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II ou III. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le mécanisme de la mort en hypothermie | WMT16 | Scientific |
Introduction Les traumatismes complexes de la main, sont habituellement regroupés en associations lésionnelles, on parle de main de portière , de toupie , de presse Les atteintes de la main par blast bien que plus difficiles à classer, peuvent elles aussi être intégrées à une association lésionnelle Dès 1969 Mac Gregor et al rapportent ce type de lésions après la fabrication artisanale de pétard Ils proposent une classification s'appuyant sur une division de la main en trois segments, radial, ulnaire et médian En 1989, Toussaint et al définissent clairement les spécificités des mains de blast Ils mettent en avant l'atteinte préférentielle de la première commissure, notamment de la partie proximale du pouce faisant de l'atteinte de la trapèzométacrapienne un facteur pronostic essentiel Ils insistent sur le caractère diffus des lésions vasculaires induites par le souffle, réduisant de façon drastique les chances de réussite d'une revascularisation Enfin ils posent le problème de la reconstruction du premier rayon après amputation proximale Iselin et al en 1991 rapportent une série importante de traumatismes de la main par agent balistique au sein de laquelle il individualise différents types d'agents vulnérants Hahn et al proposent une cartographie de ces lésions en subdivisant la main en 21 zones Enfin en 2000, Voche et Merle à partir d'une série de sept cas proposent des solutions modernes de reconstruction de ces amputations proximales du pouce par transfert d'orteil L'objectif de notre travail est de préciser l'entité lésionnelle de main de blast afin de proposer une stratégie thérapeutique codifiée Patients et méthode Patients Nous rapportons une étude rétrospective de neuf mains chez huit patients tous de sexe masculin pris en charge dans le service de 1996 à 2002 La moyenne d'âge au moment de l'accident était de 24 14 ans avec une médiane de 22 ans L'étiologie de l'accident était cinq fois la réalisation de pétards par un mélange de chlorate de soude (désherbant total du commerce) et de sucre, et quatre fois lors de manipulation de munitions La lésion touchait six fois le coté gauche et trois fois le droit, le côté dominant était atteint trois fois sur quatre en cas de manipulation de munition et seulement une fois sur cinq en cas de fabrication d'explosif, il s'agissait alors d'une atteinte bilatérale Des lésions associées étaient présentes dans quatre cas sur huit, trois patients présentaient des perforations tympaniques, deux des lésions oculaires et deux une atteinte viscérale dont une rupture splénique Deux patients ont présenté cette lésion dans le cadre de leur travail, l'un était militaire, l'autre artificier La première commissure était constamment touchée Dans un cas, il n'existait qu'une atteinte isolée des parties molles, traitée par un brochage transitoire entre les deux premiers métacarpiens Six patients souffraient de lésions ostéoarticulaires de la colonne du pouce, dont trois atteignaient l'articulation trapézométacarpienne avec dans deux cas une amputation distale du pouce Sur ces six lésions ostéoarticulaires du pouce cinq ont bénéficié d'une reconstruction en utilisant l'index comme doigt banque , ce dernier était dévascularisé ou présentait une atteinte majeure de la métacarpophalangienne Enfin trois pouces étaient le siège d'amputation proximale, deux ont pu être réimplantés à la période initiale, seul un a été conservé à long terme Les deux pouces amputés ont bénéficié d'une reconstruction secondaire par transfert d'orteil de type twisted two toes Ce geste a été réalisé une fois en un temps, et dans le second cas après une reconstruction du premier métacarpien par translocation du second manchonné dans un lambeau inguinal Deux patients ont nécessité une ouverture secondaire de la première commissure, une fois par résection complémentaire de M2 associée à une plastie cutanée, et une fois par lambeau pédiculé interosseux postérieur Méthode d'évaluation Nous avons utilisé la classification lésionnelle proposée par Toussaint et al , , qui repose sur l'atteinte de la trapèzométacarpienne et la dévascularisation du pouce : le stade I (1 cas) ; le stade II (3 cas) ; le stade III (2 cas) ; le stade IV (3 cas) Les patients de la série ont fait l'objet d'une révision clinique avec un recul moyen de 35 mois Nous avons pris en considération : la récupération d'une pince distale et latérale, pouce doigts longs ; la mobilité de la colonne du pouce appréciée selon la cotation adaptée de Kapandji ; la force de serrage type pinch et grasp mesurée au JAMAR ; la sensibilité discriminative de la pince évaluée selon le test de Weber ; l'ouverture de la première commissure est appréciée grâce à sa surface calculée de la façon suivante : placeholder formula h profondeur de la commissure, b la distance entre les pulpes du pouce et du doigt long le Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) dans sa version française traduite et validée par Dubert et al a été utilisé pour évaluer la perte fonctionnelle du membre supérieur de ces patients Ce score est ramené à un pourcentage, 0 % correspond à une absence complète de gène, et 100 % une incapacité complète Ce questionnaire a pu être rempli chez sept patients sur huit, un cas étant celui d'un enfant de 13 ans pour lequel ce test n'est pas validé Du fait des faibles effectifs de la série l'étude statistique n'a pu être réalisée qu'à l'aide de tests non-paramétriques portant simultanément sur l'ensemble des patients Il n'a donc pas était possible de comparer des groupes de patients entre eux Nous nous sommes limités au calcul de coefficients de corrélation de Spearmann qui établit le lien entre deux variables Ainsi, sa valeur est d'autant plus proche de 1 que les deux facteurs étudiés sont liés, à l'inverse pour des facteurs indépendants, le coefficient se rapproche de 0 Il est positif quand les facteurs évoluent dans le même sens, négatif dans le cas contraire Résultats Sur neuf mains lésées, toutes ont récupéré une pince pouce-second doigt fonctionnelle (Kapandji supérieur à quatre) Sept mains présentent par ailleurs la possibilité d'une pince avec les autres doigts (Kapandji supérieur à six) La mobilité de la colonne du pouce selon la cotation de Kapandji est en moyenne de 7, 4 2, 5/10 La sensibilité discriminative au test de Weber était inférieure à 10 mm pour cinq mains sur neuf pour le pouce contre huit sur neuf pour le second La force de serrage de la pince pollici-digitale (Pinch) était en moyenne de 4, 4 kg 2, 5 (de 1, 5 à 9, 6 kg) Seul le patient ayant bénéficié d'un transfert d'orteil de type twisted two toes présentait une instabilité latérale gênante de la MP Tous les patients ont récupéré une pince palmodigitale fonctionnelle dans des proportions variables Seuls deux patients ont conservé leurs quatre doigts longs, trois patients ont un grasp à trois doigts et quatre autres à deux doigts seulement La valeur moyenne de la force de serrage mesurée au JAMAR était de 23 10 kg (de 8 à 35 kg) Le calcul de la surface de la première commissure montre une diminution de 27 % par rapport au coté controlatéral sain Elle est dans notre série en moyenne de 27, 2 cm 2 ce qui correspond à une distance pulpe à pulpe, du pouce au second doigt de 10, 6 cm pour une profondeur de la commissure de 5, 1 cm (valeur moyenne controlatérale 37 cm 2 ) Sur le plan esthétique seul un patient exprimait était gêné par l'apparence de ses mains Il s'agissait d'une atteinte bilatérale avec des amputations pluridigitales chez un patient présentant des troubles psychologiques avant l'accident Enfin la perte globale de fonction du membre supérieur évaluée par le DASH montre une valeur moyenne de 21 % 15 (médiane à 12 %), avec des extrêmes de 8 à 39 % Nous n'avons pas rencontré de complications septiques ou de pseudarthrose ayant nécessité de reprise chirurgicale À partir de paramètres du résultat fonctionnel final (DASH, force de serrage, mobilité) nous avons voulu préciser qu'elle était la valeur pronostic de facteurs initiaux tels que le stade de Toussaint, l'atteinte de la trapèzométacarpienne, la dévascularisation ou l'amputation du pouce Dans le même esprit pour préciser la stratégie thérapeutique nous avons voulu évaluer le rôle joué par certains facteurs comme la profondeur de la commissure et la mobilité de la colonne du pouce évaluée par l'indice de Kapandji Facteurs pronostic initiaux L'atteinte initiale de la trapèzométacarpienne Elle parat liée de façon forte avec le résultat final En effet, le groupe des patients présentant une luxation de cette articulation ou un trait de fracture l'atteignant, présente une mobilité de la colonne du pouce, une force de serrage et au final un DASH moins favorable que le groupe dont cette articulation est restée indemne La dévascularisation initiale du pouce À lésions ostéoarticulaires comparables, elle n'altère pas le résultat fonctionnel final, car la force de serrage est moindre mais le DASH est meilleur Le grade lésionnel initial selon la classification de Toussaint Il conditionne le résultat final On note une altération progressive de la mobilité, de la force de serrage et du DASH du grade 1 à 3 On remarque dans notre série que les grades 3 présentent au final un résultat inférieur aux grades 4 qui étaient initialement dévascularisés Facteurs Pronostics à la révision Nous avons établi des corrélations entre les différents facteurs d'évaluation finale Ainsi, nous avons pu corréler la force de serrage pouce second doigt, la mobilité et le DASH, avec l'aire de la première commissure On remarque tout d'abord qu'il existe une forte corrélation entre la mobilité finale de la colonne du pouce (Kapandji) et le DASH ( q 0, 88) et dans une moindre mesure la force de serrage ( q 0, 67) L'aire de la première commissure est liée au DASH ( q 0, 70) Discussion Circonstances et épidémiologie de l'accident Comme le rapporte la littérature sur le sujet, la main de blast n'est pas une pathologie nouvelle En effet, les premières descriptions ont été rapportées en temps de guerre En pratique civile et plus particulièrement dans notre série, on rencontre ces traumatismes dans deux circonstances principales, la manipulation de munitions, et surtout la réalisation artisanale de pétard associant un mélange de chlorate de soude et de sucre Ce mélange constitue un explosif très instable classé parmi les substances déflagrantes du fait de sa vitesse de décomposition très rapide Le gaz qui est produit conduit à un souffle à l'origine du blast et de la brûlure Ces accidents dans nos régions méridionales très festives sont connus depuis longtemps, comme l'atteste la série rapportée par Toussaint et al dans les années 1980 Mais l'on enregistre semble-t-il une recrudescence de ces accidents depuis quelques années Pour expliquer ce phénomène, il suffit de taper sur un moteur de recherche internet quelconque le mot bomb , pour trouver une foule de sites détaillant la fabrication d'explosifs en tout genre D'une série à l'autre les populations victimes de ce genre d'accident sont relativement stéréotypées Les accidents liés aux munitions, sont rencontrés chez les professionnels ou amateurs d'armes : militaires, chasseurs ou truands Les populations victimes d'explosifs artisanaux sont beaucoup plus jeunes, ce sont souvent des marginaux, ou au contraire comme nous avons pu le rencontrer, des adolescents cortiqués avides d'expériences nouvelles Les périodes de fêtes, nouvel an, fête nationale du 14 juillet et plus récemment Halloween, sont le plus souvent les périodes o se produisent ces accidents Physiopathologie de la lésion Il est important de comprendre le mécanisme lésionnel des mains de blast La nature des dégâts sera très différente selon les circonstances et le type de prise au moment de l'accident Au cours du mélange de chlorate de soude et de sucre, la main la plus souvent lésée est celle du côté non dominant (4/5 dans notre série) En effet, l'explosion se produit dans le récipient tenu par la main non dominante, dans lequel la main dominante verse les produits La main qui empaume le récipient est le siège de lésions très proximales de la première commissure Cela explique l'atteinte fréquente de la trapézométacarpienne, ainsi que du second métacarpien et de sa métacarpophalangienne À l'inverse, lors de l'explosion d'une munition, celle-ci est le plus souvent tenue par une pince distale de la main dominante, ce qui conduit à une atteinte des extrémités du pouce et des doigts longs Si la munition est plus grosse, on rencontre le même type de lésion que dans le premier cas Le souffle occasionne une atteinte diffuse des tissus dont la vitalité n'est pas toujours facile à apprécier à la phase initiale Pour cette raison, le parage en urgence ne doit pas être extensif, il vaut mieux répéter les pansements au bloc pour enlever les tissus secondairement nécrosés Les conséquences du blast sont différentes sur les nerfs et les vaisseaux Comme le rapportent Voche et Merle , les nerfs sont relativement résistants à ce type de traumatisme Après une période de sidération, nous avons le plus souvent observé une récupération sensitive de bonne qualité quand ces structures étaient restées en continuité Pour ce qui est des vaisseaux, la situation est tout autre, car le souffle occasionne une atteinte diffuse qui est à l'origine de thromboses secondaires extrêmement fréquentes Il faut néanmoins tempérer les conclusions de Toussaint et al vouant à l'échec tout geste de revascularisation Comme Voche et Merle , nous pensons maintenant que les revascularisations sont possibles, mais elles doivent s'appuyer sur des pontages veineux et artériels Enfin, la main de blast est caractérisée par une atteinte musculocutanée de la première commissure Si la couverture cutanée ne pose pas en général trop de problèmes, la fermeture secondaire de la première commissure est une complication redoutable de ce traumatisme Discussion des résultats L'analyse de notre série, outre l'évaluation globale de nos résultats, nous a permis de définir des facteurs pronostics conditionnant la prise en charge de ces lésions Tout d'abord, il est intéressant de constater que malgré des lésions initiales sévères, tous nos patients ont pu récupérer une pince pouce-second doigt fonctionnelle, avec six fois sur neuf une sensibilité discriminative au test de Weber inférieure à 10 mm Tous nos patients ont acquis une pince palmodigitale plus ou moins efficace selon le nombre de doigts longs restants En nous fondant sur la mobilité de la colonne du pouce évaluée par l'index de Kapandji, sur la force de serrage au pinch , et sur le DASH, nous avons voulu préciser les facteurs pronostics initiaux ainsi que les éléments finaux conditionnant le résultat Le premier facteur pronostic mis en avant par Toussaint est l'atteinte de la trapézométacarpienne Si l'on distingue dans notre population deux groupes selon le statut initial de cette articulation, on note qu'en terme de mobilité, force et fonction, les résultats sont moins bons dès que la trapézométacarpienne est atteinte Le second facteur considéré est la dévascularisation du pouce, il assombrit considérablement le pronostic, car les chances de conservation du pouce à distance sont limitées Sur quatre pouces initialement dévascularisés ou amputés seuls deux ont pu être revascularisés et au final un seul a été conservé La classification en quatre grades de Toussaint a une bonne valeur pronostique comme le montre le Nous devons simplement remarquer, que les résultats sont moins bons dans le grade 3 que dans le 4 Cela est très intéressant car le grade 3 correspond à des lésions ostéoarticulaires très importantes, pour lesquelles le pouce initialement vascularisé a été conservé, alors que les grades 4 ont dans la majorité des cas fait l'objet d'une amputation puis d'une reconstruction par transfert d'orteil Il parait donc préférable de reconstruire complètement le pouce par un transfert d'orteil, plutôt que de conserver un premier rayon raide et dystrophique Au final, l'aire de la première commissure semble être un facteur pronostic important En effet, elle est fortement corrélée avec la mobilité du pouce (Kapandji), la force de serrage et le DASH Toute fermeture du premier espace que ce soit par atteinte de la trapézométacarpienne ou par fibrose cicatricielle des muscles thénariens, sera très péjoratif pour le résultat fonctionnel final Ainsi les gestes d'ouverture secondaire de la première commissure, par plasties cutanées ou lambeaux seront fonctionnellement très positifs Stratégie thérapeutique Au vu de notre série et en nous appuyant sur la classification de Toussaint , nous pouvons proposer une stratégie thérapeutique relativement précise en présence d'une main de blast Grade I L'atteinte prédomine sur les parties molles Le risque principal est la rétraction de la première commissure au cours de la cicatrisation musculocutanée Après parage, un brochage temporaire de la première commissure sera mis en place, la couverture cutanée sera assurée soit par une simple greffe de peau totale, soit par un lambeau interosseux postérieur qui la plupart du temps reste réalisable Grade II En plus des lésions précédentes s'ajoute une perte de substance ostéoarticulaire du pouce Le premier facteur à prendre en considération est l'état de l'index, en effet en cas de dévascularisation ou surtout d'atteinte majeure de la MP, ce segment pourra être utilisé comme doigt banque , le squelette servant de greffe osseuse, un lambeau de cutanée pédiculée permettant de couvrir la première commissure De plus une amputation proximale de second métacarpien permet une ouverture importante de la première commissure Dès le stade II à l'issue du bilan lésionnel initial, il est licite de se poser deux questions : L'index peut-il être fonctionnellement conservé ? L'utilisation d'un index banque peut-il être judicieux ? Grade III À ce stade l'atteinte de la TM marque un tournant majeur dans ce type de lésion La conduite à tenir est superposable à celle du grade II tout en sachant que le résultat final dépendra en grande partie de la qualité de la restitution de la TM, comme nous l'avons constaté dans notre série Grade IV Ce stade fait toute la spécificité des mains de blast car en général l'amputation primitive ou secondaire qui découle de la dévascularisation est le plus souvent très proximale À la période initiale, tout doit être tenté pour revasculariser le pouce Pour cela des pontages vasculaires doivent être largement indiqués, une artère banque de l'index peut même être utilisée pour revasculariser le pouce En cas d'échec, la reconstruction du pouce après une amputation très proximale pose certains problèmes Pour ce faire le transfert d'orteil doit être préparé en reconstruisant le premier métacarpien On peut alors réaliser une translocation première du second métacarpien sur le premier rayon manchonné par un lambeau inguinal ou interosseux postérieur, ou de façon très élégante comme Voche et Merle manchonner un conformateur de ciment par un lambeau interosseux postérieur puis secondairement faire un transfert du second orteil avec une partie de second métatarsien Ces transferts du second orteil posent souvent secondairement des problèmes de stabilité de la métarsophalangienne du second orteil en place de la MP du pouce Cette instabilité résiduelle est difficile à corriger, ce d'autant que cette articulation est le plus souvent la seule de cette néocolonne du pouce Conclusion Les mains blast peuvent être considérées comme une association lésionnelle Elles se caractérisent par une atteinte préférentielle de la première commissure Les lésions des parties molles y sont constantes et sont à l'origine d'une rétraction cicatricielle fonctionnellement très péjorative La reconstruction des pertes de substance osseuse du pouce, peut très souvent bénéficier de l'utilisation d'un index banque qui est le plus souvent le siège de lésions majeures L'atteinte de la trapézométacarpienne et la qualité de l'ouverture finale de la première commissure conditionnent le résultat fonctionnel En cas d'amputation ou de dévascularisation du pouce, un geste de revascularisation doit être systématique, il s'appuiera sur une large utilisation de pontages artériels et veineux En cas d'échec, malheureusement fréquent, ces amputations très proximales du pouce doivent le plus souvent faire l'objet d'une reconstruction en deux temps Le premier consiste en la confection des téguments du premier rayon afin de recevoir un transfert du second orteil, ou d'un hallux selon la technique du twisted two toes Ces lésions majeures sous des présentations en urgence dramatiques permettent en suivant une stratégie thérapeutique adaptée la restitution d'une préhension utile dans la majorité des cas. | ISTEX | Scientific |
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Introduction et état de l'art La consommation énergétique d'un circuit est devenue, à part égale, avec le temps d'exécution et la surface de silicium, un critère essentiel lors de la conception d'un système embarqué Ce fait va prendre une place prépondérante dans les années futures en raison notamment des progrès dans la miniaturisation des composants En effet, à partir de la technologie 65 nm, les concepteurs doivent faire face, en plus de la consommation dynamique due à l'activité des circuits logiques, à celle statique dissipée hors activité Cette consommation statique pouvait être négligée pour des technologies moins fines La consommation est partagée entre les unités de traitement (processeur, DSP, FPGA, ASIC) et les unités de mémorisation (cache SRAM, mémoire dédiée, mémoire principale DRAM) Nombre de travaux exploite le fait que certains processeurs offrent l'opportunité de pouvoir faire varier à la fois leur tension d'alimentation (V dd ) et la fréquence de travail (f) Le tableau 1 présente les intervalles de variation de tensions et fréquences des processeurs les plus utilisés dans les systèmes embarqués La technique qui exploite cette opportunité s'appelle le DVS Elle permet d'exécuter les différentes tâches d'une application à des couples tension/fréquence différents en fonction de la charge de travail Notons que baisser la tension V dd impose une fréquence maximum de fonctionnement plus faible La puissance dynamique consommée étant proportionnelle à V dd 2 et à f, des gains significatifs sont très vite obtenus Processeur Tension Tableau 1 Variation en tension et fréquence de quelques processeurs De nombreuses techniques d'ordonnancement ont ainsi été développées visant des systèmes temps réels à contraintes souples ou strictes Certaines permettent de déterminer une vitesse statique de fonctionnement qui reste inchangée lors de chaque exécution d'une tâche ) alors que d'autres techniques font varier la vitesse de fonctionnement dynamiquement en fonction du temps d'exécution des tâches ) Enfin, certains travaux combinent les deux approches statique puis dynamique comme dans ) Des gains énergétiques pouvant dépasser les 50 % sont ainsi obtenus Pour des systèmes utilisant une technologie inférieure à 65nm, ces techniques ne seront plus aussi efficaces car elles ne considèrent que la composante dynamique de la consommation Pour répondre à ce problème, les auteurs de combinent la technique du DVS et la technique de l'ABB (Adaptative body biasing) pour baisser à la fois la consommation dynamique et la consommation statique Si la puissance dynamique est réduite par diminution de la tension de fonctionnement (V dd ) et de la fréquence, la composante statique peut être réduite par augmentation de la tension de seuil du transistor (V th ) Cette augmentation de V th est obtenue par une élévation de la tension V bs (reverse body Bias Voltage) Cette élévation a pour effet de ralentir la vitesse de fonctionnement du système, au même titre que lorsqu'on abaisse V dd La difficulté de l'utilisation simultanée du DVS et de l'ABB, concerne la détermination du compromis entre les tensions V DD et V bs afin de diminuer l'énergie totale du système pour une fréquence de fonctionnement donnée Cette technique qui semble prometteuse manque encore d'expérimentations car les processeurs actuels ne possèdent pas de tension de seuil variable Une deuxième technique d'optimisation de la consommation statique processeur consiste à exploiter leurs différents modes basse consommation Chaque mode est caractérisé par un nombre de ressources internes au processeur non alimentées réduisant ainsi la consommation à la fois dynamique et statique Plus le nombre de ressources non alimentées est important plus le gain énergétique est significatif mais moins de fonctionnalités sont opérationnelles et plus la pénalité de retour en mode normal de fonctionnement est importante ) les auteurs regroupent les exécutions des tâches afin de bénéficier, le plus longtemps possible, des modes repos les plus intéressants en terme d'énergie Concernant la partie mémoire, trois principaux axes ont été explorés visant le plus souvent à réduire le nombre de défauts de cache Le premier se situe au niveau du code algorithmique d'une application et utilise principalement des méthodes de transformations de boucle (la fusion de boucles, l'inversion ou le changement des indices de boucles) ) Le deuxième axe vise à rechercher une configuration du système mémoire optimisée en consommation (configuration des mémoires locales : cache, scratchpad) ( Le troisième axe traite du placement des données ou des tâches dans la mémoire Par exemple dans ( , les données qui caractérisent les différentes tâches de l'application sont placées en mémoire afin de réduire la consommation tout en respectant les contraintes temps réels La mémoire se compose d'une SRAM, d'une NOR-Flash et d'une NAND-Flash Les auteurs obtiennent un gain énergétique pouvant atteindre 42 % L'évolution technologique a permis de développer des architectures plus puissantes, permettant ainsi d'intégrer des fonctionnalités plus nombreuses (vidéo, audio, téléphonie) dans un même circuit ce qui nécessite un volume mémoire en constante augmentation Selon ITRS 2001, il est prévu qu'en 2014 la mémoire occupe 94 % de la surface silicium d'un système sur puce , les auteurs, montrent pour une application MPEG, que l'énergie consommée par le processeur et sa mémoire est de 39 mJ à 50 MHz et de 10 mJ à 1 GHz Ces résultats étonnants en premier abord sont dus à la co-activation plus longue de la mémoire avec le processeur lors de la diminution de la fréquence processeur De plus, dans ), les auteurs montrent que le DVS peut entraner une augmentation du nombre de préemptions dans les ordonnancements à priorité lors de la diminution de la fréquence de fonctionnement Cette augmentation du nombre de préemptions accrot la consommation énergétique en raison des changements de contexte induits Visant la même technique d'optimisation de la consommation processeur (DVS), les auteurs de se sont intéressés particulièrement aux accès aux mémoires externes lors de l'ajustement conjoint de la tension et fréquence du processeur La fréquence processeur déterminée est fonction de la fréquence processeur nominale, de la fréquence mémoire et d'un facteur de dégradation de performance (temps réel souple) ) prend en compte au niveau micro-architectural les défauts de cache lors de l'ajustement de la tension et la fréquence Il exploite les intervalles d'inactivité du processeur causés par les défauts de cache pour exécuter les instructions restantes dans le pipeline à une fréquence plus faible, jusqu'à la résolution de ce défaut de cache L'objectif de cet article est dans un premier temps d'étudier l'influence du DVS sur la consommation d'un système sur puce constitué d'un processeur et de sa structure mémoire, en considérant les niveaux aussi bien internes qu'externes de la mémoire Par ailleurs, les mémoires, utilisées dans les travaux présentés ci-dessus, sont le plus souvent monolithiques alors que la constante augmentation de la taille de ces mémoires pousse les constructeurs à proposer des mémoires multibancs Plusieurs architectures comme celle du processeur Motorola DSP56000 ou NEC DSP77016 ont en premier utilisé ce type d'architecture afin d'améliorer leurs performances (temps d'accès, bande passante) Récemment, ce type de mémoire a été réutilisé pour réduire la consommation en exploitant les différents modes de fonctionnement (Active, Standby, Nap, Power-Down) des bancs mémoire Parmi ce type de mémoire, on cite RAMBUS DRAM technologie , ) Pour servir une demande d'accès en lecture ou écriture, le banc mémoire doit être en mode actif, mode le plus gourmand en énergie, sinon il peut être basculé vers l'un des modes basses consommations disponibles Chaque mode basse consommation est caractérisé par une puissance dissipée et un temps de retour au mode actif (temps de resynchronisation) Plus l'énergie du mode basse consommation est faible (moins de ressources internes sont alimentées), plus le temps de resynchronisation est important (tableau 2) Il nous a paru intéressant d'adopter une telle architecture mémoire pour optimiser la consommation par la technique de DVS sur le processeur En effet, ce type d'architecture permet de réduire l'énergie consommée par la mémoire du fait qu'un seul banc peut rester actif pendant l'exécution (possiblement plus longue du fait du DVS) d'une tâche par le processeur Il se pose alors le problème de l'influence de l'allocation des tâches aux différents bancs mémoire de façon à minimiser la consommation globale du processeur et de la mémoire Cet article décrit une nouvelle approche qui permet à la fois de déterminer la fréquence de fonctionnement d'un processeur et L'article est structuré de la façon suivante La section 2 décrit l'architecture système, le modèle d'applications ainsi que des techniques de réduction de la consommation processeur telles que les techniques DVS, OTE et DPM La section 3 traite du problème de l'optimisation de la consommation d'une mémoire multibanc Ce problème consiste, d'une part, à trouver la meilleure configuration de la mémoire (nombre de bancs et taille des différents bancs) et, d'autre part, à placer les tâches dans ces différents bancs afin de minimiser la consommation énergétique Une méthode s'appuyant sur une approche exhaustive est tout d'abord décrite, ensuite une heuristique qui traite le même problème est décrite Une analyse des résultats est présentée dans la section 4 précédant la conclusion Architecture système et technique de DVS Comme introduit ci-dessus, la technique de DVS tend à augmenter la consommation de la mémoire car son temps d'activation est prolongé et le nombre de préemptions des tâches est augmenté Ainsi afin d'étudier l'influence du DVS sur la consommation mémoire, nous cherchons à évaluer dans un premier temps la consommation mémoire pour un système temps réel multitâche et monoprocesseur La classe d'applications considérées dans nos travaux regroupe des applications de traitement de signal à temps réel strict, généralement exécutées sur un système monoprocesseur Ces applications peuvent souvent être décrites par un ensemble de N tâches périodiques, à échéances sur requête et synchrones Chaque tâche T i est caractérisée par des paramètres temporels correspondant à la période P i , au temps d'exécution c i et des paramètres non temporels tels que la taille S Ti des instructions et des données et le nombre de défauts de cache L1 noté M i Ces tâches sont ordonnancées selon la technique Rate Monotonic (RM) qui considère des tâches à priorité fixe et préemptives ( Un exemple est illustré dans le tableau 3 et la figure 2 décrivant l'ordonnancement sur l'hyperpériode de 12 unités de temps On note H l'hyperpériode de l'ensemble des N tâches : H PPCM (P 1 , , P N ) La consommation statique du processeur n'a pas été prise en compte car cette dernière reste négligeable pour les processeurs actuels Cependant, des modèles de cette consommation en fonction de la tension et de la fréquence du processeur existent dans la littérature ) La part statique de la consommation processeur obtenue par ces modèles peut être ajoutée pour de futures générations de processeurs La consommation statique de la mémoire est elle prise en compte dans nos modèles Processeur Pour un ordonnancement RM, la priorité d'une tâche est attribuée dans l'ordre inverse de sa période L'objectif est de déterminer la fréquence processeur la plus faible qui permet de respecter les contraintes temporelles On s'est placé dans le cas de contraintes strictes Le test de faisabilité de l'ordonnancement RM (test suffisant mais non nécessaire), permet de calculer un facteur d'étalement global max qui est appliqué à toutes les tâches s'exécutant sur le processeur ) Ce facteur d'étalement consiste à exécuter les tâches à une fréquence plus basse que la fréquence nominale f nominal du processeur Pour N tâches à échéance sur requête : placeholder formula La nouvelle fréquence du processeur est alors ) Si une période d'inactivité (T inactivité ) du processeur suit l'exécution d'une tâche T i , cette tâche peut être exécutée à une nouvelle fréquence f DVSL Ti plus faible que celle trouvée précédemment (f DVS G ) Optimisation de la consommation pour une mémoire multibanc Plusieurs techniques ont été publiées récemment exploitant les modes basses consommation des mémoires Deux principales catégories s'en dégagent Dans la première catégorie les auteurs cherchent à déterminer quand et vers quel mode basse consommation mettre les bancs mémoires Ces contrôleurs de mémoire sont soit logiciels soit matériels ) La deuxième catégorie s'intéresse à l'allocation (dynamique ou statique) des données aux bancs mémoire pour minimiser l'énergie Par exemple, ) étudie l'impact de la transformation de boucles sur l'architecture mémoire multibanc ) propose une technique de migration automatique de données dans une architecture multibanc par l'exploitation des localités temporelles entres les données Les auteurs ) utilisent une approche par programmation linéaire en nombres entiers qui retourne la taille optimale des bancs mémoire et l'allocation des données aux bancs ainsi que la compression de code pour réduire encore la consommation Les auteurs ) proposent une nouvelle technique qui modifie activement le trafic mémoire pour prolonger les périodes d'inactivités Visant des applications multimédia multitâches dynamiques, ) propose une technique d'assignation des structures de données aux bancs mémoires Cette technique a pour but de minimiser le nombre de défauts de pages d'une mémoire SDRAM, donc l'énergie dynamique consommée Contrairement à ces travaux, nous avons choisi d'opérer au niveau système o le gain d'énergie est le plus important Le niveau de granularité considéré correspond à l'ensemble instructions/données de chaque tâche On note que les travaux cités cidessus sont complémentaires aux nôtres dans la mesure o ils optimisent l'allocation interne des instructions et des données de chaque tâche Dans le cadre de cet article, l'objectif est de trouver la configuration et l'allocation mémoire qui minimise l'énergie consommée Paramètres influant sur la consommation mémoire Dans ce paragraphe, une étude des paramètres influant sur la consommation de la mémoire est présentée Définissons une fonction d'allocation qui associe à chaque tâche T i appartenant à un ensemble fini de N tâches un banc b j appartenant lui aussi à un ensemble fini de k bancs (1 k N) placeholder formula Taille des bancs La consommation mémoire augmente d'une façon monotone avec la taille de la mémoire Les modèles analytiques développés dans ) illustrent que la consommation mémoire augmente avec le nombre de lignes et de colonnes de la mémoire Dans le cas des mémoires principales multibancs, plusieurs travaux considèrent que les énergies données dans le tableau 2 augmentent de 1 30 % quand la taille du banc double Dans notre approche on considère que la taille d'un banc b j est la somme des tailles S Ti des tâches allouées à ce banc placeholder formula Une même architecture mémoire peut alors comporter des bancs de tailles non identiques (tailles des bancs non uniformes) Ainsi la variation des énergies par cycle mémoire (E active , E Mode repos , E resynchronisation ) en fonction de la taille S bj du banc est calculée comme suit : placeholder formula o x prend sa valeur dans {active, mode repos, resynchronisation} et E 0x représente les valeurs initiales des énergies par cycle mémoire pour une taille de banc de 8 Mbits données par le tableau 2 Nombre de bancs La consommation des mémoires multibancs dépend aussi du nombre de bancs mémoire Quand on ajoute un nouveau banc à l'architecture mémoire, la taille des bancs décrot (moins de tâches par bancs) donc les énergies en mode actif, en mode basse consommation et de resynchronisation diminuent Cependant, la consommation sur le bus et plus précisément sur la logique de contrôle reliant les différents bancs augmente considèrent que cette croissance est de 2 20 % à chaque banc ajouté Ainsi on établit l'équation 2 qui permet de calculer l'énergie de communication en fonction du nombre de bancs k Dans notre approche, nous considérons que, 1 et 2 sont ajustables selon la technologie et l'architecture Successivité et préemption entre tâches Nous appelons successivité entre tâches T i et T j notée ij , le fait que la tâche T j commence (finit) son exécution juste après (avant) l'exécution de la tâche T i ou lorsqu'une tâche T j préempte une tâche T i moins prioritaire Le paramètre de successivité permet de diminuer le nombre de resynchronisations des bancs mémoire et donc d'allonger leurs périodes de repos Le nombre d'activations d'un banc b j est calculé par l'équation : placeholder formula o N exeTi est le nombre d'exécutions de la tâche T i sur l'hyperpériode En conclusion, ajouter un banc à l'architecture mémoire, signifie : -des tailles de bancs plus faibles (moins de tâches par banc) donc des énergies par cycle mémoire (E active , E Mode repos , E resynchronization ) plus faibles (selon l'équation ) La notation E Mode repos représente l'énergie associée à l'un des modes Standby, Nap ou Power-Down du tableau 2, -plus de bancs à mettre en mode basse consommation et plus de périodes de repos donc une énergie de repos plus importante, -une énergie, due à l'interconnexion entre les bancs, plus importante, -plus de bancs mémoire à réveiller, donc une énergie due à la resynchronisation plus importante Essayons de définir un modèle d'estimation de la consommation d'une telle architecture mémoire Estimation de la consommation d'une mémoire principale multibanc L'énergie consommée par une architecture mémoire comportant k bancs et une allocation de tâches à ces bancs est décrite par l'équation : L'énergie E accès consommée lors des accès en lecture ou écriture au banc mémoire est : Le nombre de réveils du banc b j N resynchronisation bj du mode faible consommation vers le mode actif est calculé selon l'équation placeholder formula placeholder formula Les énergies E 0accès , E 0nonaccès , E 0Mode repos , E 0resynchronisation sont les valeurs initiales des énergies par cycle mémoire L'énergie consommée sur le bus pour un nombre de bancs égal à un est notée E 0bus Le terme E changement contexte représente l'énergie dissipée lors de la sauvegarde du contexte Pour illustrer ces aspects, la figure 4 représente les différentes énergies consommées par une mémoire à 2 bancs et une allocation de tâches décrite sur la même figure Figure 4 Les différentes énergies consommées pour un exemple d'allocation Exploration de l'espace des solutions 3. 3. 1 Exploration exhaustive L'objectif de cette étude est de trouver la solution optimale correspondant à l'allocation des tâches aux bancs et la configuration mémoire (nombre de bancs, taille de chaque banc) qui minimisent la consommation totale L'interdépendance des différents paramètres influant sur la consommation mémoire, comme expliqué dans le paragraphe précédent, rend la résolution du problème d'allocation NP-complet ) Une approche exhaustive qui explore tout l'espace des solutions a été adoptée dans un premier temps Ce type de résolution à l'avantage de trouver la solution optimale ainsi que de suivre la variation des différentes énergies et d'évaluer l'impact de chaque paramètre sur la consommation totale de la mémoire Le point de départ est l'ordonnancement des tâches selon la technique RM L'objectif est de trouver toutes les possibilités de ranger les N tâches dans k bancs avec k variant de 1 à N En effet, les cas extrêmes sont lorsque toutes les tâches sont mises dans un seul banc et lorsqu'une tâche au plus se trouve dans un banc mémoire Considérons par exemple 4 tâches et essayons de trouver toutes les configurations mémoire permettant de ranger les 4 tâches dans un nombre de bancs variant de 1 à 4 Pour un nombre de bancs égal à 1, une seule allocation est possible, elle consiste à mettre toutes les tâches dans un même banc Allocations de 4 tâches sur 2 bancs Pour un nombre de bancs égal à 3, il existe une seule possibilité de ranger 4 tâches dans 3 bancs (2 tâches dans un banc et 1 tâche dans chacun des 2 bancs restants comme illustré sur la ) Ainsi il existe six permutations possibles Figure 6 Allocations de 4 tâches sur 3 bancs Pour un nombre de bancs égal à 4, la seule allocation possible est de mettre chaque tâche dans un banc mémoire différent Finalement, 15 différentes allocations sont possibles pour ranger 4 tâches dans un nombre de bancs variant de 1 à 4 Le nombre de configurations mémoire possibles de N tâches correspond au nombre de Bell qui est une somme de nombres de Stirling du second ordre S(N, k) Le nombre de Stirling S(N, k) représente le nombre de configurations mémoire de N tâches dans k bancs placeholder formula Une fois que toutes les allocations sont identifiées, la consommation de la mémoire pour chaque allocation est calculée par les équations établies dans le paragraphe 3. 2 L'évaluation de la consommation rend alors la solution optimale : l'allocation optimale optimale des tâches aux bancs, le nombre de bancs optimal k opimal et les tailles des bancs optimales S bj optimal , j 1 à k Pour donner une idée de la variation du nombre de configurations mémoire en fonction du nombre de tâches, voici quelques valeurs des nombres de Bell : B 6 203, B 7 877, B 8 4140, B 9 21147, B 10 115975, B 20 51724158235372 L'espace d'exploration augmente exponentiellement avec le nombre de tâches aussi l'approche exhaustive devient alors de plus en plus difficile à appliquer quand le nombre de tâches augmente Une approche heuristique capable d'explorer un sous-espace potentiellement intéressant et de résoudre le problème en un temps polynomial a été développée Approche heuristique Il s'agit de développer une heuristique qui présente un compromis entre vitesse d'exploration et qualité des solutions Type de résolutions possibles Plusieurs heuristiques pour aborder la résolution de problèmes NP-complet sont disponibles et bien étudiées dans la littérature Les algorithmes du recuit simulé, le tabu search, les algorithmes génétiques ou le branch and bound sont des exemples d'heuristique capables de résoudre ce type de problème Ces heuristiques possèdent généralement des temps de résolution relativement importants et cependant l'optimalité de la solution obtenue n'est généralement pas garantie Elles sont généralement employées hors ligne lors de la phase de conception Des extensions à ces heuristiques sont peu envisageables afin de réduire leurs temps de résolution et de les adapter à des systèmes mobiles et flexibles (création dynamique de tâches, téléchargement d'applications) qui sont de plus en plus présents dans les applications multimédia embarquées Ces applications nécessitent une réaction rapide en ligne afin d'adapter la configuration du système aux changements et de proposer une nouvelle solution (partitionnement, allocation) performante Des heuristiques plus rapides sont alors nécessaires pour de tels systèmes Deux heuristiques nous semblaient pouvoir être utilisées pour résoudre le problème d'allocation de N tâches dans un nombre de bancs k variant de 1 à N de tailles différentes (non uniforme) La première est celle développée pour résoudre le problème de bin packing ou de sacs à dos multiples Ce problème consiste à placer un certain nombre d'objets de tailles différentes dans des sacs de taille fixe Dans notre cas, les objets peuvent représenter les tâches et les sacs représentent les bancs Cependant le problème du bin packing considère un nombre fixe de sacs, de taille uniforme Ces deux différences rendent notre problème d'allocation de tâches aux bancs non modélisable sous la forme d'un problème de bin packing Une deuxième heuristique possible est l'algorithme de Kernighan/Lin ou le mincut Cet algorithme consiste à regrouper tous les objets dans une partition initiale, puis à déterminer la variation d'une fonction coût lorsque chaque objet est déplacé de la partition initiale vers une deuxième partition L'objet qui produit la plus grande réduction du coût est déplacé L'algorithme itère suivant ce principe tant que le coût peut être diminué Cet algorithme considère uniquement deux partitions Une amélioration a conduit à l'algorithme multi-way partitioning o plusieurs partitions sont considérées Le déplacement de chaque objet est alors testé dans chaque partition Pour modéliser notre problème avec cette approche, N itérations successives de cet algorithme, en considérant un nombre de partitions k de 1 à N, sont nécessaires La solution finale est la moins consommatrice parmi les N solutions rendues à chaque itération de l'algorithme Cette approche possède une complexité importante et devient inapplicable quand le nombre de tâches N augmente Heuristique proposée L'heuristique développée est divisée en deux étapes La première génère une première allocation des tâches aux bancs et fixe le nombre de bancs de l'architecture mémoire Un raffinement de cette solution est effectué dans la deuxième étape tout en gardant le nombre de bancs de la solution obtenue dans la première étape -Première étape : génération d'une solution initiale Dans un premier temps, toutes les tâches sont allouées à un banc initial Parmi les tâches présentes dans le banc initial, on isole celle qui produit la plus grande réduction d'énergie quand elle est placée dans un banc supplémentaire Itérativement on répète ce processus pour toutes les tâches restantes dans le banc initial Le choix de la tâche à isoler dans un banc supplémentaire est basé sur un critère appelé Isolation(T i ) calculé pour chaque tâche Il exprime le gain énergétique local au banc initial lié au fait d'isoler la tâche considérée dans un nouveau banc placeholder formula placeholder formula Ce critère tient compte à la fois des caractéristiques de la tâche, de l'ordonnancement ainsi que de l'architecture mémoire Les caractéristiques de la tâche sont le nombre d'accès en cycles mémoire N cycles accès Ti , le nombre de cycles sans accès mémoire N cycles nonaccès Ti , le temps d'exécution c i et la taille S Ti Les caractéristiques de l'ordonnancement sont exprimées par le nombre d'exécutions de la tâche durant l'hyperpériode ainsi que les successivités de la tâche T i par rapport aux autres tâches du système Les énergies E 0accès , E 0nonaccès , E 0resynchronisation , E 0Mode repos reflètent les caractéristiques en consommation de la mémoire Ce critère favorise l'isolation de la tâche qui effectue de nombreux accès à la mémoire, qui oblige la mémoire à rester longtemps coactive avec le processeur, qui permet au banc initial de rester le plus longtemps en mode faible consommation suite à son isolation, qui réveille souvent le banc initial et en même temps qui possède une faible taille par rapport aux tâches restantes dans le banc initial Ce dernier facteur a pour objectif d'éviter que l'énergie de repos, d'un banc de grande taille ajouté à la mémoire, devienne prépondérante par rapport au gain en énergie obtenu par création de ce banc Une évaluation de la consommation mémoire totale est effectuée après le déplacement de la tâche T i maximisant la valeur du critère Isolation(T i ) (nouvelle solution) Si une réduction de la consommation mémoire totale est constatée dans la nouvelle solution, on garde cette configuration mémoire, on met à jour la valeur du critère pour les tâches restantes (la contribution liée à la successivité a changé après déplacement de la tâche) et on réitère pour isoler une nouvelle tâche issue du banc initial Sinon, la solution actuelle est rejetée et la configuration mémoire de la solution précédente est retenue pour un raffinement suivant l'étape 2 A l'issue de cette première étape, on obtient un ensemble de bancs qui hormis le banc initial contiennent chacun une tâche, les autres tâches étant regroupées dans le banc initial La deuxième étape consiste à migrer aux mieux les tâches du banc initial vers les autres bancs afin de réduire encore la consommation d'énergie Une complexité en O(N 3 ) de l'heuristique est obtenue qui est bien inférieure à celle de l'approche exhaustive Cette complexité est dominée par celle en O(N 2 ) de la fonction d'évaluation de l'énergie La complexité de cette heuristique permet de l'employer en ligne sur des applications avec un nombre important de tâches (plusieurs dizaines) comparé à la méthode exhaustive Expérimentation et résultats Pour expérimenter ces techniques, quelques applications test temps réel provenant de l'université de Séoul SNU real-time benchmarks décrites dans le tableau 4 ont été utilisées Afin de spécifier chaque tâche en temps d'exécution c i , taille S Ti et le nombre de défauts de cache M i , l'outil de simulation architectural SimpleScalar a été utilisé Un processeur PXA270 d'Intel et une mémoire principale RDRAM avec 20 cycles de latence sont simulés Cette mémoire communique avec le processeur à travers un cache L1 de 32 KB, de degré d'associativité 2 et possède un temps d'accès de 2 cycles Le mode Nap est utilisé comme mode repos de la mémoire RDRAM Dans cette étude, nous prenons en compte en plus des défauts de cache compulsifs (cold miss) et intrinsèques ), les défauts de cache extrinsèques Ce type de défauts de cache se produit quand deux blocs mémoire appartenant à deux tâches différentes sont en conflit sur le même emplacement en cache (ligne de cache) L'outil Dlite ! de SimpleScalar est utilisé pour insérer des points de tests à chaque début et fin d'exécution d'une instance de tâche et collecter le nombre de défauts de cache entres deux points de test consécutifs Pour chaque tâche, une moyenne de défauts de cache sur toutes les instances est obtenue Par exemple, l'ordonnancement de la figure 7 montre une moyenne de défauts de cache M 1 de 262 pour la tâche T 1 , différente des 859 défauts de cache de la première instance de T 1 Les résultats de simulation des tâches sont donnés dans le tableau 5 En considérant l'application décrite dans le tableau 5, des expérimentations avec la technique de DVS en considérant d'abord une mémoire monolithique sont présentées dans le paragraphe 4. 1 L'allocation des tâches et la configuration mémoire qui optimise la consommation sont présentées dans le paragraphe 4. 2 La technique de DVS est appliquée ensuite en adoptant l'architecture mémoire multibanc optimale trouvée dans la section 4. 2 Enfin une comparaison entre solution optimale et solution rendue par l'heuristique est présentée dans le paragraphe 4. 4 DVS avec une mémoire monolithique La figure 8 présente la variation de la consommation du processeur et de la mémoire ainsi que la consommation totale (processeur mémoire) en fonction du facteur d'étalement appliqué au processeur par la technique de DVS Cette technique reste très efficace dans la réduction de la consommation processeur mais en contre-partie elle fait augmenter la consommation mémoire ce qui entrane une diminution du gain en énergie voire même dans certains cas une augmentation de la consommation totale Cette augmentation de la consommation totale est due à : -une co-activation plus longue de la mémoire avec le processeur lors de la diminution de la fréquence du processeur, -l'augmentation du nombre de préemptions entre tâches lors de l'étalement des temps d'exécutions des tâches Energie processeur Energie mémoire Energie totale DVFS avec mémoire principale monolithique Figure 8 Consommations énergétiques lors du DVS pour une architecture avec mémoire monolithique Pour l'application considérée, les préemptions supplémentaires se produisent pour un facteur d'étalement 1, 3 et 1, 5 La tâche la moins prioritaire ADPCM est préemptée par des tâches plus prioritaires Cependant la contribution à la consommation est surtout due à la co-activation dans cet exemple En considérant une mémoire multibanc et les modes basse consommation de ces bancs, il est possible de réduire la quantité de mémoire co-active avec le processeur et ainsi espérer des gains en énergie plus intéressants lorsque la fréquence et la tension d'alimentation du processeur sont réduites Mémoire principale multibanc Etant donné que l'application considérée contient 7 tâches, 877 configurations mémoire sont possibles Ce nombre de configurations étant important, seules les configurations donnant une énergie minimale pour chaque nombre de bancs sont présentées sur la figure 9 DVS avec une mémoire principale multibanc Une fois que l'allocation des tâches et la configuration mémoire sont obtenues, l'ajustement conjoint de tension et fréquence du processeur est effectué La consommation processeur, mémoire et la consommation totale (processeur mémoire) sont présentées dans la figure 11 en fonction du facteur d'étalement 1 à max La montre que, lorsque la technique de DVS est combinée avec une architecture mémoire multibanc, un gain plus important en consommation totale du système est obtenu par rapport à la technique de DVS employée avec une mémoire monolithique Cette augmentation du gain en énergie est due à la diminution de la consommation mémoire en ne laissant en mode actif que le banc dont les tâches sont en exécution par le processeur Le gain en énergie totale (processeur mémoire) peut varier de 15 % avec un facteur d'étalement de 1 jusqu'à 35 % avec un facteur d'étalement de 1, 7 pour l'application considérée ( L'intérêt de répartir l'espace d'adressage sur plusieurs bancs crot avec l'augmentation du facteur d'étalement Comparaison de l'algorithme exhaustif avec l'approche heuristique Afin d'évaluer l'approche heuristique, nous considérons deux exemples d'applications multitâches : le premier est celui utilisé dans le paragraphe précédent (tableau 5) Le deuxième, constitué de 4 tâches, est issu de ( Au niveau des temps de résolution, pour des ensembles de tâches constitués d'au plus 7 tâches, l'exploration exhaustive reste rapide (0-1sec) A partir de 8 tâches, 11 secondes sont nécessaires pour explorer toutes les configurations mémoires, 106 secondes pour un ensemble de 9 tâches et environ 25 mn pour un ensemble de 10 tâches Ces temps sont obtenus sur un PC Windows 2, 6 GHz avec 1 Giga octets de mémoire En ce qui concerne l'heuristique, elle reste avantageuse en temps de résolution dans tous les cas : la solution est fournie en un temps inférieur à la seconde Conclusion La technique de DVS qui vise la réduction de la consommation processeur, est à l'origine d'une augmentation de la consommation de la mémoire principale Cette augmentation est due essentiellement à l'augmentation du nombre de préemptions entre les tâches ainsi qu'à l'augmentation du temps de sa co-activation avec le processeur lors de l'étalement des temps d'exécutions des tâches La consommation totale du système complet peut alors crotre dans certains cas Pour réduire la consommation mémoire, une architecture multibanc a été étudiée Ce type d'architecture permet de réduire la surface mémoire co-activée au seul banc actif Le gain en consommation obtenu est alors dépendant du nombre de bancs, de leur taille respective et de l'allocation des tâches dans les bancs Une exploration exhaustive ainsi qu'une approche heuristique permettant d'apporter des solutions à ce problème complexe ont été décrites Avec une structure multibanc de la mémoire, un gain en énergie dépassant les 50 % a été obtenu uniquement sur la consommation mémoire, ce qui correspond à un gain de 35 % sur la consommation du système total (processeur mémoire) avec utilisation du DVS Cependant, la considération d'un système multitâche préemptif temps réel nécessite nécessairement l'intégration d'un noyau temps réel (RTOS) Une approche prenant en compte l'allocation du RTOS (code piles des tâches) dans une mémoire multibanc est en cours d'étude Une autre étude en cours a pour objectif de considérer la création dynamique de tâches afin d'intégrer dans le système des capacités d'auto-adaptation. | ISTEX | Scientific |
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La muqueuse digestive est la couche la plus superficielle de la paroi du tube digestif. Il s'agit donc de la couche la plus sujette aux lésions, qui peuvent être de nature diverses. Le terme muqueuse désigne une couche de cellules épithéliales recouvrant un tissu conjonctif (chorion), présent dans une cavité interne de l'organisme en continuité avec le milieu extérieur et la peau.
Rôle
La muqueuse digestive a un rôle protecteur contre les agressions (infections, acidité), un rôle sécrétoire et un rôle d'absorption des nutriments.
Ce rôle ainsi que la nature de la muqueuse digestive diffère (type de sécrétion, absorption spécifique) selon la localisation : muqueuse buccale, gastrique, intestinale.
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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE 2020 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Évaluation d'une séquence IRM 4D flow dans la mesure des diamètres de l'aorte thoracique et la caractérisation de la morphologie de la valve aortique, réalisée dans le bilan de dilatation anévrysmale de l'aorte Radiodiagnostic et Imagerie médicale Présentée et soutenue le 27 avril 2020 dans le salon gris à huis clos Par MAUGINO Olivier thoracique. N 2020 - 29 JURY Président : Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS Assesseurs : Monsieur le Professeur TRIBOUILLOY Monsieur le Professeur REIX Madame le Professeur SEVESTRE Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Jérémie VIAL Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS Responsable du centre d'activité de Neuroradiologie Coresponsable de l'équipe universitaire CHIMERE Coordonnateur du DES d'Imagerie médicale Responsable médical et de la recherche clinique sur l'IRM de recherche du GIE Faire Face Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Radiologie et Imagerie médicale) Pôle Imagerie Vous avez fait preuve d'écoute, d'une grande gentillesse à mon égard. C'est un honneur de vous avoir en tant que Président de mon jury de thèse. Veuillez recevoir toute ma gratitude et l'expression de mon sincère respect. Monsieur le Professeur Christophe TRIBOUILLOY Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Cardiologie) Chef du Pôle Cœur - Thorax - Vaisseaux Durant cette période inédite vous me faites l'honneur de siéger à mon jury de thèse et de juger mon travail. Recevez mes plus sincères remerciements et ma profonde gratitude. Monsieur le Professeur Thierry REIX Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire) Responsable du service de chirurgie vasculaire Pôle Cœur - Thorax - Vaisseaux Durant cette période inédite vous me faites l'honneur de siéger à mon jury de thèse et de juger mon travail. Recevez mes plus sincères remerciements et ma profonde gratitude. Madame le Professeur Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI Professeur des Universités Praticien Hospitalier Médecine vasculaire Chef du Service de Médecine Vasculaire Durant cette période inédite vous me faites l'honneur de siéger à mon jury de thèse et de juger mon travail. Recevez mes plus sincères remerciements et ma profonde gratitude. Monsieur le Docteur Jérémie VIAL Chef de clinique-Assistant (Radiologie et Imagerie médicale) Imagerie cardiaque, thoracique et vasculaire C'est une joie sincère et immense que de t'avoir pour directeur de thèse, pour clôturer ces onze années de médecine. Tu as été une de mes plus belles rencontres lors de mon internat de radiologie. J'ai pu profiter lors des vacations, des gardes, de ta soif intense de transmettre ton savoir. Je te remercie pour tes conseils et ton accompagnement. Remerciements A Eva : Merci mon amour d'être toujours présente pour moi. Ton amour, ta gentillesse, ta bonne humeur, ton rire, ton sourire, ton regard et ta bienveillance me comblent. Tu pourras toujours compter sur moi. Je t'aime pour toujours. A mes parents : merci de nous avoir élevés avec amour avec Hervé. Vous nous avez toujours poussés à être meilleurs, à apprendre encore plus et grâce à vous, nous n'avons jamais manqué de rien. Cet aboutissement est en partie le vôtre (ne vous emballez pas, une petite partie hein J). A mon frère Hervé : merci d'avoir été un exemple dans tes études. Ta force de travail est inégalable et force le respect. Pense à plus en profiter ! A Manuela, merci d'être présente pour mon frère. A mes grands-parents : merci de m'avoir tant appris quand j'étais petit en Italie, les bons plats italiens et le meilleur pesto du monde. Je sais que vous êtes fiers de moi. A ma tante et mon oncle : merci de m'avoir soutenu lors de ces longues études, vous retrouver lors des repas est important pour la famille. A mes fréros depuis la maternelle, le primaire ou le collège, merci : Stef pour les soirées en botes, les aprem True crime ou Fifa street sur Gamecube au collège, pour le 1er voyage à l'autre bout du monde, ensemble, qui restera à jamais dans ma mémoire, ainsi que les soirées et voyages d'anniversaires et les bouteilles de chardos. Rayan pour la thaï thaï aussi, la West coast, les soirées en botes et nos moments de confidences dans panam by night. Quentin (Abdé) pour ta folie depuis le primaire, qui m'a toujours fait délirer. Cédrick (Loyson de Fifa) de nous avoir permis de kiffer tous ensemble à Barbiz, tu nous as offert un véritable cadeau et des souvenirs pour la vie. Julien pour ton sourire et ta façon de croquer la vie à pleine dents qui m'a toujours fait relativiser. Skyzo pour tes interventions de pure folie et tes discours remplis de sagesse qui m'ont touchés. Barney (Abderaman), pour ton rire de Cro-Magnon et tes convictions pour la vie de rêve. Merci à vous, pour toutes les soirées (même si j'ai dû en manquer plusieurs pour arriver en ce jour), vous avez été un pilier très important dans mon développement personnel (lol) et je vous en suis reconnaissant ; merci aux meufs pour votre soutien aussi et les magnifiques moments passés tous ensemble : Mélanie (les verres en terrasse, la justesse de tes interventions et ton rire), Cindy (la 1ère que j'ai connu , les anniv et les halloween party) et Julie (Rouliiii, ton rire communicatif et l'Espagne). A Lorris et Eliott sans qui le lycée n'aurait pas eu la même saveur, merci pour les midis à la baraque et pour tous les fous rires mon neggi. A ma future belle famille : Yannick pour votre bienveillance, l'estime que vous m'avez accordée et vos délicieux repas, de là-haut vous continuerez à veiller sur toute la famille et vous vivrez avec nous dans nos souvenirs. Béatrice, ton amour pour toute la famille, ta force et ton courage sont un exemple, nous serons toujours présents pour toi. Théo, merci de m'avoir si bien accueilli dans la famille, ton courage et l'amour pour la famille ont été et sont essentiels pour tous, tu es un exemple sur de nombreux aspects de la vie. Lisa, ta bonne humeur permanente fait surement de toi, la potion magique de Théo, ton seul défaut serait d'aimer les chats, mais du coup avec Rafale tu te rattrapes lol. A mes co-internes de Paris 7 Lariboisière ( bouh Bichat ) : Solenne la sage, Marina la crazy avec ton rire de psycho. Mika tu m'as beaucoup aidé pendant tout l'externat, en me motivant et pendant plusieurs stages, tu as été un exemple pendant ces études. Wafa et Mika une très belle rencontre pour former tous ensemble un super groupe pour les conférences du samedi après- midi et les sous colles, du samedi matin. A mes co-internes de Radio : Laura (Midoui), beaucoup de fous rires et un énorme plaisir de t'avoir rencontrée et de te compter parmi mes amis proches. Davidou, un plaisir d'avoir partagé plusieurs semestres à tes côtés o on a bien déliré, merci pour les examens de la thèse envoyés sur le réseau. Mika, le pilote et le garagiste, merci pour ton esprit détente. Samir, tu resteras à jamais l'interne de 1er semestre qui remettait en cause les diagnostics de Brice, en toute décontraction. Aurélien, ta gentillesse et ton côté critique. Anas pour les bons moments en ostéo. Au groupe Baby Bone qui a sauvé la vie à plusieurs patients, un plaisir de faire partie de ce groupe avec vous. Les autres de ma promo : Jamel, Céline, Julie et Fabrice. Les anciens devenus chefs : Elodie, merci pour le stage d'ostéo, Mathieu, Romain, Axelle hâte de t'avoir en tant que chef, Florianne. Raph (Pich), Nico le dinguo. La promo au-dessus : Gabi (baba), Anis (baba), Bouchra, (Bouch') Riri (Docteur), Kevin (Francis), Sophie, Hassan. Les promos en dessous : Niro merci pour tous les services rendus pour la thèse et les bons moments lors du DIU d'imagerie de la femme. Quentin pour ta participation active dans le groupe Baby Bone. Jeff et ta bonne humeur. Loïc et les fous rires lors de la semaine de la SIMS. Wilfried (Waw) un plaisir de t'avoir rencontré aussi, j'espère que tu ne m'en veux pas pour le bizutage téléphonique. Aux Vendéens : Emma et Fabien, Éloïse et Bastien, Laura et Thomas, Toutou et Audrey, Max et Marine, Alexandre et Ivanne, Julien et Juliette, Émilie et Julien, Cédric et Hélène : merci de m'avoir accueilli avec tant de gentillesse, c'est toujours un grand plaisir de partager des moments ensemble. Aux Vendéens un peu plus vieux : Chantal et Yannick, merci d'être si présents pour tout le monde, malgré votre âge plus qu'avancé (lol) on se sent bien parmi vous. Aux médecins radiologues qui m'ont beaucoup appris lors des 5 années d'internat : Dr Renard, merci Cédric d'avoir toujours été présent pour des avis, merci pour les discussions post match PSG les midis et de m'avoir fait aimer la radiologie dès mes 1ers jours, j'espère que ce travail est à la hauteur de tes espérances. Roger, pour votre participation dans ce travail et votre réactivité. Dr Bonnaire et Dr Mancheron merci de m'avoir conforté dans mon choix de pratiquer l'imagerie ostéo, par votre savoir et votre passion. Dr Robert, merci Brice pour tous les cours que tu nous faisais avec passion et pédagogie et d'être toujours là pour voir des dossiers ensemble. Dr Yzet, merci pour être à l'écoute de tous. Dr Lellouche, merci pour les vacations à Compiègne, tes conseils et tes beaux cas envoyés. Gillou pour les cours de fiscalité. A toute l'équipe de Soissons et de Compiègne. A l'équipe de Larib : Pr Bousson, Dr David Zeitoun, Dr Sibileau ; qui m'ont gentiment accueilli et beaucoup appris lors des staffs du jeudis. Aux manips et secrétaires du CHU, de Compiègne et de Soissons : merci pour votre professionnalisme et votre bonne humeur. Évaluation d'une séquence IRM 4D flow dans la mesure des diamètres de l'aorte thoracique et la caractérisation de la morphologie de la valve aortique, réalisée dans le bilan de dilatation anévrysmale de l'aorte thoracique Objectif : Évaluer une séquence IRM de flux 4D (4D flow), dans la mesure des diamètres de l'aorte thoracique (AT), en comparaison avec les séquences de références 2D ciné balanced- Steady State Free Precession (2D ciné b-SSFP) et séquence 3D angio-IRM (3D MRA), chez des patients suivis pour dilatation anévrysmale de l'AT. Matériels et méthodes : Étude rétrospective monocentrique réalisée au CHU d'Amiens, approuvée par le comité d'éthique local. Les diamètres de l'AT étaient mesurés à des points de repères prédéfinis, par deux radiologues, en aveugle. Les mesures du diamètre de la racine aortique et l'étude de la morphologie de la valve aortique, réalisées à partir de la séquence 4D flow étaient comparées avec la séquence 2D ciné b-SSFP, les autres diamètres étaient comparés avec la séquence 3D MRA. Une étude complémentaire de la morphologie de la valve était réalisée, en aveugle par un ingénieur, uniquement à partir de l'analyse du flux de la séquence 4D flow. Une analyse statistique inter-observateur, intra-observateur, entre les séquences (coefficients de concordance et corrélation) et une analyse qualitative ont été effectuées. Résultats : 22 patients ont été inclus (moyenne d'âge 51, 6 ans). Concernant la mesure des différents segments de l'AT, la corrélation entre 4D flow et 3D MRA était excellente pour les 2 radiologues (r > 0, 87 ; p ; la concordance inter-observateur avec la séquence 4D flow était très bonne (ICC > 0, 88) et l'analyse de Bland-Altman retrouvait un biais faible (biais maximum : -1, 3mm). Concernant la mesure de la valve aortique, la corrélation entre 4D flow et 2D ciné b-SSFP était bonne (r 0, 76 pour junior ; r 0, 88 pour senior), la concordance inter- observateur avec la séquence 4D flow était bonne (ICC 0, 78). Concernant la morphologie de la valve, la concordance inter-observateur avec la séquence 4D flow était très bonne (k 0, 89), malgré une concordance moyenne pour l'analyse qualitative (k 0, 59). L'ingénieur retrouvait une concordance parfaite (k 1) avec la séquence 2D ciné b-SSFP pour la morphologie de la valve. Conclusion : La séquence 4D flow s'avère fiable et reproductible pour la mesure des différents segments de l'aorte thoracique ainsi que pour la caractérisation de la morphologie de la valve aortique, chez des patients suivis pour dilatation anévrysmale de l'aorte thoracique. Mots-clés : IRM, 4D flow, 2D, 3D-angio-IRM, Diamètre, Aorte thoracique Evaluation of a 4D flow MRI sequence in the measurement of the diameters of the thoracic aorta and the characterization of the morphology of the aortic valve, carried out in the assessment of aneurysmal dilatation of the thoracic aorta Objectives : To assess a 4D flow MRI (4D flow) sequence, in the measurement of thoracic aorta (TA) diameters, in comparison with 2D cine balanced-Steady State Free Precession (2D cine b-SSFP) and 3D angio-MRI sequence (3D MRA), in patients followed for dilation of TA. Methods : Monocentric retrospective study carried out at the University Hospital of Amiens, approved by the local ethics committee. The diameters of the TA were blindly measured at predefined benchmarks by two radiologists (junior and senior with 2 years of experience). Measurements of the diameter of the aortic root and the study of the morphology of the aortic valve, carried out from the 4D flow sequence were compared with the 2D cine b-SSFP sequence, the other diameters were compared with the 3D MRA sequence. An additional study of the valve morphology was carried out, blinded by an engineer, only from the analysis of the flow of the 4D flow sequence. An inter-observer, intra-observer, statistical analysis between the sequences (coefficients of agreement) and a qualitative analysis were carried out. Results : 22 patients were included (average age 51. 6 years). Regarding the measurement of the different TA segments, the correlation between 4D flow and 3D MRA was excellent for the 2 radiologists (r > 0. 87 ; p the inter-observer agreement with the 4Df sequence was very good (ICC > 0, 88) and the Bland-Altman analysis found a low bias (maximum bias : -1, 3 mm). Concerning the measurement of the aortic valve, the correlation between 4D flow and 2D cine b-SSFP was good (r 0. 76 for junior ; r 0. 88 for senior), the inter-observer agreement with the 4D flow sequence was good (ICC 0. 78). Concerning the valve morphology, the inter- observer agreement with the 4D flow sequence was very good (k 0. 89), despite an average agreement for the qualitative analysis (k 0. 59). The engineer found perfect agreement (k 1) with the 2D cine b-SSFP sequence for the valve morphology. Conclusion : The 4D flow sequence is found to be reliable and reproducible for the measurement of the various segments of the thoracic aorta, as well as for the characterization of the morphology of the aortic valve, in patients followed for aneurysmal dilatation of the thoracic aorta. Keywords : MRI, 4D flow, 2D, 3D-angio-MRI, Diameter, Thoracic aorta Table des matières Table des matières . 12 Table des illustrations . 14 Glossaire et abréviations . 15 I- INTRODUCTION . 16 1) Histologie et anatomie de l'aorte . 16 2) Mesures normales de l'aorte thoracique . 17 3) Techniques d'imagerie pour l'exploration de l'aorte thoracique . 18 3. 1 Échographie transthoracique (ETT) . 19 3. 2 Échographie transoesophagienne (ETO) . 19 3. 3 Angio-scanner (ATDM) . 19 3. 4 Imagerie par résonnance magnétique (IRM) . 20 3. 4. 1 IRM de flux 4D (IRM 4D flow) . 21 3. 4. 2 Avantages et inconvénients de l'IRM . 22 4) Comment mesurer l'aorte thoracique en IRM . 23 5) Anévrysme de l'Aorte thoracique (AAT) . 25 5. 1 Définition . 25 5. 2 Incidence . 25 5. 3 Physiopathologie et étiologies . 26 5. 4 Évolution et complications . 27 5. 5 Stratégie de la prise en charge thérapeutique . 28 II- ETUDE RETROSPECTIVE . 30 1) Objectifs de l'étude . 30 2) Patients et méthode . 30 2. 1 Population de l'étude . 30 2. 2 Méthode - IRM . 31 2. 3 Analyse des données . 32 2. 3. 1 Mesures de l'aorte thoracique sur les séquences standards 2D b-SSFP et 3D angio-IRM . 32 2. 3. 2 Mesures de l'aorte thoracique sur la séquence morphologique du 4D flow . 34 2. 3. 3 Analyse du flux sur la séquence 4D flow pour détermination de la morphologie de la valve aortique . 35 2. 3. 4 Analyse qualitative de la morphologie de la valve . 36 2. 3. 5 Analyse statistique . 37 12 3) Résultats . 37 3. 1 Analyse descriptive des mesures quantitatives . 37 3. 2 Analyse descriptive de la morphologie de la valve et de l'échelle de difficulté . 38 3. 3 Corrélation des paramètres étudiés entre les séquences 4D flow et 2D ciné b- SSFP- 3D angio-IRM . 40 3. 3. 1 Corrélation des mesures entre les séquences 4D flow et 3D angio-IRM . 40 3. 3. 2 Corrélation concernant les mesures de la racine de l'aorte et l'étude de la morphologie de la valve entre les séquences 4D Flow et 2D ciné b SSFP . 43 3. 3. 3 Corrélation pour l'étude de la morphologie de la valve entre les séquences 4D flow, 2D ciné b-SSFP et de flux . 43 3. 4 Concordance inter-observateur des paramètres étudiés à partir des séquences à l'étude . 45 3. 4. 1 Concordance inter-observateur des mesures de la racine de l'aorte et de l'étude de la morphologie de la valve aortique . 45 3. 4. 2 Concordance inter-observateur pour les mesures des autres segments de l'aorte thoracique . 47 4) Discussion . 49 4. 1 Résultats pour la mesure de la racine aortique et l'étude de la morphologie de la valve aortique avec la séquence 4D flow et la séquence 2D ciné b-SSFP . 49 4. 2 Résultats pour la mesure des diamètres des autres segments de l'aorte avec la séquence 4D flow et la séquence 3D angio-IRM . 50 4. 3 Résultats pour l'analyse de la morphologie de la valve avec l'imagerie de flux de la séquence 4D flow . 52 4. 4 Cohérence externe . 52 4. 5 Apport de la séquence 4D flow grâce aux critères de flux et biomécaniques . 55 4. 6 Limites . 57 4. 7 Perspectives . 59 5) Conclusion . 60 Bibliographie . 61 13 Table des illustrations Figures Figure 1 : Schéma de l'aorte thoracique et abdominale. 17 Figure 2 : Schéma illustrant la différence de diamètre entre la reconstruction double oblique et la coupe axial de l'aorte thoracique . 24 Figure 3 : Graphique illustrant le risque de complication : rupture et dissection aortique, en fonction du diamètre de l'aorte thoracique ascendante et descendante. 29 Figure 4 : Illustration des mesures de la racine aortique au niveau des sinus de Valsalva sur la séquence 2D ciné b-SSFP cusp-cusp et cusp-commissure33 Figure 5 : Mesure en double oblique de l'aorte thoracique (manchon ascendant) sur la séquence morphologique 4D flow35 Figure 6 : Images tirées des séquences 2D ciné b-SSFP et 4D flow montrant une valve tricuspide et bicuspide en systole . 36 Figure 7 : Diagramme circulaire illustrant les proportions de l'échelle de difficulté pour l'étude de la morphologie de la valve, par les deux radiologues . 39 Figure 8 : Analyse de Bland-Altman pour la comparaison entre les séquences 4D Flow et 3D angio-IRM pour les segments aortiques en dehors de la racine aortique pour les deux radiologues . 42 Figure 9 : Analyse de Bland-Altman pour la comparaison entre les séquences 4D Flow et 2D ciné b-SSFP pour les mesures de la racine aortique pour les deux radiologues . 44 Figure 10 : Analyse de Bland-Altman de la concordance inter-observateur avec la séquence 4D flow et la séquence 2D ciné b-SSFP pour la mesure de la racine aortique . 46 Figure 11 : Analyse de Bland-Altman de la concordance inter-observateur avec la séquence 4D flow pour la mesure des segments aortiques autre que la racine aortique. 48 Tableaux Tableau 1 : Valeurs normales en IRM des différents segments de l'aorte thoracique. 18 Tableau 2 : Caractéristiques des trois séquences utilisées dans l'étude. 31 Tableau 3 : Analyse descriptives des mesures des différents segments de l'aorte thoracique. 38 Tableau 4 : Analyses descriptives de la morphologie de la valve aortique avec les séquences à l'étude pour les radiologues junior et senior . 39 Tableau 5 : Corrélation de Spearman entre les séquences pour la mesure des différents segments, pour les deux radiologues. 41 Tableau 6 : Concordance inter-observateur pour la mesure des segments de l'aorte thoracique, pour chaque séquence à l'étude. 48 14 Glossaire et abréviations AT : Aorte thoracique ATa : Aorte thoracique ascendante ATd : Aorte thoracique descendante SC : Surface corporelle IMC : Indice de masse corporelle AAT : Anévrysme de l'aorte thoracique ETT : Echographie transthoracique ETO : Echographie transoesophagienne ATDM : Angioscanner de l'AT IRM : Imagerie par résonnance magnétique TEP-TDM : Tomographie par émission de positron 3D : 3 Dimensions ECG : Electrocardiogramme 2D ciné b-SSFP : 2D ciné balanced-Steady State Free Precession 3D angio-IRM : Angiographie IRM-3D 2D PC : Contraste de phase 2D Venc : Vitesse d'encodage IRM 4D flow : IRM de flux 4D T : Tesla ROI : Region of interest (region d'intérêt) ICC : Coefficient intraclasse de corrélation TSA : Troncs supra-aortiques Wss : Wall shear stress (contrainte de cisaillement pariétale) 15 I- Introduction 1) Histologie et anatomie de l'aorte L'aorte est la plus grande artère du corps humain. La paroi de l'aorte est constituée de trois couches : - L'adventice, la plus externe, constituée de collagène, de vasa vasorum et des nerfs. - L'intima, la plus interne, constituée d'endothélium et de tissu conjonctif - La média, couche intermédiaire, délimitée par la limitante élastique interne et externe, est constituée de cellules musculaires lisses, d'une disposition concentrique de fibres élastiques et de fibres de collagène. Cette couche possède des capacités de distensibilité et d'élasticité primordiales à la fois pour supporter la pression du flux sanguin expulsé par le ventricule gauche en systole, mais également pour la modulation d'un flux sanguin continu durant la diastole, jouant ainsi un rôle vital de seconde pompe permettant la perfusion des artères coronaires (1) ; Le diaphragme sépare l'aorte en une portion thoracique et en une portion abdominale. L'aorte thoracique (AT) est classiquement séparée en quatre segments (2) (figure 1) : - la racine aortique (segment 0) composée de l'anneau valvulaire, des cusps de la valve aortique, des sinus de Valsalva et de la jonction sinotubulaire (3). - l'AT ascendante (ATa) (segment I), qui s'étend de la jonction sinotubulaire jusqu'à la naissance du tronc artériel brachiocéphalique. Ce segment peut être subdivisé en 2 sous segments (4) : segment Ia, depuis la jonction sino-tubulaire jusqu'à hauteur de la naissance de l'artère pulmonaire droite. segment Ib, de la limite supérieure du segment IIa à la naissance du tronc brachiocéphalique. - l'arche aortique (segment II), entre la naissance du tronc artériel brachiocéphalique et l'artère subclavière gauche. - l'AT descendante (ATd) (segment III), depuis l'isthme entre l'origine de l'artère subclavière gauche et le ligament artériel, jusqu'au hiatus aortique du diaphragme. 16 La racine aortique, l'ATa et l'arche aortique partage la même origine embryologique, le sac aortique, contrairement à l'ATd et à la portion abdominale de l'aorte qui proviennent des aortes dorsales (5). Figure 1 : schéma de l'aorte thoracique et abdominale, d'après (1) 2) Mesures normales de l'aorte thoracique Le diamètre aortique normal varie avec de nombreux facteurs tels que le sexe, l'âge, la tension artérielle, la surface corporelle (SC) ou l'indice de masse corporel (IMC)(1, 2, 68) : - Au même âge, les hommes ont un diamètre aortique plus élevé en valeur absolue que les femmes, en revanche après indexation à la SC, ce sont les femmes qui ont un diamètre plus élevé que les hommes (9). Même si cette différence est significative, elle reste cependant minime ( - Le diamètre aortique augmente entre 0. 12 et 0. 20 mm/an (moyenne de 0. 17 mm/an) en fonction du segment étudié (2, 8). 17 - Le diamètre de l'AT augmente en cas d'augmentation de l'IMC ou de la SC (11). - Les patients hypertendus ont un diamètre de l'ATa supérieur (en moyenne de 0, 9mm) à celui des patients normotendus (12). - Autre exemple, les athlètes de haut niveau, notamment dans le domaine des sports d'endurance, ont une racine aortique de diamètre supérieur à la population générale (>3, 2mm au niveau des sinus de Valsalva) (13). Les valeurs normales (moyenne /- 2 déviations standards) au niveau de différents segments de l'AT en IRM (14) sont résumées dans le tableau 1. Anneau aortique Sinus de Valsalva Jonction sino-tubulaire Aorte Aorte Femme 21 -3, 6 mm Homme 24, 4 -5, 4 mm thoracique descendante 21, 8 - 5, 4 mm 25, 5 - 7, 4 mm 18, 9 - 4 mm thoracique ascendante 26, 7 - 7, 7 mm 20, 6 - 5, 6 mm 27, 6 -5, 8 mm 32, 4 - 7, 7 mm 25 -7, 4 mm Tableau 1 : Valeurs normales en IRM des différents segments de l'aorte thoracique 3) Techniques d'imagerie pour l'exploration de l'aorte thoracique Mesurer avec précision l'AT permet d'une part, de détecter un diamètre pathologique tel qu'une ectasie ou un anévrysme (définitions ci-après) et d'autre part, devient fondamental, dans le suivi des patients atteints d'anévrysme de l'AT (AAT), leur prise en charge reposant essentiellement sur le diamètre de l'AAT (1, 2, 15, 16). Les différentes techniques d'imagerie permettant d'explorer l'AT sont les suivantes : l'échographie transthoracique (ETT), l'échographie transoesophagienne (ETO), l'angio- scanner de l'AT (ATDM), l'imagerie par résonnance magnétique (IRM), la tomographie par émission de positon (TEP-TDM) et l'aortographie. Nous ne parlerons pas de la radiographie thoracique, qui n'est pas adaptée pour l'exploration précise de l'AT même si certaines informations peuvent en être extraites (1), ni de l'aortographie, technique invasive, qui n'est plus utilisée pour le diagnostic des pathologies de l'AT, ni davantage du TEP- TDM qui est peu évalué dans les pathologies aortiques et surtout utile pour détecter une inflammation de la paroi de l'AT (1, 17). 18 3. 1 Échographie transthoracique (ETT) L'ETT est une technique non invasive, réalisable au lit du patient, peu coûteuse et très disponible, permettant une bonne analyse de la racine aortique, de l'ATa proximale, ainsi que l'arche aortique Elle permet également l'analyse de la valve aortique (morphologie et dysfonction à type de régurgitation ou sténose), l'analyse proximale des trois collatérales de l'arche aortique (1, 17) et permet d'obtenir dans le même temps des informations sur les cavités cardiaques, dont le ventricule gauche (volume, fraction d'éjection)(4). Cependant elle ne permet pas une analyse exhaustive, la présence d'artéfacts empêchant la visualisation de la portion distale de l'ATa et n'autorisant qu'une analyse incomplète de l'ATd (18). 3. 2 Échographie transoesophagienne (ETO) L'ETO est une technique plus contraignante pour le patient, semi-invasive. Elle requiert une sédation et une anesthésie oropharyngée (19). En comparaison avec l'ETT, elle permet, via l'utilisation de transducteur de plus haute fréquence et par la proximité entre l'œsophage et l'AT, une meilleure qualité d'image pour la racine aortique, l'ATa proximale et l'ATd (17). Elle permet également, par rapport au ATDM et à l'IRM, une meilleure visualisation de la valve aortique et de son fonctionnement (17). Cependant l'air au sein de la trachée entrane des artéfacts, masquant la visualisation de la portion distale de l'ATa (17). 3. 3 Angio-scanner (ATDM) L'ATDM joue un rôle central dans l'évaluation des pathologies aortiques, il s'agit d'une technique très disponible, avec une acquisition rapide en 3 dimensions (3D) et une haute résolution spatiale permettant l'analyse de l'ensemble de l'aorte (lumière vasculaire, paroi) (1, 2). Elle représente l'imagerie de choix pour l'exploration des urgences aortiques telles que la dissection aortique, l'hématome intra-pariétal ou la (pré-)rupture d'un AAT (4). 19 Afin d'éliminer les artefacts de type double paroi aortique ou faux flap intimal de dissection , générés par les mouvements de la racine aortique, lors du cycle cardiaque et de correctement visualiser la valve aortique et les artères coronaires, l'ATDM doit être réalisé avec synchronisation à l'électrocardiogramme (ECG) (17). Il existe une synchronisation ECG prospective o l'imagerie est acquise de façon discontinue durant une période limitée lors de la diastole de chaque cycle cardiaque et une synchronisation rétrospective, plus irradiante, o les images sont acquises de façon continue durant tout le cycle cardiaque, puis sélectionnées et reconstruites de façon rétrospective. Les principaux désavantages de l'ATDM sont son caractère irradiant, la nécessité d'administrer un produit de contraste iodé, potentiellement néphrotoxique et à l'origine d'un nombre non négligeable de réactions allergiques (17). 3. 4 Imagerie par résonnance magnétique (IRM) L'IRM est particulièrement intéressante dans l'étude de l'AT, car elle permet une analyse à la fois morphologique et fonctionnelle (4, 17), sans irradiation du patient. Plusieurs séquences avec synchronisation ECG (diminuant les artéfacts de mouvement cardiaque), sont disponibles pour étudier l'AT : - La séquence sang noir (black blood) : séquence spin écho particulièrement utile pour l'analyse de la paroi aortique et des flux sanguins lents ou statiques rencontrés dans les dissections aortiques. Le signal du sang circulant au sein de la lumière aortique est annulé, apparaissant noir, les protons mobiles au sein d'un milieu stable ou à faible déplacement, tel que la paroi aortique, engendrant le signal de l'image (4, 17, 20). - La séquence 2D ciné balanced-Steady State Free Precession (2D ciné b-SSFP) ou écho de gradient équilibré : séquence monocoupe multiphase avec synchronisation ECG en apnée avec une haute résolution temporelle, notamment utile pour l'analyse de la morphologie de la valve aortique et les mesures de diamètres au niveau du sinus de Valsalva (17, 20). - La séquence d'angiographie IRM-3D (3D angio-IRM), avec injection intraveineuse de gadolinium, permettant une analyse rapide de l'ensemble de l'AT avec une très bonne résolution spatiale et des reconstructions multiplanaires, particulièrement 20 utiles pour les mesures précises des diamètres aortiques. Elle ne permet en revanche, qu'une analyse de la lumière aortique (2, 4, 17) et reste sujette aux artéfacts liés aux mouvements de la racine aortique (18). - La séquence 2D en contraste de phase (2D PC) avec synchronisation ECG : séquence de référence pour mesurer et analyser le flux aortique en IRM. Elle repose sur le principe selon lequel la phase des spins mobiles dans le sang circulant, comparativement aux spins stationnaires le long du gradient du champs magnétique, change proportionnellement avec la vélocité du flux sanguin, permettant une quantification des profils de vélocité du sang, à différents moments du cycle cardiaque (21). La mesure de la vélocité, avec encodage en échelle de gris, est acquise perpendiculairement à la direction du flux, avec comme principaux inconvénients de devoir prédéfinir lors de l'acquisition la région d'intérêt étudiée (intérêt d'un opérateur expérimenté au moment de l'examen pour un placement optimal de la coupe), d'être réalisée dans un seul plan et enfin de devoir déterminer à l'avance d'un seuil de vélocité attendu dans le vaisseau, appelé vitesse d'encodage (Venc) ; ce dernier paramètre est important, car une Venc trop élevée entrane une augmentation du bruit de l'image, une Venc trop basse entrane une sous-estimation de la vitesse du flux et un artéfact de repliement ( aliasing ) (17, 22, 23). Elle permet également d'obtenir des informations sur le débit instantané (en multipliant la surface du vaisseau avec la vélocité moyenne). 3. 4. 1 IRM de flux 4D (IRM 4D flow) L'IRM 4D flow correspond à une séquence contraste de phase en 3D, avec résolution temporelle. Elle permet ainsi une analyse des paramètres du flux sanguin dans les 3 dimensions de l'espace, par cycle cardiaque. Cette analyse est possible sur l'ensemble du volume acquis, avec possibilité de placement rétrospectif de plusieurs plans de mesures, ce qui constitue un avantage majeur par rapport à la séquence 2D PC (22, 24, 25). Plusieurs méthodes d'accélération ont été développées afin de réduire le temps d'acquisition, dont la méthode k-t accélération (seulement une portion de l'ensemble des données, au sein du volume exploré, est acquise par cycle cardiaque et cela sur plusieurs cycles consécutifs), permettant une utilisation compatible avec la pratique clinique (26). 21 Cette séquence offre également la possibilité d'obtenir une image anatomique en 3D de l'AT, qui fait l'objet principal de notre étude. Enfin, elle permet d'obtenir des caractéristiques nouvelles sur le flux telles que : des modèles d'écoulement du flux (flow patterns), les contraintes de cisaillements du flux sur la paroi aortique (wall shear stress), le déplacement de flux, la vitesse de propagation de la pression systolique dans les systèmes artériels (pulse wave velocity), la mesure de l'énergie engendrée par des flux artériels turbulents (turbulent kinetic energy) (22, 24, 27, 28). 3. 4. 2 Avantages et inconvénients de l'IRM L'IRM présente certains désavantages. En effet, même si elle est moins néphrotoxique que l'ATDM, l'injection de gadolinium n'est pas sans conséquence. On retiendra notamment le risque de fibrose néphrogénique systémique chez les patients avec insuffisance rénale sévère (due à une acidose métabolique iatrogène) (29). Plus récemment, chez des patients sans insuffisance rénale, il a été rapporté un dépôt de gadolinium au sein des noyaux gris centraux ainsi qu'au niveau hépatique et osseux, sans en connatre les conséquences pathologiques (30). De plus, le temps d'examen est beaucoup plus long et l'IRM est moins accessible que l'ATDM. Enfin il existe des contre-indications à l'IRM, telles que les défibrillateurs implantables, les clips ferromagnétiques, les corps étrangers métalliques intraoculaires, les implants cochléaires, certains stimulateurs cardiaques (possibilité de se reporter au site MRIsafety. com pour vérifier la compatibilité IRM) (31). En cas de nécessité d'imagerie répétée de l'AT, notamment chez les jeunes, il est recommandé de privilégier les techniques qui minimisent l'accumulation des expositions aux radiations, présentent le moindre risque iatrogénique et d'utiliser si possible, la même technique pour le suivi du diamètre de l'AT (1, 2). 22 4) Comment mesurer l'aorte thoracique en IRM En IRM, il est préconisé par l'European Association of Cardiovascular Imaging et l'America Society of Echocardiography (17), de réaliser les mesures de l'AT de bord interne à bord interne, excluant la paroi, permettant ainsi d'obtenir des valeurs comparables à celles de l'ETT (réalisées de bord d'attaque à bord d'attaque). Les mesures doivent par ailleurs être réalisées en fin de diastole car il est établi qu'elles y sont plus reproductibles (la pression aortique étant plus stable à cette période) (17). Il est également recommandé de réaliser les mesures perpendiculairement au grand axe de l'AT, en utilisant une reconstruction en double oblique, afin d'obtenir le diamètre exact. Une mesure en coupe axiale surestime le diamètre réel, d'autant plus en cas de tortuosité de l'AT(1, 2, 4, 17). Ceci est illustré par la figure 2. Afin d'être le plus reproductible possible, dans le suivi des patients, il est recommandé de spécifier la localisation des mesures par des points de repère précis (anneau, sinus de Valsalva, jonction sino-tubulaire, manchon ascendant, arche proximale, arche distale, AT descendante proximale, AT descendante distale). Au niveau des sinus de Valsalva, il est recommandé de réaliser les mesures de cusp à commisure et de cusps à cusps (en moyenne plus grande de 2mm que cusp à commisure). Les mesures cusps-cusps en fin de diastole, présentent une meilleure corrélation avec l'ETT. Elles doivent être moyennées selon Goldstein et al. (17) ou ne reporter que la plus grande selon les guidelines de 2010 (2). Dans le cadre du suivi de patients sur plusieurs années, il est conseillé de comparer directement avec l'imagerie précédente (et non avec les valeurs spécifiées dans le compte-rendu) ainsi qu'à la première imagerie disponible (32), si possible avec le même observateur, pour réduire la variabilité inter et intra-observateur (4, 18). 23 Figure 2 : Illustration de la différence de diamètre entre une reconstruction dans l'axe de l'AT en double oblique (trait pointillé) et un diamètre axial sans reconstruction (trait plein) surestimant le diamètre réel. Issue de (17) 24 5) Anévrysme de l'Aorte thoracique (AAT) 5. 1 Définition Un AAT est défini par une dilatation localisée, permanente, de l'AT, supérieur à 50% par rapport au diamètre normal attendu (ou d'au moins deux déviations standards), la dilatation intéressant les trois couches de la paroi : intima, media, adventice (2, 7). Une ectasie est définie par une dilatation inférieure à 50% du diamètre normal (2). Une dilatation aortique est un terme non spécifique, accepté, qui englobe ectasie et AAT (17). Bien que le diamètre de l'AT varie avec l'âge, le sexe, la surface corporelle, il est communément admis en pratique clinique que le diamètre normal de l'AT ne doit pas dépasser 4 cm (33). Un AAT est dit fusiforme si la dilation atteint l'ensemble de la circonférence de l'AT et sacciforme si la dilatation n'atteint qu'une portion de la circonférence entranant une forme asymétrique, en sac ou en ballon (17). 5. 2 Incidence L'incidence de l'AAT est en moyenne de 16 pour 100000 hommes et 9 pour 100000 femmes, d'après une étude suédoise menée entre 1971 et 2004 (34). En augmentation depuis plusieurs années (34), le diagnostic est retardé et l'incidence sous-estimée par la présentation clinique de l'AAT (35, 36) . En effet, l'AAT est une pathologie qui évolue sur plusieurs années de manière asymptomatique, jusqu'à des complications parfois d'emblée fatales, comme la rupture et la dissection aortique ; il est même surnommé par plusieurs auteurs the silent killer (le tueur silencieux) (35). Il peut également entraner des symptômes mimant d'autres pathologies comme l'infarctus du myocarde, entranant ainsi une sous-estimation de son incidence (32). 25 5. 3 Physiopathologie et étiologies Concernant la physiopathologie, l'AAT est dû à une dégénérescence de la média (1, 3, 32, 37) : dégénérescence cellulaire accrue, au sein de la media, avec dépôt de protéoglycanes, perte de cellules musculaires lisses et des fibres élastiques. L'AAT descendante (comme l'anévrysme de l'aorte abdominale) est associé à l'athérosclérose, responsable également de remaniement pathologique de la paroi aortique (2, 32, 37). La dégénérescence de la média peut être observée de manière sporadique, augmentant avec le vieillissement et la présence d'hypertension artérielle, mais l'étude du génome des patients avec AAT et leurs familles, tend vers une cause génétique de plus en plus importante (38, 39). Les causes génétiques associées à la dégénérescence de la média sont multiples. La forme syndromique la plus fréquente est le syndrome de Marfan, maladie autosomique dominante, liée à des mutations du gène FBN-1, codant pour la fibrilline qui participe à la cascade de régulation du facteur de croissance TGFbeta. Dans ce syndrome, l'AAT est une forme particulière intéressant l'anneau et les sinus de Valsalva (forme annulo-ectasiante aussi dite forme de poire ) avec effacement de la jonction ST. Les autres syndromes génétiques sont : le syndrome de Loyes-Dietz, maladie autosomique dominante, liée à une mutation du récepteur de TGFbeta ; le syndrome d'Ehlers-Danlos forme vasculaire, liée à une mutation du gène codant pour le collagène de type III ; le syndrome de Turner , caryotype 45XO (1, 24). Il existe une autre forme génétique, non syndromique, beaucoup plus fréquente que les précédentes, regroupée sous le terme de AAT familiale non syndromique (40)(41). Cette entité est transmise majoritairement de manière autosomique dominante, avec une pénétrance variable. Les mutations multiples, intéressent les gènes participants à la formation de la paroi aortique (TGFbeta, MYH11, ACTA2). Elle correspond à une forme génétique d'AAT, sans que les patients ne présentent les critères diagnostiques des autres syndromes cités ci-dessus. Parmi les patients atteints d'AAT sans cause syndromique connue, près de 21% avait un proche également atteint (40). La bicuspidie est une autre cause bien connue d'ATT. Il s'agit de la malformation cardiaque la plus fréquente (prévalence 1 à 2%), transmise de manière autosomique dominante avec une pénétrance incomplète (gène Notch1), entranant une dégénérescence de la média. 26 La bicuspidie est associée à un AAT localisée à la racine aortique et l'AT ascendante, indépendamment des troubles hémodynamiques de dysfonction valvulaire (42). Les vascularites chroniques, telles que la maladie de Takayasu, la maladie d'Horton et la maladie de Behçet, peuvent entraner un AAT (2, 7). Enfin, les causes infectieuses (telle que la syphilis) et les dissections aortiques chroniques ont aussi été décrites, comme étiologies d'AAT (2). 5. 4 Évolution et complications Le diamètre d'un AAT augmente en moyenne d'1, 2 mm par an (43), mais ce taux de croissance varie, en fonction de l' étiologie - atteignant jusqu'à 1 cm/ an chez les patients atteints du syndrome de Loeys-Dietz - ainsi que de la taille de l'AAT. Le sexe joue également un rôle dans l'évolution des AAT de causes dégénératives : le sexe féminin est associé à une croissance deux fois plus rapide, même après indexation à la surface corporelle (0, 65mm/m2 pour les femmes contre 0, 29mm/m2 pour les hommes, p 0, 01). Cette différence n'étant pas retrouvée pour les AAT de causes génétiques (44). Les complications d'un AAT sont la rupture et la dissection aortique, pathologies graves, soudaines et potentiellement létales. Le facteur de risque principal de rupture et de dissection aortique est le diamètre de l'AAT (45). Il existe un diamètre charnière à partir duquel le risque de complication augmente de façon importante : l'étude de Coady et. al a montré pour l'AAT ascendante, qu'au-delà de 6 cm, le risque de complication augmentait de 32% , par rapport à une cohorte contrôle dont le diamètre était compris entre 4 et 4, 9cm (p 0, 005) ; pour l'AAT descendante, au-delà de 7 cm, le risque de complication augmentait de 43% ( p 0, 006) (43), ces données étant illustrées par la figure 3. Le risque annuel cumulé, de rupture, de dissection et/ou de décès pour un diamètre aortique supérieur à 4 cm, 5 cm et 6 cm est respectivement de 5, 3%, 6, 5% et 14, 1% (46). D'après la loi de Laplace (tension pariétale pression sang x rayon de l'artère), plus la taille de l'AAT augmente, plus les forces de contraintes pariétales augmentent, ce qui amène à un phénomène auto-entretenu de croissance de l'AAT (43). En association avec l'élargissement de l'AT, il existe une diminution de la distensibilité de la paroi. 27 Il a été démontré que cette capacité de distension chutait de manière extrême à partir d'un diamètre d'environ 6 cm. Au-delà, l'aorte s'apparente à un tube rigide, susceptible de se rompre ou de se disséquer lors de poussées hypertensives même modérées, expliquant ainsi la majoration du taux de complications au-delà de ce seuil (32, 47). 5. 5 Stratégie de la prise en charge thérapeutique La prise en charge repose sur la stratification du risque des patients, en fonction du diamètre de l'AAT. Le but est d'éviter d'atteindre le diamètre charnière annonçant la survenue de complications en proposant un traitement chirurgical ou endovasculaire prophylactique, lorsque le risque de complications chirurgicales est inférieur au risque de complications lié au diamètre de l'AT (1, 2, 32) et ainsi se substituer à une intervention en urgence d'une rupture ou d'une dissection (avec risque de survie nettement moindre) (1, 2, 14). Il est recommandé d'opérer tous les AAT symptomatiques, quel qu'en soit le diamètre. Chez les patients avec AAT asymptomatique, il est recommandé d'opérer pour un diamètre 5, 5cm et/ou une croissance rapide supérieure à 0, 5cm/an. L'étiologie de l'AAT peut rendre indiquée la chirurgie pour des diamètres inférieurs : 5cm pour le syndrome de Marfan ou bicuspidie avec facteurs de risques (antécédents familiaux de dissection aortique, augmentation du diamètre >3mm/an, HTA) et 4, 2cm pour le syndrome de Loyes-Dietz, compte tenu du risque accru de dissection pour des plus petits diamètres (1, 2, 43). Il est également nécessaire de prendre en compte les comorbidités, l'histoire familiale de dissection aortique et la surface corporelle, notamment pour les patients atteints du syndrome de Turner pour lesquels on évoquera la chirurgie sur le diamètre aortique indexé (à partir de 27, 5mm/m2) (1). Des complications peuvent survenir pour un diamètre aortique cm. En effet une étude du registre internationale des dissections aortiques a mis en évidence que 50% des dissections de type A survenaient pour un diamètre inférieur ou égal à 5, 3cm (48). 28 Toutefois ce paradoxe est expliqué par le très grand nombre de patients dans la population générale avec une AT de taille normale ou modérément augmentée : ainsi, si on s'intéresse au risque relatif de dissection, celui-ci reste faible pour un diamètre faiblement ou modérément augmenté, et très élevé (6000 fois plus important) pour un diamètre aortique important (32, 49). Les recommandations de prise en charge chirurgicale, selon le diamètre sont toujours d'actualité. Figure 3 : Risque de complications (rupture et dissection aortique) des AAT, en fonction du diamètre de l'aorte thoracique ascendante et descendante. Issue de (43) / hinge point : diamètre charnière ; axe des abscisses : taille de l'anévrysme en cm ; axe des ordonnées : pourcentage de complication (rupture et dissection aortique) par rapport à cohorte avec un diamètre compris entre 4 et 4, 9cm 29 II- Etude Rétrospective 1) Objectifs de l'étude L'objectif principal de notre étude était d'évaluer la concordance des mesures de l'AT sur une séquence IRM de flux 4D (IRM 4D flow) sur une IRM 1, 5 Tesla (T) en comparaison avec les séquences de référence 2D ciné balanced-Steady State Free Precession (2D ciné b-SSFP) et 3D-angio-IRM, chez des patients suivis pour dilatation anévrysmal de l'AT. Les objectifs secondaires étaient : - évaluer la concordance inter-observateur des mesures pour la séquence IRM 4D flow - l'évaluation qualitative de la séquence IRM 4D flow, pour l'étude de la valve aortique - évaluer la capacité à déterminer la morphologie de la valve aortique, uniquement par l'analyse du flux sur la séquence IRM 4D flow. 2) Patients et méthode 2. 1 Population de l'étude Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique local. La population de l'étude, incluse de manière rétrospective, était constituée de 22 patients (4 femmes, 18 hommes ; moyenne d'âge 51, 6 ans /- 22), ayant bénéficié d'une IRM de l'AT, avec au minimum une séquence 2D ciné b-SSFP sur la racine aortique, une séquence 3D angio- IRM et une séquence 4D flow, dans le cadre de leur suivi pour dilatation de l'AT, au CHU d'Amiens, entre janvier 2019 et janvier 2020. Après analyse des données cliniques, disponibles sur la base de données locale, 18 patients étaient connus pour une dilatation de l'AT et 4 patients étaient suivis pour bicuspidie. Cinq patients ayant bénéficié, des trois séquences IRM requises, n'ont pas pu être inclus, la séquence IRM 4D flow n'ayant pas été transférée dans son intégralité sur le réseau local le jour de l'examen, rendant son interprétation impossible (donc 27-5 patients). 30 2. 2 Méthode - IRM Les examens ont été réalisés sur une IRM 1, 5 Tesla (Optima MR450W GEM GE Healthcare, Milwaukee, WI) en utilisant une antenne cardiaque dédiée (C-Body 30 Small, 8 éléments). Le protocole habituel d'IRM pour le suivi des AAT inclut entre autres, comme recommandé (4, 17), les séquences : 2D ciné balanced-SSFP avec synchronisation cardiaque, en apnée, dans un plan axial oblique parallèle à l'anneau aortique passant par le plus grand diamètre des sinus de Valsalva. 3D angio-IRM de l'ensemble de l'AT acquise dans le plan sagittal oblique, en écho de gradient 3D pondérée T1, avec détection du bolus de contraste dans la crosse aortique, après injection de 0, 2 mL/kg d'acide gatotérique (DOTAREM, Guerbet, France) à un débit de 3, 4 mL/sec, ou après injection de 0, 1 mL/kg de gadobutrol (GADOVIST, Bayer Healthcare) à un débit de 1, 7 mL/sec, via un accès veineux antébrachial de 20G. Afin de pouvoir inclure les patients dans l'étude, ceux-ci devaient avoir bénéficié, dans le cadre de leur suivi, d'une séquence 4D flow sur l'ensemble de l'AT. Cette séquence est réalisée en respiration libre, immédiatement après l'angio-IRM, avec synchronisation cardiaque et avec un temps d'acquisition accéléré par le procédé d'acquisition- reconstruction de type k-t ARC, permettant de réduire la durée de la séquence aux alentours de 5 minutes. Les paramètres des séquences réalisées dans l'étude sont résumés dans le tableau 2. 2D ciné b-SSFP 3D angio-IRM Synchronisation Respiration TR (ms) TE (ms) Angle de bascule () Résolution spatiale (mm) Résolution temporelle (ms) Épaisseur de coupe (mm) Accélération Phases par cycle cardiaque Durée totale (min) ECG Apnées 4, 3 1, 9 60 35 8 20 0, 3 1, 5 x 1, 3 ASSET non Apnée 5 1, 5 40 1, 1 x 1, 6 Absence 2 non 0 0, 3 4D Flow ECG Respiration libre 2, 2 x 2, 2 2, 4 (spacing 1, 2) k-t ARC 4, 1 2, 1 14 63 20 5 Tableau 2 : Caractéristiques des trois séquences utilisées dans l'étude 31 2. 3 Analyse des données Les images ont été analysées par trois opérateurs : -Un radiologue senior expérimenté et un radiologue junior (en milieu de 5e année d'internat) ont réalisé l'analyse morphologique de la valve aortique et les mesures des différents segments de l'AT sur les séquences 2D ciné b-SSFP, 3D angio-IRM et 4D flow. -Un ingénieur spécialisé en traitement de l'image a analysé la séquence de flux issue du 4D flow, pour déterminer la morphologie de la valve aortique. Après anonymisation, les mesures ont été réalisées en aveugle pour chaque opérateur. Un délai d'au moins un mois était respecté entre les mesures réalisées sur les séquences standards (2D ciné b-SSPF et 3D angio-IRM) et les mesures réalisées sur la séquence 4D flow. L'ingénieur spécialisé analysait également les données en aveugle des résultats des autres opérateurs. 2. 3. 1 Mesures de l'aorte thoracique sur les séquences standards 2D b-SSFP et 3D angio-IRM Les mesures ont été réalisées comme recommandé, à des points de repères prédéterminés sur l'AT, de bord interne à bord interne de la paroi. La racine aortique était analysée sur la séquence de référence 2D ciné b-SSFP, meilleure que la séquence 3D angio-IRM pour ce segment, compte tenu de sa mobilité y générant d'importants artéfacts. La morphologie de la valve aortique était analysée en systole, celle-ci était classée en tricuspide ou bicuspide en en précisant le type selon la classification de Sievers. Les mesures de la racine aortique ont été réalisées en fin de diastole, au niveau des sinus de Valsalva : de cusp à cusp et de cusp à commissure, comme illustré ci-dessous par la figure 4, les plus grands diamètres respectifs étaient retenus. En cas de bicuspidie de type 0 selon la classification de Sievers, ou de valve prothétique métallique, le grand axe et le petit axe étaient retenus. Si l'anneau était visible sur la séquence 2D ciné b-SSFP, sa surface était mesurée en systole, par un contourage manuel en traçant une region of interest (ROI) à main levée. 32 Les autres segments de l'AT ont été mesurés sur la séquence 3D angio-IRM, en double oblique. Les mesures étaient effectuées respectivement au niveau de la jonction sino-tubulaire, du manchon ascendant, du pied du tronc artériel brachiocéphalique, de l'arche distale entre l'artère carotide commune gauche et l'artère subclavière gauche et enfin au niveau de l'ATd. Afin d'être le plus reproductible possible, le plus grand diamètre du manchon ascendant et de l'ATd étaient retenus. Figure 4 : Illustration des mesures de la racine aortique au niveau des sinus de Valsalva sur une valve tricuspide sur la séquence 2D ciné b-SSFP : mesures cusp-cusp (à gauche) et cusp- commissure (à droite) 33 2. 3. 2 Mesures de l'aorte thoracique sur la séquence morphologique du 4D flow L'étude de la morphologie de la valve aortique, ainsi que la mesure de la surface de l'anneau par le tracé d'une ROI à main levée étaient réalisées, après reformatage en double oblique, en systole. Les mesures étaient réalisées aux mêmes points de repères que sur les séquences de références, décrites ci-dessus, en fin de diastole, de bord interne à bord interne et en double oblique également, comme illustré par la figure 5. Les mesures au niveau des sinus de Valsalva étaient, comme précédemment décrit, le plus grand diamètre des cusp-cusp et cusp-commissure. Dans une même préoccupation de reproductibilité, le plus grand diamètre était retenu pour la mesure du manchon ascendant et de l'ATd. 34 Figure 5 : Mesure en double oblique l'aorte thoracique (manchon ascendant) sur la séquence morphologique 4D flow 2. 3. 3 Analyse du flux sur la séquence 4D flow pour détermination de la morphologie de la valve aortique La détermination de la morphologie de la valve aortique, à partir de l'étude du flux sur la séquence 4D flow, a été réalisée en aveugle, par l'ingénieur du pôle d'imagerie grâce à un logiciel de post-traitement des acquisitions de flux 4D, créé localement par ce même ingénieur. Deux exemples de valves aortiques analysées sont illustrés en figure 6. 35 2. 3. 4 Analyse qualitative de la morphologie de la valve L'analyse qualitative de la morphologie de la valve était effectuée par une étude visuelle reposant sur une échelle d'évaluation de la difficulté, en quatre points, allant de zéro à trois : 0 : détermination impossible, 1 : difficulté importante, 2 : difficulté modérée, 3 : faible ou aucune difficulté. Cette échelle était utilisée pour les séquences 2D ciné b-SSFP et 4D flow. La figure 6 montre deux valves sur la séquence 2D ciné b-SSFP, sans aucune difficulté pour la détermination de leur morphologie. Figure 6 : séquence 2D ciné b-SSFP (plan axial oblique) montrant une valve tricuspide (haut gauche) et une valve bicuspide type 0 selon Sievers (haut droit). Séquence de flux du 4D flow montrant une valve tricuspide (bas gauche) et une valve bicuspide (bas droite) chez des patients différents 36 2. 3. 5 Analyse statistique Des analyses statistiques descriptives ont été calculées pour toutes les variables. Les distributions des variables continues n'étant pas normales, le test non paramétrique de Wilcoxon a été utilisé. Les données sont exprimées en moyenne et écart-type. L'étude des distributions de la morphologie de la valve et de la cotation de la difficulté a été réalisée à partir du test de Fisher. Les comparaisons entre les proportions ont été faites grâce au test de Chi2. La corrélation entre les séquences 4D Flow et 2D ciné b-SSFP et les séquences 4D Flow et 3D angio-IRM a été évaluée en utilisant la corrélation de Spearman. L'étude de la concordance concernant la morphologie de la valve et la cotation de la difficulté, a été réalisée à partir du test Kappa de Cohen. Afin d'estimer la concordance inter-observateur entre deux séries de mesures quantitatives, le coefficient de corrélation intra-classe et la méthode graphique de Bland-Altman ont été utilisées. Une valeur de p inférieure à 0, 05 était considérée comme statistiquement significative pour l'ensemble des tests. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel R. 3) Résultats 3. 1 Analyse descriptive des mesures quantitatives Les mesures des différents segments de l'AT obtenues sur les séquences 4D flow, 2D ciné b- SSFP et 3D angio-IRM sont rapportées en moyenne /- écart type, dans le tableau 3. Aucune différence significative n'était retrouvée pour les mesures des différents segments de l'AT, entre les 2 opérateurs, pour les séquences étudiées. 37 Segments de l'aorte thoracique Cusp- cusp Cusp- commissure Jonction sino-tubulaire Manchon ascendant Aorte thoracique ascendante au pied du TABC Arche aortique Aorte thoracique descendante Moyenne en mm ( /- écart type) Séquence 4D flow junior 40, 1 (6, 8) 37, 1 (7, 1) 35, 3 (7, 3) 40, 1 (9, 6) senior p 43, 2 (7, 4) 0, 19 37, 2 (6, 4) 0, 85 36, 6 (7, 3) 0, 73 40, 2 (9, 6) 0, 99 Séquences 2D ciné b-SSFP/ 3D angio-IRM senior p 41, 8 (7, 8) 0, 11 36, 7 (6, 1) 0, 64 35, 3 (7, 3) 0, 82 39, 4 (9, 7) 0, 96 junior 38, 4 (7, 3) 35, 7 (6, 9) 36, 3 (6, 5) 39, 7 (9) 33, 8 (7, 5) 34, 6(7, 9) 0, 77 33, 5 (6, 9) 33, 6 (7, 2) 0, 94 28, 7 (7, 5) 27, 8 (5, 9) 28, 4 (6, 9) 0, 93 26, 9 (5, 9) 0, 46 27, 6 (5, 5) 26, 5 (4, 7) 27, 1 (5, 7) 0, 72 25, 4 (5) 0, 12 Tableau 3 : Analyses descriptives des mesures des différents segments de l'aorte thoracique 3. 2 Analyse descriptive de la morphologie de la valve et de l'échelle de difficulté Sur les 22 patients inclus, six présentaient une valve bicuspide (4 de type 1 et 2 de type 0 selon la classification de Sievers) (27, 3% des patients), quinze présentaient une valve tricuspide (68, 2%) et un patient était porteur d'une valve mécanique (4, 5%). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux opérateurs pour la détermination de la morphologie de la valve sur les séquences 4D Flow et 2D ciné b-SSFP (p 0, 99). Cependant pour un patient, la morphologie n'a pas pu être déterminée par le radiologue junior avec la séquence 4D Flow. Les données sont reportées dans le tableau 4. Concernant l'échelle de difficulté pour déterminer la morphologie de la valve sur la séquence 4D flow, il n'y avait pas de différence significative entre les deux opérateurs (p 0, 82). La difficulté retrouvée, respectivement pour les radiologues junior et senior était : impossible à 2 reprises (9%) versus 1 (4, 5%) ; importante pour 7 patients (31, 8%) versus 6 (27, 3%) ; modérée à 4 reprises (18, 2%) versus 3 (13, 6%) ; aucune à 9 reprises (41%) versus 12 (54, 6%), La difficulté cotée comme impossible par les deux opérateurs correspondait au patient porteur de la valve mécanique. Les données sont illustrées par la figure 7. 38 Morphologie de la valve aortique Bicuspide Tricuspide Valve mécanique Indéterminée Nombre (pourcentage %) Séquence 4D flow junior 4 (18, 2%) 16 (72, 8%) 1 (4, 5%) 1 (4, 5%) Séquence 2D ciné b-SSFP junior 6 (27, 3%) 15 (68, 2%) 1 (4, 5%) 0 senior 6 (27, 3%) 15 (68, 2%) 1 (4, 5%) 0 senior 4 (18, 2%) 17 (77, 3%) 1 (4, 5%) 0 Tableau 4 : Analyses descriptives de la morphologie de la valve aortique avec les séquences à l'étude pour les radiologues junior et senior (p 0, 99) Figure 7 : Diagramme circulaire illustrant les proportions de l'échelle de difficulté pour l'étude de la morphologie de la valve, par le radiologue junior (gauche) et le radiologue senior (droite) 39 3. 3 Corrélation des paramètres étudiés entre les séquences 4D flow et 2D ciné b- SSFP- 3D angio-IRM 3. 3. 1 Corrélation des mesures entre les séquences 4D flow et 3D angio-IRM Pour les différents segments de l'AT, depuis la jonction sino-tubulaire jusqu'à l'ATd, mesurés sur les séquences 4D Flow et 3D angio-IRM, une excellente corrélation a été retrouvée entre les deux séquences, pour les deux radiologues, de manière statistiquement significative (avec un rho de Spearman : r 0, 87 ; p ; avec une corrélation quasi parfaite pour le segment du manchon ascendant et cela pour les deux opérateurs (r 0, 99 ; et r 0, 98 ; p < 0, 001). Les résultats sont reportés dans le tableau 5. L'analyse de Bland-Altman pour la corrélation des différentes mesures entre ces deux techniques retrouvait un faible biais (ou moyenne des différences des mesures entre les deux techniques) : le biais le plus élevé était de 1, 46 mm pour le radiologue senior concernant l'ATd et de 1, 29 mm pour le radiologue junior, également pour l'ATd ; le biais le plus faible était de 0, 84 mm (limites d'agréments : -3, 06 4, 75mm) pour le manchon ascendant, pour le radiologue senior et de 0, 34 mm (limites d'agréments : -2, 23 2, 92 mm) pour le segment ATa au pied du TABC, pour le junior. Les représentations graphiques de Bland-Altman concernant ces segments sont exposées en figure 8. 40 Segments aortiques Anneau Cusp-cusp Cusp-commissure Corrélation de Spearman (rho) entre les séquences 4D flow et 2D ciné b-SSFP (valeur de p) junior 0, 63 (p 0, 067) 0, 76 (p 0, 001) 0, 77 (p 0, 001) senior 0, 84 (p 0, 001) 0, 88 (p 0, 001) 0, 91 (p 0, 001) Segments aortiques Jonction sino-tubulaire Manchon ascendant Aorte thoracique ascendante au pied du TABC Arche aortique Aorte thoracique descendante Corrélation de Spearman (rho) entre les séquences 4D flow et 3D angio-IRM (p senior junior 0, 9 0, 93 0, 98 0, 99 0, 97 0, 94 0, 87 0, 94 0, 96 0, 97 Tableau 5 : Corrélation de Spearman entre les séquences à l'étude pour la mesure des différents segments, pour les deux opérateurs 41 Bland-Altman Jction ST : Senior Radiologist -1, 1 Bland-Altman S1 : Junior Radiologist Bland-Altman S1 : Senior Radiologist 0, 59 Bland-Altman S1 pied TABC : Junior Radiologist Bland-Altman S1 pied TABC : Senior Radiologist 0, 34 Bland-Altman S2 : Junior Radiologist Bland-Altman S2 : Senior Radiologist 1, 05 1, 21 0, 84 1 1, 3 Bland-Altman S3 : Junior Radiologist Bland-Altman S3 : Senior Radiologist 1, 29 1, 46 Figure 8 : Analyse de Bland-Altman pour la comparaison entre 4D Flow et 3D angio-IRM pour les segments jonction sino-tubulaire, manchon ascendant (s1), aorte thoracique ascendante au pied du TABC (s1 pied TABC), arche aortique (s2), l'aorte thoracique descendante (s3), pour les radiologues junior (série de gauche) et senior (série de droite) 42 3. 3. 2 Corrélation concernant les mesures de la racine de l'aorte et l'étude de la morphologie de la valve entre les séquences 4D Flow et 2D ciné b SSFP Pour les mesures intéressant la racine de l'aorte, la corrélation entre 4D Flow et 2D ciné b- SSFP était bonne, mais moins probante pour le radiologue junior : mesures cusp-cusp r 0, 76 versus 0, 88 pour le senior ; mesure cusp-commissure r 0, 77 versus 0, 91 pour le senior. Concernant l'anneau, la corrélation était médiocre pour le radiologue junior r 0, 63 (p 0, 067) et bonne pour le radiologue senior r 0, 84 (p 0, 01). Pour l'étude de la morphologie de la valve, la corrélation entre 4D flow et 2D ciné b-SSFP était bonne avec un kappa de 0, 78 (senior) et 0, 80 (junior). L'analyse de Bland-Altman pour la corrélation entre les séquences, dans les mesures de la valve retrouvait un biais faible, respectivement de 1, 74 vs 1, 42mm pour les radiologues junior et senior pour les mesures de cusp-cusp et 1, 53mm vs 0, 48mm pour les mesures cusp-commissure. Pour la mesure de l'anneau, le biais était élevé pour le radiologue junior comparativement au senior (35, 44 mm2 versus 2, 73mm2). Les représentations graphiques de Bland-Altman sont exposées en figure 9. 3. 3. 3 Corrélation pour l'étude de la morphologie de la valve entre les séquences 4D flow, 2D ciné b-SSFP et de flux Pour déterminer la morphologie de la valve aortique la corrélation entre l'ingénieur spécialisé en traitement de l'image, utilisant uniquement l'étude du flux de la séquence 4D flow et les radiologues junior et senior utilisant la séquence morphologique du 4D flow était bonne (r 0, 90 et r 0, 82 : p < 0, 001). Cette même corrélation entre l'ingénieur spécialisé et les deux radiologues utilisant la séquence 2D ciné b-SSFP (séquence de référence) était parfaite (r 1 ; p < 0, 001). 43 1, 74 1, 53 Bland-Altman anneau : junior Radiologist Bland-Altman anneau : Senior Radiologist -35, 4 1, 42 0, 48 -2, 73 Figure 9 : Analyse de Bland-Altman pour la comparaison des séquences 4D Flow versus 2D ciné b-SSFP pour les mesures de la racine aortique (sinus de Valsalva : cusp-cusp et cusp- commissure) pour le radiologue junior et senior ; Moyenne : moyenne des mesures 4D et 2D/ Différence : mesure 4D - mesure 2D / ccups : mesure de cusp à cusps/ ccom : mesure de cusps à commissure/ les traits gras représentent le biais moyen ; les traits en pointillés représentent les limites d'agréments 44 3. 4 Concordance inter-observateur des paramètres étudiés à partir des séquences à l'étude 3. 4. 1 Concordance inter-observateur des mesures de la racine de l'aorte et de l'étude de la morphologie de la valve aortique La concordance inter-observateur avec la séquence 4D Flow était bonne pour les mesures intéressant la racine de l'aorte, avec un coefficient de corrélation intra-classe (ICC) respectivement égal à 0, 78 et 0, 86 pour la mesure de cusp-cusp et cusp-commisure. Les analyses de Bland-Altman montraient un biais moyen de -2, 87 mm pour les mesures de cusp à cusp et un biais faible de 0, 7 mm pour les mesures de cusp à commissure. La concordance inter- observateur pour la mesure de la surface de l'anneau était faible (ICC 0, 47), avec un biais élevé (-58, 6 mm2), retrouvé avec l'analyse de Bland-Atman. La concordance inter-observateur avec la séquence 2D ciné b-SSFP était bonne également, avec un ICC de 0, 77 (cusp-cusp) et 0, 82 (cusp-commisure). Les différents ICC sont regroupés dans le tableau 5. L'analyse de Bland-Altman retrouvait un biais moyen de -3, 19 mm (cusp-cusp) et faible de 0, 74 mm (cusp-commisure). La concordance inter-observateur pour la mesure de la surface de l'anneau était bonne (ICC 0, 8), avec un biais moyen (-24, 1 mm2) retrouvé par l'analyse de Bland-Altman. Les représentations graphiques de l'analyse de Bland-Altman sont exposées en figure 10. 45 -58, 6 -24, 1 Figure 10 : Analyse de Bland-Altman de la concordance inter-observateur, pour la mesure de la racine aortique, avec la séquence 4D flow (à gauche) et la séquence 2D ciné b-SSFP (à droite) / ccusp : mesure de cusp à cusp ; ccom : mesure de cusp à commissure/ Moyenne : moyenne des mesures senior-junior/ différence : mesure senior- junior La concordance inter-observateur avec la séquence 4D Flow pour l'étude de la morphologie de la valve était très bonne avec un Kappa égal à 0, 89 entre les radiologues junior et senior (une seule valve était classée différemment). Celle observée avec la séquence 2D était excellente (Kappa 1). Le coefficient Kappa de concordance entre l'ingénieur spécialisé en traitement de l'image et les radiologues, respectivement junior et senior, était égal à 0, 80 et 0, 78 pour la séquence 4D flow. Celui-ci était égal à 1 pour les deux radiologues, avec la séquence 2D ciné b-SSFP. 46 La concordance inter-observateur pour l'étude de la difficulté de détermination de la morphologie de la valve était moyenne, avec un coefficient Kappa égale à 0, 59 pour la séquence 4D flow, contrairement à celle observée avec la séquence 2D qui était excellente (Kappa 1). 3. 4. 2 Concordance inter-observateur pour les mesures des autres segments de l'aorte thoracique La concordance inter-observateur avec la séquence 4D flow, pour la mesure des différents segments depuis la jonction sino-tubulaire jusqu'à l'ATd, était très bonne avec un ICC > 0, 87. Les différents ICC par segment sont détaillés dans le tableau 5. Les analyses de Bland-Altman montraient de faibles biais : le plus faible mesuré à 0, 15 mm (limites d'agrément : -2, 24 2, 55mm), pour le manchon ascendant (s1) ; le plus élevé était de - 1, 3 mm (limites d'agrément : -6, 94 4, 35 mm) pour la jonction sino-tubulaire. Une représentation graphique de cette concordance est reportée en figure 11. La concordance inter-observateur avec la séquence 3D angio-IRM, pour la mesure des différents segments était également très bonne avec un ICC > 0, 89. Les différents ICC par segment sont détaillés dans le tableau 6. Les analyses de Bland-Altman révélaient de faibles biais : le plus faible de 0, 12mm (limites d'agréments : -2, 04 1, 81 mm) pour le segment de l'ATa au pied du TABC ; le plus élevé était de 1, 16 mm (limites d'agréments : -2, 5 4, 82 mm) pour le segment de l'ATd (s3). 47 Coefficient de corrélation intra-classe (ICC) Séquence 2D ciné b- SSFP/ 3D angio-IRM Segments de l'aorte thoracique Anneau Cusp-cusp Cusp-commissure Jonction sino-tubulaire Manchon ascendant Aorte thoracique ascendante au pied du TABC Arche aortique Aorte thoracique descendante Séquence 4D flow 0, 47 0, 78 0, 86 0, 91 0, 99 0, 97 0, 98 0, 88 0, 8 0, 77 0, 82 0, 97 0, 98 0, 99 0, 97 0, 9 Tableau 6 : Concordance inter-observateur pour la mesure des segments de l'aorte thoracique, avec les différentes séquences à l'étude Z -1, 3 0, 15 -0, 77 0, 3 1 Figure 11 : Analyse de Bland-Altman de la concordance inter-observateur avec la séquence 4D flow pour la mesure des segments jonction sino-tubulaire (jonction ST) manchon ascendant (s1), aorte thoracique ascendante au pied du TABC (s1 pied TABC), arche aortique (s2), aorte thoracique descendante (s3) 48 4) Discussion Notre étude a montré des résultats précis et reproductibles dans la mesure des segments de l'AT et la caractérisation de la morphologie de la valve aortique avec la séquence 4D flow, par rapport aux séquences de référence chez les patients suivis pour dilatation anévrysmale de l'AT. 4. 1 Résultats pour la mesure de la racine aortique et l'étude de la morphologie de la valve aortique avec la séquence 4D flow et la séquence 2D ciné b-SSFP Une bonne corrélation était retrouvée pour les mesures de la racine aortique et l'étude de la morphologie de la valve, entre les séquences 4D flow et 2D ciné b-SSFP. La concordance inter-observateur pour l'étude de la difficulté de détermination de la morphologie de la valve aortique avec la séquence 4D flow était moyenne (k 0, 59). La corrélation de la difficulté entre 4D flow et 2D ciné b-SSFP était faible pour les deux radiologues (k 0, 10 junior ; k 0, 14 senior) ; cela était surtout expliqué par l'excellent rapport signal-sur-bruit de la séquence 2D ciné b-SSFP par rapport à la séquence 4D flow, pour laquelle plusieurs images au niveau de la valve étaient bruitées notamment en raison des mouvements de la racine aortique. Cette différence dans la qualité de l'image a permis de classer avec la séquence 2D ciné b-SSFP, l'ensemble des valves à l'étude avec difficulté aucune , en comparaison avec la séquence 4D flow, o la difficulté aucune n'était retrouvée que pour 54 , 6% des valves chez le senior et 41% chez le junior. Cependant cela n'a pas empêché une bonne corrélation entre ces deux séquences (pour les deux radiologues), ni une bonne concordance inter-observateur avec la séquence 4D flow (k 0, 89), dans la détermination de la morphologie de la valve, ni dans la mesure des sinus de Valsalva (ICC de 0, 78 pour la mesure cusp-cusp et 0, 86 pour la mesure cusp-commissure). En effet, l'analyse morphologique restait très bonne, sauf pour un patient, pour lequel la valve n'a pas pu être déterminée par le radiologue junior et a été classée tricuspide par le radiologue senior, alors qu'elle était bicuspide. Le patient porteur d'une valve mécanique avait été déterminé comme ni tricuspide, ni bicuspide, par les deux radiologues et classé comme probable mécanique, compte tenu des importants artéfacts caractéristiques engendrés en IRM. 49 La légère différence de concordance inter-observateur entre les mesures cusp-cusp et cusp- commissure peut s'expliquer par la plus grande difficulté par le junior à délimiter de façon optimale la partie externe du cusp, contrairement à la commissure apparaissant sous forme d'un trait, dont la limite apparat plus nette et donc plus facile à déterminer. La corrélation entre 4D et 2D pour la mesure de la surface de l'anneau était médiocre pour le radiologue junior (r 0, 63) contrairement à celle du radiologue sénior (r 0, 84). L'analyse de Bland-Altman entre ces deux séquences retrouvait un biais conséquent pour le junior (- 35mm2) et minime pour le senior (-2, 7mm2). De plus, toujours pour l'anneau, la concordance inter- observateur, avec la séquence 4D flow était la plus faible (ICC 0, 47). Ceci peut être expliqué par le plus faible rapport signal-sur-bruit observé avec la séquence 4D flow par rapport à la séquence 2D ciné b-SSFP, rendant plus difficile sa visualisation, ainsi que la plus faible expérience du radiologue junior pour bien délimiter les contours de l'anneau. En effet, cette mesure n'est pas réalisée de manière courante en pratique clinique. Avec la séquence 2D ciné b-SSFP, la concordance inter-observateur était nettement meilleure (ICC 0, 8) mais cette valeur est à nuancer par le fait que l'anneau n'était visualisé que chez 11 patients (50%) avec cette séquence, le champ d'exploration du plan axial oblique, centré sur la valve, ne descendant pas assez bas pour la moitié des patients. Ce critère était secondaire dans notre étude, qui avait pour but de se rapprocher le plus possible de la pratique clinique, dans l'évaluation des segments de l'AT. 4. 2 Résultats pour la mesure des diamètres des autres segments de l'aorte avec la séquence 4D flow et la séquence 3D angio-IRM Avec la séquence 4D flow, nous avons trouvé pour la mesure des différents segments de l'AT, en dehors des sinus de Valsalva et de l'anneau, une bonne concordance inter-observateur (ICC > 0, 87) et une très bonne corrélation avec la séquence 3D angio-IRM (r > 0, 86). La concordance inter-observateur pour la séquence 3D angio-IRM était très bonne (ICC > 0, 89). La concordance la moins bonne (en dehors de l'anneau et des sinus de Valsalva) était retrouvée pour la mesure de l'ATd, que ce soit pour les séquences 3D ou 4D flow (ICC 0, 9 et 0, 88 respectivement). 50 De plus, l'analyse de Bland-Altman de la concordance entre les séquences 4D flow et 3D angio- IRM, retrouvait les biais les plus élevés pour l'ATd, que ce soit pour le radiologue junior (1, 29mm) ou le senior (1, 46mm). Cette plus faible concordance inter-observateur, bien que très bonne, et cette plus faible concordance entre les deux séquences pour les deux opérateurs concernant le segment de l'ATd est surprenante. En effet, nous avions choisi de retenir le plus grand diamètre de l'ATd, afin de ne pas perdre en reproductibilité et de se rapprocher le plus possible de la pratique clinique, ne suivant pas ainsi les recommandations qui mentionnaient de mesurer ce segment au niveau de l'isthme aortique, approximativement à 2 cm de l'artère subclavière gauche, ou de le mesurer à mi-chemin entre l'isthme et le hiatus œsophagien (2). Par ailleurs, nous avions fait ce même choix de retenir le plus grand diamètre pour le segment du manchon ascendant, avec pour résultat une excellente concordance inter-observateur avec la séquence 4D Flow (ICC 0, 99) et la séquence 3D (ICC 0, 98), ainsi qu'une excellente concordance inter-observateur avec la séquence 4D flow, avec le biais le plus faible pour ce segment (0, 15mm) et une meilleure corrélation entre séquences 4D flow et 3D angio-IRM pour le senior, avec le biais plus faible également retrouvé pour ce segment (0, 84mm). La séquence 4D flow a montré des résultats précis, l'analyse de Bland-Altman pour la concordance les différents segments s'étendant de : 0, 15 mm pour le segment du manchon ascendant à -1, 3 mm pour le segment de la jonction sino-tubulaire, avec un biais d'1mm pour le segment ATd (deuxième biais le plus élevé). Cette variation de la concordance inter-observateur avec la séquence 4D flow était proche de celle observée avec la séquence 3D angio-IRM. En effet, les biais de Bland-Altman avec cette dernière, s'étendaient de 0, 12mm pour le segment de l'ATa au pied du TABC à 1, 16 mm pour le segment de l'ATd. retrouvant des biais inter-observateur faibles pour 51 4. 3 Résultats pour l'analyse de la morphologie de la valve avec l'imagerie de flux de la séquence 4D flow La concordance entre l'analyse réalisée par l'ingénieur spécialisé en traitement de l'image sur l'imagerie de flux de la séquence 4D flow et celle réalisée par les radiologues junior (k 0, 8) et senior (k 0, 78) sur la séquence morphologique du 4D flow était très bonne. La différence était expliquée par la seule valve discordante entre junior et senior comme mentionné ci-dessus. La concordance entre l'analyse de l'ingénieur spécialisé en traitement de l'image et la séquence 2D ciné b-SSFP de référence était parfaite (kappa 1), aucune erreur n'a été retrouvée, même pour la valve qui a mis en défaut le junior et le sénior sur la séquence 4D morphologique. De plus, la valve mécanique a également été correctement identifiée, avec la présence d'artéfacts de flux. L'analyse de l'imagerie de flux du 4D flow constitue donc une information importante, permettant d'améliorer la sensibilité et la spécificité de la séquence 4D flow pour la caractérisation de la morphologie de la valve. 4. 4 Cohérence externe Concernant la cohérence externe de notre étude, seule l'étude de Bock, à notre connaissance, compare les mesures de l'ATa, l'arche et l'ATd, entre les séquences 4D Flow sans injection puis avec injection de produit gadoliné, en comparaison avec la séquence 3D angio-IRM. Cette étude retrouve une excellente corrélation avec la séquence 4D injectée : l'analyse de Bland- Altman retrouve un biais très faible de 0, 1mm ou 0, 26mm, selon le type de produit gadoliné utilisé. Cette corrélation est légèrement meilleure que notre étude, puisque le radiologue senior obtenait un biais le plus faible de 0, 84 mm pour le manchon ascendant et le junior un biais plus faible de 0, 34 mm pour l'ATa au pied du TABC. Mais contrairement à notre étude, seuls trois segments aortiques ont été mesurés (ATa, arche aortique et ATd) et l'expression des résultats de Bland-Altman était globale pour l'ensemble des mesures de l'AT, sans détail par segment. Cette étude retrouvait aussi une amélioration significative (p < 0, 0001) du rapport signal-sur- bruit, avec injection de produit gadoliné, en comparaison avec la séquence 4D flow non injectée (50). 52 L'étude de François et al s'est intéressée à l'analyse du 4D flow sans injection au niveau des artères rénales et de l'aorte abdominale adjacente. Les résultats entre la séquence 4D flow sans injection préalable et la séquence 3D angio-IRM étaient très bons, légèrement meilleurs que dans notre étude, avec une analyse de Bland-Altman retrouvant un biais faible de -0, 23mm (limites d'agréments : -1, 78 1, 31mm) pour la mesure du diamètre de l'AA ; et un biais de 0, 25 mm (limites d'agréments -1, 23 1, 73 mm) pour le diamètre des artères rénales proximales (51). Ces résultats de la séquence 4D flow sans injection sont remarquables, très intéressants quant à la précision des mesures de diamètres vasculaires obtenus et la possibilité de surseoir à l'injection de gadolinium, qui nous l'avons exposé, n'est pas sans conséquence (29, 30). Pour avoir un autre ordre d'idée dans la comparaison des diamètres de l'AT, l'étude de Krishnam (52) comparant la mesure du plus grand diamètre des AAT, entre séquence 3D SSFP et 3D angio-IRM, retrouvait une excellente corrélation (r 0, 99) et les analyses de Bland- Altman, un biais faible de 0, 16mm (limite d'agrément de -0, 73 à 1, 05 mm). Une autre étude comparant la séquence 3D SSFP et 3D angio-IRM avec synchronisation cardiaque, retrouve également des mesures de diamètres sans différences significatives et un biais faible de Bland- Altman de -0, 42mm (53). Bien que les deux séquences étudiées ne soient pas identiques aux nôtres, l'ordre de grandeur de nos résultats est en accord avec ces études. Plusieurs études (5255) retrouvent une meilleure analyse qualitative pour la visualisation de la racine aortique avec la séquence 3D-SSFP par rapport à la séquence 3D angio-IRM. La séquence SSFP possède un excellent rapport signal-sur-bruit ainsi qu'un excellent rapport contraste-sur-bruit (56), qui sont meilleurs qu'avec la séquence 3D angio-IRM sur l'ensemble des segments de l'aorte thoracique (p < 0, 01) (52). Par ailleurs, la racine aortique est le segment aortique le plus souvent artéfacté par les mouvements du cœur (57). Cela explique la supériorité de la séquence SSFP par rapport à la 3D angio-IRM, ainsi que par rapport à la séquence 4D flow dans notre étude. A noter qu'une étude retrouve une meilleure analyse qualitative (p < 0, 005) pour la visualisation de la naissance des troncs supra-aortiques (TSA), avec la séquence 3D angio-IRM par rapport à la séquence 3D-SSFP (54). Bock mentionne également une meilleure analyse visuelle de la séquence 3D angio-IRM par rapport à la séquence 4D flow, pour les TSA, mais ceci était expliqué par un faible volume d'acquisition en sagittal oblique avec le 4D flow (50). Dans notre étude la visualisation de la naissance des TSA apparaissait similaire entre les séquences 4D flow et 3D angio-IRM. 53 François et al, concernant l'analyse qualitative globale, ne retrouvaient pas de différence significative entres la séquence 4D flow non injectée (réalisée avant l'angio-IRM) et la séquence 3D angio-IRM, ce qui est en accord avec notre perception lors de l'étude des AT (avec pour différence une séquence 4D flow réalisée après l'angio-IRM, donc injectée, pour notre étude). Mais une différence significative était retrouvée pour la visualisation des artères rénales segmentaires, mieux visualisées avec la séquence 4D flow réalisée sans injection, alors qu'elles apparaissaient masquées par le rehaussement du parenchyme rénal, sur la séquence 3D angio-IRM. La séquence 4D flow sans injection apparaissait également moins bruitée (p < 0, 05) (51). Ces résultats du 4D flow sans injection sont remarquables car il est reconnu que l'injection améliore significativement le rapport signal-sur-bruit de la séquence (50, 58) ; l'analyse qualitative du 4D flow sans injection par rapport à la séquence de référence 3D angio-IRM étant identique ou meilleure, il serait intéressant d'évaluer cette séquence au niveau de l'AT. Malgré l'absence d'analyse qualitative visuelle de l'ensemble de l'AT dans notre protocole, nous n'avons pas remarqué de différence notable concernant la qualité des images entre la séquence 4D flow et la séquence 3D angio-IRM, sauf pour un patient pour lequel des artéfacts de mouvements respiratoires, rendaient difficile l'interprétation de la séquence 4D flow. Concernant l'étude qualitative d'un autre gros vaisseau, Yzet et al. retrouvaient une excellente analyse qualitative pour le tronc porte de la totalité des patients, avec une moins bonne qualité pour les plus petits vaisseaux : branche portale droite (84%) gauche (65%), artère hépatique (50%), expliquée par leur plus petites tailles ainsi que par leur localisation et des phénomènes de turbulence de flux au niveau de la veine cave inférieure sus-hépatique (34, 6%), en rapport avec des reflux cardiaques (étude non publiée pour le moment, titre : évaluation d'une séquence IRM 4D flow dans l'exploration du flux portal ; lien de la faculté de médecine d'Amiens pour consultation 54 4. 5 Apport de la séquence 4D flow grâce aux critères de flux et biomécaniques La séquence 4D Flow permet, comme nous l'avons montré dans notre étude, de mesurer le diamètre des AAT de manière fiable et reproductible (bonne concordance inter-observateur et bonne corrélation avec les techniques de référence). La quantification du flux sanguin (débit de pointe, net flow volum, fraction de régurgitation) avec la séquence 4D est comparable avec la séquence de référence 2D PC (59, 60), même meilleure concernant l'étude de la vitesse systolique maximum (Vmax) qui est sous-estimée avec la séquence 2D PC par rapport à l'écho- doppler, contrairement au 4D Flow (61, 62). Mais il s'agit surtout de la seule modalité d'imagerie permettant d'obtenir certains critères de flux et biomécaniques portant sur la paroi des AAT qui pourraient devenir, dans un avenir proche, des critères fondamentaux dans la prédiction du risque de complications des AAT et donc dans la surveillance des patients suivi pour AAT : - l'analyse des modèles de flux sanguins identifie la présence de flux pathologiques, dénommés supra-physiologic-helix et vortex , davantage retrouvés chez les patients avec AAT ascendante, leur intensité étant directement liée à une augmentation du diamètre de l'ATa chez les patients avec AAT ascendante (63). Des profils excentriques de flux sont également retrouvés, chez les patients bicuspides avec dilatation de l'AT (64), mais également chez les patients bicuspides sans dilatation, laissant penser que les anomalies de flux ont un rôle actif dans la dilatation de l'AT et ne sont pas la conséquence de celle-ci (65). - Possibilité de visualisation du flux en 3D dans l'ensemble de l'AT, par des lignes de flux streamlines qui représentent les différents vecteurs du flux sanguin à un cycle cardiaque précis, ou par les lignes de cheminement pathlines , qui représentent l'évolution temporelle du flux (25). - On citera également le déplacement de flux ( flow displacement ) qui mesure le déplacement du flux systolique maximum (peak systolic flow) par rapport à la ligne centrale du flux, pondéré par le diamètre aortique, représentant ainsi une approche quantitative de la turbulence (eccentricity) du flux. 55 - Ce critère s'avère être le seul, obtenu avec la séquence 4D flow, ayant montré sur une cohorte longitudinale (suivi moyen de 4 ans), qu'il était corrélé à la croissance aortique, chez des patients bicuspides (r de Pearson 0, 65 ; p < 0, 001) (croissance plus rapide des AAT chez les patients bicuspides, avec flux sanguin turbulent (1, 2mm/an) versus flux sanguin laminaire (0, 3mm/an) (66). De plus, la présence d'un déplacement de flux pathologique et sa localisation au sein de l'AT sont corrélés aux différentes localisations de dilatation de l'AT, principalement rencontrées en fonction du type de bicuspidie : la bicuspidie LR ( left-right coronary ) est principalement associée à une dilatation de la portion tubaire de l'ATa (ATa proximale), avec déplacement de flux pathologique prédominant dans cette même région ; la bicuspidie NR ( non coronary leaflet ) présente une dilatation de l'ATa avec atteinte de l'arche ou de la racine aortique, avec déplacement de flux pathologique associé (64). les contraintes de cisaillements pariétales (wall shear stress : Wss), qui entranent, lorsqu'elles sont trop élevées ou trop basses, des modifications histologiques sur la paroi aortique (67, 68). Geiger et al. (69) retrouvent chez des patients avec syndrome de Marfan, un niveau plus bas du Wss au niveau de la partie interne de l'ATd proximale par rapport aux sujets sains (p 0, 01), au début de l'étude et après 3, 5 ans de suivi en moyenne. Cette diminution localisée du Wss était associée à un modèle de flux sanguin pathologique, helix and vortex flow et à une augmentation du diamètre de l'ATd. Cependant, dans une autre étude (70), cette baisse localisée du Wss n'était pas retrouvée pour l'ATd, mais au niveau de l'arche aortique et de l'ATa, chez des patients avec syndrome de Marfan, avec un âge moyen plus élevé. Les patients bicuspides avec dilatation de l'AT, ont une élévation significative de la Wss par rapport aux sujets tricuspides avec dilatation de l'AT (p De plus, la localisation de l'élévation des Wss significativement augmentée est différente, selon le type de bicuspidie (pour les patients LR-BAV : paroi antérieure droite de la jonction ST ; pour les patients NR-BAV paroi postérieure droite de la jonction ST et circonférentielle pour la portion distale de l'AT ascendante), reflétant les profils excentriques du flux sanguin chez les patients bicuspides et le changement des zones d'impacts de l'écoulement au niveau de la paroi, selon le modèle de fusion des cusps (64). 56 Le Wss est significativement réduit chez les patients tricuspides avec dilatation de l'AT, par rapport aux volontaires sains plus jeunes (63, 64), notamment au niveau de la portion distale de l'AT ascendante et de l'arche aortique. Tout ceci laisse à penser que l'évolution du Wss, ainsi que son rôle dans la physiopathologie des AAT, dépend de plusieurs paramètres, notamment de flux, probablement intriqués, mal connus à l'heure actuelle et qui restent à préciser par de plus larges études dans lesquelles la séquence 4D flow aura un rôle à jouer. A noter que l'estimation du Wss, par la séquence 4D flow est dépendante de plusieurs paramètres, dont la résolution spatiale et la Venc (24, 71, 72). Son étude reste donc à approfondir. De plus, les critères de flux sont disponibles dans l'ensemble du volume acquis lors de l'examen et peuvent être étudiés rétrospectivement sur différentes régions de l'AT, constituant un avantage considérable avec une meilleur détermination de certains critères comparativement à la séquence de flux 2D PC, pour laquelle des zones d'intérêts prédéfinies doivent être déterminées préalablement à l'acquisition des images. C'est le cas par exemple du critère pulse wave velocity (vitesse de propagation de l'impulsion de la pression systolique) qui est un marqueur de la rigidité pariétale de l'AT. Ce critère est augmenté et a une spécificité modérée ( 78%) pour prédire l'absence de croissance des différents segments aortiques, chez les patients avec syndrome de Marfan (73). Il est également augmenté chez les patients avec athérosclérose (74). L'émergence de la séquence 4D Flow va permettre l'étude de ces nombreux paramètres de flux sur de larges cohortes longitudinales, afin d'en déterminer l'impact pronostic dans la pratique clinique, avec la potentielle création de nouveaux critères de stratification du risque de complication des AAT et ainsi l'amélioration de leur prise en charge. 4. 6 Limites Il s'agissait d'une étude rétrospective, monocentrique. Notre échantillon de patients était de faible taille (22 patients), cela était dû au caractère rétrospectif de l'étude, sur une durée d'un an. En effet, environ 80 IRM d'aorte thoracique sont réalisées annuellement dans notre centre, avec plusieurs indications autres que les suivis de dilatation anévrysmale. 57 La séquence 4D flow étant une séquence relativement nouvelle, elle n'est pas réalisée de manière systématique à l'heure actuelle, contribuant également à un plus faible nombre de patients inclus dans l'étude. Cependant, ce nombre est comparable à l'étude de Bock (30 patients volontaires sains), comparant la séquence 4D flow avec la séquence 3D angio-IRM, ainsi que celle de François (27 patients) au niveau des artères rénales. A noter également, que suite à un problème technique lors de la sauvegarde de la séquence 4D flow sur le réseau local, cinq patients n'ont pu être inclus dans notre étude. Sur le plan technique : La séquence 4D flow était dans notre étude, réalisée en respiration libre, avec moyennage des mouvements respiratoires, mais sans réelle synchronisation, pouvant gêner l'analyse des petits vaisseaux. Cependant, nos mesures intéressaient l'AT et cette absence de synchronisation n'a pas, a priori, d'influence sur la mesure des gros vaisseaux, sauf peut-être pour l'évaluation de la racine aortique. Les examens étaient réalisés sur une IRM 1, 5T. Le rapport signal-sur-bruit aurait été meilleur sur une IRM 3T (augmentation de 1, 7 fois de ce rapport (58) ce qui pourrait améliorer nos résultats, notamment pour la racine aortique. Sur le plan méthodologique : Nous avons décidé de conserver le plus grand diamètre de la mesure de cusp à cusp et celui de la mesure de cusp à commissure, en accord avec notre pratique clinique. Nous aurions pu faire une moyenne des trois mesures de cusp à cusp comme recommandé par les sociétés savantes (17). De plus, afin d'être le plus reproductible possible et de se rapprocher le plus possible de la pratique clinique, nous avons décidé de mesurer le manchon ascendant et de l'ATd, au niveau de leur diamètre le plus grand, ne prenant pas en compte le repère classique de l'artère pulmonaire droite (1, 2). L'ATd proximale au niveau de l'isthme aortique n'a pas non plus été mesurée. La mesure de la surface de l'anneau n'était pas possible chez 50% de nos patients sur la séquence 2D ciné b-SSFP. Cela a sûrement participé à la faible corrélation avec la séquence 4D pour le radiologue junior. Nous aurions pu faire une analyse qualitative sur l'ensemble de l'aorte thoracique, en comparant les séquences 3D angio-IRM et 4D flow, pour évaluer s'il y avait une différence 58 entre ces deux séquences. En pratique, nous avons retrouvé une excellente corrélation pour les mesures, entre celles-ci, laissant suggérer que l'analyse qualitative aurait également été bonne. 4. 7 Perspectives Les perspectives sont multiples et enthousiasmantes. La séquence 4D flow permet d'étudier de nombreux critères de flux et biomécaniques (que nous avons exposés) avec des résultats encourageants. Cela doit faire l'objet d'études longitudinales, pour pouvoir déterminer leur potentiel caractère pronostique et évaluer leur impact dans la pratique clinique, afin d'améliorer la stratification du risque des patients suivis pour AAT. Le rapport signal-sur-bruit pourrait être amélioré grâce au développement de nouvelles antennes et à la progression technique des machines. L'objectif serait de pouvoir l'améliorer suffisamment pour pouvoir se passer de l'injection de gadolinium, évitant ainsi les conséquences non négligeables d'injections répétées chez les patients suivis pour AAT. Les champs d'applications sont également multiples et ne se limitent pas au cœur et aux vaisseaux. La séquence 4D flow présente par exemple un grand intérêt au niveau encéphalique, que ce soit pour l'étude des anévrysmes, des malformations artério- veineuses, ou même de la circulation du flux de liquide céphalo-spinal (75). 59 5) Conclusion Notre étude en comparant la séquence 4D flow avec les séquences de référence, chez des patients suivis pour dilatation anévrysmale de l'aorte thoracique, retrouve une bonne fiabilité et reproductibilité pour la caractérisation de la morphologie de la valve aortique ainsi que pour la mesure des segments de l'aorte thoracique, en dehors de la racine aortique o les résultats sont moins précis. 60 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases : Document Bibliographie 1. covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adultThe Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 1 nov 2014 ; 35(41) : 2873926. 2. 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Assessment of the accuracy of MRI wall shear Pereira VM, Delattre B, Brina O, Bouillot P, Vargas MI. 4D Flow MRI in 65 Evaluation of a 4D flow MRI sequence in the measurement of the diameters of the thoracic aorta and the characterization of the morphology of the aortic valve, carried out in the assessment of aneurysmal dilatation of the thoracic aorta Objectives : To assess a 4D flow MRI (4D flow) sequence, in the measurement of thoracic aorta (TA) diameters, in comparison with 2D cine balanced-Steady State Free Precession (2D cine b-SSFP) and 3D angio-MRI sequence (3D MRA), in patients followed for dilation of TA. Methods : Monocentric retrospective study carried out at the University Hospital of Amiens, approved by the local ethics committee. The diameters of the TA were blindly measured at predefined benchmarks by two radiologists (junior and senior with 2 years of experience). Measurements of the diameter of the aortic root and the study of the morphology of the aortic valve, carried out from the 4D flow sequence were compared with the 2D cine b-SSFP sequence, the other diameters were compared with the 3D MRA sequence. An additional study of the valve morphology was carried out, blinded by an engineer, only from the analysis of the flow of the 4D flow sequence. An inter-observer, intra-observer, statistical analysis between the sequences (coefficients of agreement) and a qualitative analysis were carried out. Results : 22 patients were included (average age 51. 6 years). Regarding the measurement of the different TA segments, the correlation between 4D flow and 3D MRA was excellent for the 2 radiologists (r > 0. 87 ; p the inter-observer agreement with the 4Df sequence was very good (ICC > 0, 88) and the Bland-Altman analysis found a low bias (maximum bias : -1, 3 mm). Concerning the measurement of the aortic valve, the correlation between 4D flow and 2D cine b-SSFP was good (r 0. 76 for junior ; r 0. 88 for senior), the inter-observer agreement with the 4D flow sequence was good (ICC 0. 78). Concerning the valve morphology, the inter- observer agreement with the 4D flow sequence was very good (k 0. 89), despite an average agreement for the qualitative analysis (k 0. 59). The engineer found perfect agreement (k 1) with the 2D cine b-SSFP sequence for the valve morphology. Conclusion : The 4D flow sequence is found to be reliable and reproducible for the measurement of the various segments of the thoracic aorta, as well as for the characterization of the morphology of the aortic valve, in patients followed for aneurysmal dilatation of the thoracic aorta. Keywords : MRI, 4D flow, 2D, 3D-angio-MRI, Diameter, Thoracic aorta Évaluation d'une séquence IRM 4D flow dans la mesure des diamètres de l'aorte thoracique et la caractérisation de la morphologie de la valve aortique, réalisée dans le bilan de dilatation anévrysmale de l'aorte thoracique Objectif : Évaluer une séquence IRM de flux 4D (4D flow), dans la mesure des diamètres de l'aorte thoracique (AT), en comparaison avec les séquences de références 2D ciné balanced- Steady State Free Precession (2D ciné b-SSFP) et séquence 3D angio-IRM (3D MRA), chez des patients suivis pour dilatation anévrysmale de l'AT. Matériels et méthodes : Étude rétrospective monocentrique réalisée au CHU d'Amiens, approuvée par le comité d'éthique local. Les diamètres de l'AT étaient mesurés à des points de repères prédéfinis, par deux radiologues, en aveugle. Les mesures du diamètre de la racine aortique et l'étude de la morphologie de la valve aortique, réalisées à partir de la séquence 4D flow étaient comparées avec la séquence 2D ciné b-SSFP, les autres diamètres étaient comparés avec la séquence 3D MRA. Une étude complémentaire de la morphologie de la valve était réalisée, en aveugle par un ingénieur, uniquement à partir de l'analyse du flux de la séquence 4D flow. Une analyse statistique inter-observateur, intra-observateur, entre les séquences (coefficients de concordance et corrélation) et une analyse qualitative ont été effectuées. Résultats : 22 patients ont été inclus (moyenne d'âge 51, 6 ans). Concernant la mesure des différents segments de l'AT, la corrélation entre 4D flow et 3D MRA était excellente pour les 2 radiologues (r > 0, 87 ; p ; la concordance inter-observateur avec la séquence 4D flow était très bonne (ICC > 0, 88) et l'analyse de Bland-Altman retrouvait un biais faible (biais maximum : -1, 3mm). Concernant la mesure de la valve aortique, la corrélation entre 4D flow et 2D ciné b-SSFP était bonne (r 0, 76 pour junior ; r 0, 88 pour senior), la concordance inter- observateur avec la séquence 4D flow était bonne (ICC 0, 78). Concernant la morphologie de la valve, la concordance inter-observateur avec la séquence 4D flow était très bonne (k 0, 89), malgré une concordance moyenne pour l'analyse qualitative (k 0, 59). L'ingénieur retrouvait une concordance parfaite (k 1) avec la séquence 2D ciné b-SSFP pour la morphologie de la valve. Conclusion : La séquence 4D flow s'avère fiable et reproductible pour la mesure des différents segments de l'aorte thoracique ainsi que pour la caractérisation de la morphologie de la valve aortique, chez des patients suivis pour dilatation anévrysmale de l'aorte thoracique. Mots-clés : IRM, 4D flow, 2D, 3D-angio-IRM, Diamètre, Aorte thoracique | HAL | Scientific |
3 Dépendance L'utilisation des benzodiazépines et des produits similaires aux benzodiazépines peut entraner une dépendance physique et psychique. | EMEA_V3 | Medicinal |
De plus, un PGR mis à jour devrait être soumis : lors de la réception de nouvelles informations pouvant avoir un impact sur le profil de sécurité d' emploi du médicament, le plan de pharmacovigilance ou les activités de minimisation des risques ; dans les 60 jours qui suivent la date à laquelle une étape importante (pharmacovigilance ou minimisation des risques) est franchie ; à la demande de l'Agence européenne du médicament (EMEA). | EMEA_V3 | Medicinal |
La première saisine transmise au CPMP concernant des anomalies au niveau des BPC décelées au cours d' une inspection a également été effectuée en 2002. | EMEA_V3 | Medicinal |
Caractérisation des cellules dendritiques cDC1 et de leur synthèse d'Interféron de type III dans l'immunité antitumorale Margaux Hubert To cite this version : Margaux Hubert. Caractérisation des cellules dendritiques cDC1 et de leur synthèse d'Interféron de type III dans l'immunité antitumorale. Immunologie. Université de Lyon, 2018. Français. NNT : 2018LYSE1350. tel-02320658 HAL Id : tel-02320658 Submitted on 19 Oct 2019 HAL is a multi-disciplinary open access L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est archive for the deposit and dissemination of sci- destinée au dépôt et à la diffusion de documents entific research documents, whether they are pub- scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, lished or not. The documents may come from émanant des établissements d'enseignement et de teaching and research institutions in France or recherche français ou étrangers, des laboratoires abroad, or from public or private research centers. publics ou privés. ; d'ordre NNT : ! DE L'UNIVERSITE DE LYON /0929'#53'*. &' l'Université Claude Bernard Lyon 1 ; ! ! ! ! 30'%43-/, 9%5, #*2'3'4%', 5, #*2'3&', #$*/, /(*' -5. /, /(*' /54'. 5'05$, *15'-'. 4, ' 0#2 ! DC1 et de leur synthèse d'interféron de dans l'immunité antitumorale '6#. 4, ' 528%/-0/39&' #4)*#3 293*&'. 4&5 528 #$*'. ' #00/24'52' 3#$', ' #00/24'52' #2% 7#-*. #4'52 #. # -5. /. %0 7#-*. #4'52 '. 8 *2'%42*%'&'4) : 3' UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1 Président de l'Université M. le Professeur Frédéric FLEURY Président du Conseil Académique M. le Professeur Hamda BEN HADID Vice-président du Conseil d'Administration M. le Professeur Didier REVEL Vice-président du Conseil Formation et Vie Universitaire M. le Professeur Philippe CHEVALIER Vice-président de la Commission Recherche M. Fabrice VALLÉE Directrice Générale des Services Mme Dominique MARCHAND COMPOSANTES SANTE Faculté de Médecine Lyon Est Claude Bernard Directeur : M. le Professeur G. RODE Faculté de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud Charles Directeur : Mme la Professeure C. BURILLON Mérieux Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS Faculté d'Odontologie Directeur : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directeur : M. X. PERROT Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Directeur : Mme la Professeure A-M. SCHOTT Département de formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine COMPOSANTES ET DEPARTEMENTS DE SCIENCES ET TECHNOLOGIE Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. F. DE MARCHI Département Biologie Directeur : M. le Professeur F. THEVENARD Département Chimie Biochimie Directeur : Mme C. FELIX Département GEP Directeur : M. Hassan HAMMOURI Département Informatique Directeur : M. le Professeur S. AKKOUCHE Département Mathématiques Directeur : M. le Professeur G. TOMANOV Département Mécanique Directeur : M. le Professeur H. BEN HADID Département Physique Directeur : M. le Professeur J-C PLENET UFR Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Directeur : M. Y. VANPOULLE Observatoire des Sciences de l'Univers de Lyon Directeur : M. B. GUIDERDONI Polytech Lyon Directeur : M. le Professeur E. PERRIN Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAULT Institut Universitaire de Technologie de Lyon 1 Directeur : M. le Professeur C. VITON Ecole Supérieure du Professorat et de l'Education Directeur : M. le Professeur A. MOUGNIOTTE Institut de Science Financière et d'Assurances Directeur : M. N. LEBOISNE Je tiens tout d'abord à remercier Mme ) )%1 . 1 ) / ' . ( . - 2/5 #/ consacré un temps précieux à l'évaluation de mon travail de thèse, ainsi que M. . '* 1 C )% / . &d'avoir 5 ( *1# /0 -1 -/ */ part à mon jury en tant qu' 7)#*1 2/0( /0 )0 21 * C / ) /# ! ( ) *1 C0 ! /1. pour m'avoir enseigné l'immunologie avec passion et pour m'avoir donné envie de continuer dans ce domaine. 02#0 * -/1#2(# / ) *1 * / 5 20 )-1 /-/)#( 0) )/ 02&2/8 )0 21 * 1 0 1& 1# *0200# vous remercier d'avoir accepté de la présider. 0/ ) /# ) *105 *1 ! ( ) *1 C2 1. )0 ' 12* * 25 ( #0. '*- 2/( 2/-/1#-1# *00#2 ) 01/ #0 )#1 0 02#5# 1 0 au cours desquels ils m'ont donné de nombreux conseils avisés pour faire le bilan de mes travaux et poursuivre la suite de l'histoire. 11 #01 #/ * 0 /#1 /# * 0*0 ! . /0*, ! , mon chef d'équipe que je remercie tout -/1#2(# / ) *1- 2/0 *#*1 ! /#1 0# *1# #. 2 @0 * 2)#(#1 @0 *#*1 / 1- 2/1 20( 002& 10 / 0 #*0#. 2 0# *5 #(* C /#1 # 1 2& 2/0 ! / /1- /1 ! /* 25 /1 - 2/( 0- 1#1 0 2 ! /* 0 #0200# *0@ 'avoir à cœur d'améliore/ 0*0 00 ( / 00 *1# 1 21 ( - /0 * ( 2 ( /1 #/ - /) 11*1#*0#2* 0# * /1#* 1#*#0- *0( 2* * *1 *1 C(20 M années se sont écoulées depuis mon stage de M1 et je suis aujourd'hui persuadée que je n'aurais pas -2 )# 27 1 ) /C Les nombreuses thématiques abordées par l'équipe permettent l'acquisition de connaissances étendues dans le domaine de l'immunologie@ 1 ( 0 5( 2/0 . 2 12 5 #2( 0 * 20 - /1 *1() #( 2/ 0 /)1# *0- 2/ 5 *#/ & 2* 0chercheurs, qui je l'espère, pourront un & 2/1 / */ # /C* #*& 1 / ) /# m'avoir fait confiance jusqu'ici 1 *1#*2 /( #/ - 2/ (02#1 C )4@& 1 / ) /# ! ( ) *1- 2/ 11 * #* . 2 120 2 *) #- *11 21 0 0 * 0 *) *11 20( 0) 8 *0* 00#/ 0(/ (#01# * -/ & 1 1 0 C2002 -/ */ ( 1 )-0 ) /) /0# *1# #. 2 ) *15*1 ) (#00 /-/ */ 2* /1#* 21 * )# dans mon travail. J'ai énormément appris à tes côtés, et su/1 21@ j'ai aimé apprendre, découvrir et / ( #/C - 2/#0 0 2( 5 / 1 21 0 1 0 . 2(#1 0 0# *1# #. 2 0@ ) -/ 7 )-( 1 * #)-/ 00# *1 -#1 ) ) /#0 /( 0/1#( 0 #(# @)#0#j'aimerais surtout te remercier - 2/( / 01 C 2/) #@tu es en effet bien plus qu'une simple directrice de thèse. Je tiens vraiment à te remercier pour ta bienveillance, ta profonde gentillesse et ta générosité. Je ne l'ai encore jamais fait &20. 2 Flà, mais je te remercie de n'avoir pas considéré la maternit ) 2*-/ ( ) - 2/5* / 2* -/ & 1C 1 /)#* 11 1 0 en me considérant vraiment chanceuse, chanceuse d'avoir pu apprendre à tes côtés, chanceuse d'avoir développé des liens avec toi qui vont auF ( (0# * 1 chanceuse de savoir qu'ils- /2/ / *1)( ! / ( #* 11 / (1# * 12#*1 F#/ 1/# 1 0 . 2# nous liait jusqu'à présent. *0( ! / 2- DJE& 1# *0 ! ( ) *1/ ) /# /) . . Tu m'as formé 02/( 0 # / *1 0 1 *#. 2 0@ 1 2& 2/0 5 2 2- - ! gie et énormément de patience. J'ai 2 2-/ # 1 21 0 0 2/ 0-00 0 *0 )( 0)*#- /@* 1) *1 *2(12/ @#021 / science (mais pas que). Merci pour ton aide précieuse pour l'avanc ) *-/ & 1 11 *0 21# * - /)* *1- 2/1 21( / 01 C 20( 001 ! #/ 0 1 12#*10. 2#0 *1-00 0-/# *1 2 ( * d'être formé0-/1 #@ ) -/ 7 )-( #(. 2#5-/ */ (02#1 -/ & 1C '& 1 / #( ( Gle projet pas AnneF(#/ >H 11 0 2 #1 2* ( 1 0 C20 & ! * / * )/ 27 / 02(110#)- /1*10 1& 1 / ) /# - 2/1 *# 2 2/0 0 /*# /0) #0C 1 (#00 -0 01#(#0 /-/( 0 ! *0. 2#/ *1. 2 12 12# 0 0/1 10 81 ) 1/# @ 0 *1( 0 (2( 0( 0 -(20#)- /1*1 02) * AH> * 2/ ! - 2/(02#1 C / ) /# ! ( ) *11 20( 0 12#*10 &-/1#0 2 * / -/ 0 *10*0* 1/ 0 20F ! / 2- @* 1) *1. ) *1 */ 1# *1@)( ! / 0 * -00 ! /-# @2*0 2/#/ *01*1 12*#*5 01#00 ) *1#*/ 8( C ! . /0*, ! ; 1' / : ) /# * -05 #/#00 ( 0/0- 2/ */ - 00#( (5#02(#01# * 0J )/ 0102/ 2- 0C *8 - 2/ *1 ) # ! * /@n'a pas été simple d'y arriver donc chapeau bas> L'équipe ne se résume pas au groupe JE)#0 *01#12 2* *5#/ * ) *1 7 -1# * ( pour étudier l'i)2* ( ! # 0 12) 2/0@ . 2 / ! / - /1*1 /0 ( /-0 0 thématique. Chacun de ces piliers de l'équipe Caux mérite donc tous mes remerciements. Je remercie 1 21d'abord / ' . 2#- 00 toutes les qualités d'une voisine de bureau idéaleB(#0/ 1# *0 ( 0) ) *10 3( () 01 /# ! 2 2/@2* 2) 2/1 2& 2/0# *-( 12* ! *1#( 00 0*0-/ #( C 0 ! ' @) 27# ) D/ / * E-/ 0 *8@& 1 / ) /# 5/#) *1- 2/1 *# -/ # 20 11 *#*5 01#00 ) *11 212( * ! ) *-/ & 1C20 1#5 ) *11 2& 2/0 1 #0- *#( - 2/ répondre à mes nombreuses questions, corriger mes figures, participer à mon CST le tout avec un / ! /# *5 #(*1et une réelle envie de faire avancer les choses. Je tiens à préciser ici que je n'ai ) ) -0 21 0 2 8 /5 01( 11 0 (1, tu m'as toujours aidé 0- *1* ) *1C 1 / ) /# ! ( ) *1- 2/1& 5#(#1 11 * * ! 2 ) *1- 2/) 0-1#00 /# 0G) ) -0 / ) *1 2 (1>HC. ' @& 1# *01 / ) /# /- 2/10- *1* #1 @1#0- *#(#1 11& # 5#5/ - /- 12 ( C2 05/#) *11 2& 2/0(- 2/#021 /@ * ! / 1) ) / 01 /( 0 12#*10 . 2 (. 2 #0 *-* ) 1#51# *C 1 / ) /# * #*- 2/1 /* #0 @/ *-(20 * -0 0#1 /0 2( 5 /( 0(#)#1 0 0-/ & 10@12 0-/ ( ) *1(-/ )# / (#1 /( 0 ! *0- 2/( 2/0 résultats, leurs présentations et #1 2 # *C ! . /0 ) @ & 1 / ) /# - 2/ 1 #0- *#(#1 constante et ton implication dans la vie de l'équipe. Merci également d'avoir eu -#1# ( - 1#1 12#*1 M2 que j'étais, perdue au milieu des virologistes, et d'avoir pris du temps pour corriger ) */- /1 01 ! . 2#- /1#102/un sujet complètement différent du tien. Je n'ai pas (encore) pu 1/5#( / #/ 1 ) *1 5 1 #@ * 1 * # ) ) *1F( )'a réellement touché C * *0F * *02#1 . 0. ) *1(1 *#1 - /) 1002/5# *0 11 . 2#- 1/ 0 )#*#* C /#- 2/1 0 remarques toujours pertinentes qui permettent à chacun d'entre nous de se confronter aux limites de * 0-/ & 10 1 * 1 2& 2/05* /C* #*& 1# *0/ ) /# /0#* / ) *1 )& 'C ( *) #1 * passage de quelques mois n'aurait pas pu être plus productif car tu nous a0 * 2* * )/ incalculable de conseils utiles et avisés. Merci d'être toujours là pour aider, pour #021 / 1 5# ) *1200#- 2/ #/ 2* 2-> Passer plus de 5 années dans une équipe c'est avoir l'opportunité de rencontrer et de travailler avec un bon nombre de personnalités différentes. J'aimerais remercier toutes les personnes qui ont / *2)on quotidien plus qu'agréable, joyeux et animé. Je remercie tout d'abord la 1 )0/ ) E@ à l'époque composée de . ; 1 ! . Vous m'avez accueilli 5 2*0 2/#/ 12* 2/# 0#1 . 2# 5 20 #*#00 *1# *CJ'entends encore le bruit des chaisesde bureau qui roulent jusqu'au milieu de * 1/ - 1#1 #*@02#5# . 2 (. 2 0 2 1 ) *10 1 nombreux rires. Encore une fois, je n'aurais -0-2)# 271 ) /C /# @) /#- 2/1 20 0) ) *10-/1 ! 0@ 8 *@/#0@ * 21 F5 # 2#( 2/0@) /#- 2/1 21 0 0* 01 /)#* 0 1 0* 0 21 01 0, 1 0@) /#- 2/ tous les concerts (variés) et surtout merci d'être toujours là malg/ (#01* . 2#* 200 -/ 1( 0 * 0. 2#-00 *1C #0 ! ( ) *1/ ) /# /1 21 0( 021/ 0- /0 * 0. 2# #0# *1-/1# cette joyeuse bande lors de mes débuts dans l'équipe. ) * *0-/) *21/ 5 #0#* 2/ 2 de l'époque, ( ' ). Merci d'avoir été et d'être toujours si ! *1#( 10#/, ( C 0 *0 *0 01( ! # * / 0 * *1-(20 dans les pièces d'analyse FlowJo, * 20* 1/5 /0 *0-(20( 00 2(12/ - 2/ passer d'une pièce à l'autre, je ne te demande plus de coupler mes anticorps gratuitement )#0& 02#0 1 ( ) *1 / *#00*1 1 05 #/ 1 2& 2/0 -/ 0 *1C (20 -/ 0 *1 . 2 &)#0C / ) /# également les autres thésards de l'époque, *'/@ '4@*. * : . ( ' 1' ). J'ai beaucoup -/#05 0, 1 0@0# *1# #. 2 ) *1 1 2)#* ) *1C# (0@& * 1 / ) /# -0 * / - 2/( Nutella J'attends la bonne occasion pour te rendre la pareille. Le départ de chacun d'entre vous a été pour moi, et probablement pour tous les autres, un vrai pincement au cœur. Il y a heureusement des - /0 * 0. 2#/ 01 *1C ' ) @1201 2& 2/0/ - *2-/ 0 *1 - 2/ - */ ) 0. 2 01# *0#5 /0 0 15/# 0C /#de m'avoir transmis avec patienc 1- ! ! # 1 *05 #/ * /*1( 0 0 ! 0 * 1 21 ! */ @) /#- 2/1 *# - *11 21 0 0années, merci d'avoir pris soin ) #( /0. 2 ( 0 5 /1# ! 0 2( 0/8 0110-/ *# *1( 002002/) #C* * #*) /#- 2/1 /* #0 11-/ 0 * ( /0 0) ) *10# #( 0C Il y a d'autres personnes que j'aimerais remercier pour leur présence et leur soutien #* *#1# * (0. Elles possèdent de si grandes qualités qu'on ne peut qu'être fière de travailler à leurs , 1 0 1 ( 0 )-1 / -/)# * 0 )#0 -/ 0C ) (# * 12 2/#0 -2 G4 ? H -/#1/ *0 -/ ! /- @)#0#( 21/- ( /. 2 12 05# 275*11 21@ *5 ( 0*# *0AHC 1' @( / 1/*. 2#( @& 1 / ) /# - 2/1 * 2) 2/ *01*1 1- 2/( 05( 2/0. 2 125 #2( 0@ ) par exemple la rigueur dans ton travail, une qualité qui devrait en inspirer plus d'un. *' ) @& - *0 . 2 12 0 (e que j'ai le plus sollicité - *1)1 0 (ta place dans l'open space n'a pas aidé) et je te remercie d'avoir toujours répondu à mes interrogations plus ou moins farfelues sans jamais / # ! * /C 02#0 5/#) *1 )#/1#5 1 21 ( 1/5#( . 2 12 )-(#0 1 21 * 1*1 1 2& 2/0 #0- *#( - 2/( )2*21 C /#- 2/1 *# 2. 2 1# */1201 2& 2/0)#0()#*( pâte pour m'avancer un bout de manip ou pour me faire gagner du temps en t'occupant d'Adèle. ! / 2*0 25 *#/) ) /( 0) ) *10-00 05 1 #@. 2 0 #12( 2#( 2/0@1 / 2 en l'air, et j'ai hâte d'en vivre d'autres, en France ou aux USA. . *) 1)#/@) 0D02- /*# 0E@ vous portez bien votre surnom donc merci d'avoir joué le rôle de D11 # *E 1D11$0E -(20# 2/0/ -/#0 0C /# *@. uelle chance j'# 2 1 voir débarquer à mes côtés dans l'open space. /#- 2/1 * * / ! # )2*#1#5 @1 * 2) 2/@1 0* 1 01 2& 2/0/ 201#(*1 0 11 disponibilité pour l'équipe. Toujo2/0-/1*1 - 2/# /@ ( / / 1 #/ 5* /( 0 0 0C/ contre je ne te remercie pas de m'avoir transmis une certaine addiction pour le chocolat à la pâte d'amande (Nath me comprendra) ! Anais, merci de m'avoir fait découvrir de jolis endroits 3 01 8 /@ de m'avoir fait rire un sacré paquet de fois et merci pour les discussions qui remontent le moral. La - 1#1 12#*1 01 5 *2 2* /#(*1 1 /*1 1 & 02#0 # * *1 *1 / 01 / # * / . 2 (. 2 temps pour t'accompagner jusqu'a2 21 1a thèse. J'espère que cette fin de parcours sera )- ! * /2* 0@ '1#(0@5 *1 0 -(*1 0G1/ -H)1#*( 0 1#& 27 #10)#*G *0 (* . 2*125 27>HC ( @ 21/ D& 2* E 1 /*1 G-(20 1*1 . 2 #*( ) *1H@ ) /# de m'avoir )- ! * dans l'aventure rémoise du congrès de la SFI (à tes côtés je me sens moins alcoolique) et merci d'avoir enrichi mon vocabulaireB *0 D/ #1( /#0 E. 2*125 27G1*1. 2 . 2#0 -00 #)0/ 01 #)0H>J'aimerais &201 1 * /2* *0 #(- 2/(02#1 B 2(# ( 0/ 0 1 #1C15) : je te remercie de m'avoir tenu compagnie pendant la longue formation expé animale. Je l'avoue, je n'en ai retenu que peu de notions, mais j'en suis ressortie avec une certaine p00# *- 2/ ( 0 / 2 0 1 la gentiane. J'ai vraiment apprécié ton passage au labo et j'espère te croiser plus 0 25 *1-/(02#1 C / ) /# ! ( ) *11 20( 021/ 0 1 /*10 1- 01F 1 /*1012 (0. 2 je connais moins, pour l'instant. 00 ! 1& 1 / ) /# - 2/( 2/#/ KI)#* 11-/ 011# * cinématographique digne des plus grands acteurs d'Hollywood. /# ! ( ) *1)0 ! *)4@/( ) @ ) )0 1' 2 B& 5 200 2 #1 2*- 2 2/ ! 12* ( / 200#1 C1. ' )& 1 #02* # / * ( : tu aurais pu m'abandonner en pleine nuit dans le brouillard au bord d'une route de )- ! * @mais tu n'en as rien faitC( /0) /# 1-/ )#0@& * ( ! 2 /#-(20202& 1 025 / ! *10> *'merci d'avoir amené un peu de soleil d' 1(# 9* 20C 2052-00 /2* /1#* )/ ) #*0-/#C 2/5#0# *) #( - /1 2*- #*1 52 # / *1 * 1/ 5#0# * / 2/ *# ( ! # C / ) /# . ; 1 )* 0- 2/( 2/ ! *1#( 00 @ ( 2/ 2) 2/#*0#. 2 ( 2/2(12/ 8- / 5 ( - 1# *21#( - 2/( 00 0 60 ( 1# 0C Benoit merci aussi à toi d'avoir consacré une partie du temps de ton master à la bioF#* - 2/* 20 # /5* /* 1/ -/ & 1C / ) /# 200# ' ) ; *1( -00 ! 2( )/. 2 1 21( ) * C Il n'y a évidemment pas que des chercheurs et des étudiants dans ce laboratoire. *( ) -1 @ merci de t'occuper@5 * F(#/ @de tout ce qu'on ne voit pas forcément. Je me suis souvent dit qu'on avait bien de la chance de ne jamais manquer de rien, de rarement courir après des consommables et bien c'est grâce à vous. Merci également pour ta gentillesse, ta douceur 11 0 * *01/ 00 25 *1 - 0 0* *8) ) *1*0( 2( #/G12 0 )0. 2 >HC 42 , j'aurais aimé te remercier pour ta transmission de compétences en biomol, mais j'avais piscine le jour o on avait prévu une qPCR, alors je t'ai envoyé Musclor. Ne me remercie pas pour ça je suis certaine que toi et ( 11 2(12/ */ 1 * 92*0 25 *#/) ) /( AH*/ 5* & 1 / ) /# - 2/1& # vivre, ton investissement dans toutes les chorégraphies de l'équipe (qui, il faut l'avouer, n'aurait pas 2() ) 1ronche sans toi). Adèle te remercie de l'avoir bien bisouillé @0 0& 2 00 *1 71/ ) ) *1 /) 0 ! / 1 #C/0 ' , s'il y a bien une chose pour laquelle je dois te remercier@c'est ton humour. Merci d' 1/ 1 2& 2/0 ( - 2/ ( / ( 0 ( ! 2 0 . 2 ( 0 utres n'oseraient jamais #/ G) # 8 )-/#0 ! ). J'espère sincèrement que tu t'épanouiras professionnellement et personnellement au pays (# / 1 0 /#1 0CTu vas certainement beaucoup manquer à toute l'équipe, en particulier à tes (81 03 ' 1 ! . '*00 . Axelle, merci d'avoir été si gentille lors de notre exil au cheney B. Tu as vraiment tout fait pour qu'on s'y sente bien, si bien qu'on aurait presque voulu y rester> /( 11 12 as fait partie de l'5 *12/ / ) #0 5 , ) C /#- 2/ 0 *0) ) *10 *1& ! / -/ 7 )-( *1 1 2*/ -01/ 0( (#0 bien animé. J'espère que tu as pu te refaire la cerise depuis 1/0 ) @& 1 / ) /# - 2/1 *#)-(#1# *0()#0 2- #*1 0)/. 2 ! 0 )/ 01 *1 21 ! */ 1- 2/5 #/trouvé l'algorithme parfait permettant de scanner les lames de RNAscope. D'un point de 52 2 2-) #*0-/ 00# * (@) /#- 2/1 2 2/ 11 ! *1#( 00 C)4@& 1 / ) /# ) 11/ 1*1 ) 1#51# *- 2/* 20# / 12# /( 0J 9(0 2/#0C 02#0 /1#* . 2 0 efforts vont aboutir à de beaux résultats. J'aurais aimé être plus disponible pour t'aider à avancer, mais * 02/#11/ /C /# ! ( ) *1- 2/1 /* #0 @10- *1* #1 11 * 2) 2/C . ) @12 0 /#5 -2#0) #*0 1 )-0)#0& * 21 -0. 2 * 20/#5# *0)# 271 *#1/ -/( 02#1 C. ) ' ) , merci pour l'aide considérable que tu as apporté 2D ! / 2- 12) 2/EC - *0 qu'on est tous d'accord pour dire que nous te regrettons depuis ton dép/1@)#0 5# ) *1-0 seulement pour l'0- 1-/ 00# * (C /#- 2/(0- *1* #1 1(& # 5#5/ . 2 120- /1 0 2( ( 1 )-0 1 *-00 ! C* #*(#1. 2#0 ) #( *) #1# *10#* / ) *1/ ) /# / ' C 20 /)# *02*2 ( ! * . 2# * #* ( 0/ -/ 0 *11# *0G& - *0 ) ) *5 #/ 2(# /1#* 020 la fatigue ! ). Merci également d'avoir pris Erine sous ton aile pour la mise au point des western blots, domaine dans lequel j'ai brillé par mon incompétenc C * 1@) ) *1 0 * - 21-01 21 #/ 1 210 2(C eureusement qu'un bon nombre - /0 * 00 *1(@même en dehors l'équipe, - 2/* 20 -2( / 2* 20# /-/#5 #0 / 0 )#* 0&20. 2 F(inconnus. Je n'aurais par exemple jamais pu 1/# /( 0. 2 (. 2 0J 012) 2/0 de sein et d'ovaire si / ' ; n'avait pas donné de sa personne et de son temps. Isabelle je te remercie donc pour l'investissement et la gentillesse dont tu as fait preuve lors de ces soirées #*1 /)#*( 0C / ) /# ! ( ) *1 ! 1'0pour m'avoir formé (81 ) 1/# 2 @ *0 # ! * ( 0*(80 0* *02- /5#0 0 1 * *5# & 2 /5 ( 8C -05 #/-2 */ 1#0 / projet reste l'un de mes plus grands regrets. Je remercie également la plateform # F#* /)1#. 2 8* / ! # 8 * /@ 1-(20-/1#2(# / ) *1 1. @ ) : *3) 1 ' ) ; - 2/( 2/# -/ # 20 C ! )@) /#- 2/1 *#*5 01#00 ) *1 1 0 & 2/)/0 #(#0/# * 25 /1 021 2/ du GSEA. Je n'ai jamais aussi bien compris ce genre d'analyse0. 2 ( /0. 2 120-/#0( 1 )-0 * 20 ( 0 7-(#. 2 /CJ'espère sincèrement que nous continuerons à collaborer. /# ! ( ) *1 0 0 @ ( ' @ / ' ; 1 *'/ ; - 2/ ( 2/ / 1#5#1 1 ( 2/0 *0 #(0 - 2/ 1 21 . 2# 1 2 27 )/. 2 ! 0 )/ 01des tumeurs. Enfin merci à la plateforme Ex Vivo et Sophie d'avoir tout donné pour *(80 /2* * )/ 12) 2/0 *2*1 )-0/ /B ( * ! / 200#> 5*1 -00 /1 21 0( 0- /0 * 0 71 /# 2/ 02 @) /#2/ . 2 / 1. 0 1 de ne pas nous avoir puni à cause des multiples alarmes incendie. Car oui, l'équipe de Christophe n'est pas seulement connue pour sa science de qualité, mais également pour sa bouilloire, ses bougies, 0 0-01 70@0 * )-1 2/ ( 1/#. 2 12* * 25 ( #0- 2/0 2#( #/ C J'aimerais également remercier ! . /0 ) ', . 0 pour m'avoir donné l'opportunité de découvrir une autre facette de l'immunologie : celle de l'e*0 # ! * ) *1C 11 7- /# * 21 -(20 qu' */# #00*te. Je suis bien contente d'avoir donné envie à au moins 3 étudiants de faire une thèse chez Christophe. Et je suis surtout très reconnaissante d'avoir appris tellement de choses aux côté0 d'enseignantes hors pair. . ) 1 1. *. , merci d'avoir été si 2 #(*1 0@ # *5 #(*1 0 1 - ! ! 2 0C 0 12#*10ont énormément de chance de vous avoir et c'est avec un grand regret que j'ai dû arrêter l'enseignement *L ) * 1 0 C Cette thèse n'aurait pas eu lieu sans le soutien d'amis merveilleux, - 2/(-(2-/1-/ 0 *10 mes côtés jusqu'au master. . ! C@. ' ) @. )* /@ * . 4@1' ) 1. ! CBmerci d'5 #/ / *20# ( 0 10#*#) 0( 0* 0-00 002/( 0*0 ( C * 02#0-0- 2 # / 5 #/ . 2 * 20 5 * *0, en empruntant tous des voies différentes mais en gardant toujours à l'esprit que l'amitié est une des choses les plus précieuses au monde. Merci les copains. , @(), je ne vous remercierai jamais assez pour votre aide. C'est grâce à vous si ces 12 0 02- /# 2/ 0 0 *1 ( 0 200# ( #*C ) 0# . 2 & #0 #0 5 20 -/#1/ . 2 (. 2 0 #0 02/ @& 0#0. 2 5 208- /1 92* ! /*#*1 / 1 1. 2 5 205 91 21 #1- 2/) - 200 /&20. 2 F (C )*@12) /#1 0(/ ! ) *1. 2 (. 2 0) 10- 2/1 / mercier d'être si forte et si combative. Tu me rappelles tous les jours l'intérêt de faire avancer la recherche. J'aurais pu changer de thématique pour m'éloigner le plus possible du cancer, mais tu m'as donné une nouvelle motivation. /#200# ) 0 275# 27 ! /*0 / / 0 1( 2/0 ) 0C 205 91 2& 2/002) #/ )-/ 00 / 102/1 21 ) #/ )/ / - *1 ( 0 6 ' *0 . 2# *1/ 2-# *1 ( 0 0 )#* 0 -(21, 1 #*1 *0 0C 5 20 considère tous les 4 comme de véritables modèles, jusqu'à en avoir des étoiles dans les yeux * #*& / ) /# ) 1 21 - 1#1 #( @ /#5 2 2 )#(# 2 ( 1 0 ) ( -(20 & (# / 02(11 &)#0 11 *2C ' , du haut de tes 3 ans tu t'adaptes à la vie d'une maman thésarde. Peu d'enfants de ton ! - 25 *10 5*ter d'avoir participer à un tri de cDC1 des tumeurs ou au dernier jour de l'écriture d'un manuscrit de thèse. Tu vas finir par connaitre le labo comme ta poche. Reste à savoir quel PI t'acceptera en stage l'année prochaine. Merci à tous:( ! & *(6 , () *)& *) ! ! )#( * ' )5$ ) ( ! )B* ! ( ). #*)9 ; CD / $ &%78 B7 $#* $#)#( ! )C7 #* * $#)$ ) ; &$& ! * $#)8888888888888888888888888888CF / ($% &% ' % $ & #'%00000000000000000000000000000/7 B7 ! ! )#( * ' )& ! ) . *$ ) &>888888888888888888888888888CH B7B , ! $& #*)& B7C #$*. &* )*( * $#)& B7D ($&( *)$#* $# ! )& C7 ! ! )#( * ' )$#, #* $# ! )8888888888888888888888888888877DA C7B $ ) ; &$& ! * $#) C7C ! ! )#( * ' )C D7 *()&$& ! * $#) ! ! )#( * ' )8888888888888888888888888877DD D7B ! ! )#(#) > D7C ! ! )#( * ' )( , ) $#$. *) $> E7 #$ ! $ ) * ; *(#)( &*$ )&$& ! * $#) ! ! )#( * ' )888777DG E7B *)*#$ ! $ ) ! ) ' )* (#*#$ ! $ ) * * E7C &* ! 9* , * $#) ( ! *(#)( &*$ ) ! ! ) E7D ! ( *) #*( ; * ) )* #*( ; )&) E7E #* * $#$ , ! )&$& ! * $# #) E7F )'* # * $#) #* () / ! '%'$ %8 B7 ( #* )*( * $#)B7B , ! $& #*)B B7C )*( * $#* ) ! ()B C7 (*( )* ' )&#$*. & ' )*$#* $# ! )B888888888888888888EB C7B #$*. &)B C7C $# )#* #*(# ! )* $#) C7D * $# *). #*). *$ #) : $ #) C7E # * $#(&$#)B*C C7F (* $#* #*(* $#)($ ), ! )* (). *$*$- ' ) C7G ()#* $#($ )9* , * $#(&$#) ) D7 B* *. &D7B #* * $#* , () *) *. & D7C ($ * $#9 *. & D7D &* (*) # ! )* $#) ; D7E $#* $#) *. & & *(6$#*( * $#) ! ! )#( * ' )*) ; *#) ! 9 # * #* * $( ! GB / $% & & $ ! ! %& #'% % %&' '$% ! %000000000000 ; 8 B7 )#, #) ! )* ()$ ! )8888888888888888888888877GD B7B ) ! )* $# % &')$ ) -* () B7C #* * $#)$ ) ; &$& ! * $#) ; &(. *$ *( C7 ; * &*&($#$)* 'C7B * ( *)*&($#$)* )&* #*) C7C $ ) ; &$& ! * $#)* &*&($#$)* ' / & . & ! % % %'$( & 1 &%&' '$%00000/ B7 % ! )#) ! 9 #$) (, ! #888888888888888888888888888887HC C7 % ! ) ; *#) ! 9 #$) (, ! #88888888888888888888888887HC C7B ; * #$) (, ! # C7C *(& )#* * $( ! ) C7D ; * #$) (, ! # D7 # ) )9& #* - ! ! )#( * ' )888888888888888888887HG D7B ! *(* $# , ! $& #* ! ) (, ) D7C # * $# ! * (* $#)* ! &()#* $#* # ' D7D ! *(* $# ! ). #*)9 ; 3&( ! )& / 6& ' & & &' ! $ 000000000000000000000000000000/ B7 ( * #*)B#) ! )* ()$ ! )8888888888888888888888887HJ B7B $ #)*. *$ #) & ! ' )#) ! ( * #* #*(* $( ! )B B7C ! *(* $#)$#$# ' )*- ! ) $#)B C7 % ! )B#) ! 9* , * $#9* (). *$*$- ' )* ! ( *)* ()888887IB D7 B* #$*(& )#* * $( ! )88888888888888888888888888887ID D7B B*#* ; D7C B*(#)(*$&* D7D ! )B * ) ! *)6/ &$& ! %&' '$% &1 ! ( $ $ ($% ! ' & ! %00000/688 B7 #* * $#)&$& ! * $#) ; 88888888888888888888888888887BDD C7 (*( )* $#&#$*. & ' ) ; * &$(*# $ -) (' ()88888BDE D7 ( * #*)&$& ! * $#)#) ! )* ()888888888888888888887BDF / % ! & ! &$ 1 &$& ! % &' '$% $ % % ! '%3 ! ' & ! % & $ ! ! %& % & &%: B7 $ ) ; &$& ! * $#)* &*) ( ! ) (, )&* #*)88888888888888888BDF C7 &*&($#$)* )&* #*)6 )$(#)$ , $ ! * $#)*# ' )47777777777777777777BDJ / 36&$ ! % & &' ! $ % 62 0000000000000000000000/695 B7 &* (*&(* #*)#* #)88888888888888888888888888888BEA C7 ()#* $#)/ 6- 3 . $'& & (& ! &'$% ' & $%*& ! & ! ) #'%, /696 B7 B* (). *$*$- 'C7 B* ; 6&( ( $#)*(* $#9 # ! #) ! 9 # *#* * $( ! 888877BEC D7 ; * () # * (). *$*$- ' )8888888888888888888888887BEC / & $ '& #'%600000000000000000000000000000/698 B7 $ ! . 6>* , * $#)B6 #*(*(& * 'C7 ! )B&( ! &$ ! . 6>* )#& ! 9 #(&$#)#* * $( ! B88877BEF / ! '% ! $69 ;8'- ' 8 &-()( - , -&%, 8 ) , '- ' % 8 '(%& ' : (12 ', 8&, 8 '- (' 8, %. '3 ) : % $ 8 : %) )-( - ', )- (' -( > 8 : & )-( 8%(' - %'- ' ' 8 -2) '8 & '- ' )-( % ' 8 -2) 8%. , - ' - (' ' 8 -2) 8('/'- ('%' - %, 8 &. '( %(. % ' 8 : -2)%- '(& '('- ' ' 8 &. '( , -( & 8 : -2) - ' )-( 8 '- %. $ ' ' &' 8(&)%1&#. 8 '- (' . %-( 2 -( d'histocompatibilité de type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ien qu'elles ne représentent qu'une très faible proportion des leucocytes, les cellules $%5$ VW6 ? : % ? 5% : 3 % %< 3%$ 5 3% E >&4%, 44 ? 5, > , 5 % ? %> 3PM\ZZZWP Leurs rôles de cellules sentinelles et de cellules présentatrices d'antigène (APC) leur confèrent des : , tés inégalées d'activation des lymphocytes T (LT), '> ! 3, ant ainsi le lien entre l'immunité innée et l'i44 ? 5, >' $ : > >, B%P $, B%< , >'%>3% < >' >, ; ? % $% ? 4 , 5% % : %'% %5 $'> , 3$ 5 %4 5 ? B% ? 5% >%, 65 : ? 3, & ? < >' >, 65$% [%>3% ? synthèse d'interféron (IFN) $% >E : % V TIII) dans l', 44 ? 5, >' , > ? 46< 3%P , B %3 M 3% $' %55, % $% %< % %> $% $' 6 ? B% à l'origine de l'étendue $% 655 , 5 % > ? %33% concernant les DC et l'importan %$ ? E >&4%, 44 ? 5, > , 5 3% > ? 4% ? < 4' s'y attarder pendant ; ? %3 ; ? % 3, *5% P 3 ) ? > %5 [b`b : 6 ? > 3 : $% $% %33 ? 3% : % ? 5% 46 636*, %'>6, 3'%) , >% : ? 3 5*%< 5 $ 5 3 : % ? ? 4 , 5%V 5*%< 5 M[b`bW. Mais ce n'est qu'en 1973 que Ralph Steinman utilisa le terme de DC pour décrire une population de cellules : % $ 5 3 < >%$% 6 ? V>%, 54 5 5$6 5M[ca]M[ca^WP : , % < >' >, 65 $% ? 4 , 5% $ ? 5* ) ? > : 6 %5 [cb\ : 5 66< , ( ! / V 5 66< , %> 3PM [cb\WP L'approfondissement de 655 , 5 % ) ? >365*>%4 : < 3%, : $, ), ? ' >% 5, ; ? % 3, '% 3 < #* *$. C'est pourquoi l'une des découvertes capitales du domaine fut le développement $% : 63% : % 3 *'5'< >, 65$% #* (&$ : %33 ? 3% : % M >%33% ; ? %3% %33 ? 3% 6 ? % '4 >6 : 6/'>, ; ? % V ? D%> 3PM[cc\M[cc`N64 5, %> 3PM[cc^W6 ? 3% 4656 % , 63' $ ? 5*V 33 ? >6 5$ 5F B% , M [cc^WP % 46$&3% : % $% : % dans la compréhension de nombreuses fonctions des DC. Cependant, ce type d'APC ne permet pa $% >6 ? >% 3% ; ? % >, 65 P)% >, B%4%M ! , %5 ; ? % %*%5 ? #* (&$ , >'B63 ? '$% : ? , M 44% %5 46$, ), 3 5 > ? $% 6 , 3 $% 62, 5% ? >, 3, ' M ? ? 5 : 63% 5% : % > ? %33%4%$% $, B%< , >'$% : 6 : ? 3 >, 65 $%6 ! % #* *$P6 ? B% : suite qu'il existe en effet plusieurs populations de DC : 6 ? B (> >, 5* ? '% : 'E : , ; ? %4% l'aide de marqueurs plus ou moins spécifiquesM ? 5%$, B%< , >'4, %5'B, $%5 % : 6 ? : : 3'équipe de Ken Shortman à partir de DC purifiées d'organes lymphoïdes secondaires (OLS) de 6 ? V %> 3PM [cc\WP : ' , 3, >, 65 )65 >, 655%33% $% % $, )' : 6 : ? 3 >, 65 $% orchestrée par le profil d'expression de nombreux % : >% ? < permet alors l'induction d'une *< 5$% $, B%< , >'$% % , 44 ? 5, > , $ : >'% P En parallèle des DC, les connaissances de l'immunité , > ? 46< 3%33% ? , '56 B 5 'P % 65cept d'immunosurveillance, sujet $%564 ! > $% : ? , : 3 ? $'un siècleV ? [caZWM > : 3 % $ 5 3% 465$% $% 3 %< % %5 5 ' $ 5 3% 55'% [ccZM %5 particulier grâce à la mise en évidence du rôle de l'IFNT dans le contrôle du développement tumoral par l'équipe de R. D. Schreiber V, * % %> 3PM [cc^N 52 < 5 %> 3PM \ZZ[W. L'interaction entre les %33 ? 3% > ? 46< 3% et le système immunitaire est aujourd'hui considérée comme un processus $E5 4, ; ? % 64 : 6 '$%] : % : l'élimination, l'équilibre et l'échappement. Cette notion a donné 65564 3 > '6 ]%5\ZZ^V ? 55%> 3PM\ZZ^WP< % 3% ? < : $% %33 ? 3% %, 5%33% M les DC sont au cœur de la phase : 6 % d'immunosurvei33 5 %P % : %5$ M % , 5% $% 3% ? < )65 >, 65 : % ? B%(> , ! '% 36< $% : % : 3 ? > : %5$ 3% ; ? %33% 3% %33 ? 3% > ? 46< 3% mettent en place divers mécanismes d'immunoT' : %4%P % 564 ! % 6 ! % >, 65 M 44% %F3 6 ? M : % 64 : E >&4%, 44 ? 5, > , 5 3 % , > ? 46< 3% , 5 , ; ? %l'immunoT' : %4%M6)< , 5 , $% : %< : % >, B% > '< : % ? >, ; ? % : % P % 655 , 5 % , 5 , permis l'entrée des immunothérapies dans l'arsenal thérapeutique aujourd'hui utilisé pour traiter de multiples cancers. Contrairement aux traitem% >%3 ; ? % 3 , 4, '< : , %M 3 < $, '< : , % 6 ? 3% > '< : , % , ! 3'% M % 56 ? B%33% 463' ? 3% V : , : 3%4%$% , 6 4656 365 ? DW5%B, % : $, >%4%3% %33 ? 3% > ? 46< 3% 4 , 3% E >&4%, 44 ? 5, > , : >, % ), 5$% >, 4 ? 3% % , > ? 46< 3%MB 3, $ $'), 5, >, B%4% chez l'Homme le rôle du système immunitaire dans la lutte contre les tumeursP % : 3 ? %5 : 3 ? $'indices $' >%4%l'intérêt de faire évoluer la prise en charge > '< : % ? >, ; ? %$% : >, % B%< l'utilisat, 65$% 64 ! , 5 , 65 $%>< , >%4% , ! 3 3 )6, 3% %33 ? 3% > ? 46< 3% %>3% >% ? < de l'immunité. '44 64. %6'. Q : -1& $ 3 . 5 D1 15' -. - ('-& - (', / /, 6, /45'-6, 5'/. (' , ' jusqu'aux OLS 9 / '$' 5'/. 4-/31&/, /%'26 4D1& . /5 : 1'26 4 : -1& $ 3 . 5 )(', )- / - (', - / , jusqu'aux tissus périphériques - /- (', '4461 3'1& 3'26 0)', ('%('%, &-. 9, '- '% DC mature / présentatrice d'Ag . / : 5/4 D&%/ : 5/4 TTT . / : 5/4 D&%/ : 5/4 3 6'5 QE QT NJDRJDRPT NJDRJDRPTT E '. 53 : 5/1, 4-'26 E - - 3. '3 &'%& E E E T . @ : -. - (' , - - /- (' , )(', )- /, & , ) %, l'état 4, , 4 55 '%. . 5 , 4 5'4464 1 3'1& 3'26 4 13 , 4 7'44 69 4. %6'. 4 5 */6 . 5 , 30, , 6, 4 4 . 5'. , 4 %3 , 63 $/35 13/1 . 4'/. , 1&%/ : 5/4 D . / : 5/4 C 3 /. '44. /6 13 '7 34 . 53'. , /34 , 63 -5635'/. C L'expression 3 15 634 &'-'/ '. 4 5 , 4 26 Q 7 1 3- 553 , 63 -'%35'/. % , , : -1& $ 3 . 5 jusqu'aux 3'. 5 , 5'446C 4 -/, 6, 4 1 3- 55. 5 , 13 4 . 55'/. 4 %A '. 4' '$ 3 . 5 4 -/, 6, 4 /45'-6, 5'/. 1 3- 55 . 5 , /34 l'activation 4 C 4 $ 5 634 5'7 4 -'%3 . 5 , /34 jusqu'aux 5'4464 1 3'1& 3'26 13 , , : -1& $ 3 . 5 C $ ! ! ! # ! # ! Focus sur les cDC1 et leur synthèse d'IFN1 4 #( ! *) : 4 $#* $#)#( ! ) 'un $% : , : ? D des DC est d'orchestrer l'activation d% %33 ? 3% %)% > % $% l'immunité $ : > >, B% >%33% ; ? % 3% 3E4 : 6 % spécifiques d'antigèneP 5 %)%>M 3% %3% 3% : 3 ? %), % O%33% : > ? : , *&5% V*W%5 : ' ' migrent jusqu'aux OLS : B6, % 3E4 : >, ; ? %M %D : $% 463' ? 3% $% 6 >, 4 ? 3 >, 65 $% 3E4 : 6 % %> ' % cytokines afin d'orienter les réponses immunitaires qu'elles , 5, >, %P , 3% $% % %33 ? 3% 5% % ? 4% : % ? 3%4% à une fonction d'activation des réponses , 44 ? 5, > , P5%)%>M%5 65$, >, 65 64'6 > >, ; ? % M%33% ? , 4 : 3, ; ? '% $ 5 3 >63'< 5 % centrale et périphérique pour protéger l'hôte des réactions autoT, 44 ? 5% P % , 5$ ? , % 36< 3 délétion ou l'anergie des LT ? >6T >, ) %> ) B6 % 3% $'B%36 : %4% $% >% ? < V V>%, 54 5%> 3PM\ZZ]WP 53, %5 B% 3% ? %33 ? 3% %, 5%33% M3% %D : 5%3$% % : >% ? < $% $ 5*% : %3' V(&# $ # ( $# %($&'W : ' , 3, ' $ 5 3 $'>% >, 65 $% , ) 463' ? 3 , 6 , '% ? D : > 6*&5% VW 6 ? ? D $644 *% %33 ? 3 , VWM %> $ 3% 4, % ? D < >' ' 3% V$ ! 1 %($&'W %> V1(, % ( # %($&'W V C 2, 5$ %$F , >6BM\ZZ^N 5 6 5$%, %6 ? M\Z[\N 2%$ %> 3PM\ZZ]WPL'engagement de ces PRR induit 3% ? 4 > ? < >, 65 %> 46$ ? 3% 3% ? < )65 >, 65 $% ) #65 $ : >'% B# ! 1. HCP 5 %)%>M 36< ; ? % 3% , 44 > ? : 6 &$% ? 5%)6 : , >'$% : *6 6 %et d'apprêtement des AgV 5 ! %> 3PM[cc]N %334 5 5$>%, 54 5M\ZZ[N%, %6 ? %> 3PM[cc]WM3% ? >, 65$% % )65 >, 65 %> ? 5% >, 65 : 6 , >, B%de l'expression4%4 ! < 5 , 463' ? 3% $ ? 64 : 3%D%4 1% ? d'histocompatibilité V W %> $% 6 >, 4 ? 3 >, 65 3E4 : 6 , %33% ; ? % ^ZM bZM b`WM ! 6 ? >, , 5 , ? 5% ! 3% ? *4% >, 65$%3% ? < : , >' d'activation des lymphocytesP Ces changements fonctionnels s'accompagnent de 46$, ), >, 65 46 636*, ; ? % M %>< $ ? , : ? 5% 5, >, 65 $% % ? D $% 4, 4% %> 3 )6 >, 65 $% 564 ! : 6 : 3 4, ; ? % P < 33&3%4%Mles DC perdent l'expression de récepteurs aux chimiokines impliquées $ 5 3% ? D , >% , 5)3 44 >6, : ' ' ? : % : >% ? < : % 3% ? 4, *< >, 65>%3 ; ? %aV ? D%> 3PM\ZZZWP % 4 > ? ; ? , >% 36< 3% >, ? : ' ' : 6 ? 4, * 3 3E4 : %MB%< 3% : % ? 5% : %5 : ' ' 3% fin d', 5, >, % % , 44 ? 5, > , $ : >'% ? D , *5 ? D$%$ 5*% 655 ? P @ @ RT M&'%& KK T R&'%& KK , /8 M&'%& ST KT ST KT KK , /8 E KK E E , 9. , ' A A KK T KT KK T KT KK T RE MTDE KK TDE KK T T T ) ) KK , /8 : PT KK E LT KK E LLJT NTKLMT '%, T T T @ @ KJMT M&'%& KK T KJMT KK , /8 M&'%& ST KT ( ( ST KT , - , . , ) ) ! *. , KK ED, /8 LJQT KK T KK T KK E E KK T KK T MK, /8 KT KT A : P&'%& A KK T KT KK T KT KK TKK T MTDE KK T KJME LJQE ) ) T KK , /8 : PT KK E LT KK E LLJT NTKLMT '%, T T KK T KT KK T KK T LJQT KT LJQT 1&'%& T . A %, - (' , %. %, ' - *. , ! . & ', - &. ', 4 4/. 5 , 44 4 . 69 %3. 4 5 %/3' 4 B , 4 3 4' . 5 4 13 4 . 5 4 . 4 , 4 '. 4' 26 . 4 , 4. %A 5 , 4 '3 6, . 5 4 3 53/67 4 . 4 , 4 5'4464 . /. , : -1&/( 4C 4 K 5 L F /. 5 , . /- . , 563 3 - . 5 5 6. '$/3-'4 . 53 l'Homme 5 , 4/63'4G 4/. 5 13 4 . 5 4 . 4 5/64 4 /-135'- . 54C 4 5'4464 1 3'1& 3'26 4 /. 5' . . 5 d'autres 1/16, 5'/. 4 5 , 4 26 , 4 . 4 , 4 1'5& , '6-4 5 , 4 -626 64 4C . 4 d'inflammation F65/E'-6. '5 A '. $ 5'/. A 56- 63GA , 4 1 5 3'7 4 -/. / : 5 4 1 67 . 5 %, - . 5 '. $', 53 3 , 4 5'4464 1 3'1& 3'26 4C ; 4 #* * $#)$ )6&$& ! * $#) % )6 4, 33%$% %33 ? 3% , 44 ? 5, > , : 6 ? B (> '%5 : 3 ? , % ? < 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65 %5 )65 >, 65 $% 3% ? 6 3% ? 36 3, >, 65 %> 3% ? < )65 >, 65 B# ! 1. ICP % $, )' : 6 : ? 3 >, 65 : % ? 5% $% 564 ! % : ' , ), , >' M : % ? E >&4% immunitaire de reconnaitre une multitude de signaux de danger et d'induire une réponse adaptée * 3 & % $% 4 ? , : 3% 62, 5% $ 3% , % V W et l'activation des populations 3E4 : 6 , $ : >'% P Depuis la première caractérisation des DC chez l'Homme, les avancées technologiques ont permis l'identification de plusieurs populations ! , %5$, >, 5 >% V633, 5 5$, *3%EM \Z[bWM : ? 3 ! % $% 3% ? : 'E : %P %>% 3 , ), >, 65 4 5 ; ? % % : %5$ d'homogénéité car selon les marqueurs étudiés, l'origine tissulaire et le contexte inflammatoire, une 4(4% : 6 : ? 3 >, 65$% : 6 &$% $, B%< % : %33 >, 65 P% : 3 ? M , $%, ), % B' ! 3% 4 : ' , ), ; ? % $% chaque population reste d'une grande difficulté. Plusieurs méthodologies sont aujourd'hui utilisées pour définir les différentes populationsV > : > E%> 3PM\Z[\N ? 5 %> 3PM \Z[ WP33% 64 : 'E : *%$% ? %*'5'< 3%4%)% > ? ' : 64'> VF, 65%2%> 3PM\ZZZN 65 3$%> 3PM\ZZ\W, l'analyse ontogénique : , : 3%4%4%5'% %F3 6 ? ), 5 d'identifier leurs progéniteurs et 3% ) >% ? < $% >< 5 , 4 : 3, ; ? ' $ 5 3% ? $'B%36 : %4%V%3F 5$ ? >M\Z[\N ? , 33, 4 %> 3PM\Z[^N > : > E%> 3PM\Z[N > 4 2% 3PM \Z[^WM3 < >' >, 65)65 >ionnelle et enfin les analyses moléculaires haut débit permettant d'aller : 3 ? %5 : % l'analyse du transcriptome des 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65 V ? , 33, 4 %> 3PM\Z[`N% %> 3PM\Z[aN, 33 5, %> 3PM\Z[aWP% $, )' : % 64 : 3'4% , 3% ? 5% $% ? > %> : % ? 5% $'), 5, >, 65 $% : 6 : ? 3 >, 65 $% ; ? , % > %5 6 'B63 ? >, B% %> : $, ? >'%P % : %5$ M3e mouvement actuel tend vers l'utilisation d'une nomenclature unifiée pour décrire les : 6 : ? 3 >, 65 $%$%4 5, & 646*&5% $, )' >, ? %>3% $, )' % : & % M 644% %33% : '% : 4 ( ! /V ? , 33, 4 %> 3PM\Z[^WP 5 >%5$ ? 5 65 %5 ? M 3 $, >, 5 >, 65 % 3% $% ? D 3, *5 *% , '/(40*$ %> (4 '*$ >*)2 )0#*) ' >% 3 3 , ), >, 65 *'5'< 3%4% ? >, 3, '% : 6 ? 3% $ ? 5* %F l'HommeVF, 65%2%> 3PM\ZZZN 65 3$%> 3PM\ZZ\WM ? 5%$, >, 5 >, 65'* 3%4% 3% , $% $% >, ? 3E4 : 6/$% V , 5$ >%$>%> 3PM\ZZ N%* ? < %> 3PM\Z[\WP% $% ? D*< 5$% ) 4, 33% %33% T4(4% ? ! $, B, '% %5$, )' 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65 %5)65 >, 65$%3% ? 'E : % %>$%3% ? : ' , 3, >, 65)65 >, 655%33%P5 : 3 ? $% % $% ? D3, *5 *% 3 , ; ? % , d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l'endocytose d'Ag, , 3 /. '44. 5/65 6. '7 34'5 DA '. 4' 26 , 4 : . 5& ! 4 : 5/ '. 4 /. 5 l'IFNEC , 4 913'- . 5 %, - . 5 4 3 15 634 - - 3. '3 4 1 3- 55. 5 , 63 '. 5 3 5'/. 7 4 $ 5 634 l'immunité 155'7 5 . /5- . 5 '-1, '26 4 . 4 , 3 %6, 5'/. l'activation 4 C 4 , () *) ! ! )#( * ' ) : 4 ! ! )#( * ' )& ! ) . *$ )7&8 %>% : 6 : ? 3 >, 65 : 6 $, )' : %33 >, 65 M 644% 3% : 3 4 6/$% M 3% monocytes plasmacytoïdes ou encore les cellules productrices d'IFN de type I. Il fallut une quarantaine d'années avant que les pDC ne soient considérées comme une population de DC à part entière V%33 %> 3PM[cccN 3PM[ccaN, %* 3%> 3PM[cccWP : 4 : , ! $& #*)& % : ? 5%46 636*, % : ? 3, & , 653% 64 : ? D ? > >E : % $%P33% %5%)%>5 > ? M B% ? 556E ? %D % un réticulum endoplasmique ainsi qu' ? 5 : $'B%36 : ' PL'expression du facteur de transcription clé I ? IV ? > 655 ? 6 ? 3% 564 $% ^W permet l'orientation $% 3 $, )' , >, 65 $% : B%< 3% 3, *5 *% : 3 4 6/$%V, %> 3PM\ZZbWP\T2 permet aussi l'expression de564 ! % : , 4 : 3, ; ? '% $ 5 3%$'B%36 : %4%M3'homéostasie et la fonction des : M>%33% ; ? % M T[M aV #(& &$# & ) ! ($&, ($&9WM bM aM a%> cP , 33% ? < M3% % : >% ? ]V[] W%> 653, * 5$ J ? , 4 : 3, ; ? ' $ 5 3%$'B%36 : %4%$% : %>$% 65B%, 655%33% V 26C%> 3PM\ZZbWP 'autres cytokines telles que la TPO (thrombopoïétine) et l'ILTa) B6 %'* 3%4%3 $, )' , >, 65 $% : V 3 5%> 3PM\Z[bN 6 5%> 3PM\Z[]WP5), 5M3' ? J% > ; ? %33% 65 , $' 644% ? 5 ) >% ? 5 %$% : P : 4 ; #$*. &* )*( * $#)& 644% >6 ? >% 3% C chez l'Homme, les : %D : ^ V %> 3PM\Z[]WP 33% % $, )' , % : 'E : , ; ? %4%$% 65B%, 655%33% V Wgrâce à l'expression de marqueurs tels ; ? %HIJV T]W%>KLP5 : % ? > ? , 3% $, >, 5* ? % grâce à l'absence d'expression chez l'Homme, et une faible expression chez la souris, de l'intégrine alpha X (CD11c) ou d'autres marqueurs 4E'36/$% >%3 ; ? % ]M [ ! %> []P 33% %D : ? , 3% 463' ? 3% $ ? $% 3 % V T M TW $% ) #65 46, 5 , 4 : 6 % ; ? % 3% P % : %D : >6 ? > ? 5 : 5%3 $% % : >% ? < : %'%5# ! 1. J%>$ % , 5 , 4 : 3, ; ? ' $ 5 3 >, 65$%3% ? , : 3% )65 >, 6n qu'est la synthèse d'IFNT ; ? , %< ! 6 : 3 ? , >%P % ? DM 65 I V]Z]M ^WMKV]Z^M5% ? JVb 2W%> NVb *WV 6 5$ %33M\Z[]WP l'état : E , 636*, ; ? %M3% : : % $ 5 3% 5*%>3% P % ? , 65$%N%> MI ) B6 %3% ? >, 65$ 5 3% V%33 %> 3PM[cccN%> %> 3PM\Z[WP% : %5$ M$ 5 $% % , 5)% >, % ? DM ? >6T, 44 ? 5 6 ? 4(4% > ? 46< ? DM 3% : : % ? B% '* 3%4% (> $ 5 3% >, ? : ' ' VC, % 2, 5$63655 M\Z[ZWP / jouent un rôle central dans l'initiation des réponses immunes adaptatives. Elles , / *0 ux propriétés fonctionnelles permettant l'activation de réponses T adaptées 0/, # #-1 / ; @ , 01. / ! /1#2# ( 1. , . / *00# *13(4), 40 /*$ / @ '#*0 ! . 0# * /# ! *131)#. *2#. * ) *0, . ) 00*0(, (. #/0# * / 2 . /1* 00 # . *#0# *, 0 ; G9 H9reg L'activation des LT naïfs par les DC)01. /, / *0, . 0. #/# ! *13/#)1(0* / ; , ) /) ( 1( / . ! / *, , 0# *0# ! *#-1 * ! *0( . , 0 1. A (. , 0 . B / 1, ( 13 #* / I, . ) 00*0 (0. */10# * intracellulaire des signaux d'activation. -) /) ( 1( / /0#)1(0# * 3, . #) /, . ( /90 ( /-1 NFAM@ GB 1NLAM@ HB#*0 . ! #/ *02 HN(/1. / . ) * *0# * / /# ! *13 , 0 / * , . #, . # 9 ( / / . 0 *0 # . *0 / 40 '#* /-1# . # *0 *0( / 2 . /1*, . #( # . *#0# */, # #-1 : 4< ($&( *)$#* $# ! )& 0 0#*) 0, . * 10#*) 40*&#) / L'expression des N %> P $ 5 3% ? < 64 : %5$6 64 ? D : % ? D : $% 655 , > %), %4% 3% , $% 5 ? 3', ; ? % V : % >, B%4% 3% , 4 : 3%T ! %> 3% $6 ? ! 3%T ! WMen particulier d'origine virale V >6%> 3PM\ZZ WPL'%5* *%4%$% % % : >% ? < >, B% d'une part3 B6, %EbbV , ! $ &#( ( $#%& &, &'%$#'%&$( # : WS aM, 5$ ? , 36< 3 : >, 65$%)6 ; ? , >' d' 04, V T WV 65$ %> 3PM\ZZ W. D'autre part, l'activation $ ? ) >% ? 5 la synthèse d'autres cytokin% >%33% ; ? %3%T%>l'ILT`P L'induction de la production d'IFN ou de cytokines proT, 5)3 44 >6, : % ? > $' : %5$ $ ? >E : % $% 64 : V%5$6 64% 6 ? %5$63E 6 64% W $ 5 3% ; ? %3 , > ? ' 3% %5* *' : 3% , $% 5 ? 3', ; ? % V ? , $ ? , %> 3PM\ZZ`WPEn plus des TLR7 et 9 aujourd'hui bien documentés, les pDC , < ? 3 % %D : ? , 3% H ; M 0HG V ' %> 3PM\Z[]WP 5 ? >, 3, ? 5% 3, *5'% $% : V%5\P\WM3% >< B ? D$% , 4( ! /'* 3%4%$' 63, *65 ? 3', $% : T : 6 ? B , % (> reconnus par l'hélicase DHX36 (DExD/H), induisant alors la production d'IT P % 63, *65 ? 3', $% $%>E : % : T %< , %quant à eux reconnus par l'hélicase DHX9 et induisent plutôt ? 5% & %$% 62, 5% , 5)3 44 >6, V , 4%> 3PM\Z[ZWP % %5 % ? < T %>T : % ; ? % ? D$% 655 , > $6 ? ! 3%T ! ! 6%> 3PM\Z[^WP % %5 % ? 6 63, ; ? % : %3' %D : : ? , '>'$' %44%V6$%> 3PM\Z[`WP La production d'IFNTI induite par l'engagement de ces récepteurs représente la fonction : , : 3%$% : . Elles sont effectivement la source principale d'IFNTen cas d'infections virales, : %D%4 : 3%5 % ? DB, V &%' % ! * &)'W%>, 5)3 ? %5F V%33 %> 3PM[cccN, %* 3%> 3PM [cccWP L'étude d'3 ? 3 ? 4 ! ( ! / % : %5$ $' ; ? % 3% : 5% % : ? 5% : 6 : ? 3 >, 65 646*&5%P5%)%>M3%B, , 5)3 ? %5F %4 ! 3%, 5$ ? , de 3 E : % $% : %> % ? 3%3 : 6 : ? 3 >, 65T [gbZTsemble capable de produire de l'IFNTV3 ? 3 ? 4 ! 3PM\Z[bWP % : % ? B%'* 3%4% : l'IFT, mais %5 ; ? , >' ! % ? 6 ? : 46, 5 , 4 : 6 % ; ? % pour l'IFNT, ainsi que d'autres sousTtypes d'IFNT 644% 3% T et IFNT V >6 %> 3PM \ZZ` ! WP : tion d'IFN de type III , 5$ ? , >% : ar l'engagement de TLR7 et TLR9 a aussi été démontrée et sera $'> , 33'% : ? , >%P . / )00#*) / ! 6 ? > 644%3% ? > >E : % $%M3% : $% -, P33% %D : 3% 463' ? 3% $ ? T %>$% 463' ? 3% $% 6 >, 4 ? 3 >, 65>%33% ; ? %bZMb`%>^ZP33% 36< : ! 3% $% : % * ? D ^gafin d'activer des réponses immunitaires adaptativesM ! , %5 ; ? % 46, 5 %), %4% ; ? % 3% V, 33 $ 5*6 5$ 6 ? 5*M \ZZbWP e rôle d'APC peut aussi leur 65)' >, 65 > %P5%)%>M3% : % ? B%induire l'expansion de LTreg en exprimant % , 5% 463' ? 3% >%33% ; ? % V, 5$63% 4, 5%\M]T$, 6DE*%5 %WM M^Z %> [M : , : , 5 , 3 >63'< 5 %$% 336T , *&5% V6 ? ! , % 3PM\ZZbWP33% : % ? B% ? , $%B%5, $ 5 % , 5 % , 5)% >, % ? DV6 6%> 3PM\ZZaN, 5 %> 3PM\ZZcW6 ? > ? 46< ? D 644%56 ? 3%B% : ? , >%V *%>%> 3PM\Z[\N < $9 3PM\Z[ZWP 5 % nombre de données de la littérature chez l'Homme tendent aujourd'hui à $' ; ? % 3% : sont aussi capables de réaliser la présentation croisée d'Ag provenant d'exos64% 6 ? $% 6 : 6 : >, ; ? % afin d'initier des réponses T CD8 cytotoxiques spéc, ), ; ? % M : exemple dans des contextes d'infections viralesV, ? , 6%> 3PM\ZZbN 6%)%3%> 3PM\ZZaN > , %> 3PM\Z[\WP%>% : , >'5% %4 ! 3% : , 4 : 3, ; ? % production d'IFNT 4 , % > ? *4%'% : ? 5% >, B >, 65 $' : %5$ % $% V 6%)%3 %> 3PM \ZZaWP 3 ? , % ? < ' ; ? , : % ? , $' 3 : , >' $% : : %5 $% * > ? 46< ? D %> >, B% $% % ^ %> b : ' , ), ; ? % V%* ? < %> 3PM\Z[] WP 3* % '3'4% M3 : , >'$% : : % *%>$65 >, B% >6 ? 16 ? < '>' '%P5% %'> ? $% ! '% ? $655'% $% 64'> %VEW%>$% ' # ! 1 ! % ; %44% 3, 4%' %$' ! >V%> 3PM\Z[aWP % ? >% ? < %5%)%>$' l'expression de marqueurs de pDCV]Z]M]Z^M%>[\]W : : ? < % ? < $% : %3' : DC, émettant alors l'hypothèse de la contamination des pDC étudiées dans les précédents >< B ? D ? >, 3, % 4 : 6 ? 3% ? , $%, ), >, 65P % : 3 ? M , 3 : % *< % $% '> ? $% )65 >, 655%33% 64 : < >, B% des deux types cellulaires, que les propriétés de synthèse d'ILT[\%>$% >, 4 ? 3 >, 65$% 1 ? ; ? %T3 > ? D : M %5) , > : ' , ), ; ? %4%4'$, '% : : 4, 5 % M3 , ? DQB' ! 3% pDC la fonction de synthèse d'IFNT. ; 4 ! ! )#( * ' )$#, #* $# ! ) ; 4 : $ )6&$& ! * $#) % 65B%, 655%33% V WM ? , : %3'% 3 , ; ? % 6 ? 4E'36/$% V4W %$, >, 5* ? % $% : M 44% : l'expression du marqueur membranaire HH V, '* 3 : WM , 5 , qu'une plus forte expression des molécules d ? ? V TWP 3%D, >%$% ? D 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65 ! , %5 $, >, 5 >% $% M , >6 : %3'% HKH #%> HQ VF, 65%2%> 3PM \ZZZW % : % >, B%4%5B, [Zf%> Zf$% > 3% $ ? 5*V 65 3$%> 3PM \ZZ\WP% '> ? $% $% % ; : % $%4%> %3% ? < , 4, 3 B% $% 4 ? et d'identifier $% : 6 : ? 3 >, 65 ' ; ? , B 3% %F3 6 ? : %3'% DC CD8gV6 ? [Z]gW%> ^gV6 ? [ ! gWV6 ! , 5 %> 3PM\ZZbWPDans un souci d'uniformisation de3 564%5 3 > ? '% : 6 ? , >% 3es deux populations, elles sont aujourd'hui communément appelées cDC1 V ]S[^[ , humaines et DC CD8g4 ? W %> \ V [S[ g ? 4 , 5% %> [ ! g 4 ? WV ? , 33, 4 %> 3PM\Z[^WP % < >' >, ; ? % %>)65 >, 65 $% [ % , 33'% $ 5 3 : $ ? : , > P ; 4 ; ! ! )#( * ' ) ; 2 '*, ( )0 /I %4 ? , : 3% ) >% ? < $%>< 5 , 4 : 3, ; ? ' $ 5 3%$'B%36 : %4%$% \ %F3 6 ? O\MP[M [M \M\M M ^M \%> ^V ? E%> 3PM\Z[`WM , 5 , l'hétérogénéité des sousT : 6 : ? 3 >, 65 $% \4 ? PChez l'HommeM3'identification de l'absence de cDC2 ou d'un défaut de cette population cellulaire c %F$% : >, % permis d'apporter quelques '3'4% 65 % 3% ) >% ? < , 4 : 3, ; ? ' $ 5 3% ? par exemple le cas pour 3%*&5%\$3 $'), , %5 % 646FE*%, 5$ ? , > ? 5% ! %5 %> 3%$% \V633, 5%> 3PM\Z[ WP 4 ? > >, 65 '>' bZ $ ? *&5% b 65$ ? , > ; ? %33% à l'apparition d'une population 56 3%$% %33 ? 3% [ g[ T 3 : 3 %$% \[ g[ g V 4 ! 3%>65%> 3PM\Z[WP5), 5M 644% %F3 6 ? M ^ '>', $%, ), ' 644%'> , 4 : 3, ; ? '$ 5 3 $, )' , >, 65$% \$% 4 ? ; ? % ? % et de l'intestinV 3, >F% 3PM\Z[]N > 4 2% 3PM\Z[^WP )*04, 0 #/0. #10#*) /I % \ % 3 : 6 : ? 3 >, 65 4 1% ? $% 4E'36/$% ? 4 , 5% $ 5 3% 5*M 3% 6 5% 3E4 : 6/$% %>3% >, ? 565T3E4 : 6/$% P33% < >'risées par l'expression de H V[ WM\M [M VSignal regulatory protein M[a\ WM , 5 , ; ? %$% 4 $% %33 ? 3% 4E'36/$% ? %5 3 ; ? %HHM[ M[]%>]B# ! 1. KCP5% % 5 3E %$ ? : >< 5 ? 4 , 5% : $%$, )' 6 5% 3E4 : 6/$% : % $%4%> évidence l'expression spécifique des marqueurs CLEC10A (CD301a), VEGFA et FCGR2A (CD32A) par les \ V %, $2 4 : %> 3PM \Z[`WP 5% , 5)3 44 >, 65 : % ? > par ailleurs stimuler l'expression d'autres 4 $% ? % >%3 ; ? % [ ! M [^M [` 6 ? ] V1% 5$ B 5 , 12M \Z[^WP % 46$, ), >, 65 : 'E : , ; ? % peuvent alors induire des erreurs d', $%, ), >, 65 $% : 6 : ? 3 >, 65 M %5 65)65$ 3% \ B% $% $' $%4656 % 6 ? $% [P%>% : >, ; ? % l'intérêt d'identifier des marqueurs spécifiques de chaque population. Mais >%> % %4 ! 3% ! , %5 64 : 3%D% : 6 ? \ ; ? , : % : 3 ? $'hétérogénéité ; ? %3% ? > : 6 : ? 3 >, 65 $%P . *, . # 0 / *)0#*) ' / /I % \ : % ? B% 655 , > , *5 ? D$%$ 5*% % ? 53 5%3$%P 6 ? > 644% : 6 ? 4656 % M%33% %D : [M\M^M M`%>bV '%> 3PM \Z[]WP5 : % ? > ? , ^V S]`aWM aV% >, 5T[WM `V% >, 5%T\WM [Z V]Z[W %> [\ V]a[W 3 ? % $% \ V633, 5 5$ , *3%EM \Z[bWM : , : notamment à l'internalisation des AgPprès la reconnaissance d'un signal de dangerM%5 : ? 3, % l'engagement de leurs TLR, 3% \ ? 4 , 5% : % ? B% : % 62, 5% >%33% ; ? % 3%T, l'ILT1, l'ILT`%>l' TbV , 5%> 3PM\Z[^WP % \ ' ? , $%larges quantités d'ILT[\ : aZ V , 5%> 3PM\Z[^N, FF63, %> 3PM\Z[]N, >, *%> 3PM\Z[`W%> %4 ! 3%(> : , : 3% : > % d'ILT[Z%>d' T\]V, 3365%> 3PM\Z[ZN 5, ) %> 3PM\Z[\N , 56 %> 3PM\Z[\N, FF63, %> 3PM\Z[`N , >, *%> 3PM\Z[`WP % \ '* 3%4%$6 ? '% $%3 : , >'$% : % >, 65 '%d'*M3% ? , 5 , d'activer efficacement les bgV6 5%> 3PM\Z[]N , 5%> 3PM\Z[^N, > *%> 3PM\Z[N%* ? < %> 3PM\Z[] WPCes DC sont aussi capables d'activer les LT CD4gP5%)%>M, 3 '>'$' #* (&$ ; ? % 3% \ : % ? B%, 5$ ? , $, )' , >, 65$% 5 /) %5 [M \%> [aM>'46, *5 $% 3% ? : , >' , 5$ ? , % , 44 ? 5, > , V, 3 , 6%> 3PM\Z[`N, FF63, %> 3PM\Z[`N , >, * %> 3PM \Z[`WP Une récente étude a permis de mettre en évidence l'existence de deux sousT populations de cDC2 chez l'Homme, notamment définie par l'expression du marqueur CD5V, 5%> 3PM \Z[aWP % $% ? D 6 ? E : % , * %> 36C %4 ! 3%(> >, 655%33%4%$, )' P5%)%>M3% , * ? 63E O%5 '>, $%)6 ; ? , >' $%T, ILT`M T\]M T %> T[\M 36< ; ? %3% 36C : %3% 4(4% 62, 5% 4 , : 3 ? >%5 % ? b^bP% : 3 ? M 36< ; ? %3% \ , * V$, >% QT3, 2%RW >, B% : \M [a%> \M 3% \ 36CV$, >% Q4656 %T3, 2%RW, 5$ ? , % : 3 ? > ? 5% : 63 >, 65$%>E : % [P . -&'- Q - (' 9 L MK (' , ', O JL K N E O KDLDP L R KK ! , (' Q KK O M /%()&'- N E @ ? KL )-. , NJDRJDRP @ . %- (' E - /- (', E E K ELM ER EK EKJ EKL 1'- ! , 1-($ ', . C ' )%, - , - *. , A ! . & ', 4 L 913'- . 5 5/65 6. 1. , 3 15 634 - - 3. '3 4 5 '. 53 , 6, '3 4 1 3- 55. 5 , 63 & 4'/. A , 63 -'%35'/. A l'endocytose d'Ag, , 3 /. '44. 5/65 6. '7 34'5 DA '. 4' 26 , 4 : . 5& ! 4 : 5/ '. 4C , 4 913'- . 5 %, - . 5 4 3 15 634 - - 3. '3 4 1 3- 55. 5 , 63 '. 5 3 5'/. 7 4 $ 5 634 l'immunité 155'7 5 . /5- . 5 '-1, '26 4 . 4 , 3 %6, 5'/. l'activation 4 C *()&$& ! * $#) ! ! )#( * ' ) En plus des pDC et cDC, d'autres populations de DC peuvent être retrouvées dans les tissus : ' ' P6 ? ! 6 , , 3% $, )' >E : % $%$%3 : % ? , 5 , ; ? %3% $' $% 4656 % P ! ! )#(#)78 2 '*, ( )0 / L'origine $% % > %F '%P% : , 644 ? 5% , 5 , ; ? % 3% ? 5 % ? ainsi qu'à l'ILT]^ : 6 ? , >, 65V, 5 6 ? D%> 3PM\ZZ`N 3PM \Z[\WM 65 3% $ 5 3% * $% 4 *% $ 5 3 3 , ), >, 65 6 ? < 44% utilisée aujourd'huiV ? , 33, 4 %> 3PM\Z[^WP %$'B%36 : %4%$% $' : %5$ ? , $ ? V ? D%> 3PM[cccWP, on s'intéresse % : %5$ à la fonction des LC plutôt qu'à leur ontogénie, ces cellules sont : 3 ? > 65 , $' 644%$% P33% %5%)%>$6 ? '% $', 4 : 6 % : , >' $% : > ? d'apprêtement des Ag, ainsi que de migration jusqu'aux O $ 5 3% ; ? %3 %33% : % ? B% : % % *afin d'activer des réponses TV64 5, %> 3PM\Z[\WP5% %'> ? $% %F3 6 ? : % $% 4%> %3% ? , 65$% ) >% ? < $%>< 5 , 5 , 3 $6 ? ! 3% : 5 %$% 4 ? ? D3, *5 *% $% %>$% 4 *% V ? %> 3PM\Z[`WP Parmi les DC, les LC présentent l'unique caractéristique d'autorenouvellement VF% 2, 5$ %4 < %FM [cbaWP D'autres études chez la souris ont aussi démontré ; ? 'une inflammation sévère , 5$ ? , >3% ? < % ? < 4E'36/$% %$, )' , 44%5 V% 3PM\Z[\WP 5), 5M : 3 ? , % ? < $655'% *'5' * *$ %> # * *$ : , 33% ? < $' 3 : , >' $% 4656 % %>$% \ %$, )' , % *< % % , 5 6 , 3 $% 62, 5% V 6 , 56%> 3PM \ZZ N 5, 5$< 5$ 3 ? $65M\Z[^N, 35%> 3PM\Z[ WP )*04, 0 #/0. #10#*) / % %33 ? 3% $% 5*%< 5 V W %3% $% , #0 '#1(/ ; ? 4% ? D >< >, ), ' >%3 que l'épiderme ou les muqueuses. 33% %D : : ' , ), ; ? %4% 3 3% >, 5% $% >E : % IGN V3 5*% 33 $% ? %> 3PM\ZZZW%> 3% % ? 3% %33 ? 3% %D : H$%4 5, & 65 >, > ? >, B% B# ! 1. LC. Elles possèdent dans leur cytoplasme un type d'organite particulier appelé ! . )1' / #. &$3% >6 ? 16 ? < , 5 655 ? V63)M[c`aWP5 ? , 3 ? %$% ? 5%)6 %D : , 65 $% 463' ? 3% $ ? T V %> 3PM \Z[`W , 5 , ; ? % $% : 3 ? , % ? < 463' ? 3% : % $% )6 , %< >, 65 B% 3% 6 ? % ' : , > '3, 3% M >%33% ; ? % T $ ' : %> \V , % %> 3PM\Z[ WP6 ? > 644%3% \M3% %D : 4 [%>]cV %WP, %5 ; ? %3% \ : ? , % : 5'4%D : , ! 3%4%\Za$ 5 % , 5 >, ? M3 )6 , 65$% %>%463' ? 3% 64 ! , 5'% %33%d'EpCAM et à ? 5% : 3 ? ) , ! 3% %D : , 65$% 4 [ M[ ! %>[] : % 3 , V, *3%E%> 3PM \Z[ N%> 3PM\Z[`WP - (' 9 O . -&'- KJ KDP MK P Q E & 3'. 3. 6, 1 -4 /%()&'- '3 ! , (' KK K L KK A ? F LJO )-. 5'. K , NJDRJDRP @ E - /- (', E E K ELM 1'- ! , 1-($ ', . D ' )%, - , - *. , ! . & ', 4 913'- . 5 5/65 6. 1. , 3 15 634 - - 3. '3 4 5 '. 53 , 6, '3 4 1 3- 55. 5 , 63 & 4'/. A , 63 -'%35'/. A l'endocytose d'Ag, , 3 /. '44. 5/65 6. '7 34'5 DA '. 4' 26 , 4 : . 5& ! 4 : 5/ '. 4C , 4 913'- . 5 %, - . 5 4 3 15 634 - - 3. '3 4 1 3- 55. 5 , 63 '. 5 3 5'/. 7 4 $ 5 634 l'immunité 155'7 5 . /5- . 5 '-1, '26 4 . 4 , 3 %6, 5'/. l'activation 4 C 4 1/44 ! . 5 %, - . 5 6. 5 : 1 d'organite 135' 6, ' 3 11 , %3. 6, 4 '3 /. 5 , $/3-5'/. '-1, '26 LJQ -'4 /. 5 , $/. 5'/. 45 5/6*/634 '. /. 6 C . *, . # 0 / *)0#*) ' / / 6rs d'une inflammation de la peau, la libération locale de TNFT et d' T1 stimule les LC. Leurs , %< >, 65 B% 3% %33 ? 3% ' : , > '3, 3% 36< )6 $, 4, 5 ? '% M : % , 5 , 3% ? 4, *< >, 65B%< 3% B , % ? D3E4 : >, ; ? % )' P53% 36< $ 5 3% F65% $% M avec une expression de marqueurs épithéliaux tels qu'EpCAM %> T $ ' 65 , $'< ! 3%4% réduite. Elles conservent cependant l'expression de CD207, CD1a et CD1cV%, 4 55%> 3PM\ZZ\WP% études chez l'Homme ont pu démontrer * *$ qu'après migration $ 5 3% * 5*3, 65 M 3% capables d'activer les LT CD8get d'orienter les LT CD4gB%< ? 5% : 63 >, 65$%>E : % \V 3PM\Z[ N 3% %B 2E%> 3PM\ZZbWP5%)%>M ! , %5 ; ? %3% 6, % 64 : 3&>%4%$, )' $% [M %33% %5 644 ? 53 )6 , 65$% *&5% , 4 : 3, ; ? ' $ 5 3es fonctions d' : présentation croisée d'AgV 3PM\Z[ W : 6 ? ; ? %33% %33% %4 ! 3%), % V 5 % ? %> 3PM\Z[\N64 56%> 3PM\Z[\WP l'expression de la chaine humaine CD1a dans des L4 ? >< 5 *'5, ; ? % M ? 5%'> ? $% $' : , >' : % *3, : , $, ; ? % ? D %33 ? 3% [a%> \M , 5$ ? , 36< ? 5% , 5)3 44 >, 65 $% 3 : % ? $% 6 ? V , 4 %> 3PM \Z[`WP % ? 4 , 5% semblent aussi pouvoir induire l'activation de Treg accompagnée de la production d' T\$%4 5, & $' : %5$ %$%[ V%5% 3%> 3PM\Z[\WPPar ailleurs, la découverte de l'expression spécifique de \Za : 3% : % 3% $'B%36 : %4% $% 46$&3% 4 ? $'), , % : 6 ? %>% : 3 ? , % ? < '> ? $% alors mis en évidence le rôle de ces cellules dans l'induction d'hypersensibilité >V : 3 5%> 3PM\ZZ WP ! ! )#( * ' )( , ) $#$. *)7 $8 5 $% % , 5)3 44 >6, M 3% 4656 % : ! 3% $% % $, )' , % %5 : 3 ? , % ? < >E : % %33 ? 3 , $3% , 5)3 44 >6, M ? , : %3'% $' $%4656 % 6 ? 6V %75%> 3PM\ZZaWP, %5 ; ? %3 : , >'$% 4656 % %$, )' , % #B, > : %5 %$% ? et d' ? K '>'$' 365*>%4 : V 33 ? >6 5$ 5F B% , M[cc^WM3 4, %5'B, $%5 %$%l'existenc%$% %>E : %$% %33 ? 3% #* *$n'a pas été facile. : %5 %$% %33 ? 3% 4E'36/$% , 5)3 44 >6, #* *$chez l'Homme a été reportée dans divers contextestels que l'eczéma V633%5 ! % 3PM[cc`WM3% : 6 , V633%5 ! % 3PM\ZZ\W6 ? 3 < , 5, >% 33% V ! 65%> 3PM \Z[`WP56 ! % % : %5$ ? 5% % , 5% '>' ? %, 5$% : 6 : ? 3 >, 65 , $%, ), '% $ 5 % $, )' '> ? $% M 5 65 %5 ? 65 % 3% >% ? >, 3, ' : 6 ? 3% $' 4656 % M macrophages, DCBien qu'elles proviennent de monocytes, l'expression des marqueurs [ M[ %> [ : % %33 ? 3% , 5)3 44 >6, , 5$, ; ? %< , >qu'elles appartiennent bien à la famille des DC. % 6 [`T [g [^g ? , '>' %44% , $%, ), '% $ 5 $% ? D ? > >E : % d'échantillon , 5)3 44 >6, : du liquide synovial provenant d' ? 3 tions arthritiques et de l'ascite de patientes atteintes d'un cancer du sein ou de l'ovaireV%* ? < %> 3PM\Z[] ! WPL'expression du[ 3% $, )' , %$% 4 *% %> ? 5% 5 3E %>< 5 % %33 ? 3% 3% $'), 5, > 644% ? 5% : 6 : ? 3 >, 65 , % , % $% %> $% 4 *% P 5 %>% $% '> ? $%M 3% 6 , $%, ), '% %4 ! 3% : ! 3% $% : >% ? 5 , 5 , ; ? % la synthèse d'ILT[a : 4'46, ? >636* ? % * 3% ? >, 65$%T, ILT1, ILT`%> T\]P 4 #$ ! $ ) *6 *(#)( &*$ )&$& ! * $#) ! ! )#( * ' ) 4 : *)*#$ ! $ ) ! ) ' )* (#*#$ ! $ ) * * 'identification précise des sousT : 6 : ? 3 >, 65 $% >% $, ), , 3% B% 3% >% 5636*, % ! , > ? %33%4% ? >, 3, '% ; ? , : % < >' % 'E : , ; ? %4%6 ? )65 >, 655%33%4%3% %33 ? 3% B% >, B%4% : % ? $% : tissulaire%>l'état de maturation des : % ? B% ? , 3 % : 'E : %> : )65 >, 655%33% , d'o l'existence $%$, B%< % 564%5 3 > ? ? >, 3, '% ? ), 3$% 55'% % % : & % 6 ? 3% >, ? : 6 ? , *5% 4(4% : 6 : ? 3 >, 65 %33 ? 3 , >% 5, ; ? % >6 ? 16 ? < ? >, 3, '% 4 , 3%$'B%36 : %4% : < 33&3% $%>% 5636*, % : 3 ? ? >$' ! , >M>%33% ; ? %3 64'> %VEW6 ? 3% ' ; ? %5# *% 64 : 3%> $ ? >< 5 % ; WM : % d'obtenir plus de précisions sur les : 6 : ? 3 >, 65 $'1 , $%, ), '% M $%$' 6 ? B : 6 : ? 3 >, 65 1 ? ; ? %T3 , 5 655 ? % Met enfin d'uniformiser3 3 , ), >, 65$% % 3% >, ? %>3% % : & % V ? , 33, 4 %> 3PM\Z[^WP % : )65 >, 655%33% $% %33 ? 3% '> *< 5$%4%$, >'% : 5 l'utilisation des empreintes moléculaires des cellules et plus particulièrement de leur : ' , ), , >' transcriptomiques, permet d'établi % '> ? $% %)% > ? '$% 5 3E % $% % ; ? : 6 : ? 3 >, 65 , 63'% : 64'> la base de l'expression de marqueurs spécifiques à chacune d'elles. Cette technique %5' 546, 5 ? 5%*< 5$% $%3 4, % en place de la stratégie d'identification des populations, car une contamination par d' ? > %33 ? 3% : % ? > ! , , % #65$< 4 >, ; ? %3% : 5 5 5$ 36$M\Z[`WP% 56 ? B%33% B 5 '% >% 5, ; ? % : % 3%$'B%36 : %4%$'analyse deRNAseq à l'échelle d'une %33 ? 3% ? 5, ; ? %VQ , 5*3% %33 % ; RM % ; WM>% 5636*, % %44% ? >, 3, '% : 5, ( ! / : 6 ? < >' % ? 4 , 5% $ ? 5*$%$655% ? < , 5 V, 33 5, %> 3PM\Z[aWP%>%>% 5636*, % : % d'éviterl'étape de tri préalable et donc des potentielles contamination , ainsi qu'une identification 565 ! , , '%$% %33 ? 3% '> ! 3, %$'(& $& : 5 ; ? % %33 ? 3%P 4 ; Impact de l'activation sur ! *(#)( &*$ ) ! ! ) % 5 3E % 64 : < >, B% de RNAseq ont pu démontrer l'induction d'un remodelage du profil >< 5 : >, B >, 65 #* (&$%> #* *$M B% : *&5% $% B6, % T%> $%>E : % P% '> ? $% : % $%4%> évidence l'ensemble des gènes réellement associés à l'identité cellulaire des populations de DC étudiées et dont l'expression n'est pas modifiée par leur activati65 6 ? 4 > ? < >, 65 V 3 5 %> 3PM \Z[^N ? 5 %> 3PM \Z[]WP < , % ; ? , B , >'>' ? *' ? : < B V% %> 3PM\ZZ\N6 ? 4%3, 5$ , ? M\ZZ`WM l'analyse des pDC : %D%4 : 3% $' que leur activation n'induit pas leur conversion en un 56 ? B% ? 6 ? E : %$% 4 , ; ? %3% ? 5 >4 , %5 ? %V ? 5 %> 3PM \Z[]WP % % ; ? , : % aussi de réfuter l'hypothèse de l'existence d'une population appelée Q> ? % ? % %> : > % $'IFNRV W %F3 6 ? V 5%> 3PM\ZZ`W%5$'< ; ? %3% ? : 5 > %4 ! 3 ! 3% %3 ? , $% %33 ? 3% M$ 5 ? 5état d'activation particulier, et ! , %5$, )' %3 ? , $% $, B%< % : 6 : ? 3 >, 65 $%V6 ! , 5 %> 3PM\ZZbWP 4< ! ( *) #*(6* ) )* #*(6)&) % '* 3%4%$% '> ? $% $% % ; ? , : % $% 64636*, % % : 6 : ? 3 >, 65 $%, $%, ), '% $ 5 $, )' >, ? V >%> 3PM\Z[Z N ? , 33, 4 %> 3PM\Z[ZN, 33% %> 3PM\Z[\N > 4 2% 3PM\Z[^W%>% % : & % V %> 3PM\Z[ZN >%> 3PM\Z[Z ! N 5, ) %> 3PM\Z[\N 3PM\Z[^N6 ! , 5 %> 3PM\ZZbN ? 5 %> 3PM\Z[^WP $'465 >< >, 65$% 64636*, % % 6 ? E : % $% ? 4 , 5% %>4 ? V >%> 3PM\Z[Z N ? >% 3PM\Z[^N6 ! , 5 %> 3PM\ZZbW %' ? 5% B 5 '%4 1% ? 5 3%$64 , 5%> facilité l' 5 3E %$%3 : ' , 3, >, 65)65 >, 655%33%$% : 6 : ? 3 >, 65 $%P , 33% ? < M3 >% 5636*, % E '* 3%4%'>' %44% ? >, 3, ' : 6 ? 64 : $, )' : 6 : ? 3 >, 65 % >, ? %>% : & % V 644%M 6 ? M4 ; ? %WM%5 65$, >, 65 56 3% 6 ? , 5)3 44 >6, V ? , 33, 4 %> 3PM \Z[`WP ? , 33, 4 ( ! / , 5 , : ' ? 5% >< >'*, % universelle d'identification des DC , 5$' : %5$ 44%$%l'% : & %6 ? $ ? >, ? $% ; ? %3 %33% : % % ; ? , '>' ? >, 3% : 6 ? 'B, $%5 % 3% , 4, 3 6 ? $, )' % : 6 ? B %D, >% $' $% : #* (&$et celles que l'on #* *$P5%'> ? $% %F 3 6 ? : $' $%4656 % V%5 : %5 %$%TW ? 5 : 5 : %$% %3 ? , $% 4656 % %>4 *% : 3 ? > ; ? %$% , 63'% $%* 5*3, 65 3E4 : >, ; ? % V6 ! , 5 %> 3PM\ZZbWPChez l'Homme, les DC CD11bg6 ! >%5 ? % #* (&$ : %33 ? 3% 6 ? % '4 >6 : 6/'>, ; ? % V W]^g %4 ! 3%(> 3% ? D6 : 3 ? > qu'auDcDC2. Ce même type de culture permet cependant d'obtenir un grand nombre de cDC1 avec ? 5 : 5 : %$% %33% , 63'% $ ? 5*$%$655% ? < , 5 V 3 5%> 3PM\Z[^WP 5 : 63%$%$, )' , >, 65$% ]^gpermet aujourd'hui d'obtenir 3% $% ? D3, *5 *% $%M : 3 4 6/$% %> 4E'36/$% V, 5 3 ? 3% 6 ? E : % [ %> \WM B% $% >< 5 %4% : % $% % 4(4% >E : % $% %33 ? 3% , 63'% $ ? 5*V %> 3PM\Z[ WP 4 #* * $#$ , ! )&$& ! * $#) #) Comme expliqué précédemment, l'analyse par % ; : % ? 5% , $%, ), >, 65 565T ! , , '%$% $, )' : 6 : ? 3 >, 65 %33 ? 3 , P % >< B ? D$% ! # ( ! / ! ' ? % ; $% : % $% de $% ? D56 ? B%33% : 6 : ? 3 >, 65 $% %33 ? 3% V, 33 5, %> 3PM\Z[aWP : > 65 >, > ? '%$% %33 ? 3% : %s très précoces caractérisées par l'expression des 4 ]^g [ZZg [\]36CP 33% : 6 &$% ? 5% *< 5$% : , >' $% : >, 65 $% $% $, )' , >, 65%5 [%> \P $% ? D, &4% : 6 : ? 3 >, 65% > ; ? %33%caractérisée par l'expression $% 4 , 5 , ; ? % `M%> : %3'%TV ? , : %3'% $ 5 3% ? 3 , ), >, 65WP %>% : 6 : ? 3 >, 65%D : 463' ? 3% 644 ? 5% B% 3% : M 44% % , 5% 3 , ; ? %4% utilisées pour l'identification de ces dernières%>était donc jusqu'à : %, 63'% B% 3% : $ 5 3% : % ? $% > %33 ? 3 , biaisant ainsi l'analyse fonctionnelle de ces cellules. % 5 3E % )65 >, 655%33% $% %33 ? 3% , $%, ), '% *< % 3 >< >'*, % $% % ; : % 44% $% 4%> % ; ? %M < , ? D : M3% T5% : : ! 3% de produire de l'IFNT I après engagement de TLR9 mais synthétisent de l'ILTbou de l'ILT[\ : aZP 33% : 6 &$% ? , $% capacités d'activation des LT et de différenciation en cDC2, soulevant ainsi l'hypothèse qu'elles : ? , % % >, 65$% : C'est d'ailleurs ainsi que sont caractérisées les DC AXLg `g , $%, ), '% : % ; dans l'étude de % ( ! /O ? 5 >E : % $% : ? < % ? < : 6 % : 6 '$ 3 : , >'$% %$, )' , % V, , [%> \WV%> 3PM\Z[aWP )'* # * $#) #* () 3 ? , % ? < >< >'*, % aujourd'hui ? >, 3, '% : 6 ? 3, >% $%*&5% Q , *5 > ? R d'untype cellulaire. L'analyse dutranscriptome d'un E : % : ? 3, % permet l'identification $% >< 5 3% : 3 ? %D : $ 5 %>% : 6 : ? 3 >, 65P 64 : < , 65 $ ? >< 5 $% $, )' : 6 : ? 3 >, 65 $% : % l'identification des gènes spécifiques ou enrichis dans une : 6 : ? 3 >, 65 64 : ? D ? > P% , *5 > ? : % ? B% 36< (> '%s afin d'établir ? 5 6 un pourcentage d'infiltration par les différents types de DC$ 5 ? 5>, ? 6 ? 5 %, 44 ? 5, > , : , . De par l'accessibilité à des bases de données publique $% ? > d'analyses >< 5 de tumeurs telles que le TCGA, l'infiltration de nombreuses tumeurs humaines par 3% '>' 'B 3 ? ' *< % % , *5 > ? P 6 ? $'> , 33% 3% ? > $ 5 3% : , > $% % 4 5 ? 4 $ ) ( ! ) : 6 ? 3365 4 , %5 ! 6 ? 5% : %, & $'$, '% 3 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65 $% %33 ? 3% $%5$ 4E'36/$% : %3'% [ ? >6 ? $% 3 ; ? %33% % ? 3' 4% >< B ? D $% > & %. Cette population représente moins de 0, 05% des PBMC chez l'HommeVF, 65%2%> 3PM\ZZZWP > $655'% les ressemblances que l'on trouve entre les cDC1 et cDC2, il a d'abord été suggéré que % $% ? D 6 ? E : % $% % , % différents états de maturation d'une même population VF, 65%2%> 3PM\ZZZN , 5$ >%$>%> 3PM\ZZ WP , $% 5 3E % >< 5 64 : < >, B% %5 ? , >%, $entifié les caractéristiques particulières des cDC1, communes avec les DC CD8g4 ? M3% $' $65 644% ? 5% : 6 : ? 3 >, 65 : >%> 3PM\Z[Z N6 ! , 5 %> 3PM\ZZbWP % >< B ? D $% 6 ! , 5 ( ! / %5 %)%> confirmé l'expression partagée de certains gènes ; ? %3 ; ? % 55'% : 3 ? >%3 ; ? % ]V , 5$ >%$>%> 3PM\ZZ W6 ? % 3\V 3, ! % 3PM\ZZ WP > faible proportion des cDC1 a longtemps freiné et freine encore aujourd'hui leur étude, en particulier 65 % 3% ? 546, 5 M3% 5 3E % $%3% ? 5 3 5%> 3PM\Z[^N > %> 3PM\Z[Z W , 5 , ; ? %3%$'B%36 : %4%$% : 63% : % 3% ? , >, 65 #* (&$ : $% ]^g V 3 5 %> 3PM \Z[^M \Z[bN 6 ? 3, 5 %> 3PM \Z[ZN %> 3PM \Z[\W : % l'accumulation de nombreuses nouvelles données. : 4 ( #* )*( * $#) : : 4 : , ! $& #*) : Chez la souris, la différenciation des DC CD8g %> [Z]g % > : 3% ) >% ? < $% >< 5 ; ? % >)]M $\%>), 3]V%3F 5$ ? >M\Z[\N, 33% 3PM\Z[\W. Certains d'entre eux sont aussi impliqués chez l'Homme. La génération de cDC1 à partir d'HSC isolées de sang de cordon 64 ! , 3, 3% > : %$%JV , 3% ? , 5%F, : % 5 >6 V6 ? 3, 5%> 3PM\Z[\WP% : %5$ M3% %, %3$% %) >% ? 5 pour l'instant pas '>'$' #* *$M3% ! 36 *%$% 65%D : , 65$ 5 $% 6 ? ? 4 5, '% n'ayant pas d'impact ? : [P O %4 ! 3% ? , (> $'), , %5 %< , 5% %Fl'Homme ? 5% ! %5 % 64 : 3&>%$% [$ 5 3% 5*V 4 ! 3%>65%> 3PM\Z[WMaccompagnée d'une absence d% monocytes, pDC et cDC2, soulevant l'hypothèse de l'implication d'IRF8 dans le développement d'un : 644 ? 5à l'origine de ces populations immunitaires. 5), 5M, 3 '* 3%4%'>'$' ; ? %3%) >% ? 5 ? , $ 5 3 $, )' , >, 65$% [V633, 5%> 3PM \Z[ N56$%< %> 3PM\Z[`WP 3% >, 4 : 6 nt de noter que l'identification $% % ) >% ? < , 4 : 3, ; ? ' $ 5 3 $, )' , >, 65 $% : % 3% $'B%36 : %4% $% 46$&3% 4 ? $'), , % %5 [M 644%3% 6 ? ( 5101P '0J ? V4 T >%$ >E , 5% 2, 5 % ] 3, * 5$W % > ? 5 ) >% ? $% 5 % 63 ? ! 3% 6 ? 4%4 ! < 5 , 5 3 *'5'< >, 65$% [ #* *$%> #* (&$chez l'Homme et la sourisV%< $ 5$ 5FM\ZZcWP6 ? : % ? *4% >, 65 : ' , ), ; ? % $%3 : [M hez les patients atteints de malaria sévère accompagnée d'un très fort taux $%]T : 3 4 >, ; ? %V ? % 3PM\Z[]WP 4(4%6 ! % >, 65 '>') , >%$ 5 3% 5*$% , , 5 >< , >' ? ]T V 3, ! % %> 3PM\ZZ N ? % 3PM\Z[]WP% : %5$ M$% 6 ? ? 4 5, '% >< , >'% $%3 4(4%) #655% : % : % ? 3%4% ? 5% ? *4% >, 65$%3 : $% [M 4 , ? , $% : %> \ V, 5* %> 3PM \Z[^ ! WM %5 ? % 3% ? : 6 '$% %>% 62, 5%$ 5 3%$'B%36 : %4% '3% >, )$% [P5 : < 33&3%$% 46$&3% 4 ? M 3% 4'> 6$% $% $, )' , >, 65 $% # * (&$ ont permis d'obtenir des informations l'implication d'autres cytokines et facteurs de croissance dans la génération de cDC1. 5 3% : 63% $'B%36 : ' : $% 5*$% 6 4 : 3, ), '% 36< d' ? 5% : ? : %5 %$%V>%4 %33) >6 M T]%> T`M : ? , $, )' , '% *< % ? %4%$% , % ] %> ` : $ ? TCSF et de l'ILT^ V6 ? 3, 5 %> 3PM \Z[ZWP % 6 , 3 $% 62, 5% : % 3 *'5'< >, 65 $% : 3 ? , % ? < : 6 : ? 3 >, 65 $% $ 3% [M B% ? 5 : >< 5 ? 3, & %$% %3 ? , $% [ #* *$V 3 5%> 3PM\Z[^WP D'autres protocoles de différenciation #* (&$%5 ? , >%'>'$'B%36 : ' %> : % 6 , d'obtenir en parallèle des cDC1, cDC2 et pDC grâce à d'autres cocktails de cytokinesV 3 5%> 3PM\Z[bN %> 3PM\Z[ N 6 3PM\Z[^WP65 ; ? %3%]T ) , >6 ? 16 ? < : % ? # * (&$P : 4 ; )*( * $#* ) ! () : 3 ? , % ? < '> ? $% ? : 6 l'hypothèse que les cDC1 du sang sont à l'or, *, 5% $% [ : % $ 5 3% 6 5% 3E4 : 6/$% % 65$ , 6 ? 3% ? > >, ? : ' ' P 3 : '>'$' [ , < ? 3 % %D : >, 65 , `aM%D : , 65 : % $ 5 3% >, ? V, FF63, %> 3PM\Z[]N%* ? < %> 3PM\Z[\W, sans qu'une véritable$'465 >< >, 65$%3% ? : , >'$% : >, 65$% , >'>') , >% : 6 ? ? > P% : 3 ? M3 : 3 >, , >' : 'E : , ; ? %$% [ '>'4, %5'B, $%5 % : ; ? %3 ? 63'% $ ? 5*$%$655% ? < , 5 Men présence de tissu cutané permet de réguler positivement l'expression des marqu% ? < [ %>[ 3 ? %$% [P% %33 ? 3% ; ? , & 36< ? 5 : 'E : %' ; ? , B 3% ? D] , $%3 : % ? ? 4 , 5%V 5, ) %> 3PM\Z[\WP 5 [$ 5 $%4 ? , : 3% >, ? 3E4 : 6/$% E4 ? M* 5*3, 65 M< >%M 4E*$ 3% W %> ? > >, ? : ' ' B% *'5'< 3%4% ? 5% : ? : ' %> ? 5 : 'E : % : 3 ? >, B' ; ? %3% [$ ? 5*V 5, ) %> 3PM\Z[\N, FF63, %> 3PM\Z[]N6 , 6%> 3PM\Z[]WP5%)%>M%33% expriment plus fortement les marqueurs d'activation CD40, CD80, CD83, CD86 et PDT [P % ) #65 ! 3%M3%)6, %>3% : 6 ? 465 : ? 3, & % %5 [V%4%$> %> 3PM\ZZ N %33E %> 3PM\Z[^N B, 5%> 3PM\Z[aN 6 ? 4 2, $6 ? %> 3PM\ZZ`WM ? *'< ? 5 ? 3, % % 6 ? E : % )-. , ! , (' KK LJO H L KDLDP KDO - (' 9 . -&'- @ R KJ M O N M /%()&'- M M E NJDRJDRP M - /- (', E E E EKL EP KJ : S ER . E ' )%, - , - *. , @ ! . & ', 4 K 913'- . 5 5/65 6. 1. , 3 15 634 - - 3. '3 4 5 '. 53 , 6, '3 4 , 63 & 4'/. A , 63 -'%35'/. A l'endocytose d'Ag, , 3 /. '44. 5/65 6. '7 34'5 DA '. 4' 26 , 4 : . 5& ! 4 : 5/ '. 4 /. 5 l'IFNEC , 4 913'- . 5 %, - . 5 4 3 15 634 - - 3. '3 4 1 3- 55. 5 , 63 '. 5 3 5'/. 7 4 $ 5 634 l'immunité 155'7 5 . /5- . 5 '-1, '26 4 . 4 , 3 %6, 5'/. l'activation 4 C %33 ? 3 , l'immunité de ces organes. Une étude à laquelle j'ai pu participer '* 3%4%4, %5 'B, $%5 %3 46$ ? 3 >, 65$%3 $, > )65 >, 65 $% [ ? 4 , 5% , 5$ ? , >% %5 % ? 5%, 5)% >, 65B, < 3%P5%)%>M3% 5*$% : >, % , 5)% >' : : % ? 5% : [ , *5, ), >, B%4% : 6 $% $655% ? < , 5 ! , %5 ; ? % %B, 5% %4 ! 3% : )% >% 3% ? ) % ? %, 5 $% ! , 6 : , % ' : >, ; ? % P ' 546, 5 M 3% [ : % $ 5 3% )6, % $% % 4(4% : >, % : % ? 5% 6 ? T%D : , 65$%^ZM ? *'< ? 5% '< >, 65$%3% ? >, B >, 65P 3 HU, < ? 3 >, 5* 5$ % : >, [gM\g 5$]g$%5$ %33 ? ! B% : >, % C, > , 5)% >, 65P) ) ( ! /M6 ? 4, ; 4 (*( )* ' )&#$*. & ' )*$#* $# ! ) : ; 4 : #$*. &) : % [%D : 4 644 ? 5 B% 3% \M>%3 ; ? %[]%>]M4 , %5 $, )& ) , ! 3%D : , 65$%HHet l'absence totale d'expression de CD11b %>$%SIRP V[a\ WB# ! 1. MCP % [ont tout d'abord été décrite 644% ? 5>E : %$%$ ? 5*%D : )6 *3E 6 : 5 4%4 ! < 5 , %33 , *%5 ]W VF, 65%2 %> 3PM \ZZZN 65 3$ %> 3PM \ZZ\W ; ? , : % ? > ? , (> %D : $% ) #65 modérée par d'autres cellules comme les cDC2, le : M3% %> 3% 4656 % V ? %> 3PM\Z[\N %4%$> %> 3PM\ZZ NF, 65%2%> 3PM\ZZ\N 5, ) %> 3PM\Z[\N%* ? < %> 3PM\Z[\N 5>%3 ! % 3PM\Z[ZWP% : 3 ? M 65%D : , 65 : % ? >(> $%3 4 > ? < >, 65$% * *$M 44% 3 ? %$% \%>$% : VF, 65%2%> 3PM\ZZZWP]% >'* 3%4%D : %33 ? 3% %5$ '3, 3% %> : 6 &$%$% : , 6 * ? 3 % %5 ' ; ? % >< 3 > ainsi qu' ? 5% >, B, >' , T, 5)3 44 >6, %5 ! 36 ; ? 3% %> 3 : [ V , * 46 ! , 3, >E * ! 6D [W : 3% %33 ? 3% 5' P 463' ? 3% ] : % ? > '* 3%4% >, B% $, >%4% d'autres molécules antiTinflammatoires telles que l'aPC (activate$ : WM 3% V >, B >%$ > >, B > ! 3%), ! , W%>$% , 5 , ! , >% ? < $ ? 64 : 3'4%V , %> 3PM\Z[\WP65%D : , 65 : : % ? > ? *' d'une autre propriété fonctionnelle qui reste encore aujourd'hui $' Dans la mesure o l'expression de BDCA3 est partagée avec d'autres cellules, l'identification $% [ 5% : % ? > % ? 5, ; ? %4% ? 65 %D : , 65 %> nécessite l'analyse de marqueurs : ' , ), ; ? % 64 : 3'4% , P% : %5$ M : 6 ? 5 3E % < >' >, ; ? % )65 >, 655%33% $% [M beaucoup d'études ont isolé ces cellules grâce à des billes magnétiques couplées à des anticorps antiT ]P, %5 ; ? %3% [ %3 : 6 : ? 3 >, 65, 44 ? 5, > , %4 )6 %*%5 5, ; ? %ne permet qu' ? 5%5 , %4%5 [plutôt qu' ? 5% : ? >, 65 : : % ? > $% % '> ? $% 36< 3es capacités fonctionnelles d'une : 6 : ? 3 >, 65 '>' 3 ? , % ? < 463' ? 3% 644% cST[ %> [ ujourd'hui 655 ? % : 6 ? : ' , ), ; ? %4%D : : [M ; ? '%33% 6, % ? 4 , 5% 6 ? 4 ? P % ? , 4 : 3, >, 65$ 5 3 )65 >, 655 3, >'$% %< $'> , 33'% , T$% 6 ? P ; 4 ; $# )#* #*(# ! )* $#) P% > ? 5%3% >, 5%$%>E : %D : : ' , ), ; ? %4% : [ ? 4 , 5% %>4 ? P %>%463' ? 3% > 644 ? 5'4% ? >, 3, '%5 64 ! , 5 , 65 B% ] : 6 ? % 6 ? E : %$% DC. Elle est impliquée dans la reconnaissance des filaments d'actine F exposés à la surface des cellu3% 5' %> 65 , $' 644% $% V 5*% 6 , >%$463% ? 3 : >% V %> 3PM \Z[\N 5 6 %> 3PM \ZZcN 5* %> 3PM \Z[\W. L'engagement de CLEC9A induit son internalisation V 3PM\Z[\W, l'activation de la tyrosine kinase Syk et la régulation positive de la présentation croisée d'Ag associés aux cellules nécrotiques aboutissant à l'induction de réponses cytotoxiques : ' , ), ; ? % (Ahrens et al. , 2012 ; Han et al. , 2015 ; Sancho et al. , 2009 ; Schreibelt et al. , 2012 ; Tullett %> 3PM\Z[`N%3%5 E%> 3PM\Z[\W. L'expression de CLEC9A par les cDC1 pourrait être cruciale dans un contexte de cancer, l'environnement tumoral étant connu pour être riche en cellules nécrotiques. Il a d'ailleurs été prouvé chez la souris que le ciblage de cette mol' ? 3% *< % $% : % : >, $% 6 ? $% anticorps spécifiques induit la mise en place d'une réponse cytotoxique %), % 4'$, '% : 3% 3E4 : 6 % 6D, ; ? % V W%>3% 3V, 6%> 3PM\Z[^N 5 6 %> 3PM\ZZbN 3PM\Z[\N 5%> 3PM\Z[`W. L'utilisation d'anticorps dirigés contre C c : % ? , 3 )6 >, 65>< 5 , >6, % *% >, ) $ 5 3% 6 5% 3E4 : 6/$% % 65$ , M 6 , '% la génération d' ? 5%, 4 : 6 % % ? 46< 3% %F3 6 ? %>3%4 ; ? %V , %> 3PM \Z[ N 3PM\Z[]WP L'absence d'expression de SIRP V, *5 3Tregulatory protein ) est u5% ? > : ? 3 , ' % $% [ %5 64 : < , 65 B% 3% ? > 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65 $% P L'interaction de ce % : >% ? B% 653, * 5$^a 65 >, > ? % ? 5Qon't eat me signalR ; ? , 5 , ! %3 : *6 6 %$% %33 ? 3% ^ag : 4 *% 6 ? 3% DC SIRPg V < 3 E 5$ 5$%5% , C 3%> 3PM \ZZcWPCette propriété des cDC1 est particulièrement intéressante pour leur fonction dans l'immunité antitumorale car l'expression de CD47 a été r : 6 $ 5 ? 5% *< 5$% B $% 5 %< %> % > 6 , '% ? 54 ? B , : >, $% : >, % V 1%>, %> 3PM\ZZcN ? < > %> 3PM\Z[^N, 33, 5* 4%> 3PM \Z[\WP % $655'% 3 , % $65 ? *' ; ? % 3% [ 5% : %5 , ! 3% l'immunosuppression induite par les %33 ? 3% > ? 46< 3% * l'axe CD47TSIRP. ; 4< * $# *). #*). *$ #)5 $ #) J % [%D : JV633T3, 2% % : >6 3, '$ 5 3% %5$6 64% et spécialisé dans la reconnaissance des molécules d'ARN double brin. Il est donc particulièrement important pour l'immunité antivirale lors de la phagocytose de débris de cellules '% (O'Neill et 3PM\Z[]W. Il peut être exprimé par de nombreuses cellules chez l'HommeV 5$6$6C 2, M \ZZ\WM 44% : %33 ? 3% > ? 46< 3% V , %> 3PM\Z[`W%>%5$ '3, 3% V 3%, 54 5%> 3PM\ZZbWM 4 , ? , : %33 ? 3% '4 >6 : 6/'>, ; ? % $3% [V633%>, %> 3PM\Z[`N '%> 3PM\Z[]N 65* ! 36%$ %> 3PM \Z[ZW. L'engagement de TLR3 par une molécule d'ARN double brin induit la phosphorylation de sa queue cytoplasmique, étape indispensable au recrutement de l'adaptateur TRIF V T$64 , 5T , 5, 5* $ : >% , 5*, % et à l'activation subséquente de plusieurs voies $%>< 5 M>%33% ; ? % ]V % >6 >6 ? FF, %> 3PM\Z[ZWM menant ainsi à l'activation des DC et leur production d'IFN et d'autre 62, 5% S , 4, 62, 5% , 5)3 44 >6, V > ? 6 5$%E M\ZZbWP %, *'4@ , 5%T : 63E , $E3, , $WM ? 5 5 36* ? % synthétique d'ARN double brin, est régulièrement utilisé pour induire l'activation des cDC1 #* (&$P 3 , 5$ ? , > 36< la régulation positive de l'expression des molécules de stimulation CD80, CD86 et CD40 V633%>, %> 3PM\Z[`W, ainsi que leur synthèse d' 04, M T, CXCL9/1ZM T`MT%> VB 5$% %> 3PM\Z[ N 3 5%> 3PM\Z[^N ? >% %> 3PM\Z[ZWP : , >'$% [ : 3'IFNT %< $'> , 33'% : ? , >%PPar ailleurs, les cDC1 expriment d'autres types de PRR tels que les H ; I ; M ; O 0HGV '%> 3PM\Z[]WP 644%$' 3 H, l'expression de TLR3 par les cDC1 du sang ne semble pas être impactée par l'infection par HBM 4 , % %33 ? 3% %4 ! 3% % : %5$ )65 >, 655%33%4% ' P % ? >, B >, 65 : OW, 5$ ? , >%5%)%> ? 5% & %d'IFNT , *5, ), >, B%4% 64 : %33%$% [, 63'% du sang de donneur sain. Dans une autre étude, l'analyse 64 : < >, B%$% [ $ ? 5*%>$ ? )6, % phénotypes équivalents, excepté pour l'expression de TLR3 nettement , 5)' 5 3% [ ' : >, ; ? % V, > *%> 3PM\Z[WP 4)0 / 40*&#) / 0 #(#*&#) /#) '(0*#. / % [4 ? sont connues pour être les principales cellules productrices d' ? HI, NGM4 , 3% $655'% chez l' 644%permettant de l'affirmer ne ? 5)6 65 %5 ? P5%$% premières études consacrées aux cDC1 du sang chez l'Homme a mis en évidence leur capacité à synthétiser de l'ILT[\ : aZ%5 % ? 5 6 , 3$% >, 4 ? 3 >, 65 64 : 6 '$% : 63EV OWM T, TNFT, T et ILT1V 65* ! 36%$%> 3PM\Z[ZWP % [$%3 < >%>$ ? 5*$% 6 % %>%4(4% 62, 5% : >, B >, 65 : [ c 64 ! , 5'%à de l'ILT4 et de l'IFNTV6 ? 3, 5%> 3PM\Z[ZWP synthèse d'ILT[\ : aZ 36< '>' 65 , $' 644% ? 5% : ' , ), , >'$% [P5%'> ? $% : 3 ? % % : %5$ % $655'% M , $%, ), 3% \ %> 565 [ 644% 3% : , : 3% %33 ? 3% productrices d'ILT[\ : aZM %>%)6, T , %5 % : 63EV OW % ? 3V, FF63, %> 3PM\Z[]WP%>% ? : ' des cDC2 à produire de l'ILT12p70 est aussi retrouvée lorsqu'elles sont isolées des PBMC et stimulées B% ? 5 6 , 3 >, B >% ? 64 : 6 '$%^Z M T, ILT^%>TV, > *%> 3PM\Z[WP%3% ? 'M 55, ) ( ! / 64 : 3% : 6 : ? 3 >, 65 $%$%3 : % ? %>$' 5 3%4(4%>%4 : la supériorité des MoDC ainsi que l'incapacité des cDC1 à produire de l'ILT[\ : aZ%5 % $, B%< >, 4 ? 3, V 5, ) %> 3PM \Z[\WP L'ensemble de % ? > ? *& $% 65 3 ? ; ? %M >6 ? > 644% d'autres populations de DC, les cDC1 sont bien capables de produire de l'ILT[\ : aZ 4 , ; ? % 3% ? réponse semble fortement dépendre du tissu duquel elles ont été isolées et du signal d'activation qu'elles ont reçu. % [$ ? 5* >, B'% : OWsont aussi capables de produire de l'ILT`M TbM T, T et CXCL10V 65* ! 36%$%> 3PM\Z[ZWP % [, 63'% $%3 : % ? ? 4 , 5% '>, % ; ? elles de l'ILTbM T et CXCL10 après activation par : 63EV OW V 5, ) %> 3PM \Z[\WP %>% 4(4% >, 4 ? 3 >, 65 : % ? D [ $' $% # * (&$ $% : de l'IFNT, ILT`M T, CXCL9, [ZM [%> V 3 5%> 3PM\Z[^WP : , >'$% [ : ; ? , >' $% HG , 5 , ; ? %3% ? , 65$%[ $% ? D : : 6 ? B : % 36* ? % ' % 3% 3E4 : 6 % , 4 : 3, ; ? ' $ 5 ? 5% % 6D, ; ? % %>3% [P5%)%>M3 , 4, 62, 5% [Z % > , 4 : 3, ; ? '% $ 5 3% $% %33 ? 3% M bg %> ^g [ %D : > 3 % : >% ? cS[ZS[WP% 4(4% cellules sont d'importantes productrices $% [M ; ? , ) B6 %5 [gP , '- (' Croisée d'Ag , 6, EJ E . 3/5'26 5'. H I GI E LR RJDRPDRM @ S KJ ! , (' @ GI M - / GI - / . -&'- . F %( . ( , '- @- -. , &. ' - , 1-(-(0 *. , . /- 3 64 4 /. 4 , , '55 3563 - 55 . 5 . 7' . , 4 , ' . 4 53/'54 26' 9'45 . 5 . 53 , 4 K 5 , 4 , : -1&/ : 5 4 : 5/5/9'26 4C . $ 5A , /34 26 , 4 K 13/ 6'4 . 5 , 4 &'-'/ '. 4 . 44'3 4 6 3 365 - . 5 4 5 F S 5 KJGA 4 3. ' 34 4 : . 5& 5'4 . 5 $/35 4 26. 5'5 4 KA &'-'/ '. 41 '$'26 - . 5 '-1, '26 . 4 , 3 365 - . 5 4 KC L'interaction . 53 , 4 -/, 6, 4 d'adhésion L 5 1 3- 5 , $/3-5'/. /. 5 54 53/'54 . 53 4 5 : 1 4 , 6, '3 4C . $'. A , 461 3'/3'5 4 K 3/44E 13 4 . 5 3 4 %A . 135' 6, ' 3 %3 , , 5'. S 1 3- 55. 5 l'internalisation $3%- . 54 , 6, '3 4A '. 6'5 l'activation $' 4 4 RTC , 63 4 : . 5& ! 4 d'IFNEJ 5 EA , 4 , 6, 4 $7/3'4 . 5 6. 3 %6, 5'/. 1/4'5'7 13/ 4464C ; 4 # * $#(&$#) : * ; : >, 65$% 62, 5% %> , 4, 62, 5% >%33% ; ? %3% [ZM3% T S %>3'ILT[\ : aZ : 3% [ ? *& important de ces cellules dans l'induction de réponses lymphocytaires de type HP #* (&$M3% [ ? 4 , 5% , 63'% $ ? 5*6 ? $%* 5*3, 65 3E4 : >, ; ? % , 5$ ? , %3 : >, 65 $% ^gallogéniques et leur synthèse d'IFNT, ILT %> T[]M$%4 5, & ? , %), % ; ? %3% \P %>% : >, 65$% 62, 5% >, 65 [M4 , ? , \V%* ? < %> 3PM\Z[\WP %3% ? 'M 65* ! 36%$( ! / : 3 ? >$' ? : ' [$ ? 5* : : 6 ? D \ dans l'induction de la production d'IFNT et d'ILT\ : 3% ^g, reflet d'un : [P L'activation préalable des cDC1 avec du : 63EV OW : % doubler l'intensité de3 & %$% % 62, 5% : P% : 3 ? M, 3 ? , 6 ! % : , >' , 4, 3 , [%> \ , 5$ ? , production d'ILT13. Cependant, aucune n'est capable d'activer la synthèse d'ILT : V 65* ! 36%$ %> 3PM\Z[ZWP 5 ? 5%'> ? $% 64 : < >, B%$% [M \%> : M%* ? < ( ! /$' ; ? %3% : $% 62, 5% , 5$ ? , > 6, %' ; ? , B 3% : 6 ? % > : 6 : ? 3 >, 65 M3% [ >, 4 ? 3%3% : 3 ? %), %4%3 : >, 65$% ^gM%5 : ? 3, % 6 ? B% $% %33 ? 3% 5' V%* ? < %> 3PM\Z[] WP D'autres ont suggéré le potentiel tolérogénique des DC BDCA3gM%5 : ? 3, % 3% ? : , >' à synthétiser de l'ILT10 et à induire l'expansi65$% ? %> 3PM\Z[\N 2 *, %> 3PM\Z[N%5 %> 3PM\ZZ^W. Cependant, aucune de ces études n'a établi un phénotype ? ), 44% 64 : 3%> : 6 ? 65), 5 > ? %llules étudiées. Comme expliqué précédemment, d'autres DC ; ? %3% [ : % ? B%5%)%>%D : Ceci reflète une nouvelle fois la nécessité d'étudier l'expression de plusieurs marqueurs spécifiques afin d'identifier de façon certaine le $, )' 6 ? T >E : % %5 $%>6 ? >% 5 3E %)65 >, 655%33%PBien qu'il manque aujourd'hui des arguments solides pour certifier que les cDC1 sont capables d'activer des LTreg, elles semblent tout de même présenter ? 5% % , 5% : 3 >, , >'M3% ? nt d'induire des réponses Th1 et Th2. Ces cellules pourraient donc s'adapter aux facteurs environnementaux et de danger reconnus afin d'induire des réponses , 44 ? 5, > , $ : >'% P ; (* $#* #*(* $#)($ ), ! )* (). *$*$- ' ) H H % > ? 5 % : >% ? $% , 4, 62, 5% : ' , ), ; ? %4% %D : : 3% [ ? 4 , 5% %> murines (DC CD8g%>[Z]gWP% 3, * 5$ M H%> Ichez l'Homme et XCL1 chez la souris, sont : : %33 ? 3% >, B'% M3% ^g [%>3% bgB# ! 1. NCV %> 3PM\Z[ZN >%> 3PM\Z[Z ! N 5, ) %> 3PM\Z[\N 3PM\Z[^N6 ! , 5 %> 3PM\ZZbN ? 5 %> 3PM \Z[^W %> : % 3 4, *< >, 65 : ' , ), ; ? % $% [ V %4 %> 3PM \Z[ZN 6 %> 3PM \ZZcN 4 F 2, %> 3PM \Z[ZWP %F 3 souris, l'interaction des LT CD8g B% 3% [ : % 3 >, 65 : 6 , >, B%$%3% ? >, 65$% [%> ? 5% ? *4% >, 65$%3% ? ? , 5 , ; ? %$%3% ? < )65 >, 65 effectrices (cytotoxicité et synthèse d'IFNT)V6 3PM\ZZcWP6 ? 16 ? < %F3 6 ? M, 3 ? , '>' $' [ : % ? >(> %33 ? 3% ' : , > '3, 3% 4'$ ? 33 , $ ? > E4 ? M) B6 ainsi l'accumulation de cDC1 contribuant à l'expansion des LTregV %, %> 3PM\Z[WP 6 ? > 644% cM[) , > : 463' ? 3% 5$, $ >% : 6 ? , ! 3 *% : ' , ), ; ? %$% [%5, 44 ? '< : , % . Il a par exemple été démontré que l'injection d'anticorps antiT[6 ? $% [ 64 ! , 5 : % : 63 >, 65$% ^gvers un profil Th1 et l'induction d' ? 5% % %), % $% %33 ? 3% > ? 46< 3% $% > E464% $ 5 ? 5 46$&3% $% 6 ? >< 5 *'5, ; ? % %D : 3% % : >% ? ? 4 , 5 3 ? %$% [V 3PM\Z[ WP H IV% >, 5T3, 2% : > ? 5%463' ? 3%d'adhésion de type nectine exprimée par de 4 ? , : 3% >E : % %33 ? 3 , P %33 ? 3% '4 >6 : 6/'>, ; ? % ? 4 , 5% %>4 ? M 65%D : , 65 % > > ? D [ V 3, ! % %> 3PM \ZZ N 6 ! , 5 %> 3PM \ZZbWP 33% : % l'adhérence , %< %33 ? 3 , % $% , %< >, 65 E : , ; ? % M4 , ? , 3 655 , 5 %$%>E : % %33 ? 3 , $, )' * $% , %< >, 65 '>' avec d'autres protéines d'adhésion. NECL2 interagit : %D%4 : 3% B% V3 T > >%$ %33T 6 , >%$ 463% ? 3%WM ? 5% 463' ? 3% $ l'expression est transitoirement induite à la surface des cellules NK, NKT et LT et 36< $%3% ? >, B >, 65B# ! 1. NCV< %> 3PM\ZZ N63% %> 3PM\ZZ N 3, ! % 3PM\ZZ N %55%$E%> 3PM\ZZZWP L'expression de NECL2 par l% [ : 6 ? , >$65 (> 3%$ 5 3% ? 36* ? % ' B% 3% différents effecteurs cytotoxiques de l'immunité. \ %4 ! le jouer un rôle double lorsqu'elle% >%D : %33 ? 3% > ? 46< 3% P%>% 463' ? 3% : % ? > %5 %)%> B6, ? 5% )65 >, 65 , > ? 46< 3% %5 : , : ? 4 , %5 $% > > ? ' : , > '3, 3% : 6 ? % * >, 65P : % 65%D : , 65 : E : % E3 >, 65 ? , '>' 6 ! % 44% $ 5 3% 5 % $ ? : 6 ? 465 V WM 6 , '% $% 46$, ), >, 65 46 636*, ; ? % $% %33 ? 3% > ? 46< 3% %>3% ? : %4% ? D %33 ? 3% , 44 ? 5, > , 6D, ; ? % V ? 2 4, %> 3PM\ZZ]N ? < 2 4, M\ZZ W. A l'inverse, l'interaction entre CRTAM et NECL2 ? 5% >, 65 : 3%5, 5$ ? , la mort des LT #* (&$V% %> 3PM\Z[]WP ; 4 ? ()#* $#($ )d'Ag et activation de réponses CTL efficaces De façon générale, il est aujourd'hui bien admis que les mDC ont un rôle dans la capture des *%>3% ? % >, 65 ? D P5%D : 3% 463' ? 3% $ ? $% 3 % %> M%33% %5%)%> capables d'a >, B% 3 )6, 3% ^g%>bg V %* FF %> 3PM\Z[]WP % 463' ? 3% $ ? $% 3 % : ' , ), ; ? %4%D : : %> : % : % >, 65 ? D ^gd'Ag %D6*&5% : : %D%4 : 3% $% : > 6*&5% M $% %33 ? 3% , 5)% >'% 6 ? $% %33 ? 3% > ? 46< 3% : hagocytées. A l'inverse, le CMHT % > ? ! , ; ? , > , 3 , ; ? %4%$% : % $% *$' de protéines endogènes. Les DC ont cependant la capacité d'apprêter des Ag exogènes ? 3% 463' ? 3% $ ? ? afin d'activer des réponses CTL %), % P % : % ? % > : %3' , . / )00#*). *#/ 6 ? T : % >, 65V%* ? < 5$4, *6 M\Z[ WP H(1. #) /et présentation croisée d'Ag 3 ? , % ? < >< B ? D4%5' $ 5 $% 46$&3% 4 ? 4, %5'B, $%5 %3 ? : ' [ T : % * 63 ? ! 3% 6 ? %33 ? 3 , M 64 : < >, B%4% ? D ? > : 6 : ? 3 >, 65 $%$% V33 5%> 3PM\ZZ]N%3F%> 3PM\ZZ^M\ZZ N$%5 5%> 3PM\ZZZN663%E%> 3PM\ZZ[N ? 3F%> 3PM \ZZ WPEn effet, les cDC1 isolées de la rate de souris immunisées contre l'Ag OVA (Ovalbumine) sont capables d'induire une forte prolifération de LT CD8g : ' , ), ; ? % VT WM$65 : % >, 65 '% d'un Ag à la surface des molécules d ? T M 36< ; ? %3% \, 5$ ? , % : 3 ? >3 : >, 65$% ^g VT W V ? $F, 2 %> 3PM \ZZaN , 3$5% %> 3PM \ZZbWP % ) #65 6 ' 3% 6 ? ( 5TST $'), , % : 6 ? 3 : 6 : ? 3 >, 65 [ , 5 : ! 3% $% $'B%36 : % $% % [ %5 % , 5)% >, % ? D6 ? > ? 46< 3P 5 % %M3%>< 5 )% $6 : >, )$% [ : % ! 3, %), %V , 3$5% 3PM\ZZbWP ) . ' /1, . #*. #0 *)0#*) ' , *1. ' , . / ntation croisée d'Ag 5 l'Homme : Les cDC1 ont tout d'abord été décrites comme possédant une capacité de : % >, 65 '% d'Ag par les molécules de ? T ? D bg ? : ' : 6 ? D \M : 6 ? 6V %4 %> 3PM\Z[ZN >%> 3PM\Z[Z ! N 5, ) %> 3PM\Z[\N 65* ! 36%$%> 3PM\Z[ZN6 ? 3, 5%> 3PM\Z[ZWP ' ; ? , : % %44% 65), % $655'% %> : , 33% ? < $' d'un dialogue croisé % %33 ? 3% %>3% [$' $% #* (&$P5%)%>M3% 62, 5% T et IFNT produites : permettent d'augmenter significativement la capacité d% [ T : % > ? 46< 3 ? D bg : ' , ), ; ? % V% ? B, % ? %> 3PM \Z[ WP L'ensemble de ces résultats ? 5% : ' , 3, >, 65)65 >, 655%33%$e ces cellules pour la présentation croisée d'Ag, comme précédemment $' [4 ? bgV ? $F, 2%> 3PM\ZZaN , 3$5% 3PM\ZZbN 6 5 5$ % > M \Z[ZWP % , 5% '> ? $% % : %5$ 5 ? 5 ' % $655'% %5 $'< ; ? % 3% * 63 ? ! 3% : % ? B%(> T : %' >6 ? > ? , %), %4% : 6 ? E : % $%M $65 %5 ; ? % >, 653 ? : ' >, 655%33%$% [V, > *%> 3PM\Z[N, FF63, %> 3PM\Z[]N%* ? < %> 3PM \Z[\W. De plus, l'équipe de %* ? < ( ! / $' [%>3% \$ ? 5*%>$% 4E*$ 3% : * , %$% < >' >, ; ? % 644 ? 5% , 5$, : %5 ! 3% 3 présentation croisée d'Ag, tel3%s qu'un : $' ; ? > $ 5 3% : *6 64% M ? 5% : >, 65 $% V% >, B% 6DE*%5 : % , % W $ 5 3% 64 : %5$6 64 ? Dainsi qu'un transfert efficace des Ag depuis les vésicules d'endocytose B%< 3% 6 63 : % 3% ? ? 463' ? 3% $ ? T V%* ? < %> 3PM\Z[] WP53, %5 B% % $% $655'% M ? 5%'> ? $% ? , : , >' , 4, 3 , [%> \ T : % *$'3, B $ 5 3% %5$6 64% : 6 % M4 , ? 5% : , >'$% : % >, 65 '% [ , 3% * : $ 5 3% %5$6 64% > 6 ? 3% 3E 6 64% V6 5%> 3PM\Z[]WP % [ : 6 ? , %$65 : 6 '$% 3% < >' >, ; ? % 5' % , ? 5 4%, 33% ? >< 5 )% $% * $% : ? , % 64 : B%< 3% 6 63P % : , >' $% : % >, 65 '%$% ; ? % 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65$% %4 ! 3%dépendre en grande partie de la nature de l'Ag ? >, 3, ' : 6 ? % %D : ' % P ' Pet XCR1 dans la présentation croisée d'Ag ? : ' >, 655%33%$% [ %4 ! 3% : 3 ? 3 , s'agit d'Ag associé $% %33 ? 3% 5' V > %> 3PM\Z[Z ! N 65* ! 36%$ %> 3PM \Z[ZN6 ? 3, 5 %> 3PM\Z[ZN %* ? < %> 3PM \Z[] WP 3% >, 5% cM : ' , ), ; ? %4% %D : 3% [M : 6 ? , > (> , 4 : 3, ; ? '% $ 5 % processus, car comme décrit précédemment, elle permet la reconnaissance d'actine F exposée à la ? %$% %33 ? 3% 5' B# ! 1. NCV %> 3PM\Z[\N 5 6%> 3PM\ZZcN 5*%> 3PM\Z[\WP 3 1 ? >%4%'>'$' chez la souris que l'expr% , 65$% c : ['> , >, 5$, : %5 ! 3% à la présentation croisée d'Ag provenant de cellules nécrotiques, alors que ce n'est pas le cas pour la : % >, 65$, >% : 463' ? 3% $ ? T V 5 6%> 3PM\ZZcN%3%5 E%> 3PM\Z[\WP% : 3 ? M l'injection d'Ag couplés à des anticorps antiT c, 5$ ? , >3% ? % >, 65 ? T %> T M permettant l'activation efficace de bg%>^gV 4, 5 , %> 3PM\ZZbN $6E * %> 3PM\Z[N 6) %> 3PM \Z[ZN 6 ? $ %> 3PM \Z[N 5 6 %> 3PM \ZZbWP Chez l'Homme, le ciblage des cDC1 par un , 6 , TCLEC9A couplé à un Ag conduit aussi à l'activation des LT CD4g%>bg : ' , ), ; ? % : : : /63 -* 63 913 44'/. /63 -* 63 913 44'/. ELR /63 -* 63 913 44'/. ) '26'5'3 @71 , 6, 4 1'5& , ', 4 7%. %, '26'5'3 35'. / : 5 4 /16, 5'/. 4 '-6. '5'3 4@ : @ ? : AG ; : @ ? A< ; : @< L L K K K : L L L K 6 K : L L M M O 1MR @ @ @ A S @ A A CXCL9 MX1 B '# '$ . G '% , - (', '- (', -1) 7 - , '4/. 4 E 7 , 63 3 15 63A /-1/4 4 &'. 4 EKJ 5 ELRA '. 6'5 , -#- 7/' 4'%. , '45'/. 26 l'engagement 4 13 , 4 E C , 144 . /5- . 5 13 , 3 365 - . 5 K 5 LA 16'4 l'activation 6 /-1, 9 M 5 4 $'95'/. 463 4 4'5 4 , &3/-5'. A '. 6'4. 5 , /34 , 53. 4 3'15'/. . /- 3 69 C 1&/41&/3 : , 5'/. l'& 5 3/ '- ! 3 MDO %, - . 5 5 7/26 C . 1, 64 , 7/' E /-6. 7 , 4 E A , 4 7/' 4 4 5 , M */6 . 5 %, - . 5 6. 30, '-1/35. 5 . 4 l'expression 4 46'5 6. 45'-6, 5'/. 13 , 4 E C , 63 05 A , 4 E '. 6'4 . 5 l'activation K 5 LA , '- 3'45'/. 5 , 1&/41&/3 : , 5'/. KA , $'95'/. 6 '- ! 3 463 4 , - . 54 , &3/-5'. A /65'44. 5 %, - . 5 , 53. 4 3'15'/. d'ISGC * *$ V %> 3PM \Z[\WP Cependant, il reste encore à déterminer comment l'engagement de c : % , 3, >% : % >, 65 '%P 3 : 6 ? , > 44%faciliter l'endocytose des Ag 36< 655 ? : %5 % ? < , < %33 ? 3 , P5%'> ? $% %F3 6 ? ? , $' B6, % $% , *5 3, >, 65 : : >E , 5%2E5 % , > ? '%5 B 3$% cM% >, 4 : 3, ; ? '%$ 5 3 : , >' $% : % >, 65 '% $% [P 5 %)%>M3% $% 6 ? $'), , % : 6 ? E2 V[ T ! 0 ! W$% : , >' de présentation croisée d'Ag en réponse à l'infection par le virus V , 5, B, W V ! 6 %> 3PM\Z[\WP %>'3'4% % >, 4 : 6 : 6 ? 64 : %5 , 65$% 3 ! , 636*, %$% [M4 , ? , %> ? >< >'*, % > '< : % ? >, ; ? % , ! 3 c%>B, induire des réponses CTL efficaces par présentation croisée d'Ag. [ : 6 ? , > ? , 16 ? % 5 3 : , >'$% [ T : % %4%$% *P < : 6 cM 65 $% % : >% ? $% , 4, 62, 5% % > : 3 ? $, ), , 3% B% 3% fonctions de présentation antigénique. Même s'il n'a pas de lien direct avec l% : % ? $% : % >, 65 '%M[intervient dans l'établissement d', %< >, 65 )6 % [%>3% bgV %4%> 3PM\Z[ZN >%> 3PM\Z[Z ! WP : * *. & La synthèse d'IFN de type III par les cDC1 est une de leurs principales caractéristiques reconnues aujourd'hui%>$6 ? 4%'% : , % ? < '> ? $% ; ? , % %'% , , P6 ? ! 6 ? , $ 5 %>% : les caractéristiques de ce type particulier d'IFNM ! , %5 ; ? % $% 564 ! % $655'% 6, %$' 655% >'% $% [P #* * $#* , () *) *. & Découverte des familles d'IFN 4, %5'B, $%5 %$% , % ? %$%>< B ? D4%5' $ 5 3% 55'% [c Z : %> P , 5$%54 55 ; ? , $%, ), ' ? 5%463' ? 3%Q, % : ! 3%M ? , >% ? 5%, 5)% >, 65 par le virus influenza, de limiter la multiplication d'autres virus au sein des cellules i5)% >'% %>$% %33 ? 3% , 5% P 3 l'$65 : %3'%, % %> 3PM[c aWP , % ? D : , B, < 3% 64 : 3'4% , : ? , >%'>' < >' ' O3% T, et VA33% 3PM[cc^WP % $%>E : % %3 : 3 ? 3 4, 33%d'IFN comprenant%5 : ? 3, % [] 6 ? T >E : % d' T ainsi que l'IFNT. Ils , %< *, % B% ? 5 % : >% ? 5 , 64 : 6 '$% . 5% [%> \V T 3 : % : >6 5 2, 5$63 465, , M[cc`W 6 , '% ? 5, B% ? $%3% ? ; ? % ? % 6 : 3 4, ; ? % B% 3% 2, 5 % [ V 5 ? 2, 5 % [W %> \ VE , 5% 2, 5 % \WP 5% )6, >, B'% M % 2, 5 % , 5$ ? , %3 )6 >, 65$ ? 64 : 3%D%$%>< 5 ]V % >, 4 ? 3 >%$ *%5%) >6 des molécules STAT1/2 phosphorylées et d'IRF9P ), D >, 65 ? $64 , 5% V % >, 4 ? >%$ : 65 % %3%4%W : % $ 5 3% ' ; ? %5 % > % $% : permet l'activation de la transcription de 564 ! V % >, 4 ? 3 >%$ *%5% W B# ! 1. OCP L'IFNT, unique membre $% 3 ) 4, 33% $% $% >E : % M , %< *, > '* 3%4% B% ? 5 % : >% ? 4%4 ! < 5 , 64 : 6 ' $% $% ? D . 5% O [ %> \ V T* 44 % : >6 %> , %< >, 65, 5$ ? , >l'activation de JAK1 et JAK2, puis la dimérisation de STAT1M3 ), D >, 65$ ? $, 4& ? 3% '3'4% V % 44 >, B >%$ % ; ? %5 %) de la chromatine et l'induction d% 3 transcription d'ISGB# ! 1. OCP< , ? D TI, l'IFNT a une fai ! 3% >, B, >' , B, < 3%$, >% B F /6 , 3'. G - '(1-, F13'-'3 4G %. %, ) - ! % %, F /, /. A1/6-/. G F F4'-1, 3'. G @ ) F4. %G F4. %G H F-/5'$41G (%, -, F53. 4$/3- 4G E ( AHB F '%. 3 . , G : . F ? F G @ F '%. -/. / : 5 G ('(1- 1 3/9 : 4/- . ! F C F '%. F G () ! / & 15'26 G &('(1- AH -'5/ &/. 3' F '%. /, /3 5, G E : F'. 6 , /5' (%, -, F /6 , 3'. G : , '26 G F53. 4$/3- 4G . H Production d'IFN de type III L'engagement '7 34 '. 53 , 6, '3 4 /6 - - 3. '3 4 1 65 '. 6'3 , 4 : . 5& ! 4 d'IFNE C 3-' 69 /. 3 53/67 MA . /5- . 5 913'- 13 , 4 KA NA QA SA 5 6QJC L'activation 6 4 . 4 63 E 1 65 %, - . 5 '. 6'3 , 13/ 6 5'/. d'IFNE , /3426 ', 45 /61, , 13/5 '. 44/ ' , - - 3. 4 1 3/9 : 4/- 4C ' , E ' 45 1, 6505 44/ ' , - - 3. 4 -'5/ &/. 3' A , /34 l'engagement E '. 6'5 , 4 : . 5& ! 4 d'IFNE C 4 , : % activation de l'immunité men l'élimination$% , 5)% >, 65 V% >2 %> 3PM \ZZ^WP )*12 ' (#' / 04, > ? %) #65 ? %M ? 5* ? D : , 4, 3 , %33% $% T '>' < >' '$%) #65 65 64, > %$ 5 $% ? D3 ! 6< >6, ? $' ! ? >$% 55'% \ZZZV %526%> 3PM \ZZ]N % : 3PM\ZZ\WP%>%$' 6 ? B% 6 ? B% ? chapitre de l'histoire des IFN. % protéines, dont la famille porte aujourd'hui le nom d'IFN de type III, ont tout d'abord été appelées ? 1M ? 2M%> ? 3V %526%> 3PM\ZZ]W%> : % >, B%4% ? IPM ? IO%> ? IOV % : 3PM \ZZ\WP33% 6$'% : *&5% 3M 4%> 5P5 ; ? > membre de la famille, l' ? 4M '>', $%, ), 'une dizaine d'années plus> ? $4, 3 %> 3PM\Z[]WP%>% : %46, 5 de 30% d'homologie avec l% ? > 4%4 ! $% 3 ) 4, 33% %> 65%Dpression est dépendante d'un : 63E46 , 4% , > ? '$ 5 l', 6(O'Brien et al. , 2014)P %F3 6 ? M % ? 3%4% $% ? D T ? 5, B% ? : T2 et IFNT3. La séquence codant pour l'IFNT1 est ? 5 : % ? $6*&5%V ) 3PM\ZZ`W%> ? ? 5*&5%6 636* ? %codant pour l'IFNT4n'a été identifié $ 5 3%*'564%4 ? ; ? %>6 ? >% 3% ' ; ? %5 % $% T1 à 3 ? 4 , 5 : %$%)6 64636*, % % M655% : >, B%4% ; ? %[Z [ f$% , 4, 3 B% 3% T V $%> 3PM\ZZcWP % ? > > ? plutôt similaire à celles des cytokines de la famille de l'ILT[Z4 , , 3 5' 546, 5 )65 >, 655%33%4% : % $% $%>E : % P Production d'IFN de type III PRR et cellules productrices d'IFN ? A l'instar des IFN de type I, les IFNT 655 ? : 6 ? 3% ? < : , B, < 3% %> , 5$ ? , > %5 % ? 5 3 'B% , 3 $% B, P 655 , 5 % $% V : %D%4 : 3% %5 d'infection virale) ou DAMP par les PRR permet en effet d'induire la synthèse des IFNT %> V B%< %5 5$ 3 ? $ 5M\Z[ZN %BE%> 3PM\Z[WP% 564 ! %33 ? 3 , '>' , $%, ), ' 644% $% 6 ? < % $% %> M4 , % ? > : B% : ? >, 65 : , : 3%4% ? $% ; ? , ), ations de l'expression ARNm qui peut différer de la synthèse protéique réelleB# ! 1. PCP % 3% 3% : 3 ? '> ? $, ' $ 5 3 < >' >, 65 $% la synthèse d'IFNT. L'engagement du Jpermet d'induire l'expression des IFN de type III dans les cDC1V 3 5%> 3PM \Z[^N ? >% %> 3PM \Z[ZN ? < > %> 3PM \Z[^ N 6 , 6 %> 3PM \Z[]WM 3% %33 ? 3% ' : , > '3, 3% : ? 3465 , %> 636 > 3% V 6 55, $, %> 3PM\Z[]NC, $% 3PM\Z[^WM3% ), ! >% >< 5 )6 V 3PM\ZZ`W , 5 , ; ? %$ 5 3% ' : >6 % : , V %> 3PM\Z[^WP % ]M>6 ? > 644% 3% KM %4 ! 3% (> '* 3%4% , 4 : 3, ; ? ' $ 5 3 : >, 65 $% T par les monocytes, les 4 *% $' $% 4656 % VW %> 3% 6 4 > ? V6 , %> 3PM \ZZ^N , %> 3PM \ZZ WP 3% >d'ailleurs intéressant de noter qu'un prétraitement des MDM par de l'IFNT ? *4% l'expression du TLR4 et , 5$ ? , > %33%$ ? ]M : % 36< ? 5% : %, 3, >, 65$%3% ? >, 65 d'IFNT %5 % $% 3, * 5$ $% % V, %> 3PM \ZZ WP % 3% ? 'M 3% : d'importantes %33 ? 3% productrices d'IFNT mais aussi d'IFNT %5 % l'engagement des N%> PV%*1 ? *6< %> 3PM\ZZcN ? < > %> 3PM\Z[^ N, 5%> 3PM\Z[\WP6 ? > 644% : 6 ? M3 synthèse d'IFNT : : % > 4 : 3, ), '%lorsqu'elles sont au préalableactivées avec de l'IFNTV, 5 %> 3PM\Z[\WPCes résultats soulignent donc l'existence d'une boucle d'amplification entre les IFNT %> P D'autres PRR peuvent aussi induire la synthèse d'IFNTIII. C'est le ca $ ? V, *T T3, 2% % : >6 ? P % % : >% ? 655 , > les extrémités 5' triphosphate des molécules d'ARN doubleT ! %> $' 3%5 % ? 5% $%$% , *5 3, >, 65 : : : $ : > > % V, >6 65$ 3 , B, < 3 , *5 3, 5* : 6 , '% 3 4%4 ! < 5%$% : % 64% %> ! 6 ? >, 3 & % $% T P 6< ; ? % % > : 3 ? > 6 , '% 3 4%4 ! < 5% $% 4, >6 65$ M l'engagement de RIGT ! 6 ? >, >%5 5 %à la production d'IFNT V$%5$ 33%> 3PM\Z[^WP36< ; ? % presque tous les PRR cités jusqu'à présent permettent la synthèse , 4 ? 5'%d'IFN de type I et III V655%33E 5$ %526M\Z[ZW, la reconnaissance d'ADN cytosolique par le senseur 1NG % ? 5%D % : >, 65 n'induit ; ? %la production d'IFNT dans des cellules HEK293 et THPT[V 5*%> 3PM\Z[ ! WP % 6 : 3 4, ; ? % : % ? B% ? , (> 655 ? : et induire l'expression d'IFNT1 au niveau ARNm dans $, )' >E : % %33 ? 3 , M 44% $% ), ! >% ? 4 , 5 >< 5 )6 %> ? 5% 3, *5'%$% %33 ? 3% ' : , > '3, 3% 636 > 3% V \cWV %5%> 3PM\Z[bN 3, %> 3PM \Z[ WP Voies de signalisation menant à la production d'IFN ? % : ' ; ? , : % ; ? , < >' '3% B6, % $% , *5 3, >, 65%5 B 3$% : % la production d'IFNTIII chez l'Homme et la so ? 6 ? B% B6, % $% '> ? $% 64 : < >, B% % % $% %>3% T V56* ? , %> 3PM\ZZaN >% 3PM\ZZaWP% B6, % %)% >, B%4% 4, % ? D 655 ? % : 6 ? & %$% T et . On sait par exemple que l'expression d'IFNT >, B >, 65 66 , % ? < ) >% ? < $%>< 5 ; ? %TM ]%> aP 644% 3% $' ? 5% '> ? $% %F 3 6 ? M J % > ? , , 4 : 3, ; ? ' $ 5 3 >, 65 $% 3 >< 5 *&5% 6$ : 6 ? TV56* ? , %> 3PM\ZZaWP % ? >% ? < $% : 3 ? l'existence de site $%), D >, 65$% %>$% ? $ 5 3% : 3$% $, )' *&5% # ! M ? *'< ? 5% >, 65 644 ? 5% $% T et . Chez l'Homme, l'analyse des régions : 3% %>$, > 3% $% : $% *&5% 6$ : 6 ? T ? , : %5 %$% : 3 ? , % ? < , >% $% ), D >, 65 : %, %3 $% % ) >% ? < $% >< 5 % %> 3PM\Z[^N, %*%3%> 3PM \Z[WP5% ? > % : %5$ 4, %5'B, $%5 % ? 5%$, )' %$% >, 65>< 5 $% T %> : alors que l'expression des IFNT et requiert une activité coordonnée des multiples facteurs de transcription cités ici, l'expression des IFNT peut être induite seulement grâce à NFT6 ? ? D P5 , >%$%), D >, 65$%T$ 5 3% : > 3$ ? *&5% [ : % >< 5 44%$% ]SaV 64 65%> 3PM\ZZcWP%>% $% 3 , % ? : 6 % les mécanismes d'inhibition des IFN mis en place par les virus ou les tumeurs pourraient (> %), % ? T ; ? % ? T M $%B< , % , ! 3% , 4 ? 5'4%3% B6, % T B%> P L', 5 , ! , >, 65$% TIII n'a pas '>'> ? $, '%5$'> , 31 ? ; ? %Tlà, mais il semblerait qu'elle soit 6 ? 4, % ? D4(4% 4' 5, 4% ; ? %3% $%>E : % P5 , >% $%), D >, 65 $% T[VT3E4 : 6 %T, 5$ ? %$4 > ? < >, 65 : 5 3% : $% *&5% P%>% : 44%l'expression de l'IFNT, permet l'inhibition de la production d'IFNT 1V, %*%3%> 3PM\Z[NC, $% 3PM\Z[^WP 6 ? T ? 5, >' : Z$%TM < , 3 6 ? T ? 5, >' : ` M 3%4% 3 >< 5 T V, %*%3%> 3PM\Z[WP% 65 'M b % 3, % $% manière compétitive aux sites de fixation d'IRF3 et 7, empêchant ainsi l'expression $% T V >% %> 3PM \ZZaWP , 33% ? < M , 5T[ V% : >, $E3T : , < 5 , 64%< % T, %< >, 5*W $, 4, 5 ? %l'induction des IFNT %> %5interagissant avec la forme phosphorylée d'IRF3 : 6 ? 65 ? ! , ; ? , >, 5E3 >, 65%> $'*< $ >, 65 : 64%V >% 3PM\ZZaWP &* (*) # ! )* $#) 6 Nature et profil d'expression du récepteur / ? % $, )' T , %< *, % B% ? 5 % : >% ? 5 , '>' 64 : 6 ' $% , 5% ? 28R/IFN ? R1%> ? 10R/IL ? HGIV 44, 5*%> 3PM\Z[]N %526%> 3PM\ZZ]N % : %> 3PM\ZZ\WP%>%$% ? , $ 5 3 65 >, > ? >, 65$% % : >% ? < $%$, )' 62, 5% $% la famille de l'ILT10 telles que l'ILT22, l'ILT26 et l'ILT[Z%33%T4(4%V %526 5$ 5*% 5* %> 3PM\Z[WM % ; ? , B ? > ? D T d'être considérés comme des membresde la famille de l'ILT[ZV $ %> 3PM\ZZcWPL'interaction entre l'IFNT1 et la sousT ? 5, >' TR1 est aujourd'hui bien caractérisée. On , > 4%qu'elle repose principalement sur des forces de van der Waals , 5 , ; ? %$% > E$ 6 ! % V, 25, %> 3PM\Z[ZWet qu'elle peut induire plusieurs voies de signalisation. 36< ; ? %3 , 5% T10R2 est ubiquitairement exprimée chez l'HommeV665%> 3PM\Z[ZWM l'expression d'ILT28R est restreinte à certains types cellulaires. %>%D : , 65 44%'>' 6 ! % 5 3% cellules épithéliales de poumon, d'intestin et de foieV< 5$%> 3PM\ZZ N6E3%> 3PM \ZZ`N %526%> 3PM\ZZ]N % : 3PM\ZZ\N644% %> 3PM\ZZbWM3% 2'< >, 56 % V % %> 3PM\ZZbN, >%> 3PM\ZZcWM , 5 , ; ue dans différentes populations de l'immunité telles que les 3E4 : 6 % V WM3% 5% ? > , 3% M3% 4 *% %>3% : V3 F%2%> 3PM\Z[ N, >, %> 3PM \Z[`N $% %> 3PM \Z[ N , >% %> 3PM \ZZcN , 5 %> 3PM \Z[\WP % 3% ? 'M 3% %33 ? 3% 5% %4 ! 3% : %D : % : >% ? ? D T V$% 3PM\Z[ WP 5 % '> ? $% , l'expression d'ILT28R '>' % ? 3%4% ? 5, B% ? >< 5 , ? ? 5%5%$' , 65 $% 3 : T28R, et donc la capacité des cellules à vraiment répondre à l'IFNT. %3 : 3, 4, > >, 65 >% 5, ; ? % > ? %33% P5%)%>M3% ; ? %3 ; ? % , 6 aujourd'hui $, : 65, ! 3% : 6 ? >% , 5% T28R : en flux ne permettent pas d'obtenir des ? > B< , 4% 65 3 ? POn peut par exemple citer l'étud%$% %33E( ! /4%> %5'B, $%5 % : 64'> %5 )3 ? D l'expression du récepteur aux IFNTIII à la surface d'une fraction des LB, des 4656 % [^get des pDC. Cependant, les marquages permettant d'analyser la phosphorylation de [%5 64'> témoignent de l'induction de la signalisation , 5$ ? , >%par l'IFNT que dans les : V %33E%> 3PM\Z[`WP % , 6 , T T28R restent très peu utilisés, que ce soit en FACS ou en C% >% ? > %5 6 65 3 ? 4%5 $%564 ! % $, 6 5 % entre les différentes études, notamment concernant l'expression du récepteur auD T : V , %> 3PM\ZZcN 6 5%> 3PM\ZZaN, >%> 3PM\ZZcWP % '> ? $% %>6 ? B%< $% 5 3E % )65 >, 655%33% $% %33 ? 3% >< , >'% : T 6 ? $% 4 *% $% : 6 : 6T[ ! % ? 6 ? : 3 ? 65B , 5 P De plus, l'expression d'ILT28r semble être finement régulée. Bien que les hépatocytes ne répondent que faiblement à l'IFNT1 à l'état basal, un prétraitement par de l'IFNT permet de fortement augmenter l'expression de la chaine ILT28R (ARNm) et la phosphorylation induite par l'IFNT 1 V ? 65* %> 3PM \Z[^WP , 33% ? < M ? ne étude s'est récemment intéressée aux mécanismes ' : , *'5'>, ; ? % : % nt de réguler l'expression du réce : >% ? ? D T V, 5*%> 3PM\Z[^ WP 3 : 6 ? %3 64 : des lignées dérivées d'hépatocytes ILT28RgM >%33% ; ? % ? TaM $% 3, *5'% $' $%*3, 64% 644%ba 655 ? % : 6 ? %D : % % : >% ? % ? >% ? < , 5 , démontré l'hyperméthylation d'. : % $ 5 3% : [$ 5 3% %33 ? 3% baM , 5 , ; ? % l'existence $% 564 ! $64 , 5% >, 5, %5 )% %> >< 5 , 5 >, ) . De façon intéressante, l'utilisation d'un agent déméthylant combiné à un inhibiteur d'histone $' acétylase permet d'augmenter fortement l'expression d'ILT\b à la surface des cellules U87, ainsi ; ? %$ 5 $%564 ! ? > >E : % %33 ? 3 , P : : &/41&/3 : , 5'/. KDL : : B 913 44'/. 4 : @ : A -14 -14 5'-6, 5'/. 13, 4 Induction de l'expression de SOCS1 par les IFNE Induction de l'expression de SOCS1 par les IFNE . @ ? Modélisation de la cinétique d'induction de la signalisation et des ISG ) %, -1) - ' . 26 , 4 E '. 6'4 . 5 , -#- 7/' 4'%. , '45'/. 26 , 4 E A 144. 5 . /5- . 5 13 , 1&/41&/3 : , 5'/. KDL 5 /65'44. 5 l'expression d'ISG, ', 9'45 1, 64' 634 '$ 3 . 4 '. 5'26 C ; < . $ 5A , 4 E '. 6'4 . 5 6. 1&/41&/3 : , 5'/. KDL 1, 64 13 / A -/'. 4 '. 5 . 4 5 1, 64 13/, /. % 26 , 4 E C ; < L'expression 4 46 4 26 . 5 45 26. 5 , '. 6'5 1, 64 31' - . 5A 1, 64 '. 5 . 4 - . 5 5 $ /. -/'. 4 13/, /. % 7 , 4 E qu'avec , 4 E C 55 '$ 3 . 1 65 1/5 . 5' , - . 5 #53 91, '26 13 , 4 '$ 3 . '. 5'26 %, - . 5 / 4 37 4 1/63 l'induction 4 13/5 '. 4 A . 13, ! , 4 A 26' 1 3- 55 . 5 3 %6, 3 . %5'7 - . 5 , 4'%. , '45'/. '. 53 , 6, '3 5'7 13 , 4 E 5 C . $ 5A l'expression , 13/5 '. K 45 '. 6'5 1, 64 13 / - . 5 5 1, 64 53. 4'5/'3 - . 5 13 , 4 E 26 13 , 4 E C *# ? 3, , 65$% TIII avec leur récepteur induit la même voie de signalisation que l'engagement $% : 3% T B# ! 1. OCM : 44% : 3% $% H %> I : ? , l'activation $ ? 64 : 3%D% J 64 : 6 ' $% HM I ainsi que d' P V 5 E %> 3PM \Z[]WP L'inhibition de la phosphorylation de STAT1 abolit d'ailleurs complètement le rôle antiviral des IFNT $ 5 $% %33 ? 3% , 5)% >'% : B, >%3 ; ? % V % : >, >, B, WV 5*%> 3PM\Z[ WM V% , ? 3 >64 >, >, B, W %> V 44 3, 5 6 6 W V% < 2, %> 3PM \Z[aWP % >< B ? D % '* 3%4% 'B6 ; ? ' 3 : 6 : 6 >, 65 $% ] %> , 5$ ? , >% : 3% T V ? 46 ? >, % %> 3PM \ZZ^WM 4 , %>% B6, % $% , *5 3, >, 65 '>' ! % ? 6 ? : 46, 5 '> ? $, '% ; ? % %33% passant par l'activation de STAT1 et \P5), 5M, 3 '>' ? *' < , ? D M3 2, 5 % I, %< *, > B% 3 , 5% T28R, participant ainsi à la >< 5 $ ? >, 65$ ? , *5 3, 5$ ? , >% : T V$%5$ 33 5$ * 5M\Z[ WP L'activation de 3 B6, % T 5% %4 ! 3% %5 5 % pas induire l'expression de gènes : ' , ), ; ? % ? D T 64 : ? D T $ 5 ? 5%3, *5'%$%3E4 : 64%$% ? 1, WV 6 ? %> 3PM \ZZaWP% : %5$ M3% ? >% ? < 6 ! % de l'expression de moins de 40 gènes par l'IFNT dans cette lignée, contre plus de 130 avec l'IFNTM 3 , : %5 % ; ? % % 46$&3% 5% %< , > : $' ; ? > : 6 ? : ' , ), ; ? %4%, 5$ ? , > : $, )' >E : % d'IFN. 5 ? , $% $, )' % , $ $ 5 la cinétique et l'intensité des , *5 3, sations induites par l'IFNTI et l'IFNT B# ! 1. HGC. Il a en effet été démontré dans une lignée d'hépatocarcinome que les IFNT , 5$ ? , % ? 5% : 6 : 6 >, 65 $% [ %> \ : 3 ? : 6 % que l'IFNT V < %336 %> 3PM \ZZ`WP % : %5$ M , 3 %D, >% ? , ? 5% $, )' % $ 5 3 , nétique d'induction des ISG qui, à l'inverse de ce qui a été $' > , % >4 , %5 ? % ? 6 ? < $ ? >%4 : %5 présence d'IFNT 64 : < >, B%4% ? D $%>E : % V < %336%> 3PM\ZZ`WPEn effet, l'expression des $ 5 $% 2'< >, 56 % %4 ! 3%(> : 6 ? D T V % 3PM\ZZbWP%) #65 6 ' T >, B%3 >< 5scription d'ISG pendant plus de 24h dans$% ' : >6 % : , %>$ 5 3 3, *5'% ? TaM 64 : < >, B%4% l'IFNT ; ? , *, > % ? 3%4% : %5$ ` V63%5%> 3PM\Z[^WP $% % TI et III réside dans l'intensité d'induction d'ISG. L'IFNT permet en %)%> ? 5%D : , 65 : 3 ? )6 V < %336%> 3PM\ZZ`WM%> % $, )' d'intensité ont été 65), : retrouvent l'ordre suivantO T > IFNT > IFNT3 > IFNT[h T\ V63%5%> 3PM\Z[^WP Notons que l'activité supérieure de l'IFNT3 par rapport aux deux autres types d'IFNTIII a été retrouvée dans l'étude de %33* ( ! / qui démontre une induction d'ISG 2 fois supérieure à l'IFNT1 et 16 fois supérieure à l'IFNT2V%33* 3PM\ZZcWP *# / / 0 ' J % B6, % $% V, >6*%5T 6 , >%$ : 2, 5 %W %> $% 3 J V 6 : 6, 56 , >, $% ] kinase) jouent également un rôle important dans l'expression des ISG ? , >% ? 5% >, 4 ? 3 >, 65 : T B# ! 1. OCV3 %> 3PM\Z[ N< 5$%> 3PM\ZZ N 6 ? %> 3PM\ZZaW. Suite à l'engagement de leur % : >% ? %D : 3 ? % $% 3 3, *5'% $% %33 ? 3% ' : , > '3, 3% 636 > 3% T\cM 3% T , 5$ ? , %5%)%>une phosphorylation transitoire d'ERKT[%>\V< %33 ? 3 , *5 3T >%$2, 5 %W $%4 5, & T[T$' : %5$ %V%, 6 , T : % , ), % %WP % : $%3 B6, % ] >%33% ; ? % %> : ]b '* 3%4%< : , $%4% : 6 : 6 V 6 ? %> 3PM\ZZaWP % $%3 B6, %$% MAPK avait préalablement été identifié pour l'induction d'ISG par les IFNT V3 > 5, M \ZZ WP5%'> ? $% % : , 33% ? < $' , >%4%$% %33 ? 3% ' : , > '3, 3% , % >, 5 3% ? 4 , 5% V W : TIII ou l'IFNT induit les mêmes cinétiques et intensités de phosphorylation $% $, )' P% : %5$ Ml'utilisation d'inhibiteurs spécifiques de cette voie semble altérer l'activité antivirale des IFNT ? 5, ; ? %4%M4ais pas de l'IFNTV% < 2, %> 3PM\Z[aWP ! 1'0#*) '/# ! )'#/0#*) / ? : HV ? : 6 62, 5% , *5 3, 5* [W : % 3 >, 65 5'* >, B% $% 3 , *5 3, >, 65, < %33 ? 3 , T %> V3 ? 4% 3PM\Z[aN , ? %> 3PM\Z[ N, * 5, %> 3PM \Z[WP5 : < 33&3%$%3 >< 5scription d'ISG, l'expression de SOCS1M, 5$ ? , >% : 3 ? : 6 %4%4 , $% 4 5, & : T que l'IFNTMpermettrait l'action , %), % ? 365*>% T 64 : ? D T B# ! 1. HGCV , ? %> 3PM\Z[ WP% : 3 ? M #$-( ! / %44%$'B%36 : ' ? 5 T3 E ? 5%)6 ), 5, >' : 6 ? 65 % : >% ? %> 3PM\Z[aWP %> : ? 3, % &$%$%4%, 33% ? >, B, >' , B, < 3% #* (&$. Ce modèle supporte donc l'idée ; ? % 3a force de l' ), 5, >' ; ? , 3% TIII et leur récepteur peut faire varier l'intensité des , *5 3, ations intracellulaires qu'ils induisent et donc leurs fonctions. 3 %< , > $65 , ' d'évaluer les effets que peut engendrer la modulation de l'affinité des IFNTIII sur d'autres fonctions de l'immunité. 5), 5M ? 5% ? > 4, %5'B, $%5 % ? 5$ernier mécanisme de régulation de l'activité $% TIII en démontrant l'existence d'une forme soluble de la chaine ILT28R qui permettrait de ' ; ? % > TV, >%> 3PM\ZZcWP $#* $#) *. & Comme discuté jusqu'à présent, les IFN de type III in$ ? , % ? 5% , *5 3, >, 65 , 4, 3 , %33% $% T %> : 6 &$%$65 $% : , B, < 3% %> , > ? 46< 3% P 3 : % ? B% ? , fonctions de certaines populations de l'immunité. % ? d'action est cependant plus limité de par l'expression restreinte d' T28R. % %)%> , > ? 46< ? D $% T seront présentés dans le : , > $% %4 5 ? . *, . # 0 /)0#2#. ' / 644% : 6 ? 3% TI, l' >, B, >' , B, < 3% ) ? > 3 : < >' '% : 6 ? 3% T P 5 6 B% 3% $655'% : %'% : édemment concernant le profil d'expression de leur récepteur et l'intensité des signaux induits, les IFNT ? 5% >, 65 , B, < 3% : 3 ? ) , ! 3%$6 %> B% un spectre d'action : 3 ? 3 ; ? % 3% T V% *% %> 3PM \ZZ WP : 3 ? : $% '> ? $% % )6 3, '% ? >% ? T B, ; ? , 5)% >%3%)6, %M3% B6, % : , < >6, %>3% 4 ? ; ? % ? % * > >, 5 3% P 3 %4 ! 3%(> % #* (&$%> #* *$V46$&3% 4 ? W dans le cas d'infection par de nombreux virus tels que HCV, HBV (Hepatitis B virus), influenza, RSV V% : , < >6 E5 , 3 B, WM V E4 : 6 , 6 B, WM V% > , 3% B, WM 3% < , 56B, M B, M %>56 V$%5$ 33 5$ * 5M\Z[ WP 3 : %*'5'< 3%4% les mêmes effets antiviraux directs que l'IFNT ; ? %3 ; ? % $, )' % : P %D%4 : 3%M $ 5 ? 5 46$&3%$% 6 ? , 5)% >'% : M 3%>< , >%4% : T joue un rôle protecteur alors ; ? % l'IFNT exacerbe l'inflammation pulmonaire et induit la mortalité prématurée des sourisV B, $ 65%> 3PM\Z[`N , 4%> 3PM\Z[aWP5%grande partie des recherches s'est focalisée ? T $ 5 les infections par HCV. L'année 2009 4 la découverte de l'association entre des : 63E46 , 4% VW$ ? *&5% 6%>3 % ? >< , >%4% : >, % , 5)% >' : M 64 ! , 5 T : %*E3'V 6 ? : 3' $ ? : 63E'> E3&5%*3E 63M%*T TW%>, ! B, 3PM\ZZcN ? : , %> 3PM\ZZcN 5 2 %> 3PM\ZZcN 64 %> 3PM\ZZcWP% 4(4% ? , 6 , ' ? 5% 4%, 33% ? '3, 4, 5 >, 65 $ ? B, V 64 %> 3PM \ZZcWP 'autres : 63E46 , 4% 6 , ' l'expression de l'IFNT4 sont quant à eux associés à la persistance du virus et donc à un mauvais : >, V ? $4, 3 %> 3PM\Z[]WP Modulations des différents acteurs de l'immunité L'eD : , 65 $% 3% ? % : >% ? '> > % , 5 >E : % %33 ? 3 , M 3% T *'5'< 3%4% 65 , $' 644% '> 46, 5 , 5)3 44 >6, ; ? % 3% T P , , 3 : 6 &$% cependant des propriétés de modulation de certaines populations de l', 44 ? 5, >'P% % '> ? $% M principalement dans des contextes d'infections virales, ont commencé à caractériser la contribution $% T sur la régulation de l'immunité innée et adaptative. Les mécanismes identifiés sont résumés %> 64 : % ? D, 5$ ? , > : T $ 5 3 # ! 1. HHP T ! *III sur l'immunité innée Des modèles murins d'infection par MCMV (Mouse cytomegalovirus) ou VV (Vaccinia virus) 4, %5'B, $%5 % ? 5%)%> : 6 , >, )$% T ? la survie et les fonctions 6D, ; ? % $% %33 ? 3% V $%< %> 3PM \Z[`N %> 3PM \ZZbN 63, 5, %> 3PM \Z[ WP ' 546, 5 M %F l'HommeM3'%D : , 65$ ? % : >% ? ? D T , 5 , ; ? %3% ? ? % %33 ? 3% >%aujourd'hui > , 5 % , 5s. Alors que l'expression d'ILT28R semble être requise pour l'activité des (1. #)/M3% % : >% ? %4 ! 3% : (> 3 ? %$% ? 4 , 5 V% 5$6%> 3PM\Z[ N < 4% 3PM\Z[WP 65 % 3% : 6 : ? 3 >, 65 4E'36/$% M3% T , 5)3 ? %5 %3 : 63 >, 65$% 4 *% : 3 ? >B%< ? 5 : 'E : %[V : 44 >6, >, B%3% ? d'oxyde nitriqueV , ? %> 3PM\Z[\N $, B%366%> 3PM\ZZZN 5*%> 3PM\Z[^N, %> 3PM\Z[`WPIls permettent aussi d'augmenter le potentiel de différenciation des monocytes en DC et la régulation positive de l'expression des 463' ? 3% $ ? CMH et de costimulation ainsi que de la production d'ILT[\ : % $% V %5%> 3PM \Z[aN6E %> 3PM\ZZ\WP L'effet des IFNT ? 3% 4 *% '>' $' $ 5 : 3 ? , % ? < '> ? $% chez l'HommeP L'IFNT semble 44% >, B% 3 B6, % S $ 5 3% (*)*40 / %> (. *, ! /, permettant l'induction d'ISG accompagnée d'une inhibition de la réplication du virus V, 2%5 %> %> 3PM \Z[]N , ? %> 3PM \Z[\WP , ? ( ! / $% 3% ? ' $' ; ? % %>% >, B >, 65 : % leur production d'ILT[\%>$%T induite par l'IFNT ou des ligands $% M%5 : % 3 tion positive de l'expression de l' 3 ? %$% 4 *% V , ? %> 3PM\Z[WPLa production d'ILT[\ : 4 *% $' $%4656 % >, B' : ^T % > %33% aussi augmentée par l'IFNTIII. L'ILT12 ainsi produit permettrait l'induction de la production d'IFNT par les cellules NKV$% 3PM\Z[ WP ? 5%'> ? $% > % : %5$ %5$' 6 B% %> %)%>, 5$, >$% T ? %> de PBMC par des IFNT M4(4% )6 dose, n'induit pas la synthèse $'IFNT par les cellules NKV < 4% 3PM\Z[WP % 1(#) / %4 ! 3% B6, ? 5% : , >' $%4, *< >, 65 * *$ augmentée par l'IFNT dans un contexte d'infection par le virus de la Dengue*< % 3 >, 65 : 6 , >, B%$ ? % : >% ? VT, ) %462, 5% % : >6 ? %> 3PM\Z[`WP %F3 6 ? M ? 5% >, B >, 65$% HHQ : l'IFNT2 permet d'augmenter leur production d'ILT[\%>$%$, 4, 5 ? % , 65$%463' ? 3% $% 6 >, 4 ? 3 >, 65>%33% ; ? %^Z V , $ %> 3PM\Z[WPGrâce à ces effets, l'IFNT : 6 ? , > B6, l'interface entre l'immunité innée et l'immunité adaptative. % , %4 ! 3% ? , (> %5 , ! 3% ? D TIII chez l'Homme. En effet, leur activation par de l'IFNT , 5$ ? , >3% ? >, 65$% [Z%> . $ 5'/. 7'3, # $ @ : )8 CXCL10 5 E 8 IFNEJA 4637' A : 5/5/9' '5 différenciation KJ 4&('(1-, . / E ( : CMH -/, 6, 4 /45'-6, 5'/. A production d'ILEKL . - () ! %, 8 A %3. 6, 5'/. B QA : '%35'/. 69 3 1/. 4 &L I () ! , 8 $ 54 '3 54 EKL 5E 463 RT@ EKL E réponses ! @D . @ -, , : , . %, '-, -. , l'immunité /65 /- , 4 E A , 4 5 : 1 1/44 ! . 5 '$ 3 . 5 4 5'7'5 4 '-6. /-/ 6, 53' 4 1 3- 55. 5 13 9 -1, /. 530, 3 , 4 '. $ 5'/. 4 7'3, 4C 4 $ 54 3'54 ' ' /. 5 5 -/. 53 %# ! 463 4 , 6, 4 '-6. '5'3 4 &6-'. 4A 135 /. 3. 5 , 4 , 6, 4 5 , 4 . 653/1&', 4 1/63 , 426 , 4 , 4 4 6, 4 -/. 4535'/. 4 9'45 . 5 . 4 4 -/ ! , 4 -63'. 4C : %, 3, %3% ? d'IFNT %5 % ? DB, 6 ? V, >, %> 3PM\Z[`N, 5%> 3PM \Z[\N 5*%> 3PM\Z[]WP3 ? , % ? < '> ? $% ? , $' : , >'$% T à induire la voie JAK/STAT dans les pDC, aboutissant à l'expression de multiples ISG et de marqueurs de maturation, ainsi qu'un effet positif sur leur survie et leur : $% : % >, 65 , *'5, ; ? %V, >, %> 3PM \Z[`N %33E%> 3PM\Z[`N%*1 ? *6< %> 3PM\ZZcN, 5%> 3PM\Z[\WP55% : % ? >'* 3%4% : %D 3 ? une action de l'IFNT $ 5 d'autres types de DC. La base de données ImmGen indique que, parmi >6 ? >% 3% : 6 : ? 3 >, 65 $%4 ? M3% [ : 6 &$%3 : 3 ? )6 , 65$ ? *&5% ! 4 : &V %5* %> 3PM\ZZbWP '> ? des ont également suggéré l'induction de DC tolérogéniques par les IFNT P5 effet, le prétraitement de DC humaines et bovines par de l'IFNT induit l'acquisition d'un phénotype et d'une fonction immunosuppressive caractérisés par la forte expression de TL1 et l'expansion de 5, ? %> 3PM\Z[\N%55% %> 5$F'M\ZZ`N%, $%> 3PM\Z[`WP L'outil 44%5, 5$, ; ? % ? , ; ? %3% ) 10. *, #' / 3% : , : 3% %33 ? 3% %D : 3% % : >% ? ? D T P% %33 ? 3% $% : 3 ? 655 ? % : 6 ? %5 , ! 3% ? D T V , 4, 3PM [cc[WP % >< B ? D$% confirmé l'expression d'ILT28R par les neutrophiles murins%> démontré qu'un traitement $% % %33 ? 3% par l'IFNT permet d'induire l'expression de nombreux %>3 $, 4, 5 ? >, 65$%3 : >, 65$% , 5 , ; ? %$%3% ? : , >'$%$'*< 5 ? 3 >, 65V 3PM \Z[aWP 5 ? n modèle murin d'arthrite induit% : , 51% >, 65 $% 633 *&5% V WM 3% >< , >%4% $% souris par de l'IFNT2 permet de stopper l'inflammation en inhibant le recrutement des neutrophiles $ 5 3% ? 3 >, 65 V3 F%2%> 3PM\Z[ WP T ! *III sur l'immunité adaptative( # -) . Chez l'Homme, l'IFNT semble >, B% >%4%3% )65 >, 65 $% 4'$, '% : V3 F%2 %> 3PM \Z[ N , >, %> 3PM \Z[`N $% %> 3PM \Z[ ! N , >% %> 3PM \ZZcW. A l'inverse, l% traitement de PBMC par l' T3 inhibe l'activation des LB induite par le v, , 5)3 ? %5F # * (&$ %> augmente la production d'IFNT par les LTP% : 3 ? Mil a été montré qu' ? 5 : 63E46 , 4% : %$ 5 3%*&5% ] 6 B% un fort taux d'IFNT3 dans le sérum de donneurs vaccinés contre influenzaP % : 63E46 , 4% >'* 3%4% 6 , ' ? 5%, 4 : 6 %, 5$ ? >, 65$% ^gTh1 ainsi qu'à une ) , ! 3% ' 65B%< , 65 : B , 5 >, 65V*3, %> 3PM\Z[^WPIl est difficile d'établir si ces effets sur les LB %> : % : >, 65$, >%$% T P% : %5$ M %>E : %d'interféron est 3 , : ! 3% $% ! 3 5 % [S \PEn effet, l'ajout d'IFNT3 dans des PBMC cultivées en présence du virus , 5)3 ? %5F ? *4%3 : >, 65$% 62, 5% $%>E : % [V T). Cette induction est accompagnée d'une diminution de la synthèse de cytokines Th2 (ILT^M T %> T[]WM$%3 : >, 65$% , 5 , que de leur production d'IgG (Immunoglobulines G)V*3, %> 3PM\Z[^WPL'effet de l'IFNT sur 3 ! 3 5 % [STh2 a d'ailleurs été décrit dans plusieurs autres études V , %> 3PM \ZZcN 6 5 %> 3PM \ZZaN %> 3PM\ZZbW les connaissances actuelles de l'effet des IFNT ? P % >< B ? D $% , $ ( ! / ? , 4, %5 'B, $%5 % 3% $% T $ 5 3 : 63 >, 65 $% % , 44 ? 5, > , 4'$, '% : $ 5 ? 546$&3%murin d'asthme allergique. Le t< , >%4%$% 6 ? : induit la suppression des réponses Th2 et Th17, alors qu'il favorise la production d'IFNT témoignant d'une réponse Th1V , $ %> 3PM\Z[WP%564 ! % '> ? $% ? *& >% ? TIII contre l'asthme allergique exacerbé par les réponses Th2V ? 33%5 %> 3PM\ZZbN63, %> 3PM\ZZ`N 6 5$, >6M\Z[ WP5), 5, l'injection d'IFNT3 chez de 4 ; ? % , 5)% >' : T1 induit l'importante génération de LT CD8g 6D, ; ? % 6%D : )6 marqueur d'activation CD107a et la granzyme B. Comparé à l'ILT12, l'IFNT3 %4 ! 3% , 5$ ? , ? 5% % plus long terme, soulevant ainsi l'hypothèse de la génération d'une réponse T mémoire V6 3PM\Z[ZWP , '#0#*)/'#)#-1 / L'utilisation de modèles animaux a permis de mettre en évidence le rôle crucial des IFN de type %5 B, 5 ' %> ? >6T, 44 ? 5, >' V ) %> 3PM \Z[`N 955 ! 364 5$ 6 : , 5, 65 , 5 < % ? 4 >636*EM\Z[]NE%$ ! 5$*3, M\Z[aWP3 ? , % ? < '> ? $% 3, 5, ; ? % ont aujourd'hui menées pour déterminer l'efficacité , B, < 3% et la tolérance de l'IFNT pegylé V%*T T)M ? 5 5$, $ > ' %4% : %, : 6 ? 3% %4% $ ? %*T T qui présente de nombreux effets % 65$ , 'B& V , %> 3PM \ZZ\WP Ce nouvel outil thérapeutique n'a pas encore reçu d'autorisation de mise sur le marché, mais les résultats semblent : P5%'> ? $%$% : %\ ! %F$% : >, ents atteints d'hépatite C chronique a par exemple été menée afin de comparer le PegT T au PegT TV ? , 3PM\Z[^W. L'IFN d%>E : % , 5$ ? , > ? 5%, 5 , ! , >, 65$%3 >, 65B, < 3% : 3 ? rapide que l'IFNT dans les 12 premières semaines du traitement. Cependant, les effets antiviraux de ces deux types d'IFN semblent similaires après 24 semaines de traitement. Néanmoins, le PegT T , 5$ ? , > 5%>%4% moins d'effets secondaires tels que la thrombopénie et la neutropénie sévères 6 ! % %F3% : >, % >< , >' : T. La balance bénéficeSrisque de l'IFNT semble donc être ! , %5 4%, 33% ? 5 , 44 ? 56465, >6 365*, > ? $, 5 3 $% [3 patients atteints d'hépatite B chronique , 5 3 ? $ 5 ? 5% '> ? $% 3, 5, ; ? % $% : % \ ! : 6 ? 3 : )6, 4, %5 'B, $%5 % 3% %)%> , 44 ? 5646$ ? 3 >% ? < de l'IFNT #* *$chez l'HommeV , 33, : %> 3PM\Z[aWP64 ! , 5' ? 5%> '< : , % , B, < 3%V'cavir), l'IFNT : % le taux sérique d' T[bM3 )65 >, 655 3, >' des NK ainsi que la production d'IFNT par les LT CD4g : ' , ), ; ? % $ ? B, P $, 4, 5 ? >, 65$ ? < ! 3% $% , *&5% B, < ? D l'intérêt thérapeutique du PegT T. Des études sont désormais en cours pour évaluer les effets de ce traitement contre d'autres virus tels que HDV (Hepatitis delta virus) 6 ? 6T, 5)% >, 65 : %> P # ! # ! # ! ! * dans l'immunité antitumorale L'importance du système , 5 3 3 ? >% %33 ? 3% > ? 46< 3% '>'B6 ; ? '% %5 [c a : P ? ; ? , émit l'hypothèse s ? , B % : l'accumulation de mutations au sein des %33 ? 3% 4 3, *5% conduirait à l'apparition de nouveaux Ag et permettrait l'activation d'une réponse immunitaire efficace pour l'élimination des tumeurs V ? aM[caZWP%>% E : & % , le concept d'immunosurveillance des cancers mais par manque de démonstrations 65 M 3% , 44 ? '< : , % , > ? 46< 3% 4, $ ? >%4 : '4% 644% ? 5% % >, B%> '< : % ? >, ; ? % crédible. De nombreux résultats déterminants ont été obtenus grâce à l'amélioration des outils >% 5, ; ? % %>$% 56 ? B% ? D46$&3% 4 ? P% ? DT , : % $%) , > '6 ] reposant sur le concept d' , 44 ? 56%$, >, 5*R %365 3% ; ? %3 3% $'B%36 : %4% > ? 46< 3 : % ? > % $' 64 : 6 % : % V ? 55%> 3PM\ZZ^W. Tout d'abord la phase d' '#(#)0#*)$ ? < 3 ; ? %33% 3% %33 ? 3% > ? 46< 3% 655 ? % %> détruites par le système immunitaire, suivie d'une phase d' -1#'#. ? 6 ? < $% 3 ; ? %33% 3% '< >, 65 65 6*'5, ; ? % 6)< ? D %33 ? 3% > ? 46< 3% $% B *% '3% >, ) 3% ? : % $% : $% ) #65 , 5 %5 ? 3% $')%5 % immunitaires de l'organisme et de former une tumeur pendant la phase d' , ( )0. Ce n'est qu'en 2011 que la communauté scientifique < 16 ? >'les notions d'inflammation et d'échappement ? E >&4% , 44 ? 5, > , ? D < >' >, ; ? % : , : 3% $ ? 5 % : '$%44% $'), 5, % : P 5 5%>P%, 5 ! % 5 5 5$%, 5 ! % 5$ 5 5M\ZZZWP ? , >% ? D B 5 '% $%3 %< %>$% ? > 3, 5, ; ? % l'immunothérapie antitumorale ), 5 3%4%'>'$' 3 scientifique de l'année 2013R : 3 , %5 %> : % P 33, 65%>P 6516$% , 5%$%\Z[b : 6 ? 6 ? B% ? 3% impliquées dans l'inhibition des réponses immunitaires et leur ciblage thérapeutiqueP 5 %)%>M $% >< B ? D4%5' chez la souris ont démontré la possibilité d'induire une r'* , 65> ? 46< 3%5, 5 , ! 3 463' ? 3% T^ VE6E6D, T3E4 : 6 %T 6 , >%$ : ^WM ? 5 % : >% ? , 5 , ! , >% ? $% ) , : ) 4, 33%$% V, 44 ? 5% % 2 : 6, WV % %> 3PM[cc`WP% : ? > : % la mise en place d'un essai clinique visant à déterminer l'effet du blocage de CTLAT^ : , 6 4656 365 3 V : , 3, 4 ? 4 ! W %F $% : >, % >%, $% 4'3 564% 4'> > >, ; ? %P %> , 6 ? *4%'significativement et durablement la survie d'une p : >, % M : 6 , 5 , ? 556 ? B%3% : 6, , >%4% : 6 ? %>%pathologie de très mauvais pronostic et jusqu'alors 5 6 : >, 65> '< : % ? >, ; ? %), %. De la même manière, le blocage de l'ICP PDT[V : 44%$ %33 $% > T[), un autre récepteur exprimé par les LT et dont l'engagement par son ligand PDT [ ? 5 : ? , %)%> , 44 ? 56 ? : % ? : % $% : $% ) #65 4 1% ? 3 $ ? $% B, % $% : >, % >%, $%4'3 564%4'> > >, ; ? %V63 62%> 3PM\Z[]WPL'efficacité de ces anticorps $, 6 ? 3% ? < 3, * 5$ M%5 : l'antiTT1 et l'anti PDT [M $' 6 , '>' : 5 $%4 ? , : 3% >E : % $% 5 %< 63, $% 6 ? '4 >636*, ; ? % V6 ? %> 3PM\Z[`W. Ils permettent d'améliorer *< 5$%4%3 $ ? , 5$, B, $ ? P% : %5$ M ? 5% : : >, % >< , >' 5% : % >< , >%4% P 3 : < . t donc indispensable d'identifier les mécanismes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depuis la caractérisation de l'infiltrat immunitaire jusqu'à la compréhension des mécanismes d'immunosuppression mis en place par les > ? 4% ? < M ), 5 d'augmenter la proportion de patients pouvant répondre à % 56 ? B%33% > '< : , % P P %5 %> P Mellman ont récemment schématisé les étapes nécessaires à l'élimination des cellules tumorales par le système immunitaire sous la forme d'un cycle V %5 5$%334 5M\Z[aWP % : , >' $% : > ? %>$% : % >, 65$% * : DC conventionnelles sont au cœur des deux premières étapes de ce cycle, menant à l'activation des LT nécessaires à l'élimination des tumeurs. En raison de 3% ? 3' dans l'initiation de la réponse immunitaire, la présence des DC associée ? D > ? 4% ? < VTW % > évaluée depuis de nombreuses années chez l'Homme. 6 ? $'> , 33% , , 3% '> ? $% ; ? , 4, %5 'B, $%5 %l'infiltration de tumeurs solides par les DC, leur rôle dans l'immunité antitumorale, ainsi que 3% >< >'*, % > '< : % ? >, ; ? % ? >, 3, 6 ? , ! 3 3% ), 5 $% >, B% ? 5% % , 44 ? 5, > , , > ? 46< 3%), %P 4 ()#* &*&($#$)* ' )#) ! )* ()$ ! ) : 4 )#, #) ! )* ()$ ! ) : 4 : ) ! )* $#)$ ) -* () % '> ? $% E , $%, ), '$% M : , : 3%4% : , >6 , 4, %V W #' ()M ? 4'% $ 5 3 ' HP % : '> ? $% % ! '% sur l'analyse de la protéine ? HGG : 6 ? $'>% >% 3% %33 ? 3% 4E'36/$% # ' () 5 >6 ? >%)6, : 6 ? B6, %5 $, >, 5* ? % 3% $, )' 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65 P%4 >$65 à prendre avec précaution car toutes les DC ne l'expriment pas et a contrario d'autres cellules myéloïdes comme 3% 4 *% [`]gl'expriment aussiV *6< %5 %> 3PM\ZZaWP %4 >6 ? >$%4(4% : % $%B 3, $% : %5 %$% $ 5 3% > ? 4% ? < gastriques, du sein, de l'ovaire, d ? 6365M$ ? : 6 ? 465M$ ? B% , %M , 5 , ; ? %$ 5 3%4'3 564%P Par la suite, l'utilisation de marqueurs complémentaires tels que ? MOJ6 ? b` : % d'étudier l'état de maturation des TATP 3 : < , > ? ' H ; ? %3% T B% ? 5%36 3, >, 65 intratumorale sont généralement immatures, à l'inverse des TAT , > ? '% $ 5 3 F65% : ' 3% 6 ? $ 5 3 4 , B%P% : 3 ? M3% T4 > ? %4 ! 3% 44%, %< *, B% 3% $ 5 3% F65% : ' 3% V%33%> 3PM[cccWP 644% $'> , 33' $ 5 3% : : , > $% % 4 5 ? 3% 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65 $% : %$% 564breuses spécificités. Il est donc apparu essentiel d'identifier ces différents sousT types parmi l'infiltrat immunitaire, nécessitant $%) , > l'utilisation d'anticorps ciblant les marqueurs spécifiques de chaque population. Ainsi, à l'aide des marqueurs HIJ6 ? IM3 : %5 %$% : : %5'B, $%5 %$ 5 $%4 ? , : 3% > ? 4% ? < M%5 : ? 3, % 5 les tumeurs de sein et de l'ovaire V ! , $, T 3E %> 3PM \Z[^N , , < 2 %> 3PM \Z[\W B) . / I D JCP Cependant, parmi les cellules immunitaires infiltrant les tumeurs, l'expression de CD123 n'% > : %D 3 ? , B%4% > ? D : P , 33% ? < M 3% 4 \ % > ; ? 3 ? , 6 ? 4, ? 5% >, 655'* >, B%$% 65%D : , 6536< $%la maturation des pDC. L'usage d'un anticorps dirigé %>%463' ? 3% : % ? >$65 >%3 B, ? 3, >, 65$% : 4 > ? P %$6 ? ! 3%4 *% CD123/ BDCA2 ou CD123/BDCA4 rendrait donc l'identification des pDC #' () : 3 ? ), ! 3%P : %5 % $% '* 3%4%'>'4, %5'B, $%5 %*< % ? 4 5 3% > ? 4% ? < $% %, 5M$% 6365 # ! # # ! ! ( @ (1/ KJFFF* 12 13/, . * @ G . rang des cancers en terme de fréquence (33, 5% de l'ensemble des nouveaux cas de cancer) @ GGOFF /*1 (/ @ MKR/ (. *0, . /KF*/ @ LG*/d'âge moyen au diagnostic )& . #0 /* . /1/ #*/ 2 ( , *01*#2 1 /*13 ! (0 , . /A* . *(#. B 1 / ( 1( /A* . ( 1(#. B 0/ (/ *0 * 13 ! . * /0 ! . # / ; * *#*2/# / 0#*2/# / /* . /1/ #* *#*2/# / 1 A 9HKRB */ ( / . #* ) / ( / (1( / 01) . ( / , . (# . *0 */ ( / *13 1 ( / ( 1( / /*/ . * #. ( ) ). * /( 0. #0 ) *0/ (#)#0 1* #*0 . 2 *0# * #. 1. ! #( /1#2# 1* * . # 0 . , # /* . /1/ #*#*2/# / 1#* #(0. *0/AMKRB . /-1 ( / (1( /01) . ( / *0 . * #() ). * /( 0 *2 #0( /0#/1/ *0 1. *0( /*13 1( / ( 1( /9 *, . ( . #* ) #* #ltrant. S'ils ne sont pas traités à temps, les cancers du sein invasifs peuvent se propager par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques et s'accumuler dans les ganglions ou dans d'autres . ! * /9 ! * . *0#*/# /) 0/0/ / ! ! #( C /0(C 3) *0 ) , 0 ( ! #-1 C1* *0#( * 01) 1. -1#, . ) 0C 2(1 . ( 04, 30 * . 0 #*#. / * ! . (/# #0# * #/0 ( ! #-1 . ( ) 0# . / * /0(, (1/ 12 *0 ), ( 4 , 1. ( /. #* ) /)#. /#* #(0. *0/ 0/ / /1. ( . )0# * 011( /9( , ( ) . , #/) *1( #. #*/#-1 ( . -1 * /)#0 / /, 1. 00. #1 . 1* ! . GI ! #( ( / *0 0 0(# /, . 0#. l'index mitotique (Ki67) et de l'expression par les cellules tumorales du récepteur 13œstrogènesAB9(, . ! /0 . * AB, à l'A . HB # ! * & # - % /0 # 1)#*( KF@LFR TG, /#0# @ #( #( 0#(#0 ! * )#-1 1)#*( GF@HFR TG, /#0# S ? @ ( 2 ( 2 #*/0( -1 (1)#*( . H), (# # GK@HFR @ @ SS ( 2 ( 2 ), (# #0# * ! * HA . HB A0. #, ( * ! B GF@HFR @ @ @ ( 2 ( 2 . 0 #*/0#(#0 ! * )#-1 ! ( / 0. #0 ) *0/ 1 * . 1 / #* /C . ! *#/ *0 10 1. -10. , . / ), ( ) *0#. / 0 / 12 *0 / # / ; ( #. 1. ! # 9(. # 0 . , # 9(C . ) * 0 . , # 0( #)# 0 . , # * 12 ( ! * . 0# * 0. #0 ) *0/ /0 *, ( #* / . ; ( /0 . , # /#( / 0. #0 ) *01* . 1/ #* 0) *02 11* révolution avec le trastuzumab, dont le mode d'action consiste à s'attaquer aux tumeurs présentant à leur /1. 1* -1*0#0 0. /#), . 0*0 , . 0 #* / H : Cancer de l'ovaire e l'ovaire # # ! ! ( @ (1/ JFFF* 12 13/, . * @ M ) * . )#*#*en terme de fréquence (33, 5% de l'ensemble des nouveaux cas de cancer) @ OFR/ (. *0, . 0#. / (1( / , #0 (#( / ('enveloppe externe des ovaires @ LKans d'âge moyen au diagnostic Le cancer de l'ovaire provoque peu de symptômes. De ce fait, il est souvent diagnostiqué de façon tardive, lorsque des cellules cancéreuses ont atteint d'autres organes du bassin. Les stades du cancer de l'ovaire( @ 0 ; ( * . /0(#)#0 13 2#. / @ Stade II : la tumeur s'est étendue localement aux organes du bassin (utérus, trompes de Fallope, vessie) @ 0 : la tumeur s'est étendue au péritoine ou aux ganglions lymphatiques pelviens, on parle alors de ) 0/0/ /. ! # *( / @ 0 ; ( cancer s'est propagé vers des organes éloignés tels que la plèvre (enveloppe des poumons) 1( # 9 *, . ( ( . / ) 0/0/ /#/0* ! ( @ #. 1. ! # /0( 0. #0 ) *0, rincipal du cancer de l'ovaire */1, . #)*0(0 0(#0 (01) 1. peut être le seul traitement nécessaire si le cancer est détecté à un stade précoce et qu'il parat peu ! . /# @ Une chimiothérapie est souvent administrée après la chirurgie, pour éliminer d'éventuelles cellules * . 1/ /. /0*0 / 0. 1#. ( . #/-1 . #2 @ */ . 0#*/ /9 ( #)# 0 . , # , 10 0. . (#/ 2*0 ( #. 1. ! # , 1. . 1#. ( 0#( ( tumeur et faciliter l'opération. %>$ 5 3% 4'3 564% V%33%> 3PM[cccN6B * %> 3PM\ZZ^N *6< %5%> 3PM\ZZaN 3PM \ZZ^N% 3PM\ZZ]WP % >< B ? D$% 3465( ! / ; ? % ? D$' 3 : %5 % $% $ 5 $% 4'3 564% : , P% : %5$ M3% ? > $% %>%'> ? $% $, ? > ! 3% P5 %)%>M 3% [ $'), 5, % : 3% : 'E : % [ g ]gM 6 3% 4 ] : % ? > (> ? 3 ? %$%564 ! %33 ? 3 , M>%3 ; ? %3% \$'), 5, % %5 : < 33&3% : : 'E : %[g\ZTV 3465%> 3PM\Z[`WP : 4 ; #* * $#)$ )6&$& ! * $#)6&(. *$ *( % : 5%3 $% 64'> %5 )3 ? D ; ? , : % l'identification simultanée d% : 3 ? , % ? < : 6 : ? 3 >, 65 $%$65 '>'$'B%36 : ' %5 : < 33&3%$% 4 *% #' ()B' ICP% : %5$ M %>%>% 5, ; ? %5' % , >%3 $, 6 , >, 65des tissus afin d'obtenir une suspension cellulaire, rendant 36< , 4 : 6 , ! 3%3 36 3, >, 65>, ? 3 , %33 ? 3% '> ? $, '% P % '> ? $% $%, , < 2( ! /%> ! , $, T 3E ( ! / , 5 , 4, %5'B, $%5 %3 : %5 %$% : %>4 : % >, B%4%$ 5 3% > ? 4% ? < $% %, 5 et d'ovaireV ! , $, T 3E%> 3PM\Z[N, , < 2%> 3PM\Z[\WP 5 3% %, 5M3 : , 5T^g [ T[\]g\gW% > ? *4%'%$ 5 3% > ? 4% ? < * , B% >%33% ; ? %3% V >, B% ! > 5 % 6 ? B% ? 5 , 5$%D 4, >, ; ? % '3%B' V, , < 2 %> 3PM \Z[\W. L'association d'une forte infiltration par les pDC avec l'agressivité des tumeurs est aussi retrouvée dans l'ova, 3% ? : > ? *4%'%$ 5 3% > ? 4% ? < $% : >, % %5 : , 65 : : 6 ? D : >, % %5 , 65 64 : 3&>%V ! , $, T 3E%> 3PM\Z[WP Plus récemment, l'ajout de marqueurs complémentaires : % l'identificat, 65 : 64'> %5 )3 ? D $% : 3 ? , % ? < 6 ? E : % $% P % [ ]g %> 3% \ [g : %D%4 : 3% '>' , $%, ), '% $ 5 3 : 6 : ? 3 >, 65 $% %33 ? 3% [`T Tg [ g [^T , 5), < 3% 4'3 564% 4'> > >, ; ? % V %> 3PM \Z[^WP 644% $' $% 4 ? , : 3% )6, $ 5 3% 5*M 3 : $% [ 6 , '% ? D > ? 4% ? < % > , 5)' %33% $% \ au sein de l'infiltrat , 44 ? 5, > , 'M 6 ? , ( ! /, $%, ), '3% : V\gW , 5 , ; ? %> ? > >E : % $% : : 6 : ? 3 >, 65 Tg[ g[`T, 5), < $% > ? 4% ? < : ? 3465 , %> 636 > 3% V 6 ? , %> 3PM\Z[`WP5E [V\T[T bg[^T[ ! 36CWM3% \V\T[g bTW %> 3% 6 V\T [g bT [^g [ ! gWP % : $% $ 5 3% 5 % 636 > 3 %4 ! 3%' ; ? , B 3% %33% $ 5 3%mélanome, alors que l'on retrouve un plus grand : 6 ? < % *%$% [ ; ? %$% \$ 5 3% < , 564% : ? 3465 , 565 : %>, >% %33 ? 3% V W V 6 ? , %> 3PM\Z[`WP, %5 ; ? % % '> ? $% 4 65 , $'< ! 3%$ 5 3 4, %5'B, $%5 % $%3 $, B%< , >'$% : 6 : ? 3 >, 65 $% 6 , '% ? D> ? 4% ? < ? 4 , 5% M65 : % ? > d'utilisation d'anticorps ciblant des marqueurs ? ), 44% : ' , ), ; ? % $% % , 5% : 6 : ? 3 >, 65 P5 %)%>M ? 54 *% , T c%>S6 ? [ : % , >$%s'assurer de3 5 > ? [, $%, ), '% P % $'B%36 : %4% $% 3 64'> $% 4 % VEW % '* 3%4% ? 5% B 5 '% considérable permettant à la fois l'identification des différentes populations de DC et une analyse %5 , B% $% 3% ? : 'E : %P 5 3% ? '> ? $%M B, 5 ( ! / ont utilisé le CyTOF en parallèle d'une 5 3E % $% % ; : 6 ? < >' % $% ) #65 565Tsupervisée l'infiltrat immunitaire de tumeurs %5 64 : < , 65 $% F65% , 5% : $, > 5 %$%3 > ? 4% ? qu'aux$% % 4(4% : >, % V B, 5%> 3PM\Z[aWP%>%4'> 6$% , 5 , : %5 %$% [%> \$ 5 3% > ? 4% ? < %>4, %5'B, $%5 %3 6 ? T % >, 65$% [$ 5 3% F65% > ? 46< 3% : : 6 ? %' #$'#' $ (&'( %' ' ' # ' ' &' ' ' ' # $# (&', ' ' %' ' $ (&- #$'#' ' ' &' ' ' ' # $# (&', ' ' %' '#' $ (&') ' '$' $ (&'* ' ' ' # %' $ (&' '%' #$' $ (& ! %' #$'#' % ! $ (&' %' ' >, ? : ? 3465 , , 5M3% [%> \'> : , 33% ? < : 3 ? ) $ 5 3% >, ? : ? 3465 , V , 5 6 ? > ? 46< ? DW ; ? %$ 5 3% $% % : >, % P ; 4 6* &*&($#$)* ' : %5 %$% $ 5 3% > ? 4% ? < '>'3 3 ? '%5 : ? 3, % 3 ? % , 4 : > : >, ; ? %B' JCP5%)%>M % , 5% : 6 : ? 3 >, 65 : % $ 5 3% > ? 4% ? < : % ? B%(> indicatives d'une réponse immunitaire des patients, mais aussi prédictive $%3% ? ? % % , 5 >< , >%4% >%3 ; ? %3% , 44 ? '< : , % V 5$4, >, %> 3PM \Z[aWP 5% )6 %D : , 65 $ ? 4 ? HGG # ' ()M ? 5% , 5), < >, 65 , 4 : 6 % $% > ? 4% ? < : M% > , 5 , 6 , '% ? 5%4%, 33% ? ? : >, % $ 5 $%564 ! 5 %< B' JC. Cependant, comme discuté précédemment, cette stratégie d'identification des TAT 4 5 ; ? % $% : ' , ), , >'P 6 ? $'B%36 : % , , 3% '> ? $% ; ? , % intéressées à l'impact : >, ; ? %$% 4 > ? 6 ? $% $, )' 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65 $%P ; 4 : * ( *)*&($#$)* )&* #*) L'impact pronostique des DC dépend de différents facteurs dont leur état de maturation B' JCP5%)%>M ? 5)6 >%54 > ? ? Q6 ? OJQ% > 6 , ' ? 5%4%, 33% ? ? : >, % >%, $% 4'3 564% ainsi qu'à une dissémination métastatique réduiteV $ 5E, %> 3PM \ZZaWP65 ; ? % %>% 6 , >, 65 %B' 3%4%$ 5 3% 5 %< $ ? %, 5%>$ ? : 6 ? 465V, % ? T 6 1% 5%> 3PM\ZZbN C 6%> 3PM\ZZ]N 3PM\Z[]WP% ? >5% : % ? > % : %5$ : (> 3, ' >6 ? 3% 5 %< P5%)%>M ? 5)6 >%54 > ? T g% > : 3 ? > 6 , ' ? 54 ? B , : >, $ 5 3% 5 %< * > %> 636 > ? DV , * 4, %> 3PM\Z[ZN 5$%3%> 3PM \ZZ WP 5 3% 5 % 3% '> ? $% M3%4 > ; ? 3 ? , % >, B%4% 6 , ' ? 5 ! 65 6 ? ? 5 4 ? B , : >, P 36 3, >, 65 $% 4 > ? ? , %5 $% 3 > ? 4% ? : 6 ? , >%D : 3, ; ? % $, 6 5 % 6 ! % % $, )' >E : % $% 5 %< P5%)%>M % , 5% tumeurs comportent des zones d'infiltrat organisées de la même façon que les organes lymphoïdes % 65$ , P33% : 6 > > ? 3E4 : 6/$% >% , V WM % %5 M , 5 , qu'en DC matures et ont été observées dans de multiples cancers (poumon, sein, rein, colon) dans lesquels leur présence est associée à une forte réponse Th1/cytotoxique ainsi qu'à une meilleure survie $% : >, % V, % ? T6 1% 5 %> 3PM \Z[^N 6 %> 3PM\Z[]WP % : %5$ M $ 5 3% > ? 4% ? < $ ? 3 36 3, >, 65$% 4 > ? %4 ! 3%, 5)3 ? % ? ? : >, % O3 : %5 %$%T g % > 6 , '% ? 5 ! 65 : >, lorsqu'elles sont présentes dans les TLS alors qu'elles sont plutôt 6 , '% ? 54 ? B , : >, 36< ; u'elles 36 3, '% %5$% 6< $% % > > ? V, < 3$6%> 3PM\Z[ WP ; 4 ; $ )6&$& ! * $#)* &*&($#$)* ' < % 3 : 6 , ! , 3, >'$%$'>% >% : $ 5 $%3 6 6 $% : >, % M : 3 ? , % ? < '> ? $% ont pu démontrer l'association entre une forte infiltration des tu4% ? < : %>% : 6 : ? 3 >, 65 %> ? 5 4 ? B , : >, $% : >, % P%>% 6 >, 65 '>'$' 5 3% > ? 4% ? < $% %, 5 %> $'ovaire V ! , $, T 3E %> 3PM \Z[M \Z[M \Z[^W , 5 , ; ? % par d'autres groupes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`WP%3% ? 'M 3% \ % ? 3%4% $'), 5, % ? 3 ! % de l'expression de BDCA1 %4 ! 3% (> $% 4 ? B , : >, $ 5 3% 5 %< $ ? : 6 ? 465V ! F%> 3PM\ZZbWPIl est important de noter qu'aucune étude n'a jusqu'à : %'> ? $, 'l'impact pronostique des cDC2 dans le cancer du sein ou de l'ovaire. De plus en plus d'études utilisent maintenant des données issues d'analyses >< 5 pour établir des scores d'infiltration de DC et évaluer leur potentiel impact pronostique, e5 : ? 3, % ? ? : >, % P % ? > , 5 , $'>% : 6 ? [ ? 4' $ 5 3 ' KP L'équipe de '>'la première à s'y intéresser%5 ? >, 3, $% $655'% >< 5 *'5' : : 6 ? , , *5 > ? [%> ? 5% , *5 > ? ? > %33 ? 3% 4E'36/$% . L'expression des gènes , 5 3 ? $ 5 % , *5 > ? %5 ? , >%'>'B 3 ? '%$ 5 3% $655'% : ? ! 3, ; ? % d'expression $ ? V % 5 % >3 WP5)6 >, 6Q , *5 > ? [S , *5 > ? ? > %33 ? 3% 4E'36/$% R , 5 , '>' , *5, ), >, B%4% 6 , ' ? 5%4%, 33% ? ? 5 [\ 5 %< M %5 : ? 3, % 5 3% %, 5M3% : 6 ? 465%>3% 5 %< $%3 >(>%>$ ? 6 ? V 3PM\Z[^WP%4(4% < >, 6 '* 3%4% '>' %44% 6 , ' ? 5 ! 65 : >, $ 5 ? 5% ? > ! % $% $655'% $% >< 5 $% %, 5V%> ! W, soutenant là encore l'idée d'un impact positif de la : %5 % $% [ ? 3 ? $% : >, % V, % %> 3PM \Z[bW. Cependant, l'utili >, 65 $% 6 636* ? % ? 4 , 5 ? D *&5% 4 ? , $%, ), ' : >< 5 % > ? 5% >< >'*, % %F contestable. En effet, l'étude ne démontre en aucun cas que les DC humaines présentent la même , *5 > ? % 463' ? 3% ? 5, B% ? : $%4(4% ' %>% , *5 > ? [> %44% %5 , % ? 5% ! % $% $655'% $, )' $ ? %> démontrant l' 6 , >, 65% , *5 > ? [%> ? 5%4%, 33% ? ? >, % >%, $%4'3 564%4'> > >, ; ? %V 3PM\Z[bWP 3 ? , 4, %5'B, $%5 % ? 5% 6 >, 65% 6 , ), >, 65$% 3E4 : 6 % , 5), < 3% > ? 4% ? < V W%>3 , *5 > ? [V 3PM \Z[bW, rappelant la corrélation entre les scores d'infiltration des mélanomes par les cDC1 et les LT CD8g $' 5*% 5*% 3PM\Z[aWP %3% ? 'M> % sont également intéressés à l'impact pronostique des cDC1 dans 3% > ? 4% ? < ? 4 , 5% V> % 3PM\Z[bW. Afin de générer une signature cDC1, ils ont tout d'abo ? >, 3, ' ? 5% ! % $% $655'% >< 5 6 ! >%5 ? % : $% ? 4 , 5% : 6 ? 5 3E % l'expression de 10 gènes connus pour être fortement exprimés par 3% [P% ? 3 3% *&5% ; M 3M %>5'>' '3% >, 655' : 6 ? , *5 > ? [ , 65 %4 ! 3% > %>% : 6 : ? 3 >, 65cellulaire. Le score d'expression de cette signature a ensuite été analysé dans les données du TCGA. Ils ont ainsi démontré qu'une forte signature cDC1 est associée à une 4%, 33% ? ? $% : >, % >%, $% 5 % $% 3 >(>% %> $ ? 6 ? M $ ? %, 5M $ ? : 6 ? 465 6 ? $% mélanome métastatique. Concernant le cancer du sein, l'impact pronostique de la signature cDC1 est d'autant plus significatif pour les patients atteints de cancer TNBC n'exprimant pas les récepteurs aux œstrogènesVWM 3 : >' % : >% ? % >, 65 %4 ! 3% , 3%'> $655'l'absence de traitement efficace pour ce type de cancer du sein très agressif . , P %) #65, ' %M3% % >< B ? D$%, % ( ! / : 6 ? : : 6 ? 5e comparaison de l'impact pronostique des différentes sousT : 6 : ? 3 >, 65 $% P 3 %5 %)%> généré des données de RNAseq des pDC, des cDC2 ainsi que d'une population de cellules enrichie en [V [%W, 63'% $%> ? 4% ? < $% %, 53 ? 4, 5 3% %>, $%, ), '3% *&5% $, )' % , ) ? 9 5D5 ? >A5 A5 A5BC5 E5 5 ? 5 ? @%)* &* 6*, )- F : 7 % , ) ; , )* $/#& ! * ; 5D5 ? >A5A5 A5BC5 #%&$ &* 6*, )- E5 5 ? 5 F $ * (, ) '&%*% 8 ? #%&$ F5 ? 5 5A $ * (, 5 %5 &* 6*, )- &, 5&, $&% 08*&) &9 %*, ). ') $ *7 %* %), * %9#, $ %# *&, *8. ') $ * : : ) &* 6*, )- VW % ; ? % : 6 : ? 3 >, 65 %> : ' , ), ; ? % $% ; ? % 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65. L'analyse de la base de données de transcriptomique de tumeurs de sein Metabric a démontré l'association % signature d'infiltration d% > ? 4% ? < : : M \%> [%> ? 5%4%, 33% ? ? % %> 3PM \Z[bWP 5 3% 5 %< $ ? %, 5 : ' , ), ; ? %4%M % ? 3% 3% [% %4 ! 3%(> 6 , '% ? 5 : >, ) B6< ! 3%P% ? > % : %5$ : B% : ? >, 65$ ? ) , >$%l'absence de 4 : ' , ), ; ? % utilisés lors de l'isolation$% [%> \ : %33 ? 3 , 4 * 3 & ! * $#)#) ! ) (, ! #*l'échappement )* () % 5 %< *'5'< 3%4% $, *56 >, ; ? ' 36< ; ? % 3% > ? 4% ? < >%, *5% ? 5% > , 33% détectable lors d'un examen clinique, c'estT T$, > $%6@3% > ? 4% ? < %4 ! 3% B6, ' : ' à la réponse immunitaire. Ainsi, la plupart des résultats concernant l'immunosurveillance présent' : ? , >% , ? $%>< B ? D%)% > ? ' %F3 6 ? P6 ? 56 ? , ' % , , 3 des DC et des IFN qu'elles sécrètent dans l'immunosurveillance. : 4 Rôle des DC dans l'immunosurveillance Chez la souris, l'élimination de tumeurs d ? ? , >% ? 5>< , >%4% : 5$% : 64 ! , 5' ? 5 $'56B, 6$ 3 : 5' % , >% 3 : %5 % $% : %> $% [V CD8g). Leur absence entraine en effet une moindre production d'IFNT %> ? 5% '< >, 65 $ ? $% bg V 4% %> 3PM \Z[^WP 5 3% 46$&3% $% > E464% 4 ? T7, l'injection , < > ? 46< 3%$% : TB permet d'activer les cDC nécessairesà l'activation $% $ 5 3% * 5*3, 65 lymphatiques, conduisant alors à l'infiltration de la t ? 4% ? : 3% %> 3 , 65 > ? 46< 3% V ? 4 ! % %> 3PM \Z[bWP , 33% ? < M $% > ? 4% ? < $% ), ! < 64%M 56 3%4% > , 44 ? 56*'5, ; ? % M ? 5% 5 %3 '3' B% ? 5%, 5), < >, 65 : bg lorsqu'elles sont implantées $ 5 $% 6 ? ( 5101spécifiquement dépourvues de cDC1 (CD8g%> [Z]gWP5 ? > < 64% : % d'établir un3, %5% T %>3% P, %5 ; ? %3% ? >% ? < 5% % 6, % : , ' ' ? D : M, 3 : < , > ; ? %3% T , 5$ ? , %3 : % >, 65 '% d'Ag par les cDC1 V, 465$ %> 3PM \Z[WP 5), 5M ? 5 46$&3% $% 4'3 564% 4, %5 'B, $%5 % 3 dans le recrutement des DC CD8agM$3% >%5 6 % %, %3 l'élimination des tumeurs V ? % %> 3PM\Z[W. De nombreuses autres données permettent d'appuyer 3% , > ? 46< 3$% [$ 5 $% 46$&3% 4 ? 4 , %33% % , 33'% : ? , >%$ 5 3 : V [%>, 44 ? 5, >' , > ? 46< 3%WP ; 4 % ! ) 6I et III dans l'immunosurveillance Le rôle des DC dans l'immunosurveillance est en partie médié par leur capacité à produire de l'IFN de type I ou III. Nous aborderons dans un premier >%4 : 3% $655'% E : % $%4%> avant la place des IFN de type I dans l'immunosurveillance, puis nous détaillerons les travaux plus % 65 % 3% TIII et l'immunité antitumorale. ; 4 : 6* #$) (, ! # % : '3'4% , 33 ? >< ? 5 T $ 5 3% 5 % > ? 46< 3% : $% >< B ? D $ 5 3% ; ? els leur inhibition à l'aide d'anticorps 5% ? >< 3, ) B6 %3%$'B%36 : %4%$%> ? 4% ? < , 4 : 3 '% %F$% 6 ? , 44 ? 56 64 : '>% V % 3PM [cb]WP % ) #65 6 ' 3% 6 ? #&3101 %> #&4101, déficientes pour l'expression du % : >% ? ? D T Msont plus sensibles à l'induction detumeurs par l'agent chimique carcinogène MCA V]T4%> E3 63 V ? 55 %> 3PM \ZZ WP L'ab %5 % $'expression des % ? < : ' , ), ; ? %4%$ 5 3% %33 ? 3% , % >, 5 3% 65$ ? , >'* 3%4% ? $'B%36 : %4%$%> ? 4% ? < %F $% 6 ? >< , >'% : *% , 5$ ? >% ? < $% 63, >%V ? % 3% 3PM\Z[^WP , 33% ? < M l'implantation de cellules tumorales pulmonaires conduit à des carcinomes plus agressifs dans d% 6 ? #101 ; ? %$ 5 $% 6 ? V%65 < , 5%> 3PM\ZZ]WPChez l'Homme, la régulation négative d'IFNAR1 observée dans les cellules tumorales o ? 3% > % > 6 , '% ? 5% ? $% patients atteints d'un carcinome colorectal. A l'inverse, une forte signature de réponse aux IFNT % > 6 , '% ? 5 ! 65 : >, V >3, 5 2, %> 3PM\Z[aWP%564 ! % $'465 >< >, 65 >% >%$65 $ ? , > ? 46< 3% %, %3$% T V, >B6*%3%> 3PM\Z[ WP65 >6 ? >%)6, ; ? %3 6 ? < %$% % n'a pas été identifiée dans ces études. % : 3 ? M 3% , > ? 46< 3 $% T %4 ! 3% : , : 3%4% : % : ? 5% >, 65 : 3', ? %33 ? 3% '4 >6 : 6/'>, ; ? % $% 6 ? : 3 ? > ; ? % : > ? %33 ? 3% > ? 46< 3% V%65 < , 5%> 3PM\ZZ]N ? 55%> 3PM\ZZ N % 3PM[cb]WP 5 3%46$&3%$% < , 564% 4 44 , T : % la lyse des cellules tumorales par les M, 5$ ? , 36< ? 5% >, 65$ ? 564 ! > % 6 % ? % M4 , n'ont pas d'effet $, > ? 3 5 %$%3 > ? 4% ? , ? >%3 %> 3PM\Z[ WP 5 ? 5 ? > 3% 4 44 , l'expression constitutive de la voie$% , *5 3, >, 65$% T par surexpression d'IRF7 : % >, 65$%3 $, '4, 5 >, 654'> > >, ; ? %* 3% %> bgV, $C%33%> 3PM\Z[\WP % TI permettent également l'initiation des réponses CTL , > ? 46< 3% %5 *, ? 3% P 3 : % ? B%5%)%>) B6 % ? : , >'$% T : % >, 65$% * : [4 ? VbgWV, 465$%> 3PM\Z[N ? % %> 3PM\Z[N 6 3PM\Z[N , B65, %> 3PM\Z[]WP , 33% ? < M$% %)%> : 6 , >, ) $% T ? $, )' , >, 65M3 4 > ? < >, 65%> 3 4, *< >, 65$% '* 3%4%'>'$' V ? % %> 3PM\Z[]W, ainsi que sur leur production d'ILT[ V >%, %> 3PM \ZZ[WM 62, 5%) B6 3 ? %33 ? 3% %>$% 6D, ; ? % V ? , 5*>65M\Z[^WP % $% >E : % : 6 &$% '* 3%4% $% : , > ? 46< 3% %5 >, B $, >%4% 3% )65 >, 65 %)% > % $% 6D, ; ? % %>$% %33 ? 3% V ? , 5*% 5$% % %> 3PM\Z[N A33% %> 3PM \Z[aW et en agissant sur d'autres acteurs de l'immunité tels ; ? % 3% 5% ? > , 3% V5$F, 5 2, %> 3PM\Z[ N ! 365 2 %> 3PM\Z[ZM\Z[^N ? %> 3PM\Z[ WP5), 5M3% T , 5 , ! %3% V % 3PM\Z[]N , 6%> 3PM\Z[^N %> 3PM\Z[ZN, , < 2%> 3PM\Z[\W%>3% VE%36, $ $% ? : 6 %33 W V ? %> 3PM \Z[]N 6*34%, % %> 3PM \Z[WM 65 , $' 644% $% %33 ? 3% , 44 ? 5, > , , 44 ? 56 ? : , B% P ; 4 ; *(& )#* * $( ! ) % < >' >, ; ? % , > ? 46< 3% $% $%>E : % '>'B 3 ? '% $ 5 $%4 ? , : 3% '> ? $% 336 ? ? D T des propriétés antiproliférative %> : Cet IFN a d'ailleurs été utilisé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utilisation d'IFNT2b en adjuvant $ 5 3%4'3 564% : 65$ ? , > ? 5% 4'3, 6< >, 65$%3 ? : >, % $ 5 $%3 '> ? $% < 5$64, '% V , 3PM\ZZ[WP% : %5$ M % %)%> bénéfiques n'ont été observés que lorsque que l'IFNT est administré à fortes doses classiquement associées à d'importants effets secondaires tels que des états grippaux, une neurotoxicité, des >%, % ? 3 , , 5 , ; ? %$% > : E , ; ? % 65$ ? , 6 ? B% ? 5 '%> , , : ' $ ? >< , >%4%V , 3PM\ZZ\W. L'expression ubiquitaire du récepteur des IFNT 65$ ? , >%5%)%> ? 5% >, 65 E >'4, ; ? %$% %>% 62, 5%, 5$ ? , % 564 ! % 64 : 3, >, 65 P % % : >% ? $%>E : % : 6 &$% ; ? 3 ? , un profil d'expression beaucoup plus restreint, soulevant alors de 56 ? B% ? D% : 6, < : 6 ? '< : , % 46, 5 >6D, ; ? % ; ? %3% T P ; 4< 6* #$) (, ! # Comme décrit précédemment, les cDC1 produisent d'importantes quantité d'IFN de type III, 44%5 % $% 3, * 5$ $% ]P : 3 $' 6 ? B% %>%) 4, 33%$% 62, 5% %>$% 3% ? , *5 3, >, 65 , 4, 3 , %33% $% T M3% : , > ? 46< 3% $% T '>' < : , $%4%'B 3 ? '% M : , : 3%4%$ 5 $% 46$&3% 4 ? >< 5 *'5, ; ? % #* *$P 4 $#)*(* $#)&($&( *)#* * $( ! ) 6#) $ ! ) ( #) L'IFNT ayant été inclus dans l'arsenal thérapeutique des mélanomes, plusieurs équipes se sont , ' '% ? D : , > ? 46< 3% $% T $ 5 3 ' LP % : '> ? $% %< < >' % : , > ? 46< 3% $% T '>' 65$ ? , >% $ 5 $% modèles de mélanomes murins transfectés avec un plasmide permettant l'expression de l'IFNT de 4 5, & 65 >, > ? >, B%V ! ? ! %> 3PM\Z[ZN ) 3PM\ZZ`N ? 4 2, %> 3PM\ZZaN >6%> 3PM \ZZ`N%F ? 2 %> 3PM\Z[\N 5%> 3PM\Z[]WP ) tout d'abord démontré que les cellules > ? 46< 3% [` #* (&$à l'IFNT : : 6 : 6 >, 65$%[M3 )6 >, 65$ ? 64 : 3%D% de transcription ISGF3 ainsi qu'une augmentation de l'expression membranaire des molécules d ? T V ) 3PM\ZZ`WP5 64 : < , 65 B% $% %33 ? 3% [`M3% %33 ? 3% > ? 46< 3% : constitutivement de l'IFNT V[`T T) ont une prise tumorale largement retardée, voire 64 : 3&>%4%, 5 , ! '%$ 5 ? 5>, %< des souris. L'utilisation de cellules B16T T déficientes pour3% % : >% ? ? D T *'5& 3% 4(4% ? > M $'4ontrant alors l'existence de mécanismes indirects induits par l'IFNT %> : % 3 $, 4, 5 ? >, 65 $% 3 > ? 46 , >'P 4(4% 55'%M 3% * >6( ! / ? >, 3, ' ? 546$&3% , 4, laire de cellules B16 produisant de l'IFNTV[`ZT T) V >6%> 3PM\ZZ`W%>6 ! % #* (&$ ? 5% : , >' % %33 ? 3% : )6 $% 6365, % %5 6)>Tagar, un arrêt du cycle cellulaire ainsi que l'activation des caspases 3 et 7, , 5$, ; ? ? 5%, 5$ ? >, 65$%3'apoptose. Ces données suggèrent cette foisT , ? 5%)%> , : >, )%> : : 6 : >, ; ? %$, >de l'IFNT ? %33 ? 3% > ? 46< 3% P% : 3 ? M % %33 ? 3% )6 ? 6 ? : moins de métastases pulmonaires lorsqu'elles sont injectées dans la circulation 5* ? , 5%P %>% >, 65 $% 3 : , >' $% $, '4, 5 >, 65 4'> > >, ; ? % % > 6 , '% ? 5% ? *4% >, 65 $% l'infiltration des poumons par des cellules immunitaires. Contrairement aux LT CD4g %> bgM ? 5% $' : 3'>, 65 $% %F % 6 ? 55 ? 3% 3% %)%> , > ? 46< ? DM ? *'< ? 5 3' $% %>% : 6 : ? 3 >, 65 3E4 : 6 , dans l'effet protecteur induit par l'IFNTIII. L'implication des NK dans l'immunité antitumorale induite par l'IFNT a aussi été mise en évidence dans des modèles murins d'hépatocarcinome et d'adénocarcinome pulmonaire V ! ? ! %> 3PM\Z[ZN 5%> 3PM\Z[]WP% >< B ? D4%5' $ 5 ? 546$&3%4 ? < 64%'* 3%4% 65), , > ? 46< 3 indirect de l'IFNT B% ? 5% M $% bg%>$% 5% ? > , 3% V ? 4 2, %> 3PM \ZZaWP % T %4 ! 3% ? , (> , 4 : 3, ; ? ' dans l'action oncolytique du virus VSV contre les %33 ? 3% $%4'3 564%[` ? , B'% #* (&$%5 : %5 %$% %33 ? 3% $%46%33%6 % ? %$% 6 ? P5 effet, le VSV induit une régulation positive de l'expression du récepteur IFNLR1 à la surface de %33 ? 3% B16 ainsi qu'une production d'IFNT par les macrophages et cellules immunitaires GrT[g. L'interaction entre l'IFNT et son récepteur à la surface des cellules tumorale déclenche l'expression de plusieurs 3, * 5$ >, B >% ? < $% )65 >, 65 6xiques et de la production d'IFNT par les cellules NK V65*> , $ %> 3PM\Z[ZWP%) #65, ' %M3% , > ? 46< 3$% T ? , '>'$' 5 3% 46$&3% 4 ? $% < , 564% 4 44 , TE4 $ 5 3% ; ? %3 ? 5% $'), , %5 % $% %33 ? 3% > ? 46< 3% : 6 ? >% ? : [b %4 ! 3%, 5$ ? , ? , 65$ ? % : >% ? [P %>< , >%4% de ces souris par de l'IFNT recombinant conduit à une forte production de CXCL10 dans les tumeurs, aboutissant à la mise en place d'une réponse Th1 efficace et à la diminution de la cr6, 5 %> ? 46< 3% V ? 3PM\Z[]WP 4 6* ! #)* $( ! ) #) , %5 ; ? %$%564 ! % '> ? $% %F3 6 ? , %$' T : % < 3%, > ? 4% ? < M : 4' 5, 4% $, > 6 ? , 5$, > M3% ? > 5% pas nombreux et pas si clairs chez l'Homme B' LCP % '> ? $% , >'% , , % %5%)%>)6 3, '% sur l'effet de l'IFNT sur des lignées tumorales humaines. L'eD : , 65 $ ? % : >% ? [ '>' $' ou par l'analyse de la phosphorylation de STAT1 après activation des lignées par de l'IFNT recombinant. Tout comme chez la souris, cette cytokine permet d'inhiber la prolifération cellulaire, d'induire l'apoptose ainsi que de réguler positivement l'expression membranaire des 463' ? 3% $ ? T V ? % 3PM\Z[ZN ? , %> 3PM\Z[N ) 3PM\ZZ`N , %> 3PM\ZZbN%F ? 2 %> 3PM\Z[\N, 5%> 3PM\Z[^N, >F4 55%> 3PM\ZZ`W. A l'inverse des modèles murins, l'IFNT ne semblent : 46$, ), % 3% )65 >, 65 6D, ; ? % $% %33 ? 3% ) % $, )' 3, *5'% $% 4'3 564% V ? % 3PM\Z[ZWP% : %5$ $ 5 %>%'> ? $%M3% '>' ? , B'% #* (&$%5 : %5 % $% %33 ? 3% > ? 46< 3% seulement. L'absence d'autres populations de l'immunité pourrait impacter l'effet $% T ? 3% # * *$P % ) #65 , ' %M ? % ( ! / ? , B 3, $' l'expression d ? % : >% ? [ ? 5, B% ? >< 5 E ! >, 65 #' ()W : %33 ? 3% > ? 46< 3% ? 4 , 5% $%4'3 564% : , V` : >, % ? Aucune autre étude n'a %5 5 % $' ! 3%)%> , > ? 46< 3$% TIII chez l'Homme %16 ? Mécanismes d'échappement aux cellules dendritiques 4, %n place d'une réponse immunitaire antitumorale efficace par les DC dépend de la balance entre les signaux activateurs et inhibiteurs qu'elles reçoivent dans le microenvironnement > ? 46< 3P5%)%>M$e par leur rôle central dans l'initiation des réponses im4 ? 5, > , , > ? 46< 3% M, 3 n'est pas étonnant de voir qu'il existe de nombreux mécanismes mis en place par les cellules tumorales : 6 ? , 5 , ! % 3% ? $'B%36 : %4%M 3% ? 6 ? 3% ? )65 >, 65P 6 ? $'> , 33% , , % , 5 d'entre eux, en particulier les altérations de la synthèse d'IFN par les DC. ! *(* $# , ! $& #* ! ) (, ) Que ce soit chez l'Homme ou chez la souris, les cellules tumorales peuvent induire l'apoptose $% M ? 5 : '564&5%4, %5'B, $%5 % : 6 ? : #' () ? 6 ? : % $%4'3 564%> de tumeurs d'ovaires et #* (&$ 5 $% 6T ? $% B% $% %33 ? 3% > ? 46< 3% V %> 3PM [cccWP %>% '> ? $% l'implication à la fois de facteurs solubles et d'interactions cellulaires $, >% P 3 ? , >%M $% * 5*3, 6 , $% $' $% 4'3 564% '>' $' 644% , 5$ ? , l'apoptose$% * l'action de : % %>$%V%55 % ? 3PM\ZZ`N'* ? %>T B 3PM \ZZ]W. D'autres facteurs tels que la mucine 2 et le TGFT1 peuvent également induire l'apoptose des V , $ %> 3PM\ZZbN >6%> 3PM\ZZ` WP En plus d'induire l'apoptose des DC, les tumeu< : % ? B% ? , ! 36 ; ? % , >, 65%> leur maturation afin de limiter l'activation de LT suite à la présentation d'Ag. Il a en effet été démontré que le nombre de DC circulantes est réduit dans le sang de patients atteint d'un cancer $%3 >(>%>$ ? 6 ? 6 ? $ ? : 5 M %> ; ? % 3 % >, 65 $% > ? 4% ? < : % $% ! 3, ? 5% ) % $% ' ; ? , B 3% %33%$ ? 5*$%$655% ? < , 5 Msoulevant l'hypothèse de l'inhibition du déve36 : %4% $% % >E : % %33 ? 3 , V 6)4 55 %> 3PM \ZZ\N 164 3 5$ %> 3PM \Z[ZWP 5 3% 5 % $ ? %, 5M 3% : >, % : %'* 3%4% ? 5% : , < ? 3 % , % ? 3%4% : 6 ? > ? 4% ? < $% > $% B 5 'V WV, 5F65T 3PM\ZZaWP6 ? 16 ? < $ 5 3% $ ? 5 % %, 5M3% 4656 % , < ? 3 %$, )' , %5, 44 ? 56 ? : , B% %5 : %5 %$% TCSF et d'ILT^ V 46 %> 3PM\Z[\WP5), 5M #* (&$3% %33 ? 3% $%4'3 564%, 5 , ! %3 $, )' , >, 65$% : d'HSC CD34gV% , % %> 3PM\ZZ[WP # * $# ! * (* $#)* ! &()#* $#* # ' Les DC circulantes de patients atteints de tumeur du sein, du rein ou de l'ovaire sousT%D : 3% 463' ? 3% $ ? T M , 5$, ; ? ? 5 $') ? > $% 4 > ? < >, 65 %> $% : % >, 65 , *'5, ; ? %P L'altération peut également être fonctionnelle. En effet, les DC issues du sang de patientes atteintes d'un cancer du sein sécrètent $%) , ! 3% ; ? , >' d'ILT[\ : ^Z : >, B >, 65 : V%33 %> 3PM \ZZ]WP %F3 6 ? M3% ? *% $%> ? 4% ? < : ? 3465 , , 5$ ? , > ? 5%, 5 , ! , >, 65$%3 46 ! , 3, >'$% : 4%4 ! < 5 , $%M, 4 : > 36< 3% ? < : , >' de présentation d'Ag et de synthèse $% 62, 5% , 5)3 44 >6, >%33% ; ? %3% T V 3PM\Z[bWP % 564 ! 4'$, >% ? < 63 ? ! 3% ' $ 5 3% 4, : 3% %33 ? 3% > ? 46< 3% 6 ? stromales sont aujourd'hui connus pour inhiber les DC, participant ainsi à l'immunosuppression des cancers. C'est par exemple le cas du V ? 3 %5$ %3, 3 * ) >6 ? 5% : ' $ 5 3 4 16 $% 5 %< M , 4 : 3, ; ? '% $ 5 3 >, 65 $% l'a5*, 6*%5& %$% > ? 4% ? < %> )6 6 , '% ? 54 ? B , : >, V6, %> 3PM\ZZ[WP5 % 3, ? D % : >% ? < [%>\M3%, 5 , ! %3%$'B%36 : %4%>3 4 > ? < >, 65$% #* *$ %> #* (&$V ! %> 3PM[ccbWP : %5 %$% > : , 33% ? < , 5B%< %4% 6 3 ; ? , >' $%4 > ? : % dans les tumeurs de sein chez l'Homme V C 6 %> 3PM\ZZ]WP , )' 4%4 ! $% 3 ) 4, 33% $ ? ? V 5 )6 * ) >6 : % ? B% ? , , 4 : >% 3 différenciation et l'activation des DCV%*% 3PM\Z[ WP %F3 6 ? M3%T1 inhibe l'expression de marqueurs d'activation (CD80, CD83, CD86, CMHT W%>3 & %$% 62, 5% : 44 >6, >%33% ; ? %3%T, l'ILT12 et l' TV , %B%5 %> 3PM\Z[]WP% : 3 ? M #* (&$3%T1 induit l'ex : , 65 $% % : >% ? < , 5 , ! , >% ? < $% % M>%3 ; ? %T [M%>) B6 %3 *'5'< >, 65$% % $%B%5 ? % 36< , 44 ? 56 ? : , B% V65*%> 3PM\Z[^W. L' ? HG '* 3%4%'>', $%, ), '% 644% ? 5% cytokine jouant un rôle majeur dans l'inhibition de la présentation , *'5, ; ? % : P33% *, > ? 3 , *5 3, >, 65$% %5 ! 36 ; ? 3% ? , 65%>3% ? 5 $ ? >, 65$% , *5 ? DM6 ? %5, 5$ ? , leur dégradation. L'ILT[Z : % ? , 3 $'*< $ >, 65$% 463' ? 3% $ ? T %>$%3 463' ? 3%$% 6 >, 4 ? 3 >, 65b`V, > 3 5$6 %M\Z[ W. Dans plusieurs modèles murins d'hépatocarcinome, la : >, 65 $% T1, VEGF et APF (T%>6 : # * *$ : 3% %33 ? 3% > ? 46< 3% , 5$ ? , > 3 65B%< , 65 $% [ V [ g \Z gW %5 >63' %D : : % ? $% 463' ? 3% $% 6 >, 4 ? 3 >, 65%t une capacité réduite de présentation croisée d'AgV 3PM\Z[]WP 5 3% 5 % l'ovaire chez la souris, l'acquisition de l'expression de PDT[ : \V[ g[ ! gW induit l'inhibition de la voie NFTB, aboutissant à la réduction de l'expression de molécules de 6 >, 4 ? 3 >, 65%>$% 62, 5% V 2, %> 3PM\Z[WP6 ? 16 ? < %F3 6 ? M3%3 > >%3, ! ' %33 ? 3% > ? 46< 3% : ? 3465 , , 5 , ! %3 )65 >, 65$% V 3PM\Z[bWP 5 >6 ? % 46$&3% murins, l'immunosuppression des DC se traduit par une diminution de l'activation de réponses CTL , 5 , ; ? % : réduction de l'in), < >, 65$% $ 5 3% > ? 4% ? < M) B6 36< 3%$'B%36 : %4% > ? 46< 3P Altération de la synthèse d'IFN6 par les pDC Etant donnés les effets positifs des IFN de type I sur l'activation du système immunitaire V%3 3PM\ZZ\W, l'inhibition de leur production par les pDC représente un mécanisme efficace d'immunosuppression mis en place par les cellules tumorales leur permettant d'échapper aux réponses immunitaires. L'altération des pDC et de 3% ? d'IT '>' 44%$' 5 3% 5 %< $ ? %, 5%>$%l'ovaireV ! , $, T 3E%> 3PM\Z[N %< , % 3PM\Z[]N , , < 2%> 3PM\Z[\WM4 , ? , par d'autres groupes$ 5 3% 5 %< $ ? : 6 ? 465 M$%3 >(>%>$ ? 6 ? , 5 , ; ? %$ 5 3% 4'3 564% V%2% 5T, 5*%> 3PM\ZZcN% 3PM\ZZaN% 3PM\ZZaWP 3 ? , % ? < 4'$, >% ? < 63 ? ! 3% , 4 : 3, ; ? ' $ 5 %>%, 5 , ! , >, 65M>%3 ; ? %3% ? %>3% ? $ 5 3% 5 % %, 5V, , < 2%> 3PM\Z[]W6 ? 3 64 ! , 5 , 65$% ? MI%> O$ 5 3% 5 %< $%3 >(>%>$ ? 6 ? V%2% 5T, 5*%> 3PM\ZZcWP% , %< >, 65 % %33 ? 3% > ? 46< 3% %> : % ? B% ? , (> P %3, * 5$d' a% > : % 3, *5'% $% %33 ? 3% > ? 46< 3% P 65 , %< >, 65 B% a , 5$ ? , > 3 65B%< , 65 $% : %D : : ' , ), ; ? %4% % % : >% ? V ? 2 6 %> 3PM \ZZcW en APC tolérogéniques permettant l'expansion de cellules , 44 ? 56 ? : , B% >%33% ; ? % 3% V, , < 2 %> 3PM \Z[\WP % : , 5 , ! '% $ 5 3% > ? 4% ? < %D : %5 %)%> )6 3 463' ? 3% > % T V 5$ ? , ! 3% 6 >, 4 ? 3 >6 3, * 5$W ; ? , , %< *, > B% 65 % : >% ? %D : 36< 3% ? >, 65%> >, B >, 65 , 5 , ; ? %3 synthèse d'ILT[Z : ^g 65B%, 655%3 V65< $%> 3PM\Z[\N *%>%> 3PM\Z[\N >6 %> 3PM\ZZaW. Les pDC des ascites de patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire peuvent également , 5$ ? , *'5'< >, 65$% bgimmunosuppressifs capables d'inhiber les réponses T spécifiquesd'Ag * leur synthèse d'ILT[ZV%, %> 3PM\ZZ W. L'altération de la production d'IFNT par les pDC représente donc un exemple concret de l'immunosuppression des DC et de ses conséquences sur le développement tumoral. A ce jour il n'existe aucune démonstration de l'inhibition de la production d'IFN de type III par les pDC ou les cDC1 dans le microenvironnement tumoral. 4 : * # *#* * $( ! Bien que la caractérisation des cDC1 dans l'immunité antitumorale chez l'Homme s'arrête bien 6 ? B% 3 % ? 3%$'465 >< >, 65$%3% ? %5 %$ 5 3% > ? 4% ? < M$%564 ! % $655'% '>' ? 4 ? 3'% %F3 6 ? M : % 44%d'expliquer leur recrutement et la place cruciale qu'elles tiennent dans les réponses immunitaires ainsi que dans la % ? D , 44 ? '< : , % P ous verrons au fil de la description de ces études qu'il semble exister un lien particulier entre les TAT [%>3% %)% >% ? < , 44 ? 5, > , 6D, ; ? % >%3 ; ? %3% bg6 ? 3% %33 ? 3% P : 4 ( * #*) : #) ! )* ()$ ! ) : 4 : $ #)*. *$ #) & ! ' )#) ! ( * #* #*(* $( ! ) : Plusieurs modèles murins ont permis d'identifier diverses molécules impluquées dans le [B# ! 1. HICM 644% , >' : '$%44% : 6 ? T . En effet, alors qu'elles %5B, > 3% $ 5 $% > ? 4% ? < $%4'3 564%V46$&3%[`W, 4 : 3 '% chez des souris sauvages (WT), les cDC1 sont complètement absentes de l'infiltrat des tumeurs portées : 6 ? (3101%> #&101. La signalisation médiée par l'IFNT dans les cDC1 permet également l'activation$% ! 6 ? >, ? > ? 4% ? < V ? % %> 3PM\Z[WP % ^ '* 3%4% '>' 4, %5 'B, $%5 % : 6 ? 3% $ 5 $% > ? 4% ? < $% 4'3 564% $% [ %D : 3% % : >% ? V : < 5*% 3PM\Z[ WP , 33% ? < M3% %33 ? 3% > %44%'>', $%, ), '% 644% , 5$, : %5 ! 3% ? $% [ $ 5 $% 46$&3% 4 ? $% 4'3 564% %> $% < , 564%4 44 , : 5' P> % % 3 ? >%< T [$ 5 % > ? 4% ? < Msuggérant alors l'%D, >%5 %d'un dialogue entre ces deux types cellulaires. 5 3% ? une déplétion des NK et l'inhib, >, 65$% , 4, 62, 5% [%> : : ! 6 ? >, % l'absence de cDC1 parmi l'infiltrat immunitaire des tumeursV> % 3PM\Z[bWP 3 %4 ! 3%$65 ; ? % : 3 ? , % ? < , 4, 62, 5% ) B6 %3% [$ 5 3% > ? 4% ? < 4 ? P, %5 ; ? % soit aussi clair chez l'Homme, cette dernière étude a tout de même soulevé l'hypothèse de l'implication $% , 4, 62, 5% [M \%> %5$'< 3 6 >, 65% 6 [6 ? %>3% Q 6 , 4, 62, 5% Rbasé sur l'expression des gènes 3M 4%> 7P : 4 ; ! *(* $#)$#$# ' )*- ! ) $#) : Bien qu'aucune altération fonctionnelle des TATcDC1 n'ait été décrite à ce jou 56 ? aborderons dans cette section les études ayant mis en évidence l'acquisition d'altérations oncogéniques par les cellules tumorales conduisant à l'exclusion des cDC1 et # # ? $'B%36 : %4% > ? 46< 3V : < 5*% 5$ 1%C 2, M\Z[bWB# ! 1. HICP B6, %$% : >, 65$% : > *3 5$, 5% % > : %D%4 : 3% ? 5 $% 4' 5, 4% ? >, 3, ' : 3% %33 ? 3% > ? 46< 3% $% 4'3 564% : 6 ? ' : % ? E >&4%, 44 ? 5, > , E( ! /ont en effet démontré l'absence de cDC1 dans un modèle murin $%> ? 4% ? : 5'%V& 822W%>3 > ? < >, 65$%3% ? , 5 , ; ? %$%3% ? >, 65 d'ILT12p40 par l'inhibition des enzymes PTGS1 \V > *3 5$, 5% %WPL'inactivation de gènes codant ces deux enzymes a d'ailleurs pour conséquence de restaurer un contrôle immun, > , % $ ? $'B%36 : %4%> ? 46< 3 : E >&4%, 44 ? 5, > , E%> 3PM\Z[ WP 4(4%' ; ? , : % : 3 ? @ L : , . /- , . /- $ 5 D '3 5@ ' 3/43 /- K KK T RT 365 - . 5 4 365 - . 5 4 K13 E K13 KD O /5 . 5', '45'/. /3-5'/. , 645 34 de l'activation des D RT * 5 456- 634 * 5 456- 634 voie E 5 . '. B : , . /- C 365 - . 5 4 3/ 6 5'/. 365 - . 5 4 91. 4'/. 4 * 5 4 K13 N ME 13 K RT 13ME RT 56- 634 . @A ' , &, '. , '- % . -&'- , @ ', %, -. &. , ! 2 % , (. , '$ 3 . 5 4 : 5/ '. 4 5 &'-'/ '. 4 1 67 . 5 #53 '-1, '26 4 . 4 , 3 365 - . 5 4 K . 4 , 4 56- 634 -63'. 4C . 1 65 13 9 -1, '5 3 l'IFNE 5 , &'-'/ '. NC . '. 6'4. 5 , -'%35'/. 4 K *6426 . 4 , 4 56- 634A , 4 1 3- 55 . 5 l'induction d'une 3 1/. 4 $' /65'44. 5 6 3 * 5 4 56- 634C 30, 4 &'-'/ '. 4 K 5 O 13/ 6'5 4 13 , 4 %, - . 5 5 -'4 . 7' . 5 -/. 53 6. . /67 , $/'4 l'existence d'une /1 35'/. . 53 K 5 . 4 l'immunité . 5'56-/3, C . 1 65 %, - . 5 . /5 3 26 4 , 5 35'/. 4 /. /% . '26 4A 5 , 4 26 l'activation , 7/' E 5 . '. A /6 , 4 : . 5& ! 4 -/, 6, 4 '-6. /46113 44'7 4 /- , 4 13/45%, . '. 4A /. 6'4. 5 l'exclusion 4 K 5 l'inhibition , -'4 . 1, d'une 3 1/. 4 '-6. '5'3 . 5'56-/3, C %44%4, %5'B, $%5 % ; ? %3% : > *3 5$, 5% ? 5%)%>, 5 , ! , >% ? ? %33 ? 3% M%33% T 4(4% : 65 ! 3% $ ? $% [ $ 5 % 46$&3% 644% $'> , 33' : '$%44% V> % 3PM\Z[bWP 5 % ! ? $655'% >< 5 $%4'3 564%4'> > >, ; ? %, ? % du TCGA, l'équipe de T. Gajewski a quant à elle identifié chez l'Homme l'activation de la voie de la T >'5, 5%$ 5 $% > ? 4% ? < : ? 3, & : %>3% [V 6 [ ! ' ? , *5 > ? M 5. : W V : < 5*% %> 3PM \Z[ WP 3 36< ? >, 3, ' ? 5 46$&3% 4 ? $% 4'3 564% , 5$ ? , > : % ? 5% >, B >, 65 65 >, > ? >, 655%33% $% %>% B6, % $ 5 3% %33 ? 3% > ? 46< 3% %> 6 ! % l'absence d'infiltrat T et cDC1. En effet, la voie Tcaténine permet l'inhibition de la production de CCL4 %>%< , 5% , 5 , ? 5$') ? >$% [$ 5 3 > ? 4% ? intratumorale de cDC1 *'5' # * (&$ permet de restaurer l'infiltration des tumeurs par les LT et de retarder , *5, ), >, B%4%3 5 %> ? 46< 3%P5%$% ? D, &4%'> ? $% : 3 ? % 4, %5'B, $%5 %3% $% , 4, 62, 5% c %> [Z : : 3% [ $ 5 3% $% 6D, ; ? % %D : )6 % : >% ? 5*% 3PM\Z[aWP ; 4 %le des cDC1 dans l'activation d'effecteurs. *$*$- ' )* ! ( *)* () > $655'3% ? : , >' T : % %4%$% * ? D bgM3% [ dans l'immunité antitumorale est investigué depui ; ? %3 ; ? % 55'% B# ! 1. HJC. L'utilisation de 46$&3% 4 ? >%3 ; ? % 3% ( 5101 V 6 ? $'), , % %5 [W : % $% $' 3% ? implication cruciale dans l'initiation des réponses CTL indispensables au rejet des tumeursV , 3$5% 3PM\ZZbWP : B6, rôle de l'IFNT dans le recrutement des cDC1 dans les tumeurs B16 %F 3 6 ? M ? % ( ! / ? , $' ; ? % 3 , *5 3, >, 65 T $ 5 3% [ % > , 5$, : %5 ! 3%à l'activation$% bgM ! 6 ? >, 3% ? >, 65 6D, ; ? %> ? > ? 4% ? < V ? % %> 3PM\Z[WP% ? > ? , '>'6 ! % $ 5 ? 546$&3%$%), ! < 64%V, 465$ %> 3PM\Z[W. En plus de leur analyse d'impact pronostique des cDC1 chez l'H644%M ; ? % ? D> , 5), < $% 4'3 564% 4 ? VabW%>$' parmi l'ensemble des TM3% [V[Z]gW3% : 5 le plus l'expression de nombreux gènes impliqués dans l'apprête4% %> 3 : % >, 65 $% *P 3 ? , 4, %5 'B, $%5 % 3% ? ? : ' : : 6 ? D ? > %33 ? 3% 4E'36/$% : *6 % $% *> ? 46< ? D%> 3% T : % ? D bgM, 5, >, , 5 , ? 5% % %), %5' % , ? > ? 4% ? < V 3PM\Z[^WP3 ? , % ? < ? > '> ? $% : , 33% ? < $' : , >'$% [4 ? 4, * efficacement jusqu'aux ganglions lymphatiques drainant les mélanomes (modèles B16 et B78) ainsi ; ? %3% < , 564% : ? 3465 , V46$&3% W6@3% ? >, 65 B% 3% bg : % 36< 3 4, % en place d'une réponse adaptative cytotoxiqueV % $3%E%> 3PM\Z[`N 6 ? , %> 3PM\Z[`N6 ! % %> 3PM \Z[`WP 5 ? >, 3, ? 5 46$&3% $% 4'3 564% %D : ? 5% 463' ? 3% < : 6 % )3 ? 6 % V4 % WM6 ! % ( ! /B, ? 3, '3 : *6 6 %$% %33 ? 3% > ? 46< 3% : T [M 3% ? >, 65aT$' : %5$ %B%< 3% * 5*3, 65 3E4 : >, ; ? % $< , 5 3 > ? 4% ? >, 65 B% 3% P% : 3 ? M3% TcDC1 triées sont capables d'induire l'activation$% bg * *$ 5 nouvel ajout d'Ag tumoral dans la culture, démontrant bien leur capacité de présentation d'Ag > ? 46< ? D : %5 # * *$ V6 ! % %> 3PM \Z[`W. Dans cette même étude, l'analyse des : 6 : ? 3 >, 65 $%, 5), < 3% 4'3 564% ? 4 , 5 4, en évidence l'expression spécifique de CCR7 : T [M , 5 , ; ? %3 6rrélation entre l'expression du gène 9et l'infiltration en LT de ces 4(4%> ? 4% ? < V$'>% , >636*, ; ? %4%WP5 % ! ? >< B ? D $% 3465 ( ! / ont confirmé l'implication de CCR7 dans la migration des cDC1 jusqu'aux : @ D KK T @ . -&'-, 913 44'/. 4% ! . 4 @', %-. &. impliqués dans l') -&'- -%) , '- (', @ 653 4 - : , /( 4 $ $ ! #- , . /- %-. &. - (' ! (1-(, )'- F 1, %. %, -. &( %, @ 653 4 - : , /( 4 . @B '. - (' d'une )(', &. ' - '- -. &( % ) %, @ ! 2 % , (. , , 64' 634 56 4 $ 56 4 . 4 4 -/ ! , 4 -63'. 4 - , . /- /. 5 3'5 , 4 - . '4- 4 '-1, '26 4 . 4 l'induction 4 3 1/. 4 4 '-6. '5'3 4 . 5'56-/3, 4 13 , 4 KC 13 ! 4 7/'3 5 3 365 4 . 4 , 4 56- 634A , 4 K 3 13 4 . 5 . 5 , 1/16, 5'/. E 26' 1&%/ : 5 , 1, 64 $' - . 5 , 4 , 6, 4 56-/3, 4 5 26' 913'- , 1, 64 $/35 - . 5 , 4 -/, 6, 4 . 44'3 4 , 13 4 . 55'/. 4 %C 4 , 6, 4 -'%3 . 5 . 46'5 $' - . 5 jusqu'aux %. %, '/. 4 , : -1&5'26 4 3'. 5 , 56- 63C , 45 '-1/35. 5 . /5 3 26 1, 64' 634 26'1 4 /. 5 3'5 l'implication l'expression Q 13 , 4 K . 4 55 -'%35'/. C 13 , 63 1 '5 13 4 . 55'/. 3/'4 4 %A , 4 K 5'7 . 5 , /34 6. '-1/35. 5 3 1/. 4 C 4 RT 5'7 4 -'%3 . 5 , 63 5/63 7 34 , 56- 63 . 4 , 26 , ', 4 9 3 . 5 , 63 5'/. : 5/5/9'26 A /65'44. 5 '. 4' 6 3 * 5 56-/3, C ganglions pour l'activation d'une réponse cytotoxique et le rejet de mélanomes implantés (B16) ou : 5' V46$&3%& 4 ? >'M(#délété et voie T >'5, 5% 65 >, > ? >, B%4% >, B%WV 3465%> 3PM \Z[`WP , 33% ? < M3% , 4, '< : , % 64 ! , 5'% ? 5 , T T10 semblent induire la production d'ILT[\ : 3% [$ 5 $% 6 ? : 6 % $%> ? 4% ? < 4 44 , VTPyMT), aboutissant à l'induction $% % %), % V ? )%33%> 3PM\Z[^WP : * #$*(& )#* * $( ! ) L'immunosuppression médiée par les tumeurs peut en partie expliquer l'échec thérapeutique 6 ! % $% B , 5 , > ? 46< ? D basés sur l'utilisation $% B) . KCP )% >, B%4%M 3% 4' 5, 4% , 5 , ! , >% ? < 4, %5 : 3 % %5$6*&5% : % ? B% ? , ' , 51% >'% P % : 3 ? M4(4% , 3% 5% : $, >%4%, 5 , ! '% M%33% 5% : % ? B% : >, B% $ l'activité est bloquée par l'engagement d'ICP inhibiteurs. 5 > ? $% , 51% >'% 65$, >, 655% également les réponses cliniques observées chez les patients. De par leur rareté, aucune étude n'a aujourd'hui été menée avec les cDC1. Cependant, 56 ? $'> , 33% , , 3% $655'% ; ? , : % d'appuyer leur rôle central dans la réponse à d'autres immunothérapies. : *#* 6 Des données accumulées grâce à l'utilisation de modèles murins permettent aujourd'hui d'affirmer que les cDC1 jouent ? , ? 5 , 3$ 5 3 % ? D, 44 ? '< : , % P36< ; ? % le traitement de souris WT par une combinaison d'anticorps antiT V , T[]ag , TT [W : % 3% 4'3 564% [`M3% 6 ? ( 5TST : % ? 5%$'), , %5 %5 [5% % , 44 ? '< : , % V 5 %FT ? 3%>%> 3PM\Z[`WP 5 3%4(4%46$&3% > ? 46< 3M3% [ ? , 5$, : %5 ! 3% 3 % ? >< , >%4% : , TT [ 64 ! , 5' ? 5, 5 , ! , >% ? V 3465%> 3PM\Z[`W. Plusieurs facteurs sont aujourd'hui connus comme étant prédictifs de la réponse ? D TL, comme l'infiltration des tumeurs par les LT avant traitement, signe de l'existence d'une % , 44 ? 5, > , : ! 3, %P % ) #65 , ' %M % '> ? $% 6nt mis en évidence l'impact : >, ) $% [ $ 5 3 % % , 44 ? '< : , % %F 3 6 ? M 4 , 5 : 6 ? ? > , $%, ), % 5, 4%, 4 : 3, ; ? 'P ? %3 ; ? % '3'4% $% %'>' : 6 5 3%46$&3%$% 4'3 564% %D : $% 4 5, & 65 >, > ? >, B% la voie T >'5, 5%M , 5 %5 , ! 3% 3 64 ! , 5 , 65 , T ^ g , TTL1. L'i51% >, 65 , < > ? 46< 3% $% [ %5 64 ! , 5 , 65 B% % , T , 5$ ? , > l'infiltration des tumeurs par les LT ainsi que l'activation de réponses CTL efficaces, menant ainsi à l'inh, ! , >, 65 > 3% $% 3 5 % > ? 46< 3% V : < 5*% %> 3PM \Z[ WP % >< B ? D $% ( ! / %44%$' 5 $% ? D'> ? $% 3, 5, ; ? % ; ? %3 : [V$'>% est supérieure chez les patients atteints d'un mélanome métastatique et répondants aux antiTT[ : < : 6 ? D565T V 3PM\Z[bW. Cette donnée ne permet pas d'affirmer que les cDC1 5' % , 3 % ? D TL chez l'Homme mais apporte une première piste soulevant l'intérêt d'analyser les propriétés fonctionnelles de cette population et leurs implications $ 5 3% $'B%36 : %4%$%56 ? B%33% , 44 ? '< : , % P Deux autres études chez la souris ont démontré l'intérêt d'expandre et d'activer les cDC1 pour 4'3, 6 %)%> $% , T *< % ? 5%, 51% >, 65, < B%, 5% ? %$% ] 64 ! , 5'% ? 5%, 51% >, 65 , < > ? 46< 3%$% : 63EV OW. Cette combinaison permet en effet d'augmenter la différenciation de cDC1 unothérapies antitumorales ciblant les DC chez l'Homme (1/# 1. / 01 /(#*#-1 / *0 0 )#/ / *, ( *10#(#/*0(/0. 0 ! # 2#*0# *0 . , 10#-1 2#/*0 0# * 0 ( /A(1'* . 19HFGIB /2#*/, 12 *0 0. *01. 2. #( < ( ! # ! ( /2#*/ ), / / , , 0# /01) . 13A, . #*#, ( ) *0 /, , 0# / . #2 / , . 0 #* / * ! *#-1 / telles que p53). Le traitement de patients atteints de cancer de l'ovaire, du colon ou de mélanome métastatique #*1it la mise en place d'une importante réponse T CD8S. Cependant, ces vaccins n'ont pas permis de nette ) (# . 0# * ( /*0 / , 0# *0/ #*(1/ */ / 01 / A . / 0 ( HFFO : / * . ! 0 ( GOON : , 0& */ 0( , (. #/0# *)& . #0#. ) *0 H / JScombinée à une absence d'induc0# * d'une réponse T mémoire pourrait expliquer ces résultats décevants A / * . ! 0( Afin d'augmenter l'efficacité de ces vaccins peptidiques, l'intérêt d'ajouter divers adjuvants a été évalué A1 */'4* 9 HFGFB. L'IFN@ permet par exemple l'expansion de LT CD4STh1 producteurs d'IFN@ A /0. 0 * 0( ! ! # ! ! ( /2#*/, 12 *01/# 0. #. 0 ) *0 */0#01 / ! * . / , . 0#. , . ! *#0 1. /10 ( ! 1 /9 . ! /2 /, , 0# /01) . 13 00#2 / * ). 1/ / 01 / *0 ), . (*01. /10#(#/ /9 le type d'activateur ou de peptides utilisés ainsi que les voie d'injection. Là encore, l'ajout d'&12*0 *#*& 0# * /4/0 )#-1 90 (/-1 ( , (4A ; B, a rapidement été évalué pour améliorer l'efficacité de ce genre de vaccination. # *-1 /2#*/#*1#/ *0 /. , */ /JS 0NS */# . ( /A 2(1 /*/( /* ! /, 0# *0/B9 ils n'ont , /) * 1*#), . 0*0013 . , */ (#*#-1 , (1, . 0 / 01 / *0 , *0 0 ) * / dans des cohortes de patients atteints de cancer à un stade très avancé et chez qui l'immunosuppression est 0. / #), . 0*0 / ) *#/) / #* #0 1. / / . , */ / #)1*#0#. / / *0 * , . ( ) *0 1/# #), (#-1 /*/ 0 0 . , 10#-1 , (1/9( /, . ! *#0 1. /10#(#/ /, 1. ! * . . / *0# */ 12 *0 /) * 40 /9 . #(, . #0(#. ) *0-1 ( / * . , . / *0 *0, /(, , 1(0# * (, (1/, . , . # , 1. #*#0# . /. , */ /*0#01) . ( / # / ! $ ! ! ! Il est aujourd'hui clair que la mise en place d'une réponse immunitaire spécifique des Ag tumoraux des patients /01* *#0# * au bénéfice thérapeutique de ces vaccins. Il est aujourd'hui possible d'identifier ( / * , #0 , / -1#/ , . ( / (1( / 01) . ( / * / -1 *0 ( 0. */. #, 0 ) / 01) 1. /9 #* 2 ( , . / 2#*/, , 0#-1 / ), ( 0 ) *0 , . / *(#/ /. , 0 /1 )10* ) > /, 0# *0/ A . #0 . 0 ( HFGHB * , . )# . 01 ) *0. 1* . , */ & 0#2 H , 0# *0/ /1. K 00 #*0/ ) (* ) ) 0/00#-1 , (1/9( , 0# *04*0. 1 04, 2#* * )#*#/ *2 1*#* #0 1. @ G, . / *01* . , */ ), ( 0 ( * ! 0 . ) A #* 0( : '4 >6 : 6/'>, ; ? % $%3 46%33%6 % ? %$% 6 ? %>$% , >, B%4% leur expression de molécule de costimulation, signe d'une >, B >, 65 %), % V 3465 %> 3PM \Z[`N 5 %FT ? 3%>% %> 3PM \Z[`WP 5 3% $% ? D 46$&3% $% 4'3 564% '> ? $, ' : 3465 ( ! /M $5 6 ! % 36< ? 5% ? *4% >, 65 $% 3 : $% : ' , ), ; ? % $% * > ? 46< ? D $ 5 3% * 5*3, 65 3E4 : >, ; ? % $< , 5 3 > ? 4% ? TgTg$ 5 3 > ? 4% ? , 5 , ; ? % $ ? < >, 6 bgS 3465%> 3PM\Z[`WP Q> '< : , %R 64 : 6 '%$% %>%$6 ? ! 3%, 51% >, 65%> d'un antiTT [ : % 36< $% : %, 3, % % %)%> %> d'inhiber tout développement tumoral. 5 %FT ? 3%>%( ! / ; ? % ? D'> ? $, '3%46$&3%$%> ? 4% ? 6365V]bW, 5 %5 , ! 3% ? D , TICP et démontré que l'injection d'un plasmide codant pour le FLT3L associée à une administration , < > ? 46< 3%$% : 63EV OWpermet l'expansion de LT CD137gP 64 ! , 5 , 65$ ? ] %>$ ? : 63EV OW B% $% , T[]a %> , TT [ : % 36< $% , *5, ), >, B%4% 3% $'B%36 : %4% tumoral et d'améliorer la survie des sourisV 5 %FT ? 3%>%> 3PM\Z[`WP% '> ? $% $' ! , %5 ; ? %3% , ! 3 *%$% [ %F3 6 ? : % 3, % %)%> $% , T %>$%>< , >% % , 5% > ? 4% ? < 1 ? ; ? %T3 65 , $' 644%insensibles à ce genre d'immunothérapies. : *(#)(*$&* Lorsqu'ell% , 4 : 3 '% $% 6 ? M3% %33 ? 3% aP[)6 E464%> * , ) l'inverse $ ? 365% %33 ? 3 , aP\ ; ? , )6 $% > ? 4% ? < : 5'4% P ! / $' )6 >, 65$% % $% > ? 4% ? < : [M 6 ? 3%B ? 5 : %, %3 % DC dans l'initiation des réponses immunitaires nécessaires au rejet des tumeursV 3PM\Z[^WP % transfert adoptif de LT spécifiques d'Ag tumoraux : réalablement activés permet d'induire le rejet des > ? 4% ? < aP[P 5 6 ? > l'injection de toxine diphtérique permettant l'ablation des cDC1 dans 3% 46$&3%4 ? > 6 , ' ? 5% '< >, 65$ ? $ 5 3% > ? 4% ? < aP[ : 3 ! 3%4%'> ! 3, % %> 55 ? 3% 64 : 3&>%4%l'effet> '< : % ? >, ; ? %$ ? >< 5 )% $6 : >, )$% P Dans d'aut 46$&3% >%3 ; ? % %3 ? , $%4'3 564% ? >, 3, ' : 5*% 5 )% $6 : >, )$% : ' , ), ; ? % des Ag tumoraux n'a aucun effet bénéfique car ces LT présentent un défaut de motilité les empêchant d'infiltrer les tumeurs. Cependant, l'injection < > ? 46< 3% $% [ *'5' # * (&$ ) B6 %3% % : ' , ), ; ? % M3% ? >, 65 6D, ; ? %>3% 5 % > ? 46< 3% V : < 5*% %> 3PM \Z[aWP %>% , 5)6 >, 65 , 4 : 6 % % > : %5 64 : >% : 6 ? 3% développement d'immunothérapie , 556B % >%33% ; ? %3% 1 ! 'V , 4% , *%5 % : >6 %33WP % 1 ! ' $% 3E4 : 6 % , ? $% : >, % M >< 5 $ ? , > # * (&$ : ? 5 B% >% ? lentiviral leur permettant d'exprim% , 4' : ! 3%$% 655 . > %33 ? 3% > ? 46< 3% avant d'être réinjectés aux patients. Bien qu'ayant soulevé de nombreux e : 6, < *< % $% ? > plus qu'encourageants dans les cancers hémato36*, ; ? %s chez l'Homme, les 1 ! '5% %4 ! 3% : ? , %), % : 6 ? > ? 4% ? < 63, $% P5%)%>M3% ? : , >'$%4, *< >, 65$ 5 3% > ? 4% ? < , 5 , ; ? % 3% ? ? %4 ! 3% )6 , 4 : >'% P % % $655'% %F 3 6 ? soulèvent donc l'intérêt de cibler les cDC1 pour potentialiser les effets des 1 ! 'P ! ) : Des études chez la souris ont testé l'efficacité antitumorale du ciblage di >$% [*< % $% , 6 , TCLEC9A couplé à des peptides tumoraux. L'immunisatio5 $% 6 ? B% % 64 : 3%D% 6 , ' ? 5 $1 ? B V , T^Z gST : 63EV OW) avant ou après l'implantation de cellules > ? 46< 3% 636 > 3% V]bW 6 ? $% 4'3 564% V[`W : % $% 3% $'B%36 : %4% $% > ? 4% ? < Md'induire des réponses CTL mémoires%>$%$, 4, 5 ? % > % V, 6%> 3PM \Z[^N 5 6%> 3PM\ZZbW. D'autres études ont plutôt utilisé des nanoparticules recouvertes d'antiT c%> %5 $% *> ? 46< ? DP 5 ? 546$&3%4 ? 5 % %, 5VTEWM3 : %5 %$ 5 3% > ? 4% ? < %>3% 4'> > % : ? 3465 , $% [ E %5$6 ' % 5 56 : ? 3% % > 6 , '% ? 5%$, 4, 5 ? >, 65$%3 5 %> ? 46< 3%> ? 5%)6 >, 65$% > ? 4% ? < : ^g%>bgV%5*%> 3PM\Z[bW. Par ailleurs, l'immunisation de souris avec ce genre de nanoparticules avant ou après l'implantation de cellules de lymphomes (EL4) permet de retarder 3% $'B%36 : %4%> ? 46< 3M ? *'< $% %)%> 3 )6, : E3 >, ; ? % %> '< : % ? >, ; ? % $ ? , ! 3 *% $% [V , 55 *6C%> 3PM\Z[aWP%>%'> ? $% '* 3%4%$' 5 56 : ? 3% , T CLEC9A encapsulant l'Ag MelanTA (fréquemment exprimé par les cellules de mélanome chez l'Homme) %), %4%5$6 '% : [$% ? 4 , 5% ; ? , sont alors capables d'activer et d'induire la prolifération d'un clone de LT CD8g : ' , ), ; ? %$% %>*> ? 46< 3P Enfin, une étude ayant analysé l'effet de différents adjuvants a mis en évidence l'i4 : 6 5 %$ ? 6, D de l'activateur coT $4, 5, > B% 3% , T c ? 3 : 63 >, 65 $% ^gP 5 %)%>M , % , 6 , 51% >' % ? 3 M3% * 6 ? : 3' 36< : , : 3%4% : %' : 463' ? 3% $% T %> , 5$ ? , % ? 5% $, )' , >, 65 $% ^g %5 6D]g. L'injection de : 63EV OW %5 $1 ? B $% , T c : % % : %5$ d'initier une : >, 65, 4 : 6 %d'ILT[\ : %> d'induire une forte réponse Th1V 6) 3PM\Z[ZWP ! ! Au vu de l'ensemble des éléments présentés en introduction, il apparait clairement que les cDC1 >, %55% ? 5% : 3 % %< 3%$ 5 3% % , 44 ? 5, > , , > ? 46< 3% P % ? % >, 65 croisée d'Ag a été largement décrit #* *$ %F3 6 ? %> #* (&$chez l'Homme. C'est en particulier grâce à cette propriété d'activation de réponses cytotoxiques que les cDC1 %$% : 3 ? %5 : 3 ? d'intérêt dans le $64 , 5%de l'immunologie antitumorale. ? 6 ? < $%4 > & %M 1%4% ? , : 3 ? > intéressée à leur capacité à produire de larges quantités d'IFN de type III. Le rôle antiviral de cette ) 4, 33%$% 62, 5% '>'%>% >6 ? 16 ? < 3 M >, B%4% : % ? $%$655'% permettent de documenter son implication dans l'immunité antitumorale %> ? cune étude n'a par , 33% ? < ) , >3%3, %5% [%>3% T $ 5 ? 5 %> ? 46< 3P% : 3 ? M, 3% >, 4 : 6 $% constater que les études démontrant un rôle de ces cellules dans l'immunité antitumorale et la réponse aux immunothérapies sont centrées sur les cDC1, sans pour autant ouvrir l'analyse aux autres 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65 $% ; ? , : % ? B% : % )65 >, 65 , 4, 3 , P 65 : $% > & % $65 '>' % ? 3 . 0 . #/0#*) / H 1(#) / 0 ' 1. synthèse d'IFN de type III dans l'immunité antitumoraledes cancers du sein et de l'ovaireM ), 5$% : 3 ? , % ? < ; ? % >, 65 >'% 1 ? ; ? 'à présent sans réponseB# ! 1. HKCO T Quelles populations de DC infiltrent les tumeurs primaires de sein et d'ovaireL T % [ T%33% 3% % ? 3% T (> 6 , '% ? 5 ! 65 : >, L T % T [ Telles capables de synthétiser de l'IFNT dans3%4, 3L T Quel est le rôle de l'IFNT dans l'immunité antitumoralepar rapport aux autres types d'IFNL T D, >%T, 3 ? 5% : 6 , ! , 3, >'$% >, B% T [M%5 : ? 3, % >, 4 ? 3% >, 65 d'IFNTL ), 5$% % ; ? % >, 65 Mj'ai 5 3E '$% : $% : >, % V 5*%> ? 4% ? < : , W %5 ? >, 3, : 3 ? , % ? < >% 5, ; ? % 64 : 3'4% , M $ 3 64'> %5 )3 ? DM l'immunohistochimie, les dosages multiplex et des outils de bioT, 5)6 >, ; ? %P % ? > ? 4' $ 5 3 : ? ! 3, >, 65 * ! ! $% # % - ! # # ! M > ? %33%4% %5 , 65 $ 5 3% 16 ? 3 # )#$ ! $ , M : % d'apporter des éléments de réponse qui nous semblent , ? D ; ? 3 64 : %5 , 65 $% l'implication des cDC1%>$% $%>E : % dans l'immunité antitumorale chez l'Homme. 6- 63 4 '. @ Tumeur d'ovaire '- - (', )(). %- (', : /-13'4/. 26. 5'55'7 5 1& . /5 : 1'26 7 , 4 '3 6, . 5 4 @AAA A) A C Evaluation de l'impact /%. - (', -, ) ('(, - *. , : , . % )(). %- (', : & ('/ ('&'-. &( % . , : 4 5 . 6 KN . 34 /33 , 5'/. 4&% 5 5'75'/. 4 &6-'. 4 %# ! B D '%1, % Identification d'une potentielle ) , '9) (. - (' , - - - /- (', : d' : ', %, -. &. , @ /-13'4/. 7 , 4 E D 5'75'/. 13 E . @C #- , . ) (#- ! , ! # ! Afin d'étudier l'impact des cDC1 et de leur synthèse d'IFNTIII dans l'immunité antitumorale, 56 ? B65 % 3 ? , B%4% ? : ? 4 , 5 : $% : >, % atteintes d'un cancer du sein ou de l'ovair%M *< % 633 ! 6< >, 65 B% 3% % % d'anatomopathologie du Centre Léon Bérard. # ! 1. HL : % 3 4'> 6$636*, % ? >, 3, '% : 6 ? ? D ; ? % >, 65 6 ? 3%B'% : & %P), 5$%B, ? 3, % [$ 5 3% > ? 4% ? < M % , 5% > ? 4% ? < '>' 65*%3'% 6 ? ), D'% %> , 5 3 ? % %5 : < ), 5% ), 5 $% 4%> %5 : 3 % $% marquages d'immunohistochimie ou d'hybridation # ' () V 6 : %WP % : )< , > ? 46< ? D , 5 , ; ? % 3% $% : >, % '>' ? >, 3, ' afin d'estimer la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nous avons exploité les données publiques d'analyses transcriptomiques du TCGA ), 5$'B 3 ? % > : >, ; ? %$% [%>$%3% 64 : ? D ? > 6 ? T : 6 : ? 3 >, 65 $% $ 5 $%4 ? , : 3% 5 %< %F3' 644%M$3% 5 %< $ ? %, 5%>$%3'6B , %3 56 ? B65 ? >, 3, '3'6 ? >, 3 1$)#(&V, %33 : 6 : ? 3 >, 65 6 ? % >%> 3PM\Z[`WP%>%6 ? >, 3 , 5, >, 3%4% '>' $'B%36 : ' : 6 ? % >, 4% $% 6 $' ! 65$ 5 % 3 : %5 % $ 5 3% > ? 4% ? < $%b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d'expression /. % , 5'/. '46, '45'/. 4 $ K #$ $ # ! . 5'$' 5'/. 47/' 4 /3 4 associées à l'infiltration 456- 63413, 4 ', 35'/. /61 4 '$ 3 . 5 44/64E - . '26 1'44 4 1/16, 5'/. 4 Analyse de l'impact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ce centrale dans l'initiation des réponses &/' . , - . '- % ('. , )% / 0%(*&'. - . /&/, - : -(/- (' A-/- . aujourd'hui en grand intérêt de par - ('. ('- d'activation de réponses cytotoxiques par présentation croisée d'Ag aux lymphocytes T > FK '- / -(' &*% . (' dans l'immunité '. . /&(, %. %, *('-/2 &/'(. ! , * - ! 4%-(/, - : Le rôle des cDC1 chez l'Homme est *'. */ , . : - A &/, '- . ! /& '- -('. /- ('/- *(/, *, (/ , %, - /'. . -d'interféron (IFN) de type III (IFN< >8/- *% - < 0%- /%- %-*, . '. %& &0( - '% -. ('8%- < ('. /', )%'. 0 , % ' , . : -&( %- &/, '- ('. %&'. -/ , /' rôle antitumoral, mais ces IFN n'ont jamais été étudiés dans un contexte de cancer chez l'Homme. Il est donc crucial de comprendre les mécanismes expliquant l'impact pronos. /*(- . -A '- /%, )% - dans l'immunité antitumorale, en *, . /% , *(/, % 0%(*&'. '(/0%-*, ( ! -. ! , */. /- : (/- 0('- émontré pour la première fois l'infiltration des tumeurs ! /& '- - ' . d'ovaire*, 0, -(/- ('- : -A-('. *, . /% , &'. ', ! -*, *(, . / -' - *. '. -. (, &'. '(&, /- '. , . ('-0 %- FK '-%-. /&/, - : ' *, ( ! (< ' (, &. /*, & -e révéler que les cDC1 représentent l'unique population de -( /' & %/, -/, 0 - *. '. - '- % &#(, . - ', - / : (' '. , -'. 8%- '. /, *('-/2 < . -. ', ! '-%-. /&/, - ' (, . &'. ' %. , -*, %-A& -*-*, %-/. , -(/- ('- : L'expression des gènes codant pour l'IFN ou le récepteur aux IFN< -. %&'. -( /'& %/, -/, 0 -'-, ! /. '-% ', /- ' : *%/-8'(/-0('- &('. , %* . -Aproduire de l'IFN< -'-/' , . 0. (' , -/%. ' / % , &'. / '- /' ('. 2. , *('- &/' . , antitumorale chez l'Homme, la synthèse d'IFN< -. /'-* . -A(&*, -/2/. , - -(/- ('- : La présence d'IFN< '- %- -/, ' '. - . /&(, /2 . (' , & / ' 0/ *, (. /. &('. , (& . '. (, . &'. (, % avec l'IL 8%C A. % Ces données soulèvent alors l'hypothèse de l'association entre l'IFN< 8 *, (/ . '- % & , ('0 , ('&'. /&(, %*, %-A8. %*, -'3. ($ '-. ! & ($ '- &*% / -'- le recrutement et l'activation de lymphocytes cytotoxiques tels que les LT CD8K(/%/%- : (. , . / *(, . - ' (, &. ('- . % - /'. % '. /, - , '. - -(/-< *(*/%. ('- ' %. , '. %-. /&/, - ! /maines de sein et d'ovaire. &('. , '. *(/, %*, & , ( -la production d'IFN< *, %-A. L'association de ces cellules et des IFN qu'elles produisent avec une meilleure survie des patientes confirme l'intérêt de 0%(*, '(/0%- &/'(. ! , * - %'. %-A8'*, . /% , '-%', /- ' : &/' . '. . /&(, %8%/%-', . /-8A8 '. , , ('8 < ', . %- -> , *, -'. *, (& - ' . , . (, . ! 0%(*&'. ( '1 &/'(. ! , * -/-( . ! , '. , %, (% '. ! ' . . ('. ! ('. , (%( &/' . 3 : ! , A*(*/%. (' -/', ('- , %-, /. '3/-. ! , &/, '(/'. , *, . - called CD8K- , -'. % (, , (- (' . ( FK %-8 '. . /&(, &/' . 3 ' , -*('- . ( &/'(. ! , * - : ' ('. , -. 8 . ! , (% ( ! /&' A ' ', ! - '(. ' '0-. . - 2. '- 0%3- '& : ! 31, '. '-0, %. /&(, -'. , '-, *. (& '%3-, 0% . ! , -( . (' 1 . ! 0(, % *. '. (/. (& : ! 3 %-( , *, -'. &#(, -(/, ( . 3* '. , , (' < >8%-(% playing a crucial role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that is restricted to cDC1 '. ! -'( '3 -. &/%. (' '('. ! , ( . /&(, - : ! -, -/%. %, %3 ' . -. ! . < 1 production is a distinct of cDC1 compared with other DC subsets, even in a human tumor context. (. %38 ! ! 2*, - (' %0% ( '- ( ' (, < (, . - , *. (, 1- (, %. 1 . ! ' ', -, %*-< , -/, 0 0% ', -. ', : (' , &. ! *, -'( . ! protein in &(, . ! 'E@J( . /&(, -'(-, 0 . -/'3(&*, 1 . ! (. ! , -/. 3*- : was -. , (' %3(, %. 1 . ! G8 A@8 AA8C A' These results raised th ! 3*(. ! - - . ! . produced by cDC1 in the TME, could be associated with the production of 3. ($ '-' ! &($ '- '0(%0 '. ! , / . &'. '. 0. ('( 3. (. (2 %3&* ! (3. - %-'FK%-> : /, -. /3*, (0 -. % ' (, &. ('(/. ! (&*, . &'. ' %. , . ' ! /&', -. '(0, '. /&(, -8, 0% ' . ! , *(. '. % &*% . (' '. ! '. . /&(, &/' . 3 : 3 (/- ' (' . ! *. ! 13-( . 1 . ! -/-. 8(/, ' ' - ! '1% ! . ('. ! % '$ . 1' *(*/%. ('%A' < ; - '. /, '. /&(, - : /, %, &('-. , . ('( < *, (/. (' 3A'( . -*(- . 0 &*. 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()02*1 & ( &' & & ( ! )informatique Gilles Thomas' &( Aix Marseille Univ, CNRS, INSERM, Centre d'Immunologie de Marseille) &( ( &) ! &* & &, Abbreviations &- DC : dendritic cells ; cDC : classical DC ; pDC : plasmacytoid DC ; LC : Langerhans cells, TA-DC : tumor-associated DC ; &. MoDC : monocyte-derived DC ; Ag : antigen ; APC : Ag-presenting cell ; IFN : interferon ; ISG : IFN-stimulated gene ; IFNAR : '% IFN-alpha receptor ; TLR : toll-like receptor ; IL : interleukine ; TME : tumor microenvironment ; PBMC : peripheral blood '& mononuclear cells ; TNBC : triple-negative breast cancer ; SBR : Scarff-Bloom and Richardson ; NAT : normal adjacent tissue ' ; OS : overall survival ; RFS : relapse-free survival ; TCGA : the cancer genome atlas ; GSEA : gene set enrichment analysis ; '( PolyI : C : polyinosinic-polycytidylic acid ') '* Abstract ' Dendritic cells (DCs) play a key role in the orchestration of antitumor immune responses. The ', cDC1 subset was demonstrated as essential for tumor control and response to immunotherapies in '- mice, but its precise role in human is largely unexplored. In this study, we combined the analysis of '. large cohorts of fresh breast and ovarian primary tumors and of public transcriptomic data sets to (% elucidate human cDC1 functions and clinical impact compared with other DC subsets. We identified (& a key role for intratumoral cDC1 in producing selectively type III interferon (IFN-III), strongly (' associated with cytokines and chemokines promoting cytotoxic immune cell recruitment and ( activation. Of utmost importance, we also revealed a positive impact of IFN-III and cDC1 on patient () outcome in many human cancers and identified TLR3-trigerring as a therapeutic strategy to trigger (* IFN-III production by tumor-associated cDC1. These data may pave the way for new IFN or cDC1- ( targeting antitumor therapies. (, (- (. Introduction )% Novel antitumor immunotherapies such as monoclonal antibodies targeting immune )& checkpoints (ICPs) has led to promising results in several cancers. However, despite the favorable )' outcome of responding patients, the response rate remains relatively low. Thus, a major ongoing )( challenge is therefore the identification of new immunotherapy targets. Dendritic cells (DCs) represent ) a promising one because of their central role in the initiation and the control of immunity. Their )* functions encompass a wide range of mechanisms and responses mediated by different subsets ) namely : the Langerhans cells (LC), the plasmacytoid DCs (pDCs) and the two subsets of ), classical/conventional DCs (cDCs), the CD141/BDCA3high cDC1 and the CD1c/BDCA1 cDC2. )- Although the role of cDC2 in tumor immunity has not been specifically explored, the rare cDC1 ). population is under considerable scrutiny because their murine counterparts called CD8 DCs are *% essential for cross-presentation to CD8 T cells, antitumor immunity14 and response to *& immunotherapies58. In contrast, the role of human cDC1 has not been investigated as extensively as *' in mice. They were identified in several tumors2, 9, 10 and transcriptomic analyses revealed that a high *( cDC1 infiltration score is associated with a favorable cancer prognosis2, 4, 11, 12 as well as the response *) to anti-PD-1 therapy in metastatic melanoma11. However, the underlying mechanisms of positive * impact of human cDC1 in patient outcome are not elucidated and the respective role of each DC * subset in human antitumor immunity still remains elusive. *, We previously contributed to show that, in addition to their role in Ag cross-presentation13, *- human cDC1 represent a major source of type III interferon (IFN-III), also called IFN-1/2/3 (IL- *. 29/28A/28B), in response to TLR3 engagement14, 15. IFN-III share the same signaling pathway as IFN- % I, leading to the transcription of multiple interferon-stimulated genes (ISGs). Similar to IFN-I, IFN-III & was shown to play a crucial role in autoimmune diseases16 and viral infections17. Its antitumor activity ' was also reported in mouse models1821, therefore raising questions regarding the use of IFN-IIl in ( clinical oncology. In human, its anti-proliferative22, 23 and pro-apoptotic24, 25 activities have so far only ) been demonstrated in vitro. Owing to its specificity of action on a narrow range of cell types, targeting * IFN-IIl may pave the way for novel IFN therapies with potentially limited toxicity compared to IFN-I treatments. , We believe that understanding the respective functions of each DC population will be central - to design new therapeutic approaches. Therefore, we investigated here breast and ovarian tumor . infiltration by the different DC subsets. We identify a key role for intratumoral cDC1 in producing IFN- , % III and inducing an IFN response that is associated to CXCR3 and CX3CR1 ligands and IL-12, , & promoting effector T cell recruitment and activation. More importantly, we also revealed a positive , ' impact of IFN-III on clinical outcome in many human cancers. Finally, we highlighted TLR3 activation , ( of intratumoral cDC1 as a therapeutic strategy leading to IFN-III, as well as type 1-related cytokines , ) and chemokines production. These data support the development of therapies targeting cDC1 to , * trigger their IFN-III production associated to a cytokine microenvironment favorable to cytotoxic , immune cells. , , - Results , . Unlike other DC subsets, breast and ovarian tumors are enriched in cDC1 compared with -% patient' blood. -& To evaluate the infiltration of primary breast and ovarian tumors by DC populations, we first performed -' a multiparametric flow cytometry analysis on fresh dilacerated and digested tissues. Among HLA-DR -( lineage- cells, four discrete TA-DC populations were clearly distinguishable in almost all tumors (Fig. -) 1a) namely : pDCs (CD11c- CD123 ), cDC1 (CD11c BDCA1- BDCA3hi), cDC2 (CD11c BDCA1 -* CD207-) and LCs (CD11c BDCA1 CD207hi). These DC phenotypes were similar to DCs present in - several non-cancerous tissues26 and lung tumors10. Except for LCs that are very poorly represented -, in blood, the same DC populations were observed in patient' peripheral blood mononuclear cells - (PBMCs) (Supplementary Fig. 1a). We further assessed more precisely the phenotype of TA-DCs -. and blood DCs (Fig. 1b, Supplementary Fig. 1b). As expected, classical markers such as . % BDCA2/CLEC4C and CD11b were respectively expressed by pDCs and cDC2. As in blood, SIRP-, . & which is one receptor of the don't' eat me signal used by CD47-expressing tumor cells to inhibit . ' phagocytosis by APCs, was expressed by all TA-DCs except cDC1. Contrariwise, expression of . ( CLEC9A and XCR1 was strikingly restricted to TA-cDC1, reinforcing our choice for using these two . ) molecules as cDC1 specific markers. Among all TA-DCs, cDC1 also expressed the highest level of . * BTLA. An unsupervised viSNE analysis then revealed the homogeneity of the CLEC9A cluster, . representing cDC1 in tumor and blood (Fig. 1c, Supplementary Fig. 1c). In contrast, this result also . , demonstrated a more heterogeneous cDC2 and LC populations. Consistent with flow cytometry . - analysis, clusters of CLEC9A cDC1 were found in situ in infiltrated zones of breast and ovarian . tumors by immunohistochemistry (Fig. 1d-e). Compared with cDC2 and LCs, cDC1 expressed lower &% levels of DC-LAMP/CD208, suggesting a moderate maturation stage (Fig. 1b, Supplementary Fig. &%& 2a). &%' Interestingly, while cDC1 was the rarest cell population among all DC subsets in patient blood, their &%( proportion was equivalent to pDCs in tumors (Fig. 2a). More importantly, the ratio of cDC1 to all TA- &%) DCs largely increased in tumors compared with blood (3. 5 fold increase), as opposed to other DC &%* subsets (Fig. 2b). By focusing on breast tumor subtypes, we demonstrated the preferential infiltration &% by cDC1 of triple negative breast cancers (TNBCs), which are known to be the most aggressive and &%, infiltrated ones (Supplementary Fig. 2b). Conversely, the SBR (Scarff-Bloom and Richardson) grade &%- did not appear to influence the proportion of TA-cDC1 (Supplementary Fig. 2b). &%. Gene signature of TA-cDC1 positively correlates with cancer patients survival. &% We aimed to extend previous analyses of the prognostic impact of cDC1 to all DC subsets and other & tumor types. We therefore estimated the abundance of each DC population in 14 tumor gene &' expression data sets from The Cancer Genome Atlas (TCGA) with the MCP-counter algorithm &( developed by Becht et al 27. We derived human DC signatures composed of CLEC9A and XCR1 for &) cDC1, CLEC10A and CD1E for cDC2, CD1A and CD207 for LCs, CLEC4C and LILRA4 for pDCs, &* and we assessed the overall survival of patients stratified according to the median of each expression & score. This approach revealed the strong association between cDC1 infiltration and a good prognosis &, in breast cancer (Fig. 3a). Interestingly, cDC2 and LCs, but not pDCs, were also positively correlated &- with patients' survival although to a much lower significance. Regarding ovarian tumors, none of the &. DC populations seemed to influence prognosis (Fig. 3a). We extended our analysis to human cancers &'% and revealed that cDC1 represented the only DC subset associated with a prolonged overall survival &'& in the majority of solid tumors (8/14) (Fig. 3b, Supplementary Fig. 3). &' &'( The type I / III interferon response is enriched in tumors with a high cDC1 score. &') As cDC1 are the key DC population responsible for effector CD8 T cell activation, we analyzed the &'* proximity of these two cell types in tumors. Based on an in situ hybridization of CLEC9A and CD3 &' probes, we showed for the first time close contacts between cDC1 and T cells in breast tumors (Fig. &', 4a). We also demonstrated the positive correlation between cDC1 and CD8 T cell infiltration scores &'- using TCGA transcriptomic data of breast cancer (Fig. 4b), as previously reported in melanoma6. &'. However, this was clearly not a specific feature of cDC1, since this correlation was shared with cDC2 &(% and pDCs. In contrast, LCs and CD8 T cell infiltration scores were not correlated in tumors (Fig. 4b). &(& In order to get insights in the functional specificity of TA-cDC1 associated to their high positive &(' prognostic impact, we used the DC infiltration scores (defined by MCP-counter) to design groups of &( tumors enriched only in one DC subset. We analyzed their association with signature pathways using &() BubbleGUM28 for high-throughput gene set enrichment analysis (GSEA) of homemade gene sets or &(* of the MSigDB Hallmark collection. Of note, as IFN-III share the same signaling pathway and induces &( similar ISGs than IFN-I, we renamed the type I IFN Hallmark signature into type I/III IFN signature. &(, No pathway were specifically enriched in cDC2high tumors. However, these tumors seem to have the &(- lowest IFN signatures (Fig. 4c). The signatures related to G2M checkpoint and hypoxia were enriched &(. in LChigh tumors compared to other groups (Fig. 4c). On the other hand, while TNF- signaling via &)% NFB was predominantly associated with cDC1, cDC2 or LCs compared with pDCs, oxidative &)& phosphorylation and immunosuppression pathways were characteristics of pDChigh tumors (Fig. 4c). &)' This result is in agreement with the high correlation between pDCs and regulatory T cells (Tregs) in &)( breast tumors compared with other DC subsets (r 0. 6042) (Supplementary Fig. 4a). Interestingly, &) type I/III and type II IFN signatures were strongly enriched in tumors highly infiltrated with cDC1 &)* compared to other groups (Fig. 4c, Supplementary Fig. 4b). Conversely, the epithelial to &) mesenchymal transition (EMT) signature had the opposite enrichment profile. Hence, cDC1high tumors &), compared with other groups have the highest IFN signatures and the lowest EMT signature. &)- Hierarchical clustering of type I/III IFN signatures genes specifically enriched in cDC1high tumors &). compared with all other tumor types revealed two groups of genes. The first one is shared with pDCs &*% and mostly composed of ISGs, and a second one containing independent genes such as LPAR6, &*& UBA7 or CSF1 (Fig. 4d). In type II IFN signature, many genes involved in Ag processing and &*' presentation were highly expressed in cDC1high tumors (B2M, PSMB8, HLA-A, HLA-B, TAPBP, &*( PSMB9, PSME1), in addition to genes involved in the crosstalk between NK cells and DCs such as &*) HLA-A and B, IL-15R and IL-15. Interestingly, CD274/PD-L1 was also found particularly enriched in &* cDC1high tumors (Fig. 4e). Moreover, tumors highly infiltrated by pDC/LC/cDC2 present a more &* mesenchymal phenotype as demonstrated by the enriched EMT signature in comparison to cDC1 &*, high tumors. Thus, this in silico analysis allowed us to highlight the positive and strong link between &*- the infiltration of breast tumors by cDC1 and an enriched IFN signature. &*. & % IFN-1 selectively produced by cDC1 in breast tumors is associated with increased relapse- & & free survival. & ' IFN-III production is a well-known feature of cDC114, essentially described in viral contexts, but the & ( role of this cytokine has never been studied in human tumors. The enrichment of the type I/III IFN & ) signature in cDC1 exclusive tumors prompted us to analyze the link between IFN-III and TA-cDC1. & * First, using TCGA transcriptomic data sets of multiple cancers, we demonstrated the upregulation of & IFNL1 gene expression in tumor compared with normal adjacent tissue (NAT) (Fig. 5a), confirming & , the presence of IFN-III in tumors. Interestingly, the differential expression between tumor and NAT is & - highly significant in breast, head and neck and lung cancers in which cDC1 are strongly associated & . with a favorable patient prognosis (Fig. 3b). Very interestingly, we observed by intracytoplasmic flow &, % cytometry analysis a spontaneous production of IFN-1 that is restricted to cDC1 in the absence of &, & any ex vivo stimulation in one third of tumors (4/12) (Fig. 5b). Of note, we also detected TNF- &, ' production, mostly by TA-cDC2 but no IFN- (Supplementary Fig. 5a). This result clearly indicates &, ( that IFN-1 production is a distinct feature of cDC1 compared with other DC subsets, even in a human &, ) tumor context. Then, we explored the prognostic impact of IFNL1 and the specific chain of its &, * heterodimeric receptor, IFNLR1, using public transcriptomic data sets. Notably, a high expression &, level of these two genes was correlated with an increased relapse-free survival (RFS) (Fig. 5c). &, As IFN-III share many biological features with IFN-I, it is of utmost importance to decipher their &, - respective role and impact within tumor microenvironment. For that purpose, we used the same &, . strategy as for DC subsets and designed groups of tumors enriched in only one IFN : IFN-1 (IFNL1) &-% or IFN- (IFNB1). We did not investigate IFN- (IFNA2) since it was expressed in very few breast &-& tumors (0, 7%) (Supplementary Fig. 5b). We identified by BubbleMap multiple gene sets enriched in &-' tumors with a high expression at least for one of these IFN subtypes compared with double negative &-( tumors (IFNL1neg IFNB1neg), including type I/III response signature as expected, as well as type II &-) response signatures from the MSigD Hallmark collection (Fig. 5d). Interestingly, previously published 15, 29 &-* pDC and cDC1 signatures were enriched in IFNL1pos but not in IFNBpos tumors compared with &- double negative tumors (black box). Furthermore, IFNL1pos tumors were preferentially enriched in all &-, of the gene sets identified in this analysis compared to IFNB1pos tumors (blue box), reinforcing our &- interest in the role of IFN-III in human antitumor immunity. &-. &. % IFN-1 is the predominant IFN subtype in human breast tumors and is correlated with a Th1- &. & related chemokine/cytokine microenvironment. &. ' We further dissected the soluble tumor microenvironment (TME) by quantifying multiple cytokines and &. ( chemokines in the supernatant of more than 100 dilacerated breast tumors. We confirmed the &. ) presence of the IFN-1 protein with a concentration between 10 to 800 pg/ml in 57% of tumors, and &. * observed its abundancy compared with other IFN subtypes (Fig. 6a). Indeed, IFN- was detected &. only in 30% of tumors and with a concentration inferior to 50 pg/ml. IFN- was completely absent from &. , these tumor supernatants, consistently with transcriptomic data (Supplementary Fig. 5a) and with the &. - previous demonstration of TA-pDC inability to produce this last kind of IFN in breast tumors30. &. Interestingly, we found no correlation between IFN-1 and IFN- (Fig. 6b), though they were '% associated with different cytokine/chemokine microenvironments. Indeed, while IFN- was highly '%& correlated with the presence of an inflammatory environment composed of IFN- / IL-1 / IL-17A, IFN- '%' 1 was strongly correlated with IL-12p40 / CXCL9 / CX3CL1. CXCL10, CXCL11 and TNF- were '%( correlated to both IFN- and IFN-1. These results raised the hypothesis that IFN-1, produced by '%) cDC1 in the TME, could be associated with the production of cytokines and chemokines involved in '%* the recruitment of cytotoxic lymphocytes (NK cells and CD8 T cells), such as CXCR3-L and CX3CL1. '% Finally, we assessed the impact of IFN-1 in the tumor microenvironment. We treated human breast '%, tumor suspensions with IFN-1 or IFN- and showed a similar increase of CXCL11 and IFN- (Fig. '%- 6c). We also demonstrated the induction of IFN- production by IFN-1 treatment at higher levels '%. than the induction of IFN-1 by IFN-. Unexpectedly, CXCL9 was not induced by IFN-1 and IFN-. '&% Of utmost importance, IFN-1 activation alone induced a strong IL-12p70 production, a cytokine '& crucial for the differentiation and activation of Th1 lymphocytes and effector CD8 T cells, while '&' exclusively IFN- treatment led to an increased production of CXCL10 and CX3CL1. This last result '&( demonstrates that, while IFN-1 strongly correlated to CXCL9, CXCL10 and CX3CL1 in tumors, it '&) cannot directly induce these chemokines. On the opposite, treatment of tumor cell suspensions by '&* IFN-1 efficiently induces IFN-, IFN- and IL-12p70. '& '&, Stimulation by TLR3-L strongly induces IFN-1 production by TA-cDC1. '&- Given the positive prognostic impact of IFN-1 in breast cancer and its putative role in the recruitment '&. and activation of cytotoxic immune cells, we speculated that the induction of IFN-III could be a '% potential therapeutic strategy in combination with other immunotherapies. Several studies reported '& the involvement of TLR3 signaling in the activation of IFN- production by cDC114. Thus, we activated ' patient PBMC or breast tumor cell suspensions using polyinosinic-polycytidylic acid (poly(I : C), '( dsRNA), a TLR3 agonist to target cDC1, in addition to resiquimod (R848, ssRNA) to also stimulate ') other DC subsets through TLR7/8. As expected, this combined activation led to TNF- production by '* all patient blood DC subsets, IFN- by pDCs and IFN-1 both by pDCs and cDC1 (Fig. 7a, ' Supplementary Fig. 6a). In tumor cell suspensions, we confirmed the impairment of TA-pDC to ', produce IFN-30 and demonstrated for the first time their inability to produce IFN-1 as well (Fig. 7b), '- in contrast to patients' blood pDCs. Very interestingly, unlike TA-pDCs, TA-cDC1 were still responsive '. to TLR stimulation and could efficiently produce IFN-1 (Fig. 7b). This activation also led to TNF- '(% production by all TA-DCs (Supplementary Fig. 6b). Finally, we evaluated the global impact of such '(& TLR3 stimulation on the tumor microenvironment. To do so, we quantified multiple cytokines and '(' chemokines in the supernatant of ex vivo PolyI : C-activated fresh breast tumors thick sections, instead '( of tumor cell suspensions, to conserve the tissue architecture. Of importance, we observed an high '() induction of IFN-1 by this TLR3 triggering in contrast to IFN- which is not significantly increased. '(* The production of IFN-, CXCL9, CXCL10 and CX3CL1 was also significantly increased. This last '( result unveils the great potential of breast tumor stimulation by cDC1 triggering using TLR3-L to '(, induce a cytokine/chemokine microenvironment reflecting recruitment and activation of cytotoxic '(- effector cells. '(. ')% ')& Discussion ')' Owing of their functions of IL-12p70 secretion31 and Ag cross-presentation to activate CD8 T ')( cells, the abundance of intratumoral cDC1 has previously been suggested to be correlated with ') immune-mediated tumor control and favorable outcome in mice2, 57. Nevertheless, no clear ')* demonstration of cDC1 infiltration in human breast or ovarian tumors had previously been shown, nor ') their precise role in promoting antitumor immunity. Furthermore, many studies in mice have '), demonstrated the important role of the IFN response in the development of the antitumor immunity, ')- but the potential implication of the more recently described type III IFN had so far not been evaluated. '). Here we demonstrate the strong positive prognostic impact of cDC1 compared to other DC subsets '*% and their association with a type I/III IFN signature in breast tumors. We also uncover a key role for '*& type III IFN, selectively produced by cDC1, in the induction of type I/II IFNs and chemokines recruiting '*' and activating effector cells such as NK and T cells, as well as its correlation with favorable patient '*( outcome in breast cancer. '*) Both human and mouse cDC1 are characterized by their unique expression of the endocytic '* receptor CLEC9A32 and the chemokine receptor XCR133, molecules that have been shown to play a '* major role in higher efficiency of cDC1 for CD8 T cell activation4, 3234. The markers used in recent '*, papers to characterize TA-cDC1 are imperfect and an exhaustive phenotype of these cells is still '*- missing. Indeed, cDC1 have been characterized in NSCLC, colorectal cancer and melanoma using '*. IRF8 or CD141/BDCA39, 10, two markers also respectively expressed by pDCs and cDC24. Here, in ' % addition to a high CD141/BDCA3 expression, we used CLEC9A, XCR1 and the absence of SIRP- ' & to unambiguously demonstrate the infiltration of breast and ovarian tumors by cDC1. Furthermore, ' ' we systematically analyzed the concomitant infiltration of other DCs such as pDCs, cDC2 and LCs. ' ( We noticed that XCR1 is not expressed by all cDC1, suggesting a downregulation of this receptor ' ) after maturation as previously described4, 35, 36. We confirmed the phenotype of each DC subset in ' * patient PBMCs, demonstrating the conserved expression of all markers analyzed. So far, the in situ ' identification of cDC1 was hampered by the lack of specific mAb against CLEC9A or XCR1. Here, we ' , visualized for the first time CLEC9A cDC1 in situ in human tumors and observed that cDC1 are ' - localized in lymphoid aggregates where they establish direct interactions with T cells. Finally, the ' . selective enrichment in cDC1 compared to other DCs in tumors versus patient PBMCs provide an ', % additional rationale for studying cDC1 and their role in the context of human cancers. ', & Recent evidence has emerged showing that TILs present in breast cancer prior to treatment ', ' can predict response to therapy and improved prognosis37. DCs were first thought to be of no ', ( prognostic value in breast cancer compared with other human malignancies, based on the in situ ', ) visualization of all DCs using the S100 protein38, 39. Given our more advanced knowledge of DC ', * subsets and their functional specialization, this strategy using one marker for the global identification ', of DCs including monocyte-derived ones appears inadequate. Indeed, it is important to assess the ', differential immune infiltration at the tumor site by distinct types of DCs to examine whether it is ', - correlated with host adaptive immune responses and clinical outcome. We show that among all DC ', . subsets, cDC1 clearly display the highest positive prognostic impact in breast cancer. This '-% observation extends results from two recent studies suggesting the association between breast tumor '-& infiltration by cDC1 and a favorable prognosis2, 4. We further demonstrated that cDC1 signature has '-' positive prognostic impact in several other tumor types (8 out of 14), in particular in lung, head and '-( neck and metastatic melanoma, all responding to T cell immune checkpoint therapies. Interestingly, '-) no prognostic impact was found in aggressive cancers, such as ovarian or pancreatic tumors, so far '-* not sensitive to current immunotherapies. Regarding other DC subsets, a high infiltration of breast '- tumors by cDC2 and LCs is associated with an increased overall survival, although with a lower '-, significance compared to cDC1. In contrast, pDC signature has no impact on breast patient outcome. '- Furthermore, in GSEA analyses, immunosuppression and oxidative phosphorylation (OXPHOS) '-. pathways were found enriched in pDChigh tumors, which is relevant to our previous demonstration of '. % the role of pDCs in breast cancer progression by promoting Tregs accumulation40, and with another '. & recent study supporting the implication of OXPHOS in the survival of Tregs 41. We also observed the '. ' EMT signature enrichment in cDC2/LC/pDChigh compared to cDC1high tumors, an observation relevant '. ( with recent data highlighting the EMT as an immune evasion mechanism contributing to metastatic '. ) dissemination42. '. * Then, we observed intra-tumoral cDC1 colocalization with CD8 T cells and correlation '. between cDC1 and CD8 T cell scores, as previously reported in melanoma6. However, the strength '. , of this association was comparable to the other DC subsets. Interestingly, type I/III gene signature '. - was found enriched in tumors highly infiltrated with cDC1 compared with other DC types. We observed '. that no or very few IFN-I is present in human breast and ovarian tumors whereas IFN-III is produced (% in more than 50% of patients. Of utmost importance, we demonstrated that cDC1 are the only source (%& of IFN-III and that the expression of IFNL1 and IFNLR1 genes is associated with better patient (%' outcome. By inducing same cores of genes than IFN-I43, IFN-III may play a key role in the antitumor (%( immune response. Indeed, besides being an inducer of cDC maturation44, IFN-I strongly enhances (%) cross-presentation, which is critical for the induction of CD8 T cell responses against cancer45. (%* Overall, these data suggest that cDC1 may have a positive impact on patient survival through their (% type III IFN production, likely induced after TLR3-mediated recognition of endogenous double- (%, stranded RNA46 released during tumor environment remodeling. (%- Our results prompted us to understand the precise role of IFN-III in the tumor context. We (%. highlighted the strong correlation between IFN-1 and CXCL9/10/11, the three ligands of CXCR3, a (&% chemokine receptor strongly expressed by Th1, CTL, NK and NKT cells. In this context, molecules (& increasing paracrine expression of these CXCR3-L have been shown to initiate antitumor immunity (&' in many models47. IFN-1 is also correlated in the TME with CX3CL1, a chemokine involved in the (&( recruitment of effector T cells endowed with a particularly high cytotoxic activity 48. These last results (&) raise the hypothesis of IFN-III involvement in cytotoxic immune cell recruitment in the tumor. In (&* addition to its correlation with CXCL10/11, but not with CXCL9 and CX3CL1, IFN- is strongly (& associated with a pro-inflammatory TME composed of IFN-, TNF-, IL-1, IL-6 and IL-8. This is in (&, agreement with a recent study showing in a mouse influenza infection model that IFN-III are the first (&- IFNs produced and act at the epithelial barrier to suppress initial viral spread without activating (&. inflammation. In this model, type I IFNs are subsequently released to enhance viral resistance and ('% induce pro-inflammatory responses49. Finally, our data show that CXCL9 and CX3CL1, two ('& chemokines involved in cytotoxic effector cells recruitment, are strongly associated to IFN-1 in (' tumors, and not directly induced by IFN-1 but in response to TLR3-L selectively targeting cDC1. ('( Indeed, cDC1 directly produce CXCL9 in response to PolyI : C15 and CX3CL1 is upregulated during (') DC maturation50. Thus, cDC1 activation may lead to secretion of both IFN and cytotoxic recruiting ('* chemokines creating a favorable environment to boost antitumor immunity. (' Furthermore, we observed through in silico analyses that cDC1-enriched tumors are (', associated with type II IFN signature and that IFNL1 only positive tumors correlated with cytotoxic ('- immune cell signature (compared with IFNB1 positive tumors). In line with these observations, we ('. show that treatment of tumor cell suspensions with recombinant IFN-1 induces a strong production (% of IFN- and IFN-, revealing an amplification loop between these different IFN subtypes, as (& previously reported in IFN-pretreated pDCs51. The capacity of IFN-III to induce IFN- and IL-12p70 (' suggests a direct or indirect effect on T or NK effector cell, leading to their activation. Thus, these ( data suggest that the endogenous activation of cDC1 will not only favor cytotoxic effector recruitment () through CXCL9 or CX3CL1, but will also induce their activation52. In accordance, we have previously (* demonstrated that IL-12p70 production induced by TLR activation of human DC were altered by ( neutralizing anti-IFNAR2 antibodies53. Thus, an autocrine loop of type III IFN may be necessary in (, tumors for bioactive IL-12p70 secretion by conventional DC. Finally, even though IFN-I and IFN-III (- induce the same signaling pathway, they clearly induce different responses in tumors, likely as the (. consequence of a different expression pattern of their receptors. ()% Finally, in contrast to TA-pDC impairment for their IFN-III production in response to TLR7/8 ()& ligand, as we previously demonstrated for IFN-30, 54, we highlighted the potency of a TLR3 agonist to ()' induce IFN-1 production by TA-cDC1. We also demonstrated the induction of CX3CL1 and ()( CXCL9/10 production. Thus, TLR3 triggering presents promising results for the development of new () combined therapies, including with T cell ICP blockers. In melanoma-engrafted mice, the intra-tumoral ()* administration of PolyI : C, combined to the cDC growth factor FLT3-L, significantly potentiates the () immunotherapeutic response of ICP inhibiting treatments. Although, the beneficial effect of TLR3 (), engagement was suggested to be IFN-I-dependent7, IFN-III was certainly involved in this process as ()- well. (). Overall, our study provides detailed information about the DC compartment infiltrating human (*% breast and ovarian tumors and their association with patient clinical outcome, revealing their potential (*& implication in the antitumor immunity. By focusing on the pathways associated with each DC subset, (*' our findings shed new light on the link between DC population called cDC1 and IFN-I/III signature in (*( tumors. Our clear demonstration of IFN-III production by cDC1 and of its positive impact on the (*) prognosis of cancer patients provides valuable evidences to support the development of new (* therapeutic strategies targeting cDC1 to amplify the response to immunotherapies, especially in (* breast cancer. (*, (*- (*. ( % Materials & Methods ( & Breast and ovarian cancer patients. We enrolled patients diagnosed with primary breast or ovarian ( ' carcinoma. Fresh tumors and blood samples (collected in EDTA anticoagulant-containing tubes) were ( ( obtained from the Biological Resources Center (BRC) of the Centre Léon Bérard (CLB, BB-0033- ( ) 00050, Lyon, France) and from the TUMOROTHEQUE (BRC of the Hospices Civils de Lyon) after ( * obtaining the written informed consent of patients. The study was reviewed and approved by the ( institutional Review Board of CLB. ( , Healthy human blood (collected in EDTA anticoagulant-containing tubes) was obtained anonymously ( - from the Etablissement Français du Sang (EFS, Lyon, France). Written informed consent was ( . obtained from all study participants in accordance with the Declaration of Helsinki. Tumors were used (, % for single cell suspensions preparation or immunohistochemistry analysis on frozen samples. (, & PBMC isolation and tumor cell suspensions. Sections of the resected tumor area selected by the (, ' pathologists were placed in RPMI 1640 medium (Gibco) with antibiotics (100 IU/ml penicillin and 100 (, ( g/ml streptomycin, Invitrogen). Tissues were mechanically dilacerated in the same medium. (, ) Supernatant of dilacerated tumors were frozen for subsequent cytokine and chemokine quantification. (, * Tissues were then digested for 45 min at 37C in RPMI 1640 with antibiotics, 1mg/ml of collagenase (, IA and 20 g/ml of DNase I (Sigma Aldrich). Digested samples were then filtered on a 70 m cell (, strainer and re-suspended in RPMI 1640 with antibiotics and supplemented with 10% FCS (complete (, - RPMI) for further analysis. (, . Peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) were isolated from blood samples of patients or healthy (-% donors through Ficoll density gradient centrifugation (Eurobio). (-& Ex vivo stimulation. Tumor cell suspensions and PBMC were cultured at 1x106 cells/ml for 5 h in (-' complete RPMI with different activators : 5 g/ml R848 (Invivogen) and 30 g/ml PolyI : C (Invivogen). (-( GolgiPlug (BD Biosciences) was added after 1 h. At the end of the activation, harvested cells were (-) stained, fixed, permeabilized and stained for intracellular cytokines. Tumor cell suspensions were also (-* activated for 48 h with 100 ng/ml IFN-1 (R&D) or 100 ng/ml IFN- (R&D) for cytokine quantification (- by ECLIA. (-, To preserve the cyto-architecture, 25 m sections of fresh tumors were also cut using a vibratome. (- These sections were incubated for 48 h with 100 g/ml PolyI : C (Invivogen) and supernatants were (-. collected for cytokine quantification by ECLIA. (. % Cell staining and flow cytometry. Single cell suspensions were stained using antibodies listed in (. & Table S1. Dying cells were excluded by Zombie Violet/Yellow staining (Biolegend) depending on the (. ' experiment. Lymphocytes, NK cells, neutrophils and other myeloid cells (monocytes, macrophages (. ( and inflammatory monocytes) were also excluded using respectively anti-CD3/56/15/14 antibodies in (. ) the lineage. Intracellular cytokine or DC-LAMP staining were performed after fixation and (. * permeabilization (Fix/Perm buffers, eBioscience). All flow cytometry acquisitions were done on a (. LSRFortessa Cell Analyzer (BD Biosciences) and data were processed in FlowJo 10. 4 (Tristar). Some (. , flow cytometry data were visualized using viSNE (Cytobank)55, a dimensionality reduction method (. - which uses the Barnes-Hut acceleration of the t-SNE algorithm. viSNE plots were generated (. separately for each patient. )% Cytokine and chemokine quantification by MSD assay. The following cytokines and chemokines )%& were quantified in supernatants of dilacerated tumors (SNdil) or supernatants of activated thick tumor )%' sections, using ECLIA (electrochemiluminescence assay) and MSD technology according to the U- )%( plex protocol (MSD) : IL-1, IL &, IL-6, IL-8, IL-12/IL-23p40, IL-12p70, IL-17A, IL-18, IL-23p19, IL-33, )%) IFN-2a, IFN-, IFN-J, IFN-, CX3CL1, TNF-D, CXCL9, CXCL10, CXCL11, TGF-1, TGF-2, TGF- )%* 3. )% Immunohistochemistry on frozen tumors. After reception, tumors were embedded in Tissue-Tek )%, O. C. T. compound (Sakura) and frozen at -80C. 6 m thick sections were cut. After fixation for 20 min )%- in acetone (VWR), tissues were incubated for 15 min with peroxidase blocking reagent (Dako) and )%. stained with an anti-CLEC9A antibody (sheep polyclonal, R&D Systems) followed by the Vectastain )&% ABC Elite kit (Vector). Ab visualization was performed with a DAB detection kit (Dako) and the slides )& were finally counterstained with Mayer's hematoxylin (Dako). An isotype-matched control IgG was )&' used at the same concentration as a negative control. Slides were analyzed on an upright Eclipse Ni- )&( E microscope (Nikon). )&) Chromogenic in situ hybridization (CISH) on tumor FFPE sections. 4 m FFPE tumor tissue )&* sections were cut, re-hydrated and deparaffinized. Fixation, protease pretreatment, probe )& hybridization (Hs-CLEC9A-C2 probe/511551-C2 in combination with Hs-CD8A-C1 probe, pre- )&, amplification and detection steps were then carried out according to the RNAscope 2. 5 HD duplex )&- detection kit user manual (ACD). )&. Survival analysis. The clinical outcome data and RSEM normalized expression datasets from The )'% Cancer Genome Atlas (TCGA) were downloaded from the cBioPortal for breast cancer patients )'& (provisional data, February 2018, MCPcounter27 was used )' to estimate the relative abundance of several population of immune cells. This algorithm originally )'( allows the quantification of the absolute abundance of eight immune populations and two stromal cell )') populations in heterogeneous tissues from transcriptomic data. Here, in addition to the original cell )'* population signatures defined by Becht et al, the following gene signatures were used to run )' MCPcounter : cDC1 (CLEC9A, XCR1), cDC2 (CLEC10A, CD1E), pDCs (LILRA4, CLEC4C), LC )', (CD207, CD1A). Overall survival analyses and plots were performed with R, using the packages )'- survival and survminer. For each immune population, we compared patients displaying the top 50% )'. highest level of infiltration by the given immune cell type and those with the 50 % lowest level. The )(% log-rank test was used to determine statistical significance for overall survival between this two groups )(& of patients. )(' Analysis of progression-free survival was performed for the top 50% and bottom 50% IL29 gene )( expression ranked values using the Kaplan Meier plotter software ( )() Gene expression analysis. RNAseq data for 14 types of solid human cancers and matched normal )(* samples were downloaded using the TCGABiolinks R-package (open access data from the TCGA )( data portal, version March 2018) with the harmonized option (data aligned to )(, hg38). For each cancer type, HT-Seq raw read counts were normalized using the DESeq2 R-package )(- and log2 transformed. Wilcoxon tests were performed to assess whether IL29 was differentially )(. expressed between tumor and normal samples. )% Heatmaps and hierarchical clusterings. Heatmaps of Log2-normalized expression values of )& selected genes were performed using the Morpheus website from the Broad Institute )' ( Hierarchical clusterings were performed using the )( One-Pearson correlation as a metric and the complete linkage as a clustering method for genes. ) Gene set enrichment analysis. High-throughput gene set enrichment analyses were performed )* using the BubbleMap module of BubbleGUM28. BubbleMap analysis was performed with 1, 000 gene ) set-based permutations, and with Signal2noise as a metric for ranking the genes. The results are ), displayed as a bubble map, where each bubble is a GSEA result and summarizes the information )- from the corresponding enrichment plot. The color of the Bubble corresponds to the tumors from the ). pairwise comparison in which the gene set is enriched. The bubble area is proportional to the GSEA )*% normalized enrichment score. The intensity of the color corresponds to the statistical significance of )*& the enrichment, derived by computing the multiple testing-adjusted permutation-based P value using )*' the BenjaminiYekutieli correction. Enrichments with a statistical significance above 0. 25 are )*( represented by empty circles. Public gene sets of the Hallmark collection (v6. 1) were downloaded )*) from MSigDB57and homemade gene sets are detailed in Table S2. )* Statistics. Mann-Whitney tests for paired samples and Wilcoxon tests for unpaired samples were )* performed for the comparison of two groups. To compare more groups, Kruskall-Wallis tests were )*, performed for unpaired samples and Friedman tests for paired samples. All graphs show each sample )*- and the median value. Statistical significance : *p *p *p *p )*. ) % ) & ) ' ) ( Acknowleddgements ) ) This work was supported by funding from INSERM, INCA (PLBIO INCa 4508), ANRS, ARC, Ligue ) * contre le Cancer (Régionale Auvergne-Rhône-Alpes et Saône-et-Loire, Comité de la Savoie) ; We ) would like to thank our financial supports : the Région Auvergne-Rhône-Alpes and the ARC ) , Foundation for M. Hubert, SIRIC project (LYRIC, grant no. INCa 4664) and the FP7 European ) - TumAdoR project (grant no. 602200) for C. Rodriguez and C. Caux, the LABEX DEVweCAN (ANR- ) . 10-LABX-0061) of the University of Lyon, within the program Investissements d'Avenir organized by ), % the French National Research Agency (ANR), for V. Ollion, A. C. Doffin, N. Bendriss-Vermare, C. Caux ), & and J. Valladeau-Guilemond. ), ' We also wish to thank the staff of the core facilities at the Cancer Research Center of Lyon (CRCL) ), ( for their technical assistance and the BRC (Biological Resources Centre) of the CLB (Centre Léon ), ) Bérard) for providing human samples. We are very grateful to J. Berthet for her help in in situ analysis. ), * We thank S. Leon and the Ex Vivo platform (Department of Translationnal Research and Innovation ), of the CLB, Lyon, France) for their precious help on thick tumor slice analysis. We are grateful to I. ), Durand for her assistance for flow cytometry and T. Andrieu for viSNE analyses. We would also like ), - to thank Dr. B. Manship for critical reading of the manuscript. ), . )-% Author contributions )-& M. H. designed and performed experiments, analyzed results and wrote the manuscript. C. Co. , V. O. , )-' H. L. M. , N. R. , C. R. , C. S. , B. D. and A. C. D. performed experiments and analyzed results. T. P. V. M. and )-( J. K. performed bioinformatics and wrote the manuscript ; I. T. and O. T. contributed to clinical project )-) management, pathology review and provided clinical samples. M. D. , N. B. V. and C. Ca. provided )-* strategic advice and revised the manuscript. J. V. G. designed experiments, supervised the research )- and wrote the manuscript. )-, )- Competing interests )-. The authors declare no competing interests. ). % ). & ). ' ). ( ). ) References ). * 1. Hildner, K. et al. Batf3 deficiency reveals a critical role for CD8alpha dendritic cells in ). cytotoxic T cell immunity. Science 322, 1097100 (2008). ). , 2. Broz, M. et al. Dissecting the Tumor Myeloid Compartment Reveals Rare Activating ). - Antigen-Presenting Cells Critical for T Cell Immunity. Cancer Cell 26, 638652 (2014). ). 3. Fuertes, M. B. , Woo, S. -R. R. , Burnett, B. , Fu, Y. -X. X. & Gajewski, T. F. Type I interferon *% response and innate immune sensing of cancer. Trends Immunol. 34, 6773 (2013). *%& 4. 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Q #8# # : . 9# ! 07 ! /9. 8(4. ! 7 /1 . ! 7 89/169 ! 8 #/1086# ! 1/ ! #808 771 (# ! 9 10862. ! 9 # : ! . 144 ! / ! 08 ! 7 89/ ! 967 ' ! > . 7196(7G L'infiltration de tumeurs humaines par cette population de DC est également # : . 9# ! ! 49(759 ! . 59 ! 7 00# ! 7G. 97( ! 967#59(4 ! 7ont mis en évidence la présence de cDC1 dans l'infiltrat immunitaire des 0 ! 67 9419/10D 9 1. 1019 9/#. 01/ ! /#8788(59 ! L ! 8. GDRPQTE 19( ! 8. GDRPQVMG0 0. 70846 81/#86( ! 0%. 9 ! . 9. (6 ! 7 ! 01/ 6 ! 97 ! 789/ ! 967D01786 : 9 44168#. 46 ! 9 : ! de l'infiltration des 0 ! 67 97 ! (0 ! 8 e l'o : (6 ! 46T7197K4149. 8(107 ! F QD RD4 ! 8 G ! 7K71086 ! 74 ! 8( : ! / ! nt caractérisées par l'expression des marqueurs SD QD QRS ! 8 RPWG ! % 10 #810008 ! D . 4614168(10 ! Q 46/( . ! 7 ! . 9. ! 7 infiltrantes est largement augmentée par rapport au sang des patientes, alors qu'aucune différence significative n'a #8# 018# ! 4196 . ! 7 986 ! 7 7197K4149. 8(107G ! 88 ! 100# ! 719. : ! ! 01/ 6 ! 97 ! 7 questions quant au rôle des cDC1 dans l'immunité antitumorale. . ! 78(/416808 ! 018 ! 6( (59 ! 8197 . ! 746#. : ! / ! 087%6(70. 7#746 81/#86( ! 461 : ( ! 00 ! 08 ! 89/ ! 96746(/(6 ! 7(0 : 7( : ! 7G . 7 ! 6(8 donc intéressant d'évaluer l'infiltration des tumeurs D010K(0 : 7( : ! 7 ! 8/1(07&6 ! 77( : ! 7 GCependant, il nous sera matériellement impossible d'utiliser du matériel frais de DCIS. Notre équipe / ! 8 . 167 ! 0 4. ! une stratégie d'identification de7 (%#6 ! 08 ! 7 7197K4149. 8(107 (/90(8(6 ! 7D 1/46 ! 008 . ! 7 D 46 (/901%. 916 ! 7 ! 0 ! D (/901'(781 '(/( ! ! 8 ' 6( 8(10 %(0 ! caractériser l'infiltrat global d'une cohorte composée de n 300 tumeurs DCIS avec un r ! 9. . (0(59 ! 794#6( ! 96U07G 186 ! 0. 7 ! ! 81/#86( ! : 1. 108(6 ! / ! 08#8# ! 086# ! 796. ! 77 ! 9. ! / ! 08D ! 0(0 . 908 QT 07 0186 ! . (&0& ! d'exclusion 4196 #. (/(0 ! 6 . ! 7 986 ! 7 / #. 1* ! 7 8 ! . ! 7 59 ! . ! 7 / 614'& ! 7D/101 8 ! 7 ! 8 1G1/ ! dans l'introduction, ! 7 ! 60( 6 ! 77 ! / . ! 08 : 1(6 904'#018 4 ! 8 ! 7%10 8(100. (8#7/( 614'& ! 7 ! 8. ! 7 ! 84 ! 9 : ! 08(0%(. 86 ! 6. ! 7 89/ ! 967'9/(0 ! 7L- 7' ! 8. GDRPQVE 19( ! 8. GDRPQVMG19741966(107 10 48 ! 60186 ! 40 ! . de marquage pour évaluer l'infiltration des tumeurs de sein et d'ovaire par cette cinquième population 6 8#6(7# ! 46. ! 76# ! 48 ! 967QDQT ! 8 QG19741966(107#&. ! / ! 0898(. (7 ! 6. 81/#86( ! ! /77 ! 4196#89 ( ! 6 ! /9. 8(4. ! 7/659 ! 967 1/4. #/ ! 08(6 ! 74 ! 6/ ! 8808 ! 6%(0 ! 6 ! 0 16 ! 0186 ! 6 8#6(78(10 ! 7986 ! 74149. 8(107/ #. 1* ! 7 ! 046. . ! ! 7D8198 1/ ! ! . #8#%(8 07 . ! 0 ! 6 9 419/10 L : (0 ! 8 . GD RPQWMG /9. 8(4. ( (8# ! 7 /659 ! 967 0. 7#7D 1/ (0# ! 90 ! 4461 ' ! d'analyse 010K794 ! 6 : (7# ! D 0197 4 ! 6/ ! 886(8 l'( ! 08(%( 8(10 d'autres sousK4149. 8(107 infiltrant les tumeurs de sein et d'ovaire(07(59 ! l'évaluation de l'1/1�#(8# ! 78 4 ! 7 ! . 9. (6 ! 7 46# # ! / ! 08 # 6(87. Au vu des résultats de l'analyse ViSNE, o04 ! 98 ! 0 ! % ! 87 ! 59 ! 78(100 ! 65908 9 K R ( ! 08(%(# ! 7 07 0186 ! #89 ! 46 81/#86( ! ! 0 %. 9 %16/08 90 . 978 ! 6 86 7 #8 ! 0 9D synonyme d'une certaine hétérogénéité. Cette observation pourrait être liée à l'absence de véritables /659 ! 96774# (%(59 ! 7 ! ! 88 ! 4149. 8(10 070186 ! 40 ! l d'Ac, ou à l'existence de plusieurs sousK 4149. 8(107 ! RG046. . ! 9 D ! 079( : 08. ! /1 . ! ! 70. 7 ! 7 ! % ! 89# ! 7 07. ! 70& ! 100 ! 9677(07L(. 0( ! 8. GDRPQWMDune analyse de scRNAseq de l'infiltrat des tumeurs de sein et d'ovair ! 4 ! 6/ ! 886(8 ! / ! 886 ! 0# : ( ! 0 ! ! 7 (%#6 ! 08 ! 77197K4149. 8(107D ! 0 16 ! ! % 10010K 794 ! 6 : (7# ! G 3- ! & # ! / # % ! # ! ! 7#89 ! 7 (8# ! 746# # ! / ! 08108( ! 08(%(#. ! 7K Q 1/ ! #808 XZ19SZL ! 8. GDRPQTE 19( ! 8. GDRPQVMD/659 ! 967419 : 08977($86 ! RG ! 4. 97D 9 90 ! d'entre elles n'a évalué l'expression du récepteur d'endocytose CLEC9A et du récep8 ! 96 '(/(1-(0 ! QD ! 9 /1. # 9. ! 7 74# (%(59 ! / ! 08 ! 46 . ! 7 Q ! 8 (/4. (59# ! 7 07 . ! 96 794#6(16(8# 8( : ! 6 ! 76#4107 ! 7 8181 ' ! >. 7196(7466441689 ! L388 ' ! 6 ! 8. GDRPQUE8 ! 8. GDRPQPE160 ! 6 ! 8. GDRPPYE0 '1 ! 8. GDRPPYMG ! . ! 96 28# : (0 #1080. 7# ! 789/ ! 96749. /10(6 ! s humaines par scRNAseq et révélé l'existence d'un . 978 ! 6 ! ! . 9. ! 7 1K ! YDQ ! 8RPWD 166 ! 7410 08 10 9 Q L : (0 ! 8. GDRPQWM. Cependant aucun marquage protéique n'a été effectué pour valider l'expression ! ! 7/659 ! 967G . 0197 10 semblé primordial d'établir une caractérisation phénotypique des populations de DC infiltrant les tumeurs de sein et d'ovaire pour valider leur identité et les comparer 9 9 70& ! 7 48( ! 08 ! 7G . 446(8 . (6 ! / ! 08 59 ! . ! 7 6# ! 48 ! 967 Y ! 8 Q 7108 74# (%(59 ! / ! 08 ! Q (6 9. 08 ! 719771 (# ! 79 08D. 16759 ! . 818. (8# ! 7 Q ! Y, une fraction d'entre elles 7 ! / . ! $86 ! QKD 79ɠ 90 ! (08 ! 60. (78(10 ! ! 6# ! 48 ! 96 1/ ! #/1086#46# # ! / ! 08L6 19(0 ! 8. GDRPQVE ' ! / ! 8. GD RPQPE388 ' ! 6 ! 8. GDRPQUMG ! 4. 97D. ! /659 ! 96RPW7 ! / . ! 6 ! 786 ! (089 D4149. 8(10 7 ! 08 ! du sang des patientes, et n'est donc pas exprimé par les cDC1 comme suggéré dans le cancer du 419/10 9 0( : ! 9 / L : (0 ! 8 . GDRPQWMG 9 : 9 ! ! 88 ! 6 8#6(78(10 4'#018 4(59 ! ! 7 infiltrant les tumeurs de sein et d'ovaire établie par cytométrie, CLEC9A ressort comme le marqueur ( #. 4196( ! 08(%( ! 6. ! 7 QG ! /659 ! 96K 01976 ! 07 ! (&0 ! 5908. 9(796. ! 78898 ! /8968(10 ! 7K G ! 9. 90 ! %( . ! 4614168(10 ! 7 Q ( ! 08(%(# ! 7 46 7 ! / . ! 08 /896 ! 7 07 . ! 7 89/ ! 967D 1/468( : ! / ! 089 ! G04 ! ut alors se demander si les cDC1 n'ont pas reçu de signal d'activation dans les tumeurs, ou si ce marqueur classique/ ! 0898(. (7# ! 786# ! . ! / ! 08 #5984196# : . 9 ! 6. /8968(10 ! 8198 ! 7. ! 77197K4149. 8(107 ! 8 ! . ! 759 ! . ! 7 QG ! 4. 97D (. 7 ! 6(8intéressant de comparer l'expression de DCK 46. ! 7 QQZ ! 8QKG0 ! % ! 8D. /8968(10 ! ! 7 ! . 9. ! 7 07 . ! 7 8(7797 41966(8 ! 086(0 ! 6 ! 7 /1 (%( 8(107 4'#018 4(59 ! 7 6 8#6(7# ! 746. 4 ! 68 ! ! ! 68(076# ! 48 ! 967 '(/(1-(0 ! 70# ! 77(6 ! 7. ! 966 ! 698 ! / ! 08 07. ! 7 8(7797D8 ! . 759 ! QG 4- # ! # ! ! # ! . 019746(8 4(8. ! #8 ! 6/(0 ! 6. ! 7% 8 ! 9674 ! 6/ ! 8808. 'infiltration des tumeurs par les G ! 7 Q ! ! 6# ! 48 ! 967 '(/(1-(0 ! 7(/41680874196. ! 96/(&68(10D 018/ ! 08 S 108 . ! 7 . (&0 7 YJQPJQQ 108 #8# 6 ! 8619 : #7 ! 0 %168 ! 5908(8# 07 . ! 7 7960& ! 087 ! 89/ ! 967G6(. ! 967D ! 9 ! 7108 #/1086#l'implication des cellules NK dans le 6 ! 698 ! / ! 08 ! 7 Q 07. ! 789/ ! 967'9/(0 ! 7 ! . 8$8 ! 8 9 19D 97 ! (0D 9419/10L388 ' ! 6 ! 8. GDRPQUM(07(59 ! 07. ! /#. 01/ ! L66 ! 8. GDRPQXE388 ' ! 6 ! 8. GDRPQXMG0 ! % ! 8D. ! 7 16 ! Q ! 789/ ! 9676#%#6 ! 0 # ! 7 07. ! 7 ! / . ! 7(&0(%( 8( : ! / ! 08 166#. # : ! . ! 7 16 ! D(07( qu'avec l'expression de certaines chim(1-(0 ! 7461 9(8 ! 746 ! 7. /4'1 8 ! 7D 108 S L66 ! 8. GD RPQXM19 QJ RJ UL388 ' ! 6 ! 8. GDRPQXMG 7 08' 7 ! ! ! 7 (%#6 ! 08 ! 7/1. # 9. ! 746. ! 7 (07(59 ! . ! 967 ! % ! 87 '(/(1886 8087796. ! 7 Q108#8# : . ( #7 07 ! 7/1 . ! 7/96(07 ! /#. 01/ ! G 197 (/ ! 6(107 10 # : . 9 ! 6 7( ! 7 '(/(1-(0 ! 7 41966( ! 08 #&. ! / ! 08 $86 ! (/4. (59# ! 7 07 . ! 6 ! 698 ! / ! 08 ! 7 986 ! 7 7197Kpopulations de DC ou s'il existe6(8 ( ! 0 90 K Q 74# (%(59 ! G Faute d'outils disponibles, nous n'avons pas pu multiplexer le dosage de ces /1. # 9. ! 7 d'intérêt aux autres cytokines/chimio-(0 ! 75908(%(# ! 7 07. ! 77960& ! 087 ! 89/ ! 967G197 : 107 ! 4 ! 0 08 17#l'IFNKD #/1086# 1/ ! #8080# ! 77(6 ! 96 ! 698 ! / ! 08 ! 7 Q 0790/1 . ! /96(0 ! /#. 01/ ! L9 ! 68 ! 7 ! 8. GDRPQQM. Nous évaluerons donc s'il existe une cor6#. 8(10 ! 086 ! . quantité d'IFNK ! 8. 4614168(10 ! Q 07. ! 789/ ! 967G 0 98(. (708 . ! 7 100# ! 7 ! 7 ! 5 9 0197 41966107 #&. ! / ! 08 #8 ! 6/(0 ! 6 7( ! 7 altérations oncogéniques des tumeurs de sein ou de l'ovaire peuvent induire l'inhibition du 6 ! 698 ! / ! 08 ! 7 QD ! /4$ '08. 167. /(7 ! 04lace d'une réponse CTLL460& ! 60 , ! ; 7-(D RPQXMD 1/ ! ! . #8# 6# ! / ! 08 #/1086# 07 . ! /#. 01/ ! 4196 . : 1( ! ! . K 8#0(0 ! L460& ! 6 ! 8. GDRPQUMG 0 ! 8( : 8(10 ! 6608 ! ! ! 88 ! : 1( ! est d'ailleurs associée à un mauvais pronostic dans le cancer du sein chez l'Homme L0& ! 8. GDRPQUMG - Association entre l'infiltration des tumeurs par les ! # ! / # ! ! ! ! 2- # ! / # ! ! # ! # $ ! ! . ! aujourd'hui ! 01/ 6 ! 97 ! 7 #/107868(107 ! l'impact pronostique des cellules (/90(8(6 ! 7 (0%(. 8608 . ! 7 89/ ! 967D 808 796 . 796 : ( ! ! 7 48( ! 087 59 ! 796 . 6#4107 ! ( : ! 67 86(8 ! / ! 087 L6( /0 ! 8 . GD RPQRE 80810 ! 8 . GD RPQVM. Malgré un grand nombre d'études ayant : (79. (7# ! 8 #01/ 6#. ! 7KD018/ ! 08&6 ! 96# ! 48 ! 96KQPP, l'impact pronostique des DC n'est pas si clair, en particulier dans le cancer du sein L ; /181 ! 8. GDRPPSE ! 74&06 ! 8. GDQYYYE ! ; -1 ! 8. GDRPPPMGMais l'utilisation d'un tel marqueur non spécifique pour l'identification globale des 0 ! 46(8 aujourd'9( 4. 97 446146(# ! G 0 ! % ! 8D . ! 7 7197K4149. 8(107 ! 4177 ! 08 ! 01/ 6 ! 97 ! 7 74# (. (78(107 %10 8(100 ! . ! 7 ! 8 1( : ! 08 10 $86 ! # : . 9# ! 7 (0 #4 ! 0 / ! 08G 197 : 107 . 167 98(. (7# . ! 7 100# ! 7 49 . (59 ! 7 ! 8607 6(481/(59 ! 7 9 %(0 ! comparer l'impact 4610178(59 ! ! 7 (%#6 ! 08 ! 7 4149. 8(107 ! (0%(. 8608 QT 0 ! 67 '9/(07 ! 8 ( ! 08(%(# ! 7 46# # ! / ! 0846 81/#86( ! 07. es tumeurs de sein et d'ovaireGUne telle comparaison n'avait à ! , 196, /(7#8#/ ! 0# ! GIl apparait clairement qu'un fort score d'infiltration des tumeurs par les cDC1 '$( ! Scores d'infiltration des tumeurs 6 ! $& : 9 : ! $& 6 ! $& : 9 : 6 : 9 : ! $& . '$'( 6 : 9 : %2 ! %3 $ ( d'un d'infiltration ( , - *% 1 $ %'$( ! % & &% % %'$ % ! % &$ %$ & ! #' ' 0 % % ! $% d'infiltration % &' '$% $ % 6 & % 9 : ! & & ' % $ l'outil ! ' &$0 % & &% ! & & %&$& % 0 est associé à une meilleure survie des patientes atteintes d'un cancer du sein, comm ! #/1086#86 7 6# ! / ! 08par l'équipe de C. Reis e Sousa L388 ' ! 6 ! 8. GDRPQXMGL'extension de cette analyse aux 986 ! 7 7197Ktypes nous a permis d'observe6 59 ! . ! 7 R (07( 59 ! . ! 7 7 ! / . ! 08 #&. ! / ! 08 771 (# ! 790 ! / ! (. ! 96 ! 796 : ( ! G#0/1(07D. ! 7 Q7108. ! 77 ! 9. ! 7$86 ! 771 (# ! 790 10 4610178( 07. /, 16(8# ! 7 0 ! 670. 7#7LXJQTMD79�. ! (/416808 ! ! 7 ! . 9. ! 7 dans l'immunit#08(89/16. ! GIl est également important de noter qu'9 90 ! 4149. 8(10 ! 0 ! 7 ! / . ! $86 ! 771 (# ! au pronostic des patients atteints d'un 0 ! 6&6 ! 77(%8 ! . que celui de l'ovaire ou 940 6#7G ! 4 ! 0 08D100 ! 4 ! 98 ! < . 96 ! 59 ! . ! 7# '08(. 107 08#8#98(. (7#741966#. (7 ! 6 ! 7 0. 7 ! 78607 6(481/(59 ! 7( ! 08#8#46#. ! : #7796 ! 789/ ! 9679078 ! 8614 : 0 #4196# : . 9 ! 690 418 ! 08( ! . ! % ! 8 ! 74149. 8(107(/90(8(6 ! 7(0%(. 8608 ! 7468(6 ! . ! 968607 6(481/ ! G ! 88 ! 4461 ' ! ! (1K(0%16/8(59 ! permettant d'évaluer l'impact pronostique de cellules (/90(8(6 ! 7pourra probablement faire l'objet de certains, 978 ! / ! 087G19741966(107/#. (16 ! 6. ! modèle d'étude de la survie des patients en ajoutant des variables correspondant à d'autres 4149. 8(107(/90(8(6 ! 7G197 : 10746 ! # ! 7868(%( ! 6. ! 748( ! 087 ! 0%10 8(10 ! . ! 96 7 16 ! Q ! 8 XZ G Il apparait clairement qu'un fort score d'infiltration des 89/ ! 96746 ! 7 ! 9 4 ! 7 ! ! . 9. ! 7 ! 78771 (#à une meilleure survie des patients atteints d'un 0 ! 6 9 7 ! (0G A l'inverse, les patients avec un faible score cDC1 et LT CD8Z 796 : ( : ! 08 . ! /1(07 . 10&8 ! /47G %(0 ! : . ( ! 6. ! 76#79. 8871 8 ! 097 D(. 019746(8(0 (74 ! 07 . ! ! : . ( ! 6 017 6#79. 887 10 ! 6008l'impact pronostique des DC en quantifiant. ! 7 (%#6 ! 08 ! 77197K4149. 8(107796 194 ! 7'(781. 1&(59 ! 7entières de tumeurs provenant d'une cohorte de patientes atteintes d'un cancer du sein ou de l'ovaire. Malgré l'existenced'outil7ayant permis l'identification des cDC1 par cytométrie, . : (79. (78(10 ! 7KcDC1 n'avait jusqu'à présent pas été possible. En effet, l'expression de la /1. # 9. ! S #808 468&# ! 46 ! 01/ 6 ! 9 8 4 ! 7 ! . 9. (6 ! 7D 1/46(7 4. 97( ! 967 7197K 4149. 8(107 ! D 10 0 ! 4 ! 98 %(6/ ! 6 que l'analyse de l'expression du marqueur BDCA3 49 . (# ! 46 # permette d'identifier clairement les TAK Q L. /10 ! 8 . GD RPQVMG 197 : 107 10 : . ( # 90 08( 1647 4 ! 6/ ! 8808 ! : (79. (7 ! 6 ! 7 ! . 9. ! 7 46 (/901'(781 '(/( ! 796 coupes de tumeurs congelées. Cette stratégie permet d'obtenir des informations supplémentaires 5908 . . 1 . (78(10 8(779. (6 ! ! 7 QG 0 ! % ! 8D ( ! 0 59 ! ! 66 ! 7 ! . 9. ! 7 YZ 71( ! 08 6 ! 8619 : # ! 7 07 . ! 7 )lots tumoraux, la plupart se situent dans des zones d'infiltrat immunitaire. Cependant, l'absence d'anticorps antiK Y 19 08(KQ %10 8(10008 796 194 ! 7 ! 89/ ! 967 inclues en paraffine rendait l'évaluation de l'impa 8 4610178(59 ! ! 7 Q 796 ! . 6& ! 7 1'168 ! 7 8 ! '0(59 ! / ! 08 (/4177( . ! jusqu'à p6#7 ! 08. La mise au point du protocole d'hybridation ! 710 ! 7 * L7 14 ! M 0197 4 ! 6/ ! 886 10 ! 796/108 ! 6 ! 88 ! (%( 9. 8# 8 ! '0(59 ! G . ! 78 #&. ! / ! 08 46(/16 (l de mettre en place un protocole d'immunofluorescence permettant de visualiser l'ensemble des populations de DC identifiées par cytométrie et de comparer leur localisation 4196 1/4. #8 ! 6. ! 7 100# ! 7 ! 81/#86( ! 0%. 9 mis en évidence l'enrichisse/ ! 08 ! 789/ ! 967 ! 0 QG0 ! % ! 8D ! 04. 97 ! . ! 964614168(10D. 1 . (78(10 (%#6 ! 08( ! . ! ! 74149. 8(107 ! K 41966( ! 08(0%. 9 ! 0 ! 6. ! 96%10 8(10G ! 4. 97D 0790461, ! 84. 97&. 1 . de l'équipe visant à caractériser l'infiltrat immunitai6 ! ! 789/ ! 967 ! 7 ! (0D019741966107# : . 9 ! 6. ! 7418 ! 08( ! . ! 7 166#. 8(107 19(08 ! 6 8(107 ! 086 ! . ! 7KcDC1 et d'autres acteurs de l'immunité (LT, LB, neutrophiles, NK). . 7 ! 6 #&. ! / ! 08 possible d'étendre cette analyse à l'évaluation de l'impact prono78(59 ! ! 796 . 6#4107 ! ! 748( ! 087 ! 68(0786(8 ! / ! 0878 ! . 759 ! . ! 7(/9018'#64( ! 7G $ ) # % d'un 0 ! $% d'infiltration % &' '$% % $ % % ! '%1 ! ' & ! % & $ ' % $& $ % ! % &$ %$ & ! #' ' $ l'outils ! ' &$0 0 *% 1 $ %'$( ! % & &% % %'$ % ! $ $. %&$& &% % & &% 0 *% %& %& #' / &%& ! $ 0 0 ! $% d'infiltration % &' '$% % $ % $ & % 9 : ' % $& $ % ! % &$ %$ & ! #' ' $ l'outils ! ' &$0 3- ! ! ! , ! ! #$ # ! # ! * 9 : 9 ! 7 100# ! 7 ! 8607 6(481/(59 ! 9D. 'infiltration des tumeurs de sein et d'ovaire 46 . ! 7 4 0 ! 7 ! / . ! 47 $86 ! 771 (# ! 90 4610178( 468( 9. ( ! 6G ! ( ! 78 ! 0 #7 16 : ! . ! 7 précédents résultats de l'équipe dé/10860890 ! 771 (8(10 ! 086 ! . ! 74 ! 890/9 : (74610178( L ( (K. ! 8 . GD RPQTE 6 ! (. ! 9 ! 8 . GD RPPTMG . 97( ! 967 ' 418' 7 ! 7 41966( ! 08 ! ! 88 ! (%#6 ! 0 ! G0 ! % ! 8D ! 746# # ! 08 ! 7 100# ! 7108#8#�#6# ! 7&6 ! 90 ! 8 ! '0(59 ! 1/4. 8 ! / ! 08 (%#6 ! 08 ! G 0 ! % ! 8D ! . ! 7 7108 (779 ! 7 9 #01/ 6 ! / ! 08 ! 7 4 /659# ! 7 46 (/901'(781 '(/( ! &6 ! ! 708( 164708(KQRS1908(KRG ! 4. 97D ! 7/659& ! 7108#8# ! % ! 89# ! 7796 ! 7 L(779 ! /( 6166 M ! 8010 ! 7 194 ! 7 ! 08( 6 ! 7 ! 89/ ! 967G . ! 784177( . ! 59 ! . >10 ! 89/16. ! 46#. ! : # ! 4196 1078(89 ! 6. ! 7 0 ! 71(8476 ! 46#7 ! 088( : ! ! . 89/ ! 96 ! 08( 6 ! D (708(07(. 5908(%( 8(10 ! 74(0%(. 8608. ! 789/ ! 967G0%(0D. ! 7 1'168 ! 70. 7# ! 7 07 ! 7 deux études ont été constituées bien avant celle du TCGA. L'évolution de la prise en charge 8'#64 ! 98(59 ! ! 748( ! 08 ! s entre les deux périodes a potentiellement pu impacter l'infiltration des tumeurs par les différents acteurs de l'(/90(8# 49(759 ! . ! 7 # '08(. 107 89/169 98(. (7#7 4196 constituer les TMA peuvent provenir de tumeurs ayant fait l'objet d'une 46 ! /( 6 ! . (&0 ! ! 86(8 ! / ! 08G ! % 10 (08#6 ! 7708 ! D 90 ! 6# ! 08 ! #89 ! #8 . ( 90 ! 7(&0896 ! ! K4 468(6 9 461%(. 8607 6(481/(59 ! ! ! 88 ! 4149. 8(10 (71. # ! ! 89/ ! 967 ! 7 ! (0 L ( ' ! ! 8 . GD RPQXMG . 446(8 clairement que l'impact pronostique de cette signature varie en fonction des sousK8 4 ! 7 ! 0 ! 67 9 7 ! (0G0 ! % ! 8D ! /0( 6 ! 7(/(. (6 ! 0176#79. 887D. ! 740 ! 7 ! / . ! 0847771 (# ! 7904610178( particulier lorsqu'elles infiltrent les tumeu6. 9/(0. ! 7alors qu'90 ! %168 ! (0%(. 868(10 ! 789/ ! 967 46. ! 74 ! 78771 (# ! 90 ! / ! (. ! 96 ! 796 : ( ! L ( ' ! 8. GDRPQXMG04 ! 98#&. ! / ! 08018 ! 659 ! D 07 ! 88 ! #89 ! D. ! 7 ! . 9. ! 7H QK ! 06( '( ! 7I7108771 (# ! 790 104610178( (0 #4 ! 0 / ! 08 ! . ! 967197K8 4 ! /1. # 9. (6 ! G ( ! 059 ! 0186 ! #89 ! 0 ! montre pas d'association entre l'infiltration des tumeurs par les pDC ! 8 90 /9 : (7 4610178( 4196 . ! 7 48( ! 08 ! 7, l'analyse GSEA nous a permis de mettre en # : ( ! 0 ! l'enrichissement de la voie /90179446 ! 77(10I 07. ! 789/ ! 967%168 ! / ! 08(0%(. 86# ! 746. ! 74 seulement. Ceci est en accord avec les précédents travaux de l'équipe démontrant l'(0%. 9 ! 0 ! ! 74 796. 461&6 ! 77(1089/16. ! 0(0 9(708. 461. (%#68(10 ! 7 6 ! &via l'axe ICOSK L& ! 8 ! 8. GD RPQRMG ! % 10 1'#6 ! 08 ! D. ! 747 ! / . ! 08$86 ! . 7197K4149. 8(10 ! 108. 46#7 ! 0 ! 166 . ! . ! 4. 97 : ! ! . ! ! 7 6 ! & 07. ! 789/ ! 967 ! 7 ! (0 9 G ! 417 ! . 167. question de l'utilisation '90score d'infiltration des tumeur7# : . 9#460. 7 ! (1K(0%16/8(59 ! 4196 ( ! 08(%( ! 6 ! 74149. 8(107(/90(8(6 ! 7(0 ( : ( 9 ! . ! 7771 (# ! 7904610178( G0 ! % ! 8D/. &6#. ! 96 62. ! (/90179446 ! 77 ! 96 ( ! 0 #/1086#D. ! 7 6 ! &0 ! 7 ! / . ! 0847771 (#790 ! /1(07 100 ! 796 : ( ! des patientes atteintes d'un cancer du seinL7 16 ! 'M D461 . ! / ! 08 6. ! 96 46#7 ! 0 ! ! 7t fortement corrélée à celles d'986 ! 7 4149. 8(107 ! 08 90 ! %10 8(10 08(89/16. ! 8 ! . ! 7 59 ! . ! 7 XZ G Il nous semble alors indispensable d'évaluer l'impact 4610178(59 ! ! 74 ! 8 ! 7 6 ! &D ! 046. . ! ! ! . 9( ! 7 QD79690 ! 1'168 ! 6# ! 08 ! 1078(89# ! ! 194 ! 7 ! 08( 6 ! 7 ! 89/ ! 967 ! 7 ! (0D ! 8010468(6 ! G - /2 ! # ! 2. 107( #60859 ! . ! 7 Q(0%(. 8608. ! 789/ ! 9677108 . (6 ! / ! 08771 (# ! 790 104610178( ! 7 48( ! 08 ! 7 074. 97( ! 967#89 ! 7 108. 0286 ! Dil est aujourd'hui primordial d'identifier les fonctions qu'elles exercent 97 ! (0 ! 789/ ! 967GComme détaillé dans l'introduction, le rôle de ces cellules dans l'initiation des réponse7(/90(8(6 ! 708(89/16. ! 7'Q ! 8 . 6& ! / ! 08#8# # 6(8 ' ! >. 7196(7D mais très peu chez l'HommeG 2- # ! ! Nos travaux n'apportent pas de preuves d'une supériorité des cDC1 ou d'une des autres sousK 4149. 8(107 ! 4896 ! 6 . ! 7 & 89/169 197 41966(107 ! 0 : (7& ! 6 90 ! #8 ! 8(10 ! 7 1647 414818(59 ! 7 4'&1 8#7 46 . ! 7 (%#6 ! 08 ! 7 K 46 90 /659& ! L ! 6/(0. ! 1< 09 . ! 18( . 8607% ! 67 ! 0( - ! 0 . ! . (0&M G ! 4 ! 0 08D ! 88 ! 8 ! '0(59 ! 0 ! 4 ! 6/ ! 886(847 ! / ! 886 ! 0# : ( ! 0 ! . ! 7 ! . 9. ! 70# 618(59 ! 7 08#8#4'&1 8# ! 746. ! 7 QD ! 0 468( 9. ( ! 6 ! l'engagement de leur récepteur CLEC9A. L'utilisation d'un modèle murin permettrait alors de contourner les difficultés techniques liée à l'Homme. Il serait envisageable d'avoir 6 ! 1967 l'utilisation du modèle de . (&0# ! 89/16. ! /(6 ! RSL(779 ! ! 89/ ! 96/(6 ! 741080# ! �#6# ! 07 ! 77196(7 K ! 9 : . 9/(0 ! K JK USQWR exprimant l'oncogène ! 6RJ ! 9 ! 68%97(100#9 JKII de l'ovalbumine et un mutant dominant négatif du gène ('M L. ! 8 . GD RPPWM 07 . ! 59 ! . 0197 % ! 6(107 9 46#. . ! ! 90 ! /1. # 9. ! %. 916 ! 7 ! 08 ! LD GFP) permettant de suivre la phagocytose ! 7 ! . 9. ! 789/16. ! 746. ! 7 (%#6 ! 08 ! 77197K4149. 8(107 ! G 3- ! ! L'étape de présentation des Ag suivant leur apprêtement suscite également beaucoup d'intérêt. D ! 46. ! 96 4 (8# 6177K46#7 ! 08 ! 6 ! 7&9 XZafin d'activer des réponses CTL, en 468( 9. ( ! 6 07 ! 7 108 ! 9. ( 6 ! 784168# ! 796. ! 7 Q ! 8. ! 96. ( ! 0 : ! . ! 7 8181 07. ! 789/ ! 967GNotre étude centrée sur l'analyse ! ! 46#. : ! / ! 087 '9/(070 ! 01us a pas permis d'évaluer les capacités de crossK46#7 ! 088(10 ! 7K Q ! 8 ! . ! 7 1/46 ! 69 ! ! 46. ! 7 (%( 9. 8#78 ! '0(59 ! 7. (# ! . ! 9666 ! 8# ! 8. ! 96 %6&(. (8# 46 7 (71. 8(10 ! 7 8(7797G La possibilité d'effectuer une 19 . ! ' 6( 8(10 *J)nous permettra cependant d'évaluer la distance entre les cDC1 et les LT CD8Z 07. ! 7 89/ ! 967D 1/468( : ! / ! 089 ! ( ! 08(%( . ! 746(/901'(781 '(/( ! 19(/901%. 916 ! 7 ! 0 ! G0 ! % ! 8D. 1 . (78(108(779. (6 ! ! 7 (%#6 ! 0877197K8 4 ! 7 ! (07(59 ! . ! 96 4 (8#(08 ! 6&(6#861(8 ! / ! 08 : ! . ! 7 XZD 1/ ! #/1086#4196. ! 7 Q467 14 ! D 41966(8 (0%. 9 ! 6 &60 ! / ! 08 796 . ! 967 %10 8(107G 197 41966(107 #&. ! / ! 08 #8 ! 6/(0 ! 6 7( . ! microenvironnement tumoral soluble est capable d'impacter l'activation de LT CD8Z46. ! 7 QG196 ! . 019798(. (7 ! 6107. ! /1 . ! . ! Q�#6# ! 7 ! à partir d'HSC L19. (0 ! 8. GDRPQPMD 8( : # ! 7 4641. L FM ! 846#86(8# ! 746 ! 77960& ! 087 ! (. #68(10 ! 89/ ! 967G19796107977(6 ! 1967 9/1 . ! ! 89/ ! 96/(6 ! RS(/4. 08# 07 ! 77196(7 #%( ( ! 08 ! 74196. ! 7 QLQK M 4196 # : . 9 ! 6 . ! 62. ! ! ! 7197Ktype particulier de DC dans la mise en place d'une réponse 08(89/16. ! 'QJ ! 079( : 08. �#68(10 ! XZ74# (%(59 ! 7 ! l'épitope immunodomina08 KTYK57 présent dans l'Ag ovalbumine exprimé par cette lignée tumorale. 6 (. ! 967D ! 7 86 : 9 108 #/1086# . 794#6(16(8# ! 7 Q 6177K46#7 ! 08 ! 6 ! 7 & 461 : ! 008 ! ! . 9. ! 70# 618(59 ! 7L ' ! / ! 8. GDRPQPMD468( 9. 6(8#. (# ! . ! 96 ! (%(59 ! ! . ! 8(0 ! YL0 '1 ! 8. GDRPPYE ! . ! 0 ! 8. GDRPQRMG186 ! #59(4 ! #&. ! / ! 081 7 ! 6 : # ! 8 : 08& ! : (7KK : (7 ! 7986 ! 77197Kpopulations de DC pour la présentation croisée d'Ag provenant de ! . 9. ! 7 : ( : 08 ! 7L ! 9 : ( ! 9 ! 8. GDRPQUMG ! (41966(8$86 ! par l'absence de l'expression de K. 796% ! ! 7 QD 1/468( : ! / ! 088197. ! 7986 ! 78 4 ! 7 ! D0 ! 4 ! 6/ ! 8808(07(47 aux cellules tumorales d'inhiber leur phagocytose. Nous pourrions alors évaluer l'implication de Y ! 8 K 07 ! 88 ! 794#6(16(8#%10 8(100 ! . ! ! 7 Q 8( : # ! 746 SK D ! 098(. (70890 ! approche d'interférence ARN (shRNA) déjà développée dans notre équipe et qui permettrait de réprimer l'expression de CLEC9A dans les cDC1 ainsi que SIRPK 07. ! 7986 ! 74149. 8(107 ! �#6# ! 7 ! L. 0 ! 8. GDRPQXE19. (0 ! 8. GDRPQPMG 0%(0D ! % 1079646 ! 008 ! 8 1086(6 ! / ! 089 Q ! 8 R 970& ! 748( ! 08 ! 7D9 90 ! des DC isolées de tumeurs ne semblent produire d'ILKQR ! 06#4107 ! 90 ! 1/ (0(710 ! /1. # 9. ! 7 78(/9. 86( ! 7L41. L FMZXTXZ08(KTPK ML 100# ! 701046#7 ! 08# ! 7MG186 ! #89 ! 0 ! 01974 ! 6/ ! 8 10 47 ! 10 . 96 ! 5908. 418 ! 08( ! . ! 794#6(16(8#%10 8(100 ! . ! ! Q4196. 7 08' 7 ! ! ! 88 ! cytokine nécessaire à l'activation de réponses T de type Th1comme détaillé dans l'introduction. . ! 78 %168461 . ! 59 ! . ! 7198(. 7 89 ! . ! / ! 08 (7410( . ! 70 ! 4 ! 6/ ! 88 ! 0847 ! #8 ! 8 ! 646 81/#86( ! 0 %. 9 ! 88 ! 81-(0 ! 461 9(8 ! 0%( . ! 5908(8#GDe plus, il se pourrait que les DC produisent plus d'ILK 12 dans les OLS, lieu d'activation de réponses immu0(8(6 ! 7 488( : ! 7G 196 # : . 9 ! 6 7( . ! 7 Q 6 ! 46#7 ! 08 ! 0890 ! 7196 ! ! ! 88 ! 81-(0 ! 07. ! 716&0 ! 7. /4'1* ! 7D ! 80'ayant pas accès à ce type ! 46#. : ! / ! 087 %6(7D 0197 41966107 ! % ! 89 ! 6 90 ! 19 . ! ' 6( 8(10 : ! . ! 7 710 ! 7 *$ %&796 194 ! 7 ! &0&. (107 ! 48( ! 08 ! 788 ! (08 ! 7d'un cancer du sein. - 2 /, # $ ! # ! # ! & % # ! * 2- 2 # ! & % # ! ! 786 : 9 ! #1084196. 46 ! /( 6 ! %1(7/(7 ! 0# : ( ! 0 ! . 166#. 8(10 ! 086 ! . ! score d'infiltration des mélanomes métastatiques humains par les cDC1 et celui de LT CD8 Z 19 ! '(/(1-(0 ! 7 4 ! 6/ ! 8808 . ! 96 6 ! 698 ! / ! 08D 8 ! . ! 7 59 ! YJQPJQQ L460& ! 6 ! 8 . GD RPQWMG 17 6#79. 887 #/1086 ! 08 59 ! . ! 7 Q 166 . ! 08 977( : ! . ! 7 XZ 07 . ! 7 89/ ! 967 ! 7 ! (0G Cependant, tout comme pour l'impact pronostique, il ne sagit pas d'une spécificité des cDC1 puisque . 166#. 8(10 ! 78 #&. ! / ! 08 6 ! 8619 : # ! 4196 . ! 7 R ! 8 . ! 7 4G 197 41966107 10 194. ! 6 . ! /659& ! 7 14 ! *à d'autres marquages d'immunofluorescence afin d'évaluer la proximité ! 7 Q : ! . ! 7 XZ ainsi qu'avec d'autres populations immunitaires. Il serait en particulier intéressant d'étudier la présence des cDC1 dans les structures lymphoïdes tertiaires riches en DC /896 ! 7D ! 8 L1 ! 8. GDRPQSM. Par ailleurs, au vue de l'implication des NK dans l'activation de la 6177K46#7 ! 088(10 ! 8 96 ! 698 ! / ! 08(08689/16. ! 7 QL66 ! 8. GDRPQXE388 ' ! 6 ! 8. GDRPQXE ! 9 : ( ! 9 ! 8. GDRPQUMD90 ! 461 ! 7 ! 9 4 ! 7 ! . 9. (6 ! 741966(8977(8#/1(&0 ! 6d'une 4177( . ! 1. 168(10G 3- 2 / : première démonstration d'un lien dans l'immunité antitumorale Bien qu'aucune piste ne nous permette actuellement de valider ou de réfuter l'hypothèse de l'implication de7 cDC1 dans l'activation de réponses Th1 antitumorales chez l'Homme, notre étude comporte plusieurs résultats attestant de l'existence d'un lien particulier entre le7 ! 8. ! 7 QG0 ! % ! 8D . ! 7 7(&0896 ! 7 ! 6#4107 ! 9 K J ! 8 K 7108 ! 06( '( ! 7 07 . ! 7 89/ ! 967 %168 ! / ! 08 (0%(. 86# ! 7 46 ! 8 4 ! ! G 0 1'#6 ! 0 ! avec l'augmentation du gène % 07 . ! 7 89/ ! 967 1/46# ! 798(7797(0 , ! 08D. ! 17& ! /9. 8(4. ! ! 77960& ! 087d'une centaine de89/ ! 967 #/1086#la présence d'IFNK1 dans la majorité des tumeurs analysées. Par ailleurs, en accord avec les précédentes données de l'équipe 8#/1(&008 ! l'altération de la synthèse d'interféron par les 4 dans les tumeurs de sein et d'ovaire L ( (K. ! 8. GDRPQQE(7(6- ! 8. GDRPQRDRPQSM, l'IFNK est complètement absent du microenvironnement tumoral. L'IFNK est quant à lui présent ! 0 %( . ! 5908(8# 07 59 ! . 59 ! 7 89/ ! 967G ! 4. 97D &6 ! 90 ! 0. 7 ! 46 81/#86( ! ! 0 %. 9 0197 : 107 ( ! 08(%(#. ! 7 Q 1/ ! . ! 790(59 ! 7 ! . 9. ! 7461 9 86( ! 7d'IFNK1 07. ! 789/ ! 967D #/108608( ( pour la première fois la capacité de production d'IFN de type III par ces cellules dans un contexte tumoral chez l'Homme. L'un de nos premiers objectifs 19688 ! 6/ ! 78 10 ! / ! 886 ! 941(0890 ! 19 . ! ' 6( 8(10 *$ % %(0 ! : . ( ! 6 ! 6#79. 88G6(. ! 967D019798(. (7 ! 610790 ! 019 : ! . ! %1(7. ! /1 . ! /96(0 ! 89/ ! 96/(6 ! RS(/4. 08# 07 ! 77196(7 & 4196 évaluer si les cDC1 peuvent être la source d'IFNKIII dans l'immun(8#08(89/16. ! ' ! >. 7196(7L. 0( ! 8. GDRPQWMG 197(/ ! 6(107#&. ! / ! 08( ! 08(%( ! 6 07. ! 789/ ! 967. ! 7(&0. 6 ! 946. ! 7 Q4 ! 6/ ! 8808 leur synthèse d'IFNK G0 ! % ! 8D(. ! 78 ( ! 0 #/1086#59 ! ! 8 4 ! 98$86 ! (0 9(8 ! 06#4107 ! 90. (&0 ! SL. 0 ! 8. GDRPQTE 98 ! 6 ' ! 8. GDRPQPE 968 ! 8. GDRPQTE17'(1 ! 8. GDRPQSMD/(70197 n'avons pour le moment aucune démonstration de la présenced'ARN doubleK 6(07 07. ! 789/ ! 967G Comme détaillé dans l'introduction, d'autres senseurs peuvent également être impliqués, tels que 9WP ! 8 L' ! 0 ! 8. GDRPQXE. ( ! 8. GDRPQUE'0& ! 8. GDRPQQMG197 ! : 6107 10 # : . 9 ! 6 l'expression de ces différents PRR dans les cDC1 ainsi que leur 4 (8#(0 9(6 ! . eur production d'IFNK D ! 098(. (70846 ! . ! ! �#6# ! 7 ! LSTKMD/(7977( ! 468(6 ! (71. # ! 7 ! 89/ ! 967G0%(0D0197# : . 9 ! 61077(. 6# 8( : 8(10 ! 76#861 : (697 ! 0 1& 0 ! 7LM4 ! 98 induire la synthèse d'IFN de type III, en particulier par les cDC1, comme cela a été démontré ! 07 ! 7. (&0# ! 789/16. ! 7'9/(0 ! 7L'(44(0 ! . ( ! 8. GDRPQUMG 4- / # ! # ! & % # ! En plus d'avoir identifié . ! 7 Q 1/ ! #808 . 7196 ! ! 7 K 07. ! 789/ ! 967D0197 : 107 #&. ! / ! 08 #/1086# 90 ! 771 (8(10 ! 086 ! . 'expression du gène % 19 ! 710 6# ! 48 ! 96 % ! 890 ! / ! (. ! 96 ! 796 : ( ! 7076 ! '98 ! ! 748( ! 08 ! 7atteintes d'un cancer du seinD79 ! possible implication de cette cytokine dans l'im/90(8#08(89/16. ! G00. 708. 1/417(8(10 ! 7 7960& ! 087 ! (. #68(10 ! 89/ ! 967D0197 : 107/(7 ! 0# : ( ! 0 ! 59 ! la quantité d'IFNK1 corrèle %168 ! / ! 08 : ! . ! 7 '(/(1-(0 ! 7 YJQPJQQD. (&0 7 96# ! 48 ! 96S. 6& ! / ! 08 ! XZD . ! 7 TZ'Q (07( 59 ! 46 . ! 7 ! . 9. ! 7 G a présence d'IFN de type III est #&. ! / ! 08 771 (# ! ! . ! ! S QD90 ! '(/(1-(0 ! 108. ! 6# ! 48 ! 96SQ ! 78 ! ! /9. 8(4. ! 7 ! . 9. ! 7(/90(8(6 ! 7D 10890 ! 4149. 8(10 ! XZ468( 9. ( 6 ! / ! 08 8181 ' ! 6 ! 8. GD RPQUMGCes données suggèrent donc un rôle de l'IFNK dans le recrutement des effecteurs immunitaires cytotoxiques. L'activation de suspensions ! . 9. (6 ! 7 tumorales avec de l'IFNKQ 4 ! 6/ ! 8 ( ! 0 l'induction de la synthèse de CXCLQQ/(747 ! YJQP ! 8S QGLa présence d'IFNK1 pourrait 10 $86 ! 771 (# ! 96 ! 698 ! / ! 08 ! ! . 9. ! 7(/4. (59# ! 7 07. ! 76#4107 ! 7 ! 8 4 ! 'Q/(7 ! 8 0 ! 7 ! / . ! 47 (0 9(6 ! (6 ! 8 ! / ! 08 . 461 9 8(10 ! 8198 ! 7 . ! 7 '(/(1-(0 ! 7 ( ! 08(%(# ! 7 07 . ! 7 7960& ! 087 ! 89/ ! 96 ! 80# ! 77(6 ! 796 ! 698 ! / ! 08 ! 7 ! % ! 8 ! 967 8181 QQG 17 86 : 9 / ! 88 ! 08 #&. ! / ! 08 ! 0 # : ( ! 0 ! l'existence d'une boucle d'amplification entre l'IFNK1 et l'IFNK, en lien avec la46# # ! 08 ! #/107868ion de l'augmentation de la production d'IFNK par les pDC traitées par de l'IFN de type IIIL(0 ! 8. GDRPQRMG ! 4. 97D8out comme pour l'IFNK, une activation des tumeurs par l'IFNK1 est771 (# ! 90 ! (0 9 tion significative de la synthèse d'IFNKJG ! 76#79. 88746#. (/(0(6 ! 7nous permettent d'envisager une réponse directe des LT CD4Z ! 8XZ9 KIII. En effet, leur activation par de l'IFNK entraine bien une phosphorylation de STAT1 D /(7 ! % 10 /1(07 (/416808 ! 59 ! 46 . ! 7 K G . 7 ! 41966(8 . 167 59 ! D contrairement aux IFNAR dont l'expression est ubiquitaire, . ! 6# ! 48 ! 969 K 0 ! 71(847 ! 46. 818. (8# ! 7 D/(77 ! 9. ! / ! 0846 ! 77197K4149. 8(107468( 9. ( 6 ! 7G19798(. (7 ! 6107 10 ! 7 marquages intracytoplasmiques afin d'iden8(%( ! 646 81/#86( ! 0%. 9 ! . /4'1 8 ! 7 à l'origine de cette production, en étudiant également les cellules NK qui pourraient produire l'IFNKJ ! 06#4107 ! 9 K mais que nous n'avons pas analysé ! 7 ! 0 ; ! 78 ! 60 . 184196. ! /1/ ! 08G ! 4. 97D contrairement à l'IFNK, l'IFNK1 permet la synthèse d'ILKQR4WPG ! 88 ! (%#6 ! 0 ! 41966(8#&. ! / ! 08 être expliquée par un profil d'expression de leurs récepteurs différent au sein des cellules (/90(8(6 ! 7G . ! 78(08#6 ! 7708 ! 018 ! 659 ! ! 70. 7 ! 7 9469% ! . #1086# : #. #90 ! corrélation entre l'expression de7 & 0 ! 7 %&D D ' ! 8 XD . ! 7 ! 9 ! 60( ! 67 #808 ! 7 % 8 ! 967 ! 8607 6(48(10 (/4. (59#7 07 . ! # : ! . 144 ! / ! 08 ! 7 Q L9% ! . ! 8 . GD RPQTMG production d'IFNK pourrait donc être en lien avec l'activation d'une réponse immunitaire Th1 dans les 89/ ! 967(0%(. 86# ! 746. ! 7 QG 6(. ! 967D0197#89 ( ! 6107461 '(0 ! / ! 08. ! 7 : 1( ! 7/1 9. # ! 746 ! 7 0790/1 . ! 8(779. (6 ! 4. 97 1/4. ! 8 ! 00. 708. ! 8607 6(481/ ! ! 7>10 ! 789/16. ! 7 ! 8(/90(8(6 ! 7 ! . 6& ! 7 194 ! 7#4(77 ! 7 ! 89/ ! 967'9/(0 ! 7%6( ' ! 786(8# ! 746 ! . 'IFNK1 (en comparaison avec de l'IFNK ). . 7 ! 41966(8 ! 0 ! % ! 859 ! . ! 7 K ( ! 08 ! 7 ! % ! 87 (6 ! 87796. ! 7 ! . 9. ! 789/16. ! 7D 1/ ! ! . #, #8# #/1086# ! L6#%#6 ! 0 ! 76#79/# ! 7 ! 0 ), ou sur d'autres acteurs de l'immunité 8 ! . 759 ! . ! 7 4196/1 9. ! 6. . 0 ! 'QJ'R ! 8% : 16(7 ! 690 ! 6#4107 ! /# (# ! 46. ! 7 G ! 4. 97D 7(. ! 7 K 4177 ! 08. ! 7/$/ ! 746146(#8#759 ! . ! 7 ! 8 4 ! D ! 4690 ! 7(&0. (78(10 1/90 ! D ils pourraient alors favoriser l'activation des LT en augment08. ! 7 4 (8#7 ! 46#7 ! 088(10 ! &46 . ! 7L ! 770( ! 8. GDRPQTMG - # # ! 2 2- &0, 1 $ ! 2, # #* Les données d'impact pronostique des cDC1 et des IFNKIII qu'elles sécrètent dans les tumeurs 019710841977#7# : . 9 ! 690 ! 418 ! 08( ! . ! 7868#&( ! ! 6# 8( : 8(10 ! ! 7 ! . 9. ! 7G ! 41. L FMD. (&0 ! SD7 ! / . ! 90 10 0 ( 8419678(/9. ! 6. ! 7 QG0 ! % ! 8D ! 46# # ! 08 ! 7#89 ! 7 ' ! >. 7196(7 ont mis en évidence ses effets positifs sur la maturation des cDC, l'induction de la présentation croisée - , - % ( 6 $ * ! % L'induction ! % ! $* & ! 6 & ( ' $ )%&$ ! & % % 8 : & 9 : % ! % ! '$% % %. $% 75 d'activation $ % 1 ! ' 10 d'Ag pour activer des réponses CTL spécifiquesD (07( que la mise en place d'une mémoire CD8 L9, (/181 ! 8 . GD RPPTE 16# ! 8 . GD RPPSE - ! ! 8 . GD RPQWMG ! 41. L FM 4 ! 6/ ! 8 #&. ! / ! 08 ! 10862. ! 6. ! # : ! . 144 ! / ! 08 ! 789/ ! 967(/4. 08# ! 7 ' ! >. 7196(7L>9/ ! 8. GDRPQVE. /10 ! 8. GD RPQVE - ! ! 8 . GD RPQWM ! % 10 #4 ! 0 08 ! ! 7 Q L>9/ ! 8 . GD RPQVMD ! 8 10 9(8 . régression complète des tumeurs lorsqu'il est injecté en combinaison avec des anticorps antiKK Q L. /10 ! 8. GDRPQVE- ! ! 8. GDRPQWMG ! 4 ! 0 08D. ! 62. ! ! 7 K 418 ! 08( ! . ! / ! 08461 9(8746 les cDC1 activées par ce ligand de TLR n'a jamais été décrit ou analysé dans ces modèles. Nous 41966(107 10 98(. (7 ! 6. ! /1 . ! RS ! 89/ ! 96/(6 ! (/4. 08# 07 ! 77196(7 #%( ( ! 08 ! 7 4196. ! 6# ! 48 ! 96 KRXL &) KJKM ! 886(8# ! 74641. L FMpour évaluer l'implication des IFNK dans l'immunité antitumorale et la réponse aux immunothérapies. Chez l'HommeD. ! 41. L FM9&/ ! 08 ! . 4 (8# ! 46#7 ! 088(10 61(7# ! ! 7 Q (6 9. 08 ! 7 ! L(>1. ( ! 8 . GD RPQSMG . 7 ! 6(8 10 intéressant d'évaluer le rôle des IFNK 07. 6177Kprésentation d'Ag par des cDC1 générées ! LSTKM ! 098(. (7089008( 164708(K KRX0 ! 986. (708G 3- ! 2 &0, 1et mise en place d'une réponse # 2 Bien que n'ayant pas abordé tout le versant présentation 61(7# ! 46 . ! 7 K Q 4196 . ! /1/ ! 08, notre étude a tout de même apporté des preuves de l'intérêt 9 ( . & ! ! 7 Q4690 . (&0 ! S4196(0 9(6 ! . 7 08' 7 ! ! /9. 8(4. ! 7 81-(0 ! 7G0 ! % ! 8D. 'activation de coupes épaisses ! 89/ ! 967'9/(0 ! 746 941. L FMpermet d'induire la synthèse d'IFNK1 mais aussi de SK ! 8 KJD ! 166#. 8(1071 7 ! 6 : # ! 7 07. ! 77960& ! 087 ! (. #68(10 ! 89/ ! 967G0 SK 10 9(6(8 10 0107 ! 9. ! / ! 08. 461 9 8(10 ! /1. # 9. ! 70# ! 77(6 ! 796 ! 698 ! / ! 08 ! 7 ! % ! 8 ! 967 (/90(8(6 ! 7 8181 07 . ! 7 89/ ! 967D /(7 977( . ! 96 8( : 8(10 1/ ! . ! témoigne l'induction de l'IFNKJG ( ! 0 59 ! ! 01/ 6 ! 9 8 4 ! 7 ! . 9. (6 ! 7 ! SD 108 . ! 7 ! . 9. ! 789/16. ! 7/(6 ! 7L. 90 ! 8. GDRPPVDRPQQMD0197 : 107 #/1086#46 81/#86( ! 0%. 9 59 ! 7 ! 9. ! 7 . ! 7 Q 461 9(7 ! 08 de l'IFNK1 ! 0 6#4107 ! 41. L FMG En revanche, l'activa8(10 #808 6 ! . 8( : ! / ! 08. 10&9 ! LTX'MD01970 ! 419 : 10747%(6/ ! 659 ! . ! 7 '(/(1-(0 ! 7(0 9(8 ! 746. ! 41. L FM 7108 ! . ! 7977( (6 ! 8 ! / ! 08461 9(8 ! 746. ! 7 QG . ! 78 (/416808 ! 018 ! 6 ( ( 59 ! . ! 7 K Q 0 ! 7 ! / . ! 08 47 (0'( # ! 7 46 . ! /( 61 ! 0 : (610nement tumoral pour leur synthèse d'IFNK en réponse à un ligand de TLR3, contrairement aux pDC dont la fonction de production d'IFNK est altérée dans les tumeurs de sein et d'ovaire L ( (K. ! 8. GDRPQQE ! ! 6 ( ! 6 ! 8. GDRPQSE(7(6- ! 8. GDRPQRMG ! % 10 1'#6 ! 08 ! D90 ! récente étude a mis en évidence l'import08 ! 4. 78( (8# ! 7 4 719/(7 ! 7 ! 01/ 6 ! 97 ! 7 modifications transcriptomiques lorsqu'elles infiltrent les tumeurs. ! 7H QK ! 06( '( ! 7I1085908 ! . ! 790461%(. 461 ' ! ! . /$/ ! 4149. 8(10( ! 08(%(# ! 07. ! 7>10 ! 74#6(89/16. ! 77(0 ! 7L ( ' ! ! 8. GDRPQXMGNous aimerions cependant affiner l'identification des K ! ! 88 ! #89 ! D ! 098(. (708 0186 ! 7868#&( ! ! 46#7 ! 08# ! 07 . ! 7 6#79. 887D 4196 # : . 9 ! 6 46 7 ! 5 . ! 7 /1 (%( 8(107 8607 6(481/(59 ! 7 ! sein ou de l'ovaire et les 4149. 8(107 46#7 ! 08 ! 7 07 . ! 70& ! 7 48( ! 08 ! 7G 0 ! % ! 8D ils nous semblent primordial d'identifier les voies /1 9. # ! 7 ! 086 ! . ! 7 (6 9. 08 ! 7 ! 8 . ! 7 KG ! 88 ! 4461 ' ! 0197 4 ! 6/ ! 886 ! 1/46 ! 6 . ! 8607 6(481/ ! ! 7 (%#6 ! 08 ! 77197Kpopulations, d'évaluer l'impact du microenvironnement tumoral sur chacune d'entre elles, ainsi que d'identifier de possibles nouvelles cibles thérapeutiques. 17 résultats soutiennent en effet l'hypot' 7 ! 7 ! . 10 . 59 ! . ! . ! 7 Q 41966( ! 08 418 ! 08( ! . ! / ! 08 6#410 6 ! 90 ! 78(/9. 8(10 ! 8 ! ! 6(07(90 ! %10 8(1008(89/16. ! G - # ! Nos travaux ont apporté de nouvelles informations quant à la composition de l'infiltrat (/90(8(6 ! des tumeurs humaines de sein et d'1 : (6 ! 8 #/1086 ! 08. 46#7 ! 0 ! ! 4. 97( ! 9677197K 4149. 8(107 ! G00 ! 7 ! %1 . (70847 ! < . 97( : ! / ! 08796. ! 7 QD0197 : 10749/1086 ! 659 ! cette population n'est pas la seule des TAK$86 ! 771 (# ! 90 ! / ! (. ! 96 ! 796 : ( ! ! 748( ! 08 ! 7G0 6 ! : 0 ' ! D0197 : 107/(7 ! 0# : ( ! 0 ! . 4 (8#74# (%(59 ! des cDC1 à produire de l'IFNK 07. ! microenvironnement tumoral. Cette cytokine précédemment décrite pour son rôle dans l'immunité antivirale n'avait jusqu'à présent jamais été identifiée dans un contexte tumoral chez l'HommeG17 données soulèvent l'association entre les IFNK 461 9(87 46 . ! 7 Q ! 8 90 /( 61 ! 0 : (6100 ! / ! 08 soluble favorable au recrutement et à l'activation de réponses immunitaires Th1/CTL. ! 88 ! ! 60( 6 ! donnée pourrait potentiellement expliquer l'association existant entre l'expression des IFNK 19 ! . ! 966# ! 48 ! 96 ! 890 ! / ! (. ! 96 ! 796 : ( ! ! 748( ! 08 ! 7G0%(0Dnotre étude soulève l'intérêt de restimuler . ! 7KcDC1 avec un ligand de TLR3 pour induire leur synthèse d'IFN de type III, le recrutement ainsi que l'activation d'effecteurs cytotoxiques nécessaire7à l'élimination des tumeurs et à la réponse aux (/9018'#64( ! 7G %, &>-6464 $ ? -B ? &% $& 4%hj$&Q 4 ? Q 33@462Q agPabbgcgQ B 4%& NQN QB 4%& N Q Q >&4NQB 4 %6-Pa`Qa`icR-4 ? -33R%D, biiQ 64 ? *66 ? N 4% QQ 62 ? 3 4Q b`aeQ c &D ; &>-64-> >6$- ? &%C- ? , - , T ; 6%@$ ? -64 %6@-4N QN Q @$, &N Q , &2#-N Q ; &4 ? -& N Q #EcdWjXT%& -B&%&4% - ? -$& &4& ? &%-4 ? , & , C1& ? NQ64 ? 4 4 4$, ->NQ 4 ? - NQ ; &>&4$& 6* TN TdN 4%R6 TQ @ Q Q &46 ? N Q2&D 4% &NQ ( 6- &NQ -&>NQTQQ@ 33@462QdePadgahaQ%6-Pa`Qa`bR&0-Qb`adddh`bQ 4, NQ 36@ ? 6@46@ N Q 6F ? 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Journal of . doi : 10. 1084/jem. 185. 6. 1101. @&4 ? & #& N QQN QQ - 462N QQ - N QQ %&4 4N QNQ &, N 4%Q&B 4Qb`QhWjX -33& & N QQ , 4N QQ 2 >16B- ? >N QQ 6@4 N #@ ? 46 ? hWTX%&4% - ? -$&$ >T ; -3&$E ? 6 ? 6D-$ Q Q @6B6N Q Q @4%EN QQ &>-1-N 4% QQ $&-4B-B6QaibPafheifQ >64Q b`a`Q 4 ? & 2&@1-4Tbi #-4%> ? 6 3&2 463 $& -4%@$-4 1T >- 4 2 ? %@$ ? -64 4% 3#2& ? 64NQNQ 2&3N Q@> ? 3 4 ? &NQ- 2&ENQT ; 6 ; ? ->Q 62Q 4$& , & Q iPea`b`Q Q ? ( ; , 4-&N QF&B&%6NQ6 ? -4NQ 4-* NQTQ %6-Pa`QaaehRaeceTgafcQT`iT`dfaQ 6@ %&>N QQ $64N Q &464N Q 6@-22& ? N Q B-%NQ &ENQ-4, 6@DN Q-4 NQ Q @3C 2 ? N @& 364 ; &FNQN Q &2* ? NQ2 >& NQ& 6@# -DN Q QTQQ 64 NQ @3 ? 4&N Q@ ? 2& NQ @#& @N 40&N Q F@3E 4N QT Q @-22 @3&N QQ Q &-4#& N QTQ 2&, N Q 4 ? N Q #&2N Q &2& 3 4NQ & ? 64N QQ$, &-#& NQTQ ? 2- NQ , @> #&2NQ6*-4 & NQ 2&>4-1NQ @3 $, NQ -22& #&$1NQ6 4& NQQ-$&NQ>NQ 2&-4N @ ? &N Q # $ N QTQ &C ? 64N Q @ 1N Q Q C-&$1-N Q 62644 N QQ 3 ; , 6 > ? 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after TLR3 4 3 . ; 1$ 12. / %*1. $ , 1% MW K%* $. *% , 1% *1/ $ 3 * 3 . * 5, ( . . > . 1$ %. /1 1%) ; 6 , . . )%*# , $ * 16, % * 2* 1% * ( * (6/ / * 1$ ( * (%3 . 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LP 61 '%* / . 1% * 6 2)%* 51 $* ( #)* ), . 1%3 / . 1% * @K ; @KJ ; @KJ * 0K %* * , 1% *1/A, # ? )(, */6) (/ ; $ (1$6 * . /A*XKN@KPB %( /6) (/ ; , 1% *1/4%1$ $. *% A*XLQ@3 (2 /4 . ( 2( 1 2/%*#1$ L@4 6@1 /1ACp@JO ; /1. %#$1 (%* B * 1$ *$%1* 61 /1A /$ (%* /)*Spearman's correlations between @K 61 '%* / . 1% * 6/ . ) , 1% *1/ * , ( /) 1% /#( 3 (/A* *$#&) 1891#& ) # '), ) '&) # '# 212p70, TNF, IFN, IFN1 (IL29@4 IFN2 (IL29 ? 4 . )# ' )& ' )& & # ' &# $) )'1 DC subset's . -2 * % / 4 . * (67 6 ( 4 61 ) 1. 6 * $. *% , 1% *1/ / , . 3% 2/(6 / . % > %3 . @%* %(1. 1%*# (/2/, */% */AKKJDP (/ ? )(B . ) , 1% *1/4 . /1%)2( 1 . LL$ 2. /4%1$ )%512. A , (6 WRNRWB * 1$ /2, . * 1 *1 1$ 2(12. /4 . 5 )%* . 1$ , . / * 61 '%* 6 2)%* 5 1 $* ( # 61okine's secretion by liver cell /2/, */% */4 . . , . 1 1 1$ / (21 *2) . /, . / *1%*/ ), ( / . /1%)2( 1% *4%1$ 1$ )%512. /> . ( 1% */ 14 * @KL, QJ. , . 1 1 KW L * L. , . 1 1 KW, / ; * IFN . , . 1 1 , / * K . IFNL . , . 1 1 KW, / A/, . ) * . ( 1% * ; * LQ Fig. 1 A Blood Liver biopsy 0. 017 0. 01 0. 037 0. 041 * * ns ns ns 2. 0 4 % DC subsets within CD45 % DC subsets within CD45 1. 5 3 1. 0 2 HD / CTRL 0. 5 HBV 0. 10 0. 6 0. 08 0. 06 0. 4 0. 04 0. 2 0. 02 0. 00 0. 0 BDCA1 BDCA2 BDCA3 BDCA1 BDCA2 BDCA3 cDC2 pDCs cDC1 cDC2 pDCs cDC1 Blood 0. 047 0. 050 0. 051 ns ns ns ns ns * ns ns ns % CD40 % CD86 60 HD % CD80 15 HBV BDCA1 BDCA2 BDCA3 BDCA1 BDCA2 BDCA3 BDCA1 BDCA2 BDCA3 cDC2 pDCs cDC1 cDC2 pDCs cDC1 cDC2 pDCs cDC1 C Liver biopsy 0. 005 0. 036 0. 022 * ns * ns ns ns ns ns ns % CD40 % CD80 %CD86 60 60 60 CTRL HBV BDCA1 BDCA2 BDCA3 BDCA1 BDCA2 BDCA3 BDCA1 BDCA2 BDCA3 cDC2 pDCs cDC1 cDC2 pDCs 208 cDC1 cDC2 pDCs cDC1 Fig. 2 A Blood 0. 013 0. 018 0. 019 0. 014 0. 032 ns ns ns 20 ns ns ns % OX40L % 4-1BBL BDCA1 BDCA2 BDCA3 BDCA1 BDCA2 BDCA3 cDC2 pDCs cDC1 cDC2 pDCs cDC1 HD ns ns ns ns ns ns HBV % ICOSL % GITRL BDCA1 BDCA2 BDCA3 BDCA1 BDCA2 BDCA3 cDC2 pDCs cDC1 cDC2 pDCs cDC1 %OX40L BDCA2 pDCs %OX40L BDCA3 cDC1 %OX40L BDCA3 cDC1 Spearman r 0. 82 Spearman r 0. 70 80 Spearman r 0. 56 50 50 p 0. 004 p < 0. 0001 p 0. 0001 40 40 30 30 20 20 20 10 10 0 0 0 0 20 40 60 0 20 40 60 0 20 40 60 80 %OX40L BDCA1 cDC2 %OX40L BDCA1 cDC2 %OX40L BDCA2 pDCs %4-1BBL BDCA2 pDCs Spearman r 0. 52 Spearman r 0. 62 %4-1BBL BDCA3 cDC1 p 0. 01 p 0. 001 %4-1BBL BDCA1 cDC2 %4-1BBL BDCA1 cDC2 Fig. 3 Blood BDCA1 cDC2 BDCA2 pDCs BDCA3 cDC1 0. 014 0. 043 ns %TLR8 % TLR9 % TLR3 HD HBV HD HBV HD HBV 0. 009 ns %TLR4 % TLR8 HD HBV HD HBV HD HBV Fig. 4 Blood A B C BDCA1 cDC2 BDCA2 pDCs BDCA3 cDC1 0. 05 0. 05 0. 03 0. 04 0. 02 100 % CD40 %CD40 % CD40 media poly IC R848 CPGA MIX media poly IC R848 CPGA MIX media poly IC R848 CPGA MIX 0. 004 0. 02 0. 02 0. 005 0. 006 0. 01 0. 01 100 * * 100 * * 100 % CD80 %CD80 % CD80 media poly IC R848 CPGA MIX media poly IC R848 CPGA MIX media poly IC R848 CPGA MIX 0. 002 0. 02 0. 02 0. 03 0. 02 0. 02 * 100 * * 100 % CD86 %CD86 % CD86 media poly IC R848 CPGA MIX media poly IC R848 CPGA MIX media poly IC R848 CPGA MIX HD HBV Spearman r -0. 53 Spearman r -0. 53 40000 40000 P 0. 01 P 0. 02 HBsAg (IU/mL) HBsAg (IU/mL) 30000 30000 20000 20000 10000 10000 0 0 0 20 40 60 80 0 20 40 60 80 %CD86 BDCA1 cDC2 after MIX 211 %CD80 BDCA3 cDC1 after poly IC Fig. 5 Liver biopsy 0. 019 0. 022 0. 037 0. 026 ns ns ns ns ns ns ns ns 200000 * MFI CD40 on CD40 % CD80 %CD86 BDCA1 BDCA2 BDCA3 BDCA1 BDCA2 BDCA3 BDCA1 BDCA2 BDCA3 cDC2 pDCs cDC1 cDC2 pDCs cDC1 cDC2 pDCs cDC1 MIX MIX MIX CTRL HBV Spearman r -0. 68 2. 0X1008 P 0. 05 1. 5X1008 HBV DNA (IU/mL) 1. 0X1008 5X1007 0 20 40 60 80 100 %CD80 BDCA3 cDC1 after MIX Fig. 6 A BDCA1 cDC2 B BDCA2 pDCs C BDCA3 cDC1 0. 026 0. 05 0. 03 0. 04 100 100 * * 100 % IL-12p40/70 % IL-12p40/70 % , IFN media poly IC R848 MIX media poly IC R848 MIX media poly IC R848 MIX 0. 007 0. 035 0. 04 0. 05 0. 04 100 * ns ns * % TNF % TNF % TNF media poly IC R848 MIX media poly IC R848 MIX media polyIC R848 MIX 0. 004 0. 05 0. 004 60 * 100 * * % IFN1 % IFN1 HD 20 HBV 15 D media poly IC R848 MIX media poly IC R848 MIX IL-12p70 per cDC1 cDC2 IFN2 and IFNper pDCs IFN1 and IFN2 per cDC1 pDCs 0. 030 0. 0013 0. 002 * * * * * IFN2 ng/10^5 BDCA2 pDCs IFNO1 pg/10^5 cDC1 pDCs IL-12p70 pg/10^5 cDC1 cDC2 media poly IC R848 CPGA MIX media poly IC R848 CPGA MIX media poly IC R848 CPGA MIX 0. 022 0. 050 0. 034 3000000 * IFN pg/10^5 BDCA2 pDCs 150000 * * IFNO2 pg/10^5 cDC1 pDCs HD 20000 40000 HBV 30000 media poly IC213 R848 CPGA MIX media poly IC R848 CPGA MIX Fig. 7 Liver biopsy IL-12p70 TNF IFN1 (IL-29) IFN2 (IL-28A) ns ns 150 ns 300 ns 80 40000 IFN1 pg/mL IL-12p70 pg/mL TNF pg/mL IFN2 pg/mL 60 30000 100 200 20000 40 10000 50 100 20 5000 0 0 0 0 CTRL HBV CTRL HBV CTRL HBV CTRL HBV IP10 IFN MCP1 TGF1 ns ns ns ns 1000 40 400 2000 TGF1 pg/mL IFN pg/mL 800 30 300 IP10 pg/mL MCP1 pg/mL 1500 600 20 200 1000 400 10 100 500 200 0 0 0 0 CTRL HBV CTRL HBV CTRL HBV CTRL HBV MIX MIX MIX MIX 40000 Spearman r 0. 66 HBsAg (IU/mL) 30000 P 0. 04 20000 10000 0 0 10 20 30 Intrahepatic IL-12p70 pg/mL after MIX IL-12p70 per cDC1 cDC2 IFN per pDCs IFN1 and IFN2 per cDC1 pDCs 0. 0601 0. 2186 0. 3182 IL-12p70 pg/10^5 cDC1 cDC2 IFN pg/10^5 BDCA2 pDCs 0. 3904 IFNO1 pg/10^5 cDC1 pDCs ns IFNO2 pg/10^5 cDC1 pDCs 0. 06 ns 50000 ns CTRL HBV CTRL HBV CTRL HBV CRTL HBV Supporting Table 1 $ ! $ '# ! $*$ ! $ ! $ % ' % ' $% # # # # % ! % % $ % ! % % $ ' # # '# ! % % $ $ % '# & #% ' & % ' ! % % $ %# * % # % # #$ & %#% #% & %#% #% 8 9 65 65 ; 9 88 /*0 7 7 8 : C66. 7 98C6 . 95 C69. : 89C69. : 9C6 : . 6 8 : C66. 79 )/< ; . 655/5 >5/65 ; 5/95 ; >/86 : 6. : /9 . : - 0 ' : >C. 79 9 C6 : . 8 C6 ; . : : 9C95. 68 8 ; C69. 76 ; 7C. >6 / - 0 . 785C ; . 6. 6 ; C 7. 977C 8. C 6. 7C 9. 975C 0 / 43 - 0 5 5. ; 5. 66 : 5. 5. 975 5. 759 6. >6 : 8 : . : C 6 ; 59C 65 : C >779C >6 : >C 9 5 658 : C $ - 0 7 . 7 69 : 8. ; 667 ; 7. 77 ; >. : 7 8. >5 : ; 7. ; 0 7C5. 7C5. 6C5. ; 0 6C5. 6C5. 7C6. 6 0 6C5 6C5. > 6C6. 5 : 0 7C6. 59 6C6. 558 6C6. 75 6. 7/ 0 0 0 0 0 0 68 > %#% % 5 5 655 5 5 655 8. 99 0 / %#) ! #$ C& $ % %#( $ 2 %#% %1655A2 2 ' #1655A2 28 67A %' #B ' # ; ' # 76 ; A %' # 9 ; >A '& 6 : ; A ' # 2> ; . : A #% % 8. 99A %' # #' % $- %# $#$, , ! % % $ % , $ ! % % $ % , ! % % $' #&$, , & # ! % %, * *#, A ! # % Supporting Table 2 #& % 4 5 # ! %# $ - $ - '# $% & % ! % %$ A# & * # & *(% 78 * & ! %$, A95 B - * $% & % #* % #* & $ A 6B * polyI : C * A95B MIX * A 5B polyI : C * %&#% %# $%# 5B MIX * polyI : C * A ; B MIX * %# & #*% $#% A 067 ! 95/ * %# $% & % Spearman correlation URUU- ZLWKS DQGUZLWKS or -U-ZLWKS Blue : negative correlation Supporting Table 3 #& % 5 ! $ # ! %# $ - $ - $% & % '# ! % %$ A95 B & ! %$, * $% & % #* % #* - & $ A 6B A MIX * %# & #*% R848 * $#% %# $ A 6 % & % MIX * A B R848 * Spearman correlation URUU- ZLWKS DQGUZLWKS or -U-ZLWKS Blue : negative correlation 5. 5 : Supporting Table 4 #& % 6 4 # ! %# $ - $ - $% & % '# ! % %$ & ! %$, $% & % #* %41BBL * % #* & $ MFI CD40 CPGA * % CD80 polyI : C * R848 * %&#% %# $ MFI CD80 CPGA * %CD86 R848 * polyI : C * MFI CD86 MIX * %# & #*% polyI : C * %IFN1 $#% %# $ R848 * Spearman correlation URUU- ZLWKS DQGUZLWKS or -U-ZLWKS Blue : negative correlation Red : positive correlation Supporting Table 5 #& % $&$%$ # ! %# $ - $% & % '# ! % %$ *% $ ! #43185 MIX * ! $&$%$ R848 * IFN1 *% $ ! #43184 MIX * ! $&$%$ IFN poly I : C * Spearman correlation URUU- ZLWKS DQGUZLWKS or -U-ZLWKS Blue : negative correlation Supporting Table 6 %# ! %$&$%$ # ! %# $ . %'% & $ # & * $ - $% & % 4 5 95B * 5 ! $ A( % 9 : B * 6 4 A95B MIX * #%*% $ 0 MIX * *% $#% 6 MIX * # 65 MIX * 067 ! MIX * Spearman correlation URUU- ZLWKS DQGUZLWKS or -U-ZLWKS Red : positive correlation Supporting Fig. S1 BDCA3 cDC1 Blood Gated on CD45 cells BDCA1 cDC2 BDCA2 pDCs HLADR LIN Liver biopsy CD11c CD11c BDCA2/BDCA3 BDCA1 Blood Liver biopsy 50000 Spearman r -0. 47 40000 Spearman r 0. 58 p 0. 007 p 0. 01 40000 HBsAg (IU/mL) HBsAg (IU/mL) 30000 30000 20000 20000 10000 10000 0 0 0. 0 0. 5 1. 0 1. 5 0. 0 0. 2 0. 4 0. 6 % BDCA1 cDC2 WITHIN CD45 % BDCA2 pDCs WITHIN CD45 C D Blood Liver biopsy %BDCA3 cDC1 WITHIN CD45 %BDCA3 cDC1 WITHIN CD45 Spearman r % BDCA3 cDC1 within CD45 Spearman r 0. 71 Spearman r 0. 55 0. 6727 Spearman r 0. 67 0. 15 0. 15 p < 0. 0001 p 0. 001 0. 15 P 0. 04 0. 0390 P value summary 0. 10 0. 10 0. 10 0. 05 0. 05 0. 05 0. 00 0. 00 0. 00 0. 0 0. 5 1. 0 1. 5 0. 0 0. 5 1. 0 1. 5 0. 0 0. 2 0. 4 0. 6 %BDCA1 cDC2 WITHIN CD45 %BDCA2 pDCs WITHIN CD45 % BDCA2 pDC WITHIN CD45 Supporting Fig. S2 Blood BDCA1 cDC2 BDCA2 pDCs BDCA3 cDC1 HD HBV Liver biopsy BDCA1 cDC2 BDCA2 pDCs BDCA3 cDC1 CTRL HBV Liver biopsy 0. 029 ns ns ns MFI CD40 on CD40 DC subsets BDCA1 BDCA2 BDCA3 cDC2 pDCs cDC1 C D Liver biopsy Blood 40000 Spearman r 0. 64 Spearman r 0. 64 p 0. 05 p < 0. 0001 % CD80 BDCA3 cDC1 30000 40 HBsAg (IU/mL) 20000 10000 0 0 0 10000 20000 30000 0 2 4 6 8 10 25 50 MFI CD40 on CD40 BDCA3 cDC1 %CD80 BDCA1 cDC2 Liver biopsy Spearman r 0. 67 80 p 0. 02 Spearman r 0. 57 80 p 0. 05 %CD80 BDCA3 cDC1 %CD80 BDCA3 cDC1 60 60 40 40 20 20 0 0 0 50 100 223 0 20 40 60 % CD80 BDCA1 cDC2 %CD80 BDCA2 pDCs Supporting Fig. S3 A Blood BDCA1 cDC2 BDCA2 pDCs BDCA3 cDC1 HD HBV B ns ns ns % PDL1 HD HBV BDCA1 BDCA2 BDCA3 cDC2 pDCs cDC1 10000 Spearman r -0. 67 5000 p 0. 02 HBV DNA (IU/mL) %4-1BBL BDCA3 cDC1 Supporting Fig. S4 Blood BDCA1 cDC2 BDCA2 pDCs BDCA3 cDC1 HD HBV Supporting Fig. S5 A B C BDCA1 cDC2 BDCA2 pDCs BDCA3 cDC1 0. 03 0. 02 0. 001 0. 01 0. 02 0. 05 * * 150000 200000 * MFI CD40 on CD40 MFI CD40 on CD40 MFI CD40 on CD40 media Poly IC R848 CPGA MIX media poly IC R848 CPGA MIX media Poly IC R848 CPGA MIX 0. 003 0. 0009 0. 01 10000 0. 05 0. 05 0. 002 * MFI CD80 on CD80 MFI mDC BDCA1 CD80 MFI CD80 on CD80 media Poly IC R848 CPGA MIX media Poly IC R848 CPGA MIX media poly IC R848 CPGA MIX 0. 022 0. 01 0. 04 0. 03 0. 04 * * * 80000 MFI CD86 on CD86 MFI mDC BDCA1 CD86 MFI CD86 on CD86 media Poly IC R848 CPGA MIX media Poly IC R848 CPGA MIX media poly IC R848 CPGA MIX HD HBV Supporting Fig. S6 A Correlation circulating BDCA1 cDC2 & BDCA2 pDCs %CD40 BDCA2 pDCs after R848 %CD80 BDCA2 pDCs after R848 Spearman r 0. 50 Spearman r 0. 49 70 p 0. 01 p 0. 01 20 80 85 90 95 100 0 20 40 60 80 100 %CD40 BDCA1 cDC2 after R848 %CD80 BDCA1 cDC2 after poly I : C %CD80 BDCA2 pDCs after R848 %CD86 BDCA2 pDCs after R848 Spearman r 0. 78 20 Spearman r 0. 64 p p 0. 0006 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 %CD80 BDCA1 cDC2 after R848 %CD86 BDCA1 cDC2 after R848 B Correlation circulating BDCA1 cDC2 & BDCA2 pDCs %CD40 BDCA2 pDCs after R848 %CD40 BDCA2 pDCs after R848 Spearman r 0. 50 Spearman r 0. 49 p 0. 01 p 0. 01 %CD80 BDCA1 cDC2 after R848 %CD86 BDCA1 cDC2 after poly I : C %CD86 BDCA2 pDCs after R848 %CD40 BDCA2 pDCs after R848 Spearman r 0. 61 70 Spearman r 0. 58 20 p 0. 002 p 0. 001 %CD80 BDCA1 cDC2 after R848 227 %CD80 BDCA1 cDC2 after poly I : C Supporting Fig. S7 A Correlation intrahepatic BDCA1 cDC2 & BDCA2 pDCs %CD86 BDCA2 pDCs after MIX 50 Spearman r 0. 67 p 0. 02 %CD86 BDCA1 cDC2 after MIX Correlation intrahepatic BDCA1 cDC2 & BDCA3 cDC1 %CD86 BDCA3 cDC1 after MIX Spearman r 0. 61 40 p 0. 058 %CD86 BDCA1 cDC2 after MIX Correlation intrahepatic BDCA3 cDC1 & BDCA2 pDCs %CD86 BDCA3 cDC1 after MIX Spearman r 0. 68 p 0. 03 228 after MIX %CD86 BDCA2 pDCs Supporting Fig. S8 BDCA1 cDC2 BDCA2 pDCs BDCA3 cDC1 HD HBV B C D %IL-12p40/70 BDCA1 cDC2 after R848 BDCA1 cDC2 BDCA2 pDCs BDCA3 cDC1 %IFN BDCA2 pDCs after MIX %IFN1 BDCA3 cDC1 after MIX Spearman r 0. 85 Spearman r 0. 56 40 Spearman r 0. 61 p p 0. 003 60 p 0. 002 %TNF BDCA1 cDC2 after R848 %TNF BDCA2 pDCs after MIX %TNF BDCA3 cDC1 after MIX %IFN1 BDCA3 cDC1 after MIX %IL-12p40/70 BDCA1 cDC2 after MIX 100 Spearman r 0. 9 60 Spearman r 0. 54 p p 0. 006 %TNF BDCA1 cDC2 after MIX %IL-12p40/70 BDCA3 cDC1 after MIX %IL-12p40/70 BDCA3 cDC1 after polyI : C 25 Spearman r 0. 53 p 0. 007 %TNF BDCA3 cDC1 after poly I : C Supporting Fig. S9 BDCA1 cDC2 & BDCA2 pDCs %TNF BDCA2 pDCs after R848 30 Spearman r 0. 79 %IFN BDCA2 pDCs after R848 Spearman r 0. 53 Spearman r 0. 57 %IFN BDCA2 pDCs after MIX P 0. 009 p P 0. 003 %IL-12p40/70 BDCA1 cDC2 after R848 %IL-12p40/70 BDCA1 cDC2 after MIX %TNF BDCA1 cDC2 after R848 B C BDCA1 cDC2 & BDCA3 cDC1 BDCA2 pDCs & BDCA3 cDC1 %IL-12p40/70 BDCA1 cDC2 after MIX Spearman r 0. 62 40 Spearman r 0. 54 80 P 0. 001 %IFN BDCA2 pDCs after MIX P 0. 006 %IFN1 BDCA3 cDC1 after MIX %IFN1 BDCA3 cDC1 after MIX Spearman r -0. 68 40000 Spearman r -0. 51 2. 0X1008 P 0. 05 P 0. 02 1. 5X1008 HBV DNA (IU/mL) HBsAg (IU/mL) 1. 0X1008 %IFN1 BDCA3 cDC1 after poly I : C %IFN BDCA2 pDCs after MIX Supporting Fig. S10 IL-12p70 IFN2 0. 0005 0. 02 50000 * IL-12p70 pg/mL IFND pg/mL media Poly IC R848 CPGA MIX media Poly IC R848 CPGA MIX IFN IFN1 (IL-29) * 0. 008 0. 04 2500 1600 * * 1000 HD IFNE pg/mL IFNO1 pg/mL 1000 HBV media Poly IC R848 CPGA MIX media Poly IC R848 CPGA MIX IFN (IL-28A) TNF 0. 037 0. 050 8000 * IFNO2 pg/mL TNFD pg/mL media Poly IC R848 CPGA MIX media Poly IC R848 CPGA MIX 7500 Spearman r -0. 85 Spearman r -0. 58 Spearman r -0. 63 P 0. 0008 6000 p 0. 049 6000 p 0. 027 HBV DNA (IU/mL) HBV DNA (IU/mL) HBV DNA (IU/mL) IFND ng/10^5 pDCs after MIX 231 IFNO1 pg/10^5 cDC1 pDCs after MIX IFNO2 pg/10^5 cDC1 pDCs after polyIC Supporting Fig. S11 MCP1 IP10 0. 017 0. 050 MCP1 pg/mL IP 10 pg/mL CTRL POLY IC R848 CPGA MIX media Poly IC R848 CPGA MIX HD HBV IL-10 TGF1 0. 002 0. 04 0. 03 0. 0002 IL10 pg/mL TGFE1 pg/mL media Poly IC R848 CPGA MIX media Poly IC R848 CPGA MIX 40000 Spearman r 0. 49 p 0. 01 HBsAg (IU/mL) MCP1 secretion from PBMC after CPGA 232 Supporting Fig. S12 Liver Biopsy . 45 ! 93 ! #4 52 5 ! #4 ! $ IL-12p70 /10^5 cDC1 cDC2 after MIX Spearman r 0. 78 P 0. 003 IFNO2/10^5 cDC1 pDCs after MIX ! # ! $ 4 # 5-4 ! $ 15000 Spearman r 0. 82 15000 Spearman r 0. 81 P 0. 001 IFNE/10^5 pDCs after MIX P 0. 001 IFNE/10^5 pDCs after MIX IFNO1/10^5 cDC1 pDCs after MIX IFNO2/10^5 cDC1 pDCs after MIX | HAL | Scientific |
1 ml de solution (correspondant à 10 MUI) dans un flacon (verre de type I), avec un bouchon (caoutchouc en halobutyle) serti d' une bague d' inviolabilité (aluminium) entourée d' une protection (polypropylène). | EMEA_V3 | Medicinal |
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Un psychomotricien au service petite enfance de la ville : une prévention de l'enfant à l'environnement Amandine Gueulle To cite this version : Amandine Gueulle. Un psychomotricien au service petite enfance de la ville : une prévention de l'enfant à l'environnement. Médecine humaine et pathologie. 2015. dumas-01187928 HAL Id : dumas-01187928 Submitted on 28 Aug 2015 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE PARIS IV Faculté de Médecine Pitié Salpêtrière Institut de Formation en Psychomotricité Un psychomotricien au service petite enfance de la ville Une prévention de l'enfant à l'environnement Mémoire présenté par Melle GUEULLE Amandine en vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Psychomotricité Référent de mémoire : Déborah GAUDUBOIS Session juin 2015 1 2 Les yeux de Jeanne se sont collés à la caméra et elles ont navigué, accrochées à leur long fil, sur cet étrange bateau : une crèche. Histoire de fil et de batterie, cette caméra-là fut comme les petits ; sans l'attachement, ça ne va pas. Les familles le savent bien, elles qui nous délèguent, chaque jour, le rôle de batterie. Ses occupants (du jour seulement) grands et petits sont singuliers ; pour la majorité, ce sont des bébés dépendants de soins, de l'attention, du regard des adultes. Ils sont partis pour un voyage de trois ans avec escale chaque jour à leur port d'origine. Ils ont des choses à faire savoir, tous ces bébés accueillis, mais leurs codes sont multiples, souvent hors du langage. Au seuil de la crèche, la caméra ne fut pas, comme bien d'autres, de surveillance . Cette caméra-là n'était pas toute seule, elle ne surveillait pas, elle a regardé et nous a gardé des images pour nous aider à mieux être auprès des bébés, pour nous aider à décoder leurs signes, pour nous faire des surprises []. Ce bateau-crèche navigue, comme installé sur le travail d'une équipe et il a un cap, un seul ; le bien-être et la sécurité de chacun pour lui permettre de grandir le mieux possible 1. Hélène Dutertre Le Poncin Je vous propose, dans ce mémoire, d'embarquer à bord d'un bateau, Le bateau et son équipage, d'un service petite enfance un tout p'tit peu plus gros. 1 DUTERTRE-LE PONCIN H. (1998), Des yeux et des regards, in L'accueil des tout-petits, Toulouse, Erès, 2013, pages 88-89 3 4 REMERCIEMENTS Je tiens à remercier ma maitre de stage, pour m'avoir fait découvrir ce champ de la prévention et de l'accompagnement de l'enfant, des parents, et des professionnels de la petite enfance. Ainsi que ma maitre de mémoire, pour ses apports et ma confiance sur mon travail. Je remercie Sabrine, pour l'éclairage qu'elle a pu m'apporter quand j'avais l'impression de tout mélanger. Je remercie également ces mêmes enfants, parents, et professionnels, qui ont accepté que je les observe, que je leur pose des questions, parfois. A ce titre, ma maman, éducatrice de jeunes enfants, m'a été d'une précieuse aide, pour répondre à mes questions sur le monde de la petite enfance, et en faire émerger d'autres. Enfin, ma troisième partie m'a replongé dans les pratiques corporelles de mes 1ère et 2ème année de formation. Merci aux professeurs : par leur art et leur créativité, ils m'ont fait découvrir un peu plus clairement mon futur métier. Mais aussi, merci au groupe 5 qui m'a permis de vivre les expériences proposées en TD dans un profond respect de l'individualité, de la singularité de chacun. Chaque étudiant a offert aux autres quelque chose d'intime, dans son histoire, dans sa manière d'être au monde, parce que nous avions tous, en toile de fond, la sécurité bien installée que ce qui serait exprimé, verbalement et corporellement, ne serait jamais jugé. 5 SOMMAIRE INTRODUCTION. 9 PARTIE I : de l'enfant à l'environnement la place et le rôle du psychomotricien au service petite enfance de la ville. . 12 1) Espace-temps d'un stage au service petite enfance de la ville. 12 A) Le service petite enfance de cette ville 12 B) Le psychomotricien en service petite enfance dans le cadre législatif 14 C) La place de la psychomotricienne sur mon lieu de stage. 16 2) Le rôle de la psychomotricienne au service petite enfance de la ville. 19 A) La fiche de poste comme base de réflexion . 19 B) Le rôle de la psychomotricienne auprès des enfants . 21 a) Le rôle de dépistage et de prévention des troubles psychomoteurs du jeune enfant . 21 b) Aider à l'intégration d'enfants porteurs de handicap . 23 6 C) Le rôle de la psychomotricienne auprès de l'environnement humain . 25 a) Ecouter, accompagner les parents . 25 b) Soutenir-former-guider les professionnelles sur le développement psychomoteur et les manifestations corporelles de l'enfant . 28 c) L'accompagnement plus spécifique des assistantes maternelles . 33 D) Le rôle de la psychomotricienne auprès de l'environnement matériel . 38 a) L'aménagement de l'espace . 38 b) Le matériel et les activités proposées . 41 E) Le rôle et la place dans la vie de la structure et du service petite enfance. 43 PARTIE II : quelles sont les moyens et les ressources de travail du psychomotricien au service petite enfance de la ville ? . 45 1) La théorie comme base de réflexion . 45 2) L'observation. 50 A) Comment observer ? . 51 B) Dans quel contexte ? . 53 C) Quoi observer ? . 55 D) L'observation et les professionnels de la petite enfance . 56 3) Les ateliers à médiation corporelle58 A) L'atelier massage58 a) Présentation. 58 b) Un cadre contenant . 59 c) Offrir la possibilité à chacun de trouver son propre rythme61 d) L'occasion de soutenir la construction du schéma corporel et de l'image du corps du tout petit par le toucher . 62 7 B) Les ateliers de motricité . 63 a) Avec les assistantes maternelles. 64 b) Dans les structures . 69 C) La médiation de la danse . 71 PARTIE III : dans le travail de prévention auprès de l'enfant, comment travailler avec les professionnels et les parents ? . 76 1) Le travail en équipe . 77 2) Transmettre ? . 81 3) Accompagner ? . 84 CONCLUSION. 94 BIBLIOGRAPHIE - SITOGRAPHIE ANNEXES RÉSUMÉ MOTS CLÉS 8 INTRODUCTION En tant qu'étudiante en 3ème année de psychomotricité, ancienne étudiante en psychologie, je me questionne depuis le début sur ce qui fait la singularité du métier que je souhaite exercer, celui de psychomotricien. Il se trouve que je ne suis pas la seule à me poser cette question ! Au long de ces 3 années d'études, plusieurs évènements sont venus rappeler cette réflexion éminemment actuelle que celle de l'identité du psychomotricien, de son travail et de sa reconnaissance. En février 2014, sur le réseau social Facebook, un groupe intitulé Pour la revalorisation du métier de psychomotricien est créé, comptant aujourd'hui plus de 3 300 membres. Il montre bien l'envie d'être mieux connu dans nos champs d'action, nos techniques, dans les indications. Les offres d'emplois témoignent par exemple d'une certaine confusion, les institutions recherchant un psychomotricien ou un ergothérapeute , un psychomotricien ou un éducateur de jeunes enfants . Le 5 décembre 2014, plus de 3 000 psychomotriciens et étudiants en psychomotricité manifestaient à Paris. Leurs revendications : une formation initiale en 5 ans, une totale reconnaissance de la profession, de sa compétence et de son rôle primordial dans le service apporté à la population, que ce soit dans les domaines de l'éducation, de la prévention et du soin. Enfin, le maintien de l'effort de développement de la recherche en psychomotricité. A l'IFP de la Pitié Salpêtrière, des cours de méthodologie et de cadre institutionnel amènent les étudiants à se définir en tant que psychomotricien et à réfléchir à leur spécificité, leur place, leur rôle : leur identité. Le psychomotricien semble néanmoins prendre sa place dans les structures spécialisées, du bébé à la personne âgée, dans les lieux de soins accompagnant les personnes en difficulté. Mais il prend également de l'ampleur dans le champ de la prévention (néonatalogie, centres de Protection Maternelle et Infantile, et de plus en plus dans les crèches). Mon stage avec une psychomotricienne au service petite enfance d'une ville m'a permis de découvrir toute l'importance de la psychomotricité auprès du jeune enfant et des personnes qui l'accompagnent. Et de constater que malgré les nombreuses offres d'emploi en crèche, son travail n'y est pas si clair : certaines structures nous l'avons dit cherchent un psychomotricien ou un éducateur de jeunes enfants , les missions demandées au psychomotricien sont hétérogènes selon les postes : 9 certains participent directement aux soins quotidiens des enfants, d'autres y participent indirectement en soutenant, informant. Les uns proposent des ateliers aux enfants, sans la participation des professionnels, d'autres demandent systématiquement leur présence. De plus, ce type de poste en prévention n'est pas évoqué dans le cursus de psychomotricité. Certaines écoles, même, ne valident les stages en crèche que comme complémentaires . Ainsi, les psychomotriciens dans ce secteur, travaillant souvent de manière isolée, ont ressenti le besoin de se réunir dans une association : le Réseau des Psychomotriciens de la Petite Enfance, pour réfléchir ensemble à leurs pratiques et rendre plus lisible leur action auprès des autres professionnels, dans le secteur de la petite enfance. Ma réflexion est partie d'une petite scène, assez brève, au détour d'un coin de rue Emilie, ma maitre de stage, et moi rencontrons une maman de la ville, accompagnée de son enfant. Ça fait longtemps qu'on ne vous a pas vu ! , dit-elle, un grand sourire aux lèvres. Avec les vacances d'été, la rentrée, il faut un peu de temps pour se réorganiser , lui répond Emilie. L'enfant dans la poussette, un ballon dans les mains, échange des regards avec elle. Et hop ! Lance le ballon devant lui. Elle va le lui rechercher. La mère demande : alors, il va bien ? . Emilie, un peu surprise par cette question, la lui renvoie finalement : qu'est-ce que vous en pensez, vous ? , Ah, je ne sais pas moi, je suis amoureuse ! , s'exclame-t-elle. L'amour rend aveugle, dit-on Cette observation, brève et joviale, me reste toute la journée dans la tête. Cet enfant qui, à peine croisé le regard de la psychomotricienne, se met à lancer son ballon, me fait penser qu'il voit en Emilie une partenaire de jeu idéale ! Le sourire et le plaisir de cette maman à revoir Emilie me questionne sur les moments qu'elle a pu passer avec elle, ils semblent empreints de bons souvenirs. Sa question : alors, il va bien ? , arrive très vite dans la conversation, et m'amène à réfléchir : Emilie semble considérée par cette maman comme quelqu'un qui sait si les enfants vont bien ou pas, apparemment d'un seul coup d'œil ! Comme si, à ses yeux, Emilie était une référence pour savoir comment va un enfant. Presque mieux que sa maman elle-même Ceci est mon interprétation d'une petite scène dont j'ai été témoin, il en existe sûrement d'autres. En tout cas, elle m'a amené à penser ! Dès le début de mon stage, et encore plus au fur et à mesure de la découverte de ce poste particulier, psychomotricien au service petite enfance d'une ville, j'ai été intéressée par les différents aspects de son travail. J'ai pu me rendre compte, au grès des rencontres avec d'autres psychomotriciens en service petite enfance, que chaque poste était particulier, avec son histoire et son contexte de travail. Néanmoins, j'ai fait le choix de réfléchir pour mon mémoire à partir du 10 poste de ma maitre de stage, dont l'analyse ne peut donc constituer une généralité, mais qui permet de penser sur ce qui en fait la spécificité. De plus, aucun mémoire à ce jour n'existe sur ce sujet. Je me suis donc demandé en quoi le poste de psychomotricien au service petite enfance de la ville est spécifique dans son rôle, sa place, et sa pratique ? Différentes hypothèses ont ainsi émergées de mon stage : Pourquoi se questionner sur ce poste ? N'est-il pas légitime d'emblée ? Quel est le travail du psychomotricien auprès d'enfants tout venant , ne présentant a priori pas de pathologie ou de retard ? Et donc, en quoi son rôle et sa place sont-ils spécifiques ? Quelle est la place et le rôle auprès des différents interlocuteurs rencontrés dans son travail ? Sont-ils donnés d'emblée par le cadre dans lequel le psychomotricien travaille ou bien se construisent-ils ? D'autre part, comment le psychomotricien remplit-il ses différentes missions ? A-t-il des outils, des ressources spécifiques ? Enfin, comment travailler avec les professionnels et les parents ? Entre transmission, échange, information, soutien, quels sont les enjeux pour mieux accompagner l'enfant ? J'ai choisi dans ce travail de mêler clinique, théorie et discussion. Ce choix me semblait bien illustrer ma réflexion ainsi que mon terrain de stage, o ces trois éléments se croisent, se mêlent. Il est vrai que ce type de travail, permettant de faire des liens plus directement, est aussi plus difficile à organiser. Ainsi, des éléments seront expliqués et analysés à un endroit, pour être analysés d'un autre point de vue complémentaire un peu plus loin. Ce qui y est raconté, théorisé, discuté, provient de mon terrain de stage, de mes différentes expériences personnelles, de livres, articles, conférences, supports vidéos et sites internet que j'ai consultés durant sa construction. 11 PARTIE I : De l'enfant à l'environnement La place et le rôle du psychomotricien au service petite enfance de la ville Cette première partie permet d'exposer le cadre de mon lieu de stage. Nous verrons d'abord l'espace-temps o il se situe, pour ensuite décrire plus spécifiquement les missions de la psychomotricienne dans ce contexte. 1) Espace-temps d'un stage au service petite enfance de la ville Emilie est psychomotricienne, embauchée à plein temps par la municipalité d'une ville de 30 000 habitants, plus particulièrement par le service petite enfance. A) Le service petite enfance de cette ville Le service petite enfance est chargé de la mise en œuvre et du développement de la politique municipale en faveur des enfants de 0 à 3 ans de la ville. Il favorise l'accueil des tout-petits, et informe les parents des modes de garde variés existants dans la ville. Il centralise les inscriptions, anime les commissions d'attribution des places, et coordonne l'activité des personnels des crèches. Il effectue également un travail administratif (bilans d'activité) et de partenariat concernant les financements des structures, avec la Caisse d'Allocation Familiale et le Conseil Général. Il est aussi chargé de coordonner les projets petite enfance, comme la semaine de la petite enfance ou des formations pour le personnel. Enfin, il contribue à mettre en lien les structures petite enfance et les lieux de culture de la ville comme le conservatoire de musique, la bibliothèque, la ludothèque, mais aussi les lieux de prévention et de soin : centre de Protection Maternelle et Infantile (PMI), pédiatres de ville, Centre d'Action Médico-Social Précoce (CAMPS), Centre médico psychologique (CMP), hôpital de jour, le centre d'accueil mère-enfant de la ville La coordinatrice fait le lien entre les différentes structures. Elle dirige et soutient le médecin, la psychologue des crèches, ainsi que la psychomotricienne, la responsable du Relais Assistante Maternelle (RAM) et les directrices des crèches. Elle rencontre les parents élus (représentants) lors de réunions, mais est également amenée à les rencontrer lorsqu'une difficulté se pose pour un 12 enfant, ou avec le mode de garde choisi : conflit avec la crèche, conflit avec l'assistante maternelle La coordinatrice peut avoir un rôle de tiers entre les deux parties. Le service petite enfance gère les structures d'accueil du jeune enfant de la ville, qu'elles soient municipales, privées ou associatives. Celles qui nous intéressent sont les 6 structures municipales, o la psychomotricienne intervient : Deux crèches collectives qui proposent un accueil régulier des enfants. L'une est agréée pour 20 places, et accueille des enfants d'âge mélangés, de 10 mois à 3 ans. L'autre est agréée pour 60 places, et accueille des enfants de 2 mois et demi à 3 ans ; elle se divise en trois sections : petits, moyens, grands. Le multi-accueil est agréé pour 20 places, de 2 mois et demi à 3 ans. Les enfants ont des âges mélangés. Il assure 10 accueils réguliers avec un nombre d'heures de fréquentation de l'établissement établi par contrat pour un an. Il assure également 10 accueils en occasionnel, o l'enfant est accueilli en fonction des plages horaires disponibles. La halte-garderie accueille 14 enfants d'âge mélangés et offre des accueils ponctuels : quelques heures ou quelques demi-journées par semaine. Les deux crèches familiales sont composées des assistantes maternelles embauchées par la municipalité et d'une équipe encadrante. L'une est agréée pour 120 enfants, l'autre pour 100. Deux professionnelles animent avec les assistantes maternelles des jardins d'enfant, offrant une demi-journée fixe par semaine un espace de jeux pour les enfants et d'accompagnement pour les assistantes maternelles. Il existe également des temps libres o les assistantes maternelles peuvent venir avec les enfants selon leur souhait, et des temps sans les enfants, o par exemple la cuisine permet de créer du lien entre elles. Dans ce mémoire, j'utiliserais souvent le terme crèche pour englober ces 6 structures o travaille la psychomotricienne. Je les nommerais plus précisément lorsque cela sera important pour la compréhension du texte (par exemple, crèche collective quand je parle spécifiquement d'une section, crèche familiale lorsque je parle des assistantes familiales). Ces structures comptent une équipe pluri disciplinaire composée, selon la capacité d'accueil : - D'une équipe de direction : directrice (infirmière ou éducatrice de jeunes enfants, EJE) et directrice adjointe, chargée de la mise en œuvre et l'application du projet d'établissement, de la rédaction d'un bilan annuel, de la gestion des ressources humaines (personnel, plannings), des inscriptions en lien avec le service petite enfance, de la relation avec les familles et les partenaires extérieurs (médecin, psychologue), de l'administration de médicaments ou de soins médicaux à l'enfant, et de la mise en place de réunions avec le personnel et les parents. 13 - D'EJE, titulaires d'un diplôme d'Etat (DE), dont le rôle est d'apporter à l'enfant un environnement sécurisant et stimulant grâce à différentes activités, et de repérer les difficultés d'un enfant grâce à l'observation, pour ensuite diriger vers un professionnel spécialisé (psychomotricien, psychologue, médecin, orthophoniste) - D'auxiliaires de puériculture, titulaires d'un DE, qui accompagnent les jeunes enfants dans leurs apprentissages tout en veillant à leur hygiène et à leur confort - D'agents d'animations ou d'aides auxiliaires de puériculture, titulaires du Certificat d'Aptitude Professionnelle (CAP) Petite enfance, qui contribuent à l'éducation et à l'hygiène du jeune enfant, et assure l'entretien et l'hygiène des locaux2 - D'une psychomotricienne à temps plein, dont le rôle sera expliqué plus loin - Un médecin intervient en tant que vacataire, une demi-journée par semaine. Elle est chargée de la promotion de l'hygiène et de la santé auprès des enfants, de leur bonne adaptation dans les structures ; elle réalise des visites d'admission pour les enfants nouvellement accueillis, et peut établir un Projet d'Accueil Individualisé pour les enfants porteurs de handicap ou de maladie chronique, en lien avec les parents. Elle peut examiner plus particulièrement un enfant qui pose question à l'équipe. - Des psychologues vacataires interviennent dans les structures, elles ont un rôle de soutien des équipes, de rencontre avec les familles, et de prévention auprès des enfants - Des secrétaires, agents d'entretiens, cuisiniers, viennent compléter cette équipe Selon le règlement intérieur de ces établissements, l'équipe pluri disciplinaire veille à la santé, à la sécurité et au bien-être des enfants qui leur sont confiés, ainsi qu'à leur développement dans le cadre d'une mixité sociale. Elle a pour mission d'accompagner les enfants et leurs parents dans le mode d'accueil qu'ils ont choisi, et concourent également à l'intégration d'enfants porteurs de handicap ou atteints d'une maladie chronique. B) Le psychomotricien en service petite enfance dans le cadre législatif Il est intéressant de chercher dans le cadre législatif ce qui se rapporte au statut du psychomotricien en petite enfance. Dans les actes professionnels du décret de compétence du psychomotricien3, il est précisé que le psychomotricien exerce sur prescription médicale, après un 2 Ces trois descriptions proviennent des fiches métiers disponibles sur le site internet de l'Onisep. Fiche métier de l'EJE : de-jeunes-enfants Fiche métier de l'auxiliaire de puériculture : Metier/Metiers/auxiliaire-de-puericulture Fiche formation CAP petite enfance : Formation/Formations/Lycees/CAP-Petite-enfance 3 Voir l'article 1 en annexe numéro 1 14 examen neuropsychologique par un médecin, et qu'il effectue des bilans psychomoteurs. Cela n'est pas le cas dans les structures petite enfance, o le psychomotricien ne fait pas de prise en charge. C'est un accompagnement dans le milieu d'accueil de l'enfant, avec d'autres missions et d'autres outils, que nous aborderons plus loin. Nous retrouvons ensuite les termes d'éducation précoce, de stimulation psychomotrice, et de rééducation. Nous n'y retrouvons pas le mot prévention , alors même que ce champ correspond à l'intervention du psychomotricien en service petite enfance. Ce terme est-il entendu dans l'éducation précoce et la stimulation psychomotrice ? On peut choisir, comme Lauren Just (2012) le propose dans son mémoire, de revenir à la racine du mot éduquer : ducere , qui signifie mener, conduire, et voir en l'éducation précoce davantage un accompagnement psychomoteur préventif qu'une éducation. D'autre part, le décret du psychomotricien date du 6 mai 1988. Il est annoté son abrogation le 8 aout 2004, cependant, il semblerait que le texte reprenant les actes professionnels soit resté identique (sur Legifrance, on ne retrouve pas d'ancienne version). Ainsi ce décret prévoit-il des actes concernant les désordres, les troubles, les retards ou encore les maladresses, alors que de nouveaux champs se sont ouverts au psychomotricien : prévention et accompagnement de la personne âgée, prévention auprès du jeune enfant. L'aspect de l'accompagnement des équipes dans toutes ces ouvertures de poste n'est pas non plus évoqué dans ce décret. Nous verrons dans le grand III de ce mémoire qu'il est pourtant essentiel dans le travail du psychomotricien. Le décret de compétence du psychomotricien n'étant pas à même de nous renseigner sur la place du psychomotricien en service petite enfance, nous pouvons aller voir du côté des décrets concernant l'accueil des enfants dans les établissements et services d'accueil des moins de 6 ans. L'article R. 180-1 du décret n 2000-762 du 1er aout 20004 reprend les missions de ces établissements et services : veiller à la santé, à la sécurité et au bien-être des enfants qui leur sont confiés, ainsi qu'à leur développement. Ils concourent également à l'intégration sociale des enfants ayant un handicap ou une maladie chronique. Leur mission est enfin d'apporter de l'aide aux parents pour qu'ils puissent concilier vie professionnelle et familiale. L'article R. 190-9 parle quant à lui de l'aménagement de l'espace. Il doit permettre au personnel de l'établissement d'accomplir ses tâches dans des conditions satisfaisantes de sécurité, d'hygiène, et de confort, tout en portant aux enfants une attention constante. Il permet également d'organiser les repas, temps de sommeil et de repos, soins corporels, et temps de jeux et d'éveil, de manière adaptée à leurs besoins, et favorise l'accueil des parents et l'organisation de réunions pour le personnel. Enfin, l'article R. 180-18 évoque une équipe pluri-disciplinaire accompagnant les enfants selon leur âge, 4 Disponible sur Legifrance : qId 1402077441&categorieLien id&oldAction rechTexte 15 leurs besoins et le projet éducatif et social de l'établissement. Cette équipe est composée de professionnels qualifiés, notamment dans les domaines psychologique, social, sanitaire, éducatif et culturel. L'article R. 180-21 cite les titulaires du Diplôme d'Etat d'EJE, du certificat ou du diplôme professionnel d'auxiliaire de puériculture, ou d'une qualification définie par arrêté du ministre chargé des affaires sociales, comme personnel chargé de l'encadrement des enfants. Ainsi, le psychomotricien se retrouve dans les grandes lignes données par ce décret de 2000 : se soucier de la santé, de la sécurité, du bien-être, du développement de l'enfant, de l'aménagement de l'espace, au sein d'une équipe pluri disciplinaire Mais n'y est pas présent. Il faut attendre le décret n 2007-230 du 20 février 20075, venant modifier le décret de 2000, pour que les psychomotriciens soient intégrés dans les textes législatifs, à cette équipe pluridisciplinaire. Ainsi l'article 18 de 2000 est-il modifié par l'article R. 2324-42 : Les personnels chargés de l'encadrement des enfants doivent être des puéricultrices diplômées d'Etat, des éducateurs de jeunes enfants diplômés d'Etat, des auxiliaires de puériculture diplômés, des infirmiers diplômés d'Etat ou des psychomotriciens diplômés d'Etat . L'article R. 2324 46 autorise aussi le psychomotricien diplômé d'Etat à assurer la direction d'un établissement ou service de moins de 40 places. Ainsi, le cadre législatif donne une place au psychomotricien dans les structures de la petite enfance, intégré à une équipe pluri disciplinaire. Sur mon lieu de stage, qu'en est-il ? C) La place de la psychomotricienne sur mon lieu de stage Elle intervient dans les 6 structures municipales de la ville, auprès des enfants de 0 à 3 ans et de leurs divers accompagnants : parents, professionnels de l'accueil du jeune enfant (EJE, auxiliaires de puériculture, agents d'animation, stagiaires, assistantes maternelles des crèches familiales), ainsi qu'avec le médecin, les psychologues et l'équipe de direction de chacune. Elle est présente un jour par semaine dans la crèche collective de 60 places, et une demi- journée par semaine à la halte-garderie, au multi accueil et à la crèche collective de 20 places. Elle y effectue des observations, et propose des ateliers de motricité. Une demi-journée par semaine, elle propose des ateliers de motricité en petits groupes, dans les lieux de la ville (dojo de la Maison des Jeunes et de la Culture : MJC, centre social, maisons de quartier) pour les assistantes maternelles des crèches familiales et les enfants qu'elles accueillent. Elle participe aux réunions de toutes ces structures, dans la mesure du possible. Elle réalise aussi des visites à domicile chez 5 Disponible sur Legifrance : qId 282722031&categorieLien id&oldAction rechTexte 16 les assistantes maternelles, des observations d'enfants ou de temps de la crèche (repas, accueil), des ateliers à médiation corporelle pour les enfants, les professionnels, et les parents, autour de la danse6. Une matinée par semaine, elle accueille les bébés de 0 à 6 mois et leurs parents, pour un atelier de massage contenant. L'après-midi est un temps administratif consacré à la rédaction de comptes-rendus, de projets, de rencontres avec d'autres psychomotriciennes. La psychomotricienne établit son emploi du temps chaque mois et le distribue à toutes les équipes avec qui elle est en contact, ainsi qu'à la coordinatrice du service petite enfance. Il est relativement stable pour favoriser les repères des enfants comme des professionnels, mais peut s'adapter en fonction des demandes de chacun. Par exemple, les observations concernant un enfant en particulier ont lieu le jour o ce dernier est accueilli, qui ne correspondent pas toujours au jour o la psychomotricienne est présente. Les ateliers à l'extérieur des structures ont lieu en fonction des disponibilités du centre social, de la MJC. Durant mon stage, j'ai eu l'occasion de participer régulièrement à l'atelier massage et aux ateliers de motricité de l'une des deux crèches familiales. A titre occasionnel, j'ai pu participer aux réunions, accompagner la psychomotricienne dans certaines structures pour proposer des ateliers ; j'ai également participé à quelques ateliers danse avec les professionnels et les parents, et avec des assistantes maternelles. Je suis allée dans chaque structure, observer le fonctionnement sur une demi-journée. Emilie étant embauchée par la mairie, elle a comme supérieur hiérarchique (du plus proche au plus lointain) la responsable du service petite enfance, la responsable du département services à la population , et monsieur le maire. Il m'a paru intéressant de venir questionner le supérieur hiérarchique direct de la psychomotricienne. J'ai ainsi rencontré en entretien la coordinatrice du service petite enfance, en poste depuis 4 ans. La coordinatrice pense essentielle la place de la psychomotricienne dans les structures de la petite enfance, cette dernière s'inscrivant entièrement dans le projet pédagogique du service : offrir un accompagnement individualisé et un bien-être à l'enfant et sa famille accueilli en structure collective. Le choix n'est pas celui de la stimulation, mais de la découverte par soi- même de ses potentialités, et si besoin le soutien de cette découverte. Le psychomotricien en tant que spécialiste du corps7 amène un autre regard sur le développement des enfants. Le service 6 Toutes ces activités sont décrites succinctement ici mais seront explicitées tout au long du mémoire 7 Je reprends ici les mots de la coordinatrice 17 petite enfance ne situe pas son projet dans le champ de la thérapeutique, mais dans la prévention grâce à l'observation, le soutien, et l'orientation. Cependant, cette question l'amène à évoquer l'histoire du poste et la politique de la ville. C'est une éducatrice de la ville qui a souhaité se réorienter vers la psychomotricité, permettant de diviser son poste en un mi-temps d'éducatrice, et un mi-temps de psychomotricienne. A son départ, la mairie a souhaité embaucher un psychomotricien à plein temps, c'est là qu'Emilie a été embauchée. A son arrivée, la demande qui est faite est de réaliser des parcours psychomoteurs ou des activités psychomotrices dans les structures, avec les enfants mais sans la présence des professionnels. Emilie, souhaitant travailler davantage en équipe et ouvrir son poste à d'autres missions, demande à re travailler sa fiche de poste, dont nous verrons les détails ci-après. Cette dernière a été rédigée avec l'ancienne coordinatrice, quand la tendance politique de la ville était tournée vers la petite enfance et la parentalité. Aujourd'hui, la nouvelle tournure politique met en avant l'accueil de l'enfant en structure collective, et ne prend pas en compte les parents qui n'y sont pas accueillis. Il existe ainsi très peu de lieux d'accueil pour ces parents. Or, la psychomotricienne est la psychomotricienne de la ville , et non simplement des structures collectives. Sa place auprès des parents non dépendants d'une structure collective est ainsi politisée. C'est ainsi que l'atelier massage s'adressant à tous les bébés de la ville et à leurs parents prend du temps sur la présence de la psychomotricienne dans les structures collectives 8. De même, la ville a souhaité participer à un projet éducatif territorial concernant les 0-18 ans, dont l'état des lieux a été rédigé en 2013. Le chapitre petite enfance fait le bilan des structures existantes concernant l'éducation, et constate que les lieux d'accueil enfant/parent sont un point faible de la ville. En cherchant à savoir ce qu'il en était aujourd'hui, la coordinatrice a pu me dire que la petite enfance (0-3 ans) avait été enlevée du projet, pour raison économique. Il concerne donc maintenant les 3-18 ans ! Nous voyons donc que l'espace-temps du psychomotricien au service petite enfance de la ville est multiple, il est régis par un cadre législatif mais également politique. La psychomotricienne d'autre part intervient auprès de nombreux interlocuteurs différents, dans de nombreux espaces, celui des structures mais également ceux de la ville. Nous allons ainsi nous intéresser au rôle de la psychomotricienne auprès de ces différents partenaires, à ses différentes missions. 8 Je reprends ici les mots de la coordinatrice, teintés de la politique évoquée dans le texte 18 2) Le rôle de la psychomotricienne au service petite enfance D'après le Larousse9, le mot rôle vient du latin rotulus, qui signifie rouleau. Il désigne à l'origine les recueils d'actes du Moyen-Age, sous forme de feuilles de parchemin enroulées. En droit, un rôle est un feuillet o le notaire rédige les actes notariés, document solennel daté, signé, mettant en jeu des comparants autour d'un accord, d'une situation, et indiquant des clauses à respecter. Il peut servir de preuve devant une juridiction. Ces deux définitions me conduisent à la fiche de poste, comme recueil des actes du psychomotricien adapté à son lieu d'exercice. A) La fiche de poste comme base de réflexion La fiche de poste décrit les missions et activités qui incombent à un agent, dans une structure donnée (service, unité). Elle est contextualisée , c'est-à-dire qu'elle décrit un poste spécifiquement. Cependant, il existe des fiches de poste type , décrivant un poste de manière générale, et sur laquelle le responsable pourra s'appuyer pour construire la fiche de poste plus spécialisée de sa structure ou de son service. La fiche de poste constitue un outil de dialogue et de gestion entre le responsable et son agent10. Ainsi, dans le cas du psychomotricien embauché par la municipalité, c'est la fiche métier du CNFPT, Centre National de la Fonction Publique Territoriale, qui est la référence. Les mairies voulant embaucher des psychomotriciens pour leurs différents services devraient y trouver une base concernant les missions de ce dernier. La fiche du psychomotricien, disponible dans le répertoire des métiers, rubrique services à la population puis santé , donne une définition du psychomotricien, ou en tout cas des actes qu'il effectue : réalise des bilans de développement psychomoteur sur prescription médicale, dans une triple fonction de prévention, de rééducation et de thérapie. Effectue des soins et activités de rééducation et de stimulation sensorielle 11. Son cadre de travail, l'aspect de collaboration avec l'équipe et les structures extérieures, les moyens techniques de travail (plutôt caduques, tels la bicyclette, l'orthomoteur, l'électrothérapie, les haltères, le fango12 ! ) ainsi que les savoir-faire et les savoirs requis y sont décrits. Cet aspect de savoir-faire et de savoir requis me parat important, car ces compétences vont contribuer à définir le rôle du psychomotricien. Par exemple, dans le cadre de la prévention, de la rééducation et de la 9 Source : Le Larousse, Encyclopédie et dictionnaires gratuits en ligne : mot clé rôle 10 D'après le site internet du CEDIP, Centre d'Evaluation, de Documentation et d'Innovation Pédagogique : mot clé fiche de poste : 11 Voir Fiche n 11/D/25 disponible en Annexe numéro 2 12 Technique d'enveloppement par des cataplasmes de boue, soignant les douleurs musculaires et articulaires. 19 stimulation psychomotrice, le document donne toute sa place aux techniques psychomotrices : relaxation, éducation gestuelle, expression corporelle, plastique, activités rythmiques, de jeu, d'équilibration et de coordination, activités en individuel, en groupe. On parle également de relation de confiance avec le patient, et de dialogue corporel. Le travail en équipe a sa place dans le document, par l'accompagnement et la sensibilisation de l'entourage du patient , c'est-à-dire la famille et les professionnels. Il semble aussi dans certains passages se référer au décret de compétence du psychomotricien. Cependant, il parat certain que cette fiche de poste ne peut convenir au travail dans les structures d'accueil du jeune enfant. Aucune date de publication ne figure sur ce document, mais l'on peut dire, par certains termes qu'il emploie, qu'il date de quelques années. Il décrit la réalisation de bilans psychomoteurs et de projets thérapeutiques, qui n'ont pas lieu dans ces structures car le psychomotricien n'effectue pas de prise en charge sur prescription médicale. Enfin, le document parle de patients, ce que ne sont pas les enfants auprès desquels le psychomotricien travaille en service petite enfance. La fiche de poste de la psychomotricienne sur mon lieu de stage est alors intéressante à analyser car elle adaptée à l'espace-temps dans lequel elle évolue : elle est contextualisée13. Elle évoque les relations hiérarchiques au sein des services de la mairie : la responsable du département services à la population , la responsable du service petite enfance. Dans la hiérarchie, il n'est donc pas fait mention des directrices de crèche. Ces dernières apparaissent dans la mention relations professionnelles , avec tous les professionnels qui travaillent dans les structures. La psychomotricienne garde une autonomie dans l'exercice de ses activités et dans le choix de ses modes d'intervention : elle gère son planning et le choix de ses médiations. Les autres relations professionnelles amènent aux spécificités du psychomotricien dans la ville, de par les liens qu'il crée avec les locaux municipaux (dojos, MJC, centres sociaux sont utilisés pour ses ateliers) mais aussi le centre de PMI et les structures de soin de la petite enfance. Par exemple, elle peut être en lien avec les psychomotriciennes en libéral des alentours, quand un enfant et/ou sa famille est en difficulté. Le lieu d'accueil et d'hébergement mère-enfant de la ville l'a sollicité pour que les mamans du centre puissent venir à l'atelier massage avec leur bébé. La fiche de poste décrit ensuite les missions et responsabilités du poste. Il est intéressant de voir que dans la description générale, le service petite enfance et la politique de la ville sont évoqués : le service doit mettre en œuvre la politique de la ville en matière d'accueil dans les structures de la petite 13 Disponible en annexe numéro 3. 20 enfance. La hiérarchie est ici rappelée, mettant en avant que ce poste de psychomotricien a des comptes à rendre au maire de la ville. Nous allons voir dans les parties qui suivent les missions qui lui sont confiées par cette fiche de poste, dans l'intervention auprès de l'enfant comme de son environnement humain et matériel. Nous verrons que le travail d'observation et de soutien des professionnels et des parents sont importants dans beaucoup de ces missions : ils seront explicités plus loin, respectivement dans le grand II et le grand III de ce mémoire. B) Le rôle de la psychomotricienne auprès des enfants Le rôle de la psychomotricienne auprès des enfants fait partie du champ de la prévention, et par là de celui de la santé publique. La définition toujours en vigueur est celle de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), proposée en 1948 : La prévention est l'ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps 14. L'OMS distingue trois types de prévention qu'elle appelle primaire, secondaire et tertiaire. La prévention primaire agit avant l'apparition de la maladie : elle permet de diminuer la probabilité d'apparition des troubles en agissant avant qu'ils ne soient observables La prévention secondaire agit au tout début de la maladie : elle permet de détecter les signes précoces des troubles, et de mettre en place un dispositif pour les diminuer ou les résoudre La prévention tertiaire agit une fois la maladie installée : elle permet de diminuer la gravité des troubles quand ils sont installés. Ainsi, la prévention couvre les moyens à mettre en œuvre pour empêcher l'apparition des pathologies jusqu'à leur thérapeutique. Nous allons traverser ces trois types de prévention, toujours dans le contexte d'un poste en service petite enfance. a) Le rôle de dépistage et de prévention des troubles psychomoteurs du jeune enfant La psychomotricienne intervient ici au titre de la prévention primaire. Grâce à ses observations et réflexions, elle contribue à la mise en place des conditions favorables au développement de l'enfant et à son bien-être à la crèche : au niveau de l'aménagement de 14 Voir le rapport FLAJOLET (2008) relatif aux disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire annexe 1 de ce rapport : La prévention : définitions et comparaisons disponible sur le site internet du ministère de la santé : 21 l'espace, du rythme de la journée, du jeu, des soins quotidiens (change, portage, repas, sommeil), du matériel et des activités proposées aux enfants. Par exemple, elle rappelle souvent l'importance pour le jeune enfant de pouvoir finir son histoire, son jeu. Trop souvent, l'enfant est coupé dans son imaginaire ou sa motricité, pour aller manger, se changer, participer à une autre activité. Ces ruptures ne permettent pas à l'enfant de fixer son attention de manière durable, sur une activité. Plus tard, elles peuvent affecter sa capacité à se concentrer sur une longue période. Il est ainsi important d'observer l'enfant avant de le solliciter pour autre chose, et de le prévenir quand l'activité va bientôt s'arrêter. Concernant le développement psychomoteur, elle peut intervenir sur les étapes clés du développement : l'installer à plat, sur le dos, permet de mettre en place peu à peu le retournement, ce que ne permet pas le cosy. Laisser l'enfant caboter en s'aidant des meubles, plutôt que de l'installer dans un youpala ou de lui tenir les mains en l'air, lui permettra d'être à l'aise dans sa future marche. Elle propose des expériences sensorimotrices variées qui répondent au développement spécifique de chaque enfant. La mise en place de parcours, d'activités sensorielles (jeux d'eau, de sable), d'ateliers à médiation corporelle (danse, comptines) permettent à l'enfant d'être plus à l'aise avec son corps et favorisent une bonne estime de soi. La psychomotricienne étaye l'éveil et l'aisance corporelle du jeune enfant, en respectant son rythme de développement et en favorisant le plaisir dans l'activité. Son action vise donc à diminuer l'apparition des retards ou des troubles psychomoteurs. La prévention n'est pas que le travail de la psychomotricienne, c'est avant tout un travail en équipe, avec les parents et tous les professionnels de la structure. Plusieurs observations, à plusieurs moments de la journée, et une confrontation des avis sont nécessaires pour un avis plus global de l'enfant. De plus, la psychomotricienne est attentive à expliquer les objectifs de ses actions, afin de donner des outils aux professionnels et aux parents qu'ils puissent réutiliser. Elle intervient également au titre de la prévention secondaire, en participant au dépistage des troubles psychomoteurs. Notamment grâce à l'observation et au travail avec les professionnels et les parents, la psychomotricienne va proposer un dispositif pour accompagner l'enfant ou réajuster l'environnement. Les équipes, riches de leurs observations quotidiennes avec les enfants, sollicitent la psychomotricienne concernant un enfant pour lequel elles sont inquiètes, dont elles ont l'impression qu'il ne se développe pas comme les autres. En concertation avec le médecin, la psychologue, il convient alors d'écarter une cause neurologique, et de regarder toutes les sphères du développement de l'enfant : affectif, relationnel, intellectuel ou cognitif, en lien avec le développement moteur. Il est intéressant de questionner le comportement de l'enfant dans la 22 structure d'accueil autant que dans sa famille. Ensuite, si l'on constate un retard, une dysharmonie de développement, un mal-être de l'enfant, une première solution peut être de faire attention à cet enfant. En parler, l'encourager, le regarder, lui montrer un petit bout de chemin, aménager son environnement peut suffire à relancer la dynamique du mouvement et du développement. Quand un décalage plus important est présent, que l'enfant inquiète davantage, le psychomotricien, toujours en lien avec le médecin, la psychologue, et le directeur de la structure, peut rencontrer les parents et orienter vers la PMI ou un lieu de soin adapté (CAMPS, libéral). b) Aider à l'intégration d'enfants porteurs de handicap L'accueil de l'enfant handicapé dans les structures d'accueil du jeune enfant fait partie de la loi n2005-102 en vigueur en France depuis le 11 février 2005, portant sur l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Il est visible dans le projet d'établissement des 6 structures de la ville o j'effectue mon stage. Certaines assistantes maternelles accueillent également des enfants porteurs de handicap à leur domicile. Nous pouvons rappeler la définition du handicap, donnée par cette même loi : Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant 15. Virginie Attrazic, directrice adjointe de multi-accueil et psychomotricienne, dans l'article Accueillir un enfant porteur de handicap, un engagement (2014) parle de l'importance de penser l'accueil d'un enfant porteur de hndicap, pour ne pas qu'il devienne une maltraitance pour l'enfant, sa famille, et l'équipe. Elle soulève l'importance de travailler avec les intervenants spécialisés de la crèche : médecin, psychologue, psychomotricien Ainsi, la psychomotricienne a un rôle particulier à jouer dans l'accompagnement de l'enfant présentant un handicap, qu'il soit mental, sensoriel, moteur, psychique ou pluriel, mais aussi de ses parents, et de l'équipe : elle se place ici dans le champ de la prévention tertiaire. La psychomotricienne n'agit pas directement sur le handicap de l'enfant, car ceci serait le travail d'une psychomotricienne avec prescription médicale. Mais elle participe au bien-être et à l'intégration de cet enfant dans le groupe, à ce qu'il découvre ses possibilités et son environnement dans le plaisir, tout en tenant compte de ses difficultés. En lien avec la famille et le 15 Article L114 de la loi n2005-102 du 11 février 2005 disponible sur Legifrance : en id 23 médecin, quand cela est possible, elle explique la pathologie de l'enfant, son histoire, ses conséquences éventuelles. Quand la famille ne souhaite pas entrer dans les détails de son histoire, il est important de respecter ce choix, tout en proposant un espace de parole avec la psychologue. La psychomotricienne s'appuie alors sur ses observations, ses connaissances, pour aider l'équipe et parfois les parents à comprendre les difficultés de l'enfant, mais aussi à mettre en valeur ses compétences ! Elle questionne l'aménagement, si cela est nécessaire, des modalités de son accueil. L'espace et le temps de la crèche ou chez l'assistante maternelle sont réfléchis en fonction de cet enfant : quand l'accueillir, et o ? Faut-il lui réserver un espace, le coin calme, le parc des bébés ou bien s'adapter selon ce qu'il montre à chaque moment de la journée ? Dans les soins, dans les jouets, les activités, que proposer, comment s'ajuster à cet enfant ? Dans la relation, faut-il lui donner plus d'attention ? Lui apprendre les règles comme aux autres enfants, ou le laisser plus tranquille ? La psychomotricienne travaille ainsi avec l'équipe pour apporter des outils pédagogiques et des connaissances théoriques quant au développement psychomoteur et aux manifestations corporelles de cet enfant. Cela peut se faire au quotidien, dans l'espace de vie de la crèche, ou lors des réunions d'équipe. Par exemple, dans le cas d'un enfant sourd, elle va montrer l'importance des autres canaux sensoriels pour communiquer avec l'enfant, et lui offrir une sécurité corporelle et affective. Le fait de prendre cet enfant dans les bras en s'assurant qu'il y ait d'abord eu un contact visuel et/ou tactile permet de le prévenir qu'un changement de situation va avoir lieu. Il est alors intéressant de souligner que prévenir l'enfant d'un changement de situation est important pour tous les enfants, leur permettant d'anticiper, de s'adapter, sans être. La psychomotricienne n'a pas toujours de réponse immédiate face à un comportement de l'enfant, ou une façon de l'accompagner. Réfléchir en équipe et se laisser le temps d'observer, de proposer des situations pour voir comment l'enfant y réagit, permet souvent d'avancer dans l'accompagnement proposé. Elle peut se rendre disponible pour les parents lors de l'adaptation, parfois plus difficile avec un enfant porteur de handicap. Les parents peuvent être davantage anxieux à confier leur enfant à l'autre, puisqu'il nécessite une adaptation spéciale. La psychomotricienne écoute, rassure par ses connaissances dans le champ du handicap, mais met en avant également les compétences des équipes à s'occuper de l'enfant de manière adaptée à ce qu'il montre, à là o il en est. Cette intégration permet aussi aux processus de séparation de se mettre en place doucement, permettant l'individuation de l'enfant. Elle fait le lien et rencontre les partenaires de soin de l'enfant si l'enfant est pris en charge en psychomotricité dans une autre structure. La possibilité pour l'enfant de garder un accueil en structure collective à côté d'une prise en charge thérapeutique peut-être 24 bénéfique pour les parents et pour l'enfant. Il représente un mode d'accueil normal pour les parents, une intégration dans la société. Mais il peut aussi être source de difficultés, quand les parents comparent leur enfant à celui des autres, rencontrent des parents d'enfants non porteurs de handicap. Ainsi, sans être dans une approche rééducative ou thérapeutique, la psychomotricienne contribue à ce que l'accueil de l'enfant dans une structure collective ou chez une assistante maternelle n'entraine pas un sur- handicap (stress, adaptation difficile, manque de sécurité), mais qu'il lui apporte la possibilité de découvrir ses potentialités et de se socialiser. Elle invite les équipes à accueillir cet enfant comme un sujet ayant son propre développement, son propre rythme, comme tous les autres enfants, et non comme un enfant trisomique, hyperactif, autiste C'est ce dont témoignent ces parents dans l'article La découverte du handicap de Valentin à la crèche (2014) : Heureusement, il y avait la crèche, []. La crèche n'est pas pensée pour l'accueil d'un enfant avec un polyhandicap sévère. Et pourtant, Valentin va toujours à cette même crèche. Il est accueilli avec chaleur, avec l'envie de favoriser son épanouissement. L'équipe nous a dit ne rien faire d'extraordinaire, mais nous pensons le contraire. [] Valentin se sent intégré et apprécié à la crèche. Certains jours, il fait d'énormes sourires de joie en y arrivant. Et pour nous, tout cela est bien extraordinaire 16. Nous voyons ici toute l'importance pour les parents d'être accueilli dans une structure collective au même titre que les autres familles, mais aussi le plaisir de l'enfant à venir à la crèche. C) Le rôle de la psychomotricienne auprès de l'environnement humain a) Ecouter, accompagner les parents La présence d'une psychomotricienne dans les structures rassure souvent les parents. Cette dernière se rend disponible pour répondre au questionnement des parents sur le développement de leur enfant. Elle se présente directement auprès d'eux notamment lors des réunions de rentrée : elle explique son métier, son rôle, ses compétences, et invite les parents à la contacter via les équipes des structures o leurs enfants sont accueillis. Elle est également présente lors de réunions d'échange avec les parents, relatives à l'accompagnement de l'enfant aussi bien qu'au fonctionnement de la structure (projet d'établissement, projet pédagogique). Elle revient sur son rôle auprès des enfants et de l'équipe, et peut aussi amener ses connaissances lorsque des thèmes 16 ROUSSEAU S. (2014) et al. , La découverte du handicap de Valentin à la crèche, in Métiers de la petite enfance, n 209, page 19. 25 spécifiques sont abordés : le développement psychomoteur de l'enfant, le repas, l'aménagement de l'espace, la motricité et le jeu libres L'histoire des parents dans les crèches est à ce titre intéressante à rappeler. Denis Mellier dans Parents, professionnels, comment éduquer ensemble un petit enfant ? revient sur les textes de lois, qui marquent trois périodes dans l'accueil des parents dans les crèches : - - - les arrêtés de 1951 établissent l'institution dans un rôle de substitution aux parents : les parents sont exclus de l'enceinte de l'établissement, et il s'agit d'agir à leur place la circulaire de 1975 reconnait la place des parents d'une certaine façon : il s'agit de les laisser pénétrer pour les éduquer 17 le décret de 2000 situe les établissements d'accueil du jeune enfant dans un travail de complémentarité et en réciprocité avec les parents. Ainsi, de simple mode de garde de l'enfant régit par des règles d'hygiène et de sécurité, la crèche vise aujourd'hui à être un lieu d'accueil, d'éveil, de socialisation, de bien-être de l'enfant, et de soutien de la fonction parentale. Les nouvelles considérations sur l'enfant comme un sujet à part entière, comme un être en développement, les découvertes sur ses besoins et ses compétences, ont contribué à ce changement. A la différence du comptoir des crèches de l'ancien temps, o l'enfant était laissé le matin, et repris le soir, les parents sont aujourd'hui invités à entrer dans l'espace de vie de leur enfant pour la journée, amenant à un accompagnement plus doux de la séparation. Les périodes d'adaptation et les transmissions du matin comme du soir sont institués dans la plupart des structures. La collaboration avec les parents est essentielle au bien-être de l'enfant, car pour que l'enfant se sente en confiance à la crèche, ses parents doivent pouvoir l'y laisser en toute sérénité. Des rencontres peuvent avoir lieu dans la structure au moment o ils accompagnent ou viennent chercher leur enfant, ou bien lors d'un entretien plus formel, téléphonique ou en réel, s'ils le demandent. Le travail en équipe est important : les professionnels sont souvent le relais des questions des parents, s'ils ne savent pas comment y répondre, ou cherchent des précisions. C'est alors souvent ces mêmes professionnelles qui feront le retour aux parents de l'échange avec la psychomotricienne. Ainsi lorsque les parents sont en confiance avec l'équipe, il est intéressant de passer par elle pour accompagner les parents. La psychomotricienne, nous l'avons vu, est aussi présente auprès des parents d'enfant porteur de handicap, elle a parfois une présence particulière 17 THOLLON-BEHAR M-P. (2005), Parents, professionnels, comment éduquer ensemble un petit enfant ? , Toulouse, Eres, 2013, page 16. 26 en tant que professionnelle ayant une spécialité dans le champ du handicap, à la différence des auxiliaires et EJE. D'autre part, elle propose des ateliers parents/enfants à médiation corporelle. L'accompagnement des parents passe alors par le corps, à la différence des échanges verbaux qui ont lieu en réunion, ou dans les rencontres avec les parents. Le cadre de ces ateliers sera davantage décrit dans la partie II de ce mémoire. Il est important de souligner que les parents d'aujourd'hui attestent, par leurs questionnements et leurs expériences, de la difficulté à s'y retrouver dans l'éducation de leur enfant. Luce Dupraz, dans le livre évoqué ci-dessus, nous dit : Jamais jusqu'à ce jour les parents n'ont été soumis à autant de discours contradictoires de la part des spécialistes de la famille, qui réduisent comme peau de chagrin le naturel des parents 18. Elle cite Barbara Walter, dans La famille peut-elle encore éduquer ? : On est en droit de se demander s'il reste à l'enfant et à la famille un espace de spontanéité qui échapperait au voyeurisme des philosophes, des théologiens, des formateurs, des éducateurs, des pédiatres, des psychologues, des psychiatres, des psychanalystes, des enseignants, des l'on pourrait aisément poursuivre l'énumération 19. Ainsi, les parents entendent-ils des discours parfois divergents venant des journalistes Et juristes, des médias (internet, livres, journaux, émissions), des spécialistes, des proches (amis, famille). L'assistante maternelle de Joan vient demander conseil à l'équipe de la crèche familiale. La maman de Joan lui a confié son inquiétude, après avoir vu la pédiatre. Cette dernière lui aurais dit qu'à 8 mois, c'était une catastrophe de ne pas tenir assis. L'équipe de la crèche propose à la maman une visite de la psychomotricienne à domicile, ainsi qu'une rencontre avec la pédiatre des crèches. Ces dernières rassurent la maman sur le développement de Joan : il n'est pas en retard, les âges d'acquisition des compétences posturales sont variables, et Joan montre qu'il est à l'aise avec son corps, dans les changements de position qu'il effectue pour jouer. La maman de Lucile, à l'atelier massage, se pose des questions concernant la position sur le ventre. On lui a dit qu'elle était essentielle dans le développement de l'enfant, pour sa future marche. Mais semble-t-il, Lucile n'aime pas vraiment être sur le ventre 18 Ibid, page 85. 19 Ibid, page 86-87 27 La maman d'Elliot, 4 mois, nous confie son inquiétude face à l'acquisition du retournement chez son fils. Je ne le mets pas trop sur le ventre, car j'ai peur qu'ensuite il sache se retourner. S'il le fait dans son lit et que je suis absente, il risque de s'étouffer La maman de Léo vient à l'atelier massage pour la première fois. Elle se présente, et présente Léo : il a 4 mois, et la pédiatre a dit qu'il était tonique ! Elle m'a dit que, quand il marcherait, il allait falloir courir ! Dans ces trois cas, il semble important de remettre les parents à leur place de parent : et vous, qu'est-ce que vous en pensez ? . La maman de Lucile est embêtée, par la contradiction qui s'offre à elle : on me dit qu'il faut mettre les bébés sur le ventre, sinon cela peut avoir des conséquences sur sa marche ; mais je vois bien qu'elle n'est pas à l'aise dans cette position. Emilie insiste ainsi sur les ressentis de la maman, et sur le fait de ne pas laisser sa fille trop longtemps dans cette position si cela la gêne. Lors du change, elle peut lui proposer d'être sur le ventre quelques minutes pour l'habituer à cette position, que plus tard elle choisira de prendre toute seule en se retournant. Pour la maman d'Elliot, l'inquiétude est réelle. Dans le cadre contenant de l'atelier massage, il a été possible pour elle de voir que quand son fils était sur le ventre, il avait la capacité de dégager son nez du sol, en tournant la tête sur le côté. Nous espérons que cela lui a permis d'être moins angoissée par l'acquisition d'une étape si importante dans le développement : les retournements. Enfin, pour la maman de Léo, il a été intéressant de lui montrer que son enfant arrivait bien à se détendre, à s'enrouler, à profiter du massage, afin qu'elle se détache d'une représentation déjà un peu ancrée chez elle : mon enfant est tonique. Ainsi, cette rencontre autour du massage avec des professionnels mais aussi avec d'autres parents permet de sortir de chez soi, d'être moins isolé, d'échanger autour du développement psychomoteur de l'enfant, mais aussi des inquiétudes des parents. A ce titre, il est un soutien à la parentalité et participe à la prévention concernant le développement du jeune enfant. b) Soutenir informer guider les professionnels sur le développement psychomoteur et les manifestations corporelles de l'enfant Sylvie Lavergne (2006), psychomotricienne, évoque les trois premières années de vie de l'enfant, qui sont l'occasion d'une évolution considérable, o le tout petit en état de dépendance totale va peu à peu s'autonomiser dans son corps et dans ses relations. Les établissements d'accueil du jeune enfant participent à sa construction corporelle et psychique, lui offrant une base de sécurité pour pouvoir se découvrir et découvrir les autres, en l'absence de ses parents. Les 28 professionnels de la petite enfance sont pour elle des accompagnateurs de l'enfant dans ce développement, dont lui-même est l'acteur principal 20. Les travaux d'Emmi Pikler, pédiatre hongroise ayant œuvré pour la motricité libérée du tout petit, sont une référence importante à ce propos. Elle parle de processus de développement du bébé déjà programmé, et qui se déroulent spontanément, dans un ordre donné. Ainsi, apprendre au bébé à se retourner, à ramper, se tenir debout, marcher, saisir, lâcher un objet, est inutile, car l'enfant détient ce bagage de compétences en lui-même. Il s'agit de lui faire confiance et de lui offrir les possibilités de dérouler cet enchanement sensorimoteur physiologique dans les meilleures conditions possibles. Pour elle, cela passe notamment par la sécurité corporelle et affective que l'adulte pourra offrir au bébé. L'aménagement de l'espace, le matériel et les activités adaptés, y contribuent. Geneviève Appel et Myriam David rappellent dans Loczy ou le maternage insolite la valeur de cette possibilité pour l'enfant de se mouvoir librement : tant par le plaisir évident qu'elle lui procure que par les qualités qu'elle développe [] : attention, concentration, persévérance, goût de psychomoteur harmonieux, sécurité et adresse corporelle 21. l'effort et de l'accomplissement par soi-même, développement Sylvie Lavergne reprend cette idée de bagage inscrit dans le patrimoine génétique (sauf anomalie ou maladie venant perturber le développement), permettant à l'enfant de vivre et construire son développement psychomoteur. Nous parlons donc de programme présent chez chaque enfant, mais pourtant, chaque enfant le construit différemment ! C'est ce que souligne l'auteure ensuite : ce qui distingue un enfant d'un autre, c'est son rythme de développement, à savoir le temps qu'il va prendre et dont il va avoir besoin pour relier ses apprentissages et se constituer dans un corps en relation. Ce qui distingue un enfant d'un autre, c'est aussi son chemin original, unique, sa façon personnelle de s'exprimer avec son corps, de faire des expériences, et de les mettre au service de son développement 22. Le travail du psychomotricien, grâce à sa formation spécifique, est alors d'observer et d'analyser ces chemins inédits pris par l'enfant, en les partageant avec ceux qui l'accompagnent. Lors d'une observation dans la section des petits, mon attention est attirée par Alicia. Elle râle, chouine . Elle est assise la tête dans les genoux ! Quelle souplesse ! Me dis-je d'abord. Puis, je me demande ce qu'elle fabrique dans cette position. Une professionnelle 20 LAVERGNE S. (2006), Psychomotricité à la crèche, le temps du corps en mouvement dans l'espace in Accueillir l'enfant entre 2 et 3 ans, Eres, page 167. 21 DAVID M. & APPELL G. (1973), Loczy ou le maternage insolite, Toulouse, Eres, édition de 2014, pages 179-180. 22 LAVERGNE S. (2006), Psychomotricité à la crèche, le temps du corps en mouvement dans l'espace in Accueillir l'enfant entre 2 et 3 ans, Eres, page 168. 29 s'approche d'elle, et me dit : ah ça, c'est Alicia, elle ne sait pas passer de la position assise à la position allongée ! Alors à chaque fois, elle nous appelle, pour qu'on l'aide . Ni une, ni deux, la professionnelle lui tourne les jambes sur le côté, Alicia se retrouve sur le ventre. Je me dis que le chemin emprunté pour y arriver a sûrement du paratre bien énigmatique à Alicia plus tard, la petite fille attire de nouveau mon attention par ses pleurs. La même professionnelle vient donc l'aider , cette fois ci en rajoutant : Alicia il faut que tu comprennes, c'est comme ça qu'on fait ! . Ni une, ni deux, elle la soulève dans les airs, et la pose sur le ventre. Il est intéressant ici de questionner les étapes précédant le passage de la position assise à la position en décubitus. Alicia a-t-elle acquis l'enchainement inverse : passer de la position en décubitus à la position assise ? Ou la met-on assise alors qu'elle ne sait pas encore le faire seule ? Ces questionnements peuvent être partagés en équipe pour inciter les professionnels à laisser l'enfant développer sa motricité à son rythme. Le psychomotricien va aussi pouvoir proposer à l'équipe une manière de l'accompagner sans faire à sa place. Visiblement, pour Alicia, le mouvement n'a pas pu être trouvé, peut-être par manque d'expérience. L'observation de la professionnelle est juste, Alicia est coincée, et appelle au secours. Ce qui est intéressant est alors de lui proposer une solution qu'elle va pouvoir ensuite répéter par elle-même. Etre portée et mise sur le ventre ne lui offre pas la possibilité de faire seule la prochaine fois. Par contre, stimuler Alicia par le regard ou un objet sur le côté, pour qu'elle utilise la rotation peut suffire à ce qu'ensuite, elle réalise seule l'enchainement. Ou encore, l'accompagner en passant notamment par les Niveaux d'Evolution Motrice (NEM), conceptualisés par Michel Le Metayer, permet de respecter le développement neuromoteur et l'autonomie de l'enfant. Par exemple, on va accompagner l'enfant de la position assise au décubitus ventral en passant par la rotation des ceintures scapulaires et pelviennes, tout comme l'enfant sur l'image ci-dessous le réalise spontanément. Ainsi, tout le travail de l'adulte, c'est d'offrir à l'enfant les conditions pour qu'il réussisse ce qu'il entreprend. Comme le dit Sylvie Lavergne, l'adulte ne remet pas l'enfant en place mais le soutient pour qu'il se remette en place 23. Il s'agit de ne pas devancer, sur stimuler l'enfant, ni de le freiner, mais de l'accueillir là o il en est : dans son actualité de développement 24. 23 LAVERGNE S. (2000), Psychomotricité à la crèche ou le temps de l'enfant, in Evolutions Psychomotrices, volume 12, n48, page 80. 24 LAVERGNE S. (2006), Psychomotricité à la crèche, le temps du corps en mouvement dans l'espace in Accueillir l'enfant entre 2 et 3 ans, Eres 1001 bébés, page 169. 30 Passage de la position assise au décubitus ventral25 C'est pourquoi le rôle du psychomotricien est aussi de sensibiliser les professionnels sur le développement psychomoteur en leur apportant des référentiels, des connaissances théoriques. Grâce à des réunions sur ce thème, les bases peuvent être posées. Sur le long terme, l'accompagnement au quotidien dans les structures permet à chaque professionnel de se construire une grille de lecture du développement psychomoteur, avec des exemples concrets d'enfants aux évolutions toujours différentes. Nous verrons dans la partie II de ce mémoire un exemple de référentiel utilisable en service petite enfance. Ainsi, Sylvie Lavergne, dans son article Psychomotricité à la crèche, le temps du corps en mouvement dans l'espace (2006), propose aux professionnels de la petite enfance de connaitre les repères du développement psychomoteur du tout-petit, davantage dans leur dynamique d'évolution et de lien entre chaque étapes que dans un référentiel d'âge, qui induit rapidement la dimension du normal et du pathologique. Elle insiste pour ne pas comparer les enfants, car chaque développement psychomoteur est unique et personnel à l'enfant. Le développement des schèmes moteurs est ainsi important chez le bébé. Ensuite, chez l'enfant qui grandit, de nombreuses manifestations corporelles vont permettre de comprendre ce 25 COEMAN A. (2004), De la naissance à la marche les étapes du développement psychomoteur de l'enfant, Paris, ASBL Etoile d'herbe, Planche 29 page 129. 31 que vit l'enfant : il le dira par son corps. Morsures, cris, agitation, ou au contraire apathie, repli sur soi, sont autant de signes corporels qui inquiètent, rendent difficile l'accompagnement du jeune enfant. Le psychomotricien peut essayer de les analyser et de les comprendre, pour trouver ensemble des solutions. Maria Vincze, dans le cadre d'un écrit pour l'institut Loczy, évoque les manifestations d'agressivité souvent évoquées par les professionnels, en collectivité. Elle explique qu' un certain nombre de gestes des enfants, qualifiés par les adultes d'agressifs , sont des gestes instinctifs , non intentionnels, motivés par un besoin de possession, de contact corporel, ou par une impulsion 26. Ainsi, ce qu'on attribue souvent à de l'agressivité en tant qu'adulte est bien souvent plutôt une recherche de sensorialité, de relation, une envie ou un besoin, pour lesquels l'enfant n'a pas trouvé d'autre moyens que ceux-là pour s'exprimer. La verbalisation est alors mise en avant par la psychomotricienne, notamment lorsque des émotions fortes sont ressenties : elle verbalise ce qui a pu se passer, et ce que peut-être l'enfant ressent. Ainsi, elle contribue à éviter ce que Christine Schuhl appelle les douces violences. Dans son livre, Vivre en crèche, remédier aux douces violences (2013), elle rappelle le changement de statut de l'enfant depuis les années 80, considéré comme une personne à part entière, ayant des droits (convention internationale des droits de l'enfant de 1989). Mais aussi comment les missions des professionnels sur le papier ont évolué trop rapidement par rapport à une pratique sur le terrain, éprouvante par le manque de moyens financiers, de formation, les problèmes de répartition des effectifs et des tâches. Tous ces changements contribuent à installer en crèche des douces violences : ces mini violences du quotidien, instants éphémères o le professionnel n'est plus dans la relation 27, pas maltraitantes en soi, mais qui le deviennent si elles sont répétées, mettant notamment en péril la sécurité affective de l'enfant et son identité. On retrouve parmi ceux-ci les commentaires négatifs sur l'enfant, sur les parents en présence de l'enfant, les soins donnés à l'enfant de manière automatique, ou tout en parlant d'autre chose à une collègue, aller trop vite, donner des étiquettes (le mou, l'agité), des surnoms. Ainsi, lors d'observations ou d'ateliers, la psychomotricienne soutient les équipes dans ce quotidien de la crèche. Dans une structure, elle a par exemple rappelé l'importance de ne pas donner de surnoms aux enfants et pourquoi. Ces derniers identifient l'enfant dans autre chose que ce qu'il est, et qui le définit : son prénom. De plus, le surnom entraine une certaine distance. Qu'il augmente cette distance (surnom péjoratif) ou qu'il la diminue (surnom affectif), il est une marque de non-respect de l'enfant. 26 BEN-SOUSSAN P. & DUTERTRE-LE PONCIN H. (2013), Le bébé et sa famille dans la ville, in Spirale n 68, Toulouse, Erès, pages 195-196 27 Ibid, page 13. 32 Enfin, elle intervient aussi concernant les soins corporels de l'enfant. Elle peut accompagner ces soins, mais les réalise rarement directement. Par exemple, pour le repas, un enfant peut avoir des difficultés à manger à cause de son installation à table : les pieds ne touchent pas le sol, la chaise n'est pas adaptée, ou trop peu contenante. L'enfant peut également être ailleurs lors de son repas si trop de stimulations l'entourent. Lui proposer de manger dans un endroit plus calme, avec moins de mouvement, de bruit, peut améliorer le déroulement de son repas. Pour un enfant hypertonique, dont le change va être difficile, il est intéressant de travailler sur le portage lorsque le professionnel emmène l'enfant se changer, sur l'apaisement de l'adulte pour apaiser l'enfant : parler doucement, chantonner, avoir des gestes doux et ralentis. Elle va ainsi sensibiliser les professionnels à l'importance de l'installation, du tonus, du dialogue tonique, du rythme de chaque enfant, et de l'interaction réelle avec lui, en insistant sur la verbalisation des actions de l'adulte et des émotions, que le soin soit agréable ou désagréable. Elle explique toujours ce qu'elle a observé, et tente de chercher avec l'équipe ou le professionnel une solution, une adaptation. Ainsi, la place de la psychomotricienne est importante dans ces moments du quotidien. Par son regard extérieur, elle peut mettre en avant, penser les comportements qui s'installent avec la routine, par exemple les gestes automatiques lors des soins. Elle rappelle l'importance de penser l'enfant comme un individu en construction, pour qui l'identité et la corporéité se construisent avec l'adulte. Jean Epstein, dans la préface du livre de Christine Schuhl le dit ainsi : la crèche doit être un lieu o chaque enfant, de façon respectueuse, peut se sentir exister, reconnu avec ses compétences (même et surtout s'il n'entre pas dans le moule ! ) en tant qu'individu au beau milieu des autres 28. L'apport de la psychomotricité est dans cette interaction toujours intime entre processus de bouger et processus de penser. La liberté de penser de l'enfant se met ainsi en place avec la liberté de bouger, et l'étayage de ceux qui accompagnent ces processus est essentiel. c) L'accompagnement plus spécifique des assistantes maternelles La psychomotricienne rencontre les assistantes maternelles des deux crèches familiales de la ville moins souvent que les professionnelles dans les crèches, leur nombre étant conséquent : tous les mois et demi environ. Cependant, un travail de lien est fait avec les éducatrices des crèches familiales, pour leur offrir un cadre commun de travail, une même ligne directrice. Cette ligne directrice est celle de les accompagner dans leur professionnalisation, pour reprendre le titre du livre de Fabienne Champlong (2011). En effet, la formation d'une assistante maternelle est 28 SCHUHL C. , (2013), Vivre en crèche, remédier aux douces violences, Lyon, Chronique Sociale, page 9. 33 courte : 120h au total. Les crèches familiales leur offre ainsi un espace d'accueil pour sortir du domicile, se rencontrer et réfléchir sur l'accompagnement de l'enfant. La psychomotricienne propose des ateliers de motricité, par groupe de 5 assistantes maternelles, ces dernières pouvant accueillir chacune 3 enfants maximum. La motricité (comme les assistantes maternelles aiment l'appeler) est un temps et un espace aménagé pour l'enfant, dans le but qu'il expérimente à sa convenance ses différentes possibilités corporelles (sensations, coordinations, équilibres), afin de soutenir une bonne aisance corporelle. La psychomotricienne suit ces expérimentations et les accompagne avec son corps si besoin, mais également plus à distance, par le regard et la parole. L'engagement corporel et relationnel est bien là29. Mais il est aussi question, par ces ateliers, d'accompagner les assistantes maternelles dans la découverte des possibilités des enfants qu'elles accueillent. La psychomotricienne les incite à observer l'enfant et son évolution, dans un contexte différent que celui du domicile, plus grand, avec du matériel nouveau. Son aisance sur les parcours, la qualité de son mouvement, sa façon d'investir l'espace, ses relations avec les autres enfants, avec les adultes, sont autant d'éléments verbalisés et échangés avec les professionnelles. Ils sont l'occasion de revenir sur le développement psychomoteur de l'enfant, ses acquisitions motrices, et l'importance de laisser l'enfant en être acteur, d'expérimenter, d'essayer, sans le devancer. Nombreuses d'entre elles prennent l'initiative d'enlever les chaussettes des enfants, leur permettant ainsi d'explorer l'équilibre avec plus de sécurité et de sensations. Ainsi, elles sollicitent Emilie quand l'enfant a acquis une étape du développement : il babille, se retourne, commence à marcher, marche Une assistante maternelle est fière de montrer qu'Ethan marche maintenant ! Elle vient vers Emilie avec ce dernier, lui tenant les bras en l'air. Emilie demande s'il marche tout seul : non, pas encore, pour l'instant il faut l'aider ! . Emilie explique qu'il est mieux de le laisser caboter, en s'aidant des meubles, des canapés, plutôt que de le tenir par les bras, notamment en l'air. L'assistante maternelle le sait, mais ne comprend pas pourquoi Emilie explique que cela modifie son centre de gravité, et l'empêche de mettre en place les réflexes parachute : mettre les mains en avant lorsqu'il sent un déséquilibre. Se déplacer le long des meubles va l'aider au contraire à appréhender la chute : s'appuyer avec les mains, se lâcher de plus en plus longtemps ! Le fait de marcher tout seul favorise aussi son estime de lui : il n'a pas besoin d'aide pour marcher ! Enfin, marcher trop tôt alors que l'enfant n'est pas prêt peut créer des tensions dans ses jambes, dans ses pieds. Ethan, semblant les avoir entendues, se servira lors de l'atelier des structures en mousse pour avancer tout en se tenant 29 Ces ateliers seront davantage explicités dans la partie II 34 d'une main : Emilie le signale à son assistante maternelle, permettant d'apporter une connaissance en image à la connaissance expliquée verbalement. Cet espace permet aussi aux assistantes maternelles d'évoquer les difficultés du quotidien avec les enfants qu'elles accompagnent : Zacchari, dans l'espace brique et construction, détruit les tours faites par les autres. Son assistante maternelle vient alors spontanément me parler des problèmes qu'elle rencontre avec lui au domicile. Il est dans la recherche des limites, répond mal, dit des gros mots. Elle le gronde : je vais le dire à ton père ce soir ! . L'activité de l'enfant autour des briques va me permettre, avec la participation de l'assistante maternelle, de lui montrer qu'il y a des limites mais que le jeu est possible quand même. Dans un espace à côté, il peut faire ses propres tours, et de les détruire. Cependant, il n'a pas le droit de casser celles des autres. Cette vignette clinique montre comment poser un interdit plus symbolisé, sans faire appel à une sorte de menace, celle de dire aux parents que l'enfant n'est pas sage. Ces ateliers ont d'autre part pour fonction de permettre aux assistantes maternelles, par le soutien de la psychomotricienne, de mettre en jeu leur corps auprès des enfants. Selon les sensibilités, la personnalité de chacune, cet aspect corporel dans l'accompagnement de l'enfant est plus ou moins évident. Leur engagement corporel est ainsi sollicité à travers les comptines à geste, l'évolution libre des enfants dans les différents espaces proposés, et la danse. La dynamique de groupe entraine un certain engagement à venir au sol, auprès de l'enfant, ou pas. De manière générale, dans le déroulement temporel de l'atelier, les assistantes maternelles prennent plus ou moins de place. Lors du déshabillage au début et du rhabillage à la fin, c'est elles qui prennent en main, s'organisent, se font une place dans la salle pour ranger toutes ces affaires. D'ailleurs, elles comparent souvent leur dextérité à effectuer ces gestes quotidiens pour elles, par rapport à moi qui ait moins l'habitude de les faire ! Leur place dans l'espace va ensuite se concentrer autour d'un pôle restreint. Souvent, le tapis des bébés est investi, devenant espace de parole et de rencontre entre elles. Délibérément, la psychomotricienne n'installe pas de chaises dans la salle. Les adultes les installent d'elles-mêmes, notamment lorsque des problèmes de dos sont évoqués. L'espace-temps du chant est investi par les enfants comme les assistantes maternelles. Il est organisateur du début et de la fin de l'atelier, et rassemble petits et grands. Il semble que l'utilisation du même répertoire de comptine soit un étayage dans la possibilité de mettre le corps en avant. Les assistantes maternelles connaissent comptines et gestes, les réalise souvent avec 35 plaisir et les réutilisent au domicile, permettant une certaine continuité entre l'atelier et le domicile. Les enfants demandent parfois une comptine que seule leur assistante maternelle connait, c'est l'occasion pour elles de mettre en avant leurs compétences ! L'espace-temps de jeu libre et de rangement est lui moins investi par les assistantes maternelles. Deux espaces sonores, deux groupes se créent : celui des enfants, de la psychomotricienne et moi sur l'espace de jeu, et celui des assistantes maternelles plus en retrait, près du tapis des bébés. Les échanges, ainsi, ne sont pas facilités. Si la psychomotricienne est avec les assistantes maternelles, elle ne peut être avec les enfants. Et vice versa. De même, ces deux espaces compliquent les échanges entre les enfants et les assistantes maternelles : ces dernières étant en retrait, moins disponible, les enfants se tournent vers Emilie et moi. Les assistantes maternelles, par cet espace coupé en deux, ont davantage tendance à interpeller les enfants de loin, sans s'approcher même lorsqu'il y a nécessité de poser un interdit. Dans ce cas, la parole est lancée, mais l'engagement moteur ne vient pas l'étayer. Emilie prend ainsi cette place de garante du cadre et de la sécurité des enfants. Pour certains enfants, cette autonomie est bénéfique. Les assistantes maternelles peuvent dire qu'un enfant est moins collé à elles dans cet espace de jeu o il évolue selon ses besoins. Pour d'autres enfants, moins à l'aise, leur place en retrait ne leur permet pas de partir explorer. En confiance avec leur assistante maternelle, qu'ils voient plus souvent, ils n'osent pas forcément investir ce grand espace qui leur est offert et restent près d'elle. L'espace-temps de la danse ou d'expression corporelle, enfin, est investi de manière différente par chacune. Danser n'est pas forcément évident pour tous, ainsi Emilie laisse le choix de participer ou non. Elle propose des danses aussi bien libres que jouées, romancées (l'histoire d'un petit lapin). L'engagement corporel de la psychomotricienne est ici porteur du groupe d'enfant comme des professionnelles, qui l'imitent et la regardent beaucoup. De même que pour les jeux libres, certains enfants vont profiter de ce temps pour s'exprimer, bouger, faire semblant. D'autres vont rester en retrait, ou auront besoin de plus d'étayage pour oser s'exprimer. Nous verrons plus loin les raisons qui peuvent expliquer ces différences de participation à l'atelier, et comment le changement de cadre de l'atelier peut permettre aux professionnelles de prendre une plus grande place, et ainsi de permettre à tous les enfants d'évoluer dans la salle, avec un autre engagement corporel. D'autre part, la psychomotricienne peut se rendre au domicile des assistantes maternelles, sur demande de la crèche familiale, ou de l'assistante maternelle elle-même. Ces visites sont 36 l'occasion d'avoir un temps plus privilégié avec la professionnelle et les enfants accueillis, et d'observer l'enfant dans son environnement quotidien. La psychomotricienne échange sur ce qui peut être proposé à l'enfant, en fonction du matériel sur place ou d'activités qui nécessitent peu de moyens. Par exemple, l'assistante maternelle de Mathieu est étonnée de voir à quel point il bouge en motricité, expérimente, teste, découvre, par lui-même. Chez elle, il est moins dans cette découverte, a besoin d'être accompagné pour faire une visite à domicile peut être l'occasion de l'observer dans son environnement quotidien, de réfléchir à l'aménagement de l'espace, et aux possibilités qui lui sont offertes ou non d'exprimer ses potentialités. C'est l'occasion aussi de discuter avec l'assistante maternelle sur sa relation avec le ou les enfants, et de discuter avec l'enfant de ce qu'il pense, ressent. Une visite à domicile a souvent lieue également quand un bébé vient d'être accueilli par une assistante maternelle. La psychomotricienne s'intéresse à l'adaptation du bébé comme à celle de l'assistante maternelle, à la relation avec les parents, et à l'environnement qui lui est proposé. Nous rencontrons Bénédicte, qui accueille Batiste depuis maintenant quelques semaines. Elle explique que c'est un petit garçon calme, souriant : ce n'est pas difficile avec lui ! . A notre arrivée, Batiste est en train d'être changé. C'est l'occasion de montrer le tiré assis latéral lorsque l'enfant est mis assis, plutôt que le tirage des deux bras de l'enfant vers l'avant. L'assistante maternelle nous montre ensuite l'espace de jeu de Batiste : il est situé dans un parc, en hauteur, car l'assistante maternelle a un chien. Elle ne préfère pas installer Batiste au sol, de peur que le chien vienne l'embêter. A l'intérieur du parc se trouve deux grands arceaux, sur lesquels sont accrochés des jouets. Batiste s'intéresse à ces jouets à portée de main, mais pas à ceux qui sont disposés sur les côtés. Emilie conseille à l'assistante maternelle d'enlever de temps en temps les arceaux, pour que l'enfant puisse s'intéresser à ce qu'il y a sur le côté, et pas uniquement aux objets qui sont en l'air. Cela permet aussi de faciliter le retournement (le corps de l'enfant butte sur l'arceau). Enfin, la psychomotricienne peut être amenée à participer aux journées pédagogiques faisant partie de la formation des assistantes maternelles en crèche familiale. Une des journées accueille un intervenant extérieur et l'autre est organisée par l'équipe d'encadrement : la psychomotricienne peut alors intervenir sur différents thèmes en rapport avec la psychomotricité et le développement de l'enfant (développement psychomoteur, portage). 37 D) Le rôle de la psychomotricienne auprès de l'environnement matériel a) L'aménagement de l'espace La psychomotricienne contribue à apporter un environnement adéquat à l'enfant mais aussi à l'adulte dans l'espace de vie de la crèche. Elle porte attention à ce que l'environnement permette à chaque enfant de découvrir ses potentialités, en toute sécurité (physique et psychique). Et à ce que cet environnement permette aux professionnelles de répondre aux besoins de chaque enfant de manière confortable. Elle peut être consultée concernant les postures à adopter, le matériel à acheter par les professionnels pour préserver leur intégrité physique. A partir de ses observations mais aussi de celles de l'équipe, elle peut soulever des questionnements sur la façon dont les enfants se répartissent dans l'espace, utilisent ou non les espaces. Ces éléments doivent faire l'objet d'une analyse sur plusieurs temps de la journée, mais aussi sur plusieurs journées, et peuvent ensuite être discutés en réunion, avec le concours de l'équipe de direction. Chaque structure est différente, et l'aménagement de l'espace se réfléchit au cas par cas, selon l'espace et les objets disponibles, le nombre, l'âge des enfants. Il peut aussi évoluer avec le développement des enfants, au cours de l'année. Mais les changements au sein d'une structure ou d'une section sont toujours à appréhender avec douceur, car cela remanie tout le cadre de travail des professionnels. Ces aménagements perturbent souvent davantage l'équipe que les enfants ! Il convient donc que tout le monde soit d'accord pour changer l'espace de vie, et les repères qui vont avec, et que le nouvel aménagement soit testé sur un temps assez long. Il peut ensuite être rediscuté en réunion. L'équipe d'une des sections de la crèche collective V. remarque que les enfants n'arrivent pas à se poser. Globalement, ils sont assez énervés, changent beaucoup d'espace, il y a de nombreux mouvements de la part des enfants, qui ont du mal à se poser pour jouer. Cette ambiance épuise l'équipe, nerveuse à son tour. La tonicité du groupe est donc importante. Emilie propose de venir observer dans la section cette ambiance générale électrique . Alors que les différents espaces semblent répondre aux besoins des enfants, dans leur aménagement et les propositions qu'ils permettent, elle remarque que les professionnels sont beaucoup en mouvance dans la pièce, ne permettant pas aux enfants d'avoir des repères stables auprès desquels se reposer. Le coin calme est très peu utilisé, que ce soit par les enfants ou les adultes. Il s'avère que ce dernier est petit, peu matérialisé et peu accueillant. De plus, dans la pièce en général, il existe peu de mou : les caisses, les meubles, sont en bois dur, les tapis sont peu épais ou en moquette. Ces éléments concourent à ce que la détente s'installe peu. 38 La psychomotricienne après avoir expliqué à l'équipe ces observations, propose aux adultes de diminuer leurs mouvements dans l'espace, de s'organiser pour limiter les déplacements. Elle propose également de réaménager l'espace, pour proposer du mou dans la salle. Le coin calme est installé dans un espace plus matérialisé, o il y a moins de passage (pour les changes, le repas). Elle y intègre du doux, du mou, avec un tapis plus épais, des coussins, des peluches, et un espace pour les livres. L'espace réaménagé offre ainsi davantage de contenance, des supports mous qui permettent de venir se lover. Les enfants se posent plus durant la journée, et investissent davantage cet espace calme. A ce propos, Emmi Pikler va chercher à montrer les conditions qui autorisent et favorisent l'éveil psychomoteur du jeune enfant tout en assurant sa sécurité corporelle et affective. Dans l'institut Loczy, dont elle prend la direction en 1946, et devenu une véritable pouponnière expérimentale, elle démontre l'importance pour le bébé de bénéficier de 3 espaces de vie distincts mais mis en lien grâce aux nurses . L'aire des soins corporels est de l'ordre de l'intime et de l'attention portée au bébé afin d'ajuster les soins à son état du moment. L'aire de jeu et d'exercice de son activité de manière libre et par lui-même o l'adulte n'intervient pas directement s'organise de telle façon que l'enfant soit et se sente en sécurité pour explorer, jouer. Enfin, l'aire de repos et de sommeil est utilisée en fonction de ce qu'on aura observé de l'état de vigilance, de satisfaction, de l'enfant30. Hubert Montagner (1998) détaille davantage ces différents espaces dans L'aménagement des espaces de vie pour les tout-petits. Pour lui, ils doivent être essentiellement des lieux qui permettent à tous les enfants de révéler toute la gamme de leurs compétences, puis de les structurer et de les rendre fonctionnelles dans les situations et contextes les plus variés 31. En structurant l'espace de la crèche, on amène aussi l'enfant à structurer sa représentation de l'espace et à s'y orienter. Il montre ainsi l'importance : - des espaces de transition entre le dedans et le dehors, permettant aux parents de déposer les objets qui entravent leurs déplacements et leurs gestes, ainsi qu'un espace pour déposer les affaires de l'enfant ; le parent est alors plus disponible pour échanger avec l'équipe, dire aurevoir à son enfant le matin, et le retrouver le soir - des espaces repères, lieux de sécurité pour les objets d'attachement de l'enfant (doudou, tétine) 30 Source : Site internet de l'association Pikler-Loczy, rubrique Origines - Emmi Pikler : 31 MONTAGNER H. (1998), L'aménagement des espaces de vie pour les tout-petits, in L'accueil des tout-petits, Toulouse, Editions Erès, 2013, pages 60-61. 39 - des espaces de sensorialité et de perception : toucher, faire de la musique, goûter, sentir, voir les différences de texture, de poids, de forme, sont importantes pour la découverte sensorielle de l'enfant. - des espaces dedans / dehors : il est nécessaire de pouvoir offrir à l'enfant la possibilité de transvaser (eau, sable, caisses de jouets) et de se mettre lui-même à l'intérieur / à l'extérieur de quelque chose (caisses, cabanes) - des espaces en 3 dimensions, pour grimper, qui permettent d'avoir un point de vue plus en hauteur sur l'espace de la pièce, de travailler l'équilibre, les coordinations, et la représentation de l'espace (volume, hauteur, profondeur). - des espaces pour construire, permettant de développer la motricité fine, la concentration - des espaces pour se reposer, souvent appelés coin calme , avec des tapis, coussins, peluches, livres - des espaces pour développer l'imaginaire, aussi appelés espaces de jeux symbolique : la dinette, les poupées, les personnages et accessoires Pour l'auteur, l'aménagement de ces espaces doit aussi permettre que les compétences de l'enfant soient constatées et reconnues, autrement dit visibles par l'adulte. Autant que possible, il est intéressant de permettre aux enfants, quel que soit leur âge, d'évoluer dans l'ensemble de ces espaces. L'espace de construction n'est pas forcément réservé à l'enfant qui sait faire une tour ! L'espace plus sensoriel du tout petit n'est pas réservé qu'aux bébés ! Nous pouvons ici rappeler l'importance des allers-retours dans le développement, et la nécessité pour l'enfant de retourner à des sensations, des repères antérieurs pour ensuite avancer vers quelque chose de moins connu. Hubert Montagner le dit ainsi : il apparat ainsi souhaitable que les organismes qui décident, financent, et organisent les structures et lieux de vie des enfants, se penchent plus attentivement sur la conception des espaces en tenant compte de la diversité des enfants à chaque âge, sans qu'ils s'enferment dans un modèle ou une logique de développement 32. D'autre part, Anne-Marie Fontaine dans son article Espaces : les adultes proposent, les enfants disposent (2000), montre comment l'environnement physique influence le comportement des enfants dans les lieux d'accueil collectif. Elle s'appuie sur des études expérimentales conduites dans les années 80-90, utilisant notamment la vidéo, pour montrer que l'espace de la crèche est un lieu complexe d'interactions entre chaque enfant, chaque adulte, l'architecture et les structures matérielles qui s'y trouvent. Surtout, l'enfant n'est pas passif face à ces relations, mais il réagit bel et bien à l'environnement qu'on lui propose, modifiant son 32 Ibid, page 64. 40 comportement. Déjà, il va généralement choisir des coins structurés dans la pièce : angles, espaces de jeux délimités. Il va aussi préférer les espaces o la vision de l'adulte est possible : ainsi, le meuble du coin dinette cachant la vue des adultes et de la pièce de vie, ne sera pas utilisé ou bien les objets seront déplacés à un autre endroit, d'o les enfants ont une meilleure visibilité. Les études montrent par ailleurs que l'aménagement de l'espace va influer davantage sur l'enfant fragile que sur l'enfant qui va bien. Par exemple, certains enfants auront plaisir à aller dans les coins o l'adulte ne le voit pas : privilégier les cabanes, rideaux, permet à ceux qui en ont besoin de se cacher, sans que d'autres espaces importants de découverte soient délaissés par les plus sensibles. Anne-Marie Fontaine conclue que ce sont les enfants qui ont raison. Si un lieu est délaissé, c'est pour de bonnes raisons []. Si un lieu est surpeuplé, la solution n'est pas d'instaurer des tours de rôle ou des heures d'ouverture ! 33. Elle propose au contraire de le dédoubler ou d'en créer un autre aussi attractif. Elle rappelle les besoins fondamentaux de l'enfant : la sécurité affective en même temps que l'autonomie. Ainsi, le matériel et l'espace proposé doivent permettre à l'enfant de se découvrir dans cet environnement de manière autonome tout en pouvant s'appuyer sur l'adulte, visuellement et physiquement. Enfin, elle explique l'importance de réfléchir aux situations qui posent problèmes aux équipes, comme l'agitation, les conflits, les cris, ou à l'inverse la passivité des groupes d'enfants accueillis : qu'en est-il des enfants, des adultes, du matériel, et de leur place respective ? L'observation, la vidéo, sont pour elle des outils indispensables à cette réflexion, que nous aborderons dans la partie II. Nous pouvons rajouter ici toute la sphère du dialogue tonico- émotionnel : un groupe d'adulte dont le niveau tonique est élevé (stress, niveau sonore élevé, mouvements rapides, incessants) ne permet pas au groupe d'enfant d'abaisser son tonus. A l'inverse, si les adultes sont tranquilles, installés à une place qui sert de repère aux enfants, limitant leurs va et vient dans la pièce, ces derniers auront tendance à se poser également. b) Le matériel et les activités proposées Ainsi, dans ces espaces de vie, nous trouvons des espaces et objets propres à l'enfant (son casier pour ranger ses affaires, son doudou, sa tétine, son lit, sa place à table. ), et d'autres qui sont à partager. Ces derniers doivent être adaptés à l'enfant, mis à son niveau et à sa disposition. A la crèche collective L. , c'est bien rangé. Tout est disposé dans les placards, sur les étagères, les caisses sont fermées, les meubles retournés. Ce sont les professionnelles qui les sortent, au gré de la journée. Je m'étonne ainsi, auprès d'une auxiliaire de puériculture 33 FONTAINE A-M. (2000), Espaces : les adultes proposent, les enfants disposent in Le journal des professionnels de l'enfance n3, page 54. 41 installée à côté de moi, de voir autant de conflits entre les enfants concernant les jouets. Ça se pique les hochets, ça se chamaille pour avoir la boite à forme, ça demande c'est quand mon tour de jouer avec le train ? . Donc, il faut attendre son tour pour jouer. Je me dis que je n'avais pas observé cela lors d'une observation dans une autre structure. Je trouve également que les enfants se répartissent peu dans l'espace. Deux enfants sont au coin dinette, duquel il ne faut surtout pas déplacer les assiettes, verres et couverts vers un autre endroit sous peine de remontrance. Les sept autres enfants sont près des adultes, assis sur les tapis du coin calme, o quelques jouets ont été disposés. L'on voit bien ici que le fait de ne pas laisser les jouets à la disposition des enfants entraine davantage de conflits. Si c'est un peu la guerre pour avoir un hochet, les cris, les disputes, les comportements agressifs envers les autres enfants (mordre, griffer, taper, piquer le jouet) vont augmenter. De même, les enfants se répartissent peu dans les espaces car chaque élément d'un espace doit rester dans celui-ci. Les possibilités de jeu sont alors restreintes, toujours les mêmes, permettant peu à l'imaginaire et à la créativité de faire surface. Les jouets ne pouvant changer d'espace, les enfants ont tendance à eux-mêmes rester dans le même espace ! Concernant le matériel et les activités adaptées, il peut paratre difficile de faire des généralités. Ces derniers doivent être adaptés à quoi ? À l'âge de l'enfant ? À son niveau de développement global ? À ses intérêts ? Peut-on se dire que finalement, l'enfant va trouver lui- même l'utilisation de l'objet ou de l'activité adaptée à là o il en est ? Lors d'une observation dans la section des bébés, l'éducatrice propose un atelier de dessin aux plus grands. Une fois l'atelier finit, son retour aux collègues est mitigé. Certains enfants ont dessiné, gribouillé, mais pour Maxime, ça n'était pas adapté : il a passé son temps à boucher et reboucher son feutre. Pour Emilien, ça n'était pas non plus adapté, il a passé son temps à taper sur la table avec son feutre. Enfin, pour Anne non plus ça n'était pas adapté : elle a préféré écrire sur ses mains, plutôt que sur la feuille Et si, justement, tout l'intérêt de cette activité dessin était là ? Si l'enfant n'en est pas à dessiner, faut-il pour autant lui proscrire l'utilisation d'un feutre et d'une feuille ? On peut ici penser à l'exemple d'André Bullinger et du journal : la première utilisation que va faire l'enfant d'un journal, ce n'est pas de le lire ! Il va le manger, le respirer, le chiffonner, le déchirer, le faire tomber, le regarder, d'ailleurs sans doute à l'envers. Et c'est sans doute parce qu'il a utilisé ces fonctions sensorimotrices autour du journal, le goût, l'odorat, le touché, l'ouïe, la vue, qu'il va en faire une utilisation, plus tard, plus cognitive : lire le journal. L'activité doit bien sûr ne pas être trop éloignée de ce dont on besoin et sont capables les enfants, elle est donc à réfléchir en amont, 42 et à être proposée dans un certain cadre. Mais l'on se rend compte qu'une même activité proposée à un groupe d'enfants d'âges différents va souvent ne pas poser de problème, les enfants en montrant mille facettes différentes à chaque fois. Un même atelier, avec le même cadre matériel et humain, va aussi être tout à fait différent du précédent : les enfants ayant évolués ! Certains vont revenir à ce qu'ils ont fait la dernière fois, comme pour se réassurer, se réapproprier l'espace, le matériel, et vont souvent venir explorer autre chose ensuite, d'un peu plus complexe. L'enfant peut investir le même parcours mais mieux le maitriser. E) Le rôle et la place dans la vie de la structure et du service petite enfance La psychomotricienne participe aux réunions d'équipe des structures o elle intervient. Ces réunions permettent d'échanger sur un enfant en particulier, ou sur le fonctionnement de la structure. Par exemple, lors d'une réunion sur le jeu libre, les équipes mettent en avant la position de l'adulte qui doit laisser l'enfant expérimenter tout en lui offrant une sécurité physique et affective. La psychomotricienne rappelle aussi l'importance de l'aménagement de l'espace pour que les objets soient en libre-service et en plusieurs exemplaires, afin de limiter les conflits. Elle met en avant également la notion de plaisir et d'estime de soi : jouer librement, c'est jouer au niveau de ses compétences et donc être dans la réussite et le plaisir. Les équipes mettent en avant que le jeu libre crée souvent une impression de bazar, avec des jouets partout, d'autant plus si on laisse les enfants déplacer les objets entre les différents espaces. Ainsi, le jeu libre est autonome mais pas le rangement, en tout cas chez les plus petits : il est important, pour signifier la fin du jeu ou le passage à une autre activité, mais a besoin d'être accompagné. Elle collabore aussi avec l'équipe pour l'écriture du projet pédagogique et éducatif de la structure, pour les commandes de matériel. Une fois par an, elle rend compte d'un bilan de son travail avec l'équipe de chaque établissement. Il permet de voir l'évolution sur un an du projet avec la psychomotricienne, de mettre en avant d'éventuelles difficultés, ou des souhaits pour l'année suivante. Elle participe également aux fêtes et animations proposées par les structures ou dans la ville. Par exemple, la semaine de la petite enfance a été l'occasion de proposer aux enfants et à leurs parents des espaces de psychomotricité, des temps de danse, de chant. La psychomotricienne souhaite proposer pour les enfants comme les adultes un moment de plaisir partagé o le corps, la créativité, le lâché prise sont au premier plan. Les morceaux choisis pour l'atelier danse et l'atelier chant n'étaient ainsi pas des comptines ou musiques pour enfant, mais davantage à la portée des parents, pour leur permettre de s'exprimer eux aussi. Les enfants, voyant leur parent à l'aise, le seront d'autant plus ! 43 Elle permet aussi de faire du lien entre les différentes structures. En tant que témoin de différentes pratiques, elle peut parler de ce qui a été testé dans une structure, et montrer que cela a été bénéfique pour les enfants, pour les professionnels Pour la lisibilité de cette partie, il a été nécessaire de séparer le rôle auprès de l'enfant, de son environnement humain, matériel, et dans la vie des structures. Mais nous voyons bien comment ces différents éléments s'imbriquent et forment un tout complexe, cadre de travail du psychomotricien en service petite enfance : la prévention pour l'enfant se fait de l'enfant à l'environnement. Comme on peut le voir, il n'est ici aucunement question de stimulation psychomotrice : le rôle de la psychomotricienne n'est pas de pousser le rythme des acquisitions, d'accélérer le développement psychomoteur de l'enfant ; mais bien plutôt de créer un contexte suffisamment bon pour l'aider à s'épanouir à son propre rythme. Toute la spécificité du psychomotricien en service petite enfance est aussi d'inviter l'adulte, qu'il soit professionnel ou parent, à observer l'enfant dans sa globalité, à se mettre à sa hauteur, et à le laisser faire par lui- même. Enfin, à le considérer dans ce qu'il sait en fonction de sa maturité personnelle et non dans ce qu'il devrait savoir en fonction de son âge 34. Son rôle et sa place se construisent finalement par sa fiche de poste et ses interventions sur le terrain. Au fil de mes rencontres avec d'autres psychomotriciennes travaillant en service petite enfance, je me suis intéressée à leurs fiches de poste. Elles comportent des points communs comme des différences avec celle que nous venons d'analyser. Les comparer aurait pu constituer un travail de réflexion en lui-même. Il se trouve que ce projet est actuellement en cours, mené par le Réseau des Psychomotriciens de la Petite enfance35, face à la demande de plusieurs professionnels d'échanger sur les spécificités des postes en petite enfance et d'en donner des lignes directrices, un cadre commun. Un groupe de travail dont je fais partie est ainsi en cours, visant à la création d'une plaquette sur la spécificité de la pratique du psychomotricien dans ces structures, dans le cadre de la prévention. Elle permettra une meilleure lisibilité du métier dans ce contexte, entrainant une meilleure reconnaissance36. Nous allons voir dans la partie suivante quelle est la pratique du psychomotricien dans cet espace-temps, ce cadre spécifique d'un poste au service petite enfance de la ville. Quels sont les moyens dont il dispose pour remplir les différentes missions que nous venons d'évoquer ? 34 LAVERGNE S. (2000), Psychomotricité à la crèche ou le temps de l'enfant, in Evolutions Psychomotrices, volume 12, n48, page 78. 35 Voir Annexe numéro 4, la description plus détaillée de l'association et notamment la rubrique pourquoi ce réseau ? 36 Voir Annexe numéro 5 : groupe de travail du réseau PPE questionnaire 44 PARTIE II : Quels sont les moyens et les ressources de travail du psychomotricien au service petite enfance de la ville ? Afin d'accomplir ses missions, le psychomotricien au service petite enfance de la ville dispose de différents outils. Ceux que j'ai choisi de développer ici découlent de mes observations lors de mon stage et m'ont particulièrement permis de ressentir la spécificité du psychomotricien. Selon le Larousse, l'outil, du latin ustensilia, désigne à l'origine un objet que l'on utilise manuellement ou sur une machine pour réaliser une opération déterminée. Dans un sens plus large, qui nous intéresse davantage, il désigne l'élément d'une activité qui est un moyen, un instrument pour37. Les théories, l'observation, les ateliers à médiation corporelle, sont des moyens pour le psychomotricien en service petite enfance de remplir sa principale mission : la prévention. D'autre part, la ressource est la possibilité d'action de quelqu'un, ou la possibilité qu'offre quelque chose38 : à côté des moyens, le psychomotricien a des ressources toutes particulières pour accompagner chacun, qui découlent de sa formation pratique et théorique et constituent de véritables bases de réflexion et de compréhension de l'enfant et de son accueillant : sensation, schéma corporel, image du corps, tonus, dialogue tonique, espace, temps, rythme, corps ! 1) La théorie comme base de réflexion Un des outils du psychomotricien travaillant au service petite enfance de la ville est la théorie sur laquelle il s'appuie : elle lui offre un référentiel pour comprendre, analyser, trouver des réponses. Au début de ma réflexion, j'ai voulu réfléchir sur les théories qui pouvaient réunir professionnels de la petite enfance et psychomotricien autour des préalables au développement harmonieux de l'enfant. Je me suis rendue compte que cette référence à la théorie, assez présente chez le psychomotricien, l'était moins dans le quotidien des structures. Entre le faire et le penser , le psychomotricien peut alors avoir un rôle dans l'éclairage des techniques de soin, de portage, d'accompagnement et de réflexion du développement de l'enfant, par les nombreuses théories qu'il a abordé en formation. Ce faisant, il met en avant le lien entre développement psychique et développement moteur. Cet aspect est notamment permis par les réunions, o le 37 Larousse : Encyclopédie 38 Ibid : mot clé ressource : dictionnaires gratuit en et ligne : mot clé outil 45 psychomotricien peut évoquer concepts et auteurs en veillant à rendre leur explication accessible à tous. Les théories de D. W. Winnicott concernant le holding, handling, objectif presenting, de J. Bowlby sur l'attachement, de D. Stern avec l'accordage affectif, de D. Anzieu et des fonctions de la peau, la fonction de transformation des éléments béta en éléments alpha de la mère pour son bébé de W. R. Bion, la théorie de l'étayage psychomoteur de S. Robert-Ouvray, la place de la sensorimotricité pour J. Piaget et H. Wallon, la motricité libre d'Emmy Pikler, ainsi que toutes les nouvelles découvertes sur l'aspect neurologique du développement, comme la plasticité cérébrale, sont autant d'éclairages sur ce qui favorise ou non les processus évolutifs harmonieux de l'enfant de 0 à 3 ans39. J'ai ici souhaité aborder plus spécifiquement la théorie d'Albert Coeman et Marie Raulier H de Frahan (2004), psychomotriciens belges. Ils offrent une lecture tout à fait intéressante à proposer aux professionnels de la petite enfance (Albert Coeman anime d'ailleurs de nombreuses conférences sur ce thème à leur destination), car cette théorie propose non pas des âges d'acquisition mais des niveaux correspondant à un processus développemental. D'autre part, elle propose des référentiels importants dans les qualités qu'offre l'adulte qui prend soin de l'enfant, à chaque niveau de son développement. Leurs observations se sont portées sur le jeune enfant sous forme de 3 questions : qu'est-ce qu'il fait (le mouvement), comment il le fait (la qualité de son mouvement) et par rapport à quoi il le fait (le contexte environnemental et relationnel). Les auteurs décrivent ainsi 9 niveaux d'acquisition en insistant sur l'espace-temps de transition entre chacun, o l'enfant expérimente et répète de nombreuses fois des possibilités motrices extrêmement variées. Le premier niveau est celui présent à la naissance : donner le poids dans la pesanteur. Le nouveau-né est hypotonique au niveau de l'axe et hypertonique au niveau des membres. La stabilité en position dorsale est permise par la possibilité pour le bébé de donner son poids sur le support. Il peut ainsi exercer ses premiers schèmes moteurs, sous-tendus par les réflexes archaïques et notamment le réflexe tonique asymétrique du cou ou réflexe de l'escrimeur. La position ventrale pour les auteurs est prématurée à ce niveau, entrainant des tensions de la chaine musculaire postérieure. La dynamique psycho-corporelle est celle de l'enroulé, permettant l'alternance tension/détente (se crisper-se tendre/se relâcher-s'apaiser) et la possibilité de recevoir les afférences sensorielles et affectives. Pour l'adulte qui prend soin, il s'agit alors de soutenir physiquement : la tête au niveau de la base du crâne (vertèbres C0-C1) et le bassin lors du 39 J'ai choisi de simplement évoquer ici ces concepts et ces auteurs, car ils sont déjà présentés de manière claire et complète dans le mémoire de Lauren Just (2012), Le psychomotricien dans la prévention auprès de l'enfant entre 0 et 3 ans : intervention en unité mère-enfant et en crèche dans la partie théorie : les préalables au développement psychomoteur harmonieux. 46 portage, du repas, du change ; et affectivement : recevoir et répondre à ses expressions, de malaise comme de bien-être, favoriser un environnement sensoriel mais calme. Le second niveau est celui de la mise de la tête dans l'axe. La force tonique s'installe dans les cervicales, permettant les rotations de la tête comme la possibilité de la remettre dans l'axe, compétence sous-tendue par le regard et le réflexe de l'escrimeur. La position ventrale est toujours prématurée, ne permettant pas cette dynamique d'alignement/rotation. Cette compétence est possible car elle se base sur l'enroulé du niveau 1. Elle détermine la dynamique psycho- relationnelle de s'orienter vers soi et vers le monde, notamment les stimuli sensoriels. L'adulte qui prend soin soutient toujours l'enroulé, tout en mettant doucement en place une autre dynamique rythmique de variation d'intensité : rapprochement/éloignement, à l'instar des jeux de regard permis par l'alignement/rotation de la tête. Le niveau 3 est celui des dorsales hautes, D4 au niveau de la colonne vertébrale. L'équilibre tête-tronc se met en place par le pivot vertébral D4, permettant les expériences d'abduction (éloignement) / adduction (rapprochement) des bras sur l'axe du corps. L'hypertonie des membres diminue et laisse place à une meilleure harmonie musculaire entre extenseurs et fléchisseurs. Ce jeu prépare la capacité à coordonner l'ensemble mains-bouche-regard : le bébé peut saisir son pouce ou des objets mis à sa portée, regarder sa main : peu à peu, ce qui était réflexe ou hasard va devenir une compétence volontaire. Son espace relationnel s'élargit, le dialogue postural, visuel, vocal, facial, s'enrichit. La position sur le ventre est possible sur un petit temps, il est important que l'enfant puisse redresser/poser sa tête. L'adulte qui prend soin soutient cette nouvelle découverte de l'espace, en proposant une aire de relation et de préhension à l'enfant dans sa sphère de compétence : gauche-axe-droite. Le niveau 4 correspond aux dorsales moyennes, D8. La préhension devient une intention et s'affine. La bouche devient un outil d'exploration des objets. D8 est alors le pivot permettant au bébé de différencier thorax et bassin : il s'enroule, amenant ses jambes sur son ventre. Peu à peu, il expérimente la torsion : voulant saisir un objet sur le côté, son élan l'entraine en position latérale et ventrale. Fléchissant les jambes, il joue avec les équilibres et déséquilibre posturaux, l'entrainant aussi à explorer sur le côté et sur le ventre. En décubitus ventral, le redressement de la tête offre un nouveau champ d'exploration, o l'appui sur le sternum et les avant-bras libère les mains, pour mettre à la bouche. Le bébé découvre et exerce une nouvelle organisation motrice : le repoussé-redressé, en alternance avec l'enroulement-poser. Les interactions sont médiatisées par l'intentionnalité et les désirs du bébé de faire par lui-même. L'adulte qui prend soin a alors à s'ajuster pour laisser faire l'enfant, et lui apporter un environnement adapté et varié, répondant à 47 son besoin d'initiatives. Les jeux de coucou/caché, les comptines, permettent d'introduire un tiers dans la relation, qui couplé aux expériences de c'est moi qui fait-ce n'est pas moi qui fait inaugurent le processus de différenciation. Le niveau 5 correspond aux dorsales basses, D12. Les jeux d'équilibre et de déséquilibre autour de l'axe (rotation, enroulement) l'amènent du dos au ventre, et du ventre au dos. Il découvre les plaisirs et les variations de sa voix par de nombreuses vocalises. Sur le ventre, les jeux de transfert de poids permettent de libérer un bras pour attraper, ramener un objet et le manipuler, l'examiner dans ses nombreuses qualités. Jeux d'équilibres et de transferts de poids préparent le ramping. Ainsi, l'espace s'ouvre davantage : le bébé pousse sur ses appuis, fort d'une sécurité interne acquise aux niveaux précédents, s'étend pour attraper, éloignant ses membres vers l'espace au-delà, et tire vers lui, dans la capacité de se rassembler à nouveau. Avec l'espace qui s'ouvre, le processus de différenciation continue. L'adulte qui prend soin est toujours dans le respect de l'autonomie de l'enfant et l'aménagement de son espace de découverte (varié sans être encombré), tout en restant à ses côtés par le regard, la voix, un peu à distance. Le niveau 6 descend toujours le long de la colonne vertébrale, et arrive aux lombaires. Les mouvements de flexion, de rotation, d'extension, sont initiés par le bassin, et renforcent les chaines musculaires antérieures et postérieures : abdominaux, carré des lombes, psoas. Le processus de différenciation jambes/bassin, d'une jambe par rapport à l'autre, de rotation interne et externe de la hanche, et les mouvements controlatéraux (prendre le pied gauche avec la main droite) préparent le bassin à la verticalité. Sur le ventre, l'envie d'explorer l'espace là-bas se fait sentir : le tout début du ramping apparat, d'abord par des mouvements de tirage (les bras en avant tirent le reste du corps) dans l'axe puis dans des mouvements alternatifs. La différenciation des doigts de la main permet une motricité plus fine. Le bébé est curieux, dans la relation et dans l'exploration des objets, et répète ses explorations tout en ajustant la qualité de son mouvement. L'adulte est le partenaire de l'enfant dans cette curiosité, avec la reconnaissance dans le miroir, les jeux d'imitation, les comptines mettant en jeu l'équilibre (bateau sur l'eau), le partage d'expérience et l'attention conjointe, la mise en place des jouets ni trop près, ni trop loin. Le niveau 7 correspond aux coxo-fémorales ou articulation de la hanche. Sur le dos, les jeux avec ses jambes se font nombreux, entre flexion, extension, dissociation des deux jambes (l'une au sol, l'autre en l'air ! ). Sur le côté, les combinaisons flexion/extension/rotation de hanche, genoux et chevilles sont également présentes. Sur le ventre, la hanche gauche se dissocie encore davantage de la droite créant des positions controlatérales organisées ou croisées : un bras fléchi, la jambe opposée fléchie, l'autre bras en extension et l'autre jambe en extension. Cela 48 s'accompagne de la découverte de la position semi-assise, lorsqu'il repousse le sol avec une main. Avec le ramping en tiré, il découvre qu'il peut aussi repousser le sol avec ses pieds, et commence à mettre en place le ramping alternatif. L'adulte accompagne la dynamique exploratoire et le plaisir trouvé par l'enfant à répéter ses expériences (faire tomber le hochet de la chaise haute). Le niveau 8 est celui de la première verticalité, la position assise. Le ramping alternatif s'organise. Les passages de la position ventrale à la position demi-assise se mettent en place, l'enfant retournant sur le ventre car ses possibilités d'exploration sont limitées en demi assis. Il découvre également qu'il peut se redresser sur les genoux et sur les mains. De là, transférant l'appui de la main ou du genou sur un côté, et par une torsion du tronc, il se retrouve en position assise ! Les expérimentations de tous ces schèmes de postures sont répétées, affinées, dans une dynamique de passage de l'horizontalité à la verticalité. Il acquiert petit à petit une position assise stable dans ses appuis, libérée de toute contrainte musculaire ou respiratoire pour se tenir . La posture est souple, la colonne vertébrale en cyphose lombaire et posée sur le bassin : elle permet l'exploration devant, sur les côtés, en torsion, la manipulation différenciée droite-gauche, la coopération bi manuelle. L'adulte qui prend soin organise l'espace de l'enfant pour lui permettre ces expérimentations : grands, sécurisés, et ne doit pas hésiter à venir au sol pour jouer lui aussi avec son corps ! Il commence à instaurer des interdits, notamment liés à la sécurité de l'enfant. Enfin, le niveau 9 correspond au passage assis-debout et à la marche. Les objets ou meubles qui vont permettre à l'enfant de s'appuyer pour se mettre debout sont essentiels dans l'aménagement de l'espace. Les expérimentations de la verticale commencent à genoux, dans l'axe : il repousse et lâche pour jouer, éprouve la stabilité. Des objets un peu plus haut vont lui permettre de se hisser debout : il ose le faire parce qu'il sait qu'il peut revenir au sol, par les genoux ou la position assise. Une fois debout, il continue ses expériences de stabilité : tenir-se lâcher, en statique : avec les deux mains, avec une main, sans les mains comme en dynamique : il cabote le long du mur, des meubles. Il faut ensuite 9 à 10 mois pour que l'enfant acquiert une marche coordonnée, toute en régulations des déséquilibres. Entre l'écartement des pieds, le balancier des bras, l'appui alternatif gauche-droite, les flexions-extensions des hanches-genoux- chevilles, tout un tas de microévolutions sont nécessaires pour marcher d'un pas assuré ! Seulement ensuite, les mains et les bras pourront redevenir outils d'exploration et d'action sur l'environnement. L'accès à la marche ne l'empêche pas de revenir aux niveaux précédents (rouler-bouler, marcher à 4 pattes), il trouve d'ailleurs mille manières de se mouvoir dans tous les schèmes moteurs qu'il a acquis, passant de la verticale à l'horizontale avec aisance, audace, plaisir. Il aime ainsi exercer son équilibre sur différentes surfaces, avec différents objets dans les 49 mains. L'adulte qui prend soin accompagne l'enfant dans ses avancées comme ses retours en arrière, et est toujours cette base de sécurité vers qui l'enfant se tourne pour s'apaiser. Loin d'avoir ici donné un exposé complet du processus développemental proposé par Albert Coeman et Marie Raulier H de Frahan, j'ai souhaité résumer l'essentiel de leur pensée et des 9 niveaux qu'ils ont théorisés, grâce à l'observation minutieuse, en crèche, de très nombreux bébés. Aucun âge n'est donné, car l'enfant y accède quand il est prêt. Nous parlons ici du processus de développement de l'enfant qui va bien, et dont l'environnement est suffisamment bon, pour reprendre D. W. Winnicott. C'est à partir d'une maturation neurologique étayée par un environnement sécure et adapté que les passages successifs de la naissance à la marche vont pouvoir se dérouler. Ainsi, la référence à des modèles théoriques sur le développement de l'enfant normal est-elle importante dans l'accompagnement de l'enfant et la prévention des troubles psychomoteurs. Elle est à partager en équipe, en la rendant abordable pour tous par exemple à l'aide de vidéos ou d'images. L'observation est un autre outil important chez le psychomotricien : à partir des bases théoriques acquises, elle amène un autre point de vue : cet enfant dans cet environnement, à ce moment. 2) L'observation L'observation est un réel outil du psychomotricien auprès de l'enfant et des professionnels. Comme le dit Anne-Marie Fontaine40, psychologue ayant réalisé de nombreux écrits sur l'observation en crèche, toutes nos connaissances sur la psychologie des très jeunes enfants viennent de l'observation , grâce entre autre à l'utilisation de la vidéo. On peut en dire de même des connaissances en psychomotricité o les tests comme le Brunet Lézine, le Vaivre-Douret, l'échelle de Brazelton, se sont basés au départ sur l'observation du développement psychomoteur normal de l'enfant. Ainsi, l'observation est un outil riche mais complexe, nécessitant une réflexion et un cadre. En psychomotricité, comment observer ? Dans quel contexte ? Quoi observer ? Qu'en est-il de l'observation chez les autres professionnels de la petite enfance ? J'ai souhaité partir de la méthode Esther Bick, que j'ai étudiée en psychologie et en psychomotricité, comme base de réflexion sur l'observation, pour explorer ensuite l'observation en structure collective et avec les professionnels de la petite enfance, et notamment sur mon lieu de stage. 40 FONTAINE A-M. (1997), L'observation en crèche : un outil professionnel, un outil qui se perfectionne et se partage, in Métiers de la petite enfance, n27, page 5. 50 A) Comment observer ? Dans l'article La méthode d'observation des bébés selon Esther Bick la formation et les applications (2008), Pierre Delion rappelle tout le cadre théorique et de réflexion mis en place par Esther Bick, encore en vigueur aujourd'hui. La méthode Esther Bick n'est souvent pas envisagée en son entier sur le terrain du psychomotricien puisqu'elle implique d'observer l'enfant dans sa famille. Cependant, des principes de sa méthode viennent inspirer l'observation dans l'accompagnement de l'enfant et des professionnels dans les structures petite enfance. Karine Bertolle, professeure à l'IFP de la Pitié Salpêtrière et psychomotricienne, définit ainsi l'observation : c'est porter attention à un sujet dans son environnement. Pour elle, l'observation est au cœur de la pratique du psychomotricien comme pré-requis, comme temps faisant partie du processus relationnel et professionnel. En crèche, le déroulement de l'observation n'est pas forcément le même que dans la méthode Esther Bick, mais il est intéressant de se référer aux 3 étapes qu'elle a construites : le temps de l'observation voir : l'observateur doit venir sans a priori, sans savoir, car ce sont des défenses intellectuelles empêchant de réellement observer. Esther Bick parle de tabula rasa. Il ne prend pas de note, il est ainsi disponible à ce qui arrive tout au long de l'observation. Il doit rester le plus objectif possible, et n'intervenir que si on le sollicite : il répond alors a minima. L'observation doit être contenante, bienveillante, sinon elle risque d'être intrusive pour l'observé. Esther Bick demande d'observer non pas le bébé, mais le bébé dans sa famille. On peut ici se référer à Winnicott, pour qui un bébé n'existe pas seul. le temps d'écriture se souvenir : après coup, pas trop longtemps après l'observation, l'écriture ne doit pas comporter d'interprétations mais seulement une description de ce qu'il s'est passé et de ce qu'on a ressenti. Ecrire permet de se décentrer, de prendre de la distance. le temps de la supervision l'élaboration : c'est un temps de parole autour de l'écrit, en groupe, avec un superviseur. La réflexion autour de l'observation permet de faire des liens et de relancer la dynamique de pensée autour de la situation observée. En structure d'accueil petite enfance, sur mon lieu de stage, l'observation se fait dans la section ou le lieu de vie de l'enfant. La disponibilité est importante, et l'observation est expliquée aux enfants qui sollicitent l'observateur : je ne suis pas là pour jouer ce matin, je regarde comment ça se passe ici, comment vous jouez . A l'instar d'Esher Bick et de l'observation du bébé dans sa famille, on n'observera pas un enfant, mais l'enfant dans son milieu environnant. L'observation peut-être un temps en retrait pour l'observateur, puis plus en interaction dans la 51 proposition d'un atelier en lien avec les difficultés de l'enfant, ou pour observer les interactions avec l'adulte, les autres enfants. Emilie et moi venons observer Morgane dans sa section, petite fille d'environ 2 ans. Sa référente, Claire, la trouve spéciale, bizarre . Elle nous dit qu'elle ne joue pas, ne parle pas. Elle vide les boites, qu'elle ne re remplit pas. Selon Claire, elle a peu d'interactions avec les autres enfants sauf pour pousser, prendre leurs jouets, et elle ne parle pas. Elle a remarqué une irritabilité tactile lors du repas et des jeux (yaourt, pâte à modeler, sable). Nous observons d'abord Morgane dans son jeu spontané. Elle parle peu, utilise son jargon, mais sait se faire comprendre par des mimiques, des gestes. Elle dit non à un enfant qui essaie de lui prendre son chausson, ainsi qu'aux activités qu'on lui propose, comme le tapis sensoriel, auquel elle ne s'intéresse pas. Morgane s'en va dans le coin construction, érige des tours et les détruit, accompagné d'un son. Puis, d'elle-même, elle se dirige vers le tapis sensoriel o elle découvre longuement toutes les textures. A l'heure du gouter, Morgane mange mieux son yaourt que d'habitude : c'est un petit suisse, beaucoup moins liquide que les yaourts normalement servis. Elle prend le pain sans difficulté, mais est réticente à toucher la clémentine. Morgane semble ainsi présenter des irritabilités tactiles sur les objets mous davantage que les durs. Tout ce temps, nous sommes restées dans une observation bienveillante, assises au même endroit dans la section. Plus tard, nous observons Morgane lors d'un temps de jeux de sable, atelier qui souvent ne l'intéresse pas. Lors de ce temps, nous sommes alors plus en interaction avec les enfants. Le bac à sable est installé dans le couloir, les enfants ont le choix de venir ou non à l'activité, les portes restant ouvertes. Morgane dit d'abord non à l'atelier, puis le rejoint, voyant que tous les enfants se sont dirigés vers le couloir ! Très autonome dans son jeu, elle transvase le sable du bac à une casserole, grâce à une cuillère. L'éducatrice fait couler le sable depuis un entonnoir et met sa main en dessous : Morgane l'imite, et semble apprécier les sensations que cela procure. Elle teste l'expérience sur ses deux mains, pendant un long moment. Ensuite, elle prend l'entonnoir pour se le faire toute seule. A côté d'elle, je joue à faire des traces avec le sable. Elle m'imite, traçant avec son doigt des traits de ci de là. Se désintéressant ensuite du bac à sable, elle va jouer seule, à entrer et sortir, fermer et ouvrir le petit portail qui sépare la section et le couloir. Cette observation permet d'explorer différents moments de la journée et différentes activités de Morgane, en lien avec les questionnements soulevés par sa référente. Il semble pour cette petite fille que les expériences tactiles soient possibles, en lui proposant l'activité sans la rendre 52 obligatoire. Son jeu de fermer et ouvrir la porte peut montrer son besoin de contrôler la situation, et de ne pas être passive. Nous remarquons cependant qu'elle joue peu avec les autres enfants, et qu'elle dit peu de mots. Il est possible que l'usage de l'anglais et du français à la maison joue sur son retard de langage. L'observation et l'accompagnement sur l'activité sable par la psychomotricienne ont permis à l'équipe de mieux comprendre Morgane et de lui proposer les choses autrement. Ils ont mis en avant l'importance de prendre le temps avec elle, quitte à proposer plusieurs fois une activité, sans jamais la forcer. Lors même de l'activité, sa référente remarque comment Morgane prend le temps d'apprivoiser ce qu'on lui propose, mais qu'une fois cette étape passée, elle peut jouer, découvrir différentes sensations, et y prendre du plaisir. B) Dans quel contexte ? La pratique de l'observation doit être pensée, encadrée, sans quoi elle risque d'être non constructive. Ainsi, il est intéressant de s'intéresser aux enjeux de cet outil. Le terme d'observation lui-même est parfois source de malentendu. Observer au sens général du terme, c'est l'action de percevoir quelque chose visuellement. Pourtant, l'inconscient collectif ou individuel amène souvent à rajouter à cette définition l'idée de voyeurisme, déclenchant par là des attitudes de méfiance ou un sentiment de menace vis-à-vis de l'observateur (qui observe pour juger). C'est ainsi qu'Alain Contrepois (2008) rajoute une étape dans le processus d'observation, avant l'observation en elle-même : l'étape du projet, le cadre réfléchi en équipe, les objectifs. Cette étape va permettre de donner un cadre à l'observation, et d'éviter les malentendus. A l'instar de cet avant-observation , on peut dire qu'il existe un après-observation . Il est ainsi important de prendre un temps, après l'observation, pour discuter de ce qu'on a observé. Ce temps peut être aménagé avec l'éducatrice, ou la référente, qui ensuite transmettra à son équipe ; ou être celui d'une réunion. Anne-Marie Fontaine dans L'observation en crèche : un outil professionnel, un outil qui se perfectionne et se partage (1997), amène ainsi le concept d'observation-projet : c'est une observation méthodique, véritable outil professionnel venant répondre à une question précise (sur un enfant, l'aménagement de l'espace, les repas, l'accueil). Elle permet d'analyser, de comprendre une situation pour éventuellement modifier la façon de travailler autour. L'observation se prépare donc en amont, et se discute en aval. Emilie reçoit un appel téléphonique de la part du multi-accueil V. La référente d'Alain, 20 mois, trouve qu'il tombe beaucoup, qu'il est gêné dans sa motricité. Emilie propose que nous venions l'observer un petit temps, un après-midi. Ainsi, le principe de tabula rasa que nous avons vu plus haut n'est pas utilisé dans le cadre de mon stage. Ici, il apparat intéressant de connaitre la demande des professionnels, pour observer l'enfant de manière globale, puis se 53 pencher sur ce qui les interpelle plus particulièrement. J'ai ainsi pu préparer en amont cette observation, et créer une fiche d'observation en m'aidant des éléments donnés par la référente d'Alain. A la fin de l'observation, un retour est fait à l'équipe, à chaud , et un autre sera fait à la prochaine réunion, avec le support des notes écrites après l'observation. Emilie rassure l'équipe en montrant que son développement psychomoteur global est harmonieux, que sa marche est particulière mais récente : il a le temps de l'apprivoiser. Des conseils sont donnés à l'équipe pour accompagner Alain au mieux dans cette étape41. Cette vignette clinique montre tout un processus d'observation, de la demande de départ jusqu'au retour fait à l'équipe. Elle est construite et a un sens. Pour continuer dans cette perspective de processus, Alain Contrepois (2008) ajoute à l'analyse de l'observation l'utilisation qu'on va pouvoir en faire, par exemple donner une réponse à un questionnement ou répondre aux objectifs choisis. Il met en avant l'importance de discuter en équipe de l'enfant ou de la situation, car les points de vue sont toujours différents. Il ne faut pas oublier que l'on va observer à un instant T et que cela ne constitue pas la vérité de cet enfant ou de cette situation. Etienne est accueilli à la crèche collective V. La directrice nous demande de l'observer : elle est inquiète, ainsi que l'équipe de sa section (les moyens). Etienne semble en retrait, il joue à l'écart des autres et parle peu. Après en avoir parlé en réunion, Emilie vient l'observer dans sa section. Etienne en effet montre peu d'interactions avec les adultes et les autres enfants. Nous retournons l'observer deux semaines plus tard. Le retour d'observation est fait dans une pièce à part, avec l'éducatrice. Emilie constate que depuis la dernière observation, Etienne est plus ouvert. Aujourd'hui, il joue avec deux autres enfants à la dinette, fait semblant de boire, de manger. Même s'il reste solitaire, l'éducatrice trouve que, depuis que nous avons parlé de lui, il s'isole moins ! Elle raconte aussi qu'Etienne échange davantage avec elle, il raconte sa journée à ses parents le soir, nomme les enfants de sa section, grâce à la photo sur leur casier Etienne est apparemment capricieux à la maison, colérique, le soir ses parents sont parfois en difficulté pour quitter la crèche. Nous voyons qu'Etienne montre deux comportements très différents en fonction des adultes et/ou du lieu o il se trouve. Ainsi, durant l'observation, nous n'avons pas entendu Etienne parler : mais cela ne signifie pas qu'il ne parle pas du tout ! 41 Le détail de cette observation est disponible en annexe numéro 6 : grille d'observation d'Alain 54 C) Quoi observer ? Pierre Delion (2008) rappelle que la méthode Esther Bick permet de mieux connaitre le développement d'un bébé dans son milieu familial, mais engage également l'observateur, dans les ressentis qui viennent le traverser lors de l'observation. C'est ce qui nous intéresse en tant que psychomotricien : regarder le développement global de l'enfant dans le milieu o il évolue, avec les personnes qui l'accompagnent, sans oublier les ressentis que cela nous procure. Par exemple, lors de l'atelier massage, mon état tonique change en fonction de celui des bébés. Avant que le massage commence, ma posture est penchée vers l'avant, dans l'envie d'être en interaction avec les parents et leur bébé. Lors du massage, je suis plus en retrait, détendue, le dos contre le mur, car c'est alors Emilie qui guide le massage de ses paroles et de ses gestes. Lors du rhabillage, souvent difficile, mon buste se penche à nouveau vers le groupe, dans l'envie de consoler ces bébés qui manifestent leur mécontentement D'autre part, pour Karine Bertolle, l'observateur doit faire preuve de patience, au sens introduit par W. Bion dans la psychanalyse, c'est-à-dire renoncer à s'accrocher à ce qui est connu, et faire face à l'inconnu en soi et chez l'autre. Il arrive aussi qu'on ne comprenne pas sur le moment ses propres ressentis, et que cela vienne plus tard. Ecrire son observation est important, car elle permet de mettre de la distance face à ce qu'on a observé. Par ailleurs, dans le cadre des observations que j'ai pu effectuer auprès d'enfants en particulier, construire une grille d'observation en amont m'a aidé à savoir quoi observer42. Cette grille d'observation se veut spécifique à la psychomotricité, explorant les différents domaines psychomoteurs et offrant à la fin une vision globale du développement de l'enfant. On peut imaginer que la grille d'observation d'une éducatrice ou de la psychologue ne serait pas la même, car l'observation dépends de l'observateur, et notamment de sa formation. Ainsi, j'ai choisi de construire la grille en deux colonnes : l'une explique le domaine observé, donne des pistes d'observation, l'autre est vierge, et permet d'écrire ce qu'on a observé, en détail. Ce type de grille laissant la liberté d'écrire m'a davantage parlé que les grilles o l'on coche des cases. L'enfant, son âge, la structure o il est accueilli, la date de l'observation et son contexte (demande, inquiétudes) sont spécifiés. Puis, l'état global de l'enfant, son tonus, ses acquisitions motrices, posturales, l'équilibre, la marche et sa qualité, le schéma corporel, la motricité fine, la relation avec les objets, le langage, et les compétences sociales sont explorées. Enfin, le domaine des interactions est davantage détaillé, avec l'adulte et les autres enfants. La conclusion permet de faire le point sur les compétences et les difficultés de l'enfant, et de relativiser l'observation grâce au retour avec l'équipe. Selon les 42 Voir la grille d'observation vierge en annexe numéro 7 55 difficultés de l'enfant, que l'on connat en amont de l'observation, certains domaines de la grille seront davantage explorés que d'autres (la marche, les interactions). D) L'observation et les professionnels de la petite enfance Enfin, il est intéressant d'aborder l'observation chez les autres professionnels : éducatrices, auxiliaires, et assistantes maternelles. Une auxiliaire exprime le fait qu'elle n'est pas à l'aise dans la section des bébés. Elle se sent inutile, car en dehors des temps de repas, de change, d'accompagnement à la sieste, le travail est d'être dans la présence bienveillante sans forcément être en action auprès de l'enfant. Elle se rend parfois dans la section des moyens, pour participer aux ateliers o elle se sent mieux. On retrouve ici la problématique du faire et du ne rien faire . Observer, est-ce ne rien faire ? Alain Contrepois (2008), précise que l'observation n'est pas un acte passif, loin de là : elle fait appel aux sens (vue, ouïe, touché, odeur) et met en jeu la mémoire, l'attention, l'imagination, la réceptivité émotive. L'observateur n'est pas spectateur mais bien acteur. Dans l'article L'utilisation de l'observation par les professionnels de la petite enfance, Dominique Desnot (2008) explique ainsi que l'observateur peut se sentir fragilisé dans le changement de place qu'il occupe (observer), différent de sa fonction habituelle dans l'institution (faire). Il peut avoir le sentiment de perdre un peu de son identité, car les places de chacun en structure petite enfance sont souvent définies dans les tâches à effectuer ; en définitive, les temps d'observation sont rares. Anne-Marie Fontaine explique bien, dans ses nombreux articles, l'importance de tout un travail en équipe sur l'observation pour mieux comprendre son intérêt. L'observation contenante et bienveillante des professionnels dans le lieu de vie de l'enfant est essentielle pour leur permettre d'avancer, de découvrir leurs potentialités, sans faire à leur place. Finalement, la façon dont les professionnels vont personnellement et professionnellement aborder l'observation va avoir un impact sur la place laissée à l'observateur extérieur. Lors de mon stage, j'ai eu l'occasion de venir observer sur des demi-journées le fonctionnement de certaines structures. J'avais rencontré l'équipe auparavant, le jour de l'observation a été décidé ensemble. Dans ces temps d'observation, j'ai pu voir un écart dans la place qu'on me donnait en tant qu'observatrice. J'arrive à la Halte C. vers 14h. Tout est calme. Aujourd'hui, 12 enfants sont accueillis sur les 14 maximums. Diane, la directrice me fait visiter les lieux, et me transmet le projet éducatif et me montre la place habituellement prise par les stagiaires en observation. Elle me précise que les enfants sont habitués à cette présence qui observe mais ne joue pas. Petit à petit, 56 chacun se réveille, une professionnelle les change si besoin et les rhabille. Elle me présente systématiquement, me nomme, et dit que je vais rester l'après-midi, pour regarder. Je garde la même place toute l'après-midi, étant peu sollicitée par les enfants. Une des professionnelles me rappelle doucement à l'ordre par lorsque je me laisse embarquer dans un jeu avec une petite fille. Elle lui explique que je suis juste là pour regarder, mais qu'elle peut continuer ce jeu avec un autre adulte. J'arrive à la crèche L. à 9h. Je sonne à l'interphone, on m'ouvre depuis l'intérieur. J'entre seule dans la salle commune, o je me présente aux enfants ainsi qu'aux professionnelles. L'éducatrice, E. , vient à ma rencontre et me montre o je peux déposer mes affaires. De retour dans la salle commune, un peu désarmée, ne sachant o m'installer, je pose assez vite des questions. Combien y a-t-il d'enfants ? 9 aujourd'hui, c'est les vacances ! . L'éducatrice prend l'initiative de sortir des jouets dans un des dortoirs, les lits étant rangés. Tous les enfants s'y précipitent. Moi aussi ressentant un certain malaise avec les adultes présentes dans la salle commune. Ces dernières discutent ensemble, je ne connais pas leur prénom, elles ne se sont pas présentées. E. , l'éducatrice, m'introduit auprès des enfants : c'est Amandine, elle est là ce matin pour jouer avec vous ! . Lors de cette observation, les enfants me sollicitent beaucoup, venant s'asseoir sur mes genoux, me demandant de jouer avec eux. La distance est difficile à tenir, avec les enfants comme avec les professionnelles. Je ne sais pas o me mettre ! Je repars de cette observation quelque peu déboussolée Ayant deviné la fonction de certaines, m'étant trompée sur la fonction des autres, ignorant la fonction des dernières Dans ces deux observations, la demande est la mienne : celle d'observer comment cela se passe dans les structures. Dans la première vignette, l'équipe m'a laissé une vraie place d'observatrice, me permettant d'être disponible pour accueillir ce que je voyais, ressentais. Le dialogue après mon observation s'est mis en place naturellement avec l'équipe, j'ai pu parler de ce que j'avais observé. Dans la seconde vignette, l'équipe d'emblée me laisse moins cette place d'observatrice, en annonçant que je viens jouer avec les enfants. J'ai réellement ressenti une différence de disponibilité dans cette seconde observation, prise par les sollicitations des enfants mais aussi par mon malaise, qui m'a incité à ne pas rester en retrait. Le dialogue n'est pas possible après l'observation, j'ai l'impression de repartir comme une voleuse, pleine d'informations et de ressentis qui sont restés comme coincés . Ainsi, nous voyons que l'observation est complexe, elle engage l'observateur dans ses ressentis, ses a priori, et l'observé, dans ce qu'il amène à un instant T et qui n'est pas forcément le 57 tout de son identité. Elle est également en lien avec la place donnée à l'observation et à l'observateur, même ici de celle donnée à une stagiaire en psychomotricité : quelle place donne-t- on au psychomotricien et que comprend-on de cette place ? Chaque dynamique de structure, chaque équipe a des réponses différentes à cette question. Enfin, elle est un outil qui se travaille et s'acquiert progressivement, qui constitue un réel support de réflexion concernant l'accompagnement de l'enfant, des parents et des professionnels. Bernard Golse, pédopsychiatre et psychanalyste contemporain, précise d'ailleurs que les grands modèles de développement, s'ils parlent de tous, ne parlent finalement de personne. Seule l'observation permet une pratique et une théorisation spécifique d'une histoire individuelle donnée 43. 3) Les ateliers à médiation corporelle A) L'atelier massage bébé a) Présentation L'atelier a lieu le mercredi matin, de 10h à 11h. Il a lieu dans une pièce du Relais Assistante Maternelle, libre ce jour-là, et accueille au maximum 5 bébés et leur(s) parent(s), de 0 à 6 mois. Homme ou femme, les deux parents sont donc les bienvenus ! Il est animé par la psychomotricienne et une professionnelle de la Halte-Garderie de la commune. En effet, les professionnelles (EJE, auxiliaires, agent d'animation) de cette structure sont partenaires de ce projet, et se relaient toutes les 5/6 séances : elles sont observatrices avant tout, mais peuvent aussi accueillir un parent en retard, et répondre à leurs questions sur le développement de l'enfant, les soins (hygiène, peau, repas, sommeil). La communication autour de l'atelier se fait via des plaquettes présentes dans de nombreux lieux d'accueil de l'enfant de la ville, sur le site internet, et par voie orale dans les crèches, la PMI, le RAM. L'inscription se fait par e-mail, auprès d'Emilie, ou par téléphone, auprès de la Halte-Garderie. Il arrive qu'il y ait une liste d'attente. Le déroulement de l'atelier est expliqué en amont au téléphone par la psychomotricienne, elle présente le massage et demande d'amener une serviette pour installer l'enfant. Les parents et leur(s) bébé(s) une fois inscrits, n'ont pas de nombre de séance limité. Selon leurs besoins, leur disponibilité, leur envie, ils peuvent faire autant de séances qu'ils le souhaitent. Ce cadre souple concernant le nombre de séance est une façon de dire ici nous prenons aussi en compte le rythme des parents ! Ainsi, la maman de Guillaume 43 GOLSE B. (2005), L'observation : de la théorie à la pratique et de la pratique à la théorie in Prendre soin d'un jeune enfant, de l'empathie aux soins thérapeutiques, Ramonville-Saint-Agne (31), Erès, page 47. 58 nous fait part de sa surprise : ah bon, je croyais que c'était trois fois ! Ce n'est pas souvent qu'on nous laisse le choix, c'est pas habituel mais c'est bien ! . La psychomotricienne guide le massage par la parole. Elle a une formation au massage contenant du bébé, qui lui permet de le proposer dans un atelier. Elle n'utilise pas de poupon pour montrer, car c'est à chaque parent de trouver les gestes qui lui correspondent. Les consignes sont ainsi simples mais claires : vous allez envelopper le pied de votre bébé, et presser ; une pression douce, mais ferme ; et relâcher . Le guidage par la parole permet au parent de maintenir la relation avec son bébé, notamment par le regard. Les gestes sont effectués par la psychomotricienne dans le vide : elle approche ses deux mains, les presse l'une contre l'autre, et les éloigne. Ainsi, les parents voulant s'assurer de leur bonne compréhension peuvent le faire par le regard. Cette année pour la première fois, l'atelier massage accueille une stagiaire. Je suis présente toutes les semaines à l'atelier massage, en observation. b) Un cadre contenant La pièce o se déroule l'atelier est assez petite, le nombre de participants est restreint. Des coussins d'allaitement sont installés, selon le nombre d'inscrits pour ce jour-là. Chacun a une place, matérialisée. Certains parents vont toujours se mettre à la même place, d'autres vont changer. A chaque début d'atelier, si tous ne se connaissent pas, le tour des présentations est fait. 59 A chaque fin d'atelier, si une nouvelle personne est présente la fois d'après, elle est annoncée. La pièce est décorée de peintures d'enfant, et de mobiles au plafond. Un halogène éclaire la pièce si besoin, pour ne pas éblouir les bébés avec un éclairage au plafond et favoriser la relation et les regards. Le sol est recouvert de tapis, et les portes fermées par des rideaux. Un des pans de la pièce est ouvert sur la deuxième partie de la salle : c'est la psychomotricienne qui le ferme, par son installation à cet endroit. Le chauffage est monté, il fait toujours bien chaud dans la pièce. Il permet de pouvoir déshabiller les bébés, mais crée aussi une ambiance chaleureuse. Des petits coussins pour l'enfant sont installés au centre, à disposition des parents. Ils permettent à certains enfants de se rassembler, quand le tapis constitue un espace trop grand, trop angoissant, notamment s'ils ne connaissent pas le lieu. Ils entourent les épaules de l'enfant, proposent un appui au niveau de la tête, et amènent l'enfant à davantage se rassembler. Un coussin d'allaitement fermé par son extrémité permet aussi une installation contenante pour les bébés les plus petits : le support mou leur permet de s'enrouler, et d'être plus proche de leur parent, par la hauteur qu'il offre. . 60 Avant de commencer le massage, la psychomotricienne invite les parents à s'installer confortablement. Cette invitation est plus ou moins évidente selon les parents ! Certains vont se rapprocher du mur, leur offrant un appui dos si besoin. D'autres le feront lorsqu'elles nourrissent leur bébé. D'autres ne bougent pas. La dynamique de groupe influence ce moment : si un parent se réinstalle, les autres ont tendance à y faire plus attention également. La psychomotricienne verbalise l'importance de cette installation : pour détendre son bébé, il est important que celui qui le masse soit lui aussi détendu, et donc bien installé. La prise de conscience de l'installation va davantage se faire dans la comparaison. La maman de Nelly vient pour la 3ème fois. Les deux premières fois, Nelly profite du massage au début, puis s'impatiente. Elle ne se calme alors que dans les bras de sa maman. Emilie propose ainsi, au début du massage, de voir comment elle réagit aujourd'hui, et de continuer si elle s'impatiente en l'installant sur les jambes de sa maman. Au milieu du massage, Nelly s'agite, montrant son malaise. La maman est d'accord pour essayer de continuer le massage, Nelly sur ses cuisses. Emilie propose à la maman de s'appuyer contre le mur, contre lequel elle a installé deux coussins d'allaitement superposés. Elle en glisse un troisième sous les genoux de la maman et lui explique : vous pouvez relâcher vos jambes sur le coussin, Nelly sentira que vous êtes bien installée et détendue ! La maman exprime alors tout le confort qu'elle ressent : mais je ne vais jamais pouvoir repartir, avec cette installation ! . La fin du massage se termine dans une belle relation entre Nelly et sa maman. La bienveillance envers les parents est porteuse de leur bienveillance envers l'enfant. A travers leur installation, la psychomotricienne veut aussi leur montrer combien l'installation de l'enfant et son portage sont importants. Les coussins pour les bébés sont plus ou moins utilisés par les parents, aussi en fonction de la dynamique de groupe. Lorsqu'un enfant s'agite, la psychomotricienne propose l'installation sur le parent, ou sur un coussin, sans l'imposer. Les parents prennent ou non cette proposition. Parfois, il faut plusieurs séances ou le modèle d'autres parents pour essayer ces coussins, qui ne font souvent pas parti de leur quotidien. c) Offrir la possibilité à chacun de trouver son propre rythme La bienveillance est également apportée par le souci du rythme de chacun. Venir avec un tout petit sur un atelier extérieur, à un horaire précis, n'est pas toujours évident. La psychomotricienne propose ainsi des horaires à titre indicatif, qui restent souples : l'atelier peut commencer plus tard, finir plus tard. Elle accueille également avec bienveillance les appels téléphoniques lorsque les parents ne peuvent venir, parce que l'enfant dort, est malade : elle soutient leur décision en verbalisant que c'est important de respecter leur rythme et leur état du jour. A l'intérieur même de 61 la séance de massage, la psychomotricienne laisse les parents avancer au rythme de leur bébé. Elle indique que pour certains, ou à certaines séances, le massage ne pourra pas être fait en son entier. Elle guide le massage pour tout le monde, mais laisse la possibilité aux parents d'aller plus vite s'ils connaissent le massage, de n'en faire qu'une partie si l'enfant n'est plus disponible. Elle les invite à refaire le massage à la maison, lorsque leur enfant est disponible, par exemple après le bain, avant de dormir. Certains parents sont étonnés d'apprendre qu'un tout petit ne reste pas forcément attentif sur tout un massage. Ainsi, il est intéressant de les accompagner dans les attentes qu'ils ont par rapport au massage. Pour certains, c'est un travail à faire pour l'enfant : se détendre. Pour d'autres, cela permet de les stimuler. D'autres encore s'attendent à ce que l'enfant s'endorme. La psychomotricienne, elle, insiste sur la relation avec l'enfant, et sur l'écoute qu'on va pouvoir en avoir. Dans cet espace-temps privilégié, o on a le temps, o les gestes sont ralentis, elle propose aux parents de faire comme une bulle avec leur bébé. C'est ainsi que des connaissances, des découvertes sur l'enfant vont pouvoir se faire : parents et enfants sont plus disponibles. Certains vont alors s'exclamer : c'est la première fois qu'il fait ça ! . Ils peuvent dire qu'à la maison, ils prennent moins le temps de les observer : il y a les autres enfants, il y a d'autres tâches à faire. d) L'occasion de soutenir la construction du schéma corporel et de l'image du corps du tout petit par le toucher Le massage offre une expérience sensorimotrice au bébé, soutien de son schéma corporel, en même temps que relationnelle, grâce à la disponibilité du parent qui le masse : son regard, ses paroles. Il soutient ainsi l'image du corps. Le touché va permettre d'identifier et d'unifier les différentes parties de son corps en favorisant la sensation et la perception de ses différentes zones qui s'intègrent progressivement dans le cerveau 44. Le massage contenant, idéalement en peau à peau, permet en effet de solliciter toutes les zones du corps, dans des mouvements de presser/relâcher, et des mouvements de glissé. Les pressions se font sur les membres inférieurs et les bras. Les doigts de main et de pied ne sont pas oubliés, et massés un à un. Les mouvements de glissé se font sur le torse et le dos, d'une épaule jusqu'au pied de l'autre côté, en croisant donc l'axe du corps. Le visage est massé également, sans oublier les oreilles ! Que le massage ait été effectué en son entier ou non, la psychomotricienne propose toujours de terminer le massage par un mouvement global contenant : il s'agit de passer les mains dans un mouvement de glissé sur l'avant de tout le corps, puis davantage en passant sur le côté. Elle invite les parents à être attentif aux différents contours, volumes du corps du bébé, et à sa respiration. 44 VAIVRE-DOURET L. (2003), La qualité de vie du nouveau-né, Paris, Odile Jacob, page 292. 62 Lors du massage du ventre, o il s'agit de faire des ronds avec la main, dans le sens des aiguilles d'une monte, la maman de Clara nous dit qu'elle ne préfère pas le faire, car Clara a le ventre très sensible. Souvent, il est impossible de toucher cette zone car elle a régulièrement mal au ventre. Emilie lui propose simplement de poser sa main sur son ventre. Il est important de ne pas négliger cette partie pendant le massage, de plus la chaleur de sa main peut être très agréable pour Clara ! A la séance suivante, la maman réalise les cercles autour du nombril lors du massage du ventre, et Clara semble apprécier ce touché. Elle le fait également à la maison. Ainsi, la psychomotricienne accompagne les parents dans la sollicitation de toutes les parties du corps, en s'adaptant aux particularités de chaque enfant. Elle propose toujours d'enlever la couche, lors du massage en glissé, afin que le contact agréable en peau à peau se fasse aussi au niveau des hanches et des fesses. Elle souligne l'importance pour le bébé de sentir que toutes les parties de son corps sont reliées, des pieds à la tête : l'importance que la peau soit comme une enveloppe qui le soutient. La psychomotricienne offre aussi un guidage quant aux différentes qualités de touché. Elle explique la différence entre les pressions, qui sollicitent davantage les muscles, et les mouvements de glissé, qui sollicitent davantage la peau. Elle indique l'importance dans ce massage de ne pas effleurer du bout des doigts, mais d'avoir un contact plein et suffisamment appuyé. Elle prend souvent l'exemple des chatouilles, qui ne sont pas si contenantes que ça ! Ou encore, l'image des pressions intra-utérines, du bébé contenu par les parois de l'utérus, pour expliquer l'enveloppe qu'offre le massage. Dans ses consignes, mais aussi dans sa voix, son débit de parole, et ses mouvements lents, elle invite les parents à ralentir le rythme de leurs gestes. Tous ces éléments sont imprégnés des notions de dialogue tonique et d'ajustement réciproque. Au-delà d'une technique, la psychomotricienne invite les parents à trouver leur propre touché, leur propre rythme de massage, pour se l'approprier et le re proposer dans un autre lieu que celui de l'atelier. Elle les invite à partager un moment de plaisir avec leur enfant. Les ateliers de motricité sont un autre outil du psychomotricien en service petite enfance, à destination des enfants en lien avec les professionnels des structures collectives. B) Les ateliers de motricité Ils ont lieu pour deux espace-temps différents : avec les assistantes maternelles une fois par semaine, dans les structures de la ville. Avec les professionnels des structures lors du temps de présence de la psychomotricienne dans celle-ci. 63 a) Avec les assistantes maternelles Même si nous l'avons déjà évoqué, nous allons analyser ici plus en détail le déroulement de ces ateliers de motricité. De 10h à 11h30 environ, il accueille un groupe de 5 assistantes maternelles dans des salles de la ville, permettant un grand espace d'expérimentation et de mouvement. Il est proposé par la psychomotricienne, et cette année une stagiaire (moi). En début d'année, les professionnelles reçoivent un planning avec les jours o elles sont inscrites. Certaines demandent à venir plus souvent, s'il y a de la place. Les parents, s'ils peuvent, sont les bienvenus avec ou sans l'assistante maternelle Le déroulement est le même à chaque fois. Après avoir enlevé leurs chaussures, et leurs chaussettes dans l'idéal, les enfants sont invités à se regrouper avec les adultes pour un temps de bonjour et de chant. La chanson de bonjour est toujours la même, et nomme adultes et enfants uns à uns. Les comptines qui suivent sont proposées par les enfants. Puis, les enfants peuvent évoluer dans les différents espaces proposés : parcours oxygène, piscine à balle, structures en mousse, tunnel, parcours d'équilibre, coin construction, coin des bébés (les photos qui suivent montrent ces différents espaces, dans l'ordre indiqué par le texte). 64 Ensuite, un temps plus dirigé est proposé, souvent autour de la danse ou de jeux mêlant le moteur et l'imaginaire. Avec l'étayage d'une histoire, les enfants sont amenés à ressentir différents états toniques, à imiter les animaux la séance se termine en cercle, pour se dire aurevoir en chanson. Les enfants remettent leurs chaussettes, chaussures et manteaux, ce qui permet de signaler une seconde fois la fin de la séance. Lors du temps de jeux libres, les espaces ne servent pas à quelque chose en particulier. L'enfant se dirige vers ce qu'il veut, de la manière qu'il veut : il n'y a pas de consigne ! L'enfant est ainsi libre d'essayer, d'expérimenter, à travers la mise en jeu de tout le corps : il traverse de nombreux items psychomoteurs : points d'appui, coordinations fines ou globales, équilibre- 65 déséquilibre, sensorialité, tonus, espace, temps, schéma corporel Les vagues et les rochers vont ainsi être utilisés de mille façons ! Certains les poussent ; d'autres s'en servent pour accéder à la position du chevalier servant et se mettre debout ; d'autres montent dessus et les franchissent un à un. D'autres encore vont vouloir regarder dessous ! Un espace de motricité libre, ça ne veut pas dire qu'on peut faire n'importe quoi. Les adultes sont garants du cadre, aménagé pour créer le moins de conflits possibles. Ainsi, le matériel manipulable est-il présent en plusieurs exemplaires : cerceaux, ballons, anneaux. Les adultes interviennent en cas de conflit, ou lorsqu'un enfant a eu peur, s'est cogné. L'espace est aménagé pour que l'enfant ne se fasse pas mal et accède au maximum d'autonomie dans ses expérimentations sans l'aide directe de l'adulte (tenir par la main). Des tapis sont installés sous les structures en hauteur, mais fort est de constater que généralement, l'enfant ne se met pas en danger. Observer les expérimentations sur le parcours oxygène est ainsi un vrai plaisir Laura se dirige vers le parcours oxygène, alors qu'il n'y a personne dessus. Elle monte la première marche, la seconde et redescend. Partant plus loin, elle revient peu après, monte la première marche, la seconde et redescend. Je regarde si elle porte ses chaussettes ou non, car des fois, cela les sécurise d'être pieds nus. Laura est pieds nus, elle n'est visiblement pas prête à monter si haut C'est spontanément qu'elle va se diriger vers le plus petit parcours en mousse, avec des escaliers moins haut. Elle monte les trois marches, descend dans un creux, remonte sur un bloc, et descend la petite pente en mousse. 1 fois, 2 fois Laura découvre. 3 fois, 4 fois Laura recommence. 5 fois, 6 fois Laura perfectionne. Au bout de toutes ces expériences, elle va pouvoir se diriger vers le parcours oxygène, monter les marches, et continuer à quatre pattes ! Ainsi illustrée l'importance de la répétition, et de faire confiance à l'enfant pour se diriger vers ce dont il a besoin. L'espace est ainsi le même à chaque séance, et pourtant, l'enfant ne s'y ennuie pas ! Ainsi illustrée, également, comment l'enfant prend confiance en lui en faisant ses expériences par lui-même. Quand Laura s'est sentie prête, elle a franchi une autre étape : celle d'aller voir un peu plus haut. Dans cette histoire, elle a peut-être été aidée par le regard et les paroles, non pas intrusifs mais curieux, encourageants, que j'ai posé sur sa motricité, son corps en mouvement. Nous avons évoqué plus haut la difficulté, pour les assistantes maternelles, de se rendre disponible à ce temps libre. Pourtant bien présentes lors du temps de chant, elles semblent désinvestir ensuite ce moment o l'on propose à l'enfant une certaine autonomie. Il a pourtant besoin, dans ses expériences, d'être soutenu par le regard et la parole, parfois par le corps. Nous le 66 disions, certains encore plus que d'autres. Les raisons peuvent être multiples. Tout d'abord, l'impression que les enfants n'ont pas besoin d'elles pour jouer, bouger. On est alors dans une sorte de cercle vicieux : les enfants, ne les sentant pas disponibles, ne les sollicitent pas. Ils privilégient le contact et l'échange avec Emilie et moi, davantage disponibles et au plus près de leurs expériences Car le cadre est volontairement assez libre : la psychomotricienne ne demande pas aux assistantes maternelles de surveiller des pôles, ou de s'installer à tel endroit. Elle leur demande d'être disponibles aux enfants. Ainsi, elles ont tendance à rester là o elles se sont installées au départ : près du tapis des bébés, o nous avons chanté. La photo montre bien l'espace entre le tapis des bébés et les structures de motricité installées. Ainsi, avons-nous tenté de modifier l'espace, pour observer si un changement de place entrainerait un changement de disponibilité chez les assistantes maternelles. Ce jour-là, aucun bébé ne faisait partie du groupe. Nous avons donc utilisé les tapis du coin bébé, pour agrandir l'espace central. Les rochers et les vagues sont venus entourer le grand tapis ainsi formé. Et le temps de chant s'est fait en cercle, sur les tapis libres (à droite, sur la photo ci-dessous). A la fin du temps de chant, les assistantes maternelles y sont restées, placées ainsi au plus près des jeux des enfants : le parcours équilibre derrière, les structures de motricité devant. Davantage d'échanges ont eu lieu entre elles et les enfants. 67 Les assistantes maternelles ont ainsi été plus actives ce jour-là, nous permettant aussi de mieux échanger avec elles. Le fait qu'elles observent davantage les enfants ont permis de travailler sur leur vision de l'atelier. Nicole, assistante maternelle, fait faire les parcours à Noam, les uns après les autres. Elle l'accompagne, lui donnant les consignes : tu passes en-dessous, tu passes au-dessus, tu sautes dans la piscine, tu fais le parcours, tu vas dans le tunnel ! . Elle me dit qu'elle est contente car en motricité, Noam bouge beaucoup. Chez elle, il ne bouge pas ! Son initiative a ainsi été encouragée, tout en ouvrant à une autre possibilité : celle, dans un deuxième temps, de laisser Noam faire comme il veut, les différents parcours. De même, lorsque le temps de danse a été proposé, elles ont participé au rangement, et sont venues naturellement debout, sur les tapis. Emilie étant occupée à préparer le CD, une assistante maternelle se met à chanter : dans sa maison un grand cerf , tout en réalisant les gestes correspondant. Enfants et adultes la suivent, permettant de faire de ce moment de transition, souvent difficile, un moment de partage. Sylvie Lavergne, dans son article Psychomotricité à la crèche, le temps du corps en mouvement dans l'espace, résume ce travail de positionnement de l'adulte : ni trop en avant, pour stimuler le tout-petit, ni trop en arrière, pour le freiner, mais bien à ses côtés et dans son corps propre, distinct de celui de l'enfant, afin de toujours lui faire la place, de le laisser venir et trouver par lui-même les postures et leur enchainement, et d'affiner étape par étape sa motricité de 68 relation 45. Nous voyons ainsi que ce positionnement est aussi lié à l'espace, et à la manière d'y prendre une place : le psychomotricien y est particulièrement attentif. b) Dans les structures Les ateliers de motricité ou d'éveil moteur qui sont proposés dans les structures ne sont pas systématiques, et dépendent de la demande des équipes. Parfois, elles souhaitent davantage que la psychomotricienne observe un enfant, ou l'aménagement, dans le quotidien. Selon les locaux, et le nombre d'enfant, les ateliers se font dans la pièce principale, ou dans d'autres pièces : salle d'activité, dortoir. Ils sont un support pour échanger autour des enfants, de leur motricité. Ils sont toujours proposés avec un professionnel de la structure ou de la section. La psychomotricienne laisse le choix à qui veut de l'accompagner. Souvent, les équipes proposent à l'éducatrice d'y aller, plus portée sur les activités des enfants. Mais inviter les auxiliaires et agents d'animation est tout aussi important. Dans l'idéal, tous les enfants de la crèche ou de la section participent à l'activité, qui peut se faire en deux sessions. Si cela n'est pas possible, il est important qu'autre chose soit proposé à l'autre groupe d'enfant, pour ne pas créer de sentiment d'abandon ou d'injustice. Lors d'une activité dans la section des moyens de la crèche collective, Emilie installe deux espaces de motricité dans les deux dortoirs côte à côte. Un des espaces propose d'expérimenter l'équilibre et la motricité globale, grâce à un parcours de vagues et de rochers, des barres à enjamber, ou à passer en dessous, et des structures en mousses. L'autre espace propose de manipuler, transporter : cerceaux, cônes, ballons, anneaux, en plusieurs exemplaires, et un carton. Il n'y a pas de consigne, ni de répartition des enfants dans chaque pièce. Ils sont libres de passer de l'une à l'autre, un adulte étant présent dans chacune. Les enfants sont en petit nombre, une dizaine, de manière à ce que le matériel puisse être utilisé même si les enfants sont tous dans le même espace. Le début du parcours est installé près du mur pour que l'enfant puisse avoir un appui si son équilibre est encore précaire. Certains vont recommencer ce début de parcours de nombreuses fois, avant de se lancer sans l'appui du mur. D'autres vont demander de l'aide à l'adulte. L'adulte est présent par son regard et sa parole, il assure la sécurité des enfants et aide à gérer les conflits. Par exemple, Tom est en colère car Hugo retourne les rochers, pour voir ce qu'il y a en dessous, alors que lui, voudrait passer dessus. L'adulte cherche une 45 LAVERGNE S. (2006), Psychomotricité à la crèche, le temps du corps en mouvement dans l'espace in Accueillir l'enfant entre 2 et 3 ans, Eres 1001 bébés, page 168. 69 solution avec les enfants : Hugo a le droit d'emprunter deux rochers et laisse les autres pour ceux qui veulent monter dessus. L'adulte régule aussi le trafic sur le parcours : quand l'enfant est tout seul sur le parcours il peut l'effectuer dans les deux sens, le commencer au milieu mais quand il y a plus de monde, tout le monde va dans le même sens, et commence au départ. Amener l'enfant à se dire qu'il y a d'autres enfnts, il faudrait que tu fasses le tour (pas une règle stricte) Dans le deuxième espace, les enfants créent un véritable terrain de basket en coinçant les cerceaux dans les cônes. D'autres enfants décident de partir en voyage dans le carton, c'est Alice qui conduit. Un autre enfant joue au déménageur, et emmène le matériel dans l'autre pièce. Cette activité lui est autorisée du moment qu'il reste suffisamment de matériel dans les deux pièces. Il est invité à laisser quelques objets pour que tous les enfants puissent en profiter. Les anneaux sont mis sur la tête, comme une couronne Le but de ces ateliers, à l'instar de celui proposé avec les assistantes maternelles, est de favoriser le développement global de l'enfant par l'activité corporelle, en laissant l'enfant évoluer assez librement dans l'espace et avec le matériel proposé. Le cadre est régi par des règles de sécurité, de partage du matériel et de l'espace avec les autres. L'objectif pour l'enfant n'est donc pas rééducatif, ni occupationnel, mais lui permet de développer ses potentialités corporelles, sociales à son rythme, et encouragé par l'adulte. Nathalie Rioche souligne ainsi : ce n'est pas la quantité de stimulations perçues qui laissent une meilleure empreinte, mais c'est leur qualité et leur organisation 46. La psychomotricienne est ainsi attentive à ce que les ateliers puissent se dérouler dans de bonnes conditions. Si le temps est trop court, que l'espace n'est pas adéquat, que les professionnels ne sont pas disponibles, elle pourra proposer autre chose de mieux adapté. De même, les enfants ne sont pas obligés de participer : s'ils sont fatigués, malades, ils peuvent faire autre chose. Ils constituent une médiation propice à l'échange avec les professionnels, concernant les outils pédagogiques, l'observation des enfants et leurs compétences. Le but est que les professionnels le proposent aussi quand la psychomotricienne n'est pas là. Ainsi, elle va expliquer ou préparer avec le professionnel qui l'accompagne cet atelier, concernant l'aménagement de l'espace (pourquoi avoir installé le début du parcours près du mur ? ), son déroulement. 46 RIOCHE N. (2000), Originalité et intérêts de l'intervention du psychomotricien en crèche, in Evolutions psychomotrices, vol. 12, n 48, page 67. 70 Dans l'exemple ci-dessus d'atelier de motricité, il est question de lâcher prise pour l'adulte. Nous parlons toujours de cette distance, juste milieu à trouver, entre trop près, trop interventionniste, et pas assez. Avec telle professionnelle sera travaillée l'accompagnement de l'enfant sur le parcours : dans quelle mesure est-ce intéressant de lui tenir la main ? Si cela l'est, comment lui prendre la main pour ne pas tenir l'équilibre à sa place mais simplement lui donner confiance en lui pour y arriver seul ensuite ? Avec telle autre, c'est la sécurité de l'enfant qui sera travaillée : comment trouver la juste mesure entre la sécurité physique de l'enfant et sa libre évolution sur le parcours. Quelles sont les répercussions si l'on se précipite vers lui, affolé, dès qu'il perd l'équilibre ? Une autre professionnelle pourra constater que les conflits sont moins nombreux quand le matériel est à disposition et en plusieurs exemplaires. Telle autre pourra observer la grande capacité des enfants à assembler les objets, créer tout un imaginaire autour, sans avoir besoin que l'adulte invente des histoires à sa place. La question des attentes de l'adulte envers l'enfant est aussi travaillée. Dans ces ateliers, le seul objectif est celui de prendre du plaisir à bouger, explorer, manipuler, ou même regarder. Cela demande une posture particulière, celle de n'être pas dans le faire faire , mais d'être avec l'enfant : disponible, curieux, émerveillé, fâché aussi. Toute la difficulté réside dans le fait que l'enfant va utiliser cet espace de liberté alors même que d'autres l'utilisent. Si les rochers sont faits pour monter dessus, dans un certain sens, il n'y aura pas de conflit. Tout le monde montera dessus, dans le bon sens. Si on a le droit de les déplacer, cela en empêche d'autres qui avaient envie de monter sur tous les rochers à la suite. Ainsi, ces ateliers demandent une adaptation constante à ce que montrent les enfants, que la psychomotricienne soutient. Voilà comment ces espaces de liberté motrice soutiennent la possibilité pour l'enfant d'être plus autonome, de penser librement, d'être dans la création et la créativité. La danse est une autre médiation corporelle qui soutient ces principes. C) La médiation de la danse Vous chantiez ? J'en suis fort aise et bien dansez maintenant ! Cette fable bien connue de Jean de la Fontaine, La Cigale et la Fourmi, raconte comment, au lieu de travailler à chercher à manger, la Cigale a chanté tout l'été et comment la Fourmi, sûrement un peu jalouse du bon temps passé par sa voisine, ne lui prêta pas un grain de blé. Elle l'envoie balader, en lui disant d'aller danser Chanter, danser, n'aurait donc pas la même valeur que travailler, chercher à manger47. 47 Ceci est mon interprétation de la fable pour le contexte de cette partie 71 Les références littéraires ou théoriques concernant la danse chez l'enfant de 0 à 3 ans sont peu nombreuses. De nombreux écrits concernent la danse en thérapie : comment la danse peut soigner, et l'enfant après 3 ans. Même les cours de danse proposés aux enfants s'adressent généralement aux plus grands : avant 3 ans, on parle plutôt de baby gym ! 48 D'autres articles m'ont conduit à l'art et à la culture, et au plan proposé par Jack Lang, ministre de l'Education Nationale, en 2001 : faire entrer la danse à l'école fait partie de ce projet. Mais l'école, c'est toujours les plus de 3 ans Les écrits parcourus racontent des histoires à jouer, des représentations, des spectacles à montrer. Pour trouver une référence sur la danse et la petite enfance, je me suis alors tournée vers Patrick Ben-Soussan. Mon stage m'a donné l'occasion de participer, à l'occasion de la semaine de la petite enfance, à une conférence-débat qu'il a animée : La petite enfance est-elle une nouvelle terre d'accueil pour la culture ? 49 Autant vous dire que ce titre m'a paru bien énigmatique ! Et pourtant, il dit bien comment l'abord de la culture chez l'enfant de 0 à 3 ans ne coule pas de source ! Il parle des ateliers Stern : Arno Stern a été le premier à proposer aux enfants de peindre, non pas assis à une table, mais debout. Il envisage la peinture comme une liberté, un jeu, sans règles concernant le beau, le correct, l'harmonie des couleurs et non comme un devoir scolaire. P. Ben-Soussan évoque aussi les livres : que souvent, on ne propose pas aux petits enfants, puisque ce qui les intéresse, c'est de les dévorer ! Or, dans une bibliothèque, on lit. Ainsi est-il difficile d'accueillir le tout petit dans les bibliothèques. Le pédopsychiatre fait ainsi l'hypothèse que la culture, chez l'enfant de 0 à 3 ans, est d'une part dans le corps : les émotions, la sensorialité, et le mouvement. Et d'autre part, dans l'échange : le petit enfant a besoin de son parent, d'un professionnel de la petite enfance, pour y goûter. Ainsi Serge Lebovici disait : Je pourrais passionner un enfant en lui lisant le bottin. C'est la passion du lecteur qui entraine la passion chez celui qui l'écoute. Ce double aspect, corporel et d'échange, vaut aussi pour la danse. Cette médiation a été une réelle découverte pour moi. Proposée aux enfants et à leurs accompagnants (parents, professionnels), elle est portée par la psychomotricienne, qui a une affinité particulière avec cette médiation. Mais aussi par la formation en interne proposée par le service petite enfance et le service culturel autour de la danse avec les enfants, pour les 6 structures municipales et le Relais Assistantes Maternelles. L'astuce de ce projet a été d'être proposé sur le long terme, à tout un 48 Je suis consciente que ma recherche est approximative et incomplète. Il est cependant intéressant de voir que les ateliers de danse ou d'expression corporelle (et non cours de danse) pour les 0-3 ans sont globalement proposés par des psychomotriciens ou des professeurs sensibilisés aux médiations thérapeutiques (art/danse thérapeute, thérapie du mouvement). 49 Le mardi 24 mars 2015 72 service, créant ainsi des référentiels communs, et de donner des outils pédagogiques pour proposer ces ateliers. La psychomotricienne les fait perdurer. Elle propose ainsi un temps de danse à la fin des ateliers de motricité ou dans les structures, mêlant danse libre et danse accompagnée par un fil conducteur, une histoire. Les histoires sont un réel étayage pour accompagner l'enfant à ressentir différents états toniques. Celle de Justin, le petit lapin, propose ainsi de faire semblant : se réveiller, prendre le petit déjeuner, construire un terrier, avoir peur du chien, se cacher dans le terrier, faire la fête quand le chien est parti, et s'endormir, après toutes ces émotions ressenties. Le soutien de l'adulte est ici essentiel dans son corps et ses paroles : la psychomotricienne reformule l'histoire avec des mots simples, joue les émotions, elle est toute entière à l'histoire corporellement. Ce soutien permet souvent aux adultes de venir, eux aussi, faire semblant et jouer. Ce qui est recherché, c'est le plaisir partagé à traverser différents états toniques, émotionnels, sensoriels. Les histoires sont souvent les mêmes : les enfants les réclament, mais c'est aussi un moyen pour les adultes de se les approprier. Car danser, c'est un peu se mettre à nu, sous le regard des autres. J'ai ainsi remarqué que le regard, si porteur pour l'enfant, était plutôt envahissant chez l'adulte dans ce contexte : je me souviens d'une assistante maternelle qui diminuait ses mouvements quand mon regard croisait le sien ! Une musique entrainante peut aussi être proposée, o les danseurs sont libres dans leurs mouvements. La psychomotricienne propose des foulards, pour étayer le mouvement et la créativité. Ces temps de danse sont aussi l'occasion pour tous de retourner vers le sol : la dynamique de groupe entraine petits et grands à s'allonger, que ce soit pour faire semblant de dormir dans les histoires, ou pour un temps de relaxation en musique. La psychomotricienne propose ainsi un temps à la fin, de relaxation en mouvement, o les gestes sont ralentis, fluides : balancer les bras, les jambes, le buste, la tête, s'étirer. Un autre cadre est proposé, tous les 15 jours environ, aux parents avec les professionnels des structures, ou aux assistantes maternelles. L'atelier dure environ 40 minutes, o différentes musiques, l'aménagement de l'espace, et un matériel support de mouvement et de créativité, va entrainer milles histoires : de création, de partage, de liberté motrice. Le déroulement suit celui proposé par la compagnie de danse ayant effectué la formation. Il permet aux professionnels et aux enfants de retrouver le cadre déjà installé. La salle est préparée en amont par la psychomotricienne. Un espace avec des tapis est toujours installé, pour les bébés mais aussi pour permettre d'aller vers le sol. Un carton procure un espace pour se cacher, qui servira également à ranger tout le matériel à la fin, signifiant la fin de la séance. Un tapis en papier 73 kraft donne la possibilité de faire du bruit avec les pieds. Des petits sacs avec des foulards et tissus de différentes textures, des coussins, des grands draps et voiles jalonnent la pièce. Les danseurs se préparent dans le vestiaire. La psychomotricienne propose d'enlever les chaussettes. Le début de la séance est matérialisé par une comptine pour se dire bonjour. Puis, la psychomotricienne se dirige, curieuse, vers la porte. Petits et grands la suivent : Toc toc toc ? Y a-t-il quelqu'un derrière cette porte ? Tous ensemble, nous entrons et découvrons l'espace. La musique commence cette entrée est un rituel, il a lieu à chaque début d'atelier. En participant à ces ateliers, j'ai été surprise : peu de paroles ! L'expression est principalement corporelle ! Il n'est point ici question de pas de danses, de spectacles, de démonstration. Il est question de création, et de partage et de plaisir, pour l'enfant comme pour l'adulte. La musique est un support très riche durant ces ateliers : elle est préparée en amont afin que différents styles amènent à différents états toniques. Sans rendre obligatoire cet effet, les musiques douces amènent souvent les adultes à s'allonger, à ralentir, et par le jeu du dialogue tonique, de la dynamique de groupe, de l'imitation, les enfants se posent au sol, roulent. La psychomotricienne demande souvent aux participants s'ils ont des idées de morceaux pour la prochaine fois, les rendant co-créateurs de l'ambiance musicale. Ces ateliers de danse, ou d'expression corporelle, sont donc des espaces de liberté, o dans l'échange des histoires vont se créer, des chorégraphies s'inventer. Il offre aux enfants et aux adultes qui les accompagnent la possibilité d'utiliser leur corps, portés par la musique, pour se parler. En ce sens, il replace le corps au centre de la communication, dans un retour au sensoriel, aux émotions, au langage infra verbal et au plaisir. Les premières séances peuvent être difficiles, 74 notamment chez ceux qui n'ont pas l'habitude de danser. La psychomotricienne a un rôle contenant, car il ne s'agit pas ici de danser, vraiment, mais de se laisser porter, de se laisser aller. Ainsi, une maman fait part de son anxiété de devoir danser. La psychomotricienne la rassure, personne n'est obligé, et on peut simplement regarder. A la fin de la séance, la maman s'est finalement laissé imprégner par la musique et le groupe : elle s'exclame La prochaine fois je me lâcherais plus ! . Son expression se lâcher montre bien le but de l'atelier : oublier les conventions sociales, pour revenir au plaisir premier de la communication corporelle avec l'enfant. Une autre maman lui demandait pourquoi on ne faisait pas de comptines, puisque les gestes, c'était aussi danser. Par là, cette maman exprime bien la complexité de ce qui est demandé dans la danse, par rapport aux gestes et aux paroles pré-établis des comptines, qui laissent moins de place à l'expression personnelle et à la spontanéité. La séance de danse se termine par un temps de parole. Ce temps permet de revenir sur ce qui a pu se passer, notamment les vécus forts qu'on a pu ressentir. Par exemple, il arrive que des assistantes maternelles évoquent leur pays d'origine, quand une des musiques y faisait référence. Il est important de mettre des mots, que le vécu soit positif ou nostalgique. Une assistante maternelle remercie Emilie, pour le partage émotionnel qu'elle a vécu avec un petit bébé, autour de la musique d'Intouchable et avec le support des plumes. Ainsi, avons-nous pu parcourir quelques outils du psychomotricien : la théorie, l'observation, les ateliers à médiation corporelle. La spécificité du psychomotricien est de les mettre en place en restant imprégné des ressources psychomotrices qu'il a développées au cours de sa formation : espace, temps, rythme, tonus, dialogue tonique, schéma corporel, image du corps, créativité, adaptation, musique, émotion, sensorialité, traversent chacun de ces outils. Dans une troisième partie, j'ai voulu aborder un aspect important de ce stage : la présence essentielle du travail avec l'adulte qui accompagne l'enfant. 75 PARTIE III : Dans le travail de prévention auprès de l'enfant, Comment travailler avec les professionnels et les parents ? Le travail en équipe est depuis longtemps mis en avant dans les institutions, o les réunions, les échanges, la coanimation entre professionnels permettent d'avancer ensemble pour les patients. L'accompagnement auprès des équipes50 tend à être, chez le psychomotricien, une nouvelle donne dans son travail : mes deux stages de troisième année en témoignent, en structure petite enfance et en EHPAD (Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes), o le psychomotricien peut accompagner les professionnels dans les soins par exemple. Ainsi, mes expériences professionnelles et de stage m'ont amené à me questionner sur ce sujet. En travaillant auprès de personnes handicapées, j'ai été confronté à des différences de pratique qui m'ont choqué. Je me suis demandée comment communiquer ensemble, alors que nos façons de faire et de penser divergeaient. En voyage solidaire dans une pouponnière en Tunisie, dans le cadre d'une association d'étudiants en psychomotricité, je me suis questionnée sur la façon dont je pouvais partager mes connaissances en psychomotricité avec les nourrices. S'agit-il de transmission, ou d'échange ? Cette année dans mes stages, j'ai pu appréhender toute la richesse mais aussi la difficulté de travailler avec les équipes, lors des réunions mais surtout dans le quotidien. Le psychomotricien en EHPAD comme en crèche intervient dans ce que Thomas Muriel a appelé la règle de 3 51 : ce résident-là ou cet enfant-là, sa famille, et les professionnels qui l'accompagnent. Les professionnels comme les familles sont en demande d'information, d'aiguillage, face à des comportements ou des manifestations corporelles qu'ils ne comprennent pas. Les parents d'aujourd'hui disent être entourés par des recommandations parfois divergentes, de la part des médecins, de leur famille, des livres, d'internet, de la société, et ne plus s'y retrouver. Dans le cadre de mon stage en service petite enfance, le travail auprès des professionnels et des parents participe de la prévention. En les accompagnant, on soutient aussi l'enfant. Mais 50 C'est moi qui souligne ces deux termes 51 MURIEL T. (1993), La règle de 3, cet enfant-là, ses parents, les professionnels de la petite enfance, Paris, mémoire présenté en vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de psychomotricien 76 comment accompagner ? Entre sensibilisation, conseil, information, formation, transmission, échange, soutien, guidage, autant de termes évoqués dans la fiche de poste, les rencontres avec d'autres psychomotriciens en service petite enfance, mes lectures Comment s'y retrouver ? 1) Le travail en équipe Christian Lambert, éducateur de jeunes enfants et directeur d'un multi accueil, revient sur l'étymologie du mot équipe. Son sens premier vient du terme équipage ou groupe de bateaux. Voilà toute trouvée la métaphore maritime. [] chaloupant sur des torrents de boue ou ondoyant sur de longs fleuves tranquilles, [] tous les membres d'une équipe [] sont embarqués sur le même bateau 52 ! Nous pouvons dire que la mission de l'équipage, c'est l'accompagnement de l'enfant dans son développement et dans son environnement. Christian Lambert rajoute : c'est dans la recherche d'un équilibre tanguant entre poupe et proue, pluriel et singularité, que la ligne de flottaison sera maintenue et la traversée assurée 53. Ainsi, Nathalie Rioche (2000) évoque-t-elle l'approche plurielle de l'enfant apportée par le travail en équipe comme une originalité et un intérêt dans l'intervention du psychomotricien en crèche. A ce propos, Olivier Grim54, professeur à la Pitié Salpêtrière, nous propose de réfléchir à partir de l'image de la rose des vents des positions subjectives. 52 LAMBERT C. (2013), Manager une équipe pluridisciplinaire : entre construction et conduite, in Métiers de la Petite enfance, n 204, page 12. 53 Ibid. 54 Support de cours de Cadre thérapeutique et institutionnel , 2ème année d'études de psychomotricien à l'Institut de Formation en Psychomotricité de la Pitié Salpêtrière 77 Il reprend l'exemple tiré du conte soufi L'éléphant dans le noir d'Idries Shah55. Dans ce conte, des personnes aveugles tentent de découvrir un éléphant uniquement par le toucher. Chacune va se faire une idée de l'éléphant selon ce qu'il sent sous sa main : une queue, une oreille, une patte, une trompe. Leur expérience de l'éléphant, ainsi, ne représente pas la réalité, mais une partie de la réalité. Le schéma ci-dessus montre que l'éléphant ne peut être appréhendé dans sa globalité par un seul protagoniste. Aucun des traits, partant d'une personne, ne rejoint l'éléphant, mais rejoint deux autres personnes, qui renvoient à deux autres personnes, etc. Finalement, l'éléphant se trouve au cœur de toutes ces interrelations, sans pour autant être définit par elles. Les traits ne traversent pas l'éléphant, mais en font le tour, permettant de voir l'éléphant de dos, de face, sur le côté, d'en haut, d'en bas56. Autant de points de vue différents nécessaires à la compréhension d'une entité. Ainsi des observations que peuvent effectuer les différents professionnels à propos d'un enfant : c'est mises en commun et discutées qu'elles seront le plus près possible de la réalité. A côté de l'approche plurielle, il y a la singularité de chacun. Nathalie Rioche, dans le cadre de son travail en crèche, explique ainsi l'importance de se définir en tant que psychomotricien dans ses champs d'intervention, ses objectifs, ses limites. Ainsi, j'ai trouvé intéressant de questionner les différents professionnels de mon lieu de stage sur leur vision de la psychomotricité et de son action en structure petite enfance. Je leur ai proposé de remplir un document anonyme57, constitué de quelques questions. Bien que proposé à tout le monde, il est intéressant de constater que ce questionnaire a été rempli par l'ensemble des éducatrices des structures, mais peu d'auxiliaires, d'agents d'animation, et aucune directrice Pourtant, les auxiliaires et agents d'animation sont amenés à parler de certains enfants à Emilie, lorsqu'un enfant inquiète, questionne. Les directrices font aussi appel à elle, pour l'aménagement de l'espace, des conseils sur les jouets ou structures à commander, des observations d'enfant, sa présence aux réunions. Les 10 questionnaires remplis que j'ai récoltés ne peuvent constituer une généralité ni un résultat scientifique58, mais ils permettent de confirmer le ressenti que j'ai eu durant mon stage : le personnel sait donner une définition de la psychomotricité et semble avoir ciblé les domaines de compétence de la psychomotricienne. 55 Le soufisme est un mouvement spirituel de l'Islam qui utilise, pour faire passer ses messages d'ouverture à la connaissance et à l'humanité, des contes, des poèmes, des récits, des plaisanteries. Idries Shah a traduit de nombreux récits soufis de l'oral à l'écrit. 56 Ici, c'est mon interprétation de ce schéma 57 Disponible en annexe numéro 8. Il devait aussi être proposé aux assistantes maternelles, mais n'a pas pu l'être par souci d'organisation 58 Ils ont été regroupés en un seul document, disponible en annexe numéro 9 78 A la question : qu'est-ce que, pour vous, la psychomotricité ? , l'on retrouve des mots clés comme liaison, association, corps, psychisme, mouvement, musculaire, tout, apprendre, conscience de son corps, pensée du corps, conscience de soi, façon de bouger, de se déplacer, gestuelle, ressenti, globalité, relation, bien-être, vivre, évoluer, créer avec son corps, maitriser, émotion, psychologie, psychisme. Concernant le rôle du psychomotricien en service petite enfance, on retrouve la prévention et le dépistage des troubles psychomoteurs ou du développement, l'accompagnement des enfants en difficulté, en retard, ou porteurs de handicaps, l'orientation vers les professionnels ou organismes compétents, l'aide pour l'aménagement de l'espace, la formation du personnel des crèches. Dans les apports qu'il peut offrir, l'expérimentation par soi-même, la découverte de son corps et de son environnement, s'exprimer par son corps, l'aisance et l'investissement corporels, les jeux et activités adaptés, l'accompagnement différent , un regard extérieur, la parole, la pluridisciplinarité, la stimulation des sens, l'estime de soi, sont évoqués. Enfin, concernant la façon de travailler avec la psychomotricienne, on retrouve l'observation, les échanges, les activités psychomotrices, l'expression corporelle, la relaxation, conseiller les parents et les professionnels en demande, participer aux réunions, intervenir auprès des assistantes maternelles. On note des termes comme notre psychomotricienne , communication régulière , en lien et à l'écoute avec l'équipe , nous , pouvant montrer que ses interventions ne se font pas dans un seul sens mais dans une didactique d'échange et de travail en équipe. Cette place et ce rôle plutôt bien définis se sont construits au fur et à mesure de ses interventions et des différents documents qu'elle a réalisés sur son travail. Le psychomotricien a donc à se définir, au sein d'une équipe pluri disciplinaire qui a des spécificités différentes mais dont l'intérêt est le même : le bien-être de l'enfant accueilli59. On entend souvent dire il n'y a pas que les psychomotriciens qui peuvent faire des parcours : cette phrase est très juste ! Et chacun peut le proposer. Le psychomotricien aura comme spécificité de réfléchir au cadre spatio-temporel dans lequel il le décline, aux objectifs de ce parcours, à la façon d'accompagner l'enfant à son rythme sans faire à sa place. Nathalie Rioche le dit ainsi : Une 59 Il aurait été intéressant, à ce titre, de faire le point sur les programmes d'étude de chaque professionnel afin de mieux définir les connaissances, compétences et missions de chacun auprès de l'enfant 79 auxiliaire de puériculture qui favorise la détente d'un bébé sur le gros ballon, a une approche psychomotrice de l'enfant sans pour autant être psychomotricienne 60. Définir la place de chacun permet de laisser sa place à l'autre. Ainsi pouvons-nous reprendre la vignette clinique de Zacchari évoquée plus haut. Zacchari, dans l'espace brique et construction, détruit les tours faites par les autres. Son assistante maternelle vient alors spontanément me parler des problèmes qu'elle rencontre avec lui au domicile. Il est dans la recherche des limites, répond mal, dit des gros mots. Elle le gronde : je vais le dire à ton père ce soir ! . L'activité de l'enfant autour des briques va me permettre, avec la participation de l'assistante maternelle, de lui montrer qu'il y a des limites mais que le jeu est possible quand même. Dans un espace à côté, je lui propose de faire ses propres tours, et de les détruire. Cependant, il n'a pas le droit de casser celles des autres. Et y ajouter la suite : L'assistante maternelle vient s'installer aux côtés de Zacchari et moi, au sol. Elle reprend mes propos : tu as le droit de casser ton château, mais pas celui des autres . Je m'éloigne, sentant par la consigne redonnée et son installation à côté de l'enfant qu'elle prend le relais. Tout le long de l'expérimentation de Zacchari autour des briques, elle va rester présente à lui. Zacchari continue à construire, détruire, et se défends lorsqu'on veut lui prendre ses briques : il dit non, ou regarde son assistante maternelle. L'assistante maternelle, en reprenant mes propos, montre qu'elle a compris l'enjeu de cette consigne. Au-delà du jeu, il s'agit de dire à Zacchari qu'il possède un espace, des briques à lui, mais qu'il y a aussi des limites : celles de l'espace, des briques des autres. En s'installant à côté de Zacchari, elle semble me dire à moi maintenant : la laisser prendre ce rôle de garante du cadre auprès de l'enfant, c'est lui montrer toute l'importance qu'elle a en tant qu'assistante maternelle. C'est aussi ce que Zacchari semble montrer en la regardant : j'ai besoin de toi pour m'aider à garder l'espace de jeux que tu m'as proposé . Connaitre et reconnaitre la place de l'autre fait donc parti du travail en équipe. Car même si le groupe de pairs est important dans la construction de l'identité professionnelle61, elle est aussi 60 RIOCHE N. (2000), Originalité et intérêts de l'intervention du psychomotricien en crèche, in Evolutions psychomotrices, vol. 12, n 48, page 71 80 portée par le discours de l'autre. Ainsi des nourrices que j'ai rencontrées en Tunisie en pouponnière, toujours très émues d'être reconnues par les autres corps de métier comme des actrices essentielles du bien-être des enfants par leurs soins quotidiens. Mais la reconnaissance et l'identité professionnelle passent aussi par la professionnalisation, l'acquisition de nouvelles connaissances et compétences. La fiche de poste décrit ainsi comme mission du psychomotricien le soutien, la formation, le guidage des professionnels concernant le développement de l'enfant. Par rapport aux parents, la fonction se situe dans l'écoute et l'accompagnement. Que recouvrent ces différents termes ? 2) Transmettre ? Au cours de mes études, je me suis beaucoup questionnée sur ce qui pouvait être transmis de la psychomotricité, à celui qui n'est pas psychomotricien. Ce questionnement découle de mon vécu, et de la difficulté rencontrée à partager mes expériences et mes connaissances d'étudiante en psychomotricité, à d'autres que des étudiants ou professionnels de cette même spécialité. Transmettre vient du latin trans , au-delà, et mittere , envoyer62. Transmettre, si l'on s'en tient à l'étymologie, c'est donc envoyer au-delà. Le sens du verbe mittere va évoluer au Xème siècle et être employé au sens de déposer, mettre. On retrouve ici l'usage plus conventionnel que nous faisons du verbe transmettre : faire parvenir un phénomène d'un lieu à un autre (l'air transmet le son), faire passer quelque chose à ceux qui viennent ensuite (transmettre des valeurs à ses enfants), communiquer quelque chose à quelqu'un après l'avoir reçu (transmettre un message, des connaissances)63. La transmission, du latin transmissio , transporter, désigne davantage le trajet ou la traversée que l'envoi64. Ces deux termes et leur définition me renvoient à l'aspect génétique et héréditaire de la transmission : quelque chose qui est présent en soi, et qui reste, perdure. C'est cet aspect pérenne qui m'avait poussé à intituler ma troisième partie la transmission dans le travail en équipe . Mais l'on se rend compte qu'ils renvoient également à la posture du maitre et de l'élève, le maitre porteur de savoir transmettant à son élève ses connaissances. Si quelqu'un met, dépose en l'autre quelque chose, c'est que l'autre ne l'avait pas. 61 C'est d'ailleurs un des objectifs des Relais Assistante Maternelle, crèches familiales, accueils parents/enfants, ou des réunions, associations, réunissant des professionnels de même spécialité : se retrouver entre pairs pour échanger sur sa pratique 62 DUBOIS J. et al. (2001), Dictionnaire Etymologique & Historique du Français, Larousse, page 2011, édition de 2005 63 Source : Le Larousse, Encyclopédie et dictionnaires gratuits en ligne : mot clé transmettre 64 Ibid, mot clé transmission : 81 Ne peut-on pas plutôt rendre l'autre acteur de son savoir ? Nous verrons donc que la transmission ne recouvre pas tous les aspects du travail auprès des professionnels et des parents. Ainsi des livres, magazines, DVD, plaquettes, spécialisés dans la petite enfance sont mis à disposition des parents et des professionnels, dans les lieux d'accueil des enfants. Force est de constater qu'ils sont peu utilisés, peu empruntés, peu regardés. Ils nécessitent de la part de l'adulte de mobiliser son envie d'autoformation, et le place dans une posture de recevoir. De plus, ils sont souvent nombreux, sur de nombreux sujets différents. S'y retrouver n'est pas évident. Les plaquettes affichées au mur sont davantage supports de l'échange. La maman de Cassandra est attirée, à la fin de l'atelier massage, par une affiche présentant toutes les grandes étapes du développement psychomoteur. Elle me dit : ah bon ! Il y en a autant ! . Voyant qu'elle s'y intéresse, je médiatise cette affiche peu vivante : Oui, il y en a beaucoup, et tout cela prend du temps ! C'est important que ce soit l'enfant qui les trouve. Cassandra, elle en est là (je montre la photo de l'enfant occupé à regarder un jouet, sur le côté ; aujourd'hui à l'atelier massage, c'est ce que sa fille nous a montré). La prochaine étape, c'est le retournement ! C'est ce qu'a fait Agathe tout à l'heure (un autre bébé de l'atelier massage, plus grand), quand elle était intéressée pour regarder dans le sac de sa maman ! En tout cas la marche, ce n'est pas pour tout de suite ! . Il est ainsi important de médiatiser les supports comme les textes ou les plaquettes. En les intégrant à une réalité, à des exemples concrets, ils vont être mieux intégrés, compris. Proposer à un professionnel ou un parent avec une difficulté en particulier, un document ou un texte précis sur lequel s'appuyer, et déjà une démarche plus intéressante. Il permettra peut-être de créer l'envie d'autoformation dont nous parlions, si le document a répondu à ses attentes. La personne devient alors actrice de sa formation. Sylvie Lavergne dans Psychomotricité à la crèche, le temps du corps en mouvement dans l'espace (2006), utilise le verbe transmettre lorsqu'elle évoque le travail des spécialistes de la psychomotricité, comme elle les appelle, en crèche : Leur objectif consiste à transmettre aux professionnels une compétence en matière de psychomotricité, un regard et une lecture du corps de l'enfant, de telle sorte qu'ils puissent s'approprier cette notion, l'utiliser de façon satisfaisante et la prolonger à leur tour dans le quotidien collectif de la structure 65. Elle propose également 65 LAVERGNE S. (2006), Psychomotricité à la crèche, le temps du corps en mouvement dans l'espace in Accueillir l'enfant entre 2 et 3 ans, Eres, page 171. 82 des techniques détaillées, pour porter l'enfant et le reposer66. C'est aussi ce que propose le livre De la naissance à la marche (2004) dont nous avons déjà parlé. Elle explique pourtant, un peu plus haut, comment son travail consiste à accompagner l'enfant dans le sens de l'initiative et de l'autonomie psychomotrice : le laisser faire par lui-même 67. Ainsi, dire au professionnel ou au parent c'est comme ça qu'il faut faire , n'est ce pas aller à l'encontre de cette liberté et de cette autonomie évoquée chez l'enfant, si importante dans la construction de son estime de soi ? Est-ce la même chose, avec les adultes ? Car on ne peut laisser un professionnel ou un parent porter n'importe comment un enfant ! Le livre de Catherine Potel, Etre psychomotricien, un métier du présent, un métier d'avenir (2010) nous aide à avancer dans cette réflexion. Dans le chapitre 7, Anne Gatecel et Françoise Giromini expliquent les spécificités de la formation des étudiants en psychomotricité, et évoquent le tissage que l'étudiant élabore au cours de sa formation, entre savoirs, savoir-faire et savoir-être. Nous pouvons ainsi dire que le psychomotricien va soutenir les parents et les professionnels par le biais de ces trois entités. Tout d'abord, il partage ses savoirs. Cette dimension est présente, dans le travail du psychomotricien, notamment lors des réunions à visée formative. En effet, la psychomotricienne a pour mission d'animer des réunions sur des thèmes en rapport avec la psychomotricité, comme le développement psychomoteur, sensoriel, le portage, les activités adaptées selon l'âge, l'aménagement de l'espace Ses connaissances sont également sollicitées lors des échanges avec les professionnels et les parents, pour un enfant porteur de handicap. Dans la rédaction de cette partie, j'en suis alors venue à me questionner sur l'utilisation du terme former , puisqu'il est utilisé par certains employeurs. L'on m'a fait remarquer qu'après tout, le psychomotricien n'avait aucune légitimité à former quelqu'un d'autre. L'informer, oui, le guider, oui, mais le former ? Premièrement, cet aspect n'est pas présent dans le décret de compétence du psychomotricien. Deuxièmement, ne faut-il pas un diplôme de formateur, pour former ? Les différentes fiches métiers du psychomotricien indiquent une possible évolution vers le métier de formateur ou d'enseignant, en passant par l'obtention du diplôme d'Etat de cadre de santé, accessible après 4 ans d'exercice professionnel. Ce diplôme d'Etat offre un module de 150 à 180 heures sur la fonction de formation, ainsi qu'un module d'approfondissement de 150h sur 66 Voir LAVERGNE S. (2000), Psychomotricité à la crèche ou le temps de l'enfant, in Evolutions Psychomotrices, volume 12, n48. 67 Ibid, page 78. 83 les fonctions d'encadrement et de formation professionnels68. Le diplôme d'Etat de psychomotricien seul ne suffit donc pas à pouvoir former, dans le cadre des écoles de formation en psychomotricité. Dans le cadre professionnel du travail en équipe, il ne semble pas exister de texte concernant la formation par un professionnel appartenant à la structure ou au service. Ainsi, le psychomotricien en EHPAD peut être sollicité pour former les différents professionnels à la manutention, à certains soins. Et le psychomotricien en service petite enfance peut être sollicité pour former sur le portage, le développement psychomoteur, etc. Au-delà de la légitimité ou non à former les équipes, Michel Fabre dans son livre Penser la formation (1994) en propose une analyse intéressante. Du latin formare , donner l'être et la forme, ce terme renvoie à une action profonde sur la personne impliquant une transformation de tout l'être. C'est aussi une action globale qui porte à la fois sur les savoirs, savoir-faire et savoir- être 69. Il rajoute : Au total, former semble se caractériser par une triple orientation : 1) transmettre des connaissances comme l'instruction ; 2) modeler la personnalité entière ; 3) intégrer le savoir à la pratique, à la vie 70. Nous allons donc voir que le psychomotricien, pour transmettre son savoir, son savoir-faire et son savoir-être, va utiliser sa formation pratique et théorique pour soutenir parents et professionnels dans l'accompagnement du jeune enfant. Ainsi va-t-il venir imprégner les réunions, les échanges, les ateliers, de toute sa formation pratique, permettant que les connaissances théoriques et les techniques prennent corps. 3) Accompagner ? Fabienne Champlong, dans son livre Accompagner la professionnalisation des assistantes maternelles, propose déjà de s'intéresser à l'étymologie du mot accompagner. Du latin cum , qui signifie avec, et panis , le pain, accompagner serait manger son pain en même temps qu'un autre. Philippe Bagros, dans l'Abécédaire des sciences humaines en médecine, en propose cette définition : c'est être le témoin solidaire du cheminement d'un autre 71. Allant plus loin, ces deux auteurs introduisent à cette définition la notion d'altérité. Le compagnon, dont la racine latine est proche de celle de copain (celui avec qui je partage le pain), n'est pas là pour piquer le pain de celui qu'il accompagne ! En aucun cas, il ne peut être question de le supplanter en 68 Informations disponibles sur le site internet de l'Association Nationale pour la Formation permanente du personnel hospitalier : 69 FABRE M. (1994), Penser la formation, Paris, PUF, page 22. 70 Ibid, page 23 71 BAGROS P. et al. (1989), ABCDaire des sciences humaines en médecine, Paris, Editions Ellipses, page 11 84 prenant sa place ou le devant de la scène, ou la direction des évènements, ou tout simplement en prenant l'initiative. Posture modeste donc, à côté de ; de mise en valeur d'un autre ou d'autre chose ; de service ; de retrait, d'ombre, de second plan 72. Ainsi, nous retrouvons l'autonomie proposée aux enfants : il ne s'agit pas de parler, de faire à la place de l'autre. Mais alors, de quoi s'agit-il ? Premièrement, il s'agit de ce dont nous avons déjà parlé : pour ne pas agir à la place de l'autre, il faut connaitre et reconnaitre la place de chacun. Deuxièmement, il s'agit de faire avec la différence de l'autre pour l'accompagner. Le groupe va ainsi montrer l'altérité de chacun, et la diversité des façons de faire. Comme l'enfant qui suit son propre chemin de développement, original et unique, chaque professionnel et chaque parent au cours de ses expériences et de son histoire a construit sa propre pratique. Cet aspect est valorisé dans la formation de psychomotricité : l'étudiant va vivre l'apport du groupe, et prendre conscience de la singularité de chacun face à la même expérience. Accéder soi-même à une détente profonde, alors qu'un autre étudiant a vécu une expérience d'angoisse intense, après la même séance de relaxation, les mêmes consignes entendues, dans le même espace-temps, cela se vit. Les temps de verbalisation sont à ce propos essentiels : ils permettent d'entendre le vécu de l'autre. Ainsi, lors d'un des ateliers de massage, les 4 mamans accueillies ont présenté leur expérience de l'accouchement avec émotion et sincérité, permettant que l'idée suivante émerge : c'est une expérience unique. Ainsi le groupe est-il une richesse : support d'identité professionnelle, en même temps que support de différenciation. Pour Guy Le Boterf, cité par Fabienne Champlong, il est nécessaire de pouvoir se référer aux normes et règles de son milieu professionnel d'appartenance pour construire avec sécurité sa propre façon de s'y prendre, sa propre manière d'agir 73. Troisièmement, il s'agit de posture, de positionnement. Fabienne Champlong, propose, pour accompagner les professionnels et les parents à être acteurs de leur cheminement, deux postures : la posture d'écoute et la posture d'éveil. 72 DU CREST A. et al. (2001), L'accompagnement en éducation et formation Un projet impossible ? L'Harmattan, cité par CHAMPLONG F. (2011), Accompagner la professionnalisation des assistantes maternelles, Lyon, Chronique Sociale, page 87. 73 LE BOTERF G. (2007), Professionnaliser Le modèle de la navigation professionnelle, Eyrolles, cité par CHAMPLONG F. (2011), Accompagner la professionnalisation des assistantes maternelles, Lyon, Chronique Sociale, page 37 85 La posture d'écoute est première. Certains affirment même que c'est là l'essentiel : parce que je l'écoute, il existe 74. Ecouter l'autre fait appel à l'empathie, cette attitude qui consiste à se mettre à la place de l'autre sans se confondre en l'autre. Pour elle, cette posture nécessite de mettre de côté ses compétences et ses connaissances. Celui qui écoute n'est pas un expert, mais accueille ce que dit l'autre, dans la bienveillance. L'auteure parle de travail de déprofessionnalisation à effectuer par l'accompagnant. D'autre part, cette posture implique de laisser venir les vécus. Ecouter ici n'est pas poser une question puis écouter. C'est écouter, quand l'autre nous sollicite. Ainsi, à l'atelier massage, un temps de parole n'est pas instauré, mais se met en place naturellement, ou pas. Il arrive qu'il y ait peu d'échanges. Le parti est pris de ne pas questionner les parents, mais d'être disponible à ce qu'ils voudront donner, partager. Tout comme, en pratiques corporelles, bien qu'un temps soit matérialisé en cercle, les professeurs laissent les étudiants libres de parler de leur vécu ou non, quitte à dire je n'ai rien à raconter ! . La posture d'éveil vient dans un second temps. L'accompagnant va venir éveiller le questionnement si besoin : J'ai entendu ce que tu disais. Souhaites-tu que cela change ? Comment peut-on avancer ensemble pour que cela change ? . Si le questionnement est déjà présent, le rôle de l'accompagnant ne va pas être de donner une réponse, mais d'éveiller la réflexion, pour que l'accompagné trouve la réponse qui lui correspond. J'ai entendu ce que tu disais. J'ai entendu que tu voulais que cela change. A ton avis, comment faire pour y arriver ? . Quatrièmement, il s'agit de proposer des expériences corporelles pour que les connaissances prennent corps de manière personnelle. Prendre corps, Catherine Potel le formule ainsi, dans Etre psychomotricien : On peut bien étudier, en cours ou dans les livres, que le vécu du corps est un élément majeur de la question identitaire et existentielle , que le Moi est avant tout corporel (Freud), que le Moi corporel est la somme des traces motrices et sensorielles unifiées dans un investissement libidinal , tout cela ne prend véritablement sens, consistance et valeur que lorsqu'on en a fait soi-même l'expérience, une expérience didactique vécue 75. Ainsi, elle distingue la connaissance formelle théorique, et la connaissance de l'intérieur. Elle met en avant trois étapes pour passer de l'un à l'autre : la prise de conscience du vécu corporel, sa mise en mot, et l'élaboration du vécu corporel et du langagier mis dessus : la symbolisation. 74 DU CREST A. et al. (2001), L'accompagnement en éducation et formation Un projet impossible ? L'Harmattan, cité par CHAMPLONG F. (2011), Accompagner la professionnalisation des assistantes maternelles, Lyon, Chronique Sociale, page 88. 75 POTEL C. (2010), Etre psychomotricien, un métier du présent, un métier d'avenir, Eres, page 432, édition de 2012 86 Voilà comment, loin de proposer le contenu des trois années de formation aux professionnels et aux parents, le psychomotricien peut s'en servir pour les soutenir dans leurs pratiques professionnelles pour les uns, dans leur parentalité pour les autres. Les étapes proposées par Catherine Potel sont importantes à avoir en tête, afin de lier le vécu corporel et son élaboration. Ainsi, le psychomotricien peut-il proposer ces pratiques corporelles aux professionnels avec qui il travaille, mais aussi aux parents : la danse, sur mon lieu de stage, en est un exemple. Ces ateliers vont permettre de sensibiliser ces derniers aux enjeux du corps dans la relation avec l'enfant, et de passer par l'expérience et le vécu pour toucher à des domaines parfois difficiles à expliquer avec des mots ! On prend souvent l'exemple du dialogue tonique et des bâtons de bambou, tenus par le bout des doigts par deux personnes face à face, les yeux fermés. S'accorder à ce partenaire est déjà un travail. Changer de partenaire est un travail qui va plus loin, montrant comment il faut se réadapter, toniquement, posturalement, à ce nouvel échange. Cette expérience peut être la métaphore, pour les professionnels, de l'adaptation nécessaire à chaque enfant, toujours différente. Ou encore, une meilleure conscience corporelle peut être amenée par la relaxation, la gym douce ou le tai chi, permettant aux professionnels d'adapter leur posture et leur tonus plus facilement. En installant chez le professionnel une attention portée à son corps, à son bien-être, le psychomotricien émet l'hypothèse que ce vécu pourra se transposer dans la relation et la compréhension de l'enfant. Il va mettre en situation , faire vivre , pour que l'adulte se représente. Il est important de préciser que l'adulte ne peut pas se mettre à la place de l'enfant, tout comme personne ne peut se mettre à la place de quelqu'un d'autre, chaque vécu étant unique. Cependant, proposer à l'adulte des situations auxquelles sont confrontées les enfants représente une richesse d'expérience pour penser ensuite cette situation avec une nouvelle donnée : celle de la sensation. Par exemple, le psychomotricien va pouvoir proposer des portages dans des draps, permettant de se rendre compte des enjeux corporels et psychiques qu'il y a à être porté par l'autre. Si on me lâche, je tombe , l'enfant le vit, lui aussi Différents portages, ceux qui soutiennent la tête et le bassin, ceux qui ne le font pas, pourront mettre en corps le conseil qui est souvent donné : une main sous la tête, une main sous le bassin pour sécuriser le tout-petit. De même, proposer aux professionnels des expériences au sol, de prise de conscience des appuis, de passage des différents niveaux d'évolution motrice, leur permet de sentir l'importance des appuis, de l'équilibre, du poids du corps, de la force, dans le développement psychomoteur de l'enfant. Se donner à manger, entre collègues, a également été réalisé par une des équipes d'une crèche : pour l'une des professionnelles, la sensation du raclement de la cuillère sur la bouche a été une expérience presque insupportable. Elle nous assure qu'elle ne le fera plus jamais à un enfant. Ou 87 encore, proposer aux professionnels qui accompagnent Emilie lors de l'atelier massage de vivre le massage sur elles, permet de comprendre ce qu'il peut apporter comme sensation de globalité au bébé : presser / relâcher fait appel aux muscles, glisser fais davantage appel à la peau. A la fin du massage, une détente et la sensation que tout est relié est souvent évoquée. Ainsi avons-nous traversé quatre idées permettant d'accompagner sans faire à la place de l'autre : respecter la place de chacun, respecter la différence de l'autre, écouter et éveiller pour cheminer ensemble, passer par le corps pour se représenter. Mais le psychomotricien en proposant ces vécus corporels, sensoriels, doit être prudent. Car ce travail touche au primaire en soi, à l'archaïque, à l'intime. Il nécessite un certain niveau de régression, un lâcher prise. A ce titre, il n'est pas anodin. Il requiert une préparation en amont, et un accompagnement, tout en prenant en compte le temps : le travail de vécu, de verbalisation, et d'élaboration, est sous-tendu par une base de sécurité et de confiance créée par l'accompagnateur. Cette confiance elle-même ne peut s'installer d'emblée. Pour parler de ce que l'on ressent, il faut bien d'abord se connaitre un peu Fabienne Champlong évoque bien cet aspect dans les temps de groupe qu'elle propose, en Relais Assistante Maternelle : le groupe est étayage, mais peut aussi être source d'angoisse. Il est donc nécessaire, tout comme dans les groupes de travaux pratiques pour l'étudiant en psychomotricité, de proposer un cadre suffisamment contenant à ses participants. L'accompagnant doit installer la notion de respect dans le groupe, et accueillir chacun de manière bienveillante. C'est ce qu'Emilie propose dans ses ateliers aux assistantes maternelles et aux parents. En motricité, les assistantes maternelles et les enfants sont accueillis dans la pièce au fur et à mesure de leur arrivée. La pièce a été préparée, dans le but de leur venue. Les échanges se font naturellement, les nouvelles de chacun sont données dans un cadre informel. Quand tout le monde est là, un second accueil est offert aux assistantes maternelles et aux enfants : il regroupe tout le monde en cercle, et utilise la médiation du chant. La première comptine est toujours la même. Elle est essence même de l'accueil, parce qu'on s'y dit bonjour, et qu'elle va venir nommer chacun, individuellement, dans le groupe. Par la fenêtre ouverte, bonjour, bonjour, par la fenêtre ouverte, bonjour le jour. Bonjour les amis, toux ceux qui sont ici, bonjour les copains, tous ceux qui sont au loin. Par la fenêtre ouverte, bonjour, bonjour, par la fenêtre ouverte, bonjour le jour. Bonjour Emilien, bonjour Théo : les adultes nomment chaque enfant et spontanément, en les nommant, ils les regardent 88 Bonjour Jessica, bonjour Armelle : les adultes nomment chaque adulte présent et spontanément, en les nommant, ils les regardent Il est intéressant de constater ce qu'il se passe quand un enfant ou une assistante maternelle ne sont pas présents lors du début des comptines. L'entrée dans le groupe semble beaucoup moins sécurisante. Tout le monde est déjà groupé, dans une certaine dynamique. Certains enfants montrent leur désarroi, incapables de nous rejoindre spontanément. Quitter le groupe est aussi fait en chanson : Aurevoir, les enfants, on se reverra bien vite, aurevoir les enfants, on se reverra bientôt Lalala . Les mots signifient que l'on se quitte, tout en promettant de se revoir bientôt ; la dynamique de la chanson évoque la joie des retrouvailles futures. Dans l'atelier massage bébé, l'accueil se fait préalablement à la participation réelle dans le groupe. Par téléphone, l'atelier, son déroulement, et les participants, sont présentés succinctement au(x) parent(s). Lors de l'atelier, chacun est accueilli au fur et à mesure de son arrivée. L'espace est préparé en amont, pour accueillir le nombre de parent et leur bébé prévu (coussins d'allaitement). Lorsqu'une nouvelle personne est présente dans le groupe, chacun se nomme et se présente aux autres. Ces éléments permettent d'assurer un cadre bienveillant pour les enfants comme pour les adultes et facilitent les échanges. Un autre facilitateur des échanges est la médiation. Utilisée en thérapie par le psychomotricien, elle l'est également en prévention, et dans le travail en équipe. Il s'agit ainsi de ne pas explorer un contenu personnel brut, mais de le médiatiser. Le ressenti d'un corps lourd, d'un bras chaud en relaxation, n'est pas un contenu brut, parce qu'il est préparé (temps d'accueil et de mise en disponibilité), et vécu dans un contexte donné : celui de faire de la relaxation. Ainsi, la médiation de la relaxation, du massage, de la motricité, des supports vidéo ou des écrits lors des réunions, sont des outils, des moyens pour accompagner professionnels et parents, et non seulement un but en soi, de se détendre, de connaitre une technique de massage, de proposer aux enfants un espace pour bouger, de lire un texte, de regarder une vidéo. Ainsi, une psychomotricienne me racontait comment, en réunion, elle avait pu toucher les professionnelles par le texte d'Helen E. Buckley, Le petit garçon 76. Ce texte raconte, simplement, comment la spontanéité de l'enfant peut être mise à mal par les consignes strictes de 76 Disponible en annexe numéro 10 89 l'adulte. Il raconte, finalement, le début et la fin de la créativité d'un enfant Sans trop savoir comment, pourquoi, ce texte a un impact. Il provoque des sentiments chez le lecteur, de l'empathie pour le petit garçon à la révolte envers la maitresse, qui ne l'a pas laissé dessiner, créer ce qui lui correspondait. Le petit garçon, a-t-on l'impression à la fin du texte, a perdu une part de vie, une part de lui, après cette expérience. Nous imaginons bien que ce texte a plus d'impact que le fait d'exposer aux professionnels l'importance de laisser l'enfant exprimer sa créativité. Parce qu'il est venu toucher, dans les émotions, dans les ressentis, il amène à se questionner. De même, la médiation du massage va permettre de susciter les échanges, et d'aborder un certain vécu corporel dans un cadre contenant : La maman de Lucile, 3 mois, vient à l'atelier massage pour la première fois. Elle semble assez réservée, parle peu. Lucile est calme, au début du massage, puis va s'énerver, se tendre, lorsque sa maman la met sur le ventre. Emilie ayant préalablement expliqué que le massage peut ne pas durer longtemps, qu'on peut l'entrecouper de pauses pour faire un câlin ou donner à manger, la maman de Lucile lui donne le sein. Apaisée pour un temps, Lucile se remet ensuite à pleurer. Le portage n'est pas simple, Lucile étant très tendue. Lors du temps de rhabillage, la maman confie Lucile à Emilie : peut-être que ça ira mieux dans vos bras ! . Lors de la deuxième séance, Lucile profite du début du massage, elle est calme, et dans la relation avec sa maman. Emilie propose de mettre les bébés sur le ventre, pour masser le dos. Elle ajoute pour la maman de Lucile, que c'est à elle de voir concernant sa petite fille, car la dernière fois Lucile avait semblée ne pas apprécier. La maman choisit de la laisser sur le dos. Emilie lui propose de continuer le massage, au niveau des membres inférieurs, mais la maman préfère attendre le reste du groupe pour le faire. Lucile un peu plus tard exprime son malaise en pleurant, sans que l'on sache trop pourquoi. La maman va alors lui proposer un portage qu'elle connait bien et qui calme souvent sa fille : le portage en balancelle77. C'est l'occasion pour Emilie de rappeler l'importance, pour le bébé, d'être porté avec des appuis solides au niveau de la tête et du bassin. Lors du rhabillage, la maman installe Lucile sur le ventre. Cette dernière se tend à nouveau, la maman quitte l'atelier assez rapidement. Emilie lui propose de venir si elle le souhaite un peu en avance la prochaine fois, pour nourrir Lucile, la maman nous ayant dit que l'atelier tombait pile dans ses heures de repas. En partant, elle dit à Emilie : J'espère qu'elle va s'arrêter de pleurer dans la rue, sinon on va 77 Voir annexe numéro 11. 90 se faire remarquer . Elle semble ainsi gênée par les pleurs de sa fille, qu'elle voudrait apaiser. Mais la situation de groupe, le regard des autres, et la tension de sa fille, se communiquent peut-être à elle. A la troisième séance, la maman de Lucile arrive en avance, pour donner son repas à Lucile. Prenant son temps, elle s'installe, déshabille sa petite fille, et lui donne le sein. Elle discute avec nous, de l'atelier massage : elle est contente de rencontrer d'autres mamans, et de sortir de chez elle. Elle évoque sa reprise prochaine du travail, et confie qu'il n'est pas facile de la confier à une assistante maternelle. Durant le massage, Lucile et sa maman sont détendues. Cette dernière parle et souris davantage à sa fille, dans une belle complicité. A la fin du massage, lors du rhabillage, Lucile se tend et pleure. La maman confie sa fille à Emilie le temps de s'habiller, qui va utiliser la même technique de portage que la maman la dernière fois : les mains soutenant le bébé sous le ventre, au niveau du tronc et du bassin. Lucile se calme. Emilie fait remarquer combien ce portage, utilisé par la maman, semble adapté à Lucile, lorsqu'elle est tendue. Elle et sa maman repartent apaisées de l'atelier. Pour cette maman, c'est autant la médiation du massage que ce qu'il y a autour qui a contribué à détendre l'enfant. Au bout de la troisième séance, certes la maman de Lucile connait mieux la technique du massage. Mais il semble aussi que le climat de confiance qui a pu s'installer lors des séances lui a permis de se sentir plus à l'aise, plus détendue. Cette ouverture, ce lâcher prise face aux attentes qu'elle avait du massage (un bébé zen, qui va s'endormir) ont entrainé une meilleure détente chez sa fille, qui a alors profité du massage en entier, pour la première fois. On peut bien, ici, parler de dialogue tonique, et faire l'hypothèse que cette expérience s'est inscrite dans le corps. La maman a vécu une différence d'état tonique, qui a influencé la différence d'état tonique chez son bébé. Nous aurions pu, peut-être, davantage le verbaliser, pour le rendre conscient. Le petit groupe de l'atelier massage peut également être un support contenant pour accepter les états d'angoisse et de tension de son bébé. La maman de Lucile montre au début combien le regard de l'autre est important pour elle : elle souhaiterait que son bébé soit sage (comme les autres le sont, à la première séance ! ), qu'il ne pleure pas dans la rue. Au fil des séances, elle va voir que les autres bébés ont aussi leurs moments de malaise, et comment chaque maman a ses petites solutions pour calmer son bébé. Voir aussi, que l'on ne trouve pas toujours la cause de ce malaise, et qu'on peut se sentir désemparé. Voilà ici, pour moi, toute la subtilité du travail d'accompagnement de l'autre, dans son savoir, son savoir-faire et son savoir-être. La complexité de nos études, et ce qui en fait l'extrême richesse, c'est justement de ne donner aucune bonne manière de faire ! Ce qui peut perdre les 91 étudiants, ou en tout cas les déstabiliser, c'est l'ouverture qui leur est proposée : la bonne manière de faire est différente chez chaque individu. Elle se construit à partir de la connaissance profonde de soi-même : si je sais comment je fonctionne, je peux accompagner l'autre dans son fonctionnement. Cela est vrai lorsque le psychomotricien accompagne un patient, mais aussi lorsqu'il accompagne un professionnel ou un parent : ces derniers, en mieux se comprenant, vont davantage comprendre l'enfant. C'est l'idée que je propose dans ce schéma, o les items psychomoteurs sont entourés par l'enfant et ceux qui l'accompagnent, chacun des acteurs dans cette ronde renvoyant aux autres : l'échange est multiple et circulaire. Anne Gatecel et Françoise Giromini illustrent bien cela : L'identité professionnelle du psychomotricien est plurielle et singulière à la fois. Plurielle dans ses apprentissages, singulière dans son vécu. C'est ce paradoxe que nous défendons à travers les enseignements dispensés, car il oblige les étudiants avec leurs professeurs à s'interroger constamment sur la pertinence et la vérité relative des savoirs, ce qui évite, somme toute, les enseignements dogmatiques et les certitudes universelles 78. Les savoirs du psychomotricien sont relatifs parce qu'ils touchent à un sujet, dans son individualité : cet enfant-là, ce professionnel-là, ces parents-là, ce psychomotricien-là, aurait- on pu rajouter au schéma. Ne pas enfermer son savoir, mais l'ouvrir, l'adapter à l'autre et à sa différence, voilà ce qui est riche et complexe en même temps, dans le métier de psychomotricien. 78 POTEL C. (2010), Etre psychomotricien, un métier du présent, un métier d'avenir, Eres, page 444, édition de 2012 92 C'est ce qui lui permet, dans le travail auprès des équipes et des parents, de mêler transmission et accompagnement pour soutenir, être aux côtés, cheminer avec79. Loin de mettre en l'autre son savoir, il est attentif à ce que ce savoir chemine, à ce qu'il ait un sens. Néanmoins, je me pose encore beaucoup de questions. Dans mes expériences professionnelles, de stage, humanitaire, j'ai été confrontée à des manières de faire, d'accompagner, de porter, qui me semblaient maltraitantes. Trop rapides, trop toniques, pas assez contenantes, ou au contraire étouffantes. La solution trouvée par Emmy Pikler, à l'institut Loczy, semble un peu trop radicale : ayant essayé de former le personnel à l'accompagnement bienveillant et respectueux du rythme de l'enfant, sans y parvenir, elle décide de congédier le personnel sur place depuis longtemps, et de recruter des jeunes filles sans diplômes : elle leur apprend comment accompagner de manière bienveillante et respectueuse les enfants en pouponnière. Une éducatrice de jeunes enfants me confiait que pour elle, après de nombreuses années de travail auprès de bien nombreuses collègues, elle n'était pas persuadée que l'on puisse changer la psychomotricité de quelqu'un 80. Bien plus, il n'y avait aucune légitimité à le faire. Nous devons ainsi faire la différence entre le travail de psychomotricien en prévention auprès du jeune enfant, o l'attention à l'environnement humain, professionnels et parents, fais pour moi partie de ses missions (nous l'avons dit, ce n'est pas toujours le cas). Et le travail en thérapie, o le psychomotricien accompagne son patient dans un changement corporel et psychique lui permettant une meilleure harmonie. Si le psychomotricien en thérapie peut travailler sur les vécus profonds de son patient, duquel il prend soin, et amener un changement corporo-psychique, le psychomotricien qui accompagne un enfant en soutenant les équipes ou les familles est dans un travail un peu différent. Il ne prend pas en charge ces derniers, mais les aiguille sur le chemin d'une meilleure connaissance d'eux-mêmes, de leurs ressentis et de leur corporéité (comment ils sont au monde, avec leur corps) : de leur psychomotricité. Ainsi, pouvons-nous résumer : un accompagnateur n'est ni un expert, ni un contrôleur, ni un arbitre, ni un juge, ni un hiérarchique, ni un thérapeute, mais plutôt un facilitateur, un passeur, un intercesseur, un conseiller (au sens de tenir conseil), un éveilleur, un veilleur, un émancipateur. Accompagner une personne c'est l'accueillir là o elle en est et pouvoir cheminer à ses côtés []. Chaque chemin est unique et a besoin de temps pour se construire. L'accompagnement nécessite donc à la fois le temps et l'espace 81. Nous pouvons rajouter : la relation. 79 C'est moi qui souligne 80 Ce sont ses mots 81 DU CREST A. et al. (2001), L'accompagnement en éducation et formation Un projet impossible ? L'Harmattan, cité par CHAMPLONG F. (2011), Accompagner la professionnalisation des assistantes maternelles, Lyon, Chronique Sociale, pages 89-90. 93 CONCLUSION Dans ce mémoire, j'ai souhaité réfléchir sur un poste que j'ai trouvé particulier. J'ai eu envie de raconter la pratique que j'y ai découverte, mais aussi tout ce qui gravitait autour : la ville, sa politique, le fonctionnement des structures de la petite enfance, la dynamique propre à chacune, l'histoire de l'accueil de l'enfant en France, le rôle et la place du psychomotricien dans tout cela ! Car tous ces éléments influencent finalement la pratique même de la psychomotricité dans ce contexte. Ainsi, son travail en prévention auprès de l'enfant est-il à adapter à chaque espace-temps rencontré lors de ses interventions. Ces dernières vont se servir tantôt du quotidien dans les structures, tantôt d'ateliers à médiation corporelle. Le psychomotricien, par les liens qu'il tisse entre corporel et psychique, apporte une spécificité à l'accompagnement de l'enfant accueilli dans les structures, chez une assistante maternelle, ou encore au soutien de la relation parent/enfant. Réfléchir sur l'environnement offert à l'enfant est ainsi une grande part de son travail, entre environnement humain et environnement matériel. A titre personnel, j'ai été surprise par la richesse de ce stage. Mon stage de 3ème année se destinait au départ à avoir lieu dans une pouponnière. Après mon expérience dans une pouponnière en Tunisie, je voulais comprendre en France comment ce type d'institution fonctionnait. Ce stage n'ayant pu aboutir, je l'ai remplacé par un stage qui compte quelques points communs avec une pouponnière : l'accueil en collectivité, le souci du développement psychomoteur et du bien-être de l'enfant, et le travail avec les professionnels qui les accompagnent. J'ai ainsi pu découvrir l'importance de pouvoir s'appuyer sur l'enfant qui va bien, d'avoir des référentiels, certes théoriques, mais également de l'ordre de l'expérience, de l'observation, de l'exemple concret, sur le terrain. En me souvenant des cours de 1ère année, justement basés sur l'enfant normal , je me rends compte de la vision bien parcellaire que j'ai pu avoir d'un enfant qui grandit. Entendre qu'un enfant a besoin de répétition pour apprendre est une chose. Observer Laura, pieds nus, recommencer de si nombreuses fois le même parcours, imperturbable, affinant chaque fois son mouvement, son équilibre, sa confiance en elle, en est une autre. Aujourd'hui, avec cette base de connaissances sur l'enfant en développement, il m'est plus facile d'envisager l'accompagnement de celui dont le développement est perturbé. 94 BIBLIOGRAPHIE ATTRAZIC V. (2014), Accueillir un enfant porteur de handicap, un engagement, in Métiers de la petite enfance n 209, pages 8-11. BAGROS P. et al. 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GOUV : Site internet du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes : PIKLER-LOCZY : centre de réflexions, documentation et formation sur la petite enfance 97 98 RÉSUMÉ Français : Le psychomotricien en petite enfance est aujourd'hui amené à travailler pour la ville. L'originalité de ce type de poste découle de l'espace-temps multiple qu'il offre dans les structures d'accueil du jeune enfant (0-3 ans) comme dans les lieux de la ville. Son rôle dans le champ de la prévention l'amène à prendre en compte aussi bien l'enfant que son environnement : parents, professionnels de la petite enfance, aménagement de l'espace, jeux et activités proposés. Nous verrons quels sont les outils utilisés par le psychomotricien pour répondre à sa mission de prévention des troubles psychomoteurs. Nous accorderons également un intérêt spécifique au travail d'accompagnement qu'il effectue auprès des parents et des professionnels, acteurs essentiels dans le développement de l'enfant. Anglais : The babyhood's psychomotor therapist has to work for town now. The originality of that kind of job results of the multiple space-time it offers in the young child's hosting structures (0-3 years) like in the city places. His role in prevention lead him to consider the child as well as his environment : parents, babyhood's professionals, space planning, games and activities proposed. We will see which tools are used by the psychomotor therapist to respond to his prevention mission of psychomotor troubles. We will also have a specific interest to the supportive work he does beside the parents and professionals, essential actors in the development of the child. Français : MOTS CLÉS Prévention ville parents professionnels de la petite enfance accompagnement - développement psychomoteur - motricité libre estime de soi - créativité plaisir danse - massage Anglais : Prevention town parents babyhood's professionals supportive psychomotor development free motility self-esteem creativity pleasure dance massage 99 | HAL | Scientific |
Les troubles néonataux transitoires du métabolisme des acides aminés | WMT16 | Scientific |
Les concentrations plasmatiques totales de tipranavir de ces échantillons étaient comprises entre 9 et 82 M. | EMEA_V3 | Medicinal |
Les enjeux éthiques dans la prise en charge de patients sans couverture maladie en soins primaires T H E S E A R T I C L E E N B I N Ô M E Présentée et publiquement soutenue devant LA FACULTÉ DES SCIENCES MEDICALES ET PARAMEDICALES DE MARSEILLE Le 19 Novembre 2021 Par Madame Sonia AADIL Née le 17 août 1994 à Lille (59) Et Par Madame Dounia MOSTEGHANEMI épouse SIMONETTI Née le 11 septembre 1992 à Oran (ALGERIE) Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine D. E. S. de MÉDECINE GÉNÉRALE Membres du Jury de la Thèse : Monsieur le Professeur GENTILE Gatan Monsieur le Docteur KHOUANI Jérémy Madame le Docteur JEGO-SABLIER Maeva Monsieur le Docteur LUTAUD Romain Président Directeur Assesseur Assesseur Les enjeux éthiques dans la prise en charge de patients sans couverture maladie en soins primaires T H E S E A R T I C L E E N B I N Ô M E Présentée et publiquement soutenue devant LA FACULTÉ DES SCIENCES MEDICALES ET PARAMEDICALES DE MARSEILLE Le 19 Novembre 2021 Par Madame Sonia AADIL Née le 17 août 1994 à Lille (59) Et Par Madame Dounia MOSTEGHANEMI épouse SIMONETTI Née le 11 septembre 1992 à Oran (ALGERIE) Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine D. E. S. de MÉDECINE GÉNÉRALE Membres du Jury de la Thèse : Monsieur le Professeur GENTILE Gatan Monsieur le Docteur KHOUANI Jérémy Madame le Docteur JEGO-SABLIER Maeva Monsieur le Docteur LUTAUD Romain Président Directeur Assesseur Assesseur FACULTÉ DES SCIENCES MÉDICALES & PARAMÉDICALES Doyen Vice-Doyen aux affaires générales Vice-Doyen aux professions paramédicales Conseiller Assesseurs : : : : Pr. Georges LEONETTI Pr. Patrick DESSI Pr. Philippe BERBIS : Pr. Patrick VILLANI aux études à la recherche à l'unité mixte de formation continue en santé : : pour le secteur NORD Groupements Hospitaliers de territoire : aux masters : : : Pr. Kathia CHAUMOITRE Pr. Jean-Louis MEGE Pr. Justin MICHEL Pr. Stéphane BERDAH Pr. Jean-Nol ARGENSON Pr. Pascal ADALIAN Chargés de mission : sciences humaines et sociales relations internationales DU/DIU DPC, disciplines médicales & biologiques DPC, disciplines chirurgicales : Pr. Pierre LE COZ : : : : Pr. Stéphane RANQUE Pr. Véronique VITTON Pr. Frédéric CASTINETTI Dr. Thomas GRAILLON Directeur Chargés de mission ÉCOLE DE MEDECINE : Pr. Jean-Michel VITON PACES Post-PACES DFGSM DFASM DFASM Préparation aux ECN DES spécialités DES stages hospitaliers DES MG Démographie médicale Etudiant : : : : : : : : Pr. Régis GUIEU Pr. Anne-Laure PELISSIER Pr. Marie-Aleth RICHARD Pr. Marc BARTHET Dr Aurélie DAUMAS Pr. Pierre-Edouard FOURNIER Pr. Benjamin BLONDEL Pr. Christophe BARTOLI : Dr. Noémie RESSEGUIER : Elise DOMINJON Cabinet du Doyen 25. 02. 2020 (GL/HB) ÉCOLE DE DE MAIEUTIQUE Directrice Chargés de mission 1er cycle 2ème cycle ÉCOLE DES SCIENCES DE LA RÉADAPTATION Directeur Chargés de mission Masso- kinésithérapie 1 er cycle Masso-kinésithérapie 2 ème cycle Mutualisation des enseignements : ÉCOLE DES SCIENCES INFIRMIERES Directeur : Madame Carole ZAKARIAN : : Madame Estelle BOISSIER Madame Cécile NINA : Monsieur Philippe SAUVAGEON : : Madame Béatrice CAORS Madame Joannie HENRY Madame Géraldine DEPRES : Monsieur Sébastien COLSON Chargés de mission Chargée de mission Chargé de mission : : Madame Sandrine MAYEN RODRIGUES Monsieur Christophe ROMAN Cabinet du Doyen 25. 02. 2020 (GL/HB) MM AGOSTINI Serge ALDIGHIERI René ALESSANDRINI Pierre ALLIEZ Bernard AQUARON Robert ARGEME Maxime ASSADOURIAN Robert AUFFRAY Jean-Pierre AUTILLO-TOUATI Amapola AZORIN Jean-Michel BAILLE Yves BARDOT Jacques BARDOT André BERARD Pierre BERGOIN Maurice BERLAND Yvon BERNARD Dominique BERNARD Jean-Louis BERNARD Jean-Paul BERNARD Pierre-Marie BERTRAND Edmond BISSET Jean-Pierre BLANC Bernard BLANC Jean-Louis BOLLINI Gérard BONGRAND Pierre BONNEAU Henri BONNOIT Jean BORY Michel BOTTA Alain BOTTA-FRIDLUND Danielle BOURGEADE Augustin BOUVENOT Gilles BOUYALA Jean-Marie BREMOND Georges BRICOT René BRUNET Christian BUREAU Henri CAMBOULIVES Jean CANNONI Maurice CARTOUZOU Guy CAU Pierre CHABOT Jean-Michel CHAMLIAN Albert CHARPIN Denis CHARREL Michel MM DEVRED Philippe DJIANE Pierre DONNET Vincent DUCASSOU Jacques DUFOUR Michel DUMON Henri ENJALBERT Alain FAUGERE Gérard FAVRE Roger FIECHI Marius FARNARIER Georges FIGARELLA Jacques FONTES Michel FRANCES Yves FRANCOIS Georges FUENTES Pierre GABRIEL Bernard GALINIER Louis GALLAIS Hervé GAMERRE Marc GARCIN Michel GARNIER Jean-Marc GAUTHIER André GERARD Raymond GEROLAMI-SANTANDREA André GIUDICELLI Sébastien GOUDARD Alain GOUIN François GRILLO Jean-Marie GRIMAUD Jean-Charles GRISOLI François GROULIER Pierre HADIDA/SAYAG Jacqueline HASSOUN Jacques HEIM Marc HOUEL Jean HUGUET Jean-François JAQUET Philippe JAMMES Yves JOUVE Paulette JUHAN Claude JUIN Pierre KAPHAN Gérard KASBARIAN Michel KLEISBAUER Jean-Pierre LACHARD Jean CHAUVEL Patrick CHOUX Maurice CIANFARANI François CLAVERIE Jean-Michel CLEMENT Robert COMBALBERT André CONTE-DEVOLX Bernard CORRIOL Jacques COULANGE Christian CURVALE Georges DALMAS Henri DE MICO Philippe DELPERO Jean-Robert DESSEIN Alain DELARQUE Alain DEVIN Robert MM MICHOTEY Georges MIRANDA François MONFORT Gérard MONGES André MONGIN Maurice MUNDLER Olivier NAZARIAN Serge NICOLI René NOIRCLERC Michel OLMER Michel OREHEK Jean PAPY Jean-Jacques PAULIN Raymond PELOUX Yves PENAUD Antony PENE Pierre PIANA Lucien PICAUD Robert PIGNOL Fernand POGGI Louis POITOUT Dominique PONCET Michel POUGET Jean PRIVAT Yvan QUILICHINI Francis RANQUE Jacques RANQUE Philippe RICHAUD Christian RIDINGS Bernard ROCHAT Hervé ROHNER Jean-Jacques ROUX Hubert LAFFARGUE Pierre LAUGIER René LE TREUT Yves LEVY Samuel LOUCHET Edmond LOUIS René LUCIANI Jean-Marie MAGALON Guy MAGNAN Jacques MALLAN- MANCINI Josette MALMEJAC Claude MARANINCHI Dominique MARTIN Claude MATTEI Jean François MERCIER Claude METGE Paul VANUXEM Paul VERVLOET Daniel VIALETTES Bernard WEILLER Pierre-Jean ROUX Michel RUFO Marcel SAHEL José SALAMON Georges SALDUCCI Jacques SAMBUC Roland SAN MARCO Jean-Louis SANKALE Marc SARACCO Jacques SARLES Jacques SARLES - PHILIP Nicole SASTRE Bernard SCHIANO Alain SCOTTO Jean-Claude SEBAHOUN Gérard SEITZ Jean-François SERMENT Gérard SOULAYROL René STAHL André TAMALET Jacques TARANGER-CHARPIN Colette THIRION Xavier THOMASSIN Jean-Marc UNAL Daniel VAGUE Philippe VAGUE/JUHAN Irène 2008 M. le Professeur Mme le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur VERVLOET Daniel LEVY Samuel JUHAN-VAGUE Irène PONCET Michel KASBARIAN Michel ROBERTOUX Pierre DJIANE Pierre MAGNAN Jacques DI MARINO Vincent MARTIN Pierre METRAS Dominique AUBANIAC Jean-Manuel BOUVENOT Gilles CAMBOULIVES Jean FAVRE Roger MATTEI Jean-François OLIVER Charles VERVLOET Daniel BRANCHEREAU Alain CARAYON Pierre COZZONE Patrick DELMONT Jean HENRY Jean-François LE GUICHAOUA Marie-Roberte RUFO Marcel SEBAHOUN Gérard FUENTES Pierre GAMERRE Marc MAGALON Guy PERAGUT Jean-Claude WEILLER Pierre-Jean 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2012 31/12/2014 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 2009 2010 2011 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2012 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2013 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2014 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2015 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2016 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2017 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2018 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2019 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur COULANGE Christian COURAND François FAVRE Roger MATTEI Jean-François OLIVER Charles VERVLOET Daniel BONGRAND Pierre BOUVENOT Gilles BRUNET Christian CAU Pierre COZZONE Patrick FAVRE Roger FONTES Michel JAMMES Yves NAZARIAN Serge OLIVER Charles POITOUT Dominique SEBAHOUN Gérard VIALETTES Bernard ALESSANDRINI Pierre BOUVENOT Gilles CHAUVEL Patrick COZZONE Pierre DELMONT Jean FAVRE Roger OLIVER Charles SEBBAHOUN Gérard MARANINCHI Dominique BOUVENOT Gilles COZZONE Pierre DELMONT Jean FAVRE Roger OLIVER Charles BERLAND Yvon CHARPIN Denis CLAVERIE Jean-Michel FRANCES Yves CAU Pierre COZZONE Patrick DELMONT Jean 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2020 31/08/2018 31/08/2020 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2021 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2020 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur FAVRE Roger FONTES Michel MAGALON Guy NAZARIAN Serge OLIVER Charles WEILLER Pierre-Jean DELPERO Jean-Robert GRIMAUD Jean-Charles SAMBUC Roland SEITZ Jean-François BERLAND Yvon CHARPIN Denis CLAVERIE Jean-Michel FRANCES Yves BONGRAND Pierre COZZONE Patrick FAVRE Roger FONTES Michel NAZARIAN Serge 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2023 31/08/2023 31/08/2023 31/08/2023 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2021 31/08/2021 31/08/2021 31/08/2021 31/08/2021 1967 MM. les Professeurs 1974 MM. les Professeurs 1975 MM. les Professeurs 1976 MM. les Professeurs 1977 MM. les Professeurs Honoris causa DADI (Italie) CID DOS SANTOS (Portugal) MAC ILWAIN (Grande-Bretagne) T. A. LAMBO (Suisse) O. SWENSON (U. S. A. ) Lord J. WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne) P. FRANCHIMONT (Belgique) Z. J. BOWERS (U. S. A. ) C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U. S. A. ) C. GIBBS (U. S. A. ) J. DACIE (Grande-Bretagne) 1978 M. le Président 1980 MM. les Professeurs 1981 MM. les Professeurs F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire) A. MARGULIS (U. S. A. ) R. D. ADAMS (U. S. A. ) H. RAPPAPORT (U. S. A. ) M. SCHOU (Danemark) M. AMENT (U. S. A. ) Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne) S. REFSUM (Norvège) W. H. HENDREN (U. S. A. ) S. MASSRY (U. S. A. ) KLINSMANN (R. D. A. ) E. MIHICH (U. S. A. ) T. MUNSAT (U. S. A. ) LIANA BOLIS (Suisse) L. P. ROWLAND (U. S. A. ) 1982 M. le Professeur 1985 MM. les Professeurs 1986 MM. les Professeurs 1987 M. le Professeur 1988 MM. les Professeurs 1989 M. le Professeur 1990 MM. les Professeurs 1991 MM. les Professeurs 1992 MM. les Professeurs 1994 MM. les Professeurs 1995 MM. les Professeurs 1997 MM. les Professeurs P. J. DYCK (U. S. A. ) R. BERGUER (U. S. A. ) W. K. ENGEL (U. S. A. ) V. ASKANAS (U. S. A. ) J. WEHSTER KIRKLIN (U. S. A. ) A. DAVIGNON (Canada) A. BETTARELLO (Brésil) P. MUSTACCHI (U. S. A. ) J. G. MC LEOD (Australie) J. PORTER (U. S. A. ) J. Edward MC DADE (U. S. A. ) W. BURGDORFER (U. S. A. ) H. G. SCHWARZACHER (Autriche) D. CARSON (U. S. A. ) T. YAMAMURO (Japon) G. KARPATI (Canada) W. J. KOLFF (U. S. A. ) D. WALKER (U. S. A. ) M. MULLER (Suisse) V. BONOMINI (Italie) C. DINARELLO (U. S. A. ) D. STULBERG (U. S. A. ) A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne) P. I. BRANEMARK (Suède) 1998 MM. les Professeurs 1999 MM. les Professeurs O. JARDETSKY (U. S. A. ) J. BOTELLA LLUSIA (Espagne) 2000 MM. les Professeurs 2001 MM. les Professeurs 2002 MM. les Professeurs 2003 M. le Professeur M. le Professeur Sir 2004 2005 2006 2007 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur D. COLLEN (Belgique) S. DIMAURO (U. S. A. ) D. SPIEGEL (U. S. A. ) C. R. CONTI (U. S. A. ) P-B. BENNET (U. S. A. ) G. HUGUES (Grande Bretagne) J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne) M. ABEDI (Canada) K. DAI (Chine) T. MARRIE (Canada) M. DAKE (U. S. A. ) L. CAVALLI-SFORZA (U. S. A. ) A. R. CASTANEDA (U. S. A. ) S. KAUFMANN (Allemagne) G. K. RADDA (Grande Bretagne) PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS CHOSSEGROS Cyrille AGOSTINI FERRANDES Aubert COLLART Frédéric ALBANESE Jacques COSTELLO Régis ALIMI Yves COURBIERE Blandine AMABILE Philippe COWEN Didier AMBROSI Pierre CRAVELLO Ludovic ANDRE Nicolas CUISSET Thomas ARGENSON Jean-Nol DA FONSECA David ASTOUL Philippe DAHAN-ALCARAZ Laetitia ATTARIAN Shahram DANIEL Laurent AUDOUIN Bertrand DARMON Patrice AUQUIER Pascal DAVID Thierry AVIERINOS Jean-François D'ERCOLE Claude AZULAY Jean-Philippe D'JOURNO Xavier BAILLY Daniel DEHARO Jean-Claude BARLESI Fabrice DELAPORTE Emmanuel BARLIER-SETTI Anne DENIS Danièle BARLOGIS Vincent DISDIER Patrick BARTHET Marc DODDOLI Christophe BARTOLI Christophe DRANCOURT Michel BARTOLI Jean-Michel DUBUS Jean-Christophe BARTOLI Michel DUFFAUD Florence BARTOLOMEI Fabrice DUFOUR Henry BASTIDE Cyrille DURAND Jean-Marc BENSOUSSAN Laurent DUSSOL Bertrand BERBIS Philippe EBBO Mikal BERBIS Julie EUSEBIO Alexandre BERDAH Stéphane FABRE Alexandre BEROUD Christophe FAKHRY Nicolas BERTUCCI François FELICIAN Olvier BLAISE Didier FENOLLAR Florence BLIN Olivier FIGARELLA/BRANGER Dominique BLONDEL Benjamin FLECHER Xavier BONIN/GUILLAUME Sylvie FOUILLOUX Virginie BONELLO Laurent FOURNIER Pierre-Edouard BONNET Jean-Louis FRANCESCHI Frédéric BOUBLI Léon Surnombre FUENTES Stéphane BOUFI Mourad GABERT Jean BOYER Laurent GABORIT Bénédicte BREGEON Fabienne GAINNIER Marc BRETELLE Florence GARCIA Stéphane BROUQUI Philippe GARIBOLDI Vlad BRUDER Nicolas GAUDART Jean BRUE Thierry GAUDY-MARQUESTE Caroline BRUNET Philippe GENTILE Stéphanie BURTEY Stéphane GERBEAUX Patrick CARCOPINO-TUSOLI Xavier GEROLAMI/SANTANDREA René CASANOVA Dominique GILBERT/ALESSI Marie-Christine CASTINETTI Frédéric GIORGI Roch CECCALDI Mathieu GIOVANNI Antoine CHAGNAUD Christophe GIRARD Nadine CHAMBOST Hervé GIRAUD/CHABROL Brigitte CHAMPSAUR Pierre CHANEZ Pascal GONCALVES Anthony CHARAFFE-JAUFFRET Emmanuelle GRANEL/REY Brigitte CHARREL Rémi CHAUMOITRE Kathia CHIARONI Jacques CHINOT Olivier GRANVAL Philippe GREILLIER Laurent GROB Jean-Jacques GUEDJ Eric DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS ROCHE Pierre-Hugues ROCH Antoine ROCHWERGER Richard ROLL Patrice ROSSI Dominique ROSSI Pascal ROUDIER Jean SALAS Sébastien SARLON-BARTOLI Gabrielle SCAVARDA Didier PAGANELLI Franck PANUEL Michel Surnombre PAPAZIAN Laurent PAROLA Philippe PARRATTE Sébastien Disponibilité PELISSIER-ALICOT Anne-Laure PELLETIER Jean PERRIN Jeanne PETIT Philippe PHAM Thao PIERCECCHI/MARTI Marie-DominiqueSCHLEINITZ Nicolas PIQUET Philippe PIRRO Nicolas POINSO François RACCAH Denis RANQUE Stéphane RAOULT Didier Surnombre REGIS Jean REYNAUD/GAUBERT Martine REYNAUD Rachel RICHARD/LALLEMAND Marie-AlethTROPIANO Patrick RICHIERI Raphalle SEBAG Frédéric SIELEZNEFF Igor SIMON Nicolas STEIN Andréas TAIEB David THOMAS Pascal THUNY Franck TREBUCHON-DA FONSECA Agnès TRIGLIA Jean-Michel TSIMARATOS Michel PROFESSEUR DES UNIVERSITES ADALIAN Pascal AGHABABIAN Valérie BELIN Pascal CHABANNON Christian CHABRIERE Eric FERON François LE COZ Pierre LEVASSEUR Anthony RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay PROFESSEUR CERTIFIE BRANDENBURGER Chantal retraite mars 2021 FRAISSE-MANGIALOMINI Jeanne PROFESSEUR DES UNIVERSITES ASSOCIE à MI-TEMPS REVIS Joana PROFESSEUR DES UNIVERSITES MEDECINE GENERALE GENTILE Gatan PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS GUIDA Pierre DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS GUIEU Régis GUIS Sandrine GUYE Maxime GUYOT Laurent GUYS Jean-Michel Surnombre HABIB Gilbert HARDWIGSEN Jean HARLE Jean-Robert HOUVENAEGHEL Gilles JACQUIER Alexis JOURDE-CHICHE Noémie JOUVE Jean-Luc KAPLANSKI Gilles KARSENTY Gilles KERBAUL François détachement KRAHN Martin LAFFORGUE Pierre LAGIER Jean-Christophe LAMBAUDIE Eric LANCON Christophe LA SCOLA Bernard LAUNAY Franck LAVIEILLE Jean-Pierre LE CORROLLER Thomas LECHEVALLIER Eric LEGRE Régis LEHUCHER-MICHEL Marie-Pascale LEONE Marc LEONETTI Georges LEPIDI Hubert LEVY Nicolas MACE Loïc MAGNAN Pierre-Edouard MANCINI Julien MEGE Jean-Louis MERROT Thierry METZLER/GUILLEMAIN Catherine MEYER/DUTOUR Anne MICCALEF/ROLL Jolle MICHEL Fabrice MICHEL Gérard MICHEL Justin MICHELET Pierre MILH Mathieu MILLION Matthieu MOAL Valérie MORANGE Pierre-Emmanuel MOULIN Guy MOUTARDIER Vincent NAUDIN Jean NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier NICOLLAS Richard NGUYEN Karine OLIVE Daniel OLLIVIER Matthieu OUAFIK L'Houcine OVAERT-REGGIO Caroline PADOVANI Laetitia DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS TURRINI Olivier VALERO René VAROQUAUX Arthur Damien VELLY Lionel VEY Norbert VIDAL Vincent VIENS Patrice VILLANI Patrick VITON Jean-Michel VITTON Véronique VIEHWEGER Heide Elke détachement VIVIER Eric XERRI Luc PROFESSEUR DES UNIVERSITES PROFESSEUR DES UNIVERSITES ASSOCIE à MI-TEMPS PROFESSEUR DES UNIVERSITES MEDECINE GENERALE PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 PAULMYER/LACROIX Odile PESENTI Sébastien RADULESCO Thomas RESSEGUIER Noémie ROBERT Philippe ROBERT Thomas ROMANET Pauline SABATIER Renaud SARI-MINODIER Irène SAVEANU Alexandru SECQ Véronique (disponibilité) STELLMANN Jan-Patrick SUCHON Pierre TABOURET Emeline TOGA Caroline TOGA Isabelle TOMASINI Pascale TOSELLO Barthélémy TROUSSE Delphine TUCHTAN-TORRENTS Lucile VELY Frédéric VION-DURY Jean ZATTARA/CANNONI Hélène AHERFI Sarah ELDIN Carole ANGELAKIS Emmanouil (disponibilité) FAURE Alice ATLAN Catherine (disponibilité) BEGE Thierry BELIARD Sophie BENYAMINE Audrey BERTRAND Baptiste BEYER-BERJOT Laura BIRNBAUM David BONINI Francesca BOUCRAUT Joseph BOULAMERY Audrey BOULLU/CIOCCA Sandrine BOUSSEN Salah Michel BUFFAT Christophe CAMILLERI Serge CARRON Romain CASSAGNE Carole CERMOLACCE Michel CHAUDET Hervé CHRETIEN Anne-Sophie COZE Carole CUNY Thomas DADOUN Frédéric (disponibilité) DALES Jean-Philippe DARIEL Anne DAUMAS Aurélie DEGEORGES/VITTE Jolle DELLIAUX Stéphane DESPLAT/JEGO Sophie DEVILLIER Raynier DUBOURG Grégory DUCONSEIL Pauline DUFOUR Jean-Charles FOLETTI Jean- Marc FRANKEL Diane FROMONOT Julien GASTALDI Marguerite GELSI/BOYER Véronique GIUSIANO Bernard GIUSIANO COURCAMBECK Sophie GONZALEZ Jean-Michel GOURIET Frédérique GRAILLON Thomas GUERIN Carole GUENOUN MEYSSIGNAC Daphné GUIDON Catherine GUIVARCH Jokthan HAUTIER/KRAHN Aurélie HRAIECH Sami KASPI-PEZZOLI Elise L'OLLIVIER Coralie LABIT-BOUVIER Corinne LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina LAGARDE Stanislas LAGIER Aude (disponibilité) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude LEVY/MOZZICONACCI Annie LOOSVELD Marie MAAROUF Adil MACAGNO Nicolas MAUES DE PAULA André MEGE Diane MOTTOLA GHIGO Giovanna NINOVE Laetitia NOUGAIREDE Antoine MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants) ABU ZAINEH Mohammad BARBACARU/PERLES T. A. BERLAND Caroline BOYER Sylvie COLSON Sébastien DEGIOANNI/SALLE Anna DESNUES Benot MARANINCHI Marie MERHEJ/CHAUVEAU Vicky MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte POGGI Marjorie POUGET Benot RUEL Jérôme THOLLON Lionel THIRION Sylvie VERNA Emeline MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE CASANOVA Ludovic MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS BARGIER Jacques CALVET-MONTREDON Céline FORTE Jenny JANCZEWSKI Aurélie NUSSLI Nicolas ROUSSEAU-DURAND Raphalle DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 THERY Didier MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS BOURRIQUEN Maryline EVANS-VIALLAT Catherine LAZZAROTTO Sébastien LUCAS Guillaume MATHIEU Marion MAYENS-RODRIGUES Sandrine MELLINAS Marie ROMAN Christophe TRINQUET Laure DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20 CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) LE CORROLLER Thomas (PU-PH) PIRRO Nicolas (PU-PH) GUENOUN-MEYSSIGNAC Daphné (MCU-PH) LAGIER Aude (MCU-PH) disponibilité THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH) FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) XERRI Luc (PU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH) GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) MACAGNO Nicolas (MCU-PH) MAUES DE PAULA André (MCU-PH) SECQ Véronique (MCU-PH) disponibilité ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ; MEDECINE URGENCE 4801 ALBANESE Jacques (PU-PH) BRUDER Nicolas (PU-PH) LEONE Marc (PU-PH) MICHEL Fabrice (PU-PH) VELLY Lionel (PU-PH) BOUSSEN Salah Michel (MCU-PH) GUIDON Catherine (MCU-PH) ADALIAN Pascal (PR) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF) POUGET Benot (MCF) VERNA Emeline (MCF) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501 CHARREL Rémi (PU PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH) NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) Surnombre AHERFI Sarah (MCU-PH) ANGELAKIS Emmanouil (MCU-PH) disponibilité DUBOURG Grégory (MCU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH) NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401 BARLIER/SETTI Anne (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) GUIEU Régis (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) FROMONOT Julien (MCU-PH) MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH) ROMANET Pauline (MCU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) ANGLAIS 11 BIOLOGIE CELLULAIRE 4403 BRANDENBURGER Chantal (PRCE) retraite mars 2021 FRAISSE-MANGIALOMINI Jeanne (PRCE) BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405 METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH) PERRIN Jeanne (PU-PH) ROLL Patrice (PU-PH) FRANKEL Diane (MCU-PH) GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH) LEVY-MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CARDIOLOGIE 5102 GUEDJ Eric (PU-PH) DRH Campus Timone AVIERINOS Jean-François (PU-PH) MAJ 01. 09. 2020 GUYE Maxime (PU-PH) TAIEB David (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH) BONELLO Laurent (PU PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH) DEHARO Jean-Claude (PU-PH) FRANCESCHI Frédéric (PU-PH) HABIB Gilbert (PU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH) THUNY Franck (PU-PH) BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE 5202 BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 GAUDART Jean (PU-PH) GIORGI Roch (PU-PH) MANCINI Julien (PU-PH) CHAUDET Hervé (MCU-PH) DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) GIUSIANO Bernard (MCU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section) BOYER Sylvie (MCF) (5ème section) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002 ARGENSON Jean-Nol (PU-PH) BLONDEL Benjamin (PU-PH) FLECHER Xavier (PU PH) OLLIVIER Matthieu (PU-PH) PARRATTE Sébastien (PU-PH) Disponibilité ROCHWERGER Richard (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH) SIELEZNEFF Igor (PU-PH) TURRINI Olivier (PU-PH) BEGE Thierry (MCU-PH) BEYER-BERJOT Laura (MCU-PH) BIRNBAUM David (MCU-PH) DUCONSEIL Pauline (MCU-PH) GUERIN Carole (MCU PH) MEGE Diane (MCU-PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402CHIRURGIE INFANTILE 5402 CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702 GUYS Jean-Michel (PU-PH) Surnombre JOUVE Jean-Luc (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH) VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH) détachement DARIEL Anne (MCU-PH) FAURE Alice (MCU PH) PESENTI Sébastien (MCU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503 CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) FOLETTI Jean-Marc (MCU-PH) BERTUCCI François (PU-PH) CHINOT Olivier (PU-PH) COWEN Didier (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) GONCALVES Anthony PU-PH) HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) LAMBAUDIE Eric (PU-PH) PADOVANI Laetitia (PH-PH) SALAS Sébastien (PU-PH) VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH) TABOURET Emeline (MCU-PH) DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 COLLART Frédéric (PU-PH) D'JOURNO Xavier (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) FOUILLOUX Virginie (PU-PH) GARIBOLDI Vlad (PU-PH) MACE Loïc (PU-PH) THOMAS Pascal (PU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH) CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104 ALIMI Yves (PU-PH) AMABILE Philippe (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH) BOUFI Mourad (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) SARLON-BARTOLI Gabrielle (PU PH) HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET CYTOGENETIQUE 4202 LEPIDI Hubert (PU-PH) CHIRURGIE PLASTIQUE, RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRLOLOGIE 5004 CASANOVA Dominique (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) BERTRAND Baptiste (MCU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201 BARTHET Marc (PU-PH) DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) GRANDVAL Philippe (PU-PH) VITTON Véronique (PU-PH) PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) GONZALEZ Jean-Michel ( MCU-PH) DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 GENETIQUE 4704 BERBIS Philippe (PU-PH) DELAPORTE Emmanuel (PU-PH) GAUDY/MARQUESTE Caroline (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) DUSI COLSON Sébastien (MCF) BOURRIQUEN Maryline (MAST) EVANS-VIALLAT Catherine (MAST) LUCAS Guillaume (MAST) MAYEN-RODRIGUES Sandrine (MAST) MELLINAS Marie (MAST) ROMAN Christophe (MAST) TRINQUET Laure (MAST) BEROUD Christophe (PU-PH) KRAHN Martin (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) NGYUEN Karine (PU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403 AGOSTINI Aubert (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) Surnombre BRETELLE Florence (PU-PH) CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH) COURBIERE Blandine (PU-PH) ENDOCRINOLOGIE , DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; CRAVELLO Ludovic (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH) GYNECOLOGIE MEDICALE 5404 BRUE Thierry (PU-PH) CASTINETTI Frédéric (PU-PH) CUNY Thomas (MCU PH) DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701 BLAISE Didier (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) VEY Norbert (PU-PH) DEVILLIER Raynier (MCU PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) LOOSVELD Marie (MCU-PH) SUCHON Pierre (MCU-PH) POGGI Marjorie (MCF) (64ème section) MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603 BARTOLI Christophe (PU-PH) LEONETTI Georges (PU-PH) PELISSIER-ALICOT Anne-Laure (PU-PH) PIERCECCHI-MARTI Marie-Dominique (PU-PH) TUCHTAN-TORRENTS Lucile (MCU-PH) BERLAND Caroline (MCF) (1ère section) MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905 BENSOUSSAN Laurent (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602 LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) AUQUIER Pascal (PU-PH) BERBIS Julie (PU-PH) BOYER Laurent (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) RESSEGUIER Noémie (MCU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) IMMUNOLOGIE 4703 KAPLANSKI Gilles (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) VIVIER Eric (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section) BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) CHRETIEN Anne-Sophie (MCU PH) DEGEORGES/VITTE Jolle (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) ROBERT Philippe (MCU-PH) VELY Frédéric (MCU-PH) MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 BROUQUI Philippe (PU-PH) LAGIER Jean-Christophe (PU-PH) MILLION Matthieu (PU-PH) PAROLA Philippe (PU-PH) STEIN Andréas (PU-PH) ELDIN Carole (MCU-PH) MEDECINE D'URGENCE 4805 KERBAUL François (PU-PH) détachement MICHELET Pierre (PU-PH) MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT ; ADDICTOLOGIE 5301 BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH) DURAND Jean-Marc (PU-PH) EBBO Mikael (PU-PH) GRANEL/REY Brigitte (PU-PH) HARLE Jean-Robert (PU-PH) ROSSI Pascal (PU-PH) SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH) BENYAMINE Audrey (MCU-PH) DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 MEDECINE GENERALE 5303 NEPHROLOGIE 5203 GENTILE Gatan (PR Méd. Gén. Temps plein) CASANOVA Ludovic (MCF Méd. Gén. Temps plein) BRUNET Philippe (PU-PH) BURTEY Stépahne (PU-PH) DUSSOL Bertrand (PU-PH) JOURDE CHICHE Noémie (PU PH) GUIDA Pierre (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) retraite au 25/09/2020MOAL Valérie (PU-PH) BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. à temps plein) FORTE Jenny (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) JANCZEWSKI Aurélie (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) NUSSLI Nicolas (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) ROUSSEAU-DURAND Raphalle (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) DUFOUR Henry (PU-PH) THERY Didier (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) (nomination au 1/10/2019) ROBERT Thomas (MCU-PH) NEUROCHIRURGIE 4902 NUTRITION 4404 DARMON Patrice (PU-PH) RACCAH Denis (PU-PH) VALERO René (PU-PH) ATLAN Catherine (MCU-PH) disponibilité BELIARD Sophie (MCU-PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section) ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) OPHTALMOLOGIE 5502 DAVID Thierry (PU-PH) DENIS Danièle (PU-PH) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501 DESSI Patrick (PU-PH) FAKHRY Nicolas (PU-PH) GIOVANNI Antoine (PU-PH) LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) MICHEL Justin (PU-PH) NICOLLAS Richard (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) RADULESCO Thomas (MCU-PH) REVIS Joana (PAST) (Orthophonie) (7ème Section) FUENTES Stéphane (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH) ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH) CARRON Romain (MCU PH) GRAILLON Thomas (MCU PH) NEUROLOGIE 4901 ATTARIAN Sharham (PU PH) AUDOIN Bertrand (PU-PH) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH) CECCALDI Mathieu (PU-PH) EUSEBIO Alexandre (PU-PH) FELICIAN Olivier (PU-PH) PELLETIER Jean (PU-PH) MAAROUF Adil (MCU-PH) PEDOPSYCHIATRIE ; ADDICTOLOGIE 4904 DA FONSECA David (PU-PH) POINSO François (PU-PH) GUIVARCH Jokthan (MCU-PH) PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE - PHARMACOLOGIE CLINIQUE ; ADDICTOLOGIE 4803 BLIN Olivier (PU-PH) MICALLEF/ROLL Jolle (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH) BOULAMERY Audrey (MCU-PH) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502 PHILOSPHIE 17 DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 RANQUE Stéphane (PU-PH) CASSAGNE Carole (MCU-PH) L'OLLIVIER Coralie (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH) PEDIATRIE 5401 ANDRE Nicolas (PU-PH) BARLOGIS Vincent (PU-PH) CHAMBOST Hervé (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) FABRE Alexandre (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) MICHEL Gérard (PU-PH) MILH Mathieu (PU-PH) OVAERT-REGGIO Caroline (PU-PH) REYNAUD Rachel (PU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH) TOSELLO Barthélémy (MCU-PH) PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 BAILLY Daniel (PU-PH) LANCON Christophe (PU-PH) NAUDIN Jean (PU-PH) RICHIERI Raphalle (PU-PH) CERMOLACCE Michel (MCU-PH) LE COZ Pierre (PR) (17ème section) MATHIEU Marion (MAST) PHYSIOLOGIE 4402 BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH) GABORIT Bénédicte (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (PU-PH) BONINI Francesca (MCU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH) DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) LAGARDE Stanislas (MCU-PH) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section) PNEUMOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5101 ASTOUL Philippe (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH) GREILLIER Laurent (PU PH) REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) TOMASINI Pascale (MCU-PH) PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16 AGHABABIAN Valérie (PR) LAZZAROTTO Sébastien (MAST) RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 RHUMATOLOGIE 5001 BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) CHAGNAUD Christophe (PU-PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) GIRARD Nadine (PU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH) MOULIN Guy (PU-PH) PANUEL Michel (PU-PH) surnombre PETIT Philippe (PU-PH) VAROQUAUX Arthur Damien (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH) STELLMANN Jan-Patrick (MCU-PH) GUIS Sandrine (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH) ROUDIER Jean (PU-PH) THERAPEUTIQUE ; MEDECINE D'URGENCE ; ADDICTOLOGIE 4804 AMBROSI Pierre (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH) DAUMAS Aurélie (MCU-PH) DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802 GAINNIER Marc (PU-PH) GERBEAUX Patrick (PU-PH) PAPAZIAN Laurent (PU-PH) ROCH Antoine (PU-PH) HRAIECH Sami (MCU-PH) UROLOGIE 5204 BASTIDE Cyrille (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH) DRH Campus Timone MAJ 01. 09. 2020 Remerciements À monsieur le Professeur Gatan GENTILE, Nous vous remercions de l'honneur que vous nous faites en présidant notre jury de thèse. Merci d'apporter votre expertise à ce travail, nous vous en sommes très reconnaissantes. Soyez assuré de notre profond respect. À monsieur le Docteur Jérémy KHOUANI, un directeur de thèse hors pair, Nous te remercions de nous avoir permis de travailler sur ce sujet qui a changé certaines de nos perceptions et la façon dont nous envisageons notre pratique. Merci pour ta confiance. Tu nous as été d'un grand soutien et d'une disponibilité sans faille tout au long de ce travail. Ton engagement, ta rigueur et tes conseils nous ont permis d'avancer sereinement. À madame le Docteur Maeva JEGO-SABLIER, Merci d'avoir accepté de participer à ce jury de thèse. Votre expérience dans la recherche et la prise en charge des patients en situation de précarité et votre connaissance du sujet sont un atout dans l'appréciation de ce travail. À monsieur le Docteur Romain LUTAUD, Merci d'avoir accepté de faire partie de ce jury de thèse. Votre expérience et vos connaissances en sciences sociales et en éthique sont un réel atout. Nous vous remercions pour votre participation à notre travail. À vous tous, merci pour votre engagement dans l'enseignement des internes de médecine générale d'Aix-Marseille Université dont nous avons pu bénéficier. Vos enseignements ont été un atout majeur au cours de notre formation. Merci à toutes les participantes et à tous les participants de cette étude. Merci pour votre temps et votre confiance. Sans vous ce travail ne serait pas ce qu'il est. Remerciements personnels de Sonia Merci Jérémy, de ta confiance, ton engagement, ton intelligence et ta présence nous ont permis de travailler sereinement et sérieusement. Merci de nous avoir permis de travailler sur ce projet. Je remercie Dounia, je suis heureuse de t'avoir rencontré sur ce travail, merci de ta constance, patience, rigueur, douceur. De nos Zoom, de nos discussions sur la définition des mots. Je remercie mes parents. Laurie, merci pour ton amitié, ta fidélité, ton optimisme et ton soutien, Camille, Mathilde, Inès, Marjorie, je te remercie de nos groupes de travail Joséphine, merci aux cours de karaté et à tout le reste, ta joie et ta gentillesse, Perrine, Miléna, Charlotte, Nomie, Suzanne, Axelle, Jeanne Mes enseignants du secondaire. Ainsi que tous les médecins que j'ai rencontrés, avec qui j'aurais travaillé et qui auront participé de près ou de loin à ma formation, à me faire devenir celle que je suis aujourd'hui. Remerciements personnels de Dounia La rédaction de ces remerciements était une déferlante de gratitude, je me suis rendu compte une fois de plus de l'immense chance que j'ai de tous vous avoir dans ma vie. Les mots me manquent pour vous exprimer ma reconnaissance. Ces quelques lignes, bien que simples, viennent tout droit du cœur. Mes chers parents, tout ce que je pourrai dire sera toujours insuffisant et ne sera qu'un pâle reflet de la réalité. Merci de m'avoir soutenue en toutes circonstances et d'avoir toujours cru en moi. Sans vous je n'en serais pas là, je ne serais pas la femme ni le médecin que je suis. Je vous aime. À mon défunt père, je te dédie ce travail, un petit geste en témoignage de ma profonde reconnaissance. Tu me manques tellement. Tu demeures à jamais dans mon cœur et mes pensées. Je t'aime. Chère mère, merci d'être toujours là pour moi, merci pour nos longues conversations téléphoniques dans lesquelles je puise tellement d'énergie et de réconfort. Ta présence est un rayon de soleil qui illumine mon chemin et embellit ma vie. Je t'aime. À toi Jean-Christian, mon cher mari, sans qui ce projet n'aurait pas pu se faire , c'est bien ça que tu voulais que je dise ? Tu n'es pas loin de la réalité tu sais. Merci pour ton soutien inépuisable et tes encouragements, tu trouves toujours quoi dire et quoi faire pour me remonter le moral, et pour me faire sourire. Te savoir à mes côtés, savoir que je peux toujours compter sur toi me permet d'avancer sereinement. Merci pour cette belle vie que nous construisons ensemble. Merci pour ta participation à ce travail et surtout pour ta patience durant cette année. Je t'aime. À ma petite sœur chérie Roumaissa et à mes deux petits frères Mokhtar et Ishak. Merci pour les beaux souvenirs d'enfance et les précieux moments de bonheur en famille. Merci d'avoir toujours été là pour moi. Je vous souhaite tout le bonheur du monde et l'épanouissement dans vos vies personnelles et professionnelles. À mes beaux-parents, merci de m'avoir accueillie à bras ouverts. Merci pour votre présence et vos encouragements. Merci pour votre contribution à ce travail, merci d'y avoir apporté une touche de perfection. À mes tantes Rachida, Latifa, Fatiha, Khadija et Téma. Merci pour votre soutien et vos conseils. Discuter avec vous est un réel plaisir, j'en sors toujours imprégnée de votre sagesse et votre bonté. Une pensée à ma grand-mère, Ma , tu embellis mes souvenirs d'enfance. Tes conseils résonnent toujours en moi et me guident encore. Et oui, tu avais raison, il m'arrive souvent de me dire ça, Ma me l'avait dit ou elle avait raison, Ma . Je t'aime. À tous les membres de ma famille, mes tantes maternelles, mes oncles, mes cousines, mes cousins et ma belle-famille, merci. Je me sens si bien entourée. J'ai de la chance de vous avoir. À ma famille de cœur, les Peignen. Mon cher Paul, tu es une des personnes les plus inspirantes que j'aie pu rencontrer dans ma vie, tu personnifies la bonté et la joie de vivre. Pamela, vous êtes d'un dynamisme et d'un enthousiasme communicant. Merci à vous deux pour votre soutien et votre amitié. À toi Sonia, merci pour ta confiance, ton sérieux et ta bienveillance. Je suis heureuse de t'avoir rencontrée. Avoir travaillé ensemble a été une expérience très enrichissante. Nos échanges ont permis de pousser la réflexion bien loin et le résultat est là. Seul on va plus vite, à plusieurs on va plus loin. Je remercie toutes mes amies et tous mes amis. Ceux de l'enfance, depuis l'école primaire jusqu'au lycée, des amitiés solides qui traversent le temps et perdurent malgré la distance ; que de souvenirs et d'aventures ! Je remercie mes amies et amis rencontrés pendant mes études de médecine, sans qui ce long parcours n'aurait pas été le même. À toi Nico, merci pour ta disponibilité et ton aide. Merci pour tes questions pertinentes et ton avis d'expert. Merci à tous mes enseignants. Merci à mes instituteurs, mes professeurs de collège et de lycée, qui ont su me faire exprimer mon potentiel et m'encourager à rêver grand. Merci à mes enseignants médecins pour leur engagement, pour le partage de leur savoir et de leurs expériences. Merci à toutes les personnes qui ont participé à ma formation. J'ai fait de belles rencontres, des personnes bienveillantes et inspirantes. Merci à toute l'équipe de la PMI des Flamants. Vous m'avez montré qu'on peut travailler sérieusement et se former dans la joie et la bonne humeur. Merci à l'équipe de cardiologie de l'Hôpital Nord, c'est grâce à une équipe aussi dynamique et bienveillante qu'on arrive à tenir le rythme. Merci à l'équipe des Urgences de l'Hôpital de Digne-les-Bains. Merci à mes MSU de SN1, Dr Cochet et Dr Chay, vous m'avez fait découvrir l'exercice de la médecine générale sur le terrain, et ça m'a conforté dans mon choix de spécialité. Merci à mes patientes et mes patients, ceux que j'ai déjà rencontrés, et ceux à venir. Merci de m'accorder votre confiance. Je ferai toujours mon maximum, et plus encore, pour être à la hauteur de votre confiance. Sommaire Introduction . 3 Cadrage : Qui sont les patients qui n'ont pas de CM ? . 4 Méthode . 5 Choix des participants . 5 Guides d'entretien . 5 Analyse . 6 Aspects éthiques et réglementaires . 6 Qualité . 6 Résultats . 6 Le fardeau décisionnel . 10 L'ébranlement émotionnel . 10 Moindre déstabilisation émotionnelle . 11 Contexte de soin . 12 Vision d'avenir . 13 Théorie . 14 Discussion . 15 Le sens et l'influence des émotions dans le soin . 15 Contexte socio-politique du soin . 16 Forces et limites . 17 Perspectives . 17 Conclusion . 17 Bibliographie . 18 Abréviations . 20 Annexes . 21 1 Les enjeux éthiques dans la prise en charge de patients sans couverture maladie en soins primaires Ethical issues in primary care of patients without health insurance Jérémy Khouani 1, 2, Dounia Mosteghanemi Simonetti1, Sonia Aadil1, Romain Lutaud1, 3, 4 1 Département universitaire de médecine générale, Faculté des sciences médicales et paramédicales, Aix-Marseille Université, Marseille, France 2 EA3279, CEReSS, Centre d'études et de recherches sur les services de santé et qualité de vie, Aix-Marseille université, Marseille, France 3 UMR 7268 ADES-EFS-CNRS, Marseille, France 4 Espace Éthique Méditerranéen, Marseille, France Conflits d'intérêt : Les auteurs ont déclaré n'avoir aucun conflit d'intérêt concernant les données publiées dans cet article. Les liens d'intérêts éventuels de chacun des auteurs sont disponibles sur le site : Mots-clés : enjeux éthiques, soins primaires, assurance maladie Keywords : ethical issues, primary health care, health insurance 2 Introduction Depuis 2000, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) reconnat le système de santé français comme étant l'un des plus performants au monde (1). Régulièrement depuis 2010, elle publie des rapports affichant l'exigence mondiale de couverture sanitaire universelle (CSU) : une situation dans laquelle toutes les personnes [] bénéficient des services de santé dont elles ont besoin sans se heurter à des difficultés financières (2). En 2015, tous les États membres de l'Organisation des Nations Unies (ONU) se sont fixé l'objectif d'atteindre cette CSU d'ici 2030 (2). L'OMS distingue bien la CSU d'éventuelles politiques de gratuité qui pourraient constituer un frein vers cet objectif (3) ; objectif inatteignable sans un système de soins primaires efficient et prenant part à cette exigence de CSU (4, 5). La France n'a pas atteint cette CSU. Ce constat est celui de l'OMS et il est partagé par le monde associatif (6) et institutionnel français (7). Il existe une importante littérature s'intéressant à l'accès aux soins pour les populations précaires (8, 9) ou aux fondements philosophiques des 4 principes éthiques (autonomie, bienfaisance, non malfaisance, justice) (10, 11). Nous n'avons pas retrouvé d'étude s'intéressant directement aux acteurs des soins primaires et décrivant les questionnements éthiques provoqués par la prise en charge de ce public. Cette lacune est d'autant plus problématique lorsque l'on considère la place centrale que donne l'OMS à la recherche en soins primaires dans la réalisation de l'objectif de CSU (4, 12). La présente étude explore les enjeux éthiques relatifs à la prise en charge en soins primaires de patients sans couverture maladie (CM). Notre objectif était donc d'interroger des professionnels des soins premiers sur les questionnements éthiques qui pouvaient émerger de leur prise en charge de ces patients et affecter leurs décisions de soins : - À l'échelle d'un cas, lorsque le professionnel doit apporter une réponse à une demande de soins émanant d'un patient ne bénéficiant pas d'une protection sociale. - À l'échelle collective et théorique, sur les perceptions de la situation d'un patient qui n'a pas accès au système de droit commun. 3 Cadrage : Qui sont les patients qui n'ont pas de CM ? Nous n'avons retrouvé dans la littérature que peu de données nationales (6, 13, 14) sur le profil des patients ne bénéficiant pas de CM. Celles-ci nous permettent d'identifier certains profils : - - - les personnes en demande d'asile et celles en situation irrégulière résidant en France depuis moins de 3 mois ; les personnes résidant régulièrement en France depuis moins de 3 mois ; les personnes possédant un visa touristique. La plupart des patients qui ne disposent pas de CM ne sont pas dans les situations décrites ci-dessus. En 2017, 70, 9 % des patients sans droits ayant consulté dans un Centre d'Accueil, de Soin et d'Orientation (CASO) de Médecins du Monde avaient des droits théoriques à une CM (6). En effet, comme décrit également par le Défenseur des droits (7), les personnes sans CM sont le plus souvent des personnes qui ont des droits potentiels à une CM. C'est- à-dire que, juridiquement, elles peuvent prétendre à un régime d'assurance ou d'assistance mais ne sont pas couvertes car : - elles n'en ont pas fait la demande ; - elles en ont fait la demande mais la procédure d'accès au droit est suffisamment complexe et longue pour qu'elles n'aient pas accès aux soins au moment o elles en ont besoin(15). Ce constat est partagé par le récent rapport [2019] de l'Inspection générale des affaires sociales et des finances concernant le dispositif d'aide médicale de l'État (AME). Celui-ci indique que [d]'une part, sur le plan médical, l'accès aux soins pourrait être encore renforcé. [] D'autre part, sur le plan administratif, la procédure d'instruction des dossiers par les CPAM obéit à des règles strictes. [] Les procédures de constitution des dossiers et d'échanges avec les CPAM, qui mobilisent le service social, et les procédures de facturation apparaissent particulièrement chronophages (16). Le Défenseur des droits abonde dans ce sens en estimant que les procédures d'accès aux droits de soins peuvent s'accompagner d'un contrôle des conditions d'ouverture restrictif et de demandes de pièces injustifiées (7). 4 Méthode Une enquête qualitative couplant entretiens collectifs par focus group (FG) et entretiens individuels (EI) semi-directifs a été réalisée entre janvier 2020 et juillet 2021. Choix des participants Initialement, le projet était de se limiter à des entretiens collectifs et individuels de médecins généralistes (MG). Cependant, une fois la suffisance des données atteinte, les investigateurs ont souhaité compléter leur travail d'un entretien par FG constitué d'infirmiers diplômés d'État (IDE) et d'un FG mixte composé de travailleurs sociaux (TS), médecins et IDE. Cette décision était motivée par l'aspect pluridisciplinaire qu'implique la prise en charge de patients sans CM. Aussi, une dynamique de groupe pluriprofessionnel permettant l'émergence et la discussion autour d'opinions controversées paraissait particulièrement adaptée à notre problématique. Pour les médecins généralistes, nous avons recherché un échantillonnage en variation maximale vis-à-vis de : âge, sexe, diplôme, lieu, mode et nombre d'années d'exercice. Le recrutement s'est limité aux Bouches-du-Rhône. Chaque participant ne pouvait participer qu'à un seul entretien, individuel ou collectif. Les entretiens ont été enregistrés sur dictaphone puis intégralement retranscrits. Guides d'entretien Les guides d'entretiens individuel et collectif ont été élaborés en amont du recueil de données. Le guide individuel a été testé préalablement au cours d'un entretien exploratoire par chacune des investigatrices, et il a fait l'objet de modifications au fil des premiers entretiens. Le guide collectif a été élaboré en fonction du FG des MG et a été adapté aux FG d'IDE et mixte. Après avoir ciblé les profils et les contextes de soin des différents participants, le guide explorait de manière théorique les conflits de valeurs mis en jeu lors de la confrontation de principes éthiques théoriques avec la réalité. Il se poursuivait par l'exposition d'un ou 2 cas cliniques réels dont l'objectif était d'étudier les compromis éthiques que les praticiens sont prêts à accepter dans la prise en charge de patients sans CM et de recueillir les réactions suscitées par la mise en situation de faire un tri entre des patients. 5 Les auteurs de cet article ont estimé que la connaissance par le lecteur des cas exposés éclairait les résultats ; les guides d'entretien sont publiés en Annexes 1 à 4. Analyse L'analyse des données s'est inspirée de la théorisation ancrée (17). Un premier codage ouvert du corpus a permis de faire apparatre différentes propriétés qui ont ensuite été regroupées en plusieurs catégories de sens suite à un codage axial. Enfin, un codage sélectif a été mené afin de mettre en relation les catégories identifiées et d'élaborer un schéma conceptuel (18, 19). Nous avons procédé à une triangulation de l'analyse jusqu'à suffisance des données et 2 entretiens individuels supplémentaires ont été réalisés. Une chercheuse sur les 3 impliqués a utilisé le logiciel Nvivo. Un journal de bord a été tenu tout au long de l'étude. Aspects éthiques et réglementaires Le consentement libre et éclairé de chaque participant a été explicitement recueilli avant le début des entretiens. Les données ont été anonymisées. L'étude a été réalisée conformément à la méthodologie de référence homologuée par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (MR004). L'étude a obtenu l'accord 2019-14-11-009 du comité d'éthique d'Aix-Marseille Université. Qualité Ce travail s'est attaché à suivre les critères de la grille COREQ. Résultats 4 FG (2 groupes de MG, 1 d'IDE, 1 mixte) et 17 entretiens individuels de MG (15 en face à face et 2 en visioconférence) ont été menés entre janvier 2020 et juillet 2021. La suffisance des données a été atteinte après les 2 FG de MG et 15 entretiens individuels. Ensuite furent menés les 2 FG d'IDE et mixte, puis les 2 derniers entretiens individuels qui n'ont pas fait émerger de nouvelle catégorie. Les FG ont duré environ 90 minutes. L'information pour chaque EI est mentionnée dans le tableau 1. Les tableaux suivants (1 à 5) regroupent les caractéristiques des participants. 6 Interviewé Durée Âge Sexe Statut Durée Mode exercice Zone d'entretien (minutes) d'exercice (années) / Semestre d'internat d'exercice I1 I2 I3 I4 I5 I6 I7 I8 I9 I10 I11 I12 I13 I14 I15 19 28 14 37 35 57 72 61 23 42 22 18 75 66 67 46 M 74 F MG1 MG 14 44 Installé en MSP2 Rural Installé en cabinet Urbain 27 28 F F Interne S3 Interne S5 29 M Interne S5 de groupe N/A N/A N/A N/A N/A N/A 40 M MG 13 Installé en cabinet Urbain 26 M Interne S1 N/A N/A de groupe 35 F MG 9 62 M 40 M 66 M 58 62 F F 73 M MG MG MG MG MG MG 33 14 39 30 30 43 Salariée CSAPA3 d'un Urbain Installé en MSP Semi-rural Salarié d'une PASS4 Urbain Installé en cabinet Urbain individuel Installée en MSP Rural Installée en MSP Urbain Installé en cabinet Rural de groupe 31 F MG 5 Mixte salariée d'une Mixte PASS / remplaçante urbain / dans cabinet de rural groupe I16 102 37 F MG 8 Salariée d'un centre Urbain de santé associatif communautaire I17 73 32 F MG 2 Salariée d'un centre Urbain Tableau 1. Caractéristiques des participants aux EI de santé publique 1 médecin généraliste diplômé 2 maison de santé pluri professionnelle 3 Centre de Soin, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie 4 Permanence d'Accès aux Soins de Santé 7 Interviewé Âge Sexe Statut Durée d'exercice Mode exercice Zone (années) / d'exercice P1 P2 P3 P4 P5 Semestre d'internat 32 M MG 33 F MG 33 F MG 7 4 6 Installé en cabinet de Urbain groupe Salariée centre de Urbain santé associatif Mixte salarié d'une Urbain PASS / remplacements libéraux 46 F MG 20 Salariée d'un centre Urbain 32 F MG 4 pénitentiaire Salariée CeGIDD5 d'un Urbain Tableau 2. Caractéristiques des participants au 1er FG de MG Interviewé Âge Sexe Statut Durée d'exercice Mode exercice Zone (années) / d'exercice P6 P7 P8 P9 Semestre d'internat 33 F MG 29 F MG 28 F MG 2 1 3 Salariée centre de Urbain santé associatif Médecin libéral Semi rural remplaçante Médecin libéral Rural remplaçante 63 M MG 39 Salarié d'un centre de Urbain Tableau 3. Caractéristiques des participants au 2e FG de MG santé hospitalier 5 Centre Gratuit d'Information, de Dépistage et de Diagnostic 8 Interviewé Âge Sexe Statut Durée d'exercice Mode exercice Zone (années) d'exercice P10 55 F IDE 34 Salariée d'un FAD6 Urbain pour MNA7 P11 51 F IDE 28 Salariée d'un FAD Urbain P12 P13 40 30 F F IDE IDE 5 9 pour MNA Salariée d'un CHRS8 Urbain Salariée d'un centre Urbain de santé hospitalier P14 41 F IDE 13 Salarié d'un centre de Urbain santé hospitalier P15 49 F IDE 21 Libérale Urbain Tableau 4. Caractéristiques des participantes au FG d'IDE Interviewé Âge Sexe Statut Durée d'exercice Mode exercice Zone (années) / d'exercice Semestre d'internat P16 50 F Assistante 21 Salariée d'une PASS Urbain sociale P17 38 F Médiatrice < 1 Salariée d'une Urbain en santé IDE IDE Interne 40 17 S5 association de médiation sanitaire et sociale Salariée en PMI9 Urbain Salariée d'un CHRS Urbain N/A Urbain Médecin Post-internat Médecin libéral Urbain P18 P19 P20 P21 64 42 27 29 F F M M généraliste non thésé remplaçant Tableau 5. Caractéristiques des participants au FG mixte 6 foyer d'accueil départemental 7 mineur non accompagné 8 Centre d'Hébergement et de Réinsertion Sociale 9 Protection Maternelle et Infantile 9 Le fardeau décisionnel Le soin aux personnes sans CM contraint le professionnel à prendre des décisions vécues comme un fardeau du fait de leurs inadéquations avec les moyens qui auraient pu être mis en œuvre si les patients avaient eu une CM : ce n'est pas bien que ça nous revienne à nous individuellement de décider, ce n'est pas juste (FG MG) ; ça peut être lourd psychologiquement, sur le plan déontologique (EI). Le professionnel porte la responsabilité de la mise en œuvre d'un parcours de soin au rabais : je trouve ça pénible parce que je pense qu'on ne devrait pas avoir à réfléchir à comment il va avoir ce médicament par la suite [] j'aurais juste envie de prescrire ce que je sais qui marche le mieux (EI). Il en est de même pour les situations impliquant d'établir une hiérarchie face aux demandes de soin du fait de moyens limités : on se positionne en tant que celui qui doit choisir qui on soigne ou pas (FG MG). La charge décisionnelle individuelle était surtout soulevée par les médecins, insistant sur l'intérêt d'un consensus pluriprofessionnel : voilà, pour dire que c'est important dans la prise en charge de personnes précaires d'avoir un travail pluridisciplinaire et un travail de groupe c'est quand même un gage de bien vécu pour le soignant et de qualité de prise en charge pour le patient (EI). Car le partage de responsabilité réduit le fardeau : beh l'intérêt de la réunion, c'est de d'en discuter et de pas mettre la charge décisionnelle sur une seule personne quoi (EI). Les autres professionnels se sentaient aussi concernés par ces prises de décisions collectives : Oui, mais c'est collectif. Ça doit être porté collectivement (FG IDE). Cette perception de fardeau est principalement nourrie par le non-respect du principe de justice. Cela provoque un conflit de valeurs à l'origine par ailleurs d'un ébranlement émotionnel. L'ébranlement émotionnel Le fardeau va susciter chez le professionnel un ébranlement émotionnel, une déstabilisation, un bousculement de ses représentations : Comment on fait pour choisir entre un mec qui a le SIDA, et une femme qui a un cancer du sein ? Je sais pas comment on fait. Je sais pas quels sont les critères, [] Moi je suis pas Dieu (EI) ; ça ne devrait pas exister, pour moi c'est impensable (FG MG) Le sens que le praticien met dans cette émotion, la manière dont il va l'exprimer influence ses décisions. Celles-ci influent directement sur le parcours de soin et son 10 rapport aux 4 principes éthiques : et je ben je me sentais un peu mal à l'aise quand même donc j'essayais vraiment de peser le pour le contre des examens que je prescrivais, j'ai vraiment réfléchi au coût des examens (EI). L'ébranlement face à la situation de soins concernait toutes les professions. Au-delà du fardeau décisionnel, il était directement lié à la perception de son rôle de soignant et à ses valeurs professionnelles : et pour moi c'est une question de moralité, entre guillemets et je ne peux pas laisser la personne sans soins (FG IDE) ; j'estime que mon rôle de médecin c'est pas de de le laisser heu mourir à petit feu [] je pense qu'on en tant qu'homme on veut aider, fin les médecins en tout cas et tout le corps médical, on veut aider les autres (EI). Cette émotion peut être fragilisante : J'ai très vite compris que beh que j'atteignais mes limites, j'ai fait un burn out, je me suis soignée, j'ai appris à voir les choses autrement. (EI). Elle peut aussi représenter une source d'énergie motrice : mais moi je me dis pour ces jeunes, il faut qu'on fasse plus que ce qu'on peut parce que ils ont quand même besoin de plus, c'est à dire que c'est des jeunes qui ont souffert [] moi j'ai envie de leur apporter des soins, le maximum de soins possible (FG IDE). L'ébranlement était généré par la situation de soin et s'imposait au soignant. Il appartenait à ce dernier d'intégrer cette émotion dans une posture et une pratique professionnelle. Moindre déstabilisation émotionnelle Les professionnels ayant un système de valeurs congruent avec les situations cliniques sont moins ébranlés et ne perçoivent pas leurs choix comme un fardeau : ça dépend aussi de tes valeurs, d'autres personnes auraient très bien pu réagir autrement (FG MG) ; Donc il y a un bénéfice à limiter les consultations par l'intermédiaire d'une rémunération, [] donc les gens doivent faire l'avance, [] cela me parat tout à fait équitable. (EI). Indépendamment du système de valeurs, si la situation vécue est perçue comme immuable et non soumise à variation selon les décisions politiques, le vécu des professionnels était plus stable : Le problème c'est que d'accueillir tout le monde, et de faire les choses pour tout le monde ce n'est pas possible, parce que malheureusement il y a des contraintes financières (EI). Il était parfois question d'émoussement émotionnel et résignation : Je pense qu'on peut il faut l'accepter. Ça sert à rien de se révolter, il faut faire avec [] Donc on ne 11 peut pas, sous prétexte qu'on est médecin, heu porter sur ses épaules, tous les malheurs du monde, même toutes ces valeurs. (EI). Aussi, la satisfaction du système de santé français renforçait l'acceptabilité des situations de soin problématiques : On a un accès qui est très privilégié en France, extrêmement privilégié (EI). La rareté des situations exposées, supposée par le soignant, produisait également cette acceptation : Tu as conscience quand même, qu'en France, ce sont des situations relativement rares (EI). Enfin, la perception du principe d'autonomie influait sur le vécu et la prise de décision. Pour certains soignants le patient avait sa part de responsabilité dans la situation et devait assumer les conséquences de ses actes : c'est aussi un ultimatum que la patiente pose aussi au final elle a pris l'avion pour venir ici elle savait qu'elle avait un diagnostic de cancer (FG MG). Ceci pouvait donc amener les soignants à prendre des décisions mettant en jeu le principe d'autonomie du patient : pour le forcer à fin le forcer, l'inciter à à régulariser sa situation (EI). Contexte de soin C'est le contexte socio-politique dans lequel s'inscrit cette demande de soin qui provoque l'ébranlement émotionnel et le fardeau décisionnel : Les aspects économiques entrent en compte. Ils se posent à nous indirectement même si on est pas décideurs (FG MG). Le parcours d'accès aux soins est décrit comme étant long et difficile : c'est des parcours administratifs assez complexes, les gens arrivent avec des problématiques de santé immédiates et on n'arrive pas toujours à faire des ouvertures de droits immédiates (EI). Il existe une lourdeur administrative pouvant être dissuasive : Parce que les gens, déjà de 1 ne savent pas qu'ils y ont le droit, quand ils savent qu'ils y ont droit, ils arrivent pas à l'obtenir parce que c'est une galère administrative, donc le truc est pas du tout potentialisé (EI), avec une tendance vers la complexification : les dispositifs changent tout le temps [] peut-être y a des dossiers j'ai dû présenter 5 fois (FG mixte, TS) ; je comprends pas pourquoi on recule je crois que c'est ça qui me qui me questionne le plus on les rend de moins en moins accessibles (EI). Ce contexte est perçu comme responsable d'un tri des patients : on ne devrait pas faire de tri mais comme c'est imposé (FG MG), ou d'une perte de chance : 12 d'autres, parce qu'ils ne sont pas nés au bon endroit on va dire qu'ils n'ont pas les mêmes soins, pas les même droits (FG MG). Aussi, la connaissance et la perception de choix économiques entranant une baisse des ressources sur le long terme renforcent cet ébranlement : c'est reculer pour mieux sauter on va arriver à des situations dramatiques o ça coûtera finalement plus cher (FG MG) ; En plus en termes de frais finalement, une dialyse euh finalement ça leur ça va coûter plus cher parce que de surveiller un patient tous les jours, faire une biologie tous les jours, alors que si t'es hospitalisé et que t'es en réa (FG IDE). En sus d'une baisse des ressources, les professionnels ont questionné les critères de répartition des ressources, venant interroger le principe éthique de justice : c'est trop facile de dire qu'on ne peut pas soigner tout le monde [] C'est des questions de choix, aussi (EI) ; Avec ces 50 000 euros on aurait peut-être fait d'autres choses. Cette question-là même si je n'ai pas envie de me la poser on me la pose (FG MG). Vision d'avenir Nous avons retrouvé le souci de bienfaisance pour le patient et une volonté d'atteindre un idéal de prise en charge. À défaut, pour pallier le manque de moyens, les soignants mettent en œuvre des stratégies d'adaptation afin de, tout au moins, respecter une non malfaisance : Primum non nocere (EI). Ces stratégies peuvent générer des conflits de valeurs : Euh et l'autre chose qu'on fait, complètement illégale, mais en fait je vois pas comment faire autrement, [] c'est qu'on a pris en fait son ordonnance habituelle et on l'a fait au nom de sa fille (EI). Les praticiens évoquaient la nécessité d'une solution collective pour résoudre les inégalités d'accès aux soins en commençant par une meilleure gestion des ressources. Par ailleurs, ils excluaient les dispositifs d'assistance gratuite et de bénévolat des perspectives de long terme : Et en fait c'est mieux à un moment de se renseigner en tant que médecin sur o est-ce que les gens peuvent avoir une ouverture de Sécu, plutôt que de faire le gentil patriarche qui fait des actes gratuits quoi (EI), en insistant sur l'importance d'avoir accès au droit commun pour une égalité de prise en charge : ils devraient être pris en charge comme tous les autres patients [] Bah oui par les médecins de ville ! Par le droit commun ! (FG IDE). 13 Par ailleurs, ils trouvaient qu'il était primordial de faire connatre la problématique afin de sensibiliser les professionnels du soin ainsi que le grand public dans le but de faire évoluer les choses. Il était aussi question d'intégrer le suivi social dans les études médicales et les missions de soins primaires : je pense qu'il y a une sensibilisation à faire en tout cas auprès des soignants. [] c'est quand même incroyable de pas prendre en compte les problématiques sociales alors que c'est, c'est directement, ça implique directement l'état de santé des gens quoi (EI). Les FG étaient des exemples concrets illustrant l'intérêt de la sensibilisation. Théorie L'enjeu éthique principal dans la prise en charge de patients sans CM est la complexité pour le soignant, dans sa prise de décision, de concilier les 4 principes éthiques du fait du contexte de soin dans lequel elle s'inscrit. La situation de soin engendre ou non un ébranlement émotionnel selon la perception du principe de justice des professionnels. Reprenons la dichotomie échelle individuelle / collective décrite dans notre introduction : - À l'échelle d'un cas, l'expérience émotionnelle va influencer les décisions que va prendre le médecin. Elle va influer éthiquement sur les décisions médicales car elle lui signale ce qui a de la valeur. Une moindre déstabilisation émotionnelle, qui s'expliquerait par différentes hypothèses, se traduit par un processus décisionnel différent. - À l'échelle sociétale, le contexte préalable à cette décision est susceptible d'être transformé afin d'impacter directement le soin de cette population ou sa perception par les soignants. Nous avons élaboré un schéma conceptuel afin de tenter d'illustrer notre théorie (figure 1). 14 Figure 1. Théorie conceptuelle sur les enjeux éthiques dans la prise en charge de patients sans CM Discussion Le sens et l'influence des émotions dans le soin Le rôle des émotions en éthique et dans le soin a fait l'objet de divers ouvrages et publications (20). Concernant notre travail, le philosophe et éthicien B. Baertschi a décrit que la méfiance est l'envers d'une pièce dont le côté pile est constitué de valeurs importantes (21). Les émotions positives, qu'il s'agit de savoir gérer afin de 15 ne pas tomber dans une certaine inaction ou action inefficace, nous signalent ce qui a de la valeur ; elles nous engagent émotionnellement (22). L'écrivain S. Zweig va plus loin dans sa description de l'influence de nos émotions en les décrivant comme l'essence du moteur nous faisant tendre vers notre système de valeurs : Il y a deux sortes de pitiés : L'une, molle et sentimentale, qui n'est en réalité que l'impatience du cœur de se débarrasser au plus vite de la pénible émotion qui vous étreint devant la souffrance d'autrui, [] Et l'autre, la seule qui compte, la pitié non sentimentale mais créatrice qui sait ce qu'elle veut et est décidée à persévérer avec patience et tolérance jusqu'à l'extrême limite de ses forces et même au-delà (23). Ainsi, le sens mis sur les émotions ressenties et leur gestion par le professionnel est un élément de la prise en charge. Contexte socio-politique du soin Comme décrit précédemment, la procédure d'accès à la CM en France est complexe et longue. De ce fait, avoir un droit constitutionnel et juridique à la CM ne se traduit pas systématiquement par un accès effectif aux soins (6). Pourtant, la définition de CSU telle que rappelée en introduction fait bien référence à un service effectif en réponse à un besoin de santé et ne se limite pas à l'existence d'un droit. Concernant les personnes de nationalité étrangère, la norme est ainsi établie : le régime général (protection universelle maladie PUMa et Complémentaire santé solidaire CSS ) est réservé aux personnes résidant régulièrement en France, les autres pouvant bénéficier du système d'assistance par le biais de l'AME. Pourtant, le conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale (CNLE) a notamment considéré en 2011 que la fusion des 2 dispositifs favoriserait l'accès aux soins des personnes démunies et permettrait même des économies de gestion (24). Le récent rapport de l'Inspection générale des finances et des affaires sociales estime que cette fusion présente l'avantage de simplifier radicalement la gestion du dispositif, gestion particulièrement lourde et onéreuse aujourd'hui pour l'Assurance Maladie et pour les prestataires de soins (16). Ces travaux illustrent la baisse des ressources que peuvent engendrer certains choix politiques. Ceux-ci provoquent une limitation des moyens avec les conséquences potentielles que nous avons vues sur le professionnel confronté à une situation concrète. 16 Tout en se prévenant de toute posture militante, le Comité Consultatif National d'Éthique (CCNE) a tranché en 2003 la question de la neutralité médicale ou scientifique : Les problèmes de santé s'inscrivent dans un contexte de politique générale [] Face à ces tensions et contradictions, la réflexion éthique nous pousse à agir car nous ne pouvons rester indifférents (25). Forces et limites Notre travail produit des premières données concernant le vécu du soin aux personnes sans CM par les professionnels. Le couplage des entretiens individuels et collectifs permet une plus grande variabilité des données analysées. Aussi, la variation maximale du mode d'exercice a permis de ne pas restreindre le recueil des verbatims aux médecins prenant régulièrement en charge ces patients sans CM. Ainsi, si l'une des originalités réside dans le profil varié des participants qui n'étaient pas seulement médecins, nous n'avons pas eu suffisamment de participants pour les autres professions pour avoir une variation maximale des modes d'exercice. Perspectives De futurs travaux pourraient quantifier le nombre de personnes n'ayant pas de CM en France ou explorer leur vécu des soins. Notre étude s'est réalisée en France. Les résultats auraient peut-être été différents si elle s'était intéressée à des pays o le nombre de personnes sans CM est plus élevé, o il est usuel de se référer à des critères financiers. L'exigence éthique aurait-elle nécessairement varié ? Les limitations de soins sont-elles plus acceptables dans les sociétés o cette situation est fréquente comparée à celles o elle est plus rare ? Conclusion Les décisions relatives au soin des patients sans CM sont susceptibles de générer des émotions qui signalent au professionnel ce qui a de la valeur. Si le professionnel donne du sens à ses émotions et les intègre dans sa posture professionnelle, elles catalyseront en retour ses décisions de sorte de concilier les 4 principes éthiques. À l'échelle collective, le contexte dans lequel s'inscrivent les situations cliniques des patients sans CM est façonné par des choix relatifs à l'organisation du système de santé qui influencent directement la relation de soin. 17 Bibliographie 1. OMS | L'OMS évalue les systemes de santé dans le monde [Internet]. WHO. World sur : Health Disponible Organization ; 2021]. [cité oct 5 2. OMS | Couverture sanitaire universelle [Internet]. [cité 8 oct 2021]. Disponible sur : 3. Mathauer I, Mathivet B, Kutzin J. Les politiques de gratuité : opportunités et risques en marche vers la couverture sanitaire universelle [Internet]. Organisation mondiale de la Santé ; sur : Disponible 2021]. 2017 [cité oct 5 4. OMS | Soins de santé primaires [Internet]. [cité 5 oct 2021]. Disponible sur : 5. 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Paris : Grasset, 2002. 244 p. 24. Avis du CNLE du 5 juillet 2011 : Accès aux soins des plus démunis : CMU, ACS, AME, dix ans après, revaloriser et simplifier les dispositifs pour réduire le non-recours à la couverture maladie et améliorer l'accès aux soins des plus démunis Le site du CNLE [Internet]. [cité 3 oct 2021]. Disponible sur : juillet-2011. html 25. Inégalités d'accès aux soins et dans la participation à la recherche à l'échelle mondiale - problèmes éthiques | Comité Consultatif National d'Ethique [Internet]. [cité 3 oct 2021]. Disponible sur : et-dans-la-participation-la-recherche-lechelle-mondiale 19 Abréviations AME : aide médicale de l'État CASO : Centre d'Accueil, de Soin et d'Orientation CCNE : Comité Consultatif National d'Éthique CeGIDD : Centre Gratuit d'Information, de Dépistage et de Diagnostic CHRS : Centre d'Hébergement et de Réinsertion Sociale CM : couverture maladie CNLE : conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale CPAM : caisse primaire d'assurance maladie CSAPA : Centre de Soin, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie CSS : Complémentaire santé solidaire CSU : couverture sanitaire universelle EI : entretien individuel FAD : foyer d'accueil départemental FG : focus group IDE : infirmière diplômée d'État / infirmier diplômé d'État MG : médecin généraliste MNA : mineur non accompagné MSP : maison de santé pluri professionnelle OMS : Organisation mondiale de la Santé ONU : Organisation des Nations Unies PASS : Permanence d'Accès aux Soins de Santé PMI : Protection Maternelle et Infantile PUMa : protection universelle maladie TS : travailleuse sociale / travailleur social 20 Annexes Annexe 1 : Guide d'entretien individuel Sujet de l'étude : Enjeux éthiques dans la prise en charge de patients sans couverture maladie en soins primaires. Informations du médecin généraliste : âge, sexe, lieu d'exercice (urbain / rural), mode d'exercice (libéral, salarié dans une structure) Informations de l'entretien : date, durée 1ère PARTIE : INTRODUCTION Avant de commencer, je vous remercie pour votre réponse favorable et pour votre participation. Je suis interne en médecine générale. Cet entretien s'inscrit dans le cadre de notre travail de thèse qui concerne la prise en charge des patients sans couverture maladie. L'objectif, aujourd'hui, est de recueillir votre point de vue et votre expérience sur la prise en charge de ces patients. La discussion sera enregistrée, si vous êtes d'accord évidemment. Cela me permet de me centrer sur ce que vous dites, plutôt que sur la prise de notes. Je vous assure l'anonymat et la confidentialité de vos réponses. Les informations que vous fournirez serviront strictement aux fins de la recherche et seuls les membres de l'équipe de recherche y auront accès. Vous avez la possibilité d'interrompre ou d'arrêter l'entretien à tout moment. - Avez-vous des questions concernant cet entretien ou votre participation ? 2ème PARTIE : THÈMES ÉTUDIÉS Présentation du participant Pratiques Racontez-moi votre dernière consultation avec un patient sans couverture maladie. - Que lui avez-vous proposé ? - Comment avez-vous répondu à sa demande de soin ? - Pourquoi ? Si cela ne vous est pas arrivé : Racontez-moi votre dernière consultation (d'aujourd'hui par exemple). - Si ce patient / cette patiente n'avait pas de couverture maladie, que feriez-vous ? Comment répondriez-vous à la demande de soins ? - Pourquoi ? 21 Différence de prise en charge Au quotidien, en quoi le statut vis-à-vis de la protection sociale pourrait influencer ou pas votre prise en charge ? - Relance : Patient sans couverture maladie, donc pas de prise en charge des frais de santé (achat de médicament, analyse biologique) et parfois non solvable. Comment faites-vous dans cette situation ? En ce qui concerne la démarche diagnostique et thérapeutique ? Difficultés (Recentrer sur la couverture maladie) Praticien expérimenté : - Quelle problématique principale rencontrez-vous lors de la prise en charge de cette patientèle ? Comment y faites-vous face ? - Vous souvenez-vous d'une situation qui a été particulièrement problématique ? Comment avez-vous fait face à cette situation ? Absence d'expérience : - Quelle problématique principale pensez-vous rencontrer lors de la prise en charge de cette patientèle ? Comment y feriez-vous face ? Organisation des soins - Que pensez-vous du fait que certains patients n'aient pas accès à une couverture maladie ? - De votre point de vue, à qui devrait revenir la responsabilité du suivi de ces patients ? Compromis éthiques Cas clinique issu d'une situation vécue et bien réelle : Vous recevez M. M. , 41 ans, sans aucune ressource financière, qui ne s'est pas présenté à la fin d'une permission de sortie de son incarcération. Il est considéré comme évadé . Il est atteint du VIH et est en rupture de traitement. La Sécurité Sociale vous apprend que sans bulletin de sortie d'écrou, il ne pourra jamais être couvert : soit il se rend, soit tous les soins seront facturables. Or il est insolvable. - Que faites-vous ? - Pourquoi ? Qu'est-ce qui motive votre décision ? 2 ans après le début de sa prise en charge en PASS et donc sans facture à sa charge, l'équipe vous fait part de son mécontentement : le budget de délivrance pharmaceutique de M. M. pèse sur le service : ils ne peuvent ni recruter de nouvelle infirmière, ni proposer une prise en charge financière à Mme B. , 62 ans, atteinte d'un cancer du sein métastatique et qui elle aussi possède un visa touristique. Malgré tous vos efforts, il n'y a aucune autre structure qui puisse ou souhaite prendre à sa charge au long cours la facture pharmaceutique de sa trithérapie. - Que faites-vous ? 22 - Pourquoi ? Qu'est-ce qui motive votre décision ? - Comment expliquez-vous votre position / décision à l'équipe ? - Que pensez-vous du fait que certains confrères se retrouvent dans ce genre de situation ? 3ème PARTIE : CONCLUSION ET OUVERTURE - Aimeriez-vous ajouter autre chose ? - Quels autres thèmes auriez-vous voulu aborder ? - Avez-vous des remarques finales ? - Comment l'entretien s'est passé pour vous ? 23 Annexe 2 : Guide d'entretien des Focus group de MG Enjeux éthiques dans la prise en charge de patients sans couverture maladie en soins primaires : point de vue des médecins généralistes. Objectif Général L'objectif est d'explorer les enjeux éthiques relatifs à la prise en charge en soins primaires de patients sans couverture sociale : - À l'échelle d'un cas, lorsque le soignant doit apporter une réponse à une demande soins émanant d'un patient ne bénéficiant pas d'une protection sociale. - À l'échelle collective, comment concilier le principe de justice et de bienfaisance inhérents aux soignants dans le contexte sociojuridique actuel ? Plus spécifiquement nous chercherons à : - Connatre les stratégies mises en œuvre par les médecins généralistes pour répondre aux principes déontologiques dans une relation dont les soins sont limités du fait de l'absence de couverture sociale. - Recueillir leurs ressentis face à ces situations complexes - Explorer leurs moyens de résolutions de conflits éthiques dans ces situations, les éléments constitutifs de leur processus décisionnel. Organisation des interventions : Focus Group (1h30) - Population : Médecins exerçant en soins primaires, élaboration d'un échantillonnage théorique afin d'avoir une représentation la plus complète possible de l'exercice de la médecine en soins primaires. - Modalité de participation : Première prise de contact par mail en utilisant des mailing listes préexistantes systématisées selon le mode d'exercice ou un profil particulier (congressistes, enseignant universitaires, inscription à l'ordre etc. ). Possibilité de compléter un groupe via recrutement indirect par réseau et bouche à oreille de sorte d'avoir des représentants d'un mode d'exercice particulier (par exemple médecins bénévoles d'une association). - Animatrice : Dr Eva Mitilian Procédure Introduction de la séance : présentation (10 minutes) - Accueil - Présentation des animateurs - Présentation de l'intervention : dans le cadre d'un travail de recherche en Éthique Médicale nous souhaitons aborder les différents enjeux éthiques soulevés par la prise en charge en soins primaires de patients n'ayant pas de couverture sociale. 24 - Signature de la notice d'information et du formulaire de non opposition. - Rappel des conditions de participation : volontariat, confidentialité, non jugement, écoute - Information sur les enregistrements audios - Avant de commencer, avez-vous des questions concernant cette entrevue ou votre participation ? - Tour de table : présentation de chacun des participants. Questions ouvertes (25 minutes) Questions inaugurales : - Vous arrive-t-il de recevoir des patients sans couverture sociale ? Si oui, dans quelles circonstances ? Comment cela se passe-t-il ? - Relance : Qu'est-ce qui vous amène à prendre en charge des patients sans couverture sociale ? - Si cela ne vous est pas arrivé, que feriez-vous si cela se produisait ? Comment répondriez-vous à la demande de soins ? Objectif spécifique : cibler les profils et les contextes de soin des différents participants Principe de réalité - Au quotidien, en quoi le statut vis-à-vis de la protection sociale modifie votre prise en charge ? - Relances : Quelles sont les difficultés rencontrées ? De votre point de vue, à qui devrait revenir la responsabilité du suivi de ces patients ? Objectif spécifique : Explorer les conflits de valeurs mis en jeu lors de la confrontation de principes éthiques théoriques avec la réalité. Cas cliniques Préambule : expliquer au groupe que les cas choisis sont issus de situations vécues et bien réelles Cas clinique 1 (20 minutes) Mr L. , 45 ans, arrivé sur le territoire français depuis 7 jours et détenteur d'un visa touristique de 3 mois. Il ne dépend donc pas d'une couverture par un quelconque régime de protection sociale. Tous les soins mis en œuvre seront facturables. Il souhaite s'installer en France et a obtenu un visa simplement pour pouvoir rentrer sur le sol français légalement. Il est insolvable. Il est atteint d'une insuffisance rénale terminale nécessitant une épuration extra rénale par hémodialyse 4 fois par semaine. - Que faites-vous ? Pourquoi ? - Qu'auriez-vous besoin de savoir de plus pour prendre vos décisions ? - Qu'est-ce qui motive votre décision ? Le service de néphrologie le récuse de la dialyse en systématique et vous demande de ne l'adresser qu'en cas de critère d'urgence (hyperkaliémie, OAP etc. ). 25 - Qu'en pensez-vous ? - Pourquoi décident-ils cela d'après-vous ? - Qu'auriez-vous fait à leur place ? Objectif spécifique : Étudier quels sont les dilemmes éthiques qui sous-tendent la prise en charge de patients nécessitant des soins lourds et réguliers. Cas clinique 2 (25 minutes) M. M. , 41 ans, sans aucune ressource financière, ne s'est pas présenté à la fin d'une permission de sortie de son incarcération. Il est considéré comme évadé . Il est atteint du VIH et il est en rupture de traitement. La Sécurité Sociale explique à la PASS que sans bulletin de sortie d'écrou, il ne pourra jamais être couvert : soit il se rend, soit tous les soins seront facturables. Or, il est insolvable. - Que pensez-vous ? Pourquoi ? - Qu'est-ce qui motive votre décision ? 2 ans après le début de sa prise en charge en PASS et donc sans facture à sa charge, l'équipe vous fait part de son mécontentement : le budget de délivrance pharmaceutique de M. M pèse sur le service : nous ne pouvons ni recruter de nouvelle infirmière, ni proposer une prise en charge financière à Mme B, 62 ans, atteint d'un cancer du sein métastatique et qui elle aussi possède un visa touristique. Malgré tous vos efforts, il n'y a aucune autre structure qui puisse ou souhaite prendre à sa charge au long cours la facture pharmaceutique de sa trithérapie. - Que faites-vous ? Pourquoi ? - Comment l'expliquez-vous à l'équipe ? Objectif spécifique : Comprendre quels sont les compromis éthiques que les praticiens sont prêts à accepter dans la prise en charge de ces patients. - Fin de la séance (5 minutes) Impressions / remarques / retours des participants (écrit et oral) - Remerciements 26 Annexe 3 : Guide d'entretien du focus group IDE Enjeux éthiques dans la prise en charge de patients sans couverture maladie en soins primaires : point de vue des infirmiers. Objectif Général L'objectif est d'explorer les enjeux éthiques relatifs à la prise en charge en soins primaires de patients sans couverture sociale : - À l'échelle d'un cas, lorsque le soignant doit apporter une réponse à une demande de soins émanant d'un patient ne bénéficiant pas d'une protection sociale. - À l'échelle collective, comment concilier le principe de justice et de bienfaisance inhérents aux soignants dans le contexte sociojuridique actuel ? Plus spécifiquement nous chercherons à : - Connatre les stratégies mises en œuvre par les infirmiers pour répondre aux principes déontologiques dans une relation dont les soins sont limités du fait de l'absence de couverture sociale. - Recueillir leurs ressentis face à ces situations complexes - Explorer leurs moyens de résolution de conflits éthiques dans ces situations, les éléments constitutifs de leur processus décisionnel. Organisation des interventions : Focus Group (1h30) - Population : infirmiers exerçant en soins primaires dans les Bouches-du-Rhône, élaboration d'un échantillonnage théorique afin d'avoir une représentation la plus complète possible de l'exercice infirmier en soins primaires. - Modalité de participation : Première prise de contact par courriels. Coordonnées récupérées par réseau. - Animateur : Jérémy KHOUANI (directeur de thèse) - Observatrices : Dounia MOSTEGHANEMI SIMONETTI et Sonia AADIL (internes de médecine générale) Procédure Introduction de la séance : présentation (10 minutes) - Accueil - Présentation du directeur de thèse et des enquêtrices - Présentation de l'intervention : dans le cadre d'un travail de recherche en Éthique Médicale nous souhaitons aborder les différents enjeux éthiques soulevés par la prise en charge en soins primaires de patients n'ayant pas de couverture sociale. - Signature de la notice d'information et du formulaire de non opposition. - Rappel des conditions de participation : volontariat, confidentialité, non jugement, écoute 27 - Information sur les enregistrements audios - Avant de commencer, avez-vous des questions concernant cette entrevue ou votre participation ? - Tour de table : présentation de chacune des participantes. Questions ouvertes (25 minutes) Questions inaugurales - Vous arrive-t-il de prendre en charge des patients sans couverture sociale ? - Si oui, dans quelles circonstances ? - Comment cela se passe-t-il ? - Relance : Qu'est-ce qui vous amène à prendre en charge des patients sans couverture sociale ? - Si cela ne vous est pas arrivé - Que feriez-vous si cela se produit ? - Comment répondriez-vous à la demande de soins ? Objectif spécifique : cibler les profils et les contextes de soin des différents participants Principe de réalité - Au quotidien, en quoi le statut vis-à-vis de la couverture maladie des patients modifie votre prise en charge ? Quelles sont les difficultés rencontrées ? - De votre point de vue, à qui devrait revenir la responsabilité du suivi de ces patients ? Objectif spécifique : Explorer les conflits de valeurs mis en jeu lors de la confrontation de principes éthiques théoriques avec la réalité. Cas cliniques Préambule : expliquer au groupe que les cas choisis sont issus de situations vécues et bien réelles Cas clinique 1 (20 minutes) M. L. , 45 ans, arrivé sur le territoire français depuis 7 jours et détenteur d'un visa touristique de 3 mois. Il ne dépend donc pas d'une couverture par un quelconque régime de protection sociale. Tous les soins mis en œuvre seront facturables. Il souhaite s'installer en France et a obtenu un visa simplement pour pouvoir rentrer sur le sol français légalement. Il est insolvable. Vous recevez un appel de votre médecin de secteur qui vous demande de le prendre en charge pour des soins locaux quotidiens avec changements de pansement d'une plaie avec cicatrisation dirigée. - Que faites-vous ? - Pourquoi ? - Qu'auriez-vous besoin de savoir de plus pour prendre vos décisions ? - Qu'est-ce qui motive votre décision ? Par ailleurs, Il est atteint d'une insuffisance rénale terminale nécessitant une épuration extra rénale par hémodialyse 4 fois par semaine. 28 Le service de néphrologie le récuse de la dialyse en systématique et demande à son médecin traitant de ne l'adresser qu'en cas de critère d'urgence (hyperkaliémie, OAP etc. ). - Qu'en pensez-vous ? - Pourquoi décident-ils cela d'après-vous ? Objectif spécifique : Étudier quels sont les dilemmes éthiques qui sous-tendent la prise en charge de patients nécessitant des soins lourds et réguliers. Cas clinique 2 (25 minutes) M. M. , 41 ans, sans aucune ressource financière, ne s'est pas présenté à la fin d'une permission de sortie de son incarcération. Il est considéré comme évadé . Il est atteint du VIH et il est en rupture de traitement. La sécurité sociale explique à la PASS que sans bulletin de sortie d'écrou, il ne pourra jamais être couvert : soit il se rend, soit tous les soins seront facturables. Or, il est insolvable. - Que pensez-vous de cette situation ? Pourquoi ? - Vous discutez en équipe de la prise en charge de ce patient. Quelle serait votre décision ? - Qu'est-ce qui motive cette décision ? Vous travaillez dans un service de PASS. 2 ans après le début de la prise en charge de M. M. (et donc aux frais de la PASS), l'équipe médicosociale est mécontente. En effet, le budget de délivrance pharmaceutique de M. M. pèse sur le service, et donc ils ne peuvent pas recruter de nouvelle infirmière. Ils ne peuvent pas non plus proposer une prise en charge financière à Mme B. , 62 ans, atteinte d'un cancer du sein métastatique et qui possède un visa touristique. Il n'y a aucune autre structure qui puisse ou souhaite prendre à sa charge au long cours la facture pharmaceutique de la tri thérapie de M. M. - Que pensez-vous de cette situation ? Pourquoi ? - Comment vous positionnez-vous en réunion d'équipe ? Pourquoi ? Objectif spécifique : Comprendre quels sont les compromis éthiques que les soignants sont prêts à accepter dans la prise en charge de ces patients. Fin de la séance (5 minutes) - Avant de terminer l'entrevue, aimeriez-vous ajouter autre chose ? - Impressions / remarques / retours des participants (écrit et oral) - Remerciements Annexe Formulaire pour retour écrit des participants : - Qu'auriez-vous aimé dire que vous n'avez pu ? - Quelque chose d'important a-t-il été oublié ? Lequel ? - Qu'avez-vous pensé de cet entretien de groupe ? 29 Annexe 4 : Guide d'entretien du focus group mixte Enjeux éthiques dans la prise en charge des patients sans couverture maladie en soins primaires. Organisation des interventions : Focus Group (1h30) - Population : médecins généralistes, internes en médecine générale, infirmiers et travailleurs sociaux exerçant dans les Bouches-du-Rhône. - Modalité de participation : Première prise de contact par courriels. Coordonnées récupérées par réseau et recherches sur les différents annuaires disponibles en ligne. - Animatrice : Dounia MOSTEGHANEMI SIMONETTI (interne de médecine générale) - Observatrice : Sonia AADIL (interne de médecine générale) Procédure Introduction de la séance : présentation (10 minutes) - Accueil - Présentation des enquêtrices - Présentation de l'intervention : dans le cadre d'un travail de recherche en Éthique Médicale nous souhaitons aborder les différents enjeux éthiques soulevés par la prise en charge en soins primaires de patients n'ayant pas de couverture sociale. - Signature de la notice d'information et du formulaire de non opposition. - Rappel des conditions de participation : volontariat, confidentialité, non jugement, écoute, respect, bienveillance. - Information sur les enregistrements audios. - Avant de commencer, avez-vous des questions concernant cette entrevue ou votre participation ? - Tour de table : présentation de chacune des participantes. Questions ouvertes (25 minutes) Questions inaugurales - Pour ceux qui ont déjà déclaré prendre en charge des personnes sans couverture maladie. - Qu'est-ce qui fait que vous les prenez en charge ? - Qu'est-ce qui vous a amené dans votre métier ? ou dans ces structures (PASS, PMI, CHRS) ? - Relances : Qu'est-ce qui vous motive à exercer ce métier, dans ces conditions, avec cette population ? - Pour les autres, vous arrive-t-il de prendre en charge des patients sans couverture sociale ? - Si oui, dans quelles circonstances ? Comment cela se passe-t-il ? 30 - Si cela ne vous est pas arrivé - Que feriez-vous si cela se produisait (par exemple, après installation pour MG) ? pourquoi ? - Comment répondriez-vous à la demande de soins ? pourquoi ? Objectif spécifique : cibler les profils et les contextes de soin des différents participants Principe de réalité - MG et IDE : Au quotidien, en quoi le statut vis-à-vis de la couverture maladie des patients modifie votre prise en charge ? - AS : Que faites-vous pour ces patients ? - Relances : - Quelles sont les difficultés rencontrées ? Sur le plan juridique et administratif ? - Y a-t-il des personnes qui n'obtiennent pas de CM ? pourquoi ? comment vous gérez cela ? - Différence entre les droits théoriques et les droits en pratique ? - Facilité des démarches ? - De votre point de vue, à qui devrait revenir la responsabilité du suivi de ces patients ? Objectif spécifique : Explorer les conflits de valeurs mis en jeu lors de la confrontation de principes éthiques théoriques avec la réalité. Cas cliniques Préambule : expliquer au groupe que les cas choisis sont issus de situations vécues et bien réelles Cas clinique 1 (20 minutes) M. L. , 45 ans, arrivé sur le territoire français depuis 7 jours et détenteur d'un visa touristique de 3 mois. Il ne dépend donc pas d'une couverture par un quelconque régime de protection sociale. Tous les soins mis en œuvre seront facturables. Il souhaite s'installer en France et a obtenu un visa simplement pour pouvoir rentrer sur le sol français légalement. Il est insolvable. Par ailleurs, il est atteint d'une insuffisance rénale terminale nécessitant une épuration extra rénale par hémodialyse 4 fois par semaine. Le service de néphrologie le récuse de la dialyse en systématique et demande à son médecin traitant de ne l'adresser qu'en cas de critère d'urgence (hyperkaliémie, OAP etc. ). - Qu'en pensez-vous ? Pourquoi ? - Pourquoi décident-ils cela d'après-vous ? - Que faites-vous pour ce patient ? Pourquoi ? Objectif spécifique : Étudier quels sont les dilemmes éthiques qui sous-tendent la prise en charge de patients nécessitant des soins lourds et réguliers 31 Cas clinique 2 (25 minutes) M. M. , 41 ans, sans aucune ressource financière, ne s'est pas présenté à la fin d'une permission de sortie de son incarcération. Il est considéré comme évadé . Il est atteint du VIH et il est en rupture de traitement. La Sécurité Sociale explique à la PASS que sans bulletin de sortie d'écrou, il ne pourra jamais être couvert : soit il se rend, soit tous les soins seront facturables. Or, il est insolvable. - Que pensez-vous de cette situation ? Pourquoi ? - Que pouvez-vous faire pour lui à votre niveau ? pourquoi ? - Vous discutez en équipe de la prise en charge de ce patient. Quelle serait votre décision ? - Qu'est-ce qui motive cette décision ? Vous travaillez dans un service de PASS. 2 ans après le début de la prise en charge de M. M. (et donc aux frais de la PASS), l'équipe médicosociale est mécontente. En effet, le budget de délivrance pharmaceutique de M. M. pèse sur le service, et donc ils ne peuvent pas recruter de nouvelle infirmière. Ils ne peuvent pas non plus proposer une prise en charge financière à Mme B. , 62 ans, atteinte d'un cancer du sein métastatique et qui possède un visa touristique. Il n'y a aucune autre structure qui puisse ou souhaite prendre à sa charge au long cours la facture pharmaceutique de la trithérapie de M. M. - Que pensez-vous de cette situation ? Pourquoi ? - Comment vous positionnez-vous en réunion d'équipe ? Pourquoi ? Objectif spécifique : Comprendre quels sont les compromis éthiques que les participants sont prêts à accepter dans la prise en charge de ces patients. Fin de la séance (5 minutes) - Avant de terminer l'entrevue, aimeriez-vous ajouter autre chose ? - Formulaire d'évaluation - Remerciements Annexes Formulaire pour retour écrit des participants - Qu'auriez-vous aimé dire que vous n'avez pu ? - Quelque chose d'important a-t-il été oublié ? Lequel ? - Qu'avez-vous pensé de cet entretien de groupe ? 32 SERMENT D'HIPPOCRATE Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque. Résumé Introduction : Régulièrement depuis 2010, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) nous rappelle la nécessité d'offrir à la population une couverture sanitaire universelle (CSU). En 2021, La France n'a toujours pas atteint cet objectif de CSU. Ce constat est celui de l'OMS et il est partagé par le monde associatif et institutionnel français. L'exercice médical auprès des personnes n'ayant pas de couverture maladie (CM) est source de nombreux dilemmes éthiques. Nous n'avons pas retrouvé dans la littérature, d'étude s'intéressant directement aux acteurs des soins primaires. Notre objectif était donc d'interroger des professionnels des soins premiers sur les questionnements éthiques suscités par la prise en charge de patients sans CM. Méthode : Enquête qualitative associant entretiens collectifs par focus group et entretiens individuels semi-directifs réalisés entre janvier 2020 et juillet 2021. Résultats : La prise en charge de patients sans CM confronte le soignant à une prise de décision vécue comme un fardeau à l'origine par ailleurs d'un ébranlement émotionnel. La difficulté pour le soignant étant d'accorder sa pratique du soin avec les 4 principes éthiques. Les professionnels de santé sont conscients qu'ils héritent d'une situation de soin fortement déterminée par le contexte socio-politique en termes d'accès au système de santé pour ce public, avec une faible marge de manœuvre. Conclusion : Si le professionnel donne du sens à ses émotions et les intègre dans sa posture professionnelle, elles catalyseront en retour ses décisions de sorte de concilier les 4 principes éthiques. Le contexte de soin est façonné par des choix relatifs à l'organisation du système de santé qui influencent directement la situation de soin. Mots-clés : enjeux éthiques, soins primaires, assurance maladie Abstract Introduction : At regular intervals since 2010, the World Health Organization (WHO) has reminded us how necessary it is to provide the population with Universal Health Coverage (UHC). In 2021, France has not reached this UHC target yet. This report coming from the WHO is shared by French associations and institutions too. Medical practice with people without Health Cover (HC) gives rise to many ethical dilemmas. We have not found in writings any studies regarding a direct interest with primary care providers. Our objective was therefore to interview primary care professionals about the ethical questions they have got to face when they take care of patients without HC. Method : Qualitative survey combining collective interviews by the means of focus group and semi-directive individual interviews carried out from January 2020 to July 2021. Results : Taking care of patients which have no HC faces the caregiver with a decision-making experience which is both a real burden and also the source of an emotional turmoil. The difficulty for the caregiver being to fit his practice of care with the four ethical principles. Health professionals are aware that they are the inheritors of a situation strongly determined by the socio-political context in terms of access to the Health system as regards this population, with slight leeway. Conclusion : If the care provider gives meaning to his feelings and integrates them into his professional attitude, they will in return act as a catalyst for his decisions so as to manage to combine emotions with the four ethical principles. Healthcare background is shaped by choices depending on the organization of the health care system and therefore these choices have a direct impact on the care situation. Keywords : ethical issues, primary health care, health insurance | HAL | Scientific |
Effets des neuroleptiques à action prolongée sur les réhospitalisations des psychotiques en pratique de secteur | WMT16 | Scientific |
Les facteurs de milieu dans les psychoses. Préalables méthodologiques. Apport de la psychopathologie de l'enfant | WMT16 | Scientific |
Pathologie de l'altitude | WMT16 | Scientific |
pl des aiguilles d'une montre jusqu'à ce que la ligne bleue se trouve en face du symbole de verrouillage situé sur la partie supérieure de la base. | EMEA_V3 | Medicinal |
Part possible d'un facteur cardiaque dans la limitation du périmètre de marche lors de l'épreuve sur tapis roulant chez l'artéritique | WMT16 | Scientific |
Maladie coeliaque de l'adulte et taux d'IgA sérique très élevé | WMT16 | Scientific |
Notes d'entomologie. VI. Localisation septentrionale d'Aedes Aegypti | WMT16 | Scientific |
Votre médecin peut également explorer votre fonction hépatique et/ ou les valeurs sanguines. | EMEA_V3 | Medicinal |
Quelques caractéristiques séro-épidémiologiques des hépatites virales en médecine générale : résultats d'une enquête-pilote réalisée en Belgique | WMT16 | Scientific |
Ordre régional de l'estrie. Tendre la main aux itinérants | WMT16 | Scientific |
Odontologie pédiatrique : demandes de soins en milieu hospitalier et opinion des étudiants dans le cadre de la réforme du troisième cycle Margot Fock-King To cite this version : Margot Fock-King. Odontologie pédiatrique : demandes de soins en milieu hospitalier et opinion des étudiants dans le cadre de la réforme du troisième cycle. Médecine humaine et pathologie. 2018. dumas-01899728 HAL Id : dumas-01899728 Submitted on 19 Oct 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITÉ NICE-SOPHIA ANTIPOLIS FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE 24 Avenue des Diables Bleus, 06357 Nice Cedex 04 ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE : DEMANDES DE SOINS EN MILIEU HOSPITALIER ET OPINION DES ÉTUDIANTS DANS LE CADRE DE LA RÉFORME DU TROISIÈME CYCLE Année 2018 Thèse n42-57-18-23 THÈSE Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté de Chirurgie Dentaire de Nice Le 28 Septembre 2018 Par Madame Margot FOCK-KING Née le 14 Mars 1994 à Grasse (06) Pour obtenir le grade de : DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (Diplôme d'État) Examinateurs : Madame le Professeur L. LUPI Madame le Professeur M. MULLER-BOLLA Madame le Docteur C. JOSEPH Madame le Docteur L. DEMARTY Président du jury Directrice de thèse Assesseur Assesseur 2 Remerciements Au Professeur Laurence LUPI Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l'université de Nice SophiaAntipolis Professeur des Universités, Praticien hospitalier Doyenne de la Faculté de Chirurgie Dentaire de Nice Sophia-Antipolis Pour m'avoir fait l'honneur d'accepter de présider ce jury, et pour le soutien que vous avez pu m'apporter tout au long de ces années. Votre bienveillance et votre enthousiasme auront été communicatifs et je saurais en prendre bon exemple. Au Professeur Michèle MULLER BOLLA Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l'université de Nice SophiaAntipolis Professeur des Universités, Praticien hospitalier Pour m'avoir fait confiance en acceptant de m'encadrer pour cette thèse. Cela n'aurait pas été possible sans votre implication et votre disponibilité sans faille et je suis honorée d'avoir pu développer ce travail avec vous. Je vous en suis très reconnaissante et vous présente mes plus sincères remerciements. J'espère que le résultat est à la hauteur de vos espérances. Au Docteur Clara JOSEPH Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l'université de Nice SophiaAntipolis Matre de conférences des Universités, Praticien hospitalier Pour avoir accepté de faire partie de ce jury. Travailler avec vous a été un plaisir et j'aurais beaucoup appris tant techniquement que humainement. Je ne saurais oublier vos conseils et votre présence qui sont tombés à point nommé. Au Docteur Laure DEMARTY Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l'université de Nice SophiaAntipolis Assistant Hospitalier Universitaire Pour prêter attention à ce travail et accepter de faire partie de ce jury. J'ai beaucoup apprécié travailler avec vous tout au long de cette dernière année et vous remercie pour la disponibilité et le calme que vous avez montré à mon égard. Je tiens également à remercier tous les enseignants en odontologie pédiatrique des UFR d'odontologie français pour leur active participation à cette thèse, en nous ayant aidé à remplir les nombreux questionnaires nécessaires à cette enquête. 3 Table des matières 1. Introduction 5 2. Analyse de la demande de soins d'odontologie pédiatrique en milieu hospitalier 8 2. 1 Objectifs 2. 2 Matériel et méthode 2. 3 Résultats 2. 4 Discussion 2. 4. 1 Les référents 2. 4. 2 Les patients 2. 4. 3 Les soins bucco dentaires 2. 5 Conclusion 8 8 10 13 15 16 17 18 3. Enquête d'opinion auprès des étudiants en odontologie sur la prise en charge des jeunes patients dans le cadre de la réforme du 3e cycle 19 3. 4. 1 Limites de l'enquête descriptives 3. 4. 2 Étudiants en faveur de la spécialité d'odontologie pédiatrique 3. 4. 3 Les compétences recherchées chez un spécialiste 3. 1 Objectifs 3. 2 Matériel et méthode 3. 2. 1 Design de l'étude 3. 2. 2 Population étudiée 3. 2. 3 Questionnaire 3. 2. 4 Analyses 3. 3 Résultats 3. 4 Discussion 3. 5 Conclusion 4. Conclusion Références 19 19 19 19 20 20 21 24 24 24 25 25 26 28 4 1. Introduction Si les premières écoles de chirurgie-dentaire datent de 1880, ce n'est qu'en 1965 que la formation des chirurgiens-dentistes est devenue publique avec la création des facultés de chirurgie-dentaire accessibles par un concours d'entrée sanctionnant la Première Année du Premier Cycle d'Etudes Médicales (PCEM1), devenue Première Année Commune aux Etudes de Santé (PACES) depuis 2010. Dès la deuxième année, les disciplines enseignées étaient l'odontologie pédiatrique, l'orthopédie dento- faciale, la parodontologie, la chirurgie buccale, les sciences biologiques, l'odontologie conservatrice-endodontie, la prothèse et les sciences anatomiques et physiologiques. En 1987, une neuvième discipline - la santé publique, initialement appelée épidémiologie, prévention, économie de la santé et odontologie légale était créée. Initialement limitée à cinq ans, la durée des études en chirurgie-dentaire était allongée d'un an en 1994. La première spécialité d'orthopédie dento-faciale date de 1979 avec la création du Certificat d'Études Cliniques Spéciales Mention Orthodontie (CECSMO). Celui-ci a été transformé en Diplôme d'Études Spécialisées (DES) acquis à la suite de l'internat en 2011. Parallèlement le DES de Médecine Bucco-Dentaire (MBD), pour la prise en charge des patients à besoins spécifiques, et le DES chirurgie orale, également ouvert aux internes en médecine, ont été créés (Figure 1). Figure 1 CNEMMOP, Pr Robert Garcia) : Historique de l'enseignement de la chirurgie-dentaire (chef de projet 5 Depuis 2015, la Commission Nationale des Études de Maïeutique, Médecine, Odontologie et Pharmacie (CNEMMOP) a été créée dans le cadre de la réforme du 3ème cycle (R3C) pour faire évoluer les DES. En effet, un DES correspond à un métier correspondant lui-même à une spécialité répondant à des compétences particulières. Parmi les différents DES envisagés, l'odontologie pédiatrique a proposé un DES pour répondre aux besoins de santé publique (Figure 2). Figure 2 : Proposition des DES à l'occasion du Grenelle organisé le 19 juin 2018 par la présidente de la conférence des doyens des facultés de chirurgie-dentaire, le Pr Corinne Taddéi En effet, environ 20% des chirurgiens-dentistes exerçant en France ne prennent pas en charge les enfants et les adolescents (1-2). Les autres, très souvent, ne soignent pas les enfants de moins de 6 ans ou ne réalisent pas tous les soins chez ces très jeunes patients par manque de connaissance des approches cognitivo- comportementales : beaucoup considèrent leur prise en charge comme stressante (1- 2-3). Ces difficultés, et la rémunération des soins sur dents temporaires jugée insuffisante pour le temps consacré chez certains enfants, peuvent expliquer l'intérêt limité des chirurgiens-dentistes généralistes (CDG) libéraux pour l'odontologie pédiatrique (1-3). D'après l'étude de Dominici et coll, la fréquence de prise en charge des sujets de 0 à 16 ans par ces derniers ne couvrirait pas les besoins des 19. 7 6 millions d'enfants dans cette tranche d'âge. Si certains CDG libéraux réfèrent leurs très jeunes patients ou les enfants plus âgés non coopérants aux soins vers un chirurgien-dentiste exclusif en odontologie pédiatrique, tous n'ont pas cette opportunité (3). Ainsi, une étude récente de Kassebaum et coll (4) a mis en évidence que la prévalence des dents temporaires affectées par une lésion carieuse cavitaire non traitée serait en France de l'ordre de 25 à 35% alors qu'à l'échelle internationale elle est de l'ordre de 9%. Ces résultats vont dans le sens de la dernière étude épidémiologique nationale conduite par l'UFSBD (5), selon laquelle 30% des enfants de 6 ans ont besoin de traitements des lésions carieuses (3, 2 dents à traiter par enfants) ; résultats qui tendent à démontrer que les choses ont peu évolué depuis, voire se sont aggravées en référence à certaines études épidémiologiques régionales (6-7-8). En complément des études épidémiologiques conduites auprès des CDG à l'échelle départementale (1) et nationale (2-3) ou des praticiens exclusifs en odontologie pédiatrique (9), il apparaissait judicieux d'évaluer la demande de soins dans les services hospitalo-universitaires en odontologie pédiatrique des 16 UFR d'odontologie pour mieux cerner la problématique territoriale de la prise en charge bucco-dentaire des enfants et des adolescents. Par ailleurs l'opinion des étudiants de l'UFR d'odontologie de Nice sur la prise en charge des patients en odontologie pédiatrique au cours de leurs études a été recherchée. 7 2. Analyse de la demande de soins d'odontologie pédiatrique en milieu hospitalier La justification de cette étude épidémiologique descriptive a été présentée dans l'introduction. 2. 1 Objectifs Au regard des délais d'attente considérés comme de plus en plus longs dans les structures de soins hospitalo-universitaires, il a été décidé de réaliser une enquête par questionnaire pour déterminer la demande des familles dans le but d'améliorer l'offre de soins des enfants. 2. 2 Matériel et méthode Dans chacun des 20 lieux de stages attachés aux 16 UFR d'odontologie français, dans lesquels le délai d'attente des rendez-vous a été demandé, un questionnaire a été complété pour chacune des 150 premières visites de patients entre juin 2017 et février 2018. En complément du motif de la consultation, la personne ou l'organisme à l'origine de cette démarche était précisé ; et si nécessaire, le contexte de la demande du professionnel était recherché. Enfin l'âge et la situation de santé générale et bucco-dentaire étaient enregistrés (Figure 3). Des analyses statistiques descriptives ont été effectuées. En fonction des conditions d'application, des tests de chi 2 ou des tests exacts de Fisher ont été réalisés pour comparer les variables qualitatives. Des ANOVA ont été pratiqués dans le cas des variables quantitatives. Le seuil de significativité a été fixé à 0, 05. 8 Figure 3 lieux de stages attachés aux 16 UFR d'odontologie français : Questionnaire à compléter pour chaque nouveau patient consultant dans les 9 2. 3 Résultats Les résultats sont indiqués pour la plupart dans l'article Fock-King et Muller-Bolla publié en 2018 dans Clinic sur le sujet (10). 10 11 En complément des données rapportées dans l'article Fock-King et Muller-Bolla (10), le tableau I confirme que les consultants âgés de 0 à 6 ans étaient proportionnellement plus nombreux en le de France (70%) (p 0. 000). Les trente-neuf pourcents d'enfants n'ayant jamais consulté avant un chirurgien-dentiste étaient âgés de 5, 5 3 ans. Tableau I (n 1108) en fonction des régions. : Proportion des enfants jusqu'à 6 ans (n 1234) et de plus de 6 ans Régions Auvergne Rhône Alpes Bretagne Grand-Est Hauts-de-France le de France Nouvelle Aquitaine Occitanie PACA Pays de la Loire Enfants jusqu'à 6 ans n (%) 89 (36, 8) 148 (49. 3) 251 (55. 8) 77 (51. 3) 210 (70, 0) 93 (62, 0) 147 (49, 0) 158 (52. 7) 61 (40. 7) Enfants de plus de 6 ans n (%) 153 (63, 2) 152 (50. 7) 199 (44. 2) 73 (48. 7) 90 (30, 0) 57 (38, 0) 153 (51, 0) 142 (47. 3) 89 (59. 3) La proportion d'enfants référés par rapport aux enfants amenés par les parents dépendait de la région, ces derniers étant les plus nombreux en Auvergne Rhône Alpes (p Plus des deux tiers des consultants avaient été référés en Hauts de France, Bretagne, PACA, Nouvelle Aquitaine, le de France, Pays de la Loire (Tableau II), sachant que les enfants étaient significativement plus jeunes en le de France. Tableau II parents (n 790) en fonction des régions : Proportion des enfants référés (n 1552) et ceux venant à l'initiative des Régions Auvergne Rhône Alpes Bretagne Grand-Est Hauts-de-France le de France Nouvelle Aquitaine Occitanie PACA Pays de la Loire Patients référés n(%) 125 (51. 7) 235 (78. 3) 244 (54. 2) 126 (84, 0) 201 (67, 0) 108 (72, 0) 196 (65. 3) 218 (72. 7) 99 (66, 0) A l'initiative des parents n(%) 117 (48. 3) 65 (21. 7) 206 (45. 8) 24 (16, 0) 99 (33, 0) 42 (28, 0) 104 (34. 7) 82 (27. 3) 51 (34, 0) 12 13 Les motifs de non coopération (60. 3%) et de refus de prise en charge des enfants (85. 2%) étaient significativement plus souvent observés chez les enfants jusqu'à 6 ans (Tableau III) (p Tableau III : Motif de consultation selon l'âge Enfants jusqu'à 6 ans Enfants de plus de 6 ans Motif CD ne réalise pas ce soin CD ne soigne pas les enfants Contrôle Non coopérant Problème particulier n (%) 76 (45. 8) 208 (85. 2) 13 (56. 5) 275 (60. 3) 221 (45. 9) n (%) 90 (54. 2) 36 (14. 8) 10 (43. 5) 181 (39. 7) 261 (54. 1) Le motif de la consultation bucco-dentaire ne pouvait pas être croisé avec la région, la situation générale ou médicale du fait des conditions d'application du test de chi deux non respectées. Il n'y avait pas de différence significative selon les différentes protections sociales des enfants/parents. 14 15 16 17 18 3. Enquête d'opinion auprès des étudiants en odontologie sur la prise en charge des jeunes patients dans le cadre de la réforme du 3e cycle Dans le cadre de la réforme du 3ème cycle des études médicales, l'opinion des étudiants en formation initiale sur l'intérêt de la création d'une spécialité d'odontologie pédiatrique a été recherchée. 3. 1 Objectifs Cette enquête épidémiologique exhaustive avait pour objectif de déterminer l'opinion des étudiants familiarisés à la clinique sur la prise en charge des jeunes patients d'odontologie pédiatrique à l'UFR d'odontologie de Nice Sophia Antipolis. Les objectifs secondaires étaient d'identifier les éléments administratifs et universitaires qui pouvaient les influencer. 3. 2 Matériel et méthode 3. 2. 1 Design de l'étude Une enquête descriptive transversale par questionnaire a été réalisée au cours de l'année universitaire 2017-2018. 3. 2. 2 Population étudiée Les étudiants inscrits en 4ème, 5ème et 6ème année à l'UFR d'odontologie de l'Université de Nice Sophia Antipolis ont été interrogés. En 2017-2018, ils étaient au nombre de 151. Il est à noter que les étudiants de 4ème année étaient en stage d'observation en odontologie pédiatrique ; ils intervenaient comme aide opératoire et avaient également la possibilité de faire des traitements cario-préventifs ou non invasifs. 19 3. 2. 3 Questionnaire Après avoir été validé par cinq enseignants de l'UFR, le questionnaire a été distribué par moi-même en expliquant que cette étude était réalisée dans le cadre de ma thèse d'exercice (Figure 4). En amont de la distribution du questionnaire, aucune explication sur les projets de réforme du 3ème cycle n'avait été donnée. Les non-répondants pas toujours faciles à identifier à partir des initiales ont été relancés. Les données ont été saisies par moi-même de façon anonyme. 3. 2. 4 Analyses Des analyses statistiques descriptives simples ont été réalisées sur SPSS 22. Des tests exacts de Fisher ont été réalisés pour évaluer l'incidence des variables qualitatives sur l'opinion des étudiants vis-à-vis de la spécialité. Le seuil de significativité a été fixé à 0, 05. 20 Figure 4 : Questionnaire étudiants 21 3. 3 Résultats Le taux de participation a été de 97, 4% (n 147) et 54% des répondants étaient de sexe féminin. Soixante-quinze pour cent des répondants étaient en faveur de la spécialité, 7% contre et 18% sans avis. Parmi les 26 étudiants sans avis et 10 contre la spécialité, certains ont été reclassifiés comme favorables à celle-ci puisqu'ils mentionnaient ne pas vouloir réaliser certains actes (conservateurs, avulsions, traitement endodontiques, mainteneurs d'espace et prothèses pédiatriques) chez certains patients coopérants ou non, atteints ou non de maladies systémiques ou en situation de handicap. In fine, 84%, 6% et 10% étaient respectivement pour, contre et sans avis vis-à-vis de la spécialité d'odontologie pédiatrique. L'avis donné était indépendant du sexe et de l'année d'étude. Les étudiants de 4 ème année, qui n'avaient jamais effectué de soins en odontologie pédiatrique à la période de la collecte des questionnaires, étaient statistiquement significativement moins nombreux en faveur de la spécialité. Enfin les seuls qui n'étaient jamais contre la spécialité étaient ceux qui préparaient l'internat même s'ils étaient alors significativement plus nombreux à ne pas avoir d'avis (Tableau IV). Tableau IV en fonction de caractéristiques administratives, cliniques et universitaires : Opinion des étudiants concernant la spécialité d'odontologie pédiatrique Sexe Fille Garçon Année d'études 4èmes année 5èmes année 6èmes année Soins déjà réalisés chez adultes Pour n (%) 69 (87%) 55 (81%) 45 (83%) 43 (90%) 36 (80%) 2 (40%) 122 (86%) 56 (82%) 68 (86%) 115 (86%) 9 (69%) Soins déjà réalisés chez enfants Préparation de l'internat en cours Non Oui Non Oui Non Oui Sans avis n (%) 6 (8%) 8 (12%) 5 (9%) 4 (8%) 5 (11%) 2 (40%) 12 (8%) 7 (10%) 7 (9%) 10 (7%) 4 (31%) Contre n (%) 4 (5%) 5 (7%) 4 (7%) 1 (2%) 4 (9%) 1 (20%) 8 (6%) 5 (7%) 4 (5%) 9 (7%) 0 (0%) p 0, 580 0, 650 0, 027 0, 837 0, 044 22 En 6ème année, la proportion d'étudiants se jugeant aptes à soigner les jeunes patients était liée aux catégories d'âge de l'enfant (Figure 5) (p 0, 040). Concernant les seuls étudiants en faveur de la spécialité (n 124), 74% d'entre eux estimaient que le recours à un spécialiste dépendait de l'âge ; respectivement 83%, 61%, 35%, 17% et 2% des étudiants en faveur de la spécialité estimaient que les enfants devaient être traités par les spécialistes avant les âges de 3, 6, 9, 12 et 15 ans . Pour 58% des étudiants en faveur de la spécialité, l'intervention du spécialiste ne devait pas obligatoirement être généralisée à tous les actes et/ou à tous les patients. Les actes les plus souvent cités dans ce contexte étaient par ordre décroissant de fréquence : les traitements endodontiques des dents temporaires et permanentes immatures, la prise en charge des polycaries, les prothèses pédiatriques et les actes sous MEOPA ; puis les avulsions, les traitement des MIH, des traumatismes et des anomalies dentaires étaient moins évoqués. En complément, 98% des étudiants en faveur de la spécialité souhaitaient réorienter les patients avec un comportement difficile ou en échec de soins et 94%, les patients à risque et/ou en situation de handicap. Figure 5 : patients en fonction de leur âge Proportion d'étudiants de 6 èmes année s'estimant aptes à soigner les jeunes 23 3. 4 DISCUSSION 3. 4. 1 Limites de l'enquête descriptive Le taux de réponse était très satisfaisant ; ceci peut s'expliquer par le fait qu'il est plus facile de motiver des étudiants que l'on connat, surtout quand c'est une 6 e année, moi-même, qui conduit l'enquête. Cependant seuls les étudiants de l'UFR de Nice Sophia Antipolis ont été sollicités pour cette enquête. Ce choix se justifie par le fait qu'il était plus aisé de vérifier qu'aucune information en amont pouvant influencer la réponse des étudiants n'ait été donnée institutionnellement. En effet, si les programmes sont superposables, conformément aux textes existants, l'organisation des stages cliniques en odontologie pédiatrique peut sensiblement varier en fonction des lieux de stage. Dès lors il est difficile d'extrapoler les résultats niçois à toute la France. Par ailleurs, les effectifs de certaines catégories (préparation à l'internat) étant peu importants, il est délicat d'extrapoler une tendance. Pour autant, nous pouvons noter que les étudiants souhaitant s'engager vers une spécialité via le concours de l'internat étaient largement en faveur de la spécialité d'odontologie pédiatrique. 3. 4. 2 Étudiants en faveur de la spécialité d'odontologie pédiatrique Nous avons été surprises par le pourcentage élevé d'étudiants en faveur de celle-ci (84%) alors qu'ils étaient nombreux à se sentir à l'aise avec leurs jeunes patients âgés d'au moins 6 ans voire d'au moins 3 ans (Figure 5). Au regard de la littérature mettant en évidence que l'orientation vers l'odontologie pédiatrique est plus courante chez les femmes, il semble logique que le taux de réponse en faveur de la spécialité soit aussi important dans les deux sexes. En effet, si les hommes semblent plus réticents à s'orienter vers le soin des enfants, ils auront besoin de spécialistes vers lesquels adresser leurs patients (2, 9). La tendance à être moins en faveur de la spécialité avant d'avoir commencé à réaliser les premiers soins chez des enfants, sans pour autant y être défavorable, pourrait s'expliquer par la méconnaissance de la réalité du terrain et la tendance naturelle des étudiants à se sentir légitime comme soignant dans tous les aspects du métier qu'ils apprennent. En effet les étudiants arrivant tout juste en clinique peuvent sous estimer les difficultés rencontrées en passant d'un fantôme immobile autorisant une large amplitude d'ouverture buccale à un patient, en situation réelle. En revanche, comme un grand nombre d'enfants consultant au CHU était référé par les CDG ne les prenant pas en charge ou du fait de leur manque de coopération (10), les étudiants étaient confrontés à des cas difficiles : ils devaient 24 prendre en charge des très jeunes enfants et ceux qui ne se laissaient pas faire (10). On peut se demander si ces difficultés ont influencé les réponses des étudiants. 3. 4. 3 Les compétences recherchées chez un spécialiste Pour environ la moitié des étudiants en faveur de la spécialité d'odontologie pédiatrique, la notion de spécialité ne sous-entendait pas que tous les actes devaient être réalisés à certains âges ou dans un contexte de santé particulier. Ce pourcentage devra sûrement être revu à la hausse dans la même population à la fin de leurs études car, au cours de celles-ci, ils ne sont pas encore familiarisés à tous les actes cités puisqu'il existe une graduation de la difficulté des actes et des patients à prendre en charge de la 4ème à la 6ème année d'études. La quasi-totalité des étudiants associaient le besoin de la spécialité à une solution appropriée pour les patients à risque ou non coopérants. Il est vrai que les étudiants sont quotidiennement confrontés à des patients difficiles qui viennent chercher une solution à l'issue d'un long et difficile parcours de soins (10). 3. 5 Conclusion Bien qu'un grand nombre d'étudiants (82 % des interrogés) se déclaraient à l'aise avec leurs patients d'au moins 3 ans, 84 % étaient en faveur de la spécialité d'odontologie pédiatrique, indépendamment de leur année d'étude, du sexe et de la préparation ou non de l'internat. Si les étudiants en formation initiale semblaient proportionnellement moins mal à l'aise avec la prise en charge des enfants, ils manifestaient comme les CDG le désir d'avoir des référents pour leurs plus jeunes patients. En effet 95 % des omnipraticiens déclaraient adresser plus ou moins régulièrement les enfants à des confrères exclusifs en pédodontie ou aux services hospitaliers si besoin (3). Cela laisse supposer que la présence de spécialistes leur apporterait un plus grand panel de correspondants et donc de plus grandes chances que le patient soit pris en charge rapidement. Il est toutefois intéressant de noter que pour 58% des étudiants en faveur de la spécialité, la prise en charge par un spécialiste ne doit pas être généralisée à tous les actes et/ou à tous les patients ce qui suggère un désir de maintenir une formation initiale exhaustive. 25 4. Conclusion La première étude épidémiologique descriptive confirme la moindre prise en charge des enfants en particulier en denture temporaire ou en situation de risque en milieu libéral au regard des délais de rendez-vous dans les départements hospitalo- universitaires d'odontologie pédiatrique et des motifs de consultation. Dès lors, on peut se questionner sur la nécessité de la création d'une spécialité en odontologie pédiatrique d'autant que les deux tiers des enfants consultant en milieu hospitalier étaient référés par les CDG. La demande de rendez-vous au CHU était essentiellement motivée par la non prise en charge des plus jeunes et les échecs de soins pour cause de non coopération, mais le faible nombre de lieux de stage sur le territoire français ne permet pas de couvrir tous les besoins. Ce constat peut certainement expliquer, au moins en partie, la prévalence des dents temporaires non soignées toujours importante en France (9). De plus, concernant les enfants non coopérants, les CDG et exclusifs en odontologie pédiatrique sont peu nombreux à proposer les soins sous MEOPA ce qui constitue une perte de chance pour ces patients difficiles sachant qu'en milieu hospitalo universitaire, le délai pour la sédation consciente est d'au minimum 3 mois. D'autre part, les CDG ne sachant pas systématiquement comment réagir face aux enfants présentant des problèmes particuliers, comme une pathologie générale, une maladie rare ou bien une anomalie dentaire, il apparat nécessaire de former des spécialistes qui amélioreraient le dépistage et la prise en charge pluridisciplinaire de ces jeunes patients. Par ailleurs, un meilleur contrôle de l'état bucco-dentaire de la population pédiatrique pourrait permettre l'amélioration de l'état en denture adulte, quand on sait qu'un manque de prévention n'est pas sans conséquence, à court et long terme, en denture temporaire. Cette étude nous a montré que 39 % des enfants n'avaient jamais consulté de chirurgiens dentistes avant, et ceux ci étaient âgés en moyenne de 5. 5 ans ( 3 ans), or les recommandations préconisent une première consultation 6 mois après l'éruption des premières dents. En somme, l'odontologie pédiatrique est une discipline à part entière qui se justifie par le fait que toutes autres les disciplines de l'odontologie sont appliquées à une population particulière, en cours de croissance. Cette particularité souligne l'intérêt d'une spécialité en odontologie pédiatrique, déjà mise en place dans 17 pays 26 européens (11), d'o la proposition de création d'un DES d'Odontologie Pédiatrique en France, pour lequel 84 % des étudiants niçois ont répondu favorablement. Analogiquement aux DES de Chirurgie Orale, d'Orthopédie Dento Faciale ou de Médecine Bucco Dentaire, un DES de Pédodontie permettrait la formation de spécialistes dans ce domaine pour répondre aux besoins en santé publique, tout en gardant dans la formation initiale l'apprentissage des différents actes qui ne seraient pas sujets à restriction pour les omnipraticiens. En effet, les CDG, qui restent en première ligne pour la mise en œuvre de la prévention, doivent être aptes à soigner les enfants comme ils le sont pour pratiquer des chirurgies ou des traitements orthodontiques simples malgré l'existence des spécialistes dans ces disciplines. Les spécialistes en odontologie pédiatrique permettraient de désengorger les listes d'attente des services hospitaliers en odontologie pédiatrique mais surtout de permettre une prise en charge plus rapide et adaptée de tous les jeunes patients. De cette meilleure offre de soins découlerait une moins grande perte de chance pour tous les enfants. 27 Références 1. Glorifet M, Muller-Bolla M, Manière MC. La prise en charge bucco-dentaire des enfants : une enquête par questionnaire dans un département français. Info Dent 2018 ; 14/15 : 20-24. 2. Muller-Bolla M, Clauss F, Davit-Béal T, Manière MC, Sixou JL, Vital S. Prise en charge bucco-dentaire des enfants et des adolescents en France. Le Chirurgien- Dentiste de France 2018 ; 1806-1807 : 37-41. 3. Dominici G, Muller-Bolla M. L'activité des chirurgiens-dentistes généralistes en France. Rev Francoph Odontol Pediatr 2018 ; 13(1) : 1-6. 4. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJ, Marcenes W. Global burden of untreated caries : a systematic review and metaregression. J Dent Res 2015 ; 94(5) : 650-658. 5. Hescot P, Roland E : La santé dentaire en France : enfants de 6 et 12 ans - Paris : UFSBD , 2006. 6. Joseph C, Velly AM, Pierre A, Bourgeois D, Muller-Bolla M. 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Paediatric specialty-recognition Specialty Dentistry 28 Approbation Improbation Les opinions émises par les dissertations présentées, doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, sans aucune approbation ou improbation de la Faculté de Chirurgie dentaire (1). Lu et approuvé, Vu, Nice, le Le Président du jury, Professeur Laurence LUPI Le Doyen de la Faculté de Chirurgie Dentaire de l'UNS, Professeur Laurence LUPI (1) Les exemplaires destinés à la bibliothèque doivent être obligatoirement signés par le Doyen et par le Président du Jury. 29 Serment d'Hippocrate En présence des Matres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant l'effigie d'Hippocrate, Je promets et je jure, au nom de l'Etre Suprême, d'être fidèle aux lois de l'Honneur et de la probité dans l'exercice de La Médecine Dentaire. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au- dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d'honoraires. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui se passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon Devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès sa conception. Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'Humanité. Respectueux et reconnaissant envers les Matres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque. 30 Margot FOCK-KING ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE : DEMANDES DE SOINS EN MILIEU HOSPITALIER ET OPINION DES ÉTUDIANTS DANS LE CADRE DE LA RÉFORME DU TROISIÈME CYCLE Thèse : Chirurgie Dentaire, Nice, 2018, n42-57-18-23 Directeur de thèse : Michèle MULLER-BOLLA Mots-clés : Odontologie Pédiatrique, Odontologiste Pédiatrique Exclusif, Diplôme d'Études spécialisées, Département Hospitalo-Universitaire d'Odontologie Pédiatrique, Demande de soins, études descriptives Résumé : Face aux délais d'attente de plus en plus long dans nos départements d'odontologie pédiatrique hospitalo-universitaires, nous avons voulu évaluer la demande des nouveaux consultants. Une enquête descriptive a été réalisée dans les 16 facultés répartis sur le territoire ; et dans chacune d'elle, cent-cinquante nouveaux patients ont été interrogés pour déterminer les motifs de la consultation. Il apparat que le patient demandeur est plutôt jeune et consulte dans les deux tiers des cas en étant référé. Par ailleurs, dans un contexte de réforme du 3ème cycle envisageant la mise en place de nouvelles spécialités on odontologie, une seconde enquête épidémiologique descriptive a été réalisée pour rechercher l'opinion des étudiants de l'UFR d'odontologie de Nice sur la prise en charge des patients en odontologie pédiatrique. Les trois quarts d'entre eux souhaitaient la mise en place d'une spécialité pour les enfants les plus jeunes en gardant la possibilité de prendre en charge des enfants et des adolescents ; 18% étaient sans avis. 31 | HAL | Scientific |
Troubles trophiques du pied dans les suites d'une épidurite tuberculeuse évoluant depuis plusieurs années sans signes osseux radiologiques | WMT16 | Scientific |
Fibrose rétropéritonéale idiopathique associée à une thyroïdite de Riedel | WMT16 | Scientific |
au (MM/ AAAA) | EMEA_V3 | Medicinal |
La maturation par ballonnet chez les femmes porteuses d'utérus cicatriciels Alice Mouget To cite this version : Alice Mouget. La maturation par ballonnet chez les femmes porteuses d'utérus cicatriciels. Gynécolo- gie et obstétrique. 2017. dumas-01586871 HAL Id : dumas-01586871 Submitted on 13 Sep 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4. 0 International License AVERTISSEMENT Ce mémoire est le fruit d'un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d'obtenir le diplôme d'Etat de sage-femme. Ce document est mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute poursuite pénale. Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 122. 4 UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES Faculté de Médecine Paris Descartes ECOLE DE SAGES-FEMMES BAUDELOCQUE Mémoire pour obtenir le Diplôme d'Etat de Sage-Femme Présenté et soutenu publiquement le : 22 mai 2017 par Alice MOUGET Née le 23/02/1994 La maturation par ballonnet chez les femmes porteuses d'utérus cicatriciels DIRECTEUR DU MEMOIRE : Mr le Pr NIZARD Jacky Gynécologue-obstétricien, La Pitié Salpêtrière JURY : Mme BAUNOT Nathalie Sage-femme, Coordinatrice du réseau périnatal de Paris Mme DUQUENOIS Sylvie Sage-femme enseignante, école de sages-femmes Baudelocque Mr le Pr LEPERQ Jacques Gynécologue-obstétricien, Port Royal Mémoire N 2017PA05MA21 Université Paris Descartes ESF Baudelocque. Remerciements Je tiens à remercier en premier lieu mon directeur de mémoire le professeur Jacky Nizard pour sa confiance, ses conseils et son aide précieuse pour l'élaboration de ce premier travail de recherche. Un grand merci à Madame Chantry pour ses précieux conseils ainsi que ses encouragements. Merci à mes parents et mes sœurs pour la relecture mais aussi pour leur confiance et leur soutien sans faille. Et enfin, je remercie mes amis pour ces beaux moments durant ces années d'études et notamment Adèle pour son aide précieuse. Table des matières Liste des tableaux . I Liste des figures . II Liste des annexes . III Lexique . IV Introduction . 1 1. Matériel et méthode . 12 1. 1 1. 2 1. 3 1. 4 1. 5 Problématique et Hypothèses . 12 Type et déroulement de l'étude . 12 Population d'étude . 13 Protocole de maturation . 13 Méthodologie de recueil des données . 14 1. 5. 1 Modalités du recueil. 14 1. 5. 2 Variables recueillies . 16 1. 6 Analyses statistiques . 18 2. Résultats . 19 2. 1 2. 2 Description des populations . 21 Résultats principaux . 22 2. 2. 1 Résultats Avant-Après . 22 2. 2. 2 Résultats de la maturation par ballonnet . 23 3. Discussion . 32 3. 1 Résultats principaux . 32 3. 2 3. 3 3. 4 Points forts, limites et biais . 33 Comparaison avec la littérature . 35 Ouverture . 38 Conclusion . 41 Bibliographie . 42 Annexes . 47 Liste des tableaux Tableau 1 -Récapitulatif des études sur le déclenchement des utérus cicatriciel . 6 Tableau 2 - Description des populations . 21 Tableau 3 - Comparaison Avant-Après. 22 Tableau 4 - Foley versus Cook : Description des populations : . 24 Tableau 5 Foley versus Cook : comparaison des issues et morbidités . 25 Tableau 6 - Comparaison durée de maturation Foley/Cook en fonction du protocole . 26 Tableau 7 - Protocole 12 versus 24h : Comparaison des populations et issues . 27 Tableau 8 - Protocole 12 versus 24 heures : Comparaison des morbidités . 29 Tableau 9 - Comparaison des quatre méthodes . 30 I Liste des figures Figure 1 - Diagramme de flux . 19 Figure 2 - Modalités d'accouchement selon l'issue de la maturation . 23 II Liste des annexes Annexe I : Dispositifs de maturation par ballonnet . 48 Annexe II : Protocole de maturation à la Pitié Salpêtrière (partie utérus uni-cicatriciel) 49 Annexe III : Score de Bishop . 51 III Lexique ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal AVB : Accouchement voie basse CLD : conditions locales défavorables CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français EVA : échelle visuelle analogique HAS : Haute Autorité de Santé IMC : indice de masse corporelle OMS : Organisation Mondiale de la Santé OR : odds ratio RR : risque relatif SA : semaine d'aménorrhée SOGC : Société des Obstétriciens et Gynécologues Canadiens W : travail IV Introduction S'il a augmenté ces dernières années en France, le taux de césarienne s'est stabilisé, entre 2003 et 2010, à 21% des accouchements. De ce fait, les femmes porteuses d'un utérus cicatriciel représentent près de 19% des multipares (1). La présence d'une cicatrice utérine modifie les risques lors d'une nouvelle grossesse et particulièrement lors du travail. Une multipare avec un antécédent de césarienne a un risque multiplié par 8 à 10 d'accoucher à nouveau par césarienne, comparée à une multipare sans utérus cicatriciel. La complication la plus redoutée est la rupture utérine. En effet plus de 90% des ruptures utérines surviennent sur un utérus cicatriciel. Le déclenchement de l'accouchement, quelle que soit la méthode, augmente encore plus ces risques (2). La crainte de ces complications entrane des précautions supplémentaires chez les femmes porteuses d'un utérus cicatriciel par rapport aux femmes ayant un utérus sain, notamment concernant les modalités d'accouchements. En effet, plus de la moitié des femmes porteuses d'utérus cicatriciel ont une césarienne avant travail. On note que parmi ces femmes débutant un travail, 75% accouchent par voie basse. Au total, le taux d'accouchement voie basse après une césarienne est de 43% chez les femmes porteuses d'utérus uni-cicatriciel en France (1). Les modalités d'accouchement des femmes porteuses d'utérus cicatriciel sont variables selon les pays, et au sein d'un même pays, selon les maternités. 1. Méthodes de déclenchements et risques sur les utérus cicatriciels La présence d'une cicatrice utérine expose à des complications plus nombreuses durant la grossesse notamment à des anomalies d'insertion placentaire. Elle expose également à un risque plus élevé de césarienne pendant le travail et de rupture utérine. Cela pose particulièrement problème dans les cas o l'accouchement doit être déclenché et que les conditions locales sont défavorables. Le déclenchement du travail chez les femmes porteuses d'un utérus cicatriciel augmente légèrement le risque de césarienne pendant le travail. Dans une revue de la littérature de Deruelle et coll. , publiée en 2012, le déclenchement faisait passer ce risque de 20-25%, lors d'un travail spontané, à un risque de 25-35% (OR 0, 56 [0, 38 : 0, 83). 1 Le déclenchement augmente également le taux de rupture utérine. Lors du travail spontané, dans les 24 études relevées, le taux de rupture utérine se situait entre 0, 15 et 5, 5% tandis que, lors d'un travail déclenché, il était entre 0, 3 et 10, 7% chez les femmes porteuses d'utérus uni ou multicicatriciel. On constate que ce taux varie considérablement selon les études (4). Cette situation n'est pas rare puisqu'en France, un accouchement sur cinq est déclenché. Le déclenchement réduit les chances de réussite de l'accouchement voie basse, mais le taux de succès resterait supérieur à 50% chez les femmes avec un utérus uni-cicatriciel (5). Les modalités de déclenchement du travail diffèrent par rapport aux femmes porteuses d'un utérus sain. Par exemple, les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur le déclenchement artificiel du travail affirment que le déclenchement de convenance doit être évité en cas d'utérus cicatriciel et certaines méthodes ne sont pas conseillées (3). Selon les recommandations de la HAS en 2008, le déclenchement du travail est possible sur les femmes porteuses d'un utérus cicatriciel mais le risque de rupture utérine doit être discuté avec la patiente . Elle affirme également qu'il faut sélectionner les patientes avec une forte probabilité d'accoucher par voie basse (3). En raison d'un risque augmenté de rupture utérine en cas d'utérus cicatriciel, et encore plus lors des déclenchements, de nombreuses maternités pratiquent alors une césarienne avant travail, lorsque les conditions locales sont défavorables et que la femme doit accoucher. Une évaluation des pratiques professionnelles en France sur la maturation mécanique a été réalisée en 2015 par Cirier et coll. Sur les 43 maternités ayant répondu au questionnaire, 20 (46, 6%) déclaraient faire une césarienne en cas de score de Bishop inférieur à 7 et d'indication médicale de déclenchement chez les femmes porteuses d'utérus uni-cicatriciel (18). a. La maturation par prostaglandines E2 Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) affirme que l'utilisation des prostaglandines E2 pour la maturation du col augmente significativement le taux de ruptures utérines et conseille donc de les utiliser avec la plus grande prudence en cas de cicatrice utérine (6). 2 La HAS conseille d'éviter l'utilisation des prostaglandines dans ce cas (3). Le SOGC affirme que les prostaglandines E2 ne devraient pas être utilisées excepté dans de rare cas (7). Les différentes recommandations semblent donc presque se rejoindre sur l'absence d'indications à l'utilisation des prostaglandines E2, dans le cas de la maturation cervicale sur des utérus cicatriciels. En effet, plusieurs études rapportent une augmentation significative de l'incidence de rupture utérine avec les prostaglandines E2 et encore plus lorsqu'elles sont associées à l'oxytocine. L'étude de Lydon-Rochelle et coll. sur une cohorte rétrospective aux Etats- Unis incluait 20 095 patientes porteuses d'un utérus uni-cicatriciel. Le taux de ruptures utérines recensé était de 0, 16% si une nouvelle césarienne était pratiquée d'emblée, tandis qu'il était de 2, 45% avec l'utilisation des prostaglandines E1 ou E2 et de 0, 77% pour les déclenchements sans prostaglandines. Le risque relatif de rupture utérine était de 14 avec l'utilisation des prostaglandines E2 seules. Le risque de rupture utérine était multiplié par cinq lors de la maturation par prostaglandines en comparaison au travail spontané o il était de 0, 52% (8). Dans l'étude d'Al Zirqi et coll. en Norvège, qui portait également sur une cohorte rétrospective, de plus de 18 000 femmes porteuses d'utérus cicatriciels, le risque de rupture utérine était augmenté lors du déclenchement par prostaglandines E2. Il était de 1, 59% quand on utilisait les prostaglandines E2, plus ou moins l'amniotomie, contre 0, 55% lors du travail spontané. Ce risque était supérieur aux autres méthodes de déclenchement (oxytocine ou méthodes mécaniques). Le recours à la césarienne était également plus fréquent dans cette étude après une maturation par prostaglandines, il était de 25, 7% contre 18, 2% lors du travail spontané (9). Le risque de rupture utérine semble supérieur lorsque les prostaglandines sont associées à l'oxytocine. La cohorte rétrospective australienne, sur environ 29 000 femmes porteuses d'utérus cicatriciel, de Dekker et coll. montrait un risque faible, à hauteur de 0, 68%, lors de l'utilisation de prostaglandines E2 seules et de 0, 88% lors de l'association avec de l'oxytocine. Dans cette étude, le risque était de 0, 15% lors du travail spontané (10). 3 b. La maturation par Prostaglandines E1 (Misoprostol) Le CNGOF, le SOGC et l'OMS ne recommandent pas l'utilisation du misoprostol dans le déclenchement des utérus cicatriciels car il augmenterait de façon importante le risque de rupture utérine (3) (6) (7). Il existe peu d'études fiables étudiant l'effet du misoprostol sur les utérus cicatriciels. Un essai randomisé, réalisé par Wing et coll. en 1998 sur trente-huit patientes avec un antécédent de césarienne et comparant l'utilisation du misoprostol au déclenchement par amniotomie et oxytocine, a été arrêté rapidement en cours en raison du nombre élevé de ruptures utérines. En effet, deux ruptures utérines sur 17 patientes (11, 8%) ont été retrouvées dans le groupe o le misoprostol était utilisé, contre aucune sur 21 patientes dans le groupe oxytocine (11). Dans une cohorte rétrospective turque, réalisée par Aslan et coll. entre 1999 et 2002, sur 41 patientes porteuses d'un utérus cicatriciels déclenchées par misoprostol, 4 patientes (9, 7%) ont eu une rupture utérine contre aucune dans le groupe des patientes sans cicatrices utérines (12). Dans la cohorte d'utérus cicatriciels de Plaut et coll. le nombre de ruptures utérines était de 5 sur 89 patientes (5, 6%) ayant été déclenchées par misoprostol, contre 0, 2% chez les patientes n'ayant pas reçu de misoprostol (13). L'étude de Blanchette et coll. a comparé l'utilisation du misoprostol avec les prostaglandines E2. Parmi les 16 femmes avec un antécédent de césarienne dans le groupe misoprostol, on retrouvait deux ruptures utérines (12, 5%) et une déhiscence de la cicatrice, contre aucune parmi les 9 femmes du groupe Prostaglandines E2 (14). Malgré les faibles effectifs de ces études, le Misoprostol semble augmenter de façon significative le taux de rupture utérine. c. Le déclenchement par oxytocine Selon la HAS et le CNGOF, l'oxytocine augmente modérément le risque de rupture utérine, son utilisation est donc possible avec prudence (3) (6). Dans la cohorte australienne d'utérus cicatriciels, réalisée par Dekker et coll. , l'oxytocine utilisée seule dans le déclenchement du travail entranait un risque de rupture utérine de 0, 54%, contre 0, 15% lors du travail spontané sans utilisation d'oxytocine (OR ajusté 3, 74 [1, 21 : 11, 69]. 4 Le taux d'accouchement voie basse était le même lors du déclenchement par oxytocine que lors du travail spontané. Dans cette étude, les auteurs ont également noté que lors d'un travail dirigé o l'oxytocine était utilisée, le taux de rupture utérine était de 1, 91%, ce qui est considérablement plus élevé que lors du travail spontané non dirigé (10). On retrouve cet effet, dans une moindre mesure, dans la cohorte prospective réalisée au Etats-Unis par Landon et coll. o le taux de rupture utérine était de 0, 9% lors d'un travail dirigé avec de l'oxytocine, contre 0, 4% sans utilisation d'oxytocine. Le déclenchement par oxytocine seule entranait un taux de 1, 1% de rupture utérine dans cette étude (15). d. Les méthodes mécaniques Les méthodes mécaniques de déclenchement, non pharmacologiques, sont essentiellement représentées par la sonde de Foley et la sonde double ballonnet. L'étude norvégienne d'Al-Zirqi et coll. a comparé les méthodes de déclenchement entre elles sur une cohorte rétrospective de femmes porteuses d'utérus cicatriciels. Il en résulte que les méthodes mécaniques, définies par l'amniotomie seule ou toute autre méthode non pharmacologique , étaient associées à un taux de rupture utérine similaire au travail spontané et semblaient entraner moins de ruptures utérines que les prostaglandines (9). 5 Tableau 1 -Récapitulatif des études sur le déclenchement des utérus cicatriciel Etude Travail Rupture Méthode de Travail Rupture spontané utérine déclenchement déclenché utérine (%) PGE1 0, 20% Oxytocine RAM PGE1 PGE1 PGE2 NR NR 43 NR NR NR NR PGE1 PGE1 ou PGE2 6685 0, 40% PGE1 ou PGE2 /- PGE1 ou PGE2 366 2, 45% 1789 0, 52% Autres méthodes 1960 0, 77% (%) 11, 8% 0% 5, 60% 12, 5% 0% 17 21 89 16 9 41 227 926 9, 7% 0% 1, 40% 168 555 862 586 226 735 1, 19% 0, 72% 0, 58% 0, 68% 0, 88% 0, 54% Wing et coll. 1998 Essai randomisé Plaut et coll. 1999 Cohorte rétrospective Blanchette et coll. 1999 Cohorte rétrospective Lydon-Rochelle et coll. 2001 Cohorte rétrospective Aslan et coll. 2003 Cohorte rétrospective Landon et coll. 2004 Bujold et coll. 2004 Cohorte prospective Al Zirqi et coll. 2010 Cohorte rétrospective Dekker GA et coll. 2010 Cohorte rétrospective * Travail dirigé (oxytocine) Cohorte prospective 6009* 0, 90% oxytocine Oxytocine seule 1864 1, 10% 1807 1, 10% RAM /- Oxytocine 417 1, 20% PGE2 RAM oxytocine PGE2 seules 1130 1, 59% 9238 0, 55% Oxytocine /- RAM Méthode mécanique PGE2 seules 8221 0, 15% 628* 1, 91% PGE2 oxytocine Oxytocine seule 6 2. La maturation par ballonnet La maturation par ballonnet est une méthode mécanique de préparation cervicale, avant un déclenchement ou une mise en travail, qui consiste en l'introduction d'une sonde dans le canal intra-cervical, puis à gonfler un ballonnet au-dessus de l'orifice interne du col afin de préparer ce dernier au travail. Elle permettrait, par son effet mécanique, un raccourcissement du col, le décollement des membranes et l'ampliation du segment inférieur. Certains auteurs ont évoqué la possibilité de sécrétion de prostaglandines endogènes participant à la mise en travail (42) (43). La sonde est souvent laissée en place 12 à 24 heures et la pose peut être renouvelée plusieurs fois selon les protocoles, le plus souvent alors sur des utérus sains. Le dispositif utilisé peut être la sonde de Foley ou la sonde double ballonnet Cook, cette dernière étant la seule possédant le marquage conformité européenne pour l'indication de déclenchement. Le ou les ballonnets sont ensuite rempli(s) de 30 à 80mL avec de l'eau ou du sérum physiologique selon les protocoles de service (voir ANNEXE I). L'OMS affirme que la maturation par ballonnet et les prostaglandines ont la même efficacité et qu'il faut préférer l'utilisation du ballonnet dans le cas d'un utérus cicatriciel (16). Le SOGC affirme que une sonde de Foley peut être utilisée en toute sûreté aux fins de la maturation du col utérin dans le cadre d'un essai de travail chez une femme ayant déjà subi une césarienne (7). La HAS conclut que la sonde de Foley n'est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail , mais on ne retrouve pas de précisions pour les femmes porteuses d'utérus cicatriciel (3). L'avis du CNGOF semble réservé, il affirme, après accord professionnel, que les données sont insuffisantes et que l'étude la plus robuste rapporte une augmentation modérée du taux de rupture utérine, il en conclut que son utilisation est possible avec prudence (6). Bien que cette méthode soit ancienne, elle est en nette augmentation ces dernières années. 7 Selon une évaluation des pratiques professionnelles en France, réalisée en 2015, sur l'emploi des méthodes mécaniques, son utilisation n'est pas rare puisque près de 50% des maternités de l'échantillon disaient pratiquer la maturation mécanique avec, pour principale indication, l'utérus uni-cicatriciel. Tandis qu'en 1999, l'enquête de Goffinet et coll. rapportait que 8, 9% des obstétriciens déclaraient utiliser cette méthode (17) (18). a. Comparaison aux autres méthodes Plusieurs études ont comparé l'utilisation de la maturation mécanique par ballonnet à d'autres méthodes, utilisées lorsque les conditions locales sont défavorables et que la femme doit accoucher. La plupart des études sur le sujet montrent que la maturation par ballonnet a une efficacité comparable aux prostaglandines E2. Par ailleurs, il n'y aurait pas de différences dans la morbidité néonatale ou dans la morbidité maternelle, excepté pour l'hyperstimulation utérine qui serait moindre avec la maturation par ballonnet. Une méta-analyse réalisée par Vaknin et coll. publiée en 2010, comparant la maturation par sonde de Foley avec les prostaglandines locales E1 ou E2, regroupant 27 essais contrôlés randomisés de 1966 à 2008, a montré un taux similaire de césarienne et moins d'hyperstimulations utérines avec la sonde de Foley (RR 2, 35 [1, 41 : 3, 90]). Cependant la maturation par sonde de Foley était plus souvent associée à l'utilisation d'oxytocine (19). Aux Pays-Bas, l'essai contrôlé randomisé PROBAAT, réalisé par Jozwiak et coll. en 2010, a comparé, entre autres, 119 patientes dont le col a été maturé par prostaglandines E2 vaginales avec 102 patientes ayant eu une maturation par sonde de Foley. Les taux de césariennes et d'hyperstimulations utérines étaient similaires. Il n'y avait pas de rupture utérine recensée. Cependant, la méta-analyse réalisée en parallèle incluant trois essais (Foley ou double-ballonnet versus prostaglandines E2 vaginales), montrait moins d'hyperstimulations avec la sonde de Foley (20). Un autre essai du même auteur sur 824 patientes, comparait la maturation par prostaglandines E2 gel et par sonde de Foley. Il montrait également un taux similaire de césarienne et d'hyperstimulations. 8 Cependant, on retrouvait, dans la méta-analyse réalisée en parallèle, moins d'hémorragies du post-partum (OR de 0, 60) et d'hyperstimulations utérines avec la sonde de Foley (OR de 0, 44) (21). Une autre méta-analyse de Du et coll. en 2015 regroupant 9 essais randomisés a comparé l'utilisation du double-ballonnet, cette fois avec les prostaglandines locales E2, pour la maturation cervicale. Le taux de césarienne ainsi que leurs indications étaient similaires, tandis que le taux d'hyperstimulation utérine était moindre avec le double-ballonnet. Il n'y avait pas de différences dans les issues néonatales (22). Comparé au misoprostol, l'essai PROBAAT-M n'a pas montré de différence dans les issues maternelles, obstétricales ou néonatales. Il n'y avait pas de différences significatives dans les taux de césarienne entre les 64 femmes ayant reçu du misoprostol et les 56 femmes dont le col avait été maturé par ballonnet. On retrouvait moins d'hyperstimulation avec la sonde de Foley. Certaines études semblent montrer que le temps de déclenchement est plus court avec le misoprostol (23). La satisfaction maternelle a été peu étudiée. Dans un essai contrôlé randomisé australien, sur 330 nullipares, réalisé par Pennell et coll. , les femmes avaient un score de douleur significativement plus élevé à l'insertion du double-ballonnet par rapport aux prostaglandines ou au simple ballonnet. Durant la phase de maturation, les femmes avaient un score de douleur significativement plus faible dans le groupe simple ballonnet en comparaison aux groupes prostaglandines et double ballonnet. Il n'y avait pas de différence dans la satisfaction globale de la méthode (24). b. La maturation par ballonnet sur utérus cicatriciels Il semblerait que l'utilisation du ballonnet ait la même efficacité que l'utilisation des prostaglandines concernant le taux d'accouchement voie basse, en entranant moins d'hyperstimulation utérine sur les femmes porteuses d'un utérus sain. Cette méthode parat être intéressante pour les femmes porteuses d'utérus cicatriciel, nécessitant une maturation cervicale, qui sont plus à risque de rupture utérine. La plupart des études réalisées sur ce sujet sont des cohortes rétrospectives. Elles retrouvaient généralement un taux d'accouchement voie basse aux alentours de 50- 60%. Elles ne semblaient pas trouver un taux augmenté de rupture utérine par rapport à d'autres méthodes (25) (26). 9 Dans une revue de la littérature française de Lamourdedieu et coll. , effectuée en 2015, regroupant 13 articles sur la maturation par ballonnet chez les femmes porteuses d'utérus cicatriciel, le taux de rupture utérine était de 0, 62% et on retrouvait un taux d'accouchement voie basse de 58%. Les modalités de la maturation étaient très différentes selon les études. Le dispositif majoritairement utilisé était la sonde de Foley, le ballonnet était laissé en place 6 à 96 heures et le volume gonflé entre 30 et 80mL. (27) L'étude de cohorte rétrospective de femmes avec un antécédent de césarienne, de Ben Aroya et coll. , comparait le travail spontané à la maturation par prostaglandines E2 (55 patientes) ou par sonde de Foley (161 patientes). Il n'y avait pas de différences dans les taux de ruptures utérines ou dans les issues néonatales. Le taux de césarienne était plus élevé dans le groupe Foley en comparaison au travail spontané (35, 2% versus 49, 1% dans le groupe Foley) (28). L'étude de cohorte sur les femmes porteuses d'un utérus uni-cicatriciel de Bujold et coll. , au Canada, comparait 255 patientes ayant eu une maturation cervicale par sonde de Foley à 417 patientes déclenchées par oxytocine et amniotomie, ainsi que 1807 femmes en travail spontané. On retrouvait un taux plus faible d'accouchement voie basse dans le groupe Foley (55% versus 77, 9%) mais les femmes du groupe Foley avaient un col défavorable contrairement aux femmes déclenchées par oxytocine et amniotomie. Cependant, les taux de ruptures utérines ne différaient pas. Ils étaient de 1, 1% en travail spontané, de 1, 2% lors du déclenchement par oxytocine et de 1, 6% lors de la maturation par Foley (29). La maturation cervicale par ballonnet peut s'effectuer de différentes manières. Les études ne s'accordent pas toutes sur la méthode optimale à utiliser. Les dispositifs les plus souvent utilisés sont la sonde de Foley ou la sonde double- ballonnet Cook. Un essai randomisé, réalisé par Salim et coll. en Isral incluant 293 patientes (utérus cicatriciels exclus) et comparant les deux méthodes, avait trouvé que le nombre d'accouchements opératoires (ventouse ou césarienne) était moins important avec la sonde de Foley (14, 4% versus 25, 7%). Il n'y avait pas d'autres différences retrouvées notamment dans la durée du travail. Cette étude soulignait également que la sonde de Foley coutait 0, 60$ tandis que le double-ballonnet coutait 37$ (30). 10 L'essai randomisé de Pennell et coll. a comparé l'efficacité du double-ballonnet et de la sonde de Foley avec les prostaglandines E2 gel. Il retrouvait un taux d'accouchement voie basse similaire, aux alentours de 40%, entre les trois méthodes avec une durée plus longue du début de la maturation à l'accouchement pour le double-ballonnet (30, 6 heures versus 25, 8 heures) (24). A la Pitié Salpetrière, la maturation par ballonnet a été mise en place en 2011 et est effectuée chez les patientes porteuses d'un utérus sain ou d'un utérus uni-cicatriciel. 11 1. Matériel et méthode 1. 1 Problématique et Hypothèses La problématique émise était la suivante : Quelles sont les évolutions, les bénéfices ainsi que les risques entranés par la mise en place de la maturation par ballonnet chez les femmes porteuses d'utérus uni-cicatriciel ? La première hypothèse formulée était que la mise en place de la maturation par ballonnet avait permis une augmentation du taux d'accouchement voie basse, sans augmenter la morbidité maternelle et néonatale. La seconde hypothèse émise était que le taux de réussite variait selon les modalités de la maturation par ballonnet. L'objectif principal était donc d'étudier les issues maternelles, fœtales et obstétricales des femmes avant et après la mise en place de la maturation par ballonnet. Les objectifs secondaires étaient de comparer les différentes modalités de maturation par ballonnet ainsi que de décrire les effets indésirables et les complications de cette méthode. 1. 2 Type et déroulement de l'étude Nous avons donc décidé de réaliser une double étude quantitative rétrospective mono- centrique à la maternité de la Pitié Salpêtrière. La première partie était une étude avant-après ayant pour but de comparer les patientes porteuses d'un utérus uni-cicatriciel, devant accoucher avec un col défavorable, avant la mise en place de la maturation par ballonnet entre 2007 et 2010, avec les patientes ayant accouché suite à une maturation par ballonnet entre 2011 et 2015. 12 La deuxième partie était une étude descriptive et comparative. Elle comparait les différentes modalités de maturation par ballonnet chez les femmes porteuses d'un utérus uni-cicatriciel. 1. 3 Population d'étude La population d'étude était composée de femmes porteuses d'un utérus uni-cicatriciel devant accoucher avec un col défavorable (Bishop La présence d'une cicatrice utérine était définie par un antécédent de myomectomie ou un antécédent de césarienne. Les critères d'inclusion étaient : un utérus uni-cicatriciel et l'accouchement d'un fœtus vivant en présentation céphalique à la Pitié Salpêtrière. Ont été exclues les grossesses multiples, les présentations du siège, les femmes porteuses d'un utérus pluri-cicatriciel, les femmes ayant accouché d'un fœtus décédé et les femmes ayant rompu les membranes avant le travail. Les patientes du premier groupe ont été recueillies entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2010 c'est à dire avant la mise en place de la maturation par ballonnet à la Pitié Salpetrière. Les patientes du deuxième groupe ont été recueillies entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2015, donc suite à la mise en place de ce procédé. Le nombre de patientes souhaité était d'au moins cent dans chaque groupe. Pour calculer le nombre d'années, et donc de cahiers d'accouchements à consulter afin d'avoir un nombre suffisant de patientes, nous nous sommes appuyés sur une étude réalisée sur une année à la Pitié Salpetrière, du 1er juillet 2014 au 30 juin 2015, dans laquelle le nombre de patientes avec un utérus cicatriciel, ayant eu une maturation par ballonnet, était de 45. Nous avons considéré que le nombre de patientes ayant bénéficié du ballonnet était moindre au début de sa mise en place et nous avons donc décidé d'effectuer le recueil sur cinq années. 1. 4 Protocole de maturation A la Pitié Salpetrière, un protocole a été mis en place afin d'homogénéiser les pratiques. Les contre-indications à la pose du ballonnet sur les femmes porteuses d'utérus cicatriciel étaient : le refus de la patiente d'une tentative voie basse ou de la maturation, une cicatrice corporéale, un antécédent de rupture utérine ou un utérus multi-cicatriciel. 13 Les placentas prvias, les présentations fœtales non céphaliques et les grossesses gémellaires ont également été exclus. Les indications étaient : la volonté d'accoucher voie basse, la nécessité médicale d'accoucher, un utérus uni-cicatriciel et un accord voie basse, des conditions locales défavorables à un déclenchement par oxytocine, les membranes intactes, un rythme cardiaque fœtal (RCF) satisfaisant et le consentement de la patiente. Avant la pose du ballonnet, un enregistrement du rythme cardiaque fœtal d'au moins 20 minutes devait être réalisé et une voie veineuse posée. La pose du ballonnet était réalisée par l'interne ou le chef gynécologue-obstétricien. Après la pose, un enregistrement du RCF était réalisé pendant 30 minutes. Le type de ballonnet utilisé était soit une sonde de Foley, soit le double-ballonnet Cook. Dans le protocole, le volume gonflé était de 30mL dans la sonde de Foley et de 80mL maximum dans les deux ballonnets du Cook. Le volume devait être adapté au confort de la patiente et, si elle était algique, le ballonnet pouvait être dégonflé. Le ballonnet était laissé en place maximum 12 ou 24 heures (le protocole différait selon les années). Si après ce temps, le score de Bishop était inférieur à 6, une césarienne était pratiquée ; s'il était supérieur ou égal à 6, une analgésie péridurale était posée et un déclenchement à l'oxytocine était débuté. La pose n'était pas renouvelée pour les femmes porteuses d'un utérus cicatriciel. En cas de rupture des membranes, de douleurs maternelles ou de métrorragies le ballonnet devait être retiré avant la fin du délai (voir ANNEXE II). 1. 5 Méthodologie de recueil des données 1. 5. 1 Modalités du recueil Les données ont été recueillies de façon rétrospective. Le recueil de données a d'abord nécessité un repérage des patientes correspondant aux critères d'inclusion sur les cahiers d'accouchements de la Pitié Salpetrière, puis d'ouvrir les dossiers nécessaires à l'étude. Ces documents étaient tous dans les archives de la maternité. Une grille de recueil commune a été utilisée pour les deux études. 14 Pour le recueil entre les années 2007 et 2010 : Ont été recueillis sur les cahiers d'accouchements : tous les utérus uni-cicatriciel de femmes ayant accouché d'un fœtus vivant singleton en présentation céphalique. Ont été exclues les femmes : étant entrées en travail spontané, ayant eu un déclenchement par oxytocine sur col favorable ou ayant eu une césarienne urgente pour indication maternelle ou fœtale (pré-éclampsie, RCIU sévère. ), pour contre-indication à la voie basse (bassin maternel rétréci, suspicion de forte macrosomie, placenta prvia, VIH avec charge virale positive, etc) ou pour désir maternel. Les femmes ayant rompu les membranes avant la césarienne ont également été exclues car c'était une contre- indication à la pose du ballonnet. Finalement, les patientes avec un col défavorable et une indication de déclenchement ont été incluses. Pour le deuxième échantillon entre 2011 et 2015 : Nous avons recueilli tous les utérus uni-cicatriciel de femmes ayant accouché d'un fœtus vivant singleton en présentation céphalique. Comme pour le premier groupe, les grossesses gémellaires, les présentations du siège, les morts fœtales in utero et les utérus pluri-cicatriciel n'ont pas été recueillis. Ont été exclues par la suite les femmes ayant eu : un travail spontané, un déclenchement par oxytocine sur un col favorable, une césarienne pour urgence fœtale ou maternelle, pour contre-indication à la voie basse ou pour désir maternel. Enfin, pour cet échantillon, les femmes ayant eu une césarienne avant travail, pour col défavorable et nécessité d'accoucher, ont été exclues. Les éventuelles patientes dont le col avait été maturé par prostaglandines E1 ou E2 étaient exclues. La présence d'une cicatrice utérine était une contre-indication à ces modes de déclenchement à la Pitié Salpetrière. La population de cet échantillon était donc les femmes porteuses d'un utérus uni- cicatriciel, ayant accouché d'un fœtus vivant singleton après une maturation par ballonnet. Au moment du recueil, nous avons vérifié qu'une même femme n'était pas présente dans les deux groupes. 15 1. 5. 2 Variables recueillies Les données ont été recueillies sur la même grille pour tous les dossiers. Elles ont été classées en plusieurs groupes. Description de la population : Nous avons choisi la limite de 40 ans car le CNGOF affirme que l'âge supérieur à 40 ans est un facteur diminuant le succès de la tentative voie basse chez les utérus cicatriciels. La profession (classée selon les catégories socioprofessionnelles de l'Inserm), l'origine géographique, la gestité ainsi que la parité ont été recueillies. L'indice de masse corporelle (IMC) préconceptionnel a également été recueilli, en effet les femmes en obésité sont plus à risque de morbidités et cela fait partie des facteurs d'échec de la maturation par ballonnet. Le seuil de 30 a été choisi car, selon le CNGOF, les patientes avec un IMC supérieur à 30 ont un risque réduit d'accoucher par voie basse (6) (40). L'antécédent de myomectomie ou de césarienne, ainsi que l'indication de la première césarienne, ont été relevés puis classés. Une indication obstétricale était définie par une stagnation de la dilatation, un non engagement de la présentation ou un échec de déclenchement. Les césariennes pour présentation du siège ou grossesse gémellaires et les anomalies du rythme cardiaque fœtal étaient considérées comme des indications fœtales. Les pathologies hypertensives sans RCIU, les bassins considérés comme rétréci ou les pathologies préexistantes étaient des indications maternelles. L'antécédent d'accouchement voie basse a été recueilli car il influe sur la réussite de la tentative voie basse (3). Les pathologies durant la grossesse ont été recueillies puis classées en pathologie maternelle (hypertensives sans retentissement fœtal, diabète gestationnel sous régime sans retentissement fœtal, pathologies maternelles préexistantes) et fœtales (macrosomie, RCIU, malformations, oligo ou hydramnios). Travail Pour cette catégorie, le terme et le mode d'entrée en travail ont été recueillis. Les indications de la césarienne ou de la maturation ont été recueillies puis classées en trois groupes. 16 Nous avons regroupé les antécédents de césarienne pour indications maternelles (désir maternel, pathologies hypertensives sans retard de croissance, etc), fœtales (retard de croissance intra-utérin, macrosomie et/ou diabète sous insuline, etc) et obstétricales (terme dépassé, oligoamnios, rupture prématurée des membranes). L'analgésie, la couleur du liquide et l'utilisation d'oxytocine pendant le travail ont été recueillies. Les complications pendant le travail ont également été notées : la présence d'un syndrome infectieux (définie par une fièvre pendant le travail et/ou une tachycardie fœtale), les anomalies du rythme cardiaque fœtal (ARCF) et les ruptures utérines (incluant les pré -ruptures utérines ). La voie d'accouchement était le critère de jugement principal. Si une césarienne était pratiquée, son indication était précisée (ARCF, stagnation de la dilatation, etc). L'état périnéal, la délivrance, la présence d'une hémorragie du post-partum (définie par des 500mL et la nécessité de Nalador) ainsi que les transfusions ont été relevées. Pour les lésions périnéales, les éraillures ont été considérées comme un périnée intact. Morbidité néonatale Le sexe fœtal et le poids de naissance ont été recueilli. L'Apgar à une, cinq et dix minutes ont été relevés. Le pH et les lactates n'ont pas pu être recueillis avant 2011 car ils étaient très rarement faits. La nécessité de transfert en réanimation dans une autre maternité ou en néonatologie a également été notifié. Description de la maturation par ballonnet Pour cet item, ont été relevés : le type de sonde utilisée, le volume gonflé dans le ou les ballonnets et la durée de la maturation. Le score de Bishop avant et après la maturation a été recalculé à chaque fois avec une même grille. L'écart entre le bishop, avant et après la maturation, a été calculé puis classé en inférieur ou supérieur à 2 car c'était la médiane. Les écarts négatifs ont été laissés comme tel. Les issues de la maturation (travail spontané, déclenchement par oxytocine ou césarienne), la durée entre le début de la maturation et l'accouchement voie basse ainsi que les complications et effets indésirables ont été recueillis. 17 Pour l'item douleur, il a été notifié comme tel quand la douleur avait entrané un dégonflement du ou des ballonnet(s). Pour la première partie : Le critère de jugement principal était le taux d'accouchement voie basse. Les critères de jugement secondaires étaient la morbidité maternelle et néonatale. Pour la seconde partie, portant uniquement sur les patientes ayant eu une maturation par ballonnets : Le critère de jugement principal était la voie d'accouchement. Les critères de jugement secondaires étaient l'issue de la maturation, l'évolution du score de Bishop, les complications durant la maturation, l'état néonatal et la morbidité maternelle. 1. 6 Analyses statistiques Les analyses ont été effectuées à l'aide de biostatgv . Nous avons comparé les groupes avant et après puis nous avons effectué des analyses au sein du groupe après . Nous avons utilisé le test de Student pour les variables quantitatives, suivant une loi normale. Pour les variables qualitatives, le Chi2 était utilisé. Lorsque les effectifs calculés étaient entre 3 et 5, nous avons appliqué la correction de Yates. Nous avons utilisé le Fisher pour les effectifs trop faibles. Le p de significativité était fixé à 0, 05. Quand le nombre de données non renseignées NR était inférieur à 5% des données totales, elles n'étaient pas prises en compte dans les calculs. Pour le calcul des odds ratio (OR), un odd ratio supérieur à 1 correspondait à un risque augmenté pour le groupe avant . Si l'odd ratio était inférieur à 1, cela correspondait à un risque augmenté pour le groupe après . 18 2. Résultats Figure 1 - Diagramme de flux AVANT 2007 2010 APRES 2011-2015 Utérus uni-cicatriciel accouché d'un Utérus uni-cicatriciel accouché d'un fœtus vivant présentation fœtus vivant présentation céphalique (N 740) céphalique (N 1168) Exclusion : Travail (W) spontané (N 306) Déclenchement col favorable (N 101) César urgente/ CI VB/ désir mater (N 189) NR (N 23) Utérus uni-cicatriciel CLD et indication déclenchement N 121 Exclusion : RSM avant césar ou maturation (N 16) Exclusion : Travail spontané (N 463) Déclenchement col favorable (N 103) César urgente/ CI VB/ désir mater (N 364) NR (N 21) Utérus uni-cicatriciel CLD et indication déclenchement N 217 Prostaglandines (N 0) Ocytocines (N 0) Césarienne avant W (N 105) Césarienne avant W (N 107) Prostaglandines (N 0) Ocytocine (N 0) Ballonnet (N 110) 3 dossiers non retrouvés Exclusion : Césarienne avant travail (N 110) N 102 Maturation par ballonnet N 110 3 dossiers non retrouvés N 107 19 A la Pitié Salpetrière, la maturation par ballonnet a été mise en place en 2011 sur les utérus cicatriciel et les utérus sains. Elle est de plus en plus utilisée : en effet, 11 patientes porteuses d'utérus cicatriciel en avaient bénéficié en 2011, contre 40 patientes en 2015. Durant ces années, les modalités de cette maturation ont changé, notamment sur le nombre d'heures durant lesquelles était laissé le ballonnet, ainsi que sur le dispositif utilisé. Au total, 209 patientes étaient éligibles pour l'étude, 102 patientes ont été incluses dans le groupe avant , et 107 patientes dans le groupe après . 20 2. 1 Description des populations Tableau 2 - Description des populations NR Avant Apres p 102 (100%) 107 (100%) m sd m sd 2 32, 72 5, 42 33, 67 4, 95 Caractéristique maternelle Age (années) < 40 ans 40 ans IMC Gestité Parité Profession Artisans/commerçants/chef d'entreprise Cadre Profession intermed. Employés Ouvriers Sans emplois Origine Europe Afrique Amérique Asie Antécédents obstétricaux Myomectomie Césarienne Indication 1ère césarienne Obstétricale Maternelle Fœtale Antécédent d'AVB Grossesse Pathologies grossesse Aucune Maternelle Fœtale Terme (JA) Terme (SA) Indication césarienne/maturation Maternelle Fœtale Obstétricale Caractéristiques néonatales Sexe masculin Sexe féminin Poids de naissance (g) 15 0 2 1 0 3 0 0 0 0 0 0 : Indice de masse corporelle : Accouchement voie basse : Jours d'aménorrhées : semaines d'aménorrhées 21 86 (86%) 14 (14%) 26, 9 6, 06 3, 03 1, 30 2, 2 0, 61 4 (4%) 13 (13%) 4 (4%) 48 (48%) 0 (0%) 31 (31%) 41 (41%) 44 (43%) 3 (3%) 13 (13%) 4 (4%) 98 (96%) 45 (47%) 13 (14%) 37 (39%) 16 (16%) 44 (43%) 51 (50%) 7 (7%) 94 (88%) 13 (12%) 27, 2 6, 93 2, 92 1, 34 2, 32 0, 75 2 (2%) 18 (17%) 11 (10%) 45 (42%) 0 (0%) 31 (29%) 38 (36%) 58 (54%) 1 (1%) 10 (9%) 0 (0%) 107 (100%) 29 (27%) 17 (16%) 61 (57%) 23 (21%) 48 (45%) 53 (49%) 6 (6%) 0, 19 0, 60 0, 74 0, 58 0, 17 0, 33 0, 37 0, 05* 0, 01* 0, 28 0, 92 278, 2 12, 92 276, 94 9, 78 0, 43 39, 7 16 (16%) 43 (42%) 43 (42%) 39, 6 23 (22%) 40 (37%) 44 (41%) 53 (52%) 49 (48%) 3453 491 51 (48%) 56 (52%) 3372 435 0, 53 0, 53 0, 21 Les deux groupes étaient globalement comparables sur l'âge, la profession, l'origine géographique, la gestité, la parité et l'IMC. Il n'y avait pas de différences dans les antécédents obstétricaux exceptés sur les indications de la première césarienne. Il y avait plus d'antécédents de césariennes pour indications obstétricales (stagnation, non engagement, échec déclenchement) dans le groupe avant , ce qui est associé à un taux d'échec plus important de la tentative voie basse. On recensait plus de césariennes pour indications fœtales dans le groupe après . On retrouvait plus de patientes ayant eu une myomectomie dans le groupe avant (4 contre aucune dans le groupe après ). 2. 2 Résultats principaux 2. 2. 1 Résultats Avant-Après Le tableau 3 présente la comparaison avant et après la mise en place de la maturation par ballonnet. Tableau 3 - Comparaison Avant-Après NR Avant Après 102 (100%) 107 (100%) m sd m sd Voie d'accouchement Césarienne Voie basse HPP Transfusion Rupture utérine Déhiscence cicatrice Syndrome infectieux Couleur du liquide Clair Teinté Méconial Sanglant Apgar < 7 1 minute 5 minutes 10 minutes en Transfert réanimation/néonatologie : hémorragie du post-partum 0 0 0 0 0 0 0 102 (100%) 0 (0%) 9 (9%) 0 (0%) 1 (1%) 1 (1%) 0 (0%) 91 (89%) 6 (6%) 4 (4%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 0 (0%) 2 (2%) 22 p 74 (69%) 33 (31%) 2 (2%) 0 (0%) 2 (2%) 0 (0%) 2 (2%) 86 (80%) 15 (14%) 5 (5%) 1 (1%) 8 (7%) 3 (3%) 2 (2%) 5 (5%) 0, 02* / 0, 52 0, 49 0, 49 0, 20 0, 05* 0, 6 0, 52 0, 45 La maturation par ballonnet a permis un taux d'accouchement voie basse de 31%. Il y avait significativement plus d'hémorragies du post-partum avant la mise en place de la maturation par ballonnet, le taux était de 9% dans le groupe avant et de 2% dans le groupe après (OR 5, 08 [1, 07 ; 24, 12]). Aucune hémorragie n'a nécessité de transfusion. On ne retrouvait pas plus de rupture utérine dans le groupe après . Le taux d'Apgar à une minute inférieur à 7 était plus élevé dans le groupe après que dans le groupe avant (OR 0, 12 [0, 02 ; 1, 00]). Ce résultat était à la limite de la significativité et il n'y avait pas de différence à 5 et 10 minutes, ni dans le taux de transfert en réanimation ou néonatologie. Il n'y avait pas de différences dans les taux de ruptures utérines entre ces deux groupes. 2. 2. 2 Résultats de la maturation par ballonnet Figure 2 - Modalités d'accouchement selon l'issue de la maturation Patientes ayant eu une maturation par ballonnet N 107 1 NR (1%) Echec du ballonnet : Césarienne après maturation N 43(41%) Succès du ballonnet N 63 (59%) Bishop 6 Déclenchement à l'oxytocine N 54 (86%) Entrée en travail spontané N 9 (14%) AVB N 26 (48%) AVB N 7 (78%) 23 Tableau 4 - Foley versus Cook : Description des populations : Foley Cook NR N 107 57 (100%) 47 (100%) m sd m sd Description de la population Age 0 IMC 40 ans 1 < 30 30 33, 7 5, 9 27, 2 6, 9 80 (75%) 26(25%) Origine 0 Europe Afrique Asie Amérique 1ère Indication césarienne 38 (36%) 58 (54%) 10 (9%) 1 (1%) 33 , 2 5, 3 6 (11%) 42 (75%) 14 (25%) 16 (28%) 31 (54%) 9 (16%) 1 (2%) 0 Obstétricale Maternelle Fœtale 29 (27%) 17 (16%) 61 (57%) 14 (25%) 9 (15%) 34 (60%) 34, 2 4, 6 7 (15%) 36 (77%) 11 (23%) 19 (40%) 27 (58%) 1 (2%) 0 (0%) 13 (28%) 7 (15%) 27 (57%) P 0, 34 0, 50 0, 85 0, 05* 0, 94 23 (21%) 12 (21%) 11 (23%) 0, 77 Antécédent d'AVB Pathologie pendant la grossesse Aucune Maternelle Fœtale Indication maturation Obstétricale Maternelle Fœtale avant 0 1 48 (45%) 53 (49%) 6 (6%) 28 (49%) 26 (46%) 3 (5%) 44 (41%) 23 (22%) 40 (37%) 73 (68%) 25 (45%) 11 (20%) 20 (35%) 39 (68%) 0 0 Bishop maturation 3 Volume gonflé dans le/les ballonnet(s) (mL) : Indice de masse corporelle : Accouchement voie basse 31, 5 6, 1 NR 19 (41%) 25 (53%) 3 (6%) 18 (38%) 10 (22%) 19 (40%) 33 (70%) 72, 3 11, 8 51, 4 28, 4 0, 65 0, 91 0, 84 Pour comparer la maturation par sonde de Foley et par double ballonnet Cook, 104 dossiers ont pu être exploités car, dans trois dossiers, on ne précisait pas le type de dispositif utilisé. Les populations étaient globalement comparables excepté sur l'origine géographique : on trouvait plus de femmes originaires d'Europe dans le groupe Cook et plus de femmes d'origine asiatique dans le groupe Foley. 24 Tableau 5 Foley versus Cook : comparaison des issues et morbidités NR N 107 Foley 57 (100%) m sd Cook 47 (100%) m sd 11 (19%) 5 (9%) 41 (72%) 16 (28%) 41 (72%) 3 (5%) 30 (54%) 23 (41%) 21 (38%) 33 (59%) 18 (36%) 36 (67%) 11 (69%) 5 (31%) 2 (3%) 1 (2%) 3 (19%) 8 (50%) 5 (31%) 0 (0%) 43 (75%) 10 (18%) 3 (5%) 1 (2%) 5 (9%) 2 (4%) 0 (0%) 10 (18%) 6 (11%) 4 (7%) Issues obstétricales VB spontané VB instrumentale Césarienne VB Césarienne Issue maturation Mise en W spontané Déclenchement Césarienne Bishop après matu 6 B2 B1* 2 Durée maturation 12 h > 12h Pose ballonnet AVB 24h Morbidité maternelle HPP Rupture utérine Lésions périnéales Intact Déchirure Episiotomie Périnée complet Morbidité néonatale Couleur du liquide Clair Teinté Méconial Sanglant Apgar 1 min 5 min 10 min pH 5mmol/l 0 1 1 3 0 0 0 0 4 2 23 (22%) 10 (9%) 74 (69%) 33 (31%) 74 (69%) 9 (8%) 54 (51%) 43 (41%) 43 (40%) 63 (59%) 44 (42%) 60 (58%) 19 (58%) 14 (42%) 2 (2%) 2 (2%) 9 (28%) 13 (39%) 10 (30%) 1 (3%) 86 (80%) 15 (14%) 5 (5%) 1 (1%) 8 (7%) 3 (3%) 2 (2%) 20 (19%) 10 (10%) Transfert en réa/néonat Complications et effets indésirables Complications 0 5 (5%) Aucune ARCF Métrorragies Effets indésirables Aucun Douleurs Perte RSM à la pose 0 11 (23%) 5 (11%) 31 (66%) 16 (34%) 31 (66%) 6 (13%) 21 (45%) 20 (42%) 19 (40%) 28 (60%) 25 (53%) 22 (47%) 8 (50%) 8 (50%) 0 (0%) 1 (2%) 6 (38%) 4 (25%) 5 (31%) 1 (6%) 40 (85%) 5 (11%) 2 (4%) 0 (0%) 3 (6%) 1 (2%) 2 (4%) 10 (23%) 4 (9%) 1 (2%) 44 (94%) 3 (6%) 0 (0%) P 0, 78 0, 50 0, 41 0, 76 0, 86 0, 04* 0, 28 0, 5 1 0, 36 0, 65 0, 73 1 0, 2 0, 48 1 0, 37 0, 70 0, 91 0 99 (92%) 52 (91%) 6 (6%) 2 (2%) 3 (5%) 2 (4%) 100 (93%) 53 (93%) 44 (94%) 3 (3%) 3 (3%) 1 (1%) 1 (2%) 2 (3%) 1 (2%) 2 (4%) 1 (2%) 0 (0%) * B2 B1 : Bishop après maturation Bishop avant maturation 25 Il n'y avait pas de différences entre ces deux groupes concernant le taux d'accouchement par voie basse (28% dans le groupe Foley et 34% dans le groupe Cook). Les issues de la maturation étaient similaires dans les deux groupes. On constatait que, 59% des patientes ont eu un score de bishop augmenté d'au moins deux points et 40% avait un bishop supérieur à 6 après la maturation. La durée de maturation était plus longue avec la sonde de Foley mais la durée de la maturation à l'accouchement voie basse était identique. Il n'y avait pas de différences concernant la morbidité maternelle et l'état néonatal. Tableau 6 - Comparaison durée de maturation Foley/Cook en fonction du protocole Durée maturation Foley 12h Cook 12h 18 (50%) 24 (73%) 18 (50%) 9 (27%) Foley 24h Cook 24h 0 (0%) 1 (7%) 18 (100%) 13 (93%) 12h >12h 12h >12 h P 0, 05* 0, 44 Cette différence dans la durée de maturation se retrouvait au sein des groupes o le ballonnet avait été laissé en place 12 heures, mais pas quand le ballonnet était laissé 24 heures. Parmi les patientes ayant reçu le protocole 12 heures, un plus grand nombre de patientes accouchaient dans les 12 heures avec le double-ballonnet Cook. 26 Tableau 7 - Protocole 12 versus 24h : Comparaison des populations et issues NR 12 heures 71 (100%) m sd 24 heures 36 (100%) m sd p 33, 5 5, 2 63 (89%) 8 (11%) 26, 6 6, 6 56 (79%) 15 (21%) 11 (15%) 30 (42%) 12 (17%) 29 (41%) 35 (49%) 34, 0 4, 6 31 (86%) 5 (14%) 28, 5 7, 6 25 (69%) 11 (31%) 12 (33%) 10 (28%) 12 (33%) 14 (39%) 24 (67%) 0, 65 0, 76 0, 21 0, 28 0, 03* 0, 12 0, 08 49 (69%) 24 (67%) 0, 80 12 (17%) 7 (10%) 52 (73%) 19 (27%) 52 (73%) 8 (11%) 32 (46%) 30 (43%) 18 (95%) 1 (5%) 11 (31%) 3 (8%) 22 (61%) 14 (39%) 22 (61%) 1 (3%) 22 (61%) 13 (36%) 1 (7%) 13 (93%) 14 (39%) 21 (58%) 0, 31 0, 20 0, 20 0, 80 0, 87 Description population Age IMC 40 ans ans 30 Antécédent d'AVB Indication maturation Obstétricale Maternelle Fœtale la Pathologie pendant grossesse avant Bishop maturation 3 Issue obstétricale VB spontané VB instrumentale Césarienne VB Césarienne Issue maturation 0 0 0 0 0 0 1 Mise en W spontané Déclenchement Césarienne Pose ballonnet AVB 0 24h Bishop après matu 6 B2 B1* 2 *B2 - B1 Bishop après maturation Bishop avant maturation : Indice de masse corporelle : Accouchement voie basse 29 (41%) 42 (60%) 1 27 On retrouvait plus de patientes avec un antécédent d'accouchement voie basse dans le groupe o le protocole de maturation était de 24 heures. La voie basse était donc probablement favorisée dans ce groupe. Il n'y avait pas de différences significatives entre ces deux groupes concernant la voie d'accouchement. On notait tout de même que le taux de césarienne était de 73% dans le groupe 12h contre 61% dans le groupe 24 heures. On retrouvait un taux significativement plus élevé de femmes accouchant par voie basse dans les 24 heures suivant la pose du ballonnet dans le groupe de maturation o le protocole était de 12 heures mais les effectifs étaient réduits. 28 Tableau 8 - Protocole 12 versus 24 heures : Comparaison des morbidités NR 12 heures 71 (100%) m sd 24 heures 36 (100%) m sd p 1 1 0, 78 Morbidité maternelle HPP Rupture utérine Lésions périnéales Intact Déchirure Episiotomie Périnée Complet Morbidité néonatale Syndrome infectieux pendant le W Apgar 1 min 5 min 10 min pH Lactates >5mmol/l Transfert réa/néonat en 0 0 0 1 0 4 2 0 Complications et effets indésirables Complications 0 Aucune ARCF Métrorragies Effets indésirables 0 Aucun Douleurs Perte RSM à la pose : he morragie du post-partum 1 (1%) 1 (1%) 54 (77%) 8 (11%) 8 (11%) 1 (1%) 1 (3%) 1 (3%) 29 (80%) 5 (14%) 2 (6%) 0 (0%) 2 (3%) 0 (0%) 0, 55 5 (7%) 1 (1%) 1 (1%) 15 (22%) 7 (10%) 2 (3%) 66 (93%) 3 (4%) 2 (3%) 3 (8%) 2 (6%) 1 (3%) 5 (14%) 3 (8%) 3 (8%) 33 (92%) 3 (8%) 0 (0%) 1 0, 26 1 0, 43 1 0, 33 0, 47 70 (99%) 30 (83%) 1 (1%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (6%) 3 (8%) 1 (3%) Les taux de complications étaient similaires, un cas de rupture utérine a été retrouvé dans chaque groupe. Il n'y avait pas de différences concernant l'état néonatal. On retrouvait plus d'effets indésirables dans le groupe o le ballonnet était laissé 24 heures. Trois femmes ont perdu le ballonnet dans le groupe 24 heures contre aucune dans le groupe 12 heures ; ces trois femmes ont ensuite été déclenchées à l'oxytocine. Deux patientes ont ensuite accouché par voie basse et une a eu une césarienne pour anomalies du rythme cardiaque fœtal. Quand on retirait la perte du ballonnet des effets indésirables, le p était de 0, 11. 29 Tableau 9 - Comparaison des quatre méthodes NR Foley 12h Foley 24h Cook 12h Cook 24h p N 38 N 19 N 33 N 14 Population Age 40 ans avant IMC 30 Antécédent AVB Bishop maturation 3 Issue obstétricale Voie d'accouchement VB VB instrumentale Césarienne après Devenir maturation Mise W spontané Déclenchement Césarienne après Bishop maturation 6 Morbidité maternelle HPP Rupture utérine Morbidité néonatale Apgar < 7 1 minute 5 minutes 10 minutes pH Lactates >5 mmol/l 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 4 2 4 (11%) 2 (11%) 4 (12%) 3 (21%) 0, 74 11 (29%) 6 (16%) 26 (68%) 7 (50%) 3 (16%) 6 (32%) 6 (43%) 13 (68%) 23 (70%) 10 (71%) 4 (12%) 5 (15%) 0, 03* 0, 10 0, 99 6 (16%) 5 (13%) 27 (71%) 5 (26%) 0 (0%) 6 (18%) 2 (6%) 14 (74%) 25 (76%) 5 (36%) 3 (21%) 6 (43%) 3 (8%) 21 (57%) 13 (35%) 0 (0%) 9 (47%) 10 (53%) 5 (15%) 11 (33%) 10 (52%) 1 (7%) 10 (72%) 3 (21%) 0, 17 0, 12 16 (43%) 5 (26%) 13 (39%) 6 (43%) 0, 65 1 (3%) 0 (0%) 1 (5%) 1 (5%) 0 (0%) 1 (3%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (8%) 1 (3%) 0 (0%) 7 (18%) 3 (8%) 2 (11%) 1 (5%) 0 (0%) 3 (16%) 3 (16%) 2 (6%) 0 (0%) 1 (3%) 8 (28%) 4 (13%) 1 (7%) 1 (7%) 1 (7%) 2 (14%) 0 (0%) 0, 77 0, 51 0, 95 0, 46 0, 18 0, 73 0, 50 0, 53 Complications et effets indésirables 0 34 (90%) 18 (95%) 32 (97%) Complications Aucune ARCF Métrorragies 2 (5%) 2 (5%) 1 (5%) 0 (0%) Effets indésirables 0 Aucun Douleurs Perte RSM à la pose 37 (97%) 16 (84%) 1 (3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (11%) 1 (5%) 30 12 (86%) 2 (14%) 0 (0%) 11 (79%) 2 (14%) 1 (7%) 0 (0%) 1 (3%) 0 (0%) 33(100) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Il n'y avait pas de différence significative concernant les issues obstétricales. On notait une tendance à la diminution de la césarienne quand le double-ballonnet Cook était associé au protocole 24 heures, puisque le taux de césarienne était de 43% dans ce groupe et aux alentours de 70% dans les autres groupes. Le taux d'échec de la maturation (césarienne directement après la maturation) semblait également moins élevé dans ce groupe (21%) par rapport aux autres groupes. Il n'y avait pas de différences concernant les morbidités maternelles et néonatales. Les taux de complications étaient similaires, cependant on retrouvait plus d'effets indésirables (douleurs et perte du ballonnet) dans le groupe Cook 24 heures. Ce résultat était toujours significatif même quand on ne considérait plus la perte de ballonnet comme effet indésirable. Cependant, les effectifs étant réduits, les résultats étaient difficilement interprétables. 31 3. Discussion 3. 1 Résultats principaux Dans cette étude, la mise en place de la maturation par ballonnet parmi les femmes porteuses d'utérus uni-cicatriciel a permis un taux d'accouchement voie basse entre 30 et 40%, alors qu'avant, une césarienne était réalisée d'emblée. Cette méthode a également permis une diminution du taux d'hémorragie du post-partum. Dans le groupe avant , 9 patientes (9%) ont eu une hémorragie du post-partum, contre 2 (2%) dans le groupe après la mise en place de la maturation par ballonnet. Ce dernier taux étant plutôt faible pour la population à risque que sont les femmes porteuses d'utérus uni- cicatriciel. Concernant la morbidité néonatale, le taux d'Apgar inférieur à sept à une minute était supérieur dans le groupe après , mais le résultat était à la limite de la significativité (OR 0, 12 [0, 02 ; 1, 00]). De plus, ils étaient similaires à cinq et dix minutes et il n'y avait pas de différence concernant le taux de transfert en réanimation ou néonatalogie. On peut donc dire que notre première hypothèse a été partiellement validée. Le taux de femmes ayant eu une césarienne directement après la maturation était de 40%. Parmi les patientes déclenchées par oxytocine suite à la maturation, environ 50% accouchaient par voie basse. Parmi les patientes étant entrée en travail spontané, 78% ont accouché par voie basse. Lorsqu'on s'intéressait aux modalités de la maturation, il n'y avait pas de différences concernant les taux de césariennes (entre 66% et 72% des patientes), les morbidités maternelles et néonatales entre le groupe Foley et Cook. Les complications et effets indésirables étaient également semblables dans ces deux groupes. La durée de maturation semblait inférieure dans le groupe Cook, cette différence était retrouvée dans les groupes o le protocole était de 12 heures mais pas lorsqu'il était de 24 heures. Quand on comparait les protocoles de maturation entre 12 et 24 heures, il n'y avait pas de différences concernant les voies d'accouchement On notait une tendance non significative à un taux plus élevé de voie basse lorsque le ballonnet était laissé 24 heures. On retrouvait plus d'effets indésirables dans le groupe 24 heures. 32 En effet, cela concernait 17% des patientes contre 1% dans le groupe o le protocole était de 12 heures. Mais cette différence n'était plus valable si l'on ne considérait pas la perte du ballonnet comme un effet indésirable. Quand on comparait les quatre méthodes entre elles, on retrouvait 43% de césarienne dans le groupe Cook 24 heures, contre plus de 70% dans les autres groupes, mais ces différences n'étaient pas significatives et les effectifs réduits. On retrouvait également plus d'effets indésirables dans ce groupe, comme les douleurs et la perte du ballonnet. Notre seconde hypothèse n'a donc pas été validée puisqu'on ne retrouvait pas de différences significatives entre les taux d'accouchement voie basse. Cependant, un nombre de patientes plus important serait nécessaire pour conclure. 3. 2 Points forts, limites et biais Un des points forts de l'étude est que le nombre de patientes souhaité dans chaque groupe, au moins 100, a pu être obtenu. Une même grille de recueil a été établie avant le recueil des données et utilisée pour les deux groupes. De plus, une seule personne a effectué le recueil. Les variables ont donc été recueillies et classées de façon similaire. Toutes les patientes correspondant aux critères de sélection entre 2007 et 2010, puis entre 2011 et 2015, ont été recueillies, ce qui limite le biais de sélection. La présence d'un protocole de maturation, précis et clair avec les conduites à tenir en fonction du score de bishop et de la douleur des patientes, a permis d'avoir des pratiques homogènes entre les praticiens. Nous avons recalculé le score de Bishop pour chaque patiente avant et après la maturation à l'aide d'une même grille afin d'avoir des résultats plus objectifs. Enfin, pour la comparaison entre les protocoles 12 et 24 heures, les variables ont été recueillies en intention de traiter, même si le dispositif était parfois retiré plus tôt ou plus tard. Pour le protocole 12 heures, le ballonnet était laissé en moyenne 613, 45 minutes soit 10, 22 heures, pour le protocole 24 heures il était laissé 1333 minutes soit 22, 2 heures. La première limite est qu'il s'agit d'une étude mono-centrique avec un protocole local spécifique. La validité externe des résultats est donc limitée puisque les protocoles sont très variables d'une maternité à une autre. 33 Etant donné que cette étude était rétrospective, il y avait un certain nombre de données manquantes dans les dossiers (l'IMC, le pH, ), qui n'ont donc pas pu être recueillies. De plus, nous n'avons pas pu obtenir de données supplémentaires, notamment concernant l'EVA et la satisfaction des patientes. Un des principaux biais est le design avant- après car un certain nombre de pratiques peuvent avoir changé entre 2007 et 2015, notamment dans la prise en charge de l'hémorragie du post-partum ou dans les critères d'acceptation de la voie basse chez les femmes porteuses d'utérus cicatriciel. Parmi les patientes du groupe après la mise en place de la maturation par ballonnet, nous avons exclu les patientes ayant eu une césarienne programmée pour conditions locales défavorables et indication médicale de déclenchement, car nous voulions étudier l'effet de la maturation par ballonnet seul. Il aurait été intéressant d'étudier les raisons ayant conduit ces femmes à avoir une césarienne programmée. Cela concernait 107 patientes entre 2011 et 2015. Les populations avant et après la mise en place de la maturation n'étaient pas tout à fait similaires. Quand on comparait ces populations, les indications des premières césariennes étaient différentes. Entre 2007 et 2010 on retrouvait plus d'antécédent de césarienne pour indication obstétricale (stagnation, non engagement à dilatation complète, échec de déclenchement), ce qui est un facteur diminuant le taux de réussite de la tentative voie basse (41). Tandis qu'après 2011 on retrouvait plus de césariennes pour indication fœtale (ARCF, retard de croissance, siège). On retrouvait également plus de patientes ayant eu une myomectomie dans le groupe avant. Le nombre de patientes était probablement trop faible pour obtenir des différences significatives sur les évènements rares, comme la rupture utérine, dont la prévalence est d'environ 0, 5% chez les femmes porteuses d'utérus uni-cicatriciel, ou pour l'Apgar inférieur à sept. On peut se demander si le classement dans les effets indésirables de la perte du ballonnet pendant la maturation était pertinent, car les trois femmes ont pu être déclenchées par oxytocine et deux ont accouché par voie basse. La perte du ballonnet était peut-être due à une dilatation du col et donc un facteur de bon pronostique. Une autre limite est la subjectivité de certaines variables comme le toucher vaginal. Sur 104 patientes ayant reçu une maturation, on retrouvait une différence négative entre le score de Bishop après et avant la maturation parmi 7 patientes. 34 En effet, l'appréciation clinique du praticien qui retirait le ballonnet était déterminante dans l'évolution de la maturation, puisque le score de Bishop calculé décidait d'un déclenchement par oxytocine ou d'une césarienne. Lorsqu'on comparait les populations entre les protocoles 12 et 24 heures : dans le protocole 24 heures il y avait significativement plus de patientes avec un antécédent d'accouchement voie basse (33%), par rapport au protocole 12 heures (15%), ce qui est un facteur favorisant la voie basse selon le CNGOF (6). Ceci explique peut-être le nombre plus élevé de voie basse dans ce groupe. Il semblait également y avoir plus de pathologie pendant la grossesse dans le protocole 24 heures (p 0, 08). En effet, 67% des patientes avaient une pathologie pendant la grossesse contre 49% dans le groupe 12 heures. Les populations n'étaient donc pas tout à fait similaires. Enfin dans le tableau 5, la moitié des femmes dans le groupe Cook 24 heures avait un IMC supérieur à 30 contre moins de 30% des femmes dans les autres groupes, ce qui est un facteur d'échec de la tentative voie basse. Cela restait tout de même le groupe avec le taux le plus fort de voie basse (57%). 3. 3 Comparaison avec la littérature Le taux global d'accouchement voie basse parmi les patientes porteuses d'un utérus cicatriciel semblait inférieur dans notre étude en comparaison aux autres études. L'étude de cohorte rétrospective de Jozwiak et coll. entre 2003 et 2012, sur 208 femmes porteuses d'utérus cicatriciel ayant eu une maturation par ballonnet, retrouvait un taux de voie basse spontané de 60% et 11% de voies basses instrumentales. Tout d'abord, contrairement à notre étude, les femmes ayant rompu les membranes avant le travail étaient incluses. La sonde de Foley était le seul dispositif utilisé. La pose pouvait être renouvelée une fois et elle pouvait être laissée en place jusqu'à 96 heures en deux périodes de 48 heures, ce qui explique probablement le taux plus élevé de voies basses. Un échec de la maturation était considéré quand le col était défavorable après la deuxième pose de 48 heures. Cela concernait 21, 7% des femmes contre 40% dans notre série. De plus l'étude se passe au Pays-Bas ou le taux global de césarienne (15%) est plus bas qu'en France (21%). En revanche, le taux d'hémorragies du post-partum était de 12% dans cette étude ce qui était nettement plus élevé que dans la nôtre ou il était de 2% (25). 35 Dans la cohorte rétrospective française d'utérus uni-cicatriciel de Sarreau et coll. de 151 patientes, on retrouvait un taux d'accouchement voie basse de 53, 7%. Les dispositifs utilisés étaient la sonde de Foley ou une sonde prostatique à trois voies, le ballonnet pouvait être laissé en place jusqu'à 24 heures. Le ballonnet était gonflé à 30, 50 ou 80 ml, ce dernier représentait 78, 8% des cas. Un ballonnet gonflé au-delà de 50ml semblait être un facteur de bon pronostic dans cette étude. Le taux d'accouchement voie basse plus élevé s'explique peut-être par l'utilisation de la sonde prostatique et le volume gonflé. Le taux d'hémorragie était de 2, 6% et le taux de rupture utérine était de 2% ce qui était semblable à notre étude (26). Dans la cohorte française d'utérus uni-cicatriciels de Lamourdedieu et coll. comportant 41 patientes, le taux global de voies basses était plus élevé que dans notre étude (43, 5%). En revanche, on retrouvait 38, 5% d'échec de déclenchement (défini par l'absence de mise en travail même après le déclenchement par oxytocine) ce qui est proche de notre étude. La sonde de Foley était utilisée, elle était laissée en place 12 heures. La principale différence avec notre étude est qu'un déclenchement par oxytocine était initié après le retrait du ballonnet même si le score de Bishop était défavorable. Aucun cas de rupture utérine n'a été rapporté dans cette étude (27). La méta-analyse réalisée en parallèle de l'essai PROBAAT retrouvait moins d'hémorragies du post-partum avec la sonde de Foley (5, 95% des femmes sur 521 maturation par Foley) qu'avec le gel de prostaglandines E2 (9, 60% des femmes sur 521 maturation par gel). On retrouvait dans notre étude moins d'hémorragies avec le ballonnet comparé à la césarienne programmée, qui correspondait respectivement à 2% et 9% des patientes (23). Nous n'avons pas recensé d'essais randomisés comparant les morbidités maternelles et néonatales entre la césarienne itérative et la maturation par ballonnet chez les femmes porteuses d'utérus uni-cicatriciel. Plusieurs études ont été réalisées pour comparer la sonde de Foley et le double- ballonnet Cook. Un essai randomisé réalisé par Rab et coll. en 2015 en Egypte, comparait la maturation par sonde de Foley et double-ballonnet Cook chez 200 femmes porteuses d'utérus cicatriciel ayant eu une mort fœtale in utero. Le ballonnet de la sonde de Foley était gonflé à 30ml et ceux de la sonde Cook étaient gonflés à 80ml. Le dispositif était laissé en place pendant 12 heures. 36 Il n'y avait pas de différences concernant le taux de césarienne (30% dans le groupe Foley versus 20% dans le groupe Cook). La durée entre l'insertion et l'expulsion du ballonnet était plus courte avec la sonde de Foley, elle était de 7, 2 heures en moyennes contre 11, 3 heures avec le ballonnet de Cook. La durée entre l'insertion du ballonnet et l'accouchement était de 16, 7 heures avec la sonde de Foley ce qui était plus court qu'avec le double-ballonnet o elle était de 20, 5 heures (31). Dans notre étude, il y avait plus d'expulsions du ballonnet avant 12h dans le groupe Cook (42% versus 36%) lorsque le protocole était de laisser le ballonnet 12 heures. En moyenne la durée de maturation était de 15, 6 heures avec la sonde de Foley et de 12, 5 heures avec le double- ballonnet. Néanmoins, le nombre de patientes ayant un délai entre la pose du ballonnet et l'accouchement voie basse inférieur à 24 heures étaient similaires. Les durées étaient en moyenne de 23, 3 heures pour la sonde de Foley et 26, 1 heures pour le double-ballonnet. Nous n'avons pas relevé un taux d'accouchements opératoires plus faible avec la sonde de Foley comme dans l'essai contrôlé randomisé de Salim et coll. , comparant la maturation par sonde de Foley et par double-ballonnet Cook. En effet, sur 293 patientes ayant reçu une maturation par ballonnet, 4, 1% avait eu une ventouse dans le groupe Foley contre 8, 1% dans le groupe Cook. Il retrouvait également plus d'effets indésirables avec le double-ballonnet Cook notamment la fièvre. Dans cette étude, le taux d'accouchement dans les 24 heures était similaire dans les deux groupes. Cependant, les femmes avec un antécédent de césarienne étaient exclues de l'essai. De plus, la sonde de Foley était gonflée à 60ml tandis que dans notre étude elle était gonflée à 30ml (30). L'essai de Mei-Dan et coll, réalisé entre 2007 et 2009 sur 188 femmes en Isral, avait des résultats différents. Dans cette étude, la durée de maturation était de 12 heures, le ballonnet de la sonde de Foley était gonflé à 30ml et ceux du double-ballonnet à 80ml. L'insertion de la sonde de Foley était combinée à une infusion de sérum physiologique en extra-amniotique et à une légère traction de la sonde. Les femmes porteuses d'utérus cicatriciels n'étaient pas incluses dans l'étude. Le temps entre l'insertion et l'expulsion du ballonnet était significativement plus court avec la sonde de Foley. La durée entre l'insertion du ballonnet et l'accouchement était aussi plus courte avec la sonde de Foley : elle était de 19, 6 heures, contre 23, 4 heures avec le double-ballonnet Cook (32). 37 Concernant la durée de maturation, l'étude de Cromi et coll. sur 397 patientes comparant la maturation par sonde de Foley 12 ou 24 heures et les prostaglandines E2, ne retrouvait pas de différence dans les voies d'accouchement. Le taux d'accouchement voie basse était proche de 70%. Dans le groupe Foley 24 heures, 21% des patientes avaient accouché par voie basse dans les 24 heures, ce qui était inférieur au groupe Foley 12 heures o le taux était de 59, 8%. Les morbidités maternelles et néonatales étaient similaires. Les patientes porteuses d'utérus cicatriciel étaient exclues de cette étude (33). L'essai contrôlé randomisé chinois sur 500 patientes, réalisé par Gu et coll. en 2015, comparait la durée de maturation ainsi que le volume gonflé (30mL ou 80mL) dans le ballonnet de la sonde de Foley. Cet essai ne précisait pas si les patientes porteuses d'utérus cicatriciel étaient incluses ou exclues. Il montrait également que plus de femmes accouchaient par voie basse dans les 24 heures dans le groupe o le protocole de maturation était de 12 heures. En effet, quand on comparait les groupes o le ballonnet de la sonde de Foley était gonflé à 30mL, dans le groupe 12 heures, 54, 3% des femmes accouchaient dans les 24 heures contre 33, 1% des femmes dans le groupe o le ballonnet était laissé 24 heures. Les résultats étaient identiques dans les groupes o le ballonnet était gonflé à 80mL. Les taux de césariennes étaient semblables entre 10 et 20% (34). Ces résultats sont en accord avec notre étude car on retrouvait 18 femmes (95%) accouchant par voie basse dans les 24 heures dans le groupe 12 heures contre une seule (7%) dans le groupe 24 heures. Cependant, la proportion de femmes étant assez faible dans nos groupes, les résultats étaient difficilement interprétables. Dans notre étude les résultats avec le protocole 24 heures semblaient tout de même plus encourageants car on retrouvait 61% de césarienne contre 73% dans le groupe 12 heures et ne semblaient pas entrainer plus de morbidités maternelles ou néonatales graves. 3. 4 Ouverture D'autres paramètres auraient pu être étudiés dans cette étude car il existe un grand nombre de pratiques différentes concernant la maturation par ballonnet. Tout d'abord le volume gonflé dans le ballonnet aurait pu être relevé. L'essai randomisé de Delaney et coll. sur 192 patientes comparait les issues quand on gonflait à 30 ou 60ml la sonde de Foley. 38 Il retrouvait plus de femmes ayant accouché dans les 12 heures dans le groupe 60ml (26% contre 12% dans le groupe 30ml), cette différence n'était pas retrouvée pour le nombre de femmes ayant accouché dans les 24 heures. La dilatation moyenne après l'expulsion du ballonnet était de 4cm dans le groupe 60ml, ce qui était significativement plus élevé que dans le groupe 30ml o elle était de 3cm (35). L'essai randomisé de Levy et coll. en Isral en 2004, comparait un volume gonflé dans la sonde de Foley de 30 et 80ml, retrouvait des résultats similaires. La proportion de femmes ayant accouché dans les 24 heures était plus élevée dans le groupe 80ml et la dilatation après le retrait du ballonnet était également supérieure. Les femmes avec utérus cicatriciels étaient exclues de ces études. Nous n'avons pas pu étudier ce paramètre car le ballonnet était presque toujours gonflé à 30ml dans le groupe Foley et à 80ml dans le groupe Cook. Il semble plus avantageux de gonfler le ballonnet de Foley à 60 ou 80ml (36). Ensuite, un autre paramètre ayant été étudié dans la littérature est la mise en tension du cathéter durant la maturation. Un essai randomisé sur 140 femmes réalisé par Fruhman et coll. a montré que la durée entre l'insertion et l'expulsion du ballonnet était plus faible dans le groupe o une tension était appliquée en collant la sonde sur la cuisse. Mais la durée entre l'insertion du dispositif et l'accouchement était similaire, avec ou sans tension (37). A la Pitié Salpetrière, aucune mise en tension n'est réalisée. Une autre modalité non étudiée dans notre étude est l'infusion de sérum physiologique en extra-amniotique par le cathéter. Un essai contrôlé randomisé multicentrique, par Lin et coll. aux Etats-Unis, comparait 188 patientes ayant eu une maturation par sonde de Foley avec une infusion de sérum physiologique extra-amniotique, avec des patientes n'ayant pas eu cette infusion. On ne retrouvait pas de différences dans les taux de césariennes, dans les durées de maturation, dans les morbidités maternelles ou néonatales (38). Une étude par Karjane NW et coll. , sur 140 patientes ayant reçu une maturation par sonde de Foley, retrouvait un délai entre l'insertion du ballonnet et l'accouchement plus court avec l'infusion extra-amniotique de sérum physiologique (16, 58 versus 21, 47 heures), elle ne retrouvait pas d'autre différence (39). Nous n'avons pas pu évaluer la satisfaction des patientes et peu d'études se sont penchées sur la question, en particulier chez les femmes porteuses d'un utérus cicatriciel. 39 L'étude de Rab et coll. , retrouvait une EVA similaire (4, 5 et 4, 7) entre Foley et Cook à l'insertion du ballonnet. La satisfaction maternelle, cotée de 1 à 10, était également similaire entre les deux dispositifs (7, 5 pour la sonde de Foley et 6, 8 pour le double ballonnet Cook) (31). L'étude de Mei Dan et coll. , comparant la sonde de Foley et le double-ballonnet Cook, ne retrouvait pas de différence dans la satisfaction globale des patientes (respectivement de 7 et 6, 5) ni dans la cotation de la douleur à l'insertion du dispositif qui était de 3, 3 et 3, 4 sur 10 (32). En revanche, dans l'étude de Penell et coll. , les femmes avaient une EVA significativement plus élevée à l'insertion du ballonnet dans le groupe double-ballonnet en comparaison au gel de PGE2 et à la sonde de Foley. Pendant la maturation, les femmes rapportaient moins d'inconfort avec la sonde de Foley en comparaison aux deux autres méthodes. Les satisfactions maternelles étaient similaires autour de 8/10 (24). Les patientes semblent globalement satisfaites de la maturation par ballonnet car on retrouve des moyennes de scores supérieurs à 6, 5 dans les trois études. Il serait intéressant de comparer la satisfaction entre les protocoles 12 et 24 heures car le fait d'attendre plus longtemps diminue peut-être la satisfaction des femmes. 40 Conclusion La maturation par ballonnet est une méthode de maturation cervicale de plus en plus utilisée, notamment chez les patientes porteuses d'utérus cicatriciel, malgré les réserves du CNGOF pour qui l'utilisation de ce dispositif sur utérus cicatriciel est possible avec prudence . La plupart des études ne rapportent pas d'augmentation du taux de rupture utérine ni des morbidités maternelles ou néonatales. De plus, la majorité des études rapportent que la maturation par ballonnet entraine moins d'hyperstimulations que les prostaglandines E2. Notre étude a montré que la mise en place de ce dispositif chez les femmes porteuses d'utérus cicatriciel, avec un col défavorable et nécessitant d'accoucher a permis un taux d'accouchement voie basse de plus de 30% chez ces patientes, alors qu'auparavant une césarienne d'emblée était pratiquée. Il a également permis de diminuer le taux d'hémorragie du post-partum, sans augmenter le taux de rupture utérine. Le protocole de maturation idéale reste à trouver, notamment sur les patientes avec un utérus uni-cicatriciel. Nous n'avons pas retrouvé de différences concernant le dispositif utilisé ou la durée de maturation. Le protocole o le ballonnet était laissé 24 heures semble plus prometteur. Ces résultats sont à confirmer car les effectifs de ces groupes étaient faibles et qu'il ne s'agissait pas d'un essai randomisé. 41 Bibliographie 1. INSERM. Enquête nationale périnatale - Les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003 , Mai 2011. 2. H. Madar, S. Brun, F. Coatleven, P. 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Contre-indications à la maturation cervicale mécanique pour les femmes avec un utérus cicatriciel : Contre-indication du travail, dont o Refus de la patiente de tenter la VB o Cicatrice corporéale (césarienne ou chirurgie avec ouverture de la cavité) o Antécédent de rupture utérine o Utérus multicicatriciel o Placenta praevia o Présentation fœtale non céphalique o Grossesse multiple (discutable si antécédent d'accouchement VB) Délai depuis la césarienne < 24 mois Refus de la patiente de la maturation mécanique du col Indications : 1- Volonté de la femme d'accoucher par VB 2- Patiente devant accoucher : terme dépassé (décision à prendre à 41 SA pour un utérus cicatriciel), pathologies fœtales ou maternelles 3- Utérus uni cicatriciel et accouchement voie basse accepté : pas d'impression de disproportion foeto-pelvienne mécanique. 4- Conditions locales défavorables à un déclenchement syntocinon (Bishop < 6) 5- Membranes intactes 6- RCF satisfaisant 7- Informations données à la patiente sur nécessité d'accoucher et sur les bénéfices et risques de la technique proposée. Consentement de la patiente sur la technique proposée. (Les points clés de la discussion notés dans le dossier) TECHNIQUE DE POSE SPECIFIQUE A L'UTERUS CICATRICIEL Idem pose de maturation cervicale par ballonnet 49 Proposition de déroulement sur 12 heures : - 18h00 : Arrivée de la patiente en SDN - Enregistrement du RCF et des CU sur 30 min - 19h00 : Pose de la sonde de Foley (ou à double ballonnet) par le CDG/interne, enregistrement du RCF et des CU sur 1 heure - La patiente remonte dans sa chambre, plutôt secteur LEVRET - Surveillance clinique, réévaluation si douleur, contractions . Le lendemain à 19h : descente de la patiente en SDN, retrait du dispositif, enregistrement du RCF et des CU de principe. Réévaluation des conditions locales obstétricales. Bishop 6 : péridurale et déclenchement syntocinon. Bishop : Césarienne. Le lendemain matin Analgésie : Si douleur : (Attention ces situations augmentent le risque de rupture utérine) - Si douleurs et entrée en travail : APD - Si douleurs sans entrée en travail : césarienne. 50 Annexe III : Score de Bishop 0 1 2 3 Dilatation Fermé 1-2 3-4 5cm Effacement Long Mi-Long Court Epais/Effacé Consistance Tonique Moyenne Mou Position Postérieure Intermédiaire Centré Présentation Mobile Appliquée Fixée Engagée 51 Titre et Résumé Objectif : Le taux de césarienne est de 21% en France et les femmes porteuses d'utérus cicatriciels représentent près de 19% des multipares. La présence d'une cicatrice utérine pose problème notamment lorsque l'accouchement doit être déclenché et que les conditions locales sont défavorables. La maturation par ballonnet semble être une alternative intéressante dans ce cas. A la Pitié Salpetrière, la maturation par ballonnet a été mise en place en 2011, avant l'introduction de cette méthode, une césarienne programmée était pratiquée lorsque les conditions locales étaient défavorables et que l'accouchement devait être déclenché. Notre objectif principal était d'étudier les issues obstétricales, maternelles ainsi que fœtales avant et après l'introduction de cette méthode. Notre objectif secondaire était d'étudier les différentes modalités de cette maturation. Matériel et Méthode : Il s'agissait d'une double étude quantitative rétrospective mono- centrique. La première partie comparait les issues obstétricales et néonatales avant et après la mise en place de la maturation par ballonnet. La deuxième partie décrivait et comparait les différentes modalités de maturation. Les patientes incluses étaient les femmes porteuses d'un utérus uni-cicatriciel présentant une grossesse monofoetale avec un fœtus en présentation céphalique ayant accouché suite à une césarienne ou une maturation pour conditions locales défavorables. Résultats : La mise en place de la maturation par ballonnet a permis un taux d'accouchement voie basse de 31% et diminuer le taux d'hémorragie du post-partum de 9 à 2%. Concernant les modalités de cette maturation, on ne retrouvait pas de différence significative entre les taux de césariennes ou les morbidités maternelles ou néonatales. Le protocole 24 heure semblait avoir des résultats plus encourageants. Conclusion : La mise en place de la maturation par ballonnet a permis un taux d'accouchement voie basse de 31% et de diminuer le taux d'hémorragies du post- partum. Le protocole de maturation idéal reste à trouver. Mots-clés : Utérus cicatriciel, Ballonnet, sonde de Foley, double-ballonnet Cook, déclenchement du travail 52 Title and Abstract Objective : There rate of cesarean is 21% in France and women with scarred uterus represent about 19% of multiparous women. A uterine scar raises problems especially when the cervix is unfavorable and induction of labor is needed. Using a balloon catheter for cervical ripening seems to be a good alternative in this case. In the maternity la Pitié Salpetrière, balloon catheter for cervical ripening appeared in 2011. Before the introduction of this method, a planned cesarean section was realized when there was medical indication for induction of labor and unfavorable cervix. Our main purpose was to study the maternal, fetal and obstetrical outcomes before and after the introduction of this method. Our secondary goal was to study the various procedures of this cervical ripening. Methods : It was a double, retrospective and monocentric study. The first part compared the outcomes before and after the appearance of balloon catheter for cervical ripening. The second part described and compared the various methods of cervical ripening with a balloon catheter. The patients included were women with a scarred uterus and a singleton pregnancy in cephalic presentation, who delivered after a cesarean or a cervical ripening for unfavorable cervix and indication for induction of labor. Results : Cervical ripening with a balloon catheter has led to a 31% rate of vaginal births and a decrease of post partum hemorrhage from 9 to 2%. Regarding the various procedures of this method, we find no differences between the cesarean rates and maternal or fetal morbidities. The protocol 24 hours seemed to have the most encouraging results. Conclusion : The development of cervical ripening with balloon catheter has led to a 31% rate of vaginal delivery and a significant decrease of post-partum hemorrhage. The best protocol of cervical ripening has yet to be found. Keywords : Scarred uterus, Foley catheter, double balloon catheter, induction of labor 53 | HAL | Scientific |
Les vaccins apprennent au système immunitaire (les défenses naturelles de l' organisme) à se défendre contre des maladies. | EMEA_V3 | Medicinal |
Environ 50% du calcium présent dans le sang se présente sous forme ionisée physiologiquement active, dont 5% sont complexés avec du citrate, du phosphate ou d' autres anions. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Impact de la crise sanitaire de la COVID-19 sur la santé mentale des étudiants à Rennes, France Jonathan Roux, Mathilde Lefort, Mélanie Bertin, Cindy Padilla, Judith Mueller, Ronan Garlantézec, Mathilde Pivette, Alain Le Tertre, Pascal Crepey To cite this version : Jonathan Roux, Mathilde Lefort, Mélanie Bertin, Cindy Padilla, Judith Mueller, et al. Impact de la crise sanitaire de la COVID-19 sur la santé mentale des étudiants à Rennes, France. 2021. hal- 03172226 HAL Id : hal-03172226 Preprint submitted on 17 Mar 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Impact de la crise sanitaire de la COVID-19 sur la santé mentale des étudiants à Rennes, France Jonathan Roux1, Judith Mueller2, Mathilde Lefort1, Ronan Garlantézec3, Mélanie Bertin1, Mathilde Pivette4, Cindy Padilla1, Alain Le Tertre4, Pascal Crépey1 2021-02-25 1 Univ Rennes, EHESP, REPERES Recherche en Pharmaco-Epidémiologie et Recours aux Soins EA 7449, 15 avenue du Professeur-Léon-Bernard, CS 74312, 35043 Rennes, France. 2 EHESP, Paris et Rennes, France ; Institut Pasteur, Paris, France. 3 CHU de Rennes, Univ Rennes, Inserm, EHESP, Irset (Institut de recherche en santé, environnement et travail), Rennes, France. 4 Santé publique France, French national public health agency, Direction des régions, Cellule Bretagne, Rennes, France. Abstract Pour lutter contre la pandémie de Covid-19, la France, comme de nombreux pays dans le monde, a dû mettre en place des mesures de contrôle pour ralentir la propagation du SARS-CoV-2. Ces mesures, qui ont un impact direct sur la vie quotidienne des Français, ne sont pas sans conséquences sur leur santé mentale, notamment pour la population des étudiants. Ainsi, lors du premier connement en avril 2020 près d'un tiers des étudiants présentait des signes de détresse psychologique d'après une étude nationale. Cependant, aucune donnée n'existe, à notre connaissance, concernant la santé mentale des étudiants suite au second connement du mois de novembre 2020. Cette étude a pour objectif d'évaluer l'impact de la crise sanitaire de la COVID-19 jusqu'au mois de novembre 2020 en France sur la santé mentale des étudiants au travers de divers indicateurs : détresse psychologique, soutien social, solitude, symptômes de dépression et symptômes d'anxiété. Elle se base sur les données recueillies dans le cadre de l'enquête longitudinale COVER portant plus largement sur les facteurs de risque et les comportements des étudiants de Rennes face à l'épidémie de Covid-19. Dans le cadre de cette enquête, 4261 étudiants Rennais issus de l'EHESP (Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique), la Rennes School of Business et Sciences Po Rennes ont été invités en décembre 2020 à répondre à un auto-questionnaire en ligne visant, pour partie, à évaluer leur santé mentale. Parmi les étudiants interrogés, 784 ont répondu au questionnaire (taux de participation de 18. 4%). Les résultats ont été redressé pour être représentatifs de la distribution par sexe des étudiants. Les signes d'une détresse psychologique ont été retrouvés chez 60. 3% des étudiants interrogés (Intervalle de conance à 95% (IC95%) [57. 0% ; 64. 1%]). Un étudiant sur cinq présentait des symptômes de dépression (IC95% [20. 3% ; 26. 4%]) et 37. 7% des symptômes d'anxiété (IC95% [34. 3% ; 41. 1%]). Plus d'un étudiant sur deux présentait des signes de solitude (IC95% [47. 9% ; 52. 1%]) et près d'un quart bénéciait d'un faible soutien social (IC95% [19. 8% ; 25. 9%]). Les femmes étaient davantage à risque de détresse psychologique et de symptômes d'anxiété comparativement aux hommes. Par ailleurs, les étudiants qui présentaient des dicultés nancières, qui bénéciaient d'un faible soutien social, qui se déclaraient en mauvaise santé ou qui avaient un sentiment de solitude étaient plus à risque de présenter jonathan. roux@ehesp. fr pascal. crepey@ehesp. fr 1 une détresse psychologique, ainsi que des symptômes d'anxiété ou de dépression. Les prévalences estimées de détresse psychologique, de symptômes dépressifs et anxieux sont inquiétantes dans cette population déjà vulnérable. Les symptômes et signes identiés sont probablement transitoires, et ne reètent que l'état psychologique des étudiants le mois précédent la réponse au questionnaire sans poser de diagnostic clinique. Néanmoins, ces résultats invitent à réestimer les risques et les bénéces des mesures impactant la vie des étudiants. Ils encouragent la mise en place d'actions de prévention des risques psychologiques à destination de ce public, comme des plateformes d'écoutes, le développement du soutien entre pairs ou la mise en place de mesures de contrôle qui permettent une reprise, au moins partielle, des cours en présentiel. Contexte La période des études est un moment o des situations de mal-être fréquentes et répétées peuvent engendrer de l'anxiété et des épisodes de détresse psychologique chez les étudiants. Les conditions de vie, les dicultés nancières, l'éloignement familial, l'isolement aectif et les incertitudes du milieu du travail sont autant de facteurs pouvant générer stress et mal-être chez ce public. Ainsi, dans l'enquête Conditions de vie 2016 de l'Observatoire national de la Vie Etudiante (OVE), seulement 15. 9% des étudiants interrogés ne ressentaient aucune fragilité psychologique (épuisement, stress, problèmes de sommeil, déprime, solitude ou isolement). 1 Par ailleurs, dans une autre enquête dédiée à la santé des étudiants, l'OVE annonçait que 20% des 18875 étudiants interrogés présentaient les signes d'une détresse psychologique dans les quatre semaines précédant l'enquête. 2 Ces deux études mettaient également en lumière des disparités selon le genre de l'étudiant avec plus de fragilités psychologiques chez les femmes que chez les hommes. 1, 2 Par ailleurs, une enquête sur la détresse psychologique et le stress réalisée en mars 2017 auprès de 1149 étudiants rennais dans le cadre du cours international d'épidémiologie appliquée (cours IDEA) a révélé que la prévalence de la détresse psychologique était de 34. 2% dans cette population (données non publiées). Cette enquête a également estimé que 13. 7% des étudiants présentaient des signes d'isolement social (mesuré à partir de la Health Canada Social Isolation Scale). 3 Depuis le début de l'année 2020, la France, comme la majorité des pays du monde, fait face à la pandémie de SARS-CoV-2. Cette épidémie a conduit le gouvernement français à prendre diverses mesures sur le plan de la restriction des déplacements, de la fermeture des commerces ou des établissements scolaires. Ainsi, deux connements ont été décrétés en France depuis le début de l'épidemie : un premier décrété le 16 mars 2020 d'une durée de 55 jours et un second du 30 octobre au 15 décembre 2020. Ces connements ont eu plusieurs répercussions notamment psychologiques comme le montrent les résultats de l'étude COCLICO (Coronavirus Containment Policies and Impact on the Population's Mental Health) menée en France en avril 2020 d'après laquelle 33% des Français de plus de 18 ans interrogés souraient de détresse psychologique lors du premier connement. 4 Avec le deuxième connement, l'ensemble des universités françaises a fortement restreint l'accueil sur place des étudiants depuis le 30 octobre 2020 et l'enseignement en distanciel s'est généralisé pour les étudiants. Depuis le début de l'année 2021, plusieurs mesures ont été mises en place pour les étudiants, comme le retour des publics les plus fragiles en petits groupes au sein des universités ou encore plus récemment la possibilité de revenir en présentiel un jour par semaine. Malgré ces mesures, la grande majorité des 1 675 100 étudiants français5 reste aujourd'hui confrontée à des enseignements à distance. A notre connaissance, seules trois études ont été eectuées en France sur le sujet de la santé psychologique des étudiants durant l'épidémie de la COVID-19 et portaient sur l'impact du premier connement du mois de mars 2020. 68 La première réalisée par l'Université de Bordeaux a montré que 32. 5% des 1335 étudiants interrogés présentaient des symptômes dépressifs et 24. 0% des symptômes anxieux. 6 La seconde étude portée par le Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) de Lille sur 69054 étudiants répondants faisait état de 22. 4% d'étudiants en détresse sévère, 16. 1% de dépression sévère et 27. 5% de haut niveau d'anxiété. 7 2 Les facteurs de risque associés à au moins un de ces états psychologiques étaient le fait d'être une femme (OR 2. 10 ; Intervalle de conance à 95% (IC95%) [2. 02 ; 2. 19]), d'avoir subi une perte de revenus (OR 1. 28 ; IC95% [1. 22 ; 1. 33]), d'avoir des antécédents psychiatriques (OR 3. 28 ; IC95% [3. 09 ; 3. 48]) ou d'être isolé socialement entre autres. 7 Enn dans la troisième étude eectuée par l'OVE auprès de 6130 étudiants d'université et de grandes écoles, 31% des étudiants présentaient les signes d'une détresse psychologique et 50% déclaraient avoir souert de solitude ou d'isolement pendant le connement. 8 Depuis octobre 2020, l'EHESP en collaboration avec Santé publique France et l'ARS Bretagne mène une enquête épidémiologique sur les facteurs de risque et les comportements des étudiants de Rennes au cours du temps face à l'épidémie de COVID-19 (Etude COVER). Cette enquête a pour but de mieux identier les mécanismes de transmission du virus an d'identier les meilleurs moyens d'informer et de former les étudiants mais aussi de lutter contre la propagation de l'épidémie. Dans le cadre de cette dernière, un questionnaire portant plus spéciquement sur l'impact psychologique du second connement a été envoyé aux étudiants. Dans ce contexte, ce rapport presente les résultats préliminaires de ce questionnaire an de décrire l'impact psychologique de la crise sanitaire jusqu'en novembre 2020 chez les étudiants rennais. Méthodes Population d'étude L'enquête COVER est une étude de cohorte prospective démarrée en octobre 2020. Elle consiste en l'envoi régulier d'auto-questionnaires accessibles par internet aux étudiants de 3 établissements d'enseignement supérieur rennais : l'EHESP, la Rennes School of Business et Sciences Po Rennes. Au total, 4261 étudiants ont été sollicités pour participer au questionnaire portant sur l'impact psychologique du second connement. Les étudiants internationaux (y compris francophones) n'ont pas été interrogés dans ce questionnaire, ce dernier ayant été rédigé en français uniquement. Le deuxième questionnaire, faisant l'objet de ce rapport, a été envoyé le 7 décembre 2020 à l'ensemble des étudiants interrogés et une unique relance a été eectuée le 17 décembre 2020. Variables recueillies Cinq indicateurs liés à des états psychologiques et issus d'échelles de mesure validées en français ont été considérés dans l'étude : la détresse psychologique, l'isolement social, la solitude, l'anxiété et la dépression (Table 1). Le niveau de détresse psychologique a été mesurée avec l'échelle du Mental Health Inventory en 5 items (MHI-5), issue de l'échelle de qualité de vie SF-36. 9, 10 A partir de ces items, un score sur 100 a été calculé. Un score inférieur à 52 (< 52) conduisait à catégoriser l'étudiant comme sourant de détresse psychologique. 11 L'isolement social a été mesuré au moyen de l'Oslo 3-item social support scale (OSSS-3)12 et les étudiants ont été catégorisés en 3 groupes : soutien social faible (< 8), soutien social modéré (9-11) et soutien social élevé (> 12). 13 La solitude de l'étudiant a été mesurée au moyen de la UCLA 3-item loneliness scale. 14 Un score supérieur à 5 (>5) a conduit à conclure que l'étudiant sourait d'un sentiment de solitude. 15 Enn l'anxiété et la dépression sont deux dimensions de l'échelle Hopital Anxiety and Depression (HAD) utilisée dans notre étude. 16 Un score supérieur à 11 (> 11) sur la dimension anxiété (resp. dépression) a conduit à considérer que l'étudiant présentait des symptômes d'anxiété (resp. de dépression). 16 Pour les questions des échelles MHI-5 et HAD, les étudiants étaient interrogés sur leur ressenti et leurs sentiments au cours des 4 semaines précédents la réponse au questionnaire. Aucune notion de temporalité n'était indiquée dans les questions mesurant le soutien social et la solitude. 3 Table 1 : Echelles psychométriques utilisées dans le questionnaire 5 3 3 7 7 100 15 9 21 21 Interprétation Détresse (< 52) Soutien social faible (< 8) Soutien social modéré (9-11) Soutien social élevé (> 12) Sentiment de solitude (>5) Symptômes dépressifs certains (> 11) Symptômes anxieux certains (> 11) Berwick et al. 1991 ; Leplège et al. 1998 ; European Opinion Research Group 2003 Dalgard 1996 Référence Huges et al. 2004 ; Steptoe et al. 2013 Zigmond et al. 1983 Abbrevation MHI-5 OSSS-3 Mental health inventory-5 Oslo 3-item social support scale Détresse psychologique Soutien social Echelle Outcome Nombre d'items Score maximal UCLA-3 HAD UCLA 3-item loneliness scale Hospital Anxiety and Depression Solitude Dépression Anxiété 4 En parallèle de ces variables d'intérêt, les caractéristiques socio-démographiques et universitaires ont été recueillies : genre, âge, établissement d'inscription et niveau d'études des étudiants. An d'approximer leur niveau socio-économique, nous avons utilisé le fait que l'étudiant bénécie d'une bourse de l'enseignement supérieur et nous l'avons également questionné sur l'état de ses nances au moment de l'enquête (Vous diriez que nancièrement. . . ) avec les possibilités de réponse vous êtes à l'aise, ça va, c'est juste, il faut faire attention, vous y arrivez dicilement, ne souhaite pas répondre. An d'estimer leur état de santé, les étudiants étaient interrogés sur leur santé perçue (De façon générale, diriez-vous que votre état de santé est. . . ) de Très bonne à Mauvaise/Très mauvaise, sur leur risque perçu de développer une forme grave de la COVID-19 (Vous considérez-vous comme à risque de développer une forme grave de la Covid-19 ? ), ainsi que sur leurs antécédents de consultations avec un spécialiste de la santé mentale au cours des 6 mois précédent le second connement (Avez-vous été suivi par un psychiatre, un psychologue ou un autre psychothérapeute pendant plus de 6 mois pour un problème d'ordre psychologique ? ). D'autres variables ont été recueillies dans ce questionnaire mais ne sont pas présentées car non utilisées dans la présente étude. Analyse statistique Les variables d'intérêt ont été décrites en termes de nombres et de pourcentages pour les variables qualitatives et de médiane et d'intervalle interquartile pour les variables quantitatives. Les prévalences des 5 indicateurs de santé mentale ont été pondérées en fonction de la répartition des genres dans chacun des 3 établissements considérés. Des régressions logistiques pondérées sur le genre ont ensuite été eectuées an d'identier les facteurs associés avec la détresse psychologique, les symptômes anxieux et les symptômes dépressifs. Une sélection selon le critère de l'AIC a été réalisée an d'obtenir le modèle le plus parcimonieux. La signicativité des tests a été xée à 5% dans l'ensemble des analyses. Toutes les analyses statistiques ont été eectuées en utilisant le logiciel R. 17 Aspects réglementaires L'accord des diérentes universités dans lesquelles les étudiants ont été invités à participer à l'enquête a été recueilli auprès des doyens de chacun des établissements. Le consentement éclairé des étudiants à participer à l'enquête a été recueilli au début du questionnaire dans le respect du RGPD (Réglement Général sur la Protection des Données). L'ensemble du recueil et du traitement des données anonymisées a été efectué dans le cadre de la méthodologie de référence MR004 (déclaration et enregistrement auprès de la CNIL et du Health Data Hub). Résultats Au total, parmi les 4261 étudiants interrogés, 784 ont répondu à l'ensemble du questionnaire, soit un taux de participation de 18. 4%. Les caractéristiques des étudiants ayant répondu sont rassemblées dans la Table 2 (descriptifs par établissement (Tables S1, S3 et S5). Parmi les participants à ce questionnaire, 293 (37. 4%) étaient des nouveaux participants à l'étude COVER (participants n'ayant pas participé au premier questionnaire du mois d'octobre). Les taux de participation par établissement étaient de 31. 6% pour l'EHESP, 13. 4% pour la Rennes School of Business et 25. 5% pour Sciences Po Rennes. Les étudiants ayant répondu à notre questionnaire étaient majoritairement des femmes (68. 2%) avec un âge médian de 21 ans (minimum 17 ans et maximum 49 ans) et 52. 4% d'entre eux préparaient un diplôme du deuxième cycle universitaire. Les étudiants boursiers représentaient 27. 2% de notre échantillon, 8. 5% déclarent avoir des dicultés nancières et 6. 3 % se percevaient comme étant dans un mauvais état de santé. Concernant les indicateurs psychologiques évalués dans le questionnaire (prévalences pondérées selon le genre des étudiants pour chaque établissement (Tables S2, S4 et S6), 60. 6% des étudiants (IC95% [57. 0% ; 64. 1%]) présentaient des signes de détresse psychologique. La part d'étudiants ayant un soutien 5 Table 2 : Caractéristiques socio-démographiques des étudiants interrogés (N 784). Paramètre Genre Femme Homme Age, médiane (IQR) Université EHESP Rennes School of Business Sciences Po Rennes Diplôme préparé Licence 1 Licence 2 Licence 3 Master 1 Master 2 Boursier Non Oui Situation nancière Vous êtes à l'aise Ca va C'est juste, il faut faire attention Vous y arrivez dicilement Ne souhaite pas répondre A risque de développer une forme grave Non Oui Ne souhaite pas répondre Antécédents de suivi psychologique Non Oui Santé perçue Très bonne Bonne Assez bonne Mauvaise/Très mauvaise IQR : Intervalle inter-quartile Valeur 535 (68. 2%) 249 (31. 8%) 21. 0 (19. 0-23. 0) 66 ( 8. 4%) 445 (56. 8%) 273 (34. 8%) 107 (13. 6%) 122 (15. 6%) 144 (18. 4%) 207 (26. 4%) 204 (26. 0%) 571 (72. 8%) 213 (27. 2%) 248 (31. 6%) 293 (37. 4%) 162 (20. 7%) 67 ( 8. 5%) 14 ( 1. 8%) 718 (91. 6%) 49 ( 6. 2%) 17 ( 2. 2%) 701 (89. 4%) 83 (10. 6%) 288 (36. 7%) 341 (43. 5%) 106 (13. 5%) 49 ( 6. 2%) 6 Table 3 : Prévalence des diérents troubles psychologiques parmi les étudiants interrogés (N 784). 39. 4% [35. 9% ; 43. 0%] 60. 6% [57. 0% ; 64. 1%] 62. 3% [58. 9% ; 65. 7%] 37. 7% [34. 3% ; 41. 1%] 76. 8% [73. 6% ; 79. 7%] 23. 2% [20. 3% ; 26. 4%] Pourcentage [IC95%] Indicateur Détresse psychologique Non Oui Anxiété Symptomatologie douteuse ou absente Symptomatologie certaine Dépression Symptomatologie douteuse ou absente Symptomatologie certaine Soutien social Soutien social faible Soutien social modéré Soutien social élevé Echelle de solitude Absence de sentiment de solitude Sentiment de solitude IC95% : Intervalle de conance à 95%. Résultats pondérés sur le genre des étudiants interrogés pour chaque établissement participant. 22. 7% [19. 8% ; 25. 9%] 50. 1% [46. 5% ; 53. 7%] 27. 2% [24. 1% ; 30. 6%] 48. 5% [44. 9% ; 52. 1%] 51. 5% [47. 9% ; 55. 1%] social faible était égale à 22. 7% (IC95% [19. 8% ; 25. 9%]). Plus d'un étudiant sur deux sourait d'un sentiment de solitude. Trente-huit pour cent (IC95% [34. 3% ; 41. 1%]) des étudiants présentaient des symptômes d'anxiété et 23. 2% (IC95% [20. 3% ; 26. 4%)]) des symptômes de dépression déterminés via l'échelle psychométrique HAD. Les Figures 1 à 3 présentent respectivement les facteurs associés à la détresse psychologique, aux symptômes dépressifs et anxieux. Les femmes présentent un risque plus important de détresse psychologique et de symptômes anxieux que les hommes (OR 2. 0 ; IC95% [1. 4 ; 2. 8] et OR 2. 2 ; IC95% [1. 5 ; 3. 1]). En revanche, aucun lien statistiquement signicatif n'a été observé entre le genre et les symptômes de dépression. Les étudiants qui présentaient des dicultés nancières, bénéciaient d'un faible soutien social, qui se déclaraient en mauvaise santé avec un fort sentiment de solitude étaient plus à risque de détresse psychologique et de symptômes anxieux et dépressifs. La prévalence de ces trois indicateurs psychologiques était également plus élevée pour les personnes avec des antécédents de suivi psychologique, mais le lien n'était statistiquement signicatif qu'avec les symptômes d'anxiété. Enn, les étudiants de Licence 2, Licence 3 et Master 1 semblaient plus à risque de détresse psychologique que ceux en Master 2. Discussion Cette étude fournit des éléments préliminaires concernant l'impact psychologique de la crise sanitaire jusqu'en novembre 2020 en France sur la population étudiante. Pour ce faire, nous avons administré un questionnaire en ligne utilisant plusieurs échelles psychométriques validées en français à l'ensemble des étudiants de trois établissements d'enseignement supérieur de Rennes. Notre étude révèle un taux élevé de détresse psychologique parmi les étudiants égal à 60. 6% (IC95% 7 Figure 1 : Forestplot des résultats de la régression logistique identiant les facteurs liés aux signes de détresse psychologique (N 784 - Résultats pondérés sur le genre des étudiants interrogés pour chaque établissement participant) Figure 2 : Forestplot des résultats de la régression logistique identiant les facteurs liés aux symptômes dépressifs (N 784 - Résultats pondérés sur le genre des étudiants interrogés pour chaque établissement participant) 8 GenreNiveau d'étudeFinancesEchelle de solitudeSanté perçueAntécédents de suivi psychologiqueHommeFemmeMaster 2Master 1Licence 3Licence 2Licence 1Vous êtes à l'aiseCa vaC'est juste, il faut faire attentionVous y arrivez difficilementNe souhaite pas répondreAbsence de sentiment de solitudeSentiment de solitudeTrès bonneBonneAssez bonneMauvaise/Très1. 97 (1. 37, 2. 84)Ref. 1. 65 (1. 03, 2. 65)1. 87 (1. 09, 3. 18)2. 96 (1. 59, 5. 52)1. 58 (0. 86, 2. 92)Ref. 1. 07 (0. 71, 1. 63)2. 35 (1. 35, 4. 09)1. 86 (0. 88, 3. 92)0. 81 (0. 28, 2. 36)Ref. 7. 05 (4. 89, 10. 15)Ref. 1. 80 (1. 22, 2. 64)2. 23 (1. 21, 4. 12)12. 65 (3. 19, 50. 14)Ref. 1. 61 (0. 89, 2. 91)VariablenOdds ratioValeur0. 5125102050GenreFinancesSoutien socialEchelle de solitudeSanté perçueA risque de développer une forme graveAntécédents de suivi psychologiqueHommeFemmeVous êtes à l'aiseCa vaC'est juste, il faut faire attentionVous y arrivez difficilementNe souhaite pas répondreSoutien social élevéSoutien social modéréSoutien social faibleAbsence de sentiment de solitudeSentiment de solitudeTrès bonneBonneAssez bonneMauvaise/Très mauvaiseNonOuiNe souhaite pas0. 89 (0. 59, 1. 34)Ref. 1. 15 (0. 70, 1. 89)1. 57 (0. 90, 2. 71)2. 59 (1. 33, 5. 03)0. 67 (0. 06, 7. 14)Ref. 1. 45 (0. 86, 2. 47)2. 33 (1. 26, 4. 30)Ref. 3. 56 (2. 26, 5. 61)Ref. 1. 03 (0. 65, 1. 63)1. 18 (0. 63, 2. 21)9. 46 (4. 29, 20. 83)Ref. 1. 65 (0. 86, 3. 17)3. 98 (1. 39, 11. 37)Ref. 1. 55 (0. 89, 2. 70)VariablenOdds ratioValeur0. 10. 20. 51251020 Figure 3 : Forestplot des résultats de la régression logistique identiant les facteurs liés aux symptômes d'anxiété (N 784 - Résultats pondérés sur le genre des étudiants interrogés pour chaque établissement participant) [57. 0% ; 64. 1%]). Cette proportion apparat comme étant 1. 8 fois plus importante que lors de la précédente étude réalisée par notre équipe en 2017 dans laquelle elle s'élevait alors à 34. 2% (données non publiées). Elle est également plus importante que dans les autres études menées sur les étudiants français (22. 4% dans l'étude du CHU de Lille7 et 31% dans l'étude de l'OVE). 8 Ces diérences peuvent être dues à l'échelle psychométrique utilisée (22-item Impact of Events Scale-Revised pour l'étude lilloise7 et MHI-5 dans notre étude et l'étude de l'OVE), 8 mais aussi à un eet délétère cumulatif des connements successifs, comme suggéré dans les résultats en population générale de Santé publique France avec l'enquête CoviPrev, 18 les deux études ayant été réalisées durant le premier connement. Par ailleurs, même si nous utilisons la même échelle que l'OVE, nous avons choisi un seuil plus restrictif à 52 alors qu'il est de 56 dans l'étude de l'OVE, 8 la prévalence que nous décrivons est donc sous-estimée par rapport à celle de l'OVE. Cette forte augmentation soulève l'hypothèse d'un eet important du second connement du mois de novembre et de la situation épidémique liée à la Covid-19 sur la santé mentale des étudiants. De plus, on ne peut exclure que les connements successifs ont pu entraner un isolement plus important de certains étudiants comme retranscrit par les 51. 5% (IC95% [47. 9% ; 55. 1%]) des étudiants interrogés qui ressentent un sentiment de solitude et le fait qu'un étudiant sur 5 bénécie d'un soutien social faible. Notre étude estime que 23. 2% (IC95% [20. 3% ; 26. 4%]) des étudiants interrogés présentent des symptômes d'une dépression. Ce chire est cohérent avec ceux avancés dans les deux études portant sur la santé mentale des étudiants lors du premier connement (32. 5% dans l'étude de Bordeaux6 et 16. 1% dans l'étude de Lille). 7 Nous estimons qu'une plus forte proportion d'étudiants présentent des symptômes d'un état d'anxiété (37. 7% (IC95% [34. 3% ; 41. 1%]) par rapport à ces autres études. 6, 7 Cette augmentation peut être une conséquence du deuxième connement mais peut également provenir des diérentes échelles de mesure psychométriques utilisées dans chacune d'elles et pouvant donc faire varier les estimations, notamment le fait que l'échelle HAD ne permette pas de poser un diagnostic d'anxiété ou de dépression. Les facteurs de risque associés aux diérents états psychologiques considérés dans notre étude sont cohérents avec les facteurs identiés dans la littérature : notamment le genre féminin, 4, 6, 7 avoir des antécédents de suivi psychologique, 4, 6, 7 être dans situation nancière dicile, 4, 6, 7 et avoir un faible soutien social. 4, 7 Dans nos résultats, il apparat également que le sentiment de solitude6 et la santé perçue sont deux facteurs fortements associés avec les 9 GenreFinancesSoutien socialEchelle de solitudeSanté perçueAntécédents de suivi psychologiqueHommeFemmeVous êtes à l'aiseCa vaC'est juste, il faut faire attentionVous y arrivez difficilementNe souhaite pas répondreSoutien social élevéSoutien social modéréSoutien social faibleAbsence de sentiment de solitudeSentiment de solitudeTrès bonneBonneAssez bonneMauvaise/Très2. 16 (1. 50, 3. 09)Ref. 0. 98 (0. 65, 1. 46)1. 86 (1. 16, 3. 00)2. 82 (1. 52, 5. 24)3. 02 (0. 79, 11. 45)Ref. 1. 33 (0. 89, 2. 00)1. 67 (1. 02, 2. 72)Ref. 3. 17 (2. 25, 4. 48)Ref. 1. 43 (0. 98, 2. 09)2. 08 (1. 23, 3. 54)4. 81 (2. 19, 10. 54)Ref. 1. 92 (1. 14, 3. 22)VariablenOdds ratioValeur12510 troubles psychologiques étudiés, indiquant des leviers potentiels pour des actions de soutien envers les étudiants. Cette étude a été réalisée sur 3 établissements d'enseignement rennais diérents en taille, en diplômes préparés mais aussi en disciplines enseignées (grandes écoles et milieu universitaire). Cette hétérogénéité de la population cible, associée au bon taux de participation (18. 4%), nous laissent penser que nos résultats peuvent être potentiellement généralisés à l'ensemble des étudiants rennais. De plus, les femmes étant plus à risque de développer des troubles psychologiques que les hommes, nous avons procédé à une pondération dans l'estimation des prévalences des troubles psychologiques mais aussi des modèles de régression. Par ailleurs, chacun des troubles psychologiques a été estimé à partir d'échelles psychométriques validées en français permettant ainsi une bonne estimation des prévalences des diérents troubles et une comparabilité avec des études ultérieures. Néanmoins, comme évoqué précédemment, l'échelle HAD utilisée pour estimer la présence de symptômes dépressifs ou anxieux ne perment pas de conclure à un diagnostic clinique de dépression ou d'anxiété. En eet, les symptômes identiés sont probablement transitoires comme les signes de détresse psychologique, et ne reètent que l'état psychologique des étudiants le mois précédent la réponse au questionnaire. Par ailleurs, notre échantillon était constitué de 293 (37. 4%) nouveaux participants par rapport à ceux ayant participé au premier questionnaire de l'étude COVER, qui ne portait pas sur la santé mentale. Les étudiants étant informés dans le mail d'invitation de participation au questionnaire du sujet de ce dernier, il est possible que notre étude soure d'un biais de sélection, puisque les personnes sourant de détresse psychologique, de dépression ou d'anxiété ont pu être plus enclines à participer au questionnaire. Cependant, une comparaison des prévalences sur les trois indicateurs principaux (détresse psychologique, symptômes dépressifs et anxieux) n'a pas révélé de diérence notable entre les nouveaux participants et ceux ayant répondu au premier questionnaire (données non présentées). Néanmoins, en dépit des méthodes statistiques déployées pour limiter ce biais de sélection, il est possible que les prévalences des troubles psychologiques soient sur-estimées, ce biais étant également probable dans les autres études sur le sujet. Enn, même si la santé mentale des étudiants était déjà une problématique importante avant la crise sanitaire liée au COVID-19, 2 nous ne disposons pas d'estimation de la prévalence des troubles psychologiques avant le second connement ou le début de la pandémie sur cette population, ce qui ne nous permet pas d'avoir des valeurs de référence. C'est pourquoi, an d'approcher ce niveau, nous avons utilisé les résultats non publiés de l'étude réalisée dans le contexte du cours IDEA en 2017 sur la santé mentale des étudiants, dans laquelle étaient estimés la détresse psychologique et l'isolement social. Conclusion La crise sanitaire liée au SARS-CoV-2 frappe les diérentes strates de notre société et notamment les populations qui ne sont pas considérés comme à risque de forme grave de la maladie comme les étudiants. Notre étude montre des prévalences inquiétantes de détresse psychologique, de symptômes dépressifs et anxieux dans cette population déjà vulnérable. Il est probable que l'augmentation des troubles psychologiques que nous décrivons soit majoritairement une conséquence transitoire des eets négatifs des mesures de lutte contre l'épidémie (cours en distanciel à l'université, connements, . . . ). Sans remettre en cause le bien fondé de la lutte contre la propagation virale, nos résultats invitent à réestimer les risques et les bénéces des mesures impactant directement la vie des étudiants. La prévention des contaminations, lorsqu'elle est pertinente, doit alors être associée à une stratégie de prévention des risques psychologiques, en particulier dans la population étudiante, comme la mise en place de plate-formes d'écoutes ou de soutien entre pairs. 10 Remerciements Les auteurs remercient les doyens des établissements inclus dans l'étude ainsi que les étudiants pour leur participation à l'étude COVER. Les auteurs remercient également la Professeure Viviane Kovess-Masféty pour sa relecture du rapport et ses commentaires. References 1 Observatoire national de la Vie Etudiante. Enquête nationale Conditions de Vie des étudiant. e. s 2016 - La santé des étudiants. 2017 de-vie/. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Observatoire national de la Vie Etudiante. Enquête sur la santé des étudiants 2016 - Repères sur la santé des étudiants. 2018 etudiants/. Division de la statistique de la santé, Statistique Canada. Enquête nationale sur la santé de la population - Cycles 1 et 2. 2017 11615/tbl/tblb-fra. htm#a1. Gandré, C. and Coldefy, M. and Rochereau, T. Les inégalités face au risque de détresse psychologique pendant le connement - Premiers résultats de l'enquête COCLICO du 3 au 14 avril 2020. 2020 %20face-au-risque-de-detresse-psychologique-pendant-le-connementpremiers-%20resultats- enquete-coclico. pdf. supérieur, de la recherche et de l'innovation. Ministère de l'enseignement Les étu- diants inscrits dans les universités françaises en 2019-2020 - Note d'information n19. 2020 universites-francaises-en-2019-2020. html. Arsandaux J, Montagni I, Macalli M, et al. Higher risk of mental health deterioration during the covid-19 lockdown among students rather than non-students. The french conns study. medRxiv 2020. 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SANCO directorate general, brussels, p 27. 2003. 11 12 13 14 15 16 17 18 Dalgard OS. Community health prole : A tool for psychiatric prevention. In trent, d. R. , Reed, c. (Eds. ), Promotion of mental health (vol. 5, pp. 681-695). Aldershot, UK : avebury. 1996. Kocalevent R-D, Berg L, Beutel ME, et al. Social support in the general population : Standardization of the oslo social support scale (OSSS-3). BMC Psychol 2018 ; 6. DOI : s40359-018-0249-9. Hughes ME, Waite LJ, Hawkley LC, Cacioppo JT. A short scale for measuring loneliness in large surveys : Results from two population-based studies. Research on Aging 2004 ; 26 : 65572. Steptoe A, Shankar A, Demakakos P, Wardle J. Social isolation, loneliness, and all-cause mortality in older men and women. Proceedings of the National Academy of Sciences 2013 ; 110 : 5797801. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 1983 ; 67 : 36170. R Core Team. 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Fièvre méditerranéenne familiale Secteurs : Ville et Hôpital COMMISSION DE LA TRANSPARENCE SYNTHESE D'AVIS 18 NOVEMBRE 2020 anakinra KINERET 100 mg/0, 67 mL, solution injectable en seringue préremplie Nouvelle indication L'essentiel Avis favorable au remboursement dans le traitement des patients atteints de fièvre méditerranéenne familiale (FMF) uniquement en cas de résistance, intolérance ou contre-indication à la colchicine. Quel progrès ? Pas de progrès dans la prise en charge. Quelle place dans la stratégie thérapeutique ? D'après les recommandations de prise en charge, en l'absence de traitement curatif, la prise en charge repose sur le traitement symptomatique des crises et leur prévention dans le but d'éviter les complications notamment liées à l'amylose et de préserver la qualité de vie des patients. Le traitement de la crise de la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) repose sur un traitement symptomatique exclusivement. Les accès inflammatoires nécessitent le repos et justifient un arrêt de travail ou des activités scolaires pendant la durée des symptômes. Le traitement des accès inflammatoires fait appel aux antalgiques, antipyrétiques, antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), à la corticothérapie la plus courte possible. Concernant les traitements de fond, en dehors de l'anakinra (anti-IL1) deux autres spécialités disposent à ce jour d'une AMM dans la FMF, la colchicine et le canakinumab (ILARIS, anti-IL1). HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/2 Synthèse d'Avis Selon le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) élaboré en 2013 ainsi que les recommandations de la ligue européenne de lutte contre les rhumatismes inflammatoires (EULAR) de 2016, la colchicine est efficace en prévention des crises et de l'amylose. Elle est recommandée en 1ère intention et doit être prise à vie quotidiennement. L'insuffisance rénale et hépatique sévères sont néanmoins des contre-indications à son utilisation. Chez les rares patients (3 à 5 %) non répondeurs ou résistants à la colchicine, les traitements biologiques, notamment les anti-IL 1 (canakinumab et anakinra) doivent être envisagés. Ils doivent être administrés tant que possible en association avec la colchicine afin de réduire le risque d'amylose (sauf en cas d'intolérance ou de contre-indication à celle-ci). En l'absence de données comparatives, l'anakinra et le canakinumab sont des options pouvant être utilisées au même stade de la stratégie. Selon le PNDS, les autres thérapeutiques proposées dans la littérature ont des effets controversés et ne peuvent être recommandés (corticoïdes, interféron alpha, thalidomide, anti TNF alpha, ). Place du médicament KINERET (anakinra) est un traitement de 2ème intention, au même titre qu'ILARIS (canakinumab), à réserver aux patients atteints de fièvre méditerranéenne familiale (FMF) ayant une résistance, une intolérance ou une contre-indication à la colchicine, compte tenu : - d'un usage bien établi en pratique clinique chez ces patients et de la reconnaissance de cette utilisation par les recommandations nationales et européennes et par les experts, - et de son efficacité documentée dans la littérature malgré le faible niveau de preuve des données disponibles, l'étude clinique de Ben-Zvi et al. 2017 et les nombreuses études observationnelles. Conformément à l'étude Ben-Zvi et al. 2017 et au RCP, la commission recommande que l'anakinra (KINERET) soit utilisé, tant que possible, en association avec la colchicine, seul traitement à avoir démontré une efficacité sur la survenue de l'amylose. L'attention du médecin est attirée sur le fait que, chez les patients n'ayant pas d'amélioration clinique, l'intérêt d'une poursuite du traitement par KINERET (anakinra) devra être reconsidéré. Recommandations particulières La Commission recommande : - que la décision d'instauration du traitement par KINERET (anakinra) soit prise après proposition documentée issue d'une réunion de concertation thérapeutique avec un centre de référence et de compétences dans la prise en charge de la FMF et, - que la 1ère injection sous-cutanée de ce médicament soit réalisée dans une structure de soins adaptée compte tenu du risque identifié rare mais grave de réactions systémiques à l'injection incluant des réactions anaphylactiques avec l'anakinra (ainsi qu'avec les autres traitements de fond biologiques). Ce document a été élaboré à partir de l'avis de la Commission de la transparence disponible sur HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/2 Synthèse d'Avis | HAS | Scientific |
Apport de I'IRM avec injection de gadolinium dans le diagnostic d'abcès de l'anneau mitral. A propos d'une observation | WMT16 | Scientific |
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