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Dégradation spécifique de l'ADN nucléaire responsable de la persistance du virus de l'hépatite B | WMT16 | Scientific |
Alimentation et prévention | WMT16 | Scientific |
Signes cliniques, radiologiques et électriques de la cardiomyopathie obstructive | WMT16 | Scientific |
Classification des tumeurs et malformations vasculaires : fondement de la classification et intérêt clinique | WMT16 | Scientific |
Clonage humain : encadrement juridique et législatif | WMT16 | Scientific |
20 MENTIONS DEVANT FIGURER SUR L' EMBALLAGE EXTÉRIEUR Suvaxyn Aujeszky 783 O/ W Étiquette bote 10 x 10 doses | EMEA_V3 | Medicinal |
L'iode 131 lors du traitement initial du cancer thyroïdien | WMT16 | Scientific |
Inclusions cytoplasmiques lamellaires dans les tubes collecteurs du rein au cours de la néphrose osmotique. Etude au microscopie électronique | WMT16 | Scientific |
Fait clinique : une tumeur de l'oesophage | WMT16 | Scientific |
Dans les études portant sur des patients qui prenaient déjà des traitements pour stimuler la production de globules rouges, les patients qui ont changé de médicament pour prendre MIRCERA ont maintenu leur niveau d' hémoglobine aussi efficacement que les patients qui ont continué à prendre leur traitement d' origine. | EMEA_V3 | Medicinal |
Chaque flacon de 3 ml contient 0, 31 mg de sulesomab (IMMU-MN3 fragments Fab'-SH d'anticorps monoclonaux antigranulocytes murins), pour la préparation de LeukoScan marqué au 99mTc. | EMEA_V3 | Medicinal |
Apport de la cisternographie iodée à la tomodensitométrie cranio-cérébrale | WMT16 | Scientific |
Pourquoi l'ampleur du problème des abus est-elle sous-estimée et les patients insuffisamment traités ? | WMT16 | Scientific |
Désensibilisation des maladies allergiques. Ne pas oublier les contre-indications rénales | WMT16 | Scientific |
Cas atypiques de céphalées aigus d'origine cérébrovasculaire | WMT16 | Scientific |
Prise d'autres médicaments Veuillez indiquer à votre médecin ou à votre pharmacien si vous prenez ou avez pris récemment d' autres médicaments (durant les cinq dernières semaines), y compris les médicaments obtenus sans ordonnance. | EMEA_V3 | Medicinal |
Anesthésie générale et bronchoscopie | WMT16 | Scientific |
Lors des études cliniques réalisées dans cette population, la ribavirine a été utilisée à une posologie de 15 mg/ kg/ jour (Tableau 1). | EMEA_V3 | Medicinal |
Mesure des déclins de l'intensité et de l'anisotropie de fluorescence du pérylène en Présence de membranes d'érythrocyte de pigeon. Comparaison avec un milieu isotrope visqueux | WMT16 | Scientific |
Aliments et boissons Les aliments, le lait et autres produits laitiers peuvent réduire l' absorption du ranélate de strontium. | EMEA_V3 | Medicinal |
Embolie pulmonaire grave après traumatisme du thorax avec épanchement péricardique purulent. Traitement d'urgence par péricardectomie. Embolectomie sous C. E. C. et ligature de la cave inférieure. Guérison | WMT16 | Scientific |
L'image du mois. Le pouls paradoxal, un vieux signe revu par l'échocardiographie Doppler | WMT16 | Scientific |
La complémenturie dans les glomérulopathies humaines | WMT16 | Scientific |
L'ETABLISSEMENT DE SOUCHES CELLULAIRES DIPLOUIDES HUMAINES IN VITRO | WMT16 | Scientific |
Méthémoglobinémie avec hémolyse aigu et insuffisance rénale aigu lors d'une infection sévère à streptocoque D : à propos d'un cas chez l'adulte | WMT16 | Scientific |
Etude de la septicité des tonomètres et des verres à trois miroirs | WMT16 | Scientific |
Les manifestations cutanées de l'infection par le virus de l'hépatite B | WMT16 | Scientific |
Les indications actuelles du traitement anticoagulant dans l'insuffisance coronaire | WMT16 | Scientific |
Deux cas de tumeur du glomus | WMT16 | Scientific |
Nouvelles recommandations dans le dépistage du cancer du cot chez les jeunes patientes : quel impact ? | WMT16 | Scientific |
Plan de Gestion du Risque | EMEA_V3 | Medicinal |
Un cas de syndrome de Gougerot-Sjgren associé à une calcinose interstitielle diffuse et à une arthropathie de Jaccoud | WMT16 | Scientific |
Lors de l'administration d'une dose unique de 125 mg d'EMEND à J1, suivie de celle de 80 mg/jour à J2 et J3, à des sujets sains stabilisés traités au long cours par la warfarine, il n'y a pas eu d'effet d'EMEND sur l'ASC plasmatique de la R( ) ou de la S(-) warfarine à J3 ; cependant, il y a eu une réduction de 34% de la concentration résiduelle de la S(-) warfarine (un substrat du CYP2C9), accompagnée d'une diminution de 14% de l'INR, 5 jours après la fin du traitement par EMEND. | EMEA_V3 | Medicinal |
Kystes radiculodentaires à expression sinusienne | WMT16 | Scientific |
Introduction L'insuffisance rénale chronique (IRC) est un problème majeur de santé publique avec une prévalence évaluée à 4, 3 % aux États-Unis et 4, 7 % en Norvège En France comme aux États-Unis, des comités d'experts ont défini les différents stades d'IRC (ou maladie rénale chronique pour les Américains) et ont précisé le traitement et les objectifs thérapeutiques pour chacun de ces stades Les modalités de prise en charge thérapeutique des malades dialysés sont bien connues aux États-Unis et devraient bientôt l'être en France grâce au registre Rein À l'inverse, très peu de données existent sur le suivi et l'impact des recommandations des experts en pratique médicale courante chez les malades porteurs d'une IRC avant le stade de dialyse Ainsi, notre travail a évalué la prise en charge médicale de sujets présentant une IRC modérée en utilisant les informations contenues dans les bases de données de l'Assurance maladie o sont enregistrés tous les remboursements de prestations de santé Matériels et Méthodes Constitution des deux cohortes Du 15 décembre 2005 au 28 février 2006, 70 laboratoires d'analyses de ville situés dans l'agglomération de Marseille ont colligé, à partir des prescriptions de dosage de la créatinine sérique, les sujets dont la clairance de Cockcroft était supérieure ou égale à 30 et inférieure ou égale à 60ml par minute La clairance de Cockcroft était calculée d'après l'âge et le poids indiqués par la personne Une feuille d'information comportant le nom et le prénom de la personne, sa date de naissance, son numéro de sécurité sociale, sa créatinine sérique et sa clairance de Cockcroft était alors adressée à la Direction régionale du service médical de l'assurance maladie Le recrutement a été arrêté dès que 1100 fiches ont été collectées Après élimination des doublons, des personnes non affiliées au régime général de la sécurité sociale et des erreurs de calcul de clairance, 914 personnes (soit 83 % des assurés initialement détectés) ont été considérées comme des cas , c'est-à-dire porteurs d'une insuffisance rénale modérée (clairance de Cockcroft entre 30 et 60ml par minute, bornes comprises) Les témoins ont été tirés au hasard dans la base de données des assurés sociaux du régime général sur la base un cas sur deux témoins Chaque cas était apparié à deux témoins d'âge et de sexe identiques La fonction rénale des témoins n'était pas connue Aspects éthiques Les cas ont été informés des buts de l'étude par une notice dans le laboratoire d'analyses médicales L'ensemble des informations médicales collectées par l'Assurance maladie a été rendu anonyme avant leur transmission aux investigateurs Le même procédé a été utilisé pour les informations médicales concernant les témoins L'étude ne rentrant pas dans le cadre de la Loi Huriet, il n'a pas été demandé l'avis d'un CPP De même la CNIL n'a pas été saisie du fait de l'information préalable des patients et de l'anonymisation des données ne permettant pas d'identifier les sujets Évaluation des prestations Les prestations médicales ont été évaluées par des requêtes sur les bases de données de l'Assurance maladie Les remboursements de prestations médicales se rapportant au domaine de la néphrologie ont été collectés du 1 juin 2004 au 31 mai 2006 Les prestations médicales ont été analysées par grandes catégories : hospitalisations, consultations, actes de biologie, actes de radiologie, et spécialités pharmaceutiques, puis analysées en sous-catégories (types de consultations et d'actes de radiologie, classes médicamenteuses, etc. ) Analyses statistiques L'exploitation statistique des données a été réalisée au moyen du logiciel SPSS version 13 Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne plus ou moins écart-type Les comparaisons entre les groupes ont été effectuées à l'aide de tests de Student Une valeur de p était considérée comme significative Résultats L'âge moyen des cas était de 7311 ans La répartition en tranches d'âge était la suivante : 2 % avait moins de 50 ans ; 7 % avait entre 51 et 60 ans ; 15 % avait entre 61 et 70 ans ; 43 % avait entre 71 et 80 ans ; 29 % avait entre 81 et 90 ans ; et 3 % plus de 91 ans Les femmes représentaient 67 % de la cohorte La créatinémie moyenne était de 9531mol/l ; 11727mol/l chez les hommes et 8921mol/l chez les femmes La clairance de Cockcroft moyenne était de 488ml par minute, la clairance MDRD moyenne de 6014ml par minute (5914 chez les hommes et 6114ml par minute chez les femmes) Le nombre moyen de prestations médicales par cas et par témoin ayant fait l'objet d'un remboursement par l'Assurance maladie durant la période d'étude est fourni dans les Concernant les grandes catégories de prestations médicales, les cas avaient bénéficié d'un plus grand nombre de prestations que les témoins pour les consultations spécialisées, les actes de biologie et de radiologie, et pour la pharmacie En revanche, il n'y avait pas de différence pour le nombre d'hospitalisations et la durée des hospitalisations Pour certaines disciplines médicotarifaires d'hospitalisation comme la médecine, la réanimation et les soins de suite et de réadaptation, il n'y avait pas de différence entre les deux populations En revanche, les cas avaient été plus souvent hospitalisés en chirurgie et les témoins en gynécologie/obstétrique Pour les disciplines d'hospitalisation en médecine et en chirurgie, les cas avaient été plus souvent hospitalisés en cardiologie, mais pas en urologie Pour les consultations spécialisées, les cas avaient eu plus de consultations de cardiologie, mais pas de néphrologie et d'urologie Tous les actes de biologie explorant la fonction rénale ou les marqueurs d'atteinte rénale étaient significativement plus souvent demandés chez les cas que chez les témoins Il en était de même pour l'hémoglobine glyquée Les remboursements de pharmacie mettent en évidence une consommation plus importante de certaines classes médicamenteuses chez les cas Il en était ainsi pour l'érythropoïétine, les médicaments pour prévenir l'ostéodystrophie rénale, les anticoagulants, les hypoglycémiants, les hypolipémiants et certains antihypertenseurs (diurétiques, bloqueurs du système rénineangiotensine) D'autres classes médicamenteuses avaient fait l'objet de remboursements équivalents dans les deux populations comme les AINS et les autres classes d'antihypertenseurs Discussion Notre travail montre que les sujets ayant une IRC modérée (clairance de Cockcroft entre 30 et 60ml par minute) bénéficient d'une prise en charge médicale plus importante que la population témoin En effet, les prestations de santé sont plus élevées dans de nombreux domaines (consultations, biologie, pharmacie, radiologie) ce qui génère un coût élevé pour l'Assurance maladie et ce même à un stade précoce de la maladie Comme le montre la clairance à 60ml par minute en moyenne, un grand nombre de cas n'avaient en fait qu'une réduction minime de la fonction rénale Cela explique probablement qu'en dépit des effectifs importants de l'étude, il n'y avait pas de différences ou les différences étaient minimes pour certaines prestations comme les consultations de néphrologie et d'urologie, les hospitalisations ou certains médicaments antihypertenseurs Du fait du design de l'étude, il n'est pas possible de distinguer les sujets ayant une IRC de ceux ayant une insuffisance rénale aigu Rares sont les études épidémiologiques qui font clairement cette distinction et une seule étude a été conduite en France (l'étude Epiran en région Lorraine), mais n'est pas encore publiée Dans l'étude américaine, la prévalence de l'insuffisance rénale définie par une créatinine sérique supérieure à 106mol/l chez la femme et supérieure à 124mol/l chez l'homme est de 7, 1 % Elle diminue à 1, 7 % si l'on tient compte des malades ayant deux dosages de créatinine élevés à au moins trois mois d'intervalle Il semble donc que les épisodes d'insuffisance rénale aigus expliquent la majorité des élévations de créatinine sérique Il en est de même dans l'étude anglaise o sur 2400 cas d'insuffisance rénale définie par une créatinine sérique supérieure ou égale à 150mol/l, 55 % des malades avait une détérioration aigu de la fonction rénale En revanche, dans une étude longitudinale islandaise, 93 % des sujets ayant une créatinine sérique supérieure à 150mol/l au début de la période d'observation présentaient une insuffisance rénale chronique Les résultats de notre étude ne peuvent en rien préjuger de la qualité de la prise en charge de l'IRC modérée dans notre pays En effet, cette étude ne permet pas de savoir si l'IRC modérée est correctement diagnostiquée dans la population générale De plus, même si notre étude montre des prescriptions plus importantes de certains médicaments utiles à la néphroprotection comme les bloqueurs du système rénineangiotensine chez les cas, on ne sait pas si les dix recommandations de l'Anaes pour ralentir la progression de l'IRC sont bien mises en œuvre et si les objectifs sont atteints en terme de contrôle de l'HTA et de la protéinurie Enfin, très peu de nos cas avaient bénéficié d'une consultation de néphrologie et il n'y avait pas de différence statistique avec les témoins Une consultation de néphrologie est pourtant recommandée par l'Anaes devant toute IRC On sait que cette absence de référencement à un néphrologue a des causes multiples Elle peut s'expliquer par le manque d'informations des médecins sur le diagnostic et le traitement de l'IRC, le manque d'accessibilité des néphrologues, des soucis économiques, etc Cette étude montre que les sujets porteurs d'une IRC modérée ont été plus souvent hospitalisés et ont eu plus de consultations de cardiologie que les témoins Ce résultat n'est pas étonnant car certaines pathologies cardiovasculaires comme l'insuffisance cardiaque ou la maladie athéromateuse sont associées à une diminution de la fonction rénale De plus, il est maintenant bien démontré que l'IRC est un facteur de risque cardiovasculaire très puissant et que le risque cardiovasculaire est proportionnel à la diminution du débit de filtration glomérulaire Nous n'avons pas d'explication pour le plus grand nombre d'hospitalisation des cas en chirurgie et des témoins en gynécologie/obstétrique Ces résultats, probablement dus au hasard, doivent être considérés avec prudence car le nombre d'hospitalisation était faible D'ailleurs, certaines spécialités médicales (comme la néphrologie) ou chirurgicales n'ont même pas pu faire l'objet d'une étude statistique pour la même raison Ce travail a porté sur des sujets présentant une diminution de la clairance de Cockcroft entre 30 et 60ml par minute On sait que la clairance de Cockcroft n'est qu'une estimation de la clairance de la créatinine endogène De plus, sa valeur prédictive individuelle est mauvaise et la formule n'est pas validée chez le sujet de plus de 70 ans Notre cohorte étant âgée en moyenne de 73 ans, on ne sait pas si nos cas étaient vraiment porteurs d'une IRC modérée Cependant, l'analyse des prestations de santé dans la population de nos cas concorde bien avec l'existence d'un déficit de la fonction rénale comme en témoignent l'augmentation des actes de biologie explorant la fonction rénale ou les marqueurs d'atteinte rénale et l'augmentation de certaines prescriptions (érythropoïétine, médicaments pour prévenir l'ostéodystrophie rénale) La concordance entre l'existence d'une IRC modérée et l'augmentation de certaines prestations de santé assez spécifiques du malade porteur d'une néphropathie rend l'hypothèse d'une relation de cause à effet inverse improbable En effet, le nombre plus élevé de prestations de pharmacie pour les bloqueurs du système rénineangiotensine, les diurétiques et les produits de contraste iodés auraient pu expliquer la diminution de la clairance de Cockcroft Quelles sont les limites de cette étude ? Les études cas-témoins sont soumises au biais de classification Dans notre travail, les cas ont été clairement identifiés, puisqu'il suffisait de calculer leur clairance de Cockcroft La clairance calculée par le laboratoire d'analyses a été systématiquement vérifiée Dans le calcul de la clairance, l'âge n'a pas pu faire l'objet d'erreur car il était vérifié par l'Assurance maladie En revanche, il est possible que certains patients aient donné un poids erroné par simple méconnaissance ou de façon volontaire Toutefois, l'âge moyen des cas ne correspond pas à une tranche d'âge o des préoccupations d'image corporelle font craindre un tel comportement Pour les témoins, le problème de mauvaise classification est plus important car ils ont été tirés au hasard dans le fichier de l'Assurance maladie Nous n'avons donc aucune information sur leur fonction rénale Cet élément peut avoir influencé nos résultats mais si tel est le cas uniquement dans le sens de moindres différences entre les deux populations Or nous avons retrouvé des différences significatives attendues comme par exemple des prestations de laboratoire ou de spécialités pharmaceutiques plus fréquentes chez les cas L'autre biais possible des études castémoins est le biais de souvenir Notre méthodologie, basée sur l'analyse des remboursements des prestations médicales, exclut complètement cette possibilité sauf à imaginer que certains assurés sociaux bénéficient de prestations médicales sans se faire rembourser par l'Assurance maladie Au total, nous pensons que notre étude castémoins est valide et n'a pas été soumise aux biais habituels de ce type d'étude Les résultats de cette étude ne s'appliquent que pour la population considérée Il s'agissait d'assurés sociaux du régime général vivant en zone urbaine Cela correspond à une grande proportion de la population française Il faut noter que les sujets âgés et les femmes étaient surreprésentés La surreprésentation des sujets de 75 ans s'explique vraisemblablement par l'influence de l'âge dans le calcul de la clairance de Cockcroft (voir supra) et par leur médicalisation plus importante La surreprésentation féminine est plus difficile à expliquer Dans une enquête réalisée par l'Assurance maladie en 2002 et 2003 sur toute la France, il avait déjà été noté une forte prédominance féminine pour les actes de biologie (63 % du total, communication personnelle) remboursés par le régime général de l'Assurance Maladie Il est possible que les femmes se sentent plus concernées par leur état de santé que les hommes En conclusion, l'IRC modérée est à l'origine d'une augmentation importante des prestations de santé dans tous les domaines couverts par l'Assurance maladie à l'exception de l'hospitalisation. | ISTEX | Scientific |
Introduction La maladie de Horton est une artérite inflammatoire segmentaire et plurifocale, intéressant les artères de gros et moyen calibres du sujet âgé de plus de 50 ans Cette artérite touche préférentiellement la carotide externe et ses branches, et plus particulièrement l'artère temporale superficielle En revanche, l'extension aux gros vaisseaux, et notamment à l'aorte et à ses branches, semble plus rare puisqu'elle ne concerne que trois à 18 % des patients Parmi les branches de l'aorte abdominale, l'artère mésentérique peut également être touchée ; toutefois, l'analyse de la littérature ne permet d'en recenser que 31 cas Nous en rapportons deux nouvelles observations originales, qui indiquent que l'angioscanner est un examen utile pour dépister les complications mésentériques de la maladie de Horton Observations Observation 1 Un homme, âgé de 66 ans, est hospitalisé en avril 2005, pour le bilan d'une altération de l'état général (amaigrissement de 4kg) associée à une fébricule et à un syndrome dyspeptique évoluant depuis sept semaines Ses antécédents médicochirurgicaux sont représentés par un ulcère duodénal et une colectomie pour sigmoïdite diverticulaire en 1995 À l'admission, l'examen clinique retrouve une hyperthermie à 38, 2C, des douleurs à la palpation de la région péri-ombilicale et du flanc droit, ainsi que des ballonnements abdominaux ; l'examen clinique est par ailleurs normal Les examens biologiques montrent : vitesse de sédimentation à 70mm à la première heure, protéine C-réactive à 95mg/L, hémoglobine à 11, 2g/L, leucocytes à 10, 9G/L (polynucléaires neutrophiles : 85 %) ; l'ionogramme sanguin et les tests hépatiques sont normaux Les hémocultures et l'examen cytobactériologique des urines sont négatifs De même, les sérologies virales (cytomégalovirus, Epstein-Barr virus, virus de l'immunodéficience humaine) sont négatives La radiographie d'abdomen sans préparation, l'échographie abdominale, la gastroscopie et la coloscopie sont normales La tomodensitométrie thoracoabdominale met en évidence un épaississement circonférentiel et régulier (>3mm) de la paroi aortique abdominale et de l'artère mésentérique supérieure Une biopsie d'artère temporale est effectuée et révèle la présence d'infiltrats inflammatoires lymphocytaires, une destruction de la limitante élastique interne par des cellules histiocytes et des cellules géantes multinucléées, cet aspect étant compatible avec le diagnostic de maladie de Horton Le diagnostic définitif d'aortite abdominale et d'artérite inflammatoire mésentérique supérieure de Horton étant porté, un traitement associant une corticothérapie (prednisone à la posologie initiale quotidienne de 0, 75mg/kg) et des antiagrégants plaquettaires (acide acétylsalicylique : 160mg/j) est débuté L'évolution clinique et biologique est favorable, avec disparition de l'asthénie et des douleurs abdominales, et du syndrome inflammatoire Lors du suivi à 27 mois, le patient est asymptomatique sous prednisone (7mg/j) ; l'angioscanner, réalisé à titre systématique 22 mois après le début du traitement, objective une stabilité des lésions aortiques et artérielles mésentériques Observation 2 Un homme, âgé de 85 ans, est hospitalisé pour une asthénie évoluant depuis cinq semaines Depuis 15 jours, il signale également l'apparition de céphalées et d'une fièvre à 38, 1C Ses antécédents médicochirurgicaux sont marqués par une fibrillation auriculaire et une diverticulose colique non compliquée Son traitement comporte de l'aspirine (160mg/j) À l'admission, l'examen clinique retrouve une fébricule à 38C ; il est normal, par ailleurs, hormis une diminution du pouls temporal gauche à la palpation Les examens biologiques relèvent : vitesse de sédimentation à 66mm à la première heure, protéine C-réactive à 127mg/L, hémoglobine à 11, 9g/L, leucocytes à 7 G/L (polynucléaires neutrophiles : 80 %) ; l'ionogramme sanguin et les tests hépatiques sont normaux Les hémocultures et l'examen cytobactériologique des urines sont négatifs La radiographie thoracique et l'échographie abdominale sont normales La tomodensitométrie thoracoabdominale objective un épaississement circonférentiel et régulier de la paroi aortique débutant dans la portion ascendante et s'étendant jusqu'en sous-rénal, ainsi qu'un épaississement (>3mm) de la paroi de l'artère mésentérique supérieure L'échographie-doppler des artères digestives n'est pas contributive Le diagnostic de maladie de Horton est posé au vu des données anamnestiques, cliniques, biologiques et radiologiques ; il est décidé de ne pas le confirmer par une biopsie d'artère temporale Une corticothérapie est instituée par prednisone à la dose initiale de 1mg/kg par jour L'évolution clinique est favorable, avec disparition des signes cliniques (fièvre, céphalées et asthénie) et normalisation du bilan biologique (vitesse de sédimentation, protéine C-réactive) Lors du suivi à 14 mois, le patient est asymptomatique sous prednisone (12mg/j) ; l'angioscanner, réalisé, à titre systématique, six mois après le début du traitement, révèle une amélioration des lésions aortiques et artérielles mésentériques Discussion Décrite pour la première fois par Hamrin et al en 1965, l'artérite inflammatoire mésentérique est rare au cours de la maladie de Horton De fait, si l'incidence annuelle de l'ischémie chronique mésentérique a été estimée à 24/100000 sujets en Europe, la majorité des articles ne mentionnent pas la maladie de Horton parmi les causes de cette ischémie mésentérique Dans cette optique, l'analyse de la littérature Medline (19662008) ne nous a permis de recenser que 31 cas d'artérite inflammatoire mésentérique, chez des patients porteurs de maladie de Horton satisfaisant aux critères diagnostiques définis par l'American College of Rheumatology, et publiés sous la forme de 26 articles Cependant, dans l'une de nos deux observations, l'artérite inflammatoire mésentérique a été découverte fortuitement chez un patient asymptomatique sur le plan digestif, lors la tomodensitométrie pratiquée à la recherche d'une aortite sous-jacente Nos résultats suggèrent que la prévalence de l'artérite inflammatoire mésentérique est probablement sous-estimée au cours de la maladie de Horton ; des études prospectives, radiologiques systématiques, pourraient permettre d'en déterminer la prévalence de même que l'incidence chez ces patients La date de survenue des localisations mésentériques au cours de la maladie de Horton demeure mal connue Dans notre revue de la littérature (incluant nos deux observations), nous avons constaté que les diagnostics d'artérite inflammatoire mésentérique et de maladie de Horton ont été concomitants dans 57, 6 % des cas ; chez les autres patients (42, 4 %), l'artérite inflammatoire mésentérique supérieure apparaissait dans le cours évolutif de la maladie de Horton De manière intéressante, nous avons observé que dans ce dernier sous-groupe de patients, l'artérite inflammatoire mésentérique était dépistée habituellement durant les trois premiers mois suivant le diagnostic de la maladie de Horton (53, 8 %), même si elle pouvait aussi être relevée lors de la décroissance de la corticothérapie à des posologies faibles ( (46, 2 %) Le diagnostic de localisations artérielles mésentériques de la maladie de Horton est souvent difficile en raison de l'absence de spécificité des signes d'appel clinique, et de son caractère longtemps latent ; de fait, il est établi que l'ischémie digestive ne devient symptomatique que lorsque deux des trois artères collatérales mésentériques principales sont le siège d'occlusion Les manifestations cliniques sont variées Dans les 33 cas d'artérite inflammatoire mésentérique, les patients présentaient : des douleurs abdominales (97 %) qui étaient rarement caractéristiques d'angor mésentérique (15, 2 %) ; un syndrome occlusif (42, 4 %) ou une hémorragie digestive (6, 1 %) ; le dernier patient était asymptomatique sur le plan digestif Par ailleurs, des équipes avaient suggéré que les patients porteurs d'une atteinte des gros vaisseaux, comparés à ceux présentant une atteinte céphalique prépondérante, étaient plus souvent des femmes, jeunes, et avaient moins souvent des signes classiques de la maladie de Horton (céphalées, claudication de la mâchoire, troubles visuels) La revue des 33 cas d'artérites inflammatoires mésentériques liées à la maladie de Horton indique qu'il s'agissait généralement de femmes (75 %), d'âge médian 73 ans (extrêmes : 43 à 87 ans) En outre, les fréquences des signes cliniques classiques de la maladie de Horton étaient les suivantes : signes constitutionnels (84, 8%) ; céphalées (72, 7 %) ; nécrose linguale (3 %) de plus, huit patients (24, 2 %) présentaient aussi une atteinte d'autres gros vaisseaux extracérébraux (aorte, artère hépatique, artères des membres supérieurs et/ou inférieurs) ; enfin, 75, 8 % des patients avaient une positivité de la biopsie d'artère temporale Si le diagnostic définitif d'artérite inflammatoire mésentérique repose, en théorie, sur l'examen histologique, de telles biopsies artérielles constituent un examen invasif, et elles ne sont pas réalisées en pratique Dans notre revue des 33 cas, l'examen anatomopathologique de la paroi artérielle mésentérique n'a été effectué que chez neuf patients, mettant en évidence une artérite inflammatoire granulomateuse avec des cellules géantes au contact de la limitante élastique interne De même, l'artériographie a été longtemps considérée comme l'examen diagnostique de référence chez les patients ayant une ischémie mésentérique ; chez les patients ayant une artérite inflammatoire mésentérique secondaire à la maladie de Horton, cet examen a visualisé un aspect différent des lésions mésentériques athéromateuses habituelles par l'existence de sténoses régulières et étendues et d'ectasies post-sténotiques En 2008, l'artériographie n'est plus pratiquée, hormis en période peropératoire, d'autres investigations complémentaires vasculaires non invasives permettant d'authentifier l'artérite mésentérique inflammatoire de Horton L'échographie-doppler couleur étant un examen peu coûteux et facilement disponible, il est fréquemment utilisé dans un premier temps Chez des patients porteurs d'ischémie mésentérique chronique non liée à une maladie de Horton, Harward et al ont évalué la sensibilité de l'échographie-doppler à 96 % lorsque la sténose artérielle était supérieure à 50 % Chez les 33 patients porteurs d'artérite inflammatoire mésentérique liée à une maladie de Horton, l'échographie-doppler a été pratiquée dans cinq cas ; elle n'a permis de montrer un aspect de sténose de l'artère mésentérique supérieure que chez deux patients Ainsi, ce test ne peut, en aucun cas, se substituer aux autres examens ; en effet, sa normalité n'exclut pas le diagnostic et les anomalies observées nécessitent d'être précisées par un examen tomodensitométrique L'angioscanner semble être, aujourd'hui, un examen utile pour objectiver l'atteinte artérielle mésentérique ; cet examen permet de mettre en évidence directement des anomalies évocatrices de la paroi artérielle mésentérique : un épaississement pariétal circonférentiel, régulier et homogène (>3mm d'épaisseur), une sténose luminale, mais également un halo péri-artériel et l'absence de calcification Dans notre revue de 33 observations, l'angioscanner a été pratiqué chez 15 patients, et il a permis de corroborer le diagnostic d'artérite inflammatoire mésentérique dans neuf cas Ensuite, l'angio-IRM pourrait aussi être utile pour le diagnostic de localisation artérielle mésentérique ; l'analyse de la littérature indique que cet examen n'a été réalisé que chez un seul des 33 patients Il a décelé un œdème (sur les séquences pondérées T2) et une sténose de la paroi artérielle mésentérique Ainsi, d'autres travaux s'avèrent nécessaires, pour valider l'intérêt diagnostique de l'angio-IRM dans les localisations artérielles mésentériques de la maladie de Horton Enfin, la tomographie par émission de positons au 18 FDG (PET-scan) pourrait aussi être une technique diagnostique utile dans cette indication Cependant, aujourd'hui, le PET-scan ne permet pas l'analyse des petits vaisseaux (diamètre inférieur à 5mm) et discrimine probablement insuffisamment les lésions artérielles mésentériques ; par conséquent, des études complémentaires seraient souhaitables, afin de préciser la valeur diagnostique du PET-scan au cours de l'artérite inflammatoire mésentérique de Horton Le traitement des localisations aux gros vaisseaux de la maladie de Horton fait appel à la corticothérapie à des posologies initiales élevées (de l'ordre de 1mg/kg par jour), suivie par une diminution lente et progressive des doses de corticoïdes Il pourrait être superposable dans les atteintes artérielles inflammatoires mésentériques de la maladie, même si aucune étude contrôlée n'a montré, jusqu'alors, les modalités thérapeutiques optimales de la corticothérapie dans cette localisation Dans notre analyse de 33 cas d'artérite inflammatoire mésentérique de Horton, la corticothérapie a été initiée chez 93, 9 % des patients, essentiellement à la dose initiale de 1mg/kg par jour ; un seul de ces patients a reçu, parallèlement, des bolus de méthylprednisolone (250mg/j durant cinq jours) De plus, certains patients ont bénéficié, en association avec les corticoïdes, de traitements complémentaires par antiagrégant plaquettaire ( n 4/33) et héparine de bas poids moléculaire à doses préventives ( n 1/33) Des auteurs avaient, en effet, signalé, précédemment, que l'aspirine à faible dose (100mg/j) pourrait permettre de réduire l'incidence des complications thrombotiques oculaires au cours de la maladie de Horton Néanmoins, l'efficacité de ces traitements dans la réduction du risque thrombotique, chez les patients avec une artérite mésentérique de Horton, reste à déterminer Par ailleurs, dans notre revue nous avons noté que sur les 22 patients (66, 7 %) ayant eu une laparotomie exploratrice pour ischémie mésentérique : une résection chirurgicale intestinale a dû être réalisée dans un tiers des cas, en raison des complications ischémiques sévères (infarctus mésentérique, perforation intestinale) ; quatre patients ont bénéficié de traitements chirurgicaux complémentaires (angioplastie, bypass mésentérique) Actuellement, les localisations artérielles mésentériques représentent une cause importante de morbidité et de mortalité au cours de la maladie de Horton En effet, elles peuvent se compliquer d'ischémie mésentérique chronique, voire d'infarctus mésentériques, de pseudotumeurs intestinales liées à l'ischémie, ou de perforations digestives Ainsi, cette revue de la littérature montre qu'un tiers des patients sont décédés Des auteurs ont, récemment, suggéré que le pronostic des patients bénéficiant d'un traitement médical (prednisone) était meilleur que celui des patients ayant reçu un traitement médico (prednisone)-chirurgical ; ces données nous semblent, en partie, pouvoir être expliquées par le fait que les patients traités chirurgicalement présentaient des complications artérielles mésentériques plus sévères (infarctus mésentérique, angor mésentérique) Enfin, dans notre travail, nous avons observé une amélioration des lésions radiologiques mésentériques supérieures lors du suivi scannographique systématique Ainsi, nos deux observations suggèrent l'intérêt de l'angioscanner dans le cadre du suivi des localisations mésentériques de la maladie de Horton ; cet examen, en authentifiant l'amélioration des lésions artérielles mésentériques nous a été utile pour guider le traitement des patients. | ISTEX | Scientific |
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L'intoxication alcoolique est un état transitoire consécutif à l'ingestion (généralement délibérée) de boissons alcoolisées, marqué par l'apparition de symptômes d'intoxication par l'alcool éthylique, qui sont des perturbations à la fois physiologiques, psychologiques et comportementales. Sa traduction clinique est l'ivresse (alcoolique) .
Son évolution passe par des troubles psychomoteurs, se résolvant souvent spontanément, mais débouchant sur des nausées, vomissements, un sommeil lourd, puis une gueule de bois .
Mais l'Intoxication éthylique aigu (ou IEA) peut conduire à des complications graves : coma éthylique pouvant conduire à la mort ; c'est une urgence médicale.
Éléments de définition
Au sens strict, les symptômes de l'ivresse sont des signes d'intoxication, qui préfigurent la gueule de bois .
Mais par intoxication alcoolique , on entend généralement l'intoxication aigu qui est le stade pouvant menacer la vie après l'ivresse ou durant l'ivresse.
Dès un taux d'éthanol de 3 à 4 pour mille (en fonction des personnes), ces symptômes commencent à apparatre. On parle d' intoxication alcoolique aigu (IAE) quand la victime ne réagit plus aux sollicitations verbales (quand on l'appelle, qu'on la questionne, qu'on lui tapote la joue).
D'autres symptômes plus graves sont l'arrêt respiratoire, le coma éthylique et éventuellement l'arrêt cardiaque.
Selon les contextes, les époques et les âges des personnes concernées, les intoxications alcooliques sont plus ou moins socialement admises (ou non).
Phases
L'IEA présente diverses formes o se succèdent :
une excitation psychomotrice, avec désinhibition, euphorie, agitation, logorrhée, puis irritabilité émotionnelle, troubles de l'attention, troubles du jugement ;
une phase d'ébriété associée à un syndrome cérébelleux (toxique aigu), marquée par des troubles sensoriels (désorientation, dysarthrie, troubles de l'équilibre) ;
un coma éventuel (hypotonique), avec mydriase bilatérale, hypothermie, éventuelle incontinence sphinctérienne, hypotension artérielle, pouvant aboutir à une dépression respiratoire. Comme dans beaucoup d'intoxications, les vomissements peuvent survenir à plusieurs reprises et conduire à l'étouffement en cas de troubles persistants de vigilance, ;
des formes pathologiques, parfois atypiques et associées à des comorbidités, qui nécessitent un traitement précoce ;
Sommeil peu récupérateur ;
Gueule de bois.
Conduite à tenir face à une IAE
Si l'on constate ou soupçonne une intoxication alcoolique aigu, il s'agit de réagir vite.
Si la victime est encore consciente, on devra essayer de la faire vomir avant qu'elle ne perde connaissance[réf. nécessaire].
En cas de perte de connaissance, il faut la placer en position latérale de sécurité, et appeler les services d'urgence, pour la conduire à l'hôpital et y effectuer un lavage d'estomac. En aucun cas, il ne faut prendre d'autres initiatives. Même veiller la victime sans appeler un médecin est irresponsable.
Prévalence, coûts sociétaux
Jusqu'à 10 % des personnes entrant aux urgences hospitalières présenteraient une IEA [4-6], expliquant 3 à 5 % des séjours hospitaliers.
Notes et références
Voir aussi
Articles connexes
Alcoolisme, Alcoolémie, Ivresse
Éthanol, Boisson alcoolisée
Addiction
Gueule de bois
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FLUVERMAL 2 POUR CENT, suspension buvable - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 26/11/2020 FLUVERMAL 2 POUR CENT, suspension buvable Flubendazole. 2 g Pour 100 mL. Excipient(s) à effet notoire : 1, 4 g de saccharose, 9 mg de parahydroxybenzoate de méthyle sodique (E219), traces d'éthanol, 2, 64 mg de propylène glycol par cuillère mesure de 5 mL. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Ascaridiase. Trichocéphalose. Ankylostomiase. Adultes et enfants : Oxyurose : une cuillère-mesure en prise unique. Dans l'oxyurose, en raison du cycle parasitaire, la prise devrait être renouvelée 15 à 20 jours après, pour éviter l'auto-infestation et la réinfestation. Les mesures d'hygiène rigoureuses doivent être prises et l'entourage devra être également traité pour éviter une réinfestation. Autres nématodoses (ascaridiase, trichocéphalose, ankylostomiase) : une cuillère-mesure matin et soir pendant 3 jours. Population pédiatrique Pour les enfants de moins d'un an, voir la section 4. 4. Mode d'administration Voie orale. Bien agiter la suspension buvable avant l'emploi. Pour prendre FLUVERMAL 2 POUR CENT, suspension buvable, utilisez la cuillère-mesure. Ni purge, ni jeûne préalable ne sont nécessaires. Il n'y a pas lieu de prévoir un régime alimentaire particulier pendant le traitement. Ce médicament contient du saccharose. Les patients présentant une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase/isomaltase. (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament. Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par cuillère mesure, c. -à-d. qu'il est essentiellement sans sodium . Ce médicament contient 0, 000 028 mL d'alcool (éthanol) par cuillère-mesure. La faible quantité d'alcool contenue dans ce médicament n'est pas susceptible d'entraner d'effet notable. Ce médicament contient 2, 64 mg de propylène glycol par cuillère mesure. Population pédiatrique Compte tenu du manque d'expérience bien documentée chez les enfants âgés de moins d'un an, FLUVERMAL ne doit être administré aux très jeunes enfants que si l'infestation helminthique interfère de manière significative avec leur statut nutritionnel et leur développement physique. Grossesse Chez le rat, le flubendazole a été associé à des effets embryotoxiques et tératogènes dans certaines études. Aucun résultat de ce type n'a été rapporté dans les études de tératologie menées chez le lapin ou la souris. Les données relatives à l'utilisation du flubendazole chez la femme enceinte sont limitées. Le flubendazole n'est pas recommandé pendant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer n'utilisant pas de contraception. Allaitement En raison du manque de données concernant le passage dans le lait, l'allaitement est déconseillé. Fertilité Il n'a été observé aucun effet sur l'accouplement ou sur la fertilité des rats mâles ou femelles. Aucune donnée n'est disponible chez l'homme sur les effets du flubendazole sur la fertilité. La tolérance de FLUVERMAL a été évaluée chez 1673 adultes ayant participé à 16 études cliniques, dont 5 contre placebo et produit de référence, 2 contre placebo, 3 contre produit de référence et 6 non comparatives. De plus, la tolérance a été évaluée chez 689 enfants (15 ans ou moins) ayant participé à 10 études cliniques, dont 2 contre placebo, 2 contre produit de référence et 6 non comparatives. Le tableau ci-dessous présente les effets indésirables rapportés avec le flubendazole dans le cadre des études cliniques ou de la pharmacovigilance post-commercialisation, les fréquences étant basées sur l'ensemble des données chez l'adulte et l'enfant (N 2362). Les fréquences des effets indésirables sont présentées selon la convention suivante : Très fréquent ( 1/10) ; fréquent ( 1/100 ; < 1/10) ; peu fréquent ( 1/1 000 ; < 1/100) ; rare ( 1/10 000 ; < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) incluant les cas isolés ; indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Dans l'éventualité d'un surdosage accidentel, des crampes abdominales, des nausées, des vomissements et une diarrhée peuvent se produire. Bien que la durée maximale recommandée du traitement par FLUVERMAL soit limitée à trois jours, de rares cas ont fait état de troubles réversibles de la fonction hépatique, d'hépatites et de dyscrasies sanguines décrites chez des patients traités pour une hydatidose avec des doses massives pendant des périodes prolongées. Il n'existe aucun antidote spécifique. Du charbon activé peut être administré le cas échéant. Antihelminthique intestinal à large spectre appartenant à la classe des benzimidazolés. Actif sur les nématodes : oxyures, ascaris, trichocéphales, ankylostomes, par blocage des mécanismes d'absorption nutritive des vers. Du fait de sa faible absorption, les taux plasmatiques et l'élimination urinaire sont négligeables à cette posologie. *Arôme banane : acétaldéhyde, butyrate d'amyle, propionate de benzyle, citral, malonate de diéthyle, eugenol, acétate de furfuryle, héliotropine, acétate d'isoamyle, acétate d'isobutyle, maltol, 2-octynoate de méthyle, gamma-nonalactone, alcool phénéthylique, propylène glycol, vanilline. Avant ouverture : 2 ans. Après ouverture : 3 mois. 30 mL en flacon (verre) avec cuillère-mesure de 5 mL. 1, RUE CAMILLE DESMOULINS 92130 ISSY-LES-MOULINEAUX CIP 34009 324 407 9 5 : 30 mL en flacon (verre) avec cuillère-mesure de 5 mL. Sans objet. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
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Les soins de suite et de réadaptation (SSR) désignent un dispositif de soins français, qui a pour objet de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion. Les SSR ont 460 établissements sur le territoire français. Les SSR étaient appelés auparavant moyen séjour .
Ils concernent, en 2014, 1 800 établissements de santé sur le territoire français, avec une capacité de 100 000 lits et 10 000 places[réf. nécessaire]. On dénombre 1, 4 million de séjours, qui représentent 37 millions de journées. 80 % de ces séjours sont en hospitalisation complète. Les séjours sont de 35 jours en moyenne.
Les patients ont un âge médian de 70 ans, avec 55 % de femmes et 40 % sont fortement (14 %) ou moyennement (24 %) dépendants.
20 % des patients sont là pour des motifs ostéo-articulaires, 15 % pour des traumatismes ou empoisonnements, 12 % pour des problèmes cardio-vasculaires et 12 % pour des problèmes du système nerveux.
Prises en charge spécialisées
En plus de leurs soins polyvalents, les SSR assurent 9 prises en charge spécialisées dans les affections :
de l'appareil locomoteur ;
du système nerveux ;
cardio-vasculaires ;
respiratoires ;
onco-hématologiques ;
des brûlés ;
liées à des conduites addictives ;
des systèmes digestif, métabolique et endocrinien ;
des personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance. Mais les SSR peuvent également s'orienter vers la prise en charge des états végétatifs chroniques (EVC) ou assurer des soins palliatifs.
Articles connexes
Médecine physique et de réadaptation
Réadaptation
Unité Cognitivo-comportementale
Liens externes
Les SSR, c'est quoi ? (source : syndicat des soins de suite et de réadaptation de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP-SSR)
Établissement de soins de suite et de réadaptation, qu'est-ce que c'est ? (source : Le Figaro Santé)
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Étude clinique randomisée évaluant l'eicacité de la psychothérapie Eye Movement Desensitization and cortisol Olivier Gastal Reprocessing dans le Trouble de Stress Post-Traumatique et exploration de l'implication du To cite this version : Olivier Gastal. Étude clinique randomisée évaluant l'eicacité de la psychothérapie Eye Movement Desensitization and Reprocessing dans le Trouble de Stress Post-Traumatique et exploration de l'implication du cortisol. Médecine humaine et pathologie. 2019. dumas-02860029 HAL Id : dumas-02860029 Submitted on 8 Jun 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. 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Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - ShareAlike| 4. 0 International License UNIVERSITE DE MONTPELLIER FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER-NIMES THESE Pour obtenir le titre de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par Olivier GASTAL le vendredi 24 mai 2019 Etude clinique randomisée évaluant l'efficacité de la psychothérapie Eye Movement Desensitization and Reprocessing dans le Trouble de Stress Post-Traumatique et exploration de l'implication du cortisol Directeur de Thèse : Madame Isabelle CHAUDIEU, chargée de recherches INSERM Co-directeur de Thèse : Monsieur le Professeur Sébastien GUILLAUME JURY Président : Monsieur le Professeur Sébastien GUILLAUME Assesseurs : Madame le Professeur Delphine CAPDEVIELLE Madame le Docteur Emilie OLIE Monsieur le Docteur Matthieu FRAIGNEAU Membre invité : Madame Isabelle CHAUDIEU, chargée de recherches INSERM UNIVERSITE DE MONTPELLIER FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER-NIMES THESE Pour obtenir le titre de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par Olivier GASTAL le vendredi 24 mai 2019 Etude clinique randomisée évaluant l'efficacité de la psychothérapie Eye Movement Desensitization and Reprocessing dans le Trouble de Stress Post-Traumatique et exploration de l'implication du cortisol Directeur de Thèse : Madame Isabelle CHAUDIEU, chargée de recherches INSERM Co-directeur de Thèse : Monsieur le Professeur Sébastien GUILLAUME JURY Président : Monsieur le Professeur Sébastien GUILLAUME Assesseurs : Madame le Professeur Delphine CAPDEVIELLE Madame le Docteur Emilie OLIE Monsieur le Docteur Matthieu FRAIGNEAU Membre invité : Madame Isabelle CHAUDIEU, chargée de recherches INSERM ANNEE UNIVERSITAIRE 2018 - 2019 PERSONNEL ENSEIGNANT Professeurs Honoraires ALLIEU Yves ALRIC Robert ARNAUD Bernard ASTRUC Jacques AUSSILLOUX Charles AVEROUS Michel AYRAL Guy BAILLAT Xavier BALDET Pierre BALDY-MOULINIER Michel BALMES Jean-Louis BALMES Pierre BANSARD Nicole BAYLET René BILLIARD Michel BLARD Jean-Marie BLAYAC Jean Pierre BLOTMAN Francis BONNEL François BOUDET Charles BOURGEOIS Jean-Marie BRUEL Jean Michel BUREAU Jean-Paul BRUNEL Michel CALLIS Albert CANAUD Bernard CASTELNAU Didier CHAPTAL Paul-André CIURANA Albert-Jean CLOT Jacques D'ATHIS Françoise DEMAILLE Jacques DESCOMPS Bernard DIMEGLIO Alain Professeurs Emérites ARTUS Jean-Claude BLANC François BOULENGER Jean-Philippe BOURREL Gérard BRINGER Jacques CLAUSTRES Mireille DAURES Jean-Pierre DAUZAT Michel DEDET Jean-Pierre ELEDJAM Jean-Jacques GUERRIER Bernard JOURDAN Jacques DUBOIS Jean Bernard DUMAS Robert DUMAZER Romain ECHENNE Bernard FABRE Serge FREREBEAU Philippe GALIFER René Benot GODLEWSKI Guilhem GRASSET Daniel GROLLEAU-RAOUX Robert GUILHOU Jean-Jacques HERTAULT Jean HUMEAU Claude JAFFIOL Claude JANBON Charles JANBON François JARRY Daniel JOYEUX Henri LAFFARGUE François LALLEMANT Jean Gabriel LAMARQUE Jean-Louis LAPEYRIE Henri LESBROS Daniel LOPEZ François Michel LORIOT Jean LOUBATIERES Marie Madeleine MAGNAN DE BORNIER Bernard MARY Henri MATHIEU-DAUDE Pierre MEYNADIER Jean MICHEL François-Bernard MICHEL Henri MION Charles MION Henri MIRO Luis NAVARRO Maurice NAVRATIL Henri OTHONIEL Jacques PAGES Michel PEGURET Claude PELISSIER Jacques POUGET Régis PUECH Paul PUJOL Henri PUJOL Rémy RABISCHONG Pierre RAMUZ Michel RIEU Daniel RIOUX Jean-Antoine ROCHEFORT Henri ROSSI Michel ROUANET DE VIGNE LAVIT Jean Pierre SAINT AUBERT Bernard SANCHO-GARNIER Hélène SANY Jacques SEGNARBIEUX François SENAC Jean-Paul SERRE Arlette SIMON Lucien SOLASSOL Claude THEVENET André VIDAL Jacques VISIER Jean Pierre MARES Pierre MAURY Michèle MILLAT Bertrand MAUDELONDE Thierry MONNIER Louis PREFAUT Christian PUJOL Rémy SULTAN Charles TOUCHON Jacques VOISIN Michel ZANCA Michel PU-PH de classe exceptionnelle Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers ALBAT Bernard - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire ALRIC Pierre - Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire) BACCINO Eric - Médecine légale et droit de la santé BASTIEN Patrick - Parasitologie et mycologie BONAFE Alain - Radiologie et imagerie médicale CAPDEVILA Xavier - Anesthésiologie-réanimation COLSON Pascal Anesthésie-réanimation COMBE Bernard - Rhumatologie COSTA Pierre - Urologie COTTALORDA Jérôme - Chirurgie infantile COUBES Philippe Neurochirurgie COURTET Philippe Psychiatrie d'adultes, addictologie CRAMPETTE Louis - Oto-rhino-laryngologie CRISTOL Jean Paul - Biochimie et biologie moléculaire DAVY Jean Marc - Cardiologie DE LA COUSSAYE Jean Emmanuel - Anesthésiologie-réanimation DELAPORTE Eric - Maladies infectieuses ; maladies tropicales DEMOLY Pascal Pneumologie, addictologie DE WAZIERES Benot - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie DOMERGUE Jacques - Chirurgie générale DUFFAU Hugues - Neurochirurgie DUJOLS Pierre - Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication ELIAOU Jean François - Immunologie FABRE Jean Michel - Chirurgie générale FRAPIER Jean-Marc Chirurgie thoracique et cardiovasculaire GUILLOT Bernard - Dermato-vénéréologie HAMAMAH Samir-Biologie et Médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale HEDON Bernard-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale HERISSON Christian-Médecine physique et de réadaptation JABER Samir-Anesthésiologie-réanimation JEANDEL Claude-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie JONQUET Olivier-Réanimation ; médecine d'urgence JORGENSEN Christian-Thérapeutique ; médecine d'urgence ; addictologie KOTZKI Pierre Olivier-Biophysique et médecine nucléaire LANDAIS Paul-Epidémiologie, Economie de la santé et Prévention LARREY Dominique-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LEFRANT Jean-Yves-Anesthésiologie-réanimation LE QUELLEC Alain-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie MARTY-ANE Charles - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MERCIER Jacques - Physiologie MESSNER Patrick Cardiologie MONDAIN Michel Oto-rhino-laryngologie PELISSIER Jacques-Médecine physique et de réadaptation RENARD Eric-Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale REYNES Jacques-Maladies infectieuses, maladies tropicales RIBSTEIN Jean-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie RIPART Jacques-Anesthésiologie-réanimation ROUANET Philippe-Cancérologie ; radiothérapie SCHVED Jean François-Hématologie ; Transfusion TAOUREL Patrice-Radiologie et imagerie médicale UZIEL Alain -Oto-rhino-laryngologie VANDE PERRE Philippe-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YCHOU Marc-Cancérologie ; radiothérapie 2 PU-PH de 1re classe AGUILAR MARTINEZ Patricia-Hématologie ; transfusion AVIGNON Antoine-Nutrition AZRIA David -Cancérologie ; radiothérapie BAGHDADLI Amaria-Pédopsychiatrie ; addictologie BEREGI Jean-Paul-Radiologie et imagerie médicale BLAIN Hubert-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie BLANC Pierre-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BORIE Frédéric-Chirurgie digestive BOULOT Pierre-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale CAMBONIE Gilles -Pédiatrie CAMU William-Neurologie CANOVAS François-Anatomie CARTRON Guillaume-Hématologie ; transfusion CHAMMAS Michel-Chirurgie orthopédique et traumatologique CHANQUES Gérald Anesthésie-réanimation CORBEAU Pierre-Immunologie COSTES Valérie-Anatomie et cytologie pathologiques CYTEVAL Catherine-Radiologie et imagerie médicale DADURE Christophe-Anesthésiologie-réanimation DAUVILLIERS Yves-Physiologie DE TAYRAC Renaud-Gynécologie-obstétrique, gynécologie médicale DEMARIA Roland-Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire DEREURE Olivier-Dermatologie vénéréologie DE VOS John Cytologie et histologie DROUPY Stéphane -Urologie DUCROS Anne-Neurologie GARREL Renaud Oto-rhino-laryngologie HAYOT Maurice - Physiologie KLOUCHE Kada-Réanimation ; médecine d'urgence KOENIG Michel-Génétique moléculaire LABAUGE Pierre- Neurologie LAFFONT Isabelle-Médecine physique et de réadaptation LAVABRE-BERTRAND Thierry-Cytologie et histologie LAVIGNE Jean-Philippe Bactériologie virologie, hygiène hospitalière LECLERCQ Florence-Cardiologie LEHMANN Sylvain-Biochimie et biologie moléculaire LE MOING Vincent Maladies infectieuses, maladies tropicales LUMBROSO Serge-Biochimie et Biologie moléculaire MARIANO-GOULART Denis-Biophysique et médecine nucléaire MATECKI Stéfan -Physiologie MEUNIER Laurent-Dermato-vénéréologie MOREL Jacques - Rhumatologie MORIN Denis-Pédiatrie NAVARRO Francis-Chirurgie générale PETIT Pierre-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie PERNEY Pascal-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie PRUDHOMME Michel - Anatomie PUJOL Jean Louis-Pneumologie ; addictologie PUJOL Pascal-Biologie cellulaire PURPER-OUAKIL Diane-Pédopsychiatrie ; addictologie QUERE Isabelle-Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option médecine vasculaire) SOTTO Albert-Maladies infectieuses ; maladies tropicales TOUITOU Isabelle-Génétique TRAN Tu-Anh-Pédiatrie VERNHET Hélène-Radiologie et imagerie médicale 3 PU-PH de 2ème classe ASSENAT Éric-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BERTHET Jean-Philippe-Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BOURDIN Arnaud-Pneumologie ; addictologie CANAUD Ludovic-Chirurgie vasculaire ; Médecine Vasculaire CAPDEVIELLE Delphine-Psychiatrie d'Adultes ; addictologie CAPTIER Guillaume-Anatomie CAYLA Guillaume-Cardiologie COLOMBO Pierre-Emmanuel-Cancérologie ; radiothérapie COSTALAT Vincent-Radiologie et imagerie médicale COULET Bertrand-Chirurgie orthopédique et traumatologique CUVILLON Philippe-Anesthésiologie-réanimation DAIEN Vincent-Ophtalmologie DORANDEU Anne-Médecine légale - DUPEYRON Arnaud-Médecine physique et de réadaptation FAILLIE Jean-Luc Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique, addictologie FESLER Pierre-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie GAUJOUX Viala Cécile-Rhumatologie GENEVIEVE David-Génétique GODREUIL Sylvain-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière GUILLAUME Sébastien-Urgences et Post urgences psychiatriques - GUILPAIN Philippe-Médecine Interne, gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie GUIU Boris-Radiologie et imagerie médicale HERLIN Christian Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, brulologie HOUEDE Nadine-Cancérologie ; radiothérapie JACOT William-Cancérologie ; Radiothérapie JUNG Boris-Réanimation ; médecine d'urgence KALFA Nicolas-Chirurgie infantile KOUYOUMDJIAN Pascal-Chirurgie orthopédique et traumatologique LACHAUD Laurence-Parasitologie et mycologie LALLEMANT Benjamin-Oto-rhino-laryngologie LE QUINTREC Moglie - Néphrologie LETOUZEY Vincent-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale LONJON Nicolas - Neurologie LOPEZ CASTROMAN Jorge-Psychiatrie d'Adultes ; addictologie LUKAS Cédric-Rhumatologie MAURY Philippe-Chirurgie orthopédique et traumatologique MILLET Ingrid-Radiologie et imagerie médicale MORANNE Olvier-Néphrologie NAGOT Nicolas-Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication NOCCA David-Chirurgie digestive PANARO Fabrizio-Chirurgie générale PARIS Françoise-Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale PASQUIE Jean-Luc-Cardiologie PEREZ MARTIN Antonia-Physiologie POUDEROUX Philippe-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie RIGAU Valérie-Anatomie et cytologie pathologiques RIVIER François-Pédiatrie ROGER Pascal-Anatomie et cytologie pathologiques ROSSI Jean François-Hématologie ; transfusion ROUBILLE François-Cardiologie SEBBANE Mustapha-Anesthésiologie-réanimation SIRVENT Nicolas-Pédiatrie SOLASSOL Jérôme-Biologie cellulaire STOEBNER Pierre Dermato-vénéréologie SULTAN Ariane-Nutrition THOUVENOT Éric-Neurologie THURET Rodolphe-Urologie VENAIL Frédéric-Oto-rhino-laryngologie VILLAIN Max-Ophtalmologie 4 VINCENT Denis -Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie VINCENT Thierry-Immunologie WOJTUSCISZYN Anne-Endocrinologie-diabétologie-nutrition PROFESSEURS DES UNIVERSITES 1re classe : COLINGE Jacques - Cancérologie, Signalisation cellulaire et systèmes complexes 2ème classe : LAOUDJ CHENIVESSE Dalila - Biochimie et biologie moléculaire VISIER Laurent - Sociologie, démographie PROFESSEURS DES UNIVERSITES - Médecine générale 1re classe : LAMBERT Philippe 2ème classe : AMOUYAL Michel PROFESSEURS ASSOCIES - Médecine Générale CLARY Bernard DAVID Michel PROFESSEUR ASSOCIE - Médecine BESSIS Didier - Dermato-vénéréologie MEUNIER Isabelle Ophtalmologie MULLER Laurent Anesthésiologie-réanimation PERRIGAULT Pierre-François - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence ROUBERTIE Agathe Pédiatrie Matres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers MCU-PH Hors classe BOULLE Nathalie Biologie cellulaire CACHEUX-RATABOUL Valère-Génétique CARRIERE Christian-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière CHARACHON Sylvie-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière FABBRO-PERAY Pascale-Epidémiologie, économie de la santé et prévention HILLAIRE-BUYS Dominique-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie GIANSILY-BLAIZOT Muriel Hématologie, transfusion PELLESTOR Franck-Cytologie et histologie PUJOL Joseph-Anatomie RICHARD Bruno-Thérapeutique ; addictologie RISPAIL Philippe-Parasitologie et mycologie SEGONDY Michel-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MCU-PH de 1re classe BADIOU Stéphanie-Biochimie et biologie moléculaire BOUDOUSQ Vincent-Biophysique et médecine nucléaire BOURGIER Céline-Cancérologie ; Radiothérapie BRET Caroline COSSEE Mireille-Génétique Moléculaire GABELLE DELOUSTAL Audrey-Neurologie GIRARDET-BESSIS Anne-Biochimie et biologie moléculaire LAVIGNE Géraldine-Hématologie ; transfusion LESAGE François-Xavier Médecine et santé au travail MATHIEU Olivier-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie MENJOT de CHAMPFLEUR Nicolas-Neuroradiologie -Hématologie biologique 5 MOUZAT Kévin-Biochimie et biologie moléculaire PANABIERES Catherine-Biologie cellulaire PHILIBERT Pascal-Biologie et médecine du développement et de la reproduction RAVEL Christophe - Parasitologie et mycologie SCHUSTER-BECK Iris-Physiologie STERKERS Yvon-Parasitologie et mycologie TUAILLON Edouard-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YACHOUH Jacques-Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie MCU-PH de 2éme classe BERTRAND Martin-Anatomie DE JONG Audrey Anesthésie-réanimation DU THANH Aurélie-Dermato-vénéréologie GALANAUD Jean Philippe-Médecine Vasculaire GOUZI Farès-Physiologie HERRERO Astrid Chirurgie générale JEZIORSKI Éric-Pédiatrie KUSTER Nils-Biochimie et biologie moléculaire MAKINSON Alain-Maladies infectieuses, Maladies tropicales MURA Thibault-Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication OLIE Emilie-Psychiatrie d'adultes ; addictologie PANTEL Alix Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière PERS Yves-Marie Thérapeutique, addictologie SABLEWSKI Vanessa Anatomie et cytologie pathologiques THEVENIN-RENE Céline-Immunologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - Médecine Générale Matres de conférence de 1ère classe COSTA David Matres de conférence de 2ème classe FOLCO-LOGNOS Béatrice OUDE-ENGBERINK Agnès MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES - Médecine Générale GARCIA Marc MILLION Elodie PAVAGEAU Sylvain REBOUL Marie-Catherine SERAYET Philippe MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES Matres de Conférences hors classe BADIA Eric - Sciences biologiques fondamentales et cliniques Matres de Conférences de classe normale BECAMEL Carine - Neurosciences BERNEX Florence - Physiologie CHAUMONT-DUBEL Séverine - Sciences du médicament et des autres produits de santé CHAZAL Nathalie - Biologie cellulaire DELABY Constance - Biochimie et biologie moléculaire GUGLIELMI Laurence - Sciences biologiques fondamentales et cliniques HENRY Laurent - Sciences biologiques fondamentales et cliniques LADRET Véronique - Mathématiques appliquées et applications des mathématiques LAINE Sébastien - Sciences du Médicament et autres produits de santé LE GALLIC Lionel - Sciences du médicament et autres produits de santé LOZZA Catherine - Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques MAIMOUN Laurent - Sciences physico-chimiques et ingénierie appliquée à la santé MOREAUX Jérôme - Science biologiques, fondamentales et cliniques MORITZ-GASSER Sylvie - Neurosciences 6 MOUTOT Gilles - Philosophie PASSERIEUX Emilie - Physiologie RAMIREZ Jean-Marie - Histologie TAULAN Magali - Biologie Cellulaire PRATICIENS HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES CLAIRE DAIEN-Rhumatologie BASTIDE Sophie-Epidémiologie, économie de la santé et prévention GATINOIS Vincent-Histologie, embryologie et cytogénétique PINETON DE CHAMBRUN Guillaume-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie SOUCHE François-Régis Chirurgie générale TORRE Antoine-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale 7 REMERCIEMENTS A ceux qui ont contribué à ce travail Merci Isabelle d'avoir été si disponible pour moi durant tout ce travail, d'avoir pris le temps de discuter avec moi du cortisol et du TSPT, de m'en avoir expliqué les bases et de m'en avoir donner le goût, d'avoir pu me guider dans la découverte du monde de la recherche par l'intérieur, de m'avoir partagé tes réflexions sur le TSPT et de sa prise en soins et, plus simplement, de ta gentillesse à toutes les étapes. Merci Sébastien d'avoir pris du temps pour lire et cadrer mon travail, d'avoir été disponible dans les moments importants, de ta bienveillance et de ton soutien, j'ai apprécié pouvoir travailler avec toi et j'espère que cela pourra se prolonger encore un peu. Merci Delphine d'avoir accepté de participer à mon jury, d'avoir veillé sur moi durant mes stages à la Colombière, et pour ta bienveillance durant mon cursus. Merci Emilie d'avoir accepté de participer à mon jury, de m'avoir guidé durant ce semestre sur Lapeyronie, et de ton accueil en partageant ton bureau avec moi lors de nos rituels respectifs du mardi matin. Merci Matthieu d'avoir accepté de participer à mon jury, ça me fait plaisir que tu partages cette première expérience avec moi, de ta disponibilité durant tout mon internat au sujet du TSPT, et d'avoir été rassurant lors des relèves les plus difficiles aux urgences. Même si tout n'est pas encore clairement défini, j'ai hâte de pouvoir poursuite un travail sur le TSPT à tes côtés. A ma famille Merci à mes parents, présents à mes côtés depuis le premier jour Plus sérieusement, MERCI infiniment ! Ces quelques mots seront évidemment insuffisants. Toute la liberté dont j'ai pu profiter, le respect de mes choix aux moments qui ont compté, l'ouverture d'esprit que j'essaie d'entretenir, le plaisir de la découverte et de l'expérimentation, la sécurité et la simplicité lors des phases plus difficiles. Voilà quelques exemples des richesses de mon enfances. Plus j'avance et plus j'en réalise l'importance. Merci à ma sœur et à mon frère, Véra et Yorick, discuter de nos différentes directions de vie a toujours été un atout pour moi. Il ne tient qu'à nous de survoler la distance qui nous sépare. Merci à Mamie, Oma, Fokko et Opa de veiller sur moi et de constituer ma bonne étoile, elle m'est précieuse. Merci à Tati'anne et Tata claire , votre humour et vos innombrables cadeaux m'ont toujours fait beaucoup de bien. Merci à Nita et à Dany pour vos exemples de vie qui me font tant rêver. Merci aussi à Raphael et Claudio d'avoir rencontré leurs routes et d'entretenir ce mélange de cultures. Merci à mes cousins, à mon jumeau Sébastien, à ma délicieuse Luisa grande amatrice de pâtisserie, à mon petit cousin Leon qui va bientôt me dépasser, à la belle Giulia. 8 A mes vieilles connaissances Merci à Nico, partenaire de jonglage en or (et judo, vtt, randonnées, triathlon , kayak), radio mélusine nous fait du bien quand même. On a grandi ensemble, on finira ensemble. Merci à Eudes, bubu, joueur d'échec passionné, philosophe des heures sombres. On a refait le monde plusieurs fois. Mon canapé sera toujours disponible pour toi ! Pour le meilleur comme pour le pire. Merci à ceux aussi qui n'auront jamais ce papier entre les mains et qui m'ont façonné. Notamment l'ensemble des mes potes du basket, mes potes du lycée dont Arnaud qui m'a permis de débuter mes études par une semaine de kayak mémorable sur la Noguera Pallaresa. Merci aussi à Mélanie avec qui j'ai passé 5 belles années. A mes moins vielles connaissances Merci au groupe des 6 pour toutes ces soirées ensemble sur Poitiers. Merci à Pierre avec son leadership et son hypomanie, le capitaine , toujours prêt à organiser des plans de l'espace et vivre intensément toutes ses péripéties. Merci à Mathieu d'avoir vécu tellement de nouvelles expériences avec moi, matou , et pour ses petites fourberies aussi. Les soirées Pictaves du lundi ! Merci à Claire, le fil rouge de mes 10 années de médecine, nos discussions sur l'attrait outramarin, nos rêves d'internat aux Antilles, et maintenant te voilà fille des iles. quess tu veux faire ? ! Merci à Ben pour tes capacités de pyromane de sapins des Landes, notre semaine en Martinique, notre mois au Pérou, toutes ces soirées sur Poitiers et les soirée conf aussi Merci à Charlotte V, chacha , sa façon de prononcer chorizo et son énergie infinie. Merci à Sichan, Siiiiiiiiiiiich ! Tu rends régulièrement Aurélie jalouse, je crois que je parle trop de toi J'aimerais saluer tes nets progrès en caps et badminton, il te reste encore beaucoup à faire sur le Poker par contre. Merci à Marine, ma p'tite Marinette, on a vécu quelque chose de fort durant cette coloc, ça va me marquer pour longtemps. Maitre incontesté du Poker et maitre incontesté du kite surtout ! Merci à Meryl avec sa façon de chanter en parlant et tous ces resto avec Steeve. Merci à Martin avec son fameux revers de bad, mon rdv du lundi soir, nos bons souvenirs de découverte d'internat. Merci à Morgane de faire partie du groupe très prometteur des 4 fantastiques, l'avenir nous attend, et de m'accueillir pour tous ces futurs caps, c'est vraiment sympa de ta part. Merci à Julie pour nos discussions intenses sur les télésièges et son remontant maison les lendemains de WEI. Merci à Elise avec nos soirées de poitevins et d'avoir partagé autant de coloc en communs. Merci à Guillaume et toutes ces fermetures du Fabulous à base d'amaretto. Merci à l'ensemble des rencontres qui ont débuté à l'internat, ceux de Béziers avec Céline, Toto, Justine, Marine, Stéphanie, Simon, Ludivine, ceux de Narbonne avec Nico, Mahaut, Boubour, ceux de Perpi, ceux de Nmes avec Joelle, Camille, Vincent. 9 Merci à mes rencontres de DU, la team trauma de Paris et la team motiv' de Nmes. A ceux que j'ai pu rencontrer sur les terrains de psychiatrie Merci à Charlotte, ma première coloc d'internat, ma première cointerne, notre accident de voiture, ton passage en Martinique, nos McDo à répétition. Merci à Meryem de m'avoir diagnostiqué un trouble de l'attention, d'avoir pensé pouvoir me mettre à terre avec 100 kilos de moins et pour toutes nos petites discussions durant les CRH. Merci à Clémentine H pour ses initiations au yoga acrobatique, pour sa conduite souple en fin de soirée (oui oui c'était à cause de la conduite) et pour les imbéciles heureux . Merci à Camille de se rendre si dispo dès que je sors le cubi de rhum, c'était des shots de bonhoomme ! Merci à Cléo pour ta motivation à venir aux soirées internat de Perpi, pour tous tes repas au quinoa et pour m'avoir fait découvrir que les crevettes grises sont en fait roses avant la cuisson ou l'inverse je ne sais plus. Merci à Manon pour cette organisation de soirée à l'assommoir qu'on attend toujours ! Merci à Prunelle qui m'a mis une sacrée fessée au badminton, j'en suis toujours vert d'ailleurs ! Merci à Lucille, toujours la grosse motivation pour les soirées, surtout celles du carnaval antillais, des grands souvenirs en tête avec cette semaine en Martinique et ces we au ski. Merci à Keja et son fameux collé serré zouké de dissuasionjojo. Merci Clara et notre partage du stress avec la planification de l'inter-chu et de la thèse. Merci à Annabelle et notre premier congrès de psy. Merci à Edith, surement devenue fan de la Martinique maintenant, comme je te l'avais déjà dit j'espère qu'on pourra travailler ensemble. Merci à Clémentine E, avec ton enthousiasme de la dance latino, les entrainements de salsa sur Thuir et ton énergie en soirée qui m'a tellement fait plaisir Merci à Aurore avec tous les fruits que tu m'avais ramené du Bénin et pour notre voisinage à Thuir. Merci à Malane, l'exploratrice des grottes de Clamouse. Merci à Yann et ses 10000 facettes, calé sur tous les sujets, coach en bourse, testostéroïnomane, quand je pense que mon premier souvenir de toi c'est quand tu dansais torse nu en soirée Merci à Benjamin, testostéroïnomane aussi (), pas assez de bières actuellement, tout simplement passionnant et passionné, notamment lors de nos discussions sur les neurorécepteurs dans la ligne 1 à 8h du matin, et nouvellement adepte de America great again avec son gros SUV. Merci à mes chefs qui ont pris du temps pour m'apprendre les ficelles du métier, Dr VENTURINI et son humanisme, Hélène et Éric avec leur utilisation de l'humour en entretien et leurs soins proches des patients, Camille et son conseil de passer ma thèse avant l'été, José pour sa bonne humeur et ses séances de relaxations, Maaag' et ma chère Myrtille pour l'utilisation de leur tendresse et leur sensibilité, Julie pour ce premier mois et nos discussions sur les choix post-internat. 10 Merci à Dimitri, chef solide, disponible et très rassurant en stage, training partner de badminton et de baby, surmotivé pour des sessions kite et pour développer son backloop, quand je pense que tu vas finalement te laisser entrainer vers une installation en Gwada mollo sérieux ! Merci à Charlotte C pour tout le soutien durant ce fameux semestre à Euzière, nos regards complices au- dessus des écrans d'ordi et nos moments de stress aussi. Merci à Yannick pour ses ti'punch, nos balades à vélo, nos sorties à la rivière et toutes nos discussions aux urgences du CHUM. Merci à l'équipe du Guilhem et de Mairet, Gael, Julien, Lucas, Kiki pour ces aprem sans les chefs et les soirées aussi. Merci aux autres promos. Celles au-dessus pour leur accueil si chaleureux à mes début, avec Thibault mon p'tit Tib qui sera toujours le préféré de Myrt' en plus d'avoir été mon modèle durant tout l'internat, Bruno et nos rencontre aux Rockstore (si tu t'en souviens), Emma avec nos petites randonnées d'été, Aurore avec ton soutien durant ce premier passage au SUPA, Ali avec sa rigidité rassurante au travail et son cœur sur la main dès le premier shot, Carole et son cocooning, Estelle avec son sourire constant et sa douceur de vivre, Loïc avec ses expérimentations et ses projets d'aventure, Mathilde et sa motivation de soirée, Chloé et sa disponibilité toujours rassurante pour mes premiers choix de stage puis avec Lucile à l'UPUP lors de mes moments de panique en consultation, Estelle et Sylvain, Mary et sa tendance the voice, Charly et ses 10 blagues par phrases que je suis trop lent pour capter, Mélanie avec ce petit séjour mémorable en Guadeloupe. Celles du dessous pour les moments de marrade qu'on ne compte plus, RGD et sa vision d'algo psychanalytique, Jean avec son esprit Nanto-parigo et son humour qui me pli en deux à chaque fois, Jacques et cette réunion d'afterwork interminable à parler de tout et de rien (surtout de la condition des femmes), Marion avec les coups de tel en détresse en préparant mes prochains stages, Charles et ses origines Pictaves, Sarah que j'ai eu beaucoup de mal à suppléer à Mairet, Daniel et son apprentissage du babyfoot mais Daniel ! . , Sophie qui a repris dignement le flambeau de la team Mairet, Olivia, Sylvie, Thomas et Rémi pour leur cohabitation dans les couloirs de Lap Et tous les autres évidement pour leur capacité de télépathie, surtout Quentin A mon amour Merci à Aurélie pour avoir supporté mon stress des derniers instants et avoir su trouver la juste façon de me canaliser. Avec ton premier pas de côté tu as bousculé mon petit monde, tu es maintenant au cœur de mes observations et c'est une de mes activités favorites, tu le sais bien. J'aime te voire Lilie . J'imagine nos prochains pas ensemble, tout en douceur comme on sait le faire, toujours en quête de nouveauté et en toute tranquillité. C'est si simple avec toi. Dans quelques mois je tourne la page de mes études et je suis bien curieux de vivre la suite. 11 B. C. Table des matières Présentation du projet . 14 INTRODUCTION . 15 I. Première partie : recherche bibliographique . 16 A. Présentation du TSPT . 16 1. Clinique . 16 2. Epidémiologie . 18 3. Prises en soins recommandées . 18 L'EMDR dans le TSPT . 20 1. Présentation de la psychothérapie . 20 2. Revue de l'efficacité dans le TSPT . 22 3. Retentissement biologique . 23 Le cortisol dans le TSPT . 26 1. Physiologie du cortisol . 26 Le cortisol lors de la phase aigu du TSPT pré-TSPT . 30 2. Le cortisol lors de la phase chronique à la suite d'un évènement unique . 34 3. 4. Le cortisol chez les patients ayant subi des maltraitances dans l'enfance . 38 Le cortisol lors des psychothérapies du TSPT . 42 5. II. Deuxième partie : efficacité de l'EMDR et ses liens avec le cortisol . 46 A. Contribution personnelle à l'étude . 46 B. Problématiques . 46 C. Objectifs . 47 D. Hypothèses . 47 E. Matériel et méthode . 48 1. Recrutement des participants . 48 2. Questionnaires . 49 3. Dosages du cortisol et traitement des données. 50 Les psychothérapies . 51 4. 5. Le suivi . 52 6. Analyses statistiques . 53 F. Résultats . 54 1. Diagramme de flux . 54 2. Description des populations . 54 3. Comparaison de l'amélioration clinique entre le groupe de psychothérapie de soutien et le groupe de psychothérapie EMDR . 56 4. V2, dans l'ensemble de la population d'étude . 59 Les profils de sécrétions de cortisol à V1 et leurs valeurs prédictives de la rémission du TSPT à 12 Les profils de sécrétions de cortisol à V1 et leur valeur prédictive de l'amélioration des 5. symptômes de TSPT à 3 mois . 62 Les profils de sécrétions de cortisol et leurs modifications à la suite d'une rémission . 64 6. G. Discussion . 65 1. Population d'étude . 65 2. Méthodologie . 65 3. Résultats . 66 4. Mise en avant des limites . 72 5. Mise en avant des forces . 72 6. Perspectives. 72 7. Conclusion . 73 Bibliographie. 74 III. 13 Présentation du projet Il me parat important de pouvoir débuter en décrivant succinctement la construction de ce projet. Mon attirance pour les troubles de stress post-traumatiques remonte au début de mon internat o j'étais alors en stage de consultation de pédopsychiatrie. Ce fut mes premières rencontres avec des patients chez qui un évènement de vie traumatique peut venir déséquilibrer toute une trajectoire de vie, qui plus est parfois de façon très précoce. J'ai été marqué par ce moment de bascule, brutal et totalement imprévu, entre un état de fonctionnement performant et un état de trouble mental o l'ensemble du psychisme devient envahi par le besoin de survivre à un évènement qui a déjà disparu en tant que tel. J'ai ensuite fait le choix d'orienter ma formation vers ce domaine en suivant un Diplôme Universitaire de Psychotraumatologie et en multipliant les présentations au sein des services de mon cursus. J'ai pu y développer une vision d'ensemble de prise en soins des patients en souffrance à la suite d'un tel évènement et une intrigue particulière envers les moyens disponibles pour optimiser les traitements recommandés. Il m'est alors paru évident de pouvoir poursuivre ces efforts en réalisant mon travail de thèse autour du trouble de stress post-traumatique et sa prise en soins. Ma rencontre avec Isabelle CHADIEU a été déterminante sur le plan de ma formation, elle m'a permis d'accéder à un travail de recherche rejoignant parfaitement mes objectifs personnels. L'idée initiale de ce projet était donc d'explorer les mécanismes neurobiologiques liés à l'amélioration de la symptomatologie de trouble de stress post- traumatique à la suite d'une prise en soins adaptée, avec une vision sur le plus long terme de réfléchir à de nouvelles stratégies pour améliorer l'efficacité thérapeutique des psychothérapies comme par exemple en apportant une supplémentation en corticoïdes. 14 INTRODUCTION Le trouble de stress post-traumatique est une maladie caractérisée par un déséquilibre de l'état mental d'un individu à la suite d'un évènement particulièrement violent et le plus souvent lors d'une confrontation à la mort. Il apparait bruyamment au-devant de l'actualité à la suite de catastrophes naturelles ou d'actes terroristes. Il constitue une source de préoccupation continue pour les établissements de santé mentale avec notamment les évènements de violences interpersonnelles tels que les agressions physiques entre conjoints et les viols. Le ministère des solidarités et de la santé a récemment lancé un appel à projet national pour l'identification de dispositifs de prise en charge globale du psycho traumatisme soulignant l'intérêt croissant pour ce trouble et la volonté générale de prise en soins. Les prises en soins actuelles avec les psychothérapies en première ligne ont fait preuve de leur efficacité mais aussi de leurs limites en l'état actuel. Il devient donc nécessaire d'accentuer les travaux de recherches afin d'optimiser l'efficacité des psychothérapies. Ces travaux doivent passer par l'amélioration de nos connaissances du trouble y compris sur le plan biologique. Nous souhaitons inscrire notre projet dans l'actualité en développant les connaissances dans le domaine de la psychothérapie Eye Movement Desensitization and Reprocessing et en explorant ses liens avec le cortisol. Nous aborderons l'état actuel des connaissances au travers d'une première partie bibliographique puis nous détaillerons notre travail de recherche dans une seconde partie. 15 I. Première partie : recherche bibliographique A. Présentation du TSPT 1. Clinique Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) est défini selon le DSM5 et la CIM10 comme un ensemble de symptômes persistants au minimum 1 mois en réaction à un évènement dit traumatique . Cet évènement traumatique concerne une menace de mort et/ou une menace de l'intégrité physique d'une personne. Les individus présentant un TSPT ont soit été directement exposés à un tel évènement, soit ont appris qu'un évènement traumatique a touché un de leurs proches. Les évènements pouvant induire un TSPT sont généralement des agressions physiques, des accidents de la voie publique, des viols, des catastrophes naturelles, des menaces de mort, la mort accidentelle d'un proche, des actes de guerre, des actes de torture, des maladies entrainant un pronostic vital Le TSPT se caractérise par un quatuor clinique centré sur l'évènement traumatique comprenant des reviviscences envahissantes (souvenirs répétitifs, cauchemars), des stratégies d'évitements persistantes des stimuli qui y sont associés (lieux, pensées), une réaction neuro-végétative marquée (hypervigilance, irritabilité) et une altération négative des cognitions et de l'humeur débutant ou s'aggravant à la suite de l'évènement (croyances, engourdissement émotionnel, distorsions cognitives). Le DSM5 se veut de faire la lumière sur la présence ou l'absence de symptômes dissociatifs en incluant des spécificateurs du type de TSPT. Il est alors spécifié avec symptômes dissociatifs en précisant si le sous-type correspond à de la dépersonnalisation (expérience de se sentir détaché de soi) ou de la déréalisation (expérience d'un sentiment d'irréalité de l'environnement). Plus précocement, entre 3 jours et 1 mois à la suite de l'évènement, on parlera d'un trouble de stress aigu (TSA) qui pourra régresser de façon à ne plus être envahissant ou alors se maintenir et évoluer vers le TSPT. Il semble important d'attirer l'attention sur le fait qu'il existe aussi la forme de TSPT à expression retardée , régulièrement observé en pratique clinique, dans les cas o 16 l'ensemble des critères diagnostic n'apparaissent qu'au moins 6 mois après l'évènement, sans qu'un TSA ne soit apparu en phase post-immédiate. Les TSPT, s'ils ne sont pas pris en charge de façon efficace, peuvent se maintenir durant plusieurs mois voire plusieurs années. Après 1 an d'évolution le TSPT est qualifié de chronique par l'HAS1. En plus du risque suicidaire significativement majoré, les individus présentant un TSPT ont également un fort risque de développer des comorbidités telles que les addictions (usage de substances principalement), la dépression, les troubles des conduites, les troubles anxieux, le trouble bipolaire et les troubles neurocognitifs, impliquants elles aussi des retentissements sur les plans socio-professionnels et nécessitants des prises en charges adaptées. Evènement traumatogène TSPT TSPT à expression retardée (> 6 mois sans symptômes) J3 à J30 > 1 mois > 1 an TSA TSPT chronique Figure 1 : Survenue des évènements en fonction du temps. La survenue d'un état de détresse émotionnelle dans les 3 premiers jours est considérée comme normale, puis son maintien jusqu'à 30 jours constitue le TSA. Lorsque la symptomatologie se prolonge sur plus d'1 mois on parlera de TSPT, indépendamment de la survenue d'un TSA. TSA trouble de Stress Aigue / TSPT Trouble de Stress Post-Traumatique 17 2. Epidémiologie Selon les données de l'étude European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) la prévalence vie entière du TSPT en population européenne est de 1, 9%2, avec notamment une valeur à 3, 9% en France3. De façon plus détaillée en France, la répartition des cas de TSPT entre les sexes est presque à l'équilibre avec 45% pour les hommes et 55% pour les femmes4. Les sujets étudiés souffrant d'un TSPT avaient pour caractéristiques sociales un plus fort taux de célibat, un niveau d'étude moins élevé, un plus fort taux d'inactivité professionnelle et étaient plus fréquemment issus de l'immigration. Sur le plan des comorbidités, il a été mis en avant une association particulièrement marquée avec les troubles de l'humeur, les autres troubles anxieux et les conduites addictives. De plus, il a été observé un risque suicidaire important avec 15 fois plus de tentatives de suicide dans le mois écoulé pour le groupe avec TSPT comparativement à la population générale. Toujours en France, différents types d'évènements potentiellement traumatogènes sont rapportés, les violences physiques sont les plus génératrices de TSPT (risque vie-entière de développer un TSPT 6, 8%), suivi de la perte brutale d'une être proche (4%). De façon plus précise, certaines situations sont mises en avant comme les violences physiques interpersonnelles faites par le conjoint, les enlèvements et la perte brutale d'un enfant5. Les facteurs de risques de développer un TSPT les plus importants sont : le genre féminin, une histoire comprenant des traumatismes dans l'enfance, une charge traumatique importante vie-entière (à partir de 4 évènements), un état mental fragile avant l'évènement, une réaction péritraumatique importante, une dissociation importante à la suite de l'évènement6. 3. Prises en soins recommandées Les recommandations françaises ont été établies par la Haute Autorité de Santé en juin 2007 et limitent la prise en charge des TSPT dans le champ des Affections de Longue Durée aux seuls TSPT chroniques (ayant duré plus de 1 an)7. 18 Elles rappellent l'intérêt essentiel de la prise en charge psychosociale et de l'information du patient sur ses troubles et ses droits. Pour ce faire les associations de patients ou d'aides aux victimes apparaissent les plus adaptées, voire indispensables. La première ligne du traitement des TSPT est constituée par les psychothérapies telles que la Thérapie Cognitivo-Comportementale centrée sur l'évènement traumatique (TCC- T) et la désensibilisation par mouvements oculaires appelée Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)7. Elles peuvent être proposées quel que soit le délai écoulé après l'évènement traumatique. Leur efficacité pour le traitement des TSPT est comparable, en termes de taux de patients ne correspondant plus aux critères de TSPT en fin de psychothérapie, elle est estimée à 66% pour les TCC-PE [IC95% 42 à 91, sur 3 études, N 197)] et à 64% pour l'EMDR [IC95% 46 à 81, 3 études, N 95)8. La prescription pharmacologique n'est recommandée que dans un second temps et seulement pour les TSPT chroniques7. La TCC centrée sur le psychotraumatisme la plus efficace est la thérapie par exposition prolongée (TCC-PE) très largement développée par la psychologue israélienne Edna FOA9. Elle a proposé un protocole comprenant 9 séances hebdomadaires (ou bihebdomadaire) de 90 minutes associées à un travail personnel à réaliser hors des séances. Cette psychothérapie s'appuie sur le modèle de conditionnement de Mowrer et sur le modèle de peur normale et pathologique de Lang10. La thérapie expose progressivement le patient aux souvenirs et aux indices évocateurs de l'évènement traumatique, en imagination et en exposition in vivo, dans le but d'en modifier le conditionnement et d'en atténuer la réponse de peur11, 12. Il est observé une taille d'effet large pour la TCC-PE comparativement au groupe contrôl8, 13. L'EMDR sera présentée de façon plus approfondie dans la partie suivante. Selon la Haute Autorité de Santé, les psychothérapies doivent être réalisées de façon individuelle à raison de 1 ou 2 séances par semaine s'étalant sur 15 à 20 séances. Si aucune efficacité n'est observée, ou de façon limitée, une réévaluation du diagnostic semble nécessaire. En cas de confirmation du diagnostic de TSPT le thérapeute peut se 19 tourner vers un changement de thérapie ou une intensification de la thérapie associée à un traitement médicamenteux7. En ce qui concerne le traitement médicamenteux des TSPT constitués, les Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de Sérotonine (ISRS) sont placés au premier plan. Parmi eux, seules la Paroxétine et la Sertraline ont obtenu l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans le cadre du TSPT7. Les autres ISRS doivent être réservés en cas d'échec d'une de ces 2 molécules et sur prescription d'un avis spécialisé. Selon le rapport de bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l'adulte de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) datant d'octobre 2006 d'autres ISRS hors AMM ont montré une efficacité partielle : la Fluoxétine et la Sertraline (AMM plus récente, en 2013)1416. Toujours selon ce rapport de l'AFSSAPS, dans la famille des antidépresseurs tricycliques, l'Amitryptiline et l'Imipramine ont aussi montré une efficacité partielle14. L'HAS apporte quelques précisions en limitant la prescription médicamenteuse aux TSPT chroniques, en recommandant une durée initiale de traitement de 12 semaines avant de changer de traitement et en précisant que l'association des TCC et ISRS peut avoir une efficacité supérieure à celle de chaque traitement isolément7. B. L'EMDR dans le TSPT 1. Présentation de la psychothérapie L'EMDR, théoriquement contre-indiquée chez les patients psychotiques, est une psychothérapie découverte puis développée par la psychologue Francine SHAPIRO depuis 1989. Elle est basée sur le modèle du traitement adaptatif de l'information indiquant qu'un souvenir d'un évènement non correctement traité reste bloqué dans la mémoire de l'individu et peut être re-traité afin d'en rétablir des connexions plus satisfaisantes et moins envahissantes pour l'individu. Le patient s'expose de façon imaginaire aux images lui évoquant l'évènement traumatique en étant accompagné par le thérapeute avec la pratique de séries de mouvements oculaires alternatifs de façon à en diminuer 20 progressivement la charge anxieuse, puis il remplace ses croyances négatives associées à l'évènement par des croyances positives et constructives17. Une partie de l'efficacité de cette psychothérapie s'appuie sur la reconsolidation mnésique, à la suite d'une phase de remémoration de l'évènement traumatogène. Lors de la remémoration d'un souvenir ce dernier devient momentanément labile avant de se reconsolider. Cet état labile peut alors faire l'objet de modifications18. De façon succincte le protocole classique d'une séance d'EMDR se compose de 8 étapes majeures17 : 1. INTRODUCTION : description de la psychothérapie et du déroulement de la séance à venir, avec mise en condition et expérimentation du stimulus bilatéral choisi (doigts de l'examinateur, LED, lecteur CD, etc). 2. EVALUATION : description globale et sans détail du souvenir traumatique, repérage des éléments de cognition négative, élaboration d'une nouvelle cognition positive à instaurer, évaluation de la crédibilité, des émotions, de la tension, du siège de la sensation corporelle 3. DESENSIBILISATION : plusieurs séries de stimuli bilatéraux sont réalisées (autant que nécessaire), comme par exemple des mouvements oculaires bilatéraux. 4. INSTALLATION DE LA COGNITION POSITIVE : la cognition positive souhaitée est associée au souvenir, à l'aide d'une nouvelle série de stimuli bilatéraux. 5. SCAN DU CORPS : il est demandé au patient de visualiser mentalement chaque partie de son corps à la recherche de tensions corporelles. 6. MODELES D'AVENIR : le patient doit visualiser une scène o le comportement souhaité y est vécu, puis une série de stimuli bilatéraux est réalisée. 7. CLOTURE POSITIVE : mise en avant d'éléments positifs en lien avec l'évènement traumatogène et réalisation d'une série de stimuli bilatéraux. 8. SEANCE PROCHAINE : selon le score à la SUD au début de la prochaine séance, le psychothérapeute reprendra le protocole à l'étape qu'il convient. L'échelle SUD (Standard Unit Distress) correspond à une unité subjective de détresse et permet au patient d'évaluer sur une échelle de 1 à 10 son niveau de 21 détresse. A 0 le sujet ne ressent aucune détresse et à 10 il ressent la plus importante détresse possible17. 2. Revue de l'efficacité dans le TSPT L'efficacité de l'EMDR en tant que traitement des TSPT a été étudiée précédemment et elle est régulièrement estimée autour de 65% avec quelques études contradictoires. Dans le cadre de cette revue, une recherche sur le moteur de recherche pubmed est réalisée avec les mots clés : EDMR , efficacy et PTSD Parmi les 93 études trouvées voici les publications les plus récentes et les plus pertinentes chez l'adulte. Une méta-analyse réalisée par l'équipe de Cusack a pu calculer que 64% des patients ne correspondaient plus aux critères de TSPT en fin de psychothérapie, avec [IC95% 0. 46 à 0. 81], correspondant à une taille d'effet large comparativement au groupe contrôle. L'analyse se basait sur 3 études et un effectif total de 95 individus8. L'équipe de Haagen a aussi réalisé une méta-analyse en incluant 4 études et calculant un g de Hedges à 0, 38, soit une taille d'effet moyenne comparativement au groupe contrôle19. Une étude clinique randomisée comprenant 55 sujets a observé que 60% de leur patient ne correspondaient plus aux critères de TSPT à la suite de la psychothérapie, soit une taille d'effet large avec un d de Cohen à 0, 65 comparativement au groupe contrôle20. Une méta-analyse plus ancienne menée par l'équipe de Bisson avait calculé un effet important de l'EMDR dans le traitement des TSPT en utilisant la différence moyenne standardisée (SMD). Il l'estimait à -1, 51 [IC95% -1, 87 à -1, 15] en se basant sur 5 études et un effectif total de 162 individus21. D'une façon générale, même si ces études ne sont pas toutes comparables dans leur méthodologie, il ressort que l'EMDR est une psychothérapie ayant fait preuve de son efficacité dans le traitement des TSPT. Par contre le niveau d'efficacité reste discuté à l'heure actuelle et a besoin de nouvelles évaluations de qualité pour venir renforcer la littérature. Par ailleurs certains auteurs ont essayé de regrouper et d'analyser les études randomisées et contrôlées s'intéressant au traitement par EMDR des états induits par des abus durant l'enfance. Ils ne peuvent que constater le manque de données et d'études correctement construites dans ce domaine et ne peuvent tirer de conclusions fiables22. Quelques 22 années auparavant, un effet large de l'EMDR par rapport au groupe contrôle a été mis en évidence avec un g de Hedges à 0. 76 [IC95% 0. 10 ; 1. 42] mais basé sur seulement 2 études de faible effectif23. 3. Retentissement biologique L'EMDR a été étudié dès la mise en place de son protocole et de nombreux articles sont apparus pour débattre des mécanismes neurobiologiques induits lors de cette psychothérapie. Depuis 1987, pas moins de 300 articles et 95 revues ont été publiés, dans lesquels l'efficacité des phases de mouvements oculaires a souvent été remise en cause. A l'heure actuelle, nous manquons toujours de preuves robustes prouvant que les stimuli bilatéraux ont un rôle important dans l'efficacité de l'EMDR. En réalité la thérapie EMDR ne peut être réduite à ces séries de stimuli bilatéraux , et comme détaillé plus haut, les séances d'EMDR comprennent de nombreuses phases très structurées et utilisent de nombreux principes psychothérapeutiques pouvant être observés dans d'autres psychothérapies du TSPT. Quoi qu'il en soit, la psychothérapie par EMDR, dans son ensemble, a bel et bien des retentissements biologiques observables qui seront présentés ci-dessous24. Un des principaux fondements théoriques de l'EMDR concerne la désensibilisation du souvenir traumatique. Du fait de la plasticité synaptique le souvenir traumatique est créé par l'association de différentes structures cérébrales, mises en interaction lors de l'évènement initial et l'établissement d'un réseau neuronal. La remémoration correspond à la réactivation de ce réseau par un nouveau stimulus, volontairement ou involontairement, en le plaçant dans un état labile et modifiable avant d'être à nouveau consolidé . La reconsolidation intègre alors de nouvelles données, notamment émotionnelles, et peut lors des remémorations dans un environnement non sécurisant comme lors des flashback ou des cauchemars accentuer la détresse émotionnelle liée au souvenir traumatique, devenant ainsi très difficile à atténuer2527. Parmi les structures observées systématiquement, l'hippocampe participerait au stockage des informations cognitives et contextuelles tandis que l'amygdale jouerait un rôle dans le stockage des informations émotionnelles primaires28. Plus précisément au niveau amygdalien, la création de souvenirs dépendrait en partie de l'état de phosphorylation ou de 23 déphosphorylation des récepteurs AMPA (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole). Un évènement traumatogène induirait une surphosphorilation des récepteurs AMPA amygdaliens, et dans le même temps, une baisse des capacités de phosphorylation dans l'hippocampe29. Le souvenir serait alors comme piégé dans un état à prédominance émotionnelle, inaccessible à la mémoire déclarative. L'EMDR permettrait de favoriser la déphosphorylation des récepteurs sur les synapses situées dans l'amygdale30. Cela permettrait par la même occasion de rééquilibrer les connexions entre l'hippocampe et l'amygdale, autrement dit, entre la mémoire émotionnelle et la mémoire cognitive31. Grâce aux séances d'EMDR, la part émotionnelle du souvenir traumatique deviendrait alors de moins en moins importante et la part cognitive serait développée3234. Un second fondement théorique se base sur l'utilisation de la mémoire de travail lors de séances d'EMDR, et plus particulièrement l'utilisation de la mémoire aversive qui permet d'éviter un stimulus mémorisé comme désagréable. Par définition la mémoire de travail est une mémoire très limitée en capacité, qui nécessite des répétitions et n'est que de très courte durée35. Une séance d'EMDR nécessiterait une attention duale focalisée sur les stimulations sensorielles bilatérales en même temps que sur la mémoire aversive36. Durant ces séances les stimulations sensorielles bilatérales viendraient utiliser une grande partie des capacités de la mémoire de travail, ne laissant que peu de capacités pour revivre le souvenir traumatique et permettrait ainsi une reconsolidation du souvenir atténuée en réactivité et en émotions37, 38. La remémoration d'un souvenir traumatique en association avec une réponse motrice à un stimulus externe entrainerait une modification de ce souvenir. Les individus étudiés présenteraient une plus grande réduction des émotions et de la réactivité du souvenir lors de stimuli par mouvements oculaires, comparativement aux autres stimuli bilatéraux utilisés39, 40. Une autre hypothèse aborde le développement des connexions inter-hémisphériques passant par le corps calleux à la suite de séances d'EMDR qui serait favorisé par une alternance des stimulations entre l'hémisphère droit et l'hémisphère gauche. Cette théorie prend son origine dans des études réalisées lors des phases du sommeil, notamment lors de la phase rapid eye movement (REM) o la majorité des mouvements oculaires sont bilatéraux41. Il a été constaté durant cette phase que les 24 enregistrements EEG interhémisphériques sont augmentés, signifiant une augmentation de l'activité neuronale dans cette zone42. En parallèle il a été observé une diminution du volume du corps calleux chez les individus souffrants de TSPT 43. D'o la conclusion indirecte que l'une des explications de l'efficacité de l'EMDR pourrait être d'induire une augmentation du volume du corps calleux et un retour à la normale chez les patients souffrant initialement de TSPT et traités par EMDR34. Certains retentissements physiologiques ont déjà pu être mis en évidence, en lien avec l'atténuation de la réaction neuro-végétative. Au décours d'une thérapie par EMDR il a été constaté que la fréquence cardiaque et la conductance cutanée sont diminuées, comparaison faite entre le début de l'intervention et la phase de rémission44, 45. Grâce à l'EEG et aux techniques d'imagerie fonctionnelle il a pu être observé une diminution de l'activité de la région dorso-latérale du cortex pré-frontal, déjà connu pour être à l'origine des réactions neuro-végétatives4648. La baisse des concentrations d'hémoglobine oxygénée au niveau du cortex pré-frontal lors des nouvelles remémorations vient consolider l'hypothèse49. L'EMDR induirait donc des modulations de l'activité du cortex pré-frontal, ayant pour effet une atténuation de la réaction neuro-végétative33, 50. 25 Figure 2 : Description des différentes phases du souvenir et de l'action d'une psychothérapie par Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). L'évènement traumatogène est immédiatement intégré par la mémoire à court terme, dans un état décrit comme labile . Ce souvenir initial subit rapidement une consolidation vers la mémoire à long terme, en intégrant une charge émotionnelle forte. Sans psychothérapie le souvenir peut être remémoré spontanément le plaçant à nouveau dans un état labile, puis il sera reconsolidé en intégrant de nouvelles émotions présentent au moment de la remémoration et souvent négatives (peur, dégoût, angoisse) hors d'un cadre thérapeutique sécurisant. L'EMDR permettrait principalement de réaliser les étapes de remémoration et de reconsolidation en aidant le patient à se sécuriser et permettant ainsi de répéter les étapes de reconsolidation avec des émotions plus neutres voir même positives. Au cours des séances d'EMDR et de leur répétition, le souvenir tendrait vers une mémorisation atténuée émotionnellement, désensibilisée , et l'extinction de la réponse de peur permettrait au patient de conserver un souvenir mieux toléré et n'entrainant plus la symptomatologie du Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT). C. Le cortisol dans le TSPT 1. Physiologie du cortisol Le cortisol est une hormone stéroïde formant avec la cortisone la famille des glucocorticoïdes naturels. Comme les autres corticoïdes elle est produite par la glande surrénale et de façon plus précise dans la zone fasciculée qui la sécrète à partir d'un précurseur, le cholestérol. Les glucocorticoïdes permettent l'adaptation du métabolisme, de la circulation, du sang et du système immunitaire à un stress comme par exemple une menace physique ou psychique grave. Le cortisol représente l'un des médias principaux entre l'intégration d'informations externes, de l'environnement, et le déclenchement de réactions corporelles en réaction à ces stimuli. Pour que cela fonctionne, la sécrétion de cortisol 26 doit être sous le contrôle d'une structure sensible à l'intégration de nouvelles informations, capable de réagir rapidement en cas de menace. Il s'agit de l'hypothalamus, qui a pour fonction d'orchestrer les réponses motrices viscérales et somatiques en fonction des besoins du cerveau. Pour communiquer avec le corps, l'hypothalamus utilise un porte-voix , l'hypophyse. Ces deux structures forment un couple aussi bien sur le plan fonctionnel que sur le plan anatomique51, 52. Le cortisol se trouve donc sous le contrôle de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (axe HPA). Lorsqu'une information est reconnue comme stressante, le système péri- ventriculaire de l'hypothalamus libère la corticotropin-releasing hormone (CRH) dans un réseau de capillaires sanguins spécialisés dénommé système porte et reliant directement l'hypothalamus au lobe antérieur de l'hypophyse. La CRH déclenche alors la sécrétion de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) dans la circulation générale avec pour cible le cortex surrénalien et qui signalera la nécessité de sécréter du cortisol. La stimulation de la sécrétion d'ACTH par la CRH est favorisée par la présence de vasopressine, Arginine Vasopressin AVP, qui agira comme un catalyseur et lui-même majoré par la présence d'œstrogène53. Le stress reste le principal stimulus de la sécrétion de cortisol dans le but de mettre en action le métabolisme et de lutter ou de s'extraire de la situation stressante. Il peut s'agir de stress physiologiques comme par exemple une hémorragie importante, une douleur majeure, la sécrétion d'adrénaline, ou de stress psychologiques comme par exemple des émotions hautement positives (être amoureux, la victoire d'une compétition), ou l'anxiété lors d'une confrontation avec la mort. De par ses propriétés lipophiles le cortisol peut aisément passer la barrière hémato- encéphalique et agir sur le cerveau. Or l'hippocampe, grâce aux nombreux récepteurs aux glucocorticoïdes qu'il exprime, est particulièrement sensible au taux de cortisol et permet une inhibition de la sécrétion de CRH et d'ACTH par un rétrocontrôle négatif sur l'axe hypothalamo-hypophysaire, et indirectement sur sa propre sécrétion51, 52. 27 Figure 3 : Influence de l'Hippocampe et de l'Amygdale sur l'axe Hypothalamo-Hypophysaire (axe HPA) et sa sécrétion indirecte de Cortisol. L'amygdale, lorsqu'elle est activée, a la capacité de stimuler l'axe HPA et donc de favoriser la sécrétion de cortisol. L'hippocampe, lui, a la capaciter d'inhiber l'axe HPA, notamment sous l'influence du cortisol qui peut alors exercer un rétrocontrôle négatif sur sa propre sécrétion et limiter une sécrétion excessive. Lors de sa libération dans la circulation générale le cortisol a besoin de transporteurs compensant ses propriétés hydrophobes tels que l'albumine et la cortisol binding globulin (CBG). Au niveau des tissus cibles, et particulièrement du cerveau, le cortisol agit par l'intermédiaire des récepteurs aux glucocorticoïdes (GR) préférentiellement situés dans le cytoplasme. La fixation du cortisol au GR entraine un changement de conformation du complexe et permet sa fixation sur le noyau cellulaire. Cette localisation nucléaire lui permet d'interagir avec l'acide désoxyribonucléique (ADN) de la cellule et de favoriser ou d'inhiber la production protéique de gènes cibles. Le cortisol génère de multiples changements dont voici les plus importants : il augmente la glycémie, la cholestérolémie et la triglycéridémie, il stimule le catabolisme protéique, il inhibe les ostéoblastes induisant une balance calcique négative jusqu'à une ostéopénie ou une ostéoporose, il augmente la pression artérielle et la pression intraoculaire, il inhibe la réponse immunitaire, il induit des dépressions, des agitations, des états délirants (rarement), il altère la mémoire et les fonctions cognitives, il augmente les sécrétions acides du tube digestif, et il induit une hypothyroïdie centrale, un hypogonadisme hypogonadotrope et une inhibition somatotrope52. 28 Les glucocorticoïdes endogènes disposent d'une importante affinité pour les récepteurs aux minéralocorticoïdes (MR) alors que les GC de synthèse ne disposent que d'une affinité négligeable pour les MR. Les MR agissent de la même façon que les GR, c'est-à-dire en influençant la transcription de gènes cibles. Les MR ne semblent pas jouer un rôle majeur dans la boucle de régulation du stress mais seraient nécessaires au maintien des neurones dans un état viable. Ils sembleraient impliqués dans les actions rapides des GC rediscutées plus bas dans ce papier, notamment en induisant un état d'excitabilité neuronale au niveau de l'hippocampe suffisant pour répondre rapidement au danger présent et sélectionner la réponse à prioriser54. En temps normal la sécrétion du cortisol suit un rythme nycthéméral qui anticipe le réveil et l'endormissement, c'est-à-dire maximale dans les premières heures du jour classiquement entre 7h et 9h puis décroit lentement au cours de la journée pour atteindre un niveau minimal entre 23h et minuit52, 55. Figure 4 : Présentation des effets du Cortisol 29 2. Le cortisol lors de la phase aigu du TSPT pré-TSPT Une situation de confrontation à la mort est considérée comme un évènement stressant par notre cerveau, ce qui déclenche une sécrétion de cortisol dans les quelques minutes qui suivent. Au niveau cérébral, les données sur les effets du cortisol lors de la phase aigu d'un épisode stressant restent contradictoires. Des études décrivent que le cortisol agirait de façon positive sur la mémorisation du souvenir lors de la phase aigu alors que d'autres études rapportent un effet négatif56. La théorie la plus développée est qu'au niveau de l'hippocampe, l'action du cortisol sur la mémorisation à long-terme, la plasticité synaptique et les capacités d'apprentissage respecterait un modèle de U inversé o les taux très bas et les taux très hauts de cortisol induiraient des effets négatifs alors que les taux médians seraient les plus bénéfiques (figure 5). La durée d'exposition est aussi considérée comme l'un des facteurs importants dans le sens o le maintien de taux élevés de cortisol ne doit pas se prolonger de façon trop importante. Une augmentation du cortisol jusqu'à des taux considérés comme médians dans les premières minutes et heures suivant l'évènement est liée à une consolidation plus forte du souvenir alors qu'à l'inverse, des taux trop hauts ou trop bas de cortisol altèreraient les capacités de consolidation57, 58. Puis, le maintien sur plusieurs jours de taux de cortisol élevés, y compris ceux considérés médians dans les premières minutes, favoriserait les processus plus lents au niveau des promoteurs des gènes concernés interférant avec les capacités de remémoration du souvenir56, 59. De plus, il apparat que les effets positifs du cortisol sur la consolidation du souvenir lors de la phase aigu de stress sont conditionnés par l'activation du système sympathique et un état d'hypervigilance dans le même temps. Par exemple, les modèles animaux ont montré que l'administration d'antagonistes béta- adrénergiques durant ou directement après un évènement stressant viendrait bloquer les effets des glucocorticoïdes sur la consolidation du souvenir et la stimulation du système noradrénergique par de la yohimbine viendrait favoriser la mémorisation induite par les glucocorticoïdes. A l'inverse les glucocorticoïdes n'auraient pas d'action significative sur la consolidation du souvenir lors d'évènement émotionnellement neutre chez l'homme34. Le cortisol se fixant sur les GR agirait tel un tampon et viendrait 30 atténuer les actions du système nerveux sympathique au niveau cérébral. Dans ces conditions, il faciliterait les processus d'extinction de la peur. Figure 5 : Représentation schématique de l'effet de U-inversé concernant les capacités de mémorisation et la plasticité synaptique au niveau de l'hippocampe en fonction du niveau de stress aigu ou du niveau de glucocorticoïdes présents. Improvement signifie amélioration et Impairment signifie altération . Sandi, C. (2011). Glucocorticoids act on glutamatergic pathways to affect memory processes. Trends in Neurosciences Le cortisol induit une réponse à deux vitesses (figure 6), la première par ses effets directs et rapides sur l'excitabilité neuronale permettant de favoriser les communications interneuronales dans les régions cérébrales les plus essentielles comme la région limbique et la seconde par son action plus lente sur le génome modifiant l'état physiologique du sujet et ses comportements60. Plus particulièrement au niveau de la plasticité synaptique et de la consolidation du souvenir, la première correspondrait à son action facilitatrice sur la neurotransmission glutamatergique et ses récepteurs AMPA, de façon conjointe avec le système noradrénergique, et la seconde correspondrait à son action inductrice au niveau des gènes codant les protéines de la neuroplasticité, par exemple CREB (AMP-responsive element-binding protein). Le moment de relais entre ces deux phases est estimé à environ 1 heure après l'évènement56. 31 Figure 6 : Réponse cellulaire aux hormones du stress en fonction du temps. La stimulation de l'axe hypothalamo-hypophyso- surrénalien lors d'un signal de stress entraine une majoration temporaire de la sécrétion de cortisol. Il faut environ 2h pour revenir à un niveau homéostasique. Immédiatement après la perception du stimulus stressant, lorsque les taux de cortisol circulants sont encore en majoration, des agents sont rapidement produits tels que les catécholamines, les neuropeptides et possiblement le cortisol lui-même afin d'induire des comportements d'hypervigilance, d'hyperréactivité, de mise en alerte et d'attention accrue. Progressivement la réponse médiée par les gènes se met en place, la transcription des gènes spécifiques est régulée par les récepteurs aux minéralocorticoïdes (MR) et aux glucocorticoïdes (GR). Les régulations induites par les MR et GR modifieront l'organisation et l'excitabilité des cellules cibles, notamment au niveau de l'hippocampe, influençant les capacités de mémorisation des informations. Les MR sont principalement impliqués dans le maintien des circuits neuronaux liés au stress et dans l'augmentation de sensibilité aux informations sensitives et leur organisation. Les GR sont eux principalement impliqués dans le retour à l'homéostasie et le stockage des informations afin de pouvoir les réutiliser à l'avenir. De Kloet, E. R. , Jols, M. , & Holsboer, F. (2005). 32 D'une façon générale, les sujets présentant les taux basaux de cortisol les plus bas dans les heures suivant un évènement potentiellement traumatogène seraient les plus à risque de développer un TSPT sur le long terme 34, 59. Il est même formulé l'hypothèse suivante, les taux bas de cortisol pourraient être préexistant à l'évènement traumatogène et représenter un facteur de vulnérabilité important dans le développement du TSPT. Ces taux bas de cortisol pourraient être le résultat de facteurs de stress traumatiques antérieurs, inhérents à chaque sujet et qui les rendraient vulnérables61, 62. D'o l'importance de prendre du temps pour analyser l'histoire traumatique de chaque patient qui présente un facteur de risque pré-traumatiques majeur. Une méta-analyse vient cependant nuancer cette théorie en ne considérant pas la baisse des taux de cortisol comme un élément prédictif de TSPT. Seule la majoration de la fréquence cardiaque immédiatement après l'évènement a été retenue comme élément prédictif précoce significatif 63. Il a été montré que les patients ayant reçu des doses de glucocorticoïdes dans les heures suivant un évènement potentiellement traumatogène développaient moins de TSPT au décours. Par exemple, chez les patients en choc septique, l'administration de prednisone était associée à une réduction des souvenirs traumatiques64. Une étude a montré que de fortes doses d'hydrocortisones dans les quelques heures suivant un évènement réduisait de façon significative le développement de TSPT par la suite. De façon préventive, l'équipe de Zohar a montré que l'administration d'hydrocortisone dans les 6 heures suivant un évènement potentiellement développement de TSPT a posteriori34, 65. traumatogène réduit de façon significative le En contrepartie, les taux importants de cortisol dans les premières semaines et premier mois pourraient être à l'origine de la perte de volume des hippocampes constatée par imagerie fonctionnelle, de façon bilatérale66. En effet, des taux important et prolongés de glucocorticoïdes ont montré une neurotoxicité importante induisant une dégénérescence des neurones hippocampiques par perte du nombre de neurones, par atrophie dendritique et par diminution de la neurogénèse6769. Il reste cependant difficile de déterminer si les hippocampes de volumes réduits chez les patients souffrants de TSPT étaient pré-existant à l'évènement traumatogène, ou alors s'il s'agit d'une diminution 33 secondaire à l'évènement lui-même. Des hippocampes de volumes réduits pourraient aussi représenter un facteur de risque de TSPT, induit par d'autres mécanismes ou des stress plus anciens67, 68. 3. Le cortisol lors de la phase chronique à la suite d'un évènement unique Il est maintenant solidement établi que les sujets ayant développé un TSPT de façon chronique ont des taux plasmatiques de base en catécholamines plus élevés que la population générale et, à l'inverse, des taux plasmatiques de base en cortisol plus bas32, 34, 59, 67, 70. La baisse des taux de cortisol a pu être confirmée à travers différentes méthodes de dosage, dont le dosage sanguin, le dosage salivaire, le dosage urinaire et le dosage dans les cheveux61, 7174. Dans certaines études, les taux de base en cortisol sont corrélés à la sévérité de la symptomatologie, plus le taux de base est bas et plus la symptomatologie du TSPT est importante, notamment en ce qui concerne les reviviscences et l'hypervigilance7578. Plusieurs études ont montré une augmentation significative du freinage de l'axe hypothalamo-hypophysaire chez les patients présentant un TSPT à la suite de l'injection de faible dose de dexaméthasone, un glucocorticoïde de synthèse79. Cela suggère une hyperréactivité du rétrocontrôle négatif exercé par les glucocorticoïdes sur les sécrétions de CRH et d'ACTH chez les patients avec un TSPT, probablement par une augmentation de la sensibilité des GR59, 80. D'autres études in vitro observent les mêmes résultats en mesurant la sensibilité des GR situés sur des leucocytes de patients souffrants de TSPT, en révélant une plus grande diminution du nombre de GR en réponse à de faible dose de dexaméthasone34. La réponse de l'organisme à un nouvel évènement stressant serait donc hypersensible, en alerte constante, et pourrait être à l'origine des taux de base en cortisol faibles32. De façon étonnante par rapport aux observation faites sur le cortisol, des taux de CRH élevés dans le liquide céphalo-rachidien sont observés chez les patients souffrant de TSPT59, 80. Or les dosages des taux de base d'ACTH n'ont pas mis en évidence de différence 34 avec les sujets sains et les tests à la dexaméthasone observent un freinage comparable entre l'ACTH et le cortisol81. Ces découvertes suggèrent, de façon non exclusive, un freinage par le cortisol plus important au niveau de l'hypophyse sur l'ACTH qu'au niveau de l'hypothalamus sur le CRH et une sécrétion de cortisol au niveau surrénalien insuffisante comparativement à la sécrétion d'ACTH de l'hypophyse34. De plus, chez l'animal, des études ont pu montrer que l'activité excessive du CRH était un facteur clé dans l'induction d'un TSPT et des troubles anxieux d'une façon plus générale. L'administration de CRH chez les rats a produit une symptomatologie de TSPT53, 82. Figure 7 : Modification de la boucle de régulation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien lors d'un Trouble de Sress Post-Traumatique. Sur la figure de gauche est présentée la boucle de régulation chez un sujet sain et à droite celle chez un sujet atteint de TSPT. L'hypersensibilité des récepteurs aux glucocorticoïdes situés sur l'hypothalamus et l'hypophyse chez un sujet avec TSPT induit un rétrocontrôle plus important de la part du Cortisol. Probablement avec une action inhibitrice majorée au niveau de l'hypophyse. La sécrétion de Corticotropin-Releasing Hormone (CRH) est plus importante chez le sujet TSPT et à l'inverse, la sécrétion d'ACTH est diminuée. Au niveau surrénalien chez le sujet TSPT, la sécrétion de Cortisol est anormalement basse, probablement en lien avec une stimulation plus faible par l'ACTH et une réponse plus faible du cortex à l'ACTH. Classiquement, une perte ou une diminution de fonction d'un tissu est associée à une réduction de son volume. En ce qui concerne la glande pituitaire, et malgré le peu d'études s'intéressant au retentissement sur son volume, il semblerait qu'il soit inversement proportionnel à l'âge des sujets et à la durée du TSPT. Plus un sujet est âgé 35 et/ou avec un TSPT chronique de longue date, plus sa glande pituitaire serait altérée et de petite taille83. Sur le court terme et à la suite d'une remémoration de l'évènement traumatogène, la réactivité du système de stress et la sécrétion de cortisol sont significativement augmentés chez les patients ayant développé un TSPT comparativement aux patients ayant vécu le même évènement sans développer de TSPT78. Puis au cours du temps, la sensibilité des GR augmente et les taux basaux de cortisol diminuent. La réponse au stress serait importante immédiatement après l'évènement, puis progressivement, la sensibilité de l'axe HPA au rétrocontrôle négatif exercé par les glucocorticoïdes s'accentuerait et les taux basaux de cortisol s'atténueraient77, 8486. En ciblant l'hyperréactivité de l'axe HPA, une équipe de recherche a pu observer que le taux de cortisol au réveil, la cortisol awakening response (CAR) reflétant la réactivité de l'axe HPA, était un élément prédictif de la survenue de dissociation au moment de l'évènement traumatique87. Cela vient consolider l'idée que l'hyperréactivité de l'axe HPA joue un rôle central dans la symptomatologie liée à un évènement traumatique. Chez un patient souffrant de TSPT le cortisol permet d'activer par l'intermédiaire des GR toute une série de gènes avec des rôles très différents. Parmi eux, des gènes codant pour des enzymes impliquées dans la synthèse d'allopregnanolone et de NPY, deux molécules potentiellement impliquées dans les processus de résilience. Jusqu'à présent, il n'a pas été observé de gène ou d'allèle associé au TSPT avec une puissance satisfaisante et concernant l'axe HPA8890. Il n'a pas non plus été mis en évidence de polymorphisme de GR associé au TSPT91, 92. Un lien intéressant a tout de même été fait avec la neuroplasticité et le gène BDNF90. En intégrant ces dernières données certains auteurs ont tenté d'établir un modèle des taux de cortisol au cours de la vie d'un sujet victime de plusieurs évènements traumatogènes (figure 8). Chaque évènement vécu représenterait une vulnérabilité pour les suivants, majorant progressivement le risque pré-traumatique au cours de la vie du sujet61, 93. Ce modèle permet de garder une vision d'ensemble du sujet et souligne 36 l'importance de la temporalité dans la succession des évènements, renforçant la nécessité de récupérer l'ensemble de l'histoire traumatique du sujet. Figure 8 : Modèle intégratif faisant le lien entre la sécrétion de cortisol au long terme, les évènements traumatiques et le développement d'un TSPT sous-jacent. L'exposition à un évènement traumatique induirait initialement une majoration de la sécrétion de cortisol qui, au cours du temps, évoluerait vers une diminution du taux de base en cortisol comparativement aux taux avant l'évènement, avec ou sans symptomatologie de TSPT. La variabilité des taux de cortisol avant l'évènement traumatique serait un facteur déterminant dans la vulnérabilité au TSPT. Cela pourrait être expliqué par l'effet glucocortico-médié au niveau central sur les processus de mémorisation du souvenir traumatique. Ces processus représenter un mécanisme psychoendocrinien expliquant les découvertes précédentes qui suggéraient que la sévérité des symptômes de TSPT serait liée au nombre d'évènements traumatiques au cours de la vie du sujet61. théoriques pourraient Pour résumer, les individus développant un TSPT à la suite d'un évènement traumatogène auront un taux de base de catécholamines plus haut que la population générale et un taux de base de cortisol plus bas. Bien que les mécanismes neurobiologiques ne soient pas complètement élucidés à l'heure actuelle, le cortisol semble jouer un rôle clé dans 37 l'apparition d'un TSPT et dans la prédisposition à développer un TSPT lors d'évènements futurs. 4. Le cortisol chez les patients ayant subi des maltraitances dans l'enfance Dans le cas de patients ayant subi des maltraitances durant l'enfance, le plus souvent à répétition, les conséquences des traumatismes sont plus profondes. Ces individus ont grandi dans un climat de peur et de violence et ont développé un système adapté à cet environnement. Cela nécessite de trouver un métabolisme pouvant réagir rapidement à des stimuli stressants très fréquents et le plus souvent prolongés dans le temps. L'enfance est une période sensible avec la croissance rapide des organes, dont le cerveau, et l'établissement accentué de connexions et de synapses. Il est aisé de penser que des évènements particulièrement marquant survenant au cours de cette période puissent induire et orienter le développement cérébral vers des traits de personnalité ou des comportements particuliers qui perdureront à l'âge adulte94. Les études s'intéressant directement aux associations entre les taux de cortisol et des évènements de vie graves restent difficiles à interpréter et ambivalentes, certaines retrouvent une augmentation, d'autres une diminution. Les sujets ayants subis des maltraitances considérées comme graves durant leur enfance auraient tendance à développer une modification du cycle de sécrétion du cortisol, avec un aplatissement de la courbe de sécrétion diurne et une atténuation du pic matinal9598. Les principales modifications constatées sont épigénétiques, c'est-à-dire que l'environnement a eu un impact sur la façon d'exprimer le génotype, sur le phénotype. L'adaptation épigénétique se fait essentiellement par l'intermédiaire de la méthylation de l'ADN ou par l'acétylation des histones, en d'autres termes, en régulant l'accès à la partition génétique sans la modifier elle-même. 38 D'une façon générale, les maltraitances ou négligences durant l'enfance sont la source de nombreuses études, notamment au niveau de l'axe hypothalamo-hypophysaire et de la réponse cortico-médiée. Chez ces individus, la réponse au stress se trouve prolongée. A l'âge adulte il faudra plus temps à un sujet ayant subi des maltraitances durant son enfance pour retrouver son niveau de stress homéostasique à la suite d'un nouvel évènement stressant. Cet allongement du temps de retour à l'homéostasie semble lié à la diminution du nombre de GR exprimés au niveau de l'hippocampe. Les promoteurs des gènes des GR sont hyperméthylés et avec la diminution du nombre de GR synthétisés par l'hippocampe, le rétrocontrôle exercé par le cortisol n'est plus aussi efficace94, 99102. Lorsque l'environnement stressant disparait, ces sujets resteront de façon plus durable dans un état de stress, avec des taux de cortisol importants, et le retour à la normale se trouve ralenti. Leur réponse comportementale est comparable à celle des sujets atteint de TSPT, sous-tendue par une réponse biologique différente. Il est établi que les maltraitances durant l'enfance restent un facteur de risque majeur de TSPT à l'âge adulte32, 103. 39 Des sites épigénétiques spécifiques sont plus particulièrement ciblés par la recherche, sans avoir pour le moment permis d'établir d'association solide avec les TSPT. Une étude de grande ampleur, epigenome-wide association studies (EWAS), a permis de déterminer des directions de recherche. Par exemple une hyperméthylation des promoteurs du gène NR3C1 (nuclear receptor subfamily 3 group C member 1), codant pour le GR, a pu être observé de façon répétée lors des études chez des adultes ayant été victimes de maltraitances durant l'enfance. Encore plus spécifiquement, l'exon 1F ressort le plus fréquemment chez l'homme104. A l'inverse chez le rat, les promoteurs de NR3C1 sont retrouvés hypométhylés chez ceux ayant bénéficié d'un maternage de qualité durant l'enfance. Cette méthylation faible au niveau des promoteurs de NR3C1 est associée à une expression importante de GR au niveau de l'hippocampe favorisant une réponse de qualité par l'axe HPA lors d'un stress53. Un lien épigénétique intéressant a pu être fait entre les maltraitances durant l'enfance et les comportements suicidaires, notamment par le biais du promoteur du gène NR3C1. L'expression de NR3C1 au niveau hippocampique était considérablement diminuée chez les patient avec une histoire de vie maltraitante durant l'enfance105, 106. Il a aussi pu être observé un risque plus important de développer un trouble psychiatrique à l'âge adulte (surtout dépression ou trouble anxieux) en cas de maltraitance durant l'enfance de façon corrélée à une diminution de la méthylation du gène FKBP5, qui code pour une protéine co-chaperone inhibitrice des GR107. Sur le plan génétique de l'axe HPA, FKBP5 reste une des cibles privilégiées des recherches de par son émergence régulière en tant que facteur de risque de TSPT. Ce gène code pour un co-chaperon des récepteurs au glucocorticoïdes inhibant leur action et dispose d'une importante variété d'allèle. Il est aussi connu pour intervenir dans de nombreuses pathologies psychiatriques dont l'état dépressif caractérisé, les processus suicidaires et les troubles anxieux. Le plus probable est que ce gène, selon ses différentes formes d'allèles, représente une vulnérabilité au stress générale et que l'environnement de l'individu l'aiguille vers telle ou telle pathologie psychiatrique53, 90. D'autres gènes d'intérêts ont été étudiés avec des résultats encore trop peu probants. Il s'agit du CRHR1 codant pour des récepteurs du CRF et du ADCYAP1R1 codant pour un récepteur à la 40 PACAP (Pituitary Adenylate Cyclase Activating Polypeptide)53, 90. Des modifications génétiques ont pu être mise en évidence concernant les systèmes sérotoninergiques, dopaminergiques et la neuroplasticité avec le gène BDNF90. Il est bon de savoir que ces modifications épigénétiques peuvent se transmettre de génération en génération. Il est observé que cette hérédité peut aller jusqu'à la 3ème génération62, 108. Encore une fois cela vient soutenir l'importance du temps consacré à la récupération des antécédents familiaux de maltraitance, voire même, d'informations sur l'état de santé des plus jeunes générations, sur l'état de santé des enfants et petits- enfants. Pour finir nous aborderons deux points supplémentaires. Premièrement, le système nerveux central interagi avec le système immunitaire par le biais de l'axe HPA et du système nerveux autonome. Les évènements de vie négatifs durant l'enfance seraient liés à une augmentation de l'activité du système immunitaire à l'âge adulte, notamment sur la voie concernant IL-6109, 110. Cela viendrait conforter une vulnérabilité aux pathologies du système immunitaire chez les individus ayant subis des maltraitances durant l'enfance. Deuxièmement, il a été observé que les individus ayants subi des maltraitances durant l'enfance disposent d'une neurogénèse amoindrie au niveau de l'hippocampe, ce qui vient faire écho à la baisse du volume hippocampique chez les sujets TSPT. Il devient de plus en plus probable qu'une vulnérabilité au TSPT soit préétablie chez les sujets ayant subie des maltraitances durant l'enfance94, 111. D'autres études constatent aussi une altération des neuromédiateurs comme la sérotonine, la dopamine ou le glutamate, et une majoration de l'agressivité avec une tendance aux comportements suicidaires et anti- sociaux112114. Il est de plus en plus pertinent de penser que les capacités exprimées à l'âge adulte soient prédéterminées lors des premières années de vie, selon la partition génétique dont dispose l'individu et selon l'environnement dans lequel il aura la possibilité de la jouer. Bien que ces précisions soient particulièrement passionnantes elles s'écartent du l'objectif actuel et ne seront pas abordées dans ce papier. Pour résumer, les maltraitances durant l'enfance induisent des modifications neurobiologiques, génétiques et épigénétiques conférant aux individus une vulnérabilité 41 dans la gestion du stress. A la suite d'un évènement traumatogène ces individus seront plus à risque de développer une symptomatologie de TSPT, et probablement de façon plus prolongée. La prise en soins psychothérapeutique devra donc s'y ajuster. 5. Le cortisol lors des psychothérapies du TSPT Peu d'études se sont clairement penchées sur la question du retentissement des soins sur les taux de cortisol, ce qui limite l'interprétation des résultats. Il a tout de même été trouvé une majoration des faibles taux basaux de cortisol au décours d'une psychothérapies, EMDR et autres psychothérapies réunies75, 115, 116. Il est intéressant de s'apercevoir que le degré de dépression comorbide pourrait influencer les taux de cortisol, en les compensant , ce qui correspond aux données habituellement observées dans la dépression avec des taux basaux de cortisol augmentés53. D'autres auteurs ont étudié les taux de cortisol salivaire récupérés immédiatement à la fin de la séance d'exposition lors de la psychothérapie. Les résultats montrent une diminution du cortisol salivaire, en comparant les taux en début de psychothérapie et ceux en fin117. Dans un but de standardisation, d'autres études se sont intéressées au cortisol awakening response (CAR) qui s'intéresse au taux de cortisol au réveil et à la réactivité de l'axe hypothalamo-hyophysaire en réponse à un évènement considéré comme stressant, la lecture d'un script de l'évènement traumatogène par exemple. Ces résultats vont dans le même sens, ils suggèrent une réaction de stress de moins en moins intense en réponse aux remémorations de l'évènement traumatique au cours de la psychothérapie, la réactivité du système de stress semble atténuée 118, 119. Cependant ces résultats restent encore à consolider devant les résultats contradictoires d'autres études, ne constatant pas de différences significatives au cours de la psychothérapie. Il est aussi constaté sur le long terme que les patients en rémission de leur TSPT ont une réactivité de l'axe HPA moindre et des taux basaux de cortisol qui remontent, à l'inverse des patients avec une majoration ou une stabilisation de leur symptomatologie de TSPT86, 120, 121. D'autres auteurs ont relevé une relation entre les taux de cortisol et la qualité de la réponse à la psychothérapie. C'est-à-dire que les patients répondant le plus 42 favorablement à la psychothérapie par exposition prolongée correspondaient à ceux ayant les taux de cortisol les plus importants en réponse à une exposition par lecture de script en pré-psychothérapie. Cela suppose que des taux de cortisol importants en réponse à un évènement stressant favoriseraient les soins par psychothérapie75. Certains auteurs ont pu aller encore plus loin en utilisant les glucocorticoïdes comme moyens de potentialiser la réponse à la psychothérapie, pour cela ils ont utilisé l'Hydrocortisone122 en association aux TCC ou à l'EMDR. En effet elle pourrait avoir un intérêt en administration 20 minutes avant les séances d'exposition en imagination. Cette étude randomisée en double aveugle étudiait un groupe de 12 individus atteints de TSPT et traités par Hydrocortisone et TCC par rapport à un groupe de 12 individus comparables traités par placebo et TCC. Malheureusement l'étude a comptabilisé trop de perdus de vue pour pouvoir analyser les résultats avec une puissance suffisante, il ne restait que 5 individus dans le groupe contrôle à la fin du protocole thérapeutique (11 dans le groupe avec Hydrocortisone). Il n'a pas été observé de diminution significative des symptômes de TSPT dans le groupe traité avec hydrocortisone, simplement un moins grand nombre de perdus de vue , et ce de façon significative. Les auteurs indiquent aussi que le nombre de sessions d'exposition terminées par les individus était plus important dans le groupe avec Hydrocortisone. La limite principale reste le grand nombre de perdus de vue, trop grand pour que les résultats puissent être analysés correctement. Cette étude n'a pu rapporter qu'un effet potentiel de l'hydrocortisone et mériterait d'être poursuivie par de nouvelles évaluations en association avec une TCC ou l'EMDR dans le traitement des TSPT. Les traitements par glucocorticoïdes sont étudiés dans le TSPT avec l'idée qu'ils permettent d'atténuer les souvenirs traumatiques en réduisant la détresse physique et émotionnelle qui y sont associées au cours de séances d'exposition. Les mécanismes sous- tendant l'atténuation des symptômes de peur associés au souvenir sont encore en exploration mais il semble que les glucocorticoïdes agiraient sur différents domaines à la fois, notamment sur différentes mémoires liées à l'évènement et sur les processus d'extinction de la peur (figure 9)123. Il a été montré que la cortisone altère les capacités de remémoration, son administration une heure avant le moment de la remémoration de mots pourtant mémorisés 24h plus tôt empêchait les sujets de s'en rappeler 43 correctement. Il a aussi été montré que les glucocorticoïdes altèrent les capacités de rappel de la mémoire contextuelle et de la mémoire déclarative, et ce jusqu'à altérer les capacités de verbalisation des émotions de détresses liées à l'évènement sans altérer les capacités concernant les émotions neutres. Ils permettraient aussi un meilleur apprentissage des processus d'extinction de la peur en favorisant l'action glutamatergique sur les récepteurs NMDA de l'amygdale et ils amélioreraient la reconsolidation du souvenir à la suite des remémorations lors des psychothérapies. Sur la base du modèle du U inversé décrit plus haut, la concentration en cortisol semble présenter un intervalle thérapeutique autour des valeurs moyennes au moment de la remémoration de l'évènement traumatique, ni trop haut, ni trop bas56, 67. Dans cet esprit, il est intéressant de s'apercevoir que l'administration de glucocorticoïdes chez des individus ayant développé un TSPT améliore leurs capacités de mémoire de travail, alors qu'à l'inverse chez des individus sains, il n'est pas observé d'effet significatif124. Par ailleurs, une étude a montré que l'administration de faible dose de cortisol chez des sujet avec TSPT permettait de diminuer de façon significative les reviviscences traumatiques dont les cauchemars et les flashbacks. Il est à noter que cette étude est exploratoire et fortement limitée par son petit effectif de 3 patients125. 44 Figure 9 : Les glucocorticoïdes et leurs stratégies d'intervention. Les glucocorticoïdes ont été évalués pour leur capacité à réduire la récupération des mémoires aversives ou pour augmenter les processus de mémoire d'extinction. Des antagonistes des récepteurs glucocorticoïdes ou de fortes doses de glucocorticoïdes qui entrainent une réponse au-delà du pic du U inversé sur la courbe dose-réponse des glucocorticoïdes, pourraient être utilisés pour bloquer la consolidation initiale des mémoires aversives ou pour en bloquer la reconsolidation. Cependant, en ce qui concerne cette approche de la consolidation et de la reconsolidation, il n'y a encore que trop peu d'études disponibles et montrant des résultats contradictoires56. Récemment une revue de la littérature a été publiée sur ce sujet observant des informations similaires et concluant à un manque de comparabilité entre les différentes études, fortement en lien avec les méthodes de mesures, et un manque de preuve évidente concernant les modifications de l'axe HPA au cours des psychothérapies. Les auteurs recommandent de multiplier les études sur le domaine afin de mieux comprendre ces phénomènes126. 45 II. Deuxième partie : efficacité de l'EMDR et ses liens avec le cortisol A. Contribution personnelle à l'étude Cette étude, en plus de la première partie ci-dessus, constitue ma thèse de médecine et il est nécessaire d'en préciser ma contribution. En effet j'ai eu l'occasion de travailler avec Isabelle CHAUDIEU et de pouvoir m'associer à une étude préalablement construite et dont le recueil de données avait été finalisé. C'est à partir de ces données que j'ai pu réaliser les analyses statistiques qui seront présentées, analyser les résultats lors de la rédaction et discuter de leur interprétations et exploitations possibles en les comparant à la littérature. Le cœur de mon travail a été l'exploration des liens entre les psychothérapies du TSPT et le cortisol. Son interprétation reste associée à l'analyse d'efficacité des psychothérapies utilisées. C'est pourquoi j'ai analysé l'efficacité des psychothérapies en tant qu'objectif principal avant de focaliser mes efforts sur l'exploration de l'implication du cortisol. B. Problématiques Le TSPT est un trouble fréquent et peut concerner n'importe quel individu. Il engendrera des complications psychosociales handicapantes pour les sujets eux-mêmes ainsi que pour l'ensemble de la société dans laquelle ils évoluent. La listes des complications possibles est malheureusement longue et comprenant fréquemment les dépressions, les abus de substances, les troubles anxieux, les incapacités psychologiques et les incapacités socioprofessionnelles. La psychothérapie EMDR a déjà fait preuve d'efficacité dans le TSPT lors d'essais thérapeutiques standardisés. Elle n'a pas encore été évaluée dans un essai thérapeutique concernant la pratique quotidienne d'un secteur de psychiatrie générale adulte. Le TSPT ne se limite pas à une simple symptomatologie, il concerne aussi des dérèglements biologiques et notamment des modifications de la sécrétion de cortisol. L'axe du cortisol ressort comme l'une des voies principales de recherche en neurobiologie du TSPT. Elle ambitionne notamment d'éclaircir les mécanismes neurobiologiques du TSPT, d'en comprendre l'articulation avec les psychothérapies disponibles et de pouvoir fournir aux cliniciens de nouveaux outils d'optimisation de leurs pratiques. 46 C. Objectifs L'objectif principal de cette étude est de comparer l'amélioration clinique sur les TSPT dans le groupe traité par la psychothérapie EMDR à celle dans le groupe traité par la psychothérapie de soutien, au sein d'une population représentative de la pratique quotidienne d'un secteur de psychiatrie adulte. Les objectifs secondaires sont d'étudier la valeur prédictive du profil de sécrétion de cortisol, au réveil et diurne, d'une part sur la rémission et d'autre part sur l'amélioration de la symptomatologie à la suite des psychothérapies. Nous nous intéresserons aussi au lien entre la rémission et les modifications biologiques à la suite de la psychothérapie en comparant les profils de sécrétion en cortisol pré-psychothérapie à ceux post- psychothérapie chez les patients en rémission. D. Hypothèses Nous formulons l'hypothèse que la psychothérapie EMDR permet une amélioration clinique significativement plus importante que la psychothérapie de soutien dans la prise en soins des TSPT au sein d'une population représentant la pratique quotidienne d'un secteur de psychiatrie générale adulte. Nous posons l'hypothèse que le profil de sécrétion en cortisol, au réveil et diurne, a une valeur prédictive de la présence du diagnostic de TSPT à 3 mois et de l'amélioration de la symptomatologie de TSPT à 3 mois. Dans le sens o plus le pic de sécrétion de cortisol au réveil est important et plus les chances de rémission de TSPT à 3 mois sont importantes et/ou plus l'amélioration de la symptomatologie de TSPT à 3 mois est importante. De la même façon, plus la sécrétion diurne de cortisol est importante et plus les chances de rémission de TSPT à 3 mois sont importantes et/ou plus l'amélioration de la symptomatologie de TSPT à 3 mois est importante. Nous faisons aussi l'hypothèse que les patients en rémission montrent une différence significative entre les profils de sécrétions de cortisol en pré-psychothérapie et ceux en post-psychothérapie. Cette modification va dans le sens o la rémission retentie sur les marqueurs biologiques avec des pics de sécrétion au réveil et une sécrétion diurne de cortisol majorées en post-psychothérapie. 47 E. Matériel et méthode 1. Recrutement des participants Les inclusions ont eu lieu entre le 5 mai 2010 et le 24 septembre 2013. Elles se sont déroulées dans la région française Occitanie , au CMP de Narbonne ou au CMP de Lézignan-Corbières. Les critères d'inclusion retenus étaient : femmes ou hommes de 18 à 75 ans ; ayant signé le consentement éclairé ; patients présentant un TSPT d'une durée supérieure à 3 mois (anciennement appelé chronique ) et diagnostiqué avec la CAPS- IV (instrument diagnostic de référence, basé sur le DSM-IV) ; patients n'étant pas déjà pris en charge en psychothérapie spécifiquement pour le traitement du TSPT ; patient qui n'a jamais bénéficié d'une thérapie comportementale ou EMDR en relation avec la mémoire traumatique identifiée ; patients ne prenant pas de psychotropes ou dont le traitement est stabilisé depuis plus de 3 mois. Les critères de non inclusion retenus étaient : ceux liés à l'impossibilité de suivre une thérapie EMDR (épilepsie, convulsions) ; sujets dont le suivi sera difficile ou impossible (sans domicile fixe, troubles sévères de la personnalité) ; sujets pour lesquels il existe une suspicion de démence (troubles cognitifs) ; sujets psychotiques non stabilisés ou avec des rémissions partielles et de mauvaise qualité ; sujets présentant une insuffisance intellectuelle ne leur permettant pas de répondre aux questionnaires ; sujets ayant un trouble mental organique ; sujet ayant actuellement un trouble d'abus ou de dépendance à l'alcool ou à la drogue selon les critères du DSM-IV (un abus ou une dépendance passée, doivent être antérieurs à 2 mois) ; sujets déprimés avec idéations suicidaires suffisamment sévères pour justifier un traitement urgent et spécifique ; sujets privés de liberté par décision judiciaire ou administrative ; sujets ne parlant pas ou ne comprenant pas le français ; sujets majeurs protégés par la loi (curatelle, tutelle). À tout moment les sujets de l'étude pouvaient se rétracter en retirant leur consentement. Les sujets inclus dans le protocole étaient des patients sans prise de psychotropes ou des patients dont le traitement était stabilisé depuis plus de trois mois. Si durant la période d'inclusion dans l'étude, un investigateur jugeait nécessaire de modifier le traitement d'un patient, ce patient était maintenu dans l'essai. Toute modification de traitement pharmacologique chez des patients appartenant aux deux groupes sera prise en compte au moment de l'analyse statistique des données. 48 Il s'agit d'une étude contrôlée, randomisée, ouverte. Les sujets inclus ont été randomisés en deux groupes, le groupe EMDR et le groupe thérapie de soutien . La randomisation a été réalisée par stratification en fonction de la prise de psychotropes et sur le centre de recrutement, avec des blocs comprenant 4 à 6 sujets. Elle a été effectuée par l'équipe de l'Inserm, avant le démarrage de l'étude. A chaque numéro d'anonymat a été attribué un groupe de traitement. La liste des numéros et des traitements correspondants a été conservée à l'Inserm. Après la visite d'inclusion, le médecin psychiatre téléphonaient à un référent Inserm qui lui indiquait en fonction du n d'anonymat dans quel bras inclure le sujet. L'investigateur informait le patient des résultats du tirage au sort, au plus tard dans les trois jours ouvrables à la suite de la visite d'inclusion. 2. Questionnaires L'évaluation de la symptomatologie du TSPT était réalisée à l'aide de la CAPS-IV à l'inclusion, V0, et à 3 mois, V2. La Clinician Administred PTSD Scale (CAPS) est un questionnaire diagnostique structuré qui mesure la fréquence et l'intensité de chaque symptôme en utilisant des questions standards (durée 30 à 60 minutes). La CAPS permet d'évaluer la présence actuelle et passée du TSPT chez un sujet. Cet entretien structuré CAPS-IV suit les critères diagnostiques de TSPT tels que définis dans le DSM-IV127. Elle fait référence de gold-standard dans le domaine du TSPT et a montré de forts scores de fiabilité et de validité128. La Symptom Check-List (SCL-90R) est un auto-questionnaire qui évalue de façon élargie les symptômes associés à la maladie mentale, au cours de la semaine passée. Elle contient des sous échelles qui permettent d'évaluer les dimensions de somatisation, d'obsession, de dépression, d'anxiété, de phobie, d'estime de soi, d'hostilité, de traits paranoïaques et de traits psychotiques (durée 15 min). Cet auto-questionnaire a été utilisé pour évaluer la santé mentale avant le début de la thérapie puis 3 mois après le début de la thérapie129, 130. Le Childhood trauma Questionnaire (CTQ) est un auto-questionnaire structuré (durée 10 min) qui permet d'évaluer les abus et le manque de soins durant l'enfance. Le CTQ 49 mesure 5 types de maltraitance, les maltraitances émotionnelles et physiques, l'abus sexuel et la négligence physique et émotionnelle131, 132. 3. Dosages du cortisol et traitement des données Les prélèvements de cortisol ont été réalisés sur des échantillons salivaires et les analyses ont été réalisées dans le service de Médecine nucléaire (CHU Lapeyronie, Montpellier) sous la responsabilité du Dr Puech-Cathala et du Pr Rossi. Les recueils salivaires ont été répartis en 2 aliquotes et conservés à -80C. Les taux de cortisol ont été évalués par une technique de radio-immunologie. Premièrement des dosages du cortisol ont été réalisés à 5 temps différents et sur 2 jours consécutifs. Les 5 temps comprenaient le réveil, 30 minutes après le réveil, 60 minutes après le réveil, à 15h et à 21h. Les patients ont réalisé eux-mêmes les prélèvements au domicile au moment de l'inclusion (le lendemain et le surlendemain du jour de recrutement) et à 3 mois après le début des psychothérapies (soutien ou EMDR). Nous avons cherché à caractériser les sécrétions de cortisol chez chacun des patients en nous basant sur le calcul des aires sous la courbes (AUC pour area under the curve ). L'AUC diurne évalue la sécrétion diurne comprise entre 8h et 22h. Pour la calculer nous avons transformé les valeurs des dosages sous forme de logarithme népérien en fonction du temps, établissant une droite facilement exploitable. Puis pour chaque patient nous avons extrapolé les valeurs correspondant à 8h et à 22h. L'AUC diurne correspond à l'aire sous la courbe comprise entre ces extrapolations et la pente représente la pente de cette droite entre les mêmes extrapolations. Nous avons aussi évalué les pics de sécrétions au réveil en conservant les valeurs du cortisol salivaire telles quelles, sans transformation logarithmique. Les AUC évaluant le pic de sécrétion au réveil correspondent à l'aire sous la courbe formée par les 3 premiers points de prélèvements, réveil , 30 minutes , et 60 minutes . Pour calculer les AUC nous avons appliqué la méthode de calcul trapézoïdale de Pruessner133, 134. Pour chaque pic du réveil il a été calculé une AUCg, pour ground , correspondant à une base fixée sur 0 et une AUCi, pour increase , correspondant à une base fixée au niveau de la valeur du dosage au réveil . L'AUCg prendra donc en compte le niveau de sécrétion en cortisol total sur la première heure et l'AUCi s'intéressera plus particulièrement au surplus de sécrétion créé par ce pic par 50 rapport à la valeur du réveil. Nous avons réalisé une moyenne de chaque AUC (AUC diurne, AUGg et AUCi) et de la pente diurne sur les deux journées pour chacun des sujets. Dans les situations o des valeurs nécessaires aux calculs manquaient nous avons procédé au cas par cas. Si des valeurs manquaient sur l'une des deux journées alors nous avons simplement utilisé la journée disposant de tous les dosages nécessaires. Si des valeurs nécessaires manquaient sur les deux journées alors nous avons exclu le sujet de l'analyse. Ces analyses ont été réalisées en prenant l'ensemble de la population dans un premier temps, le groupe ayant suivi la psychothérapie de soutien et celui ayant suivi la psychothérapie par EMDR réunis, puis en sélectionnant les patients du groupe EMDR uniquement afin de répondre à nos objectifs et de prédire plus particulièrement la réponse à la psychothérapie EMDR. Deuxièmement nous avons cherché une différence entre les profils de sécrétion de cortisol en début de psychothérapie et ceux en fin. Nous avons donc réalisé des comparaisons entre les AUC (et la pente diurne) à V1 et ceux à V2. 4. Les psychothérapies Les séances de psychothérapie EMDR se sont déroulées selon le protocole standardisé détaillé dans la méthode de référence135. L'échelle SUD (Subjective Units of Disturbance Scale) permet au thérapeute de suivre au cours des séances l'évolution du niveau de perturbation du patient (voir annexe 6 du protocole EMDR ). L'arrêt de la thérapie a été décidé de façon conjointe entre le psychiatre thérapeute et le patient sur la base de la désensibilisation complète du patient vis-à-vis de la mémoire traumatique ciblée. Lorsque la mémoire traumatique était considérée comme traitée, le score du sujet à l'échelle SUD devait être réévalué lors d'une séance ultérieure. La psychothérapie de soutien s'est déroulée sous la forme d'entretiens en face à face d'environ 25 minutes, d'une fréquence d'une fois par semaine en début de prise en charge et secondairement adaptée selon l'intensité de la symptomatologie. Elle était basée sur l'écoute empathique, la reformulation, le soutien, la réassurance, et comprend des éléments d'information sur la maladie et le traitement prescrit. Deux séances minimums de thérapie de soutien ont été exigées des sujets inclus, le nombre total de 51 séances n'était pas fixé a priori. Pour les patients qui étaient en demande d'une prise en soins EMDR et appartenant au groupe suivant la psychothérapie de soutien, un nouveau rendez-vous a été pris avec un clinicien à la fin du protocole afin de démarrer immédiatement la prise en charge EMDR du sujet. 5. Le suivi Lors de la visite de recrutement V0 l'investigateur procédait à une évaluation psychiatrique et remplissait l'échelle clinique de gravité (CGI). L'évaluation psychiatrique du patient était réalisée en s'appuyant sur une grille de diagnostics préétablie suite à un consensus des investigateurs expérimentés et en suivant les normes internationales (CIM 10). Le patient remplissait l'auto-questionnaire sur les événements traumatiques de l'enfance, le Childhood trauma Questionnaire (CTQ) . L'investigateur expliquait ensuite au patient le mode opératoire des dosages de cortisol salivaire à réaliser de lui-même sur les deux jours suivants (deux jours consécutifs à la maison avec 5 points par jour). Chaque séance de psychothérapie EMDR commençait et finissait par un prélèvement de cortisol salivaire. Des mesures de la fréquence cardiaque et de la conductance cutanée ont aussi été réalisées en cours de séance. Trois mois après le début des thérapies le clinicien refaisait une évaluation psychiatrique clinique, et remplissait l'échelle clinique de gravité (CGI). Il administrait ensuite l'hétéro- questionnaire diagnostic CAPS-IV au patient. Le sujet remplissait le questionnaire SCL-90R (symptomatologie psychiatrique) et réalisait à nouveau une série de dosages de cortisol salivaire diurne (deux jours consécutifs avec 5 points par jour). Figure 10 : Chronologie du suivi 52 6. Analyses statistiques Le calcul du nombre de sujets nécessaire à l'étude a été fait en posant l'hypothèse que 60% des sujets ayant suivi la thérapie EMDR ne rempliront plus les critères du diagnostic de TSPT à 3 mois contre 25% dans le groupe thérapie de soutien . En réalisant une comparaison bilatérale, nous avons obtenu un total de 31 sujets par groupe mais avons choisi d'inclure 40 sujets par groupe pour garder une marge de sécurité, étant donné le cadre naturalistique de l'étude et les risques de sortie d'étude après randomisation. Ce calcul a été réalisé en fixant l'erreur de première espèce à 5% et en recherchant une puissance de 80% (erreur de deuxième espèce 20%). Les analyses statistiques ont été réalisées sur le site de l'unité INSERM à l'aide du logiciel IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 22. 0 . Nous avons choisi d'utiliser un seuil alpha à 0, 05 pour déterminer la significativité de l'ensemble des analyses. Les comparaisons des caractéristiques propres des deux groupes de psychothérapie ont été réalisées grâce à des tests de Khi-deux pour les variables qualitatives et des test-T pour les variables quantitatives. Nous avons exprimé l'amélioration clinique de la symptomatologie de TSPT par la différence entre les scores obtenus à la CAPS en V0 et ceux en V2. Nous avons procédé de même pour l'amélioration de la psychologie globale avec les scores à la SCL-90. Pour la comparaison nous avons utilisé des Test-T. Les analyses prédictives de la rémission (présence du diagnostic de TSPT à V2) ou de l'amélioration des symptômes (différence de scores à la CAPS entre V0 et V2) à la suite des psychothérapies ont été réalisées grâce à l'utilisation d'un modèle de régression logistique et d'un modèle de régression linéaire, respectivement. Le respect de la loi normale a été vérifié statistiquement et visuellement pour chaque variable utilisée, à l'aide d'un test de Kolmogorov-Smirnov et d'une répartition graphique. De même la linéarité de chacune des variables continues a été testée en utilisant le test de linéarité par modèles embotés. Si la variable ne pouvait pas être considérée comme linéaire, elle était transformée en variable catégorielle. Dans un premier temps les régressions 53 logistiques univariées ont été réalisées pour chacune des variables d'intérêts. Dans un deuxième temps les variables avec les valeurs prédictives les plus intéressantes sur la rémission à V2 ont été introduites dans le modèle de régression logistique multivarié. Nous avons procédé de même pour les régressions linéaires avec pour outcome l'amélioration clinique à la CAPS entre V0 et V2. Les régressions ont ensuite été réalisées en sélectionnant le groupe EMDR. La comparaison entre les profils de sécrétion de cortisol à V1 et ceux à V2 a été réalisée par le test-T pour échantillons appariés. Les variables testées suivaient une distribution normale. F. Résultats 1. Diagramme de flux Figure 11 : Diagramme de flux 2. Description des populations L'analyse descriptive des critères socio-démographiques de notre population d'étude a montré une comparabilité satisfaisante entre les deux groupes de soins psychothérapeutiques, sans différence statistiquement significative. En ce qui concerne 54 le groupe soutien et le groupe EMDR, l'âge médian à l'inclusion était respectivement de 43 ans et de 39 ans. Les femmes représentaient respectivement une proportion de 86, 6% et 85, 0%. La majorité des patients avait un nombre d'années de scolarité supérieur à 10 ans (76, 9% et 85%, respectivement dans le groupe soutien et EMDR), ce qui correspond à une scolarité au moins égale au nombre d'années d'étude en lycée général, technologique ou professionnel en France. La majorité des patients avait une prescription de psychotropes en cours, 56, 4% dans les groupes soutien et 57, 5% dans le groupe EMDR, alors qu'une minorité disposait d'un suivi psychologique, respectivement 12, 8% et 2, 6%. De même pour les échelles utilisées à V0 et à V1, il n'a pas été observé de différences significatives entre les deux groupes sur les scores totaux ou sur les différents sous-scores. Les scores obtenus à la CAPS-IV étaient importants, avec un score médian de 83 pour le groupe soutien et de 78, 5 pour le groupe EMDR. Un patient du groupe soutien a retiré son consentement après avoir été inclus dans l'étude d'o l'effectif de 39 sujets dans ce groupe. Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques, cliniques et psychiatriques des patients des deux groupes de psychothérapies à l'inclusion. n Groupe Soutien (n 39) n Groupe EMDR (n 40) Âge médian (Q25-Q75 ; ans) Sexe féminin (%) Scolarité (%) 9 années [10-12] années >12 années Mode de domiciliation (%) Seul Avec conjoint Avec famille Seul avec mineur Autre Prise de psychotropes (%) Suivi psychologique (%) 39 33 9 20 10 8 14 13 4 1 22 5 43, 00 (32, 00-49, 00) 86, 60 23, 10 51, 30 25, 60 20, 50 35, 90 33, 30 7, 70 2, 60 56, 40 12, 80 40 34 6 18 16 8 9 15 8 0 23 1 39, 00 (32, 75-50, 25) 85, 00 15, 00 45, 00 40, 00 p- value 0, 636 0, 962 0, 538 0, 344 20, 00 22, 50 37, 50 20, 00 0, 00 57, 50 2, 60 0, 922 0, 089 55 CAPS-IV : score médian (Q25- Q75) Score total Reviviscence Emoussement et évitement Hyperactivité neurovégétative CTQ : score médian (Q25-Q75) Score total Déni Abus émotionnel Abus physique Abus sexuel Négligence physique Négligence émotionnelle SCL-90R : score médian (Q25- Q75) Score total Valeur moyenne Somatisation Obsession/Compulsion Sensibilité interpersonnelle Dépression Anxiété Hostilité Anxiété phobique Idéation paranoïde Tendances psychotiques Manque d'appétit Difficulté à s'endormir Pensées de mort Manger trop Réveil tôt Sommeil agité Sentiments culpabilité 39 39 39 39 38 38 39 38 38 38 38 83, 00 (64, 00-90, 00) 27, 00 (21, 00-30, 00) 29, 00 (24, 00-35, 00) 24, 00 (18, 00-31, 00) 66, 50 (52, 50-48, 00) 0, 00 (0, 00-1, 00) 17, 00 (10, 00-21, 00) 9, 00 (5, 00-15, 00) 8, 00 (5, 00-16, 00) 10, 00 (7, 00-13, 25) 18, 00 (11, 75-22, 25) 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 31 146, 00 (89, 00-186, 00) 27 31 36 35 37 35 33 37 37 36 36 36 37 36 37 37 37 37 1, 62 (0, 99-2, 07) 18, 00 (10, 00-27, 00) 15, 00 (9, 00-22, 00) 14, 00 (10, 00-22, 00) 29, 00 (21, 00-38, 00) 15, 00 (9, 00-18, 00) 8, 00 (5, 00-12, 00) 4, 00 (3, 00-13, 00) 9, 00 (7, 00-15, 00) 8, 00 (4, 00-13, 00) 1, 00 (0, 00-3, 00) 3, 00 (2, 00-4, 00) 1, 00 (0, 00-2, 00) 0, 00 (0, 00-2, 00) 1, 00 (0, 00-4, 00) 3, 00 (2, 00-4, 00) 2, 00 (1, 00-4, 00) 27 31 31 37 24 36 36 37 37 35 39 38 38 38 39 39 37 78, 50 (67, 00-87, 75) 25, 00 (21, 25-28, 00) 31, 00 (24, 25-36, 75) 0, 935 0, 638 0, 628 23, 00 (20, 00-26, 75) 0, 740 60, 00 (42, 25-70, 75) 0, 00 (0, 00-1, 00) 13, 00 (9, 25-18, 75) 7, 00 (5, 00-11, 00) 9, 00 (5, 00-20, 25) 9, 00 (7, 00-12, 00) 15, 00 (9, 25-19, 75) 144, 00 (112, 00- 204, 00) 1, 60 (1, 24-2, 27) 15, 00 (12, 00-32, 00) 17, 00 (10, 00-22, 00) 14, 00 (11, 00-22, 00) 33, 00 (25, 00-37, 00) 16, 00 (11, 00-25, 00) 9, 00 (5, 00-14, 00) 7, 00 (3, 00-15, 00) 10, 00 (6, 00-16, 00) 9, 00 (4, 00-12, 00) 1, 00 (0, 00-3, 00) 3, 00 (1, 00-4, 00) 1, 00 (0, 00-3, 00) 0, 00 (0, 00-4, 00) 2, 00 (0, 00-3, 00) 3, 00 (2, 00-4, 00) 3, 00 (2, 00-4, 00) 0, 177 0, 834 0, 094 0, 105 0, 755 0, 450 0, 080 0, 366 0, 366 0, 374 0, 650 0, 800 0, 637 0, 705 0, 402 0, 168 0, 860 0, 620 0, 894 0, 383 0, 503 0, 338 0, 655 0, 538 0, 685 3. Comparaison de l'amélioration clinique entre le groupe de psychothérapie de soutien et le groupe de psychothérapie EMDR Dans le groupe ayant suivi la psychothérapie de soutien comme dans le groupe ayant suivi la psychothérapie EMDR les scores à la CAPS-IV se sont améliorés entre V0 et V2. Il est observé une amélioration médiane de 47, 00 points (35, 75-68, 00) dans le groupe EMDR contre 27, 00 points (9, 00-46, 00) dans le groupe soutien, ce qui représente une différence 56 significative en faveur de l'EMDR (p-value < 0, 05). Le même constat peut être fait pour chacun des sous-scores calculés à l'aide de la CAPS-IV, avec dans le groupe EMDR des scores médians de reviviscence améliorés de 16, 00 points (9, 75-24, 25), d'émoussement et d'évitement améliorés de 17, 50 points (14, 75-23, 25) et un score médian d'hyperactivité neurovégétative amélioré de 17, 50 points (11, 00-20, 00). Il est intéressant de noter que l'amélioration des symptômes de TSPT évalués par la CAPS-IV concerne les trois dimensions. Une confirmation de ces résultats est apportée par le nombre de cas de TSPT à V2 significativement inférieur dans le groupe EMDR, avec seulement 4 cas de TSPT sur 35 sujets en fin de protocole contre 17 cas sur 34 sujets dans le groupe soutien. En ce qui concerne la différence sur les scores à la SCL-90, seuls les scores d'hostilité, d'anxiété phobique et de culpabilité se sont révélés significativement améliorés dans le groupe EMDR. On observe aussi une amélioration statistiquement significative pour l'item trop manger avec une médiane à 0 points (0-1), ce qui n'apparat pas interprétable d'un point de vue clinique. Sur les autres dimensions évaluées dont le score global, la dépression, l'anxiété et l'item d'endormissement il n'est pas observé de différence significative entre les groupes. Les scores globaux des deux groupes sur cette échelle ont été améliorés à la suite du protocole, avec une amélioration de 55 points (32- 94) dans le groupe soutien contre 62 points (25, 5-110) dans le groupe EMDR, sans différence significative entre les deux groupes. 57 Tableau 2 : Comparaison de l'amélioration de la symptomatologie à la suite de 3 mois de prise en charge, entre le groupe de psychothérapie de soutien et le groupe de Groupe Soutien (n 39) n Médiane (Q25-Q75) 34 34 34 27, 00 (9, 00-46, 00) 8, 00 (3, 00-17, 00) 11, 00 (7, 00-21, 00) Groupe EMDR (n 40) p-value n Médiane (Q25-Q75) 35 35 35 47, 00 (35, 75-68, 00) 16, 00 (9, 75-24, 25) 17, 50 (14, 75-23, 25) 0, 006 0, 003 0, 041 7, 00 (4, 00-14, 00) 17, 50 (11, 00-20, 00) 0, 042 55, 00 (32, 00-94, 00) 62, 00 (25, 50-110, 0) psychothérapie EMDR. Différences à la CAPS Score global Reviviscence Emoussement et évitement Hyperactivité neurovégétative Diagnostic TSPT à V2 Différences à la SCL90r Score global Index global Somatisation Obsession compulsion Sensibilité interpersonnelle Dépression Anxiété Hostilité Anxiété phobique Idéation paranoïde Psychotisme Manque d'appétit Difficulté à s'endormir Pensées en relation avec la mort Trop manger Réveil tôt le matin Sommeil agité Culpabilité 34 34 23 23 29 28 31 28 27 30 30 30 30 30 31 30 31 31 30 31 17 0, 61 (0, 36-1, 04) 8, 00 (4, 00-14, 00) 4, 00 (1, 00-9, 00) 6, 00 (3, 00-11, 00) 14, 00 (6, 00-27, 00) 8, 00 (5, 00-11, 00) 3, 00 (0, 00-6, 00) 0, 00 (-1, 00)-5, 00) 3, 00 (1, 00-6, 00) 6, 00 (1, 00-10, 00) 0, 00 (0, 00-1, 00) 0, 50 (-0, 75)-2, 00) 1, 00 (0, 00-2, 00) 0, 00 (-1, 00)-0, 00) 0, 00 (0, 00-1, 00) 1, 00 (0, 00-2, 00) 1, 00 (0, 00-2, 00) 35 35 23 23 28 33 33 30 31 32 33 33 31 35 34 34 34 35 35 33 4 0, 69 (0, 28-1, 22) 9, 00 (5, 50-13, 25) 5, 50 (1, 00-10, 50) 7, 00 (0, 00-14, 25) 13, 50 (4, 50-25, 50) 10, 00 (2, 00-15, 00) 4, 50 (1, 00-8, 00) 3, 50 (0, 00-7, 00) 3, 50 (-2, 25)-5, 25) 2, 50 (-0. 50)-8, 00) 0, 00 (0, 00-1, 00) 1, 00 (0, 00-2, 00) 0, 00 (0, 00-1, 00) 0, 00 (0, 00-1, 00) 0, 00 (-0, 75)-1, 00) 1, 00 (0, 00-2, 00) 2, 00 (1, 00-3, 00) < 0. 001 0, 911 0, 911 0, 128 0, 099 0, 227 0, 527 0, 414 0, 041 0, 019 0, 247 0, 872 0, 774 0, 162 0, 096 0, 009 0, 525 0, 136 0, 017 58 4. Les profils de sécrétions de cortisol à V1 et leurs valeurs prédictives de la rémission du TSPT à V2, dans l'ensemble de la population d'étude Dans un premier temps nous avons testé les associations entre les variables d'intérêt à l'inclusion et la présence du diagnostic de TSPT à V2. Pour cela nous avons réalisé des régressions logistiques simples sur l'ensemble des sujets de l'étude (tableau 3). Les variables testées comprenaient la sécrétion de cortisol au réveil et diurne à l'inclusion, ainsi que d'autres variables d'intérêt à l'inclusion (variables sociodémographiques, sévérité du trouble et histoire traumatique). La variable AUC diurne à V1 n'étant pas linéaire, elle a été catégorisée en tertiles pour cette analyse. La linéarité des autres variables a été confirmée. Seules les variables score CAPS à l'inclusion et score CTQ à l'inclusion sont significativement associées à la présence d'un TSPT à V2 (p-values de 0. 002 et 0. 04, respectivement). Cliniquement, plus les scores obtenus sur ces deux échelles d'évaluation sont importants à l'inclusion et plus les patients ont de probabilité de conserver un diagnostic de TSPT à 3 mois quelle que soit la psychothérapie suivie. Nous avons ensuite cherché à établir des modèles de régression logistique multiple pouvant prédire de façon plus performante la présence du diagnostic de TSPT à V2 que ne le fait une variable seule. Parmi les variables se rapportant au cortisol, nous avons sélectionné AUC diurne à V1 , AUCi à V1 et Dosage du cortisol à 30 min à V1 , qui correspondent aux variables ayant les p-value les plus significatives et respectant un p-value < 0, 250. Dans la littérature, des études ont montré que le sexe et la prise de psychotropes pouvaient interagir avec la sécrétion diurne de cortisol63, 136. Avant de construire notre modèle multivarié de prédiction, nous avons testé les interactions entre ces deux variables et les autres variables sélectionnées sans retrouver d'interactions. D'autre part les variables Score CAPS à l'inclusion et Score CTQ à l'inclusion étant très corrélées, nous avons sélectionné celle ayant l'OR le plus élevé et la p-value la plus faible, le Score CAPS à l'inclusion . Trois différents modèles ont été testés, un premier avec AUC diurne à V1 , Age à l'inclusion et Score CAPS à l'inclusion , un second avec AUCi à V1 , Age à 59 l'inclusion et Score CAPS à l'inclusion , et un troisième avec Dosage du cortisol à 30 minutes à V1 , Age à l'inclusion et Score CAPS à l'inclusion . Nous présentons ici le premier modèle (tableau 4). La variable AUC diurne à V1 est catégorisée en tertiles avec un p-value global de 0, 084 et le 3ème tertile comme référence. C'est le 2ème tertile qui fait preuve d'un intérêt statistiquement significatif avec un p-value à 0, 027. A l'inverse le 1er tertile ne présente pas d'intérêt statistiquement significatif. Dans ce même modèle, la variable Score CAPS à l'inclusion se révèle significative avec un p- value à 0, 006 et la variable Age à l'inclusion présente un p-value à 0, 116. Il ressort donc qu'à la suite d'un ajustement sur les variables Score CAPS à l'inclusion et Age à l'inclusion , le 2ème tertile de AUC diurne à V1 présente un intérêt significatif dans la prédiction de la rémission à V2. L'appartenance au 2ème tertile des AUC diurnes à V1 a donc un effet protecteur sur la présence du diagnostic de TSPT après 3 mois de psychothérapie, avec un OR à 0, 174 compris dans un intervalle de confiance 95% [0, 032- 0, 944]. Parmis les deux autres modèles, seule la variable Score CAPS à l'inclusion fait preuve d'un intérêt statistiquement significatif. L'ajout des variables AUCi à V1 ou dosage du cortisol à 30 minutes à V1 dans leur modèle respectif n'apporte pas d'amélioration statistique. Elles ne présentent donc pas d'intérêt dans l'établissement d'un modèle prédictif de la présence du diagnostic de TSPT à V2 sur l'ensemble de notre population d'étude. L'établissement de modèles de régression logistique uniquement sur les sujets ayant suivi la psychothérapie par EMDR ne s'est pas révélé pertinent du fait du déséquilibre trop important à V2 entre le groupe présentant encore un TSPT, 4 personnes, et le groupe ne présentant plus de TSPT, 31 personnes. Elle ne sera donc pas présentée ici. 60 Tableau 3 : Valeurs prédictives de la sécrétion de cortisol à l'inclusion sur la présence de TSPT à V2, dans les groupes EMDR et thérapie de soutien réunis. N ( 79) OR [IC95%] p-value p-value globale AUC diurne à V1 1er tertile 2ème tertile 3ème tertile PENTE diurne à V1 AUCi à V1 AUCg à V1 Dosage du cortisol au réveil à V1 Dosage du cortisol à 30 min à V1 Dosage du cortisol à 60min à V1 Age à l'inclusion Sexe Prise de psychotrope à l'inclusion Niveau étude à l'inclusion 9 [10-12] >12 Score CAPS à l'inclusion Score CTQ à l'inclusion Score SCL90 à l'inclusion 63 63 65 65 65 64 65 69 69 69 69 69 68 49 0, 778 [0, 222-2, 719] 0, 241 [0, 054-1, 067] 0, 694 0, 061 1 [1-1] 0, 162 0, 046 [0, 00-407, 806] 1, 036 [0, 976-1, 099] 1, 021 [0, 980-1, 063] 1, 018 [0, 969-1, 069] 1, 022 [0, 988-1, 058] 1, 005 [0, 975-1, 037] 1, 049 [0, 999-1, 101] 0, 737 [0, 136-3, 992] 1, 050 [0, 372-2, 963] 3, 694 [0, 888-15, 365] 1, 101 [0, 325-3, 733] 1 [1-1] 1, 074 [1, 027-1, 123] 1, 030 [1, 001-1, 058] 1, 008 [0, 997-1, 020] 0, 507 0, 242 0, 322 0, 477 0, 208 0, 747 0, 053 0, 723 0, 927 0, 072 0, 877 0, 002 0, 040 0, 138 0, 142 Tableau 4 : Modèles de régression logistique multivariée prédisant la présence du diagnostic de TSPT à V2, dans les groupes EMDR et thérapie de soutien réunis. AUC diurne à V1 N 63 1er tertile 2ème tertile 3ème tertile Age à l'inclusion Score CAPS à l'inclusion OR [IC95%] 0, 556 [0, 127-2, 435] 0, 136 [0, 023-0, 794] 1 [1-1] 1, 049 [0, 988-1, 114] 1, 077 [1, 021-1, 136] p-value 0, 436 0, 027 0, 116 0, 006 p-value globale 0, 084 61 5. Les profils de sécrétions de cortisol à V1 et leur valeur prédictive de l'amélioration des symptômes de TSPT à 3 mois Dans cette analyse nous avons testé les associations entre les différentes variables des profils de sécrétions de cortisol et l'amélioration de la symptomatologie de TSPT à la suite de 3 mois de prise en charge en utilisant des régressions linéaires simples. Dans un premier temps ces associations ont été testées sur l'ensemble des patients quelle que soit leur prise en charge, puis dans un deuxième temps uniquement sur les patients qui ont bénéficié de la psychothérapie EMDR. L'amélioration de la symptomatologie de TSPT correspond au nombre de points perdus entre le score global à la CAPS à V0 et celui à V2. Les profils de sécrétions en cortisol sont les variables précédemment utilisées pour évaluer le cortisol à V1. Concernant l'ensemble de la population d'étude, le tableau 5 reprend les tests en précisant le résultat des régressions linéaires simples pour chacune des variables de prédiction. Seules les variables âge à l'inclusion et score CAPS à l'inclusion prédisent de façon significative l'évolution des symptômes entre V0 et V2 (p-value respectives de 0, 035 et 0, 029). Elles expliquent respectivement 6, 4% et 6, 9% de la variance. Le signe du coefficient standardisé Beta permet de donner un sens aux relations observées, il correspond au coefficient de la droite de régression. Nous pouvons donc dire que lorsque la variable âge à l'inclusion augmente d'une unité (1 an), la variable Différences à la CAPS score global diminue de 0, 254 unité (0. 254 points sur le score total). Ce qui signifie que plus le patient est âgé à l'inclusion et moins son amélioration clinique est importante à la suite de 3 mois de prise en charge, EMDR ou thérapie de soutien. De façon similaire, une augmentation d'un point du score global à la CAPS à l'inclusion est associée à une amélioration clinique plus importante de 0, 262 points du score global à la CAPS après 3 mois de prise en charge. Ce qui signifie que plus la symptomatologie du patient est importante à l'inclusion, plus son amélioration clinique est importante après 3 mois de prise en charge, EMDR ou thérapie de soutien. Concernant le groupe EMDR, il en est ressorti que la variable score CAPS à l'inclusion est toujours significative avec une prédiction majorée à 18, 7% de la variance alors que la 62 variable âge à l'inclusion n'est plus significativement associée à l'amélioration des symptômes à 3 mois (p-value de 0, 471). Tableau 5 : Régressions linéaires simples avec la différence à la CAPS score global en tant qu'outcome, sur l'ensemble de la population d'étude. AUC diurne à V1 Pente diurne à V1 AUCi à V1 AUCg à V1 Dosage au réveil à V1 Dosage à 30 min à V1 Dosage à 60min à V1 Age à l'inclusion Sexe Prise de psychotrope à l'inclusion Niveau étude à l'inclusion Score CAPS à l'inclusion Score CTQ à l'inclusion Score SCL90 à l'inclusion N 62 62 64 64 64 63 64 68 68 68 68 68 67 48 Beta 0, 051 0, 077 -0, 067 0, 025 0, 039 -0, 019 0, 038 -0, 254 0, 051 0, 028 0, 034 0, 262 -0, 003 0, 004 p-value 0, 694 0, 550 0, 598 0, 844 0, 760 0, 880 0, 762 0, 035 0, 677 0, 820 0, 783 0, 029 0, 981 0, 979 R 0, 003 0, 006 0, 004 0, 001 0, 001 0, 000 0, 001 0, 064 0, 003 0, 001 0, 001 0, 069 0, 000 0, 000 63 6. Les profils de sécrétions de cortisol et leurs modifications à la suite d'une rémission Dans ces analyses nous avons focalisé nos recherches sur les modifications des profils de sécrétion de cortisol à la suite de la rémission clinique, nous avons donc sélectionné les patients ne présentant plus de diagnostic de TSPT à V2. La comparaison des profils de sécrétion de cortisol en pré-psychothérapie à ceux en post-psychothérapie, entre V1 et V2, ne met pas en évidence de différence significative sur les deux groupes de psychothérapie réunis, que ce soit pour la variable AUC diurne , la variable pente diurne , la variable AUCi ou encore la variable AUCg . De même, en refaisant ces analyses au sein de la population ayant suivi la psychothérapie EMDR, on ne trouve pas de modifications significatives de la sécrétion de cortisol associées à la rémission. Les résultats sont présentés dans le tableau 6. Tableau 6 : Comparaison des profils de sécrétion en cortisol entre V1 et V2 pour les sujets ne présentant plus de diagnostic de TSPT à V2. N Profil à V1 Moyenne (erreur standard) Avec les deux groupes de psychothérapie réunis 111, 12 (1, 36) -0, 12 (0, 01) 4, 40 (1, 36) 23, 55 (2, 21) AUC diurne Pente diurne AUCi AUCg 35 36 38 38 N 35 36 38 38 Avec le groupe EMDR AUC diurne Pente diurne AUCi AUCg 23 24 25 25 110, 18 (1, 63) -0, 13 (0, 01) 4, 69 (1, 90) 24, 87 (3, 01) 23 24 25 25 Profil à V2 Moyenne (erreur standard) p-value 111, 17 (1, 52) -0, 10 (0, 01) 2, 94 (1, 35) 22, 03 (1, 45) 111, 38 (1, 54) -0, 11 (0, 01) 2, 54 (1, 54) 22, 44 (1, 46) 0, 976 0, 189 0, 464 0, 433 0, 570 0, 078 0, 442 0, 362 NB : Les p-values se rapportent ici à des test-T pour séries appariés. 64 G. Discussion 1. Population d'étude Notre population d'étude est comparable d'un point de vue sociodémographique aux populations habituellement étudiées dans le cadre d'évaluation de psychothérapies du TSPT 4, 8. Les femmes sont largement représentées avec 69 femmes au total, soit 85, 6% de l'effectif total. Les âges sont répartis autour de 43 ans pour le groupe soutien et 39 ans pour le groupe EMDR. Le niveau de scolarité est majoritairement représenté par une durée intermédiaire. Notre population d'étude permet une large interprétation des résultats. 2. Méthodologie Pour évaluer l'efficacité des psychothérapies sur l'aspect dimensionnel du trouble nous avons choisi d'étudier la différence entre les scores à la CAPS en V0 et ceux à la CAPS en V2 de façon à refléter l'amélioration clinique induite par la psychothérapie. Nous avons choisi de ne pas normaliser cette amélioration en calculant le rapport entre ces différences et les scores à V0 afin d'utiliser les scores V0 en tant que variable prédictive lors des régressions logistiques et linéaires. La partie la plus importante de ce travail a concerné les profils de sécrétion en cortisol diurne ou au réveil. Dans un premier temps nous avons sélectionné la méthodologie qui nous est apparue la plus pertinente à travers la littérature133, 134, 137. La principale difficulté qui est apparue a été notre confrontation avec la réalité des observations et en particulier l'absence de pic positif au réveil pour un nombre important de patients. 51 patients sur 79 ne présentaient pas ce type de pic au réveil, c'est-à-dire que la valeur 30 minutes après le réveil n'était pas la valeur la plus élevée, il s'agissait plutôt de la valeur au réveil ou de la valeur à 60 minutes après le réveil . Parfois même, la valeur 30 minutes après le réveil était la valeur la plus basse des 3, formant un pic inversé. C'est l'aire sous la courbe formée par ces 3 points qui est présentée. De par la méthodologie de calcul utilisée il est possible de retrouver des AUC négatives au niveau des profils de sécrétion de cortisol au réveil et notamment en ce qui concerne l'AUCi basée sur un plancher correspondant au premier dosage de cortisol au réveil. Lorsque ce premier 65 dosage est le plus important des trois, l'AUCi calculée se retrouve donc négative et reflète une courbe décroissante des dosages au réveil. Ce phénomène a déjà été décrit par l'équipe de Pruessner134. Il est fort probable que notre population d'étude présentait une variabilité importante de délais entre le pic de sécrétion de cortisol et le moment du réveil, par exemple il est probable que le pic de sécrétion au réveil ait eu lieu moins de 30 minutes ou plus de 60 minutes après le réveil. Peut-être qu'un nombre plus important de temps de prélèvements durant la période post-réveil pourrait corriger cette difficulté, avec 5 temps de prélèvement par exemple. La possibilité de réaliser des analyses de régression logistique dans le groupe EMDR a été limitées par le fait qu'après 3 mois de suivi le groupe ayant bénéficié de la psychothérapie EMDR ne comptabilisait plus que 4 patients chez qui le diagnostic de TSPT pouvait être posé. L'outcome à prédire étant le fait d'appartenir au groupe avec TSPT ou au groupe sans TSPT à V2, nous retrouvions un déséquilibre trop important entre les deux groupes. 3. Résultats Comme rapporté dans la littérature, la psychothérapie par EMDR fait une nouvelle fois preuve de son efficacité dans le traitement de la symptomatologie des TSPT. Notre étude apporte un complément d'information avec une preuve d'efficacité au sein d'une population naturalistique, c'est-à-dire une population qui n'a pas été sélectionnée en fonction des comorbidités psychiatriques ou de prise de psychotropes. Comparée au groupe soutien, l'amélioration clinique dans le groupe EMDR est plus franchement significative sur la dimension des reviviscences, avec un p-value inférieur à 0, 01. La littérature actuelle ne dispose que de résultats ambivalents sur ce sujet et notre étude viendra apporter un élément de réponse supplémentaire138. Confirmant l'amélioration clinique plus importante dans le groupe EMDR, le nombre de cas de TSPT observés à V2 y est très inférieur, avec un p-value < 0, 001 en comparaison au groupe soutien. Pour autant la psychothérapie de soutien montre une rémission de TSPT à 50%, 17 cas de TSPT à V2 pour 34 sujets. Elle dispose très probablement d'un effet thérapeutique propre en se basant sur une écoute empathique, de la reformulation, du soutien, de la réassurance, et des éléments d'information sur la maladie et le traitement prescrit. Il est aussi possible que les investigateurs aient pu contribuer aux rémissions en ayant la possibilité d'adapter 66 les traitements pharmacologiques durant la période d'inclusion, si cela était nécessaire. Il serait intéressant d'approfondir nos analyses en cherchant quelles adaptations pharmacologiques ont été réalisée lors de l'essai, sachant que les antidépresseurs comme les inhibiteurs de la recapture de sérotonine ont un délai d'action de plusieurs semaines et font partie des traitements recommandés dans le TSPT. Quoi qu'il en soit, face à une psychothérapie de soutien ayant une efficacité propre, l'EMDR montre sa large supériorité dans le traitement du TSPT en population naturalistique. De plus nous avons pu mettre en évidence dans notre population que l'EMDR dispose d'un effet thérapeutique centré sur la symptomatologie de TSPT. La symptomatologie évaluée par la SCL90 n'a pas montré d'amélioration sur d'autres dimensions telles que la dépression, l'anxiété, l'obsession ou la somatisation. Les scores améliorés sur la SCL90 recoupent la symptomatologie de TSPT, avec notamment l'anxiété phobique qui correspond à une peur persistante en réponse à une personne, une place, un objet ou une situation spécifique, avec une réaction disproportionnée ou irrationnelle par rapport au stimulus et entrainant une réaction comportementale d'évitement ou de fuite ; l'hostilité qui représente des pensées, des sentiments ou des actions caractérisant un état émotionnel de colère ; et l'item de culpabilité130. Dans notre étude, la psychothérapie EMDR ne s'est pas révélée plus intéressant que la psychothérapie de soutien sur les dimensions de dépression, de somatisation, d'obsession compulsion, de sensibilité interpersonnelle, d'anxiété, d'idéation paranoïde et de psychotisme. Peut-être que la sélection de sujets souffrants d'une autre pathologie que le TSPT, par exemple d'état dépressif caractérisé, de trouble obsessionnel compulsif ou d'anxiété généralisée, permettrait d'élargir l'horizon des indications de la psychothérapie EMDR. D'ailleurs plusieurs études vont déjà dans ce sens139141. En termes de prédiction par les échelles d'évaluation à l'inclusion, la CAPS (sévérité des symptômes de TSPT) et le CTQ (sévérité des abus et des négligences durant l'enfance) ressortent comme des prédicteurs significatifs de la persistance du diagnostic de TSPT à V2 dans le sens o plus les scores sont élevés à l'inclusion et plus la probabilité de conserver les critères de TSPT à V2 est importante. Ces résultats ont déjà été observés par d'autres équipes142, 143. 67 Cependant nous avons été plus surpris par les résultats sur la prédiction de l'amélioration clinique après une psychothérapie de 3 mois. D'un côté il est ressorti que plus le score CAPS est élevé à l'inclusion et plus l'amélioration clinique (évaluée par la différence entre la CAPS à l'inclusion et la CAPS en fin de psychothérapie) est importante. Ceci est en partie expliqué par le fait que, dans le groupe EMDR au moins, l'arrêt des séances a été décidé en fonction de la désensibilisation complète du patient vis-à-vis de la mémoire traumatique ciblée. Un patient ayant une symptomatologie de TSPT plus forte à l'inclusion aura donc un plus long chemin à parcourir avant de pouvoir mettre fin à sa psychothérapie. De l'autre côté l'échelle CTQ à l'inclusion n'a pas fait preuve d'une valeur prédictive intéressante sur l'amélioration clinique à la suite de 3 mois de psychothérapie. Dans notre étude un score CTQ important à l'inclusion était en faveur de la persistance du diagnostic de TSPT à V2 mais ne prédisait pas l'amélioration clinique du patient. Un élément de réponse pourrait venir de la façon dont les diagnostics ont été posés, c'est-à- dire qu'ils sont basés sur le DSM-IV et non sur le score à la CAPS, en soulignant que le DSM-IV recherche la présence ou non des symptômes sans quantifier leur gravité. Nous retrouvons donc que des maltraitances importantes durant l'enfance sont en faveur de la persistance du diagnostic de TSPT à la suite d'une psychothérapie sans pour autant constituer un frein à l'amélioration clinique, ni la favoriser. Il est possible que les modifications de la sécrétion de cortisol, et de l'axe HPA plus largement, induites chez ces sujets par l'exposition à des évènements graves durant l'enfance ne permettent pas une disparition totale de la symptomatologie de TSPT. Pour autant, ces sujets auront tout de même la possibilité d'améliorer leur symptomatologie en suivant une psychothérapie. Bien que d'autres équipes aillent dans le même sens, l'impact des maltraitances durant l'enfance sur la qualité de réponse aux psychothérapies du TSPT à l'âge adulte nécessite de nouvelles études afin de confirmer ces résultats22, 144, 145. La prise de psychotropes, dans notre étude, n'a pas d'impact significatif sur l'amélioration des sujets que ce soit en termes de rémission ou d'amélioration des symptômes. Pour aller plus loin dans l'analyse il serait intéressant d'approfondir en détaillant par classe pharmacologique sachant que d'autres auteurs ont pu constater une limitation de l'efficacité des psychothérapies avec la prise de benzodiazépine120. L'âge au moment de 68 l'inclusion n'est pas non plus un prédicteur significatif de la présence de TSPT à 3 mois. Cependant nous retrouvons tout de même une tendance (p-value 0, 053) indiquant une plus forte rémission pour les âges plus faibles. Cette tendance vient faire écho à une partie de notre introduction o nous décrivions que plus un sujet est âgé et/ou avec un TSPT chronique de longue date et plus le retentissement sur la glande pituitaire est important avec une altération du tissu et une réduction de la taille83. Les sujets plus jeunes pourraient avoir plus de facilité à aller vers la rémission en partie grâce à une glande pituitaire de meilleure qualité. Le niveau d'étude a été considéré comme une variable qualitative ordinale en fonction du nombre d'années de scolarité. Le groupe ayant suivi 9 années de scolarité ou moins, c'est-à-dire n'ayant pas intégré le lycée, montre une tendance (p-value 0, 072) à mieux prédire la persistance du diagnostic de TSPT à V2, comparativement au groupe ayant plus de 12 ans de scolarité. Parmi les profils de sécrétion en cortisol, l'AUC diurne a montré un intérêt significatif dans la prédiction de la rémission. Une fois ajusté sur le score de sévérité à la CAPS à l'inclusion et sur l'Age à l'inclusion, le fait qu'un AUC diurne soit compris dans le 2ème tertile est protecteur et est en faveur de la rémission du TSPT à V2, comparativement au 3ème tertile. Cela n'est en revanche pas le cas pour les sujets avec un AUC diurne compris dans le premier tertile (p-value 0, 436). Ces résultats rejoignent ce que nous avions abordé lors de l'introduction en décrivant le modèle du U inversé o la concentration en cortisol semble présenter un intervalle thérapeutique autour des valeurs intermédiaires, ni trop haut, ni trop bas56, 57, 67. L'équipe de Baldi a montré qu'un état mental avec un niveau de stress intermédiaire serait optimal et favoriserait les processus neurobiologiques des nouveaux apprentissages146. De plus, ces nouveaux apprentissages, la contextualisation et la capacité d'extinction d'un souvenir traumatique dépendent de la capacité du cerveau à construire de nouvelles structures dendritiques et à en développer les interconnections, en se basant sur ses capacités de synthèses protéiques. Et c'est très probablement par cette voie que les hormones, comme le cortisol, sécrétées par l'axe HPA en réponse à un stress viennent moduler les nouveaux apprentissages et les capacités de mémorisation56, 147. Les capacités de réponse au stress et les capacités d'apprentissage sont étroitement liées. C'est dans ce contexte que le modèle du U- 69 inversé vient imager ce lien o un état de stress intermédiaire favorise l'adaptation en développant les capacités d'apprentissages et de neuroplasticité, alors que ces capacités sont inhibées lorsque la stimulation au changement est trop faible ou lorsque le corps a besoin de mobiliser ses capacités en priorité pour survivre147. Les autres variables des profils de sécrétion en cortisol n'ont pas montré d'intérêt significatif dans la prédiction de la persistance du diagnostic de TSPT à 3 mois ou de l'amélioration clinique à la suite de la psychothérapie. Pour autant, dans la littérature, l'équipe de Rauch a pu observer une valeur prédictive significative de l'amélioration de symptomatologie au cours de la psychothérapie en utilisant les CAR (ce qui se rapproche des AUCg dans notre étude)75. Les résultats de leur étude sont limités par l'effectif de 10 sujets au moment des analyses de CAR et le manque de puissance qui en découle. Dans l'étude de Rapcencu, l'AUCi faisait aussi preuve d'une valeur prédictive significative de l'amélioration de symptomatologie au cours de la psychothérapie118. Ils les plus faibles en pré-thérapie observaient que les patients avec les AUCi correspondaient à ceux améliorant le moins leur symptomatologie de TSPT à la fin de la psychothérapie. Les prélèvements au réveil étaient réalisés à 4 moments différents, immédiatement au réveil, à 15 minutes, à 30 minutes et à 60 minutes. Avoir ces 4 temps de prélèvement pourrait favoriser le repérage du pic de sécrétion en cortisol au réveil et influer sur le calcul des AUCi et AUCg. Un des enjeux principaux se jouerait donc dans le repérage du pic de sécrétion en cortisol au réveil et il semble que bénéficier de temps de prélèvement supplémentaires favorise l'obtention d'une valeur prédictive significative au moment des analyses. Dans ces deux études les sujets inclus étaient des vétérans de guerre, ce qui constitue une population d'étude éloignée de la nôtre qui se voulait naturalistique et avec des critères d'inclusion plus larges. Cette différence a pu aussi contribuer à limiter nos résultats en termes de cortisol sachant que les taux de cortisol restent sensibles aux différentes comorbidités et aux variation intra-individuelles136, 148, 149. En ce qui concerne la possible évolution des profils de sécrétion en cortisol au cours de la psychothérapie, l'équipe de Rauch a pu observer que les sujets ayant le mieux répondu à la psychothérapie par exposition prolongée avaient des CAR plus élevées en fin de thérapie que les sujets les moins répondeurs, et ce de façon significative. Dans notre 70 étude, nous avons choisi de comparer les AUC des sujets en pré-traitement par rapport aux AUC des sujets en post-traitement, de façon appariée. Cela nous a permis d'interpréter l'évolution individuelle des AUC au cours d'une psychothérapie. Nos résultats vont dans la même direction que ceux de l'équipe de Rapcencu o il n'était pas mis en évidence de différence significative entre le début et la fin de la psychothérapie. Ces auteurs s'étaient particulièrement intéressés à la différence des AUCi et des AUCg au cours de la thérapie en comparant les patients en rémission et les patients ayant conservé le diagnostic de TSPT118. Nos comparaisons correspondent à un travail exploratoire qu'il serait intéressant d'approfondir avec d'autres analyses. Bien que l'équipe de Olff se soit intéressée à d'autres données du cortisol, au dosage entre 8h et 10h, elle apporte des pistes de recherche intéressantes en tenant compte des scores de dépression lors des analyses115. Elle constate une différence significative entre les dosages pré et post- thérapie uniquement en intégrant les scores de la dépression. Dans le sens de l'intérêt de sélection de la population pour les analyses du cortisol, une autre équipe a pu observer que le fait d'être une femme n'ayant pas répondu à la psychothérapie prédit des AUCi en post-intervention plus importants que chez les femmes ayant bien répondu. Ils ne retrouvaient ces résultats ni chez les hommes ni en prenant l'AUCg comme outcome119. Cela viendra souligner la variabilité possible du cortisol en fonction des données sociodémographiques et des comorbidités. Il reste encore difficile de faire le lien entre nos résultats et ce qui fait actuellement consensus dans la littérature o les profils de sécrétions en cortisol au réveil seraient les patients avec TSPT77, 150152 et améliorés à diminués chez la suite d'une psychothérapie75, 115, 116. Il est possible que le retentissement biologique à la suite d'une psychothérapie nécessite un temps important pour se mettre en place et pouvoir être clairement observé. Nous pourrions envisager de réaliser un suivi à plus long terme des patients de notre étude, à un an de la psychothérapie par exemple. D'autre part il serait intéressant de se focaliser sur les sécrétions de cortisol au moment des séances de psychothérapie et particulièrement sur celles en fin de séance. Ces analyses rechercheraient une diminution de la réactivité de l'axe HPA à la suite de remémorations de l'évènement, qui est associé à une diminution de la symptomatologie 71 de TSPT et probablement à une rémission. En ce sens, l'équipe de Gerardi avait pu observer une diminution significative des taux de cortisol salivaires en post-exposition chez les patients avec une amélioration à la CAPS de plus de 50%121. 4. Mise en avant des limites Ces analyses présentent certaines limites. Les effectifs des deux groupes de psychothérapie ont été calculés pour mettre en évidence une différence significative de l'efficacité de la psychothérapie EMDR par rapport à la thérapie de soutien. Il est possible que ces effectifs soient cependant trop faibles pour mettre en évidence un effet de la sécrétion de cortisol sur l'efficacité de la thérapie ou des modifications de cette sécrétion à la suite de la rémission. 5. Mise en avant des forces Ce travail viendra renforcer la littérature montrant l'efficacité de l'EMDR dans les TSPT et elle en validera son utilisation au sein d'une population naturalistique d'un CMP de secteur. Un accent particulier a été mis sur l'amélioration clinique à la suite d'une psychothérapie par EMDR, validant son intérêt chez l'ensemble des sujets et sans autre prédicteur significatif que la gravité clinique à l'inclusion évaluée par la CAPS-IV. Les recherches sur les liens entre les profils de sécrétion en cortisol et la psychothérapie ont constitués une démarche innovante compte tenu du peu de littérature disponible. Le principal résultat est la valeur prédictive significative pour les AUC diurne à V1 compris dans le 2ème tertile. Pour le reste et malgré le manque de résultats déterminants, les directions de recherche utilisées se sont montrées intéressantes et mériteraient d'être approfondies. 6. Perspectives Les analyses sur les données recueillies dans l'étude Everest doivent être poursuivies et complétées. Des analyses futures pourront s'intéresser à distinguer l'effet des différentes variables du cortisol à l'inclusion sur l'amélioration des différents sous-groupes de symptômes, notamment les symptômes de reviviscences et d'hypervigilance, à 3 mois et à 12 mois, ainsi que l'évolution de ces constantes sur les sujets du groupe EMDR qui ont été suivis à 12 mois. 72 Il serait aussi très intéressant d'évaluer l'impacts de la sécrétion du cortisol sécrété avant et après les séances d'EMDR, en utilisant les données des dosages qui ont été réalisés au sein du groupe EMDR, afin de déterminer si un niveau élevé d'hormone de stress observé juste avant une séance est associé à une meilleure efficacité de cette psychothérapie75. 7. Conclusion L'EMDR représente un des traitements de première ligne dans le TSPT de par l'ensemble des preuves de son efficacité, y compris en comparaison avec une psychothérapie de soutien au sein d'une population naturalistique. L'amélioration clinique s'étend aux trois dimensions de la symptomatologie de TSPT, les reviviscences, l'émoussement et l'évitement, et l'hyperactivité neurovégétative. Bien que l'exploration de l'implication du cortisol manque encore d'impact dans cette étude, il reste de nombreuses pistes à approfondir qui pourraient valider l'intérêt particulier des chercheurs à son sujet. 73 III. Bibliographie 1. guide medecin troubles anxieux. pdf. 2. Alonso, J. et al. Prevalence of mental disorders in Europe : results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl 2127 (2004). doi : 10. 1111/j. 1600-0047. 2004. 00327. x 3. Lépine, J. -P. et al. [Prevalence and comorbidity of psychiatric disorders in the French general population]. Encephale 31, 182194 (2005). 4. Vaiva, G. et al. [Prevalence of trauma-related disorders in the French WHO study : Santé mentale en population générale (SMPG)]. Encephale 34, 577583 (2008). 5. Husky, M. 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Psychoneuroendocrinology 30, 373381 (2005). 88 SERMENT En présence des Matres de cette école, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l'Etre suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis (e) dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Respectueux (se) et reconnaissant (e) envers mes Matres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert (e) d'opprobre et méprisé (e) de mes confrères si j'y manque. 89 Résumé Introduction : La psychothérapie Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) fait partie des traitements de première ligne dans le Trouble de Stress Post- Traumatique (TSPT). L'objectif principal de cette étude est d'en évaluer l'efficacité au sein d'une population naturalistique, comparativement à une psychothérapie de soutien. Secondairement, il sera exploré l'implication des dérèglements biologique avec le cortisol. Méthode : Il s'agit d'une étude clinique contrôlée randomisée comprenant 80 patients répartis en deux groupes de 40 et suivi sur trois mois. L'évaluation de la symptomatologie du TSPT a été réalisée avec la CAPS-IV. Les dosages du cortisol ont été réalisés à 5 temps différents et sur 2 jours consécutifs, comprenant le réveil, 30 minutes après le réveil, 60 minutes après le réveil, à 15h et à 21h. Il a été calculé des area under the curve (AUC) diurne et au réveil selon la méthode de calcul trapézoïdale de Pruessner, AUCi et AUCg. Les analyses statistiques du cortisol se sont basées sur des modèles de régression logistique et de régression linéaire ainsi que sur des comparaisons entre les valeurs en pré-thérapie et en post-thérapie. Résultats : Il est observé une amélioration médiane de 47, 00 points (35, 75-68, 00) dans le groupe EMDR contre 27, 00 points (9, 00-46, 00) dans le groupe soutien, ce qui représente une différence significative en faveur de l'EMDR (p-value < 0, 05). A la suite d'un ajustement sur les variables Score CAPS à l'inclusion et Age à l'inclusion , les AUC diurne compris dans le 2ème tertile montrent un intérêt statistiquement significatif dans la prédiction de la rémission à V2, avec un p-value à 0, 027. Les autres variables du cortisol dont AUCi et AUCg n'ont pas fait preuve d'intérêt statistiquement significatif. Conclusion : L'EMDR fait preuve d'une efficacité significativement supérieure à la psychothérapie de soutient dans le traitement des TSPT au sein d'une population naturalistique. Les analyses exploratoires de l'implication du cortisol manquent encore de résultats significatifs. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) - Trouble de Stress Post- Traumatique (TSPT) CAPS-IV - Cortisol AUC dirune AUCi AUCg - biomarqueurs Mots clés | HAL | Scientific |
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