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ARIPIPRAZOLE KRKA 15 mg, comprimé - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 07/10/2020 ARIPIPRAZOLE KRKA 15 mg, comprimé Pour un comprimé. Chaque comprimé contient 89, 83 mg de lactose. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Comprimé. ARIPIPRAZOLE KRKA est indiqué dans le traitement des épisodes maniaques modérés à sévères des troubles bipolaires de type I et dans la prévention de récidives d'épisodes maniaques chez l'adulte ayant présenté des épisodes à prédominance maniaque et pour qui les épisodes maniaques ont répondu à un traitement par aripiprazole (voir rubrique 5. 1). ARIPIPRAZOLE KRKA est indiqué dans le traitement des épisodes maniaques modérés à sévères des troubles bipolaires de type I chez l'adolescent âgé de 13 ans ou plus pour une durée allant jusqu'à 12 semaines (voir rubrique 5. 1). Adultes la posologie initiale recommandée d'ARIPIPRAZOLE KRKA est de 10 ou 15 mg/jour avec une posologie d'entretien de 15 mg/jour, en une seule prise, pendant ou en dehors des repas. ARIPIPRAZOLE KRKA est efficace dans un intervalle de doses allant de 10 à 30 mg/jour. Une augmentation de l'efficacité pour des doses supérieures à la dose quotidienne recommandée de 15 mg n'a pas été démontrée, toutefois certains patients peuvent bénéficier d'une dose plus élevée. La dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser 30 mg. la posologie initiale recommandée pour ARIPIPRAZOLE KRKA est de 15 mg une fois par jour pendant ou en dehors des repas, en monothérapie ou en association (voir rubrique 5. 1). Certains patients peuvent recevoir une dose plus élevée. La dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser 30 mg. pour la prévention des récidives d'épisodes maniaques chez des patients traités par aripiprazole en monothérapie ou en association, le traitement sera maintenu à la même dose. La posologie quotidienne peut être adaptée, une réduction de dose pourra être considérée en fonction de l'état clinique du patient. Population pédiatrique la dose recommandée d'ARIPIPRAZOLE KRKA est de 10 mg/jour administré lors d'un schéma en une fois par jour pendant ou en dehors des repas. Le traitement s'initie à la dose de 2 mg (en utilisant aripiprazole solution buvable 1 mg/ml) pendant deux jours, titrée à 5 mg pendant deux jours supplémentaires afin d'atteindre la posologie quotidienne recommandée de 10 mg. Selon les cas, les augmentations posologiques suivantes sont administrées par tranches de 5 mg, sans dépasser la posologie quotidienne maximale de 30 mg (voir rubrique 5. 1). ARIPIPRAZOLE KRKA est efficace entre 10 à 30 mg/jour. Une efficacité accrue à des doses supérieures à la dose quotidienne de 10 mg n'a pas été démontrée, même si chaque patient peut avoir un bénéfice à une dose plus élevée. L'utilisation d'ARIPIPRAZOLE KRKA n'est pas recommandée chez les patients schizophrènes de moins de 15 ans car les données disponibles sur la sécurité et l'efficacité sont insuffisantes (voir rubriques 4. 8 et 5. 1). la dose recommandée d'ARIPIPRAZOLE KRKA est de 10 mg/jour administré en une seule prise pendant ou en dehors des repas. Le traitement s'initie à la dose de 2 mg (en utilisant aripiprazole solution buvable 1 mg/ml) pendant 2 jours, titrée à 5 mg pendant 2 jours supplémentaires afin d'atteindre la posologie quotidienne recommandée de 10 mg. Le bon dosage chez les adolescents au début du traitement (2 mg/jour pendant 2 jours) avec ARIPIPRAZOLE KRKA, comprimé ne peut pas être assuré. Une formulation appropriée (par exemple, solution à 1 mg/ml) d'ARIPIPRAZOLE KRKA n'est pas disponible. Un produit de remplacement avec la même substance active doit être utilisé. La durée du traitement doit être aussi courte que nécessaire afin de contrôler les symptômes et ne doit pas dépasser 12 semaines. Une efficacité accrue à des doses supérieures à la dose quotidienne de 10 mg n'a pas été démontrée et une dose quotidienne de 30 mg a été associée à une augmentation substantielle de l'incidence des effets indésirables significatifs incluant les symptômes extrapyramidaux (SEP), la somnolence, la fatigue et la prise de poids (voir rubrique 4. 8). Par conséquent, des doses supérieures à 10 mg/jour doivent être utilisées pour des cas exceptionnels et associées à une surveillance clinique étroite (voir rubriques 4. 4, 4. 8 et 5. 1). Les patients plus jeunes présentent un risque plus élevé de développer des événements indésirables associés à l'aripiprazole. Par conséquent, l'utilisation d'ARIPIPRAZOLE KRKA n'est pas recommandée chez les patients de moins de 13 ans (voir rubriques 4. 8 et 5. 1). la sécurité et l'efficacité de l'aripiprazole chez les enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans n'ont pas encore été établies. Les données actuellement disponibles sont décrites dans la rubrique 5. 1 mais aucune recommandation sur la posologie ne peut être donnée. la sécurité et l'efficacité de l'aripiprazole chez les enfants et les adolescents âgés de 6 à 18 ans n'ont pas encore été établies. Les données actuellement disponibles sont décrites dans la rubrique 5. 1 mais aucune recommandation sur la posologie ne peut être faite. Insuffisance hépatique Aucune adaptation posologique n'est requise chez les patients atteints d'une insuffisance hépatique légère à modérée. Chez les patients atteints d'une insuffisance hépatique sévère, les données disponibles sont insuffisantes pour établir des recommandations. L'administration doit se faire avec prudence chez ces patients. Cependant, la dose quotidienne maximale de 30 mg peut être utilisée avec précaution chez les patients atteints d'une insuffisance hépatique sévère (voir rubrique 5. 2). Insuffisance rénale Aucune adaptation posologique n'est requise chez les patients atteints d'une insuffisance rénale. Patients âgés de l'aripiprazole dans le traitement de la schizophrénie et des troubles bipolaires de type I chez les patients âgés de 65 ans et plus n'a pas été établie. En raison d'une sensibilité plus grande de cette population, une dose initiale plus faible doit être envisagée lorsque des raisons cliniques le justifient (voir rubrique 4. 4). Sexe Aucune adaptation posologique n'est requise chez la femme par rapport à l'homme (voir rubrique 5. 2). Fumeurs Aucune adaptation posologique n'est requise chez les fumeurs compte tenu du métabolisme d'aripiprazole (voir rubrique 4. 5). Ajustements posologiques liés aux interactions Lors de l'administration concomitante d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 ou du CYP2D6 avec l'aripiprazole, la dose d'aripiprazole doit être réduite. Lorsque l'inhibiteur du CYP3A4 ou CYP2D6 est arrêté, la dose d'aripiprazole doit alors être augmentée (voir rubrique 4. 5). Lors de l'administration concomitante d'inducteurs du CYP3A4 avec l'aripiprazole, la dose d'aripiprazole doit être augmentée. Lorsque l'inducteur du CYP3A4 est arrêté, la dose d'aripiprazole doit alors être ramenée à la posologie recommandée (voir rubrique 4. 5). Mode d'administration ARIPIPRAZOLE KRKA est à utiliser par voie orale. Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1. Suicidalité La survenue d'un comportement suicidaire est inhérente aux psychoses et aux troubles de l'humeur et dans certains cas a été rapportée rapidement après l'initiation ou le changement du traitement antipsychotique, y compris avec un traitement par aripiprazole (voir rubrique 4. 8). Une surveillance rapprochée des patients à haut risque doit accompagner le traitement antipsychotique. Troubles cardiovasculaires L'aripiprazole doit être utilisé avec prudence chez les patients avec une pathologie cardiovasculaire connue (antécédent d'infarctus du myocarde ou de maladie cardiaque ischémique, insuffisance cardiaque, ou troubles de la conduction), une maladie cérébrovasculaire, toute pathologie pouvant favoriser une hypotension (déshydratation, hypovolémie, et traitement par des médicaments antihypertenseurs) ou une hypertension artérielle accélérée ou maligne. Des cas d'évènements thromboemboliques (ETEV) ont été rapportés avec les antipsychotiques. Comme les patients traités par antipsychotiques présentent souvent des facteurs de risque d'ETEV, tous les facteurs de risque possibles d'ETEV doivent être identifiés avant et pendant le traitement par aripiprazole et des mesures préventives doivent être prises. Allongement de l'intervalle QT Dans les études cliniques avec l'aripiprazole, l'incidence de l'allongement du QT était comparable au placebo. L'aripiprazole doit être utilisé avec prudence chez les patients avec des antécédents familiaux d'allongement du QT (voir rubrique 4. 8). Dyskinésie tardive Dans les études cliniques de durée inférieure ou égale à un an, les cas rapportés de dyskinésie survenue au cours du traitement par l'aripiprazole ont été peu fréquents. En cas d'apparition de signes et de symptômes de dyskinésie tardive chez un patient traité par aripiprazole, la réduction de la dose ou l'arrêt du traitement doivent être envisagés (voir rubrique 4. 8). Ces symptômes peuvent provisoirement s'aggraver ou même survenir après l'arrêt du traitement. Autres symptômes extrapyramidaux Dans les études cliniques en pédiatrie avec l'aripiprazole, des symptômes tels qu'une akathisie et qu'un parkinsonisme ont été observés. Si d'autres signes et symptômes extrapyramidaux apparaissent chez un patient traité par aripiprazole, une diminution de la posologie et une surveillance clinique étroite doivent être envisagées. Syndrome malin des neuroleptiques (SMN) Le SMN est un syndrome potentiellement mortel associé aux traitements antipsychotiques. Dans les études cliniques, de rares cas de SMN ont été rapportés au cours du traitement par l'aripiprazole. Les signes cliniques du SMN sont l'hyperthermie, la rigidité musculaire, l'altération des facultés mentales et des signes d'instabilité neurovégétative (instabilité du pouls ou de la pression artérielle, tachycardie, hypersudation et troubles du rythme cardiaque). Peuvent s'ajouter des signes tels qu'une élévation des créatines phosphokinases (CPK), qu'une myoglobinurie (rhabdomyolyse) et une insuffisance rénale aigu. Cependant, une élévation des créatines phosphokinases et une rhabdomyolyse, pas nécessairement liées au SMN, ont également été rapportées. Si un patient présente des signes ou des symptômes évoquant un SMN, ou une hyperthermie inexpliquée non accompagnée d'autres signes de SMN, tous les antipsychotiques y compris l'aripiprazole doivent être arrêtés. Convulsions Dans les études cliniques, des cas peu fréquents de convulsions ont été rapportés au cours du traitement par l'aripiprazole. Par conséquent, l'aripiprazole doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant des antécédents de convulsions ou présentant une pathologie comportant des convulsions associées (voir rubrique 4. 8). Patients âgés présentant un état psychotique associé à une démence Dans trois études cliniques aripiprazole contrôlées versus placebo (n 938 ; âge moyen : 82, 4 ans ; intervalle : 56-99 ans), chez des patients âgés présentant un état psychotique associé à une maladie d'Alzheimer, les patients traités par aripiprazole ont eu un risque de mortalité plus élevé comparativement au placebo. L'incidence des décès dans le groupe des patients traités par aripiprazole a été de 3, 5 % comparé à 1, 7 % dans le groupe placebo. Bien que les causes de décès aient été variées, la plupart de ces décès semblaient être soit d'origine cardiovasculaire (par exemple insuffisance cardiaque, mort subite) soit d'origine infectieuse (par exemple pneumonie) (voir rubrique 4. 8). Effets indésirables cérébrovasculaires Dans ces mêmes études cliniques, des effets indésirables cérébrovasculaires (par exemple accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire), dont certains d'évolution fatale, ont été rapportés chez ces patients (âge moyen : 84 ans ; intervalle : 78-88 ans). Globalement dans ces études, des effets indésirables cérébrovasculaires ont été rapportés chez 1, 3 % des patients traités par aripiprazole comparativement à 0, 6 % des patients traités par placebo. Cette différence n'était pas statistiquement significative. Néanmoins, dans l'une de ces études à dose fixe, un effet dose-dépendant significatif a été observé dans la survenue des effets indésirables cérébrovasculaires chez les patients traités par aripiprazole (voir rubrique 4. 8). L'aripiprazole n'est pas indiqué dans le traitement des états psychotiques associés à une démence. Hyperglycémie et diabète Une hyperglycémie, dans certains cas sévère et associée à une acidocétose, un coma hyperosmolaire ou un décès, a été rapportée chez les patients traités par des antipsychotiques atypiques, y compris l'aripiprazole. L'obésité et les antécédents familiaux de diabète sont des facteurs de risque pouvant favoriser les complications. Dans les études cliniques menées avec aripiprazole, il n'a pas été observé de différence significative entre les groupes aripiprazole et placebo, concernant l'incidence d'effets indésirables liés à une hyperglycémie (dont le diabète), ou concernant des valeurs anormales de la glycémie. Les données nécessaires à une estimation précise du risque de survenue d'effets indésirables liés à une hyperglycémie chez les patients traités par aripiprazole et par tout autre antipsychotique atypique, permettant une comparaison directe, ne sont pas disponibles. Les signes et symptômes d'hyperglycémie (tels que polydipsie, polyurie, polyphagie et fatigue) doivent être recherchés chez les patients traités par antipsychotiques atypiques, y compris l'aripiprazole. Une surveillance régulière est recommandée afin de détecter toute anomalie de la glycémie chez les patients diabétiques ou ayant des facteurs de risque pouvant favoriser le développement d'un diabète (voir rubrique 4. 8). Hypersensibilité Des réactions d'hypersensibilité à type de symptômes allergiques peuvent survenir avec l'aripiprazole (voir rubrique 4. 8). Prise de poids La prise de poids est souvent observée chez les patients schizophrènes et les patients bipolaires ayant des épisodes maniaques en raison de comorbidités, de l'utilisation d'antipsychotiques connus pour entrainer des prises de poids et d'une mauvaise hygiène de vie, pouvant conduire à des complications graves. La prise de poids a été rapportée chez les patients traités par l'aripiprazole après sa commercialisation. Lorsqu'une prise de poids a été observée, il s'agissait généralement de patients qui présentaient des facteurs de risque significatifs tels qu'un antécédent de diabète, un trouble thyroïdien ou un adénome hypophysaire. Dans les études cliniques, l'aripiprazole n'a pas entrané de prise de poids cliniquement significative chez l'adulte (voir rubrique 5. 1). Dans des études cliniques chez des patients adolescents bipolaires au décours d'un épisode maniaque, une prise de poids a été associée à l'utilisation d'aripiprazole après 4 semaines de traitement. La prise de poids doit être surveillée chez les patients adolescents bipolaires lors d'épisodes maniaques. Si la prise de poids est cliniquement significative, une diminution de la posologie doit être envisagée (voir rubrique 4. 8). Dysphagie Des troubles de la motilité œsophagienne et des aspirations ont été associés à l'utilisation des antipsychotiques, y compris aripiprazole. L'aripiprazole doit être utilisé avec prudence chez les patients à risque de pneumonie de déglutition. Jeu pathologique et autres troubles du contrôle des impulsions Les patients peuvent éprouver des impulsions accrues, en particulier pour le jeu, et l'incapacité de contrôler ces impulsions tout en prenant de l'aripiprazole. D'autres impulsions signalées comprennent : des pulsions sexuelles accrues, des achats compulsifs, une hyperphagie boulimique ou une alimentation compulsive et d'autres comportements impulsifs et compulsifs. Il est important pour les prescripteurs d'interroger spécifiquement les patients ou leurs soignants sur le développement de nouvelles impulsions, ou leur augmentation, pour le jeu, des pulsions sexuelles, des achats compulsifs, de l'alimentation excessive ou compulsive ou d'autres impulsions lorsqu'ils sont sous traitement avec de l'aripiprazole. Il convient de noter que les symptômes du trouble du contrôle des impulsions peuvent être associés au trouble sous-jacent ; cependant, dans certains cas, des impulsions ont disparu lorsque la dose a été réduite ou que le médicament a été interrompu. Les troubles du contrôle des impulsions peuvent nuire au patient et à d'autres personnes s'ils ne sont pas reconnus. Envisager de réduire la dose ou d'arrêter le médicament si un patient développe de telles impulsions alors qu'il prend de l'aripiprazole (voir rubrique 4. 8). Patient présentant un TDAH associé (Trouble de Déficit de l'Attention avec ou sans Hyperactivité) Malgré la fréquence élevée des troubles bipolaires de type I associés à un TDAH, les données cliniques de sécurité sont très limitées concernant l'utilisation concomitante d'aripiprazole et de psychostimulants ; ainsi, une extrême prudence doit être exercée lorsque ces médicaments sont co-administrés. ARIPIPRAZOLE KRKA contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament. Compte tenu des principaux effets de l'aripiprazole sur le système nerveux central, la prudence est recommandée lors de l'association avec l'alcool ou d'autres médicaments à action centrale ayant des effets indésirables qui se surajoutent à ceux de l'aripiprazole, telle que la sédation (voir rubrique 4. 8). La prudence s'impose en cas d'administration concomitante de l'aripiprazole avec des médicaments connus pour entraner un allongement du QT ou un déséquilibre électrolytique. Interactions potentielles ayant un effet sur l'aripiprazole La famotidine, antihistaminique H2 inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique, réduit le taux d'absorption de l'aripiprazole, mais cet effet n'est pas considéré comme cliniquement significatif. L'aripiprazole est métabolisé par de multiples voies impliquant les enzymes CYP2D6 et CYP3A4 mais pas les enzymes CYP1A. Par conséquent, aucune adaptation posologique n'est requise chez les fumeurs. Quinidine et autres inhibiteurs du CYP2D6 Dans une étude clinique chez des volontaires sains, un inhibiteur puissant du CYP2D6 (quinidine) a augmenté l'ASC de l'aripiprazole de 107 %, alors que la Cmax était inchangée. L'ASC et la Cmax du métabolite actif, le déhydro-aripiprazole, ont été diminuées respectivement de 32 % et 47 %. La dose prescrite d'aripiprazole doit être réduite de moitié environ lors de l'administration concomitante d'aripiprazole avec la quinidine. D'autres inhibiteurs puissants du CYP2D6, telles que la fluoxétine et la paroxétine, sont susceptibles d'avoir des effets similaires, et par conséquent, les mêmes réductions de dose s'appliquent. Kétoconazole et autres inhibiteurs du CYP3A4 Dans une étude clinique chez des volontaires sains, un inhibiteur puissant du CYP3A4 (le kétoconazole) a augmenté l'ASC et la Cmax de l'aripiprazole respectivement de 63 % et 37 %. L'ASC et la Cmax du déhydro-aripiprazole ont été augmentées respectivement de 77 % et 43 %. Chez les métaboliseurs lents du CYP2D6, l'utilisation concomitante d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 peut conduire à des concentrations plasmatiques plus élevées d'aripiprazole, comparativement aux métaboliseurs rapides du CYP2D6. L'administration concomitante de kétoconazole ou d'autres inhibiteurs puissants du CYP3A4 avec l'aripiprazole n'est envisagée que si les bénéfices escomptés sont supérieurs aux risques encourus. La dose prescrite d'aripiprazole doit être réduite de moitié environ lors de l'administration concomitante d'aripiprazole avec le kétoconazole. D'autres inhibiteurs puissants du CYP3A4, tels que l'itraconazole et les antiprotéases, sont susceptibles d'avoir des effets similaires, et par conséquent, les mêmes réductions de dose sont recommandées (voir rubrique 4. 2). A l'arrêt du traitement de l'inhibiteur du CYP2D6 ou du CYP3A4, la dose d'aripiprazole doit être ramenée à la posologie utilisée avant l'initiation du traitement concomitant. Lors de l'utilisation concomitante d'inhibiteurs faibles du CYP3A4 (par exemple, le diltiazem) ou du CYP2D6 (par exemple l'escitalopram) et de l'aripiprazole, des augmentations modérées des concentrations plasmatiques de l'aripiprazole peuvent être attendues. Carbamazépine et autres inducteurs du CYP3A4 Lors de l'administration concomitante de carbamazépine, un inducteur puissant du CYP3A4, et d'aripiprazole oral à des patients atteints de schizophrénie ou de troubles psychotiques, les moyennes géométriques de la Cmax et de l'ASC de l'aripiprazole sont diminuées respectivement de 68 % et 73%, comparativement à l'aripiprazole (30 mg) administré seul. De la même façon, les moyennes géométriques de la Cmax et de l'ASC du déhydro-aripiprazole sont diminuées respectivement de 69% et 71 % lors de l'administration concomitante avec la carbamazépine, comparativement à l'aripiprazole administré seul. La dose d'aripiprazole doit être multipliée par deux lorsqu'aripiprazole est co-administré avec la carbamazépine. L'administration concomitante d'aripiprazole et d'autres inducteurs puissants du CYP3A4, tels que rifampicine, rifabutine, phénytoïne, phénobarbital, primidone, éfavirenz, névirapine et le millepertuis, sont susceptibles d'avoir des effets similaires, et par conséquent, les mêmes augmentations de dose sont recommandées. A l'arrêt du traitement de l'inducteur puissant du CYP3A4, la dose d'aripiprazole doit être ramenée à la posologie recommandée. Valproate et lithium Il n'a pas été observé de variation cliniquement significative des concentrations d'aripiprazole lorsque le valproate ou le lithium était administré de manière concomitante à l'aripiprazole Effets potentiels de l'aripiprazole sur les autres médicaments Dans les études cliniques, l'aripiprazole à des doses allant de 10 à 30 mg/jour n'a pas eu d'effet significatif sur le métabolisme des substrats du CYP2D6 (rapport dextrométhorphane/ 3-methoxymorphinane), du CYP2C9 (warfarine), du CYP2C19 (oméprazole) et du CYP3A4 (dextrométhorphane). De plus, l'aripiprazole et le déhydro-aripiprazole n'ont pas démontré de potentiel d'altération du métabolisme dépendant du CYP1A2 . Par conséquent, il est peu probable que l'aripiprazole soit à l'origine d'interactions médicamenteuses cliniquement significatives impliquant ces enzymes. Il n'a pas été observé de variation cliniquement significative des concentrations de valproate, de lithium ou de lamotrigine lorsque l'aripiprazole était administré de manière concomitante au valproate, au lithium ou à la lamotrigine. Syndrome sérotoninergique Des cas de syndrome sérotoninergique ont été rapportés chez des patients traités par l'aripiprazole et des signes et des symptômes pouvant être liés à un syndrome sérotoninergique peuvent survenir notamment en cas d'administration concomitante avec des médicaments sérotoninergiques tels que les ISRS/INSRS ou des médicaments connus pour augmenter les concentrations de l'aripiprazole (voir rubrique 4. 8). Grossesse Aucune étude contrôlée spécifique n'a été réalisée avec l'aripiprazole chez la femme enceinte. Des anomalies congénitales ont été rapportées ; cependant, une relation de causalité avec l'aripiprazole n'a pas pu être établie. Les études chez l'animal n'ont pas pu exclure une toxicité potentielle sur le développement (voir rubrique 5. 3). Les patientes doivent être averties de la nécessité d'informer leur médecin de toute grossesse ou désir de grossesse au cours du traitement par l'aripiprazole. En raison d'informations insuffisantes sur la tolérance chez l'homme et des interrogations suscitées par les études de reproduction chez l'animal, le médicament ne doit pas être administré pendant la grossesse, sauf si le bénéfice attendu justifie clairement le risque potentiel pour le fœtus. Les nouveau-nés exposés aux antipsychotiques (dont aripiprazole) pendant le troisième trimestre de la grossesse, présentent un risque de réactions indésirables incluant des symptômes extrapyramidaux et/ou des symptômes de sevrage, pouvant varier en terme de sévérité et de durée après l'accouchement. Les réactions suivantes ont été rapportées : agitation, hypertonie, hypotonie, tremblements, somnolence, détresse respiratoire, trouble de l'alimentation. En conséquence, les nouveau-nés doivent être étroitement surveillés (voir rubrique 4. 8). L'aripiprazole est excrété dans le lait maternel. Une décision doit être prise soit pour ne pas allaiter soit pour interrompre/s'abstenir du traitement par aripiprazole en prenant en compte le bénéfice de l'allaitement pour l'enfant par rapport au bénéfice du traitement pour la mère. Fertilité L'aripiprazole n'a pas altéré la fertilité dans les études de toxicité de la reproduction. L'aripiprazole a une influence mineure à modérée sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines en raison de ses effets potentiels sur le système nerveux et sur la vue, tels que sédation, somnolence, syncope, vision trouble, diplopie (voir rubrique 4. 8). Résumé du profil de sécurité Description des effets indésirables sélectionnés Symptômes extrapyramidaux Akathisie Dystonie Population pédiatrique Schizophrénie chez les adolescents âgés de 15 ans et plus Episodes maniaques dans les troubles bipolaires de type I chez l'adolescent âgé de 13 ans et plus Jeu pathologique et autres troubles du contrôle des impulsions Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Signes et symptômes Dans les études cliniques et après la commercialisation, les surdosages aigus, accidentels ou intentionnels, avec l'aripiprazole seul à des doses allant jusqu'à 1260 mg ont été rapportés chez les patients adultes, sans issue fatale. Les signes et symptômes potentiellement importants qui ont été observés comprenaient une léthargie, une augmentation de la pression artérielle, une somnolence, une tachycardie, des nausées et vomissements et la diarrhée. De plus, des cas de surdosage accidentels avec l'aripiprazole seul (à des doses allant jusqu'à 195 mg) ont été rapportés chez des enfants, sans issue fatale. Les signes et symptômes cliniques potentiellement graves qui ont été rapportés comprenaient la somnolence, une perte de connaissance transitoire et des symptômes extrapyramidaux. Prise en charge du surdosage La prise en charge du surdosage est essentiellement symptomatique, par le maintien de la fonction respiratoire, d'une oxygénation et d'une ventilation, et par la prise en charge des symptômes. La possibilité d'une intoxication polymédicamenteuse doit être envisagée. Par conséquent, une surveillance cardiovasculaire doit être instaurée immédiatement et doit comprendre un enregistrement de l'électrocardiogramme en continu pour déceler d'éventuelles arythmies. Après tout surdosage confirmé ou suspecté avec l'aripiprazole, une surveillance médicale étroite et cardiovasculaire doivent être poursuivies jusqu'à la guérison du patient. L'administration de 50 g de charbon activé, une heure après l'administration d'aripiprazole, a diminué la Cmax de l'aripiprazole d'environ 41 % et l'ASC d'environ 51 %, ce qui suggère que le charbon peut être efficace pour le traitement du surdosage. Hémodialyse Bien qu'il n'y ait pas d'information concernant l'intérêt de l'hémodialyse dans le traitement d'un surdosage avec l'aripiprazole, il est peu probable que l'hémodialyse soit utile pour la prise en charge du surdosage puisque l'aripiprazole est fortement lié aux protéines plasmatiques. Mécanisme d'action L'efficacité de l'aripiprazole dans la schizophrénie et dans les troubles bipolaires de type I pourrait être due à l'association de son activité agoniste partiel sur le récepteur dopaminergique D2 et sérotoninergique 5-HT1 et de son activité antagoniste sur le récepteur sérotoninergique 5-HT2 . L'aripiprazole a montré des propriétés antagonistes dans des modèles animaux d'hyperactivité dopaminergique et des propriétés agonistes dans des modèles animaux d'hypoactivité dopaminergique. L'aripiprazole a montré une grande affinité in vitro pour les récepteurs dopaminergiques D2 et D3, sérotoninergiques 5-HT1 et 5-HT2 , et une affinité modérée pour les récepteurs dopaminergiques D4, sérotoninergiques 5-HT2c et 5-HT7, 1-adrénergiques et histaminiques H1. L'aripiprazole a également montré une affinité modérée pour le site de recapture de la sérotonine et pas d'affinité notable pour les récepteurs muscariniques. Une interaction avec des récepteurs autres que les sous-types dopaminergiques et sérotoninergiques peut expliquer certains autres effets cliniques de l'aripiprazole. Dans une étude de tomographie par émission de positron chez le volontaire sain, utilisant des doses allant de 0, 5 à 30 mg administrées en une prise quotidienne pendant deux semaines, l'aripiprazole a entrané une réduction dose-dépendante de la liaison du C-raclopride (un ligand du récepteur D2/D3) au niveau du noyau caudé et du putamen. Efficacité et sécurité clinique Adultes Schizophrénie Dans trois études court terme (4 à 6 semaines) contrôlées versus placebo portant sur 1 228 patients adultes schizophrènes présentant des symptômes positifs ou négatifs, l'aripiprazole a montré une amélioration significativement plus importante des symptômes psychotiques comparativement au placebo. Chez les patients adultes ayant initialement répondu au traitement, l'aripiprazole a démontré son efficacité à maintenir cette amélioration clinique au long cours. Dans une étude contrôlée versus halopéridol, le pourcentage de patients répondeurs avec maintien de la réponse au traitement à 52 semaines était similaire dans les deux groupes (aripiprazole 77 % et halopéridol 73 %). Le pourcentage total de patients ayant terminés l'étude était significativement plus élevé chez les patients sous aripiprazole (43 %) que chez les patients sous halopéridol (30 %). Les scores des échelles utilisées comme critères secondaires, comprenant l'échelle PANSS et l'échelle de dépression de Montgomery et Asberg (MADRS), ont montré une amélioration sous aripiprazole significativement plus importante que sous halopéridol. Dans une étude contrôlée versus placebo de 26 semaines chez des patients adultes schizophrènes stabilisés, la réduction du taux de rechute a été significativement plus importante dans le groupe aripiprazole (34 %) par rapport au groupe placebo (57 %). Dans les études cliniques, l'aripiprazole n'a pas provoqué de prise de poids cliniquement significative. Dans une étude internationale de 26 semaines en double aveugle et contrôlée versus olanzapine, ayant porté sur 314 patients adultes schizophrènes et dont le critère principal était la prise de poids, les patients ayant eu une prise de poids d'au moins 7 % (c'est à dire une prise de poids d'au moins 5, 6 kg pour un poids moyen à l'inclusion d'environ 80, 5 kg) étaient significativement moins nombreux sous aripiprazole (n 18, ou 13 % des patients évaluables), comparativement à l'olanzapine (n 45, ou 33 % des patients évaluables). Dans une analyse poolée des études cliniques contrôlées versus placebo chez l'adulte sur les paramètres lipidiques, il n'a pas été démontré que l'aripiprazole entranait des modifications cliniquement significatives du taux de cholestérol total, de triglycérides, d'HDL et de LDL. Prolactine Le taux de prolactine a été évalué dans tous les essais de toutes les doses d'aripiprazole (n 28242). L'incidence d'une hyperprolactinémie ou augmentation du taux de prolactine sérique chez les patients traités par aripiprazole (0, 3 %) a été égale à celle observée avec le placebo (0, 2 %). Chez les patients recevant l'aripiprazole, le délai médian de survenue a été de 42 jours et la durée médiane de 34 jours. L'incidence d'une hypoprolactinémie ou diminution du taux de prolactine sérique chez les patients traités par aripiprazole a été de 4 %, contre 0, 02 % chez les patients recevant le placebo. Chez les patients recevant l'aripiprazole, le délai médian de survenue a été de 30 jours et la durée médiane de 194 jours. Episodes maniaques dans les troubles bipolaires de type I Dans deux études cliniques de 3 semaines à doses flexibles en monothérapie, contrôlées versus placebo, incluant des patients présentant des épisodes maniaques ou mixtes dans le cadre de troubles bipolaires de type I, l'aripiprazole a montré une efficacité supérieure au placebo dans la réduction des symptômes maniaques sur 3 semaines. Ces études cliniques incluaient des patients avec ou sans caractéristiques psychotiques et avec ou sans cycle rapide. Dans une étude clinique de 3 semaines à dose fixe en monothérapie, contrôlée versus placebo, incluant des patients présentant des épisodes maniaques ou mixtes dans le cadre de troubles bipolaires de type I, l'aripiprazole n'a pas réussi à démontrer une efficacité supérieure au placebo. Dans deux études cliniques de 12 semaines en monothérapie contrôlées versus placebo et versus substance active chez des patients présentant des épisodes maniaques ou mixtes dans le cadre de troubles bipolaires de type I avec ou sans caractéristiques psychotiques, l'aripiprazole a montré une efficacité supérieure au placebo à la 3 semaine et un maintien de l'efficacité comparable au lithium ou à l'halopéridol à la 12 semaine. L'aripiprazole a également montré une proportion comparable de patients en rémission symptomatique de la manie par rapport au lithium ou à l'halopéridol à la 12 semaine. Dans une étude clinique de 6 semaines contrôlée versus placebo, incluant des patients présentant des épisodes maniaques ou mixtes dans le cadre de troubles bipolaires de type I, avec ou sans caractéristiques psychotiques qui étaient partiellement non répondeurs au lithium ou au valproate en monothérapie pendant 2 semaines à des taux sériques thérapeutiques, l'association d'aripiprazole a eu pour effet une efficacité supérieure au lithium ou au valproate en monothérapie sur la réduction des symptômes maniaques. Dans une étude clinique de 26 semaines contrôlée versus placebo, suivie d'une phase d'extension de 74 semaines, chez des patients maniaques arrivés au stade de rémission sous aripiprazole pendant une phase de stabilisation, avant la randomisation, aripiprazole a montré une supériorité par rapport au placebo dans la prévention des récurrence bipolaires, principalement en prévenant les récidives d'épisodes maniaques mais n'a pas réussi à montrer une supériorité sur le placebo dans la prévention des récidives des épisodes dépressifs. Lors d'un essai contrôlé versus placebo, sur 52 semaines, mené chez des patients présentant des épisodes maniaques ou mixtes dans le cadre de troubles bipolaires de type I ayant atteint une rémission prolongée (scores totaux Y-MRS and MADRS 12) sous aripiprazole (10 mg/jour à 30 mg/jour) en association au lithium ou au valproate pendant 12 semaines consécutives, l'association à l'aripiprazole a démontré une supériorité sur le placebo avec une diminution de risque de 46 % (hazard ratio de 0, 54) dans la prévention des récidives bipolaires et une diminution de risque de 65 % (hazard ratio de 0, 35) dans la prévention des récidives d'épisodes maniaques comparé au placebo en association mais n'a pas montré une supériorité sur le placebo dans la prévention des récidives des épisodes dépressifs. L'aripiprazole en association a démontré une supériorité sur le placebo sur le score CGI-BP de sévérité de la maladie (manie), critère d'évaluation secondaire. Dans cet essai, les investigateurs ont assigné aux patients, en ouvert, soit du lithium soit du valproate en monothérapie, afin de déterminer une non-réponse partielle. Les patients étaient stabilisés pendant au moins 12 semaines consécutives avec l'association aripiprazole et le même thymorégulateur. Les patients stabilisés ont ensuite été randomisés afin de continuer le même thymorégulateur avec l'aripiprazole ou le placebo en double- aveugle. Quatre sous-groupes de thymorégulateurs ont été évalués pendant la phase randomisée : aripiprazole lithium ; aripiprazole valproate ; placebo lithium ; placebo valproate. Les taux Kaplan-Meier pour la récidive de tout épisode d'humeur dans le bras des traitements en association étaient de 16% pour aripiprazole lithium et de 18% pour aripiprazole valproate comparés à 45% pour placebo lithium et de 19% pour placebo valproate. Population pédiatrique Schizophrénie chez l'adolescent Dans un essai de 6 semaines contre placebo mené chez 302 patients adolescents schizophrènes (âgés de 13 à 17 ans), présentant des symptômes positifs ou négatifs, l'aripiprazole a été associé à une amélioration statistiquement significative des symptômes psychotiques supérieure au placebo. Dans une sous-analyse de patients adolescents âgés de 15 à 17 ans, représentant 74 % de la population totale incluse, le maintien de l'effet a été observé sur l'essai d'extension de 26 semaines en ouvert. Dans un essai de 60 à 89 semaines, randomisé, en double-aveugle, contrôlé contre placebo chez des sujets adolescents (n 146 ; âgés de 13 à 17 ans) atteints de schizophrénie, il y avait une différence statistiquement significative du taux de rechute des symptômes psychotiques entre le groupe aripiprazole (19, 39 %) et le groupe placebo (37, 50 %). La valeur estimée du rapport de risque (RR) était 0, 461 (intervalle de confiance à 95 %, 0, 242-0, 879) dans la population totale. Dans les analyses de sous-groupes, la valeur estimée du RR était 0, 495 chez les sujets âgés de 13 à 14 ans par rapport à 0, 454 chez ceux âgés de 15 à 17 ans. Toutefois, la valeur estimée du RR pour le groupe plus jeune (13-14 ans) n'était pas précise, reflétant le plus petit nombre de sujets dans ce groupe (aripiprazole, n 29 ; placebo, n 12) et l'intervalle de confiance pour cette estimation (allant de 0, 151 à 1, 628) ne permettait pas de conclure sur la présence d'un effet du traitement. Au contraire, l'intervalle de confiance à 95 % pour le RR dans le sous-groupe plus âgé (aripiprazole, n 69 ; placebo, n 36) allait de 0, 242 à 0, 879 et, par conséquent, il était possible de conclure pour un effet du traitement chez les patients les plus âgés. Episodes maniaques dans les troubles bipolaires de type I chez l'enfant et l'adolescent L'aripiprazole a été étudié lors d'un essai de 30 semaines contrôlé versus placebo conduit chez 296 enfants et adolescents (âgés de 10 à 17 ans), atteints de troubles bipolaires de type I avec des épisodes maniaques ou mixtes accompagnés ou non de caractéristiques psychotiques selon les critères du DSM-IV, et présentant un score YMRS initial 20. Parmi les patients inclus dans l'analyse principale d'efficacité, 139 patients présentaient un diagnostic de TDAH associé. L'aripiprazole a montré une supériorité dans l'évolution du score total YMRS aux 4 et 12 semaines par rapport au placebo. Dans une analyse post-hoc, l'amélioration par rapport au placebo a été plus marquée chez les patients présentant une comorbidité de TDAH comparé au groupe sans TDAH, alors qu'il n'y avait pas de différence avec le placebo. L'effet sur la prévention des récidives n'a pas été établit. Les événements indésirables les plus fréquents survenus au cours du traitement chez les patients recevant 30 mg d'aripiprazole étaient les troubles extrapyramidaux (28, 3 %), la somnolence (27, 3 %), les céphalées (23, 2 %) et les nausées (14, 1 %). La prise moyenne de poids dans un intervalle de traitement de 30 semaines était de 2, 9 kg comparé à 0, 98 kg chez les patients traités par le placebo. Irritabilité associée à un trouble autistique chez les patients pédiatriques (voir rubrique 4. 2) L'aripiprazole a été étudié chez des patients âgés de 6 à 17 ans à travers 2 études de 8 semaines, contrôlées versus placebo [l'une à dose flexible (2-15 mg/jour) et l'autre à dose fixe (5, 10 ou 15 mg/jour)] et une étude en ouvert de 52 semaines. La dose initiale était de 2 mg/jour, augmentée à 5 mg/jour au bout d'une semaine, puis augmentée par paliers hebdomadaires de 5 mg/jour jusqu'à atteindre la dose requise. Plus de 75 % des patients avaient un âge inférieur à 13 ans. L'aripiprazole a démontré une supériorité statistiquement significative comparativement au placebo sur la sous-échelle irritabilité de l'échelle Aberrant Behaviour Checklist. Néanmoins, la pertinence clinique de ces résultats n'a pas été établie. Le profil de tolérance incluait l'évaluation de la prise de poids et des modifications des taux de prolactine. La durée de l'étude de tolérance à long terme était limitée à 52 semaines. Dans les études poolées, l'incidence des taux plasmatiques bas de prolactine chez les filles (< 3 ng/ml) et les garçons (< 2 ng/ml), dans le groupe des patients traités par aripiprazole, était respectivement de 27/46 (58, 7 %) et 258/298 (86, 6 %). Dans les études contrôlées versus placebo, la prise moyenne de poids était de 0, 4 kg pour le bras placebo et de 1, 6 kg pour le bras aripiprazole. L'aripiprazole a également été étudié lors d'une étude de maintenance au long cours, contrôlée versus placebo. Après une phase de stabilisation par l'aripiprazole (2-15 mg/jour) de 13 à 26 semaines, les patients présentant une réponse stable étaient soit maintenus sous aripiprazole soit recevaient du placebo pendant 16 semaines supplémentaires. Les taux de rechutes selon l'analyse Kaplan-Meier étaient de 35 % pour l'aripiprazole et de 52 % pour le placebo ; le des rechutes au cours des 16 semaines suivantes (aripiprazole/placebo) était de 0, 57 (différence statistiquement non significative). La prise de poids moyenne au cours de la phase de stabilisation (jusqu'à 26 semaines) était de 3, 2 kg sous aripiprazole, une augmentation moyenne supplémentaire de 2, 2 kg pour l'aripiprazole comparativement à 0, 6 kg sous placebo était observée au cours de la seconde phase de l'étude (16 semaines). Les symptômes extrapyramidaux étaient majoritairement rapportés durant la phase de stabilisation chez 17 % des patients, dont des tremblements pour 6, 5 % des cas. Tics associés au syndrome de Gilles de la Tourette chez les patients pédiatriques (voir rubrique 4. 2) L'efficacité de l'aripiprazole a été étudiée chez des patients pédiatriques atteints du syndrome de Gilles de la Tourette (aripiprazole : n 99, placebo : n 44) dans une étude randomisée, en double aveugle et contre placebo, d'une durée de 8 semaines, à des doses fixes calculées selon le poids, la fourchette de doses allant de 5 mg/jour à 20 mg/jour et la dose initiale étant de 2 mg. Les patients étaient âgés de 7 à 17 ans et avaient un score total de tics (Total Tic Score) moyen de 30 sur l'échelle de sévérité globale des tics de Yale (Yale Global Tic Severity Scale [TTS-YGTSS]) à la date d'inclusion. Entre l'inclusion et la semaine 8, l'aripiprazole a montré une amélioration sur l'échelle TTS-YGTSS de 13, 35 pour le groupe de dose faible (5 ou 10 mg), de 16, 94 pour le groupe de dose élevée (10 ou 20 mg), et de 7, 09 dans le groupe placebo. L'efficacité de l'aripiprazole chez les patients pédiatriques atteints du syndrome de Gilles de la Tourette (aripiprazole : n 32, placebo : n 29) a également été évaluée à doses flexibles de 2 mg/jour à 20 mg/jour, la dose initiale étant de 2 mg, dans une étude randomisée, en double aveugle et contre placebo, d'une durée de 10 semaines, réalisée en Corée du Sud. Les patients étaient âgés de 6 à 18 ans et leur score moyen initial sur l'échelle TTS-YGTSS était de 29. Une amélioration de 14, 97 sur l'échelle TTS-YGTSS a été observée entre l'inclusion et la semaine 10 dans le groupe aripiprazole, et de 9, 62 dans le groupe placebo. Dans ces deux essais à court terme, la pertinence clinique des résultats d'efficacité n'a pas été établie, compte tenu de la taille de l'effet du traitement par rapport à l'important effet placebo et des effets incertains sur le fonctionnement psycho-social. Aucune donnée à long terme n'est disponible en ce qui concerne l'efficacité et la sécurité de l'aripiprazole dans cette affection fluctuante. L'Agence européenne des médicaments a différé l'obligation de soumettre les résultats d'études réalisées avec le médicament de référence contenant l'aripiprazole dans un ou plusieurs sous-groupes de la population pédiatrique dans le cadre du traitement de la schizophrénie et des troubles bipolaires affectifs (voir rubrique 4. 2 pour les informations concernant l'usage pédiatrique). Absorption L'aripiprazole est bien absorbé avec un pic plasmatique atteint dans les 35 heures après administration. L'aripiprazole subit un métabolisme pré-systémique minime. La biodisponibilité orale absolue du comprimé est de 87 %. Un repas riche en graisses n'a pas d'effet sur la pharmacocinétique de l'aripiprazole. Distribution L'aripiprazole est largement distribué dans l'organisme avec un volume apparent de distribution de 4, 9 l/kg indiquant une distribution extravasculaire importante. Aux concentrations thérapeutiques, l'aripiprazole et le déhydro-aripiprazole sont liés à plus de 99 % aux protéines plasmatiques, et principalement à l'albumine. Biotransformation L'aripiprazole est largement métabolisé par le foie, principalement par trois voies de biotransformation : la déhydrogénation, l'hydroxylation et la N-déalkylation. D'après les études , les enzymes CYP3A4 et CYP2D6 sont responsables de la déhydrogénation et de l'hydroxylation de l'aripiprazole, la N-déalkylation étant catalysée par le CYP3A4. L'aripiprazole est la principale entité présente dans la circulation systémique. A l'état d'équilibre, le métabolite actif, le déhydro-aripiprazole, représente environ 40 % de l'ASC de l'aripiprazole dans le plasma. Élimination La demi-vie moyenne d'élimination de l'aripiprazole est d'environ 75 heures chez les métaboliseurs rapides du CYP2D6 et d'environ 146 heures chez les métaboliseurs lents du CYP2D6. La clairance corporelle totale de l'aripiprazole est de 0, 7 ml/min/kg, et est principalement hépatique. Après administration orale unique de C-aripiprazole, environ 27 % de la radioactivité administrée a été retrouvée dans les urines et environ 60 % dans les selles. Moins de 1 % d'aripiprazole inchangé a été éliminé dans les urines et approximativement 18 % a été retrouvé inchangé dans les selles. Population pédiatrique La pharmacocinétique de l'aripiprazole et du déhydro-aripiprazole chez les patients pédiatriques âgés de 10 à 17 ans était similaire à celle des adultes après correction des différences de poids corporels. Pharmacocinétique dans les populations particulières Patients âgés La pharmacocinétique de l'aripiprazole n'est pas différente chez les sujets âgés sains et les sujets adultes plus jeunes. De même, aucun effet détectable lié à l'âge n'a été trouvé lors d'une analyse pharmacocinétique de population chez des patients schizophrènes. Sexe La pharmacocinétique de l'aripiprazole n'est pas différente chez les sujets sains de sexe masculin et ceux de sexe féminin. De même, aucun effet détectable lié au sexe n'a été trouvé lors d'une analyse pharmacocinétique de population chez des patients schizophrènes. Tabagisme L'analyse de population n'a pas révélé d'effet cliniquement significatif lié au tabac sur la pharmacocinétique de l'aripiprazole. Origine ethnique L'évaluation pharmacocinétique de population n'a pas montré de différences liées à l'origine ethnique sur la pharmacocinétique de l'aripiprazole. Insuffisance rénale Les caractéristiques pharmacocinétiques de l'aripiprazole et du déhydro-aripiprazole sont similaires chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère et chez les sujets sains jeunes. Insuffisance hépatique Une étude en dose unique chez des sujets présentant une cirrhose hépatique de différents degrés (Child-Pugh Classes A, B, et C) n'a pas montré d'effet significatif de l'insuffisance hépatique sur la pharmacocinétique de l'aripiprazole et du déhydro-aripiprazole. Toutefois, cette étude a inclus seulement 3 patients avec une cirrhose du foie de Classe C, ce qui est insuffisant pour conclure sur leur capacité métabolique. Les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, toxicologie en administration répétée, génotoxicité, cancérogénèse, et des fonctions de reproduction et de développement, n'ont pas révélé de risque particulier pour l'homme. Des effets toxicologiquement significatifs ont été observés seulement à des doses ou à des expositions largement supérieures à la dose ou à l'exposition maximale chez l'homme, montrant que ces effets étaient limités ou non significatifs en pratique clinique. Ces effets comprenaient une toxicité cortico-surrénalienne dose-dépendante (accumulation de pigments de lipofuscine et/ou perte de cellules parenchymateuses) chez le rat après 104 semaines pour des doses allant de 20 à 60 mg/kg/jour (3 à 10 fois l'ASC moyenne à l'état d'équilibre à la dose maximale recommandée chez l'homme) et une augmentation des carcinomes cortico-surrénaliens et des complexes adénomes/carcinomes cortico-surrénaliens chez la rate pour une dose à 60 mg/kg/jour (10 fois l'ASC moyenne à l'état d'équilibre à la dose maximale recommandée chez l'homme). La plus haute exposition non oncogène chez la rate a été 7 fois l'exposition chez l'homme à la dose recommandée. De plus, il a été observé une lithiase du cholédoque suite à la précipitation des dérivés sulfoconjugués des métabolites hydroxy de l'aripiprazole dans la bile du singe après administration orale répétée de doses allant de 25 à 125 mg/kg/jour (1 à 3 fois l'ASC moyenne à l'état d'équilibre à la dose maximale recommandée chez l'homme ou 16 à 81 fois la dose maximale recommandée chez l'homme exprimée en mg/m). Toutefois, les concentrations des dérivés sulfoconjugués des métabolites hydroxy de l'aripiprazole dans la bile humaine à la dose la plus forte proposée, 30 mg par jour, étaient inférieurs ou égales à 6 % des concentrations biliaires retrouvées chez les singes inclus dans l'étude de 39 semaines et étaient bien en deçà (6 %) de leurs limites de solubilité in vitro. Dans des études à dose répétée menées chez le rat et le chien juvéniles, le profil toxicologique de l'aripiprazole était comparable à celui observé chez l'animal adulte et aucune neurotoxicité ou aucun effet indésirable sur le développement n'a été observé. L'aripiprazole a été considéré non génotoxique sur la base des résultats d'une batterie d'études standards de génotoxicité. L'aripiprazole n'a pas altéré la fertilité dans les études de toxicité de la reproduction. Une toxicité sur le développement, comprenant un retard dose-dépendant de l'ossification fœtale et d'éventuels effets tératogènes, a été observée chez les rats pour des doses correspondant à une exposition infra-thérapeutique (basée sur l'ASC) et chez les lapins pour des doses correspondant à une exposition égale à 3 et 11 fois l'ASC moyenne à l'état d'équilibre à la dose maximale recommandée chez l'homme. Une toxicité maternelle a été observée à des doses similaires à celles responsables de la toxicité sur le développement. Sans objet. 3 ans. Botes de 14, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98 et 100 comprimés. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 34009 300 342 1 7 : 28 comprimés sous plaquettes (OPA/Alu/PVC-Alu). 34009 300 342 2 4 : 30 comprimés sous plaquettes (OPA/Alu/PVC-Alu). 34009 300 342 3 1 : 50 comprimés sous plaquettes (OPA/Alu/PVC-Alu). 34009 300 342 5 5 : 56 comprimés sous plaquettes (OPA/Alu/PVC-Alu). 34009 300 342 6 2 : 60 comprimés sous plaquettes (OPA/Alu/PVC-Alu). 34009 550 122 3 8 : 84 comprimés sous plaquettes (OPA/Alu/PVC-Alu). 34009 550 122 4 5 : 90 comprimés sous plaquettes (OPA/Alu/PVC-Alu). 34009 550 122 5 2 : 98 comprimés sous plaquettes (OPA/Alu/PVC-Alu). 34009 550 122 6 9 : 100 comprimés sous plaquettes (OPA/Alu/PVC-Alu). Sans objet. Liste I. | BDPM | Medicinal |
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EZETROL 10 mg, comprimé - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 13/04/2021 Chaque comprimé contient 10 mg d'ézétimibe. Excipients à effet notoire : Chaque comprimé contient 55 mg de lactose monohydraté. EZETROL contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé. Pour la liste complète des excipients, . Comprimé en forme de gélule d'environ 2, 60 mm d'épaisseur, blanc à blanc crème, embossé, avec 414 sur une face. EZETROL en association avec une statine (inhibiteur de l'HMG-CoA réductase) est indiqué comme traitement adjuvant au régime chez les patients ayant une hypercholestérolémie primaire (familiale hétérozygote et non familiale) et qui ne sont pas contrôlés de façon appropriée par une statine seule. EZETROL en monothérapie est indiqué comme traitement adjuvant au régime chez les patients ayant une hypercholestérolémie primaire (familiale hétérozygote et non familiale) pour lesquels un traitement par statine est inapproprié ou est mal toléré. Prévention des événements cardiovasculaires EZETROL est indiqué pour réduire le risque d'événements cardiovasculaires (voir rubrique 5. 1) chez les patients présentant une maladie coronaire avec un antécédent de syndrome coronarien aigu (SCA), en complément d'un traitement en cours par statine ou avec l'initiation concomitante d'une statine. Hypercholestérolémie familiale homozygote (HFHo) EZETROL en association avec une statine est indiqué comme traitement adjuvant au régime chez les patients ayant une HFHo. Ces patients peuvent recevoir également des traitements adjuvants (exemple : aphérèse des LDL). Sitostérolémie homozygote (phytostérolémie) EZETROL est indiqué comme traitement adjuvant au régime, chez les patients ayant une sitostérolémie familiale homozygote. Pendant toute la durée du traitement par EZETROL, le patient devra suivre un régime hypolipidémiant adapté. Voie orale. La posologie recommandée est d'un comprimé d'EZETROL 10 mg par jour. EZETROL peut être administré à tout moment de la journée, pendant ou en dehors des repas. Quand EZETROL est prescrit en association à une statine, la posologie initiale usuelle, ou la posologie déjà établie de cette statine, doit être poursuivie. Dans ce cas, les recommandations d'adaptation posologique de la statine utilisée doivent être consultées. Utilisation chez les patients présentant une maladie coronaire avec un antécédent de SCA Pour obtenir une réduction supplémentaire des événements cardiovasculaires chez des patients présentant une maladie coronaire avec un antécédent de SCA, EZETROL 10 mg peut être administré avec une statine ayant démontré un bénéfice cardiovasculaire. Administration en association avec une résine échangeuse d'ions L'administration d'EZETROL se fera soit 2 heures avant ou 4 heures après l'administration d'une résine échangeuse d'ions. Patient âgé Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez le sujet âgé ( ). Population pédiatrique Le traitement doit être initié sous la surveillance d'un spécialiste. Enfants et adolescents 6 ans : La sécurité d'emploi et l'efficacité d'ézétimibe chez l'enfant âgé de 6 à 17 ans n'ont pas été établies. Les données actuellement disponibles sont décrites dans les rubriques 4. 4, 4. 8, 5. 1 et 5. 2 mais aucune recommandation de posologie ne peut être émise. Quand EZETROL est co-administré avec une statine, se conformer aux indications de posologie de la statine chez les enfants. Enfants < 6 ans : La sécurité d'emploi et l'efficacité d'ézétimibe chez l'enfant âgé de < 6 ans n'ont pas été établies. Aucune donnée n'est disponible. Insuffisance hépatique Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère (score de Child Pugh 5 à 6). Le traitement par EZETROL n'est pas recommandé chez les patients ayant une insuffisance hépatique modérée (score de Child Pugh 7 à 9) ou sévère (score de Child Pugh > 9) ( et ). Insuffisance rénale Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez l'insuffisant rénal ( ). En association avec une statine, se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de la statine utilisée. Le traitement par EZETROL en association avec une statine est contre-indiqué pendant la grossesse ou l'allaitement. EZETROL en association avec une statine est contre-indiqué chez les patients présentant une affection hépatique évolutive ou des élévations persistantes et inexpliquées des transaminases sériques. Enzymes hépatiques Des études contrôlées de l'association d'EZETROL avec une statine ont montré des élévations consécutives des transaminases ( 3 x la limite supérieure de la normale [LSN]). Dans ce cas, des tests fonctionnels hépatiques doivent être pratiqués au début du traitement et selon les recommandations relatives à la statine ( ). Dans l'étude randomisée IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes Vytorin Efficacy International Trial), 18 144 patients présentant une maladie coronaire avec un antécédent de SCA ont reçu soit 10 mg/40 mg d'ézétimibe/simvastatine par jour (n 9 067), soit 40 mg de simvastatine par jour (n 9 077). Au cours d'un suivi médian de 6, 0 ans, l'incidence d'élévations consécutives des transaminases (3 x LSN) a été de 2, 5 % pour ézétimibe/simvastatine et de 2, 3 % pour simvastatine (voir rubrique 4. 8). Dans une étude clinique randomisée plus de 9 000 patients insuffisants rénaux chroniques ont reçu EZETROL 10 mg en association avec la simvastatine 20 mg une fois par jour (n 4650) ou un placebo (n 4 620) et ont été suivis pendant 4, 9 années (médiane). L'incidence d'élévations persistantes des transaminases sériques (> 3 x LSN) était de 0, 7 % pour EZETROL en association avec la simvastatine et 0, 6 % dans le groupe placebo (voir rubrique 4. 8). Muscles squelettiques Depuis la mise sur le marché d'EZETROL, des cas d'atteinte musculaire et de rhabdomyolyse ont été rapportés. La plupart des patients qui ont présenté une rhabdomyolyse prenaient une statine de façon concomitante à EZETROL. Cependant, des rhabdomyolyses ont été très rarement rapportées avec EZETROL en monothérapie, et très rarement rapportées lorsque EZETROL a été associé à d'autres médicaments connus pour être liés à un risque accru de rhabdomyolyse. Si une atteinte musculaire est suspectée, face à des symptômes musculaires, ou confirmée par un taux de CPK > 10 x LSN, EZETROL, la statine ou tout autre de ces agents pris de façon concomitante doivent être arrêtés immédiatement. Tous les patients débutant un traitement par EZETROL doivent être informés du risque d'atteinte musculaire, et doivent signaler rapidement toute sensibilité douloureuse, toute douleur ou faiblesse musculaires inexpliquées ( ). Dans l'étude randomisée IMPROVE-IT, 18 144 patients présentant une maladie coronaire avec un antécédent de SCA ont reçu soit 10 mg/40 mg d'ézétimibe/simvastatine par jour (n 9 067), soit 40 mg de simvastatine par jour (n 9 077). Au cours d'un suivi médian de 6, 0 ans, l'incidence des myopathies a été de 0, 2 % pour ézétimibe/simvastatine et de 0, 1 % pour simvastatine, les myopathies étant définies comme une faiblesse ou une douleur musculaire inexpliquée avec des CPK sériques 10 x LSN ou avec deux résultats consécutifs de CPK 5 et x LSN. L'incidence des rhabdomyolyses a été de 0, 1 % avec ézétimibe/simvastatine et de 0, 2 % avec simvastatine, la rhabdomyolyse étant définie comme une faiblesse ou une douleur musculaire inexpliquée avec des CPK sériques 10 x LSN et une atteinte rénale prouvée, ou avec des CPK 5 x LSN et < 10 x LSN à deux reprises consécutives avec une atteinte rénale prouvée ou avec des CPK 10 000 UI/L sans atteinte rénale prouvée (voir rubrique 4. 8). Dans une étude clinique randomisée, plus de 9 000 patients insuffisants rénaux chroniques ont reçu EZETROL 10 mg en association avec la simvastatine 20 mg une fois par jour (n 4 650) ou un placebo (n 4 620) et ont été suivis pendant 4, 9 années (médiane). L'incidence des myopathies / rhabdomyolyses était de 0, 2 % pour EZETROL en association avec la simvastatine et 0, 1 % dans le groupe placebo (voir rubrique 4. 8). Insuffisance hépatique Les effets d'une exposition accrue à l'ézétimibe n'étant pas connus chez des patients présentant une insuffisance hépatique modérée ou sévère, EZETROL n'est pas recommandé dans cette population ( ). Population pédiatrique L'efficacité et la sécurité d'emploi d'EZETROL chez les enfants âgés de 6 ans à 10 ans, ayant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote ou non-familiale ont été évaluées dans un essai clinique contrôlé versus placebo pendant une durée de 12 semaines. Les effets de l'ézétimibe sur une période de plus de 12 semaines de traitement n'ont pas été étudiés dans cette tranche d'âge (voir rubriques 4. 2, 4. 8, 5. 1 et 5. 2). EZETROL n'a pas été étudié chez des patients âgés de moins de 6 ans (voir rubriques 4. 2 et 4. 8). L'efficacité et la sécurité d'emploi d'EZETROL, en association avec la simvastatine, ont été évaluées dans un essai clinique contrôlé, réalisé chez des patients âgés de 10 à 17 ans, ayant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote : des adolescents (présentant un stade II pubertaire ou plus selon l'échelle de Tanner) et des adolescentes (1 an au moins après l'apparition des premières règles). Dans cette étude contrôlée, aucun effet n'a été décelé sur la croissance ou la maturité sexuelle des adolescents garçons ou filles, ni sur la longueur du cycle menstruel des filles. Cependant, les effets de l'ézétimibe sur la croissance ou la maturité sexuelle n'ont pas été étudiés au-delà de 33 semaines de traitement (voir rubriques 4. 2 et 4. 8). La sécurité d'emploi et l'efficacité d'EZETROL administré en association avec des doses de plus de 40 mg de simvastatine par jour n'ont pas été étudiées chez des patients âgés de 10 à 17 ans. La sécurité d'emploi et l'efficacité d'EZETROL administré en association avec la simvastatine n'ont pas été étudiées chez les enfants âgés de moins de 10 ans (voir rubriques 4. 2 et 4. 8). Chez des patients de moins de 17 ans, l'efficacité à long terme du traitement par EZETROL, afin de diminuer la morbi-mortalité à l'âge adulte, n'a pas été étudiée. Fibrates L'efficacité et la sécurité d'emploi d'EZETROL administré en association avec des fibrates n'ont pas été établies. Si une lithiase biliaire est suspectée chez un patient traité par EZETROL et fénofibrate, des investigations biliaires sont indiquées et le traitement doit être interrompu ( et ). Ciclosporine Chez les patients traités par ciclosporine, l'initiation d'un traitement par EZETROL se fera avec prudence. Les concentrations de ciclosporine doivent être surveillées chez les patients prenant EZETROL associé à la ciclosporine ( ). Anticoagulants Si EZETROL est associé à la warfarine, à un autre anticoagulant coumarinique, ou à la fluindione, le temps de prothrombine exprimé en INR doit être surveillé de façon appropriée ( ). Excipient En raison de la présence de lactose, ce médicament ne doit pas être administré en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase de Lapp. EZETROL contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c'est-à-dire qu'il est essentiellement exempt de sodium. Des études cliniques d'interaction ont montré que l'ézétimibe n'a pas d'effet sur la pharmacocinétique du dapsone, du dextrométhorphane, de la digoxine, des contraceptifs oraux (éthinylestradiol et lévonorgestrel), du glipizide, du tolbutamide, ou du midazolam quand il est administré en association à ces substances. La cimétidine, associée à l'ézétimibe, n'entrane aucun effet sur la biodisponibilité de l'ézétimibe. Anti-acides L'administration simultanée d'anti-acides diminue le taux d'absorption d'ézétimibe mais n'a aucun effet sur la biodisponibilité de l'ézétimibe. Cette diminution du taux d'absorption d'ézétimibe n'est pas considérée comme cliniquement significative. Cholestyramine L'administration simultanée de cholestyramine diminue d'environ 55 % l'aire sous la courbe (ASC) moyenne de l'ézétimibe total (ézétimibe glycuronide d'ézétimibe). La diminution supplémentaire du LDL-cholestérol observée liée à l'association EZETROL et cholestyramine pourrait être réduite par cette interaction ( ). Fibrates Chez les patients traités par EZETROL et fénofibrate, les médecins doivent être informés du risque potentiel de survenue de lithiase et d'affection de la vésicule biliaire ( et ). Si une lithiase biliaire est suspectée chez un patient traité par EZETROL et fénofibrate, des investigations biliaires sont indiquées et le traitement doit être interrompu ( ). L'administration simultanée de fénofibrate ou de gemfibrozil augmente modérément les concentrations totales d'ézétimibe (respectivement d'environ 1, 5 et 1, 7 fois). L'administration d'EZETROL en association avec d'autres fibrates n'a pas été étudiée. Les fibrates peuvent majorer l'excrétion du cholestérol dans la bile et entraner une lithiase biliaire. Dans les études animales, l'ézétimibe augmente parfois la teneur en cholestérol de la bile vésiculaire mais pas chez toutes les espèces ( ). Un risque lithogène lié à la prise d'EZETROL ne peut être écarté. Statines En association avec l'atorvastatine, la simvastatine, la pravastatine, la lovastatine, la fluvastatine ou la rosuvastatine, aucune interaction pharmacocinétique cliniquement significative n'a été observée. Ciclosporine Une étude réalisée chez 8 patients transplantés rénaux ayant une clairance de la créatinine > 50 mL/min, recevant une dose fixe de ciclosporine et une dose unique de 10 mg d'EZETROL a montré une augmentation de l'ASC (aire sous la courbe) moyenne de l'ézétimibe total de 3, 4 fois (2, 3 à 7, 9 fois) par rapport à des volontaires sains d'une autre étude (n 17), traités par l'ézétimibe seul. Dans une autre étude chez un patient transplanté rénal ayant une insuffisance rénale sévère et recevant de la ciclosporine ainsi que de nombreux médicaments, l'exposition totale à l'ézétimibe était 12 fois supérieure à celle des témoins. Dans une étude, en cross over, de deux périodes, chez 12 sujets sains, l'administration quotidienne de 20 mg d'ézétimibe pendant 8 jours, avec une seule dose de 100 mg de ciclosporine, au 7 jour, comparée à l'administration d'une dose unique de 100 mg de ciclosporine (sans ézétimibe), a entrané une augmentation moyenne de 15 % de l'ASC (aire sous la courbe) de la ciclosporine (avec une variation allant de 10 % à 51 %). Il n'y a pas de données disponibles chez les patients transplantés rénaux traités par la ciclosporine. La prudence est requise lors de l'initiation d'un traitement par EZETROL chez les patients traités par la ciclosporine. Les concentrations de ciclosporine doivent être surveillées chez les patients prenant EZETROL associé à la ciclosporine ( ). Anticoagulants Dans une étude chez 12 volontaires sains de sexe masculin, l'administration concomitante d'ézétimibe (10 mg une fois par jour) n'a pas eu d'effet significatif sur la bio-disponibilité de la warfarine et sur le temps de prothrombine. Cependant, depuis la mise sur le marché, une augmentation du temps de prothrombine exprimé en INR a été rapportée chez des patients prenant EZETROL associé à la warfarine ou à la fluindione. Si EZETROL est associé à la warfarine, à un autre anticoagulant coumarinique, ou à la fluindione, le temps de prothrombine exprimé en INR doit être surveillé de façon appropriée ( ). Population pédiatrique Les études d'interaction n'ont été réalisées que chez l'adulte. En association avec une statine, EZETROL est contre-indiqué pendant la grossesse et l'allaitement ( ). Se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de la statine utilisée. Grossesse EZETROL ne sera administré à une femme enceinte qu'en cas de nécessité absolue. Aucune donnée clinique n'est disponible sur l'utilisation d'EZETROL pendant la grossesse. Les études chez l'animal sur l'utilisation de l'ézétimibe en monothérapie n'ont pas mis en évidence d'effet délétère direct ou indirect sur la grossesse, le développement embryonnaire ou fœtal, la naissance ou le développement post-natal ( ). Allaitement EZETROL ne doit pas être utilisé pendant l'allaitement. Des études réalisées chez le rat ont montré que l'ézétimibe est sécrété dans le lait maternel. Aucune donnée n'existe sur la sécrétion de l'ézétimibe dans le lait maternel chez la femme. Fertilité Il n'existe pas de données cliniques sur les effets de l'ézétimibe sur la fertilité chez l'être humain. L'ézétimibe n'a eu aucun effet sur la fertilité des rats mâles et femelles (voir rubrique 5. 3). Dans des études cliniques d'une durée allant jusqu'à 112 semaines, EZETROL 10 mg par jour a été administré seul chez 2 396 patients, en association avec une statine chez 11 308 patients ou avec le fénofibrate chez 185 patients. Les effets indésirables étaient habituellement légers et transitoires. L'incidence globale d'effets secondaires observés était identique entre EZETROL et un placebo. De même, le taux d'arrêt du traitement dû aux événements indésirables était comparable entre EZETROL et le placebo. EZETROL administré seul ou en association avec une statine Les effets indésirables suivants ont été observés chez les patients traités par EZETROL (n 2 396), et avec une plus grande incidence qu'avec le placebo (n 1 159) ou chez les patients traités par EZETROL co-administré avec une statine (n 11 308) et avec une plus grande incidence qu'avec une statine administrée seule (n 9 361). Les effets indésirables rapportés depuis la commercialisation ont été observés avec EZETROL administré seul ou avec une statine. Les effets indésirables observés au cours des études cliniques d'EZETROL (en monothérapie ou co-administré avec une statine) ou qui ont été rapportés depuis la commercialisation d'EZETROL administré seul ou avec une statine sont listés dans le tableau 1. Ces effets indésirables sont présentés par classe de systèmes d'organes et par fréquence. Les fréquences sont définies comme suit : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100 à < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100), rare ( 1/10 000 à < 1/1 000), très rare (< 1/10 000) et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Tableau 1 EZETROL en association avec le fénofibrate Troubles gastro-intestinaux : douleurs abdominales (fréquent). Dans une étude multicentrique, en double-aveugle, contrôlée, versus placebo, 625 patients présentant une hyperlipidémie mixte ont été traités jusqu'à 12 semaines et 576 jusqu'à un an. Dans cette étude, 172 patients ont été traités par EZETROL associé au fénofibrate jusqu'à la fin des 12 semaines, et 230 patients ont été traités par EZETROL associé au fénofibrate (incluant 109 patients ayant reçu EZETROL en monothérapie pendant les 12 premières semaines) jusqu'à la fin de la période de 1 an. Cette étude n'avait pas pour but de comparer les groupes traités en termes d'effets peu fréquents. Les taux d'incidence (IC 95 %) des augmentations cliniquement importantes des transaminases sériques (> 3 x LSN, consécutives) étaient de 4, 5 % (1, 9 ; 8, 8) et 2, 7 % (1, 2 ; 5, 4) respectivement pour les groupes fénofibrate en monothérapie et EZETROL en association avec le fénofibrate, ajusté à l'exposition au traitement. Les taux d'incidence correspondant à la cholécystectomie étaient respectivement de 0, 6 % (0, 0 ; 3, 1) et 1, 7 % (0, 6 ; 4, 0) pour le fénofibrate en monothérapie et pour EZETROL en association avec le fénofibrate ( et ). Population pédiatrique (6 à 17 ans) Dans une étude menée chez des enfants (âgés de 6 à 10 ans) ayant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote ou non-familiale (n 138), des élévations des ALAT et/ou ASAT ( 3 x LSN, consécutives) ont été observées chez 1, 1 % des patients (1 patient) dans le groupe ézétimibe, versus 0 % des patients dans le groupe placebo. Aucune élévation des CPK ( 10 x LSN) n'a été rapportée. Aucun cas de myopathie n'a été rapporté. Dans une autre étude menée chez des adolescents (âgés de 10 à 17 ans) ayant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote (n 248), des élévations des ALAT et/ou ASAT ( 3 x LSN, consécutives) ont été observées chez 3 % des patients (4 patients) dans le groupe ézétimibe/simvastatine, versus 2 % des patients (2 patients) dans le groupe simvastatine en monothérapie. Pour l'élévation des CPK ( 10 x LSN) les données étaient respectivement de 2 % des patients (2 patients) et 0 %. Aucun cas de myopathie n'a été rapporté. Ces essais n'avaient pas pour objet la comparaison des effets indésirables rares. Dans l'étude IMPROVE-IT (voir rubrique 5. 1), menée chez 18 144 patients traités soit par ézétimibe/simvastatine 10 mg/40 mg (n 9 067 ; dont 6 % a reçu une posologie augmentée à 10 mg/80 mg d'ézétimibe/simvastatine) soit par 40 mg de simvastatine (n 9 077 ; dont 27 % a reçu une posologie augmentée à 80 mg de simvastatine), les profils de sécurité ont été similaires pendant une période médiane de suivi de 6, 0 ans. Les taux d'arrêt de traitement dus aux événements indésirables ont été de 10, 6 % pour les patients traités par ézétimibe/simvastatine et de 10, 1 % pour les patients traités par simvastatine. L'incidence des myopathies a été de 0, 2 % avec ézétimibe/simvastatine et de 0, 1 % avec simvastatine ; les myopathies étant définies comme une faiblesse ou une douleur musculaire inexpliquée avec des CPK sériques 10 x LSN ou avec deux résultats consécutifs de CPK 5 x LSN et < 10 x LSN. L'incidence des rhabdomyolyses a été de 0, 1 % avec ézétimibe/simvastatine et de 0, 2 % avec simvastatine, les rhabdomyolyses étant définies comme une faiblesse ou une douleur musculaire inexpliquée avec des CPK sériques 10 x LSN et une atteinte rénale prouvée ou avec 5 x LSN et < 10 x LSN à deux reprises consécutives et une atteinte rénale prouvée ou avec des CPK 10 000 UI/L sans atteinte rénale prouvée. L'incidence d'élévations consécutives des transaminases ( 3 x LSN) a été de 2, 5 % avec ézétimibe/simvastatine et de 2, 3 % avec simvastatine (voir rubrique 4. 4). Des effets indésirables liés à la vésicule biliaire ont été rapportés chez 3, 1 % des patients traités par ézétimibe/simvastatine versus 3, 5 % des patients traités par simvastatine. L'incidence des hospitalisations pour une cholécystectomie a été de 1, 5 % dans les deux groupes de traitement. Des cancers (définis comme toute nouvelle tumeur maligne) ont été diagnostiqués au cours de l'étude chez 9, 4 % des patients traités par ézétimibe/simvastatine versus 9, 5 % des patients traités par simvastatine. Dans l'étude SHARP (Study of Heart and Renal Protection) (voir rubrique 5. 1), réalisée chez plus de 9 000 patients traités, recevant EZETROL 10 mg en association avec la simvastatine 20 mg à dose fixe une fois par jour (n 4 650) ou du placebo (n 4 620), les profils de sécurité ont été comparables pendant une période de suivi de 4, 9 années (médiane). Dans cet essai, seuls les effets indésirables graves et les arrêts de traitement dus à des effets indésirables ont été rapportés. Les taux d'arrêt de traitement en raison d'effets indésirables étaient comparables (10, 4 % chez les patients traités par EZETROL en association avec de la simvastatine, et 9, 8 % chez ceux traités par placebo). L'incidence d'atteinte musculaire/rhabdomyolyse était de 0, 2 % chez les patients traités par EZETROL en association avec de la simvastatine et de 0, 1 % chez ceux traités par placebo. L'incidence d'élévations persistantes des transaminases sériques (> 3 x LSN) était de 0, 7 % chez les patients traités par EZETROL en association avec de la simvastatine comparé à 0, 6 % chez ceux traités par placebo (voir rubrique 4. 4). Dans cet essai, il n'y a pas eu d'augmentation significative des effets indésirables pré-spécifiés, tels que cancer (9, 4 % pour EZETROL en association avec de la simvastatine et 9, 5 % pour le placebo), hépatite, cholécystectomie ou complication de calculs biliaires ou de pancréatite. Une augmentation cliniquement significative des transaminases sériques (ALAT et/ou ASAT 3 x LSN, consécutives) a été observée de manière similaire entre EZETROL (0, 5 %) et le placebo (0, 3 %) au cours des études cliniques contrôlées en monothérapie. Dans les études cliniques de co-administration, l'incidence était de 1, 3 % chez les patients traités par EZETROL en association à une statine, et de 0, 4 % pour les patients traités par une statine seule. Ces augmentations sont généralement asymptomatiques, non associées à une cholestase ; les valeurs reviennent à leur valeur initiale à l'arrêt du traitement ou lors de la poursuite du traitement ( ). Dans les essais cliniques, l'incidence des CPK > 10 x LSN concernait 4 des 1 674 patients sous EZETROL seul (soit 0, 2 %) versus 1 des 786 patients sous placebo (soit 0, 1 %) ; et 1 des 917 patients sous EZETROL associé à une statine (soit 0, 1 %) versus 4 des 929 patients sous statine seule (soit 0, 4 %). Il n'y a pas eu d'augmentation d'atteinte musculaire ou de rhabdomyolyse associée à EZETROL en comparaison avec le groupe contrôle (placebo ou statine seule) ( ). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Quelques cas de surdosage ont été rapportés avec EZETROL ; la plupart d'entre eux n'ont pas été associés à des effets indésirables. Il n'a pas été rapporté d'effets indésirables graves. En cas de surdosage, un traitement symptomatique voire des mesures complémentaires doivent être utilisées. Classe pharmacothérapeutique : AUTRES AGENTS MODIFIANT LES LIPIDES, code ATC : C10AX09. EZETROL appartient à une nouvelle classe d'agents hypolipidémiants qui inhibent de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols apparentés. EZETROL est utilisé par voie orale. Son mécanisme d'action diffère de celui des autres classes d'agents hypocholestérolémiants (statines, résines échangeuses d'ions, dérivés de l'acide fibrique et stanols végétaux). La cible moléculaire de l'ézétimibe est le transporteur de stérols, Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1), qui est responsable de l'absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols. L'ézétimibe se localise au niveau de la bordure en brosse de l'intestin grêle et inhibe l'absorption du cholestérol, entranant une diminution des apports au foie du cholestérol intestinal alors que les statines diminuent la synthèse hépatique du cholestérol. Ainsi, ces deux molécules administrées simultanément avec des mécanismes distincts entranent une diminution complémentaire du cholestérol. Une étude clinique de 2 semaines réalisée chez 18 patients hypercholestérolémiques a montré qu'EZETROL inhibe l'absorption intestinale du cholestérol de 54 % par rapport à un placebo. Plusieurs études précliniques visant à déterminer la sélectivité de l'ézétimibe sur l'inhibition de l'absorption du cholestérol ont été réalisées. L'ézétimibe inhibe l'absorption du [ C]-cholestérol mais n'a pas d'effet sur l'absorption des triglycérides, des acides gras, des acides biliaires, de la progestérone, de l'éthinylestradiol, ou des vitamines liposolubles A et D. Des études épidémiologiques ont montré que la morbidité et la mortalité cardiovasculaires varient directement avec le taux de cholestérol total et LDL-cholestérol et est inversement proportionnel au taux de HDL-cholestérol. L'administration d'EZETROL avec une statine est efficace pour réduire le risque d'événements cardiovasculaires chez les patients présentant une maladie coronaire avec un antécédent de SCA. Des études cliniques contrôlées ont montré que, chez des patients ayant une hypercholestérolémie, EZETROL seul ou en association avec une statine, diminue significativement le cholestérol total (C-total), le LDL-cholestérol (lié aux lipoprotéines de basse densité), les apolipoprotéines B (Apo B), les triglycérides (TG) et augmente le HDL-cholestérol (lié aux lipoprotéines de haute densité). Dans une étude en double aveugle, contrôlée contre placebo, de 8 semaines, 769 patients ayant une hypercholestérolémie déjà traités par une statine en monothérapie, mais n'atteignant pas l'objectif de LDL-C du NCEP (National Cholesterol Education Program) soit 2, 6 à 4, 1 mmol/L [100 à 160 mg/dL]), selon les caractéristiques initiales, ont été randomisés pour recevoir soit 10 mg d'EZETROL, soit un placebo, en association avec le traitement par la statine en cours. Chez les patients traités par statine et n'ayant pas atteint l'objectif de LDL-C lors du bilan initial (~82 %), l'objectif du LDL-cholestérol a été atteint en fin d'étude par 72 % des patients randomisés et traités par EZETROL contre 19 % des patients traités par placebo, les diminutions correspondantes du LDL-cholestérol étaient significativement différentes entre EZETROL et le placebo (25 % et 4 %, respectivement). De plus, EZETROL, en association au traitement par la statine en cours a significativement diminué le taux de cholestérol total, l'Apo B et les triglycérides et augmenté le taux de HDL-cholestérol par rapport au placebo. L'association d'EZETROL ou d'un placebo à un traitement par une statine a diminué la concentration moyenne de la protéine C-réactive de respectivement 10 % et 0 % par rapport à la valeur initiale. Deux études randomisées en double aveugle contrôlées versus placebo d'une durée de 12 semaines réalisées chez 1 719 patients ayant une hypercholestérolémie primaire ont montré que 10 mg d'EZETROL diminuait significativement le cholestérol total (13 %), le LDL-cholestérol (19 %), le taux d'Apo B (14 %) et les triglycérides (8 %) et augmentait le HDL-cholestérol (3 %), comparativement au placebo. De plus, EZETROL n'a eu aucun effet sur les concentrations plasmatiques des vitamines liposolubles A, D et E, et sur le temps de prothrombine, et comme pour les autres hypolipidémiants, aucune modification de la production d'hormones stéroïdiennes cortico-surrénaliennes n'a été observée. Dans une étude clinique contrôlée, multicentrique, en double aveugle (ENHANCE), 720 patients ayant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote ont été randomisés pour recevoir 10 mg d'ézétimibe en association à 80 mg de simvastatine (n 357) ou 80 mg de simvastatine (n 363) pendant 2 ans. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer l'effet de l'association ézétimibe/simvastatine sur l'épaisseur intima-média (EIM) de l'artère carotide par rapport à la simvastatine seule. L'impact de ce marqueur de substitution sur la morbi-mortalité cardiovasculaire n'a pas encore été démontré. La mesure par échographie en mode B de la modification de l'EIM moyenne des 6 segments de l'artère carotide (critère principal), n'a pas mis en évidence de différence significative (p 0, 29) entre les 2 groupes de traitement. Avec l'association ézétimibe 10 mg/simvastatine 80 mg ou avec la simvastatine seule, l'épaisseur intima-média a augmenté respectivement de 0, 0111 mm et 0, 0058 mm, pendant les 2 ans de la durée de l'étude (EIM initiale moyenne 0, 68 mm et 0, 69 mm, respectivement). Les taux de LDL-cholestérol, de cholestérol total, d'Apo B et de triglycérides étaient significativement plus diminués avec l'association ézétimibe 10 mg/simvastatine 80 mg qu'avec la simvastatine 80 mg. L'augmentation du pourcentage de l'HDL-cholestérol a été similaire dans les deux groupes de traitement. Les effets indésirables rapportés avec l'association ézétimibe 10 mg/simvastatine 80 mg étaient cohérents avec le profil connu de sécurité d'emploi. Population pédiatrique Dans une étude contrôlée, multicentrique, en double aveugle, 138 patients (59 garçons et 79 filles) âgés de 6 à 10 ans (âge moyen 8, 3 ans) ayant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote (HFHe) ou non-familiale, avec des taux de LDL-cholestérol à l'inclusion entre 3, 74 et 9, 92 mmol/L, ont été randomisés pour recevoir EZETROL 10 mg ou un placebo pendant 12 semaines. A la 12 semaine, EZETROL a significativement diminué le cholestérol total (21 % vs 0 %), le LDL-cholestérol (28 % vs 1 %), le taux d'Apo B (22 % vs 1 %), et le non HDL-cholestérol (26 % vs 0 %) par rapport au placebo. Les résultats étaient non significativement différents dans les deux groupes de traitement pour les triglycérides et le HDL-cholestérol (6 % vs 8 % et 2 % vs 1 %, respectivement). Dans une étude contrôlée, multicentrique, en double aveugle, 142 garçons (présentant un stade pubertaire de grade II et plus selon l'échelle de Tanner) et 106 filles (1 an au moins après l'apparition des premières règles) âgés de 10 à 17 ans (âge moyen de 14, 2 ans) ayant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote (HFHe) avec des taux initiaux de LDL-cholestérol de 4, 1 à 10, 4 mmol/L ont été randomisés pour recevoir EZETROL 10 mg en association avec de la simvastatine (10, 20 ou 40 mg) ou de la simvastatine seule (10, 20 ou 40 mg) pendant 6 semaines. Ils ont reçu ensuite pendant les 27 semaines suivantes EZETROL en association à 40 mg de simvastatine ou 40 mg de simvastatine seule. Cet essai s'est poursuivi en ouvert avec EZETROL associé à de la simvastatine (10, 20 ou 40 mg) pendant 20 semaines. Après 6 semaines de traitement, EZETROL associé à la simvastatine (toutes doses confondues) a significativement diminué le cholestérol total (38 % vs 26 %), le LDL-cholestérol (49 % vs 34 %), le taux d'Apo B (39 % vs 27 %), et le non HDL-cholestérol (47 % vs 33 %) en comparaison à la simvastatine seule (toutes doses). Les résultats étaient similaires dans les deux groupes de traitement pour les triglycérides et le HDL-cholestérol (-17 % vs -12 % et 7 % vs 6 %, respectivement). Après 33 semaines, les résultats étaient cohérents avec ceux observés après 6 semaines. Plus de patients traités par l'association Ezetrol/simvastatine 40 mg (62 %) ont atteint l'objectif idéal du NCEP/AAP (National Cholesterol Education Program/American Academy of Paediatrics) ( mmol/L [110 mg/dL] pour le LDL-cholestérol en comparaison à ceux recevant 40 mg de simvastatine (25 %). A la fin de la période de prolongation de cet essai, après 53 semaines, les effets sur les paramètres lipidiques étaient maintenus. L'efficacité et la sécurité d'emploi d'EZETROL en association à des doses de simvastatine supérieures à 40 mg par jour n'ont pas été étudiées chez des patients âgés de 10 à 17 ans. L'efficacité et la sécurité d'emploi d'EZETROL en association avec de la simvastatine n'ont pas été étudiées chez les enfants âgés de moins de 10 ans. L'efficacité à long terme du traitement par EZETROL chez des patients de moins de 17 ans pour réduire la morbi-mortalité à l'âge adulte n'a pas été étudiée. Prévention des événements cardiovasculaires IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy International Trial) était une étude multicentrique, randomisée, en double-insu, menée versus comparateur actif chez 18 144 patients recrutés dans les 10 jours suivant une hospitalisation pour syndrome coronarien aigu (SCA ; infarctus du myocarde aigu [IDM] ou angor instable). A l'inclusion, les patients avec SCA avaient un taux de LDL-cholestérol soit 125 mg/dL ( 3, 2 mmol/L) s'ils n'avaient pas de traitement hypolipidémiant, soit 100 mg/dL ( 2, 6 mmol/L) s'ils prenaient un traitement hypolipidémiant. Tous les patients ont été randomisés selon un ratio 1 : 1 pour recevoir soit ézétimibe/simvastatine 10 mg/40 mg (n 9 067) soit simvastatine 40 mg (n 9 077) et ont été suivis pendant une période médiane de 6, 0 ans. Les patients avaient un âge moyen de 63, 6 ans ; 76 % étaient des hommes, 84 % étaient d'origine caucasienne et 27 % étaient diabétiques. La valeur moyenne du LDL-cholestérol au moment de l'événement qualifiant l'entrée dans l'étude était de 80 mg/dL (2, 1 mmol/L) pour ceux déjà sous traitement hypolipidémiant (n 6 390) et de 101 mg/dL (2, 6 mmol/L) pour ceux sans traitement hypolipidémiant antérieur (n 11 594). Avant l'hospitalisation pour le SCA qualifiant l'inclusion dans l'étude, 34 % des patients étaient sous traitement par statine. Après un an, le LDL-cholestérol moyen des patients toujours sous traitement étaient de 53, 2 mg/dL (1, 4 mmol/L) dans le groupe ézétimibe/simvastatine et de 69, 9 mg/dL (1, 8 mmol/L) dans le groupe simvastatine en monothérapie. Les valeurs lipidiques ont été principalement obtenues chez les patients poursuivant le traitement de l'étude. Le critère d'évaluation principal était un critère composite comprenant le décès d'origine cardiovasculaire, l'événement coronarien majeur (définis comme infarctus du myocarde non fatal, angor instable documenté nécessitant une hospitalisation, ou intervention de revascularisation coronaire intervenant au moins 30 jours après la randomisation des groupes de traitement) et l'AVC non fatal. L'étude a démontré que le traitement par ézétimibe ajouté à simvastatine apporte un bénéfice supplémentaire en réduisant le critère composite principal comprenant le décès d'origine cardiovasculaire, l'événement coronarien majeur et l'AVC non fatal, comparé au traitement par simvastatine seule (réduction du risque relatif de 6, 4 %, p 0, 016). Le critère d'évaluation principal est survenu chez 2 572 des 9 067 patients (taux de survie à 7 ans selon Kaplan-Meyer [KM] de 32, 72 %) dans le groupe ézétimibe/simvastatine et chez 2 742 des 9 077 patients (taux de survie à 7 ans selon KM de 34, 67 %) dans le groupe simvastatine seule (voir Figure 1 et Tableau 2). Ce bénéfice supplémentaire dans la réduction du risque d'événements cardiovasculaires devrait être similaire lorsque ézétimibe est co-administré avec les statines ayant prouvé une réduction du risque cardiovasculaire. La mortalité totale est restée inchangée dans ce groupe à haut risque (voir Tableau 2). Un bénéfice global a été observé pour tous les AVC ; cependant il y a eu une petite augmentation non-significative d'AVC hémorragique dans le groupe ézétimibe/simvastatine en comparaison avec simvastatine seule (voir Tableau 2). Le risque d'AVC hémorragique lorsqu'ézétimibe est co-administré avec des statines plus puissantes n'a pas été évalué dans des études à long-terme. L'effet du traitement de l'association ézétimibe/simvastatine était généralement cohérent sur l'ensemble des résultats recueillis dans de nombreux sous-groupes, incluant sexe, âge, origine ethnique, antécédent de diabète, taux de lipides à l'inclusion, traitement antérieur par statine, antécédent d'AVC, et hypertension. Figure 1 : Effet d'ézétimibe/simvastatine sur le critère composite principal comprenant le décès d'origine cardiovasculaire, l'événement coronarien majeur, ou l'AVC non fatal Tableau 2 Evénements cardiovasculaires majeurs par groupe de traitement chez tous les patients randomisés d'IMPROVE-IT L'étude SHARP (Study of Heart and Renal Protection) était une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle versus placebo menée chez 9 438 patients insuffisants rénaux chroniques, dont un tiers de dialysés à l'inclusion. Un total de 4 650 patients ont été traités par EZETROL 10 mg en association avec de la simvastatine 20 mg et 4 620 ont reçu un placebo ; ils ont été suivis pendant une durée médiane de 4, 9 ans. Les patients avaient un âge moyen de 62 ans, 63 % étaient des hommes, 72 % de type caucasien, 23 % étaient diabétiques, et pour ceux qui n'étaient pas dialysés, le débit moyen de filtration glomérulaire estimé (DFGe) était de 26, 5 mL/min/1, 73 m . Il n'y avait pas de critère d'inclusion basé sur les lipides. Le taux moyen initial de LDL-cholestérol était de 108 mg/dL. Après un an, en incluant les patients ne prenant plus de médicament de l'étude, le LDL-cholestérol était réduit de 26 % dans le groupe simvastatine 20 mg seule et de 38 % dans le groupe EZETROL 10 mg associé à simvastatine 20 mg, par rapport au placebo. Le critère principal du protocole SHARP était une analyse en intention de traiter des événements vasculaires majeurs (définis comme infarctus du myocarde non fatal, décès d'origine cardiaque, accident vasculaire cérébral ou toute intervention de revascularisation), uniquement chez les patients randomisés dans le groupe EZETROL en association avec simvastatine (n 4 193) ou le groupe placebo (n 4 191). Les analyses secondaires incluaient le même critère composite pour la population entière (à l'inclusion ou à un an) randomisée dans le groupe EZETROL en association avec simvastatine (n 4 650) ou le groupe placebo (n 4 620), ainsi que les composants de ces critères. L'analyse du critère principal montrait qu'EZETROL en association avec simvastatine réduisait significativement le risque d'événements vasculaires majeurs (749 patients avec des événements dans le groupe placebo contre 639 dans le groupe EZETROL en association avec simvastatine) avec une réduction du risque relatif de 16 % (p 0, 001). Cependant, le schéma de cette étude n'a pas permis de déterminer la contribution spécifique de l'ézétimibe pour réduire significativement le risque d'accidents vasculaires majeurs chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique. Les composants individuels des événements vasculaires majeurs chez l'ensemble des patients randomisés sont présentés dans le Tableau 3. EZETROL en association avec simvastatine a significativement réduit le risque d'accident vasculaire cérébral et de revascularisation, avec des différences numériques non significatives en faveur d'EZETROL en association avec simvastatine pour les infarctus du myocarde non fatals et les décès d'origine cardiaque. Tableau 3 Evénements vasculaires majeurs, par groupe de traitement, chez tous les patients inclus dans SHARPa La réduction absolue du LDL-cholestérol atteinte avec EZETROL en association avec simvastatine, était inférieure chez les patients ayant un taux de LDL-cholestérol plus bas (< 2, 5 mmol/L) à l'inclusion et chez les patients dialysés à l'inclusion, par rapport aux autres patients, et les réductions de risque correspondant dans ces deux groupes étaient atténuées. Hypercholestérolémie familiale homozygote (HFHo) Une étude randomisée, en double aveugle, d'une durée de 12 semaines, réalisée chez 50 patients présentant une hypercholestérolémie familiale homozygote HFHo (diagnostic clinique et/ou génotypique) et traitée par atorvastatine ou simvastatine (40 mg), associée ou non à une aphérèse du LDL-cholestérol a montré que EZETROL, associé à un traitement par atorvastatine (40 ou 80 mg) ou par simvastatine (40 ou 80 mg) diminuait significativement le LDL-cholestérol de 15 %, alors qu'une augmentation de dose de 40 à 80 mg était nécessaire chez les patients traités en monothérapie par simvastatine ou atorvastatine. Sitostérolémie homozygote (phytostérolémie) Une étude randomisée, en double aveugle, versus placebo, d'une durée de 8 semaines, réalisée chez 37 patients présentant une sitostérolémie homozygote recevant soit 10 mg d'EZETROL (n 30) soit un placebo (n 7), associé ou non chez certains patients à d'autres traitements (tels que statines, résines) a montré que EZETROL diminuait significativement les taux des deux principaux phytostérols, le sitostérol et le campestérol, de 21 % et 24 % respectivement par rapport à leur valeur initiale. Les effets du sitostérol sur la diminution de la morbidité et de la mortalité dans cette population ne sont pas connus. Sténose aortique L'étude SEAS (Simvastatine et Ezétimibe dans le traitement de la Sténose Aortique) était une étude multicentrique, en double aveugle, versus placebo, d'une durée de 4, 4 ans (médiane), réalisée chez 1 873 patients avec une sténose aortique asymptomatique documentée par mesure échodoppler du pic de vélocité du flux aortique situé dans l'intervalle 2, 5 4, 0 m/s. Seuls ont été inclus dans l'étude les patients ne nécessitant pas un traitement par une statine pour réduire le risque cardiovasculaire lié à l'athérosclérose. Les patients ont été randomisés (ratio 1 : 1) pour recevoir un placebo ou l'ézétimibe 10 mg associé à la simvastatine 40 mg par jour. Le critère principal était un composite d'événements cardiovasculaires majeurs associant le décès d'origine cardiovasculaire, le remplacement chirurgical de la valve aortique, l'insuffisance cardiaque congestive (ICC) consécutive à l'évolution de la sténose aortique, l'infarctus du myocarde non fatal, le pontage coronarien (CABG), l'intervention coronarienne percutanée (ICP), l'hospitalisation pour angor instable et l'AVC non hémorragique. Les critères secondaires principaux étaient des composites de sous-groupes du critère principal. L'ézétimibe/simvastatine 10 mg/40 mg n'a pas réduit de façon significative le risque d'événements cardiovasculaires majeurs, en comparaison au placebo. Les événements du critère principal ont été observés chez 333 patients (35, 3 %) dans le groupe ézétimibe/simvastatine et chez 355 patients (38, 2 %) dans le groupe placebo (risque relatif dans le groupe ézétimibe/simvastatine : 0, 96 ; intervalle de confiance à 95 % : 0, 83 à 1, 12 ; p 0, 59). La valve aortique a été remplacée chez 267 patients (28, 3 %) dans le groupe ézétimibe/simvastatine et chez 278 patients (29, 9 %) dans le groupe placebo (risque relatif : 1, 00 ; IC 95 % : 0, 84 à 1, 18 ; p 0, 97). Moins de patients ont eu des événements cardiovasculaires ischémiques dans le groupe ézétimibe/simvastatine (n 148) que dans le groupe placebo (n 187) (risque relatif : 0, 78 ; IC 95 % : 0, 63 à 0, 97 ; p 0, 02), principalement en raison du nombre plus faible de patients ayant bénéficié d'un pontage coronarien. L'apparition de cancer est plus fréquente dans le groupe ézétimibe/simvastatine (105 versus 70, p 0, 01). La signification clinique de cette observation est incertaine, d'autant que dans l'étude SHARP plus importante en termes de nombre de patients, le nombre de cancers (438 dans le groupe ézétimibe/simvastatine contre 439 pour le groupe placebo) n'était pas différent. De plus, dans l'étude IMPROVE-IT, le nombre total de patients présentant toute nouvelle apparition de tumeur maligne (853 dans le groupe ézétimibe/simvastatine versus 863 dans le groupe simvastatine) n'était pas significativement diffèrent et, par conséquent, les résultats de l'étude SEAS n'ont pas été confirmés par ceux des études SHARP ou IMPROVE-IT. Absorption Après administration orale, l'ézétimibe est rapidement absorbé et subit une importante glycuroconjugaison conduisant à la formation d'un composé glycuronide phénolique pharmacologiquement actif (ézétimibe-glycuronide). Les concentrations plasmatiques maximales moyennes (Cmax) sont atteintes en 1 à 2 heures pour l'ézétimibe-glycuronide et en 4 à 12 heures pour l'ézétimibe. La biodisponibilité absolue de l'ézétimibe ne peut être déterminée car le produit est pratiquement insoluble dans les milieux aqueux adaptés aux injections. L'administration concomitante d'aliments (repas riches en graisses ou repas sans graisses) n'a pas d'effet sur la biodisponibilité orale de l'ézétimibe administré sous forme de comprimés d'EZETROL 10 mg. De ce fait, EZETROL peut être administré pendant ou en dehors des repas. Distribution La liaison aux protéines plasmatiques humaines est de 99, 7 % pour l'ézétimibe et de 88 à 92 % pour l'ézétimibe-glycuronide. Biotransformation L'ézétimibe est principalement métabolisé dans l'intestin grêle et le foie par glycuroconjugaison (réaction de phase II), suivie d'une excrétion biliaire. Un métabolisme oxydatif minimal (réaction de phase I) a été observé dans toutes les espèces évaluées. L'ézétimibe et l'ézétimibe-glycuronide sont les principaux produits dérivés détectés dans le plasma, représentant respectivement environ 10 à 20 % et 80 à 90 % du produit total dans le plasma. L'ézétimibe et l'ézétimibe-glycuronide sont tous deux éliminés lentement du plasma ; il existe un recyclage entérohépatique significatif. La demi-vie de l'ézétimibe et de l'ézétimibe-glycuronide est d'environ 22 heures. Elimination Chez l'Homme, après administration orale de C-ézétimibe (20 mg), l'ézétimibe total représente environ 93 % de la radioactivité totale du plasma. Environ 78 % de la radioactivité est récupérée dans les selles et 11 % dans les urines sur une période de recueil de 10 jours. Après 48 heures, aucune radioactivité n'était détectable dans le plasma. Populations particulières Population pédiatrique La pharmacocinétique de l'ézétimibe est similaire chez l'enfant ( 6 ans) et chez l'adulte. Aucune donnée pharmacocinétique chez l'enfant de moins de 6 ans n'est disponible. L'expérience clinique concernant les enfants et adolescents est limitée aux patients avec HFHo, HFHe ou sitostérolémie. Patient âgé Les concentrations plasmatiques d'ézétimibe total sont environ 2 fois plus élevées chez le sujet âgé ( 65 ans) que chez le sujet jeune (18 à 45 ans). La diminution du LDL-cholestérol et la sécurité d'emploi sont comparables chez les sujets âgés et les sujets jeunes traités par EZETROL. Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez le sujet âgé. Insuffisance hépatique Après administration d'une dose unique de 10 mg d'ézétimibe, l'ASC moyenne de l'ézétimibe total augmente d'environ 1, 7 fois chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère (score de Child Pugh de 5 ou 6), par rapport aux sujets sains. Une étude de doses répétées (10 mg par jour) d'une durée de 14 jours réalisée chez des patients présentant une insuffisance hépatique modérée (score de Child Pugh de 7 à 9), montre que l'ASC moyenne de l'ézétimibe total augmente d'environ 4 fois au Jour 1 et au Jour 14, par rapport aux volontaires sains. Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée ou sévère (score de Child Pugh > 9), compte-tenu des effets inconnus d'une exposition accrue, EZETROL n'est pas recommandé ( ). Insuffisance rénale Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (n 8, clairance de la créatinine 30 mL/min/1, 73 m ), l'administration d'une dose unique de 10 mg d'ézétimibe entrane une augmentation d'environ 1, 5 fois de l'ASC moyenne de l'ézétimibe total par rapport aux volontaires sains (n 9). Ce résultat n'étant pas considéré comme cliniquement significatif, aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez ces patients. Dans cette étude, chez un patient transplanté rénal recevant de nombreux médicaments dont la ciclosporine, l'exposition à l'ézétimibe total était 12 fois supérieure. Sexe Les concentrations plasmatiques de l'ézétimibe total sont légèrement plus élevées (approximativement 20 %) chez la femme que chez l'homme. La diminution de LDL-cholestérol et la sécurité d'emploi étant comparables chez l'homme et la femme traités par EZETROL, aucun ajustement posologique n'est nécessaire en fonction du sexe. En association avec une statine, les effets toxiques observés sont essentiellement ceux observés avec les statines. Certains effets sont cependant plus importants que ceux observés par un traitement par une statine seule ; ceci pouvant être attribué aux interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques observées avec l'association. Aucune interaction de ce type n'a été observée dans les études cliniques. Chez le rat, des cas de myopathies ont été observés uniquement après exposition à des doses plusieurs fois supérieures à la dose thérapeutique chez l'homme (environ 20 fois le niveau de l'ASC des statines et 500 à 2 000 fois le niveau de l'ASC des métabolites actifs). Une série de tests et n'a pas mis en évidence d'effet génotoxique quand l'ézétimibe est administré seul ou en association à une statine. Les tests de carcinogénicité à long terme de l'ézétimibe étaient négatifs. L'ézétimibe n'a pas d'effet sur la fertilité du rat mâle ou femelle ni d'effet tératogène chez le rat et le lapin, que ce soit sur le développement pré-ou post-natal. L'ézétimibe franchit la barrière placentaire chez la rate et la lapine gravide recevant des doses multiples de 1 000 mg/kg/jour. L'administration concomitante d'ézétimibe et de statines n'a pas d'effet tératogène chez le rat. Chez la lapine gravide, quelques déformations squelettiques (fusion des vertèbres thoraciques et caudales, réduction du nombre des vertèbres caudales) ont été observées. L'administration concomitante d'ézétimibe et de lovastatine a entrané des morts embryonnaires. Plaquettes : à conserver dans l'emballage d'origine, à l'abri de l'humidité. Flacons : conserver le flacon soigneusement fermé, à l'abri de l'humidité. Plaquettes en polychlorotrifluoroéthylène clair/PVC scellées par une feuille d'aluminium à revêtement en vinyle ; botes de 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 84, 90, 98, 100 ou 300 comprimés. Plaquettes unidoses en polychlorotrifluoroéthylène clair/PVC recouvertes d'une feuille d'aluminium ; botes de 50, 100 ou 300 comprimés. Flacon en polyéthylène haute densité muni d'un bouchon en polypropylène, contenant 100 comprimés. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. Pas d'exigences particulières. 106 BOULEVARD HAUSSMANN 75008 PARIS 34009 373 604 9 4 : 30 comprimés sous plaquettes pelables unidoses (polychlorotrifluoroéthylène/PVC/Aluminium). 34009 564 348 7 9 : 50 comprimés sous plaquettes pelables unidoses (polychlorotrifluoroéthylène/PVC/Aluminium). 34009 362 270 7 1 : 28 comprimés sous plaquettes (polychlorotrifluoroéthylène/PVC/Aluminium). 34009 373 605 5 5 : 30 comprimés sous plaquettes (polychlorotrifluoroéthylène/PVC/Aluminium). 34009 391 700 6 0 : 90 comprimés sous plaquettes (polychlorotrifluoroéthylène/PVC/Aluminium). 34009 564 349 3 0 : 50 comprimés sous plaquettes (polychlorotrifluoroéthylène/PVC/Aluminium). 34009 568 109 7 0 : 50 comprimés sous plaquettes unidoses (polychlorotrifluoroéthylène/PVC/Aluminium). [à compléter ultérieurement par le titulaire] Sans objet. Liste I. | BDPM | Medicinal |
La névrite acoustico-vestibulaire vibratoire | WMT16 | Scientific |
L'inspection dans le diagnostic du cancer du sein | WMT16 | Scientific |
Pathologie de la cellule de Kultchitzky-Masson | WMT16 | Scientific |
Deux cas de blessure opératoire de la voie biliaire principale | WMT16 | Scientific |
INDICATIONS DE LA RADIOGRAPHIE DU BASSIN AVIS SUR LES ACTES DE RADIOGRAPHIE DU BASSIN SELON 1, 2 OU 3 INCIDENCES Classement CCAM : 14. 01. 02 codes : NAQK007, NAQK015 et NAQK023 FÉVRIER 2008 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 55 93 74 00 N SIRET : 180 092 041 00011 Code APE : 751 C Radiographie du bassin Document d'avis Ce document est téléchargeable sur Haute Autorité de Santé Service communication 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : 33 (0)1 55 93 70 00 Fax 33 (0)1 55 93 74 00 Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en Février 2008 Haute Autorité de Santé 2008 Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 -2- Radiographie du bassin Document d'avis L'ÉQUIPE Ce document a été réalisé par M. le Dr Cédric CARBONNEIL, docteur ès sciences, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. Le travail de secrétariat a été réalisé par Mme Louise TUIL. Pour tout contact au sujet de ce document : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : contact. seap@has-sante. fr Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae LEE-ROBIN Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 -3- Radiographie du bassin Document d'avis TABLE DES MATIÈRES L'ÉQUIPE. 3 PRÉAMBULE . 5 SYNTHÈSE DU RAPPORT D'ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE : INDICATIONS DE LA RADIOGRAPHIE DU BASSIN . 6 AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ. 23 Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 -4- Radiographie du bassin Document d'avis PRÉAMBULE Dans le cadre de sa mission d'évaluation des actes professionnels, en vue de leur inscription à la liste prévue à l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale (CSS), c'est-à-dire à la liste des actes pris en charge par l'Assurance maladie, la Haute Autorité de Santé (HAS) doit préciser leurs indications, leurs non-indications et la place dans la stratégie diagnostique, puis rend un avis conformément à l'article R. 162-52-1 du CSS. L'avis de la HAS est notamment transmis à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) qui prend la décision de modifier les conditions d'inscription les actes. Ce document contient les avis de la HAS relatifs aux indications, non-indications et la place dans la stratégie diagnostique des actes suivant : - radiographie du bassin selon 1 incidence (code : NAQK007) ; - radiographie du bassin selon 2 incidences (code : NAQK015) ; - radiographie du bassin selon 3 incidences (code : NAQK023A). Ces avis s'appuient sur l'argumentaire et les conclusions du rapport d'évaluation technologique Indications de la radiographie du bassin (février 2008) de la HAS, dont la synthèse figure ci-après. Ce rapport est disponible sur le site de la HAS. Ce rapport ne contient pas une liste exhaustive de toutes les indications et non indications de la radiographie du bassin, mais plutôt une liste prioritairement orientée vers les situations cliniques les plus fréquentes ou importantes. Par ailleurs, les indications et non-indications de la radiographie du bassin en cas de traumatismes sont abordées dans un autre rapport. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 -5- Radiographie du bassin Document d'avis SYNTHÈSE DU RAPPORT D'ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE : INDICATIONS DE LA RADIOGRAPHIE DU BASSIN INTRODUCTION Le codage spécifique à chaque acte, prévu dans la Classification commune des actes médicaux (CCAM) a permis de constater que les radiographies conventionnelles (aux rayons X) du bassin étaient très fréquemment réalisées. L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) a demandé à la HAS de préciser les indications, les non-indications et la place dans la stratégie diagnostique de la radiographie du bassin, afin de disposer d'un référentiel validé et actualisé. Il pourra être utilisé dans le cadre de la matrise médicalisée, afin de favoriser la diffusion des indications et des non- indications médicalement justifiées des radiographies du bassin auprès des professionnels de santé et du grand public. CONTEXTE La radiographie (Rx) du bassin est utilisée dans le diagnostic de nombreuses pathologies ayant une localisation initiale ou des répercussions au niveau du bassin. Les pathologies potentiellement concernées sont réparties en plusieurs catégories principales : - les pathologies ostéo-articulaires non tumorales ; - la pose et le suivi de prothèse de hanche ; - les pathologies tumorales, qui peuvent être bénignes ou malignes, primaires ou secondaires (métastases osseuses) ; - autres pathologies pelviennes. De plus, ces catégories de pathologies identifiées chez l'adulte peuvent également se retrouver en pédiatrie chez l'enfant, avec des cas de figures spécifiques de l'enfance, comme le dépistage de pathologies congénitales ou de la maltraitance infantile. Les techniques alternatives sont principalement la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Selon les cas, la scintigraphie osseuse, l'échographie, ou encore d'autres Rx conventionnelles, peuvent également être proposées en alternatives. En termes de prise en charge en France en 2006, d'après la CCAM (données de liquidation du régime général, secteur libéral uniquement, hors section locale mutualiste), environ 2 millions d'actes ont été codés pour un montant d'environ 43, 2 millions d'euros. ÉVALUATION La méthode proposée par la HAS est fondée sur les données scientifiques identifiées et la position des professionnels réunis dans des groupes de travail et de lecture. Analyse critique des données de la littérature Publications étudiées Une recherche documentaire sur la période 2000-2007 a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, The Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse et HTA Databases). Au total, 33 documents ont été obtenus. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 -6- Radiographie du bassin Document d'avis Compte tenu de l'abondance de la littérature, et de la nécessité d'évaluer uniquement les indications et non-indications, et d'évaluer la place de la Rx du bassin dans chacune de ces indications, seules les études répondant aux critères suivants ont été sélectionnées : - Guides de bon usage d'examen d'imagerie diagnostique, réalisés sous l'égide de sociétés savantes lors de conférence de consensus ou de consensus formalisés d'experts, incluant une analyse de la littérature et une discussion avec cotation des indications par des groupes pluridisciplinaires de professionnels ; - Recommandations de pratique clinique (RPC), considérées comme méthodologiquement satisfaisantes d'après la grille AGREE (Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation) ; - Conférences de consensus ; - Évaluations technologiques ; - Rapports HAS. Par ailleurs, dans ce rapport, pour les non-indications de la radiographie du bassin, seuls ont été retenus les problèmes cliniques pour lesquels des non-indications sont explicitement documentées par la littérature. Répondant à ces critères, 29 études ont été retenues, dont 4 guides de bon usage d'examens d'imagerie diagnostique, 11 criteria of appropriateness (format américain de guide de bon usage d'examen d'imagerie médicale), 11 RPC, 1 conférence de consensus, 1 évaluation technologique et 2 guides affection de longue durée de la HAS. Dans ce rapport, les grades des recommandations et des guides de bon usage des examens d'imagerie ont été indiqués, lorsque la littérature le précisait. Deux systèmes de gradation sont utilisés. Pour la quasi-totalité des publications, les recommandations sont gradées de A à D, en fonction du niveau de preuve des études ayant permis d'élaborer les recommandations, conformément aux méthodes décrites par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et le National Institute of Health and Clinical Excellence britannique (NICE) : - grade A : étude de fort niveau de preuve (méta-analyses, essais contrôlés randomisés de forte puissance et sans biais majeur ; - grade B : étude de niveau de preuve intermédiaire (essai contrôlé randomisé de faible puissance ou avec biais, essai contrôlé non randomisé, étude de cohorte) ; - grade C : étude de faible niveau de preuve (études cas-témoins, séries de cas) ; - grade D : avis d'experts. En revanche, les criteria of appropriateness américains utilisent une gradation de 1 à 9, définissant le niveau du consensus des professionnels : - de 1 à 3, l'examen n'est pas indiqué dans la situation clinique donnée ; - de 4 à 6, l'examen peut être indiqué dans des cas particuliers dans la situation clinique donnée ; - de 7 à 9, l'examen est indiqué dans la situation clinique donnée. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 -7- Radiographie du bassin Document d'avis Pertinence de la Rx du bassin : indications, non-indications et place dans la stratégie d'imagerie diagnostique dans les pathologies affectant le bassin Maladies métaboliques et/ou neuromusculaires non acquises Indications et non-indications de la radiographie du bassin en cas de maladies héréditaires métaboliques et/ou neuromusculaires Situation clinique Recommandation Technique d'imagerie alternative [grade/cotation] recommandée [grade/cotation] Maladies osseuses métaboliques non Indiqué [C] Scintigraphie osseuse/Rx [C] acquises Maladie de gaucher : Indiqué [D] Aucune bilan initial Maladie de gaucher : Indiqué dans des cas Aucune suivi particuliers [D] Mucopolysaccharidose de type I : Indiqué [D] Aucune bilan initial Mucopolysaccharidose de type I : Indiqué [D] Aucune Suivi Pathologies neuromusculaires non Indiqué [D] Aucune acquises, en vue d'une rééducation : bilan initial Pathologies neuromusculaires non Indiqué [D] Aucune acquises, en vue d'une rééducation : suivi Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 -8- Radiographie du bassin Document d'avis Pathologies osseuses non tumorales acquises Indications et non-indications de la radiographie du bassin en cas de pathologies osseuses non tumorales acquises Situation clinique Recommandation Technique d'imagerie [grade/cotation] alternative recommandée [grade/cotation] Maladies osseuses métaboliques acquises Indiqué [C] Scintigraphie osseuse/Rx [C] et maladie de Paget Douleurs osseuses Indiqué [C] Aucune Ostéomyélite Indiqué [B] Aucune Ostéomalacie Indiqué [A] Aucune Lombalgies (chroniques et communes de Non indiqué [D] Rx du rachis lombaire [D] mois de 3 mois) Arthropathies sacro-iliaques Indiqué [B] En alternative à la Rx du rachis lombo-sacré [B] Diagnostic d'une spondylarthrite Indiqué [D] En association avec Rx du rachis, IRM* [D] Douleurs aigus de la hanche Indiqué dans des cas particuliers Aucune [C] Douleurs chroniques de la hanche Indiqué [C] [9] Aucune Douleurs de la hanche : nécrose Indiqué [B] [9] Aucune ischémique Arthropathie inflammatoire de la hanche Indiqué [C] Aucune Suivi d'une arthropathie (hors arthroplastie Indiqué dans des cas particuliers Aucune totale de la hanche) [C] Suivi d'une arthrite débutante (avec une Indiqué [D] Aucune localisation au niveau du bassin) Suivi d'une spondylarthrite Discordant Discordant * en cas de sacro-ilite débutante Arthroplasties totales de la hanche Indications et non-indications de la radiographie du bassin en cas d'arthroplasties totales de la hanche Situation clinique Recommandation Technique d'imagerie alternative [grade/cotation] recommandée [grade/cotation] Bilan préopératoire en cas d'arthropathie Indiqué [D] Aucune totale de la hanche Suivi de patient asymptomatique après Indiqué [9] Aucune arthroplastie totale de la hanche Prothèse douloureuse après arthroplastie Indiqué [B] [9] Aucune totale de la hanche (suspicion d'infection ou de descellement prothétique) Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 -9- Radiographie du bassin Document d'avis Pathologies non ostéo-articulaires Indications et non-indications de la radiographie du bassin en cas de pathologies non ostéo-articulaires Problème clinique Recommandation Technique d'imagerie [grade/cotation] alternative recommandée [grade/cotation] Suspicion de masse annexielle (trompes, Non indiqué [2] Échographie pelvienne ovaires) transabdominale [8] Plexopathies lombosacrées Non indiqué [3] IRM abdomino-pelvienne [8] Pathologies osseuses tumorales localisées au niveau du bassin Indications et non-indications de la radiographie du bassin en cas de pathologies osseuses tumorales Situation clinique Recommandation Technique d'imagerie [grade/cotation] alternative recommandée [grade/cotation] Myélome Indiqué [C] En association avec Rx rachis et crâne [C] Tumeur osseuse primitive (au niveau du bassin, Indiqué [C] [9] Aucune avec ou sans perte osseuse significative) Recherche de métastases osseuses au niveau Indiqué dans des cas Scintigraphie osseuse [B] du bassin avec tumeur primitive connue particuliers [B] Pédiatrie Indications et non-indications de la radiographie du bassin en pédiatrie Situation clinique Recommandation Technique d'imagerie [grade/cotation] alternative recommandée [grade/cotation] Suspicion de maltraitance Indiqué [A] [9] Aucune Douleur osseuse focalisée Indiqué [B] Aucune Hanche douloureuse, boiterie Indiqué [B] Aucune Maladie luxante de la hanche (avec suspicion Non Indiqué [A] [2] Échographie [A] [9] d'anomalie développementale congénitale de la hanche) chez l'enfant de moins de 4 mois Maladie luxante de la hanche (avec suspicion Indiqué [A] [8] Aucune d'anomalie développementale congénitale de la hanche) chez l'enfant de plus de 4 mois Hématurie traumatique ou isolée Non indiqué [2] Échographie [9] ou TDM [9] Drépanocytose : Indiqué [D] Aucune Suivi chez l'enfant de plus de 5 ans Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 10 - Radiographie du bassin Document d'avis Position des groupes de travail et de lecture Vingt et un professionnels (radiologues, médecins urgentistes, rhumatologues, gériatres, généralistes, pédiatres, radio-pédiatres, oncologues médicaux et chirurgien orthopédistes) ont participé aux groupes de travail (n 5) et de lecture (n 16). Les discussions ont porté sur les questions suivantes : - Les indications et non-indications ; - Les incidences radiologiques à utiliser ; - Les techniques alternatives ; - La place dans la stratégie diagnostique. Lors de la réunion, les membres du groupe de travail ont discuté sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littérature des différents critères permettant de définir les indications, non-indications et place dans la stratégie diagnostique et ont abouti, le cas échéant, à un consensus. Le rapport présentant l'analyse de la littérature et la position du groupe de travail est ensuite envoyé aux membres du groupe de lecture avec une grille de cotation (de 1 à 9) pour recueillir leur opinion. Ce dernier était basé sur leur expertise et sur leur analyse de la littérature. La médiane des cotations est ensuite calculée, afin de définir la position globale du groupe de lecture ainsi que son niveau d'accord avec l'indication. Contexte général Les groupes de travail (GT) et de lecture (GL) étaient en accord avec la partie contexte du rapport d'évaluation, et notamment avec la description des techniques et des principales incidences existantes. Le GT a toutefois précisé que les doses d'irradiations de la TDM rapportées devaient être considérées comme maximales, puisqu'il existe des protocoles de TDM à doses réduites. Demande d'examen Le GL a rappelé qu'il était capital que les professionnels de santé, demandant des examens de radiologie (conventionnelle ou non), fournissent les éléments suivants lors de leur demande d'examen : - symptômes du patient ; - contexte clinique (avec éventuellement un résumé opératoire) ; - diagnostic suspecté ; - contre-indications à l'examen radiologique le cas échéant. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 11 - Radiographie du bassin Document d'avis Pertinence de la Rx du bassin : indications, non-indications et place dans la stratégie d'imagerie diagnostique dans les pathologies affectant le bassin Maladies métaboliques et/ou neuromusculaires non acquises Situation clinique Position du Position du Technique Technique Incidences de la Rx groupe de groupe de d'imagerie d'imagerie du bassin à réaliser travail lecture alternative alternative ( association Rx [cotation] recommandée par recommandée hanche si le groupe de par le groupe de nécessaire) travail lecture Maladies osseuses Indiqué Indiqué [9] Scintigraphie Scintigraphie Bassin de face profil métaboliques non osseuse/autres Rx osseuse acquises Maladie de gaucher : Indiqué Indiqué [8] Aucune Aucune Bassin de face profil bilan initial Maladie de gaucher : Indiqué dans Indiqué [7] Aucune Aucune Bassin de face profil Suivi des cas particuliers Mucopolysaccharidose Indiqué Indiqué [8] Aucune Aucune Bassin de face profil de type I : bilan initial Mucopolysaccharidose Indiqué Indiqué [8] Aucune Aucune Bassin de face profil de type I : Suivi Pathologies Indiqué Indiqué [8] Aucune Aucune Bassin de face profil neuromusculaires non acquises, en vue d'une rééducation : bilan initial Pathologies Indiqué Indiqué [8] Aucune Aucune Bassin de face profil neuromusculaires non acquises, en vue d'une rééducation : suivi Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 12 - Radiographie du bassin Document d'avis Pathologie ostéo-articulaire non tumorale acquise Situation clinique Position du Position du Technique Technique Incidences de la Rx du groupe de groupe de d'imagerie d'imagerie bassin à réaliser travail lecture alternative alternative ( association Rx [cotation] recommandée par recommandée hanche si nécessaire) le groupe de par le groupe de travail lecture de Maladies osseuses Indiqué Indiqué [8] TDM en 2 Scintigraphie Bassin de métaboliques acquises intention en cas de osseuse face Hanche de face et maladie de Paget complication Douleurs osseuses Indiqué Indiqué [8] Aucune Scintigraphie Bassin de osseuse/IRM en face Hanche de face de 2 intention Ostéomyélite Indiqué Indiqué [9] Aucune Aucune Bassin de face Hanche de face Ostéomalacie Indiqué Indiqué [9] Aucune Aucune Bassin de face Hanche de face Lombalgies Non indiqué Indiqué Aucune Rx du rachis Bassin de profil (mesure (chroniques et initialement* dans des de l'incidence pelvienne) communes de moins cas ou de de Sèze de 3 mois) particuliers [5] Arthropathies sacro- Indiqué dans Indiqué [8] Rx du rachis IRM Bassin oblique centrée iliaques des cas lombo-sacré sur l'articulation sacro- particuliers iliaque ou de de Sèze Diagnostic d'une Indiqué Indiqué [8] Aucune IRM* Bassin oblique centrée spondylarthrite sur l'articulation sacro- iliaque ou de de Sèze Douleurs aigus de la Indiqué dans Indiqué [7] Aucune Aucune/ Bassin de face hanche des cas Échographie en de particuliers 2 intention* Douleurs chroniques Indiqué Indiqué [9] Aucune Aucune Bassin de de la hanche : face Hanche faux coxarthrose profils bilatéraux de Lequesne Douleurs chroniques Indiqué Indiqué [9] IRM en 2e IRM/ Bassin de face de la hanche : conflit intention, Arthroscanner en Hanche selon le profil e e antérieur fémoro- Arthroscopie en 3 2 intention d'Arcelin (ou cross table) acétabulaire intention Douleurs de la Indiqué dans Indiqué [9] IRM IRM/ Rx du bassin de hanche : nécrose des cas Scintigraphie face hanche ème ischémique particuliers osseuse en 3 bilatérales selon (phase intention l'incidence urétrale tardive uniquement) Arthropathie Indiqué dans Indiqué [8] IRM Échographie/IRM Rx du bassin de inflammatoire de la des cas face profil bilatérales hanche particuliers selon l'incidence urétrale (phase tardive uniquement) Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 13 - Radiographie du bassin Document d'avis Suivi d'une Indiqué dans Indiqué [7] Aucune Aucune Bassin de face arthropathie (hors des cas arthroplastie totale de particuliers la hanche) Suivi d'une arthrite Indiqué dans Indiqué [7] Aucune Aucune Bassin de face débutante (avec une des cas localisation au niveau particuliers du bassin) Suivi d'une Indiqué dans Indiqué Aucune Aucune Bassin de face spondylarthrite des cas dans des particuliers cas particuliers [6] * en cas de sacro-ilite débutante si l'accès à l'IRM est impossible Compte tenu de son impact en santé publique, le GL rappelle qu'en cas de coxarthrose, le diagnostic repose sur la radiographie et non sur l'IRM. Par ailleurs, il est primordial de disposer des clichés de profil bilatéraux. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 14 - Radiographie du bassin Document d'avis Arthroplastie totale de hanche Situation clinique Position du Position Technique Technique Incidences de la Rx du groupe de du groupe d'imagerie d'imagerie bassin à réaliser travail de lecture alternative alternative ( association Rx hanche si [cotation] recommandée recommandée nécessaire) par le groupe par le groupe de travail de lecture Bilan préopératoire en cas Indiqué Indiqué [9] Aucune Aucune Bassin de face Hanche d'arthropathie totale de la hanche faux profil de Lequesne Suivi de patient asymptomatique Indiqué Indiqué [9] Aucune Aucune Bassin de face (centré bas après arthroplastie totale de la et prenant l'extrémité hanche inférieur de la pièce fémorale) Prothèse douloureuse après Indiqué Indiqué [9] Aucune Aucune Bassin de face (centré bas arthroplastie totale de la hanche et prenant l'extrémité (suspicion d'infection ou de inférieur de la pièce descellement prothétique) fémorale) Hanche de face Hanche de profil (urétral) Pathologies non ostéo-articulaires Situation clinique Position du Position du Technique Technique Incidences de la groupe de groupe de d'imagerie d'imagerie Rx du bassin à travail lecture alternative alternative réaliser [cotation] recommandée recommandée par ( association Rx par le groupe de le groupe de hanche si travail lecture nécessaire) Suspicion de masse annexielle Non indiqué Non indiqué Échographie Échographie / IRM Aucune (trompes, ovaires) [2] pelvienne transabdominale Plexopathies lombosacrées Non indiqué Non indiqué IRM abdomino- IRM Aucune [2] pelvienne Pathologies osseuses tumorales localisées au niveau du bassin Situation clinique Position du Position du Technique Technique Incidences de la groupe de groupe de d'imagerie d'imagerie Rx du bassin à travail lecture alternative alternative réaliser [cotation] recommandée recommandée ( association Rx par le groupe de par le groupe de hanche si travail lecture nécessaire) Myélome Indiqué Indiqué [9] N. D* Autres Rx/IRM/ Bassin de face Tumeur osseuse primitive (au Indiqué Indiqué [9] N. D IRM/TDM Bassin de face niveau du bassin, avec ou sans perte osseuse significative) Recherche de métastases Indiqué dans Indiqué [9] N. D Scintigraphie Bassin de face osseuses au niveau du bassin des cas osseuse/IRM avec tumeur primitive connue particuliers * non déterminé. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 15 - Radiographie du bassin Document d'avis Pédiatrie Situation clinique Position du Position du Technique Technique Incidences de la groupe de groupe de d'imagerie d'imagerie Rx du bassin à travail lecture alternative alternative réaliser [cotation] recommandée par recommandée ( association le groupe de par le groupe de Rx hanche si travail lecture nécessaire) Suspicion de maltraitance Indiqué Indiqué [9] En association En association Bassin de face d'autres Rx (crâne, d'autres Rx etc. ) ou Rx corps (crâne, etc. ) ou entier ou Rx corps entier ostéodensitométrie* Douleur osseuse focalisée Indiqué Indiqué [9] Aucune Aucune Bassin de face et de profil (Lauenstein) Hanche douloureuse, boiterie Indiqué Indiqué [9] Échographie Échographie Bassin de face et morphologique morphologique de profil statique statique (Lauenstein) Maladie luxante de la hanche Non indiqué Non indiqué Échographie Échographie Aucune (avec suspicion d'anomalie [2] morphologique morphologique développementale statique et statique et congénitale de la hanche) dynamique dynamique chez l'enfant de moins de 4 mois Maladie luxante de la hanche Indiqué Indiqué [9] Aucune Aucune Bassin de face (avec suspicion d'anomalie développementale congénitale de la hanche) chez l'enfant de plus de 4 mois Hématurie traumatique ou Non indiqué Non indiqué Échographie/TDM Échographie/ Aucune isolée [2] TDM Drépanocytose : Indiqué Indiqué [9] Aucune Aucune Bassin de face Suivi chez l'enfant de plus de 5 ans Lombalgie chez l'enfant Non indiqué Non indiqué Aucune TDM Bassin de profil initialement [2] (mesure de l'incidence pelvienne) * en cas de suspicion d'ostéogénèse imparfaite. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 16 - Radiographie du bassin Document d'avis CONCLUSION Compte tenu de l'analyse critique de la littérature, de la position des groupes pluridisciplinaires de travail et de lecture, et également des niveaux d'accord au sein de ces groupes ainsi que des divergences entre les données de la littérature et les positions des groupes de lecture et de travail, la HAS propose les indications, non-indications et place dans la stratégie diagnostique suivantes pour la radiographie du bassin : Maladies héréditaires métaboliques et/ou neuromusculaires non acquises Situation clinique Recommandation Technique d'imagerie Incidences de la Rx du alternative bassin à réaliser ( association Rx hanche si nécessaire) Maladies osseuses métaboliques Indiqué Autres Rx/ Bassin de face profil non acquises Scintigraphie osseuse Maladie de gaucher : Indiqué Aucune Bassin de face profil bilan initial Maladie de gaucher : Indiqué dans des Aucune Bassin de face profil Suivi cas particuliers* Mucopolysaccharidose de type Indiqué Aucune Bassin de face profil I : Bilan initial Mucopolysaccharidose de type Indiqué Aucune Bassin de face profil I : Suivi Pathologies neuromusculaires Indiqué Aucune Bassin de face profil non acquises, en vue d'une rééducation : bilan initial Pathologies neuromusculaires Indiqué Aucune Bassin de face profil non acquises, en vue d'une rééducation : suivi * La Rx de bassin est indiquée chez le patient non traité (uniquement en cas d'événement intercurrent osseux), et annuellement chez le patient traité en cas d'arthrose compliquant une nécrose. La HAS, conformément au protocole national de diagnostic et de soins de la maladie de Gaucher, a bien noté que la radiographie du bassin est également indiquée chez ces patients sous traitement en cas de douleur, de diminution du périmètre de marche ou de déformation pour poser l'indication d'une prothèse ; en cas de surveillance d'une prothèse ou de suspicion de myélome. Or, ces autres indications concernant également la population générale, il n'est donc pas nécessaire de les individualiser ici. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 17 - Radiographie du bassin Document d'avis Pathologies ostéo-articulaires acquises non tumorales Situation clinique Recommandation Technique d'imagerie Incidences de la Rx du alternative bassin à réaliser ( association Rx hanche si nécessaire) Maladies osseuses métaboliques Indiqué Scintigraphie osseuse Bassin de face Hanche de acquises* et maladie de Paget face Douleurs osseuses Indiqué Aucune Bassin de face Hanche de face Ostéomyélite Indiqué Aucune Bassin de face Hanche de face Ostéomalacie Indiqué Aucune Bassin de face Hanche de face Lombalgies (chroniques et communes Indiqué dans des Rx du rachis lombaire Bassin de de Sèze/ de mois de 3 mois) cas particuliers# Bassin de profil (mesure de l'incidence pelvienne) Arthropathies sacro-iliaques Indiqué Rx du rachis lombo- Bassin oblique centrée sur sacré/IRM l'articulation sacro-iliaque ou de de Sèze Diagnostic d'une spondylarthrite Indiqué IRM Bassin oblique centrée sur l'articulation sacro-iliaque ou de de Sèze Douleurs aigus de la hanche Indiqué Aucune Bassin de face de Échographie en 2 hanche de profil (Ducroquet). intention si la Rx n'est pas concluante Douleurs chroniques de la hanche : Indiqué Aucune Bassin de face Hanche faux coxarthrose profils bilatéraux de Lequesne Douleurs chroniques de la hanche : Indiqué Aucune. Bassin de face Hanche conflit antérieur fémoro-acétabulaire IRM ou arthroscanner profil d'Arcelin en 2e intention/ Arthroscopie en 3e intention Douleurs de la hanche : nécrose Indiqué IRM/ Rx du bassin de ischémique Scintigraphie osseuse face Hanches bilatérales e en 3 intention selon l'incidence urétrale Arthropathie inflammatoire de la Indiqué IRM/échographie Rx du bassin de face profil hanche bilatérales selon l'incidence urétrale Suivi d'une arthropathie (hors Indiqué dans des Aucune Bassin de face arthroplastie totale de la hanche) cas particuliers Suivi d'une arthrite débutante (avec Indiqué dans des Aucune Bassin de face une localisation au niveau du bassin) cas particuliers Suivi d'une spondylarthrite Indiqué dans des Aucune Bassin de face cas particuliers * comprennent notamment la chondrocalcinose, la maladie de Forestier, le syndrome SAPHO (Synovite, Acné, Pustulose palmo-plantaire (PPP), Hyperostose et Ostéite). La Rx du bassin est indiquée dans certains cas de cruralgies, et la mesure de l'incidence pelvienne est indiquée uniquement en cas d'échec dun traitement médical bien conduit, afin de définir une éventuelle indication chirurgicale en cas de troubles de l'équilibre sagittal. en cas de sacro-ilite débutante si l'accès à l'IRM est impossible en fonction de la symptomatologie clinique. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 18 - Radiographie du bassin Document d'avis Arthroplasties totales de la hanche Situation clinique Recommandation Technique d'imagerie Incidences de la Rx du bassin à alternative réaliser ( association Rx hanche si nécessaire) Bilan préopératoire en cas Indiqué Aucune Bassin de face Hanche faux d'arthropathie totale de la profil de Lequesne hanche Suivi de patient Indiqué Aucune Bassin de face (centré bas et asymptomatique après prenant l'extrémité inférieur de la arthroplastie totale de la pièce fémorale) hanche Prothèse douloureuse Indiqué Aucune Bassin de face (centré bas et après arthroplastie totale prenant l'extrémité inférieur de la de la hanche (suspicion pièce fémorale) Hanche de face d'infection ou de Hanche de profil (urétral) descellement prothétique) La HAS, en accord avec les positions du GT et du GL, précise que : - en cas de Rx numérique, les clichés doivent être impérativement faits à l'échelle 1, 15 (115 % correspondant à l'ancienne technique de téléradiographie réalisée à 1 mètre de distance), afin de choisir la taille adaptée de prothèse ; - lors du suivi de la prothèse, l'examen radiologique doit être répété tous les 2 ans. Pathologies non ostéo-articulaires Situation clinique Recommandation Technique d'imagerie Incidences de la Rx du bassin à alternative réaliser ( association Rx hanche si nécessaire) Suspicion de masse Non indiqué Échographie pelvienne Aucune annexielle (trompes, transabdominale ovaires) Plexopathies lombosacrées Non indiqué IRM abdomino- Aucune pelvienne Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 19 - Radiographie du bassin Document d'avis Pathologies osseuses tumorales localisées au niveau du bassin Situation clinique Recommandation Technique d'imagerie Incidences de la Rx du bassin alternative à réaliser ( association Rx hanche si nécessaire) Myélome Indiqué Autres Rx/IRM Bassin de face Tumeur osseuse primitive Indiqué IRM/TDM Bassin de face (au niveau du bassin, avec ou sans perte osseuse significative) Recherche de métastases Indiqué Scintigraphie Bassin de face osseuses au niveau du osseuse/IRM bassin avec tumeur primitive connue La HAS, en accord avec la littérature et la position du GL, précise que la Rx du bassin garde une place prépondérante en cas de douleur de hanche chez un patient présentant une pathologie tumorale. En effet, compte tenu du risque de fracture pathologique de l'extrémité supérieure du fémur ou de la hanche, la Rx du bassin est indispensable afin de guider l'indication de chirurgie rapide préventive. Par ailleurs, en cas de tumeur osseuse primitive, l'IRM est réalisée systématiquement, si elle est accessible. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 20 - Radiographie du bassin Document d'avis Pédiatrie Situation clinique Recommandation Technique d'imagerie Incidences de la Rx du alternative bassin à réaliser ( association Rx hanche si nécessaire) Suspicion de maltraitance Indiqué En association d'autres Bassin de face Rx (crâne, etc. ) ou Rx corps entier Douleur osseuse focalisée Indiqué Aucune Bassin de face et de profil (Lauenstein) Hanche douloureuse, boiterie Indiqué Échographie Bassin de face et de profil morphologique statique (Lauenstein) de en 2 intention Maladie luxante de la hanche (avec Non indiqué Échographie Aucune suspicion d'anomalie morphologique statique développementale congénitale de et dynamique la hanche) chez l'enfant de moins de 4 mois* Maladie luxante de la hanche (avec Indiqué Aucune Bassin de face suspicion d'anomalie développementale congénitale de la hanche) chez l'enfant de plus de 4 mois* Hématurie traumatique ou isolée Non indiqué Échographie/TDM Aucune Drépanocytose : Indiqué Aucune Bassin de face Suivi chez l'enfant de plus de 5 ans Lombalgie chez l'enfant Non indiqué TDM Bassin de profil (mesure de initialement l'incidence pelvienne) * en cas de facteur de risque ou dexamen clinique anormal. mesure de l'incidence pelvienne uniquement en cas d'échec d'un traitement médical bien conduit, afin de définir une éventuelle indication chirurgicale. En cas de hanche douloureuse ou de boiterie, les incidences de face et de profil selon Lauenstein doivent être systématiquement réalisées. Celles-ci seront complétées au besoin par des Rx des membres inférieurs en entier chez le jeune enfant (moins de 2 à 3 ans). Lorsque la Rx est normale, une échographie de hanche morphologique (statique) doit être pratiquée à la recherche d'un épanchement intra-articulaire. Dans le cas o le diagnostic de rhume de hanche serait retenu (synovite aigu transitoire), il peut être conseillé de refaire une Rx du bassin de face et en incidence de Lauenstein environ 6 semaines après l'épisode aigu, à la recherche dune ostéochondrite initialement non visible en Rx. Ceci est particulièrement indiqué en cas de récidive de boiterie. En cas de maladie luxante de la hanche, chez l'enfant de mois de 4 mois, la HAS, en accord avec le GT et le GL, rappelle que les échographies morphologique et dynamique sont indiquées à l'âge de 1 mois en cas de facteur de risque ou d'examen clinique anormal. L'échographie n'est pas indiquée pour le dépistage systématique qui reste clinique. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 21 - Radiographie du bassin Document d'avis Enfin, en cas de maladie luxante de la hanche (avec suspicion d'anomalie développementale congénitale de la hanche) chez l'enfant de plus de 4 mois, la HAS rappelle également que la Rx du bassin doit être parfaitement réalisée pour être interprétable : incidence de face, enfant immobilisé, réduction de la lordose lombaire et pieds en rotation interne. Demande de l'examen radiologique La HAS, en accord avec les professionnels a indiqué que la demande d'examen radiologique doit être suffisamment complète et précise, pour permettre au radiologue de bien cibler l'examen d'imagerie et les incidences complémentaires à réaliser. Ainsi, la demande d'examen doit notamment comporter : - les renseignements cliniques (antécédents, etc. ) ; - les résultats des examens paracliniques complémentaires (notamment la biologie). Par ailleurs, toute demande d'examen doit être datée et signée par un praticien identifié. Ceci est particulièrement important dans le contexte de suivi de pathologies chroniques ostéo-articulaire. IRM dédiées ostéo-articulaires La HAS, conformément à son rapport sur les IRM dédiées et de champ modéré, rappelle que de manière générale, ce type d'IRM n'a pas encore apporté de preuves formelles de ses avantages pour le pronostic du patient ni sur le plan médico-économique. Concernant une utilisation pour les traumatismes et pathologies affectant le bassin, il n'y a pas aujourd'hui suffisamment d'études spécifiques pour justifier l'utilisation de ce type d'IRM dans ce contexte. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 22 - Radiographie du bassin Document d'avis AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Libellé transmis pour évaluation : Radiographie du bassin selon 1 incidence Classement CCAM : 14. 01. 02 Code : NAQK015 Date de l'avis : 13 février 2008 Pertinence de l'acte : indications, non-indications et place dans la stratégie d'imagerie diagnostique Maladies métaboliques et/ou neuromusculaires non acquises Maladies osseuses métaboliques non acquises, de maladie de Gaucher (bilan initial et suivi1), de mucopolysaccharidose de type I (bilan initial et suivi) et de pathologies neuromusculaires non acquises en vue d'une rééducation (bilan initial et suivi) : la radio du bassin est indiquée. En cas de maladies osseuses métaboliques non acquises, d'autres radios ou une scintigraphie osseuse peuvent être réalisées. Pathologies osseuses acquises non tumorales Maladies osseuses métaboliques acquises et maladie de Paget : la radio du bassin (F) associée à la radio de l'articulation coxo-fémorale (F) est indiquée. Une scintigraphie osseuse peut également être réalisée. Douleurs osseuses : la radio du bassin (F) associée à la radio de l'articulation coxo- fémorale (F) est indiquée. Ostéomyélite : la radio du bassin (F) associée à la radio de l'articulation coxo-fémorale (F) est indiquée. Ostéomalacie : la radio du bassin (F) associée à la radio de l'articulation coxo-fémorale (F) est indiquée. Lombalgie : la radio du bassin est indiquée uniquement dans certains cas de cruralgies (de Sèze) ou en cas de troubles de l'équilibre sagittal, après l'échec d'un traitement médical bien conduit, afin de définir une éventuelle indication chirurgicale (mesure de l'incidence pelvienne). L'examen d'imagerie de référence est la radio du rachis lombaire. Arthropathies sacro-iliaques : la radio du bassin (incidence oblique centrée sur l'articulation sacro-iliaque ou incidence de de Sèze) est indiquée. Alternativement, une radio du rachis lombosacré ou une IRM peuvent être indiquées. Spondylarthrite (diagnostic) : la radio du bassin est indiquée (incidence oblique centrée sur l'articulation sacro-iliaque ou incidence de de Sèze). Une IRM peut être indiquée en cas de sacro-ilite débutante Douleurs aigus de la hanche : la radio du bassin (F) associée à la radio de l'articulation coxo-fémorale (P de Ducroquet) est indiquée. Une échographie pourra être réalisée en seconde intention, si les radios ne permettent pas de conclure. Douleurs chroniques de la hanche : suspicion de coxarthrose : la radio du bassin (F) associée à la radio de l'articulation coxo-fémorale (faux-profils bilatéraux de Lequesne) est indiquée. Douleurs chroniques de la hanche : suspicion de conflit antérieur fémoro-acétabulaire : la radio du bassin (F) associée à la radio de l'articulation coxo-fémorale (P chirurgical La Rx de bassin est indiquée chez le patient non traité (uniquement en cas d'événement intercurrent osseux) et annuellement chez le patient traité en cas d'arthrose compliquant une nécrose. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 23 - Radiographie du bassin Document d'avis d'Arcelin) est indiquée. L'IRM ou l'arthroscanner pourra être réalisée en 2e intention et l'arthroscopie en 3e intension. Douleurs de hanche : suspicion de nécrose ischémique : la radio du bassin (F) associée à des radios bilatérales des articulations coxo-fémorales (incidence urétrale) est indiquée. L'IRM peut également être réalisée. La scintigraphie osseuse peut être réalisée en 3ème intention en cas d'impossibilité d'accès à l'IRM. Suivi d'arthropathie, d'arthrite débutante et de spondylarthrite : la radio du bassin est indiquée dans des cas particuliers, en fonction de la symptomatologie clinique. Arthroplastie totale de la hanche Bilan préopératoire en cas d'arthroplastie totale de hanche : la radio du bassin (F) associée à la radio de l'articulation coxo-fémorale (faux-profil de Lequesne) est indiquée. Suivi de patient asymptomatique après arthroplastie totale de hanche : la radio du bassin (F centré bas et prenant l'extrémité inférieur de la pièce fémorale) est indiquée. L'examen radiologique doit être répété tous les 2 ans. Prothèse douloureuse après arthroplastie totale de hanche (suspicion d'infection ou de descellement prothétique) : la radio du bassin F (centré bas et prenant l'extrémité inférieur de la pièce fémorale) Hanche de face Hanche de profil (urétral) est indiquée. Pathologies non ostéo-articulaires Suspicion de masse annexielle (trompes, ovaires) : la radio du bassin n'est pas indiquée. La technique d'imagerie de référence est l'échographie pelvienne transabdominale. Plexopathies lombosacrées : la radio du bassin n'est pas indiquée. La technique d'imagerie de référence est l'IRM abdomino-pelvienne. Pathologies osseuses tumorales localisées au niveau du bassin la radio du bassin (F) associée à d'autres radios (crâne, rachis) est indiquée. Une IRM peut également être réalisée. Tumeur osseuse primitive avec ou sans perte osseuse significative : la radio du bassin est indiquée (F). Si elle est accessible, une IRM sera également systématiquement réalisée. Une TDM peut également être réalisée. Recherche d'une métastase osseuse au niveau du bassin avec tumeur primitive connue (F) : la radio du bassin est indiquée. Une scintigraphie osseuse ou une IRM peut également être réalisée. Pédiatrie Suspicion de maltraitance : La radio du bassin (F) en association avec d'autres radios (crâne, etc. ) est indiquée. Une radiographie corps entier peut également être indiquée en fonction de la taille de l'enfant. Maladie luxante de la hanche (avec suspicion d'anomalie développementale congénitale de la hanche) chez l'enfant de moins de 4 mois (en cas de facteur de risque ou d'examen clinique anormal) : la radio du bassin est non indiquée. Les examens de référence sont les échographies morphologique statique et dynamique. Maladie luxante de la hanche (avec suspicion d'anomalie développementale congénitale de la hanche) chez l'enfant de plus de 4 mois (en cas de facteur de risque ou d'examen clinique anormal) : la radio du bassin (F) est indiquée. Hématurie traumatique ou isolée : la radio du bassin n'est pas indiquée. Les techniques d'imagerie de référence sont l'échographie ou la TDM. Drépanocytose : suivi chez l'enfant de moins de 5 ans : la radio du bassin (F) est indiquée. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 24 - Radiographie du bassin Document d'avis Lombalgie chez l'enfant : la radio du bassin (mesure de l'incidence pelvienne) n'est indiquée qu'en cas de troubles de l'équilibre sagittal après échec d'un traitement médical bien conduit, afin de définir une éventuelle indication chirurgicale. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 25 - Radiographie du bassin Document d'avis AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Libellé transmis pour évaluation : Radiographie du bassin selon 2 incidences Classement CCAM : 14. 01. 02 Code : NAQK007 Date de l'avis : 13 février 2008 Pertinence de l'acte : indications, non-indications et place dans la stratégie d'imagerie diagnostique Maladies métaboliques et/ou neuromusculaires non acquises En cas de maladies osseuses métaboliques non acquises, de maladie de Gaucher (bilan initial et suivi2), de mucopolysaccharidose de type I (bilan initial et suivi) et de pathologies neuromusculaires non acquises en vue d'une rééducation (bilan initial et suivi), la radio du bassin est indiquée. En cas de maladies osseuses métaboliques non acquises, d'autres radios ou une scintigraphie osseuse peuvent être réalisées. Pathologies osseuses acquises non tumorales Arthropathie inflammatoire de la hanche : la radio du bassin (F P) est indiquée. L'IRM ou l'échographie peuvent également être réalisées. Pathologies osseuses tumorales localisées au niveau du bassin Tumeur osseuse primitive avec ou sans perte osseuse significative : la radio du bassin est indiquée. Si elle est accessible, une IRM sera également systématiquement réalisée. Une TDM peut également être réalisée. Recherche d'une métastase osseuse au niveau du bassin avec tumeur primitive connue : la radio du bassin est indiquée. Une scintigraphie osseuse peut également être réalisée. Pédiatrie Douleurs osseuses focalisées : la radio du bassin (F P de Lauenstein) est indiquée. Hanche douloureuse, boiterie : la radio du bassin (F P de Lauenstein) est indiquée. Si l'enfant est âgé de moins de 2 à 3 ans, des radios des membres inférieures en entier seront également réalisées. En cas de radio normale, une échographie de l'articulation coxo-fémorale morphologique (statique) sera réalisée en 2de intention. Si le diagnostic de synovite aigu transitoire est retenu, une 2de radio du bassin (F P de Lauenstein), 6 semaines après l'épisode aigu, sera réalisée, afin de rechercher une ostéochondrite initialement infraradiologique. NB : les non-indications rapportées pour la radiographie du bassin selon 1 incidence (NAQK015) sont également valables pour le présent acte (NAQK007), mais ne sont pas rapportées sur la présente fiche (se rapporter à la fiche de l'acte NAQK015). La Rx de bassin est indiquée chez le patient non traité (uniquement en cas d'événement intercurrent osseux) et annuellement chez le patient traité en cas d'arthrose compliquant une nécrose. Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 26 - Radiographie du bassin Document d'avis AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Libellé transmis pour évaluation : Radiographie du bassin selon 3 incidences Classement CCAM : 14. 01. 02 Code : NAQK023 Date de l'avis : 13 février 2008 Pertinence de l'acte : indications, non-indications et place dans la stratégie d'imagerie diagnostique Pathologies osseuses acquises non tumorales Douleurs chroniques de la hanche : suspicion de coxarthrose : la radio du bassin (F 2 profils) associée à la radio de l'articulation coxo-fémorale (faux-profil de Lequesne) peut être indiquée. Arthropathie inflammatoire de la hanche : la radio du bassin (F 2 profils) peut être indiquée. L'IRM ou l'échographie peuvent également être réalisées. NB : les non-indications rapportées pour la radiographie du bassin selon 1 incidence (NAQK015) sont également valables pour le présent acte (NAQK023), mais ne sont pas rapportées sur la présente fiche (se rapporter à la fiche de l'acte NAQK015) Haute Autorité de Santé/Service évaluation des actes professionnels/février 2008 - 27 - | HAS | Scientific |
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Rôle de Caveoline-1 dans la contrôle de la capacité de stockage lipidique adipocytaire Nolwenn Briand To cite this version : Nolwenn Briand. Rôle de Caveoline-1 dans la contrôle de la capacité de stockage lipidique adipocy- taire. Physiologie [q-bio. TO]. Université Pierre et Marie Curie - Paris VI, 2012. Français. NNT : 2012PA066071. tel-00827746 HAL Id : tel-00827746 Submitted on 29 May 2013 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITE PARIS VI - PIERRE ET MARIE CURIE UFR Biologie et sciences de la nature Ecole doctorale Physiologie et Physiopathologie THESE Pour l'obtention du grade de Docteur de l'Université Paris VI Spécialité : Physiologie et physiopathologie Présentée par : Nolwenn BRIAND Sujet de la thèse : RÔLE DE CAVEOLINE-1 DANS LE CONTRÔLE DE LA CAPACITE DE STOCKAGE LIPIDIQUE ADIPOCYTAIRE Soutenue le 2 avril 2012 devant le jury composé de : Pr. Karine CLEMENT Dr. Sophie GIORGETTI-PERALDI Pr. Philippe BESNARD Dr. Philippe LESNIK Dr. Soazig LE LAY Co-directices de de thèse : Dr. Isabelle DUGAIL et Dr. Soazig LE LAY Présidente Rapporteur Rapporteur Examinateur Co-directrice de thèse 2 ABSTRACT In a context of nutritional plethora, adipose tissue overloading may result in fat spillover to non-fat tissues, with subsequent lipotoxic effects. This ectopic fat accumulation has deleterious metabolic consequences, leading to the development of the metabolic syndrome associated with obesity. Thus, it seems important to understand the molecular mechanisms controlling adipose tissue storage capacities. Caveolin-1 cooperates with the recently described cavin protein family to form membrane caveolae, flask-shaped invaginations of the plasma membrane that are particularly abundant adipocytes and endothelial cells within adipose tissue. Caveolin-1 deficiency leads to lipoatrophy in transgenic mice models as well as human subjects, suggesting a critical role in the control of lipid storage. Studies on Cav-1 deficient mice model (Cav1 (-/-) mice) also revealed important defects in the cardiovascular function, characterized by microvascular hyperpermeability and cardiac hypertrophy. Specific reexpression of Cav1 in endothelium (Cav1 RC mice) allows rescuing of cardiovascular abnormalities. To address the contribution of endothelial caveolin-1 expression to the lipoatrophic phenotype, we compared metabolic phenotypes observed in Cav1 deficient with those of Cav1 RC and control mice. As expected, Cav1 (-/-) mice present reduced adiposity compared to control mice, phenotype still persistent after endothelial caveolin-1 reexpression. These results bring out the crucial role of adipocyte caveolin-1 expression in lipid storage mechanisms. This study also revealed an increased infiltration of non-inflammatory macrophages in caveolin-1 deficient adipose tissue compared to control. Macrophage infiltration is completely normalised in Cav1 RC mice, underlining the implication of endothelial caveolin-1 expression in vascular permeability toward macrophages. The persistent lipodystrophic phenotype of Cav1 RC mice established the key role of adipocyte caveolin-1 in the control of adipose tissue lipid storage capacity. To investigate the underlying molecular mechanisms, we chose an overexpression approach of caveolin-1, cavin-1 and cavin-3 in 3T3-L1 adipocytes. All three cell lines contained a higher number of caveolae, and displayed ameliorated maximal insulin response which is known to occur in caveolae. Only caveolin-1 overexpression, but not cavin-1 or -3, leads to lipid droplet expansion both in vitro and in vivo, suggesting that caveolin-1 control on lipid storage occurs outside of caveolae. In agreement, larger lipid droplets were found in cells expressing a caveolin-1-perilipin-GFP fusion construct, in which exogenous caveolin-1 strictly localized onto lipid droplets. Together our data demonstrate a specific role of lipid droplet caveolin-1 pool, independent of caveolae to modulate lipid droplet expansibility. Keywords : lipid storage, caveolin, adipocyte, endothelium, lipid droplet 3 4 REMERCIEMENTS Ce travail de thèse a été réalisé au sein de l'équipe 8 pathologies métaboliques et nutritionnelles : obésité, diabète du centre de recherche des Cordeliers, dirigée par le Professeur Pascal Ferre, que je remercie chaleureusement de m'avoir accueillie dans son unité. À mes co-directrices de thèse, les Docteurs Isabelle Dugail et Soazig Le Lay, Je tiens à vous exprimer ma reconnaissance pour la confiance que vous m'avez accordée en m'accueillant il y a maintenant 4 ans en Master 2, puis tout au long de ces années de thèse. Merci pour votre disponibilité et votre soutien. Aux membres de mon jury de thèse, Je remercie le Professeur Karine Clément de me faire l'honneur de présider mon jury de thèse. Je remercie également le Docteur Sophie Giorgetti-Peraldi et le Professeur Philippe Besnard d'avoir accepté de juger ce travail en tant que rapporteurs, ainsi que Docteur Philippe Lesnik pour sa participation à ce jury de thèse. A tous les membres du groupe adipocyte , Cécilia, ma little miss sunshine , merci pour ton sourire, ta bonne humeur permanente et ton incroyable gentillesse. Merci pour tous les bons moments passés au laboratoire et en dehors. Quelle chance de travailler à tes côtés ! Françoise et Xavier, je vous remercie de m'avoir fait partager votre expérience ; votre aide m'a été précieuse pendant ces 4 années passées au laboratoire. à Cédric Blouin, merci d'avoir accepté que je reprenne et que j'actualise quelques unes de tes figures de thèsemais l'élève est loin d'avoir dépassé le maitre Aux jeunes du quatrième étage, Berengère, ton rire résonne encore au quatrième ! Merci pour les bons moments partagés, et surtout pour ton soutien pendant les périodes difficiles. 5 Nico, si on m'avait dit que ton humour de mauvais goût pourrais me manquer Merci d'être enfin redevenu toi-même, j'espère que tu garderas (quand même) quelques bons souvenirs de ton passage au laboN'oublies pas : who's the cap fit . Julie, Yuli, Bertrand, Jean-Pierre, Rima, Rana, merci à vous tous qui contribuez à l'ambiance agréable qui règne en ces lieux. A mes parents, Vous m'avez toujours fait pleinement confiance et laissée libre de mes choix. La certitude de votre soutien a été une grande force pendant toutes ces années d'études. J'espère que vous considérerez que j'ai fait bon usage de la grande liberté que vous m'avez donnée. A mon frère, dont je suis si fière. Merci de ton soutien et de ta présence à ma soutenance de thèse, rien n'aurait su me faire davantage plaisir. A Louis-marie, Merci d'être devenu mon auxilliaire de vie durant ces mois de rédaction et de m'avoir supportée alors que j'étais 90% odieuse pendant ce dernier mois. Merci surtout pour cette confiance sans faille que as en moi et qui, au fil des ans, a fini par déteindre un peu : tu as toutes les qualités . L'avenir nous le dira. 6 TABLE DES MATIERES ABSTRACT REMERCIEMENTS ABBREVIATIONS PRINCIPALES LISTE DES FIGURES 1 5 9 11 1. LE TISSU ADIPEUX, ORGANE SPECIALISE DANS LE STOCKAGE DES LIPIDES 15 16 16 16 18 23 25 1. 1. COMPOSITION CELLULAIRE DU TISSU ADIPEUX 1. 1. 1. LES CELLULES DE LA FRACTION STROMA-VASCULAIRE 1. 1. 1. 1. Les cellules endothéliales 1. 1. 1. 2. Les cellules immunitaires 1. 1. 2. L'ADIPOCYTE, UNE CELLULE ADAPTEE AU STOCKAGE DES LIPIDES 1. 2. LA GOUTTELETTE LIPIDIQUE, UN ORGANITE DYNAMIQUE 25 1. 2. 1. STRUCTURE 26 1. 2. 1. 1. Composition lipidique 26 1. 2. 1. 2. Protéines de structure 29 1. 2. 2. DYNAMIQUE DES GOUTTELETTES LIPIDIQUES 29 1. 2. 2. 1. Biogénèse des gouttelettes lipidiques 30 1. 2. 2. 2. Accumulation de lipides neutres dans la gouttelette lipidique 32 1. 2. 2. 3. Croissance des gouttelettes lipidiques 1. 2. 2. 4. Mobilisation des réserves lipidiques : la lipolyse 37 1. 2. 2. 5. La gouttelette lipidique, un organite qui protège des effets lipotoxiques des acides gras 40 42 1. 2. 2. 6. Mort d'une gouttelette lipidique : le processus de lipophagie 1. 2. 3. 43 43 1. 2. 3. 1. Association avec les mitochondries 1. 2. 3. 2. 44 INTERACTION DE LA GL AVEC LES AUTRES COMPARTIMENTS CELLULAIRES Interaction avec les cavéoles 2. LES CAVEOLES 2. 1. LES PROTEINES DE STRUCTURE DES CAVEOLES 2. 1. 1. LES CAVEOLINES 2. 1. 1. 1. Structure 2. 1. 1. 2. Fonction des cavéolines au sein des cavéoles 2. 1. 2. LES CAVINES, NOUVELLES PROTEINES ASSOCIEES AUX CAVEOLES 2. 1. 2. 1. Structure des cavines 2. 1. 2. 2. Fonctions des cavines au sein des cavéoles 7 47 48 48 49 50 51 51 52 2. 2. FORMATION DES CAVEOLES 2. 3. FONCTIONS DES CAVEOLES 2. 3. 1. LES CAVEOLES CONSTITUENT DES PLATEFORMES DE SIGNALISATION 2. 3. 1. 1. Ségrégation des protéines de signalisation dans les cavéoles 2. 3. 1. 2. L'exemple de la NO synthase endothéliale 2. 3. 1. 3. L'exemple de la signalisation insulinique 2. 3. 2. LA TRANSCYTOSE CAVEOLAIRE 2. 3. 3. CAVEOLES ET METABOLISME LIPIDIQUE 2. 3. 4. REPONSE AU STRESS MECANIQUE 3. ROLE CRITIQUE DES CAVEOLES DANS LES PATHOLOGIES HUMAINES 3. 1. ROLES CONTROVERSES DES PROTEINES CAVEOLAIRES DANS LES CANCERS 3. 1. 1. ROLE DE CAV1 COMME SUPPRESSEUR DE TUMEUR 3. 1. 2. ROLE PRO-ONCOGENE DE CAVEOLINE-1 3. 1. 3. CAVINES ET CANCER 3. 2. LES DYSTROPHIES MUSCULAIRES 3. 2. 1. LA MYOPATHIE DE DUCHENNE 3. 2. 2. LES CAVEOLINOPATHIES 3. 3. LES LIPODYSTROPHIES PRESENTATION DU TRAVAIL ROLES DISTINCTS DE LA CAVEOLINE-1 DANS LES DIFFERENTS TYPES CELLULAIRES QUI COMPOSENT LE TISSU ADIPEUX BUT DU TRAVAIL RESULTATS DISCUSSION IMPLICATION DE LA CAVEOLINE-1 DANS LE CONTROLE DE LA CAPACITE DE STOCKAGE ADIPOCYTAIRE BUT DU TRAVAIL RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVES ANNEXE I ANNEXE II 8 55 56 56 56 59 61 62 64 67 71 71 72 73 74 76 76 77 80 83 89 89 90 91 99 99 104 122 131 163 165 ABBREVIATIONS PRINCIPALES ATP ACSL3 ADRP AGPAT AMPc ATGL BSCL CBD CCT CSD DAG DGAT EC EGFR eNOS FAT/CD36 FRET FRIL FSP27 G3P GL GP60 GPAT ICAM-1 IL-6 RI LGMD-1C LHS LPA LPC LPCAT adénosine triphosphate long-chain acyl-CoA synthetase-3 adipose differentiation-related protein 1-acylglycérol-3-phosphate-O-acyltransférase adénosine monophosphate cyclique adipose triglycéride lipase lipodystrophie congénitale de Berardinelli-Seip caveolin binding domain CTP : phosphocholine cytidylyltransferase caveolin scaffolding domain diacylglycérol diacylglycerol acyltransferase esters de cholestérol epidermal growth factor receptor endothelial nitric oxyde synthase fatty acid translocase fluorescence resonnance energy transfert freeze-fracture immunogold labelling fat specific protein of 27 Kda glycérol-3-phosphate gouttelette lipidique glycoprotéine de 60 Kda glycérol-3-phosphate acyl transférase inter-cellular adhesion molecule-1 interleukine-6 récepteur à l'insuline Limb-Girdle Muscle Dystrophy type 1C lipase hormono-sensible lysophosphatidic acid lysophosphatidylcholine lysophosphatidylcholine acyl transférase 9 mitogen activated protein monocyte chimoattractant protein -1 monoglycéride lipase matrix metalloprotease 9 protéine PAT des tissus oxydatifs phosphatidic acid plasminogen activator inhibitor-1 phosphatidic acid phosphatase Phosphatidylcholine MG ou MAG monoacyl glycérol MAP MCP-1 MGL MMP9 OXPAT PA PAI-1 PAP PC PDGFR PE PEMT PI PKA PKB PKC PTRF Rag1 RE RMD RSV SDPR SNARE SRBC TA TG TIP47 TNF VEGF rous sarcoma virus platelet-derived growth factor receptor phosphatidyléthanolamine PE N-méthyltransférase phosphatidylinositol protéine kinase AMPc-dépendante Protéine kinase B protéine kinase C polymerase and transcript release factor Recombination activating gene 1 réticulum endoplasmique rippling muscle disease serum deprivation protein response soluble N-etylmalmeimide-sensitive factor attachement protein receptor sdr-related gene product that binds to c-kinase tissu adipeux Triglycéride tail-interacting protein of 47 KDa tumor necrosis factor vascular endothelial growth factor 10 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Composition cellulaire du tissu adipeux blanc Figure 2 : Infiltration macrophagique du tissu adipeux au cours de l'obésité Figure 3 : Altération de la composition cellulaire du tissu adipeux au cours de l'obésité Figure 4 : Structure de la gouttelette lipidique Figure 5 : Modèle de la biogénèse des gouttelettes lipidiques Figure 6 : Voie de biosynthèse des triglycérides Figure 7 : Mécanismes de croissance des gouttelettes lipidiques Figure 8 : Voies de biosynthèse et de remodelage des phospholipides Figure 9 : Mécanisme d'activation de la lipolyse Figure 10 : Morphologie des cavéoles Figure 11 : Structure des cavéolines Figure 12 : Structure des cavines Figure 13 : Fonctions des protéines cavines au sein des cavéoles Figure 14 : Modèle d'assemblage des cavéoles Figure 15 : Activation de la NO synthase endothéliale par le VEGF Figure 16 : Transcytose de l'albumine au travers de l'endothélium Figure 17 : Cavéoles et métabolisme lipidique Figure 18 : Désassemblage des cavéoles en réponse au stress mécanique Figure 19 : Rôles de cavéoline-1 dans la progression des cancers 11 Figure 20 : Interaction de cavéoline-3 avec le complexe dystroglycane dans le muscle Figure 21 : Validation des lignées stables Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP Figure 22 : Expression des protéines cavéolaires dans les lignées stables Figure 23 : Augmentation de la densité des cavéoles dans les adipocytes 3T3-L1 surexprimant les protéines cavéolaires Figure 24 : La surexpression de cavéoline-1 induit la formation de gouttelettes lipidiques de grands diamètres Figure 25 : Surexpression de Cav1 RFP et Cavine-1 GFP chez la souris Nude Figure 26 : Mobilisation des lipides dans les lignées stables Figure 27 : Surexpression de cavéoline-1 spécifiquement à la gouttelette lipidique Figure 28 : Validation du modèle cellulaire COS7 pour la recherche de partenaires potentiels de cavéoline-1 à la gouttelette lipidique 7 Figure 29 : Co-expression de cavéoline-1 avec DGAT2 ou LPCAT3 dans les cellules COS Figure 30 : Processus biologiques associés aux protéines présentant des sites potentiels de liaison à cavéoline-1 Figure 31 : Effets d'un défaut d'expression et d'une surexpression de cavéoline-1 sur le diamètre adipocytaire et mécanismes potentiellement impliqués LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Phénotypes observés chez les souris déficientes pour le gène de la cavéoline-1 Tableau 2 : Expression de marqueurs de la différenciation adipocytaire dans les 3T3-L1 surexprimant Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP Tableau 3 : Poids des tissus adipeux endogènes et néoformés chez les souris Nude 12 AVANT PROPOS La prévalence de l'obésité a considérablement augmenté ces dernières années dans tous les pays industrialisés, conduisant l'OMS à la considérer comme une épidémie qu'il faut prévenir et traiter (World Health Organization, 2011). Ainsi, 2, 8 millions de personnes sont décédées du fait de leur surpoids ou de leur obésité en 2010. Cette pathologie concerne plus de 13 % des adultes en France (Charles et al. , 2008). Elle constitue un véritable enjeu de santé publique puisqu'elle accrot fortement le risque de mortalité et de morbidité lié aux complications métaboliques qui lui sont associées comme le diabète de type 2, les dyslipidémies, les complications cardiovasculaires et les cancers. En termes cliniques, l'obésité se définit par une augmentation de la masse adipeuse dans des proportions telles que l'indice de masse corporelle (IMC poids/taille) est supérieur à 30 kg/m. Le tissu adipeux constitue la seule réserve lipidique de l'organisme mobilisable à long terme, et occupe de ce fait une place prépondérante dans le contrôle de la balance énergétique chez les mammifères. Au cours des dernières années, de nombreuses données ont suggéré un lien entre cette accumulation ectopique de lipides et le développement des complications métaboliques (Virtue and Vidal-Puig, 2010). Ainsi, il existe des différences considérables entre les individus obèses au regard de l'accumulation lipidique dans les tissus non-adipeux : certains individus obèses morbides, c'est-à-dire dont l'indice de masse corporelle est supérieur à 40, ne présentent pas de syndrome métabolique (résistance à l'insuline, diabète, dyslipidémie, hypertension et athérosclérose) (Karelis et al. , 2005). En d'autres termes, certains sujets obèses réussissent à circonscrire l'accumulation excessive de lipides au niveau de leur tissu adipeux tandis que d'autres développent des dépôts ectopiques de lipides, généralement au niveau du foie, des muscles ou du pancréas. Ces dépôts ectopiques sont à l'origine de la résistance à l'insuline via des phénomènes de lipotoxicité. En conséquence, le paradigme émergeant dans le contexte des maladies métaboliques met en exergue la notion de lipotoxicité sélective selon le lieu des dépôts lipidiques : l'accumulation de lipides au sein du tissu adipeux, spécialisé dans cette fonction et présentant de fortes capacités de stockage, jouerait ainsi son rôle protecteur tandis que la fuite des lipides vers d'autres tissus non-adipeux (foie, muscle et pancréas) serait préjudiciable et favoriserait le développement des complications métaboliques associées à l'obésité. 13 Ainsi, la capacité d'un individu à accroitre sa masse adipeuse pour stocker l'excès de lipides détermine l'apparition des complications métaboliques. Dans ce contexte, il apparat important de comprendre les mécanismes qui limitent la capacité de stockage du tissu adipeux. Nous nous sommes particulièrement intéressés à une famille de protéines, les cavéolines, ainsi qu'à des protéines qui leur sont associées, les cavines, qui semblent être impliquées dans le stockage lipidique adipocytaire. Ce travail de thèse a pour objectif de déterminer les mécanismes moléculaires par lesquels les cavéolines et les cavines, protéines de structure des cavéoles, peuvent réguler la capacité de stockage lipidique adipocytaire. Pour introduire ce travail, nous présenterons le tissu adipeux, et plus particulièrement la gouttelette lipidique, organite spécialisé dans le stockage des lipides. Nous nous intéresserons par la suite aux structures membranaires cavéolaires, et plus particulièrement aux protéines cavéolines et cavines qui en constituent le squelette protéique, ainsi qu'à la fonction de ces invaginations membranaires. Enfin, nous soulignerons l'importance des cavéoles dans les pathologies humaines. 14 1. Le tissu adipeux, organe spécialisé dans le stockage des lipides La capacité à stocker les nutriments, nécessaire pour fournir l'énergie pendant les périodes o la demande énergétique excède l'apport calorique, est une fonction vitale essentielle, déjà présente chez les organismes unicellulaires. Le stockage des lipides dans un tissu dont la fonction est entièrement dédiée à la gestion et au stockage des lipides est apparu au cours de l'évolution chez les oiseaux et les mammifères. Les mammifères possèdent deux types de tissu adipeux (TA) : le TA blanc et le TA brun qui présentent une morphologie et des fonctions distinctes. Le premier permet le stockage de l'énergie sous forme de triglycérides (TG), tandis que le second joue un rôle dans la thermorégulation, en dissipant l'énergie sous forme de chaleur. Dans ce manuscrit, le terme tissu adipeux se réfère au tissu adipeux blanc. Outre cette fonction primaire de stockage des lipides, le TA blanc est également doté d'une fonction sécrétoire. Ainsi, la démonstration que le tissu adipeux était capable de produire de la leptine a véritablement établi la nature endocrine de l'adipocyte (pour revue, (Galic et al. , 2010). De nombreux facteurs sécrétés par le tissu adipeux (hormones, facteurs de croissance, cytokines, stéroïdes ou facteurs du complément) se révèlent importants dans le maintien de l'homéostasie énergétique de l'ensemble de l'organisme via des effets paracrines et/ou autocrine. La sécrétion de ces facteurs étant souvent dérégulée au cours de l'obésité, leur production a ainsi été associée au développement de complications métaboliques liées à l obésité (pour revue, (Deng and Scherer, 2010). D'un point de vue morphologique, le tissu adipeux blanc est un organe mal délimité puisqu'il se constitue de plusieurs panicules adipeux dont la masse peut représenter entre 8 à 20 kg du poids total d'un sujet normal, et peut atteindre des proportions considérables chez un individu obèse (jusqu'à 100kg de tissu adipeux). Le tissu adipeux blanc est distribué sur l'ensemble du corps avec deux sous-types principaux, le tissu adipeux sous-cutané et le tissu adipeux viscéral, qui présentent des caractéristiques métaboliques différentes. Une accumulation de tissu adipeux sous-cutané, localisé sous la peau mais en dehors de la cavité abdominale, n'est pas associée à des désordres métaboliques. En revanche, l'accroissement du tissu adipeux viscéral, localisé dans la cavité abdominale, est considéré comme un facteur de risque important dans l'apparition du syndrome métabolique (Despres and Lemieux, 2006). 15 Outre les adipocytes qui composent majoritairement le tissu adipeux, d'autres types cellulaires y sont également représentés comme les préadipocytes, les cellules endothéliales, et les cellules immunitaires qui constituent la fraction stroma-vasculaire (figure 1). Figure 1 : Composition cellulaire du tissu adipeux blanc Le tissu adipeux blanc est divisé en lobules entourés d'une fine paroi de tissu conjonctif fibreux. Ce tissu est composé majoritairement d'adipocytes, mais contient également des fibroblastes, des cellules endothéliales et des cellules immunitaires qui forment la fraction stroma vasculaire. 1. 1. Composition cellulaire du tissu adipeux 1. 1. 1. Les cellules de la fraction stroma-vasculaire 1. 1. 1. 1. Les cellules endothéliales Les cellules endothéliales contrôlent le passage des nutriments, des solutés et des hormones du flux sanguin vers l'espace extracellulaire. En accord avec ses fonctions de stockage et de sécrétion, le tissu adipeux présente donc un réseau capillaire dense (Bouloumie et al. , 2002). Le développement du tissu adipeux est dépendant de l'angiogénèse. En effet, le traitement de souris obèses par des agents anti-angiogéniques induit une réduction 16 significative de la masse adipeuse en lien avec la diminution de la vascularisation du tissu (Rupnick et al. , 2002). La néovascularisation apparat donc comme un processus crucial pour l'adipogenèse et l'expansion du tissu adipeux. En effet, les vaisseaux permettent un apport d'oxygène, de nutriments, d'hormones, de cellules immunitaires ainsi que de cellules souches dérivées de la moelle osseuse permettant un remodelage tissulaire adaptée aux conditions nutritionnelles et hormonales (pour revue, (Cao, 2007). L'expansion rapide de la masse adipeuse en réponse à un excès calorique peut entraner des zones de micro-hypoxie au niveau du tissu adipeux (Hosogai et al. , 2007). Cette hypoxie est un facteur important qui va stimuler la croissance et le remodelage vasculaire. En effet, ces conditions hypoxiques se traduisent par une induction de molécules pro- angiogéniques par les adipocytes (adiponectine, PAI-1, VEGF, TNF, leptine) ainsi que de métalloprotéinases de la matrice extracellulaire (telles que MMP2 et MMP-9) (Hosogai et al. , 2007 ; Lolmede et al. , 2003). Les cellules endothéliales vont pour leur part sécréter des molécules maintenant la viabilité des adipocytes (Frye et al. , 2005). Les conditions d'hypoxie liées à l'hypertrophie des adipocytes s'accompagnent d'une induction du facteur HIF-1alpha (hypoxia-inducible factor 1alpha), régulateur clé de l'expression de nombreux gènes induits en réponse à l'hypoxie. De manière surprenante, la surexpression de ce facteur de transcription spécifiquement au niveau du tissu adipeux de souris n'induit pas l'expression de facteurs pro-angiogéniques mais stimule fortement l'expression des protéines de la matrice extracellulaire (MMPs, collagènes) (Halberg et al. , 2009). La fibrose du tissu adipeux qui en résulte est associée à une inflammation localisée et à une résistance à l'insuline. En conséquence, l'hypoxie du tissu adipeux pourrait être un événement clé à l'origine du dysfonctionnement de ce tissu au cours de l'obésité. Une autre fonction essentielle des cellules endothéliales concerne le recrutement coordonné des cellules immunitaires dans les tissus. Au cours de l'inflammation, l'activation des cellules endothéliales consiste en une cascade de signalisation conduisant à la production de molécules d'adhésion cellulaires, de chémokines, et de cytokines qui activent les cellules immunitaires et les guident vers les tissus (pour revue (Cook-Mills and Deem, 2005). L'infiltration des tissus par les leucocytes circulants est un processus comportant trois étapes : une première étape de rolling des cellules immunitaires le long de l'endothélium, suivie de leur attachement via des molécules d'adhésion et enfin leur transmigration au travers de l'endothélium. Chez la souris soumise au régime gras, une surexpression spécifique de la 17 molécule d'adhésion ICAM-1 (inter-cellular adhesion molecule-1) a été détectée dans le tissu adipeux, en lien avec une infiltration accrue de cellules immunitaires dans ce tissu (Brake et al. , 2006). 1. 1. 1. 2. Les cellules immunitaires Les cellules immunitaires représentent une large proportion de la fraction stroma- vasculaire du tissu adipeux de sujets sains, leur nombre pouvant varier en fonction de la localisation du tissu (Bornstein et al. , 2000) . Il est maintenant clairement établi qu'au cours de l'obésité, il existe un profond remodelage tissulaire incluant un remaniement de la composition cellulaire. Plus particulièrement, l'obésité se caractérise par une infiltration macrophagique accrue qui reflète un état chronique d'inflammation de bas grade. 1. 1. 1. 2. 1. Les cellules de l'immunité innée Les cellules de l'immunité innée, comme les neutrophiles ou les macrophages, sont impliquées dans la première réponse immunitaire non spécifique mise en jeu en présence d'un organisme pathogène. Dans le contexte de l'obésité, les macrophages sont les cellules de l'immunité innée qui ont été les plus étudiées dans le tissu adipeux. Ils sont plus abondants dans le TA viscéral que dans le TA sous cutané (Cancello et al. , 2006) et leur infiltration augmente de manière proportionnelle à la quantité totale de tissu adipeux au cours de l'obésité (Curat et al. , 2004 ; Weisberg et al. , 2003). Les macrophages constituent une population cellulaire hétérogène dont le phénotype peut varier en fonction des stimuli auxquels ils sont soumis. Dans une étude menée in vitro, deux états d'activation ont été décrits pour les macrophages (Lacy-Hulbert and Moore, 2006). La stimulation par des cytokines pro-inflammatoires comme le TNF (activation classique) va conduire à des macrophages ayant un fort potentiel inflammatoire (macrophage de type M1). En revanche, une stimulation par des cytokines telles que l'interleukine-4 ou l'interleukine-13 (activation alternative) induit la différenciation de macrophages au faible potentiel inflammatoire, jouant un rôle dans le remodelage et la réparation tissulaire (macrophage de type M2) (pour revue (Mosser, 2003). Chez des souris rendues obèses par régime gras, des expériences d'immunomarquage sur coupes de tissus adipeux utilisant des anticorps dirigés contre différents marqueurs de surface de macrophages M1 (CCR2 ) ou M2 (CD11c ) ont révélé que les macrophages 18 recrutés présentent un profil plus inflammatoire que celui des macrophages résidents chez des souris non obèses se traduisant par une augmentation de la proportion de macrophages type M1 au dépend des macrophages type M2 (Lumeng et al. , 2007). Des expériences complémentaires de cytométrie en flux, d'immunofluorescence et de mesure d'expression génique ont révélé que les macrophages résidents du tissu adipeux sont répartis entre les adipocytes, et expriment des gènes caractéristiques de l'état M2 (Ym1, arginase1 et IL-10) (Lumeng et al. , 2008). Les macrophages M1 nouvellement infiltrés se distribuent en couronne autour des adipocytes en et sécrètent des cytokines pro-inflammatoires comme le TNF et MCP-1 (monocyte chimoattractant protein -1) (figure 2). Figure 2 : Infiltration macrophagique du tissu adipeux au cours de l'obésité. Le tissu adipeux des souris non-obèses contient des macrophages résidents de phénotype non-inflammatoire (M2). Ces macrophages expriment les gènes codant pour l'IL-10 et l'arginase-1 (Arg1). Lorsque ces animaux sont soumis à un régime gras, les adipocytes hypertrophiés sécrètent la chémokine MCP1 qui induit le recrutement des macrophages M1. Ces macrophages pro-inflammatoires sécrètent des cytokines comme l'IL-6, le TNF et MCP1. Ils forment des structures en couronne autour des adipocytes. D'après (Lumeng et al. , 2007). Le mécanisme par lequel les macrophages sont recrutés au niveau du tissu adipeux impliquerait la sécrétion de molécules chémoattractantes par le tissu adipeux lui-même. Plus particulièrement, la molécule chémoattractante MCP-1, par liaison à son récepteur CCR2, ont été impliqués dans le recrutement de monocytes/macrophages dans plusieurs modèles d'inflammation (Charo and Taubman, 2004). CCR2 est très fortement exprimé dans les tissus adipeux d'obèses humains et de rongeurs (Bruun et al. , 2005 ; Sartipy and Loskutoff, 2003). 19 De surcrot, l'expression et les concentrations circulantes de MCP-1 sont significativement augmentées dans divers modèles d'obésité de rongeurs (Kanda et al. , 2006). L'analyse phénotypique des tissus adipeux de souris transgéniques déficientes pour CCR2 (Weisberg et al. , 2006) ou surexprimant spécifiquement au niveau du tissu adipeux la molécule chémoattractante MCP-1 (Kanda et al. , 2006) ont clairement démontré le rôle de MCP- 1/CCR-2 dans le recrutement des macrophages du tissu adipeux ainsi que l'état de résistance l'insuline en résultant. A l'instar de ces travaux, de nombreuses études ont suggéré que le développement de la résistance à l'insuline généralement associée à l'obésité pouvait directement être relié à l'état chronique d'inflammation de bas grade observé dans les tissus adipeux d'obèses (Xu et al. , 2003). L'adipocyte sécrète un certain nombre de cytokines/chémokines (TNF, IL-6, IL- 1, MCP-1 etc) et d'adipokines (leptine, adiponectine et résistine) qui peuvent moduler la signalisation insulinique (pour revue (Rajala and Scherer, 2003). Au cours de l'obésité, la proportion de macrophages infiltrés dans le tissu adipeux de souris peut atteindre jusqu'à 40 % de la population cellulaire totale (Weisberg et al. , 2006) contribuant ainsi significativement à la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires qui peuvent donc directement moduler le métabolisme adipocytaire et l'état de résistance à l'insuline. Enfin, de nombreuses kinases activées lors d'une réponse inflammatoire jouent aussi un rôle important dans le développement de l'insulino-résistance. En effet, l'invalidation des gènes codant les kinases PKC-q subunit) et JNK (c-Jun N-terminal kinase) chez des souris entrane une protection contre le et - (inhibitor of nuclear factor kappa-B kinase (Protéine Kinase C-q ), IKK-a développement d'une insulino-résistance en réponse au régime gras (Arkan et al. , 2005 ; Hirosumi et al. , 2002). Enfin, les acides gras libres pourraient directement activer le récepteur TLR4 (Toll-like receptor 4) - impliqué dans la réponse pro-inflammatoire par liaison du lipopolysaccharide (LPS) - au niveau des adipocytes (Shi et al. , 2006). Cette étude suggère ainsi que les acides gras libres, augmentés au cours d'une surcharge nutritionnelle, pourraient directement induire une réponse immunitaire innée par liaison au récepteur TLR4, agissant comme des signaux de danger en utilisant les mêmes voies de signalisation que les pathogènes exogènes pour initier l'inflammation. De manière concordante, l'administration d'un régime gras chez des rongeurs a pour effet d'induire une endotoxémie s'accompagnant d'une augmentation de LPS au niveau du microbiote intestinal (Erridge et al. , 2007). La perfusion de LPS chez des souris se traduit par une infiltration macrophagique accrue et le développement d'une résistance à l'insuline chez ces animaux (Cani et al. , 2007). Ces travaux 20 ont ainsi révélé l'importance du microbiote intestinal dans le développement des complications liées à l'obésité. De la même manière que chez les patients obèses, on observe également une infiltration macrophagique au niveau du tissu adipeux sous-cutané accompagnée d'une expression accrue de cytokines pro-inflammatoires chez les patients séropositifs lipodystrophiques, présentant une réduction importante de leur masse adipeuse (Johnson et al. , 2004 ; Lagathu et al. , 2007). Une étude menée dans le modèle lipoatrophique murin aP2- nSREBP1c a également révélé une infiltration massive de macrophages dans tous les dépôts adipeux, formant des dépôts en forme de couronne autour des adipocytes (Herrero et al. , 2010). Cependant, les traitements anti-inflammatoires ne permettent pas corriger l'état de résistance à l'insuline chez ces animaux, suggérant que ces macrophages infiltrés ne sont pas impliqués dans la pathogénèse de la résistance à l'insuline. En effet, les macrophages infiltrés dans les tissus adipeux lipodystrophiques présentent des profils d'expression génique et des marqueurs de surface très différents de ceux présents dans les tissus adipeux obèses et jouent probablement un rôle important dans le remodelage du tissu adipeux. 1. 1. 1. 2. 2. Les cellules de l'immunité adaptative Contrairement à l'immunité innée, le développement d'une immunité adaptative vis-à- vis d'un (ou plusieurs) antigène(s) découle de la reconnaissance de celui (ceux)-ci par des lymphocytes B ou T, dotés de récepteurs spécialisés, interaction qui entrane leur prolifération et leur différenciation en lymphocytes B et T effecteurs. La présence de lymphocytes T résidents dans la fraction stroma vasculaire des tissus adipeux inguinaux et périgénitaux a été mise en évidence en premier lieu chez la souris non- obèse (Caspar-Bauguil et al. , 2005). Puis, l'accumulation de lymphocytes T associés avec des macrophages dans des structures en forme de couronne autour des adipocytes a été clairement mise en évidence dans des modèles d'obésité génétique ou induite par un régime (Wu et al. , 2007). Trois études parues simultanément dans la revue Nature Medicine ont par la suite démontré que ces lymphocytes T sont activement régulés dans le tissu adipeux et contribuent à l'installation de l'état inflammatoire au cours de l'obésité (Feuerer et al. , 2009 ; Nishimura et al. , 2009 ; Winer et al. , 2009). Les lymphocytes Th auxiliaires CD4 (Th pour helper) peuvent moduler l'activité des autres cellules immunitaires conduisant à une réponse pro- inflammatoire (Th1) via l'activation de la phagocytose ou à une réponse humorale (Th2) en 21 stimulant l'activité des lymphocytes B. Au cours de l'obésité, une augmentation du ratio lymphocytes T cytotoxiques CD8 sur CD4 précède l'infiltration macrophagique (Feuerer et al. , 2009 ; Nishimura et al. , 2009 ; Winer et al. , 2009). De plus, la déplétion du tissu adipeux en lymphocytes T CD8 , qu'elle soit génétique ou via des anticorps spécifiques, permet de réduire l'infiltration macrophagique et l'inflammation du tissu adipeux (Nishimura et al. , 2009). Ces données suggèrent que les lymphocytes T CD8 pourraient initier la cascade inflammatoire conduisant à la résistance à l'insuline du tissu adipeux. Par ailleurs, chez les souris Rag1(-/-), dépourvues de lymphocytes, soumises à un régime gras, un transfert de lymphocytes T CD4 permet de normaliser l'intolérance au glucose (Winer et al. , 2009). Les signaux Th2 jouent un rôle clé dans cet effet, ce qui suggère une régulation des macrophages résidents du tissu adipeux. Enfin, une diminution du nombre de lymphocytes T régulateurs CD4 (dont la fonction principale est de réprimer l'activité des cellules de l'immunité) a été observée au cours de l'obésité (Feuerer et al. , 2009 ; Winer et al. , 2009). Des expériences de gain et de perte de fonction ont clairement démontré l'influence des lymphocytes T régulateurs sur l'état d'inflammation du tissu adipeux. Ces trois études révèlent ainsi une altération de l'équilibre entre les signaux Th1 et Th2 au cours de l'obésité conduisant à l'infiltration de macrophages de phénotype M1 et à l'inflammation du tissu adipeux (figure 3). Des travaux récents on par ailleurs révélé le rôle déterminant des lymphocytes B, impliqués dans la réponse immunitaire humorale, dans l'activation des lymphocytes T et des macrophages chez la souris obèse (Winer et al. , 2011). En effet, les souris déficientes en lymphocytes B soumises à un régime gras présentent une sensibilité à l'insuline améliorée comparée à des souris contrôles, suggérant un rôle des lymphocytes B dans la résistance à l'insuline induite par l'obésité. En accord, une accumulation de lymphocytes B sécrétoires a été observée chez la souris soumise au régime gras. De plus, les lymphocytes B semblent exercer leurs effets délétères sur les paramètres métaboliques via les lymphocytes T. En effet, la reconstitution d'une population de lymphocytes B chez la souris Rag1(-/-) n'altère pas la sensibilité à l'insuline chez ces animaux. Enfin, la diminution de l'expression des marqueurs M1 dans le tissu adipeux des souris déficientes en lymphocytes B suggère l'existence d'une coopération entre les lymphocytes B et T conduisant à l'accumulation de macrophages pro- inflammatoires au cours de l'obésité (figure 3). 22 Figure 3 : Altération de la composition cellulaire du tissu adipeux au cours de l'obésité Le tissu adipeux non obèse contient des macrophages M2 et une majorité de lymphocytes Th2 et Trégulateurs qui sécrètent des cytokines non inflammatoires et maintiennent ainsi l'homéostasie glucido-lipidique et la sensibilité à l'insuline du tissu adipeux. Au cours de l'obésité, le tissu adipeux est progressivement infiltré par des lymphocytes B qui vont activer les lymphocytes Th1 et TCD8 devenus majoritaires au sein du tissu. Ces lymphocytes T vont stimuler d'une part la conversion des macrophages M2 en macrophages M1 pro-inflammatoires, et d'autre part le recrutement des macrophages dans le tissu adipeux. 1. 1. 2. L'adipocyte, une cellule adaptée au stockage des lipides L'unité cellulaire fonctionnelle du tissu adipeux est la cellule adipeuse, cellule extrêmement différenciée qui présente une plasticité et une morphologie unique. Lorsque les apports caloriques excèdent les dépenses, le tissu adipeux va pouvoir accroitre sa capacité de stockage. D'une part, l'hyperplasie du tissu adipeux permet d'augmenter le nombre d'adipocytes via la différentiation de préadipocytes, précurseurs déjà présents dans le tissu adipeux. D'autre part, par un mécanisme d'hypertrophie, la taille de l'adipocyte peut varier d'un facteur 10 (de 10 à 100m) en fonction du statut nutritionnel de l'organisme. L'expansion du tissu adipeux combine donc à la fois des mécanismes d'hypertrophie et d'hyperplasie cellulaires. Il semble cependant que la mise en œuvre de ces différents mécanismes dépende de la localisation du dépôt adipeux. En effet, une étude récente menée chez l'homme montre plutôt une hypertrophie des adipocytes du TA viscéral 23 tandis que l'expansion du TA sous-cutané sera plutôt consécutif à des mécanismes d'hyperplasie lors d'un gain de poids consécutif à une surcharge nutritionnelle (Tchoukalova et al. , 2010). Des travaux élégamment menés par l'équipe de P. Arner ont permis d'apporter des données concrètes concernant la plasticité du tissu adipeux. Les essais nucléaires effectués par plusieurs pays dans les années 1955 à 1963 pour la mise au point de bombes nucléaires ont conduit au rejet massif d'éléments radioactifs à longue durée de vie qui ont été incorporés par les organismes vivants. Ainsi, la mesure du 14C incorporé dans l'ADN génomique des adipocytes à cette période a permis d'établir que la durée de vie d'un adipocyte humain était de dix ans (Spalding et al. , 2008) et que durant ce laps de temps, son contenu en triglycérides est renouvelé six fois (Arner et al. , 2011). En outre, l'état d'obésité ne change ni la demi-vie des adipocytes, ni leur taux de mortalité. Ainsi, l'hypertrophie adipocytaire n'induit pas plus d'apoptose dans les adipocytes. La taille de l'adipocyte est le reflet direct de son contenu en triglycérides : en lien avec sa fonction principale de stockage de l'énergie sous forme de lipides, l'adipocyte possède un organite spécialisé qui occupe la quasi-totalité du cytoplasme : la gouttelette lipidique (GL). 24 1. 2. La gouttelette lipidique, un organite dynamique Les gouttelettes lipidiques sont des organites intracellulaires de stockage, présents chez certains procaryotes et chez tous les eucaryotes (Murphy, 2001). En effet, toutes les cellules eucaryotes, de la levure aux cellules de mammifères, ont développé la capacité potentielle d'accumuler des lipides et de former des gouttelettes lipides en réponse à un afflux massif d'acides gras. Cependant, la composition lipidique des GLs varie en fonction du type cellulaire. Par exemple, les GLs adipocytaires sont très riches en triglycérides tandis que les cellules stellaires hépatiques et macrophages spumeux stockent respectivement des esters de rétinol et des esters de cholestérol (Brown et al. , 1979 ; Senoo, 2004). La GL de l'adipocyte blanc se distingue par sa structure uniloculaire, sa taille, et sa composition moléculaire. Longtemps considérées comme des agrégats inertes de lipides neutres, les GLs sont à présent vues comme des organites dynamiques, impliqués dans la maintenance de l'homéostasie lipidique cellulaire et du stockage énergétique. 1. 2. 1. Structure La structure générale d'une GL consiste en un cœur de lipides neutres entouré d'une monocouche de phospholipides sur laquelle des protéines sont ancrées (figure 4). Figure 4 : Structure de la gouttelette lipidique La gouttelette lipidique est constituée d'un cœur de lipides neutres, composé majoritairement de triglycérides (TG) et de cholestérol estérifié (EC), entouré d'une monocouche de phospholipides. De nombreuses protéines sont ancrées à la surface de la gouttelette lipidique. 25 1. 2. 1. 1. Composition lipidique Dans l'adipocyte, le cœur de la GL se compose d'une majorité de triglycérides, et de cholestérol estérifié. Récemment, l'équipe de C. Thiele a également montré que le diacylglycérol (DAG), précurseur à la fois des TG et des phospholipides, était présent en quantité non négligeable au niveau des GLs (Kuerschner et al. , 2008). Les analyses par spectrométrie de masse ont montré une composition originale de la membrane des GLs avec un enrichissement spécifique en cholestérol libre (non estérifié) et une composition phospholipidique différente de celle du réticulum endoplasmique d'o elles sont censées émaner (Blouin et al. , 2010 ; Prattes et al. , 2000 ; Tauchi-Sato et al. , 2002). Les phospholipides qui composent la membrane des gouttelettes lipidiques sont par ordre d'abondance la phosphatidylcholine (PC), la phosphatidyléthanolamine (PE) et le phosphatidylinositol (PI). Comparée aux membranes totales, la monocouche phospholipidique qui entoure la GL est particulièrement enrichie en lysoPC, lysoPE et en PC, et contient moins de sphyngomyéline et d'acide phosphatidique (Bartz et al. , 2007 ; Tauchi-Sato et al. , 2002). Cette composition particulière en phospholipides joue un rôle important pour l'étanchéité de la GL. En effet, dans les adipocytes 3T3-L1, une diminution de l'expression de l'enzyme PEMT (PE N-methyltransférase) qui convertit les PE en PC est corrélée à une augmentation de l'hydrolyse basale des TG (Horl et al. , 2011). De plus, des défauts du stockage lipidiques en l'absence de cavéoline-1 ont aussi été reliés à une altération de la composition phospholipidique de la membrane de la GL, notamment une diminution relative des phosphatidylsérines (Blouin et al. , 2010). Enfin, la composition phospholipidique de la surface des GLs semble aussi déterminante pour leur coalescence. En effet, des expériences de reconstitution in vitro de gouttelettes lipidiques contenant des lipides neutres mixés à différents ratios de phospholipides montrent que les propriétés de surfactants de certains phospholipides de surface, et particulièrement des PC, pourraient prévenir un tel processus (Krahmer et al. , 2011). 1. 2. 1. 2. Protéines de structure 1. 2. 1. 2. 1. Les protéines de la famille PAT Les premières protéines identifiées comme étant associées aux gouttelettes lipidiques sont les membres de la famille PAT qui incluent chez les mammifères Périlipine, ADRP 26 (adipose differentiation-related protein), TIP47 (tail-interacting protein of 47 KDa), et plus récemment S3-12 et OXPAT, la protéine PAT des tissus oxydatifs. Les protéines de la famille PAT constituent les protéines de structure majeures des GLs (Londos et al. , 1999). Récemment, ces protéines ont été renommées périlipines et numérotées de 1 à 5 (Kimmel et al. , 2010). ADRP/périlipine-2 et TIP47/périlipine-3 sont exprimées de manière ubiquitaire, tandis que l'expression de périlipine-1 et S3-12/périlipine-4 est restreinte aux adipocytes (Greenberg et al. , 1991) et aux cellules stéroïdogéniques (Servetnick et al. , 1995). Il existe trois isoformes de la périlipine-1, périlipine-1A -1B et -1C, générés par épissage alternatif. Les séquences des périlipine-1A et -1B sont homologues pour leurs 405 premiers acides aminés et diffèrent dans leur partie C-terminale. La périlipine-1C est l'isoforme le plus court, et son expression est restreinte aux cellules stéroïdogéniques. La périlipine-1A possède de nombreux sites consensus de phosphorylation par la protéine kinase A (PKA), qui jouent un rôle majeur dans le mécanisme de la lipolyse. La périlipine-1 est spécifiquement et très fortement exprimée dans les adipocytes et est reconnue comme étant une protéine régulatrice majeure du métabolisme lipidique adipocytaire. En effet, l'absence de périlipine-1 impacte sévèrement la fonction de mobilisation des lipides en augmentant la libération des acides gras dans des conditions basales non stimulées (Tansey et al. , 2001). Inversement, l'expression ectopique de cette protéine dans des fibroblastes a pour conséquence une augmentation significative du contenu en triglycérides intracellulaire due à la diminution de la capacité de mobilisation des lipides dans ces cellules (Brasaemle et al. , 2000). Ainsi, la périlipine-1 jouerait un rôle de bouclier protéique vis-à-vis de l'action de dégradation des lipases cytoplasmiques. De manière intéressante, dans les adipocytes isolés à partir du tissu adipeux des souris invalidées pour la périlipine-1, la périlipine-2 devient la protéine majoritaire du manteau des GLs (Tansey et al. , 2001). La comparaison de GLs entourées uniquement de périlipine-1 ou -2 montre que la périlipine-2 ne peut se substituer totalement à la périlipine-1 qui seule joue un rôle protecteur contre la lipolyse. Cette différence revêt une importance particulière si on considère les effets lipotoxiques des dépôts ectopiques de lipides dans les tissus non-adipeux. De plus, le rôle de la périlipine-1 ne se limite à celui de bouclier protéique puisqu'elle agit également comme une protéine d'ancrage coordonnant l'accès des lipases cytoplasmiques à la gouttelette lipidique (cf. 1. 2. 2. 4. 2). ADRP/Périlipine-2 est induite au cours de la différenciation adipocytaire, pour être finalement remplacée par périlipine-1 dans les adipocytes matures (Brasaemle et al. , 1997). 27 En accord, ni la différenciation adipocytaire ni la lipolyse ne sont altérées chez les souris déficientes pour ADRP/Périlipine 2 (Chang et al. , 2006). TIP47/périlipine-3 et S3-12/périlipine-4 ont la particularité d'être cytosoliques lorsque le contenu en lipides des cellules est stable. L'ajout d'acides gras à longues chanes, qui induit la formation de nouvelles GLs, va induire leur translocation à la surface des GLs naissantes. En effet, dans les adipocytes, TIP47/Périlipine-3 et S3-12/Périlipine-4 sont localisées à la surface des GLs de petite taille, tandis que la périlipine-1 entoure les GLs de grand diamètre (Wolins et al. , 2005). 1. 2. 1. 2. 2. FSP27 détermine la structure uniloculaire des gouttelettes lipidiques La protéine FSP27 (fat specific protein of 27 KDa) a été découverte lors d'une étude visant à identifier des gènes induits au cours de la différenciation adipocytaire (Danesch et al. , 1992). FSP27 est associée aux GLs dans les adipocytes blancs ainsi que dans les foies stéatosés des souris Ob/Ob (Brasaemle et al. , 2004 ; Matsusue et al. , 2008 ; Puri et al. , 2007). Des homologies partielles de séquence (20% à 40%) avec la périlipine-1, correspondant à des régions de 20 à 30 acides aminés, ont été détectées sur le gène de FSP27, établissant FSP27 comme une bona fide protéine de la GL (Puri et al. , 2008). De plus, le niveau d'expression de FSP27 est corrélé à la taille des GLs. En effet, sa surexpression augmente le diamètre des GLs et la quantité de TG stockée dans les adipocytes 3T3-L1, très probablement du fait d'une diminution de l'oxydation des acides gras (Puri et al. , 2007). A l'inverse, les adipocytes des souris déficientes pour FSP27 présentent des GLs multiloculaires (Nishino et al. , 2008). En effet, une étude récente a démontré l'implication de FSP27 dans un mécanisme de transfert des lipides conduisant à la formation de GLs de grande taille (Gong et al. , 2011) (cf. 1. 2. 2. 3. 3). La fragmentation des GLs qui a pour conséquence une augmentation de l'interface lipidique avec le cytoplasme favoriserait l'accès des lipases à leurs substrats. En accord avec cette hypothèse, les souris déficientes pour FSP27 présentent une lipolyse accrue en réponse à une stimulation -adrénergique avec pour conséquence des animaux transgéniques plus minces que leurs contrôles (Nishino et al. , 2008). Enfin, chez l'homme, une mutation sur le gène codant pour FSP27 a été associée à un syndrome de lipodystrophie (Rubio-Cabezas et al. , 2009). Ces données démontrent le rôle majeur de FSP27 pour la formation ou le maintien de la structure uniloculaire de la GL, caractéristique des adipocytes blancs. 28 1. 2. 2. Dynamique des gouttelettes lipidiques 1. 2. 2. 1. Biogénèse des gouttelettes lipidiques Plusieurs modèles ont été proposés pour expliquer le processus de formation des gouttelettes lipidiques (Murphy and Vance, 1999 ; Ploegh, 2007 ; Waltermann et al. , 2005 ; Zweytick et al. , 2000), mais aucune donnée expérimentale ne permet de favoriser l'un ou l'autre de ces modèles. Selon le modèle le plus largement admis, la GL se formerait au niveau du réticulum endoplasmique (RE) suite à une accumulation de lipides neutres entre les deux feuillets membranaires. Cette accumulation conduirait au bourgeonnement de la GL, le feuillet cytoplasmique de la membrane du RE formant la membrane de la nouvelle GL (Murphy and Vance, 1999). Dans une variation de ce même modèle, la GL ne serait jamais totalement isolée, mais resterait en continuité avec le RE (Goodman, 2008) (figure 5). Cependant, le fait que des protéines transmembranaires (telles que les molécules du complexe majeur d'histocompatibilité de type 1) ou des protéines du RE dont le domaine N-terminal est normalement intraluminal (comme la calnexine ou BiP) se retrouvent à la surface des GLs a conduit l'équipe de H. Ploegh à proposer un modèle alternatif. Selon ce dernier, les GLs pourraient se former à partir des deux feuillets du RE par excision d'une bicelle (Ploegh, 2007). La membrane du RE serait alors pour partie entourée du feuillet interne du RE, et pour autre partie du feuillet externe, son excision laissant alors un pore transitoire au niveau de la membrane du RE (figure 5). L'idée que les GLs soient générées au niveau du RE est appuyée par le fait que les enzymes de la voie de synthèse des TG peuvent être localisées à la surface de cet organite (Buhman et al. , 2001). Ces deux modèles permettent également d'expliquer qu'un certain nombre de protéines se retrouvent à la fois au niveau du RE et à la surface de la GL (Brown, 2001). Cependant, les résultats de lipidomique montrent que la nature des phopholipides de la monocouche de la GL diffère de celle de la membrane du RE (Tauchi-Sato et al. , 2002). Cette différence pourrait s'expliquer par un remodelage des phospholipides durant la formation des GL. Notamment, au début de la différenciation adipocytaire, le ratio PC/PE des cellules décroit de manière concomitante avec la formation des GL (Horl et al. , 2011). Cet enrichissement en PE, phospholipides coniques, pourrait être nécessaire pour l'induction de la 29 courbure de la membrane et le bourgeonnement de la GL. Par la suite, ces PE vont être convertis en PC via la PEMT. Figure 5 : Modèles de la biogénèse des gouttelettes lipidiques (GL) Selon l'hypothèse classiquement admise, l'accumulation de lipides neutres entre les deux feuillets de le bourgeonnement du feuillet cytoplasmique et conduit à la formation d'une GL individualisée (I). Dans une variation de ce même modèle, la GL resterait associée au RE (II). Alternativement, la GL pourrait être formée par le bourgeonnement des deux feuillets du RE, leur excision laissant un pore transitoire dans la membrane du RE (III). la membrane du réticulum endoplasmique (RE) induit 1. 2. 2. 2. Accumulation de lipides neutres dans la gouttelette lipidique Les acides gras stockés dans les gouttelettes lipidiques proviennent généralement de sources exogènes dans la plupart des types cellulaires, excepté dans le foie et le tissu adipeux des rongeurs qui possèdent une capacité remarquable de lipogenèse de novo à partir de précurseurs glucidiques. Ainsi, l'extraction d'acides gras du compartiment sanguin, o ils sont associés aux lipoprotéines, constitue la principale source de lipides utilisés soit pour les besoins cellulaires soit pour le stockage (pour revue (Havel, 1997). L'entrée des acides gras libres, faisant suite à l'hydrolyse par la lipoprotéine lipase des lipoprotéines riches en triglycérides au niveau de l'endothélium, constitue une étape critique pour leur utilisation ultérieure par certains types cellulaires tels que les myocytes ou les adipocytes. Les acides 30 gras sont ensuite transportés à travers la membrane plasmique de l'adipocyte via des transporteurs membranaires tels que FAT/CD36, puis intracellulaires comme aP2/FABP (Frohnert and Bernlohr, 2000). De manière alternative, certains acides gras peuvent provenir de l'endocytose de lipoprotéines telles les lipoprotéines de faible densité (ou LDL) dans les cellules qui expriment le récepteur LDL (Anderson et al. , 1977). Les processus contrôlant la disponibilité des acides gras sont étroitement régulés par les conditions nutritionnelles et hormonales. Les acides gras intracellulaires ont besoin d'être activés (ajout d'un groupement coenzyme A) pour une utilisation ultérieure par la cellule. Leur stockage potentiel sous forme de triglycérides fait suite à l'estérification de trois acides gras sur une molécule de glycérol (figure 6). Les acides gras destinés à l'oxydation sont dirigés directement après leur activation vers cette voie métabolique. A l'inverse, les acides gras qui seront stockés ou utilisés pour la synthèse de phospholipides membranaires suivent une voie métabolique commune qui diverge tardivement au niveau de la synthèse de diacylglycérols : soit une nouvelle estérification les conduira vers leur stockage sous forme de triglycérides, soit ils seront orientés vers la voie de synthèse des phospholipides. Ainsi, le stockage de l'énergie et la synthèse de phospholipides sont des voies métaboliques étroitement liées. lysophosphatidique (LPA) est synthétisé par Figure 6 : Voie de biosynthèse des Triglycérides L'acide la glycérol-3-phosphate acyltransférase (GPAT) à partir de glycérol-3-phosphate (G3P) et d'un acide gras activé, c'est-à-dire lié au Coenzyme A (CoA). Le LPA est à nouveau estérifié par l'acylglycérophosphate acyltransférase (AGPAT) pour former l'acide phosphatidique (PA). Le PA est ensuite déphosphorylé en diacylglycérol (DAG). La diacylglycérol acyltransférase (DGAT), localisée au niveau du RE ou de la GL, va catalyser la dernière étape de synthèse des triglycérides (TG). 31 1. 2. 2. 3. Croissance des gouttelettes lipidiques A l'état postprandial, l'élévation des taux plasmatiques d'insuline va favoriser le stockage lipidique au niveau du tissu adipeux, d'une part en inhibant la lipolyse (Elks and Manganiello, 1985 ; Eriksson et al. , 1995) et d'autre part en favorisant l'entrée des acides gras dans l'adipocyte (Ong et al. , 1988 ; Picard et al. , 1999). Dans l'adipocyte, les acides gras sont estérifiés sous forme de triglycérides pour être stockés dans la gouttelette lipidique qui doit donc adapter sa taille au statut nutritionnel de l'organisme. Différents mécanismes peuvent rendre compte de l'accroissement des gouttelettes lipidiques dans des conditions o le stockage lipidique est stimulé. Dans le modèle décrit précédemment o la GL reste en contact avec le RE, les lipides néosynthétisés peuvent diffuser librement vers la GL. Cependant, si la GL est détachée du RE, un transport des lipides vers la GL doit être envisagé. En l'absence de protéines décrites pour le transport cytosolique des lipides neutres, quatre mécanismes peuvent expliquer la croissance des GLs : la fusion des GLs dépendante des protéines SNAREs, la synthèse des triglycérides in situ directement à la surface de la GL, le transfert des lipides neutres impliquant la protéine FSP27, et la coalescence des gouttelettes lipidiques (figure 7). 1. 2. 2. 3. 1. Mécanisme de fusion dépendant des SNAREs Les mécanismes de fusion vésiculaires sont bien caractérisés et font appel au système des SNAREs (Soluble N-etylmalmeimide-sensitive factor Attachement protein Receptor) : la liaison d'un v-SNARE (pour vesicular) et d'un t-SNARE (pour target) forme un complexe induisant une déformation membranaire et la fusion des vésicules (pour revue (Chaineau et al. , 2009). Des expériences de microscopie confocale en temps réel dans des adipocytes 3T3-L1 ont révélé l'existence d'un processus de fusion des GLs dépendant des microtubules (Bostrom et al. , 2005). Par la suite, le même groupe a révélé la présence des SNAREs SNAP-23, syntaxine5 et VAMP4 à la surface des GLs (Bostrom et al. , 2007). Des expériences de co- immunoprécipitation ont montré que ces protéines pouvaient s'associer en complexe. La mise sous silence de chacune de ces protéines à l'aide de petits ARNs interférents a pour conséquence une diminution de la taille des GLs, suggérant un rôle fonctionnel de ce complexe dans la fusion des GLs. Toutefois, cette méthodologie ne permet pas d'exclure que ces observations soient la conséquence d'une perturbation globale du trafic vésiculaire dans 32 Figure 7 : Mécanismes de la croissance des gouttelettes lipidiques La fusion des GLs par des processus dépendants des protéines SNAREs est un processus peu fréquent. La croissance in situ des GLs nécessite la présence de la DGAT2 (diacylglycérolacyltransferase 2) synthétisant les TG à leur surface. Des enzymes activant les acides gras comme ou l'ACSL3 (long chain acyl CoA synthetase 3) ou remodelant les phospholipides comme les lysophosphatidylcholine acyltransférase 1 et 2 sont également présentes à la surface de ces organites. Une modification de la composition phospholipidique de la GL, conduisant à un enrichissement des phospholipides à faible pouvoir surfactant peut conduire la coalescence des GLs et donc à la formation de GLs de grande taille. Enfin, il a récemment été démontré que la protéine FSP27 permet la formation de points de contact entre les GLs et donc un transfert de lipides neutres vers la GL de plus grande taille. les cellules. Des études ultérieures de microscopie in vivo ont par ailleurs montré que ce mécanisme de fusion est peu fréquent (Kuerschner et al. , 2008 ; Wolins et al. , 2005). D'autre part, des expériences de microscopie électronique quantitative menée sur des fibroblastes ont montré que l'incorporation des TG dans des GL préexistantes n'était pas modifiée après une dépolarisation des microtubules (Cheng et al. , 2009). Ces mécanismes de fusion dépendant des SNAREs ne semblent donc pas primordiaux dans la croissance des gouttelettes lipidiques. 33 1. 2. 2. 3. 2. Synthèse des triglycérides à la surface des gouttelettes lipidiques La synthèse locale de lipides neutres au niveau de la GL apparat comme un mécanisme simple et direct pour la croissance des GL. Grâce à l'utilisation d'un lipide fluorescent dans le modèle adipocytaire 3T3-L1, l'équipe de C. Thiele a pu mettre en évidence une synthèse de TG directement à surface des GLs (Kuerschner et al. , 2008). En effet, lors d'un apport en acide oléique, cette équipe montre la translocation de la DGAT2 (diacylglycerol acyltransferase-2) du RE vers la GL, et la synthèse de TG à partir de DAG stockés au niveau de cet organite. De plus, la fraction de DGAT2 associée aux GLs a une activité enzymatique beaucoup plus importante que celle localisée au niveau du RE. Ces résultats sont confortés par une publication récente qui montre que dans les cellules COS7, un mutant DGAT2 présent uniquement au niveau des GLS, mais non présent au niveau du RE, permet la synthèse des TG (McFie et al. , 2011). La synthèse de TG à partir de DAG requiert des acides gras activés, c'est à dire liés au coenzyme A (CoA), qui sont synthétisés par la famille des acyl-CoA synthétases. Plusieurs isoformes d'ACSL (long-chain acyl-CoA synthetase-3) ont été détectés à la surface des GLs dans les adipocytes 3T3-L1 (Brasaemle et al. , 2004). Par ailleurs, l'ACSL3 est également présente sur les GLs dans une lignée d'hépatocytes humains (Huh7) (Fujimoto et al. , 2004), et une activité acyl-CoA synthétase a pu être détectée sur des GLs isolées à partir de ces cellules, appuyant l'hypothèse d'une synthèse des TG in situ à la GL (Fujimoto et al. , 2007). Cependant, le fait que le stock de TG cellulaire diminue lorsque l'ACSL3 est inhibée suggère également un rôle dans la recapture des acides gras libérés par la lipolyse basale. En accord, dans les adipocytes 3T3-L1 l'ACSL3 est présente à la surface des GLs uniquement dans des conditions de lipolyse stimulée (Brasaemle et al. , 2004). Enfin, la croissance de la GL via une synthèse des TG in situ nécessite un couplage avec une synthèse de la membrane phospholipidique. La phosphatidylcholine (PC), phospholipide majoritaire de la GL, peut être synthétisée via 3 voies : le Kennedy pathway permet une synthèse de novo, le Lands pathway permet un remodelage de la composition en acide gras des PC, et enfin la voie impliquant l'enzyme PEMT convertit les PE en PC (figure 8). Dans les cellules Drosophila Schneider 2 (S2), les enzymes clés de la synthèse de novo de la phosphatidylcholine sont localisées à la GL (Guo et al. , 2008). Dans ce même modèle, les auteurs ont récemment démontré la translocation de la CCT (pour CTP : phosphocholine cytidylyltransferase), enzyme limitant pour la synthèse des phospholipides, à la surface des 34 GLs en croissance qui en conséquence augmente de 8 fois l'activité de l'enzyme (Krahmer et al. , 2011). Le recrutement de CCT à la GL et son activation en réponse à une charge d'acide oléique ont aussi été confirmés dans plusieurs lignées cellulaires murines. Par ailleurs, deux enzymes du remodelage des phospholipides, LPCAT-1 et -2 (lysophosphatidylcholine acyltransférase) sont aussi présentes à la surface des GLs o elles catalysent la synthèse de PC à partir de LPC (Moessinger et al. , 2011). Figure 8 : Voies de biosynthèse et de remodelage des phospholipides Chez les mammifères, le Kennedy pathway (rouge) permet la synthèse de novo de phosphatidylcholine (PC) et de phosphatidyléthanolamine (PE) à partir de choline (Chol), d'éthanolamine (Etn), et de diacylglycérol (DAG). Ces phospholipides peuvent être remodelés au niveau de leurs têtes polaires via la voie d'interconversion des phospholipides (vert), ou au niveau de leurs acides gras via le Land's pathway (bleu). P- Chol, phosphocholine ; CDP-Chol, cytidine diP-Chol ; P-Etn, phosphoéthanolamine ; CDP-Etn, cytidine diP-Etn ; PS, phosphatidylsérine ; LPC, lysoPC ; LPE, lysoPE ; CK, Chol kinase ; CCT, Chol cytidylyltransférase ; CPT, Chol phsophotransferase ; EK, Etn kinase ; ECT, Etn cytidylytransferase ; EPT, Etn phosphotransferase ; PSS1, PS synthase 1 ; PSD, PS décarboxylase ; PEMT, PE methyltransferase ; CCT, CTP : P-Chol cytidyltransferase ; PLA2, phospholipase A2 ; LPCAT, LPC acyltransferase ; LPEAT, LPE acyltransferase. 1. 2. 2. 3. 3. Croissance par transfert de lipides neutres Récemment, deux études ont mis en évidence l'implication de la protéine FSP27 dans un mécanisme de transfert de lipides entre une ou plusieurs gouttelettes lipidiques (Gong et al. , 2011 ; Jambunathan et al. , 2011). La première étude a révélé que la protéine FSP27 se concentre au niveau de sites de contacts entre deux GLs (Gong et al. , 2011). De plus, des 35 expériences de photoblanchiment de gouttelettes lipidiques ont révélé un échange rapide de lipides neutres des gouttelettes de petite taille vers les plus grosses gouttelettes dépendant de la présence de FSP27. Cette étude suggère que le transfert de lipides s'effectuerait via la formation d'un pore entre deux ou plusieurs gouttelettes lipidiques. Dans une étude parue peu après, il a été démontré que ce processus de transfert de lipides est précédé d'un regroupement des GLs (Jambunathan et al. , 2011). Des expériences de microscopie confocale menées dans des cellules COS7 transfectées avec différentes portions de la protéine FSP27 ont permis d'identifier les différents domaines protéiques impliqués dans chacune de ces deux étapes. 1. 2. 2. 3. 4. Coalescence des gouttelettes lipidiques D'un point de vue physique, la coalescence est un phénomène par lequel deux substances identiques dispersées dans un milieu liquide se réunissent afin de minimiser la surface de contact avec le milieu. Ce mécanisme énergétiquement peu couteux pourrait être mis en jeu lors de la croissance des gouttelettes lipidiques. En effet, plusieurs publications parues récemment ont mis en évidence un lien entre la composition phospholipidique et la taille des gouttelettes lipidiques (Fei et al. , 2011 ; Horl et al. , 2011 ; Krahmer et al. , 2011). En particulier, une analyse génomique à large spectre chez la levure a permis l'identification de plusieurs mutants présentant des gouttelettes de très grande taille (Fei et al. , 2011). Pour une majorité, les gènes mutés sont impliqués dans le métabolisme des phosphatidylcholines (PC). En effet, les PC sont des phospholipides possédant un important pouvoir surfactant (Krahmer et al. , 2011). De ce fait, la diminution de la proportion de PC au profit des phosphatidyléthanolamines (PE) et de l'acide phosphatidique (PA), phospholipides fusogènes, favorise les processus de coalescence et la formation de GL de grandes tailles (Krahmer et al. , 2011). Ainsi, les gouttelettes lipidiques émanant du RE, compartiment membranaire plus riche en PA que les GLs, pourraient coalescer avec les gouttelettes lipidiques préexistantes et ainsi accroitre leur volume. 36 1. 2. 2. 4. Mobilisation des réserves lipidiques : la lipolyse La lipolyse est la réaction biochimique qui induit le catabolisme des triglycérides stockés dans la GL en acides gras et glycérol. Ce mécanisme est mis en jeu durant les périodes de jeune ou d'exercice physique pour fournir de l'énergie aux tissus comme le foie, le muscle squelettique, les reins et le cœur. Le mécanisme d'activation de la lipolyse le mieux décrit est la voie dépendante de l'Adénosine MonoPhosphate cyclique (AMPc). Cette voie est initiée par la liaison des catécholamines aux récepteurs -adrénergiques. Ces récepteurs sont couplés à une protéine G stimulatrice qui va activer l'adénylate cyclase, enzyme membranaire catalysant la synthèse d'AMPc. L'augmentation de la concentration cellulaire en AMPc qui en résulte va permettre l'activation de la protéine kinase AMPc dépendante (PKA), qui régule plusieurs acteurs de la cascade lipolytique (figure 9). Figure 9 : Mécanisme d'activation de la lipolyse Les catécholamines se lient aux récepteurs -adrénergiques couplés à une protéine G stimulatrice (Gs) qui active l'adénylate cyclase (AC), enzyme convertissant l'ATP en en AMPc. L'élévation de la concentration intracellulaire en AMPc active la protéine kinase AMPc-dépendante (PKA). La PKA va phosphoryler la périlipine-1 (PERI) et la lipase hormono-sensible (LHS) qui vont alors la périlipine-1 phosphorylée va relarguer la protéine comparative gene identification 58 (CGI58), cofacteur de l'adipose triglyceride lipase (ATGL). Sur la GL, la liaison de CGI58 à l'ATGL va activer cette dernière et permettre la première étape d'hydrolyse des triglycérides (TG) en diglycérides (DG). Ces DG vont ensuite être hydrolysés en monoglycérides (MG) puis en acides gras et glycérol par les actions consécutives de la LHS et de la monoglycéride lipase (MGL). interagir. D'autre part, 37 1. 2. 2. 4. 1. Les lipases La lipolyse repose sur des hydrolases spécifiques communément appelées lipases. Actuellement, trois enzymes ont été impliquées dans l'hydrolyse complète des TG : l'ATGL (pour adipose triglycéride lipase), la LHS (lipase hormono-sensible), et la MGL (monoglycéride lipase). L'ATGL induit la dégradation sélective des TG Découverte en 2004 par 3 groupes de manière indépendante (Jenkins et al. , 2004 ; Villena et al. , 2004 ; Zimmermann et al. , 2004), cette enzyme catalyse de manière spécifique la première étape de l'hydrolyse des TG en DAG et acides gras. En effet, son activité d'hydrolyse des DAG est 10 fois moins élevée que pour les TAG, et presque nulle pour les autres substrats lipidiques (Zimmermann et al. , 2004). Cette enzyme est ubiquitaire mais exprimée très fortement dans le TA blanc et brun. L'activité de l'ATGL est augmentée de manière significative par l'interaction avec une protéine activatrice appelée CGI58 (comparative gene identification 58) (Lass et al. , 2006). La stimulation maximale est obtenue avec des concentrations équimolaires de l'enzyme et de son co-activateur. L'activité de l'ATGL est donc régulée par la disponibilité de CGI58. Le phénotype des souris déficientes pour l'ATGL souligne le rôle majeur de cette enzyme dans la lipolyse adipocytaire (Haemmerle et al. , 2006). La masse adipeuse de ces souris transgéniques est significativement augmentée, et leur taux d'acides gras libres plasmatique est réduit. Ce phénotype s'explique par une diminution de 80% de l'activité d'hydrolyse des TG mesurée dans les adipocytes in vitro. De plus, ces souris ne parviennent pas à maintenir leur température corporelle à jeun, et sont particulièrement sensibles au froid. En l'absence d'ATGL, les TA blancs et bruns ne sont donc pas en mesure de mobiliser suffisamment d'acide gras pour maintenir l'homéostasie énergétique de l'organisme. La lipase hormono-sensible La lipase hormono-sensible (LHS) est induite par le jeune et son activité, stimulée par les hormones cataboliques, a été découverte dans le TA blanc au début des années 60 (HOLLENBERG et al. , 1961). Elle est capable d'hydrolyser de nombreux substrats comme les TG, les DAG, MAG (monoacyl glycérol), les esters de cholestérol ainsi que les esters de rétinol. Cependant, ces données mesurées in vitro montrent que la LHS a une activité 38 hydrolase 10 fois plus importante pour les DAG que pour les TG (Fredrikson et al. , 1981 ; Yeaman et al. , 1994). Sa distribution tissulaire est similaire à celle de l'ATGL, avec l'expression la plus forte détectée dans les TA blancs et bruns. L'activité de la LHS est régulée directement par la PKA (Stralfors and Belfrage, 1983). Cette phosphorylation augmente d'environ 2 fois son activité. De manière inattendue, les souris déficientes pour la LHS ne sont pas obèses (Osuga et al. , 2000). Au contraire, leur masse de TA est réduite et elles sont résistantes à l'obésité induite par un régime gras (Harada et al. , 2003). C'est d'ailleurs ce trait phénotypique qui a démontré que la LHS ne pouvait catalyser l'étape de dégradation des TG en DAG, et à conduit à la recherche d'autres lipases et à la découverte de l'ATGL. Ce phénotype adipeux s'explique par différents mécanismes, notamment une synthèse réduite des TG et une nécrose des adipocytes. Cependant, l'accumulation de DAG dans le TA de ces souris a permis de confirmer le rôle limitant de la LHS pour l'hydrolyse des DAG in vivo (Haemmerle et al. , 2002). La monoglycéride lipase La monoglycéride lipase (MGL) a été isolée pour la première fois à partir de TA de rat (Tornqvist and Belfrage, 1976). Son activité spécifique pour les MAG est constitutivement élevée dans les adipocytes. Actuellement, aucune donnée n'indique que l'expression ou l'activité de la MGL soit régulée hormonalement ou par le statut énergétique de la cellule. Récemment, l'équipe de R. Zechner a généré une souris déficiente pour la MGL (Taschler et al. , 2011). Comme attendu, ces souris présentent une diminution de l'activité d'hydrolase des MAG, et une augmentation concomitante des MAG dans le tissu adipeux. Cette diminution de l'hydrolyse des MAG est partiellement compensée par la LSH. Cependant, les taux plasmatiques de glycérol et d'acides gras sont réduits chez ces souris, indiquant un défaut de lipolyse. 1. 2. 2. 4. 2. Rôles de la périlipine-1 dans la régulation de la lipolyse En l'absence de stimulation hormonale, la périlipine-1 joue un rôle protecteur à la GL en limitant l'accès des lipases (cf. . 1. 2. 1. 2. 1). De plus, elle lie CGI58 empêchant ainsi la co- activation de l'ATGL (Yamaguchi et al. , 2004). De ce fait, la lipolyse basale est augmentée 39 dans le TA blanc des souris déficientes pour la périlipine-1, et ces animaux sont plus minces que leurs contrôles sauvages (Martinez-Botas et al. , 2000 ; Sztalryd et al. , 2003). En réponse à une stimulation -adrénergique, la périlipine-1 est phosphorylée sur 6 résidus sérine par la PKA (Miyoshi et al. , 2007). La LHS va alors pouvoir lier la périlipine-1 phosphorylée et ainsi accéder à la GL. La phosphorylation de la LHS par la PKA et sa translocation à la GL augmentent son activité de 100 fois dans le TA blanc (Lass et al. , 2006). La périlipine-1 ainsi phosphorylée libère CGI58, le co-activateur de l'ATGL (Granneman et al. , 2007 ; Granneman et al. , 2009 ; Subramanian et al. , 2004) (figure 9). La périlipine phosphorylée permet donc l'ancrage des lipases à la GL, et de ce fait constitue une protéine régulatrice majeure dans le processus de lipolyse stimulée. 1. 2. 2. 5. La gouttelette lipidique, un organite qui protège des effets lipotoxiques des acides gras Les acides gras sont des substrats essentiels pour la production d'énergie et la synthèse des lipides membranaires et des molécules de signalisation lipidique. Cependant, de part leurs propriétés détergentes, les acides gras libres peuvent exercer des effets délétères en perturbant l'intégrité des membranes biologiques, en modifiant l'homéostasie cellulaire ou encore induisant la production de dérivés lipidiques. L'altération de ces différents paramètres cellulaires peut ainsi se traduire par une induction du stress du réticulum endoplasmique et de l'inflammation, des dysfonctionnements mitochondriaux ou encore la mort cellulaire (pour revue (Shulman, 2000). Collectivement, ces effets délétères sont regroupés sous le terme de lipotoxicité (Unger et al. , 2010). Les acides gras peuvent exercer leurs effets directement par un effet ligand (par exemple en se liant aux récepteurs nucléaires PPAR), mais aussi via l'action des différents intermédiaires de la voie de biosynthèse des triglycérides (MAG, DAG) ou encore de manière plus globale via les différents dérivés lipidiques associant les acides gras (glycérophospholipides, sphingolipides, hormones, vitamines). Ainsi, les effets lipotoxiques observés suite à une surcharge lipidique résultent d'effets pléiotropiques complexes plus ou moins bien étudiés. De nombreuses études se sont ainsi concentrées sur les effets lipotoxiques des DAG et des céramides, reconnus comme très actifs pour réguler négativement la voie de signalisation insuline (pour revue (Holland and Summers, 2008). 40 Parmi les mécanismes moléculaires évoqués, plusieurs études rapportent que les effets délétères des DAG passeraient par une activation des PKC (Protéine Kinase C) qui, en phosphorylant les protéines IRSs (Insulin Receptor Substrate), inhiberaient la propagation du signal insuline (Samuel et al. , 2010). Cependant, compte tenu des effets métaboliques distincts des différents isomères de DAG et de leur localisation dans divers compartiments cellulaires, ces mécanismes moléculaires restent très discutés (pour revue (Zechner et al. , 2012). Les céramides, pour leur part exerceraient leurs effets négatifs sur la voie de l'insuline via l'inhibition de la PKB (Protéine Kinase B) suite à l'activation de la PKC atypique PKC (Powell Mol cell Biol 2003). Il est toutefois important de noter que les effets lipotoxiques des acides gras en général ne se limitent pas à la formation de ces deux intermédiaires. Notamment, l'accumulation de dérivés d'acides gras conduit également à l'accumulation d'oxyde nitrique (NO) et d'espèces réactives de l'oxygène (ROS) aux effets cytotoxiques. Le stockage des acides gras au sein d'un organite spécialisé comme la gouttelette lipidique revêt donc un caractère fondamental au vu des effets délétères que peuvent induire les acides gras libres. Leur liaison à des protéines chaperonnes telles que celles de la famille des FABPs est ainsi utilisé pour limiter les effets lipotoxiques des acides gras. Ainsi, la double invalidation chez la souris des gènes codant deux protéines FABPs exprimées dans l'adipocyte, aP2 et mal1, conduit à une résistance à l'obésité associée à des altérations du transport lipidique cellulaire et systémique démontrant le rôle de ces protéines chaperonnes dans l'homéostasie des acides gras (Maeda et al. , 2005). Cependant, ce processus de liaison des acides gras peut difficilement être régulé et permet essentiellement d'exercer un rôle tampon au niveau cellulaire. A l'inverse, l'estérification des acides gras au glycérol, permettant leur stockage sous forme de triglycérides inertes, est ainsi utilisée par les cellules pour détoxifier les acides gras libres par un équilibre métabolique. Cette adaptation cellulaire visant à limiter les effets toxiques des acides gras non-estérifiés repose sur une régulation précise de la balance stockage (estérification des acides gras) vs lipolyse (hydrolyse des TG) permettant à la fois de pourvoir aux besoins énergétiques de l'organisme en limitant l'augmentation des concentration d'acides gras non estérifiés. Ceci est corroboré par les modèles animaux ou les fonctions de stockage ou de lipolyse sont altérées. Ainsi, les souris Atgl (-/-), qui stockent de grandes quantités de TG dans le muscle squelettique et le foie, sont plus sensibles à l'insuline que leurs contrôles (Haemmerle et al. , 2006). Parallèlement, une lipolyse basale diminuée, comme c'est le cas chez les souris transgéniques surexprimant la périlipine-1 au niveau du tissu adipeux, améliore la sensibilité à l'insuline sous régime gras 41 (Miyoshi et al. , 2010). De ce point de vue, la périlipine-1, dont l'expression est essentiellement adipocytaire, joue un rôle crucial notamment en régulant l'accès des lipases cytoplasmique à la GL, limitant ainsi la fuite des acides gras dans des conditions basales (cf. 1. 2. 2. 4). Les autres membres de la famille périlipine, qui forment le manteau des GLs non adipocytaires, ne peuvent pas se substituent totalement à la périlipine-1 dans cette fonction, et les adipocytes déficients pour la périlipine-1 présentent de ce fait une lipolyse basale élevée (Tansey et al. , 2001). De manière surprenante, la périlipine-1, pourtant décrite comme spécifique de l'adipocyte, est exprimée de novo dans les hépatocytes humains stéatosés (Straub et al. , 2008), ce qui pourrait constituer un mécanisme de défense ayant pour but le maintien des lipides sous forme de TG inertes dans la GL. De même, il a été récemment démontré que la périlipine-1 est exprimée dans les ilots de Langherans chez le rat, la souris et l'homme (Borg et al. , 2009). De plus, dans la lignée de cellule beta INS-1 exposée au palmitate, une surexpression de perilipine-1 induit une augmentation de l'accumulation de TG et une diminution de la lipolyse, permettant le maintien de la sécrétion d'insuline en réponse au glucose. Le stockage des acides gras sous forme de triglycérides au sein d'une gouttelette lipidique entourée d'un manteau protéique limitant l'accès des lipases cytoplasmique constitue donc une protection efficace contre les effets lipotoxiques des acides gras libre. 1. 2. 2. 6. Mort d'une gouttelette lipidique : le processus de lipophagie Sans remettre en question l'importance des lipases cytoplasmiques dans la mobilisation des stocks lipidiques, un autre processus de dégradation de la gouttelette lipidique a été récemment décrit et appelé lipophagie (Singh et al. , 2009). Il est bien connu que l'autophagie est un mécanisme clé dans le recyclage des organites cellulaires endommagés qui sont séquestrés dans des autophagosomes puis dégradés après fusion avec des lysosomes. La lipophagie utilise la machinerie autophagique pour dégrader la GL, les lipides étant ainsi hydrolysés par les lipases lysosomales. Ce processus de lipophagie a initialement été mis en évidence chez des souris transgéniques o des gènes clés du processus autophagique (atg5 ou atg7) avaient spécifiquement été invalidés dans le foie : ces études ont permis de démontrer l'importance de la lipophagie dans le métabolisme lipidique d'hépatocytes dans des conditions de jeûne, dans lesquelles l'activité des lipases cytoplasmiques est réduite (Singh et al. , 2009). Des approches similaires d'invalidation spécifique des gènes atg dans le tissu adipeux n'ont pas permis, en revanche, de mettre en évidence de lipophagie active dans les adipocytes : en effet, l'inhibition du processus 42 d'autophagie interfère avec la différenciation adipocytaire (Baerga et al. , 2009). Etant donné que l'invalidation simultanée des deux principales lipases cytoplasmiques adipocytaires (HSL et ATGL) diminue l'activité lipolytique de 90%, il est peu probable que l'autophagie joue un rôle primordial dans la mobilisation des lipides dans l'adipocyte (Schweiger et al. , 2006). Cependant, on ne peut exclure que ce processus puisse se substituer à une lipolyse déficiente. En effet, nous avons montré une autophagie active dans des adipocytes isolés de souris invalidées pour le gène de la cavéoline-1, animaux incapables de mobiliser leurs lipides en réponse à une stimulation adrénergique (Le Lay et al. , 2010). Qui plus est, l'autophagie peut aussi être activée dans des macrophages chargés d'esters de cholestérol et contribue ainsi au processus d'efflux de cholestérol (Ouimet et al. , 2011). Ainsi, de plus en plus de données laissent à penser que la mobilisation des lipides par autophagie pourrait jouer un rôle physiologique important dans plusieurs types cellulaires, nécessitant la caractérisation plus avant de ce mécanisme. 1. 2. 3. Interaction de la GL avec les autres compartiments cellulaires Plusieurs études protéomiques réalisées à partir de gouttelettes lipidiques adipocytaires purifiées (Brasaemle et al. , 2004) ou isolées à partir d'autres types cellulaires (pour revue (Zehmer et al. , 2009) ont permis la mise en évidence d'un panel de protéines bien plus large qu'attendu qui constitue le protéome de la GL. Outre les protéines de la famille périlipine, ces études ont révélé la grande diversité des protéines associées aux GLs qui ne s'apparentent pas uniquement au métabolisme lipidique. Ainsi, des molécules de signalisation (PKC, cavéolines, Ras), des protéines impliquées dans le trafic membranaire (Arf, Rab, protéines Rho), des protéines constituantes du cytosquelette (actine, filamine A, chaine lourde de la myosine) ainsi que des chaperonnes ont été identifiées dans les différentes analyses. Ces observations ont contribué à mettre en exergue l'aspect dynamique des GLs et suggèrent une communication active de ces organites avec les autres compartiments cellulaires. 1. 2. 3. 1. Association avec les mitochondries Le lien fonctionnel entre GL et mitochondrie apparat évident, dans la mesure o la mitochondrie utilise les acides gras issus de la lipolyse pour générer de l'ATP par - oxydation. La grande proximité entre les GLs et les mitochondries a été bien documentée, et très souvent confirmée par des images de microscopie électronique montrant des 43 mitochondries tout autour de la GL (Himms-Hagen et al. , 2000 ; Mottillo et al. , 2007). De plus, cette proximité entre les GLs et les mitochondries est accrue durant la lipolyse. Dans les cellules cardiaques, cette association repose sur la périlipine-5 (dont l'expression est restreinte aux tissus oxydatifs) qui peut recruter la mitochondrie à la surface des GLs lorsque la lipolyse est activée. Le domaine de 20 acides aminés responsable de cette interaction n'est pas présent sur les autres périlipines (Wang et al. , 2011a). Il est donc peu probable que les périlipines exprimées dans l'adipocyte soient impliquées dans le même mécanisme. 1. 2. 3. 2. Interaction avec les cavéoles La membrane plasmique d'un adipocyte est couverte par de petites invaginations membranaires de 50 à 100 nm de diamètre appelées cavéoles, dont le manteau est formé par les protéines cavéolines. L'association des cavéolines avec les GLs a été démontrée aussi bien in vitro (Fujimoto et al. , 2001 ; Ostermeyer et al. , 2001 ; Pol et al. , 2001) qu'in vivo (Fernandez et al. , 2006), et apparat comme un phénomène régulé. En effet, dans les adipocytes 3T3-L1, notre groupe a montré que l'ajout de lipides (cholestérol ou acide oléique) induit la translocation de cavéoline-1 à la GL par un mécanisme s'apparentant à de l'endocytose cavéolaire (Le Lay et al. , 2006). De plus, le fait que les cavéolines s'associent aux GLs au cours de la différentiation adipocytaire et se situent préférentiellement sur les GLs de grande taille (Blouin et al. , 2008) suggère une fonction des cavéolines dans la croissance des GLs. Récemment, des expériences de FRIL (Freeze-fracture immunogold labelling) ont confirmé la présence des cavéolines non seulement à la surface de la GL mais également dans le cœur de lipides neutres (Robenek et al. , 2011). Déjà observée en 2002 par le groupe de T. Fujimoto (Tauchi-Sato et al. , 2002), la présence de cette protéine amphiphile dans un environnement hydrophobe questionne, et ce résultat demande à être confirmé par d'autres méthodes. Bien que les GLs soient des organites potentiellement présents dans tous les types cellulaires, la GL de l'adipocyte apparat comme hautement spécialisée, tant par sa morphologie que par les protéines spécifiques qui lui sont associées. La GL adipocytaire présente une structure uniloculaire unique, et occupe près de 95% du cytoplasme. La protéine FSP27, fortement exprimée dans les adipocytes, détermine la morphologie uniloculaire de la GL adipocytaire. Une autre protéine spécifique, la périlipine-1, joue un rôle majeur dans la 44 régulation fine de la lipolyse. A l'état basal, elle constitue une barrière protectrice pour la GL, et va activement participer au recrutement des lipases lorsque la lipolyse est activée. Enfin, la cavéoline-1, protéine de structure des cavéoles, peut s'associer de manière réversible aux GLs au cours de la différenciation adipocytaire, ou en réponse à une charge d'acides gras. La présence de cavéoline-1 à la surface des GLs de grande taille suggère une fonction dans la croissance des GLs, mais le mécanisme impliqué reste à élucider. 45 46 2. Les cavéoles Les cavéoles constituent un sous-type de radeaux lipidiques (communément appelés rafts), domaines membranaires particulièrement riches en cholestérol et en sphingolipides qui capables de ségréger un certains nombre de molécules de signalisation (Simons and Ikonen, 1997). Cette composition lipidique particulière leur confère une résistance aux détergents et cette propriété est utilisée pour isoler les microdomaines lipidiques résistants aux détergents (ou DRMs pour Detergent Resistant Membranes) des membranes totales. Les cavéoles ont été pour la première fois mises en évidence par Palade en 1953 (Palade, 1953), et définies comme des invaginations de la membrane plasmique de 50 à 100 nm de diamètre. En réalité, les cavéoles peuvent également être rassemblées en rosettes ou avoir une forme tubulaire (figure 10). Ces domaines lipidiques membranaires sont présents dans la plupart des types cellulaires mais sont particulièrement abondants dans les cellules musculaires, les cellules endothéliales et les adipocytes dans lesquels ils représentent jusqu'à 30% de la surface cellulaire (Razani et al. , 2002c). Figure 10 : Morphologie des cavéoles Les cavéoles sont classiquement décrites comme des structures membranaires en forme d'oméga (a). Cependant, elles peuvent également adopter une forme tubulaire (b) ou être assemblées en rosettes (c). Dans les adipocytes, les cavéoles sont particulièrement abondantes et très proches de la gouttelette lipidique (d). Echelles : (a) et (b) 20nm ; (c) 30nm. D'après (Predescu et al. , 2003) (a) et (b) ; (Parton and Simons, 2007) (c). 47 Dans les années 1990, l'identification des cavéolines, une famille de protéines nécessaires pour la formation des cavéoles, a permis d'avancer dans la compréhension du rôle de ces structures (Kurzchalia et al. , 1992 ; Rothberg et al. , 1992). Plus récemment, de nouvelles protéines partenaires des cavéolines ont été découvertes et rassemblées sous le nom de cavines. Leur interaction avec les cavéolines apparat importante pour la formation et la fonction des cavéoles. 2. 1. Les protéines de structure des cavéoles 2. 1. 1. Les cavéolines A la membrane plasmique, les cavéolines forment des oligomères de haut poids moléculaire qui constituent le manteau des cavéoles. Il existe 3 isoformes de cavéolines différemment exprimés selon les types cellulaires. Cavéoline-1 est une protéine de 178 acides aminés présente dans la plupart des types cellulaires, et très fortement exprimée dans les cellules endothéliales, les adipocytes, les cellules épithéliales et les cellules musculaires lisses (Scherer et al. , 1994). Deux isoformes, cavéoline-1 et cavéoline-1, sont générés par épissage alternatif, cavéoline-1 étant l'isoforme majoritaire. Cavéoline-2 présente le même profil d'expression que cavéoline-1, avec laquelle elle interagit pour former des hétéro-oligomères (Scherer et al. , 1996). L'expression de cavéoline- 2 seule ne permet pas d'induire la formation de cavéoles. De plus, en l'absence de cavéoline- 1, cavéoline-2 est retenue dans l'appareil de Golgi puis dégradée via le protéasome (Mora et al. , 1999 ; Parolini et al. , 1999 ; Razani et al. , 2001). Cavéoline-3 est l'isoforme spécifique des cellules musculaires. Sa structure et sa fonction sont comparables à celles de cavéoline-1. Cavéoline-3 a la capacité de former des cavéoles, et n'est dépendante de cavéoline-1 ni pour son transport à la membrane ni pour la formation d'oligomères (Li et al. , 1998). 48 2. 1. 1. 1. Structure Les cavéolines présentent une structure en épingle à cheveux avec les extrémités N- et C-terminales cytosoliques, et un domaine membranaire qui est inséré entre les feuillets des membranes plasmiques ou de l'appareil de Golgi. Cavéoline-1 possède un domaine scaffolding (CSD) d'environ 20 acides aminés (82-101) qui permet son interaction avec les autres cavéolines mais aussi avec de nombreuses autres protéines telles que des kinases de la famille src (Sargiacomo et al. , 1993), des protéines G (Lisanti et al. , 1994) ou eNOS (endothelial nitric oxide synthase) (Garcia-Cardena et al. , 1996a). Toutefois, certains auteurs considèrent que le CSD des cavéolines pourrait être inséré dans la membrane plasmique (Arbuzova et al. , 2000). En effet, une partie du CSD contient également un site consensus pour la reconnaissance et la fixation du cholestérol (94-101), et le peptide correspondant à ce domaine est inséré dans la membrane plasmique (Epand et al. , 2005). Les résidus 101-126 sont amphiphiles et par conséquent intégrés dans la bicouche lipidique de la membrane plasmique. A l'extrémité C-terminale, trois résidus cystéine sont palmitoylés. Ces palmytoylations ne sont pas nécessaires pour l'insertion dans la membrane, mais jouent un rôle de stabilisation (Dietzen et al. , 1995) (figure 11). Figure 11 : Structure des cavéolines et des cavéoles A. La cavéoline-1 présente une structure en épingle à cheveux avec les extrémités N- et C-terminales cytoplasmiques. Elle possède différents domaines permettant son insertion dans interaction avec d'autres protéines et son oligomérisation. B. Les cavéoles constituent un sous-type de radeau lipidique, domaines membranaires enrichis en cholestérol et en sphingolipides. Les oligomères de cavéolines, associés aux protéines cavins, forment le manteau des cavéoles. la membrane plasmique, son 49 Cavéoline-1 peut-être phosphorylée sur Tyr14 par les familles de tyrosine kinases Src ou Abl (Lee et al. , 2000 ; Sanguinetti and Mastick, 2003). Cette phosphorylation a lieu en réponse à des facteurs de croissance, des stimulations hormonales ou encore un stress oxydatif et joue un rôle majeur dans les processus d'endocytose (cf. 2. 3. 2). Une autre phosphorylation, moins bien caractérisée peut avoir lieu sur la Ser80. La mutation de cette serine en alanine augmente la capacité de cavéoline-1 à lier le cholestérol (Fielding et al. , 2004). En revanche, une mutation phospho-mimétique de cette sérine en acide glutamique provoque la rétention de cavéoline-1 dans l'appareil de golgi (Kirkham et al. , 2008 ; Schlegel et al. , 2001). Cette phosphorylation sur sérine pourrait ainsi jouer un rôle important pour le transport des cavéolines de l'appareil de Golgi vers la membrane plasmique. 2. 1. 1. 2. Fonction des cavéolines au sein des cavéoles L'expression des protéines cavéolines est déterminante dans la formation des cavéoles. En effet, les cellules n'exprimant pas cavéoline-1 sont dépourvues de cavéoles (Drab et al. , 2001) et l'expression de cavéoline-1 de novo dans des cellules suffit à induire leur formation (Fra et al. , 1995). Cependant, la surexpression de cavéoline-1 dans cellules endothéliales n'a pas d'effet sur le nombre de cavéoles (Bauer et al. , 2005), suggérant l'existence d'autres facteurs limitant récemment identifiés et nommés cavines (cf 2. 1. 2). Cavéoline-2 en revanche ne semble pas requise pour la formation des cavéoles (Razani et al. , 2002b), même si la co-expression de cavéoline-1 et cavéoline-2 conduit à la formation de cavéoles plus uniformes (Li et al. , 1998), plus profondes (Fujimoto et al. , 2000), et plus abondantes (Lahtinen et al. , 2003) comparée à l'expression de cavéoline-1 seule. Les cavéolines jouent probablement un rôle en dehors des cavéoles. En effet, les cavéolines sont localisées dans différents pools intracellulaires, au niveau de l'appareil de Golgi (Gkantiragas et al. , 2001), du réticulum endoplasmique (Smart et al. , 1994) ainsi qu'au niveau des gouttelettes lipidiques (Fujimoto et al. , 2001 ; Le Lay et al. , 2006 ; Ostermeyer et al. , 2001 ; Pol et al. , 2001). De plus, certains types cellulaires comme les lymphocytes ou les neurones expriment cavéoline-1 et sont dépourvues de cavéoles. En accord, les cavéoline-1 et -3 exprimées dans les lymphocytes et les macrophages bovins se localisent uniquement au niveau de l'appareil de Golgi, et pas à la membrane plasmique (Harris et al. , 2002). Enfin, l'animal modèle Caenorhabditis elegans exprime un isoforme de cavéoline-1 ne permettant pas la formation de cavéoles (Kirkham et al. , 2008). 50 2. 1. 2. Les cavines, nouvelles protéines associées aux cavéoles Les cavéolines ont longtemps été considérées comme nécessaires et suffisantes pour la formation des cavéoles, mais récemment une nouvelle famille de protéines associées aux cavéoles a été mise en évidence. La localisation de PTRF (polymerase and transcript release factor) dans les cavéoles est connue depuis 2001 (Vinten et al. , 2001), mais c'est seulement en 2008 que deux publications ont démontré le rôle de PTRF/cavine-1 dans la formation et la stabilisation de ces structures (Hill et al. , 2008 ; Liu and Pilch, 2008). Peu après, par homologie de séquence, trois autres protéines associées aux cavéoles ont été mises en évidence (Bastiani et al. , 2009 ; Hansen et al. , 2009 ; McMahon et al. , 2009). En conséquence, ces quatre nouvelles protéines impliquées dans la formation des cavéoles ont été regroupées dans la même famille : les protéines cavines. Ces nouvelles données apportées par l'étude des protéines cavines concernant la structure et les fonctions des cavéoles ont fait l'objet d'une revue à laquelle j'ai contribué (Briand et al. , 2011a) / Annexe II). 2. 1. 2. 1. Structure des cavines Les cavines 2 à 4 ont été mise en évidence par homologie de structure avec cavine-1. En effet, les cavines partagent une structure primaire commune et sont caractérisées par leur domaine N-terminal conservé (Gustincich et al. , 1999 ; Xu et al. , 2001) (figure 12). Figure 12 : Structure des protéines cavines humaines Chez l'homme, toutes les cavines présentent plusieurs séquences PEST c'est-à-dire riches en proline et en acide glutamique. Les cavines 1 à 3 possèdent également des séquences riches en leucine (LR). En revanche, seule la cavine-1 possède deux séquences de localisation nucléaire. D'après (Bastiani et al. , 2009) 51 Les cavines 1 à 3 contiennent au moins un domaine riche en résidus leucine (leucine zipper). Des expériences de mutagénèse dirigée ont montré que ce domaine est nécessaire pour la localisation cavéolaire de cavine-2 et cavine-3 dans des fibroblastes humains (McMahon et al. , 2009). Toutes les cavines possèdent plusieurs domaines PEST, c'est-à-dire riches en proline, acide glutamique, sérine et thréonine, qui pourraient jouer un rôle dans leur dégradation protéolytique (Bastiani et al. , 2009). Ces protéines sont capables de lier les PS et présentent de nombreux sites de phosphorylation (Aboulaich et al. , 2004). En particulier, cavine-2 et cavine-3 sont des substrats de la protéine kinase C (PKC) (Mineo et al. , 1998). En raison de nombreuses modifications post-traductionnelles, le poids moléculaire des cavines n'est pas déterminé de manière formelle. Les cavines apparaissent souvent en bandes multiples dans les Westerns Blots, mais on estime leurs poids moléculaires à 55 KDa pour cavine-1, 72 KDa pour cavine-2 et 43 KDa pour cavine-3 et cavine-4. 2. 1. 2. 2. Fonctions des cavines au sein des cavéoles Dès 2001, cavine-1/PTRF a été identifiée comme étant une protéine cavéolaire, et une corrélation entre l'expression de cavéoline-1 et de cavine-1 et l'abondance de cavéoles a été observée (Vinten et al. , 2005 ; Voldstedlund et al. , 2001). En effet, le profil d'expression de cavine-1 recouvre ceux de cavéoline-1 et cavéoline-3, avec l'expression la plus forte observée dans le TA et le poumon (Vinten et al. , 2001). La présence de cavine-1 dans les cavéoles a depuis été confirmée par des méthodes de microscopie confocale ou électronique, ainsi que par des méthodes biochimiques. En réalisant des expériences de FRET (fluorescence resonnance energy transfert), l'équipe de R. Parton a pu démontrer la proximité entre cavine-1 et cavéoline-1 à la membrane plasmique (Hill et al. , 2008). Cependant, le fait qu'un désassemblage des cavéoles réduit cette interaction suggère une liaison indirecte via des lipides membranaires (Liu and Pilch, 2008). En accord, cavéoline-1 et cavine-1 ne co-précipitent plus lorsque les cavéoles sont solubilisées. Cette interaction pourrait impliquer les phosphatidylsérines. En effet, la capacité de cavéoline-1 à former des domaines membranaires riches en PS a été démontrée in vitro, et cavine-1, comme les autres cavines, peut lier aussi ces phospholipides. Différentes stratégies ont été mises en œuvre pour établir le rôle de cavine-1 dans la formation des cavéoles. Dans les cellules PC3, qui expriment fortement cavéoline-1 mais pas cavine-1, l'expression de cavine-1 suffit à générer des cavéoles (Hill et al. , 2008). Cavine-1 52 est donc un facteur limitant pour la formation de ces structures. D'autre part, la mise sous silence de cavine-1 grâce à un petit ARN interférent dans des fibroblastes 3T3-L1 induit une diminution drastique du nombre de cavéoles et une perte d'expression de cavéoline-1. Ces résultats ont conduit à attribuer à cavine-1 un rôle de stabilisation des cavéoles (figure 13). Cavine-2/SDPR a été identifiée par deux groupes distincts, d'une part comme une protéine liant les phosphatidylsérines (Burgener et al. , 1990) et d'autre part comme une protéine induite durant une privation en sérum (SDPR pour serum deprivation protein response) (Gustincich and Schneider, 1993). L'association de cavine-2 avec les cavéoles a été mise en évidence dès 1998 (Mineo et al. , 1998). En 2009, le groupe de B. Nichols a montré que cavine-2 est impliquée dans la formation des cavéoles (Hansen et al. , 2009). En effet, une diminution de l'expression de cavine-2 induit une perte de l'expression de cavine-1 et cavéoline-1, avec pour conséquence une diminution du nombre de cavéoles. Ceci implique une interdépendance de ces trois protéines pour la formation des cavéoles. La surexpression de cavine-2 ne permet pas d'augmenter le nombre de cavéoles, mais induit la formation de tubules à la membrane plasmique. Cavine-2 pourrait donc jouer un rôle déterminant dans la morphologie des cavéoles (figure 13). Des études de protéomique menées sur des fractions cavéolaires ont permis de détecter pour la première fois cavine-3/SRBC (sdr-related gene product that binds to c-kinase) dans ces structures (Aboulaich et al. , 2004 ; McMahon et al. , 2006). Cette localisation, confirmée par la suite par immunofluorescence, nécessite l'expression de cavéoline-1 (McMahon et al. , 2009). Cavine-3 est associée aux cavéoles internalisées, et le trafic intracellulaire de cavéoline-1 est limité en l'absence de cavine-3. Ces résultats suggèrent un rôle potentiel de cavine-3 dans la régulation de la mobilité des cavéoles (figure 13). Cavine-4/MURC4, l'isoforme des cavines spécifique du muscle, présente une localisation intracellulaire similaire à celle de cavéoline-3 (Ogata et al. , 2008). Cette distribution intracellulaire est modifiée dans les muscles de patients présentant une mutation sur le gène codant pour cavéoline-3 (Bastiani et al. , 2009). Aucune expérience de perte de fonction n'a jusqu'à maintenant permis de déterminer si cavine-4 joue un rôle limitant pour la formation des cavéoles musculaires. Les différentes expériences o l'expression des cavines a été modulée ont permis de mettre en exergue la forte interdépendance de ces protéines pour leur stabilité. En effet, dans des lignées cellulaires déficientes pour cavine-1, les expressions de cavéoline-1, cavine-2 et 53 cavine-3 sont diminuées (Bastiani et al. , 2009). En particulier, cavéoline-1 va être ubiquitinylée puis dirigée vers le système lysosomal o elle sera dégradée (Hayer et al. , 2010b). De la même manière, l'expression de cavéoline-1 et cavine-1 est réduite en l'absence de cavine-2 (Bastiani et al. , 2009). Enfin, l'expression des cavines -1 à -3 est réduite de manière drastique dans les souris déficientes pour cavéoline-1 (Liu and Pilch, 2008). L'association de cavéoline-1 et des cavines dans les cavéoles semble donc être un facteur important pour la stabilité de ces protéines. Figure 13 : Fonctions des protéines cavines au sein des cavéoles Le complexe des cavines s'associe aux cavéoles invaginées au niveau de la membrane plasmique. La surexpression des cavines modifie la quantité, la morphologie et la dynamique des cavéoles. La surexpression de cavine-2 induit la formation de tubules tandis que la surexpression de cavine-3 augmente la mobilité des cavéoles. D'après (Briand et al. , 2011a). 54 2. 2. Formation des cavéoles Une étude récente menée par le groupe d'A. Helenius a permis d'établir les différentes étapes de l'assemblage des cavéoles (Hayer et al. , 2010) (figure 14). Figure 14 : Modèle d'assemblage des cavéoles Les cavéolines subissent deux étapes d'oligomérisation successives au niveau du réticulum endoplasmique (RE) puis de l'appareil de Golgi. L'adressage des cavéolines vers la membrane plasmique est un processus dépendant du cholestérol. Deux modèles sont présentés pour l'assemblage des cavins. Les cavins pourraient stabiliser les invaginations cavéolaires (1), ou permettre la formation des cavéoles invaginées à partir de domaines membranaires plats associées aux cavéolines (2). D'après (Hayer et al. , 2010a). 55 Les cavéolines sont synthétisées dans le RE o elles adoptent leur conformation en épingle à cheveux (Monier et al. , 1995) (Monier et al. , 1995). Elles vont alors former dans le RE des oligomères de bas poids moléculaire (7 cavéolines) qui sont dirigés vers l'appareil de Golgi via des vésicules COPII o une seconde étape dans l'oligomérisation de ces protéines (144 cavéolines) a lieu. Les cavéolines vont être palmitoylées dans l'appareil de Golgi puis adressées à la membrane plasmique. Il a par ailleurs été établi que le contenu en cholestérol des cellules est limitant pour le trafic de cavéoline-1 de l'appareil de Golgi vers la membrane plasmique (Pol et al. , 2005). Le complexe des cavines est ensuite recruté. Les cavines sont constitutivement associées dans le cytosol sous forme d'oligomères comprenant 60 à 80 cavines (Bastiani et al. , 2009). Ce complexe est recruté à la membrane plasmique par cavéoline-1, selon un processus dépendant de la cavine-1. En revanche, les cavines ne s'associent pas aux cavéolines dans l'appareil de Golgi. Ceci implique que la cavine-1 reconnait et s'associe avec les cavéolines spécifiquement au niveau de la membrane plasmique, ou plus précisément au domaine lipidique particulier de la membrane plasmique généré par les oligomères de cavéolines. 2. 3. Fonctions des cavéoles La genèse de modèles de souris déficientes pour le gène de la cavéoline-1 a permis de mettre à jour l'implication des cavéoles dans de nombreux processus physiologiques. En effet, l'absence de cavéoles dans tous les tissus non musculaires conduit à deux phénotypes majeurs : un phénotype adipeux caractérisé par une lipoatrophie associée à une hyperlipémie (Razani et al. , 2002a), et un phénotype cardiovasculaire lié à un disfonctionnement endothélial (Drab et al. , 2001 ; Razani et al. , 2001) (Tableau 1). 2. 3. 1. Les cavéoles constituent des plateformes de signalisation 2. 3. 1. 1. Ségrégation des protéines de signalisation dans les cavéoles La capacité de cavéoline-1 à lier des protéines de signalisation et à réguler leur activité a été l'objet de nombreuses études. Le site d'interaction de cavéoline-1 avec ces protéines, appelé CSD pour caveolin scaffolding domain, est situé en N-terminal et inclut le domaine d'oligomérisation (Wanaski et al. , 2003). Certaines des protéines se liant à cavéoline-1 nnnnnn 56 T a b l e a u 1 : P h é n o t y p e s o b s e r v é s c h e z l e s s o u r i s d é f i c i e n t e s p o u r l e g è n e d e l a c a v é o l i n e - 1 D y s f o n c t i o n m é t a b o l i q u e d e s t i s s u s i a d p e u x A u t r e s p h é n o t y p e s H y p e r p e r m é a b i l i t é v a s c u l a i r e A l t é r a t i o n s d e l a r é p o n s e a n g i o g é n i q u e H y p e r t r o p h i e c a r d i a q u e e t h y p e r t e n s i o n p u l m o n a i r e S e n s i b i l i t é à l a t u m o r i g é n è s e A l t é r a t i o n s d e l a g l a n d e m a m m a i r e e t d e l a l a c t a t i o n A l t é r a t i o n s u r o g é n i t a l e s ( h y p e r t r o p h i e d e s v é s i c u l e s s é m i n a l e s ) i D m i n u t i o n d u t o n u s v a s c u l a i r e D y s f o n c t i o n e n d o t h é l i a l e P r o d u c t i o n a c c r u e d e N O c o n s é c u t i v e à l ' a c t i v a t i o n d e l ' e N O S D y s f o n c t i o n m i t o c h o n d r i a l e R e m o d e l a g e t i s s u l a i r e : i n f i l t r a t i o n m a c r o p h a g i q u e e t a u t o p h a g i e c o n s t i t u t i v e m e n t a c t i v e S e n s i b i l i t é d i m i n u é e à l a s t i m u l a t i o n - a d r é n e r g i q u e b L i p o a t r o p h i e , r é s i s t a n c e à l ' o b é s i t é i n d u i t e p a r r é g i m e g r a s , h y p e r l i p é m i e ( R a z a n i e t a l . , 2 0 0 2 a ) ( D r a b e t a l . , 2 0 0 1 ) ( P a r k e t a l . , 2 0 0 2 ) ( W o o d m a n e t a l . , 2 0 0 4 ) ( R a z a n i e t a l . , 2 0 0 1 ) / ( C a p o z z a e t a l . , 2 0 0 3 ) ( W o o d m a n e t a l . , 2 0 0 3 ) ( Z h a o e t a l . , 2 0 0 2 ) / ( C o h e n e t a l . , 2 0 0 3 b ) ( S c h u b e r t e t a l . , 2 0 0 2 ) ( D r a b e t a l . , 2 0 0 1 ) / ( R a z a n i e t a l . , 2 0 0 1 ) ( W e r n s t e d t , I e t a l . , 2 0 1 2 ) ( B r i a n d e t a l . , 2 0 1 1 b ) / ( L e L a y e t a l . , 2 0 1 0 ) ( C o h e n e t a l . , 2 0 0 4 ) / ( M a t t s s o n e t a l . , 2 0 1 0 ) P e r t e d e s s t r u c t u r e s c a v é o l a i r e s A b s e n c e d e c a v é o l e s d a n s t o u s l e s t i s s u s n o n - m u s c u l a i r e s ( D r a b e t a l . , 2 0 0 1 ) / ( R a z a n i e t a l . , 2 0 0 1 ) D é f i c i e n c e q u a s i - t o t a l e d e s p r o t é i n e s a s s o c i é e s a u x c a v é o l e s ( c a v é o l i n e - 2 e t c a v i n e s ) ( D r a b e t a l . , 2 0 0 1 ) / ( H i l l e t a l . , 2 0 0 8 ) P h é n o t y p e s R é f é r e n c e s 57 possèdent les séquences consensus xxxxx ou xxxxxx, o représente un acide aminé aromatique. Ces séquences sont appelées CBD pour caveolin binding domain (Couet et al. , 1997). Il est communément admis que la liaison à la cavéoline-1 a, de manière générale, un effet inhibiteur sur les protéines de signalisation. Notamment, des récepteurs tyrosines kinases comme l'EGFR (epidermal growth factor receptor) (Couet et al. , 1997) ou le PDGF (platelet-derived growth factor receptor) (Yamamoto et al. , 1999) sont des cibles connues de cavéoline-1, régulées négativement par leur interaction avec le CSD. Néanmoins, toutes les protéines liant cavéoline-1 ne possèdent pas de site consensus, et la liaison à cavéoline-1 n'est pas systématiquement inhibitrice (Czarny et al. , 1999). Les cavéoles sont considérées comme des plateformes de signalisation. La compartimentation à la fois spatiale et temporelle des protéines de signalisation au sein de ces domaines facilite les cascades de signalisation. Notamment, plusieurs acteurs de la voie de la lipolyse tels que les récepteurs - et -adrénergiques, les protéines G et l'adénylate cyclase sont localisés dans les cavéoles. Dans les adipocytes bruns déficients pour cavéoline-1, la production d'AMPc est réduite en réponse à un agoniste -adrénergique (Mattsson et al. , 2010). Une régulation des voies de signalisation via l'internalisation des cavéoles a également été proposée (Echarri and Del Pozo, 2006 ; Parton et al. , 1994). Toutefois, ces processus restent discutés au vu de la faible mobilité de ces structures, ancrées au cytosquelette d'actine et aux filamines (Stahlhut and Van Deurs, 2000). La forme invaginée des cavéoles pourrait jouer un rôle important dans le recrutement de protéines. Une publication récente reporte l'existence d'un autre sous-type de radeau lipidique, contenant des oligomères de cavéoline-1 mais n'étant pas invaginé. L'analyse protéomique de ces domaines membranaires a révélé une composition restreinte par rapport à celle des cavéoles invaginées (Zheng et al. , 2011). Le recrutement des cavéolines dans les cavéoles, dépendant de l'expression de cavine-1, modifie la capacité d'interaction de cavéoline-1 avec d'autres protéines. Le désassemblage des cavéoles pourrait donc être un moyen de réguler des voies de signalisation. Il faut noter que certains biais techniques rendent difficile la caractérisation du protéome des cavéoles. En effet, les préparations de fractions résistantes aux détergents ne contiennent pas uniquement des cavéoles mais l'ensemble des radeaux lipidiques. D'autre part, la déplétion des cellules en cholestérol, utilisée pour désassembler les cavéoles, affecte 58 de nombreux autres processus cellulaires. Certains résultats obtenus avec ces techniques n'ont ainsi pas été confirmés par microscopie électronique, qui reste le seul moyen d'identifier formellement ces structures. Toutefois, l'étude des animaux déficients pour cavéoline-1 vient confirmer l'implication des cavéoles dans les processus de signalisation cellulaire (Le Lay et al. , 2009). 2. 3. 1. 2. L'exemple de la NO synthase endothéliale Les souris déficientes pour le gène de la cavéoline-1 (Cav1 (-/-) présentent un défaut du tonus vasculaire et une hyperperméabilité des capillaires sanguins, ainsi qu'une hypertrophie cardiaque et une hypertension pulmonaire (Drab et al. , 2001 ; Razani et al. , 2001b). Ce phénotype peut être rétabli en administrant des inhibiteurs de la NO synthase endothéliale (Wunderlich et al. , 2008a ; Wunderlich et al. , 2008b), en croisant ces souris avec des animaux déficients pour eNOS (Zhao et al. , 2009), ou encore en réexprimant cavéoline-1 de manière spécifique dans les cellules endothéliales (souris cav1 RC) (Yu et al. , 2006a). Ceci implique que la dérégulation d'eNOS en l'absence de la cavéoline-1 endothéliale est à l'origine de ces défauts cardiovasculaires. La NO synthase endothéliale est une enzyme membranaire qui catalyse la production d'oxyde nitrique (NO) via l'oxydation de l'arginine en citrulline. Le NO joue un rôle majeur dans l'angiogénèse, la perméabilité vasculaire et dans la régulation de la pression artérielle. Classiquement, eNOS est activée en réponse à une décharge calcique, induite par exemple par le VEGF. Le calcium va alors se lier à la calmoduline, et ce complexe va interagir avec eNOS pour activer la synthèse de NO. Par ailleurs, le stress mécanique induit par une pression sanguine élevée peut également activer eNOS indépendamment de la calmoduline. La NO synthase endothéliale est localisée dans les cavéoles (Shaul et al. , 1996) o elle interagit avec le CSD de cavéoline-1, cette interaction ayant un effet inhibiteur (Feron et al. , 1996 ; Garcia-Cardena et al. , 1996a). En conséquence, la synthèse de NO basale est accrue dans les cellules endothéliales des souris déficientes pour cavéoline-1 (Drab et al. , 2001 ; Razani et al. , 2001). Une étude récente a démontré que cette inhibition repose sur la F92 du CSD. En effet, la cavéoline-1 mutée F92A interagit toujours avec eNOS mais l'effet inhibiteur de cette interaction est perdu (Bernatchez et al. , 2011). Lors d'une décharge calcique, la calmoduline va agir comme un compétiteur allostérique et détacher le complexe cavéoline-1/eNOS (figure 15). 59 Paradoxalement, bien que la liaison d'eNOS à la cavéoline-1 soit inhibitrice, la localisation d'eNOS dans les cavéoles peut être requise pour son activation. Notamment, le récepteur au VEGF est localisé dans les cavéoles. Dans les cellules endothéliales issues de souris déficientes pour cavéoline-1, la production de NO en réponse au VEGF est diminuée en raison d'une activation partielle de l'enzyme (Sonveaux et al. , 2004). La cavéoline-1 va donc à la fois inhiber eNOS en l'absence de stimulus et favoriser son activation en maintenant les acteurs de la cascade de signalisation au sein des cavéoles. De ce fait, les cavéoles participent au contrôle de la perméabilité vasculaire et de la pression artérielle. Figure 15 : Activation de la NO synthase endothéliale en réponse au VEGF Dans les cavéoles, la NO synthase endothéliale (eNOS) est maintenue dans un état inactivé par sa liaison à cavéoline-1 (Cav-1). La liaison du VEGF sur son récepteur (VEGFR), localisé dans les cavéoles, va induire différentes voies de signalisation conduisant à l'activation d'eNOS. Le VEGFR va activer la phospholipase C (PLC) qui clive le phosphatidylinositol 4, 5-bisphosphate (PIP2) en inositol-3-phosphate (IP3) et diacylglycérol. L'IP3 va diffuser dans le cytoplasme pour lier son récepteur (IP3R) situé au niveau du réticulum endoplasmique, provoquant une augmentation de la concentration en calcium intracellulaire. En conséquence, la calmoduline (C) complexée au calcium va s'associer avec eNOS et l'activer, la libérant de son interaction avec cavéoline-1. D'autre part, le VEGFR active la protéine kinase B qui va phosphoryler eNOS et augmenter son activation. L'eNOS activée produit du NO et de la citrulline à partir d'arginine et d'O2. 60 2. 3. 1. 3. L'exemple de la signalisation insulinique De manière générale, les cavéolines sont considérées comme des inhibiteurs des protéines avec lesquelles elles interagissent. De manière surprenante, la signalisation insulinique semble être la seule voie régulée positivement par les cavéolines. L'action de l'insuline est initiée par sa liaison à son récepteur conduisant à l'activation de ce dernier par autophosphorylation. Une fois activé, le récepteur à l'insuline (RI) phosphoryle différents substrats parmi lesquels les protéines de la famille insulin receptor substrate IRS1/2/3/4 (pour revue (Pessin and Saltiel, 2000). Ces IRS recrutent alors à la membrane plasmique la sous-unité régulatrice de la phosphatidylinositol-3 kinase (PI3 kinase) qui catalyse la synthèse de phosphatidylinositol-3, 4, 5-triphosphate (PIP3). L'augmentation de la concentration en PIP3 qui en résulte a pour conséquence le recrutement à la membrane plasmique de la protéine kinase 1 dépendante des 3-phosphoinositides (PDK1) qui est alors activée. Cette dernière va activer la protéine kinase B (PKB) jouant un rôle important dans les effets de l'insuline sur le transport du glucose. Un des moyens d'évaluer l'action de l'insuline est de mesurer l'état de phosphorylation de ses substrats intracellulaires tels qu'IRS1/2 ou PKB. Les défauts d'activation de ces molécules ont pour conséquence une incapacité de l'insuline à exercer ses fonctions métaboliques dans le muscle squelettique, le foie, ou la tissu adipeux (pour revue (Biddinger and Kahn, 2006). Par une approche utilisant la transfection de cavéoline-1 ou -3 dans des cellules HEK (human embryonic kidney), il a été montré que l'expression de ces isoformes de cavéoline était suffisante pour induire la phosphorylation d'IRS1 après une stimulation par l'insuline (Yamamoto et al. , 1998). Ces résultats ont introduit le concept selon lequel la cavéoline contribue à l'activation du récepteur à l'insuline. Dans les adipocytes, la localisation subcellulaire du récepteur à l'insuline a fait l'objet de plusieurs études aux résultats divergents. Des études s'appuyant sur des techniques de microscopie électronique, d'isolement biochimique des cavéoles et d'immunoprécipitation de la cavéoline-1 avec le RI ont apporté des arguments en faveur de la localisation du RI dans les cavéoles (Gustavsson et al. , 1999 ; Kimura et al. , 2002 ; Nystrom et al. , 1999 ; Yamamoto et al. , 1998). Néanmoins, deux études utilisant des outils similaires ne permettent pas de conclure à une localisation cavéolaire du RI (Mastick et al. , 1995 ; Souto et al. , 2003). Ces résultats 61 divergents pourraient être conciliés par l'observation du RI au niveau du col des cavéoles et non pas dans la partie invaginée (Foti et al. , 2007). L'analyse des modèles murins déficients pour cavéoline-1 a permis d'avancer dans la compréhension du rôle des cavéolines dans la signalisation insulinique. Les souris Cav1 (-/-) sont dépourvues de cavéoles dans tous les tissus non musculaires et développent avec l'âge un phénotype lipoatrophique (Razani et al. , 2002a). Lorsqu'elles sont placées sous régime gras pendant 9 mois, ces souris transgéniques développent une résistance à l'insuline caractérisée par une hyperinsulinémie postprandiale. Par ailleurs, une mutation non-sens homozygote sur le gène de la cavéoline-1 chez l'homme a pour conséquence une lipodystrophie associée à une résistance à l'insuline très sévère (cf. 3. 3). Le phénotype des souris Cav1 (-/-) peut être en grande partie expliqué par un défaut de signalisation insulinique au niveau adipocytaire (Cohen et al. , 2003). En effet, le niveau d'expression protéique du récepteur à l'insuline est diminué de manière drastique, sans modification du niveau d'expression génique, suggérant une déstabilisation du RI dans les adipocytes en l'absence de cavéoles/cavéoline. Toutefois, le phénotype lipoatrophique des souris Cav1 (-/-) n'est pas strictement similaire à celui des souris transgéniques FIRKO (Fat specific Insulin Receptor Knock-Out), invalidées pour le récepteur à l'insuline spécifiquement au niveau du tissu adipeux (Bluher et al. , 2002). La voie de signalisation insulinique est à ce jour la seule voie de signalisation connue étant modulée positivement par les cavéolines. Cette action positive s'exercerait via la stabilisation du récepteur à l'insuline au niveau de la membrane plasmique et par une régulation positive des acteurs situés en aval du RI. 2. 3. 2. La transcytose cavéolaire Outre la régulation de la NO synthase endothéliale par cavéoline-1, une autre fonction des cavéoles apparat importante pour la perméabilité de l'endothélium. Par analogie avec le processus très bien documenté d'endocytose via les puits de clathrine, de nombreuses équipes se sont attachées à rechercher un rôle des cavéoles dans l'endocytose de molécules spécifiques (Montesano et al. , 1982). L'endocytose cavéolaire reste un mécanisme controversé dans la plupart des types cellulaires, notamment en raison du fait que les cavéoles sont des structures très statiques. Cependant, des travaux démontrent un rôle des cavéoles dans les phénomènes de transcytose dans les cellules endothéliales (Oh et al. , 1998). 62 Dans les cellules endothéliales, les cavéoles ont la capacité de transporter des molécules du lumen du vaisseau sanguin vers l'espace sous-endothélial. Ce processus appelé transcytose comprend l'endocytose dépendante d'un récepteur, le transport vésiculaire et l'exocytose de la molécule cargo à la membrane opposée. La transcytose de l'albumine via les cavéoles est un processus qui a fait l'objet de nombreuses études permettant ainsi l'identification des différents acteurs impliqués. L'albumine a la capacité de lier les acides gras et les hormones stéroïdiennes. Dans les conditions physiologiques normales, l'albumine ne peut pas être transportée par la voie paracellulaire et son transport est principalement effectué par la transcytose cavéolaire. Comme l'endocytose dépendante des puits de clathrine, l'endocytose cavéolaire est un processus hautement régulé. En l'absence de stimulation, les cavéoles sont des structures statiques ancrées au cytosquelette d'actine. La liaison de l'albumine à son récepteur gp60 (glycoprotéine de 60 KDa) localisé dans les cavéoles (Tiruppathi et al. , 1997) induit le regroupement des récepteurs et leur interaction physique avec cavéoline-1 (Minshall et al. , 2000). La protéine kinase Src, liée au CSD de cavéoline-1, est activée en réponse à la liaison de gp60 sur cavéoline-1. Elle va alors phosphoryler cavéoline-1 sur la Tyr14, gp60, et la dynamine-2 (Shajahan et al. , 2004a ; Shajahan et al. , 2004b). La dynamine-2 est une GTPase de haut poids moléculaire située sur le col des cavéoles et impliquée dans la fission des cavéoles. La phosphorylation de la dynamine-2 par la kinase Src permet sa liaison à cavéoline-1, augmente son activité GTPase et stimule la formation de la vésicule, sa fission et le transport transendothélial de l'albumine (Shajahan et al. , 2004a) (figure 16). Les souris déficientes pour cavéoline-1 présentent un défaut de transport de l'albumine, qui peut être rétabli par la réexpression de cavéoline-1 dans les cellules endothéliales (Drab et al. , 2001 ; Razani et al. , 2001 ; Schubert et al. , 2001). Les défauts de transport de l'albumine sont classiquement associés à des œdèmes et à une hypercholestérolémie. Cependant, les souris cavéoline-1 KO ne présentent pas ce type de phénotype. En effet, en raison de l'activité d'eNOS augmentée et de la forte production de NO qui en résulte, la perméabilité vasculaire est accrue dans l'endothélium de ces animaux (Razani et al. , 2001). L'albumine peut être alors transportée par la voie paracellulaire. Cavéoline-1 exerce donc un contrôle sur la perméabilité de l'endothélium à la fois de manière directe, en régulant la transcytose de l'albumine, et indirecte via la régulation d'eNOS. 63 Figure 16 : Transcytose de l'albumine au travers de l'endothélium La liaison de l'albumine sur les récepteurs GP60 provoque le regroupement des récepteurs et leur liaison à la cavéoline-1. Cette liaison va activer la kinase Src qui va phosphoryler cavéoline-1, GP60 et la dynamine-2. En conséquence, les cavéoles sont internalisées puis migrent vers le pôle basal de la cellule endothéliale o l'albumine est relarguée. 2. 3. 3. Cavéoles et métabolisme lipidique Les cavéoles sont extrêmement abondantes dans les adipocytes, et de nombreuses données relient les cavéoles au métabolisme des lipides. Les données in vitro ont montré que les cavéolines sont capables de lier le cholestérol (Murata et al. , 1995), les acides gras (Trigatti et al. , 1999), et peuvent s'associer aux gouttelettes lipidiques (Fujimoto et al. , 2001 ; Ostermeyer et al. , 2001 ; Pol et al. , 2001). L'étude des souris déficientes pour le gène de la cavéoline-1 est venue confirmer ce rôle de cavéoline-1 et des cavéoles dans le métabolisme lipidique. En effet, outre leur phénotype cardiovasculaire, ces souris présentent également un phénotype lipoatrophique qui s'accentue avec l'âge et qui se caractérise par une moindre adiposité, une hyperlipémie et une résistance à l'obésité induite par un régime hyperlipidique (Razani et al. , 2002a). L'analyse histologique de coupes de tissus adipeux prélevés sur ces animaux transgéniques révèle des adipocytes de taille réduite par rapport à des adipocytes contrôles. De manière surprenante, cette lipoatrophie ne s'accompagne ni de dépôts ectopiques de lipides puisqu'aucune stéatose hépatique n'a été observée chez ces animaux, ni d'une résistance à l'insuline en régime standard. Cependant, l'absence de cavéoline-1 n'altère en rien la présence de cavéoles au 64 niveau musculaire (dépendant de cavéoline-3) ce qui pourrait expliquer que ces souris ne présentent pas d'altération du signal insulinique. Les mécanismes conduisant à la lipoatrophie en l'absence de cavéoline-1 restent mal compris. Le tissu adipeux des souris déficientes pour la cavéoline-1 présente une morphologie normale indiquant qu'un défaut de différenciation n'est pas à l'origine de ce phénotype. Ceci est de plus confirmé par le fait que les fibroblastes isolés à partir des embryons de souris Cav1 (-/-) conservent un potentiel de différenciation adipocytaire normal in vitro (Cohen et al. , 2004 ; Le Lay et al. , 2006). Les études des capacités métaboliques de ces animaux montrent une légère hyperphagie mais une absorption intestinale normale et ne révèlent pas de dépense énergétique accrue (Razani et al. , 2002a). Au contraire, le TA brun est même moins actif chez les souris Cav1 (-/-) (Cohen et al. , 2005). Un défaut dans la balance énergétique ne permet donc pas d'expliquer ce phénotype. Par conséquent, le phénotype lipoatrophique des souris Cav1 (-/-) résulterait d'un défaut de stockage lipidique, qui conduit à une élévation massive des acides gras libres et des triglycérides dans le sérum. L'activité de la PKA est augmentée dans les adipocytes n'exprimant pas cavéoline-1, en accord avec les études montrant un rôle inhibiteur de cavéoline-1 sur cette kinase (Razani and Lisanti, 2001). Mais paradoxalement, la phosphorylation de la périlipine-1 en réponse à une stimulation lipolytique est réduite de manière drastique dans ces cellules (Cohen et al. , 2004). Des expériences de co-immunoprécipitation à partir d'adipocytes traités avec un agoniste 3-adrénergique ont montré l'existence d'un complexe formé par la cavéoline-1, la périlipine-1 et la sous-unité catalytique de la PKA (figure 17). Plus récemment, une étude a révélé l'implication de cavine-1 dans régulation de la lipolyse (Aboulaich et al. , 2011). En effet, suite à une stimulation 3-adrénergique, cavine-1 va être phosphorylée sur plusieurs sites par la PKA. De plus, la réponse lipolytique est diminuée dans des adipocytes 3T3-L1 o l'expression de cavine-1 a été spécifiquement inhibée. Cependant, ce dernier résultat est probablement lié à une diminution concomitante de l'expression de cavéoline-1. En accord avec ces résultats obtenus in vitro, les adipocytes isolés à partir du TA des souris Cav1 (-/-) présentent une réponse lipolytique altérée lorsqu'ils sont soumis à une stimulation 3- adrénergique (Cohen et al. , 2004). La lipoatrophie des souris Cav1 (-/-) ne peut donc pas s'expliquer par une activité lipolytique accrue dans le TA de ces animaux. L'association des cavéolines avec les GLs, décrite dans un premier temps lors de l'expression de formes mutantes (Pol et al. , 2001) ou dans des cellules non adipeuses (Ostermeyer et al. , 2001), a également été observée dans des adipocytes (Le Lay et al. , 2006). 65 Dans les adipocytes des souris Cav1 (-/-), le contenu en cholestérol des GLs est diminué, suggérant un rôle de cavéoline-1 dans le maintien du contenu en cholestérol libre de cet organite (Le Lay et al. , 2006). De plus, la translocation de la cavéoline-1 à la surface des GL dans la lignée adipocytaire 3T3-L1 est stimulée en quelques minutes par l'ajout de cholestérol ou d'acides gras. Ce trafic de cavéoline-1 vers la GL en réponse aux lipides est un processus dépendant de la dynamine et de la protéine kinase C, et modulé par l'activation de la protéine kinase Src. Ce processus s'apparente donc à l'endocytose cavéolaire. En accord avec cette idée, l'addition de cholestérol induit le bourgeonnement des cavéoles de la membrane plasmique. La cavéoline pourrait donc être un transporteur de lipides entre le RE, la membrane plasmique et la GL (figure 17). Cependant, si on considère qu'une molécule de cavéoline-1 ne peut lier qu'une molécule de cholestérol (Murata et al. , 1995), il s'agirait alors d'un transport limité. Figure 17 : Cavéoles et métabolisme lipidique Les cavéoles sont impliquées dans le métabolisme lipidique de l'adipocyte à différents niveaux. Des transporteurs d'acides gras comme FAT/CD36 sont localisés dans les cavéoles (1). Les cavéolines sont adressées à la gouttelette lipidique (GL) en réponse à une charge de cholestérol ce qui suggère un rôle dans le transport du cholestérol (2). Une synthèse de triglycérides a été observée au niveau des cavéoles (3). La cavéoline-1 forme un complexe avec la périlipine-1 et la PKA. En l'absence de cavéoline-1, la réponse lipolytique de l'adipocyte est diminuée (4). Enfin, plusieurs études reportent un rôle des cavéoles dans le transport des acides gras. En effet, des transporteurs d'acides gras comme FAT/CD36 (fatty acid translocase) sont 66 présents dans les cavéoles (Souto et al. , 2003) (figure 17). En conséquence, le transport des acides gras est diminué dans les fibroblastes embryonnaires des souris Cav1 (-/-) différenciés en adipocytes, en lien avec la présence réduite de CD36 à la surface des cellules (Ring et al. , 2006). Le groupe de P. Stralfors a par ailleurs observé une synthèse de TG de novo dans des fractions cavéolaires purifiées à partir d'adipocytes humains (Ost et al. , 2005), suggérant l'existence d'une sous-classe de cavéoles qui pourrait contenir les enzymes nécessaires à l'estérification des acides gras en TG (figure 17). Les cavéoles pourraient donc être le site de biogénèse de nouvelles GLs qui fusionneraient ensuite avec la GL principale de l'adipocyte. 2. 3. 4. Réponse au stress mécanique Les cavéolines sont fortement exprimées dans des cellules soumises à des contraintes mécaniques, comme les cellules endothéliales et les cellules musculaires. Plus particulièrement, la surface luminale des cellules endothéliales est soumise à des variations de pression, ainsi qu'à des contraintes de cisaillement (shear stress) liées au flux sanguin. En réponse, la NO synthase endothéliale va être phosphorylée et activée, induisant une relaxation vasculaire. Des tensions mécaniques chroniques vont également activer la voie des MAP (Mitogen Activated Protein) kinases provoquant à terme un remodelage des vaisseaux sanguins. Ces réponses vasculaires aiges et chroniques induites par un stress mécanique sont altérées chez les souris Cav1 (-/-). Bien que la NO synthase endothéliale soit inhibée à l'état basal par cavéoline-1, sa phosphorylation en réponse à un stimulus mécanique est diminuée chez les souris Cav1 (-/-). L'activation d'eNOS en réponse à des variations de pression sanguine nécessite donc son couplage aux cavéoles. De plus, une réduction chronique de la pression sanguine n'induit pas de réduction du diamètre luminal des vaisseaux chez ces souris, indiquant un défaut du remodelage vasculaire. Ce phénotype vasculaire est totalement corrigé par la réexpression spécifique de cavéoline-1 dans l'endothélium (souris cav1 RC) (Yu et al. , 2006b). Au niveau cellulaire, l'exposition chronique à des tensions mécaniques provoque une redistribution de cavéoline-1 de l'appareil de Golgi vers la membrane plasmique et donc une augmentation du nombre de cavéoles à la surface des cellules (Boyd et al. , 2003). Ces changements s'accompagnent d'une sensibilité accrue aux stimuli mécaniques. L'observation de très nombreuses cavéoles dans les cellules musculaires lisses et striées a très tôt conduit à supposer que ces structures pourraient s'aplanir en cas d'étirement 67 (Dulhunty and Franzini-Armstrong, 1975). Cette théorie de réservoir de membrane, validée du point de vue biophysique (Sens and Turner, 2006), a récemment été démontrée expérimentalement. Lors d'un choc hypo-osmotique, le gonflement de la cellule provoque l'activation de canaux chlore mécano-sensibles (Kozera et al. , 2009). Dans des myocytes exposés à une solution hypotonique, ces canaux sont activés plus rapidement en l'absence de cavéoles. Les cavéoles constitueraient donc une réserve de membrane permettant de limiter l'activation des canaux sensibles aux variations de tension de la membrane plasmique. En effet, dans les cellules endothéliales et musculaires lisses, une tension mécanique ou un choc osmotique provoquent un désassemblage rapide des cavéoles, lié à la perte d'interaction entre cavine-1 et cavéoline-1 (Sinha et al. , 2011) (figure 18). Le réassemblage de ces cavéoles est un processus lent, dépendant de l'actine et de l'ATP. D'autre part, le désassemblage des cavéoles pourrait potentiellement induire le relargage des protéines séquestrées dans les cavéoles et ainsi moduler la signalisation cellulaire en réponse au stress mécanique. Figure 18 : Désassemblage des cavéoles en réponse au stress mécanique Un stress mécanique aigu induit un désassemblage rapide des cavéoles du à une perte d'interaction entre cavéoline-1 et cavine-1. Les cavéoles sont ensuite réassemblées par un processus dépendant de l'ATP. Ce mécanisme permet d'absorber les tensions et d'éviter la rupture de la membrane plasmique. D'après (Sinha et al. , 2011). On peut envisager que les adipocytes, au même titre que les cellules endothéliales ou musculaires, sont également soumis à des variations de tension membranaire. En effet, la 68 taille d'un adipocyte doit s'adapter en permanence au statut nutritionnel de l'organisme et peut donc varier considérablement (d'un facteur 10) sur une période très limitée. Depuis la découverte des cavéoles dans les années 1950, l'étude de ces structures membranaires et des protéines associées à généré près de 6000 publications scientifiques. Malgré ces recherches intensives, les multiples fonctions des cavéoles ne sont pas totalement élucidées à ce jour, et de nouvelles fonctions ont été récemment révélées à l'instar de leur rôle dans la régulation du stress mécanique. Toutefois, les découvertes récentes concernant le rôle des cavéoles dans la régulation des tensions membranaires et l'implication des protéines cavines dans la formation et la fonction de ces structures ouvrent de nouvelles perspectives de recherche. Notamment, les cavines constituent de bons gènes candidats pour les pathologies humaines dans lesquelles les cavéolines ont déjà été impliquées. 69 70 3. Rôle critique des cavéoles dans les pathologies humaines Ces dernières années, des mutations sur les gènes codant pour les cavéolines et cavine- 1 ont été détectées dans plusieurs pathologies chez l'homme, indiquant clairement l'importance des cavéoles en physiologie humaine. 3. 1. Rôles controversés des protéines cavéolaires dans les cancers Cavéoline-1 joue un rôle ambigu dans les cancers dans le sens o elle peut agir à la fois comme un pro- et un anti-oncogène (figure 19). Figure 19 : Rôles de cavéoline-1 dans la progression des cancers Dans les tissus sains, le domaine scaffolding de cavéoline-1 (CSD) interagit avec des protéines partenaires permettant le maintient de l'homéostasie normale des tissus. Au cours de l'oncogenèse, ces partenaires suppresseurs de tumeurs sont perdus au profit de partenaires pro-oncogènes. Une mutation sur le domaine transmembranaire (DTM) de cavéoline-1 provoquant un défaut de localisation a été détectée dans des tumeurs mammaires chez l'homme. D'après (Burgermeister et al. , 2008). 71 3. 1. 1. Rôle de CAV1 comme suppresseur de tumeur Cavéoline-1 a été initialement identifiée comme une cible majeure, phosphorylée sur tyrosine, durant la transformation cellulaire induite par le RSV (Rous Sarcoma Virus) (Glenney, Jr. , 1989). Ceci à conduit à suggérer un rôle de cette protéine dans l'oncogénèse. Cavéoline-1 est très fortement exprimée dans les cellules hautement différenciées telles que les adipocytes, les pneumocytes, les chondrocytes et les cellules musculaires lisses (Campbell et al. , 1999 ; Hagiwara et al. , 2002 ; Kandror et al. , 1995 ; Schwab et al. , 1999). En accord avec un rôle antiprolifératif, l'expression de cavéoline-1 augmente au cours de la différenciation. La preuve d'une relation inverse entre l'expression de cavéoline-1 et la transformation des cellules a été apportée dès 1995. En effet, la transformation des cellules NIH-3T3 par les oncogènes Abl et Ras induit une diminution de l'expression de cavéoline-1 (Koleske et al. , 1995). A l'inverse, la restauration de l'expression de cavéoline-1 dans ces mêmes cellules suffit à rétablir l'inhibition de contact (Engelman et al. , 1997). L'effet suppresseur de tumeur de cavéoline-1 a par la suite été confirmé dans les cellules de cancer du sein (Fiucci et al. , 2002 ; Lee et al. , 1998), et dans des cultures primaires de cellules épithéliales pulmonaires (Campbell et al. , 1999). Les mécanismes moléculaires impliqués dans l'effet anti-oncogène de cavéoline-1 reposent sur le contrôle du cycle cellulaire et des mécanismes de sénescence. Premièrement, cavéoline-1 régule négativement la progression du cycle cellulaire (Galbiati et al. , 2001c). En effet, la transcription de la cycline D1, protéine induite par les signaux mitogéniques, est réprimée de manière indirecte par cavéoline-1 (Hulit et al. , 2000). D'autre part, l'expression de cavéoline-1 est induite lors d'un stress oxydatif, et sa surexpression suffit à induire la sénescence cellulaire (Dasari et al. , 2006 ; Volonte et al. , 2002), premier mécanisme de lutte contre la transformation cellulaire. A l'inverse, les fibroblastes déficients en cavéoline-1 sont résistants à la sénescence induite par un stress oxydatif (Volonte et al. , 2002). Cependant, dans le contexte du cancer, l'accumulation de cellules sénescentes peut avoir des effets pro- oncogènes. En effet, les cellules sénescentes sécrètent des métalloprotéinases, des facteurs de croissance et des cytokines qui favorisent la croissance cellulaire et le potentiel métastatique des cellules tumorales (Bartholomew et al. , 2009). Chez l'homme, les gènes codant pour cavéoline-1 et -2 (CAV1) sont situés sur un locus fréquemment muté dans les cancers du sein, de la prostate ou les cancers colorectaux. Sur la base de cette observation, CAV1 a été proposé comme un gène suppresseur de tumeur 72 chez l'homme (Engelman et al. , 1998). Lors d'une étude menée sur 92 patientes, une mutation P132L a été détectée dans 16% des cancers du sein (Hayashi et al. , 2001). In vitro, ce mutant est retenu dans l'appareil de Golgi et agit de manière dominante négative. Sur une autre cohorte de patientes, le groupe de M. P. Lisanti a confirmé la présence de cette mutation dans 19% des cancers du sein, et a identifié 6 nouvelles mutations sur CAV1 (Li et al. , 2006). Toutefois, une étude récente menée sur une importante cohorte n'a pas permis de détecter de mutation sur CAV1 dans ce type de cancer (Patani et al. , 2011), suggérant que ces mutations sont finalement moins fréquentes qu'estimé auparavant. Dans de rare cas, la perte d'expression de cavéoline-1 peut également être liée à une hyperméthylation de son promoteur (Cui et al. , 2001 ; Kunze et al. , 2006). L'absence de cavéoline-1, consécutive à des mutations fonctionnelles ou à une régulation négative de son expression, pourrait donc contribuer à l'apparition de cancers chez l'homme. 3. 1. 2. Rôle pro-oncogène de cavéoline-1 Bien que le rôle inhibiteur de cavéoline-1 dans la transformation cellulaire ait été clairement démontré in vitro et in vivo, sa fonction de gène suppresseur de tumeur a été remise en cause. En effet, des analyses effectuées sur des tumeurs du pancréas (Suzuoki et al. , 2002), de l'œsophage (Ando et al. , 2007), de la prostate (Satoh et al. , 2003) et du poumon (Moon et al. , 2005) ont révélé qu'une expression accrue de cavéoline-1 est corrélée à un mauvais pronostic vital. L'idée que le rôle de cavéoline-1 diffère selon le stade de la tumeur permet de concilier ces données contradictoires. Plusieurs études ont montré que la surexpression de cavéoline-1 est corrélée à un accroissement du potentiel métastatique des cellules (Shatz and Liscovitch, 2008). En effet, une étude récente a démontré que cavéoline-1 favorise l'invasion tumorale et les métastases en induisant un remodelage de la matrice extracellulaire (Goetz et al. , 2011). Le modèle couramment admis propose que durant les premières étapes de la tumorigénèse, la transformation des cellules par des oncogènes induit une diminution de l'expression de cavéoline-1. Ceci permet ainsi une prolifération rapide due à la perte d'inhibition des signaux mitogéniques. La progression du cancer au stade métastatique repose sur d'autres changements génétiques permettant aux cellules d'acquérir un potentiel de migration. A ce stade, une forte expression de cavéoline-1 contribue à l'apparition de 73 métastases, associées à un mauvais pronostic vital. Le rôle complexe de cavéoline-1 dans la progression des cancers résulterait de ses fonctions multiples et des ses nombreuses interactions avec les protéines de signalisation qui modulent le comportement des cellules cancéreuses (Ravid et al. , 2005) (figure 19). 3. 1. 3. Cavines et cancer Le lien entre les cavine-2 et cavine-3 et l'apparition de cancers a été établi au début des années 2000, bien avant que leur fonction au sein des cavéoles n'ait été mise en évidence. Des mutations sur le gène codant pour cavine-3 ont été détectées dans quelques lignées cancéreuses humaines, mais plus généralement, l'expression de cette protéine est diminuée dans les lignées de cancer du sein, des ovaires et des poumons (Xu et al. , 2001). Ces données ont par la suite été confirmées chez l'homme dans les cas de cancer du poumon et des ovaires. Dans une majorité de cas, la diminution de l'expression de cavine-3 est due à une hyperméthylation du promoteur (Tong et al. , 2010 ; Zochbauer-Muller et al. , 2005). Une analyse de l'expression des gènes dérégulés dans une lignée de cellules cancéreuses de prostate humaine (lignée PC-3) par microarrays a révélé que l'expression des cavines -2 et -3 est régulée négativement lors de l'entrée des cellules dans le cycle cellulaire (Tenta et al. , 2007). Chez l'homme, l'expression de cavine-2 est inhibée dans les tumeurs mammaires, rénales et de la prostate (Bai et al. , 2011b ; Li et al. , 2008). L'étude de cavine-1 dans le contexte du cancer a fait suite à son implication dans la formation des cavéoles. Les données ont mis en évidence un rôle de suppresseur de tumeur. En effet, l'expression de cavine-1 est réduite dans les tumeurs de la prostate (Gould et al. , 2010) et dans les tumeurs mammaires (Bai et al. , 2011b). Dans ce dernier cas, la perte d'expression de cavine-1 a été reliée à une hyperméthylation du promoteur. A l'inverse de cavéoline-1, l'expression de chacune des cavines réduit le potentiel de migration des cellules en inhibant l'expression de la MMP9 (matrix metalloproteinase 9), une enzyme responsable de la dégradation de la matrice extracellulaire (Aung et al. , 2011). Cet effet est conservé en l'absence de cavéoline-1 et est donc indépendant de la formation des cavéoles. De plus, cavine-1 semble également jouer son rôle de suppresseur de tumeur en favorisant la sénescence cellulaire. En effet, son expression est augmentée dans les fibroblastes humains sénescents, et sa surexpression suffit à induire la sénescence cellulaire 74 (Bai et al. , 2011a). Cependant, cette étude ne permet pas d'exclure que cet effet soit secondaire à une augmentation de l'expression de cavéoline-1 en présence de cavine-1. Compte-tenu des rôles multiples des protéines cavéolaires dans les processus de transformation cellulaire et dans la phase métastatique des cancers, il existe une corrélation variable de l'expression de cavéoline-1 avec le pronostic de survie suivant le type de cancer. Les protéines cavéolaires ne semblent donc pas être de bonnes cibles thérapeutiques pour le traitement des cancers. En effet, même si l'expression cavéoline-1 et des cavines permet de limiter la transformation des cellules, cibler ces protéines pour un traitement anticancéreux pourrait favoriser l'apparition de métastases. 75 3. 2. Les dystrophies musculaires Les dystrophies musculaires constituent un groupe de myopathies héréditaires caractérisées par une dégénération musculaire progressive et le remplacement du muscle par du tissu conjonctif. Ces pathologies présentent une très grande variabilité clinique quant à l'âge d'apparition, au type de muscle impliqué, à la progression de la maladie et au mode de transmission. Dans le muscle squelettique, la colocalisation de cavéoline-3 avec la dystrophine (Song et al. , 1996), protéine impliquée dans la myopathie de Duchenne, a conduit à rechercher des mutations sur le gène de cavéoline-3 (CAV3) dans plusieurs pathologies musculaires chez l'homme. Cette première étude a permis de mettre en évidence une mutation sur le gène de la cavéoline-3 chez 8 patients atteints d'une myopathie des ceintures (Minetti et al. , 1998). Suite à cette découverte, deux équipes ont généré des souris déficientes pour le gène de la cavéoline-3 (Galbiati et al. , 2001a ; Hagiwara et al. , 2000). Ces modèles animaux ont contribué à élucider les mécanismes moléculaires conduisant aux différentes pathologies musculaires en l'absence de cavéoline-3. 3. 2. 1. La myopathie de Duchenne La myopathie de Duchenne est le type le plus commun et le plus sévère de dystrophie musculaire. Il s'agit d'une pathologie récessive liée au chromosome X, sur lequel de nombreuses mutations sur le gène de la dystrophine ont été découvertes. La dystrophine est exprimée majoritairement dans le muscle squelettique, le myocarde et le muscle lisse, et forme un complexe dystrophine-glycoprotéines avec les dystroglycanes et les sarcoglycanes. Ce large complexe possède à la fois un rôle de stabilisation mécanique et de signalisation puisqu'il permet les interactions entre le cytosquelette, la membrane plasmique et la matrice extracellulaire. Son absence induit une fragilité membranaire, avec pour conséquence une nécrose des myofibrilles et une perte des fibres musculaires qui sont alors remplacées par du tissu conjonctif. Chez les patients atteints de la myopathie de Duchenne, les biopsies musculaires montrent une expression accrue de cavéoline-3 et des cavéoles plus larges et plus nombreuses (Bonilla et al. , 1981 ; Repetto et al. , 1999). Des expériences de co-immunoprécipitation et des 76 marquages immunofluorescents ont montré que cavéoline-3 colocalise avec le complexe dystrophine/glycoprotéines dans les myocytes (Song et al. , 1996) (figure 20). Comme la dystrophine, cavéoline-3 interagit avec les -dystroglycanes via leur motif PPxY, ce qui suggère une compétition entre ces deux protéines pour la liaison aux -dystroglycanes (Sotgia et al. , 2000). Cependant, les mécanismes conduisant à une surexpression de cavéoline- 3 en l'absence de dystrophine ne sont pas connus. Figure 20 : Interaction de cavéoline-3 avec le complexe dystrophine-glycoprotéine dans les cellules musculaires Le complexe dystrophine-glycoprotéine permet de relier la matrice extracellulaire au cytosquelette d'actine. La dytrophine et la cavéoline-3 possèdent un domaine WW ou WW-like permettant leur interaction avec les -dystroglycanes. Les flèches indiquent les maladies causées par l'absence (-) ou la surexpression ( ) des protéines du complexe. DMD, dystrophie musculaire de Duchenne ; LGMD, limb-girdle muscular dytrophy ; DMC, dystrophie musculaire congénitale. D'après (Galbiati et al. , 2001b). 3. 2. 2. Les cavéolinopathies Les pathologies musculaires liées à des mutations sur le gène de la cavéoline-3 ont été regroupées sous le terme de cavéolinopathies. Les cavéolinopathies rassemblent 5 phénotypes différents qui peuvent être présents chez les membres d'une même famille. En effet, il n'y a pas de corrélation entre le génotype et le phénotype dans ces pathologies, puisque la même mutation peut conduire à des signes cliniques différents. Les pathologies associées à ces 77 mutations sont la dystrophie des ceintures de type 1C (LGMD-1C pour Limb-Girdle Muscle Dystrophy), la maladie des muscle ondulants (RMD pour Rippling Muscle Disease), l'élévation asymptomatique des taux de créatinine kinase, et plus rarement la myopathie distale et l'hypertrophie cardiaque. La LGMD-1C se caractérise par une apparition dans la première décennie d'une faiblesse modérée des muscles proximaux, associée à des crampes musculaires. Une analyse menée en 2008 sur un large échantillon de patients diagnostiqués pour une LGMD montre que CAV3 est mutée dans 1, 3 % des cas (Guglieri et al. , 2008). Certaines de ces mutations conduisent à une diminution de 95 % de l'expression de cavéoline-3 (Minetti et al. , 1998). Les études ultérieures ont révélé la variabilité des signes cliniques associés à ces mutations. En effet, la même mutation peut se traduire selon les patients par une élévation asymptomatique des taux de créatinine kinase (Carbone et al. , 2000), une LGMD-1C ou encore une RMD, une maladie autosomique qui se caractérise par une hyper-sensibilité des muscles aux stimuli mécaniques (Betz et al. , 2001). Compte-tenu du rôle majeur de cavine-1 dans la formation des cavéoles, des mutations sur le gène codant pour cavine-1 ont été recherchées chez des patients atteints de dystrophies musculaires. Dans une première étude, deux mutations sur gène de cavine-1 ont été trouvées sur 5 patients présentant des dystrophies musculaires avec des symptômes variés (Hayashi et al. , 2009). Peu après, ces mêmes mutations ont été mises en évidence chez 11 nouveaux patients présentant une hypertrophie des muscles lisses, une RMD, et de multiples anomalies du myocarde (Rajab et al. , 2010). Par la suite, de nouvelles mutations sur cavine-1 ont été mises en évidences avec la même variabilité phénotypique que celle observée pour les mutations sur CAV3 (Dwianingsih et al. , 2010 ; Shastry et al. , 2010). Il est important de noter que les patients mutés sur le gène codant pour cavine-1 présentent également un phénotype adipeux sévère, lié à l'absence de cavéoline-1 (cf. 3. 3). Les mécanismes moléculaires impliqués dans le processus de dégénérescence musculaire observé chez les patients présentant une déficience primaire pour le gène de la cavéoline-3, ou secondaire consécutive à l'absence de cavine-1, sont multiples et partiellement caractérisés. Pour toutes les mutations identifiées, la présence de cavéoline-3 au niveau du sarcolemme est diminuée de manière drastique. Or les cavéoles sont essentielles dans le développement et le maintien de la structure membranaire du muscle squelettique. En effet, l'analyse par microscopie électronique d'échantillons musculaires de patients présentant 78 une LGMD-1C a révélé que l'absence de cavéoles au niveau du sarcolemme est associée à la formation de larges vacuoles sous la membrane (Minetti et al. , 2002). Ces changements structuraux ont été également reportés chez des patients présentant une RMD. La diversité des phénotypes observés chez les patients portant une mutation sur CAV3 est probablement liée à la multiplicité des voies de signalisation régulées par cavéoline-3 dans le muscle. 79 3. 3. Les lipodystrophies Les lipodystrophies sont un groupe de maladies génétiques hétérogènes caractérisées par une lipoatrophie complète, qui affecte tous les dépôts adipeux, ou partielle qui conduit à une redistribution anormale du tissu adipeux. Afin d'identifier de nouvelles mutations, une des approches consiste à tester chez l'homme des gènes dont la délétion chez l'animal a pour conséquence un phénotype comparable. Cette stratégie à conduit à rechercher chez l'homme des mutations sur les gènes codant pour cavéoline-1 et pour les cavines. La lipodystrophie généralisée, ou lipodystrophie congénitale de Berardinelli-Seip (BSCL), est une maladie autosomale récessive rare, caractérisée par l'absence quasi-totale de tissu adipeux, avec pour conséquence une résistance à l'insuline et une hypertriglycéridémie, et par une hypertrophie musculaire. Dans 95% des cas, le gène impliqué est celui codant pour l'AGPAT2 (1-acylglycérol-3-phosphate-O-acyltransférase), une enzyme catalysant la synthèse d'acide phosphatidique, un intermédiaire essentiel pour la synthèse des triglycérides et des phospholipides (Agarwal et al. , 2002). Les autres gènes mutés chez ces patients codent pour la seipine (Magre et al. , 2001), cavéoline-1 (Kim et al. , 2008), ou cavine-1 (Hayashi et al. , 2009). Une seule patiente atteinte de BSCL et homozygote pour une mutation non-sens sur CAV1 a été identifiée à ce jour. Elle présente un phénotype similaire à celui décrit chez les patients mutés pour AGPAT2 ou la seipine. Les dépôts adipeux sous-cutanés et viscéraux sont quasi absents chez cette patiente, avec pour conséquence de très faibles taux circulants de leptine et d'adiponectine. Elle a également développé durant l'enfance une résistance à l'insuline sévère, un diabète et une hypertriglycéridémie. En revanche, malgré une absence de cavéoles dans tous les tissus non musculaires, cette patiente ne présente pas de défauts du système cardiovasculaire, ni de phénotype pulmonaire. Les mutations hétérozygotes sur CAV1 conduisent à un phénotype plus modéré puisque ces patients présentent une lipodystrophie partielle associée à une hypertriglycéridémie (Cao et al. , 2008). La première patiente, porteuse d'une mutation non- sens produisant une protéine tronquée dans sa partie C-terminale, est dépourvue de tissu adipeux sous-cutané sur la partie supérieure du corps et le visage. Elle est résistante à l'insuline mais pas diabétique. Le second patient porte une mutation dans une région non transcrite en 5', avec un effet potentiel sur le cadre de lecture qui n'a pas été démontré. La lipoatrophie affecte uniquement les membres chez ce patient, mais il présente néanmoins une 80 résistance à l'insuline sévère et un diabète. Ces phénotypes très différents, et le faible nombre de patients ne permet pas de conclure quant aux conséquences fonctionnelles de mutations hétérozygotes sur CAV1 chez l'homme. La mise en évidence de deux mutations sur CAVINE-1 associées à des phénotypes de lipodystrophie généralisée est venue confirmer l'implication des cavéoles dans ces pathologies chez l'homme (Hayashi et al. , 2009). Ces protéines mutées ne sont plus localisées à la membrane plasmique et n'interagissent plus avec les cavéolines, ce qui conduit à une diminution drastique de l'expression de cavéoline-1 et du nombre de cavéoles. Le phénotype de lipodystrophie généralisée est donc probablement lié à la déficience secondaire en cavéoline-1 chez ces patients. Il s'accompagne d'une hyperinsulinémie modérée et d'une intolérance au glucose ou d'une hypertriglycéridémie suivant les patients. Ce phénotype métabolique modéré, un trait commun aux autres patients présentant des mutations sur le gène de CAVINE-1 (Dwianingsih et al. , 2010b ; Rajab et al. , 2010 ; Shastry et al. , 2010), apparat surprenant compte-tenu de la résistance à l'insuline sévère observée chez les souris Cavine-1 (-/-). L'ensemble de ces données illustre bien le rôle majeur de la cavéoline-1 et des cavéoles dans la fonction de stockage lipidique du TA chez l'homme. La forte expression de cavéoline-1 dans les adipocytes, sa localisation autour des gouttelettes lipidiques ainsi que l'implication des cavéolines dans le métabolisme lipidique en font de bons candidats pour le contrôle de la capacité de stockage lipidique des adipocytes. Cette idée est appuyée par les phénotypes adipeux associés à l'absence des protéines cavéolaires aussi bien dans les modèles de souris transgéniques que chez l'homme. 81 82 PRESENTATION DU TRAVAIL Dans des conditions de surcharge nutritionnelle, comme c'est le cas au cours de l'obésité, le tissu adipeux ne parvient plus à stocker les acides gras excédentaires ce qui conduit à une accumulation ectopique de lipides dans d'autres tissus. Ces lipides sont à l'origine de phénomènes de lipotoxicité jouant un rôle déterminant dans l'apparition des complications métaboliques associées à l'obésité. Dans ce contexte, il apparat important de comprendre les mécanismes moléculaires qui limitent la capacité de stockage maximale du tissu adipeux. Plusieurs arguments suggèrent un rôle important des cavéolines dans la régulation et le maintien de l'intégrité structurale des gouttelettes lipidiques. L'invalidation du gène de la cavéoline-1 chez la souris conduit à la formation d'un tissu adipeux atrophié, composé d'adipocytes de petite taille. De plus, ces souris ne parviennent pas à adapter leur capacité de stockage lipidique lorsqu'elles sont soumises à un régime hyperlipidique (Razani et al. , 2002a). Ce phénotype lipoatrophique est également présent chez les souris Cavin1 (-/-), en lien avec la diminution drastique de l'expression de cavéoline-1 dans les adipocytes (Liu et al. , 2008). L'identification d'une mutation nulle homozygote chez une patiente souffrant de lipodystrophie a révélé que la perte d'expression de cavéoline-1 se traduisait aussi chez l'homme par des défauts de stockage lipidique (Kim et al. , 2008). Par ailleurs, la cavéoline-1 se redistribue autour des gouttelettes lipidiques dans des adipocytes en culture suite à l'addition de lipides exogènes (cholestérol, acides gras) (Le Lay et al. , 2006 ; Pol et al. , 2005), ainsi que dans des adipocytes matures (Blouin et al. , 2008), selon un processus s'apparentant à l'endocytose cavéolaire. Enfin, l'absence de cavéoline-1 autour des gouttelettes lipidiques adipocytaires induit des changements de leur composition protéique et lipidique (notamment des phospholipides et du cholestérol) suggérant donc un rôle déterminant des cavéolines dans le remodelage de la monocouche phospholipidique de la gouttelette lipidique (Blouin et al. , 2010 ; Le Lay et al. , 2006). Ainsi, l'expansion de la gouttelette lipidique consécutive au stockage des lipides neutres nécessite un ajustement permanent du ratio volume/surface qui pourrait faire intervenir les protéines cavéolines. Cavéoline-1 est une protéine très abondante dans le tissu adipeux, du fait de sa très forte expression à la fois adipocytaire et endothéliale. Outre le phénotype métabolique, les souris invalidées pour le gène Cav1 présentent aussi des altérations du système vasculaire 83 liées à des défauts de perméabilité endothéliale (Schubert et al. , 2002). La vascularisation revêt un caractère essentiel dans le contexte adipeux, lieu de stockage des réserves énergétiques sous forme de lipides. Ainsi, un défaut dans l'apport de nutriments via des altérations de la perméabilité endothéliale pourrait être à l'origine du phénotype lipoatrophique. La première partie de mon travail de thèse vise à déterminer les rôles respectifs de la cavéoline-1 adipocytaire et endothéliale dans l'apparition du phénotype lipoatrophique observé chez les souris Cav1 (-/-). Pour cela, nous avons mis à profit l'existence du modèle de souris Cav1 RC, qui ré-exprime cavéoline-1 spécifiquement dans les cellules endothéliales sur un fond génétique Cav1 (-/-) (Yu et al. , 2006a). Nous montrons que ni le développement du tissu adipeux, ni la taille adipocytaire ou encore les défauts d'expression génique caractérisant le phénotype lipoatrophique des souris Cav1 (-/-) ne sont restaurés chez les souris Cav1 RC. L'observation d'un phénotype lipoatrophique persistant dans le modèle Cav1 RC nous a permis d'établir le rôle majeur de la cavéoline-1 adipocytaire dans le développement de ce phénotype adipeux. De manière intéressante, nous avons mis en évidence une infiltration accrue de macrophages non inflammatoires dans le tissu adipeux des souris Cav1 (-/-), corrigée par la réexpression endothéliale de cavéoline-1. Ces données ont révélé l'implication de la cavéoline-1 endothéliale dans la régulation de l'infiltration macrophagique du tissu adipeux. Ces résultats ont fait l'objet d'une publication : Distinct roles of endothelial and adipocyte caveolin-1 in macrophage infiltration and adipose tissue metabolic activity Nolwenn Briand, Soazig Le Lay, William C. Sessa, Pascal Ferré, Isabelle Dugail. Diabetes. 2011 Feb ; 60(2) : 448-53 Si les approches de perte de fonction indiquent clairement que la présence de cavéoline-1 est nécessaire à un stockage lipidique correct, aucune étude n'a jusqu'à présent évalué l'effet d'approches de gain de fonction. On peut ainsi se demander si, à l'inverse des modèles de perte de fonction de cavéoline-1 qui entrainent une lipodystrophie, une surexpression de la cavéoline-1 permettrait d'augmenter la capacité de stockage lipidique et 84 d'obtenir des adipocytes super-sized , permettant de limiter les phénomènes de lipotoxicité liées à l'accumulation ectopique d'acides gras vers d'autres tissus. Dans la deuxième partie de mon travail de thèse, j'ai ainsi mise en place une stratégie de gain de fonction par surexpression de cavéoline-1 et de ses protéines partenaires cavines dans les adipocytes. Pour ce faire, nous avons généré plusieurs lignées adipocytaires 3T3-L1 surexprimant stablement les protéines de fusion Cavéoline-1-RFP (Cav1 RFP), Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP. La surexpression de chacune de ces protéines conduit à une augmentation significative du nombre de cavéoles en lien avec une sensibilité à l'insuline accrue. Par contre, seule la surexpression de cavéoline-1 induit la formation de gouttelettes lipidiques de grande taille, suggérant que le rôle de cav1 dans le stockage serait indépendant des structures cavéolaires. Afin de confirmer ce résultat chez l'animal, nous avons recours à un modèle d'adipogenèse in vivo utilisant la propriété des lignées préadipocytaires à former un tissu adipeux de novo lorsqu'elles sont injectées à des souris Nude. Les tissus adipeux néoformés surexprimant Cav1 RFP présentent des adipocytes de plus grande taille que les tissus adipeux contrôles, confirmant le rôle critique de cavéoline-1 pour le stockage lipidique adipocytaire in vivo. Dans un second temps, nous avons cherché à caractériser les mécanismes moléculaires impliqués dans les effets de cavéoline-1 sur l'augmentation de la taille des gouttelettes lipidiques. Nous montrons que ni la lipogenèse, ni la lipolyse en réponse à une stimulation par un agoniste adrénergique ne sont modifiées dans les lignées surexprimant cavéoline-1 ou les cavines. Bien que le nombre de cavéoles à la membrane des adipocytes 3T3-L1 soit augmenté dans toutes les lignées surexprimantes (Cav1 RFP, Cavine-1 GFP ou Cavine-3 GFP), seule la surexpression de Cav1 RFP permet d'accroitre la capacité de stockage lipidique adipocytaire. Cette observation suggère que l'effet de la surexpression de cavéoline-1 serait indépendant des structures cavéolaires. Les cavéolines se localisent en grande partie au niveau de la membrane plasmique, cependant, la gouttelette lipidique représente un pool non négligeable de cavéolines dans l'adipocyte. La surexpression d'une protéine de fusion Cav1-périlipine- GFP, permettant un adressage spécifique de cavéoline-1 aux gouttelettes lipidiques dans des adipocytes 3T3-L1, reproduit le phénotype de la lignée Cav1 RFP, c'est à dire l'apparition de gouttelettes de plus grande taille. L'expansion des gouttelettes peut faire appel à quatre mécanismes : les processus de fusion dépendants des protéines SNAREs, partiellement démontrés, le transfert des lipides 85 neutres via des sites de contact générés par la protéine FSP27, la synthèse in situ des composants lipidiques de la GL et enfin les processus de coalescence consécutifs à une modification de la composition phospholipidique des GLs. Nous avons postulé que cavéoline- 1 modulait la croissance des GLs en régulant une protéine partenaire impliquée dans un de ces quatre mécanismes. Nous avons sélectionné deux protéines candidates localisées à la surface des gouttelettes lipidiques, présentant de nombreuses séquences consensus de liaison à cavéoline-1 et impliquées dans la croissance in situ des gouttelettes lipidiques : la diacylglycérol acyltransferase 2 (DGAT2) et la lysophosphatidylcholine acyltransférase 3 (LPCAT3). L'activité des ces enzymes n'est pas modifiée lorsqu'elles sont co-exprimées avec cavéoline-1 dans les cellules COS7, dépourvues de cavéoles. La DGAT2 et la LPCAT3 ne semblent donc pas impliquées dans les effets de cavéoline-1 sur la croissance des gouttelettes lipidiques. La localisation des cavéolines dans l'adipocyte n'est bien évidemment pas restreinte aux GLs. En effet, les cavéolines sont présentes au niveau de la membrane plasmique o elles organisent les structures cavéolaires, ainsi que dans des pools intracellulaires (notamment dans l'appareil de Golgi et le réticulum endoplasmique) qui constituent les lieux de synthèse et d'organisation des oligomères de cavéolines. Cette large distribution des cavéolines sous- entend des rôles possiblement divers, notamment dans la modulation de voies de signalisation dans laquelle les cavéoles ont été formellement impliquées. J'ai ainsi contribué à une étude visant à étudier de manière globale les conséquences de l'absence de cavéoline-1 sur le métabolisme adipocytaire. L'absence de cavéoline-1 dans les adipocytes entrane de nombreux défauts d'expression protéique, pas seulement restreints au récepteur à l'insuline, mais pour la plupart liés à une dégradation protéique accrue indépendante du protéasome. En accord, nous montrons une induction du processus d'autophagie en absence de cavéoline-1, révélé par la présence spécifique d'un marqueur des autophagosomes (LC3-II) dans des adipocytes déficients pour la cavéoline-1 ainsi que la présence de nombreux autophagosomes dans le tissu adipeux de souris Cav1 (-/-) . En absence de cavéoline, la signalisation insulinique ainsi que la réponse lipolytique (induite normalement en cas de privation énergétique) sont altérées. L'adipocyte, incapable de pourvoir à ses besoins énergétiques, pourrait ainsi déclencher un processus autophagique lui permettant de contrecarrer cette privation énergétique et qui pourrait ainsi participer à l'établissement du phénotype lipoatrophique. Ces résultats ont fait l'objet d'un article en second auteur dans le journal Autophagy, présenté en annexe I. 86 Les cavéolines ont longtemps été considérées comme nécessaires et suffisante pour la formation des cavéoles. Depuis 2008, les découvertes successives des protéines de la famille cavine ont permis d'avancer dans la compréhension de la structure et des fonctions des invaginations cavéolaires. Ces nouvelles données ont fait l'objet d'une revue à laquelle j'ai contribué, présentée en annexe II. 87 88 RESULTATS EXPERIMENTAUX I ROLES DISTINCTS DE LA CAVEOLINE-1 DANS LES DIFFERENTS TYPES CELLULAIRES QUI COMPOSENT LE TISSU ADIPEUX ARTICLE 1 Distinct roles of endothelial and adipocyte caveolin-1 in macrophage infiltration and adipose tissue metabolic activity Nolwenn Briand, Soazig Le Lay, William C. Sessa, Pascal Ferré, Isabelle Dugail Diabetes. 2011 Feb ; 60(2) : 448-53 BUT DU TRAVAIL Le défaut d'expression de cavéoline-1 conduit à un phénotype lipoatrophique sévère, tant dans le modèle murin des souris Cav1 (-/-) que chez l'homme. Compte-tenu de la très forte expression de cavéoline-1 dans les adipocytes et les cellules endothéliales, nous avons voulu établir la contribution relative de ces deux types cellulaires dans l'établissement du phénotype adipeux des souris cav1 (-/-). Pour cela, nous avons mis à profit l'existence du modèle murin Cav1 RC (caveolin-1 reconstituted) qui réexprime la cavéoline-1 spécifiquement au niveau de l'endothélium sur un fond génétique Cav1 (-/-). Nous avons donc comparé le développement du tissu adipeux et le profil métabolique de souris contrôles, Cav1 (-/-) et Cav1 RC. 89 RESULTATS La lipoatrophie des souris Cav-1 (-/-) se caractérise par une diminution des poids de tissus adipeux inguinaux et péri-génitaux accompagnée d'une réduction drastique du diamètre adipocytaire mesuré sur des préparations d'adipocytes isolés. Malgré ces défauts de stockage, la morphologie et le développement du tissu adipeux apparaissent normales. Ces paramètres conservés chez les souris Cav1 RC sont le signe d'un phénotype lipoatrophique persistant malgré la réexpression endothéliale de cavéoline-1. De plus, l'analyse globale de l'expression génique des adipocytes Cav1 RC et contrôles par microarrays révèle une diminution de l'expression des gènes liés aux processus métaboliques en général, plus particulièrement au métabolisme des lipides. L'ensemble de ces données nous permet de conclure que le défaut de stockage lipidique observé chez les animaux déficients pour le gène de la cavéoline-1 résulte de l'absence de cavéoline-1 au niveau des adipocytes. Cette étude nous a également permis de mettre en évidence un rôle de la cavéoline-1 endothéliale dans l'infiltration macrophagique du tissu adipeux. En effet, un marquage fluorescent des noyaux au DAPI, et des adipocytes avec un anticorps dirigé contre la périlipine-1, révèle un ratio noyaux/adipocytes augmenté dans le tissu adipeux des souris Cav1 (-/-). Cela signifie que le tissu adipeux de ces animaux est enrichi en cellules non adipocytaires. Compte-tenu des données de la littérature qui décrivent une infiltration de macrophages dans le tissu adipeux des patients obèses mais aussi lipoatrophiques, nous avons voulu tester la présence de macrophages dans le tissu adipeux de ces souris. Des marquages immunohistochimiques réalisés à l'aide de marqueurs comme Mac2 et F4/80, protéines exprimées par les macrophages murins, ont confirmé la présence de macrophages dans le tissu adipeux des souris Cav1 (-/-). De plus, l'analyse par RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction) quantitative des gènes spécifiques de l'état M1 (TNF, IL-6, MCP1) ou M2 (Mgl1, Mrc2, Arginase 1) des macrophages ont montré le caractère non- inflammatoire de ces macrophages infiltrés. La réexpression de cavéoline spécifiquement au niveau de l'endothélium (souris Cav1 RC) normalise cette infiltration macrophagique suggérant un rôle critique de l'expression endothéliale de cavéoline-1 dans le contrôle de la perméabilité vasculaire vis-à-vis des macrophages. 90 91 92 93 94 95 96 DISCUSSION Dans cette étude, nous montrons que la réexpression de cavéoline-1 spécifiquement au niveau de l'endothélium ne permet pas de corriger le phénotype lipoatrophique observé chez les souris Cav1 (-/-). Parmi les nombreux phénotypes induits par la déficience en cavéoline-1, comme les défauts cardiaques et pulmonaires, le phénotype métabolique de ces animaux est le seul à ne pas être amélioré par la réexpression endothéliale de cavéoline-1. Ces travaux démontrent donc pour la première fois un rôle fonctionnel de la cavéoline-1 adipocytaire, et non endothéliale, dans le phénotype métabolique de ces animaux. Le défaut de stockage lipidique observé chez les souris Cav1 (-/-) ne résulte pas d'une diminution de la prise alimentaire ou de l'absorption intestinale, ni d'une dépense énergétique accrue. En revanche, ce phénotype pourrait être lié à une réduction globale du métabolisme adipocytaire, révélée ici par des défauts d'expression génique dans les adipocytes des souris Cav1 RC. En accord, nous avons récemment décrit un processus d'autophagie dans les adipocytes déficients en cavéoline-1 (Le Lay et al. , 2010) (annexe I) ainsi qu'un défaut de croissance et de maturation des gouttelettes lipidiques en l'absence de cavéoline-1 (Blouin et al. , 2010). Une autre découverte majeure de cette étude concerne l'implication de la cavéoline-1 endothéliale dans la régulation de l'infiltration macrophagique du tissu adipeux (TA). Ce processus d'infiltration a été largement décrit au cours de l'obésité, et pourrait jouer un rôle dans la résistance à l'insuline via la production de cytokines pro-inflammatoires. En effet, les macrophages infiltrés au cours de l'obésité présentent majoritairement un phénotype M1 pro- inflammatoire, tandis que des macrophages de type M2 sont présent dans le TA des individus non-obèses. En accord avec une étude précédente réalisée dans un autre modèle de lipoatrophie murine (Herrero et al. , 2010), nous montrons une infiltration accrue de macrophages de type M2 dans le TA des souris Cav1 (-/-). Le fait que cette infiltration soit corrigée chez les souris Cav1 RC, malgré une lipoatrophie persistante, souligne l'importance de l'endothélium dans ce processus. La cavéoline-1 apparat donc comme un nouvel acteur régulant l'entrée des macrophages dans le TA, et pourrait constituer une cible pour le contrôle de l'infiltration macrophagique au cours de l'obésité. En conclusion, cette étude met en évidence les rôles distincts de la cavéoline-1 en fonction du type cellulaire dans lequel elle est exprimée au sein du tissu adipeux. La cavéoline-1 adipocytaire joue un rôle crucial dans le stockage lipidique adipocytaire, tandis que la cavéoline-1 endothéliale peut moduler la composition cellulaire du tissu adipeux en régulant l'infiltration des macrophages. 97 98 RESULTATS EXPERIMENTAUX II IMPLICATION DE LA CAVEOLINE-1 DANS LE CONTROLE DE LA CAPACITE DE STOCKAGE ADIPOCYTAIRE BUT DU TRAVAIL Si les approches de perte de fonction pour le gène de la cavéoline-1 ont clairement démontré l'importance de cette protéine pour le maintien de la capacité de stockage lipidique adipocytaire, aucune étude n'a jusqu'à présent évalué l'effet d'approches de gain de fonction. De telles approches avaient jusqu'ici été freinées par la publication de Bauer et al. montrant que la surexpression endothéliale de cavéoline-1 ne permettait pas d'augmenter le nombre de cavéoles dans un tissu déjà très riche comme l'endothélium (Bauer et al. , 2005). Ces travaux suggéraient la présence de facteurs limitant autre que la cavéoline dans la formation des cavéoles, récemment identifiés comme les cavines (pour revue, (Briand et al. , 2011a) (annexe II). L'objectif de cette deuxième partie de mon travail de thèse est de rechercher la fonction biologique que pourraient exercer les cavéolines au niveau du tissu adipeux, plus spécifiquement en testant l'hypothèse selon laquelle la surexpression de cavéoline-1 (combinée aux cavines) permettrait d'augmenter les capacités de stockage adipocytaire et conduire à des adipocytes super-sized . Au niveau de l'organisme entier, l'expansion du tissu adipeux limiterait la fuite des acides gras libres (retrouvés généralement au niveau du foie, muscle, coeur) et pourrait ainsi être bénéfique en termes métaboliques en limitant les conséquences pathologiques de cette lipotoxicité . Pour ce faire, nous avons choisi de mettre en place une stratégie originale de surexpression de cavéoline-1 et de ses protéines partenaires cavines dans les adipocytes afin d'étudier le rôle de ces protéines dans les processus fixant la capacité maximale de stockage lipidique adipocytaire. 99 MATERIELS ET METHODES Produits chimiques et anticorps - L'ensemble des produits chimiques, l'insuline, la 3-isobutyl- methyl-1-xanthine (IBMX), la dexaméthasone, l'isoprotérénol, la puromycine et l'albumine bovine sont fournis par Sigma-Aldrich. Les inhibiteurs de protéase Complete proviennent de Boehringer-Roche Diagnostics et l'hygromycine B de PAA. Les anticorps utilisés dans cette étude proviennent de Cell Signaling (473SerPKB, PKB, -actin), BD biosciences (Cavéoline- 1), BD transduction Lab (Cavine-1), Santa Cruz (Cavine-3), Roche (GFP), Clontech (RFP) et Progen (périlipine-1). Les anticorps secondaires dirigés contre la souris, le lapin, la chèvre ou le cochon d'inde proviennent de Jackson ImmunoResearch Laboratories. Le sn-1, 2- dioleoylglycerol le [14C]Oleoyl-CoA sont fournis par Avanti polar lipids. la 1, 2- dilauroyl-sn-glycero-3-phosphocholine (DAG), (LPC) et Culture cellulaire - Les préadipocytes 3T3-L1 et 3T3-F442A (offerts par le Dr J. Pairault, Paris, France) sont cultivés Dulbecco's modified Eagle's medium (DMEM) à 4, 5 g/L de glucose, supplémenté de 10% de Sérum de Veau (SV). La différenciation adipocytaire des 3T3-L1 est induite par l'ajout d'IBMX (100M), de dexaméthasone (0, 25 M) et d'insuline (1g/L) pendant 2 jours. Les cellules sont ensuite cultivées en DMEM 4, 5 g/L de glucose supplémenté de 10% de Sérum de Veau Fœtal (SVF). Les cellules COS 7 sont cultivées en DMEM 4, 5 g/L de glucose supplémenté de 10% de SVF. Génération des lignées stables - Le plasmide contenant la construction Cav1 RFP a été obtenu de L. Pelkmans (Tagawa et al. , 2005), celui contenant Cavine-1/PTRF-GFP de R. Luetterforst (Hill et al. , 2008) et celui contenant Cavine-3/hSRBC-GFP fourni par R. G Anderson (McMahon et al. , 2009). Ces constructions ont été sous-clonées dans des vecteurs rétroviraux pBabe (Addgene) portant un gène de résistance à la puromycine (Cav1 RFP) ou à l'hygromycine B (Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP). La production de virus est obtenue par co-transfection de ces constructions rétrovirales avec un plasmide codant la protéine d'enveloppe du Virus de la Stomatite Vésiculaire (VSV) dans des cellules amphotropiques Phoenix gag-pol (obtenues Gary Nolan, Stanford University). Les surnageants sont utilisés pour infecter les préadipocytes 3T3-L1 ou 3T3-F442A en présence de polybrène (4g/ml). Les fibroblastes sont ensuite sélectionnés en présence d'antibiotique (puromycine 4g/ml ou hygromycine B 125g/ml) puis les populations résistantes aux antibiotiques sont différenciées en adipocytes comme décrit précédemment. Pour chaque lignée stable, une lignée contrôle a été générée simultanément. Infection des 3T3-L1 par adénovirus La construction adénovirale exprimant cavéoline-1 a été sous-clonée dans le vecteur adénoviral pshuttle-CMV (Agilent technologies) comme décrit 100 précédemment (He et al. , 1998). Les virus sont ensuite produits et amplifiés dans des cellules 293QBI, purifiés sur un gradient de chlorure de césium, puis stockés à -80C. Les adipocytes 3T3-L1 sont infectés après 4 jours de différenciation dans un milieu DMEM sans sérum pendant 2h, puis complémenté à 10% SVF pour la nuit. Les milieux sont changés le lendemain (DMEM 10% SVF) et les cellules sont utilisées 72h après l'infection. Injection des préadipocytes dans les souris Nude Les études menées sur les souris ont été approuvées par le comité d'éthique Charles Darwin pour l'expérimentation animale (N saisine : Ce5/2011/015). Les souris athymiques Balb/c Nude de 4 à 5 semaines ont été obtenues de chez Charles River Laboratories puis hébergées au CEF (Centre d'exploration fonctionnel du Centre de Recherche des Cordeliers) en respectant un cycle jour/nuit, nourries ad libitum. A 6 semaines, les fibroblastes 3T3-F442A sont injectés en sous-cutané au niveau du dos ou du sternum à raison de 3. 107 cellules par site. Après 4 semaines, 30% de saccharose sont ajoutés à l'eau de boisson. Les souris sont euthanasiées à 14 semaines par dislocation cervicale, et les tissus adipeux endogènes et néoformés sont prélevés. Mesure des surfaces adipocytaires - Les surfaces adipocytaires sont mesurées sur des coupes histologiques de tissus adipeux, réalisées comme décrit précédemment (Briand et al. , 2011b). Sur chaque image, le nombre d'adipocytes est compté et rapporté à la surface totale de l'image. Au moins 5 champs pris au hasard sont quantifiés, correspondant à une moyenne de 200 adipocytes comptabilisés pour chaque tissu adipeux. Isolation et mesure des gouttelettes lipidiques - Les cellules sont rincées au PBS puis grattées dans un tampon contenant 25mM de Tris pH 7, 4, 100mM de KCl, 1mM d'EDTA et 5mM d'EGTA. Les lysats cellulaires sont ensuite placés dans une enceinte hermétique et soumis à une pression de 800 psi d'azote pendant 10 mn. La décompression rapide induit une lyse des cellules permettant de maintenir l'intégrité des organites, et particulièrement des gouttelettes lipidiques adipocytaires (Blouin et al. , 2010). Des aliquots des lysats obtenus sont prélevés et étalés sur une lame et au moins 5 images sont prises au microscope optique sur des champs aléatoires. Les gouttelettes lipidiques isolées sont mesurées à l'aide du logiciel Perfect Image (Clara vision). Au moins 200 gouttelettes lipidiques ont été mesurées pour chaque préparation. Les graphiques représentent le pourcentage de gouttelettes lipidiques en fonction de leur diamètre en microns. La distribution est présentée sous la forme d'une moyenne S. E. M pour chaque classe de diamètre. Microscopie confocale - Les cellules COS7 ou les adipocytes 3T3-L1 sont cultivés sur des lamelles de verre. Après rinçage au PBS 1X, les cellules sont fixées dans du paraformaldéhyde 101 4% (m/v) pendant 30 mn puis montées dans du milieu de montage contenant du Mowiol (Calbiochem). Les lamelles sont observées au microscope confocal (Zeiss LSM 710). Microscopie électronique Les adipocytes 3T3-L1 sont fixés dans du tampon cacodylate 0, 1 M (pH 7. 4) contenant 2, 5% de glutaraldéhyde 0, 1M pendant 1h à 4C puis rincés trois fois à température ambiante. Les cellules sont ensuite incubées dans le tampon cacodylate additionné de 1% d'acide tanique pendant 45 mn à température ambiante. Les échantillons sont post-fixés dans un tampon phosphate 0, 1M, OsO4 2% pendant une heure à température ambiante. Enfin, les échantillons sont déshydratés dans des concentrations croissantes d'éthanol, embedded kit, Polysciences/Biovalley) et polymérisés à 60C. Les inclusions sont coupées en sections de 70 nm à l'aide d'un microtome Leica UCT, placées sur des grilles et marquées à l'acétate d'uranyle. Les images sont obtenues à l'aide d'un microscope électronique à transmission Jeol 100CII équipé d'une caméra digitale. (Epon Araldite, Polybed 812 infiltrés de résine Immunodétection par Western-Blot Les tissus adipeux ou les adipocytes 3T3-L1 sont lysés dans un volume approprié de tampon de lyse (50 mM Tris pH 7, 4, 0, 27 M saccharose, 1 mM Na-orthovanadate pH10, 1 mM EDTA, 1 mM EGTA, 10 mM -glycérophosphate, 50 mM NaF, 5 mM pyrophosphate, 1% (w/v) Triton X-100, 0, 1 % (w/v) 2-mecaptoéthanol, et inhibiteurs de protéases). Les lysats totaux sont centrifugés (15 000g, 4C pendant 10 mn) puis stockés à -80C jusqu'à utilisation. Les concentrations en protéines sont déterminées selon la méthode de Bradford (Bradford, 1976) avec l'albumine bovine pour standard. Les échantillons sont migrés en SDS/PAGE sur des gels de polyacrylamide, transférés sur des membranes de nitrocellulose (Amersham Biosciences), bloqués 2 h à température ambiante dans du tampon TBS-T (50mM Tris-HCl pH 7. 6, 150mM NaCl 0. 1% (v/v) Tween-20) additionné de 5% (m/v) de lait écrémé et incubés avec les différents anticorps. Les membranes de nitrocellulose sont rincées 3 fois 5 mn dans le tampon TBS-T avant d'être incubées avec l'anticorps secondaire couplé à la peroxydase. Les signaux sont révélés en chemiluminescence (Pierce-Perbio Biotechnologies) par exposition sur des films autoradiographiques (Kodak). PCR quantitative en temps réel L'analyse des expressions géniques par PCR quantitative en temps réel a été réalisée comme décrit précédemment (Briand et al. , 2011b). Le gène de référence 36B4 est utilisé pour normaliser l'expression des gènes d'intérêts. Coloration à l'huile rouge - La coloration à l'huile rouge est effectuée sur des adipocytes 3T3- L1 après 10 jours de différenciation. Après rinçage au PBS 1X, les cellules sont fixées dans du paraformaldéhyde 4% (m/v) pendant 1h puis incubées dans une solution d' Oil red O (Sigma) dilué dans l'isopropanol pendant 2 h. 102 Dosage des Triglycérides - Les adipocytes 3T3-L1 à 10 jours de différenciation sont lysés dans du NaCl 9/00 puis les lipides sont extraits selon la méthode de Bligh et Dyer (BLIGH and DYER, 1959). Les l'aide d'un kit commercial totaux sont dosés à triglycérides (TriglycéridesTR210, Randox) avec la trioléine pour standard. Les valeurs obtenues sont normalisées aux quantités de protéines. Evaluation de la sensibilité à l'insuline - Les adipocytes 3T3-L1 sont cultivés dans du milieu DMEM 4, 5 g/l de glucose pendant 24h avant l'expérience. Les cellules sont ensuite incubées en présence de 100 nM d'insuline pendant 10 mn avant d'être lysées. Mesure de la capacité lipolytique - Les adipocytes 3T3-L1 à 10 jours de différenciation sont cultivés en présence ou en absence d'isoprotérénol 10 -5 M pendant 2 heures. La capacité lipolytique des cellules est évaluée de manière indirecte par le dosage du glycérol dans les milieux de culture à l'aide d'un kit commercial (Glycerol - GY 105, Randox). Mesure des activités enzymatiques - Les cellules COS 7 transfectées avec les plasmides DGAT2, LPCAT3 et Cav1 RFP sont lysées dans un tampon Tris 100mM NaCl 10 mM (pH 7, 4) contenant un cocktail d'anti-protéases (Roche). Les activités enzymatiques sont mesurées en présence de 50 M [14C]Oleoyl-CoA et du substrat approprié c'est-à-dire 200 M DAG pour l'activité DGAT2 et 200 M LPC pour la LPCAT3 dans un volume final de 200 l de tampon Tris-HCl 100 mM (pH 7, 4), BSA délipidée 1mg/ml. La réaction, initiée par l'ajout de de lysat cellulaire (100g de protéines), est réalisée à 37C pendant 10 mn. La réaction est stoppée par l'ajout de 300 l de chloroforme/méthanol 1/2 (v/v) et les lipides sont extraits selon la méthode de Bligh et Dyer (BLIGH and DYER, 1959). Les lipides neutres et les phopholipides sont séparés par chromatographie sur couche mince dans deux mélanges de solvants successifs (CH3Cl3/triethylamnie/éthanol/eau (35/35/40/9) puis Isohexane/ethyl acetate (5/1). Les plaques de silice sont ensuite exposées sur un film autoradiographique (Kodak) pendant 48h. Les signaux correspondant aux espèces lipidiques d'intérêt sont grattés sur les plaques de silice. Les échantillons sont mélangés au liquide de scintillation puis comptés à l'aide d'un compteur de radioactivité. Analyse statistique - Les résultats sont exprimés en moyenne S. E. M. Les valeurs sont examinées par une analyse de variance (ANOVA) ou par un test t de Student. Les valeurs sont considérées comme statistiquement différentes pour * p * p * p 103 RESULTATS Effets de la surexpression des protéines cavéolaires sur la capacité de stockage lipidique des adipocytes 3T3-L1 A l'aide de vecteurs rétroviraux, nous avons établi 3 lignées adipocytaires 3T3-L1 surexprimant stablement les protéines de fusion Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP. Nous ne sommes pas parvenus à établir de clones surexprimant Cavine-2 après sélection à l'hygromycine. L'ensemble des résultats de validation des lignées stables présentés ci-après ont été obtenus sur au moins trois lignées générées et différenciées indépendamment. Dans un premier temps, nous avons validé l'expression des transgènes dans les lignées stables. Les protéines de fusion sont détectées à la taille attendue par Western-Blot dans des adipocytes 3T3-L1 différenciés, à l'aide d'anticorps dirigés contre leur marqueur fluorescent (figure 21A). Des images de microscopie confocale, réalisées sur des adipocytes 3T3-L1 à 10 jours de différenciation, montrent une localisation majoritairement membranaire des protéines de fusion Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP, en accord avec l'implication de ces protéines dans la formation des cavéoles (figure 21B). La protéine Cav1 RFP se localise également à la membrane plasmique mais peut aussi être observée au niveau de pools intracellulaires, notamment à la surface des gouttelettes lipidiques. Cette distribution observée pour les différentes protéines de fusion est conforme à ce qui a été précédemment décrit dans la littérature (Blouin et al. , 2010 ; Hill et al. , 2008 ; McMahon et al. , 2009). Nous avons évalué la capacité de différenciation de ces différentes lignées adipocytaires (tableau 2). L'expression des facteurs de transcription impliqués dans le processus de différenciation adipocytaire comme CEBP (CCAAT/enhancer-binding protein ) et PPAR (peroxysome proliferator-activated recepteor ) ne varie pas entre les lignées. En accord, les expressions géniques des protéines aP2 et périlipine-1, cibles de PPAR, ne sont pas modifiées dans ces lignées. Enfin, nous n'observons pas de variations de l'expression des enzymes de la lipogénèse SCD1 (stearoyl CoA desaturase 1) et FAS (fatty acid synthase), ni du transporteur d'acides gras CD36. Ces données ont été confirmées au niveau protéique pour FAS et CD36 (résultats non présentés). Le stockage lipidique des adipocytes 3T3-L1 en culture repose sur leur capacité à synthétiser des acides gras à partir de substrats glucidiques. La FAS étant l'enzyme clé régulant ce processus de lipogenèse, nous pouvons 104 Figure 21 : Validation des lignées stables Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP A - Immunodétection des protéines de fusion Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP à l'aide d'anticorps dirigés contre la RFP ou la GFP. B - Localisation des protéines de fusion dans les adipocytes 3T3-L1 à 10 jours de différenciation. Echelle : 10 m. 105 conclure que la capacité à synthétiser les acides gras est équivalente dans les lignées Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP. PPAR CEBP aP2 Perilipin 1 FAS SCD1 CD36 Cav1 RFP 1, 11 0, 07 1, 26 0, 29 0, 69 0, 16 1, 02 0, 10 1, 13 0, 28 1, 27 0, 24 0, 65 0, 17 Cavin1 GFP 0, 97 0, 49 1, 03 0, 46 1, 00 0, 32 1, 17 0, 66 1, 15 0, 48 1, 32 0, 54 1, 48 0, 32 Cavin3 GFP 0, 86 0, 09 0, 99 0, 16 1, 09 0, 04 1, 08 0, 40 0, 64 0, 16 0, 90 0, 63 0, 83 0, 12 Tableau 2 : Expression de marqueurs de la différenciation adipocytaire dans les 3T3 L1 surexprimant Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP Après normalisation par rapport au gène de ménage 36B4, les expressions géniques de chaque lignée sont exprimées par rapport à celle de leur contrôle arbitrairement fixé à 1. Les résultats ont été obtenus sur au moins 3 lignées générées et différenciées indépendamment et sont présentés en moyenne S. E. M. Compte-tenu de l'interdépendance des cavéolines et des cavines pour leurs niveaux d'expression protéique, nous avons évalué l'impact de la surexpression de Cav1 RFP, Cavine- 1 GFP et Cavine-3 GFP sur les niveaux d'expression endogène des autres protéines de structure des cavéoles (figure 22A). Dans les lignées adipocytaires 3T3-L1 Cav1 RFP et Cavine-3 GFP, les expressions endogènes des cavéolines et des cavines ne sont pas modifiées. En revanche, dans la lignée 3T3-L1 Cavine-1 GFP, l'expression protéique de cavéoline-1 est doublée, tandis que celle de Cavine-3 est réduite de moitié. Afin de déterminer si ces variations dans l'expression protéique sont la conséquence de régulations au niveau transcriptionnel, nous avons mesuré les niveaux d'expression génique des cavéolines et des autres cavines par RT-PCR quantitative dans les adipocytes 3T3-L1 cavine-1 GFP (figure 22B). L'expression génique de cavéoline-1 est augmentée de manière significative dans cette lignée, confirmant une régulation de cavéoline-1 par cavine-1. De plus, l'expression de cavine-2 est également augmentée dans les adipocytes Cavine-1 GFP comparé aux adipocytes 3T3-L1 contrôles. En revanche, l'expression génique de cavine-3 ne varie pas, ce qui suggère que la diminution de l'expression protéique de cavine-3 résulte d'un défaut de stabilité de cette protéine dans la lignée surexprimant Cavine-1 GFP. Ces modulations de l'expression des protéines endogènes dans les adipocytes 3T3-L1 Cavine-1 GFP pourraient modifier les niveaux d'expressions relatifs des cavéolines et des cavines. Dans les lignées 3T3-L1 contrôles, cavéoline-1 est la protéine cavéolaire la plus fortement exprimée, cavéoline-2 et les 106 cavines -1 et -2 présentent des niveaux d'expression comparables, tandis que cavine-3 est la protéine cavéolaire la moins exprimée (figure 22C). Les variations dans l'expression des cavéolines et des cavines induites par la surexpression de cavine-1 ne modifient pas les hiérarchies d'expression de ces protéines dans les adipocytes 3T3-L1 Cavine-1 GFP. A s u o n e g o d n E ) . U A . i ( n o s s e r p x e i s n e t o r p B 3 2, 5 2 1, 5 1 0, 5 0 ) . U A . i ( n o s s e r p x e e v i t a l e r A N R m 3 2, 5 2 1, 5 1 0, 5 0 C 1, 2 10 -5 ) t C - i 2 ( n o s s e r p x e A N R m 1 10-5 8 10-6 6 10-6 4 10-6 2 10-6 0 ) . U A . s u o n e g o d n E i ( n o s s e r p x e i s n e t o r p * 3 2, 5 2 1, 5 1 0, 5 0 ) . U A . s u o n e g o d n E i ( n o s s e r p x e i s n e t o r p * Cav1 Cav2 Cavin1/ PTRF Cavin 2 / SDPR Cavin 3 / SRBC 3 2, 5 2 1, 5 1 0, 5 0 Cav1 RFP cell line Cavin1/PTRF GFP cell line Cavin3/SRBC GFP cell line * Control cell line * Cavin1/PTRF GFP cell line Cav1 Cav2 Cavin2 /SDPR Cavin3 /SRBC ) t C - i 2 ( n o s s e r p x e A N R m Cav1 Cav2 Cavin1 / PTRF Cavin2 /SDPR Cavin3 / SRBC 1, 6 10 -5 1, 4 10 -5 1, 2 10 -5 1 10-5 8 10-6 6 10-6 4 10-6 2 10-6 0 Control cell line Cavin1/PTRF GFP cell line Cav1 Cav2 Cavin1 / PTRF Cavin2 /SDPR Cavin3 / SRBC Figure 22 : Expression des protéines cavéolaires dans les lignées stables A - Expression protéique relative des protéines cavéolaires endogènes dans les lignées Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP comparées à leurs contrôles. B - Expression génique relative des cavéolines et des cavines dans la lignée Cavine-1 GFP. C - Niveaux d'expression des ARNm codant pour les protéines cavéolaire dans les lignées 3T3-L1 contrôles et Cavine-1 GFP. Ces résultats ont été obtenus sur au moins 3 lignées générées et différenciées indépendamment. 107 A Adipocyte 3T3-L1 Control B ) l o r t n o c f o % ( B K P / B K P 3 7 4 r e S 200 150 100 50 0 e n a r b m e m m / r e b m u n e a l o e v a C * * * * * * * NS 25 20 15 10 5 0 Adipocyte Control lines Cavin1 / PTRF G FP Cav1 RFP Cavin3 / S R B C G FP Endotheliu m Control Cav1 RFP Cavin1/ PTRF GFP Cavin3 / SRBC GFP 0 100 nM Insulin Ser473 PKB PKB 50 50 Figure 23 : Augmentation de la densité des cavéoles dans les adipocytes 3T3-L1 surexprimant les protéines cavéolaires A - Images de microscopie électronique illustrant la forte densité de cavéoles dans un adipocyte murin et un adipocyte 3T3-L1 (panneau gauche). Quantification de la densité cavéolaire, c'est-à-dire du nombre de cavéoles par micromètre de membrane plasmique, effectuée sur des images de microscopie électronique (panneau droit). B - Quantification du niveau de phosphorylation de PKB en réponse à 100nM d'insuline, réalisée à partir de 3 expériences indépendantes. 108 Afin de déterminer l'impact de la surexpression des protéines cavéolaires sur le nombre de cavéoles dans les adipocytes 3T3-L1, nous avons quantifié le nombre de cavéoles par micromètre de membrane plasmique sur des images de microscopie électronique (figure 23A). Dans les lignées 3T3-L1 contrôles, la densité de cavéoles est équivalente à celle d'un adipocyte murin. Dans les lignées 3T3-L1 Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP, le nombre de cavéoles est augmenté de manière significative. En effet, dans ces lignées adipocytaires, la densité de cavéoles à la membrane plasmique est comparable à ce qui peut être observée dans les cellules endothéliales, type cellulaire le plus riche en cavéoles. En accord avec les données de la littérature qui décrivent un rôle positif des cavéoles sur la signalisation insulinique, la phosphorylation de la PKB sur la sérine473 en réponse à une dose maximale d'insuline est augmentée dans les lignées surexprimant les protéines cavéolaires par rapport aux lignées contrôles (figure 23B). 109 Nous avons émis l'hypothèse selon laquelle une surexpression de cavéoline-1 dans les adipocytes 3T3-L1 permettrait d'augmenter la capacité de stockage lipidique de ces cellules. La coloration à l'huile rouge (ORO) des lipides neutres permet d'observer des gouttelettes lipidiques (GLs) de plus grande taille dans les adipocytes surexprimant Cav1 RFP, mais pas dans les lignées Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP (figure 24A). Afin de confirmer cette observation réalisée sur des cellules intactes fixées, nous avons mesuré les diamètres de GLs isolées à partir de plusieurs préparations cellulaires. Les résultats, exprimés en proportion de GLs mesurées en fonction de leur diamètre, montrent une distribution gaussienne des tailles de gouttelettes lipidiques (figure 24B). Ces distributions se superposent pour les différentes lignées 3T3-L1 contrôles, et les lignées Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP. Dans la lignée surexprimant Cav1 RFP, la courbe de distribution des tailles de GLs est plus large, et décalée vers la droite c'est-à-dire vers les GLs de plus grand diamètre. De ce fait, le diamètre moyen des GLs est significativement augmenté dans la lignée Cav1 RFP (8, 87 m) par rapport à la lignée contrôle (5, 03 m) (figure 24C). En terme de capacité stockage lipidique, l'augmentation de la taille des gouttelettes lipidiques se traduit par une augmentation sensible, mais non significative, du contenu en triglycérides des adipocytes 3T3-L1 Cav1 RFP par rapport aux adipocytes contrôles (figure 24D). Nous observons également un contenu en triglycérides plus important dans la lignée contrôle des 3T3-L1 Cav1 RFP que dans les autres lignées contrôles. Ceci peut s'expliquer par des variations dans la capacité différenciation, probablement liées à la sélection plus rapide des clones résistants à la puromycine par rapport aux clones sélectionnés à l'aide d'hygromycine. Afin de nous affranchir de ces variations dans l'état de différenciation des adipocytes, nous avons surexprimé cavéoline-1 à l'aide d'un vecteur adénoviral dans des adipocytes 3T3-L1 à 7 jours de différenciation. Les adipocytes sont infectés par un adénovirus exprimant cavéoline-1. Les adipocytes contrôles sont infectés par un adénovirus codant la protéine GFP seule, ce qui permet d'évaluer le taux d'infection entre 60% et 80 %. Cette infection permet de doubler le niveau d'expression de cavéoline-1 dans les adipocytes 3T3-L1 différenciés (figure 24E). Les gouttelettes lipidiques sont isolées et mesurées 4 jours après l'infection. La surexpression de cavéoline-1 induit bien un déplacement de la courbe de distribution des GLs vers les plus grands diamètres (figure 24G), ce qui se traduit par une augmentation significative du diamètre moyen des GLs (figure 24F). La surexpression de cavéoline-1 seule (non couplée à RFP), dans des adipocytes 3T3-L1 déjà différenciés, permet bien d'augmenter la taille des gouttelettes lipidiques. L'effet d'une surexpression adénovirale dans des adipocytes déjà différenciés exclut que l'accroissement de la taille des GLs observé résulte d'un effet sur la différenciation adipocytaire. 110 Figure 24 : La surexpression de cavéoline-1 induit la formation de gouttelettes lipidiques de grands diamètres A - Coloration à l'huile rouge des gouttelettes lipidiques (GL) dans les lignées contrôles et surexprimant Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP. B - Mesures des GLs isolées à partir de ces mêmes lignées. Les résultats sont présentés en pourcentage en fonction du diamètre mesuré. C - Diamètre moyen des GLs isolées à partir de chaque lignée stable. D - Contenu en triglycérides des lignées stables, normalisé aux protéines, à 10 jours de différenciation. E - Immunodétection de cavéoline-1 dans des adipocytes 3T3-L1 infectés par un adénovirus contrôle (Ad Null GFP) ou exprimant cavéoline-1 (Ad Cav1). F - Diamètre adipocytaire moyen des GLs isolées à partir d'adipocytes 3T3-L1 Ad Null GFP et 3T3-L1 Ad Cav1. G - Mesures des GLs isolées à partir de 3T3- L1 Ad Null GFP ou Ad Cav1. 111 Afin de confirmer ces résultats in vivo, nous avons utilisé la propriété des lignées pré- adipocytaires 3T3-F442A de former un tissu adipeux de novo lorsqu'elles sont injectées à des souris Nude (Mandrup et al. , 1997). Nous avons donc généré des lignées 3T3-F442A surexprimant stablement Cav1 RFP et Cavine-1 GFP. Les fibroblastes 3T3-F442A sont injectés à des souris âgées de 6 semaines (figure 25A). Les souris Nude utilisées étant sur un fond génétique balb/c, résistant au régime gras, 30% de saccharose (m/v) sont ajoutés à l'eau de boisson afin de déséquilibrer la balance énergétique et ainsi favoriser le stockage lipidique adipocytaire. L'injection sous-cutanée de 30 millions de fibroblastes au niveau du dos ou du sternum des souris permet d'obtenir un tissu adipeux néoformé bien différencié et parfaitement individualisé des tissus adipeux endogènes (figure 25B, panneau de droite). Le poids des tissus adipeux contrôles néoformés varie entre 22, 4 et 108 mg et représente donc une proportion significative (entre 12, 4 % à 35, 73 % respectivement) de la masse adipeuse totale des souris injectées (Tableau 3). Par ailleurs, il n'existe pas de corrélation entre le poids des tissus adipeux contrôles néoformés et la surface moyenne des adipocytes mesurée sur des coupes histologiques. Les diamètres moyens des adipocytes néoformés (4656 1081 m) sont du même ordre de grandeur ceux des adipocytes endogènes (3624 806 m). Chez une même souris, des adipocytes contrôles issus de fibroblastes 3T3-F442A injectés dorsalement ou ventralement présentent des surfaces adipocytaires moyennes équivalentes (figure 25B). Nous avons donc comparé les tailles des adipocytes contrôles et surexprimant Cav1 RFP ou Cavine-1 GFP injectés chez une même souris. Une analyse par Western-Blot a permis de confirmer l'expression des protéines de fusion dans les tissus adipeux néoformés (figure 25C). La surexpression de Cavine-1 n'a pas d'impact sur la surface moyenne des adipocytes mesurée sur des coupes histologiques (figure 25E). En revanche, la surexpression de Cav1 RFP permet d'augmenter significativement la taille des adipocytes dans les tissus adipeux néoformés chez 6 souris sur 7 injectées, soit dans plus de 85% des cas. Ces résultats confirment le rôle critique de cavéoline-1 dans le stockage lipidique adipocytaire in vivo. Nude mouse N Body weight (g) Endogenous adipose tissue Subcutaneous (mg) Perigenital (mg) Dorsal (mg) Sternal (mg) Neoformed / Endogenous (%) Neoformed adipose tissue 1 25, 9 207 304 50 77 2 29, 8 367 457 47 66 24, 85 13, 71 3 25, 5 254 219 61 108 35, 73 4 28, 6 345 418 22, 4 75, 1 12, 78 5 25, 8 230 247 49, 1 41, 8 19, 06 6 24, 3 251 242 68 89 31, 85 Tableau 3 : Poids des tissus adipeux endogènes et néoformés chez les souris Nude 112 Figure 25 : Surexpression de Cav1 RFP et Cavine-1 GFP chez la souris Nude A - Schéma décrivant le protocole utilisé pour la génération des tissus adipeux néoformés. B - Mesure des aires adipocytaires moyennes en fonction de la localisation du pannicule adipeux, suite à l'injection de fibroblastes 3T3-F442A contrôles au niveau du sternum et du dos d'un même animal (panneau gauche). Morphologie des pannicules adipeux néoformés suite à l'injection de fibroblastes 3T3-F442A en sous-cutané (panneau droit). C - Immunodétection de protéines de fusion cav1 RFP et Cavine-1 GFP à l'aide d'anticorps dirigés contre le marqueur fluorescent sur des lysats de tissus adipeux néoformés. D - Aires adipocytaires moyennes des tissus adipeux néoformés contrôles et surexprimant Cav1 RFP ou Cavine-1 GFP (panneau gauche). Coupes de tissus adipeux réalisées à partir de tissu adipeux néoformé contrôle ou surexprimant Cav1 RFP (panneau droit). 113 Dans le but d'évaluer l'impact d'une surexpression de cavéoline-1 sur la capacité de stockage lipidique d'un individu entier, nous avons voulu générer un modèle de souris transgénique surexprimant cavéoline-1 sous contrôle du promoteur aP2 spécifique du tissu adipeux. Nous avons supposé que cette surexpression permettrait une expansion plus importante du tissu adipeux en réponse à un régime gras, avec des effets bénéfiques sur l'ensemble des paramètres métaboliques. Nous avons obtenu 4 animaux fondateurs ayant intégré le transgène aP2-Cav1. Cependant, nous n'avons pas pu mettre en évidence de surexpression suffisante de cavéoline-1 dans le tissu adipeux de ces animaux, probablement en raison de la très forte expression endogène de cavéoline-1 dans ce tissu. 114 Mécanismes moléculaires impliqués dans les effets de la cavéoline-1 sur l'expansion des gouttelettes lipidiques. 1. L'accroissement des gouttelettes lipidiques ne résulte pas d'une modification de la capacité à mobiliser les lipides dans la lignée 3T3-L1 Cav1 RFP Une modification dans la capacité lipolytique des adipocytes 3T3-L1 Cav1 RFP pourrait expliquer l'augmentation de la taille des gouttelettes lipidiques. En effet, la cavéoline-1 a la capacité de former un complexe avec la sous-unité catalytique de la PKA et la périlipine-1 (Razani et al. , 1999 ; Razani and Lisanti, 2001). Cette interaction est perdue dans les adipocytes Cav1 (-/-) ce qui conduit à une altération de la réponse lipolytique (Cohen et al. , 2004). Cependant, une publication récente montre au contraire une lipolyse accrue dans les adipocytes déficients en cavéoline-1 (Meshulam et al. , 2011). Dans les lignées stables, nous avons mesuré la lipolyse induite par un agoniste des récepteurs -adrénergiques, l'isoprotérénol. La surexpression des protéines de fusion Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine- 3 GFP n'induit pas de modification de la capacité lipolytique des adipocytes 3T3-L1 (figure 26A). D'autre part, l'expression de la périlipine-1, qui joue au niveau de la gouttelette lipidique un rôle protecteur vis-à-vis des lipases, n'est pas modifiée dans ces lignées (figure 26B). Une diminution de la mobilisation des lipides ne permet donc pas d'expliquer le phénotype des adipocytes 3T3-L1 Cav1 RFP. Figure 26 : Mobilisation des lipides dans les lignées stables A - Réponse lipolytique des adipocytes 3T3-L1 contrôles, Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP évaluée par dosage du glycérol dans les milieux de culture. Les valeurs de 3 expériences indépendantes sont normalisées par rapport au contenu en protéine des cellules et exprimées en unités arbitraires. B - Immunodétection de la périlipine-1 sur des lysats d'adipocytes dans les lignées stables. La -actin est présentée comme contrôle de dépôt. 115 2. Détermination du pool cellulaire de cavéoline-1 impliqué dans ses effets sur l'accroissement des gouttelettes lipidiques Dans la lignée adipocytaire 3T3-L1, la surexpression des protéines de fusion Cav1 RFP, Cavine-1 GFP et Cavine-3 GFP a pour conséquence une augmentation de la densité des cavéoles à la membrane plasmique. En revanche, seule la surexpression de cavéoline-1 permet d'augmenter la capacité de stockage lipidique des adipocytes aussi bien in vitro qu'in vivo. Ces données suggèrent donc que le rôle de cavéoline-1 dans la croissance des gouttelettes lipidiques serait indépendant des structures cavéolaires. En dehors des cavéoles, la cavéoline-1 peut être localisée dans différents pools intracellulaires. En particulier, la gouttelette lipidique constitue un pool important de cavéolines dans les adipocytes. Nous avons donc voulu tester si une surexpression de cavéoline-1 uniquement au niveau des GLs permettait de reproduire le phénotype des adipocyte 3T3-L1 Cav1 RFP. En l'absence de séquence consensus identifiée permettant d'adresser des protéines à la gouttelette lipidique, nous avons choisi de surexprimer la cavéoline-1 en fusion avec une protéine de la GL, la périlipine-1 (figure 27A). Nous avons donc généré à l'aide d'un vecteur rétroviral une nouvelle lignée adipocytaire surexprimant la protéine de fusion Cav1-Péri-GFP, o Péri désigne une portion centrale de la périlipine-1 contenant les 3 domaines hydrophobes requis pour sa localisation à la surface des GLs. En parallèle nous avons généré une lignée contrôle surexprimant la protéine de fusion Péri-GFP. L'expression endogène des protéines périlipine- 1 et cavéoline-1 reste identique dans ces deux lignées stables (figure 27B). Les images de microscopie confocale confirment la localisation spécifique des protéines de fusion Péri-GFP et Cav1-Péri-GFP à la surface des gouttelettes lipidiques (figure 27C). Nous avons isolé des gouttelettes lipidiques à partir de ces deux lignées adipocytaires, et plusieurs images de ces préparations ont été prises afin de mesurer les diamètres des GLs. Ces mesures, présentées ici en fréquence en fonction du diamètre, font apparatre un second pic dans la lignée 3T3-L1 Cav1-Péri-GFP, mais pas dans la lignée Péri-GFP, correspondant à une seconde population de gouttelettes lipidiques de grands diamètres (entre 8 et 12 m) (figure 27D). La surexpression de cavéoline-1 spécifiquement à la GL permet donc d'accroitre la taille des gouttelettes lipidiques. Ces résultats nous permettent de conclure que l'expansion des gouttelettes lipidique observée en réponse à une surexpression de cavéoline-1 repose une fonction spécifique de cavéoline-1 à la surface de ces organites. 116 Figure 27 : Surexpression de cavéoline-1 spécifiquement à la gouttelette lipidique A - Schéma des protéines de fusion Péri-GFP et Cav1-péri-GFP. B - Expression endogène de la périlipine-1 et de la cavéoline-1. C - Images de microscopie confocale montrant la localisation des protéines de fusion Péri-GFP et Cav1-Péri-GFP au niveau des gouttelettes lipidiques dans des adipocytes 3T3-L1. Echelle : 5 m. D - Distribution des diamètres des gouttelettes lipidiques isolées à partir des lignées 3T3-L1 Péri-GFP et Cav1-Péri-GFP. 117 3. Recherche de partenaires potentiels de cavéoline-1 à la gouttelette lipidique La cavéoline-1 localisée en dehors des cavéoles conserve sa capacité à interagir avec de nombreuses protéines et à les réguler. Afin de rechercher un partenaire potentiel de cavéoline-1 à la surface des gouttelettes lipidiques, nous avons choisi d'utiliser le modèle cellulaire COS7. En effet, la cavine-1 n'est pas exprimée dans ces cellules (figure 28A) excluant la possibilité de ces cellules à former des cavéoles même en présence de cavéoline. De plus, en présence d'acide oléique, la protéine de fusion Cav1 RFP transfectée dans ces cellules se localise exclusivement à la surface des gouttelettes lipidiques. En effet, on observe une colocalisation entre Cav1 RFP et la protéine de fusion ADRP-GFP lorsque ces deux constructions sont co-transfectées dans les cellules COS7 (figure 28B). Enfin, nous avons mesuré les diamètres de ces gouttelettes lipidiques après les avoir isolées selon la même méthodologie que pour les adipocytes 3T3-L1. Dans le modèle cellulaire COS7, la surexpression de Cav1 RFP ne modifie pas la distribution des diamètres des GLs isolées (figure 28C). Le partenaire potentiel de cavéoline-1 à la gouttelette lipidique n'est donc pas exprimé dans ces cellules. A ce jour, quatre mécanismes distincts permettant la croissance des gouttelettes lipidiques ont été décrits (cf. 1. 2. 2. 3). La fusion des GLs apparat comme un événement très rarement observé (Murphy et al. , 2010). En revanche, plusieurs équipes ont décrit un mécanisme de croissance des GLs in situ lié à la présence d'enzymes de synthèse des triglycérides, comme la DGAT2 (Kuerschner et al. , 2008), et d'enzymes de synthèse ou de conversion des phospholipides à la surface des GLs (Krahmer et al. , 2011 ; Moessinger et al. , 2011). Par ailleurs, des variations dans la composition phospholipidique de la membrane des GLs peuvent altérer ses propriétés surfactantes et ainsi favoriser leur coalescence (Fei et al. , 2011). Enfin, un mécanisme de transfert de lipides dépendant de la protéine FSP7 à l'origine de sites de contacts entre des GLs a été récemment décrit (Gong et al. , 2011). 118 Figure 28 : Validation du modèle cellulaire COS7 pour la recherche de partenaires potentiels de cavéoline-1 à la gouttelette lipidique A - Immunodétection de la cavéoline-1 et de la cavine-1 dans des adipocytes 3T3-L1 et des cellules COS7. B - Colocalisation en microscopie confocale des protéines de fusion Cav1 RFP et ADRP-GFP à la surface des gouttelettes dans les cellules COS7 cultivées en présence de 100 M d'acide oléique couplé à la BSA. Echelle : 5 m. C - Distribution des diamètres des gouttelettes lipidiques dans des cellules COS7 transfectées par Cav1 RFP ou un vecteur vide. 119 Afin d'identifier des partenaires potentiels de cavéoline-1 à la surface de la gouttelette lipidique pouvant moduler ces mécanismes d'accroissement des GLs, nous avons recherché in silico les protéines présentant une ou plusieurs séquences consensus de liaison à cavéoline-1. Parmi ces protéines, deux sont localisées à la surface de la gouttelette lipidique et pourraient être impliquées dans les effets de cavéoline-1 sur la croissance des gouttelettes lipidiques (figure 29A). D'une part, la DGAT2, enzyme de la voie de biosynthèse des triglycérides, a été détectée à la surface des gouttelettes lipidiques (Kuerschner et al. , 2008). D'autre part, la LPCAT3, qui catalyse la synthèse de phosphatidylcholine (PC), est potentiellement localisée à la surface des gouttelettes lipidiques par analogie avec les LPCAT1 et LPCAT2 (Moessinger et al. , 2011). Les cellules COS7 ont été transfectées avec des plasmides codant pour DGAT2 ou LPCAT3 en absence ou en présence de Cav1 RFP. L'activité des enzymes DGAT2 et LPCAT3 à été mesurée sur des lysats cellulaires en présence de [14C]-oleoyl-CoA et du les substrat approprié. Comme attendu, l'incorporation d'oléate radiomarqué dans triglycérides est augmentée dans les cellules COS7 exprimant la DGAT2 (figure 29B). De la même manière, la transfection de la LPCAT3 permet d'augmenter la synthèse de PC dans ces cellules (figure 29C). En revanche, la co-transfection de Cav1 RFP ne modifie pas l'activité de ces enzymes dans les cellules COS7. Par conséquent, ces enzymes ne sont probablement pas impliquées dans les effets de cavéoline-1 sur la capacité de stockage lipidique adipocytaire. L'ensemble de ces résultats nous a permis de mettre en évidence un rôle de cavéoline- 1 dans les mécanismes d'accroissement des gouttelettes lipidiques, et ce tant in vitro qu'in vivo. Nous avons pu établir que ces effets sont indépendants des structures cavéolaires, et reposent sur un rôle spécifique de cavéoline-1 à la surface des gouttelettes lipidiques. En nous basant sur la présence de sites consensus de liaison à cavéoline-1, nous avons sélectionné deux partenaires potentiels de cavéoline-1 à la gouttelette lipidique, DGAT2 et LPCAT3. L'absence d'effets de cavéoline-1 sur l'activité de ces enzymes dans le modèle COS7 suggère que le mécanisme de croissance in situ des gouttelettes lipidiques n'est pas impliqué dans les effets de cavéoline-1. 120 Figure 29 : Co-expression de cavéoline-1 et DGAT2 ou LPCAT3 dans les cellules COS7 A - Schéma représentant les sites de liaison potentiels de cavéoline-1 sur la DGAT2 (diacylglycérol acyltransferase 2) et la LPCAT3 (lysophosphatidic acic acyltransferase 3). B et C - Mesure des activités enzymatiques de DGAT2 et de la LPCAT3 en présence de cavéoline-1 dans des cellules COS7. L'activité des enzymes est évaluée par l'incorporation d'acide oléique radiomarqué dans des triglycérides (TG) ou les phosphatidylcholines (PC). Les lipides radiomarqués sont visualisés après chromatographie sur couche mince puis comptés 121 DISCUSSION L'effet de la surexpression de cavéoline-1 sur la croissance des gouttelettes lipidiques est indépendant des cavéoles En générant 3 lignées adipocytaires exprimant stablement Cav1 RFP, Cavine-1 GFP ou Cavine-3 GFP, nous avons montré que la surexpression de chacune de ces protéines cavéolaires permet d'augmenter la densité de cavéoles à la membrane plasmique des adipocytes 3T3-L1. Cependant, seule la surexpression de cavéoline-1 permet d'observer un accroissement des gouttelettes lipidiques, aussi bien in vitro qu'in vivo. Ces résultats montrent que l'effet de cavéoline-1 sur l'expansion des gouttelettes lipidiques est indépendant des structures cavéolaires. Plusieurs arguments viennent appuyer l'idée selon laquelle cavéoline-1 exerce des fonctions en dehors des cavéoles. Tout d'abord, les cavéolines sont présentes dans différents pools intracellulaires, au niveau de l'appareil de Golgi (Gkantiragas et al. , 2001), du réticulum endoplasmique (Smart et al. , 1994) ainsi qu'au niveau des gouttelettes lipidiques (Fujimoto et al. , 2001 ; Ostermeyer et al. , 2001 ; Pol et al. , 2001). De plus, certaines cellules expriment cavéoline-1 et sont dépourvues de cavéoles. Par exemple, la cavéoline-1 est exprimée dans les lymphocytes et les macrophages bovins o elles se localisent au niveau de l'appareil de Golgi, mais pas à la membrane plasmique, en accord avec l'absence de cavéoles dans ces cellules (Harris et al. , 2002). D'autre part, les neurones expriment les 3 isoformes de cavéolines mais sont également dépourvus de cavéoles (pour revue (Masserini et al. , 1999). Enfin, l'animal modèle Caenorhabditis elegans exprime un isoforme de cavéoline-1 ne permettant pas la formation de cavéoles (Kirkham et al. , 2008). A l'inverse des cavéoles, dont les nombreuses fonctions sont bien documentées, les rôles fonctionnels de ces pools intracellulaires de cavéolines sont peu connus. Cependant, certaines fonctions cavéolaires de cavéoline-1 sont conservées dans les modèles dépourvus de cavéoles. Notamment, la cavéoline-1 peut interagir avec la phospholipase A2 (PLA2) via son domaine scaffolding (CSD) et ainsi inhiber l'activité de cette enzyme dans les neurones (Gaudreault et al. , 2004). Chez C. elegans, l'expression d'isoformes dominants négatifs de cavéoline-1, basés sur des mutations impliquées dans les dystrophies musculaires chez l'humain, induit des défauts de neurotransmission et de locomotion (Parker et al. , 2007). La cavéoline-1 conserve 122 donc ses capacités à interagir avec des protéines partenaires et à réguler des voies de signalisation en dehors des cavéoles. Dans cette étude, nous montrons que la surexpression de cavéoline-1, mais pas des protéines cavines, induit la formation de gouttelettes lipidiques des grands diamètres in vitro et in vivo. En accord, notre groupe a précédemment démontré que dans une même cellule présentant une distribution hétérogène des tailles de gouttelettes lipidiques, la cavéoline-1 est associée aux GLs de plus grands diamètres (Blouin et al. , 2008). De plus, il existe chez les individus obèses une corrélation significative entre l'abondance de cavéoline-1 à la gouttelette lipidique et le diamètre adipocytaire (Blouin et al. , 2010). Dans notre modèle adipocytaire 3T3-L1 Cav1 RFP, la protéine de fusion est présente dans tous les pools intracellulaires. En surexprimant la protéine chimère Cav1-Périlipine1-GFP, adressée spécifiquement à la surface des gouttelettes lipidiques, nous observons l'apparition d'une population distincte de gouttelettes lipidiques de grands diamètres. Ces résultats nous ont permis de mettre en évidence une fonction spécifique de cavéoline-1 à la surface des gouttelettes lipidiques qui contribuerait à favorise l'expansion de ces organites. Mécanismes potentiellement mis en jeu par cavéoline-1 à la surface des gouttelettes lipidiques La croissance des gouttelettes lipidiques (GLs) peut faire appel à quatre mécanismes distincts. Premièrement, il a été démontré que le défaut d'expression de différentes protéines du système de fusion vésiculaire SNARE induit la formation de GLs de taille réduite (Bostrom et al. , 2007). Ces données ont conduit à suggérer un rôle important des SNARES dans le mécanisme de fusion des GLs. Cependant, les observations de GLs dans divers types cellulaires par des techniques sophistiquées de microscopie quantitative en temps réel ont montré que ces évènements de fusion sont peu fréquents (Murphy et al. , 2010). Plus récemment, un autre mécanisme de transfert de lipides dépendant de la protéine FSP27 a été décrit (Gong et al. , 2011 ; Jambunathan et al. , 2011). Des expériences de mutagénèse dirigée ont montré que ce processus se décompose en deux étapes séquentielles - le regroupement des GLs puis le transfert des lipides entre GLs - chacune impliquant un domaine distinct de la protéine FSP27 (Jambunathan et al. , 2011). Les sites de contact entre GLs sont enrichis en FSP27 qui pourrait via la formation d'un pore permettre le transfert des lipides neutres vers la GL de plus grand diamètre (Gong et al. , 2011). Par ailleurs, il existe également un mécanisme 123 de croissance autonome, in situ, des gouttelettes lipidiques, ne nécessitant pas d'événements de fusion, et reposant sur la présence d'enzymes de biosynthèse des lipides à la surface des gouttelettes lipidiques (Krahmer et al. , 2011 ; Kuerschner et al. , 2008 ; Moessinger et al. , 2011). En accord, une incorporation directe des triglycérides dans les gouttelettes lipidiques a pu être observée (Cheng et al. , 2009 ; Kuerschner et al. , 2008). Enfin, plusieurs publications récentes ont mis en évidence le lien entre la composition phospholipidique et la taille des gouttelettes lipidiques (Fei et al. , 2011 ; Horl et al. , 2011 ; Krahmer et al. , 2011). En particulier, une analyse génomique à large spectre chez la levure a permis l'identification de mutants présentant des gouttelettes de très grande taille (Fei et al. , 2011). Dans la majorité des cas, les gènes mutés sont impliqués dans le métabolisme des phosphatidylcholines (PC). En effet, la diminution de la proportion de PC, phospholipides aux propriétés de surfactants, au profit des phosphatidyléthanolamines (PE) et de l'acide phosphatidique (PA), phospholipides fusogènes, favorise les processus de coalescence et la formation de GLs de grandes tailles (Krahmer et al. , 2011). Ces événements de coalescence constituent un mécanisme simple du point de vue physique, reposant sur les propriétés surfactantes de la membrane phospholipidique de la GL. A la surface des gouttelettes lipidiques, la cavéoline-1 exerce une fonction favorisant la croissance de ces organites. On peut supposer que cette fonction implique la régulation d'un des mécanismes de croissance des GLs précédemment cité. En effet, la cavéoline-1 conserve ses capacités d'interaction et de régulation de protéines cibles dans les pools intracellulaires. En conséquence, les effets de la cavéoline-1 sur la croissance des gouttelettes lipidiques adipocytaires pourraient reposer son interaction avec une protéine partenaire à la surface de ces organites. La protéine FSP27, spécifique des adipocytes, est localisée à la surface des gouttelettes lipidiques (Brasaemle et al. , 2004 ; Matsusue et al. , 2008 ; Puri et al. , 2007) et semble donc constituer un bon candidat. Les souris Cav1 (-/-) et Fsp27 (-/-) ont en commun un phénotype lipoatrophique, mais la morphologie des adipocytes diffère entre ces deux modèles murins puisqu'on n'observe pas de gouttelettes lipidiques multiloculaires dans les adipocytes déficients en cavéoline-1 (Nishino et al. , 2008 ; Razani et al. , 2002a). Par ailleurs, les images de microscopie confocale montrent une distribution uniforme de cavéoline-1 autour des gouttelettes lipidiques, semblable à celle de la périlipine-1, tandis que FSP27 se trouve enrichi au niveau des points de contact entre les gouttelettes lipidiques (Gong et al. , 2011). Toutefois, FSP27 est également visible sous forme de structure en anneaux (Jambunathan et al. , 2011 ; 124 Nishino et al. , 2008). Enfin, la protéine FSP27 ne présente pas de séquence consensus de liaison à cavéoline-1. Il apparat donc peu probable que cette protéine soit impliquée dans les effets de cavéoline-1 sur l'accroissement des gouttelettes lipidiques. Alternativement, cavéoline-1 pourrait favoriser la synthèse in situ des triglycérides ou des phospholipides qui composent les gouttelettes lipidiques et ainsi favoriser leur croissance. L'enzyme DGAT2, impliquée dans ce processus, peut être localisée à la surface des gouttelettes lipidiques (Kuerschner et al. , 2008) et présente plusieurs sites consensus de liaison à cavéoline-1. Cependant, la co-expression de cavéoline-1 avec la DGAT2 dans les cellules COS7 ne modifie pas l'activité de cette enzyme. Dans la même démarche, nous avons choisi d'évaluer l'implication de la LPCAT3 - qui catalyse la synthèse de phosphatidylcholine (PC)- dans les effets de cavéoline-1 sur l'expansion des GLs. En effet, cette enzyme présente de nombreux sites consensus pour cavéoline-1 et les LPCAT-1 et -2 ont récemment été localisées à la surface des GLs (Moessinger et al. , 2011). Toutefois, la co-expression de cavéoline-1 n'a pas d'impact sur l'activité de la LPCAT3 dans les cellules COS7. En conséquence, nous ne pouvons pas conclure sur l'implication d'un mécanisme de croissance in situ dans les effets de cavéoline-1 sur la croissance des GLs. Enfin, la surexpression de cavéoline-1 pourrait induire une modification de la composition phospholipidique de la GL et induire leur coalescence. En accord avec cette hypothèse, l'analyse lipidomique des GLs isolées à partir d'adipocytes Cav1 (-/-) a révélé une diminution de la quantité relative de PS et de lysophospholipides (Blouin et al. , 2010). Plusieurs partenaires potentiels pourraient intervenir pour modifier les propriétés de la monocouche phospholipidique. Premièrement, les phospholipides peuvent être remodelés (Moessinger et al. , 2011), interconvertis (Horl et al. , 2011) ou encore néosynthétisés (Krahmer et al. , 2011) à la surface des GLs. Par analogie avec son rôle de stabilisation des protéines dans les cavéoles, la cavéoline-1 pourrait permettre l'ancrage d'enzyme catalysant la synthèse de phospholipides à la surface de la gouttelette lipidique. Une diminution consécutive du ratio PC/PE pourrait alors induire la coalescence des gouttelettes lipidiques (Krahmer et al. , 2011). Nous avons par ailleurs classifié l'ensemble des protéines présentant une ou plusieurs séquences consensus de liaison à cavéoline-1 à l'aide des annotations biologiques proposées par Gene Ontology (GO) (Ashburner et al. , 2000) (figure 30). De manière intéressante, un grand nombre de ces protéines semblent reliées aux processus de transport des lipides en général, et des phospholipides en particulier. Certaines de ces 125 Figure 30 : Processus biologiques associés aux protéines présentant des sites potentiels de liaison à cavéoline-1 L'ensemble des protéines présentant des séquence consensus de liaison à cavéoline-1 ont été classées selon les annotations proposées par Gene Ontology (Ashburner et al. , 2000). Un extrait du diagramme obtenu pour les processus biologiques est présenté. protéines étant localisées au niveau du réticulum endoplasmique ou de l'appareil de Golgi, la cavéoline-1 pourrait permettre le transfert de phospholipides de ces compartiments cellulaires vers la gouttelette lipidique. Un tel mécanisme est mis en œuvre lors de la biogenèse d'une gouttelette lipidique car la synthèse des PE nécessaire au bourgeonnement d'une gouttelette lipidique nécessite l'action de plusieurs enzymes localisées au niveau du réticulum endoplasmique et des mitochondries (Horl et al. , 2011). 126 De manière plus directe, la présence de cavéoline-1 à la gouttelette lipidique pourrait induire un changement des propriétés physiques de la membrane phospholipidique. En effet, par analogie avec le rôle de réservoir de membrane décrit pour les cavéoles à la membrane plasmique, les cavéolines pourraient moduler les tensions mécaniques de la membrane de la gouttelette lipidique. Il existe en effet des similitudes dans l'organisation des cavéolines à la membrane plasmique et à la gouttelette lipidique. Par des expériences de FRAP (fluorescence recovery after photobleaching), notre groupe a précédemment montré que les cavéolines présentent une mobilité membranaire faible au niveau de la GL, comme c'est le cas à la membrane plasmique (Blouin et al. , 2010). De plus, les cavéolines forment des oligomères à la surface des GLs, et la cavine-1 peut également y être localisée. De par leur capacité à lier le cholestérol, les oligomères de cavéoline pourraient moduler les propriétés dynamiques de la membrane des GLs. En accord, le contenu en cholestérol de la gouttelette lipidique est réduit de manière drastique dans les adipocytes des souris Cav1 (-/-) (Blouin et al. , 2010 ; Le Lay et al. , 2006). La présence de la cavéoline-1 à la surface des gouttelettes lipidiques pourrait ainsi augmenter la capacité de la membrane à s'étirer en réponse à une stimulation du stockage lipidique. Rôle potentiel de cavéoline-1 dans le métabolisme lipidique de cellules non adipocytaires Les cavéolines sont des protéines conservées au cours de l'évolution et exprimées de manière quasi ubiquitaire. Notamment, la cavéoline-1 est exprimée dans des cellules impliquées dans la sécrétion de particules riches en triglycérides comme les hépatocytes, les entérocytes ou les cellules épithéliales mammaires. A partir de nos résultats obtenus sur les adipocytes, on peut se demander si cavéoline-1 exerce un contrôle sur le métabolisme lipidique dans d'autres types cellulaires. Dans des conditions physiologiques (jeûne), les hépatocytes peuvent accumuler une quantité substantielle de triglycérides au sein de gouttelettes lipidiques intracellulaires. Notamment, lors de l'assemblage des VLDLs (Very Low Density Lipoprotein), les triglycérides synthétisés par les hépatocytes sont stockés de manière transitoire dans des GLs avant d'être incorporés aux lipoprotéines. La cavéoline-1 pourrait donc moduler la sécrétion des VLDL hépatiques en régulant la capacité de stockage lipidique dans les hépatocytes. En accord, la cavéoline-1 a été impliquée dans les mécanismes de régénération du foie, durant lesquels la formation de GLs constitue un événement déterminant pour la prolifération 127 cellulaire (Fernandez et al. , 2006). En effet, le groupe de R. Parton a montré que les souris Cav1 (-/-) subissant une hépatectomie partielle présentent un défaut de régénération hépatique en lien avec une accumulation réduite de GLs dans les hépatocytes. Cependant, les mêmes auteurs montrent que ces résultats dépendent du fond génétique des souris Cav1 (-/-) utilisées (Fernandez-Rojo et al. , 2011), expliquant ainsi le fait que d'autres équipes ne soient pas parvenues les reproduire (Mayoral et al. , 2007 ; Mayoral et al. , 2010). En ce qui concerne la régulation du contenu hépatique en lipides, bien que les souris Cav1 (-/-) présentent une hyperlipémie massive en lien avec une lipoatrophie, les analyses histologiques n'ont pas révélé pas de stéatose hépatique chez ces souris (Razani et al. , 2002a). Ce phénotype reste en grande partie incompris, même si une étude récente suggère qu'il résulte d'une inflexibilité métabolique c'est-à-dire une incapacité à s'adapter à des changements nutritionnels et une dysfonction métabolique généralisée (Wernstedt, I et al. , 2012). Il faut ici souligner que l'expression de cavéoline-1 dans le foie provient de divers types cellulaires qui ne sont pas des hépatocytes, comme les cellules endothéliales, les cellules stellaires ou les cellules de Kupffer. En accord, la génération d'un modèle de souris transgénique invalidée pour cavéoline-1 spécifiquement au niveau des hépatocytes n'a pas permis de mettre en évidence un phénotype (Wernstedt, I et al. , 2012). De ce fait, il semble peu probable que cavéoline-1 joue un rôle majeur dans le métabolisme lipidique des hépatocytes. Comme les hépatocytes, les entérocytes peuvent secréter des lipoprotéines riches en triglycérides, les chylomicrons. Dans le cadre d'un repas hyperlipidique, les TG sont également stockés de manière transitoire au sein de GLs cytoplasmiques (Buschmann and Manke, 1981). Ce pool de TG intracellulaire pourrait constituer un réservoir tampon de TG limitant la concentration plasmatique en chylomicrons après un repas riche en lipides. Les mécanismes cellulaires qui déterminent la formation et la mobilisation de ces GLs restent mal compris et on pourrait imaginer un rôle de cavéoline-1 dans le contrôle de ces mécanismes de stockage. S'il n'existe pas de données concernant un rôle de cavéoline-1 dans le métabolisme des TG dans les entérocytes, on sait en revanche que la cavéoline-1 joue un rôle important pour l'intégrité de la barrière épithéliale intestinale via la régulation de la structure des jonctions serrées (Marchiando et al. , 2010). Toutefois, les études à large spectre par ARN interférant menées chez C. elegans et visant à identifier les gènes impliqués dans le stockage lipidique n'ont pas mis en évidence un rôle majeur des cavéolines dans les cellules intestinales (Ashrafi et al. , 2003 ; Wang et al. , 2011b). 128 En revanche, des données dans la littérature suggèrent un rôle de cavéoline-1 dans la régulation de la sécrétion de particules riches en triglycérides dans les cellules épithéliales mammaires. En effet, l'expression de cavéoline-1 est régulée de manière négative au début de la lactation chez la souris (Park et al. , 2001 ; Renou et al. , 2003) et des images de microscopie électronique ont montré l'association de cavéoline-1 avec les gouttelettes lipidiques intracellulaires dans les tissus mammaires de différentes espèces (Hue-Beauvais et al. , 2007). De plus, les souris Cav-1 (-/-) présentent un phénotype mammaire caractérisé par une lactation prématurée (Park et al. , 2002), qui s'explique par une sécrétion spontanée de gouttelettes de lait, en l'absence de stimulation (Sotgia et al. , 2006). Cependant, il est démontré que cet effet est lié à une activation constitutive de la signalisation STAT5a (Signal transducer and activator of transcription 5A ) (Sotgia et al. , 2006), qui contrôle la progression de la lactogénèse dans la glande mammaire, et non à un effet de cavéoline-1 sur le stockage lipidique dans ces tissus L'ensemble de ces données ne permet pas de dégager un modèle général pour la fonction de cavéoline-1 associant les adipocytes et les autres types cellulaires. En effet, il n'y a pas d'arguments solides appuyant l'idée d'un rôle de cavéoline-1 dans le contrôle du métabolisme lipidique dans les cellules non adipocytaires. Toutefois, les stratégies de surexpression de cavéolines dans le foie in vivo ont permis de mettre en évidence des effets majeurs sur la sensibilité à l'insuline de ce tissu. Notamment, la surexpression de cavéoline-3 par vecteur adénoviral permet de potentialiser la signalisation insulinique (Otsu et al. , 2010). D'autre part, la mise sous silence par un antagomir des micros ARNs 103 et 107 (inhibant l'expression de cavéoline-1 au niveau traductionnel) conduit à une amélioration de la tolérance au glucose et de la sensibilité à l'insuline dans le foie des souris injectées (Trajkovski et al. , 2011). 129 Figure 31 : Effets d'un défaut d'expression et d'une surexpression de cavéoline-1 sur le diamètre adipocytaire et mécanismes potentiellement impliqués A - Dans le tissu adipeux, une déficience en cavéoline-1 (souris Cav1 (-/-) a pour conséquence une lipoatrophie qui s'accompagne d'une infiltration de macrophages non inflammatoires. La réexpression endothéliale de cavéoline-1 (souris Cav1 RC) suffit à corriger cette infiltration macrophagique malgré un phénotype lipoatrophique persistant. La réduction du diamètre adipocytaire est donc la conséquence de la perte de fonction de cavéoline-1 dans l'adipocyte. B - A l'inverse, la surexpression adipocytaire de cavéoline- 1 permet d'augmenter la taille des gouttelettes lipidiques et donc d'accroitre le diamètre adipocytaire in vivo. Ce phénotype repose sur un rôle spécifique de cavéoline-1 à la surface des gouttelettes lipidiques. Cette expansion des gouttelettes lipidiques pourrait résulter de mécanismes de croissance in situ ou de phénomènes de coalescence. Ad, adipocyte ; E, endothélium 130 CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVES En comparant les phénotypes adipeux des souris Cav1 (-/-) et Cav1 RC, nous avons établi l'existence de rôles distincts de la cavéoline-1 en fonction du type cellulaire dans lequel elle est exprimée au sein du tissu adipeux (figure 31A). En effet, le phénotype lipoatrophique persistant malgré la réexpression endothéliale de cavéoline-1 met en exergue le rôle majeur de la cavéoline-1 adipocytaire dans le stockage lipidique. D'autre part, cette étude a révélé l'implication de la cavéoline-1 endothéliale dans les mécanismes conduisant à l'infiltration macrophagique du tissu adipeux. De plus, en adoptant une stratégie de surexpression de cavéoline-1 et de ses partenaires les protéines cavines, nous montrons que seule la surexpression de cavéoline-1 favorise la croissance des gouttelettes lipidiques in vitro dans la modèle adipocytaire 3T3-L1, et donc la formation d'adipocytes de grands diamètres in vivo chez la souris Nude (figure 31B). Enfin, nous avons démontré que cet effet est indépendant des structures cavéolaires et repose sur une fonction de cavéoline-1 à la surface des gouttelettes lipidiques. A la surface de cet organite, cavéoline-1 pourrait interagir avec une protéine partenaire impliquée dans le transport, la synthèse ou encore dans le remodelage des phospholipides de surface des gouttelettes lipidiques. En fonction du partenaire impliqué, l'expansion des gouttelettes lipidiques pourrait donc résulter d'un mécanisme de croissance autonome, via la synthèse in situ des composants lipidiques, ou de phénomènes de coalescence. En perspective de ce travail, nous nous concentrerons sur la recherche et l'identification d'un ou de plusieurs partenaires de cavéoline-1, impliqués dans sa fonction à la surface des gouttelettes lipidiques adipocytaires. Le phénotype endothélial observé chez les souris Cav1 (-/-) a été relié une suractivation de la protéine eNOS, tandis que le phénotype musculaire des souris Cav3 (-/-) est consécutif à un défaut d'interaction avec le complexe dystroglycane. Quelles ont été les démarches expérimentales ayant conduit à l'identification de ces partenaires des cavéolines dans l'endothélium et le muscle squelettique ? L'interaction entre eNOS et cavéoline-1 a été découverte lors d'études visant à déterminer les voies de régulation d'eNOS, connue pour être un important régulateur des fonctions cardiaques et endothéliales via la production de NO. Dans un premier temps, des expériences de fractionnement subcellulaire ont démontré la localisation d'eNOS au niveau des cavéoles (Garcia-Cardena et al. , 1996b ; Shaul et al. , 1996). Des expériences de co- 131 immunoprécipitation ont par la suite permis de mettre en évidence son interaction avec la cavéoline-1 dans les cardiomyocytes et les cellules endothéliales (Feron et al. , 1996 ; Garcia- Cardena et al. , 1996a). Le rôle majeur de cavéoline-1 dans la régulation d'eNOS a ensuite été confirmé par le phénotype cardiovasculaire observé chez les souris Cav1 (-/-). Concernant cavéoline-3, son interaction avec le complexe multi-protéique dystrophine-dystroglycane a été suggérée par des expériences d'immuno-localisation montrant sa présence au niveau du sarcolemme, et par un co-fractionnement subcellulaire de cavéoline-3 avec le complexe dystroglycane (Song et al. , 1996). Par la suite, une approche ciblée a permis de révéler une interaction entre cavéoline-3 et le -dystroglycane par co-immunoprécipitation (Sotgia et al. , 2000). Par la suite, des mutations sur le gène de la cavéoline-3 ont été identifiées dans plusieurs pathologies musculaires, rassemblées sous le terme de cavéolinopathies. Par analogie, nous avons envisagé une approche ciblée sur des partenaires potentiels. Afin de sélectionner et de limiter les protéines candidates, nous avons pris comme critères leur localisation à la GL et la présence d'un domaine de liaison au domaine scaffolding de cavéoline-1, connu pour être impliqué dans un certain nombre d'interactions protéiques. Cette approche candidat nous a conduits à tester l'activité enzymatique de plusieurs enzymes du métabolisme lipidique dans les cellules COS7, en présence ou en absence de cavéoline-1. Elle s'est avérée jusqu'à maintenant infructueuse et difficile car nécessitant l'adaptation de la démarche expérimentale à chaque enzyme testée. Par conséquent, nous envisageons maintenant des stratégies plus globales. La stratégie la plus naturelle consisterait à identifier par analyse protéomique les protéines immunoprécipitant avec cavéoline-1. Cependant, la cavéoline-1 est présente dans de nombreux pools intracellulaires dans l'adipocyte et une telle approche n'exclurait pas les nombreuses protéines des cavéoles. Ainsi, le ciblage de la cavéoline-1 spécifiquement à la gouttelette lipidique (protéine de fusion cav1-Péri-GFP) offre une stratégie alternative permettant l'immunoprécipitation de partenaires spécifiques de cavéoline-1 à la GL. Une autre approche reposerait sur un criblage fonctionnel haut débit pour lequel nous testerions les effets de la mise sous silence de l'expression de protéines sur le stockage lipidique dépendant de cavéoline-1. Pour ce faire, nous réutiliserons un modèle cellulaire précédemment développé au laboratoire (Blouin et al. , 2010) dans lequel la réexpression de cavéoline dans des fibroblastes Cav1 (-/-) permet d'augmenter les capacités de stockage 132 lipidique. Le criblage par une banque d'ARN interférents sur des cellules exprimant ou non cavéoline-1 permettra l'identification de partenaires spécifiques de cavéoline-1 influençant le contenu lipidique des cellules. 133 134 BIBLIOGRAPHIE Aboulaich, N. , Chui, P. C. , Asara, J. M. , Flier, J. S. and Maratos-Flier, E. (2011). Polymerase I and transcript release factor regulates lipolysis via a phosphorylation- dependent mechanism. Diabetes 60, 757-765. Aboulaich, N. , Vainonen, J. P. , Stralfors, P. and Vener, A. V. (2004). 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Blouin, Daniele Chateau, Cecilia Prado, Françoise Lasnier, Xaver Leliepvre, Eric Hajduch, Isabelle Dugail. Autophagy 2010 Aug ; 6(6) : 754-63 163 164 165 A 166 N 167 168 169 170 171 172 173 ANNEXE II Cavin proteins : New players in the caveolae field Nolwenn Briand, Isabelle Dugail, Soazig Le Lay. Biochimie. 2011 Jan ; 93 (1) : 71-7 174 175 176 177 178 179 180 181 | HAL | Scientific |
Anomalies vasculaires iriennes : aspects angiographiques | WMT16 | Scientific |
Syndrome d'angle ponto-cérébelleux par carcinomatose méningée avec hypertension intra-cranienne grave et arrêt respiratoire. Evolution de 4 mois après dérivation ventriculo-jugulaire | WMT16 | Scientific |
Introduction Les méningites bactériennes constituent par leur fréquence et leur gravité un important problème de santé publique Elles demeurent une cause majeure de morbidité et de mortalité particulièrement dans les pays en voie de développement malgré les progrès réalisés dans leurs prises en charge diagnostique et thérapeutique On estime actuellement qu'un million de nouveaux cas de méningites bactériennes surviennent chaque année dans le monde occasionnant plus de 200 000 décès Les aspects bactériologiques et épidémiologiques sont variables selon les régions Dans cette approche, nous avons entrepris notre travail sur les méningites bactériennes communautaires dont le but est de dresser le profil bactériologique des méningites bactériennes dans la région de Sfax et d'étudier la sensibilité aux antibiotiques des principales espèces bactériennes en cause Matériels et méthodes Il s'agit d'une étude rétrospective s'étalant sur une période de neuf ans allant du 1 er janvier 1993 au 31 décembre 2001 Durant cette période, nous avons retenu tous les cas de méningites communautaires confirmés bactériologiquement soit par l'isolement du germe soit par la mise en évidence des antigènes solubles bactériens dans le liquide céphalorachidien (LCR) Nous avons considéré comme communautaire les cas de méningites acquises en dehors de l'hôpital ou survenant dans les 48 heures suivant l'hospitalisation Les LCR provenaient de malades hospitalisés dans les différents services des CHU Hédi-Chaker et Habib-Bourguiba de Sfax (Sud Tunisien) Pour chaque cas de méningite, on a précisé l'âge du patient et la date d'hospitalisation L'examen cytobactériologique du LCR a été réalisé dans le laboratoire de microbiologie du CHU Habib-Bourguiba de Sfax en utilisant les techniques habituelles de bactériologie standard : examen macroscopique et microscopique, recherche des antigènes solubles bactériens, culture, identification et antibiogramme La détermination du sérotype pour Haemophilus influenzae et du sérogroupe pour Neisseria meningitidis a été effectuée par agglutination (Slidex meningitis, bio-Mérieux) L'étude de la sensibilité aux antibiotiques a été réalisée par la méthode de diffusion en milieu gélosé selon les normes du comité de l'antibiogramme de la Société française de microbiologie (CA-SFM) La production de -lactamase a été recherchée systématiquement pour les souches d' H influenzae par une technique chromogénique (test de nitrocéfine, bio-Mérieux) Les souches de pneumocoque et de méningocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline G ont été systématiquement recherchées sur l'antibiogramme standard par l'utilisation d'un disque d'oxacilline chargé à 5 g Pour les souches de sensibilité diminuée à la pénicilline, les CMI de la pénicilline G, amoxicilline et céfotaxime ont été déterminées par la technique du E-test (AB biodisque) Les données ont été saisies et analysées à l'aide du logiciel Epi info version 6 Résultats Durant la période d'étude, 15 881 LCR ont été examinés Trois cent quatre-vingt-trois LCR étaient positifs parmi lesquels 224 correspondaient à des méningites communautaires Le diagnostic a été porté par la culture dans 208 cas et par la mise en évidence des antigènes solubles bactériens dans 16 cas Il s'agissait d' H influenzae dans dix cas et Streptococcus pneumoniae dans six cas 74, 5 % de nos patients étaient âgés de moins de 15 ans Les nourrissons et les petits enfants (un mois à quatre ans) représentaient plus de la moitié des cas Profil bactériologique des méningites communautaires H influenzae , S pneumoniae et N meningitidis étaient responsables de 79, 9 % des cas de méningite L'étude de l'évolution annuelle de ces trois bactéries est représentée dans la Les autres micro-organismes retrouvés étaient : entérobactéries (7, 6 %), streptocoques (5, 8 %) et d'autres bactéries isolées de façon occasionnelle (staphylocoques, Brucella , Pseudomonas et Listeria ) Distribution des différentes espèces bactériennes par tranche d'âge Chez le nouveau-né, le profil bactériologique était dominé par les entérobactéries (39, 2 %) suivies par le streptocoque du groupe B (35, 7 %) Chez le nourrisson et le petit enfant (un mois à quatre ans), H influenzae b était la principale bactérie isolée (66, 4 %) suivi par S pneumoniae (23, 5 %) Après l'âge de cinq ans, le profil bactériologique était dominé par le pneumocoque retrouvé dans plus de la moitié des cas suivis par le méningocoque Étude de la sensibilité aux antibiotiques L'étude de la sensibilité aux antibiotiques pour les principales espèces bactériennes isolées, H influenzae, S pneumoniae et N meningitidis, est représentée dans le Discussion La méningite bactérienne communautaire intéresse toutes les tranches d'âge mais les enfants sont les plus touchés Dans les différentes études, plus de 50 % des méningites bactériennes communautaires surviennent chez les enfants Dans notre étude, 74, 5 % des cas de méningites bactériennes communautaires ont été survenus chez les enfants âgés de moins de 15 ans Cependant, dans les pays développés, la méningite bactérienne communautaire a tendance à intéresser plus les sujets adultes Cela est en rapport avec la généralisation de la vaccination anti- H influenzae sérotype b (anti-Hib) qui a fait diminué considérablement l'incidence de la méningite à H influenzae b et par conséquent l'incidence de la méningite de l'enfant Profil bactériologique des méningites communautaires Trois agents pathogènes dominent l'étiologie des méningites communautaires dans notre étude : H influenzae b et S pneumoniae suivis par N meningitidis En effet, ils ont été responsables de 79, 9 % des cas de méningites communautaires La prédominance de ces trois bactéries se retrouve dans toutes les études Elles représentent plus de 75 % des causes identifiées influenzae responsable de méningite est dans plus de 90 % des cas de sérotype b Les méningites provoquées par des souches capsulées non b et des souches non capsulées sont rares Dans notre étude, toutes les souches étaient de type b Les souches de méningocoque isolées dans notre étude étaient dans 80, 9 % des cas de sérogroupe B Ce sérogroupe prédominant en Europe et en Amérique du nord est généralement associé à des cas sporadiques Le sérogroupe C retrouvé dans 19, 1 % dans notre étude est omniprésent Le sérogroupe A prépondérant en Afrique est le plus épidémiogène Les autres sérogroupes (Y et W135) sont rarement la cause de méningite Aucune souche de sérogroupe autre que B et C n'a été retrouvée dans notre étude L'étude de l'évolution dans le temps des trois principaux pathogènes isolés dans notre étude ( H influenzae, S pneumoniae et N meningitidis ) ne montre pas de pic épidémique Les sept cas de méningocoques isolés en 1993 étaient des cas sporadiques Le profil bactériologique des méningites communautaires varie selon les régions, selon l'âge et en fonction de l'introduction ou non du vaccin anti-Hib La méningite néonatale dans notre étude était dominée par les entérobactéries (39, 2 % des cas) et le streptocoque B (35, 7 % des cas) Dans les pays en voie de développement, les entérobactéries sont responsables de plus de 50 % des méningites néonatales Alors que dans les pays développés, le streptocoque B suivi par Escherichia coli sont les deux germes prédominants : retrouvés dans plus de la moitié des cas Listeria monocytogenes responsable de 8 à 9 % des cas de méningite néonatale dans les pays développés n'est qu'exceptionnellement en cause dans les pays en voie de développement Dans notre étude, aucun cas de méningite néonatale à Listeria n'a été retrouvé L'épidémiologie bactérienne des méningites chez le nourrisson et le petit enfant dépend essentiellement de l'utilisation ou non du vaccin anti-Hib Dans les pays développés, l'introduction du vaccin anti-Hib conjugué PRP au début des années 1990 aux États-Unis et dans plusieurs pays d'Europe ultérieurement (Finlande, Suisse, Grande Bretagne ainsi qu'en France) a entrané une diminution impressionnante des cas de méningites à H influenzae En effet, aux États-Unis, la fréquence des méningites à Haemophilus a été réduite de 82 % chez les enfants âgés de moins de cinq ans entre 1991 et 1995 Parallèlement à cette décroissance des cas de méningites à H influenzae dans les pays développés, la fréquence des méningites à S pneumoniae et à N meningitidis a augmenté Elle atteint plus de 90 % des cas de méningites communautaires Dans les pays d'Afrique , le vaccin anti-Hib n'est pas de pratique systématique, S pneumoniae et H influenzae dominent les étiologies bactériennes des méningites du nourrisson et du petit enfant dans ces pays depuis une dizaine d'années À côté de ces deux bactéries, on retrouve N meningitidis dont la fréquence relative varie en fonction de la situation géographique de chaque pays et de sa position par rapport à la ceinture africaine de la méningite Dans notre étude, la méningite bactérienne du nourrisson et du petit enfant était due essentiellement à H influenzae retrouvé dans plus de 66 % des cas et à S pneumoniae retrouvé dans 23, 5 % des cas meningitidis n'a été isolé que dans 5, 9 % des cas En effet, le vaccin anti-Hib n'a été introduit dans le calendrier vaccinal tunisien qu'en octobre 2002 Les études ultérieures pourront évaluer l'impact de cette vaccination sur le profil bactériologique de la méningite bactérienne en Tunisie et particulièrement pour cette tranche d'âge Le profil bactériologique des méningites communautaires du grand enfant et l'adulte est nettement dominé dans les différentes études par les deux germes : S pneumoniae et N meningitidis Cette notion se retrouve dans notre étude Ainsi, S pneumoniae et N meningitidis ont été observés dans respectivement 50 et 35 % des cas de méningite du grand enfant Chez l'adulte, plus de la moitié des méningites étaient dues au pneumocoque meningitidis a été isolé dans 19 % des cas Dans la méningite du sujet âgé, S pneumoniae est la principale bactérie incriminée En deuxième rang vient Listeria monocytogenes Cette dernière est retrouvée dans 11 à 18 % des cas Dans notre étude, 60 % des méningites bactériennes du sujet âgé étaient dues à S pneumoniae La méningite listérienne n'a été retrouvée que dans un seul cas Sensibilité aux antibiotiques H influenzae 28, 8 % des souches d' H influenzae isolées de LCR dans notre étude étaient résistantes à l'ampicilline par production de -lactamase Ce taux est comparable aux taux rapportés dans d'autres études réalisées dans notre pays ainsi que dans d'autres pays d'Afrique : 2130 % Les taux les plus élevés sont observés en Espagne et en France (aux alentours de 40 %) Les céphalosporines de troisième génération restent toujours actives sur H influenzae dans la littérature ainsi que dans notre étude Le traitement de première intention des méningites à H influenzae est une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone) en monothérapie Le chloramphénicol, en raison du faible taux de résistance et de sa bonne diffusion méningée, reste une bonne alternative particulièrement dans les pays pauvres pneumoniae Le taux de résistance du pneumocoque aux -lactamines est variable selon les régions En France en 1999 , 40, 5 % des souches de pneumocoque isolées au cours de méningite étaient de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) La diminution de la sensibilité à l'amoxicilline et au céfotaxime a concerné respectivement 19, 7 et 15, 2 % des souches Aux États-Unis , entre 1994 et 1996, 35 % des souches de pneumocoques isolées de LCR étaient des PSDP La résistance au céfotaxime était de 20 % Dans d'autres pays tels que Côte d'Ivoire , Cameroun et Pays-bas , la fréquence de PSDP est inférieure à 10 % et la résistance à l'amoxicilline et au céfotaxime reste très faible voire nulle dans ces pays Dans notre étude, parmi les 66 souches de pneumocoques isolées, 27, 2 % étaient des PSDP dont 4, 5 % étaient résistantes de haut niveau Pour l'amoxicilline, 9, 1 % des souches étaient résistantes de bas niveau et 1, 5 % étaient résistantes de haut niveau Concernant le céfotaxime, 7, 5 % des souches de pneumocoque étaient résistantes dont 3 % de haut niveau Toutes les souches de pneumocoque isolées dans notre étude étaient sensibles à la rifampicine et à la vancomycine Dans la littérature, la résistance à la vancomycine parmi les souches de pneumocoque isolées de LCR est nulle , celle de la rifampicine est inférieure à 0, 8 % Le traitement de première intention des méningites à pneumocoque est fondé sur l'association d'une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime ou céftriaxone) à la vancomycine L'utilisation d'une association vancomycine rifampicine peut être recommandée dans le traitement des méningites à pneumocoque de l'adulte en cas d'allergie sévère aux -lactamines ou en cas d'échec thérapeutique notamment quand la CMI du céfotaxime ou ceftriaxone atteint voire dépasse 2 mg/l meningitidis Le méningocoque est resté pendant longtemps très sensible aux -lactamines Cependant, l'événement majeur de ces dernières années est le développement de la résistance aux -lactamines dont le mécanisme le plus fréquent est une diminution d'affinité de la PLP-2 entranant une diminution de la sensibilité à la pénicilline G et aux aminopénicillines Les céphalosporines de troisième génération restent actives L'incidence de la résistance à la pénicilline est variable selon les pays : 67 % en Espagne , 32 % en France , 8 % en Angleterre et 10 % en Pologne Dans notre pays, la résistance du méningocoque isolé du LCR à la pénicilline est très rare Une seule souche de sérogroupe W135 de sensibilité intermédiaire à la pénicilline a été rapportée par Boukadida et al dans la région de Sousse Dans notre étude, parmi les 24 souches de méningocoques isolées, une seule souche de sensibilité intermédiaire à la pénicilline (CMI 0, 19 mg/l) a été isolée au cours de l'année 1999 Bien que l'amoxicilline reste encore actuellement efficace, l'utilisation du céfotaxime ou de la céftriaxone dans le traitement de première intention des méningites à méningocoque est préférable Dans notre étude, ainsi que dans la littérature, la résistance acquise au chloramphénicol parmi les souches de méningocoques isolées de LCR est très rare Cet antibiotique est encore largement utilisé dans le traitement des méningites à méningocoque dans les pays en voie de développement en particulier au cours des épidémies du fait de son efficacité remarquable et son coût modeste ou encore en cas d'allergie sévère aux -lactamines La rifampicine est un antibiotique recommandé en première intention pour la chimioprophylaxie antiméningococcique Cet antibiotique reste efficace sur le méningocoque Dans notre étude une seule souche était résistante à la rifampicine Conclusion La méningite communautaire dans notre étude est dominée par H influenzae et S pneumoniae La méningite à H influenzae va certainement diminuer dans notre pays en raison de l'introduction de la vaccination anti-Hib systématique dans le calendrier vaccinal en 2002 Le principal problème posé par ces deux bactéries est la résistance acquise aux pénicillines meningitidis est le troisième agent de méningite dans notre étude, avec une tendance à la baisse au fil des années Cette bactérie garde une bonne sensibilité à la pénicilline dans notre étude Toutefois, vu l'isolement de souches de moindre sensibilité à la pénicilline dans notre pays et vu la fréquence croissante du taux de méningocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline dans certaines régions du monde, une vigilance particulière s'impose pour le dépistage de ces souches. | ISTEX | Scientific |
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Comparaison des résections colorectales segmentaire et discoïde par cœlioscopie pour endométriose digestive Aude Jayot To cite this version : Aude Jayot. Comparaison des résections colorectales segmentaire et discoïde par cœlioscopie pour endométriose digestive . Médecine humaine et pathologie. 2017. dumas-01736185 HAL Id : dumas-01736185 Submitted on 16 Mar 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4. 0 International License AVERTISSEMENT Cette thèse d'exercice est le fruit d'un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d'obtenir le diplôme d'Etat de docteur en médecine. Ce document est mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute poursuite pénale. Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 335. 2-L 335. 10 UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2017 N 125 THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Comparaison des résections colorectales segmentaire et discoïde par cœlioscopie pour endométriose digestive Présentée et soutenue publiquement le 28 juin 2017 Par Aude JAYOT Née le 13 décembre 1988 à Bordeaux (33) Dirigée par Mme Le Docteur Krystel Nyangoh Timoh, PH Jury : M. Le Professeur Émile Daraï, PU-PH . Président M. Le Professeur Marcos Ballester, PU-PH M. Le Professeur Arnaud Fauconnier, PU-PH M. Le Professeur Marc Dommergues, PU-PH M. Le Docteur Sofiane Bendifallah, PH REMERCIEMENTS Je remercie le Professeur Emile Daraï. Je vous suis reconnaissante pour la confiance que vous m'avez accordée dès mon passage dans votre service, et pour les travaux engagés ensemble. Je mesure la chance que j'ai de vous avoir pour enseignant et j'ai hâte d'en faire honneur. J'espère être à la hauteur. Je remercie le Professeur Marcos Ballester. La chirurgie est comme un sport. Il faut vouloir ne la pratiquer qu'à un haut niveau. Merci de me donner l'opportunité de débuter dans la meilleure équipe qui soit et d'avoir votre exigence pour exemple. Je remercie le Professeur Marc Dommergues. J'ai commencé dans votre maternité, parmi les plus accueillantes de celles que j'ai eu la chance de fréquenter. Merci pour votre confiance. Je remercie le Professeur Roman Rouzier. Votre énergie, votre patience et votre curiosité sont des exemples pour tous. J'ai conscience de la chance que j'ai eu de vous côtoyer. Je remercie le Docteur Sofiane Bendifallah. Une fois que j'ai su parler couramment le Bendif, connu Rodriguez et Quick et Fluck, tout est devenu plus clair et puis, c'était Tenon et 6 mois plus tard, on ne voulait plus partir ! Soso, à mon grand désespoir, je te dois beaucoup et plus encore J Je remercie le Docteur Krystel Nyangoh Timoh. Nous avons fait un beau travail ensemble, je te remercie de l'avoir encadré. Je te remercie aussi de m'avoir aiguillée en début d'internat. Je remercie mes chers chefs de clinique et séniors qui ont su canaliser l'énergie qu'une interne peut avoir. Vous avez su (partiellement ! ) calmer mon anxiété de ne pas arriver à être un bon médecin . Nous faisons un beau métier exigent, et le compagnonnage est particulièrement précieux dans notre formation. Merci Sabine, Jacky, Ninon, Hélène, Emeline, Polo, Yal, Andrea, Thibault, Delphine, Edouard, Jacques, Gogoasguen, Renato, Alain, Oberlinus, Patoche, Elise, Iptichef, Geoffroy, Sonia. J'espère être à votre hauteur quand je serai à votre place ! Mention spéciale pour les acteurs principaux du CRH de Sein Cloud (prononcer Sainte Clawoude). Premiers rôles féminins, Djaaaaz et Eug. Bien plus que des chirurgiens de ouf, des stars du bikram, des chipes, du ski et des daytes. Je ne sais comment vous remercier, d'abord de m'avoir appris à me servir de mes mains au bloc, de m'avoir donné confiance en moi (en particulier sur le km de surjet intra dermique sur obèse le lundi après midi, discipline peu recherchée mais qui gagne à être connue ! ) et de m'avoir supportée (ça confine à l'exploit. Heureusement pour vous que ça n'a duré que 6 mois ! ). Ne changez rien, vous êtes en or massif. 2 Nicolas et Serjul : que serait cette page sans vos noms ? Vous vous l'êtes demandé, et je me le demande aussi je retiendrai particulièrement les flèches, l'oignon, le gros doigt, l'humour Pouget (l'essayer, c'est l'adopterpas de bol), les Debulking, les chokobons et la procrastination chez les internes. Champions ex quo. Un interne ne serait pas ce qu'il est devenu sans ses co-internes. Bien plus que des collègues, ils sont des alliés, des amis, des soutiens, des renforts, des oreilles attentives (ou pas). Rien que pour eux, l'internat ne devrait jamais finir ! Par ordre d'apparition dans les aventures de Jayot à l'APHP : Dr Shock, Fabiche, Anika, Nono, Michmich, Fabiche encore, Gaudet, mon Bolet, Vivantorche, Chouchou, Fitoussex, Fabiche toujours, Marc-Aurel, mon Gaudet encore, Laulau, Dudu, Niko, Coco Picasso, Théodore, Marion, Maman Koual, Allanche, mon ptit (ça va)Bardet, Martho, Di Caprio, Giulieta et Alex On a la chance de rencontrer non seulement des médecins incroyables pendant l'externat et l'internat, mais aussi des infirmièr(e)s, des sages femmes, des panseuses, des IADE, des aides soignant(e)s, des secrétaires, tout aussi exceptionnel(le)s, et qui rendent le quotidien plus doux, plus drôle, plus cool ! Ils ignorent probablement le poids qu'ils ont eu dans ma décision d'internat de chirurgie à Paris, c'est l'occasion de leur dire : Yannick et David (les anesthésistes les plus barrés de la ville du cannelé), le Dr Bruno Barthou et le Dr Frédéric Guyon. Merci de m'avoir poussée au moment du choix ! Mes chers parents, ma sœur et mon frère. Je vous remercie les uns pour vos conseils dans les choix compliqués et votre soutien indéfectible de parents exemplaires, Jeanne pour ta bonne humeur sans faille, ton humour (que moi seule comprends vraiment, si si) et ton courage qui me sert d'exemple, et Grégoire pour ton amour fraternel que tu nous prouves quotidiennement, démultiplié par les kilomètres on dirait (et chacun sait comme tu es loin ! ). Mes chers amis Maylis, Hélène, Stine, Greg, Julian, Antoine qui savent et sont toujours présents. Comme pour chacun qui finit son internat de médecine, c'est le début d'une nouvelle mission, patiemment préparée et qui ne saurait exister sans les dix années qui viennent de s'écouler. Je remercie les influenceurs de cette décennie J 3 Page 6 7 8 10 12 12 12 13 13 15 16 16 16 17 18 18 18 19 20 20 21 23 23 25 25 26 26 27 28 29 31 35 37 37 37 38 38 4 SOMMAIRE Abréviations Table des tableaux Tables des figures Introduction Généralités sur l'endométriose 1) Définition, localisation A) Définition et prévalence de l'endométriose B) Endométriose digestive C) Localisations D) Notions de multifocalité et multicentricité 2) Physiopathologie A) Hypothèses B) Développement, évolution C) Anatomopathologie D) Facteurs de risque de survenue d'endométriose 3) Clinique A) Signes fonctionnels B) Signes physiques 4) Imagerie dans l'endométriose digestive A) Échographie pelvienne B) IRM pelvienne C) Entéro-IRM D) Rectoscopie et écho-endoscopie rectale E) Coloscopie virtuelle F) Spécificités des caractéristiques lésionnelles colorectales 5) Traitement A) Traitement médical B) Traitement chirurgical C) Indications de traitement chirurgical D) Algorithme décisionnel E) Complications per opératoires, post opératoires, physiques et fonctionnelles 6) Fertilité/AMP/ chirurgie colorectale Matériel et Méthodes 1) Plan de l'étude 2) Population 3) Techniques opératoires A) Procédure chirurgicale de résection colorectale segmentaire B) Procédure chirurgicale de résection colorectale discoïde 4) Suivi des patientes et critères de jugement A) Dysurie post opératoire B) Complications post opératoires C) Symptômes, qualité de vie et satisfaction 5) Analyse statistique A) Données B) Score de propension et appariement C) Autres analyses statistiques 2) Comparaison des complications associées à chacune des procédures chirurgicales A) Complications per opératoires B) Complications post opératoires C) Dysurie post opératoire D) Résultats histologiques E) Symptômes, qualité de vie et satisfaction Résultats 1) Caractéristiques épidémiologiques et démographiques de la population Discussion Conclusion Références bibliographiques Annexes : 1) Article en cours de soumission : Comparison of Laparoscopic Discoid Resection and Segmental Resection for Colorectal Endometriosis Using a Propensity Score Matching Analysis. A. Jayot, K. Nyangoh Timoh, S. Bendifallah, M. Ballester, E. Daraï 2) Questionnaires pré opératoires et post opératoires 40 42 42 43 44 46 46 46 47 48 48 52 52 53 55 55 56 63 70 71 80 80 101 5 ABRÉVIATIONS AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ASRM : American Society for reproductive Medicine BFLUTS : Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms CEROG : Collège National des Obstétriciens et Gynécologues Français ED : Pr Emile Daraï EER : EchoEndoscopie Rectale EHP-5 : Endometriosis Health Profile EPP : Endométriose Profonde Pelvienne FSFI : Female Sexual Functional Index GnRH : Gonadotrophin Releasing Hormon GR : Dr Gilles Roseau IMC : Index de Masse Corporelle IRM : Image par Résonnance Magnétique ITN : Pr Isabelle Thomassin-Nagara LUS : Ligament Utéro Sacré MB : Pr Marcos Ballester MBa : Pr Marc Bazot PGI-I : Patient Global Improvement Impression PHI : Plexus Hypogastrique Inférieur PMA : Procréation Médicalement Assistée PSM : Propensity Score Matching, score de propension RCT : Randomized Controlled Trial, essai clinique randomisé ROC : Receiver Operating Characteristic SF-36 : Short Form 36 6 TABLE DES TABLEAUX Tableaux Tableau 1 : Fréquences des atteintes d'EPP, selon Chapron et al. (1), Bazot et al. (2), Touboul et al. (3) Tableau 2 : Comparaison des complications post opératoires après résection segmentaire Tableau 3 : Comparaison des complications post opératoires après résection discoïde Tableau 4 : Classification de Clavien-Dindo des complications post opératoires selon Dindo et al. (4) Tableau 5 : Caractéristiques des patients avant l'appariement par score de propension Tableau 6 : Examen clinique et données de l'imagerie avant résection colorectale Tableau 7 : Données per opératoires et complications per opératoires Tableau 8 : Dysurie et complications post opératoires Tableau 9 : Questionnaires pré et post opératoire de symptômes généraux, gynécologiques, urinaires et digestifs pour les résections segmentaires et discoïdes Tableau 10 : Impact de la procédure chirurgicale sur l'évolution des symptômes généraux, gynécologiques, urinaires et digestifs Tableau 11 : Questionnaires pré et post opératoire de qualité de vie SF-36 pour les résections segmentaires et discoïdes Tableau 12 : Impact de la procédure chirurgicale sur l'évolution de la qualité de vie selon le questionnaire SF-36 Tableau 13 : Questionnaires pré et post opératoire de symptômes et qualité de vie urinaires BFLUTS pour les résections segmentaires et discoïdes Tableau 14 : Impact de la procédure chirurgicale sur l'évolution de la qualité de vie urinaire selon le questionnaire BFLUTS Tableau 15 : Évolution de l'échelle de l'état de santé, en pré opératoire à post opératoire et en fonction de la procédure chirurgicale Tableau 16 : Satisfaction globale post opératoire (PGI) en fonction de la procédure chirurgicale Tableau 17 : Qualité de vie sexuelle post opératoire selon le questionnaire FSFI, en fonction de la procédure chirurgicale Tableau 18 : Qualité de vie post opératoire liée à l'endométriose selon le questionnaire EHP 5 en fonction de la procédure chirurgicale Page 15 31 32 43 49 51 52 54 57 58 59 59 60 60 61 61 62 62 7 Page 14 17 17 21 21 22 22 22 23 24 24 25 29 30 30 40 40 40 41 41 42 8 TABLE DES FIGURES Figures Figure 1 : Deeply infiltrating endometriosis of the digestive tract : anatomical distribution (Chapron et al. (1) Figure 2 : Lésion d'endométriose rectale en microscopie optique (Akladios et al. (5) Figure 3 : Endometriotic foci located into the muscular layer (hema- toxylin and eosin ; magnification 40) (Bridoux et al. (6) Figure 4 : Échographie endovaginale : endométriose touchant la paroi rectosigmoïdienne antérieure. Présence d'un épaississement de la paroi rectosigmoïdienne caractéristique d'une atteinte de la musculeuse (B [flèches], C). Infiltration de la graisse prérectale jusqu'à la paroi avec une paroi musculeuse fine préservée (ligne hypoéchogène régulière) (D) (flèche), ce qui témoigne d'une simple atteinte de la séreuse sans atteinte de la musculeuse. (Thomassin-Nagara et al. (7) Figure 5 : Échographie : endométriose du cul-de-sac vaginal postérieur se traduisant par un aspect épaissi hypoéchogène en arrière du col (flèche) (Thomassin-Nagara et al. (7) Figure 6 : aspect normal des LUS (flèches) en coupes sagittale (A), axiale (B) et axiale oblique (C), séquence IRM TSE T2 (Bazot et al. (8) Figure 7 : coupe IRM axiale T2 TSE montrant une oblitération du cul-de-sac de Douglas avec un accolement colorectal aux LUS et à la paroi pelvienne droite (flèches) (Bazot et al. (8) Figure 8 : coupe IRM TSE T2, montrant une atteinte endométriosique extensive de la paroi rectosigmoïdienne antérieure sur plus de 10 cm de hauteur (flèches) (Thomassin-Nagara et al. (7) Figure 9 : coupe IRM sagittale T2 montrant une atteinte endométriosique du cul-de-sac vaginal postérieur sous la forme d'un épaississement en arrière du col correspondant à un nodule de fibrose envahissant le cul-de-sac vaginal postérieur (flèche) (Thomassin-Nagara et al. (7) Figure 10 : paroi rectale normale en EER. Individualisation de 5 couches, alternativement hyper et hypoéchogènes. La 2ème couche (hypoéchogène) correspond à la muqueuse, la 3ème (hyperéchogène) à la sous muqueuse et la 4ème (hypoéchogène) à la musculeuse. (Dumontier et al. (9) Figure 11 : EER : nodule d'endométriose de 2 cm refoulant la paroi rectale, et envahissant la musculeuse et la sous-muqueuse. (Dumontier et al. (9) Figure 12 : Mesures en coloscopie virtuelle du nodule d'endométriose, de l'infiltration et de oblitération de la lumière digestive (Roman et al. (10) Figure 13 : Surgical management algorithm for DIE patients with rectosigmoid involvement, selon Fanfani et al. (11) Figure 14 : Guides for decision making about the type of intestinal resection, selon Oliveira et al. (12) Figure 15 : Treatment algorithm for DIE compromising the bowel, selon Abrao et al. (13) Figure 16 : Pince endoGIA Covidien Figure 17 : Pince PCEA 30mm Covidien Circular Stapler Figure 18 : Résection discoïde selon Landi et al. (14) Figure 19 : Résection discoïde selon Woods et al. (15) Figure 20 : Pince CDH 33mm Ethicon Figure 21 : Temps de résection discoïde à la pince endo anale selon Landi et al. (14) Figure 22 : Flowchart de notre série Figure 23 : Flowchart des évaluations par questionnaires de la qualité de vie et des symptômes Figure 24 : Utilisation des résultats pour le design d'un RCT comparant les deux techniques opératoires, avec la dysurie post opératoire pour critère de jugement principal 48 56 66 9 INTRODUCTION L'endométriose digestive est l'une des formes les plus sévères d'endométriose pelvienne profonde (EPP) (16) qui touche entre 5 et 12% des patientes atteintes d'endométriose (13, 17, 18). L'atteinte est colorectale dans 85% des cas d'endométriose digestive (13, 19, 20). La prise en charge de l'EPP constitue un challenge pour les praticiens. En effet, les traitements médicaux sont limités du fait de leur efficacité partielle sur la portion fibreuse des lésions d'endométriose (13). La chirurgie est la meilleure alternative thérapeutique chez les patientes symptomatiques. Depuis les 20 dernières années, on a prouvé que la chirurgie laparoscopique était sûre et efficace pour les patientes nécessitant une résection digestive colorectale segmentaire, offrant une amélioration significative des symptômes et de la qualité de vie (17, 2022). Plusieurs techniques opératoires de résection colorectale ont été décrites, dans le but d'améliorer au maximum les symptômes et réduire dans le même temps les risques de complications, sans toutefois compromettre les résultats à long terme, en particulier le risque de récidive. Comme alternative à la résection segmentaire, la chirurgie conservatrice a été développée, avec principalement le shaving rectal ou la résection transmurale discoïde (dont la technique transanale de Rouen) (11, 2325). Cependant, le niveau de preuve de l'utilisation de la chirurgie conservatrice colorectale reste limité. Seulement quelques études rétrospectives comparant résections segmentaire et discoïde ou shaving rectal sont disponibles, ne permettant pas de tirer des conclusions solides (11, 25, 26). Il est donc nécessaire de réaliser un essai contrôlé randomisé (RCT) afin de comparer les résections segmentaire et discoïde avec un haut niveau de preuve. L'essai ENDORE, un RCT comparant résections colorectales segmentaires et conservatrice, pourrait fournir les preuves nécessaires, mais peut s'avérer non concluant en raison de l'inclusion à la fois de shavings rectaux et de résections discoïdes dans le bras 10 conservateur. Le PSM a été développé comme alternative aux RCT pour permettre de comparer des techniques chirurgicales avec un haut niveau de preuve (2729). L'objectif de notre étude était de comparer les évènements cliniques des résections colorectales segmentaires et discoïdes, à l'aide d'un score de propension. 11 GÉNÉRALITÉS SUR L'ENDOMÉTRIOSE 1) DÉFINITION, LOCALISATION A) Définition et prévalence de l'endométriose Depuis les travaux de Sampson (1873-1946), l'endométriose est définie par la présence de tissu endométrial (glandes épithéliales et stroma) en dehors de la cavité utérine. Il s'agit d'une pathologie inflammatoire chronique oestrogéno-dépendante (30). L'endométriose pelvienne est fréquente et atteint environ 10 à 15% des femmes en période d'activité génitale. Cependant, cette prévalence est difficile à évaluer d'une part étant donnée la grande variabilité de présentation clinique, rendant le diagnostic difficile, d'autre part du fait de la nécessité d'un diagnostic histo-pathologique et du fait de la variabilité du niveau d'intérêt des équipes médicales pour l'endométriose (31). Pour ces raisons, la prévalence varie selon les populations étudiées ; elle est particulièrement élevée chez les patientes infertiles. Aussi, l'hétérogénéité de présentation clinique conduit souvent à un retard diagnostique voire une erreur diagnostique. L'errance diagnostique moyenne est autour de 6 à 7 ans (32). Il existe trois formes d'endométriose : - L'endométriose superficielle caractérisée par la présence de lésions à la surface du péritoine ou de l'ovaire. - L'endométriose profonde, retrouvée chez 20% des patientes atteintes d'endométriose (33), correspondant à l'infiltration de plus de 5 mm de profondeur dans l'espace sous péritonéal et/ou de la paroi des viscères (rectum, vagin, utérus, vessie, uretères, grêle) (30, 34). On parle d'endométriose pelvienne profonde (EPP) quand elle est localisée au pelvis. - L'endométriome ou endométriose ovarienne, correspondant à un kyste dont la paroi est formée par une couche de tissu fibreux tapissé par un épithélium et un stroma endométriaux. Elle touche environ 30% des patientes atteintes d'endométriose (31). 12 B) Endométriose digestive L'endométriose est une pathologie bénigne, dont les circonstances de découverte sont variées : dysménorrhées, algies pelviennes chroniques, dyspareunies, infertilité, bilan de masse pelvienne. (35, 36). La localisation colorectale est une forme sévère d'endométriose dont l'incidence se situe autour de 5 à 12% des patientes atteintes d'endométriose. Le rectum et la charnière recto sigmoïdienne sont concernés dans 90% des atteintes digestives. On parle d'endométriose colorectale en cas d'infiltration au-delà de la séreuse digestive, donc de la musculeuse le plus souvent, voire de la sous-muqueuse ou de la muqueuse digestive (37). Les autres localisations digestives sont représentées par le colon sigmoïde (25%), l'intestin grêle (12%), l'appendice (8%), le caecum (6%) (19, 20). L'atteinte colorectale s'accompagne la plupart du temps d'autres localisations profondes sous péritonéales extra digestives et annexielles notamment (80% et 70% respectivement) (19). L'endométriose est une maladie locorégionale et souvent pluri-focales. Les atteintes prédominent souvent dans le pelvis. Les localisations profondes pelviennes sont plus fréquemment observées dans le compartiment pelvien postérieur (plus de 90%). On observe de façon décroissante, une atteinte du torus uterinum et des ligaments utéro sacrés, du rectum et du sigmoïde, du vagin, et des paramètres. L'EPP peut aussi atteindre le compartiment antérieur, au niveau de la vessie principalement (38). L'EPP infiltrant les paramètres peut infiltrer la gaine des uretères, entrainer une sténose urétérale localisée voire une hydronéphrose (39, 40). Ces localisations préférentielles s'expliquent par l'orthostatisme, la gravité et les flux péritonéaux. En effet, le reflux de sang menstruel par les trompes s'accumule dans le cul de sac 13 C) Localisations de Douglas (partie la plus déclive de l'enceinte abdomino-pelvienne), favorisant ainsi les lésions du compartiment postérieur (1, 2). Aussi, la présence du côlon sigmoïde à gauche semble expliquer la grande fréquence des lésions d'endométriose digestive du côté gauche. Elles sont à l'inverse moins fréquentes du côté droit de la cavité abdominale (appendice et jonction iléo- caecale). Enfin la position de l'utérus semble influer les localisations de la maladie. En effet Jenkins et al. (38) ont observé que les lésions du compartiment antérieur étaient observées plus souvent chez des patientes présentant un utérus antéversé plutôt que rétroversé. On peut observer de manière plus anecdotique des lésions épiploïques, du péritoine diaphragmatique ou encore pleurales. Enfin, l'endométriose peut survenir sur des cicatrices de laparotomie (césarienne, cœlioscopie) ou périnéale (épisiotomie) notamment. Figure 1 : Deeply infiltrating endometriosis of the digestive tract : anatomical distribution, selon Chapron et al. (1) 14 Tableau 1 : Fréquences des atteintes d'EPP, selon Chapron et al. (1), Bazot et al. (2) et Touboul et al. (3) Chapron 2006 Bazot 2009 Touboul 2013 N 426 N 92 N 159 Confirmation Prélèvement per histologie opératoire Diagnostic LUS Torus Vagin Paramètre Vessie Intestin Rectum et charnière recto sigmoïdienne Sigmoïde Caecum Appendice Grêle 52% NP 14% NP 9% 21% 65% 17% 4% 6% 5% 78% NP 20% NP 3% 60% 13% 42% 5% NP NP NP IRM 70% 70% 26% 12% 2% 60% 50% 6% 3% NP NP D) Notions de multifocalité et multicentricité L'endométriose digestive peut être multifocale (60% des cas), définie comme la présence de plusieurs lésions affectant le même segment digestif, et/ou multicentrique, c'est à dire de multiples lésions affectant plusieurs segments digestifs (40%, selon Kavallaris et al. ) (41, 42). 15 2) PHYSIOPATHOLOGIE A) Hypothèses Deux principales théories physiopathologiques sont décrites pour expliquer le développement de l'endométriose pelvienne. La première théorie de Sampson est la plus communément admise. Il s'agit de la théorie de l'implantation décrite par Sampson (43). Elle se base sur l'hypothèse qu'il existe un reflux de cellules endométriales à travers les trompes de Fallope durant les menstruations. Celles-ci se déposent sous forme d'implants sur la surface péritonéale et/ou les organes pelviens (31). La seconde théorie est celle de la métaplasie coelomique, décrite par Meyer et al. en 1919. Elle suggère une transformation métaplasique des cellules ovariennes germinales (1, 44). Concernant la pathogénèse de l'endométriose digestive, elle est expliquée par la première théorie du reflux tubaire et l'infiltration secondaire péritonéale du cul de sac de Douglas. Cette infiltration peut conduire à une réelle oblitération du cul de sac de Douglas (1, 38, 45). Par contiguïté, l'endométriose peut infiltrer la séreuse puis la musculeuse digestive, voire la sous-muqueuse et la muqueuse. Cette infiltration profonde de la paroi digestive, jusqu'à la musculeuse, définissant l'endométriose digestive (37), est à distinguer d'un accolement superficiel de la séreuse digestive aux autres structures du compartiment postérieur (face postérieure de l'utérus, Douglas), dont le traitement ne relève pas forcément d'une résection digestive transmurale. Les caractères multifocaux et multicentriques des lésions digestives peuvent s'expliquer par une infiltration le long des trajets nerveux, parfois à distance de la lésion initiale, comme décrit par Anaf et al. (46). Koninckx et al. (30) ont décrit une évolution selon des étapes successives : le dépôts des implants endométriaux sur le péritoine superficiel (endométriose superficielle), suivie d'une 16 B) Développement, évolution réaction de l'immunité cellulaire à l'origine des implants bleutés ; et enfin l'invagination lésions, considérée comme endométriose profonde si éventuelle sous péritonéale des l'infiltration dépasse 5mm de profondeur, avec une hyperplasie fibromusculaire entourant les foyers endométriosiques. Le diagnostic d'endométriose est histologique et repose sur l'association de glandes et d'un chorion endométriaux. Il s'y associe en proportions variables, à ces deux types cellulaires, des cellules du système immunitaire et inflammatoire, ainsi que de la fibrose. Les lésions ont donc une présentation histologique hétérogène. C) Anatomopathologie Figure 2 : lésion d'endométriose rectale en microscopie optique. Des glandes endométriales (têtes de flèches blanches) sont entourées de chorion cytogène (flèche blanche) et de fibrose (flèches noires) au sein de la musculeuse rectale (tête de flèche jaune) (5). Figure 3 : lésions d'endométriose infiltrant la musculeuse rectale (6). 17 A) signes fonctionnels D) Facteurs de risque de survenue d'endométriose - Age : l'endométriose s'observe majoritairement chez les femmes en âge de procréer, entre 25 et 50 ans, avec un pic de prévalence autour de 30 à 35 ans (31, 47) - Ethnie : selon Missmer et al. (48), l'endométriose toucherait plus fréquemment les femmes d'origine caucasienne que les femmes afro-américaines. - Âge à la puberté : Une ménarche précoce (avant 13 ans) semble associée à une prévalence accrue d'endométriose, de même que les cycles courts (49) - La prise de contraception orale présente une tendance à être associée à la survenue d'endométriose (50) - Histoire familiale (51) - Règles hygiéno-diététiques : il semblerait que le tabagisme actif tende à prévenir la survenue de l'endométriose (36) Indice de masse corporelle (IMC) : les femmes en surpoids ou obèses sont moins atteinte - d'endométriose que les femmes présentant un IMC normal (31) - Toxiques environnementaux : Certaines études ont suggéré que l'exposition aux dioxines peut provoquer l'endométriose (52) - Le stress oxydatif, que l'on observe en cas de déséquilibre entre la production et l'élimination des dérivés du métabolisme de l'oxygène, à l'origine de la production de radicaux libres, semble augmenté chez les patientes endométriosiques (53) L'interrogatoire doit être soigneux car les symptômes peuvent orienter sur la localisation de l'atteinte (2, 3, 54). La symptomatologie est dominée par les douleurs pelviennes chroniques, principal motif d'explorations, suivie de l'infertilité (1, 37). La triade évocatrice 18 3) CLINIQUE d'endométriose profonde comprend les dysménorrhées (85% à 90%), les dyspareunies profondes (70%) et l'infertilité. Koninckx et al. (30) ont mis en évidence l'association entre l'extension et la profondeur des lésions et l'importance des douleurs. À l'inverse, l'EPP même sévère peut être asymptomatique. Il existe une symptomatologie variée et plus spécifique de l'endométriose en rapport avec l'atteinte des organes de voisinage, avec une recrudescence menstruelle. Les douleurs pelviennes chroniques sont fréquemment retrouvées. Les dysménorrhées et la dyspareunie profonde, en cas d'infiltration du torus uterinum et des ligaments utéro sacrés sont fréquentes. Les signes d'endométriose colorectale sont les diarrhées (40%), constipation (50%), dyschésie (60%), rectorragies (15%), douleur à la défécation (35% à 60%) (2, 3). En cas d'atteinte du compartiment antérieur, on peut observer une dysurie (3% à 15%), une sensation de vidange vésicale incomplète (40%) voire une hématurie (infiltration de la paroi vésicale, infiltration du plexus hypogastrique inférieur). La dysurie peut aussi traduire une atteinte vaginale postérieure par atteinte des fibres vaginales longues du plexus hypogastrique inférieur. De façon plus anecdotique, on retrouve des cruralgies (atteinte du nerf fémoral), des douleurs pariétales en rapport avec une localisation ombilicale ou sur cicatrice de laparotomie, ou encore des douleurs thoracique ou scapulaire cycliques, des épisodes de pneumothorax ou d'hémoptysie, faisant évoquer une atteinte de la coupole diaphragmatique ou pleurale. A l'examen physique, on doit rechercher des signes physiques qui peuvent être difficiles à mettre en évidence, et directement dépendant de l'expérience du praticien. Au spéculum, on met en évidence des lésions bleutées, parfois rétractiles, rétro cervicales, préférentiellement du cul de sac vaginal postérieur en cas d'atteinte vaginale. Les touchers vaginal et rectal permettent de localiser les atteintes pelvienne à type de masse pelvienne (endométriome), zone gâchette 19 B) Signes physiques A) Échographie pelvienne 4) IMAGERIE DANS L'ENDOMÉTRIOSE DIGESTIVE douloureuse en regard de nodules du torus uterinum, des LUS, une induration de la cloison recto vaginale voire des paramètres. Le toucher rectal permet de suspecter une infiltration de la paroi digestive lorsqu'elle concerne le bas ou moyen rectum et/ou une atteinte paramétriale (1, 2, 37, 40, 54). Les examens d'imagerie sont guidés par les données de l'examen clinique. Aussi, des examens spécifiques tels que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne et l'échoendoscopie rectale vont être utiles pour réaliser une cartographie lésionnelle précise permettant d'optimiser la prise en charge thérapeutique. Il s'agit de l'examen d'imagerie réalisé en première intention devant la suspicion diagnostique clinique d'endométriose, par voie sus pubienne et endovaginale. Elle présente un intérêt essentiel par la simplicité et l'accessibilité de l'examen, mais est opérateur-dépendant et présente certaines limites techniques. Dans une étude menée en 2004 (55), au sein d'une équipe de radiologues experts, Bazot et al. ont montré la performance diagnostique de l'échographie endovaginale pour l'appréciation des lésions sous-péritonéales profondes, avec une précision diagnostique globale de 85, 9%. L'échographie endovaginale diagnostiquait cependant plus précisément l'endométriose de la cloison rectovaginale (95, 8%) et vésicale (98, 6%), et moins précisément l'atteinte utérosacrée (83, 8%), vaginale (91, 5%). Une atteinte rectosigmoïdienne est visible en échographie par un épaississement de la ligne hypoéchogène musculeuse supérieure à 3 mm et avec une disparition de la ligne hyperéchogène séparant la face postérieure de l'utérus et le rectosigmoïde. L'évaluation de 20 l'atteinte est facilitée par une préparation digestive (56, 57) et permet une meilleure détection d'une atteinte sous-muqueuse ou muqueuse Figure 4 : Échographie endovaginale : endométriose touchant la paroi rectosigmoïdienne antérieure. Présence d'un épaississement de la paroi rectosigmoïdienne caractéristique d'une atteinte de la musculeuse (B [flèches], C). Infiltration de la graisse prérectale jusqu'à la paroi avec une paroi musculeuse fine préservée (ligne hypoéchogène régulière) (D) (flèche), ce qui témoigne d'une simple atteinte de la séreuse sans atteinte de la musculeuse (7). épaissi hypoéchogène en arrière du col (flèche) (7). Figure 5 : Échographie : endométriose du cul-de-sac vaginal postérieur se traduisant par un aspect B) IRM pelvienne C'est l'examen de référence pour la cartographie précise des lésions, en particulier profondes. Ces lésions présentent un iso- ou hyposignal en séquences T1 et surtout T2 et prennent un aspect linéaire ou nodulaire, dont les contours sont plus ou moins irréguliers. Une lésion rectosigmoïdienne se présente comme un épaississement de la paroi antérieure du rectosigmoïde en séquence T2, avec des spots en hypersignal en pondération T1. 21 Figure 6 : aspect normal des LUS (flèches) en coupes sagittale (A), axiale (B), séquence IRM TSE T2 (8) Figure 7 : coupe IRM axiale T2 TSE montrant une oblitération du cul-de-sac de Douglas avec un accolement colorectal aux LUS et à la paroi pelvienne droite (flèches)(8) Figure 8 : coupe IRM TSE T2, montrant une atteinte endométriosique extensive de la paroi rectosigmoïdienne antérieure sur plus de 10 cm de hauteur (flèches) (7) 22 Figure 9 : coupe IRM sagittale T2 montrant une atteinte endométriosique du cul-de-sac vaginal postérieur sous la forme d'un épaississement en arrière du col correspondant à un nodule de fibrose envahissant le cul-de-sac vaginal postérieur (flèche) (7) C) Entéro-IRM Il s'agit d'un examen récemment évalué dans l'EPP utilisant une opacification digestive antérograde et permettant l'exploration de l'intestin grêle. L'entéro-IRM semble pertinente pour rechercher des lésions digestives multicentriques, en complément de l'IRM pelvienne. Bien que peu fréquentes, l'endométriose peut se localiser au niveau du ccum, de l'appendice, de l'intestin grêle, etc. L'entéro-IRM semble supérieure à l'IRM pelvienne pour la détection de ces lésions (58). D) Rectoscopie et écho-endoscopie rectale L'échoendoscopie rectale (EER) combinée à la rectoscopie sont performantes pour l'appréciation de la profondeur des atteintes rectosigmoïdiennes et rectovaginales, avec une sensibilité de 90 % à 95% selon les auteurs (2, 5961). 23 . En revanche, cette technique ne doit pas être utilisée pour le bilan lésionnel complet étant donnés la moins bonne performance pour le diagnostic des lésions du torus uterinum, LUS et endométriomes que l'IRM et l'échographie endovaginale (60). Figure 10 : Paroi rectale normale en EER. Individualisation de 5 couches, alternativement hyper et hypoéchogènes. La 2e couche (hypoéchogène) correspond à la muqueuse, la 3e (hyperéchogène) à la sous-muqueuse, et la 4e (hypoéchogène) à la musculeuse (9). Figure 11 : EER : nodule d'endométriose de 2 cm refoulant la paroi rectale, et envahissant la musculeuse et la sous-muqueuse (9). 24 E) Coloscopie virtuelle La coloscopie virtuelle couplée à la tomodensitométrie a été étudiée par l'équipe rouennaise de H. Roman, permettant de préciser la longueur et la hauteur de l'infiltration, la présence d'éventuelles lésions digestives associées et en particulier une sténose de la lumière digestive. Ces données pré opératoires permettent d'envisager la faisabilité d'un traitement chirurgical conservateur (10). Figure 12 : Mesures en coloscopie virtuelle du nodule d'endométriose, de l'infiltration et de oblitération de la lumière digestive (10) F) Spécificités des caractéristiques lésionnelles colorectales Le choix de la technique chirurgicale pour le traitement de l'endométriose digestive est orienté par les examens complémentaires, en particulier l'IRM pelvienne et l'EER. Les mesures d'épaisseur, hauteur et largeur du nodule d'endométriose, ainsi que le degré de circonférence et la profondeur d'infiltration au travers des différentes couches constituant la paroi digestive (comportant de la superficie à la profondeur la séreuse, la musculeuse, la sous muqueuse et la 25 5) TRAITEMENT A) Traitement médical muqueuse rectale) sont essentielles pour guider le choix du chirurgien pour la procédure opératoire (60). Enfin, la distance entre la lésion et la marge anale, le nombre et l'étendue des lésions colorectales, souvent multifocales et multicentriques, comme expliqué précédemment, et l'association à une atteinte profonde touchant d'autres organes pelviens (LUS, vagin, vessie, paramètres, etc) interviennent aussi dans la décision thérapeutique (17). Le traitement de l'endométriose est en première intention médical et symptomatique. Il repose principalement sur les antalgiques anti inflammatoires non stéroïdiens. En cas de désir de contraception et de dysménorrhées isolées chez la jeune femme, on propose une contraception estroprogestative minidosée à base de 0, 15mg de désogestrel et 20 à 30 g d'éthinyl estradiol (EE2) (62) permettant de réduire les dysménorrhées, dyspareunies profondes et douleurs pelviennes chroniques. Cependant, l'existence d'effets secondaires, cardiovasculaires notamment, et l'efficacité limitée sur les lésions fibreuses, ne permettent pas l'utilisation dans toutes les circonstances des oestroprogestatifs. Les progestatifs non androgéniques, globalement bien tolérés, ont un effet anti- inflammatoire et anti-gonadotrope en prise continue, intéressant dans le traitement au long cours de l'endométriose avec une symptomatologie plus invalidante (dysménorrhées, douleurs pelviennes chroniques, dyspareunies profondes). Les progestatifs sont disponibles sous forme orale (acétate de (acétate de médroxyprogestérone). Cette dernière étant peu utilisée en France. Dans le cadre du traitement symptomatique, on peut aussi proposer l'injection d'analogue de la GnRH (leuproréline, triptoréline) dont le puissant effet anti-gonadotrope permet le meilleur contrôle des douleurs liées à l'endométriose profonde. Il s'accompagne 26 chlormadinone, dydrogestérone) ou parentérale B) Traitement chirurgical d'effets secondaires non négligeables, liés à l'hypo estrogénie relative induite, et à plus long terme et en cas de prise prolongée, un risque cardiovasculaire et d'ostéoporose. Pour ces raisons, les agonistes de la GnRH n'ont l'AMM dans l'endométriose que pour une durée maximale d'un an sur toute une vie selon les recommandations de prise en charge de l'endométriose CNGOF de 2006. Une add back therapy est donc fortement recommandée pour limiter les effets secondaires liés à l'hypo-oetrogénie (63). Les traitements médicaux présentent toutefois des limites. Un désir de grossesse empêche l'utilisation d'un oestro progestatif, progestatif ou analogue de la GnRH. Par ailleurs, une atteinte profonde et sévère peut s'avérer résistante à un traitement hormonal couplé à un anti inflammatoire non stéroïdien. Le traitement chirurgical est alors le traitement de choix. Chez les patientes présentant une endométriose profonde avec atteinte digestive responsable de symptômes altérant la qualité de vie et/ou la fertilité, il peut être proposé un traitement chirurgical. La voie d'abord est préférentiellement la cœlioscopie. Elle a montré un bénéfice par rapport à la laparotomie en terme de fertilité, complications post opératoires, symptômes digestifs et généraux, et des résultats similaires à la laparotomie pour l'amélioration de la qualité de vie post opératoire . L'objectif du traitement chirurgical est la résection macroscopiquement complète de toutes les lésions d'endométriose. Le choix des modalités d'un traitement chirurgical est multifactoriel. Il dépend notamment de la taille du nodule et de la profondeur de l'infiltration colorectale, de la distance à la marge anale, mais aussi de l'expérience du chirurgien (17). Les lésions accolées à la séreuse rectale, sans infiltration musculeuse, peuvent être réséquées par un shaving superficiel, voire une résection transmurale discoïde après shaving en cas de traumatisme de la musculeuse rectale (37). Les lésions infiltrant la musculeuse rectale au 27 C) Indications de traitement chirurgical minimum, voire la sous muqueuse ou la muqueuse, justifient une résection transmurale, avec une ouverture du tube digestif. La résection colorectale segmentaire a d'abord été expérimentée et validée dans le but de réséquer la totalité des lésions à l'échelle microscopique (17, 19, 20, 40, 64). L'importance des symptômes digestifs fonctionnels post-opératoires pouvant altérer, parfois sévèrement, la qualité de vie (18, 65, 66) a conduit les chirurgiens à proposer une chirurgie conservatrice discoïde (en pastille ), dans le but de limiter les conséquences fonctionnelles indésirables inhérentes à la chirurgie radicale (18, 67, 68). Le traitement chirurgical de l'endométriose colorectale a montré son intérêt en termes d'amélioration des symptômes douloureux pelviens (dysménorrhée, dyspareunies, crampes intestinales, douleurs à la défécation) et de la qualité de vie générale (19, 20, 64, 69, 70). La chirurgie de résection colorectale ne s'envisage qu'en cas d'échec, intolérance ou aggravation des symptômes malgré un traitement médical bien conduit (71). L'examen clinique avec la perception de lésion infiltrante rectale, associé à l'évaluation des symptômes digestifs, à l'aide de questionnaires de qualité de vie validés, permet au chirurgien de poser l'indication de résection colorectale. Les critères anatomiques objectivés sur l'imagerie permettent d'orienter le chirurgien vers une procédure conservatrice ou radicale. Les principaux critères étudiés sont la taille du nodule rectal, supérieure ou inférieure à 3cm, sa localisation (face antérieure ou latérale), la profondeur de l'infiltration rectale (séreuse seule ou infiltration de la musculeuse, voire des tuniques plus profondes), la distance à la marge anale, la multicentricité et la multifocalité éventuelles des lésions (13). La reprise d'un traitement médical bloquant l'axe gonadotrope après la chirurgie colorectale, en l'absence de désir de grossesse, permet de limiter la récidive d'endométriose profonde (68). 28 D) Algorithme décisionnel La limite supérieure de la taille de la lésion pour envisager une résection discoïde plutôt qu'une résection segmentaire est discutable. La plupart des auteurs suggèrent un diamètre maximum de 3cm, et une atteinte circonférentielle ne dépassant pas un tiers de la circonférence totale du rectum (11, 14, 72, 73). Certains auteurs, en particulier H. Roman (74), décrivent la technique de Rouen qui permettrait de réséquer des lésions du moyen ou du bas rectum, de 5 à 6cm, après shaving rectal à l'aide d'une pince transanale, initialement développée pour le traitement chirurgical des prolapsus rectaux. L'apport de l'IRM pelvienne et de l'écho endoscopie rectale est essentiel dans le bilan pré thérapeutique pour décider de la procédure chirurgicale adéquate. Concernant les patientes avec de multiples nodules rectaux, il serait possible de leur proposer un traitement conservateur, par résections discoïdes étagées, à condition que les nodules soient distants les uns des autres de 5cm au minimum et que la distance du nodule à la marge anale ne dépasse pas 20 cm, étant donnée la longueur limitante de la pince transanale EEA (68, 74). Figure 13 : Algorithme de prise en charge chirurgicale des lésions d'endométriose colorectale selon Fanfani et al. (11) 29 Figure 14 : Algorithme de prise en charge chirurgicale des lésions d'endométriose colorectale selon Oliveira et al. (12) Figure 15 : Algorithme de prise en charge chirurgicale des lésions d'endométriose colorectale selon Abrao et al. (13) 30 E) Complications per opératoires, post opératoires, physiques et fonctionnelles Dans une revue de la littérature publiée en 2011, Meuleman et al. (17) ont colligé 49 études de résections colorectales pour endométriose profonde et ont rapporté 0 à 3% de complications post opératoires précoces. Les complications les plus redoutées sont les fistules digestives anastomotiques, fistules rectovaginales, abcès pelviens, et saignements post opératoires sévères. Les différentes études comparant les taux de complications dans les résections discoïdes et segmentaires ne retrouvent pas de différence significative entre des deux procédures. (11, 17, 25). Tableau 2 : Complications post opératoires après résection segmentaire N 357 14 58 71 81 NP NP (30 articles) 436 Complications post opératoires (%) 4% laparoconversion 4% fistule recto vaginale 1% fuite anastomotique 1% abcès pelvien 10% transfusion 10% dysurie > 1 mois Pas de complication post opératoire 12% laparoconversion 10% fistule recto vaginale 1% abcès pelvien 1% hémopéritoine 17% transfusion 10% laparoconversion 8% fistule recto vaginale 4% abcès pelvien 11% laparoconversion 2% fistule recto vaginale 4% fuite anastomotique 1% abcès pelvien 4% fistule recto vaginale 2% fistule recto vaginale 2% fuite anastomotique 3% sténose anastomotique 8% dysurie 3% laparoconverion 3% fistule recto vaginale 1% fuite anastomotique 2% hémopéritoine 13% transfusion Publication Minelli (2009) (75) Jatan (2006) (76) Dubernard (2006) (70) Daraï (2007) (64) Wills (2009) (77) Roman (2009) (67) De Cicco (2011) (78) Ruffo (2010) (35) 31 Fanfani (2010) (11) Ruffo (2012) (79) Ruffo (2014) (80) Touboul (2015) (81) Tarjanne (2015) (82) Afors (2016) (25) Malzoni (2016) (83) ENDORE (2016) 88 750 774 26 112 30 248 33 Total 20% dysurie < 1 mois 10% dysurie > 1 mois 1% laparoconverion 3% fistule recto vaginale 1% fuite anastomotique 2% abcès pelvien 6% transfusion 15% dysurie > 1 mois 2% laparoconversion 2% fistule recto vaginale 3% fuite anastomotique 1% abcès pelvien 7% transfusion 1% hémopéritoine 1% sténose anastomotique 15% dysurie 33% dysurie 2% fistule recto vaginale 3% fuite anastomotique 1% dysurie > 1 mois 3% fistule recto vaginale 3% fuite anastomotique 7% dysurie 2% fistule recto vaginale 2% fuite anastomotique 3% rectorragie 1% abcès pelvien 14% fistule recto vaginale 0% fuite anastomotique 6% abcès pelvien 3% rectorragie 9% dysurie 1 - 12% laparoconversion 0 - 14% fistule recto vaginale 0 4% fuite anastomotique 1 6% abcès pelvien 6 17% transfusion 3% rectorragie 1 20% dysurie Complications post op (%) 0% fuite anastomotique 3% fistule recto vaginale 3% abcès pelvien 3% rectorragie Aucune complication post op Publication Woods (2003) (15) Jatan (2006) (76) N 30 14 Tableau 3 : Complications post opératoires après résection discoïde 32 Brouwer (2007) (84) Landi (2008) (14) Roman (2009) (67) Wills (2009) (77) Fanfani (2010) (11) Kondo (2011) (85) Roman (2015) (74) Afors (2016) (25) ENDORE 2016 40 35 NP 71 48 17 50 (30 discoïdes et 20 Rouen) 15 25 (15 discoïdes et 10 shaving) Total 2% sténose anstomotique 0% fuite anastomotique 0% fistule recto vaginale 14% transfusion 14% rectorragie 2% fistule recto vaginale 3% laparoconversion 0% fuite anastomotique 0% fistule recto vaginale 0% abcès pelvien 0% laparoconversion 0% fuite anastomotique 2% fistule recto vaginale 2% abcès pelvien 10% transfusion 8% rectorragie 0% dysurie 18% fuite anastomotique 0% fuite anastomotique 4% fistule recto vaginale 2% rectorragie 16% dysurie 7% abcès pelvien 13% dysurie < 1 mois 0% fuite anastomotique 4% fistule recto vaginale 0% abcès pelvien 0% rectorragie 22% dysurie 0 - 3% laparoconversion 0 - 4% fistule recto vaginale 0 18% fuite anastomotique 0 7% abcès pelvien 10 14% transfusion 0- 14% rectorragie 0 22% dysurie Malgré l'amélioration de la qualité de vie et des symptômes douloureux grâce à la résection colorectale, ces interventions peuvent se compliquer de symptômes fonctionnels digestifs de novo, à type de ballonnement, crampes intestinales, constipation, difficulté d'exonération douleur abdominale (18, 35, 65, 66, 86). Ces troubles fonctionnels de novo se développent plus fréquemment après résection segmentaire qu'après une chirurgie conservatrice (shaving rectal ou résection discoïde) (11, 18, 25). Il faut noter cependant que les 33 symptômes digestifs préexistant avant l'intervention persistent plus souvent chez les patientes bénéficiant d'un traitement conservateur que chez celles bénéficiant d'un traitement radical, comme observé par Roman et al. , dans une étude rétrospective comparant les résultats fonctionnels à long terme de 25 résections segmentaires à 46 résections conservatrices (3 résections discoïdes et 43 shavings rectaux) (18). Dans une étude portant sur 5 patientes présentant des troubles digestifs invalidants à distance d'une résection segmentaire par l'équipe de Rouen (87) , les mécanismes suggérés expliquant ces troubles digestifs sont la sténose anastomotique, la constipation terminale, l'intussusception colorectale au travers de l'anastomose et la dénervation rectale, objectivées par coloscopie, temps de transit, manométrie anorectale et défécographie. En parallèle des troubles digestifs, on peut observer des troubles fonctionnels urinaires, à type de rétention d'urine, de dysurie, de sensation de vidange incomplète principalement, voire neurovessie périphérique avec atonie vésicale et dysurie chronique. Ces dysfonctions urinaires s'observent parfois après chirurgie de l'endométriose du compartiment postérieur, type résection des LUS et du torus uterinum notamment, avec une fréquence allant de 0 à 3, 9% selon les auteurs (88, 89). En revanche, après résection colorectale, la fréquence des troubles fonctionnels urinaires est plus importante et varie de 10% à 33% (19, 21, 35, 81, 90, 91), avec nécessité d'autosondage vésical intermittent. Le concept de nerve sparing dans la chirurgie de l'endométriose profonde a été décrit par Landi et al. Le principe est de préserver les fibres nerveuses autonomes du mésorectum, de la partie supérieure vers la partie inférieure : plexus hypogastrique supérieur, nerf hypogastrique et tronc sympathique lombo sacral, et les nerfs splanchniques, puis plexus hypogastrique inférieur (92). Les lésions nerveuses proximales du plexus hypogastrique inférieur sont à l'origine de troubles sensitifs vésicaux, tandis qu'une atteinte plus distale à la hauteur du cul de sac de Douglas provoque de dysfonctions motrices du détrusor (92). Au cours d'une résection colorectale segmentaire, le mésorectum de manière 34 il est nécessaire de disséquer 6) FERTILITÉ ET CHIRURGIE COLORECTALE circonférentielle, avec un risque de lésion du plexus hypogastrique inférieur, tandis qu'une résection discoïde n'exige pas une dissection aussi étendue latéralement, ce qui limiterait les lésions du plexus hypogastrique inférieur. Le risque de dysurie post opératoire semble moins important dans les résections conservatrices que dans les résections segmentaires (93). L'impact du nerve sparing sur les signes fonctionnels digestifs post opératoires n'est pas significatif (94). En revanche, il existe un bénéfice du nerve sparing par rapport à la technique chirurgicale radicale pour limiter les dysuries post opératoires (21, 65, 94). Concernant les troubles sexuels post opératoires, Ceccaroni et al. n'ont pas mis en évidence de bénéfice au nerve sparing par rapport à la technique chirurgicale standard (94). L'EPP affecte 30% à 70% des femmes infertiles selon les séries (20, 22, 95). Elle est pourvoyeuse d'infertilité mais les mécanismes de l'infertilité liée à l'EPP sont incertains. Elle pourrait être expliquée par l'altération fonctionnelle du péritoine pelvien, avec une altération du brassage péritonéal en cas d'oblitération du Douglas. La perméabilité des trompes pourrait être altérée, de même que la gamétogénèse, et l'implantation endométriale, en particulier en cas d'adénomyose associée. Les ovaires peuvent présenter des endométriomes à l'origine d'une dysfonction ovarienne (96). Selon Cohen et al. (97), le taux de grossesse obtenu après les patientes atteintes d'endométriose procréation médicalement assistée (PMA) chez colorectale est autour de 30%, et ce taux augmente de 50% après résection des lésions d'endométriose, prouvant le bénéfice de la chirurgie pour la fertilité. Dans une étude rétrospective récente, Ballester et al. ont observé un taux de grossesse par PMA après résection colorectale plus important après chirurgie conservatrice (shaving rectal ou résection discoïde) qu'après chirurgie radicale (96). Bien qu'il n'existe pas de recommandation précise concernant la meilleure stratégie thérapeutique chez les patientes infertiles avec endométriose colorectale (63), il semble approprié de discuter une chirurgie première chez les patientes douloureuses 35 désireuses de grossesse, ayant une possibilité de conception spontanée (absence d'infertilité masculine, âge ans, pas d'obstruction tubaire et réserve ovarienne correcte) après information sur les éventuelles complications post-opératoires (95). 36 MATÉRIEL ET MÉTHODE 2) POPULATION 1) PLAN DE L'ÉTUDE Il s'agit d'une étude descriptive rétrospective unicentrique réalisée dans le service de chirurgie gynécologique du Centre Hospitalier Universitaire de Tenon (Pr DARAI) entre Janvier 2015 et Septembre 2016. Les consentements écrits des patientes étaient recueillis avant leur participation à l'étude. Cette étude a reçu l'approbation du comité d'éthique du Collège National des Obstétriciens et Gynécologues Français (CEROG 2012-GYN-10-03). Les patientes incluses étaient âgées de plus de 18 ans et présentaient une endométriose profonde digestive diagnostiquée sur leurs symptômes (1, 20, 37), les signes présents à l'échographie endovaginale, à l'IRM pelvienne et à l'échoendoscopie rectale, validés dans de précédentes publications (2, 55, 60, 98). Les examens d'imagerie, réalisés, ou relus, par un radiologue expert en endométriose (Mba ou ITN). En cas d'atteinte colorectale à l'IRM, on préconisait d'une part la réalisation d'une entéro-IRM afin de détecter d'éventuelles lésions digestives associées, telles qu'appendiculaire, caecale ou grêlique. D'autre part, une EER était réalisée par un gastro entérologue expert (GR), dans le but de préciser l'atteinte colorectale : nombre de lésions, multifocalité, multicentricité, taille du plus grand diamètre du nodule, distance d'un nodule à l'autre, degré d'infiltration des tuniques pariétales (en particulier, vérifier l'intégrité de la musculeuse rectale), distance à la marge anale et circonférence de l'atteinte voire sténose lésionnelle. Les patientes parlaient et lisaient la langue française, et bénéficiaient d'une protection sociale. Les patientes n'ayant pas répondu au questionnaire pré-opératoire, ayant eu une chirurgie antérieure colorectale pour une pathologie bénigne ou maligne était exclues. 37 kystectomie ovarienne, vaporisation ou 3) TECHNIQUE OPÉRATOIRE (salpingectomie, Toutes les interventions ont été réalisées par un chirurgien gynécologue expert en endométriose (Emile Daraï (ED) ou Marcos Ballester (MB) selon le même protocole, sans être assisté par un chirurgien viscéral. La voie d'abord privilégiée était la cœlioscopie avec une possibilité de conversion en laparotomie pour des raisons de sécurité du patient ou pour difficulté technique. Toutes les interventions chirurgicales étaient réalisées pour qu'elles soient les plus complètes sur le plan de la résection de l'endométriose. Les gestes les plus fréquemment associés à la résection digestive étaient, après l'adhésiolyse pelvienne, la résection de torus uterinum, de la base des ligaments uterosacrés, l'urétérolyse pelvienne, la résection de lésions annexielles fenestration d'endométriome), la colpectomie partielle postérieure, la paramétrectomie, l'appendicectomie et la résection iléocaecale. La procédure conservatrice correspondait à la résection colorectale discoïde et la procédure radicale à la résection colorectale segmentaire. Le score ASRM (American Society for reproductive Medicine) était calculé pour chacune des patientes en per opératoire (99). La première étape de la laparoscopie était l'exploration de la cavité péritonéale, la mobilisation du colon sigmoïde et du rectum afin d'évaluer l'extension de l'endométriose pelvienne profonde, colorectale en particulier, et aux structures adjacentes. Le choix du type de résection digestive, segmentaire ou discoïde, était fait durant l'intervention, en fonction de la taille du nodule et de la circonférence atteinte par l'infiltration d'endométriose rectale observées. Les ovaires étaient suspendus temporairement par le dispositif T-lift après adhésiolyse ovarienne pour mieux visualiser le compartiment pelvien postérieur. Les uretères et les gros vaisseaux pelviens étaient repérés. Une urétérolyse extensive était souvent nécessaire, de façon uni ou bilatérale. Le principe de la résection d'endométriose profonde était la résection 38 A) Procédure chirurgicale de résection colorectale segmentaire monobloc du segment digestif avec le péritoine du cul de sac de Douglas, du torus uterinum et des ligaments utéro sacrés en cas d'infiltration étendue. Le péritoine tapissant les ligaments utéro sacrés était d'abord réséqué jusqu'à leur base sur le torus uterinum, en prenant garde de ne pas léser les uretères et vaisseaux hypogastriques. La dissection était ensuite poursuivie caudalement vers la cloison recto vaginale jusqu'à visualiser une séreuse rectale normale en dessous du nodule d'endométriose rectale. Les fosses para rectales étaient ensuite ouvertes latéralement, permettant de libérer de leurs attaches les ailerons rectaux et des paramètres inféro postérieurs. L'espace rétro-rectal était ensuite ouvert de proche en proche. Le péritoine atteint d'endométriose était ainsi libéré des structures saines et rattaché au nodule rectal. Les opérateurs étaient particulièrement attentifs à la préservation des fibres nerveuses du plexus hypogastrique inférieur (PHI) et des nerfs splanchniques pelviens (nerve sparing). Les fibres du PHI cheminent latéralement de long du rectum dans le fascia endopelvien puis s'insèrent dans la cloison recto vaginale et latéralement au rectum sous douglassien. Le nerve sparing au cours de la dissection du mésorectum est possible par dissection au plus proche du rectum. Ainsi, seulement les fibres réséquées avec le segment rectal sont sectionnées, minimisant la dénervation rectale. Une fois le rectum ainsi mobilisé, on réalisait l'agrafage et section du rectum en dessous de la lésion rectale, à l'aide d'une pince Endo GIA Universal Stapling System (Covidien). Le moignon rectal d'amont était ensuite extériorisé au travers d'une incision de 4 à 5cm transrectale suspubienne transversale (Pfannenstiel). On sectionnait l'extrémité distale du côlon à la pince Purstring, emportant la lésion d'endométriose rectale. Après avoir fixé l'enclume de la pince PCEA à l'extrémité distale ouverte du rectum, on replaçait celle-ci dans l'abdomen, puis on repassait au temps coelioscopique. On réalisait l'anastomose termino-terminale à l'aide de la pince transanale PCEA, de diamètre 28 ou 31mm. L'étanchéité de l'anastomose était vérifiée par un test à l'air et/ou au bleu rectal, avec une occlusion simultanée du sigmoïde à l'aide d'une pince endoscopique. 39 Figure 16 : pince endoGIA Covidien Figure 17 : pince PCEA 30mm Covidien Circular Stapler B) Procédure chirurgicale de résection colorectale discoïde Les mêmes temps d'adhésiolyse pelvienne, urétérolyse et résection des lésions d'endométriose profondes du torus et des LUS souvent associées étaient réalisés. La résection de la lésion rectale comportait premièrement un shaving rectal, qui emportait le nodule et permettait de mettre à nu la musculeuse rectale, sans ouverture du tube digestif, tout en réduisant au minimum la lésion rectale résiduelle. En cas de lésion infiltrant visiblement la musculeuse, l'indication de résection discoïde était confirmée. Un point de fil tressé était noué à chaque extrémité latérale de la lésion sur la séreuse rectale, transversalement à l'axe de l'intestin. (figure 18) Figure 18 : résection discoïde selon Landi et al. (14) 40 Figure 19 : schéma explicatif de résection discoïde selon Woods et al. (15) La pince EEA 33 transanale permettait ensuite de réaliser la résection rectale antérieure, les deux fils fixés sur le rectum permettant d'abaisser la lésion dans sa totalité entre l'enclume et la pince, tout en évitant de sectionner la paroi postérieure rectale. L'étanchéité de la suture était testée de la même façon. (figure 19) Figure 20 : pince CDH 33mm Ethicon 41 Figure 21 : Temps de résection discoïde à la pince endo anale selon Landi et al. (14) En cas de colpectomie concomitante à la résection digestive, radicale ou conservatrice, une omentoplastie par interposition d'épiploon entre le vagin et le rectum était réalisée. En cas d'impossibilité d'omentoplastie (épiploon court), une iléostomie de protection était d'emblée réalisée, afin de prévenir les complications d'une éventuelle fistule recto vaginale. Un drain non aspiratif intra péritonéal était mis en place et retiré dès la reprise du transit intestinal. Les aponévroses de l'orifice du trocart ombilical et de la minilaparotomie suspubienne étaient suturées par des fils tressés de calibre 0 et les plaies cutanées suturées par des monofilaments résorbables de calibre 3/0. La sonde vésicale était laissée en place en fin d'intervention. Les pièces opératoires étaient adressées en anatomopathologie pour examen histologique. Le suivi minimal des patientes était de 3 mois. Le critère de jugement principal était la survenue d'une dysurie postopératoire précoce. La dysurie post-opératoire précoce était définie par la nécessité de réaliser des auto-sondages pour la vidange vésicale durant les 30 premiers jours post-opératoires. La dysurie persistante était définie par la nécessité d'utiliser des auto-sondages au-delà des 30 premiers jours post- opératoires. 42 4) SUIVI DES PATIENTES ET CRITÈRES DE JUGEMENT A) Dysurie post opératoire Dans notre service, après le retrait de la sonde vésicale, le résidu post mictionnel et le volume uriné étaient systématiquement évalués par le personnel paramédical à l'aide d'un bladderscan ou d'un sondage évacuateur quantifié. Quand le résidu post mictionnel était supérieur à 100ml et/ou au tiers du volume uriné, nous éduquions la patiente à la réalisation des auto-sondages (21, 91, 93). Le critère de jugement secondaire était la survenue de complications post opératoires précoces, c'est à dire dans les 3 mois suivants l'intervention, et l'évaluation de la qualité de vie à distance de l'intervention. Les complications post-opératoires étaient répertoriées dans un délai de 3 mois après l'intervention selon la classification de Clavien-Dindo (4). Tableau 4 : Classification de Clavien-Dindo des complications post opératoires selon Dindo et al. (4) B) Complications post opératoires Définition Tout évènement post-opératoire indésirable ne nécessitant pas de traitement médical, chirurgical, endoscopique ou radiologique. Les seuls traitements autorisés sont les antiémétiques, antipyrétiques, antalgiques, diurétiques, électrolytes et la physiothérapie. Ce grade inclut aussi la mise à plat d'un abcès de paroi au chevet du patient. Complication nécessitant un traitement médical n'étant pas autorisé dans le grade I, telles qu'une thrombose veineuse périphérique, une transfusion de PSL. Complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique. Sans anesthésie générale, par exemple la mise en place d'un drain radiologique. Sous anesthésie générale, telle qu'une reprise chirurgicale. Complication engageant le pronostic vital et nécessitant des soins intensifs. Décès Grade I II III IIIA IIIB IV V 43 C) Symptômes, qualité de vie et satisfaction La veille de l'intervention, chaque patiente répondait à plusieurs questionnaires pré opératoires qui évaluaient les symptômes digestifs (constipation, diarrhée, ), gynécologiques (dysménorrhées, douleurs pelviennes chroniques) et urinaires, ainsi que la qualité de vie. De la même façon, les symptômes et la qualité de vie étaient réévalués par les mêmes questionnaires à distance de l'intervention, en Octobre 2016. En pré opératoire et en post opératoire, nous avons utilisé : - un questionnaire d'évaluation des symptômes généraux, gynécologiques, et digestifs, utilisant l'échelle numérique analogique, - le questionnaire BFLUTS (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms) avec son échelle de Likert (90, 100). Le questionnaire BFLUTS propose dans sa forme originelle des questions concernant les symptômes d'incontinence urinaire, de dysurie et de remplissage vésical, mais aussi la qualité de vie générale et sexuelle (101). Nous avons interrogé les patientes sur les symptômes de dysurie et de qualité de vie générale et calculé un score par addition des réponses aux questions, comme décrit par Brookes et al. (102). Nous avons analysé les deltas de résultats du questionnaire urinaire dans notre cohorte en pré opératoire vs post opératoire (Tableau 13), de même que l'impact de la technique opératoire sur la qualité de vie urinaire (Tableau 14). - Le questionnaire d'état de santé global short form 36 (SF-36), décrit par Leplège et al. (103), qui comporte 36 questions de qualité de vie de la short form du questionnaire, regroupées en 8 domaines qui composent 2 principaux secteurs de qualité de vie : qualité de vie physique : - - activité physique (PF pour physical functioning), limitations dues à l'état physique (RP pour role physical), - douleurs physiques (BP pour bodily pain), santé générale (GH pour general health), - 44 et qualité de vie mentale : - - - - vie et relation avec autrui (SF pour social functioning), santé mentale (MH pour mental health), limitations dues à l'état émotionnel (RE pour role emotional), vitalité perçue (VT pour vitality). En post-opératoire, nous avons aussi utilisé : - une échelle visuelle numérique pour évaluer l'état de santé général à l'aide d'une échelle visuelle analogique cotée de 0 à 100 selon le ressenti de la patiente, 0 étant le pire état de santé imaginable et 100 le meilleur. - le PGI-I (Patient Global Improvement Impression) pour l'évaluation de la satisfaction globale. - Nous avons évalué la qualité de vie post opératoire par le questionnaire EHP 5 (Endometriosis Health Profile). Il s'agit de l'adaptation courte de l'EHP-30, questionnaire de qualité de vie spécifique de l'endométriose. Il s'agit d'une version traduite en langue française récemment validée (104) pour l'évaluation de la qualité de vie, et ayant déjà permis de montrer une amélioration de la qualité de vie après chirurgie digestive (105). L'EHP-5 comporte deux parties contenant respectivement cinq et six questions. Ces questions abordent trois domaines : la répercussion des symptômes sur le plan professionnel, les conséquences physiques imputables à la maladie et la dimension psychologique associée à la pathologie. Les scores étaient calculés en faisant la somme des réponses aux onze questions qui composent le questionnaire : 1 jamais 0 point, 2 points ; ces scores pouvaient donc aller de 0 (meilleure qualité de vie envisageable) à 1100 (pire qualité de vie envisageable) (24, 104107). 45 rarement 25 points, 3 parfois 50 points, 4 souvent 75 points et 5 toujours 100 - Le FSFI (Female Sexual Functional Index) pour l'évaluation de la qualité de vie sexuelle post opératoire à l'aide du questionnaire décrit par Rosen et al. en 2011 (108) et validé en langue française par Wylomanski et al. (109). Il pose 19 questions, concernant 6 domaines de la qualité de vie sexuelle (désir sexuel, excitation sexuelle, lubrification vaginale, orgasme, satisfaction et dyspareunie). Il est non spécifique de l'endométriose mais est souvent utilisé dans ce contexte (110, 111). A) Données 5) ANALYSE STATISTIQUE Les caractéristiques démographiques des patientes étaient répertoriées : âge, indice de masse corporelle (IMC), parité, antécédent chirurgical, détails des gestes réalisés au cours des antécédents chirurgicaux, symptômes préopératoires et taille du nodule d'endométriose réséqué. Le score ASRM était calculé lors de chaque intervention. Les complications intra opératoires et post opératoires étaient répertoriées selon la classification de Clavien-Dindo, avec les complications mineures (grades I et II) et les complications majeures (grades III et IV). La dysurie post opératoire était aussi rapportée (21, 91, 93). Nous avons comparés la survenue des complications intra opératoires et post opératoires et de dysurie post opératoires dans les deux groupes. Les données des questionnaires en pré et post opératoires étaient aussi recueillies. Le gold standard pour le diagnostic d'endométriose colorectale était la confirmation histologique. Nous avons voulu comparer les résections discoïdes aux résections segmentaires, de façon rétrospective. Nous disposions, sur la période d'étude, de 98 patientes, 67 dans le groupe résection discoïdes et 31 dans le groupes résection segmentaire. Étant donnés les nombreux facteurs de confusion pouvant influer la survenue de complication ou dysurie post opératoire, nous avons construit un score de propension. Toutes les caractéristiques démographiques des 46 B) Score de propension et appariement 98 patientes ont d'abord été colligées. Nous avons généré ensuite un score de propension à l'aide d'un modèle de régression logistique, tel que décrit par Rosenbaum et Rubin (112), basé sur les caractéristiques démographiques des patientes, les données IRM pré opératoire et les éléments de la procédure chirurgicale. Ainsi, pour réduire les biais ayant un impact négatif sur la survenue de complications postopératoires, les variables d'ajustement suivantes ont été incluses dans le score de propension : taille du nodule rectal à l'IRM (inférieure ou supérieure à 3 cm), antécédent de chirurgie de l'endométriose (oui ou non), infertilité (oui ou non), résection de lésions d'endométriose supplémentaire réalisés au cours de la résection digestive (résection colorectale seule ou autres résections d'endométriose profonde). Le score de propension était attribué à chaque patiente déterminant la probabilité d'avoir une résection discoïde ou segmentaire. L'aire sous la courbe ROC (receiver operating characteristic) pour ce modèle était 0, 81 (0, 78 0, 84). Chaque patiente ayant bénéficié d'une résection discoïde était appariée avec une patiente ayant eu une résection segmentaire (appariement 1 pour 1), en sélectionnant au hasard le score de propension le plus proche. Nous avons analysé les deltas de résultats du questionnaire au sein de la série en pré opératoire vs post opératoire (Tableau 11), et retrouvé une amélioration de la plupart des domaines après intervention chirurgicale. Nous avons ensuite comparé l'évolution de la qualité de vie après intervention pour le groupe résection segmentaire vs discoïde (Tableau 12) (17, 20, 70, 90, 113115). L'analyse statistique était basée sur le test Student, approprié pour les variables continues, et au test du Chi2 pour les variables catégorielles. Une différence significative était considérée pour une valeur de p < 0, 05. Toutes les analyses on été faites avec le logiciel R, version 2. 15. 2 (Autriche, Vienne). 47 C) Autres analyses statistiques RÉSULTATS 1) POPULATION LA CARACTÉRISTIQUES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET DÉMOGRAPHIQUES DE Entre janvier 2015 et Septembre 2016, 147 patientes ont bénéficié d'une résection colorectale pour endométriose profonde. Parmi ces patientes, 116 ont bénéficié d'une résection segmentaire et 31 d'une résection discoïde. Les patientes n'ayant pas du tout répondu aux questionnaires préopératoires, ou celles dont le questionnaire n'a pas été retrouvé dans le dossier médical, étaient exclues (n 49). Donc au total, avant appariement, 98 patientes étaient incluses (67 résections segmentaires et 31 résections discoïdes). (Figure 22) 147 patientes ayant bénéficié d'une résection colorectale pour endométriose pelvienne profonde Figure 22 : Flowchart de notre série 116 résections segmentaires 49 patientes sans questionnaire pré opératoire 67 patientes incluses discoïdes 31 résections 31 résections discoïdes Appariement avec score de propension 31 résections segmentaires 31 résections discoïdes 48 P - - 0, 86 0. 44 Tableau 5 : caractéristiques des patients avant l'appariement par score de propension Avant l'appariement par le score de propension, il existait un taux plus élevé d'antécédent de chirurgie pour endométriose, d'infertilité, de lésion rectale de taille supérieure à 3cm et d'hystérectomie pratiquée dans le même temps que la résection digestive (Tableau 5) dans le groupe résection segmentaire. Variable Âge (années) - Médiane (min - max) < 35, n (%) IMC (kg/m2) - Médiane (min - max) < 25, n (%) Antécédent de traitement par analogue de la GnRH, n (%) Antécédent de chirurgie pour endométriose, n (%) Infertilité, n (%) Diamètre de la lésion rectale à l'IRM pré opératoire - Médiane (min - max) < 3 cm, n (%) 3cm, n (%) Symptômes gynécologiques, n (%) Dysménorrhée Dyspareunie profonde Douleur pelvienne chronique Symptômes digestifs, n (%) Dyschésie Constipation Après appariement Résection Résection discoïde segmentaire n 31 n 31 34 (23-48) 34 (23-50) 17 (54, 8) 20 (64, 5) 23, 4 (18-36) 23, 4 (17-35) 20 (65) 19 (61) 28 (90) 25 (81) 9 (29) 12 (39) 12 (39) 10 (32) 20 (0-60) 13 (0-60) 27 (87) 27 (87) 4 (13) 4 (13) 27 (87) 29 (97) 24 (80) 22 (71) 24 (77) 17 (57) 18 (58) 12 (39) 15 (48) 19 (61) Avant appariement Résection segmentaire n 67 32 (22-48) 43 (65) 21, 8 (16-36) 47 (70) 55 (82) 34 (51) 37 (55) 30 (0-100) 32 (48) 31 (46) 60 (89) 48 (72) 54 (80) 42 (63) 44 (66) Résection discoïde n 31 34 (23-50) 20 (64, 5) 23, 4 (17-35) 20 (65) 25 (81) 9 (29) 10 (32) 13 (0-60) 27 (87) 4 (13) 29 (97) 24 (80) 17 (57) 12 (39) 15 (48) 0, 74 0, 13 0, 31 49 0, 39 0, 52 0, 55 0, 008 0, 52 0, 39 0, 56 0, 06 0, 20 1 0, 000 2 0. 001 0, 69 0, 03 0. 10 0. 42 0. 59 - - - - - - - 0. 044 0. 03 0, 88 0. 92 0, 28 P 0, 55 0. 97 0, 24 0, 50 0, 86 L'appariement par propension a permis de sélectionner 31 patientes parmi les 67 patientes du groupe résection segmentaire. Après appariement, il n'y avait plus de différence entre les deux groupes concernant l'âge, l'IMC, le taux d'infertilité ni d'antécédent de chirurgie pour endométriose, les résections autres que colorectale pratiquées dans le même temps opératoire, dont l'hystérectomie, ou encore la taille du nodule d'endométriose rectale visualisée à l'IRM pré opératoire. Ces données sont rapportées dans les tableaux 5 et 6. Il n'y avait pas non plus de différence de symptômes gynécologiques et digestifs rapportés par les patientes des deux groupes. La plupart d'entre elles avaient déjà été traitée par un analogue de la GnRH. Environ un tiers des patientes de chaque groupe présentait une infertilité et avait déjà bénéficié antérieurement de résection de lésions d'endométriose (superficielle, profonde ou ovarienne). Toutes les patientes des deux groupes présentaient une infiltration des LUS en plus de la lésion colorectale, à l'examen clinique ainsi qu'à l'IRM. Dans chaque groupe 4 patientes (13%) présentaient à l'IRM pré opératoire une lésion rectale de plus de 3 cm. Enfin, l'EER a permis de montrer une infiltration de la musculeuse dans la plupart des cas dans les deux groupes, et un diamètre de la lésion rectale de 15mm en moyenne dans le groupe résection discoïde et 19mm dans le groupe résection segmentaire (p 0, 02). Comme présenté dans le Tableau 7, toutes les patientes des deux groupes ont bénéficié de la résection de lésions des LUS. Les gestes chirurgicaux associés (paramétrectomie, colpectomie partielle, fenestration ou vaporisation d'endométriome, hystérectomie totale) étaient comparables dans les deux groupes. Trois patientes et neuf patientes dans les groupes discoïde et segmentaire ont respectivement nécessité la réalisation d'une iléostomie de protection transitoire, correspondant à des cas o l'on avait réalisé une colpectomie partielle. Une épiploplastie était réalisée lorsque les conditions locales le permettaient. Dans les cas de colpectomie partielle ou d'anastomose colorectale basse, une iléostomie de protection transitoire était confectionnée. 50 Tableau 6 : examen clinique et données de l'imagerie avant résection colorectale Variables Lésion rectale à l'examen clinique, n (%) Autres lésions cliniques, n (%) - LUS - Paramètres - Vagin Lésion rectale à l'IRM pré opératoire, n (%) Diamètre de la lésion rectale à l'IRM pré opératoire, n (%) - Médiane (min - max) < 3 cm, n (%) 3cm, n (%) Diamètre de la lésion rectale à l'EER pré opératoire, médiane, mm (min - max) Profondeur de l'infiltration à l'EER, n (%) pas d'infiltration - Musculeuse Sous-muqueuse - Muqueuse Non précisée - - - Résection discoïde n 31 14 (45) 31 (100) 5 (16) 11 (32) 19 (61) 13 (0-60) 27 (87) 4 (13) 15 (0-25) 6 (23) 25 (81) 0 0 0 Résection segmentaire n 31 17 (55) 31 (100) 7 (23) 14 (45) 25 (81) 20 (0-60) 27 (87) 4 (13) 19 (0-32) 2 (6) 21 (68) 3 (9) 0 5 (16) P 0, 44 0, 80 1 0, 52 0, 43 0, 09 0, 20 1 0, 02 - - - Le score ASRM moyen était plus important dans le groupe résection segmentaire que dans le groupe résection discoïde (tableau 7). La durée moyenne de suivi était de 247 jours (soit 8, 2 mois), s'étalant de 46 à 667 jours (22 mois), 275 jours dans le groupe discoïde (46-427 jours) et 198 jours dans le groupe segm | HAL | Scientific |
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FICHE Stratégie vaccinale contre la Covid-19 Avis n 3/2020 du conseil pour l'engagement des usagers Validée par le Collège le 5 novembre 2020 69T9T69T 61T61T L'essentiel Recommandation n1. L'acceptabilité sociale de la vaccination, et notamment son organisa- tion, doivent être discutées avec des groupes représentatifs des populations concernées, leurs parties prenantes ou par voie de consultation publique. Recommandation n2. Quand des populations prioritaires sont définies, les critères de priori- sation doivent être justifiés scientifiquement et sur la base de fondements éthiques, et re- posant sur une démonstration compréhensible pour tous. Recommandation n3. La communication publique doit absolument reposer sur une présen- tation du bénéfice pour la personne concernée, et du bénéfice collectif pour ses proches et l'ensemble de la société. Recommandation n4. La communication auprès du grand public doit être effectuée dans un langage adapté au plus grand nombre, d'une part, et aux cibles spécifiques, d'autre part, en s'appuyant alors sur les associations concernées. Recommandation n5. L'organisation de la vaccination doit permettre l'accès du plus grand nombre sans omettre de recours aux stratégies d'aller-vers, pour la rapprocher des bénéfi- ciaires potentiels en recourant aux structures en capacité de conduire ces démarches, y compris les approches en santé communautaire. Recommandation n6. Pour la pleine effectivité de la vaccination et de sa sécurité, sa traça- bilité justifie le recours à des outils numériques dans le respect des règles protégeant la vie privée. Recommandation n7. La transparence sur la vaccination doit porter sur la justification scien- tifique des vaccins destinés aux groupes-cibles, les effets secondaires et les effets indési- rables dont la notification par tous doit être encouragée, ainsi que sur l'état des stocks disponibles. Contexte La HAS a été saisie par le ministre des Solidarités et de la Santé d'une demande d'avis sur la stratégie vaccinale relative à l'épidémie de Covid-19. En réponse à cette saisine, la HAS a d'ores et déjà produit une note de cadrage1 qui présente les objectifs, les axes et les modalités de travail qu'elle retient en vue des réponses attendues par le ministre des Affaires sociales et de la Santé. Elle prévoit la production de recommandations séquen- tielles en fonction de l'évolution des connaissances sur l'épidémie et les vaccins et de la mise à dispo- sition de ceux-ci. Elle a également produit un rapport préliminaire sur la stratégie de vaccination contre la Covid-19 comportant notamment l'anticipation des scénarios possibles de vaccination et des recom- mandations sur les populations cibles2. Dans la note de cadrage évoquée plus haut, la HAS a identifié, outre des enjeux de recherche, indus- triels et économiques, des enjeux sociétaux et éthiques susceptibles d'avoir un impact sur la stratégie vaccinale. Ils portent sur l'accès universel et équitable à la vaccination dans un contexte o la dispo- nibilité progressive des doses de vaccin pourrait imposer des choix quant aux populations à vacciner en priorité, d'acceptabilité de la vaccination elle-même au sein des différentes populations, et d'orga- nisation afin de définir, avec les acteurs du système de santé susceptibles d'être mobilisés, les clés d'une campagne de vaccination optimale. Dans la perspective des avis à venir de la HAS quant à la vaccination contre la Covid-19, sa présidente a saisi le conseil pour l'engagement des usagers (CEU) afin qu'il formule ses recommandations quant à la prise en compte de ces enjeux et les conditions d'acceptabilité de la stratégie vaccinale. Le CEU s'est réuni les 6 et 20 octobre 2020. Il a entendu une communication du service d'évaluation économique et de santé publique (SEESP) comportant les éléments préliminaires disponibles et un point d'étape sur les travaux en cours. Il relève un contexte marqué par : des connaissances très évolutives, et parfois quelques zones d'incertitude ; un développement accéléré des vaccins qui va conduire à leur mise à disposition séquentielle mais parfois à un rythme rapide, en fonction des résultats des essais et de la délivrance des autorisations de mise sur le marché. Dans ce contexte, il formule l'avis dont les termes suivent. Haute Autorité de santé. Stratégie vaccinale contre la Covid-19 Stratégie de déploiement des vaccins disponibles. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2020 des-vaccins-disponibles-note-de-cadrage Haute Autorité de santé. Stratégie de vaccination contre le COVID 19 Anticipation des scénarios possibles de vaccination et recommandations préliminaires sur les populations cibles. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2020 sante. fr/upload/docs/application/pdf/2020-07/rapport strategie vaccination covid 19 vf. pdf HAS Stratégie vaccinale contre la Covid-19 Avis n 3/2020 du conseil pour l'engagement des usagers novembre 2020 2 I Sur l'acceptabilité sociale À partir des informations mises à sa disposition, de celles de ses membres et des échanges en son sein, le CEU considère que malgré les mesures d'acceptabilité, directes ou indirectes, peu d'études s'intéressent suffisamment aux déterminants de l'acceptabilité de la vaccination en population géné- rale. Dans certaines situations, la mise à disposition d'une information publique transparente et loyale ne suffit d'ailleurs pas à faire évoluer la perception du bien-fondé de la vaccination, comme cela a été le cas pour la rougeole, par exemple. Le CEU estime cependant que cette acceptabilité est évolutive notamment en fonction des actions de communication qui pourront être réalisées autour du vaccin contre la Covid-19 et des ajustements qu'elles nécessitent en fonction des objectifs de santé publique, de la disponibilité des vaccins, des facilités organisationnelles de recours à la vaccination et de l'analyse de l'opinion, notamment à partir des discours produits sur les réseaux sociaux, dans une épidémie qui a, par bien des aspects, pris une dimension polémique inédite au regard des autres épidémies saisonnières ou de risques récur- rents. En outre et compte-tenu de la succession d'avis à venir, au fil de l'arrivée des candidats-vaccins devant la HAS, le CEU estime que la mobilisation d'un groupe de citoyens sur la durée est utile afin de tirer les enseignements des expressions individuelles et collectives des usagers du système de santé à l'occasion des saisines dont la commission technique des vaccinations (CTV) sera l'objet. II observe qu'à plusieurs reprises la formulation des attentes et préférences des citoyens a été rappelée comme une dimension indispensable dans la gestion publique de la crise de la Covid-19, par l'avis3 du Comité consultatif national d'éthique, par le président du Conseil scientifique Covid-194, la Conférence natio- nale de santé5 et de nombreuses expressions des associations d'usagers du système de santé6. Consciente de ce qu'un tel dispositif réclame en termes d'innovation de processus et de mobilisation de moyens, le CEU propose que, de façon expédiente, la composante usagers du CEU soit mobi- lisée à cet effet, sous réserve de l'analyse des déclarations publiques d'intérêts de ces membres. Il est ici rappelé que la composition du CEU est paritaire, comportant moitié de professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social, d'une part, et moitié de citoyens venant d'associations agréées et non agréées mais aussi de personnes ayant une expérience personnelle d'usage des secteurs sani- taire, social et médico-social, d'autre part. À suivre cette idée, les neufs membres du CEU s'exprimant en leur qualité d'usagers pourraient être consultés par la CTV en amont des séances de celle-ci, pour toute la période o elle sera saisie de la stratégie vaccinale contre la Covid-19 et des vaccins se succédant devant la HAS. Les travaux de la CTV sont structurés en quatre axes (épidémiologie, immunologie, développement des vaccins, mise Comité Consultatif National d'Éthique. Enjeux éthiques lors du dé-confinement : Responsabilité, solidarité et confiance. Avis du 20 mai 2020. Paris : CCNE ; 2020. jeux ethiques lors du de-confinement - 20 mai 2020. pdf Dans une note adressée au Premier ministre et rendue publique. Conférence nationale de santé. Avis du 15 avril 2020 la démocratie en santé à l'épreuve de la crise sanitaire du COVID-19 . Ministère des Solidarités et de la Santé : Paris ; 2020 rence-nationale-de-sante/avis-et-recommandations/mandature-2020-2025/article/avis-du-15-avril-2020-la-democratie-en-sante-a-l- epreuve-de-la-crise-sanitaire Le Figaro, 21 septembre 2020 ; Le Monde, 25 septembre 2020. HAS Stratégie vaccinale contre la Covid-19 Avis n 3/2020 du conseil pour l'engagement des usagers novembre 2020 3 en place de la campagne de vaccination). C'est plus particulièrement sur ce quatrième axe des travaux de la CTV que la composante usagers du CEU pourrait être mobilisée par la CTV. Dans cette perspective, le président du CEU pourrait assurer l'interface avec la présidente de la CTV afin de garantir l'implication de ce groupe ad hoc. Cette expression de la composante usagers du CEU ne saurait avoir pour vocation ni de se subs- tituer aux représentants des usagers siégeant à la CTV ni à l'expression des associations d'usagers sur cette question. En tout état de cause, le CEU estime que plusieurs solutions, connues et pratiquées par la HAS, peu- vent concourir, à côté de la constitution du groupe ad hoc évoqué plus haut, à parfaire les recomman- dations de la HAS sur la vaccination contre la Covid-19 : la consultation des parties prenantes, notamment l'Union nationale des associations agréées de santé visée à l'article L. 1114-6 du code de la Santé publique, et, compte tenu de la portée de l'épidémie à laquelle nous sommes confrontés, les associations des mouvements familiaux, de consommateurs, de personnes âgées et de personnes en situation de handicap ou de pré- carité sociale ; la consultation publique quand la temporalité des avis s'y prête. Le CEU considère qu'il relève de la responsabilité de la HAS de faire usage de ces processus au mieux en fonction du contexte d'urgence identifié au début du présent avis. II Sur les cibles prioritaires Dans son rapport du 23 juillet 20207, la HAS a considéré que : dans tous les scénarios envisagés, les professionnels de santé et du médico-social de pre- mière ligne constitueront les cibles prioritaires incontournables de la vaccination répondant aux objectifs de prévention individuelle, collective et de maintien des activités essentielles du pays en période épidémique ; par ailleurs, les personnes à risque de forme grave qui paient le plus lourd tribut en termes d'hospitalisation et de décès (personnes de plus 65 ans et celles présentant une comorbidité) seront également visées prioritairement par la vaccination dès lors que le rapport béné- fice/risque favorable de celle-ci sera établi. Le CEU estime que : l'établissement de la liste des personnes prioritaires doit être articulé, ainsi que le relève le rapport préliminaire du 23 juillet 2020, avec les objectifs de vaccination des personnes à risque Haute Autorité de santé. Stratégie de vaccination contre le COVID-19 - Anticipation des scénarios possibles de vaccination et recommandations pré-liminaires sur les populations cibles. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2020 sante. fr/jcms/p 3197106/fr/strategie-de-vaccination-contre-le-covid-19-anticipation-des-scenarios-possibles-de-vaccination-et-re- commandations-preliminaires-sur-les-populations-cibles HAS Stratégie vaccinale contre la Covid-19 Avis n 3/2020 du conseil pour l'engagement des usagers novembre 2020 4 de forme grave ; dans le contexte de vaccins arrivant successivement, la vaccination des proches des personnes à risque de forme grave et des personnes intervenant au domicile des personnes à risque de forme grave doit être envisagée le cas échéant au même niveau de priorité, en considération de la protection des aidants et intervenants à domicile indispensables au soutien des personnes à risque de forme grave ; les documents relatifs à la stratégie vaccinale, spécialement quand ils concernent les publics prioritaires, pourraient être mis en lecture publique dans les conditions précitées avant leur ap- probation par la commission technique de la vaccination (CTV) puis adoption par le Collège de la HAS ; parmi les personnes à risque de forme grave, cible dite prioritaire dans l'avis précité de la HAS, aucune personne ne saurait être exclue de l'accès à la vaccination en raison de ses difficultés à aller vers la vaccination ; plus particulièrement les personnes accueillies ou hébergées dans les établissements sociaux et médico-sociaux qui n'ont pas, pour nombre d'entre elles, vu le dépistage venir vers elles8, doivent maintenant voir la vaccination disponible dans leurs lieux d'accueil ou d'hébergement, y compris si cela s'avère nécessaire par des équipes mobiles dili- gentées par les agences régionales de santé ; en tout état de cause, l'atteinte des objectifs de vaccination pour les professionnels de santé et du médico-social , pour reprendre la formule de l'avis du 23 juillet 2020 de la HAS, pourrait constituer un exemple puissant pour la vaccination des autres populations cibles. III Sur la communication Dans un pays o le scepticisme, voire le rejet, à l'égard de la vaccination reste fort, y compris chez certains professionnels de santé, d'une part, et o la parole d'experts scientifiques comme celle de responsables publics est questionnée, d'autre part, le CEU estime que : la communication publique vers la population devrait insister sur les bénéfices individuels pour la personne elle-même, et collectifs, pour ses proches puis la société dans son ensemble, dans un contexte o les risques, même infondés ou inconnus, sont largement mis en avant par les courants prônant le renoncement à la vaccination9 ; la communication publique, autant que la communication en général, doit reposer sur l'engage- ment du citoyen dans une réflexion sur l'exercice de sa responsabilité par lui-même pour lui- même autant que pour ses proches et la société ; la communication publique doit pouvoir justifier l'inclusion de telle cible comme l'exclusion de telle autre tant du point de vue de l'objectif de meilleure couverture vaccinale et doit expliquer l'arrivée et la disponibilité échelonnées dans le temps des solutions vaccinales ; la communication publique doit pouvoir s'intégrer au sein des réseaux sociaux soit directement soit indirectement par des relais d'opinion ; la communication publique doit être reprise sur les sites publics10 lesquels devraient comporter un espace participatif modéré et une foire aux questions (FAQ) ainsi que la liste des différents acteurs pratiquant la vaccination ; Commission de l'évaluation et de l'amélioration de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Impact de l'épidémie de COVID-19 dans les champs social et médico-social. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2020 sante. fr/jcms/p 3180754/fr/impact-de-l-epidemie-de-covid-19-dans-les-champs-social-et-medico-social Salvadori F. et Vignaud L-H. La résistance aux vaccins du XVIIIe à nos jours , Vendémiaire, Paris, 2019, 360 p. et HAS Stratégie vaccinale contre la Covid-19 Avis n 3/2020 du conseil pour l'engagement des usagers novembre 2020 5 les associations d'usagers du système de santé, premières intéressées à la protection des per- sonnes atteintes de maladies chroniques et pour certaines à risque de forme grave, doivent être mobilisées en vue de la conception et la mise en œuvre d'une information spécialement adaptée aux publics entrant dans leurs missions vocatives ; les grands mouvements associatifs en population générale, comme le mouvement familial ou le mouvement sportif aux échelons populationnels importants doivent également être mobilisés, particulièrement sur l'enjeu de couverture vaccinale générale ; l'information de toutes les personnes des différentes cibles et de la population générale doit être garantie, le cas échéant en ayant recours aux outils Facile à lire et à comprendre 11 (FALC) ou à toute ressource adaptée aux publics en situation de vulnérabilité sociale ; que l'ensemble des acteurs évoqués plus haut voient mis à leur disposition les éléments de langage expliquant l'intérêt de la vaccination contre la Covid-19 afin qu'ils puissent répondre aux interrogations des personnes concernées et les inviter à s'engager dans la vaccination contre la Covid-19. IV Sur l'organisation de la vaccination Le CEU comprenant que les schémas vaccinaux pourront être différents selon les candidats-vaccins (nombre de doses, délai de rappel, condition de conservation des doses, etc. ) et que des décisions à intervenir justifieront ou non le recours à une prescription médicale, souhaite que : la vaccination des professionnels de santé et du médico-social , pour reprendre la termino- logie adoptée dans l'avis de la HAS du 23 juillet 2020, soit encouragée et soutenue, le cas échéant en mettant en exergue leur responsabilité dans la protection des populations dont elles ont la charge depuis le début de l'épidémie de Covid-19 ; la plus grande facilitation d'accès à la vaccination soit retenue pour parvenir rapidement à la plus haute couverture vaccinale en vue de réduire la circulation du virus dans les populations cibles, d'abord en tenant compte des contraintes de ces populations, d'une part, et de la pro- gression de la couverture vaccinale générale, si les ressources le permettent, d'autre part ; l'adhésion des populations cibles comme de la population générale le cas échéant soit, encore plus dans un contexte évolutif comme celui auquel on doit s'attendre dans la mise à disposition successive de plusieurs solutions vaccinales, être adossée aux outils d'aides à la décision par- tagée mises en exergue par une fiche méthodologique12 de la HAS et dont les professionnels de santé comme les associations doivent rapidement s'approprier les contenus, même dans un contexte évolutif ; pour certaines populations-cibles, cette adhésion peut nécessiter le recours aux programmes d'éducation thérapeutiques, aux actions d'accompagnement des patients et à toute autre action de promotion de la santé ; la transparence sur la vaccination porte notamment sur les effets secondaires et les effets in- désirables, en mobilisant les professionnels de santé en charge de la notification de ces effets sur la base d'outils simplifiés si l'on veut une approche exhaustive de ce recensement ; elle doit La méthode facile à lire et à comprendre (FALC) a été élaborée dans le cadre du projet européen Pathways. Elle est portée en France par l'Unapei et l'association Nous Aussi. Elle propose des règles pour aider les rédacteurs de documents à rendre l'information facile à lire et à comprendre pour les personnes déficientes intellectuelles. L'objectif de la méthode consiste à rendre les personnes déficientes intellec- tuelles plus autonomes dans leurs démarches grâce à une meilleure compréhension de l'information. Haute Autorité de santé. Éléments pour élaborer une aide à la prise de décision partagée entre patient et professionnel de santé. Haute autorité de santé. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2018. une-aide-a-la-prise-de-decision-partagee-entre-patient-et-professionnel-de-sante HAS Stratégie vaccinale contre la Covid-19 Avis n 3/2020 du conseil pour l'engagement des usagers novembre 2020 6 aussi porter sur l'état des stocks en fonction des arrivées graduées des différents vaccins, spé- cialement si la vaccination devait être recommandée en population générale, autant que, le cas échéant, les bases scientifiques justifiant la recommandation de tel vaccin pour tel groupe de population-cible ; dans cet esprit de transparence, il soit rappelé que les particuliers peuvent s'engager à télédé- clarer eux-mêmes les effets indésirables via le site signalement-sante. gouv. fr. V Sur la nécessité de conjuguer traçabilité de la vaccina- tion et protection des données personnelles La notification de la vaccination constitue un enjeu important du point de vue de la sécurité de la vac- cination et de l'adéquation de tel vaccin en fonction des cibles identifiées. Elle est également essen- tielle du point de vue de l'effectivité de la mise en œuvre de la vaccination, notamment dans les cas de schémas à plusieurs doses o la relance en cas de non-présentation aux injections postérieures à l'injection initiale est déterminante en vue d'une protection complète. Ainsi, le CEU considère que le recours à un outil électronique de traçabilité de la vaccination contenant le nom de la personne et un numéro de téléphone ou une adresse électronique parat se justifier en cas de rappel nécessaire pour une question de sécurité ou d'effectivité de la vaccination, particulière- ment au regard des effectifs populationnels envisagés par la vaccination contre la Covid-19. En conclusion, le CEU attire l'attention des pouvoirs publics sur la nécessité de conduire des retours d'expérience sur la vaccination contre la Covid-19, dans l'esprit qu'il a indiqué dans son avis n 2-2020 du 16 juillet 202013. * Tels sont les termes de l'avis adopté par le conseil pour l'engagement des usagers de la HAS, délibéré dans ses deux séances du 6 et 20 octobre 2020. Conseil pour l'engagement des usagers. COVID-19 - Engagement des usagers dans les retours d'expériences. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2020 HAS Stratégie vaccinale contre la Covid-19 Avis n 3/2020 du conseil pour l'engagement des usagers novembre 2020 7 Méthode d'élaboration et avertissement Pour élaborer cet avis, le conseil pour l'engagement des usagers (CEU) s'est réuni en visioconférence les 6 et 20 octobre 2020. L'avis a été adopté dans les termes qui précèdent. Le Collège de la Haute Autorité de santé a décidé de rendre cet avis public par décision en date du 5 novembre 2020. 9T9T Liste des participants 26T26 Haute Autorité de santé : Christian Saout, membre du Collège Michèle Allard, Jolle André-Vert, Alexandre Biosse-Duplan, Mathilde Bruneau, Marc Guerrier, Maryse Karrer, membres du service engagement des usagers Dr Michèle Morin-Surroca, Dr Anne Doussin, Clément Piel, membres du service évaluation écono- mique et santé publique Membres du conseil pour l'engagement des usagers : François Blot, Julia Boivin, Agnès Bourdon Busin, Nicolas Brun, Véronique Cornu, Christophe Demon- faucon, Eve Gardien, Olivia Gross, Julie Haesebaert, Arnaud Lacquit, Francine Laigle, Sylvie Le Moal, Cyril Martin, Etienne Minvielle, Fabienne Ragain-Gire, Thomas Sannié, Claude Séverac, Patrick Vuat- toux Membre de la commission technique de la vaccination : Pr Daniel Floret, vice-président de la commission Haute Autorité de santé novembre 2020 Stratégie vaccinale contre la Covid-19 Avis n 3/2020 du conseil pour l'engagement des usagers, Novembre 2020 Toutes nos publications sont téléchargeables sur HAS Stratégie vaccinale contre la Covid-19 Avis n 3/2020 du conseil pour l'engagement des usagers novembre 2020 8 | HAS | Scientific |
La biotélémétrie dans les secours d'urgence. Expérience du service d'assistance médicale d'urgence (S. A. M. U. ) de la région Midi-Pyrénées | WMT16 | Scientific |
PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER 250 microgrammes/ 50 microgrammes/dose, poudre pour inhalation en récipient unidose - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 09/06/2021 PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER 250 microgrammes/ 50 microgrammes/dose, poudre pour inhalation en récipient unidose Chaque inhalation délivre une dose (au niveau de l'embout buccal) de 229 microgrammes de propionate de fluticasone et de 45 microgrammes de salmétérol (sous forme de xinafoate de salmétérol), ce qui correspond à une dose mesurée de 250 microgrammes de propionate de fluticasone et de 50 microgrammes de salmétérol (sous forme de xinafoate de salmétérol). Excipient à effet notoire Chaque dose délivrée contient environ 13 milligrammes de lactose (monohydraté). Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Dispositif en plastique moulé contenant un ruban en aluminium avec 60 blisters, placés à intervalles réguliers. Chaque blister contient une dose mesurée d'une poudre pour inhalation blanche à blanc cassé. PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER est indiqué chez les adultes et les adolescents âgés de 12 ans et plus en traitement continu de l'asthme, dans les situations o l'utilisation d'un produit combiné (bronchodilatateur agoniste de longue durée d'action et corticoïde inhalé) est justifiée : chez des patients insuffisamment contrôlés par une corticothérapie inhalée et la prise d'un bronchodilatateur agoniste de courte durée d'action par voie inhalée à la demande ou chez des patients contrôlés par l'administration d'une corticothérapie inhalée associée à un traitement par agoniste de longue durée d'action par voie inhalée. Remarque : le dosage PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER 100 microgrammes/50 microgrammes/dose n'est pas adapté au traitement de l'asthme sévère de l'adulte et de l'enfant. Il conviendra d'informer le patient que pour observer un effet optimal du traitement, PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER doit être administré quotidiennement même lorsque les symptômes sont améliorés. Le médecin devra vérifier régulièrement que le dosage prescrit de PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER est bien adapté à l'état clinique du patient. Il ne sera modifié que sur avis médical. Il pourra être également envisagé de réduire la posologie de PROPIONATE DE FLUTICASONE/ SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER à une prise par jour, si le médecin estime nécessaire de maintenir un traitement par 2 mimétique de longue durée d'action pour le contrôle des symptômes. L'horaire de la prise de PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER sera alors fonction de la fréquence d'apparition des symptômes. Si la prédominance des symptômes est nocturne, PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER sera administré le soir ; si elle est diurne, PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER sera administré le matin. Le dosage de PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER qui sera prescrit au patient devra correspondre à la dose de propionate de fluticasone adaptée à la sévérité de son asthme. Si les dosages disponibles de cette association fixe ne répondent pas aux nécessités pour ajuster les posologies en fonction de l'état du patient, des 2 agonistes et/ou des corticoïdes devront être prescrits individuellement. Asthme Une inhalation de 250 microgrammes de propionate de fluticasone et 50 microgrammes de salmétérol deux fois par jour. PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER peut être envisagé en traitement d'initiation pendant une courte période d'essai chez des adultes et adolescents ayant un asthme persistant modéré (défini par l'existence d'une symptomatologie diurne, l'utilisation quotidienne d'un bronchodilatateur de courte durée d'action en traitement symptomatique de secours et une obstruction bronchique modérée à sévère) et chez qui il apparat essentiel d'obtenir un contrôle rapide de l'asthme. Dans ces cas, la dose initiale recommandée est d'une inhalation de 100 microgrammes de propionate de fluticasone et de 50 microgrammes de salmétérol, deux fois par jour. Lorsque le contrôle de l'asthme est obtenu, le traitement doit être réévalué afin d'envisager la réduction du traitement à un corticoïde inhalé seul. Il est important que les patients soient suivis régulièrement lors de la période de réduction du traitement. Il n'a pas été établi de bénéfice évident par rapport à un traitement inhalé par propionate de fluticasone seul, lorsqu'un à deux des critères de sévérité évoqués ci-dessus ne sont pas présents. Dans la majorité des cas, le traitement de première intention demeure l'administration de corticoïdes inhalés seuls. PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER n'est pas destiné au traitement de première intention de l'asthme léger. Le dosage 100 microgrammes/50 microgrammes de PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER ne convient pas aux adultes et aux enfants présentant un asthme sévère ; la dose appropriée de corticoïdes inhalés devra être ajustée individuellement avant d'instaurer un traitement par une association fixe chez des patients présentant un asthme sévère. Population pédiatrique PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 12 ans. La sécurité et l'efficacité de PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER chez les enfants âgés de moins de 12 ans n'ont pas été établies. Groupes particuliers de patients Il n'y a pas lieu d'ajuster les doses chez les sujets âgés ou présentant une insuffisance rénale. Aucune donnée n'est disponible concernant l'utilisation de PROPIONATE DE FLUTICASONE/ SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER chez les patients présentant une insuffisance hépatique. Mode d'administration Voie inhalée. Utilisation de FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER doit être utilisé correctement pour permettre un traitement efficace. Il convient donc de recommander aux patients de lire attentivement la notice et de se conformer au mode d'emploi qui y est détaillé. Le professionnel de santé prescripteur doit fournir au patient les instructions adaptées pour une utilisation correcte de FLUTICASONE/ SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER, notamment s'il utilise le dispositif d'inhalation pour la première fois. Il s'agit de vérifier qu'il utilise correctement l'inhalateur. L'utilisation de FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER consiste en trois étapes simples qui sont décrites ci-dessous : 1. Le dispositif doit être ouvert en appuyant sur le bouton de sécurité rouge et être amorcé en faisant glisser le couvercle de l'embout buccal rose jusqu'à entendre un déclic. 2. L'embout buccal doit être placé dans la bouche et les lèvres doivent être resserrées autour de lui. Il doit inspirer profondément par la bouche et aussi fort que cela est possible. Le patient doit ensuite retirer l'inhalateur de sa bouche et retenir sa respiration pendant 10 secondes ou aussi longtemps qu'il le peut sans être gêné(e). 3. Le patient doit ensuite expirer doucement et fermer le couvercle de l'inhalateur jusqu'à entendre un déclic. Le patient doit ensuite se rincer la bouche avec de l'eau puis recracher cette eau et/ou se brosser les dents. Détérioration de la maladie PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER ne doit pas être utilisé pour traiter les symptômes aigus de l'asthme qui relèvent d'un bronchodilatateur d'action rapide et de courte durée. Il convient d'avertir le patient de la nécessité d'avoir toujours son inhalateur à disposition pour soulager une crise d'asthme aigu. Le traitement par PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER ne doit pas être initié pendant une exacerbation d'asthme ou au cours d'une période d'aggravation importante ou de dégradation aigu de l'asthme. Des événements indésirables graves liés à l'asthme et des exacerbations peuvent survenir lors du traitement par PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER. Il convient d'informer les patients que si les symptômes de l'asthme persistent ou s'aggravent au cours du traitement par PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER, ils doivent poursuivre leur traitement mais prendre avis auprès de leur médecin. Une augmentation de la consommation de médicaments bronchodilatateurs à action rapide et de courte durée (dit médicaments de secours ) ou une diminution de la réponse à ceux-ci est le signe d'une déstabilisation de la maladie. Dans ce cas, le patient devra consulter son médecin. Une détérioration plus ou moins rapide du contrôle des symptômes doit faire craindre une évolution vers un asthme pouvant mettre en jeu le pronostic vital et, par conséquent, nécessite une consultation médicale urgente. Il conviendra alors d'envisager une augmentation de la corticothérapie. Dès que les symptômes de l'asthme sont contrôlés, une diminution progressive de la dose de PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER doit être envisagée. Il est important que les patients soient suivis régulièrement lors de la période de réduction du traitement. La dose minimale efficace de PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER doit être utilisée (voir rubrique 4. 2). Arrêt du traitement Chez les patients asthmatiques, le traitement par PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER ne devra pas être interrompu brusquement en raison d'un risque d'exacerbation. Par ailleurs, il conviendra de toujours rechercher la posologie minimale efficace sous contrôle médical. Précautions avec certaines maladies associées Comme les autres corticoïdes destinés à être administrés par voie inhalée, PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER doit être utilisé avec précaution chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire active ou quiescente, d'infections fongiques et virales ou d'autres infections des voies respiratoires. Un traitement approprié doit être instauré rapidement, si nécessaire. Effets cardiovasculaires Rarement, PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER peut entraner des troubles du rythme cardiaque tels que tachycardie supraventriculaire, extrasystoles et fibrillation auriculaire, ainsi qu'une baisse modérée et transitoire de la kaliémie à des doses thérapeutiques élevées. PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER doit être utilisé avec prudence en cas de pathologies cardiovasculaires sévères ou de troubles du rythme cardiaque et chez les patients présentant un diabète, une hyperthyroïdie, une hypokaliémie non corrigée ou à risque d'hypokaliémie. Hyperglycémie Des augmentations de la glycémie ont été très rarement rapportées (voir rubrique 4. 8). Ceci doit être pris en compte lors de la prescription à des patients présentant des antécédents de diabète. Bronchospasme paradoxal Comme avec d'autres traitements inhalés, un bronchospasme paradoxal peut survenir, caractérisé par une augmentation des sifflements et un essoufflement survenant immédiatement après l'administration. Le bronchospasme paradoxal doit être traité immédiatement avec un bronchodilatateur d'action rapide et de courte durée. Il convient alors de cesser immédiatement toute administration de PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER, d'évaluer l'état du patient et, au besoin, d'instaurer un traitement alternatif. Agonistes des récepteurs bêta-2 adrénergiques Les effets indésirables pharmacologiques des traitements agonistes, tels que tremblements, palpitations et céphalées ont été rapportés, mais ces manifestations sont généralement transitoires et s'atténuent au cours d'un traitement régulier. Excipients PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament. Effets systémiques de la corticothérapie La corticothérapie inhalée peut entraner des effets systémiques, en particulier lors de traitements à fortes doses au long cours. La survenue de ces effets reste cependant moins probable qu'au cours d'une corticothérapie orale. Il peut être observé un syndrome de Cushing, un tableau cushingoïde, une inhibition de la fonction surrénalienne, une diminution de la densité minérale osseuse, une cataracte et un glaucome et, plus rarement, divers effets psychologiques ou comportementaux incluant hyperactivité psychomotrice, troubles du sommeil, anxiété, dépression ou agressivité (en particulier chez l'enfant) (voir la sous-rubrique Population pédiatrique ci-dessous pour plus d'informations sur les effets systémiques des corticoïdes inhalés chez les enfants et les adolescents). Fonction surrénalienne L'administration prolongée de doses élevées de corticoïdes par voie inhalée peut provoquer une inhibition de la fonction surrénalienne et une insuffisance surrénalienne aigu. Des cas d'inhibition de la fonction surrénalienne et d'insuffisance surrénalienne aigu ont également été très rarement décrits avec des doses de propionate de fluticasone comprises entre 500 et 1 000 microgrammes. Les crises d'insuffisance surrénalienne aigu peuvent être déclenchées par un traumatisme, une intervention chirurgicale, une infection ou toute diminution rapide de la posologie. Le tableau clinique est généralement atypique, pouvant comprendre anorexie, douleur abdominale, perte de poids, fatigue, céphalées, nausées, vomissements, hypotension, troubles de la conscience, hypoglycémie et convulsions. En cas de stress ou lorsqu'une intervention chirurgicale est prévue, une corticothérapie de supplémentation par voie générale doit être envisagée. L'administration de propionate de fluticasone par voie inhalée favorise la diminution du recours aux corticoïdes oraux pour traiter l'asthme, mais elle ne prévient pas le risque d'apparition d'une insuffisance surrénalienne lors du sevrage des patients traités au long cours par une corticothérapie orale. Par conséquent, ces patients doivent être traités avec précaution et leur fonction cortico-surrénalienne doit être régulièrement surveillée. Ce risque existe également chez les patients ayant reçu de fortes doses de corticoïdes en urgence. Le risque de persistance d'une inhibition des fonctions surrénaliennes doit rester présent à l'esprit dans les situations d'urgence et/ou susceptibles de déclencher un état de stress. Une corticothérapie substitutive adaptée devra être envisagée. L'ampleur de l'insuffisance surrénalienne peut nécessiter l'avis d'un spécialiste avant des interventions non urgentes. Interactions avec d'autres médicaments Le ritonavir peut considérablement augmenter la concentration plasmatique de propionate de fluticasone. Par conséquent, il convient d'éviter d'administrer ces médicaments de façon concomitante, sauf si le bénéfice attendu pour le patient est supérieur au risque d'effets indésirables systémiques des corticoïdes. Le risque d'effets indésirables systémiques est également accru lorsque le propionate de fluticasone est associé à d'autres inhibiteurs puissants du CYP3A (voir rubrique 4. 5). L'administration concomitante de kétoconazole par voie systémique augmente de manière significative l'exposition systémique au salmétérol, pouvant entraner une augmentation du risque de survenue d'effets systémiques (par exemple, allongement de l'intervalle QTc et palpitations). Par conséquent, il convient d'éviter l'administration concomitante de kétoconazole ou d'autres inhibiteurs puissants du CYP3A4 sauf si les bénéfices attendus l'emportent sur le risque potentiel de survenue d'effets indésirables systémiques du traitement par salmétérol (voir rubrique 4. 5). Troubles visuels Des troubles visuels peuvent apparatre lors d'une corticothérapie par voie systémique ou locale. En cas de vision floue ou d'apparition de tout autre symptôme visuel au cours d'une corticothérapie, un examen ophtalmologique est requis à la recherche notamment d'une cataracte, d'un glaucome, ou d'une lésion plus rare telle qu'une choriorétinopathie séreuse centrale ( , décrits avec l'administration de corticoïdes par voie systémique ou locale. Population pédiatrique PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 12 ans (voir rubrique 4. 2). Les adolescents de moins de 16 ans recevant de fortes doses de propionate de fluticasone (généralement 1 000 microgrammes/jour) sont particulièrement à risque. Des effets systémiques peuvent survenir, en particulier lors de traitements à fortes doses au long cours. Il peut être observé un syndrome de Cushing, un tableau cushingoïde, une inhibition de la fonction surrénalienne, une insuffisance surrénalienne aigu et un retard de croissance chez l'enfant et l'adolescent et, plus rarement, divers effets psychologiques ou comportementaux incluant hyperactivité psychomotrice, troubles du sommeil, anxiété, dépression ou agressivité. Il convient alors d'adresser l'enfant ou l'adolescent à un pédiatre spécialisé en pneumologie. La croissance des enfants recevant une corticothérapie inhalée à long terme devra être régulièrement surveillée. Les -bloquants adrénergiques peuvent diminuer ou antagoniser l'effet du salmétérol. Les -bloquants, sélectifs ou non, doivent être évités chez les patients atteints d'asthme, sauf nécessité absolue. Une hypokaliémie potentiellement grave peut survenir suite à un traitement par agoniste . Une attention particulière est recommandée en cas d'asthme aigu sévère en raison du risque d'aggravation de cette hypokaliémie par l'administration d'un traitement concomitant à base de dérivés de la xanthine, de stéroïdes et de diurétiques. L'administration concomitante d'autres -adrénergiques peut potentialiser les effets -mimétiques. Propionate de fluticasone Dans les conditions normales d'emploi, les concentrations plasmatiques de propionate de fluticasone atteintes après administration par voie inhalée sont faibles du fait d'un effet de premier passage présystémique important (hépatique et intestinal) et d'une forte clairance plasmatique par une importante métabolisation médiée par le cytochrome CYP3A4. Par conséquent, des interactions avec d'autres substances actives cliniquement significatives médiées par le propionate de fluticasone sont peu probables. Une étude d'interaction chez des volontaires sains recevant du propionate de fluticasone par voie nasale a montré que le ritonavir (un inhibiteur très puissant du cytochrome CYP3A4) à la dose de 100 mg deux fois par jour augmentait de plusieurs centaines de fois les concentrations plasmatiques de propionate de fluticasone, entranant une diminution marquée des concentrations en cortisol plasmatique. Il n'y a pas de donnée documentant l'interaction avec le propionate de fluticasone administré par voie inhalée, mais une augmentation importante des concentrations plasmatiques de propionate de fluticasone est attendue. Des cas de syndrome de Cushing et d'inhibition de la fonction surrénalienne ont été rapportés. Il convient donc d'éviter l'administration concomitante de propionate de fluticasone et de ritonavir, à moins que le bénéfice ne l'emporte sur le risque accru d'effets systémiques de la corticothérapie. Une étude de faible effectif menée chez des volontaires sains a montré que le kétoconazole, inhibiteur un peu moins puissant du CYP3A4, augmentait de 150 % l'exposition systémique d'une dose de propionate de fluticasone par voie inhalée. La réduction du cortisol plasmatique était plus importante que celle observée après l'administration de propionate de fluticasone seul. Une augmentation de l'exposition systémique et du risque d'effets indésirables systémiques est attendue en cas d'administration concomitante d'autres inhibiteurs puissants du CYP3A4 (par exemple, itraconazole et médicaments contenant du cobicistat) et d'inhibiteurs modérés du CYP3A (par exemple, érythromycine). L'administration concomitante doit être évitée, sauf si les bénéfices attendus sont supérieurs au risque accru d'effets secondaires systémiques des corticoïdes. Dans ce cas, les patients doivent être surveillés en vue de détecter les éventuels effets secondaires systémiques des corticoïdes. Salmétérol Inhibiteurs puissants du CYP3A4 L'administration concomitante de kétoconazole (400 mg par voie orale une fois par jour) et de salmétérol (50 microgrammes par voie inhalée deux fois par jour) chez 15 volontaires sains pendant 7 jours a entrané une augmentation significative des concentrations plasmatiques de salmétérol (concentration maximale [C ] augmentée d'un facteur 1, 4 et aire sous la courbe [ASC] augmentée d'un facteur 15). Cette observation suggère donc une augmentation du risque de survenue des effets systémiques du salmétérol, tels que allongement de l'intervalle QTc et palpitations, par rapport à l'administration de salmétérol ou de kétoconazole seuls (voir rubrique 4. 4). Il n'a pas été observé d'effet cliniquement significatif sur la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la glycémie et la kaliémie. L'administration concomitante de kétoconazole n'a pas entrané de prolongation de la demi-vie d'élimination du salmétérol ni son accumulation après administrations répétées. Il convient d'éviter l'association de kétoconazole avec un traitement par salmétérol sauf si les bénéfices attendus l'emportent sur le risque potentiel de survenue d'effets systémiques du salmétérol. Un risque d'interaction du même ordre est attendu avec d'autres inhibiteurs puissants du CYP3A4 (par exemple, itraconazole, télithromycine, ritonavir). Inhibiteurs modérés du CYP3A4 L'administration concomitante d'érythromycine (500 mg par voie orale trois fois par jour) et de salmétérol (50 microgrammes par voie inhalée deux fois par jour) chez 15 volontaires sains pendant 6 jours a entrané une légère augmentation, mais non statistiquement significative, des concentrations plasmatiques du salmétérol (C augmentée d'un facteur 1, 4 et ASC augmentée d'un facteur 1, 2). Aucun effet indésirable grave n'a été associé à l'administration concomitante d'érythromycine. Fertilité Il n'existe pas de données chez l'Homme. Cependant, les études menées chez l'animal n'ont montré aucun effet du propionate de fluticasone ou du salmétérol sur la fertilité. Grossesse Une quantité importante de données obtenues chez la femme enceinte (plus de 1 000 cas de grossesses documentées) ne rapportent pas de toxicité malformative ou fœto-néonale en relation avec le propionate de fluticasone et le salmétérol. Les études menées chez l'animal sur les fonctions de reproduction ont mis en évidence une toxicité des 2 mimétiques et des glucocorticoïdes (voir rubrique 5. 3). L'utilisation de PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER au cours de la grossesse ne devra être envisagée que si le bénéfice attendu pour la mère l'emporte sur tout risque éventuel pour le fœtus. Chez la femme enceinte, il conviendra de toujours rechercher la dose minimale efficace de propionate de fluticasone assurant un contrôle satisfaisant des symptômes de l'asthme. Allaitement Le passage dans le lait maternel du propionate de fluticasone et du salmétérol et de leurs métabolites n'est pas connu. Des études ont mis en évidence que le propionate de fluticasone et le salmétérol, et leurs métabolites sont excrétés dans le lait des rates allaitantes. Un risque pour les nouveau-nés/nourrissons nourris au sein ne peut être exclu. La décision d'interruption de l'allaitement ou du traitement par PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER sera établie en fonction du bénéfice attendu de l'allaitement maternel pour l'enfant face à celui du traitement pour la femme qui allaite. Résumé du profil de sécurité contient du propionate de fluticasone et du salmétérol dont les effets indésirables (type et sévérité) associés à chacune de ces substances actives sont attendus. Aucun événement indésirable nouveau n'est observé après l'administration concomitante des deux substances actives. Les événements indésirables attribués à l'association propionate de fluticasone/salmétérol sont indiqués ci-dessous, classés par classe de systèmes d'organes et par fréquence. Les fréquences sont définies selon la convention suivante : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100, < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000, < 1/100), rare ( 1/10 000, < 1/1 000) et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Les fréquences ont été définies sur la base des essais cliniques. L'incidence correspondante dans le bras placebo n'a pas été prise en considération. Rapportés fréquemment dans les groupes placebo. Voir rubrique 4. 4. Description de certains effets indésirables Des effets secondaires liés aux propriétés pharmacologiques mimétiques, tels que tremblements, palpitations et céphalées, ont été rapportés. Ils sont le plus souvent transitoires et diminuent avec la poursuite du traitement. Comme avec d'autres traitements inhalés, un bronchospasme paradoxal peut survenir, caractérisé par une augmentation des sifflements et un essoufflement survenant immédiatement après l'administration. Le bronchospasme paradoxal doit être traité immédiatement avec un bronchodilatateur d'action rapide et de courte durée. Il convient alors de cesser toute administration de PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER, d'évaluer l'état du patient et au besoin, d'instaurer un traitement alternatif. Des effets indésirables associés au propionate de fluticasone comme une raucité de la voix et une candidose (muguet) buccale et pharyngée et, rarement, œsophagienne, peuvent survenir chez certains patients. La raucité et l'incidence de la candidose peuvent être soulagées par le rinçage de la bouche à l'eau et/ou le brossage des dents après utilisation du produit. Les candidoses buccales et pharyngées symptomatiques peuvent être traitées par des antifongiques locaux tout en poursuivant le traitement par PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER. Population pédiatrique Les effets systémiques tels que syndrome de Cushing, tableau cushingoïde, inhibition de la fonction surrénalienne et ralentissement de la croissance chez l'enfant et chez l'adolescent, sont possibles (voir rubrique 4. 4). Anxiété, troubles du sommeil et modifications du comportement, incluant hyperactivité et irritabilité, peuvent également survenir chez les enfants. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Aucun surdosage n'a été décrit dans les essais cliniques menés avec PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER. Néanmoins, des informations relatives au surdosage avec chacune des substances actives sont décrites ci-dessous : Salmétérol Les signes et les symptômes d'un surdosage avec le salmétérol incluent sensations vertigineuses, augmentations de la pression artérielle systolique, tremblements, céphalées et tachycardies. L'instauration d'une corticothérapie de substitution adaptée doit être envisagée s'il s'avère nécessaire d'interrompre le traitement par PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER en raison d'un surdosage du agoniste contenu dans le médicament. Une hypokaliémie est également possible, ce qui peut nécessiter la surveillance des taux sériques de potassium et éventuellement une supplémentation en potassium. Propionate de fluticasone l'administration de propionate de fluticasone à des doses supérieures à celles recommandées par voie inhalée peut entraner une inhibition temporaire de la fonction surrénalienne. Il n'y a pas lieu d'adopter une mesure d'urgence car la fonction surrénalienne se rétablit en quelques jours, comme en témoignent les mesures du cortisol plasmatique. la fonction surrénalienne doit être surveillée et un traitement à base de corticoïde systémique peut alors être nécessaire. Une fois stabilisé, le traitement doit être poursuivi avec un corticoïde inhalé à la dose recommandée. Se reporter à la rubrique 4. 4 : risque d'inhibition surrénalienne. En cas de surdosage aigu ou chronique en propionate de fluticasone, le traitement par PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER doit être poursuivi en ajustant la posologie aux doses suffisantes pour un contrôle optimal des symptômes de l'asthme. Mécanisme d'action et effets pharmacodynamiques PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER contient du propionate de fluticasone et du salmétérol, qui ont des modes d'action différents. Les mécanismes d'action respectifs de ces deux substances actives sont présentés ci-après. Le salmétérol est un agoniste sélectif de longue durée d'action (12 heures) des récepteurs adrénergiques. Il possède une longue chane latérale qui le lie à l'exo-site du récepteur. Le salmétérol produit une bronchodilatation qui persiste pendant au moins 12 heures. Cette durée est supérieure à celle observée généralement avec les mimétiques de courte durée d'action, administrés aux posologies recommandées. Le propionate de fluticasone administré par voie inhalée aux doses recommandées exerce une activité glucocorticoïde entranant un effet anti-inflammatoire local au niveau de la muqueuse bronchique. En conséquence, les symptômes et les exacerbations d'asthme sont diminués alors que les effets systémiques sont limités comparativement à l'administration de corticoïdes par voie générale. Efficacité clinique et tolérance Les études décrites ci-dessous (GOAL et SMART) ont été réalisées avec cette même association à doses fixes de propionate de fluticasone et de xinafoate de salmétérol, mais avec un produit préalablement autorisé ; les études décrites n'ont pas été réalisées avec la spécialité PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER. Une étude de 12 mois ( , GOAL) réalisée chez 3 416 patients adultes et adolescents atteints d'asthme persistant, a comparé la tolérance et l'efficacité du propionate de fluticasone/salmétérol à une corticothérapie inhalée seule (propionate de fluticasone) afin d'évaluer la possibilité d'atteindre les objectifs de la prise en charge de l'asthme. La posologie du traitement était augmentée toutes les 12 semaines jusqu'à ce que le * ait été obtenu ou que la posologie la plus forte de l'étude ait été atteinte. GOAL a montré qu'il y avait plus de patients qui atteignaient le contrôle de l'asthme lorsqu'ils étaient traités par propionate de fluticasone/salmétérol que lors d'un traitement par corticoïdes inhalés (CI) seuls, ce contrôle étant obtenu avec une moindre dose de corticoïdes. Un * de l'asthme a été obtenu plus rapidement chez les patients traités par propionate de fluticasone/salmétérol que chez les patients traités par un CI seul. Le temps nécessaire pour que 50 % des sujets inclus dans l'étude atteignent leur première semaine de bon contrôle* a été de 16 jours pour les sujets traités par propionate de fluticasone/salmétérol et de 37 jours pour ceux traités par CI. Dans le sous-groupe des patients asthmatiques non traités préalablement par des corticoïdes inhalés, ce temps était respectivement de 16 jours (propionate de fluticasone/salmétérol) et de 23 jours (CI). Les résultats globaux de l'étude étaient les suivants : * Bon contrôle de l'asthme : 2 jours par semaine maximum avec un score des symptômes supérieur à 1 (un score des symptômes de 1 est défini comme présence de symptômes pendant une courte période pendant la journée), utilisation d'un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de courte durée d'action : 2 jours maximum par semaine et 4 fois maximum par semaine, valeur du débit expiratoire de pointe mesuré le matin 80 % de la valeur théorique, pas de réveil nocturne, ni exacerbation, ni effet indésirable entranant une modification de traitement. * Contrôle total de l'asthme : pas de symptômes, pas d'utilisation d'un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de courte durée d'action, valeur du débit expiratoire de pointe mesuré le matin supérieure ou égale à 80 % de la valeur théorique, pas de réveil nocturne, ni exacerbation, ni effet indésirable entranant une modification de traitement. Les résultats de cette étude suggèrent que le propionate de fluticasone/salmétérol 100/50 microgrammes/dose, deux fois par jour, peut être envisagé en initiation d'un traitement de fond chez des patients présentant un asthme persistant modéré chez qui il apparat essentiel d'obtenir un contrôle rapide de l'asthme (voir rubrique 4. 2). Une étude en double aveugle, randomisée en groupes parallèles, conduite chez 318 patients d'au moins 18 ans, atteints d'asthme persistant, a évalué la sécurité et la tolérance de l'administration de deux inhalations deux fois par jour (double dose) de propionate de fluticasone/salmétérol pendant deux semaines. Cette étude a montré que le doublement de la dose de propionate de fluticasone/salmétérol (quel que soit le dosage), sur une durée allant jusqu'à 14 jours, entrane, par rapport à l'administration d'une inhalation deux fois par jour, une légère augmentation des événements indésirables liés à l'activité bêta-mimétique (tremblements : 1 patient [1 %] 0, palpitations : 6 [3 %] 1 [< 1 %], crampes musculaires : 6 [3 %] 1 [< 1 %]) et une incidence similaire des événements indésirables liés au corticoïde inhalé (candidose orale : 6 [6 %] 16 [8 %], raucité de la voix : 2 [2 %] 4 [2 %]). La faible augmentation des effets indésirables liés à l'activité bêta-mimétique doit être prise en considération s'il est envisagé de doubler la dose prescrite de propionate de fluticasone/salmétérol chez des patients adultes qui nécessiteraient une augmentation de la corticothérapie inhalée pendant une courte période (jusqu'à 14 jours). Asthme Essai multicentrique dans l'asthme avec le salmétérol ( , SMART ) L'étude SMART ( ) était une étude de 28 semaines réalisée aux Etats-Unis chez des patients adultes et adolescents afin d'évaluer la sécurité du salmétérol par rapport au placebo ajouté au traitement habituel. Bien qu'aucune différence significative n'ait été observée pour le critère d'évaluation principal, critère combiné associant le nombre de décès liés à une cause respiratoire et le nombre de détresses respiratoires mettant en jeu le pronostic vital, l'étude a montré une augmentation significative du nombre de décès liés à l'asthme chez les patients recevant du salmétérol (13 décès chez les 13 176 patients traités par salmétérol par rapport à 3 décès chez les 13 179 patients recevant le placebo). L'étude n'était pas conçue pour évaluer l'impact des corticoïdes inhalés administrés en parallèle ; à l'inclusion, l'utilisation de CI n'a été rapportée que chez 47 % des patients. Sécurité et efficacité de l'association PF/salmétérol PF en monothérapie dans l'asthme Deux études multicentriques de 26 semaines ont été réalisées afin de comparer la sécurité et l'efficacité de l'association PF/salmétérol PF en monothérapie : l'une chez des patients adultes et adolescents (étude AUSTRI) et l'autre chez des patients pédiatriques âgés de 4 à 11 ans (étude VESTRI). Pour les deux études, les patients inclus présentaient un asthme persistant modéré à sévère, associé à des antécédents d'hospitalisations liées à l'asthme ou à des épisodes d'exacerbation au cours de l'année précédente. L'objectif principal de chaque étude consistait à déterminer si l'ajout de LABA au traitement par CI (PF/salmétérol) était non-inférieur au CI (PF) administré seul en termes de risque d'événements indésirables graves liés à l'asthme (hospitalisation due à l'asthme, intubation endotrachéale et décès). L'objectif d'efficacité secondaire de ces études consistait à évaluer si l'association CI/LABA (PF/salmétérol) était supérieure au traitement par CI seuls (PF) en termes d'exacerbation sévère de l'asthme (définie comme une détérioration de l'asthme nécessitant l'utilisation de corticoïdes par voie systémique pendant au moins 3 jours ou bien une hospitalisation ou une consultation dans un service d'urgences pour un asthme qui requiert l'utilisation de corticoïdes par voie systémique). Un total de respectivement 11 679 et 6 208 patients ont été randomisés afin de recevoir le traitement défini dans le cadre des études AUSTRI et VESTRI. En ce qui concerne le critère principal d'évaluation, une non-infériorité a été démontrée dans les deux études (voir tableau ci-dessous). Evénements indésirables graves liés à l'asthme rapportés dans les études de 26 semaines AUSTRI et VESTRI L'obtention d'une estimation supérieure de l'IC à 95 % du risque relatif inférieure à 2, 0 a permis de conclure à une non-infériorité. L'obtention d'une estimation supérieure de l'IC à 95 % du risque relatif inférieure à 2, 675 a permis de conclure à une non-infériorité. Pour le critère d'évaluation secondaire, une réduction du délai de survenue de la première exacerbation de l'asthme avec l'association PF/salmétérol par rapport au PF seul a été observée dans les deux études, cependant cette réduction n'a été statistiquement significative que dans l'étude AUSTRI. Population pédiatrique PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans (voir rubrique 4. 2). Les études décrites ci-dessous ont été réalisées avec un produit préalablement autorisé ; les études décrites n'ont pas été réalisées avec PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER. Dans l'étude SAM101667, conduite chez 158 enfants âgés de 6 à 16 ans présentant un asthme symptomatique, l'association propionate fluticasone/salmétérol était aussi efficace qu'une double dose de propionate de fluticasone sur le contrôle des symptômes et sur la fonction pulmonaire. Cette étude n'était pas conçue pour l'étude de l'effet sur les exacerbations. Dans une étude de 12 semaines conduite chez des enfants âgés de 4 à 11 ans [n 257] traités par l'association propionate de fluticasone/salmétérol 100/50 microgrammes 2 fois par jour ou par salmétérol 50 microgrammes et propionate de fluticasone 100 microgrammes 2 fois par jour, une augmentation moyenne de 14 % du débit expiratoire de pointe (DEP ou ) ainsi qu'une amélioration des scores de sévérité des symptômes et une diminution de la consommation de traitement dit de secours (salbutamol) ont été observées dans les 2 groupes comparés. Aucune différence n'a été observée entre les deux groupes de traitement. De même, aucune différence n'a été démontrée entre les 2 groupes de traitement en termes de tolérance. Une étude de 12 semaines, randomisée, en 2 groupes parallèles, dont l'objectif principal était d'évaluer la tolérance, a été menée chez des enfants âgés de 4 à 11 ans [n 203] présentant un asthme persistant et qui restaient symptomatiques malgré un traitement par corticoïde inhalé. Les enfants ont reçu soit l'association propionate de fluticasone/salmétérol (100/50 microgrammes) soit du propionate de fluticasone (100 microgrammes) seul, à raison de deux prises par jour. Deux enfants du groupe propionate de fluticasone/salmétérol et 5 enfants du groupe propionate de fluticasone seul ont interrompu l'étude en raison de l'aggravation de leur asthme. Après 12 semaines, aucun des enfants des deux groupes de traitement n'avait de taux anormaux d'excrétion du cortisol urinaire sur 24 heures. Il n'y avait pas de différence de profil de tolérance entre les deux groupes de traitement. Médicaments anti-asthmatiques contenant du propionate de fluticasone utilisés pendant la grossesse Une étude de cohorte épidémiologique rétrospective observationnelle a été réalisée sur la base de dossiers médicaux électroniques émanant du Royaume-Uni afin d'évaluer le risque de MCM (malformations congénitales majeures) suite à l'exposition au PF inhalé seul et à l'association PF/salmétérol comparativement à un traitement par CI ne contenant pas de PF, pendant le premier trimestre de la grossesse. Aucun comparateur par placebo n'a été inclus dans cette étude. Au sein de la cohorte asthme de 5 362 grossesses exposées aux CI au cours du premier trimestre, 131 MCM diagnostiquées ont été identifiées ; 1 612 (30 %) grossesses ont été exposées au PF ou à l'association PF/salmétérol, parmi lesquelles 42 MCM diagnostiquées ont été identifiées. Les odds ratio ajustés pour les MCM diagnostiquées en un an étaient de 1, 1 (IC à 95 % ; 0, 5 2, 3) pour les femmes présentant un asthme modéré et exposées au PF par rapport à un traitement par CI sans PF et de 1, 2 (IC à 95 % ; 0, 7 2, 0) pour les femmes présentant un asthme important à sévère. Aucune différence dans le risque de MCM n'a été identifiée suite à l'exposition au PF en monothérapie pendant le premier trimestre de la grossesse par rapport à l'association PF/salmétérol. Les risques absolus de MCM, quel que soit le degré de sévérité de l'asthme, se situaient entre 2, 0 et 2, 9 pour 100 grossesses exposées au PF, ce qui est comparable aux résultats d'une étude portant sur 15 840 grossesses non exposées à un traitement de l'asthme d'après la (2, 8 MCM pour 100 grossesses). La pharmacocinétique de chaque composant peut être considérée séparément. Salmétérol Le salmétérol agissant localement au niveau pulmonaire, les taux plasmatiques ne sont pas corrélés aux effets thérapeutiques. De plus, peu de données sont disponibles sur la pharmacocinétique du salmétérol, après administration par voie inhalée, car les concentrations plasmatiques observées aux doses thérapeutiques sont faibles (au maximum 200 picogrammes/mL), et difficilement mesurables. Propionate de fluticasone La biodisponibilité absolue après administration d'une dose unique de propionate de fluticasone inhalé chez les volontaires sains varie approximativement de 5 à 11 % de la dose nominale selon le dispositif d'inhalation utilisé. Une moindre exposition systémique au propionate de fluticasone a été observée chez les patients asthmatiques. Absorption L'absorption est essentiellement pulmonaire. Elle est rapide dans un premier temps puis se poursuit plus lentement. Le reste de la dose peut être dégluti mais ne contribue qu'en faible partie à l'exposition systémique du fait d'une faible solubilité aqueuse et d'un important métabolisme de premier passage. La biodisponibilité orale est ainsi inférieure à 1 %. L'exposition systémique augmente de façon linéaire avec l'augmentation de la dose inhalée. Distribution L'élimination du propionate de fluticasone se caractérise par une forte clairance plasmatique (1 150 mL/min), un important volume de distribution à l'état d'équilibre (environ 300 L) et une demi-vie terminale d'environ 8 heures. La liaison aux protéines plasmatiques est de 91 %. Biotransformation Le propionate de fluticasone est éliminé très rapidement de la circulation systémique. Le produit est essentiellement métabolisé en un dérivé acide carboxylique inactif, par l'isoenzyme CYP3A4 du cytochrome P450. D'autres métabolites non identifiés sont également retrouvés dans les fèces. Elimination La clairance rénale du propionate de fluticasone est négligeable. Moins de 5 % de la dose est excrétée dans les urines, principalement sous forme de métabolites. La majorité de la dose est éliminée dans les fèces, sous forme de métabolites et sous forme inchangée. Population pédiatrique PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans. Les études décrites ci-dessous ont été réalisées avec un produit préalablement autorisé ; les études décrites n'ont pas été réalisées avec PROPIONATE DE FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER. Dans une analyse pharmacocinétique de population regroupant les données de 9 études cliniques contrôlées, conduites avec différents dispositifs d'inhalation (inhalateur à poudre sèche, inhalateur doseur) et incluant 350 patients atteints d'asthme âgés de 4 à 77 ans (dont 174 patients âgés de 4 à 11 ans), l'exposition systémique au propionate de fluticasone après traitement par fluticasone/salmétérol 100/50 était plus élevée par rapport à l'inhalateur à poudre sèche de propionate de fluticasone 100. Rapport de la moyenne géométrique [IC à 90 %] pour l'inhalateur à poudre sèche de propionate de fluticasone/salmétérol par rapport au propionate de fluticasone. Comparaison dans la population enfant par rapport à la population adulte/adolescent. L'effet de 21 jours de traitement par inhalateur de fluticasone/salmétérol 50/25 microgrammes (2 inhalations deux fois par jour avec ou sans chambre d'inhalation) ou par inhalateur à poudre sèche de fluticasone/salmétérol 100/50 microgrammes (1 inhalation deux fois par jour) a été évalué chez 31 enfants âgés de 4 à 11 ans présentant un asthme léger. L'exposition systémique au salmétérol était similaire pour l'inhalateur de fluticasone/salmétérol (126 picogrammes/h/mL [IC à 95 % : 70 ; 225]), l'inhalateur sans chambre d'inhalation de fluticasone/salmétérol (103 picogrammes/h/mL [IC à 95 % : 54 ; 200]) et l'inhalateur à poudre sèche de fluticasone/salmétérol (110 picogrammes/h/mL [IC à 95 % : 55 ; 219]). L'exposition systémique au propionate de fluticasone était similaire pour l'inhalateur sans chambre d'inhalation de fluticasone/salmétérol (107 picogrammes /h/mL [IC à 95 % : 45, 7 ; 252, 2]) et pour l'inhalateur à poudre sèche de fluticasone/salmétérol (138 picogrammes/h/mL [IC à 95 % : 69, 3 ; 273, 2]) mais plus faible pour l'inhalateur de fluticasone/salmétérol (24 picogrammes/h/mL [IC à 95 % : 9, 6 ; 60, 2]). Les effets observés dans les études menées chez l'animal sont en rapport avec des effets pharmacologiques exacerbés du propionate de fluticasone et du salmétérol administrés séparément lors de l'utilisation chez l'Homme. Au cours des études de reproduction menées chez l'animal, des malformations ont été observées après administration de glucocorticoïdes (fentes palatines, malformations osseuses). Cependant, ces résultats expérimentaux observés chez l'animal, ne semblent pas prédictifs d'un effet malformatif chez l'Homme, aux doses recommandées. Les études menées chez l'animal avec le salmétérol ont montré une toxicité embryofœtale seulement après exposition à de fortes doses. Après administration concomitante des deux substances actives, il a été observé chez des rats recevant des doses de glucocorticoïdes connues pour induire des anomalies, une augmentation de la fréquence d'apparition de transposition de l'artère ombilicale et d'ossifications incomplètes au niveau de l'occipital. Ni le propionate de fluticasone ni le xinafoate de salmétérol n'ont montré d'effet potentiel en termes de toxicité génétique. 2 ans. La poudre pour inhalation est contenue dans des blisters formés dans un ruban d'aluminium/OPA/PVC recouvert d'une feuille en film PETP/papier/PVC décollable. Ce ruban est contenu dans un dispositif en plastique moulé blanc avec le couvercle de l'embout buccal coulissant rose, avec un bouton de sécurité rouge. L'inhalateur est conditionné dans un sachet en aluminium laminé à trois couches composé d'un film de polyester/ADH/aluminium/ADH/polyéthylène. Les dispositifs en plastique se présentent dans des botes en carton contenant : Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER délivre une poudre qui est inhalée dans les poumons. Un indicateur de dose sur FLUTICASONE/SALMETEROL BIOGARAN AIRMASTER indique le nombre de doses restantes. Pour des informations détaillées concernant l'utilisation, consulter la notice patient. 15 BOULEVARD CHARLES DE GAULLE 92700 COLOMBES 34009 302 310 4 3 : Dispositif en plastique contenant 60 récipients unidoses (aluminium/OPA/ PVC). Bote de 1 60 doses. Sans objet. Liste I. | BDPM | Medicinal |
Hypertension artérielle après traumatisme du rein chez l'enfant. Aspects cliniques et pathogéniques | WMT16 | Scientific |
QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW 20 mg/12, 5 mg, comprimé pelliculé sécable - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 19/11/2018 QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW 20 mg/12, 5 mg, comprimé pelliculé sécable Quinapril base. 20 mg Sous forme de chlorhydrate de quinapril. 21, 7 mg Hydrochlorothiazide . 12, 5 mg Pour un comprimé pelliculé sécable. Excipient à effet notoire : ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé pelliculé sécable, c-à-d. qu'il est essentiellement sans sodium . Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Chaque comprimé contient 20 mg de quinapril et 12, 5 mg d'hydrochlorothiazide. Fonction rénale normale La posologie habituelle est d'un comprimé en une prise quotidienne. Insuffisance rénale Clairance de la créatinine entre 30 et 80 ml/min : la posologie initiale habituelle est d'un demi-comprimé en une prise quotidienne. La baisse physiologique de la fonction rénale due à l'âge doit être prise en compte pour la détermination de la dose initiale. Chez ces malades, la pratique médicale normale comprend un contrôle périodique du potassium et de la créatinine, par exemple tous les deux mois en période de stabilité thérapeutique. Clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min : la posologie doit être maintenue à un niveau aussi bas que possible tout en permettant un contrôle adéquat de la tension artérielle. Clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min ou créatininémie supérieure à 250 mol/l : contre-indication (voir rubrique 4. 3). Traitement diurétique antérieur Après l'initiation du traitement par QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW, une hypotension symptomatique peut survenir chez les patients présentant une diminution du volume sanguin et/ou déplétion en sodium du fait d'un traitement diurétique existant. Chez ces patients, le traitement diurétique doit être abandonné 2 ou 3 jours avant la mise en place du traitement par QUINAPRIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW. Si ce n'est pas possible, le traitement du patient doit alors être initié avec 5 mg de quinapril seul. Patients âgés La posologie doit être maintenue à un niveau aussi bas que possible tout en permettant un contrôle adéquat de la tension artérielle. Population pédiatrique QUINAPRIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW est déconseillé chez l'enfant et l'adolescent en raison de l'insuffisance de données concernant la sécurité et l'efficacité. Mode d'administration Voie orale. Les comprimés doivent être pris avec une quantité d'eau suffisante et peuvent être pris avec ou sans nourriture. Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISE : chez les patients présentant une hypersensibilité aux substances actives, à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1, à d'autres médicaments dérivés des sulfamides, y compris les patients qui ont des antécédents d'œdème de Quincke associé à un traitement antérieur avec des IEC ; chez les patients présentant un angio-œdème héréditaire ou idiopathique ; chez les femmes enceintes, aux 2 et 3 trimestres de la grossesse (voir rubriques 4. 4 et 4. 6) ; chez les patients présentant un obstacle à l'éjection systolique ; chez les patients présentant une anurie ou dysfonction rénale sévère ; l'association de QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW à des médicaments contenant de l'aliskiren est contre-indiquée chez les patients présentant un diabète ou une insuffisance rénale (DFG [débit de filtration glomérulaire] < 60 ml/min/1, 73m (voir rubriques 4. 5 et 5. 1). Réactions de sensibilité Des réactions d'hypersensibilité peuvent survenir chez des patients avec ou sans antécédents d'allergie ou d'asthme bronchique, par exemple purpura, photosensibilité, urticaire, angéite nécrosante, détresse respiratoire y compris pneumonie et œdème pulmonaire, réactions anaphylactiques. Hypotension QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW peut causer une hypotension symptomatique, généralement à une fréquence ne dépassant pas celle de l'un ou l'autre médicament utilisé en monothérapie. L'hypotension symptomatique est rarement observée chez les patients hypertendus sans complications. Chez les patients hypertendus recevant quinapril, l'hypotension a plus de chances de se produire si le patient a subi une diminution du volume sanguin due, par exemple, à un traitement diurétique, à une restriction du sel dans l'alimentation, à une dialyse, à des diarrhées ou à des vomissements, ou présente une hypertension rénine dépendante sévère (voir rubrique 4. 5). QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW doit être utilisé avec précaution chez les patients recevant un traitement concomitant avec d'autres agents antihypertenseurs. Le composant thiazide de QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW peut potentialiser l'action d'autres médicaments antihypertenseurs, en particulier les ganglioplégiques ou les adrénolytiques périphériques. Les effets antihypertenseurs du composant thiazide peuvent aussi être augmentés chez les patients ayant subi une sympathectomie. Si une hypotension symptomatique se produit le patient doit être positionné en décubitus dorsal et si, nécessaire, recevoir une solution saline normale par perfusion intraveineuse. Une réponse d'hypotension transitoire ne constitue pas une contre-indication à l'administration de doses ultérieures ; toutefois il faut envisager l'administration de doses inférieures de quinapril ou de tout traitement diurétique concomitante si cet évènement se produit. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive, avec ou sans insuffisance rénale associée, un traitement par un IEC pour l'hypertension peut causer une diminution excessive de la tension artérielle, qui peut être associée à une oligurie, à une azotémie, et dans de rares cas, à une insuffisance rénale aigu et à une issue fatale chez ces patients. Le traitement avec QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW doit être commencé sous surveillance médicale étroite. Les patients doivent faire l'objet d'un suivi attentif pendant les deux premières semaines de traitement et à chaque fois que la dose est augmentée. Insuffisance cardiaque/Cardiopathie En conséquence de l'inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone, on peut prévoir des changements dans la fonction rénale chez les sujets prédisposés. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque sévère dont la fonction rénale peut dépendre de l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone, le traitement avec le quinapril peut être associé à une oligurie et/ou à une azotémie progressive, et dans de rares cas à une insuffisance rénale aigu et/ou à un décès. Toux Une toux a été rapportée avec l'utilisation d'IEC. Fait caractéristique, la toux est non productive, persistante et disparat après l'interruption du traitement. La toux induite par un IEC doit être envisagée dans le cadre du diagnostic différentiel de la toux. Néphropathie QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW doit être utilisée avec précaution chez les patients souffrant d'une néphropathie. En cas de néphropathie sévère, les thiazides peuvent précipiter une azotémie, et en cas d'insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine entre 10 et 20 ml/min), les thiazides sont généralement inefficaces chez ces patients, et les effets d'une administration répétée peuvent être cumulés. On dispose d'une expérience insuffisante chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine ml/min). Avant la mise en place d'un traitement par IEC, il convient de vérifier l'absence de sténose artérielle rénale chez les patients ayant eu une transplantation rénale. La demi-vie du quinaprilate est prolongée au fur et à mesure que la clairance de la créatinine diminue. Chez les patients dont la clairance de la créatinine est ml/min, la dose initiale de quinapril devra être plus basse (voir rubrique 4. 2). La dose utilisée chez ces patients doit être augmentée en fonction de la réponse thérapeutique, et la fonction rénale doit être étroitement surveillée, bien que les études initiales n'indiquent pas que le quinapril entrane une détérioration additionnelle de la fonction rénale. Dans les études cliniques portant sur des patients hypertendus présentant une sténose unilatérale ou bilatérale des artères rénales, on a observé des augmentations de l'urée et de la créatinine sérique chez certains patients suivant un traitement avec un IEC. Ces augmentations ont presque toujours été réversibles quand le traitement avec IEC et/ou le diurétique a été interrompu. Chez ces patients, il faut surveiller la fonction rénale pendant les premières semaines du traitement. Certains patients présentant une hypertension ou une insuffisance cardiaque sans néphropathie vasculaire préexistante apparente ont développé des augmentations (>1, 25 fois la limite supérieure de la normale) de l'urée sanguine et de la créatinine sérique, généralement légères et transitoires, particulièrement quand le quinapril a été administré de façon concomitante avec un diurétique. L'augmentation de l'urée et de la créatinine sérique ont été respectivement observées à hauteur de 2% et 2% chez les patients hypertendus traités par quinapril en monothérapie et à hauteur de 4 % et 3 % chez les patients hypertendus traités par quinapril/hydrochlorothiazide. Celles-ci sont plus susceptibles de se produire chez les patients présentant une altération préexistante de la fonction rénale. Il pourra être nécessaire de réduire la dose et/ou d'interrompre le traitement avec un diurétique et/ou le quinapril. Altération de la fonction hépatique QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW doit être utilisée avec précaution chez les patients qui présentent une altération de la fonction hépatique ou une maladie hépatique progressive, car des altérations minimes de l'équilibre des fluides et des électrolytes peuvent résulter d'un traitement par thiazide et peuvent précipiter un coma hépatique. Le quinapril est rapidement désestérifié pour produire le quinaprilate (diacide de quinapril, le principal métabolite) qui, dans des études chez l'homme et chez l'animal, s'est avéré être un inhibiteur puissant de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, au cours des études chez l'homme et chez l'animal. Le métabolisme du quinapril est normalement dépendant de l'estérase hépatique. Les concentrations de quinaprilate sont réduites chez les patients souffrant de cirrhose alcoolique, en raison d'une altération de la désestérification du quinapril. Dans de rares cas, des IEC ont été associés à un syndrome commençant par une jaunisse cholestatique et progressant jusqu'à une nécrose hépatique fulminante (fatale dans certains cas). Les patients chez lesquels, durant un traitement avec un IEC, apparaissent une jaunisse ou une nette élévation des enzymes hépatiques, doivent suspendre leur traitement de QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW et faire l'objet d'un suivi médical approprié. Réactions médicamenteuses de type immunitaire/Réactions anaphylactoïdes Désensibilisation : Des patients recevant des IEC durant un traitement de désensibilisation avec du venin d'hyménoptères ont subi des réactions anaphylactoïdes prolongées mettant en jeu le pronostic vital. Chez les mêmes patients, ces réactions ont été évitées quand l'administration des IEC a été temporairement suspendue, mais elles se sont de nouveau produites après une réexposition accidentelle. Le syndrome de Stevens-Johnson et des exacerbations ou une activation d'un lupus érythémateux disséminé ont été rapportés avec des thiazides. Angiœdème (œdème de Quincke) Un œdème de Quincke a été rapporté chez des patients traités avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. En cas d'apparition d'un stridor laryngé ou d'un œdème de Quincke du visage, de la langue ou de la glotte, il faut interrompre immédiatement le traitement, traiter le patient de manière appropriée conformément aux soins médicaux habituels, et le garder sous surveillance étroite jusqu'à la disparition du gonflement. Dans les cas o le gonflement se limite au visage et aux lèvres, les signes disparaissent généralement sans traitement ; les antihistaminiques peuvent être utiles pour le soulagement des symptômes. Un œdème de Quincke associé à une atteinte du larynx est fatal. En présence d'une atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx susceptible de causer une obstruction des voies respiratoires, un traitement approprié, par exemple l'administration sous-cutanée d'une solution 1 : 1 000 d'adrénaline (0, 3 à 0, 5 ml), doit être administrée rapidement. Les patients ayant des antécédents d'angiœdème non associé à un IEC peuvent courir un risque accru d'angiœdème quand ils reçoivent un IEC (voir rubrique 4. 3). Angiœdème intestinal Un angiœdème intestinal a été rapporté chez des patients traités avec des IEC. Ces patients présentaient des douleurs abdominales (avec ou sans nausées ou vomissements) ; dans certains cas, il n'y avait pas d'antécédents d'angiœdème de la face et les taux de C-1 estérase étaient normaux. L'angiœdème intestinal a été diagnostiqué par scanographie TDM ou échographie abdominale, ou durant une intervention chirurgicale, et les symptômes ont disparu après l'arrêt de l'administration de l'IEC. L'angiœdème intestinal doit être inclus dans le diagnostic différentiel des patients qui présentent des douleurs abdominales sous traitement avec des IEC. Différences ethniques On a rapporté que les patients de race noire recevant un traitement avec des IEC présentent une plus haute incidence d'angiœdème que les patients d'autres races. On notera aussi que durant des essais cliniques contrôlés, les IEC se sont avérés produire un effet sur la pression artérielle moins prononcé chez les patients de race noire que chez les patients d'autres races. Hémodialyse et aphérèse des LDL Les patients subissant une hémodialyse pour laquelle on utilise des membranes de haut flux en polyacrylonitrile ( AN69 ) sont hautement susceptibles de subir des réactions anaphylactoïdes s'ils sont traités avec des IEC. Cette association est donc à éviter, soit en utilisant d'autres médicaments antihypertenseurs, soit en utilisant d'autres types de membranes pour l'hémodialyse. Des réactions similaires ont été observées durant l'aphérèse de lipoprotéines de basse densité avec du sulfate de dextrane. Cette méthode ne doit donc pas être utilisée chez des patients traités avec des IEC. Perturbations des électrolytes sériques Les patients recevant QUINAPRIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW doivent être surveillés pour guetter des signes cliniques de déséquilibre des fluides ou des électrolytes induit par le thiazide. Chez ces patients, il faut déterminer périodiquement les niveaux d'électrolytes sériques (sodium et potassium en particulier). Comme le quinapril réduit la production d'aldostérone, son association avec l'hydrochlorothiazide peut minimiser l'hypokaliémie induite par un diurétique. Les effets opposés du quinapril et de l'hydrochlorothiazide sur le potassium sérique s'équilibreront approximativement chez de nombreux patients, si bien qu'il n'y aura pas d'effet net sur le potassium sérique. Chez d'autres patients, l'un ou l'autre de ces effets pourra être dominant et certains patients pourront encore avoir besoin de suppléments de potassium. Il faut déterminer les niveaux des électrolytes sériques, initialement puis périodiquement, à des intervalles appropriés, pour détecter un déséquilibre éventuel des électrolytes. L'excrétion de calcium est réduite par les thiazidiques. Chez quelques patients sous traitement prolongé aux thiazidiques, des altérations pathologiques de la glande parathyroïde ont été observées, avec une hypercalcémie et une hypophosphatémie. Des complications plus graves de l'hyperparathyroïdie (lithiase rénale, résorption osseuse et ulcère gastro-duodénal) n'ont pas été observées. Les diurétiques thiazidiques doivent être arrêtés avant la réalisation de tests de la fonction parathyroïdienne. Les diurétiques thiazidiques augmentent l'excrétion urinaire du magnésium, et l'hypomagnésémie pouvant en résulter (voir rubrique 4. 5). Autres perturbations métaboliques : les diurétiques thiazidiques ont tendance à réduire la tolérance au glucose et augmenter les taux sériques de cholestérol, de triglycérides et d'acide urique. Ces effets sont généralement mineurs, mais la goutte ou un diabète clinique peuvent être déclenchés chez les patients sensibles. Hypokaliémie Inversement, le traitement avec des diurétiques thiazidiques a été associé à une hypokaliémie, à une hyponatrémie, et à une alcalose hypochlorémique. Ces perturbations se sont quelquefois manifestées par un ou plusieurs des symptômes suivants : sécheresse buccale, soif, faiblesse, léthargie, somnolence, agitation, douleurs ou crampes musculaires, fatigue musculaire, hypotension, oligurie, tachycardie, nausées, confusion, ictus et vomissements. L'hypokaliémie peut aussi sensibiliser ou exagérer la réponse du coeur aux effets toxiques des digitaliques. Le risque d'hypokaliémie est le plus important chez les patients atteints d'une cirrhose hépatique, chez les patients avec diurèse importante, chez les patients qui reçoivent une quantité insuffisante d'électrolytes par voie orale et chez les patients recevant une thérapie concomitante par corticostéroïdes ou hormone adrénocorticotrope (ACTH) (voir rubrique 4. 5). Hyperkaliémie L'administration concomitante de médicaments pouvant induire une augmentation du taux de potassium sérique doit être surveillée et considérée avec la plus grande vigilance. Il faut dire aux patients qu'ils ne doivent pas utiliser de suppléments de potassium ou de produits de remplacement du sel contenant du potassium sans consulter leur médecin (voir rubrique 4. 5). Hypoglycémie et diabète Chez les patients diabétiques, les IEC peuvent augmenter la sensibilité à l'insuline et ont été associés à une hypoglycémie chez des patients traités avec des agents antidiabétiques oraux ou de l'insuline. Le contrôle glycémique doit être surveillé attentivement, en particulier pendant le 1er mois de traitement (voir rubrique 4. 5). Neutropénie/Agranulocytose Les IEC ont dans de rares cas été associés à une agranulocytose et à une dépression de la médullaire chez des patients présentant une hypertension non compliquée, mais plus fréquemment chez des patients présentant une fonction rénale altérée, en particulier s'ils présentaient également une maladie du tissu conjonctif avec utilisation concomitante d'un agent immunosuppresseur ou d'autres agents qui peuvent être associés à une neutropénie/agranulocytose. Il faut demander aux patients de signaler promptement toute indication d'infection (par exemple un mal de gorge, une fièvre), car cela pourrait être un signe de neutropénie (voir rubrique 4. 5). Une agranulocytose a été rapportée dans de rares cas durant un traitement avec le quinapril. Comme avec d'autres IEC, il faut envisager une surveillance de la leucocytémie chez les patients souffrant d'une maladie vasculaire du collagène et/ou d'une néphropathie. Chirurgie/Anesthésie Chez des patients subissant une chirurgie majeure ou durant l'anesthésie avec des agents produisant une hypotension, le quinapril peut bloquer la formation d'angiotensine II secondaire à la libération compensatoire de rénine. Si une hypotension apparat et si l'on considère qu'elle est due à ce mécanisme, elle peut être corrigée par une expansion volumique. Double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) Il est établi que l'association d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine-II (ARA II) ou d'aliskiren augmente le risque d'hypotension, d'hyperkaliémie et d'altération de la fonction rénale (incluant le risque d'insuffisance rénale aigu). En conséquence, le double blocage du SRAA par l'association d'IEC, d'ARA II ou d'aliskiren n'est pas recommandé (voir rubriques 4. 5 et 5. 1). Néanmoins, si une telle association est considérée comme absolument nécessaire, elle ne pourra se faire que sous la surveillance d'un spécialiste et avec un contrôle étroit et fréquent de la fonction rénale, de l'ionogramme sanguin et de la pression artérielle. Les IEC et les ARA II ne doivent pas être associés chez les patients atteints d'une néphropathie diabétique. Myopie aigu et glaucome secondaire à angle fermé L'hydrochlorothiazide, un sulfamide, peut provoquer une réaction idiosyncrasique, entranant une myopie transitoire et un glaucome aigu à angle fermé. Les symptômes comprennent l'apparition brutale d'une diminution de l'acuité visuelle ou une douleur oculaire, se produisant généralement de quelques heures à quelques semaines après le début du traitement. Un glaucome aigu à angle fermé peut mener à une perte de vision permanente. Le traitement primaire consiste à cesser l'hydrochlorothiazide aussi rapidement que possible. Des traitements médicaux ou chirurgicaux rapides devraient être envisagés si la pression intraoculaire n'est pas contrôlée. Les facteurs de risque pour le développement d'un glaucome aigu à angle fermé peuvent comprendre des antécédents d'allergie à la pénicilline ou aux sulfonamides. Cancer de la peau non mélanome Un risque accru de cancer de la peau non mélanome (CPNM) [carcinome basocellulaire (CB) et carcinome épidermoïde (CE)] avec une augmentation de la dose cumulative d'exposition à l'hydrochlorothiazide (HCTZ) a été observé dans deux études épidémiologiques issues du registre danois des cancers. Les actions photosensibilisantes de l'HCTZ pourraient constituer un mécanisme possible du CPNM. Les patients prenant de l'HCTZ doivent être informés du risque de CPNM et être invités à vérifier régulièrement leur peau pour détecter toute nouvelle lésion et à signaler rapidement toute lésion cutanée suspecte. Des mesures préventives possibles telles qu'une exposition limitée au soleil et aux rayons UV et, en cas d'exposition, une protection adéquate devraient être conseillées aux patients afin de minimiser le risque de cancer de la peau. Les lésions cutanées suspectes doivent être examinées rapidement, y compris éventuellement par un examen histologique des biopsies. L'utilisation d'HCTZ peut également devoir être reconsidérée chez les patients ayant déjà présenté un CPNM (voir aussi rubrique 4. 8). Grossesse QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW est contre-indiqué pendant la grossesse. A moins que la poursuite du traitement par IEC ne soit essentielle, les patientes planifiant une grossesse doivent voir leur traitement antihypertenseur modifié au profit d'un traitement ne présentant aucun risque pendant la grossesse. Lorsqu'une patiente se révèle être enceinte, son traitement par IEC doit immédiatement être arrêté et si cela est approprié, un autre traitement doit être envisagé (voir rubriques 4. 3 et 4. 6). Lithium De façon générale, le lithium ne doit pas être donné en même temps qu'un traitement par diurétique. Les diurétiques réduisent la clairance du lithium et augmentent donc le risque de toxicité du lithium (voir rubrique 4. 5). Liées aux excipients Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c'est-à-dire qu'il est essentiellement sans sodium . Tétracycline et autres médicaments qui interagissent avec le magnésium : En raison de la présence de carbonate de magnésium dans la formulation, chez des volontaires sains, le quinapril s'est avéré réduire l'absorption de la tétracycline de 28-37 % en cas d'administration concomitante. Il est recommandé d'éviter une administration concomitante avec la tétracycline. Il faut envisager cette interaction si le quinapril et la tétracycline sont prescrits en association. Agents augmentant le taux de potassium sérique : QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW contient un diurétique thiazidique, qui a tendance à augmenter l'excrétion urinaire de potassium, mais il contient aussi un IEC, qui a tendance à conserver le potassium en diminuant le taux d'aldostérone. Il est déconseillé d'ajouter régulièrement des diurétiques hyperkaliémants ou des suppléments de potassium, car cela peut entraner une élévation des taux de potassium sérique. Autres diurétiques : QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW contient un diurétique. L'utilisation concomitante d'un autre diurétique peut avoir un effet additif. En outre les patients qui prennent des diurétiques, en particulier ceux qui présentent une déplétion hydrosodée et/ou ceux qui consomment des quantités de sel réduites, peuvent subir une diminution excessive de la pression artérielle lors de l'initiation du traitement, ou en cas d'augmentation de la dose d'un IEC. Autres antihypertenseurs : Il peut y avoir un effet additif ou une potentialisation quand QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW est associé avec d'autres médicaments antihypertenseurs comme les dérivés nitrés ou les vasodilatateurs. Chirurgie/Anesthésie : Il faut faire preuve de prudence quand des patients subissent une chirurgie majeure ou une anesthésie avec les agents anesthésiques produisant une hypotension car les IEC peuvent bloquer la formation d'angiotensine II, secondaire à la libération compensatoire de rénine. Cela peut aboutir à une hypotension qui peut être corrigée par une augmentation de la volémie (voir rubrique 4. 4). Les thiazides peuvent diminuer la réponse artérielle à la noradrénaline. En cas d'urgence chirurgicale, les agents pré-anesthésiques et anesthésiques doivent être administrés à doses réduites. Les thiazides peuvent augmenter la réponse à la tubocurarine. Lithium : En général, le lithium ne doit pas être administré avec des diurétiques. Les diurétiques diminuent la clairance rénale du lithium et ajoutent un risque élévé de toxicité du lithium. Une augmentation des taux de lithium sérique et des symptômes de toxicité du lithium ont été rapportés chez des patients recevant en concomitance du lithium et un traitement avec un IEC, en raison de l'effet de déperdition sodique de ces agents. Avec QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW, le risque de toxicité du lithium peut être augmenté. Il est recommandé d'administrer QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW avec précaution et en pratiquant des contrôles fréquents des taux de lithium sérique. Corticostéroïdes, ACTH : Une intensification de la déplétion en électrolytes, en particulier une hypokaliémie, a été observée. Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Chez certains patients, l'administration d'un agent anti-inflammatoire non stéroïdien peut réduire les effets diurétiques, natriurétiques et antihypertenseurs des diurétiques de l'anse de Henlé, hyperkaliémiants et thiazidiques, et peut diminuer l'effet antihypertenseur des IEC. Par conséquent quand QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW et des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés en concomitance, il faut placer les patients sous surveillance étroite pour déterminer si l'effet désiré de QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW est obtenu. En outre, il a été indiqué que les AINS et les IEC produisent un effet cumulé sur l'augmentation du potassium sérique, tandis que la fonction rénale peut diminuer. Ces effets sont en principe réversibles et surviennent en particulier chez des patients dont la fonction rénale est compromise. Allopurinol, agents cytostatiques et immunosuppresseurs, corticostéroïdes par voie systémique ou procaïnamide : L'administration concomitante avec des IEC peut entraner une augmentation du risque de leucopénie. Alcool, barbituriques ou narcotiques : Une potentialisation de l'hypotension orthostatique peut se produire. Médicaments associés à la survenue de torsades de pointes : En raison du risque potentiel d'hypokaliémie, il faut se montrer prudent quand l'hydrochlorothiazide est administré en association avec des médicaments comme les digitaliques ou des agents torsadogènes. Antiacides : Les antiacides peuvent diminuer la biodisponibilité de QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW. Antidiabétiques (hypoglycémiants oraux et insuline) : Chez les patients diabétiques, les IEC peuvent augmenter la sensibilité à l'insuline et ont été associés à une hypoglycémie chez des patients traités avec des agents antidiabétiques oraux ou de l'insuline. Le contrôle glycémique doit être surveillé attentivement (voir rubrique 4. 4). Amines vasopressives (par exemple, la noradrénaline) : Les IEC peuvent diminuer la réponse aux amines vasopressives, mais cela ne suffit pas pour exclure leur utilisation. Résines échangeuses d'anions : L'absorption de l'hydrochlorothiazide est diminuée en présence de résines échangeuses d'anions, telles que la cholestyramine et le colestipol. Des doses uniques de résine se lient à l'hydrochlorothiazide et diminue son absorption par le tractus gastro-intestinal de jusqu'à respectivement 85 % et 43 %. Autres agents : Aucune interaction pharmacocinétique cliniquement importante ne s'est produite lorsque quinapril a été utilisé en association avec le propranolol, l'hydrochlorothiazide, la digoxine ou la cimétidine. L'effet anticoagulant d'une dose unique de warfarine (mesurée par le temps de prothrombine) n'a pas été significativement modifié par l'administration concomitante de quinapril deux fois par jour. Double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) Les données issues des essais cliniques ont montré que le double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) par l'utilisation concomitante d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion , d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ou d'aliskiren est associé à une fréquence plus élevée d'événements indésirables tels que l'hypotension, l'hyperkaliémie et l'altération de la fonction rénale (incluant l'insuffisance rénale aigu) en comparaison à l'utilisation d'un seul médicament agissant sur le SRAA (voir rubriques 4. 3, 4. 4 et 5. 1). Grossesse Liés au quinapril L'exposition aux IEC au cours des 2 et 3 trimestres de la grossesse est connue pour entraner une foetotoxicité (diminution de la fonction rénale, oligohydramnios, retard d'ossification des os du crâne) et une toxicité chez le nouveau-né (insuffisance rénale, hypotension, hyperkaliémie) (voir rubrique 5. 3). En cas d'exposition au cours du 2ème trimestre de la grossesse, il est recommandé d'effectuer une échographie fœtale afin de vérifier la fonction rénale et les os de la voûte du crâne. Les nouveau-nés de mères traitées par IEC doivent être surveillées sur le plan tensionnel (voir rubriques 4. 3 et 4. 4). Liés à l'hydrochlorothiazide L'expérience est limitée pendant la grossesse, en particulier pendant le premier trimestre. Les études menées sur les animaux sont insuffisantes. L'hydrochlorothiazide traverse le placenta. Compte tenu du mécanisme d'action pharmacologique de l'hydrochlorothiazide, son utilisation au cours des 2 et 3 trimestres de grossesse peut compromettre la perfusion fœto-placentaire et entraner des effets fœtaux et néonataux comme un ictère, des troubles de l'équilibre électrolytique et une thrombocytopénie. L'hydrochlorothiazide ne doit pas être utilisé pour traiter les œdèmes gestationnels, l'hypertension gestationnelle ou la prééclampsie en raison du risque de diminution du volume plasmatique et de l'hypoperfusion placentaire, sans effet bénéfique sur l'évolution de la maladie. L'hydrochlorothiazide ne doit pas être utilisé pour traiter l'hypertension artérielle essentielle chez les femmes enceintes sauf dans les rares cas o aucun autre traitement ne peut être utilisé. Allaitement Liés au quinapril Des données pharmacocinétiques limitées montrent de très faibles concentrations dans le lait maternel. Bien que ces concentrations ne semblent pas être cliniquement pertinentes, l'utilisation de quinapril/hydrochlorothiazide pendant l'allaitement n'est pas recommandée pour les enfants prématurés et dans les premières semaines qui suivent l'accouchement, en raison du risque théorique d'effets cardiovasculaires et rénaux et en raison du manque d'expérience clinique. Dans le cas d'un nourrisson plus âgé, l'utilisation de quinapril/hydrochlorothiazide pendant l'allaitement ne peut être envisagée que si ce traitement est nécessaire pour la mère et si l'enfant reste en observation. Liés à l'hydrochlorothiazide L'hydrochlorothiazide est excrété dans le lait maternel en petites quantités. Les diurétiques thiazidiques à fortes doses, provoquant une diurèse importante, peuvent inhiber la production de lait. L'utilisation de quinapril/hydrochlorothiazide pendant l'allaitement n'est pas recommandée. Si quinapril/hydrochlorothiazide est utilisé au cours de l'allaitement, les doses doivent être maintenues aussi basses que possibles. Les effets indésirables suivants ont été observés et rapportés durant le traitement avec quinapril 20 mg/hydrochlorothiazide 12, 5 mg aux fréquences suivantes : très fréquent (>1/10), fréquent (>1/100, peu fréquent (>1/1 000, 1/100), rare (>1/10 000, 1/1 000), très rare (1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Réactions indésirables associées au composant quinapril, fréquences observées durant la prise de quinapril/hydrochlorothiazide. Réactions indésirables associées au composant quinapril, fréquences observées durant la prise du quinapril, réactions indésirables non associées au composant quinapril/hydrochlorothiazide. Chez les patients ayant une déficience congénitale en G-6-HPD, des cas individuels d'anémie hémolytique ont été rapportés. Résultats des analyses cliniques en laboratoire Electrolytes sériques : (voir rubrique 4. 4). Acide urique sérique, glucose, magnésium, iode organique, tests de fonction des parathyroïdes et calcium : (voir rubrique 4. 4) ; Examens hématologiques : (voir rubrique 4. 4). Description de certains effets indésirables Cancer de la peau non mélanome : D'après les données disponibles provenant d'études épidémiologiques, une association cumulative dose-dépendante entre l'HCTZ et le CPNM a été observée (voir aussi rubriques 4. 4 et 5. 1). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . On ne dispose pas de données concernant un surdosage avec QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW chez l'homme. La manifestation clinique la plus probable serait sous forme de symptômes attribuables à un surdosage avec le quinapril utilisé en monothérapie, tels qu'une hypotension sévère, qui serait généralement traitée par perfusion intraveineuse d'une solution isotonique de chlorure de sodium. Les signes et symptômes les plus fréquemment observés en cas de surdosage durant un traitement en monothérapie avec l'hydrochlorothiazide en monothérapie sont ceux qui sont causés par une déplétion électrolytique (hypokaliémie, hypochlorémie, hyponatrémie) et une déshydratation résultant d'une diurèse excessive. Si des digitaliques ont également été administrés, l'hypokaliémie peut accentuer les arythmies cardiaques. Aucune information spécifique n'est disponible concernant le traitement d'un surdosage avec QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW. L'hémodialyse et la dialyse péritonéale ont peu d'effet sur l'élimination du quinapril et du quinaprilate. Le traitement est symptomatique et en accord avec les pratiques médicales établies. QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW est une association fixe d'un IEC, le quinapril, et d'un diurétique, l'hydrochlorothiazide. L'administration concomitante de ces agents réduit la pression artérielle dans une plus grande mesure que l'un ou l'autre des composants administré seul en monothérapie. Comme d'autres IEC, le quinapril peut lutter contre la perte de potassium qui est inhérente à l'hydrochlorothiazide. Le quinapril est une prodrogue, qui est hydrolysée pour produire le métabolite actif, le quinaprilate, un puissant inhibiteur à action prolongée de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) dans le plasma et les tissus. L'ECA catalyse la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II, qui est un puissant vasoconstricteur. L'inhibition de l'ECA entrane une diminution des concentrations d'angiotensine II et une diminution de la sécrétion d'aldostérone. Le métabolisme de la bradykinine est probablement aussi inhibé. Dans des études cliniques, le quinapril s'est avéré neutre pour les lipides et il n'a pas d'effet négatif sur le métabolisme du glucose. Le quinapril réduit la résistance globale vasculaire et des artères rénales. En général, il n'y a pas de changements cliniquement pertinents du flux sanguin rénal ou du débit de filtration glomérulaire. Le quinaprilate entrane une diminution de la pression artérielle en position de décubitus ventral, assise ou debout. L'effet maximal est obtenu après 2-4 heures aux doses recommandées. L'obtention d'un effet maximum de diminution de la tension artérielle pourra nécessiter 2-4 semaines de traitement chez certains patients. Une diminution de l'hypertrophie du ventricule gauche a été observée avec le quinapril dans des modèles d'expérimentation animale concernant l'hypertension. On ne possède pas de données de morbidité/mortalité. L'hydrochlorothiazide est un diurétique thiazidique et un agent antihypertenseur qui augmente l'activité de la rénine dans le plasma. L'hydrochlorothiazide diminue la réabsorption rénale des électrolytes dans les tubes contournés distaux et augmente l'excrétion de sodium, de chlore, de potassium, de magnésium, de bicarbonate et de l'eau. L'excrétion du calcium peut être réduite. L'administration concomitante de quinapril et d'hydrochlorothiazide produit un effet hypotenseur plus fort que celui de l'un ou de l'autre des agents, administré seul en monothérapie. L'utilisation de l'association d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) avec un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) a été analysée au cours de deux larges essais randomisés et contrôlés (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) et VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes). L'étude ONTARGET a été réalisée chez des patients ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire ou de maladie vasculaire cérébrale, ou atteints d'un diabète de type 2 avec atteinte des organes cibles. L'étude VA NEPHRON-D a été réalisée chez des patients diabétiques de type 2 et atteints de néphropathie diabétique. En comparaison à une monothérapie, ces études n'ont pas mis en évidence d'effet bénéfique significatif sur l'évolution des atteintes rénales et/ou cardiovasculaires et sur la mortalité, alors qu'il a été observé une augmentation du risque d'hyperkaliémie, d'insuffisance rénale aigu et/ou d'hypotension. Ces résultats sont également applicables aux autres IEC et ARA II, compte tenu de la similarité de leurs propriétés pharmacodynamiques. Les IEC et les ARA II ne doivent donc pas être associés chez les patients atteints de néphropathie diabétique. L'étude ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) a été réalisée dans le but d'évaluer le bénéfice de l'ajout d'aliskiren à un traitement standard par IEC ou un ARAII chez des patients atteints d'un diabète de type 2 et d'une insuffisance rénale chronique, avec ou sans troubles cardiovasculaires. Cette étude a été arrêtée prématurément en raison d'une augmentation du risque d'événements indésirables. Les décès d'origine cardiovasculaire et les accidents vasculaires cérébraux ont été plus fréquents dans le groupe aliskiren que dans le groupe placebo ; de même les événements indésirables et certains événements indésirables graves tels que l'hyperkaliémie, l'hypotension et l'insuffisance rénale ont été rapportés plus fréquemment dans le groupe aliskiren que dans le groupe placebo. Cancer de la peau non mélanome D'après les données disponibles provenant d'études épidémiologiques, une association cumulative dose-dépendante entre l'HCTZ et le CPNM a été observée. Une étude comprenait une population composée de 71 533 cas de CB et de 8 629 cas de CE appariés à 1 430 833 et 172 462 témoins de la population, respectivement. Une utilisation élevée d'HCTZ (dose cumulative 50 000 mg) a été associée à un odds ratio (OR) ajusté de 1, 29 (intervalle de confiance de 95 % : 1, 23-1, 35) pour le CB et de 3, 98 (intervalle de confiance de 95 % : 3, 68-4, 31) pour le CE. Une relation claire entre la relation dose-réponse cumulative a été observée pour le CB et le CE. Une autre étude a montré une association possible entre le cancer des lèvres (CE) et l'exposition à l'HCTZ : 633 cas de cancer des lèvres ont été appariés à 63 067 témoins de la population, à l'aide d'une stratégie d'échantillonnage axée sur les risques. Une relation dose-réponse cumulative a été démontrée avec un OR ajusté de 2, 1 (intervalle de confiance de 95 % : 1, 7-2, 6) allant jusqu'à un OR de 3, 9 (3, 0-4, 9) pour une utilisation élevée (~25 000 mg) et un OR de 7, 7 (5, 7-10, 5) pour la dose cumulative la plus élevée (~100 000 mg) (voir aussi rubrique 4. 4). La biodisponibilité du métabolite actif, le quinaprilate, est de 30-40 % de la dose orale de quinapril administrée. Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes après approximativement 2 heures. L'absorption du quinapril n'est pas influencée par la consommation simultanée d'aliments, mais si les aliments ont une teneur extrêmement élevée en matière grasse, cela peut réduire l'absorption. Approximativement 97 % de la substance active sont liés aux protéines plasmatiques. Avec une administration répétée, le quinaprilate a une demi-vie de 3 heures. La situation d'équilibre est atteinte en 2-3 jours. Le quinaprilate est essentiellement excrété inchangé par les reins. La clairance est de 220 ml/min. Chez les patients présentant une dysfonction rénale, la demi-vie du quinaprilate est prolongée et les concentrations plasmatiques de quinaprilate sont élevées. Chez les patients présentant une fonction hépatique sévèrement altérée, les concentrations de quinaprilate sont réduites en raison de l'inhibition de l'hydrolyse du quinapril. Hydrochlorothiazide La biodisponibilité est de 60-80 %. L'effet diurétique est évident en 2 heures après l'administration, avec un effet maximum après environ 4 heures. L'effet se maintient pendant 6-12 heures. L'hydrochlorothiazide est excrété inchangé par l'intermédiaire des reins. La demi-vie plasmatique moyenne est de 10 heures. La demi-vie de l'hydrochlorothiazide est prolongée chez les patients présentant une fonction rénale altérée. Allaitement . Pelliculage : OPADRY rose : hypromellose (E464), dioxyde de titane (E171), macrogol 400, hydroxypropylcellulose, oxyde de fer jaune (E172), oxyde de fer rouge (E172). 3 ans. 28 comprimés sous plaquettes (Aluminium/Aluminium) ou en flacon (polypropylène) fermé par un bouchon (polyéthylène) muni d'un dessicant. 84 comprimés sous plaquettes (Aluminium/Aluminium) ou en flacon (polypropylène) fermé par un bouchon (polyéthylène) muni d'un dessicant. 90 comprimés sous plaquettes (Aluminium/Aluminium) ou en flacon (polypropylène) fermé par un bouchon (polyéthylène) muni d'un dessicant. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 26 AVENUE TONY GARNIER 69007 LYON 34009 380 276 3 1 : 28 comprimés sous plaquettes (Aluminium/ Aluminium). 34009 380 278 6 0 : 28 comprimés en flacon (polypropylène) fermé par un bouchon (polyéthylène). 34009 388 026 6 5 : 84 comprimés sous plaquettes (Aluminium/Aluminium). 34009 388 027 2 6 : 84 comprimés en flacon (polypropylène) fermé par un bouchon (polyéthylène). 34009 388 028 9 4 : 90 comprimés sous plaquettes (Aluminium/ Aluminium). 34009 388 029 5 5 : 90 comprimés en flacon (polypropylène) fermé par un bouchon (polyéthylène). Sans objet. Liste I. | BDPM | Medicinal |
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