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CERCLAGE H'EMOSTATIQUE DE LA LOGE D'AD'ENOMECTOMIE | WMT16 | Scientific |
Audit des pratiques de stérilization dans deux établissements hospitaliers Tunisiens : Etat des lieux et perspectives | WMT16 | Scientific |
Le Subimago est un stade de développement chez certains insectes aquatiques. C'est un insecte mobile (à la différence du stade chrysalide), incomplet et sexuellement immature (sauf chez les éphémères de la famille des Palingeniidae qui produisent des subimagos capables de se reproduire, mais sans forme adulte véritable), bien qu'évoquant assez fortement la forme adulte définitive, l'imago.
Ce stade subimagal précédant l'imago existe chez le mâle et la femelle de certaines espèces. C'est la période durant laquelle l'insecte acquiert toutes ses caractéristiques adultes. Cette période est très brève (rarement plus de 24 h, comme le sera d'ailleurs la durée de vie de l'imago). Chez certaines espèces, ce stade subimago peut ne durer que quelques minutes avant que l'insecte n'entame à nouveau une mue qui le transformera en adulte. Chez d'autres il dure plusieurs heures.
Le passage par un stade subimago est rare dans le monde des insectes. Il est réputé être un caractère primitif, relique de l'évolution.
Exemple
Un éphémère, après avoir passé des mois au fond d'une rivière au stade larvaire, entame son ascension vers la surface de l'eau. Il se débarrasse de sa peau aquatique lors d'une avant-dernière mue ; Sa cuticule cède sur le dos du thorax, lui permettant de sortir la tête de l'eau, puis les pattes, puis son abdomen. Le sang (hémolymphe) est alors dirigé vers les ailes pour les déplier pour la première fois. C'est le stade subimago.
L'insecte doit alors prendre le temps de laisser sécher et durcir ses ailes. Il est alors souvent une proie facile pour tous les poissons moucheurs , certains oiseaux et d'autres insectivores[évasif]. S'il a survécu à ce stade, l'insecte s'envole pour chercher rapidement un lieu tranquille dans la ripisylve, o il entame son ultime mue qui le transformera en imago.
Différences avec le stade adulte
Le subimago est généralement plus terne que l'imago.
Les cerques (ou cercoïdes) sont plus courts.
Les ailes peuvent être très colorées à presque noires (chez Baetis niger par exemple). Mais une fois au stade d'imago, l'éphéméroptère a la plupart du temps les ailes transparentes (même si la présence de nervures noires, comme pour Ephemera danica, ou de taches plus foncées peut en changer l'apparence, chez certaines espèces).
Son vol est plus lourd.
Voir aussi
Articles connexes
Insecte
Ephemeroptera
Imago
Mue des arthropodes
Bibliographie
Liens externes
Notes et références
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Étude des diicultés rencontrées par les étudiants du diplôme d'études Spécialisées de médecine générale de Bordeaux dans leur travail de thèse Camille Jungmann To cite this version : Camille Jungmann. Étude des diicultés rencontrées par les étudiants du diplôme d'études Spécialisées de médecine générale de Bordeaux dans leur travail de thèse. Médecine humaine et pathologie. 2019. dumas-02100397 HAL Id : dumas-02100397 Submitted on 15 Apr 2019 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITÉ DE BORDEAUX UFR des SCIENCES MÉDICALES Thèse N1 Année 2019 Thèse THÈSE POUR L'OBTENTION DU DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE SPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE Présentée et soutenue publiquement Le 03/01/2019 à Bordeaux Par Camille JUNGMANN Née le 09/11/1988 à Reims ÉTUDE DES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES PAR LES ÉTUDIANTS DU DIPLÔME D'ÉTUDES SPÉCIALISÉES DE MÉDECINE GÉNÉRALE DE BORDEAUX DANS LEUR TRAVAIL DE THÈSE Directeur de thèse Monsieur le Professeur associé Laurent MAGOT Rapporteur Madame le Docteur Sylvie DUHAMEL Jury Mr le Professeur Jean-Philippe JOSEPH Mme le Docteur Sylvie DUHAMEL Mr le Professeur associé William DURIEUX Mr le Docteur Guillaume CONORT Président Rapporteur Juge Juge UNIVERSITÉ DE BORDEAUX UFR des SCIENCES MÉDICALES Thèse N1 Année 2019 Thèse POUR L'OBTENTION DU DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE SPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE Présentée et soutenue publiquement Le 03/01/2019 à Bordeaux Par Camille JUNGMANN Née le 09/11/1988 à Reims ÉTUDE DES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES PAR LES ÉTUDIANTS DU DIPLÔME D'ÉTUDES SPÉCIALISÉES DE MÉDECINE GÉNÉRALE DE BORDEAUX DANS LEUR TRAVAIL DE THÈSE Directeur de thèse Monsieur le Professeur associé Laurent MAGOT Rapporteur Madame le Docteur Sylvie DUHAMEL Jury Mr le Professeur Jean-Philippe JOSEPH Mme le Docteur Sylvie DUHAMEL Mr le Professeur associé William DURIEUX Mr le Docteur Guillaume CONORT 3 Président Rapporteur Juge Juge Remerciements Merci aux membres du jury A Monsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH, Professeur de Médecine Générale, directeur du Département de Médecine Générale de l'Université de Bordeaux. Médecin Généraliste à Bordeaux. Vous avez accepté de juger ce travail et me faites l'honneur de présider ce jury. Je vous en remercie et vous prie de croire en ma profonde estime. A Madame le Docteur Sylvie DUHAMEL, Matre de conférence associé du Département de Médecine Générale de l'Université de Bordeaux. Médecin Généraliste à Bordeaux. Je vous remercie d'avoir accepté d'être le rapporteur de cette thèse et de siéger au jury. Pour votre disponibilité et vos précieux conseils, soyez assurée de ma sincère gratitude. A Monsieur le Professeur associé William DURIEUX, Professeur associé de Médecine Générale du Département de Médecine Générale de l'Université de Bordeaux. Médecin Généraliste à Targon. Je vous remercie d'avoir accepté d'évaluer cette thèse. Veuillez accepter mes sincères remerciements. A Monsieur le Docteur Guillaume CONORT Chef de clinique de Médecine Générale de l'Université de Bordeaux. Médecin Généraliste à Penne d'Agenais. Vous me faites l'honneur de juger mon travail en participant à ce jury, je vous remercie pour votre disponibilité. A Monsieur le Professeur associé Laurent MAGOT Professeur associé de Médecine Générale, maitre de conférence associé du Département de Médecine Générale de l'Université de Bordeaux. Médecin Généraliste à Lons. Tu m'as fait l'honneur d'être mon directeur de thèse, malgré ton emploi du temps de ministre. Sur tous les fronts, tu as su dégager du temps pour m'encadrer et être un réel soutien. Surtout, merci pour l'accueil que tu m'as réservé au sein du cabinet, j'espère que nous aurons de belles années de pratique de la Médecine Générale ensemble. Aux médecins et à tout le personnel para-médical croisés au cours de l'externat, de l'internat et au gré de mes remplacements, merci pour votre temps, votre bienveillance et la transmission de votre savoir. A Charlotte et Chantal, merci pour votre patience. 4 Merci à ma famille A mon frère, qui me manque au-delà des mots. A mes parents, merci pour votre indéfectible soutien qui me donne chaque jour la force d'avancer. Vous êtes mes modèles à bien des égards. Papa, merci pour ton humour à toute épreuve, maman merci pour ton courage. Je vous aime fort. A Julien, merci pour ton amour et ton soutien depuis 10 ans. Des bancs de la fac au médecin que je suis devenue, tu as toujours été là. Merci d'avoir traversé la France, d'être ma moitié et le meilleur des papas pour Romane. A Romane, mon bébé, tu as suivi cette thèse d'in utero jusqu'à tes 17 mois. Merci d'avoir été ma plus belle distraction. Peut-être que tu auras un jour la curiosité de lire la thèse de ta maman. A ma famille, que j'aimerais voir tellement plus souvent, mes grand-mères, Brigitte et Eric, Céline et Guitch, Elisabeth, Philippe et Martine, Caroline, Rémi, Clément. Merci de m'avoir toujours encouragé. A ma belle famille, Fabiola, Bérangère et Nicolas. Merci à mes amis Aux amis de toujours, A Chloé, la plus rémoise de toutes. Merci d'être une amie attentive et un modèle de détermination. Tu me manques. A Marie (Mev), merci pour tous les bons moments que nous avons partagés, souvent une coupe de Breton&Fils à la main. Egalement, merci à ta mère Catherine pour la blague du corbeau. J'aimerais profiter plus souvent de ton rire de manoir hanté. A JFCL, viens plus souvent à Pau. A Victoria, merci pour ton amitié précieuse qui perdure malgré notre incapacité mutuelle à se donner régulièrement des nouvelles. Ta présence me touche beaucoup. A Anne-Cécile, une amie unique et talentueuse sur laquelle je peux compter. A Charlotte, la mémoire de tes multiples déguisements, de nos voyages, de ton dark side , de mambo n5, d'un mec en tôge , du curt'N, de la vodka violette, du sol de ton appartement (cf dark side ) et j'en passe, permet de réduire psychologiquement la distance effective qui nous sépare. 5 A Marie (Moyou), qui a toujours su valoriser n'importe quelle tenue. Probablement attirée par la passion du welsh, tu fais maintenant les 400 coups à Lille, à mon plus grand regret. J'aimerais te voir plus souvent. A Raphael, Frud et Clément, merci pour votre folie pendant toutes ces années à Reims. A BG, GP, Clish et Martin, vous êtes devenus des amis au fil des années, des soirées péniches aux stages de golf, en passant par nos vacances, le concombre a remplacé le citron mais vous n'avez pas changé. A Félix, qui danse mieux que les filles. Aux belles rencontres de l'internat, A Valou, mon kiki. Quelle chance de t'avoir rencontrée le 1er jour de l'internat alors que tu te perdais en pédiatrie. Merci pour ton rire et ta bonne humeur à tout épreuve. Tu es un petit soleil. A Marine, des journées ski-bronzette, aux randonnées dans les cailloux, en passant par les footing tardifs le long des quais de Bordeaux, merci pour ton amitié sincère. Je regrette que tu sois partie sur la côte, mais te sais heureuse près des vagues. A Gaelle, je chérie tous les bons moments passés ensemble, certains un foulard bleu autour du cou, d'autres à l'autre bout du monde. A Charlotte et Thomas, les plus épicuriens des globe-trotters. Merci pour vos conseils toujours avisés. C'est toujours un plaisir lorsque vous êtes de passage à Pau. A Caroline, une oreille attentive, mais surbookée. A la Ruche, pour un semestre épique dans les Landes. A tous ceux qui ont rendu mon internat plus agréable et que j'aimerais voir plus souvent : Soso, le JB addict, A Sagrada, mon acolyte de mésothérapie, au Héron, Adrien, Laura, Mathou, Stephen et Pauline, Manon, Quy, Marion D, Tiphaine, . 6 Table des matières 1 Introduction. 11 2 Méthode. 17 3 Résultats. 19 3. 1 Taux de réponse. 19 3. 2 Profil des étudiants ayant répondu au questionnaire. 20 3. 2. 1 Année d'étude. 20 3. 2. 2 Inscription en DESC. 20 3. 2. 3 Projet professionnel. 21 3. 3 État d'avancement des étudiants dans leur projet de thèse. 21 3. 3. 1 Avancée globale du travail de thèse. 21 3. 3. 2 Avancée des étudiants avec un sujet de thèse défini. 23 3. 3. 3 Directeur et rapporteur de thèse. 24 3. 3. 4 Origine des sujets de thèse et ressenti des étudiants. 26 3. 3. 5 Méthode des thèses. 27 3. 4 Difficultés rencontrées par les étudiants. 27 3. 4. 1 Niveau de difficulté global ressenti par les étudiants. 27 3. 4. 2 Difficultés en lien avec la recherche du sujet. 29 3. 4. 3 Les difficultés en lien avec le directeur de thèse. 31 3. 4. 4 Les difficultés en lien avec le rapporteur de thèse. 33 3. 4. 5 Les difficultés en lien avec la recherche bibliographique. 33 3. 4. 6 Les difficultés en lien avec le recueil de données. 33 3. 4. 6. 1 Auprès des patients. 33 3. 4. 7 Les difficultés en lien avec les outils informatiques. 34 3. 4. 8 Les difficultés en lien avec les aides extérieures. 35 3. 4. 9 Les difficultés en lien avec le Comité de Protection des Personnes. 35 3. 4. 10 Les difficultés en lien avec la CNIL. 36 3. 4. 11 Les difficultés en lien avec la soutenance. 36 3. 4. 12 Les autres difficultés. 37 3. 5 Connaissance et évaluation par les étudiants des dispositifs d'aide au travail de thèse. 38 3. 5. 1 Les documents. 38 7 3. 5. 2 Les enseignements. 44 3. 5. 3 Les demi-journées dédiées au travail personnel. 46 3. 6 Lien entre les aides et les difficultés ressenties par les étudiants. 46 3. 6. 1 Le document sur le parcours de thèse. 46 3. 6. 2 La fiche de projet de thèse. 47 3. 6. 3 Le document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse. 47 3. 6. 4 Le document d'aide de la rédaction des références bibliographiques à la norme Vancouver. 48 3. 6. 5 Les cours de DES sur la thèse. 48 3. 6. 6 La journée Recherche et thèse . 48 3. 6. 7 Les séances de formation à la recherche bibliographique de la BU. 48 3. 6. 8 Les séances d'aide à la thèse. 48 3. 6. 9 Les demi-journées de travail personnel. 49 3. 7 Synthèse des résultats. 49 3. 7. 1 Synthèse des difficultés ressenties par les étudiants. 49 3. 7. 2 Synthèse des connaissances et évaluations des dispositifs d'aide au travail de thèse. 50 4 Discussion. 51 4. 1 Discussion de la méthode. 51 4. 1. 1 Population étudiée. 51 4. 1. 2 Outil de recueil : le questionnaire. 51 4. 1. 3 Le déroulement de l'étude. 51 4. 2 Discussion des résultats. 52 4. 2. 1 Population et participation à la thèse. 52 4. 2. 2 L'état d'avancement de la thèse. 52 4. 2. 3 Les difficultés des étudiants. 53 4. 2. 4 Les aides à la thèse. 59 4. 3 Perspectives. 61 4. 3. 1 Les difficultés que les étudiants sous-déclarent. 61 4. 3. 2 Les difficultés les plus fréquemment exprimées. 63 5 Conclusion. 65 6 Bibliographie. 66 7 Annexes. 68 7. 1 Annexe 1 : document explicatif du parcours thèse. 68 8 7. 2 Annexe 2 : La fiche de projet de thèse. 74 7. 3 Annexe 3 : Document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse. 75 7. 4 Annexe 4 : Document d'aide à la mise des références bibliographiques à la norme Vancouver. 81 7. 5 Annexe 5 : Déclaration CNIL. 90 7. 6 Annexe 6 : Questionnaire de l'étude. 91 7. 7 Annexe 7 : Textes des courriels adressés aux étudiants et aux enseignants. 102 7. 7. 1 Courriel initial adressé aux étudiants. 102 7. 7. 2 Courriel de relance aux étudiants. 102 7. 7. 3 Courriel initial aux enseignants. 103 7. 7. 4 Courriel de relance aux enseignants. 103 Abstract. 105 9 Glossaire BU : Bibliothèque Universitaire CHU : Centre Hospitalier Universitaire CIL : Correspondant Informatique et Libertés CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés CNOM : Conseil National de l'Ordre des Médecins CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie CPL : Commission Pédagogique Locale CPP : Commission Pédagogique Locale DES : Diplôme d'Études Supérieures DESC : Diplôme d'Études Spécialisées Complémentaires DMG : Département de Médecine Générale ECN : Épreuves Classantes Nationales EHPAD : Établissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes FAF-PM : Fonds d'Assurance Formation de la Profession Médicale MG : Médecin Généraliste MSU : Maitre de Stage des Universités OGDPC : Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu PHRC : Programme Hospitalier de recherche Clinique PRME : Programme de Recherche Médico-Économique SIMGA : Syndicat des Internes de Médecine Générale d'Aquitaine SNEMG : Syndicat National des Enseignants de Médecine Générale TCEM : Troisième Cycle des Études Médicales 10 1 Introduction La thèse d'exercice vient finaliser les études de médecine générale. En France, nul ne peut exercer la profession de médecin s'il n'est pas, entre autre, titulaire d'un diplôme français d'État de docteur en médecine et inscrit au tableau de l'Ordre des médecins (1). La soutenance avec succès d'une thèse d'exercice est obligatoire pour obtenir le diplôme d'État de docteur en médecine (2-4). Pour les spécialités dont la durée de formation est de trois ans (telle que la médecine générale), la thèse peut être soutenue au plus tôt dès la validation du troisième semestre de formation et au plus tard six ans après la première inscription en troisième cycle des études médicales (c'est-à-dire, pour les étudiants n'ayant pas pris de disponibilité et n'ayant pas eu de stage invalidé, ou n'ayant pas été ajourné au jury de fin de Diplôme d'Études Supérieures (DES), 3 ans après l'obtention du DES de médecine générale). Passé ce délai, il ne sera délivré aucune autorisation de remplacement ni renouvellement de licence (5-6). Face à cette étape obligatoire, je me suis trouvée en difficulté, essuyant notamment un échec de projet de thèse lié à mon manque de savoir faire, alors que j'avais pourtant la volonté de me frotter à cet exercice et d'avancer dans ma vie professionnelle. C'est pourquoi, j'ai voulu comprendre ce qui amenait un interne à retarder ainsi l'aboutissement de sa formation. Mes recherches ont montré que je n'étais pas un cas isolé puisqu'à l'issue du cursus du DES de médecine générale, une certaine proportion d'internes n'a pas réalisé sa thèse. En effet, les données du Conseil National de l'Ordre des Médecins mentionnaient qu'en 2003, seuls 31, 7 % des étudiants passaient leur thèse dans le délai normal, 47, 5 % avec un an de retard, 7, 9 % avec deux ans de retard et 12, 9 % avec trois ans de retard (7). Par ailleurs, la grande majorité des soutenances universitaires s'effectuerait entre l'âge de 28 et 32 ans (8). La faculté de Bordeaux n'échappe pas à ces difficultés. En 2015, le Syndicat des Internes de Médecine Générale d'Aquitaine (SIMGA) avait recensé le taux d'avancement de la thèse des internes via un questionnaire : 45 % des étudiants en troisième année du Troisième Cycle des Études Médicales (TCEM3) n'avaient pas de sujet de thèse avec une problématique définie et seulement 15 % d'entre eux avaient un contact avec un directeur de thèse (9). C'est une tendance que retrouvait déjà Fuchs E. en 2013 dans sa thèse sur l'avancée du travail de thèse des internes de médecine générale bordelais en fin d'internat, avec seulement 33 % d'interne qui avaient enclenché le travail de thèse à proprement parler et 1, 7 % qui avaient soutenu leur thèse (10). Dans sa thèse Etude descriptive des thèses des futurs médecins généralistes, soutenues à Bordeaux entre 2007 et 11 2014 , Maylis Labernède relevait un délai moyen de 52 mois entre le début du DES et la soutenance de la thèse, soit 1 an et 4 mois après la fin du DES (11). Il semble donc exister chez les internes de médecine générale en formation, même si cela tend à s'améliorer, un certain nombre de difficultés à mettre en route, ou poursuivre le travail de thèse. Une étude nationale a même montré que 20 % des étudiants ont fait l'expérience d'un échec de projet de thèse (12). On peut facilement imaginer les raisons de ces difficultés, qu'il s'agisse du choix du sujet de thèse, de trouver un directeur de thèse, de réaliser la recherche bibliographique, ou de choisir et appliquer une méthodologie adaptée. Plusieurs études se sont déjà attachées à recenser ces difficultés. Une étude réalisée au niveau national auprès d'internes de médecine générale, entre 2010 et 2011 avait analysé les causes des échecs de projet de thèse. Les raisons principalement évoquées étaient un problème de pertinence du sujet (35, 3 %), un manque de temps (21, 6 %), un problème de motivation de l'étudiant (15, 7 %) ou du directeur (13, 7 %) (12). Une étude réalisée dans la faculté de Tours rapportait que les internes non thésés avaient des difficultés à trouver un sujet de médecine générale, estimaient manquer de compétences en recherche et mettaient en avant la nécessité d'avoir un directeur impliqué et disponible (13). À la faculté d'Angers en 2010, les conclusions étaient similaires : les étudiants évoquaient un manque de motivation et de temps, un manque de légitimité pour trouver des sujets pertinents, une méconnaissance du travail de recherche et une absence de formation, un isolement vis-à-vis du Département de Médecine Générale (DMG) et des directeurs de thèse, ainsi que des dispositifs d'aide qui ne répondaient pas aux attentes (14). Concernant la faculté de Bordeaux, il existe pourtant plusieurs outils proposés pour accompagner l'interne dans le parcours de rédaction et de soutenance de sa thèse. En premier lieu, plusieurs documents visant à faciliter le travail de thèse de l'étudiant, rédigés par les enseignants du DMG, sont accessibles et téléchargeables via le site du DMG, dans l'onglet thèse d'exercice de Médecine Générale (15). La majorité d'entre eux ont été créés par le Pr Magot et validés par l'équipe enseignante. Il s'agit des documents suivants : le document sur le parcours de thèse Il s'agit d'un document explicatif sur le parcours de thèse, mis à jour en janvier 2017. Toutes les étapes nécessaires à la réalisation de la thèse y sont décrites (voir annexe N1 page 68). 12 La fiche de projet de thèse Le DMG propose la réalisation au début du travail d'une fiche de projet de thèse. Cette fiche détaille le thème de la thèse, la problématique choisie, la méthode d'étude envisagée. Le tout doit être illustré par quelques références bibliographiques. La fiche de projet de thèse est téléchargeable sur le site du DMG et doit être obligatoirement déposée en ligne sur Formatoile (voir annexe N2 page 74). Après dépôt, une évaluation est alors effectuée par un enseignant du DMG et retournée par courriel au thésard, dans un délai maximum d'un mois. Cette évaluation juge la faisabilité méthodologique du travail et son appartenance au champ de la discipline. Si la fiche nécessite des modifications, le dépôt d'une seconde version peut être demandée. Son objectif principal est d'éviter à un interne de débuter son sujet avec une méthodologie inadaptée par rapport à la question de recherche ou à la population choisie et lui épargner un échec annoncé. Elle permet également aux enseignants du DMG de repérer les projets pouvant bénéficier du soutien du DMG ou d'une valorisation scientifique. La fiche doit être élaborée en collaboration avec le directeur de thèse, si le thésard en a un à ce stade. Le document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse La fiche de projet de thèse a pour but de préparer et structurer le travail de thèse à venir. Pour que cette fiche soit profitable à l'étudiant, le DMG a également rédigé une notice explicative des items de la fiche de projet de thèse (voir annexe N 3 page 75). Le document d'aide à la mise au format Vancouver de la bibliographie Dix-sept pages de notice explicative de la mise au format Vancouver de la bibliographie sont également téléchargeables sur le site du DMG (voir annexe 4 page 81). La liste des thèses soutenues et déposées par les étudiants du DES de médecine générale depuis 2007. Elle permet au thésard de savoir si un sujet proche du sien a déjà fait l'objet d'un travail de thèse à l'université de Bordeaux. Mais aussi, de repérer les enseignants intéressés par des thématiques proches de la sienne. En second lieu, plusieurs enseignements ont également été mis en place pour aider l'étudiant dans son parcours de thèse. On retrouve : le cours de DES sur la préparation de la thèse Parmi les enseignements obligatoires dispensés pour la validation du DES de médecine 13 générale, et jusqu'en 2016, la première journée de cours du module 3 (concernant les étudiants en TCEM2) comprenait 4 heures d'enseignements dédiées au travail de thèse. Ces 4 heures étaient scindées en 2 thématiques intitulées : L'épidémiologie et la recherche en médecine générale et La préparation de la thèse . La journée recherche et thèse Depuis 2017, les 2 enseignements du DES de Médecine Générale dédiés au travail de thèse ont, du fait des changements pédagogiques induits par la nouvelle réglementation des DES, été remplacés par une journée dédiée à la recherche et à la thèse. Cette journée, obligatoire pour l'ensemble des étudiants du DES de Médecine Générale, a lieu à la fin du mois de juin de la première année de DES. Cette journée a pour objectif de donner aux étudiants les éléments essentiels pour débuter leur travail de thèse. Elle est constituée de séquences construites autour de présentations brèves de travaux de thèse par les thésards ou les directeurs et aborde diverses problématiques à propos de la thèse. Ces présentations sont suivies d'une intervention d'un enseignant à propos de la problématique abordée. En 2017 les thèmes des interventions étaient : Je me pose une question , je choisis la méthode pour répondre à ma question , je construis ma méthode et je valorise mes résultats . Les séances de formation à la recherche bibliographique organisée par la bibliothèque universitaire La faculté de Bordeaux propose des séances gratuites de formation à la recherche bibliographique, notamment à propos de la recherche dans des bases de données de type Pubmed/ Medline , ainsi qu'à l'utilisation de logiciel pour la rédaction de la bibliographie type Zotero. Les séances d'aide à la thèse Des séances d'enseignements dites séances d'aide à la thèse sont régulièrement organisées, essentiellement à Bordeaux et à Pau. Les étudiants peuvent s'y rendre pour discuter de leur projet de thèse avec un enseignant. Les séances durent environ une heure avec deux ou trois internes. Cette aide, presque individuelle, permet aux moins avancés de profiter également de l'expérience des plus avancés. La demi-journée hebdomadaire de formation En dernier lieu, le décret N2015-225 du 26 février 2015 relatif au temps de travail des internes, stipule que l'interne en médecine doit bénéficier de huit demi-journées par semaine de 14 stage et de deux demi-journées par semaine hors stage, dont une demi-journée hebdomadaire de formation pendant laquelle il est sous la responsabilité du coordonnateur de sa spécialité et une demi-journée hebdomadaire que l'interne utilise de manière autonome pour consolider et compléter ses connaissances et ses compétences (16). Ces demi-journées peuvent être utiles aux étudiants pour travailler leur thèse. Après des années d'études, la thèse constitue donc la dernière étape universitaire obligatoire avant une éventuelle installation. Nous vivons actuellement une période de pénurie de médecins, avec un déficit d'installation des jeunes médecins. En 2017, le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) constatait un nombre insuffisant de praticiens, avec 88 137 généralistes, tous modes d'exercice confondus, alors même que la population nationale augmente, et ce, dans la quasi-totalité des départements (17). Il est estimé qu'en 2020 la densité médicale aura baissé de 20 %, avec la perte d'un généraliste sur cinq (8). Il n'existe pas d'étude qui établisse un lien entre le délai de soutenance de la thèse et le délai d'installation, mais on peut facilement concevoir que les difficultés à la rédaction et à la soutenance du travail de thèse retardent le moment de l'installation des jeunes médecins généralistes. Le contexte ne semble donc pas idéal à l'aube de la réorganisation du troisième cycle des études de médecine. En effet, l'article 60 de l'arrêté du 12 avril 2017, modifiant le code de l'éducation, stipule que les étudiants affectés dans une spécialité à l'issue des Épreuves Classantes Nationales (ECN) 2017, devront s'affranchir obligatoirement d'une thèse relevant de leur spécialité (18). Or, parmi les travaux qui se sont intéressés au contenu des thèses de médecine générale françaises, moins de la moitié concernent un sujet de médecine générale, et le directeur est un médecin généraliste dans seulement 10 à 30 % des cas (10). Passant la quasi-totalité de sa formation dans des services de spécialité, il semble logique que les internes de médecine générale aient plus de facilité à trouver un sujet et un directeur d'une autre spécialité. On peut donc facilement imaginer que les difficultés liées à la thèse risquent de s'accentuer avec cette nouvelle réforme. Devant cet ensemble de mesures incitatives globales et à la carte, il reste certainement une explication à trouver à ce retard à l'écriture de la thèse chez les internes de médecine générale de Bordeaux, disposant pourtant de nombreux outils d'aide à la thèse. Nous nous sommes donc demandés quelles étaient les difficultés faisant obstacle à l'avancement des thèses des étudiants en DES de médecine générale de l'Université de Bordeaux ? Nous avons supposé que la majorité des étudiants inscrits en DES de médecine générale à 15 l'Université de Bordeaux pour l'année 2016-2017 n'avait pas débuté son travail de thèse et rencontrait des difficultés pour mener ce travail à bien. L'objectif principal de cette étude était d'identifier les difficultés des étudiants du DES de médecine générale de l'Université de Bordeaux dans la réalisation de leur travail de thèse. L'objectif secondaire était d'évaluer l'utilisation et l'intérêt ressenti par les étudiants, des outils d'aide à la thèse, mis en place par le Département de Médecine Générale. 16 2 Méthode Pour répondre à cette question, nous avons choisi de réaliser une étude transversale, descriptive, quantitative, par questionnaire. La population étudiée comprenait l'ensemble des étudiants inscrits en DES de médecine générale à l'Université de Bordeaux, pour l'année 2016-2017, quelle que soit leur année d'étude. L'étude a été déclarée à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) sous le numéro : 2074862 v 0 (voir annexe N 5 page 90). Le critère de jugement principal de l'étude était le relevé des difficultés déclarées par les étudiants du DES de médecine générale de l'université de Bordeaux, à chaque étape du travail de thèse. Les critères de jugement secondaires étaient la connaissance et l'intérêt déclarés des moyens d'aide pour la réalisation du travail de thèse, mis à disposition des étudiants du DES de médecine générale par le DMG et l'Université de Bordeaux. Le recueil des données s'est fait par un questionnaire anonyme, accessible sur internet, réalisé via le logiciel LimeSurvey, élaboré au cours de l'été 2017 (voir annexe N6 page 91). Le logiciel LimeSurvey permettait une navigation personnalisée au sein du questionnaire, c'est-à-dire que les questions étaient proposées aux étudiants en fonction des réponses précédentes. Soixante-quatre questions composaient le questionnaire, divisées en 4 groupes : vous et l'avancée de votre travail de thèse ; Vous et les aides à la thèse ; Vous et Formatoile ; Vous et les difficultés rencontrées. Le questionnaire a été diffusé à l'ensemble des étudiants par courrier électronique, contenant un lien hypertexte vers la première page du questionnaire (voir annexe N7 page 102). Puis ils ont reçu deux courriers électroniques de relance à 15 jours d'intervalle (voir annexe N7 page 102). Parallèlement, afin d'optimiser les retours, nous avons sollicité les enseignants du Département de Médecine Générale pour le recrutement des étudiants. Un enseignant par année 17 d'étude et par commission pédagogique a été sélectionné et contacté par mail. Nous avons demandé aux différents enseignants de consacrer un temps de leur cours pour laisser les étudiants répondre au questionnaire sur leur ordinateur, tablette ou téléphone. Pour ce faire, ils ont d'abord reçu un mail du Dr Magot, puis une relance de ma part, la veille de leur enseignement (voir annexe N7 page 102). Étaient privilégiés les enseignants intervenant pour plusieurs cours afin de limiter le nombre d'interlocuteur. L'analyse des données a été réalisée avec le programme Epidata Analysis. Les variables étaient toutes de type quantitatives. Elles ont été comparées entre elles grâce à un test du Chi 2, à chaque fois que l'effectif le permettait. Dans les autres cas, le test exact de Fisher a été utilisé. Les différences ont été considérées comme significatives si p < 0, 05. 18 3 Résultats Taux de réponse 3. 1 Lors de la diffusion du questionnaire, entre le 1er septembre et le 31 octobre 2017, 1137 étudiants étaient inscrits en 3 cycle de médecine générale à Bordeaux, parmi lesquels 190 étaient en TCEM1, 197 en TCEM2, 337 en TCEM3 et 413 en année thèse (post-DES). Comme le montre le diagramme de flux, le taux global de réponses exploitables était de 42, 0 %. Figure 1 : Diagramme de flux La répartition des réponses par année d'étude est donnée dans le tableau N1. Tableau 1 : Taux de participation au questionnaire (N 1137) Année de DES Nombre d'inscrits Nombre de réponses au questionnaire Taux de participation au questionnaire (%) TCEM1 TCEM2 TCEM3 Post-DES Non renseigné 190 197 337 413 Total 1137 19 68 118 103 187 2 478 35, 8 59, 9 30, 6 45, 3 42, 0 3. 2 Profil des étudiants ayant répondu au questionnaire 3. 2. 1 Année d'étude 187 étudiants ayant répondu au questionnaire étaient en post DES (39, 3 %), 118 en TCEM2 (24, 8 %), 103 en TCEM3 (21, 6 %) et 68 en TCEM1 (14, 3 %). Deux étudiants n'avaient pas répondu à cette question. Tableau 2 : Répartition des étudiants ayant répondu au questionnaire (N 476) Année de DES TCEM1 TCEM2 TCEM3 Post-DES Non renseigné Total N 68 118 103 187 2 478 % 14, 2 24, 7 21, 5 39, 2 0, 4 100, 0 3. 2. 2 Inscription en DESC 13, 4% des personnes ayant répondu au questionnaire étaient inscrits à un Diplôme d'Études Spécialisées Complémentaires (DESC). La proportion des étudiants inscrits en DESC, par année d'étude est représentée par la figure 2. 100, 00 % 90, 00 % 80, 00 % 70, 00 % 60, 00 % 50, 00 % 40, 00 % 30, 00 % 20, 00 % 10, 00 % 0, 00 % TCEM1 TCEM2 Inscrits en DESC Non inscrits en DESC TCEM3 Post DES Figure 2 : Taux d'inscription en DESC en fonction de l'année universitaire 20 3. 2. 3 Projet professionnel 474 réponses ont été totalisées concernant le projet professionnel. Plus de la moitié des internes (62 , 1%), avaient prévu d'effectuer des remplacements en médecine générale, 56 (11, 8 %), souhaitaient prendre un poste hospitalier, 56 (11, 8 %), n'avaient pas de projet précis, 45 (9, 5 %), envisageaient de débuter une collaboration ou une installation à court terme, 7 (1, 5 %), avaient prévu de pratiquer la médecine en milieu militaire, 13 (2, 7 %), avaient un autre projet, et enfin, 3 (0, 6 %), se dirigeaient vers un clinicat de médecine générale. Les projets professionnels variaient peu selon l'année de DES. On peut souligner, tout de même, que les étudiants s'orientaient d'avantage vers une pratique libérale, en avançant dans leur cursus universitaire (p Tableau 3 : Projets professionnels en fonction de l'année de DES (N 472) Année de DES Projet professionnel Des remplacements en médecine générale Installation ou collaboration Aucun projet précis Médecin militaire Clinicat de médecine générale Poste hospitalier Autre projet Total Post-DES TCEM2 % N % N 122 65, 6 82 70, 8 14, 0 26 1, 7 2 10, 2 19 10, 3 12 0 0, 0 2 1, 7 0, 0 0 0, 0 0 13 7, 0 16 13, 8 3, 2 2 6 1, 7 100, 0 116 100, 0 103 100, 0 186 État d'avancement des étudiants dans leur TCEM1 % N 27 40, 3 16, 4 11 20, 9 14 1 1, 5 1, 5 1 13 19, 4 0, 0 0 67 100, 0 TCEM3 N % 61, 2 63 4, 8 5 10, 7 11 4 3, 9 1, 9 2 14 13, 6 3, 9 4 3. 3 projet de thèse 3. 3. 1 Avancée globale du travail de thèse Sur l'ensemble des étudiants qui ont répondu, seulement 11, 7 % avaient déjà soutenu leur thèse, plus de la moitié (56, 3 %) avaient un sujet, et 32 % d'entre eux n'avaient pas de sujet précis. Le tableau 4 et la figure 3 présentent l'état d'avancement des étudiants dans leur sujet de thèse, en fonction de leur année d'étude. On note que 56, 6 % des TCEM2 n'avaient pas de sujet de thèse. La majorité des TCEM3 (69, 9 %) avait un sujet défini, mais un quart d'entre eux (25, 2 %) n'avait pas d'idée ou de sujet précis. Concernant les post-DES, seulement un quart (25, 3 %) avait soutenu sa thèse, mais la grande majorité disposait d'un sujet défini (69, 9 %) (p < 0, 0001). 21 Tableau 4 : Avancée du sujet de thèse en fonction de l'année de DES (N 470) Avancée du travail de thèse Thèse soutenue Sujet défini Pas d'idée ni sujet de thèse TCEM1 N % 0, 0 0 23, 5 16 52 76, 5 100, 0 68 Année d'étude TCEM2 N % 0, 9 1 42, 5 48 64 56, 6 100, 0 113 TCEM3 N % 4, 9 5 69, 9 72 26 25, 2 100, 0 103 Post-DES N % 25, 3 47 69, 9 130 9 4, 8 100, 0 186 Total 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% pas d'idée pas de sujet sujet défini thèse soutenue 76, 50% 23, 50% 0, 00% TCEM1 56, 60% 42, 50% 0, 90% TCEM2 25, 20% 69, 90% 4, 90% TCEM3 4, 80% 69, 90% 25, 30% POSTDES Figure 3 : Avancée du sujet de thèse en fonction de l'année de DES Par ailleurs, on remarque que les étudiants qui souhaitaient faire des remplacements en médecine générale étaient moins avancés dans leur thèse. La figure 4 illustre l'avancement du projet de thèse, en fonction du projet professionnel (p < 0, 0001). 22 Pas d'idée pas de sujet Sujet défini Thèse soutenue Autre projet Un poste hospitalier Clinicat de médecine générale Médecin militaire Aucun projet précis Installation ou collaboration Remplacements en médecine générale 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figure 4 : État d'avancement de la thèse selon le projet professionnel des étudiants 3. 3. 2 Avancée des étudiants avec un sujet de thèse défini Parmi les étudiants qui avaient défini un sujet de thèse, 200, soit 75, 2 % avaient débuté le travail de thèse, à proprement parler. Il s'agissait majoritairement d'étudiants en post DES (63 %), puis d'étudiants en TCEM3 (21, 5 %), en TCEM2 (12, 5 %) et enfin en TCEM1 (3 %), comme l'illustre la figure 5 (p < 0, 0001). 100, 00% 90, 00% 80, 00% 70, 00% 60, 00% 50, 00% 40, 00% 30, 00% 20, 00% 10, 00% 0, 00% ont débuté le travail n'ont pas dé- buté le travail TCEM1 TCEM2 TCEM3 POST DES Figure 5 : Distribution des étudiants dans l'avancée globale de leur travail de thèse Plus précisément, toute année confondue, 168 étudiants (84, 4 %) avaient débuté ou fini le travail de bibliographie, 106 (53, 3 %), avaient débuté ou fini le travail d'écriture et 103 (51, 5 %) 23 avaient débuté ou fini le travail de collecte des données. Que ce soit le travail de bibliographie, d'écriture ou de collecte et d'analyse des données, les post-DES étaient majoritairement plus avancés, suivis des TCEM3 et TCEM2, puis des TCEM1. Tableau 5 : Répartition des étudiants par années de DES dans les différentes étapes du travail de thèse (N 199) Avancée du travail de thèse TCEM1 Année de DES TCEM3 TCEM2 Post-DES Total Bibliographie débutée ou finie Écriture débutée ou finie Collecte des données débutée ou finie Analyse des données débutée ou finie N 6, 0 0, 0 1, 0 5, 0 1, 0 5, 0 0, 0 6 % 100, 0 0, 0 16, 7 83, 3 16, 7 83, 3 0, 0 100, 0 N 21 3 10 14 11 13 1 23, 0 Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non N 3 N N % % % % 87, 5 40 93, 0 101 80, 2 168 84, 4 19, 8 31 15, 6 12, 5 7, 0 61, 1 106 53, 3 41, 7 18 41, 9 58, 3 25 58, 1 38, 9 93 46, 7 54, 8 103 51, 8 45, 8 22 51, 2 54, 2 21 48, 8 45, 2 96 48, 2 49, 2 78 39, 2 4, 2 15 34, 9 95, 8 28 65, 1 50, 8 121 60, 8 25 77 49 69 57 62 64 3. 3. 3 Directeur et rapporteur de thèse La moitié, soit 54, 5 % des étudiants qui avaient défini un sujet, avait un directeur de thèse. Il s'agissait majoritairement d'un médecin travaillant en structure hospitalière. En effet, 55, 7 % d'entre eux étaient dirigé par un médecin hospitalier, puis on retrouvait des médecins libéraux impliqués dans l'enseignement (31, 5%), et en dernier, des médecins libéraux, généralistes ou spécialistes, non impliqués dans l'enseignement. Tableau 6 : Qualité des directeurs de thèse (N 226) Qualité du directeur de thèse Un médecin hospitalier du CHU Un médecin d'un hôpital périphérique Un enseignant du DMG, non chef de clinique Un matre de stage universitaire en médecine générale, non enseignant du DMG Un médecin généraliste libéral Un chef de clinique du DMG Un médecin libéral d'une autre spécialité % 35, 8 19, 9 13, 3 12, 0 9, 7 6, 2 3, 1 100, 0 Plus les étudiants étaient avancés dans leurs études, plus ils avaient un directeur de thèse N 81 45 30 27 22 14 7 226 Total (p < 0, 0001). 24 Tableau 7 : Nombre d'étudiants ayant un directeur de thèse selon l'année de DES (N 415) Directeur de thèse Oui Non Année de DES TCEM1 % 7, 4 92, 6 100, 0 N 5 63 68 TCEM2 % 30, 9 69, 1 100, 0 N 34 76 110 TCEM3 N % 60, 2 59 39, 8 39 98 100, 0 Post-DES N % 92, 1 128 7, 9 11 139 100, 0 Total Le projet professionnel ne semblait pas avoir d'influence sur le fait d'avoir ou non un directeur de thèse (p 0, 0091). En revanche, le projet professionnel semblait influencer la qualité du directeur : les étudiants avec un projet hospitalier étant dirigés préférentiellement par un directeur médecin hospitalier d'un Centre Hospitalier Universitaire (CHU) ou d'un hôpital périphérique, alors que les étudiants qui avaient un projet en médecine générale ambulatoire étaient, plus souvent dirigés par des médecins libéraux (p 0, 004). Tableau 8 : Qualité du directeur en fonction du projet professionnel (N 226) Projet professionnel Qualité du directeur de thèse Un médecin hospitalier du CHU Un médecin d'un hôpital périphérique Un enseignant du DMG, non chef de clinique Un maitre de stage universitaire en médecine générale, non enseignant du DMG Un médecin généraliste libéral Un chef de clinique du DMG Un médecin libéral d'une autre spécialité s e D s t n e m e c a p m e r l i e n c e d é m n e l e a r é n é g u o n o i t a l l n o i t a r o b a a t s n l l o c I % N % N 42 24 26 29, 2 16, 7 18, 0 24 16, 7 14 10 4 9, 7 6, 9 2, 8 3 3 1 2 6 1 1 17, 6 17, 6 5, 9 11, 8 35, 3 5, 9 5, 9 j t e o r p n u c u A i s c é r p e r i a t i l i i m n c e d é M e d t a c n i i l C l i e n c e d é m e a r é n é g N 10 6 2 0 1 2 1 % N % N % 45, 5 27, 3 9, 1 0, 0 4, 5 9, 1 4, 5 2 2 0 1 1 0 1 28, 6 0 0, 0 28, 6 1 100, 0 0, 0 14, 3 14, 3 0, 0 14, 3 0 0 0 0 0 0, 0 0, 0 0, 0 0, 0 0, 0 N 16 8 1 0 0 1 0 Total 144 100, 0 17 100, 0 22 100, 0 7 100, 0 1 100, 0 26 100, 0 25 r e i l a t i p s o h e t s o P j t e o r p e r t u A % N % 61, 6 30, 8 3, 8 0, 0 0, 0 3, 8 0, 0 8 1 0 0 0 0 0 9 50, 0 6, 3 0, 0 0, 0 0, 0 0, 0 43, 7 100, 0 Il n'était pas possible de conclure sur l'influence d'un DESC sur le fait d'avoir ou non un directeur (résultats non significatifs), mais on pouvait constater que la thèse des étudiants inscrits dans un DESC était presque exclusivement dirigée par un médecin hospitalier (89, 2%), notamment du CHU (57, 1%) (p 0, 0199). Plus l'étudiant était avancé dans ces études, plus il avait un directeur. Le directeur était présent pour 61, 5 % des étudiants en post-DES, 29, 3 % des TCEM3, 14, 6 % des TCEM2, et aucun des TCEM1 (p < 0, 0001). Pour les étudiants ayant effectivement commencé le travail de thèse, l'absence de directeur était marginale, puisqu'elle ne concernait que 9 étudiants sur 199. Ces étudiants étaient à un stade très précoce du travail de thèse, puisque les 9 déclaraient avoir commencé la bibliographie et un seul déclarait avoir commencé le travail de collecte des données. Aucun n'avait débuté le travail d'analyse des données ni d'écriture à proprement dit. Concernant le rapporteur de thèse, moins de la moitié des étudiants qui déclaraient avoir un sujet de thèse en avaient un (40, 6 %) et 45, 7 % des étudiants ayant effectivement commencé le travail de thèse n'avait toujours pas de rapporteur. 3. 3. 4 Origine des sujets de thèse et ressenti des étudiants Les sujets de thèse étaient majoritairement déterminés par les internes eux-mêmes (47, 2 %), puis la distribution se superposait à celle des directeurs de thèse, car 23, 4 % des sujets étaient issus d'un médecin hospitalier du CHU, 10, 9 % d'un médecin hospitalier d'un hôpital périphérique, 5, 9 % d'un enseignant du DMG non chef de clinique, 3, 8 % d'un chef de clinique du DMG, 3, 8 % d'un matre de stage non enseignant du DMG, 3, 8 % d'un médecin généraliste libéral, et pour finir 1, 2 % d'un médecin libéral d'une autre spécialité. En revanche, si l'on s'intéresse aux étudiants inscrits dans un DESC, leurs sujets de thèse provenaient avant tout d'un médecin hospitalier du CHU (46, 5 %), avant eux-mêmes (27, 9 %), puis d'un médecin d'un hôpital périphérique (16, 3 %). Cette répartition différente des origines des sujets de thèse entre les étudiants inscrits dans un DESC et les autres était statistiquement significative (p 0, 005). Les résultats montraient également une satisfaction des étudiants vis-à-vis de leur sujet, car 58, 9 % d'entre eux étaient satisfaits et 35, 1 % étaient très satisfaits. L'effectif des étudiants peu ou pas satisfait de leur sujet était donc réduit (19). Parmi eux 9 (47, 4 %) étaient à l'origine de leur sujet. 26 3. 3. 5 Méthode des thèses Il s'agissait essentiellement de thèses déclarées comme qualitatives par les étudiants (39, 5 %), ou quantitatives descriptives (33, 5%). Il existait tout de même 13, 8 % des répondants qui ignoraient, ou n'avaient pas défini le type d'étude de leur thèse. 3. 4 Difficultés rencontrées par les étudiants 3. 4. 1 Niveau de difficulté global ressenti par les étudiants 3. 4. 1. 1 Niveau de difficulté ressenti Sur les 276 étudiants qui avaient répondu à cette question, près de 88 % exprimaient rencontrer des difficultés, qui étaient nombreuses pour 41, 3 % d'entre eux. Tableau 9 : Niveau de difficultés ressenti par les étudiants (N 276) Niveau de difficultés Pas de difficultés Peu de difficultés Difficultés modérées Nombreuses difficultés % 2, 5 8, 7 47, 5 41, 3 100, 0 Facteurs associés aux difficultés N 7 24 131 114 276 Total 3. 4. 1. 2 Les étudiants inscrits en DESC semblaient avoir un peu moins de difficultés. En effet, 77, 8 % des internes inscrits en DESC présentaient des difficultés (nombreuses ou modérées), versus 90, 4 % des internes qui n'étaient pas inscrits en DESC. Cependant, les résultats détaillés, même si statistiquement significatifs (p 0, 03), étaient issus d'effectifs réduits. Par ailleurs, les étudiants exprimaient des difficultés à tous les stades de leur travail de thèse. Tableau 10 : Difficultés ressenties selon l'avancée du travail de thèse (N 276) Avancée par rapport au sujet de thèse Thèse soutenue À un sujet de thèse Pas de difficultés % N 6, 5 3 4 1, 7 Peu de difficultés % N 19, 6 9 15 6, 5 Difficultés modérées % N 45, 6 21 110 47, 8 27 Total Difficultés nombreuses N % 28, 3 46 100, 0 44, 0 230 100, 0 N 13 101 % Que les étudiants avec un sujet de thèse aient commencé le travail de thèse à proprement dit (bibliographie et/ou écriture et/ou collecte et/ou analyse des données), ou non, les résultats ne révélaient aucune différence concernant le niveau de difficultés rencontré par ces derniers. Du fait du faible effectif des étudiants pas ou peu satisfaits, il était difficile de conclure sur l'impact du niveau de satisfaction sur les difficultés rencontrées. Le seul étudiant pas satisfait du tout exprimait de nombreuses difficultés, et tous les étudiants pas satisfaits (11) exprimaient des difficultés nombreuses ou modérées. À noter que, même chez les étudiants satisfaits, la majorité avait rencontré des difficultés. Par ailleurs, la participation aux séances d'aide à la thèse, ou le fait d'avoir bénéficié des demi-journées de travail personnel, n'avaient aucune influence sur le niveau de difficulté ressenti par les étudiants. 3. 4. 1. 3 Changement de sujet de thèse Sur 277 étudiants qui s'étaient prononcés, 93, soit 33, 6 % d'entre eux avaient au moins changé une fois de sujet de thèse. Ces changements de sujets de thèse n'étaient pas liés de manière statistiquement significative à un niveau supérieur de difficultés globales ressenties (p 0, 009). De manière logique, les étudiants les plus avancés dans les années avaient le plus souvent changé de sujet de thèse (p 0, 01). Par ailleurs, les personnes inscrites dans un DESC avaient, de manière statistiquement significative (p 0, 02), moins changé de sujet que les autres (16, 2 % versus 36, 3 %). Les internes ayant participé aux séances d'aide à la thèse avaient plus souvent changé de sujet que les autres (p < 0, 0001). Tableau 11 : Changement de sujet en fonction de la participation aux séances d'aide à la thèse (N 277) Participation aux séances d'aide à la thèse Oui Non Total Changement de sujet de thèse Oui Non N 61 32 93 % 47, 3 21, 6 33, 6 N 68 116 184 % 52, 7 78, 4 66, 4 Total N % 129 100 148 100 277 100 Le changement de sujet de thèse n'était pas responsable de plus nombreux dépôts de sujet sur Formatoile. Sur les 93 étudiants ayant changé de sujet de thèse, 39 (soit 41, 9 %) n'avaient déposé 28 aucun sujet, 40 étudiants (soit 43 %), un seul sujet, 13 d'entre eux (soit 14 %), 2 sujets de thèse et enfin un seul (soit 1, 1 %), plus de 2 sujets (p 0, 0001). Ces taux étaient comparables aux étudiants qui n'avaient pas changé de sujet de thèse. Par ailleurs, l'évaluation de l'utilité de la fiche de projet de thèse était la même, que les étudiants aient ou non changé de sujet de thèse. 3. 4. 2 Difficultés en lien avec la recherche du sujet Sur 277 réponses, 43, 3 % des étudiants exprimaient des difficultés en lien avec la recherche du sujet de thèse, essentiellement parmi les étudiants qui avaient rencontré des difficultés modérées ou nombreuses. Tableau 12 : Taux de difficulté en lien avec la recherche du sujet de thèse en fonction du niveau de difficulté rencontré (N 276) Niveau de difficulté rencontré Pas de difficulté Peu de difficulté Difficultés modérées Nombreuses difficultés Difficultés en lien avec la recherche du sujet de thèse Total Non Oui N 0 6 49 65 % 0, 0 25, 0 37, 4 57, 0 N 7 18 82 49 % 100, 0 75, 0 62, 6 43, 0 N 7 24 131 114 63, 4 % des personnes qui avaient dû changer de sujet de thèse, au moins une fois, contre 33, 2 % de ceux qui ne l'avaient pas fait, déclaraient des difficultés en lien avec la recherche du sujet de thèse (p < 0, 0001). Les étudiants inscrits en DESC avaient exprimé moins de difficulté en lien avec la recherche du sujet de thèse. En effet, seulement 21, 6 % des étudiants inscrits en DESC avaient rencontrés des difficultés en lien avec la recherche du sujet de thèse, contre 46, 7 % d'étudiants sans DESC (p 0, 004). Les résultats semblaient indiquer également que les personnes dont l'origine du sujet était hospitalière (médecin d'un hôpital périphérique ou du CHU) avaient présenté moins de difficultés en lien avec la recherche du sujet (p 0, 01). 29 Tableau 13 : Difficultés en lien avec la recherche du sujet de thèse en fonction de l'origine du sujet (N 277) Origine du sujet de thèse Oui Non Difficultés en lien avec la recherche du sujet de thèse Vous-même Un médecin hospitalier du CHU Un médecin d'un hôpital périphérique Un enseignant du DMG, non chef de clinique Un matre de stage universitaire en médecine générale, non enseignant du DMG Un médecin généraliste libéral Un chef de clinique du DMG Un médecin libéral d'une autre spécialité N 66 23 7 10 2 6 6 0 % 50, 4 36, 5 22, 6 58, 8 18, 2 54, 5 60, 0 0, 0 N 65 40 24 7 9 5 4 3 % 49, 6 63, 5 77, 4 41, 2 81, 8 45, 5 40, 0 100, 0 Plus les étudiants étaient satisfaits de leur sujet de thèse, moins ils exprimaient des difficultés en lien avec la recherche de ce sujet. Cependant les étudiants peu satisfaits sont très peu nombreux. Tableau 14 : Difficultés ressenties dans la recherche du sujet en fonction de la satisfaction du sujet de thèse (N 277) Niveau de satisfaction à propos du sujet Pas du tout satisfait Pas satisfait Satisfait Très satisfait Difficultés en lien avec la recherche du sujet de thèse Oui Non N 1 9 82 28 % 100, 0 81, 8 50, 3 27, 5 N 0 2 81 74 % 0, 0 18, 2 49, 7 72, 5 Il n'existait pas de lien statistiquement significatif entre les difficultés liées à la recherche du sujet de thèse et la participation aux séances d'aide à la thèse. Il existait un lien statistiquement significatif entre les difficultés liées à la recherche du sujet de thèse et les sujets dans le champ de la médecine générale. Sur 113 étudiants avec un sujet de médecine générale, 46 % avaient présenté des difficultés, alors que sur 24 étudiants travaillant sur un autre domaine, 16, 7 % avaient présenté des difficultés (p 0, 012). Dans les commentaires laissés par les étudiants, on retrouvait d' autres difficultés ressenties, telles que : des difficultés à faire accepter le sujet par le DMG , La méthodologie n'était pas fiable du tout, pourtant le DMG m'a poussé à continuer au lieu de m'aider à trouver un 30 autre sujet , à plusieurs reprises : une absence d'aide du DMG ou d'aide extérieure pour trouver un sujet, ou trouver un directeur en rapport avec une idée de sujet ainsi que pas de directeurs de médecine générale disponibles pour diriger la thèse, donc obligés de se tourner vers un médecin spécialisé . Et chez plusieurs étudiants : des difficultés à cibler la problématique à partir d'une idée . On peut citer également, beaucoup de questions techniques sur la distribution optimale d'un questionnaire , étant interne de l'Océan Indien, nombreuses difficultés à accéder aux formats papiers des thèses, avec un coût non négligeable , un manque de temps , difficultés pour trouver un directeur une fois sorti des 3 années de DES . 3. 4. 3 Les difficultés en lien avec le directeur de thèse. 31 % des 277 étudiants qui s'étaient exprimés sur cette question, évoquaient des difficultés en rapport avec le directeur de thèse. Ces difficultés sont décrites dans le tableau 15. Tableau 15 : Nature et taux de difficultés en lien avec le directeur de thèse (N 277) Difficultés en lien avec le directeur de thèse Difficultés à trouver un directeur Directeur non formé à la méthodologie Manque de disponibilité du directeur Éloignement géographique du directeur Problèmes relationnels et de communication avec le directeur Manque d'intérêt ou de motivation du directeur Directeur manquant d'un réseau de connaissance Oui Non N 98 69 58 59 14 17 24 % 35, 4 24, 9 20, 9 21, 3 5, 1 6, 1 8, 7 N 179 208 219 218 263 260 253 % 64, 6 75, 1 79, 1 78, 7 94, 9 93, 9 91, 3 On remarquait qu'il n'existait pas de lien statistiquement significatif entre les niveaux globaux de difficultés exprimées et les difficultés rencontrées précisément avec le directeur (p < 0, 0001). 3. 4. 3. 1 Association entre les difficultés rencontrées avec le directeur de thèse et les difficultés liées au sujet de thèse On notait que le fait d'avoir rencontré des difficultés dans la recherche du sujet de thèse, ou d'avoir dû changer de sujet de thèse, n'avait pas de répercussion sur les difficultés rencontrées avec un directeur de thèse (respectivement p 0, 0002 et p 0, 01). En revanche, lorsque l'origine du sujet était un enseignant du DMG, non chef de clinique, il semblait exister davantage de difficultés en lien avec le directeur de thèse (p 0, 03). De même, lorsque la thèse était de type étude 31 interventionnelle ou revue de la bibliographie, il semblait exister davantage de difficultés en lien avec le directeur de thèse (p 0, 02). 3. 4. 3. 2 Association entre les difficultés rencontrées avec le directeur et les aides à la thèse Les étudiants qui avaient lu le document sur le parcours de thèse avaient tendance à rencontrer moins de difficultés avec leur directeur que ceux qui ne l'avaient pas lu (p 0, 01). Les étudiants ayant participé aux séances d'aide à la thèse avaient rencontré un peu moins de difficultés en lien avec le directeur, que ceux qui n'y avaient pas participé (23, 3 % versus 37, 8 % ; p 0, 009). Par contre, on ne retrouvait pas de lien qui soit statistiquement significatif, entre les difficultés rencontrées avec le directeur et le nombre de participations aux séances d'aide à la thèse. Les étudiants dont le sujet de thèse avait été évalué sur Formatoile comme étant dans le champ de la médecine générale, n'exprimaient pas plus de difficultés à trouver un directeur que les autres. De la même manière, ils n'exprimaient pas plus de problèmes liés à la formation de leur directeur à la méthode de la thèse ou à sa disponibilité ou à son éloignement que les autres. Seul le manque de réseau de connaissance des directeurs de thèse dont les sujets étaient dans le champ de la médecine générale, était plus souvent évoqué que celui des autres directeurs, sans pour autant atteindre le seuil de significativité (p 0, 069). Les étudiants déclaraient de manière statistiquement significative, plus de difficultés liées au fait que le directeur n'était pas suffisamment formé à la méthode de l'étude, quand celui-ci était médecin généraliste non membre du DMG (p 0, 006), et à l'inverse, ils déclaraient moins ce type de difficultés quand le directeur était un chef de clinique, un matre de conférence ou un professeur du DMG (p 0, 01). Il semblait y avoir plus de difficultés liées à un manque de réseau relationnel du directeur, quand celui-ci était médecin généraliste non membre du DMG (p 0, 01). Le réseau relationnel était moins problématique quand le directeur était un chef de clinique, un matre de conférence ou un professeur du DMG (p 0, 03). 32 3. 4. 4 Les difficultés en lien avec le rapporteur de thèse 47, 3 % des étudiants qui s'étaient prononcés, avaient exprimé des difficultés en lien avec le rapporteur de thèse. Tableau 16 : Difficultés en lien avec le rapporteur de thèse (N 277) Difficultés en lien avec le rapporteur de thèse Difficultés à trouver un rapporteur Manque de réactivité du rapporteur Rapporteur non formé à la méthode Explications insuffisantes des corrections effectuées Oui Non N 76 9 1 5 % 27, 4 3, 2 0, 4 1, 8 N 201 268 276 272 % 72, 6 96, 8 99, 6 98, 2 Les difficultés rencontrées avec le rapporteur étaient associées de manière statistiquement significatives à celles rencontrées avec le directeur (p 0, 0005). Les étudiants ayant des difficultés avec le directeur déclaraient également dans 62, 8 % des cas des difficultés avec le rapporteur. 3. 4. 5 Les difficultés en lien avec la recherche bibliographique Seulement 12 % des étudiants qui s'étaient prononcés avaient rencontrés des problèmes en lien avec la bibliographie. Ces difficultés concernaient 15, 2 % des étudiants ayant commencé le travail, ou ayant soutenu leur thèse. Tableau 17 : Difficultés en lien avec la bibliographie (N 277) Difficultés en lien avec la bibliographie Absence de connaissance des outils bibliographiques Difficultés à utiliser des logiciels de mise en forme bibliographique Difficultés à utiliser les moteurs de recherche Difficultés liées à la matrise de l'anglais Difficultés d'accès aux documents Difficultés à mettre les documents à la norme Vancouver Oui Non N 72 87 74 100 155 69 % 26, 0 31, 4 26, 7 36, 1 56, 0 24, 9 N 205 190 203 177 122 208 % 74, 0 68, 6 73, 3 63, 9 44, 0 75, 1 3. 4. 6 Les difficultés en lien avec le recueil de données 3. 4. 6. 1 Auprès des patients Sur les 277 étudiants qui avaient répondu à la question sur les difficultés rencontrées dans le recueil des données, 117 étudiants (42, 2 %) avaient besoin, pour leur travail de thèse, de recueillir 33 des données auprès des patients. 49 de ces étudiants (41, 9 %) avaient eu des difficultés à recueillir des données auprès des patients, 28 du fait de difficultés à recruter des patients, et 21 du fait de difficultés à faire participer les patients recrutés à l'étude. 3. 4. 6. 2 Auprès des médecins Sur les 277 étudiants qui avaient répondu à la question sur les difficultés rencontrées dans le recueil des données, 151 étudiants (54, 5 %) avaient besoin, pour leur travail de thèse, de recueillir des données auprès des médecins. 95 de ces étudiants (62, 9 %) avaient eu des difficultés à recueillir des données auprès des médecins, 43 du fait de difficultés à recruter des médecins et 52 du fait de difficultés à faire participer les médecins recrutés à l'étude. 3. 4. 6. 3 Auprès des étudiants Sur les 277 étudiants qui avaient répondu à la question sur les difficultés rencontrées dans le recueil des données, 55 étudiants (19, 8 %) avaient besoin, pour leur travail de thèse, de recueillir des données auprès des étudiants. 16 de ces étudiants (29, 0 %) avaient eu des difficultés à recueillir des données auprès des étudiants, 8 du fait de difficultés à recruter des étudiants, et 8 du fait de difficultés à faire participer les étudiants recrutés à l'étude. 3. 4. 7 Les difficultés en lien avec les outils informatiques 23, 8 % des étudiants qui s'étaient prononcés, avaient exprimé des difficultés en lien avec les outils informatiques. Tableau 18 : Difficultés en lien avec les outils informatiques (N 277) Difficultés en lien avec les outils informatiques Difficultés à utiliser un logiciel de traitement de texte Difficultés à utiliser un logiciel de bibliographie Difficultés à utiliser un logiciel de traitement des données quantitatives Difficultés à utiliser un logiciel de traitement des données qualitatives Oui Non N 41 129 92 64 % 14, 8 46, 6 33, 2 23, 1 N 236 148 185 213 % 85, 2 53, 4 66, 8 76, 9 Les difficultés liées à l'utilisation des outils informatiques étaient associés de manière statistiquement significative aux difficultés avec le directeur (p 0, 02). Les étudiants ayant rencontré des difficultés avec leur directeur avaient, dans 42, 4 % des cas, rencontré des difficultés avec les outils informatiques, versus 27, 5 % des étudiants n'ayant pas déclaré pas de difficultés en lien avec le directeur. 34 Les difficultés rencontrées avec l'utilisation des outils informatiques étaient aussi liées de manière statistiquement significative avec les difficultés rencontrées pour la bibliographie (p 0, 0013). 3. 4. 8 Les difficultés en lien avec les aides extérieures La moitié (49, 8%) des étudiants qui s'étaient prononcés avait présenté des difficultés en lien avec les aides extérieures. Tableau 19 : Difficultés en lien avec les aides extérieures (N 277) Difficultés en lien avec les aides extérieures Difficultés à obtenir l'aide d'un statisticien pour le traitement des données Difficultés à obtenir l'aide d'un sociologue Difficultés à obtenir l'aide d'un psychologue Difficultés à obtenir l'aide d'un médecin d'une autre spécialité Difficultés à obtenir l'aide d'une documentaliste Oui Non N 79 13 7 10 12 % 28, 5 4, 7 2, 5 3, 6 4, 3 N 198 264 270 267 265 % 71, 5 95, 3 97, 5 96, 4 95, 7 Les difficultés rencontrées avec les aides extérieures étaient liées de manière statistiquement significative aux difficultés rencontrées avec le directeur (p 0, 0002), et aux difficultés rencontrées avec le rapporteur (p < 0, 005). Dans les commentaires laissés par les étudiants, on retrouvait également des difficultés à travailler en collaboration avec une institution (ordre des pharmaciens) , des difficultés financières à envoyer 300 courriers à sa charge , des difficultés pour être conseillé dans les démarches de sa thèse , le temps de réponse trop long de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) et un manque de réponse du DMG . 3. 4. 9 Les difficultés en lien avec le Comité de Protection des Personnes Parmi les 270 étudiants qui avaient répondu à la question sur le Commission de Protection des Personnes (CPP, ), 244 (90, 4 %) d'entre eux n'avaient pas effectué de déclaration au CPP. Parmi les 26 qui avaient effectué cette déclaration, 10 avaient rencontré des difficultés. Dans les commentaires laissés par les étudiants, plusieurs faisaient part de délais trop longs ou de difficultés de communication avec le CPP, mais aussi de difficultés liées à la mise en place des procédures consécutives à la loi Jardé : Manque d'explication quant au dépôt dans un CPP (avec nouvelle réglementation novembre 2016), avis divergents, des mois de procédure et de constitution 35 de dossier pour finalement ne pas avoir besoin de l'avis du CPP , modalités de traitement des dossiers modifiées récemment et difficultés à prendre connaissance des nouvelles formalités. Lourdeur des dossiers et peu d'information sur le contenu du dossier à fournir , statut de la thèse ayant été modifié par le décret Jardé. Pas de connaissance de la part du CPP de la méthode qualitative (avis défavorable car pas de nombre N défini, pas de définition de critère d'évaluation etc), erreur sur le compte rendu de délibération, CPP peu informé des conduites à tenir pour les thèses qualitatives, délais très longs . 3. 4. 10 Les difficultés en lien avec la CNIL Parmi les 270 étudiants qui avaient répondu à la question sur la CNIL, 216 (80, 0 %) d'entre eux n'avaient pas effectué de déclaration à la CNIL. Parmi les 54 qui avaient effectué cette déclaration, 24 avaient rencontré des difficultés. Les commentaires des étudiants révélaient des difficultés à choisir le bon questionnaire , déclaration très technique avec un manque d'information de la fac à ce sujet, sans savoir si le déclarant doit être la faculté ou nous-même, à qui demander ? , annulation de la déclaration par la CNIL qui a redirigé vers le correspondant local de la CNIL , défaut/absence d'information sur la procédure à réaliser et la diversité des avis requis , des délais de réponse trop longs , questionnaire impossible à remplir sans l'aide d'une personne qualifiée , j'ai fais une déclaration simple, 9 mois après la CNIL a changé le statut de la demande d'autorisation de recherche et demande à ce que je relance les démarches , renvoi de balle entre la CNIL et le conseiller CNIL du CHU . 3. 4. 11 Les difficultés en lien avec la soutenance Sur les 55 étudiants ayant soutenu leur thèse, 46 (83, 6%) s'étaient exprimés sur les difficultés liées à la soutenance. 21 d'entre eux (45, 7%) avaient exprimé des difficultés liées à cette dernière. Ces difficultés se concentraient surtout autour des difficultés à réunir un jury puisqu'elles concernaient 20 étudiants. Un étudiant disait avoir eu des difficultés de communication avec les secrétaires de l'université et 3 déclaraient des difficultés autres . 54 étudiants n'ayant pas soutenu, mais ayant commencé leurs travaux de thèses (travaux de bibliographie, de collecte et d'analyse des données et d'écriture commencés), s'étaient exprimés sur les difficultés liées à la soutenance. 29 avaient rencontré des difficultés à réunir un jury, 4 étudiants disaient avoir eu des difficultés de communication avec les secrétaires de l'université et 3 déclaraient des difficultés autres . Parmi ces autres difficultés, on retrouvait la notion de trop de 36 démarches administratives , des difficultés à contacter un membre du DMG de Bordeaux ( mauvais relais avec notre DMG, car étudiant océan Indien ) , ainsi que des difficultés techniques liées à l'organisation d'une soutenance en visioconférence . 3. 4. 12 Les autres difficultés Dans ce champ libre, laissant la liberté aux étudiants de s'exprimer sur d'éventuelles autres difficultés, les étudiants s'étaient essentiellement exprimés sur des difficultés qui avaient déjà été explorées dans le reste du questionnaire. Il était possible de classer les difficultés exprimées selon les thématiques suivantes : Des difficultés d'ordre personnelles : difficulté à concilier internat/portfolio/thèse , difficultés à se rendre aux séances d'aide à la thèse car éloignement géographique et difficultés de se libérer aux dates prévues car remplacement , difficultés à trouver la motivation , manque de motivation pour un exercice pour lequel nous ne sommes pas formés, qui prend énormément de temps et empêche d'exercer la médecine après l'internat Des difficultés techniques : difficultés de compatibilité des versions logiciels des traitements de texte entre mon matériel et le matériel des enseignants , difficulté à obtenir le logiciel NVIVO via la faculté comme on me l'avait indiqué, délais administratifs , difficultés à avoir l'accord des directeurs d'Établissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) pour l'étude , démarches administratives délirantes pour ceux qui sont dans le monde du travail Des difficultés en relation avec l'enseignement, la faculté, le DMG : impossibilité d'avoir une participation du corps enseignant de MG pour la composition du jury , manque d'information, d'aiguillage pour la réalisation d'un travail de recherche pour lequel nous ne sommes pas formés. Beaucoup de difficultés à trouver un directeur de thèse , pas de tuteur ou autre référent pouvant nous conseiller sur nos démarches pour la thèse, impression d'être véritablement livrés à nous-mêmes, à la fois pour l'idée du sujet et la réalisation de la thèse , grosses difficultés à trouver un rapporteur de thèse car les rapporteurs de la Réunion sont saturés en raison du nombre conséquent d'interne de MG et c'est un véritable parcours du combattant pour trouver quelqu'un de disponible , peu d'aide et de disponibilité du DMG, déjà surchargé , la plus grande difficulté : trouver un directeur de thèse , lorsque le projet de thèse est fait en rapport avec plusieurs médecins, difficulté à mettre d'accord les différents intervenants sur la question de thèse ou la méthodologie , gros manque d'encadrement dans ce travail de thèse, sentiment d'être 37 laissé à l'abandon , problème avec l'évaluateur du DMG sur Formatoile, refus de reconnatre mon sujet comme de la médecine générale, aucune aide constructive, que des critiques, pas de suivi. Un autre médecin lors des séances d'aide à la thèse m'a dit que mon sujet correspondait à de la médecine générale, et qu'au vu des problèmes rencontrés, de me constituer moi-même mon jury avec l'aide de mon directeur, en dehors du DMG , refus désagréable d'un médecin du DMG de faire soutenir mon projet de thèse par le DMG. j'ai donc mené mon projet sans ce soutien et ai finalement obtenu des compliments quant à la qualité scientifique de mon travail et à son utilité. La publication scientifique se fera donc sans le DMG , difficultés pour réserver salle de soutenance, équipe audiovisuelle peu joignable, trop peu de professeurs de MG pour former un jury , niveau d'exigence de qualité de thèse démesuré par rapport à nos confrères spécialistes alors qu'on a déjà du mal à trouver un directeur de thèse et/ou un sujet. Le DMG doit se remettre en question devant le fait que très peu d'entre nous arrivent à passer leur thèse pendant l'internat ou très rapidement après , trouver un professeur dans le jury . Des difficultés en lien avec la formation à la recherche : difficultés à comprendre la méthodologie d'analyse qualitative , difficultés méthodologiques sur l'élaboration du projet de thèse , difficultés à l'élaboration des statistiques , difficultés à savoir quand et comment faire une déclaration CNIL et CPP 3. 5 Connaissance et évaluation par les étudiants des dispositifs d'aide au travail de thèse 3. 5. 1 Les documents 3. 5. 1. 1 La liste des travaux de thèses soutenues à bordeaux Un peu plus de la moitié (56 %) des étudiants ayant répondu, avait consulté la liste des travaux de thèse présente sur le site du DMG. Plus les étudiants étaient avancés dans leur cursus universitaire, plus ils avaient consulté la liste des travaux de thèse. 38 Tableau 20 : Consultation de la liste des travaux de thèse par année d'étude (N 445) Année d'études TCEM1 TCEM2 TCEM3 Post-DES Total N 13 44 50 142 249 Consultation de la liste des travaux de thèse Non Oui % 21, 3 41, 1 50, 5 79, 8 56, 0 N 48 63 49 36 196 % 78, 7 58, 9 49, 5 20, 2 44, 0 La proportion d'étudiant ayant consulté la liste des thèses sur le site du DMG, augmentait de manière statistiquement significative au fur-et-à-mesure de l'avancée du travail de thèse (p < 0, 001). Tableau 21 : Consultation de la liste des thèses en fonction de l'avancée du projet de thèse (N 445) Avancée du travail de thèse Oui Non Consultation de la liste des travaux de thèse Pas d'idée ou de sujet A un sujet A soutenu Total N 43 167 39 249 % 30, 5 66, 0 76, 5 56, 0 N 98 86 12 196 % 69, 5 34, 0 23, 5 44, 0 On pouvait également remarquer que, de manière statistiquement significative, les étudiants qui avaient un directeur de thèse avaient plus souvent consulté la liste des thèses réalisées ou en cours sur le site du DMG, que les étudiants n'ayant pas de directeur (69, 9 % contre 32, 6 % ; p < 0, 001). 3. 5. 1. 2 Le document sur le parcours de thèse 322, soit 72, 4 % des étudiants qui avaient répondu, connaissaient l'existence du document sur le parcours de thèse, et la nette majorité d'entre eux (81, 7 %), l'avait lu. Plus les étudiants étaient avancés dans leur cursus universitaire, plus ils connaissaient et avaient lu ce document sur le parcours thèse (p < 0, 001) 39 Tableau 22 : Connaissance et lecture du document sur le parcours de thèse selon l'année d'étude (N 445 et N 322) Connaissance du document sur le parcours de thèse (N 445) Lecture du document sur le parcours de thèse (N 322) Années d'étude TCEM1 TCEM2 TCEM3 Post-DES Total N 28 67 73 154 322 Oui Non Oui Non % 41, 2 62, 6 73, 7 86, 5 72, 4 N 33 40 26 24 123 % 54, 1 37, 4 26, 3 13, 5 27, 6 N 14 43 57 149 263 % 50 64, 2 78, 1 96, 8 81, 7 N 14 24 16 5 59 % 50 35, 8 21, 9 3, 2 18, 3 Plus les étudiants étaient avancés dans leur projet de thèse, plus ils avaient consulté le document sur le parcours de thèse. En effet, 83, 6 % des étudiants ayant soutenu leur thèse connaissaient le document, et 97, 8 % d'entre eux l'avaient lu. De même que 77, 4 % des étudiants ayant un sujet de thèse, le connaissaient et 88, 3 % d'entre eux, l'avaient lu. Environ la moitié des étudiants, sans idée, ni sujet, connaissaient le document sur le parcours de thèse (46, 4 %) et l'avaient lu (51, 4 %) (p < 0, 001). Tableau 23 : Connaissance et lecture du document sur le parcours de thèse selon l'avancée du travail de thèse (N 445 et N 263) Avancée du travail de thèse Pas d'idée ou de sujet A un sujet A soutenu Total Connaissance du document sur le parcours de thèse (N 445) Lecture du document sur le parcours de thèse (N 263) Oui Non Oui Non N 70 206 46 322 % 49, 6 81, 4 90, 2 72, 4 N 71 47 5 123 % 50, 4 18, 6 9, 8 27, 6 N 36 182 45 263 % 51, 4 88, 3 97, 8 81, 7 N 34 24 1 59 % 48, 6 11, 7 2, 2 18, 3 On constatait également que, 83, 8 % des étudiants encadrés par un directeur de thèse, connaissaient le document sur le parcours de thèse (dont 90, 7 % l'avaient lu), contre 53, 1 % d'étudiant qui travaillaient seuls sur leur sujet (p < 0, 001). Les étudiants qui avaient consulté la liste des travaux de thèse, avaient également majoritairement pris connaissance du document sur le parcours de thèse, puisque 85, 5 % le connaissaient et 92 % d'entre eux l'avaient lu. 40 À propos de l'utilité du document sur le parcours de thèse, 66, 2 % des étudiants qui l'avaient lu, l'avaient plutôt trouvé utile, essentiellement les étudiants en début de cursus. Tableau 24 : Utilité du document sur le parcours de thèse selon l'année d'étude (N 263) Années d'étude TCEM1 TCEM2 TCEM3 post-DES Total Utilité Pas du tout utile Peu utile Utile Très utile N 0 0 0 7 7 % 0 0 0 2, 7 2, 7 N 2 12 19 49 82 % 14, 3 27, 9 33, 3 32, 9 31, 2 N 11 23 37 89 160 % 78, 6 53, 5 64, 9 59, 7 60, 8 N 1 8 1 4 14 % 7, 1 18, 6 1, 8 2, 7 5, 3 Tableau 25 : Utilité du document sur le parcours de thèse selon l'avancée du travail de thèse (N 263) Avancée du travail de thèse Pas du tout utile Pas d'idée ou de sujet A un sujet A soutenu N 1 4 2 7 % 2, 8 2, 2 4, 4 2, 7 Total Utilité Peu utile % N 11 30, 6 34, 1 62 20, 0 9 82 31, 2 Utile N 24 104 32 160 % 66, 7 57, 1 71, 1 60, 8 Très utile % N 0 0, 0 6, 6 12 4, 4 2 14 5, 3 3. 5. 1. 3 La fiche de projet de thèse 388, soit 87, 4 % des étudiants qui avaient répondu, connaissaient l'existence de la fiche de projet de thèse présente sur le site du DMG. 78, 6 % d'entre eux l'avaient lu. Plus les étudiants étaient avancés dans leur cursus universitaire, plus ils connaissaient et avaient lu la fiche de projet de thèse (p < 0, 001). Tableau 26 : Connaissance et lecture de la fiche de projet de thèse selon l'année d'étude Année d'étude TCEM1 TCEM2 TCEM3 Post-DES Total (N 444 et N 388) Connaissance de la fiche de projet de thèse (N 444) Lecture de la fiche de projet de thèse (N 388) Oui Non Oui Non N 36 88 94 170 388 % 59 83 94, 9 95, 5 87, 4 N 25 18 5 8 56 % 41 17 5, 1 4, 5 12, 6 41 N 14 54 76 161 305 % 38, 9 61, 4 80, 9 94, 7 78, 6 N 22 34 18 9 83 % 61, 1 38, 6 19, 1 5, 3 21, 4 Tableau 27 : Connaissance et lecture de la fiche de projet de thèse selon l'avancée du travail (N 444 et N 388) Avancée du travail de thèse Pas d'idée ou de sujet A un sujet A soutenu Total Connaissance de la fiche de projet de thèse (N 444) Lecture de la fiche de projet de thèse (N 388) Oui Non Oui Non N 97 242 49 388 % 69, 3 95, 7 96, 1 87, 4 N 43 11 2 56 % 30, 7 4, 3 3, 9 12, 6 N 45 211 49 305 % 46, 4 87, 2 100, 0 78, 6 N 52 31 0 83 % 53, 6 12, 8 0, 0 21, 4 Plus les étudiants étaient avancés dans leur projet de thèse, plus ils connaissaient et avaient lu la fiche de projet de thèse. Même ceux qui n'avaient ni idée, ni sujet, connaissaient à près de 70 % la fiche de projet de thèse ; Cependant ils n'étaient que 46, 4 % à l'avoir lu. Que les étudiants aient ou non commencé le travail de thèse à proprement parler, (écriture et/ou bibliographie et/ou collecte des données), ils étaient nombreux à connatre l'existence de la fiche de projet de thèse. En revanche, 93, 1 % de ceux qui avaient réellement commencé le travail l'avaient lu, versus 66 % de ceux qui n'avaient pas commencé le travail (p < 0, 001). On constatait également que, 95, 9 % des étudiants encadrés par un directeur de thèse, connaissaient la fiche de projet de thèse (dont 91 % l'avaient lu), contre 74 % d'étudiants qui travaillaient seuls sur leur sujet (p < 0, 001). 91, 3 % des étudiants qui avaient consulté la liste des thèses et 94, 5 % de ceux qui avaient consulté le document sur le parcours de thèse avaient également lu la fiche de projet de thèse. Une majorité d'étudiant avait trouvé plutôt utile la fiche de projet de thèse. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative quant à l'évaluation de l'utilité selon l'année d'étude. Tableau 28 : Utilité de la fiche de projet de thèse (N 305) Utilité Pas utile Peu utile Utile Très utile Total N 15 77 187 26 305 42 % 4, 9 25, 2 61, 3 8, 5 100 3. 5. 1. 4 Le document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse Un peu plus de la moitié des étudiants qui avaient répondu (59, 4 %), connaissaient l'existence du document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse et 74, 9 % d'entre eux l'avaient lu, surtout des post-DES, des TCEM3, la moitié des TCEM2, mais peu de TCEM1. Tableau 29 : Connaissance et lecture du document d'aide à la rédaction de la fiche du projet de thèse selon l'année d'étude (N 443 et N 263) Année d'étude TCEM1 TCEM2 TCEM3 Post-DES Total Connaissance du document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse (N 443) Lecture du document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse (N 263) Oui Non Oui Non N 23 55 59 126 263 % 37, 7 51, 9 60, 2 70, 8 59, 4 N 38 51 39 52 180 % 62, 3 48, 1 39, 8 29, 2 40, 6 N 6 29 43 119 197 % 26, 1 52, 7 72, 9 94, 4 74, 9 N 17 26 16 7 66 % 73, 9 47, 3 27, 1 5, 6 25, 1 Plus les étudiants étaient avancés dans leur projet de thèse, plus ils connaissaient et avaient lu le document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse (p < 0, 001). On constatait également que 66, 7% des étudiants encadrés par un directeur de thèse, connaissaient le document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse (dont 86, 3 % l'avaient lu), contre 33, 3 % d'étudiants qui travaillaient seuls sur leur sujet (et dont seulement 42, 3 % l'avaient lu) (p < 0, 001). Tableau 30 : Utilité du document d'aide à la rédaction de la fiche du projet de thèse (N 197) Utilité Pas utile Peu utile Utile Très utile Total N 8 56 116 17 197 % 4, 1 28, 4 58, 9 8, 6 100 87, 6 % des étudiants qui avaient consulté la liste des travaux de thèse, avaient également lu le document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse. De même, 91, 9 % des personnes qui avaient lu le document sur le parcours de thèse et 93, 2 % qui avaient lu la fiche de projet de thèse, 43 avaient également lu le document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse. 3. 5. 1. 5 Le document d'aide à la mise au format Vancouver de la bibliographie La moitié (52, 1 %) des étudiants ayant répondu au questionnaire, connaissait l'existence du document d'aide à la mise au format Vancouver de la bibliographie, et 82, 2 % l'avaient lu. Les résultats révélaient également que, 76, 5 % des étudiants qui avaient répondu, avaient trouvé le document d'aide à la mise au format Vancouver de la bibliographie plutôt utile. La lecture du document d'aide à la mise au format Vancouver de la bibliographie, n'était pas influencée par l'avancée des étudiants dans leur parcours de thèse. En effet, 93, 1 % des personnes ayant soutenu leur thèse, 76, 9 % des étudiants avec un sujet, mais également 88, 1 % des étudiants sans idée ou sujet de thèse, l'avaient lu, mais les résultats n'étaient pas significatifs (p 0, 57). 3. 5. 2 Les enseignements 3. 5. 2. 1 Le cours de DES sur la préparation à la thèse Parmi les étudiants qui s'étaient prononcés, 71, 7 % avaient assisté au cours de DES sur la préparation de la thèse. Une majorité ne l'avait pas trouvé utile. Tableau 31 : Utilité du cours de DES sur la préparation à la thèse (N 317) Utilité Pas utile Peu utile Utile Très utile Total N 66 149 92 10 317 % 20, 8 47 29 3, 2 100 Par ailleurs, les étudiants qui n'avaient pas commencé leur travail de thèse à proprement dit, étaient de manière statistiquement significative (p 0, 003), plus nombreux à avoir trouvé le cours utile (51 %), que ceux qui l'avaient déjà entamé (24, 4%). 3. 5. 2. 2 Les séances de formation à la recherche organisée par la bibliothèque universitaire (BU) Seulement 13, 4 % des étudiants ayant répondu avaient participé aux séances de formation à la recherche organisées par la bibliothèque universitaire, essentiellement des post-DES (64, 4%), puis des TCEM3 (15, 3%) et des TCEM2 (13, 6%), mais très peu de TCEM1 (6, 8%). Les étudiants qui avaient participé à ces séances les avaient trouvées plutôt utiles. 44 Tableau 32 : Utilité des séances de formation à la recherche documentaire (N 59) Utilité Pas utile Peu utile Utile Très utile 3. 5. 2. 3 N 4 13 26 16 59 Total Les séances d'aide à la thèse % 6, 8 22 44, 1 27, 1 100 35, 1 % des étudiants ayant répondu au questionnaire, avaient participé aux séances d'aide à la thèse. Ceux qui avaient participé étaient, surtout en post DES (58, 7%), puis en TCEM3 (25, 2%), TCEM2 (11, 6%), puis TCEM1 (4, 5%). La majorité des étudiants ayant participé aux séances n'y avait participé qu'une seule fois. Tableau 33 : Nombre de participations aux séances d'aide à la thèse (N 155) Nombre de participations Une fois Deux fois Trois fois Plus de 3 fois Total N 101 35 15 4 155 La moitié des étudiants les avaient trouvées plutôt utiles . Tableau 34 : Utilité des séances d'aide à la thèse (N 155) Utilité Pas utile Peu utile Utile Très utile 3. 5. 2. 4 N 22 50 57 26 155 Total La journée Recherche et thèse % 65, 2 22, 6 9, 7 2, 5 100 % 14, 2 32, 2 36, 8 16, 8 100 71, 9 % des étudiants répondant, avaient participé en 2017 à la journée recherche et thèse à la faculté de Bordeaux, dont 88, 4 % de TCEM1, 8, 3 % de TCEM2, aucun TCEM3 et 3, 3 % de post- DES. Ils l'avaient trouvé majoritairement peu utile. 45 Tableau 35 : Utilité de la journée Recherche et thèse (N 60) Utilité Pas utile Peu utile Utile Très utile Total N 11 31 11 7 60 % 18, 3 51, 7 18, 3 11, 7 100 3. 5. 3 Les demi-journées dédiées au travail personnel Presque la moitié (47, 8%) des étudiants avaient pu bénéficier des demi-journées dédiées au travail personnel, plutôt les TCEM2 et TCEM3 (30, 3%), puis les post DES (27, 5%) et enfin les TCEM1 (11, 8%). La moitié des étudiants les avaient trouvées plutôt utiles. Tableau 36 : Utilité des demi-journées dédiées au travail personnel (N 211) Utilité Pas utile Peu utile Utile Très utile Total N 55 38 76 42 211 % 26, 1 18 36 19, 9 100 Les étudiants inscrits dans un DESC avaient tendance à trouver ces demi-journées plus utiles que ceux qui ne l'étaient pas (p 0, 01). De même que, les étudiants qui avaient commencé le travail de thèse à proprement dit, ou ceux qui avaient un directeur de thèse, par rapport à ceux qui n'avaient rien débuté (p 0, 0002). 3. 6 Lien entre les aides et les difficultés ressenties par les étudiants 3. 6. 1 Le document sur le parcours de thèse Il n'y avait pas de lien statistiquement significatif entre la lecture du document sur le parcours de thèse, ou l'appréciation de son utilité, et le niveau de difficulté global ressenti par l'étudiant dans son travail de thèse. Les étudiants ayant lu le document sur le parcours de thèse déclaraient, de manière statistiquement significative, moins de difficultés avec le directeur que ceux qui ne l'avaient pas lu. (26, 1 % versus 50, 0 %, p 0, 01). Ils déclaraient aussi rencontrer moins de difficultés quant au 46 recueil de données auprès des patients (24, 2 % versus 50, 0 %, p 0, 006) et auprès des étudiants (8, 2 % versus 37, 5 %, p < 0, 001). 3. 6. 2 La fiche de projet de thèse Il n'y avait pas de lien statistiquement significatif entre la lecture de la fiche projet de thèse, ou l'appréciation de son utilité, et le niveau de difficulté global ressenti par l'étudiant dans son travail de thèse. Les étudiants ayant lu la fiche de projet de thèse déclaraient, de manière statistiquement significative, avoir plus souvent changé de sujet de thèse que ceux qui ne l'avaient pas lue (35, 4 % versus 17, 2 %, p 0, 049). Ils déclaraient aussi présenter moins de difficultés quant au recueil des données auprès des médecins (24, 5 % versus 48, 3 %, p 0, 006), et auprès des étudiants (11, 4 % versus 31, 0 %, p 0, 003). Les 26 étudiants ayant déposé un dossier en CPP et les 54 étudiants ayant fait une déclaration à la CNIL avaient tous lu la fiche de projet de thèse. 3. 6. 3 Le document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse Il n'y avait pas de lien statistiquement significatif entre la lecture du document d'aide à la rédaction de la fiche projet de thèse, ou l'appréciation de son utilité, et le niveau de difficulté global ressenti par l'étudiant dans son travail de thèse. Les étudiants ayant lu le document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse déclaraient, de manière statistiquement significative, avoir plus souvent changé de sujet de thèse que ceux qui ne l'avaient pas lu (39, 2 % versus 15, 6 %, p 0, 01). Ils déclaraient aussi présenter moins de difficultés quant au recueil des données auprès des médecins (22, 2 % versus 46, 9 %, p 0, 003) et auprès des étudiants (8, 9 % versus 28, 1 %, p 0, 002). Parmi les étudiants ayant répondu à la fois à la question sur le dépôt du projet auprès du CPP et sur la lecture du document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse, les 18 étudiants ayant fait un dépôt auprès du CPP , avaient tous lu le document d'aide. De la même façon, parmi les étudiants ayant répondu à la fois à la question sur les difficultés avec la CNIL et à celle sur la lecture du document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse, les 42 étudiants ayant fait un dépôt auprès du CPP, avaient tous lu le document d'aide. 47 3. 6. 4 Le document d'aide de la rédaction des références bibliographiques à la norme Vancouver Il n'y avait pas de lien statistiquement significatif entre la lecture du document d'aide à la rédaction des références bibliographique à la norme Vancouver, ou l'appréciation de son utilité et le niveau de difficulté global ressenti par l'étudiant dans son travail de thèse. 3. 6. 5 Les cours de DES sur la thèse Il n'y avait pas de lien statistiquement significatif entre la participation au cours du DES sur la thèse, ou l'appréciation de son utilité, et le niveau de difficulté global ressenti par l'étudiant dans son travail de thèse. 3. 6. 6 La journée Recherche et thèse Il n'y avait pas de lien statistiquement significatif entre la participation à la journée Recherche et thèse du DMG, ou l'appréciation de son utilité, et le niveau de difficulté global ressenti par l'étudiant dans son travail de thèse. 3. 6. 7 Les séances de formation à la recherche bibliographique de la BU Il n'y avait pas de lien statistiquement significatif entre la participation aux séances de formation à la recherche bibliographique de la BU, ou l'appréciation de leur utilité, et le niveau de difficulté global ressenti par l'étudiant dans son travail de thèse. Les étudiants ayant participé aux séances de formation à la bibliographie de la BU, déclaraient moins de difficultés liées à la bibliographie, que ceux qui n'y avaient pas participé. Mais la différence n'était pas statistiquement significative (6, 3 % versus 15, 3 %, p 0, 09). 3. 6. 8 Les séances d'aide à la thèse Les étudiants qui avaient participé aux séances d'aide, déclaraient de manière statistiquement significative, plus de nombreuses difficultés dans leur travail de thèse que les autres (48, 1 % versus 35, 4 %, p 0, 02). Les étudiants ayant participé aux séances d'aide à la thèse déclaraient, de manière statistiquement significative, avoir plus souvent changé de sujet de thèse que ceux qui ne l'avaient pas lu (47, 3 % versus 21, 6 %, p < 0, 001). Les étudiants ayant participé aux séances d'aide à la thèse déclaraient, de manière statistiquement significative, avoir rencontré plus de difficultés en lien avec la recherche du sujet de 48 thèse (50, 4 % versus 37, 2 %, p < 0, 03). 3. 6. 9 Les demi-journées de travail personnel Les étudiants qui déclaraient avoir bénéficié de demi-journées de travail personnel déclaraient, de manière statistiquement significative, moins de nombreuses difficultés dans leur travail de thèse que les autres (34, 6 % versus 47, 6 %, p 0, 02) Synthèse des résultats 3. 7 On relevait un taux de participation à l'étude de 42, 0 %, maximum pour les TCEM2 et les post-DES. Le nombre de réponses au questionnaire était croissant tout au long du DES. L'état d'avancement de la thèse progressait tout au long du DES. Seulement la moitié des étudiants ayant défini leur sujet de thèse, avait un directeur (54, 5%). Près de la moitié des sujets de thèse provenait des internes eux-mêmes. 3. 7. 1 Synthèse des difficultés ressenties par les étudiants Près de 90 % des étudiants déclaraient rencontrer des difficultés dans leur projet de thèse. Les étudiants inscrits en DESC avaient moins de difficultés que les autres. Les étudiants ayant participé aux séances d'aide à la thèse ne déclaraient pas moins de difficultés. Un tiers des étudiants avaient changé de sujet, et ceux qui avaient participé aux séances d'aide à la thèse, avaient changé plus fréquemment de sujet que les autres. 43 % des étudiants rencontraient des difficultés avec la recherche du sujet de thèse. Un tiers des étudiants déclaraient rencontrer des difficultés avec le directeur de thèse. La principale difficulté était d'en trouver un. La difficulté essentielle avec le rapporteur était aussi la difficulté à en trouver un. Les difficultés en relation avec la bibliographie concernaient 12 % des étudiants et ne semblaient liées, ni à la formation des étudiants, ni à la nature du directeur. Concernant les difficultés en lien avec les populations des études, les difficultés étaient plus importantes quand la population était constituée de médecins, et moins importante quand elle était constituée d'étudiants. 49 Près d'un quart des étudiants déclarait aussi des difficultés à utiliser les outils informatiques. Les difficultés les plus souvent rencontrées étaient des difficultés à utiliser des outils de recherche bibliographique. Les difficultés liées aux aides humaines étaient le plus souvent des difficultés à obtenir l'aide d'un statisticien pour le traitement des données. Les thèses étaient peu déclarées à la CNIL et au CPP, et quand les travaux l'étaient, les étudiants déclaraient fréquemment avoir rencontré des difficultés. Ces difficultés semblaient souvent en lien avec un manque d'information ressenti par les étudiants. 3. 7. 2 Synthèse des connaissances et évaluations des dispositifs d'aide au travail de thèse Concernant les dispositifs d'aide à la thèse, 56 % des étudiants avaient consulté la liste des thèses, 72, 4 % des étudiants connaissaient l'existence du document sur le parcours de thèse, 81, 7 % l'avaient lu et les 2/3 le considéraient utile ou très utile. La fiche de projet de thèse était connue de 87, 4 % des étudiants et lue par 78, 6 % des étudiants la connaissant. Le document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse semblait moins connu (59, 4%), tout comme le document d'aide à la mise au format Vancouver, qui était encore moins connu (52, 1%). Globalement, les enseignements étaient considérés comme moins utiles que les documents mis à la disposition des étudiants. Disposer de demi-journées dédiées au travail personnel durant le 3e cycle était considéré comme utile pour le travail de thèse pour 56, 9 % des étudiants. Les étudiants ayant changé de sujet de thèse avaient plus fréquemment que les autres, lus les documents d'aide mis à leur disposition, et participés aux séances d'aide à la thèse. Tous les étudiants ayant déclaré avoir déposé leur projet de recherche auprès du CPP et avoir fait une déclaration à la CNIL avaient lu la fiche de projet de thèse. 50 4 Discussion 4. 1 Discussion de la méthode 4. 1. 1 Population étudiée La population de l'étude concernait les étudiants inscrits en DES de médecine générale à la faculté de Bordeaux pour l'année 2016-2017. Leurs profils étaient donc différents, puisqu'on y rencontrait des étudiants en TCEM1, en TCEM2, en TCEM3 qui n'avaient pas validé leur DES, ou des étudiants en TCEM3 qui venaient de le valider, mais également des étudiants qui avaient validé leur DES et s'étaient inscrits en année de thèse. Parmi cette dernière catégorie, certains post- thèse avaient soutenu leur thèse au moment du questionnaire. Le recueil obtenu était donc issu d'une population assez hétérogène pour que nous puissions mettre en évidence des facteurs facilitants ou freinateurs du processus d'élaboration de la thèse, et ce, à tous les stades du processus. 4. 1. 2 Outil de recueil : le questionnaire Nous avons totalisé 561 connexions au questionnaire. Le terme connexion a été utilisé car nous étions dans l'incapacité de définir si une même personne avait rempli le questionnaire, une, ou plusieurs fois. 157 questionnaires étaient remplis de façon partielle et 83 étaient inexploitables car aucune réponse n'était enregistrée. Il était possible de sauter des réponses aux questions, c'est pourquoi le nombre de réponses peut être différent d'une question à l'autre. Nous avons donc exploité les résultats en ne tenant compte que des étudiants qui s'étaient exprimés. Le questionnaire n'avait pas été soumis à la relecture d'un groupe témoin, pour éviter que certains étudiants aient connaissance du contenu du questionnaire avant de le remplir. Les thèmes abordés étaient assez larges, balayant l'ensemble du processus de réalisation d'une thèse depuis la recherche du sujet jusqu'à la soutenance. Une part de libre expression a été laissée aux étudiants sous la forme de commentaires libres afin d'essayer d'aborder les points qui auraient été oubliés. 4. 1. 3 Le déroulement de l'étude Le questionnaire a d'abord été diffusé par adresse mail auprès des étudiants. La liste des adresses électroniques nous avait été communiquée par le DMG. Certains mails étaient 51 probablement erronés, ce qui a pu limiter la diffusion du questionnaire. Puis, nous avons demandé aux enseignants assurant des cours, de faire remplir le questionnaire aux étudiants, lors de leurs séances d'enseignement. Tous n'ont peut-être pas eu le temps de le faire. Par ailleurs, il existait un biais de recrutement, car beaucoup d'étudiants en TCEM3 avaient déjà bénéficié de leur dernier enseignement à la diffusion du questionnaire. Ils ne pouvaient être sollicités par un enseignant et devaient répondre volontairement au questionnaire diffusé par mail. Cela explique sûrement leur moindre participation. 4. 2 Discussion des résultats 4. 2. 1 Population et participation à la thèse On relevait un taux de participation de 42, 0 %, ce qui est plutôt satisfaisant, au vu de la difficulté d'obtention des réponses des internes à ce genre de questionnaire. Le sujet semblait donc concerner les étudiants. Pour autant, c'est moins que d'autres thèses réalisées sur le même sujet avec le même recrutement à Bordeaux (77 % en 2013) (10), ou ailleurs : Paris 6 (56, 2 % et 66 % en 2016) (19-20), Rennes (51, 5% en 2013) (21) . Que le taux de participation augmente globalement tout au long du DES, prouve certainement un intérêt croissant porté au travail de thèse au fur et à mesure de l'avancée du DES. 4. 2. 2 L'état d'avancement de la thèse Les résultats montraient que l'état d'avancement de la thèse progressait au cours du DES. 69, 9 % des étudiants de TCEM3 avait un sujet défini, mais un quart d'entre eux (25, 2%) n'avait ni idée, ni sujet de thèse, ce qui n'est pas satisfaisant. Cependant, il semble y avoir une amélioration depuis 2016, année durant laquelle une étude sur 217 internes d'Aquitaine, réalisée par le SIMGA, révélait que 45 % des TCEM3 n'avaient ni idée, ni sujet de thèse définis (9). Déjà en 2013, dans sa thèse intitulée, L'avancée du travail de thèse des internes de médecine générale bordelais en fin d'internat , réalisée sur 116 internes de médecine générale bordelais au moment du passage de l'oral de DES, Fuchs E retrouvait 37 % d'étudiants sans sujet réellement défini, soit n'ayant rien décidé (9, 4%), ou ayant défini un domaine de recherche (27, 6%), seulement 28, 4 % d'étudiants qui avaient choisi un sujet de thèse et 33, 8 % qui avaient enclenché le travail de thèse à proprement parler (10). Cette constatation n'intéresse pas seulement la faculté de Bordeaux. Dans sa thèse Ressenti des internes de médecine générale d'le-de-France sur leur travail de thèse en 2012, Menouche D recensait que sur 311 internes d'le-de-France entrant en 6e, 5e ou 4e semestres, seulement 3, 5% 52 d'étudiants avaient soutenu leur thèse et seulement 69, 6% des entrants en 6e semestre avaient débuté leur travail de thèse (20). A Paris-13, en 2012, sur 87 étudiants de TCEM3, 12 n'avaient pas commencé le travail de thèse et 70 travaillaient sur un sujet de thèse. Dans une étude transversale descriptive sur les médecins généralistes inscrits en 2007 au DES de médecine générale dans 6 facultés d'le de France, l'âge moyen de soutenance de la thèse était 30 ans (19). Par ailleurs, dans notre étude, les étudiants qui souhaitaient faire des remplacements étaient moins avancés dans leur thèse. On peut se demander si les étudiants sont moins motivés (que les étudiants en DESC par exemple), en l'absence de dead line à la fin de l'internat. En effet, les résultats d'une étude réalisée sur des étudiants de la faculté d'Angers montraient que l'objectif de poste était un facteur facilitant le projet de thèse (14). 4. 2. 3 Les difficultés des étudiants 4. 2. 3. 1 La définition du sujet de thèse, moment crucial ? 43 % des étudiants rencontraient des difficultés avec la recherche du sujet de thèse. On peut supposer que ce taux élevé est lié au fait que la moitié des étudiants étaient également à l'origine de leur sujet de thèse. Il semble donc y avoir un manque d'accompagnement à la recherche du sujet de thèse. Ce manque d'accompagnement est une difficulté que plusieurs études ont déjà mis en exergue, comme l'étude qualitative réalisée dans la faculté de Tours en 2011 (13), l'étude réalisée sur les internes de médecine générale de Paris 13 en 2016 (22-23), l'étude sur les étudiants rennais en 2013 (21), ou encore, l'étude qualitative réalisée dans la faculté d'Angers en 2010, dans laquelle les étudiants exprimaient, notamment, un manque de légitimité pour trouver des sujets pertinents (14). D'ailleurs, une étude transversale par questionnaire, cette fois réalisée auprès d'internes de MG de St Etienne et d'autres facultés, ayant soutenu leur thèse entre 2004 et 2010 avait analysé les causes d'échec de thèse, et il s'agissait à 35, 3 % d'un problème de pertinence du sujet (12). Cette étape semble déterminante. La difficulté à définir un sujet peut expliquer qu'un tiers des étudiants de notre étude (33, 6%) ait déjà changé de sujet de thèse au moins une fois. Par ailleurs, les étudiants ayant participé aux séances d'aide à la thèse avaient plus fréquemment changé ce sujet de thèse. Ce point n'est pas forcément négatif, car la rencontre avec un enseignant peut avoir découragé certains étudiants de se lancer dans des projets irréalistes. Le fait que les changements de sujet aient eu lieu, de manière statistiquement significative, le plus souvent avant le dépôt sur Formatoile, corrobore cette idée. Les étudiants inscrits en DESC exprimaient moins de difficultés globales, et notamment moins de difficultés en rapport avec le sujet de thèse. De la même façon, les étudiants qui avaient un 53 sujet d'origine hospitalière, exprimaient moins de difficultés dans la recherche de leur sujet de thèse. Par contre, les étudiants dont le sujet de thèse était dans le champs de la médecine générale avaient ressenti plus de difficultés à définir leur sujet. Ces résultats peuvent s'expliquer par un accompagnement certainement meilleur en DESC et à l'hôpital, avec un champ de recherche du sujet plus restreint. Cela nous ramène à la probabilité d'un lien important entre la recherche du sujet de thèse et la qualité d'accompagnement nécessaire dans cette étape initiale et cruciale du travail de thèse. Une des conséquences majeure de ce constat est que ces difficultés risquent de se majorer avec la réforme du 3ème cycle. Le DMG devrait donc s'investir d'avantage dans l'accompagnement à la recherche des sujets de thèse (en sollicitant les enseignants et/ou en multipliant les recherches en médecine générale et les partenariats). Mais la question primordiale est : le DMG en a t-il réellement les moyens ? Car ces moyens nécessaires sont de nature humaine, mais le nombre d'enseignants par rapport au nombre d'étudiants est insuffisant, comme le constate le Syndicat National des Enseignants de Médecine Générale (SNEMG) au niveau national (24). En revanche, la majorité des étudiants de notre étude étaient satisfaits de leur sujet. La satisfaction est un élément motivationnel à l'avancée du travail de thèse important, relevé dans plusieurs études. A Tours, en 2011, pour la majorité des internes, le paramètre important pour s'investir dans la thèse, était leur intérêt personnel pour le sujet (13). Dans sa thèse qualitative, étudiant le travail de thèse de médecine générale de médecins à Angers, Rousset A-I relevait le libre choix du sujet de thèse, comme un facteur facilitant au projet, tandis que, le fait que la thèse ne fasse pas avancer la science et le manque de légitimité pour trouver des sujets pertinents, étaient des facteurs freinateurs (14). On retrouvait également l'importance de ce sentiment de pertinence du travail, et de l'intérêt de l'étudiant, dans l'étude réalisée à Paris 13 (22-23). Par ailleurs, dans notre étude, seulement la moitié des étudiants ayant défini leur sujet de thèse, avait un directeur de thèse. Sachant que la moitié avait également choisi son sujet de thèse, on peut se demander si le fait de choisir son sujet est un frein pour trouver son directeur. Donc, si la majorité des sujets était fournie par des directeurs potentiels, ou reposait sur des travaux initiés par le DMG, peut-être serait-il plus facile de trouver un directeur ? Dans l'étude réalisée à Paris en 2016, la personne à l'origine du sujet de thèse des étudiants était dans 80 % des cas le directeur de thèse. Et, à la question préférez vous un bon sujet de thèse ou un bon directeur ? , ils étaient 57 % à préférer un bon directeur de thèse (20). On peut donc parler d'un paradoxe, existant entre le désir des étudiants de choisir leur sujet, 54 en accord avec leurs intérêts personnels, et l'attrait potentiel d'un sujet clé en main , avec un directeur qui serait d'ores et déjà engagé dans le projet. 4. 2. 3. 2 Le directeur de thèse, un élément facilitateur Un tiers des étudiants (31%) de l'étude exprimait des difficultés en rapport avec son directeur de thèse, la principale difficulté exprimée étant d'en trouver un. En 2016, en Aquitaine, seulement 15 % des étudiants en TCEM3 était en contact avec un directeur de thèse (9). 60, 2 % des étudiants en TCEM3 de notre étude déclaraient avoir un directeur de thèse. On note donc tout de même une nette amélioration. Une augmentation de la proportion de directeurs de thèse généralistes à Bordeaux, avait déjà été observé, entre 2007 et 2014, par Labernède M. dans sa thèse Les thèses en médecine générale , dans la direction des thèses traitant de médecine générale (11). Les difficultés rencontrées dans le choix d'un directeur ne concernent pas seulement les étudiants bordelais : à Rennes en 2013, 23 % des 123 étudiants avaient rencontré des difficultés à trouver un directeur (21), tout comme 24 % de 169 internes parisiens en 2016 (20). Par ailleurs, les internes de notre étude étaient d'avantage dirigé par des médecins hospitaliers que des médecins libéraux. Déjà à bordeaux de 2003-2004 à 2007-2008, seulement 56, 9 % des 123 thèses traitant de médecine générale étaient dirigés par un médecin généraliste, et 43, 1 % par un médecin spécialiste (25). On retrouvait la même répartition dans une étude réalisée sur la direction des thèses de médecine générale à Amiens en 2016. Actuellement, la maquette de l'internat de médecine générale implique que les étudiants passent plus de temps en milieu hospitalier qu'en soins ambulatoires. La rencontre avec les futurs directeurs se fait le plus souvent sur les terrains de stage. La nouvelle maquette issue de la réforme de 2017 augmentera le temps passé par les internes en soins ambulatoires. 24, 9 % des étudiants de notre étude exprimaient des difficultés en rapport avec le manque de méthodologie du directeur. C'est moins que dans l'étude quantitative de Harriague JB, réalisée sur 36 directeurs de thèses ayant dirigé des thèses de médecine générale, en Aquitaine, entre 2003 et 2008, dans laquelle 52, 8 % de médecin déclaraient des difficultés dans la matrise des compétences méthodologiques (25). Cependant, 25 % de ces directeurs déclaraient avoir également constaté une matrise insuffisante des compétences méthodologiques de la part des étudiants. Le manque de formation au travail de recherche, pour les directeurs potentiels, comme pour les étudiants, semble donc être un problème. Ce manque de formation méthodologique, partagé par les directeurs de thèse 55 et les étudiants, est retrouvé dans d'autres travaux. À Lille en 2009, 70 % des IMG de 2e, 4e, et 6e semestre affirmaient n'avoir jamais lu d'article de recherche en médecine générale (27). A Amiens, sur 59 médecins ayant dirigé une thèse entre 2010 et 2015, seulement 38 % avaient déclaré avoir suivi une formation à la thèse (26). Cette tendance était également présente dans l'université de Rennes, o, en 2013, sur les 123 étudiants participant à une étude, 33 % estimaient que le directeur était insuffisamment formé à la méthodologie, et 80 % avaient rencontré des difficultés générales en lien avec la méthodologie (21). A Tours en 2011, à Angers en 2010, les étudiants estimaient aussi également manquer de compétences en recherche (22-23). Par ailleurs, 20, 9 % des étudiants de notre étude évoquaient un manque de disponibilité de leur directeur, et qu'également, toujours dans la thèse de Harriague JB, 30, 6 % des directeurs interrogés considéraient la gestion de leur temps comme une difficulté (25). 4. 2. 3. 3 Les difficultés rencontrées avec le rapporteur La principale difficulté évoquée avec le rapporteur de thèse, était, comme pour le directeur, d'en trouver un. L'obligation du rapport de thèse pour une thèse d'exercice est une spécificité de la faculté de médecine de Bordeaux. Le rapporteur de la thèse effectue une lecture critique du travail achevé et établit un rapport attestant de la qualité du travail et de son caractère universitaire. L'intention est d'améliorer la qualité des thèses de Bordeaux. Cependant, cela crée un obstacle supplémentaire pour près de la moitié des étudiants. 4. 2. 3. 4 Les difficultés des étudiants avec les méthodes de recherche Comme cela a été évoqué plus haut, les étudiants semblent, comme un certain nombre de leurs directeurs, rencontrer des problèmes avec la méthode des thèses. Ce constat est confirmé par les incertitudes des déclarations des étudiants, quant à la méthode utilisée pour leur travail de thèse. Dans notre enquête, beaucoup de thèses étaient déclarées qualitatives (39, 5%) ou quantitatives (33, 5%) par les étudiants. Mais surtout, 13, 8 % des étudiants ignoraient ou n'avaient pas défini la méthodologie de leur thèse. Cette répartition des méthodes n'est pas celle retrouvée dans les études antérieures réalisées dans la faculté de médecine de Bordeaux. La majorité des travaux de thèse des étudiants du DES de médecine générale de Bordeaux sont des études quantitatives descriptives. En effet, les thèses quantitatives représentent 79, 3 % de la totalité des travaux de thèse des étudiants du DES de Médecine Générale, dans la thèse de Marine Hugonneng (28), 66, 5 % des travaux concernant les soins premiers dans la thèse de Benjamin Ballon (29) et 68, 33 % des travaux concernant les soins premiers dans le travail de Maylis Labernède (11). Bien que la proportion de 56 thèses qualitatives augmente d'année en année, les chiffres que nous avons retrouvés s'expliquent certainement par une méconnaissance de la méthodologie de leur thèse par les internes ayant répondu au questionnaire. 4. 2. 3. 5 Difficultés des étudiants avec la bibliographie Les difficultés en relation avec la bibliographie concernent 12 % des étudiants et ne semblent lié, ni à la formation des étudiants, ni à la nature du directeur. Du fait de la fréquence de ces difficultés, la formation à la recherche bibliographique ne semble pas être une intervention à prioriser pour le DMG, d'autant plus que l'introduction d'une obligation pour les étudiants du nouveau DES de MG de suivre les formations de la BU pourrait encore diminuer la fréquence de ces difficultés. 4. 2. 3. 6 Difficultés liées aux populations des études Les difficultés sont plus importantes quand la population est constituée de médecins, et moins quand elle est constituée d'étudiants. Dans le travail de Marine Hugonneng, les études pour lesquelles la population était constituée de médecins représentaient 26, 0 % des thèses des étudiants du DES de médecine générale (68, 2 % pour les thèses dont le thème était dans le champs de la médecine générale) (28). Les sollicitations des médecins pour participer aux travaux de thèse sont donc très fréquentes. D'ailleurs, même si la population source de l'étude n'est pas constituée de médecins, ceux-ci peuvent être sollicités pour l'inclusion de patients dans des travaux. Outre un possible manque de formation des médecins au recueil des données, il existe vraisemblablement un phénomène de saturation des médecins face aux demandes multiples des étudiants. Pour essayer d'atténuer ces difficultés, plusieurs mesures sont envisageables : Promouvoir des travaux ne faisant appel, ni à la participation des médecins, ni à celle des patients, en particulier les revues systématiques de la littérature centrées sur les soins premiers ; Essayer de diversifier le mode de recrutement des patients, de manière à moins solliciter les médecins (recrutement auprès d'association de patients, recrutement en pharmacie) ; Favoriser les travaux de thèse collaboratifs, permettant à plusieurs étudiants de travailler sur une même population de patients ou de médecins, éventuellement avec plusieurs questions de recherche, ou en réalisant une thèse à plusieurs internes ; Essayer de promouvoir auprès des médecins, les travaux les plus intéressants en 57 labellisant les études, de manière à augmenter l'adhésion des médecins investigateurs. 4. 2. 3. 7 Difficultés avec l'utilisation des outils informatiques Près d'un quart des étudiants avaient des difficultés à utiliser des outils informatiques, majoritairement pour l'utilisation des logiciels de bibliographie. Pour la thèse, la plupart des étudiants est amené à utiliser un logiciel de bibliographie ; Ce qui explique peut-être que dans notre enquête, les difficultés se concentrent sur ce point. En effet, concernant les logiciels de traitement de texte, les internes sont habitués pendant leurs études, et surtout pendant le 3e cycle, à les utiliser. Concernant les logiciels de traitement des données qualitatives, peu d'étudiants réalisent des thèses qualitatives (11) ; Ils sont donc peu amenés à les utiliser. En revanche, les étudiants réalisent en majorité des thèses quantitatives, mais dans ce cas, ils ont la possibilité de faire sous-traiter les calculs statistiques. D'ailleurs, dans la thèse de Benjamin Ballon, plus du quart des étudiants réalisant une thèse quantitative sur des problématiques de soins primaires avait bénéficié d'une aide extérieure au DMG pour le traitement des données. Dans ce même travail, était mis en évidence le grand nombre de logiciels utilisés (29). Ce constat rendrait difficile, sauf si l'on se concentrait sur un seul logiciel, l'éventualité de la mise en place par le DMG d'outils d'aide en direction des étudiants et des directeurs, pour les logiciels de traitement des données quantitatives. 4. 2. 3. 8 Difficultés à trouver des aides extérieures Les difficultés rencontrées en rapport avec les aides extérieures étaient majoritairement concentrées sur les difficultés à obtenir l'aide d'un statisticien. Ceci est lié au nombre important de thèses quantitatives. Peu d'étudiants exprimaient des difficultés à obtenir l'aide des documentalistes. Soit celles-ci sont très disponibles, soit elles ne sont pas sollicitées à la hauteur des difficultés que les étudiants rencontrent avec la bibliographie. Le fait que les difficultés avec les aides extérieures semblaient liées aux difficultés rencontrées avec le directeur est sans doute attaché au fait que c'est le directeur, via son réseau de connaissance, qui donne accès aux aides extérieures. 4. 2. 3. 9 Les difficultés avec le CPP et la CNIL Très peu de thèses étaient déclarées à la CNIL et au CPP. Quand ces déclarations étaient réalisées , les difficultés ressenties étaient fréquentes. Cette sous-déclaration aux organismes que sont la CNIL et le CPP, n'est pas liée au fait que cette déclaration soit peu nécessaire, mais 58 probablement à une méconnaissance des nécessités de réaliser cette déclaration et des procédures à engager. Une information du DMG à destination des étudiants et des directeurs serait nécessaire pour résoudre ce problème. Un document existe pour le CPP (30), mais un résumé et une procédure pratique serait peut-être un complément utile. Pour la CNIL, la diffusion d'une procédure de déclaration MR003 (correspondant à la plupart des thèses) et une diffusion des coordonnées du Correspondant Informatique et Libertés (CIL) de l'université pourraient être, elles aussi, utiles. 4. 2. 4 Les aides à la thèse Globalement, les documents mis à la disposition des étudiants sont connus. À 72, 4 % pour le document sur le parcours de thèse, à 87, 4 % pour la fiche de projet de thèse, à 59, 4 % pour le document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse, et à 52, 1 % pour le document d'aide à la mise à la norme Vancouver des références bibliographiques. Quand ils sont lus, ils sont considérés comme utiles ou très utiles. A 66, 1 % pour le document sur le parcours de thèse, à 69, 8 % pour la fiche de projet de thèse, à 67, 5 % pour le document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse, et à 76, 5 % pour le document d'aide à la mise à la norme Vancouver des références bibliographiques. Par contre, les enseignements théoriques sont considérés comme peu utiles par les étudiants. Que ce soient les enseignements du DES avant la réforme du 3e cycle, que 67, 8 % des étudiants considéraient comme peu ou pas utile, ou la première édition de la journée Recherche et thèse , considérée comme peu ou pas utile par 70, 0 % des étudiants. Il est possible que la disponibilité des documents consultables au moment o l'étudiant en éprouve le besoin, et non à un moment imposé par le calendrier pédagogique, explique cette différence d'appréciation. Exception faite des séances de formation à la recherche organisée par la bibliothèque universitaire, que 71, 2 % des étudiants trouvent utiles ou très utiles. Pour les séances d'aide à la thèse, les avis sont plus partagés puisque 53, 6 % des étudiants les trouvent utiles ou très utiles. Ce résultat est un peu surprenant, car la décision de participer à l'une de ces séances appartient à l'étudiant, et que cette séance est l'occasion d'une discussion avec un enseignant sur le thème et la méthode envisagés pour le travail de thèse. Ces séances, qui sont principalement organisées sur 2 sites (Bordeaux et Pau), ont concerné plus d'un tiers des étudiants. (avec plusieurs participations dans un tiers des cas). 59 Un travail complémentaire sur l'apport que représente la participation à ces séances d'aide au travail de thèse serait intéressant. Il serait globalement utile de savoir si les aides existantes diminuent les difficultés rencontrées par les étudiants dans leur travail de thèse. Il est assez difficile de répondre de manière définitive à cette question avec les données de notre enquête. Cependant, un certain nombre de croisements de données laisse penser que les séances d'aide à la thèse et les documents mis à disposition des étudiants ont une répercussion positive sur le niveau de difficultés qu'ils déclarent rencontrer. En effet, nous avons vu que le changement de sujet de thèse est, de manière statistiquement significative, plus fréquent si les étudiants ont participé à des séances d'aide à la thèse. Peut-être l'enseignant chargé de la séance les a-t-il découragé de poursuivre un projet mal conçu ou irréalisable ? Il existe également une fréquence plus importante de changement de sujet de thèse, de manière statistiquement significative, chez les étudiants ayant lu la fiche de projet de thèse et le document d'aide à sa rédaction. Ces 3 variables sont liées entre elles, les étudiants fréquentant les séances d'aide à la thèse étant amenés à travailler sur la fiche de projet de thèse en vue de son dépôt sur Formatoile. Il faut noter qu'au moment de notre enquête les étudiants les plus anciens (TCEM3 et post-DES) n'étaient pas soumis à l'obligation de déposer leur fiche de projet de thèse sur Formatoile pour débuter les travaux, car cette obligation remonte au 1er janvier 2017. D'autre part, on notait sur plusieurs points (recueil des données auprès des médecins et des étudiants), des difficultés déclarées moins fréquentes chez les étudiants ayant lu ces documents, que chez ceux ne les ayant pas lus. Cette différence est peut-être liée à des projets mieux conçus et donc recueillant une plus grande adhésion auprès des populations source des études. Les étudiants semblent être informés par les documents mis à leur disposition, des nécessités légales et éthiques du dépôt de certains projets auprès du CPP, et leur déclaration à la CNIL. Probablement que la participation aux séances d'aides à la thèse participe également à cette information. Cependant, même si la proportion des étudiants ayant fréquenté les séances d'aide à la thèse est plus importante chez les étudiants ayant déposé, que chez les autres, la différence n'atteint pas le seuil de significativité. 60 4. 3 Perspectives Ce travail a essayé de recenser les difficultés des étudiants du DES de médecine générale de l'Université de Bordeaux dans la réalisation de leur travail de thèse. Elles sont nombreuses et concernent toutes les étapes du travail de thèse. Ces difficultés étaient connues de manière informelle par les enseignants du DMG, la prise de conscience s'étant opérée au travers des rencontres avec les étudiants, des rapports de thèse et de la présence des enseignants dans les jurys. Face à ces difficultés, le département a essayé de mettre en place des dispositifs d'aide, sous forme de documents téléchargeables sur le site du département, d'enseignements consacrés à la recherche ou à la rédaction de la thèse, ou d'ateliers d'aide à la thèse. Par ailleurs, le dispositif d'évaluation des fiches de projet de thèse sur Formatoile n'a pas seulement été conçu comme un dispositif destiné à améliorer le niveau des thèses des étudiants du DES de médecine générale, mais aussi comme un dispositif d'aide. En effet, au travers d'un retour argumenté et formatif sur la question de recherche et sur la méthode à utiliser pour y répondre, il a aussi pour but d'éviter que l'étudiant ne se lance dans un travail impossible à réaliser du fait d'objectifs trop ambitieux, ou d'une méthode inadaptée. La possibilité d'un second dépôt répond aussi à cet objectif. Ce travail montre que ces dispositifs d'aide sont bien connus des étudiants et globalement considérés comme utiles. Cependant, il apparat que des difficultés demeurent à tous les niveaux. Deux types de difficultés devraient attirer l'attention et être l'objet de mesures spécifiques d'aide : Les difficultés que les étudiants sous-déclarent ; Les difficultés les plus fréquemment exprimées. 4. 3. 1 Les difficultés que les étudiants sous-déclarent Les difficultés liées aux contraintes éthiques et 4. 3. 1. 1 administratives On note, en particulier, un nombre réduit de dépôt des projets de recherche en CPP, puisqu'il concerne moins de 10 % des thésards. Ce nombre réduit peut s'expliquer par la date de réalisation de l'enquête (septembre 2017), et 61 donc, par le fait que certains travaux concernés par cette étude soient antérieurs à la mise en place de la loi Jardé dont les décrets d'application ne sont sortis qu'en décembre 2016. Mais de nombreux étudiants ayant participé à cette enquête sont en cours de réalisation de la thèse et il semble y avoir une sous-déclaration au CPP. En outre, 38, 5 % des étudiants ayant fait un dépôt au CPP ont éprouvés des difficultés. De la même façon, il semble exister une sous-déclaration à la CNIL puisque seulement 20 % des étudiants ayant répondu à cette question ont fait cette déclaration. La nécessité de déclaration des fichiers à la CNIL est beaucoup plus large que le dépôt en CPP puisqu'elle concerne tout traitement informatique de données personnelles, même anonymisées. Ici encore, près de la moitié des étudiants ayant effectué cette démarche ont déclaré avoir rencontré des difficultés. Il semble donc nécessaire de mieux informer les étudiants de ces nécessités éthiques et administratives. Cela avait motivé l'introduction des 2 items : Nécessité de dépôt du projet auprès du Comité de Protection des Personnes (CPP) et Nécessité de dépôt du projet auprès de la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL) dans la fiche de projet de thèse. La diffusion de documents didactiques déjà existants (tel l'article Encadrement réglementaire des recherches en médecine générale )(30), ou créés par le département et expliquant les modalités de dépôt en CPP ou de déclaration à la CNIL, pourraient être utiles. De la même façon, la diffusion des coordonnées de la correspondante informatique et libertés (CIL) de l'université directement sur le site du DMG pourrait être une mesure utile. 4. 3. 1. 2 Les difficultés liées aux méthodes de recherche Comme nous l'avons noté, il semble exister une incohérence entre les déclarations des étudiants sur la méthode employée dans leur thèse et la réalité retrouvée dans les études antérieures sur les thèses des étudiants du DES de médecine générale de l'Université de Bordeaux. Ce problème de définition des méthodes de recherche a été aussi relevé par Benjamin Ballon dans son travail sur les méthodes utilisées dans les thèses, portant sur les soins de santé primaire à l'Université de Bordeaux (29). Il propose d'établir et de diffuser auprès des étudiants et des directeurs, un consensus définissant une nomenclature des méthodes de recherche. Cette nomenclature pourrait reposer sur les travaux de Paul Frappé (31). 62 4. 3. 1. 3 Les difficultés de rédaction et de présentation Ces difficultés ne sont pas exprimées par les étudiants dans notre étude. Cependant, elles sont souvent évoquées par les enseignants participants aux jurys de thèse. La rédaction scientifique a des règles et il existe des normes de présentation pour les thèses. La rédaction d'un document regroupant l'ensemble de ces règles, qui serait systématiquement envoyé à l'étudiant lors du dépôt de demande d'autorisation préalable au début des travaux de thèse (Fiche N1), pourrait potentiellement améliorer ce problème. 4. 3. 2 Les difficultés les plus fréquemment exprimées Les difficultés les plus souvent exprimées par les étudiants, sont celles pour lesquelles il n'existe aucune aide et pour lesquelles il semble difficile d'en mettre en place à brève échéance. Ces difficultés sont celles liées à la recherche d'un sujet de thèse et d'un directeur. Au moment de l'enquête, le corps des enseignants du DMG de Bordeaux se décomposait de la manière suivante : 2 professeurs émérites, un professeur titulaire, 8 enseignants associés (professeurs et matres de conférence associés) et 6 chefs de clinique. Ceci représente 5 enseignants plein temps, pour un total de 1137 étudiants inscrits. Soit un ratio de 1 enseignant plein temps pour 227, 4 étudiants. Une enquête nationale menée par le CNGE montrait au premier janvier 2015, un ratio internes / enseignant temps plein de 1/97 (32). Cette enquête a été reconduite au premier janvier 2018 et montre un ratio internes/ enseignant temps plein de 1/86 (24). La problématique est donc, dans un contexte de pénurie d'enseignants, de faire que tous les étudiants du DES de Médecine générale puissent trouver un sujet de thèse dans le champ de leur spécialité et un directeur pour les accompagner tout au long de ce travail. Il n'y a pas de solution unique à ce problème, mais un éventail de pistes de travail complémentaires : S'appuyer sur des directeurs de thèse qui ne soient pas enseignants du DMG. Il est illusoire de penser arriver à mener l'ensemble des travaux de thèse des étudiants du DES en ne comptant que sur l'équipe enseignante au sein du DMG. Les directions faites par des médecins d'une autre spécialité que la médecine générale, ou par des médecins généralistes (MSU ou non) qui ne sont pas des enseignants du DMG, sont un apport appréciable et une source de diversité des problématiques et des points de vue. 63 Assurer aux médecins qui se lancent dans la direction de thèse, une aide logistique et méthodologique. Car, un certain nombre de médecins directeurs de thèse ne se sentent pas assez formés pour assurer des fonctions de directeur (21, 25-26). La création, au sein du DMG, d'une cellule d'aide aux directeurs, qui serait en mesure de répondre rapidement aux questions des directeurs pourrait être une solution. Il serait aussi possible de mettre en place des formations à la direction de thèse, financées par l'Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu (OGDPC) ou le Fonds d'Assurance Formation de la Profession Médicale (FAF-PM), en direction des enseignants de toute spécialité désireux de se lancer dans la direction de thèse. Favoriser les travaux regroupant plusieurs internes, soit sous la forme de thèses multiples, avec des questions de recherche différentes, issues d'un même recueil de données, soit sous la forme de thèse dites à quatre mains écrites par 2 thésards. Cette dernière solution semble particulièrement pertinente dans le cas des thèses qualitatives pour lesquelles faire travailler deux étudiants permet une triangulation des codages, ce qui augmente la qualité méthodologique du travail. Communiquer auprès des étudiants sur les pôles d'intérêt et les travaux réalisés par les enseignants du DMG, de manière à ce qu'un étudiant ayant une idée de thèse puisse trouver un interlocuteur capable de le conseiller et de l'orienter vers des personnes ressources, voire vers un potentiel directeur intéressé par la thématique de recherche de l'étudiant. Favoriser la réalisation de thèses sous forme de revues de la littérature, de qualité et centrées sur les soins premiers. Ceci permettrait sans doute aussi de produire des données contributives pour notre spécialité, en s'affranchissant des difficultés liées aux difficiles recrutements de médecins, que se soit en temps que population ou qu'investigateur. Développer, au sein du DMG, des travaux de recherche financés par le biais de Programme Hospitalier de recherche Clinique (PHRC), de Programme de Recherche Médico- Économique (PRME), ou de tout autre moyen, dans lequel il est possible d'inscrire plusieurs travaux de thèse est aussi une piste possible et complémentaire. Enfin, inciter fortement les étudiants à envisager très précocement (dès la première année du DES), le travail de thèse. C'est ce qui est réalisé au travers de la journée Recherche et thèse à la fin de la première année de DES. Exiger le dépôt d'une fiche de projet de thèse dans le portfolio pour la validation du DES éviterait que l'étudiant ne quitte le giron de la faculté sans projet de thèse. 64 5 Conclusion Dans ce travail, nous nous sommes demandés qu'elles étaient les difficultés faisant obstacle à l'avancement des thèses des étudiants en DES de médecine générale de l'Université de Bordeaux. Les difficultés étaient nombreuses car elles concernaient 88 % des étudiants, toute année confondue. Elles étaient essentiellement centrées sur la recherche du sujet (43, 3%) et la recherche d'un directeur de thèse (35, 4%). Les difficultés techniques, liées à la bibliographie, à la méthodologie ou à la rédaction de la thèse, concernaient numériquement moins d'étudiants. Ces constatations recoupaient celles d'autres études, réalisées dans les facultés d'Angers, de Tour, de Paris, de Rennes. Les aides actuellement proposées aux étudiants par le DMG concernent essentiellement les aspects techniques et méthodologiques du travail de thèse. Globalement, les étudiants connaissent et apprécient ces aides. Cependant, ces aides ne concernent pas les deux principales difficultés que sont la recherche du sujet de la thèse et celle du directeur. En conséquence, les efforts du DMG pour améliorer le parcours de thèse des étudiants du DES de médecine générale devrait porter prioritairement sur les aides à la recherche d'un sujet de thèse et d'un directeur. Cet investissement est rendu difficile par le mauvais rapport enseignants/étudiants de la faculté de Bordeaux. La mise en place d'un répertoire des travaux et pôles d'intérêt des enseignants du DMG, la formation de nouveaux directeurs potentiels, et leur accompagnement dans leurs premières directions (co-directions), sont certainement les points clé des futures améliorations du parcours de thèse des étudiants Bordelais du DES de Médecine Générale. 65 6 Bibliographie (1) Code de la Santé Publique. Article L4111-1 (version à jour au 29 janvier 2017). (2) Code de l'Education. Article L612-7 (version à jour au 24 juillet 2013). (3) Code de l'Education. Article L632-4 (version à jour au 30 décembre 2016). (4) Code de la Santé Publique. Article L4131-1 (version à jour au 21 janvier 2017). (5) Code de l'Education. Article R632-23 (version à jour au 28 novembre 2016). (6) Article 20, décret n2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l'organisation du troisième cycle des études médicales (abrogé au 21 août 2013). (7) Conseil National de l'Ordre des Médecins. Liberté d'installation, liberté d'exercice. Quelle médecine pour quels médecins ? Rapport de la commission nationale permanente adopté lors des Assises du Conseil National de l'Ordre des médecins (14 juin 2003). (8) Conseil National de l'Ordre des Médecins. L'exercice médical à l'horizon 2020. Rapport de la commission nationale permanente adopté lors des Assises du Conseil National de l'Ordre des médecins du 19 juin 2004 [Internet]. CNOM ; 2004 [Consulté le 25/11/2018]. Disponible sur : (9) Lajzerowicz C. Évaluation par les internes de médecine générale d'Aquitaine de la partie théorique du DES : portfolio, cours et thèse. Mémoire du diplôme universitaire de pédagogie, Bordeaux : Université de Bordeaux ; 2016. (10) Fuchs E. L'avancée du travail de thèse des internes de médecine générale en fin d'internat : septembre 2013. Thèse de médecine, Bordeaux : Université de Bordeaux ; 2015. (11) Labernède M. Etude descriptive des thèses des futurs médecins généralistes soutenues à Bordeaux entre 2007 et 2014. Thèse de médecine, Bordeaux : Université de Bordeaux ; 2016. (12) Konieczny J, Frappé P. Échecs des projets de thèse en médecine générale. Exercer. 2011 ; 22(99) : 180-5. (13) Teisset Y, Lehr-Drylewicz AM. Perception du travail de thèse par les internes de médecine générale de la faculté de Tours. Exercer. 2012 ; 23(102) : 127-8. (14) Rousset AI, Marais P, Bouton C, Baufreton C, Huez JF. La thèse de médecine générale à la faculté d'Angers : difficultés et propositions d'amélioration. Exercer. 2013 ; 24(110) : 254-60. (15) Département de Médecine Générale. Thèse d'exercice de Médecine Générale [Internet]. Collège Santé de l'Université de Bordeaux [consulté le 25/11/2018]. Disponible sur : bordeaux. fr/Espace-etudiant/Medecine/Medecine-generale/These-d-exercice-de-Medecine-Generale (16) Décret n 2015-225, relatif au temps de travail des internes (26 février 2015). (17) Conseil National de l'Ordre des Médecins. Démographie médicale 2017 [Internet]. CNOM ; 2017 [Consulté le 25/11/2018]. Disponible sur : (18) Décret n 2016-1597, relatif à l'organisation du troisième cycle des études de médecine et modifiant le code de l'éducation (25 novembre 2016). (19) Devemy N. Facteurs associés au délai de soutenance de thèse des étudiants inscrits en 2007 au 66 DES de médecine générale. Cohorte Avenir Jeunes Médecins Généralistes. Thèse de médecine, Paris : Université de Paris VI ; 2016. (20) Menouche D. Ressenti des internes de médecine générale d'Ile de France sur leur travail de thèse. Thèse de médecine, Paris : Université de Paris VI ; 2016. (21) Frin H. L'étudiant rennais en médecine générale face à la réalisation de sa thèse d'exercice. Rennes. Thèse de médecine, Rennes : Université de Rennes ; 2013. (22) Fleury C, Haghighi S, Marecar S, Yefsah S, Chikhaoui H, Ruelle Y. Soutien méthodologique aux thèses de médecine générale de Paris-13 : de la planification à l'évaluation. Exercer 2017 ; 28(138) : 472-8. (23) Chikhaoui H. Les déterminants de la réalisation de la thèse d'exercice. Etude chez les internes de médecins générale de Paris-13. Thèse de médecine, Paris : Université de Paris XIII ; 2016. (24) Syndicat National Des Enseignants de Médecine Générale. Les conditions d'encadrement des internes de médecine générale ne s'améliorent pas [Internet] CNGE ; 2018 [Consulté le 25/11/2018]. Disponible sur : 1. pdf (25) Harriague JB. Difficultés rencontrées par les médecins généralistes pour diriger une thèse de médecine générale en Aquitaine. Thèse de médecine, Bordeaux : Université de Bordeaux ; 2010. (26) Boisdin A. Etude sur la direction de thèse de médecine générale à la faculté de médecine d'Amiens. Thèse de médecine, Amiens : Université de Picardie ; 2016. (27) Cadwallader JS, Berkhout C, Cunin M, Stalnikiwicz B, Leruste S, Glantenet R. Conception d'un séminaire introductif à la recherche en médecine générale. Exercer. 2012 ; 23(100) : 24-30. (28) Hugonneng M. Étude de la valorisation des thèses réalisées par les étudiants en médecine générale de Bordeaux entre 2007 et 2015. Thèse de médecine, Bordeaux : Université de Bordeaux ; 2018. (29) Ballon B. Méthodologie quantitative utilisée dans les thèses portant sur les soins primaires. Etude rétrospective en Aquitaine sur 10 ans. Thèse de médecine, Bordeaux : Université de Bordeaux ; 2017. (30) Rat C, Tudrej B, Kinouani S, Guineberteau C, Bertrand P, Renard V, et al. Encadrement règlementaire des recherches en médecine générale. Exercer. 2017 ; 28(135) : 327-34. (31) Frappé P. Initiation à la recherche. 2ème ed. Paris : co ed GMS/CNGE ; 2018. (32) Taha A, Boulet P, Beis JN, Yana J, Ferrat E, Calafiore M, Renard V. État des lieux de la médecine générale universitaire au 1er janvier 2015 : la construction interne de la FUMG. Exercer. 2015 ; 26(122) : 267-82. 67 7 Annexes 7. 1 Annexe 1 : document explicatif du parcours thèse Parcours thèse : déroulement du travail de thèse en médecine générale Version janvier 2017 Nul ne peut exercer la profession de médecin, s'il n'est, entre autre, titulaire d'un diplôme français d'État de docteur en médecine et inscrit au tableau du Conseil de l'Ordre des médecins. Le diplôme français d'État de docteur en médecine est délivré après soutenance avec succès d'une thèse en doctorat. La soutenance peut intervenir au plus tôt, dès la validation du troisième semestre de formation, et, au plus tard, trois années après la validation du troisième cycle des études médicales. Le début du projet de thèse est une problématique qui parat non résolue. Cette problématique va générer une question de recherche qui sera le fil rouge de tout le travail de thèse. Le travail de thèse marque donc la fin des études médicales, c'est un travail long (compter dix-huit mois minimum), qui demande une planification et qui est marqué d'un certain nombre d'évaluations et d'étapes administrative. L'objectif de ce document est de décrire les différentes étapes du travail de thèse et les différentes démarches à accomplir tout au long de ce parcours. Le début du projet de thèse est une problématique qui parat non résolue. Cette problématique va générer une question de recherche qui sera le fil rouge de tout le travail de thèse. L'étudiant entame alors une période de préparation du projet dans laquelle il aura 3 objectifs : 1 Trouver un directeur pour sa thèse Vérifier que le sujet n'a pas été traité auparavant 68 sous la même forme. Cette vérification passe par une consultation des bases de données de thèse (SUDOC1 et Thèses. fr2) et des thèses en cours sur le site du DMG3. Formaliser le projet de thèse sous forme d'un document structuré : la Fiche de projet de thèse . Pour ce dernier point, il peut bénéficier de l'aide de son directeur et/ou participer à des Séances d'aide à la thèse (rédaction de la fiche de projet) qui sont régulièrement organisées dans plusieurs CPL. La recherche d'un directeur est une étape souvent difficile. Parfois c'est un enseignant de 2 médecine générale ou un médecin hospitalier qui propose un travail de thèse. Parfois le travail s'inscrit dans un programme de recherche du Département de Médecine Générale (DMG) ou d'une autre structure. Dans ces cas le directeur est bien souvent une aide importante pour écrire le projet. Souvent c'est l'étudiant lui-même qui est à l'origine du projet et il lui revient de trouver son directeur. Il pourra se rapprocher des enseignants de médecine générale qui le conseilleront ou bien d'interroger les praticiens hospitaliers que son sujet pourrait intéresser. Dans ce dernier cas une fiche de projet de thèse cohérente et aboutie et un sujet réalisable constituent un sérieux atout. 3 3 La fiche de projet de thèse est téléchargeable sur Formatoile. Son but est de décrire au mieux le projet de thèse de l'étudiant tout en structurant sa démarche. Un document d'explication des items de la fiche de projet de thèse est disponible à la même adresse. Cette fiche de projet est déjà une aide dans la mesure o elle structure le projet. La qualité de la fiche de projet de thèse, et donc le travail de réflexion préalable à la recherche proprement dite conditionnent la qualité et la facilité de réalisation du travail ultérieur. 4 Des Séances d'aides à la thèse (rédaction de la fiche de projet) sont organisées dans plusieurs CPL. Leur but est d'aider l'étudiant à construire son projet de thèse au travers de la rédaction de sa fiche de projet de thèse. Un créneau horaire, assuré par un enseignant du DMG, est ouvert régulièrement à Bordeaux, Agen et Pau. Les dates sont communiquées sur le site du DMG. L'inscription se fait en téléphonant au secrétariat du DMG ou selon les modalités données sur la page d'accueil du site du DMG. Par ailleurs des formations Matriser la recherche documentaire sont organisées par la Bibliothèque Universitaire. Les modules sont : 5 Rechercher des livres, des revues et des thèses (catalogues Babord , Sudoc), Mieux exploiter Pubmed , Rechercher des articles (formuler une recherche pertinente, matriser le thésaurus MeSH et exploiter ses résultats dans les bases de données Pascal, Scopus et dans le catalogue Sudoc), Gérer et mettre en forme sa bibliographie avec Zotero Les formulaires d'inscription sont sur l'ENT, rubrique Bibliothèque , formations puis inscription . Les fiches de projet de thèses finalisées et si possible validées par le directeur de thèse doivent être déposées sur Formatoile. 1 2 3 Generale 69 Cette plate-forme de dépôt et d'évaluation des fiches de projet de thèse, permet au DMG de prendre connaissance et d'évaluer les travaux en cours. Cette évaluation est faite par un enseignant du DMG dans un délai maximum d'un mois. L'évaluation porte en premier lieu sur la qualité méthodologique du projet (faisabilité, adéquation de la méthode à la question de recherche). Le relecteur accompagnera éventuellement son évaluation de remarques visant à l'amélioration du projet. Cependant la plate-forme d'évaluation n'est pas une structure dédiée à l'aide et à l'accompagnement des projets de thèse et l'étudiant veillera à déposer un projet suffisamment abouti et validé par son directeur s'il en a un. Si la fiche nécessite des modifications au niveau de la méthode, ou si des précisions doivent être apportées pour évaluer cette méthode, le dépôt d'une seconde version peut être demandé. L'étudiant se retournera donc vers son directeur, et/ou retournera en Séances d'aide à la thèse (rédaction de la fiche de projet) . Cette seconde version sera à nouveau déposée sur Formatoile pour une nouvelle évaluation par le même relecteur par le même relecteur (il est donc nécessaire de lui envoyer un mail pour l'informer du nouveau dépôt, puisqu'il peut ne pas être de veille la semaine du dépôt de la deuxième version). À la fin de l'évaluation sur Formatoile l'enseignant dépose avec ses éventuelles corrections un certificat. L'étudiant présentera ce document, accompagné de la fiche de projet de thèse et de la fiche n1 (demande d'autorisation de débuter les travaux, cf étape 8) au service des thèses de Médecine Générale. 6 Les directeurs de thèses et les thésards dont les sujets de thèse relèvent du champ de la médecine générale et dont la méthode est adaptée, pourront recevoir une aide du DMG après validation de la fiche. Cette aide peut consister en : Une assistance et un conseil méthodologiques. Une aide logistique si celle-ci est dans les possibilités du Département. La possibilité, pour le directeur, de solliciter l'aide du Département pour trouver un rapporteur de thèse. La possibilité, pour le directeur, de solliciter l'aide du Département pour la constitution du jury de thèse. Une aide pour une éventuelle valorisation du travail de thèse sous forme de communication ou d'article. Cette aide est à demander par le directeur de thèse en contactant directement le Département par une adresse internet dédiée : aide. directeurs. these@u-bordeaux. fr. Quatre questions permettent de s'assurer de l'appartenance du projet de thèse au champ de la médecine générale : Le thème est-il dans le champ de la médecine générale ou de son enseignement ? Les conclusions attendues sont-elles d'intérêt pour la pratique du médecin généraliste ? Le problème étudié est-il suffisamment fréquent pour être d'intérêt pour la pratique du 70 médecin généraliste ? Le mode de recrutement permet-il d'extrapoler les résultats à une population proche de celle rencontrée en médecine générale ? Une réponse positive aux 4 critères définit clairement un sujet comme appartenant au champ de la médecine générale. D'autres critères peuvent aussi être pris en compte : L'étude entre dans le cadre d'une recherche initiée par le DMG. L'étude est réalisée en coopération avec une autre spécialité, ou une autre profession, mais intéresse les soins de santé primaires. À l'Université de Bordeaux, chaque thèse d'exercice de médecine doit faire l'objet d'un rapport établi une fois le travail fini, avant le dépôt du dossier préalable à la soutenance. 7 Le rapporteur est choisi en accord avec le directeur de thèse. Ce choix peut être fait avant ou après le dépôt de la fiche de projet de thèse sur Formatoile. Le rôle du rapporteur est de vérifier que le travail de thèse est de qualité suffisante pour pouvoir être présenté devant un jury. Il valide la qualité scientifique du travail et est habilité à le faire modifier avant le dépôt du dossier de soutenance, ou en faire réécrire tout ou partie. Il faut prévoir de laisser au rapporteur un délai suffisant (au minimum 15 jours) pour qu'il puisse accomplir sa mission et prévoir aussi un éventuel délai pour les travaux de correction ou de réécriture demandés à la suite de ce rapport. Le rapporteur doit être extérieur au travail de thèse. Il ne doit pas appartenir à la même structure (service, laboratoire, unité de recherche, département, fédération, etc. ) que le directeur de thèse. S'agissant d'un diplôme de fin d'études universitaires, il conviendrait qu'au moins l'une des deux personnes référentes indiquées sur la demande initiale, (directeur de thèse et rapporteur extérieur) ait rang d'enseignant universitaire (MCU-PH, PU-PH). Ceci inclut bien évidemment les enseignants associés de Médecine Générale (Professeurs et Matres de conférences associés). Un modèle de rapport vierge est disponible au téléchargement ici . 8 La demande d'autorisation préalable au début des travaux de thèse (Fiche N1) est un document administratif, différent de la fiche de projet de thèse, qui marque le dépôt du sujet. Ce document doit être signé par le directeur de la thèse. Ce document doit être adressé au service des thèses. Le certificat obtenu à la fin de l'évaluation de la fiche de projet de thèse sur Formatoile et la fiche de projet de thèse définitive lui seront joints. Le doyen de l'UFR des Sciences Médicales peut alors délivrer l'autorisation de débuter le travail de thèse. Cette fiche est téléchargeable ici. Une fois le rapport obtenu, l'étudiant doit adresser à l'Université, au Bureau des thèses de Médecine Générale son dossier en vue de la soutenance. Ce dossier comprend : 9 La fiche n2 complétée (date, heure et composition du jury) et signée par le directeur. Le rapport établi par son rapporteur. 71 Le bordereau d'enregistrement de thèse soutenue pour la Bibliothèque Universitaire. Le formulaire de réservation de la salle Les enveloppes pour les convocations. Ce dépôt doit se faire au moins 6 semaines avant la date prévue pour la soutenance. Après vérification du dossier, le service des thèses délivre un numéro d'enregistrement qui devra figurer sur la couverture de la thèse. La fiche N2 est téléchargeable dans le même document que la fiche N1. La composition du jury de thèse : Le nombre minimal de membres d'un jury de thèse est de quatre. Ce nombre n'inclut pas le directeur de thèse. Si le directeur de thèse souhaite siéger dans le jury, il ne peut le faire qu'en cinquième position (le jury comprend alors un minimum de cinq membres). Le président du jury doit être un Professeur des Universités des disciplines médicales titulaire. Deux des autres membres du jury (hors le directeur de thèse s'il siège) doivent être des enseignants des disciplines médicales : Professeurs des Universités, Matres de Conférence des Universités ou enseignants associés de Médecine Générale (Professeurs Associés ou Matres de Conférence Associés). 10 Réservation de la salle de soutenance de la thèse. Compléter l'imprimé intitulé Réservation salle de soutenance de Thèse : En cochant vos besoins relatifs aux aménagements de la salle de soutenance et à l'organisation éventuelle d'un cocktail. En signant l'engagement. Une salle correspondant à vos besoins, pour la soutenance et éventuellement pour le cocktail, vous sera attribuée par le service des thèses de Médecine Générale. Le formulaire est téléchargeable ici . 11 Après la soutenance, la thèse doit obligatoirement être déposée auprès des services de la bibliothèque universitaire. Elle aura été corrigée s'il y a lieu, à la demande du jury, dans un délai de trois mois. Le dépôt se fait : Soit sous forme numérique, à condition que l'étudiant et le jury autorisent une diffusion de la thèse sur Internet, Soit sous forme imprimée : dépôt de 3 exemplaires imprimés (dans le cas o l'étudiant et/ou le jury n'autorisent pas la diffusion de la thèse sur Internet). Pour connatre la procédure de dépôt de la thèse à la bibliothèque, consulter le Guide du dépôt de la thèse d'exercice sur le site de l'Université de Bordeaux à Carreire, rubrique Documentation, ou sur le site du DMG. Après le dépôt, la bibliothèque universitaire vous remettra un quitus qui, une fois déposé au service de scolarité, vous permettra d'obtenir vos attestations de réussite au Diplôme d'État de Docteur en 72 Médecine et au DES de Médecine Générale. Ces documents ne peuvent être délivrés qu'après validation complète des formations théoriques et pratiques du 3 Cycle. Le guide de dépôt de la thèse d'exercice est téléchargeable ici. Le dépôt des thèses d'exercice se fait à l'adresse : Theses-et-memoires-numeriques/Theses-d-exercice/Deposer-sa-these-d-exercice 12 Après la soutenance : la valorisation. Le travail de recherche et d'écriture demande un effort important. La valorisation de ce travail permet de faire profiter la discipline de ce travail et donne au thésard la satisfaction de voir son travail être diffusé auprès de ses pairs. Les travaux de thèse peuvent être valorisés de différentes manières : Diffusion sur internet. Présentation en congrès sous forme de communication orale ou de poster. Article dans une revue. Participation à un prix de thèse. Le guide du thésard Brochure Le signalement et la valorisation de la thèse d'exercice Guide du candidat au doctorat d'exercice télécharge able ici . 73 7. 2 Annexe 2 : La fiche de projet de thèse. Fiche de projet de thèse de médecine générale Thésard Directeur Nom et prénom : Courriel : Téléphone : Date de la première inscription au DES de MG : Nom et prénom : Spécialité fonction : Courriel : Nom et prénom : Co-directeur éventuel Titre provisoire Justification de la recherche Question de recherche Hypothèse(s) Objectifs Objectif principal Objectif(s) secondaire(s) Méthode Type d'étude Population de l'étude Critère de jugement (pour les thèses quantitatives) Mode de recueil des données Mode d'analyse des données Aspects réglementaires et éthiques Nécessité de dépôt du projet auprès du Comité de Protection des Personnes (CPP) OUI NON Nécessité de dépôt du projet auprès de la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL) OUI NON Résultats attendus Références au format Vancouver 74 7. 3 Annexe 3 : Document d'aide à la rédaction de la fiche de projet de thèse Document explicatif des items de la fiche de projet de thèse Version janvier 2017 La fiche de projet de thèse a été mise en place par le Département de Médecine Générale afin d'aider chaque étudiant à construire un projet cohérent et réalisable. L'objectif principal de cette fiche est d'éviter que les étudiants aillent dans le mur en débutant un projet trop ambitieux ou insuffisamment préparé. L'objectif secondaire est de repérer les projets nécessitant un soutien particulier du Département de Médecine Générale ou pouvant donner lieu à une valorisation scientifique. La fiche de projet de thèse reprend les items principaux de la rédaction d'un projet de recherche. Il est important de la remplir le plus complètement possible. Si l'étudiant a déjà un directeur, la rédaction de la fiche doit se faire en étroite collaboration avec celui-ci. Dans le cas contraire, elle facilite la rencontre avec un directeur potentiellement intéressé par le sujet. Dans tous les cas l'étudiant peut aussi aller discuter de son projet de thèse en s'inscrivant aux séances d'aide à la thèse (rédaction de la fiche de projet) qui sont organisées régulièrement dans les différentes CPL. Le directeur doit être informé de cette démarche. Le dépôt de cette fiche sur Formatoile est obligatoire pour toutes les thèses des étudiants du DES de médecine générale, que le sujet relève ou non de la discipline ! Ce dépôt a pour but de porter le travail à la connaissance du DMG, et de permettre son évaluation. Cette évaluation porte sur l'appartenance du thème de la thèse au champ de la médecine générale et sur la qualité de la méthode. Un retour critique formatif sera fait par l'enseignant en vue d'améliorer le travail et un second dépôt pourra être demandé. Avant le dépôt il est impératif de soumettre la fiche au directeur afin d'obtenir son aval. Les fiches de projet de thèse doivent idéalement avoir une longueur de deux pages dactylographiées en police de type Time New Roman de taille 12 avec un interligne simple. Elles ne doivent en aucun cas dépasser 3 pages. 75 Nom du fichier Il est souhaitable que le nom du fichier déposé fasse figurer le nom du thésard, quelques mots permettant d'identifier le thème et la date du dépôt (exemple : 2017-12-31-fiche-these - devenir douleurs abdo-Trucmuche. doc). Cela facilitera l'identification par l'enseignant de veille qui peut avoir parfois de nombreuses fiches à lire. Identification du thésard L'ensemble des champs est à remplir. Le numéro de téléphone peut être utile pour une demande de renseignement rapide. La date de première inscription au DES c'est-à-dire le mois et l'année de début de TCEM1 est indispensable pour pouvoir évaluer la faisabilité du projet dans le temps restant avant la date limite de passation de la thèse. Identification du directeur Les trois champs sont indispensables pour une bonne identification du directeur et pour pouvoir éventuellement l'informer de l'évaluation de la fiche de projet de thèse Identification de l'éventuel co-directeur Pour certaines thèses, il peut y avoir une codirection. Dans ce cas, il faut indiquer simplement le nom et le prénom du co-directeur. Titre provisoire Il doit être concis, clair et explicite. Il doit définir en quelques mots la problématique et la méthode. Il peut être accompagné d'un sous-titre. Exemple : Devenir des douleurs abdominales aigus deux semaines après une première consultation de médecine générale. Justification de la recherche Cette justification répond à la question : pourquoi j'ai choisi de traiter ce sujet ? Il s'agit de poser de manière synthétique la problématique par rapport aux travaux déjà publiés dans le même domaine. La justification de la recherche repose donc sur une bibliographie initiale faite de quelques documents de bonne qualité. La justification comprend des renvois vers les références de ces documents. Ces références sont rédigées à la fin de la fiche, dans un paragraphe dédié, à la norme Vancouver. Cette justification permet de s'assurer que le sujet n'a pas été traité. La justification permet aussi d'aborder l'utilité de la recherche pour la discipline et les raisons personnelles du choix du thème. Question de recherche4 Elle est unique et exprime clairement au mode interrogatif l'objectif du travail de recherche. 4 Pour approfondir : Martinez L, Berkhout C. Poser une question de recherche. Exercer 2009 ; 89 : 143-6. [consulté le 27/06/2016]. Disponible à l'adresse : 76 Elle s'exprime en termes simples, concrets et précis. La formulation de la question de recherche est une étape décisive du travail de la thèse. Elle conditionne l'ensemble du travail et mérite donc que l'on consacre du temps à son élaboration. Exemple : Quelle proportion des patients consultant leur médecin généraliste pour une douleur abdominale aigu ont fait l'objet d'un diagnostic étiologique deux semaines après la consultation initiale ? Hypothèse(s) Ce paragraphe formule les hypothèses de recherche correspondant à la question formulée. L'hypothèse est une supposition qui est faite en réponse à la question de recherche. Dans la majorité des cas l'hypothèse est unique (surtout quand il s'agit d'une recherche de type quantitatif). Exemple : La majorité des patients présentant une douleur abdominale aigu n'ont pas eu de diagnostic deux semaines après la consultation initiale. Dans le cadre d'un travail de recherche qualitatif les hypothèses peuvent être multiples, ou il peut ne pas y avoir d'hypothèse, l'objectif du travail étant de dégager des hypothèses de travail qui seront explorées dans des travaux ultérieurs. Objectifs Les objectifs sont les traductions concrètes de la question de recherche et des hypothèses. Les objectifs s'expriment par des verbes d'action. Objectif principal L'objectif principal correspond à la question de recherche et à l'hypothèse. La définition de l'objectif doit être claire et aboutir, dans le cadre des études de type quantitatif, à des critères d'évaluation précis. Exemple : Déterminer la proportion des douleurs abdominales aigus vues en consultation de médecine générale n'ayant pas abouti à un diagnostic étiologique deux semaines après la consultation initiale. Objectif(s) secondaire(s) Des objectifs secondaires sont possibles, ils doivent être en nombre limité et l'étude doit pouvoir y répondre correctement même si elle n'est pas conçue dans ce sens. Exemples : Déterminer les facteurs associés à une résolution spontanée des douleurs abdominales aigus vues en consultation de médecine générale. Définir les diagnostics étiologiques les plus fréquents des douleurs abdominales aigus vues en consultation de médecine générale. Méthode Elle doit répondre en priorité absolue à l'objectif principal. 77 Établir une méthode correspond à décrire de manière concrète la manière dont on va procéder pour répondre à la question de recherche. Type d'étude Schématiquement on distingue deux types de recherches5 : Les recherches quantitatives visant à mesurer une variable, tester une hypothèse, ou évaluer une relation causale entre des variables. La recherche quantitative vise à répondre à des questions du type combien. Les recherches qualitatives visant à explorer le sens et à interpréter des phénomènes humains. La recherche qualitative vise à répondre à des questions du type comment ou pourquoi6. Pour chaque grand type de recherche il y a plusieurs types d'étude possibles : En recherche quantitative : études transversales, études cas témoin, études de cohorte, études de pratiques En recherche qualitative : études par entretiens individuels (entretiens ouverts ou entretiens semi-structurés), études par entretiens collectifs (focus groups) D'autres types de recherche sont possibles : études semi-quantitatives, études médico-économiques, revues systématiques de la littérature et méta-analyses. Population de l'étude Il s'agit ici de décrire les sujets sur lesquels portera l'étude. On distingue : La population-cible : celle qui a motivé au départ l'organisation de l'étude, celle à laquelle on souhaiterait étendre les résultats. Exemple : les patients consultant en médecine générale pour une douleur abdominale aigu. La population-source : les sujets que l'on désire inclure dans l'étude pour répondre à la question de recherche Exemple : les dix premiers patients se présentant en consultation pour une douleur abdominale aigu auprès d'un échantillon aléatoire de médecin généraliste d'Aquitaine. On essayera de préciser le nombre de sujets paraissant nécessaires, leur mode de recrutement (aléatoire ou non) et les critères d'inclusion et d'exclusion, de non inclusion et d'exclusion. Un soutien méthodologique peut être demandé après le dépôt de la fiche de thèse pour préciser ces questions si nécessaire. 5 6 Pour plus de renseignements sur les différentes méthodes de recherche : Association française des jeunes chercheurs en médecine générale, Frappé P. Initiation à la recherche. Neuilly-sur-Seine ; Paris : GM Santé ; CNGE ; 2011. Pour plus de renseignement sur la recherche qualitative : Aubin Auger I. Introduction à la recherche qualitative. Exercer 2008 ; 84 : 142-5. [consulté le 27/06/2016]. Disponible à l'adresse : 78 Critères de jugement (pour les thèses quantitatives) Cet item ne concerne que la recherche quantitative. Un critère de jugement est attribué à chaque objectif. Le critère défini la variable qui sera évaluée pour répondre à l'objectif. Les qualités d'un critère sont sa pertinence pour répondre à la question, la faisabilité du recueil et la fiabilité de sa mesure. Mode de recueil des données Ce paragraphe décrit succinctement la manière dont seront recueillies les données. S'il s'agit d'un questionnaire il est possible d'en faire une brève description (il n'est pas nécessaire de le joindre à la fiche). Mode d'analyse des données Décrire ici quels sont les outils (informatiques ou autre) qui serviront à l'analyse des données. Il s'agit le plus souvent d'outils informatiques dédiés. Note : la plupart de ces outils demandent un travail d'apprentissage et d'appropriation dont il faudra tenir compte dans le temps nécessaire au travail de thèse. Exemple : les données concernant les patients seront saisies par mes médecins généralistes sur des questionnaires papier qui seront envoyés au thésard. Les données seront ensuite saisies avec un masque de saisie adapté créé sous EpiData et l'analyse descriptive sera réalisée à l'aide du logiciel Epi Info 7. 2. Aspects réglementaires et éthiques Il s'agit de s'assurer que le projet tient compte des diverses mesures visant à respecter la protection des personnes et qu'il est bien conforme au cadre réglementaire. La non-conformité du projet au cadre réglementaire, pose des problèmes légaux (la recherche pouvant être considérée comme illégale), éthiques et déontologiques et entrane de facto l'impossibilité d'une publication ultérieure. Il s'agit de déclarer le projet aux organismes ad-hoc. Trois organismes sont concernés par ces déclarations : Le Comité de protection des personnes (CPP)7 : son avis doit être sollicité pour toute recherche interventionnelle portant sur le médicament ou non, y compris les recherches en soins courant pour peu qu'elles modifient le cours normal des soins. La Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL)8 : une déclaration est obligatoire dès qu'il est créé une base de données contenant des informations de santé. Dans les cas o il n'y a pas besoin d'un avis du CCTIRS une déclaration simple est suffisante. Résultats attendus Ce paragraphe renseigne, non seulement sur les résultats que l'on pense obtenir, mais aussi sur l'apport attendu du travail pour la discipline et sur les perspectives envisagées à la fin du travail. Il est possible de préciser ici les projets de recherche pouvant découler de la thèse ou la stratégie de 7 8 79 publication envisagée. Références au format Vancouver Elles permettent d'étayer la justification de la recherche et valident les arguments qui y sont exprimés. Elle est impérativement présentée à a norme Vancouver9. 9 Pour approfondir sur la norme Vancouver : Mouillet E. La rédaction bibliographique et ses règles. Bordeaux : Université de Bordeaux, ISPED ; 2015. [consulté le 27/06/2016]. Disponible à l'adresse : bordeaux2. fr/BibliothequeVirtuelle/PDF/BiblioVirtuelle Regles Redact. pdf 80 7. 4 Annexe 4 : Document d'aide à la mise des références bibliographiques à la norme Vancouver 81 82 83 84 85 86 87 88 89 7. 5 Annexe 5 : Déclaration CNIL 90 7. 6 Annexe 6 : Questionnaire de l'étude 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 7. 7 Annexe 7 : Textes des courriels adressés aux étudiants et aux enseignants 7. 7. 1 Courriel initial adressé aux étudiants Bonjour, Le DMG de Bordeaux souhaiterait faire le point sur l'avancée et les difficultés rencontrées par les étudiants dans leur travail de thèse. Cette étude fera l'objet de mon travail de thèse, dirigé par le Dr Magot Laurent, maitre de conférence associé au DMG et responsable de la commission des thèses. Que vous ayez ou non commencé votre thèse, que vous ayez ou non terminé votre travail de thèse ou l'ayez même soutenu, nous vous demandons de bien vouloir répondre au questionnaire anonyme, disponible via le lien suivant : Il ne vous prendra qu'une dizaine de minutes. La base de données de ce questionnaire a fait l'objet d'une déclaration à la CNIL n2074862v0 (récépissé joint) Au delà de mon travail de thèse, l'exploitation des résultats servira à optimiser les aides apportées par le DMG en direction des thésards. Nous vous remercions par avance. JUNGMANN Camille (médecin remplaçant) MAGOT Laurent (maitre de conférence associé au DMG, responsable de la commission des thèses, laurent. magot@u-bordeaux. fr) 7. 7. 2 Courriel de relance aux étudiants Bonjour, Vous avez été sollicité il y a 15 jours pour participer au recrutement d'un travail de thèse portant sur les difficultés rencontrées par les internes de médecine générale de Bordeaux dans l'élaboration de leur thèse. Si vous n'avez pas encore pris le temps d'y répondre, nous nous permettons de vous relancer. Il suffit de cliquer sur le lien suivant : Le questionnaire est anonyme et ne vous prendra que 10 minutes maximum. Les résultats permettront d'optimiser les aides apportées par le DMG en direction des thésards. Un grand merci pour votre participation ! JUNGMANN Camille (médecin remplaçant) MAGOT Laurent (maitre de conférence associé au DMG, responsable de la commission des thèses, laurent. magot@u-bordeaux. fr) 102 7. 7. 3 Courriel initial aux enseignants Cher(e) ami(e), Dans le cadre de la commission de thèse du DMG dont je suis responsable, nous menons actuellement un travail auprès des étudiants du DES de médecine générale dont l'objectif est : d'évaluer leur avancée dans leur travail de thèse ; d'évaluer leur connaissance des aides en place apportées par le DMG ; d'évaluer les difficultés rencontrées dans leur travail de thèse afin de proposer d'autres dispositifs d'aide. Cette étude fera l'objet du travail de thèse de Jungmann Camille. Dans ce but, nous avons réalisé un questionnaire en ligne de type Limesurvey, disponible à l'adresse suivante : Les étudiants ont reçu un mail de participation et certains ont déjà répondu. Afin d'optimiser les retours, je te demande de bien vouloir leur re-communiquer l'adresse du questionnaire et de consacrer 10 minutes de ton enseignement pour qu'ils y répondent . Le questionnaire est accessible hors connexion sur smartphone, tablette et ordinateur. En te remerciant de ta participation. Bien amicalement, Laurent Magot PS : Jungmann Camille t'enverra un mail de rappel la veille des cours concernés. 7. 7. 4 Courriel de relance aux enseignants Cher Dr, Dans le cadre de la commission de thèse du DMG dont le Dr MAGOT Laurent est responsable, nous menons actuellement un travail auprès des étudiants du DES de médecine générale dont l'objectif est : d'évaluer leur avancée dans leur travail de thèse ; d'évaluer leur connaissance des aides en place apportées par le DMG ; d'évaluer les difficultés rencontrées dans leur travail de thèse afin de proposer d'autres dispositifs d'aide. Cette étude fera l'objet de mon travail de thèse. Dans ce but, nous avons réalisé un questionnaire en ligne de type Limesurvey, disponible à l'adresse suivante : Les étudiants ont reçu un mail de participation et certains ont déjà répondu. Afin d'optimiser les retours, je vous demande de bien vouloir re-communiquer l'adresse du questionnaire et de consacrer 10 minutes de votre enseignement de demain (date), aux TCEMxx, dans la CPL de xx pour qu'ils y répondent . Le questionnaire est accessible hors connexion sur smartphone, tablette et ordinateur. Merci pour votre participation, Cordialement, JUNGMANN Camille 103 Serment Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses : que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque. 104 Résumé Introduction : À l'issue du cursus du DES de médecine générale, une certaine proportion d'internes n'a pas réalisé sa thèse, alors que plusieurs outils sont proposés par la faculté et le DMG de Bordeaux pour les accompagner. Objectif : Recenser et quantifier les difficultés des étudiants du DES de médecine générale de l'université de Bordeaux, dans la réalisation de leur travail de thèse et évaluer l'intérêt ressenti par les étudiants des outils d'aide à la thèse mis en place par le DMG. Méthode : Étude transversale, descriptive, par questionnaire, portant sur l'ensemble des étudiants inscrits en DES de médecine générale à l'université de Bordeaux, pour l'année 2016-2017. Résultats : Seule la moitié des étudiants ayant défini leur sujet de thèse avait un directeur (54, 5%). Près de 90 % des étudiants déclaraient rencontrer des difficultés dans leur projet de thèse. Les difficultés principales étaient liées à la recherche du sujet de thèse (43 % des étudiants) et pour trouver un directeur (35, 4 % des étudiants). Les dispositifs d'aide à la thèse, étaient connus des étudiants. Les documents mis à dispositions étaient jugés plus utiles que les enseignements. Discussion : Les difficultés des étudiants dans la réalisation de la thèse sont nombreuses. Elles sont essentiellement centrées sur la recherche du sujet et la recherche d'un directeur de thèse. Ces constatations recoupent celles d'études réalisées dans d'autres facultés. Afin d'améliorer le parcours de thèse des étudiants, le DMG devrait investir dans les aides à la recherche d'un directeur (fléchage des pôles d'intérêt des enseignants) et dans la formation de nouveaux directeurs. Mots Clés : Dissertations universitaires comme sujet, enseignement médical, médecine générale. Abstract Introduction : At the end of the specialized curriculum of general practice, some of the students have not finished their thesis despite the helping tools provided by the department of general practice of the University of Bordeaux. Aim : Draw up an inventory of and quantify the difficulties that the general practice students at Bordeaux university face when writing their thesis and evaluate how they feel about the helping tools provided by the department of general practice. Method : Descriptive traversal study with questionnaire concerning all general practice students registered at Bordeaux university during the academic year 2016-2017. Results : Only half of the students with a defined thesis subject had a doctoral adviser (54. 5%). Nearly 90% of students declared that they had trouble writing their project. The mains problems were choosing the subject (43% of students), and finding an adviser (35. 4% of the students). Students were well aware of the tools designed to help them and considered the written documents available to be more helpful than the formal teaching. Discussion : Students face numerous issues when writing their thesis. They mostly have trouble searching for a subject and finding an adviser. These observations are in accordance with studies conducted in other medical schools. To improve the thesis process of the students, the general practice department should focus on developing tools to help them find an adviser more efficiently (information about teachers expertise domains) and on training new doctoral advisers. Keywords : Academic Dissertations as Topic, education, medical, general practice. Discipline : Médecine Générale UFR des Sciences Médicales Université de Bordeaux. 146 Rue Léo Saignat Case 16 Espace Santé. 33076 Bordeaux. | HAL | Scientific |
Étude épidémiologique des biopsies rénales à l'le de la Réunion de 2015 à 2017 Ehshaneraza Asgarali To cite this version : Ehshaneraza Asgarali. Étude épidémiologique des biopsies rénales à l'le de la Réunion de 2015 à 2017. Sciences du Vivant [q-bio]. 2020. dumas-02983215 HAL Id : dumas-02983215 Submitted on 29 Oct 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. U. F. R. DES SCIENCES MEDICALES Année 2020 Thèse n3109 THESE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par ASGARALI Ehshaneraza Né le 28/03/1991 à MADAGASCAR Le 22/10/2020 Réunion de 2015 à 2017 Sous la direction du Docteur GAYON Julien Étude épidémiologique des biopsies rénales à l'le de la Membres du jury : Monsieur le Professeur VACHER COPONAT Henri Monsieur le Professeur COUZI Lionel Monsieur le Professeur MERVILLE Pierre Monsieur le Professeur COMBE Christian Monsieur le Docteur GAYON Julien Président Rapporteur Membre Membre Directeur de thèse 2 Remerciements Aux membres du jury, M. le Professeur Henri VACHER COPONAT, Président du Jury Vous me faites l'honneur de présider ce jury de thèse. Merci pour votre confiance et votre soutien au cours de ces années d'internat. Ce travail de thèse n'aurait pas pu aboutir sans votre aide précieuse. M. le Professeur Lionel COUZI, rapporteur Merci d'avoir accepté de rapporter cette thèse. S'il y a bien une chose que j'ai apprise en travaillant avec toi, notamment grâce au mémoire rédigé ensemble, c'est que dans la vie rien n'est impossible. Merci pour cette leçon de vie. M. le Professeur Pierre MERVILLE, membre Vous me faites l'honneur de juger ce travail de thèse. Merci pour le semestre passé dans votre service grâce auquel la transplantation rénale est devenue beaucoup plus limpide à mes yeux. M. le Professeur Christian COMBE, membre Merci de me faire l'honneur de juger ce travail de thèse. Les 6 mois passés dans votre service me permettent aujourd'hui d'aborder la néphrologie plus sereinement. M. le Docteur Julien GAYON, directeur de thèse Ce travail n'aurait pas été possible sans ton aide. Merci pour ta disponibilité et tes conseils, chef ! Aux différents médecins que j'ai eu la chance de rencontrer durant mon internat et qui m'ont tant appris, à La Réunion et à Bordeaux. A toute l'équipe d'anatomopathologie de l'hôpital Necker et notamment le Dr Marion RABANT. À vous, Maman, Papa. Merci pour l'amour et le soutien que vous m'avez apporté depuis mon enfance. Merci de m'avoir permis de m'épanouir, personnellement et professionnellement. Sans vous rien n'aurait été possible. Vous trouvez ici l'expression de mon profond amour et de ma reconnaissance. À Youmna, ma sœur préférée (ça tombe bien je n'en ai qu'une ! ) À mon oncle Naoussade et ma tante Nadjia, merci pour votre soutien et votre aide notamment durant mon épopée parisienne. À mes cousins et cousines, et particulièrement, Goulam, Arzou, Mamad, Kamil, vous êtes les plus fous. À Elo, merci pour ton aide et ton soutien au quotidien, je n'en serais pas là sans toi. À toute ma famille et mes amis. 3 4 Table des matières 1. 2. 3. Abréviations . 6 Table des illustrations . 6 Introduction . 7 Objectifs de l'étude . 10 1. Objectif principal . 10 2. Objectifs secondaires . 10 Patients et Méthode . 10 Recueil des données . 10 1. 2. Critères d'inclusion et d'exclusion . 10 3. Analyse des biopsies et recherche des caractéristiques des patients . 11 4. Calcul statistique . 12 Résultats . 12 Procédures de biopsie rénale . 12 Caractéristiques des patients et vision globale . 13 Principaux diagnostics . 17 Vision générale . 17 Incidence des principales glomérulopathies . 18 Le diabète . 20 Atteinte vasculaire à la biopsie et néphropathie hypertensive/vasculaire . 26 4. Résultats selon l'indication de biopsie . 27 5. Accès à la biopsie rénale . 29 Techniques de prélèvement et complications . 32 6. Biopsie adéquate . 32 Complications des biopsies . 32 Evolution vers la dialyse . 33 Population pédiatrique . 33 Discussion . 35 Conclusion . 41 Bibliographie . 42 Annexes . 46 a. b. c. d. a. b. 7. 8. 5 Abréviations ANCA : Anticorps anti cytoplasme des polynucléaires neutrophiles AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs DFG : Débit de filtration glomérulaire FIAT : Fibrose interstitielle avec atrophie tubulaire GEM : Glomérulonéphrite extramembraneuse GNMP : Glomérulonéphrite membranoproliférative GNRP : Glomérulonéphrite rapidement progressive HIVAN : Néphropathie associée au VIH HSF : Hyalinose segmentaire et focale IMC : Indice de masse corporelle IRA : Insuffisance rénale aigue IRC : Insuffisance rénale chronique IRT : Insuffisance rénale terminale IIQ : Intervalle interquartile LGM : Lésions glomérulaires minimes MAT : Microangiopathie thrombotique MBG : Anticorps anti membrane basale glomérulaire NAS : Néphroangiosclérose NTA : Nécrose tubulaire aigue PAC : Pains à cacheter PBR : Ponction biopsie rénale PLA2R : Phospholipase A2 récepteur PMH : Par million d'habitants PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information REIN : Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie SHU : Syndrome hémolytique et urémique SN : Syndrome néphrotique Table des illustrations Tableau 1 : Caractéristiques des biopsies Tableau 2 : Technique et efficience des biopsies rénales Tableau 3 : Caractéristiques des biopsies chez les patients diabétiques Tableau 4a : Critères prédictifs d'une néphropathie diabétique isolée Tableau 4b : Néphropathie diabétique isolée : performances des paramètres significatifs Tableau 5 : Syndrome néphrotique et diabète Tableau 6 : Impact cumulatif des critères de non biopsie chez 61 patients diabétiques Tableau 7 : Néphropathie vasculaire isolée et association au diabète Tableau 8 : Différences selon l'indication de la biopsie rénale Tableau 9 : Comparaison entre le CHU Nord et le CHU Sud Tableau 10 : Diagnostics par biopsie rénale des 75 patients mis en dialyse Tableau 11 : Séries biopsiques rénales dans la littérature Figure 1 : Stades de l'atteinte rénale Figure 2 : Répartition des zones de naissance Figure 3 : Répartition des indications des biopsies rénales Figure 4 : Répartition des diagnostics des biopsies rénales Figure 5 : Répartition des classes de néphropathie lupique Figure 6 : Répartition des diagnostics associés à la néphropathie diabétique 6 Introduction La biopsie rénale, introduite dans la pratique clinique courante dès 1951 par Iversen et Brun [1] a permis d'une part, une classification des maladies rénales intrinsèques et a contribué d'autre part, à la compréhension des mécanismes physiopathologiques impliqués dans ces néphropathies. Ainsi, selon une étude de Zollinger et Mihatsch réalisée sur plus de 1000 biopsies rénales [2], le diagnostic de présomption clinique posé par les néphrologues était confirmé histopathologiquement dans 40 à 90% des cas. Dans 10 à 60% des cas, le diagnostic de présomption s'est révélé erroné. Il est intéressant de noter que ce sont les néphrites tubulo-interstitielles et les glomérulonéphrites survenant chez les diabétiques qui sont le plus souvent non diagnostiquées par les cliniciens. La biopsie rénale est un examen dont le rapport bénéfice-risque doit être évalué au cas par cas au vu des complications majoritairement à caractère hémorragique. Les principales indications retenues de la biopsie rénale sont [3, 4] : - - - - - - - Les adultes atteints d'un syndrome néphrotique ou d'anomalies urinaires comme une hématurie et/ou une protéinurie Les enfants résistants aux corticostéroïdes présentant une protéinurie sévère. L'insuffisance rénale aigue ou rapidement progressive Les patients présentant une atteinte rénale due à une maladie systémique Les patients diabétiques présentant des caractéristiques atypiques La dysfonction du greffon rénal L'insuffisance rénale chronique non terminale inexpliquée A noter que chez les patients âgés, les indications et les risques ne sont pas différents de ceux de la population générale. Les principales contre-indications à respecter sont [3, 4] : - - - - - - - - - Patient peu coopérant ou l'absence de consentement L'hypertension non contrôlée Les troubles de la coagulation L'existence d'un rein unique anatomique ou fonctionnel Kystes rénaux multiples et Hydronéphrose IRC évoluée avec petits reins bilatéraux Les 3 principales techniques de prélèvement sont [4] : La biopsie rénale percutanée avec ponction écho-guidée ou scanno-guidée et utilisation d'un pistolet automatique. Méthode la plus utilisée et la plus ancienne. Méthode de référence. Les études récentes rapportent un taux de réussite (biopsies diagnostiques) supérieur à 99 % et moins de 0, 1 % de complications vitales [5]. La biopsie rénale trans-jugulaire, développée au cours de la dernière décennie, est réservée aux patients présentant des troubles de l'hémostase ou sous anticoagulants. L'accès au parenchyme rénal se fait via la veine jugulaire interne en passant par la veine cave puis la veine rénale. Le principal désavantage est la petite taille des échantillons. La biopsie rénale par voie chirurgicale, à ciel ouvert ou par laparoscopie. Utilisation devenue exceptionnelle du fait du succès des deux précédentes techniques. L'unique avantage réside dans le contrôle visuel de l'hémostase après ponction. Cette technique nécessite une anesthésie générale. 7 La durée de surveillance recommandée après la biopsie des reins natifs est de 24 heures. L'étude de Whittier et Korbet montre que plus de 90 % des complications majeures sont identifiées dans les premières 24 heures. L'incidence des complications hémorragiques symptomatiques est évalué à 13% de l'ensemble des biopsies, dont 6 à 7% sont des complications cliniquement significatives, nécessitant une intervention thérapeutique (radiologique, chirurgicale ou transfusion de culots globulaires) [6]. Le pourcentage de décès reste exceptionnel (0, 12%) d'après les données provenant de 20 séries [7]. Les études actuelles ne permettent pas de définir d'autres facteurs prédictifs de saignement post-biopsie rénale en dehors de l'âge ( et >70 ans), du sexe (femme), de l'insuffisance rénale avancée et de l'allongement du temps partiel de thromboplastine. Le temps de saignement (TS), couramment utilisé, n'est pas reconnu comme facteur prédictif significatif d'accident hémorragique et son utilisation comme test diagnostic n'est pas recommandée [4]. Malgré l'absence d'étude évaluant le temps d'occlusion plaquettaire (TOP) dans la biopsie rénale, son apport en chirurgie pourrait permettre de justifier son utilisation comme test d'hémostase primaire avant biopsie rénale [4]. Le nombre de glomérules requis pour analyse et classification est de 5 à 10 au minimum. Cependant, en cas d'atteinte glomérulaire diffuse et sévère (GEM, amylose), un seul glomérule peut permettre de poser un diagnostic précis. D'après une récente revue sur la biopsie rénale, le nombre de glomérules requis serait plutôt de 15 à 20 afin de poser un diagnostic de certitude [8]. En France, une enquête sur les pratiques de la biopsie rénale a été publiée en 2012 [9], 74 services de néphrologies y ont participé. Des variations notables étaient observées entre les différents centres. Une surveillance intra hospitalière courte ( était par exemple pratiquée dans 3 services (4%). La réalisation du TS n'était pas systématique (57%), celle du TOP rare (11%). Il s'agit de la première étude décrivant la pratique de la biopsie rénale dans un pays et qui a permis de dresser un état des lieux. Des recommandations consensuelles ont été élaborées au décours afin d'homogénéiser les pratiques. (Annexe 1) Les données actuelles provenant de cohortes en population générale (un million d'individus en Amérique du Nord, Europe, Japon, Océanie) montrent que près d'une personne sur deux présente une altération de la fonction rénale (DFG en CKD-EPI) et environ un tiers un DFG entre 60 et 90 mL/min/1, 73m2. L'insuffisance rénale chronique a été stratifiée en une classification à 5 stades depuis les années 2000 [10]. Les principales données disponibles sur l'insuffisance rénale chronique en France sont déclaratives et concernent l'insuffisance rénale terminale (IRT). Mis en place en 2002, le Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie (REIN) enregistre de façon exhaustive et continue l'ensemble des patients traités par dialyse ou greffe rénale résidant dans 26 régions françaises dans le but d'estimer et d'évaluer la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique par traitement de suppléance [11]. En 2015, 11 093 personnes ont commencé un traitement de suppléance pour une défaillance rénale terminale en France, soit une incidence globale de 166 par million d'habitants (pmh). L'IRT est 2 à 3 fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme et son incidence tend à augmenter depuis 2011 chez les plus de 45 ans, cette augmentation porte essentiellement sur l'IRT associée au diabète. Une insuffisance de détection et de prise en charge des complications rénales du diabète a d'ailleurs été soulignée dans l'étude ENTRED [12]. Cette augmentation persistante de l'incidence de l'IRT traitée en France contraste avec la tendance à la baisse dans plusieurs pays européens [13]. Dans les départements d'outre-mer (DOM), le taux d'incidence standardisé de l'IRT était même de 313 pmh, significativement supérieur à l'hexagone. Ce taux est presque multiplié par 2 à la Réunion avec 355 pmh. 8 La prévalence brute globale de l'IRT traitée en France en 2015 était de 1 232 patients par million d'habitants. La prévalence de la maladie rénale terminale doit cependant tenir compte d'une proportion non négligeable de patients avec un DFG de moins de 15 ml/min ne recevant pas de traitement de suppléance, spécialement dans les tranches d'âge élevé. A La Réunion, ils étaient 1872 patients pris en charge par un traitement de suppléance au 31 décembre 2015 pour une population de 850 727 habitants (2200 pmh). Parmi l'ensemble des cas incidents IRT rapportés en 2015 par le réseau REIN, seuls 20% des patients ont bénéficié d'une biopsie rénale. La grande majorité des diagnostics sont donc déclaratifs. Les néphropathies hypertensives/vasculaires (26 %) et la néphropathie diabétique (22 %) représentent près de la moitié des cas. Les glomérulonéphrites primitives 12 % des cas avec la néphropathie à IgA comme première cause (1/3 des patients) représentant une incidence brute de 5. 5/million hab/an. Dans 16% des cas l'étiologie est dite indéterminée. Chez les patients diabétiques, la néphropathie diabétique était responsable de l'IRT dans 51% des cas. A l'le de La Réunion, la population est caractérisée par sa multi ethnicité et sa jeunesse. Le taux de prévalence standardisé du diabète en population générale y est estimé à 20% soit 3 à 4 fois plus qu'en métropole [14]. Parmi ces patients diabétiques, la prévalence des stades 1 et 2 des néphropathies est estimée à 13, 8 %, et pour les stades 3 ou plus de 10, 7 % [15]. Sur les 220 cas incidents IRT en 2015, 63% avaient un diabète associé (43% en métropole). La néphropathie liée au diabète comme cause d'insuffisance rénale terminale y est près de 2 fois plus élevée comparé à l'hexagone (46. 4% versus 21, 5%) [11]. Bien que la prévalence de l'obésité soit plus élevée en population générale (20 à 30% en Outre-Mer versus 15% en métropole), la proportion de patients dialysés obèses ne diffère pas, respectivement 25 % et 23 % [16, 17]. L'hypertension artérielle à La Réunion touche 36% des femmes, 40% des hommes et 17% des moins de 30 ans d'après une étude de prévalence réalisée sur l'le en 2016 [18]. Cette étude a d'ailleurs mis en évidence des associations transversales et longitudinales entre l'obésité, le diabète et l'hypertension suggérant un rôle possible de la résistance à l'insuline dans cette population. Les comportements alimentaires renforcés par l'offre agro-alimentaire (excès de sucre dans les produits de consommation par rapport à l'Hexagone) sont aussi un terrain propice aux pathologies vasculaires dans ces régions [19]. Par ailleurs, les régions ultramarines souffrent de disparités socio-économiques et géographiques à l'origine d'inégalités de santé plus marquées qu'en métropole et explique en partie l'accès plus tardif aux soins dans ces régions. La fréquence de patients diabétiques bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire (C2S ou ex CMU) est les DOM qu'en France métropolitaine (45% contre 12%), reflet d'une population de diabétiques plus défavorisées économiquement [20]. L'le de La Réunion est par exemple un département o le taux de chômage (24% en 2018) et d'emploi précaire sont élevés. Le taux de pauvreté y était estimé à 39% en 2016 [21]. Ainsi, l'incidence et la prévalence de l'IRT est prépondérante à La Réunion et le diabète occupe une place centrale que ce soit en comorbidité ou à l'origine de la défaillance rénale. Néanmoins le pourcentage total de biopsies réalisées parmi les incidents en IRT n'était que de 15. 9% en 2015 et à notre connaissance il n'existe pas d'autres données sur l'épidémiologie des maladies rénales à La Réunion. largement supérieure dans 9 Objectifs de l'étude 1. Objectif principal 2. Objectifs secondaires - - L'objectif principal de notre étude est de décrire l'épidémiologie des pathologies rénales diagnostiquées par biopsie à La Réunion sur une période de 3 ans, entre 2015 à 2017 - Décrire les pratiques des biopsies rénales à la Réunion, la sensibilité de la technique et ses complications Étudier la valeur prédictive des critères de PBR admis chez les diabétiques (IRA, absence de rétinopathie, diabète depuis moins de 5 ans, hématurie, maladie générale associée) Patients et Méthode Il s'agit d'une étude rétrospective régionale, analysant les modalités et les résultats des biopsies rénales réalisées à La Réunion entre 2015 et 2017. 1. Recueil des données Les biopsies rénales réalisées sur l'le de La Réunion sont systématiquement adressées au service d'anatomopathologie rénale de l'hôpital Necker à Paris. Les procédures des centres réalisant les biopsies ont été récupérées auprès du responsable de chaque structure. L'ensemble des biopsies, y compris celles réalisées dans les cliniques privées de l'ile, transitent dans un premier temps par le service d'anatomopathologie du CHU pour conditionnement du matériel avant envoi à Necker. Le résultat rendu par le laboratoire d'anatomopathologie est transféré au CHU par courrier, puis intégré dans le logiciel du CHU. Afin d'être certain de l'exhaustivité des données, les différentes biopsies des années 2015, 2016 et 2017 ont été recueillies par 3 sources différentes : La base de données du service d'anatomopathologie de Necker, La base de données informatiques PMSI du CHU selon les codes biopsie rénale suivants : JAHJ002, JAHJ005, JAHJ006, JAHJ007, JAHH002, JAHB001 Le listing de biopsies rénales tenu à jour dans les 2 services de néphrologie du CHU depuis 2017 En recoupant ces différentes sources de données nous avons identifié la liste des biopsies rénales réalisées entre 2015 et 2017. 2. Critères d'inclusion et d'exclusion L'analyse concerne l'ensemble des biopsies de rein natif, après exclusion des biopsies de greffon rénal et des biopsies réalisées dans un contexte de pathologie urologique. Compte tenu des particularités pédiatriques des maladies rénales, l'étude des biopsies rénale chez les enfants (moins de 18 ans) fait l'objet d'une analyse séparée. 10 - Antécédents du patient, notamment de maladie auto-immune - La présence ou non d'un Diabète et de complications, la date de découverte du diabète, la prise d'un traitement anti-diabètique La présence d'une HTA et de complications, date de découverte, et prise d'un traitement anti-hypertenseur Les traitements antiagrégant ou anti coagulant. Paramètres biologiques (récupérés dans le logiciel du CHU, ou sur la fiche d'information accompagnant la biopsie) : o HbA1c, créatinine sanguine, albumine sanguine, électrophorèse des protéines sanguines. Le débit de filtration glomérulaire (DFG) a été estimé en utilisant la formule CKD-EPI. o Le bilan auto immun avec anticorps anti nucléaires, anti ADN natifs, anti antigènes o Bilan infectieux avec sérologies VIH VHB VHC. o Dans les urines : protéinurie, créatininurie, hématurie et leucocyturie. solubles, anti MBG, ANCA et Ac anti PLA2R. Lieu de lecture de la biopsie Le nombre de fragments envoyés en microscopie optique et en immunofluorescence Sur le plan histologique : o Diagnostic histologique, o Nombre de glomérules et de glomérules sclérosés (PAC), o Pourcentage de fibrose interstitielle et présence d'une atteinte vasculaire. - - - - - - - 3. Analyse des biopsies et recherche des caractéristiques des patients Les paramètres recueillis rétrospectivement étaient : - Nom, Prénom, Sexe, Date et lieu de naissance, poids, taille - Date et lieu de biopsie - Dates d'entrée et de sortie d'hospitalisation - Méthode de repérage du rein (échographie ou scanner) - Indication de la biopsie notée dans le dossier, et classée de la façon suivante : o Syndrome néphrotique (avec ou sans insuffisance rénale), o Insuffisance rénale aigue (IRA) sans syndrome néphrotique, o IRC sans syndrome néphrotique o Syndrome néphritique, o Protéinurie avec hématurie, sans insuffisance rénale. o Protéinurie isolée non néphrotique o Hématurie isolée Les complications post biopsie rénale : hématome, fistule artério-veineuse, hématurie macroscopique, insuffisance rénale aigue sur obstacle, transfusion, choc, geste chirurgical ou radio-interventionnel, décès. - Ont été considérées comme complications graves celles ayant nécessité une intervention thérapeutique de type chirurgicale, une embolisation, une transfusion de culots globulaires, une IRA, une obstruction des voies urinaires, un sepsis ou un décès. Pour les maladies rénales justifiant un traitement immunosuppresseur, la durée entre la biopsie et la mise en place du traitement. - Une fiche d'exploitation de type WORD a été utilisée dans le but de récupérer de façon rétrospective pour chaque patient ces informations (Annexe 2). L'ensemble de ces fichiers patients ont été regroupés sur un fichier EXCEL et ont pu être analysés par la suite pour calcul statistique. 11 4. Calcul statistique Les calculs ont été réalisés à partir du fichier Excel. Les données sont exprimées en moyenne écart type pour les variables continues avec une distribution normale. Pour les variables continues avec une distribution non normale, les données sont présentées par des médianes intervalle interquartile. Les variables qualitatives sont représentées par les effectifs et les pourcentages. L'incidence moyenne au cours des 3 années d'étude a été calculée par rapport à la population réunionnaise adulte de 2015 INSEE, soit 650 727 personnes (850 727 200 000 enfants). Les comparaisons bi variées de données quantitatives sont effectuées à l'aide du test de Mann et Whitney ou test t de Student. Les comparaisons bivariées de pourcentages sont effectuées par les tests du Chi2 de Pearson et du test exact de Fisher. Toutes les hypothèses sont testées au risque alpha de 0. 05. L'analyse des données a été effectuée à l'aide du R version 3. 6. 1 (2019-07-05), R Core Team (2013), Vienna, Austria. Résultats 1. Procédures de biopsie rénale La biopsie rénale est réalisée de façon protocolaire dans les services de néphrologie du CHU de St Denis (CHU Nord) et de St Pierre (CHU Sud). Dans chaque centre, le patient est hospitalisé la veille de l'examen, il bénéficie d'un examen clinique d'entrée ainsi que l'explication sur les modalités de la biopsie rénale, un formulaire d'explication lui est remis avec un consentement à signer. Les anticoagulants ou les antiagrégants doivent avoir été arrêtés au préalable. Une prise de sang est réalisée à son entrée ou le lendemain matin pour rechercher un trouble de la coagulation empêchant la réalisation du geste. Une évaluation de la NFS, du TP et du TCA est effectuée au Nord comme au Sud. Le protocole ne diffère que sur un paramètre, la mesure de temps de saignement et du temps d'occlusion plaquettaire qui n'est réalisée qu'au CHU Sud. A la clinique sainte Clotilde, le protocole est similaire au CHU Nord. La biopsie rénale est réalisée en percutanée sur un patient en décubitus ventral sous contrôle échographique ou scannographique. L'utilisation du pistolet automatique est habituelle. Jusqu'à 3 prélèvements sont réalisés selon l'indication et la suspicion clinique pour effectuer les analyses en microscopie optique, immunofluorescence et microscopie électronique. Les aiguilles utilisées sont de la taille 16G. Après la réalisation de la biopsie, le patient est surveillé 24h en décubitus dorsal strict sans pouvoir se lever. Les constantes sont prises toutes les 30 minutes au début, puis espacées de quelques heures par la suite. Les urines sont surveillées afin de déceler l'apparition d'une hématurie. Un seul patient a bénéficié d'une biopsie en consultation externe, sans surveillance de 24h au décours. 12 2. Caractéristiques des patients et vision globale (tableau 1 et 2) L'extraction des bases du PMSI a été réalisée le 08 novembre 2017, et celle du laboratoire d'anatomopathologie de Necker a été réalisée le 1 septembre 2017. Afin d'avoir 3 années complètes (2015, 2016 et 2017), une recherche complémentaire pour l'année 2017 a été réalisée à partir du listing des biopsies des services de Néphrologie Nord et Sud. Ce listing avait été mis en place en début d'année 2017 dans chaque service de néphrologie. Entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2017, 779 dossiers de biopsies ont été retrouvés en fusionnant les bases du laboratoire d'anatomopathologie (677 dossiers), du PMSI (567 dossiers), et le recueil prospectif des 2 services de néphrologie pour l'année 2017 (148 dossiers). Parmi ces 779 dossiers de biopsies, ont été exclues 316 biopsies de greffon, 20 prélèvements d'urologie, 29 biopsies réalisées à Mayotte, 27 codages du PMSI pour lesquels aucune biopsie n'a été retrouvée. Au total 387 biopsies rénales ont été analysées, dont 338 chez l'adulte et 49 chez l'enfant. Parmi ces 387 biopsies, 344 étaient présentes dans la base de Necker, 282 dans celle du PMSI, et 94 dans le fichier 2017 des services de néphrologie. A noter qu'1 biopsie d'adulte retrouvée par le PMSI a été lue localement sans être adressée à Necker, et 1 biopsie d'enfant a été lue dans un autre centre métropolitain sans être adressée à Necker. La répartition dans le temps des biopsies est globalement homogène, avec un tiers des biopsies réalisées chaque année entre 2015 et 2017. Les 49 biopsies réalisées chez des enfants sont traitées dans un chapitre particulier. Les 338 biopsies d'adultes ont été réalisées chez 322 patients, (14 ont bénéficié de 2 biopsies, et 1 patient de 3 biopsies). Il s'agissait de 151 hommes (44, 7%) et 187 femmes (55, 3), âgés en moyenne de 49, 6 ans ( /- 16, 6) avec un IMC moyen de 26, 5 kg/m2 ( /- 6, 1). Environ un tiers des patients étaient diabétiques, et plus de 50% avaient une hypertension artérielle. La créatininémie médiane était de 141 mol/L ; La clairance médiane de la créatininémie calculée à partir de la formule CKD-EPI était de 43 mL/min/1, 73m2. La répartition des stades de l'atteinte rénale est résumée sur la figure 1. Pour 42, 3% des biopsies réalisées, une protéinurie de rang néphrotique (>3g/g) était présente. Dans 47, 9% des cas il y avait une hématurie associée, dans 22, 5% une leucocyturie. Près de 60% des biopsies ont été réalisées sous échographie. La durée de séjour était de 1 à 2 nuitées dans 56, 8% des cas. Compte tenu de la nécessité d'adresser en métropole les prélèvements rénaux, et de l'absence de réalisation dans l'ile des dosages d'ANCA et des anticorps anti-PLA2R, nous avons évalué le délai entre la biopsie et le début d'un traitement immunosuppresseur pour les GNRP et les syndromes néphrotiques. Pour 85 biopsies le diagnostic a été associé à une intervention thérapeutique. La médiane de délai avant traitement était de 15 jours (moyenne à 20 jours). Dans le cadre d'un syndrome néphrotique avec LGM (9 biopsies) ou HSF (10 biopsies), le délai entre la biopsie et le début d'un traitement immunosuppresseur a été de 25, 2 jours en moyenne (min 0 à max 60). Parmi les 11 patients ayant une GEM qui a été traitée, 3 ont été traités très précocement par corticoïdes (moins de 15 jours après la biopsie). Dans le cadre d'une atteinte extracapillaire (13 biopsies) le délai a été de 7, 4 jours en moyenne (min 0 à max 50) et 1 patient a été traité par corticoïdes pour un tableau de GNRP finalement reclassé en néphropathie diabétique avec lésions vasculaires. 13 Tableau 1 : Caractéristiques des biopsies Paramètres Sexe Homme Femme Age à la biopsie (années) (moy ET) IMC (kg/m2) (moy ET) Diabétique Traitement anti diabétique Hypertendu Traitement anti HTA Maladie auto immune Créatininémie (mol/L) (med IIQ) Clairance (CKD EPI) (med IIQ) Répartition DFG > 90 mL/min/1. 73m2 60 à 90 mL/min/1. 73m2 30 à 60 mL/min/1. 73m2 15 à 30 mL/min/1. 73m2 mL/min/1. 73m2 Non connu Protéinurie Hématurie Leucocyturie Statut sérologique 1 à 3 g/g >3g/g Non connu Oui Non Non connu Oui Non Non connu Sérologie VIH Sérologie VHC VHB actif Effectif (%) N 338 151 (44, 7%) 187 (55, 3%) 49, 6 ( /-16, 6) 26, 5 ( /- 6, 1) 94 (27, 8%) 81 (24%) 185 (54, 7%) 180 (53, 3%) 85 (25%) 141 (78 ; 253) 43 (19 ; 88) 80 (23, 7%) 47 (13, 9%) 85 (25, 1%) 56 (16, 6%) 65 (19, 2%) 5 (1, 5%) 94 (27, 8%) 92 (27, 2%) 143 (42, 3%) 9 (2, 7%) 162 (47, 9%) 168 (49, 7%) 8 (2, 4%) 76 (22, 5%) 254 (75, 1%) 8 (2, 4%) 3 (0, 9%) 1 (0, 3%) 4 (1, 2%) (med IIQ) : médiane intervalle interquartile (moy ET) : moyenne écart type 14 Tableau 2 : Technique et efficience des biopsies rénales Paramètres Nombre de biopsie Lieu de biopsie 2015 2016 2017 CHU Nord CHU Sud Clinique Sainte Clotilde Durée du séjour (nuitées) Méthode de repérage 1 à 2 3 à 7 8 à 14 15 et plus Echographie TDM Non connu Complications Biopsie Oui (grave) Oui (non grave) Non Non connu Nombre de glomérule (med IIQ) Glomérules sclérosés (PAC) (med IIQ) Pourcentage Fibrose FIAT (%) (med IIQ) Présence d'une atteinte vasculaire à la biopsie (med IIQ) : médiane intervalle interquartile (moy ET) : moyenne écart type Effectif (%) N 338 112 (33, 1%) 124 (36, 7%) 102 (30, 2%) 199 (58, 9%) 119 (35, 2%) 20 (5, 9%) 192 (56, 8%) 47 (13, 9%) 40 (11, 8%) 41 (12, 1%) 210 (62, 1%) 113 (33, 4%) 14 (4, 1%) 4 (1, 2%) 22 (6, 5%) 302 (89, 3%) 10 (3%) 16, 3 (10 ; 20) 3 (1 ; 7) 20 (5 ; 50) 240 (71%) 15 Non connu 1% mL/min/1. 73m2 19% > 90 mL/min/1. 73m2 24% 15 à 30 mL/min/1. 73m2 17% 60 à 90 mL/min/1. 73m2 14% 30 à 60 mL/min/1. 73m2 25% > 90 mL/min/1. 73m2 15 à 30 mL/min/1. 73m2 60 à 90 mL/min/1. 73m2 mL/min/1. 73m2 30 à 60 mL/min/1. 73m2 Non connu Figure 1 : stades de l'atteinte rénale 2% 5% 12% 11% 27% 26% 17% Réunion Nord Réunion Ouest Réunion Sud Réunion Est Métropole Non connu Autres Figure 2 : Répartition des zones de naissance 16 3. Principaux diagnostics a. Vision générale Sur les 338 biopsies réalisées entre 2015 et 2017, les 3 principales indications sont le syndrome néphrotique avec 30, 2%, l'insuffisance rénale aigue (sans syndrome néphrotique) avec 24, 6% et l'insuffisance rénale chronique (sans syndrome néphrotique) avec 22, 2%. Les autres indications ayant conduit à réaliser une biopsie rénale sont : L'association protéinurie hématurie sans insuffisance rénale (11, 5%) La protéinurie isolée non néphrotique (8, 6%) L'hématurie isolée (1, 8%) Le syndrome néphritique (0, 6%) - - - - - Autres (0, 6%) suivi thérapeutique ; les 2 biopsies classées pour autres indications sont : o Une biopsie chez une patiente lupique avec néphropathie dans le but de changer o Une biopsie pour évaluer la toxicité des anti-calcineurines (ACN) dans un contexte de d'immunosuppresseur pour une grossesse patient traité pour syndrome néphrotique. Les différentes indications et leurs proportions sont présentées sur la figure 3. 120 100 80 60 40 20 0 102 83 75 39 29 Syndrome néphrotique Insuffisance rénale aigue (sans sd néphrotique) Insuffisance rénale chronique (sans sd Protéinurie hématurie Protéinurie isolée non néphrotique sans insuffisance néphrotique) rénale 6 2 2 Hématurie isolée Syndrome néphritique Autres Figure 3 : Répartition des indications des biopsies rénales En ordonnée : nombre de biopsies ; en abscisse : indications (146 soit 43, 2%), suivies des Les glomérulopathies primitives sont glomérulopathies secondaires (89 soit 26, 3%). La proportion de néphropathies vasculaires (36 1 SHU (10, 9%) et tubulo-interstitielles (18 12 NTA (8, 8%) était nettement plus faible. Pour 28 biopsies (8, 3%), aucun diagnostic n'a pu être évoqué : 10 biopsies sans glomérule analysable, et 18 avec des lésions non spécifiques. A noter 8 prélèvements montrant des lésions secondaires au myélome. fréquentes les plus 17 La néphropathie à IgA avec 16% des biopsies est le premier diagnostic mis en évidence, la néphropathie diabétique arrive en seconde position avec 12, 4% des biopsies, enfin la néphropathie lupique avec 11, 2% des biopsies arrive en troisième position. Non loin la néphropathie vasculaire isolée avec 11% des biopsies. 54 42 38 36 60 50 40 30 20 10 0 29 25 18 16 15 12 8 6 4 3 2 1 1 1 1 10 10 6 Figure 4 : Répartition des diagnostics des biopsies rénales En ordonnée : nombre de biopsies ; en abscisse : diagnostics Les diagnostics classés autres sont : - - - - 1 toxicité des inhibiteurs de la calcineurine 1 hypertrophie glomérulaire sur obésité sans HSF 1 maladie des membranes basales fines suspectée 3 glomérulopathies évoluées non identifiables b. Incidence des principales glomérulopathies (adulte) En 2015, la population réunionnaise était constituée de 850 727 habitants, dont 200 000 enfants et 650 727 adultes. Notre estimation est rapportée au nombre d'adultes. - Néphropathie à IgA Une néphropathie à IgA a été retrouvée chez 53 patients (54 biopsies). L'incidence annuelle est donc estimée à 27 cas/million hab/an à La Réunion. - Hyalinose segmentaire et focale Des lésions prédominantes d'HSF étaient retrouvées chez 29 patients (29 biopsies), soit une incidence annuelle à 15 cas/million hab/an. Parmi ces 29 biopsies, dans 13 cas l'HSF était considéré comme primaire avec une prise en charge thérapeutique immunosuppressive, dans 15 cas secondaire (HTA, obésité, réduction néphronique), dans 1 cas non différenciable. 18 - La Glomérulonéphrite extra membraneuse Des lésions de GEM étaient retrouvées chez 24 patients (25 biopsies). Les GEM liées au Lupus ont été exclues de ce groupe. L'incidence annuelle est donc estimée à 12 cas/million hab/an. L'anticorps anti-PLA2R était retrouvé chez 17 patients (71% PLA2R ) et absent chez 7 patients (antiPLA2R- 29%). Parmi ces 17 patients, 10 présentaient l'anticorps sanguin. L'indication de la biopsie était un syndrome néphrotique chez 19 patients, une protéinurie avec hématurie dans 3 cas, une IRC dans 1 cas, une protéinurie isolée non néphrotique dans 1 cas à 151 mg/mmol avec albuminémie à 29 g/L. - Lésion glomérulaire minime Des lésions glomérulaires minimes étaient retrouvées chez 16 patients (16 biopsies), soit une incidence annuelle à 8 cas/million hab/an. - Glomérulonéphrite à croissants Les glomérulonéphrites pauci-immunes sont retrouvées chez 14 patients (15 biopsies), soit une incidence annuelle de 7 cas/million hab/an. Une maladie de Goodpasture a été retrouvée chez 1 seul patient sur les 3 années de recueil, soit une incidence annuelle de 0. 5 cas/million hab/an. - Glomérulonéphrite membrano-proliférative Une glomérulonéphrite membranoproliférative a été retrouvée chez 4 patients (4 biopsies), soit une incidence estimée à 2 cas/million hab/an. - Syndrome d'Alport avec atteinte rénale Un syndrome d'Alport a été retrouvé chez 2 patients (2 biopsies), soit une incidence annuelle de 1 cas/million hab/an. Cette incidence est sous-estimée, certains patients bénéficiant d'un diagnostic d'Alport sans avoir recours à la biopsie rénale (biopsie cutanée, cas familiaux). - Néphropathie lupique Une néphropathie lupique a été retrouvée chez 33 patients (38 biopsies, 5 patients ayant eu 2 biopsies rénales durant la période d'étude). Il s'agit de 32 femmes et 1 homme. Les 33 patients avaient un lupus déjà connu, 15 sans atteinte rénale et 18 avec une néphropathie lupique antérieure. A noter que 2 études réalisées à La Réunion sur le lupus ont permis d'estimer son incidence à 42 cas/million hab/an et sa prévalence à 400 cas/million hab. Dans la première étude, environ 50% des patients présentaient une néphropathie lupique, de classe 3 et 4 majoritairement. Dans la seconde, le taux était de 30% de néphropathie lupique. La prévalence du lupus et de la néphropathie lupique était jugée similaire à celle décrite en Europe [22, 23]. Dans notre étude, il n'est pas possible d'évaluer l'incidence du lupus à partir des informations dont nous disposons, néanmoins l'incidence d'une découverte de néphropathie lupique peut s'estimer à 7. 5 cas/million hab/an. La moyenne d'âge des 32 femmes était de 37. 5 ans, le seul homme avait 21. 5 ans à la découverte de la néphropathie lupique. La répartition des différentes classes de néphropathie lupique découvertes à la biopsie est illustrée sur la figure 5. 19 28, 9% 26, 3% 10, 5% 2, 6% 10, 5% 7, 9% 10, 5% 2, 6% classe 1 classe 2 classe 3 classe 4 classe 5 classe 3 5 classe 4 5 Non classable Figure 5 : Répartition des classes de néphropathie lupique - La glomérulonéphrite post infectieuse Une glomérulonéphrite post infectieuse était retrouvée chez 3 patients, soit une incidence annuelle de 1, 5 cas/million hab/an. Le dosage des ASLO-ASDO était positif chez 1 patient, et aucune cause infectieuse n'était notée dans la fiche de biopsie pour les 2 autres patients. Cette atteinte rénale représente 0. 8% de l'ensemble des biopsies réalisées entre 2015 et 2017. c. Le diabète D'après le registre REIN de 2015, 46, 4% des incidents en IRT à La Réunion ont une néphropathie diabétique. Dans notre étude, un diabète était noté dans le dossier pour 94 biopsies (28%), sans distinction entre les types 1 et 2. Il s'agissait au total de 92 patients. Les 2 principales indications de biopsie étaient le syndrome néphrotique (39, 4%) et l'insuffisance rénale aigue sans syndrome néphrotique (28, 7%). La créatininémie médiane de ces patients était de 166 mol/L (IIQ 118 ; 348), la protéinurie médiane de 356 mg/mmol (IIQ 131 ; 625). Une hématurie était retrouvée dans 43% des cas. Dans 45% des biopsies, le diagnostic retenu est celui de néphropathie diabétique exclusive. Dans 12% des cas, une autre maladie rénale est associée à une néphropathie diabétique (figure 6), et dans 43% des cas il n'y avait pas de lésion histologique rattachable au diabète et une autre maladie rénale a été retrouvée. Ainsi une atteinte différente du diabète est mise en évidence (seule ou associée) dans 55% des biopsies réalisées chez un patient diabétique (Tableau 3). L'incidence de la néphropathie diabétique globale est impossible à estimer à partir de notre cohorte, de nombreux patients atteints de néphropathie diabétique n'ayant pas de biopsie rénale. L'incidence de la néphropathie diabétique (exclusive ou mixte) confirmée par biopsie peut être estimée à 27 cas/million hab/an chez l'adulte à La Réunion. 20 Tableau 3 : Caractéristiques des biopsies chez les patients diabétiques Paramètres Indications biopsie Syndrome néphrotique IRA sans syndrome néphrotique IRC sans syndrome néphrotique Protéinurie hématurie sans IR Protéinurie isolée non néphrotique Age à la biopsie (années) (moy ET) IMC à la biopsie (kg/m2) (moy ET) Sexe F/H HbA1c (%) (moy ET) Neuropathie / Coronaropathie AOMI / Atteinte carotidienne Rétinopathie Créatininémie (mol/L) (med IIQ) DFG (mL/min/1, 73m) (med IIQ) Traitement anti diabétique Protéinurie (mg/mmol) (med IIQ) Hématurie Diagnostics Néphropathie diabétique exclusive Néphropathie vasculaire exclusive NTA Néphropathie à IgA GN extracapillaire GEM HSF Tubulo-interstitielle Myélome LGM Amylose Lupus Alport GNMP Post infectieuse Autre Blanche Effectif (%) n 94 37 (39, 4%) 27 (28, 7%) 23 (24, 5%) 5 (5, 3%) 2 (2, 1%) 58 ( /- 12) 28 ( /- 6) 42 (45%) / 52 (55%) 7, 4 ( /- 2, 1) 19 (20%) / 13 (14%) 16 (17%) / 11 (11, 7%) 36 (38, 3%) 166 (118 ; 348) 35 (14 ; 58) 81 (86%) 356 (131 ; 625) 41 (43, 6%) 42 (45%) 11 (12%) 6 (6%) 6 (6%) 5 (5%) 3 (3%) 3 (3%) 3 (3%) 3 (3%) 2 (2%) 2 (2%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 3 (3%) (med IIQ) : médiane intervalle interquartile (moy ET) : moyenne écart type IR : insuffisance rénale 21 3 2 2 1 1 1 1 Figure 6 : 11 atteintes mixtes : Répartition des diagnostics associés à la néphropathie diabétique Critères de néphropathie diabétique isolée. Le tableau 4a montre les principaux critères et facteurs de risque d'une néphropathie diabétique isolée (n 42) versus une néphropathie mixte ou une atteinte différente du diabète (n 52). Les critères prédictifs de néphropathie diabétique isolée en univarié sont : - La rétinopathie (Odds Ratio 13 (Intervalle de confiance 3 ; 53), taux d'exactitude de 78% - L'existence d'au moins une complication du diabète (OR 3, 7 (IC 1. 4 ; 10, 2), la neuropathie parmi ces complications (OR 3 (IC 1, 1 ; 13), taux d'exactitude de 65% et 64% - L'existence d'un traitement anti diabétique, taux d'exactitude de 51% - L'âge - L'HbA1c. La présence d'un syndrome néphrotique chez le diabétique oriente vers une atteinte diabétique isolée (OR 2, 6 (IC 1. 06 ; 6. 9), taux d'exactitude de 62%. L'hématurie n'est par contre pas un critère significatif dans nos données. Les performances statistiques des paramètres prédictifs de néphropathie diabétique isolée sont présentées tableau 4b. 22 Néphropathie diabétique isolée : n 42 (45%) Autres néphropathies n 52 (55%) 25 / 17 27 / 6 17 / 21 4 /34 3 / 38 4 / 38 27 / 9 38 / 1 22 / 20 8 / 34 31 / 11 13 / 25 6 / 33 10 / 26 6 / 17 38 / 3 27 / 25 9 / 28 24 / 27 13 / 38 7 / 45 13 / 39 24 / 16 43 / 9 15 / 37 19 / 33 22 / 30 6 / 42 7 / 43 6 / 40 5 / 18 45 / 7 54, 6 (47, 5 ; 62, 4) 62 (56, 1 ; 68, 9) 27 ( /- 6) 7, 4 (6, 8 ; 9, 2) 147 (119 ; 345) 40 (17, 5 ; 60) 390 (183 ; 786) 29 ( /-6) 6, 3 (5, 6 ; 7) 188 (137 ; 390) 32 (11 ; 45) 300 (114 ; 495) p 0, 53 1 0, 1 0, 5 0, 063 0, 22 0, 039 0, 03 0, 07 0, 003 0, 019 1 0, 159 1 0, 5 0, 003 0, 197 0, 165 0, 122 0, 071 (med IIQ) : médiane intervalle interquartile (moy ET) : moyenne écart type Homme O/N Rétinopathie O/N Hématurie O/N Leucocyturie O/N Maladie auto immune associée O/N Bilan auto immun positif O/N Ancienneté diabète >5 ans O/N Traitement anti diabète O/N Syndrome néphrotique O/N Insuffisance rénale aigue O/N Au moins 1 complication diabète O/N Neuropathie O/N Coronaropathie O/N AOMI O/N Atteinte carotidienne O/N HTA associée O/N Age à la biopsie (années) (med IIQ) IMC (kg/m2) (moy ET) HbA1c (%) (med IIQ) Créatininémie (mol/L) (med IIQ) DFG (mL/min/1, 73m2) (med IIQ) Protéinurie (mg/mmol) (med IIQ) Tableau 4a : Critères prédictifs d'une néphropathie diabétique isolée (94 biopsies) Tableau 4b : Néphropathie diabétique isolée : performances des paramètres significatifs Exactitude Tous les diabétiques Effectif : 94 Se 82% 73% 63% 65% 90% Sp 75% 58% 68% 60% 47% 36 / 34 53 / 41 19 / 67 37 / 57 81 / 10 Rétinopathie O/N Au moins 1 complication diabète O/N Neuropathie O/N Syndrome néphrotique O/N Traitement anti diabète O/N Se : Sensibilité ; Sp : Spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative 78% 65% 64% 62% 51% VPP 75% 58% 87% 71% 17% VPN 82% 74% 34% 52% 97% 23 Diabète et syndrome néphrotique Le syndrome néphrotique était l'indication principale pour 37 biopsies (37 patients) avec diabète. La biopsie n'a pas été contributive pour 1 patient, exclu de l'analyse. Leurs caractéristiques sont illustrées tableau 5. Les patients ayant un diagnostic de néphropathie diabétique isolée et un syndrome néphrotique (22 patients sur 36) sont plus jeunes, ont un taux de rétinopathie plus important, moins de stigmates d'auto immunité, une HbA1c moyenne plus importante par rapport aux autres néphropathies. Les 14 autres patients avaient une GEM (3 patients), des lésions d'HSF (3), des lésions glomérulaires minimes (1 patient), une néphropathie lupique (1 patient), une glomérulonéphrite post-infectieuse (1 patient), une néphropathie a IgA (1 patient), une GNMP (1 patient), des lésions vasculaires isolées (1 patient), 1 amylose (1 patient), des lesions extracapillaires (1 patient). Il y avait au total 3 atteintes mixtes (diabète autre néphropathie) parmi ces 14 patients. Tableau 5 : Syndrome néphrotique et diabète (36 patients) Néphropathie diabétique isolée : N 22 (60%) 11 (50%) / 11 (50%) 49, 5 ( /- 11) 29 ( /- 6) 4 (18%) 13 (60%) 5 (22%) 15 (68%) 1 (4, 5%) 0 16 (72%) 9, 1 ( /- 2, 5) 129 (98 ; 348) 52 (17 ; 76) 27 ( /-4) 600 (390 ; 1200) 9 (40%) 3 (13%) 29 (18 ; 42) 45 (30 ; 60) 21 (95%) Paramètres Sexe H/F (%) Age à la biopsie (années) (moy ET) IMC à la biopsie (kg/m2) (moy ET) Ancienneté diabète (%) < 5 ans > 5 ans Non connue Rétinopathie (%) Atteinte auto immune connue (%) Bilan auto immun positif Au moins 1 complication diabète HbA1c (%) (moy ET) Créatininémie (mol/L) (med IIQ) DFG (mL/min/1, 73m2) (med IIQ) Albumine sang (mmol/L) (moy ET) Protéinurie (mg/mmol) (med IIQ) Hématurie (%) Leucocyturie (%) Proportion (%) PAC (med IIQ) FIAT (%) (med IIQ) Atteinte vasculaire à la biopsie (med IIQ) : médiane intervalle interquartile (moy ET) : moyenne écart type Autres néphropathies N 14 (40%) 8 (57%) / 6 (43%) 60 ( /- 15) 28 ( /- 5) 4 (28, 5%) 6 (43%) 4 (28, 5%) 3 (21%) 3 (21%) 4 (28, 5%) 4 (28%) 6 ( /- 1) 170 (100 ; 286) 35 (16 ; 55) 23 ( /- 7) 644 (432 ; 1436) 9 (64%) 4 (28, 5%) 19 (2, 8 ; 36, 7) 25 (15 ; 30) 12 (85%) p 0, 74 0, 025 0, 9 0, 41 0, 01 0, 27 0, 01 0, 01 0, 58 0, 31 0, 08 0, 66 0, 3 0, 39 0, 16 0, 03 0, 54 24 Critères de biopsie chez le diabétique et néphropathie sous-jacente Il est habituel de ne pas réaliser une biopsie chez les patients diabétiques ayant une très forte probabilité d'avoir une néphropathie diabétique sous-jacente. Les critères habituellement retenus sont l'association de : absence d'insuffisance rénale aigue, présence d'une rétinopathie, diabète depuis plus de 5 ans, absence d'hématurie, absence de maladie générale associée. Parmi les 94 biopsies réalisées chez des diabétiques, 3 étaient blanches. Parmi les 91 biopsies ayant un résultat interprétable, 42 présentaient une néphropathie diabétique isolée, 38 un autre diagnostic et 11 des lésions mixtes. Dans 26 cas la biopsie a été réalisée pour une insuffisance rénale aigue, dans 18 dossiers l'ancienneté du diabète n'était pas connue, et pour 5 l'hématurie n'était pas connue. Une rétinopathie diabétique était retrouvée dans 35 dossier, 34 n'avaient pas de rétinopathie, et pour 22 le résultat nétait pas connu. En excluant les dossiers dont le résultat n'est pas connu pour la rétinopathie (22 dossiers), et/ou l'ancienneté du diabète (18 dossiers), et/ou l'hématurie (5 dossiers), 61 dossiers sont analysables. Parmi les 61 dossiers, 8 patients avaient tous les critères de non biopsie : 5 avaient eu une biopsie pour un syndrome néphrotique (SN) et 3 une insuffisance rénale chronique (IRC). Les résultats montraient pour 6 patients une néphropathie diabétique, pour 1 patient une Néphropathie à IgA (IRC), et pour 1 patient une néphropathie vasculaire (SN). Tableau 6 : impact cumulatif des critères de non biopsie chez 61 patients diabétiques Total Néphropathie diabétique n (%) néphropathie Autre n(%) Diabète seul Diabète absence d'IRA Diabète absence d'IRA rétinopathie Diabète absence d'IRA rétinopathie diabète >5 ans Diabète absence d'IRA rétinopathie diabète >5 ans absence d'hématurie Diabète absence d'IRA rétinopathie diabète >5 ans absence d'hématurie absence de maladie auto-immune 61 45 23 17 8 8 31 (51%) 23 (52%) 19 (83%) 14 (83%) 6 (75%) 30 (49%) 22 (48%) 4 (17%) 3 (17%) 2 (25%) 6 (75%) 2 (25%) 25 d. Atteinte vasculaire à la biopsie et néphropathie hypertensive/vasculaire Les lésions vasculaires n'étant pas considérées comme spécifiques d'une maladie particulière, nous avons regroupé l'ensemble des lésions vasculaires décrites par l'anatomopathologiste, quelque soit leur type et sévérité. Même une atteinte minime sur le plan histologique a été considéré comme significative expliquant probablement en partie la fréquence de l'atteinte vasculaire à la biopsie. Les différentes lésions histologiques étaient soit des signes d'atteinte chronique des vaisseaux (hyperplasie intimale, hyalinose artériolaire, artériolosclérose, artériosclérose) soit d'atteinte aigue (microangiopathie thrombotique, nécrose fibrinoide, occlusions artériolaires avec aspect en bulbe d'oignon). Parmi les 338 biopsies, 240 (71%) avaient une atteinte vasculaire histologique et 36 (11%) un diagnostic de néphropathie vasculaire isolée. Dans les autres cas, d'autres atteintes histologiques étaient mise en évidence (diabète ou autre glomérulopathie). Parmi les 36 néphropathies vasculaires isolées, 35 biopsies avaient une HTA connue en comorbidité et 1 non connue. Parmi ces 36 biopsies, des cristaux d'emboles de cholestérol étaient présents dans 1 biopsie. Dans 10 biopsies, on retrouvait des signes histologiques de micro angiopathie thrombotique en rapport avec l'HTA maligne. L'incidence de la néphropathie vasculaire isolée confirmée par biopsie peut être estimée à 18 cas/million hab/an chez l'adulte. Le diabète étant une cause d'HTA avec atteinte rénale vasculaire, nous avons souhaité isoler le sous- groupe des patients ayant une néphropathie vasculaire isolée, sans diabète et sans cause évidente de lésions vasculaires en dehors de l'HTA. Parmi les 36 néphropathies vasculaires isolées, le tableau suivant résume les différences entre les patients ayant un diabète associé ou non (tableau 7). Néphropathie vasculaire isolée Avec diabète Néphropathie vasculaire isolée Sans diabète Total biopsies Sexe H/F Age à la biopsie (années) (moy ET) IMC (kg/m2) (moy ET) HTA associée Ancienneté HTA (années) (med IIQ) Maladie auto immune associée Créatininémie (mol/L) (med IIQ) DFG (mL/min/1, 73m2) (med IIQ) Protéinurie (mg/mmol) (med IIQ) Hématurie / Leucocyturie Proportion (%) PAC (med IIQ) FIAT (%) (med IIQ) (med IIQ) : médiane intervalle interquartile (moy ET) : moyenne écart type 11 (30%) 25 (70%) 7 (63%) / 4 (37%) 17 (68%) / 8 (32%) 63 ( /- 13) 30 ( /- 4) 11 (100%) 21 (15 ; 30) 3 (27%) 50 ( /- 17) 25 ( /- 4) 24 (96%) 2, 8 (1 ; 10) 3 (12%) 134 (105 ; 162) 42 (37 ; 65) 113 (40 ; 284) 184 (123 ; 253) 30 (18 ; 53) 100 (50 ; 170) 5 (45%) / 2 (18%) 8 (32%) / 6 (24%) 40 (31 ; 63) 25 (17 ; 31) 25 (6 ; 50) 30 (15 ; 50) 26 Les 2 groupes diffèrent sur les paramètres âge, IMC, fonction rénale et ancienneté de l'HTA. Dans un contexte de néphropathie vasculaire isolée, lorsqu'il n'y a pas de diabète associé, l'âge est plus jeune, l'IMC est plus bas, la créatininémie est plus importante et l'HTA associée est récente. 4. Résultats selon l'indication de biopsie (tableau 8) Les néphropathies retrouvées différent selon l'indication. Dans les syndromes néphrotiques (102 biopsies (30%) nous retrouvons une prédominance des néphroses de type LGM et HSF (24 % dont LGM 11% et HSF 13%), puis de la néphropathie diabétique (22%), des GEM (20%) et le Lupus (13%). La fréquence du diabète (36%) est proche de la population globale étudiée, la créatinémie médiane est à 123 mol/L. La durée médiane avant la mise en place d'un traitement immunosuppresseur (49 biopsies) était de 20 jours (IIQ 1 ; 60). Dans les insuffisances rénales aigues sans syndrome néphrotique (83 biopsies (24, 5%), nous retrouvons une prédominance de la nécrose tubulaire aigue (13%) et des glomérulonéphrites extra capillaires (13%). A noter 10% de néphropathies diabétiques et 12% de néphropathies vasculaires isolées. Ces néphropathies ont probablement été classées à tort dans les IRA par difficulté de datation de l'insuffisance rénale chez ces patients. La médiane de la créatininémie était de 280 mol/L. Dans les insuffisances rénales chroniques sans syndrome néphrotique (75 biopsies (22%), nous retrouvons une prédominance de néphropathies à IgA (35%), puis des lésions vasculaires isolées (25%) et des lésions diabétiques (12%). La médiane de la créatininémie était de 170 mol/L. La clairance calculée selon la formule CKD EPI retrouve une médiane à 35mL/min/m2. 27 Tableau 8 : Différences selon l'indication de la biopsie rénale (med IIQ) : médiane intervalle interquartile (moy ET) : moyenne écart type Paramètres Age à la biopsie (année) (moy ET) BMI à la biopsie (kg/m2) (moy ET) Sexe F/H Diabète / HTA Maladie auto immune (Oui) Créatininémie (mol/L) (med IIQ) DFG (mL/min/m) (med IIQ) Protéinurie (mg/mmol) (med IIQ) Albumine sang (mmol/L) (med IIQ) Hématurie / Leucocyturie AAN / Anti ADN ANCA / anti MBG Anti PLA2R Glomérules (med IIQ) Proportion (%) PAC (med IIQ) FIAT % (med IIQ) Atteinte vasculaire associée biopsie Principaux diagnostiques Néphropathie à IgA Néphropathie diabétique Néphropathie lupique Néphropathie vasculaire isolée HSF GEM Tubulo-interstitielle LGM GN extracapillaire Nécrose tubulaire aigue Myélome Amylose GNMP Post infectieuse Alport Maladie de Goodpasture MAT Glomérulopathie évoluée Indéterminée Blanche Syndrome néphrotique IRA sans SN IRC sans SN Effectif (%) n 102 Effectif (%) n 83 Effectif (%) n 75 49 ( /- 17) 26 ( /- 6) 57 ( /- 15) 27 ( /- 6) 51 ( /-16) 27 ( /-6) 57 (56%) / 45 (44%) 37 (36%) / 50 (49%) 40 (48%) /43 (52%) 29 (38%) / 46 (62%) 27 (32%) / 49 (60%) 23 (30%) / 54 (72%) 25 (25%) 123 (77 ; 250) 53 (18 ; 93) 625 (389 ; 1035) 24 (19 ; 27) 49 (48%) / 28 (27%) 23 (22%) / 11 (10%) 1 (1%) / 0 8 (8%) 16 (11 ; 21) 18 (0 ; 40) 25 (5 ; 50) 71 (70%) 17 (20%) 280 (180 ; 550) 17 (8 ; 31) 145 (58 ; 323) 36 (31 ; 39) 13 (17%) 170 (127 ; 248) 35 (22 ; 48) 143 (65 ; 288) 37 (35 ; 42) 36 (43%) / 16 (19%) 30 (40%) / 10 (13%) 17 (20%) / 5 (6%) 9 (12%) / 1 (1, 3%) 16 (19%) / 1 (1%) 1 (1, 3%) / 0 - 15 (11, 5 ; 19) 33 (12, 5 ; 50) 31 (15 ; 50) 66 (80%) - 14 (10 ; 20) 32 (17 ; 50) 30 (15 ; 50) 62 (83%) 5 (5%) 22 (22%) 13 (13%) 2 (2%) 13 (13%) 20 (20%) 0 11 (11%) 3 (3%) 0 0 4 (4%) 2 (2%) 2 (2% 1 (1%) 0 0 1 (1%) 0 3 (3%) 8 (10%) 8 (10%) 5 (6%) 10 (12%) 6 (7%) 0 10 (12%) 0 11 (13%) 11 (13%) 7 (8%) 1 (1%) 0 0 0 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 2 (2%) 26 (35%) 9 (12%) 0 19 (25%) 3 (4%) 1 (1, 3%) 7 (9%) 0 0 0 1 (1, 3%) 0 1 (1, 3%) 0 0 0 0 1 (1%) 3 (4, 3%) 4 (5%) 28 5. Accès à la biopsie rénale L'ile de La Réunion est caractérisée par une offre de soins et un niveau socio-économique très hétérogène. En 2015, la population totale d'après l'INSEE est estimée à 850 727 habitants, dont 200 000 habitants âgés de moins de 18 ans. L'le est divisée classiquement en 4 parties, Nord, Sud, Est, et Ouest (représentant respectivement en 2015 23, 9%, 36, 0%, 14, 9%, et 25, 2% de la population). Les chiffres de l'INSEE rapportent un niveau socio-économique plus faible dans les communes de St Philippe, Cilaos, St Joseph situées dans la partie Sud de l'ile, et à Salazie rattachée à la partie Est. La densité médicale moyenne de l'ile est inférieure à la densité moyenne en Métropole, le territoire Ouest est le plus dense [24]. Concernant les néphrologues, Un plus grand nombre consulte dans le nord, puis dans le sud, puis dans l'ouest, et enfin dans l'Est. Les biopsies rénales sont réalisées soit au Nord (CHU clinique sainte Clotilde), soit au Sud de l'ile (CHU). Il n'y a pas de possibilité de biopsie rénale dans l'Est, ni dans l'Ouest. Les patients de l'Est sont classiquement adressés au Nord, les patients de l'Ouest sont répartis entre le Nord et le Sud mais avec une majeure partie dans le Nord. Nous avons voulu évaluer l'impact de la densité médicale et du niveau socio-économique de la région sur l'accès à la biopsie rénale. De 2015 à 2017, parmi les 338 biopsies, 59% ont été réalisées au CHU Nord, 6% à la clinique Ste Clotilde et 35% au CHU Sud. Les patients qui ont bénéficié d'une biopsie au CHU Nord sont surtout nés au Nord de l'le, mais une proportion non négligeable est née dans l'Est (16%) et dans l'Ouest (23%). Au CHU de St Pierre, 70% des patients sont nés dans la zone sud de l'le et 11% dans l'Ouest. Ces zones de naissance ont été choisies selon le découpage officiel du territoire par l'INSEE. Le taux de biopsie (rein natif chez l'adulte) annuel par million d'habitant à La Réunion est estimé à 132 biopsies/million hab/an. Le taux de biopsie par territoire de naissance se réparti de la façon suivante : Au Nord 86 biopsies pour un bassin de population de 202 993 personnes, soit 141 biopsies/million hab/an. Au Sud 92 biopsies pour un bassin de population de 306 372 personnes, soit 101 biopsies/million hab/an. A l'Est 40 biopsies pour un bassin de population de 126 567 personnes, soit 105 biopsies/million hab/an. A l'Ouest 58 biopsies pour un bassin de population de 214 795 personnes, soit 90 biopsies/million hab/an. La répartition des zones de naissance correspond assez bien aux territoires drainés par les structures de soins du Nord et du Sud (tableau 9) avec très peu de patients pris en charge au Sud en étant né au nord, et réciproquement. Nous ne disposions pas de l'adresse ni de la région de résidence des patients. Une analyse en 2018 de la population des patients inscrits sur liste d'attente de greffe rénale montre que 46% des patients habitent leur lieu de naissance. 29 Un comparatif entre les patients du Nord et du Sud est joint. Compte tenu du manque de données pour les quelques patients de la clinique Ste Clotilde, ils sont exclu de l'analyse. La répartition en termes d'âge, sexe, IMC et indications était globalement similaire sur les 2 sites (tableau 9). Le taux de diabétiques, d'hypertension artérielle, et de maladies auto immunes était similaire, tout comme la médiane de nuitées. Au CHU Nord les biopsies étaient réalisées par le néphrologue, sous scanner ou sous échographie, alors qu'au Sud les biopsies étaient majoritairement réalisées par le Radiologue sous échographie. Les 3 principaux diagnostiques retrouvés au Nord sont la néphropathie diabétique (12%), vasculaire (13%) et à IgA (13%). Au Sud une plus grande proportion de néphropathie à IgA (23%) est observée, suivie par les néphropathies lupique (13%), et diabétique (9%). L'analyse du lieu de naissance pour l'ensemble des néphropathies à IgA (54 cas) montre que 42% des patients sont nés dans le Sud (23 sur 54), et 27% dans le Nord (15 sur 54), ce qui est proche de la répartition de la population réunionnaise dans l'ile (Sud 36% et Nord 23, 9% des habitants). 30 Tableau 9 : Comparaison entre le CHU Nord et le CHU Sud (med IIQ) : médiane intervalle interquartile (moy ET) : moyenne écart type Paramètres Sexe Homme / Femme Age à la biopsie (année) (moy ET) IMC à la biopsie (kg/m2) (moy ET) Zone de naissance selon INSEE CHU Nord CHU Sud Effectif (%) n 199 87 (44%) / 112 (56%) Effectif (%) n 119 50 (42%) / 69 (58%) 49 ( /- 16) 26 ( /- 6) 50 ( /- 17) 25 ( /- 6) Réunion Nord / Sud Réunion Ouest / Est Métropole / Autres (Monde) 71 (36%) / 9 (5%) 45 (23%) / 32 (16%) 9 (5%) / 33 (17%) 7 (6%) / 82 (69%) 13 (11%) / 5 (4%) 8 (7%) / 4 (3%) Diabétique / HTA Maladie auto immune Créatininémie (mol/L) (med IIQ) DFG (mL/min/m) (med IIQ) Protéinurie (mg/mmol) (med IIQ) Hématurie / Leucocyturie Principales indications Syndrome néphrotique / néphritique IRA / IRC (sans syndrome néphrotique) Protéinurie isolée et/ou hématurie Durée hospitalisation (nuitées) (med IIQ) Méthode de biopsie : Echographie / TDM Nombre de glomérule (moy ET) PAC (moy ET) FIAT (%) (moy ET) Atteinte vasculaire à la biopsie Durée avant traitement IS (jours) (med IIQ) Principaux diagnostics Néphropathie à IgA Néphropathie diabétique Néphropathie vasculaire Néphropathie lupique LGM / HSF GEM / Alport Myélome / Amylose GN extracapillaire / Goodpasture GNMP / Post infectieuse Tubulo-interstitielle / NTA Sjogren / MAT Indéterminée / normale Autres / Blanche 56 (28%) / 110 (55%) 29 (24%) / 61 (51%) 56 (28%) 129 (75 ; 227) 50 (25 ; 90) 216 (67 ; 478) 29 (24%) 170 (82 ; 288) 35 (18 ; 83) 245 (106 ; 499) 108 (54%) / 52 (26%) 49 (41%) / 23 (19%) 59 (30%) / 1 (0, 5%) 48 (24%) / 42 (21%) 38 (32%) / 1 (0, 8%) 25 (21%) / 31 (26%) 49 (24, 5%) 2 (2 ; 9) 22 (18, 5%) 2 (2 ; 4) 91 (46%) / 108 (54%) 113 (95%) / 5 (4%) 17 ( /- 8) 4, 4 ( /- 4, 8) 26 ( /- 24) 140 (70%) 28 (7 ; 60) 25 (13%) 24 (12%) 25 (13%) 22 (11%) 9 (5%) / 19 (10%) 18 (10%) / 2 (1%) 4 (2%) / 3 (2%) 12 (6%) / 0 1 (1%) / 3 (2%) 11 (6%) / 6 (3%) 0 (0%) / 1 (1%) 7 (4%) 14 ( /- 9) 4 ( /- 4) 28 ( /- 27) 82 (69%) 7 (0 ; 20) 27 (23%) 11 (9%) 8 (7%) 16 (13%) 5(4%) / 9 (8%) 7 (6%) / 0 3 (3%) / 2 (2%) 3 (3%) / 1 (1%) 3 (3%) / 0 6 (5%) / 6 (5%) 1 (1%) / 0 (0%) 3 (3%) 1 (1%) / 6 (3%) 5 (4%) / 3 (3%) 31 6. Techniques de prélèvement et complications a. Biopsie adéquate L'analyse des fragments de biopsie nécessite de pouvoir observer l'ensemble des éléments du parenchyme rénal et un nombre minimum de glomérules. Une dizaine de glomérules peut être considéré comme un nombre satisfaisant. Pour certaines maladies, 1 seul glomérule peut permettre d'évoquer le diagnostic. Sur les 338 biopsies réalisées entre 2015 et 2017, on dénombre 1, 1 ( /- 0, 5) fragments en moyenne pour la microscopie optique et 0, 9 ( /- 0, 3) pour l'immunofluorescence. Le nombre moyen de glomérules prélevé est de 16, 3 avec un écart type standard de 9 glomérules. Parmi les 338 biopsies, 10 (3%) étaient blanches (sans glomérules), 16 (5%) avaient entre 1 à 5 glomérules, 78 (23%) avaient entre 6 à 10 glomérules, 73 (22%) avaient entre 11 à 15 glomérules, enfin 161 (48%) avaient plus de 15 glomérules. Dans 70% des cas le nombre de glomérules observés pouvait être considéré suffisant (>10). Sur les 338 biopsies, 337 ont été réalisées par voie percutanée : 210 sous échographie, 113 sous scanner, 14 non connu. 1 seule biopsie a été réalisée par voie transjugulaire. Parmi les 210 biopsies réalisées sous échographie, le nombre moyen de glomérules prélevés est estimé à 15, 7 comparativement à 16, 8 pour les 113 biopsies réalisées sous scanner. En moyenne, il est retrouvé 27% de glomérules sclérosés (rapport PAC/glomérules totaux) et 27, 6% de fibrose interstitielle avec atrophie tubulaire (FIAT). Dans 62 biopsies (18%) il n'y a pas de PAC, dans 116 biopsies (34%) de 1 à 25% des glomérules sont sclérosés, dans 94 biopsies (28%) de 26 à 50% des glomérules sont sclérosés, enfin dans 46 biopsies (13. 6%) plus de 50% des glomérules sont sclérosés dont 2 biopsies avec l'ensemble des glomérules qui sont des PAC. Dans 19 biopsies (5%), ce rapport n'était pas évaluable. Concernant la FIAT, dans 75 (22%) biopsies elle est de 0%, dans 92 (27%) biopsies jusqu'à 25%, dans 90 (27%) biopsies de 26 à 50%, enfin dans 45 biopsies (13%) de >50%. La FIAT n'était pas évaluable pour 36 biopsies (11%). b. Complications des biopsies Dans 90% des cas, la biopsie rénale s'est déroulée sans aucune complication. Pour 26 biopsies (7, 5%) une complication a été rapporté, dont 4 considérées comme graves (1%) : 1 choc hémorragique avec prise en charge en réanimation, 1 hématome avec nécessité de transfusion, 1 caillotage pyélique responsable d'une colique néphrétique, 1 caillotage responsable d'IRA résolutif après hydratation. A noter qu'aucun décès n'est survenu sur la période d'étude. La technique de repérage, échographie versus scanner, ne semble pas influencer le risque de complications (respectivement 8, 5% versus 7% de complications, RR 0, 98 (0, 34-1, 93), p NS. ) A noter un taux de complications légèrement plus élevé dans le Sud (11% versus 5%, RR 2, 24 (1, 06- 5, 53), p mais sans différence en terme de gravité. La réalisation du geste par l'équipe de radiologie peut expliquer une recherche plus systématique des complications de type hématome qui sont plus représentés au Sud (10 (8, 4%) versus 7 (3, 5%) au Nord). 32 7. Evolution vers la dialyse De 2015 à 2019, parmi notre cohorte de 322 patients, 75 patients (23%) étaient traités par dialyse au 31 décembre 2019. Le tableau 10 résume le risque d'être dialysé à la fin de la période d'étude selon la néphropathie initiale. A noter, 1 patient mis en dialyse avec le diagnostic de glomérulopathie évoluée (classée dans Autres) et 4 patients avec une biopsie blanche sans nouvelle biopsie. Néphropathie Diabète Néphropathie à IgA Lupus GN extracapillaire GEM Vasculaire isolée sans diabète associé Vasculaire isolée avec diabète associé Amylose HSF NTA Post infectieuse Tubulo-interstitielle GNMP Myélome MAT Total patients n(%) 21/42 (50%) 15/53 (28%) 6/33 (18%) 5/14 (35%) 4/24 (16%) 3/25 (12%) 1/11 (9%) 3/6 (50%) 3/29 (10%) 2/12 (16%) 2/3 (66%) 2/18 (11%) 1/4 (25%) 1/8 (12, 5%) 1/1 (100%) Tableau 10 : Diagnostics par biopsie rénale des 75 patients mis en dialyse 8. Population pédiatrique 49 biopsies ont été réalisées au total entre 2015 et 2017 sur une population de patients âgée de moins de 18 ans. Il s'agit de 44 patients au total. 34 biopsies ont été effectuées au CHU Nord, 15 au CHU Sud. Pour 16 biopsies la durée d'hospitalisation était de 2 nuitées ou moins, pour 33 elle était de 3 nuitées ou plus. La médiane de nuitées d'hospitalisation était de 6 nuitées. L'ensemble des biopsies a été effectué sous échographie. Les indications de biopsies étaient réparties de la façon suivante : - - - - - 28 biopsies pour syndrome néphrotique (57%) 6 pour IRA sans syndrome néphrotique (12%) 4 pour syndrome néphritique (8%) 14 pour anomalie du sédiment urinaire (28%) 4 autres (2 suivi de lupus, 2 pour évaluation de toxicité des CNI) (8%) 33 L'âge moyen était de 12 ans avec un écart type standard de 5 ans. L'IMC moyen était de 18 kg/m2 avec un écart type standard de 5. Aucun patient n'avait de diabète ni d'HTA en comorbidité. Pour 14 biopsies, une maladie auto immune était rapportée. La créatininémie médiane était de 47 mol/L (intervalle interquartile IIQ 36 ; 92). Le DFG médian était lui de 148 mL/min/1, 73m2 (IIQ 84 ; 190). Une hématurie était présente dans 24 biopsies (49%). La protéinurie médiane était de 400 mg/mmol (IIQ 123 ; 623). Le nombre moyen de glomérules prélevé était de 22 avec un écart type standard de 12. Il y avait en moyenne 2 glomérules sclérosés (PAC) avec un écart type de 4 et 11% de FIAT avec un écart type de 20%. Une atteinte vasculaire à la biopsie était rapportée dans 11 cas (22%) Les principaux diagnostics mis en évidence sont : - Néphropathie lupique 15 biopsies (30%) - - Glomérulonéphrite post infectieuse 5 biopsies (10%), positivité ASLO ASDO dans le sang pour LGM 14 biopsies (28%) Castelman avec MAT rénale uniquement - Atteinte tubulo-interstitielle 1 biopsie (2%) l'ensemble Syndrome d'Alport dans 2 biopsies (4%) - HSF 4 biopsies (8%) - Néphropathie à IgA 2 biopsies (4%) - - Autres 2 biopsies : pas de toxicité des inhibiteurs de calcineurine dans les 2 (4%) - GEM PLA2R- 1 biopsie (2%) - Glomérulonéphrite extracapillaire 1 biopsie, vascularite à ANCA (2%) - GNMP 1 biopsie (2%) - Microangiopathie thrombotique sans HTA 1 biopsie (2%), diagnostic final de syndrome de 34 Discussion Notre travail analyse les indications, complications, et l'apport diagnostique de la biopsie rénale à La Réunion entre 2015 et 2017. Compte tenu du caractère insulaire de l'ile, de son éloignement de la métropole, et du nombre limité de néphrologues et de centres réalisant des biopsies rénales, ce travail permet d'avoir une vision exhaustive des maladies rénales diagnostiquées par biopsie dans la population réunionnaise. Durant cette période de 3 ans, 387 biopsies rénales ont été réalisées. 338 chez l'adulte, 49 chez les moins de 18 ans. Les maladies glomérulaires représentent la grande majorité des diagnostics. La proportion de chaque maladie rénale est proche de celle décrite dans la littérature, avec une sur représentation de la néphropathie diabétique. Le diagnostic le plus fréquemment observé est la néphropathie à IgA, qui concerne 16% des biopsies. La proportion de néphropathie à IgA varie selon les pays, avec une plus forte incidence dans les pays asiatiques [25]. Dans l'étude allemande de Floege de 2016 [26], présentant 2243 biopsies réalisées entre 1990 et 2013, la néphropathie à IgA était la première maladie observée et représentait 20% des diagnostics. Dans une étude coréenne analysant 1818 biopsies, la néphropathie à IgA représentait 28, 3% des diagnostics. Cependant, la proportion de chaque maladie est dépendante des indications de biopsie, de la fréquence de la maladie dans la population, et de la fréquence relative des autres maladies. L'incidence annuelle de la néphropathie est un meilleur marqueur épidémiologique. Dans la littérature, la néphropathie à IgA est la première maladie rénale diagnostiquée par biopsie. Son incidence est estimée entre 20 et 50 cas/million hab/an chez l'adulte [27]. La plus forte incidence a été rapporté par une étude australienne de 2001 à 105 cas/million hab/an [25, 28]. D'après notre travail, à La Réunion la néphropathie à IgA peut être estimée à 27 cas/million hab/an, ce qui est dans la fourchette basse des chiffres mondiaux. A noter que l'incidence peut être sous-estimée car la néphropathie à IgA peut exister de façon infra clinique, Simon et al. rapportaient un taux de découverte de néphropathie à IgA de 60% grâce à la visite effectuée par la médecine du travail [29]. Cette étude de l'Ouest de la France a également montré que la néphropathie à IgA était la plus fréquente des glomérulopathies primitives et ce sur une période d'étude de 27 ans avec une incidence évaluée à 28 cas/million hab/an. Parmi les autres glomérulonéphrites, la GEM représente une incidence de 10 à 20 cas/million hab/an chez l'adulte [27]. Dans notre étude, l'incidence de la GEM est de 12 cas/million hab/an. La GEM est identifiée chez 7 à 20 % des patients dans les séries biopsiques [30, 31]. Dans les résultats présentés par Floege et al. en 2016, la part liée à la GEM est de 9% des biopsies chez l'adulte, celle-ci représente 7, 4% de l'ensemble de nos biopsies. A noter que 29% de nos GEM étaient négatifs pour le statut PLA2R, et parmi les patients PLA2R positifs l'anticorps sanguin était négatif dans 40% des cas. Ces patients ont été reclassés grâce à la biopsie rénale et l'immunohistochimie. Ces constatations sont à prendre en considération au vu des nouvelles recommandations KDIGO sur la prise en charge des patients néphrotiques selon le statut PLA2R et son taux sanguin. L'incidence de l'HSF est estimée à 8 cas/million hab/an [27]. Il existe une prépondérance des HSF dans les pays occidentaux en comparaison à l'Asie [32]. La différence entre HSF primaire et secondaire n'est pas effectuée dans la grande majorité des études, d'autant que de nombreuses pathologies se compliquent de lésions de ce type. Nos données rapportent une incidence de 15 cas/million hab/an. Globalement 50% des patients avaient une HSF considérée comme primitive et 50% des lésions secondaires à une autre pathologie (HTA, réduction néphronique, obésité). Ces 2 précédentes glomérulopathies (GEM et HSF) sont actuellement considérées comme les deux étiologies les plus fréquentes des syndromes néphrotiques de l'adulte, en dehors du diabète. Cette donnée est également retrouvée dans notre étude. 35 Parmi les glomérulonéphrites à croissants extracapillaires, la maladie de Goodpasture a une incidence estimée de 0, 5 à 1 patient/million hab/an et les vascularites à ANCA de 5 à 12 cas/million hab/an [33]. Cette entité représente 10% des biopsies des résultats de Floege et al. [26]. Nos données montrent une incidence chez l'adulte à la Réunion de 7 cas/million hab/an pour les vascularites à ANCA et 0, 5 cas/million hab/an pour la maladie de Goodpasture, ce qui se rapproche des incidences décrites pour ces maladies. Les vascularites à ANCA représentent 4, 4% de nos biopsies, la maladie de Goodpasture 0, 3%. La place réelle de ces 2 entités est sous-estimée par les cas diagnostiqués simplement par la biologie sans recours à la biopsie rénale (ANCA et anti MBG). Les glomérulonéphrites membrano-prolifératives ont une incidence de 2 cas/million hab/an chez l'adulte [27]. Dans notre étude une incidence similaire est retrouvée à La Réunion. La glomérulonéphrite post infectieuse quant à elle est devenue très rare dans les pays occidentaux et représente moins d'1% des biopsies rénales [34]. Dans notre étude, elle représente 0, 9% de l'ensemble des biopsies. Le tableau 11 synthétise les maladies rénales confirmées par biopsie dans diverses régions du monde (GNEC glomérulonéphrite extracapillaire ; NHV néphropathie hypertensive et vasculaire). Total Biopsies N, IgA 338 16% HSF LGM GEM GNEC Lupus Diabète NHV 8, 6% 4, 7% 7, 4% 4, 4% 11, 2% 12, 4% 11% Pays Réunion France Côtes d'Armor [29] 1742 33% 10, 6% 11, 4% 17, 7% 5, 2% - Australie [28] 2030 34% 16, 9% 4, 4% 10, 6% - 13, 9% Allemagne [26] 2243 20% 6% 6% 9% 10% 5% Inde [35] 270 8, 50% 31% 5, 50% 12, 60% 15% 5, 50% - - 3% 1% - - 10% 2% Italie 1993 [36] 2270 21% 6% 4% 12, 30% 6, 50% 7, 50% 5, 50% 3, 30% Maroc [37] Arabie saoudite [38] Afrique du Sud [39] Corée [40] 130 4, 60% 9, 20% 10, 80% 12, 30% 2, 30% 10% 8, 50% 6, 90% 1294 3% 9, 60% 5, 20% 4, 80% 4% 9, 70% 1, 20% 2% 1284 2% 3, 60% 2% 6, 50% 4% 19% 6, 30% 8, 80% 1818 28, 30% 5, 60% 15, 50% 12, 30% - 8, 70% 2% - Les études Allemagne, Afrique du Sud, Corée, Australie concernent les adultes, comme notre analyse. Les études Inde, Italie, Maroc, Arabie Saoudite, France côtes d'Armor mélangent les adultes et les enfants. Ces distinctions sont nécessaires puisque certaines glomérulopathies sont surreprésentées chez les enfants. 36 En 2015, parmi les 220 patients incidents en dialyse sur l'le, il y avait 63% de patients diabétiques et 46% d'insuffisance rénale terminale d'origine diabétique (101 patients), la biopsie rénale avait confirmé le diagnostic de néphropathie diabétique dans 7% des cas (7 patients). D'après le rapport REIN, sur l'ensemble des patients en IRT en 2015 (1891 patients), le diabète était à l'origine de 33% des atteintes. Nos données ne permettent pas de faire la distinction entre les diabétiques de type 1 et 2, néanmoins la grande majorité des diabétiques à La Réunion sont considérés du type 2. Dans le diabète de type 1, une atteinte rénale signe une néphropathie diabétique dans 95% des cas [41], dans le diabète de type 2 cette constatation n'est valable que dans 1 cas sur 2 [42]. Il s'agit là d'un point fondamental de la problématique actuelle concernant l'atteinte rénale et le diabète de type 2. En 2016, les données concernant 110 patients diabétiques ayant bénéficiés d'une biopsie rénale sont présentées par Bermejo et al. Dans 35% des cas il y avait une néphropathie diabétique isolée à la biopsie, dans 65% des cas une atteinte mixte ou une autre pathologie rénale. La principale cause non diabétique retrouvée était la néphropathie à IgA [43]. Une méta-analyse en 2016 s'est intéressée à 48 études sur la biopsie rénale dans la néphropathie diabétique. Dans 16 études, majoritairement asiatiques, la néphropathie à IgA était la première cause des néphropathies non diabétiques des patients ayant un diabète concomitant. Pour 9 études, il s'agissait de la Glomérulonéphrite extra membraneuse. Pour 4 études, une néphrite interstitielle aigue. Enfin pour 6 études, majoritairement européennes, une hyalinose segmentaire et focale. Une répartition IgA en Asie (21% des PBR vs 8. 2% Europe), HSF en Europe (19% des PBR vs 10% Amérique du Nord) était soulignée [44]. Dans notre série biopsique il y avait 28% de diabétiques (94 biopsies, 92 patients) ; dans 45% des cas ils avaient une néphropathie diabétique isolée à la biopsie, dans 55% des cas une atteinte mixte ou une autre néphropathie. Dans notre cohorte de patients diabétiques sans néphropathie liée au diabète, il y a une répartition plutôt homogène entre les différentes atteintes sans prépondérance d'une maladie. L'incidence de la néphropathie diabétique confirmée par biopsie dans notre étude est de 27 cas/million hab/an. L'étude italienne estimait cette incidence à 1, 4 cas par million en 1993 [36]. En Ecosse, elle est estimée entre 7 et 14 cas par million et par an [45]. Ces différences d'incidence s'expliquent surtout par la prépondérance du diabète à l'le de La Réunion par rapport à d'autres régions du monde. Dans les résultats présentés par Floege et al. [26], la néphropathie diabétique représentait moins de 5% des biopsies ; dans notre série de 338 biopsies elle est de 12, 4% soit bien supérieure également aux autres séries de la littérature (tableau 11). Du fait de la prépondérance du diabète en population générale, la probabilité de diagnostiquer une néphropathie diabétique est importante mais le risque de méconnaitre des glomérulopathies différentes du diabète également. La définition de le diagnostic de néphropathie diabétique est habituellement clinique. Une biopsie rénale peut être proposée lorsque le diagnostic de glomérulopathie diabétique isolée est peu plausible ou s'il existe des arguments pour une maladie rénale surajoutée (recommandations KDOQI) : diabète récent (moins de 5 à 10 ans), hématurie (1/3 des patients diabétiques) et d'autant plus si elle est associée à une protéinurie, insuffisance rénale rapidement progressive, protéinurie (non précédée d'une microalbuminurie ou néphrotique avec une fonction rénale normale), absence de rétinopathie, présence de signes extrarénaux non liés au diabète, gammapathie monoclonale. Les indications de PBR se basant sur la protéinurie, l'insuffisance rénale et l'hématurie permettent de mettre en évidence la présence d'une autre néphropathie que le diabète (ou atteinte mixte) dans 65 à 80% des biopsies. Dans 20 à 35% des cas une néphropathie diabétique seule est tout de même retrouvée [46]. la néphropathie diabétique est histologique, néanmoins, inhabituelle 37 D'après Bermejo et al. [43], les principaux facteurs de risque en faveur d'une néphropathie autre que la néphropathie diabétique sont : un taux élevé de créatinine plasmatique, une durée brève du diabète, l'absence de rétinopathie, la faible protéinurie, et l'âge avancé. Dans l'étude de Tan J et al. [47] les critères orientant vers une néphropathie diabétique isolée sont : la durée du diabète, le taux d'HbA1c, la rétinopathie. La fonction rénale était meilleure en cas de néphropathie autre et la protéinurie plus importante en cas de néphropathie diabétique isolée ou mixte. Dans nos données, l'ensemble des marqueurs qui illustrent un diabète compliqué orientent vers la présence d'une néphropathie diabétique isolée (rétinopathie, traitement anti diabétique, la présence d'au moins 1 autre complication du diabète, la neuropathie et le taux d'HbA1). La présence d'un syndrome néphrotique chez le diabétique oriente vers une atteinte diabétique isolée (p 0, 03). L'âge avancé oriente vers une néphropathie différente du diabète comme les données de Bermejo et al. L'auto-immunité se place aussi en faveur des néphropathies autres ou mixtes mais sans être déterminante (p 0. 06). La présence d'une insuffisance rénale aigue également (p 0, 07). La différence n'est pas significative sur le paramètre créatininémie ni sur la durée du diabète. L'hématurie, critère classique, n'est également pas déterminante dans notre série. Environ 10% des néphropathies diabétiques se présentent avec un syndrome néphrotique [48]. Parmi nos 36 patients diabétiques néphrotiques (39%), 22 avaient une néphropathie diabétique isolée. Ainsi près de 50% des néphropathies diabétiques isolées dans notre cohorte de patients avaient un syndrome néphrotique à la prise en charge (22/42). Ce sous-groupe de patients est plus grave et semble être moins équilibré, en effet la présence d'une rétinopathie, d'une HbA1c élevée, moins de stigmates d'auto-immunité et au moins 1 complication du diabète sont les critères déterminants. Ils sont également plus jeunes. Classiquement, en cas de syndrome néphrotique chez le diabétique, la fonction rénale est plus perturbée dans ce sous-groupe de patients, ce paramètre n'est cependant pas significatif dans nos données pour différencier la néphropathie diabétique isolée des autres néphropathies Dans l'étude de Tan J et al. le pronostic rénal est considéré meilleur chez les patients atteints d'une néphropathie non diabétique [47]. Chez l'ensemble de nos patients diabétiques, l'analyse des atteintes histologiques et du degré d'insuffisance rénale ne montre pas de différence significative entre les patients ayant une néphropathie diabétique isolée versus les autres néphropathies isolées ou mixtes. Néanmoins dans le sous-groupe de diabétiques néphrotiques, la FIAT est plus avancée en cas de néphropathie diabétique isolée, confirmant la gravité de ces patients. Cette étude rapporte par ailleurs un changement d'attitude thérapeutique pour une trentaine de patients diabétiques suite à la réalisation de la biopsie rénale (12% de 263 patients diabétiques au total dans la cohorte). Dans notre cohorte, pour une vingtaine de biopsies, un changement d'attitude thérapeutique aurait pu se discuter au vu de la néphropathie mise en évidence. Mazzucco et al. suggèrent également au vu des résultats de leur étude sur 393 biopsies rénales une plus fréquente réalisation de celle-ci afin d'obtenir un pronostique rénal adéquat et permettre une approche thérapeutique rationnelle [49]. Une étude prospective faite en Chine de 1993 à 2003 propose une alternative en mettant en place à partir des diagnostics faits à la biopsie un score clinique de probabilité. Jianhui Zhou et al. ont ainsi mis en place un modèle se basant sur la durée du diabète, la pression artérielle, l'HbA1c, la présence ou non d'une hématurie et d'une rétinopathie. Ce score prédictif comparé à la rétinopathie seule ou l'hématurie avait une meilleure sensibilité diagnostique (90%) et une spécificité de l'ordre de 92% [42]. Dans notre analyse, la rétinopathie apparat comme le paramètre le plus déterminant, avec cependant un taux de bonne prédiction (taux d'exactitude) de 78% seulement (Se 82% Sp 75%). 38 Malgré le respect des atypies clinico-biologiques devant faire réaliser une biopsie rénale chez le diabétique, dans 45% des cas (42 patients) il n'y a que des lésions histologiques rattachées au diabète dans nos données. Parmi ces 42 patients, 6 avaient néanmoins tous les critères de non biopsie, mais pour les 34 autres patients la pertinence des atypies est sujette à discussion. Ceci est d'ailleurs la conclusion d'une enquête auprès des néphrologues français publiée en 2019 par Chemouny et al. sur les critères d'indications de la biopsie rénale chez le diabétique de type 2 protéinurique. Cette enquête révèle une incertitude de la communauté néphrologique quant aux critères d'indications de biopsie rénale chez la discordance des opinions vis à vis des recommandations et de la littérature et la nécessité d'une étude analysant la rentabilité des critères d'atypie comme indications de biopsies [50]. le diabétique. Elle souligne également la néphropathie vasculaire associée à A La Réunion, entre 30 et 40% de la population adulte serait touché par l'hypertension artérielle d'après une étude de prévalence réalisée sur l'le en 2016 [18]. Parmi nos 338 biopsies, 185 biopsies (54%) ont été effectuées avec une hypertension artérielle en comorbidité. La néphroangiosclérose (NAS) ou néphropathie hypertensive a une définition histologique. Considérée comme l'hypertension artérielle, elle est responsable de la sclérose des artères intrarénales. Les lésions morphologiques vasculaires de la NAS sont dépourvues de spécificité, souvent intriquées avec celles du vieillissement et du diabète. De nombreux travaux ont montré que de telles lésions vasculaires compliquaient également les glomérulopathies primitives [3]. Par ailleurs, les lésions vasculaires chroniques sont quasiment systématiques avec l'âge et les facteurs de risques cardiovasculaires. Concernant les atteintes vasculaires à la biopsie rénale, les lésions que nous avons recueillies à travers le résultat anatomopathologique étaient donc peu spécifiques. Le diagnostic de néphropathie vasculaire isolée à la biopsie rénale a été retenu dans 36 biopsies parmi lesquels 11 patients avaient un diabète associé. Ce sous-groupe présente une HTA associée pour la totalité des patients et qui est très ancienne (médiane à 21 ans). Mazzuco et al. [49] mettaient d'ailleurs en évidence dans leur étude un sous-groupe de patients diabétiques (15% sur un total de 393 biopsies) avec des lésions vasculaires sévères touchant le glomérule associées à des lésions d'artérioscléroses sans lésions typiques habituelles de néphropathie diabétique. Les 25 autres patients parmi ces 36 néphropathies vasculaires isolées semblent par contre avoir une maladie rénale primitive qui n'est pas clairement identifiée entranant des lésions vasculaires rénales sévères et favorisant l'apparition d'une HTA. Ce sous-groupe de 25 patients est plus jeune et moins en surpoids que le dernier, l'HTA associée est beaucoup plus récente (médiane à 2, 8 ans) et la fonction rénale est plus dégradée. Il est possible que le diagnostic d'HTA ait été longtemps méconnu pour une partie de ces patients, mais le jeune âge de plusieurs d'entre eux (moins de 30 ans), interroge sur le lien exact entre HTA et néphropathie vasculaire. La discussion autour du terme néphroangiosclérose est traitée par Alain Meyrier en 2015, la place de l'HTA comme conséquence plutôt que cause de la maladie rénale est évoquée [51]. D'après cette revue, le terme néphroangiosclérose a été utilisé en excès pour classer différentes atteintes vasculaires touchant le rein. L'existence de maladies réno-vasculaires génétiques, notamment chez les patients d'origine africaine, est rapportée dans la littérature et précèderaient l'apparition de l'HTA. La découverte des variants du gène APOL1 chez les sujets d'origine africaine, mais également asiatiques et caucasiens, a permis l'ouverture de la recherche génétique concernant les maladies réno-vasculaires mais aussi les HSF. Le bénéficie espéré des anti hypertenseurs est par ailleurs remis en question dans la progression de la maladie rénale chronique dans ces pathologies. 39 La principale indication de biopsie de notre étude, le syndrome néphrotique (30% des biopsies), est également la première indication retrouvée dans la majorité des études. En effet, dans l'étude marocaine [37] c'est la première indication pour 61% des biopsies, dans l'étude indienne [35] pour 70% des biopsies, 52% des biopsies dans l'étude sud-africaine [39], 33% dans l'étude coréenne [40]. Dans les côtes d'Armor en France, elle arrive cependant en seconde position avec 23% des biopsies [29]. On remarque une plus forte prépondérance de cette indication dans les pays dits en développement [32]. Dans notre étude, l'analyse des résultats selon l'indication montre le diabète (22%), la GEM (20%) ainsi que les néphroses de type HSF/LGM (24%) comme premières étiologies du syndrome néphrotique ; les glomérulonéphrites extra capillaires (13%) et la nécrose tubulaire aigue (13%) pour l'insuffisance rénale aigue ; la néphropathie à IgA (35%) et la néphropathie vasculaire isolée (25%) pour l'insuffisance rénale chronique. En comparaison dans l'étude sud-africaine, les 3 principales étiologies retrouvées sur un syndrome néphrotique sont le lupus (17% des SN) l'HIVAN (12%) et la GEM (11%) ; dans l'étude italienne il s'agit de la GEM (33%) et des néphroses de type LGM/HSF (24%) ; dans l'étude coréenne il s'agit des néphroses de type LGM/HSF (38%) de la GEM (25%) et de la néphropathie à IgA (11%). Concernant l'IRA comme indication, les étiologies retrouvées dans l'étude sud-africaine sont la NTA (23%) l'HIVAN (12%) et le lupus (14%). Dans la revue de Marco Fiorentino et al. de 2015 [32], les principales causes associées à l'IRA étaient les glomérulonéphrites rapidement progressives et les néphrites interstitielles aigues. Concernant l'IRC, dans l'étude italienne la principale atteinte est la néphropathie à IgA (16%) comme dans notre étude. A noter que le VIH touche environ 1000 personnes à La Réunion [52], 3 patients de notre série biopsique étaient séropositifs, aucun cas de HIVAN n'a été découvert. Le taux de biopsie à La Réunion est estimé d'après notre étude à 132 biopsies/million hab/an sur une période de 3 années. L'étude sud-africaine présente les résultats de biopsies rénales sur une période de 10 ans (2000 à 2009), elle estime le taux de biopsie rénale à 39 biopsies/million hab/an de 2000 à 2005 et à 43 biopsies/million hab/an de 2006 à 2009. En écosse, entre 2002 et 2006, le taux de biopsie a été estimé à 126, 3 biopsies/million hab/an [45]. Enfin dans l'Ouest de la France (Côtes d'Armor) le taux de biopsie était de 162/million hab/an entre 1976 et 2002 [29]. Ces différences soulignent bien l'impact économique sur l'accès aux soins. Le taux de biopsie le plus important a été retrouvé en Australie à plus de 200 biopsies/million hab/an de 1995 à 1997, expliquant également en partie l'incidence la plus forte de la maladie de Berger dans ce territoire [28]. En effet, l'épidémiologie des glomérulopathies est forcément influencée par le taux de biopsie dans le territoire. L'âge moyen de nos patients était de 49 ans, il y avait majoritairement des femmes. En écosse, les données montraient un âge moyen plus élevé de 55 ans avec une majorité d'hommes. Dans les Côtes d'Armor en France, l'âge moyen variait de 35 ans dans les années 1976-80 à 55 ans dans les années 1996-2000. Nos patients sont légèrement plus jeunes, principalement du fait de la jeunesse de la population réunionnaise. Les complications post biopsie rénale ont été rapportées dans 5, 2% des biopsies de l'étude indienne [35] dont 3 graves nécessitant des transfusions sanguines. L'étude marocaine de 130 biopsies rapportait 12, 3% d'hématurie macroscopique, 7, 7% d'hématome péri rénal et 0, 8% de néphrectomie sur hématurie [37]. Notre étude rapporte 7, 7% de complications au total dont 1, 2% de complications graves, sans néphrectomie ni décès. Ainsi entre 2015 et 2017, la réalisation de la biopsie rénale à La Réunion a été globalement un geste maitrisé et sûr. Il n'a pas été mis en évidence de différence de complications selon la méthode de repérage utilisée (échographie ou scanner). 40 Enfin, le délai entre la biopsie et le début d'un traitement immunosuppresseur lorsqu'il était indiqué a été évalué à 20 jours en moyenne. Il était de 25 jours en moyenne pour les syndromes néphrotiques avec LGM et HSF, d'1 semaine en moyenne pour les GNRP. A noter quelques patients traités à tort dans l'attente du résultat histologique. Ces délais soulignent l'impact de l'absence de lecture anatomopathologique rénale sur l'le et la nécessité de le développer dans l'avenir. Conclusion Les apports de la ponction-biopsie rénale sont multiples. Outre de permettre l'avancée scientifique quant à la compréhension de la physiopathologie rénale, elle confère en pratique courante la possibilité de poser un diagnostic, d'évaluer la sévérité de l'atteinte rénale, de proposer un pronostic et un traitement. Il s'agit de la première étude réalisée à La Réunion sur l'épidémiologie des maladies rénales confirmées par biopsie. Malgré les limites inhérentes à son caractère rétrospectif, ce travail permet de mieux connatre les caractéristiques démographiques et cliniques au sein de notre population. La situation insulaire et le faible nombre de centres réalisant cet examen, permet d'avoir une vision exhaustive des biopsies dans l'le, principale force de notre étude. La biopsie rénale a été un geste maitrisé et sans complications majeures sur notre période d'étude de 3 ans (2015 à 2017). Le taux de biopsie rénale s'estime à environ 132 biopsies/million hab/an ce qui est proche des chiffres européens. Elles sont d'avantages réalisées dans le secteur Nord de l'le. Les principales indications étaient similaires à la littérature, le syndrome néphrotique représentant la première d'entre elles. La néphropathie à IgA est la principale glomérulopathie diagnostiquée. Les différentes glomérulopathies mises en évidence sont sensiblement similaires aux incidences connues avec une exception concernant la surreprésentation de la néphropathie diabétique. L'analyse chez le diabétique a un biais majeur de sélection puisque la biopsie n'a été réalisée en théorie qu'en cas d'atypies clinico-biologiques. La pertinence de ces critères est d'ailleurs sujette à discussion puisque dans près de la moitié des cas une néphropathie diabétique isolée est seulement mise en évidence. La présence d'une rétinopathie diabétique est le principal critère associé à la néphropathie diabétique isolée d'après nos données. Une conséquence thérapeutique était envisageable pour quelques patients diabétiques à la suite de la biopsie, dont l'intérêt à grande échelle mériterait une étude plus conséquente. Malgré la diversité des atteintes vasculaires histologiques recueillies à la biopsie rénale, il semble ressortir un sous-groupe de patients jeunes souffrant d'une néphropathie vasculaire isolée sans diabète dont l'étiologie est encore à préciser. Cette étude ouvre la possibilité d'analyses plus détaillées concernant les glomérulopathies primitives telles que les GEM et HSF sur l'le, mais également sur la prise en charge du diabétique néphropathe ainsi que l'identification d'un groupe de maladies vasculaires avec une potentielle implication génétique. 41 Bibliographie 1. Iversen P, Brun C. Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med. 1951 ; 11 : 324-30. 2. Zollinger HU, Mihatsch MJ. Clinical and procedural aspects in renal pathology in biopsy. Berlin Heidelberg New York. Springer Verlag. 1978 ; 1-4. 3. Thervet E. Traité de Néphrologie. Paris : Lavoisier ; 2017. 4. Lefaucheur C, Nochy D, Bariety J. Biopsie rénale : techniques de prélèvement, contre-indications, complications. Nephrol Ther. 2009 Jul ; 5(4) : 331-9. 5. Korbet SM. Percutaneous renal biopsy. Semin Nephrol. 2002 ; 22 : 254-67. 6. Whittier WL, Korbet SM. Timing of complications in percutaneous renal biopsy. J Am Soc Nephrol. 2004 ; 15 : 142-7. 7. Chodak GW, Gill WB, Wald V, Spargo B. Diagnosis of renal parenchymal diseases by a modified open kidney biopsy technique. Kidney Int. 1983 ; 24 : 804-6. 8. Randy L. Luciano and Gilbert W. Moeckel. Update on the Native Kidney Biopsy : Core Curriculum 2019. Am J Kidney Dis. 2019 Mar ; 73(3) : 404-415. 9. Bollée G, Moulin B, Martinez F, Meulders Q, Rougier JP, Baumelou A et al. Pratique de la biopsie rénale : résultat d'une enquête en France, revue de la littérature et recommandations. Nephrol Ther. 2012 ; 8 : 168-176. 10. Levey AS, Inker LA, Coresh J. GFR estimation : from physiology to public health. Am J Kidney Dis. 2014 ; 63 : 820-34. 11. Agence de néphrologie (REIN). 12. Assogba GF, Couchoud C, Roudier C, Pornet C, Fosse S, Romon I, et al. Prevalence, screening and treatment of chronic kidney disease in people with type 2 diabetes in France : the ENTRED surveys (2001 and 2007). Diabetes Metab. 2012 Dec ; 38(6) : 558-66. 13. Pippias M, Jager KJ, Kramer A, Leivestad T, Sanchez MB, Caskey FJ, et al. The changing trends and outcomes in renal replacement therapy : data from the ERA-EDTA Registry. Nephrol Dial Transplant. 2016 May ; 31(5) : 831-41. 14. Favier F, Jaussent I, Moullec NL, Debussche X, Boyer MC, Schwager JC et al. REDIA Study Group Diabetes. Prevalence of Type 2 diabetes and central adiposity in La Reunion Island, the REDIA Study. Res Clin Pract. 2005 Mar ; 67(3) : 234-42. 15. Stengel B, Jaussent I, Guiserix J, Bourgeon B, Papoz L, Favier F. High prevalence of chronic kidney disease in La Réunion island and its association with the metabolic syndrome in the non-diabetic population : La Réunion Diabetes (REDIA) Study. Diabetes Metab. 2007 Dec ; 33(6) : 444-52. 16. Enquête INSERM / KANTAR HEALTH / ROCHE. 2012. Enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l'obésité. ObEpi 2012. la biomédecine. Rapport annuel 2015. Réseau épidémiologie, information, 42 17. Daigre JL, Atallah A, Boissin J, et al. The prevalence of overweight and obesity, and distribution of waist circumference, in adults and children in the French overseas territories : The PODIUM survey. Diabetes and Metabolism. 2012 ; 38(5) : 404-11. 18. Cournot M, Lenclume V, Moullec NL, Debussche X, Doussiet E, Fagot-Campagna A et al. Prevalence, treatment and control of hypertension in La Réunion : The RÉDIA population-based cohort study, Blood Press. 2017 Feb ; 26(1) : 39-47. 19. LOI n 2015-453 du 3 Juin 2015 Visant à Garantir La Qualité De l'Offre Alimentaire En Outre-Mer 20. Ndong J, Romon I, Druet C, Prévot L, Hubert-brierre R, Pascolini E, et al. Caractéristiques, risque vasculaire, complications et qualité des soins des personnes diabétiques dans les départements d'outre-mer et comparaison à la métropole : Entred 2007-2010, France. Bull épidémiologique Hebd. 2010 ; (42-43) : 4326. 21. INSEE La Réunion-Mayotte. Octobre 2019. Synthèse démographique, sociale et économique. 22. Bouchereau N, Finielz P. Epidémiologie du lupus érythémateux disséminé dans le sud de la Réunion : étude rétrospective : à propos de 85 cas de 1990 à 2002. Thèse d'exercice : Médecine générale : Bordeaux 2 : 2004. 23. Gauzere L, Gerber A, Yvin JL, Ferrandiz D, Renou F, Chirpaz E et al. Caractéristiques épidémiologiques du lupus érythémateux systémique au CHU de Saint-Denis (Réunion) : étude rétrospective de janvier 2004 à juillet 2015. Rev Med Interne. 2019 Apr ; 40(4) : 214-19. 24. ARS océan indien. 2014. Rapport STATISS. 2014/ 25. Schena FP, Nistor I. Epidemiology og IgA nephropathy : a global perspective. Seminars in Nephrology. 2018 Sep ; 38(5) : 435-442. 26. Floege J, Amann K. Primary glomerulonephritides. Lancet. 2016 ; 387 : 2036-48. 27. McGrogan A, Franssen CF, de Vries CS. The incidence of primary glomerulonephritis worldwide : a systematic review of the literature. Nephrol Dial Transplant. 2011 ; 26 : 414-30. 28. Briganti EM, Dowling J, Finlay M, Hill PA, Jones CL, Kincaid-Smith PS, et al. The incidence of biopsy-proven glomerulonephritis in Australia. Nephrol Dial Transplant. 2001 ; 16 : 1364-7. 29. Simon P, Ramee MP, Autuly V et al. Epidemiology of primary glomerular diseases in western France. Kidney Int. 2004 ; 66 : 905-908. 30. Polito MG, de Moura LA, Kirsztajn GM. An overview on frequency of renal biopsy diagnosis in Brazil : clinical and pathological patterns based on 9617 native kidney biopsies. Nephrol Dial Transplant. 2010 ; 25(2) : 490-6. 31. Swaminathan S, Leung N, Lager DJ, et al. Changing incidence of glomerular disease in Olmsted County, Minnesota : a 30-year renal biopsy study. Clin J Am Soc Nephrol. 2006 ; 1(3) : 483-7. 32. Fiorentino M, Bolignano D, Tesar V, Pisano A, Van Biesen W, Tripepi G et al. Renal biopsy in 2015 From epidemiology to evidence-based indications. Am J Nephrol 2016 ; 43 : 1-19. 43 33. Koldingsnes W, Nossent H. Epidemiology of Wegener's granulomatosis in northern Norway. Arthritis Rheum. 2000 ; 43(11) : 2481-7. 34. Kanjanabuch T, Kittikowit W, Eiam-Ong S. An update on acute postinfectious glomerulonephritis worldwide. Nat Rev Nephrol. 2009 ; 5(5) : 259-69. 35. Krishna A, Vardhan H, Singh PP, Kumar O. Analysis of native kidney biopsy : Data from a single center from Bihar, India. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2018 Sep-Oct ; 29(5) : 1174-1180. 36. Schena FP. and The Italian Group of Renal Immunopathology. Survey of the Italian Registry of Renal Biopsies. Frequency of the renal diseases for 7 consecutive years. The Italian Group of Renal Immunopathology. Nephrol Dial Transplant. 1997 ; 12 : 418-26. 37. Zajjari Y, Aatif T, Bahadi A, Hassani K, El Kabbaj D, Benyahia M. Kidney biopsy in the Military Hospital of Morocco : Complications and histopathological findings. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2015 Sep ; 26(5) : 1044-9. 38. Huraib S, Al Khader A, Shaheen FA, Abu Aisha H, Souqiyyeh MZ, Al Mohana F, et al. The spectrum of glomerulonephritis in Saudi Arabia : the results of the Saudi registry. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2000 ; 11 : 434-41. 39. Okpechi I, Swanepoel C, Duffield M, Mahala B, Wearne N, Alagbe S et al. Patterns of renal disease in Cape Town South Africa : a 10-year reviewof a single-centre renal biopsy database. Nephrol Dial Transplant. 2011 Jun ; 26(6) : 1853-61. 40. Chang JH, Kim DK, Kim HW, Park SY, Yoo TH, Kim BS, et al. Changing prevalence of glomerular diseases in Korean adults : A review of 20 years of experience. Nephrol Dial Transplant. 2009 Aug ; 24(8) : 2406-10. 41. Mauer SM, Chavers BM, Steffes MW. Should there be an expanded role for kidney biopsy in the management of patients with type I diabetes ? Am J Kidney Dis. 1990 Aug ; 16(2) : 96-100. 42. Zhou J, Chen X, Xie Y, Li J, Yamanaka N, Tong X. A differential diagnostic model of diabetic nephropathy and non-diabetic renal diseases. Nephrol Dial Transplant. 2008 Jun ; 23(6) : 1940-5. 43. Bermejo S, Soler MJ, Gimeno J, Barrios C, Rodrguez E, Mojal S et al. Predictive factors for non- diabetic nephropathy in diabetic patients. The utility of renal biopsy. Nefrologia. 2016 Sep-Oct ; 36(5) : 535-544. 44. Fiorentino M, Bolignano D, Tesar V, Pisano A, Van Biesen W, Tripepi G et al. Renal biopsy in patients with diabetes : a pooled meta-analysis of 48 studies. Nephrol Dial Transplant. 2017 Jan ; 32(1) : 97-110. 45. McQuarrie EP, Mackinnon B, Young B, Yeoman L, Stewart G, Fleming S et al. Centre variation in incidence, indication and diagnosis of adult native renal biopsy in Scotland. Nephrol Dial Transplant 2009 ; 24 : 1524-1528. 46. Devadass CW, Vijaya VM, Raju SV, Mahesh E, Revathi S. Nondiabetic Renal Disease in type 2 Diabetes Mellitus Patients : A Clinicopathological Study. J Lab Physicians. 2013 Jul ; 5(2) : 94-9. 44 47. Tan J, Zwi LJ, Collins JF et al. Presentation, pathology and prognosis of renal disease in type 2 diabetes. BMJ Open Diab Res Care. 2017 Aug 11 ; 5(1)e000412. 48. Moulin B, Peraldi MN. Collège universitaire des enseignants de Néphrologie. 8ème ed. Paris : Ellipses ; 2018. 49. Mazzucco G, Bertani T, Fortunato M, Bernardi M, Leutner M, Boldorini R et al. Different patterns of renal damage in type 2 diabetes mellitus : a multicentric study on 393 biopsies. Am J Kidney Dis. 2002 Apr ; 39(4) : 713-20. 50. Chemouny JM, Sannier A, Hanouna G, Raimbourg Q, Daugas E, Vigneau C et al. Critères d'indications de la biopsie rénale chez les patients diabétiques de type 2 protéinuriques : enquête auprès des néphrologues français. Néphrologie et Thérapeutique. 2019. 51. Meyrier A. Nephrosclerosis : a term in quest of a disease. Nephron. 2015 ; 129 : 276-282. 52. BSP La Réunion. 2019. Surveillance et prévention des infections à VIH et autres IST. 45 Annexes Annexe 1 : Synthèse des recommandations pour la réalisation de la biopsie rénale (BR) (CI : contre- indication). D'après Guillaume Bollée et al. Néphrologie & Thérapeutique 2012 ; 8 : 168-176 46 Annexe 2 : Fichier WORD d'exploitation des caractéristiques des patients et résultats histologiques 47 48 La biopsie rénale permet la classification des maladies rénales en apportant un diagnostic de certitude. Les données disponibles de nos jours concernent majoritairement l'insuffisance rénale terminale (Réseau REIN) sans données sur l'épidémiologie des maladies rénales à La Réunion. Entre 2015 et 2017, 338 biopsies rénales adultes natives réalisées sur l'le ont été recueillis avec pour principal objectif de décrire les pathologies rénales à La Réunion. Sur les 3 années d'analyse la biopsie rénale a été un geste maitrisé en termes de complications sans différence selon la technique de repérage utilisée. Le taux de biopsie annuel a été estimé à 132/million hab/an avec une prépondérance dans la partie Nord de l'le du fait d'une densité supérieure de néphrologues. Le syndrome néphrotique avec 30% des cas représentait la première indication. Le quatuor de tête des résultats est représenté par la néphropathie à IgA (16%), la néphropathie diabétique (12, 4%), la néphropathie lupique (11, 2%) et la néphropathie vasculaire isolée (11%). Les incidences des différentes glomérulopathies sont similaires aux incidences mondiales avec néanmoins une place prépondérante de la néphropathie diabétique. L'analyse chez les patients diabétiques a permis de mettre en évidence les critères de néphropathie diabétique isolée à la biopsie rénale à savoir la rétinopathie, la neuropathie, le syndrome néphrotique, l'âge plus jeune et l'HbA1c élevée. Un sous-groupe de patients souffrant de néphropathie vasculaire isolée sans diabète et avec HTA en conséquence semble ressortir de l'analyse. Il s'agit de la première étude illustrant les principales pathologies rénales présentes à La Réunion et elle ouvre la possibilité à des investigations supplémentaires. Mots clés : Rein, Biopsie, Epidémiologie, La Réunion Kidney biopsy in Reunion Island between 2015 and 2017, an epidemiological study Renal biopsy allows renal disease's classification by providing a definite diagnosis. Today available data mainly concern end stage renal disease (REIN) without data on the epidemiology of renal diseases in Reunion Island. Between 2015 and 2017, 338 native adult kidney biopsies performed on the island were collected with main objective to describe renal pathologies in Reunion Island. Over the 3 years of analysis, renal biopsy was a controlled procedure in terms of complications, with no difference between the detection technique used. The annual biopsy rate has been estimated at 132/million/year with a preponderance in the northern part of the island due to a higher density of nephrologists. Nephrotic syndrome was the first indication in 30% of cases. The four main results are represented by IgA nephropathy (16%), diabetic nephropathy (12. 4%), lupus nephropathy (11. 2%) and isolated vascular nephropathy (11%). Incidences of the various glomerulopathies are similar to the worldwide incidences with nevertheless a preponderant place of the diabetic nephropathy. Analysis in diabetic patients revealed the criteria for isolated diabetic nephropathy on renal biopsy, namely retinopathy, neuropathy, nephrotic syndrome, younger age and elevated HbA1c. A subgroup of patients with isolated vascular nephropathy without diabetes and with hypertension as a consequence appears to emerge from the analysis. This is the first study to illustrate the main renal pathologies in Reunion Island and it opens up the possibility of additional investigations. Keywords : Kidney, Biopsy, Epidemiology, Reunion-Island NEPHROLOGIE Thèse préparée au CHU Felix Guyon Saint Denis dans le service de Néphrologie. Allée des topazes, 97400 Saint Denis La Réunion UFR de rattachement : Université de Médecine Bordeaux FRANCE 49 | HAL | Scientific |
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Le monoxyde d'azote (NO) est l'un des marqueurs exhalés parmi les plus étudiés en pathologie respiratoire en particulier dans l'asthme Ceci est en grande partie lié au caractère rapide et non invasif de sa mesure Origine du NO dans les voies aériennes Le monoxyde d'azote ou NO est un gaz qui a longtemps été considéré exclusivement comme un polluant de l'air atmosphérique Par la suite, les propriétés biologiques du NO ont été découvertes En 1980, Furchgott et Zawadzki démontrent que la relaxation des cellules musculaires lisses artérielles dépend d'un facteur qu'il nomme EDRF (Endothelium Derived Relaxing Factor) En 1987, l'EDRF est identifié comme étant le NO Il a fallu attendre le début des années 1990 pour que soit rapportée la présence du NO dans les voies aériennes sous- et sus-glottiques, o les concentrations de NO sont supérieures à celles dans l'air ambiant Il existe donc une production endogène par les voies aériennes du NO Dans l'organisme, le NO est ainsi généré en permanence par une famille multigénique d'enzymes, les NO-synthases (NOS) dites constitutives : la NOS neuronale ou NOS de type 1 (NOS-1) et la NOS endothéliale ou NOS de type 3 (NOS-3) Une troisième isoforme, la NOS de type 2 (NOS-2), est dite inductible car elle est exprimée en réponse à des cytokines pro-inflammatoires Les quantités de NO synthétisées à partir de la NOS-2 sont 10 à 100 fois supérieures à celles produites par les NOS constitutives Seule l'activité de la NOS-2 peut être inhibée par les glucocorticoïdes Les trois isoformes de NOS ont été localisées au niveau des cellules épithéliales recouvrant les voies aériennes, mais aussi au niveau des autres structures formant les voies aériennes Des concentrations de NO de l'ordre de 5000 à 10 000 nl/l ou parties par billion (ppb), et de 250 ppb sont mesurées respectivement dans les sinus et les fosses nasales Les concentrations de NO mesurées dans les voies aériennes inférieures sont 10 à 100 fois inférieures à celles observées dans les voies aériennes supérieures Du NO est également présent dans le compartiment alvéolaire à une concentration voisine de 5 ppb Le NO alvéolaire peut provenir soit d'une production locale par les cellules constituant l'alvéole, soit d'une contamination du NO produit par les voies aériennes, soit du versant circulatoire Rôles du NO dans les voies aériennes Au niveau des voies aériennes, le NO serait impliqué dans la régulation de plusieurs processus Il pourrait intervenir dans la défense contre les agents infectieux En effet, les concentrations sinusiennes de NO sont supérieures à celles capables d'inhiber la prolifération d'un certain nombre de bactéries, ce qui suggère fortement que le NO pourrait jouer un rôle dans le maintien de la stérilité des sinus paranasaux In vitro, le NO inhibe de façon dose-dépendante la croissance bactérienne In vivo, dans un modèle de pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa chez le rat, l'inhalation de NO permet de diminuer la charge bactérienne pulmonaire Le NO jouerait également un rôle dans la clairance muco-ciliaire Les inhibiteurs de la synthèse du NO diminuent profondément la fréquence des battements ciliaires , et le NO a une action stimulante sur la production de mucus par les cellules glandulaires de l'épithélium bronchique Le NO produit par les voies aériennes interviendrait dans la régulation des tonus bronchique et vasculaire Il s'agit d'un puissant vasodilatateur, notamment utilisé au cours de l'exploration d'une hypertension artérielle pulmonaire ou lors du traitement de SDRA Le NO pourrait également moduler la réponse contractile du muscle lisse bronchique Chez le cochon d'Inde, l'inhalation de NO réduit la bronchoconstriction induite par la métacholine d'une manière dose-dépendante Chez l'asthmatique, l'inhalation de NO est capable d'induire une bronchodilatation , et l'hyper-réactivité bronchique est potentialisée par les inhibiteurs des NOS Mesure du NO dans les voies aériennes Principes de la mesure La mesure directe de la concentration de NO dans les sinus ou dans les voies aériennes inférieures nécessite un examen invasif, respectivement une ponction sinusienne ou une fibroscopie bronchique De ce fait, des méthodes indirectes et non invasives de mesure de NO dans les voies aériennes ont été développées Actuellement, la mesure du NO dans les voies aériennes se fait facilement avec un détecteur de chimiluminescence La mesure consiste à mettre en présence dans une chambre de réaction le prélèvement à analyser et une concentration d'ozone (O 3 ) en excès L'interaction entre le NO contenu dans le prélèvement à analyser (l'air expiré ou provenant des fosses nasales) et l'excès d'O 3 conduit à une réaction de chimiluminescence Le signal lumineux est converti en signal électrique amplifié par un photomultiplicateur La quantité de lumière émise est proportionnelle à la concentration de NO Cette technique est extrêmement sensible, et permet de mesurer des concentrations de NO de 1 ppb Le résultat est obtenu immédiatement et reproductible La mesure du NO nasal et du NO exhalé a fait l'objet de recommandations internationales ayant permis une harmonisation de la méthodologie Mesure du NO nasal Dans des conditions normales, la mesure de la concentration de NO dans les fosses nasales reflète à la fois le NO produit par les fosses nasales et le NO produit par les sinus En effet, les sinus frontaux, maxillaires et ethmoïdaux sont des cavités qui communiquent entre elles, et s'ouvrent dans les fosses nasales La concentration nasale de NO est proportionnelle à la fraction de NO retrouvée dans les sinus La mesure du NO dans les fosses nasales s'effectue en aspirant de l'air, à un débit connu constant, dans une narine occluse alors que la narine controlatérale est laissée perméable Pendant l'aspiration, on demande au patient de respirer la bouche ouverte sans déglutir et sans parler Cet air atmosphérique exempt de tout NO lorsqu'il pénètre dans la narine se charge en NO au fur et à mesure qu'il est aspiré vers la narine occluse La concentration de NO dans l'air aspiré est donc proportionnelle à la concentration de NO dans les fosses nasales, et inversement proportionnelle au débit d'aspiration En pratique, un petit tuyau est introduit dans une fosse nasale Il est entouré de mousse plastique permettant l'occlusion de la narine De l'air est prélevé par aspiration à débit constant dans le tuyau, et le NO contenu dans l'air ainsi prélevé est dosé La mesure est réalisée dans chaque fosse nasale Les valeurs normales de la concentration ou fraction nasale de NO (FN NO ) sont comprises entre 200 et 300 ppb pour un débit d'aspiration de 0, 7 l/minute, et entre 150 et 250 ppb pour un débit d'aspiration de 1 l/minute Mesure du NO expiré La principale précaution à prendre pour mesurer le NO dans les voies aériennes inférieures est d'éviter la contamination par le NO nasal La méthode la plus utilisée consiste à faire expirer les sujets par la bouche à un débit constant contre une résistance expiratoire devant être comprise entre 5 et 20 cmH 2 O Cette résistance permet l'occlusion du voile du palais, et empêche le passage d'air du nez vers la bouche La contamination par le NO de l'air ambiant est négligeable avec cette méthode La concentration ou fraction de NO dans l'air expiré (FE NO ) doit être exprimée selon le débit expiratoire utilisé pour la mesure (FE NO 50 pour un débit expiratoire de 50 ml/seconde par exemple) La FE NO dépend du débit expiratoire Les valeurs normales de la FE NO sont de l'ordre de 15 ppb pour un débit expiratoire de 50 ml/seconde, et de 10 ppb à 100 ml/seconde Une technique fondée sur des expirations successives à des débits différents permet, grâce à une analyse mathématique, d'évaluer séparément la concentration alvéolaire de NO (ou NO alvéolaire), et le flux de NO produit par les voies aériennes (NO bronchique) Le NO dans les voies aériennes chez l'asthmatique La production du NO par les voies aériennes peut être étudiée chez l'asthmatique par la mesure du NO nasal et du NO expiré Il est actuellement bien établi que le NO expiré est augmenté de manière significative chez l'asthmatique non traité Par ailleurs, les asthmatiques atopiques ont un NO expiré supérieur à celui des asthmatiques non-atopiques, et le NO expiré augmente au cours de la saison pollinique chez les asthmatiques sensibilisés aux pollens L'augmentation du NO expiré n'est pas spécifique de l'asthme Les sujets atopiques et/ou rhinitiques ne souffrant pas d'asthme ont également une élévation du NO expiré, mais à des concentrations inférieures à celles des asthmatiques Le NO expiré augmente aussi au cours d'un épisode infectieux respiratoire Le tabagisme induit une diminution du NO expiré chez les sujets sains Chez les asthmatique qui fument, le NO expiré est abaissé, mais reste à une concentration supérieure à celle des sujets sains non-fumeurs Le calcul de la contribution des différents compartiments permet de mettre en évidence que seul le NO bronchique est augmenté chez les asthmatiques, alors que le NO alvéolaire est normal Dans l'asthme, l'augmentation du NO expiré serait secondaire à une augmentation de l'activité et/ou de l'expression de la NOS-2 exprimée par les cellules épithéliales bronchiques La baisse rapide du NO expiré sous corticothérapie inhalée ou orale est en faveur de cette hypothèse, car seule l'activité de cette isoforme est inhibée par la corticothérapie La NOS-3 pourrait également être impliquée dans l'augmentation du NO expiré chez l'asthmatique, puisque une corrélation a été rapportée entre le polymorphisme du gène de cette enzyme et le NO expiré Le NO nasal est augmenté chez les sujets ayant une rhinite allergique , et se normalise sous corticothérapie nasale Étant donné la fréquence élevée de cette pathologie chez les asthmatiques, le NO nasal est très souvent augmenté chez cette population en l'absence de traitement À l'inverse, les sujets souffrant de polypose naso-sinusienne ont un NO nasal diminué en relation avec le nombre de sinus obstrués Intérêts de la mesure du NO dans les voies aériennes chez l'asthmatique Intérêt du NO expiré pour le diagnostic positif de la maladie asthmatique La corrélation entre le NO expiré et le degré d'hyper-réactivité bronchique suggère que ce marqueur pourrait être utile dans le diagnostic positif de l'asthme Une concentration de NO expiré supérieure ou égale à 16 ppb au débit expiratoire de 200 ml/seconde aurait une spécificité de 90 % et une valeur prédictive positive de 93, 3 % pour différencier les asthmatiques des sujets sains Par ailleurs, la mesure du NO expiré permettrait de différencier les toux équivalents d'asthme des autres étiologies de toux chronique L'intérêt de cette technique rapide mériterait d'être évalué dans d'autres études à large échelle Intérêt du NO nasal chez l'asthmatique Le NO nasal a été peu étudié chez l'asthmatique En fait, sa mesure n'aurait pas de réel intérêt en dehors de l'identification des asthmatiques rhinitiques ou souffrant de polypose naso-sinusienne, le diagnostic de ces deux pathologies étant essentiellement clinique Évaluation de l'inflammation bronchique par le NO expiré La question est de savoir si l'élévation du NO expiré chez l'asthmatique peut être considérée comme un bon indicateur biochimique ou marqueur de l'état inflammatoire bronchique En faveur, le NO expiré est corrélé à l'hyper-réactivité bronchique, et il diminue sous l'effet des corticoïdes Le NO expiré diminue également sous l'effet d'un autre traitement anti-inflammatoire : les antagonistes des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes En revanche, il n'est pas influencé par la prise de 2-mimétiques de courte ou de longue durée d'action Mais, il manque encore des preuves directes sur la relation entre l'état inflammatoire bronchique et le NO expiré En effet, les données de la littérature à ce sujet sont contradictoires Les différentes études rapportent autant la présence que l'absence de corrélation entre le NO expiré et d'autres marqueurs de l'inflammation bronchique comme le nombre d'éosinophiles dans l'expectoration induite, le lavage bronchoalvéolaire ou la muqueuse bronchique L'ensemble de ces données suggère que le NO expiré ne refléterait probablement qu'une partie de l'inflammation bronchique NO expiré et contrôle de l'asthme Jones et al ont montré que la mesure du NO expiré pourrait être utile dans la surveillance de l'asthme Ces auteurs ont montré qu'une élévation du NO expiré par rapport à sa valeur basale précéderait la survenue d'une exacerbation Cette élévation serait plus précoce que celle des éosinophiles dans l'expectoration induite ou que l'aggravation de l'hyper-réactivité bronchique Aussi, la surveillance du NO expiré serait utile pour prévenir la survenue des exacerbations : une augmentation significative du NO expiré chez un asthmatique alerterait le clinicien, et inciterait à renforcer le traitement anti-inflammatoire Les mêmes auteurs ont retrouvé une bonne corrélation entre plusieurs marqueurs de contrôle de l'asthme et le NO expiré Dans le même ordre d'idée, la baisse du NO expiré sous corticothérapie est corrélée à une amélioration de la fonction respiratoire Ainsi, le NO expiré pourrait être un élément de surveillance du contrôle de l'asthme NO expiré et sévérité de l'asthme Aucun marqueur clinique de sévérité de l'asthme n'est corrélé au NO expiré, et aucune relation n'a été établie entre le NO expiré et la fonction ventilatoire Le NO expiré n'est donc pas un bon outil pour apprécier la sévérité de l'asthme Des concentrations élevées de NO dans l'air expiré orienteraient plutôt vers une mauvaise observance thérapeutique étant donné sa diminution précoce dès les faibles posologies de corticoïdes inhalés Cependant, des fortes concentrations de NO dans l'air expiré sous traitement bien conduit, pourraient aussi être en faveur d'un asthme corticorésistant Le NO expiré serait donc plus un indicateur de l'observance thérapeutique ou d'un asthme corticorésistant qu'un indicateur de la sévérité de l'asthme Conclusion La mesure du NO nasal et du NO expiré est simple et rapide, mais l'appareil nécessaire à sa réalisation est encore cher Chez les asthmatiques, le NO expiré est augmenté et diminue sous l'effet de la corticothérapie Le NO nasal est augmenté en cas d'association à une rhinite allergique, ou diminué s'il existe une polypose nasale La mesure du NO expiré serait utile pour le diagnostic positif de l'asthme, notamment dans le cas d'une présentation atypique Chez l'asthmatique, il pourrait être intéressant d'associer la mesure du NO expiré à celle des paramètres ventilatoires Lors de l'initialisation d'un traitement, l'absence de baisse du NO expiré orienterait vers une mauvaise compliance thérapeutique ou vers un asthme corticorésistant Au cours de la surveillance de la maladie asthmatique, une élévation significative du NO expiré par rapport à sa valeur de base inciterait le praticien à renforcer le traitement anti-inflammatoire. | ISTEX | Scientific |
D' autres manifestations neuropsychiatriques telles que psychose, paranoïa, hallucinations et agitation peuvent survenir. | EMEA_V3 | Medicinal |
Résolution des spectres de fluorescence au moyen des déclins. Application à l'étude de la sérum albumin humaine | WMT16 | Scientific |
Régression spontanée d'un lymphome B à grandes cellules du palais | WMT16 | Scientific |
24 Norge Deutschland Roche Norge AS Roche Pharma AG Tlf : 47 - 22 78 90 00 Tel : 49 (0) 7624 140 | EMEA_V3 | Medicinal |
Excrétion de sept oestrogènes durant les derniers jours de la grossesse humaine | WMT16 | Scientific |
Gonococcies masculines : résistance aux antibiotiques au CHU de Monastir, Tunisie (1999-2003) | WMT16 | Scientific |
Conséquences thérapeutiques de la mesure de l'indice d'inactivation de l'isoniazide au cours du traitement antituberculeux. Etude rétrospective sur 1 223 malades | WMT16 | Scientific |
Les métastases cérébrales : le point de vue du neurochirurgien | WMT16 | Scientific |
Comme observés avec d' autres agents antifongiques azolés, des effets liés à l' inhibition de la synthèse de l' hormone stéroïdienne ont été observés dans les études de toxicité à doses répétées avec le posaconazole. | EMEA_V3 | Medicinal |
Une évaluation du bénéfice-risque doit être faite avant de continuer le traitement par temsirolimus chez les patients ayant eu des réactions sévères ou mettant en jeu leur pronostic vital. | EMEA_V3 | Medicinal |
Syndrome néphrotique compliquant un traitement par interféron alpha | WMT16 | Scientific |
A propo de l'origin familiale d'un syndrome 18q | WMT16 | Scientific |
Espacement des naissances, nutrition et ecologie au Kivu (Zaire) | WMT16 | Scientific |
Mononucléose infectieuse . Épidémiologie , diagnostic , évolution . | QUAERO | Scientific |
Ne pas utiliser chez le chien chez qui le surpoids ou l' obésité est dû à une maladie concomitante systémique telle l' hypothyroïdie ou l' hypercorticisme | EMEA_V3 | Medicinal |
Ettore Majorana et la Philosophie Ettore Majorana und die Philosophie Ettore Majorana e la Filosofia : Entre Affinités Électives et Conjectures Philosophiques Zwischen Wahlverwandtschaft und Philosophischen Mutmassungen Tra Affinità Elettive e Congetture Filosofiche | WMT16 | Scientific |
Introduction La maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) est une uvéoméningite bilatérale d'origine auto-immune qui survient sur un terrain génétique particulier Elle est caractérisée par l'association variable de signes oculaires antérieurs et/ou postérieurs et d'atteintes extraoculaires méningées, auditives et cutanées Son mode d'action serait auto-immun et impliquerait essentiellement une réponse cellulaire médiée par les lymphocytes T auxiliaires et dirigés contre les antigènes de surface de mélanocytes Elle survient préférentiellement chez l'adulte jeune, de sexe féminin et l'existence de phénotypes HLA de classe II, spécifiques explique une atteinte prédominant dans les populations asiatiques, moyen-orientales, indiennes et hispaniques, et plus rarement dans le pourtour du bassin méditerranéen Le but de l'étude est de déterminer les aspects cliniques et les particularités de cette affection rare au Maroc À travers une étude rétrospective, nous avons tenté d'analyser les principales caractéristiques cliniques, thérapeutiques et évolutives de ce syndrome Patients et méthodes Il s'agit d'une étude rétrospective sur une période de 22 ans (19812001), colligeant huit cas de maladie de VKH, au service de médecine interne du centre hospitalier universitaire Ibn-Rochd de Casablanca, Maroc Les patients étaient tous d'origine marocaine Était exclue toute notion de traumatisme ou de chirurgie oculaire Tous les patients ont eu un examen ophtalmologique complet avec étude du fond d'œil, un examen clinique approfondi à la recherche de signes cutanés, auditifs et neurologiques La ponction lombaire a été réalisée chez six patients, l'angiographie rétinienne dans quatre cas et l'audiométrie dans deux cas Chez les patients, un bilan a été réalisé afin d'éliminer une pathologie infectieuse (maladie de Lyme, syphilis, tuberculose, sida, infection à herpès virus) ou une pathologie systémique (maladie de Behçet, sarcoïdose, lupus érythémateux systémique et sclérose en plaques) Le syndrome de VKH a été retenu sur les critères révisés de l'American Uveitis Society Sur le plan thérapeutique, tous les patients ont reçu une corticothérapie à fortes posologies : prednisone orale à l a dose de 1 mg/kg par jour ou bolus de methylprednisolone à raison de 500 mg à 1 g par jour pendant trois jours mensuellement pendant six mois ; cette corticothérapie était indiquée en cas d'uvéite antérieure, d'œdème papillaire ou de décollement rétinien Les immunosuppresseurs ont été utilisés à chaque fois qu'il y avait une atteinte du pôle postérieur ; le chloraminophène utilisé avant 1990 a été abandonné au profit du cyclophosphamide à la dose de 600 mg/m 2 tous les mois pendant six mois avec relais d'un bolus trimestriel pendant deux ans Résultats Parmi les huit patients atteints de syndrome de VKH, tous étaient marocains, de sexe féminin ; l'âge moyen était de 36 ans, avec des extrêmes de 18 et 60 ans L'atteinte oculaire, bilatérale dans tous les cas, était représentée essentiellement par une panuvéite (huit cas) suivie de décollement rétinien (quatre cas) et d'œdème papillaire (quatre cas) L'angiographie réalisée chez quatre patients révélait une atrophie choriorétinienne dans deux cas, un décollement séreux exsudatif avec périphlébite dans un cas et une décoloration papillaire avec points de fuite au pôle postérieur dans un cas Sur le plan neurologique, deux patients présentaient un syndrome d'hypertension intracrânienne et trois cas d'hyperalbuminorachie entre 0, 62 et 0, 79 g/l ont été observés La méningite lymphocytaire était notée dans deux cas L'hypoacousie notée dans sept cas n'a été documentée que chez une patiente Les signes cutanés présents dans cinq cas étaient dominés par la poliose des cils et sourcils et l'alopécie Parmi les neuf patients, nous avons observé un cas d'association polyarthrite rhumatoïde et syndrome de VKH (cas n 8), dont voici le résumé ll s'agit d'une patiente présentant depuis l'âge de 55 ans, une polyarthrite rhumatoïde stade III clinique, IV radiologique de Stein Broker, avec facteur rhumatoïde positif (latex : 128 UI/l ; Waaler Rose : 96 UI/l), mise sous traitement de fond à base de méthotrexate à raison de 10 mg par semaine ; à l'âge de 60 ans, elle est admise dans un tableau de rougeur oculaire dont l'examen ophtalmologique révélait une panuvéite bilatérale À cette symptomatologie oculaire, s'est associée une hypoacousie récente avec céphalées L'examen ORL était normal ; la ponction lombaire montrait une pléiocytose à l40/mm 3 à prédominance Iymphocytaire (90%) sans hyperalbuminorachie La patiente a reçu six bolus mensuels de méthylprednisolone (500 mg/j pendant trois jours) et de cyclophosphamide (600 mg/m 2 ) entranant une amélioration nette (acuité visuelle passée de compte les doigts à 3-4/10) Sur le plan thérapeutique, tous les patients ont reçu une corticothérapie à forte dose, soit à base de prednisone à une dose de l mg/kg par jour, soit par bolus mensuels de methylprednisolone à raison de 500 mg à l g/j trois jours de suite de façon mensuelle sur une durée de six mois Une corticothérapie orale à la dose de 10 mg/j était maintenue entre les cures Deux patientes ont bénéficié d'un traitement par chloraminophène (cas n o 1 et 4) et cinq patients ont reçu une corticothérapie associée à des bolus de cyclophosphamide (600 mg/m 2 par mois pendant six mois) Les immunosuppresseurs étaient toujours associés à la corticothérapie et étaient utilisés d'emblée en cas d'uvéite postérieure L'évolution était favorable dans cinq cas avec une récupération de l'acuité visuelle dont la valeur a augmenté d'un à neuf points ; cette amélioration était notée surtout chez les patients ayant reçu précocement l'association corticothérapie immunosuppresseurs Le recul moyen est de 5, 18 ans (extrêmes : huit mois à dix ans) Une corticodépendance était notée dans deux cas ; les trois autres patients ont présenté des complications oculaires à type de cataracte dans deux cas, et de glaucome dans un cas Discussion La maladie de VKH représente 4 à 11% des uvéites endogènes , cette affection a été surtout rapportée chez les sujets africains et asiatiques, de peau noire ou jaune avec une prédominance chez l'adulte jeune et la femme Ce syndrome représente 8 à 10% des uvéopapillites en Chine et au Japon Chez l'enfant, l'uvéite au cours du syndrome de VKH est sévère et son début est atypique Elle survient sur un terrain génétique particulier comme en témoignent les cas familiaux rapportés dans la littérature et les cas de jumeaux homozygotes atteints simultanément par cette affection Dans cette série, on retrouve l'âge moyen jeune de 36 ans et une prédominance féminine Une série marocaine de 20 cas, retrouve les mêmes données épidémiologiques Plusieurs théories sont proposées pour expliquer cette affection D'une part, la théorie génétique, par l'augmentation de la prévalence de l'HLA BW54, DR4, DRW, DQW3, DQW3 chez les sujets atteints ; d'autre part, la théorie immunitaire, par la présence de lymphocytes au contact des mélanocytes, et l'intervention d'un processus d'auto-immunité vis-à-vis des mélanocytes, expliquant la fréquence de cette maladie chez les mélanodermes, ainsi que la présence de macrophages chargés de mélanine dans le liquide céphalorachidien et l'augmentation du rapport CD4 /CD8 dans le sang La théorie virale a été avancée par la constatation d'un virus mélanotrope, l'Epstein-Barr virus Plusieurs auteurs ont montré l'existence d'anticorps antirétiniens, en particulier anti-S-arrestine, qui pourrait être une des cibles immunitaires privilégiées de ce syndrome Du fait de ces incertitudes pathogéniques, la thérapie reste palliative, utilisant les vertus anti-inflammatoires de l'immunosuppression de la corticothérapie à fortes doses Ce syndrome évolue classiquement en trois phases : une phase de prodromes caractérisée par la présence de signes neuroméningés, une phase d'uvéite aigu, et une phase de convalescence caractérisée par l'apparition d'une dépigmentation au niveau de la choroïde et des téguments Cette succession de phases a un intérêt diagnostique capital car elle permet de redresser le diagnostic dans les formes à début atypique Actuellement, les nouveaux critères diagnostiques semblent permettre un diagnostic plus précoce Les signes oculaires dominent le tableau et font toute la gravité de la maladie Les lésions peuvent prédominer sur l'uvée antérieure (variété Vogt-Koyanagi) ou sur l'uvée postérieure (variété Harada) La sévérité de l'uvéite réside dans la fréquence des récidives, dans la corticorésistance et dans la forte incidence des complications à type de cataracte, glaucome, atrophie épithéliale, qui conditionnent le pronostic et expliquent les acuités visuelles finales médiocres Dans notre série, la panuvéite était constante comme cela était déjà noté dans la série marocaine Les signes cutanés, souvent tardifs, surviennent dans 8 à 16% des cas, à type de poliose, canitie, alopécie, vitiligo, ou de taches hyperpigmentées Ils ont été observés dans cinq cas de notre série et 45% de la série marocaine publiée La faible fréquence de survenue de signes dermatologiques pourrait être liée au caractère non pigmenté chez les populations caucasiennes et à la prise en charge précoce Le syndrome méningoencéphalitique peut être inaugural ou évoluer de manière frustre dans 57 à 69% des cas Les nerfs crâniens peuvent être touchés, en particulier la II e , V e , VI e et VII e paires ; des atteintes périphériques à type de polyradiculonévrites aigus sont aussi possibles L'atteinte auditive survient dans 14% des cas selon une série indienne de 87 cas et 74% des séries japonaises Au Maroc, elle serait de 55% ; dans notre série, elle a été notée dans sept cas Il s'agit d'une surdité de perception dans les fréquences aigus La découverte d'auto-anticorps anticochlée et la présence de mélanocytes dans la cochlée font suspecter l'existence d'une réaction immunitaire à type de labyrinthite Au-delà des tableaux cliniques classiques, les formes trompeuses et atypiques ne sont pas rares, et doivent inciter à la recherche et au regroupement dans l'espace et dans le temps de symptômes pouvant sembler indépendants Concernant l'association polyarthrite rhumatoïde et syndrome de VKH, un cas brésilien similaire a été rapporté Cette association est intéressante du fait que les deux maladies ont en commun le gène HLADR4 avec une similitude entre DRB 1*0405 présent dans le VKH et DRB 1*0401 présent dans la polyarthrite rhumatoïde Sur le plan thérapeutique, la corticothérapie à fortes doses permet habituellement d'améliorer le pronostic visuel Certains facteurs prédictifs de pronostic péjoratif ont été étudiés : il s'agit de l'âge avancé, un état inflammatoire chronique avec corticothérapie au long cours, la présence de néovaisseaux sous-rétiniens La plupart des auteurs sont favorables à un traitement général massif et précoce à base prednisone ou de methylprednisolone, avec baisse progressive pour atteindre une dose d'entretien dont la durée peut s'étendre jusqu'à deux ans Les bolus de corticoïdes à haute dose administrés de façon précoce auraient, outre leur effet anti-inflammatoire, une action microvasculaire précoce qui pourrait être à l'origine des améliorations rapides Certains auteurs suggèrent qu'ils entraneraient une réduction de la perméabilité de la barrière hématorétinienne, permettant une reperfusion choroïdienne et une résorption massive des épanchements séreux rétiniens Toutefois, le risque de corticodépendance ou de corticorésistance conduit à utiliser les agents alkylants (cyclophosphamide, chlorambucil, azathioprine), même si leurs effets secondaires limitent leur utilisation, surtout chez le sujet jeune Certains auteurs préconisent l'utilisation d'immunoglobulines intraveineuses lorsque l'atteinte neurologique est sévère Les immunomodulateurs (interféron alpha) semblent représenter une alternative séduisante aux immunosuppresseurs dans les formes corticodépendantes ou corticorésistantes et surtout chez les femmes jeunes en âge de procréer Dans cette série, parmi les cinq patients en rémission, trois ont bénéficié d'une corticothérapie à fortes doses et simultanément de bolus de cyclophosphamide Notre stratégie thérapeutique repose sur l'introduction précoce d'immunosuppresseurs en cas d'uvéite postérieure et l'administration préférentielle de bolus de methylprednisolone en cas d'acuité visuelle inférieure ou égale à 5/10, ce qui pourrait améliorer plus rapidement l'acuité visuelle et éviterait les complications oculaires Conclusion Le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada est une affection sévère, dont l'évolution est émaillée de complications graves mettant en jeu le pronostic visuel malgré les traitements agressifs Le phénotype HLA de classe II, la découverte d'auto-anticorps et la réponse au traitement immunosuppresseur, plaident en faveur de son origine auto-immune L'existence de formes frustres sous-estime la fréquence de la maladie Il faut savoir y penser devant toute uvéite bilatérale qu'elle soit ou non associée à des signes neuroméningés ou cutanés Il s'agit d'une urgence thérapeutique nécessitant l'instauration d'un traitement précoce et agressif. | ISTEX | Scientific |
Informations importantes concernant certains composants de Kinzalmono Kinzalmono contient du sorbitol. | EMEA_V3 | Medicinal |
Respiration et sommeil de nuit chez des enfants " ; à risques" ; pour la mort subite du nourrisson | WMT16 | Scientific |
Potentiel néphroprotecteur des molécules issues de la biodiversité végétale réunionnaise : focus sur Antirhea borbonica Bryan Veeren To cite this version : Bryan Veeren. Potentiel néphroprotecteur des molécules issues de la biodiversité végétale réunionnaise : focus sur Antirhea borbonica. Biologie végétale. Université de la Réunion, 2021. Français. NNT : 2021LARE0025. tel-03401641 HAL Id : tel-03401641 Submitted on 25 Oct 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Thèse de doctorat Présentée en vue de l'obtention du grade de Docteur de l'Université de La Réunion Ecole doctorale Science, Science, Technologies et Santé Discipline Biologie, Santé, Biochimie Unité de Recherche INSERM UMR1188 Diabète athérothrombose thérapies Réunion Océan Indien Potentiel néphroprotecteur des molécules issues de la biodiversité végétale réunionnaise : focus sur Antirhea borbonica Présentée et soutenue publiquement le 03/06/2021 par Bryan VEEREN Jury MCU-HDR Colette DENIS Pr Christophe HIRTZ Pr Marie-Paule GONTHIER Dr Jean-Loup BASCANDS Cette thèse a reçu le soutien financier de la Région Réunion et de l'Union Européenne - Fonds européen de développement régional (FEDER) PO 2014- 2020. Université Paul Sabatier Université de Montpellier Université de La Réunion INSERM UMR1188 Rapportrice Rapporteur Examinatrice Directeur de thèse 1 A ma femme, ma fille, mes parents et mes grands-parents REMERCIEMENTS Je tiens tout d'abord à vous remercier, membres du jury pour avoir accepté d'évaluer mes travaux de thèse malgré la situation sanitaire. Je remercie la Maitre de conférences Colette DENIS et le Professeur Christophe HIRTZ, de me faire l'honneur d'évaluer mon travail de thèse en tant que rapporteurs. Je souhaite remercier la Professeure Marie-Paule GONTHIER d'avoir accepté d'être l'examinatrice de ma thèse. Je souhaite témoigner ma profonde gratitude, mon respect et ma reconnaissance à mon directeur de thèse, Mr renal fibrosis, le Dr. Jean-Loup BASCANDS. En effet, sans toi cette aventure n'aurait été possible. Une aventure qui a débuté à Toulouse lors de ma recherche de stage de master 2. Lors de notre entretien tu m'as fait part que tu partais pour l'le de La Réunion. Étant originaire de La Réunion, je ne pouvais ignorer ce signe du destin. In fine, j'ai bien fait de le suivre. Durant ce stage, tu m'as formé et tout fait pour que je puisse donner le meilleur de moi-même. A la suite de cela, tu m'as donnée une opportunité en or celle de réaliser cette thèse. La vraie aventure a débuté à ce moment-là. Une aventure durant laquelle j'ai pu m'épanouir professionnellement dans le domaine de la recherche mais aussi personnellement. Je t'en remercie Jean-Loup. Je souhaite également te remercier pour ton soutien, ta confiance, d'avoir été là quand j'en avais besoin et surtout de m'avoir permis de présenter nos travaux lors d'un congrès international. J'aimerais remercier Mr Olivier MEILHAC, directeur du laboratoire DéTROI de m'avoir accueilli au sein de son équipe. Une équipe dont je fais partie intégralement. Je te remercie de m'avoir permis de relever des challenges, de m'avoir permis de me surpasser tant sur terre que dans l'eau. Et bien évidement un Grand merci de m'avoir laissé m'épanouir dans le domaine de la spectrométrie de masse durant ces dernières années ainsi que pour les années à venir. Je souhaite remercier le Pr. Marie-Paule GONTHIER de m'avoir transmis à moi et à la nutriteam sa passion pour les polyphénols. Je te remercie pour tous les conseils et les connaissances que tu as pu me transmettre au cours de ces dernières années. Je remercie toute l'équipe technique Groot, Philippe, Jessica, Cynthia ainsi qu'une espèce indigène de Toulouse unique à la Réunion Le Bringus . Je vous remercie tous pour votre soutien, votre aide technique qui a été précieuse et qui a permis de faire la différence durant cette thèse. Je tiens à remercier Mr Danio rerio connu sous le nom vernaculaire de ToukTouk , de m'avoir encouragé, de m'avoir conseillé et d'avoir corrigé et relu n fois nos papiers. Je remercie tous les autres membres du laboratoire, Christine, Christian, Steeve ( prépare tapis ma tante ), et Manu à fond la forme. Je remercie mes collègues doctorants, docteurs, nouveaux docteurs pour leurs dynamismes, pour les repas partagés et nos échanges scientifiques. En particulier, les angéliques, Valenting, Kéving, Brice, Anthony, Jonathan, Janice, Sébastien, Guillaume, Ludo (Jésus), Jade, Sarah, Chloé, Batoul, Ali, Sandhya, Jason, Axel et les deux derniers de 2m 10 de hauteurs, Flo et Julien. Je tiens à remercier plus particulièrement le docteur Ramin Mangata Stéphane que j'ai rencontré au cours de mon stage de master 2, avec qui je me suis tout de suite très bien entendu. Une personne en or qui a toujours été là, qui m'a épaulé, soutenu, conseillé comme le ferai un frère. Merci Ti Pi. pour tous ces moments de joies, d'inquiétudes qu'on a passé avec toi et Éloïse. En espérant se retrouver autour d'un petit karaoké un de ces jours. Je ne peux oublier de remercier les collègues du CYROI, Imade pour sa bonne humeur, Fanny, Séb, Laura, Céline, Giovedie, Johnny, Eric, Michèle, les femmes de ménages, Vinceng pour toutes nos discussions autour de la masse, les pannes de chaines HPLC, de poissons. Sans oublier Jimmy et Jean-Patrick qui m'ont permis d'utiliser leurs triples quads. Je tiens à remercier sincèrement les membres de mon comité de thèse, les Docteurs Philippe RONDEAU, Wildriss VIRANAICKEN, Gilles GADEA et le Professeur Gilles LAMBERT qui ont su me conseiller, me soutenir et me faire confiance tout au long de cette thèse. Je tiens à remercier toute l'équipe enseignante du parcours biochimie & biotechnologie de l'université Paul Sabatier pour leurs enseignements et leurs formations de qualités qui m'ont permis d'amener à bien cette thèse. Pour clore ces remerciements, je souhaite remercier mon épouse qui m'a toujours soutenu, encouragé ces 9 dernières années. Merci chérie. Papa, maman, merci de m'avoir aidé, de m'avoir soutenu dans tout ce que j'ai pu entreprendre. Sans ces trois personnes je ne serais pas arrivé là o je suis aujourd'hui. Je vous en serais éternellement reconnaissant et serais toujours là pour vous quoiqu'il arrive. Et enfin, je souhaite remercier mon petit bébé (SuperBabyGirl) qui a su me donner de l'énergie lors de la rédaction de ce manuscrit. RESUME Si la sensibilisation du grand public sur les pathologies cardiovasculaires, l'obésité, le diabète, le cancer, le sida peut être actuellement considérée comme acquise, la maladie rénale chronique reste encore une épidémie silencieuse . La plupart des pathologies rénales dites progressives aboutissent progressivement à la perte de la fonction rénale. Il est maintenant bien admis que la perte de la fonction rénale est corrélée avec l'existence d'une fibrose tubulointerstitielle aboutissant à l'insuffisance rénale terminale (IRT). Cette fibrose est caractérisée essentiellement par une accumulation des protéines de la matrice extracellulaire dans le compartiment tubulointerstitiel. Si depuis plusieurs décennies les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes du récepteur AT1 de l'angiotensine II sont les seuls médicaments utilisés en clinique capables d'améliorer la fonction rénale, la maladie rénale chronique continue malgré tout de progresser vers l'IRT. Dans ce contexte, le défi pour les néphrologues et les chercheurs du domaine est de ralentir, d'arrêter et si possible de reverser cette progression vers l'IRT. La recherche de traitements efficaces est d'une importance capitale. Ainsi, l'inscription à la pharmacopée française de plantes médicinales de la Réunion aux propriétés anti- inflammatoires et antioxydantes suggère que certaines d'entre elles pourraient être intéressantes d'un point de vue thérapeutique dans la fibrose tubulo-interstitielle (FTI). L'objectif principal de mon travail de thèse a été d'évaluer les effets néphroprotecteurs (antioxydant, anti-inflammatoire et anti-fibrosant) des polyphénols présents dans la plante médicinale Antirhea borbonica (A. borbonica) sur la FTI. Nous avons dans un premier temps procéder à la caractérisation et à une analyse quantitative de la composition en polyphénols des extraits d'A. borbonica par l'utilisation de la spectrométrie de masse. Nos analyses ont montré que ces extraits étaient riches en acides phénoliques et en flavonoïdes. De plus, des tests de toxicité réalisés sur le modèle poisson zèbre ont révélé une non toxicité de ces extraits à la dose recommandée en médecine traditionnelle. Grâce à l'utilisation d'un modèle accéléré de fibrose tubulointerstitielle murin, nos travaux ont montré que l'extrait enrichi en polyphénols exercé un effet préventif et curatif sur la FTI. Ces effets se traduisent par la réduction des 3 phases du processus de fibrose : i) l'infiltration macrophagique, ii) l'apparition des myofibroblastes et iii) l'accumulation de la matrice extra cellulaire. Des analyses d'imagerie par spectrométrie de masse (DESI-IMS) ont permis de mettre en évidence la distribution spatiale de l'acide caféique au niveau de la zone corticale du rein. L'ensemble des résultats de mes travaux de thèse indiquent le potentiel anti-fibrosant d'un extrait enrichi en polyphénols de la plante médicinale A. borbonica. Les preuves de concept utilisées dans cette thèse permettront d'évaluer le potentiel effet néphroprotecteur des autres plantes médicinales inscrites à la pharmacopée française. Mots-clés : Fibrose rénale, plante médicinale, polyphénols, HPLC-MS/MS, imagerie par spectrométrie de masse ABSTRACT Regardless of the initial insult, the progression of most forms of chronic renal disease (CKD) results in tubulointerstitial fibrosis. It is now well admitted that the progression of fibrosis in CKD is closely correlated to the progressive loss of renal function leading to end stage renal disease (ESRD). Interstitial fibrosis is characterized by the progressive accumulation of extracellular matrix (ECM) proteins in the tubulointerstitial compartment. Since decade, in humans, blockade of the renin-angiotensin system with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin type I receptor antagonists remains the only effective therapy to slow down the progression toward ESRD. Therefore, the challenge for nephrologists and scientists is to discover alternative molecules or therapies to slow down, stop and if possible, reverse the progression of renal fibrosis towards ESRD. In Reunion Island, since 2012, 27 medicinal plants have been registered at the French pharmacopeia. Most of them are known for their antioxidant and anti-inflammatory activities related mostly to their polyphenols content suggesting putative antifibrotic effect. The main objective of the present study was to evaluate the hypothetical nephroprotective effects (antioxidant, anti-inflammatory and anti-fibrotic) of polyphenols of the medicinal plant Antirhea borbonica (A. borbonica). In a first set of experiments, by using selective liquid chromatographytandem mass spectrometry, we performed polyphenol identification and quantification from A. borbonica leaves. Our data show high phenolic acids and flavonoids concentrations. In addition, we performed a zebrafish embryo acute toxicity showing the non-toxicity of the doses used in traditional medicine. In a second set of experiments by using an accelerated mouse model of renal tubulointerstitial fibrosis we provided evidences that the oral administration of a polyphenol-rich extract of A. borbonica induced a preventive as well as curative effect on the progression of renal tubulointerstitial fibrosis. These nephroprotective effects go through the reduction in the three phases of the fibrotic process : (i) macrophage infiltration, (ii) myofibroblast appearance and (iii) extracellular matrix accumulation. Furthermore, by using desorption electrospray ionization-high resolution/mass spectrometry (DESI-HR/MS) imaging were able to visualize, for the first time, CA in the kidney cortex. Taken together our results show the therapeutic antifibrotic potential of polyphenol-rich extract of A. borbonica. Our scientific approach could be used as an example to study the nephroprotective effects of other medicinal plants registered at the French pharmacopeia. Key words : Kidney fibrosis, medicinal plant, polyphenols, HPLC-MS/MS, imaging mass spectrometry Tables des matières LISTES DES FIGURES . 1 LISTES DES TABLEAUX . 3 PRODUCTIONS SCIENTIFIQUES . 4 LISTE DES ABREVIATIONS . 6 AVANT-PROPOS . 8 CONTEXTE BIBLIOGRAPHIQUE . 10 I. ANATOMIE . 12 I. 1 GENERALITES . 12 I. 2 LES REINS D'UN POINT DE VUE MACROSCOPIQUE . 13 I. 3 LES REINS D'UN POINT DE VUE MICROSCOPIQUE . 14 I. 3. 1 Le néphron : une unité structurale et fonctionnelle . 14 I. 3. 2 Le corpuscule rénal (ou corpuscule de Malpighi) . 15 I. 3. 3 Le tubule . 16 I. 3. 4 L'appareil juxtaglomérulaire. 17 I. 3. 5 L'espace interstitiel (Interstitium) . 18 I. 4 ROLES PHYSIOLOGIQUES DU REIN. 18 I. 4. 1 Filtration glomérulaire & formation de l'urine . 18 I. 4. 2 Fonction endocrine . 21 I. 4. 2. 1 Le système Rénine-Angiotensine-aldostérone (SRAA) . 21 I. 4. 2. 2 L'érythropoïétine . 23 I. 4. 2. 3 Métabolisation du précurseur de la vitamine D . 23 II. LA MALADIE RENALE . 25 II. 1 GENERALITES . 25 II. 2 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES . 25 II. 2. 1 A l'échelle mondiale . 25 II. 2. 2 A l'échelle de la France et de La Réunion . 26 II. 3 DIAGNOSTIC DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE . 26 II. 3. 1 L'estimation du débit de filtration glomérulaire . 28 II. 3. 2 La mesure du débit de filtration glomérulaire . 29 II. 3. 3 Diagnostic de l'atteinte tissulaire du rein : les marqueurs d'atteintes rénales . 30 II. 4 LES ATTEINTES RENALES . 31 II. 4. 1 La néphropathie vasculaire due à l'hypertension . 31 II. 4. 2 Les néphropathies diabétiques . 31 II. 4. 3 Les néphropathies glomérulaires (glomérulonéphrites) . 32 II. 4. 4 Les néphropathies tubulointerstitielles chroniques . 33 II. 4. 5 Les néphropathies toxiques . 34 III. LA FIBROSE TUBULOINTERSTITIELLE . 35 III. 1 GENERALITES . 35 III. 2 LES ETAPES DE LA FIBROSE TUBULOINTERSTITIELLE . 38 III. 2. 1 L'inflammation. 39 III. 2. 1. 1 Les leucocytes . 41 III. 2. 2 Stress oxydant . 48 III. 2. 2. 1 Les espèces pro-oxydantes . 48 III. 2. 2. 2 La défense antioxydante . 52 III. 2. 3 Les Myofibroblastes . 55 III. 2. 3. 1 Une cellule, plusieurs origines . 55 III. 2. 4 Accumulation de la matrice extracellulaire . 64 III. 2. 5 TGF1 : le médiateur clé de la fibrose tubulo-interstielle . 66 IV. LES APPROCHES THERAPEUTIQUES . 71 IV. 1 LES CIBLES . 71 IV. 1. 1 L'INFLAMMATION. 71 IV. 1. 2 L'APPARITION DES MYOFIBROBLASTES. 72 IV. 1. 2. 1 Inhibition de la cytokine pro-fibrosante TGF- . 73 IV. 1. 2. 2 Inhibition de récepteurs à tyrosine kinase . 74 IV. 1. 3 L'ACCUMULATION DE LA MATRICE EXTRA CELLULAIRE . 74 IV. 1. 3. 1 Inhibition de la lysyl oxidase . 74 IV. 1. 4 BLOCAGE DU SYSTEME RENINE-ANGIOTENSINE . 75 IV. 1. 5 LE STRESS OXYDANT . 75 IV. 1. 5. 1 Les polyphénols . 76 IV. 1. 5. 2 Les plantes médicinales de la Réunion : riche en polyphénols . 85 OBJECTIF DE THESE. 88 TRAVAUX PERSONNELS . 92 ARTICLE 1 : PROFIL PHENOLIQUE D'UNE INFUSION ET D'UN EXTRAIT ENRICHI EN POLYPHENOLS PREPARES A PARTIR DE FEUILLES DE LA PLANTE MEDICINALE ANTIRHEA BORBONICA : DETERMINATION DE LA TOXICITE CHEZ LES EMBRYONS ET LES LARVES DE POISSON ZEBRE. 94 1. 2. INTRODUCTION . 97 RESULTS . 98 2. 1. DETERMINATION OF TOTAL ANTIOXIDANT ACTIVITY AND PHENOLIC / FLAVONOID CONTENTS AQUEOUS AND ACETONIC EXTRACTS. 98 2. 2. CHARACTERIZATION OF POLYPHENOLS FROM ANTIRHEA BORBONICA ACETONIC EXTRACT . 99 2. 2. 1. Phenolic acids quantification by UHPLC-ESI-MS . 104 2. 3. ZEBRAFISH EMBRYO AND LARVAE ACUTE TOXICITY TEST. . 105 2. 3. 1. Survival and lethality curves on zebrafish embryos . 105 3. DISCUSSION . 110 POLYPHENOL CONTENT OF AQUEOUS AND ACETONIC EXTRACTS . 110 AQUEOUS AND ACETONIC EXTRACTS OF ANTIRHEA BORBONICA EXHIBIT DEVELOPMENTAL AND TOXICITY AT HIGH CONCENTRATIONS. 111 CONCLUSIONS . 112 4. MATERIALS AND METHODS . 112 4. 1. REAGENTS/STANDARDS . 112 4. 2. PLANT MATERIAL . 112 4. 3. PREPARATION OF THE PLANT EXTRACTS . 112 4. 4. MEASUREMENT OF THE TOTAL ANTIOXIDANT CAPACITY OF POLYPHENOL-RICH PLANT EXTRACTS. 112 4. 5. DETERMINATION OF PHENOLIC ACID CONTENT . 113 4. 6. DETERMINATION OF FLAVONOID CONTENT . 113 4. 7. POLYPHENOLIC COMPOUNDS IDENTIFICATION AND QUANTIFICATION BY LC-UV-ESI-MS/MS . 113 4. 7. 1. PREPARATION OF STANDARD SOLUTION, CALIBRATION CURVES AND METHOD VALIDATION . 114 4. 8. ZEBRAFISH HUSBANDRY . 114 4. 9. DEVELOPMENTAL TOXICITY TEST (ZEBRAFISH EMBRYOS). 114 4. 10. STATISTICAL ANALYSES . 115 DISCUSSION & PERSPECTIVES (PUBLICATION 1) . 126 ARTICLE 2 : L'ACIDE CAFEIQUE, UN DES ACIDES PHENOLIQUES MAJORITAIRES DE LA PLANTE MEDICINALE ANTIRHEA BORBONICA, REDUIT LA FIBROSE TUBULOINTERSTITIELLE RENALE. . 129 1. INTRODUCTION . 130 2. MATERIALS AND METHODS . 132 2. 1. CHEMICALS AND REAGENTS . 132 2. 2. PLANT MATERIAL . 132 2. 3. NEPHROTOXIC COMPOUNDS IDENTIFICATION AND QUANTIFICATION OF POLYPHENOLS BY UPLC-UV-ESI-MS/MS . 132 2. 4. DESORPTION ELECTROSPRAY IONIZATION-HIGH RESOLUTION/MASS SPECTROMETRY (DESI-HR/MS) IMAGING . 133 2. 5. ANIMAL MODEL : UNILATERAL URETERAL OBSTRUCTION (UUO)BIODISTRIBUTION AND PHARMACOKINETIC STUDIES . 133 2. 6. DETERMINATION OF PHENOLIC AND FLAVONOID CONTENTSMEASUREMENT OF THE TOTAL ANTIOXIDANT CAPACITY OF POLYPHENOL-RICH PLANT EXTRACT ADMINISTERED ORALLY . 134 2. 7. IMMUNOHISTOCHEMISTRY AND HISTOLOGICAL ANALYSIS . 134 2. 8. RT-QPCR . 134 2. 9. PROTEIN ISOLATION FROM KIDNEY TISSUE, ANTIOXIDANT ACTIVITIES (MN-SOD, CU/ZN-SOD, GPX, CAT) AND PROTEIN CARBONYLATION . 136 2. 10. STATISTICS . 136 3. RESULTS . 136 3. 1. DETECTION AND IDENTIFICATION OF NEPHROTOXIC COMPONENTS . 136 3. 2. PHENOLIC/FLAVONOID CONTENTS AND TOTAL ANTIOXIDANT ACTIVITY OF ORALLY ADMINISTERED POLYPHENOL-RICH EXTRACT FROM A. BORBONICA. . 137 3. 3. PREVENTIVE EXPERIMENT : EFFECTS OF POLYPHENOL-RICH EXTRACT FROM A. BORBONICA ON BODY AND KIDNEY WEIGHT AND DIURESIS IN A UUO MODEL. . 137 3. 4. PREVENTIVE EFFECT OF POLYPHENOL-RICH EXTRACT FROM A. BORBONICA IN UUO-INDUCED TUBULOINTERSTITIAL FIBROSIS . 138 3. 5. CURATIVE EFFECT OF POLYPHENOL-RICH EXTRACT FROM A. BORBONICA IN UUO-INDUCED TUBULOINTERSTITIAL FIBROSIS. . 139 3. 6. BIODISTRIBUTION OF CAFFEIC ACID AND ITS METABOLITE 24 HOURS AFTER ADMINISTRATION OF A. BORBONICA POLYPHENOL- RICH EXTRACT (25 MG/KG) IN MICE KIDNEY, LIVER AND URINE . 141 3. 7. CAFFEIC ACID (CA) ADMINISTRATION MIMICS A. BORBONICA EXTRACT'S NEPHROPROTECTIVE EFFECTS . 142 3. 8. PLASMA AND KIDNEY PHARMACOKINETIC OF CAFFEIC ACID . 143 3. 9. VISUALIZATION OF ORALLY ADMINISTERED CAFFEIC ACID (CA) IN THE OBSTRUCTED KIDNEY . 145 4. DISCUSSION . 146 5. CONCLUSIONS . 147 DISCUSSION & PERSPECTIVES (PUBLICATION 2) . 153 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES . 157 ANNEXES . 173 Listes des figures Figure 1 : L'appareil urinaire Figure 2 : Coupe frontale et anatomie rénale Figure 3 : Structure d'un néphron Figure 4 : Le corpuscule rénale Figure 5 : La barrière de filtration glomérulaire Figure 6 : Le système rénine-angiotensine-aldostérone Figure 7 : Schéma du métabolisme de la vitamine D3 Figure 8 : La fibrose, un processus partagé par le foie, les reins, le cœur, les poumons et la peau Figure 9 : Relation entre la fonction rénale et la fibrose tubulointerstitielle Figure 10 : Étapes de recrutement leucocytaire (monocyte) dans l'interstitium Figure 11 : Maturation des macrophages Figure 12 : Corrélation entre les macrophages interstitiels et dommages chroniques Figure 13 : Les acteurs cellulaires de l'inflammation stérile médiée lors de la fibrose tubulointerstitielle. Figure 14 : Régulation des espèces réactives à l'oxygène et leurs effets Figure 15 : Réactions de Fenton et d'Haber-Weiss Figure 16 : Voie de signalisation Nrf2-Keap1 Figure 17 : Les origines du myofibroblaste Figure 18 : Étapes de différenciation des fibroblastes en myofibroblastes Figure 19 : Représentation graphique des abondances relatives de l'E-cadhérine et de l'-SMA après traitement au TGF-1 des cellules épithéliales rénales. Figure 20 : Micrographies représentatives montrant les modifications du profil d'expression protéique de la E-cadhérine et de l'-SMA après OUU. 1 la MEC par le système fibrinolytique et Figure 21 : Mise en évidence de la transition macrophage-myofibroblaste dans la FTI. Figure 22 : TGF et ses rôles dans la maladie rénale chronique Figure 23 : Dégradation des protéines de métalloprotéinases Figure 24 : Le TGF-, voie de signalisation classique par les Smads et les voies de signalisation non-Smad Figure 25 : Structure des acides phénoliques Figure 26 : Structure des flavonoïdes Figure 27 : Structure du resvératrol Figure 28 : Structure du secoisolariciresinol Figure 29 : Biodisponibilité Figure 30 : Absorption et métabolisme des polyphénols issus de l'alimentation Figure 31 : Les 27 plantes médicinales de La Réunion inscrites à la pharmacopée française 2 Listes des tableaux Tableau 1 : Composition de l'urine Tableau 2 : Pronostic de la MRC grâce à la stratification du débit de filtration glomérulaire et de l'albuminurie Tableau 3 : Marqueurs du stress oxydant Tableau 4 : Caractéristiques et marqueurs des cellules interstitielles du rein Tableau 5 : Les polyphénols ayant des effets néphroprotecteurs dans le cadre de la MRC 3 Productions scientifiques Publications scientifiques issues de ce travail - Article 1 : Veeren B, Ghaddar B, Bringart M, Khazaal S, Gonthier MP, Meilhac O, Diotel N, Bascands JL. Phenolic Profile of Herbal Infusion and Polyphenol-Rich Extract from Leaves of the Medicinal Plant Antirhea borbonica : Toxicity Assay Determination in Zebrafish Embryos and Larvae. Molecules. 2020 Sep 29 ; 25(19) : 4482. doi : 10. 3390/molecules25194482. - Article 2 : Veeren B, Bringart M, Turpin C, Rondeau P, Planesse C, Ait-Arsa I, Gimié F, Marodon C, Meilhac O, Gonthier MP, Diotel N, Bascands JL. Caffeic Acid, One of the Major Phenolic Acids of the Medicinal Plant Antirhea borbonica, Reduces Renal Tubulointerstitial Fibrosis. Biomedicines. 2021 Mar 30 ; 9(4) : 358. doi : 10. 3390/biomedicines9040358. Publications issues de collaborations - Dobi A, Bravo SB, Veeren B, Paradela-Dobarro B, Álvarez E, Meilhac O, Viranaicken W, Baret P, Devin A, Rondeau P. Advanced glycation end-products disrupt human endothelial cells redox homeostasis : new insights into reactive oxygen species production. Free Radic Res. 2019 Feb ; 53(2) : 150-169. doi : 10. 1080/10715762. 2018. 1529866. - Guibbal F, Meneyrol V, Ait-Arsa I, Diotel N, Patché J, Veeren B, Bénard S, Gimié F, Yong-Sang J, Khantalin I, Veerapen R, Jestin E, Meilhac O. Synthesis and Automated Labeling of [18F]Darapladib, a Lp-PLA2 Ligand, as Potential PET Imaging Tool of Atherosclerosis. ACS Med Chem Lett. 2019 Apr 4 ; 10(5) : 743-748. doi : 10. 1021/acsmedchemlett. 8b00643. - Delveaux J, Turpin C, Veeren B, Diotel N, Bravo SB, Begue F, Álvarez E, Meilhac O, Bourdon E, Rondeau P. Antirhea borbonicaAqueous Extract Protects Albumin and Erythrocytes from Glycoxidative Damages. Antioxidants (Basel). 2020 May 12 ; 9(5) : 415. doi : 10. 3390/antiox9050415 - Arcambal A, Taïlé J, Couret D, Planesse C, Veeren B, Diotel N, Gauvin-Bialecki A, Meilhac O, Gonthier MP. Protective Effects of Antioxidant Polyphenols against Hyperglycemia-Mediated 4 Alterations in Cerebral Endothelial Cells and a Mouse Stroke Model. Mol Nutr Food Res. 2020 Jul ; 64(13) : e1900779. doi : 10. 1002/mnfr. 201900779. - Ghaddar B, Veeren B, Rondeau P, Bringart M, Lefebvre d'Hellencourt C, Meilhac O, Bascands JL, Diotel N. Impaired brain homeostasis and neurogenesis in diet-induced overweight zebrafish : a preventive role from A. borbonica extract. Sci Rep. 2020 Sep 2 ; 10(1) : 14496. doi : 10. 1038/s41598-020-71402-2. - Begue F, Tanaka S, Mouktadi Z, Rondeau P, Veeren B, Diotel N, Tran-Dinh A, Robert T, Vélia E, Mavingui P, Lagrange-Xélot M, Montravers P, Couret D, Meilhac O. Altered high-density lipoprotein composition and functions during severe COVID-19. Sci Rep. 2021 Jan 27 ; 11(1) : 2291. doi : 10. 1038/s41598-021-81638-1. - Taïlé J, Patché J, Veeren B, Gonthier MP. Hyperglycemic Condition Causes Pro-Inflammatory and Permeability Alterations Associated with Monocyte Recruitment and Deregulated NFB/PPAR Pathways on Cerebral Endothelial Cells : Evidence for Polyphenols Uptake and Protective Effect. Int J Mol Sci. 2021 Jan 30 ; 22(3) : 1385. doi : 10. 3390/ijms22031385. Communication lors de congrès - 13th World Congress on Polyphenols Applications, Malta 2019. (Présentation orale) polyphenol extract from the medicinal plant antirhea borbonica attenuates renal tubulointerstitial fibrosis. Veeren B, Idoumbin JP, Bringart M, Ait Arsa I, Baraka-Vidot J, Gonthier MP, Rondeau P, Meilhac O, Bascands JL. 5 8-OHdG ADPAPAM AGE AngI AngII APLAMEDOM ARA ARE AT1R AT2R -SMA BMP-7 CAT CCL2 CCL2R CDP ColI ColIII ColIV CTGF CYP DESI DFG FN FTI GPx GSH HPLC-MS-MS HPLC-UV- MS/MS IEC IFN- Liste des abréviations 8-Oxo-2'-désoxyguanosine Association pour le Développement, la Défense et la Promotion des Plantes à Parfums Aromatiques et Médicinales Advance glycation end-product Angiotensine I Angiotensine II Association pour les Plantes Aromatiques et Médicinales de La Réunion Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 Antioxidant response element Récepteur de type 1 de l'angiotensine II Récepteur de type 2 de l'angiotensine II alpha-smooth muscle actin Bone morphogenic protein 7 Catalase Chemokine Ligand 2 Chemokine Ligand 2 receptor Common DC progenitor Collagène de type I Collagène de type III Collagène de type IV Connective tissue growth factor Cytochrome P450 Desorption electrospray ionisation Débit de filtration glomérulaire Fibronectine Fibrose tubulointerstitielle Glutathione peroxidase Glutathion Liquid chromatography-tandem mass spectrometry Liquid chromatography-Ultraviolet-tandem mass spectrometry Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine Interféron gamma 6 iNOS IRC IRT IUCN Keap-1 LOXL MCP-1 MEC MMP MRC NFkb NLRP3 Nrf2 OUU PAI PDGF Pro-MMP RNS ROS SOD TGF- TNF- tPA uPA Inductible Nitric oxide synthase Insuffisance rénale chronique Insuffisance rénale terminale Union internationale pour la conservation de la nature Kelch-like ECH-associated protein 1 Lysyl oxidase-like Monocyte chemoattractant protein 1 Matrice extracellulaire Métalloprotéinase Maladie Rénale Chronique Nuclear factor-kappa B NOD-like receptor family, pyrin domain containing 3 Nuclear factor erythroid-2-related factor 2 Obstruction urétérale unilatérale Plasminogene activator inhibitor Platelet derived growth factor Pro-métalloprotéinase Reactive nitrogen species Reactive oxygen species Superoxide dismutase Transforming growth factor béta Tumor necrosis alpha Tissue plasminogene activator Urokinase plasminogene activator 7 Avant-propos Mon aventure dans le domaine du rein et plus particulièrement dans le domaine de la fibrose rénale a débuté au cours de mon stage de fin de cycle de master. Durant ce stage, j'ai découvert l'existence d'un processus silencieux que personne ne soupçonne, la fibrose tubulointerstitielle. Ce processus de cicatrisation non contrôlé, simple en apparence mais loin de l'être, va être responsable d'une déstructuration du rein. Cela aura pour conséquence la perte de la fonction rénale qui ne pourra plus exercer sa fonction première, celui de filtrer le sang. A ce jour, il n'existe pas de traitement dirigé contre la fibrose tubulointerstitielle. Le challenge de trouver une thérapie à base de plantes médicinales de La Réunion contre cette fibrose, a donné naissance à ma thèse. Ainsi, l'étude du potentiel anti-fibrosant de la plante médicinale Antirhea Borbonica a été l'axe principal de ce travail. Au cours de ces années de thèse, j'ai également eu l'opportunité de participer à différentes collaborations nécessitants mes compétences dans le domaine de la spectrométrie de masse. Les publications scientifiques issues de ces collaborations sont listées dans la partie Annexes de ce manuscrit. Lors de la rédaction de ce manuscrit, pour une meilleure compréhension, j'ai privilégié d'aborder les différentes thématiques auxquelles j'ai été moi-même confronté au cours de ces dernières années. 8 9 Contexte bibliographique 10 11 I. Anatomie I. 1 Généralités Les reins sont deux organes vitaux qui ont une forme de haricot, chacun de la taille d'un poing (entre 8 et 11cm de longueur). Ces derniers sont localisés juste en dessous de la cage thoracique au niveau des vertèbres thoraciques et lombaires (T12 L2) dans la partie postérieure de l'abdomen, de part et d'autre de la colonne vertébrale. Les reins sont reliés à des conduits musculaires appelé uretères, qui vont permettre le transport de l'urine vers la vessie. Ce dernier compartiment va permettre le stockage de l'urine qui sera évacuée de l'organisme par l'urètre. Les reins, les uretères, la vessie et l'urètre constituent ainsi l'appareil urinaire (figure 1). ( Figure 1 : L'appareil urinaire 12 I. 2 Les reins d'un point de vue macroscopique Les reins sont entourés d'une capsule fibreuse (la capsule rénale) enveloppant le parenchyme rénal lui-même constitué de deux zones : - La zone médullaire située dans la région centrale. - La zone corticale localisée dans la région périphérique. La zone médullaire est constituée de pyramides rénales appelées les pyramides de Malpighi. A l'apex de ces pyramides se trouvent la papille rénale qui débouchent sur des petits calices (calices rénaux mineurs) qui s'ouvrent sur des grands calices (calices rénaux majeurs) qui fusionnent pour donner le bassinet qui correspond à la partie haute de l'uretère. Chacune de ces pyramides sont séparées par des colonnes rénales (colonnes de Bertin). La vascularisation du parenchyme est assurée par l'artère rénale issue de l'aorte. Le drainage du sang filtré par le rein se fera par la veine rénale qui est reliée à la veine cave inférieure. La connexion de l'artère rénale et de la veine rénale se fait au niveau du hile rénal (figure 2). Il est intéressant de noter que 20 % du débit cardiaque sont transportés par les artères rénales. Figure 2 : Coupe frontale et anatomie rénale 13 I. 3 Les reins d'un point de vue microscopique I. 3. 1 Le néphron : une unité structurale et fonctionnelle Les reins contiennent entre 500, 000 à 1, 000, 000 d'unités fonctionnelles filtrantes, nommés néphrons (Nyengaard and Bendtsen, 1992). Ils existent deux types de néphron : le néphron cortical, situé dans la zone corticale (80%) et le néphron juxtamédullaire situé dans la zone médullaire (20%). Chacun de ces néphrons est composé d'un glomérule qui filtre le sang et d'un tubule le long duquel des processus de réabsorption/sécrétion permettent la formation d'urine (figure 3). Figure 3 : Structure d'un néphron Le néphron est une unité fonctionnelle qui va filtrer le sang. Il est constitué d'un corpuscule rénal et d'un tubule. Le corpuscule rénal est constitué d'un glomérule et de la capsule de Bowman. Le tubule se divisent en quatre segments spécialisés : le tubule proximal, l'anse de Henlé, le tubule distal et le tubule collecteur. 14 I. 3. 2 Le corpuscule rénal (ou corpuscule de Malpighi) Le corpuscule rénal est constitué de deux structures bien distinctes : le glomérule et la capsule de Bowman. Durant la filtration, le sang provenant de l'artère rénale pénètre dans le glomérule par le pôle vasculaire via l'artériole afférente qui se divisent en capillaires fenêtrés (pores de 80-100 nm). Ces capillaires sont soutenus par le mésangium qui est composé de cellules mésangiales. Ces cellules possèdent des propriétés contractiles qui, en contrôlant l'ouverture des capillaires glomérulaires, permettent de réguler la surface de filtration glomérulaire (McMahon, 2016). Au niveau du pôle urinaire, ce réseau de capillaires glomérulaires (floculus) est entouré par la capsule de Bowman qui est composée de deux feuillets : le feuillet pariétal (partie externe) constitué de cellules épithéliales et le feuillet viscéral (partie interne) constitué de cellules appelées podocytes (figure 4). Les podocytes, quant à eux, contribuent au maintien de la structure de la membrane basale glomérulaire qui est composé de collagènes de type IV, de fibronectine, de laminine et de glycoprotéines (i. e néphrine) (Drenckhahn and Franke, 1988). Ces podocytes grâce à leur ramifications (pédicelles) vont envelopper les capillaires et s'entrelacer entre eux pour créer un diaphragme de fente (Kriz et al. , 1994) (Figure 4, encadré). Ce diagramme de fente joue le rôle de filtre et permet à l'ultrafiltrat ou urine primitive de rejoindre l'espace de Bowman ou espace urinaire. 15 Figure 4 : Le corpuscule rénale (Adaptée de Kriz et W et al. , 1994) Schéma représentant la structure détaillée du corpuscule rénal et l'encadré représente une photographie d'un capillaire glomérulaire entouré de pédicelles de podocytes qui s'entrelacent et forment les diaphragmes de fentes obtenue au microscope électronique (X10000). I. 3. 3 Le tubule Le tubule est composé de quatre segments spécialisés : le tubule proximal, l'anse de Henlé, le tubule distal et le tubule collecteur (figure 3). Il est intéressant de noter que le tubule permet la réabsorption/sécrétion de nutriments et de substances dont l'organisme a besoin ou non. Il en résulte l'urine définitive qui est acheminée jusqu'au bassinet. I. 3. 3. 1 Le tubule proximal Le tubule proximal est en continuité de la capsule de Bowman. On distingue deux segments : i) le segment contournée et le segment droit encore appelé pars recta qui plonge dans la médulla et ii) le tubule contourné proximal (TCP) est situé dans la zone corticale. Il est composé 16 de cellules épithéliales polarisées dont le pôle apical avec une bordure en brosse (microvillosités) est orienté vers la lumière du tubule (en contact avec l'ultrafiltrat). Le pôle basolatétal est orienté vers l'espace interstitiel (Interstitium). I. 3. 3. 2 L'anse de Henlé L'anse de Henlé en continuité avec la Pars recta dans la zone médullaire est composée d'une branche descendante et d'une branche ascendante. I. 3. 3. 3 Le tube distal Le tube contourné distal en continuité avec la branche ascendante de l'anse de Henlé, remonte jusqu'au glomérule (pôle vasculaire, zone corticale). Il comprend deux parties : la partie proximale et la partie distale. Ce segment va jouer un rôle crucial dans l'équilibre électrolytique et dans l'ajustement de volume sanguin total de l'organisme (volémie). I. 3. 3. 4 Le tube collecteur Le tube collecteur est en continuité avec le tube distal dans la zone cortico-médullaire débouchant sur les calices. Il va permettre de conduire l'urine définitive vers le bassinet. I. 3. 4 L'appareil juxtaglomérulaire L'appareil juxtaglomérulaire est une région située au pôle vasculaire du glomérule, o une portion du tube distal est en contact avec son propre glomérule. Il se compose de la macula densa du tube distal, des cellules mésangiales extraglomérulaires et des cellules granulaires de l'artériole afférente (figure 4). Ces dernières sont impliquées dans la sécrétion de la rénine, une enzyme jouant un rôle clé dans la régulation de la pression artérielle. 17 I. 3. 5 L'espace interstitiel (Interstitium) L'espace interstitiel rénal est un lieu d'échange correspondant à l'espace inter-tubulaire, extra- glomérulaire et extra-vasculaire, délimité par les membranes basales tubulaires et vasculaire. Cet espace virtuel est rempli de liquide interstitiel, de matrice extracellulaires (collagènes de types I, III, fibronectine) et de nombreuses cellules comme des fibroblastes résidents et des péricytes. Des cellules plaquettaires, des cellules dendritiques, et des macrophages y sont également retrouvés. Dans des conditions physiologiques, le volume de l'interstitium ne dépasse pas les 10 % (Lemley and Kriz, 1991 ; Zeisberg and Kalluri, 2015). I. 4 rôles physiologiques du rein Dans notre organisme, le rein a pour fonction primaire la filtration du sang et l'épuration de déchets métaboliques endogènes (i. e excès d'eau, de minéraux et acide urique) et de substances exogènes (i. e xénobiotiques) afin de maintenir l'équilibre hydro-électrolytique. Le rein assure également le maintien de l'équilibre acido-basique en ajustant un pH sanguin autour de 7, 38 et 7, 42. Au-delà de ces fonctions, le rein est un organe qui a une fonction endocrine. I. 4. 1 Filtration glomérulaire & formation de l'urine La filtration glomérulaire constitue la première étape de formation de l'urine primitive. L'ultrafiltrat plasmatique, ou urine primitive est obtenue de manière séquentielle. En effet, le sang arrivant par l'artériole afférente des capillaires glomérulaires, passe à travers (i) l'endothélium fenestré des capillaires glomérulaires, (ii) la membrane basale glomérulaire et (iii) le maillage formé par les ramifications des podocytes pour rejoindre l'espace urinaire. Ces différents niveaux de filtration constituent la barrière de filtration glomérulaire (figure 5). Lorsque l'intégrité de cette 18 barrière est maintenue, l'excès d'eau, les petits solutés (sels, minéraux, glucose, ), déchets métaboliques (créatinine, urée) se trouveront dans l'ultrafiltrat qui constitue l'urine primitive. Ainsi, les protéines de haut poids moléculaires ( 66, 000 Dalton) comme l'albumine (66 kDa), les immunoglobulines (150 kDa) ne passeront pas la barrière glomérulaire. En revanche, en cas d'anomalie de la barrière, des protéines sanguines peuvent atteindre l'urine, on parle de protéinurie. Le sang filtré ressort des capillaires glomérulaires par l'artériole efférente. De l'artériole efférente naissent des capillaires péritubulaires qui viennent entourer le tubule permettant les phénomènes de réabsorption/sécrétion. En moyenne, le rein filtre 180 L de sang par jour (Zhuo and Li, 2013). A B Figure 5 : La barrière de filtration glomérulaire (Adaptée de Kriz et W et al. , 1994) (A) Schéma et (B) photographie de la barrière de filtration glomérulaire obtenue au microscope électronique. MBG : membrane basale glomérulaire. Les flèches indiquent les podocytes. La maturation de l'ultrafiltrat plasmatique en urine définitive se fait tout au long du tubule à travers les différents segments grâce à des phénomènes de réabsorption et de sécrétion. En effet, c'est dans le tubule proximal contourné que débute la réabsorption du filtrat. La majeure partie (80 %) des ions comme le sodium (via des canaux sodique ou pompes Na /K ), de glucose 19 (via le co-transporteur Na-Glucose : SGLT), d'acides aminés, de bicarbonates (impliqué dans le maintien de l'équilibre acido-basique du sang) et d'eau (65 %) y sont réabsorbés. Au niveau de l'anse de Henlé, la réabsorption de l'eau se fait uniquement dans la branche descendante tandis que celle du sodium se fait uniquement dans la branche ascendante via des pompes à sodium. Au niveau de ce segment, l'urine est de plus en plus hypotonique (peu concentré en sel) tandis que le compartiment interstitiel devient à l'inverse de plus en plus hypertonique (riche en sel). Le tube distal quant à lui va jouer un rôle crucial dans l'équilibre électrolytique et dans l'ajustement de volume sanguin total de l'organisme (volémie). La présence d'hormones comme la parathormone (PTH, sécrétée par les glandes parathyroïdiennes) et l'aldostérone (sécrétée par les glandes surrénales) favorisent la réabsorption de calcium (Ca2 ), de sodium et la sécrétion de potassium dans l'urine. La sécrétion de protons (H ) et d'ammoniaque (NH4 ) dans ce segment permet le maintien de l'équilibre acido-basique. Des déchets azotés comme l'urée, la créatinine, l'acide urique et l'acide hippurique y sont également excrétés (Subramanya and Ellison, 2014). Cette urine mature est conduite vers le bassinet via le canal collecteur. Dans ce segment, l'hormone antidiurétique (ADH, sécrétée par l'hypophyse) et l'aldostérone vont réguler l'ouverture de canaux hydrique (aquaporines) permettant la réabsorption facultative de l'eau dans l'espace interstitiel (Interstitium). Ce processus important permet la concentration ou la dilution de l'urine définitive. La composition de l'urine définitive est présentée dans le tableau 1. 20 Tableau 1. Composition de l'urine I. 4. 2 Fonction endocrine I. 4. 2. 1 Le système Rénine-Angiotensine-aldostérone (SRAA) Ce système hormonal localisé dans le rein joue un rôle primordial dans les processus physiologiques (équilibre du sodium dans le sang, de la volémie et de la pression artérielle) et pathologiques (hypertension, inflammation, fibrose) (figure 6). La rénine considérée comme une hormone (Brown, 2007) est produite et sécrétée par les cellules granulaires de l'appareil juxtaglomérulaire. Elle agit sur l'angiotensinogène (produit par le foie), pour former l'angiotensine I (un décapeptide). Ce décapeptide sous l'action d'une carboxypeptidase produite par les poumons, l'enzyme de conversion de l'angiotensine I (ECA), va être convertit en angiotensine II (un octapeptide). Cette angiotensine II produite va interagir avec des récepteurs à 7 domaines transmembranaires couplés aux proteines G, AT1R et AT2R. Cette interaction ligand-récepteur conduit à diverses réponses physiologiques telles que la 21 vasoconstriction (vaisseaux sanguins et artériole efférente) induisant une augmentation de la pression artérielle, la sécrétion d'hormones comme l'aldostérone et l'hormone antidiurétique (Patel et al. , 2017). Dans un contexte pathologique, l'angiotensine II peut mener à l'hypertension (Batenburg et al. , 2012) et à des phénomènes de fibroses comme la fibrose hépatique (cirrhose) (Munshi et al. , 2011) et la fibrose rénale (Mezzano et al. , 2001 ; Huang et al. , 2006). La sécrétion de rénine se trouve augmentée en cas de diminution de la concentration de sodium plasmatique (hypokaliémie) et de la pression artérielle (hypotension). A ce jour, l'inhibition à différents niveaux de ce système rénine-angiotensine par une approche médicamenteuse est une des meilleures alternatives contre les maladies rénales (Juillerat-Jeanneret, 2020). Figure 6 : Le système rénine-angiotensine-aldostérone 22 I. 4. 2. 2 L'érythropoïétine L'érythropoïétine (EPO) est une hormone de type glycoprotéine produite essentiellement par les cellules rénales vraisemblablement par les fibroblastes interstitiels (Souma et al. , 2015). Sa production est stimulée dans un contexte d'hypoxie (manque d'oxygène) afin de maintenir l'homéostasie de l'oxygène des tissus. Elle joue un rôle important dans la maturation des globules rouges, en agissant sur les cellules progénitrices érythroïdes de la moelle osseuse. Elle régule ainsi les niveaux de globules rouges dans l'organisme. I. 4. 2. 3 Métabolisation du précurseur de la vitamine D Chez l'homme, la vitamine D apportée par l'alimentation est de deux types : la vitamine D2 (ergocalciférol) d'origine végétale et la vitamine D3 (cholécalciférol) d'origine animale. De manière endogène, cette vitamine D est produite au niveau de la peau à partir du 7- déhydrocholestérol. Cette vitamine D subie une première hydroxylation au niveau du foie pour donner la 25-hydroxy-vitamine D. Une deuxième hydroxylation a lieu dans le rein pour donner la 1, 25-dihydroxy-vitamine D3, la forme active et circulante de la vitamine D (figure 7). Elle joue un rôle important dans le maintien du taux de calcium/phosphate dans l'organisme. Cette synthèse est amorcée en cas d'hypocalcémie / d'hypophosphatémie ou de production de l'hormone parathyroïdienne (PTH) (Tissandié et al. , 2006). Dans le cadre de la maladie rénale chronique, le métabolisme de la vitamine D est altéré. Une diminution de la 1, 25 dihydroxy-vitamine a été observé chez des patients atteints de la maladie rénale chronique D3 (González et al. , 2004 ; Al- Badr and Martin, 2008). 23 Figure 7 : Schéma du métabolisme de la vitamine D3 (Adaptée de Tissandié E et al. , 2006). Dans la peau, le précurseur de la vitamine D3, le 7-déhydrocholestérol, est transformé en pré-vitamine D3 qui est secondairement isomérisée en vitamine D3 (ou cholécalciférol). Dans le foie, la 25-hydroxyvitamine D3 ou 25(OH)D3 est synthétisée à partir de la vitamine D3 après action de CYP27A1, CYP2R1, CYP2J3 ou CYP3A4. Dans les tissus cibles, la 1-hydroxylase CYP27B1 synthétise la forme biologiquement active 1, 25-dihydroxyvitamine D3 ou 1, 25(OH)2D3. Son catabolisme (essentiellement dans le rein) est initié par la 24-hydroxylase CYP24A1. 24 II. La maladie rénale II. 1 Généralités La maladie rénale regroupe un ensemble de pathologies qui affectent de manière irréversible ou non la structure et la fonction du rein aboutissant progressivement à la perte partielle ou totale de la fonction rénale. On distingue la maladie rénale aige de la maladie rénale chronique. Étant donné que la maladie rénale aige peut évoluer en maladie rénale chronique (Bedford et al. , 2012), un focus sur la maladie rénale chronique sera privilégiée. II. 2 Données épidémiologiques II. 2. 1 A l'échelle mondiale La maladie rénale est un véritable problème de santé publique international avec des conséquences comme l'insuffisance rénale, l'hypertension, les maladies cardiovasculaires et de fortes mortalités et morbidités qui y sont associés. Selon l'étude Global Burden of Disease (GBD) de 2017, la prévalence mondiale de la maladie rénale est de 9, 1%, soit près de 698 millions de malades (GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. , 2020). Elle est considérée comme la douzième cause de mortalité au niveau mondiale (1, 2 millions de morts). D'autant plus, qu'elle contribue à 7, 6% de la mortalité relevée pour les maladies cardiovasculaires. 25 II. 2. 2 A l'échelle de la France et de La Réunion Selon le registre REIN (Réseau Epidémiologie, Information, Néphrologie) de 2018, la France métropolitaine présente une incidence standardisée de l'IRCT traitée de 165 par million d'habitants et de 381 par million d'habitants à La Réunion. Soit 2, 3 fois que celle de la France métropolitaine. La maladie rénale chronique est une priorité de santé publique nationale. Parmi les causes majeures d'insuffisance rénale chronique, la néphropathie diabétique (22, 7 vs 46, 4 % (France vs Réunion), suivie de l'hypertension artérielle (25, 2 vs 12, 7 %) et la glomérulonéphrite (12 vs 13, 6 %). II. 3 Diagnostic de la maladie rénale chronique Le diagnostic et le pronostic de cette maladie rénale souvent silencieuse, est facilitée grâce à une standardisation des définitions et des systèmes de classification qui a été faite et mise à jour par les organisations NKF-KDOQI (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) et KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). En effet, en 2002 la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) définie la maladie rénale chronique indépendamment de l'étiologie comme étant : soit une atteinte rénale, suggérée par une augmentation de marqueurs sanguin/urinaire (albumine, créatinine) et/ou soit une diminution de la fonction rénale marquée par une diminution du débit de filtration glomérulaire estimé (eDFG), sur une période allant au-delà de trois mois (National Kidney Foundation, 2002). La maladie rénale chronique est stratifiée en 5 stades. Ainsi, une personne avec un DFG inférieur à 60 mL/min/1. 73 m2 de surface corporelle pendant plus de 3 mois est suspectée d'être atteint d'une maladie rénale chronique. Cependant, cette classification se base essentiellement sur la fonction rénale estimée, sans prendre en compte la cause de la maladie (Eckardt et al. , 2009 ; Levey et al. , 2011). 26 En 2011, une méta-analyse réalisée sur 45 cohortes comprenant 1, 555, 331 personnes, révèle qu'un faible débit de filtration glomérulaire associé à une forte albuminurie augmente le risque d'avoir une MRC (Astor et al. , 2011). En 2013, une nouvelle classification de la maladie rénale chronique basée sur la cause, la sévérité, les catégories du DFG (G1-G5) et de l'albuminurie (A1-A3) est apparue (Levin and Stevens, 2014). Ainsi, les personnes ayant un DFG supérieur ou égale à 90 mL/min/1, 73 m2 sont classées dans le premier stade o le rein fonctionne normalement, un DFG compris entre 60 et 89 mL/min/1, 73 m2 dans le deuxième stade avec une fonction légèrement diminuée. Le troisième stade quant à lui est subdivisé en deux sous-groupes : avec un DFG compris entre 45 et 59 mL/min/1, 73 m2 et compris entre 30 et 44 ml/min/1, 73 m2, o le DFG est considéré comme modérément à sévèrement diminué, correspondant à l'insuffisance rénale chronique. Le quatrième stade o le DFG diminue à 1529 mL/min/1, 73 m2, correspondant à l'insuffisance rénale chronique sévère et le cinquième stade o le DFG est inférieur à 15 ml/min/1, 73 m2, correspondant à l'insuffisance rénale terminale. A ce stade, le rein ne fonctionne quasiment plus. Des méthodes de suppléances de filtration comme l'hémodialyse ou la dialyse péritonéale sont envisagées. A chacun de ces stades est associé une concentration d'albumine dans les urines. Ainsi, une normo- albuminurie (stade A1) est diagnostiquée pour des concentrations d'albumines excrétées comprises entre 10 et 29 mg/jour, une micro-albuminurie (stade A2) pour des concentrations comprises entre 30 et 300 mg/jour et une macro-albuminurie (stade A3) pour des concentrations supérieures à 300 mg/jour (tableau 2) (Levey et al. , 2020). - Diagnostique de l'atteinte de la fonction rénale Le dépistage de la diminution de la fonction rénale et par conséquent de l'insuffisance rénale chronique se fait par l'estimation et/ou la mesure du débit de filtration glomérulaire. 27 Tableau 2 : Pronostic de la MRC grâce à la stratification du débit de filtration glomérulaire et de l'albuminurie (Adapté Levin A et al. , 2014) Remarque : les couleurs représentent le risque d'avoir une MRC. Vert : risque faible ; Jaune : risque modéré ; Orange : risque élevé ; Rouge : risque très élevé II. 3. 1 L'estimation du débit de filtration glomérulaire En clinique, le débit de de filtration glomérulaire estimée (eDFG) est préféré. Cette estimation se fait à l'aide de formules de prédictions qui se basent sur les taux de marqueurs sanguins et urinaires comme la créatinine en prenant compte des paramètres tels que l'âge, le sexe, la taille, le poids et même l'ethnie. De manière systématique, le DFG est calculé par la clairance de la créatinine. L'équation la plus utilisée pour calculer cette clairance est la formule de Cockroft-Gault (1). L'équation de l'étude MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) (2) normalisée par la surface corporelle (1, 73m2) quant à elle permet d'estimer le DFG contrairement à l'équation (1) qui estime la clairance de la créatinine (Bostom et al. , 2002 ; Poggio et al. , 2005). La formule du MDRD est 28 préférée à celle de Cockroft et Gault, car elle ne prend pas en compte le poids, et elle est plus exacte chez le sujet âgé. (1) La formule de Cockroft-Gault pour l'estimation de la clairance de la créatinine (2) La formule du MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease) pour l'estimation du débit de filtration glomérulaire. ( II. 3. 2 La mesure du débit de filtration glomérulaire Le DFG est mesuré à l'aide d'une molécule non toxique, librement filtrée, non-réabsorbée, non métabolisée, non sécrétée par l'organisme et qui ne s'accumule pas dans les reins. Des traceurs exogènes comme l'inuline, [99mTC]-diéthylènetriaminepentaacétique, [125 I]-iothalamate, [51 Cr]- éthylènediaminetétraaacétique (EDTA) sont utilisés. Cependant, l'utilisation de tels marqueurs est assez couteuse et d'autant plus lourde pour le patient, si les marqueurs utilisés sont radioactifs. Des traceurs endogènes, comme la créatinine et la cystatine C peuvent être utilisé. Le DFG est ainsi déterminé par la clairance rénale. Cette clairance permet de mesurer l'excrétion de la substance 29 filtrée en un temps donné. Elle s'exprime en millilitres par minute et se calcule à l'aide de l'équation suivante : ( )/ O U concentration de la substance dans l'urine (mg/mL) V taux de formation de l'urine (mL/min) P concentration de la substance dans le plasma (mg/mL) II. 3. 3 Diagnostic de l'atteinte tissulaire du rein : les marqueurs d'atteintes rénales Dans le cadre de diagnostic et de suivi de l'atteinte tissulaire du rein, le prélèvement d'un morceau de tissu rénal (biopsie) peut être réalisé pour des analyses histologiques. En effet, la maladie rénale s'accompagne d'atteintes histo-morphologiques du rein comme la sclérose des vaisseaux des glomérules (glomérulosclérose) et la fibrose tubulointerstitiel (figure 7). Ces atteintes induisent une perte de l'intégrité de la barrière de filtration glomérulaire favorisant la fuite de composants du sang dans les urines. En clinique, la détection de protéines (albuminurie, protéinurie), d'hématies (hématurie) et de leucocytes (leucocyturie) dans les urines servent de marqueurs d'atteintes de cette barrière de filtration. Figure 7 : Atteinte rénale : la fibrose tubulointerstitielle. (Données personnelles) Photographies de reins colorés au rouge Sirius afin de visualiser la fibrose. Sur l'image de droite, la couleur rouge représente un dépôt important de collagènes dans l'interstitium. 30 II. 4 Les atteintes rénales A ce jour, la classification des atteintes rénales, ou néphropathies n'est pas encore vraiment standardisée. De ce fait, nous avons utilisé la classification des principales néphropathies faite dans le rapport REIN (Réseau Épidémiologique et Information en Néphrologie), 2017. II. 4. 1 La néphropathie vasculaire due à l'hypertension La néphropathie vasculaire (ou néphropathie hypertensive) associée à l'hypertension artérielle représente 22, 3 % des maladies rénales chroniques. A plus ou moins long terme, cette hypertension chronique, entraine une hyper filtration du sang aboutissant à des effets délétères au niveau des reins (artériosclérose, glomérulosclérose, fibrose). Parmi les facteurs qui contribuent au développement de cette néphropathie : l'activité élevée du système nerveux sympathique, l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et l'altération de l'excrétion de sels par les reins (Hart and Bakris, 2010). II. 4. 2 Les néphropathies diabétiques En France, la néphropathie diabétique associée au diabète de type 2 représente 20, 6 % des maladies rénales chroniques. Le diabète de type 1 représente seulement 1, 8 % des néphropathies diabétiques. La hausse de la prévalence du diabète ainsi que la hausse de l'espérance de vie de la population font que l'incidence de la néphropathie diabétique tend à s'accrotre. En effet, la fédération internationale du diabète prévoit qu'en 2045, 700 millions de personnes seront atteintes de diabète à travers le monde. L'hyperglycémie chronique, caractérisée par une forte concentration de glucose dans le sang va conduire à la formation de produits avancés de glycation (AGEs) via les processus de glycation/ 31 glycoxydation des protéines (Vlassara and Palace, 2002). Au niveau endothélial, l'interaction des AGEs avec leurs récepteurs induit une dysfonction endothéliale . Celle-ci, se caractérise par une augmentation de la perméabilité vasculaire et de l'adhésion des monocytes (Singh et al. , 2001). Il en résulte une inflammation au niveau des glomérules et de la région tubulointerstitielle (Navarro- González et al. , 2011 ; Wada and Makino, 2013). II. 4. 3 Les néphropathies glomérulaires (glomérulonéphrites) Les glomérulonéphrites représentent 10, 8% des maladies rénales chroniques. Elles correspondent à une inflammation aige et/ou chronique des glomérules. Une inflammation qui à long terme induit la perte de la barrière de filtration glomérulaire, endommageant le rein et pouvant aboutir à l'insuffisance rénale terminale (Donadio and Grande, 2002). Parmi les glomérulonéphrites les plus fréquentes : - La néphropathie à immunoglobulines A (IgA) ou maladie de Berger représente 3, 4% des glomérulonéphrites. Elle est caractérisée par un dépôt de complexes immuns de type IgA au niveau du mésangium des glomérules. Les causes sont diverses comme la surproduction d'IgA (Barratt and Feehally, 2005) ou une O-glycosylation anormale de l'IgA permettant la liaison aux cellules mésangiales (Allen et al. , 2001). - La sclérose glomérulaire segmentaire et focale représente 2, 4% des glomérulonéphrites. Elle est caractérisée par une atteinte des podocytes (cellules impliquées dans la filtration glomérulaire). Des mutations sur des protéines impliquées dans la liaison des podocytes (néphrine, podocyne constituants du diaphragme de fente) peuvent causer cette pathologie (Hinkes et al. , 2007 ; McKenzie et al. , 2007). Des analyses histologiques sur des biopsies de rein sont nécessaires pour le diagnostic de ces pathologies. 32 II. 4. 4 Les néphropathies tubulointerstitielles chroniques Les néphropathies tubulointerstitielles chroniques représentent 10, 6% des maladies rénales chroniques. Elles correspondent à une inflammation aige et/ou chronique des tubules et de l'interstitium, conduisant au développement d'atteintes histologiques (fibrose tubulointerstitielle) et morphologiques (bosselure, taille asymétrique) des reins. À des stades plus tardifs, des lésions vasculaires et des lésions de glomérulosclérose apparaissent. Des causes urologiques (i. e : uropathies), médicamenteuses (i. e : cisplatine), toxiques (i. e : plomb, herbes chinoises), génétiques (i. e : mutation du gène UMOD codant pour l'uromoduline), métaboliques (i. e : hypercalcémie), infectieuses (i. e : tuberculose) sont à l'origine de ces néphropathies. Parmi les néphropathies tubulointerstitielles les plus fréquentes : - La polykystose rénale autosomique dominante représente 6, 2% des néphropathies tubulointerstitielles. Elle est caractérisée par la formation d'un ou plusieurs kystes au niveau des reins. Elle conduit à une augmentation de la taille des reins pouvant entrainer une insuffisance rénale. Elle est causée par une mutation des gènes PKD1 et PKD2 (Rossetti et al. , 2002 ; Cornec- Le Gall et al. , 2013). C'est une maladie héréditaire. - Les pyélonéphrites représentent 4, 4% des néphropathies tubulointerstitielles. Elles sont caractérisées par des infections bactériennes (i. e : Escherichia coli) des voies urinaires qui atteignent le bassinet et le parenchyme rénal. 2, 3% sont due à une uropathie obstructive acquise, 0, 2% à une uropathie obstructive congénitale et 0, 6% à une lithiase urinaire. L'obstruction ou la présence de calculs rénaux au niveau vésical, urétéral et rénal va induire un écoulement moins rapide de l'urine au niveau des uretères, conduisant à une hydronéphrose (dilatation du rein) pouvant aboutir à une atteinte tissulaire du rein, la fibrose tubulointerstitielle (Almodhen et al. , 2009 ; Simes e Silva et al. , 2013). 33 II. 4. 5 Les néphropathies toxiques Les néphropathies toxiques représentent 1, 8 % des maladies rénales chroniques. Elles sont causées par l'ingestion, l'inhalation et l'injection chronique de médicaments, de produits chimiques/biologiques, de métaux lourds et de solvants qui sont toxiques pour les reins. Ces derniers entranent des changements fonctionnels et/ou structuraux des reins qui sont irréversibles (Schreiner and Maher, 1965 ; Van Vleet and Schnellmann, 2003). On peut citer comme exemples de néphropathies toxiques : - La néphropathie induite par l'ingestion de chlorure de mercure qui endommage le tubule proximal. - La néphropathie aux herbes chinoises ou néphropathie aux acides aristolochiques, qui induit une fibrose rénale (Nortier et al. , 2015 ; Yang et al. , 2018). 34 III. La fibrose tubulointerstitielle III. 1 Généralités La cicatrisation est un processus biologique fondamental permettant le remplacement du tissu parenchymateux lésé par du tissu conjonctif. Quelle que soit l'origine de la lésion tissulaire, le processus de réparation comprend i) une phase inflammatoire ii) une phase de prolifération et iii) une phase de remodelage (Wilkinson and Hardman, 2020). Sans contrôle, ce processus de cicatrisation devient pathologique, on parle de fibrose. La fibrose est un processus de cicatrisation mal contrôlé alternant en permanence prolifération et remodelage excessif de la matrice extracellulaire aboutissant à la formation d'un tissu cicatriciel. La modification structurale/architecturale des organes par ces cicatrices, conduit dans certains cas à la perte de leurs fonctions. A titre d'exemple, la fibrose au niveau des poumons entrane un épaississement et une rigidification du tissu pulmonaire (Wuyts et al. , 2013). Cela a pour conséquence de réduire le volume d'air qui rentre, conduisant ainsi à l'insuffisance respiratoire. Cette cicatrisation pathologique peut affecter des organes comme le foie, les reins, le cœur, les poumons et la peau (figure 8) (Weiskirchen et al. , 2019). 35 Figure 8 : La fibrose, un processus partagé par le foie, les reins, le cœur, les poumons et la peau. (Adaptée de Weiskirchen et al. , 2018) 36 Au niveau des reins la fibrose peut atteindre i) les vaisseaux (artériosclérose), ii) les glomérules (glomérulosclérose) et iii) les tubules et l'interstitium (fibrose tubulointerstitielle). Quelle que soit l'étiologie et la nature de la néphropathie, celle-ci aboutit à la fibrose tubulointerstitielle (Schainuck et al. , 1970). Aujourd'hui, il est admis que cette fibrose tubulointerstitielle est un processus commun à toutes les néphropathies chroniques. Dans le contexte de la maladie rénale chronique, cette fibrose tubulo-interstielle est fortement corrélée avec la perte progressive de la fonction rénale (Schainuck et al. , 1970 ; Nath, 1992). En effet, les travaux de Schainuck LI et al. montrent qu'indépendamment de la néphropathie initiale, les patients ayant un débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml/ min / 1. 73 m2 ont une fibrose tubulointerstitielle qui est modérée voir sévère (figure 9). Figure 9 : Relation entre la fonction rénale et la fibrose tubulointerstitielle. Glomérulonéphrites aigus ; Glomérulonéphrites chroniques ; Néphropathies interstitielles ; Néphrosclérose. (Adapté de Schainuck LI et al. , 1970) 37 Dans ce chapitre nous nous focaliserons sur les mécanismes moléculaires et cellulaires qui sont impliqués dans le développement de la fibrose tubulointerstitielle. III. 2 Les étapes de la fibrose tubulointerstitielle La fibrose tubulointerstitielle peut être décrite en trois phases : i) une phase inflammatoire ii) une phase d'activation-prolifération de cellules sécrétrices de matrices extracellulaires (MEC) et iii) une phase d'accumulation de la MEC. i) La première phase est l'inflammation. Suite à un stress appliqué au niveau du rein, les cellules résidentes sécrètent des cytokines et des chimiokines pro-inflammatoires. Celles-ci vont induire le recrutement et l'infiltration de cellules immunitaires (e. g. monocytes, lymphocytes T) dans l'interstitium. Ces dernières vont à leurs tours produire et sécrétées des cytokines pro- inflammatoires (e. g. TNF-a), des facteurs de croissance profibrosantes (e. g. TGF-) et des radicaux libres (Zeisberg et al. , 2001) qui vont maintenir cet état inflammatoire (Cachofeiro et al. , 2008 ; Forbes et al. , 2008). ii) La phase suivante est une phase d'activation-prolifération. La sécrétion de facteurs de croissances induit l'apparition et la prolifération de nouvelles cellules, les myofibroblastes. iii) La dernière étape de cette fibrose est l'accumulation de matrice extracellulaire (MEC). Ces myofibroblastes sécrètent massivement des protéines de la MEC qui s'accumulent au niveau de l'interstitium (Zeisberg and Neilson, 2010). Cette cicatrisation pathologique est un processus dynamique et bien plus complexe qu'il n'y parait. 38 III. 2. 1 L'inflammation En condition physiopathologique ou d'infection, l'organisme met naturellement en place un système de défense, l'inflammation. Si elle n'est pas d'origine infectieuse, on parle d'inflammation stérile (Gong et al. , 2020). L'inflammation va amorcer une réponse innée et/ou adaptative, médiée par les leucocytes. Ainsi, lors d'une atteinte non-pathogène du tissu rénal, les cellules lésées vont initier une réponse inflammatoire dite stérile en sécrétant des cytokines pro-inflammatoires comme le TNF- et l'interleukin-6 (IL-6) ainsi que des signaux de danger , les DAMPs (Danger Associated Molecular Pattern) (Matzinger, 1994). Ces motifs sont reconnus par les leucocytes résidants dans les tissus (i. e. macrophages, cellules dendritiques, mastocytes) grâce à des récepteurs de types (i. e. Pattern Recognition Receptor (PRR) (Gong et al. , 2020). Cette reconnaissance permet l'activation/maturation de ces cellules qui sécrètent des chimiokines (i. e. monocyte chemioattractant protein-1 (MCP-1), des cytokines pro-inflammatoires et des espèces radicalaire (espèces réactives à l'oxygène et à l'azote). Un gradient de concentration de chimiokines se forme dans la circulation sanguine. Ainsi, lorsque les leucocytes circulants atteignent les vaisseaux sanguins avec la plus forte concentration de chimiokines, elles adhèrent fermement à l'endothélium et initient un processus de rolling . Une fois à proximité du site d'inflammation, les leucocytes cessent de rouler, et s'étirent à travers l'endothélium afin de rejoindre le site d'inflammation. Ce processus s'appelle la diapédèse (figure 10). Le rolling n'est possible qu'en raison de l'interaction entre les intégrines présentes à la membrane des leucocytes, et des sélectines plaquettaires (sélectines P) et endothéliales (sélectines E), exprimées par les cellules endothéliales et les plaquettes. Les molécules d'adhésion vasculaires (VCAM) et intercellulaires (ICAM) permettent l'adhésion des leucocytes à la paroi endothéliales (Fanelli et al. , 2017). Dans le contexte de la maladie rénale chronique, ce processus inflammatoire est maintenu dans le temps, on parle d'inflammation chronique. Celle-ci aboutie à une réponse immunitaire adaptative 39 faisant intervenir des lymphocytes T et B (Imig and Ryan, 2013). Nous nous intéresserons par la suite aux médiateurs cellulaires de cette inflammation. Figure 10 : Étapes de recrutement leucocytaire (monocyte) dans l'interstitium. (D'après Alikhan MA et al. , 2013) 40 III. 2. 1. 1 Les leucocytes Les leucocytes ou globules blancs sont des cellules qui interviennent dans la réponse innée ou adaptative du système immunitaire. On peut ainsi les diviser en deux groupes : i) Les cellules de l'immunité innée comprenant les monocytes/macrophages/cellules dendritiques, les neutrophiles, les éosinophiles et les basophiles, et ii) les cellules de l'immunité adaptative comprenant les lymphocytes T et B. a. Les monocytes/macrophages Les macrophages appartiennent à la famille des phagocytes mononuclées. Ils représentent 2 à 10% des leucocytes de l'organisme. On distingue généralement deux classes : les macrophages issus de la différenciation des monocytes circulant dans le sang et les macrophages résidants dans les tissus, issus du développement embryonnaire (Epelman et al. , 2014). Ces derniers agissent comme d'importants médiateurs de l'inflammation et de la modulation de la réponse immunitaire (Hashimoto et al. , 2013). Ils jouent un rôle essentiel dans la surveillance, l'homéostasie, et dans la réparation tissulaire (Gordon, 1998). Ils sont capables de reconnaitre et de détruire par phagocytose des débris cellulaires et des cellules en apoptose. Cette classe de macrophages spécifiques aux tissus peuvent changer leurs phénotypes et leurs fonctions en réponse à des signaux micro- environnementaux locaux lors d'une infection ou d'une atteinte tissulaire (Murray and Wynn, 2011). Il convient de noter qu'il existe une variété de sous-populations de macrophages différentes (Cao et al. , 2015 ; Murray and Wynn, 2011). Bien qu'il s'agisse d'une classification simplifiée, ils sont le plus souvent classés autour de 2 pôles d'activation : activation classique (M1) et activation alternative (M2). L'activation M1 représente les capacités à déclencher une réponse inflammatoire, antimicrobienne et à promouvoir les réponses immunitaires adaptatives. L'activation M2 41 représente les capacités à phagocyter les débris, à favoriser la cicatrisation, à contrer l'inflammation destructrice et à supprimer l'immunité adaptative. Ces activités fonctionnelles sont médiées par des mécanismes moléculaires qui impliquent pour la sous-population de macrophages M1 activés de manière classique, des cytokines pro-inflammatoires telles que l'interféron gamma (IFN-) ou le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-) et des enzymes telles que la nicotinamide adénosine dinucléotides phosphate (NADPH) oxydase ou l'oxyde nitrique synthase inductible (iNOS) (Mosser DM et al. , 2008). Ces macrophages activés, libèrent des cytokines inflammatoires comme l'interleukine-6 (IL-6) et des espèces radicalaires de l'oxygène qui favorisent l'inflammation, le stress oxydatif et par conséquent le développement de la fibrose rénale (Baud and Ardaillou, 1986 ; Boyce et al. , 1989 ; Ricardo et al. , 2008) (figure 11, a. ). Quant à la sous-population de macrophages M2 activés de manière alternative, leurs activités fonctionnelles sont médiées par des cytokines anti-inflammatoires comme l'interleukine-10 (IL- 10) et par des cytokines profibrosantes, comme le tissue Growth factor béta (TGF-) (Gordon, 2003) (figure 11, b). L'augmentation du nombre de macrophages dans le rein a été observée dans de nombreuses formes d'insuffisance rénale chronique (Ferrario et al. , 1985 ; Sean Eardley and Cockwell, 2005). En effet, la production de médiateurs de l'inflammation comme la chimiokine MCP-1/CCL2 (Monocyte chemoattractant protein-1) et son récepteur CCL2R permet le recrutement massif de monocytes circulants vers le foyer de l'inflammation (Braga et al. , 2018). Ces monocytes se différencieront en macrophages et proliféreront grâce au facteur de croissance CSF1 (colony- stimulating factor-1). Ils pourront ainsi adopter les différents phénotypes M1/M2 précédemment évoqués (Tang et al. , 2019). 42 b. a. Figure 11 : Maturation des macrophages (Adaptée de Tang PMK et al. , 2019) a) Induction des macrophages M1 lors de l'inflammation b) Phénotypes et fonctions des macrophages suite à une atteinte rénale. Des études suggèrent que les macrophages jouent un rôle important dans la médiation de l'inflammation et de la fibrose. En effet, suite à l'utilisation de liposomes enrichis avec du clodronate chez le rat (modèle d'ischémie/reperfusion) et la souris (modèle d'obstruction urétérale unilatérale (OUU), l'infiltration macrophagique dans l'interstitium rénal est diminuée, réduisant l'inflammation et la fibrose tubulointerstitielle (Kitamoto et al. , 2009 ; Ko et al. , 2008). De plus, des études cliniques réalisées sur 215 patients atteints de maladies rénales chroniques, suggèrent que le degré d'infiltration des macrophages est en corrélation avec la gravité de la lésion rénale (Eardley et al. , 2006, 2008) (figure 12). Ces études suggèrent un rôle pathogène des macrophages dans la maladie rénale. Ainsi, les macrophages sont des acteurs clés et incontournables dans l'inflammation associée à la fibrose tubulo-interstielle. A noter que, cette pathogénicité des 43 macrophages dépend des signaux sécrétés au niveau rénal (Murray and Wynn, 2011). Pour exemple, les macrophages participent activement à l'élimination des cellules apoptotiques et nécrotiques pour résoudre les blessures et au remodelage de la matrice pour restaurer les tissus dans les maladies rénales aigus et chroniques (Filardy et al. , 2010 ; Huen and Cantley, 2015). Figure 12 : Corrélation entre les macrophages interstitiels et dommages chroniques (0, 755 ; p (Adaptée de Eardley KS et al. , 2006) b. Les cellules dendritiques Les cellules dendritiques appartiennent également à la famille des phagocytes mononuclées (Hettinger et al. , 2013). Ces cellules dérivent des progéniteurs CDP (Common DC progenitor) de la moelle osseuse (Kurts et al. , 2020). Ils existent deux types de cellules dendritiques différentiées dans les tissus : les cellules dendritiques conventionnelles CD1c et CD2c. Dans le rein, les plus abondants sont les CD2c (Stewart et al. , 2019). Ces dernières sont capables, comme les 44 macrophages, de reconnaitre et de détruire par phagocytose des débris cellulaires et des cellules en apoptose. Ces cellules sentinelles jouent également un rôle important dans la présentation de l'antigène aux lymphocytes T qui déclenche et régule la réponse immunitaire adaptative spécifique à l'antigène grâce aux complexes majeurs d'histocompatibilité (Mellman and Steinman, 2001 ; Fogg et al. , 2006). Ces cellules résidentes sont capables de sécréter des cytokines pro- inflammatoires comme le TNF- (Dong et al. , 2007 ; Kurts et al. , 2020). Des études suggèrent que les cellules dendritiques jouent également un rôle important dans la médiation de l'inflammation et de la fibrose. En effet, Kitamoto et al. (2009) montrent dans leurs études que la déplétion des cellules dendritiques avec du clodronate, atténue l'apoptose tubulaire, diminue les taux de cytokines profibrosantes TGF-, diminuant ainsi l'inflammation et la fibrose. Cette étude suggère ainsi le rôle pathogène des cellules dendritiques dans l'inflammation associée à la fibrose tubulo-interstielle. c. Les neutrophiles Les neutrophiles ou polynucléaires neutrophiles représentent 40 à 70% des leucocytes. Ces cellules de l'immunité innée sont localisées essentiellement dans la circulation sanguine. Ces cellules constituent la première ligne de défense contre les infections et sont de puissants médiateurs de l'inflammation. Ainsi, lors d'une inflammation, elles vont rejoindre le site inflammatoire par le processus de diapédèse (Mayadas et al. , 2014). Elles sont capables d'initier les processus de phagocytose, de dégranulation et de destruction dépendante de la NADPH oxydase et de la myéloperoxidase, enzymes essentielles pour la production d'espèces radicalaires de l'oxygène (ROS), de l'azote (RNS) et de l'acide hypochloreux (HOCl) (Homburg and Roos, 1996 ; Mayadas et al. , 2014). Ces médiateurs vont amplifier l'inflammation, et notamment amplifier le stress oxydant qui est concomitant à celle-ci (Heinzelmann et al. , 1999). 45 d. Les lymphocytes T et B Les lymphocytes représentent 20 à 40% des leucocytes de l'organisme. Ils proviennent des cellules progénitrices lymphoïdes produites dans la moelle osseuse et le thymus. On distingue généralement deux classes : i) les lymphocytes B ou cellule-B dont le développement et la maturation se font dans la moelle osseuse et ii) les lymphocytes T ou cellule-T dont le développement se fait dans la moelle osseuse et la maturation dans le thymus. Une fois mature, les lymphocytes migrent dans les organes lymphoïdes secondaires (i. e. ganglions lymphatiques, rate) via le sang o ils seront activés s'ils rencontrent des antigènes spécifiques. D'une manière générale, les cellules dendritiques jouent un rôle important dans la présentation de l'antigène aux lymphocytes (Larosa and Orange, 2008). En effet, les cellules dendritiques rejoignent les nœuds lymphatiques, o elles exposent l'antigène via les complexes majeurs d'histocompatibilités (CMH I ou II) se trouvant à leurs surfaces. Cet antigène exposé, est ensuite reconnu soit par les récepteurs des cellules T (TCR) ou soit par les récepteurs des cellules B (BCR). Cette interaction permet d'activer les lymphocytes. On parle de lymphocytes effecteurs. D'une vue simplifiée, les lymphocytes T activés, vont donner : les lymphocytes T-helper, possédant à leurs surfaces la glycoprotéine CD4, et les lymphocytes T cytotoxiques, possédant à leurs surfaces la glycoprotéine CD8 (Leahy, 1995). Selon le type de stimulus, les lymphocytes se différencient en l'un des 7 phénotypes connus : TH1, TH2, TH9, TH17, TH22, Tfh et Treg (Chatzileontiadou et al. , 2021). Une fois leurs phénotypes acquis, ces derniers vont pouvoir moduler la réponse immunitaire adaptative. Pour exemple, les cellules Th1 sont principalement importantes pour la défense de l'hôte contre les agents pathogènes (i. e. virus, bactéries) (Szabo et al. , 2003). Dans le cadre de l'inflammation médiée au cours de la fibrose tubulointerstitielle, des études suggèrent que les lymphocytes jouent un rôle important dans ce processus inflammatoire. En effet, les lymphocytes TH-1 sont capables d'activer les macrophages via la sécrétion de cytokines pro- 46 inflammatoires comme l'interféron gamma (IFN-) ou le facteur de nécrose tumorale (TNF) (Holdsworth et al. , 1999). Quant aux lymphocytes B, outre leurs rôles dans la production d'anticorps, ils semblent aggraver cette inflammation en favorisant le recrutement et l'infiltration de monocytes (Han et al. , 2017) et de neutrophiles (Inaba et al. , 2020). Il est important de noter que d'autres cellules de l'immunité (i. e. Mastocytes, éosinophiles/basophiles) et des cellules non-immunitaires (i. e. Cellules épithéliales, les fibroblastes et les cellules endothéliales) participent à cette inflammation (figure 13). Figure 13 : Les acteurs cellulaires de l'inflammation stérile médiée lors de la fibrose tubulointerstitielle. (Adaptée de Gong TL et al. , 2019) a) Les cellules de l'immunité innée. b) Les cellules non-immunitaires. c) Les cellules de l'immunité adaptative. 47 Une meilleure compréhension de l'implication des différents types de leucocytes et leurs cinétiques de recrutement dans le rein est essentielle à l'élaboration de stratégies thérapeutiques anti inflammatoires dans la fibrose tubulointerstitielle. III. 2. 2 Stress oxydant L'inflammation et le stress oxydant sont des processus interconnectés, perpétuant un cercle vicieux aboutissant à la progression de nombreuses pathologies (Dhalla et al. , 2000 ; Himmelfarb, 2004 ; Elmarakby and Sullivan, 2012 ; Lushchak, 2014). Le stress oxydant joue un rôle important dans la pathogénèse de la maladie rénale chronique et sa progression vers l'insuffisance rénale terminale (Vodoek Hojs et al. , 2020). Le stress oxydant est défini comme un état de déséquilibre entre une production excessive d'espèces pro-oxydantes (i. e radicaux libres) et une dégradation insuffisante de ces dernières par des espèces antioxydantes endogènes (i. e superoxides dismutases) (Sies, 2015). Il correspond à une dérégulation de l'homéostasie du statut redox. Nous définirons par la suite les principales espèces pro-oxydantes et les différents effecteurs de la défense antioxydante endogène. III. 2. 2. 1 Les espèces pro-oxydantes III. 2. 2. 1. 1 Les espèces radicalaires et non-radicalaires Une espèce radicalaire ou radical libre est une espèce chimique (i. e atomes, ions, molécules) contenant un ou plusieurs électrons non appariés de type R. Ce dernier très réactif, va réagir avec d'autres électrons non appariés pour former une espèce non-radicalaire de type R-R. 48 Ils existent différents types d'espèces radicalaires/non-radicalaires : i) les espèces réactives à l'oxygène (ROS), les plus abondantes et ii) les espèces réactives à l'azote (RNS). Parmi les principales espèces réactives à l'oxygène (ROS) sont retrouvés l'anion superoxide (O2 -), le radical hydroxyle (OH), le monoxyde d'azote (NO), le radical dioxyde d'azote (NO2) et des radicaux organiques dérivants des lipides (R, RO, ROO). Parmi les espèces non-radicalaires sont retrouvées le peroxyde d'hydrogène (H2O2) et l'acide hypochloreux (HOCl). Les espèces réactives à l'azote (RNS) quant à eux comprennent des espèces radicalaires comme le monoxyde d'azote (NO ), le dioxyde d'azote (NO2 ) et des espèces non-radicalaires comme le peroxinitrite (ONOO-), les nitrates NO3 -, les nitrites NO2 -, le trioxyde de diazote (N2O3) et l'acide nitreux HNO2 (Daenen et al. , 2019) (figure 14). Figure 14 : Régulation des espèces réactives à l'oxygène et leurs effets (Adaptée de Ruiz Stacey et al. , 2013) 49 Dans des conditions normales, à des concentrations faibles/modérées, les ROS et les RNS servent de seconds messagers et régulent ainsi de nombreux processus cellulaires comme la différenciation, la prolifération et l'apoptose. Ils jouent un rôle primordial dans la défense immunitaire. En effet, lors d'une inflammation liée à un pathogène, les leucocytes polymorphonucléaires (i. e neutrophiles) produisent des ROS afin de l'éliminer (Nguyen et al. , 2017). A contrario, si la production de ROS/RNS devient importante et si la défense endogène n'est plus suffisante pour retrouver l'homéostasie redox cela entraine l'apparition d'un stress oxydant. Ce dernier conduit à l'oxydation/nitration des protéines, l'oxydation de l'ADN et à la peroxydation des lipides (Daenen et al. , 2019). Certains de ces produits d'oxydation (Tableau 3) sont utilisés comme marqueurs de stress oxydant notamment dans la pathologie rénale (Vodoek Hojs et al. , 2020). Witko-Sarsat V et ses collaborateurs ont montré que l'élévation de la concentration plasmatique d'AOPP (Advanced Oxidation Protein Products) chez des patients atteints de MRC était corrélée avec la perte de la fonction rénale (V et al. , 1998). 50 III. 2. 2. 1. 2 Source des ROS La production de ROS peut être médiée par des réactions enzymatiques et non enzymatiques (Birben et al. , 2012). L'anion superoxide O2 - est formé par diverses enzymes comme les NADPH (nicotine adenine dinucleotide phosphate) oxydases, les acides aminés oxydases et les xanthines oxydases. La mitochondrie est la source principale d'anion superoxide via la chaine respiratoire mitochondriale (Lushchak, 2014). Il est important de noter que le péroxisome et le reticulum endoplasmique produisent aussi des O2 -. Cet anion superoxide est convertit en peroxide d'hydrogène par la superoxide dismutase. En présence d'ions métalliques (i. e Fe 2 ou Cu2 ), le peroxyde d'hydrogène va donner des radicaux hydroxyles OH via les réactions de Haber-weiss et de Fenton (figure 15). Figure 15 : Réactions de Fenton et d'Haber-Weiss Il est intéressant de noter que dans le cadre de la fibrose tubulo-interstitielle, les NADPH oxydases (NOX-2, NOX-4) sont surexprimées (Bondi et al. , 2010 ; Barnes and Gorin, 2011). L'inhibition de ces NADPH oxydases dans un modèle murin d'obstruction urétérale unilatérale induit une diminution de la fibrose (Kim et al. , 2015). 51 III. 2. 2. 2 La défense antioxydante Pour réguler la production de pro-oxydant, notre organisme possède une variété d'antioxydants. Ils sont divisés en deux catégories : i) les antioxydants enzymatiques dont la superoxide dismutase (SOD), la catalase (CAT), et la glutathione peroxidase (GPx) et ii) les antioxydants non enzymatiques comme les vitamines (i. e vitamines C et E), le gluthation (GSH), les caroténoïdes (i. e -carotène) et les polyphénols. Seuls les antioxydants enzymatiques étudiés durant cette thèse seront détaillés. III. 2. 2. 2. 1 Anti-oxydants enzymatiques a. La superoxide dismutase La superoxide dismutase (SOD) fait partie des enzymes antioxydantes les plus importantes dans la détoxification des radicaux libres. Elle catalyse la dismutation de l'anion superoxide (O2-) en peroxyde d'hydrogène (H2O2) et en dioxygène (O2) (réaction 1) (McCord and Fridovich, 1969). Cette enzyme existe sous trois formes qui diffèrent selon la nature de l'ion métallique ainsi que la localisation cellulaire : i) la SOD à cuivre-Zinc (Cu/Zn-SOD ou SOD-1) localisée dans le cytosol, ii) la SOD à manganèse (Mn-SOD ou SOD-2) localisée dans les mitochondries et iii) la SOD extracellulaire (EC-SOD ou SOD-3). Réaction (1) 2O2 - 2H H2O2 O2 52 b. La catalase La catalase permet la conversion du peroxyde d'hydrogène (H2O2) en dioxygène (O2) et eau (H2O) (réaction 2). Cette enzyme est composée de quatre chanes polypeptidiques comportant chacune une molécule d'hème. Chaque sous unité est liée à la NADPH afin de la protéger contre le peroxyde d'hydrogène (H2O2) afin qu'elle reste active (Kirkman et al. , 1999 ; Zelko et al. , 2002). Réaction (2) H2O2 2H2O O2 c. Les glutathiones peroxidases Les glutationes péroxidases sont des enzymes importantes car elles vont neutraliser les effets néfastes du peroxyde d'hydrogène. Elles sont Sélénio-dépendantes et permettent la réduction du peroxyde d'hydrogène (H2O2) et des peroxydes organiques (ROOH) en H2O grâce à l'oxydation du glutathion (GSH) (réaction 3). Il existe différentes formes de glutatione péroxidase comme la GPX-1, une enzyme tétramérique, ubiquitaire et localisée dans le cytosol et les mitochondries et la GPX-3, localisée dans le compartiment extracellulaire (Arthur, 2000). Réaction (3) H2O2 2GSH GSSG 2H2O Ces enzymes antioxydantes confèrent à notre organisme une protection endogène contre le stress oxydant dont l'impact dans les pathologies n'est plus à démontrer. Il est important de noter que la régulation de l'expression de ces enzymes se fait grâce à un facteur de transcription, le Nrf2 (Nuclear factor erythroid-related factor2) (Itoh et al. , 1997). En condition physiologique, ce facteur 53 de transcription forme dans le cytosol un complexe avec Keap-1 (Kelch-like erythroid cell-derived protein) o il est ubiquitinylé puis dégradé par le protéasome. En présence de ROS, les groupements thiols présent sur Keap-1 sont modifiés, ce qui déstabilise sa conformation et libère Nrf2 qui est transloqué dans le noyau. Dans le noyau, Nrf2 interagit avec le domaine ARE (Antioxidant Response Element) et initie la transcription de gènes codant pour les enzymes antioxydantes (figure 16) (Itoh et al. , 1997 ; Jaramillo and Zhang, 2013). Figure 16 : Voie de signalisation Nrf2-Keap1 (Adaptée de Bellezza I et al. , 2018) En condition physiologique, Nrf2 forme un complexe avec Keap-1 puis il est ubiquitinylé et dégradé par le protéasome. En présence de ROS, les groupements thiols présent sur Keap-1 sont modifiés, ce qui libère Nrf2 qui est transloqué dans le noyau. Dans le noyau, Nrf2 interagit avec le domaine ARE (Antioxidant Response Element) et initie la transcription de gènes codant pour les enzymes antioxydantes. 54 III. 2. 3 Les Myofibroblastes L'inflammation médiée par l'infiltration des cellules immunitaires ainsi que la sécrétion continue de cytokines pro-inflammatoires et profibrosantes (i. e TGF-, PDGF) dans l'interstitium conduisent à l'activation de cellules rénales résidantes en cellules sécrétrices de matrices extracellulaires appelées myofibroblastes. III. 2. 3. 1 Une cellule, plusieurs origines Les myofibroblastes sont des cellules spécialisées, aux propriétés contractiles qui sont essentiellement issues de fibroblastes interstitiels résidents (Meran and Steadman, 2011 ; LeBleu et al. , 2013 ; Mack and Yanagita, 2015). Ces cellules ont été identifiées pour la première fois par microscopie électronique dans la contracture de Dupuytren (Gabbiani and Majno, 1972). Elles combinent les caractéristiques fonctionnelles des fibroblastes et les propriétés contractiles des cellules musculaires lisses. En effet, ces cellules synthétisent et sécrètent des protéines de la matrice extracellulaire comme de la fibronectine, des fibres de collagènes de type I et III et expriment l'- actine des muscles lisses (-SMA) qui constitue les fibres de stress. Même si l'-SMA est exprimée au niveau des cellules musculaires lisses des vaisseaux sanguins du rein, une expression de novo de celle-ci est observée dans l'interstitium du rein fibrosé (Campanholle et al. , 2013) ; ce qui en fait un marqueur incontournable des myofibroblastes. Ainsi, les myofibroblastes sont des cellules effectrices clés dans la pathogénèse de la fibrose tubulo-interstielle (Strutz and Zeisberg, 2006). Néanmoins, leurs origines restent à ce jour un sujet de controverse. Des études de suivies de marqueurs cellulaires (tableau 4) et l'utilisation de souris génétiquement modifiées (système Cre- Lox) (LeBleu et al. , 2013) suggèrent que d'autres cellules précurseurs contribuent à l'apparition des myofibroblastes dans l'interstitium du rein. En effet, ces cellules peuvent provenir de cellules épithéliales des tubules par le processus de transition épithélio-mésenchymateuse (TEM) (Grgic et 55 al. , 2012), de cellules endothéliales par le processus de transition endothélio-mésenchymateuse (EndMT) (Zeisberg et al. , 2008), de péricytes (cellules présentes autour de l'endothélium des vaisseaux) (Humphreys et al. , 2010) et de macrophages par la transition macrophage- myofibroblastes (MMT) (Wang et al. , 2017b) (Figure 17). Tableau 4. Caractéristiques et marqueurs des cellules interstitielles du rein (Adaptée de Falke LL et al. , 2015) Figure 17 : Les origines du myofibroblaste (Adaptée de Mack M et al. , 2015) FMT : Fibroblast-Myofibroblast Transition ; MMT : Macrophage-Mesenchymal Transition ; EMT : Epithelio-Mesenchymal Transition ; EndMT : Endothelio-Mesenchymal Transition 56 A noter qu'une étude récente réalisée par Kuppe C et al. suggère grâce à des analyses de transcriptomiques spatiales (réalisées sur des reins fibrosés) que les cellules sécrétrices de matrices (les myofibroblastes) proviennent bien des fibroblastes et des péricytes (Kuppe et al. , 2021). La différentiation des cellules en myofibroblastes et/ou l'acquisition d'un phénotype myofibroblastique sont influencées par la présence de niches fibrotiques (Yuan et al. , 2019). III. 2. 3. 1. 1 Différenciation des fibroblastes en myofibroblastes Les fibroblastes résidents quiescents sont des cellules mésenchymateuses aplaties, allongées, fusiformes qui possèdent un noyau aplati et un petit réticulum endoplasmique. Ce sont des cellules ubiquitaires, retrouvées dans tous les tissus/organes de notre corps. Elles sont essentielles pour le maintien normal de l'architecture des tissus. Dans des conditions physiologiques, elles participent à la production de constituants de la MEC, d'enzymes protéolytiques (i. e métalloprotéinases matricielles) et d'inhibiteurs de ces enzymes (i. e TIMPs (Tissue inhibitors of metalloproteases), PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor -1) leurs permettant de réguler l'organisation de la matrice extra cellulaire (MEC). Dans le cadre de la fibrose tubulointerstitielle, ces cellules peuvent acquérir un phénotype dit activé/pro-fibrotique avec un noyau composé d'un ou deux nucléoles, un réticulum endoplasmique granuleux étendu reflétant leur capacité à synthétiser de manière massive les constituants de la MEC. Ces fibroblastes activés sont nommés myofibroblastes. Cette activation peut se faire par le biais de : i) médiateurs profibrosants (i. e TGF, PDGF), ii) interactions entre MEC et intégrines ( et ) et iii) signaux environnants (i. e hyperglycémie, ROS, hypoxie) (Gabbiani and Majno, 1972 ; Zeisberg and Neilson, 2010 ; Zeisberg and Kalluri, 2015). La différenciation des fibroblastes en myofibroblastes se fait de manière séquentielle par l'acquisition d'un phénotype intermédiaire appelé proto-myofibroblaste (Desmoulière et al. , 2005). 57 Les proto-myofibroblastes sont caractérisés par la présence d'un variant de la fibronectine (FN), l'ED-A (Extra Domain A) qui n'est pas exprimé par les fibroblastes. Ce phénotype proto- myofibroblastique est acquis en réponse à une tension mécanique de la MEC environnante. En effet, le cytosquelette d'actine des proto-myofibroblastes composé d'actines cytoplasmiques (de types et ) va s'associer à des protéines contractiles comme la myosine II non-musculaire. Cette association induit une augmentation de la tension mécanique aux extrémités des fibres de stress aboutissant à la formation de points focaux d'adhésions matures composés d'intégrines et de protéines de liaisons d'actines qui forment le fibronexus (Tomasek et al. , 2002 ; Hinz et al. , 2003). Ce complexe permet l'adhésion celluleMEC et de générer une force contractile. Les filaments d'actines sont ancrés à la membrane plasmique et sont se prolongent en au niveau extracellulaire par des fibres de fibronectine qui sont liés aux fibres de collagènes de la MEC (Hinz, 2006). Ce phénotype proto-myofibroblaste combiné avec la présence de cytokines profibrosantes (i. e TGF, ) issues des cellules environnantes (cellules inflammatoires ou résidentes) entrainent une réorganisation et une redistribution du cytosquelette d'actine, conduisant à l'incorporation d'- SMA dans les fibres de stress ainsi qu'à la formation de points focaux d'adhésions super-matures (composés de tensine, d'-SMA, d'ED-A fibronectine extracellulaire et d'intégrines 56). Ces modifications permettent l'acquisition d'un phénotype de myofibroblastes différenciés capable de sécréter de la matrice péri-cellulaire composée de collagènes et de protéoglycanes (Tomasek et al. , 2002). Ce processus de transition fibroblastes en myofibroblastes est illustré en figure 18. 58 Figure 18 : Étapes de différenciation des fibroblastes en myofibroblastes. (Adaptée de Tomasek J et al. , 2002) Les fibroblastes interstitiels se caractérisent par la production de fibronectine et l'absence de filaments d'actines, d'-SMA et d'ED-A fibronectine. Sous une tension mécanique, les fibroblastes produisent l'ED-A fibronectine, contiennent des fibres de stress et des points focaux d'adhésions et deviennent des pro-myofibroblastes. En présence de cytokines profibrosantes (i. e TGF-) ces derniers synthétisent l'-SMA, produisent de manière abondante l'ED-A fibronectine et deviennent des myofibroblastes. La transition du fibroblaste en proto- myofibroblaste est réversible (trait plein) alors que la redifférenciation des myofibroblastes en fibroblastes semble être irréversible. III. 2. 3. 1. 2 La transition épithélio-mésenchymateuse (TEM) et/ou transition épithélio- mésenchymateuse partielle (TEMp) ? La transition épithélio-mésenchymateuse est un processus cellulaire durant lequel les cellules épithéliales adoptent un phénotype de cellules mésenchymateuses. Celui-ci est caractérisé par une perte des marqueurs des cellules épithéliales (i. e E-cadhérine) et l'acquisition de marqueurs de 59 cellules mésenchymateuses (i. e N-cadhérine, vimentine) aboutissant à un phénotype myofibroblastique exprimant l'-SMA et la fibronectine (Liu, 2004). Au niveau rénal, ce concept a été mis en évidence lors d'études in vitro et in vivo (Yang and Liu, 2001 ; Iwano et al. , 2002). C'est un processus dynamique dont le déroulement est divisé en quatre étapes : i) Perte des jonctions cellule-cellule (i. e E-cadhérine, Zonula-Occludens-1 (ZO-1), entrainant une dépolarisation des cellules. ii) Réorganisation du cytosquelette d'actine : l'expression croissante de novo d'-SMA induit le remplacement du cytosquelette de filaments intermédiaires constitués de cytokératines par la vimentine. iii) Digestion de la membrane basale : synthèse et sécrétion de métalloprotéinases matricielles de type 2 et 9 (MMP-2 et 9) qui vont digérer le collagène de type IV et la laminine constitutifs de la membrane basale. iv) Migration, infiltration/sécrétion de constituants de la MEC dans l'interstitium rénal aggravant ainsi la progression de la fibrose. Dans leurs étude, Yang J et ses collaborateurs (Yang and Liu, 2001) ont mis en évidence la diminution progressive de l'expression de la E-cadhérine et l'augmentation progressive de l'expression d'-SMA en traitant des cellules épithéliales (rénales) du tubule proximal avec du TGF- (pro-fibrosant) (figure 19) et en utilisant un modèle d'Obstruction Urétérale Unilatérale murin (modèle accéléré de fibrose) (Figure 20). 60 Figure 19 : Représentation graphique des abondances relatives de l'E- cadhérine et de l'-SMA après traitement au TGF-1 des cellules épithéliales rénales. (Adaptée de Yang J et al. , 2001) Figure 20 : Micrographies représentatives montrant les modifications du profil d'expression protéique de la E-cadhérine et de l'-SMA après OUU. (Adaptée de Yang J et al. , 2001) A et C : Souris SHAM. B et D : Souris OUU. A et B : E-cadhérine. C et D : -SMA. Les pointes de flèche indiquent des cellules colorées positivement. E : Western blot démontre une modification en fonction du temps dans l'expression de la E-cadhérine et de l'-SMA dans les reins obstrués après OUU. 61 Des études cliniques suggèrent également que la TEM semble jouer un rôle dans la pathogénèse de la fibrose rénale. En effet, l'absence de cytokératines, de zonula occludens 1 ainsi que la présence de marqueurs de cellules mésenchymateuses (phénotype myofibroblastique) comme la vimentine et du collagène de type I ont été observés sur des biopsies de rein issues de patients atteints de la maladie rénale chronique (Rastaldi et al. , 2002). Le concept de TEM est actuellement très débattu par la communauté scientifique. Malgré la présence de marqueurs de la TEM et du marqueur de fibroblaste (FSP1) au niveau de l'interstitium, il semblerait que ceux-ci soient également retrouvés au niveau de la membrane basale des tubules (LeBleu et al. , 2013 ; Rastaldi et al. , 2002). Un nouveau concept semble émerger, celui de la transition épithélio-mésenchymateuse partielle (Grande et al. , 2015). En effet, des études récentes ont démontré que suite à une lésion au niveau des cellules épithéliales des tubules que ces derniers subissent un arrêt du cycle cellulaire en phase G2/M. Cela a pour conséquence de diminuer l'expression des marqueurs épithéliaux et d'augmenter la sécrétion de cytokines profibrosantes afin de favoriser l'activation des fibroblastes résidants en myofibroblastes (Yang et al. , 2010 ; Lovisa et al. , 2016). Ce processus de TEM partielle semble être régulé par le facteur de transcription Snail1(Snail family zinc finger) (Grande et al. , 2015). III. 2. 3. 1. 3 La transition endothélio-mésenchymateuse (EndMT) La transition endothélio-mésenchymateuse est un processus cellulaire durant lequel les cellules endothéliales adoptent un phénotype de cellules mésenchymateuses. Du fait que les cellules endothéliales soient des cellules épithéliales spécifiques qui tapissent l'intérieur des vaisseaux sanguins, ce processus est assimilé à une forme de TEM. L'EndMT a été décrite pour la première fois dans le cadre de l'embryogenèse du cœur (Eisenberg and Markwald, 1995). 62 Ce processus contribue également à la pathogénèse de la fibrose rénale. En effet, Zeisberg et al. ont montré grâce à différents modèles murin de néphropathies qu'environ 30 à 50 % des myofibroblastes présents dans l'interstitium co-exprimés CD31 (marqueur de cellules endothéliales), FSP1 et l'-SMA (Zeisberg et al. , 2008). Cette co-expression a également été observée sur des biopsies de rein de patients atteints de MRC (Deng et al. , 2016). Ces études suggèrent fortement que les cellules endothéliales jouent un rôle important dans l'apparition des myofibroblastes associés à la fibrose tubulointerstitielle. La transition endothélio- mésenchymateuse pourrait être un processus clé dans la raréfaction des vaisseaux sanguins observée suite à une hypoxie dans la maladie rénale chronique (Ballermann and Obeidat, 2014). III. 2. 3. 1. 4 La transition macrophage-myofibrolaste La transition macrophage-myofibroblaste (TMM) est un processus cellulaire durant lequel les macrophages issus des monocytes dérivés de la moelle osseuse adoptent un phénotype myofibroblastique (Wang et al. , 2015a ; Meng et al. , 2016a ; Wang et al. , 2017b). Ce nouveau concept a été décrit pour la première fois en 2015 par l'équipe de Hui-Yao Lan. Les auteurs ont utilisé des souris qui ont été irradiées afin de pouvoir injecter des cellules de moelle osseuse fluorescentes (GFP ) issus de souris transgénique. Après avoir réalisé une obstruction urétérale unilatérale sur ces souris chimériques, ils ont pu mettre en évidence la co-expression d'-SMA, du F4/80 (marqueur de macrophages chez la souris) et de la GFP (cellules de moelle osseuse fluorescentes) suggérant ce processus de TMM. En utilisant le même design expérimental les auteurs ont injecté des cellules de moelle osseuse fluorescentes (GFP ) issus de souris KO (Knock Out) Smad3-/-/GFP ou Smad3 / /GFP . Après avoir réalisé une obstruction urétérale unilatérale sur ces souris chimériques, ils ont observé une diminution de la co-expression d'-SMA, du F4/80 et de la GFP chez les souris Smad3-/-/GFP suggérant que ce processus de TMM était médié par la voie de signalisation TGF-/Smad3 (Wang et al. , 2015a) (figure 21). Ce phénomène de TMM a 63 également été observé sur des biopsies de rein issue de patients atteints de MRC (Meng et al. , 2016a). Figure 21 : Mise en évidence de la transition macrophage-myofibroblaste dans la FTI. (Adaptée de Wang S et al. , 2016) (A) Microscopie confocale montrant les cellules GFP (green), -SMA (red, myofibroblastes) et F4/80 (blue, macrophages) chez les souris GFP Smad3 / OUU et GFP Smad3/ OUU (B) Quantification des analyses de microscopie confocale dans les reins obstrués (n 6). III. 2. 4 Accumulation de la matrice extracellulaire La matrice extracellulaire (MEC) est une structure tridimensionnelle dynamique composée de fibres (i. e fibre de collagène), de glycoprotéines (i. e fibronectine), de protéoglycanes (i. e décorine) 64 et de polysaccharides (i. e glycosaminoglycanes (GAGs). Elle permet le maintien de l'architecture des organes, l'homéostasie tissulaire et l'adhérence des cellules (Bonnans et al. , 2014). L'accumulation de la MEC est dépendante de deux processus : i) la production et ii) la dégradation. Dans le contexte de fibrose tubulo-interstielle, la MEC s'accumule dans l'interstitium. Les myofibroblastes sont les principales cellules responsables de la synthèse de la MEC. En effet, quelques soient leurs origines, sous l'action de cytokines profibrosantes (i. e TGF-, Connective- tissue Growth factor (CTGF), les myofibroblastes vont synthétiser et sécréter de manière importante différents constituants de la MEC (i. e majoritairement la fibronectine et les collagènes de types I et III) (Eddy, 2005). Plus la fibrose progresse, plus la MEC est modifiée. Des enzymes comme la lysyl oxidase-like 2 (loxl2) et la transglutaminase tissulaire 2 (tg2) vont induire des liaisons covalentes entre les fibres de collagènes et les protéines de la MEC, rendant ce réseau de matrice interstitiel plus rigide et plus résistant à la protéolyse (Smith-Mungo and Kagan, 1998 ; Johnson et al. , 2003). A noter qu'une surexpression de la transglutaminase tissulaire 2 a été montrée sur des biopsies rénales de patients atteints de MRC et que celle-ci est positivement corrélée à la sévérité de la fibrose rénale (Johnson et al. , 2003). En parallèle de cette synthèse de MEC, les myofibroblastes vont synthétiser et sécréter des inhibiteurs des metalloprotéases matricilelles (MMP) dont le rôle est de dégrader la MEC : i) les TIMP (tissue inhibitor of metalloprotease), inhibiteurs des métalloprotéinases (MMP) et ii) PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1), inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) et de l'urokinase (u-PA) dont la fonction est de générer la plasmine qui à son tour va activer les pro- MMPs en MMPs actives. Ces inhibiteurs vont diminuer le taux de dégradation de la MEC amplifiant le phénomène d'accumulation de la MEC (figure 23) (Edwards et al. , 1987). En conditions pathologiques, cette accumulation continue de MEC conduit à une augmentation progressive du volume de l'interstitium éloignant physiquement les néphrons des vaisseaux 65 conduisant à une perte progressive des néphrons fonctionnels et finalement aboutissant à la perte de la fonction rénale (Zeisberg and Kalluri, 2015). Figure 23 : Dégradation des protéines de la MEC par le système fibrinolytique et métalloprotéinases L'uPA catalyse la transformation du plasminogène en plasmine. La plasmine participe à la dégradation de la fibrine et de certaines protéines matricielles, mais aussi à l'activation de la majorité des pro-MMP en MMP. Le PAI-1 inhibe l'activation du plasminogène en plasmine et les TIMPs inhibent l'activation des pro-MMP en MMP ce qui a pour effet d'induire une accumulation de la MEC. u-PA/t-PA : activateurs du plasminogène ; PAI-1 : inhibiteur des activateurs du plasminogène de type 1 ; Pro-MMP : pro-métalloprotéases ; MMP : métalloprotéinases ; TIMP : inhibiteurs des MMP. III. 2. 5 TGF1 : le médiateur clé de la fibrose tubulo-interstielle Le TGF- (Transforming Growth Factor-) est la cytokine la plus profibrosante connue et elle joue un rôle majeur dans le processus de fibrose rénale. Le TGF- va pourvoir moduler plusieurs 66 réponses biologiques comme l'apoptose, la chimiotaxie, la prolifération, la différenciation ainsi que la synthèse de la MEC (Isaka et al. , 1993 ; Sato et al. , 2003 ; Gentle et al. , 2013 ; Moses et al. , 2016) (figure 22). Figure 22 : TGF et ses rôles dans la maladie rénale chronique. (Adaptée de Huynh P et al. , 2019) TGF induit la différenciation des cellules rénales en myofibroblastes qui moduleront différentes réponses cellulaires. Chez le mammifère, le TGF- existe sous 3 isoformes TGF-1, TGF-2 et TGF-3 qui font partie de la superfamille des TGF qui comprend également les protéines osseuses morphogéniques (BMP). A noter que la BMP-7 est un inhibiteur naturel de la fibrose rénale (Zeisberg et al. , 2005 ; Zhang et al. , 2005). Le TGF-1 est l'isoforme la plus impliquée dans la fibrose. 67 Lors de la phase inflammatoire, le TGF- est sécrétée sous une forme latente associée en N- terminal avec le pro-domaine LAP (Latency-Associated Peptide) qui permet sa liaison non- covalente avec des protéines appelées LTBP (latent-TGF binding proteins) de la MEC (Annes et al. , 2003 ; Robertson et al. , 2015). L'activation du TGF- peut être induite par diverses protéases (i. e MMP-2, MMP-9, plasmine, thrombospondine). Une fois libérée le TGF- se dimérise et peut interagir avec 3 types de récepteurs TRI, TRII et TRIII. TRI et TRII sont des récepteurs membranaires à activité sérine/thréonine kinase. TRIII est un protéoglycane (bétaglycan) ancré à la membrane, permet de présenter le TGF- aux récepteurs de type II (Lpez-Casillas et al. , 1994). L'interaction du dimère de TGF- avec le récepteur TRII induit un changement conformationel permettant le recrutement de TRI et la phosphorylation de ce dernier. La transduction intracellulaire du signal est médiée par la phosphorylation des Smads associées au récepteur, R- Smads (Smad2/3) par la sous-unité TRI. Une fois phosphorylés, les R-Smads s'associent à la co- Smad (Smad4). Le complexe résultant est ensuite transloqué dans le noyau o il va pouvoir se lier aux Smad-binding elements (SBE) situés au niveau des promoteurs des gènes cibles via Smad3 ou smad2. L'interaction de Smad3 avec le SBE va induire la transcription de gènes profibrotiques, comme ACTA2 (codant pour l'-SMA), Col1(codant pour le collagène I) et TIMP1 & 2 (codant pour les inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases) (Edwards et al. , 1987 ; Meng et al. , 2016b). C'est la voie de signalisation dite canonique de TGF- dépendants des Smads. Il est important de noter que des boucles de rétro-contrôles négatives existent via Smad7 et Smurf1/2 (SMAD ubiquitylation regulatory factor). Elles vont inhiber respectivement le recrutement de Smad4 et dégrader le complexe récepteurs TRII-TRI via le protéasome (Massagué, 2000 ; Bttinger and Bitzer, 2002 ; Brown et al. , 2007). Ils existent d'autres voies de signalisations de TGF- non-Smads (figure 24). En effet, le complexe de récepteurs activés peut induire d'autres voies de signalisations comme la voie des MAPK 68 (mitogen-activated protein kinase), Rho-GTPase et PI3K/Akt/mTOR (Zhang, 2009). A titre d'exemple, le TGF- peut induire l'expression d'-SMA durant le processus d'EMT via des voies de signalisations impliquant aussi bien la voie Wnt/-caténine que la voie des Rho-GTPase (Masszi et al. , 2003 ; Tan et al. , 2014). 69 Figure 24 : Le TGF-, voie de signalisation classique par les Smads et les voies de signalisation non-Smad (Adaptée Sureshbabu et al. , 2016) L'activation du TGF-1 se produit avec la libération du complexe latent de protéine de liaison TGF- (LTBP) par les protéases. La signalisation du TGF-1 est initiée lors de la liaison du TGF-1 actif avec le récepteur du TGF- de type II (TRII) et de la formation du complexe hétéromérique TRI-TRII, conduisant à la phosphorylation de Smad2 / 3, à l'oligomérisation avec Smad4 et à la translocation nucléaire ultérieure pour réguler la transcription des gènes ECM. Smad7 sert de régulateur négatif de la signalisation du TGF-1. TGF-1 active également la signalisation indépendante de Smad telle que la MAPK, médiée par la voie Ras- Raf-MEK-ERK, et la kinase 1 activée par TGF- (TAK1), médiée par la protéine TAB1. L'activation de TAK1 induite par TGF-1 conduit à l'activation des voies de signalisations MKK4-JNK et MKK3-p38 et à l'activation des facteurs de transcription activator protein 1 (AP-1) et du facteur de transcription factor 2 (ATF-2), respectivement, et à l'activation de NF -B pour médier les réponses profibrotiques. transcription activating 70 IV. Les approches thérapeutiques La fibrose rénale est le principal processus sous-jacent à la progression de l'insuffisance rénale chronique vers l'insuffisance rénale terminale. A ce stade, la perte de la fonction rénale est tellement importante que les seules thérapies qui existent sont des thérapies de substitutions comme la dialyse et la transplantation rénale. Depuis de nombreuses années, l'objectif de la communauté scientifique est de trouver une ou plusieurs thérapies pour ralentir voire stopper la progression de la fibrose rénale. Malgré de nombreuses études précliniques et cliniques réalisées ou en cours, il n'y a toujours pas de traitements efficaces pour la fibrose. Dans cette partie, nous parlerons d'études précliniques et cliniques qui mettent en exergues des traitements qui semblent ou semblaient prometteurs. Les thérapies employées ont pour cible les différentes phases de la fibrose tubulo-interstitielle : i) l'inflammation, ii) l'apparition des myofibroblastes et iii) l'accumulation de la matrice extra cellulaire. IV. 1 LES CIBLES IV. 1. 1 L'inflammation Suite à une lésion rénale, quel que soit son étiologie, les cellules résidentes sécrètent des chimiokines pro-inflammatoires, notamment la chimiokine MCP-1/CCL2 (Monocyte chemoattractant protein-1) qui favorise le recrutement de monocytes sanguins vers le foyer 71 inflammatoire grâce à son interaction le récepteur CCL2R. Ces monocytes une fois dans le tissu se différencient en macrophages qui sont en partie responsables de la production de ROS et de cytokines profibrosantes (i. e TGF-). Ces derniers favorisent l'activation des fibroblastes en myofibroblastes. Ainsi, le ligand-récepteur CCL2-CCL2R semble être une cible thérapeutique de choix. Plusieurs études précliniques montrent que l'utilisation d'antagonistes au récepteur CCL2 réduisent la FTI (Anders et al. , 2003). En effet, l'utilisation d'antagonistes comme le RS-504393 (petite molécule développée par Roche/iconix) et le propagermanium (connu sous le nom de DMX- 200, un polymère) dans un modèle murin d'OUU diminuent l'infiltration macrophagique ainsi que l'expression de l'-SMA et du collagène I (Kitagawa et al. , 2004). Le propagermanium est en essai clinique de phase 2 (NCT03627715) en cours sur des patients atteints de néphropathie diabétique. Ce composé semble réduire de 36 % l'albuminurie. CCX140-B (un autre antagoniste, NCT01447147) quant à lui réduit l'albuminurie de 16 % (de Zeeuw et al. , 2015). Des antagonistes au récepteur CCL1 ont également été investigués. Anders et al. (2002) ont utilisé un antagoniste non-peptidique du récepteur CCL1, BX47. Ils ont montré dans un modèle d'OUU que ce dernier réduit entre 40 et 60 % l'infiltration macrophagique interstitielle. Une diminution de l'accumulation des collagènes interstitiels a été également observée (Anders et al. , 2002). A ma connaissance, mise à part des études précliniques, aucune étude clinique utilisant des antagonistes aux récepteurs CCL1 n'a été entreprise. IV. 1. 2 L'apparition des myofibroblastes D'autres approches thérapeutiques consistent à cibler l'apparition des myofibroblastes incluant ainsi l'inhibition des facteurs pro-fibrosants et les cascades de signalisations qui y sont associées. 72 IV. 1. 2. 1 Inhibition de la cytokine pro-fibrosante TGF- Plusieurs stratégies thérapeutiques ont été utilisées pour inhiber la cytokine pro-fibrosante TGF- . Parmi elles, l'utilisation d'anticorps bloquants comme le fresolimumab (GC1008) (Trachtman et al. , 2011 ; Vincenti et al. , 2017). Cet anticorps de type IgG a été conçu de façon à neutraliser les 3 isoformes du TGF-. Les essais cliniques de phase 1 et 2 (NCT0046432, NTC01665391) réalisés sur des patients atteints de sclérose glomérulaire segmentaire focale ont permis de déterminer un temps de demi-vie de 14 jours et d'observer une diminution de 50 % voire totale de la protéinurie. Cependant, aucun marqueur de la FTI n'a été investigué. D'autres anticorps bloquants comme le LY2382770 ont été testé sur des patients atteints de néphropathie diabétique. Cependant, l'essai en phase 2 (NCT01113801) semble être interrompu pour un manque d'efficacité. D'autres stratégies ont été mis en place pour inhiber TGF- par l'utilisation de petite molécules inhibitrices comme la pirfénidone dont les études précliniques ont montré la diminution de l'expression de TFG- et de certains collagènes (Col-I, Col-IV) (Cho and Kopp, 2010). Dans une étude clinique réalisée chez des patients atteints de sclérose glomérulaire segmentaire cette molécule semble ralentir la perte de la fonction rénale de 25 % (Cho et al. , 2007). Par ailleurs, aucune amélioration du débit de filtration glomérulaire n'a été observée chez des patients atteints de néphropathie diabétique (Sharma et al. , 2011). Néanmoins, cette molécule semble être prometteuse, qu'un nouvel essai clinique TOP-CKD (Trial of Pirfenidone to Prevent Progression in Chronic Kidney Disease - NCT04258397) a été amorcé. Cet essai clinique de phase 2 sera réalisé sur 200 patients atteints de MRC avec un eGFR 20 ml/min/1. 73 m2. Elle a pour objectif d'évaluer l'efficacité de la pirfénidone (1335 mg/jour) sur la FTI en utilisant l'imagerie à résonnance magnétique (IRM) et le dosage de marqueurs urinaires (i. e MCP-1, propeptide N-terminale du procollagène de type III (PIIINP). 73 IV. 1. 2. 2 Inhibition de récepteurs à tyrosine kinase Parmi les traitements les plus prometteurs, le Nintedanib (BIBF1120) est une petite molécule inhibitrice ciblant plusieurs récepteurs de type tyrosine kinase (i. e PDGFR, FGFR, VEGFR). Depuis 2020, elle est approuvée par la FDA (Food Drug administration) pour traiter la fibrose pulmonaire (Richeldi et al. , 2014). Ce traitement semble être prometteur pour la FTI rénale. D'autant plus, qu'il a été montré sur un modèle de fibrose rénal induit par l'acide folique que la molécule atténuait la fibrose rénale, en inhibant l'activation des fibroblastes en myofibroblastes, en diminuant ainsi la surproduction et l'accumulation de protéines de la matrice extracellulaire (Liu et al. , 2017). IV. 1. 3 L'accumulation de la matrice extra cellulaire L'augmentation de la synthèse et une diminution de la dégradation de la MEC conduisent progressivement à son accumulation dans l'interstitium rénal formant ainsi un tissu cicatriciel. Un tissu cicatriciel qui dans le temps est moins facile voire impossible à remodeler par les métalloprotéinases (i. e MMP-2, MMP-9) (Lampi and Reinhart-King, 2018). Dans le contexte de la FTI, aucune stratégie thérapeutique n'a été considéré pour cibler la MEC. Néanmoins, des essais précliniques sur la fibrose pulmonaire et hépatique semblent montrer l'importance d'inhiber des acteurs clés dans la rigidification de la MEC. IV. 1. 3. 1 Inhibition de la lysyl oxidase Une étude préclinique montre que l'utilisation d'un inhibiteur de la lysyl oxydase (LOX), l'aminopropionitrile (BAPN), réduit l'accumulation de collagènes liés de manière covalente. De 74 plus, une réversion de la fibrose hépatique a été observé (Liu et al. , 2016). Cependant, aucune étude clinique n'a été mené à ce jour. Quel que soit la stratégie thérapeutique utilisée, petites molécules inhibitrices et anticorps monoclonaux la déstabilisation du réseau matriciel semble être un enjeu attrayant pour la réversion de la fibrose. IV. 1. 4 Blocage du système rénine-angiotensine A ce jour, le seul traitement qui semble ralentir l'évolution de la fibrose c'est le blocage du système rénine-angiotensine par l'utilisation seul ou combinés i) d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) de l'angiotensine I et des antagonistes du récepteur 1 à l'angiotensine II (ARAII). Dans la FTI, l'angiotensine II est un médiateur pro-fibrosant qui va contribuer à la production de cytokines pro-inflammatoires (i. e TNF-), pro-fibrosantes (i. e TGF-, CTGF), à l'accumulation de la MEC par la production d'inhibiteurs de l'activateur tissulaire du plasminogène (PAi) et à la génération de ROS par la stimulation de NADPH-oxydases par l'intermédiaire de son récepteur transmembranaire AT1R (Klahr et al. , 1995 ; Wolf, 1998 ; Nguyen Dinh Cat et al. , 2013 ; Ruiz- Ortega et al. , 2006 ; Eddy and Fogo, 2006). Ainsi, le blocage du système rénine-angiotensine par l'utilisation d'IEC et d'ARAII permet de ralentir la progression vers l'insuffisance rénale terminale et donc vraisemblablement la progression de la FTI. IV. 1. 5 Le stress oxydant Le stress oxydant joue un rôle important dans la pathogénèse de la maladie rénale chronique et sa progression vers l'insuffisance rénale terminale (Vodoek Hojs et al. , 2020). Ce stress, 75 caractérisé par une production excessive d'espèces pro-oxydantes (i. e ROS) et une dégradation insuffisante de ces derniers par des espèces antioxydantes endogènes est une cible thérapeutique de choix. En effet, une augmentation de la défense antioxydante endogène ou l'apport d'antioxydants exogènes pourraient être bénéfique pour la résolution de la FTI. IV. 1. 5. 1 Les polyphénols Les polyphénols sont l'un des groupes d'antioxydants naturels les plus retrouvés dans notre alimentation. On les retrouve dans les légumes, les fruits, les plantes, les céréales ainsi que dans les boissons et les aliments qui en sont dérivés (vin, thé) (Manach et al. , 2004 ; Pérez-Jiménez et al. , 2010). Depuis ces dernières années, des études cliniques, épidémiologiques et nutritionnelles mettent en exergues les bienfaits d'une consommation de ces derniers dans la prévention des maladies métaboliques, neurodégénératives et du cancer (Scalbert et al. , 2005 ; Afshin et al. , 2014 ; Flores-Pérez et al. , 2016 ; Colizzi, 2019). Par ailleurs, selon l'étude EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), un total de 437 polyphénols différents sont consommés dont 94 polyphénols consommés à une concentration supérieure à 1 g par jour (Zamora-Ros et al. , 2016). Les polyphénols pourraient être un atout majeur dans la régression de la FTI. IV. 1. 5. 1. 2 Classification et structure des polyphénols. A ce jour, il existe plus de 8000 composés polyphénoliques identifiés dans différentes plantes (Tsao, 2010). Ils sont classés dans différentes familles en fonction du nombre de noyaux aromatiques possédés et de nombre de groupements hydroxyles (-OH) liés. Ils sont ainsi classés en 4 familles : i) les acides phénoliques, ii) les flavonoïdes, iii) les stilbènes et iv) les lignanes (Manach et al. , 2004). 76 a. Les acides phénoliques Les acides phénoliques peuvent être divisés en deux groupes : les dérivés d'acide benzoïque avec une structure de type C1-C6 et les dérivés d'acide cinnamique avec une structure de type C6-C3. Parmi, les acides hydroxybenzoïques nous pouvons citer : l'acide gallique, l'acide protocatéchique et l'acide syringique. Quant aux acides hydroxycinnamiques nous pouvons citer : l'acide caféique, l'acide coumarique, l'acide férulique et l'acide chlorogénique (figure 25). Ces derniers peuvent être libre ou sous forme estérifiés. Pour exemple, l'acide chlorogénique est un acide caféique estérifié avec un acide quinique. Figure 25 : Structure des acides phénoliques Les acides phénoliques sont divisés en deux groupes : les dérivés d'acide benzoïque et les dérivés d'acide cinnamique. 77 b. Les flavonoïdes Les flavonoïdes sont des molécules ayant une structure de type C6-C3-C6. Ils sont constitués de deux noyaux aromatiques (A et B) reliés à un hétérocycle oxygéné (cycle C). Le niveau d'hydroxylation de l'hétérocycle C permet de distinguer différents sous-groupes comme les flavonols, les flavones, les flavanones, les flavanols, les isoflavones, les chalcones et les anthocyanes (figure 26). Parmi les flavonols, nous avons des composés comme la quercétine et le kaempférol. Ces derniers existent majoritairement sous forme glycosylée (i. e quercetine-3-O- rutinoside (Rutine). Figure 26 : La famille des flavonoïdes (Adaptée Bhooshan K et al. , 2009) Ils sont constitués de deux noyaux aromatiques (A et B) reliés à un hétérocycle oxygéné (cycle C). Ils sont divisés en flavonols, les flavones, les flavanones, les flavanols, les isoflavones, les chalcones et les anthocyanes. 78 c. Les stillbènes Les stilbènes sont composés de 2 noyaux aromatiques liés par un groupe éthylénique (figure 27). Parmi les stilbènes, nous avons le resvératrol. Ce dernier est retrouvé dans le vin rouge à des concentrations comprises entre 0, 3 et 2 mg/L. Il possède des effets cardioprotecteurs (Magyar et al. , 2012 ; Scalbert and Williamson, 2000). d. Les lignanes Resveratrol Figure 27 : Structure du resvératrol Les lignanes sont caractérisés par une structure de type C6-C3-C3-C6 comportant deux unités phénylpropanes qui sont formées par la dimérisation de deux résidues d'acides cinnamiques (figure 28). Parmi les lignanes, nous retrouvons le secoisolariciresinol qui est considéré comme un phyto- oestrogène. secoisolariciresinol 79 Figure 28 : Structure du secoisolariciresinol IV. 1. 5. 1. 3 Propriétés antioxydantes des polyphénols De par leurs structures, les polyphénols sont de puissants antioxydants qui sont capable de neutraliser les radicaux libres (ROS, RNS) en leur donnant soit un électron soit un atome d'hydrogène. En plus du piégeage de radicaux libres, les polyphénols sont capables de chélater les métaux. En effet, ils peuvent directement inhiber la réduction de Fe3 lors des réactions de Fenton, empêchant ainsi la formation de radicaux hydroxyles (OH) (Perron and Brumaghim, 2009). Leurs capacités de neutraliser directement les radicaux libres dépend du degré d'hydroxylation et de la position des groupements hydroxyles sur les noyaux aromatiques. En effet, des groupements hydroxyles positionnés en ortho- et /ou en para- augmentent leurs activité antioxydantes de certains polyphénols (Rice-Evans et al. , 1996 ; Gçer and Glçin, 2011). A cette capacité antioxydante intrinsèque des polyphénols s'ajoute leurs capacités à moduler l'expression d'enzymes antioxydantes comme la supéroxide dismutase, la catalase, la glutathione peroxydase via la voie de signalisation Nrf2/keap1/ARE. Cependant, le mécanisme d'activation de cette voie par les polyphénols est encore mal connu. La translocation du facteur de transcription Nrf2 serait induite par l'interaction des polyphénols avec le récepteur Ah (aryl hydrocarbon) cytosolique (Zhang et al. , 2003 ; Khle and Bock, 2006). IV. 1. 5. 1. 4 Polyphénols et Fibrose tubulo-interstielle Plusieurs études précliniques et cliniques montrent que l'utilisation des polyphénols pourraient ralentir la progression de la FTI. Le resvératrol appartenant à la famille des stilbènes, possède des propriétés anti-inflammatoires et antioxydantes (Kitada et al. , 2011). Dans un modèle murin de fibrose rénale accélérée (OUU), Liang et ses collaborateurs ont pu mettre en évidence que le resvératrol diminuait le dépôt de 80 collagènes dans l'interstitium, diminuait l'expression génique de cytokines pro-inflammatoire (TNF-), et pro-fibrosantes (TGF-) et diminuait la concentration de malondialdehyde (MDA), un marqueur du stress oxydant. Ces résultats suggèrent que le resvératrol possède des propriétés anti- fibrosantes qui pourrait être intéressantes dans le cadre de la FTI. Cependant, une étude pilote dont l'objectif a été d'évaluer les effets du resvératrol sur l'inflammation et le stress oxydant chez des patients non-dialysés atteints de MRC révèle qu'une supplémentation de 500mg en resvératrol pendant 4 semaines ne permettait pas d'avoir des effets anti-inflammatoires et antioxydants sur ces patients (Saldanha et al. , 2016). Les auteurs suggèrent une autre étude avec une dose plus élevée et sur une durée plus longue. D'autres polyphénols comme l'acide caféique phenetyl ester (CAPE) semble réduire la FTI chez des souris atteintes de néphropathie diabétique via les voies de signalisation TGF/Smad et Akt/NFkb/iNOS (Wang et al. , 2017a). Dans le modèle murin d'OUU, l'épigallocatéchine 3-O- gallate, diminue le dépôt de collagènes/fibronectine dans l'interstitium, diminue l'expression protéique de cytokines pro-inflammatoire (TNF, MCP-1, IL-1) et inhibe la transition épithélio- mésenchymateuse (TEM) (Wang et al. , 2015b). Le tableau 5 résume les polyphénols qui ont été étudiés pour leurs propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires dans le cadre de la MRC. 81 Tableau 5. Les polyphénols ayant des effets néphroprotecteurs dans le cadre de la MRC. 82 Ces quelques exemples montrent bien que les propriétés antioxydantes, anti-inflammatoires et anti- fibrosantes des polyphénols sont des propriétés recherchées pour ralentir voire stopper l'évolution de la FTI. IV. 1. 5. 1. 5 Biodisponibilité des polyphénols La bioactivité des polyphénols dépend d'un paramètre important, la biodisponibilité. La biodisponibilité des polyphénols est la proportion de polyphénols qui est digérée, absorbée et métabolisée par notre organisme. La biosdisponibilité diffère selon le type de polyphénols absorbés (Manach et al. , 2004). Après ingestion, les polyphénols pourront soit traverser directement la barrière intestinale ou soit être métabolisés dans les entérocytes de l'intestin grêle via les systèmes enzymatiques de désintoxication de phase I (oxydation, réduction et hydrolyse) et de phase II (glucuronidation, méthylation et sulfatation). Les polyphénols ou les métabolites formés rejoignent le foie via la veine porte. Au niveau du foie, les polyphénols non conjugués ou les métabolites vont subir des modifications par les enzymes de phase I et II et être libérés dans la circulation systémique. Une fois dans la circulation systémique, le polyphénol parent ou ses métabolites peuvent aller dans les tissus afin d'y exercer leurs bioactivités, ou être excrétés dans la bile ou par les reins. Les métabolites sécrétés par la voie biliaire subiront une déconjugaison (glucuronidase) afin d'être réabsorbés. Ce recyclage entérohépatique pourrait expliquer le fait que certains polyphénols restent plus longtemps dans l'organisme (Cardona et al. , 2013 ; Manach et al. , 2004). Ainsi, les métabolites circulants peuvent différer tant de la structure et de la bioactivité du composé parent dont ils sont issus. La microflore du système digestif est également un déterminant important dans la biodisponibilité des polyphénols conjugués avec des sucres (forme glycosylée). Une partie de ces polyphénols conjugués peuvent être hydrolysés au niveau de l'intestin grêle, être absorbés et pourront rejoindre la circulation systémique via le système porte hépatique. Les autres 83 polyphénols non absorbés peuvent être métabolisés par la microflore présente au niveau du colon afin de rejoindre de la même manière la circulation systémique via le système porte hépatique. Les polyphénols non absorbés sont excrétés par voie fécale (Cardona et al. , 2013 ; Marn et al. , 2015). Figure 30 : Absorption et métabolisme des polyphénols issus de l'alimentation (Marn L et al. , 2015) 84 IV. 1. 5. 2 Les plantes médicinales de la Réunion : riche en polyphénols Depuis des millénaires, les plantes médicinales sont utilisées par l'homme pour leurs nombreuses propriétés thérapeutiques. Des vertus thérapeutiques qui sont associées à une richesse en composés phytochimiques biologiquement actifs. Aujourd'hui, avec l'évolution technologique dans le fractionnement, l'isolation et la caractérisation structurales / physico-chimique de ces composés font que la recherche de nouvelles molécules thérapeutiques à partir de plante est en plein essor. Nous avons la chance à La Réunion d'avoir une biodiversité végétale qui est riche. En effet, selon l'union internationale pour la conservation de la nature (IUCN), La Réunion possède 848 espèces de plantes indigènes dont 254 espèces endémiques de La Réunion. Grâce à un travail collaboratif entre l'APLAMEDOM (Association pour les Plantes Aromatiques et Médicinales de La Réunion), l'ADPAPAM (Association pour le Développement, la Défense et la Promotion des Plantes à Parfums Aromatiques et Médicinales), des botanistes et des pharmaciens, La Réunion possède à ce jour 27 plantes médicinales inscrites à la pharmacopée française (figure 31). Certaines de ces plantes sont utilisées en médecine traditionnelle pour leurs propriétés anti-inflammatoires, antioxydantes, antidiabétiques et hypocholestérolémiantes (Poullain et al. , 2004). Dans cette thèse, nous nous sommes intéressés à une de ces plantes médicinales, Antirhea Borbonica. 85 Figure 31 : Les 27 plantes médicinales de La Réunion inscrites à la pharmacopée française 86 IV. 1. 5. 2. 1 Antirhea Borbonica a. Généralités Antirhea Borbonica plus communément connu sous son nom vernaculaire de Bois d'Osto, est une plante endémique de la Réunion appartenant à la famille des Rubiacées. Cette plante pousse dans les forêts humides entre 150 et 1200 mètres d'altitude. Elle peut atteindre 10 mètres de hauteur. En médecine traditionnelle, cette plante est consommée sous forme de tisane ou de décoction. Elle possède des propriétés anti-inflammatoires, anti-diarrhéiques, antidiabétique et antiulcéreuses gastriques. En usage externe, elle favorise la cicatrisation (Lavergne, 2016). b. Données scientifiques Des études récentes reportent que cette plante préparée sous forme d'infusion possède de fortes propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires. Ces propriétés ont été associées à une forte teneur en polyphénols (3%). En effet, des études in vitro et in vivo ont montré sur différents modèles cellulaires et animaux qu'un extrait enrichi en polyphénols de la plante médicinale Antirhea borbonica diminuait la concentration de ROS et diminuait la sécrétion de cytokines pro- inflammatoires (IL-6, TNF- , MCP-1) (Marimoutou et al. , 2015 ; Arcambal et al. , 2020 ; Ghaddar et al. , 2020). Les propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires de cette plante médicinale pourraient probablement permettre de ralentir l'évolution de la FTI. 87 OBJECTIF DE THESE 88 89 Nous avons vu dans la partie bibliographique l'importance des phénomènes inflammatoires et du stress oxydant dans le processus de fibrose rénale. Nous avons également montré que, à l'exception des inhibiteurs de l'enzyme de conversion et des antagonistes du récepteur AT1 de l'angiotensine II qui sont les seuls médicaments à être utilisés en clinique permettant un ralentissement de la progression de la fibrose rénale et donc un ralentissement de la progression vers l'insuffisance rénale terminale, il n'y avait, à ce jour, aucun traitement anti-fibrosant. D'autre part, nous avons montré que les vertus thérapeutiques des plantes médicinales de la Réunion qui sont inscrites à la pharmacopée française étaient vraisemblablement associées aux polyphénols (molécules aux propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires) présents dans ces plantes. Toutefois il n'existe que très peu de preuves scientifiques permettant de valider in vivo ces vertus thérapeutiques. En me focalisant sur une plante médicinale (Antirhea borbonica), endémique de la Réunion, et la fibrose rénale, l'objectif principal de mon projet de thèse a été d'étudier le potentiel thérapeutique anti-fibrosant des polyphénols présents dans cette plante. Mes travaux ont été rapportés dans deux publications : - Article 1 : Veeren B, Ghaddar B, Bringart M, Khazaal S, Gonthier MP, Meilhac O, Diotel N, Bascands JL. Phenolic Profile of Herbal Infusion and Polyphenol-Rich Extract from Leaves of the Medicinal Plant Antirhea borbonica : Toxicity Assay Determination in Zebrafish Embryos and Larvae. Molecules. 2020 Sep 29 ; 25(19) : 4482. doi : 10. 3390/molecules25194482. - Article 2 : Veeren B, Bringart M, Turpin C, Rondeau P, Planesse C, Ait-Arsa I, Gimié F, Marodon C, Meilhac O, Gonthier MP, Diotel N, Bascands JL. (Scalbert and Williamson, 2000 ; Magyar et al. , 2012) Biomedicines. 2021 Mar 30 ; 9(4) : 358. doi : 10. 3390/biomedicines9040358. 90 91 TRAVAUX PERSONNELS We make these memories for ourselves, Ed Sheeran 92 93 Article 1 : Profil phénolique d'une infusion et d'un extrait enrichi en polyphénols préparés à partir de feuilles de la plante médicinale Antirhea borbonica : détermination de la toxicité chez les embryons et les larves de poisson zèbre. Bryan Veeren, Batoul Ghaddar, Matthieu Bringart, Shaymaa Khazaal, Marie-Paule Gonthier, Olivier Meilhac, Nicolas Diotel, Jean-Loup Bascands Publié dans Molecules 2020, 25, 4482 Dans ce premier article, nous avons procédé à la caractérisation des composés polyphénoliques de deux préparations de plantes. A partir de broyat de feuilles séchées d'Antirhea borbonica, nous avons procédé à une extraction aqueuse (infusion) et à une extraction hydro-acétonique. A partir de ces extraits, nous avons respectivement déterminé la teneur en acides phénoliques totaux et en flavonoïdes totaux grâce aux tests colorimétriques de Folin-Ciocalteu et de Zychen. Afin de procéder à l'identification et à la quantification précise de ces polyphénols, nous avons développé une méthode de séparation par chromatographie liquide couplée à un détecteur UV et à un spectromètre de masse de haute résolution de type Q-orbitrap (HPLC-ESI-UV-MS/MS). Nous avons retrouvé les mêmes composés phénoliques et flavonoïdes dans les deux types d'extraits mais bien sûr dans des proportions différentes. La capacité antioxydante des extraits a également été évalué par le test de DPPH. Une fois la caractérisation de ces extraits faites, nous avons déterminé la dose létale 50 (DL50 : dose à laquelle est observée 50% de mortalité) de ces extraits sur le modèle de poisson zèbre (embryons et larves). Ce test de toxicité a été mis en place sur la base des directives de l'OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques) qui définissent les différents endpoints comme la coagulation des embryons, l'absence de formation de somites, le non-détachement de la 94 queue, l'absence de battements du cœur à suivre sur les 96 H du test pour les embryons. Pour les larves, seul l'absence de battements cardiaque est suivie. Dans cette étude nous avons pu déterminer les DL50 ainsi que les doses maximales qui n'induisent pas de mortalité ou d'anomalies morphologiques. 95 96 Article 1 Molecules 2020, 25, 4482 Phenolic profile of herbal infusion and polyphenol-rich extract from leaves of the medicinal plant Antirhea borbonica : toxicity assay determination in zebrafish embryos and larvae. Bryan Veeren1, Batoul Ghaddar1, Matthieu Bringart1, Shaymaa Khazaal1, Marie-Paule Gonthier1, Olivier Meilhac1, Nicolas Diotel1, Jean-Loup Bascands1* 1. Université de La Réunion, INSERM, UMR 1188, Diabète athérothrombose Thérapies Réunion Océan Indien (DéTROI), Plateforme CYROI, 2 rue Maxime Rivière, 97490, Sainte-Clotilde, Réunion, France. * Correspondence : jean-loup. bascands@inserm. fr Abstract : Antirhea borbonica (A. borbonica) is an endemic plant from Mascarene archipelago in Indian Ocean commonly used in traditional medicine for its health benefits. This study aims (1) at exploring polyphenols profiles from two types of extracts : aqueous (herbal infusion)- and acetonic (polyphenol rich)- extracts from A. borbonica leaves and (2) at evaluating their potential toxicity in vivo for the first time. We first demonstrated that whatever the type of extraction both extracts displayed significant antioxidant properties, acid phenolic and flavonoid contents. By using selective liquid chromatographytandem mass spectrometry, we performed the polyphenol identification and quantification. Among the 19 identified polyphenols, we reported that the main ones were caffeic acid derivatives and quercetin-3-O-rutinoside. Then, we did a Fish Embryo Acute Toxicity to assess the toxicity of both extracts following the OECD guidelines. In both zebrafish embryos and larvae, the polyphenols-rich extract obtained by acetonic extraction followed by evaporation and resuspension in water exhibits a higher toxic effect with a median lethal concentration (LC50 : 5. 6 g/L) compared to the aqueous extract (LC50 : 20. 3 g/L). Our data also reveal that at non-lethal concentrations 2. 3 and 7. 2 g/L for polyphenol-rich extract and herbal infusion respectively, morphological malformations such as spinal curvature, pericardial edema and developmental delay may occur. In conclusion, our study strongly suggests that toxicity of medicinal plants should be systematically carried out and considered when studying therapeutic effects on living organisms. Keywords : Antirhea borbonica ; medicinal plants ; polyphenols ; Zebrafish ; toxicity ; LC-MS/MS. 1. Introduction Réunion island, a French volcanic overseas department belonging to the Mascarene Archipelago (Indian ocean) has never been connected to any other landmasses [1] and is described as one of the 36 world's biodiversity hotspots [2]. It displays a wide and rich flora with a high percentage of endemic species. Many of the indigenous and endemic plants from Reunion island have been and are still used for traditional medicine [3]. Although some studies have reported potential therapeutic effects of these plants in order to combat hypertension [4], oxidative stress, inflammation [5], parasitosis (i. e. plasmodium) and virus (i. e Chikungunya, Dengue and Zika) [68], their deep content characterization as well as their real efficiency in vivo remains largely unknown. Since 2012, 22 medicinal plants have been registered at the French pharmacopeia [9]. Among these medicinal plants, Antirhea borbonica (A. borbonica) leaves are peculiarly interesting as widely used in traditional medicine for treating among others diabetes, urinary tract infection, diarrhoea, haemorrhage, rheumatism and also kidney stones [3, 10]. Most of these interesting presumptive effects have been 97 attributed to the antioxidant and anti-inflammatory properties of A. borbonica leaves. Based on these beneficial effects, it has been previously reported that polyphenol-rich extracts from A. borbonica exhibited strong antioxidant and anti-inflammatory effect, in vitro, on preadipocytes, cerebral endothelial cells and red blood cells [5, 11, 12] as well as, in vivo, in a mouse stroke model [13] and a diet-induced overweight zebrafish model [14]. Importantly these antioxidant and anti-inflammatory biological effects were associated to the capacity of polyphenols to regulate key molecular targets such as ROS-producing and detoxifying enzymes, the redox-sensitive translational factor Nrf2 and improve vasoactive markers in these in vitro and in vivo pathological models [5, 11, 12, 13, 14]. Because A. borbonica seems to display therapeutic effects correlated to its polyphenol content, a thorough investigation was required to determine its precise phenolic profile composition and its subsequent potential toxicity. To the best of our knowledge, although registered in French pharmacopeia and despite the various therapeutic effects suggested in a number of in vitro studies (see above), no developmental toxicity study has been reported for none of these 22 medicinal plants. In the present study, we compared the precise phenolic profile of aqueous- and acetonic (polyphenol rich)- extracts from dried leaves of A. borbonica by performing LC-MS/MS analysis. In a second part, we investigated the potential toxicity of several concentrations of these extracts using zebrafish model. Zebrafish (Danio rerio) due to its small-size, high reproductive ability, rapid embryogenesis and organogenesis, has become the most famous cost-effective alternative model used for large-scale and high- throughput toxicological and physiopathological studies [15, 16]. The transparency of zebrafish embryos and larvae enables real-time visualization and imaging of drug-effects throughout the developmental process. This laboratory model is widely used to test compounds toxicity. We consequently determine the median lethal concentration (LC50) in a zebrafish embryo and larvae models. 2. Results 2. 1. Determination of total antioxidant activity and phenolic / flavonoid contents aqueous and acetonic extracts. Due to their traditional use, A. borbonica leaves are used for herbal infusion, we assessed the antioxidant capacity of A. borbonica aqueous extract and to parallel it with polyphenols-rich extract obtained by acetonic solvent-assisted extraction, supposed to contain the maximal yield of polyphenols. To this end the 2, 2-Diphenyl-1-picrylhydrazyl (DPPH) assay was performed. As shown in Figure 1A, both extracts displayed, compared to ascorbic acid (40 g GAE/L) (94. 7 0. 5%), an important antioxidant capacity, up to 90. 7 0. 6% and 84. 8 1. 2% (* p < 0. 05 vs. 40 g/L of acetonic extract and $ p < 0. 01 vs. 40 g/L (GAE) ascorbic acid) for polyphenol rich- and aqueous-extracts, respectively. The DPPH assay on both A. borbonica extracts at different concentrations (40, 30, 22. 5, 16. 9, 12. 7, 9. 5, 7. 2 and 2. 3 g GAE/L is shown in Figure S1 A. The antioxidant activity is reported in Table 1 as IC50, the required concentration for 50% reduction of the DPPH radical. A minimum IC50 value of 3. 1 0. 3 g/L for the acetonic extract, followed by the IC50 value of aqueous extract (3. 3 0. 3 g/L). These results confirm an important free radical-scavenging activity of both extracts compared to ascorbic acid (2. 8 0. 1 g/L). 98 Figure 1. Antioxidant capacity, total phenolic acid and flavonoid contents from A. borbonica extracts. (A) Total antioxidant capacity of polyphenols-rich extracts from A. borbonica was measured by DPPH assay. Ascorbic acid was used as positive control. The results are expressed as % of reduced DPPH. (B) Total phenolic contents of acetonic and aqueous extracts from A. borbonica were determined by using the Folin-Ciocalteu colorimetric assay at concentration 40 g/L (plant dried powder). The results are expressed as mg gallic acid equivalent (GAE)/100 g plant dried powder. (C) Total flavonoid contents determined by using the aluminum chloride colorimetric assay. The results are expressed as mg quercetin equivalent (QE)/100g plant dried powder. Data are means SD of three independent experiments. * p < 0. 05, * p < 0. 001 (vs. 40 g/L of acetonic extract) and $ p < 0. 01 (vs. 40 g/L (GAE) ascorbic acid). Table 1. Antioxidant activities of polyphenols-rich extracts from A. borbonica were measured by DPPH assay. Ascorbic acid was used as positive control. The IC50 values were obtained by plotting the percentage of free radical-quenching activity against logarithm of the different concentrations ranging from 40-2. 3 g/L (plant dried powder) for aqueous and acetonic extracts. The results were expressed in g/L. Data are mean SD of three independent experiments. IC50 (g/L) Ascorbic acid Acetonic extract Aqueous extract 2. 8 0. 1 3. 1 0. 3 3. 3 0. 3 Total phenolic acid and flavonoid contents of acetonic and aqueous extracts were measured by the Folin-Ciocalteu and aluminum chloride colorimetric methods, respectively, for the following range of concentration of A. borbonica (40, 30, 22. 5, 16. 9, 12. 7, 9. 5, 7. 2 and 2. 3 g/L) (Figure S1 B, C). The highest phenolic content was exhibited by the acetonic extract with 1778. 9 34. 1 (* p < 0. 001 (vs. 40 g/L of acetonic extract) mg GAE/100 g dried powder followed by the aqueous extract with 1146. 914. 7 mg GAE/100 g dried powder at a concentration of 40 g/L (Figure 1B). As shown in Figure 1C, the acetonic extract exhibited the highest flavonoid content with 1005. 6 19. 3 mg QE/100 g dried powder followed by the aqueous extract with 648. 38 (* p < 0. 001 (vs. 40 g/L of acetonic extract) mg QE/100 g dry powder at the concentration 40 g/L. 2. 2. Characterization of polyphenols from Antirhea borbonica acetonic extract In order to determine the composition of A. borbonica acetonic extract, a high-resolution accurate mass spectrometry analysis was performed using a Q-Exactive Plus mass spectrometer (Table 2). The identification of polyphenols was based on their exact mass, their elemental composition, and their 99 fragmentation behavior (Figure S2) in comparison with standards and databases. The high-resolution accurate mass spectrometry analysis revealed the presence of 19 compounds including phenolic acids and flavonoids in A. borbonica acetonic extracts (Table 2). Similar profiles were obtained from A. borbonica aqueous extract (Table S1). 100 Table 2. Identification of 19 compounds in Antirhea borbonica acetonic extract by LC HESI-UV-MS/MS in negative mode. Peak number RT (min) Compound Molecular formula Mass error (ppm) [M-H]- MS/MS fragments mzCloud Best Match (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 0. 52 2. 17 2. 63 3. 47 3. 68 4. 09 4. 18 4. 2 4. 36 4. 43 4. 74 4. 94 5. 01 5. 26 5. 45 5. 82 6. 02 6. 2 6. 36 D-Quinic acid Protocatechuic acid 3-Caffeoylquinic acid 5-Caffeoylquinic acid Caffeic acid p-Coumaroyl quinic acid isomer p-Coumaroyl quinic acid isomer o/m-Coumaric acid Feruloylquinic acid p-Coumaric acid Quercetin-3-O-rutinoside (Rutin) Quercetin-3-O-galactoside Quercetin-3-O-glucoside Kaempferol-O-hexoside Kaempferol-O-hexoside 3, 5-Dicaffeoylquinic acid 3, 4-Dicaffeoylquinic acid 4-Caffeoylquinic acid 1, 4/4, 5-Dicaffeoylquinic acid C7H12O6 C7H6O4 C16H18O9 C16H18O9 C9 H8 O4 C16H18O8 C16H18O8 C9H8O3 C17H20O9 C9H8O3 C27H30O16 C21H20O12 C21H20O12 C21H20O11 C21H20O11 C25H24O12 C25H24O12 C16H18O9 C25H24O12 0. 4 0. 13 1. 03 1. 03 0. 2 1. 3 1. 3 0. 2 0. 5 0. 1 1. 6 1. 33 1. 33 1. 35 1. 35 1. 04 1. 04 1. 03 1. 04 111. 0076 109. 0283 135. 0441 119. 049 191. 0550, 173. 0446 191. 0550, 173. 0446 , 163, 0392 191. 0550, 173. 0446 , 163, 0392 191. 0554, 179. 0343, 173. 0447, 135. 0441 191. 0554, 179. 0343, 173. 0447, 135. 0441 191. 0554 153. 0184 353. 0877 353. 0877 179. 0341 337. 0931 337. 0931 163. 0391 367. 1035 163. 0391 609. 1466 463. 0884 463. 0884 447. 0935 447. 0935 515. 1196 353. 0878, 191. 0554, 179. 0343, 173. 0447, 135. 0441 515. 1195 353. 0878, 173. 0447, 191. 0554, 179. 0343, 135. 0441 353. 0877 173. 0447, 191. 0554, 179. 0343, 173. 0447, 135. 0441 515. 1194 353. 0878, 173. 0447, 191. 0554, 179. 0343, 135. 0441 119. 049 300. 0274 300. 0274 300. 0274 284. 0326 284. 0326 85. 5 82. 7 85 88. 3 80. 2 84. 6 84. 6 81. 2 81. 2 94. 8 90. 9 90. 9 83. 7 83. 7 83. 6 88. 1 86. 3 89. 1 101 Figure 2. Spectra obtained for a representative A. borbonica acetone-evaporated extract. (A) Representative total ion chromatogram obtained in negative mode. (B) UHPLC-UV chromatograms obtained at 280 nm (C) and 310 nm. Typical total ion chromatogram obtained in negative mode and UV chromatograms at 280 nm/ 310 nm. The different molecules are numbered according to their retention times. 102 Chromatographic peak 1 (0. 52 min) (Figure 2A) showed a precursor ion [M-H]- at m/z 191. 0554 with a predicted molecular formula C7H11O6 (mass error 0. 4 ppm), suggesting the presence of quinic acid. MS2 spectrum (Figure S2 A) indicated a base peak at m/z 111. 0076 associated with successive loss of two water molecules and a -CO2 group from quinic acid. Chromatographic peak 2 (2. 17 min) showed a precursor ion [M-H]- at m/z 153. 0184, with the following composition C7H5O4 (mass error 0. 13 ppm) and a MS2 base peak at m/z 109. 0283 resulting from removal of a -CO2 group (Figure S2 B). Assignation to protocatechuic acid was achieved by using a commercial standard. Chromatographic peaks 3, 4 and 18 showed a precursor ion [M-H]- at m/z 353. 0878 with the following predicted molecular formula C16H17O9 (mass error 1. 03 ppm), suggesting the presence of caffeoylquinic acid isomers (CQA). Indeed, the MS2 spectra (Figure S2 J, C, D) shows the same fragmentation pattern with a base peak at m/z 191. 0554 due to the loss of caffeic acid moiety, main product ions at m/z 179. 0343 corresponding to loss of quinic acid moiety, m/z 173. 0447 to water loss from quinic acid and m/z 135. 0441 to loss of a -CO2 group from caffeic acid. Among these three isomers, only peak 18 (6. 2 min) had a MS2 base peak at m/z 173. 0447 allowing the identification of 4-CQA, which is consistent with the 4-acylated mono- acyl CGAs [17] (Figure S2 J). Peaks 3 (2. 63 min) and 4 (3. 47 min) (Figure 2A) can be easily distinguished by their fragmentation. These peaks had both the same MS2 base peak at m/z 191. 0554 which is consistent with 3-CQA and 5-CQA acylation but different intensities for the MS2 ion at m/z 179. 0343 as previously reported [1820]. They were identified as 3-CQA and 5-CQA, respectively (Figure S2 C, D). Chromatographic peak 5 (3. 68 min) had a precursor ion [M-H]- at m/z 179. 0350 with a predicted molecular formula C9H7O4 (mass error 0. 2 ppm), suggesting the presence of caffeic acid. A MS2 base peak was observed at m/z 135. 0441 corresponding to loss of -CO2 group from caffeic acid. Furthermore, its identity was confirmed by comparing the fragmentation spectra and the retention time of a caffeic acid reference standard. Chromatographic peaks 6 (4. 09 min) and 7 (4. 18 min) showed a precursor ion [M-H]- at m/z 337. 0931, which has the predicted molecular formula C16H17O8 (mass error 0. 1 ppm), corresponding to p- coumaroylquinic acid isomers (p-CoQA). These two peaks had the same MS2 base peak at m/z 191. 0550 and secondary ions at m/z 173. 0446 and 163, 0392 corresponding to the dehydrated forms of quinic acid and coumaric acid, respectively. Peaks 6 and 7 were identified as 3-or 5- p-coumaroylquinic acids [21, 22] (Figure S2 L, M). Chromatographic peaks 8 (4. 2 min) and 10 (4. 43 min) with a precursor ion [M-H]- at m/z 163. 0391 which had the predicted molecular formula C16H17O9 (mass error 0. 2 ppm), could be coumaric acid isomers. Indeed, these two peaks had the same MS2 ion at m/z 119. 049 corresponding to removal of a -CO2 group from coumaric acid. The identification was further confirmed by comparing the MS2 fragmentation behaviour and the retention time of a p-coumaric acid reference standard. Therefore, peak 8 was identified as m/o-coumaric acid and peak 10 as p-coumaric acid (Figure S1 P). For the chromatographic peak 9 (4. 36 min), a precursor ion [M-H]- at m/z 367. 1035 with a predicted molecular formula C17H19O9 (mass error 0. 5 ppm) was detected, suggesting the presence of feruloylquinic acid (FQA). The MS2 base peak at m/z 191. 0550 associated with quinic acid and product ion at m/z 173. 0444 were often found for the 5-FQA [23] (Figure S2 O). Chromatographic peak 11 (4. 74 min) shows a precursor ion [M-H]- at m/z 609. 1464, with the following composition C27H29O16 (mass error 1. 6 ppm) and a MS2 base peak at m/z 300. 0274 resulting from the neutral loss of a disaccharide rutinose linked to quercetin. Its identification as quercetin-3-O-rutinoside (rutin) was confirmed by comparing the MS2 fragmentation pattern and the retention time of its commercial standard (Figure S1 E). Chromatographic peak 12 (4. 94 min) and 13 (5. 01 min) show a precursor ion [M-H]- at m/z 463. 0884, with the following composition C21H19O12 (mass error 1. 33 ppm) and a MS2 base peak at m/z 300. 0274 resulting from the neutral loss of a hexose linked to quercetin. Their identification as quercetin-3-O- galactoside (hyperoside) (peak 12) and quercetin-3-O-glucoside (peak 13) (Figure S2 F) was solved by comparing their MS2 fragmentation pattern and their retention time to a hyperoside commercial standard that allowed a reliable discrimination. 103 For the chromatographic peaks 14 (5. 26 min) and 15 (6. 45 min), a precursor ion [M-H]- at m/z 447. 0935 with a predicted molecular formula C21H19O11 (mass error 1. 35 ppm) was detected, suggesting the presence of kaempferol hexosides. The MS2 base peak at m/z 284. 0326 linked to the loss of hexoside part, reinforced their identification (Figure S2 G). For the chromatographic peaks 16, 17 and 19, a precursor ion [M-H]- at m/z 515. 1195 with a predicted molecular formula C25H23O12 (mass error 1. 04 ppm) was detected, suggesting the presence of di- caffeoylquinic acid isomers (di-CQA). The main MS2 product ions were at m/z 353. 0878 due to the loss of the caffeic acid moiety, m/z 191. 0554 corresponding to quinic acid, m/z 179. 0342 corresponding to caffeic acid, m/z 173. 0447 corresponding to a dehydrated quinic acid and m/z 135. 0440 corresponding to a decarboxylated form of caffeic acid. Interestingly, among these four isomers, only peak 16 (5. 82 min) had a MS2 base peak at m/z 191. 0554, allowing the identification of the 3, 5-diCQA (Figure S2 H). The other three isomers had a MS2 base peak at m/z 173. 0447 which is consistent with the 4-acylated mono-acyl CGAs. In this way, the peak 17 (6. 02 min) was assigned to 3, 4-diCQA due to a higher intensity of the quinic acid product ion (m/z 191. 0554) than the remaining peaks (Figure S2 I). Due to the lack of standards, peak 19 (6. 36 min) was tentatively characterized as either 1, 4-diCQA or 4, 5-diCQA (Figure S2 Q) [17, 18]. Of note, for most of the identified compounds we found an 80% coverage with the MS2 spectra from the mzCloud Database. 2. 2. 1. Phenolic acids quantification by UHPLC-ESI-MS Quantification by mass spectrometry highlighted a high abundance of cinnamic and benzoic acid derivatives in both extracts (Table 3, Figure S3). Most of the compounds were found in significantly higher concentration in acetonic versus aqueous extracts : 0. 002162 vs 0. 000703 mg/mL of caffeic acid, 0. 007596 and 0. 001437 mg/mL of dicaffeoylquinic acids isomers and 0. 004070 and 0. 002415 mg/mL of protocatechuic acid. Interestingly, the concentration of caffeoylquinic acid isomers (5-CQA / 3-CQA) was higher in aqueous relative to acetonic extracts (0. 010163 vs 0. 005559 mg/mL). Anyway, the total amount of phenolic acids and flavonoids is higher in the acetonic extract than the aqueous extract. These results highlight a notable amount of phenolic acids in both A. borbonica extracts. Table 3. Quantification of polyphenols-rich acetonic and aqueous extracts from A. borbonica by HPLC-ESI- MS. The analysis was performed by using a Q-Exactive Plus mass spectrometer at a concentration of 40 g/L. The concentrations of the different compounds were expressed as ng/mL. Data are mean SD of three independent experiments. * p < 0. 05, * p < 0. 01 * p < 0. 001 (vs. 40 g/L of acetonic extract). CQA : Caffeoylquinic acid. Di-CQA : Dicaffeoylquinic acid. Peak Concentration in acetonic extract (mg/mL) Phenolic acids Concentration in aqueous extract (mg/mL) 5 10 8 4 3 17 19 Caffeic acid 0. 002162 0. 000066 0. 000703 0. 000039* p-Coumaric acid 0. 002755 0. 000728 0. 001768 0. 000176* m/o-Coumaric acid 0. 000470 0. 000003 0. 000208 0. 000004 5-CQA 3-CQA 0. 004718 0. 000279 0. 008558 0. 000477* 0. 000840 0. 000093 0. 001604 0. 000157* 3, 4-diCQA 0. 004704 0. 000326 0. 000503 0. 000034* 1, 4/4, 5-diCQA 0. 000262 0. 000020 0. 000090 0. 000003* 104 16 2 11 12 14/15 3, 5-diCQA 0. 002629 0. 000161 0. 000842 0. 000029* Protocatechuic acid 0. 004070 0. 000250 0. 002415 0. 000387* Total 0. 023061 0. 016693 Flavonols Quercetin-3-O-rutinoside 0. 011933 0. 002018 0. 003977 0. 000473* Quercetin-3-O-galactoside 0. 001791 0. 000204 0. 000591 0. 000033* Kaempferol hexosides 0. 000216 0. 000054 0. 000044 0. 000005* Total 0. 013941 0. 004612 Quantification by mass spectrometry confirmed the abundance of flavonol derivatives in both extracts (Table 3, Figure S3). Interestingly, we found 3 times more quercetin-3-O-rutinoside and quercetin-3-O- galactoside in acetonic than in aqueous extract, and 5 times more kaempferol-hexoxides in acetonic than in aqueous extract. These results confirmed the presence of notable amounts of flavonoids in both A. borbonica extracts. 2. 3. Zebrafish embryo and larvae acute toxicity test. 2. 3. 1. Survival and lethality curves on zebrafish embryos In order to investigate the toxic effect of polyphenols-rich acetonic and aqueous extracts from A. borbonica, a Fish Embryo Acute Toxicity (FET) test was performed according to the OECD guidelines [24]. Briefly, fertilized zebrafish eggs (0-3 hpf) were incubated with different concentrations of A. borbonica (acetonic or aqueous extract) until 96 hpf (developmental day 4), the extract being freshly renewed every day. Within the first day (0 hpf 24 hpf), none of the embryos survived at the highest concentrations of acetonic (16. 9 g/L) and aqueous (40-22. 5 g/L) extracts (Figure 3A, B) as shown by coagulated eggs (Figure 4A, representative picture). Obviously, the mortality rate is dose dependent (Figure 3A-F). As shown in Figure 3C and D, the median lethal concentration (LC50) corresponding to the concentration that induced 50% of mortality, was lower with the acetonic extract than with the aqueous extract (5 0. 2 g/L vs 17. 6 1. 7 g/L, respectively), demonstrating the higher toxicity of the acetonic extract. At non-lethal concentrations (2. 3 g/L and 7. 2 g/L for acetonic and aqueous extracts, respectively), incubation with polyphenols-rich acetonic and aqueous extracts from A. borbonica leads to developmental delay and malformations (Figure 4A-D). Although 90% hatching was measured in the E3 medium, a significant decrease of 75% and 38% in hatching was observed at 96hpf for the acetonic (2. 3 g/L) and aqueous (7. 2 g/L) extracts, respectively. This percentage reached 0% at 7. 2 g/L (acetonic) and 9. 5 g/L (aqueous) (Figure 4B). For the hatched embryos, who have been exposed to the two types of extracts we observed 21 3 % and 15 1. 6% of pericardial edema with 2. 3g/l of acetonic and aqueous extracts respectively, this percentage reaching 50% with 7. 2gL of aqueous extract (Figure 4C). Spinal curvature was observed in 14 2 % and 15 1. 5 % of these hatched embryos exposed respectively to acetonic and aqueous extracts and reached 50% at 7. 2 g/l of aqueous extract of A. borbonica (Figure 4D). Taken together these data demonstrate the deleterious impact of such non-lethal concentrations during zebrafish development. The toxicity of polyphenols-rich acetonic and aqueous extracts from A. borbonica was also studied in zebrafish larvae from 3 to 5 dpf. Indeed, at 3 dpf the swimming larvae already displayed functional livers and kidney allowing to metabolize a variety of compounds [2527]. As a consequence, the toxicity of the respective extracts could be different in zebrafish embryos and larvae. By treating the zebrafish larvae for 2 days in a way similar than in embryos, the respective LC50 values were determined for both extracts (Figure 3E, 3F). As in embryo, the LC50 is higher with the aqueous extract than with the acetonic one (20. 3 g/L vs 5. 6 105 Figure 3. Survival curves for 96 hpf zebrafish embryos exposed with acetonic (A) or aqueous (B) extracts from A. borbonica at high concentrations 16. 9 g/L (acetonic) and 40 g/L (aqueous), low concentration 2. 3 g/L (acetonic and aqueous), and E3 was considered as control. Median lethal concentration curves (LC50) for 96 hpf zebrafish embryos and 72 hpf larvae exposed to acetonic (C & E) or aqueous (D & F) extracts at different concentrations ranging from 16. 9-1. 3 g/L (acetonic) and 40-2. 3 g/L (aqueous) during 4 and 2 days, respectively. The LC50 values were expressed in g/L. Data are mean SD of three independent experiments. 106 0. 4 g/L). In addition, although no significant differences in LC50 were observed between embryos and larvae, the LC50 is weakly higher for larvae than for embryo (20. 3 g/L vs 17. 6 1. 7 g/L, respectively). Our data strongly suggest that even at non-lethal concentrations, these extracts can lead to developmental defects. 107 A B C D [A. b] (g/L) [A. b] (g/L) [A. b] (g/L) Acetonic extract Aqueous extract Figure 4. Morphological malformations and delayed development of zebrafish embryos/larvae exposed to A. borbonica extracts. Panel A : From left to right, coagulated egg (at 24 hpf), delayed hatching, spinal curvature, pericardial edema and control embryos/larvae (96 hpf). Arrows indicated the presence of pericardial edema (PE) and spinal curvature (SC). Hatchability rates after 4 days of exposure with acetonic and aqueous extracts at 2. 3, 7. 2 and 9. 5 g/L were represented in B. C and D represent the 108 E32. 37. 29. 50255075100Hatching 96 hpf (%)Acetonic extractAqueous extract$*# # #E32. 37. 29. 50255075100Pericardial edema 96 hpf (%)embryosAcetonic extractAqueous extract# # #E32. 37. 29. 50255075100Spinal curvature 96 hpf (%)embryosAcetonic extractAqueous extract# # # percentage of PE and SC, respectively. E3 medium was used as positive control. Data are mean SD of three independent experiments. $ p < 0. 001 (vs. E3 (acetonic), * p < 0. 001 (vs. acetonic extract) and # p < 0. 001 (vs. E3 (aqueous). 109 3. Discussion Over years, natural phenolic compounds have represented major preventive and/or therapeutic compounds for improving health issue. Indeed, many epidemiological studies have exhibited the beneficial effect of polyphenol-rich diet on cancer, diabetes, obesity, cardiovascular and neurodegenerative diseases [2835]. Réunion island, a famous biodiversity hotspot, exhibits a wide and rich flora with 22 medicinal plants registered to the French pharmacopeia [9]. These plants are known for their use in traditional medicine [3], and have been reported to be rich in polyphenols [36]. However, they are only poorly characterized concerning their contents, toxicities and their real in vivo preventive and/or therapeutic properties. Among these medicinal plants, A. borbonica belonging to Rubiaceae family, is peculiarly interesting as widely used in traditional medicine for treating among others diabetes, urinary tract infection, diarrhoea, haemorrhage, rheumatism and also kidney stones [10]. Interestingly, in an ischemia- reperfusion stroke mouse model exposed to hyperglycemia, A. borbonica polyphenols display neuroprotective effects preventing the elevation of brain pro-inflammatory cytokine (IL-6) level and exerting its antioxidant property by decreasing reactive oxygen species (ROS) [13]. More recently a preventive protective effect of A. borbonica aqueous extract was evidenced in a diet-induced overweight model in zebrafish displaying oxidative stress and blood-brain barrier leakage [14]. In this work, to the best of our knowledge, we performed for the first time the in-depth characterization of the polyphenol content of A. borbonica aqueous and acetonic extracts demonstrating the presence of new molecules never described before for that plant. Furthermore, although used in humans, the safety profile of A. borbonica is largely unknown and no toxicological studies have been carried out so far. We consequently provided data concerning the toxicity of the A. borbonica aqueous and acetonic extracts on relevant in vivo physiological models using zebrafish embryo and larvae. Polyphenol content of aqueous and acetonic extracts A quantification by high resolution-mass spectrometry of the acetonic and aqueous extracts revealed the presence of polyphenols derivatives belonging to phenolic acid and flavonoid classes known to be the most abundant in plant and plant-based foods [37, 38]. From a qualitative point of view, no difference was observed between both extracts. Interestingly, although herbal infusion allows a very powerful polyphenols extraction yield, from a quantitative point of view, the total amount of phenolic acids and flavonoids remains a little higher in the acetonic extract than the aqueous extract. This result was expected since it is well known that the polyphenols solubility depends on the solvent polarity and the kind of extraction used [3941]. In this work, we have identified 19 main polyphenols. Among them, we observed that the major compounds of both extracts were quercetin-3-O-rutinoside, caffeoyl- and dicaffeoyl- quinic acids isomers, protocatechuic acid, coumaric acids isomers and caffeic acid. These results were consistent with previous ones reported from our laboratory [5]. However, we provide a significant input to this previous work since our MS2 spectral analysis identified new compounds such as quercetin-3-O- rutinoside, protocatechuic acid and coumaric acids isomers. The identification of these new compounds could be explained by a different geographical location of A. borbonica leading to different environmental conditions such as moisture, illumination, altitude and temperature [42]. Furthermore, in these previous studies, conventional C18 reverse-phase column was used while in the present study we used a pentafluorophenyl-phase column known to offer a greater selectivity for several compound classes such as aromatic, isomeric compounds, achieved not only by hydrophobic interactions as C18 reverse-phase but also by aromatic, -, dipole-dipole, ionic interactions and hydrogen bonding [43]. High phenolic acid and flavonoid contents are often associated with high antioxidant capacity of plant extract [44, 45]. These compounds are characterized by one or several aromatic rings with at least one hydroxyl group [37]. This particular chemical structure conferred them different antioxidant activities, due to their ability to directly scavenge free radicals by donating proton/electron [46, 47] or by activating antioxidant signaling pathways [48]. Interestingly, DPPH experiment highlighted the strong 110 capacity of both extracts to reduce the DPPH radicals due to their high content in bioactive molecules. These high antioxidant properties for the acetonic extract are consistent with previous study [5]. Aqueous and acetonic extracts of Antirhea borbonica exhibit developmental and toxicity at high concentrations. Despite the beneficial effects of natural polyphenols, the safe consumption of beverages from medicinal plants remains poorly studied. Indeed, polyphenols can also display adverse effects including carcinogenic/genotoxic ones, act as endocrine disruptors, disturb iron absorption, and also interact with drugs [49]. We consequently decided to investigate for the first time the potential toxicity of the medicinal plant A. borbonica by using the zebrafish model. Whilst classical approach for assessment of drugs and plant extracts toxicity is time consuming, expensive and requires in vitro and in vivo models (mainly rodents), the zebrafish embryo model emerged as a relevant tool for a first toxicological screening approach. This developmental model is widely used to assess drug toxicity [15], and appears as a relevant model given the strong genic homology (more than 70% of human genes have an orthologue in zebrafish). As well, zebrafish display many evolutionary conserved organs and physiological processes [16], and exhibits a high fertility rate as well as transparent eggs allowing their easily monitoring at the different stages of organogenesis [50]. In the present study, we used the fish embryo acute toxicity test (FET) designed by OECD and known to be a reference in the field [24]. At the highest doses tested (40-16. 9 g/L), 100% of mortality was observed at 24 hpf for both extracts, in spite of the chorion presence which potentially acts as a barrier. The toxicity of both plant extracts evidenced that the acetonic extract was more toxic than the aqueous extract (LC50 : 5 0. 2 g/L vs 17. 6 1. 7 g/L, respectively). Such a toxicity may be associated with the high bioactivity of the plant extracts or the presence of others phytochemical compounds such as alkaloids and terpenes knowns to be produced for the defense against abiotic and probiotic stresses in plants. Previous studies have reported that alkaloids significantly contribute to the toxic effect of various plants [5153]. Interestingly, for the highest non-lethal concentrations (2. 3 g/L (acetonic), 7. 2 g/L (aqueous), we observed a delay in hatching in a concentration- and exposure time-dependent manner. A significant hatching reduction of 38% and 75% was observed at 96 hpf for the aqueous (7. 2 g/L) and acetonic (2. 3 g/L) extracts, respectively. Hatching normally occurs between 72-96 hpf. Although this remains to be investigated, we can speculate that the delayed hatching observed in our experimental conditions for treated embryo may be induced by an impairment in the hatching process such as the production- secretion of hatching enzymes (zhe1), cathepsin L (catL1) involved in this physiological process [54] as well as in the expression of genes (Zip10 and Znt1a) involved in zinc metabolism known to be essential in the development of the hatching gland [55]. In the chorion, a decrease in larvae motricity due to a delay in the muscular development or an altered larval morphology may also explain the delayed hatching. As well, we noticed several malformations such as spinal curvature and presence of pericardium edema. These defects are known to occur in presence of toxic molecules leading to kidney impairments or kidney malformations [5658]. Further investigations are needed to identify the presence of compounds or metabolites inside the zebrafish embryos responsible for the acute toxicity of A. borbonica extracts. We also aimed at identifying the potential toxicity of our extracts in larvae (from 3 to 5 dpf). At 3 dpf, zebrafish larvae exhibit functional liver and kidney suggesting the possible metabolism of several compounds [59, 60]. Interestingly, the study of the toxicity of polyphenols-rich acetonic and aqueous extracts from A. borbonica in zebrafish larvae from 3 to 5 dpf, revealed no significant differences in the median lethal concentrations between larvae and embryos, 50. 2 g/L vs 5. 60. 4 g/L and 17. 6 1. 7 g/L vs 20. 3 g/L for acetonic and aqueous extracts, respectively. Medicinal plants known as green gold are widely used in traditional medicine for centuries across the world. The relatively toxic effect of the medicinal plant relies on different parameters such as plant part used, composition, preparation method and concentration. Among plant-based beverages preparation, the infusion is the most commonly used after decoction. Therefore, we studied the 111 potential toxic effect of an aqueous extract from A. borbonica on zebrafish embryos. A median lethal concentration of 17. 6 1. 7 g/L was found. This concentration is higher than the concentration recommended by the herbalist for this method of preparation, around 1-4 g for 1 liter. However, we must remain vigilant about taking this aqueous extract which can have teratogenic effects, especially during pregnancy. Conclusions In this study, we identified new major polyphenols such as quercetine-3-O-rutinoside, protocatechuic acid and coumaric acids isomers which have to be taken into account regarding anti- oxidant and anti-inflammatory effect of A. borbonica. We report for the first time the potential embryonic and larval toxicity at high concentrations of both acetonic and aqueous extracts from the medicinal plant A. borbonica by using the zebrafish embryo model. The present work will be useful to supplement current data on medicinal plant registered at the French pharmacopeia and more generally can be considered as a proof of concept study for further analysis of medicinal plants. 4. Materials and Methods 4. 1. Reagents/Standards Folin-Ciocalteu reagent, sodium carbonate, sodium nitrite, aluminum chloride, DPPH, caffeic acid, caffeoyquinic acid, p-coumaric acid, protocatechuic acid, kaempferol, hyperoside, rutin hydrate and dimethylsufoxide (DMSO) were purchased from Sigma Aldrich (St. Louis, MO, USA). Solvents as acetone, acetonitrile, methanol and water (HPLC-MS grade) were purchased from Carlo erba (Peypin, France). 4. 2. Plant material Antirhea borbonica J. F Gmelin (A. borbonica) powder (leaves) was obtained from APLAMEDOM institute (Association pour les plantes aromatiques et médicinales de La Réunion) and registered under the following code : DéTROI. 002/2018 stating the date of collection and the GPS coordinates (2105'44. 9S, 5539'06. 6E), altitude : 770m. The pharmacist and director of APLAMEDOM performed the botanical identification of A. borbonica. The dried (air-dried protected from direct light) leaves were reduced to powder by using a laboratory grinder. Crushed leaves of A. borbonica were conserved at - 20C. 4. 3. Preparation of the plant extracts Acetonic extract from A. borbonica was obtained after dissolving 1g of crushed leaves in 25 mL of an aqueous acetonic solution (70%, v/v). After incubation at 4C for 90 min, the mixture was centrifuged at 3500 rpm at 4C for 20 min and polyphenol-rich supernatant was collected and dried by using a rotary evaporator. The extract was resuspended with identical volume of E3 medium (classical embryonic medium), filtered with 20 m membrane and stored at 20C until analysis. Aqueous plant extract (40 g/L) was prepared by infusion technique. Briefly, 1 g of crushed leaves was added with 25 mL of boiled E3 medium for 10 minutes under stirring. The resultant extract was filtered with 20 m membrane, aliquoted and stored at -20C until analysis. For toxicity test using fertilized eggs and larvae zebrafish, aqueous extract was prepared every day extemporaneously. 4. 4. Measurement of the total antioxidant capacity of polyphenol-rich plant extracts The total antioxidant capacity was assessed by using the 2, 2-Diphenyl-1-picrylhydrazyl (DPPH) radical scavenging assay. Briefly, in a 96-well microplate, 200 L of a 0. 25 mM DPPH solution and 40 L from different concentrations (40-2. 5 g/L (GAE) of acetone-evaporated or aqueous extracts were 112 added and incubated at 25 C for 30 min. Ascorbic acid solutions prepared at the same concentrations range (gallic acid equivalent) were used as antioxidant standard. The absorbance (Abs) was read at 517 nm (FLUOstar Optima, Bmg Labtech). The percentage of free radical-quenching activity of DPPH was calculated from the following formula : (1) Antioxidant capacity (%) [(Abscontrol-Abssample) / Abscontrol] 100 Inhibitory concentrations (IC50) values corresponding to the concentrations reducing 50% of the initial DPPH values were obtained by plotting the percentage of free radical-quenching activity against logarithm of the different concentrations ranging from 16. 9-1. 4 g/L (acetonic) and 40-2. 5 g/L (aqueous). Once the concentration values were transformed, a nonlinear regression (log (inhibitor) vs. response- variable slope) was applied to obtain a sigmoid curve. 4. 5. Determination of phenolic acid content The total phenolic acid contents in acetone-evaporated and aqueous extracts were determined by using the FolinCiocalteu assay [61] with slight modifications. Briefly, in a 96-well microplate, 25 L of plant extract, 125 L of Folin-Ciocalteu's phenol reagent (Sigma Aldrich) and 100 L of 75 g/L sodium carbonate (Sigma) were added and incubated at 50C for 15 min and then at 4C for 3 min. The absorbance was measured at 760 nm (FLUOstar Optima, Bmg Labtech). A calibration curve between 12. 5-300 M was prepared using a standard solution of gallic acid (Sigma-Aldrich, Germany). The total phenolic acid contents were expressed as mg gallic acid equivalent (GAE) per 100 g dried plant powder. 4. 6. Determination of flavonoid content The total flavonoid content was determined by using the aluminum chloride (AlCl3) colorimetric assay, adapted from Zhishen et al. [62]. For this measurement, 100 L of sample were mixed in a 96- well microplate with 6 L of 5% aqueous sodium nitrite (NaNO2) solution. After 5 min, 6 L of 10% aqueous AlCl3 were added and the mixture was vortexed. Then, after 1 min incubation, 40 L of 1 M NaOH were added. The absorbance was read at 510 nm (FLUOstar Optima, BMG Labtech). A calibration curve between 6. 25-300 M was prepared using a standard solution of quercetin. The total flavonoid contents were expressed as mg quercetin equivalent (QE) per 100 g dried plant powder. 4. 7. Polyphenolic compounds identification and quantification by LC-UV-ESI-MS/MS Polyphenols extracted from A. borbonica acetone-evaporated or aqueous extracts were identified by ultra-high-performance liquid chromatography coupled with diode array detection and HESI- Orbitrap mass spectrometer (Q-Exactive Plus, Thermo Scientific). Briefly, 10 L of sample were injected using an UHPLC system equipped with a Thermo Fisher Ultimate 3000 series WPS-3000 RS autosampler and then separated on a PFP column (2. 6 m, 100 mm 2. 1 mm, Phenomenex, Torrance, CA, United States). The column was eluted with a gradient mixture of 0. 1% formic acid in water (A) and 0. 1% formic acid in acetonitrile (B) at the flow rate of 0. 450 mL/min, with 5% B at 0. 00 to 0. 1 min, 35% B at 0. 1 to 7. 1 min, 95% B at 7. 2 to 7. 9 min and 5% B at 8. 0 to 10 min. The column temperature was held at 30C and the detection wavelength were set to 280 nm and 310 nm allowing identification of phenolic acids and flavonoids, respectively. For mass spectrometer conditions, a Heated Electrospray Ionization source II (HESI II) was used. Nitrogen was used as drying gas. The mass spectrometric conditions were optimized as follows : spray voltage 2. 8 kV, capillary temperature 350C, sheath gas flow rate 60 units, aux gas flow rate 20 units and S lens RF level 50. Mass spectra were registered in full scan mode from m/z 100 to 1500 in negative ion mode at a resolving power of 70, 000 FWHM at m/z 400. The automatic gain control (AGC) was set at 1e6. The MS/MS spectra were obtained by applying a relative higher energy collisional dissociation 113 (HCD) energy of 25%. Identification of the compounds of interest was based on their retention time, exact mass, elemental composition, MS fragmentation pattern and comparisons with available standards and the advanced mass spectral database, m/z Cloud, Data were acquired by XCalibur 4. 1 software (Thermo Fisher Scientific Inc. ) and processed with compound discoverer 2. 1 and Skyline 20. 1 software. (MacCoss Lab. ) 4. 7. 1. Preparation of standard solution, calibration curves and method validation Standard stock solutions of caffeic acid, caffeoylquinic acid, kaempferol, quercetin-3-O-rutinoside, quercetin-3-O-galactoside, protocatechuic acid, coumaric acid were dissolved in methanol at concentration of 1 mg/mL. A mixed stock solution containing 10 g/mL of each polyphenol standard was prepared in methanol. Calibration standard solutions were prepared by dilution of the mixed stock solutions in 0. 1% formic acid in water to obtain the desired calibration curves ranging from10 to 4000 ng/mL. The quality control (QC) samples were prepared at 25 ng/mL, 250 ng/mL and 4000 ng/mL and analysed in triplicate within each batch. The calibration curves were built by plotting the peak area of the analytes against the corresponding analytes concentrations with linear regression using standard samples at nine concentrations. The calibration curves of each polyphenols had a correlation coefficient (R2) of 0. 99. Method accuracy was estimated by calculating the percent deviation observed in the analysis of QC samples and expressed by relative error. Intraday precision was estimated by analysing QC samples at three concentration levels (25, 250, 4000 ng/mL) of the seven analytes within 24 h (n 8). Inter-day accuracy was estimated by repeated analysis of QC samples (n 8). The variability was expressed as the relative standard deviation (RSD, %) and the accuracy was expressed as the relative error (RE, %). The limit of quantification (LOQ) was defined as the lowest analytical concentration of the calibration curve at which the measured precision expressed as relative standard deviation (RSD) was within 20% and the accuracy expressed as relative error (RE) was in the range of 20%. 4. 8. Zebrafish husbandry Adult AB wildtype zebrafish (Danio rerio, AB strain) were housed in the zebrafish facility of the CYROI/DéTROI, La Réunion (A974001). They were maintained under standard conditions of photoperiod (14 hours dark/10 hours light), temperature (28. 5C), conductivity (400 S) and pH (7. 4). Zebrafish were fed daily (3 times a day) with commercially available food (Planktovie, GEMMA 300). All animal experiments were performed in CYROI/DéTROI (UMR 1188) and conducted in accordance with the French and European Community Guidelines for the Use of Animals in Research (86/609/EEC and 2010/63/EU). 4. 9. Developmental toxicity test (zebrafish embryos) The day before the starting of the toxicity test assay, breeding males and females (optimal ratio 2 : 1) were placed in the same tank but were physically separated. The next day, 1h after light onset, fish couples were allowed to spawn for 1h. The eggs were collected, rinsed with fish water system, randomly mixed and quickly distributed in the different concentrations of A. borbonica aqueous and acetone- evaporated extracts prepared with E3 medium. The treatment is performed between 1- and 3-hours post fertilization (dpf) for embryos and between 3-5dpf for larvae. The quality of the spawn (>70% of fertilization) was checked for fitting with the OECD recommendations (guidelines 236 : Fish Embryo Acute Toxicity (FET) Test) [24]. The fertilized eggs were selected using a stereomicroscope and dispatched in a 24 well-plate as follows : in each well, five fertilized eggs were placed in 2 mL of the respective concentrations of either A. borbonica aqueous extract (40, 30, 22. 5, 16. 9, 12. 7, 9. 5, 7. 2 and 2. 3 g/L) or A. borbonica acetone-evaporated extract (16. 9, 12. 7, 9. 5, 7. 2, 5. 4, 4, 3, 2. 3, 1. 7 and 1. 3 g/L) diluted in E3 medium. The concentration range was chosen on the basis of traditional use which consists of infusion of 1-4 g of dried leaves in 1 liter of boiled water for 10 minutes. Because A. borbonica has been 114 registered at the French pharmacopeia this concentration was supposed to be non-toxic in adult. Thus, the lowest doses tested were 2. 3 g/L and 1. 3 g/L for aqueous and acetone-evaporated extract, respectively. A total of 20 eggs or 10 larvae were tested for each concentration. These experiments were repeated three times independently. The 24 well-plate was incubated at 26C /- 1C. Negative controls (E3 medium only) and positive controls (E3 medium 25% DMSO) were also placed in the 24 well-plate. The treatment was renewed each day using a freshly prepared A. borbonica extracts. Zebrafish development was carefully checked by using a stereo microscope (Nikon SMZ18) at 24, 48, 72 and 96 hpf looking at four apical observations as indicators of lethality according to the OECD guidelines 236 : (i) coagulation of fertilized eggs, (ii) lack of somite formation, (iii) lack of detachment of the tail-bud from the yolk sac, and (iv) lack of heartbeat. At the end of the exposure period, acute and developmental toxicity (teratogenicity) were determined according to the OECD ruled based on a positive outcome in any of the four apical observations recorded. The percentage of mortality was determined by using the following equation : (2) Mortality (%) (Number of dead embryos / Total number of embryos) 100 Lethal concentrations (LC50) corresponding to the concentration that induced 50% of mortality were obtained by plotting the percentage of cumulative mortality at 96 hpf against logarithm of the different concentrations. A nonlinear regression (log (inhibitor) vs. response-variable slope was applied to obtain a sigmoid curve. In addition, morphological abnormalities such as spinal curvature, delay in pigmentation, delay in eyes color and delay hatching were recorded. 4. 10. Statistical analyses Data are expressed as the mean standard deviation (SD) from at least three independent experiments performed in triplicate. Statistical analyses and determination of IC50/LC50 were performed with Graph-Pad Prism 6. 3 (GraphPad Software, Inc. , San Diego, CA, USA). Comparison between more than 2 groups was determined by using one-way ANOVA followed by Dunnett's test. A p-value < 0. 05 was considered statistically significant. Supplementary Materials : The following are available online at Figure S1 : title, Table S1 : title, Video S1 : title. Supplementary Materials : The following are available online. Figure S1 : Total phenolic acid, flavonoid contents and antioxidant capacity from A. borbonica extracts. Figure S2 : Fragmentation pattern of each identified compound obtained in negative mode. Figure S3 : Quantification of polyphenols-rich acetonic and aqueous extracts from A. borbonica by UHPLC-ESI-MS. Table S1 : Identification of 20 compounds in Antirhea borbonica herbal infusion by LC-HESI-UV-MS/MS in negative mode. Table S2 : Percentage of coagulated embryos at 1dpf and of developmental malformations (Pericardial Edema (PE) ; Spinal Curvature (SC) for embryos at 4dpf and larvae at 5dpf. Funding : This research was funded by European Regional Development Funds (FEDER RE0022527 ZEBRATOX, EU-Région Réunion-French State national counterpart), the University of La Réunion and the Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale. Bryan Veeren is a recipient of a fellowship from the Région Réunion. Author Contributions : Conceptualization : BV, ND and JLB ; Data curation : BV, BG, MB and SK ; Formal analysis : BV, ND and JLB ; Funding acquisition : JLB, OM ; Investigation : BV, BG, MB and SK ; Methodology : BV, MB ; Ressources : ND ; Writing original draft : BV and JLB ; Writing review & editing : BV, MPG, OM, ND and JLB. Conflicts of Interest : The authors declare no conflict of interest. 115 References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. McDougall, I. ; Chamalaun, F. H. Isotopic Dating and Geomagnetic Polarity Studies on Volcanic Rocks from Mauritius, Indian Ocean. Geol Soc America Bull 1969, 80, 1419, doi : 10. 1130/0016- 7606(1969)80[1419 : IDAGPS]2. 0. CO ; 2. Agnarsson, I. ; Kuntner, M. The Generation of a Biodiversity Hotspot : Biogeography and Phylogeography of the Western Indian Ocean Islands. In Current Topics in Phylogenetics and Phylogeography of Terrestrial and Aquatic Systems ; Anamthawat-Jnsson, K. , Ed. ; InTech, 2012 ISBN 978-953-51-0217-5. Lavergne, R. Tisaneurs et plantes médicinales indigènes à la Réunion ; Orphie : Livry Gargan, 2016 ; ISBN 979- 10-298-0073-3. Adsersen, A. ; Adsersen, H. Plants from Réunion Island with alleged antihypertensive and diuretic effectsan experimental and ethnobotanical evaluation. Journal of Ethnopharmacology 1997, 58, 189206, doi : 10. 1016/S0378-8741(97)00100-1. Marimoutou, M. ; Le Sage, F. ; Smadja, J. ; Lefebvre d'Hellencourt, C. ; Gonthier, M. -P. ; Robert-Da Silva, C. Antioxidant polyphenol-rich extracts from the medicinal plants Antirhea borbonica, Doratoxylon apetalum and Gouania mauritiana protect 3T3-L1 preadipocytes against H2O2, TNF and LPS inflammatory mediators by regulating the expression of superoxide dismutase and NF-B genes. J Inflamm (Lond) 2015, 12, 10, doi : 10. 1186/s12950-015-0055-6. Fortin, H. ; Vigor, C. ; Lohézic-Le Dévéhat, F. ; Robin, V. ; Le Bossé, B. ; Boustie, J. ; Amoros, M. In vitro antiviral activity of thirty-six plants from La Réunion Island. Fitoterapia 2002, 73, 346350, doi : 10. 1016/S0367-326X(02)00080-1. Ledoux, A. ; Cao, M. ; Jansen, O. ; Mamede, L. ; Campos, P. -E. ; Payet, B. ; Clerc, P. ; Grondin, I. ; Girard- Valenciennes, E. ; Hermann, T. ; et al. Antiplasmodial, anti-chikungunya virus and antioxidant activities of 64 endemic plants from the Mascarene Islands. Int. J. Antimicrob. Agents 2018, 52, 622628, doi : 10. 1016/j. ijantimicag. 2018. 07. 017. Haddad, J. G. ; Koishi, A. C. ; Gaudry, A. ; Nunes Duarte Dos Santos, C. ; Viranaicken, W. ; Desprès, P. ; El Kalamouni, C. Doratoxylon apetalum, an Indigenous Medicinal Plant from Mascarene Islands, Is a Potent Inhibitor of Zika and Dengue Virus Infection in Human Cells. Int J Mol Sci 2019, 20, doi : 10. 3390/ijms20102382. Giraud-Techer, S. Plantes médicinales de La Réunion inscrites à la Pharmacopée française. Ethnopharmacologia 2016, 733. Poullain, C. ; Girard-Valenciennes, E. ; Smadja, J. Plants from reunion island : evaluation of their free radical J Ethnopharmacol 2004, 95, 1926, doi : 10. 1016/j. jep. 2004. 05. 023. Taïlé, J. ; Arcambal, A. ; Clerc, P. ; Gauvin-Bialecki, A. ; Gonthier, M. -P. Medicinal Plant Polyphenols Attenuate Oxidative Stress and Improve Inflammatory and Vasoactive Markers in Cerebral Endothelial Cells during Hyperglycemic Condition. Antioxidants (Basel) 2020, 9, doi : 10. 3390/antiox9070573. Delveaux, J. ; Turpin, C. ; Veeren, B. ; Diotel, N. ; Bravo, S. B. ; Begue, F. ; Álvarez, E. ; Meilhac, O. ; Bourdon, E. ; Rondeau, P. Antirhea borbonica Aqueous Extract Protects Albumin and Erythrocytes from Glycoxidative Damages. Antioxidants (Basel) 2020, 9, doi : 10. 3390/antiox9050415. Arcambal, A. ; Taïlé, J. ; Couret, D. ; Planesse, C. ; Veeren, B. ; Diotel, N. ; Gauvin-Bialecki, A. ; Meilhac, O. ; Gonthier, M. -P. Protective Effects of Antioxidant Polyphenols against Hyperglycemia-Mediated Alterations in Cerebral Endothelial Cells and a Mouse Stroke Model. Mol Nutr Food Res 2020, 64, e1900779, doi : 10. 1002/mnfr. 201900779. Ghaddar, B. ; Veeren, B. ; Rondeau, P. ; Bringart, M. ; Lefebvre d'Hellencourt, C. ; Meilhac, O. ; Bascands, J. - L. ; Diotel, N. Impaired brain homeostasis and neurogenesis in diet-induced overweight zebrafish : a preventive role from A. borbonica extract. Sci Rep 2020, 10, 14496, doi : 10. 1038/s41598-020-71402-2. Horzmann, K. A. ; Freeman, J. L. Making Waves : New Developments in Toxicology With the Zebrafish. Toxicological Sciences 2018, 163, 512, doi : 10. 1093/toxsci/kfy044. Tal, T. ; Yaghoobi, B. ; Lein, P. J. Translational toxicology in zebrafish. Current Opinion in Toxicology 2020, 2324, 5666, doi : 10. 1016/j. cotox. 2020. 05. 004. Clifford, M. N. ; Knight, S. ; Kuhnert, N. Discriminating between the Six Isomers of Dicaffeoylquinic Acid by LC-MSn. J. Agric. Food Chem 2005, 53, 38213832, doi : 10. 1021/jf050046h. scavenging and antioxidant activities. 116 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Clifford, M. N. ; Johnston, K. L. ; Knight, S. ; Kuhnert, N. Hierarchical Scheme for LC-MS n Identification of Chlorogenic Acids. J. Agric. Food Chem 2003, 51, 29002911, doi : 10. 1021/jf026187q. Fang, N. ; Yu, S. ; Prior, R. L. LC/MS/MS characterization of phenolic constituents in dried plums. J. Agric. Food Chem 2002, 50, 35793585, doi : 10. 1021/jf0201327. Jaiswal, R. ; Patras, M. A. ; Eravuchira, P. J. ; Kuhnert, N. Profile and characterization of the chlorogenic acids in green Robusta coffee beans by LC-MS(n) : identification of seven new classes of compounds. J. Agric. Food Chem 2010, 58, 87228737, doi : 10. 1021/jf1014457. Clifford, M. N. ; Marks, S. ; Knight, S. ; Kuhnert, N. Characterization by LC-MS(n) of four new classes of p- coumaric acid-containing diacyl chlorogenic acids in green coffee beans. J. Agric. Food Chem 2006, 54, 40954101, doi : 10. 1021/jf060536p. Wu, S. -B. ; Meyer, R. S. ; Whitaker, B. D. ; Litt, A. ; Kennelly, E. J. A new liquid chromatographymass spectrometry-based strategy to integrate chemistry, morphology, and evolution of eggplant (Solanum) species. Journal of Chromatography A 2013, 1314, 154172, doi : 10. 1016/j. chroma. 2013. 09. 017. Clifford, M. N. ; Knight, S. ; Surucu, B. ; Kuhnert, N. Characterization by LC-MSn of Four New Classes of Chlorogenic Acids in Green Coffee Beans : Dimethoxycinnamoylquinic Acids, Diferuloylquinic Acids, Caffeoyl-dimethoxycinnamoylquinic Acids, and Feruloyl-dimethoxycinnamoylquinic Acids. J. Agric. Food Chem 2006, 54, 19571969, doi : 10. 1021/jf0601665. OECD guidelines for the testing of chemicals. Test No. 236 : Fish Embryo Acute Toxicity (FET) Test. 2013. Drummond, I. A. ; Majumdar, A. ; Hentschel, H. ; Elger, M. ; Solnica-Krezel, L. ; Schier, A. F. ; Neuhauss, S. C. ; Stemple, D. L. ; Zwartkruis, F. ; Rangini, Z. ; et al. Early development of the zebrafish pronephros and analysis of mutations affecting pronephric function. Development 1998, 125, 46554667. Goldstone, J. V. ; McArthur, A. G. ; Kubota, A. ; Zanette, J. ; Parente, T. ; Jnsson, M. E. ; Nelson, D. R. ; Stegeman, J. J. Identification and developmental expression of the full complement of Cytochrome P450 genes in Zebrafish. BMC Genomics 2010, 11, 643, doi : 10. 1186/1471-2164-11-643. Field, H. A. ; Ober, E. A. ; Roeser, T. ; Stainier, D. Y. R. Formation of the digestive system in zebrafish. I. Liver morphogenesis. Dev. Biol 2003, 253, 279290, doi : 10. 1016/s0012-1606(02)00017-9. Flores-Pérez, A. ; Marchat, L. A. ; Sánchez, L. L. ; Romero-Zamora, D. ; Arechaga-Ocampo, E. ; Ramrez- Torres, N. ; Chávez, J. D. ; Carlos-Reyes, Á. ; Astudillo-de la Vega, H. ; Ruiz-Garca, E. ; et al. Differential proteomic analysis reveals that EGCG inhibits HDGF and activates apoptosis to increase the sensitivity of non-small cells lung cancer to chemotherapy. Prot. Clin. Appl 2016, 10, 172182, doi : 10. 1002/prca. 201500008. Zamora-Ros, R. ; Touillaud, M. ; Rothwell, J. A. ; Romieu, I. ; Scalbert, A. Measuring exposure to the polyphenol metabolome in observational epidemiologic studies : current tools and applications and their limits. Am. J. Clin. Nutr 2014, 100, 1126, doi : 10. 3945/ajcn. 113. 077743. Khan, N. ; Mukhtar, H. Modulation of signaling pathways in prostate cancer by green tea polyphenols. Biochem. Pharmacol 2013, 85, 667672, doi : 10. 1016/j. bcp. 2012. 09. 027. Afshin, A. ; Micha, R. ; Khatibzadeh, S. ; Mozaffarian, D. Consumption of nuts and legumes and risk of incident ischemic heart disease, stroke, and diabetes : a systematic review and meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr 2014, 100, 278288, doi : 10. 3945/ajcn. 113. 076901. Hooper, L. ; Kroon, P. A. ; Rimm, E. B. ; Cohn, J. S. ; Harvey, I. ; Le Cornu, K. A. ; Ryder, J. J. ; Hall, W. L. ; Cassidy, A. Flavonoids, flavonoid-rich foods, and cardiovascular risk : a meta-analysis of randomized controlled trials. Am. J. Clin. Nutr 2008, 88, 3850, doi : 10. 1093/ajcn/88. 1. 38. Rasines-Perea, Z. ; Teissedre, P. -L. Grape Polyphenols' Effects in Human Cardiovascular Diseases and Diabetes. Molecules 2017, 22, doi : 10. 3390/molecules22010068. Colizzi, C. The protective effects of polyphenols on Alzheimer's disease : A systematic review. Alzheimers Dement (N Y) 2019, 5, 184196, doi : 10. 1016/j. trci. 2018. 09. 002. Scalbert, A. ; Manach, C. ; Morand, C. ; Rémésy, C. ; Jiménez, L. Dietary polyphenols and the prevention of diseases. Crit Rev Food Sci Nutr 2005, 45, 287306, doi : 10. 1080/1040869059096. Le Sage, F. ; Meilhac, O. ; Gonthier, M. -P. Anti-inflammatory and antioxidant effects of polyphenols extracted from Antirhea borbonica medicinal plant on adipocytes exposed to Porphyromonas gingivalis coli and Escherichia 303312, doi : 10. 1016/j. phrs. 2017. 02. 020. lipopolysaccharides. 119, Pharmacol. Res 2017, 117 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. Manach, C. ; Scalbert, A. ; Morand, C. ; Rémésy, C. ; Jiménez, L. Polyphenols : food sources and bioavailability. The American Journal of Clinical Nutrition 2004, 79, 727747, doi : 10. 1093/ajcn/79. 5. 727. Pérez-Jiménez, J. ; Neveu, V. ; Vos, F. ; Scalbert, A. Systematic analysis of the content of 502 polyphenols in 452 foods and beverages : an application of the phenol-explorer database. J. Agric. Food Chem 2010, 58, 49594969, doi : 10. 1021/jf100128b. Methods in polyphenol analysis ; Santos-Buelga, C. , Williamson, G. , Royal Society of Chemistry (Great Britain), Eds. ; Royal Society of Chemistry : Cambridge, 2003 ; ISBN 978-0-85404-580-8. Stalikas, C. D. Extraction, separation, and detection methods for phenolic acids and flavonoids. J Sep Sci 2007, 30, 32683295, doi : 10. 1002/jssc. 200700261. Zotek, U. ; Mikulska, S. ; Nagajek, M. ; wieca, M. The effect of different solvents and number of extraction steps on the polyphenol content and antioxidant capacity of basil leaves (Ocimum basilicum L. ) extracts. Saudi J Biol Sci 2016, 23, 628633, doi : 10. 1016/j. sjbs. 2015. 08. 002. Liu, W. ; Yin, D. ; Li, N. ; Hou, X. ; Wang, D. ; Li, D. ; Liu, J. Influence of Environmental Factors on the Active Substance Production and Antioxidant Activity in Potentilla fruticosa L. and Its Quality Assessment. Sci Rep 2016, 6, 28591, doi : 10. 1038/srep28591. Regos, I. ; Treutter, D. Optimization of a high-performance liquid chromatography method for the analysis of complex polyphenol mixtures and application for sainfoin extracts (Onobrychis viciifolia). J Chromatogr A 2010, 1217, 61696177, doi : 10. 1016/j. chroma. 2010. 07. 075. Aryal, S. ; Baniya, M. K. ; Danekhu, K. ; Kunwar, P. ; Gurung, R. ; Koirala, N. Total Phenolic Content, Flavonoid Content and Antioxidant Potential of Wild Vegetables from Western Nepal. Plants (Basel) 2019, 8, doi : 10. 3390/plants8040096. Dudonné, S. ; Vitrac, X. ; Coutière, P. ; Woillez, M. ; Mérillon, J. -M. Comparative study of antioxidant properties and total phenolic content of 30 plant extracts of industrial interest using DPPH, ABTS, FRAP, SOD, and ORAC assays. J. Agric. Food Chem 2009, 57, 17681774, doi : 10. 1021/jf803011r. Balasundram, N. ; Sundram, K. ; Samman, S. Phenolic compounds in plants and agri-industrial by- products : Antioxidant activity, occurrence, and potential uses. Food Chemistry 2006, 99, 191203, doi : 10. 1016/j. foodchem. 2005. 07. 042. Hatia, S. ; Septembre-Malaterre, A. ; Le Sage, F. ; Badiou-Bénéteau, A. ; Baret, P. ; Payet, B. ; Lefebvre d'hellencourt, C. ; Gonthier, M. P. Evaluation of antioxidant properties of major dietary polyphenols and their protective effect on 3T3-L1 preadipocytes and red blood cells exposed to oxidative stress. Free Radic. Res 2014, 48, 387401, doi : 10. 3109/10715762. 2013. 879985. Sirota, R. ; Gibson, D. ; Kohen, R. The timing of caffeic acid treatment with cisplatin determines sensitization or resistance of ovarian carcinoma cell lines. Redox Biol 2017, 11, 170175, doi : 10. 1016/j. redox. 2016. 12. 006. Mennen, L. I. ; Walker, R. ; Bennetau-Pelissero, C. ; Scalbert, A. Risks and safety of polyphenol consumption. Am. J. Clin. Nutr 2005, 81, 326S-329S, doi : 10. 1093/ajcn/81. 1. 326S. Kimmel, C. B. ; Ballard, W. W. ; Kimmel, S. R. ; Ullmann, B. ; Schilling, T. F. Stages of embryonic development of the zebrafish. Dev. Dyn 1995, 203, 253310, doi : 10. 1002/aja. 1002030302. Cortinovis, C. ; Caloni, F. Alkaloid-Containing Plants Poisonous to Cattle and Horses in Europe. Toxins (Basel) 2015, 7, 53015307, doi : 10. 3390/toxins7124884. Cheeke, P. R. Toxicity and metabolism of pyrrolizidine alkaloids. J. Anim. Sci 1988, 66, 23432350, doi : 10. 2527/jas1988. 6692343x. Diaz, G. J. Toxicosis by Plant Alkaloids in Humans and Animals in Colombia. Toxins (Basel) 2015, 7, 5408 5416, doi : 10. 3390/toxins7124892. Sano, K. ; Inohaya, K. ; Kawaguchi, M. ; Yoshizaki, N. ; Iuchi, I. ; Yasumasu, S. Purification and characterization of zebrafish hatching enzyme - an evolutionary aspect of the mechanism of egg envelope digestion. FEBS J 2008, 275, 59345946, doi : 10. 1111/j. 1742-4658. 2008. 06722. x. Muraina, I. A. ; Maret, W. ; Bury, N. R. ; Hogstrand, C. Hatching gland development and hatching in zebrafish embryos : A role for zinc and its transporters Zip10 and Znt1a. Biochem. Biophys. Res. Commun 2020, 528, 698705, doi : 10. 1016/j. bbrc. 2020. 05. 131. Hill, A. J. ; Teraoka, H. ; Heideman, W. ; Peterson, R. E. Zebrafish as a model vertebrate for investigating chemical toxicity. Toxicol. Sci 2005, 86, 619, doi : 10. 1093/toxsci/kfi110. 118 57. 58. 59. 60. 61. 62. McCampbell, K. K. ; Wingert, R. A. New tides : using zebrafish to study renal regeneration. Transl Res 2014, 163, 109122, doi : 10. 1016/j. trsl. 2013. 10. 003. Hanke, N. ; Staggs, L. ; Schroder, P. ; Litteral, J. ; Fleig, S. ; Kaufeld, J. ; Pauli, C. ; Haller, H. ; Schiffer, M. Zebrafishing for novel genes relevant to the glomerular filtration barrier. Biomed Res Int 2013, 2013, 658270, doi : 10. 1155/2013/658270. Morello, J. ; Derks, R. J. E. ; Lopes, S. S. ; Steenvoorden, E. ; Monteiro, E. C. ; Mayboroda, O. A. ; Pereira, S. A. Zebrafish Larvae Are a Suitable Model to Investigate the Metabolic Phenotype of Drug-Induced Renal Tubular Injury. Front. Pharmacol 2018, 9, 1193, doi : 10. 3389/fphar. 2018. 01193. van Wijk, R. C. ; Krekels, E. H. J. ; Hankemeier, T. ; Spaink, H. P. ; van der Graaf, P. H. Systems pharmacology of hepatic metabolism in zebrafish larvae. Drug Discovery Today : Disease Models 2016, 22, 2734, doi : 10. 1016/j. ddmod. 2017. 04. 003. Singleton, V. L. Colorimetry of Total Phenolics with Phosphomolybdic-Phosphotungstic Acid Reagents. American Journal of Enology and Viticulture 1965, 144158. Zhishen, J. ; Mengcheng, T. ; Jianming, W. The determination of flavonoid contents in mulberry and their scavenging effects on superoxide radicals. Food Chemistry 1999, 64, 555559, doi : 10. 1016/S0308-8146(98)00102- 2. 119 Données supplémentaires A B C Figure S1. Total phenolic acid, flavonoid content and antioxidant capacity from A. borbonica extracts. (A) The total antioxidant capacity of polyphenols-rich extracts from A. borbonica (A. b) were measured by DPPH assay at different concentrations ranging from 40 to 2. 3 g GAE/L. Ascorbic acid was used as positive control. The results were expressed as % DPPH reduced. (B) The total phenolic contents of an acetonic and aqueous extracts from A. borbonica were determined by using the Folin-Ciocalteu colorimetric assays at different concentrations ranging from 40 to 2. 3 g/L (dried plant powder). The results were expressed as mg gallic acid equivalent (GAE)/100 g dried plant powder. (C) The total flavonoid contents were determined by using the aluminum chloride colorimetric assay. The results were expressed as mg quercetin equivalent (QE)/100g dried plant powder. Data are mean SD of three independent experiments. * p < 0. 05, * p < 0. 01, * p < 0. 001 (vs. acetonic extract). 120 A C B D 121 F H J L E G I K 122 M O N P Q Figure S2. The fragmentation pattern of each identified compounds obtained in negative mode. (A) Quinic a. (B) Protocatechuic a. (C) 3-Caffeoylquinic a. (D) 5-Caffeoylquinic a. (E) Quercetin-3-O-rutinoside (F) Quercetin- 3-O-glucoside (G) Kaempferol-O-hexoside (H) 3, 5-Dicaffeoylquinic a. (I) 3, 4-Dicaffeoylquinic a. (J) 4-Caffeoylquinic a. (K) Caffeic a. (L) p-Coumaroylquinic a. (M) p-Coumaroylquinic a. (N) o/m-coumaric a. (O) Feruloylquinic a. (-OR2) (P) p- coumaric a. (Q) 1, 4-Dicaffeoylquinic a. (-OR1) / 4, 5-Dicaffeoylquinic. a (-OR2) . 123 A E B C D I J F G H Figure S3. Quantification of polyphenols-rich acetonic and aqueous extracts from A. borbonica by UHPLC-ESI- MS. The analysis were performed by using a Q-Exactive plus mass spectrometer at different concentrations ranging from 40 to 2. 3 g/L (dried plant powder). (A) Caffeic a. (B) p-Coumaric a. (C) o/m-Coumaric a. (D) 5-Caffeoylquinic a. (E) 3-Caffeoylquinic a. , (F) 3, 4-Dicaffeoylquinic a. , (G) 1, 4/4, 5-Dicaffeoylquinic a. (H) 3, 5-Dicaffeoylquinic a. (I) Quercetin-3-O-rutinoside (J) Quercetin-3-O-glucoside (K) Protocatechuic a. The concentrations of compounds were expressed as ng/mL. Data are mean SD of three independent experiments. * p < 0. 05, * p < 0. 01 (vs. acetonic extract). Item a : Under limit of quantification ( K 124 Table S1. Identification of 20 compounds in Antirhea borbonica herbal infusion by LC-HESI-UV-MS/MS in negative mode Compound Molecular formula Mass error (ppm) [M-H]- D-(-)-Quinic acid Gallic acid Protocatechuic acid 3-Caffeoylquinic acid 5-Caffeoylquinic acid Caffeic acid p-Coumaroyl quinic acid isomer p-Coumaroyl quinic acid isomer o/m-Coumaric acid Feruloylquinic acid p-Coumaric acid Quercetin-3-O-rutinoside (Rutin) Quercetin-3-O-galactoside (hyperoside) Quercetin-3-O-glucoside Kaempferol-O-hexoside Kaempferol-O-hexoside 3, 5-Dicaffeoylquinic acid 3, 4-Dicaffeoylquinic acid 4-Caffeoylquinic acid 1, 4/4, 5-Dicaffeoylquinic acid C7H12O6 C7H5O5 C7H6O4 C16H18O9 C16H18O9 C9 H8 O4 C16H18O8 C16H18O8 C9H8O3 C17H20O9 C9H8O3 C27H30O16 C21H20O12 C21H20O12 C21H20O11 C21H20O11 C25H24O12 C25H24O12 C16H18O9 C25H24O12 0. 4 0. 2 0. 13 1. 03 1. 03 0. 2 1. 3 1. 3 0. 2 0. 5 0. 1 1. 6 1. 33 1. 33 1. 35 1. 35 1. 04 1. 04 1. 03 1. 04 191. 0554 169. 0142 153. 0184 353. 0877 353. 0877 179. 0341 337. 0931 337. 0931 163. 0391 367. 1035 163. 0391 609. 1466 463. 0884 463. 0884 447. 0935 447. 0935 515. 1196 515. 1195 353. 0877 515. 1194 125 Discussion & perspectives (Publication 1) Cette étude a permis de montrer que les extraits aqueux et hydro-acétonique d'Antirhea borbonica possédaient tous les deux de fortes teneurs en acides phénoliques/ flavonoïdes. Ces dernières étaient plus élevées pour l'extrait hydro-acétonique que pour l'extrait aqueux et cela quelle que soit la méthode de quantification utilisée (polyphénols totaux vs spectrométrie de masse). Les analyses de spectrométrie de masse ont permis l'identification de 19 polyphénols. Parmi les acides phénoliques majoritaires identifiés sont retrouvés des dérivés d'acide caféique comme les isomères d'acide caffeoylquinique (acide chlorogénique) et les isomères d'acide dicaffeoylquinique. Il est intéressant de noter que pour les flavonoïdes, la rutine (quercetine-3- O-rutinoside) est majoritaire. Nous avions pu identifier 7 nouveaux polyphénols qui n'ont jamais été reporté pour cette plante à savoir des isomères et des dérivés de l'acide coumarique (i. e p-coumaric acid, p-coumaroyl quinic acid), l'acide protocatéchuique et l'acide feruloylquinique. De plus, la présence de polyphénols dans les deux types d'extraits leur a conféré une capacité antioxydante comprise entre 85 et 91% par la méthode du DPPH. Il est important de noter que dans cette étude nous avons utilisé des extraits enrichis en polyphénols et que d'autres composés phytochimiques comme des alcaloïdes, des terpènes et des caroténoïdes peuvent être présents. De plus, la méthode HPLC-MS/MS a été optimisée pour la séparation et la détection de composés de types acide phénolique/flavonoïdes. Nous pourrions à l'avenir développer des méthodes HPLC-MS/MS plus spécifiques pour les composés phytochimiques cités précédemment afin d'avoir une caractérisation plus précise des plantes médicinales de La Réunion. 126 Il s'agit de la première étude toxicologique visant à déterminer la DL50 d'extraits d'une plante médicinale, à la fois sur le développement embryonnaire (œufs de poisson zèbre) mais aussi sur un organisme vivant (larve de poisson zèbre). Grâce à ce modèle nous avons pu déterminer des DL50 plus élevées chez la larve que l'embryon. Il est rassurant de noter que ces concentrations toxiques sont très en dessus des concentrations utilisées en médecine traditionnelle. De plus, nos résultats montrent que même à des doses non létales il peut y avoir des effets sur le développement embryonnaire. Cette étude toxicologique sur les différents stades de développement du poisson zèbre est une preuve de concept qui permettra d'évaluer la toxicité des autres plantes médicinales ou même d'évaluer la toxicité d'autres types de composés. Néanmoins, cette preuve de concept peut être amélioré en allant plus loin dans la caractérisation de cette toxicité. En effet, une analyse métabolomique par spectrométrie de masse peut permettre d'identifier le ou les composés responsables de cette toxicité. Par la suite, le ou les composés cibles potentiellement responsables peuvent être testés sur ce modèle de poisson zèbre. Il serait également intéressant de déterminer par spectrométrie de masse la présence et la quantité des divers polyphénols et métabolites dans les organes (cerveau, foie, cœur, rein). Pour aller plus loin dans les effets de ces composés sur le rein notamment rechercher d'éventuels effets néphrotoxiques (sur le développement et post développement) nous pourrons utiliser le modèle de poisson zèbre transgénique (wt1b : EGFP) qui permet de visualiser les néphrons en vert. De même en utilisant le modèle d'insuffisance rénale aigue induite par la gentamicine (Hentschel DM et al, 2005) il sera possible d'étudier le potentiel thérapeutique régénératif à la fois au niveau histologique et fonctionnel (mesure du débit de filtration glomérulaire) de doses non toxiques de polyphénols. 127 128 Article 2 : L'acide caféique, un des acides phénoliques majoritaires de la plante médicinale Antirhea borbonica, réduit la fibrose tubulointerstitielle rénale. Bryan Veeren, Matthieu Bringart , Chloe Turpin, Philippe Rondeau , Cynthia Planesse , Imade Ait-Arsa , Fanny Gimié , Claude Marodon , Olivier Meilhac , Marie-Paule Gonthier , Nicolas Diotel , Jean-Loup Bascands Publié dans Biomedicines 2021, 9, 358 Dans ce deuxième article, nous avons étudié le possible effet anti-fibrosant d'un extrait d'Antirhea borbonica enrichit en polyphénols par extraction acétonique en utilisant le modèle d'obstruction unilatérale urétérale (OUU) chez la souris. Ce modèle est très utilisé en recherche préclinique car il reproduit de manière accélérer (cinq jours) le développement de la fibrose tubulointerstitielle. Ce modèle consiste à ligaturer l'uretère gauche empêchant l'évacuation de l'urine. Cette accumulation d'urine dans le rein conduit à une dilatation des tubules et à une hydronéphrose qui génère en quelques jours une fibrose tubulointerstitielle sévère. Ce modèle permet donc d'établir des preuves de concept quant à l'efficacité de composés sur la progression de la fibrose tubulointerstitielle rénale. Nos expériences montrent un effet curatif de l'extrait enrichit en polyphénols. Cet effet curatif anti-fibrosant a été reproduit par l'acide caféique qui est le polyphénol majoritaire d'Antirhea borbonica. Pour la première fois nous avons pu montrer la distribution spatiale de cet acide caféique (administré par gavage oral) au niveau du rein en utilisant l'imagerie par spectrométrie de masse (système DESI). 129 Article 2 Biomedicines 2021, 9, 358 Caffeic Acid, One of the Major Phenolic Acids of the Medicinal Plant Antirhea borbonica, Reduces Renal Tubulointerstitial Fibrosis Bryan Veeren 1, Matthieu Bringart 1, Chloe Turpin 1, Philippe Rondeau 1, Cynthia Planesse 1, Imade Ait-Arsa 2, Fanny Gimié 2, Claude Marodon 3, Olivier Meilhac 1, Marie-Paule Gonthier 1, Nicolas Diotel 1 and Jean-Loup Bascands 1, * 1 Université de La Réunion, INSERM, UMR 1188, Diabète athérothrombose Thérapies Réunion Océan Indien (DéTROI), Plateforme CYROI, 2 rue Maxime Rivière, 97490 Sainte-Clotilde, Réunion, France ; bryan. veeren@univ-reunion. fr (B. V. ) ; matthieu. bringart@inserm. fr (M. B. ) ; chloe. turpin@univ-reunion. fr (C. T. ) ; philippe. rondeau@univ-reunion. fr (P. R. ) ; cynthia. planesse@univ-reunion. fr (C. P. ) ; marie- paule. gonthier@univ-reunion. fr (M. -P. G. ) ; olivier. meilhac@inserm. fr (O. M. ) ; nicolas. diotel@univ-reunion. fr (N. D. ) 2 Groupe d'Intérêt Public, Cyclotron Réunion Océan Indien, 2 rue Maxime Rivière, 97490 Sainte-Clotilde, Réunion, France ; i. aitarsa@cyroi. fr (I. A. -A. ) ; f. gimie@cyroi. fr (F. G. ) 3 Aplamedon Réunion, CYROI-Parc Technor2, rue Maxime Rivière, 97490 Sainte-Clotilde, Réunion, France ; claude. marodon@aplamedom. org * Correspondence : jean-loup. bascands@inserm. fr ; Tel. : 262-262-938806 Abstract : The renal fibrotic process is characterized by a chronic inflammatory state and oxidative stress. Antirhea borbonica (A. borbonica) is a French medicinal plant found in Reunion Island and known for its antioxidant and anti-inflammatory activities mostly related to its high polyphenols content. We investigated whether oral administration of polyphenol-rich extract from A. borbonica could exert in vivo a curative anti-renal fibrosis effect. To this aim, three days after unilateral ureteral obstruction (UUO), mice were daily orally treated either with a non-toxic dose of polyphenol-rich extract from A. borbonica or with caffeic acid (CA) for 5 days. The polyphenol-rich extract from A. borbonica, as well as CA, the predominant phenolic acid of this medicinal plant, exerted a nephroprotective effect through the reduction in the three phases of the fibrotic process : (i) macrophage infiltration, (ii) myofibroblast appearance and (iii) extracellular matrix accumulation. These effects were associated with the mRNA down-regulation of Tgf-, Tnf-, Mcp1 and NfkB, as well as the upregulation of Nrf2. Importantly, we observed an increased antioxidant enzyme activity for GPX and Cu/ZnSOD. Last but not least, desorption electrospray ionization-high resolution/mass spectrometry (DESI-HR/MS) imaging allowed us to visualize, for the first time, CA in the kidney tissue. The present study demonstrates that polyphenol-rich extract from A. borbonica significantly improves, in a curative way, renal tubulointerstitial fibrosis progression in the UUO mouse model. Keywords : Antirhea borbonica ; kidney fibrosis ; polyphenols ; caffeic acid ; antioxidant enzymes ; DESI- imaging 1. Introduction A common deleterious consequence of most chronic kidney diseases (CKD) is the interstitial accumulation of extracellular matrix leading to tubulointerstitial fibrosis, which is closely correlated with the loss of renal function [14]. The process of renal fibrosis can be seen as an ongoing wound- healing process maintained by a chronic inflammatory reaction [5, 6]. Halting renal fibrosis progression appears as a relevant therapeutic strategy to at least delay CKD progression. Although significant progress in the understanding of the molecular mechanisms occurring during fibrosis has been made 130 [6], specific antifibrotic drugs and/or treatments are still clearly lacking. To the best of our knowledge the only drugs used in clinic to slow down the progression of CKD are angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin type I receptor blockers [79]. Diabetic kidney disease remains the main cause of CKD, leading to end-stage kidney disease in both type 1 and type 2 diabetes [10]. Recently, sodiumglucose linked transporter-2 (SGLT2) inhibitors appeared to be the most promising nephroprotective drugs in diabetic kidney disease [11, 12] ; however, an antifibrotic effect has only been evidenced in animal studies [13]. There is thus a need and ample space to develop new therapeutic approaches targeting tubulointerstitial fibrosis in the kidney for combatting these pathological processes [14]. Chronic infiltration of immune cells in renal tissue, as well as chronic hypoxia and oxidative stress, are clearly involved in the initiation and progression of the chronic fibrosis process. At present, targeting chronic inflammation and oxidation seems to be a reasonable option to slow down renal fibrosis progression. Indeed, a number of experimental studies have demonstrated the efficiency of targeting inflammation and oxidative stress [1417]. However, translation to the clinic is either missing or has been, most of the time, disappointing due to non-desirable side effects [1417]. In addition, due to the chronicity of renal diseases one might wonder if a long-term specific anti-inflammatory treatment would promote susceptibility to infection. Taken together, it seems that targeting a single factor or pathway is not sufficient to efficiently prevent renal tubulointerstitial fibrosis. Therefore, it is understandable that a growing number of studies have investigated the health benefit of traditional medicine, also called natural/herbal medicine, including medicinal plants, which can be considered as a multidrug therapy. However, regarding the use of herbal medicine in the prevention and treatment of CKD, and more precisely tubulointerstitial fibrosis, very few studies have been carried out mainly due to the dramatic consequences associated with the ingestion of Chinese herbal medicine containing aristolochic acid [18, 19]. It is thus very important to perform rigorous preclinical investigations to assess the presence of nephrotoxic molecules, as well as the beneficial and/or deleterious/toxic effects of these plants/molecules, particularly in the context of kidney disease. In Reunion Island, since 2012, 27 medicinal plants have been registered at the French pharmacopeia [20] ( accessed on 30 March 2021). Most of them are known for their antioxidant and anti-inflammatory activities related mostly to their polyphenols content. However, although a number of studies (mostly in vitro studies) have reported various potential therapeutic effects such as antihypertensive [21], antioxidant, anti-inflammatory [22], antiviral [23], antiplasmodial and anti- Chikungunya effects [24], as well as an inhibitory effect on Dengue and Zika virus infection [25], the in vivo validation phase for further medical uses of these effects on preclinical models is missing. Antirhea borbonica (A. borbonica) leaves are peculiarly interesting, as they are widely used in traditional medicine for treating, among others, diabetes, urinary tract infection, diarrhea, hemorrhage, rheumatism and also kidney stones [26, 27]. Our laboratory has shown that A. borbonica exhibited strong antioxidant and anti-inflammatory effects, in vitro, on preadipocytes, cerebral endothelial cells and red blood cells [22, 28, 29]. Those antioxidant and anti-inflammatory biological effects were mainly associated with the capacity of polyphenols to down-regulate on one hand key molecular targets such as IL6, MCP-1 and NF-kB, and on the other hand increase superoxide dismutase (SOD) as well as the redox-sensitive translational factor Nrf2. In addition, the in vitro studies showed that predominant polyphenols such as quercetin, chlorogenic and caffeic acids were able to reduce free radicals through DPPH and AAPH radical-scavenging tests [22, 28, 29]. More recent data obtained in vivo also highlight a preventive protective effect of A. borbonica aqueous extract in a zebrafish diet-induced overweight model in displaying cerebral oxidative stress and bloodbrain barrier leakage [30], as well as in a mouse stroke model [31]. Registration at the French pharmacopeia supposes that the medicinal plants are devoid of toxic effects in humans. Most of the time, this statement is based on ethnobotany investigations, mainly oral information/folk knowledge, claiming that the consumption of the plant is free from toxicities and side effects. However, regarding A. borbonica, to the best of our knowledge, no in vivo preclinical study investigating a putative nephroprotective effect has been reported. We have recently reported a detailed (qualitative and 131 quantitative) phenolic profile as well as the antioxidant activity of aqueous and organic extracts of A. borbonica and determined the LC50 of both extracts on a zebrafish embryos model [32] according to the OECD (Organisation for Economic Co-operation and Develpoment) guidelines, allowing us to safely investigate in vivo the effect of A. borbonica in a kidney disease context. Because of the potential therapeutic interest of A. borbonica against renal tubulointerstitial fibrosis, but also because we have previously reported [32] that the main polyphenols of A. borbonica was caffeic acid (CA) and since it is now well admitted that the absorption of CA derivatives results in free CA as secondary metabolites [33], the aims of our study were (i) to look for the presence of nephrotoxic molecules, (ii) to evaluate the renal antifibrotic effect of A. borbonica as well as CA in the in vivo unilateral ureteral obstruction (UUO) mouse model and (iii) to investigate the presence of putative specific antifibrotic molecules from A. borbonica at the renal tissue level. 2. Materials and Methods 2. 1. Chemicals and Reagents FolinCiocalteu reagent, sodium carbonate, sodium nitrite, aluminum chloride, 2, 2-Diphenyl-1- picrylhydrazyl (DPPH) and caffeic acid (CA) were purchased from Sigma Aldrich (St. Louis, MO, USA). Solvents such as acetone, acetonitrile and methanol were purchased from Carlo Erba (Peypin, France). 2. 2. Plant Material Antirhea borbonica J. F Gmelin (A. borbonica) powder prepared from the dried leaves was obtained from the APLAMEDOM institute (Association pour les Plantes Aromatiques et Médicinales de la Réunion) and registered under the following code : DéTROI. 002/2018, stating the date of collection and the GPS coordinates (210544. 9S, 553906. 6E), altitude : 770 m. The pharmacist and director of APLAMEDOM performed the botanical identification of A. borbonica. A. borbonica powder was stored at 20 C until polyphenol extraction. 2. 3. Nephrotoxic Compounds Identification and Quantification of Polyphenols by UPLC-UV-ESI-MS/MS Polyphenolic extract from A. borbonica was prepared by dissolving 1 g of crushed leaves in 25 mL of an aqueous acetonic solution (70%, v/v). After incubation at 4 C for 90 min, the mixture was centrifuged at 3500 g rpm at 4 C for 20 min and polyphenol-rich supernatant was collected and stored at 80 C until analysis. Identification of polyphenols was carried out by ultra-high-performance liquid chromatography (UHPLC) coupled with diode array detection and a HESI-Orbitrap mass spectrometer (Q Exactive Plus, Thermo Fisher). A 10 L sample volume was injected using an UHPLC system equipped with a Thermo Fisher Ultimate 3000 series WPS-3000 RS autosampler and then separated on a PFP column (2. 6 m, 100 mm 2. 1 mm, Phenomenex, Torrance, CA, United States). The column was eluted with a gradient mixture of 0. 1% formic acid in water (A) and 0. 1% formic acid in acetonitrile (B) at the flow rate of 0. 450 mL/min, with 5% B at 0. 00 to 0. 1 min, 35% B at 0. 1 to 7. 1 min, 95% B at 7. 2 to 7. 9 min and 5% B at 8. 0 to 10 min. The column temperature was held at 30 C and the detection wavelengths were set to 280 and 310 nm. For mass spectrometer conditions, a Heated Electrospray Ionization source II (HESI II) was used. Nitrogen was used as drying gas. The mass spectrometric conditions were optimized as follows : spray voltage 2. 8 kV, capillary temperature 350 C, sheath gas flow rate 60 units, aux gas flow rate 20 units and S lens RF level 50. Mass spectra were registered in full scan mode from m/z 100 to 1500 in negative ion mode at a resolving power of 70, 000 FWHM at m/z 400. The automatic gain control (AGC) was set at 1e6. The MS/MS spectra were obtained by applying a relatively higher energy collisional dissociation (HCD) energy of 25%. Identification of the compounds of interest was based on their retention time, exact mass, elemental composition, MS fragmentation pattern and comparisons with available standards and the advanced mass spectral database, m/z Cloud ( The search for nephrotoxic compounds was carried out based on their exact mass in the MS spectrum (Extract Ions Chromatograms (XICs). 132 Data were acquired by XCalibur 4. 2 software (Thermo Fisher Scientific Inc. ) and processed with compound discoverer 2. 1, and Skyline 20. 1 software (MacCoss Lab. ) was used to confront raw files with our in house database. 2. 4. Desorption Electrospray Ionization-High Resolution/Mass Spectrometry (DESI-HR/MS) Imaging The 2D automated Omni Spray Kidney tissues were flash-frozen in nitrogen and stored at 80 C before DESI-HR/MS imaging. For DESI-MS imaging and histology, 12 m thickness kidney sections were collected and mounted on SuperFrost Plus glass slides. ion source from Prosolia Inc. (Indianapolis, USA) coupled to a Q-Exactive Plus mass spectrometer (Thermo Fisher Scientific, Bremen, Germany) was used to perform the mass spectrometry imaging experiment. A solution of methanol with 0. 1% formic acid (HPLC-MS grade, Carlo Erba) was used as the extraction and ionization spray solvent, delivered by a syringe pump at a flow rate of 5 L/min. All imaging experiments were carried out with the following experimental conditions including source parameters : 2. 8 kV capillary voltage, 250 C capillary temperature, 60% S-lens RF level and 86 psi nitrogen nebulizing gas pressure, and including geometrical parameters : 1 mm spray tip- to-surface distance and a spray incident angle of 60. Mass spectra were registered in full scan mode with the mass spectrometer operating in negative mode. Survey full scan mass spectra were acquired in the 50 to 500 m/z range at resolving power 70, 000 (at m/z 400) with an automatic gain control (AGC) target of 36 and maximum injection time of 200 ms. DESI-HR/MS imaging of tissues was performed in start point-constant velocity scan mode, with a scan rate of 185. 2 m/s and a spatial resolution of 100 m. Mass spectra were acquired using XCalibur 4. 2 software (Thermo Fisher Scientific Inc. ). The XCalibur mass spectral files (. raw) were converted to mZML then to imzML [34]. MSIQuant software [35] was used to generate the selected ion images. Periodic acid-Schiff (PAS) staining was performed on the same tissue sections after DESI-MSI to visualize tissue structure. 2. 5. Animal Model : Unilateral Ureteral Obstruction (UUO)Biodistribution and Pharmacokinetic Studies All reported experiments were performed at the GIP-CYROI technological platform's animal facility (A974001), conducted in accordance with NIH guidelines for the care and use of laboratory animals, and were approved by the French authorities (APAFIS#7347-2016100314466830v5, approved on 04 September 2017). C57BL/6J mice (male, 6 weeks old) were purchased from Janvier, (Le Genest Saint Isle, France) and housed in a pathogen-free, temperature-controlled environment with a 1212 h light/dark photocycle. Animals had free access to food and tap water, to avoid dehydration-related hypovolemia. All mice were fed with a normal diet. The unilateral ureteral ligation was performed as previously described [36]. Briefly, under oxygen isoflurane anesthesia and through a longitudinal, left abdominal incision, the ureter was exposed and ligated with a 6/0 nylon thread at the ureteropelvic junction. In sham operations, the ureter was exposed but not ligated and repositioned. To reduce pain Buprenorphine (0. 01 mg/kg) (Buprecare centravet, Maison-Alfort, France) was injected i. p before surgery and 12 h later. Except for the preventive experiment where A. borbonica polyphenol-rich extract was administered by gavage 1 day before UUO and then every day for 5 days, the treatment with A. borbonica polyphenol extract (25 mg/kg) or CA (25 mg/kg) was initiated 3 days after UUO and continued for 5 days. A. borbonica polyphenol extract (25 mg/kg) or CA (25 mg/kg) were resuspended in distilled water just before gavage. The control group received only the vehicle (distilled water). At the end of the different protocols, mice were sacrificed and the kidneys were removed, and a transverse section was fixed in Carnoy's solution for 24 h and subsequently embedded in paraffin for immuno-histological analysis. Several pieces of renal cortex were snap-frozen in liquid nitrogen and stored at 80 C for mRNA, enzyme activities and MS/MS analysis. 133 For biodistribution study, one day before sacrifice animals were placed in metabolic cages to collect urine overnight. CA and its metabolites were measured by UPLC-MS/MS in liver and kidney tissues and urine. For pharmacokinetics study, the animals were submitted to UUO and 3 days later they were fasted overnight and then treated with a single dose of CA (25 mg/kg) or vehicle (n 3/group). Blood samples (90 L) were collected at time 0 (before treatment), 30 min, 60 min, 180 min and 360 min post-treatment. CA concentrations were measured by UPLC-HESI-Q-orbitrap (Q Exactive Plus). 2. 6. Determination of Phenolic and Flavonoid ContentsMeasurement of the Total Antioxidant Capacity of Polyphenol-Rich Plant Extract Administered Orally The total phenolic acid content in A. borbonica extract was determined by using the FolinCiocalteu assay [37] and expressed as mg gallic acid equivalent (GAE) per 100 g dry plant powder. The total flavonoid content was determined by using the aluminum chloride (AlCl3) colorimetric assay [38] and expressed as mg quercetin equivalent (QE) per 100 g dry plant powder. The total antioxidant capacity of A. borbonica extract was assessed through the 2, 2-Diphenyl-1- picrylhydrazyl (DPPH) radical scavenging assay using vitamin C positive control. The absorbance (Abs) was read at 517 nm (FLUOstar Optima, Bmg Labtech). The percentage of free radical-quenching activity of DPPH was calculated from the following formula : Antioxidant capacity (%) [(Absvehicle-Abssample)/Absvehicle] 100 2. 7. Immunohistochemistry and Histological Analysis Kidneys were fixed in Carnoy's solution, dehydrated and embedded in paraffin. From kidney sections, routine histology and immunohistological staining and analysis were performed as previously described [39]. Three to four m thickness sections were cut and used for routine staining (hematoxylin eosin and Sirius red staining) and immunohistochemistry. The extent of Sirius red staining on the kidney section was scored from 0 to 4 as follows : 0 : no staining ; 0. 5 : 1 : 1025% ; 2 : 2550% ; 3 : 50 75% ; and 4 : >75%. For immunohistochemistry, mouse renal tissue was first de-waxed in toluene and rehydrated through a series of graded ethanol washes before incubation with 3% hydrogen peroxide for 10 min at room temperature to block endogenous peroxidase activity. Specific primary antibodies were incubated (1 h at room temperature) on mouse kidney sections for the detection of macrophages with anti-mouse F4/80 (RM2900 ; Caltag laboratories Inc. , Burlingame, California, USA ; dilution 1/250) ; rabbit anti-alpha smooth muscle actin antibodies (ab5694-abcam ; dilution 1/250). The sections were subsequently stained with the Dako Envision system (K4000 (primary antibodies from mouse) and K4002 (primary antibodies from rabbit) according to manufacturer's instruction. Sections were finally counterstained with hematoxylin. Negative controls for the immunohistochemical procedures included substitution of the primary antibody with nonimmune sera at a similar immunoglobin concentration. Sections were scanned using a NanoZoomer S60 (Hamamatsu) and image analysis was realized in a blind fashion using Image J software ( accessed on 30 March 2021). 2. 8. RT-qPCR Total RNA was isolated from mouse kidneys with TRIzolTM reagent (Invitrogen). One microgram of total RNA was reverse transcribed with random hexamer primers and Superscript II reverse transcriptase (Applied Biosystems). The quantitative real-time polymerase chain reaction was performed in a 96 well plate using SYBR greenTM master mix (Eurogentec). Analysis of GAPDH was performed to normalize gene expression and the relative mRNA fold changes between groups were calculated using the 2-Ct method. Primer sequences are listed in Table 1. Table 1. Primers used for reverse transcribed-quantitative polymerase chain reaction (RT-qPCR). Transforming growth factor-beta (Tgf-) ; tumor necrosis factor alpha (Tnf-) ; nuclear factor kappa B (Nf- B) ; murine macrophage (F4/80) ; nuclear factor erythroid 2-related factor 2 (Nrf2) ; monocyte chemotactic 134 protein (Mcp1) ; fibronectin (Fn) ; collagen type I and III (Col I, Col III) ; alpha smooth muscle actin (- Sma) ; catalase (Cat) ; glutathione peroxidase (Gpx) ; manganese-dependent superoxide dismutase (MnSOD) ; copper/zinc superoxide dismutase (Cu/ZnSOD). Mouse gene Tgf Tnf- Nf- F4/80 Nrf2 Mcp1 Fn Col I Col III -Sma Gapdh Cat Gpx MnSod Cu/ZnSod Sequence Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse Forward Reverse CCTGAGTGGCTGTCTTTTGA CGTGGAGTTTGTTATCTTTGCTG TCCCAGGTTCTCTTCAAGGGA ACAAGGTACAACCCATCGGC GTGATGGGCCTTCACACACA CATTTGAACACTGCTTTGACT ACCACAATACCTACATGCACC AAGCAGGCGAGGAAAAGATAG TCCCATTTGTAGATGACCATGAG CCATGTCCTGCTCTATGCTG GCAGTTAACGCCCCACTCA CCAGCCTACTCATTGGGATCA CTTTGGCAGTGGTCATTTCAG ATTCTCCCTTTCCATTCCCG CATAAAGGGTCATCGTGGCT TTGAGTCCGTCTTTGCCAG GAAGTCTCTGAAGCTGATGGG TTGCCTTGCGTGTTTGATATTC GTGAAGAGGAAGACAGCACAG GCCCATTCCAACCATTACTCC CTTTGTCAAGCTCATTTCCTGG TCTTGCTCAGTGTCCTTGC CCTCCTCGTTCAGGATGTGGTT CGAGGGTCACGAACTGTGTCAG TGCTCATTGAGAATGTCGCGTCTC AGGCATTCCGCAGGAAGGTAAAGA ATGTTGTGTCGGGCGGCG AGGTAGTAAGCGTGCTCCCACACG GCAGGGAACCATCCACTT TACAACCTCTGGACCCGT 135 2. 9. Protein Isolation from Kidney Tissue, Antioxidant Activities (Mn-SOD, Cu/Zn-SOD, GPX, CAT) and Protein Carbonylation For enzymatic activities determination, protein isolation from kidney tissue was performed as follow : between 10 to 30 mg of kidney tissues previously collected and stored at 80 C were homogenized with a TissueLyser II (Qiagen) in 150 l of Tris buffer (Tris (25 mM), EDTA (1 mM), pH 7. 4). After centrifugation (5000 g/min, for 10 min), the supernatant was used for protein quantification and enzymatic assays. The total protein level of lysate was quantified by the bicinchoninic acid assay (BCA). SOD activity was assayed by monitoring the rate of acetylated cytochrome c reduction by superoxide radicals generated by the xanthine/xanthine oxidase system. Measurements were performed in a reagent buffer (xanthine oxidase, xanthine (0. 5 mM), cytochrome c (0. 2 mM), KH2PO4 (50 mM), EDTA (2 mM), pH 7. 8) at 25 C. The specific MnSOD activities were determined in the same conditions after incubation of samples with NaCN (1 mM) which inhibits Cu/ZnSOD activities. Assays were monitored by spectrophotometry at 560 nm. SOD activities were calculated using a calibration standard curve of SOD (up to 6 unit/mg). Total SOD, MnSOD and resulting Cu/ZnSOD activities were expressed as international catalytic units per mg of proteins. The total activity of glutathione peroxidase (GPX) was determined with cumene hydroperoxide as substrate. The rate of glutathione oxidized by cumene hydroperoxide (6. 5 mM) was evaluated by the decrease in NADPH (0. 12 mM in Tris buffer) at 340 nm in the presence of NaCN (10 mM), reduced glutathione (0. 25 mM) and glutathione reductase (1 U/mL) in Tris buffer (50 mM, pH 8). GPX activity was expressed as international units per gram of proteins. The catalase (CAT) activity assay was carried out on 40 g of protein lysate in 25 mM TrisHCl (pH 7. 5). Blanks were measured at 240 nm just before adding 80 L of H2O2 (10 mM final) to start the reaction. Catalase activity was determined by measuring the absorbance at 240 nm and was calculated using a calibration standard curve of an increasing amount of catalase between 12. 5 and 125 unit/mL. Catalase activity was expressed as international catalytic units per mg of proteins. The protein carbonylation was determined as described previously [40] by the carbonyl ELISA assay based on the recognition of protein-bound DNPH in carbonylated proteins with an anti-DNP antibody. 2. 10. Statistics Individual data are presented as dot plots next to the average for the group. Comparison between two groups of values was achieved by using a two-tailed unpaired Welch's t-test. For statistical comparisons involving more than two experimental groups, analysis of variance (ANOVA) followed by Dunnett's test was used. Statistical analyses and the determination of the area under the curve (AUC (0-360) were performed with Graph-Pad Prism 6. 3 (GraphPad Software, Inc. , San Diego, CA, USA). Data are mean SD. A p-value < 0. 05 was considered statistically significant. 3. Results 3. 1. Detection and Identification of Nephrotoxic Components In the present study, based on their exact mass in MS spectrum, we focused on the detection and identification of known nephrotoxic molecules (Table S1) in the polyphenol-rich plant extract from A. borbonica. None of these molecules were found in the A. borbonica extract. This reassuring result prompts us to investigate, in vivo, the putative nephroprotective effect of a non-toxic concentration of polyphenol-rich extract from A. borbonica. 136 3. 2. Phenolic/Flavonoid Contents and Total Antioxidant Activity of Orally Administered Polyphenol-Rich Extract from A. borbonica. Based on our previous study [32], the dose of 25 mg/kg was chosen for mice gavage and corresponded to the lowest dose (1. 4 g/L) tested on the zebrafish (embryos/larvae) model, showing no toxicological effect. As shown in Figure 1A, the quantity of polyphenol administered by gavage is not negligible since we found total contents of phenolic acids and flavonoids of 47. 6 8. 5 mg GAE/100 g dried powder and of 27. 1 3. 2mg QE/100 g dried powder, respectively. In addition, A. borbonica extract exhibited an antioxidant capacity accounting for 37% of the positive control ascorbic acid (Figure1 B). Figure 1. Total phenolic acid and flavonoid contents (A) and antioxidant capacity (B), from A. borbonica extract administered by gavage. (A) Total phenolic contents were determined by using the Folin Ciocalteu colorimetric assay and total flavonoid contents were determined by using the aluminum chloride colorimetric assay. The results are expressed as mg gallic acid equivalent (GAE)/100 g and as mg quercetin equivalent (QE)/100 g plant dried powder. (B) Total antioxidant capacity was measured by DPPH assay. Positive control ascorbic acid was used at the same phenolic acid concentration (47 mg GAE) as that provided by the A. borbonica extract. The results are expressed as % of reduced DPPH. Data are means SD of three independent experiments. * p < 0. 05 vs. ascorbic acid. 3. 3. Preventive Experiment : Effects of Polyphenol-Rich Extract from A. borbonica on Body and Kidney Weight and Diuresis in a UUO Model. In order to ascertain that the 5 days of treatment with A. borbonica (25 mg/kg) did not result in unexpected adverse effects, we investigated the body weight before and after the treatments, and the diuresis and the left kidney weight at the end of the experiments. As shown in Table 2, neither the UUO treatment nor the UUO A. borbonica treatment led to a significant change in animal body weight, kidney weight and diuresis. Table 2. Effect of A. borbonica (A. b) extract on body weight, left kidney weight and diuresis. Values are means SD ; n 7 animals/group. Group Sham UUO veh UUO Ab 25mg/kg n 7 7 7 Body Weight (g) Left Kidney Weight (g) Diuresis /24h (mL) 22. 02 2. 64 21. 58 1. 54 20. 49 1. 20 0. 134 0. 01 0. 136 0. 01 0. 122 0. 008 1. 06 0. 44 1. 26 0. 6 1. 06 0. 6 137 3. 4. Preventive Effect of Polyphenol-Rich Extract from A. borbonica in UUO-Induced Tubulointerstitial Fibrosis To determine the possible nephroprotective effect of polyphenol-rich extract from A. borbonica, we administrated it by gavage one day before the UUO and allowed the mice to survive for 5 days with a daily A. borbonica gavage. The sham group received the vehicle (distilled water). At the end of the experimental procedure (day 5), we assessed interstitial collagen deposition by the analysis of Sirius red-stained renal sections (Figure 2A). In this proof of concept study, identification of a nephroprotective effect leads us to pursue the investigation, otherwise we do not go any further. Figure 2. Preventive effect of A. borbonica (A. b) 25 mg/kg on renal tubulointerstitial fibrosis induced by unilateral ureteral obstruction (UUO) in mice. (A) Experiment design : black arrows indicate daily gavage with 25 mg/kg A. b. (B) Renal tubulointerstitial fibrosis highlighted with the Sirius red staining, arrows indicate interstitial fibrosis. (C) qPCR analyses of mRNAmacrophage infiltration (F4/80) and myofibroblasts (-Sma) ; n 5 per group. * p < 0. 05 compared to Sham ; $ p < 0. 05 compared to UUO Veh. Scale bar 100 m. Pretreatment with polyphenol-rich extract from A. borbonica (25 mg/kg) for 5 days significantly decreased tubulointerstitial collagen accumulation as shown by the Sirius red staining (Figure 2B). Because interstitial collagen accumulation is strongly associated with an increase in macrophage infiltration (F4/80) in the kidney and the appearance of myofibroblasts -SMA), we examined the mRNA expression of these two markers. Whereas UUO increased the gene expression of F4/80 and - 138 SMA, both markers were significantly decreased in the group treated with polyphenol-rich extract from A. borbonica (Figure 2C). This very first experiment performed on a reduced number of animals and the rapid evaluation of the three phases of the fibrotic process (inflammation, myofibroblasts appearance and interstitial collagens accumulation) allowed us to make the decision to continue the evaluation of the polyphenol- rich extract from A. borbonica. 3. 5. Curative Effect of Polyphenol-Rich Extract from A. borbonica in UUO-Induced Tubulointerstitial Fibrosis. To truly evaluate the nephroprotective effect of polyphenol-rich extract from A. borbonica, we administrated the solution, by gavage, 3 days after surgery for 5 days (Figure 3A). A. borbonica extract significantly reduced macrophage infiltration and myofibroblast appearance, assessed by F4/80 (Figure 3B) and SMA (Figure 3C) immunostaining, respectively, and confirmed by qPCR analysis. Moreover, A. borbonica extract decreased extracellular matrix accumulation assessed by Sirius red staining (Figure 3D). Figure 3. Curative effect of A. borbonica (A. b) 25 mg/kg on renal tubulointerstitial fibrosis induced by unilateral ureteral obstruction (UUO) in mice. (A) Experiment design : the black arrows indicate daily gavage with A. b. (B) Macrophage infiltration revealed by F4/80 immunostaining, arrows indicate macrophages. (C) Accumulation of myofibroblasts revealed by alpha SMA staining, arrows indicate myofibroblasts. (D) Renal tubulointerstitial fibrosis shown by Sirius red staining, arrows indicate interstitial fibrosis. Sham-operated group (Sham), unilateral ureteral obstruction group receiving vehicle (UUO Veh) and unilateral ureteral obstruction group receiving polyphenol-rich extract from A. b (UUO A. b 25 mg/kg). For each staining, quantitative results are shown on the right part of the figure (scatter dot plot), as well as renal mRNA expression of F4/80 and -Sma ; n 7 per group. * p < 0. 05, * p < 0. 01, compared to Sham ; $ p < 0. 05 compared to UUO Veh. Scale bar 100 m. 139 To better understand the molecular mechanisms by which A. borbonica could reduce renal fibrosis, we analyzed the expression of genes encoding key proteins known to be involved in UUO. Shown in Figure 4A is the UUO-induced overexpression of the mRNA of profibrotic cytokines (TGF-, TNF- and NF-B, a nuclear factor known to control cytokines production. We also observed the overexpression of Nrf2, a redox-sensitive nuclear transcription factor involved in the regulation of antioxidant enzyme genes expression. The mRNA Mcp-1 encoding for the chemokine MCP-1 (also known as CCL2) which is involved in monocyte/macrophage recruitment was overexpressed by UUO. As expected, UUO induced the expression of fibronectin, type I and III interstitial collagens' mRNA. Oral administration of A. borbonica extract blunted significantly the UUO-induced expression of most of these genes. Interestingly, A. borbonica extract induced a significant increase in the mRNA expression of Nrf2, suggesting the stimulation of the antioxidant defense system. Figure 4. A. borbonica (A. b) extract restores normal inflammatory and oxidative stress states induced by unilateral ureteral obstruction (UUO). (A) Expression of genes involved in inflammatory and fibrotic responses in obstructed kidney, (B) antioxidant enzyme expression and activity (act) and (C) protein carbonyl concentration in obstructed kidney. n 7 per group. * p < 0. 05, * p < 0. 01, compared to Sham ; $ p < 0. 05, $ p < 0. 01 compared to UUO Veh. These results prompt us to investigate the gene expression and enzyme activities of catalase (CAT), glutathione peroxidase (GPX) and Mn- and Cu/Zn-superoxide dismutase (SOD). As shown in Figure 4B, gene expression did not change for Cat. Gpx was increased by UUO whereas Mn- and Cu/Zn-SOD 140 expression was not modified when compared to the sham group. A. borbonica extract treatment significantly increased Mn- and Cu/Zn-SOD mRNA expression compared to the sham group, but this increase was not significant when compared to the UUO untreated group. Interestingly, we found that, when compared to the UUO group, A. borbonica extract treatment was associated with a significant increase in both GPX and Cu/Zn-SOD enzyme activities. More precisely, UUO did not change the GPX enzyme activity but significantly decreased Cu/Zn-SOD activity, and A. borbonica extract administration significantly increased GPX and brought back to control values Cu/Zn-SOD activities. Protein carbonylation is considered as a major hallmark of oxidative damage. The disturbance of redox homeostasis in the UUO model could explain the significant increase in protein carbonyl level in obstructed kidneys, as shown in Figure 4C. Interestingly, this increase was totally suppressed by A. borbonica extract treatment (Figure 4C). 3. 6. Biodistribution of Caffeic Acid and Its Metabolite 24 Hours After Administration of A. borbonica Polyphenol-Rich Extract (25 mg/kg) in Mice Kidney, Liver and Urine In the next step, we aimed at evaluating the biodistribution of the main polyphenols of A. borbonica and caffeic acid derivatives by using mass spectrometry, in order to identify metabolites that may explain the previously observed biological effects. As shown in Table 3, the caffeic acid (CA) was detected as a secondary metabolite in the UUO animals treated with A. borbonica polyphenol extract, and was significantly higher in obstructed kidneys when compared to sham and vehicle groups (0. 144 0. 013 vs. 0. 006 0. 006 M, respectively, * p < 0. 001). Similarly, significantly elevated concentrations of the methylated form of CA, namely ferulic acid (FA), were detected in the A. borbonica-treated UUO mice group (1. 119 0. 132 vs. 0. 076 0. 060/0. 064 0. 011 M, respectively, * p < 0. 001). No metabolite difference was noticed between each group for liver samples. Nonetheless, the highest concentrations of CA and FA were found in urine (96. 599 19. 704 vs. 38. 002 5. 021 M, respectively), indicating excretion, at least in part, by the kidneys. As expected, A. borbonica polyphenols were detected in the liver. Caffeic acid and its secondary metabolite FA reach the systemic circulation to be delivered to organs. These findings prompt us to investigate the effect of the CA molecule in this kidney fibrosis model. Table 3. Distribution of caffeic acid (CA) and its methylated metabolite, ferulic acid (FA), in obstructed kidney, liver and urine after ingestion of 25 mg/kg of A. borbonica (A. b). The concentrations were measured by UPLC-HESI-Q-Orbitrap (Q-Exactive Plus) and expressed in (M). * p < 0. 01, * p < 0. 001, compared to UUO Vehicle. Values are means SD ; n 7 animals/group. Concentration (mM) Kidney obstructed Caffeic acid Ferulic acid Liver Caffeic acid Ferulic acid Urine Caffeic acid Ferulic acid Sham UUO Vehicle 0. 006 0. 005 0. 076 0. 060 0. 026 0. 006 0. 391 0. 074 24. 912 6. 401 10. 376 3. 505 0. 006 0. 006 0. 064 0. 011 0. 031 0. 003 0. 388 0. 104 21. 161 6. 856 12. 551 3. 307 UUO A. b 25mg/kg 0. 144 0. 013 * 1. 119 0132 * 0. 037 0. 001 0. 426 0. 099 96. 599 19. 704 * 38. 002 5. 021 * 141 3. 7. Caffeic Acid (CA) Administration Mimics A. borbonica Extract's Nephroprotective Effects The presence of CA in mice obstructed kidney (Table 3) and the fact that CA and derivatives were the most abundant polyphenolic compounds of A. borbonica [32] suggests that CA could mimic A. borbonica extract's nephroprotective effects. We thus investigated if we could reproduce the observed nephroprotective effects of A. borbonica by daily oral administration of CA from day 3 after UUO for 5 days (Figure 5A). Figure 5. Curative effect of caffeic acid (CA) 25 mg/kg on renal tubulointerstitial fibrosis induced by UUO in mice. (A) Experiment design, black arrows indicate daily gavage with CA. (B) Macrophage infiltration F4/80, arrows indicate macrophages. (C) Accumulation of myofibroblasts alpha SMA, arrows indicate myofibroblasts. (D) Tubulointerstitial fibrosis (Sirius red), arrows indicate interstitial fibrosis. Sham operated group (Sham), unilateral ureteral obstruction group receiving vehicle (UUO Veh) and unilateral ureteral obstruction group receiving caffeic acid (UUO CA 25 mg/kg). For each staining quantitative results are shown on the right part of the figure (scatter dot plot), as well as renal mRNA expression of F4/80 and -Sma ; n 7 per group. * p < 0. 05, * p < 0. 01, compared to Sham ; $ p < 0. 05, $ p < 0. 01 compared to UUO Veh. Scale bar 100 m. Immunohistological analysis showed a significant protective effect of CA on macrophage infiltration (Figure 5B), accumulation of myofibroblasts (Figure 5C) and renal tubulointerstitial fibrosis (Figure 5D). The overexpression of the mRNA levels of genes involved in the inflammatory and fibrotic responses in obstructed kidneys was downregulated by CA, except for the transcription factor Nrf2 (Figure 6A), as previously described above for A. borbonica. We also observed that CA significantly increased CAT and Cu/ZnSOD enzyme activities (Figure 6B). However, the stimulation of the activity 142 of these antioxidant enzymes by CA resulted in a slight decrease in carbonyl level which did not reach statistical significance (Figure 6C). Taken together these data strongly suggest that the phenolic compound CA found in A. borbonica. could actively participate in the observed nephroprotective effects in the UUO model. Figure 6. Caffeic acid (CA) 25 mg/kg restores normal inflammatory and oxidative stress parameters induced by UUO in mice. (A) Expression of genes involved in inflammatory and fibrotic responses in obstructed kidney, (B) antioxidant enzymes gene expression and activities and (C) the protein carbonyl concentration in obstructed kidney. n 7 per group. * p < 0. 05, * p < 0. 01, compared to Sham ; $ p < 0. 05, $ p < 0. 01, $ p to UUO Veh. 3. 8. Plasma and Kidney Pharmacokinetic of Caffeic Acid To evidence that CA participates in the nephroprotective effects of A. borbonica extract, we decided to undertake plasma and kidney pharmacokinetics of CA in order to optimize the visualization protocol of the CA presence in the obstructed kidneys by using DESI-HR/MS imaging. To this end, three days after UUO, mice were administrated by oral route a unique dose of CA (25 mg/kg) and then were sacrificed at 30, 60, 180 and 360 min. Caffeic acid (CA) and ferulic acid (FA) concentrations in both the plasma and kidney were assessed by using UPLC-HESI-Q-orbitrap (Q-Exactive Plus). As shown in Figure 7A and Table 4, CA exhibited a significant peak plasma concentration of 50. 5 9. 8 M (Cmax) within 30 min (tmax) suggesting its rapid absorption. However, due to hepatic first-pass 143 metabolism, a limited bioavailability was noticed (0. 4 %). Indeed, a significant ferulic acid (FA) peak plasma concentration (68. 3 8. 3 M) appeared at the same tmax as CA. Comparison of the area under the curve (AUC) for plasma showed a significantly higher AUC (0-360) for CA than FA for UUO-CA treated mice (4964 97. 3 vs. 4648 91. 1, respectively), suggesting that CA stays longer in plasma than FA (Figure 7B). Notably, no plasma CA and FA peak was registered for the vehicle group. In the kidneys (Figure 7C, 7D), one hour after CA administration, CA and FA concentrations were significantly higher (x5) in the obstructed kidneys compared to the contralateral kidneys (5. 3 1. 1 and 4. 5 0. 8 M vs. 0. 3 0. 1 and 0. 4 0. 1 M, respectively). Interestingly, a significantly high AUC (0-360) was calculated for CA and FA in the obstructed kidneys compared to the contralateral kidneys (881 17. 2 and 1073 21 vs. 100 2 and 98. 5 11, respectively) indicating their accumulation in the obstructed kidney (Figure 7D). Taking these data into account we set up a DESI-HR/MS experiment to visualize the spatial distribution of CA in the obstructed kidney 1 h after CA gavage. A C B D Figure 7. Pharmacokinetic study of caffeic acid (CA) and ferulic acid (FA) after oral administration of CA (25 mg/kg) in 3 days-UUO mice. (A) Plasma concentrationtime profiles of CA and its circulation metabolite, ferulic acid (FA), in UUO mice. (B) Corresponding area under the curves (AUC) of CA and FA in plasma. (C) Concentrationtime profiles of CA and FA in obstructed and contralateral kidneys. (D) Corresponding area under the curves (AUC) of CA and FA in obstructed and contralateral kidneys. Concentrations were determined using UPLC-HESI-Q-orbitrap (Q-Exactive Plus). * p < 0. 01, * p < 0. 001, * p < 0. 0001 compared to UUO Vehicle, $ p < 0. 0001, compared to caffeic acid ; p < 0. 01, p < 0. 001, p < , compared to contralateral kidney ; p < 0. 001, p < 0. 0001, compared to caffeic acid. Values are means SD ; n 3 animals/time. 144 Table 4. Pharmacokinetic parameters at the dose 25 mg/kg of caffeic acid (CA) orally administered in UUO mice. AUC represents the calculated area under the curve between 0 and 360 min. Cmax is the maximum concentration achieved. tmax is the required time to achieve Cmax. Bioavailability (F) is the fraction of the administered dose that is available to the systemic circulation. Values are means ; n 3 animals/time. Parameter AUC (0360) Cmax (M) tmax (min) F (%) Oral Administration (Gavage) Caffeic Acid 4964 50. 5 30 0. 4 3. 9. Visualization of Orally Administered Caffeic Acid (CA) in the Obstructed Kidney The spatial distribution of CA (m/z 179. 0340) and FA (m/z 193. 0506) in mice obstructed kidney is shown in Figure 8A, B respectively. When compared to PAS staining (Figure 8D) we observed the presence of CA in the renal cortex where the dilated tubules are found, and thus where tubulointerstitial fibrosis will appear and progress. Caffeic acid is also present in renal papilla, suggesting CA urinary elimination. Taken together our data highlight that CA exerts an antifibrotic effect in the UUO mouse model. CA A FA B C D E Figure 8. Visualization of caffeic acid (CA) and its circulating metabolite, ferulic acid (FA), 1 h post oral administration of CA 25 mg/kg in the obstructed kidney tissue of mice. Desorption electrospray ionization-high resolution/mass spectrometry (DESI-HR/MS) Imaging of (A) caffeic acid (m/z 179. 0340), (B) ferulic acid (m/z 193. 0506) and (C) m/z 255. 2318 used to show the negative fingerprint of tissue and 145 the corresponding Periodic Acid Schiff (PAS) staining (D). (E) DESI-HR/MS mass spectrum ranging from m/z 50 to 500. The Synapt Blue-Red-Yellow color scale was used. 4. Discussion Medicinal plants are usually perceived as safe medication. However, plants can also contain many toxic substances that may be a risk to the kidneys [41, 42]. Here, we first looked for the presence of known nephrotoxic molecules and showed that no toxic molecule, at least associated with Chinese herbal nephrotoxicity [43], was present in A. borbonica. These results made us confident to investigate in vivo the putative nephroprotective effect of A. borbonica. Although rarely found in humans, the complete obstruction of the ureter in the UUO model mimics, in an accelerated manner, the different stages leading to renal tubulointerstitial fibrosis [44]. It includes inflammation associated with macrophage infiltration and the up-regulation of pro-fibrotic molecules, as well as the appearance and the accumulation of myofibroblasts, which are the main cell type responsible for the secretion of extracellular matrix proteins [44]. Because of the highly reproducible fibrotic response this UUO model is now well recognized to test the antifibrotic potency of candidate molecules [45]. In the present study, we provide evidence that the oral administration of polyphenol-rich extract from A. borbonica significantly attenuates, in vivo, renal interstitial fibrosis. We showed that this nephroprotective effect goes through reduction in the three phases of the fibrosis process (macrophage infiltration, myofibroblast appearance and extracellular matrix accumulation). An increasing number of studies using the UUO model have reported similar effects, mainly observed in a preventive way, from polyphenol-rich extracts of various origins such as Elsholtzia ciliate [46] and Nigella sativa [47], but also from polyphenol molecules such as curcumin from Curcuma longa [48], icariin, an active flavonoid from the Epinedium genus [49], resveratrol [50], quercetin, a flavonoid present in vegetables and fruits [51], and epigallocatechin-3-gallate, a green tea polyphenol [52]. In line with these studies, our results show, for the first time, that either in a preventive or curative treatment A. borbonica significantly attenuates macrophage infiltration. This anti-inflammatory effect leads to a strong decrease in myofibroblast appearance to a reduced tubulointerstitial fibrosis, as evidenced by the down-regulation of Fn mRNA, as well as Col I and III at the mRNA and protein levels. As expected, this was associated with the mRNA down-regulation of pro-inflammatory and pro-fibrotic cytokines (Tgf-, Tnf-), a chemokine (Mcp1), and a transcription factor (Nf-B). tubulointerstitial space and consequently in the As polyphenols are known to exert antioxidant effects [53], we studied the expression of Nrf2, which is a major transcription factor involved in the regulation of antioxidant enzymes [54, 55]. We found that UUO induced an increase in Nrf2 gene expression. This up-regulation was expected since UUO is known to induce oxidative stress [56], which in turn stimulates Nrf2 gene and protein expression [57]. In addition, we observed that polyphenol-rich extract from A. borbonica further stimulated Nrf2 gene expression. It suggests that polyphenols from A. borbonica have the capacity to stimulate Nrf2. This result was consistent with the, now well admitted, effect of polyphenols such as Nrf2 activator [58]. To further get insights into the nephroprotective mechanism of polyphenol-rich extract from A. borbonica, we measured antioxidant enzymes known to be up-regulated by Nrf2. Whereas polyphenol-rich extract from A. borbonica was without significant effect on the mRNA expression of Cat, Gpx and Sod when compared to the UUO-untreated animals, we observed a significant increase in the enzyme activities of GPX and Cu/ZnSOD. Although most of the studies using the UUO model to investigate the renal effects of polyphenols have focused on the protein expression of antioxidant enzymes [49, 59], our data are consistent with the few works that investigated the antioxidant enzyme activity, showing that the renal enzyme activities of CAT and total-SOD are significantly reduced in the obstructed kidney [47, 60]. The decrease in these main antioxidant activities in the UUO model are generally associated with an increase in reactive oxygen species which can lead to protein damage and the formation of oxidized compounds such as carbonylated proteins [61]. Whereas polyphenol-rich extract from A. borbonica had no effect on CAT and Mn-SOD enzyme 146 activities, our data show a significant increase in GPX and Cu/ZnSOD enzyme activities. These results specify more clearly the mechanism of action of A. borbonica. In addition, the beneficial effect of A. borbonica on both enzymes' activities seems to be strong enough to protect proteins from the oxidative damage induced by UUO. We have previously reported [32] that CA and derivatives were the most abundant polyphenolic compounds of A. borbonica. In order to explore the mechanism of action of polyphenol-rich extract from A. borbonica, we investigated if we could reproduce the observed curative nephroprotective effects of A. borbonica extract by oral administration of CA. It is now well known that CA exhibits antioxidant and anti-inflammatory properties [62], and that administration of caffeamide derivatives have shown antifibrotic effects in renal ischemia reperfusion [63], as well as in the UUO model [64]. However, to the best of our knowledge, the oral administration of the CA molecule has never been studied in the UUO model. Since CA is the main phenolic acid found in A. borbonica [32], to properly investigate if CA participates in the antioxidant and anti-fibrotic effects observed with the polyphenol-rich extract from A. borbonica, we had to study the effect of oral administration of CA in the representative UUO renal tubulointerstitial fibrosis model. Our results clearly show that oral administration for 5 days of CA (25 mg/kg), 3 days after UUO, significantly decreased macrophage infiltration, myofibroblast appearance and extracellular matrix accumulation. This was associated with the down-regulation of pro- inflammatory and pro-fibrotic cytokines, as well as a significant increase in Nrf2 mRNA expression and CAT and Cu/ZnSOD enzyme activities. This increase in Nrf2 is consistent with in vitro data showing that CA [65] and CA derivatives [66] exert their protective effect via the Nrf2 pathway. The results obtained with CA administration on antioxidant enzyme activities are slightly different from the effect observed with A. borbonica polyphenol-rich extract. Indeed, when compared to the UUO Veh group, we observed a significant increase in CAT activity, and the increase in GPX activity was not significantly different. In addition, we did not observe a significant effect on carbonylated proteins. In fact, the observed effect on antioxidant enzyme activity with the polyphenol-rich extract from A. borbonica may result from the combination of the different polyphenols' effects. Thus, these discrepancies could be related to the administered CA dose, which is much higher than the CA concentration in the polyphenol-rich extract from A. borbonica. To provide more evidence that polyphenols can exert their biological effects at the kidney level, we used the DESI imaging technique to visualize and provide evidence that CA, given by oral route, is rapidly present in the kidney, strongly suggesting bioavailability of CA in the kidney. Our data are consistent with the biodistribution study of Omar et al. [67] which used [3-14C]trans-caffeic acid. However, we observed a low bioavailability (F 0. 4%) probably due to an important metabolic activity in the intestine and liver prior to reaching the main blood stream. The presence of the CA metabolite ferulic acid, produced by the action of catechol-O-methyl transferase, confirms this hypothesis as previously reported [68, 69]. DESI-HR/MS imaging allowed us to visualize, for the first time, CA and FA in the renal cortex. Regardless of the quantity of CA that reached the kidney tissue, our data strongly suggests that CA is involved in the nephroprotective effect of the polyphenol-rich extract from A. borbonica. 5. Conclusions The present study demonstrates, for the first time, that both polyphenol-rich extract from A. borbonica and CA, which is the predominant polyphenol, significantly improves, in a curative way, renal tubulointerstitial fibrosis in the UUO mouse model, especially via their antioxidant and anti- inflammatory properties. Further studies will be necessary to validate this antifibrotic effect on chronic models of renal disease, such as diabetic nephropathy. Notably, we cannot rule out that part of the observed nephroprotective effects of A. borbonica could be mediated by other polyphenols present in the plant extract, such as quercetin and kaempferol. Indeed, further investigations will be necessary to determine the individual and synergistic effects between the main polyphenols found in A. borbonica, to better understand this nephroprotective effect before considering clinical trials. 147 at Supplementary Materials : The Table S1 : The known nephrotoxic molecules not detected by UPLC-HESI-Q-Orbitrap (Q-ExactiveTM Plus) in A. borbonica extract. available online following are Author Contributions : B. V. and J. -L. B. conceived and designed the experiments ; B. V. , M. B. , C. T. , P. R. , C. P. , I. A. -A. and F. G. performed the experiments ; B. V. , P. R. and J. -L. B. analyzed the data ; M. -P. G. , C. M. , O. M. , N. D. and J. -L. B. contributed reagents/materials/analysis tools ; writingoriginal draft, B. V. and J. -L. B. ; writingreview and editing, B. V. , M. -P. G. , O. M. , N. D. and J. -L. B. All authors have read and agreed to the published version of the manuscript. Funding : This research was funded by European Regional Development Funds (FEDER RE0022527 ZEBRATOX, EU-Région Réunion-French State national counterpart), the University of La Réunion, the Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale and the Reunion dotation funds Philancia. Bryan Veeren is a recipient of a fellowship from the Région Réunion. Institutional Review Board Statement : All reported experiments were performed at the GIP-CYROI technological platform's animal facility (A974001), conducted in accordance with NIH guidelines for the care and use of laboratory animals, and were approved by the French authorities (APAFIS#7347-2016100314466830v5, approved on 04 september 2017). Informed Consent Statement : N/A. Data Availability Statement : N/A. Conflicts of Interest : The authors declare no conflict of interest. References 1. Epstein, F. H. ; Klahr, S. ; Schreiner, G. ; Ichikawa, I. The progression of renal disease. N. Engl. J. Med. 1988, 318, 16571666, doi : 10. 1056/nejm198806233182505. 2. Nath, K. A. Tubulointerstitial changes as a major determinant in the progression of renal damage. Am. J. Kidney Dis. 1992, 20, 117, doi : 10. 1016/s0272-6386(12)80312-x. 3. Cohen, E. Fibrosis causes progressive kidney failure. Med. Hypotheses 1995, 45, 459462, doi : 10. 1016/0306- 9877(95)90221-x. 4. Nangaku, M. Mechanisms of tubulointerstitial injury in the kidney : final common pathways to end-stage renal failure. Intern. Med. 2004, 43, 917, doi : 10. 2169/internalmedicine. 43. 9. 5. Hewitson, T. D. Renal tubulointerstitial fibrosis : Common but never simple. Am. J. Physiol. Physiol. 2009, 296, 6. 7. 8. 9. F1239F1244, doi : 10. 1152/ajprenal. 90521. 2008. Liu, Y. Cellular and molecular mechanisms of renal fibrosis. Nat. Rev. Nephrol. 2011, 7, 684696, doi : 10. 1038/nrneph. 2011. 149. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus : Results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000, 355, 253259. Erratum in : Lancet 2000, 356, 860. Pitt, B. ; A Poole-Wilson, P. ; Segal, R. ; A Martinez, F. ; Dickstein, K. ; Camm, A. J. ; A Konstam, M. ; Riegger, G. ; Klinger, G. H. ; Neaton, J. ; et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure : Randomised trialthe Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000, 355, 15821587, doi : 10. 1016/s0140-6736(00)02213-3. Lewis, E. J. ; Hunsicker, L. G. ; Clarke, W. R. ; Berl, T. ; Pohl, M. A. ; Lewis, J. B. ; Ritz, E. ; Atkins, R. C. ; Rohde, R. ; Raz, I. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 851860, doi : 10. 1056/nejmoa011303. 10. Eckardt, K. -U. ; Coresh, J. ; Devuyst, O. ; Johnson, R. J. ; Kttgen, A. ; Levey, A. S. ; Levin, A. Evolving importance of kidney disease : From subspecialty to global health burden. Lancet 2013, 382, 158169, doi : 10. 1016/s0140- 6736(13)60439-0. 11. Sridhar, V. S. ; Rahman, H. U. ; Cherney, D. Z. What have we learned about renal protection from the cardiovascular outcome trials and observational analyses with SGLT2 inhibitors ? Diabetes, Obes. Metab. 2020, 22, 5568, doi : 10. 1111/dom. 13965. 12. Schernthaner, G. ; Groop, P. ; Kalra, P. A. ; Ronco, C. ; Taal, M. W. Sodiumglucose linked transporter2 inhibitor renal outcome modification in type 2 diabetes : Evidence from studies in patients with high or low renal risk. Diabetes, Obes. Metab. 2020, 22, 10241034, doi : 10. 1111/dom. 13994. 13. Hodrea, J. ; Balogh, D. B. ; Hosszu, A. ; Lenart, L. ; Besztercei, B. ; Koszegi, S. ; Sparding, N. ; Genovese, F. ; Wagner, L. J. ; Szabo, A. J. ; et al. Reduced O-GlcNAcylation and tubular hypoxia contribute to the antifibrotic effect of 148 SGLT2 inhibitor dapagliflozin in the diabetic kidney. Am. J. Physiol. Physiol. 2020, 318, F1017F1029, doi : 10. 1152/ajprenal. 00021. 2020. 14. Allinovi, M. ; De Chiara, L. ; Angelotti, M. L. ; Becherucci, F. ; Romagnani, P. Anti-fibrotic treatments : A review of clinical evidence. Matrix Biol. 2018, 68-69, 333354, doi : 10. 1016/j. matbio. 2018. 02. 017. 15. Moreno, J. A. ; Gomez-Guerrero, C. ; Mas, S. ; Sanz, A. B. ; Lorenzo, O. ; Ruiz-Ortega, M. ; Opazo, L. ; Mezzano, S. ; Egido, J. Targeting inflammation in diabetic nephropathy : A tale of hope. Expert Opin. Investig. Drugs 2018, 27, 917930, doi : 10. 1080/13543784. 2018. 1538352. 16. Lv, W. ; Booz, G. W. ; Fan, F. ; Wang, Y. ; Roman, R. J. Oxidative Stress and Renal Fibrosis : Recent Insights for the Development of Novel Therapeutic Strategies. Front. Physiol. 2018, 9, 105, doi : 10. 3389/fphys. 2018. 00105. 17. Ow, C. P. C. ; Ngo, J. P. ; Ullah, M. ; Hilliard, L. M. ; Evans, R. G. Renal hypoxia in kidney disease : Cause or consequence ? Acta Physiol. 2018, 222, e12999, doi : 10. 1111/apha. 12999. 18. Vanherweghem, J. -L. ; Tielemans, C. ; Abramowicz, D. ; Depierreux, M. ; Vanhaelen-Fastre, R. ; Vanhaelen, M. ; Dratwa, M. ; Richard, C. ; Vandervelde, D. ; Verbeelen, D. ; et al. Rapidly progressive interstitial renal fibrosis in young women : Association with slimming regimen including Chinese herbs. Lancet 1993, 341, 387391, doi : 10. 1016/0140-6736(93)92984-2. Jadot, I. I. ; Declèves, A. -E. ; Nortier, J. ; Caron, N. An Integrated View of Aristolochic Acid Nephropathy : Update of the Literature. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 297, doi : 10. 3390/ijms18020297. 19. 20. Giraud-Techer, S. ; Amedee, J. ; Girard-Valenciennes, E. ; Thomas, H. ; Brillant, S. ; Grondin, I. ; Marodon, C. ; Smadja, J. Plantes medi-cinales de la Réunion inscrites à la pharmacopée française. Ethnopharmacologia 2016, 5, 733. 21. Adsersen, A. ; Adsersen, H. Plants from Réunion Island with alleged antihypertensive and diuretic effects an experimental and ethnobotanical evaluation. J. Ethnopharmacol. 1997, 58, 189206, doi : 10. 1016/s0378- 8741(97)00100-1. 22. Marimoutou, M. ; Le Sage, F. ; Smadja, J. ; D'Hellencourt, C. L. ; Gonthier, M. -P. ; Silva, C. R. -D. Antioxidant polyphenol-rich extracts from the medicinal plants Antirhea borbonica, Doratoxylon apetalum and Gouania mauritiana protect 3T3-L1 preadipocytes against H2O2, TNF and LPS inflammatory mediators by regulating the expression of superoxide dismutase and NF-B genes. J. Inflamm. 2015, 12, 115, doi : 10. 1186/s12950-015- 0055-6. 23. Fortin, H. ; Vigor, C. ; Dévéhat, F. L. -L. ; Robin, V. ; Le Bossé, B. ; Boustie, J. ; Amoros, M. In vitro antiviral activity of thirty-six plants from La Réunion Island. Fitoter 2002, 73, 346350, doi : 10. 1016/s0367-326x(02)00080-1. 24. LeDoux, A. ; Cao, M. ; Jansen, O. ; Mamede, L. ; Campos, P. -E. ; Payet, B. ; Clerc, P. ; Grondin, I. ; Girard- Valenciennes, E. ; Hermann, T. ; et al. Antiplasmodial, anti-chikungunya virus and antioxidant activities of 64 endemic plants J. Antimicrob. Agents 2018, 52, 622628, doi : 10. 1016/j. ijantimicag. 2018. 07. 017. the Mascarene from Islands. Int. 25. Haddad, J. G. ; Koishi, A. C. ; Gaudry, A. ; Dos Santos, C. N. D. ; Viranaicken, W. ; Desprès, P. ; El Kalamouni, C. Doratoxylon apetalum, an Indigenous Medicinal Plant from Mascarene Islands, Is a Potent Inhibitor of Zika and Dengue Virus Infection in Human Cells. Int. J. Mol. Sci. 2019, 20, 2382, doi : 10. 3390/ijms20102382. 26. Lavergne, R. Tisaneurs et Plantes Médicinales Indigènes à la Réunion ; Orphie : Livry Gargan, France, 2016 ; ISBN 979-10-298 0073-3. 27. Poullain, C. ; Girard-Valenciennes, E. ; Smadja, J. Plants from reunion island : Evaluation of their free radical scavenging and antioxidant activities. J. Ethnopharmacol. 2004, 95, 1926, doi : 10. 1016/j. jep. 2004. 05. 023. 28. Taïlé, J. ; Arcambal, A. ; Clerc, P. ; Gauvin-Bialecki, A. ; Gonthier, M. -P. Medicinal Plant Polyphenols Attenuate Oxidative Stress and Improve Inflammatory and Vasoactive Markers in Cerebral Endothelial Cells during Hyperglycemic Condition. Antioxidants 2020, 9, 573, doi : 10. 3390/antiox9070573. 29. Delveaux, J. ; Turpin, C. ; Veeren, B. ; Diotel, N. ; Bravo, S. B. ; Begue, F. ; Álvarez, E. ; Meilhac, O. ; Bourdon, E. ; Rondeau, P. Antirhea borbonica Aqueous Extract Protects Albumin and Erythrocytes from Glycoxidative Damages. Antioxidants 2020, 9, 415, doi : 10. 3390/antiox9050415. 30. Ghaddar, B. ; Veeren, B. ; Rondeau, P. ; Bringart, M. ; D'Hellencourt, C. L. ; Meilhac, O. ; Bascands, J. -L. ; Diotel, N. Impaired brain homeostasis and neurogenesis in diet-induced overweight zebrafish : A preventive role from A. borbonica extract. Sci. Rep. 2020, 10, 117, doi : 10. 1038/s41598-020-71402-2. 31. Arcambal, A. ; Taïlé, J. ; Couret, D. ; Planesse, C. ; Veeren, B. ; Diotel, N. ; GauvinBialecki, A. ; Meilhac, O. ; Gonthier, M. Protective Effects of Antioxidant Polyphenols against HyperglycemiaMediated Alterations in Cerebral Endothelial Cells and a Mouse Stroke Model. Mol. Nutr. Food Res. 2020, 64, e1900779, doi : 10. 1002/mnfr. 201900779. 32. Veeren, B. ; Ghaddar, B. ; Bringart, M. ; Khazaal, S. ; Gonthier, M. -P. ; Meilhac, O. ; Diotel, N. ; Bascands, J. -L. Phenolic Profile of Herbal Infusion and Polyphenol-Rich Extract from Leaves of the Medicinal Plant Antirhea borbonica : Toxicity Assay Determination in Zebrafish Embryos and Larvae. Molecules 2020, 25, 4482, doi : 10. 3390/molecules25194482. 33. Clifford, M. N. ; Kerimi, A. ; Williamson, G. Bioavailability and metabolism of chlorogenic acids (acyl-quinic acids) in hu-mans. Compr. Rev. Food Sci. Food Saf. 2020, 19, 12991352, doi : 10. 1111/1541-4337. 12518). 149 34. Schramm, T. A. ; Hester, I. ; Klinkert, J. -P. ; Both, R. M. A. ; Heeren, A. ; Brunelle, O. ; Laprévote, N. ; Desbenoit, M. - F. ; Robbe, M. ; Stoeckli, B. Spengler, and A. Rmpp. imzMLA common data format for the flexible exchange and processing of mass spectrometry imaging data. J. Proteom. 2012, 75, 51065110. 35. Kllback, P. ; Nilsson, A. ; Shariatgorji, M. ; Andrén, P. E. msIQuantQuantitation Software for Mass Spectrometry Imaging Enabling Fast Access, Visualization, and Analysis of Large Data Sets. Anal. Chem. 2016, 88, 43464353, doi : 10. 1021/acs. analchem. 5b04603. 36. Schanstra, J. P. ; Neau, E. ; Drogoz, P. ; Gomez, M. A. A. ; Novoa, J. M. L. ; Calise, D. ; Pécher, C. ; Bader, M. ; Girolami, J. -P. ; Bascands, J. -L. In vivo bradykinin B2 receptor activation reduces renal fibrosis. J. Clin. Investig. 2002, 110, 371379, doi : 10. 1172/jci15493. 37. Singleton, V. L. ; Rossi, J. A. Colorimetry of Total Phenolics with Phosphomolybdic-PhosphotungsticAcid Reagents. Am. J. Enol. Vitic. 1965, 16, 144158. 38. Zhishen, J. ; Mengcheng, T. ; Jianming, W. The determination of flavonoid contents in mulberry and their scavenging effects on superoxide radicals. Food Chem. 1999, 64, 555559, doi : 10. 1016/s0308-8146(98)00102-2. 39. Klein, J. ; Gonzalez, J. ; Duchene, J. ; Esposito, L. ; Pradere, J. P. ; Neau, E. ; Delage, C. ; Calise, D. ; Ahluwalia, A. ; Carayon, P. ; et al. Delayed blockade of the kinin B1 receptor reduces renal inflammation and fibrosis in obstructive nephropathy. FASEB J. 2008, 23, 134142, doi : 10. 1096/fj. 08-115600. 40. Rondeau, P. ; Navarra, G. ; Cacciabaudo, F. ; Leone, M. ; Bourdon, E. ; Militello, V. Thermal aggregation of glycated bovine serum albumin. Biochim. Biophys. Acta (BBA) Proteins Proteom. 2010, 1804, 789798, doi : 10. 1016/j. bbapap. 2009. 12. 003. 41. De Smet, P. A. G. M. Herbal remedies. N. Engl. J. Med. 2002, 347, 20462056, doi : 10. 1056/nejmra020398. 42. Colson, C. R. ; De Broe, M. E. Kidney injury from alternative medicines. Adv. Chronic Kidney Dis. 2005, 12, 261 275, doi : 10. 1016/j. ackd. 2005. 03. 006. 43. Yang, B. ; Xie, Y. ; Guo, M. ; Rosner, M. H. ; Yang, H. ; Ronco, C. Nephrotoxicity and Chinese herbal medicine. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2018, 13, 16051611, doi : 10. 2215/cjn. 11571017. 44. Bascands, J. -L. ; Schanstra, J. P. Obstructive nephropathy : Insights from genetically engineered animals. Kidney Int. 2005, 68, 925937, doi : 10. 1111/j. 1523-1755. 2005. 00486. x. 45. Eddy, A. A. ; Lpez-Guisa, J. M. ; Okamura, D. M. ; Yamaguchi, I. Investigating mechanisms of chronic kidney disease in mouse models. Pediatr. Nephrol. 2011, 27, 12331247, doi : 10. 1007/s00467-011-1938-2. 46. Kim, T. -W. ; Kim, Y. -J. ; Seo, C. -S. ; Kim, H. -T. ; Park, S. -R. ; Lee, M. -Y. ; Jung, J. -Y. Elsholtzia ciliata (Thunb. ) Hylander attenuates renal inflammation and interstitial fibrosis via regulation of TGF- and Smad3 expression on unilateral ureteral obstruction rat model. Phytomedicine 2016, 23, 331339, doi : 10. 1016/j. phymed. 2016. 01. 013. 47. Hosseinian, S. ; Bideskan, A. E. ; Shafei, M. N. ; Sadeghnia, H. R. ; Soukhtanloo, M. ; Shahraki, S. ; Noshahr, Z. S. ; Rad, A. K. Nigella sativa extract is a potent therapeutic agent for renal inflammation, apoptosis, and oxidative stress in a rat model of unilateral ureteral obstruction. Phytother. Res. 2018, 32, 22902298, doi : 10. 1002/ptr. 6169. 48. Zhou, X. ; Zhang, J. ; Xu, C. ; Wang, W. Curcumin ameliorates renal fibrosis by inhibiting local fibroblast 344350, extracellular matrix deposition. J. Pharmacol. Sci. proliferation doi : 10. 1254/jphs. 14173fp. and 2014, 126, 49. Chen, H. ; Chen, C. -M. ; Guan, S. -S. ; Chiang, C. -K. ; Wu, C. -T. ; Liu, S. -H. The antifibrotic and anti-inflammatory effects of icariin on the kidney in a unilateral ureteral obstruction mouse model. Phytomedicine 2019, 59, 152917, doi : 10. 1016/j. phymed. 2019. 152917. 50. Liu, S. ; Zhao, M. ; Zhou, Y. ; Wang, C. ; Yuan, Y. ; Li, L. ; Bresette, W. ; Chen, Y. ; Cheng, J. ; Lu, Y. ; et al. Resveratrol exerts dose-dependent anti-fibrotic or pro-fibrotic effects in kidneys : A potential risk to individuals with impaired kidney function. Phytomedicine 2019, 57, 223235, doi : 10. 1016/j. phymed. 2018. 12. 024. 51. Liu, X. ; Sun, N. ; Mo, N. ; Lu, S. ; Song, E. ; Ren, C. ; Li, Z. Quercetin inhibits kidney fibrosis and the epithelial to mesenchymal transition of the renal tubular system involving suppression of the Sonic Hedgehog signaling pathway. Food Funct. 2019, 10, 37823797, doi : 10. 1039/c9fo00373h. 52. Wang, Y. ; Wang, B. ; Du, F. ; Su, X. ; Sun, G. ; Zhou, G. ; Bian, X. ; Liu, N. Epigallocatechin-3-gallate attenuates unilateral ureteral obstruction-induced renal interstitial fibrosis in mice. J. Histochem. Cytochem. 2014, 63, 270 279, doi : 10. 1369/0022155414568019. 53. Scalbert, A. ; Johnson, I. T. ; Saltmarsh, M. Polyphenols : Antioxidants and beyond. Am. J. Clin. Nutr. 2005, 81, 215S217S, doi : 10. 1093/ajcn/81. 1. 215s. 54. Wakabayashi, N. ; Slocum, S. L. ; Skoko, J. J. ; Shin, S. ; Kensler, T. W. When NRF2 talks, who's listening ? Antioxid. Redox Signal. 2010, 13, 16491663, doi : 10. 1089/ars. 2010. 3216. 55. Bocci, V. ; Valacchi, G. Nrf2 activation as target to implement therapeutic treatments. Front. Chem. 2015, 3, 4, doi : 10. 3389/fchem. 2015. 00004. 56. Zecher, M. ; Guichard, C. ; Velásquez, M. J. ; Figueroa, G. ; Rodrigo, R. Implications of oxidative stress in the pathophysiology of obstructive uropathy. Urol. Res. 2008, 37, 1926, doi : 10. 1007/s00240-008-0163-3. 150 57. Aminzadeh, M. A. ; Nicholas, S. B. ; Norris, K. C. ; Vaziri, N. D. Role of impaired Nrf2 activation in the pathogenesis of oxidative stress and inflammation in chronic tubulo-interstitial nephropathy. Nephrol. Dial. Transplant. 2013, 28, 20382045, doi : 10. 1093/ndt/gft022. 58. Zhou, Y. ; Jiang, Z. ; Lu, H. ; Xu, Z. ; Tong, R. ; Shi, J. ; Jia, G. Recent Advances of Natural Polyphenols Activators for Keap1Nrf2 Signaling Pathway. Chem. Biodivers. 2019, 16, e1900400, doi : 10. 1002/cbdv. 201900400. 59. Wang, W. ; Wang, X. ; Zhang, X. -S. ; Liang, C. -Z. Cryptotanshinone Attenuates Oxidative Stress and Inflammation through the Regulation of Nrf-2 and NF-B in Mice with Unilateral Ureteral Obstruction. Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 2018, 123, 714720, doi : 10. 1111/bcpt. 13091. 60. Wang, Y. ; Wang, B. ; Du, F. ; Su, X. ; Sun, G. ; Zhou, G. ; Bian, X. ; Liu, N. Epigallocatechin-3-Gallate Attenuates Oxidative Stress and Inflammation in Obstructive Nephropathy via NF-B and Nrf2/HO-1 Signalling Pathway Regulation. Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 2015, 117, 164172, doi : 10. 1111/bcpt. 12383. 61. Dendooven, A. ; Ishola, D. A. , Jr. ; Nguyen, T. Q. ; Van Der Giezen, D. M. ; Kok, R. J. ; Goldschmeding, R. ; Joles, J. A. Oxidative stress in obstructive nephropathy. Int. J. Exp. Pathol. 2010, 92, 202210, doi : 10. 1111/j. 1365- 2613. 2010. 00730. x. 62. Damasceno, S. S. ; Dantas, B. B. ; Ribeiro-Filho, J. ; Arajo, D. A. M. ; Da Costa, J. G. M. Chemical Properties of Caffeic and Ferulic Acids in Biological System : Implications in Cancer Therapy. A Review. Curr. Pharm. Des. 2017, 23, 30153023, doi : 10. 2174/1381612822666161208145508. 63. Chuang, S. -T. ; Kuo, Y. -H. ; Su, M. -J. Antifibrotic effects of KS370G, a caffeamide derivative, in renal ischemia- reperfusion injured mice and renal tubular epithelial cells. Sci. Rep. 2014, 4, srep05814, doi : 10. 1038/srep05814. 64. Chuang, S. -T. ; Kuo, Y. -H. ; Su, M. -J. KS370G, a caffeamide derivative, attenuates unilateral ureteral obstruction-induced renal fibrosis by the reduction of inflammation and oxidative stress in mice. Eur. J. Pharmacol. 2015, 750, 17, doi : 10. 1016/j. ejphar. 2015. 01. 020. 65. Pan, Y. ; Deng, Z. -Y. ; Chen, X. ; Zhang, B. ; Fan, Y. ; Li, H. Synergistic antioxidant effects of phenolic acids and carotenes on H2O2-induced H9c2 cells : Role of cell membrane transporters. Food Chem. 2021, 341, 128000, doi : 10. 1016/j. foodchem. 2020. 128000. 66. Peng, X. ; Wu, G. ; Zhao, A. ; Huang, K. ; Chai, L. ; Natarajan, B. ; Yang, S. ; Chen, H. ; Lin, C. Synthesis of novel caffeic acid derivatives and their protective effect against hydrogen peroxide induced oxidative stress via Nrf2 pathway. Life Sci. 2020, 247, 117439, doi : 10. 1016/j. lfs. 2020. 117439. 67. Omar, M. H. ; Mullen, W. ; Stalmach, A. ; Auger, C. ; Rouanet, J. -M. ; Teissedre, P. -L. ; Caldwell, S. T. ; Hartley, R. C. ; Crozier, A. Absorption, disposition, metabolism, and excretion of [3-(14)C]caffeic acid in rats. J. Agric. Food Chem. 2012, 60, 52055214, doi : 10. 1021/jf3001185. 68. Crozier, A. ; Del Rio, D. ; Clifford, M. N. Bioavailability of dietary flavonoids and phenolic compounds. Mol. Asp. Med. 2010, 31, 446467, doi : 10. 1016/j. mam. 2010. 09. 007. 69. Stalmach, A. ; Williamson, G. ; Clifford, M. N. Dietary hydroxycinnamates and their bioavailability. In Flavonoids and Related Compounds : Bioavailability and Function ; CRC Press : Boca Raton, FL, USA, 2012 ; Volume 30, pp. 123156. Available online : and-their-bioavailability (accessed on 30 March 2021). 151 Données supplémentaires Table S1. The known nephrotoxic molecules not detected by UPLC-HESI-Q-Orbitrap (Q-ExactiveTM Plus) in A. borbonica extract. Aristolochic acid Anthraquinone Alkaloids Miscellaneous Aristolochic acid I Aristolochic acid II Alizarin Damnacanthal Morindone Rubiadin Rubiadin 1-methyl ether Galiosin Munjistin Pseudopurpurin Alizarin-2-O-Glucoside Alizarin-O-glucuronide Alizarin-1-O-sulfation Xanthopurpurin Purpurin-1-O-glucuronide 2-Methyl-1, 3, 6-hydroxy-9, 10- Anthraquinone-O-D-glucoside Nordamnacanthal 6-Hydroxyrubiadin Lucidin Lucidin ethyl ether Lucidin w-methyl ether Calycanthine Tetrandrine Dauricine Brucine Strychnine Veratrine Aconitine Pyrrolizidine Podophyllotoxin Alisol A 24 acetate Bakuchiol (terpene) Geniposide (iridoid) Esculentoside A (saponine) triterpene 152 Discussion & perspectives (Publication 2) Dans un premier temps, cette étude a permis de démontrer qu'un extrait enrichi en polyphénols d'Antirhea Borbonica atténuait de façon préventive et curative la FTI rénale dans le modèle d'OUU. Ces effets néphroprotecteurs passent par la réduction des 3 phases du processus de fibrose : i) l'infiltration macrophagique, ii) l'apparition des myofibroblastes et iii) l'accumulation de la matrice extra cellulaire. En effet, l'extrait enrichi en polyphénols a atténué l'infiltration macrophagique (marqueur F4/80). Ces effets anti-inflammatoires ont conduit à une atténuation de l'apparition des myofibroblastes dans l'espace tubulointerstitiel et en conséquence à une réduction de la FTI, comme en témoigne la diminution de l'expression d'- SMA, de la fibronectine ainsi que des collagènes I et III (ARNm et protéines). Ces effets ont été associés à la régulation négative de l'ARNm des cytokines pro-inflammatoires (TNF-, l'IL-6), d'une chimiokine (MCP-1), d'un facteur de transcription (NFkb) et d'une cytokine pro- fibrosante (TGF-). Cet extrait a également atténué le stress oxydant comme en témoigne la diminution de l'oxydation des protéines (carbonyles). Cet effet a été associé à la régulation positive du facteur de transcription Nrf2 qui est connu pour réguler à la hausse l'expression de gènes codants pour des enzymes antioxydantes. Nous n'avons pas observé d'augmentation significative au niveau des gènes codant pour les SOD, GPx et Cat. Cependant, une augmentation de l'activité enzymatique de la GPX et de la Cu/ZnSOD a été mise en évidence. Il est important de noter que les polyphénols sont eux-mêmes des antioxydants. Des analyses de métabolomique ciblé par HPLC-MS/MS ont permis de détecter la présence d'acide caféique et de l'acide férulique (métabolites circulant de l'acide caféique) issu du métabolisme des polyphénols d'Antirhea borbonica au niveau du tissu rénal, dans les urines et le foie. Il était important pour nous de faire ces analyses afin d'identifier le ou les composés responsables de ces effets néphroprotecteurs. 153 Dans un deuxième temps, nous avons pu montrer que l'acide caféique atténuait la FTI rénale de la même manière que l'extrait enrichi en polyphénols. Cependant, à la différence de l'extrait, l'acide caféique a augmenté l'expression génique ainsi que l'activité enzymatique des enzymes antioxydantes (CAT, GPX, MnSOD et la Cu/ZnSOD). Dans un troisième temps, afin de s'assurer de la biodisponibilité des composés qui sont administrés par voie orale, une étude de pharmacocinétique d'absorption de l'acide caféique (polyphénol majoritaire d'Antirhea borbonica) réalisée sur des souris ayant subis une OUU, a permis de mettre en évidence que l'acide caféique et l'acide férulique étaient retrouvés dans la circulation systémique. Cette étude a permis de mettre également en évidence l'accumulation de ces composés au niveau du rein obstrué. Pour aller encore plus loin, nous avons grâce à l'imagerie par spectrométrie de masse (système DESI) pu imager pour la première fois la distribution spatiale de l'acide caféique au niveau du cortex rénal. Ces résultats suggèrent que les effets néphroprotecteurs de l'extraits enrichie en polyphénols d'Antirhea borbonica sont médiés en partie par l'acide caféique. Toutefois, on ne peut éliminer l'implication des autres polyphénols (quercetine, kaempferol) présents dans l'extrait acétonique. L'étude individuelle de ces composés, mais également en association les uns avec les autres, permettra de déterminer l'implication de chacun d'eux dans cet effet antifibrosant. Cette étude pourrait servir de preuve de concept afin d'évaluer rapidement le potentiel néphroprotecteur des autres plantes médicinales de la Réunion. Néanmoins, elle présente quelques limites. - Le modèle d'OUU utilisé, permet d'obtenir de manière rapide une fibrose rénale au niveau du rein obstrué sans qu'il y ait de perte de la fonction rénale (fonction rénale compensé par l'autre rein qui n'est pas obstrué). Or chez les personnes atteintes de MRC, il y a une perte de la 154 fonction rénale qui est corrélée à la FTI qui est progressive. Ce modèle ne permet donc pas de mimer la chronicité. Une alternative à ce modèle, le modèle de souris db/db uninéphrectomisées. Ce modèle de néphropathie diabétique permet d'avoir une perte progressive (sur des mois) de la fonction rénale corrélée à la FTI. C'est ce qui se rapproche le plus de ce qui se passe chez le patient atteint de néphropathie diabétique. Ainsi, sur ce modèle nous pourrions investiguer les effets néphroprotecteurs de l'extrait enrichi en polyphénols d'Antirhea borbonica et de l'acide caféique. Des mesures du débit de filtration glomérulaire (DFG), d'albuminurie, d'hématurie et de créatininurie permettront d'apprécier les effets sur la fonction rénale. Grâce à des analyses par électrophorèse capillaire couplée à la spectrométrie de masse du peptidome urinaire, l'efficacité du traitement pourra être évaluée par l'utilisation d'un set de biomarqueurs urinaires humanisés comme cela a été rapporté par Klein J et al. , 2016. Cette approche non-invasive associée au fait que ces plantes médicinales sont déjà utilisées en médecine traditionnelle faciliterait une éventuelle étude translationnelle chez l'homme. - En complément à cette étude, la mise en place d'un modèle de fibrose rénale in vitro (cellules rénales du tubule proximales) permettrait d'investiguer un peu plus les mécanismes moléculaires ainsi que les voies de signalisations impliquées dans les effets anti- inflammatoires, antioxydants et anti-fibrosant des plantes médicinales. - Dans notre étude, une semi-quantification des polyphénols dans les différentes matrices biologiques (urine, tissus) a été mise en place. Néanmoins, l'utilisation de polyphénols lourds ou deutérés permettrait de réaliser une quantification absolue, plus précise de ces polyphénols. Mais cette approche est bien plus coûteuse. 155 156 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 157 158 Afshin, A. , Micha, R. , Khatibzadeh, S. , and Mozaffarian, D. (2014). Consumption of nuts and legumes and risk of incident ischemic heart disease, stroke, and diabetes : a systematic review and meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr. 100, 278288. Al-Badr, W. , and Martin, K. J. (2008). Vitamin D and kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 3, 15551560. Allen, A. C. , Bailey, E. M. , Brenchley, P. E. , Buck, K. S. , Barratt, J. , and Feehally, J. (2001). Mesangial IgA1 in IgA nephropathy exhibits aberrant O-glycosylation : observations in three patients. Kidney Int 60, 969973. Almodhen, F. , Loutochin, O. , Capolicchio, J. P. , Jednak, R. , and El-Sherbiny, M. (2009). The role of bladder urine transforming growth factor-beta1 concentrations in diagnosis and management of unilateral prenatal hydronephrosis. J Urol 182, 292298 ; discussion 298. Anders, H. -J. , Vielhauer, V. , Frink, M. , Linde, Y. , Cohen, C. D. , Blattner, S. M. , Kretzler, M. , Strutz, F. , Mack, M. , Grne, H. -J. , et al. (2002). A chemokine receptor CCR-1 antagonist reduces renal fibrosis after unilateral ureter ligation. J Clin Invest 109, 251259. Anders, H. -J. , Vielhauer, V. , and Schlndorff, D. (2003). Chemokines and chemokine receptors are involved in the resolution or progression of renal disease. Kidney Int 63, 401415. Annes, J. P. , Munger, J. S. , and Rifkin, D. B. (2003). Making sense of latent TGF activation. Journal of Cell Science 116, 217224. Arcambal, A. , Taïlé, J. , Couret, D. , Planesse, C. , Veeren, B. , Diotel, N. , Gauvin-Bialecki, A. , Meilhac, O. , and Gonthier, M. -P. (2020). Protective Effects of Antioxidant Polyphenols against Hyperglycemia-Mediated Alterations in Cerebral Endothelial Cells and a Mouse Stroke Model. Mol Nutr Food Res 64, e1900779. Arthur, J. R. (2000). The glutathione peroxidases. Cell Mol Life Sci 57, 18251835. Astor, B. C. , Matsushita, K. , Gansevoort, R. T. , van der Velde, M. , Woodward, M. , Levey, A. S. , Jong, P. E. de, Coresh, J. , Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Astor, B. C. , et al. (2011). Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with mortality and end-stage renal disease. A collaborative meta-analysis of kidney disease population cohorts. Kidney Int 79, 13311340. Ballermann, B. J. , and Obeidat, M. (2014). Tipping the balance from angiogenesis to fibrosis in CKD. Kidney Int Suppl (2011) 4, 4552. Barnes, J. L. , and Gorin, Y. (2011). Myofibroblast differentiation during fibrosis : role of NAD(P)H oxidases. Kidney Int 79, 944956. Barratt, J. , and Feehally, J. (2005). IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 16, 20882097. Batenburg, W. W. , Jansen, P. M. , van den Bogaerdt, A. J. , and J Danser, A. H. (2012). Angiotensin II-aldosterone interaction in human coronary microarteries involves GPR30, EGFR, and endothelial NO synthase. Cardiovasc Res 94, 136143. Baud, L. , and Ardaillou, R. (1986). Reactive oxygen species : production and role in the kidney. Am J Physiol 251, F765-776. 159 Bedford, M. , Farmer, C. , Levin, A. , Ali, T. , and Stevens, P. (2012). Acute kidney injury and CKD : chicken or egg ? Am J Kidney Dis 59, 485491. Birben, E. , Sahiner, U. M. , Sackesen, C. , Erzurum, S. , and Kalayci, O. (2012). Oxidative stress and antioxidant defense. World Allergy Organ J 5, 919. Bondi, C. D. , Manickam, N. , Lee, D. Y. , Block, K. , Gorin, Y. , Abboud, H. E. , and Barnes, J. L. (2010). NAD(P)H oxidase mediates TGF-beta1-induced activation of kidney myofibroblasts. J Am Soc Nephrol 21, 93102. Bonnans, C. , Chou, J. , and Werb, Z. (2014). Remodelling the extracellular matrix in development and disease. Nat Rev Mol Cell Biol 15, 786801. Bostom, A. G. , Kronenberg, F. , and Ritz, E. (2002). Predictive performance of renal function equations for patients with chronic kidney disease and normal serum creatinine levels. J Am Soc Nephrol 13, 21402144. Bttinger, E. P. , and Bitzer, M. (2002). TGF-beta signaling in renal disease. J Am Soc Nephrol 13, 26002610. Boyce, N. W. , Tipping, P. G. , and Holdsworth, S. R. (1989). Glomerular macrophages produce reactive oxygen species in experimental glomerulonephritis. Kidney Int 35, 778782. Braga, T. T. , Correa-Costa, M. , Silva, R. C. , Cruz, M. C. , Hiyane, M. I. , da Silva, J. S. , Perez, K. R. , Cuccovia, I. M. , and Camara, N. O. S. (2018). CCR2 contributes to the recruitment of monocytes development. Inflammopharmacology 26, 403411. inflammation fibrosis kidney and leads to and Brown, M. J. (2007). Renin : friend or foe ? Heart 93, 10261033. Brown, K. A. , Pietenpol, J. A. , and Moses, H. L. (2007). A tale of two proteins : differential roles and regulation of Smad2 and Smad3 in TGF-beta signaling. J Cell Biochem 101, 933. Cachofeiro, V. , Goicochea, M. , de Vinuesa, S. G. , Oubia, P. , Lahera, V. , and Luo, J. (2008). Oxidative stress and inflammation, a link between chronic kidney disease and cardiovascular disease. Kidney Int Suppl S4-9. Campanholle, G. , Ligresti, G. , Gharib, S. A. , and Duffield, J. S. (2013). Cellular mechanisms of tissue fibrosis. 3. Novel mechanisms of kidney fibrosis. Am J Physiol Cell Physiol 304, C591- 603. Cao, Q. , Wang, Y. , Wang, X. M. , Lu, J. , Lee, V. W. S. , Ye, Q. , Nguyen, H. , Zheng, G. , Zhao, Y. , Alexander, S. I. , et al. (2015). Renal F4/80 CD11c mononuclear phagocytes display phenotypic and functional characteristics of macrophages in health and in adriamycin nephropathy. J Am Soc Nephrol 26, 349363. Cardona, F. , Andrés-Lacueva, C. , Tulipani, S. , Tinahones, F. J. , and Queipo-Ortuo, M. I. (2013). Benefits of polyphenols on gut microbiota and implications in human health. J. Nutr. Biochem. 24, 14151422. Chatzileontiadou, D. S. M. , Sloane, H. , Nguyen, A. T. , Gras, S. , and Grant, E. J. (2021). The Many Faces of CD4 T Cells : Immunological and Structural Characteristics. International 160 Journal of Molecular Sciences 22, 73. Cho, M. E. , and Kopp, J. B. (2010). Pirfenidone : an anti-fibrotic and cytoprotective agent as therapy for progressive kidney disease. Expert Opin Investig Drugs 19, 275283. Cho, M. E. , Smith, D. C. , Branton, M. H. , Penzak, S. R. , and Kopp, J. B. (2007). Pirfenidone slows renal function decline in patients with focal segmental glomerulosclerosis. Clin J Am Soc Nephrol 2, 906913. Colizzi, C. (2019). The protective effects of polyphenols on Alzheimer's disease : A systematic review. Alzheimers Dement (N Y) 5, 184196. Cornec-Le Gall, E. , Audrézet, M. -P. , Chen, J. -M. , Hourmant, M. , Morin, M. -P. , Perrichot, R. , Charasse, C. , Whebe, B. , Renaudineau, E. , Jousset, P. , et al. (2013). Type of PKD1 mutation influences renal outcome in ADPKD. J Am Soc Nephrol 24, 10061013. Daenen, K. , Andries, A. , Mekahli, D. , Van Schepdael, A. , Jouret, F. , and Bammens, B. (2019). Oxidative stress in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 34, 975991. Deng, Y. , Guo, Y. , Liu, P. , Zeng, R. , Ning, Y. , Pei, G. , Li, Y. , Chen, M. , Guo, S. , Li, X. , et al. (2016). Blocking protein phosphatase 2A signaling prevents endothelial-to-mesenchymal transition and renal fibrosis : a peptide-based drug therapy. Sci Rep 6. Desmoulière, A. , Chaponnier, C. , and Gabbiani, G. (2005). Tissue repair, contraction, and the myofibroblast. Wound Repair Regen 13, 712. Dhalla, N. S. , Temsah, R. M. , and Netticadan, T. (2000). Role of oxidative stress in cardiovascular diseases. J Hypertens 18, 655673. Donadio, J. V. , and Grande, J. P. (2002). IgA nephropathy. N Engl J Med 347, 738748. Dong, X. , Swaminathan, S. , Bachman, L. A. , Croatt, A. J. , Nath, K. A. , and Griffin, M. D. (2007). Resident dendritic cells are the predominant TNF-secreting cell in early renal ischemia- reperfusion injury. Kidney Int 71, 619628. Drenckhahn, D. , and Franke, R. P. (1988). Ultrastructural organization of contractile and cytoskeletal proteins in glomerular podocytes of chicken, rat, and man. Lab Invest 59, 673 682. Eardley, K. S. , Zehnder, D. , Quinkler, M. , Lepenies, J. , Bates, R. L. , Savage, C. O. , Howie, A. J. , Adu, D. , and Cockwell, P. (2006). The relationship between albuminuria, MCP-1/CCL2, and interstitial macrophages in chronic kidney disease. Kidney Int 69, 11891197. Eardley, K. S. , Kubal, C. , Zehnder, D. , Quinkler, M. , Lepenies, J. , Savage, C. O. , Howie, A. J. , Kaur, K. , Cooper, M. S. , Adu, D. , et al. (2008). The role of capillary density, macrophage infiltration and interstitial scarring in the pathogenesis of human chronic kidney disease. Kidney Int 74, 495504. Eckardt, K. -U. , Berns, J. S. , Rocco, M. V. , and Kasiske, B. L. (2009). Definition and classification of CKD : the debate should be about patient prognosis-a position statement from KDOQI and KDIGO. Am J Kidney Dis 53, 915920. 161 Eddy, A. A. (2005). Progression in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 12, 353 365. Eddy, A. A. , and Fogo, A. B. (2006). Plasminogen Activator Inhibitor-1 in Chronic Kidney Disease : Evidence and Mechanisms of Action. JASN 17, 29993012. Edwards, D. R. , Murphy, G. , Reynolds, J. J. , Whitham, S. E. , Docherty, A. J. , Angel, P. , and Heath, J. K. (1987). Transforming growth factor beta modulates the expression of collagenase and metalloproteinase inhibitor. EMBO J 6, 18991904. Eisenberg, L. M. , and Markwald, R. R. (1995). Molecular regulation of atrioventricular valvuloseptal morphogenesis. Circ Res 77, 16. Elmarakby, A. A. , and Sullivan, J. C. (2012). Relationship between oxidative stress and inflammatory cytokines in diabetic nephropathy. Cardiovasc Ther 30, 4959. Epelman, S. , Lavine, K. J. , and Randolph, G. J. (2014). Origin and Functions of Tissue Macrophages. Immunity 41, 2135. Fanelli, C. , Noreddin, A. , and Nunes, A. (2017). Inflammation in Nonimmune-Mediated Chronic Kidney Disease. Chronic Kidney Disease - from Pathophysiology to Clinical Improvements. Ferrario, F. , Castiglione, A. , Colasanti, G. , Barbiano di Belgioioso, G. , Bertoli, S. , and D'Amico, G. (1985). The detection of monocytes in human glomerulonephritis. Kidney Int 28, 513519. Filardy, A. A. , Pires, D. R. , Nunes, M. P. , Takiya, C. M. , Freire-de-Lima, C. G. , Ribeiro-Gomes, F. L. , and DosReis, G. A. (2010). Proinflammatory clearance of apoptotic neutrophils induces an IL-12(low)IL-10(high) regulatory phenotype in macrophages. J Immunol 185, 20442050. Flores-Pérez, A. , Marchat, L. A. , Sánchez, L. L. , Romero-Zamora, D. , Arechaga-Ocampo, E. , Ramrez-Torres, N. , Chávez, J. D. , Carlos-Reyes, Á. , Astudillo-de la Vega, H. , Ruiz-Garca, E. , et al. (2016). Differential proteomic analysis reveals that EGCG inhibits HDGF and activates apoptosis to increase the sensitivity of non-small cells lung cancer to chemotherapy. Prot. Clin. Appl. 10, 172182. Fogg, D. K. , Sibon, C. , Miled, C. , Jung, S. , Aucouturier, P. , Littman, D. R. , Cumano, A. , and Geissmann, F. (2006). A clonogenic bone marrow progenitor specific for macrophages and dendritic cells. Science 311, 8387. Forbes, J. M. , Coughlan, M. T. , and Cooper, M. E. (2008). Oxidative Stress as a Major Culprit in Kidney Disease in Diabetes. Diabetes 57, 14461454. Gabbiani, G. , and Majno, G. (1972). Dupuytren's contracture : fibroblast contraction ? An ultrastructural study. Am J Pathol 66, 131146. Gentle, M. E. , Shi, S. , Daehn, I. , Zhang, T. , Qi, H. , Yu, L. , D'Agati, V. D. , Schlondorff, D. O. , and Bottinger, E. P. (2013). Epithelial cell TGF signaling induces acute tubular injury and interstitial inflammation. J Am Soc Nephrol 24, 787799. Ghaddar, B. , Veeren, B. , rondeau, P. , Bringart, M. , Lefebvre d'Hellencourt, C. , Meilhac, O. , 162 bascands, J. -L. , and Diotel, N. (2020). Impaired brain homeostasis and neurogenesis in diet- induced overweight zebrafish : A preventive role from A. borbonica extract. Scientific Reports. Gçer, H. , and Glçin, I. (2011). Caffeic acid phenethyl ester (CAPE) : correlation of structure and antioxidant properties. Int J Food Sci Nutr 62, 821825. Gong, T. , Liu, L. , Jiang, W. , and Zhou, R. (2020). DAMP-sensing receptors in sterile inflammation and inflammatory diseases. Nat Rev Immunol 20, 95112. González, E. A. , Sachdeva, A. , Oliver, D. A. , and Martin, K. J. (2004). Vitamin D insufficiency and deficiency in chronic kidney disease. A single center observational study. Am J Nephrol 24, 503510. Gordon, S. (1998). The role of the macrophage in immune regulation. Res Immunol 149, 685 688. Gordon, S. (2003). Alternative activation of macrophages. Nat Rev Immunol 3, 2335. Grande, M. T. , Sánchez-Laorden, B. , Lpez-Blau, C. , De Frutos, C. A. , Boutet, A. , Arévalo, M. , Rowe, R. G. , Weiss, S. J. , Lpez-Novoa, J. M. , and Nieto, M. A. (2015). Snail1-induced partial epithelial-to-mesenchymal transition drives renal fibrosis in mice and can be targeted to reverse established disease. Nat Med 21, 989997. Grgic, I. , Duffield, J. S. , and Humphreys, B. D. (2012). The origin of interstitial myofibroblasts in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 27, 183193. Han, H. , Zhu, J. , Wang, Y. , Zhu, Z. , Chen, Y. , Lu, L. , Jin, W. , Yan, X. , and Zhang, R. (2017). Renal recruitment of B lymphocytes exacerbates tubulointerstitial fibrosis by promoting monocyte mobilization and infiltration after unilateral ureteral obstruction. J Pathol 241, 80 90. Hart, P. D. , and Bakris, G. L. (2010). Hypertensive nephropathy : prevention and treatment recommendations. Expert Opin Pharmacother 11, 26752686. Hashimoto, D. , Chow, A. , Noizat, C. , Teo, P. , Beasley, M. B. , Leboeuf, M. , Becker, C. D. , See, P. , Price, J. , Lucas, D. , et al. (2013). Tissue-resident macrophages self-maintain locally throughout adult life with minimal contribution from circulating monocytes. Immunity 38, 792804. Heinzelmann, M. , Mercer-Jones, M. A. , and Passmore, J. C. (1999). Neutrophils and renal failure. Am J Kidney Dis 34, 384399. Hettinger, J. , Richards, D. M. , Hansson, J. , Barra, M. M. , Joschko, A. -C. , Krijgsveld, J. , and Feuerer, M. (2013). Origin of monocytes and macrophages in a committed progenitor. Nat Immunol 14, 821830. Himmelfarb, J. (2004). Linking oxidative stress and inflammation in kidney disease : which is the chicken and which is the egg ? Semin Dial 17, 449454. Hinkes, B. G. , Mucha, B. , Vlangos, C. N. , Gbadegesin, R. , Liu, J. , Hasselbacher, K. , Hangan, D. , Ozaltin, F. , Zenker, M. , Hildebrandt, F. , et al. (2007). Nephrotic syndrome in the first year of life : two thirds of cases are caused by mutations in 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1, and 163 LAMB2). Pediatrics 119, e907-919. Hinz, B. (2006). Masters and servants of the force : the role of matrix adhesions in myofibroblast force perception and transmission. Eur J Cell Biol 85, 175181. Hinz, B. , Dugina, V. , Ballestrem, C. , Wehrle-Haller, B. , and Chaponnier, C. (2003). Alpha- smooth muscle actin is crucial for focal adhesion maturation in myofibroblasts. Mol Biol Cell 14, 25082519. Holdsworth, S. R. , Kitching, A. R. , and Tipping, P. G. (1999). Th1 and Th2 T helper cell subsets affect patterns of injury and outcomes in glomerulonephritis. Kidney Int 55, 11981216. Homburg, C. H. , and Roos, D. (1996). Apoptosis of neutrophils. Curr Opin Hematol 3, 9499. Huang, Y. , Wongamorntham, S. , Kasting, J. , McQuillan, D. , Owens, R. T. , Yu, L. , Noble, N. A. , and Border, W. (2006). Renin increases mesangial cell transforming growth factor-beta1 and matrix proteins through receptor-mediated, angiotensin II-independent mechanisms. Kidney Int 69, 105113. Huen, S. C. , and Cantley, L. G. (2015). Macrophage-mediated injury and repair after ischemic kidney injury. Pediatr Nephrol 30, 199209. Humphreys, B. D. , Lin, S. -L. , Kobayashi, A. , Hudson, T. E. , Nowlin, B. T. , Bonventre, J. V. , Valerius, M. T. , McMahon, A. P. , and Duffield, J. S. (2010). Fate tracing reveals the pericyte and not epithelial origin of myofibroblasts in kidney fibrosis. Am J Pathol 176, 8597. Imig, J. D. , and Ryan, M. J. (2013). Immune and inflammatory role in renal disease. Compr Physiol 3, 957976. Inaba, A. , Tuong, Z. K. , Riding, A. M. , Mathews, R. J. , Martin, J. L. , Saeb-Parsy, K. , and Clatworthy, M. R. (2020). B LymphocyteDerived CCL7 Augments Neutrophil and Monocyte Recruitment, Exacerbating Acute Kidney Injury. J Immunol 205, 13761384. Isaka, Y. , Fujiwara, Y. , Ueda, N. , Kaneda, Y. , Kamada, T. , and Imai, E. (1993). Glomerulosclerosis induced by in vivo transfection of transforming growth factor-beta or platelet-derived growth factor gene into the rat kidney. J Clin Invest 92, 25972601. Itoh, K. , Chiba, T. , Takahashi, S. , Ishii, T. , Igarashi, K. , Katoh, Y. , Oyake, T. , Hayashi, N. , Satoh, K. , Hatayama, I. , et al. (1997). An Nrf2/small Maf heterodimer mediates the induction of phase II detoxifying enzyme genes through antioxidant response elements. Biochem Biophys Res Commun 236, 313322. Iwano, M. , Plieth, D. , Danoff, T. M. , Xue, C. , Okada, H. , and Neilson, E. G. (2002). Evidence that fibroblasts derive from epithelium during tissue fibrosis. J Clin Invest 110, 341350. Jaramillo, M. C. , and Zhang, D. D. (2013). The emerging role of the Nrf2Keap1 signaling pathway in cancer. Genes Dev 27, 21792191. Johnson, T. S. , El-Koraie, A. F. , Skill, N. J. , Baddour, N. M. , El Nahas, A. M. , Njloma, M. , Adam, A. G. , and Griffin, M. (2003). Tissue transglutaminase and the progression of human renal scarring. J Am Soc Nephrol 14, 20522062. 164 Juillerat-Jeanneret, L. (2020). The Other Angiotensin II Receptor : AT2R as a Therapeutic Target. J Med Chem 63, 19781995. Kim, S. , Kim, S. J. , Yoon, H. E. , Chung, S. , Choi, B. S. , Park, C. W. , and Shin, S. J. (2015). Fimasartan, a Novel Angiotensin-Receptor Blocker, Protects against Renal Inflammation and Fibrosis in Mice with Unilateral Ureteral Obstruction : the Possible Role of Nrf2. Int J Med Sci 12, 891904. Kirkman, H. N. , Rolfo, M. , Ferraris, A. M. , and Gaetani, G. F. (1999). Mechanisms of protection of catalase by NADPH. Kinetics and stoichiometry. J Biol Chem 274, 1390813914. Kitada, M. , Kume, S. , Imaizumi, N. , and Koya, D. (2011). Resveratrol improves oxidative stress and protects against diabetic nephropathy through normalization of Mn-SOD dysfunction in AMPK/SIRT1-independent pathway. Diabetes 60, 634643. Kitagawa, K. , Wada, T. , Furuichi, K. , Hashimoto, H. , Ishiwata, Y. , Asano, M. , Takeya, M. , Kuziel, W. A. , Matsushima, K. , Mukaida, N. , et al. (2004). Blockade of CCR2 ameliorates progressive fibrosis in kidney. Am J Pathol 165, 237246. Kitamoto, K. , Machida, Y. , Uchida, J. , Izumi, Y. , Shiota, M. , Nakao, T. , Iwao, H. , Yukimura, T. , Nakatani, T. , and Miura, K. (2009). Effects of liposome clodronate on renal leukocyte populations and renal fibrosis in murine obstructive nephropathy. J Pharmacol Sci 111, 285 292. Klahr, S. , Ishidoya, S. , and Morrissey, J. (1995). Role of angiotensin II in the tubulointerstitial fibrosis of obstructive nephropathy. Am J Kidney Dis 26, 141146. Ko, G. J. , Boo, C. -S. , Jo, S. -K. , Cho, W. Y. , and Kim, H. K. (2008). Macrophages contribute to the development of renal fibrosis following ischaemia/reperfusion-induced acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 23, 842852. Khle, C. , and Bock, K. W. (2006). Activation of coupled Ah receptor and Nrf2 gene batteries by dietary phytochemicals in relation to chemoprevention. Biochem Pharmacol 72, 795805. Kriz, W. , Hackenthal, E. , Nobiling, R. , Sakai, T. , Elger, M. , and Hhnel, B. (1994). A role for podocytes to counteract capillary wall distension. Kidney Int 45, 369376. Kuppe, C. , Ibrahim, M. M. , Kranz, J. , Zhang, X. , Ziegler, S. , Perales-Patn, J. , Jansen, J. , Reimer, K. C. , Smith, J. R. , Dobie, R. , et al. (2021). Decoding myofibroblast origins in human kidney fibrosis. Nature 589, 281286. Kurts, C. , Ginhoux, F. , and Panzer, U. (2020). Kidney dendritic cells : fundamental biology and functional roles in health and disease. Nat Rev Nephrol 16, 391407. Lampi, M. C. , and Reinhart-King, C. A. (2018). Targeting extracellular matrix stiffness to attenuate disease : From molecular mechanisms to clinical trials. Sci Transl Med 10. Larosa, D. F. , and Orange, J. S. (2008). 1. Lymphocytes. J Allergy Clin Immunol 121, S364- 369 ; quiz S412. Lavergne, R. (2016). Tisaneurs et plantes médicinales indigènes à la Réunion (Livry Gargan : Orphie). 165 Leahy, D. J. (1995). A structural view of CD4 and CD8. FASEB J 9, 1725. LeBleu, V. S. , Taduri, G. , O'Connell, J. , Teng, Y. , Cooke, V. G. , Woda, C. , Sugimoto, H. , and Kalluri, R. (2013). Origin and function of myofibroblasts in kidney fibrosis. Nat Med 19, 1047 1053. Lemley, K. V. , and Kriz, W. (1991). Anatomy of the renal interstitium. Kidney Int 39, 370381. Levey, A. S. , de Jong, P. E. , Coresh, J. , El Nahas, M. , Astor, B. C. , Matsushita, K. , Gansevoort, R. T. , Kasiske, B. L. , and Eckardt, K. -U. (2011). The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease : a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 80, 1728. Levey, A. S. , Eckardt, K. -U. , Dorman, N. M. , Christiansen, S. L. , Hoorn, E. J. , Ingelfinger, J. R. , Inker, L. A. , Levin, A. , Mehrotra, R. , Palevsky, P. M. , et al. (2020). Nomenclature for kidney function and disease : report of a Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus Conference. Kidney Int 97, 11171129. Levin, A. , and Stevens, P. E. (2014). Summary of KDIGO 2012 CKD Guideline : behind the scenes, need for guidance, and a framework for moving forward. Kidney International 85, 49 61. Liu, Y. (2004). Epithelial to mesenchymal transition in renal fibrogenesis : pathologic significance, molecular mechanism, and therapeutic intervention. J Am Soc Nephrol 15, 112. Liu, F. , Wang, L. , Qi, H. , Wang, J. , Wang, Y. , Jiang, W. , Xu, L. , Liu, N. , and Zhuang, S. (2017). Nintedanib, a triple tyrosine kinase inhibitor, attenuates renal fibrosis in chronic kidney disease. Clin Sci (Lond) 131, 21252143. Liu, S. B. , Ikenaga, N. , Peng, Z. -W. , Sverdlov, D. Y. , Greenstein, A. , Smith, V. , Schuppan, D. , and Popov, Y. (2016). Lysyl oxidase activity contributes to collagen stabilization during liver fibrosis progression and limits spontaneous fibrosis reversal in mice. FASEB J 30, 15991609. Lpez-Casillas, F. , Payne, H. M. , Andres, J. L. , and Massagué, J. (1994). Betaglycan can act as a dual modulator of TGF-beta access to signaling receptors : mapping of ligand binding and GAG attachment sites. J Cell Biol 124, 557568. Lovisa, S. , Zeisberg, M. , and Kalluri, R. (2016). Partial Epithelial-to-Mesenchymal Transition and Other New Mechanisms of Kidney Fibrosis. Trends Endocrinol Metab 27, 681695. Lushchak, V. I. (2014). Free radicals, reactive oxygen species, oxidative stress and its classification. Chem Biol Interact 224, 164175. Mack, M. , and Yanagita, M. (2015). Origin of myofibroblasts and cellular events triggering fibrosis. Kidney Int 87, 297307. Magyar, K. , Halmosi, R. , Palfi, A. , Feher, G. , Czopf, L. , Fulop, A. , Battyany, I. , Sumegi, B. , Toth, K. , and Szabados, E. (2012). Cardioprotection by resveratrol : A human clinical trial in patients with stable coronary artery disease. Clin Hemorheol Microcirc 50, 179187. Manach, C. , Scalbert, A. , Morand, C. , Rémésy, C. , and Jiménez, L. (2004). Polyphenols : food sources and bioavailability. The American Journal of Clinical Nutrition 79, 727747. 166 Marimoutou, M. , Le Sage, F. , Smadja, J. , Lefebvre d'Hellencourt, C. , Gonthier, M. -P. , and Robert-Da Silva, C. (2015). Antioxidant polyphenol-rich extracts from the medicinal plants Antirhea borbonica, Doratoxylon apetalum and Gouania mauritiana protect 3T3-L1 preadipocytes against H2O2, TNF and LPS inflammatory mediators by regulating the expression of superoxide dismutase and NF-B genes. J Inflamm (Lond) 12, 10. Marn, L. , Miguélez, E. M. , Villar, C. J. , and Lomb, F. (2015). Bioavailability of dietary polyphenols and gut microbiota metabolism : antimicrobial properties. Biomed Res Int 2015, 905215. Massagué, J. (2000). How cells read TGF-beta signals. Nat Rev Mol Cell Biol 1, 169178. Masszi, A. , Di Ciano, C. , Sirokmány, G. , Arthur, W. T. , Rotstein, O. D. , Wang, J. , McCulloch, C. A. G. , Rosivall, L. , Mucsi, I. , and Kapus, A. (2003). Central role for Rho in TGF-beta1- induced alpha-smooth muscle actin expression during epithelial-mesenchymal transition. Am J Physiol Renal Physiol 284, F911-924. Matzinger, P. (1994). Tolerance, danger, and the extended family. Annu Rev Immunol 12, 991 1045. Mayadas, T. N. , Cullere, X. , and Lowell, C. A. (2014). The multifaceted functions of neutrophils. Annu Rev Pathol 9, 181218. McCord, J. M. , and Fridovich, I. (1969). Superoxide dismutase. An enzymic function for erythrocuprein (hemocuprein). J Biol Chem 244, 60496055. McKenzie, L. M. , Hendrickson, S. L. , Briggs, W. A. , Dart, R. A. , Korbet, S. M. , Mokrzycki, M. H. , Kimmel, P. L. , Ahuja, T. S. , Berns, J. S. , Simon, E. E. , et al. (2007). NPHS2 variation in sporadic focal segmental glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol 18, 29872995. McMahon, A. P. (2016). Development of the Mammalian Kidney. Curr Top Dev Biol 117, 31 64. Mellman, I. , and Steinman, R. M. (2001). Dendritic cells : specialized and regulated antigen processing machines. Cell 106, 255258. Meng, X. -M. , Wang, S. , Huang, X. -R. , Yang, C. , Xiao, J. , Zhang, Y. , To, K. -F. , Nikolic- Paterson, D. J. , and Lan, H. -Y. (2016a). Inflammatory macrophages can transdifferentiate into myofibroblasts during renal fibrosis. Cell Death Dis 7, e2495. Meng, X. -M. , Nikolic-Paterson, D. J. , and Lan, H. Y. (2016b). TGF- : the master regulator of fibrosis. Nat Rev Nephrol 12, 325338. Meran, S. , and Steadman, R. (2011). Fibroblasts and myofibroblasts in renal fibrosis. Int J Exp Pathol 92, 158167. Mezzano, S. A. , Ruiz-Ortega, M. , and Egido, J. (2001). Angiotensin II and renal fibrosis. Hypertension 38, 635638. Moses, H. L. , Roberts, A. B. , and Derynck, R. (2016). The Discovery and Early Days of TGF- : A Historical Perspective. Cold Spring Harb Perspect Biol 8. 167 Munshi, M. K. , Uddin, M. N. , and Glaser, S. S. (2011). The role of the renin-angiotensin system in liver fibrosis. Exp Biol Med (Maywood) 236, 557566. Murray, P. J. , and Wynn, T. A. (2011). Protective and pathogenic functions of macrophage subsets. Nat Rev Immunol 11, 723737. Nath, K. A. (1992). Tubulointerstitial changes as a major determinant in the progression of renal damage. Am J Kidney Dis 20, 117. Navarro-González, J. F. , Mora-Fernández, C. , Muros de Fuentes, M. , and Garca-Pérez, J. (2011). Inflammatory molecules and pathways in the pathogenesis of diabetic nephropathy. Nat Rev Nephrol 7, 327340. Nguyen, G. T. , Green, E. R. , and Mecsas, J. (2017). Neutrophils to the ROScue : Mechanisms of NADPH Oxidase Activation and Bacterial Resistance. Front Cell Infect Microbiol 7, 373. Nguyen Dinh Cat, A. , Montezano, A. C. , Burger, D. , and Touyz, R. M. (2013). Angiotensin II, NADPH Oxidase, and Redox Signaling in the Vasculature. Antioxid Redox Signal 19, 1110 1120. Nortier, J. , Pozdzik, A. , Roumeguere, T. , and Vanherweghem, J. -L. (2015). [Aristolochic acid nephropathy (Chinese herb nephropathy)]. Nephrol Ther 11, 574588. Nyengaard, J. R. , and Bendtsen, T. F. (1992). Glomerular number and size in relation to age, kidney weight, and body surface in normal man. Anat Rec 232, 194201. Patel, S. , Rauf, A. , Khan, H. , and Abu-Izneid, T. (2017). Renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) : The ubiquitous system for homeostasis and pathologies. Biomed Pharmacother 94, 317325. Pérez-Jiménez, J. , Neveu, V. , Vos, F. , and Scalbert, A. (2010). Systematic analysis of the content of 502 polyphenols in 452 foods and beverages : an application of the phenol-explorer database. J. Agric. Food Chem. 58, 49594969. Perron, N. R. , and Brumaghim, J. L. (2009). A review of the antioxidant mechanisms of polyphenol compounds related to iron binding. Cell Biochem Biophys 53, 75100. Poggio, E. D. , Wang, X. , Greene, T. , Van Lente, F. , and Hall, P. M. (2005). Performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 16, 459466. Poullain, C. , Girard-Valenciennes, E. , and Smadja, J. (2004). Plants from reunion island : evaluation of their free radical scavenging and antioxidant activities. J Ethnopharmacol 95, 19 26. Rastaldi, M. P. , Ferrario, F. , Giardino, L. , Dell'Antonio, G. , Grillo, C. , Grillo, P. , Strutz, F. , Mller, G. A. , Colasanti, G. , and D'Amico, G. (2002). Epithelial-mesenchymal transition of tubular epithelial cells in human renal biopsies. Kidney Int 62, 137146. Ricardo, S. D. , van Goor, H. , and Eddy, A. A. (2008). Macrophage diversity in renal injury and repair. J Clin Invest 118, 35223530. 168 Rice-Evans, C. A. , Miller, N. J. , and Paganga, G. (1996). Structure-antioxidant activity relationships of flavonoids and phenolic acids. Free Radic Biol Med 20, 933956. Richeldi, L. , du Bois, R. M. , Raghu, G. , Azuma, A. , Brown, K. K. , Costabel, U. , Cottin, V. , Flaherty, K. R. , Hansell, D. M. , Inoue, Y. , et al. (2014). Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370, 20712082. Robertson, I. B. , Horiguchi, M. , Zilberberg, L. , Dabovic, B. , Hadjiolova, K. , and Rifkin, D. B. (2015). Latent TGF-binding proteins. Matrix Biol 47, 4453. Rossetti, S. , Burton, S. , Strmecki, L. , Pond, G. R. , San Millán, J. L. , Zerres, K. , Barratt, T. M. , Ozen, S. , Torres, V. E. , Bergstralh, E. J. , et al. (2002). The position of the polycystic kidney disease 1 (PKD1) gene mutation correlates with the severity of renal disease. J Am Soc Nephrol 13, 12301237. Ruiz-Ortega, M. , Rupérez, M. , Esteban, V. , Rodrguez-Vita, J. , Sánchez-Lpez, E. , Carvajal, G. , and Egido, J. (2006). Angiotensin II : a key factor in the inflammatory and fibrotic response in kidney diseases. Nephrol Dial Transplant 21, 1620. Saldanha, J. F. , Leal, V. O. , Rizzetto, F. , Grimmer, G. H. , Ribeiro-Alves, M. , Daleprane, J. B. , Carraro-Eduardo, J. C. , and Mafra, D. (2016). Effects of Resveratrol Supplementation in Nrf2 and NF-B Expressions in Nondialyzed Chronic Kidney Disease Patients : A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Crossover Clinical Trial. J Ren Nutr 26, 401406. Sato, M. , Muragaki, Y. , Saika, S. , Roberts, A. B. , and Ooshima, A. (2003). Targeted disruption of TGF-beta1/Smad3 signaling protects against renal tubulointerstitial fibrosis induced by unilateral ureteral obstruction. J Clin Invest 112, 14861494. Scalbert, A. , and Williamson, G. (2000). Dietary intake and bioavailability of polyphenols. J Nutr 130, 2073S-85S. Scalbert, A. , Manach, C. , Morand, C. , Rémésy, C. , and Jiménez, L. (2005). Dietary polyphenols and the prevention of diseases. Crit Rev Food Sci Nutr 45, 287306. Schainuck, L. I. , Striker, G. E. , Cutler, R. E. , and Benditt, E. P. (1970). Structural-functional correlations in renal disease. II. The correlations. Hum Pathol 1, 631641. Schreiner, G. E. , and Maher, J. F. (1965). TOXIC NEPHROPATHY. Am J Med 38, 409449. Sean Eardley, K. , and Cockwell, P. (2005). Macrophages and progressive tubulointerstitial disease. Kidney Int 68, 437455. Sharma, K. , Ix, J. H. , Mathew, A. V. , Cho, M. , Pflueger, A. , Dunn, S. R. , Francos, B. , Sharma, S. , Falkner, B. , McGowan, T. A. , et al. (2011). Pirfenidone for Diabetic Nephropathy. JASN 22, 11441151. Sies, H. (2015). Oxidative stress : a concept in redox biology and medicine. Redox Biol 4, 180 183. Simes e Silva, A. C. , Valério, F. C. , Vasconcelos, M. A. , Miranda, D. M. , and Oliveira, E. A. (2013). Interactions between Cytokines, Congenital Anomalies of Kidney and Urinary Tract and Chronic Kidney Disease. Clin Dev Immunol 2013. 169 Singh, R. , Barden, A. , Mori, T. , and Beilin, L. (2001). Advanced glycation end-products : a review. Diabetologia 44, 129146. Smith-Mungo, L. I. , and Kagan, H. M. (1998). Lysyl oxidase : properties, regulation and multiple functions in biology. Matrix Biol 16, 387398. Souma, T. , Suzuki, N. , and Yamamoto, M. (2015). Renal erythropoietin-producing cells in health and disease. Front Physiol 6, 167. Stewart, B. J. , Ferdinand, J. R. , Young, M. D. , Mitchell, T. J. , Loudon, K. W. , Riding, A. M. , Richoz, N. , Frazer, G. L. , Staniforth, J. U. L. , Braga, F. A. V. , et al. (2019). Spatiotemporal immune zonation of the human kidney. Science 365, 14611466. Strutz, F. , and Zeisberg, M. (2006). Renal Fibroblasts and Myofibroblasts in Chronic Kidney Disease. JASN 17, 29922998. Subramanya, A. R. , and Ellison, D. H. (2014). Distal convoluted tubule. Clin J Am Soc Nephrol 9, 21472163. Szabo, S. J. , Sullivan, B. M. , Peng, S. L. , and Glimcher, L. H. (2003). Molecular mechanisms regulating Th1 immune responses. Annu Rev Immunol 21, 713758. Tan, R. J. , Zhou, D. , Zhou, L. , and Liu, Y. (2014). Wnt/-catenin signaling and kidney fibrosis. Kidney Int Suppl (2011) 4, 8490. Tang, P. M. -K. , Nikolic-Paterson, D. J. , and Lan, H. -Y. (2019). Macrophages : versatile players in renal inflammation and fibrosis. Nat Rev Nephrol 15, 144158. Tissandié, E. , Guéguen, Y. , Lobaccaro, J. -M. A. , Aigueperse, J. , and Souidi, M. (2006). [Vitamin D : metabolism, regulation and associated diseases]. Med Sci (Paris) 22, 10951100. Tomasek, J. J. , Gabbiani, G. , Hinz, B. , Chaponnier, C. , and Brown, R. A. (2002). Myofibroblasts and mechano-regulation of connective tissue remodelling. Nat Rev Mol Cell Biol 3, 349363. Trachtman, H. , Fervenza, F. C. , Gipson, D. S. , Heering, P. , Jayne, D. R. W. , Peters, H. , Rota, S. , Remuzzi, G. , Rump, L. C. , Sellin, L. K. , et al. (2011). A phase 1, single-dose study of fresolimumab, an anti-TGF- antibody, in treatment-resistant primary focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int 79, 12361243. Tsao, R. (2010). Chemistry and biochemistry of dietary polyphenols. Nutrients 2, 12311246. V, W. -S. , M, F. , T, N. K. , C, C. -B. , At, N. , S, C. , Jm, D. , P, J. , T, D. , and B, D. -L. (1998). Advanced oxidation protein products as novel mediators of inflammation and monocyte activation in chronic renal failure. Journal of Immunology (Baltimore, Md. : 1950) 161. Van Vleet, T. R. , and Schnellmann, R. G. (2003). Toxic nephropathy : environmental chemicals. Semin Nephrol 23, 500508. Vincenti, F. , Fervenza, F. C. , Campbell, K. N. , Diaz, M. , Gesualdo, L. , Nelson, P. , Praga, M. , Radhakrishnan, J. , Sellin, L. , Singh, A. , et al. (2017). A Phase 2, Double-Blind, Placebo- Controlled, Randomized Study of Fresolimumab in Patients With Steroid-Resistant Primary Focal Segmental Glomerulosclerosis. Kidney Int Rep 2, 800810. 170 Vlassara, H. , and Palace, M. R. (2002). Diabetes and advanced glycation endproducts. J Intern Med 251, 87101. Vodoek Hojs, N. , Bevc, S. , Ekart, R. , and Hojs, R. (2020). Oxidative Stress Markers in Chronic Kidney Disease with Emphasis on Diabetic Nephropathy. Antioxidants (Basel) 9. Wada, J. , and Makino, H. (2013). Inflammation and the pathogenesis of diabetic nephropathy. Clin Sci (Lond) 124, 139152. Wang, S. , Meng, X. -M. , Ng, Y. -Y. , Ma, F. Y. , Zhou, S. , Zhang, Y. , Yang, C. , Huang, X. -R. , Xiao, J. , Wang, Y. -Y. , et al. (2015a). TGF-/Smad3 signalling regulates the transition of bone marrow-derived macrophages into myofibroblasts during tissue fibrosis. Oncotarget 7, 8809 8822. Wang, X. , Li, D. , Fan, L. , Xiao, Q. , Zuo, H. , and Li, Z. (2017a). CAPE-pNO2 ameliorated diabetic nephropathy through regulating the Akt/NF-B/ iNOS pathway in STZ-induced diabetic mice. Oncotarget 8, 114506114525. Wang, Y. , Wang, B. , Du, F. , Su, X. , Sun, G. , Zhou, G. , Bian, X. , and Liu, N. (2015b). Epigallocatechin-3-gallate attenuates unilateral ureteral obstruction-induced renal interstitial fibrosis in mice. J Histochem Cytochem 63, 270279. Wang, Y. -Y. , Jiang, H. , Pan, J. , Huang, X. -R. , Wang, Y. -C. , Huang, H. -F. , To, K. -F. , Nikolic- Paterson, D. J. , Lan, H. -Y. , and Chen, J. -H. (2017b). Macrophage-to-Myofibroblast Transition Contributes to Interstitial Fibrosis in Chronic Renal Allograft Injury. J Am Soc Nephrol 28, 20532067. Weiskirchen, R. , Weiskirchen, S. , and Tacke, F. (2019). Organ and tissue fibrosis : Molecular signals, cellular mechanisms and translational implications. Mol Aspects Med 65, 215. Wilkinson, H. N. , and Hardman, M. J. (2020). Wound healing : cellular mechanisms and pathological outcomes. Open Biol 10, 200223. Wolf, G. (1998). Link between angiotensin II and TGF-beta in the kidney. Miner Electrolyte Metab 24, 174180. Wuyts, W. A. , Agostini, C. , Antoniou, K. M. , Bouros, D. , Chambers, R. C. , Cottin, V. , Egan, J. J. , Lambrecht, B. N. , Lories, R. , Parfrey, H. , et al. (2013). The pathogenesis of pulmonary fibrosis : a moving target. European Respiratory Journal 41, 12071218. Yang, J. , and Liu, Y. (2001). Dissection of key events in tubular epithelial to myofibroblast transition and its implications in renal interstitial fibrosis. Am J Pathol 159, 14651475. Yang, B. , Xie, Y. , Guo, M. , Rosner, M. H. , Yang, H. , and Ronco, C. (2018). Nephrotoxicity and Chinese Herbal Medicine. Clin J Am Soc Nephrol 13, 16051611. Yang, L. , Besschetnova, T. Y. , Brooks, C. R. , Shah, J. V. , and Bonventre, J. V. (2010). Epithelial cell cycle arrest in G2/M mediates kidney fibrosis after injury. Nat Med 16, 535543, 1p following 143. Yuan, Q. , Tan, R. J. , and Liu, Y. (2019). Myofibroblast in Kidney Fibrosis : Origin, Activation, and Regulation. Adv Exp Med Biol 1165, 253283. 171 Zamora-Ros, R. , Knaze, V. , Rothwell, J. A. , Hémon, B. , Moskal, A. , Overvad, K. , Tjnneland, A. , Kyr, C. , Fagherazzi, G. , Boutron-Ruault, M. -C. , et al. (2016). Dietary polyphenol intake in Europe : the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. Eur J Nutr 55, 13591375. de Zeeuw, D. , Bekker, P. , Henkel, E. , Hasslacher, C. , Gouni-Berthold, I. , Mehling, H. , Potarca, A. , Tesar, V. , Heerspink, H. J. L. , Schall, T. J. , et al. (2015). The effect of CCR2 inhibitor CCX140-B on residual albuminuria in patients with type 2 diabetes and nephropathy : a randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 3, 687696. Zeisberg, M. , and Kalluri, R. (2015). Physiology of the Renal Interstitium. Clin J Am Soc Nephrol 10, 18311840. Zeisberg, M. , and Neilson, E. G. (2010). Mechanisms of Tubulointerstitial Fibrosis. JASN 21, 18191834. Zeisberg, E. M. , Potenta, S. E. , Sugimoto, H. , Zeisberg, M. , and Kalluri, R. (2008). Fibroblasts in kidney fibrosis emerge via endothelial-to-mesenchymal transition. J Am Soc Nephrol 19, 22822287. Zeisberg, M. , Strutz, F. , and Mller, G. A. (2001). Renal fibrosis : an update. Curr Opin Nephrol Hypertens 10, 315320. Zeisberg, M. , Shah, A. A. , and Kalluri, R. (2005). Bone morphogenic protein-7 induces mesenchymal to epithelial transition in adult renal fibroblasts and facilitates regeneration of injured kidney. J Biol Chem 280, 80948100. Zelko, I. N. , Mariani, T. J. , and Folz, R. J. (2002). Superoxide dismutase multigene family : a comparison of the CuZn-SOD (SOD1), Mn-SOD (SOD2), and EC-SOD (SOD3) gene structures, evolution, and expression. Free Radic Biol Med 33, 337349. Zhang, Y. E. (2009). Non-Smad pathways in TGF-beta signaling. Cell Res 19, 128139. Zhang, S. , Qin, C. , and Safe, S. H. (2003). Flavonoids as aryl hydrocarbon receptor agonists/antagonists : effects of structure and cell context. Environ Health Perspect 111, 1877 1882. Zhang, X. L. , Selbi, W. , de la Motte, C. , Hascall, V. , and Phillips, A. O. (2005). Bone morphogenic protein-7 inhibits monocyte-stimulated TGF-beta1 generation in renal proximal tubular epithelial cells. J Am Soc Nephrol 16, 7989. Zhuo, J. L. , and Li, X. C. (2013). Proximal nephron. Compr Physiol 3, 10791123. 172 ANNEXES 173 174 1. Antioxidants (Basel). 2020 May 12 ; 9(5) : 415. doi : 10. 3390/antiox9050415. Antirhea borbonica Aqueous Extract Protects Albumin and Erythrocytes from Glycoxidative Damages. Delveaux J, Turpin C, Veeren B, Diotel N, Bravo SB, Begue F, Álvarez E, Meilhac O, Bourdon E, Rondeau P. Abstract 1 Diabetes constitutes a major health problem associated with severe complications. In hyperglycemic conditions, chronically increased oxidation and glycation of circulating components lead to advanced glycation end-products (AGEs) formation, a key contributor in diabetes complication progression. In line with literature documenting the beneficial properties of herbal teas, this study evaluates the antioxidant/glycant properties of Antirhea borbonica (Ab). Ab aqueous extract effects were tested on human albumin or erythrocytes submitted to methyl glyoxal-mediated glycoxidative damages. By using mass spectrometry, Ab aqueous extracts revealed to be rich in polyphenols. All tested biomarkers of oxidation and glycation, such as AGE, ketoamine, oxidized thiol groups, were decreased in albumin when glycated in the presence of Ab aqueous extract. Ab extract preserve erythrocyte from methylglyoxal (MGO)-induced damages in terms of restored membrane deformability, reduced oxidative stress and eryptosis phenomenon. Antioxidant capacities of Ab extract on erythrocytes were retrieved in vivo in zebrafish previously infused with MGO. These results bring new evidences on the deleterious impacts of glycation on albumin and erythrocyte in diabetes. Furthermore, it reveals antioxidant and antiglycant properties of Ab that could be used for the dietary modulation of oxidative stress and glycation in hyperglycemic situations. DOI : 10. 3390/antiox9050415 PMCID : PMC7278591 PMID : 32408712 175 2. Sci Rep. 2020 Sep 2 ; 10(1) : 14496. doi : 10. 1038/s41598-020-71402-2. Impaired brain homeostasis and neurogenesis in diet-induced overweight zebrafish : a preventive role from A. borbonica extract. Ghaddar B, Veeren B, Rondeau P, Bringart M, Lefebvre d'Hellencourt C, Meilhac O, Bascands JL, Diotel N. Abstract 2 Overweight and obesity are worldwide health concerns leading to many physiological disorders. Recent data highlighted their deleterious effects on brain homeostasis and plasticity, but the mechanisms underlying such disruptions are still not well understood. In this study, we developed and characterized a fast and reliable diet- induced overweight (DIO) model in zebrafish, for (1) studying the effects of overfeeding on brain homeostasis and for (2) testing different preventive and/or therapeutic strategies. By overfeeding zebrafish for 4 weeks, we report the disruption of many metabolic parameters reproducing human overweight features including increased body weight, body mass index, fasting blood glucose levels and liver steatosis. Furthermore, DIO fish displayed blood-brain barrier leakage, cerebral oxidative stress, neuroinflammation and decreased neurogenesis. Finally, we investigated the preventive beneficial effects of A. borbonica, an endogenous plant from Reunion Island. Overnight treatment with A. borbonica aqueous extract during the 4 weeks of overfeeding limited some detrimental central effects of DIO. In conclusion, we established a relevant DIO model in zebrafish demonstrating that overfeeding impairs peripheral and central homeostasis. This work also highlights the preventive protective effects of A. borbonica aqueous extracts in DIO, and opens a way to easily screen drugs aiming at limiting overweight and associated neurological disorders. 176 3. ACS Med Chem Lett. 2019 Apr 4 ; 10(5) : 743-748. doi : 10. 1021/acsmedchemlett. 8b00643. eCollection 2019 May 9. Synthesis and Automated Labeling of [(18)F]Darapladib, a Lp-PLA(2) Ligand, as Potential PET Imaging Tool of Atherosclerosis. Guibbal F, Meneyrol V, Ait-Arsa, Diotel N, Patché J, Veeren B, Bénard S, Gimié F, Yong-Sang J, Khantalin I, Veerapen R, Jestin E, Meilhac O. Abstract 3 Atherosclerosis and its associated clinical complications are major health issues in industrialized countries. Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) was demonstrated to play an important role in atherogenesis and to be a potential risk prediction factor of plaque rupture. Darapladib is one of the most potent Lp-PLA2 inhibitors with an IC50 of 0. 25 nM. Using its affinity for Lp-PLA2, we describe herein the total synthesis of darapladib radiolabeling precursor and the automated radiolabeling process for positron emission tomography (PET) imaging via an arylboronate moiety. The tracer thus obtained was tested in a mouse model of atherosclerosis (ApoE KO) and compared with the widely used [18F]fluorodeoxyglucose ([18F]FDG) PET tracer, known to label metabolically active cells. [18F]Darapladib showed a significant accumulation within mice aortic atheromatous plaques dissected out ex vivo compared to [18F]FDG. Incubation of the radiotracer with human carotid samples showed a strong accumulation within the atherosclerotic plaques and supports its potential for use in PET imaging. 177 4. Free Radic Res. 2019 Feb ; 53(2) : 150-169. doi : 10. 1080/10715762. 2018. 1529866. Epub 2019 Mar 1. Advanced glycation end-products disrupt human endothelial cells redox homeostasis : new insights into reactive oxygen species production. Dobi A, Bravo SB, Veeren B, Paradela-Dobarro B, Álvarez E, Meilhac O, Viranaicken W, Baret P, Devin A(6), Rondeau P. Abstract. 4 Advanced glycation end-products (AGEs) trigger multiple metabolic disorders in the vessel wall that may in turn lead to endothelial dysfunction. The molecular mechanisms by which AGEs generate these effects are not completely understood. Oxidative stress plays a key role in the development of deleterious effects that occur in endothelium during diabetes. Our main objectives were to further understand how AGEs contribute to reactive oxygen species (ROS) overproduction in endothelial cells and to evaluate the protective effect of an antioxidant plant extract. The human endothelial cell line EA. hy926 was treated with native or modified bovine serum albumin (respectively BSA and BSA-AGEs). To monitor free radicals formation, we used H2DCF-DA, dihydroethidium (DHE), DAF-FM-DA and MitoSOX Red dyes. To investigate potential sources of ROS, nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH) oxidase and mitochondrial inhibitors were used. The regulation of different types of ROS by the polyphenol-rich extract from the medicinal plant Doratoxylon apetalum was also studied for a therapeutic perspective. BSA-AGEs exhibited not only less antioxidant properties than BSA, but also pro-oxidant effects. The degree of albumin glycoxidation directly influenced oxidative stress through a possible communication between NADPH oxidase and mitochondria. D. apetalum significantly decreased intracellular hydrogen peroxide and superoxide anions mainly detected by H2DCF-DA and DHE respectively. Our results suggest that BSA-AGEs promote a marked oxidative stress mediated at least by NADPH oxidase and mitochondria. D. apetalum plant extract appeared to be an effective antioxidant compound to protect endothelial cells. 178 5. Mol Nutr Food Res. 2020 Jul ; 64(13) : e1900779. doi : 10. 1002/mnfr. 201900779. Epub 2020 Jun 16. Protective Effects of Antioxidant Polyphenols against Hyperglycemia-Mediated Alterations in Cerebral Endothelial Cells and a Mouse Stroke Model. Arcambal, Taïlé J, Couret D, Planesse C, Veeren B, Diotel N, Gauvin-Bialecki A, Meilhac O, Gonthier MP. SCOPE : Hyperglycemia alters cerebral endothelial cell and blood-brain barrier functions, aggravating cerebrovascular complications such as stroke during diabetes. Redox and inflammatory changes play a causal role. This study evaluates polyphenol protective effects in cerebral endothelial cells and a mouse stroke model during hyperglycemia. METHODS AND RESULTS : Murine bEnd. 3 cerebral endothelial cells and a mouse stroke model are exposed to a characterized, polyphenol-rich extract of Antirhea borbonica or its predominant constituent caffeic acid, during hyperglycemia. Polyphenol effects on redox, inflammatory and vasoactive markers, infarct volume, and hemorrhagic transformation are determined. In vitro, polyphenols improve reactive oxygen species levels, Cu/Zn superoxide dismutase activity, and both NAPDH oxidase 4 and nuclear factor erythroid 2-related factor 2 (Nrf2) gene expression deregulated by high glucose. Polyphenols reduce Nrf2 nuclear translocation and counteract nuclear factor-appa B activation, interleukin-6 secretion, and the altered production of vasoactive markers mediated by high glucose. In vivo, polyphenols reduce cerebral infarct volume and hemorrhagic transformation aggravated by hyperglycemia. Polyphenols attenuate redox changes, increase vascular endothelial-Cadherin production, and decrease neuro-inflammation in the infarcted hemisphere. CONCLUSION : Polyphenols protect against hyperglycemia-mediated alterations in cerebral endothelial cells and a mouse stroke model. It is relevant to assess polyphenol benefits to improve cerebrovascular damages during diabetes. 179 6. Sci Rep. 2021 Jan 27 ; 11(1) : 2291. doi : 10. 1038/s41598-021-81638-1. Altered high-density lipoprotein composition and functions during severe COVID- 19. Begue F, Tanaka S, Mouktadi Z, Rondeau P, Veeren B, Diotel N, Tran-Dinh A, Robert T, Vélia E, Mavingui P, Lagrange-Xélot M, Montravers P, Couret D, Meilhac O. Abstract. 6 Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic is affecting millions of patients worldwide. The consequences of initial exposure to SARS-CoV-2 go beyond pulmonary damage, with a particular impact on lipid metabolism. Decreased levels in HDL-C were reported in COVID-19 patients. Since HDL particles display antioxidant, anti-inflammatory and potential anti-infectious properties, we aimed at characterizing HDL proteome and functionality during COVID-19 relative to healthy subjects. HDLs were isolated from plasma of 8 severe COVID-19 patients sampled at admission to intensive care unit (Day 1, D1) at D3 and D7, and from 16 sex- and age-matched healthy subjects. Proteomic analysis was performed by LC-MS/MS. The relative amounts of proteins identified in HDLs were compared between COVID-19 and controls. apolipoprotein A-I and paraoxonase 1 were confirmed by Western-blot analysis to be less abundant in COVID-19 versus controls, whereas serum amyloid A and alpha-1 antitrypsin were higher. HDLs from patients were less protective in endothelial cells stiumalted by TNF (permeability, VE-cadherin disorganization and apoptosis). In these conditions, HDL inhibition of apoptosis was blunted in COVID- 19 relative to controls. In conclusion, we show major changes in HDL proteome and decreased functionality in severe COVID-19 patients. 180 7. Int J Mol Sci. 2021 Jan 30 ; 22(3) : 1385. doi : 10. 3390/ijms22031385. Hyperglycemic Condition Causes Pro-Inflammatory and Permeability Alterations Associated with Monocyte Recruitment and Deregulated NFB/PPAR Pathways on Cerebral Endothelial Cells : Evidence for Polyphenols Uptake and Protective Effect. Taïlé J, Patché J, Veeren B, Gonthier MP. Abstract. 7 Hyperglycemia alters the function of cerebral endothelial cells from the blood-brain barrier, increasing the risk of cerebrovascular complications during diabetes. This study evaluated the protective effect of polyphenols on inflammatory and permeability markers on bEnd3 cerebral endothelial cells exposed to high glucose concentration. Results show that hyperglycemic condition increased nuclear factor kappa B (NFB) activity, deregulated the expression of interleukin-1 beta (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-alpha (TNF-), cyclooxygenase-2 (COX-2), inducible nitric oxide synthase (iNOS), interleukin-10 (IL-10) and endothelial- leukocyte adhesion molecule (E-selectin) genes, raised MCP-1 secretion and elevated monocyte adhesion and transendothelial migration. High glucose decreased occludin, claudin-5, zona occludens-1 (ZO-1) and zona occludens-2 (ZO-2) tight junctions production and altered the endothelial permeability. Characterized polyphenolic extracts from the French medicinal plants Antirhea borbonica, Ayapana triplinervis, Dodonaea viscosa and Terminalia bentzoe, and their major polyphenols quercetin, caffeic, chlorogenic and gallic acids limited the pro-inflammatory and permeability alterations caused by high glucose. Peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPAR) agonist also attenuated these damages while PPAR antagonist aggravated them, suggesting PPAR protective action. Interestingly, polyphenols improved PPAR gene expression lowered by high glucose. Moreover, polyphenols were detected at the intracellular level or membrane-bound to cells, with evidence for breast cancer resistance protein (BCRP) efflux transporter role. Altogether, these findings emphasize the ability of polyphenols to protect cerebral endothelial cells in hyperglycemic condition and their relevance for pharmacological strategies aiming to limit cerebrovascular disorders in diabetes. 181 | HAL | Scientific |
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S. de MÉDECINE GÉNÉRALE Membres du Jury de la Thèse : Monsieur le Professeur DUBUS Jean-Christophe Madame le Docteur BOUTIN Aurélie Madame le Docteur CHABAUD Camille Madame le Docteur LASSERRE Claire Président Assesseur Assesseur Directeur FACULTÉ DES SCIENCES MÉDICALES & PARAMÉDICALES Doyen Vice-Doyen aux affaires générales Vice-Doyen aux professions paramédicales Conseiller Assesseurs : aux études à la recherche à l'unité mixte de formation continue en santé pour le secteur NORD Groupements Hospitaliers de territoire aux masters Chargés de mission : sciences humaines et sociales relations internationales DU/DIU DPC, disciplines médicales & biologiques DPC, disciplines chirurgicales : : : : : : : : : : : : : : : Pr. Georges LEONETTI Pr. Patrick DESSI Pr. Philippe BERBIS Pr. Patrick VILLANI Pr. Kathia CHAUMOITRE Pr. Jean-Louis MEGE Pr. Justin MICHEL Pr. Stéphane BERDAH Pr. Jean-Nol ARGENSON Pr. Pascal ADALIAN Pr. Pierre LE COZ Pr. Stéphane RANQUE Pr. Véronique VITTON Pr. Frédéric CASTINETTI Dr. Thomas GRAILLON Directeur Chargés de mission PACES Post-PACES Préparation aux ECN DFGSM DFASM DFASM DES spécialités DES stages hospitaliers DES MG Démographie médicale Etudiant ÉCOLE DE MEDECINE : : : : : : : : : : : Pr. Jean-Michel VITON Pr. Régis GUIEU Pr. Anne-Laure PELISSIER Pr. Marie-Aleth RICHARD Pr. Marc BARTHET Dr Aurélie DAUMAS Pr. Pierre-Edouard FOURNIER Pr. Benjamin BLONDEL Pr. Christophe BARTOLI Dr. Noémie RESSEGUIER Elise DOMINJON ÉCOLE DE MEDECINE DENTAIRE Directeur : Pr. Bruno FOTI ÉCOLE DE DE MAIEUTIQUE : : : Madame Carole ZAKARIAN Madame Estelle BOISSIER Madame Cécile NINA ÉCOLE DES SCIENCES DE LA RÉADAPTATION Directrice Chargés de mission 1er cycle 2ème cycle Directeur Chargés de mission Masso- kinésithérapie 1er cycle Masso-kinésithérapie 2ème cycle Mutualisation des enseignements : : : : Monsieur Philippe SAUVAGEON Madame Béatrice CAORS Madame Joannie HENRY Madame Géraldine DEPRES ÉCOLE DES SCIENCES INFIRMIERES Directeur Chargés de mission Chargée de mission Chargé de mission : : : Monsieur Sébastien COLSON Madame Sandrine MAYEN RODRIGUES Monsieur Christophe ROMAN MM AGOSTINI Serge MM DEVRED Philippe ALDIGHIERI René ALESSANDRINI Pierre ALLIEZ Bernard AQUARON Robert ARGEME Maxime ASSADOURIAN Robert AUFFRAY Jean-Pierre AUTILLO-TOUATI Amapola AZORIN Jean-Michel BAILLE Yves BARDOT Jacques BARDOT André BERARD Pierre BERGOIN Maurice BERLAND Yvon BERNARD Dominique BERNARD Jean-Louis BERNARD Jean-Paul BERNARD Pierre-Marie BERTRAND Edmond BISSET Jean-Pierre BLANC Bernard BLANC Jean-Louis BOLLINI Gérard BONGRAND Pierre BONNEAU Henri BONNOIT Jean BORY Michel BOTTA Alain BOTTA-FRIDLUND Danielle BOURGEADE Augustin BOUVENOT Gilles BOUYALA Jean-Marie BREMOND Georges BRICOT René BRUNET Christian BUREAU Henri CAMBOULIVES Jean CANNONI Maurice CARTOUZOU Guy CAU Pierre CHABOT Jean-Michel CHAMLIAN Albert CHARPIN Denis CHARREL Michel DJIANE Pierre DONNET Vincent DUCASSOU Jacques DUFOUR Michel DUMON Henri ENJALBERT Alain FAUGERE Gérard FAVRE Roger FIECHI Marius FARNARIER Georges FIGARELLA Jacques FONTES Michel FRANCES Yves FRANCOIS Georges FUENTES Pierre GABRIEL Bernard GALINIER Louis GALLAIS Hervé GAMERRE Marc GARCIN Michel GARNIER Jean-Marc GAUTHIER André GERARD Raymond GEROLAMI-SANTANDREA André GIUDICELLI Sébastien GOUDARD Alain GOUIN François GRILLO Jean-Marie GRIMAUD Jean-Charles GRISOLI François GROULIER Pierre HADIDA/SAYAG Jacqueline HASSOUN Jacques HEIM Marc HOUEL Jean HUGUET Jean-François JAQUET Philippe JAMMES Yves JOUVE Paulette JUHAN Claude JUIN Pierre KAPHAN Gérard KASBARIAN Michel KLEISBAUER Jean-Pierre LACHARD Jean LAFFARGUE Pierre LAUGIER René LE TREUT Yves LEVY Samuel LOUCHET Edmond LOUIS René LUCIANI Jean-Marie MAGALON Guy MAGNAN Jacques MALLAN- MANCINI Josette MALMEJAC Claude MARANINCHI Dominique MARTIN Claude MATTEI Jean François MERCIER Claude METGE Paul VANUXEM Paul VERVLOET Daniel VIALETTES Bernard WEILLER Pierre-Jean CHAUVEL Patrick CHOUX Maurice CIANFARANI François CLAVERIE Jean-Michel CLEMENT Robert COMBALBERT André CONTE-DEVOLX Bernard CORRIOL Jacques COULANGE Christian CURVALE Georges DALMAS Henri DE MICO Philippe DELPERO Jean-Robert DESSEIN Alain DELARQUE Alain DEVIN Robert MM MICHOTEY Georges MIRANDA François MONFORT Gérard MONGES André MONGIN Maurice MUNDLER Olivier NAZARIAN Serge NICOLI René NOIRCLERC Michel OLMER Michel OREHEK Jean PAPY Jean-Jacques PAULIN Raymond PELOUX Yves PENAUD Antony PENE Pierre PIANA Lucien PICAUD Robert PIGNOL Fernand POGGI Louis POITOUT Dominique PONCET Michel POUGET Jean PRIVAT Yvan QUILICHINI Francis RANQUE Jacques RANQUE Philippe RICHAUD Christian RIDINGS Bernard ROCHAT Hervé ROHNER Jean-Jacques ROUX Hubert ROUX Michel RUFO Marcel SAHEL José SALAMON Georges SALDUCCI Jacques SAMBUC Roland SAN MARCO Jean-Louis SANKALE Marc SARACCO Jacques SARLES Jacques SARLES - PHILIP Nicole SASTRE Bernard SCHIANO Alain SCOTTO Jean-Claude SEBAHOUN Gérard SEITZ Jean-François SERMENT Gérard SOULAYROL René STAHL André TAMALET Jacques TARANGER-CHARPIN Colette THIRION Xavier THOMASSIN Jean-Marc UNAL Daniel VAGUE Philippe VAGUE/JUHAN Irène 2008 M. le Professeur Mme le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2009 M. le Professeur M. le Professeur 2010 LEVY Samuel JUHAN-VAGUE Irène PONCET Michel KASBARIAN Michel ROBERTOUX Pierre DJIANE Pierre VERVLOET Daniel EMERITAT 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2012 M. le Professeur MAGNAN Jacques 31/12/2014 2011 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2012 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2013 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2014 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2015 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur DI MARINO Vincent MARTIN Pierre METRAS Dominique AUBANIAC Jean-Manuel BOUVENOT Gilles CAMBOULIVES Jean FAVRE Roger MATTEI Jean-François OLIVER Charles VERVLOET Daniel BRANCHEREAU Alain CARAYON Pierre COZZONE Patrick DELMONT Jean HENRY Jean-François LE GUICHAOUA Marie-Roberte RUFO Marcel SEBAHOUN Gérard FUENTES Pierre GAMERRE Marc MAGALON Guy PERAGUT Jean-Claude WEILLER Pierre-Jean COULANGE Christian COURAND François FAVRE Roger MATTEI Jean-François OLIVER Charles VERVLOET Daniel 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 2016 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2017 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2018 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2019 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2020 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur BONGRAND Pierre BOUVENOT Gilles BRUNET Christian CAU Pierre COZZONE Patrick FAVRE Roger FONTES Michel JAMMES Yves NAZARIAN Serge OLIVER Charles POITOUT Dominique SEBAHOUN Gérard VIALETTES Bernard ALESSANDRINI Pierre BOUVENOT Gilles CHAUVEL Patrick COZZONE Pierre DELMONT Jean FAVRE Roger OLIVER Charles SEBBAHOUN Gérard MARANINCHI Dominique BOUVENOT Gilles COZZONE Pierre DELMONT Jean FAVRE Roger OLIVER Charles RIDINGS Bernard BERLAND Yvon CHARPIN Denis CLAVERIE Jean-Michel FRANCES Yves CAU Pierre COZZONE Patrick DELMONT Jean FAVRE Roger FONTES Michel MAGALON Guy NAZARIAN Serge OLIVER Charles WEILLER Pierre-Jean DELPERO Jean-Robert GRIMAUD Jean-Charles SAMBUC Roland SEITZ Jean-François BERLAND Yvon CHARPIN Denis CLAVERIE Jean-Michel FRANCES Yves BONGRAND Pierre COZZONE Patrick FAVRE Roger FONTES Michel EMERITAT 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2020 31/08/2018 31/08/2020 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2021 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2021 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2023 31/08/2023 31/08/2023 31/08/2023 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2021 31/08/2021 31/08/2021 31/08/2021 M. le Professeur NAZARIAN Serge 31/08/2021 EMERITAT 1967 MM. les Professeurs 1974 MM. les Professeurs 1975 MM. les Professeurs 1976 MM. les Professeurs 1977 MM. les Professeurs Honoris causa DADI (Italie) CID DOS SANTOS (Portugal) MAC ILWAIN (Grande-Bretagne) T. A. LAMBO (Suisse) O. SWENSON (U. S. A. ) Lord J. WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne) P. FRANCHIMONT (Belgique) Z. J. BOWERS (U. S. A. ) C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U. S. A. ) C. GIBBS (U. S. A. ) J. DACIE (Grande-Bretagne) 1978 M. le Président F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire) 1980 MM. les Professeurs 1981 MM. les Professeurs A. MARGULIS (U. S. A. ) R. D. ADAMS (U. S. A. ) H. RAPPAPORT (U. S. A. ) M. SCHOU (Danemark) M. AMENT (U. S. A. ) Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne) S. REFSUM (Norvège) 1982 M. le Professeur W. H. HENDREN (U. S. A. ) 1985 MM. les Professeurs 1986 MM. les Professeurs S. MASSRY (U. S. A. ) KLINSMANN (R. D. A. ) E. MIHICH (U. S. A. ) T. MUNSAT (U. S. A. ) LIANA BOLIS (Suisse) L. P. ROWLAND (U. S. A. ) 1987 M. le Professeur 1988 MM. les Professeurs 1989 M. le Professeur 1990 MM. les Professeurs 1991 MM. les Professeurs 1992 MM. les Professeurs 1994 MM. les Professeurs 1995 MM. les Professeurs 1997 MM. les Professeurs P. J. DYCK (U. S. A. ) R. BERGUER (U. S. A. ) W. K. ENGEL (U. S. A. ) V. ASKANAS (U. S. A. ) J. WEHSTER KIRKLIN (U. S. A. ) A. DAVIGNON (Canada) A. BETTARELLO (Brésil) P. MUSTACCHI (U. S. A. ) J. G. MC LEOD (Australie) J. PORTER (U. S. A. ) J. Edward MC DADE (U. S. A. ) W. BURGDORFER (U. S. A. ) H. G. SCHWARZACHER (Autriche) D. CARSON (U. S. A. ) T. YAMAMURO (Japon) G. KARPATI (Canada) W. J. KOLFF (U. S. A. ) D. WALKER (U. S. A. ) M. MULLER (Suisse) V. BONOMINI (Italie) C. DINARELLO (U. S. A. ) D. STULBERG (U. S. A. ) A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne) P. I. BRANEMARK (Suède) 1998 MM. les Professeurs 1999 MM. les Professeurs O. JARDETSKY (U. S. A. ) J. BOTELLA LLUSIA (Espagne) 2000 MM. les Professeurs 2001 MM. les Professeurs 2002 MM. les Professeurs 2003 M. le Professeur M. le Professeur Sir 2004 2005 2006 2007 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur D. COLLEN (Belgique) S. DIMAURO (U. S. A. ) D. SPIEGEL (U. S. A. ) C. R. CONTI (U. S. A. ) P-B. BENNET (U. S. A. ) G. HUGUES (Grande Bretagne) J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne) M. ABEDI (Canada) K. DAI (Chine) T. MARRIE (Canada) M. DAKE (U. S. A. ) L. CAVALLI-SFORZA (U. S. A. ) A. R. CASTANEDA (U. S. A. ) S. KAUFMANN (Allemagne) G. K. RADDA (Grande Bretagne) PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS CHOSSEGROS Cyrille AGOSTINI FERRANDES Aubert COLLART Frédéric ALBANESE Jacques COSTELLO Régis ALIMI Yves COURBIERE Blandine AMABILE Philippe COWEN Didier AMBROSI Pierre CRAVELLO Ludovic ANDRE Nicolas CUISSET Thomas ARGENSON Jean-Nol DA FONSECA David ASTOUL Philippe DAHAN-ALCARAZ Laetitia ATTARIAN Shahram DANIEL Laurent AUDOUIN Bertrand DARMON Patrice AUQUIER Pascal DAVID Thierry AVIERINOS Jean-François D'ERCOLE Claude AZULAY Jean-Philippe D'JOURNO Xavier BAILLY Daniel DEHARO Jean-Claude BARLESI Fabrice DELAPORTE Emmanuel BARLIER-SETTI Anne DENIS Danièle BARLOGIS Vincent DISDIER Patrick BARTHET Marc DODDOLI Christophe BARTOLI Christophe DRANCOURT Michel BARTOLI Jean-Michel DUBUS Jean-Christophe BARTOLI Michel DUFFAUD Florence BARTOLOMEI Fabrice DUFOUR Henry BASTIDE Cyrille DURAND Jean-Marc BENSOUSSAN Laurent DUSSOL Bertrand BERBIS Philippe EBBO Mikal BERBIS Julie EUSEBIO Alexandre BERDAH Stéphane FABRE Alexandre BEROUD Christophe FAKHRY Nicolas BERTUCCI François FELICIAN Olvier BLAISE Didier FENOLLAR Florence BLIN Olivier FIGARELLA/BRANGER Dominique BLONDEL Benjamin FLECHER Xavier BONIN/GUILLAUME Sylvie FOUILLOUX Virginie BONELLO Laurent FOURNIER Pierre-Edouard BONNET Jean-Louis FRANCESCHI Frédéric BOUBLI Léon Surnombre FUENTES Stéphane BOUFI Mourad GABERT Jean BOYER Laurent GABORIT Bénédicte BREGEON Fabienne GAINNIER Marc BRETELLE Florence GARCIA Stéphane BROUQUI Philippe GARIBOLDI Vlad BRUDER Nicolas GAUDART Jean BRUE Thierry GAUDY-MARQUESTE Caroline BRUNET Philippe GENTILE Stéphanie BURTEY Stéphane GERBEAUX Patrick CARCOPINO-TUSOLI Xavier GEROLAMI/SANTANDREA René CASANOVA Dominique GILBERT/ALESSI Marie-Christine CASTINETTI Frédéric GIORGI Roch CECCALDI Mathieu GIOVANNI Antoine CHAGNAUD Christophe GIRARD Nadine CHAMBOST Hervé GIRAUD/CHABROL Brigitte CHAMPSAUR Pierre CHANEZ Pascal GONCALVES Anthony CHARAFFE-JAUFFRET Emmanuelle GRANEL/REY Brigitte CHARREL Rémi CHAUMOITRE Kathia CHIARONI Jacques CHINOT Olivier GRANVAL Philippe GREILLIER Laurent GROB Jean-Jacques GUEDJ Eric DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS ROCHE Pierre-Hugues ROCH Antoine ROCHWERGER Richard ROLL Patrice ROSSI Dominique ROSSI Pascal ROUDIER Jean SALAS Sébastien SARLON-BARTOLI Gabrielle SCAVARDA Didier PAGANELLI Franck PANUEL Michel Surnombre PAPAZIAN Laurent PAROLA Philippe PARRATTE Sébastien Disponibilité PELISSIER-ALICOT Anne-Laure PELLETIER Jean PERRIN Jeanne PETIT Philippe PHAM Thao PIERCECCHI/MARTI Marie-DominiqueSCHLEINITZ Nicolas PIQUET Philippe PIRRO Nicolas POINSO François RACCAH Denis RANQUE Stéphane RAOULT Didier Surnombre REGIS Jean REYNAUD/GAUBERT Martine REYNAUD Rachel RICHARD/LALLEMAND Marie-AlethTROPIANO Patrick RICHIERI Raphalle SEBAG Frédéric SIELEZNEFF Igor SIMON Nicolas STEIN Andréas TAIEB David THOMAS Pascal THUNY Franck TREBUCHON-DA FONSECA Agnès TRIGLIA Jean-Michel TSIMARATOS Michel PROFESSEUR DES UNIVERSITES ADALIAN Pascal AGHABABIAN Valérie BELIN Pascal CHABANNON Christian CHABRIERE Eric FERON François LE COZ Pierre LEVASSEUR Anthony RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay PROFESSEUR CERTIFIE BRANDENBURGER Chantal retraite mars 2021 FRAISSE-MANGIALOMINI Jeanne PROFESSEUR DES UNIVERSITES ASSOCIE à MI-TEMPS REVIS Joana PROFESSEUR DES UNIVERSITES MEDECINE GENERALE GENTILE Gatan PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS GUIDA Pierre DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS GUIEU Régis GUIS Sandrine GUYE Maxime GUYOT Laurent GUYS Jean-Michel Surnombre HABIB Gilbert HARDWIGSEN Jean HARLE Jean-Robert HOUVENAEGHEL Gilles JACQUIER Alexis JOURDE-CHICHE Noémie JOUVE Jean-Luc KAPLANSKI Gilles KARSENTY Gilles KERBAUL François détachement KRAHN Martin LAFFORGUE Pierre LAGIER Jean-Christophe LAMBAUDIE Eric LANCON Christophe LA SCOLA Bernard LAUNAY Franck LAVIEILLE Jean-Pierre LE CORROLLER Thomas LECHEVALLIER Eric LEGRE Régis LEHUCHER-MICHEL Marie-Pascale LEONE Marc LEONETTI Georges LEPIDI Hubert LEVY Nicolas MACE Loïc MAGNAN Pierre-Edouard MANCINI Julien MEGE Jean-Louis MERROT Thierry METZLER/GUILLEMAIN Catherine MEYER/DUTOUR Anne MICCALEF/ROLL Jolle MICHEL Fabrice MICHEL Gérard MICHEL Justin MICHELET Pierre MILH Mathieu MILLION Matthieu MOAL Valérie MORANGE Pierre-Emmanuel MOULIN Guy MOUTARDIER Vincent NAUDIN Jean NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier NICOLLAS Richard NGUYEN Karine OLIVE Daniel OLLIVIER Matthieu OUAFIK L'Houcine OVAERT-REGGIO Caroline PADOVANI Laetitia DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS TURRINI Olivier VALERO René VAROQUAUX Arthur Damien VELLY Lionel VEY Norbert VIDAL Vincent VIENS Patrice VILLANI Patrick VITON Jean-Michel VITTON Véronique VIEHWEGER Heide Elke détachement VIVIER Eric XERRI Luc PROFESSEUR DES UNIVERSITES PROFESSEUR DES UNIVERSITES ASSOCIE à MI-TEMPS PROFESSEUR DES UNIVERSITES MEDECINE GENERALE PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 PAULMYER/LACROIX Odile PESENTI Sébastien RADULESCO Thomas RESSEGUIER Noémie ROBERT Philippe ROBERT Thomas ROMANET Pauline SABATIER Renaud SARI-MINODIER Irène SAVEANU Alexandru SECQ Véronique (disponibilité) STELLMANN Jan-Patrick SUCHON Pierre TABOURET Emeline TOGA Caroline TOGA Isabelle TOMASINI Pascale TOSELLO Barthélémy TROUSSE Delphine TUCHTAN-TORRENTS Lucile VELY Frédéric VION-DURY Jean ZATTARA/CANNONI Hélène AHERFI Sarah ELDIN Carole ANGELAKIS Emmanouil (disponibilité) FAURE Alice ATLAN Catherine (disponibilité) BEGE Thierry BELIARD Sophie BENYAMINE Audrey BERTRAND Baptiste BEYER-BERJOT Laura BIRNBAUM David BONINI Francesca BOUCRAUT Joseph BOULAMERY Audrey BOULLU/CIOCCA Sandrine BOUSSEN Salah Michel BUFFAT Christophe CAMILLERI Serge CARRON Romain CASSAGNE Carole CERMOLACCE Michel CHAUDET Hervé CHRETIEN Anne-Sophie COZE Carole CUNY Thomas DADOUN Frédéric (disponibilité) DALES Jean-Philippe DARIEL Anne DAUMAS Aurélie DEGEORGES/VITTE Jolle DELLIAUX Stéphane DESPLAT/JEGO Sophie DEVILLIER Raynier DUBOURG Grégory DUCONSEIL Pauline DUFOUR Jean-Charles FOLETTI Jean- Marc FRANKEL Diane FROMONOT Julien GASTALDI Marguerite GELSI/BOYER Véronique GIUSIANO Bernard GIUSIANO COURCAMBECK Sophie GONZALEZ Jean-Michel GOURIET Frédérique GRAILLON Thomas GUERIN Carole GUENOUN MEYSSIGNAC Daphné GUIDON Catherine GUIVARCH Jokthan HAUTIER/KRAHN Aurélie HRAIECH Sami KASPI-PEZZOLI Elise L'OLLIVIER Coralie LABIT-BOUVIER Corinne LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina LAGARDE Stanislas LAGIER Aude (disponibilité) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude LEVY/MOZZICONACCI Annie LOOSVELD Marie MAAROUF Adil MACAGNO Nicolas MAUES DE PAULA André MEGE Diane MOTTOLA GHIGO Giovanna NINOVE Laetitia NOUGAIREDE Antoine MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants) ABU ZAINEH Mohammad BARBACARU/PERLES T. A. BERLAND Caroline BOYER Sylvie COLSON Sébastien DEGIOANNI/SALLE Anna DESNUES Benot MARANINCHI Marie MERHEJ/CHAUVEAU Vicky MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte POGGI Marjorie POUGET Benot RUEL Jérôme THOLLON Lionel THIRION Sylvie VERNA Emeline MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE CASANOVA Ludovic MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS BARGIER Jacques CALVET-MONTREDON Céline FORTE Jenny JANCZEWSKI Aurélie NUSSLI Nicolas ROUSSEAU-DURAND Raphalle DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 THERY Didier MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS BOURRIQUEN Maryline EVANS-VIALLAT Catherine LAZZAROTTO Sébastien LUCAS Guillaume MATHIEU Marion MAYENS-RODRIGUES Sandrine MELLINAS Marie ROMAN Christophe TRINQUET Laure DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20 CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) LE CORROLLER Thomas (PU-PH) PIRRO Nicolas (PU-PH) GUENOUN-MEYSSIGNAC Daphné (MCU-PH) LAGIER Aude (MCU-PH) disponibilité THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH) FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) XERRI Luc (PU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH) GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) MACAGNO Nicolas (MCU-PH) MAUES DE PAULA André (MCU-PH) SECQ Véronique (MCU-PH) disponibilité ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ; MEDECINE URGENCE 4801 ALBANESE Jacques (PU-PH) BRUDER Nicolas (PU-PH) LEONE Marc (PU-PH) MICHEL Fabrice (PU-PH) VELLY Lionel (PU-PH) BOUSSEN Salah Michel (MCU-PH) GUIDON Catherine (MCU-PH) ADALIAN Pascal (PR) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF) POUGET Benot (MCF) VERNA Emeline (MCF) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501 CHARREL Rémi (PU PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH) NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) Surnombre AHERFI Sarah (MCU-PH) ANGELAKIS Emmanouil (MCU-PH) disponibilité DUBOURG Grégory (MCU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH) NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401 BARLIER/SETTI Anne (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) GUIEU Régis (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) FROMONOT Julien (MCU-PH) MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH) ROMANET Pauline (MCU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) ANGLAIS 11 BIOLOGIE CELLULAIRE 4403 BRANDENBURGER Chantal (PRCE) retraite mars 2021 FRAISSE-MANGIALOMINI Jeanne (PRCE) BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405 METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH) PERRIN Jeanne (PU-PH) ROLL Patrice (PU-PH) FRANKEL Diane (MCU-PH) GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH) LEVY-MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CARDIOLOGIE 5102 GUEDJ Eric (PU-PH) DRH Campus Timone AVIERINOS Jean-François (PU-PH) MAJ 01. 09. 2020 GUYE Maxime (PU-PH) TAIEB David (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH) BONELLO Laurent (PU PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH) DEHARO Jean-Claude (PU-PH) FRANCESCHI Frédéric (PU-PH) HABIB Gilbert (PU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH) THUNY Franck (PU-PH) BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE 5202 BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 GAUDART Jean (PU-PH) GIORGI Roch (PU-PH) MANCINI Julien (PU-PH) CHAUDET Hervé (MCU-PH) DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) GIUSIANO Bernard (MCU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section) BOYER Sylvie (MCF) (5ème section) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002 ARGENSON Jean-Nol (PU-PH) BLONDEL Benjamin (PU-PH) FLECHER Xavier (PU PH) OLLIVIER Matthieu (PU-PH) PARRATTE Sébastien (PU-PH) Disponibilité ROCHWERGER Richard (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH) SIELEZNEFF Igor (PU-PH) TURRINI Olivier (PU-PH) BEGE Thierry (MCU-PH) BEYER-BERJOT Laura (MCU-PH) BIRNBAUM David (MCU-PH) DUCONSEIL Pauline (MCU-PH) GUERIN Carole (MCU PH) MEGE Diane (MCU-PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402CHIRURGIE INFANTILE 5402 CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702 GUYS Jean-Michel (PU-PH) Surnombre JOUVE Jean-Luc (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH) VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH) détachement DARIEL Anne (MCU-PH) FAURE Alice (MCU PH) PESENTI Sébastien (MCU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503 CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) FOLETTI Jean-Marc (MCU-PH) BERTUCCI François (PU-PH) CHINOT Olivier (PU-PH) COWEN Didier (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) GONCALVES Anthony PU-PH) HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) LAMBAUDIE Eric (PU-PH) PADOVANI Laetitia (PH-PH) SALAS Sébastien (PU-PH) VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH) TABOURET Emeline (MCU-PH) DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 COLLART Frédéric (PU-PH) D'JOURNO Xavier (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) FOUILLOUX Virginie (PU-PH) GARIBOLDI Vlad (PU-PH) MACE Loïc (PU-PH) THOMAS Pascal (PU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH) CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104 ALIMI Yves (PU-PH) AMABILE Philippe (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH) BOUFI Mourad (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) SARLON-BARTOLI Gabrielle (PU PH) HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET CYTOGENETIQUE 4202 LEPIDI Hubert (PU-PH) CHIRURGIE PLASTIQUE, RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRLOLOGIE 5004 CASANOVA Dominique (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) BERTRAND Baptiste (MCU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201 BARTHET Marc (PU-PH) DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) GRANDVAL Philippe (PU-PH) VITTON Véronique (PU-PH) PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) GONZALEZ Jean-Michel ( MCU-PH) DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 GENETIQUE 4704 BERBIS Philippe (PU-PH) DELAPORTE Emmanuel (PU-PH) GAUDY/MARQUESTE Caroline (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) DUSI COLSON Sébastien (MCF) BOURRIQUEN Maryline (MAST) EVANS-VIALLAT Catherine (MAST) LUCAS Guillaume (MAST) MAYEN-RODRIGUES Sandrine (MAST) MELLINAS Marie (MAST) ROMAN Christophe (MAST) TRINQUET Laure (MAST) BEROUD Christophe (PU-PH) KRAHN Martin (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) NGYUEN Karine (PU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403 AGOSTINI Aubert (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) Surnombre BRETELLE Florence (PU-PH) CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH) COURBIERE Blandine (PU-PH) ENDOCRINOLOGIE , DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; CRAVELLO Ludovic (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH) GYNECOLOGIE MEDICALE 5404 BRUE Thierry (PU-PH) CASTINETTI Frédéric (PU-PH) CUNY Thomas (MCU PH) DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701 BLAISE Didier (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) VEY Norbert (PU-PH) DEVILLIER Raynier (MCU PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) LOOSVELD Marie (MCU-PH) SUCHON Pierre (MCU-PH) POGGI Marjorie (MCF) (64ème section) MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603 BARTOLI Christophe (PU-PH) LEONETTI Georges (PU-PH) PELISSIER-ALICOT Anne-Laure (PU-PH) PIERCECCHI-MARTI Marie-Dominique (PU-PH) TUCHTAN-TORRENTS Lucile (MCU-PH) BERLAND Caroline (MCF) (1ère section) MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905 BENSOUSSAN Laurent (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602 LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) AUQUIER Pascal (PU-PH) BERBIS Julie (PU-PH) BOYER Laurent (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) RESSEGUIER Noémie (MCU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) IMMUNOLOGIE 4703 KAPLANSKI Gilles (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) VIVIER Eric (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section) BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) CHRETIEN Anne-Sophie (MCU PH) DEGEORGES/VITTE Jolle (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) ROBERT Philippe (MCU-PH) VELY Frédéric (MCU-PH) MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 BROUQUI Philippe (PU-PH) LAGIER Jean-Christophe (PU-PH) MILLION Matthieu (PU-PH) PAROLA Philippe (PU-PH) STEIN Andréas (PU-PH) ELDIN Carole (MCU-PH) MEDECINE D'URGENCE 4805 KERBAUL François (PU-PH) détachement MICHELET Pierre (PU-PH) MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT ; ADDICTOLOGIE 5301 BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH) DURAND Jean-Marc (PU-PH) EBBO Mikael (PU-PH) GRANEL/REY Brigitte (PU-PH) HARLE Jean-Robert (PU-PH) ROSSI Pascal (PU-PH) SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH) BENYAMINE Audrey (MCU-PH) DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 MEDECINE GENERALE 5303 NEPHROLOGIE 5203 GENTILE Gatan (PR Méd. Gén. Temps plein) CASANOVA Ludovic (MCF Méd. Gén. Temps plein) BRUNET Philippe (PU-PH) BURTEY Stépahne (PU-PH) DUSSOL Bertrand (PU-PH) JOURDE CHICHE Noémie (PU PH) GUIDA Pierre (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) retraite au 25/09/2020MOAL Valérie (PU-PH) BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. à temps plein) FORTE Jenny (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) JANCZEWSKI Aurélie (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) NUSSLI Nicolas (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) ROUSSEAU-DURAND Raphalle (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) DUFOUR Henry (PU-PH) THERY Didier (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) (nomination au 1/10/2019) ROBERT Thomas (MCU-PH) NEUROCHIRURGIE 4902 NUTRITION 4404 DARMON Patrice (PU-PH) RACCAH Denis (PU-PH) VALERO René (PU-PH) ATLAN Catherine (MCU-PH) disponibilité BELIARD Sophie (MCU-PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section) ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) OPHTALMOLOGIE 5502 DAVID Thierry (PU-PH) DENIS Danièle (PU-PH) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501 DESSI Patrick (PU-PH) FAKHRY Nicolas (PU-PH) GIOVANNI Antoine (PU-PH) LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) MICHEL Justin (PU-PH) NICOLLAS Richard (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) RADULESCO Thomas (MCU-PH) REVIS Joana (PAST) (Orthophonie) (7ème Section) FUENTES Stéphane (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH) ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH) CARRON Romain (MCU PH) GRAILLON Thomas (MCU PH) NEUROLOGIE 4901 ATTARIAN Sharham (PU PH) AUDOIN Bertrand (PU-PH) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH) CECCALDI Mathieu (PU-PH) EUSEBIO Alexandre (PU-PH) FELICIAN Olivier (PU-PH) PELLETIER Jean (PU-PH) MAAROUF Adil (MCU-PH) PEDOPSYCHIATRIE ; ADDICTOLOGIE 4904 DA FONSECA David (PU-PH) POINSO François (PU-PH) GUIVARCH Jokthan (MCU-PH) PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE - PHARMACOLOGIE CLINIQUE ; ADDICTOLOGIE 4803 BLIN Olivier (PU-PH) MICALLEF/ROLL Jolle (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH) BOULAMERY Audrey (MCU-PH) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502 PHILOSPHIE 17 DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 RANQUE Stéphane (PU-PH) CASSAGNE Carole (MCU-PH) L'OLLIVIER Coralie (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH) PEDIATRIE 5401 ANDRE Nicolas (PU-PH) BARLOGIS Vincent (PU-PH) CHAMBOST Hervé (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) FABRE Alexandre (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) MICHEL Gérard (PU-PH) MILH Mathieu (PU-PH) OVAERT-REGGIO Caroline (PU-PH) REYNAUD Rachel (PU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH) TOSELLO Barthélémy (MCU-PH) PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 BAILLY Daniel (PU-PH) LANCON Christophe (PU-PH) NAUDIN Jean (PU-PH) RICHIERI Raphalle (PU-PH) CERMOLACCE Michel (MCU-PH) LE COZ Pierre (PR) (17ème section) MATHIEU Marion (MAST) PHYSIOLOGIE 4402 BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH) GABORIT Bénédicte (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (PU-PH) BONINI Francesca (MCU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH) DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) LAGARDE Stanislas (MCU-PH) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section) PNEUMOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5101 ASTOUL Philippe (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH) GREILLIER Laurent (PU PH) REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) TOMASINI Pascale (MCU-PH) PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16 AGHABABIAN Valérie (PR) LAZZAROTTO Sébastien (MAST) RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 RHUMATOLOGIE 5001 BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) CHAGNAUD Christophe (PU-PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) GIRARD Nadine (PU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH) MOULIN Guy (PU-PH) PANUEL Michel (PU-PH) surnombre PETIT Philippe (PU-PH) VAROQUAUX Arthur Damien (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH) STELLMANN Jan-Patrick (MCU-PH) GUIS Sandrine (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH) ROUDIER Jean (PU-PH) THERAPEUTIQUE ; MEDECINE D'URGENCE ; ADDICTOLOGIE 4804 AMBROSI Pierre (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH) DAUMAS Aurélie (MCU-PH) DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802 GAINNIER Marc (PU-PH) GERBEAUX Patrick (PU-PH) PAPAZIAN Laurent (PU-PH) ROCH Antoine (PU-PH) HRAIECH Sami (MCU-PH) UROLOGIE 5204 BASTIDE Cyrille (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH) DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 Remerciements aux membres du jury A Monsieur le Professeur Jean Christophe DUBUS, Vous me faites l'honneur de présider le jury de ma thèse. Je vous remercie de l'intérêt et du temps que vous portez à mon travail. A Madame le Docteur Aurélie BOUTIN, Merci d'avoir accepté sans hésiter de faire partie de mon jury de thèse. Les six mois passés à travailler ensemble m'ont confirmé l'envie de faire partie du monde des urgences pédiatriques. A Madame le Docteur Camille CHABAUD, Je vous remercie d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Merci du temps que vous avez pris pour lire et juger mon travail. A Madame le Docteur Claire LASSERRE, Ces quelques lignes ne sont pas suffisantes pour te remercier. Merci de m'avoir accompagnée et guidée dans ce travail. Merci pour ta gentillesse, ta bienveillance et surtout ta patience. Merci également de m'avoir prise sous ton aile depuis qu'on se connat. Merci de m'accueillir dans ton service. Je suis fièvre de pouvoir travailler à tes cotés. Remerciements à ma famille Merci à mes parents, sans vous je ne serais pas celle que je suis. Maman, merci de m'avoir soutenue toutes ces années. Tu sais comment me réconforter dans les moments de doute, mais tu sais aussi comment me pousser à me surpasser. Tu as su trouver les mots pour m'aider à me relever et me rendre plus forte. Papa, c'est toi qui m'as fait découvrir le milieu médical. C'est toi qui m'as transmis ta passion pour la médecine. C'est aussi toi qui m'as transmis ton caractère, le même qui me permet de m'affirmer au quotidien. Merci de m'avoir soutenue toutes ces années. Heureusement que tu as su comment me parler quand j'ai eu envie de tout abandonner. Merci à ma sœur, Lucille, mon gros bébé joufflu. Tu es sûrement l'une des personnes les plus importantes à mes yeux. Tu as toujours été là pour moi, dans les mauvais moments comme dans les meilleurs. Merci à mon frère, Nicolas. Merci d'être là pour moi. Sans toi, je ne serais sûrement jamais venue vivre à Marseille. Avec Eugénie, vous m'avez fait le plus beau des cadeaux : Romane et Victor. Merci également à Marie et Charlotte, qui font maintenant partie de notre drôle de famille. Remerciements à mes amis Justine, déjà plus de 25 ans d'amitié, 25 ans que tu me supportes. Tu es mon repère depuis toujours. Merci de tout le soutien que tu me donnes. Tu as toujours été là pour moi, même quand il s'agit de relire ma thèse un dimanche soir à 21h00. Anaïs, il s'en est passé des choses depuis que nous nous sommes rencontrées. Tu sais tout ce que tu représentes pour moi. Tu es comme ma famille. Tous ces moments de rires, de pleurs, de stress, de travail ont fait de toi une des personnes les importantes à mes yeux. Iris, il n'y a pas assez de lignes pour dire ce que je pense. Tu sais me pousser dans mes retranchements pour faire sortir le meilleur de moi. Merci pour toutes ces années de rire, de fête, nos weekends tisane et randonnées, à tous les points de vie que tu me fais gagner. Hugo, qui aurait pensé il y a 8 ans qu'on en serait là. Merci d'être là pour moi, de (faire semblant de) m'écouter me plaindre au téléphone, sur mon canapé ou devant une bière. Merci de m'amener mon café au lit le matin pour pouvoir affronter ma journée avec le sourire. J'ai hâte de continuer notre amitié ensemble à Avignon. Mes KKKlanal, Albrice, Bastou, Godo, Loulou, Lucas, Pierre, Rinzine, Rodolphe, Robin, Romain, Valentin. 9 ans qu'on se supporte. J'aime tous nos moments passés ensemble, des soirées aux journées BU, des vacances dans le Jura, à Méaudre ou en Indonésie à notre weekend cano. On aura bien rigolé toutes ces années ensemble à Lyon. Je suis sure que tout va continuer encore de nombreuses années. Mes génies, Anne, Anne-so, Claire, Cindy, David, Hary, Joris, Stéph, merci pour ces soirées blind-test, nos retours de soirées à pieds alors qu'on avait demandé une ambulance, les soirées à l'internat plutôt mouvementées, sans oublier nos parties de coinche. Mes Olives, Léa, Martin, Melaine, Nico, Perrine, Théo, Tiph, Wiwi, Yidir, et tous ceux qui se sont rajoutés, Alexis, Clara, Eva, Fleur, Goef, Heloïse. Sans vous, ces 3 années d'internat n'auraient pas eu le même sens. J'espère que pour les prochaines années on continuera nos weekends champêtres, nos parties de pétanques, nos soirées jeux et houblons. Toutes les autres rencontres que j'ai faite pendant mon internat : Nathan, Delphine, Marion. Merci à tous mes co-internes, en particulier ceux des urgences pédiatriques de la Timone, avec qui ces 5 mois n'auraient pas été aussi amusants. J'espère qu'on se fera bientôt un apéro en bord de mer. Merci à tout le personnel du service des urgences pédiatriques d'Avignon de m'accueillir à bras ouverts pour les années à venir. Et tous ceux que j'ai oublié. Sommaire I. Introduction . 4 II. Matériels et méthodes . 7 A) Type d'étude . 7 B) Population de l'étude . 7 a) Les critères d'inclusion . 7 b) Les critères d'exclusion . 7 C) Méthodes d'observation . 8 D) Méthodes d'évaluation . 8 III. Résultats . 10 A) Population adressée aux urgences pédiatriques en 2019 . 10 a) Ages . 10 b) Antécédents . 11 B) Médecins généralistes . 12 C) Mois de passage des enfants adressés aux urgences pédiatriques . 13 D) Jours de passage des enfants adressés aux urgences pédiatriques . 14 E) Horaires de passage aux urgences pédiatriques . 15 F) Moyens de communication de la part des différents médecins . 16 G) Les différents motifs d'envoi aux urgences pédiatriques . 16 H) Les attentes de la part des médecins du passage aux urgences pédiatriques . 20 I) Examens complémentaires réalisés avant l'arrivée aux urgences . 20 J) Traitements réalisés avant l'arrivée aux urgences . 22 1 K) Examens complémentaires réalisés aux urgences . 23 a) Les examens complémentaires réalisés aux urgences pour les enfants adressés par les médecins traitants . 23 b) Les examens complémentaires réalisés aux urgences pour les enfants adressés par les médecins de SOS médecins . 25 c) Les examens complémentaires réalisés aux urgences pour les enfants adressés par les médecins d'une maison médicale . 26 L) Traitements réalisés aux urgences . 28 a) Les traitements réalisés aux urgences pour les enfants adressés par les médecins traitants . 29 b) Les traitements réalisés aux urgences pour les enfants adressés par les médecins de SOS médecins . 30 c) Les traitements réalisés aux urgences pour les enfants adressés par les médecins d'une la maison médicale . 31 M) Avis spécialisés demandés aux urgences . 32 N) Devenir des enfants après leur passage aux urgences . 33 a) Hospitalisation . 33 b) Prescriptions d'examens complémentaires . 34 c) Avis spécialisés . 34 IV. Discussion . 36 A) Résultats et implications . 36 a) La population adressée aux urgences pédiatriques . 36 b) La fréquentation des urgences pédiatriques . 37 c) Les examens complémentaires . 38 d) Les traitements . 39 e) Les avis spécialisés . 40 B) Forces et Faiblesses du travail . 41 C) Les améliorations à proposer . 43 a) Fiche récapitulative . 43 b) Autre amélioration à proposer . 44 2 V. Conclusion . 46 VI. Références . 48 VII. Annexes . 49 VIII. Abréviations . 51 3 I. Introduction Depuis plusieurs années, on remarque une augmentation du nombre de consultations dans les services d'urgences, qu'elles soient pédiatriques ou adultes. (1) Même si cette majoration connat un ralentissement, le nombre de passages au sein des structures d'urgences a augmenté de 0, 7% en 2019, après des hausses successives de 2, 1% en 2017 et 1, 9% en 2018. (2) Parallèlement, depuis 2010 le nombre de structures d'urgences générales a diminué de 14%, tandis que le nombre de structures d'urgences pédiatriques a chuté de 26%, passant de 115 à 85. (2) Avec cet accroissement du nombre de passages et cette diminution du nombre d'établissements, on constate une augmentation des temps d'attente, un épuisement des équipes et un mécontentement de la part des parents et des patients. (3)(4) Il parat justifié de trouver une alternative à la consultation en urgence pour la prise en charge de certains patients pédiatriques. Le médecin généraliste est au centre du système de soins. En plus d'assurer le suivi des patients, il joue également un rôle dans les consultations non programmées pour assurer une part des urgences. (5) Les médecins généralistes, suite à leur formation, assurent la majeure partie des consultations de pédiatrie libérale. En effet, d'après une étude de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, avant l'âge de 16 ans, 79% des enfants consultent uniquement un médecin généraliste, 5% sont suivis par un pédiatre et 16% ont un suivi conjoint pédiatre-médecin généraliste. (6) La consultation pédiatrique représente entre 10 et 25% de l'activité des médecins généralistes, donc une part importante de l'activité libérale. (5) Les médecins généralistes sont souvent démunis pour demander un avis spécialisé rapidement à cause du nombre trop faible de pédiatres libéraux ou hospitaliers sur le territoire. 4 On compte sur le territoire, 1 pédiatre pour 40 médecins généralistes. (7) D'après la cartographie de l'Ordre Des Médecins, on compte 394 médecins généralistes installés et 16 pédiatres libéraux dans le Vaucluse. (8) En conséquence du faible nombre de pédiatres libéraux installés, les délais d'attente pour un rendez-vous sont trop importants quand parfois un avis rapide est nécessaire. La ville d'Avignon se trouve au croisement de deux inter-régions et de quatre départements : le Vaucluse, le Gard, la Drôme et les Bouches-du-Rhône. En conséquence, les urgences pédiatriques du Centre Hospitalier d'Avignon drainent une population importante, avec un bassin de population de 500 000 habitants. De plus, il est le seul centre de référence en pédiatrie du Vaucluse. En 2019, on a enregistré 37109 passages aux urgences pédiatriques du CHA. (9) Des travaux ont déjà analysé les courriers (10) et les motifs du recours aux urgences pédiatriques par les médecins généralistes, sans analyser la prise en charge aux urgences de ces patients. (11) On peut donc se demander quelles sont les attentes, de la part des médecins généralistes, vis-à-vis des urgences. - Quel a été l'apport d'une consultation aux urgences pédiatriques pour ces enfants en terme d'avis spécialisés, de prescription d'examens complémentaires, de traitements instaurés et de devenir ? - Quel est le parcours de soins le plus adapté pour les enfants adressés aux urgences ? - Pour la population pédiatrique, quelles solutions peuvent être proposées aux médecins généralistes pour améliorer la prise en charge en ambulatoire et la coordination entre la médecine de ville et l'hôpital ? Cette étude a pour hypothèse qu'une partie des enfants adressés aux urgences pédiatriques par les médecins généralistes pourrait être prise en charge en externe (traitements, examens, avis spécialisé) et ainsi éviter une surcharge de travail aux 5 urgences, une longue attente aux patients, une complexification du parcours de soins et une majoration des dépenses de santé. Dans cette étude, nous allons analyser les différences de prise en charge pré- hospitalière et hospitalière des enfants adressés par les médecins généralistes en cabinet (traitant, remplaçant), les médecins généralistes appartenant à SOS médecins et les médecins généralistes en maisons médicales. Le but de cette étude n'est pas de juger la prise en charge des médecins généralistes. Nous allons essayer d'analyser les différentes prises en charge libérales des patients adressés aux urgences et les attentes de ses différents médecins, afin d'améliorer le parcours de soins des patients pédiatriques. Pour cela, nous allons faire un bilan de synthèse de ce qui a été réalisé avant l'arrivée aux urgences pédiatriques de ces enfants, pendant leur passage aux urgences ainsi que leur orientation finale. Ces analyses nous permettrons d'évaluer parmi ces situations, celles qui auraient pu être orientées différemment, afin d'apporter un soutien aux médecins généralistes dans le but de simplifier le parcours de soin des enfants, en évitant le recours aux urgences, quand cela est possible. 6 II. Matériels et Méthodes A. Type d'étude Pour ce travail, nous avons choisi de faire une étude quantitative, épidémiologique, rétrospective (2019), observationnelle, analytique et unicentrique (Centre Hospitalier d'Avignon). B. Population de l'étude a) Les critères d'inclusion : Pour cette étude, nous avons décidé de prendre en compte tous les enfants entre 0 et 15 ans 3 mois, adressés par les médecins généralistes (cabinets libéraux, maisons médicales, SOS médecins) aux urgences entre le 1er janvier 2019 à 00h00 et le 31 décembre 2019 à 23h59. b) Les critères d'exclusion : Nous avons fait le choix d'exclure de cette étude les enfants adressés par d'autres centres hospitaliers (Centre Hospitalier d'Orange, Centre Hospitalier de Cavaillon, Centre hospitalier de Carpentras, Centre Hospitalier d'Apt, Centre Hospitalier de Vaison-la-Romaine). Les enfants adressés aux urgences par d'autres spécialités médicales (pédiatres, ophtalmologues, neurologues, dermatologues. ) et paramédicales (kinésithérapeutes, ostéopathes, sages-femmes, infirmiers, psychologues) ont été exclus, ainsi que les enfants adressés par les administrations (directeurs de collège, éducateurs spécialisés, directeurs de foyer). 7 Les dossiers médicaux non retrouvés ou incomplets (courriers perdus, dossiers informatiques non remplis ou incomplets) ne sont pas comptés dans cette étude. Les enfants adressés par un médecin qui sont partis sans attendre , partis contre avis médical et ceux qui ont refusé une hospitalisation ont également été exclus de cette étude. C. Méthodes d'observation Pour avoir accès aux dossiers médicaux, nous avons utilisé le logiciel Terminal des Urgences, en reprenant un par un les dossiers informatiques. Nous avons donc sélectionné les paramètres de recherche adressé par courrier et adressé par appel sur le logiciel dans le dossier des patients sortis pour avoir un premier groupe de patient. Afin de vérifier que les dossiers étaient complets, nous avons également travaillé avec les dossiers papiers (Archives du CHA, dossiers des secrétaires). Ainsi, parmi tous les dossiers papiers de l'année 2019 archivés, les dossiers des enfants avec un courrier d'un médecin généraliste étaient inclus dans notre étude. D. Méthodes d'évaluation A partir des dossiers, nous avons pu faire notre recueil de données : âge, sexe, date de passage, heure de passage, médecin adresseur (médecins traitants, SOS médecins, maison médicale), antécédents personnels et traitements au long cours, motifs du recours aux urgences, examens et traitements réalisés avant le passage aux urgences, attentes et demandes de la part du médecin adresseur, examens et traitements réalisés aux urgences, devenir (hospitalisation, externe ou consultation spécialisée) ainsi que le diagnostic final. 8 Chaque paramètre a été comparé entre trois groupes : un groupe pour les enfants adressés par les médecins généralistes installés en cabinet libéral (médecins traitants ou remplaçants), un groupe pour les enfants adressés par les médecins généralistes de SOS médecins et un groupe pour les enfants adressés par les médecins généralistes exerçant dans une maison médicale. Les données ont été analysées via le logiciel Excel afin de faire le décompte de chaque paramètre et de les présenter sous forme de tableaux et de graphiques. 9 III. Résultats A) Population adressée aux urgences pédiatriques en 2019 En 2019, on comptabilise 37109 passages aux urgences pédiatriques du Centre Hospitalier d'Avignon. Parmi eux, 1176 enfants ont été adressés par des médecins généralistes aux urgences du Centre Hospitalier d'Avignon : - 839 par un médecin libéral (traitant ou remplaçant), - 114 par un médecin de SOS médecins, - 223 par un médecin en maison médicale. Nous avons exclu de l'étude trois enfants dont les dossiers étaient incomplets, quatre enfants qui sont partis sans attendre et deux enfants dont les parents ont refusé l'hospitalisation. La prise en charge de ces enfants n'ayant pu aboutir. Parmi tous ces enfants, deux enfants ont été adressés deux fois au cours de l'année 2019, pour deux motifs différents. Ils ont donc été comptabilisés deux fois dans cette étude. a) Ages Le graphique suivant montre que les nourrissons de moins de 3 mois représentent la plus petite partie des enfants qui ont été adressés. Les médecins des cabinets libéraux adressent principalement des enfants entre 3 ans et 9 ans. Les médecins généralistes de SOS médecins et des maisons médicales, adressent majoritairement des enfants âgés de 3 mois à 36 mois. 10 350 300 250 200 150 100 50 0 Médecin traitant SOS médecins Maison médicale < 6 6 semaines 3 mois - 36 3 ans - 9 9 ans - 16 semaines - 3 mois mois ans ans . b) Antécédents Parmi les 114 enfants adressés par un médecin généraliste de SOS médecins, quatre enfants avaient des antécédents notables : - un enfant porteur d'un double arc aortique, - une CIV*, - une CIA*, - une uropathie connue. Parmi les 223 enfants adressés par un médecin généraliste d'une maison médicale, on comptabilise quatre enfants avec des comorbidités : - deux CIV, - une uropathie connue, - un antécédent de Kawasaki avec une hospitalisation en réanimation. Parmi les 839 enfants adressés par un médecin généraliste installé en libéral, 25 enfants avaient des antécédents : - deux CIV, - deux CIA, - une coarctation de l'aorte opérée, - une sténose de l'artère pulmonaire opérée, 11 - une insuffisance mitrale, - huit uropathies, - une spina bifida opérée, - une pancréatite, - une polyradiculonévrite, - un syndrome de West avec une tétraparésie suite à une méningite néonatale, - une neutropénie, - trois enfants traités par des immunosuppresseurs (syndrome néphrotique, uvéite, polyarthrite), - un diabétique, - un arrêt cardio-respiratoire avec une hospitalisation en réanimation. B) Médecins généralistes Pendant l'année 2019, 452 médecins généralistes différents ont adressé des enfants aux urgences pédiatriques du CHA. La plupart de ces médecins sont installés dans le Vaucluse, le Gard ou les Bouches du Rhône. Certains médecins sont installés dans d'autres régions. Un médecin est installé à l'étranger, en Andorre. Le tableau suivant montre que 223 médecins ont adressé un seul enfant sur l'année 2019, 105 médecins ont adressé deux enfants aux urgences cette année-là. Seulement six médecins ont adressé plus de 15 enfants. 12 Nombre de médecins Nombre d'enfants adressés 223 105 40 24 16 10 8 6 2 6 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 19 20 27 30 C) Mois de passage des enfants adressés aux urgences pédiatriques Le graphique suivant montre une diminution du nombre d'enfants adressés par les médecins traitants lors des mois d'été. Le nombre d'enfants adressé par un médecin de SOS médecins ou par un médecin de maisons médicales est globalement stable sur l'année. 13 120 100 80 60 40 20 0 Médecin traitant SOS médecins Maison médicale D) Jour de passage des enfants adressés aux urgences pédiatriques Médecin traitant 200 150 100 50 0 Nous pouvons voir ici que les médecins traitants ont adressé des enfants principalement les jours de semaine : lundi, mardi, jeudi et vendredi. Contrairement aux médecins des maisons médicales et ceux de SOS médecins, qui ont adressé des enfants principalement le weekend. Les jours de passages de ces enfants correspondent aux jours d'ouverture de ces différents lieux d'exercice. 14 SOS médecins Maison médicale 100 80 60 40 20 0 E) Horaires de passage aux urgences pédiatriques 35 30 25 20 15 10 5 0 Les graphiques suivants montrent que les médecins traitants ont adressé des enfants uniquement entre 8h00 et 23h59. En effet, 80% des enfants se sont inscrits entre 8h00 et 18h59 et 20% entre 19h00 et 23h59. Pour les enfants adressés par SOS médecins, 43% se sont inscrits entre 8h00 et 18h59, 50% entre 19h00 et 23h59 et 7% entre minuit et 7h59. Pour les enfants adressés par une maison médicale, 51% se sont enregistrés entre 8h00 et 18h59, 47% entre 19h00 et 23h59 et 2% entre minuit et 7h59. Médecin traitant SOS médecins Maison médicale 00h00 - 7h59 00h00 - 7h59 00h00 - 7h59 19h00 - 23h59 8h00 - 18h59 19h00 - 23h59 8h00 - 18h59 19h00 - 23h59 8h00 - 18h59 15 F) Moyens de communication de la part des différents médecins Les 114 enfants adressés par SOS médecins se sont présentés exclusivement avec un courrier. Sur les 223 enfants adressés par une maison médicale, 215 se sont présentés uniquement avec un courrier, pour cinq d'entre eux nous avions été avertis uniquement par un appel et trois enfants sont arrivés après un appel aux urgences en plus d'un courrier. 797 des 839 enfants adressés par leur médecin traitant sont arrivés avec un courrier, 30 sont venus après un appel de la part de leur médecin traitant et 12 sont arrivés avec un courrier en plus d'un appel de la part de leur médecin. G) Les différents motifs d'envoi aux urgences pédiatriques Le prochain graphique affiche la fréquence des différents motifs de recours aux urgences de la part des médecins généralistes. Le motif le plus rencontré est la pathologie digestive qui comprend : - - - - - - - - - - les suspicions d'appendicite, les constipations, les vomissements, les diarrhées, les suspicions de gastro-entérite, les suspicions d'invagination, les suspicions d'occlusion, les hernies ombilicales, les reflux gastro-œsophagiens, les rectorragies. 16 Ensuite, nous retrouvons une grande partie d'infectiologie avec pour motifs : les convulsions fébriles, les syndromes méningés, les suspicions de pyélonéphrite, les suspicions de pneumopathie, les suspicions de gastro-entérite, les otites, les parotidites, les suspicions de rougeole, les syndromes pieds-mains-bouche, les suspicions de coqueluche, les suspicions de syndrome de Kawasaki, les gingivo-stomatites. - - - - - - - - - - - - En 3ème position, ce sont les pathologies respiratoires : les toux chroniques ou aigues, les dyspnées, les crises d'asthme, les laryngites, les suspicions de pneumopathie, les suspicions de bronchiolite, les suspicions de coqueluche. - - - - - - - Ensuite, nous retrouvons la traumatologie qui comprend : les contusions et les suspicions de fracture, les traumatismes crâniens, les morsures, les plaies, les brûlures, les torticolis, les ongles incarnés, les panaris, les pronations douloureuses. - - - - - - - - - 17 Enfin, nous trouvons un faible nombre d'enfants adressés pour des pathologies cardiaques : les douleurs thoraciques, les palpitations, les arythmies, les HTA*. - - - - Une partie des enfants est également adressée pour différents types d'éruptions cutanées : - - - - - les purpuras, les érythèmes, les œdèmes, les abcès, les urticaires. Nous retrouvons des enfants adressés pour des pathologies testiculaires : les suspicions de torsion du testicule, les phimosis et paraphimosis, les traumatismes des organes génitaux externes, les problèmes de cicatrisation après une circoncision. - - - - Une partie des enfants est adressée pour des troubles neurologiques : les asymétries de tonus, les vertiges, les hypotonies, les troubles de la parole, les ptosis, les céphalées, les tétanies, les convulsions, les chutes ou troubles de l'équilibre, les paralysies faciales, les syndromes méningés. - - - - - - - - - - - 18 La dernière catégorie, intitulée autres , regroupe les motifs rarement retrouvés : les ingestions de corps étranger, les anorexies, les ictères, les adénopathies, les œdèmes des paupières, les suspicions de lupus, les suspicions de diabète, les tentatives de suicide, les suspicions de thrombose de kyste, les hématuries, les rétentions aigues d'urine, les fontanelles bombées. - - - - - - - - - - - - Une petite proportion de ces enfants est adressée pour des boiteries ou pour une altération de l'état général. 250 200 150 100 50 0 Médecin traitant SOS médecins Maison médicale 19 H) Les attentes de la part des médecins du passage aux urgences pédiatriques 700 600 500 400 300 200 100 0 Médecin traitant SOS médecins Maison médicale Ce tableau met en évidence les différentes attentes retrouvées dans les courriers des médecins généralistes. Il montre que la plupart des enfants ont été adressés aux urgences pour avoir un avis spécialisé (par un pédiatre, un chirurgien ou une autre spécialité), la réalisation d'examens complémentaires (bilans sanguins, examens urinaires, imageries) ou une administration de traitements hospitaliers (aérosols, perfusions, traitements chirurgicaux). I) Examens complémentaires réalisés avant l'arrivée aux urgences Les graphiques suivants montrent que seulement 14% des enfants adressés par les médecins traitants ont bénéficié d'examens complémentaires avant leur arrivée aux urgences, 15% des enfants adressés par SOS médecins et 8% des enfants adressés par une maison médicale. 20 Examens réalisés avant les urgences par les médecins traitants Examens réalisés avant les urgences par SOS médecins Examens réalisés avant les urgences par la maison médicale 14% 15% 86% Aucun Examens réalisés 85% Aucun Examens réalisés 8% 92% Aucun Examens réalisés Au final, parmi tous les enfants adressés aux urgences, 87% n'ont bénéficié d'aucun examen complémentaire avant leur arrivée aux urgences. Dans le tableau suivant sont listés les différents examens complémentaires réalisés par les médecins généralistes avant le passage aux urgences de ces enfants. Examens complémentaires réalisés avant les urgences Aucun TDR* (streptatest) BU* CRP* capillaire Bilan sanguin Radiographie Echographie ECG* Analyse des selles IRM* PCR* nasale Médecin traitant SOS médecins Maison médicale 720 7 22 1 57 28 20 5 6 2 2 97 4 10 0 2 0 1 1 0 0 0 205 3 4 6 5 1 2 0 0 0 0 21 Les examens facilement réalisables en cabinet comme les TDR, les BU, les ECG, la CRP capillaire sont peu présents dans la pratique des médecins généralistes, que ce soit pour les médecins traitants ou remplaçants, SOS médecins ou les médecins d'une maison médicale. J) Traitements réalisés avant l'arrivée aux urgences Les 3 graphiques suivants montrent que 9% des enfants adressés par les médecins traitants ont bénéficié d'un traitement avant leur passage aux urgences, 10% des enfants adressés par SOS médecins et 7% des enfants adressés par une maison médicale. Au final, parmi tous les enfants adressés aux urgences, 91% des enfants n'ont reçu aucun traitement avant leur arrivée aux urgences. Traitements réalisés avant les urgences par les médecins traitants Traitements réalisés avant les urgences par SOS médecins Traitements réalisés avant les urgences par une maison médicale 9% 10% 7% Aucun Aucun Aucun 91% Traitements réalisés 90% Traitements réalisés 93% Traitements réalisés Le tableau ci-dessous liste les différents traitements qui ont été instaurés par les médecins généralistes avant le passage aux urgences pédiatriques. 22 Traitements réalisés avant les urgences Médecin traitant SOS médecins Maison médicale Aucun 760 103 207 Salbutamol (bouffées ou aérosols) Cortisone (Solupred, Bétaméthasone) Antalgiques (Paracétamol, Codéine, AINS*, Tramadol) Anti-histaminique (Desloratadine) Soins locaux (Flammazine, désinfection, pansements) Réduction pronation DRP* Immobilisations (attelle, plâtre) 28 24 12 5 14 0 8 2 5 3 2 1 2 0 0 0 7 2 6 2 0 2 1 0 K) Examens complémentaires réalisés aux urgences a) Les examens complémentaires réalisés aux urgences pour les enfants adressés par les médecins traitants Examens complémentaires réalisés aux urgences (Médecin traitant) Prelevement local PL TDM PCR nasale IRM Analyse des selles ECG Echographie Radiographie Bilan sanguin prélèvement capillaire BU/ECBU TDR (streptatest) Aucun 0 50 100 150 200 250 300 350 400 23 Sur les 839 enfants adressés aux urgences par leur médecin traitant, 638 avaient été adressés pour des examens complémentaires. Le graphique précédent montre que 367 enfants, soit 44%, n'ont subi aucun examen complémentaire aux urgences du CHA. Parmi les enfants adressés par un médecin généraliste en cabinet, 10% des enfants ont bénéficié uniquement d'examens réalisables en cabinet : - 20 enfants ont eu un TDR, - 56 enfants ont eu d'une analyse d'urine (BU/ECBU*), - 3 enfants ont eu un prélèvement capillaire (glycémie, CRP capillaire), - 7 enfants ont eu un ECG. Au final, parmi les 839 enfants adressés par leur médecin traitant, 386 ont bénéficié d'un ou plusieurs examens complémentaires nécessitant un plateau technique hospitalier, soit 46% : - un bilan sanguin a été réalisé pour 211 enfants, - 165 enfants ont bénéficié d'une radiographie, - 52 enfants ont eu une échographie en urgence, - un enfant a bénéficié d'une IRM, - 12 enfants ont eu un TDM*, - 4 enfants ont bénéficié d'une ponction lombaire. Examens complémentaires (médecin traitant) 46% 44% 10% aucun examens réalisables en cabinet examens spécialisés 24 b) Les examens complémentaires réalisés aux urgences pour les enfants adressés par un médecin généraliste de SOS médecins Examens complémentaires réalisés aux urgences (SOS médecins) Prelevement local PL TDM PCR nasale IRM Analyse des selles ECG Echographie Radiographie Bilan sanguin prélèvement capillaire BU/ECBU TDR (streptatest) Aucun 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Sur les 114 enfants adressés aux urgences par SOS médecins, 78 avaient été adressés pour des examens complémentaires. Le graphique précédent montre que 46 enfants, soit 40%, n'ont bénéficié d'aucun examen complémentaire aux urgences du CHA. Parmi les enfants qui ont bénéficié d'un examen complémentaire, huit enfants ont eu uniquement des examens réalisables facilement en cabinet, soit 7% : - 7 enfants ont bénéficié seulement d'une analyse d'urine, - 1 enfant n'a bénéficié que d'un prélèvement capillaire (glycémie, CRP capillaire). Pour les enfants adressés par SOS médecins, 60 enfants ont bénéficié d'un ou plusieurs examens complémentaires nécessitant un plateau technique hospitalier, soit 53% : - 29 enfants ont eu un bilan sanguin, - 28 enfants ont eu une radiographie, - 2 enfants ont eu une échographie. 25 Examens complémentaires (SOS médecins) 53% 40% 7% aucun examens réalisables en cabinet examens spécialisés c) Les examens complémentaires réalisés aux urgences pour les enfants adressés par un médecin généraliste d'une maison médicale Examens complémentaires réalisés aux urgences (Maison médicale) Prelevement local PL TDM PCR nasale IRM Analyse des selles ECG Echographie Radiographie Bilan sanguin prélèvement capillaire BU/ECBU TDR (streptatest) Aucun 0 20 40 60 80 100 120 Sur les 223 enfants adressés aux urgences par un médecin d'une maison médicale, 175 avaient été adressés pour des examens complémentaires. Sur le graphique précédent, il est montré que 104 enfants n'ont bénéficié d'aucun examen complémentaire aux urgences du CHA, soit 47% des enfants adressés par un généraliste d'une maison médicale. 26 43 enfants ont bénéficié d'examens complémentaires facilement réalisables en cabinet, soit 19% : - 11 enfants sont partis après seulement un TDR, - 30 enfants sont partis après un examen urinaire, - 2 enfants ont eu un prélèvement capillaire (glycémie, CRP capillaire). Finalement, sur les 223 enfants adressés par un médecin d'une maison médicale, 76 enfants ont bénéficié d'un ou plusieurs examens complémentaires nécessitant un plateau technique hospitalier, soit 34% : - 48 enfants ont bénéficiés d'un bilan sanguin, - 34 enfants ont eu une radiographie, - 10 enfants ont eu une échographie. Examens complémentaires (maison médicale) 34% 47% 19% aucun examens réalisables en cabinet examens spécialisés En conclusion : Parmi tous les enfants adressés aux urgences pédiatriques en 2019, 44% des enfants n'ont bénéficié d'aucun examen complémentaire pendant leur passage aux urgences et 12 % sont repartis après avoir bénéficié d'examens complémentaires facilement réalisables en cabinet. 27 L) Traitements réalisés aux urgences Dans le tableau suivant sont listés les différents traitements administrés aux urgences pour ces enfants. Traitements réalisés aux urgences Médecin SOS Maison traitant médecins médicale Aucun Aérosols (Salbutamol, Ipratropium bromure, Budésonide, Adrénaline) Cortisone PO* Antalgiques PO (Paracétamol, Tramadol, Ibuprofene, phloroglucinol) Antihistaminiques PO Soins locaux : suture, désinfection Réduction pronation DRP Immobilisations : BABP*, botte plâtrée, attelle Hydratation PO (SRO*, jus de pommes) Hydratation IV* ATB* IV (ceftriaxone, amikacine, amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique, tazocilline) Antalgiques IV (paracétamol, morphine, nalbuphine, ketoprofene) Remplissage IV Lavement Fluorescéine SNG O2* Optiflow : oxygénothérapie haut débit Anxiolytiques PO Extraction CE* Pose sonde urinaire autres (CGR*, facteur Willebrand humain) 429 69 33 199 7 34 5 56 23 16 8 5 15 0 27 1 1 7 4 1 2 1 1 42 15 9 42 1 9 2 7 6 0 3 3 0 1 4 0 0 0 1 0 0 0 0 108 22 17 62 0 3 3 16 4 6 2 1 2 2 5 1 1 1 0 0 0 0 0 28 a) Les traitements réalisés aux urgences pour les enfants adressés par les médecins traitants Parmi les 839 enfants adressés par un médecin traitant, 519 ont été envoyés aux urgences pour instaurer un traitement hospitalier. Finalement, 429 de ces enfants n'ont reçu aucun traitement aux urgences, soit 51%. Cependant, 197 ont nécessité un ou plusieurs traitements spécifiques hospitaliers, soit 24% : - 69 enfants ont bénéficié d'un ou de plusieurs aérosols, - 34 enfants ont reçu des soins locaux : sutures, désinfection cutanée, pansements, - 23 enfants ont été immobilisés aux urgences : plâtre, résine ou attelle, - 28 enfants ont reçu un traitement par voie parentérale, - 1 enfant a bénéficié d'une pose de SNG*, - 27 enfants ont eu un lavement, - 7 enfants ont nécessité de l'oxygène, - 4 enfants ont bénéficié d'une oxygénothérapie haut débit, - 1 enfant a eu besoin d'une sonde urinaire (SAD*) - 1 enfant a bénéficié d'une transfusion. Traitements réalisés aux urgences pour les enfants adressés par un médecin traitant 24% 25% 51% aucun traitements simples traitements hospitaliers 29 b) Les traitements réalisés aux urgences pour les enfants adressés par les médecins de SOS médecins Parmi les 114 enfants adressés aux urgences pédiatriques par un médecin de SOS médecins, 79 ont été adressés pour instaurer un traitement hospitalier. Au final, 42 de ces enfants n'ont bénéficié d'aucun traitement aux urgences, soit 37%. Cependant, 42 enfants ont nécessité un ou plusieurs traitements hospitaliers, soit 37 % : - 15 enfants ont bénéficié d'une ou plusieurs séances d'aérosols, - 9 enfants ont reçu des soins locaux : sutures, pansements, désinfection cutanée, - 6 enfants ont été immobilisés aux urgences par un plâtre, une résine ou une attelle - 7 enfants ont reçu un traitement par voie parentérale, - 4 enfants ont bénéficié d'un lavement, - 1 enfant a été mis sous oxygénothérapie haut débit. Traitements réalisés aux urgences pour les enfants adressés par SOS médecins 37% 37% 26% aucun traitements simples traitements hospitaliers 30 c) Les traitements réalisés aux urgences pour les enfants adressés par les médecins d'une la maison médicale Parmi les 223 enfants adressés aux urgences pédiatriques par un médecin d'une maison médicale, 145 ont été adressés pour instaurer un traitement hospitalier. Au final, 108 de ces enfants n'ont bénéficié d'aucun traitement aux urgences, soit 49%. Cependant, 43 enfants ont nécessité une prise en charge avec un traitement hospitalier, soit 19% : - 22 enfants ont eu une ou plusieurs séances d'aérosols, - 3 enfants ont bénéficié de soins locaux, - 4 enfants ont été immobilisés aux urgences, - 7 enfants ont eu un traitement par voie parentérale, - 5 enfants ont eu un lavement, - 1 enfant a eu besoin d'une SNG, - 1 enfant a nécessité de l'oxygène. Traitements réalisés aux urgences pour les enfants adressés par les maisons médicales 19% 32% 49% aucun traitements simples traitements hospitaliers 31 En conclusion : Parmi tous les enfants adressés aux urgences pédiatriques en 2019, 49% des enfants n'ont bénéficié d'aucun traitement pendant leur passage aux urgences, 24% ont reçu un traitement spécifique hospitalier et 27% ont bénéficié d'un traitement simple (traitements ou hydratation per os, DRP). M) Avis spécialisés demandés aux urgences Parmi tous les enfants adressés aux urgences par un médecin généraliste, toutes catégories confondues, 715 enfants étaient adressés pour un avis spécialisé. Seul 4% des enfants ont bénéficié d'un avis spécialisé aux urgences. Finalement, sur le graphique suivant, nous pouvons constater que 39 enfants adressés par leur médecin traitant ont nécessité un avis spécialisé aux urgences, dont 20 avis chirurgicaux (chirurgiens viscéraux ou orthopédiques) et 8 avis ORL*. Pour les enfants adressés par SOS médecins, 4 avis chirurgicaux se sont avérés nécessaires. Pour les enfants adressés par la maison médicale, 8 avis chirurgicaux ont été donnés ainsi qu'un avis ORL. 25 20 15 10 5 0 Médecin traitant SOS médecins Maison médicale 32 N) Devenir des enfants après leur passage aux urgences a) Hospitalisation 732 des 839 enfants adressés par leur médecin traitant n'ont pas nécessité une hospitalisation, ainsi que 101 des 114 enfants adressés par SOS médecin et 196 des 223 enfants adressés par la maison médicale. Après leur passage aux urgences, une minorité d'enfants a nécessité une hospitalisation. Au final, 147 enfants ont été hospitalisés, soit 12%, toutes catégories confondues. Nous avions vu que 386 enfants avaient été adressés aux urgences pour une hospitalisation. 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Externe Hospitalisation Médecin traitant SOS médecins Maison médicale Parmi les 147 hospitalisations, 4 enfants adressés par leur médecin traitant ont été transférés dans un autre centre : 2 en réanimation, 1 en neurochirurgie et 1 en chirurgie viscérale à l'hôpital de la Timone (Marseille). Toutes les hospitalisations des enfants adressés par la maison médicale ou par SOS médecins se sont déroulées au CHA. 33 Hospitalisation des enfants adressés par leur médecin traitant Hospitalisation CHA Réanimation Timone Neurochirurgie Timone Chirurgie viscérale Timone b) Prescriptions d'examens complémentaires Parmi les 1029 patients non hospitalisés, 73 ont eu une prescription d'examens complémentaires à faire en externe, soit 6%. Dans le tableau suivant, ces examens complémentaires sont listés. Prescription examens complémentaires en externe Médecin traitant SOS médecins Maison médicale Bilan sanguin Echographie (abdominale, voies urinaires, hanche, testicules, parotide) Coproculture EEG* IRM c) Avis spécialisés 5 41 6 4 2 0 8 0 0 0 1 5 1 0 0 Lorsqu'un avis spécialisé était nécessaire mais jugé non urgent, les enfants sont repartis des urgences avec un courrier destiné à différents spécialistes. 34 Pour les enfants adressés par leur médecin traitant : - 40 enfants ont eu pour consigne de prendre rendez-vous avec un chirurgien, - 10 enfants sont partis avec un courrier pour l'ORL, - 10 enfants sont partis avec un courrier pour un pédiatre, - 4 enfants ont eu un courrier pour le cardiologue, - 4 enfants sont partis avec un courrier destiné à un gastro-pédiatre, - un enfant est parti avec un courrier pour un neuro-pédiatre. Pour les enfants adressés par un généraliste de SOS médecins : - 7 enfants ont dû prendre rendez-vous avec un chirurgien, - 2 enfants ont eu un suivi aux consultations pansements avec une infirmière. Pour les enfants adressés par un médecin généraliste d'une maison médicale : - 9 enfants ont dû avoir un suivi par un chirurgien, - 2 enfants ont dû prendre rendez-vous avec un ORL, - un enfant avec un gastro-pédiatre, - un enfant avec un pédiatre générale, - un enfant avec un pneumo-pédiatre. En conclusion : Parmi les 1176 enfants adressés par un médecin généraliste, toutes catégories confondues, 12% d'enfants ont nécessité une hospitalisation, 6% des enfants ont eu une prescription d'examens complémentaires et 8% sont repartis avec un courrier pour une consultation spécialisée sans urgence. 35 IV. Discussion A) Résultats et implications a) La population adressée aux urgences pédiatriques En 2019, on comptabilise 37109 passages aux urgences pédiatriques du Centre Hospitalier d'Avignon, dont 1176 enfants adressés par un médecin généraliste, soit seulement 3% des admissions. Le moyen de communication le plus utilisé par les médecins généralistes est le courrier. Dans la plupart, on ne retrouve que peu d'informations sur l'état clinique du patient ou de suspicion de diagnostic. Certains courriers sont difficilement lisibles car écrits de manière manuscrite. De plus, en adressant un enfant par courrier, il n'est pas possible de discuter du patient avec le médecin adresseur, de le conseiller sur la prise en charge initiale et ainsi d'orienter l'enfant dans le parcours de soins le plus adapté. En effet, certaines demandes auraient été mieux comprises par un appel de la part du médecin généraliste. Certaines consultations auraient pu être orientées différemment après une discussion entre le médecin adresseur et le médecin des urgences. La tranche d'âge la plus fréquemment adressée par les médecins généralistes installés en cabinet libéral se situe entre 3 ans et 9 ans, alors qu'elle se trouve entre 3 mois et 36 mois pour les généralistes des maisons médicales et ceux de SOS médecins. Les parents des enfants âgés de 3 mois à 36 mois étant inquiets, ils préfèrent consulter rapidement. Les parents, n'attendent pas d'avoir rendez vous avec leur médecin généraliste et préfèrent se rendre en permanence de soins (maisons médicales ou SOS médecins) ou aux urgences dès l'apparition des symptômes. Les nourrissons de moins de 3 mois représentent seulement 6% des enfants adressés, toutes catégories confondues. Les parents étant inquiets pour ces enfants en bas âge, ils consultent probablement directement aux urgences sans passer par 36 leur médecin traitant. L'âge extrême n'influence donc pas le recours aux urgences par les médecins généralistes. En pédiatrie, les patients sont, pour la majeure partie, en bonne santé. Ils sont rarement porteurs d'antécédents, contrairement aux adultes. En effet, seulement 33 enfants avaient des antécédents notables, c'est-à-dire moins de 3% des enfants adressés aux urgences du CHA par un médecin généraliste. La présence d'antécédents n'influence donc pas le recours aux urgences par les médecins généralistes. De plus, les raisons du recours aux urgences ne sont pas forcément en lien avec les antécédents de ces enfants. Pour finir, la majeure partie des patients chroniques en pédiatrie est suivie dans un centre universitaire (hôpital de la Timone pour la région PACA le plus souvent). Ces enfants et leurs parents consultent directement aux urgences du centre o l'enfant est suivi et a un dossier médical. b) La fréquentation annuelle des urgences pédiatriques Cette étude montre que les médecins généralistes installés en cabinet adressent principalement des enfants du lundi au vendredi. On observe une diminution du nombre d'enfants adressés le mercredi, ce qui correspond à la fermeture de certains cabinets de médecine générale ce jour-là. Pendant les mois d'été, on observe également une diminution du nombre d'enfants adressés par les médecins traitants. Cette diminution est également liée à la fermeture des cabinets libéraux lors des congés. Les mois d'été correspondent également à une baisse de fréquentation des urgences pédiatriques. En effet, pendant les mois d'été, on retrouve moins d'infectiologie et plus de traumatologie. Les patients qui consultent pour de la traumatologie, arrivent généralement directement aux urgences, sans passer par le médecin traitant. De plus, les journées étant plus longues lors des mois d'été, les parents et leurs enfants consultent plus tardivement dans la journée. Les cabinets médicaux étant 37 fermés à ces horaires, les enfants et leurs parents consultent en permanence de soins (SOS médecins ou en maison médicale) ou directement aux urgences sans passer par leur médecin traitant. c) Les examens complémentaires Dans cette étude, on a pu mettre en évidence que les médecins généralistes en cabinet, adressent les enfants principalement de 8h00 à 18h59, ce qui coïncide avec les heures d'ouverture des cabinets de ville. Ces horaires correspondent également aux heures d'ouverture des laboratoires d'analyses médicales et des cabinets de radiologie. Si l'état de l'enfant le permet, il est donc possible pour les médecins généralistes, installés en cabinet, de prescrire des examens complémentaires en ambulatoire, en faisant intervenir leur réseau afin d'obtenir des délais raisonnables. Tout en sachant que la réalisation d'examens complémentaires est la principale attente retrouvée dans les courriers des médecins généralistes. Les médecins généralistes de SOS médecins et des maisons médicales adressent aux urgences, des enfants, principalement après 19h00 et au cours du weekend. Les horaires d'enregistrement de ces enfants coïncident avec les horaires de permanence des maisons médicales et de SOS médecin. Les laboratoires d'analyses médicales ainsi que les cabinets de radiologie sont fermés à ces horaires, ce qui peut expliquer que les enfants soient directement adressés aux urgences. Concernant les examens complémentaires, avant leur arrivée aux urgences, 87% des enfants, toutes catégories confondues, n'ont bénéficié d'aucun examen. Cette étude montre que 44% des enfants adressés par un médecin généraliste (toutes catégories confondues) n'ont bénéficié d'aucun examen complémentaire lors de leur passage aux urgences : 44% des enfants adressés par les médecins traitants, 40% des enfants adressés par SOS médecins et 47% des enfants adressés par un médecin de maison médicale. 38 Certains examens sont pourtant facilement réalisables en consultation, comme les BU, les ECG et les TDR, les HGT. Ces examens ne font pas assez partie de la pratique des médecins généralistes. Parmi les enfants ayant eu des examens complémentaires aux urgences pédiatriques, 137 ont bénéficié d'un examen complémentaire facilement réalisable en cabinet, soit 12% : 10% des enfants adressés par un médecin traitant, 7% des enfants adressés par un médecin de SOS médecins et 19% pour ceux adressés par un médecin d'une maison médicale. Si ces examens étaient réalisés plus régulièrement dans les cabinets, certaines consultations aux urgences pourraient être évitées. Finalement, seulement 44% des enfants adressés par un médecin généraliste, toutes catégories confondues, ont bénéficié d'un ou plusieurs examens complémentaires nécessitant un plateau technique hospitalier. On observe que 6% des enfants adressés aux urgences par un médecin généraliste en 2019, sont repartis avec une prescription d'examens complémentaires à faire en externe. Ces examens n'étant pas jugés urgents, ils auraient pu être directement prescrits par le médecin généraliste qui a examiné l'enfant, avant de l'adresser aux urgences. d) Les traitements On fait le même constat concernant les traitements pré-hospitaliers et instaurés aux urgences. Avant leur arrivée aux urgences, 91% des enfants n'ont bénéficié d'aucun traitement par les médecins généralistes. Cette étude montre que 49% des enfants adressés par un médecin généraliste (toutes catégories confondues) n'ont bénéficié d'aucun traitement lors de leur passage aux urgences : 51% des enfants adressés par les médecins traitants, 37% 39 des enfants adressés par SOS médecins et 49% des enfants adressés par un médecin de maison médicale. 24% ont bénéficié d'un traitement hospitalier : 24% des enfants adressés par un médecin traitant, 37% des enfants adressés par SOS médecins et 19% des enfants adressés par un médecin de la maison médicale. 27% des enfants adressés par un médecin généraliste, toutes catégories confondues, sont repartis des urgences après avoir eu un traitement simple (traitement per os, DRP). Ces traitements auraient pu être instaurés par le médecin généraliste qui examine l'enfant initialement. Le passage aux urgences de ces enfants aurait pu être évité. On remarque que les enfants envoyés par SOS médecins semblent nécessiter d'avantage de traitements. Ces enfants semblent plus graves que les enfants adressés par les médecins généralistes en cabinet ou en maison médicale. Les enfants adressés par SOS médecin, sont des enfants qui consultent essentiellement la nuit. Ces enfants ont donc besoin d'être pris en charge en urgence, sans pouvoir attendre d'être vu par leur médecin traitant le lendemain. Ce qui explique probablement l'état plus préoccupant de ces enfants. e) Les avis spécialisés Au final, peu d'avis spécialisés sont demandés aux urgences. On comptabilise seulement 39 avis spécialisés dont 20 chirurgicaux pour les enfants adressés par leur médecin traitant, 4 pour les enfants adressés par SOS médecin et 8 pour les enfants adressés par un généraliste de la maison médicale, soit 4% des enfants adressés, toutes catégories confondues. 8% des enfants adressés par un médecin généraliste sont repartis avec un courrier adressé à un spécialiste : 71 enfants adressés par un médecin traitant, 14 enfants adressés par un généraliste de la maison médicale et 9 enfants adressés par un généraliste de SOS médecin. 40 Pour simplifier le parcours de ces enfants, le recours aux urgences n'était surement pas le plus adapté. Ils auraient pu être adressé directement en consultation spécialisée. B) Forces et faiblesses du travail Cette étude est rétrospective. Des erreurs pendant le recueil de données sont possibles : oublis de cotation des actes par les médecins des urgences, erreurs de prescription sur le logiciel Terminal des Urgences, erreurs lors la saisie des données. De plus, certains dossiers n'ont certainement pas été pris en compte, à cause de la perte des courriers. Pour cette étude, nous n'avons pas fait de suivi des dossiers. Nous n'avons donc pas de possibilité de savoir si l'enfant a reconsulté aux urgences dans les jours qui suivent. Nous ne savons pas si leur prise en charge et leur devenir ont été différents que ceux comptabilisés dans notre étude. Parfois l'état clinique de l'enfant est différent entre le moment de l'examen initial fait par le médecin généraliste et l'examen réalisé aux urgences. En effet, une partie des patients ne consultent pas, aux urgences, le jour même o le médecin les a adressés. L'examen clinique peut être différent de celui constaté par le médecin adresseur. De plus, les créneaux de consultation des médecins libéraux ou en maison médicale sont limités. En plus d'avoir à prendre en charge des enfants, les médecins généralistes ont également des patients nécessitant des prises en charge lourdes et n'ont pas forcément la possibilité de pouvoir réévaluer ces enfants rapidement en consultation. Ils conseillent aux parents et aux patients de se rendre aux urgences en cas de persistance ou d'aggravation de la symptomatologie. Cependant, certains parents ne respectent pas forcement les consignes et préfèrent avoir un deuxième avis directement et amènent leurs enfants trop précocement. 41 La plupart des médecins généralistes adresse aux urgences pédiatriques moins de 5 enfants sur l'année. Cependant, on a comptabilisé, pour certains médecins, plus de 15 enfants adressés au cours de l'année 2019, ce qui fait plus d'un enfant par mois nécessitant un recours hospitalier. Ce chiffre parat disproportionné par rapport aux autres médecins généralistes. En effet, chaque médecin a des compétences différentes, acquises tout au long de leur parcours (formations, expériences personnelles et professionnelles). Certains médecins généralistes se sentent plus aptes à prendre en charge les différentes pathologies des adultes que pédiatriques. C'est pourquoi ils préfèrent avoir un second avis médical pour ces patients. Cependant, cet avis n'est pas forcément urgent et l'enfant n'a pas sa place aux urgences pédiatriques. Aux urgences, pour une même pathologie, il y a plusieurs prises en charge possibles. En effet, les signes subjectifs peuvent éventuellement influencer la conduite à tenir du médecin. En fonction des expériences personnelles et professionnelles de chacun, le médecin qui prend en charge l'enfant aux urgences peut proposer une prise en charge différente d'un autre. A l'hôpital, la prise en charge est pluridisciplinaire (auxiliaires, puéricultrices, infirmières et médecins). L'enfant est donc vu et examiné par plusieurs personnes. Dans ces services, différents médecins sont présents, avec des compétences complémentaires (urgentistes, pédiatres, généralistes). Au moindre doute sur une prise en charge, il est possible d'avoir un avis de la part de nos confrères. Contrairement au cabinet, o le médecin généraliste se retrouve seul face au patient. De plus, les avis spécialisés sont accessibles. En effet, différents spécialistes se trouvent dans l'établissement (chirurgiens, ORL, ophtalmologue. ils se déplacent sur place pendant leurs astreintes). Ils peuvent rapidement examiner l'enfant pour donner un avis et une conduite à tenir, si il y a un réel critère d'urgence. Enfin, l'accès aux examens complémentaires est également plus facile en ce qui concerne les radiographies, les échographies, la biologie, les TDM, les IRM. Il n'y a pas de contrainte d'horaire ou de délai d'attente de résultats, lorsque ces examens nécessitent une réalisation urgente. 42 C) Les améliorations à proposer a) Fiche récapitulative Pour aider les médecins généralistes à obtenir un avis pédiatrique rapide au Centre Hospitalier d'Avignon, seul centre de pédiatrie du département, nous avons réalisé une fiche récapitulative qui leur est destinée (fiche disponible dans le paragraphe VII. Annexes ). Le but est d'éviter le recours aux urgences si l'état de l'enfant le permet et d'adresser l'enfant en consultation spécialisée. Cette fiche sera diffusée par mail, via la newsletter mensuelle du Conseil de l'Ordre des Médecins du Vaucluse. Cette fiche mentionne le numéro de téléphone direct du bureau médical des urgences pédiatriques du CHA. En effet, lorsque les médecins généralistes ont besoin d'adresser un enfant aux urgences ou besoin d'un conseil, ils peuvent directement contacter un des médecins présents par cette ligne téléphonique. Ce numéro est facile d'accès, sans mise en attente, sans répondeur et sans autre intermédiaire qu'un médecin. Cette ligne est disponible 24h/24 et 7j/7. Sur cette fiche se trouvent également les coordonnées de la consultation des différents pédiatres hospitaliers. Le mail de la consultation des différents pédiatres du CHA, ainsi que leurs surspécialités sont précisées dans cette fiche. Les médecins généralistes peuvent ainsi contacter, par mail, les différents pédiatres du service pour bénéficier d'un avis non urgent ou pour une demande de consultation rapide. En effet, les secrétaires de la consultation transmettent le mail o se trouvent les renseignements cliniques aux différents pédiatres concernés. Les pédiatres contactent ensuite le médecin généraliste ou les parents du patient et programment un rendez-vous dans les délais qu'ils jugent adéquats. 43 Pour ce qui concerne l'hôpital d'Avignon, les différents pédiatres disponibles sont : - Dr Lamoureux : Neurologie - Dr Grange : Neurologie - Dr André : Neurologie - Dr Pons : Diabétologie, Infectiologie, Trouble du comportement alimentaire de l'enfant et de l'adolescent, Rhumatologie, - Dr Joubert : Diabétologie, Endocrinologie, - Dr Vierge : Diabétologie, Endocrinologie, Obésité, Néphrologie, - Dr Cointin : Rhumatologie, Hématologie, - Dr Banti : Troubles alimentaires du jeune enfant. Les noms des différents chirurgiens sont également mentionnés : Dr Fakhro, Dr De Luca, Dr Fievet, Dr Akkari. Ils sont également joignables en passant par la ligne téléphonique des urgences. En cas d'avis chirurgical urgent, la communication leur sera transmise. L'adresse mail de la consultation précarité est précisée pour avoir un avis concernant les situations sociales complexes. Elle s'adresse aux enfants qui n'ont pas de prise en charge sociale. b) Autres améliorations à proposer Pour approfondir les connaissances et améliorer la pratique des médecins généralistes en pédiatrie, il est possible de faire des vacations aux urgences pédiatriques. En effet, plusieurs médecins généralistes installés à Avignon et aux alentours participent au planning des urgences pédiatriques. Ces créneaux (18h-23h en semaine et 12h-00h le weekend) sont doublés avec les médecins hospitaliers. Ils permettent aux médecins généralistes de découvrir le fonctionnement du service et de l'hôpital ainsi que les différentes prises en charge possibles en pédiatrie. De plus, l'hôpital met en place un projet nommé projet médico-soignant dans le cadre de son accréditation et de certification. Il vise à mettre en évidence les 44 améliorations à apporter concernant les parcours de soins et y proposer des solutions. Pour la partie pédiatrique, nous souhaitons renforcer le lien entre la médecine de ville et l'hôpital. Les améliorations que nous proposons dans ce travail de thèse seront incluses dans ce projet afin que les enfants adressés par les médecins généralistes aient un parcours de soins approprié. Les urgences pédiatriques et les pédiatres hospitaliers ne sont pas les seuls lieux d'adressages et d'avis disponibles. Les pédiatres libéraux et les pédiatres qui travaillent en PMI peuvent également faire partie du réseau des médecins généralistes. La liste des pédiatres libéraux, disponible sur le site du conseil de l'ordre des médecins du Vaucluse, sera également distribuée avec la fiche conseil que nous avons réalisé. 45 V. Conclusion Le suivi pédiatrique est principalement assuré par les médecins généralistes. A cause du faible nombre de pédiatres installés, les médecins généralistes sont souvent démunis pour avoir un avis spécialisé. Pour pallier le manque de spécialistes, les médecins généralistes adressent aux urgences, des enfants qui ne nécessitent pas forcément une prise en charge urgente. De plus, ces dernières années, l'augmentation du nombre de passages aux urgences et la diminution du nombre de structures d'urgences ont entrainé une saturation de ces services, avec une augmentation des temps d'attente et un mécontentement de la part des patients et de leur famille. Une alternative à la consultation aux urgences parat nécessaire, lorsque l'état clinique de l'enfant le permet. Nous venons de voir que, pour ce qui concerne la pédiatrie, peu d'examens complémentaires sont réalisés en ambulatoire par les médecins généralistes. En effet, les médecins généralistes préfèrent adresser les enfants aux urgences pour leur réalisation. Pourtant, 44% des enfants adressés aux urgences par un médecin généraliste n'ont bénéficié d'aucun examen complémentaire lors de leur passage et 6% sont partis avec une ordonnance d'examens complémentaires à faire en externe. Nous avons fait le même constat concernant les traitements : 49% des enfants adressés par un médecin généraliste n'ont bénéficié d'aucun traitement aux urgences. On constate également que 8% des ces enfants sont partis avec un courrier destiné à un spécialiste, pour un avis sans urgence. Pour certains enfants, on a donc une complexification du parcours de soins. Pour éviter un passage aux urgences inutile, certains enfants pourraient être directement pris en charge en ambulatoire et adressés en consultation spécialisée. Pour approfondir les connaissances pédiatriques des médecins généralistes, il est possible de compléter leur formation aux urgences avec nos équipes. 46 Pour simplifier les demandes d'avis en pédiatrie et demander un conseil sur une prise en charge urgente, nous allons mettre en place une fiche récapitulative avec les différentes coordonnées qui peuvent être utiles aux médecins généralistes dans leur pratique. Sur cette fiche, le numéro de téléphone des urgences est mentionné. Ce numéro est joignable 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24. La mise en place de ces aides pourrait être un moyen de contourner la saturation des services d'urgences. Une étude pour évaluer si ces différents moyens ont permis de diminuer le nombre d'enfants adressés par les médecins généralistes en 2021 devrait être réalisée. Il faudrait également évaluer si l'apport de ce support est suffisant pour les médecins généralistes ou si ils ont d'autres besoins en pédiatrie. 47 VI. Références 1. DREES 2017, nombre de passage aux urgences [Internet]. 2017 [cité 4 nov 2020]. Disponible sur : 2. Actualités de l'Urgence - APM / Société Française de Médecine d'Urgence - SFMU [Internet]. [cité 24 nov 2020]. Disponible sur : aux-urgences-a-ralenti-en-2019-analyse-apmnews-/new id/66734 3. Cour des comptes. Rapport public annuel 2019 [Internet]. 2019 [cité 4 nov 2020]. Disponible sur : hospitalieres-Tome-2. pdf 4. Organisation des soins aux urgences pédiatriques [Internet]. [cité 23 nov 2020]. Disponible sur : soins-aux-urgences-pediatriques-0 5. Franc LV, Rosman P-F. La prise en charge des enfants en médecine générale : une typologie des consultations et visites. : 8. 6. CNAMTS. La consommation de soins des enfants de moins de 3 ans en France, Point de conjoncture n7, décembre 2003. 2003 ; 47. 7. Dossier de Presse, AFPA, Juin 2017 [Internet]. [cité 1 mars 2021]. Disponible sur : 8. Snapshot [Internet]. [cité 1 mars 2021]. Disponible sur : 9. Bulletin d'activité annuel 2019 du Centre hospitalier d'Avignon. 10. Masquère F. Analyse des informations médicales des courriers des enfants adressés aux Urgences pédiatriques du CHU de Toulouse [Thèse d'exercice]. [France] : Université Paul Sabatier (Toulouse). Faculté des sciences médicales Rangueil ; 2017. 11. Bréant K. Analyse du recours au service des urgences pédiatriques du Havre par les médecins généralistes. 28 mai 2013 ; 74. 48 VII. Annexes Fiche récapitulative 49 AVIS PEDIATRIQUES HOSPITALIERS Centre Hospitalier d'Avignon Avis pédiatriques urgents Vous avez besoin d'un avis en urgence sur une prise en charge ou d'adresser un enfant aux urgences, vous pouvez nous joindre par téléphone : 04 32 75 37 04 ou 04 32 75 37 00 Avis pédiatriques spécialisés : Tous les pédiatres hospitaliers sont formés à la pédiatrie générale. Si vous avez besoin d'un avis spécialisé hospitalier, vous pouvez contacter par mail : secretariat-enfants@ch-avignon. fr - Dr Lamoureux : Neurologie - Dr Grange : Neurologie - Dr André : Neurologie - Dr Pons : Diabétologie, Infectiologie, Trouble du comportement alimentaire de l'enfant et de l'adolescent, Rhumatologie, - Dr Joubert : Diabétologie, Endocrinologie, - Dr Vierge : Diabétologie, Endocrinologie, Obésité, Néphrologie, - Dr Cointin : Rhumatologie, Hématologie, - Dr Banti : Troubles alimentaires et nutrition du jeune enfant - Chirurgie : Dr Fakhro, Dr De Luca, Dr Fievet, Dr Akkari - Consultation précarité PASS : PASSpediatrique@ch-avignon. fr 50 VIII. Abréviations CHA : Centre Hospitalier d'Avignon CIV : communication inter-ventriculaire CIA : communication inter-auriculaire HTA : hypertension artérielle TDR : test diagnostic rapide BU : bandelette urinaire CRP : protéine C réactive ECG : électrocardiogramme IRM : imagerie par résonnance magnétique PCR : polymerase chain reaction AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens DRP : désobstruction rhinopharyngée PL : ponction lombaire TDM : tomodensitométrie ECBU : examen cytobactériologique des urines SNG : sonde naso-gastrique SAD : sonde à demeure PO : per os BABP : brachio anté-brachio palmaire SRO : soluté de réhydratation oral IV : intraveineux ATB : antibiotiques O2 : oxygène CE : corps étranger CGR : concentré globule rouge ORL : oto-rhino-laryngologue EEG : électroencéphalogramme PASS : permanences d'accès aux soins de santé 51 SERMENT D'HIPPOCRATE Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque. | HAL | Scientific |
L'administration concomitante d'Effentora et d'autres dépresseurs du SNC (autres morphiniques, sédatifs ou hypnotiques, anesthésiques généraux, phénothiazines, tranquillisants, myorelaxants, antihistaminiques sédatifs ou alcool) peut potentialiser les effets dépresseurs de chaque produit. | EMEA_V3 | Medicinal |
35th Congrès annuel de l'ASCO | WMT16 | Scientific |
La tachistoscopie : une méthode expérimentale d'étude de la spécialisation hémisphérique | WMT16 | Scientific |
Cardiopathie ischémique silencieuse : quels diabétiques explorer ? | WMT16 | Scientific |
Vascularite consécutive à la vaccination antigrippale. A propos de cinq cas | WMT16 | Scientific |
ESTREVA 0, 1 %, gel - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 25/03/2022 Quantité correspondante en estradiol anhydre. 1, 0000 mg Pour 1 g de gel. Chaque dose délivre 0, 5 g de gel, soit 0, 5 mg d'estradiol (sous forme de 0, 516 mg d'estradiol hémihydraté). Excipient à effet notoire : propylène glycol (6, 0 mg). Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Gel translucide et sans odeur. L'expérience de ce traitement chez les femmes âgées de plus de 65 ans est limitée. ESTREVA 0, 1 %, gel, est présenté en flacon-tube avec pompe doseuse. Il peut être nécessaire d'amorcer la pompe lors de la première utilisation d'un nouveau flacon. La première dose pouvant ne pas être exacte, il est conseillé de l'éliminer. Chaque pression délivre 0, 5 g de gel, soit 0, 5 mg d'estradiol. Posologie La posologie moyenne est de 1, 5 g de gel par jour, soit 3 doses consécutives, pendant 24 à 28 jours. La posologie de départ est de 0, 5 g de gel par jour, pendant 24 à 28 jours. Cette posologie de départ peut être adaptée aux besoins de chaque patiente. La posologie individuelle peut être comprise entre 0, 5 et 3 g de gel par jour. Pour débuter ou poursuivre un traitement des symptômes post-ménopausiques, il convient d'utiliser la dose minimale efficace pendant la plus courte durée possible (voir rubrique 4. 4). Chez les femmes ayant un utérus intact, la prise concomitante d'un progestatif pendant au moins 12 à 14 jours par cycle est essentielle pour prévenir le développement d'une hyperplasie endométriale induite par l'estrogène. Pour plus d'informations, veuillez-vous référer à la rubrique Mises en garde spéciales et précautions d'emploi - Hyperplasie de l'endomètre. Chez les femmes hystérectomisées, sauf en cas de précédent diagnostic d'endométriose, l'adjonction d'un progestatif n'est pas recommandée. Deux schémas thérapeutiques peuvent être utilisés : 1) traitement pendant 24 à 28 jours, suivi d'une période d'arrêt du traitement de 2 à 7 jours. Le progestatif doit être administré au minimum pendant les 12 derniers jours du traitement par estradiol chez les femmes non hystérectomisées. Des hémorragies de privation peuvent apparatre pendant cette période. 2) sans période d'arrêt du traitement. Chez les femmes non hystérectomisées, le progestatif doit être administré pendant au moins 12 jours par mois. Des hémorragies de privation peuvent apparatre à l'arrêt du progestatif. Un traitement continu, non cyclique, peut être recommandé en cas de réapparition de symptômes marqués de déficit en estrogènes au cours de la période sans traitement. Mode d'administration La surface d'application doit être l'équivalent de deux fois la taille d'une main. Le gel sera appliqué par la patiente sur une peau propre, sèche et intacte, de préférence après la toilette, le matin ou le soir, sur le ventre, les cuisses, les bras ou les épaules. Le gel ne doit pas être appliqué sur les seins ni sur les muqueuses. Le contact avec les yeux doit être évité. Le massage est inutile, mais il est recommandé d'attendre 2 minutes avant d'enfiler un vêtement. Le gel ne tache pas. Se laver les mains après l'application. L'oubli d'une dose peut favoriser la survenue de métrorragies et de spottings. Tumeurs malignes estrogéno-dépendantes connues ou suspectées (cancer endométrial, etc. ). Hémorragie génitale non diagnostiquée. Hyperplasie endométriale non traitée. Antécédent d'accident thrombo-embolique veineux ou accident thrombo-embolique veineux en évolution (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire). Troubles thrombophiliques connus (par exemple, déficit en protéine C, en protéine S ou en antithrombine, voir rubrique 4. 4. Maladie thromboembolique artérielle en évolution ou récente (angor, infarctus du myocarde, etc. ). Maladie hépatique aigu, ou antécédents de maladie hépatique, tant que les fonctions hépatiques ne se sont pas revenues à la normale. Hypersensibilité aux substances actives ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1. Porphyrie. Les données concernant les risques associés au THS dans le traitement de la ménopause précoce sont limitées. Cependant, en raison du faible risque absolu chez les femmes jeunes, le rapport bénéfice/risque dans cette population peut être plus favorable que chez les femmes plus âgées. Examen médical et surveillance Avant d'initier ou de réintroduire un THS, les antécédents médicaux personnels et familiaux complets doivent être examinés. L'examen physique (pelvien et mammaire) doit être guidé par ces informations, ainsi que par les contre-indications et les précautions d'emploi du produit. Pendant le traitement, il est recommandé de réaliser des contrôles périodiques, de fréquence et de nature déterminées au cas par cas. Les femmes doivent être informées des types de modifications mammaires devant être signalés à leur médecin ou infirmier/ère (voir Cancer du sein ci-dessous). Des examens, incluant les outils d'imagerie appropriés tels que la mammographie, doivent être conduits conformément aux pratiques en vigueur pour le dépistage, adaptées aux besoins cliniques de chaque patiente. Affections nécessitant une surveillance Si l'une des affections suivantes est présente, est survenue précédemment, et/ou s'est aggravée au cours d'une grossesse ou d'un précédent traitement hormonal, la patiente doit être étroitement surveillée. Il convient de tenir compte du fait que ces affections peuvent réapparatre ou s'aggraver au cours du traitement par ESTREVA 0, 1 %, gel, en particulier : le léiomyome (fibromes utérins) ou l'endométriose ; les facteurs de risque de troubles thromboemboliques (voir ci-après) ; les facteurs de risque de tumeurs estrogéno-dépendantes, notamment en cas de cancer du sein chez des apparentées du 1 degré ; l'hypertension ; les atteintes hépatiques (p. ex. , adénome hépatique) ; le diabète sucré avec ou sans atteinte vasculaire ; la cholélithiase ; la migraine ou céphalée (sévère) ; le lupus érythémateux disséminé ; un antécédent d'hyperplasie endométriale (voir ci-après) ; l'épilepsie ; l'asthme ; l'otospongiose. Motifs d'arrêt immédiat du traitement Le traitement doit être arrêté immédiatement en cas de découverte d'une contre-indication ou dans les situations suivantes : Jaunisse ou dégradation de la fonction hépatique. Augmentation significative de la pression artérielle. Nouvelle survenue de céphalée migraineuse. Grossesse. Hyperplasie et carcinome de l'endomètre Chez les femmes ayant un utérus intact, le risque d'hyperplasie et de carcinome de l'endomètre est majoré lors de l'administration d'œstrogènes seuls pendant de longues périodes. La majoration rapportée du risque de cancer endométrial chez les utilisatrices d'œstrogènes seuls est 2 à 12 fois supérieure à celui des non-utilisatrices, en fonction de la durée du traitement et de la dose d'œstrogènes (voir rubrique 4. 8). Après l'arrêt du traitement, ce risque peut rester élevé pendant au moins 10 ans. L'ajout cyclique d'un progestatif pendant au moins 12 jours par mois/cycle de 28 jours ou le traitement estroprogestatif combiné en continu chez les femmes non hystérectomisées prévient le risque excédentaire associé au THS à base d'œstrogènes seuls. Pour des doses orales d'estradiol > 2 mg, d'œstrogènes conjugués équins > 0, 625 mg et patches > 50 g/jour, la sécurité conférée à l'endomètre par l'adjonction d'un progestatif n'a pas été démontrée. Des métrorragies et de légers saignements vaginaux (spottings) peuvent survenir pendant les premiers mois du traitement. Si ces événements débutent un certain temps après l'initiation du traitement ou persistent après l'arrêt du traitement, leurs causes doivent être recherchées, avec notamment une biopsie endométriale pour éliminer une lésion maligne endométriale. Sans opposition, la stimulation estrogénique peut conduire à une transformation prémaligne ou maligne dans les foyers résiduels d'endométriose. Pour cette raison, l'association d'un progestatif au traitement estrogénique substitutif doit être envisagée chez les femmes ayant subi une hystérectomie en raison d'une endométriose, en cas d'endométriose résiduelle. Cancer du sein Les données disponibles montrent une augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes prenant un traitement estroprogestatif ou chez celles prenant un THS à base d'estrogènes seuls, ce risque étant dépendant de la durée du traitement. Traitement estroprogestatif combiné L'essai randomisé contrôlé placebo, (WHI), et une méta-analyse des études épidémiologiques prospectives, montrent tous deux une augmentation du risque de survenue de cancer du sein chez les femmes traitées par un THS estroprogestatif combiné, apparaissant au bout d'environ 3 (1-4) ans de traitement (voir rubrique 4. 8). Traitement estrogénique seul L'essai WHI n'a pas montré d'augmentation du risque de survenue de cancer du sein chez les femmes hystérectomisées utilisant des oestrogènes seuls comme THS. Les études observationnelles ont généralement rapporté une légère augmentation du risque de cancer du sein diagnostiqué, ce risque étant plus faible que chez les femmes utilisatrices d'associations estroprogestatives (voir rubrique 4. 8). Les résultats d'une importante méta-analyse ont montré qu'après avoir arrêté le traitement, le risque additionnel diminue dans le temps et la durée nécessaire pour qu'il revienne à la normale dépend de la durée de la prise du THS. Lorsqu'un THS a été suivi pendant plus de 5 ans, le risque peut perdurer 10 ans ou plus. Le THS, en particulier l'association estroprogestative, augmente la densité des images mammographiques, ce qui peut altérer la détection radiologique du cancer du sein. Cancer ovarien Le cancer ovarien est beaucoup plus rare que le cancer du sein. Les données épidémiologiques provenant d'une importante méta-analyse suggèrent une légère augmentation du risque chez les femmes prenant un THS par oestrogènes seuls ou par une association d'œstrogènes et de progestatifs, qui apparat dans les cinq ans suivant le début de l'utilisation du produit et diminue progressivement après l'arrêt du traitement. D'autres études, y compris l'essai WHI ( ), suggèrent qu'un risque similaire ou légèrement inférieur peut être associé à une utilisation de THS combinés (voir rubrique 4. 8). Thromboembolie veineuse Le THS est associé à un risque multiplié par 1, 3 à 3 de développement d'une thromboembolie veineuse (TEV), c'est-à-dire de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire. La survenue de cet événement est plus probable au cours de la première année de traitement (voir rubrique 4. 8). Les facteurs de risque de TEV globalement reconnus incluent l'utilisation d'œstrogènes, l'âge avancé, la chirurgie majeure, l'immobilisation prolongée, l'obésité (IMC > 30 kg/m), la période de grossesse/postpartum, le lupus érythémateux disséminé (LED), et le cancer. Il n'existe pas de consensus concernant le rôle potentiel des varices dans la TEV. Comme chez toutes les patientes postopératoires, des mesures prophylactiques doivent être envisagées pour prévenir une TEV après la chirurgie. Si une immobilisation prolongée doit suivre une chirurgie élective, l'arrêt provisoire du THS 4 à 6 semaines auparavant est recommandé. Le traitement ne doit pas être réintroduit avant que la patiente ait retrouvé toute sa mobilité. Les femmes déjà sous traitement anticoagulant chronique doivent être soumises à une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque lié à l'utilisation du THS. Si une TEV se développe après l'initiation du traitement, ce dernier devra être arrêté. Il doit être demandé à la patiente de contacter son médecin immédiatement en cas d'apparition d'un symptôme thromboembolique potentiel (par exemple, gonflement douloureux d'une jambe, douleur thoracique soudaine, dyspnée). Les patientes ayant un antécédent de TEV ou d'états thrombophiliques connus ont un risque accru de TEV, et le THS peut accrotre ce risque. L'utilisation de THS est donc contre-indiquée chez ces patientes. Chez les femmes sans antécédent personnel de TEV, mais ayant un parent du premier degré avec un antécédent de thrombose à un âge jeune, un dépistage peut être proposé après une revue approfondie de ses limites (seules certaines anomalies thrombophiliques sont identifiées par dépistage). En cas d'identification d'anomalies thrombophiliques associées à une thrombose chez des membres de la famille ou considérées comme sévères (par exemple, déficit en antithrombine, en protéine S ou en protéine C ou une association d'anomalies), l'utilisation de THS est contre-indiquée. Maladie coronarienne Les essais contrôlés randomisés n'indiquent pas l'existence d'une protection contre l'infarctus du myocarde chez les femmes présentant ou non une maladie coronarienne ayant reçu une association estroprogestative ou un traitement estrogénique seul. Traitement estroprogestatif combiné Le risque relatif de coronaropathie au cours de l'utilisation de THS par association estroprogestative est légèrement majoré. Le risque absolu initial de maladie coronarienne dépendant fortement de l'âge, le nombre de cas supplémentaires dus à l'utilisation combinée d'un estrogène et d'un progestatif est très faible chez les femmes en bonne santé proches de la ménopause, mais il augmente avec l'âge. Traitement estrogénique seul Les données des essais contrôlés randomisés n'ont pas mis en évidence de risque accru de maladie coronarienne chez les femmes hystérectomisées utilisant un traitement estrogénique seul. Accident vasculaire cérébral ischémique Le traitement estroprogestatif combiné et le traitement estrogénique seul sont associés à une augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral ischémique pouvant atteindre un facteur de 1, 5. Le risque relatif n'évolue pas avec l'âge ni avec le temps écoulé depuis la ménopause. Toutefois, le risque de base d'AVC étant fortement âge-dépendant, le risque global d'AVC chez les femmes utilisant un THS augmente avec l'âge (voir rubrique 4. 8). Autres affections médicales Les estrogènes pouvant provoquer une rétention hydrique, les patientes présentant une insuffisance rénale ou cardiaque doivent être étroitement surveillées. Les femmes présentant une hypertriglycéridémie préexistante doivent faire l'objet d'une étroite surveillance pendant le traitement substitutif par œstrogène ou hormonal, car de rares cas d'augmentation importante des triglycérides plasmatiques, conduisant à une pancréatite, ont été observés sous estrogénothérapie dans cette situation. Les estrogènes exogènes peuvent provoquer ou aggraver les symptômes d'angiœdème héréditaire ou acquis. Les estrogènes augmentent les taux de TBG ( ), conduisant à une élévation des taux circulants d'hormones thyroïdiennes totales mesurés par PBI ( ), de T4 (mesurée sur colonne ou par dosage radioimmunologique) et de T3 (mesurée par dosage radioimmunologique). La fixation de la T3 sur la résine est diminuée, reflétant l'augmentation de la TBG. Les concentrations des fractions libres de T4 et de T3 restent inchangées. Un taux sérique élevé d'autres protéines de fixation est possible, comme la transcortine (CGB) ou la SHBG ( ), conduisant à une augmentation des corticoïdes ou des stéroïdes sexuels circulants. Les concentrations des fractions libres ou biologiquement actives des hormones restent inchangées. D'autres protéines plasmatiques peuvent être augmentées (angiotensinogène/substrat de la rénine, alpha-1-antitrypsine, céruloplasmine). Le THS n'améliore pas les fonctions cognitives. Certaines données indiquent une augmentation du risque de probable démence chez les femmes débutant un traitement combiné continu ou estrogénique seul après 65 ans. Elévation du taux d'ALAT Au cours des essais cliniques sur le traitement de l'infection par le virus de l'hépatite C (VHC) par l'association ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec et sans dasabuvir, les élévations du taux d'ALAT au-delà de 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN) étaient significativement plus fréquentes chez les femmes utilisant des médicaments contenant de l'éthinylestradiol, tels que des CHC. Des élévations du taux d'ALAT ont également été observées chez les patientes traitées par glécaprévir/pibrentasvir utilisant des médicaments contenant de l'éthinylestradiol, tels que des CHC. Chez les femmes utilisant des médicaments contenant des œstrogènes autres que l'éthinylestradiol, comme l'estradiol, la fréquence des élévations du taux d'ALAT était similaire à celle observée chez les femmes n'utilisant aucun œstrogène ; cependant, étant donné le nombre limité de femmes prenant ces autres œstrogènes, il convient d'être prudent en cas de co-administration avec l'association médicamenteuse ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec ou sans dasabuvir et avec le traitement par glécaprévir/pibrentasvir. Voir rubrique 4. 5. Risque de transfert de l'estradiol à une autre personne Il existe un risque de transfert de l'estradiol de la personne traitée à une autre personne, par contact cutané étroit si aucune précaution n'est prise. Il est recommandé de prendre les précautions suivantes : par la patiente : se laver les mains avec du savon après avoir appliqué le gel, couvrir la zone d'application avec un vêtement une fois que le gel a séché, se doucher avant toute situation dans laquelle ce type de contact est prévu. par les personnes non traitées par ESTREVA 0, 1 %, gel : en cas de contact avec une zone d'application n'ayant pas été lavée ou qui n'est pas couverte par un vêtement, laver à l'eau et au savon la surface de peau sur laquelle l'estradiol est susceptible d'avoir été transféré. Excipients à effet notoire Ce médicament contient du propylène glycol et . Le ritonavir et le nelfinavir, bien que connus pour être de puissants inhibiteurs, ont paradoxalement des propriétés inductrices quand ils sont utilisés avec des hormones stéroïdiennes. Les préparations à base de plantes contenant du millepertuis ( ) peuvent induire le métabolisme des estrogènes. L'administration transdermique évite l'effet de premier passage hépatique : par conséquent, les estrogènes administrés par cette voie peuvent être moins affectés par les inducteurs enzymatiques que les hormones administrées par voie orale. Cliniquement, l'augmentation du métabolisme des estrogènes et des progestatifs peut conduire à une diminution de l'effet thérapeutique et à des modifications du profil des saignements utérins. Interactions pharmacodynamiques Au cours des essais cliniques sur le traitement de l'infection par le VHC par l'association médicamenteuse ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec et sans dasabuvir, les élévations du taux d'ALAT au-delà de 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN) étaient significativement plus fréquentes chez les femmes utilisant des médicaments contenant de l'éthinylestradiol, tels que des CHC. Chez les femmes utilisant des médicaments contenant des œstrogènes autres que l'éthinylestradiol, comme l'estradiol, la fréquence des élévations du taux d'ALAT était similaire à celle observée chez les femmes n'utilisant aucun œstrogène ; cependant, étant donné le nombre limité de femmes prenant ces autres œstrogènes, il convient d'être prudent en cas de co-administration avec l'association médicamenteuse ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec ou sans dasabuvir et avec le traitement par glécaprévir/pibrentasvir(voir rubrique 4. 4). Grossesse ESTREVA 0, 1 %, gel n'est pas indiqué pendant la grossesse. La découverte d'une grossesse au cours du traitement par ESTREVA 0, 1 %, gel impose l'arrêt immédiat du traitement. A ce jour, les résultats de la plupart des études épidémiologiques portant sur l'exposition fœtale accidentelle aux estrogènes n'indiquent pas d'effet tératogène ni fœtotoxique. ESTREVA 0, 1 %, gel n'est pas indiqué au cours de l'allaitement. Les effets indésirables graves associés à l'utilisation de traitement hormonal substitutif sont également mentionnés dans la rubrique 4. 4. Liste tabulée des effets indésirables Le tableau ci-dessous liste les effets indésirables rapportés chez des utilisatrices de traitement hormonal substitutif (THS) par classe de systèmes d'organes ( ). Le terme MedDRA le plus approprié est utilisé pour décrire une certaine réaction, ses synonymes et troubles associés. Risque de cancer du sein Une augmentation du risque de cancer du sein, pouvant aller jusqu'à un facteur 2, est observée chez les femmes prenant une association estroprogestative depuis plus de 5 ans. L'augmentation du risque est plus faible chez les utilisatrices d'estrogènes seuls comparativement aux utilisatrices d'associations estroprogestatives. Le niveau de risque dépend de la durée d'utilisation (voir rubrique 4. 4). Les estimations du risque absolu basées sur les résultats du plus grand essai randomisé contrôlé versus placebo (étude WHI) et de la plus grande méta-analyse des études épidémiologiques prospectives sont présentées ci-après. Etudes WHI aux Etats-Unis : risque supplémentaire de cancer du sein après 5 ans d'utilisation Risque de cancer de l'endomètre Femmes ménopausées non hystérectomisées Le risque de cancer de l'endomètre est d'environ 5 pour 1 000 femmes non hystérectomisées n'utilisant pas de THS. Chez les femmes non hystérectomisées, l'utilisation d'estrogènes seuls n'est pas recommandée car elle augmente le risque de cancer de l'endomètre (voir rubrique 4. 4). Selon la durée d'utilisation d'estrogènes seuls et la dose d'estrogènes, l'augmentation du risque de cancer de l'endomètre dans les études épidémiologiques était comprise entre 5 et 55 cas supplémentaires diagnostiqués pour 1 000 femmes âgées de 50 à 65 ans. L'ajout d'un progestatif au traitement par un estrogène seul pendant au moins 12 jours par cycle peut prévenir cette augmentation du risque. Dans l'étude , l'utilisation de cinq ans de THS combiné (séquentiel ou continu) n'a pas augmenté le risque de cancer de l'endomètre (RR de 1, 0 (0, 8-1, 2). Risque de cancer ovarien L'utilisation d'un THS par œstrogènes seuls ou par une association d'œstrogènes et de progestatifs a été associée à une légère augmentation du risque de cancer ovarien diagnostiqué (voir rubrique 4. 4). Une méta-analyse portant sur 52 études épidémiologiques a signalé un risque accru de cancer ovarien chez les femmes prenant actuellement un THS par rapport aux femmes n'en ayant jamais pris (RR 1, 43, IC à 95 % 1. 31-1. 56). Chez les femmes âgées de 50 à 54 ans, prendre un THS pendant cinq ans entrane l'apparition d'un cas supplémentaire pour 2 000 utilisatrices. Chez les femmes âgées de 50 à 54 ans qui ne prennent pas de THS, un diagnostic de cancer ovarien sera posé chez environ 2 femmes sur 2 000 sur une période de cinq ans. Risque de maladie thromboembolique veineuse Le THS est associé à un risque multiplié par 1, 3 à 3 de développement d'une maladie thromboembolique veineuse, c'est-à-dire de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire. La probabilité de survenue d'un tel événement est plus élevée au cours de la première année d'utilisation du THS (voir rubrique 4. 4). Les résultats des études WHI sont présentés : Etudes WHI : risque supplémentaire de maladie thromboembolique veineuse sur 5 ans d'utilisation Risque de maladie coronarienne Le risque de maladie coronarienne est légèrement augmenté chez les utilisatrices de THS estroprogestatif combiné au-delà de 60 ans (voir rubrique 4. 4). Risque d'accident vasculaire cérébral ischémique L'utilisation d'un traitement ostrogénique seul et d'un traitement estroprogestatif est associée à une augmentation pouvant aller jusqu'à un facteur 1, 5 du risque relatif d'AVC ischémique. Le risque d'accident hémorragique n'est pas augmenté lors de l'utilisation d'un THS. Ce risque relatif ne dépendant pas de l'âge ni de la durée d'utilisation, mais le risque de base étant fortement âge-dépendant, le risque global d'AVC chez les femmes utilisant un THS augmente avec l'âge, voir rubrique 4. 4. Etudes WHI combinées : risque supplémentaire d'AVC ischémique* sur 5 ans d'utilisation D'autres effets indésirables ont été rapportés en association avec le traitement par œstrogènes/progestatifs : Maladies de la vésicule biliaire. Affections cutanées et sous-cutanées : chloasma, érythème polymorphe, érythème noueux, purpura vasculaire. Probable démence au-delà de 65 ans (voir rubrique 4. 4). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Un surdosage est peu probable avec une application transdermique. Des nausées, des vomissements et des saignements de retrait peuvent survenir chez certaines femmes. Il n'y a aucun antidote spécifique et le traitement doit être symptomatique. Mécanisme d'action Estrogène naturel par voie transdermique L'ingrédient actif, le 17-estradiol de synthèse, est chimiquement et biologiquement identique à l'estradiol endogène humain. Il remplace l'arrêt de production des estrogènes chez les femmes ménopausées et soulage les symptômes de la ménopause. Informations sur les essais cliniques Le soulagement des symptômes de la ménopause est obtenu dès les premières semaines de traitement. L'application répétée de 3 g d'ESTREVA 0, 1 %, gel entrane un doublement de l'aire sous la courbe observée avec 1, 5 g de gel. La biodisponibilité de l'estradiol percutané varie selon la zone d'application et d'une patiente à une autre. Il est donc nécessaire d'adapter la posologie à chaque cas individuel en fonction de la symptomatologie clinique. Chez les animaux de laboratoire, l'estradiol a présenté un effet létal sur les embryons à des doses relativement faibles : des malformations du tractus urogénital et une féminisation des fœtus mâles ont été observées. Les données précliniques issues des études conventionnelles de toxicologie en administration répétée, génotoxicité et cancérogénèse ont révélé des effets estrogéniques en relation avec l'activité pharmacologique de la molécule. Le produit fini est légèrement irritant pour la peau, irritant pour les yeux, présente une bonne tolérance en cas d'administration locale répétée et n'est pas sensibilisant. Bote de un ou trois flacons de 50 g. La pompe délivre des doses unitaires de 0, 5 g de gel, correspondant à 0, 5 mg d'estradiol. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. IRLANDE 34009 339 130 8 3 : 50 g en flacon (polyéthylène) avec pompe doseuse. Sans objet. Liste II. | BDPM | Medicinal |
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