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Introduction Les problèmes associés à la gestion des ressources naturelles, en Afrique en particulier, prennent une place de plus en plus importante dans les préoccupations des déci-deurs politiques Au cours des deux dernières décennies, les communautés rurales du Burkina Faso, pays agricole à la lisière du Sahel en Afrique de l'Ouest, ont connu des changements et des stress importants Une pluviométrie plus faible et un accroissement démographique rapide se sont traduits par une dégradation des terres cultivées (érosion éolienne et hydrique, appauvrissement en matière organique et en nutriments, disparition d'arbres et d'arbustes) entranant une baisse des rendements agricoles Les paysans y font face en cultivant plus de terres, ce qui se fait aux dépens des jachères, accélérant ainsi la baisse de fertilité En conséquence, on assiste à l'augmentation des conflits entre agriculteurs et éleveurs et à une pression de plus en plus élevée sur les parcours et les terres communes Au-delà des problèmes liés à la croissance de la pression démographique, phénomène contre lequel on ne peut rien à court terme, la dégradation des ressources naturelles est souvent attribuée au système coutumier de gestion commune des ressources On reproche à ce dernier de ne pas s'inscrire dans une logique économique et d'être soumis à des contraintes socioéco-nomiques et culturelles qui contribuent à la dégradation des écosystèmes En effet, il semble que toute innovation technique ou socioéconomique qui risque de mettre en cause l'organisation de la société se heurte à une résis-tance sociale Au Burkina Faso, la question foncière a toujours été au centre du développement agricole Selon l'idée la plus répandue, le système foncier coutumier constitue une contrainte majeure à la modernisation de l'agriculture Il a été longtemps considéré comme un obstacle à l'investissement écrivait déjà que, dans le droit foncier voltaïque, droit collectif et droit individuel s'enchevêtrent et l'on peut penser que devant l'instabilité de leur titre foncier, des cultivateurs progressistes hésiteraient à entreprendre des améliora-tions foncières qui relèveraient la valeur de la terre Pour , les coutumes foncières s'opposent aux investissements créateurs ou les découragent Elles confinent les exploitants à l'autosubsistance et interdisent les travaux d'amélioration, d'entretien et de plantation d'arbres Un système foncier fonctionnel serait indispensable pour améliorer l'efficacité de la production agricole et la diversification de l'utilisation des terres C'est fort de cette conviction que le Conseil national de la révolution (CNR) a promulgué la réorganisation agraire et foncière en 1985 L'objectif visé était de briser les contraintes imposées par la gestion coutumière du foncier afin d'accélérer la croissance économique Cette réorganisation, malgré de multiples relectures pour l'adapter aux conditions du monde rural, n'a pu être effectivement appliquée C'est dire que la question foncière a toujours été un objectif majeur des politiques au Burkina Faso Elle reste cependant très controversée Le débat est ouvert entre les partisans d'une privatisation rapide, susceptible d'accélérer l'investissement, et ceux qui pensent qu'il faut se contenter de suivre une tendance naturelle progressive vers cette privatisation Ce qui est sûr, c'est que les institutions ou les mécanismes qui contrôlent l'utilisation et l'allocation des ressources doivent s'adapter à un contexte socioéconomique en évo-lution rapide En effet, dans la situation actuelle marquée par la dégradation de l'environnement et le besoin d'assurer la sécurité alimentaire, le souci de plus en plus ré-pandu des populations est d'investir dans l'amélioration des terres et la lutte contre la désertification Dans ce contexte, on peut se demander si la dynamique des changements en cours dans le milieu rural a eu raison des règles coutumières de gestion des terres En d'autres termes, le système foncier coutumier constituet-il encore une contrainte aux investissements agricoles, particulièrement à l'adoption des techniques de lutte contre la désertification ? Pour répondre à cette question, une enquête a été menée dans six villages du Burkina Faso afin d'identifier les techniques de lutte contre la dé-sertification en cours et le degré de leur mise en oeuvre en rapport avec le statut foncier 1 Régime foncier et développement Le système foncier coutumier a toujours été au centre de nombreuses controverses La grande majorité des éco-nomistes (surtout les économistes néoclassiques) mettent en doute son efficacité économique et écologique Il serait à l'origine de la piètre performance de l'agriculture en Afrique subsaharienne Les principaux arguments avancés par ces économistes sont qu'il n'encourage pas l'investissement Ce régime foncier coutumier est donc incompatible avec le développement Les auteurs cités soutiennent que la structure du régime foncier empêche la mobilisation des ressources productives De plus, ce système entrave l'accès à la terre pour des agriculteurs extérieurs au groupe possesseur de la terre Les auteurs attribuent les problèmes précédents à la tenure communautaire et au système coutumier de faire-valoir Pour eux, la modernisation de l'agriculture passe par la création d'unités économiques viables, l'investissement dans les exploitations Or, l'acceptation de l'investissement et la recherche de la rentabilité requièrent que les agriculteurs se sentent responsables de leur terre ) 2 , ce qui n'est pas le cas avec les modes coutumiers d'occupation et leur système de redistribution périodique des terres Des économistes considèrent aussi que les pesanteurs des modes coutumiers de tenure foncière bloquent l'accroissement de la productivité par hectare et par exploitant Or, cette vision est contestée de nos jours De nombreuses études ont montré que, contrairement à ce que pensent les économistes classiques, le système foncier coutumier est flexible, dynamique et s'adapte aux changements , et que la corrélation entre la sé-curité foncière et l'investissement n'est pas clairement établie Il en est de même de la sécurité foncière et de la productivité ) Les théories évolutionnistes des droits fonciers suggèrent quant à elles que le système foncier coutumier est efficace en situation de faible pression dé-mographique, mais devient obsolète dès que la pression augmente sur les ressources naturelles Elles affirment que la pression démographique croissante conjuguée à l'économie de marché crée un besoin d'investissement et pousse à modifier les régimes fonciers Une lecture historique de l'évolution des règles d'accès à la terre semble donner raison à ce second courant de pensée L'observation de l'environnement (institutionnel, économique, social et politique) montre qu'au Burkina Faso, les arrangements fonciers ont évolué sous l'action de certains facteurs (pression de la population sur le foncier, économie monétaire, individualisme éco-nomique, actions des ONG et des projets de développe-ment) et ont contribué à apporter des changements qui ont déstabilisé les structures coutumières de gestion du foncier Dans bon nombre de cas, ils évoluent de façon à donner plus de droit à l'individu , , , Régions étudiées et méthodologie La région ouest Elle est reconnue comme la première région agricole du Burkina Faso Située entre les isohyètes 700 et 1 200 mm, elle a un potentiel agro-sylvo-pastoral important, ce qui permet une gamme variée de productions La culture du coton, introduite par le colonisateur français et réhabilitée par les pouvoirs publics depuis l'indépen-dance du pays en 1960, a entrané des innovations techniques et sociales C'est la région qui possède le meilleur taux d'équipement en matériel agricole (40 % des exploitations) Avec moins de 30 % de la population, l'Ouest dispose de 35 % des surfaces arables du pays L'environnement démographique, eu égard à l'étendue de la région, n'est pas homogène La population relève des groupes ethniques Bwa, Sénoufo, Mossi, Lobi et Dagara Les densités de population sont faibles, ainsi que le taux d'intensité culturale La superficie agricole par habitant varie de 1, 5 à 4 ha L'abondance des terres agricoles est l'un des facteurs qui a suscité l'intérêt des migrants pour la région Leur installation s'est faite selon les mécanismes coutumiers d'insertion des étrangers, l'attribution des terres étant individuelle ou collective Dans le premier cas, les premiers arrivés se voyaient attribuer de vastes étendues de terres et ils pouvaient à leur tour en céder des portions à d'autres venus Dans le second cas, les autochtones attribuaient un secteur à un ensemble de migrants, lesquels devaient en assurer eux-mêmes la répartition Les facilités offertes aux premiers migrants ont stimulé l'ensemble du mouvement migratoire C'est cette poussée démogra-phique qui est à l'origine de la pression actuelle sur les ressources naturelles Il en a résulté une augmentation des superficies cultivées, une réduction de la durée de la jachère, une dégradation des terres, un changement de comportement des autochtones par rapport à l'exploitation de leur domaine foncier, une course à la terre provoquée par les migrants Le régime foncier coutumier Le Burkina Faso peut être considéré comme homogène sur le plan du régime foncier Sur toute l'étendue du territoire, sauf dans la partie sahélienne, on note l'existence d'un chef de terre, généralement descendant du lignage du groupe des premiers occupants de la terre Il assure les fonctions religieuses et juridiques et gère la terre pour le compte de la collectivité Il est l'autorité compétente en matière foncière C'est lui qui procède à la redistribution périodique des terres aux membres de la collectivité et aux étrangers, en tenant compte des besoins de chacun En procédant de la sorte, il évite l'accaparement et la sous-utilisation des terres Si, dans le Plateau central, le chef de terre est différent de celui du village, dans l'Ouest, il arrive que le chef de terre soit en même temps le chef de village Là o les deux fonctions sont séparées, le chef de terre rend compte au chef de village Ce régime foncier se fondait initialement sur une conception de la relation entre l'homme et la terre Il reposait sur le principe qu'il existe pour chaque homme un droit naturel à la terre, c'est-à-dire le droit pour tout individu, qu'il appartienne à la communauté ou non, de disposer d'une parcelle pour assurer sa subsistance Au sein du village, chaque groupe familial a un droit d'usage sur une partie du patrimoine foncier dont l'étendue est fonction des besoins Si un membre du groupe dispose d'assez de terres, il est moralement obligé d'en donner ou d'en prêter une partie à quiconque en fait la demande Deux types de droit d'usage sont reconnus par le régime foncier coutumier : -un droit d'usage permanent dévolu à tout membre de la famille étendue, du lignage ou du groupe qui partage l'appropriation collective des terres La distribution des terres est assurée par l'ané du groupe, qui joue le rôle de gérant du patrimoine foncier lignager ; -un droit d'usage temporaire accordé généralement à tout individu extérieur au groupe sous forme de prêt En principe, ce droit s'estompe avec l'arrêt de la mise en culture de la parcelle concédée Mais ce droit inhérent au prêt de terre est assorti d'obligations dans la plupart des communautés Il interdit à l'emprunteur de réaliser des ouvrages considérés comme signes d'appropriation de la terre, tels que la plantation d'arbres, le forage de puits, etc Ce schéma de fonctionnement du système foncier cadrait bien avec une agriculture de subsistance et avec une faible pression sur les ressources Cependant, l'accroissement de la population et l'évolution économique et institutionnelle ont favorisé des unités familiales restreintes et ont, de ce fait, entrané des perturbations dans les pratiques foncières, notamment dans les conditions d'accès à la terre Une certaine rigidité dans la transmission des droits s'est substituée à la possibilité de redistribution des terres lignagères, particulièrement dans les zones densément peuplées comme le Plateau central Comme le notait , le lot des terres communes dont l'usage était soumis au contrôle permanent et direct de l'ané du lignage a été progressivement partagé en parcelles et leur usage est devenu un droit héréditaire strict à l'intérieur des lignages La tendance actuelle est à subordonner de manière permanente les droits d'usage à ceux de possession Choix des villages et collecte des données Les six villages enquêtés ont été choisis de concert avec les structures de développement et des ONG qui travaillent dans les deux régions L'hypothèse de notre recherche étant d'évaluer l'impact du système foncier coutumier sur la mise en oeuvre des techniques de lutte contre la désertification, le choix s'est porté sur des villages o il existe une dynamique foncière en cours et qui ont bénéficié d'un accompagnement de la part des ONG et des projets de développement, particulièrement dans le domaine de la lutte contre la désertification et, d'une manière plus large, dans celui de l'intensification de la production agricole D Les producteurs qui entrent dans cette catégorie peuvent être propriétaires d'une petite portion des superficies qu'ils exploitent (champs de case), mais la majeure partie relève du village ou d'autrui Ils sont le plus souvent en situation de précarité, les terres pouvant leur être retirées chaque année Coutumièrement, les contrats qui les lient aux possesseurs ne leur permettent ni de planter des arbres ni d'entreprendre des améliorations foncières qui pourraient être considérées comme une affirmation de leur droit Cette restriction permettait de sécuriser les possesseurs En effet, la marque du travail était considérée comme une forme d'appropriation ; de ce fait, planter des arbres ou investir dans l'amélioration de la terre était anticipé comme une tentative de la part de l'emprunteur de s'approprier définitivement la terre Tout manquement à ces interdits pouvait alors conduire au retrait du champ , lorsqu'il écrivait qu' au fur et à mesure que la densité crot, c'est-à-dire que la terre se fait de plus en plus rare, la tenure se fait de moins en moins souple ; les règles de dévolu-tion successorale deviennent plus rigides, ce qui a pour effet de faire baisser la proportion des champs hérités et d'usage permanent hérité et de faire monter la proportion des champs prêtés L'évolution des chiffres peut également traduire un morcellement accru des terres lignagères ou familiales (fractionnement des champs entre héritiers), de sorte que les héritiers Cependant, ils peuvent doubler sur des sols de bonne qualité -La régénération naturelle assistée (RNA) : conseillée par les services étatiques (Agriculture, Eaux et Forêts) , elle consiste à épargner certains arbustes (arbres utiles et à usages multiples), de façon à reconstituer un couvert ligneux sur les champs Selon les producteurs, un certain taux de présence d'arbres sur les champs contribue à freiner l'écoulement de l'eau, donc à ré-duire l'érosion tout en permettant une restauration de la diversité biologique -Le paillage : il consiste à recouvrir le sol d'une couche de 2 cm d'herbes, équivalant de 3 à 6 t/ha, de branchages ou encore de résidus culturaux (tiges de mil ou de sorgho), de façon à stimuler l'activité des termites Ces derniers vont casser la croûte superficielle du sol en creusant des galeries sous les paillis Il en résulte un ameublissement du sol et une augmentation de sa porosité qui permettent une meilleure infiltration de l'eau L'application du paillis dans les zones semi-arides du Sahel, o l'érosion éolienne est présente, entrane une accumulation de particules sous forme de sédiments sous les paillis ( -le ralentissement du ruissellement diffus de surface qui les traverse, du fait de la rugosité de surface importante de la végétation de la bande enherbée ; -la diminution éventuelle de ce flux de ruissellement diffus, par infiltration accrue due à la pré-sence d'une végétation dense ; -le dépôt de sédiments du fait des deux processus précédents Les bandes enherbées jouent un rôle important pour les terrains drainés et ne trouvent leur pleine efficacité qu'en fonction de la topographie des lieux et de la nature des sols Naturellement, leur efficacité dépend aussi de leur largeur -La haie vive : elle est traditionnellement utilisée pour délimiter des parcelles ou des jardins, généralement de petite superficie Elle joue un rôle de brise-vent Elle contribue aussi à la conservation et à la restauration des sols en ralentissant le ruissellement des eaux de pluie et en réduisant l'érosion de long terme que les producteurs ne peuvent consentir que s'ils ont l'assurance d'en profiter Statut foncier et pratique des techniques de lutte contre la désertification Selon la coutume, les non-possesseurs fonciers n'avaient pas le droit de planter des arbres ou d'entreprendre des améliorations qui pourraient leur conférer une prééminence sur la terre En effet, l'entreprise d'une amélioration a été souvent interprétée comme une affirmation par l'étranger à un droit permanent et elle s'est, de ce fait, souvent heurtée à une résistance des possesseurs fonciers Ces restrictions ont conduit à une exploitation minière des terres En effet, le système coutumier d'exploitation des terres encourage les ménages à les exploiter jusqu'au degré maximal possible, mais ne les pousse guère à les entretenir ou à les améliorer Cependant, il semble que les transformations foncières, sociales et éco-nomiques en cours dans le milieu rural aient préparé les conditions d'une élimination progressive des différentes restrictions coutumières Une adoption diversifiée des techniques anti-désertification Le choix de telle technique dépend des types de sol et des moyens matériel et humain disponibles Perceptions des contraintes foncières par les acteurs locaux Le statut foncier actuel permet-il aux producteurs, en particulier aux non-possesseurs fonciers, d'investir dans la préservation des ressources naturelles ? Les résultats de l'enquête indiquent qu'un consensus se dégage en ce qui concerne les possesseurs fonciers Tous considèrent (à presque 100 %) qu'il n'existe plus de contrainte à la réali-sation des techniques de lutte contre la désertification La tendance est identique pour les non-possesseurs terriens, qui estiment également qu'il n'y a plus de contrainte, exception faite de la plantation d'arbres, mais à condition d'en informer le possesseur auparavant (plus de 80 % des producteurs par village) Cette information préalable du possesseur est surtout une formalité Elle relève des relations bilatérales, familiales ou de dépendance entre les acteurs, dont la qualité dépend beaucoup du respect des engagements pris Les non-possesseurs savent tous que, pour ce qui concerne les dons et les prêts à long terme, même si les possesseurs continuent d'exercer un contrôle social, ceux-ci ne peuvent plus reprendre leur terre que si le bénéficiaire s'est rendu coupable d'une faute grave Dans le cas contraire, une pression sociale s'exercerait sur eux Cela confère aux non-possesseurs une certaine assurance, tout en les incitant à maintenir de bons rapports avec les possesseurs Ces résultats sont corroborés par ceux obtenus au nord-ouest du Plateau central En effet, dans les villages de Lankoé et de Kiembara, respectivement 88 % et 56 % des ménages affirment ne plus subir de restriction dans les activités qu'ils peuvent conduire dans les champs, que ceux-ci aient été acquis par emprunt ou par donation ( , dans leur étude sur les micro-politiques foncières dans les villages de la province du Bam au Burkina Faso, indiquent que 92 à 98 % des personnes interrogées considèrent que les producteurs sont libres de gérer et d'aménager les terres qu'ils exploitent Seulement 2, 4 à 8 % des producteurs sont réticents en ce qui concerne la plantation d'arbres Des résultats similaires ont également été obtenus par Banderé et Batta (1999) dans l'Est du Burkina Faso En effet, ces derniers affirment que la question foncière n'intervient plus dans la décision du ménage d'investir dans les techniques de conservation des eaux et des sols Ils mentionnent que les ménages qui exploitent des parcelles empruntées ne sont pas inquiétés, les possesseurs ne les réclamant pas lorsqu'elles sont mises en valeur À Daboura (village de la région ouest), les autochtones encouragent les migrants à entreprendre des améliorations foncières, possesseurs et non-possesseurs terriens coopé-rant pour sauvegarder le potentiel de production de la terre Ces résultats contrastent cependant avec les affirmations de , selon lesquelles il est impossible de prévoir le temps que le paysan non-possesseur peut rester sur une parcelle au Burkina Faso Ce qui ressort également des résultats de nos enquêtes, c'est la différence de perception des producteurs entre les améliorations foncières et la plantation d'arbres Si les premières sont acceptées par la quasi-totalité des producteurs, la seconde semble poser encore des problèmes En effet, il existe une contradiction entre possesseurs et non-possesseurs fonciers sur la question Si la grande majorité des premiers affirment que la plantation est autorisée, les seconds considèrent que des entraves existent encore Ils sont plus nombreux dans les villages du Plateau central que dans l'Ouest (53 % à Kirsi et 67 % à Dafiré affirment que la plantation d'arbres ne leur est pas autorisée, contre 24 % à Dossi et 48 % à Bahoun) Cette contradiction témoigne des blocages ou des réti-cences qui persistent encore de la part des possesseurs fonciers En effet, la plantation d'arbres a toujours été considérée comme une tentative d'appropriation défini-tive parce qu'elle mobilise la terre pour une longue pé-riode Elle traduit la crainte des possesseurs de perdre le contrôle de cette terre Il semble donc que les évolutions récentes aient conduit les paysans à différencier améliorations foncières et plantation d'arbres Si la première technique conduit à une augmentation du potentiel de production de la terre, la seconde est considérée comme un moyen de matéria-lisation de l'appropriation de la terre et, par conséquent, elle reste difficilement acceptée Conclusion : la levée du blocage foncier Bien que le régime foncier coutumier soit encore le système dominant de gestion des ressources dans les sociétés du Burkina Faso, la combinaison de la croissance démographique, des changements techniques, éco-nomiques, climatiques et politiques a entrané une évo-lution des institutions D'une manière générale, il semble que les techniques de lutte contre la désertification soient acceptées par tous les ménages des villages enquêtés (exception faite de la plantation d'arbres) Ce besoin d'investir dans la réhabilitation des ressources naturelles s'expliquerait par la nécessité de maintenir ou d'accrotre la productivité d'une terre qui s'est appauvrie, suite à une exploitation continue non soutenue par des actions de restauration Il semble donc que la pression démogra-phique et les techniques culturales inadaptées qui ont engendré la dégradation des ressources naturelles aient créé un besoin d'investissement en matière de potentiel 138 S Ouédraogo et M. -C Sorgho Millogo : Natures Sciences agricole, indépendamment du statut foncier Dans certains cas, ce sont la disparition de la jachère et les difficultés d'acquisition des engrais minéraux qui ont obligé les producteurs à s'investir dans les améliorations agraires Présentement, il est de l'intérêt à la fois des possesseurs et des non-possesseurs fonciers d'inverser la tendance à la dégradation des terres, s'ils ne veulent pas compromettre à long terme l'avenir de la production agricole Les résultats des enquêtes suggèrent donc une évo-lution positive par rapport à la situation d'antan o le système foncier n'autorisait pas les investissements, particulièrement de la part des non-possesseurs terriens Les arrangements fonciers sont ainsi loin d'être statiques ; ils ont été assez souples pour permettre des adaptations ) De nos jours, ils sont en train d'évoluer sous la combinaison de la pression de la population, de la dégradation des ressources naturelles, de l'économie monétaire et de l'individualisme écono-mique On peut conclure qu'en ce qui concerne l'acceptation des techniques de lutte contre la désertification, les modes coutumiers d'accès à la terre ne jouent plus tellement un rôle de blocage social Le système foncier coutumier a été suffisamment souple pour permettre des ajustements des systèmes de production face aux changements socioéconomiques. | ISTEX | Scientific |
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L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN N Année 2018 THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 14 juin 2018 (Diplôme d'état) PAR Mathilde MAES Née le 02 Février 1987 à Roubaix (59) PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 14 JUIN 2018 QUELLES REPRÉSENTATIONS LES PERSONNES D'ORIGINE SÉNÉGALAISE ONT DE LA MÉDECINE TRADITIONNELLE AFRICAINE ET DE LA MÉDECINE OCCIDENTALE EXERCÉES EN FRANCE ? Étude qualitative réalisée en 2017 à Caucriauville (76) Madame le Professeur Véronique MERLE Président du jury : Directrice de thèse : Madame le Docteur Elsa FAGOT-GRIFFIN Membres du jury : Monsieur le Professeur Bertrand MACÉ Monsieur le Professeur Emmanuel LEFEBVRE Madame le Docteur Claire CHAPUZET DOYEN : ASSESSEURS : ANNEE UNIVERSITAIRE 2017 - 2018 U. F. R. DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN - Professeur Pierre FREGER Professeur Michel GUERBET Professeur Benoit VEBER Professeur Pascal JOLY Professeur Stéphane MARRET I - MEDECINE HCN Cardiologie HCN Cardiologie Havre Pédopsychiatrie HCN Chirurgie plastique Biochimie et biologie moléculaire HCN HCN Médecine interne PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Mr Frédéric ANSELME Mme Gisèle APTER Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR Mr Fabrice BAUER Mme Soumeya BEKRI Mr Ygal BENHAMOU Mr Jacques BENICHOU Mr Olivier BOYER Mme Sophie CANDON Mr François CARON Mr Philippe CHASSAGNE (détachement) HCN Médecine interne (gériatrie) Détachement Mr Vincent COMPERE Mr Jean-Nicolas CORNU Mr Antoine CUVELIER Mr Pierre CZERNICHOW (surnombre) Mr Jean-Nicolas DACHER Mr Stéfane DARMONI Mr Pierre DECHELOTTE Mr Stéphane DERREY HCN Maladies infectieuses et tropicales Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Epidémiologie, économie de la santé HCN Bio statistiques et informatique médicale Radiologie et imagerie médicale HCN Neurochirurgie HCN Immunologie UFR Immunologie HCN Urologie HB Pneumologie HCN HCH HCN HCN Informatique médicale et techniques de communication HCN Nutrition 2 Mr Frédéric DI FIORE Mr Fabien DOGUET Mr Jean DOUCET Mr Bernard DUBRAY Mr Frank DUJARDIN Mr Fabrice DUPARC Mr Eric DURAND Mr Bertrand DUREUIL Mme Hélène ELTCHANINOFF Mr Manuel ETIENNE Mr Thierry FREBOURG Mr Pierre FREGER Mr Jean François GEHANNO Mr Emmanuel GERARDIN Mme Priscille GERARDIN M. 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David MALTETE Mr Christophe MARGUET Mme Isabelle MARIE CB Cancérologie HCN Chirurgie Cardio Vasculaire SJ CB Thérapeutique - Médecine interne et gériatrie Radiothérapie HCN Chirurgie orthopédique - Traumatologique HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et traumatologique HCN Cardiologie HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale HCN Cardiologie HCN Maladies infectieuses et tropicales UFR Génétique HCN Anatomie - Neurochirurgie HCN Médecine et santé au travail HCN Imagerie médicale HCN Pédopsychiatrie HCN Physiologie HCN Néphrologie HCN Psychiatrie Adultes HCN Neurologie CB Hématologie HCN Médecine d'urgence HCN Dermato Vénéréologie Havre Pneumologie HCN Anatomie et cytologie pathologiques HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale HCN Chirurgie infantile HB HB Endocrinologie et maladies métaboliques Rhumatologie HCN Physiologie HB Médecine interne HCN Chirurgie Infantile HCN Chirurgie cardiaque HCN Histologie, embryologie, cytogénétique HCN Neurologie HCN HB Pédiatrie Médecine interne 3 Mr Jean-Paul MARIE Mr Loïc MARPEAU Mr Stéphane MARRET Mme Véronique MERLE Mr Pierre MICHEL M. Benoit MISSET Mr Jean-François MUIR (surnombre) Mr Marc MURAINE Mr Philippe MUSETTE Mr Christophe PEILLON Mr Christian PFISTER Mr Jean-Christophe PLANTIER Mr Didier PLISSONNIER Mr Gatan PREVOST Mr Jean-Christophe RICHARD (détachement) Mr Vincent RICHARD Mme Nathalie RIVES Mr Horace ROMAN Mr Jean-Christophe SABOURIN Mr Guillaume SAVOYE Mme Céline SAVOYECOLLET Mme Pascale SCHNEIDER Mr Michel SCOTTE Mme Fabienne TAMION Mr Luc THIBERVILLE Mr Christian THUILLEZ (surnombre) Mr Hervé TILLY M. Gilles TOURNEL Mr Olivier TROST Mr Jean-Jacques TUECH Mr Jean-Pierre VANNIER (surnombre) Mr Benot VEBER Mr Pierre VERA Mr Eric VERIN Mr Eric VERSPYCK Mr Olivier VITTECOQ HCN Oto-rhino-laryngologie HCN Gynécologie - Obstétrique HCN Pédiatrie HCN Epidémiologie HCN Hépato-gastro-entérologie HCN Réanimation Médicale HB Pneumologie HCN Ophtalmologie HCN Dermatologie - Vénéréologie HCN Chirurgie générale HCN Urologie HCN Bactériologie - Virologie HCN Chirurgie vasculaire HCN Endocrinologie HCN Réanimation médicale - Médecine d'urgence UFR Pharmacologie HCN Biologie du développement et de la reproduction HCN Gynécologie - Obstétrique HCN Anatomie - Pathologie HCN Hépato-gastrologie HCN Imagerie médicale HCN Pédiatrie HCN Chirurgie digestive HCN Thérapeutique HCN Pneumologie HB Pharmacologie CB Hématologie et transfusion HCN Médecine Légale HCN Chirurgie Maxillo-Faciale HCN Chirurgie digestive HCN Pédiatrie génétique HCN Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale CB Biophysique et traitement de l'image HB Service Santé Réadaptation HCN Gynécologie obstétrique HB Rhumatologie 4 Mme Marie-Laure WELTER HCN Physiologie HCN HCN HCN Nutrition HCN Pédiatrie UFR Immunologie HCN Biochimie HCN Hématologie HCN Neurophysiologie HCN Chirurgie Vasculaire Bactériologie Virologie Biochimie et biologie moléculaire MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Mme Nolle BARBIER-FREBOURG Mme Carole BRASSE LAGNEL Mme Valérie BRIDOUX HUYBRECHTS Mr Gérard BUCHONNET Mme Mireille CASTANET Mme Nathalie CHASTAN Mme Sophie CLAEYSSENS Mr Moïse COEFFIER Mr Serge JACQUOT Mr Jol LADNER Mr Jean-Baptiste LATOUCHE Mr Thomas MOUREZ Mr Gal NICOLAS Mme Muriel QUILLARD Mme Latitia ROLLIN Mr Mathieu SALAUN Mme Pascale SAUGIER-VEBER Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Mr David WALLON PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE Mr Thierry WABLE Mme Mélanie AUVRAY-HAMEL Biochimie et biologie moléculaire HCN Médecine du Travail HCN Pneumologie HCN Génétique HCN Génétique HCN Neurologie UFR Biologie cellulaire UFR UFR Communication Anglais HCN Epidémiologie, économie de la santé HCN Virologie HCN Anatomie 5 II - PHARMACIE PROFESSEURS Mr Thierry BESSON Mr Roland CAPRON (PU-PH) Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Mme Isabelle DUBUS Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur émérite) Mr Michel GUERBET Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Mme Christelle MONTEIL Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Mr Rémi VARIN (PU-PH) Mr Jean-Marie VAUGEOIS Mr Philippe VERITE MAITRES DE CONFERENCES Mme Cécile BARBOT Mr Jérémy BELLIEN (MCU-PH) Mr Frédéric BOUNOURE Mr Abdeslam CHAGRAOUI Mme Camille CHARBONNIER (LE CLEZIO) Mme Elizabeth CHOSSON Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Mme Cécile CORBIERE Mr Eric DITTMAR Mme Nathalie DOURMAP Mme Isabelle DUBUC Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Mr Abdelhakim ELOMRI Mr François ESTOUR Chimie Thérapeutique Biophysique Pharmacologie Biochimie Parasitologie Toxicologie Toxicologie Physiologie Toxicologie Microbiologie Pharmacie clinique Pharmacologie Chimie analytique Chimie Générale et Minérale Pharmacologie Pharmacie Galénique Physiologie Statistiques Botanique Législation pharmaceutique et économie de la santé Biochimie Biophysique Pharmacologie Pharmacologie Pharmacologie Pharmacognosie Chimie Organique 6 Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Mme Nejla EL GHARBI-HAMZA Mme Marie-Laure GROULT Mr Hervé HUE Mme Laetitia LE GOFF Mme Hong LU Mme Marine MALLETER Mr Jérémie MARTINET (MCU-PH) Mme Sabine MENAGER Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Mr Mohamed SKIBA Mme Malika SKIBA Mme Christine THARASSE Mr Frédéric ZIEGLER PROFESSEURS ASSOCIES Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Mr Jean-François HOUIVET PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Anaïs SOARES Parasitologie Chimie analytique Botanique Biophysique et mathématiques Parasitologie Immunologie Biologie Toxicologie Immunologie Chimie organique Chimie analytique Pharmacie galénique Pharmacie galénique Chimie thérapeutique Biochimie Pharmacie officinale Pharmacie officinale Anglais Bactériologie ATTACHES TEMPORAIRES D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mme Anne-Sophie CHAMPY Mr Jonathan HEDOUIN Mme Barbara LAMY-PELLETIER Pharmacognosie Chimie organique Pharmacie Galénique 7 LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Cécile BARBOT Mr Thierry BESSON Mr Roland CAPRON Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Mme Elisabeth CHOSSON Mme Isabelle DUBUS Mr Abdelhakim ELOMRI Mr Loïc FAVENNEC Mr Michel GUERBET Mr François ESTOUR Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Mme Martine PESTEL-CARON Mr Mohamed SKIBA Mr Rémi VARIN Mr Jean-Marie VAUGEOIS Mr Philippe VERITE Chimie Générale et minérale Chimie thérapeutique Biophysique Législation et économie de la santé Botanique Biochimie Pharmacognosie Parasitologie Toxicologie Chimie organique Physiologie Microbiologie Pharmacie galénique Pharmacie clinique Pharmacologie Chimie analytique 8 III MEDECINE GENERALE UFR Médecine générale PROFESSEUR Mr Jean-Loup HERMIL (PU-PH) MAITRE DE CONFERENCE Mr Matthieu SCHUERS (MCU-PH) PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS - MEDECINS GENERALISTES UFR Médecine générale Mr Emmanuel LEFEBVRE Mme Elisabeth MAUVIARD Mr Philippe NGUYEN THANH Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine Générale UFR Médecine générale UFR Médecine générale UFR Médecine générale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS - MEDECINS GENERALISTES Mr Pascal BOULET Mr Emmanuel HAZARD Mme Marianne LAINE Mme Lucille PELLERIN Mme Yveline SEVRIN UFR Médecine générale UFR Médecine Générale UFR Médecine Générale UFR Médecine générale UFR Médecine générale 9 ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS Génie Informatique Physiologie (ADEN) Sciences du Médicament Neurosciences (Néovasc) PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Mr Paul MULDER (phar) Mme Su RUAN (med) MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) Mme Galle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Mme Carine CLEREN (med) M. Sylvain FRAINEAU (phar) Mme Pascaline GAILDRAT (med) Mr Nicolas GUEROUT (med) Mme Rachel LETELLIER (med) Mme Christine RONDANINO (med) Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Mr Frédéric PASQUET Mme Isabelle TOURNIER (med) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE HCN - Hôpital Charles Nicolle CB - Centre Henri Becquerel CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation Chirurgie Expérimentale Biochimie (UMR 1079) Physiologie Physiologie de la reproduction Physiologie (Unité Inserm 1076) Sciences du langage, orthophonie 10 Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm 905) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079) Physiologie (Inserm U 1096) Génétique moléculaire humaine (UMR 1079) HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray SJ Saint Julien Rouen Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni improbation. 11 REMERCIEMENTS Veuillez trouver ici l'expression de ma profonde reconnaissance. Veuillez recevoir mes sincères remerciements. remercie d'avoir accepté de juger ce travail. À Madame le Professeur Véronique MERLE, pour l'honneur que vous me faites à présider ce jury. À Monsieur le Professeur Bertrand MACÉ, pour l'honneur que vous me faites à juger ce travail. À Monsieur le Professeur Emmanuel LEFEBVRE, pour votre engagement dans l'enseignement de la médecine générale dont j'ai pu bénéficier, pour vos encouragements et votre soutien. Je vous À Madame le Docteur Claire CHAPUZET, pour l'intérêt et l'enthousiasme que vous avez portés à À ma directrice de thèse, Madame le Docteur Elsa FAGOT-GRIFFIN, sans qui cette thèse n'aurait probablement jamais vu le jour. Tu trouveras dans ces pages toute ma gratitude. Je te remercie À Monsieur le Professeur Jean-Loup HERMIL, pour m'avoir permis d'effectuer des stages qui À Pierre-Yves DANDEL, Stéphanie GÉNESLAY, Haddia DIARRA et les directeurs d'associations de Caucriauville dans lesquelles j'ai réalisé cette étude, pour votre disponibilité, votre soutien et Aux participants de cette recherche, pour m'avoir accordé votre temps, sur des sujets parfois Aux docteurs Karine DECAUX et Laure-Élodie ANQUETIL pour m'avoir fait partager, avec chaleureusement pour ton aide et la qualité de ton apprentissage. difficiles, toujours avec une grande gentillesse. conviction, votre passion de la médecine générale. À Michèle DUBUC, pour notre collaboration à l'IME de Canteleu. ce travail. Soyez-en remerciée. sortaient des sentiers battus. votre confiance à mon égard. 12 À mes parents, Pour m'avoir enseigné le goût du partage, les valeurs et l'amour du travail, pour votre soutien À mon père, pour m'avoir transmis tes passions multiples, pour cette vocation que tu as fait natre en moi, pour ton aide précieuse durant mes études et dans ma pratique quotidienne. À ma mère, pour tes innovations culinaires et ton amour inconditionnel de la cuisine, pour Pour votre soutien inestimable ces années durant. Un long chemin se termine. Pour nos passions À mes sœurs, Margaux et Léa, vers de beaux projets. permanent, pour avoir fait de moi la femme que je suis aujourd'hui. m'avoir appris le sens même des mots indulgence et patience. communes, qui nous mèneront, j'en suis convaincue, Pour votre affection particulière aux plaisirs gustatifs, Pour vos encouragements et votre confiance. À Charles, ma bouffée d'oxygène. À Manon, compagne de croix, À mes amis d'enfance, Élise, ma deuxième jumelle, Pour ton amour profond de la nature. Thomas et Dominique, jusqu'ici. Pour avoir toujours su mettre de la vie dans tes paroles. À mes beaux-frères, Olivier et Benot, Pour ton ouverture d'esprit, ta fougue et ton insolence, qui m'ont menée, en quelque sorte, Pour nos souvenirs indélébiles, pour votre générosité débordante et votre bienveillance. Pour ton naturel, ta bonne humeur et ta confiance, La Normandie aura eu raison de nous. Manue, À mes amis de fac, Pour notre complicité depuis le début de ces études, votre amitié m'est précieuse. Anaïs, Joséphine, Vincent, Denis, Benot (Fred pour les intimes), Annelise, Florine, Garance et Loren, 13 Pour vos idées engagées qui ont nourri ma réflexion et ma détermination. À mes amis de Lille, Lucile et Alexis, Pour tous ces bons repas. À mes amis normands, Pour m'avoir fait découvrir cette région, pour votre amitié sincère. À Fred, Stéph, Jordane, Alice, Laure, Alexandre, Thibault et Orianne, Pour tous ces moments passés ensemble, qu'ils puissent encore être nombreux ! Marine, Marie-Cécile et Charlotte, Pour m'avoir accueillie chez vous à bras ouverts, pour votre amour de la terre, pour m'avoir donné l'envie de m'installer ici, o je renoue peu à peu avec mes racines. À la famille Thirouin-Thomassin, À Lise, Hélène et Kiki, Pour ce stage mémorable. Pour notre amitié naissante. À Alice et aux amis du Vexin, Je pense fort à vous. À mes grands-parents, 14 Pour ton amour de la vie, sous toutes ses formes, Pour ton humour, ton écoute et ta sensibilité à toute épreuve. Tu fais de moi une femme épanouie. À Jean-Henri, 15 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. SOMMAIRE ABRÉVIATIONS . 18 AVANT-PROPOS . 19 INTRODUCTION . 21 Caucriauville : bassin de population immigrée principalement sénégalaise . 21 Dimension culturelle des soins . 23 Quelques définitions . 23 2. 1. Approche interculturelle des soins . 24 2. 2. Objectifs de l'étude . 25 Objectif principal . 25 3. 1. Objectifs secondaires . 25 3. 2. MATÉRIEL ET MÉTHODE . 26 Le type d'étude . 26 Population étudiée . 26 Caractéristiques des personnes interrogées . 26 2. 1. Processus de recrutement . 27 2. 2. Saturation des données . 28 2. 3. Le mode de recueil des données . 28 Caractéristiques de l'enquêteur . 28 3. 1. Guide d'entretien . 28 3. 2. L'entretien qualitatif semi-dirigé . 29 3. 3. L'aspect éthique . 30 3. 4. La méthode d'analyse des données . 30 Transcription verbatim des données . 30 4. 1. Le codage ouvert : analyse descriptive . 31 4. 2. Le codage axial : analyse thématique . 31 4. 3. La recherche bibliographique . 32 RÉSULTATS . 33 Description des entretiens . 33 interrogée . 33 d'origine sénégalaise . 36 La santé . 36 3. 1. Représentations de la santé, de la maladie et du système de soins par les personnes Caractéristiques socio-professionnelles et démographiques de la population 5. 1. 2. 3. 16 Représentations de la médecine traditionnelle africaine et de la médecine La maladie . 39 3. 2. La prévention . 52 3. 3. Le suivi médical et l'éducation thérapeutique du patient . 54 3. 4. Les différentes solutions de soins . 56 3. 5. Comportements face aux traitements . 68 3. 6. occidentale en France . 71 Définition des principaux termes . 71 4. 1. Quelle formation pour quelle pratique ? . 85 4. 2. Itinéraires thérapeutiques : motifs de recours aux différentes solutions de soins . 89 4. 3. Les différentes pratiques . 98 4. 4. Les charlatans . 107 4. 5. Les attentes des personnes d'origine sénégalaise concernant le système de soins . 109 4. 6. Possibilité d'une complémentarité des deux médecines en France ? . 116 4. 7. Représentations du système de soins au Sénégal . 118 Comparaisons des différentes solutions de soins . 118 5. 1. Les itinéraires thérapeutiques des participants au Sénégal . 125 5. 2. Particularités des retours au pays . 127 5. 3. DISCUSSION . 130 CONCLUSION . 143 BIBLIOGRAPHIE . 144 ANNEXES . 148 ANNEXE N 1 : ACCORD DE LA CNIL . 148 ANNEXE N 2 : GUIDE D'ENTRETIEN . 149 ANNEXE N 3 : NOTE D'INFORMATION DESTINEE AUX PARTICIPANTS . 151 ANNEXE N 4 : FORMULAIRE DE CONSENTEMENT . 153 ANNEXE N 5 : ENTRETIENS RETRANSCRITS EN PDF (DVD CI-JOINT) . 154 ANNEXE N 6 : TABLEAU N 1 FORMAT A3 DÉTACHABLE . 155 1. 2. 3. 4. 5. 6. 4. 5. 17 ABREVIATIONS FADSA : Association Havraise d'Accueil de Médiation et d'insertion Agence Régionale de Santé Agence d'Urbanisme de la Région du Havre Accidents Vasculaires cérébraux Banque de Donnée de Santé Publique Catalogue et Index des sites médicaux de langue française Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés Communauté de l'Agglomération Havraise Caisse Primaire d'Assurance Maladie Fond d'Aide au Développement du Sport en Afrique Institut national d'études démographiques Institut national de prévention et d'éducation pour la santé Institut National de la statistique et des Études Économiques Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale Organisation Mondiale de la Santé Permanence d'Accès aux Soins de Santé Protection Maternelle et Infantile Société Française de Médecine Générale Unité de Réflexion et d'Action des Communautés Africaines Virus de l'Immunodéficience Humaine AHAM : ARS : AURH : AVC : BDSP : CISMeF : CNIL : CODAH : CPAM : INED : INPES : INSEE : INSERM : OMS : PASS : PMI : SFMG : UNESCO : Organisation des Nations Unies pour l'Education, la Science et la Culture URACA : VIH : 18 AVANT-PROPOS Un malade n'est malade qu'en fonction du modèle de représentation culturelle dans lequel nat, se développe et au mieux, guérit sa maladie. Éric de Rosny, rencontres transculturelles1 de Tenon, 2005 Eric de Rosny, jésuite, anthropologue et écrivain, Français de souche (2), immigré en 1957 au Cameroun, fera l'expérience en 1970, rare pour un étranger, de devenir guérisseur. C'est lors des rencontres transculturelles à l'hôpital de Tenon à Paris, en juin 2005, qu'Eric de Rosny cita cette phrase (3), qui définit en quelques mots la diversité de la représentation qu'un malade peut avoir de la maladie et des soins, et ainsi, la complexité de sa prise en charge thérapeutique. Cette représentation est d'autant plus variée que le malade en question est issu d'une culture différente de celle du soignant. J'ai été confrontée, durant mes études médicales et lors de certains remplacements en cabinet de médecine générale, à des situations dans lesquelles je me suis sentie en difficulté et parfois démunie face à un patient d'origine étrangère2, remettant en question ma pratique de soignant. Ces situations, de façon plus globale, m'ont fait prendre conscience d'une réalité professionnelle : il n'existe pas qu'une seule façon de prendre en charge un patient, qu'il soit occidental ou non. J'ai ainsi découvert cette notion de pluralisme médical qui m'était étrangère jusqu'alors dans ma pratique. Le patient se retrouve au carrefour de plusieurs systèmes de soins qu'il utilise parallèlement ou de façon successive. À travers ces expériences, j'ai également constaté que le cheminement thérapeutique du malade n'était pas figé. Il ne suivait pas systématiquement une déduction logique et il pouvait varier en fonction de l'évolution de sa pathologie. J'ai alors compris que l'objectif principal de cette multiplicité des recours thérapeutiques était, avant tout, pour le patient, de trouver un résultat, aussi efficace soit-il, à ses attentes. 1 Transculturel ou interculturel désigne les processus de rencontre entre différentes cultures. Selon C. Clanet (1989 : 21), cité par B. Rafoni, c'est aussi un rapport d'échanges réciproques () dans une perspective de sauvegarde d'une relative identité culturelle entre [les] partenaires en relation (1). 2 Étranger désigne, selon l'INSEE (Institut National de la statistique et des Études Économiques), toute personne résidant en France et ne possédant pas la nationalité française, soit parce qu'elle possède une autre nationalité (à titre exclusif), soit parce qu'elle n'en a aucune (c'est le cas des personnes apatrides). Les personnes de nationalité française possédant une autre nationalité (ou plusieurs) sont considérées en France comme françaises (4). 19 Jean Benoist, médecin et anthropologue, ajoute que le pluralisme médical ne traduit pas une série de décisions purement individuelles, du malade ou de son entourage, mais il résulte de rapports sociaux qui transcendent les conduites individuelles (5). Dans les faits, selon deux études réalisées en France en 2013, l'itinéraire thérapeutique des patients migrants3, dont ceux d'origine subsaharienne, est quelque peu similaire à celui des patients d'origine française. Ces patients consultent, en premier recours, le médecin généraliste ou pratiquent l'automédication. Le recours aux pratiques traditionnelles africaines est, quant à lui, minoritaire. Ceci s'explique par le fait que ces patients, d'une culture différente, ont les mêmes attentes de soins qu'un patient d'origine française. Ces dernières concernent les pratiques propres aux thérapeutes, qu'elles soient techniques (la principalement prescription d'ordonnances et d'examens complémentaires) ou relationnelles (la qualité d'écoute et d'empathie) (7), (8). Alors comment expliquer ce sentiment qui déstabilise parfois nos certitudes médicales face à un patient d'une culture différente de la nôtre ? Est-il nécessaire de connatre son mode de vie, ses croyances, son vécu personnel et familial, sa culture pour mieux le comprendre et ainsi mieux appréhender la prise en charge thérapeutique ? Dans ce travail, pour illustrer ce pluralisme médical, j'ai choisi de m'intéresser aux personnes d'origine sénégalaise vivant en France, et plus particulièrement à Caucriauville. 3 Il n'existe pas de définition juridiquement reconnue du terme migrant . Toutefois, l'UNESCO (Organisation des Nations Unies pour l'Education, la Science et la Culture) le définit comme toute personne qui vit de façon temporaire ou permanente dans un pays dans lequel il n'est pas né et qui a acquis d'importants liens sociaux avec ce pays (6). 20 INTRODUCTION DE POPULATION 1. PRINCIPALEMENT SENEGALAISE CAUCRIAUVILLE : IMMIGREE BASSIN En Normandie, dans certaines communes de Seine-Maritime, et plus particulièrement au Havre, il existe une diversité culturelle importante due à une immigration principalement d'origine subsaharienne et significativement sénégalaise, depuis le milieu années 1970 jusqu'à la fin des années 1990 (9). Selon la définition adoptée par le Haut Conseil à l'Intégration, un immigré est une personne née étrangère à l'étranger et résidant en France. Les personnes nées françaises à l'étranger et vivant en France ne sont donc pas comptabilisées. À l'inverse, certains immigrés ont pu devenir français, les autres restant étrangers. La qualité d'immigré est permanente : un individu continue à appartenir à la population immigrée même s'il devient français par acquisition. C'est le pays de naissance, et non la nationalité à la naissance, qui définit l'origine géographique d'un immigré (4). Image n 1 : Sénégal : situation géographique en Afrique et carte des villes (10) Selon L'INSEE, en 2014, la Seine-Maritime comptait 61 967 immigrés, soit 4, 9 % de la population totale de ce département (11). L'immigration sénégalaise est avant tout havraise. 21 La ville du Havre regroupe le quart des anciens immigrés de cette nationalité et concentre le tiers des nouveaux arrivants en provenance de ce pays . Les immigrés récents correspondent aux immigrés recensés en 2007 et résidants à l'étranger cinq ans auparavant. Les immigrés anciens correspondent, eux, aux immigrés présents depuis au moins cinq ans en France (INSEE 2011 (12). Le Havre, en 2014, comptait 172 807 habitants (13). Depuis les années 1950, le flux d'arrivée des nouveaux migrants en Normandie est relativement stable (9). Caucriauville, créé en 1959 et rattaché jusqu'en 1971 à la commune d'Harfleur (14), est l'un des quartiers du Havre le plus peuplé, avec 15 199 habitants en 2014 (15), soit 8, 79 % de la population havraise. C'est aussi un quartier cosmopolite, accueillant un grand nombre d'immigrés. En 2006, sur une population totale de 16 704 habitants, 1 860 personnes étaient issues de l'immigration, soit une représentation de 11, 13 % de la population dans le quartier de Caucriauville (16). Une fois arrivés en France, les immigrés restent, pour la plupart, dans leur région d'accueil (12), (17). Image n 2 : Les quartiers du Havre, numérotés de 1 à 25. Caucriauville correspond au n 23 (16). 22 Quelques définitions Cette étude s'intéressait initialement aux personnes d'origine subsaharienne. Mais l'Afrique est un continent vaste, et au sein même de chaque pays le constituant, il existe des diversités socio-culturelles, démographiques et professionnelles importantes. Il semblait donc plus judicieux de restreindre l'échantillon à un seul pays d'origine. J'ai retenu le Sénégal pour deux raisons. D'une part, il s'agit d'un pays bercé par la culture occidentale depuis sa période de colonisation, o la coexistence entre la médecine traditionnelle et la médecine scientifique s'est accentuée. Les immigrés d'origine sénégalaise arrivent alors en France avec un bagage, et la connaissance, parfois, de plusieurs cultures. D'autre part, Caucriauville est un quartier o j'ai effectué un stage d'interne en PMI (Protection Maternelle Infantile) et des remplacements de médecine générale. J'y ai rencontré une grande majorité de personnes immigrées de ce pays. 2. DIMENSION CULTURELLE DES SOINS 2. 1. 2. 1. 1. La santé C'est lors de la Conférence internationale de la Santé, en 1946, que la définition de la santé comme absence de maladie et d'invalidité a été remplacée par celle [d']état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité (18) . Cette définition de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) n'a pas été modifiée depuis cette date. L'OMS définit également la santé comme un fait social o il faut organiser les services de santé autour des besoins et des attentes des populations (19). Elle est, selon la SFMG (Société Française de Médecine Générale), le résultat de comportements multiples individuels et collectifs dans un contexte de vie sociale et non pas seulement une production liée aux services des professionnels de santé (20). La santé, au delà de l'état du corps qu'elle induit, dépend donc pour beaucoup de l'état social du patient. 2. 1. 2. Les soins Ils s'apparentent aux actes de sollicitude, de prévenance envers quelqu'un, actions par lesquelles on s'occupe de la santé () d'une personne (21). La santé et les soins sont donc intimement liés. 23 2. 1. 3. La culture Elle est définie comme une entité complexe qui comprend les connaissances, les techniques, les croyances, les valeurs, les lois, les morales, les coutumes et plus généralement toutes capacités ou habitudes acquises par l'homme en tant que membre de la société. Les cultures sont dynamiques, en constant changement, plurielles et hétérogènes (22). Elle correspond, plus généralement, à l'environnement global dans lequel les êtres humains vivent et fonctionnent. Il s'agit donc d'un phénomène acquis, se modifiant en fonction du parcours de chacun (23). 2. 1. 4. L'identité culturelle Elle se détermine, selon Geert Hofstede, psychologue néerlandais, en trois niveaux (cité par Brigitte Tison, ethnologue (24) : le niveau universel, correspondant au fonctionnement biologique du corps humain ; le niveau collectif, qui comprend le langage et la relation au groupe ; et le niveau individuel, qui est propre à chacun. Nous verrons, dans ce travail, que le niveau collectif est primordial dans la culture africaine. Au sein même de chaque culture, il existe des variabilités sociales et individuelles (20). C'est dans l'interaction avec autrui que se construit cette identité. Ce concept d'identité culturelle est donc, par définition, dynamique et évolutif. Brigitte Tison met en exergue la notion d'approche interculturelle et la valorise à travers la formation des soignants sur ce thème. Selon elle, la culture nous est inconsciente et c'est par comparaison avec les autres cultures que notre culture est mise en relief (24). 2. 2. L'approche interculturelle des soins n'est pas une mince affaire. Brigitte Tison, évoque les difficultés de cette démarche. La première implique de ne pas considérer son travail professionnel comme acquis, et donc de remettre en question ses certitudes fondamentales et pratiques. La deuxième est qu'il serait vain de vouloir à tout prix établir des normes ou des généralités subjectives à partir de ces expériences vécues. Cela renforcerait les préjugés et les stéréotypes, car l'homogénéité est un leurre . Enfin, la troisième difficulté de cette approche est qu'elle nécessite, pour le praticien, de disposer de temps, car la familiarisation à la culture de l'autre se fait progressivement (24). Approche interculturelle des soins 24 Cette approche renvoie à la notion de communication entre le soignant et le soigné de culture différente. L'enjeu majeur de cet échange serait alors, dans ce contexte, de permettre une meilleure acceptation de l'autre (24), et plus généralement, une meilleure compréhension de l'interprétation qu'il se fait de la maladie et des soins. En consultation médicale, comment donc identifier la part du culturel dans cette communication avec le patient d'origine étrangère ? OBJECTIFS DE L'ETUDE 3. Ce travail a pour thème l'exploration des diversités culturelles et ethniques, des croyances autour de la santé, de la maladie, des soins et du pluralisme médical dans la prise en charge médicale des personnes d'origine sénégalaise, en France. 3. 1. L'objectif principal de ce travail est d'examiner et essayer de comprendre les représentations de la médecine traditionnelle africaine et de la médecine occidentale exercées en France auprès des personnes d'origine sénégalaise. 3. 2. De cet objectif principal découlent plusieurs questions subsidiaires : - Quelles sont les attentes de ces personnes concernant la prise en charge de leur santé en France ? - Quelles étaient leurs attentes concernant cette prise en charge au Sénégal ? - Comment mieux appréhender les soins lors des retours au pays ? - Une complémentarité des deux médecines est-elle possible en France ? Objectifs secondaires Objectif principal 25 Caractéristiques des personnes interrogées LE TYPE D'ETUDE 1. Afin de répondre à la question posée en introduction, une étude qualitative inductive a été menée par la réalisation d'entretiens individuels semi-dirigés auprès de personnes d'origine sénégalaise, à Caucriauville. Tout au long de cette étude, je me suis appuyée sur la grille internationale COREQ (COnsolitated criteria for REporting Qualitative Research) afin de respecter au maximum les critères de qualité d'une étude qualitative (25). POPULATION ETUDIEE 2. 2. 1. 2. 1. 1. Critères d'inclusion Les participants de cette étude devaient être majeurs, d'origine4 sénégalaise, vivant à Caucriauville et parlant français. Il pouvait s'agir de migrants de première génération ou de descendants d'immigrés sénégalais, soit nés au Sénégal pour les premiers ou en France pour les seconds. Il n'y avait pas de critère concernant la limite d'âge, le sexe, la durée de séjour sur le territoire français ou la situation socio-professionnelle. 2. 1. 2. Critères d'exclusion Les personnes mineures, ne parlant pas français et ne vivant pas à Caucriauville ont été exclues. 4 Le pays d'origine étant celui du parent immigré ou celui du père si les deux parents sont immigrés (INSEE, (4). MATERIEL ET METHODE 26 Processus de recrutement 2. 2. Les participants ont été sélectionnés sur la base du volontariat. La technique d'échantillonnage était séquentielle (en boule de neige ) (26), selon les critères d'inclusion suscités. Elle s'est faite de façon prospective afin d'être arrêtée lors de la saturation des données. Le nombre final d'entretiens n'a donc pas été défini a priori. Le recrutement de ces personnes a été réalisé par l'intermédiaire d'un cabinet de médecins généralistes et d'infirmières à Caucriauville, et de quatre associations havraises également implantées dans ce même quartier (l'Espace Pré Fleuri - Centre Social, l'association des Jeunes de Dondou, la FADSA (Fond d'Aide au Développement du Sport en Afrique) et l'AHAM (Association Havraise pour l'Accueil, la Médiation et l'insertion). Le premier contact avec les associations a eu lieu grâce à l'aide de Pierre-Yves DANDEL, délégué à la vie sociale des Territoires à Caucriauville, et de Stéphanie GENESLAY, animatrice- coordinatrice Ateliers Santé Ville à la Communauté de l'Agglomération Havraise, que j'ai tous deux rencontrés. J'ai ensuite contacté par mail quatre associations culturelles et sociales de Caucriauville. Trois d'entres elles (l'Espace Pré Fleuri-Centre Social, l'Association des Jeunes de Dondou et la FADSA) m'ont répondu positivement. Je n'ai reçu aucune réponse de la quatrième association. Les directeurs de ces trois associations m'ont accueillie chaleureusement dans leurs locaux et m'ont mise en relation avec certaines personnes interrogées. J'ai pu ainsi assister à plusieurs rassemblements hebdomadaires, au sein de ces associations, afin de me faire connatre auprès des participants, de leur expliquer mon projet de recherche et gagner par la suite leur confiance. J'ai fixé alors un rendez-vous ultérieur avec chaque personne intéressée. Tout-à-fait par hasard, lors d'une de ces réunions, j'ai rencontré une travailleuse sociale de l'AHAM, qui m'a mise en relation avec d'autres participants de l'étude. Ces personnes ont accepté de me rencontrer. Je les ai donc recontactées par téléphone pour convenir d'un rendez-vous à leur convenance, afin de réaliser les entretiens. Les participants recrutés via le cabinet médical ont d'abord été informés, par deux des médecins généralistes et une des infirmières, de mon souhait de les rencontrer, après une succincte présentation de l'intérêt de l'étude et des conditions de réalisation de celle-ci. Après avoir obtenu leur accord, les professionnels de santé m'ont transmis leurs coordonnées. Je les ai ensuite contactés par téléphone et j'ai, comme précédemment, convenu d'un rendez-vous avec eux selon leurs disponibilités. Ainsi, au gré des rencontres, j'ai pu réaliser la totalité de mes entretiens. 27 Saturation des données Guide d'entretien Caractéristiques de l'enquêteur 2. 3. Le processus de recrutement était considéré comme terminé à saturation des données. Celle-ci a été atteinte lorsque les informations recueillies étaient répétitives et n'apportaient rien de nouveau à la recherche. Pour confirmer cette saturation, un entretien supplémentaire a été réalisé. LE MODE DE RECUEIL DES DONNEES 3. 3. 1. Je suis une jeune femme médecin généraliste ayant terminé l'internat il y a un an et demi. Dans mon cursus, j'ai bénéficié d'une formation médicale axée sur le socio-culturel en effectuant des stages en PMI (Protection Maternelle et Infantile) au Havre, à la PASS (Permanence d'Accès aux Soins de Santé) et à la Maison d'Arrêt de Rouen. Je n'avais ni expérience en recherche clinique, ni lien avec les participants avant la réalisation de cette étude. 3. 2. Un questionnaire (annexe n2) a été établi avant la réalisation des entretiens. Je l'ai construit, dans un premier temps, sur la base de mon expérience professionnelle, des interrogations qui en ont découlé, et des recherches bibliographiques effectuées (24), (26), (27). Ma directrice de thèse, le Docteur Elsa Fagot-Griffin, m'a également aidée à le structurer et à discerner les questions essentielles qui s'en dégageaient. Ce guide d'entretien a été testé préalablement, puis ajusté et amélioré dans un second temps grâce à l'aide de Thomas Guillemin et de Haddia Diarra, que j'ai rencontrés à cet effet. Thomas Guillemin, directeur de l'association Pré Fleuri - Centre Social à Caucriauville, a une connaissance professionnelle approfondie de l'Afrique et de la population africaine. Haddia Diarra, psychologue clinicienne au sein de TERRA Psy au Havre, a bénéficié d'une formation d'ethnopsychologue5. Il se composait de plusieurs parties. Une première partie contenant une présentation brève de l'enquêteur, de l'étude, ainsi que des modalités de réalisation de l'entretien. La seconde partie était constituée d'une trame de questions ouvertes et de quelques relances éventuelles permettant au participant d'aborder les grands thèmes suivants : la santé, la maladie, la 5 L'ethnopsychologie, appelée également psychologie transculturelle, explore les rapports entre psychisme, biologie, société et culture (28). 28 L'entretien qualitatif semi-dirigé médecine traditionnelle africaine et la médecine occidentale. La troisième partie abordait les critères démographiques et socio-professionnels du participant s'ils n'avaient pas été évoqués durant l'entretien. Puis ce dernier se clôturait par une formule de remerciement. Il n'a pas été proposé aux participants d'obtenir un retour des transcriptions. Ce canevas n'était pas figé. Il a été adapté au fil des premiers entretiens. En définitive, le guide d'entretien servait essentiellement de guide au dialogue, et n'était en rien directif. Son rôle consiste à effectuer les bonnes relances aux moments opportuns afin de balayer tout le guide d'entretien, sans pour autant influencer l'interviewé dans ses réponses ou lui couper la parole (27). Ainsi, les grands thèmes spécifiés n'étaient pas obligatoirement abordés dans l'ordre préparé. La spontanéité du discours était importante. L'élaboration de ce guide d'entretien était donc une étape primordiale. 3. 3. 3. 3. 1. Caractéristiques générales Les entretiens étaient individuels, semi-dirigés. Ils étaient donc réalisés en face à face, à partir du guide d'entretien. L'ensemble des entretiens était réalisé entre le 25 septembre 2017 et le 13 décembre 2017 inclus à Caucriauville. Le lieu des entrevues était choisi par chaque participant. En effet, il était nécessaire que l'entretien se déroule dans un cadre accueillant et bienveillant pour le participant. Les entretiens ont donc été effectués au cabinet médical, ou au domicile du participant, ou bien dans une des associations précédemment citées, ou encore sur le lieu de travail. La durée de chaque entretien était indiquée au participant, et estimée entre 20 à 60 minutes. Chaque entretien n'a été fait qu'une seule fois. 3. 3. 2. L'enregistrement audiophonique L'intégralité des entretiens a dans un premier temps fait l'objet d'un enregistrement audiophonique, de façon anonyme, après accord oral du participant. Ils ont ensuite été retranscrits dans un second temps pour l'analyse. 29 3. 4. 3. 4. 1. Fiche d'information auprès des participants A chaque début d'entretien, je remettais au participant une fiche d'information (annexe n3) que je commentais point par point. Elle relatait le but de l'étude et le mode de recueil des données. J'insistais sur le caractère strictement anonyme des informations qu'il me donnait. Je lui expliquais également qu'il pouvait se retirer de l'étude à tout moment, sans avoir à se justifier. Il devait simplement m'en informer. Si c'était le cas, les informations recueillies étaient détruites. Un consentement éclairé était ensuite remis à la personne interrogée. 3. 4. 2. Consentement écrit Le consentement était oral et écrit (annexe n4), en double exemplaire. Il devait être signé avant l'entretien par le participant et par l'enquêteur. LA METHODE D'ANALYSE DES DONNEES 4. La méthode d'analyse des données choisie était celle de la théorie ancrée ou grounded theory . C'est une méthode de recherche inductive visant à la construction d'une théorie à partir de données empiriques recueillies (29). Les étapes d'élaboration de cette théorie étaient les suivantes : la transcription verbatim des données puis l'analyse descriptive (nommée également codage ouvert ) et enfin l'analyse thématique (nommée également codage axial ). 4. 1. L'ensemble des enregistrements audiophoniques a été retranscrit intégralement et informatiquement, mots à mots , en conservant le langage non verbal, à l'aide du logiciel Microsoft Word 2011. Cette transcription était faite dans les plus brefs délais après l'entretien, soit au maximum un jour après la réalisation de ce dernier. Les entretiens retranscrits sont regroupés sur un DVD (annexe n 5). Les initiales M. M correspondent à l'enquêteur. Chaque participant était désigné par la lettre E , afin de garantir leur anonymat, suivi de chiffres correspondant à leur ordre de passage lors des entretiens. Transcription verbatim des données L'aspect éthique 30 Le codage ouvert : analyse descriptive 4. 2. Dans un second temps, les verbatim ont été analysés de façon descriptive : chaque entretien a été relu phrase par phrase afin d'en dégager une première formulation significative (code) (22), qui correspond aux idées générales exprimées par le participant. Chaque code est désigné par un ou plusieurs mots-clés reproduits en caractère gras dans la partie résultats . Les étiquettes correspondent aux explications détaillées de certains codes et sont inscrites avant une ou plusieurs citations. Ce codage ouvert a été réalisé manuellement via Microsoft Word 2011 par l'enquêteur seul. L'analyse descriptive permet ainsi de résumer et de rassembler les concepts qui ressortent de chaque entretien. Elle était concomitante au recueil des données, donc continue. La saturation des données était obtenue lorsqu'aucune nouvelle idée n'était ressortie lors de l'entretien suivant. 4. 3. Dans un troisième temps, chaque code établi était regroupé dans une catégorie représentant l'idée qu'il véhicule. Chaque phrase pouvait contenir plusieurs idées et être ainsi classée dans plusieurs catégories différentes. Les catégories de signification similaire des différents verbatim étaient ensuite regroupées en thèmes plus généraux, n'étant pas prédéfinis, et parfois déclinés en sous-thèmes plus détaillés selon la particularité de l'idée émise. La mise en relation des différentes catégories et des liens qui existent entre elles permettait de répondre à la question posée et d'élaborer ainsi une théorie. Ce codage thématique a été réalisé par mes soins et par le docteur Elsa Fagot-Griffin. Les thèmes étaient au nombre de trois : - Représentations de la santé, de la maladie et du système de soins par une personne d'origine sénégalaise, - Représentations de la médecine traditionnelle africaine et de la médecine occidentale en France, - Représentations du système de soins au Sénégal. Le codage axial : analyse thématique 31 LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE 5. Les recherches bibliographiques pour cette étude ont été réalisées en langue française, principalement, et anglaise dans les bases de données suivantes : SUDOC, CISMeF, Pubmed, l'INSEE, la BDSP, CNRS (Francis), CAIRN, l'OMS, Google Scholar. Les principaux mots clés utilisés étaient : - Recherche qualitative, - Afrique traditionnelle/ Sénégal / France, - Anthropologie de la santé/ Ethnomédecine, - Biomédecine / Médecine académique / Médecine occidentale/ Médecine moderne/ Médecine traditionnelle / Médecine interculturelle / Guérisseur/ Marabout/ médecin généraliste/ Pratique thérapeutique / tradithérapeute6 africains / tradithérapie africaine7 - Itinéraires thérapeutiques / pluralisme médical, - Culture / Diversités culturelles / Identité culturelle/ Croyances/ Traditions, - Immigré, - Relation malade thérapeute/ Représentations de la maladie/ Représentations de la santé/ Représentations de la médecine, - Traditional african medicine/ modern medicine/ traditional and conventional medicine collaboration. 6 Tradithérapeute : thérapeute pratiquant la médecine traditionnelle. 7 Dans cette étude, le terme tradithérapie désigne la tradithérapie africaine. 32 RESULTATS DESCRIPTION DES ENTRETIENS 1. J'ai réalisé treize entretiens semi dirigés en français entre le 25 septembre 2017 et le 13 décembre 2017 inclus. Chaque personne interrogée était seule durant l'entretien. Deux entretiens m'ont été refusés par manque d'intérêt pour le sujet et un autre entretien a été annulé par la personne pour raison de santé. Sur ces treize entretiens, neuf personnes interrogées ont été recrutés dans les diverses associations citées dans la partie matériel et méthode et quatre au sein du même cabinet médical à Caucriauville par l'intermédiaire d'une des infirmières et de deux médecins qui y travaillent. Concernant les lieux de réalisation des entrevues, un entretien a été réalisé au cabinet médical, six au domicile des personnes, cinq à l'association FADSA (citée ci-dessus) et un sur le lieu de travail du participant. Les entretiens ont duré en moyenne 43 minutes (de 30 minutes 11 secondes à 66 minutes). L'ensemble des participants a accepté que l'entretien soit enregistré par dictaphone. Aucun des participants n'a souhaité interrompre l'entretien ou ne s'est rétracté a posteriori. 2. DE LA POPULATION INTERROGEE CARACTERISTIQUES SOCIO-PROFESSIONNELLES ET DEMOGRAPHIQUES J'ai interrogé huit femmes et cinq hommes. L'âge moyen était de 47, 73 ans (minimum 20 ans et maximum 74 ans) et la durée moyenne de résidence en France de 29, 23 ans (minimum 7 ans, maximum 56 ans). Dix personnes sont nées au Sénégal et trois sont nées en France. Onze des participants étaient de confession musulmane, un de confession chrétienne et un animiste de confession chrétienne. Concernant leur statut familial, neuf participants étaient mariés, un était divorcé, un était célibataire, un était veuf et un était veuf d'un premier mariage et en instance de divorce d'un second mariage. Neuf participants avaient au moins un enfant, trois participants n'avaient pas d'enfant. Pour un des participants, le nombre d'enfants n'était pas connu. Chaque participant 33 avait un lien avec le Sénégal : il y retournait soit régulièrement, soit occasionnellement. Un des participants n'y était pas retourné depuis le décès de sa mère en 2004. Le motif d'immigration était similaire pour neuf des participants : le rapprochement familial. Pour trois des participants, ce motif était inconnu. Pour un des participants, il s'agissait de trouver du travail et voyager. Concernant le niveau scolaire, cinq des personnes interrogées avaient un diplôme (trois de niveau supérieur à BAC 2, un de niveau BAC professionnel, un d'aide soignant et un niveau brevet des collèges) et un participant en cours d'obtention du diplôme d'aide soignant. Deux des participants ne savaient ni lire ni écrire, deux autres n'avaient pas de diplôme. Le niveau d'étude n'était pas connu pour deux participants. Deux des participants avaient l'un de ses parents né en Guinée, et un né en Mauritanie. Les autres participants avaient leurs deux parents nés au Sénégal. Les pères de deux des participants avaient un statut professionnel reconnu au Sénégal (statut de cadre). Six autres participants étaient issus d'une famille moins aisée. Le contexte socio-professionnel familial des cinq autres n'était pas connu. Tous les participants avaient consulté un tradithérapeute durant leur enfance en France ou au Sénégal, et avaient tous actuellement un médecin traitant. Deux d'entres eux avaient recours à la médecine traditionnelle africaine en France (dont un occasionnellement, et un régulièrement), neuf à la médecine occidentale au Sénégal et six à la médecine traditionnelle africaine au Sénégal. 0 : aucun Dans le catégorie sexe : F Féminin, M Masculin E Entretien Dans la catégorie des parents : P Père, M Mère ? pas d'information donnée à ce sujet F France S Sénégal Les deux médecine occidentale médecine traditionnelle africaine Occidentale : médecine occidentale Traditionnelle : médecine traditionnelle africaine 34 Légende du tableau n 1 reproduit en page suivante : Sexe Âge Pays de naissance Pays de naissance des parents E1 F 48 ans Sénégal E2 F 35 ans France E3 F 59 ans Sénégal E4 M 35 ans France E5 M 47 ans Sénégal E6 F 34 ans Sénégal E7 M 70 ans Sénégal E8 F 74 ans Sénégal E9 M 20 ans France E10 F 60 ans Sénégal E11 H 39 ans ? Sénégal E12 F 44 ans Sénégal E13 F 30 ans Sénégal Père : Sénégal Mère : Mauritanie Sénégal Sénégal Sénégal Sénégal P : Guinée M : Sénégal Sénégal P : Sénégal M : Guinée Bissau Sénégal Sénégal Sénégal Sénégal Sénégal Profession et statut des parents P : décédé M : commerçante P : retraité P : travaillait à la mairie de ouvrier Dakar (décès en M : femme au foyer 1999) M : femme au foyer (décès en 2010) P : ? P : retraité M : femme au foyer M : ? P : retraité M : femme au foyer ? ? P : décédé M : femme de ménage ? commerçants au Sénégal P : cadre M : femme au foyer ? Motif suivre son d'immigration époux 0 suivre son époux 0 suivre son épouse qui enseigne à Caucriauville rapprochement familial (mère qui a rejoint son père qui travaillait en France) pour la jeunesse et travailler suivre son époux Diplôme 0 en cours plusieurs d'obtention formations (aide aide soignante) soignante BAC 2 Professeur des écoles BAC 3 ne sait ni lire ni écrire 0 Métier(s) en Afrique commerçante 0 étudiante école française (niveau brevet des collèges) 0 enseignant (école française) 0 0 ouvrière 0 ? 0 suivre son époux suivre son épouse suivre son suivre son époux époux BAC pro CAP secrétariat Ne sait ni lire ni écrire, école coranique niveau brevet des collèges ? secrétaire pour la préfecture restauration / chauffeur livreur étudiante (collège) restauration/ aide à domicile Métier(s) en France agent faisant d'entretien jusqu'en fonction aide soignante en 2002 EPHAD encadrement des enfants, aide soignante en gériatrie, pas d'emploi actuel gestionnaire d'immeubles bibliothécaire conseillère principale d'éducation (collège) ouvrier femme au foyer coordinateur de projets socio-culturel femme au foyer 0 femme de chambre (6 ans) puis assistante sociale 0 En France depuis combien de temps environs 30 ans la naissance 36 ans depuis la naissance 15 ans 30 ans 56 ans 46 ans la naissance 35 ans 7 ans 24 ans 11 ans Religion Musulmane Musulmane Musulmane Musulmane Musulmane Langue(s) maternelle(s) arabe, wolof (parle) Poulard (parle) Wolof (parle) Wolof (ne parle pas) Poulard (parle) Catholique animiste Wolof (ne parle pas) et Manjaque (parle) Musulmane Catholique Musulmane Musulmane Musulmane Musulmane Musulmane Poulard (parle) Manjaque (parle) ? Wolof (parle) et a appris le Poulard Poulard (parle) Wolof (parle) Poulard (parle) mariée depuis 30 ans (époux d'origine sénégalaise plus âgé qui avait 5 enfants d'un autre mariage) mariée depuis 11 ans (époux né au Sénégal, venu en France mariée (époux d'origine sénégalaise, en France depuis en 2006) 45 ans) marié depuis 1 an marié (épouse née en France, d'origine sénégalaise) divorcée marié au Burkina Fasso mariée depuis 46 ans célibataire veuve d'un premier mariage au Sénégal (2 enfants), second mariage il y a 35 ans (5 enfants), en instance de divorce Veuf depuis 4 ans (épouse d'origine sénégalaise, mariage en 2009, décédée d'un cancer) mariée depuis mariée depuis 24 ans 11 ans 6 3 enceinte 6 3 1 ? 8 0 7 0 7 3 12 ans à Louga (village), 1 an en Mauritanie, 3 ans (ou 5 ans ? ) à Dakar puis France (le Havre) F : 0 (parents habitaient Dondou) 23 ans dans la commune de Dakar puis France (Le Havre) F : 32 ans à Dondou (ville, région de Matam) 4 ans à Dakar puis France (Le Havre) F : 0 0 F : Matam puis Burkina Fasso, Guinée, Mali, Belgique, Bruxelles, Espagne, Maroc puis France (Marseille, Paris puis Le Havre) 28 ans à Grand YOFF (commune de Dakar) 0 (parents habitaient Medina, village) Dakar puis région de Matam puis France (Le Havre) 19 ans à Dondou, Pour le travail : 1 an 20 ans à Bargny puis France (Le Havre) née à Dakar, a grandi à Fouta (village) en Côte d'Ivoire, 18 mois au Cameroun, 9 ans au Gabon, retour au Sénégal 2 ans, puis France (Le Havre) Statut marital Nombre d'enfants Parcours migratoire Médecine utilisée occidentale S : ? F : les deux S : les deux S : occidentale occidentale S : occidentale occidentale S : 0 occidentale F : occidentale F : occidentale occidentale S : les deux S : traditionnelle occidentale F : les deux S : les deux F : F : occidentale S : les deux occidentale S : les deux occidentale F : S : Retour au Sénégal Chaque année été (vacances) pas depuis 2004 4 fois depuis naissance. Dernier en 2015 lors d'occasions régulièrement souvent d'occasions Dernier en tous les 2 ans 2013 2014 Lors d'occasions Dernier en 3 ans Tous les 2 à F : S : 0 Lors F : S : occidentale tous les 3 à 4 ans Tableau n 1 : Critères socio-professionnels et démographiques de la population étudiée (annexe n6) 35 occidentale Lors d'occasions Dernier en 2017 3. SOINS PAR LES PERSONNES D'ORIGINE SENEGALAISE REPRESENTATIONS DE LA SANTE, DE LA MALADIE ET DU SYSTEME DE 3. 1. Croyances générales concernant la santé 3. 1. 1. La définition de la bonne santé , c'est être bien physiquement et être bien entouré, et c'est aussi ne pas avoir de maladie (E2, E4, E5, E8 et E9). E2 8 : Dans sa peau le bien être. La santé E7 : J'ai toujours en bonne santé. Ça fait longtemps que j'ai bonne santé. E9 : Comme vous voyez j'suis en bonne santé aujourd'hui. E4 : Se sentir bien dans son corps et ne pas être pris par une maladie quelconque quoi. E5 : C'est pour moi être en capacité de mener une activité familiale et professionnelle sans soucis, sans des problèmes de santé. E8 : Pour moi c'est difficile comme j'ai plusieurs maladies, la diabèteHeuy'a plusieurs facteurs qui rentrent en ligne de compte. Si pour moi j'avais la santé heu bah si j'avais pas toutes ces maladies, le diabète, la tension, l'hypertension, des choses comme ça. E9 : Respirer déjà. Heusantéavoir un sang intact d'accord, marcher, pouvoir déguster tout ça quoi. Etre en bonne santé ça veut dire on va bien, on respire bien . Avoir une bonne santé, c'est éprouver une sensation non pénible (E7 et E9), mais ce sentiment peut être muable (E7). E7 : Maintenant on est en bonne santé, au bout de quelques années on peut être autrement, ça E1 par ailleurs ne se sent pas concerné par la santé 3. 1. 2. Importance d'une bonne santé Une bonne santé, c'est primordial (E6 et E13). E6 : Moi la santé c'est primordial. E13 : Nous les Africains on dit c'est la santé avant tout. 8 E2 correspond à participant de l'entretien numéro deux . 36 E1 : Moi je ne m'intéresse pas trop au santé. change. Elle permet de prendre soin des autres qui sont malades (E1) E1 : Il fallait leur faire des tisanes, des choses parce qu'ils ont mal au ventre et moi j'avais jamais et elle est synonyme de liberté et d'autonomie (E3, E8, E9 et E13). E3 : Quand on est en bonne santé c'eston peut faire tout ce qu'on veut. ça et c'est moi qui m'occupait de tout le monde. E8 : J'étais bien, parce que je sortais avec mes amies, je faisais les choses par moi-même, j'avais pas besoin forcément d'être accompagnée. E9 : Êtrecomment dire ça, pouvoir profiter de tous ses moyens j'dirais. E13 : Si t'es en bonne santé c'est ça qui compte avant tout, par rapport aux gens qui sont malades, et quand t'es malade tu peux rien faire, t'es allongé, mais quand t'es en bonne santé ça c'est plus important, la santé avant tout. Mais pour l'avoir, ça nécessite de faire des efforts (E7). E7 : On dit pour être en bonne santé c'est pas facile hein En définitif, en ayant la santé, on peut tout avoir (E3 et E7). E3 : La santé, c'est très important (prend un air presque solennel, grave). Parce que si on a la santé on a tout. E7 : La santé avant tout, pour moi la santé, tout, tout les choses pour moi la santé avant tout. Quand on est en bonne santé on a tout. On a tout ! (Exclamation) E7 : Tu peux courir, tu peux travaille, bah tu peux travailler pour moi n'importe quoi. Tu peux travailler pour vivre quoi. Bah même d'être millionnaires, d'être footballeur quoi tout ça, mais faut être en bonne santé, quand on a pas bonne santé on a rien. La bonne santé est précieuse (E8). Ce qui contribue à être en bonne santé 3. 1. 3. Respecter les règles hygiéno-diététiques (E2, E5, E6, E8 et E12) et éviter les excès (E11) E8 : Oui, quand même, parce queon n'est pas à l'abrion n'est pas à l'abri, quoi. E2 : En bonne santé, ben heu (silence), d'abord bien manger. () La nourriture c'est très, très important oui. Ben si on mange pas bien, on n'est pas bien, on a faim, même nous dans notre corps on est pas bien. E5 : L'hygiène de vie, ça c'est important donc heu moi j'ai jamais fumé, j'ai jamais bu. Et le sport aussi ça, ça contribue à être en bonne santé. 37 E6 : Le sport et bien manger, c'est déjà pas mal pour être en bonne santé. Moi je fais du sport, c'est speed tout le temps au boulot, donc ça permet d'être en bonne santé (rire). () La nourriture c'est hyper important. E8 : Y'a d'abord l'environnement d'accord, y'a aussi le corps, la nourriture, c'est-à-dire de quoi je me nourris, de quoi je me mets sur la peau, tout, tout quoi. E12 : Quand on mange bien et qu'on dort bien on est en bonne santé. () Une hygiène de vie, la propreté, c'est tout ce qui suit avec . E11 : Il faut toujours éviter trop de consommation, pas trop de sucre, pas trop salé, ça c'est quelque chose quand même qui permette pour une personne être en bonne santé. () Tu peux consommer mais quand même pas abusement. () Moi je fume, mais je fume pas trop parce que toujours je pense à ma santé. Les doses d'alcool je prends pas parce que je sais que c'est pas bon, et au niveau de l'alimentation, comme on dit la nourriture et tout, y'en a aussi des gens, parce que si on parle d'équilibre, normalement dans le thé, le sucre tu en mets juste un, y'en a qui en mettent trois, quatre, cinq, sixc'est trop. La foi (E1, E3, E6, E11 ET E13) E1 : Je remercie Dieu j'ai une très bonne santé. E3 : Nous on croit en Dieu et bah en plus à chaque fois que tu pries tu dis la santé pour moi, pour tout le monde, tu pries pas que pour toi. E6 : Quand je vous dis que je demande une bénédiction, c'est tous les jours. Je demande à mes ancêtres d'être là, avec moi, pour passer une bonne journée, pour prendre soin de ma famille, de mes parents, de mon fils, voilà. Et ça, c'est tous les jours. E11 : La seule personne qui peut me protéger, c'est Dieu, point final. () L'avenir sur la santé, c'est Dieu seul qui fait ça. E13 : C'est très important, la religion. Moi, je le fais, mais c'est les fathia, c'est les prières que je fais. Je demande à Dieu tout ce que j'ai besoin, je demande de me protéger, de protéger mes enfants, ça je fais moi même, je fais tous les jours. Le mental (E1) Prendre soin de soi et avoir un suivi médical (E3, E5 et E13) E1 : J'crois que c'est dans la tête. E3 : Prendre soin de son corps. Quand on est malade, aller voir consulter son docteur, parce c'est seulement le diagnostic qui peut prédire sa maladie que tu as ou bien tu n'es pas malade, ouais. Et puis, suivre les conseils de son docteur. E5 : Mon médecin traitant, je le vois régulièrement, j'suis en bonne santé. 38 E13 : Bah je pense qu'il faut se soigner, faut aller voir les médecins régulièrement, par exemple faire des contrôles de temps en tempsheu de sa santé. Le destin (E7) E7 : C'est le destin. 3. 2. 3. 2. 1. Les caractéristiques de la maladie Il existe plusieurs types de maladies (E9 et E13). La maladie E9 : Quel genre de maladie c'est-à-dire ? Parce que y'a plusieurs maladies. E9 : En fait ça dépend de la maladie en fait. Y'en a ils ont des maladies mentales comme y'en ils ont'fin c'est vague quoi. E9 : Maladie, remède, maladie, mort. E13 : Bah les maladies y'en a beaucoup qui sont différentes. * Difficultés d'adhésion à la notion de maladie chronique (E12) E12 définit la maladie comme un mal physique. Mais à la question : le diabète, la tension, on n'a pas forcément mal. Est-ce que pour vous quelqu'un qui est diabétique et qui n'a pas mal n'est pas quelqu'un de malade ? , E12 répond : Si quand même, parce que le diabète quand même, je Être malade ça fait partie de la vie (E1 et E7), ça peut toucher tout le monde (E1, E4 et E11) et c'est imprévisible (E4). vois des gens à qui on coupe les jambes. E1 : Mais quand les autres ils étaient malades y'a des fois moi je me disais pourquoi ils sont malades moi j'suis jamais malade () La maladie c'est quelque chose qui fait partie de nous. E7 : Un rhume, un maux de tête comme ça, ça c'est naturel ça. On est obligés d'avoir ça. On peut pas être en bonne santé à chaque moment, toute la vie. E1 : Je sais très bien qu'ça peut m'arriver, je suis consciente de ça. Ça je sais que la mort, la maladie, tout peut arriver à un être qui est vivant. Tant qu'on est en vie, tout peut nous arriver. E4 : On peut penser être fort maistout le monde, n'importe qui peut tomber malade, même une E4 : Parce qu'on a un corps, et puis on peut jamais savoir c'qui peut se passer. personne qu'on voit fort aujourd'hui, demain (silence). E11 : Un humain quand même tu peux tomber malade, une maladie qui arrive juste comme ça. 39 E4 : Une maladie grave, genre un cancer ou comme le sida. Elle est perçue comme grave (E4, E7 et E13) et parfois comme plus grave que la mort (E7) ou pourrait être assimilée à la mort (E3). E7 : Très très grave, si c'est pas la mort c'est la maladie. E3 : Quand on dit qu'une personne est vraiment malade, une maladie grave et tout ça là, tout ce La maladie entrane un dysfonctionnement de nos capacités (E4 et E5). Elle se définit selon nos expériences personnelles (E6) et est synonyme de souffrances psychiques (E10) et physiques (E12). E4 : Ce qui est maladie on peut dire c'est heu tout ce qui nous met dans un état de forme qui n'est E13 : La maladie c'est quelque chose de grave. E7 : Y a des maladies qui sont plus graves que la mort. qu'on pense c'est la mort. pas conforme à la bonne santé en fait. () C'est quelque chose qui vous empêche de pouvoir être dans notre état normal dans la vie de tous les jours. E5 : Un dysfonctionnement quelque part qui entraine des conséquences au niveaude l'organisme. Quelque chose qui fait qu'on n'est pas bien. On n'a pas ses capacitésses capacités physiques ou cognitives. E6 : Ben j'ai pas vraiment de mot parce que à part vraiment heu moi mon hépatite j'ai pas été confronté (silence). E10 : Pour moi c'est la souffrance () mentale E12 : La maladie c'est quand on arrive plus à se lever (rire), quand on est vraimentquand on a mal. La maladie pour moi c'est quand on a mal. 3. 2. 2. La genèse de la maladie Généralités Il existe deux types de maladie selon E11, définis selon leur mode de prise en charge. E11 : Y'a deux maladies différentes. Parce que la maladie heu. nous chez nous on dit la maladie toubab , ça veut dire ça c'est une maladie du médecin, par exemple heu. et y'a des maladies aussi pour les marabouts. * Pour E6, il existe toujours une cause à la maladie. Contrairement à E2, E5 et E13 qui associent parfois la maladie au hasard. E6 : Il y a toujours une cause, on tombe pas malade comme ça hein. J'pense qu'on tombe malade parce qu'il y a quelque chose derrière. Une maladie cache quelque chose. E2 : Moi j'pense qu'y a du hasard. * 40 E5 : Bon le reste ça c'est des facteurs qu'on maitrise pas quoi, c'est-à-dire qu'on peut tomber Les maladies naturelles * Causées par Dieu. E8 et E12 parlent de destin. Elles sont un acte d'amour pour malade en ayant une hygiène de vie normale, irréprochable. Ce que la nature matrise quoi. Il doit y avoir une cause mais ça peut arriver par hasard. E13 : Ça peut arriver comme ça, par hasard. certains (E1 et E7) et ces maladies sont faciles à soigner (E7). Pour d'autres, ce sont une punition (E2). E8 : Moi je dirai plutôt que c'est le destin, c'est comme ça. E12 : Des fois y a des causes, et des fois c'est le destin. Moi je me dis que par exemple pour mon fils, c'est le destin. Mais certaines maladies, comme le cancer, peut-être c'est le destin, parce que ça vient comme ça sur le corps d'une personne, et ça choisit pas la personne o il doit aller (). Donc je me dis qu'il y a des maladies qui viennent comme ça dans le corps d'une personne, ça c'est le destin, mais y en a qu'on peut éviter et faire de telle sorte qu'on ne peut pas l'avoir hum. E1 : Dans ma famille quand on est malade ils s'disent c'est la maladie ça vient de Dieu, Il rend malade que les gens qu'il aime . E7 : Si Allah te fait des maladies pour soigner ça c'est très facile, très facile hein. E7 : Bah y a des maladies on peuton peutbahce que Allah il t'a créé ça là on peut soigner en fait. E2 : Et après des fois quand on dit, quand y a quelqu'un qui te fait du mal et ben on dit ça va te retourner à toi, le mal il va te retourner à toi . () Tout ce que tu peux faire que ça soit en Bien ou en Mal ça va être payé. Si tu fais du Bien, Dieu il va te le payer en récompense, si tu fais du Mal, ben heuDieu il te redonnera ton Mal. * Causées par des facteurs environnementaux. À force de se faire du souci (E1), par imprudence (E7 et E12), ou encore à cause d'une mauvaise alimentation (E6 et E12). E12 parle aussi du travail physique qui était à l'origine de ses fausses couches. E1 : La maladie par des soucis. Une personne qui est là, qui est bien, t'as des soucis tu deviens absente tu es là après tu ne ressembleras pas à quelqu'un qui est bien parce que tu vas être(silence) perturbé. En train de penser qu'à tes choses qui fait la place dans la tête. E7 : Ca dépend des maladies, y a des maladies contagieuses, comme le SIDA, au début tu n'as pas ça et pis ben bah bah bah avec un ami tu le prends, on dit bahmais tu n'es pas né avec. E12 : Par exemple le palu, au Sénégal, pour éviter il y a les protections, c'est pas tout le monde qui le fait, donc ça c'est autre chose. E6 : Demain, j'tombe malade j'me dis c'est peut être ce que je mange, c'est p't'être parce que heu je sais pas, j'suis en manque de quelque chose. () Après on le sait tous que les africains on mange mal. 41 E12 : Des fois il y a des causes aussi, parce que pour la maladie par exemple heu(rire) si on mange beaucoup des choses qui sont pas bien et que ça nous amène par exemple beaucoup de sucre et que ça nous amène le diabète, c'est nous qui devrions faire attention un peu. E12 : Après, je travaillais à Deauville comme femme de chambre, peut-être avec la fatigue je me dis, j'ai fait encore deux fausses couches, parce que j'étais fatiguée aussi, je travaillais dur, dur, dur, je sais que c'était dans le cadre de mon travail, donc j'arrivais pas à tenir une grossesse. J'y suis restée six ans, et quand j'ai arrêté de travailler ça c'est déclenché, les quatre sont venus comme ça, et la dernière, elle a huit ans là hum. (Rire) Les maladies surnaturelles * Causées par l'Homme. Par l'intermédiaire de sorciers (E1), de marabouts ou de féticheurs (E7, E10 et E11). E7 appelle cela des maladies-maladies . E1 : Y en a quand ils sont malades ils se disent qu'on les a ensorcelés. Aussitôt, ils vont chercher c'est quelqu'un qui m'a fait ça . E7 : Ouais y'en a ils veulent pas de toi ils te font du mal comme ça. () Rendre quelqu'un malade ou gravement malade. E7 : Soit c'est un marabout qui te fait ça, soit c'est quelqu'un d'autre qui va aller voir un marabout. () Maladie-maladie, ça vient de l'Homme E10 : C'est les marabouts, les guérisseurs qui jettent des sorts, des mauvais sorts. () C'est eux qui font le mal, et par exemple toi, tu as ta voisine qui est bien, en forme et tout, tu vas aller le voir, tu vas dire regarde celle-là elle est bien, moi j'ai rien, stoppe la , tu peux la tuer comme ça, lui gâcher sa vie comme ça. E11 : Tu sais qu'y a des gens qui peuvent même te lancer le fétisse un machin comme ça, quelqu'un qui dit par exemple celle la je veut pas qu'elle vive quoi , je veux qu'elle soitvoilà quoi , ça c'est le marabout qui peut te faire toutes ces choses là. * Causées par une entité spirituelle. Pour E6, ces maladies existent, mais elles sont rares. E6 : Les trucs mystiques comme ça (sourire) c'est vraiment 1 %. 3. 2. 3. L'annonce de la maladie Peut être parfois difficile sans diagnostic précis (E6) E6 : On a quand même mis trois mois avant de dire à mon père que ma mère était malade mais heu c'est fin j'sais pas. ()Ma mère, pendant deux mois, était super malade mais on s'est dit le prévenir qu'elle est malade c'est le faire revenir, mais le faire revenir dans l'urgence, donc dans la panique et pour lui dire qu'est-ce qu'elle a, ben on sait pas , donc on a mis vachement de temps à lui dire. C'est le contexte qui fait. Il aurait été en France, ça se serait passé complètement autrement. 42 Bon donc on est un peu en panique on s'dit qu'est-ce qui s'passe ? () Complètement en panique. j'ai pu l'attraper ? Est-ce que j'l'ai attrapé effectivement pendant mon enfance, est-ce que l'ai attrapé après parce que'fin voilà, on s'pose plein de questions heu sans réponse parce que pour le Peut provoquer un effet de panique (E6) E6 : On s'est aperçu pendant ma grossesse justement que j'avais () le syndrome de l'hépatite B. Peut provoquer une remise en question (E6) E6 : A s'dire Mais quelles sont les conséquences ? parce que finalement on sait pas comment coup on ne sait pas depuis quand parce que effectivement on a ça. , en parlant de son hépatite B. Reste ancrée dans les mémoires (E6 et E11) va pas. Je ne lui ais pas posé la question. 3. 2. 4. maladie L'expression des différentes souffrances causées par la Influencées par l'éducation et non par la culture pour certains ; pour d'autres, la culture entre en ligne de compte. * C'est un sujet tabou (la mère de E6) ou c'est personnel (E9) pour certains et ce E6 : C'est vraiment une personnalité, et un environnement. () C'est de l'éducation, c'est pas lié à E6 : Je m'en souviens comme si c'était hier (rire). E11 : Moi j'ai mis dans ma tête la façon comme il a fait comme ça avec la tête, là j'ai compris, ça n'est pas nécessaire d'en parler (E9) maladie. la culture. () J'suis pas curieuse du tout de ça, et en fait heu nos parents nous on pas élevés dans ça, on respecte l'intimité de chacun. E9 : En fait nous chez les noirs, fin chez les noirs, y'a des choses qu'on s'demande pas en fait. () Nous c'est vraimentc'est, on vit les choses quoi. E6 : Pas avec ma mère, ça c'est hyper tabou, donc voilà. () C'est l'éducation, on ne parle pas de E9 : Non, on n'en parle jamais. () Chacun a son cas, il gère et voilà. E9 parle de son père et de son frère qui sont diabétiques. E9 : En parler pour quoi faire ? (Sourire). * pour d'autres (le père d'E6 ou E6 même, E8, E10 et E12) ce n'est pas un sujet père on parle de toutes les maladies. E6 : Moi la santé c'est pas quelque chose de tabou, j'veux dire'fin c'est pas tabou. () Avec mon tabou, et c'est même une chance de pouvoir en discuter (E6). 43 E10 : On en parle tout le temps. E12 : Quand on se rencontre on arrive à en parler ouais. E8 : Entre nous oui y'a pas de problème, on arrive à parler de tout. E6 : J'ai eu la chance, pour moi c'est de la chance, d'avoir un père ouvert. * Pour E4 et E5, la maladie, finalement, on en discute si ça nous touche directement. E4 : Non on n'en parle jamais. () C'est parce que ça nous a jamais touchés de près. Et on n'y E4 est contradictoire car son père est diabétique. pense pas tout simplement, hum. ()Mon père il est diabétique. E5 : Heu pasla maladie quand une personne souffre ou quand quelqu'un est malade oui, mais d'en parler comme ça de(silence). () De maladie grave non, vu qu'y a pas eu dans mon entourage je n'y pense pas. Ça doit être lié à ça. Influencées par les expériences personnelles de la maladie * E11 évoque de la tristesse. E11 : Moi j'avais déjà (silence) j'ai perdu quelqu'un qui m'était vraiment cher quoi, maladie de cancerma femme. E11 : Moi je préfère pas parler, ça fait déjà quatre ans qu'elle est partie mais j'arrive pas à * E1 est résigné, voir indifférent face à la maladie. E6, au contraire, affronte la oublier. maladie. E1 : Moi quand je parle c'est pour seulement dire un jour on va mourir () on parle pas de la maladie, tout le monde meurt, c'est comme ça quoi. () Leur père qui est malade, quand y'a eu AVC à chaque fois. Pourquoi il est malade ? Il est malade parce qu'il est malade. E1 : Peut être que tout ce qui arrive je pourrai l'accepter. Ça va pas me faire plus peur s'il m'arrive quelque chose. Je continue dans le même rythme. J'ai pas envie de changement. E6 : La maladie me fait pas peur. * E8 parle d'espoir. * Exemples du vécu de la prise en charge d'une hernie discale différent en fonction E4 : J'ai déjà été hospitalisé parce que j'avais, plus jeune hein, parce que j'avais une hernie discale, voilà, mais en dehors de ça j'ai pas eu de maladie grave quoi. () Après chaque opération, on E8 : On va pouvoir croire qu'y aura des jours meilleurs, y'aura des jours meilleurs. des personnes (E4 et E8) ressent des douleurs mais après quelque temps ça va mieux. E8 : Moi depuis cinq ans, ça s'est aggravé ma santé, je peux plus marcher, je fais des petits pas comme ça. Avant je ne marchais pas, je me suis fait opérée d'une hernie dans le dos et suite à ça je marche mais avec beaucoup, beaucoup de difficultés, avec un déambulateur. 44 * Le ressenti face à la maladie évolue selon E6. * E6 avoue ne pas connatre les pathologies qu'elle aurait pu avoir dans l'enfance, ni E6 : Complètement en panique. () Mais j'le vis bien ! j'le vis mieux. () On vit avec quoi (ton affirmatif) ! l'étiologie de son hépatite B, ni la cause du décès de son frère. Ceci est-il dû à un manque d'information de la part du médecin ou un désintéressement de la part du patient ? E6 : C'est que, ben, moi, on ne m'a pas parlé de maladies, heuà l'époque, je ne savais même pas si j'avais eu la varicelle ou heutoutes les maladies. E6 : Après, à savoir comment c'est arrivé, j'en ai aucune idée. , concernant son hépatite B. E6 : Il (son frère) est décédé d'une maladie infantile ben alors laquelle je sais pas () trois ou Influencées par le mode d'apparition de la maladie ou son évolution (E8 et E11) quatre mois avant qu'on débarque en France. E8 : Ça m'a diminué parce que c'est arrivé presque comme ça du jour au lendemain. E11 : Ils l'ont opéré, ici à Jacques Monod. Mais cette opération ça c'est pas bien passé. ()Elle n'a pas été guérie et après son opération franchement c'est comme sic'est devenu de plus en plus pire. La guérison 3. 2. 5. C'est difficile de guérir (E7). E7 : Guérir, guérir c'est pas facile hein pour guérir quelqu'un. Dépend de l'origine de la maladie (E7 et E11) Grace à l'observance thérapeutique (E3) et aux médicaments, mais pas seulement (E5) E3 : Mais je crois qu'en respectant le traitement (silence), c'est possible de s'en sortir. E7 : Si Allah te fait des maladies pour soigner ça c'est très facile, très facile hein, mais si c'est quelqu'un qui t'as fait ça pour enlever ça c'est pas facile. E11 : Y'a des maladies o on peut guérir, y'a des maladies o on peut pas guérir. E5 : Le médicament c'est un plus en tous cas. Maintenant, il doit y a avoir d'autres soins, j'sais pas, que je maitrise pas. Mais c'est quelque chose en tous cas par moment il faut y passer quoi. 45 proche et ça lui suffit. Son processus est confidentiel * E6 ne veut pas savoir comment ça s'est passé, elle a constaté la guérison d'un E6 : Je sais pas du tout si c'est par un guérisseur, si c'est un marabout, on n'en a jamais parlé à 3. 2. 6. Conséquences de la maladie Les handicaps physiques (E3 et E8) et psychiques (E12) qui entrainent une dépendance (E8 et E10). vrai-dire. () J'suis pas curieuse du tout de ça, et en fait heu nos parents nous on pas élevés dans ça, on respecte l'intimité de chacun. () Moi j'ai constaté. Ça me va. E3 : J'aimais bien ce métier. Le problème, pourquoi j'ai arrêté, j'avais beaucoup de mal de dos. E3 : Si on est malade ou bien on peut pas aller faire la pèlerinage parce qu'y a des maladies graves, que la personne ne peut pas voyager. Ouais mais aussi pour faire ce pèlerinage il faut vraiment () l'état physique. E8 : Je souffre tellement avec la maladieavant je pouvais marcher jusque là bas avec une canne, avant ça j'étais en fauteuil roulant, maintenant je me déplace en déambulateur. E12 : Le handicap je le vis déjà parce que j'ai un fils qui a dix ans et qui ne parle pas jusqu'à présent, donc pour moi ça c'est un handicap (sourire). E8 : Je me sens diminuée, parce qu'avant je faisais des choses par moi même. Parce que maintenant même le fait de faire des simples courses je suis obligée d'être accompagnée, alors qu'avant je prenais le bus, je faisais mon marché toute seul, j'avais pas besoin de mes enfants. () J'étais bien, parce que je sortais avec mes amies (), j'avais pas besoin forcément d'être accompagnée. E10 : Le handicap c'est quand on ne peut rien faire, on dépend des autres. La dépendance sans notion de handicap pour E10 E10 : Je suis dépendante des médicaments (silence). () Je suis dépendante des médecins aussi. La souffrance psychique (E10, E11 et E12), différente du handicap selon E10 E10 : Non c'est pas un handicap la souffrance, parce que ça m'empêche pas de sortir, de faire mes Avant la tension, le diabète, je consultais pas de médecin hein. affaires, de faire ce que je veux, mais c'est la souffrance quand même, ça me fait travailler la tête, ouais. E11 : La maladie ça travaille l'esprit, parce que toujours tu penses (silence) E12 : J'en souffre. 46 La fragilité physique (E1) avec risque de récidives (E3) E1 : Il en a fait cinq (d'AVC). Et après on leur dit regardez y'en a ils en ont fait une fois ils peuvent plus marcher . Il en a fait cinq mais ça empêche pas il marche, il parle. Mais y'a plus de risque vers lui que vers vous. () Mais je suis consciente que ça fautune personne qui est malade c'est une personne qui est malade. La maladie elle est déjà là. Il peut aller bien comme il peut aller mal. E3 : Parce que des fois y'en a des rechutes aussi. La mort E3 : Quand on dit qu'une personne est vraiment malade, une maladie grave et tout ça là, tout ce qu'on pense c'est la mort. () Ça je crois que c'est tout le monde. Quand on dit que quelqu'un a un cancer tout ça là. E4 : Oui après, ça mène à la mort ça c'est clair ! (Affirmative) Quand on a une maladie grave, genre un cancer ou comme le sida, on a des chances de mourir plutôt assez tôt. * Ça peut arriver à n'importe qui (E1) et ça fait aussi partie de la vie (E6 et E13). Il E1 : Je sais aussi qu'il (son époux) peut ne pas mourir, et moi qui l'soigne je peux y aller (sourire). E6 : La mort c'est quelque chose qui n'est pas tabou chez nous, on est une grande famille donc on Mais moi j'ai pas peur de la mort. (). Mais de toute façon lui il peut ne pas mourir et que nous on peut mourir demain même qu'on a rien. Des choses comme ça. faut l'accepter selon E13. a des décès, j'vais pas dire tous les mois mais presque, donc heu la mort on s'y fait. E13 : Bah la mort, c'est dans la vie, un jour ou l'autre on va mourir, on va partir, on ne peut pas vivre comme ça. E13 : Mais pour moi c'eston dit si on a perdu quelqu'un, que la personne ne revient pas, dans notre religion c'est comme ça et puis on l'accepte. * La plupart des personnes interrogées y ont été confrontées dans leur cercle * Son impact est similaire en France et au Sénégal quand elle survient au détour E11 : La mort c'est une grande pertegrande perte. Que ça soit pour la famille, pour les familles voilà. familial. Elle est définie comme une grande perte pour E11. d'une maladie selon E13. E13 : La mort c'est la mort. Comme ici c'est pareil que là bas. () Le premier jour tout le monde il est triste, on pleure, on prie, on fait la prière, on fait le fathia, on fait le Coran tout le temps, le deuxième jour aussi, le troisième jour on tue un mouton ou un taureau, on distribue tous les quartier, le gens pauvres, on fait le fathia pour le mort qu'il repose en paix. 47 Exemple du diabète 3. 2. 7. Connaissances globales de la maladie * Sur son origine (E4, E9 et E12) E4 : Souvent des médicaments qu'il prend souvent à vie maintenant maisvoilà j'en sais pas plus que ça. E4 : Heufranchement je connais pas trop, trop cette maladie. () Je pense qu'il y a quelque chose en rapport avec le taux de sucre. E9 : Ouais vaguement, c'est. c'est le sucre, trop de sucre dans le corps. E12 : Si on mange beaucoup des choses qui sont pas bien et que ça nous amène par exemple beaucoup de sucre et que ça nous amène le diabète. * Elle est synonyme de traitements à vie (E4). * Les risques d'hypoglycémies selon E9 C'est une maladie grave avec des conséquences (E2, E3, E8, E11 et E12) E2 : C'est des maladies quand même graves, on prend pas ça au sérieux mais c'est vraiment grave E9 : Après tu peux faire des crises soit d'hypoglycémie etstop quoi. () y'en a qui ont été amputés, des pieds, des bras. E3 : Je sais que c'est dur quand même, c'est une maladie vraimentParce que aussi y'a des effets secondaires, y'a tous ces trucs là. E8 : Je n'avais pas de maladies graves comme ça. () Parce que le diabète c'est quand même quelque chose. E11 : Mais une maladie grave c'est comme on parle du diabète, du. heucomment s'appelle encore la tension, ça c'est quelque chose que nous même tu peux avoir des fois. E12 : Le diabète quand même, je vois des gens à qui on coupe les jambes parce qu'ils sont diabétiques, parce qu'ils avaient des plaies sur les jambes. Le mode d'apparition * Lors de l'arrivée en France (E8) pour certains. Pas de maladie au Sénégal ou maladie présente mais non diagnostiquée ? E8 : Quand je suis venue ici, j'ai commencé maladies comme ça. Quand j'étais au Sénégal, je n'étais pas malade. J'allais chez le médecin (au Sénégal) mais je n'avais pas de maladies graves comme ça. 48 * Pour d'autres (E12), au Sénégal, les pathologies cardiovasculaires sont plus fréquentes. E10 : Le diabète et la tension que j'ai maintenant, avant non. () Avec les grossesses. () Ça a commencé ici (en France). E12 : Au Sénégal, peut-être les proches là-bas c'est plutôt diabète, des trucs comme ça. Tension, oui surtout tension, parce que là-bas, vraiment, les gens ils meurent vite et on te dit crise cardiaque, oui c'est ça tension, ça fait beaucoup de morts au Sénégal, par rapport à des maladies comme ça, tension, diabète. * Lors des grossesses pour E10 L'acceptation de la maladie * Elle est difficile et est influencée par l'expérience familiale (E2). E2 : J'ai du diabète et de l'asthme. Ben le diabète c'est vrai que ça m'a pris de haut. Parce qu'on E2 : Ma maman elle a du diabète, elle a de la tension et en plus ces temps-ci ma maman revenait m'a découvert ça tout récemment c'était en décembre 2016. () Elle (son médecin actuel) m'a dit vous avez du diabète ? , j'ai dit non . Ça m'a choqué. () J'ai pas voulu accepter. du Sénégal, elle avait une grosse crise de diabète, elle était montée à 7g et quelque et heuelle était pas bien du tout. Du coup elle m'a dit : vous voyez votre maman, elle est bien diabétique, vous aussi, y'a même pas une semaine on a dû l'hospitaliser pour ça et vous là vous êtes à 2g43 . J'l'ui dit non, moi c'est pas possible, j'suis pas diabétique. * E2 : Elle dit : vous avez pas senti quelque chose dans votre corps ? . J'lui dis : bah, c'est vrai E2 : Franchement j'aimais pas trop. Après c'est vrai qu'au fur et à mesure que je faisais, () et que qu'il y a deux, trois mois, j'ai tout le temps mal à la tête, au yeux, j'ai des malaises. C'est vrai qu'au travail, je me mets à travailler et après, j'dois me poser, c'qui n'est pas dans mes habitudes . Importance des preuves cliniques et paracliniques (E2) chaque mois que j'avais rendez vous avec ma diabéto, elle me disait vous voyez votre diabète il s'est bien stabilisé et j'me sentais mieux, j'avais moins mal à la tête, j'avais moins mal au yeux, et aussi j'ai fait tous les rendez-vous chez l'ophtalmo, et c'est vrai que quand je mets mes lunettes j'ai moins mal. Moi c'est vrai que j'suis pas habituée, c'est vrai que j'suis compliquée à soigner (sourire). E2 : Et j'ai mis du temps à y croire. Quand j'y ai cru, c'est quand j'ai fait des tests tout ça et tout et que j'ai décidé d'avoir un bébé. Déni de la pathologie et de ses conséquences * E1 est diabétique mais dit ne pas avoir besoin de prise en charge médicale. E1 : C'est pas que j'aime pas les médecins, c'est que. j'me dis : y a pas besoin. () Moi, tsss, je pense que j'ai pas besoin d'être guérie. Je suis déjà guérie. 49 La prise en charge thérapeutique * Croyances autour de la prise en charge thérapeutique (E9) E9 : Après c'est voilà, diabétique, tu prends le traitement et puis tchao. * Alternatives pour éviter de prendre des médicaments (E1) E1 : Moi j'ai le diabète. Je veux pas l'soigner(silence). C'est pas que j'veux pas le soigner. Je veux pas prendre de médicaments. Et à chaque fois que les médecins me disent il faut prendre des médicaments , je fais un régime. () Ça doit faire trois ans, qu'on m'dit que j'ai du diabète. Mais j'ai jamais pris des médicaments, j'prends pas. * La prise en charge nutritionnelle est très différente au Sénégal et en France selon E12 : Diabète je pense que c'est une maladie quand même dure. () Quand on leur demande de E12. crainte d'effets secondaires (E2). faire du régime au Sénégal c'est trop, c'est trop abusé, parce que quand même une personne a besoin un peu de graisse dans son corps, alors que eux ils te disent de ne pas manger de beurre, des œufs, du lait, le riz quand tu dois manger, ils te disent cuillérées de riz, la viande il faut l'éviter, il y a pleins de choses moi vraiment personnellement ça m'écœure un peu parce que j'ai une cousine au Sénégal, elle quand je suis partie l'année dernière elle était maigre comme un bâton, elle n'avait plus de force même pour se lever, parce qu'elle devait faire un régime. Et c'était vraiment excessif. E12 : Ici je vois des diabétique ils mangent normalement, et pas trop d'excès, mais ils sont pas vraiment les mêmes, on ne les prive pas de tout. sous pompe à insuline . E2 : Même là, pour mon diabète, ça va, j'ai la pompe à insuline mais, heu, franchement, au début, je suivais pas. Parce que moi, j'me disais, ça peut me mettre une autre maladie, tout ça. * Elle peut être vécue comme une obligation (E2), et n'est parfois pas respectée par E2 : Quand on ma dit : vous êtes enceinte vous avez du diabète, on est obligés de vous mettre * Nécessité d'une observance thérapeutique (E8) avec un suivi (E3) et un respect E3 : Moi j'trouve que le diabète si on est bien suivi je crois qu'on peutqu'on peut vivre E6 : Le diabète y'en a heuvoilà. Mais on en a conscience, j'pense que ça va se réguler parce que longtemps. Si on néglige pas son régime, suivre son traitement comme il faut, ne pas arrêter. des règles hygiéno-diététiques (E6) pour l'équilibre voire la guérison du diabète (E12). E8 : J'ai un traitement tous les jours, pour la tension, le diabète. les générations à venir on fait vachement attention. E12 : Le père à mon mari, il était diabétique, et là il s'est fait soigner en France, c'était le début du diabète, et là il l'a plus. Il a été soigné ici. 50 ultérieure. diabète il y aura un jour peut-être, on sait pas hein, qu'il y aura peut-être un remède contre ça. E8 : J'trouve qu'on est bien informé, et j'trouve que c'est quand même une maladie qui est bien * E8 est satisfaite de sa prise en charge actuelle, mais espère une guérison soignée. E8 : Et avec la science et les recherches y'aura peut-être un jour ne serait-ce que par rapport au * Parfois, malgré un suivi régulier, on constate un déséquilibre du diabète, E8 : Je vais quelques jours à l'hôpital pour tout remettre en place parce que le diabète c'est quand Exemple du paludisme 3. 2. 8. Comparé à la grippe en France (E5) E5 : La maladie en Afrique, le palu par exemple, une maladie qui revenait tout le temps, () tous même quelque chose, après quand c'est trop haut après il faut pouvoir le régulariser en fait, du coup heuon arrive comme ça. nécessitant une hospitalisation (E8). les ans, après la saison des pluies de septembre jusqu'à décembre () c'est comme lacomment dirais-je la grippe ici, pour comparer. Et ça touchait beaucoup plus de monde parce que, bon voilà, c'est une piqûre de moustique, que ça soit pour les enfants, les personnes âgées, tout le monde, personne n'était épargné quoi. La prise en charge thérapeutique est plus adaptée au Sénégal (E12). E12 : Et vraiment, on (au Sénégal) a des médicaments efficaces pour soigner le paludisme par exemple. E12 : Parce que moi, j'ai fait l'expérience avec ma mère, elle est arrivée ici en France avec le palu, elle avait beaucoup de fièvre, donc à l'hôpital, on lui faisait des tests, des tests tout le temps, des prises de sang pour voirau lieu de soigner le palu direct au moins. Et elle voulait rentrer, parce qu'elle disait si je dois mourir je veux mourir au Sénégal , donc elle a insisté pour rentrer, et quand elle est arrivée (au Sénégal), en deux jours elle a été soignée. Regards sur le SIDA 3. 2. 9. E6 se sent protégée en France. E6 : J'suis en France, j'ai pas non plus le SIDA quoi, c'est l'hépatite B, voilà quoi. 51 j'peux te donner quelque chose qui va te soulager, qui va soulager si t'as mal ou j'sais pas quoi, mais j'peux pas te guérir du SIDA , fin faut arrêter de se mentir quoi. Pas de guérison possible à l'heure actuelle (E6 et E11) E6 : Tu vas aller voir un guérisseur pour le SIDA, il va te dire non mais j'peux rien faire pour toi, E11 : Le SIDA, on trouve pas de personne qui guérisse. Croyances autour de la transmission (E7) E7 : Le SIDA, au début tu n'as pas ça et pis ben bah bah bah avec un ami tu le prends, on dit 3. 3. Les maladies sexuellement transmissibles (E6) 3. 3. 1. E6 : Mon père, c'est le premier à dire à mes frères : prenez un préservatif, quoi, je ne veux pas de La vaccination 3. 3. 2. C'est important (E6 et E13) E6 : Mon fils est vacciné donc j'me dit déjà voilà on a mis ça de côté. La faire seulement si c'est obligatoire (E1 et E3) ou lors des retours au pays (E8). E3 : Toutes les vaccinations aussi on les avait fait, () à l'école on nous vaccinait régulièrement vaccin de la grippe, c'est pas tropc'est pas trop mon truc non. E8 est diabétique. E5 : Je me vaccine contre la grippe parce que c'est vrai qu'il y a j'ai eu la grippe et toute la famille a été contaminée et du coup depuis je me vaccine. 52 E13 : Mon avis sur les vaccins des femmes enceintes et des enfantsPour des enfants c'est plus important parce que des fois y'a des maladies qui peuvent venir ailleurs, au Sénégal ils mettent des gouttes là bas. aussi. () Ouais au Sénégal, y'avait des médecins qui venaient et puis y nous vaccinaient. E8 : Quand je sais que je dois voyager, pour aller au pays, là y a pas de problème. Là, je vais faire ce qu'il y a à faire, je sais qu'y a un vaccin qui dure tous les dix ans. () Mais après, pour ce qui est le Influence des expériences personnelles (E5) bahmais tu n'es pas né avec. La prévention ça, j'veux pas d'enfants, j'veux pas de maladies , donc voilà, non, c'est pas tabou. E1 : Je n'ai jamais fait (rire)Même pas mes enfants. Sauf si les vaccins obligés avec le carnet de santé. Mais les vaccins faire comme pour la grippe et tout ça je n'ai jamais fait. Influence et rôle du médecin (E2 et E8) sur le patient avec importance de l'information qui lui est donnée quant à l'intérêt de la vaccination (E6). E9 parle d'un manque d'information. E2 : Mais là, là, maintenant, on a des vaccins Après, ça peut être bien, hein, mais moi, je sais que j'ferais que le vaccin que mon médecin me conseillerait vraiment de faire. Par exemple qu'il m'dit c'est pas obligatoire ben heu je vais voir les conséquences tout çamais s'il m'dit qu'il me conseille vraiment de le faire je le feras. E8 : C'est notre médecin qui nous en parle. () Après, moi, j'veux pas trop me faire vacciner, mais j'ai quand même un suivi de c'côté-là, quand même. E9 : Le délire c'est que pour les vaccinations on les fait mais on sait pas pourquoi on les fait. () J'ai jamais eu le temps de poser la question à mon médecin. Des fois, on me demande de faire des choses, et on fait les choses, et c'est après qu'on s'dit : pourquoi j'ai fait ça ? . E6 : Mon fils a été vacciné à la naissance parce que bah pour éviter qu'il ait ça. Influence des médias sur le médecin (E4) et sur les patients (E2) E4 : Parce que p'têtre que lui il va suivre les médias parce quep'être qu'on va lui donner des E2 : Mon ancien médecin traitant comme là ma fille elle a quinze ans, quand elle avait douze ans instructions à ce médecin là. ou 13 ans, il m'avait conseillé de faire heu le papillomavirus, le col de l'utérus tout ça. J'allais le faire et tout. Et quelque temps après, on a entendu des trucs au niveau voilà des impacts, tout ça. Et j'lai pas fait et heureusement, parce que c'est vrai ça fait peur au jour d'aujourd'hui. Après c'est vrai que nous on a été nés dans les années 80/82 ça va, parce qu'on a eu tous les vaccins qu'il nous fallait. Méfiance vis-à-vis des vaccins E5 : Par rapport à la vaccination, les gens ont des a priori, fin ça c'est même pour les français * Les risques (E2 et E4) E2 : La vaccination c'est bien, mais au jour de nos jours, moi j'ai beaucoup peur des vaccinations. () Voilà, des impacts * E4 : Y a pas si longtemps que ça y'a quelques années, ils avaient mis en place des choses contre la 9 lobbying désigne toute communication directe ou indirecte avec des responsables publics afin d'influencer la décision publique en fonction d'intérêts particuliers (30). grippe A si vous vous rappelez bien. Ils ont demandé à des gens en masse de se vacciner et finalement ben y'en a pleins qui sont pas vaccinés ils sont pas morts. Donc moi j'me dis est-ce qu'au 53 quoi. E4 : Moi j'me méfie en fait. J'suis méfiant deparce qu'on sait pas c'qui peut y avoir dedans. Intérêt pour le lobbying9 des laboratoires pharmaceutiques (E4) ? Le suivi médical et l'éducation thérapeutique du patient final c'était juste quelque chose pour faire gagner de l'argent à certaines industries, j'me pose la question moi. E4 : Est-ce que, en fait, ces vaccins là (les vaccins obligatoires à partir de janvier 2018) c'étaient juste pour faire gagner de l'argent à certaines industries moi j'me pose la question. Intérêt pour la population (E4) ? vaccins mais là, par exemple, en suivant l'actualité, on s'est rendu compte que le gouvernement voulait rendre obligatoire tous les vaccins là, tout d'un coup, alors que jusqu'à aujourd'hui est-ce qu'y'a une recrudescence de maladies ? je sais pas. * E4 : J'ai remarqué qu'il y a de plus en plus de personnes qui sont méfiantes par rapport aux 3. 4. La plupart des personnes interrogées avaient tous un suivi médical régulier. E5 : Oui c'est très important. 3. 4. 1. certains (E5, E10 et E12). C'est capital, et perçu comme une chance pour 3. 4. 2. Définition du suivi Il fait partie intégrante de la prise en charge médicale et paramédicale et se fait régulièrement (E3, E4, E6 et E8). E3 : Mammographie, je fais régulièrement, je suis suivie aussi régulièrement, tout ça, là. E4 : C'est bien de faire une fois par an un contrôle, pour voir si tout va bien. Normalement, tout le E10 : Très suivie, ouais. (). J'ai deux médecins, un pour le diabète et mon médecin traitant. Oui je suis très bien suivie. Ah, j'ai de la chance quand même, j'suis très, très bien suivie. E12 : C'est très important. monde devrait le faire, de faire un contrôle, un bilan de santé, pour voir si tout va bien. E6 : Je suis suivie par un spécialiste même, à l'hôpital, heu, j'y vais tous les ans, pour savoir l'évolution. E8 : J'ai un médecin qui me suis régulièrement. () Après, l'infirmière vient le matin, le midi, le soir. 54 E8 : Le médecin, je le vois régulièrement, une fois par mois, voire une fois tous les deux mois. Du coup, quand je le vois, c'est vrai qu'y a beaucoup de médicaments qu'il me prescrit, des prises de sang, des analyses à faire, des choses comme ça. Le suivi se fait sur du long terme (E6) et peut être parfois vécu comme une contrainte (E8). E6 : Encore aujourd'hui, je surveille tout ça , concernant son hépatite B diagnostiquée il y a plusieurs années. Importance de l'information donnée au patient pour un meilleur suivi (E1) 3. 4. 3. thérapeutique ? l'éducation favorise suivi médical et Place de l'entourage familial dans le suivi (E1, E2 et E6) E1 : Je fais le pilulier pour ça. Je lui (son mari) prépare tout. () Il a besoin de trucs pour diluer le E2 : Ses rendez-vous, c'est moi qui charge tout ce qui est niveau santé de maman et papa. () Je E1 : J'avais mis un stérilet quand mon dernier fils est né, là. Je l'ai gardé dix ans (rire). Après, elle (la gynéco) me l'a enlevé. Moi, j'croyais que c'était périmé au bout de quinze ans (rire). sang et, tous les quinze jours, il faut faire la prise de sang, j'ai pas loupé. Qui le 55 sais quels médicaments elle (sa mère) doit prendre, tout ça. E6 : J'ai un souffle au cœur et j'l'ai détecté en commençant à faire du sport, donc vers l'âge de 10 ans, on va dire. Donc y a quand même un suivi. J'pense que mes parents, ils ont quand même essayaé de faire les choses bien, donc. Place du médecin traitant dans le suivi * Rôle important dans le suivi (E6, E8, E10 et E12) E6 : Mon père, quand il est rentré, la première chose qu'ils ont fait, c'est aller voir le médecin en disant : bah, elle va mieux . E8 : J'ai un médecin qui me suit régulièrement. () C'est important parce que(silence) maintenant, c'est lui qui vient ici à la maison. E10 : Médecin traitant, pour moi, c'est complémentaire, dans ma vie. E12 : J'avais un médecin traitant qui est parti. () Je l'aimais trop, et je regrette beaucoup son départ. () Et depuis que je suis arrivée en France, c'est elle qui m'a suivie (). * Exemple des grossesses et du post-partum (E12) E12 : C'est venu naturellement, parce que toutes mes grossesses, c'est elle qui me suivait jusqu'à Place du tradithérapeute dans le suivi * Notion de prise en charge parfois ponctuelle (E2 et E6) E2 : J'vais attendre six mois, un an, même deux ans, sans avoir consulté. Et, heu, quand y a quelque ce que je dois aller à l'hôpital pour les dernières visites avec la sage femme. Et dès que le bébé est né, la première chose à faire après l'hôpital, c'est de lui amener le bébé. tradithérapeute (E10). chose qui me tracasse, qui va pas, et que j'trouve ça un peu bizarre, je l'appelle. E6 : Un guérisseur, il demande déjà à ce qu'on le rappelle, à ce qu'on lui dise ce qu'il en est, est-ce qu'il y a du résultat ? Donc ouais, c'est un suivi avec c'est pas aussi ponctuel que chez le médecin parce qu'il est quand même à cinq milles kilomètres. Après, c'est pas pareil (rire). E10 : Parce que des fois, on te demande de te laver, et au bout d'une semaine tu te sens bien, tu ne sens plus les sensations que t'avais, les jambes lourdes tout ça, là. Tout ça, y a plus. Pendant un bon moment, tu es bien. Mais des fois aussi, tu es guéri et ça revient aussi, donc tu vas le revoir encore. * ou sur le long terme, si récidive des symptômes guéris une première fois par un Pour E10, avoir un suivi, c'est important, quelque soit le thérapeute. 3. 5. 3. 5. 1. L'automédication Place du PARACETAMOL chez les personnes d'origine Sénégalaise (E1, E2 et E12) E1 : Je reste chez moi, je me guéris toute seule. () Même quand je suis partie, ma fille était E10 : Y en qui le font, y en a qui le font pas. Moi, je fais un suivi. C'est important, comme avec le médecin traitant. Parce qu'avec celui-là (le marabout), t'as eu au moins quelque chose, tu as senti quelque chose, donc tu continus avec lui, avec le même. Y en a qui restent en France. Les différentes solutions de soins malade, et on m'disait : il faut la ramener chez le médecin, il faut la ramener à l'hôpital, il faut la ramener chez le docteur parce qu'ils (ses enfants) vient de France, ils sont fragiles . J'ai dit : elle va pas chez le médecin . Il va lui donner des médicaments. Moi, je lui donne des médicaments. Ça va passer là. La fièvre, ça passe. () Bah, j'avais de l'EFFERALGAN (rire). E2 : C'est vrai que, dès que quelqu'un est malade au Sénégal, ils nous demandent beaucoup de médicaments, c'est-à-dire : est-ce que t'aurait pas du DOLIPRANE, et tout . Et eux, ça leur fait effet. 56 E2 : Après, c'est vrai que dans le gros cas o j'ai vraiment mal et que ça passe pas du tout, là je vais prendre un DOLIPRANE, mais les p'tits maux de tête comme ça, ça venait, ben là, je ne prenais rien. E2 : Moi, mon époux, il est né au Sénégal, lui, quand il a un maux de tête, c'est direct DOLIPRANE et ça passe. E12 : Moi, par exemple, quand j'suis trop fatiguée et que j'ai mal à la tête, si je prends du DOLIPRANE, ça me soigne. () PARACETAMOL tout le temps (sourire). diminue les douleurs. () Nous, des fois, on l'achète pour mettre sur notre corps mais sans dire les prières. E8 : Le karité, le karité ouais. Place du beurre de karité chez les personnes d'origine sénégalaise (E3 et E8) E3 : Le corps, y'a le karité. () Les africains, ils utilisent beaucoup le karité. C'est parce que çaça Utilisation d'herbes * Pratiques courantes au Sénégal : utilisation d'herbes et de mots en * Traitement à faire chez soi pratiqué au Sénégal mais peu pratiqué en France, E1 : Par exemple, quand c'est les règles, quand c'est des trucs, les filles il fallait leur faire des chaudes. () En France, on les utilise pas beaucoup. * Les herbes proviennent du Sénégal. Certains en rapportent par l'intermédiaire de E1 : On m'en donne à chaque fois, () je les ramène de là-bas. E2 : Toujours des produits qui viennent du Sénégal. () Acheter ses herbes ici, non, mais au * Les traditions familiales africaines autour des soins (E1) Sénégal, on peut envoyer quelqu'un. () Moi c'est vrai, j'ai pas cherché en France, () ma mère, elle ramène du Sénégal, ouais. E6 : Je ne ramène rien du tout. Hum, parce quec'est là-bas. automédication (E1). E1 : Et là-bas les gens, en Mauritanie et au Sénégal aussi, les gens ils se soignent que par les mots ou des herbes ou s'ils ont des p'tits trucs à mettre dans le feu, comme ça, quoi. quelqu'un et les utilisent en France (E1 et E2), d'autres ne les utilisent qu'au Sénégal (E6). même avec des herbes à disposition (E1) tisanes, des choses, parce qu'ils ont mal au ventre. () Il faut leur donner des choses E1 : Bah, c'est les tantes (). C'est des choses qu'ils gardent. Ils ont des herbes. Parce qu'il y a des herbes pour ci, pour ça. Comme maintenant, là-dessus, ils parlent beaucoup du laurier. Ils disent que ça fait du bien et que ça soigne beaucoup de choses. () Il y a un arbre qui sort de la colle. Cette 57 colle-là ils l'utilisent beaucoup pour des choses, () quand les enfants, ils ont mal à la tête ou quand ils sont petits, qu'ils prennent vite le coup de soleil, () ils le mettent sur leur tête. () Ma fille lui a dit : j'ai mal à la tête . Elle a dit : ah, elle est malade . Aussitôt, elle sort une belle pochette. Elle ouvre sa pochette, elle a que des herbes dedans. Après, ma fille m'dit : tu sais, ma grand-mère Aminata m'a guérie . En plus, elle lui a d'mandé de dire des trucs en arabe. * Utilisation à domicile grâce aux conseils des tradithérapeutes (E6 et E10) E6 : Une plante, c'est pour faire une tisane. E10 : Quand il m'explique comment faire. Utilisation d'autres produits naturels, comme les fruits (E1) ou les racines (E4), pour se soigner E1 : Ici, les seules choses que j'ai fait quand ils sont enrhumés, c'est le citron. Je coupe le citron, je le lave, je bouillir après je leur donnais quoi. C'est des choses que j'utilise depuis toujours. Y en a plein qui pratiquent ça. Parce qu'il y a d'autres choses que les tisanes. Parce qu'il y en a, ils ont des p'tits trucs, par exemple, quand y a quelque chose, tu chauffes, il chauffe, comme ça, ça va dans la maison et tout le monde sent, ça faire sortir, ils disent, le mauvais œil. Y a plein de sorte de choses, des choses pour se guérir. citron aussi, ça j'aime bien en consommer. les mains, comme ça (elle me montre l'intérieur de ses poignets). C'est vrai que, bon, des fois, ça marche, des fois, ça marche pas. Ou par exemple, quelqu'un qui était compressé, pour la détendre et tout, c'est vrai que ça marche, hein. E4 : J'aime bien, par exemple, utiliser tout c'qui est gingembre, ça c'est pas mal pour la santé, le Utilisation d'huiles essentielles (E2) E2 : C'est vrai que les huiles essentielles, ça marchent pour beaucoup. () La lavande, un peu sur Utilisation d'objets dans les soins (E1), achetés au Sénégal (E2) ou sur des marchés (E6) en France. Ils font également office de protection ou permettent de lire l'avenir . E2 : Ça, c'est pour les dents (quand je lui parle des colliers que les enfants d'origine sénégalaise E6 : Les trucs blancs, là, tu vois, les trucs ( pétaou ) qu'on met même dans les bijoux. () C'est ont autour du cou), y'a une protection aussi. () Ça, on les achète au Sénégal. Après, c'est les gens, ils les fabriquent et ils disent : c'est pour les dents, c'est pour le mauvais œil, pour protéger bébé, tout ça. E1 : Cette pierre-là, elle absorbe la douleur, ou quand c'est les furoncles, ils ont dit que ça fait que ças'évacue, plus rapidement. des trucs pour consulter l'avenir. () (elle soulève sa robe et me montre une ficelle attachée autour 58 de son ventre au dessus du nombril). On peut s'mettre autour, on peut s'mettrec'est un truc que j'ai acheté au marché, j'l'ai mis comme ça. () Et avec ça, on lit l'avenir. Pratiques de techniques ancestrales apprises au cours de voyages divers, mais utilisées surtout en Afrique, pour E7. Il dit également qu'il peut fabriquer lui-même ses médicaments. E7 : Quand on est malade, on s'soigne comme ça. C'était des maladies. Je faisais tout, je brûlais ma peau, je coupais ma peau avec les médicaments qui brûlent la peau, comme du chaux. J'ai fait ça au Mali, mais pour couper la peau avec un insecte(silence). E7 : J'ai beaucoup, beaucoup voyagé pour apprendre à me soigner. E7 : Je peux faire des médicaments, moi-même je peux faire ça, comme. le viagra, moi je peux faire ça, faut apprendre c'est tout. 3. 5. 2. La médecine occidentale Tous les participants avaient un médecin traitant. E1 : Je reste chez moi, je me guéris toute seule mais oui, j'ai un médecin traitant. E3 : Depuis que je suis arrivée, j'ai toujours consulté le docteur. E7 : Ici, je vais voir mon médecin traitant. E8 : J'ai un médecin qui me suis régulièrement. () Et toute la famille, c'est aussi le médecin traitant. E9 : Je vais au médecin, vas-yj'vais au médecin, à l'hôpital, je prends un truc, j'attends quelques jours qui passent. E10 : Avec mes comprimés, mes insulines et tout ça, là, avec mon médecin traitant. E12 : J'avais un médecin traitant qui est parti et y a une remplaçante, mais elle, elle était tellement gentille. () Je l'aimais trop, et je regrette beaucoup son départ. Le ressenti face au soignant * E1, E6 se sentent rassurées d'aller chez le médecin, contrairement à E4 qui E1 : On dirait que ça rassure, quand on va chez le médecin. E6 : Je vais chez le médecin pour un oui ou pour un non (rire). E4 : J'aime pas aller chez le médecin, moi. () Ça m'rassure pas d'aller chez le médecin. () J'sais exprime une certaine inquiétude, voire une déception pour E11. E10 parle de dépendance . pas y a, beaucoup de personnes qui n'aiment pas aller chez le médecin. Ou j'sais pas, ils ont peur qu'on leur annonce une maladie grave, ou j'sais pas. E11 : C'est difficile de voir des bons médecins. 59 d'explications concernant sa prise en charge médicale. E10 : Je suis dépendante des médecins, aussi. Avant la tension, le diabète, je consultais pas de médecin, hein. Au Sénégal, je consultais rarement des médecins. * Malgré cela, E4 a confiance en son médecin et ne lui demande pas forcément E4 : Non, parce que moi, en fait, j'y connais rien , j'lui fais confiance, en fait. () Lui, il doit savoir * L'approche thérapeutique semble plus facile à aborder par le patient face à un E10 : C'est plus facile avec les marabouts, les guérisseurs, parce qu'on se connat, oui, dans tous E6 : L'africain, déjà, a du mal à aborder tous les sujets. () Y a des choses qu'on vous parlera ce dont j'ai besoin, donc j'le laisse fairej'ai confiance en lui. Moi, j'ai une santé, voilàsi j'me blesse au foot, voilà, j'vais faire des radios, j'me soigne et c'est fini. praticien de même origine (E10 et E6). les domaines. jamais parce que déjà, des fois, c'est interdit. Parce qu'on a des limites. Nous, déjà, en tant que femme, on est limitées. E6 : l'Homme noir a peur de l'Homme blanc. Ça, il faut se le dire. Et y a des choses qu'on n'a pas envie dedefaire découvrir parce qu'on se dit : ça va être déformé, ça va être mal interprété . () Des coutumes, oui des coutumes, des traditions, heu, des choses qu'on fait qu'en intimité, on s'dit que on va ramener un inconnu. Après, je dis pas forcément, il peut être inconnu, noir et de notre ethnie et heu, ben, heu, il va raconter ce qu'il s'est passé, il va déformer et les gens, ils vont interpréter ça de façon péjorative. Le ressenti face à la prise en charge médicale * E3 : C'était pas difficile parce qu'on connaissait déjà les docteurs, au pays. Quand on est malade, Il est influencé par l'itinéraire thérapeutique des patients dans leur pays d'origine. E3 et E5 n'évoquent pas de crainte quant à la prise en charge médicale occidentale en France car elle est similaire dans le Pays d'origine on les ramenait pour se soigner, tout ça, là. On avait nos médicaments régulièrement à prendre. A c'moment, c'est des ASPIRINES qu'on m'donnait, ou bien des NIVAQUINE, voilà. Il y a avait aussi des sirops. E5 : Ça s'est bien passé parce que j'avais l'habitude de fréquenter À Dakar, c'est des hôpitaux modernes, voilà. () Donc pour moi, y a rien de dépaysant. * et de façon globale, selon E5, même si les patients n'ont pas eu la même prise en charge au Sénégal, ils ont confiance en la médecine occidentale en France. E5 : Je peux parler pour la majorité des sénégalais, en tout cas, qui sontheu, et même pour ceux qui n'ont pas été à l'école, y a pas de crainte pour aller voir le médecin, quoi. 60 * E5 et E11 évoquent de la déception. E11 souligne la complexité, parfois, de la E5 : Non, heu, parce que c'est quelqu'un qui est là pour apporter le soin donc, heunon j'ai jamais prise en charge médicale. été déçu par Aux urgences, oui, l'attente, l'impression deheud'être par moment oublié, là, au niveau des urgences, quoi. Quand on accompagne quelqu'un. () L'attente était un peu angoissante. E11 : Là o je peux dire que je suis juste déçu avec le médecin, c'est d'avoir perdu ma femme. Elle était soignée par beaucoup de médecins. On est partis à Paris, à Rouen, partout ici, beaucoup de spécialistes, on a tout vu. * E8 se dit satisfait de la prise en charge médicale. E8 : Je trouve qu'on est très bien pris en charge par heupar heu Que ça soit les médecins qui * E10 : Non, l'accès au soins c'est facile quand même, ouais, par rapport à ce qu'on a vécu là-bas. * E5 et E12 évoquent des difficultés à consulter certains spécialistes. nous informent, les infirmiers et ne serait-ce que par les traitements. Non, je te jure, c'est pas pareil, non c'est pas pareil. L'accès aux soins Il est facile pour E10 rendez-vous lointains. E5 : À part certains soins au niveau pour les spécialistes ou les rendez-vous pour les yeux ou autres choses, là c'est difficile. Mais non l'accès aux soins n'est pas tellement compliqué. E12 : J'arrive pas à voir de médecin, un ophtalmo. Partout o j'appelle, ils me disent qu'ils ne prennent plus de nouveau patient. * Et de façon générale, E12 déplore le manque de médecins en France avec des E12 : Je vais le voir de temps en temps mais pas trop, parce que maintenant, les rendez vous sont Motifs de consultation différents en fonction des personnes * E4 : Mais je le vois rarement. Je vais voir mon médecin quand je me sens malade, c'est tout, hein. E4 et E11 consultent plutôt quand ça ne va pas. longs et y a plus beaucoup de médecins en France. Autrement, quand c'est comme ça, quand j'me sens bien, j'y vais pas. () Parce que moi, quand j'vais chez le médecin, j'y vais pas parce que j'ai rien, hein. En général, si j'y vais, c'est parce que y a quelque chose qui va mal. E11 : Souvent, quand je suis malade, je pars voir le médecin. 61 E6 : Je vais chez le médecin pour un oui ou pour un non (rire). C'est-à-dire que je néglige pas du toutheu. ()fin, je veux dire, j'ai un médecin, je suis pas bien, et ben je vais chez le médecin. * E6, en revanche, consulte pour un oui ou pour un non * E9 consulte parfois pour des motifs bénins. 3. 5. 3. La médecine traditionnelle africaine Motifs de consultation différents en fonction des personnes * E6, E7 et E11, par exemple, consultent un tradithérapeute seulement si c'est E6 : Ils ne vont pas voir des marabouts tous les samedi matin parce que, voilà, donc, heu, ils y vont E9 : J'allais voir mon médecin, doliprane, et tchao et fini. nécessaire E10 : Ici ? Oui, tout le temps (sourire), on fait que ça. Des fois, on sent des choses que le médecin ne peut pas voir, ne peut pas savoir. quand, heu, vraiment c'est l'extrême. Et ils nous ont appris à ne pas en jouer, quoi, parce que y a des gens, des qu'ils leur arrivent quelque chose, ils vont voir quelqu'un. E7 : Je vais jamais voir le marabout, sauf quand j'ai le maladie. E11 : Depuis que je suis venu en France, je n'ai jamais consulté de marabout, ici. () Peut-être je n'ai pas le temps, peut-être je n'ai pas eu de maladie o je peux dire cette maladie-là, je dois voir un marabout . () Je suis pas quelqu'un personnellement qui va toujours aller chez le marabout, voilà. Moi, je vais chez le marabout, c'est quand je suis en difficulté, c'est quand j'ai un problème, là je vais chez le marabout. * contrairement à E10. * En cas de situation désespérée selon E6 E6 : Après, soit on y croit, soit on n'y croit pas. C'est-à-dire que, après, y a des gens qui sont Les réticences quant à l'utilisation de la médecine traditionnelle africaine * E1, E8, E9 et E12 sont peu convaincus par ces pratiques. E8 : Même en France, les marabouts, tu peux aller chez quelqu'un, il te regarde comme ça tellement désespérés qu'effectivement, ils se dirigent vers ça et se disent : p't'être qu'il y a une solution . E1 : Pour moi, c'est des bêtises, () je trouve bête, j'aime pas. maisbon. E9 : Et plus, j'grandis plus, ça m' intéresse pasc'est des conneries. ()Ça m'intéresse pas, quoi. 62 E12 : Des fois, ils racontent aussi beaucoup d'histoires, ils disent parce qu'il y a des gens là o tu es mariée, la famille, peut-être y'a quelqu'un qui t'aime pas, ils mettent quelque chose là-bas pour que t'as pas d'enfant et tout (rire) E12 : Ils te donnent quelque chose pour enlever les sorts qu'on t'a jetés. Donc c'est plutôt des choses comme ça, mais en grandissant, on se dit que c'est pas vrai. * Les craintes quant à la prise en charge thérapeutique (E6 et E8). Persistance d'une E6 : Ben, un guérisseur, pour moi, ils font peur. () Je sais pas, déjà le contexte de on arrive, on réticence malgré la fiabilité des informations données par le guérisseur (E6) est dans une pièce, limite, heu, sombre , et puis, fin, j'sais pas, ça fait peur. () Ça m'parle mais à vrai dire, j'ai hyper peur ! () Quand on m'parle de ça, j'suis en mode non, j'ai pas envie . J'y suis déjà allée, hein ! Mais j'ai pas envie. E8 : Faut vraiment tomber sur quelqu'un de fiable, quelqu'un qui connaisse. E6 : Après, elle a pas dit des choses fausses hein, bien au contraire. Elle a dit des choses qui étaient vraies, des choses intimes, des choses qu'elle ne pouvait pas inventer. Clairement, c'est des choses qu'elle ne pouvait pas inventer. * Craintes de certains patients quant à l'annonce d'une information intime ou d'une E1 : Ça, y a beaucoup de jeunes filles qui étaient pas (sourire), quand on en parle, qui n'aiment E2 : Puis, heu, il peut te dire aussi des choses que t'as pas envie d'entendre, que ça soit sur ton * E6 craint aussi de connatre son avenir de façon plus globale. Elle préfère vivre de futur ou sur ton passé. E6 : Bah moi, j'dis pas que je crois pas. J'y crois mais j'ai peur. J'y vais un peu à tâtons, mais j'me dis : bon ok, y a des choses quelle connat , mais justement, j'ai pas envie de ça, en fait. pas aller chez elle. Parce qu'elle peut jeter le truc, elle peut voir tout. pathologie les concernant (E1, E2 et E6). façon spontanée. enfant, tu les vois, tu distu les connais même pas, c'est comme si on dit : tiens, on va rencontrer telle personne , tu dis : bonjour après tu pars. E6 : J'ai peur () de connatre des choses, fin, moi, pour moi, la vie, faut la vivre, et j'ai pas envie de vivre en m'disant : peut-être que j'ai ça parce qu'on m'a fait ça ou peut-être : si j'fais ça, il va y avoir ça , voilà. J'ai envie de vivre ma vie sans me poser de question. * Craintes de l'inconnu (E9) E9 : Tu rencontres une personne, tu sais même pas qui elle est. () Ouais, normal, t'es gamin, t'es Comment trouver un tradithérapeute ? * En France comme au Sénégal, c'est surtout du bouche-à-oreille (E2, E5, E6 et E10). E2 : C'est surtout du bouche-à-oreille. E5 : Du bouche-à-oreille, voilà. Ils viennentpar moment, ils viennent du Sénégal. 63 E6 : Bah, par le biais du biais du biais. () C'est vraiment du bouche-à-oreille, tout le monde se connat, et puis tout le monde sait o il faut aller. E10 : De bouche à oreille, les proches aussi. () Comme au Sénégal, bouche-à-oreille. pour E2, E7 et E8, les bons tradithérapeutes sont en revanche aussi difficiles à trouver dans les deux pays. Et, de façon plus générale, pour E11, il y a des bons comme des mauvais marabouts. * Au Sénégal (E3) comme en France (E7), les tradithérapeutes sont nombreux, mais E3 : Les marabouts, de toute façon, y en a toujours au pays, pour la prière, pour ces trucs là, E2 : Les bons marabouts, moi, je sais que j'peux les compter. voilà. E7 : Des marabouts, y en a pleins. Y a des féticheurs, aussi. E7 : Trouver un marabout qui est là pour guérir, c'est pas facile, pas facile pour trouver ça, il peut bouffer ton argent, faut dire la vérité, hein. () Ils viennent de là-bas, mais, bah, pour le vrai, pour la réalité, pour trouver quelqu'un qui sait guérir quelqu'un, c'est pas facile, pour dire la vérité. Y en a qui peut soigner ça mais pas beaucoup. Mais comme c'est le commerce, vous comprenez, le commerce, bon, pour trouver le vrai, c'est pas facile. () Mais trouver le marabout, le vrai, c'est ça qui est difficile. (en France). Même au pays. E11 : Tu sais, dans le monde qu'on vit aujourd'hui, il y a des gens qui sont mauvais et y en a qui sont bien. E8 : C'est très difficile de trouver quelqu'un de bien, même au Sénégal. , en parlant des guérisseurs. E8 : Quand tu vois un marabout, il peut parfois soigner les maladies. Mais moi, j'ai pas trouvé ici * Les tradithérapeutes fiables sont surtout reconnaissables par leur transparence E6 : Un vrai guérisseur, il va te dire moi, c'est au-delà de moi, c'est au-delà de mes forces, je vais E12 : Mais y en a qui, dès que tu rentres dans leur maison, il te disent : je ne suis pas ton E10 : Ça, ce sont des vrais marabouts. Parce que tout ce qu'ils vont te dire, c'est avec le Coran. guérisseur . () Y en a, ils te disent qu'ils peuvent te soigner, y en a, ils te disent qu'ils peuvent pas. (E6 et E12) concernant la prise en charge et par leur pratique (E10). te donner quelque chose qui va te soulager mais j'vais pas pouvoir te guérir. () Il te dit : ben, moi, je suis pas sûr que j'aurai la solution , tu vois. 64 déplacer pour consulter un tradithérapeute (E3 et E8), pour d'autres (E9 et E13), non. O se fait la consultation ? * Possibilité de faire la consultation à distance (E3). Pour certains, il faut se E3 : Y en a, des fois, ils les voient même pas, parce qu'ils habitent loin. Voilà, donc, y en a même, marabout qui vient jusqu'à vous, c'estvoilà(silence) E9 : Un ou deux marabouts, quand j'étais petit, qui sont venus chez moi. E13 : Elle est venue chez nous. Qui peut consulter (E7 et E10) ? des gens, qui se déplacent pour aller se soigner. E8 : Ici, il faut se déplacer pour voir un marabout. Si on vous indique un marabout, c'est pas le E7 : Tout le monde peut consulter. E10 : Je connais beaucoup de français qui vont voir les marabouts, hein, ils ont réussi leur vie avec le marabout, y en a beaucoup qui le fréquentent oui, même les jeunes d'aujourd'hui, là, ils sont tout le temps avec les marabouts. Chacun, ils ont des problèmes, bah, ils vont voir les marabouts, les guérisseurs. Les jeunes français, moi, je les ai vus faire ça, pour les études, le travail, les affaires. La foi comme solution de soin 3. 5. 4. La religion intervient dans les soins. * Les prières associées à des rituels (E1 et E2) E1 : La prière il faut la (). Tu les mets surtout autour de ce bouton-là (elle me montre sa jambe avec cicatrice). Et le mélange avec la salive avec la prière le matin. () C'est vraiment les E8 : Pour moi, énormément. prières et y croire. E2 : On dit que les grigris, ça va avec la prière. Moi, je sais que, quand je fais mes prières, à la fin ou même au début des prières, je demande une bénédiction. E2 : Ma mère, elle connat des trucs, par exemple, je sais que ben, heu, la nuit, quand mes enfants ils font beaucoup de cauchemars et tout, elle me disait : avant qu'ils dorment, ben tu leur dis ça . () C'est des mots en ma langue (en poulard) et elle me disait : tu lui dis dans son oreille ou par exemple, elle m'dit : tu prends un verre et tu mets un peu d'eau, tu lis la fatiha et tu lui dis de boire. * Être guéri ou soulagé par la prière (E1, E3, E5 et E13) et éventuellement par l'Imam selon E3 E1 : Je remercie Dieu, j'ai une très bonne santé. () Alors, quand ça passe, ça veut dire que(silence) bah, y a le bon Dieu aussi (rire). Parce que je me soigne beaucoup avec, heu, le Coran. 65 C'est des choses qui disent que, quand tu fais ça, ça fait bien, je pense que c'est ces choses-là qui font que je guéris. () Quand tu te lèves le matin de bonne heure, les premières salives avec, heu, le nom de Dieu, et on le met autour du truc. () Le nom d'Allah. Le nom de Dieu. () C'est une prière. () Avant de parler, le première salive. Donc dès qu'on se lève, avec les premières salives (elle met l'index et le majeur droit sur sa langue et prononce la prière en arabe), et on le met sur les boutons. Toujours, je me soigne qu'avec ça. () C'est un savant qui sait lire le Coran, qui sait les versets qu'il faut faire pour se guérir ou demander trucs qui va tenir ta tête, pour te faire des versets, c'est tout. E3 : Là-bas, eux, ils disent qu'il faut prendre la prière pour te soulager. Y en a, des fois, c'est le matin, ou le soir, voilà. E13 : Dans le Coran, il peut lire et ça va calmer. E3 : Y a des sorcelleries, toutes ces choses là, voilà. () Parce que y en a, des imams, qui peut soigner ça. E5 : Y a certains versets coranique qui permettent d'apaiser la douleur. La religion nintervient pas dans les soins, pour E11, elle accompagne au quotidien (E13). E11 : La religion, elle peut pas aider Bon, elle peut t'aider juste pour heudire, bon, il faut croire en Dieu parce qu'on va tous passer par là. E11 : La prière, ouais, ben, même quand on est en bonne santé, il faut toujours prier, il faut toujours demander à Dieu heuvoilà. C'est du bien, pour toi et pour tout le monde. Quand tu fais la prière, il faut demander pour toi et pour tout le monde, pas seulement toi. E13 : C'est les prières que je fais, je demande à Dieu tout ce que j'ai besoin, je demande de me protéger, de protéger mes enfants, ça je fais moi-même, je fais tous les jours. La religion a sa médecine (E2). E2 : J'y crois aussi, à la médecine française. Après, aussi, nous, on a notre religion. Notre religion, Les Djinns comme lien entre Dieu et l'Homme (E1) et qui pourraient provoquer des maladies (E12). elle a sa médecine, ça soigne. Et puis, bah, y a la religion française, ça soigne. E1 : Mais y a des musulmans, aussi, qui ont des choses comme ça () Parce qu'ils font beaucoup de soins avec le Coran et ils ont aussi des Djinns qui leur parlent. (Silence). () Ils peuvent ne pas sacrifier car ils parlent avec les choses (rire), ils parlent avec les choses. Ils parlent avec son Djinns. E12 : Ils disaient : peut-être il y a quelque chose qui est rentré sur lui , des Djinns, comme on dit, qui ne se voient pas, des fois, qui rentre sur la personne et qui lui empêche de parler, donc on essaye mais 66 Ambiguïté quant à la place de la religion dans la prise en charge thérapeutique * Parle-t-on de pratique culturelle ou de pratique religieuse (E4) ? E4 : J'vais pas parler de pratiques religieuses au niveau de la médecine, voilà, la religion, heu On va dire que ça relève plutôt des pratiques cultures en fait, () la façon d'agir, () la prière, le comportement aussi, c'est important. E4 : Vous savez, en islam, y a certaines invocations, par exemple, qu'il est bon de réciter quand on est malade, par exemple. () Après, vous savez, au niveau religieux, y a des invocations pour tout, hein. 3. 5. 5. Ne pas se soigner ou très peu que j'ai rien fait. () Je ne vais pas beaucoup chez le médecin. () Bah, moi, je sais que quand je suis malade, je ne vais pas chez le médecin, ça passe, ça passe vraiment. E1 : Même si je suis malade, ça passe sans que j'aille chez le médecin. () Parce que ça passe et * E9 est incertain car il ne se sent pas réellement concerné par la médecine, il se dit E9 : Moi, j'peux pas dire que c'est facile ou c'est dur, parce que c'est pas comme si j'avais des trucs de ouf, vraiment. 3. 5. 6. d'un patient (E9, E11, E1 et E2) ? Peut-on réellement connatre l'itinéraire thérapeutique E9 : Les gens ils ont une vision dede : vas-y, j'ai ça, j'vais aller voir telle personne . Mais non, en bonne santé. tu verras n'importe qui, n'importe quel sénégalais qui est France et qui est malade, instinctivement, sa réponse ça va être : j'suis malade, je vais à l'hôpital , c'est ça. Mais derrière ça, il peut dire j'vais prier Dieu, j'vais prier Dieu . Mais c'est vraiment deux barrières qu'il faut différencier. Faut pas écouter les gens, tout c'qui se dit (silence). E11 : Des fois, les gens qui vont chez le marabout ne te disent pas qu'ils vont chez le marabout. A la fin de deux entretiens E1 s'inquiète de savoir si elle a répondu comme il faut aux questions posées, tout comme E2 et E11 67 Comportements face aux traitements 3. 6. Un médicament, ça ressemble à quoi ? 3. 6. 1. Diversités médicamenteuses (E4, E6, E7 et E10) E4 : On a des médicaments en tout genre, y'a des sirops, y'a des comprimés, heu ce genre de médicaments. E6 : Moi médicament je vois comprimé. E7 : Si tu prends comment ça des herbes. E10 : Les plantes, la poudreTout est à base de plantes d'habitude. Les médicaments, ça n'existent qu'en France pour E6. Par opposition à E7, E10, E11 et E12, qui parlent des médicaments des africains , des médicaments traditionnels ou des médicaments à base de plantes. E6 : Les médicaments je vois ça qu'en France (rire). E7 : Des médicaments des africains. E10 : Les guérisseurs donnent des médicaments traditionnels. E11 : Des médicaments en plantes quoi. E12 : Des médicaments traditionnels c'est-à-dire les herbes. E10 : Le médicament c'est chez le médecin seulement pour moi. Les autres c'est des plantes Le terme médicament est contradictoire, car E10 définit les médicaments traditionnels comme les plantes, la poudre mais dit un peu plus loin dans l'entretien que les médicaments ne se trouvent que chez le médecin. (silence). Et conclut sur le fait que les médicaments sont finalement des comprimés et les définit comme des drogues . E10 : Les médicaments c'est chez le médecin, des comprimés Différence de regard entre parents et enfants sur les médicaments (E1) E1 : On lui a donné du fer (parle de sa fille). Des comprimés () elle souhaite les médicaments, qu'on donne là, la drogue (rire). elle boit, mais moi je bois jamais. J'aime pas prendre des médicaments. 68 Ressentis face aux médicaments 3. 6. 2. La crainte face aux médicaments (E2 et E6) E1 : Moi c'est mon impression quand les gens, ils sont malades, ils vont chez le médecin. Ils sont assurés d'avoir des médicaments. Ça, ça les rassure, ça les guérit. E6 : Je préfère aller chez le médecin, il me dit voilà ça ce médicament il sert à ça, ça sort de la pharmacie et voilà . E2 : C'est vrai que moi j'suis pas trop médicaments. Par exemple, je vais avoir un mal de tête ou un mal de ventre, j'vais pas prendre de médicaments. () J'aime pas trop prendre des médicaments () Ben les comprimés c'est bien mais après faut pas trop, trop en prendre. E2 : J'ai un peu peur c'est vrai queet j'sais pasj'laisse passer. E6 : Les médicamentsdéjà j'aime pas. E6 : Des trucs à base de plantes, à boire quoi mais j'ai pas bu hein (rire). La confiance face aux médicaments (E1), mais pas n'importe quel médicament (E5 et E6) E5 : Les médicaments qui ont été déjà validés en laboratoire, vérifiés. La notion de dépendance qu'ils peuvent engendrer (E10). E10 : On est drogué, oui c'est de la drogue oui, parce que quand tu prends pas tu peux rien faire, es presque handicapé. Je me drogue moi ! Je suis dépendante des médicaments (silence). L'observance thérapeutique 3. 6. 3. C'est capital (E1 et E3), mais elle est comprise grâce à l'éducation thérapeutique faite en amont (E8 et E10). c'est obligé de suivre le traitement, 24 sur 24, si tu laisses une journée sans ça tu peux rien faire, tu E1 : Mon mari, parce qu'il a le diabète, parce qu'il a le cholestérol, pour la tension () Oui, je veille. Je fais tout pour que tout y'a bien. Je fais le pilulier pour ça. Je lui prépare tout. Parce que je sais qu'il faut. E3 : Parce que quand on commence un traitement, il ne faut pas l'arrêter, le problème des personnes c'est que tu commences un traitement et après tu l'arrêtes, et c'est ça qui ramène de vrais problèmes, voilà. E8 : Je prends mes médicaments là-bas. () Et c'est moi qui me pique toute seule. () Quand je pars, j'ai toujours une boite complète de médicaments, et j'ai mon traitement et au cas o j'ai tout ce qu'il faut. E10 : L'infirmière ? Au début oui, avec l'insuline, au début, mais là je fais toute seule. 69 C'est important mais pour les autres, surtout selon E1 qui ne se sent pas concerné par les médicaments. E1 : Je les dépose là et j'y touche pas. Parce que j'oublie ou j'utilise pas. Mais c'est bien aussi hein. () C'est des choses qui marchent. () Dès que je reviens de la pharmacie oui, après (rire) () j'oublie mais voilà après je prends pas et de toute façon je suis déjà guéri () Ça peut servir à quelque chose mais bon. E1 : Mon mari il est malade, c'est moi qui lui prépare ses médicaments. C'est moi qui donne. Moi je prends jamais. () Je sais pas pourquoi j'utilise pas des médicaments. Et pourtant je sais les médicaments c'est pourquoi. Je sais très bien mais bon. Quel est l'intérêt d'un médicament ? 3. 6. 4. Pour certains, les médicaments soignent (E8) et guérissent (E1, E9 et E12) ou sont obligatoires pour guérir (E1 et E3). E8 : Bah si quand mêmeheuça soigne ouais (silence). E1 : J'suis là en train de guérir tout le monde en train de donner les médicaments aux gens. E9 : C'est vraiment un truc pour mettre fin à la maladie. E12 : La plupart des médicaments ils guérissent, moi par exemple quand j'suis trop fatiguée et que j'ai mal à la tête si je prends du DOLIPRANE ça me soigne. E1 : Ils prennent leurs médicaments sérieusement, pas comme moi (sourire), voilà. () Moi je sais que pour eux, les médicaments quand ils sont malades c'est très important, parce qu'il faut qu'ils les prennent, parce que s'ils prennent pas leurs médicaments ils guérissent pas. L'important j'le connais, mais moi j'le fais pas. E3 : Quand on est malade on est obligé de prendre son médicament. Pour d'autres, ils peuvent aider à guérir (E4) ou encore peuvent ne pas être efficaces (E6 et E3). Il faut parfois en tester plusieurs pour trouver le bon traitement selon E9. E4 : On va dire ça peut aider à guérir. E6 : Tous les médicaments ne vont pas à tout le monde déjà. Et ils ne guérissent pas forcément, enfin pour moi. E3 : Parce qu'une personne peut commencer un médicament et après quelque temps c'est comme si y'a pas d'effet voilà. E9 : Des fois on croit que c'est ça mais en fait c'est pas ça, ça fait tu changes et tu prends autre chose et ça marche. 70 Un médicament, c'est aussi un antidouleur. E9 : Un remède, antidouleur aussi. 3. 6. 5. hasard (E5) ou aux pouvoirs de la pensée (E1). L'efficacité de la thérapeutique est parfois dûe au Définition des principaux termes E5 : Et par moment, peut-être le fait du hasard, ça se calme un instant et puis ça reprend après, quoi. E1 : Le truc, c'est que quand on croit à quelque chose, si on le fait tellement qu'on croit, on a l'impression que c'est ça. 4. DE LA MEDECINE OCCIDENTALE EN FRANCE REPRESENTATIONS DE LA MEDECINE TRADITIONNELLE AFRICAINE ET 4. 1. Le terme traditionnelle peut être utilisé pour les deux médecines 4. 1. 1. La médecine occidentale repose sur le médecin. E12 : Pour moi, le médecin, c'est très important. C'est une personne instruite et compétente. * C'est un apprenti, qui a une formation académique reconnue (E1, E3, E7 et E9). E4 : Quand on dit traditionnelle , ça dépend de quelle tradition on parle, si on parle de la tradition occidentale, c'est quoi ? C'est quel type de médecine ? E1 : Pour moi, un médecin, c'est quelqu'un qu'a appris des choses, il a les connaissances de ces choses-là. () Parce que ici, leurs connaissances, c'est d'aller à l'école, apprendre et tout. E3 : C'est pas n'importe qui, c'est quelqu'un qui a fait ses études, qui a ses diplômes et tout. E7 : Pour être docteur, il faut savoir lire et écrire. E9 : Bah oui, ça se voit, c'est vraiment des années de travail, tu vois, tu l'sens. * Cependant, E6 se contredit sur l'importance d'un enseignement universitaire. E6 : Un médecin c'est un médecin (rire). Un médecin c'est, fin voilà, il a été à l'école. () Un Mais à la question : Est-ce important qu'il y ait le mot études derrière le mot médecin ? E6 répond : Y a aucune importance. médecin heu il a des diplômes et il sait là o il va aller. 71 * Pour E4, E6 et E7, la compétence médicale est définie avant également par E6 : Il a appris des choses quequ'il développe sur son patient, on va dire. E7 : L'éducation et l'intelligence, y'a une différence, parce qu'on peut connatre les papiers comme l'expérience et la connaissance pratique de l'être humain. E4 : Etant donné qu'il est médecin, il a pas son cabinet pour rien hein. E7 : Ils sont compétents, ils soignent bien les médecins. il faut mais le terrain, c'est ça le problème. () Il faut apprendre. () Pour être médecin, il faut être médecin compétent. E7 : Des études, d'accord, mais la pratique, la pratique hein, tention parce que études et pratique c'est pas pareil, c'est différent, tu peux connatre des choses sur le papier, mais la pratique (silence). C'est une personne fiable (E4) et empathique (E5, E10 et E13). E4 : J'ai confiance en son travail. Je me dis queil est médecin, étant donné qu'il est médecin, il a pas son cabinet pour rien, hein. Donc j'me dis, c'est à son crédit, ça, ça lui donne de la crédibilité donc j'lui fais confiance. E5 : Souvent aussi j'pense les médecins sont attentifs, donc ils essayent vraiment de se mettre à la hauteur de la personne pour une meilleure compréhension des douleurs. E10 : Il comprend vite aussi les souffrances. E13 : Un médecin, c'est comme une assistante sociale. Parce que tu vois une assistante sociale, tu peux confier tous tes problèmes, y'aurait pas de soucis. Le médecin aussi, c'est la même chose. Il peut prévenir la maladie (E3) A la question : avez-vous déjà été confrontée à la maladie , E3 répond : (silence) Grave, non. C'est un soignant (E2, E3, E5 et E7) E2 : Le médecin généraliste, c'est-à-dire bah qu'on est en France, ça soigne. Depuis que je suis arrivée, j'ai toujours consulté le docteur. E3 : Un médecin, c'est une personne qui soigne. E5 : C'est quelqu'un qui est là pour apporter le soin. E7 : Des fois, on a le rhume, des fois, on a le bronchite, heu faut aller voir un médecin, bah ils sont là pour ça. () Un médecin c'est pour soigner les gens, les êtres humains, soigner quelqu'un quand il est malade. et il permet d'apaiser les souffrances (E10) et de résoudre les problèmes de santé (E12 et E13). 72 E10 : Un médecin, c'est celui qui soulage les douleurs pour moi, le bien être. E12 : Un médecin c'est quelqu'un que tu pars voir si t'as une maladie ou si y'a quelque chose qui ne va pas chez toi, tu vas voir le médecin que quand tu sais que tu as des problèmes de santé. E13 : Quand t'es malade, tu pars du médecin, tu sais qu'est-ce que t'as, ça met pas des années et des années pour savoir le genre de maladie que t'as, quand il découvre par exemple que t'as la tension, tout de suite, il sait quel médicament il te faut. Il peut aussi contribuer à la guérison. * De toutes les maladies (E7) E7 : Le médecin, il peut soigner beaucoup, beaucoup de maladies. Ce qu'il ne peut pas soigner, * ou de certaines maladies (E1, E4, E6, E9, E10 et E11) c'est la mort, faut dire la vérité, mais le médecin, il soigne tout, opération, tout ça, il soigne tout. E1 : Il a donné ça pour guérir. E4 : Peut aider à guérir, j'dirais. E6 : Quelqu'un qui guérit, c'est un médecin. E6 : Après heu ça dépend de quelle maladie E9 : Qu'il soigne, qui guérit, qui doitaprès j'dis pas qu'il écoute les peines de cœur. E10 : Il guérit oui, il guérit. E11 : Médecin, c'est quelqu'un qui peut, qui teheupar exemple quand t'es malade, qui peut t'aider pour guérir, c'est tout. E11 : Qu'est-ce que les médecins au fond guérissent ? C'est quand il y a une tension ou diabète ou paludisme, ou le SIDA, enfin le SIDA, on trouve pas de personne qui guérisse. Voilà heu bonils guérissent aussi la tuberculose, et tout ça. Ça, c'est les médecins qui font. Il encourage le patient à poursuivre sa prise en charge et à garder un espoir de guérison (E11). E11 : Ils vont toujours essayer ça va passer, ça va passer , mais jamais ils vont te dire que c'est Il a un rôle de guide. * Dans la prise en charge médicale (E2, E3, E9 et E12). E2 : En plus, c'était quelqu'un qui ne donnait pas beaucoup de médicaments. C'est-à-dire t'avais E3 : C'est le docteur qui () dit c'est quel médicament qui te convient, voilà. beau rentrer et lui dire : oui, heu, est-ce que vous pouvez faire ça, ça, ça , heu, il faisait pas. pas possible. Parce que les médecins, ils ont espoir. E9 : Mais on n'a pas fait d'études, que ce soit à l'école, dans les primaires, tu fais tel vaccin tous les cinq ans pour tel ou tel truc. On nous a pas appris. On nous a dit : tiens, y a un vaccin à faire, fais- le . 73 E12 : Les médecins traitants, quand tu les vois, oui y a pas de problème, ils te disent : il faut prendre tel médicament et tu te soignes. * Dans la vie de tous les jours pour E2. Pour E11, la vie personnelle et professionnelle ne concernent pas le médecin. E2 : C'est très bien. Parce que déjà, elle peut nous donner des bons conseils. Elle peut nous aider aussi, par exemple, de la communication, tout ça, le couple. E11 : Moi, avec mon médecin, je n'ai jamais discuté avec mon médecin histoire de mon couple ou mon travail. Mais c'est aussi un homme et il n'est donc pas infaillible (E1 et E7). E1 : Quelqu'un qui peut être malade, il ne peut pas se guérir, il ne peut pas guérir ses enfants. Il ne peut pas s'empêcher de ne pas être malade alors comment il peut guérir quelqu'un ? Moi, celui qui peut ça, y a qu'un seu, l c'est lui qui est en haut (elle pointe le ciel du doigt). () Un médecin, il nous soigne, il donne le médical, ils sont malades aussi, ils tombent malades (). Mais y en a, ils vont croire qu'un médecin, y va pas être malade parce qu'il soigne. E7 : Il guérit mais il peut faire du mal aussi. () Le médecin, il n'est pas là pour faire du mal à quelqu'un, mais ça arrive des fois. Y'a des choses qui sont volontaires et des choses qui sont pas volontaires. Des volontaires, pas beaucoup hein. Les médecins ne font pas ce qu'ils veulent, ils sont contrôlés (E4, E6 et E7). E4 : En étant médecinles médecins sont régis par heul'autorité de santé. Je pense que l'autorité de santé va lui donner des directives et lui dire tu dis ça . E6 : On sait pas c'qu'on prend, finalement, heu, non. Je préfère aller chez le médecin, il me dit : voilà, ça, ce médicament, il sert à ça, ça sort de la pharmacie et voilà . E7 : Médecine c'est contrôlé, ils sont compétents, ouais. E7 : Un médecin te donne une ordonnance. En principe, tu vas à la pharmacie et tu achètes. Un pharmacien, il est pas fou, hein, si c'est dangereux, il va te dire, hein, s'il y a un danger pour toi, il va te dire. Y a un contrôle. C'est pas comme les marabouts. Les marabouts, les féticheurs, y a pas de contrôle. 74 La médecine africaine se définit par sa pratique. 4. 1. 2. Le tradithérapeute peut soigner des maladies qui sont provoquées soit par un autre tradithérapeute ou soit par un sorcier (E7). Le tradithérapeute facilite la chance (E10). E10 : Ils ont un rôle important en France, pour soigner, pour ouvrir la chance, pour faciliter des L'utilisation d'herbes et de plantes E7 : Mais, y'a des maladies-maladies. Par exemple, bah, parce que les africains, faut dire la vérité, moi j'me cache pas, heu, ils peuvent soigner ce qui se fait, tu comprends ça. Il peut soigner ce qui se fait. On peut faire quelqu'un du mal, un marabout, un féticheur. choses de la vie courante hein. Surtout des problèmes de la vie ici, en France, il faut se laver, () du mal, de l'œil, sinon tu peux pousser plus de portes, ça s'ouvre pas hein. E10 : Des médicaments traditionnels. () Les plantes, la poudre Tout est à base de plantes d'habitude. E3 : Au pays, c'est quela médecine traditionnelle, c'eston soigne avec les plantes. * Elle est perçue comme dangereuse si elle n'est pas maitrisée (E3). E3 : Si tu sais pas, c'est ça qui ramène des problèmes. () Pour les personnes qui savent bien le * D'autres la considère comme efficace pour soigner des pathologies (E3 et E4). E3 : Mais les plantes, y en a, des personnes qui savent bien les plantes qui soignent. E4 : Y a des plantes médicinales en Afrique. Ouais, donc on sait par exemple qu'il y a certaines * E7 se contredit sur l'efficacité de ces herbes et de ces plantes. plantes qui ont des vertus médicinales. faire, ça marche. E7 : Si tu prends comment ça des herbes, des médicaments des africains, tu peux pas te soigner, impossible tu vas mourir. () Les herbes, ça soignent, toutes les herbes elles soignent, une arbre heuil soigne. E1 : Les versets qu'il faut faire pour se guérir. E3 : Y'en a certains qui font quele Coran. L'utilisation du Coran * À but thérapeutique (E1 et E3) 75 Le marabout, qui est-il et quel est son rôle ? Il peut être de sexe féminin (E2 et E13). E13 : C'était une dame. * La prononciation de versets coraniques peut être associée à un rituel avec l'utilisation d'herbes (E1). Selon E7 c'est cette association qui permet une efficacité. E1 : Et on a aussi un caillou rouge qui soigne beaucoup ça. () La pierre, il faut la gratter un petit peu, ça sort des trucs rouges. Tu les mets surtout autour de ce bouton là (elle me montre sa jambe avec sa cicatrice). () Mélangeant avec () la salive avec la prière le matin. () Quand tu te lèves le matin de bonne heure, les premières salives avec heu, le nom de Dieu, et on le met autour du truc () Le nom d'Allah. Le nom de Dieu. () C'est une prière. () Avant de parler le première salive. Donc dès qu'on se lève avec les premières salives (elle met l'index et le majeur droit sur sa langue et prononce la prière en arabe), et on le met sur les boutons. E7 : Si tu prends comment ça des herbes, des médicaments des africains, tu peux pas te soigner. mais Ce que Allah il t'a créé ça là on peut soigner en fait, c'est-à-dire maux de tête, quand t'as mal au ventre comme ça, bon ben tu peux prendre, y'a des médicaments tu prends ça, faut bouillir, bah tu te laves, ou comment, et après ça va calmer, ça va partir. E11 : Les marabouts, c'est les gens qui connaissent le Coran, qui sait bien le Coran, qui sait tout ce * E2 : C'était une dame. * C'est une personne qui sait lire le Coran. (E11) que le Coran a dit, nous on l'appelle le marabout. * C'est une personne instruite, qui a fait des études (E1 et E2). E1 : C'est un savant. E2 : C'est quelqu'un qui a des connaissances, des pouvoirs Et puis, il a travaillé, comme on dit * pour être infirmière, on fait des études pour être infirmière. Et la personne, pour être marabout, elle fait des études. Il peut soulager les symptômes (E2, E5 et E13), soigner les pathologies (E2) et parfois les guérir (E7). E10 ne parle pas de guérison à proprement parler mais de soulagement car la pathologie peut récidiver. E2 : Moi, je sais que j'men rappelle, bah mon fils, quand on est partis, il était malade, pourtant j'avais une trousse de médicaments, mais quand j'lui donnais pour faire baisser la température, j'y arrivais pas et heu quand on est partis voir un marabout, il lui a fait quelque chose, il lui a donné quelque chose à boire, direct la fièvre, elle est descendue. Alors que pourtant, j'avais DOLIPRANE, tout ça et tout. Et d'habitude, en France, ça marche. E5 : Apaiser la douleur. 76 E13 : Ils utilisent le Coran, parce que dans le Coran, il peut lire et ça va calmer. E2 : Un marabout, il nous donne des petits médicaments pour heu bah le diabète, pour diminuer. E7 : Marabout, ça va guérir. E10 : Je me rappelle une fois, ça fait des années et des années, d'un seul coup, je ne peux plus bouger, j'avais chaud, chaud, chaud, chaud. () Un marabout. Et au bout d'une semaine, je commençais à marcher. E10 : Soulagée mais pas guérie, soulagée. E10 : Parce que des fois, on te demande de te laver, et au bout d'une semaine, tu te sens bien, tu ne sens plus les sensations que t'avais, les jambes lourdes tout ça là, tout ça y'a plus, pendant un bon moment tu es bien. Mais des fois aussi, tu es guéri et ça revient aussi, donc tu vas le revoir encore. * E11 se contredit sur le rôle du marabout car il le définit d'abord comme une personne qui diagnostique la maladie, mais qui ne la guérit pas. Puis, au cours de l'entretien, il revient sur le rôle du marabout qui est, selon lui, de soigner et de guérir . E11 : Y'a des marabouts qui font des consultations, et souvent j'vois tu pars là bas pour voir eux, c'est juste pour une consultation voilà, mais c'est pas quand même pour faire guérison ou machin quoi. E11 : Ils soignent, moi je peux dire qu'ils soignent. () Ils guérissent, les marabouts ils soignent, ils guérissent. * E2 : Quand je vais le voir, bah, je lui demande : est-ce que tu peux faire, par exemple, pour le Il a un rôle également de protecteur (E2) et dans la protection (E9). mauvais œil, les mauvaises bouches . Parce que nous, c'est vrai qu'on dit qu'y a beaucoup de jalousie entre nous, le mauvais œil tout ça. () Ben comme ça, juste comme ça, pour savoir, pour se méfier, pour faire attention, pour se protéger. () C'est par exemple, quand y'a quelqu'un qui te veut du mal. () Même si on fait participer le marabout, c'est juste : fais moi un truc pour que tout s'passe bien . Il évite le danger, tout ça. E9 : Des fois, j'étais en forme, des fois c'était la prévention. * E2 : Elle nous a dit plein, plein de choses sur notre futur et ça c'est passé comme elle avait dit. Ma Il peut prédire l'avenir et ainsi être considéré comme un voyant (E2, E3, E10 et E11). Mais selon E11, cela ne concerne pas les prédictions sur la santé mais plutôt sur les choses du quotidien. sœur, on était assis, on était avec ma mère j'men rappelle, et puis elle nous a fait les cartes, et elle nous a dit : ouais, heu, je sais pas, une de tes enfants aura des jumeaux, je sais pas si c'est des filles ou des garçons mais chez toi, y aura des jumeaux . Et ma sœur a eu des jumelles et c'est une fois que ma sœur a eu des jumelles, on s'est rappelé. () Et puis même, des fois, y'a des faits qui se sont pas encore réalisés, il m'dit : ah, toi, tu vas avoir ça, je sais pas dans combien de temps mais fait attention, regarde bien et après ça se réalise. 77 E3 : Des cartes ? Ah le voyant Ah ouais, y'en a qui le font ouais. E10 : Il me fait Comment on dit, il regarde, il faitcomment on dit, le chapeletà base de sable, il regarde mon avenir et tout, il me parle de tout, il me dit tout. E11 : Le marabout, il lit l'avenir. E11 : Il peut lire l'avenir mais c'est pas sur la santé, hein. Il peut te dire : bon, je vais voir que tu vas effectuer un voyage dans quelques semaines ou dans quelques mois . Il peut te dire si tu vas rencontrer des gens, si tu vas travailler avec eux et tout ça. Mais il peut pas lire l'avenir sur la santé, c'est Dieu seul qui fait ça. * E2 : Quand on est partis l'année dernière, nous, on les a emmenés chez le marabout pour les * En définitive, le marabout est polyvalent et aide dans la vie de tous les jours (E3, laver. E10 : Il m'a donné quelque chose pour se laver. Il lave le mal (E2 et E10). E6, E9, E10 et E11). E3 : Ils font un peu de tout. E6 : Les maraboutson va voir un marabout pour tout. Pour, heu, pour l'amour, pour, heu, l achat d'une maisonvoilà pour tout. E9 : Pour la santé, pour le travail, pour ci, pour ça, pour tout quoi. E10 : Je parle pas de ça à mon médecin. Avec le marabout, oui, parce que des fois, on a des problèmes de couple, on va voir le marabout pour au moins qu'il apaise l'émotion. E11 : J'suis parti là-bas, c'est pour voir quand y'a un problèmetu vois, quand tu cherches du travail, voilà. sur la vie en général. Et il peut te dire : tu dois faire ça, tu dois faire ça , voilà c'est ça. * Mais il peut également faire du mal (E1, E7 et E10), de sa propre initiative (E7) ou sur demande d'un patient (E7, E10, E11 et E13). E1 : Parce que, dans tout savoir, y'a tu peux faire quelque chose qui peut faire du bien, tu peux faire quelque chose qui peut casser aussi. E7 : Pour faire du mal, les marabouts, ils sont champions. E10 : Ça peut faire du mal hum. Ça c'est compliqué, ça peut faire du mal quand même. E7 : Soit c'est un marabout qui te fait ça, soit c'est quelqu'un d'autre qui va aller voir un marabout. () Chez le marabout, il peut le faire. S'il peut pas, il va aller voir un autre marabout qui peut le faire. E10 : C'est eux qui font le mal, et par exemple, toi, tu as ta voisine qui est bien, en forme et tout, tu vas aller le voir, tu vas dire : regarde celle-là elle est bien, moi j'ai rien, stoppe-là , tu peux la tuer comme ça, lui gâcher sa vie comme ça. 78 E11 : Y a des gens qui peuvent même te lancer le fétiche, un machin comme ça, quelqu'un qui dit par exemple : celle-là, je veux pas qu'elle vive quoi, je veux qu'elle soitvoilà quoi . Ça, c'est le marabout qui peut te faire toutes ces choses-là. E13 : Y'en a qui peuvent aller voir, c'est le marabout, pour faire du bien pour eux, y'en a qui peuvent aller voir le marabout pour faire du mal sur les gens. * Pour E12, un marabout ne fait pas de mal, sinon on ne le nomme pas marabout mais féticheur , ou maraboutasse selon E7. E12 : Le marabout, il est censé faire du bien. () Mais les féticheurs, ou bien ceux qui font du mal, ça, c'est pas des marabouts. E7 : Faut dire la vérité, hein, y a marabout et maraboutasse. Les maraboutasses, ils font du mal aux gens. * là bas. À la question Est-ce nécessaire que ça soit le marabout qui a jeté un sort qui doit soigner le mal ? E7 répond : Non, pas obligé, des marabouts y'en a plein. Y'a des féticheurs E7 : Je vais jamais voir le marabout, sauf quand j'ai le maladie, bah il m'a dit : y'a quelqu'un qui t'as fait ça, faut aller en Afrique pour aller te soigner là bas , bah j'suis parti pour aller me soigner Il peut également guérir des maladies provoquées par d'autres marabouts ou d'autres sorciers (E7, E10 et E11). aussi. E10 : Les marabouts qui sont là ici, ils travaillent pour faire ça aussi. E11 : Le sorcier (). Il peut te faire quelque chose de mal. Et il n'y a que le marabout qui puisseheute guérirheu ou te faire quelque chose pour que ça ne t'arrive pas. Il est associé pour E3 à l'imam contrairement à E4 pour qui l'imam n'a pas pour rôle de guérir. E3 : Y'en a des imams aussi qu'on appelait ça au pays, mais y'en a certains qui font quele Coran. () On peut même leur dire marabout parce comme ils connaissent bien le Coran. E4 : L'imam, en fait, c'est une personne qui dirige la prière ou alors, heu, c'est une personne que les personnes vont voir pour avoir des avis religieux par exemple. Mais un imam, c'est pas quelqu'un qui va guérir les gens. * mamans qui vont la voir. Il peut être jeune et de sexe féminin (E6). Le guérisseur, qui est-il et quel est son rôle ? * E6 : Moi j'suis même surprise, parce que, parce qu'elle a 34 ans et y'a des anciens, des papas, des * C'est une personne instruite (E1). E1 : Elle (en parlant de son amie guérisseuse) a du savoir. Pouvoir aussi, en même temps. Parce queelle peut faire des choses. 79 * Il est perçu comme un voyant qui protège et qui peut aider dans la vie de tous les jours (E1 et E10). E1 : On les appelle comme genre un voyant (en parlant des guérisseurs), il va regarder, il va te donner un truc pour te protéger. () En Afrique, ils ont des signes, ils ont beaucoup de signes. Y en a, ils regardent, ils peuvent savoir. () Y en a, ils te regardent, ils savent tout en toi et tout, et comme cette dame là, elle était comme ça, y a beaucoup de jeunes filles qui étaient pas (sourire), quand on en parle, qui n'aiment pas aller chez elle. Parce qu'elle peut jeter le truc, elle peut voir tout. E1 : Moi j'trouve que ce qu'elle fait, c'est qu'qu'chose qui peut aider dans l'éducation. Parce que elle peut faire des choses, par exemple, quand un couple ça va pas, elle fait pour qu'ils s'entendent. E10 : Il me faitcomment on dit, il regarde, il faitcomment on dit, le chapeletà base de sable, il regarde mon avenir et tout, il me parle de tout, il me dit tout. * Mais son rôle principal est de guérir des maladies (E6, E2 et E13), du mauvais sort E2 : Comme maman, elle fait du diabète et de la tension, quand elle va au Sénégal, quand elle E6 : Le guérisseur, lui, son domaine, c'est vraiment ça, c'est vraiment guérir. Il est vraiment fait que pour ça. également (E11), ou soulager dans un moindre mal parfois (E6 et E10). revient, elle a des médicaments. Des p'tites granules qu'elle doit manger pour avoir une bonne tension. Au niveau du diabète, que ça descende, et aussi parce qu'elle avait du cholestérol aussi maman, elle a aussi des p'tites granules qu'elle prend pour enlever tout ça. E13 : Elle m'a donné tous les calmants. Elle m'a dit maintenant, même quand tu deviendras vieille, tu vas plus avoir les douleurs quand tes règles arriveront , puis elle m'a donné le médicament, elle m'a dit : c'est fini . Et ça n'a plus recommencé. E11 : Ça, c'est quand tu as le mauvais sort, quelque chose comme ça, ils te font des lavages, parfois même ils te disent bon quand tu manges quelque chose tu mets dedans, tu mélanges et tu manges. Ca peut te guérir. E6 : Un vrai guérisseur, il va te dire : moi c'est au-delà de moi, c'est au-delà de mes forces, je vais * La notion de faiseur de miracle est discutée. Selon E6, le marabout ne fait pas E6 : Y'a des gens qui ont tendance à croire que un guérisseur, ben, il fait des miracles (claquement te donner quelque chose qui va te soulager mais j'vais pas pouvoir te guérir. E10 : Soulagée, mais pas guérie, soulagée. de miracle, contrairement aux dires de E12. de doigts). Un guérisseur, il fait des miracles si y'a vraiment possibilité. J'veux dire, heu, s'il peut réguler et, heu, une tension, un diabète, peut-être qu'il y arrivera, mais le faire disparatre comme ça (), on va pas aller voir un guérisseur aujourd'hui et dans une semaine, ça y est c'est fini, y'a plus rien. 80 malheureusement, il a appris des choses mais j'pense pas qu'elles aient été poussées. du terme, serait une personne qui guérirait toutes les maladies . Or, ce n'est pas le cas, selon elle. E6 : Aujourd'hui, on peut pas être guérisseuron va pas me dire j'suis guérisseur. Fin si t'es guérisseur, tu guéris toutes les maladies. E12 : Y en a des occidentaux, y a une ville au Sénégal qui s'appelle Touba, et avec les marabouts, tu vois des occidentaux qui ont tout laissé en France et qui sont partis vivre là-bas, parce qu'ils croient en eux et ils ont vu quelque chose que le marabout a fait sur eux, par exemple quelqu'un qui boit de l'alcool, qui était perdu dans sa vie, et que le marabout a complètement changé, tu sens qu'il a fait quelque chose en toi et tu es prêt à le suivre. * Selon E6, le terme guérisseur est mal employé car un guérisseur, au sens strict E6 : Un guérisseur, bah, j'pense qu'à un moment donné, il est limité parce que bah, Quel lien les guérisseurs ont-ils avec les féticheurs ? * E7 et E11 ne parlent pas de guérisseurs mais de féticheurs . Ils les Durant l'entretien, E7 n'a employé, à aucun moment, le terme de guérisseur , et à la question : Le féticheur et le guérisseur, est-ce la même chose ? , E7 répond : Ils sont tous pareils. . Il évoque la consultation qu'il avait eu avec un féticheur qui lui avait permis d'être en bonne santé. * contrairement à E12, qui associe les féticheurs aux sorciers et non aux E7 : Un vrai féticheur, il fait pas de mal à quelqu'un. E11 : C'est juste les guérisseurs, nous on l'appelle les féticheurs . () C'est des gens qui soignent par des médicaments en plantes quoi. () Ça peut te guérir. () Non, ils n'utilisent pas le Coran. considèrent comme des soignants guérisseurs. E7 : On peut faire quelqu'un du mal, un marabout, un féticheur. E12 : La plupart des féticheurs, c'est des sorciers, on les appelle nous là-bas les sorciers. () Ceux qui font du mal, ils ne sont pas guérisseurs ni marabouts, c'est des féticheurs, c'est ceux qui font du mal, c'est des gens qui ne croient pas en Dieu. * Le féticheur peut aussi faire du mal selon E7. Les marabouts et les guérisseurs ont un rôle différent ou non, selon les personnes interrogées. * Selon E6 et E13, le marabout peut faire du mal, contrairement au guérisseur qui E6 : Fin, guérisseur, non, parce que le guérisseur, lui, son domaine, c'est vraiment ça, c'est vraiment guérir. Mais un marabout, ça peut. est là pour guérir des maladies. 81 E13 : Bah y'a des guérisseurs qui s'occupent que des gens malades, le soigner pour le rendreguéri, comme ça, ils sont en bonne santé. Y'a des marabouts aussi qui s'occupent des gens malades, mais y'en a aussi qui sont très dangereux, qui rendent malades des gens qui sont bien. Les guérisseurs, ils vont pas faire du mal aux gens, ils sont là que pour soigner les gens, même si les gens, ils viennent pour dire : fais le mal , il le fait pas. * E4 : Ce sont des gens qui revendiquent la même chose, j'pense. Ils ont un rôle similaire pour d'autres (E4, E8 et E10). Surtout pour des patients qui ne pratiquent pas la tradithérapie, ou un patient régulier comme E10. E8 : Oui, à peu près, c'est similaire quoi. E10 : Pour moi, c'est pareil, guérisseur et marabout. Les sorciers E6 : Ça existe partout, partout. Il peut être n'importe o. Ils sont liés à la religion chrétienne pour certains (E1). E11 : Le sorcier, pour nous, c'est des gens, des femmes, des hommes, il peut se transformer. * Existent-ils (E6) ? Répondent-ils à une demande (E1) ? E6 : On est en Afrique, quoi. L'Afrique Noire ou l'Afrique du Maghreb, ça existe. E1 : Bah s'ils disent que s'ils font ça c'est parce que ça réclame. * O exercent-ils (E6) ? * Qui sont-ils (E11 et E12) ? E12 : La plupart des féticheurs, c'est des sorciers, on les appelle nous là-bas les sorciers . * * E10 : C'est les marabouts, les guérisseurs qui jettent des sorts, des mauvais sorts. () On peut dire * Parce que nous, on appelle ça le sital . * Leur rôle et leur pratique restent ambigus. Ils font du mal pour les uns (E1, E11 et E1 : Les sorciers, c'est plus vers les chrétiens. Chez les musulmans, y en a chez certains musulmans auxquels ils avaient des grands-parents, avant, qui étaient pas musulmans, qui ont leurs trucs de sorciers. ça aussi , hein, double jeu, parce qu'il fait du bien et il fait du mal. (. ) C'est comme le diable. E11 : Y'a aussi des marabouts qui sont sorciers. Ils peuvent être associés aux marabouts et aux guérisseurs selon E10 et E11. Ils sont assimilés au diable pour E11. E11 : Comment je peux dire, on appelle le diable , le sorcier . () Le diable, ça, c'estle mal. E12). E3 prend l'exemple des maladies mentales. Pratique faite souvent à la demande des patients (E6), E3 évoque même l'intention initiale du sorcier qui n'est pas néfaste E1 : C'est mauvais, parce que un sorcier qui fait du mal, c'est mauvais. 82 E11 : Il peut te faire quelque chose de mal. E12 : Ceux qui font du mal, ils ne sont pas guérisseurs ni marabouts, c'est des féticheurs, c'est ceux qui font du mal, c'est des gens qui ne croient pas en Dieu, et que tu vas aller voir et tu dis : bon, j'ai un patron qui m'énerve dans mon travail, fais tout pour qu'il quitte les lieux du travail . Ça, c'est un féticheur, parce qu'il est prêt à faire du mal à son prochain. E12 : Y en a, oui, qui font sur le Coran mais en le trafiquant, ils l'utilisent pas comme il faut. Mais y'en a c'est pas le Coran mais c'est des sacrifices, tuer des vaches ici, des trucs, et dire des mots mal qui peuvent faire du mal à une personne mais ça, ça n'a rien à voir avec le marabout. Le marabout, il est censé faire du bien. Mais les féticheurs, ou bien ceux qui font du mal, ça c'est pas des marabouts. E3 : La sorcelleriebah, c'est une personne qui a la maladie mentale, des fois on dit qu'elle a été ensorcelée. E6 : Admettons, moi, j'irai voir un sorcier, c'est parce qu'on m'a fait du mal, d'accord. Donc je vais demander à cette personne, je vais demander à ce sorcier : ok, on m'a fait du mal, ben moi je veux que ce mal retourne vers la personne qui m'a fait du mal et donc forcément beno est le bien, o est le mal ? Est-ce que moi je fais du mal, finalement ? Oui, parce que jemais je rends juste la pareille, quoi. Après, il faut savoir E3 : Ca existe. C'est des personnes qui ont appris ces choses, parce que eux, de toute façon, même quandc'est pas des personnes qui font des choses, parce que eux, quand tu pars les voir, il te dit carrément comment faut pas faire de mal, mais si la personne lui dit que moi, je veux que tu fais du mal, lui, il t'interdit avant de faire quoi que ce soit. Donc si tu acceptes de faire ça, tu le fais et tu le paies et puis tu pars. * ils peuvent aussi faire du bien pour d'autres (E3 et E6). E6 est ambivalent. E3 : Guérir aussi, voilà. E6 : Un sorcier, on peut aller le voir pour faire du bien mais on peut aussi aller le voir pour faire du mal. Les tradithérapeutes se rapprochent-ils des médecins ? * Les guérisseurs sont des médecins pour E6 et E12. E6 : Bien sûr, c'est un médecin (le guérisseur), il n'a pas fait les mêmes études certes, mais le résultat est là et je dirais même, c'est même mieux, parce que c'est naturel. () Moi, je vois pas de différence, hein, moi la seule différence que je vois c'est les diplômes. E12 : C'est comme des médecins, parce que le mot guérisseur , c'est comme le mot médecin . 83 * Selon E5, E7 et E8, le terme médecin est parfois employé à tort pour les E5 : Non, c'est pas du tout un médecin. () Y a des études, même eux, ils considèrent qu'ils ont fait des études, des études pas formalisées comme nous à l'école. et un médecin, c'est quelqu'un qui a désigner. fait des études. E7 : C'est pas pareil, médecin c'est un médecin, le marabout, c'est un marabout. Marabout, il peut faire des choses, les médecins font pas ça, fin ça c'est à part. C'est pas soigné, ça, le marabout. E8 : J'dirais pas que c'est un médecinça serait trop gros de dire oui c'est un médecin . * E10 est moins catégorique et même contradictoire. E10 : C'est pas un médecin, au fond c'est pas pareil. E10 explique qu'un tradithérapeute ne peut pas guérir, E10 : Soulagée mais pas guérie, soulagée. Mais durant l'entretien E10 se contredit car il parle alors de guérison. E10 : Parce que des fois, on te demande de te laver, et au * Les tradithérapeutes ne sont pas des médecins selon E11. E11 : Y a un peu de différences parce que le médecin et le marabout, déjà, leur métier c'est pas du C'est une pratique courante au Sénégal (E1, E7 et E10) bout d'une semaine, tu te sens bien, tu ne sens plus les sensations que t'avais, les jambes lourdes tout ça là, tout ça y'a plus, pendant un bon moment tu es bien. Mais des fois aussi, tu es guérie et ça revient aussi, donc tu vas le revoir encore. tout pareil. Et puis, la prise en charge et la confiance, bon, on peut dire que c'est pas pareil. E1 : Bah oui, ils connaissent que ça. Pour eux, le marabout, c'est eux qu'il va le guérir mais tsss. E7 : Ici, je vais voir mon médecin traitant. En Afrique, bah, j'allais voir les marabouts, j'allais voir les féticheurs. E10 : Ah, c'est la coutume au Sénégal, hein. On peut pas y échapper (sourire). * mais qui est discutée (E6), ou négligée en France (E2). E6 : Je ne sais même pas comment ils font ici, en France, pour y aller. E2 : Moi, c'est un marabout qui est au Sénégal. * En revanche, E10 consulte très régulièrement des tradithérapeutes en France. E9 n'a pas d'avis sur la question. E9 : J'en sais rien. Je sais même pas c'est quoi. () J'sais pas c'est quoi des marabouts, des E10 : Ici ? Oui, tout le temps (sourire), on fait que ça. guérisseurs. Moi j'entends parler, j'vois. En fait, c'est une question d'éducation, en fait, les gens ont tous un avis différent, j'trouve. 84 En définitive, il existe des croyances autour de la médecine traditionnelle africaine, mais pour connatre réellement cette médecine, il faut l'utiliser (E3, E5, E8, E9 et E12). E3 : On entend seulement des gens raconter, mais si tu fais pas, tu peux pas savoir aussi. E5 : On peut pas dire Parce que moi, je me suis jamais dirigé vers en tant qu'adulte vers un guérisseur ou un marabout pour me soigner. E8 : Après, ça marche beaucoup. () Non, il fait pas mal, il fait pas malmais je connais pas marabout c'est pour ça. E9 : J'sais pas c'est quoi des marabouts, des guérisseurs. Moi j'entends parler, j'vois. En fait, c'est une question d'éducation, en fait, les gens ont tous un avis différents, j'trouve. E9 : Entre c'qu'on nous dit, la plupart du temps, c'est des conneries, et entre ce qu'on vit, genre réellement. E12 : En général, y'en a ça marche, parce que j'ai une amie, son fils est né au Etats Unis et il arrivait pas à parler et quand il est arrivé au Sénégal, ils l'ont soigné pendant deux ans, et il a parlé. 4. 2. Quelle formation pour quelle pratique ? La médecine scientifique est basée sur des preuves et 4. 2. 1. la transmission du savoir est académique (E2, E3, E4, E5, E7 et E13). E2 : Par exemple, un marabout, il peut pas faire une opération, alors qu'un médecin en France, il a appris, il a des connaissances pour opérer la personne. E3 : Parce qu'à l'université, c'est là-bas o y'a les connaissances. E5 : Un médecin, c'est quelqu'un qui a fait des études, qui a fait des expériences, qui se sert des E4 : Un médecin, j'pense qu'il a fait des études du corps humain. () Il est là pour diagnostiquer les éventuelles maladies que peuvent avoir une personne. données, voilà, qui sont confirmées par la médecine moderne et appliquées. E7 : Y'a internes, y'a externes, y'a docteurs. E13 : Le plus important, c'est les médecins, parce qu'il y a les médecins qui peuvent soigner des maladies que le marabout, il peut pas. * Les médicaments sont validés par un comité d'experts (E5). E5 : Les médicaments qui ont été déjà validés en laboratoire, vérifiés. 85 La médecine traditionnelle africaine est empirique. 4. 2. 2. Les pratiques (E4) et la pharmacopée traditionnelle (E5) sont imprécises selon E5 et E6, contrairement à la médecine occidentale (E6). E4 : Je sais pas, un marabout, il va prétendre guérir une personne mais y a pas quelque chose de tangible, il va prétendre guérir mais c'est quoi qu'il fait qu'il guérit. C'est ça, en fait, que je crois pas chez les marabouts. C'est quoi son titre ? () Tu te bases sur quoi pour dire que tu peux guérir une personne ? E5 : Moi, ce qui m'inquiète un peu au niveau de la médecin traditionnelle, c'est quand on utilise voilà des remèdes comme ça avec des, comment dirais-je, à base d'écorce ou de trucs comme ça, c'est qu'on ne maitrise pas les doses quoi, même si, par exemple, les médicaments viennent des végétaux et tout ça, certains médicaments, mais là c'est que l'utilisation, on sait pas vraiment si c'est la bonne quantité qui faut utiliser, la précision pourben c'est ça un peu qui me bloque. () J'sais pas après ouais mais j'ai un sens critique par rapport à la médecin traditionnelle. Je suis plus cartésien (sourire). E6 : On sait pas c'qu'on prend, finalement, heu non. Je préfère aller chez le médecin, il me dit : voilà ça, ce médicament, il sert à ça, ça sort de la pharmacie et voilà . La réussite de certaines prises en charge est dûe au hasard (E5). La transmission du savoir thérapeutique peut être soit héréditaire * C'est un don familial (E1, E3, E8, et E12). E5 : Mais les marabouts, c'est le hasard. E1 : Tous ses enfants, ils ont hérité ça. Mon mari, lui y connat, il s'en fout, il fait pas. Mais son petit frère, il le fait. Il lit l'avenir, là, à Paris. () Dans la famille de leur père, à Paris, le p'tit frère de leur père, ils savent faire, dans leur famille. Tu vois, quand je dis c'est dans la famille . E3 : C'est transmis parcomment ça s'appelle, de père en fils , comme ça, là. E8 : Des fois, ça peut être de génération en génération, qu'on peut lui transmettre par rapport à sa famille mais heu C'est pas forcément quelqu'un qui a étudié. E12 : Le guérisseur, ça, c'est en général, c'est des dons qui vient de ses grands-parents. () Ils étaient guérisseurs et un de leurs enfants, ils lui laissent le don. * E1 : J'ai même une amie qui fait. C'est une guérisseuse, elle fait. Elle, c'est dans sa famille. () Ça 86 Pour certains, ça peut arriver brutalement (E1 et E6) et à n'importe quel âge (E6). sortira tout le temps chez quelqu'un de la famille. () C'est parce que c'est quelque chose qui lui est arrivé tout d'un coup. Nous, on sait pas. E6 : J'côtois des gens de mon âge, hein, hum, une fille de mon âge, une très bonne copine, du jour au lendemain, super malade, elle comprend pas c'qu'elle a, personne trouve de solution, fin, personne trouve c'qu'elle a. Et bon, bah, vas-y, on va aller au pays, parce que sa mère est déjàelle est dans le domaine. Donc bon, on va aller au pays voir c'qui se passe. Et on lui dit : non, en fait, tu as tout ça parce que tu as aussi ce don là. () Elle pratique. Après, elle a eu beaucoup de mal parce qu'il faut accepter aussi. Faut accepter de se dire qu'aujourd'hui, t'as ce don là et que voilà. Et puis, elle a 34 ans quoi. Il faut y croire et l'accepter pour s'en rendre compte (E6). E6 : Déjà, il faut être convaincu de ça, faut y croire parce que on peut être malade pendant des années et se dire : de toute façon j'suis juste malade alors que finalement peut-être pas. Et puis ça peut tomber n'importe o, n'importe quand, à n'importe qui. soit acquise par un apprentissage * Qui se fait à l'école (E5, E11 et E12). E5 : Ça s'transmet pas de famille en famille quoi. () Y a des études. Même eux, ils considèrent qu'ils ont fait des études, des études pas formalisées comme nous à l'école. () Heu, c'est pas héréditaire, quoi. E11 : Ce sont des gens qui ont fait des études au pays, avec le Coran, à l'école coranique. E12 : Le marabout, c'est quelqu'un qui a vraiment appris le Coran. * Qui se fait à travers les rêves (E12). * Qui est familial (E1 et E8) * E12 : Y'en a qui apprenne, mais la plupart, c'est des rêves, ils ont des trucs qui vient comme ça. E1 : Y en a, ils apprennent, c'est les gens qui sont dans ce truc là. Dans leur famille, y a qu'ça, et ils apprennent à leurs enfants. E1 : Par exemple que dans cette famille-là, leur mère, elle soigne des maux de tête ou leur mère, quand t'as des maux de ventre, elle te le soigne ou ils utilisent des herbes. Ces gens-là, dans leur famille après, même si c'est pas toute la famille qui connat, mais y aura certains qui seront intéressés qui vont apprendre ces choses-là. E8 : Des fois, ça peut être de génération en génération, qu'on peut lui transmettre par rapport à sa famille mais heuc'est pas forcément quelqu'un qui a étudié. * Ou qui se fait au contact d'autres tradithérapeutes (E2, E5 et E10). E2 : Y en a, c'est de ses ancêtres, y en a, c'est par les autres marabouts qui leur apprend. E5 : Ils suivent des personnes qui étaient dans ce domaine là pendant des années avant de s'autoproclamer marabout ou guérisseur. () Être à côté des personnes non pratiquantes de quelqu'un qui pratique pendant une année ou deux années et après, quand on se sent apte à faire des sélections pour faire des remèdes. 87 E10 : Par le marabout, étant jeune, il peut regarder, faire à côté un marabout, il lui apprend. La transmission peut aussi être un don de Dieu E2 : Au niveau des ancêtres, et la personne, elle reprend par rapport à son père ou son grand père. () Un savoir qui est donnéde la famille, ou même de Dieu. E12 : La plupart ou bien ça rentre sur toi comme ça, c'est Dieu qui te le donne. Des connaissances, tu le rêves, et tu vois qu'il faut faire telle ou telle chose, la plupart ça vient comme ça. Ou bien que tes grands-parents, ils étaient guérisseurs et un de leurs enfants, ils lui laissent le don. , en parlant des guérisseurs. * Don qui n'est pas donné à tout le monde (E6) et qui se travaille (E3 et E6), bien E3 : Mais les plantes, y en a, des personnes qui savent bien les plantes qui soignent. Alors, si tu sais gens qui ont appris ça. Ils savent bien commentcomment l'utiliser et tout ça, là. E6 : Ben, on devient pas (insiste sur la négative) guérisseur ! On est guérisseur. Et parfois, on n'a pas le choix, vraiment. () On n'est pas apprentis. On n'apprend pas à être guérisseur. On est guérisseur et, heu, après, les choses viennent. pas, c'est ça qui ramène des problèmes. () C'est pas donné à tout le monde. () Mais y'en a des que la médecine traditionnelle africaine soit intuitive. E6 : C'est quelque chose qui se travaille. C'est-à-dire que mon amie, justement, elle est partie () huit mois au Sénégal, pour apprendre. Mais vraiment, elle a quand même ses trois enfants, vraiment des tous petits ici machin fin voilà, pour apprendre, pour apprendre parce que, bah, t'as pas le choix en fait, c'est comme ça. * E10 explique ne pas réellement savoir si les tradithérapeutes ont des formations Cette transmission orale peut être gardée secrète pour les uns (E6 et E12) ou rendue publique pour d'autres (E2 et E13). E6 : Il veut pas que ça soit écrit, il veut pas que ça soitpas de publicité, en fait. C'est quelque E10 : Ah, je sais pas, ah, je suis pas sûre. (E10). chose depas tabou (sourire) mais presque, quoi. Plutôt caché, voilà, hum. E12 : C'est eux qui savent, ils ne vont jamais donner leurs secrets à tout le monde (rire). E2 : Nous, on a les chanes africaines (elle me montre la TV) et nous, on regarde le journal africaine, les reportages et des fois, y a des, heu, des marabouts, ils expliquent : ça, ça veut dire quoi, ça, ça veut dire quoi . () Y'a en français, en Poulard, en Woloof, en Soniké. Et c'est par heure, quoi. Mais, heu, le premier journal, c'est en français. Et les marabouts, ils expliquent : ben voilà, cette feuille-là, c'est pour le diabète, ça enlève le diabète, ça diminue , tout ça. E13 : Des fois, quand je regarde sur le journal sénégalais qu'est-ce qu'il fabrique et tout ça, c'est à peut près pareil que le médecin. 88 Mais cet apprentissage se fait avant tout en Afrique et n'appartient pas à l'Occident (E1 et E6). 4. 3. E1 : En Afrique, on peut savoir des choses qu'on apprend même pas de chez nous. On l'apprend dehors, on l'apprend chez une amie, chez les voisins. Y a des gens aussi qui ont leurs connaissances. E6 : C'est quelque chose qui appartient à l'Afrique en général. E6 : Ça peut tomber n'importe o, n'importe quand, à n'importe qui. Mais pas à des occidentaux ! Ça, c'est pas possible. Itinéraires thérapeutiques : motifs de recours aux différentes solutions de soins En fonction du domaine de compétences de chaque 4. 3. 1. praticien La médecine occidentale est organisée en réseaux de soins, le généraliste en est le pivot. * Les généralistes (E2, E9 et E13), les spécialistes (E4) ou l'hôpital (E8) E2 : Je consulterai d'abord le médecin généraliste () parce que je sais qu'il me fera passer des examens radiologiques, et tout. E9 : Si j'ai un souci de santé, j'passe par lui avant d'aller à l'hôpital ou quoi, voir si c'est grave. E13 : Suivant quand je suis malade ou les enfants, c'est pour le médecin, ou si le vaccin, c'est pour le médecin, ou ma gorge c'est pour le médecin, parce que si je viens voir un marabout comme ça, il peut rien faire, pas la même chose. E4 : Après, les médecins traitant peuvent aussi orienter vers d'autres spécialistes. * L'omniscience des médecins occidentaux grâce aux examens complémentaires E10 : Mais l'autre (le médecin occidental) est plus compétent, parce que l'autre, il fait des E8 : Et quand y a vraiment besoin, je vais à l'hôpitalheu, quelques jours, si je suis vraiment faible. (E10 et E9) examens de sang et tout ça. Il voit tout c'qu'il ne voit pas, tout ! L'autre (le tradithérapeute), c'est seulement en regardant, en faisant des consultations comme ça. Mais moi, j'ai plus confiance en France aux médecins, qu'aux guérisseurs et aux marabouts. Pour ma pathologie (diabète, hypertension artérielle), j'ai confiance au médecin. E9 : J'ai un rendez-vous le 20 pour faire des échographies, tout simplement. E9 me disait, un peu avant dans l'entretien, qu'il n'avait pas de problème de santé. 89 Les limites du savoir occidental (E10, E11) E10 : Des fois, on sent des choses que le médecin ne peut pas voir, ne peut pas savoir. () On a appelé en urgence le médecin d'urgence, il est venu me consulter. Il m'a dit : madame, je vous conseille d'aller voir votre médecin guérisseur . C'est le médecin français qui me l'a dit. E11 : Parce qu'il y a certaines maladies o tu sens dans ton corps, ça, tu sais que c'est pas une maladie pour les docteurs, c'est une maladie pour aller chez le marabout. 4. 3. 2. symptôme(s) Influencés par Les pathologies psychologiques et psychiatriques * E2, E3 et E10 consultent le tradithérapeute essentiellement. E2 : Marabout, j'vais y aller vraiment si y a un truc qui me tracasse, mais vraiment tracasse. () type de pathologie(s) ou de le Un truc qui, voilà, qui me cogite. E3 : Des fois aussi, la plupart, c'est gens qui ont des maladies de la tête, des maladies mentales, tout ça là, voilà. Donc aussi, y a des sorcelleries, toutes ces choses-là, voilà. C'est ça qui pousse la personne à aller se soigner. Parce que y en a, des imams, qui peut soigner ça. E10 : Quand j'ai la tête qui tourne, que j'ai trop de soucis dans la tête, trop de problèmes, j'vais voir le guérisseur, le marabout. () C'est pour les problèmes autres, de tête quoi. E10 : Pour les autres problèmes de la société, de la vie tout ça, là, de mes enfants, là je vais directement de l'autre côté. * E2 consulte plutôt un tradithérapeute. E12 a constaté une efficacité avec un Les troubles de la fertilité médecin occidental et non avec un tradipraticien. E2 : Après y a des trucs, par exemple une femme africaine qui est mariée depuis 10 ans et qui arrive pas avoir d'enfant, ben, là, heu, elle va consulter un marabout. E12 : Un médecin, il m'avait prescrit, j'ai pas oublié, UTROGESTAN, c'est un médicament que j'ai pris depuis 93 et je me dis bonc'est là o ça a déclenché mon premier enfant depuis la France et il est encore là. Les pathologies somatiques * Consultations du médecin occidental (E2, E3, E6, E7, E10, E11 et E13) E2 : Quand j'ai mal au ventre vraiment, vraiment, vraiment mal au ventre, mal aux pieds, tout ça, je vais consulter le généraliste. E3 : Je suis suivie pour ça (problème de dos). 90 E6 : Mais moi, j'me vois encore, bah, aller chez le médecin toute petite, parce que j'ai porté des lunettes hyper tôt. E7 : Des fois, on a le rhume, des fois on a le bronchite, heu, faut aller voir un médecin, bah, ils sont là pour ça. E10 : Mais le tension, le diabète, c'est mon médecin. () Y en a qui disent que ça (la pharmacopée traditionnelle) guérit le diabète et tout ça, là, mais moi, j'ai pas confiance, je préfère mon traitement et suivre mon régime. E10 : En cas de palu, parce que les guérisseurs ne peuvent pas guérir le palu. Le paludisme, c'est très dangereux. E11 : Quand tu as de la fièvre et tout, tu vas voir le médecin pour dire : voilà, j'ai de la fièvre, j'suis malade , mais pas le marabout. E13 : Pour l'instant, tout ce que j'ai comme maladies, je vais voir le médecin, par exemple, si j'ai mal au ventre, j'ai la diarrhée, ou par exemple ma voix, là, qui se casse, je vais voir le médecin, il me donne un traitement pendant huit jours, je le suis, le traitement, après ça va. heu, le marabout d'à côté, comme quand on avait le palu, pour faire baisser la fièvre, les médecines traditionnelles. * Consultations du tradithérapeute (E5 et E6) E5 : Maintenant, quand on était tout petit bon, voilà, y avait les parents qui allaient voir aussi, E6 : J'y suis allée parce que j'suis tombée malade, des grosses douleurs. E6 a consulté le guérisseur . * Pathologies considérées par le patient comme bénignes avec un recours à E4 : C'est quand c'est insupportable que j'prends des médicaments. En dehors de ça, heu, je laisse les pratiques culturelles dans un 4. 3. 3. contexte de retour au pays Influencés par Motifs de consultation chez un tradithérapeute avant le départ (E2 et E10) E2 : Mais je sais que, voilà, moi, avant de partir au Sénégal, je vais en consulter un. () Il faut se passer et puis ça passe tout seul. E4 : Si j'suis malade, moi, heuen général, quand je suis malade, c'est des rhumes, dans ces cas-là, je vais à la pharmacie, il me prescrit les médicaments dont j'ai besoin et c'est tout. l'automédication (E4) protéger du mauvais œil. E10 : Je consulte avant de partir, pour me dire quelque chose pour me protéger. Là-bas, quand on vient d'arriver, ouais elle est là, elle est bien, comme ça, elle est comme ça , ça parle trop. Pour se protéger de ça, on se lave avant de partir. 91 Motif de consultation chez le médecin généraliste avant le départ (E4) 4. 3. 4. Influencés par la religion E4 : J'vais chez mon médecin, et puis y m'prescrit des médicaments contre le palu. () Puis, c'est tout. La religion musulmane * Pour certains (E1, E2 et E9), les principes de la tradithérapie ne sont pas en E1 : Mais moi, je peux pas aller chez elle parce que je suis musulman et dans ma religieux, c'est adéquation avec leur religion. des choses interdits. Elle est chrétienne. () Mais en fait, c'est pas que j'aime pas, c'est comme c'est quelque chose que ma religion elle peut pas, et je suis gênée de lui dire trucs à chaque fois quand elle a des choses, faut protéger les enfants, il faut faire ci, il faut faire ça. E1 : C'est les pratiques, en fait. Parce qu'eux, ils doivent () Tuer , sacrifier . Ils peuvent sacrifier un coq. () Ils sacrifient ou ils peuvent ne pas sacrifier car ils parlent avec les choses (rire). Ils parlent avec les choses. Ils parlent avec son Djinns. () Et surtout, quand j'ai grandi, et comme je lis beaucoup le Coran. () Après, je sais qu'aller vers ces choses-là c'est des choses qui sont pas bien, qui vont te retarder. Et comme j'ai entendu que c'est pas bon, bah, je fais pas. E2 : Heu, c'est vrai qu'au début, que y a pas si longtemps que j'y crois vraiment à ces trucs-là. Après, moi, j'suis musulmane, j'suis pratiquante, et je crois en Dieu. Et c'est vrai qu'au début, j'ai mis du temps à m'y mettre. E9 : Après, ça, c'est des croyances de la nature ou j'sais pas, et plus on grandit aussi En fait, moi j'suis musulman, c'est pascomment dire ça, c'est pas autorisé dans ma religion tout ça. () C'est pas interdit, mais j'sais pas, en tout cas, c'est pas dans le Coran, en tout cas. Moi j'essaye dej'fais ma religion, j'essaye de (silence) () C'est dans le Coran, j'sais pas c'est Y a des trucs qui se font, j'crois, y a des trucs qui sont pas autorisés. Parce qu'en fait, c'est une croyance, tu crois pas en Dieu mais tu crois en marabout, en fait. * Pour E3, la religion n'aurait pas d'influence sur l'itinéraire thérapeutique. E3 : La religion n'est pas un problème. * Selon E6 et E8, les patients de confession chrétienne consultent plutôt les E6 : Y a beaucoup de musulmans qui consultent effectivement des marabouts. La religion chrétienne guérisseurs. 92 E6 : Pfff, je sais même pas comment dire, on préfère aller voir un guérisseur. () Les musulmans, () ils vont voir un marabout pour un oui ou pour un non. Nous, on aurait plus tendance à aller voir un guérisseur parce qu'on est juste malade et qu'on a envie de guérir, quoi. E8 : Après, nous, on est catholiques, mais c'est plus les musulmans qui consultent les marabouts. * Et E8 conclut sur le fait que, de façon globale, les musulmans consultent plus les tradithérapeutes que les chrétiens. E8 : C'est plus les musulmans quimême les guérisseursc'est plus chez les musulmans qu'on vaque eux, ils consultent beaucoup. Mais nous, comme on est chrétienson en entend parler, bien sûr, mais après, c'est pas forcément quelque chose à laquelle on (silence). 4. 3. 5. Influencés par l'aspect financier En France, c'est plus cher de consulter un tradithérapeute qu'un médecin occidental (E1). 4. 3. 6. Influencés par les expériences personnelles Les proches comme guides dans l'itinéraire thérapeutique axé sur la tradithérapie (E2, E8 et E13) E2 : Mais comme j'vous ai dit si y a quelqu'un qui me dit : ouais, y a un bon marabout qui est E1 : Les médecins, c'est plus facile. Parce que les gens qui viennent ici, qui ont leur p'tites plantes, là, pour faire les p'tits trucs, ben, il faut les payer et puis c'est cher. chez untel, il fait du bon travail et tout , j'vais pas sauter dessus directement, j'vais déjà avoir plusieurs personnes qui me disent : il fait du bien, il travaille bien tout ça et tout et après, j'vais peut être essayer, j'vais lui dire : fais moi quelque chose et là, si vraiment il me dit des choses que je sais que c'est vrai, ouais, mais si je sais que c'est un marabout comme ça et tout, j'vais pas y aller. E2 : Moi, personnellement, personne m'a poussé à le faire. E8 : Dans mon entourage, quand je suis arrivée ici, on me disait d'aller voir une personne, un E13 : C'était aussi à cause de ma mère, et puis aussi une copine. Lors de l'enfance * La pratique de la tradithérapie au Sénégal pour E5 et E9 était imposée par les E5 : Maintenant, quand on était tout petit, bon, voilà y avait les parents qui allaient voir aussi, parents. E9 remet en question ces pratiques. guérisseur mais j'ai jamais voulu, ici. heu, le marabout d'à côté () Mais ça, c'était vraiment quand on était tout petits, qu'on dépendait encore des parents, quoi. 93 E9 : On m'a toujours dit marabout tout ça, on a toujours été à côté de ça, j'en ai fait, j'en ai mis, tout ça, quand j'étais petit, parce que j'étais inconscient, tu vois. Ma mère, elle me disait : vas-y , tu faisais. Et plus j'grandis, plus ça m'a intéresse pasc'est des conneries. E9 : On fait facilement des trucs quand t'es jeune, que t'es petit, sans savoir c'que c'est Et Quand tu grandis, tu te poses des questions, tout simplement. Un marabout, mais c'est quoi en fait un marabout ? * Et plus globalement, selon E9, l'itinéraire thérapeutique est le reflet de notre éducation. sans les obliger. E9 : En fait, c'est une question d'éducation, en fait, les gens ont tous un avis différent, j'trouve. E9 : Pour résumer ça, en fait, en gros, chacun a sa façon de faire, chacun a son éducation, sa façon de faire pour se soigner. * E10 propose à ses enfants des traitements administrés par les tradithérapeutes, L'exemple du médecin de famille (E2, E3, E9, E11 et E12) E10 : Ma petite fille qui a seize ans, elle n'y croit pas, même si je ramène et je lui dis : tu vas te laver avec ça , elle ne veut pas, ça sert à rien . Les autres, étant petits, oui, ils faisaient Je les lavais tous pour les protéger, mais elle, non (sourire). E2 : Mon ancien médecin, c'était le médecin de papa et de maman depuis que quand ils sont arrivés en France. Et ils nous l'ont fait montrer à toute la famille. () On a jamais changé, jusqu'au jour o lui, il est parti à la retraite, il a fallu changer. E3 : Quand je suis arrivée, mon mari m'a dit () qu'y avait un bon docteur ici, et pis y a son copain qui consultait aussi ce docteur en même temps. E9 : Moi, mon médecin, j'ai de la chance, je le connais depuis longtemps, il connaissait mon père, il m'a vu natre, il m'a vu grandir. E11 : Parce que moi, quand je suis arrivé, c'est ma femme qui m'a amené, c'est son médecin. Donc lui, c'est le médecin de famille, quoi. E12 : C'est elle qui s'est occupée de moi, de mes enfants, pendant vingt-cinq ans. Les consultations antérieures * Concernant la pratique de la médecine traditionnelle africaine (E2, E6 et E9) E2 : C'était la première fois, quand on est partis chez le marabout avec ma mère et ma sœur, qui nous a dit des choses qui se sont passées. C'est à ce moment là que j'me suis dit : c'est vrai, quoi . E6 : En fait, ici j'ai eu une expérience, () pour moi, désastreuse, heuici, pour moi, ils sont (silence). pfff, comment j'peux dire ? E9 : Plus on grandissait, plus on s'disait : c'est quoi, en fait, c'est quoi ? . On s'posait des questions. Mais c'est vraiment des trucs d'enfants. 94 me suis soignée et ça été. E11 : Bah, les médecins, si c'est pour une opération, bah, c'est pas la peine. () Bah, en tout cas, même si c'est pour le ventre, là, c'est pas la peine. Si c'est une autre opération, bon voilà. Mais cette * Concernant la pratique de la médecine occidentale (E10 et E11) E10 : Moi, j'avais des sinusites, j'arrivais pas à me soigner là-bas. Et là, dès que je suis arrivée, je opération, là, ça m'a vraiment(silence) , en parlant de l'opération de son épouse dans le cadre d'un cancer, qui est décédée en 2013. * Selon E5, les patients d'origine sénégalaise instruits consultent plutôt le médecin E5 : Ceux qui ont fait des études, () heu, voilà, ont des a priori par rapport à la médecine occidental tandis que ceux qui ne sont pas allés à l'école et qui ne parlent pas français consultent plutôt le tradithérapeute. Le niveau d'étude traditionnelle. Ils se dirigent directement vers la médecine moderne, voilà. E5 : Les personnes qui n'ont pas été à l'école, heu, par exemple, j'avais des oncles qui sont là, des tantes qui sont là, qui sont là depuis les années 70, mais bon, en communauté, et qui sont pas à l'aise en français mais ces personnes-là, ils continuent d'aller voir la médecine traditionnelle mais malheureusement, ils parlent pas français. 4. 3. 7. Choisit-on son thérapeute ? E1 et E12 consultent le même médecin bien qu'il n'y ait pas de solutions trouvées. E1 : Ma fille (), c'est des migraines qu'elle a souvent. Je ne les ai pas encore traitées. () Chez le médecin, on y va souvent pour dire ça, mais elle n'est pas encoreguérie. E12 : Moi, par exemple, vous voyez, mes yeux (elle me montre ses conjonctives), comment ils sont rouges, j'arrive pas à voir de médecin, un ophtalmo, partout o j'appelle, ils me disent qu'ils ne prennent plus de nouveau patient. Mon médecin traitant, il me donne toujours les petites gouttes pour laver les yeux, mais ça sert à rien. E7 et E12 conseillent de modifier son itinéraire thérapeutique si les résultats ne sont pas concluants. Choix assimilés au pays d'accueil (E2, E7 et E8) E2 : Le généraliste, moi, j'vais le voir, c'est parce que, bah, heu, je sais que je suis en France. E7 : Mais quand t'es malade, t'as pas le choix, hein, tu vas voir le médecin. Il trouve pas, bah, tu vas voir le marabout. Et s'il guérit pas, tu vas en voir un autre. E12 : Si tu essayes de changer tout le temps, tu peux tomber sur celui qui peut te soigner. 95 E7 : Ici, je vais voir mon médecin traitant. En Afrique, bah, j'allais voir les marabouts, j'allais voir les féticheurs. E8 : C'est plus quand j'étais au Sénégal, que j'avais déjà vu. En France, ici, j'ai jamais vu de marabout. Et toute la famille, c'est aussi le médecin traitant. La barrière de la langue (E5) E5 : Les personnes qui sont confrontées, qui utilisent cette médecine etho (silence) là, je sais pas Choix par obligation 4. 3. 8. En cas de maladie (E1, E7 et E11) comment l'appeler. Souvent, c'est des personnes qui maitrisent mal le français. E1 : Mais ici, je vais chez le médecin parce que j'suis obligée. Mais je préfèrerai rester chez moi et pas partir chez le médecin. E7 : Quand t'es malade, t'as pas le choix, tu te soignes, tu vas voir le médecin. S'il trouve pas, tu vas là bas, soit le marabout, soit le féticheur, tu prends des potions, ils bouffent ton argent, tu vois rien. E11 : Quand tu as quelque chose, tu vois que là, tu ne te sens pas bien, bah, tu es obligé d'aller chez le médecin pour voir qu'est-ce qu'y a. La grossesse (E1) E1 : Dès qu'j'suis arrivée, j'suis tombée enceinte et j'étais obligée de consulter. () C'était pour Les certificats médicaux (E1) 4. 3. 9. En cas d'impasse thérapeutique Se diriger vers la médecine occidentale quand l'automédication n'est pas efficace (E1, E6, E8 et E9). E1 : On va chez le médecin que quand ils ontpar exemple, pour l'école, là. Dans leurs carnets, ils ne vont jamais chez le médecin, je ne les ramène pas. moi un truc qu'il fallait faire. E1 : J'attends, j'me dis : ça va passer (rire), et souvent, ça passe (rire). Mais quand je vois qu'ça va pas, après, il faut amener chez le médecin, mais c'est rare. E6 : J'vais pas non plus chez le médecin tous les jours, hein, mais j'veux dire, si j'ai un rhume, je le soigne et ça passe, bon, voilà, ça passe. Si ça passe pas, j'vais chez le médecin, quoi. E8 : Et quand y a vraiment besoin, je vais à l'hôpitalheu, quelques jours, si je suis vraiment 96 faible. E9 : Si j'ai un souci de santé, j'passe par lui avant d'aller à l'hôpital ou quoi, voir si c'est grave. Se diriger vers la médecine traditionnelle africaine quand la médecine occidentale n'est pas efficace (E2, E4, E10, E11 et E13). E2 : Si je sais que qu'est-ce que le médecin généraliste m'a donné et puis que ça fait du bien, et ça fait effet, ben là, j'm'arrête là. E4 : Après, si on parle de médecine traditionnelle au Sénégal, hum, ben, heu, il y a des médecins qui pratiquent la médecine avec la science. Après, en général, souvent, y a des personnes qui vont faire appel à la médecine traditionnelle s'ils n'arrivent pas à trouver de solution avec la médecine scientifique, quoi. Y a des personnes qui font appel à ça. Par exemple, quand y a des personnes qui, heuqui vraiment ont une maladie qu'ils n'arrivent pas à guérir, ils vont se tourner vers la médecine traditionnelle, voir si ça a plus de résultats. () Au Sénégal, et même ici, hein. E6 : J'y suis allée parce que j'suis tombée malade, des grosses douleurs, fin, voilà, j'étais un peu plus jeune, j'avais des grosses douleurs. () Heu2001, je crois. () Personne n'arrivait à trouver ce que j'avais. E10 : Des fois, y a des pathologies que le médecin peut pas soigner, et les guérisseurs donnent des médicaments traditionnels et tu te sens bien. () Quand tu vas voir ton médecin, tu es malade. Il te dit : on n'a rien vu , on t'a fait des examens, tu as tout fait, on a rien vu, on va voir de l'autre côté. Quand on te dit : on a rien vu , il faut voir les marabouts. E10 : Avant de voir le guérisseur, moi, je vois mon médecin traitant d'abord. Il me fait des examens et tout, si ça marche, ça marche, si ça marche pas, je laisse tomber, je vais voir le guérisseur. J'attends pas, quoi. E11 : Tu vas d'abord chez le médecin, pour consulter, pour voir s'il peut trouver qu'est-ce qu'y a. Si heuil voit rien : je vois en tous cas que tu es en bonne santé, je vois que, bon, on a fait tous les radios, on a fait tous les examens, et ça donne rien, tout est bien. Et toi-même tu sais que c'est pas. tu as quelque chose. Là, tu es obligé d'aller chez le marabout pour voir, parce que c'est lui qui va t'aider. E13 : Le médecin ne peut pas soigner cette maladie-là. Tu pars chez le marabout, il peut te soigner. () Je vais voir le médecin, je regarde le médecin qu'est-ce qui me dit. Si je fais le suivi du médecin, ce qui m'dit, pendant des mois et des mois, je fais tout ce qu'il me demande, les radios, le scanner, les prises de sang, il trouve pas la maladie, je m'oriente vers le marabout. 97 Les différentes pratiques 4. 4. 4. 4. 1. Le marabout Globalement, les marabouts sont liés à la religion et utilisent le E9 : Y'a la famille maraboutiste, tout ça, y'a la religion d'un côté, et y'a toi un côté, d'accord. E5 : Ils utilisent la religion. Ils implorent le Bon Dieu, y'a certains versets coraniques qui Coran. permettent d'apaiser la douleur. E11 : Les marabouts, c'est les gens qui connaissent le Coran, qui sait bien le Coran, qui sait tout ce que le Coran a dit, nous on l'appelle le marabout. Ça, ce sont des vrais marabouts. Parce que tout ce qu'ils vont te dire, c'est avec le Coran. Il lit les prières pour certains (E1 et E12) E1 : C'est un savant qui sait lire le Coran, qui sait les versets qu'il faut faire pour se guérir ou demander trucs qui va tenir ta tête pour te faire des versets, c'est tout. E12 : Le marabout, c'est quelqu'un qui () sait si tu dis telle ou telle sourate, ça te permet d'avancer dans ta vie, ça te permet d'éviter tel sort et tout. * Pour d'autres ils les écrits (E2 et E5). Ces écrits peuvent être utilisés en grigri (E2). E2 : C'est plus écrire arabe. () Après, il nous dit de le mettre quelque part sur notre corps ou(silence)() il va nous dire de l'emmener à un autre marabout qui va le travailler. le mettre dans un tissu, pour qu'on l'attache, dire de le mettre comme je vous ai dit là, les grigris. () C'est une prière, c'est pour se protéger, tout ça. E5 : C'est souvent les écrits du Coran, voilà, et ils écrivent ça sur un papier. E2 : Je porte des fois mais pas systématiquement. () Un fil, vous voyez, autour du ventre. J'en ai un (elle me montre son abdomen avec une ficelle qui l'entoure), y en a des marrons, noirs (), ça n'a pas d'importance, la couleur () ça me protège des bouches, des yeux, tout ça. * Ou il fait les deux à la fois (E7) * Pour certains, il peut utiliser le Coran pour faire du mal (E1, E7 et E9). Pour E9, le E7 : Il va lire et écrire au nom de Allah, le Coran. marabout bafoue le Coran. Pour E12, ce ne sont pas les marabouts qui font ce type de pratique mais les féticheurs. E1 : On peut utiliser quelque chose dans le Coran. Quand quelqu'un, il t'fait du mal, tu vas lire pour que le mal qu'il te fait retombe sur lui. E7 : Il écrit le Coran, il met des choses dedans, la date, ton nom, ton prénom, ta mère, ton père, il met dedans et puis il fait du mal, il te fait du mal. * 98 E9 : C'est dans le Coran, j'sais pas c'est Y a des trucs qui se font, j'crois, y a des trucs qui sont pas autorisés. () Y a des marabouts, ils font des trucs de fou. E9 : C'est dans le Coran, j'sais pas c'est. y a des trucs qui se font, j'crois, y a des trucs qui sont pas autorisés. Parce qu'en fait, c'est une croyance, tu crois pas en Dieu mais tu crois en marabout, en fait. () Y a des marabouts, ils font des trucs de fou. E12 : Y en a, oui, qui font sur le Coran, mais en le trafiquant. Ils l'utilisent pas comme il faut. Mais y en a, c'est pas le Coran mais c'est des sacrifices, tuer des vaches ici, des trucs, et dire des mots mal qui peuvent faire du mal à une personne mais ça, ça n'a rien à voir avec le marabout, () mais les féticheurs. L'expression se laver le corps est récurrente aux cours des entretiens concernant la pratique des marabouts. La plupart des personnes interrogées expliquent que les écrits du Coran sont utilisés en bain pour laver le mal. * Pour E2 et E10, ces écrits sont soit transformés en grigri puis plongés dans E2 : Il nous donne quelque chose pour se laver, pour comment on dit nous, des grigris pour se protéger le corps tout ça et tout. * soit plongés directement dans l'eau sans être transformés (E5 et E10) E10 : Ils nous donnent des choses à laver, donnent des amulettes, des grigris, tu mets avec toi et tu te laves et tout ça. Des fois, ça marche, des fois ça marche pas, ça dépend. l'eau E5 : Oui, là, c'est en rapport avec l'islam. () C'est souvent les écrits du Coran, voilà, et ils écrivent ça sur un papier, ils donnent à la personne pour se couvrir le corps, pour faire des bains, à partir de ces écrits. E10 : Un écrit, on le met dans un seau et on se lave tous les jours avec de l'eau, plusieurs fois par jour. () C'est lui qui fait tout avec l'écrit, des prières, des sourates venues du Coran, et toi tu mets dans un seau, tu fais comme il t'a dit. * soit directement mélangés avec des herbes dans de l'eau (E7 et E11). E7 : Il va mélanger tout ça avec le Coran. () Il m'a dit : je peux soigner . Il m'a donné () des herbes, tout ça, comment c'est, des écrits sur des papiers tout ça, sur des ardoises, tu laves les écrits et tutu te laves avec ou tu bois. E11 : Parce que, les marabouts qui connaissent bien le Coran, ils écrivent dans le machin, ils lavent, ils te mettent dans une bouteille. Donc si ça demande de mettre un p'tit peu des herbes pour mélanger, ils mettent un p'tit peu, voilà. Il peut aussi bénir le sable ou l'eau uniquement utilisée pour les bains (E12). E12 : Le marabout, en général, il utilise le sable, par exemple, il prend du sable, il te donne et il te dit : lave toi avec . * 99 E7 (comme énoncé un peu plus haut) et E12 évoquent l'action de boire également ces potions bénites. Il donne des médicaments (E8 et E13), mais pas de comprimés selon E7 et E13. E12 : Il prend une bouteille d'eau, il prie dedans et il te donne, il te demande de boire ou de te laver avec et ça marche. E8 : S'ils avaient mal, ils allaient chez le marabout qui donnait des médicaments. les cartes quoi, voilà. L'utilisation des herbes et des plantes est controversée. E13 : Il a utilisé que des feuilles vertes, y'a des feuilles vertes qu'on doit faire avec du beurre de karité, on doit mélanger là dedans, il mélange, il sait le médicament que tu peux le mettre là dedans, après ça va. () Elle m'a donné tous les calmants. E7 : Il m'a donné ces médicaments. () Pas des comprimés, pas des comprimés, c'est des herbes. E13 : Les médicaments que les médecins ils utilisent et les médicaments que les marabouts utilisent, c'est un p'tit peu pareil, sauf si c'est des comprimés ou sirops, ou toute autre chose. Sauf là- bas, tu dois bouillir, tu bois. Le marabout, il donne pas de comprimé. Il lit les cartes pour connatre le diagnostic d'une maladie (E2). E6 : Des trucs à base de plantes, à boire quoi. E7 : Le marabout, ouais, il utilise les herbes. E8 : Ils ont des plantes ou desheudes écrits. E2 : Il va faire les cartes, comme on dit, il va vous dire vous avez ça, ça, ça. () Il me regarde * Pour E2, E6 et E7 le marabout utilise les herbes, et les plantes pour E8. E2 : Un marabout, il nous donne, () c'est des herbes, () y'a pas de comprimés, c'est des feuilles () Il nous dit de mettre ça dans le lait ou dans le yaourt, et on mange ça. * En revanche, pour E5 et E12, il n'en utilise pas. Pour E11 et E13, cela dépend des E5 : Les herbes ? Non pas les marabouts. * E11 explique même que seulement certaines herbes sont utilisées. E12 : Il n'utilise pas les herbes. E11 : Mais y'en a qui font ça, y'en a qui font pas ça, ouais. E13 : Y'en a qui utilisent la religion, y'en a qui utilisent des arbres pour faire le médicament. E11 : Les marabouts, ils utilisent les herbes, mais pas toutes les herbes. marabouts. 100 Il demande parfois de faire des sacrifices d'animaux (E10 et E12). E10 : Y'a aussi des sacrifices à faire. () Juste après l'examen. Il te dit de faire ça, faire ça, faire çasi ça te convient tu le fais, si ça te convient pas, t'es pas obligé de l'faire, c'est à toi de voir, ce qu'il t'a dit, après la consultation, si t'as confiance, tu le fais, ça dépend. () Des poulets, du cola, du lait, du sucre, des moutons. On les tue après on les donne en quartier, on les partage avec plusieurs personnes. Ça dépend ce qu'il te dit de faire. E12 : Il te dis : tue un mouton et tu le distribues à des pauvres ou à une vieille dame. Le marabout, il te demande de faire des sacrifices vraiment qui sont acceptés et qui sont bons. Il se déplace partout dans le monde (E2). E10 explique qu'il fait des consultations à distance, contrairement à E8 qui parle de l'importance d'être présent durant l'entretien pour qu'il puisse établir un contact avec le patient. E2 : Le marabout, il n'est pas fixe, ça va de ville en ville, il va un peu partout, il travaille un peu pour tout le monde. E10 : A distance, j'appelle un marabout là bas, je lui explique mon problème, il va voir, je le rappelle, il m'explique tout. () On parle par téléphone. Après, il note mon nom, prénom, le prénom de ma mère, après je rappelle, il me dit tout, il mexplique tout, et ça marche. Après, il va m'envoyer des affaires pour me laver ou me rincer. E8 : Non, faut qui vous voit, qui vous consulte, s'il doit travailler sur vous, il travaillera sur vous. Selon E7, il peut être attiré uniquement par l'appât du gain. Pour d'autres (E10, E11 et E12), le marabout ne demande pas toujours des sommes exorbitantes. E10 : Oui, on le paye, ça dépend ce qu'il demande. bien guéri, tu viens me payer. Y en a aussi qui font ça. E11 : Quand tu vas chez le marabout, tu vas chez lui pour qu'il te guérisse, c'est lui qui va te dire : E7 : Le marabout, il prend beaucoup d'argent. () Il peut bouffer ton argent, faut dire la vérité hein. E11 : Y'en a qui disent : tu peux déjà payer et je commence le travail pour te faire guérir. Y'en a qui disent que bon : ne paye rien pour l'instant, mais je vais faire mon travail, et quand tu seras bon, mon prix pour te faire guérir, c'est ça . () Tu demandes ce que tu veux. Tu lui demandes s'il peut te guérir. Lui, il va voir s'il peut te guérir. Il te dit oui je peux te guérir, mais par contre, tu me paie ça et tu le payes. 101 E12 : Non on paye en général toujours après la consultation. Y'en a même, on paye avant (rire). Les limites des pratiques du marabout * Limites de moyens et de connaissances (E2 et E7) () Avec de l'argent, en nature c'était il y a longtemps. () Le marabout, quand il prie pour toi, tu donnes un peu d'argent. E2 : Un marabout, il soigne que par médicaments (silence). () Il soigne des choses mais il peut pas tout soigner. E7 : Un médecin, quand il voit maladie, il peut la soigner, un marabout pas toujours. E7 : Un marabout, c'est pas ça, tu vas le voir, t'as mal au ventre, il donne un grigri, bon, il donne les machins écrits, bon, tu bois ça, tu te laves avec, bon le marabout, c'est ça, il te dit qu'il peut soigner alors qu'il ne peut pas, heuplus de quatre-vingt-quinze pour cent ils peuvent pas faire. () Les marabouts, bony en a qui peuvent faire quelque chose mais pas grand chose. * L'efficacité de la pratique n'est pas dûe qu'aux compétences seules du marabout mais aussi à une dimension surnaturelle, qui dépend du patient (E12). E12 : Mais des fois, le problème, c'est que, par exemple, un marabout, il peut soigner un cas et il ne peut pas soigner un autre cas, parce que les êtres qui sont dans lui s'entendent avec les êtres qui sont en face de lui. Alors que par exemple, moi, l'être qui est sur moi peut ne pas être d'accord avec l'être qui est sur toi. * Le marabout ne peut pas guérir les maladies (E1 et E9). français, parce que y a des choses, des fois, qu'ils vont me dire en poulard que j'vais pas comprendre. E1 : Mais, y en a, c'est aller payer un marabout pour aller faire guérir ça. Ça, c'est pas, tsss, en tout cas, moi(silence) Ça, j'y crois pas. Ca existe Y en a mais moi, tsss. E9 : Mais vraiment, si un jour j'ai une maladie, j'pars voir un marabout et qu'il me guérisse tac, non jamais. * La barrière de la langue (E2) E2 : p qui parlent Poulard pour que j'puisse comprendre. Et qu'ils comprennent un peu le 4. 4. 2. Le guérisseur Il utilise des herbes associées ou non avec d'autres produits. * E6 : Ils utilisent que les plantes. Il n'utilise que les plantes pour certains (E6). 102 * Pour d'autres, il utilise d'autres produits associés aux plantes (E1, E7, E10 et E11). E1 : Nous, on est assises là, elle est là, elle jette ses trucs. () Je crois qu'on les trouve dans la mer. C'est des perles blanches, () comme une coquillette ouvert à l'intérieur. () Quand c'est le voyage, quand c'est le mariage, quand c'est les fiançailles. E7 : Ils utilisent beaucoup des herbes, je connais pas les noms. Les herbes, ça soignent. Toutes les herbes, elles soignent. Un arbre, heuil soigne. E10 : Les guérisseurs donnent des médicaments traditionnels et tu te sens bien. () Les plantes, la poudretout est à base de plantes, d'habitude. E11 : C'est des gens qui soignent par des médicaments en plantes quoi. () Parce que les médicaments qu'ils donnent, parce que tu vois ils vont dans le forêt, ils prennent des écorces, parfois ils prennent, je sais pas c'qu'ils vont mélanger avec. * La provenance de ces plantes n'est pas toujours connue (E6) mais ça n'a pas d'importance du moment qu'elles sont efficaces (E10). Pour d'autres (E1 et E10), ces herbes et ces plantes proviennent du Sénégal ou de l'Afrique. E10 et E12 les nomment les médicaments traditionnels . E12 : Ils te font des petits tubes avec du karité, des trucs. Et ça marche directement. E6 : Je sais pas o est-ce qu'ils vont chercher leurs plantes, je sais pas dans quelle forêt, mais effectivement, ça marche. E10 : Peu importe, du moment qu'on te soulage. E1 : Ils les ramènent avec eux quand ils reviennent. E10 : C'est eux qui les amènent du Sénégal, ou de l'Afrique, ça dépend des pays, parce qu'il y a des guinéens, il y a des maliens, il y a tous les guérisseurs de tous les pays, ça dépend du pays d'origine. E10 : Les guérisseurs donnent des médicaments traditionnels. E12 : Des médicaments traditionnels, c'est-à-dire les herbes. Il utilise du beurre de karité. Il pratique également les massages selon E7. E7 : Pour la peau, ils massent comme ça, quand t'as des fourmis . Il peut consulter à distance, par téléphone, en fonction du motif pour certains (E6). E6 : Ça dépend pour quoi, mais c'est possible. Un guérisseur ou un féticheur demande peu d'argent (E2, E6 et E7). E2 : Le guérisseur, il ne va pas nous demander grand chose. 103 E6 : Un guérisseur, il ne demande pas d'argent, ça, faut le savoir. Il demande de l'argent une fois qu'on a le résultat, voilà. E7 : Les féticheurs, c'est pas pareil, les féticheurs, ça prend pas beaucoup d'argent. Les limites des pratiques du guérisseur * Pratique limitée en raison du manque de connaissances (E6, E12) E6 : Un guérisseur, bah j'pense qu'à un moment donné, il est limité parce que, bah, malheureusement, il a appris des choses mais j'pense pas qu'elles aient été poussées. () Ce qui est compliqué pour un guérisseur, vraiment, pour moi, c'est hum voilà, c'est qu'il n'a pas ce diplôme et c'est qu'il n'a pas pu peut-être évoluer, si je puis dire. E12 : Le guérisseur, oui, y a des choses qu'il peut guérir. Mais y a des maladies, par exemple le cancer, ils peuvent rien. * La barrière de la langue utilisent tous les deux les herbes, sauf que les marabouts utilisent en plus le Coran dans E6 : Y en a qui parlent très bien français, y en a pas du tout. Donc faut y aller avec le biais de quelqu'un qui peut traduire. 4. 4. 3. marabout et le guérisseur Les pratiques sont parfois différentes entre le Pour E7 et E10, les marabouts et les guérisseurs (ou féticheurs pour E7) leur pratique. E7 parle même de complémentarité, car les marabouts iraient chercher leurs herbes chez les féticheurs. E7 : Le marabout, ouais, il utilise les herbes mais en principe tu sais, bah, il prend des fois bah y a Il guérit avec le Coran. Le guérisseur, c'est à base de plantes en général. Et à la question Le marabout utilise t-il les plantes également ? , E10 répond : Oui des fois, il mélange avec le Pour d'autres (E5 et E12) le marabout utilise la religion et le guérisseur utilise les plantes et les herbes. E5 : Marabouts () ils utilisent la religion. Ils implorent le Bon Dieu (). Mais les guérisseurs, ils le marabout, il va aller voir le féticheur pour aller chercher des herbes, il va mélanger tout ça avec le Coran, il prend chez le féticheur. E10 : Il y a une différence entre marabout et guérisseur, parce que le marabout il parle le Coran. utilisent souvent la nature, hein, c'est les branches, les écorces, qu'il mélangent à des doses qu'on maitrise pas voilà. Coran, il mélange des fois oui. 104 Il existe parfois des ambivalences. E12 : Le marabout, au Sénégal, c'est quelqu'un qui prie pour toi. Quelqu'un qui utilise la religion, qui prie pour toi, pour que tu avances dans ta vie, pour que rien ne t'arrive de mal, qu'un sort ne vient pas en toi. Le guérisseur, c'est quelqu'un qui soigne, par exemple, quand t'as des vergetures, des maladies qu'il peut soigner avec des médicaments traditionnels, c'est-à-dire les herbes il te soigne. * Sur la pratique du marabout quant à l'utilisation d'herbes en comparaison au E2 : Un marabout, () c'est des herbes. Mais à la question les guérisseurs est-ce la même chose que les marabouts ? , E2 répond : C'est deux choses différentes. Y a marabout, par guérisseur. exemple il va nous faire des cartes tout ça, il va nous dire t'as ça . Et un guérisseur, il va nous guérir () il va plus utiliser les plantes. E3 : Il y a une différence parce que comment s'appelle encoreles marabouts, tout ça là, eux c'est les plantes. Non, les guérisseurs, eux c'est les plantes () Mais normalement, c'est guérisseur qu'on devait dire marabout. * Sur la terminologie (E11, E6 et E7). E7 parle d'une expérience unique o il a consulté un tradithérapeute, mais a évoqué, au cours de l'entretien, le terme féticheur , puis ensuite marabout E11 : Nous, au Sénégal, on appelle marabout , mais les guérisseurs, ce sont des gens qui sont d'Afrique Centrale et ils s'appellent guérisseurs, mais tout ça, c'est des marabouts au Sénégal. E11 : On peut dire : c'est la même chose mais c'est juste, les guérisseurs, nous on l'appelle les féticheurs . À la question : Est-ce une guérisseuse que vous étiez allé voir ? , E6 répond : Soit disant (rire). Je sais pas, j'y suis plus jamais allée, donc je sais pas quel est vraiment sonpour moi, à la base c'était ça, mais je sais pas si elle a développé vraiment d'autres choses (rire). E7 : Y a une seule fois, j'étais en bonne santé après être allé voir un féticheur, il parlait le bambara, bon, j'ai vu une fois. E7 : Depuis que j'ai discuté avec un marabout, bah, je suis plus malade. () Ici, en France. 4. 4. 4. Le médecin occidental Il fait un examen clinique pour certains (E3, E4 et E7), pour d'autre non (E2) E3 : Quand je sens que mon corps, ça ne va pas, je dis carrément que c'est ça que j'ai, voilà. Donc il m'examine, prend ma tension, voilà, examine les parties, là o j'ai dit que j'ai mal. E4 : D'une manière générale, les médecins que j'ai, eux, ils m'ont toujours bien ausculté, hein. 105 E7 : Quand je suis malade, je vais voir le docteur, j'dis : j'ai mal là, j'ai mal là . Il examine, il fait analyses. E7 : Un médecin, bah, il regarde, il fait la consultation, tout ça. E2 : Même mon ancien médecin () ben par exemple, quand j'avais quelque chose. heu d'anormal, ben parfois, il me consultait même pas, il me faisait l'ordonnance tac, tac, et puis ben ça allait. Par exemple, j'ai juste à lui expliquer ben j'ai mal là et il me touchait même pas il m'examinait même pas, il m'écrivait l'ordonnanceEt ça marchait. Il prescrit des médicaments. E4 : Et en général, à chaque fois que je repars, ces médecins-là, ils me prescrivent des médicaments. * Très souvent (E3, E4 et E8) E3 : Voilà et il me dit que c'est ça, et après, il me donne des médicaments. E8 : C'est une personne qui me donne les médicaments comme ça. * Selon les situations (E9) Il prescrit des examens complémentaires (E4, E7 et E10). E10 associe cette pratique à une compétence supplémentaire. E9 : Un médecin ne prescrit pas forcément d'ordonnance. Ça dépend pourquoi je viens. E4 : Si y a un mal qu'il décèle pas, il peut vous emmener chez un spécialiste pour faire une radio et là, c'est précis. E7 : Un médecin bah il regarde, il fait la consultation tout ça, des examens. () Il fait plein de choses pour trouver la maladie. E10 : Mais l'autre (le médecin occidental) est plus compétent, parce que l'autre il fait des examens de sang et tout ça. Il voit tout c'qu'il ne voit pas, tout ! Il peut proposer une alternative thérapeutique pour une meilleure prise en charge. * En proposant au patient d'aller voir soit un autre confrère pour confirmer ses dires (E2) E2 : Et quand elle m'a dit : on va commencer par les médicaments , moi j'lui ai dit : moi, j'prends pas ça , et elle m'a dit : c'est comme vous voulez, c'est vous, c'est pour vous soigner, je fais que vous aider. Après, si vous ne voulez pas, allez voir un autre médecin qui va vous reconfirmer ce que je vous dit, ou sinon vous allez à la pharmacie, qui vous fasse un test au doigt et ça vous reconfirmera. . Moi, j'suis pas allée à la pharmacie mais le lendemain, j'ai demandé à une infirmière au travail de me faire un test. Il était à 1, 8 à jeun le matin. Et ça, pendant un moment, ça m'a travaillé la tête. 106 * soit un tradithérapeute (E10). E8 : Maintenant, c'est lui qui vient ici à la maison. E10 : Je me rappelle, une fois, ça fait des années et des années, d'un seul coup, je ne peux plus bouger, j'avais chaud, chaud, chaud, chaud. On a appelé en urgence le médecin d'urgence, il est venu me consulter. Il m'a dit : madame, je vous conseille d'aller voir votre médecin guérisseur . C'est le médecin français qui me l'a dit. E11 : Ils l'ont opéré, ici à Jacques Monod. Mais cette opération ça c'est pas bien passé. ()Elle n'a pas été guérie et après son opération franchement c'est comme sic'est devenu de plus en plus pire. Il se déplace au domicile du patient (E8). Les limites de la médecine occidentale en France * Bien qu'elle soit développée, elle n'est pas infaillible (E6 et E11). E6 : J'veux pas, comme ma mère, pendant une année complète, qu'on me dise : on sait pas c'qu'elle a . * La barrière de la langue (E2). * Ne pas répondre aux attentes de patients exigeants (E2). 4. 5. 4. 5. 1. Qui sont-ils et quelles sont leurs pratiques ? De façon générale, ils trompent les patients sur leurs pouvoirs de guérison et leur formation, essentiellement pour gagner de l'argent. Ils se déplacent continuellement pour apaiser les méfiances (E5, E7 et E12). E5 : Les autres, on va dire oui entre parenthèse comme des charlatans. Ils disent parfois : toi, un E2 : Ça m'dérangeait parce que j'me disais : ouais, j'paye la consultation vingt trois euros et pis même pas, il (son ancien médecin) m'a touché. Il m'écrit une ordonnance. E2 : C'est pas toujours facile. Moi, je sais que maman parle pas bien français. Les charlatans jour, c'est sûr, tu vas être guéri , et ils réclament par moment des sommes exorbitantes et quand on est atteint par la maladie, par exemple le cancer, et quand la médecine moderne vous dit : y a pas d'issue, possible, voilà, c'est la mort et d'autres personnes qui disent : si, si, vous allez guérir parce que j'ai, voilà, les remèdes nécessaires pour vous , vous, vous y croyez, vous y tenez, quoi. Donc, pour moi c'est pour ça moi, je suis pas tellement. , alors qu'on sait que la plupart du temps, ça finit parla mort, voilà quoi. 107 E5 : En France, ils viennent pendant quelques temps, mais parfois en situation irrégulière, ils restent quelques mois, prennent l'argent et retournent au Sénégal. Parce qu'ils ont peur d'être poursuivis et ils restent pas longtemps, souvent. Y'a rarement des guérisseurs qui restent dans une même ville pendant un moment, parce que les choses qu'ils véhiculent, ils font entendre à des personnes qui sont gravement malades qu'ils ont, voilà, les soins nécessaires, voilà, en déboursant mille euros, voilà, il peut les guérir, hé y a des sommes parfois mille cinq cent à deux mille euros, la famille réunie E5 : Y a des personnes qui sont mal intentionnées, qui arrivent avec des sacs remplis d'écorces et tout ça, qui se disent guérisseurs, alors qu'ils n'ont même pas été au contact de personnes qui font ça, quoi. E7 : Bon y en a qui vous dit : bon, moi je peux faire ça, faire ça , et y peut pas le faire, hein. Il bouffe ton argent, faut dire la vérité, hein. Il bouffe ton argent et y peut pas le faire. E12 : En fait, les arnaqueurs, ils ne te disent rien. Ils te donnent des petits trucs, fais ça, fais ça, mais ça ne marche jamais. E12 : Y en a, ils te mangent ton argent, et ils te soigneront jamais. Les avis sont parfois divergents en fonction des croyances ou d'expériences personnelles. * Exemples de marabouts qui prétendent guérir les patients (E1, E4 et E7). E1 : Bah, oui, ils connaissent que ça. Pour eux, le marabout, c'est eux qu'il va le guérir mais tsss. E4 : Ce sont des charlatans, ces gens-là. Moi, j'vous dis clairement, je ne crois pas au fait que eux puissent venir comme ça, et dire : voilà, j'ai des pouvoirs magiques, je peux guérir . J'y crois pas. Non, j'crois pas qu'un marabout, il puisse direil puisse guérir. Et, y en a beaucoup comme ça, y a beaucoup de charlatans, qui vont prétendre guérir les gens en faisant certaines choses mystiques. E7 : Allah, ce qu'il a dit sur la vie, c'est vrai. Maintenant, y en a qui font n'importe quoi, qu'ils disent qu'ils peuvent soigner alors qu'ils ne peuvent pas soigner. * Les marabouts ne sont pas des charlatans car ils sont clairvoyants (E2) et utilisent qu'on leur a dit. E5 : Pour les marabouts, ceux qui utilisent le Coran, eux, ils te disent carrément qu'ils n'ont pas la la religion (E5). E2 : Après, il y a marabout et marabout. () Y en a, c'est vrai, y en a, c'est pas vrai. Après, nous, quand on sait que c'est vrai Par exemple, ils nous disent des choses sur notre vie à nous, sans clé de la guérison, ils implorent Dieu pourheuguérir. Donc, toutes ces personnes-là, je ne les considère pas comme des charlatans. 108 * Les guérisseurs ne sont pas tous des charlatans. Parfois, ils ne développent pas E6 : Après, je dis pas qu'y sont tous des charlatans. Les guérisseursy en a qui le sont, y en a qui le assez leur savoir au Sénégal (E6). sont pas. Y en a qui le sont, mais que ils l'ont pas assez exploité là-bas, et ils arrivent, bah, heu, on va faire des miracles , alors que pas du tout. 4. 5. 2. O sont-ils (E10) ? charlatans. E10 : Alors ça, y'en a partout ! Mais moi, personnellement, je les ai jamais rencontrés, les 4. 6. Les attentes des personnes d'origine sénégalaise concernant le système de soins 4. 6. 1. Avoir une prise en charge en réseau E6 : Je veux du résultat, tout à fait (sourire). Il a fait des études. Après, si c'est pas lui, c'est son collègue, hein, j'veux dire, chacun son domaine. E10 : J'ai deux médecins, un pour le diabète et mon médecin traitant. Oui je suis très bien suivie. E12 : Les gens qui sont malades, ils préfèrent () une prise en charge totale et le suivi jusqu'au bout de la maladie, tu vois. * Mais selon E11, cette prise en charge en réseau s'avère, dans certain cas, complexe. E11 : Elle a traité, bah, je sais pas si c'est rapidement, parce qu'à chaque fois, elle a le rendez vous chez le médecin, et parfois, il faut aller voir un autre médecin. Il faut aller au Havre, il faut aller à Paris, des spécialistes qui sont là-bas. 4. 6. 2. Etre en confiance avec le soignant E13 : C'est très important, le fait d'avoir confiance en quelqu'un. Etre face à un praticien patient, à l'écoute et disponible et impliqué dans son travail ( E9, E10, E12 et E13). E9 : Il analyse bien, très important, l'analyse. L'écoute et la compréhension, c'est vraiment des choses différentes, deux choses qu'il a assimilées, ça se voit. L'écoute et la compréhension. E9 : Faut comprendre aussi pourquoi la personne, elle dit cette chose-là. E10 : Sans médecin traitant, je pourrais pas survivre. Je pourrais pas survivre parce qu'il est tout le temps disponible, tout le temps disponible. Il soulage, aussi. 109 E12 : Très, très, très gentille. Je pouvais lui parler de tout, je pouvais lui expliquer tout. () Elle était disponible. E13 : Mais mon médecin, il a la patience de m'écouter, il me comprenait. Moi, quand je comprenais pas, il mettait du temps pour m'expliquer les choses. () C'est très important, qu'il m'explique quand moi, je comprends pas. Malgré ses affirmative, E9 est dubitatif concernant la définition d'empathie. Est-elle réellement possible (E9) ? E9 : Et malheureusement, des fois, faut avoir vécu la chose pour comprendre la chose. Se sentir à l'aise avec le praticien (E2, E9 et E12). E2 : Nouveau médecin, tout ça, faut vraiment que j'y crois vraiment. J'ai du mal, franchement. E2 : Le médecin, franchement, il faut d'abord que je sois bien à l'aise avec lui, le médecin. Parce que déjà, le médecin, il faut qu'il me connat. Et il faut que je le connais aussi. Moi, déjà, avant de connatre mon médecin, là, avant qu'elle me prenne en consultation, j'me suis mis, j'ai pris rendez- vous avec elle, j'lui ai expliqué tout ce que j'avaissur tous mes enfants, sur moi, sur mon passé, sur mes pathologies et tout. Là, elle a commencé à me connatre. Et puis, on discutait, c'était même pas des fois pour des consultations, franchement, j'ai besoin de parler, de la connatre et que moi elle me connaisse. C'était comme ça, et c'est vrai qu'au feeling. Franchement, faut que y a la confiance. E9 : Avec mon médecin, à l'aise (affirmative) ! Que ça soit sur moi, sur ma santé, avec mon médecin ou autre, j'parle normal. E9 : Je sais que c'est un bon, je sais que c'est un bon homme. J'ai rencontré des médecins, ils font un travail, t'as l'impression qu'ils ont pas envie de faire leur travail. () Mon médecin, dès que je le vois, tu sais qu'il a envie de travailler, tu l'sens, t'es à l'aise avec lui. E12 : Très, très, très gentille. Je pouvais lui parler de tout, je pouvais lui expliquer tout. () Plus qu'à l'aise, elle était comme une confidente. L'habitude d'un praticien (E9) E8 : J'ai toujours eu le même médecin. Le premier médecin que j'ai eu, quand il est parti à la retraite, il avait un médecin qui a repris son cabinet et depuis, on a continué avec lui, quoi. E9 : Moi, mon médecin, j'ai de la chance, je le connais depuis longtemps. Il connaissait mon père, il m'a vu natre, il m'a vu grandir, il connat tout mon cœur, heu, tout mon corps, déjà, y m'connat et voilà. E9 : Si, depuis vingt ans, j'consulte un médecin qui me convient, pourquoi changer de technique ? 110 Le respect du patient (E12) E12 : À l'accueil normal, o tu te présentes, tu attends le médecin, il te parle correctement. Quand tu es enceinte, on s'occupe très bien de toi, la chambre, l'hôpital, superbe et tout. L'importance des premiers contacts * Même lointain, le souvenir du contact humain reste ancré (E2, E6 et E13). E2 : Mais on était vraiment, heu, petites quoi. () Elle nous a dit aussi plein de choses, mais ça, quand je vous dit ça, on était vraiment petites, hein. Moi j'avais quoi dix-huit ans, même moins. E6 : Mais moi, j'me vois encore, bah, aller chez le médecin toute petite, parce que j'ai porté des lunettes hyper tôt. E13 : Ils sont pas tous les mêmes, les médecins et les sages femmes, y en a qui sont très gentils. () Ils ont de la patience pour écouter et comprendre. Y en a qui vont très vite pour faire tout quand t'as pas le temps. * La communication verbale avec un échange des connaissances de chacun (E1, E3, E5 et E13) E1 : La première fois (), il parlait, j écoutais je répondais pas. Une semaine après, j'ai eu un rendez-vous. () Quand je suis arrivée, j'étais là, je parlais bien et tout. Il fait : comment vous avez fait pour parler comme ça en français ? . J'ai dit j'ai regardé la télé (rire). Comme ça, ça je me rappelle. E3 : Ouais, je suis arrivée J'crois que c'est peut-être un mois après que j'suis venue en 81. () Ça c'est bien passé. () Je comprenais. Comme j'ai fait l'école, je comprenais tout ce qu'il disait. E5 : Quand on arrive avec l'immigration internationale, on est consulté pour voir si on est en bonne santé, c'était ma première consultation. Ça c'est bien passé parce que j'avais l'habitude de fréquenter À Dakar, c'est des hôpitaux modernes, voilà. () Donc pour moi, y a rien de dépaysant. E13 : C'est important aussi de parler, de savoir des choses, parce que dans la vie, on fait tout le temps des échanges. Y a des choses que le médecin, il connat, que moi je connais pas. Y a des choses que moi, je connais, que le médecin il connat pas. () Par exemple, quand je suis venue là au début, mon carnet il comprenait pas. Je lui ai expliqué comment ça se passe, c'est quoi ça, ça, ça veut dire quoi. Lui, il était content parce qu'il a dit qu'il savait pas tout ça. * Le souvenir du motif ou des circonstances de consultation (E2, E7, E8 et E12) E7 : J'avais eu la bilharziose. La première fois, c'était à l'hôpital Tenon à Paris, pour soigner ça. E2 : La première fois que j'ai consulté un maraboutfranchement, de mes propres moyens, c'était en France. () Pour qu'il me regarde les cartes quoi, voilà. E8 : Quand j'étais enceinte de ma fille (silence). 111 E12 : C'est le jour o je suis partie avec ma belle sœur pour parler des problèmes de mon ventre à l'hôpital de Monod. () Avec un gynécologue, qui était dans l'hôpital. () Ça s'est très bien passé. () Il m'avait prescrit, j'ai pas oublié, UTROGESTAN. * Le souvenir de la prise en charge médicale. E13 évoque la différence de prise en E13 : La première fois que je suis venue, j'avais fait une visite médicale, c'était une journée, pour charge par rapport aux suivis antérieurs au Sénégal et les craintes qu'il a pu ressentir. regarder toute ma santé, et la santé de mon bébé. Ils m'ont visité tout, savoir si j'ai pas des maladies ouy a rien de tout ça. Mais ils m'ont dit C'est la première fois que j'ai vu qu'un médecin, il fait beaucoup de contrôles par rapport là-bas (Sénégal), comment ils suivent. E13 : Heu, au début, j'avais Comme au Sénégal et ici, c'est pas pareil, j'avais un petit peu de doute, j'me disais : qu'est-ce qu'il me dit, est-ce que c'est ça ? Qu'est-ce qu'il fait ? Est-ce que c'est normal ? Au début, je comprenais pas tout, je mettais du temps à réfléchir. Je posais plein de questions aux gens. Je pose des questions au médecin mais aussi je pose les questions aux gens que je connais pour savoir le médecin, qu'est-ce qui m'dit, et eux, qu'est-ce qui en pensent. * La déception (E6) fait. , en évoquant la consultation avec un tradithérapeute au Sénégal. * La réticence (E6 et E13) E6 : Elle parle super vite, tu comprends un mot sur deux tu te dis bon d'accord et tout de suite, E6 : La première fois, j'avais douze ans, () c'était au Sénégal. () Je pense que ça m'a refroidi, en c'est oui, mais c'est quelqu'un qui t'a fait que . Ok, c'est quelqu'un qui m'a fait que. Et on te dit : bah j'vais donner ça, tu vas t'laver . Heu, ouais, là, tout de suite, là, maintenant ? Ouais, là tout de suite, là, maintenant . Tout de suite, devant toi ? heuuu, non, non quoi. E13 : Moi, au début, j'y croyais pas du tout, j'me disais : c'est des menteurs, c'est des tricheurs . , en parlant de la première approche qu'elle a eu avec un marabout. * E9 ne se souvient plus. E9 : J'sais même plus. J'étais jeune. C'est vraiment les trucs qu'on fait étant jeune. J'sais même plus pourquoi, en fait. soigné, au cours des années E12 constate cependant une dégradation de la relation soignant- E12 : Par exemple, quand t'es enceinte, là, on s'occupait de toi. Mais ça, c'était avant, en France, en 1993. Ça n'a rien à voir avec maintenant. () Quand j'ai eu mes trois enfants, les plus grands six ans après, je suis tombée enceinte de mon quatrième. Tu vois, les gens, à l'hôpital, ils commencent à L'accueil, ça fait mal parce qu'on te dit : ah, t'en a déjà quatre, là, oh , t'es pas encore fatiguée , des mots Y en a même qui disent dans les couloirs, tu les entends elle en a déjà quatre, ouais, c'est son quatrième. Elle est là, elle dit qu'elle est fatiguée, elle pleure parce qu'elle 112 doit accoucher , vous voyez Donc, heu, après tu te dis, l'accouchement, j'ai dû dire à la sage femme : l'accouchement, c'est jamais simple, que ça soit le premier ou le dernier, ça fait toujours mal. On ressent tous la même chose. La douleur ça fait mal pour tout le monde . E12 : Moi, je donne les exemples sur moi, c'est des faits que j'ai vu directement. Le racisme, par exemple, tu le sens que quand ça te concerne. Avoir des 4. 6. 3. Par le praticien * afin de comprendre la pathologie et la prise en charge (E2 et E3). E2 regrette E2 : J'ai aussi été déçue. () Le docteur, quand elle a revu mes anciennes prises de sang, elle m'a que le médecin ne l'ait pas prévenu sur les risques au long cours de son obésité. informations claires, précises et compréhensibles dit : depuis 2012, vous en avez . J'ai dit : jamais il (son ancien médecin) m'a dit ça , et juste il me disait : juste, fais attention . Et elle me disait : peut-être en vous disant tous ces termes-là faites attention, le poids, tout ça et tout. C'était par-là qu'il voulait en venir . Mais moi, j'aurais préféré qu'il me dise : faites attention, vous pouvez avoir du diabète . Mais en aucun cas, il m'a dit ça. Et c'est vrai que ça, ça m'a déçue. () Et nous c'est vrai que les africains on mange tout ce qui est gras, on cuisine beaucoup avec l'huile de Tournesol, ce qui est pas bon, il m'a dit toujours ça mais en aucun cas : vous allez avoir du diabète . E3 : Quand on est malade, aller voir, consulter son docteur, parce c'est seulement le diagnostic qui peut prédire sa maladie que tu as. Ou bien tu n'es pas malade, ouais. * Les mots employés sont importants (E11). E11 : C'est pas bien de dire : tu ne vas pas guérir , parce que quand tu le dis à une personne qui est malade, et que tu regardes et tu lui dis : non tu ne peux pas guérir , tu as encore dégradé sa situation. Il faut l'encourager. Même si toi-même tu sais que, bon, c'est une maladieheuqui ne se guérit pas. Il faut quand même essayer. * Le non-verbal employé par le praticien : prudence (E11) ! E11 : Au début, on comprenait tout. Ce qu'on n'a pas juste compris, c'est après, à la fin, moi j'ai eu du mal à comprendre. Parce qu'un jour, je suis partie avec elle à l'hôpital, elle avait un rendez-vous parce que son ventre, il était gonflé comme ça (il me montre son ventre gonflé). Et quand on est rentrés dans la pièce, parce que moi, j'ai vu quelque chose qu'elle n'a pas vu, quand le médecin est rentré, je l'ai vu, j'ai vu le médecin faire comme ça (il fait non de la tête), avant de l'examiner. Moi j'ai même pas posé des questions pourquoi tu fais comme ça, qu'est-ce qui va pas ? . Je suis resté, j'attendais, et il a commencé à l'examiner, voilà, c'est tout. On est partis. Et il a rien dit. Mais moi, j'ai mis dans ma tête la façon comme il a fait comme ça, avec la tête. Là, j'ai compris, ça va pas. Je ne lui ai pas posé la question. 113 * E13 explique l'absence de crainte lors de la consultation médicale car il comprenait les explications du médecin. E13 : Je parlais un petit peu mais j'avais quelqu'un qui m'accompagnait. La personne parlait poulard, comme moi. Moi, je parlais en poulard et elle traduisait au médecin en français, et qu'est- ce que le médecin il me dit, elle me traduisait en poulard. Je n'ai jamais eu de crainte parce que je comprenais tout ce qu'il me disait. Je comprenais le français un petit peu mais j'arrivais pas à parler. Par le patient * afin d'améliorer la prise en charge médicale. C'est important, selon E11 et E12, qu'un médecin interroge bien ses patients. E11 : Des fois, y a des patients qui vont venir vers vous un peu nerveux, ou qui expriment mal leurressenti. Y en a aussi, parfois, qui ont des maladies et qui arrivent vers le médecin, parce que bon, ça aussi, c'est pas de votre faute, c'est une faute du patient. Quand y a des maux de tête, bah, le médecin, il va te poser des questions. Mais le médecin il peut pas tout savoir, il faut que le malade dise les choses, aussi. E12 : C'est important, quand on soigne une personne de savoir qu'est-ce qu'elle pense de(silence) On n'a pas, par exemple, l'occasion de parler de nous. La notion de confidentialité (E2) 4. 6. 4. E2 : Que quand j'vais voir le marabout, ben, j'vais le voir toute seule, pour que ça soit intime quoi. 4. 6. 5. E13). Avoir une prescription de médicaments (E1, E2 et Pour que ça soit confidentiel. E1 : Quand les gens, ils sont malades, ils vont chez le médecin. Ils sont assurés d'avoir des médicaments. Ça, ça les rassure, ça les guérit. * E2 évoque le coût de santé que cela engendre E2 : Pour moi, c'est important de sortir avec une ordonnance. Et des fois, j'étais un peu dégoutée, j'me disais : j'ai payé la consultation, y m'a rien marqué et tout . Des fois, t'es obligée d'aller à la pharmacie acheter les médicaments. Mais quand j'me suis renseignée auprès de la sécurité sociale, que les gens y profitaient et tout, j'me dis que c'est pas plus mal, il avait raison, le docteur. E13 : C'est très important. () C'est important qu'il me donne des médicaments. 114 Avoir une prescription d'examens complémentaires 4. 6. 6. (E2 et E4) En médecine occidentale, la notion de moyens est mise en exergue. E2 : Je sais qu'il me fera passer des examens radiologiques, et tout. 4. 6. 7. Avoir un résultat (E6 et E10) En médecine traditionnelle africaine, c'est la notion de résultats qui est importante (E6). Un tradithérapeute n'est pas obligé de donner au patient l'origine du mal pour le prendre en charge (E10). E6 : Si j'vais voir un guérisseur, c'est pour qu'il m'donne un résultat. () J'aurais tendance à dire E6 : Pour ma mère, c'est arrivé parce que, comment on fait ? C'est-à-dire qu'on sait pas c'qu'elle a, heu, on va aux urgences tous les quatre jours et y a toujours rien, et ça peut pas durer. E4 : Faire une radio et là, c'est précis. que le guérisseur, j'ai plus d'exigences (rire). J'aurai plus d'exigences parce que j'y crois plus. Je crois plusj'dis pas que mon médecin ne va pas me trouver de solution hein ? Bien sûr qu'il va en trouver. Mais si moi, j'vais voir un guérisseur, c'est parce que je veux du résultat. Et j'aurai du résultat, donc je serai beaucoup plus exigeante. E10 : Moi, j'aime pas demander mais il peut vous dire. Mais moi, j'aime pas demander, la famille, tout ça, là, si c'est intelligent, tu peux deviner c'est qui, mais ça rapporte des histoires dans la famille. Moi personnellement, j'aime pas savoir, non, non j'aime pas savoir. Il me soigne tranquillement dans l'anonymat, mais je veux pas savoir qui m'a jeté le sort ou le mal. thérapeutiques grâce aux 4. 6. 8. avancées scientifiques (E8) E8 : Et avec la science et les recherches, y aura peut-être un jour, ne serait ce que par rapport au 4. 6. 9. résultat (E7) Rémunérer le tradipraticien seulement s'il y a un diabète, il y aura un jour peut-être, on sait pas, hein, qu'il y aura peut-être un remède contre ça. Une évolution des E7 : Faut soigner quelqu'un sans demander d'argent. S'il guérit Allah dit : si tu guéris, tu m'donnes de l'argent. Si t'es pas guéri, ne rien donner . 115 d'une des deux complémentarité Possibilité médecines en France ? 4. 7. Projet enthousiasmant 4. 7. 1. E6 : Ah, ça serait génial (exclamation) ! 4. 7. 2. Possible mais sous certaines conditions C'est possible en théorie car chaque praticien a son domaine de compétences (E11) mais difficile en pratique car la transmission de la tradithérapie reste secrète (E2, E3 et E6). E2 : Oui, c'est très bien, après faudra bien connatre les trucs. Mais c'est vrai que c'est pas mal. E11 : S'ils veulent travailler ensemble, ils travaillent ensemble, ouais. Pourquoi ils peuvent travailler ensemble ? Parce qu'il y a des maladies qui ne sont pas pour le médecin. E3 : S'ils savent vraiment, un docteur et un guérisseur, s'ils savent vraiment que leur médicament, ils peuvent fonctionner, peut-être qu'il peuvent fonctionner, ça je sais pasc'est à eux de voir. E6 : Après, le problème c'est que c'est quasiment sûr que non, parce qu'un guérisseur ne voudra pas Demain, j'vous dis : j'vous emmène au Sénégal , on va arriver là-bas et il va m'dire : heu qu'est-ce que tu m'fais. Non, jeje suis là, c'que j'enseigne ça reste heu . En fait, il veut pas que ça soit écrit, il veut pas que ça soitpas de publicité, en fait. C'est quelque chose depas tabou (sourire) mais presque, quoi. Plutôt caché, voilà, hum. Ils devraient travailler séparément, tout en étant complémentaires (E10 et E11). façon E10 : Ils peuvent travailler ensemble, oui. () Chacun de son côté, mais de complémentaire. E11 : Les maladies o on ne se sent pas bien du tout dans son corps, ça, le docteur, il peut travailler ça avec le marabout. Bon, au niveau du couple, ça a quand même bon, l'avenir, etc. Ça, ce niveau-là je sais pas si le marabout, il peut travailler avec le docteur parce que, bon, c'est pas la même chose. 116 C'est un projet ambitieux avec une possibilité 4. 7. 3. d'améliorer les prises en charge thérapeutiques (E8, E10 et E12). E8 : Oui, moi j'pense que oui. Si vraiment je tombais sur une plante, par exemple, je sais pas, qui pourrait me soigner, que je pourrais prendre comme remède et associer mes médicaments oui, je serai prêteje tenterai l'expérience, ouais. E10 : Un marabout, un guérisseur, c'est quelqu'un qui se relaie au médecin, pour moi. () Parce que des fois, y a des pathologies que le médecin peut pas soigner, et les guérisseurs donnent des médicaments traditionnels et tu te sens bien. E12 : Par exemple, quelqu'un qui n'arrive pas à parler, par exemple, vous faites l'orthophonie, vous faites des trucs sur les oreilles, vous faites un peu partout et que ça marche pas, et que peut- être que là-bas, avec la médecine traditionnelle, ils regardent que par exemple, il y a un être qui est rentré sur lui, s'il peut l'enlever, ça va ensemble. Ça existe déjà au Sénégal (E3). 4. 7. 4. E3 : J'entendais aussi des fois qu'il y a des guérisseurs qui travaillent en même temps que des 4. 7. 5. pratiques simultanément en France et au Sénégal ? Qu'en est-il des personnes qui utilisent ces différentes Certains informent leur médecin traitant quant à l'utilisation de la pharmacopée traditionnelle (E2 et E6). docteur, mais je n'ai jamais vu. E2 : Mon ancien médecin, je lui disais. Par exemple, quand maman elle a de la tension et du diabète, ça, on lui disait quequand y avait des mois, quand il prenait la tension, il disait : oui madame, c'est très bien, votre tension . Ma mère, elle disait : c'est parce que j'ai pris ces médicamentsles plantes . Il dit : ah, bah, après, vous avez droit et tout, et c'est très bien. . E6 : Mon père, quand il est rentré (du Sénégal), la première chose qu'ils ont fait, c'est aller voir le médecin en disant : bah elle va mieux . , en évoquant la guérison de sa mère lors de son séjour au Sénégal, alors que la prise en charge en France s'avérait inefficace. utilisation de plantes médicinales au médecin traitant (E6 et E10). E10 : Il m'a jamais posé la question. , en parlant de son médecin traitant. S'il me demande je lui parlerai, hein. E6 : Non, parce que ça me vient pas du tout à l'esprit. 117 D'autres omettent, de façon involontaire, d'évoquer cette 5. REPRESENTATIONS DU SYSTEME DE SOINS AU SENEGAL 5. 1. Comparaisons des différentes solutions de soins E13 : Les médecins au Sénégal et ici, c'est pas du tout pareil, c'est différent. E7 : Les médresses, c'est les docteurs arabes. E12 : Il y a un peu de différence par rapport aux maladies, (sourire) c'est comme nous on dit il y a des maladies africaines et d'autres maladies. 5. 1. 1. Entre la médecine occidentale en France et au Sénégal La médecine n'est pas exactement une science internationale car elle est abordée et traitée différemment en fonction du pays. * Exemple du diabète, les règles hygiéno-diététiques sont plus adaptées en France E12 : Quand on leur demande de faire du régime au Sénégal c'est trop, c'est trop abusé, () * Exemple du paludisme, mieux soigné au Sénégal (E12) E12 : Il y a des choses que les médecins soignent bien au Sénégal, par exemple le paludisme, * Exemple des pathologies dermatologiques, mieux soignées au Sénégal (E12) vraiment excessif. () Ici, je vois des diabétiques ils mangent normalement, et pas trop d'excès, mais ils sont pas vraiment les mêmes, on ne les prive pas de tout. E12 : Mais pour le diabétique et tout, je vois qu'en France, on soigne mieux. quand tu l'as, vaut mieux se soigner au Sénégal qu'en France. (E12). E12 : Les boutons aussi, par exemple, ça, à chaque fois, le médecin traitant, il me dit : non c'est rien c'est la peau sèche , mais moi je sais que c'est pas la peau sèche, c'est une maladie que je connais pas le nom, mais c'est des trucs comme ça et après ça s'élargit un peu partout, et des fois, ça gratte, mais ça, par exemple, j'ai une sœur qui l'a au Sénégal, il y a des produits, des crèmes, qu'elle met et ça part. * Exemple des sinusites, mieux soignées en France (E10) E10 : Moi j'avais des sinusites, j'arrivais pas à me soigner là bas. Et là dès que je suis arrivée je me * Exemple du suivi de grossesse différent au Sénégal. Les grossesses et les suis soignée et ça été. accouchements sont plus à risques au Sénégal, parfois en rapport avec un manque de moyens (E13). E13 : Moi, quand je suis tombée enceinte là bas, j'ai un petit peu suivi le début de grossesse, toutes les semaines on a un vaccin à faire pendant la grossesse jusqu'à neuf mois, c'est un vaccin contre des maladies. Je l'ai fait au début et après j'ai laissé tombé parce que le vaccin, il me rendait malade 118 toujours. () Bah (sourire) je me rappelle plus contre quoi comme maladie, mais y'avait beaucoup de choses, ils disentc'est pas du tout pareil, c'est différent. E13 : Quand je suis arrivée ici, j'ai ramené mon carnet de santé du Sénégal, le carnet de grossesse, ici j'ai ramené en PMI ici pour la sage-femme. Elle a dit qu'il était incomplet. Je lui ai expliqué beaucoup de choses par rapport ici et là bas, c'est pas pareil. E13 : Par exemple, les accouchements, c'est pas pareil qu'ici. E13 : J'ai aussi des cousins, des copines, des tantes qui ont perdu la vie à cause de ça, la grossesse, et à cause de la maladie, parce que je viens de perdre la femme de mon cousin, qui vient de perdre la vie, elle est jeune, elle est décédée samedi dernier, à cause de l'accouchement. () Au Sénégal. E13 : J'ai vu les médecins, comment ils soignent les gens par rapport à l'accouchement de ma première fille, par rapport ici et là bas. Parce que j'étais partie à l'hôpital le premier accouchement ils m'ont dit vraimentheureusement j'étais là, si c'était au Sénégal, c'était risqué. E13 : Ma belle sœur, la femme de mon frère, qui a accouché. Elle a accouché dans la chambre. C'est ma mère qui l'a fait accoucher toute seule. Ça s'est bien passé, mais j'ai vu comment il coupe le cordon, et l'accouchement comment il fait, je dis c'est beaucoup différent. * Exemple de l'excision (E13) E13 : Bah par rapport au danger, au Sénégal y'a plus de danger, parce qu'il y a beaucoup de femmes qui sonty'a l'excision aussi qui embête les femmes quand elles accouchent, le bassin il est fermé des fois, c'est compliqué, par rapport ici, moi je vois dans les accouchements, il y a aucun danger, quand tu viens, ils font tout, ils regardent tout, ils font toutes les possibilités. L'apprentissage théorique et la pratique des médecins * Niveau d'étude et de pratique différents, avec une confiance plus accrue en la E2 : En Afrique aussi, on a des hôpitaux, après c'est des bons médecinsmais heu, c'est vrai que médecine occidentale exercée en France pour certains (E2, E7, E8 et E12) les médecins d'ici, ils ont plus d'étude que ceux d'Afrique. () Je sais que mes parents, si ça devait leur arriver, qu'ils sont malades, mon père il a la mutuelle Renault pour ma mère et pour mon père, on fera le rapatriement pour qu'ils soient soignés ici. E7 : C'est pas pareil du tout, sur intelligence, matériel, contrôle, tout, tout, tout, tout, c'est pas pareil du tout. Le médecin de là bas quand il vient ici, il faut qu'il apprend. On ne dit pas qu'il recommence à zéro mais faut qu'il apprend. Il fait des études, d'accord, mais la pratique, la pratique hein, tention parce que études et pratique c'est pas pareil, c'est différent, tu peux connatre des choses sur le papier, mais la pratique (silence). E8 : C'est pas les mêmes, c'est pas les mêmes heuc'est pas les mêmesheu la façon de soigner, ça va être différent, c'est pas pareil qu'ici quoi en fait. () Ici, c'est vraiment approfondiheu, on va vous faire des analyses, on va vraiment rechercher ce que vous avez, on va vous donner un traitement adéquat par rapport à ce que vous avez. Alors que là bas, on vous soigne mais c'est différent. 119 E12 : Les gens qui sont malades, ils préfèrent venir ici pour se soigner parce qu'il y a plusheu comment ça s'appelle, peut-être plus de sérieux sur ce qu'ils font, peut-être il y a une prise en charge totale et le suivi jusqu'au bout de la maladie, tu vois. * E13 évoque une pratique parfois accélérée et inadaptée par manque de temps et un suivi médical inexistant au Sénégal. E13 : Au niveau des consultations, c'est pas la même chose. Par exemple, quand tu fais radios, tu fais scanner, échographiesc'est pas la même chose. Par exemple, quand ils visitent une personne, ici ils vérifient tout la gorge, les oreilles, tout ça par exemple. Mais là bas, non, ils avaient pas le temps, y'avait beaucoup trop de monde, ils ont pas la patience d'attendre tout le monde. Un seul médecin, y'avait tout le village qui pouvait y aller. E13 : Par rapport les médecins et les traitements qu'ils vous donnent, ça correspond pas à la maladie que la personne elle a. Par exemple, si une femme enceinte tombe malade, il dit que t'as la grippe ou que t'as ci, les différentes maladies, alors que t'es enceinte. E13 parle alors de la médecine occidentale au Sénégal. * Pour E3, l'apprentissage et la pratique médicale peuvent être similaires et ils sont E3 : Comme ici les docteurs comme ils sont là (en France). Parce qu'il y a avait des médicaments. E13 : Un médecin, il fait beaucoup de contrôle par rapport là bas (Sénégal) comment ils suivent. gage de sérieux. On nous donnait les médicaments et tout ça là. Quand on est malade tout ça là. () Vous savez le Sénégal, y'en a des docteurs qui soignaient bien. () C'est des médecins qui ont bien fait leurs études, ils savent bien leur métier, c'est des docteurs qui soignent bien aussi. Les moyens thérapeutiques * Sont différents, ainsi que l'accueil (E1, E2, E6 et E13) et le temps d'attente (E5). E1 : Mais j'entend les gens qui disent oui, vraiment, être en France c'est bien, parce que tu t'soignes bien, y'a plus de facilité de se soigner qu'en Afrique () Par rapport aux moyens, par rapport à l'accueil, par rapport aux gens qui t'soignent. E2 : Ils ont pas les mêmes moyens que nous on a en France au niveau de la stérilisation et tout. J'suis méfiante. E6 : Si demain, il devait m'arriver quelque chose, fin, j'irai dans un hôpital français (rire). () J'irai pas voir un guérisseur non, j'irai voir un médecin à l'hôpital et voilà quoi. Ouais, sauf si je me retrouve dans un brousse à je ne sais combien de kilomètres, là effectivement j'aurai pas le choix. 120 E13 : Oui pendant l'accouchement au Sénégal. Quand elle a accouché, au début elle avait des douleurs le soir. Le lendemain, ils ont ramené leur médecin, leur médecin qui est au village, il a dit qu'il pouvait pas faire la césarienne parce qu'ils n'ont pas le matériel qu'il faut. Il fallait ramener du village d'à côté, ils ont dit qu'ils feraient césarienne mais il faut acheter le matériel. Ils ont acheté le matériel, ils ont commencé à faire la césarienne, le liquide coulait, le bébé était mort dans le ventre de sa maman, puis la maman, elle est décédée en même temps. E13 : Tout ce qu'il a des maladies pour les médecins, c'est ici le meilleur. () Parce que là-bas, c'est risqué, ils ont pas tous les moyens qu'il faut, ils ont pas le matériel, ils ont pas de possibilités ici qu'ils ont. E5 : Là-bas (au Sénégal), on est malade, on se dirige vers le centre de santé et dans la journée on est pris. C'est pas comme ici (en France), on peut attendre deux jours ou trois jours. Au Sénégal, quand on est malade, y'a pas de rendez-vous. * E3, E10 et E11 évoquent des différences de moyens mais soulignent les compétences similaires chez les médecins occidentaux exerçant en France et ceux exerçant au Sénégal. E3 : Au Sénégal, nos docteurs, ils savent bien, c'est des bons docteurs, ils soignent bien, mais le problème c'est qu'en Afrique, c'est le manque de matériel qui les poussent à ne pas pouvoir faire leur métier. E10 : Ah y'a une grande différence entre ici et là bas, une très grande différence, c'est pas pareil. Parce que là, on a tous les moyens. Là-bas, y'a pas de moyens. C'est pas pareil. Ils ont les mêmes compétences mais ils n'ont pas les moyens, c'est le matériel qui différencie. Parce que y'a des jeunes sénégalais qui ont fait leurs études ici en Europe. Mais ils n'ont pas les moyens de se développer, de soigner. C'est ça le problème, c'est ça la différence, mais ils ont les capacités. (Silence) E11 : La différence, c'est pas au niveau du mental ou des études, ils ont bien étudié au Sénégal, c'est juste le problème là-bas qu'ils n'ont pas de moyens. Y'a certaines maladies, ils savent qu'ils peuvent traiter mais comme y'a pas le matériel pour traiter cette maladie là, ils ont toujours le problème. Mais quand même, au niveau expérience et tout, ça va quoi. * E12 ne note pas de différences de moyens, pourtant l'accès aux médicaments E2 : C'est vrai que, dès que quelqu'un est malade au Sénégal, ils nous demandent beaucoup de semble limité. E12 : Ils ont les mêmes matériels médicaments, c'est-à-dire : est-ce que t'aurait pas du DOLIPRANE, et tout . Et eux, ça leur fait effet. 121 L'accessibilité et l'aspect financier * Médecine peu accessible au Sénégal car chère (E2, E8 et E10) et éloignée des E2 : Là-bas, au Sénégal, on achète les médicaments un peu comme ça. Et c'est cher ! (Intonation) villages (E10) C'est pas comme ici. E8 : C'est aussi une question de moyens, parce que financièrement, là-bas, tout a un coût. Ne serait-ce qu'un simple médicamentNous, ici, on va l'acheter en pharmacie, c'est tout simple, ça va être remboursé par la Sécurité Sociale, alors que là-bas (), une boite d'aspirine, nous pour nous c'est banal quoi, alors que là-bas c'estune fortune quoi. E10 : Et c'est cher, même la consultation c'est cher, tout est cher. Avant, je me rappelle bien, quand j'étais là bas, on payait pas la consultation, les médicaments aussi. E10 : C'était dur, c'était dur, pour trouver un paquet de paracétamol, fallait faire des kilomètres, des kilomètres. Quand y a urgence, aussi pour trouver un médecin ! * E3, E12 et E13 évoquent l'importance de l'appartenance sociale dans les soins au Sénégal. E3 : Ma mère a souvent été malade au pays. Elle allait voir les docteurs. () Parce que mon père, il travaillait à la mairie tout ça, et là ils avaient des docteurs. () Quand on était petites (silence), quand on était malades, mon père nous ramenait tous ensemble au docteur. () Un dispensaire, parce que la mairie de Dakar ils avaient un docteur, les gens qui travaillaient là-bas, ils avaient leur docteur. E12 : J'ai la chance d'avoir mon père qui était riche, donc c'est ça qui faisait que je me soignais dans les cliniques. E13 : C'est dans un dispensaire, tu peux attendre toute la journée, tu peux pas voir le médecin, tu reviens le lendemain matin 6h00, si tu as l'argent, si tu as le moyen de le voir, tu vas le voir. Mais tu peux voir le médecin, le médecin il te donne un prix, si t'as pas de moyens, tu rentres. C'est trop cher, se soigner c'est trop cher là bas. Parce que le médicament, tu vas voir le médecin, tu payes le médecin, et une fois que t'as payé le médecin, il te donne une ordonnance et vas dans une pharmacie, tu payes le pharmacien et puis y'en a, ils ont pas les moyens, tu pars chez le médecin, il peut te dire par exemple quarante euros, t'as pas quarante euros, tu peux pas négocier, tu rentres. () Le médecin, quand tu le payes plus, il te prend tout de suite. 122 5. 1. 2. Sénégal Entre la médecine traditionnelle en France et au Les similitudes * E2 : Celui que je vois en France, il est né au Sénégal. Ils sont d'origine sénégalaise (E2, E7 et E10) et ne parlent pas toujours français (E6). Les différences Ils exercent de la même façon (E10). E10 : C'est pareil, y'a pas de différence. E7 : Ils viennent de là bas. E10 : Ils viennent du Sénégal pour venir en France. E6 : Donc je me retrouve face à un marabout, dans une langue que je ne connais pas. Il parlait wolof. * Les tradithérapeutes ne sont pas sédentaires (E10). E10 : Ils voyagent beaucoup. * * Le prix en France est très cher comparé au Sénégal (E2 et E5). E2 : Bah, après, c'est vrai que quand on va chez le marabout ici, ça demande de l'argent, ça nous En France en revanche selon E5 : La médecine traditionnelle est beaucoup plus chère et du coup, * En France, il faut payer sans certitude de résultats, ce qui n'est pas le cas au E6 : Ici, on va voir quelqu'un, il va te demander deux cents euros et t'auras pas de résultat peut- demande des grosses sommes. E5 : Au Sénégal, ça se passe pas de la même manière, parce qu'au Sénégal, dans tous les cas, c'est moins cher. c'est même exorbitant. Ils en profitent quoi, ça c'est ma vision des choses, ils profitent de la misère des gens pour les exploiter. Sénégal (E6 et E13). être. E6 : Un guérisseur, au pays, il va te dire : ok j'te fais ça, le jour o tu as le résultat, tu me donnes ce que tu veux, c'est-à-dire tu m'd donnes une vache, tu m'donnes du riz, tu m'donnes deux cents euros, tu m'donnes c'que tu veux . E13 : Bah, on paye pas grand chose, tu peux donner tout ce que tu veux. () Quand tu as fini, tu acceptent tout ce que tu donnes. vois que les choses, ils ont bien fait effet, t'es contente, tu peux ajouter tout ce que tu veux. Ils 123 Car ils peuvent avoir des résultats (E2 et E6). Et s'il n'y a pas de possibilité thérapeutique, ils le disent au patient (E6). E12 décrit les tradithérapeutes en France comme des ignorants. * Les marabouts au Sénégal sont plus fiables et plus honnêtes que ceux en France. E2 : Quand on va aller voir un marabout au Sénégal, bah, ça va nous faire effet. () En France, E6 : Ici c'est des charlatans (rire). Appelons un chat un chat. Mais au Sénégal, c'est pas des faut vraiment trouver le bon, bon, bon marabout, parce qu'après, y en a qui mentent, après, c'est que pour l'argent. charlatans, parce que, parce qu'il y a des résultats. E6 : Quand on arrive, on te dit : tu viens, mais tu sais pourquoi tu viens ? . Tu dis : ben oui, quand même, parce que j'viens pour voir un guérisseur, je sais pourquoi je viens . Mais il te dit : ben moi, je suis pas sûr que j'aurai la solution , tu vois. Et pour moi, c'est bizarre, hein, mais là- bas, on a l'impressionheuils sont pas là pour heupour avoir une médailleils sont là pour dire : je sais faire, je fais, je sais pas faire, je fais pas . Heu, en France, c'est : quoi qu'il arrive, je sais faire . E12 : Ici, non, jamais. Ils font que manger l'argent des gens, ils savent rien du tout. Peut-être, si, y en a qui connait un peu mais moi, je(silence). * La pratique au Sénégal est plus naturelle (E6). E6 : C'est naturel. Parce que, c'est bête hein, parce que j'ai l'impression d'être chez moi, qu'on * Ambiguïté sur le paiement de certains tradipraticiens (E7 et E11) m'impose rien, et que c'est fluide. C'est bizarre, hein. () Fin, c'est quelque chose qui appartient à l'Afrique en général. E7 : Y en a des marabouts, y en a qui sont bien, ils demandent même pas d'argent, même les féticheurs, maintenant, le monde, c'est l'argent, l'argent, l'argent. E11 : Quand tu vas chez le marabout, tu vas chez lui pour qu'il te guérisse, c'est lui qui va te dire : bon, mon prix pour te faire guérir, c'est ça . () Tu demandes ce que tu veux. Tu lui demandes s'il peut te guérir. Lui, il va voir s'il peut te guérir. Il te dit : oui, je peux te guérir, mais par contre, tu me paie ça , et tu le payes. Evolution de la pratique au Sénégal (E12) E12 : Maintenant, c'est plus propre, avant c'était dans les villages, ça faisait peur, mais maintenant ils forment des cabinets, voilà, ils disent ce qu'ils peuvent soigner, et ils soignent bien. 124 5. 2. influencés par le Les itinéraires thérapeutiques des participants au Sénégal Ils 5. 2. 1. sont lieu d'habitation, l'éducation, le niveau d'études, les circonstances d'apparition de la maladie, les pratiques culturelles du pays et les croyances autour des maladies. * Globalement, les participants préfèrent consulter un thérapeute qui pratique la E3 : Ceux qui le font (consulter les marabouts), ils habitent loin. Nous, on était dans la capitale. médecine occidentale plutôt qu'un tradithérapeute (E3, E5, E6, E7, E12 et E13). Nous, tout ce qu'on faisait, c'est se soigner par des médicaments. () La mairie de Dakar, ils avaient un docteur. Les gens qui travaillaient là-bas, ils avaient leur docteur. E5 : Au Sénégal, dans mon village à Dondou, j'étais à cinq-cent kilomètres de Dakar, on avait toujours, bon, c'est pas des médecins, mais on avait des infirmiers qui étaient là, et, en cas de maladie on se dirigeait vers les infirmiers. Donc d'abord la médecine moderne. () Ceux qui ont grandi dans les grandes villes, heu, voilà, ont des a priori par rapport à la médecine traditionnelle. Ils se dirigent directement vers la médecine moderne, voilà. E6 : J'irai pas voir un guérisseur, non, j'irai voir un médecin à l'hôpital, et voilà, quoi. Ouais, sauf si je me retrouve dans un brousse à je ne sais combien de kilomètres, là, effectivement, j'aurai pas le choix. E7 : Je suis contre les marabouts Mais tu vas là-basun être humain, quand il est malade, il demande la santé, bon, tu vas là-bas comme tout le monde. E12 : Des fois, ils racontent aussi beaucoup d'histoires, ils disent parce qu'il y a des gens là o tu es mariée, la famille, peut-être y'a quelqu'un qui t'aime pas. Ils mettent quelque chose là-bas pour que t'as pas d'enfant et tout (rire). E13 : Je consulte pas, parce que quand tu consultes les marabouts, il te dit des choses qui sont pas vraies, il va mettre dans ta tête des choses comme : les gens, ils t'aiment pas, les gens, ils font ci . Il dit des choses, quand ça te fait plaisir, tu donnes de l'argent. L'aspect financier a une place importante dans le 5. 2. 2. recours aux soins ou dans l'itinéraire thérapeutique. Les personnes moins aisées se tournent vers la tradithérapie (E1). E1 : Au Sénégal, y a des médecins, y a l'hôpital, y a des petits dispensaires, y en a partout. Mais c'est plus au village, ceux qui n'ont pas de moyens. Leurs moyens, c'est d'aller voir le guérisseur qui 125 va m'donner quelque chose pour mon enfant qui vomit, ou pour mon enfant qui est malade, ou celui qui se lève dans la nuit qu'il va avoir peur, il leur donne un truc et ça y est, ils n'ont plus peur. Les personnes plus aisées se tournent vers la médecine occidentale (E5, E12 et E13). E5 : Alors, quand y a pas de moyens pour acheter les médicaments, on se dirige vers les guérisseurs ou les marabouts d'un côté, pour avoir quelque chose, pour soulager un peu. E12 : J'ai la chance d'avoir mon père qui était riche, donc c'est ça qui faisait que je me soignais dans les cliniques. C'était surtout des médecins qui ont fait leur études ici, en France, et qui ont ouvert des cabinets au Sénégal. E13 : Tu vas voir le médecin, tu payes le médecin, et une fois que t'as payé le médecin, il te donne une ordonnance et vas dans une pharmacie, tu payes le pharmacien et puis y en a, ils ont pas les moyens (). Le médecin, quand tu le payes plus, il te prend tout de suite. De même que le type de pathologie 5. 2. 3. Pour une pathologie somatique, E5 et E7 consultent plutôt le médecin occidental, contrairement à E8 et E12 à l'époque. E5 : Les gens se dirigent d'abord vers la médecine moderne, dans les dispensaires, dans les centres de santé, des hôpitaux aussi, pas très loin. Et on avait constaté, quand c'est vraiment grave et quecomme par exemple, les maladies, le cancer, et qu'ils matrisaient pas, il y a quelques années en arrière, on ne parlait pas beaucoup de cancer. Là ils se tournaient en même temps, en allant sur le volet moderne, médecine moderne, ils allaient aussi vers la médecine traditionnelle. Voir les guérisseurs ou les marabouts. () Voilà, c'est souvent quand y a pas d'issue, voilà, on a frappé à toutes les portes. E7 : Au Sénégal, y a une fois seulement, j'ai été voir un médecin, bon, ça, c'est obligé, c'est fondamental, ça m'arrivait, j'étais bloqué (il me montre son dos). () Ils peuvent pas soigner ça. E8 : S'ils avaient mal, ils allaient chez le marabout qui donnait des médicaments. E12 : Ça fait longtemps, ça, avant de venir en France avec mes fausses couches. () Pour voir pourquoi j'arrivais pas à tomber enceinte. Il existe certaines pathologies que seul le médecin occidental au Sénégal ( médecin toubab ) peut soigner (E11). E11 : La maladie heunous chez nous on dit la maladie toubab , ça veut dire ça c'est une maladie du médecin. 126 Certaines pathologies nécessitent de retourner au Sénégal pour pratiquer la médecine traditionnelle (E6, E7 et E12). E6 : Quand y a pas de solution ici, quand ici, on m'dit : ben, on sait pas . () Ma mère était malade, même les docteurs ne savaient pas On sait pas c'qu'elle a. Et ils sont partis six mois au Sénégal. Et bah, elle est revenue (air d'étonnement) en pleine forme. E7 : Je vais jamais voir le marabout, sauf quand j'ai le maladie, bah, il m'a dit : y a quelqu'un qui t'a fait ça, faut aller en Afrique pour aller te soigner là-bas . Bah, j'suis parti pour aller me soigner là-bas. E12 : Je suis partie au Sénégal pour mon fils qui est handicapé, par exemple, il y a deux ans. Je l'ai amené pour voir s'il n'y avait pas autre chose que le fait de ne pas parler, et je l'amenais chez des guérisseurs pour qu'ils essayent aussi de faire les médicaments traditionnels. Mais bon, c'est toujours pareil, ça n'a pas servi à grand chose. Particularités des retours au pays 5. 3. 5. 3. 1. Les croyances et les rituels Les endroits maudits (E1) E1 : Ils disent que le long de cette rivière, là, s'appelle bakra (prononciation) comme c'est du sable. Là bas, y a que du sable et y a des endroits du côté de ce sablier, là, ils n'aiment pas les invités, il peut faire mal aux enfants, faut pas les emmener là-bas. ()Mais si c'est les enfants de là-bas, ça fait rien, parce qu'il connat, ou c'est la terre qui les connat, ou je sais pas. C'est des trucs bizarres quand nous, on entend ça. Pour E6, la pathologie peut avoir une répercussion sur le cercle familial, et lors des retours au pays, ses proches l'incitent à consulter un marabout. E6 : Après, c'est familial, y a eu pas mal de choses autour de moi. En fait, j'ai un frère jumeau qui est décédé au Sénégal. () Je ne sais pas, parce que moi, j'avais l'impression d'être en bonne santé (rire). Pour moi, on va pas voir un marabout comme ça, et heu. je sais pas vraiment pourquoi j'ai atterri là-bas. E6 : Donc, une fois que je suis retournée au Sénégal, il y a des rituels à savoir si tout va bien. Protéger du mauvais œil les personnes qui ne sont pas originaires du pays (E1, E2, E10 et E13). E1 : Quand je parte d'ici il fallait que je prends de la terre d'ici et le ramener là-bas (au Sénégal) et mélanger avec la terre de là-bas. Et mes enfants, ils se lavent avec, comme ça ils ne vont pas 127 tomber malades. () C'est la terre du pays de naissance que vous mélangez avec la terre du pays adoptif. Elle (en parlant de sa cousine) doit prendre les deux, les mélanger et laver son enfant. Comme ça, l'enfant, y va pasla terre va lui faireva le protéger. E2 : Y a des choses, ben, avant de partir, il faut se protéger du mauvais œil, parce que c'est vrai que les gens là-bas, ben, ils n'ont pas la même vision. Par exemple, les petits là-bas, ils vont te regarder comme çaparce que, je sais pasparce que les gens au Sénégal, ben, ils savent qu'on est étranger. () Faut se protéger. En tout cas, nous, on a trop de mauvais œil, par rapport à tout, la jalousie, la fourberie, tout ça. E10 : Je prends la terre de la France, je mélange avec la terre du Sénégal et je lave mes enfants, parce qu'ils sont pas nés là-bas. Moi aussi, je le fais, mais de préférence le faire avec les enfants. Moi, j'suis née là-bas, j'ai grandi là-bas. J'ai besoin de la faire, mais plus avec les enfants. La terre reste dans le fond du seau et on les lave avec l'eau du seau. E13 : La première fois que je suis revenue, nous, les anciens disent chez nous, quand les enfants ne sont pas nés là-bas, il faut prendre le sable du village et ils lavent l'enfant pour le protéger contre les maladies, contre le mauvais œil. () Ils font juste avec le sable de là-bas, ils lavent les enfants avec. 5. 3. 2. L'influence des retours au pays sur la santé Ils peuvent avoir comme principales conséquences une inobservance thérapeutique (E2 et E10) E2 : Comme elle est partie au Sénégal, bah, elle avait plus de traitement, on lui disait de revenir, revenir, mais comme eux (ses parents), quand ils sont au Sénégal, ils sont tellement bien. () C'est que maman, elle n'a pas pensé à prendre son traitement. () C'est vrai qu'on sait pas pourquoi, maman, elle n'a pas pensé. Et pourtant, elle était pas bien, parce que, même quand on est venus la chercher à l'aéroport, elle ne pouvait même plus marcher. E2 : Maman, elle fait du diabète et de la tension, quand elle va au Sénégal. Quand elle revient, elle a des médicaments, des feuilles à faire chauffer comme en espèce de thé pour la tension, pour qu'elle ait une bonne tension, et ça c'est vrai que ça marche. E10 : C'est la chaleur, on transpire, on marche, on dort pas comme ici. Là, on est congelés tout le temps (rire). Là-bas, c'est le contraire, avec 45/46, t'as pas besoin de prendre de médicaments. ou la guérison, au contraire de certaines maladies incurables en France (E6 et E10) E6 : Ma mère était malade, même les docteurs ne savaient pas. () Et ils sont partis six mois au Sénégal, et, bah, elle est revenue (air d'étonnement) en pleine forme. E10 : Je prends mes médicaments avec, je prends tout, toutes mes insulines, mes comprimés, oui je prends tout. Mais quand je suis là-bas, je ramène tout (en France) parce que le diabète, ça baisse 128 traitements (E2). avec la chaleur. L'autre fois, mon médecin me dit : mais pourquoi tu reviens en France, pourquoi tu retournes ici ? . J'ai dit : mes enfants sont là . Le diabète avait complètement disparu. () Au début, quand j'arrive, je prends. Au fur et à mesure, je diminue la dose. () Je prenais la moitié de ce que je prenais ici au début, après j'arrêtais. Ils entrainent également parfois une différence d'efficacité des E2 : Et c'qui est bizarre, quand on va au Sénégal, par exemple, étant née en France mais d'origine L'éducation thérapeutique faite en amont prend tout son sens chez les patients d'origine sénégalaise lors des retours au pays * E8, diabétique, est autonome avec son traitement lors de ses voyages et connat la E8 : Je prends mes médicaments là-bas. C'est moi qui me pique. L'infirmière me prépare des sénégalaise, par exemple, quand on est au Sénégal et qu'on est malade, par exemple, qu'on va prendre le médicament qu'on prend d'habitude en France, ça va pas nous faire effet. notion de risques. pochettes pour l'insuline pour le matin, le midi et le soir, que je peux mettre au frais. Et c'est moi qui me pique toute seule. E8 : Quand je pars, j'ai toujours une boite complète de médicaments, et j'ai mon traitement. Et au cas o, j'ai tout ce qu'il faut. E8 : Et si vraiment, en dernier recours, j'ai vraiment besoin daller voir un médecin, je vais aller consulter. * E10 contrôle sa tension de façon quotidienne lorsqu'il retourne au Sénégal. E10 : Je la contrôle, j'ai tout. Sans médicament, je contrôle, elle est à 12/13. E10 : J'ai tout le temps mes médicaments, j'ai le test pour le sucre, la tension, j'ai tout. Je fais trois fois, quatre fois par jour, avant de me coucher, le matin, le midi et tout. Chaque fois, j'ai des hypoglycémies, sous insuline, ouais, c'est pour ça je diminue les doses. La nuit, je prends même pas parce qu'on sait jamais, tu peux dormir et pas te réveiller (rire). La vaccination est mieux acceptée (E8). E8 : Après, moi, j'veux pas trop me faire vacciner. () Quand je sais que je dois voyager, pour aller au pays, là, y a pas de problème. Là, je vais faire ce qu'il y a à faire, je sais qu'y a un vaccin qui dure tous les dix ans. 129 DISCUSSION Cette étude a pour sujet l'analyse des représentations de la médecine traditionnelle africaine et de la médecine occidentale exercées en France auprès de personnes d'origine sénégalaise. L'étude qualitative est une méthode de recherche particulièrement adaptée dans ce contexte. Elle permet en effet d'explorer et de comprendre les perceptions des personnes interrogés, leurs réactions face à certaines situations et leurs expériences personnelles des soins(31). J'ai choisi d'utiliser la théorisation ancrée comme technique d'analyse car elle permet la compréhension de nouveaux phénomènes sans limite de cadre établi au préalable (26). Elle offre ainsi une vision plus large des représentations de la santé et des déterminants de soins (31). La méthode d'analyse choisie correspond donc au premier point fort de ce travail. Le deuxième point fort identifié est la population interrogée et son hétérogénéité. La population interrogée est très variée en termes d'âge, de religion, de parcours migratoire, de durée de séjour en France, de parcours professionnel, etc. Il était également intéressant d'inclure des descendants d'immigrés sénégalais. Le processus de recrutement diversifié, comme expliqué dans la partie matériel et méthode , a favorisé l'hétérogénéité de cet échantillon. Il m'a permis aussi, indirectement, de créer rapidement une alliance avec les participants de cette étude. Le troisième point fort de ce travail concerne la technique de recueil de données, qui est riche d'informations grâce aux entretiens individuels et semi-dirigés, constitués de questions ouvertes, sans choix de réponses prédéterminées. Le participant pouvait exprimer librement et en détail ses opinions, ce qui m'a fourni une connaissance complète du contexte social dans lequel il vivait. La méthode est interactive, donc très intéressante, et sans jugement de la personne interrogée. Certains enquêtés m'ont, à ce titre, remercié de l'écoute qui leur a été allouée durant notre échange. L'intégralité des entretiens a fait l'objet d'un enregistrement audiophonique pour me permettre d'être plus attentive aux réponses des participants et ainsi, de rester la plus fidèle possible à leurs dires lors de la retranscription des données, limitant les biais d'interprétation. La validité externe10 de ce travail est marquée par la saturation des données, atteinte à l'issue du douzième entretien, et confirmée par une entrevue supplémentaire. 10 La validité externe consiste à généraliser les observations recueillies à d'autres objets ou contextes. Pour ce faire, l'échantillon doit être ciblé et représentatif de la problématique (31). 130 limites. La première est Cette étude comporte néanmoins certaines l'absence de triangulation des méthodes d'intervention et l'absence d'un double codage descriptif des verbatims. Faute de temps, j'ai uniquement réalisé des entretiens, ce qui peut diminuer la validité interne de l'étude. Pour que les données recueillies puissent représenter la réalité, il est judicieux d'utiliser aux moins deux techniques de recueil de données (31), comme par exemple associer aux entretiens semi-dirigés une observation directe11 ou indirecte12. Mais cela aurait nécessité un temps considérable supplémentaire au travail initial déjà réalisé. J'ai cependant effectué le codage thématique avec le docteur Elsa Fagot-Griffin. La deuxième limite est celle liée au biais de recrutement. Comme me l'a suggéré un participant en fin d'entretien, il aurait peut-être été intéressant d'y intégrer des interlocuteurs ne parlant pas français. Il estimait que les observations recueillies ne pouvaient être généralisées à l'ensemble des personnes d'origine sénégalaise, à Caucriauville, si j'excluais les personnes n'ayant pas fait d'études et ayant une connaissance pauvre du français. Selon lui, elles sont plus enclines à consulter un tradithérapeute en France, comme au Sénégal. Elles auraient donc été plus à même de parler de ce type de pratique. Cette démarche est cependant discutable sur deux points : Il aurait été nécessaire de faire appel à un traducteur pour réaliser les entretiens, ce qui - aurait pu fausser les réponses, parfois intimes, des répondants et entrainer une perte d'informations. - En réalité, certaines personnes de ce travail qui consultaient des tradithérapeutes en France, ont fait des études. Par ailleurs, les participants qui avaient recours à la médecine traditionnelle au Sénégal ont fait également des études. Cela nous amène à la troisième et dernière limite, liée au biais de désirabilité sociale. A la fin de plusieurs des entrevues réalisées, les participants espéraient avoir donné les bonnes réponses ou avoir répondu comme il fallait aux questions éventuellement posées ou aux thèmes abordés en début d'entretien (annexes n 2 et n 3). Ceci peut être dû au fait que je me sois présentée comme médecin ou étudiante en médecine en début d'entrevue. Peut-être aurais- je dû simplement dire étudiante ? Mais la transparence n'aurait pas été optimale. Et comme nous le remarquons dans l'analyse descriptive des résultats, en page 67 : peut-on réellement connatre l'itinéraire thérapeutique d'un patient ? . Nous pouvons légitimement nous interroger sur la question. 11 Observa | HAL | Scientific |
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Évaluation des facteurs prédictifs d'allongement du temps de passage aux urgences du centre hospitalier d'Agen Xavier Pereira To cite this version : Xavier Pereira. Évaluation des facteurs prédictifs d'allongement du temps de passage aux urgences du centre hospitalier d'Agen. Médecine humaine et pathologie. 2016. dumas-01305759 HAL Id : dumas-01305759 Submitted on 21 Apr 2016 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITE DE BORDEAUX U. F. R DES SCIENCES MEDICALES Année 2016 Thèse N 40 Thèse pour l'obtention du DIPLOME D'ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par PEREIRA Xavier Né le 10 juillet 1985 à BAYONNE (64) Le 16 Mars 2016 EVALUATION DES FACTEURS PREDICTIFS D'ALLONGEMENT DU TEMPS DE PASSAGE AUX URGENCES DU CENTRE HOSPITALIER D'AGEN Directrice de thèse Madame le Docteur Virginie DELONGLÉE Devant le jury composé de Monsieur le Professeur François SZTARK Président Madame le Professeur Nathalie SALLES Monsieur le Professeur Frédéric VARGAS Monsieur le Docteur Laurent MAILLARD UNIVERSITE DE BORDEAUX U. F. R DES SCIENCES MEDICALES Année 2016 Thèse N 40 Thèse pour l'obtention du DIPLOME D'ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par PEREIRA Xavier Né le 10 juillet 1985 à BAYONNE (64) Le 16 Mars 2016 EVALUATION DES FACTEURS PREDICTIFS D'ALLONGEMENT DU TEMPS DE PASSAGE AUX URGENCES DU CENTRE HOSPITALIER D'AGEN Directrice de thèse Madame le Docteur Virginie DELONGLÉE Devant le jury composé de Monsieur le Professeur François SZTARK Président Madame le Professeur Nathalie SALLES Monsieur le Professeur Frédéric VARGAS Monsieur le Docteur Laurent MAILLARD Remerciements A mon Président de jury, Monsieur le Professeur François SZTARK Professeur des Universités Praticien Hospitalier Chef de Pôle Anesthésie - Réanimation Pellegrin CHU Bordeaux Vous me faites l'honneur de présider mon jury. Je vous remercie de l'intérêt que vous portez à ce sujet. Recevez ici toute ma reconnaissance et l'expression de mon plus profond respect. A ma Directrice de thèse, Madame le Docteur Virginie DELONGLÉE Praticien Hospitalier Contractuel Service des Urgences SAMU SMUR Centre Hospitalier d'Agen Je t'exprime ma plus grande reconnaissance pour ton accompagnement dans la réalisation de ce travail. Tu m'as suivi avec obstination et aidé avec pertinence et rigueur, sans jamais désespérer et toujours avec le sourire. Merci. A mon jury de thèse Madame le Professeur Nathalie SALLES Professeur des Universités Praticien Hospitalier Chef de Pôle de Gérontologie Clinique CHU Bordeaux Vous me faites l'honneur de participer au jury de ma thèse. Merci de la disponibilité dont vous fates preuve. Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère reconnaissance. 2 Monsieur le Professeur Frédéric VARGAS Professeur des Universités Praticien Hospitalier Service de Réanimation Médicale Pellegrin CHU Bordeaux Vous me faites l'honneur de juger ma thèse. Recevez ma reconnaissance pour votre disponibilité et votre relecture. Soyez assuré de tout mon respect et de ma profonde gratitude. Monsieur le Docteur Laurent MAILLARD Praticien Hospitalier Chef du Service des Urgences SAMU SMUR Centre Hospitalier d'Agen Tu me fais l'honneur et la gentillesse de participer à mon jury de thèse. Merci de ta confiance. 3 A ceux qui ont participé à la réalisation de cette thèse, Merci de t'être dévoué à analyser l'ensemble de ces résultats. Merci de m'avoir éclairé sur les A Eric, statistiques. Merci de tes lumières. Merci de votre participation à l'extraction des données du logiciel. A Adrien GABRIEL Merci de m'avoir aidé à récupérer plans et diverses informations sur le service et l'hôpital. A Christine, Anaïs et Nathalie, A Lucie, Christine et leurs stagiaires, Merci pour votre relecture et la correction de mes quelques fautes d'orthographe. 4 A mes parents, mon frère, ma sœur, et toute ma famille Merci de m'avoir soutenue dans ces études et pour le reste. Héloise, bienvenue dans la famille. A mes collègues, actuels, aux urgences d'Agen et de Nérac, Merci pour votre bonne humeur, c'est important au travail. Béa, la Basque sans qui je ne serais pas dans ce service, merci de continuer à m'éclairer et me soutenir. Médecins, infirmiers, aides-soignants, ambulanciers, secrétaires, brancardiers, vous participez tous à la bonne ambiance de ce service malgré notre travail pas toujours joyeux. A mes collègues rencontrés au décours d'un stage, Aux urgences d'Orthez, qui ont conforté ma volonté d'être urgentiste. A l'équipe et co-interne du P6, sans ce stage je ne serai jamais venu dans ce pays du pruneau. Aux Docteurs Brochard, Lasalle et Lageyre, de m'avoir accueilli dans leur cabinet et de m'avoir montré leur métier et les difficultés de celui-ci. A l'équipe des Urgences Cardiologiques et surtout mes co-internes de génie sans qui ce stage n'aurait pas été le même. Aux Urgences Pédiatriques, qui m'ont permis de me familiariser avec ces petites choses. A la Réanimation d'Agen, même si je continue à vous voir régulièrement. A l'ensemble de mes co-internes, avec qui j'ai passé de bons moments, Claire, Céline, Romain, Antoine, Rishad, Nicolas, Pierre, Vincent, Raphalle, Leire, Thibault, Anaïs, Grégoire, François, Charlotte, Dorothée, Pierre, Hugues et Delphine. 5 Aux amis, Tim, depuis ce jour de seconde on se suit, une vraie amitié sans faille ; et ta moitié Marie. Simon, on t'a recueilli ce soir de début d'internat, dans cette petite bourgade d'Orthez, et tu es devenu un ami. On va devoir se trouver un service d'urgence pour bosser ensemble. Aux copains de médecine, Romain, Gatan, Célia, Jo, Pti Romain, Olivier, Brice et Laura, Sandie et Louis Marie (Je verrai votre petite Camille un jour), Xagar, Hubert. Aux copains du DESC, vive les Pandas ! Aux copains d'enfance, Estelle, Corentin, Christofer, Eva, Anne Laure (malgré tout) on se voit pas souvent mais à chaque fois c'est avec plaisir. Bientôt Bayonne ! Aux autres d'ici ou là, Charaire, Claire B, Claire A, Nico, Flo, Pierre, Pregash, Jérémie, Ulysse. L'art de la médecine consiste à distraire le malade pendant que la nature le guérit. Voltaire 6 Table des matières Remerciements 2 Table des matières. 7 Liste des tableaux 10 Liste des figures. 11 Liste des abréviations. 12 1. Introduction. 14 2. Matériels et méthodes. 15 2. 1 Type d'étude. 15 2. 2 Matériels de l'étude. 15 2. 2. 1 Critères d'inclusion et d'exclusion. 15 2. 2. 2 Période et lieu de l'étude. 15 2. 2. 3 Définition du délai d'allongement du TPU. 16 2. 3 Méthodes de l'étude. 16 2. 3. 1 Extraction des données. 16 2. 3. 2 Données extraites. 17 2. 4 Critères de jugement. 18 2. 5 Aspect éthique 18 2. 5 Analyse en régression logistique. 19 3. Résultats. 20 3. 1 Description des données. 20 3. 2 Description de l'activité sur la période d'étude. 21 7 3. 2. 1 Description de l'activité journalière. 21 3. 2. 2 Description de l'activité hebdomadaire. 22 3. 2. 3 Caractéristiques de l'activité. 22 3. 3 Description de la population. 23 3. 4 Analyse statistique. 25 3. 4. 1 Analyse statistique univariée. 25 3. 4. 2 Analyse multivariée. 27 3. 4. 3 Les interactions. 28 3. 4. 3. 1 La prescription de biologie en fonction de l'âge. 28 3. 4. 3. 2 La prescription de biologie et de radiologie déportée. 28 3. 4. 3. 3 La saturation du SU et le nombre de médecins présents. 29 3. 4. 4 Courbe ROC du modèle statistique. 29 3. 5 Etablissement d'un score prédictif. 31 4. Discussion. 33 4. 1 Résultats principaux de notre étude. 33 4. 1. 1 Facteurs d'allongement des TPU. 33 4. 1. 2 Facteurs limitant les TPU. 34 4. 1. 3 Facteurs diminuant les TPU. 34 4. 2 Atouts et limites de notre étude. 35 4. 2. 1 Les atouts. 35 4. 2. 2. Les limites. 35 4. 3 Atouts et limites d'autres études. 36 4. 3. 1 Méta-analyse publiée en septembre 2015. 36 4. 3. 2 Etude des Hôpitaux Paris Nord Val de Seine publiée en 2014. 37 4. 3. 3 Etude australienne publiée en 2012. 37 8 4. 4 Interprétations de nos résultats 37 4. 4. 1 L'âge. 37 4. 4. 2 Les examens complémentaires. 38 4. 4. 3 Le temps partagé. 39 4. 5 Les stratégies pour le service 40 4. 5. 1 Les stratégies à conserver. 40 4. 5. 2 Les stratégies à améliorer. 40 4. 5. 3 Les stratégies à développer. 41 5. Conclusion. 42 Annexes 43 Annexe 1 : Le Centre Hospitalier d'Agen. 43 Annexe 2 : Le département des urgences du CH Agen. 44 Annexe 3 : L'analyse des Résumés de Passage aux Urgences 2014. 48 Annexe 4 : Le logiciel Terminal Urgences. 49 Annexe 5 : Le score de gravité IOA. 50 Bibliographie. 51 Serment médical. 56 9 Liste des tableaux Tableau 1 : Description de l'activité moyenne quotidienne aux urgences du CH Agen sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 Tableau 2 : Caractéristiques de l'activité générale aux urgences du CH Agen sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 Tableau 3 : Description de la population prise en charge aux urgences du CH Agen du 15 juin au 15 novembre 2015 Tableau 4 : Résultats de l'analyse univariée des facteurs d'allongement des TPU du CH d'Agen sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 (TPU > 4 h) Tableau 5 : Résultats de l'analyse multivariée des facteurs d'allongement des TPU du CH d'Agen sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 (TPU > 4 h) Tableau 6 : Interaction entre la prescription d'examen biologique et l'âge du patient dans le SU du CH Agen sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 Tableau 7 : Interaction entre la prescription de radiologie déportée et la prescription de biologie dans le SU du CH Agen sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 Tableau 8 : Interaction entre le nombre de médecins présents dans le service et le nombre de patients présents > 18, sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 (OR 1 pour < 18 patients) Tableau 9 : Score prédictif d'avoir un TPU au-delà de 4 heures 10 Liste des figures Figure 1 : Diagramme des flux Figure 2 : Moyenne du nombre de patients présents dans le service des urgences du CH Agen, par tranche horaire, sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 Figure 3 : Moyenne du nombre de patients selon le jour de la semaine dans le service des urgences du CH Agen, sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 Figure 4 : Courbe ROC de l'analyse multivariée des facteurs d'allongement des temps de passage au-delà de 4 heures. AUC : 0, 84 [0, 83 ; 0, 85] Figure 5 : Courbe ROC du score prédictif d'allongement du temps de passage de plus de 4 heures avec un seuil supérieur à 18. AUC : 0, 74 [0, 73 ; 0, 75] Figure 6 : Plan du service des urgences du CH Agen de 2006 Figure 7 : Tableau de roulement des différents postes médicaux durant la journée aux urgences du CH Agen Figure 8 : Répartition des temps de passage aux urgences d'Agen en 2014 (en minutes) Figure 9 : Les stades de gravité du logiciel TU avec le délai de prise en charge associé 11 Liste des abréviations - AP : Ambulance Privée - AS : Aide-Soignant - ATS : The Australasian Triage Scale - HCG : Béta Hormone Chorionique Gonadotrope - CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux - CCMU : Classification Clinique des Malades aux Urgences - CH : Centre Hospitalier - CIM 10 : Classification Internationale des Maladies (10ème révision) - CIMU : Classification Infirmière des Malades aux Urgences - CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés - CRP : Protéines C Réactive - CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels - CSG : Court Séjour Gériatrique - CTA : Centre de Traitement de l'Alerte - ECG : Electrocardiogramme - EEG : Electroencéphalogramme - EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes - EMOG : Equipe Mobile à Orientation Gériatrique - - - - - IC : Intervalle de Confiance IDE : Infirmier(e) Diplômé(e) d'Etat InVS : Institut de Veille Sanitaire IOA : Infirmier Organisateur de l'Accueil ou Infirmier d'Orientation et d'Accueil IRM : Imagerie par Résonance Magnétique - OR : Odds Ratio Estimés - ORU : Observatoire Régional des Urgences - PACA : Provence-Alpes-Côte d'Azur - PDS : Permanence Des Soins - ROC : Receiver Operating Characteristics - ROR : Répertoire Opérationnel des Ressources - RPU : Résumé de Passage aux Urgences - SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente 12 - SAU : Service d'Accueil des Urgences - SFMU : Société Française de Médecine d'Urgence - SU : Service d'Urgences - SAUV : Service d'Accueil des Urgences Vitales - SMUR : Service Mobile d'Urgence et de Réanimation - SSR : Soins de Suite et de Réadaptation - TDM : Tomodensitométrie - TPU : Temps de Passage aux Urgences - TU : Terminal Urgences - UHCD : Unité d'Hospitalisation de Courte Durée - VSAV : Véhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes - VVP : Voie Veineuse Périphérique 13 1. Introduction La durée de passage est un paramètre clé du flux aux urgences ainsi qu'un marqueur de saturation. En France, le nombre de passages dans les services d'urgence augmente d'année en année (1). De façon concomitante, on constate une saturation des services d'urgences (SU) (2, 3). Cette affluence est un facteur prédictif indépendant d'augmentation de la morbi-mortalité (4). La difficulté d'accéder à un médecin libéral (5, 6), l'augmentation de la population gériatrique (7, 8) poly-pathologique participent à cette saturation (2). En 2013, 25 % des patients restent plus de 4 heures dans les SU Français (9). Depuis 2013, face à ce constat, la Ministre de la Santé, Mme Marisol TOURAINE, ne cesse de répéter sa volonté de diminuer ce temps de passage aux urgences (10). Une trentaine d'études internationales a été rapportée, en 2015, dans une méta analyse (11). Elles ont identifié des facteurs intrinsèques et extrinsèques aux patients modifiant ces temps de passage. Une étude de ce genre a été réalisée dans les services d'urgences des Hôpitaux Paris Nord (12) et aucune au sein du Centre Hospitalier (CH) d'Agen. Aucune étude à ce jour n'a évalué le rôle de l'organisation du service d'urgence. L'évaluation de l'impact du nombre de médecins exerçant dans la structure et donc du rôle du travail partagé Urgences/SMUR n'a jamais été faite auparavant. L'objectif primaire de notre étude est de déterminer les facteurs d'allongement du temps de passage aux urgences (TPU) des patients restant plus de 4 heures au sein du CH d'Agen. L'objectif secondaire est la détermination d'un score prédictif d'allongement au-delà de 4 heures de la durée de passage. 14 2. Matériels et méthodes 2. 1 Type d'étude Il s'agit d'une étude observationnelle et rétrospective. Il n'y a donc pas eu de modification ni dans la prise en charge des patients, ni des pratiques médicales ou paramédicales. 2. 2 Matériels de l'étude 2. 2. 1 Critères d'inclusion et d'exclusion Tous les patients se présentant aux urgences (y compris la population pédiatrique) ont été inclus dans l'étude. Les critères d'exclusions étaient les suivants : - Les patients partis sans soins - Les patients sortis contre avis médical - Les TPU supérieurs à 24 heures 2. 2. 2 Période et lieu de l'étude Le recueil des données a été effectué entre le 15 juin et le 15 novembre 2015 dans le service des urgences du CH d'Agen. Chaque jour dans le SU d'Agen, quatre médecins assurent la permanence des soins de 9 h à 19 h 30, dont deux en temps partagé avec le SMUR (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation) ; trois internes sont également présents, dont un de 12 h à 22 h. Trois médecins assurent la permanence durant la nuit partagés entre les urgences et le 15 SMUR. Un circuit court est organisé par un des médecins du SMUR pour les patients arrivant par leurs propres moyens et nécessitant peu d'examens complémentaires. (Annexe 2). Le patient, à son arrivée dans le service, est enregistré par l'agent administratif puis il est évalué par l'IOA (Infirmière Organisatrice de l'Accueil). Il est ensuite examiné par un médecin. Les prescriptions pharmaceutiques et d'examens complémentaires sont réalisées sur le logiciel des urgences. Au moment de son départ du service, le dossier du patient est clôturé sur le logiciel. 2. 2. 3 Définition du délai d'allongement du TPU Le prérequis de cette étude était une analyse rétrospective des TPU d'Agen, sur l'année 2014 (Annexe 3). Ces données ont été extraites des RPU (Résumé de Passage aux Urgences) transmises par l'ORU Aquitaine (Observatoire Régional des Urgences). Nous avons défini de façon arbitraire que ce délai d'allongement du TPU devait affecter le dernier quartile de nos patients, soit 4 heures pour notre population agenaise. (Annexe 3) Ce délai de 4 heures sera, donc, le délai au-delà duquel la durée de passage dans le service sera allongée. 2. 3 Méthodes de l'étude 2. 3. 1 Extraction des données L'ensemble des données a été extrait de notre logiciel métier Terminal Urgences (TU), de façon anonyme sous forme d'une base de données (de type csv). 16 2. 3. 2 Données extraites Nous avons collecté des données intrinsèques aux patients : - Démographiques : âge, sexe - Motif de recours aux urgences renseigné par l'IOA à partir de la base de données du logiciel - Critères de gravité IOA (de 1 (grave) à 5 (léger) imposés par le logiciel TU à partir des motifs de recours renseignés par l'IOA (Annexe 5) - Le moyen de venue aux urgences : moyen personnel, Ambulance Privée (AP), Véhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes (VSAV), ou Service Mobile d' Urgence et de Réanimation (SMUR). Nous avons également recueilli les données en rapport avec la prise en charge du patient : - La date de passage - Les horaires suivants : l'heure d'enregistrement administratif (correspondant à l'heure d'arrivée dans le service), l'heure d'évaluation par l'IOA, l'heure de prise en charge par un médecin sénior et par un interne, ainsi que l'heure de sortie du service (correspondant à l'heure de clôture informatique du dossier) - La prise en charge réalisée par l'IOA - Les types d'examens complémentaires demandés associés à son heure de prescription : biologie, radiologie standard, scanner, IRM (Imagerie par Résonance Magnétique), échographie ou EEG (Electroencéphalogramme) - La pose de VVP (Voie Veineuse Périphérique) - La prescription de médicaments - La destination de sortie : sortie de l'hôpital, transfert, ou mutation vers une unité de soins - Les actes facturés (CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux). 17 Parallèlement à ces données, nous avons récolté les données relatives au service afin de déterminer : - La présence ou l'absence de l'équipe de SMUR Primaire grâce aux données issues du logiciel métier du CRRA/CTA (Appligos), l'heure de départ étant l'heure de déclenchement de l'équipe par le Centre 15 et l'heure de retour correspondant à l'heure de retour effective de l'équipe SMUR au CH - La présence ou l'absence de l'équipe de SMUR Secondaire, à l'aide des feuilles de facturation des transports secondaires renseignées par les ambulanciers à l'issue de chaque mission. 2. 4 Critères de jugement Le critère de jugement principal était de définir les facteurs prédictifs d'allongement du TPU au-delà de 4 heures. Le critère de jugement secondaire était d'établir un score prédictif à l'entrée du patient permettant d'estimer si son TPU allait être inférieur ou supérieur à 4 heures. 2. 5 Aspect éthique L'ensemble des données a été extrait de façon anonyme du logiciel TU. L'étude n'a pas engendré de modification dans la prise en charge des patients. Une demande de déclaration du fichier a été faite auprès de la CNIL (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés). 18 2. 6 Analyse en régression logistique L'analyse statistique était réalisée grâce au logiciel R. version 3. 2. 3 (13) avec les paquets epical (14) et rms (15). Dans un premier temps, nous avons étudié les corrélations entre variables par le calcul du coefficient de Kendall (aucune corrélation n'est supérieure à 0, 4). Dans un deuxième temps, les variables continues ne vérifiant pas l'hypothèse de linéarité du logit ont été catégorisées. A des fins de simplification, les catégories présentant des OR (odds ratio) estimés similaires ont été fusionnées lors de l'analyse multivariée. Chacune des variables a été étudiée en régression logistique univariée, celles avec une p-valeur inférieure à 0, 2 ont été conservées. Les interactions entre variables ont ensuite été vérifiées. Puis, nous avons effectué une régression logistique multivariée pour étudier la valeur prédictive de l'association des variables. La présence de facteurs de confusion a été évaluée par un modèle de régression logistique. Les variables ont été introduites par pas-à-pas ascendant pour obtenir un modèle concis. Le modèle final comprend uniquement les variables statistiquement significatives. L'adéquation du modèle a été déterminée selon le test de Hosmer - Lemeshow (16) pour homoscédasticité et la courbe ROC (C-statistique) pour l'ajustement global. Un score prédictif a été établi à partir de la régression logistique des données recueillies à l'arrivée du patient. 19 3. Résultats 3. 1 Description des données Sur la période d'analyse, 13 792 patients ont été extraits de la base de données. 512 patients ont été exclus. L'étude a porté sur 13 280 patients dont 3 063 ayant un TPU supérieur à 4 heures (figure 1). Patients admis dans le SU n 13792 TPU > 24 heures n 8 Sortis sans soins ou contre avis n 504 Patients inclus n 13280 TPU 4 heures TPU > 4 heures n 10217 (76, 94%) n 3063 (23, 06%) Figure 1 : Diagramme des flux - SU : Service d'Urgences ; TPU : Temps de Passage aux Urgences n 17298 20 3. 2 Description de l'activité sur la période d'étude 3. 2. 1 Description de l'activité journalière Le nombre moyen quotidien de patients par jour est de 86, 30. La moyenne quotidienne de sorties SMUR est de 3, 63. (tableau 1). Tableau 1 : Description de l'activité moyenne quotidienne aux urgences du CH Agen sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 Patients Patients avec TPU > 4 heures Patients rentrant au domicile Patients hospitalisés Nombre de sorties SMUR SMUR Primaire SMUR Secondaire Médecins de 9 h à 19 h 30 Médecins de 19 h 30 à 9 h Moyenne 86, 30 20, 01 65, 10 21, 20 3, 63 2, 01 1, 62 3, 33 1, 81 - CH : Centre Hospitalier ; TPU : Temps de Passage aux Urgences ; SMUR : Service Mobile d'Urgence et de Réanimation Il existe 9 tranches horaires o le nombre de patients est supérieur 18 (figure 2). 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h Figure 2 : Moyenne du nombre de patients présents dans le service des urgences du CH Agen, par tranche horaire, sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 21 s t n e i t a p e d e r b m o n u d e n n e y o M 3. 2. 2 Description de l'activité hebdomadaire L'activité dans le service selon le jour de la semaine est représentée dans la figure 3. s t n e i t a p e d e r b m o n u d e n n e y o M 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Figure 3 : Moyenne du nombre de patients selon le jour de la semaine dans le service des urgences du CH Agen, sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 3. 2. 3 Caractéristiques de l'activité L'âge médian des patients est de 35 ans. Le TPU médian est de 144 minutes (tableau 2). Tableau 2 : Caractéristiques de l'activité générale aux urgences du CH Agen sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 Médiane Interquartile 35 Age (en années) 144 TPU (en minutes) 19 Nombre d'hospitalisation/jour Nombre de médecins présents 3 Nombre de patients présents par tranche horaire 13 - CH : Centre Hospitalier ; TPU : Temps de passage aux Urgences 16 ; 62 85 ; 232 17 ; 22 2, 94 ; 3, 67 9 ; 18 22 3. 3. Description de la population Au cours de la période étudiée, 13 280 patients ont été inclus dans l'analyse. 3063 patients, soit 23, 06 %, sont restés plus de 4 heures dans le SU (tableau 3). 49, 08 % de la population générale était de sexe masculin. 20, 68 % de la population générale était une population pédiatrique (âge < 15 ans) contre 7, 38 % de la population avec un TPU > 4 heures. 53, 12 % de la population avec un TPU > 4 heures arrivait par leurs propres moyens contre 72, 17 % de la population générale. 58, 99 % des TPU > 4 heures avait bénéficié d'une analyse sanguine contre 25, 66 % de la population générale. 28, 23 % de la population générale a été traitée par des médicaments contre 20, 19 % des TPU 4 heures et 48, 71 % des TPU > 4 heures. 24, 54 % de la population générale a été hospitalisée contre 17, 29 % des TPU 4 heures et 48, 71 % des TPU > 4 heures. 49, 64 % des patients de l'étude ont été vus lorsqu'il y avait plus de 3 médecins présents dans le service. 59, 35 % des patients ayant un TPU > 4 heures ont été vus dans une période o plus de 3 médecins étaient présents. 44 % de notre population d'étude a été vu par un interne. Parmi les patients ayant un TPU > 4 heures, 55, 08 % ont été vus par un interne. 23 Tableau 3 : Description de la population prise en charge aux urgences du CH Agen du 15 juin au 15 novembre 2015 Totale n 13280 TPU 4h n 10217(76, 94) n 3063(23, 06) TPU > 4h 6762 (50, 92) 6518 (49, 08) 5078 (49, 70) 1684 (54, 98) 5139 (50, 30) 1379 (45, 02) 2747 (20, 68) 5747 (43, 28) 1698 (12, 79) 997 (7, 51) 929 (6, 99) 1162 (8, 75) 226 (7, 38) 2521 (24, 68) 963 (31, 45) 4784 (46, 82) 477 (15, 57) 1221 (11, 96) 353 (11, 52) 644 (6, 30) 501 (4, 90) 428 (13, 97) 546 (5, 34) 616 (20, 11) 94 (0, 92) 149 (1, 12) 704 (6, 89) 384 (12, 54) 1088 (8, 20) 3164 (30, 97) 1418 (46, 29) 4582 (34, 50) 919 (30, 00) 5223 (39, 33) 4304 (42, 12) 2238 (16, 85) 1951 (19, 10) 287 (9, 37) 55 (1, 80) 9584 (72, 17) 1584 (11, 93) 1951 (14, 69) 161 (1, 21) 7957 (77, 88) 849 (8, 31) 1308 (12, 80) 103 (1, 01) 1627 (53, 12) 735 (24, 00) 643 (20, 99) 58 (1, 89) 8336 (62, 77) 3408 (25, 66) 1536 (11, 57) 1420 (10, 70) 49 (0, 37) 67 (0, 50) 3408 (25, 66) 7114 (69, 63) 2521 (24, 67) 582 (5, 70) 523 (5, 12) 19 (0, 19) 40 (0, 39) 1601 (15, 67) 1222 (39, 89) 887 (28, 96) 954 (31, 14) 897 (29, 28) 30 (0, 98) 27 (0, 88) 1807 (58, 99) 9531 (71, 77) 3749 (28, 23) 8154 (79, 81) 2063 (20, 19) 1377 (44, 96) 1686 (55, 04) 10021 (75, 46) 3259 (24, 54) 8450 (82, 71) 1767 (17, 29) 1571 (51, 29) 1492 (48, 71) 1 2 3 4 5 Moyens personnels AP VSAV SMUR Population Facteurs non modifiables Sexe Femme Homme Age (en années) [0 15[ [15 50[ [50 65[ [65 75[ [75 85[ 85 Score de gravité IOA Moyens d'arrivée aux urgences Facteurs modifiables Actes diagnostiques Administration de médicaments Mode de sortie Autres Nombre de médecins présents Nombre de patients présents Présence d'un interne Aucun Radiographie simple Radiologie déportée Biologie* Scanner Echographie IRM Retour à domicile Hospitalisation 13 ] 13 ; 18] 19 2 ] 2 ; 3] ] 3 ; 4] Non Oui 734 (5, 53) 643 (6, 29) 5954 (44, 83) 4800 (46, 98) 6592 (49, 64) 4774 (46, 73) 6865 (51, 69) 3718 (28, 00) 2697 (20, 31) 5843 (44, 00) 5443 (53, 27) 2865 (28, 04) 1909 (18, 69) 4156 (40, 68) 91 (2, 97) 1154 (37, 68) 1818 (59, 35) 1422 (46, 42) 853 (27, 85) 788 (25, 73) 1687 (55, 08) - TPU : Temps de Passage aux Urgences ; IOA : Infirmière Organisatrice de l'Accueil ; AP : Ambulance Privée ; VSAV : Véhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes ; SMUR : Service Mobile d'Urgences et de Réanimation ; IRM : Imagerie par Résonance Magnétique - Les résultats sont exprimés en nombre (pourcentage) - * absence de biologie est la valeur de référence ; absence d'interne est la valeur de référence 24 3. 4 Analyse statistique 3. 4. 1 Analyse statistique univariée En régression logistique univariée (tableau 4), l'âge entre 50 ans et moins de 65 ans avait un OR : 1, 94 (IC95% [1, 71 ; 2, 20]). L'âge de plus de 84 ans avait un OR à 5, 60 (IC95% [4, 90 ; 6, 41]). Concernant les scores de gravité IOA, le fait d'être classé avec un score de 5 donnait un OR : 0, 25 (IC95% [0, 18 ; 0, 36]). L'arrivée en ambulance trouvait un OR : 4, 23 (IC95% [3, 78 ; 4, 74]). La prescription d'une radiographie simple trouvait un OR : 1, 51 (IC95% [1, 39 ; 1, 65]) et 7, 55 (IC95% [6, 79 ; 8, 47]) pour la prescription d'un scanner, par rapport à l'absence d'imagerie. La radiologie déportée, correspondant aux examens réalisés à l'extérieur du service (scanner, IRM, échographie) avait un OR : 7, 49 (IC95% [6, 69 ; 8, 39]). L'hospitalisation du patient avait un OR : 4, 50 (IC95% [4, 11 ; 4, 92]). La présence d'un interne en univariée, par rapport à l'absence d'interne dans la prise en charge du patient, retrouvait un OR à 1, 84 (IC95% [1, 68 ; 1, 97]). 25 Tableau 4 : Résultats de l'analyse univariée des facteurs d'allongement des TPU du CH d'Agen sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 (4h) OR IC95% p 1 0, 80 1 2 3 4 5 [0, 38 ; 0, 52] [0, 74 ; 0, 87] 1 4, 23 2, 40 2, 75 1 0, 93 0, 77 0, 36 0, 25 0, 44 1 1, 94 2, 72 4, 24 5, 60 Moyens personnels AP VSAV SMUR [3, 78 ; 4, 74] [2, 16 ; 2, 68] [1, 98 ; 3, 80] [0, 66 ; 1, 34] 0, 69 0, 12 [0, 55 ; 1, 08] [0, 26 ; 0, 52] [0, 18 ; 0, 36] [1, 71 ; 2, 20] [2, 35 ; 3, 15] [3, 67 ; 4, 91] [4, 90 ; 6, 41] Facteurs non modifiables Sexe Femme Homme Age (en années) [0 15[ [15 50[ [50 65[ [65 75[ [75 85[ 85 Score de gravité IOA Moyens d'arrivée aux urgences Facteurs modifiables Actes diagnostiques Administration de médicaments Mode de sortie Autres Nombre de médecins présents Nombre de patients présents Présence d'un interne - TPU : Temps de Passage aux Urgences ; IOA : Infirmière Organisatrice de l'Accueil ; AP : Ambulance Privée ; VSAV : Véhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes ; SMUR : Service Mobile d'Urgences et de Réanimation ; IRM : Imagerie par Résonance Magnétique - OR : odds ratio estimés ; IC95% : Intervalle de Confiance - * absence de biologie est la valeur de référence ; absence d'interne est la valeur de référence [1, 39 ; 1, 65] [6, 79 ; 8, 47] [3, 05 ; 9, 74] [1, 36 ; 3, 63] [7, 12 ; 8, 49] Aucun Radiographie simple Radiologie déportée Biologie* Scanner Echographie IRM [1, 04 ; 1, 25] [1, 43 ; 1, 75] [1, 68 ; 1, 97] [1, 35 ; 2, 11] [2, 18 ; 3, 38] 1 1, 51 7, 49 7, 55 5, 39 2, 24 7, 77 Retour à domicile Hospitalisation 13 ] 13 ; 18] 19 2 ] 2 ; 3] ] 3 ; 4] 1 1, 14 1, 59 1, 84 [4, 44 ; 5, 28] [4, 11 ; 4, 92] 1 1, 68 2, 70 Non Oui [6, 69 ; 8, 39] 1 4, 83 1 4, 50 26 3. 4. 2 Analyse multivariée La régression logistique multivariée (tableau 5) ne mettait pas en évidence d'effets significatifs par rapport aux sexes ou à la prise en charge par un interne. Elle retrouvait pour les facteurs non modifiables, un OR : 0, 89 (IC95% [0, 80 ; 0, 99]) pour les stades de gravité 4 et 5 par rapport aux 1, 2 et 3. L'âge de plus de 84 ans conditionnait un OR : 2, 50 (IC95% [1, 98 ; 3, 16]) en l'absence de prescription de biologie. L'administration de médicaments retrouvait un OR : 1, 70 (IC95% [1, 52 ; 1, 90]). Tableau 5 : Résultats de l'analyse multivariée* des facteurs d'allongement des TPU du CH d'Agen sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 (4h) OR IC95% p [0, 80 ; 0, 99] 1-2-3 4-5 1 1, 49 1, 20 0, 78 [1, 98 ; 3, 16] Moyens personnels AP VSAV SMUR [1, 29 ; 1, 73] [1, 05 ; 1, 38] 0, 18 [0, 53 ; 1, 13] 0, 52 1 1, 44 1, 63 1, 87 2, 50 1 0, 89 [0, 42 ; 0, 64] [1, 18 ; 1, 74] [1, 27 ; 2, 06] [1, 46 ; 2, 39] Facteurs non modifiables Age (en années) [0 15[ [15 50[ [50 65[ [65 75[ [75 85[ 85 Score de gravité IOA Moyens d'arrivée aux urgences Facteurs modifiables Actes diagnostiques Administration de médicaments Mode de sortie - TPU : Temps de Passage aux Urgences ; IOA : Infirmière Organisatrice de l'Accueil ; AP : Ambulance Privée ; VSAV : Véhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes ; SMUR : Service Mobile d'Urgences et de Réanimation ; IRM : Imagerie par Résonance Magnétique - OR : odds ratio estimés ; IC95% : Intervalle de Confiance ; NS : Non Significatif - * les catégories présentant des OR (odds ratio) estimés similaires ont été fusionnées lors de l'analyse multivariée ; en l'absence de prescription de biologie [1, 24 ; 1, 55] Aucun Radiographie simple Retour à domicile Hospitalisation 1 1, 39 1 1, 70 [1, 52 ; 1, 90] [1, 09 ; 1, 38] 1 1, 23 Non Oui 27 3. 4. 3 Les interactions 3. 4. 3. 1 La prescription de biologie en fonction de l'âge La demande d'une biologie dans la population des 65 75 ans retrouvait un OR : 1, 32 (IC95% [1, 04 ; 1, 69]) par rapport à la population des 15 50 ans (tableau 6). Tableau 6 : Interaction entre la prescription d'examen biologique et l'âge du patient dans le SU du CH Agen sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 OR Age (en années) [0 15[ [15 50[ [50 65[ [65 75[ [75 85[ 85 - SU : Service d'Urgences ; CH : Centre Hospitalier - OR : odds ratio estimés ; IC95% : Intervalle de Confiance 0, 97 1 1, 30 1, 32 1, 86 1, 68 IC95% p 0, 23 [0, 73 ; 1, 29] [1, 04 ; 1, 63] [1, 04 ; 1, 69] [1, 45 ; 2, 38] [1, 34 ; 2, 10] 3. 4. 3. 2 La prescription de biologie et de radiologie déportée La demande d'une biologie et d'une radiologie déportée retrouvaient un OR : 2, 58 (IC95% [2, 16 ; 3, 10]) par rapport à l'absence de demande de radiologie déportée (tableau 7). Tableau 7 : Interaction entre la prescription de radiologie déportée* et la prescription de biologie dans le SU du CH Agen sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 OR Absence de radiologie déportée Radiologie déportée et biologie Radiologie déportée sans biologie - SU : Service d'Urgence ; CH : Centre Hospitalier - OR : odds ratio estimés ; IC95% : Intervalle de Confiance - * radiologie déportée : scanner/échographie/IRM 1 2, 58 5, 93 IC95% p [2, 16 ; 3, 10] [4, 93 ; 7, 13] 28 3. 4. 3. 3 La saturation du SU et le nombre de médecins présents En présence de plus de 18 patients dans le service, avec une configuration à 2 médecins ou moins, on retrouvait un OR : 3, 64 (IC95% [2, 10 ; 6, 21]) par rapport à une configuration à 2 médecins avec moins de 18 patients dans le SU (tableau 8). Tableau 8 : Interaction entre le nombre de médecins présents dans le service et le nombre de patients présents > 18, sur la période du 15 juin au 15 novembre 2015 (OR 1 pour < 18 patients) Nombre de médecins 2* ] 2 ; 3]* > 3* OR 3, 64 2, 91 1, 33 IC95% p [2, 10 ; 6, 21] [2, 43 ; 3, 49] [1, 13 ; 1, 54] - OR : odds ratio estimés ; IC95% : Intervalle de Confiance - * < 18 patients dans chaque catégorie de médecins est la valeur de référence 3. 4. 4 Courbe ROC du modèle statistique A l'ensemble de ce modèle statistique, on retrouve la courbe ROC (Receiver Operating Characteristics) (figure 4) avec une aire sous la courbe à 0, 84 [0, 83 ; 0, 85]. 29 Figure 4 : Courbe ROC de l'analyse multivariée des facteurs d'allongement des temps de passage au-delà de 4 heures. AUC : 0, 84 [0, 83 ; 0, 85] 30 3. 5 Etablissement d'un score prédictif Tableau 9 : Score prédictif d'avoir un TPU au-delà de 4 heures Critères Moyens d'arrivée Moyens personnels VSAV AP Score de gravité IOA 1-3 4 5 Age (en années) Positif si score > 18 points Points 0 3 6 0 - 5 - 8 Age/4 - TPU : Temps de Passage aux Urgences ; IOA : Infirmière Organisatrice de l'Accueil ; AP : Ambulance Privée ; VSAV : Véhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes Ce score a une spécificité de 0, 89, une sensibilité de 0, 36. Sa valeur prédictive positive est de 50, 8 %, et négative de 87, 6 %. La courbe ROC (Receiver Operating Characteristics) a une aire sous la courbe à 0, 74 [0, 73 ; 0, 75] (figure 5). 31 Figure 5 : Courbe ROC du score prédictif d'allongement du temps de passage de plus de 4 heures avec un seuil supérieur à 18. AUC : 0, 74 [0, 73 ; 0, 75] 32 4. Discussion 4. 1 Résultats principaux de notre étude 4. 1. 1 Les facteurs d'allongement des TPU Comme dans la littérature (11), des facteurs non modifiables qui sont l'âge, le mode d'arrivée et le stade de gravité initiale allongeaient le TPU. Des facteurs modifiables qui sont la réalisation de biologie, la saturation du SU et l'hospitalisation avaient également leur importance. - L'âge du patient jouait un rôle important. Notre étude montre que plus le patient était âgé plus le TPU augmentait (OR : 2, 50 (IC95% [1, 98 ; 3, 16]) chez les plus de 84 ans) - Dans notre étude, l'arrivée en AP (OR : 1, 49 (IC95% [1, 29 ; 1, 73]) ou VSAV (OR : 1, 20 (IC 95% [1, 05 ; 1, 20]) augmentait le TPU par rapport à l'arrivée par ses propres moyens. La littérature montre que ces patients ont des délais d'attente plus courts mais des temps de prise en charge plus longs (11). - Les stades de gravité 1, 2 et 3 allongeaient le TPU (17, 18). Ces stades correspondent aux patients couchés, nécessitant davantage d'examens complémentaires et l'attente d'une place d'hospitalisation (19). - La réalisation d'examens complémentaires, en dehors de la radiographie simple, et la prescription de médicaments augmentaient le TPU (OR : 1, 70 (IC 95% [1, 52 ; 1, 90]). Ces résultats sont retrouvés dans la littérature (12, 18). La prescription de biologie était souvent intriquée avec la demande d'imagerie concomitante. L'allongement était marqué lorsque l'examen se déroulait à l'extérieur du service (20, 21). 33 - Notre étude mettait en évidence un allongement des TPU en fonction du nombre de patients présents dans le service (22, 23). La saturation des SU a des conséquences à plusieurs niveaux. Elle aurait une incidence sur la mortalité, le nombre de patient sortants du service sans avis médical et sur le délai avant la mise en place d'une thérapeutique (24). Elle joue aussi sur la satisfaction du patient (3). - L'hospitalisation du patient, par rapport à son retour à domicile, augmentait les TPU (OR : 1, 23 (IC 95%[1, 09 ; 1, 38]) (11, 17). La difficulté de la recherche d'un lit d'aval (19) est mis en évidence dans la littérature. 4. 1. 2 Les facteurs limitant les TPU Notre étude a mis en évidence une amélioration des TPU lorsque les quatre médecins étaient présents dans le service, en particulier en période d'affluence. Sur neuf tranches horaires dans la journée, plus de 18 patients étaient présents dans notre service. Aucune étude n'a été effectuée sur le temps de travail partagé des équipes entre le SMUR et les urgences (OR : 1, 33 (IC95% [1, 13 ; 1, 54]). Ce résultat demande à être confirmé par de nouvelles études. 4. 1. 3 Les facteurs diminuant les TPU La filière courte diminuait les TPU (OR : 0, 89 (IC95% [0, 80 ; 0, 99]). Les faibles recours aux examens complémentaires expliquent ce résultat (25, 26). Dans notre service, cette filière est organisée dans un bureau destiné à un médecin dédié, en l'absence de sortie SMUR. L'intérêt de cette filière est démontré dans la littérature (2628). 34 4. 2 Atouts et limites de notre étude 4. 2. 1 Les atouts Notre étude a porté sur une population importante (n 13280) bien que monocentrique. Peu de patients ont dû être exclus de l'étude (n 512). La période d'étude s'étendait sur cinq mois, permettant de limiter l'effet saison . Durant la période analysée, la proportion de patients restant plus de 4 heures dans le service (23, 06 %) était identique à celle issue des RPU 2014. Nos résultats principaux sont superposables aux résultats de la littérature (11, 12). Les facteurs influençant les TPU se divisent en trois catégories : les facteurs intrinsèques aux patients ; les facteurs liés à la prise en charge du patient et liés à l'organisation du SU. L'ensemble des données voulues a pu être récolté de façon systématique. Le logiciel TU requiert ces données de façon obligatoire pour permettre la possibilité de pouvoir clôturer un dossier. L'ensemble de ces données fait parti des RPU. En cas de biologie non prescrite, nous avons pu récupérer cette donnée en analysant les actes facturés. Nous mettons en évidence pour la première fois le rôle du travail en temps partagé dans les SU pour limiter les TPU. 4. 2. 2 Les limites La collecte des données a été faite de façon rétrospective et monocentrique. Par conséquent, certains TPU ont pu être surestimés, en particulier en période d'affluence. Certains médecins remplissent de façon différée le dossier médical, conditionnant l'horaire de sortie. La faible puissance de certains sous-groupes, comme ceux arrivant en SMUR ou bénéficiant d'échographie ou IRM, nécessite la réalisation de nouvelles études afin de conclure. L'analyse des examens complémentaires a été faite sur un mode binaire : la présence ou l'absence de prescription. Nous n'avons pas collecté les heures correspondant aux différents stades de l'examen : l'heure de prescription, de réalisation et de validation des résultats. Prenons par exemple la biologie : nous ne pouvons pas dire si l'allongement est la conséquence de la phase de réalisation de l'acte ; la phase d'acheminement au laboratoire ; la phase d'analyse par 35 le laboratoire ; ou la phase de récupération des résultats. Cette remarque est valable pour tous les actes d'imagerie. Notre objectif secondaire a été mené à son terme. Nous avons réalisé un score permettant de prédire si un patient allait passer plus de 4 heures au SU ou non. Ce score est intéressant car il n'est établi qu'avec des critères d'entrée du patient. Cependant, il semble nécessaire de confirmer ce score par d'autres études et d'y ajouter des critères comme l'autonomie du patient et la présence de l'entourage. 4. 3 Atouts et limites d'autres études 4. 3. 1 Méta-analyse publiée en septembre 2015 (11) Cette étude est une méta-analyse de la littérature incluant trente-cinq études écrites en langue anglaise. Les résultats de cette méta-analyse retrouvaient des facteurs intrinsèques au patient et relatifs à sa prise en charge. Dans la majorité des études, l'âge, la gravité des patients et le mode d'arrivée allongeaient les TPU. Le recours aux examens complémentaires y participait également. Cette étude présentait des faiblesses par sa nature : une méta-analyse. La population d'étude était mal définie : elle incluait à la fois des populations générales (pédiatriques compris), des populations d'adultes dans les SU polyvalents ou d'urgences spécifiques (par exemple psychiatrique). L'allongement des TPU n'était pas analysé de la même manière, certaines études analysaient cette variable en continu, d'autres définissaient un seuil. Cette étude a été le point de départ de notre réflexion sur ce problème au sein de notre SU. Nos résultats retrouvent des critères similaires à cette méta-analyse. 36 4. 3. 2 Etude des Hôpitaux Paris Nord Val de Seine publiée en 2014 (12) Menée en 2011 par les équipes du Pr. E. CASALINO, cette étude, multicentrique, a évalué de façon prospective les facteurs allongeant les TPU et les durées de séjours dans les unités d'hospitalisation de courte durée. 125 478 dossiers ont été analysés. Cette étude ne prenait pas en compte le rôle de la saturation du SU dans l'allongement des TPU, ni les motifs de recours. Elle portait sur une population adulte. Nos résultats sont similaires à cette étude en retrouvant le recours aux examens complémentaires et l'arrivée en ambulance comme facteurs d'allongement des TPU. 4. 3. 3 Etude australienne publiée en 2012 (17) Cette étude comparait les populations fréquentant les SU de Melbourne en 1999-2000 et 2008-2009, de façon rétrospective. Le deuxième objectif était la mise en évidence de facteurs influençant sur les TPU. Entre les deux périodes, cette étude a mis en évidence une augmentation de 32 % de la fréquentation des SU. Les facteurs intrinsèques au patient (âge, arrivée en ambulance et stade de gravité 2 ou 3 (ATS) et la nécessité d'une hospitalisation étaient prédictifs d'un allongement des TPU. 4. 4 Interprétation de nos résultats 4. 4. 1 L'âge Nos résultats montrent le rôle de l'âge du patient dans le TPU. Deux hypothèses pourraient expliquer ces résultats. En premier lieu, la population pédiatrique est souvent moins grave (29, 30). La surveillance clinique est privilégiée, en l'absence de signe de gravité. Lors de la réalisation d'examens complémentaires, l'acte le moins invasif et le moins irradiant est favorisé (échographie versus scanner) (31). 37 Ensuite, les personnes âgées ont un TPU plus long. Cette population en augmentation (7, 8), présentant souvent de nombreuses comorbidités, est poly-pathologique. Par conséquent, elle nécessite la réalisation d'examens complémentaires (3234). Au Japon, le pays o la population est la plus vieillissante, une étude (35) a montré le rôle de cette population dans la saturation croissante des SU. Plusieurs critères entrent en jeu : - L'âge avancé interagit avec la gravité initiale d'une part et la venue en ambulance. Une étude aux Etats Unis a montré la nécessité d'une ambulance pour 40, 8 % de la population gériatrique contre 10, 7 % pour le reste de la population (36) - Si à l'issue de la consultation, il est décidé la nécessité d'une hospitalisation, le TPU sera allongé par les difficultés à trouver un lit d'aval (34, 3739) - En cas de décision de retour à domicile, se pose la question du moyen pour effectuer ce retour (35) et le problème de la mise en place d'aide au domicile. Ce phénomène existe dans notre service malgré la présence d'une filière gériatrique bien définie avec la mise en place d'une Equipe Mobile d'Orientation Gériatrique (EMOG) (40). Cette équipe permet une évaluation gériatrique médico-psycho-sociale et nous conseille sur les thérapeutiques et les indications d'hospitalisation. Elle fait le lien avec le service de Court Séjour Gériatrique (CSG) et facilite les retours à domicile ou en structure. Il serait intéressant de réaliser une étude sur la prise en charge standardisée et protocolisée par l'IOA de cette population fragile en fonction de leur motif de recours. L'objectif serait d'améliorer leur prise en charge et de diminuer leur temps de passage. L'étude de notre score prédictif d'allongement des TPU, pourrait également diminuer les TPU, ou du moins de dépister les patients à risque d'allongement de TPU. Ce dépistage, chez cette population vieillissante, pourrait avoir comme conséquence la prévention des escarres (41) : en facilitant leur installation sur un lit ou un brancard avec un matelas mousse, plutôt qu'un brancard standard. 4. 4. 2 Les examens complémentaires La demande d'examens complémentaires, d'imagerie ou de biologie, augmente de façon importante le TPU. Ces deux demandes sont souvent cumulées dans les prescriptions. 38 L'augmentation de la réalisation de scanner avec injection de produit de contraste implique la nécessité d'une biologie afin de connatre la fonction rénale (42). Concernant la biologie, deux hypothèses de délai peuvent expliquer l'allongement des TPU : soit il s'agit d'un allongement du délai de réalisation (temps entre la prescription et la réalisation du bilan sanguin par l'IDE), soit d'un allongement du délai d'acheminement au laboratoire (temps entre la réalisation par l'IDE et l'enregistrement au laboratoire). Comme nous l'avons dit précédemment, nous n'avons pas récolté de données suffisantes pour répondre à cette question. Cependant, il existe un moyen de limiter le temps d'acheminement au laboratoire : la biologie délocalisée au lit du patient (point-of-care). Cette méthode existe par exemple pour la gazométrie, le ionogramme sanguin, la CRP ou encore les HCG urinaires. Nous ne sommes, actuellement, pas équipés de cette technologie dans le service. Or, elle a montré son intérêt en diminuant le temps avant la mise en place d'une thérapeutique, ou encore avant la réalisation d'un scanner avec injection (4345). Concernant l'imagerie, des études (46, 47) montrent l'explosion du nombre de prescription de scanner dans le système de santé et en particulier aux urgences. La place du scanner, en particulier, est devenue prépondérante dans notre SU. Il se pose également la question de la pertinence de nos prescriptions et de la nécessité de les réaliser en urgence. 4. 4. 3 Le temps partagé Le travail en temps partagé pour les équipes SMUR au sein de notre SU, en dehors des déclenchements par le Centre 15, semblait limiter les TPU. Dans notre SU, le médecin de l'équipe Primaire assure la filière courte, il est donc disponible à tout moment pour partir en intervention en cas de déclenchement, sans faire de transmission médicale (48). Ce résultat peut se comprendre par l'augmentation du nombre de médecins présents dans le service et également du nombre d'IDE (Infirmier Diplômé d'Etat). 39 Ce résultat est à confirmer par de nouvelles études réalisées dans des centres ayant une activité SMUR plus importante. Une étude pourrait également porter sur les effets secondaires du temps partagé (48). 4. 5 Les stratégies pour le service 4. 5. 1 Les stratégies à conserver L'organisation de nos filières est à maintenir : la filière courte et la filière gériatrique. Le rôle de la filière courte (fast-tracks) n'est plus à démontrer. L'installation d'un bureau et de matériel dédiés permet de désengorger les SU. La mise en place d'un médecin exclusivement dédié peut se poser en journée et en première partie de nuit ; le recours à un médecin généraliste ou le rapprochement de la permanence des soins (PDS) dans ce bureau pourraient être une avancée. Le rôle de la filière gériatrique avec l'EMOG est à maintenir et à renforcer afin d'avoir une prise en charge optimale de cette population. Le développement de cette filière pourrait également permettre de limiter le passage de ces personnes par les SU en facilitant l'accès direct dans le service de CSG. Le travail en temps partagé des équipes SMUR avec les urgences est à maintenir pour augmenter la présence médicale et paramédicale. 4. 5. 2 Les stratégies à améliorer L'accès aux examens complémentaires est à améliorer au sein de notre structure. Une réflexion doit être faite avec l'analyse des temps entre la prescription et la réception des résultats pour la mise en évidence des problèmes. La mise en place de biologie délocalisée pourrait permettre au sein de notre SU de diminuer les TPU. La pertinence de chaque prescription et leur utilité pour la prise en charge initiale dans le SU est à discuter. 40 4. 5. 3 Les stratégies à développer Au sein de notre SU, la gestion du lit d'aval est à développer pour réduire les TPU. Trois solutions semblent se présenter : - La création d'un service avec des lits de post-urgence pourrait faciliter la recherche de lits d'hospitalisation à l'issue du passage aux urgences. - La mise en place d'un bed-manager (6) (gestionnaire des lits) au sein du CH Agen pourrait permettre de réduire les TPU. Il permet la gestion des lits en temps réel en ayant une vision globale de l'hospitalisation au sein de l'hôpital : gestion des admissions programmées et anticipation des sorties d'hospitalisation (49). Il pourrait permettre également de libérer du temps médical et paramédical en évitant la recherche de lit d'aval. - La mise en place du module Hôpital en Tension (sous-catégorie lit d'aval) dans le cadre du Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) (50) pourrait permettre de connatre en temps réel l'état des lits sur la structure de soins et les structures de soins de la région. 41 5. Conclusion L'allongement des TPU est associé à des caractéristiques intrinsèques au patient et à son parcours de soins. L'âge, le mode d'arrivée aux urgences et la gravité initiale, conditionnent le parcours de soins et la nécessité d'avoir recours à des examens complémentaires. Le développement de la filière courte et le travail en temps partagé des équipes SMUR avec les urgences participent à limiter les TPU. L'amélioration de l'accès aux examens complémentaires, le développement de la biologie délocalisée et le développement de la gestion du lit d'aval sont des perspectives d'avenir pouvant améliorer les TPU. La mise en place d'un score de dépistage, prédictif de l'allongement des TPU, est à développer. Une nouvelle étude pourrait analyser certains facteurs comme le rôle de l'entourage familial et l'autonomie du patient. Ces deux facteurs associés à l'âge, le moyen de venue aux urgences et le score de gravité IOA, pourraient être les items d'un score de dépistage des patients à risque d'allongement des TPU. 42 Annexes Annexe 1 : Le Centre Hospitalier d'Agen Le Centre Hospitalier d'Agen (51) est un établissement de santé couvrant un bassin de population de 123 597 habitants (52). Il est composé de trois sites : - L'Hôpital Saint Esprit regroupant les services de Médecine, Chirurgie, Gynéco- Obstétrique, Pédiatrie et les services médicotechniques. Il comporte 303 lits, dont 11 lits de Réanimation et 6 lits de Soins Continus - L'Hôpital de Monbran (Pôle gériatrique) est composé de 20 lits de Court Séjour Gériatrique, 42 lits de SSR et 5 lits identifiés Soins Palliatifs - Le Centre de Gérontologie de Pompeyrie avec 146 lits d'EHPAD et 36 lits de Soins de Longue Durée. Le plateau technique comprend : - Un bloc opératoire de 5 salles d'intervention et 6 lits de surveillance post- interventionnelle - Un service de Radiologie équipé de 6 salles de radiologie (dont une implanté au cœur du service des urgences), 3 échographes, un scanner et une IRM (en collaboration avec le secteur libéral) - Un service de Médecine Nucléaire comprenant 4 gamma-caméras, un appareil d'ostéodensitométrie et un TEP-scan - Un laboratoire de biologie médicale et d'anatomo-pathologie - Une pharmacie avec reconstitution centralisée des préparations stériles des médicaments anti-cancéreux et une unité de stérilisation centrale - Des secteurs d'endoscopie digestive et bronchique - Des secteurs d'explorations fonctionnelles neurologique et cardiaque. En 2015, l'activité de l'hôpital (53) a été de : - Nombre d'entrée : 36 076 patients - Nombre de journées d'hospitalisation : 130 008. 43 Annexe 2 : Le département des urgences du CH Agen Selon l'article R712-65, un service d'accueil et de traitement des urgences doit accueillir sans sélection, 24h/24, tous les jours de l'année, toute personne se présentant en situation d'urgence, y compris psychiatrique, et de la prendre en charge, notamment en cas de détresse et d'urgences vitales (54). Il fait partie du Pôle Urgences - Réanimation du CH Agen. Plusieurs unités fonctionnelles le composent (figure 6) : - L'Unité d'Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) comprenant 5 lits munis de moniteur de surveillance continue, 3 lits conventionnels et une chambre d'isolement - Le service carcéral comprenant 2 lits - Une unité de déchocage (SAUV) comprenant 3 postes - Le SAU (Service d'Accueil des Urgences) comprenant une zone d'attente, 7 boxs de soins, 2 zones de surveillance et un bureau de consultation rapide. La permanence paramédicale est assurée quotidiennement par (55) : - 1 IOA de 10 h à 22 h, 2 IDE de soins 24h/24, 1 IDE d'UHCD 24h/24, 1 IDE psychiatrique 24h/24 - 1 IADE ou IDE de SMUR 24h/24 en dehors des interventions SMUR - 1 AS (Aide-Soignant) d'UHCD 24h/24 - 1 ambulancier-AS 24h/24 et 1 ambulancier-AS de 9 h à 21 h en dehors des interventions SMUR (sauf les week end et jours fériés) - 1 assistante sociale de 9 h à 17 h du lundi au vendredi - Une équipe mobile d'orientation gériatrique (EMOG) de 9 h à 17 h du lundi au vendredi, intervenant sur l'ensemble de l'établissement, composée d'une IDE, d'un médecin et d'une assistante sociale. La permanence médicale est assurée chaque jour par (figure 7) (55) : - 3 médecins séniors 24h/24 dont un affecté prioritairement au SMUR primaire, un au secondaire et un au SAU - 1 médecin sénior de 9 h à 19 h 30 - 2 internes 24h/24 et 1 interne de 12 h 30 à 22 heures - 1 médecin sénior de 9 h à 14 h pour la gestion des patients de l'UHCD. 44 L'activité du SU du CH Agen en 2015 a été de : - 33 476 passages - 7486 hospitalisations après un passage aux urgences. L'activité du SMUR Agen de 2015 a été de : - 894 sorties Primaires - 783 sorties Secondaires. 45 Figure 6 : Plan du service des urgences du CH Agen de 2006. (Modification en novembre 2013 avec le rassemblement en UHCD de l'unité d'hospitalisation somatique et psychiatrique) 46 Figure 7 : Tableau de roulement des différents postes médicaux durant la journée aux urgences du CH Agen (En fonction des tranches horaires et de la présence des équipes SMUR) 47 Annexe 3 : L'analyse des Résumés de Passage aux Urgences 2014 Le RPU (56) permet la traçabilité de la prise en charge d'un patient et il est obligatoire. Il comprend : - Les données démographiques du patient : date de naissance, âge, sexe, code postal - La date et l'heure d'entrée et de sortie du patient - Le mode d'arrivée aux urgences et sa provenance - Les motifs de recours - Sa destination et son orientation - Les actes pratiqués (CCAM) - Les diagnostics principaux et associés, et la CCMU. Il permet à l'InVS (Institut de Veille Sanitaire) de produire des indicateurs de surveillance sanitaire réactifs. Le but est de détecter de nouvelles menaces pour la santé publique mais aussi de suivre et d'évaluer l'impact d'évènements connus et attendus (épidémies saisonnières, etc. ) ou inattendus (catastrophe industrielle, phénomène climatique, etc. ). En 2014, les urgences du CH Agen ont vu passer 33 176 passages et 33 176 RPU ont été remontés. 25 % des patients sont restés plus de quatre heures (240 minutes). (figure 8) Figure 8 : Répartition des temps de passage aux urgences d'Agen en 2014 (en minutes) (Figure extraite du site de l'ORU Aquitaine) 48 Annexe 4 : Le logiciel Terminal Urgences Terminal Urgences (57) est un outil informatique de gestion des services d'urgences, sous forme d'une main courante, développé par l'ORU PACA (Provence-Alpes-Côte d'Azur). Données extraites du site de l'ORU PACA (descriptif de TU) : Il contribue à l'amélioration de la visibilité des passages aux urgences en permettant : - Le suivi des patients et de leurs pathologies - La localisation des patients dans le Service des Urgences. Il fonctionne sur trois niveaux d'informations : - La file active des patients du service : permettant une vision synthétique de l'activité du service aux professionnels - La fiche patient : regroupant les informations administratives du patient, des fonctionnalités d'horodatage ainsi que la création d'items fonctionnels propres au service - La fiche médicale : regroupant le dossier de soins d'urgence numérique, il intègre un module de triage pour l'accueil (module IOA). Il permet également : - De faciliter le codage des diagnostics et le codage des actes - D'envoyer les RPU pour la participation à la veille sanitaire. Ce logiciel équipe le service d'urgence du CH Agen depuis juin 2015. 49 Annexe 5 : Le score de gravité IOA Le score IOA (échelle de tri) (figure 9) permet le triage des patients à l'accueil des services d'urgence en ayant pour objectifs (58) : - D'analyser les motifs de recours aux urgences - D'évaluer les besoins en soins et leur priorisation - De faciliter la gestion des flux - D'optimiser les délais d'attente. La sélection d'un recours s'effectue à l'aide des différentes catégories de recours et d'un symptôme, auxquels il convient d'ajouter une précision clinique afin de déterminer le score de gravité (59). 1 prise en charge immédiate 2 prise en charge dans les 20 min 3* prise en charge dans les 60 min avec action à effectuer dans les 20 min 3 prise en charge dans les 60 min 4* prise en charge dans les 120 min avec action à effectuer dans les 20 min 4 prise en charge dans les 120 min 5* prise en charge dans les 240 min avec action à effectuer dans les 20 min 5 prise en charge dans les 240 min Figure 9 : Les stades de gravité du logiciel TU avec le délai de prise en charge associé Cette échelle de triage est initialement basée sur la CIMU (Classification Infirmière des Malades aux Urgences), validée par la SFMU (Société Française de Médecine d'Urgence). Elle a été modifiée pour donner la TRIAD pour les adultes et la TRIPED pour les enfants. Ces deux échelles sont standardisées pour tous les SU utilisant le logiciel TU. 50 Bibliographie 1. Vuagnat A. Les urgences hospitalières, qu'en sait-on ? [Internet]. Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) ; 2013 [cité 23 janv 2016] p. 1128. Disponible sur : 2. SAMU-Urgences de France. Organisation de la médecine d'urgence en France : un défi pour l'avenir [Internet]. 2015 [cité 23 janv 2016]. Disponible sur : 3. Moskop JC, Sklar DP, Geiderman JM, Schears RM, Bookman KJ. Emergency Department Crowding, Part 1Concept, Causes, and Moral Consequences. Ann Emerg Med. 1 mai 2009 ; 53(5) : 60511. 4. Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen MJ, Stukel TA. Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department : population based cohort study from Ontario, Canada. BMJ. 1 juin 2011 ; 342 : d2983. 5. Collet M, Gouyon M. 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Livret d'accueil de la personne hospitalisée. 2014. 52. Populations légales 2013 des arrondissements du département [Internet]. Insee ; [cité 4 févr 2016]. Disponible sur : legales/departement. asp ? dep 47 53. DIM CH Agen. Statistiques d'activité - pmsipilot. 2016. 54. Décret no 95-647 du 9 mai 1995 relatif à l'accueil et au traitement des urgences dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique. mai, 1995 p. 7686. 55. Réglement intérieur du SAU [Internet]. [cité 26 janv 2016]. Disponible sur : interne. html 56. ORU Aquitaine, ARS Aquitaine, InVS. Dossier informatique des urgences : Résumé de Passages aux Urgences [Internet]. 2015 [cité 26 janv 2016]. Disponible sur : 57. ORU PACA. Présentation TU [Internet]. [cité 3 févr 2016]. Disponible sur : 54 58. SFMU. Le triage en structure des urgences- Recommandations formalisées d'experts [Internet]. 2013 [cité 3 févr 2016]. Disponible sur : 59. ORU PACA. Module IOA - Logiciel TU [Internet]. [cité 3 févr 2016]. Disponible sur : 55 Serment médical Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque. 56 EVALUATION DES FACTEURS PREDICTIFS D'ALLONGEMENT DU TEMPS DE PASSAGE AUX URGENCES DU CENTRE HOSPITALIER D'AGEN Introduction : L'objectif de notre étude était de déterminer les facteurs d'allongement du temps de passage aux urgences (TPU) au-delà de 4 heures. Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude observationnelle et monocentrique de 5 mois. La totalité des patients ont été inclus. Une analyse en régression logistique uni puis multivariée, sur la probabilité d'avoir un temps de passage supérieur à 4 heures a été réalisée. Résultats : Nous avons analysé 13280 passages. La médiane des TPU était de 144 minutes. 3063 avaient un temps de passage supérieur à 4 heures. En analyse multivariée (p < 0, 001), les facteurs d'allongement étaient : l'âge ( (OR : 0, 52 (IC95% [0, 42 ; 0, 64]) ; 15-49 ans, OR : 1 ; 50-64 ans, (OR 1, 44 (IC95% [1, 18 ; 1, 74]) ; 65-74 ans (OR 1, 63 (IC95% [1, 27 ; 2, 06]) ; 75-84 ans (OR 1, 87 (IC95% [1, 46 ; 2, 39]) ; 85 ans (OR 2, 50 (IC95% [1, 98 ; 3, 16]) ; le mode d'arrivée (ambulance, OR 1, 49 (IC95% [1, 29 ; 1, 73]) ; le niveau de gravité initial (4-5, OR 0, 89 (IC95% [0, 80 ; 0, 99]) ; la prescription de radiologie (OR 1, 39 (IC95% [1, 24 ; 1, 55]) ; la prescription de scanner/IRM/échographie (OR 5, 93 (IC95% [4, 93 ; 7, 13]) ; et l'admission dans un service (OR 1, 23 (IC95% [1, 09 ; 1, 38]). Lorsque le nombre de patients était supérieur à 18, et le nombre de médecins 2 (OR 3, 64 (IC95% [2, 10 ; 6, 21]) ; avec un nombre de médecins ]2 ; 3] (OR 2, 91 (IC95% de [2, 4 ; 3, 49]) ; et avec 3 médecins (OR 1, 33 (IC95% [1, 13 ; 1, 54]). Conclusion : Les TPU sont liés à des facteurs propres aux patients et à sa prise en charge. Le travail en temps partagé des équipes SMUR avec les urgences peut être proposé comme moyen de lutte contre la saturation des services d'urgence. Mots clés : Service d'urgence Saturation Allongement durée de passage Gestion service d'urgence Actes diagnostiques ou thérapeutiques Travail partagé des équipes EVALUATION OF PREDICTIVE FACTORS FOR LONGER LENGTH OF STAY IN THE EMERGENCY DEPARTMENT OF AGEN CITY HOSPITAL Background : Our objective was to determine the factors of emergency department (ED) length of stay (LOS) over 4 hours. Methods : This was an observational, monocenter study over 5 months. All patients were included. Univariate and multivariate analyses were performed on the probability to have ED LOS over 4 hours. Results : Of 13280 attendances, 3063 had ED LOS over 4 hours. Median was 144 minutes. Multivariate analysis found signifiant predictors for ED LOS (p to be : age ( (OR : 0. 52 (95% CI 0. 42 to 0. 64) ; 15-49 years, OR : 1 ; 50-64 years, (OR 1. 44 (95% CI 1. 18 to 1. 74) ; 65-74 years (OR 1. 63 (95% CI 1. 27 to 2. 06) ; 75-84 years (OR 1. 87 (95% CI 1. 46 to 2. 39) ; 85 years (OR 2. 50 (95% CI 1. 98 to 3. 16) ; arrival mode (ambulance, OR 1. 49 (95% CI 1. 29 to 1. 73) ; acuity level (level4-5, OR 0, 89 (95% CI 0. 80 to 0. 99) ; x-ray examinations (OR 1. 39 (95% CI 1. 24 to 1. 55) ; CT/IRM/ultrasound (OR 5. 93 (95% CI 4. 93 to 7. 13) ; admission to a ward (OR 1. 23 (95% CI 1. 09 to 1. 38). When number of patients were more than 18, and 2 doctors (OR 3. 64 (95% CI 2. 10 to 6. 21) ; ]2 ; 3] doctors (OR 2. 91 (95% CI 2. 4. to 3. 49) ; 3 doctors (OR 1. 33 (95% CI 1. 13 to 1. 54). Conclusions : ED LOS seem to be related to patients' factors and management. Mutualizing SMUR and emergency teams could be a solution to overcrowding. Keywords : Emergency Department Overcrowding Longer length of stay Emergency Department Managment Tests and treatments Mutualizing teams Université De Bordeaux UFR des Sciences Médicales 146 Rue Léo Saignat 33 076 Bordeaux 57 | HAL | Scientific |
Embolie mortelle et progestatifs. A propos d'une observation | WMT16 | Scientific |
De même, l' Agence doit être capable ensuite de surveiller et de gérer le risque associé à l' utilisation de ces médicaments. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Du projet prothétique à la planification : apport du numérique en prothèse implantaire Justine Polo To cite this version : Justine Polo. Du projet prothétique à la planification : apport du numérique en prothèse implantaire. Chirurgie. 2020. dumas-03517448 HAL Id : dumas-03517448 Submitted on 7 Jan 2022 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4. 0 International License THESE POUR OBTENIR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté d'Odontologie de Marseille (Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI) Aix-Marseille Université (Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON) Du projet prothétique à la planification : apport du numérique en prothèse implantaire Présentée par POLO Justine Thèse soutenue le 09 décembre 2020 Né(e) le 15 Mars 1994 Devant le jury composé de A Marseille Président : Professeur RUQUET Michel (Bouches-du-Rhône) Assesseurs : Docteur MAILLE Gérald Docteur GUIVARC'H Maud Docteur FERRE Enzo THESE POUR OBTENIR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté d'Odontologie de Marseille (Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI) Aix-Marseille Université (Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON) Du projet prothétique à la planification : apport du numérique en prothèse implantaire Présentée par POLO Justine Thèse soutenue le 09 décembre 2020 Né(e) le 15 Mars 1994 Devant le jury composé de A Marseille Président : Professeur RUQUET Michel (Bouches-du-Rhône) Assesseurs : Docteur MAILLE Gérald Docteur GUIVARC'H Maud Docteur FERRE Enzo Au Président du jury, Monsieur le Professeur Michel RUQUET Je suis très touchée que vous ayez accepté de présider ma thèse aujourd'hui. Je tenais à vous remercier pour votre gentillesse, votre bienveillance et votre dévouement tout au long de ces années passées avec vous. Votre empathie ainsi que votre implication auprès de vos patients m'ont beaucoup inspirée. Veuillez accepter la marque de mon estime et de mon profond respect. A mon directeur de thèse, Monsieur le Docteur Gérald MAILLE Je tenais à vous remercier pour votre soutien tout au long de ce travail. Dès mes premiers pas à la clinique, votre exigence professionnelle ainsi que votre rigueur m'ont beaucoup inspirée. Votre enseignement, vos conseils avisés ainsi que votre bonne humeur m'ont permis de progresser au fil des années et progressivement de prendre confiance en mes capacités. Votre soutien indéfectible m'a beaucoup touchée ces dernières années, surtout dans les moments difficiles vous étiez là pour m'aider à me surpasser. Vous avez été et êtes toujours aujourd'hui une source d'inspiration et de motivation. A l'avenir, j'espère avoir encore la chance d'échanger avec vous et de bénéficier de votre expérience. A Madame le Docteur Maud GUIVARC'H, Je vous remercie d'avoir accepté de siéger dans ce jury bien qu'il ne s'agisse pas de votre domaine de prédilection. Votre présence aujourd'hui est très importante à mes yeux. En effet, au fil de ces années, j'ai eu la chance de bénéficier de votre enseignement, de vos conseils mais aussi de votre gentillesse et de votre soutien. Votre bienveillance ainsi que votre humanisme m'ont beaucoup touchée. Vous m'avez permis d'apprécier une discipline complexe et donné l'envie de m'investir davantage dans celle-ci afin d'offrir le meilleur à mes patients. A Monsieur le Docteur Enzo FERRE, Je tenais à vous remercier de faire partie de ce jury ainsi que pour la confiance que vous m'accordez. Notre récente rencontre m'a permis de découvrir un chaleureux cabinet rempli de bienveillance et de dévouement pour ses patients. J'espère de tout cœur que notre collaboration nous permettra de porter de nombreux projets dans les années à venir. J'espère également que les étudiants sauront apprécier la chance qu'ils ont d'apprendre à vos côtés. A Maminou Du projet prothétique à la planification : apport du numérique en prothèse implantaire 1. 2. 3. Introduction . 1 I. Le concept de Régénération Prothétique Guidée (RPG) . 2 A. Analyse esthétique . 2 Esthétique faciale . 2 Esthétique du sourire . 8 Esthétique dento-gingivale . 10 B. Analyse fonctionnelle . 12 1. Arc facial . 12 2. Montage sur articulateur . 13 C. Analyse biologique . 15 Santé gingivale. 15 Biotypes parodontaux . 18 II. Du projet prothétique à la planification . 20 A. Élaboration du projet prothétique . 20 1. Analyse pré-implantaire . 21 Élaboration du projet prothétique conventionnel . 27 2. 3. Élaboration du projet prothétique numérique . 32 B. Planification implantaire . 39 Planification conventionnelle. 39 Planification numérique. 41 C. Phase chirurgicale . 44 D. Phase prothétique . 51 III. Proposition d'un protocole numérique . 54 Conclusion : . 60 1. 2. 1. 2. Bibliographie Table des illustrations Introduction La finalité de l'implantologie est de remplacer un ou plusieurs organes dentaires absents. Pour y parvenir nous disposons de méthodes conventionnelles et de méthodes numériques. Toute réhabilitation prothétique sur implant doit être précédée d'une analyse diagnostique permettant d'élaborer un projet thérapeutique. Celui-ci simulé par un projet prothétique pré- chirurgical, et conforme aux critères esthétiques, fonctionnels et biologiques doit être validé par le praticien et le patient. La confrontation de ce projet prothétique avec les données anatomiques du patient est primordiale et possible grâce à la fabrication de guides radiologiques. Ainsi tout au long des séances thérapeutiques, le projet prothétique élaboré en amont guide chaque étape du traitement, c'est ce qu'on appelle : le concept de régénération prothétique guidée. Depuis quelques années, le flux numérique permet d'optimiser ce concept en rendant plus fiables et reproductibles nos résultats thérapeutiques. Ces nouvelles stratégies numériques de traitement permettent de concevoir un résultat prothétique final avant même de débuter le traitement et ainsi de pouvoir contrôler à chaque étape la concordance avec celui-ci afin d'arriver à un résultat le plus fidèle possible. L'implantologie a su intégrer le numérique du début à la fin de la chaine thérapeutique, afin d'augmenter la sécurité et le confort du patient, la rapidité des étapes, le stockage et le partage des données, et de faciliter la communication entre praticien/prothésiste et praticien/patient. L'objectif de ce travail est d'expliquer en quoi l'implantologie moderne ne peut dissocier le geste chirurgical de la réflexion prothétique et comment le flux numérique a permis d'optimiser ce concept, notre pratique et nos résultats thérapeutiques. Après avoir introduit le concept de régénération prothétique guidée, nous expliquerons à travers l'analyse esthétique, fonctionnelle et biologique pourquoi l'implant est considéré comme un outil au service de la réalisation du projet prothétique. Nous verrons également comment le projet prothétique permet de guider la planification implantaire et enfin nous proposerons un protocole de planification implantaire numérique adaptable à diverses situations cliniques. 1 I. Le concept de Régénération Prothétique Guidée (RPG) L'établissement d'un projet prothétique est un préalable indispensable pour obtenir un positionnement idéal des implants. Ce projet nécessite non seulement une analyse esthétique, mais aussi une analyse fonctionnelle et biologique garantissant ainsi le maintien à long terme de la restauration. A. Analyse esthétique La demande des patients est souvent motivée par un problème esthétique. La meilleure réponse thérapeutique est un résultat remplissant trois critères : l'esthétique, le fonctionnel et la pérennité (1). De nombreux auteurs ont mis au point des check-list esthétiques afin de guider les praticiens dans leur analyse et leur permettre d'acquérir une méthodologie. Il faudra cependant veiller à ne pas tomber dans la standardisation du sourire. L'expressivité et le sourire d'un individu déterminent en bonne partie son rayonnement, par le biais des diverses formes de communication non verbale qui expriment la joie, l'amabilité, la générosité ou l'approbation (2). 1. Esthétique faciale L'analyse du visage de face Les lignes de référence En dentisterie esthétique, il est admis que la restauration doit être en accord avec la gencive, le sourire et aussi le visage du patient, lui-même définit par le cadre facial représenté par des référentiels horizontaux et verticaux. (3) Selon Sette et al (3), l'analyse biométrique permet de déterminer la symétrie/asymétrie faciale du patient afin de savoir quelle ligne de référence utiliser (Fig. 1). 2 Pour cela il est nécessaire de comparer les lignes de références anatomiques aux axes de reconstruction idéaux du visage repérés grâce au cadre facial de référence. Dans 88, 4% des cas : la ligne bipupillaire (LBP) est la référence horizontale et la ligne sagittale médiane (LSM) la référence verticale. Pour les 11, 6% de cas d'asymétrie verticale, la ligne de référence horizontale est soit : - La ligne bicommissurale (LBC) lorsqu'elle est parallèle à la ligne horizontale du cadre de référence - La bissectrice de l'angle formé par la LBP et la LBC lorsqu'elle n'est pas parallèle à la ligne horizontale du cadre de référence Les éléments du visage influencent la perception de la personnalité d'un individu. Dans un visage séduisant, on retrouve un équilibre entre le regard et le sourire. Il est de notre devoir de rétablir, voire améliorer cet équilibre en se basant sur des repères fixes, établis et reproductibles. Une légère asymétrie, inclinaison ou irrégularité d'une ligne de référence par rapport aux autres peut animer un visage sans compromettre pour autant son harmonie globale. Ligne bi-pupillaire (LBP) Ligne médiane Plan incisif (PI) Ligne bi-commisurale (LBC) Figure 1 : Exploitation des référentiels du visage à l'aide du Ditramax (cadre vert), les lignes LBP-LBC-PI en noir sont parallèles entre elles dans un visage harmonieux . D'après Margossian, 2014 (3) 3 Les 3 étages de la face L'analyse du visage est ancienne, depuis l'antiquité les artistes peintres et sculpteurs s'évertuent à établir des plans et des proportions afin de donner des repères à l'anatomie humaine. Léonard De Vinci y a beaucoup contribué notamment en introduisant la notion d'égalité des 3 étages de la face. Ces proportions sont toujours d'actualité, notamment en dessin, en analyse céphalométrique, en chirurgie orthognathique et en dentisterie esthétique. Le visage se divise horizontalement en 3 parties égales (Fig. 2) : - L'étage supérieur (ou frontal) : de la base capillaire à la ligne ophryaque - L'étage moyen (ou nasal) : de la ligne ophryaque à la ligne inter-ailes du nez - L'étage inférieur (ou buccal) : de la ligne inter-ailes à la pointe du menton Etage supérieur Etage moyen Etage inférieur Figure 2 : Les proportions de la face, d'après Fradeani, 2006 (2) La proportion de ces 3 étages varie souvent d'un individu à l'autre, mais ne créent pas nécessairement de dysharmonie. Le tiers inférieur du visage joue un rôle fondamental dans la détermination de l'aspect esthétique global. 4 Analyse du visage de profil Le plan de Francfort Dans l'analyse du profil, le plan horizontal de référence est le plan de Francfort, déterminé par la ligne qui joint le porion (sommet de l'orifice auriculaire) et le point sous orbitaire. Point sous orbitaire Porion Figure 3 : Plan de Francfort et plan esthétique, d'après Fradeani, 2006 (2) Lors de l'examen clinique, la tête bien droite et les yeux vers l'horizon, le plan de Francfort forme un angle de 8 avec le plan horizontal esthétique de référence (Fig 3). La ligne E de Ricketts Elle permet de déterminer le type de profil par rapport à la position des lèvres. La ligne E passe par le bout du nez et la pointe du menton. Selon Ricketts, si le profil est normal, la lèvre supérieure se situe à 4mm et la lèvre inférieure à 2mm en arrière de la ligne E (Fig 4). Figure 4 : Ligne E de Ricketts, d'après Paris et Faucher, 2003 (4) 5 Il existe cependant des variations significatives entre les sexes, on considèrera donc comme normale toute situation dans laquelle les lèvres se trouve à l'intérieur de la ligne E. Bilan photographique La photographie est aujourd'hui un outil incontournable dans la bonne réalisation d'un plan de traitement prothétique. Elle constitue : - Une aide au diagnostic - Une aide aux choix thérapeutiques (grâce aux mesures et simulations pouvant être réalisées sans la présence du patient) - Un moyen de communication avec le patient (comparaison avant/après) - Un moyen de communication avec le laboratoire de prothèse (qui peut appréhender le visage, le sourire, le rapport des étages de la face, leurs axes, la teinte des dents) Selon Paris et Faucher en 2003 (4), 12 clichés photographiques sur un fond neutre sont nécessaires pour un bilan photographique pertinent (Fig. 5). Figure 5 : Bilan photographique (source : Thedentalist. fr) 6 Le transfert des données esthétiques au laboratoire : utilisation du Ditramaxâ La communication des données esthétiques faciales au laboratoire est un élément clé du succès prothétique final. Mais comment fiabiliser la communication de ces données au laboratoire ? S'il existe plusieurs moyens d'y parvenir, nous détaillerons ici le Ditramaxâ proposé par le Dr Patrice Margossian en 2011 (5). Il s'agit d'un instrument simple d'utilisation qui permet d'enregistrer les lignes de référence esthétique de la face et de les transférer directement sur le modèle de travail maxillaire (Fig. 6 et 7). Cette méthode permet d'optimiser l'intégration esthétique des prothèses dans l'harmonie faciale, de réduire significativement les erreurs d'agencement des dents et donc les essayages multiples et chronophages. Figure 6 : Mise en place de la fourchette de morsure enduite de silicone à prise rapide sur les deux faces (Aquasyl Bite). Le Ditramax est placé sur la fourchette et réglé selon l'orientation des plans esthétiques ; D'après Margossian, (6) (7) 7 Figure 7 : Perception du modèle de travail après le marquage au crayon des lignes de références qui vont guider le prothésiste. D'après Margossian P, 2014 (7) - Ligne horizontale parallèle à la LBP dans le plan frontal et latéralement orienté selon le plan de Camper - Ligne verticale matérialisant le PSM de la face Les marquages réalisés au crayon sont recouverts d'un vernis à ongles transparent pour éviter d'effacer les lignes durant les manipulations au laboratoire. (8) 2. Esthétique du sourire Le sourire est une position dynamique des lèvres qui est modifiée par les contractions des muscles et le profil des lèvres. D'après Garber et Salama il met en relation étroite 3 entités : les dents, le cadre des lèvres et des gencives qui s'intègrent dans le cadre facial. (9) L'harmonie du sourire est déterminée non seulement par la forme, la position et la couleur des dents, mais également par les tissus gingivaux. (10) La visibilité du parodonte dépend de la position de la ligne du sourire, ligne imaginaire d'apparence convexe qui suit le bord inférieur de la lèvre supérieure (Fig. 8). Dans le but d'étudier la composante gingivale, Liebart et al (10) ont décrit la visibilité du parodonte et des papilles inter-dentaires en fonction de la position de la ligne du sourire au cours d'un sourire naturel et d'un sourire forcé dans une classification appelée Parodontia. 8 Classification de la ligne du sourire Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Ligne du sourire TRES haute Ligne du sourire haute Sourire qui découvre un bandeau continu de gencive > à 2mm de hauteur ou > 2mm apicalement à la JEC. On parle de sourire gingival Sourire qui découvre un bandeau continu de gencive de 0 à 2mm de hauteur. Sourire qui ne présente que les espaces inter-dentaires remplis ou pas par les papilles. Ligne du sourire moyenne Ligne du sourire basse Sourire o le parodonte n'est pas visible. Figure 8 : Classification de la ligne du sourire par Liébart MF, (10) La ligne esthétique idéale selon les critères précédemment discutés révèle environ 1mm de gencive marginale lors d'un sourire naturel complet. Une exposition de gencive de plus de 3mm est perçue comme peu attirante par une majorité de patients. 9 3. Esthétique dento-gingivale Le sourire parfait est rarement synonyme d'absence d'imperfections. Un sourire naturel se caractérise par l'intégration harmonieuse des dents dans les structures parodontales environnantes, les lèvres et le visage. L'esthétique dentaire et l'esthétique gingivale agissent ensemble pour donner au sourire son harmonie et son équilibre (11). Une esthétique dentaire parfaite ne peut pas compenser les problèmes esthétiques gingivaux et vice versa. La check-list esthétique de Belser en 1982 (12), actualisée par Magne présente des critères objectifs fondamentaux qui définissent une ligne directrice pour les réhabilitations esthétiques antérieures. Le défi diagnostique n'est pas d'appliquer rigoureusement ces critères mais plutôt de les analyser et de les mettre en œuvre lorsque la situation clinique l'indique (Fig. 9). Figure 9 : Magne et Belser : critères objectifs de l'esthétique dento-gingivale (11) Magne reprend les 14 critères proposés par Belser et les ordonne par ordre d'influence sur le résultat esthétique. La santé gingivale et sa morphologie font partie des premiers paramètres à évaluer. 10 1. La santé gingivale 2. La fermeture de l'embrasure gingivale 3. Les axes dentaires 4. Le zénith du contour gingival 5. L'équilibre des festons gingivaux 6. Le niveau du contact interdentaire 7. Les dimensions relatives des dents 8. Les éléments de base de la forme dentaire 9. Les caractérisations de la dent 10. Les états de surface 11. La couleur 12. La configuration des bords incisifs 13. La ligne de la lèvre inférieure 14. La symétrie du sourire Conclusion : Une analyse esthétique préalable au traitement prothétique est indispensable, car elle permet au praticien d'acquérir les informations nécessaires au choix éclairé des meilleures approches en fonction de chaque individu. Elle permet de cibler les dents concernées par le traitement mais aussi d'indiquer si la thérapeutique se limitera au geste prothétique ou s'il faudra recourir à des chirurgies plastiques parodontales ou à de l'orthodontie. (8) 11 B. Analyse fonctionnelle l'analyse pré-prothétique d'un patient, l'analyse des fonctions occlusales, Lors de l'enregistrement des rapports entre les deux arcades et leur agencement dans les trois plans de l'espace sont indispensables pour réaliser une analyse fonctionnelle correcte grâce au positionnement des modèles sur l'articulateur. 1. Arc facial L'arc facial permet de transférer la position du maxillaire sur l'articulateur selon la même position qu'il occupe par rapport à la base du crâne et au plan de référence choisi (Plan Axio- Orbitaire (PAO), Francfort, Camper ou arbitraire. ) Ici nous utiliserons un arc facial à embout auriculaire avec comme plan de référence, le PAO. Il existe une erreur de localisation estimée à 5mm, ce qui reste acceptable à condition de l'utiliser avec rigueur en particulier pour le positionnement des embouts auriculaires (13). Lors de son utilisation 3 points de références doivent être choisis pour que l'orientation spatiale du modèle soit correcte et reproductible (Fig. 10) : - 2 points postérieurs placés sur l'axe charnière : les conduits auditifs externes - 1 point antérieur : le point sous orbitaire Figure 10 : Mise en place de l'arc facial sur le patient, grâce aux 3 points de référence. Source de la photo : 12 2. Montage sur articulateur L'articulateur est un dispositif mécanique supportant les moulages maxillaires et mandibulaires et simulant les relations occlusales du patient dans différentes positions mandibulaires (14) (15) (Fig. 11) : - - la propulsion et les latéralités pour le rétablissement des guidages le mouvement axial terminal (MAT) pour les modifications de la dimension verticale d'occlusion (DVO) 13 Figure 11 : Articulateur Artex et son arc facial, d'après Margossian P. (15) Le choix de la position de référence est fondamental pour la suite du traitement, soit : - La relation dentaire de référence : l'occlusion d'intercuspidie maximale (OIM) - La relation articulaire de référence : la relation centrée (R. C) D'après Jean-Daniel Orthlieb (16), le choix de la position de référence choisi par le praticien peut être représenté par 5 situations (Fig. 12) : - L'OIM est choisie lorsqu'elle est fonctionnelle, répond aux fonctions occlusales de calage, centrage, guidage. - L'OIM est choisie lorsqu'elle n'est pas affectée par le traitement envisagé - La RC est choisie lorsque l'OIM résiduelle après préparation coronaire et dépose des provisoires est instable - La RC est choisie lorsque l'OIM est pathologique - La RC est choisie lorsque l'on souhaite modifier la DVO Figure 12 : Choix de la position de référence entre OIM et RC, d'après Orthlieb, 2013 (16) 14 L'examen clinique parodontal est un des impératifs fondamentaux préalable à tout traitement. Il se réalise visuellement, à l'aide d'une sonde parodontale graduée et d'un status radiographique complet. Il vise à déterminer l'état de santé parodontal, ses caractéristiques et ses dimensions afin d'établir le projet prothétique en concordance avec les principes biologiques. 1. Santé gingivale C. Analyse biologique La santé gingivale et parodontale est un prérequis de base d'une morphologie gingivale esthétique (17). Le parodonte est constitué par l'ensemble des tissus de soutien de la dent. Il est divisé en : - Parodonte superficiel avec la gencive - Parodonte profond avec l'os alvéolaire, le ligament parodontal et le cément La gencive s'étend de la gencive marginale à la ligne muco-gingivale. Dans des conditions saines, on distingue (Fig. 13) : Figure 13 : Structure de la gencive et de la muqueuse orale, d'après Montiel Johan 2017 (18) 15 Cliniquement, une gencive saine est de couleur rose pâle avec aspect piqueté en peau d'orange, en absence de saignement et d'inflammation. La muqueuse alvéolaire est repérable par sa couleur rouge sombre due à la riche vascularisation du tissu conjonctif recouvert par un épithélium non kératinisé transparent. L'espace biologique dentaire Le complexe dentogingival regroupe tous les composants supra-crestaux des tissus mous : - L'espace biologique - Le sulcus Sa hauteur varie selon sa localisation, il mesure environ 3mm en vestibulaire et lingual alors qu'en interdentaire il est légèrement supérieur (environ 4, 5 à 5mm). Cependant comme l'espace biologique, le complexe dentogingival est sujet à des variations individuelles. Il peut être mesuré en sondant l'os alvéolaire sous anesthésie locale à l'aide d'une sonde parodontale (Fig. 14). (17) L'espace biologique d'une dent mesure environ 2mm, et est compris entre le fond du sulcus et le sommet de la crête. Il comprend : - L'épithélium de jonction : qui a une fonction protectrice biologique - Le tissu conjonctif : qui confère à la dent sa stabilité mécanique Figure 14 : Espace biologique dentaire, d'après Montiel Johan, 2017 (18) 16 L'espace biologique implantaire La réussite du traitement implantaire n'est pas uniquement liée au succès de l'ostéo-intégration. En effet le challenge est de gérer de manière optimale les tissus mous péri-implantaires dans le temps afin de protéger les structures sous-jacentes et de maintenir un contrôle de plaque efficace. Les tissus mous péri-dentaires et péri-implantaires présentent des similitudes cliniques et histologiques mais (Fig. 15) : - L'épithélium de jonction péri-implantaire varie entre 1, 5 et 2mmm de hauteur - Le tissu conjonctif plus constant mesure entre 1, 0 et 1, 5mm - Les fibres conjonctives s'étendent parallèlement à la surface de l'implant/pilier - Le tissu conjonctif ressemble à un tissu cicatriciel et est moins vascularisé Du fait de ces différences, une approche diagnostique et thérapeutique particulière est nécessaire vis à vis de la muqueuse péri-implantaire. En effet de par sa structure de type cicatricielle, l'absence d'insertion fibreuse et la faible vascularisation, le tissu péri-implantaire est moins résistant aux impacts mécaniques et microbiologiques que le tissu entourant les dents naturelles (17). Figure 15 : Similitudes et différences entre racine naturelle et artificielle, d'après Delmas Marion, 2017 (19) 17 Conclusion : Nos projets thérapeutiques prothétiques et implantaires doivent être guidés par les principes biologiques afin d'éviter les écueils les plus fréquents du non-respect de l'espace biologique à savoir : l'inflammation chronique de la gencive et la récession tissulaire marginale. 2. Biotypes parodontaux Il existe de nombreux facteurs influençant la qualité des tissus mous péri-dentaires et péri- implantaires dont notamment la hauteur et l'épaisseur de tissu kératinisé. La présence de muqueuse kératinisée autour des implants est-elle indispensable ? Avant toute thérapeutique implantaire, il est indispensable d'évaluer le phénotype parodontal. Il représente la morphologie gingivale et osseuse du parodonte. La classification de Maynard et Wilson, permet de distinguer 4 types parodontaux biologiquement différents allant de la situation la plus favorable à la situation la plus à risque de récession tissulaire marginale (Fig. 16). L'analyse visuelle de la gencive à l'aide d'une sonde parodontale et la palpation permettent de mieux différencier ces parodontes. Figure 16 : Les différents types de parodontes, selon Maynard et Wilson (1980). D'après Saadoun 2012 (20) 18 Classification de Maynard et Wilson - Type I : Parodonte plat et épais, os épais et tissu kératinisé suffisant (3 à 5mm). Ce type de parodonte résiste à toutes les agressions. - Type II : Parodonte normal, os normal mais tissu kératinisé réduit (< 2mm). Ce type de parodonte est rare. - Type III : Parodonte fin, os réduit et tissu kératinisé normal ; racines dentaires proéminentes. Ce type de parodonte est dangereux car il peut tromper la vigilance. - Type IV : Parodonte fin, os et tissu kératinisés réduits ; racines dentaires palpables. Ce type de parodonte est à risque car il possède un fort potentiel de récession en l'absence de contrôle de plaque ou de traumatisme local. D'après une étude comparative menée par Boynuegri en 2013 (21), la présence de gencive kératinisée d'une hauteur supérieure à 2mm est corrélée avec des tissus péri-implantaires sains. En effet, il a été mis en évidence que des implants entourés d'au moins 2mm de muqueuse kératinisée présenteraient moins d'inflammation (faible quantité de TNFa), moins de saignement au sondage et un plus faible indice de plaque qu'en présence d'une hauteur de gencive kératinisée inférieure à 2mm. Conclusion : L'implantologie moderne ne peut dissocier le geste chirurgical de la réflexion prothétique. Le projet prothétique pré-chirurgical est la seule garantie permettant une position et des axes implantaires compatibles avec la future prothèse d'usage. L'établissement d'un projet prothétique est donc obligatoire pour obtenir un positionnement idéal des implants. Ce projet prend en compte non seulement les critères d'évaluation esthétique du sourire, mais aussi la dimension fonctionnelle garantissant ainsi le maintien à long terme de la restauration. 19 II. Du projet prothétique à la planification L'analyse pré-prothétique esthétique, fonctionnelle et biologique va nous permettre d'élaborer le projet prothétique puis de réaliser la planification implantaire en fonction de celui-ci (Fig. 17). Figure 17 : Le concept de RPG, d'après Margossian P, 2015 (22) A. Élaboration du projet prothétique En implantologie orale, il y a de nombreux critères à objectiver lors de l'analyse pré-implantaire afin d'élaborer un projet prothétique fonctionnel et pérenne qui soit en harmonie avec les tissus durs et les tissus mous. Il existe aujourd'hui différentes méthodes qui permettent d'y parvenir, nous allons les présenter et expliquer leurs avantages/inconvénients pour le praticien ainsi que pour le patient. 20 1. Analyse pré-implantaire Une analyse pré-implantaire rigoureuse d'un point de vue médical, anatomique et fonctionnel est essentielle afin de d'objectiver les potentielles difficultés et de matérialiser le projet prothétique et esthétique du patient. L'étude du profil tant psychologique que médical du patient est déterminante pour la suite du traitement. Lors de la 1ère consultation, le praticien réalise un entretien visant à évaluer le risque médial et les habitudes de vie pouvant conditionner le pronostic thérapeutique : - Ses antécédents médico-chirurgicaux (existe-t-il des contre-indications ? ) - Son histoire dentaire ayant abouti à la situation actuelle (cause de la perte des dents) - Son mode de vie (tabac, alcool, sport ) Cet entretien doit permettre de lister les besoins et les souhaits du patient afin de définir en termes de confort et d'esthétique le degré d'exigence de celui-ci. La première consultation est primordiale car elle permet de décider de l'indication thérapeutique et d'élaborer une stratégie de traitement. 21 Contre-indications à la chirurgie implantaire Une pathologie est considérée comme une contre-indication absolue lorsque la pose d'implants chez le patient peut induire un risque vital ou que son état de santé peut être responsable de la non intégration de l'implant (Fig. 18). (23) Selon les risques potentiels, le dentiste peut gérer seul la situation ou demander l'avis du médecin traitant par écrit si cela se révèle nécessaire. Figure 18 : Tableau des contre-indications à la chirurgie implantaire, d'après le référentiel internat de chirurgie orale, 2019 (23) Il existe des contre-indications relatives comme les conduites addictives et notamment la consommation de tabac. C'est l'une des principales causes d'échecs implantaires. 22 Le tabagisme complique la cicatrisation due à l'ischémie tissulaire, l'ostéo-intégration et la formation de l'attache épithélio-conjonctive ; il favorise également l'apparition de péri- implantite. Il convient d'identifier dès l'interrogatoire les patients fumeurs et de leur conseiller un sevrage tabagique définitif ou temporaire au minimum pour le traitement. Examen clinique pré-implantaire Comme l'examen clinique conventionnel, il comporte 2 parties cependant le praticien devra être attentif à certains points en particulier : Examen exo-buccal : - Ouverture buccale et articulation temporo-mandibulaire : trismus, douleurs, DAM La chirurgie implantaire nécessite une ouverture minimale de 4cm pour le passage des instruments. Certaines pathologies de l'ATM peuvent nécessiter une prise en charge occlusale en amont pour reconditionner l'appareil manducateur. - La dimension verticale : La dimension verticale d'occlusion (DVO) est définie par l'étage inférieur de la face, elle peut être diminuée suite à la perte des dents. Elle doit être rétablie lors du traitement afin de redonner une harmonie générale. - Le sourire : Comme vu précédemment, la ligne du sourire peut être très haute, haute, moyenne ou basse. Une ligne de sourire est dite idéale lorsqu'elle découvre 1mm de gencive marginale. Lors d'une réhabilitation implantaire du secteur antérieur il faudra effectuer une analyse rigoureuse du sourire afin d'obtenir le meilleur résultat esthétique possible. 23 Examen endo-buccal : - Bilan dentaire : évaluation des dents résiduelles (mobilité, sondage), et des prothèses existantes (adaptation, ajustement) - Bilan parodontal : examen de l'hygiène bucco-dentaire, du biotype, de l'inflammation, recherche de pathologie active, de récessions, insertions des freins - Bilan occlusal : évaluation des rapports inter-arcade en statique et en dynamique, examen du plan occlusal (égressions), des fonctions occlusales, de la classe d'Angle - Analyse esthétique : analyse de la ligne du sourire, du soutien des lèvres, de la symétrie, de l'alignement des collets et des lignes inter-incisives. Évaluation des tissus mous et des tissus durs - Analyse de l'édentement : type d'édentement, localisation, étendue, nature de l'antagoniste, espace prothétique disponible, anatomie du défaut osseux, morphologie de la crête Cet examen clinique sera complété par la prise d'empreintes pour réaliser des modèles d'étude qui seront montés sur articulateur. Ils serviront à réaliser l'analyse occlusale, la matérialisation du projet prothétique puis le guide radiologique si celui-ci est nécessaire et le guide chirurgical. 24 Examens complémentaires : Pour analyser le volume osseux, établir un diagnostic précis et assurer un suivi thérapeutique de qualité, plusieurs examens radiologiques sont nécessaires, ils dépendent de l'indication et du type d'édentement. - La radiographie panoramique : Cet examen de débrouillage extra-oral permet de visualiser sur un seul cliché les deux maxillaires, la denture, les ATM, les sinus, les pathologies osseuses et dentaires ainsi que d'identifier les obstacles anatomiques. C'est un examen de 1ère intention, peu irradiant (4 à 30 Sv) qui ne fournit qu'une idée estimative de la hauteur osseuse corono-apicale disponible. - Le bilan long cône : Ce bilan en technique parallèle est la somme d'une quinzaine de clichés rétro-alvéolaires intra- oraux explorant l'ensemble des arcades dentaires et leur environnement. Les angulateurs de Rhin sont des dispositifs complémentaires qui permettent une fiabilité de l'image et un minimum de déformation permettant de réaliser des mesures fidèles et reproductibles. Ces clichés sont d'une plus grande précision que la radiographie panoramique et permettent une évaluation pré, per et post-op de la situation, notamment lors de la phase chirurgicale. Ils sont indispensables dans les cas d'édentement partiel. Pour un cliché rétro-alvéolaire, la dose efficace est de 1 à 8Sv. 25 - Le Cone Beam Computed Tomography (CBCT) : Le CBCT ou Cône beam est une imagerie volumétrique par faisceaux coniques qui est maintenant reconnu comme le gold standard en imagerie dento-maxillo-faciale (Fig. 19). Il est plus irradiant que les précédents examens (dose efficace comprise entre 80 et 300 Sv) mais il est indispensable pour l'analyse pré-implantaire car il permet : - En une seule acquisition d'apprécier le volume osseux disponible dans les trois dimensions de l'espace et de le mesurer dans le sens corono-apical et vestibulo-lingual - D'obtenir des renseignements sur les rapports tridimensionnels entretenus entre les différents éléments d'une région donnée - De réaliser une analyse dynamique de ces rapports sous forme de coupe (coronale, frontale, sagittale, horizontale) ou de reconstruction 3D - De simuler la mise en place d'implants à l'aide de logiciels de planification implantaire Figure 19 : Coupe de CBCT avec planification d'après Margossian P. 26 2. Élaboration du projet prothétique conventionnel Figure 20 : Planification implantaire en méthode conventionnelle étape par étape, d'après Jean Rieux, 2014 (24) Enregistrement de la situation initiale Après avoir réalisé l'analyse pré-implantaire, on réalise un montage d'étude sur lequel on va pouvoir préfigurer le projet prothétique afin de créer le guide radiologique nécessaire pour le CBCT qui nous permettra de réaliser la planification implantaire (Fig. 20). L'analyse fonctionnelle des moulages montés sur articulateur permet d'objectiver : - la morphologie crestale - l'espace prothétique disponible - les rapports intermaxillaires 27 Le projet prothétique permet de guider la position des futurs implants lors de la phase de planification. Il confronte pour la première fois, l'anatomie du patient avec la prothèse idéale . Élaboration du projet prothétique Cette étape a pour objectif : - de valider avec le patient la position des futures dents prothétiques et l'esthétique du projet - de mettre en évidence un déficit osseux et/ou muqueux et d'y remédier à l'aide d'artifices prothétiques ou de thérapeutiques chirurgicales supplémentaires - de vérifier les rapports occlusaux - de créer un guide radiologique puis chirurgical par la suite - d'être une réplique de la prothèse transitoire et de la future prothèse Le projet prothétique peut être réalisé à l'aide d'un wax-up sur un modèle de travail : après contrôle sur un simulateur, il peut être transféré à l'aide d'une résine de type Bis-Gma. Il peut également s'agir de dents du commerce montées sur cire pouvant être essayées en bouche puis transformées par la suite en prothèse transitoire (Fig. 21). L'essayage du projet en bouche (s'il est possible), permet de vérifier son intégration avec les tissus environnant, d'objectiver le soutien de lèvre, la ligne du sourire et la validation esthétique avec le patient. 28 Figure 21 : Maquette réalisée à l'aide de dents du commerce, d'après Olivier Fromentin (25) Dans le cas d'un édentement intercalaire entre des dents devant être restaurées prothétiquement, il peut s'agir d'un pont provisoire en résine. La prothèse du patient peut également servir de projet prothétique, lorsque celle-ci est bien adaptée. Réalisation du guide radiologique Le guide radiologique issue du projet prothétique validé, permet d'objectiver précisément le volume osseux du site à implanter dans l'axe prothétique idéal lors de l'analyse radiologique. La méthode la plus utilisée consiste à réaliser un duplicata du projet prothétique en résine transparente rigide (Fig. 23). Celui-ci peut être stabilisé grâce à des appuis occlusaux sur les dents adjacentes lors d'un édentement partiel. (Fig. 22). Chaque dent correspondant à un emplacement implantaire sera percée en son centre et dans son grand axe afin de réaliser des puits de 2 à 3mm de diamètre qui serviront de réservoir pour le matériau radio-opaque (cône de gutta percha, sulfate de baryum) . C'est une méthode simple et peu onéreuse souvent réalisée au laboratoire. Il est également possible réaliser le guide radiologique en faisant un duplicata en résine acrylique radio-opaque du wax-up de la future prothèse. 29 Figure 22 : Guide radiologique rigide pour un édentement partiel terminal, d'après Olivier Fromentin (25) Figure 23 : Prothèse totale maxillaire servant de projet prothétique et son duplicata en résine transparente pour le guide radiologique, d'après Patrice Margossian (26) Pour un édentement unitaire, une dent radio-opaque est adaptée et positionnée sur un modèle d'étude puis incluse dans une base en résine transparente type prothèse partielle amovible pour garantir sa stabilité (Fig. 24). L'intégration esthétique et fonctionnelle du guide est validée en bouche avec le patient (26). 30 Figure 24 : Essayage clinique d'une dent radio-opaque (Vivo Tacâ) simulant le projet prothétique et servant de guide radiologique, d'après Patrice Margossian (26) Examen radiologique tridimensionnel L'analyse radiologique permet d'évaluer la cohérence entre les souhaits thérapeutiques et les possibilités anatomiques afin de valider le projet prothétique. On distingue deux situations : les édentements partiels et les édentements complets ; aux procédés de réalisation différents. - Pour les édentements partiels : On réalise un CBCT avec le guide radiologique en bouche, on dispose de suffisamment de points de repères (au moins 6 dents sur arcade) pour qu'un seul examen 3D suffise. - Pour les édentements complets : On réalise un double scan , c'est à dire que le patient passe un CBCT avec le guide radiologique en bouche puis on réalise un deuxième CBCT du guide seul dans exactement la même position que précédemment. Les fichiers DICOM du patient avec le guide puis du guide seul seront ensuite enregistrés sur le logiciel d'imagerie et superposés à l'aide de double scan. Si cet examen se fait en occlusion, il nous renseignera sur l'espace prothétiquement utilisable. 31 L'objectif de cet examen radiologique est de transférer le projet prothétique radio-opaque sur l'imagerie tridimensionnelle afin d'analyser de façon précise pour chaque site implantaire les volumes osseux en regard de la future prothèse : - La dimension axiale : l'épaisseur de la crête alvéolaire - La dimension verticale : la hauteur de la crête alvéolaire - La densité de l'os alvéolaire en unité Hounsfield (UH) Ceci afin de réaliser la planification implantaire en corrélation avec le projet prothétique à l'aide d'un logiciel spécifique. 3. Élaboration du projet prothétique numérique Dans l'ensemble des traitements prothétiques, le flux numérique est en constante évolution tant dans les étapes cliniques que celles du laboratoire de prothèse (Fig. 25) . Figure 25 : Comparaison des flux conventionnels et numériques, d'après Nicolas Boutin (27) 32 L'implantologie moderne permet : - La simplification des procédures cliniques et de laboratoire - La réduction du nombre de séances cliniques : le gain de temps - L'amélioration de la prévisibilité des traitements - L'optimisation du résultat esthétique et fonctionnel des restaurations implantaires Il existe aujourd'hui, de nombreux outils numériques à notre disposition qui permettent d'optimiser la pratique quotidienne de par leur facilité d'utilisation, leur rapidité d'acquisition ainsi que le confort et la sécurité apportés à nos patients. L'étude clinique nécessite comme nous l'avons vu précédemment l'utilisation de photos et de vidéos du patient qui permettent d'affiner l'analyse du praticien et de visualiser les différents projets prothétiques virtuellement sur le visage du patient (Fig. 26). Figure 26 : Exemple de l'utilisation du logiciel Smilecloud : Essayage virtuel du projet prothétique. D'après Florin Cofar (blog. smilecloud/com) Afin d'élaborer ce projet prothétique, plusieurs voies sont désormais possibles. 33 Enregistrement de la situation initiale Il existe 3 façons différentes d'y parvenir : Réaliser une empreinte conventionnelle coulée en plâtre qui sera scannée par le prothésiste à l'aide d'un scanner de table. Numériser l'empreinte conventionnelle à l'aide d'un CBCT. Réaliser une empreinte optique. L'empreinte optique est une empreinte digitale intra-orale du patient obtenue à l'aide d'une caméra optique. Cela permet de numériser directement la situation initiale du patient au format STL, et de l'envoyer au laboratoire afin qu'il réalise la simulation du futur projet prothétique. On s'affranchi des inconvénients d'une empreinte conventionnelle (bulles, tirage, déformation), on gagne en précision, rapidité et en confort pour le patient. Figure 27 : Empreintes optiques, d'après Margossian, P 34 Grace à l'empreinte optique, on peut numériser les deux arcades puis l'occlusion statique en superposant les fichiers. Cela permet de transmettre au prothésiste des informations essentielles pour la réalisation du projet (Fig. 27). Élaboration du projet prothétique numérique Une fois la situation initiale numérisée, il y a plusieurs possibilités pour l'élaboration du projet prothétique : Réalisation d'un projet prothétique conventionnel monté sur articulateur, essayé par le patient puis scanné au laboratoire afin de numériser le projet en fichier STL. Le projet prothétique peut être numérisé directement à partir de l'empreinte optique ou du CBCT initial grâce à des logiciels informatiques spécialisés (Fig. 28). 35 Figure 28 : Élaboration du projet prothétique numérique sur une réhabilitation complète, à partir des données du CBCT initial et de l'empreinte optique. D'après Margossian P. La réalisation d'un wax-up numérique permet de visualiser virtuellement les futures dents sur ordinateur en y ajoutant des modifications : - Nouveau positionnement - Nouvelle forme ou dimension - Nouvelle teinte - Symétriser le projet par rapport aux dents controlatérales - Simuler l'extraction des dents Cette approche numérique à de nombreux avantages, elle permet : D'avoir un outil d'analyse non invasif simulant toutes les options thérapeutiques De communiquer avec le patient sur son nouveau sourire Un essayage fictif du projet prothétique en intégrant numériquement le wax-up dans une photographie du sourire du patient, ce qui est primordial dans les cas d'extraction- implantation immédiate D'améliorer la relation praticien-prothésiste en donnant au prothésiste tous les éléments nécessaires pour la réalisation du projet prothétique Même s'il est possible d'enregistrer avec précision l'occlusion statique de modèles numériques, l'analyse de la cinématique mandibulaire nécessite l'expertise clinique du praticien et une analyse rigoureuse sur articulateur des modèles imprimés, afin de confirmer la faisabilité du projet. Il existe des logiciels qui permettent une approche virtuelle de la planification fonctionnelle, en réalisant des enregistrements numériques de la cinématique mandibulaire, mais ils sont encore peu précis et donc non reproductibles pour le moment. (28) 36 Conclusion : Aujourd'hui, toute la conception peut être entièrement planifiée sur ordinateur, le savoir-faire du prothésiste se retrouve sur l'écran, chaque décision est donc conditionnée par la maitrise du logiciel, des matériaux et des techniques de conception par le prothésiste. Combinaison des fichiers STL et DICOM Les logiciels de planification implantaire permettent de superposer virtuellement les images issues d'un examen CBCT avec celles de l'empreinte des arcades du patient, et de déterminer ainsi le nombre et le positionnement tridimensionnel des implants dans le respect du projet prothétique validé (29). En implantologie, les formats de fichiers les plus utilisés sont : DICOM et STL. Le format DICOM crée en 1985 par l'ACR (American college of radiology) est l'acronyme de Digital Imaging and Communication in Medicine . C'est la référence internationale pour le traitement des fichiers en radiologie. L'objectif de la norme DICOM est d'universaliser le transfert d'images quelle que soit leur provenance. Le fichier STL, acronyme de Standard Triangulation Language permet de discrétiser la surface d'un objet sous la forme d'un maillage polyédrique à facettes triangulaires. (30) Il existe différentes méthodes plus ou moins précises d'acquisition du fichier STL. Dans la majorité des cas, la superposition des données STL sur les fichiers DICOM est facilement réalisable car il est possible de retrouver un grand nombre de points superposables et constants d'un type de fichier à l'autre (ex : les surfaces dentaires) (27). Le praticien détermine les points repérables facilement sur les deux types de données et le logiciel réalise le matching à l'aide d'un algorithme (Fig. 29). 37 Dans les cas d'édentement complet, o moins de trois points fixes sont superposables, le guide radiologique est nécessaire car le patient devra passer un double-scan, pour tous les autres cas la réalisation d'un guide radiologique n'est plus indispensable. Parfois, la superposition automatique ne se fait pas, ceci peut être dû à la présence d'artéfacts ou à un nombre réduit de repères. Il faut alors choisir manuellement 3 points fixes en triangulation sur les deux fichiers pour que le logiciel réalise le matching. (27) Figure 29 : Points parfaitement identifiables (fosses et pointes cuspidiennes) reconnus sur les fichiers DICOM et STL par le praticien, d'après Franck Bézu, 2018 (31) L'intérêt de matcher les différents fichiers est de superposer les éléments osseux, dentaires, et muqueux sur un seul fichier, afin de les confronter avec le projet prothétique et ainsi pouvoir réaliser la planification implantaire et concevoir le guide chirurgical. La superposition des fichiers doit être très rigoureuse car toute erreur de repositionnement aura pour conséquence une erreur de positionnement implantaire égale à la valeur du décalage des fichiers. 38 B. Planification implantaire La planification implantaire est au centre de la réflexion et donc de l'acte implantaire, elle a pour but de confronter le projet prothétique idéal avec l'anatomie du patient afin de permettre le transfert précis de cette réflexion virtuelle en réalité clinique grâce à la conception du guide chirurgical. Afin de réaliser cette planification implantaire, le praticien dispose de différents outils : - Les calques implantaires - Les logiciels de planification 1. Planification conventionnelle La planification conventionnelle se réalise à l'aide de clichés de reconstruction du CBCT en 2D imprimés sur un film argentique et de calques d'implants fournis par les fabricants (Fig. 30). Les calques à échelle réelle sont superposés sur les films radiologiques afin d'objectiver par transparence le volume osseux disponible en regard des repères radio-opaques, la proximité des éléments anatomiques et de simuler le site idéal de forage dans l'axe du projet prothétique. On parle de planification statique, par opposition à la planification numérique qui offre la possibilité d'une analyse implantaire dynamique en 3D. 39 Figure 30 : Superposition d'un calque implantaire sur un film radiologique d'après Chaumeil Bernard, 2004 (32) Ces méthodes servent à sélectionner les implants les plus adaptés à la situation clinique, en longueur, largeur, forme et de les positionner en respectant les critères prothétiques et anatomiques. Lors de la manipulation des calques, le praticien doit être attentif au respect des critères qui déterminent le bon positionnement d'un implant : - Respecter les distances de sécurité - Respecter l'espace biologique de l'implant - Avoir suffisamment d'os autour de l'implant pour favoriser une bonne vascularisation - Avoir une émergence de l'implant dans l'axe de la couronne de la future prothèse Cette planification coupe par coupe est chronophage, mais elle reste une des méthodes de planification validées scientifiquement pour la chirurgie implantaire. Aujourd'hui de nouvelles méthodes, plus performantes ont vu le jour. 40 2. Planification numérique L'empreinte optique, le CBCT et le projet prothétique sont importés et superposés dans le logiciel de planification. Il existe de nombreux logiciels sur le marché, les deux références internationales étant le logiciel Simplantâ et le NobelClinicianâ. Le placement des implants est optimisé en fonction (33) : - Du volume osseux - De la gencive attachée - De l'émergence - Du couloir prothétique - Du type de projet choisi Les logiciels de planification permettent de confronter l'anatomie du patient avec le futur projet prothétique sur différentes vues. Le logiciel affiche quatre fenêtres : trois vues en deux dimensions (sagittale, axiale et panoramique) et une reconstitution tridimensionnelle (Fig. 31). Figure 31 : Fenêtre d'affichage avec les 4 vues, sur le logiciel Simplantâ Le praticien possède désormais tous les éléments nécessaires pour planifier étape par étape la chirurgie implantaire. 41 Cartographier la zone à implanter Le logiciel permet de faciliter l'analyse du site à implanter, il permet : - Repérer les obstacles anatomiques (nerf alvéolaire, sinus) - D'objectiver la hauteur et la largeur de la crête alvéolaire - D'estimer la densité osseuse, grâce aux unités Hounsfield (UH) - De déterminer la nécessité d'une augmentation tissulaire pré ou per-implantaire (déterminer le volume de la greffe et d'imprimer une membrane sur mesure) L'intérêt de cette analyse est qu'elle permet au praticien d'avoir une vision globale de l'anatomie du patient, il peut alors anticiper d'éventuelles difficultés per et post-opératoires et les gérer en amont. En effet chaque repérage sur une coupe se répercute sur toutes les autres ce qui lui offre un large champ de vision. Avant le placement des implants, le praticien doit déterminer la ligne de crête. Choisir les implants Les critères de positionnement des implants, et les distances de sécurité sont identiques à ceux de la méthode conventionnelle. La planification numérique permet au praticien de : - Déterminer l'axe implantaire idéal en fonction du projet prothétique - Choisir un implant parmi une bibliothèque de nombreux fabriquant - D'objectiver la dimension du pilier de cicatrisation à utiliser - D'optimiser la prévisibilité du résultat esthétique, fonctionnel et biologique Le choix de l'implant est influencé par la densité osseuse, le maxillaire concerné, la qualité de l'os (greffé ou non), le défaut osseux et le projet prothétique correspondant. 42 Le placement de l'implant se réalise sur le mode tridimensionnel, il est possible de le faire pivoter dans les 3 sens de l'espace (mésio-distal, vestibulo-lingual et corono-apical) et de visualiser simultanément l'impact de chaque mouvement sur toutes les coupes. Le logiciel facilite également la pose de restaurations plurales car il permet de paralléliser les implants entre eux (Fig. 32). Figure 32 : Positionnement de deux implants sur le logiciel Simplantâ Une fois que les implants sont positionnés dans l'axe idéal de la prothèse, on vérifie son positionnement sur toutes les vues pour optimiser son intégration dans l'environnement anatomique et prothétique. Il est possible de placer la couronne seule pour y apporter des modification si besoin ou de placer simultanément la prothèse et l'implant en un seul bloc. Ces deux procédés démontrent bien que c'est la prothèse qui guide l'implant. La sauvegarde de plusieurs projets, l'impression de coupes ou encore l'envoie électronique du projet au prothésiste pour la réalisation ou l'impression du guide chirurgical est désormais possible grâce au numérique. 43 Conclusion : La précision de la chirurgie guidée est dépendante de nombreux paramètres demandant une vigilance particulière face aux erreurs cumulées lors de toutes les étapes préalables à l'intervention chirurgicale (29) : - Réalisation de l'examen 3D - Empreintes de situation - Superposition des images radiographiques et surfaciques - Design et impression du guide chirurgical C. Phase chirurgicale Le placement précis des implants dans les trois dimensions de l'espace est une étape essentielle pour répondre aux objectifs prothétiques, fonctionnels et esthétiques. Le but du guide chirurgical est d'aider le praticien lors de la chirurgie à : - Déterminer le point d'émergence de l'implant à travers la crête osseuse et la muqueuse - Guider la main de l'opérateur pour respecter l'axe implantaire planifié - Augmenter la prédictibilité et pérennité du résultat - Diminuer le temps d'intervention à Les différents types de guides chirurgicaux Le guide chirurgical joue un rôle décisif dans le transfert de la planification virtuelle de la position de l'implant à son environnement clinique (34). 44 Les guides chirurgicaux peuvent être classés selon 3 critères : - Leur méthode de fabrication (conventionnelle ou numérique) - Leur niveau de guidage (partiel ou total) - Leur support (muqueux, dentaire, osseux) 1 Les méthodes de fabrication La méthode de fabrication conventionnelle consiste à transformer le guide radiologique en guide chirurgical. Pour cela le guide radiologique est dupliqué ; après s'être assuré de sa stabilité, des tubes en laiton, aluminium ou acier, dont le diamètre est très légèrement supérieurs au forêt guide, sont collés en regard de l'axe implantaire établi (Fig. 33). Figure 33 : Exemple de guides chirurgicaux après transformation du guide radiologique, d'après Guide pratique d'implantologie (35) 45 La méthode de fabrication numérique offre deux possibilités au praticien : il peut concevoir son guide sur le logiciel de planification ou bien déléguer sa réalisation à un laboratoire formé à la chirurgie guidée. La fabrication du guide se fait impression 3D ou par usinage (Fig. 34 et 35). Figure 34 : Exemple de guide chirurgical à appui dentaire, d'après NobelBiocare. com Figure 35 : Exemple de guide chirurgical à appui dentaire et osseux, d'après Margossian P. 46 2 Les différents niveaux de guidage Il existe 3 types de guides chirurgicaux qui facilitent le positionnement de l'implant. Systèmes implantaires Utilisation Précision Chirurgie guidée en % Inconvénients Guide de pointage Guide de forage Universel Universel Guide de positionnement Systèmes implantaires avec trousse de chirurgie guidée spécifique Guidage du forêt pilote Guidage de tous les forêts de la séquence de forage Précision Précision Guidage de tous les forêts de la séquence de forage de l'implant Précision 80% de la chirurgie 90% de la chirurgie 100% de la chirurgie Il n'élimine pas le risque de déviation lors du passage des autres forets Le positionnement de l'implant se fait à main levée Le coût élevé du guide et de la trousse spécifique Tableau n1 : Présentation des guides chirurgicaux selon leur niveau de guidage. Le choix du guide chirurgical est conditionné par la situation clinique (le type d'édentement, la qualité osseuse), la technique chirurgicale prévue, le plan de traitement mais également par le matériel dont dispose le praticien et le système d'implants qu'il utilise (Tableau. 1) (Fig. 36). Figure 36 : Exemple d'une séquence de forage avec un guide pour le forêt pilote, d'après NobelBiocare. com 47 osseux - Edentement total - Inspection de l'os 3 Les différents supports Le guide chirurgical se doit d'être repositionnable et immobile tout le long de l'intervention afin d'assurer la précision et la fidélité de la planification implantaire. Le guide peut s'appuyer sur différentes surfaces : les dents, la muqueuse et l'os. Le type d'appui est conditionné par le type d'édentement (encastré, terminal/postérieur) ou total (Tableau. 2). Guide à appui Guide à appui Guide à appui dentaire muqueux Indications - Edentement encastré - Edentement terminal < 30mm - Edentement total - Edentement partiel >30mm Support Chirurgie Facilité d'utilisation Positionnement Dents résiduelles Avec / Sans lambeau Simple et rapide Clippé sur les dents bordant l'édentement Muqueuse alvéolaire Os des maxillaires Sans lambeau Complexe Avec lambeau Très complexe Cales verticales pour l'occlusion Cales verticales pour l'occlusion Clé d'occlusion Clé d'occlusion Clavettes trans-osseuses Clavettes trans-osseuses Stabilité Technique Sources d'erreurs Stabilité Mini-invasive Stabilité Mini-invasive L'anesthésie : Privilégier l'injection à distance de la zone d'appui du guide pour éviter les tuméfactions L'anesthésie : Débuter par l'anesthésie de la gencive qui recevra les clavettes puis placer le guide et injecter à distance des zones d'appuis Stabilité Très invasive L'anesthésie n'est pas source d'erreurs car le guide est mis en place après le décollement Le lambeau soulevé : Peut gêner la mise en place du guide Tableau n2 : Présentation des guides chirurgicaux selon leur support. Il est préférable de choisir des dents postérieures plutôt qu'antérieures pour avoir une meilleure stabilité, les extensions postérieures source de bascule sont également à éviter. 48 Enfin dans les cas de grands édentements, il est judicieux de conserver au minimum 4 dents jusqu'à la chirurgie afin de privilégier un guide à appui dentaire, puis de les extraire lors de la chirurgie. A la fin de l'acte chirurgical, il convient de s'assurer d'une bonne ostéo-intégration de l'implant. Mais qu'est-ce que l'ostéo-intégration et comment se vérifie-t-elle ? La définition actuelle de l'ostéo-intégration est : une jonction anatomique et fonctionnelle directe entre l'os vivant remanié et la surface de l'implant mis en charge. (36) Les signes positifs d'une bonne ostéo-intégration sont (35) : - L'absence absolue de mobilité - Un son métallique à la percussion - L'absence d'image radio-claire à la périphérie de l'implant Il existe deux protocoles différents lors de la phase chirurgicale qui dépendent de plusieurs paramètres, le chirurgien devra les évaluer afin de choisir le protocole en adéquation avec la situation clinique face à laquelle il est confronté (Fig. 37) : - Hauteur et épaisseur de tissu kératinisé (TK) autour de l'implant - Stabilité primaire de l'implant - Situation en secteur esthétique 49 Phase chirurgicale en 2 temps Phase chirurgicale en 1 temps - Hauteur de TK < 2mm - Épaisseur de TK < 1mm - Stabilité I < 35 N/cm - Hauteur de TK > 2mm - Épaisseur de TK > 1mm - Stabilité I 35 N/cm - Implant enfoui vis de couverture Délais de cicatrisation : 4 à 6 mois - Lambeau déplacé apicalement ou approfondissement vestibulaire - Mise en place du pilier de cicatrisation Mise en place de l'implant et du pilier de cicatrisation Figure 37 : Présentation des 2 phases de chirurgie implantaire Conclusion : La chirurgie implantaire requiert l'élaboration d'un projet prothétique et une planification en amont du geste chirurgical. Le praticien doit planifier son geste et le reproduire à l'identique lors de la chirurgie. C'est un acte difficile car extrêmement précis. Une erreur de positionnement implantaire de quelques millimètres peut avoir de lourdes conséquences biologiques, esthétiques ou fonctionnelles. Depuis quelques années, les progrès du numériques ont révolutionner la chirurgie implantaire en proposant de nouveaux outils permettant de garantir la sécurité et la précision du geste chirurgical. Il est désormais possible d'être guidé lors de la chirurgie par un ordinateur ou par un guide chirurgical du début à la fin de l'acte chirurgical afin de positionner les implants en parfaite adéquation avec la planification numérique. 50 D. Phase prothétique A l'issue de la phase chirurgicale, débute la phase de cicatrisation et de maturation tissulaire. Pour cela le praticien doit réfléchir à l'aménagement et au soutien tissulaire que nécessite la situation clinique et donc la future prothèse d'usage. Il est désormais possible d'utiliser des composants transitoires aux angulations identiques que celles permises sur la prothèse définitive afin d'assurer un parfait positionnement du feston gingival dès la phase de temporisation tissulaire. L'autre intérêt de ces piliers angulés est d'optimiser la position coronaire du puis d'accès en fonction de la situation occlusale prédéfinie par le projet prothétique. La forme de contour transgingivale de la prothèse provisoire a pour but de préserver l'architecture gingivale et de soutenir les papilles interdentaires le temps de la maturation tissulaire. Le profil d'émergence élaboré à l'aide de la prothèse provisoire est ensuite enregistré grâce à l'utilisation d'un transfert personnalisé (Fig. 38 et 39). Au terme de la maturation tissulaire et osseuse, la restauration d'usage peut être réalisée. L'empreinte va permettre d'enregistrer simultanément la position de l'implant ainsi que le profil transgingival modelé par le provisoire. (37) Figure 38 : Exemple de réalisation d'un transfert personnalisé par moulage de forme de contour transgingival de la restauration transitoire. D'après Margossian, P. (37) 51 Figure 39 : Mise en place clinique du transfert d'empreinte et soutien parfait des tissus mous, d'après Margossian, P. (37) Ces étapes sont essentielles car elles permettent d'obtenir un modèle de travail fidèle à la réalité clinique afin de guider au mieux notre prothésiste. La communication des données esthétiques au laboratoire se fait comme nous l'avons vu précédemment : via des photographies intra et extra-buccales ainsi que par le marquage des axes esthétiques faciaux grâce à l'utilisation du Ditramax. Le relevé de couleur peut se faire de manière conventionnelle ou numérique grâce au protocole de calibration eLAB. Le modèle obtenu sera ensuite traité au laboratoire, et selon le type de réalisation choisi l'infrastructure designée et la suprastructure réalisée. Lorsque la restauration transitoire est satisfaisante, celle-ci peut être utilisée pour guider la réalisation de l'armature. Figure 40 : Restauration d'usage en céramique stratifiée sur armature zircone, d'après Margossian P. (37) 52 Figure 41 : Vues cliniques de la restauration d'usage, d'après Margossian P (37) Conclusion : La phase prothétique est l'aboutissement de notre traitement thérapeutique : la précision et la rigueur des séances précédentes conditionnent la réussite et l'intégration de notre projet prothétique. Afin d'aboutir à un résultat final identique à celui planifié au début du traitement, chaque étape doit scrupuleusement respecter la ligne de conduite thérapeutique établie, celle de notre projet prothétique. La prothèse d'usage est la réplique exacte du projet établi, elle doit respecter l'ensemble des critères prédéfinis ainsi que la prothèse transitoire (morphologie, profil d'émergence et teinte). Une bonne communication entre les différents acteurs est également essentielle, elle est facilitée par le numérique qui permet d'offrir une vision du projet final dès le début du traitement, afin que le duo chirurgien-dentiste et prothésiste travaillent ensemble dans la même direction et pour le même objectif : rendre le sourire à notre patient. les paramètres cliniques validés par 53 III. Proposition d'un protocole numérique Ligne de conduite dans la planification implantaire selon le concept RPG : - Positionner l'implant en fonction du projet prothétique et non en fonction de la position et du volume osseux disponible. - L'axe de l'implant doit être positionné en fonction de l'axe de la dent pour une dent pluriradiculée et de l'axe de la racine pour une dent monoradiculée ; tout en respectant le couloir prothétique. - La position de l'implant va définir la position du puit d'accès implantaire qui doit idéalement se situer au niveau de la fosse cuspidienne de la dent pour des raisons esthétiques mais surtout mécaniques. La dent sera plus solide si la céramique est répartie de façon homogène autour du puit d'accès. - Le respect de la solidité biomécanique des matériaux de restauration prothétique est fondamental. Un protocole de planification implantaire codifié et standardisé permettrai d'augmenter la fiabilité de nos résultats, de pérenniser nos traitements et d'anticiper les éventuelles difficultés. Ceci est une proposition de protocoles cliniques selon deux situations d'édentements (partiel et total), regroupant les principales séances thérapeutiques au cabinet dentaire ainsi que celles du laboratoire. 54 56 57 58 59 Conclusion : La réhabilitation implantaire, dans ses phases chirurgicale et prothétique, est considérablement facilitée par les progrès de l'imagerie médicale, du numérique et des logiciels d'analyse associés. La planification numérique, l'élaboration de projets prothétiques, la réalisation de guides radiologiques et chirurgicaux conformes aux objectifs thérapeutiques fixés permet un gain de temps et de précision pour le praticien. L'avancée du numérique en implantologie a permis de sécuriser le geste chirurgical par rapport à des spécificités anatomiques, mais aussi de réaliser une prothèse d'usage en accord avec le projet thérapeutique initial grâce à la planification coordonnée du positionnement idéal des implants et la gestion des tissus péri-implantaires. Elle permet également d'assurer une communication fiable et standardisée des données à distance entre le cabinet dentaire et le laboratoire de prothèse. La réussite du traitement thérapeutique, facilitée par l'avancée du numérique reste cependant le résultat d'une étroite collaboration opérateur dépendante entre le praticien, le prothésiste et le patient qui devient actif dans l'élaboration du projet. 60 Fradeani M. Réhabilitation esthétique en prothèse fixée, volume 1 : analyse esthétique. Paris J-C, Faucher A-J. Le guide esthétique : comment réussir le sourire de vos Sette A, Laborde G, Dodds M, Maille G, Margossian P. Analyse biométrique des Dodds M, Laborde G, Devictor A, Maille G, Sette A, Margossian P. Les références Bibliographie : 1. esthétiques : la pertinence du diagnostic au traitement. 2014 ; 14 : 8. 2. 2006. (Quintessence international, 2006). 3. symétries/asymétries faciales. Strat Prothétique. juin 2014 ; 14(3). 4. patients. Quintessence international. 2003. 309 p. 5. Margossian P, Laborde G, Koubi S, Couderc G, Mariani P. Use of the Ditramax System to Communicate Esthetic Specifications to the Laboratory. 2011 ; 6(2) : 10. 6. Margossian P, Laborde G, Koubi S, Couderc G, Maille G, Botti S, et al. Communication des données esthétiques faciales au laboratoire : le système Ditramax. Réal Clin. 2012 ; 21 : 7. 7. décisions cliniques modernes en odontologie reconstructrice. 2014 ; (43 : 132-148) : 17. 8. Margossian P, Vuillemin M, Sette A, Andrieu P, Laborde G. Ditramax : le trait d'union entre le cabinet et le laboratoire. 2016 ; (173) : 10. 9. Garber D, Salama M. The aesthetic smile : diagnosis and treatment. Periodontology Laborde G, Andrieu P, Maille G, Sette A, Niboyet C, Ferdani A, et al. Objectif et 2000. Vol. 11. 1996. 18-28 p. 10. Liébart M-F, Fouque-Deruelle C, Santini A, Dillier F-L, Monnet-Corti V, Glise J-M, et al. Smile Line and Periodontium Visibility. 2004 ; 1(1) : 9. 11. Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures : approche biomimétique. 2003. (Quintessence). 12. Belser U. Esthetics checklist for the fixed prosthesis. part II : biscuit-bake try-in. 13. Orthlieb J-D, Laborde G, Bezzina S, Gros P. Rôles de l'articulateur dans la transmission des données du cabinet au laboratoire. Réal Clin Rev Eur Odontol. 1 janv Quintescence Publ. 1982 ; 188-92. 2002 ; 13 : 109-23. 14. CNO. Occlusodontologie, Lexique. Quintessence international. 2001. 55 p. 15. Laborde G, Maille G, Margossian P, Walter B. Prothèse fixée : Approche clinique chapitre : Les références esthétiques du visage : une aide à la perception. CdP. 2016. (JPIO). I 16. Ehrmann E, Orthlieb J-D, Ré J-P, Greven M. Changer l'OIM, ou le choix de la position thérapeutique. Inf Dent. 3 juill 2013 ; 5. 17. Zuhr O, Hrzeler M. Chirurgie plastique et esthétique en parodontie et implantologie : une approche microchirurgicale. Quintessence publishing. 2013. 847 p. 18. Montiel J. Gestion de l'esthétique muco-gingivale de l'incisive centrale en implantologie. [Marseille] : Aix Marseille Université ; 2017. 19. Delmas M. Gestion de l'occlusion des prothèses implanto-portées. [Marseille] : Aix Marseille Université ; 2017. 20. Blackwell. 2012. 190 p. 21. Boynueri D, Nemli SK, Kasko YA. Significance of keratinized mucosa around dental implants : a prospective comparative study. Clin Oral Implants Res. août 2013 ; 24(8) : 928-33. Saadoun AP. Esthetic Soft Tissue Management of Teeth and Implants. Wiley- 31. Bézu F. Ouverture du flux numérique en chirurgie implantaire guidée : du logiciel de conception à l'impression 3D de bureau. [Strasbourg] : Université Claude Bernard-Lyon 1 ; 2018. II Fricain J-C, Bodard A-G, Boisramé S, Cousty S, Lesclous P. Référentiel internat : 22. Laborde G, Margossian P, Philip G. Régénération prothétique guidée sur piliers dentaires. Form Esthét Fonct. 6 mai 2015 ; (18) : 7. 23. Chirurgie Orale. Presse Edition Multimédia. 2019. 536 p. (Référentiel internat). 24. Rieux J. Apport de la planification numérique en implantologie. [Toulouse] : Université Toulouse III Paul Sabatier ; 2014. 25. Missika P, Fromentin O. L'implantologie chirurgicale et prothétique : la pratique au quotidien. Editions Espace id. 2018. 355 p. 26. Margossian P, Mariani P, Laborde G. Guides radiologiques et chirurgicaux en implatologie. 2009 ; 6. 27. Boutin N, Cannas B, Tran ML. Transposition du projet prothétique vers l'imagerie en implantologie : de l'empreinte optique au guide chirurgical. 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III Table des illustrations Figure 1 : Exploitation des référentiels du visage à l'aide du Ditramax d'après Margossian P, 2014 (3). 3 Figure 2 : Les proportions de la face, d'après Fradeani, 2006 (2). 4 Figure 3 : Plan de Francfort et plan esthétique, d'après Fradeani, 2006 (2). 5 Figure 4 : Ligne E de Ricketts, d'après Paris et Faucher, 2003 (4)5 Figure 5 : Bilan photographique (source : Thedentalist. fr). 6 Figure 6 : Mise en place de la fourchette de morsure enduite de silicone d'après Margossian (6) (7). 7 Figure 7 : Perception du modèle de travail après le marquage au crayon des lignes de références qui vont guider le prothésiste. D'après Margossian P, 2014 (7). 8 Figure 8 : Classification de la ligne du sourire par Liébart MF, (10). 9 Figure 9 : Magne et Belser : critères objectifs de l'esthétique dento-gingivale (11)10 Figure 10 : Mise en place de l'arc facial sur le patient, grâce aux 3 points de référence. D'après : . 12 Figure 11 : Articulateur Artex et son arc facial, d'après Margossian P. (15). 13 Figure 12 : Choix de la position de référence entre OIM et RC, d'après Orthlieb, 2013 (16). 14 Figure 13 : Structure de la gencive et de la muqueuse orale, d'après Montiel, 2017 (18). 15 Figure 14 : Espace biologique dentaire, d'après Montiel Johan, 2017 (18). 16 Figure 15 : Similitudes et différences entre racine naturelle et artificielle, d'après Delmas Marion, 2017 (19). 17 Figure 16 : Les différents types de parodontes, selon Maynard et Wilson (1980) d'après Saadoun 2012 (20). 18 Figure 17 : Le concept de RPG, d'après Margossian P, 2015 (22). 20 Figure 18 : Tableau des contre-indications à la chirurgie implantaire, d'après le référentiel internat de chirurgie orale, 2019 (23). 22 Figure 19 : Coupe de CBCT avec planification d'après Margossian P. 26 Figure 20 : Planification implantaire en méthode conventionnelle étape par étape, d'après Jean Rieux, 2014 (24). 27 Figure 21 : Maquette réalisée à l'aide de dents du commerce, d'après Olivier Fromentin (25). 29 Figure 22 : Guide radiologique pour un édentement partiel terminal, d'après Olivier Fromentin (25). 30 Figure 23 : Prothèse totale maxillaire servant de projet prothétique et son duplicata en résine transparente pour le guide radiologique, d'après Patrice Margossian (26)30 Figure 24 : Essayage clinique d'une dent radio-opaque (Vivo Tacâ) simulant le projet prothétique et servant de guide radiologique, d'après Patrice Margossian (26)31 Figure 25 : Comparaison des flux conventionnels et numériques, d'après Nicolas Boutin (27). 32 Figure 26 : Exemple de l'utilisation du logiciel Smilecloud : Essayage virtuel du projet prothétique. D'après Florin Cofar (blog. smilecloud/com)33 Figure 27 : Empreintes optiques, d'après Margossian, P. 34 Figure 28 : Élaboration du projet prothétique numérique sur une réhabilitation complète, d'après Margossian P. 35 IV Figure 29 : Points parfaitement identifiables (fosses et pointes cuspidiennes) reconnus sur les fichiers DICOM et STL par le praticien, d'après Franck Bézu, 2018 (31)38 Figure 30 : Superposition d'un calque implantaire sur un film radiologique, d'après Chaumeil Bernard, 2004 (32). 40 Figure 31 : Fenêtre d'affichage avec les 4 vues, sur le logiciel Simplantâ. 41 Figure 32 : Positionnement de deux implants sur le logiciel Simplantâ. 43 Figure 33 : Exemple de guides chirurgicaux après transformation du guide radiologique, d'après Guide pratique d'implantologie (35). 45 Figure 34 : Exemple de guide chirurgical à appuis dentaire, d'après NobelBiocare. com. 46 Figure 35 : Exemple de guide chirurgical à appui dentaire et osseux, d'après Margossian P. 46 Tableau 1 : Présentation des guides chirurgicaux selon leur niveau de guidage. 47 Figure 36 : Exemple d'une séquence de forage avec un guide pour le forêt pilote, d'après NobelBiocare. com. 47 Tableau 2 : Présentation des guides chirurgicaux selon leur support. 48 Figure 37 : Présentation des 2 phases de chirurgie implantaire. 50 Figure 38 : Exemple de réalisation d'un transfert personnalisé par moulage de forme de contour transgingival de la restauration transitoire. D'après Margossian, P. (37)51 Figure 39 : Mise en place clinique du transfert d'empreinte et soutien parfait des tissus mous, d'après Margossian, P. (37)52 Figure 40 : Restauration d'usage en céramique stratifiée sur armature zircone, d'après Margossian P. (37). 52 Figure 41 : Vues cliniques de la restauration d'usage, d'après Margossian P (37). 53 V SERMENT MEDICAL En présence des Matres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant l'effigie d'HIPPOCRATE. Je promets et je jure, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine Dentaire. Je donnerai mes soins à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d'honoraires. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient. Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité. J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des connaissances pour forcer les consciences. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. Respectueux et reconnaissant envers mes Matres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leur père. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois déshonoré et méprisé de mes confrères si j'y manque. POLO Justine Du projet prothétique à la planification : apport du numérique en prothèse implantaire. Th. : Chir. dent. : Marseille : Aix Marseille Université : 2020 Rubrique de classement : Odontologie prothétique Résumé : Au cours de ces dernières années, la chirurgie implantaire et le numérique ont évolué conjointement ce qui a entrainé un changement considérable dans notre pratique quotidienne. En effet l'apport du numérique en implantologie permet de fiabiliser et standardiser les étapes de la chaine thérapeutique afin de tendre vers une pratique de plus en plus simplifiée, reproductible et sécurisée. Cependant certains principes fondamentaux doivent être respectés afin de pérenniser la réussite de nos résultats thérapeutiques dans le temps. Toute réhabilitation prothétique sur implant doit être précédée d'une analyse diagnostique permettant d'élaborer un projet thérapeutique. Celui-ci simulé par un projet prothétique pré- chirurgical, et conforme aux critères esthétiques, fonctionnels et biologiques doit être validé par le praticien et le patient. Ainsi tout au long des séances thérapeutiques, le projet prothétique élaboré initialement est la ligne de conduite du praticien et guide chaque étape du traitement : c'est ce qu'on appelle le concept de régénération prothétique guidée. L'objet de ce travail est d'élaborer un protocole thérapeutique numérique afin de proposer une approche clinique reproductible et fiable aux praticiens lors de leurs réhabilitations supra- implantaires. La réussite du traitement thérapeutique, facilitée par l'avancée du numérique reste cependant le résultat d'une étroite collaboration entre le praticien, le prothésiste et le patient qui devient actif dans l'élaboration du projet. Mots clés : Prothèse implantaire numérique Planification implantaire - Projet prothétique - Régénération prothétique guidée POLO Justine - From the prosthetic project to implant planning : digital input Abstract : Over the last few years, implant surgery and digital technology have evolued together bring about considerable change in our daily practice. The contribution of digital technology makes the stages of the implant therapeutic chain more reliable and standardized in order to move towards an increasingly simplified practice, reproductible and secure. Some fundamental principles must be respected to sustain the success of our therapeutic results over time. Any implant prosthodontics must be preceded by a diagnostic analysis allowing design a therapeutic project. This one is simulated by a pre-surgical prosthetic project and complies functional and biological aesthetic criteria. It must be validated by the practitioner and the patient. Thus, throughout the therapeutic sessions, the prosthetic project developed initially is the practitioner's course of action and guides each step of the treatment : this is known as guided prosthetic regeneration concept. The purpose of this work is to develop a digital therapeutic protocol in order to suggest a reproductible and reliable clinical approach to practitioners during their supra-implant rehabilitations. The success of therapeutic treatment, facilitated by digital advances however remains the result of close collaboration between the practitioner, the prosthetist and the patient who becomes active in the process. Key words : Digital implant prosthesis Implant planning Prosthetic project Guided prosthetic regeneration | HAL | Scientific |
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Mots clés Tomodensitométrie Angiographie Insuffisance rénale aigu Réanimation Bicarbonate de sodium N-acétylcystéine Abstract A growing number of imaging procedures requiring intravenous administration of iodinated contrast media are performed in the intensive care unit (ICU) Renal toxicity of contrast media added to the multiple renal injuries suffered by the critically ill patients may influence the outcome The incidence of contrast-induced nephropathy (CIN) in the ICU is difficult to determine because of so many definitions used Applying the definition of the Acute Kidney Injury Network, about 10-20% of ICU patients receiving iodinated contrast media will develop CIN In addition to patient's severity assessed by the Sequential Organ Failure Assessment score, few other ICU-specific risk factors have been identified The independent effect of contrast media on the kidney function of patients with multiple factors of renal injury is difficult to evaluate and, in the context of emergency imaging, the scarce comparative studies of patients who are either undergoing or not undergoing iodinated contrast-media infusion did not report any difference in the incidence of acute kidney insufficiency Nevertheless, the independent effect of contrast media, even if minimal, is likely to influence critically ill patients' outcome, given the poor prognosis of acute kidney insufficiency in this population Thus, strategies based on the risk/benefit ratio assessment and including hypovolemia correction and preventive S Ehrmann (*) Service de réanimation médicale, groupement hospitalier Albert-Chenevier-Henri-Mondor, Assistance publique des Hôpitaux de Paris, F-94000 Créteil, France e-mail : stephanehrmann@gmail. com Équipe de biomécanique cellulaire et respiratoire, Institut national de la santé et de la recherche médicale UMR 955, institut Mondor de recherche biomédicale, F-94000 Créteil, France Introduction La néphropathie induite par les produits de contraste iodés (NIPC) est une des principales causes d'insuffisance rénale aigu développée à l'hôpital La physiopathologie de la toxicité rénale des produits de contraste iodés (PCI) est complexe et fait intervenir des altérations de la microcirculation rénale (essentiellement liées à la viscosité du produit) et la génération de radicaux oxygénés et de substances vasoconstrictrices (adénosine, endothéline) à l'origine d'une hypoxie médullaire rénale S'ajoute une toxicité plus directe (essentiellement liée à l'osmolalité du PCI) par altération de la chane oxydative mitochondriale, apoptose et lésion des jonctions intercellulaires ainsi qu'une possible augmentation de la consommation en oxygène de la médullaire rénale En réanimation plus qu'ailleurs, ces mécanismes d'agression rénale sont potentiellement déjà à l'oeuvre avant toute injection de PCI (choc, sepsis, médicaments néphrotoxiques, insuffisance rénale ou hépatique préalable) Ainsi, chez le patient en état critique, une vulnérabilité accrue à la toxicité des PCI est attendue Par ailleurs, l'insuffisance rénale aigu en réanimation est associée à une morbimortalité élevée Paradoxalement, alors que le patient en état critique est particulièrement exposé à la NIPC et que celle-ci est susceptible d'influencer son pronostic, peu d'études se sont intéressées à la NIPC en réanimation (Tableau 1) L'essentiel des données de la litté-rature concerne les patients bénéficiant d'une coronarographie En raison du nombre de plus en plus important d'examens morphologiques pratiqués en réanimation , il semble important de faire le point sur cette pathologie L'étendue du problème est imprécise En réanimation, une incidence particulièrement variable de la NIPC a été rapportée : 2 à 20 % des patients recevant un PCI développent une NIPC Au-delà des différences entre les populations étudiées pouvant expliquer cette disparité d'incidence, une lecture critique de la littérature se heurte à plusieurs écueils au moment de décrire l'épidémiologie de la NIPC en réanimation Des définitions trop nombreuses De nombreuses définitions de la NIPC ont été utilisées dans les études décrivant l'incidence de la NIPC : élévation de la créa-tininémie d'au moins 25 % ou de 44 mol/l (soit 0, 5 mg/dl) au cours des 48 ou des 72 heures , parfois même jusqu'à une semaine suivant l'injection de PCI Or, le choix de la définition de la NIPC n'est pas sans impact sur l'incidence D'une façon générale, les études rapportant une incidence très basse ont utilisé la variation absolue ( 44 mol/l) de créatininémie sur 48 heures pour définir la NIPC A contrario, les études rapportant des incidences plus importantes ont défini la NIPC comme une augmentation relative ( 25 %) de la créatininémie sur un temps d'observation plus long (72 heures) (Tableau 1) Une imputabilité du PCI difficile à établir Comme déjà évoqué, l'agression rénale en réanimation est multifactorielle Deux méthodologies ont été employées afin de s'affranchir de ce biais et d'évaluer le rôle propre du PCI : exclusion des patients avec insuffisance rénale antérieure à l'injection de PCI et/ou avec une autre cause identifiée ; ou analyse d'un groupe témoin, c'est-à-dire de patients n'ayant pas reçu de PCI La limite majeure de la première méthode est la non-prise en compte de la complexité même de l'agression rénale en réanimation et la très probable sous-estimation de l'incidence de la NIPC Dans les études avec groupe témoin, il est surprenant de noter qu'il n'y aurait pas de différence d'incidence de l'insuffisance rénale après un scanner avec ou sans injection de PCI ! En l'absence, certes compréhensible, de randomisation, on ne peut toutefois pas exclure que les patients n'ayant pas reçu de PCI présentaient un risque plus élevé d'insuffisance rénale Ng et al. , après appariement un-pour-un chez 2 81 patients de réanimation oncohé-matologique (sur l'âge, la créatininémie à l'injection, son évolution dans les sept jours précédents et le score SOFA [Sequential Organ Failure Assessment] le jour de l'injection), rapportaient une augmentation moyenne de créatininé-mie de 22, 1 et 9, 7 mol/l respectivement, chez les patients ayant reçu et ceux n'ayant pas reçu de PCI Cette différence n'était pas statistiquement significative, tout comme la diffé-rence d'incidence d'insuffisance rénale aigu (17 % dans les deux groupes) À l'inverse, dans une étude ancienne, sans appariement, Polena et al retrouvaient une très nette différence d'incidence brute d'insuffisance rénale aigu entre les patients ayant reçu et ceux n'ayant pas reçu de PCI (18, 6 vs 2 % ; p 0, 01), alors même que les patients ayant reçu du PCI avaient une créatininémie normale lors du scanner En résumé, sur la foi de données expérimentales, les PCI contribuent très probablement à l'agression rénale mais, dans une étude clinique, les réductions d'effectif qu'impose l'appariement statistique, alors même que l'événement (la NIPC) est relativement rare si on choisit une définition restrictive, rendent difficile la mise en évidence d'un impact franc de l'injection de PCI sur la fonction rénale Une incidence variable selon les facteurs de risque, eux-mêmes mal connus en réanimation Chez les patients en dehors de la réanimation et sans dysfonction rénale avant l'exposition au PCI, la NIPC est rare (0, 6-2, 3 %) Mais des sous-populations particuliè-rement exposées ont été identifiées dans des cohortes de cardiologie (Tableau 2) L'insuffisance rénale préalable à l'exposition au PCI est un facteur de risque reconnu, tout comme le diabète , même s'il n'y a pas de preuve formelle que le diabétique sans diminution du débit de filtration glomérulaire soit plus exposé à la NIPC que le non-diabétique Néanmoins, l'hyperglycémie aigu pouvant engendrer des dommages rénaux , il est possible qu'une hyperglycémie lors de l'injection de PCI soit néfaste L'hypovolémie et la déshydratation, facteurs de risque aisément modifiables en réanimation, ont été évaluées par le biais d'études cardiologiques ayant démontré l'effet béné-fique des protocoles d'hydratation ou l'effet délétère des diurétiques La prévalence très variable, d'une étude à l'autre, des différents facteurs de risque, pourrait contribuer à expliquer les disparités d'incidence observées En réanimation, plusieurs des facteurs de risque mis en évidence en cardiologie sont souvent associés chez un même patient (Tableau 2) C'est probablement pour cette raison qu'à définition de NIPC identique, il semble que l'incidence soit plus élevée en réanimation médicale qu'au sein d'une population chirurgicale ou mixte Hélas, il n'existe que très peu de données sur les facteurs de risque de NIPC propres au patient de réanimation La gravité générale des patients, évaluée par le score de défaillances d'organes, Sequential Organ Failure Assessment (SOFA, en excluant sa composante rénale ) était associé à une éléva-tion plus importante de la créatininémie après injection de PCI (de même que le sexe masculin et l'âge), alors que, de façon plutôt surprenante, ce n'était pas le cas de l'altération préalable de la filtration glomérulaire dans deux études en réanimation Une évaluation plus exhaustive des facteurs de risque spécifiques à la réanimation permettrait une meilleure comparaison des études d'incidence de la NIPC mais aussi la construction de scores prédictifs du risque de NIPC, comme cela a été fait pour d'autres catégories de patients Si l'insuffisance rénale préalable à l'injection de PCI est un facteur de risque de NIPC bien établi dans la population générale, il faut noter qu'il existe une interaction forte entre créatininémie à l'injection de PCI, définition de NIPC retenue et incidence de la NIPC Ainsi, en cas de créa-tininémie élevée avant l'injection de PCI, la probabilité d'une élévation de la créatininémie dépassant 44 mol/l est plus élevée que la probabilité d'une élévation dépassant 25 % Inversement, en cas de faible masse musculaire et de créatininémie basale basse, la probabilité d'une augmentation de 25 % de la créatininémie est élevée alors qu'une augmentation de 44 mol/l en 48-72 heures est très improbable Par exemple, l'élévation de la créatininémie de 30 à 38 mol/l après exposition au PCI est souvent considérée comme cliniquement négligeable, potentiellement due à la variabilité de la technique de dosage et/ou du volume de distribution Or, selon la définition augmentation de plus de 25 % de la créatininémie , le patient a développé une NIPC Cela n'aurait pas été le cas avec la définition augmentation de plus de 44 mol/l Enfin, le protocole local adopté par le département de radiologie peut également faire varier l'incidence de la NIPC d'un service de réanimation à un autre puisque le type de PCI (notamment son osmolarité) et le volume injecté (qui dépend lui-même aussi de la nature de l'examen morphologique) sont également des facteurs de risque de NIPC (voir paragraphe : Moyens de prévention de la NIPC) Comment mieux cerner l'épidémiologie de la NIPC ? Le premier impératif serait de généraliser l'emploi d'une définition unique La difficulté pour décrire l'incidence mais aussi le pronostic des patients souffrant d'insuffisance rénale aigu, due au PCI ou pas, est en grande partie due à la disparité des définitions utilisées Depuis peu, un effort international vise à imposer des critères consensuels Ainsi, la classification de l'Acute Kidney Injury Network (AKIN) a récemment été proposée pour définir l'insuffisance rénale aigu Le premier stade d'insuffisance rénale aigu, selon cette classification, est atteint pour une variation absolue plutôt faible ( 26, 4 mol/l, soit 0, 3 mg/dl) et/ou relative plutôt élevée ( 50 %) de créatininémie par comparaison à la définition classique de NIPC ( 44 mol/l et/ou 25 %) Cette définition semble assez sensible tout en restant spécifique chez les patients avec faible créatininémie à l'état de base Deux études récentes utilisant cette définition (stade 1), menées en réanimation, rapportent une incidence de la NIPC de 14-16 % Au-delà du choix de la définition, afin d'évaluer le rôle propre de l'injection de PCI au sein de l'agression rénale complexe du patient de réanimation, une étude épidémiolo-gique de grande envergure, incluant un groupe témoin, est nécessaire afin de disposer d'une puissance suffisante pour procéder aux ajustements statistiques Une telle étude pourrait également mettre en évidence des facteurs de risque de NIPC spécifiques aux patients de réanimation, ce que n'ont pu faire les études disponibles, faute de puissance ou d'analyse d'un nombre suffisant de facteurs de risque Enfin, le biomarqueur à utiliser pour de futures études pourrait ne pas être la créatininémie En effet, ce marqueur présente de nombreuses limites, en particulier dans le contexte de la réanimation : une inertie de plusieurs jours par rapport à une variation aigu de la filtration glomérulaire et des variations indépendantes de cette dernière (masse musculaire, volume de distribution, fonction rénale tubulaire) De nouveaux biomarqueurs de fonction et/ou d'agression rénale ont été développés ces dernières années Leur pertinence dans le cadre de l'agression rénale ponctuelle et aigu que constitue l'injection de PCI a été évaluée en dehors de la réanimation La cystatine C, en tant que reflet de fonction rénale, et la neutrophil gelatinaseassociated lipocalin (NGAL), en tant que reflet d'agression rénale, ont été particulièrement étudiés Ces marqueurs, dans le sang et/ou les urines, s'élèvent plus précoce-ment que la créatininémie (dès la deuxième-quatrième heure après injection du PCI pour la NGAL ), ce qui pourrait permettre de diagnostiquer la NIPC deux-trois jours plus tôt qu'en utilisant la créatininémie La NGAL urinaire et la cystatine C sérique , dosées 24 heures après l'injection de PCI, présentent une performance diagnostique satisfaisante Toutefois, les études futures, parmi des patients de Ainsi, la créatininémie à l'injection de produit de contraste iodé : 1) influence directement l'incidence de la NIPC ; et 2) renforce l'impact, sur l'incidence, de la définition choisie Reproduit de Journal of critical care, 26, Lakhal K, Ehrmann S, Chaari A, et al Acute Kidney Injury Network definition of contrastinduced nephropathy in the critically ill : incidence and outcome, 593-599, Copyright (2011), avec l'autorisation d réanimation plus complexes, devront prendre en compte l'influence de l'inflammation et du sepsis sur ces marqueurs En résumé, la NIPC concerne 10 à 20 % des patients recevant un PCI en réanimation, si on considère une défini-tion moderne La gravité au moment de l'injection constitue le principal facteur de risque spécifique à la réanimation Le rôle propre du PCI dans l'agression rénale multifactorielle du patient de réanimation semble faible De nouveaux biomarqueurs permettront peut-être de porter le diagnostic de façon plus précoce et précise Un impact non négligeable sur le pronostic Mortalité L'insuffisance rénale aigu grave en réanimation, quelle qu'en soit la cause, en particulier lorsqu'elle motive une épu-ration extrarénale (EER), est un facteur de risque indépen-dant de mortalité bien établi Sans surprise, la NIPC grave (créatininémie augmentant de 25 % et dépassant 177 mol/l) l'est aussi dans la population hospitalière géné-rale : après ajustement sur les comorbidités, la survenue d'une NIPC (ainsi définie) multiplie par 5, 5 le risque de décès hospitalier Plus récemment, plusieurs études ont retrouvé un impact significatif sur la mortalité d'augmentations minimes de la créatininémie Ces données se retrouvent chez des patients de réanimation ou après chirurgie cardiaque avec une augmentation de mortalité associée à une augmentation de la créatininémie de l'ordre de 26 mol/l, voire moins Ainsi, les faibles variations de créatininémie observées après injection de PCI sont susceptibles d'influencer la mortalité du patient de réanimation Nous avons mis en évidence un tel lien entre la survenue d'une NIPC définie selon la classification AKIN (stade 1 : augmentation de créatininémie 26, 4 mol/l ou 50 % en 48 heures) et la mortalité en réanimation après ajustement sur la gravité initiale des patients (risque relatif ajusté de 3, 8) Une tendance similaire a été rapportée par d'autres À nouveau, l'imputabilité du PCI dans cette surmortalité ne peut être formellement affirmée en l'absence de groupe témoin dans ces études Incidence de l'EER après NIPC En dehors de la réanimation, le recours à l'EER dans les suites d'une administration de PCI est très rare, y compris quand survient une NIPC En réanimation, le recours à l'EER était trois fois plus élevé chez les patients développant une NIPC que chez les autres patients dans l'étude de Rashid et al De même, nous avons constaté que l'EER était significativement plus fréquemment initiée quand survenait une NIPC (21 vs 1 % de recours à l'EER chez les patients développant ou pas une NIPC respectivement, p & ; lt ; 0, 01) Nous avons prospectivement confirmé ces données (données personnelles non publiées) En résumé, si le rôle propre du PCI sur la fonction rénale du patient de réanimation est relativement faible, cette donnée est à mettre en balance avec l'effet important, sur le pronostic des patients, d'une faible dégradation de la filtration glomérulaire Ainsi, une stratégie de prévention de la NIPC en réanimation garde toute sa place Moyens de prévention de la NIPC L'administration de PCI doit amener le réanimateur à se poser les questions suivantes : quel est le risque a priori de NIPC chez le patient ? L'injection de PCI améliore-t-elle la performance diagnostique de l'examen morphologique ? Survie en réanimation après la première injection de produit de contraste iodé Représentation, selon Kaplan-Meier, des courbes de survie en réa-nimation chez les patients subissant au moins un épisode de néphro-pathie induite par produit de contraste (NIPC) définie selon la classification AKIN (stade 1) et chez les patients n'ayant jamais subi de NIPC durant leur séjour en réanimation Risque relatif (RR) ajusté selon l'indice de gravité simplifié (IGS II) à l'admission et le nombre total d'injections de produit de contraste Reproduit de Journal of critical care, 26, Lakhal K, Ehrmann S, Chaari A, et al Acute Kidney Injury Network definition of contrast-induced nephropathy in the critically ill : incidence and outcome, 593-599, Copyright (2011), avec l'autorisation d'Elsevier L'examen morphologique peut-il être reporté ? Existe-t-il une technique alternative ? Une stratégie de prévention de la NIPC peut-elle être mise en oeuvre ? (par modification de la procédure en elle-même [type et volume de PCI] ou action sur les autres facteurs de risque modifiables) Évaluation du rapport bénéfice/risque de l'injection de PCI Comme nous l'avons vu, l'essentiel de la littérature sur les facteurs de risque de NIPC repose sur les données après coronarographie, et ces facteurs de risque, souvent non modifiables, sont fréquents chez le patient de réanimation (Tableau 2) Ainsi, avant même d'envisager une stratégie de prévention, l'évaluation du bénéfice de l'examen morphologique avec injection de PCI semble essentielle Hélas, les données disponibles sont relativement pauvres en réanimation Si pour de nombreux examens il n'existe pas d'alternative à l'injection de PCI, il faut rappeler que le rapport bénéfice/risque de l'administration de PCI peut être fortement modifié par la réalisation première du même examen sans administration de PCI, s'il est suffisamment informatif : par exemple, un scanner sans injection de PCI montrant une pneumonie peut rendre défavorable la balance bénéfice/risque de l'administration secondaire de PCI pour rechercher une embolie pulmonaire De même, il faut savoir différer l'examen morphologique si cela est possible (éventuellement dans l'attente d'une intervention sur les facteurs de risque modifiables) Le cas échéant, des techniques alternatives d'imagerie doivent être envisagées Les problèmes alors rencontrés peuvent être une performance moindre de la technique alternative, des obstacles d'ordre logistique ou même une néphrotoxicité non négligeable, comme cela a été rapporté pour le gadolinium lors de l'imagerie par résonnance magnétique (IRM) Le PCI, un facteur de risque modifiable Administrer le PCI par voie artérielle expose plus à la NIPC que l'injection intraveineuse Au-delà de ce facteur non modifiable, le radiologue peut, dans sa gestion du PCI, limiter le risque de NIPC Choix du PCI Les PCI, dimères ou monomères, ioniques ou non ioniques, sont classés sur la base de trois caractéristiques physicochimiques : leur teneur en iode (qui conditionne directement leur radio-opacité), leur osmolalité haute, basse, ou isoosmolaire et leur viscosité (Tableau 3) Le lien entre l'osmolalité du PCI et sa néphrotoxicité semble établi, la tolérance rénale des PCI de basse osmolalité étant meilleure En revanche, il n'existe pas de preuve formelle de la meilleure tolérance rénale des dimères iso-osmolaires en comparaison aux monomères non ioniques de basse osmolalité, deux méta-analyses ayant des conclusions divergentes , et les recommandations récentes laissent libre choix entre ces deux formes de PCI Volume de PCI La relation entre le volume de PCI administré et la survenue de la NIPC semble acquise, mais aucune dose-seuil ne peut être établie pour les patients de réanimation Pour une tomodensitométrie, un volume minimum est nécessaire à l'examen (environ 100 ml), mais le volume de PCI est souvent beaucoup plus important lors de procédures interventionnelles Dans le cadre de la coronarographie, un rapport volume de PCI (en ml)/clairance de créatinine (en ml/min) supérieur ou égal à 3, 7 est associé à la survenue de NIPC , alors qu'un volume de PCI (en ml) ne dépas-sant pas 7, 5 poids (en kg de masse corporelle)/créatininé-mie (en mg/dl) mettrait à l'abri d'une NIPC Administrations répétées Dans la mesure o l'administration répétée de PCI est susceptible d'augmenter le risque de NIPC, la prudence recommande d'espacer de quelques jours, si possible, deux expositions au PCI Stratégies de prévention Lorsque le bénéfice attendu de l'administration de PCI semble acquis, une stratégie de prévention peut être mise en oeuvre pour agir sur les facteurs de risque modifiables, ou spécifiquement sur la physiopathologie de la NIPC Il est admis qu'une hydratation adéquate peut limiter la survenue de NIPC, et dans la plupart des études concernant la coronarographie, l'hydratation est réalisée avec une solution de chlorure de sodium (à 0, 45 % ou plutôt 0, 9 % à raison de 1 ml/kg par heure) au cours des 24 heures encadrant l'injection de PCI Par ailleurs, le bicarbonate de sodium semble conférer un avantage supplémentaire par rapport aux solutions de chlorure de sodium Ainsi, selon Merten et al. , une perfusion de bicarbonate de sodium (154 mEq/l) débutée une heure avant l'injection de PCI (3 ml/kg par heure) et poursuivie six heures (1 ml/kg par heure) évite plus fréquemment la NIPC qu'une solution de chlorure de sodium Cet effet semble persister en association avec la N-acétylcystéine (NAC) En pratique, la plupart des protocoles d'hydratation sont établis pour des procédures cardiologiques planifiées et sont inadaptés au contexte de l'urgence et de la réanimation Pour ces patients, il faut au minimum corriger une hypovolémie préexistante avant l'injection de PCI , éventuellement à l'aide de bicarbonate de sodium tout en tenant compte des effets indésirables potentiels (oedème pulmonaire, hypercapnie) Néanmoins, on peut supposer que la volémie du patient de réanimation est souvent déjà optimisée avant d'envisager l'injection de PCI, situation souvent différente du patient de cardiologie, souvent traité par diurétiques, à jeun avant une coronarographie Hydratation et expansion volémique N-acétylcystéine Parmi les diverses thérapeutiques évaluées afin de prévenir la NIPC, l'administration de NAC chez l'insuffisant rénal a permis une réduction des taux de créatinine plasmatique en comparaison au placebo Il existe une dose-dépendance des effets de la NAC Cet effet préventif de la NAC, dont le mécanisme supposé est l'action antioxydante de la molécule, a fait couler beaucoup d'encre En particulier, il a été constaté que les patients recevant de la NAC voyaient souvent leur créatininémie diminuer malgré l'administration du PCI En fait, il existe un effet direct de la NAC sur le métabolisme de la créatinine, indépendamment de la filtration glomérulaire : chez le volontaire sain recevant de la NAC, la créatininémie diminue, alors que le débit de filtration glomérulaire (évalué par le dosage de la cystatine C) reste inchangé Le rôle de la NAC reste donc controversé, avec des études positives [51-55, 57] mais d'autres négatives , et une incertitude quant au mécanisme d'action Les effets secondaires de la NAC sont rares et les effets secondaires graves sont exceptionnels Différentes études ont rapporté parfois des troubles digestifs et de rares malaises pendant la perfusion Au cours d'une utilisation à forte dose comme antidote des intoxications au paracétamol, des effets secondaires parfois graves (hypotension artérielle, angio-oedème, bronchospasme, hyponatrémie, épilepsie, surcharge vasculaire) ont été décrits et pouvaient concerner jusqu'à 10 % des patients Ainsi, l'administration de NAC en prévention de la NIPC peut être considérée mais l'innocuité et l'efficacité restent à démontrer (Tableau 4) Autres prophylaxies pharmacologiques Un grand nombre d'essais cliniques étudiant différents médi-caments ont été publiés (liste non exhaustive : fenoldopam, dopamine, inhibiteurs calciques, furosémide, mannitol, prostaglandines, peptide natriurétique auriculaire, adénosine triphosphate, L-arginine, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et nébivolol) Pour la plupart de ces molécules, les études sont limitées, contradictoires, voire négatives Certaines molécules qui apparaissent potentiellement bénéfiques, telles que la théophylline/aminophylline, les statines , ou l'acide ascorbique , exigent une évaluation plus poussée Seule la théophylline a fait l'objet d'une étude clinique en réanimation qui montrait une supériorité de la théophyl-line sur la NAC (2 % de NIPC vs 12 %, p 0, 047) Toutefois, devant des données souvent divergentes concernant ces molécules, non dénuées d'effets indésirables, leur usage pour prévenir la NIPC n'est pas recommandé Élimination extracorporelle de produit de contraste L'hémodialyse ou l'hémofiltration après administration de PCI, pour épurer le PCI et prévenir la NIPC, ont été proposées, notamment chez les patients à haut risque L'application de cette technique n'est pas recommandée, en raison d'une mise en oeuvre difficile mais aussi d'une innocuité non démontrée chez des patients n'ayant pas d'autre indication à l'EER, et d'un biais majeur puisque la fonction rénale était évaluée, dans ces études, par le dosage de la créatininémie, elle-même modifiée par l'EER Néphrotoxiques associés De nombreux médicaments néphrotoxiques sont utilisés en réanimation , et même si seuls les diurétiques ont été clairement incriminés dans la survenue de NIPC hors réani-mation, le bon sens impose de limiter, si possible, la prescription de tels médicaments autour de l'injection du PCI La prévention de la NIPC repose donc essentiellement sur une prescription raisonnée des examens d'imagerie, la correction d'une hypovolémie éventuelle et, par principe, la limitation des prescriptions de médicaments néphrotoxiques associés Conclusion On peut raisonnablement espérer que, dans un avenir proche, la définition de la NIPC en réanimation soit uniformisée afin d'en définir précisément l'épidémiologie Le rôle propre du PCI au sein de l'agression rénale multifactorielle du patient de réanimation semble faible, mais probablement suffisant pour peser sur le pronostic des patients Des études futures devront s'attacher à évaluer, chez les patients à risque élevé, des moyens de prévention de la NIPC au sein de stratégies globales de prévention de l'insuffisance rénale aigu en réanimation Tableau 4 Recommandations internationales concernant la prévention de la néphropathie induite par les produits de contraste iodés Évaluer le risque de NIPC avant chaque injection de produit de contraste iodé Chez les patients à risque d'insuffisance rénale aigu pour lesquels le risque est supérieur au bénéfice, ne pas proposer d'injection de produit de contraste iodé Utilisation de produits de contraste iodés iso-osmolaire ou de basse osmolarité Administration du plus petit volume possible Optimisation de la volémie avant injection de produit de contraste iodé Chez les patients à risque de NIPC, l'administration de bicarbonate de sodium isotonique (154 mEq/l) peut être considérée, mais le niveau de preuve n'est pas assez élevé pour en faire une recommandation Chez les patients à haut risque de NIPC, une prévention pharmacologique par NAC associée à une perfusion de chlorure de sodium isotonique ou de préférence de bicarbonate de sodium peut être considérée, mais l'innocuité et l'efficacité de cette stratégie dans cette population n'ont pas été démontrées Pas de recommandation spécifique sur l'ajustement des protocoles de perfusion de solutés NIPC : néphropathie induite par les produits de contraste iodés ; NAC : N-acétylcystéine. | ISTEX | Scientific |
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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS Création d'une application mobile d'aide à la prise en charge des patients avec troubles d'usage d'alcool aux urgences. THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT) Spécialité : PSYCHIATRIE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT Num : 2020 - 209 Le 10 décembre 2020 Par Corentin TARQUIS PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Alain DERVAUX MEMBRES DU JURY : Madame le Professeur Cécile MANAOUIL Monsieur le Professeur Henri SEVESTRE Monsieur le Professeur Mickal NAASSILA Monsieur le Docteur Bernard ANGERVILLE DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Bernard ANGERVILLE 1 A mon Matre, Monsieur le Professeur Alain DERVAUX MD, PHD, HDR Professeur des Universités Praticien Hospitalier Psychiatrie et Addictologie Adultes Vous me faites l'honneur de présider le jury de ma soutenance de thèse. Veuillez trouver ici l'expression de ma gratitude et de mon profond respect. Merci pour la qualité de votre enseignement. 2 A mon Matre, Madame le Professeur Cécile MANAOUIL Professeur des Universités Praticien Hospitalier (Médecine légale et droit de la santé) Service de Médecine Légale et Sociale Adjointe au Chef du Pôle Urgences, médecine légale et sociale Avec gentillesse et disponibilité, vous avez accepté de juger ce travail. Soyez assurée de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect. 3 A mon Matre, Monsieur le Professeur Henri SEVESTRE Professeur d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques à l'UFR de Médecine d'Amiens Chef du Service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques du CHU d'Amiens Picardie Adjoint au chef de l'Oncopôle Vous me faites le plaisir et l'honneur d'évaluer ce travail. Soyez assuré de ma profonde gratitude et de mon sincère respect. 4 A mon Matre, Monsieur le Professeur NAASSILA Professeur des Universités (Pharmacie) Directeur de l'Unité INSERM UMR 1247 Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail, c'est un très grand honneur. Veuillez croire en ma profonde et sincère reconnaissance. 5 A mon Matre, Monsieur le Docteur ANGERVILLE Chef de clinique universitaire Psychiatrie et Addictologie Adultes Tu m'as fait l'honneur d'accepter de diriger cette thèse et je te remercie de m'avoir accompagné dans ce travail. Pour ta patience, ta bienveillance et ta disponibilité, je t'adresse mes plus sincères remerciements. 6 Remerciements : À Lucie, pour ton amour et ton soutien en toutes circonstances. Merci de prendre tant soin de moi. Je suis conscient de l'immense chance que j'ai de partager ta vie et de tous les sacrifices que nous faisons ensembles depuis déjà tant d'années. Sache que tout cela va bientôt pouvoir porter ses fruits. À mes parents, je vous remercie pour l'amour que vous m'avez porté et l'éducation que vous m'avez donnée. Vous m'avez fait confiance et m'avez toujours soutenu. J'espère pouvoir vous rendre fier à travers ce travail. À mon frère, Michal, tu es un exemple pour moi de dépassement de soi . Merci pour ces encouragements tout au long de mes études. Merci à ma belle-sœur, Camille et à mon neveu et ma nièce chéris, Barnabé et Ernestine. Excusez-moi de ne pas avoir été très présent ces derniers mois, je vais me rattraper. A Alain, Laurence et Antoine, je vous remercie pour votre bienveillance et votre aide indéfectible. Chacun des moments partagés sont un immense plaisir. A mes amis, pour leur soutien, o que vous soyez : Tours, Rennes, Bordeaux, Paris, Amiens Nantes, Poitiers et même la Réunion. Vous ne perdez rien pour attendre ! A mes co-internes, je vous remercie autant pour votre bonne humeur, votre soutien et nos discussions cliniques. Aux médecins qui ont contribué à ma formation durant toutes ces années et m'ont transmis l'amour du métier. Aux équipes qui m'ont accueilli parmi eux au cours de ces années, qui ont partagé leur bonne humeur et leurs précieuses connaissances. A tous un grand merci. 7 Résumé : Création d'une application mobile d'aide à la prise en charge des patients avec troubles d'usage d'alcool aux urgences. Introduction : La santé mobile a vu son développement s'intensifier sur la dernière décennie et a démontré son intérêt dans l'amélioration des prises en charges de multiples pathologies. A notre connaissance, aucune application smartphone francophone à destination des soignants d'aide à la prise en charge des patients souffrant de troubles liés à l'usage d'alcool (TLUA) n'a été retrouvée dans la littérature ou sur le marché. Devant ce constat, nous avons choisi de mener une étude d'analyse de pratiques chez les médecins prenant en charge aux urgences les patients présentant un TLUA et de développer un prototype d'application mobile permettant de répondre aux besoins mis en évidence. Méthodes : Nous avons initialement élaboré un questionnaire permettant de recueillir et d'évaluer les difficultés rencontrées par les médecins dans la prise en charge TLUA et d'évaluer l'intérêt d'une application mobile facilitant cette prise en charge. Par la suite, nous avons développé un prototype répondant aux difficultés mises en évidence par l'étude. Résultats : 150 médecins ont été inclus grâce un questionnaire en ligne diffusé via mailing- list d'Avril à Août 2020. 57, 3% des personnes interrogées rapportent des difficultés globales à la prise en charge des patients présentant des TLUA (>2 sur une échelle numérique (EN) de 1 à 5). 89, 3% pensent que leur prise en charge peut être améliorée avec une application mobile et 90, 7% seraient intéressés pour utiliser une application mobile aidant à la prise en charge des TLUA. Il a été proposé un prototype d'application développé en fonction des résultats et des attentes mis en évidence dans cette étude (Workflow Screenshot). Conclusion : Cette étude d'analyse des pratiques a permis de mettre en évidence un certain nombre de difficultés ressenties par les médecins lors de la prise en charge des TLUA. Les données de la littérature ainsi que les résultats de notre étude ont été des éléments encourageants au développement de notre prototype. La poursuite de ce travail, avec une étude d'acceptabilité pour un échantillon de médecins et autres professionnels de santé, pourrait permettre d'améliorer l'outil afin qu'il puisse répondre au mieux aux besoins de ses utilisateurs. Dans un second temps, il serait également intéressant d'évaluer son impact sur la qualité de prise en charge des patients, et ainsi pouvoir étendre son utilisation à l'ensemble des professionnels de santé et la généralisation à d'autres troubles addictologiques. Mots-clés : application mobile, alcool, outil thérapeutique, télémédecine, sevrage 8 Title : Creation of a mobile application to help support patients with alcohol use disorders in emergency rooms. Objectives : Over the past decade, the development of mobile health improved and enhanced the management of multiple diseases. To our knowledge, no French-language mobile application designed to assist caregivers in the management of patients with Alcohol Use Disorders (AUD) was reported in the literature or on the marketplace. Considering this observation, we conducted a study to analyze the practices of physicians caring for patients with AUD in Emergency Departments and designed the prototype of a mobile application to address the highlighted needs. Methods : We initially set up a survey to identify and quantify the difficulties encountered by physicians in the management of AUD. This survey also allowed us to determine the utility of a mobile application to assist caregivers in the management of these disorders. In light of the results obtained, we developed a prototype to address the identified difficulties. Results : 150 physicians were included through an online questionnaire that was sent via mailing-list from April to August 2020. 57. 3% of the respondents reported general difficulty in the management of patients with AUD (>2 on a numerical scale (EN) 1 to 5). 89. 3% believe that their care could be enhanced by a mobile application and 90. 7% would be interested in a mobile application dealing with the management of AUD. A prototypical application was developed according to the results and expectations highlighted in our study (Workflow Screenshot). Conclusion : This study of practices revealed some of the difficulties encountered by physicians in the care of AUD patients. Literature data and the outcomes of our study supported the prototype's design and development. The continuation of this work, with an acceptability study for a panel of physicians and other healthcare professionals, could help improving the application to better respond to the needs of users. Secondly, an evaluation would be interesting to assess its positive impact in terms of quality of care, and thus extend its usage to all healthcare professionals and spread it to other addictologic disorders. Keywords : mobile application, alcohol, therapeutic tool, telemedicine, withdrawal 9 Table des matières 1 1. 1 1. 2 1. 3 1. 4 1. 5 INTRODUCTION . 14 Troubles liés à l'alcool . 14 eHealth et mHealth . 15 Apport de mHealth en addictologie . 17 Rationnel . 19 Objectif du travail : Pourquoi une application smartphone ? . 19 2 MATERIEL ET METHODES . 20 2. 1 Schémas d'étude . 20 2. 2 Population . 20 2. 3 Questionnaire . 20 2. 4 Procédure . 23 2. 5 Analyses Statistiques . 23 2. 6 Ethique. 23 2. 7 Création de l'application . 23 2. 8 Le logiciel : . 24 2. 9 Le contenu : . 25 2. 10 Langages de programmation et plateforme de développement . 25 2. 11 Outils . 26 3 RESULTATS . 27 Données démographiques . 27 Formation en rapport avec la prise en charge des patients présentant un TLUA . 29 Difficultés autour de la prise en charge des patients présentant un TLUA. . 29 Difficulté globale de la prise en charge des patients présentant un TLUA. . 29 Difficultés d'anamnèse, de diagnostic, de soins et d'objectifs. . 29 Difficultés en lien avec l'examen du patient . 30 Difficultés relationnelles. . 31 Difficultés concernant la prise en charge des comorbidités. . 31 Difficultés concernant l'orientation . 32 Difficultés concernant les aspects légaux de la prise en charge . 32 Notions et outils d'addictologie dans la prise en charge du mésusage d'alcool . 34 3. 4 3. 5 Application : équipement et usage . 35 3. 6 Work-Flow . 37 3. 3. 1 3. 3. 2 3. 3. 3 3. 3. 4 3. 3. 5 3. 3. 6 3. 3. 7 3. 1 3. 2 3. 3 10 3. 7 4. 3. 1 4. 3. 2 4. 1 4. 2 4. 3 Application . 38 4 DISCUSSION . 41 Discussion des résultats . 41 Limites . 42 Perspectives . 46 Développer l'outil . 46 Elargir les champs d'action . 46 5 CONCLUSION . 48 6 REFERENCES . 49 7 ANNEXES . 53 11 Ce travail s'est fait en dehors de tout conflits d'intérêts. 12 LISTE DES ABREVIATIONS ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé AUDIT : Alcohol use disorders Identification Test CAT : Computerized Adaptative Testing CIWA : Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol CSS : Cascading Style Sheets DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux HAS : Haute Autorité de Santé HTML : HyperText Markup Language MCO : Médecine, Chirurgie et Obstétrique OC : Objets connectés OMS : Organisation mondiale de la Santé PAWSS : Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale PDA : Personal Digital Assistant RPIB : Repérage Précoce et Intervention Brève SFA : Société Française d'Alcoologie TIC : Technologies de l'Information et de la Communication TLUA : Trouble d'Usage lié à l'Alcool UI : User Interface UX : User Experience 13 1 INTRODUCTION 1. 1 Troubles liés à l'alcool Le trouble d'usage lié à l'alcool (TLUA) est défini, dans la 5ème édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5), comme un mode d'utilisation inadapté d'un produit conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative. On le caractérise par la présence ou non d'au moins deux critères parmi une liste de 11, à un moment quelconque d'une période continue de douze mois. Dans le DSM-5, le trouble se caractérise par une gradation du trouble en fonction de son intensité, pouvant aller d'un trouble léger jusqu'à un tableau sévère. L'alcool est la substance psychoactive la plus consommée dans le monde et constitue un problème de santé publique, responsable de près de 50 000 décès par an en France et de 3, 3 millions de décès dans le monde chaque année (1). Selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), l'usage nocif de l'alcool est un facteur étiologique dans plus de 200 maladies et traumatismes. Des seuils ont été fixés pour définir le caractère nocif des consommations d'alcool. En France, les dernières recommandations établissent cette limite à deux verres par jour maximum, et une consommation qui ne doit pas être quotidienne. La consommation excessive d'alcool est la deuxième cause de mortalité évitable en France (49 000 décès/an) après la consommation de tabac (2). En 2012, plus de 580 000 séjours ont été induits par l'alcool en service de Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO), soit 2, 2% de l'ensemble des séjours ; en psychiatrie, plus de 2 700 000 journées lui sont dues, représentant 10, 4% du total des journées et 3, 7% des actes ambulatoires de psychiatrie des établissements ; enfin, en SSR, plus de 2 000 000 de journées liées à l'alcoolisation excessive ont été recensées, soit 5, 6% de l'activité totale (3). 14 D'après le professeur Kopp dans son rapport à l'observatoire français des drogues et de la toxicomanie, le coût social de l'alcool est estimé à 120 milliards d'euros en 2010 (4). Ce coût social est composé à 95% du coût externe de ressources gaspillées (valeur des vies humaines perdues, dégradation de la qualité de vie, pertes de production) et pour 5% du coût pour les finances publiques (dépenses de prévention, répression et soins, économie de retraites non versées). En 2010, les taxes sur les alcools (3, 2 Milliards d'euros) ne représentent que 37% du seul coût des soins (8, 6 milliards d'euros). Le coût annuel pour les finances publiques est de 4, 9 milliards d'euros par an. eHealth et mHealth 1. 2 Le terme eHealth ou e-santé en français, est l'usage combiné d'Internet et des technologies de l'information à des fins cliniques, éducationnelles et administratives, à la fois localement et à distance (5). Toutefois, cette définition n'est pas consensuelle. L'OMS la définit par exemple comme l'ensemble des usages des Technologies de l'Information et de la Communication (TIC) dans la santé, sans apporter de précisions (6). Le terme mHealth ou santé mobile est un terme général qui décrit l'utilisation de la technologie mobile dans la prestation de soins. Il est défini par l'OMS en 2011 par : pratiques médicales et de santé publique supportées par des appareils mobiles, tels que les téléphones mobiles, les dispositifs de surveillance des patients, les Personal Digital Assistant (PDA) et autres appareils sans fil (8). A propos des objets connectés, aucune définition n'a été clairement spécifiée. Ils pourraient être décrits comme des dispositifs connectés à l'Internet pouvant collecter, stocker, traiter et diffuser des données ou pouvant accomplir des actions spécifiques en fonction des informations reçues. A ce stade, il est aussi important de faire la différence entre le concept d'hardware et software. En effet, le hardware désigne le matériel physique constituant les ordinateurs de bureau, les smartphone, senseurs, objets connectés et les matériels externes tandis que le software est un logiciel pouvant être décrit comme un ensemble des programmes et des procédures nécessaires au fonctionnement d'un système informatique. Les premières publications traitant du sujet sont datées de 2003 et prennent leur essor en 2008 (9). A ce jour, 6605 articles sont référencés en 2020 avec le meSH mHealth (figure 1). Les premières utilisations efficaces en santé mobile auprès du patient sont l'envoi de SMS pour aider les patients à respecter leur prise médicamenteuse (10). Cette temporalité est bien évidemment à mettre en 15 perspective des avancées technologiques et notamment la démocratisation des premiers smartphones. Pour rappel, le 1er smartphone avec interface numérique tactile multipoint (iPhone) est commercialisé en Juin 2007 aux Etats-Unis. r u s s é c n e r é f é r s e l c i t r a d e r b m o N ' . h t l a e h m e m r e t e l r u o p d e M b u P 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 6605 4679 4162 3765 3297 2992 772 835 867 914 931 1085 1055 1180 1388 2266 2019 1691 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Figure 1 : Timeline des articles référencés mhealth sur PubMed de 2003 à 2020. Simultanément à l'avancée technique ayant conduits à des objets connectés (OC) plus performants, nous assistons à une période de mutation en passant d'un modèle de logiciel généraux qui pouvaient accomplir plusieurs actions à un modèle d' Applications qui sont des petits programmes répondant à des besoins spécifiques ou à des besoins de niches évolutifs très rapidement. Aungst (11) définit la typologie des Apps selon 4 types : -Application mobile : logiciel informatique qui fonctionne sur un appareil mobile et qui remplit une/des fonction(s) particulière(s). -Application mobile native : logiciel informatique qui est préinstallé sur un appareil mobile (exemple : logiciel gérant l'utilisation de la caméra de l'appareil mobile). -Application mobile téléchargeable : logiciel informatique qui n'est pas préinstallé sur un appareil mobile et requiert d'être téléchargé au travers d'une source externe (en général un magasin d'Apps mobiles). -Application web (Web-Based) : logiciel informatique qui se connecte à un portail web sur Internet et qui adresse le flux sur un appareil mobile. Nécessite une connexion Internet. L'utilisation du terme App est recommandée pour les publications scientifiques en langue anglaise (12). En 2014, on voit commencer à apparaitre les Apps dtes évoluées qui pour remplir la même 16 fonction principale que celles décrites dans la revue systématique de Park (10), possède désormais un agenda, un historique, un serveur de données, etc (13). Aungst (11) et bien d'autres proposeront une classification de ces apps en raison de l'aspect polymorphe afin de se repérer dans ses différents usages. Par exemple celle de Aungst est composé de 4 domaines et 4 sous-domaines pour chacun d'eux : -Centré patient : promotion de la santé, communication auprès du patient, suivi de paramètres de santé, rappel de prise médicamenteuse ; -Centré praticien communication, calcul médical ; -Référence : référence sur la maladie, référence clinique, référence médicament, littérature médicale ; -Éducation : enseignement médical général, enseignement médical spécialisé, enseignement médical continu, enseignement du patient. informatisé et prescription électronique, productivité, : dossier patient Parmi les avantages qui découlent de ces fonctionnalités, on peut donc retrouver en autres : une disponibilité d'usage permanent, une large accessibilité au public, le caractère immédiat de l'information ou de l'intervention, le caractère anonymat d'utilisation, un contenu personnalisé, un coût inférieur de santé publique et une augmentation de l'efficience de certaines pratiques déjà existantes (14). Les pathologies et problèmes de santé bénéficiant le plus de la mHealth sont : le diabète, l'obésité, la santé mentale, l'usage du tabac, les maladies chroniques, etc (15). Bien que l'adoption par les patients et les professionnels de santé soit variable, des barrières ou des facteurs favorisants ont été identifiés (16). De la Vega et son équipe font émerger la notion d'évolution de prescription d'Apps/OC pour un patient spécifique ayant un problème spécifique (17). 1. 3 Apport de mHealth en addictologie Le diagnostic, la détection précoce des patients à risque et la surveillance quotidienne des symptômes et les traitements (y compris l'autogestion) sont des enjeux majeurs en matière d'addictologie et de santé publique. Plusieurs projets dans le domaine semblent prometteurs, car ces nouvelles technologies permettent de combiner l'évaluation en temps réel avec une dimension interventionnelle (18). 17 A-CHESS (Addiction Comprehensive Health Enhancement Support System ) (19) comprend à la fois le contenu statique (des séances relaxations etc ) et des fonctions interactives (possibilité pour un patient de recevoir une alerte si il se trouve à proximité d'un lieu à haut risque comme un bar familier ). Cela améliore l'autogestion en fournissant des modules d'auto-évaluation et des rappels et permettent également de contacter rapidement un service de soutien pour garantir des réponses rapides en cas de besoin. D'autres projets tels que ORION(20) , D-ARIANNA (21, 22), programme Steering Clear (23) optimisent la quantification des risques comportementaux via des auto-questionnaires. Ces programmes permettent une intervention rapide sous forme de lignes directrices, de conseils, de techniques de motivation et de personnes à contacter. Enfin, l'intégration de Just in time adaptative interventions (JITAI) dans certaines applications (24) visent à prévenir les rechutes en assurant un suivi régulier et en proposant des stratégies de coping individualisées. Une récente revue de la littérature a montré que les interventions informatisées en matière d'alcool sont généralement efficaces pour réduire la consommation d'alcool. Les interventions plus longues, en plusieurs séances, sont plus efficaces que les interventions plus courtes ou en une seule séance (25). D'autres applications fournissent un contenu clinique personnalisé dans un format multimédia (26), afin de promouvoir la psychoéducation. En 2017, la U. S. Food and Drug Administration donnent l'autorisation de la mise sur le marché de L'application Pear reSET pour la prise en charge des troubles liés à l'usage de substance (27). Cette apps utilise la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la psychoéducation, la connexion sociale et l'auto-évaluation (envie, humeur, etc. ) pour traiter différents types de SUD. Ces interventions ont démontré leur intérêt dans la dépendance au cannabis (28), au tabac (29), à l'alcool et aux opiacés. On comptait environ 6000 applications mobiles de santé disponibles en 2010, en 2013 on en dénombrait 100 000 (30). 74 % d'entre elles sont payantes, et on estime à 500 millions le nombre de personnes qui utilisent des applications de santé (31). Entre 2014 et 2016, on constate que le taux d'utilisation des applications mobiles et des dispositifs de santé portatifs a doublé. Un adulte sur 3 utilise une application de santé et 21 % un dispositif de santé, en particulier chez les 18-34 ans. Ainsi ce sont désormais 259 000 applications qui sont disponibles dans les stores majeurs, 100 000 ont été ajoutées rien qu'en 2016 (32). Il ne faut pas négliger parmi ces milliers d'applications l'aspect commerciale de la majorité d'entre- elles. La plupart de ces applications cible essentiellement les patients, en raison l'intérêt pour les éditeurs de cibler une plus grande part de marché. Toutefois, beaucoup d'applications sont disponibles mais cependant peu sont validées scientifiquement (33). 18 1. 4 Rationnel Un travail de thèse de 2017 (34) met en avant la difficulté des internes de médecine générale dans la prise en charge des patients présentant un TLUA. En effet, plus de 95% des internes ayant participé à cette étude déclarent manquer de connaissances ou de compétences. Les difficultés organisationnelles font l'objet de problématiques, le plus souvent au sujet du sevrage. Des difficultés relationnelles sont décrites par 45% des internes et étudiées par 8%, elles concernent la relation avec le patient, son entourage ou les soignants. A notre connaissance il n'existe pas d'application smartphone francophone à destination des soignants d'aide à la prise en charge des patients souffrant de TLUA dans la littérature. Devant ce constat, nous avons choisi de mener une étude d'analyse de pratiques chez les personnels médicaux prenant en charge aux urgences les patients présentant un TLUA. Une fois cette étude faite, nous avons développé une application permettant de répondre aux besoins mis en évidence dans l'enquête. 1. 5 Objectif du travail : Pourquoi une application smartphone ? Ce travail va se découper en deux parties : Partie A : Recenser les difficultés rencontrées par les professionnels médicaux dans la prise en charge de TLUA et l'intérêt de la création d'un outil numérique d'accès rapide d'aide à cette prise en charge. Partie B : Développement d'une application répondant aux difficultés mis en évidence par l'étude. 19 2 MATERIEL ET METHODES PARTIE A 2. 1 Schémas d'étude Pour répondre à notre objectif, nous avons réalisé une étude prospective transversale observationnelle d'analyse de pratique sur les difficultés rencontrées par les médecins dans la prise en charge des patients présentant un TLUA aux urgences et l'intérêt de la création d'un outil numérique d'accès rapide d'aide à cette prise en charge. 2. 2 Population Nous avons cherché à inclure dans ce travail, les professionnels médicaux notamment les internes/faisant-fonction d'interne et les séniors (assistant, chef de clinique, praticien) intervenants dans les services d'urgences des hôpitaux généraux publics. Afin de diffuser notre questionnaire, il a été constitué au préalable une mailing-list ciblant ces professionnels. La mailing-list a été constituée des adresses mail de 27 associations locales d'internes, de l'Intersyndicale nationale des Internes et l'association des jeunes médecins urgentistes, soit 29 associations au total. 2. 3 Questionnaire Un questionnaire a été réalisé spécifiquement pour cette étude. L'objectif est de recueillir les difficultés ressenties par les médecins et d'évaluer leurs connaissances et leurs pratiques addictologie. Le plan du questionnaire est le suivant : 1. Données démographiques : o Sexe o CHU de référence pour l'internat o Région d'exercice o Fonction hospitalière Interne Faisant Fonction d'interne Assistant spécialiste Chef de clinique Praticien hospitalier 20 Maitre de conférences universitaire Praticien hospitalier Professeur universitaire Praticien hospitalier o Spécialité médicale Médecine d'urgence Médecine générale DESC d'urgences Médecine générale Anesthésie-Réanimation Psychiatrie Autres spécialités médicales Spécialité chirurgicale Autres 2. Connaissances en rapport avec la prise en charge des patients présentant un TLUA : o Présence de cours d'addictologie au cours de l'internat ou après o Formation spécifique en addictologie o Connaissance des recommandations et bonnes pratiques de prise en charge pour le mésusage de l'alcool 3. Difficulté autour de la prise en charge des patients présentant un TLUA. o Difficulté globale ressentie à la prise en charge des patients présentant un TLUA, sous forme d'échelle numérique graduée de 1 à 5. 1 représentant grande difficulté et 5 aucune difficulté . o Difficultés ressenties, en sous-thème : Interrogatoire et entretien avec le patient Soins addictologiques Diagnostic de mésusage Définition de l'objectif des soins Examen clinique Examens complémentaires Comorbidités somatiques Comorbidités psychiatriques Relation avec le patient Relation avec les proches du patient Relation avec l'équipe pluridisciplinaire des urgences Sevrage hospitalier : indication et lieu de sevrage Sevrage ambulatoire : orientation Soins sans consentement 21 Sorties contre-avis médical Secret médical opposable à l'entourage professionnel Etablissement d'un certificat de non-hospitalisation Etablissement d'un certificat de coups et blessures o Souhait de disposer à des informations instantanées au cours d'une prise en charge 4. Notions ou outils d'addictologie dans la prise en charge du mésusage d'alcool : o Connaissance et utilisations de : Index de Cushman Repérage Précoce et Intervention Brève (RPIB) AUDIT-C PAWSS Vitaminothérapie Réseau de prise en charge d'addictologie Traitement médicamenteux d'aide au maintien de l'abstinence : Indication et posologie Traitement médicamenteux d'aide à la réduction des consommations : Indication et posologie 5. Application : équipement et usage : o Possession d'un smartphone o Utilisation habituelle d'application mobile de santé o Croyance dans la capacité à améliorer la prise en charge addictologique o o Intérêt pour une telle application si disponible Intérêt pour chacune des fonctionnalités mobiles proposées Outil AUDIT-C CIWA Arbre décisionnel pour prise en charge du sevrage Contact de structures addictologiques proches Informations et conseils sur vitaminothérapie Informations et conseils sur les différentes thérapeutiques médicamenteuses Intérêt pour une autre fonctionnalité : texte libre. o 22 2. 4 Procédure Le questionnaire a été mis en ligne sur la plateforme Google Forms. Il a été diffusé via une mailing- list préalablement constituée et relayé individuellement à ses membres par chacune des associations locales. La période d'inclusion a eu lieu du 15 Avril au 1er Août 2020. Deux autres vagues de diffusions sur ces mêmes mailing-lists ont eu lieu le 10 Juin 2020 et 13 Juillet 2020. Les réponses aux formulaires ont été recueillies sur la plateforme Google Forms de manière anonyme. 2. 5 Analyses Statistiques Les variables qualitatives ont été décrites à partir de leur fréquence d'apparition dans les échantillons. Les valeurs quantitatives ont été décrites à partir de leur moyenne et de leur écart type. 2. 6 Ethique Il s'agissait d'une étude hors lois Jardé complétement anonymisée. Chaque sujet a reçu une information écrite via une lettre d'information accompagnant le lien pour le questionnaire ainsi qu'un rappel au début de la passation. Il leur a été précisé le caractère anonyme et le strict cadre d'utilisation de ces données. PARTIE B 2. 7 Création de l'application L'application a été développée avec pour principe : d'aider au repérage et dépistage, de proposer des protocoles de soins adaptés, des conseils thérapeutiques et des informations pratiques sur la prise en charge des patients présentant un TLUA et ce sans conflit d'intérêt. Elle a été pensée pour s'adresser aux professionnels de santé concernés par la prise en charge des patients souffrant d'un TLUA, qu'ils soient experts ou novices dans ce domaine, et ce quelle que soit leur matrise des TIC. 23 Le processus de développement d'une application mobile, quel que soit son domaine d'application se déroule en plusieurs étapes : -Identification des besoins -Définir le cahier des charges -Développement de l'outil en lui-même : -Certification et diffusion sur plateforme de téléchargement -Communiquer autour de l'outil. -Ergonomie -Interface -Programmation -etc Pour ce travail, nous nous sommes focalisés sur la question de l'interface et de l'ergonomie afin de pouvoir donner un prototype représentatif d'une version finale. Les deux aspects au centre de ce développement sont l'User Experience (UX) et l'User Interface (UI). L'UI est le domaine se rapportant à la charte graphique et au design de l'interface utilisateur. Il doit correspondre au mieux aux attentes du commanditaire et aux besoins des utilisateurs. L'UX sera le domaine concernant l'architecture et l'ergonomie de l'application. Ces deux aspects ont pour point commun d'être interdépendant et d'avoir une approche User Centric (centrée sur l'utilisateur). De plus, la programmation qualitative et complète de cette application requiert des compétences informatiques que nous ne possédons pas. A chaque étape du processus de création, l'équipe a protégé son travail de toute influence extérieure et n'a pas sollicité d'aide financière. Aucun investissement financier n'a été nécessaire à ce stade pour l'élaboration de ce prototype. 2. 8 Le logiciel : Le logiciel qui a été utilisé pour ce travail est Adobe XD. C'est un outil de conception, de prototypage et de présentation d'expérience utilisateur vectoriel pour les applications Web et les applications mobiles. Il est disponible au sein d'une suite d'outil nommé Adobe Creativ Cloud, développée et publiée par Adobe. 24 La licence utilisée est une licence personnelle que nous possédions pour un usage personnel préalablement à ce travail. D'autres outils de cette même suite ont pu être utilisés tel que Adobe Photoshop, Adobe Sketch, etc pour le design de l'interface utilisateur. 2. 9 Le contenu : Pour chaque problématique nous avons intégré lors de la création les questionnaires standardisés recommandés par les sociétés savantes telles que la Société française d'alcoologie (SFA) et les autorités sanitaires (Haute Autorité de Santé (HAS), OMS) Le contenu de l'application a été réalisé selon un schéma unique : Identification des recommandations de la HAS (35), des sociétés savantes (36), et des éléments les plus récents de recherche publiés dans la littérature internationale. Isolement des éléments pertinents à transmettre de façon synthétique aux professionnels de santé. Le contenu a été inséré dans l'application de façon native. Ce prototype ne nécessite donc aucun accès web et son utilisation n'est ainsi pas tributaire d'une connexion wifi ou d'un réseau 3G/4G : elle est donc adaptée aux contraintes de mobilité de ses utilisateurs. Des liens hypertextes renvoyant vers des recommandations ont été intégrés. Toutefois, ils ne sont présents que pour simplifier l'accès aux sources scientifiques pour les utilisateurs. 2. 10 Langages de programmation et plateforme de développement A ce stade du développement, nous avons retenu comme langages de programmation ceux de programmation web : HTML (HyperText Markup Language) et CSS (Cascading Style Sheets). En plus de correspondre aux langages de programmation assez simples d'accès, ces langages permettaient d'envisager, à terme, un portage sur les différents systèmes d'exploitation choisis afin de s'adapter à la multiplicité des smartphones disponibles sur le marché. L'utilisation de la bibliothèque jQuery a également simplifié les différentes étapes de programmation. 25 Il a été décidé de concevoir et de développer sur Android, car il a été plus simple pour nous de réaliser des tests sur nos téléphones personnels. 2. 11 Outils -Alcohol Use Disorder Test (AUDIT) est un test de dix questions développé par l'OMS, pour déterminer si une personne peut être à risque de développer un TLUA (37). L'AUDIT pour les questions de consommation d'alcool (AUDIT-C) est un test de dépistage de 3 questions permettant de révéler une consommation problématique d'alcool, qui peut être utilisé dans le bureau d'un médecin (39). -Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA) est une échelle de 10 éléments utilisée dans l'évaluation et la gestion du sevrage alcoolique. Chaque élément de l'échelle est noté indépendamment, et la somme des scores donne une valeur globale qui correspond à la gravité du sevrage alcoolique. Le score maximal est de 67 ; le sevrage alcoolique léger est défini par un score inférieur ou égal à 10, modéré avec des scores de 11 à 15 et sévère avec tout score égal ou supérieur à 16 (40). -L'Index de Cushman est un outil clinique permettant de mesurer l'intensité du syndrome de sevrage d'alcool sous la forme d'un score sur 21 points. L'index de Cushman est plus rapide à utiliser, mais moins complet et moins validé scientifiquement que l'échelle Clinical Institute Withdrawal Assessment - Alcohol revised (CIWA-Ar). -Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale (PAWSS) est le premier outil validé pour l'identification des patients à risque de syndrome de sevrage d'alcool compliqué, rendant possible un traitement préventif. Ses qualités psychométriques sont bonnes (41, 42). 26 3 RESULTATS 3. 1 Données démographiques L'échantillon était constitué de N 150 de professionnel de santé, d'âge moyen 272, 7 années. Variables Age (années) Sexe N (%) Homme Femme Fonctions hospitalières N (%) FFI Interne Assistant spécialiste CCA PH MCU-PH PU-PH Total (n 150) 272, 7 65 (43, 3%) 85 (56, 7%) 0 (0%) 137 (91, 3%) 4 (2, 7%) 0 (0%) 9 (6%) 0 (0%) 0 (0%) Tableau 1 : Caractéristiques des médecins ayant répondu à l'évaluation des pratiques professionnelles On retrouve une proportion de réponses élevée dans les régions Grand-Est (N 30, 20%) et Provence- Alpes-Côte d'Azur (N 22, 14, 7%). (Figure 2) 27 Figure 2 : Représentation géographique du lieu de formation et d'exercice des médecins ayant répondu au questionnaire. La spécialité la plus représentée était celle des médecins généralistes avec N 100 (67%). (Figure 3) 67% 14% 5% 10% 3% 1% Médecine générale Psychiatrie Médecine générale - DESC d'urgence Autres Médecine d'urgence Autre spécialité médicale Figure 3 : Spécialités des médecins ayant répondu à l'évaluation des pratiques professionnelles 28 3. 2 Formation en rapport avec la prise en charge des patients présentant un TLUA Sur les 150 médecins interrogés, 83 rapportent avoir eu des cours d'addictologie soit 55, 3%. Seulement 4 déclarent avoir suivi une formation spécifique en addictologie : 3 pour le diplôme d'étude spécialisé complémentaire d'addictologie et 1 pour le diplôme universitaire. 52 % déclarent ne pas avoir connaissance des recommandations de bonnes pratiques de la Société Française d'Alcoologie (36). 3. 3 Difficultés autour de la prise en charge des patients présentant un TLUA. 3. 3. 1 Difficulté globale de la prise en charge des patients présentant un TLUA. 57, 3% des participants ont rapporté avoir des difficultés dans la prise en charge des patients présentant un TLUA (7, 3 % importantes et 50% peu importantes). (Figure 4) s f i t c e f f E 80 70 60 50 40 30 20 10 0 75 33 26 11 5 Difficulté importante Difficulté peu importante Sans avis Pas une difficulté Pas du tout une difficulté Figure 4 : Difficulté globale ressentie par les médecins prenant en charge les patients présentant un TLUA aux urgences. 3. 3. 2 Difficultés d'anamnèse, de diagnostic, de soins et d'objectifs. N 62 (41, 3%) soignants présentent des difficultés importantes par rapport à la définition de l'objectif des soins. N 80 (53, 3%) soignants présentent des difficultés peu importantes avec les soins alcoologiques. N 83 (55, 3%) soignants ne présentent pas de difficultés par rapport au diagnostic de mésusage. (Figure 5) 29 s f i t c e f f E 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80 62 83 38 23 14 47 44 33 43 12 7 17 20 30 15 13 10 9 0 Difficulté importante Difficulté peu importante Sans avis Pas une difficulté Pas du tout une difficulté Difficultés en rapport avec les soins alcoologiques Difficultés en rapport avec le diagnostic du mésusage Difficultés en rapport avec l'interrogatoire du patient Difficultés en rapport avec l'objectif des soins Figure 5 : Difficultés avec l'anamnèse, le diagnostic, les soins et l'objectif de la prise en charge addictologique. 3. 3. 3 Difficultés en lien avec l'examen du patient Concernant l'examen, on retrouve une répartition équivalente entre la proportion de soignants ayant des difficultés et ceux n'en ayant pas dans l'examen clinique et les examens complémentaires. (Figure 6) s f i t c e f f E 70 60 50 40 30 20 10 0 61 41 40 44 37 18 13 7 20 19 Difficulté importante Difficulté peu importante Sans avis Pas une difficulté Pas du tout une difficulté Difficultés en rapport avec l'examen clinique Difficultés en rapport avec les examens complémentaires Figure 6 : Difficultés en rapport avec l'examen clinique et les examens complémentaires. 30 3. 3. 4 Difficultés relationnelles. Concernant les difficultés relationnelles, N 112 (74, 6%) soignants sont en difficulté dans la relation avec le patient (N 27 (18%) : difficulté importante et N 85 (56, 6%) : difficulté peu importante). (Figure 7) s f i t c e f f E 100 80 60 40 20 0 85 42 34 27 24 20 Difficulté importante Difficulté peu importante Difficultés dans la relation avec le patient 53 49 11 Sans avis 26 27 18 17 9 8 Pas une difficulté Pas du tout une difficulté Difficultés dans la relation avec le reste de l'équipe soignante prenant en charge le patient aux urgences Difficultés dans la relation avec les proches du patient Figure 7 : Difficultés relationnelles avec le patient/équipe soignante/ proches. 3. 3. 5 Difficultés concernant la prise en charge des comorbidités. On retrouve que N 121 (75, 3%) de soignants présentent des difficultés dans la prise en charge des comorbidités psychiatriques (N 75 (50%) : difficulté importante, (N 46) difficulté peu importante). (Figure 8) s f i t c e f f E 80 70 60 50 40 30 20 10 0 75 16 45 46 37 5 41 17 11 7 Difficulté importante Difficulté peu importante Sans avis Pas une difficulté Pas du tout une difficulté Difficultés en rapport avec les comorbidités organiques Difficultés en rapport avec les comorbidités psychiatriques Figure 8 : Difficultés en rapport avec les comorbidités. 31 3. 3. 6 Difficultés concernant l'orientation On retrouve que N 96 (64%) soignants ont des difficultés avec l'indication et l'organisation d'un sevrage résidentiel, et N 131 (87, 3%) ont des difficultés avec l'orientation vers une prise en charge ambulatoire. (Figure 9) s f i t c e f f E 80 70 60 50 40 30 20 10 0 59 57 72 39 35 14 19 5 0 0 Difficulté importante Difficulté peu importante Sans avis Pas une difficulté Pas du tout une difficulté Difficultés à poser une indication du lieu de sevrage en alcool / Difficultés organisationnelles pour une prise en charge hospitalière Difficultés organisationnelles pour orienter sur une prise en charge ambulatoire Figure 9 : Difficultés liées à l'organisation d'une prise en charge hospitalière ou ambulatoire. 3. 3. 7 Difficultés concernant les aspects légaux de la prise en charge On retrouve que N 124 (82, 6%) soignants ont des difficultés avec l'indication des soins psychiatriques sans consentement et leurs modalités de mise en place, et N 129 (86%) ont des difficultés en rapport avec les sorties d'hospitalisation contre avis médical. (Figure 10) 32 s f i t c e f f E 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 93 51 44 78 55 31 Difficulté importante Difficulté peu importante 17 9 8 Sans avis 21 13 10 13 4 3 Pas une difficulté Pas du tout une difficulté Difficultés pour poser l'indication de soins sans consentement ainsi que leurs modalités de mise en place Difficultés en rapport avec les sorties d'hospitalisation contre avis médical Difficultés en rapport avec le secret médical opposé à l'entourage professionnel du patient Figure 10 : Difficultés liées aux soins sans consentement, aux sorties d'hospitalisation contre avis médical et au secret médical. On retrouve que N 100 (66, 6%) soignants ont des difficultés dans l'établissement d'un certificat de non hospitalisation, et N 95(63, 3%) ont des difficultés en rapport avec l'établissement d'un certificat de coups et blessures. (Figure 10) s f i t c e f f E 80 70 60 50 40 30 20 10 0 67 70 33 30 25 27 11 12 17 8 Difficulté importante Difficulté peu importante Sans avis Pas une difficulté Pas du tout une difficulté Difficultés à l'établissement d'un certificat de non-hospitalisation Difficultés dans l'établissement d'un certificat de constatation de coups et blessures Figure 11 : Difficultés liées l'établissement de certificats médico-légaux. 33 3. 4 Notions et outils d'addictologie dans la prise en charge du mésusage d'alcool Les outils les plus connus étaient l'Index de Cushman N 137 (91, 3%), l'indication et la posologie de la vitaminothérapie N 110 (73, 3%). Les outils les moins connus étaient le Score de prédiction de sevrage compliqué N 132 (88%) et l'AUDIT-C N 102 (68%). (Figure 12) s f i t c e f f E 160 140 120 100 80 60 40 20 0 80 70 102 48 137 132 110 13 18 40 93 57 80 70 132 18 Figure 12 : Connaissances de notions et d'outils addictologiques. L'outil le plus utilisé était l'usage de vitaminothérapie dans le sevrage N 107 (71, 3%). Les outils les moins utilisés étaient l'AUDIT-C N 134 (89, 3%) et le RPIB N 130 (86, 6%). (Figure 13) s f i t c e f f E 160 140 120 100 80 60 40 20 0 130 134 124 20 16 104 107 46 26 43 91 59 117 33 Figure 13 : Utilisation de notions et d'outils addictologiques. 59 91 34 3. 5 Application : équipement et usage 100% des médecins interrogés déclarent posséder un smartphone. 92, 7% ont déjà eu recours à des applications mobiles de santé pour leur activité professionnelle. Une majorité de soignants (89, 3%) pense qu'une application mobile pourrait améliorer leurs prises en charge addictologiques et 90, 7% avaient un intérêt dans le développement d'une telle application mobile. (Figure 14) 120 100 80 60 40 20 0 97 56 78 39 12 12 3 2 1 0 Oui, beaucoup Oui Sans avis Non Non, pas du tout Croyance dans la capacité à améliorer la prise en charge addictologique Intérêt pour une telle application si disponible Figure 14 : Croyance et intérêt dans une application pour améliorer la prise en charge addictologique. 35 Les contenus ou fonctionnalités potentiels suscitant le plus l'intérêt sont un arbre décisionnel pour la prise en charge du sevrage N 145 (96, 6%) et des informations et conseils sur les différentes thérapeutiques médicamenteuses N 135 (90%). (Figure 15) s f i t c e f f E 145 133 135 127 110 90 38 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Figure 15 : Intérêts pour des contenus ou fonctionnalités potentiels de l'application. 36 3. 6 Work-Flow Figure 16 : Work-Flow de l'application 37 3. 7 Application Ceci est la seconde fenêtre de l'application. Elle a pour objectif de rappeler le statut de prototype de cette application ainsi que son but de travail d'étude. Il est également rappelé certaines informations concernant son usage et la sécurité d'utilisation. Figure 17 : Accueil et disclaimer Le menu principal est composé de 6 icones principales menant à 6 chemins d'utilisateur : -Repérage et diagnostic -Evaluation clinique -Syndrome de sevrage -Spécificité de population -Spécificité légale -Conseil thérapeutique Un bouton l'intégralité des pages disponibles au sein de l'application. supplémentaire Sommaire mène vers Figure 18 : Menu principal 38 La page structure addictologique permet de fournir un menu déroulant listant les structures de chaque département. Chaque structure renvoie à une page descriptive du lieu comprenant les coordonnées et une brève description de l'activité. Celle-ci reprend la fonctionnalité de l'annuaire des structures de soins en alcoologie de la SFA en accès libre sur le site pour permettre un accès hors ligne. Figure 19 : Structures addictologiques La page Sommaire permet de fournir un menu déroulant listant tous les contenus et informations disponibles sur l'application par ordre alphabétique. Elle permet un accès rapide lors d'une recherche ou d'un besoin ciblé. Figure 20 : Sommaire 39 Sur cette page, on peut retrouver un outil de RPIB pour la prise en charge des conduites à risques liées à l'alcool, disponible sur le site du Réseau de prévention des addictions, disponible en accès libre sur le site : Il permet d'accéder à des informations claires et constitue une approche efficace pour permettre, en un temps limité, d'évoquer un déterminant de santé majeur avec un patient afin d'encourager un changement de comportement favorable à sa santé (43). Figure 21 : Outils de repérage (43) 40 4 DISCUSSION 4. 1 Discussion des résultats Partie A : Concernant les difficultés éprouvées par les médecins, les résultats coïncident avec les données de littératures. Plusieurs études s'intéressant aux médecins généralistes montrent qu'ils estiment ne pas être efficaces dans leurs interventions (44, 45), qu'ils ne se sentent pas compétents (manque de connaissance des traitements, méconnaissance des réseaux)(46), qu'ils manquent de temps (44), et qu'ils ne sont pas formés (4749). Toutefois, il n'existe pas de données récentes dans la littérature s'intéressant aux difficultés des médecins lors de la prise en charge des patients présentant un TLUA aux urgences. Partie B : A notre connaissance cette application est la première développée dans le domaine en France. Le coût de développement d'une application mobile peut aller de 1 000 euros à 120 000 euros, en fonction du cahier des charges. Même si l'investissement initial peut paraitre important, ce coût est à mettre en comparaison au coût social de l'alcool qui est estimé à 120 milliards d'euros en 2010 (4). L'avantage économique en terme de santé publique pour d'autres pathologies a déjà été démontré (50). De façon générale, les nouvelles TIC ont amené trois avantages par rapport aux supports classiques : numérisation - l'accès théoriquement illimité à toutes les sources d'information et de communication, - la l'autre, - l'interactivité qui permet aux utilisateurs de classer l'information, de la confronter à d'autres informations et d'être guidés dans leur recherche. support d'un à qui facilite le transfert L'accessibilité des informations et des connaissances constitue un des avantages majeurs de cet outil. Il est possible désormais, grâce à la démocratisation de l'usage des smartphones, de disposer d'un accès dans n'importe quel endroit ou situation à des connaissances référencées et fiables en un minimum de temps. L'autre avantage majeur de l'utilisation d'un outil numérique est la capacité à pouvoir proposer des prises en charge innovantes. En effet, il existe certaines populations qui échappent aux standards de 41 prise en charge du fait de certaines de leurs spécificités socio-économiques (51, 52). En addictologie, l'ambivalence et la résistance sont considérées, non pas comme des signes de mauvaise volonté ou une caractéristique propre et donc prévisible de la psychopathologie du patient, mais comme l'indicateur d'une interaction non appropriée entre soignant et patient (53). L'adaptabilité de l'application permet donc de pouvoir passer outre les résistances et de proposer des prises en charge adaptées (17, 51). 4. 2 Limites Partie A : Les résultats de notre analyse de pratiques sont à nuancer du fait de différentes limites. Tout d'abord, le nombre limité de réponse n'est clairement pas représentatif de la population. Le public visé initialement est celui des médecins exerçant une partie de leur activité dans les services d'urgences. Nous n'avons malheureusement récolté que 150 réponses, malgré plusieurs campagnes de diffusion et de relance. Ce chiffre est à mettre en comparaison des potentiels 471 internes de médecine d'urgences de la promotion 2019-2020. L'échantillon est donc plutôt jeune (âge moyen de 27 ans), essentiellement des internes (>90%) donc moins expérimentés. Notre questionnaire avec la méthode de diffusion employée n'a visiblement pas réussi à atteindre les praticiens plus expérimentés et plus habitués des patients ayant une problématique addictologique. Les résultats de notre étude ne sont donc pas généralisables et nécessiterait d'être reconduits chez un plus grand nombre de médecins ayant des caractéristiques démographiques plus proches de la réalité. La majorité des réponses du panel sont issues des régions Grand-Est et Provence-Alpes-Côtes d'Azur. Toutefois ces régions ne sont pas les régions qui se distinguent par une consommation quotidienne d'alcool plus fréquente (Hauts-de-France (11, 5 %), Nouvelle-Aquitaine (12, 3 %) et Occitanie (12, 6 %) ) (54). (Figure 21) 42 Figure 21 : Prévalences régionales standardisées de la consommation quotidienne d'alcool chez les adultes de 18 à 75 ans en France métropolitaine en 2017 et dans les départements et régions d'outre-mer en 2014 (54). Notre outil d'évaluation est également perfectible. Il a été construit en fonction de données de littérature mettant en évidence certaines difficultés liées à la prise en charge des patients présentant un TLUA. Cependant la catégorisation de celles-ci sont mises en évidence à partir d'études qualitatives par l'analyse d'entretiens semi-dirigés(34, 46, 55). La littérature se centre essentiellement sur les populations de médecins généralistes. Partie B : Limites liées aux applications de santé Globalement, les risques liés à l'usage d'applications mobiles de santé sont les suivants : - Dysfonctionnement du produit, manque de fiabilité - Absence de label de qualité, de validation clinique 43 - Insuffisance de protection des données personnelles, des données de santé, et de confidentialité - Vulnérabilité, failles de sécurité de produit ou logicielles (35) Réglementation, labels de qualité Notre application, étant au stade de prototype, ne suit pas pour le moment de critères de qualité précis. En effet, les applications de santé peuvent être dans certains cas considérées comme de véritables dispositifs médicaux soumis à ce titre à une exigence de certification de conformité et au contrôle de l'Agence national de sécurité du médicament (ANSM) ou ne relever que d'applications de loisir non réglementées. Les réglementations françaises, par le biais de l'ANSM, portent sur 3 points majeurs : la protection des données personnelles, la protection du consommateur et la conformité des dispositifs. Pour améliorer la qualité de ces applications, la HAS a publié un référentiel de bonnes pratiques sur les applications et les objets connectés en santé en octobre 2016 (35). Elle fixe 101 règles de bonne pratique, telles que la vérification de la fiabilité, qualité, performance, sécurité, confidentialité, ergonomie, simplicité d'utilisation Ce référentiel est destiné aux développeurs et aux éditeurs. Données privées et sécurité La future version de notre application devra garantir également une bonne gestion des données des utilisateurs, même si à ce jour nous ne récoltons pas activement de données. Le fait de collecter ces grandes quantités de données personnelles (patients ou soignants) soulèvent des problèmes d'éthique. Les utilisateurs de ces applications de santé, ou tout simplement leur smartphone, ne sont pas toujours avertis des pratiques en matière de confidentialité de ces données. Une revue systématique de la littérature portant sur des applications de santé a identifié des défauts d'information chez le patient, de gestion des données privées et d'implémentation de mesures de sécurité appropriées. Les utilisateurs ne sont pas forcément conscients que ces applications, et surtout celles qui sont gratuites, basent leur modèle économique sur la revente des données à des tierces parties telles que des annonceurs publicitaires ou des analystes de données. 44 Le risque est alors que ces données soient interceptées de manière frauduleuse lors de la collection, de la transmission ou du stockage. Les données non cryptées transmises sur internet peuvent être interceptées, elles doivent donc au minimum être cryptées avant tout transfert, et être protégées sur le smartphone ainsi que sur le serveur distant qui collecte les informations. Si des efforts ont été réalisés afin de sécuriser les applications et les mobiles, nombreux sont ceux qui contiennent encore des failles de sécurité. Il n'existe pas de mesures de sécurités spécifiques ni de standards en la matière. En France, l'hébergement de données de santé à caractère personnel est encadré depuis la loi du 4 mars 2002. L'activité est soumise à un agrément préalable du ministre de la Santé selon le décret du 4 janvier 2006, qui fixe les conditions d'hébergement des données de santé recueillies ou produites à l'occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins . Le 26 janvier 2016, la loi de modernisation du système de santé stipule que la conservation, les échanges et la transmission des données de santé doivent se faire conformément aux référentiels d'interopérabilité et de sécurité. Elle modifie les conditions pour être hébergeur de données médicales et renforce la sécurité des systèmes d'information des établissements de santé et des organismes et services exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins. Ils doivent en effet signaler aux Agences Régionales de Santé, sans délai, les incidents graves de sécurité des systèmes d'information. Sur une analyse privée faites sur les 25 applications de santé les plus téléchargées en France : 79 % n'ont pas de conditions générales d'utilisation. Seules 62 % des Apps précisent clairement à qui elles sont destinées. 62 % comportent un contenu médical ou scientifique, et seules 19 % d'entre elles citent leurs sources. 24 % des applications déclarent l'intervention d'un professionnel de la santé au moment de la conception et un chiffre proche de zéro lorsqu'il s'agit des patients. 59 % ont une fonction évidente de recueil de données (pathologies, adresse mail, sexe, poids, traitement, géolocalisation), dont 42 % ne donnent aucune information en lien avec le traitement des données. 45 4. 3 Perspectives 4. 3. 1 Développer l'outil Bien que prometteur, il est déjà possible d'imaginer de nombreux axes d'amélioration à ce prototype d'application. Les caractères numériques et adaptatifs permettent d'intégrer un nombre d'outils conséquent et d'adapter leur utilisation pour répondre au mieux aux besoins des utilisateurs. Une des principales difficulté mise en évidence dans notre étude est celle de l'orientation et du devenir du patient pris en charge. En effet, le réseau ou le fonctionnement des structures locales d'addictologie sont souvent méconnus des praticiens. Afin d'améliorer cette orientation, on peut imaginer pouvoir utiliser la géolocalisation de l'utilisateur et les bases de données nationales répertoriant ces structures. Un autre axe de développement de notre outil serait celui de l'assistance en ligne sous plusieurs aspects. Actuellement notre application mobile est conçue pour ne pas être dépendante d'une connexion internet. Cependant, l'accès en ligne pourrait permettre l'utilisation de Computerized Adaptative Testing (CAT). Cela utilise une forme limitée d'intelligence artificielle pour adapter automatiquement les éléments de questionnaires aux réponses fournies, en utilisant une vaste base de données de réponses/questions possibles. Plus précisément, après les premières questions générales, un algorithme adapte les items suivants en fonction des réponses initiales. Les questions complémentaires améliorent la précision de l'évaluation. Les avantages de ce type de test sont donc une amélioration des performances et une réduction de la durée du test, ce qui est important, car les difficultés signalées concernent principalement le temps passé à remplir les échelles et la répétitivité des questions. Toutefois, il faut être conscient que cet axe poserait la question du stockage des données personnelles et de la sécurité. 4. 3. 2 Elargir les champs d'action Toutefois, il est nécessaire de prendre en compte la nécessité d'une équipe professionnelle afin de finaliser à une application mobile aboutie. Dans un premier temps, pour confirmer l'efficacité de cette application dans la prise en charge et l'acceptabilité, il serait intéressant de faire une nouvelle étude après la création d'une version aboutie de l'application. Dans un second temps, on peut imaginer étendre son utilisation en adaptant à d'autres pratiques. Il ne faut pas oublier que chez les patients en situation d'alcoolo-dépendance, les médecins généralistes sont à une place essentielle dans le repérage et la prise en charge initiale. On sait également que ces patients sont amenés à être plus hospitalisés que la population générale. Il parait donc nécessaire d'envisager d'étendre son utilisation dans les services de MCO et en médecine de ville. 46 Il faut également considérer l'intérêt d'élargir le public-ciblé. Ici, nous nous sommes essentiellement concentrés sur les médecins. Il ne faut pas oublier notamment le rôle majeur qu'occupe l'intégralité des équipes soignantes, et bientôt infirmiers de pratiques avancées. Les infirmiers en pratique avancée disposeront de compétences élargies, à l'interface de l'exercice infirmier et de l'exercice médical. Ils auront la responsabilité du suivi régulier des patients pour certaines pathologies et pourront prescrire des examens complémentaires, demander des actes de suivi et de prévention ou encore renouveler ou adapter, si nécessaire, certaines prescriptions médicales. Ils seront prochainement des acteurs indispensables dans la prise en charge et le suivi des patients présentant des troubles addictologiques. 47 5 CONCLUSION Cette étude d'analyse des pratiques a permis de mettre en évidence un certain nombre de difficultés ressenties par les médecins lors de la prise en charge des TLUA. Les données de la littérature ainsi que les résultats de notre étude ont été des éléments clefs au développement de notre prototype. L'approfondissement de ce travail, avec une étude d'acceptabilité pour un échantillon de médecins et autres professionnels de santé, pourrait permettre d'améliorer l'outil pour qu 'il puisse répondre au mieux aux besoins de ses utilisateurs. L'utilisation d'une application mobile en addictologie constitue un axe prometteur dans l'amélioration de la qualité des soins. Toutefois, elle reste un outil complémentaire aux pratiques déjà existantes et ne remplace en aucun cas le soignant. 48 6 REFERENCES 1. Poznyak V, Fleischmann A, Rekve D, Rylett M, Rehm J, Gmel G. The World Health organization's Global Monitoring System on Alcohol and Health. Alcohol Res Curr Rev. 2014 ; 35(2) : 2449. 2. Laqueille X, Lacombe M, Dervaux A. Aspects épidémiologiques de l'alcoolodépendance. Presse Médicale. juin 2018 ; 47(6) : 53546. 3. Bonaldi C. LA MORTALITÉ ATTRIBUABLE À L'ALCOOL EN FRANCE EN 2015 / ALCOHOL-ATTRIBUTABLE MORTALITY IN FRANCE IN 2015. : 12. 4. Kopp P. Le coût social des drogues en France. : 10. 5. Scala B. E-Santé - La médecine à l'ère du numérique - Dossier Grand Angle N29. Sci Mag Pap ISSN 2119-9051 2016 N29 P22-33 [Internet]. 2016 [cité 15 nov 2020] ; Disponible sur : 6. Digital health [Internet]. [cité 15 nov 2020]. 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A notre connaissance, aucune application smartphone francophone à destination des soignants d'aide à la prise en charge des patients souffrant de troubles liés à l'usage d'alcool (TLUA) n'a été retrouvée dans la littérature ou sur le marché. Devant ce constat, nous avons choisi de mener une étude d'analyse de pratiques chez les médecins prenant en charge aux urgences les patients présentant un TLUA et de développer un prototype d'application mobile permettant de répondre aux besoins mis en évidence. Méthodes : Nous avons initialement élaboré un questionnaire permettant de recueillir et d'évaluer les difficultés rencontrées par les médecins dans la prise en charge TLUA et d'évaluer l'intérêt d'une application mobile facilitant cette prise en charge. Par la suite, nous avons développé un prototype répondant aux difficultés mises en évidence par l'étude. Résultats : 150 médecins ont été inclus grâce un questionnaire en ligne diffusé via mailing- list d'Avril à Août 2020. 57, 3% des personnes interrogées rapportent des difficultés globales à la prise en charge des patients présentant des TLUA (>2 sur une échelle numérique (EN) de 1 à 5). 89, 3% pensent que leur prise en charge peut être améliorée avec une application mobile et 90, 7% seraient intéressés pour utiliser une application mobile aidant à la prise en charge des TLUA. Il a été proposé un prototype d'application développé en fonction des résultats et des attentes mis en évidence dans cette étude (Workflow Screenshot). Conclusion : Cette étude d'analyse des pratiques a permis de mettre en évidence un certain nombre de difficultés ressenties par les médecins lors de la prise en charge des TLUA. Les données de la littérature ainsi que les résultats de notre étude ont été des éléments encourageants au développement de notre prototype. La poursuite de ce travail, avec une étude d'acceptabilité pour un échantillon de médecins et autres professionnels de santé, pourrait permettre d'améliorer l'outil afin qu'il puisse répondre au mieux aux besoins de ses utilisateurs. Dans un second temps, il serait également intéressant d'évaluer son impact sur la qualité de prise en charge des patients, et ainsi pouvoir étendre son utilisation à l'ensemble des professionnels de santé et la généralisation à d'autres troubles addictologiques. Mots-clés : application mobile, alcool, outil thérapeutique, télémédecine, sevrage 56 | HAL | Scientific |
Hypodermite nodulaire subaigu migratrice | WMT16 | Scientific |
Etude électrophorétique et immunologique du sérum de filariens a Wuchereria bancrofti avant et après traitement par la diéthylcarbamazine. I. Etude électrophorétique et biologique | WMT16 | Scientific |
Particularités des cancers de la vallécule ou sillon glosso-épiglottique | WMT16 | Scientific |
L'épidémie de poliomyélite paralytique au Cap Bon (Tunisie) en 1971 ; aperçu épidemiologique ; échec relatif de la vaccination | WMT16 | Scientific |
La maladie est habituellement bégnine, mais elle peut se manifester sous une forme clinique plus grave avec des symptômes neurologiques (méningite et encéphalite), entranant parfois le décès du patient | ECDC_TM | Medical |
Luveris Ares Serono G03G Powder and solvent for 25. 6. 1999 | EMEA_V3 | Medicinal |
Epuration extracorporelle de gaz carbonique au cours d'une crise d'asthme sévère | WMT16 | Scientific |
La loratadine s'est également avérée aussi efficace que les comparateurs antihistaminiques. | EMEA_V3 | Medicinal |
Hypokaliémie de transfert induite par la perfusion de noradrénaline | WMT16 | Scientific |
Reflexions sur l'interdisciplinarite a propos d'un theme commun : la fecondite | WMT16 | Scientific |
Inclusions lysosomiales polymorphes au cours du traitement par anti-paludéens de synthèse dans une sclérodermie généralisée. (étude ultrastructurale cutanée) | WMT16 | Scientific |
Norge Ankerveien 209 NO-1359 Eiksmarka 47-6716 6450 sterreich Thomas-Dehler-Str. | EMEA_V3 | Medicinal |
Norge Eli Lilly Norge A. S Tlf : 47 22 88 18 00 | EMEA_V3 | Medicinal |
Les résultats d' un vaccin similaire (contenant les mêmes ingrédients, à l' exception du virus administré à des poules non infectées) ont également été analysés. | EMEA_V3 | Medicinal |
Syndrome de Good et pneumopathie à cytomégalovirus | WMT16 | Scientific |
Maladie de Parkinson et anosmie chez deux jumelles monozygotiques | WMT16 | Scientific |
Les résultats de morbi-mortalité cardiovasculaires, observés dans l'étude LIFE avec le losartan versus aténolol, ne concernent donc pas les patients hypertendus de race noire avec hypertrophie ventriculaire gauche. | EMEA_V3 | Medicinal |
Que faire dans un cas de fracture pathologique de l'extrémité supérieure du fémur chez l'adulte | WMT16 | Scientific |
SUMMARY The standard technique of dental implantation recommend to differ the act a few months after tooth extraction In addition to excessive lengthening of the duration of treatment, this expectation promotes bone loss As against the immediate implantation after tooth extraction makes possible to limit bone loss, to preserve aesthetics by the retention of bone vestibular table, to benefit of the intense vascularization created by the extraction and to reduce time of treatment The aim of our study was to report three cases of immediate implantation realised in Dakar and to describe the clinical and technical aspects for the immediate implantation in our practice The causes of tooth extraction was : a false channel, a corono-root fracture and a root fracture The implants were placed in the maxilla, (lateral incisor L'implantation immédiate consiste à placer un implant dans l'alvéole vide, aussitôt après l'extraction dentaire Ce concept diffère de celui de Branemark qui préconise une chirurgie implantaire sur un os parfaitement cicatrisé En effet, cette technique classique nécessite un temps d'attente de neuf mois après une extraction avant de mettre en place un implant Outre l'allongement excessif de la durée du traitement, cette attente favorise la résorption osseuse, pouvant rendre impossible la mise en place de l'implant Par contre l'implantation immédiate permet de sauvegarder l'os alvéolaire en hauteur et en épais-seur vestibulo-linguale Elle permet d'éviter la résorption complète des procès alvéolaires par les phénomènes inflammatoires L'objectif de ce travail est CAS CLINIQUE N1 Monsieur D est un ingénieur âgé de 49 ans Il a consulté pour une douleur chronique sur la 12 L'examen radiologique a révélé un faux canal sur la dent L'interrogatoire n'ayant décelé aucune pathologie, l'indication d'extraction suivie de la mise en place immédiate d'un implant a été posée Une empreinte des maxillaires à l'alginate a été réali-sée pour la confection d'une prothèse immédiate provisoire amovible Une prescription comportant un antibiotique (amoxicilline 2g/j) pendant 8 jours, un antiinflammatoire et un bain de bouche a été donnée L'extraction atraumatique de la dent a été réalisée sous anesthésie locale para-apicale, suivie immédia-tement de la mise en place d'un implant de type TBR autotaraudant, vissé, avec une longueur de 15, 5 mm et un diamètre de 3, 5 mm ( . 2 à 1. 5) Aucun matériau de comblement n'a été utilisé Cependant, une membrane en titane (Biotane ) a été posée et maintenue par la vis de fermeture de l'implant Puis le site opératoire a été recouvert par le lambeau en assurant le repositionnement coronaire avec un point de suture en surjet La prothèse provisoire a été mise en place une semaine plus tard et une radiographie de contrôle effectuée La membrane a été déposée 3 mois après et le pilier transgingival mis en place Un mois après la cicatrisation, le faux moignon en titane a été posé et taillé à 15 à l'aide de fraise en acier tungstène Deux mois après la taille du faux moignon, l'empreinte a été prise, puis la prothèse scellée une semaine plus tard ( Implantation immédiate après extraction dentaire A propos de trois cas cliniques colligés à Dakar CAS CLINIQUE N2 Madame H B. , âgée de 46 ans, consulte pour une fracture corono-radiculaire de la 14 qui avait subi une biopulpectomie un an auparavant ( Implantation immédiate après extraction dentaire A propos de trois cas cliniques colligés à Dakar CAS CLINIQUE N3 Monsieur T G. , étudiant L'âge avancé n'est pas une contre-indication absolue à la pose d'implants dentaires Cependant, il convient de s'assurer de l'état général du patient, de sa motivation et de son aptitude mentale à recevoir des implants Chez l'enfant ou l'adolescent, les différentes études montrent que l'implant se comporte comme une dent ankylosée et ne suit pas la croissance verticale des maxillaires Il est donc impératif d'attendre la fin de croissance des maxillaires avant d'envisager une thérapeutique implantaire chez l'adolescent Dans notre étude, on sélectionne un sujet jeune (19 ans) dont l'indication d'extraction a été posée suite à un traumatisme ; les deux autres patients sont âgés de 46 et 49 ans Il est classique de dire que tout site d'extraction d'une dent mono-radiculée est implantable immé-diatement ; c'est le cas des secteurs incisivocanins supérieur et inférieur ainsi que de la première prémolaire inférieure et des prémolaires supérieures Pour ce qui est de la deuxième pré-molaire inférieure, le risque majeur est l'émer-gence du trou mentonnier Il en est de même pour les molaires inférieures avec le canal dentaire infé-rieur Or le principe d'une implantation immédiate est de forer au-delà de la limite apicale de la dent de façon à conférer à l'implant une bonne stabilité primaire lors de la période de cicatrisation Même pour les molaires supérieures, Lazzara a obtenu des résultats favorables avec l'implantation immédiate En implantologie dentaire, l'imagerie pré-opéra-toire est un examen indispensable pour la connaissance anatomique du site osseux et de ses caractéristiques Une première approche est faite par des examens radiologiques classiques tels que les radiographies panoramique et rétro-alvéolaire, puis elles seront complétées par des examens plus précis (scanner, scanora ou dentascan), qui permettent d'obtenir des informations beaucoup plus précises sur le site osseux implantaire Ces techniques modernes sont très onéreuses et ne sont pas toujours disponibles surtout dans les pays aux ressources limitées comme le Sénégal, o il existe cependant des besoins en implantologie dentaire En implantologie immédiate, les implants les plus utilisés actuellement sont de forme cylindrique ou cylindro-conique et vissés Leur fonctionnalité sur des décennies, sans complications cliniques, a été démontrée La présence de pas de vis augmente la surface de contact entre l'implant et l'os, améliore la stabilité initiale, la résistance aux forces de cisaillement et la distribution des forces dans le tissu osseux Dans notre étude, le système TBR cylindro-conique, vissé, a été utilisé pour tous les cas cliniques Ces implants ont été choisis pour les caractéristiques suivantes : -un octogone interne permettant un blocage antirotationnel du moignon, -un col lisse sur 1, 5 mm de hauteur, favorisant une bonne hygiène, -une base cruciforme assurant un blocage antirotationnel de l'implant, -une bonne ergonomie d'utilisation avec une manipulation relativement facile Ce type d'implant a été mis au point par Benhamou et présente une fiabilité à long terme de plus de 15 ans Selon Davarpanah et coll les implants courts de 7 mm et 8, 5 mm de longueur ont des taux de succès inférieurs à ceux dont la longueur est supérieure à 10 mm Dans notre étude, les implants utilisés ont des longueurs supérieures ou égales à 13 mm : 15, 5 mm pour les incisives latérales avec un diamètre de 3, 5 ou de 4 mm, et 13 mm pour la prémolaire avec un diamètre de 4 mm En effet il faut tenir compte non seulement du diamètre de la racine extraite mais également de sa longueur et de la rétention dans la région apicale , puis Caudill Meffert ont confirmé la meilleure efficacité des membranes non résorbables dans la régénération osseuse guidée péri-implantaire La technique opératoire standard oblige à attendre neuf mois après une extraction avant de mettre en place un implant Outre l'allongement excessif de la durée du traitement, cette attente favorise la résorption osseuse, pouvant rendre impossible la mise en place de l'implant ou créer des problèmes esthé-tiques difficilement surmontables La mise en place immédiate permet de limiter la perte osseuse, de préserver l'esthétique par la conservation de la trisation osseuse plus rapide qui pourrait s'expliquer par la vascularisation liée à la présence du desmodonte, par l'ouverture des espaces médul-laires et le moindre échauffement dû au forage Cependant il existe des inconvénients de deux ordres : -la difficulté de recouvrir complètement le site implantaire avec les tissus mous, -la stabilité primaire de l'implant parfois insuffisante Toutefois, les avantages décrits et les résultats positifs obtenus plaident en faveur de cette technique Actuellement, les résultats semblent optimisés par la présence de membranes de cicatrisation recouvrant le site implantaire, avec ou sans greffe de comblement La mise en place immédiate d'un implant après extraction, associée à l'utilisation de matériaux de comblement et de membranes, constitue une technique chirurgicale de pointe en chirurgie reconstructrice pour obtenir un environnement osseux favorable autour d'un implant stable avec un excellent pronostic Les membranes utilisées ont été bien tolérées par les patients et ont été laissées en place jusqu'à la deuxième phase chirurgicale, évitant ainsi une intervention supplémentaire C'est donc une technique particulièrement intéressante qui a permis de préserver au maximum le capital osseux de départ et de diminuer la durée du traitement Cependant, quelques difficultés ont été rencontrées concernant le deuxième cas clinique, avec l'exposition de la membrane au 20 e jour après sa pose Quelques points de sutures ont été refaits, l'antibiothérapie prolongée d'une semaine, complétée par des bains de bouche et l'application d'un gel de chlorhexidine à 0, 2 % trois fois par jour sur la zone suturée Après une semaine, on a constaté une parfaite fermeture de la gencive Implantation immédiate après extraction dentaire A propos de trois cas cliniques colligés à Dakar CONCLUSION | ISTEX | Scientific |
Le pharmacien Camille Charaux (1861-1941) précurseur en phytochimie | WMT16 | Scientific |
Etude expérimentale des brûlures par l'acide fluorhydrique et de leur traitement. I. Recherche préliminaire sur le cobaye | WMT16 | Scientific |
Morphologie des stades larvaires d'Onchocerca volvulus chez Simulium damnosum et redescription de la microfilaire | WMT16 | Scientific |
Vous devez informer votre médecin si vous êtes enceinte ou si vous pensez pouvoir être enceinte. | EMEA_V3 | Medicinal |
Azotémie et troubles mentaux | WMT16 | Scientific |
LA FR'EQUENCE ET LES FACTEURS DE GRAVIT'E DES M'ENINGITES PURULENTES EN MILIEU HOSPITALIER ALG'EROIS ('A PROPOS DE 354 CAS) | WMT16 | Scientific |
Cet article présente les faits marquants de l'année 1413 en santé et médecine.
Événements
30 mai : fondation par Jean II, roi de Castille, de l'hôpital universitaire (es) de Salamanque (Hospital del Estudio).
28 août : le pape Benot XIII confirme les statuts de l'université de Saint Andrews en Écosse, créée deux ans plus tôt, en 1411, par l'évêque Henry Wardlaw, et o la médecine ne sera enseignée qu'à partir de 1450, à la fondation du St Salvator's College (en).
Fondation officielle, par Louis II, comte de Provence, de la faculté de médecine de l'université d'Aix, qui ne fonctionnera cependant effectivement qu'à partir de 1557.
Fondation à Amsterdam d'un hôpital placé sous le patronage de Sainte Marie et saint Nicolas et qui sera transformé par la suite en léproserie.
Fondation de la première aumônerie (almshouse) de Londres, vouée à l'accueil de sept pauvres vieillards de la guilde des tailleurs (Tailors' Company).
Publication
1413-1414 : Jacques de Forli (c. 1365-1414) rédige à Padoue son commentaire du Canon d'Avicenne, qui sera imprimé pour la première en 1474 à Milan.
Personnalité
1401-1413 : fl. Petrus de Abondancii, barbier dans la vallée d'Aoste.
Naissance
Adam Bogaert (mort en 1483), professeur de médecine, plusieurs fois recteur de l'université de Louvain.
Décès
Fat Allah (né en 1357), médecin juif originaire de Tabriz en Iran, secrétaire particulier du sultan mamelouk Barquq, .
Muammad ibn Ab Bakr Ibn ama (né en 1357), médecin actif au Caire, auteur d'ouvrages de médecine et de commentaires des hadiths.
Références
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Saturnisme et thalassémie | WMT16 | Scientific |
Ivresses pathologiques et psychoses alcooliques aigus | WMT16 | Scientific |
Université de Picardie Jules Verne UFR de Médecine d'Amiens Année universitaire 2019 2020 Thèse numéro 2020 - 190 THESE PLASTICITE CEREBRALE ET RECUPERATION FONCTIONNELLE APRES REIMPLANTATION D'UN MEMBRE SUPERIEUR CHEZ L'ADOLESCENT DANS UN CONTEXTE D'AMPUTATION TRAUMATIQUE : ETAPES CLES. Présentée et soutenue publiquement le 13 Novembre 2020 Par Pia WATTINNE En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Docteur en Médecine Spécialité : Médecine Physique et de Réadaptation Devant le Jury composé de : Monsieur le Professeur Pierre-Louis DOUTRELLOT Président de Jury Monsieur le Professeur Fabrice WALLOIS Rapporteur Monsieur le Professeur Richard GOURON Rapporteur Monsieur le Docteur Olivier BALEDENT Rapporteur Madame le Docteur Céline KLEIN Rapporteur Madame le Docteur Séverine FRITOT Directrice de Thèse 1 2 A Monsieur le Professeur Pierre-Louis DOUTRELLOT Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Médecine Physique et de Réadaptation) Centre d'Activité MPR Neurologique Pôle Autonomie Je vous remercie de me faire l'honneur de présider ce Jury et de juger mon travail. Je vous exprime ma profonde gratitude pour votre accompagnement au cours de l'internat et votre disponibilité. Merci pour le temps que vous m'avez accordé tout au long de mon cursus, pour les connaissances que vous m'avez permis d'acquérir et pour votre humour impérissable. Veuillez recevoir le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect. 3 4 A Monsieur le Professeur Fabrice WALLOIS Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Physiologie) Responsable du Groupe de Recherches sur l'Analyse Multimodale de la Fonction Cérébrale Chef du Service d'Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux Pédiatrique Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques Officier dans l'Ordre National de la Légion d'Honneur Je vous remercie de me faire l'honneur d'être membre de mon Jury. Je vous prie de recevoir mes sincères remerciements pour avoir accepté de juger mon travail. Veuillez croire en mon profond respect et ma sincère gratitude. 5 6 A Monsieur le Professeur Richard GOURON Professeur des Universités Praticien Hospitalier Chef de service de Chirurgie de l'Enfant (Chirurgie infantile) Vous me faites l'honneur d'apporter votre expérience à la critique de ce travail, en siégeant dans mon Jury de thèse. Je vous remercie pour tout ce que vous m'avez appris au cours des staffs de Chirurgie Orthopédique Pédiatrique. Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de ma gratitude. 7 8 A Monsieur le Docteur Olivier BALEDENT Matre de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier Responsable de l'unité de traitement de l'image médicale du CHU d'Amiens Merci de me faire l'honneur d'être membre de ce Jury, et de critiquer mon travail de thèse. Je te suis très reconnaissante de l'intérêt et de l'investissement dont tu as fait preuve dans ce projet. J'ai beaucoup appris. Merci Olivier pour tes précieux conseils et ton humour (piquant). 9 10 A Madame le Docteur Céline KLEIN Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier Chirurgie infantile Je te remercie de me faire l'honneur d'être membre de ce Jury. Merci Céline de m'avoir accompagnée tout au long de ce projet. Je te suis très reconnaissante pour le soutien et l'aide avisée que tu m'as apportée. Cela a été un plaisir de travailler avec toi. 11 12 A Madame le Docteur Séverine FRITOT Praticien Hospitalier Chef du service de Médecine Physique et de Réadaptation Pédiatrique Pôle Femme-Couple-Enfant Les mots me manquent pour vous exprimer mon respect et ma gratitude. Merci pour votre soutien infaillible, votre bienveillance et votre sincère gentillesse dont vous avez toujours fait preuve à mon égard. J'admire votre optimisme et votre détermination. Je vous suis extrêmement reconnaissante de m'avoir accompagnée et encouragée, toujours dans la bonne humeur, dans ce projet qui me tenait à cœur. Apprendre à vos côtés est une chance mais aussi une fierté. C'est un réel honneur pour moi de continuer à me former à vos côtés. 13 14 A mon père, parti trop tôt mais finalement jamais très loin A toi qui m'as toujours soutenu, et qui me soutient encore. La vie n'est pas un long fleuve tranquille Papa. A ma mère, force est de reconnaitre que la plaie des devoirs scolaires a rendu ses fruits. A toi qui n'as ménagé aucun effort pour que je puisse avancer. C'est grâce à toi que je suis là aujourd'hui, merci pour tout Maman. Ta force mentale, ton courage et ta combativité m'inspirent tous les jours. A mon beau-père, le meilleur du monde. Merci Manu pour ta sagesse, ta bienveillance et ton sens de l'équité. Nous serons toujours là pour toi. A ma grande sœur Amé, ma moitié, mon pilier. A ton cœur sur la main, ta tolérance et ton ouverture d'esprit. Je sais que tu seras toujours là pour m'écouter et me comprendre. A mon grand frère Alex. A ton grand cœur et à ta générosité. Merci de m'avoir toujours protégé. J'ai de la chance de t'avoir. A ma nièce et filleule préférée, Nanthilde. A mes neveux d'amour Jules, Arthur et Robin. A ma belle-sœur, Céline, et mon beau-frère Séb. A Mamina, qui me conduisait à l'école après son irish coffee. A Bonne-Mam et ses bonbons. A Thomas, Quentin, Valérie et Victoire. A mon parrain, Dominique. Merci pour ta présence et ton affection depuis toujours. Merci de m'avoir poussé vers le haut, de m'avoir accompagné et guidé à chaque étape importante. Merci de m'avoir accueilli les bras ouverts avec Anne dans votre famille. A Margaux, mon amie d'enfance. Merci pour ton écoute, ton empathie et tes valeurs humaines qui font de toi une personne unique. Je n'imagine pas avancer sans toi. A Agathe, mon acolyte. La gentillesse et la bonté qui te qualifient sont des valeurs inestimables. Merci pour tes blagues sans faim. A nos mille souvenirs du moins dangereux au plus dangereux A nos bêtises Merci d'être là. A Eva, mon fr. A ta présence infaillible (et légendaire). A toi qui m'as empêché de couler et qui m'a poussé vers le haut. Merci de m'avoir emmené sur le bon chemin. A ton indescriptible humour de libanaise. A mes autres amies pour la vie, les Chicas. De la plus naine à la moins naine, le débat est lancé : Chacha, Pao, Cha, Gus, Clém, Nono, Vic, Cam, Nana, Dep, Bigo. Vous êtes si drôles ! et si humaines Aux yolos gorgous, Lolo (rien n'est jamais vraiment si grave), Kimi, Six (rien n'est grave tout court), Djij, Cass, Bertoche, Raph, mon Compatriote, Bodiou, Loucho, Kiki, Flo, Pierro, Justin. A mes amis rencontrés pendant mon internat et à toutes nos dingueries, Manon, Lolo, Sarah, Guigui, Flo, Jojo la grande frite, Chloé, Bouletsteix, banjour Marie, Zaza, Titi, Riadh, Marie de 15 Paris, Caro, Hugo et Hélène. Enfin, à mes colocs préférés : Quentin et Renaud, qui tolèrent mes peurs (de tout) et mes botes d'œufs. A mes cointernes de MPR et autres spés, qui ont rendus mes stages inoubliables, Chacha Yaya, Manila, Carole, Souf, Clara, Hadiya, Hélène, Nat, Mimi cragra, Akra, Capu, Camille, et Arnaud. Une mention particulière pour toi Laure, qui a frôlé l'impensable : fais attention à toi, bon rétablissement. A l'équipe de MPR Pédiatrique, formidable. Quelle cohésion, quelle entraide. Vous êtes pour moi une vraie famille. Merci à toi Marc de me supporter (et merci à moi de te supporter). Merci Charlotte la victos. Aux médecins chefs de MPR, Charline femme exceptionnelle, Thibaud l'humouriste et Quentin le mangeur : merci à vous. Je remercie le Docteur Arzt, le Docteur Bats, Sophie et Marie qui m'ont toutes beaucoup appris. Merci à Sophie l'intendante et Elo. A l'équipe de Neurologie du CH de Compiègne. Quelle merveilleuse année. Je n'en garde que d'excellents souvenirs. A vous Madame Pol que j'admire tant, empreinte d'empathie, d'humour et de justesse. Au Docteur Adriane Mage, je vous remercie de m'avoir autorisée à utiliser vos données opératoires nécessaires à mon travail Au Docteur Serge Metanbou, je vous remercie d'avoir écouté mon projet et de vous être rendu disponible. A Monsieur Sidy Fall, merci pour ta patience infinie, ta gentillesse et le partage de tes connaissances. Sans toi Sidy, ce travail n'aurait jamais abouti. Aux manipulateurs/manipulatrices radiologiques de l'Institut Faire Faces. Au Docteur Laura Leturque, je vous remercie de l'intérêt porté à mon projet. Merci pour votre aide, et pour les réponses à toutes mes questions. 16 17 18 I. INTRODUCTION . 21 1) Généralités . 21 2) Connaissances actuelles sur les réimplantations de membres en pédiatrie . 22 3) Rappels anatomiques des cortex moteur et somatosensoriel. 23 4) Neuroplasticité : définition et concepts . 25 5) Imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle (IRMf) . 26 6) Justificatifs de l'étude. 28 7) Hypothèses de travail et critères de jugement . 29 II. POPULATION, MATERIELS ET METHODES . 29 1) Anamnèse et contexte traumatique du patient . 29 2) Prise en charge thérapeutique initiale . 30 3) Facteurs de récupération clinique . 31 3. 1 Limitation des douleurs . 31 3. 2 Etat cutané-trophique. 33 3. 3 Amplitudes articulaires . 34 3. 4 Rééducation sensitive . 34 3. 5 Rééducation motrice et réveil neuromusculaire . 35 3. 6 Facteurs de réadaptation, limitations des restrictions de participation . 37 3. 7 Retentissement psychoaffectif . 38 4) Intérêt de l'électrophysiologie dans l'étude de la régénération axonale . 39 5) IRM fonctionnelle d'activation . 41 4. 1 Acquisitions des images . 41 4. 2 Stimuli et paradigmes expérimentaux . 42 4. 3 Analyses des données . 44 6) Ethique . 45 III. RESULTATS . 46 1) Evolution clinique . 46 2) Sur le plan électrophysiologique. 49 3) Cartographies d'activations cérébrales . 50 2. 1 Mouvement de flexion et extension du bras. 50 2. 1. 1 Résultats du patient . 50 2. 1. 2 Résultats du sujet sain . 52 2. 2 Mouvement d'ouverture et de fermeture des doigts. 52 2. 2. 1 Résultats du patient . 52 2. 2. 2 Résultats du sujet sain. 54 2. 3 Mouvement séquentiel des doigts ou finger-tapping . 55 2. 3. 1 Résultats du patient. 55 2. 3. 2 Résultats du sujet sain. 56 2. 4 Stimulation sensitive du pouce . 57 2. 4. 1 Résultats du patient. 57 2. 4. 2 Résultats du sujet sain. 57 2. 5 Stimulation sensitive de l'index et du majeur. 58 2. 5. 1 Résultats du patient. 58 2. 5. 2 Résultats du sujet sain. 59 4) Bilan fonctionnel et qualité de vie . 59 IV. DISCUSSION . 61 1) Récupération fonctionnelle et limitation des restrictions de participation. 61 2) Plasticité cérébrale intra-hémisphérique . 64 3) Plasticité cérébrale interhémisphérique . 66 4) Limites de l'étude . 68 V. CONCLUSION . 69 VI. BIBLIOGRAPHIES . 71 VII. ANNEXES . 77 19 ABREVIATIONS SNC : système nerveux central SNP : système nerveux périphérique IRMf : imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle BOLD : Blood Oxygen Leven Dependant AVC : accident vasculaire cérébral CA de MPR : Centre d'Activités Médecine Physique et de Réadaptation M1 : cortex moteur primaire M2 : cortex moteur secondaire APM : aire prémotrice AMS : aire motrice supplémentaire S1 : cortex somesthésique primaire S2 : cortex somesthésique secondaire PLT : potentialisation à long terme SMUR : service mobile d'urgence et de réanimation CHU : centre hospitalier universitaire EVS : échelle verbale simple MCP : métacarpophalangienne IPP et IPD : interphalangienne proximale et distal NM : neurone miroir IM : imagerie mentale PES : potentiels évoqués somesthésiques EMG : électromyogramme PUM : potentiels unités motrices CHEQ : Children's Hand-use Expérience Questionnaire AVQ : activités de la vie quotidienne 20 I. INTRODUCTION 1) Généralités En 1962 à Boston, Ronald Malt et son équipe réussissaient la première réimplantation de membre supérieur chez un enfant âgé de 6 ans après amputation complète traumatique [1, 2]. Cette technique de réimplantation garde un côté spectaculaire car assez rare et peu d'équipes se sont lancées dans cet enjeu. Peu d'informations sont retrouvées dans la littérature relative à l'épidémiologie des amputations traumatiques de l'enfant -tout membre confondu-, avec un taux très variable allant de 2 à 18, 8% selon les études [3, 4]. Les caractéristiques sur les amputations que nous allons décrire concernent essentiellement la population pédiatrique. L'amputation d'un membre supérieur touche en majorité les doigts et les pouces, à l'inverse de l'avant-bras ou du bras [5, 6]. Le mécanisme lésionnel impliqué dans les amputations de membre supérieur diffère selon l'âge : les accidents de la voie publique, les machines et outils électriques (scie, tondeuse à gazon) prédominent chez les adolescents. Chez les plus jeunes (5 10 ans), les mécanismes lésionnels en cause sont les doigts coincés entre des objets (portes) ou l'utilisation d'objets tranchants [4]. La disparité des sexes augmente avec l'âge o on retrouve une nette prédominance masculine. Les comorbidités telles que l'abus d'alcool, les troubles psychiatriques et psychoaffectifs sont plus souvent retrouvées chez les adolescents ou jeunes adultes. Le taux estimé de réussite pour la survie d'un membre réimplanté varie entre 42 et 88 % chez l' enfant [7, 8]. Les données de la littérature renseignent surtout sur les réimplantations de doigts, relatives à la prévalence de leurs atteintes dans les amputations traumatiques. Dans les publications antérieures, des informations sont surtout retrouvées à partir des services de Chirurgie de l'Enfant. Les objectifs dans ces unités de chirurgie sont ciblés sur la survie du membre greffé, ainsi que sur la récupération articulaire, musculaire et neurologique. En Médecine Physique et de Réadaptation, les programmes de rééducation actuels sont basés sur des objectifs dépendants de la loi de 2005 sur le handicap dont les principes sont de lever les restrictions de participation à la vie en société. Le but est de favoriser l'autonomie des jeunes en limitant les incapacités fonctionnelles pour la réadaptation au sein de la famille, aux différents loisirs, à l'école, aux activités de vie quotidienne tout en se libérant du choc traumatique. 21 La récupération fonctionnelle s'articule autour de différents facteurs : une reconstruction chirurgicale par des équipes expérimentées, un programme médico-rééducatif pluridisciplinaire soutenu et prolongé sans oublier l'adhésion du patient et aussi de son entourage au projet thérapeutique. Celui-ci doit avoir avant tout du sens pour l'enfant avant le sens qu'un professionnel de santé peut lui attribuer, car l'adhésion de l'enfant à son programme est le garant du succès de la rééducation/réadaptation. L'amputation d'un membre a un impact sur le plan physique, psychologique, financier mais aussi sociétal [9, 10]. Cela engendrera des hospitalisations répétées et prolongées, des contraintes et aménagements familiaux et du domicile, un éloignement social, des absentéismes scolaires et un stress psychologique. Les conséquences sont similaires pour la réimplantation d'un membre avec cependant, d'autres éléments qui sont eux aussi essentiels dans la récupération : le gain esthétique et surtout fonctionnel de cet acte médico-chirurgical de réimplantation. Chez les enfants, les blessures par amputation ont un impact considérable sur le développement psychosocial, l'indépendance et l'image corporelle, mais cela dépend évidemment du contexte traumatique et de leur milieu culturel et socio-environnemental. 2) Connaissances actuelles sur les réimplantations de membres en pédiatrie Actuellement, il n'existe pas de consensus sur la décision de réimplantation de membre après amputation traumatique chez l'enfant et l'adolescent. Cela reste une décision pluridisciplinaire médico-chirurgicale. Les indications de réimplantation dans cette population pédiatrique semblent plus favorables, comparées à chez l'adulte devant une limitation des complications et de meilleurs résultats sur le plan fonctionnel. Ceci reste valable tant pour des lésions proximales que distales du membre supérieur [1113]. La survie du membre après réimplantation doit son succès au rétablissement d'une perméabilité vasculaire satisfaisante, garante de la viabilité des tissus mous et limitant ainsi le risque d'infection, d'ischémie aigue (thromboses et spasmes vasculaires) voire d'amputation définitive. Les infections des tissus mous, dépendante elle-même du mécanisme lésionnel initial, sont la conséquence de tissus dévitalisés. Le débridage des plaies avec préservation des tissus sains dès la prise en charge chirurgicale initiale est primordial [14, 15]. Une amputation par lacération est de meilleur pronostic que par arrachement ou écrasement [16, 17]. Le niveau lésionnel est un autre facteur pronostic pour la survie du membre réimplanté. En effet, on distingue l'amputation traumatique dite majeure de celle dite mineure : une amputation au-dessus du poignet est considérée comme majeure (poignet compris). Une amputation distale ne touche pas ou très peu les muscles squelettiques puisque la main et les doigts sont surtout 22 composés de tendons, alors que l'avant-bras et le bras sont essentiellement composés de muscles. Le tissu musculaire étant très sensible à l'ischémie, les complications métaboliques qui en découlent sont nombreuses [17]. Il existe une corrélation entre la durée de l'ischémie et l'intensité des lésions musculaires. Les données de la littérature fixent classiquement le délai de période d'ischémie à 6 heures, au-delà desquelles les lésions deviennent irréversibles. Avant 6 heures, le membre reste en phase chaude (correspondant à la phase de circulation efficace) permettant d'éviter des lésions musculaires irréversibles [18]. Certains auteurs décrivent déjà des lésions cellulaires musculaires irréversibles dès 4 heures d'ischémie [19]. Enfin, l'état vasculaire le plus souvent sain chez l'enfant est un avantage, bien que le calibre des vaisseaux soit plus petit et donc contraint à des techniques de microchirurgie plus pointues [20]. Un traumatisme par atteinte des nerfs périphériques entraine une perte de fonction motrice et sensitive de la partie du corps correspondante. La section d'un tronc nerveux entraine des phénomènes histologiques de dégénérescence sur la partie distale de la lésion (dégénérescence Wallérienne). La récupération fonctionnelle après une lésion nerveuse périphérique dépend de la réinnervation des cibles dénervées, phénomène sous-tendu par les capacités de régénérations axonales et du développement de collatérales d'axones intacts. Ces évènements sont considérés plus rapides et efficaces dans la population pédiatrique [21]. La vitesse de repousse nerveuse est de 1 à 2 mm par jour [22]. Cela n'est pas suffisant, la réinnervation des organes cibles ne conduit pas toujours à une récupération des fonctions motrices et sensorielle, particulièrement si la repousse nerveuse ne cible pas son organe correspondant. Cette spécificité de réinnervation est indépendante des techniques de réparation chirurgicale. Les deux systèmes nerveux (périphérique (SNP) et central (SNC) sont intégrés dans les conséquences d'une lésion nerveuse : en réponse à la rupture de continuité nerveuse, il existe une adaptation et une réorganisation du cortex cérébral, sous-tendues par les phénomènes de neuroplasticité [23, 24]. C'est sur cette dernière notion que nous axerons notre travail. 3) Rappels anatomiques des cortex moteur et somatosensoriel Avant de parler de neuroplasticité, il semble important de rappeler l'anatomie des cortex moteur et somatosensoriel. Le cortex moteur primaire (M1) est situé dans le lobe frontal, c'est l'aire 4 de Brodmann (ou gyrus précentral), limitée en avant par le sillon précentral et le sillon central en arrière. Il est impliqué dans la réalisation propre du mouvement [25]. Le cortex moteur secondaire (M2) ou prémoteur correspond à l'aire 6 de Brodmann, il est six fois plus grand que M1 [26]. Il se compose de l'aire prémotrice (APM) située dans la partie latérale de l'aire 6 (contrôle de la musculature axiale) et l'aire motrice supplémentaire (AMS) située dans 23 la partie médiane de l'aire 6 (planification de mouvements complexes et coordination bimanuelle) (figure 1). D'autres structures sont impliquées dans l'organisation séquentielle d'un mouvement : le cortex préfrontal pour l'intentionnalité et la prise de décision et le cortex pariétal postérieur (aire 5 et 7 de Brodmann) pour la coordination des mouvements et l'attention visuo-spatiale. Actuellement, une nouvelle notion est mise en avant. L'aire motrice M1 serait divisée en deux régions distinctes : une région rostrale ou ancienne M1 et une région caudale ou nouvelle M1 présentes chez certains primates et les humains [27]. Cette dernière est impliquée dans la génération de mouvements plus complexes grâce aux cortico- motoneurones, qui ont directement accès aux motoneurones de la corne antérieure de la moelle, sans passer par les relais de la moelle épinière. La dextérité fine serait en partie expliquée par cette dichotomie [28]. Le cortex somesthésique primaire (S1) se situe dans le lobe pariétal, au niveau du gyrus postcentral et se compose de 4 aires : les aires 3 (3a et 3b), 1 et 2 de Brodmann. Il traite les informations tactiles et proprioceptives controlatérales. Le cortex somesthésique secondaire (S2) est situé latéralement et en dessous de S1. Il reçoit des projections de S1 et se projette sur le cortex limbique : l'hippocampe est impliqué dans l'apprentissage et la mémorisation des sensations tactiles, alors que l'amygdale évalue la valeur émotionnelle de l'information sensorielle. Ces différentes aires s'organisent selon une somatotopie fonctionnelle : chacune des régions de ces aires (motrices ou somesthésiques) représentent un territoire corporel, l'ensemble se nomme homonculus de Penfield (figure 2). Il existe cependant une variabilité interindividuelle dans les représentations du cortex somatosensoriel [29]. La surface d'une représentation corticale d'une structure corporelle se définie par son degré d'innervation sensorielle [30] : la face et la main (surtout le pouce) sont des zones sur-représentées par rapport au reste du corps, signe indirect que le cerveau humain augmente ces projections corticales afin d'augmenter les capacités discriminatives pour ces régions. Figure 1 : organisation du cortex somatosensoriel chez l'Homme 24 Figure 2 : Homonculus de Penfield sensitif (à gauche) et moteur (à droite) 4) Plasticité cérébrale, définition et concepts La plasticité cérébrale ou neuroplasticité fait référence aux capacités du système nerveux central de modifier sa structure et sa fonction en réponse à une expérience (positive ou négative) et de s'y adapter [31]. C'est un processus dynamique, qui dure tout au long de la vie d'un individu [32]. Il est possible de distinguer plusieurs types de neuroplasticité [33] : - La plasticité développementale, qui concerne principalement l'ontogénèse. Dans ce cas, le cerveau présente une période critique avec une grande sensibilité aux influences en- vironnementales. Des défauts dans ce processus sont aussi à l'origine des troubles neu- rodéveloppementaux. - La plasticité comportementale adulte (ou post-développementale) avec la notion de vi- cariance (capacité d'une zone du SNC à prendre en charge, partiellement ou totalement, une fonction habituellement assurée par une zone adjacente qui a été lésée) et de sup- pléance (malgré une asymétrie fonctionnelle physiologique des deux hémisphères céré- braux, il est possible que l'un des hémisphères supplémente l'autre en cas de défail- lance d'une fonction). - La plasticité corticale : elle a lieu à l'âge adulte. La réorganisation corticale est liée à la malléabilité des cortex moteurs et somatosensoriels, en réponse à des phénomènes phy- siologiques (l'apprentissage, le vieillissement) ou pathologiques (accidents vascu- laires cérébraux, amputation de membre) [34, 35]. - La plasticité synaptique englobe les mécanismes intervenant dans la modification de la transmission synaptique au cours du temps. C'est la base cellulaire à l'origine des 25 phénomènes d'apprentissage et de mémoire. Selon le postulat de Hebb, lorsqu'un neu- rone participe de façon répétée à l'activation d'un autre neurone, l'efficacité des con- nexions entre ces neurones est augmentée : c'est la potentialisation à long terme (PLT). A l'échelle cellulaire, ce sont les récepteurs post-synaptiques NMDA qui agissent sur la plasticité synaptique et le neurotransmetteur associé est le glutamate (excitateur). La métaplasticité ou plasticité de la plasticité est une forme indirecte de plasticité sy- naptique, elle traduit les conséquences de la plasticité d'une synapse sur l'activité des synapses voisines [36]. - La plasticité réparatrice : il s'agit principalement de la régénération nerveuse, sous-ten- due par l'auto-réparation (après un traumatisme cérébral ou un accident vasculaire cé- rébral [37] par exemple), l'hypersensibilité de dénervation et le concept de synapses silencieuses qui est actuellement d'ordre expérimental. 5) Imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle (IRMf) L'étude de la réorganisation du cortex cérébral est permise grâce à de nombreuses méthodes d'évaluation [38], dont l'imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle (IRMf). C'est une technique non invasive et non irradiante qui étudie l'activité neuronale des aires cérébrales in vivo de manière indirecte, car elle s'appuie sur les changements locaux du flux sanguin cérébral. Elle se base sur l'effet BOLD (Blood Oxygen Level Dependant) [39] qui reflète les variations de la quantité d'oxygène transportée par l'hémoglobine en fonction de l'activité neuronale, et repose sur les propriétés magnétiques de l'hémoglobine qui diffèrent selon sa liaison à l'oxygène. L'hémoglobine est utilisée comme agent de produit de contraste endogène. Selon sa concentration en oxygène, les atomes de Fer présents dans le sang ont un comportement magnétique différent. La désoxyhémoglobine (HHb) dévie le champ magnétique (paramagnétique) et se répercute sur le signal IRM qui est alors modifié localement. L'oxyhémoglobine (HbO2) est diamagnétique et ne modifie pas le champ magnétique. La variation du rapport local entre oxyhémoglobine et désoxyhémoglobine est corrélée avec les variations du signal IRM, à l'origine de l'IRM d'activation cérébrale qui est l'une des modalités de la famille des IRM fonctionnelles. Lors de la réalisation d'une tâche, l'activation cérébrale engendre deux phénomènes : augmentation initiale de la consommation locale en oxygène et donc augmentation de désoxyhémoglobine qui est très transitoire, car en réponse le système vasculaire augmente son débit en apportant finalement plus d'oxygène que la région en question n'en consomme. La 26 déoxy-hémoglobine se trouve donc diluée et le rapport HbO2/HHb augmente. L'ensemble de ces phénomènes se traduit sur les images par une remontée du signal magnétique dans la région qui travaille, avec un délai d'environ 1 seconde et atteint un plateau au bout de 6 secondes en moyenne après l'augmentation d'activité neuronale (figure 3). Cette technique basée sur le couplage neurovasculaire ne donne qu'un reflet indirect du fonctionnement cérébral, elle mesure la différence (très faible) du signal IRM entre un état de repos et un état d'activation. Le signal BOLD qui est une réponse hémodynamique, entraine une variation d'intensité très faible (environ 2% [40]) du signal IRM. Pour détecter cet effet, il est nécessaire de répéter dans le temps l'effet BOLD en réalisant une succession de périodes alternant des phases de repos et d'activations au cours d'une acquisition continue. Ainsi est défini ce qui est appelé le paradigme. Une séquence EPI (Echo Planar Imaging) est utilisée pour l'acquisition des images fonctionnelles, c'est une méthode rapide d'acquisition o l'ordre de grandeur est de quelques centaines de millisecondes par image et de l'ordre de 2 à 3 secondes par volume cérébral complet, mais avec une résolution spatiale plus limitée qu'en morphologie classique. Après plusieurs étapes de traitements des images et d'analyses statistiques (que nous détaillerons par la suite), des cartographies cérébrales d'activation sont obtenues (Figure 4). Ces cartographies représentent les zones corticales dont le signal IRM au cours de l'acquisition varie de manière synchronisée avec le paradigme. Figure 3 : paradigme expérimental et signal BOLD. TR temps de répétition. A et B désignent les différentes tâches effectuées. 27 Figure 4 : (a) cartographies des activations cérébrales associées à une tâche sensitive par stimulation directe sur le 2ème et 3ème rayon de la main droite (rouge-jaune) et de la main gauche (bleu-violet) chez un sujet sain. A gauche image en coupe sagittale, au centre image en coupe frontale et à droite image en coupe axiale. Orientation des images selon la convention radiologique : la gauche de l'image représente la droite du sujet et inversement. Les échelles de couleurs (rouge-jaune et bleu-violet) représentent la probabilité que le signal recueilli soit différent pendant l'effort par rapport au repos (Z-score) ou la probabilité que la zone soit active. Le jaune et le violet représentent une forte probabilité. La stimulation sensitive des doigts de la main gauche entraine une activation au niveau du gyrus postcentral controlatéral (aire 3 de Brodmann) indiqué par les flèches blanches. (b) représentation de la main sur l'homonculus en coupe frontale (cercle bleu). (a) 6) Justificatifs de l'étude (b) Nous avons été confrontés au cas d'un jeune patient de 14 ans hospitalisé dans le Centre d'Activité de MPR Pédiatrique à Amiens, dans les suites de la réimplantation de son bras droit après arrachement traumatique. Dans ce contexte décrit en préambule, nous avons réfléchi sur des programmes de rééducation pluridisciplinaires adéquats en s'intéressant aux facteurs de récupération fonctionnelle. Nous développerons tout au long de ce travail les réflexions prédisposant aux guidages des récupérations, en s'appuyant sur des projets thérapeutiques cohérents et sur les principes fondamentaux de la réadaptation post-traumatique adaptés aux capacités et limites du patient décrites dans cette étude. Par ailleurs, le rôle de la plasticité cérébrale dans la récupération de fonction a déjà été décrite dans de nombreuses pathologies du système nerveux central telles que les AVC [35], o en plus des processus précoces de récupération spontanée, se joue une réorganisation cérébrale impliquant la mise en place de nouveaux réseaux neuronaux. Sur la base de modèles expérimentaux, nous savons qu'une lésion nerveuse périphérique entraine, au-delà d'une perte de fonction d'un organe cible (sensitive et/ou motrice), une réorganisation rapide des aires somatosensorielles correspondantes [41]. Par ailleurs, il a été démontré qu'une section puis réparation immédiate d'un tronc nerveux entranait une réactivation des circuits centraux, témoignant de l'intégrité des voies de conduction nerveuses [42]. Mais le phénomène de neuroplasticité impliqué dans la récupération fonctionnelle après atteinte du SNP, plus spécifiquement dans un contexte 28 d'amputation et de réimplantation de bras chez l'enfant, n'a jamais été décrite dans la littérature à notre connaissance. 7) Hypothèse de travail et critères de jugement Notre principale hypothèse est que l'apprentissage et l'entrainement, à travers la prise en charge rééducative et réadaptative, en favorisant la neuroplasticité facilitent la récupération fonctionnelle d'un membre supérieur réimplanté. Nous fixerons une évaluation par les données recueillies par le questionnaire CHEQ (Children's Hand-use Experience Questionnaire). Ce test est le critère de jugement principal de la récupération fonctionnelle gestuelle. Sa réalisation a été volontairement fixée à un an du traumatisme. Nous avons opté pour un critère de jugement secondaire sur la qualité de vie, en utilisant le questionnaire KIDSCREEN-52. II. POPULATION, MATERIELS ET METHODES 1) Anamnèse et contexte traumatique du patient Un adolescent âgé de 13 ans au moment du traumatisme a été admis aux Urgences Pédiatriques du CHU d'Amiens le 28 septembre 2019, après avoir été victime d'un accident de buggy sur une voie privée aux alentours de 13h30. Il n'a pas d'antécédents notables, était scolarisé en 3ème Générale et pratiquait le polo en compétition. Le bras droit a été amputé de façon traumatique au moment de l'accident au niveau du tiers proximal (membre dominant) par arrachement, et la partie distale a été retrouvée à une vingtaine de mètres du patient. Il n'a pas perdu connaissance et à l'arrivée du SMUR, le score de Glasgow était à 15 avec une hémodynamique stable. Il a rapidement été intubé et sédaté en raison de douleurs intenses, et a reçu une antibioprophylaxie par 2 grammes d'amoxicilline et acide-clavulanique (Augmentin) associé à un traitement anti fibrinolytique (Exacyl). Le transfert vers le CHU d'Amiens a été réalisé par hélitreuillage, le patient est resté stable sur le plan hémodynamique. Aux urgences, une radiographie du membre supérieur droit (Figure 5) et un scanner du corps entier ont été réalisés objectivant une fracture déplacée du tiers médial de la clavicule droite associée à une fracture-arrachement complet de la diaphyse humérale droite. Il n'était pas retrouvé d'anomalies significatives à l'étage cérébral, cervico-thoracique et abdomino- pelvien, hormis une distension gastrique d'allure fonctionnelle pour laquelle une sonde naso- gastrique a été mise en place. Le bras droit a été amené dans un sac, avec des poches de glaçons. Après décision collégiale entre l'équipe de Chirurgie Orthopédique Pédiatrique, de Chirurgie 29 Vasculaire et de Chirurgie de la Main, la tentative de réimplantation a été décidée. Les parents présents ont approuvé la prise en charge, après avoir été informés de l'état lésionnel de leur enfant, de la procédure chirurgicale et des complications potentiels de cette intervention, notamment l'échec et l'amputation complète. Figure 5 : radiographies de face du bras droit : moignon proximal (à gauche) et distal (à droite) 2) Prise en charge thérapeutique initiale Le patient a été pris en charge au bloc opératoire en urgence. L'heure d'incision était à 17 heures 30. Le bilan lésionnel orthopédique retrouvait une amputation complète au niveau du tiers supérieur du bras droit avec une fracture transverse de l'humérus et une section complète de tous les plans musculo-aponévrotiques, ainsi que tous les troncs vasculo-nerveux ; on parle de neurotmésis ou perte complète de la continuité nerveuse avec interruption des axones et des gaines qui l'entourent, la réinnervation spontanée étant impossible sans acte chirurgical. (Classification de Seddon des lésions nerveuses périphériques [43]). Les moignons proximal et distal étaient souillés, avec présence d'herbe et de terre nécessitant un lavage abondant au sérum salé isotonique chaud et à la Bétadine dermique puis un parage. Les troncs nerveux médian, ulnaire, radial et musculo-cutané extrêmement contus ont été recoupés en zone saine puis suturés par des points séparés. Pour éviter la mise en tension des tissus mous, l'humérus a été raccourci de 5 centimètres au total (1 cm en proximal, 4 cm en distal) [44]. Une ostéosynthèse par plaque verrouillée LCP humérus proximal a été réalisée. Le bilan lésionnel vasculaire proximal et distal a été réalisé par le chirurgien vasculaire. Un pontage artériel huméro-huméral termino-terminal par interposition d'un greffon saphène interne droit a été réalisé, associé à une réparation veineuse par pontage basilo-basilique direct termino-terminal. Le membre s'est recoloré immédiatement avec un pouls radial et ulnaire, sans allongement du temps de recoloration cutané. Des aponévrotomies antérieures et postérieures ont été pratiquées de 30 l'avant-bras et au niveau du dos de la main, afin de prévenir un syndrome des loges pouvant être fatal pour la survie du membre réimplanté. Le risque de développer un syndrome des loges même plusieurs heures après la prise en charge chirurgicale est important, en raison de l'œdème et de l'élévation des pressions dans les loges musculaires [45]. Au total, le temps d'ischémie du membre a duré 7 heures. A la fin de l'intervention, le membre était toujours bien chaud et coloré. L'immobilisation du patient s'est faite coude fléchi à 90, avec contre-indication absolue d'extension du coude. Le patient a été hospitalisé en post opératoire dans l'Unité de Soins Continus Chirurgical pour une durée de 3 jours. Il a été placé dans une chambre sous flux, avec un isolement protecteur (port de blouse et de masque chirurgical pour les soignants et les visiteurs, lavage des mains à la solution hydro alcoolique en entrant et en sortant de la chambre) afin de limiter le risque infectieux. Un traitement anticoagulant a été instauré pour limiter le risque thrombo- embolique par apixaban 5 mg matin et soir par voie orale (Eliquis). Pour le cas cité dans ce travail, les complications post-opératoires ont été marquées sur le plan cutané par une nécrose partielle face antérieure du bras au niveau de la suture ainsi qu'au niveau du triceps brachial, nécessitant l'exérèse de cette zone nécrotique avec mis en place d'une thérapie par pression négative avec instillation (Vaculta), puis autogreffe de peau mince dans un second temps. Sur le plan infectieux, présence de germes sur les prélèvements per opératoires (Pantoea agglomerans, Serratia marcescens, Bacillus) dont l'évolution a été favorable après une adaptation des antibiotiques. La présence de Fusarium sp. a motivé l'introduction de voriconazole. 3) Facteurs de récupération clinique 3. 1 Limitation des douleurs L'évaluation et la gestion de la douleur sont un véritable enjeu voire même la priorité dans la prise en charge rééducative. Selon la définition officielle de l'Association Internationale pour l'Etude de la Douleur (IASP, 2011), la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes . Une autre définition a été proposée et aujourd'hui mondialement reconnue : La douleur est tout ce qu'en dit la personne qui en fait l'expérience, et elle existe dès lors que la personne dit qu'elle existe (Mc Caffery et Pasero, 1968). La douleur est donc une expérience subjective, complexe et pluridimensionnelle : sensorielle, affective et émotionnelle. L'écoute attentive et 31 l'information répétée de la part de l'équipe médicale et paramédicale étaient donc primordiales, pour que le patient puisse exprimer sereinement ce qu'il ressentait sur l'évolution des douleurs et sur l'efficacité des traitements. Le mécanisme lésionnel était à l'origine d'un tableau douloureux mixte. Les douleurs postopératoires du membre supérieur droit sont secondaires à un excès de nociception, due à une stimulation excessive des récepteurs nociceptifs périphériques (nocicepteurs). Afin de prolonger l'analgésie postopératoire, le médecin anesthésiste a réalisé une anesthésie loco- régionale avec bloc du plexus brachial droit supra-claviculaire, et pose d'un cathéter périnerveux. L'équipe infirmière pouvait injecter de façon régulière des anesthésiques locaux à longue durée de vie (chlorhydrate de ropivacaïne anhydre). Nous évaluons quotidiennement ces douleurs en interrogeant le patient grâce à une échelle verbale simple (EVS) cotées de 0 à 10 (0 absence de douleur, 10 douleurs intenses). Une EVS 7/10 requière l'utilisation d'antalgiques de palier III (morphiniques). Une EVS comprise entre 3 et 6 inclus, ce qui a été le cas à deux mois post-opératoires environ, permet l'utilisation d'antalgiques de palier II (opioïdes). Le patient prenait des comprimés de palier II à libération prolongée toutes les 12 heures associées à des interdoses en cas de mobilisation du membre lésé (avant la toilette ou en kinésithérapie par exemple). L'œdème post-opératoire du bras étant très sensible, les kinésithérapeutes ont effectué par effleurage un drainage lymphatique quotidien jusqu'à résorption satisfaisante de l'œdème. L'amputation initiale du bras a entrainé un arrachement de tous les troncs nerveux, à l'origine de douleurs neuropathiques invalidantes. Elles sont la conséquence directe d'une lésion ou d'une maladie du système nerveux somatosensoriel et peuvent être d'origine centrale ou périphérique [46]. Le diagnostic repose sur l'auto-questionnaire DN4 intégrant l'interrogatoire et l'examen clinique du patient [47] (Annexe 1). A l'arrivée dans le service, le score était de 7/10 (test positif si score DN4 4). La plainte initiale était des dysesthésies avec des décharges électriques et des brûlures non systématisées (spontanées et provoquées) associées à des allodynies au pli du coude et sur la cicatrice de réimplantation. Un traitement par gabapentine à dose optimale a été prescrit afin de limiter ces douleurs. Les EVS restant supérieures à 4 durant les soins, nous avons utilisé le Meopa au cours des séances de kinésithérapie pour favoriser la tolérance. Cette utilisation a été réservée sur des temps courts aux mobilisations passives des articulations. Lorsque le patient ne tolérait pas ces douleurs même après adaptation des traitements antalgiques, les séances de rééducation pouvaient être interrompues. 32 Il ne fallait pas exclure les douleurs du membre fantôme, liées à l'arrachement initial traumatique. Chez les patients amputés d'un membre, l'incidence des douleurs fantômes s'estime entre 50% à 85% [48]. Dans ce cadre, mais aussi dans le travail de plasticité cérébrale sur la récupération de fonction de préhension, la thérapie miroir est une alternative thérapeutique. Elle a d'abord été utilisée dans la prévention des douleurs du membre fantôme chez les patients amputés [49, 50]. Elle est aussi utilisée pour la rééducation neuromotrice chez les patients hémiparétiques dans les suites d'un AVC, ou à visée antalgique dans le cadre du syndrome régional douloureux complexe [51]. Dans le cas présent, la thérapie miroir n'a pas été utilisée à des fins antalgiques car les douleurs du membre fantôme n'étaient pas au premier plan. Cette thérapie a été utilisée pour la rééducation neuromotrice du membre supérieur droit, que nous préciserons par la suite. La douleur est un phénomène plurimodal et au-delà des thérapeutiques usuelles, elle nécessite une approche sensorielle, affective et émotionnelle adaptée au vécu. Cette approche doit se faire de façon pluridisciplinaire, en synthèses d'équipe et lors des visites médicales avec le patient qui avait besoin d'être écouté, réassuré et encouragé. Un suivi sur le plan psychologique était indispensable. L'image corporelle est l'image que l'on forme dans son esprit de son propre corps, autrement dit, la façon dont on se perçoit (extrait de L'image du corps, de Paul Schilder) et dépend du vécu, de l'expérience et de la personnalité. Dans ce contexte traumatique, cette image corporelle a été considérablement modifiée. Les séances de psychomotricité ont permis au patient de travailler cela et de détourner son attention de ses douleurs chroniques. Les séances de relaxation avaient pour but un relâchement des tensions physiques et psychiques, avec des exercices de respiration abdominale. 3. 2 Etat cutané-trophique Les cicatrices de réimplantation et des aponévrotomies décompressives, fermées secondairement, ont nécessité un crémage quotidien afin d'assouplir la peau et de limiter les adhérences cutanées. Nous avons utilisé également la vacuothérapie, aussi appelée dépressothérapie. C'est une technique de massage basée sur le principe d'activation de la circulation locale, qui consiste à faire le vide grâce à des ventouses. Elle est utilisée pour limiter la rétraction cutanée au niveau des cicatrices. Cette technique a aussi pour but de limiter les adhérences pour favoriser le glissement du muscle lors de son travail concentrique (biceps brachial essentiellement par exemple dans le cas présent). Ces adhérences sont vectrices de douleurs qui renforcent la nécessité du traitement décrit dans le paragraphe précédent. 33 3. 3 Amplitudes articulaires La préservation des amplitudes articulaires prévient l'apparition des rétractions tendineuses et des déformations orthopédiques [52]. Les étirements musculo-tendineux des différentes articulations par le kinésithérapeute sont essentiels pour limiter ces complications neuro- orthopédiques. Les amplitudes articulaires se mesurent à l'aide d'un goniomètre, les résultats sont exprimés en degrés (). Devant l'absence initiale de réveil musculaire au niveau des articulations du poignet et des doigts et un coude en flessum à 50 (conséquence d'une immobilisation prolongée en flexion), ces manœuvres d'étirements ont été effectués au moins 2 heures par jour et 5 jours sur 7. Pour garder le bénéfice des amplitudes articulaires acquises, des attelles de postures ont été confectionnées. L'ergothérapeute a réalisé une attelle de poignet en extension à 60, une attelle de poignet en position de protection soit en position intrinsèque plus (poignet à 0 d'extension, articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) fléchies à 90, interphalangiennes proximales et distales (IPP et IPD) tendues), une attelle d'enroulement des doigts (Figure 6) et une attelle d'extension des doigts (lames de Levame). Une fois l'extension du coude autorisée, une attelle amovible de coude a été réalisée toujours en tenant compte du flessum peu à peu réductible. Ces attelles étaient portées après les séances de kinésithérapie, en alternance et en surveillant régulièrement les points d'appuis et l'absence d'escarre cutanée. Figure 6 : exemple d'attelle d'enroulement des doigts 3. 4 Rééducation sensitive La rééducation sensitive est une approche non pharmacologique basée sur les récepteurs périphériques mais aussi la neuroplasticité du système somatosensoriel. L'objectif est double : la récupération d'une sensibilité tactile et limiter l'apparition de douleurs neuropathiques. Chez ce patient, on objectivait des zones d'hypoesthésies cutanées associées à des zones 34 d'hypoesthésie paradoxalement douloureuses, appelée allodynie mécanique statique. La prise en charge rééducative est différente car leurs physiopathologies sont différentes. La récupération sensitive a été évaluée à l'aide du test au Test au monofilament de Semmes- Weinstein [53] (Annexe 2). C'est une méthode instrumentale qui quantifie la sensation tactile de pression à l'aide de monofilaments de diamètre décroissant ; la pression appliquée est constante, le monofilament doit se courber quand on effectue une pression. Les différentes voies de la sensibilité rappelées en annexe 3 et 3bis. Une allodynie mécanique est définie par la présence d'une sensation douloureuse pour un stimulus normalement non douloureux. Une douleur à la pression d'un monofilament de 15g (Test de Semmes-Weinstein 5. 18) est le critère diagnostic positif [54]. La rééducation passe par la contre-stimulation vibrotactile à distance : le principe consister à appliquer un agent thérapeutique tactile et vibratoire d'intensité constante et confortable sur un territoire cutané non douloureux adjacent à la zone allodynique, qui elle ne doit jamais être stimulée directement [55]. Les séances sont pluriquotidiennes. Cette technique de rééducation s'appuie sur la théorie du Gate Control [56]. Une fois disparition de l'allodynie mécanique, l'apparition d'une hypoesthésie sous-jacente est constante [57]. L'hypoesthésie cutanée est secondaire à la levée d'une allodynie mécanique ou à interruption des voies de la sensibilité centrale ou périphérique. La désensibilisation ou désensitization est la technique de rééducation appropriée. Le traitement est différent, car les stimulations se font directement sur les zones hypoesthésiques avec des stimulations d'intensité croissante. L'ergothérapeute stimulait le membre supérieur gauche (sain) avec des textures (lisse, rugueuse, piquantes) ou des particules (pois chiche, maïs, semoule) ; le patient devait se concentrer pour retenir l'information sensorielle et imaginer qu'elle se reproduise sur son membre atteint yeux ouverts puis yeux fermés. Ces séances avaient également pour but la prise de conscience du déficit sensitif, afin qu'il réalise la nécessité de surveiller l'état cutané de son bras droit. 3. 5 Rééducation neuromotrice et réveil musculaire La rééducation neuromotrice avait plusieurs objectifs : l'intégration cérébrale du mouvement et favoriser un réveil musculaire progressif. Le travail devait se faire en fonction de la tolérance et de l'état de fatigue du patient. La récupération motrice s'évalue avec l'échelle de mesure MRC (Medical Research Council) [58], qui grade la force musculaire de chaque muscle de 0 à 5 : 0 absence de contraction musculaire visible, 1 contraction 35 musculaire visible sans mouvement, 2 mouvement du membre en apesanteur, 3 mouvement possible contre la pesanteur seule, 4 mouvement possible contre une certaine résistance, 5 force normale. La cotation est affinée par l'adjonction de signes moins (-) quand l'amplitude n'est pas complète et plus ( ) quand un muscle a plus d'efficacité que la définition ne lui accorde. Pour débuter dans cette rééducation neuromotrice, une prise de conscience des mouvements était nécessaire. Les exercices de mobilisation passive réalisés dès la levée des contre-indications chirurgicales ont pu participer à ce réveil de sensibilité proprioceptive, à l'intégration du positionnement des articulations (arthrokinésie) et à la sensation de mouvement même si elle est exercée par un tiers. Ces exercices de mobilisations passives ont débuté précocement, au 3ème jour post-opératoire, au niveau des doigts et du poignet puis de l'épaule o il existait des contractures importantes des ceintures scapulaires et des muscles trapèzes. A son arrivée dans le CA de MPR Pédiatrique, 2 mois et demi après l'intervention, le patient était capable d'effectuer une abduction et une antépulsion d'épaule en mobilisation active aidée. De façon peu reproductible, on pouvait observer une légère contraction du muscle biceps brachial sans aucun mouvement décelable. Le réveil musculaire est favorisé par la mobilisation active aidée : le patient doit essayer de contracter un muscle, en étant accompagné voire aidé par un mouvement passif extérieur (par le kinésithérapeute). Il est permis aussi grâce à la stimulation par massages des différents groupes musculaires, notamment des fléchisseurs du coude. Cette action prévient aussi l'amyotrophie. En ergothérapie, nous avons utilisé la thérapie miroir (ou thérapie visuomotrice) dont les effets seraient attribués aux neurones miroirs (NM). C'est une classe spécifique de neurones qui s'activent lorsque le sujet effectue une action spécifique orientée vers un but ou lorsqu'il observe un autre individu exécuter cette même action ; ils sont localisés au niveau du cortex prémoteur ventral (aire 6 de Brodmann) et du lobule pariétal inférieur [59]. Ils ont un rôle dans l'apprentissage moteur par imitation. Les NM aident à la représentation mentale d'une imagerie motrice et donc d'une perception du corps différente. L'objectif pour le patient est le rétablissement d'une conscience physique, motrice et sensorielle de son membre atteint. Cette méthode impose au patient de la concentration car il doit pouvoir synchroniser imagerie mentale et production du mouvement. L'intention motrice du membre parétique doit correspondre avec le mouvement visuel renvoyé par le membre sain dans le miroir. Ces séances duraient en moyenne 30 minutes par jour, 5 jours sur 7 (Figure 7). 36 Figure 7 : Séance de thérapie miroir. Le patient devait placer son bras paralysé du côté de la face non réflective du miroir (à gauche de l'image) et son bras sain du côté de la face réflective du miroir (à droite de l'image). La consigne était de regarder ensuite dans la partie brillante du miroir le reflet de sa main gauche intacte effectuant un mouvement d'ouverture et de fermeture, de sorte que le reflet semble reproduire virtuellement le mouvement du membre lésé. 3. 6 Facteurs de réadaptation pour limiter les restrictions de participation La rééducation neuromotrice est le premier acteur permettant de lever les incapacités fonctionnelles puis de limiter les restrictions de participation à la vie en société, objectif principal de la Médecine Physique et de Réadaptation. Chez ce patient, ce travail de plasticité cérébrale et d'intégration de fonction de préhension ne pouvait se faire que parallèlement au travail d'acceptation du handicap. Les mises en situation écologiques (adaptation de la gestualité au domicile, en loisirs et à l'école) sont le fruit de la réadaptation : c'est confronter le patient aux difficultés inhérentes à sa maladie tout en le guidant pour y faire face. Cet accompagnement dirigé a un but, c'est faire prendre conscience au patient qu'il peut compenser ses limitations d'activités lorsque la récupération rencontre des limites de possibilités au-delà du seuil d'acceptation par le patient. Par exemple, il était important que le patient réalise qu'il pouvait aussi faire des choses de sa main saine (gauche) alors qu'il était droitier. L'enjeu est de permettre une compensation avec le membre sain sans abandonner la récupération du membre en voie de récupération. Les techniques de compensation et de relatéralisation passaient par des entrainements de la dextérité du membre d'appoint comme lancer une balle sur une cible, jouer au ping-pong ou tenir une fourchette de la main gauche pour manger. L'apprentissage de la motricité fine de la main gauche et des activités bimanuelles reposaient sur la répétition d'activités de la vie quotidienne : habillage, couper des aliments. La relatéralisation de l'écriture consistait en des exercices gestuels et graphiques, à la base du développement de la précision et de la vitesse du geste 37 (comme dessiner des formes préfigurant les lettres comme des arceaux ou des vagues). Les cours dispensés au sein de l'Unité Scolaire du CA de MPR Pédiatrique ont permis au patient de garder un rythme dans son parcours éducatif. Nous avons évalué la récupération fonctionnelle du membre supérieur droit par le questionnaire CHEQ (Children's Hand-use Experience Questionnaire), destiné aux enfants âgés de 6 à 18 ans atteints d'un déficit fonctionnel unilatéral de la main. Il est disponible seulement sur internet ( et permet d'évaluer leurs performances dans 29 activités de la vie quotidienne bimanuelles (Figure 8) [60]. L'avantage est qu'il mesure à la fois l'utilisation de la main atteinte au cours de l'activité et la performance en termes d'efficacité de la prise : temps supplémentaire pour effectuer les activités et sentiment de contrariété en cas de difficultés. Figure 8 : Le questionnaire KIDSCREEN-52 évalue la qualité de vie chez les enfants et adolescents. De façon conceptuelle, ce test a l'avantage d'aborder la notion de qualité de vie comme un concept pluridimensionnel. Il aborde 10 domaines de qualité de vie : le bienêtre physique, le retentissement psychologique positif et négatif, l'estime de soi, l'autonomie, la vie familiale, les ressources financières, les relations avec les amis, l'école, et l'intégration sociale. C'est un outil validé, fiable, reproductible et interculturel [61]. 3. 7 Facteurs psychoaffectifs Parce que le traumatisme physique et psychique auquel il a été confronté est immense, l'accompagnement psychologique mais aussi éducatif, social et scolaire régulier en lien avec 38 les parents était crucial pour que le projet rééducatif et réadaptatif soit cohérent. Le but étant de favoriser l'adhésion du patient et sa famille au projet, garante de l'investissement du jeune durant les séances de rééducation. Cela n'a pas toujours été évident pour cet adolescent qui a passé plusieurs mois dans des services de soins lourds, loin de sa famille et ses amis. Il n'a jamais présenté d'éléments en faveur d'un syndrome dépressif et se projetait toujours vers le positif. Nous avons dû rester prudent face à cette attitude, pouvant être le témoin d'un refus des déficiences et d'un déni de la situation de handicap. L'ensemble des professionnels médicaux et paramédicaux s'est heurté progressivement à des difficultés liées au déni d'un non-retour vers un état antérieur et de la possibilité d'absence de récupération totale des déficiences du membre supérieur. Face à ce jeune ayant fait du polo une priorité dans sa vie, aspirant à une carrière professionnelle sportive et exprimant le souhait de reprendre ce sport au plus vite, une harmonisation des dialogues entre chirurgiens, médecins MPR et thérapeutes a été nécessaire. Nous avons travaillé avec lui ce déni de la pathologie pour le faire avancer progressivement sur l'acceptation de son handicap : apprendre à faire avec mais autrement . L'étayage parental et le maintien d'un lien social extérieur à l'hôpital grâce aux permissions thérapeutiques, ont été d'autres ressources psychologiques chez ce patient pour faire face à ses difficultés, à ses moments de découragements ou à ses déceptions qu'il a peu à peu exprimé. 4) Intérêts de l'électrophysiologie dans l'évaluation de la régénération nerveuse Les explorations fonctionnelles du SNP ont une valeur diagnostic et pronostic après sections nerveuses. Elles permettent de préciser le type, la sévérité et le siège des lésions, puis de contrôler l'évolution. Dans le cas présent, le traumatisme a provoqué un neurotmésis, soit une interruption complète de la continuité des axones et des gaines de myéline. La réparation chirurgicale s'est faite en 2 étapes : raccourcissements en zone saine puis sutures directes des troncs nerveux. L'étude des voies sensitives, de la périphérie jusqu'au cortex cérébral, est possible par l'analyse des potentiels évoqués somesthésiques (PES). La stimulation électrique des fibres myélinisées de gros calibre (A) entraine des signaux qui empruntent les cordons postérieurs de la moelle (voie lemniscale) jusqu'au cortex somesthésique primaire. On ne peut pas étudier les voies spinothalamiques (voies de la douleur), de diamètres plus petits, en pratique courante. L'obtention d'une réponse corticale au moyen d'électrodes de surface, le PES, atteste d'une 39 intégrité des voies sensitives depuis le niveau o elles ont été stimulées. Il est possible d'obtenir des PES même en l'absence de signes cliniques objectifs. Les nerfs médian et ulnaire ont été stimulés au poignet gauche puis droit. L'électromyogramme de détection (EMG de détection) est l'étude électrique des muscles, à l'aide d'aiguilles-électrodes : on étudie l'activité musculaire au repos et à l'effort. C'est un examen bilatéral et comparatif. Chez un sujet sain au repos, le muscle normal est silencieux et dépourvu d'activités électriques (sauf à l'insertion de l'aiguille dans le muscle). L'apparition de potentiels de fibrillation ou de potentiels lents de dénervation traduisent une activité spontanée des fibres musculaires dénervées. A l'effort, l'activité volontaire passe par le motoneurone périphérique et les fibres musculaires qu'il innerve : l'unité motrice. L'activité électrique enregistrée constitue le potentiel d'unité motrice (PUM), c'est la somme des potentiels des fibres musculaires innervées par un seul motoneurone. Il existe un recrutement temporo-spatiale au cours d'un effort : au cours d'une contraction volontaire, initialement les unités motrices activées augmentent leur fréquence de décharge (sommation temporelle). Puis pour un effort plus soutenu, on assiste au recrutement de nouvelle unités motrices (sommation spatiale). La sévérité d'une atteinte nerveuse est évaluée en fonction des tracés, au cours d'une contraction volontaire maximale. Les paramètres étudiés en EMG sont la richesse du tracé (0 absence de toute activité volontaire, 1 tracé neurogène simple, 2 tracé intermédiaire, 3 riche et 4 tracé interférentiel ou normal, figure 9), la fréquence de décharge (normale ou accélérée) et la taille et forme des potentiels. Pendant une contraction volontaire, dans le cas d'atteinte nerveuse périphérique, le tracé est appauvri (simple ou intermédiaire). Les unités motrices fonctionnelles restantes augmentent leur fréquence de décharge : c'est la sommation temporelle à l'effort. Le tracé est dit neurogène (figure 10). L'EMG dépiste aussi le début de régénération nerveuse par la mise en évidence de potentiels de réinnervation. Figure 9 : tracé EMG interférentiel (normal) ; extrait du Collège des Enseignants de Neurologie 40 Figure 10 : tracé EMG neurogène simple, appauvrissement des unités motrices ; extrait du Collège des Enseignants de Neurologie. Dans le cas de ce patient, nous avons étudiés les muscles deltoïde, biceps brachial, fléchisseur radial du carpe, extenseur radial du carpe, abducteur du V et opposant du pouce droits. L'EMG de stimulodétection étudie les vitesses de conduction nerveuse (VCN) motrice et sensitive. On provoque artificiellement l'activité électrique d'un nerf en lui délivrant une petite impulsion électrique, à l'aide d'un jeu d'électrodes posées sur la peau en regard de son trajet ou l'aide d'aiguilles intramusculaires. On enregistre la réponse, à l'aide d'un second jeu d'électrodes disposées à distance sur le trajet du nerf. Nous avons étudié les VCN motrices du nerf médian et ulnaire droits. 5) IRM fonctionnelle d'activation 4. 1 Acquisitions des images Pour l'obtention des images avec cartographies d'activation, plusieurs étapes sont nécessaires au préalable. Les images sont acquises à l'aide d'une IRM 3T (Achieva dStream, Philips Medical systems) équipée d'une antenne numérique à 32 éléments. Une séquence EPI (Echo Planar Imaging) a été utilisée pour l'acquisition des images fonctionnelles, c'est une méthode rapide d'acquisition o l'ordre de grandeur est de quelques centaines de millisecondes par image et de l'ordre de 2 à 3 secondes par volume cérébral complet, mais avec une résolution spatiale plus limitée qu'en morphologie classique. Quarante-quatre coupes axiales, orientées le long de l'axe commissure antérieure commissure postérieure du sujet ont été acquises avec les paramètres suivants : temps de répétition (TR) 2500 ms, temps d'écho (TE) 30 ms, angle de bascule 90 , épaisseur de coupe 3 mm, intervalle entre les coupes 3 mm, taille des 41 voxels 2 2 mm2, champ de vue (FOV) 23 23 cm2. Le nombre de volumes d'images fonctionnelles acquises était de 80 volumes, la durée totale de la séquence fonctionnelle était de 3, 33 min. Par ailleurs, un volume anatomique 3D de haute résolution ont été également acquis avec les paramètres suivants : TR 8 ms, TE 3. 5 ms, angle de bascule 8, FOV 24 cm2, résolution spatiale 1, 2 1, 2 1, 2 mm3, durée de la séquence 2, 8 mn. Ce volume d'images a été utilisé comme référence anatomique pour la localisation des régions cérébrales activées dans l'espace standard de Talairach. 4. 2 Stimuli et paradigmes expérimentaux Trois tâches motrices ont été choisies : mouvement de flexion et d'extension du bras (bras gauche puis bras droit), mouvement d'ouverture et de fermeture des doigts (main gauche puis main droite), poignet fixe coude au corps immobile, mouvement séquentiel des doigts ou finger-tapping (main gauche puis main droite). Ces tâches motrices ont été choisies de façon à mettre en jeu la motricité grossière et la motricité fine. Deux tâches sensitives ont été réalisées par un examinateur à l'aide d'un monofilament, sans que le patient ne regarde : stimulation du pouce, stimulation de l'index et du majeur à gauche puis à droite. Le paradigme utilisé était de type bloc, constitué de 4 périodes d'activation alternées à 5 périodes de repos. La durée de chaque période d'activation était de 25 secondes et celle des périodes de repos était de 20 secondes. Afin de pouvoir comparer les cartographies d'activation cérébrale, ces différentes tâches ont été réalisés par un sujet sain et par le patient. Nous allons exposer les cinq tâches successives qui ont constitué le protocole d'IRMf (Figures 11 à 18). Ces consignes étaient indiquées sur un écran tourné vers le patient (pour les tâches motrices) ou vers l'examinateur (pour les tâches sensitives). Chaque tâche est réalisée à gauche puis à droite. Sur le plan clinique, lorsque le patient ne pouvait pas effectuer le mouvement demandé en raison de ses déficiences motrices, nous lui avons donné comme consigne de s'imaginer réaliser le mouvement. 42 Tâche : Tâche : Tâche : Figure 11 lorsque cette icone apparaissait sur l'écran, la consigne était de ne rien faire ( période de repos) Figure 12 lorsque cette icone apparaissait sur l'écran, la consigne était d'effectuer le mouvement de flexion et d'extension du bras ( période d'activation) Figure 13 lorsque cette icone apparaissait sur l'écran, la consigne était de ne rien faire ( période de repos) Figure 14 lorsque cette icone apparaissait sur l'écran, la consigne était d'effectuer le mouvement de d'ouverture et de fermeture des doigts ( période d'activation) Figure 15 lorsque cette icone apparaissait sur l'écran, la consigne était de ne rien faire ( période de repos) Figure 16 lorsque cette icone apparaissait sur l'écran, la consigne était d'effectuer un mouvement séquentiel des doigts ou finger-tapping ( période d'activation) 43 Tâches et : Figure 17 lorsque cette icone apparaissait sur l'écran, la consigne pour l'examinateur était de ne pas stimuler les doigts avec le monofilament ( période de repos) Figure 18 l'écran, l'examinateur devait stimuler par des pressions à vitesse constante avec le monofilament sur le pouce puis sur l'index et le majeur ( période d'activation) icone apparaissait sur lorsque cette La figure 19 (ci-dessous) est un exemple de paradigme expérimental de type bloc pour la tâche de flexion et d'extension du bras. 4. 3 Analyses des données Ce travail a été effectué par Monsieur Fall, Docteur-Ingénieur à l'Université de Picardie Jules Vernes (Unité de recherche EA 7416). Les images fonctionnelles ont été analysées à l'aide du logiciel SPM12 (Statiscal Parametric Mapping : Un pré-traitement est réalisé : on effectue un lissage temporel pour diminuer les artéfacts liés aux mouvements physiologiques inévitables (respiration) et aux bruits. La deuxième étape de ce prétraitement est une normalisation spatiale des images fonctionnelles et anatomiques dans 44 un repère spatial (template) standard, celui du MNI (Montreal Neurological Institut). Cette normalisation des images permet de labéliser les clusters d'activation dans un atlas standardisé. La dernière étape consiste à appliquer un filtre Gaussien (8 8 8 mm3) sur les images fonctionnelles afin d'améliorer le rapport signal sur bruit du signal hémodynamique enregistré. Vient ensuite l'étape de l'analyse statistique de corrélation : elle sert à extraire les différences significatives de signal entre période d'activation et de repos. Les cartographies d'activation relatives à chaque tâche sont générées à partir d'une analyse par modèle linéaire généralisé et par une modélisation de la réponse hémodynamique par une fonction canonique standard. Les contrastes associés à chaque type de tâche sont générés à partir d'un test statistique t (student-test), permettant ainsi de calculer les cartes statistiques paramétriques. Le seuil statistique pour le calcul des cartographies d'activation a été fixé à P < 0. 001 pour les tâches de mouvements d'ouverture/fermeture des doigts et les mouvements séquentiels des doigts. Un seuil de P < 10-6 a été utilisé pour la tâche de flexion et d'extension du bras. Nous avons choisi un seuil statistique plus élevé pour la tâche de flexion et d'extension du bras du fait qu'une préanalyse des résultats a révélé un recrutement de régions cérébrales très vaste par rapport aux deux autres tâches motrices, rendant difficile la comparaison de résultats. Un seuil à P < 0. 01 a été choisi pour les tâches sensitives. La superposition entre les images anatomiques (acquisition en T1) et les images fonctionnelles d'activation (acquisition en T2*) permet d'obtenir les cartes d'activation. 6) Ethique Le patient et sa mère ont reçu une information claire et compréhensible sur les modalités de la recherche de l'étude, et ont donné leur consentement oral et écrit. Un formulaire de consentement a été signé. Un formulaire écrit a été signé par la mère, autorisant la réutilisation des données photographiques dans le cadre de ce travail. Ce protocole de recherche n'impliquant pas la personne humaine (Hors Loi Jardé) a reçu son autorisation par la CNIL (PI2020 843 0126). 45 III. RESULTATS Nous avons choisi de présenter les résultats cliniques (récupération sensitivo-motrice), électrophysiologiques et les cartographies d'activations cérébrales à 6 mois et 12 mois du traumatisme (6 mois et 9 mois pour l'étude des PES et de l'EMG). Ce choix est justifié par la complémentarité de ces trois méthodes d'évaluation, sur le plan diagnostic, évolutif et enfin pronostic. Nous exposerons ensuite les résultats de la récupération fonctionnelle du membre supérieur droit réimplanté de ce patient, et sur l'impact qu'elle a dans son quotidien. 1) Evolution clinique L'évolution de la force motrice des différents muscles du membre supérieur droit à 6 et 12 mois de la réimplantation est présentée dans le tableau 1. Tableau 1 : mesure de la force motrice des différents groupes musculaires du membre supérieur droit évaluée par l'échelle MRC de 0 à 5. Le muscle biceps brachial est fléchisseur du coude, et supinateur de l'avant-bras si coude fléchi à 90. FUC fléchisseur ulnaire du carpe, FRC fléchisseur radial du carpe, LERC et CERC long et court extenseur radial du carpe, EUC extenseur ulnaire du carpe, LFI long fléchisseur du pouce, LAbdI long abducteur du pouce, LEI long extenseur du pouce, FPD et FSD fléchisseurs profonds et superficiels des doigts, ECD extenseur commun des doigts, EI extenseur propre du pouce. I à V désignent les 5 rayons de la main. 46 A 6 mois, la motricité au niveau de la main intrinsèque était inexistante. Il n'y avait pas de contraction visible au niveau de la loge thénarienne (muscles court abducteur du I, opposant du I, court fléchisseur du I et adducteur du I), hypothénarienne (muscles abducteur du V, court fléchisseur du V, opposant du V et court palmaire), des muscles lombricaux (fléchisseurs des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP), extenseurs des articulations interphalangiennes) et interosseux (fléchisseurs des articulations métacarpo-phalangiennes, abduction/adduction des doigts). A 12 mois, apparition de contractions visibles sans mouvement au niveau de la loge thénarienne lorsque le patient essaie une adduction du pouce, une opposition du pouce ou une flexion de l'articulation MCP. Les loges thénariennes et hypothénariennes sont en revanche amyotrophiques, malgré l'essai de stimulation par électrothérapie. L'évolution des amplitudes articulaires passives de l'épaule, du poignet et du coude à 6 mois et 12 mois de la réimplantation est présentée dans le tableau 2. Nous avons utilisé un goniomètre qui permet de mesurer l'angle des articulations par rapport à la position neutre, les résultats sont exprimés en degrés (). A 6 mois, les amplitudes articulaires des doigts étaient restreintes liées à l'absence de réveil musculaire de la main intrinsèque et une limitation marquée sur la flexion des articulations métacarpo-phalangiennes malgré les attelles de posture. A 12 mois, les amplitudes articulaires de l'épaule, du poignet et des doigts sont physiologiques exceptées les articulations MCP des IV et Vèmes rayons n'autorisant que 20 de flexion, l'extension du poignet, limitée par la cicatrice rétractile face antérieure de l'avant-bras et la persistance d'un flessum de coude à 20. La main droite a une attitude en griffe complète, mais réductible. 47 Tableau 2 : mesures des amplitudes articulaires de l'épaule, du coude et du poignet droits exprimées en degré () à 6 et 12 mois post-opératoire. Sur le plan sensitif, l'évolution est marquée par la persistance à 1 an du traumatisme d'allodynies mécaniques à type de décharges électriques et de brulures provoquées au toucher par simple effleurage ou à la mobilisation du bras droit. Ces douleurs sont mal systématisées, et localisées face interne du bras (prédominante sur la cicatrice de réimplantation) et de l'avant- bras, et au niveau de la main. A 6 mois, apparition de sensations de tact déplacé au pli du coude associées à des sensation de pression forte face antérieure de l'avant-bras, détectable à l'aide du monofilament 6. 65 (le plus épais). Les zones concernées sont précisées sur la figure 20. A 12 mois, le bilan sensitif est précisé sur la figure 21 ; nous avons observé l'apparition d'un tact grossier déplacé sur l'ensemble de la face antérieure du bras droit, sans distinction épicritique (tact fin). Le patient est devenu capable de préciser la position de ses doigts dans l'espace yeux fermés (arthrokinésie). Il n'y avait pas de distinction chaud/froid sur le bras. Le signe de Tinel informe sur l'existence de régénération nerveuse. Des sensations de fourmillement à la percussion douce sur le trajet du nerf lésé correspondent à l'extrémité distale des fibres sensitives qui repoussent. Dans le cas de notre patient, un signe de Tinel est apparu sur le trajet du nerf ulnaire à 5 mois du début de la prise en charge à 2 cm sous le coude. 48 Figure 20 : zones de récupération sensitive à la pression forte (orange) et au tact déplacé (rouge) à 6 mois. Figure 21 : zones de récupération sensitives à 12 mois. En rouge : sensation de pression profonde et de tact grossier déplacé (calibre du monofilament 6. 65). En orange : absence de sensibilité tactile superficielle (calibre du monofilament 4. 56). En violet : perte moyenne de la sensibilité tactile superficielle (calibre du monofilament 4. 31). En gris : absence de réponse aux stimulations sensitives. 2) Sur le plan électroneurophysiologique A 6 mois, les stimulations électriques des nerfs médian et ulnaire au poignet droit permette l'obtention d'une réponse corticale reproductible, avec la présence d'une onde N1 mal organisée et d'amplitude diminuée. Ces résultats sont compatibles avec la notion de potentiels évoqués somesthésiques (PES). A 9 mois, présence de PES d'amplitude moindre par rapport à la normale et moins bien organisées qu'en controlatéral. A gauche, le recueil des PES des nerfs médian et ulnaire est normal. L'EMG de détection à 6 mois objective au repos des potentiels de dénervation de tous les muscles étudiés. A 9 mois, il existe des activités de repos au niveau des muscles opposant du I et abducteur du V, correspondant à des potentiels de dénervation des territoires médians et ulnaires. Lors des contractions, les activités électriques des muscles du bras droit sont précisées dans le tableau 3. 49 Tableau 3 : activités électriques des muscles du membre supérieur droit à 6 et 9 mois du traumatisme. Opposant du I Abducteur du V FRC ERC 6 mois Pas d'activité Pas d'activité 9 mois Pas d'activité Pas d'activité Activité simple accélérée à Activité interférentielle intermédiaire Activité intermédiaire Activité interférentielle Biceps brachial Activité intermédiaire Activité intermédiaire riche riche Deltoïde Activité interférentielle Activité interférentielle L'étude des VCN motrices ne montre pas de réponse significative à la stimulodétection des muscles opposant du I (nerf médian) et abducteur du V (nerf ulnaire), malgré la répétition de stimulations à haute intensité. Ces résultats sont valables à 6 et 9 mois. 3) Cartographies d'activations cérébrales Les différents clusters d'activation cérébrales du patient sont disponibles en annexe 4. 2. 1 Mouvements de flexion et d'extension du bras : tâche 2. 1. 1 Résultats du patient A 6 mois de la réimplantation ( T0), les activations associées aux mouvements du bras gauche (sain) sont intenses et elles sont majoritairement localisées dans l'hémisphère droit du sujet. Elles impliquent les gyrus précentral et postcentral, et s'étalent vers les régions pariétales au niveau des lobules pariétal supérieur et inférieur. L'aire motrice supplémentaire (AMS) est également impliquée dans cette tâche. Les mouvements du bras droit (lésé) activent un réseau d'aires situées dans l'hémisphère gauche, au niveau des gyrus pré et postcentral, de l'AMS, dans le gyrus temporal supérieur et dans le lobule pariétal supérieur. Des activations sont retrouvées aussi au sein du cervelet droit (Figure 22). A 12 mois de la réimplantation ( T1), les activations associées aux mouvements du bras gauche sont localisées dans l'hémisphère droit. Elles impliquent le gyrus pré et postcentral, le cortex pariétal supérieur. On retrouve une faible activation de l'AMS. Les activations associées aux mouvements du bras droit sont localisées principalement dans l'hémisphère gauche, au niveau des gyrus pré et postcentral ainsi que l'AMS et le cervelet droit (Figure 23). 50 Figure 22 : cartographies des régions anatomiques activées par le mouvement de flexion/extension du bras gauche superposées à celles activées par le mouvement de flexion/extension du bras droit à T0. Pour rappel, les coupes sont orientées selon la convention radiologique et les barres de couleurs expriment le Z-score. Figure 23 : cartographies des régions anatomiques activées par le mouvement de flexion/extension du bras gauche superposées à celles activées par le mouvement de flexion/extension du bras droit à T1. 51 2. 1. 2 Résultats du sujet sain La figure 24 montre chez un sujet sain, les activations dues aux mouvements du bras droit superposées à celles du bras gauche lors d'un mouvement de flexion/extension. Les mouvements du bras droit montrent des activations bilatérales, avec une légère prédominance de l'hémisphère gauche. Ces activations impliquent le gyrus précentral, AMS et le gyrus postcentral. Celles-ci couvrent également une partie du lobule pariétal supérieur et du précunéus. Les activations associées aux mouvements du bras gauche sont majoritairement situées du côté de l'hémisphère droit du sujet et impliquent principalement le gyrus précentral, le gyrus postcentral. Ces activations s'étalent également vers le cortex pariétal (lobule pariétal supérieur/inférieur et gyrus supramarginal). Figure 24 : Vues sagittale, coronale et axiale des clusters d'activation associés aux mouvements du bras droit (rouge-jaune) et celles associées aux mouvements du bras gauche (bleu-violet). 2. 2 Mouvement d'ouverture et de fermeture des doigts : tâche 2. 2. 1 Résultats du patient A T0, les activations associées aux mouvements d'ouverture et de fermeture des doigts de la main gauche sont bilatérales, mais prédominent dans l'hémisphère controlatéral (droit). Le pic des activations a été localisé dans le gyrus précentral droit. D'autres foyers d'activations sont également observés dans le gyrus postcentral gauche, le gyrus temporal supérieur droit, l'AMS bilatérale ainsi que le cervelet gauche. Les activations associées aux mouvements d'ouverture et de fermeture des doigts de la main droite impliquent les gyrus pré et postcentral gauches, le gyrus temporal supérieur gauche et l'AMS gauche. Pour rappel, à 6 mois et 12 mois le patient ne pouvait effectuer un mouvement complet d'ouverture et de fermeture de la main droite (Figure 25). 52 A T1, les activations associées aux mouvements de fermeture et d'ouverture de doigts gauche impliquent l'hémisphère droit en majorité, au niveau des gyrus pré et post centraux. L'AMS bilatérale est impliquée aussi (Figure 26). Les activations associées aux mouvements de fermeture et d'ouverture de doigts droits impliquent les gyrus pré et postcentral gauche ainsi que l'AMS gauche. Même si les mouvements de fermeture et d'ouverture des doigts gauches et droits activent les mêmes aires controlatérales respectives, les volumes d'activations sont plus étendus lors du mouvement réalisé à gauche. Figure 25 : cartographies des régions anatomiques activées par les mouvements d'ouverture et de fermeture des doigts superposées à celles activées par les mouvements de la main droite à T0. 53 Figure 26 : cartographies des régions anatomiques activées par les mouvements d'ouverture et de fermeture des doigts la main gauche superposées à celles activées par les mouvements de la main droite à T1. 2. 2. 2 Résultats du sujet sain La figure 27 montre chez un sujet sain, les zones d'activations dues aux mouvements d'ouverture et de fermeture des doigts de la main droite superposées à ceux de la main gauche. Dans l'ensemble, les foyers d'activation présentent une dominance plutôt unilatérale, située au niveau du coté controlatéral au mouvement. Ces activations impliquent pour chaque mouvement principalement l'AMS, le gyrus précentral, le gyrus post central et s'étalent vers le gyrus temporal supérieur. Figure 27 : Vues sagittale, coronale et axiale des clusters d'activation associés aux mouvements de la main droite (rouge-jaune) et celles associées aux mouvements de la main gauche (bleu-violet). 54 2. 3 Mouvements séquentiels des doigts ou finger-tapping : tâche 2. 3. 1 Résultats du patient A T0, les activations lors du mouvement séquentiel des doigts gauches sont majoritairement situées dans l'hémisphère controlatéral (droit). Les aires activées concernent le gyrus précentral, le gyrus postcentral ainsi que l'AMS. Les mouvements séquentiels des doigts de la main droite n'étaient pas réalisables sur le plan clinique, nous avons demandé au patient de s'imaginer réaliser le mouvement (yeux fermés). Les activations sont localisées dans le gyrus pré et postcentral gauche ainsi que le lobule paracentral gauche. On retrouve aussi des activations moins intenses à droite, au niveau de l'AMS, du gyrus postcentral et du cervelet (Figure 28). A T1, les activations lors du mouvement séquentiel des doigts gauches sont majoritairement situées dans l'hémisphère droit, au niveau des gyrus pré et post centraux et dans l'AMS. Les activations lors du mouvement séquentiel des doigts droits, qui n'a été qu'imaginé par le patient, sont situées au niveau de l'hémisphère gauche et droit au niveau des gyrus pré et postcentraux, ainsi que l'AMS. Les zones d'activation sont globalement plus étendues pour le mouvement séquentiel imaginé par le patient (à droite) que pour le mouvement effectué par le patient (à gauche) (Figure 29). Même si les mouvements séquentiels des doigts gauches et droits activent les mêmes aires controlatérales respectives, le volume d'activation est plus étendu lors de l'imagination du mouvement à droite. Figure 28 : cartographies des régions anatomiques activées par les mouvements séquentiels des doigts gauches superposées à celles activées par les mouvements séquentiels des doigts droits à T0. 55 Figure 29 : cartographies des régions anatomiques activées par les mouvements séquentiels des doigts gauches superposées à celles activées par les mouvements séquentiels des doigts droits à T1. 2. 3. 2 Résultats du sujet sain La figure 30 montre chez un sujet sain les zones activations dues aux mouvements d'opposition des doigts de la main droite superposées à celles des doigts de la main gauche. Les principales régions du cortex moteur sont activées au cours de chacune des 2 tâches (gyrus pré et postcentral, AMS) sont majoritairement controlatérales aux mouvements. Au cours de cette tâche, la localisation des activations est comparable à celle associée aux mouvements de la main. Mais les activations de cette dernière tâche sont moins étendues que celles associées aux mouvements d'opposition des doigts. Figure 30 : vues sagittale, coronale et axiale des clusters d'activation associées aux mouvements d'opposition des doigts de la main droite (rouge-jaune) et celles associées aux mouvements d'opposition des doigts de la main gauche (bleu-violet). 56 2. 4 Stimulation sensitive du pouce : tâche 2. 4. 1 Résultats du patient Cette tâche n'a été effectuée qu'à T1. La stimulation du pouce gauche montre des activations bilatérales (hémisphère droit et gauche) mais plus étendues à droite, au niveau du gyrus postcentral (aire 3, 1 et 2 de Brodmann), du gyrus supramarginal et du gyrus précentral (figure 31). La stimulation du pouce droit montre des activations unilatérales au niveau de l'hémisphère gauche. Elles concernent le gyrus postcentral (aire 3, 1 et 2 de Brodmann), le gyrus supramarginal et le gyrus précentral. On retrouve des activations au niveau du corps calleux. Figure 31 : cartographies des régions anatomiques activées par la stimulation sensitive du pouce droit superposée à celles activées par la stimulation sensitive du pouce gauche à T1 2. 4. 2 Résultats du sujet sain La figure 32 montre chez un sujet sain, les zones activations dues à la stimulation sensitive du pouce droit superposées à celles du pouce gauche. Les activations impliquent les régions du cortex somatosensoriel primaire controlatérales à la stimulation majoritairement, et sont situées au niveau du gyrus postcentral (aires de Brodmann 3, 1 et 2). Elles impliquent aussi le gyrus 57 temporal supérieur et le cortex pariétal (lobule pariétal inférieur et gyrus supra marginal), mais non visualisées sur les coupes. Figure 32 : vues sagittale, coronale et axiale des clusters d'activation associées à la stimulation sensitive du pouce droit (rouge-jaune) et celles associées à la stimulation sensitive du pouce gauche (bleu-violet). 2. 5 Stimulation sensitive de l'index et du majeur : tâche 2. 5. 1 Résultats du patient Cette tâche n'a été effectuée à T1. La stimulation de l'index et du majeur gauche montre des activations bilatérales, mais globalement plus étendues à droite. Elles concernent le gyrus postcentral (aire 3, 1 et 2 de Brodmann), le gyrus précentral et le gyrus supramarginal. La sti- mulation de l'index et du majeur droit montre des activations unilatérales, au niveau de l'hé- misphère gauche. Elles concernent le gyrus postcentral (aire 1 et 3 de Brodmann) et le gyrus précentral. (Figure 33) Figure 33 : cartographies des régions anatomiques activées par la stimulation sensitive de l'index et du majeur droits superposées à celles activées par la stimulation sensitive de l'index et du majeur gauche à T1. 58 2. 5. 2 Résultats du sujet sain La figure 34 montre chez un sujet sain, les zones activations dues à la stimulation sensitive de l'index et du majeur droits superposées à celles de l'index et du majeur gauche. Les activations sont plutôt controlatérales dans chacune de ces 2 tâches. Elles se localisent dans le gyrus pré et postcentral (aire 3, 1 et 2 de Brodmann), le gyrus temporal et les régions pariétales. Figure 34 : vues sagittale, coronale et axiale des clusters d'activation associées à la stimulation sensitive de l'index et du majeur droits (rouge-jaune) et celles associées à la stimulation sensitive de l'index et du majeur gauches (bleu-violet). 4) Bilan fonctionnel et qualité de vie Les résultats du test CHEQ évaluent le ressenti du patient sur la récupération fonctionnelle gestuelle dans les actes de la vie quotidienne (AVQ) à 12 mois (Figure 35). Le rapport entier est disponible en annexe 5. La majorité des AVQ sont effectuées avec la main saine gauche (56%) : le patient considère dans l'ensemble que l'usage de sa main droite est inutile, mais cela l'ennuie beaucoup. 26% des tâches sont réalisées à deux mains, le patient considère que sa main droite est suffisamment fonctionnelle mais cela l'ennuie toujours beaucoup. Que ça soit pour les AVQ réalisées à 1 ou 2 mains, il ne considère pas pour autant avoir besoin de plus de temps pour réaliser ces tâches. Enfin, 19% des tâches sont réalisées avec aide : celles qui imposent de la dextérité fine bimanuelle avec suffisamment de force pour y parvenir (couper des aliments). Il estime que dans ces situations, sa main droite fonctionne mal et le temps est considérablement allongé ; c'est dans ces cas-là qu'il estime être le plus contrarié. 59 Figure 35 : Utilisation de la main dans les AVQ Utilisation de la main Activités réalisées à une main Activités réalisées à deux mains Activités réalisées avec aide 19% 26% 56% En figure 36, les 3 variables dont les scores bruts ont été transformés par une analyse de Rasch sur une échelle de 0 à 100 unités. Quelle que soit la question posée, le questionnaire reflète les capacités propres du patient en fonction de son déficit. Par exemple, le patient estime que sa main droite fonctionne au quart de ses capacités maximum par rapport à sa main saine. Il évalue avoir besoin de deux fois plus de temps pour réaliser une AVQ en général. Figure 36 : Il a pu effectuer sa rentrée scolaire en classe de seconde générale en septembre 2020. Il prend tous ses cours de la main gauche. Le dernier bilan BHK (Echelle d'évaluation rapide de l'écriture chez l'enfant) montre que le patient peut écrire 202 caractères avec la main gauche en 5 minutes de copie (- 3 écarts-type pour le niveau de classe de 3ème). Il ne pratique aucune activité physique et sportive en dehors de l'école pour l'instant. Ses occupations concernent 60 essentiellement de passer du temps avec ses amis. Il est remonté à cheval quelque fois. Un projet de réadaptation au tennis a été proposé au patient. Sur le plan rééducatif, le patient poursuit les séances de kinésithérapie en libéral à raison de 3 fois par semaine, après l'école. Il continu à être suivi sur le plan psychoaffectif par un pédopsychiatrie de ville. Les résultats du questionnaire KIDSCRENN-52 concernant la qualité de vie du patient sont présentés en annexe 6. IV. DISCUSSION 1) Récupération fonctionnelle et limitation des restrictions de participation Ce travail a pour but d'évaluer les facteurs favorisant le bénéfice fonctionnel à long terme d'une réimplantation de membre supérieur, dans un contexte d'amputation traumatique chez l'adolescent. Nous souhaitions également déterminer le retentissement du traumatisme physique et psychologique sur la qualité de vie, dont les séquelles se répercutent tout au long du développement de ces jeunes patients. Le questionnaire CHEQ à 12 mois montre que le patient effectue plus d'un quart des activités de la vie quotidienne à 2 mains, mais sa main droite sert d'appoint car la préhension est inefficace de ce côté. Les résultats du questionnaire KIDSCREEN-52 montre que le patient est satisfait de son retour à la maison, qu'il est bien entouré de sa famille et ses amis. A la question As-tu une maladie ou un problème de santé chronique ? , le patient a répondu non, probable reflet du déni de l'atteinte ou la considération qu'une déficience physique ne correspond pas à ces définitions selon lui. Les restrictions de participation à la vie en société (école et reprise du sport) n'ont pas été entravées par l'absence de récupération, mais plutôt par le processus lent d'acceptation des déficiences motrices et des incapacités de préhension par le membre supérieur droit. Nos résultats ont montré qu'à 1 an du traumatisme, l'évolution clinique est favorable avec une récupération motrice du membre supérieur prédominante sur sa partie proximale, le réveil musculaire de la main étant encore inefficace pour permettre une motricité fine. La stagnation de la récupération motrice est observée entre 6 mois et 12 mois, malgré un programme rééducatif soutenu pluridisciplinaire et pluriquotidien, adapté au patient. La littérature faisait 61 état de l'importance d'une récupération des muscles intrinsèques de la main, que nous n'avons pas retrouvé chez notre patient à 12 mois. Les muscles intrinsèques ne répondaient pas à la stimulation électrique transcutanée laissant penser à une amyotrophie des fibres musculaires dénervées. Il est intéressant de comparer nos résultats avec ceux de jeunes patients ayant subi une amputation définitive. Quels avantages et quels inconvénients peuvent bénéficier les patients ayant été opérés d'une réimplantation de bras, à l'inverse de ceux utilisant une prothèse ? Le gain esthétique n'est pas négligeable. Sur le plan fonctionnel, l'exemple d'une jeune fille qui a subi une amputation bilatérale proximale humérale par arrachement à l'âge de 7 ans [62]. Elle a bénéficié d'une réimplantation de son bras gauche (non dominant) et une amputation définitive de son bras droit. A 12 ans, elle utilisait plus son bras gauche dans les AVQ (s'habiller, ouvrir et fermer une fermeture éclair, se coiffer), bien que la dextérité fine soit faible. Elle n'utilise sa prothèse que pour aller à l'école (finalité esthétique). L'étude menée par Graham et son équipe montre que la réimplantation est en faveur de meilleurs résultats fonctionnels par rapport à l'amputation définitive et au port de prothèse. Tous les patients de cette étude ont subi une amputation majeure. Il n'est pas précisé si les prothèses sont mécaniques ou myoélectriques [63]. La récupération d'une sensibilité et le bien-être psychologique semblent être deux avantages de la réimplantation par rapport au port de prothèse [64]. L'amputation traumatique sous le coude semble avoir des résultats fonctionnels similaires après une réimplantation de membre qu'avec l'utilisation d'une prothèse. Les résultats de la récupération motrice corroborent avec ceux d'études précédentes [62, 65] Même avec un temps d'ischémie relativement allongé, une amputation par arrachement peut donner des résultats satisfaisants en termes de récupération motrice, notamment pour le coude et le poignet. Les facteurs favorisants sont, outre les capacités de repousse axonale plus rapide chez l'enfant, la distance plus courte à parcourir jusqu'aux muscles à réinnerver. Si la vitesse de repousse axonale est considérée à 1 mm/jour, il n'est pas finalement pas étonnant que les muscles en distalité ne montrent pas encore de signe en faveur d'un réveil musculaire. Cela est suggéré par les résultats de EMG en stimulodétection, o les vitesses de conduction nerveuse des muscles opposant du I et abducteur du V ne sont pas mesurables. L'absence d'évolution entre 6 mois et 12 mois peut s'expliquer pour plusieurs raisons. La dénervation chronique des muscles distaux entraine une amyotrophie avec une diminution du nombre et de la taille des fibres musculaires, limitant les capacités de récupération. Par ailleurs, il semblerait que les 62 muscles dénervés à long terme peuvent inhiber les capacités de régénération axonale des motoneurones [66]. La récupération sensitive est hétérogène et le patient reste assujetti à de fréquentes douleurs neuropathiques mal systématisées, dominées par les allodynies mécaniques. Il n'a pas récupéré de sensibilité de protection (sensibilité thermo-algique), normalement stade initial dans le recouvrement de la sensibilité après lésions nerveuses périphériques (Classification de Dellon, annexe 7). Elle est primordiale pour que le patient évite de se blesser dans les actes de la vie quotidienne. Il existe un profil sensitif chez les patients qui ont bénéficié d'une réimplantation de membre supérieur [67, 68], qui ne correspond pas tout à fait à la récupération sensitive de notre patient : - Hypoesthésie superficielle (tact grossier/protopathique), secondaire à une diminution de la densité des fibres nerveuses intra-épidermique A. - Hypoesthésie thermique (chaud/froid), expliquée par une modification des propriétés physiologiques des fibres A et C. Les fibres régénérées sont de diamètre plus petit, les gaines de myéline sont moins épaisses et les espaces internodaux (de Ranvier) sont plus courts. La vitesse de conduction est diminuée et le seuil d'excitabilité est augmenté. - Hyperalgésie à la pression. L'hyperalgésie est différente de l'allodynie, le seuil de déclenchement des influx nociceptifs est abaissé responsable d'une perception anormalement forte de la douleur. Cette sensibilisation périphérique des nocicepteurs est liée à des stimulations nociceptives répétées. Dans ce profil sensitif typique , la fréquence des allodynies mécanique est faible, alors qu'elles prédominent chez notre patient. Ces douleurs peuvent s'expliquer par le phénomène de sensibilisation centrale , forme de plasticité synaptique activité-dépendant. En réponse à une lésion nerveuse périphérique, il apparait précocement une activité électrique spontanée des fibres nerveuses lésées (A) [69]. Ces décharges ectopiques répétées renforcent l'activité synaptique de ces fibres au niveau de la corne dorsale de la moelle : la potentialisation à long terme (PLT). Une diminution des seuils de perception douloureuse est alors retrouvée ainsi qu'une hyperexcitabilité à l'origine de réponse exagérée et un élargissement des champs récepteurs cutanés [70]. C'est un exemple de plasticité cérébrale maladaptative . Ces allodynies mécaniques peuvent aussi s'expliquer par des modifications structurales au niveau de la corne dorsale de la moelle. Après lésion du SNP, un bourgeonnement excessif des neurones impliqués dans la sensibilité superficielle véhiculée par les grosses fibres myélinisées A (couche III à V de Rexed) se dirigeraient vers les couches I et II, impliquées dans le 63 traitement des informations thermoalgiques véhiculées par les fibres A et C [71]. Ainsi, un stimulus non douloureux (le tact) le devient en sollicitant les fibres de la douleur. Cette théorie est actuellement controversée. Enfin, après lésion puis réparation d'un tronc nerveux, les erreurs d'orientation au cours du processus de réinnervation peuvent persister de nombreuses années, et ne sont pas forcément corrigées par la plasticité cérébrale. 2) Plasticité cérébrale intra-hémisphérique A travers l'apprentissage et la répétition de mouvements, la plasticité cérébrale favorise la réorganisation du cortex moteur. Cette notion est valable pour des situations physiologiques : les joueurs de piano professionnels acquièrent une surreprésentation des muscles de la main au niveau du cortex M1 des 2 hémisphères, favorisant le développement accru de la coordination bimanuelle et de la dextérité [72]. Le lien entre plasticité cérébrale et récupération fonctionnelle a été démontrée à plusieurs reprises dans le cas de pathologies du SNC (les accidents vasculaires cérébraux par exemple [35]). Chez notre patient, les résultats des IRM fonctionnelles d'activation à 6 et 12 mois sont hétérogènes. Pour les mouvements de flexion et d'extension des membres supérieurs gauche et droit, à T0 nous constatons une activation des mêmes aires motrices controlatérales respectives, avec des volumes d'activation semblables. Ces résultats sont concordants avec l'étude menée par Piza-Katzer et son équipe. Après réimplantation immédiate d'une main dans un contexte d'amputation traumatique, pour un mouvement d'ouverture et de fermeture des doigts, les zones d'activations cérébrales du cortex moteur sont superposables pour les hémisphères contra et ipsilésionnels (M1, AMS, S1 et cortex prémoteur controlatérales) à 6 mois et 12 mois du traumatisme. Ils suggèrent qu'une amputation à court terme ( réimplantation immédiate) entrane une réorganisation corticale fonctionnelle [73]. Dans un premier temps, nous assistons à une expansion des représentations corticales voisines saines (celles de la face par exemple) au niveau de la zone désafférentée (celle du bras). Secondairement, la réinnervation progressive du membre réimplanté permet la réapparition de la zone corticale correspondante. Il apparait de nouvelles représentations corticales du bras, qui viennent remplacer les zones des représentations corticales voisines saines [74]. Par ailleurs, ce patient a la particularité d'être joueur de polo professionnel, sport qui impose l'utilisation d'un maillet exclusivement à droite. Si le postulat posé est que le volume d'activation cérébral est lié au développement de l'aire 64 cérébrale concernée, alors les entrainements soutenus et répétés ont dû favoriser le développement du cortex M1 de l'hémisphère gauche (controlésionnel). Cela peut expliquer la similitude des volumes d'activations des gyrus pré central gauche et droit, associés aux mouvements de flexion/extension du bras droit et gauche. Nous sommes dans le cas de la plasticité corticale. Cette étude nous a permis d'illustrer le phénomène de vicariance (plasticité cérébrale post- développementale). Pour les mouvements de flexion/extension du bras droit, il est constaté à T0 un recrutement de zones d'activations cérébrales non dédiées à la motricité (le lobule pariétal supérieur impliqué dans le traitement visuospatial et le gyrus temporal inférieur dans le processus d'association visuelle comme l'expression faciale [75]). Elles ne sont pas retrouvées à T1. La vicariance permet la prise en charge d'une fonction par une autre zone cérébrale saine à distance de la lésion. L'acquisition d'une compétence motrice semble se caractériser en deux étapes : une phase rapide d'apprentissage, dans laquelle les performances s'améliorent rapidement. Puis une étape d'apprentissage à long terme, plus lente, pour laquelle l'efficacité du mouvement augmente progressivement [76]. C'est le cas de notre patient, o les progrès ont été rapides les six premiers mois de la prise en charge rééducative, avec une évolution lentement favorable par la suite. L'AMS est impliquée dans l'initiation et la planification d'un mouvement complexe (AMS), et participe aussi à l'acquisition de nouvelles séquences motrices (pré-AMS). Les volumes d'activation de l'AMS augmentent entre T0 et T1, en parallèle de la récupération motrice, car le patient est encore en phase d'apprentissage. Il n'a pas encore acquis l'automatisme du geste (flexion/extension du bras, ouverture et fermeture des doigts) [77]. L'activation du cervelet au cours des tâches motrices est dû à son rôle actif en phase initiale d'apprentissage, cette activité diminue avec la pratique et peut même devenir quasiment indétectable lorsque les mouvements séquentiels deviennent plus automatiques [78]. Dans le cas de notre patient, le mouvement du bras droit entraine une activation du cervelet droit à T0 et T1, qui n'est pas retrouvée lors du mouvement du bras gauche. A long terme, la réalisation d'une tâche acquise implique plus les régions corticales motrices (M1, S1, AMS) [79]. L'activation des aires motrices au cours de l'imagination du mouvement séquentiel de la main droite nous permet d'introduire le concept d'imagerie mentale (IM). C'est la simulation mentale consciente d'une action qui va impliquer les représentations motrices de notre cerveau semblables à celles lorsque nous effectuons réellement ce mouvement [80]. Hétu et son équipe 65 ont voulu identifier les zones d'activations cérébrales à l'IRMf au cours de l'imagerie mentale [81]. Lorsque le patient imagine l'exécution d'un mouvement du membre supérieur (imagerie mentale visuelle ), il est observé une activation controlatérale des aires du cortex fronto- pariétal et cérébelleux. Quand il imagine l'exécution d'un mouvement avec pour consigne supplémentaire d'imaginer ressentir le mouvement (imagerie mentale kinesthésique ), les zones d'activations cérébrales sont plus nombreuses. L'activation du cortex M1 pendant le processus d'IM était inconstante. D'autres études utilisant la stimulation magnétique transcrânienne ont montré que l'IM peut augmenter l'excitabilité du cortex M1 [82, 83]. Les zones d'activations cérébrales au cours de l'imagerie mentale et de la réalisation d'un mouvement sont semblables, avec des aires largement impliquées dans la programmation et l'exécution du mouvement. La réponse motrice associée au processus d'imagerie mentale et d'activation du cortex moteur est variable. Guillot a montré une augmentation significative de l'activité EMG des muscles du bras chez des volontaires sains qui devaient imaginer soulever des haltères, par rapport à des volontaires sains qui les soulever réellement. Aucun contraction musculaire efficace n'a été détectée dans le groupe imagerie mentale [84]. Il n'y pas eu d'études sur l'efficacité de la rééducation par imagerie mentale seule ou en complément de rééducation dans les atteintes du SNP. Bien que la récupération motrice soit pauvre en distalité du membre, c'est bien la plasticité corticale qui est mise en jeu. Les volumes d'activations cérébrales controlésionnels pour le finger-tapping droit (tâche imaginée) sont bien plus étendus que pour la tache finger-tapping gauche (mouvement effectué) à T0 et T1. Ces résultats reflètent les effets de la thérapie miroir, utilisée pour guider la récupération motrice distale du membre réimplanté. Même si l'imagerie mentale s'appuie sur une information visuelle stockée en mémoire plutôt qu'une information fournie directement par la perception, le bras réimplanté était situé du côté non réflectif du miroir (donc non visible pour le patient). L'observation du reflet des mouvements de la main saine dans le miroir favorise la production d'imagerie motrice de la main parétique. 3) Plasticité cérébrale interhémisphérique Les cartes d'activations cérébrales obtenues après stimulation sensitive des doigts chez notre patient nous amènent à parler de la plasticité cérébrale interhémisphérique, ou plasticité cortico-corticale. Elle se caractérise en IRMf par une activation du cortex désafférenté ipsilatérale aux afférences sensorielles issues d'une partie intacte du corps ( controlésionnel), alors qu'il existe aussi une activation dans la zone cérébrale controlatérale (figure 37). 66 Figure 37 : Lors de la réalisation d'un mouvement chez un sujet sain, il est retrouvé une activation des aires motrices controlatérales et une inhibition du cortex homolatéral : on parle d'inhibition interhémisphérique transcallosale [85]. Le corps calleux est une structure cérébrale composée de substance blanche qui connecte les deux hémisphères cérébraux. Il permet le transfert d'informations entre ces deux structures et leur coordination. L'activation du cortex désafférenté après stimulation du côté sain repose sur le déséquilibre de la balance interhémisphérique. Par exemple, chez l'Homme, après section puis réparation d'un nerf médian, la stimulation de la main saine entraine une augmentation de l'activation du cortex SI ipsilatéral ( contralésionnel) en plus du cortex controlatéral. Cette modification du cortex S1 ipsilatéral peut être due à une désinhibition interhémisphérique, associée à des modifications de signaux afférents vers le cortex somatosensoriel primaire désafférenté [86]. Cependant, même chez des sujets saints, il a été retrouvé une activation bilatérale du cortex somatosensorielle après une stimulation tactile de la main dans le territoire du nerf médian [87]. Nous pensons que cette plasticité cérébrale interhémisphérique peut être délétère pour la récupération fonctionnelle après lésion du SNP, elle pourrait entrer en compétition avec la plasticité cérébrale intra-hémisphérique. Cela a été démontré chez des rats adultes, o il est observé que le phénomène de plasticité cérébrale interhémisphérique empêche la réorganisation du cortex somatosensoriel désafférenté [88]. Et si les influx du corps calleux sont supprimés, la réorganisation du cortex somatosensoriel désafférenté est alors possible. Dans le cas de notre patient, la stimulation sensitive du pouce et des doigts à droite entraine une activation controlatérale (gyrus pré et postcentral gauche). En revanche, la stimulation sensitive du pouce 67 et des doigts à gauche (côté sain) entraine une activation bilatérale des gyrus pré et postcentral (aires 1, 2 et 3 de Brodmann). Par conséquent, il est possible que la réorganisation du cortex somatosensoriel droit soit finalement inadaptée, expliquant le peu de récupération sensitive du membre réimplanté. 4) Limites de l'étude Notre étude a des plusieurs limites. Tout d'abord, il s'agit de l'étude rétrospective d'un seul cas. L'examen clinique dépend de plusieurs facteurs : l'évaluation de l'examinateur, même devant la reproductibilité des différents tests utilisée. La fiabilité de l'examen clinique et des résultats dépend aussi de l'état de fatigue, des douleurs, de la concentration et de la coopération du patient. Tous ces facteurs varient au cours du temps et sont imprévisibles, malgré une optimisation de la prise en charge. Il est important également de tenir compte que chaque patient a une histoire et un environnement différents, ce qui le rend plus ou moins prêt à s'intégrer dans des démarches rééducatives longues et coûteuses sur le plan émotionnel et personnel. L'absence de recueil et l'impossibilité de mesurer des vitesses de conduction nerveuses est discordant avec l'obtention de PES à T0 et T1. La difficulté de repérage des nerfs peut en être une cause, liée aux cicatrices hypertrophiques et rétractiles du membre supérieur droit. Les conditions de réalisation de l'IRM fonctionnelle peuvent aussi influencer les résultats des différentes cartographies d'activation. Un manque de concentration du sujet lors de l'exécution d'un paradigme peut sous-estimer ou surestimer le signal IRM au cours de l'acquisition, qui varie de manière synchronisée avec le paradigme. Par exemple, les mouvements du bras gauche (sain) entrainent une activation plus importante des gyrus pré et postcentral controlatéral à T0 qu'à T1. Il est possible que le patient ait effectué le mouvement avec une fréquence et une vitesse d'exécution du mouvement plus lentes à T1. L'activation du cortex somesthésique primaire (gyrus postcentral) peut être lié à un défaut de sensibilité, empêchant la distinction en IRMf des 2 zones. Elle peut aussi être liée à l'intégration sensorielle du mouvement [89]. Enfin, les cartographies d'activations cérébrales obtenues dépendent des seuils statistiques choisis. Le seuil est défini à partir duquel on considère une variation significative du signal BOLD entre un état de repos et un état d'activation. En fonction du seuil choisi, pour une même tâche réalisée, on peut obtenir différentes cartographies d'activations (figure 38). 68 Figure 38 : cartographies d'activations cérébrales pour le mouvement du bras droit avec seuil de détection statistique P 0. 001 à gauche et P 0. 0001 à droite. On observe une réduction du nombre de zones d'activation si on augmente le seuil de sensibilité. V. CONCLUSION La réimplantation d'un membre après amputation traumatique chez l'adolescent est rare. La récupération fonctionnelle n'est pas liée qu'aux processus de réparation et de réorganisation des SNP et SNC. Elle dépend aussi de facteurs liés au patient lui-même (milieu socio- environnemental, traits de caractères telles que la combativité, le courage, l'optimisme et la résilience), et à son entourage (étayage parental, soutien des amis). Cela souligne la nécessité d'une cohésion de toutes les personnes impliquées, tant sur le plan personnel que professionnel. Il nous fallait garder à l'esprit l'importance de rester réaliste face à la pathologie du patient et des difficultés qu'elle implique. Cela devait également être intégré dans les échanges avec le patient et sa famille, autant pour le déni de l'atteinte grave que pour le soutien et accompagnement nécessaire d'une acceptation d'un état vers un autre. La résilience du patient a permis un cheminement vers l'acceptation de sa situation de handicap, qui reste aujourd'hui encore à travailler avec lui. Le guidage des professionnels par l'équipe des psychologues et pédopsychiatres est indispensable. Au travers de la progression de la récupération motrice et du processus psychologique d'acceptation de la déficience, nous n'avons pas relevé d'étapes clés qui permettraient de guider les équipes de rééducation. C'est aux équipes médico-rééducative et chirurgicale de s'adapter en fonction de l'évolution clinique, des capacités et limites du patient. Nous pensons que le guidage des récupérations et de la réinsertion est propre à chaque individu. 69 La neuroplasticité est un processus lent, impliquée dans la récupération fonctionnelle seulement si elle est guidée et orientée. Notre travail nous a permis de mettre en évidence une réorganisation des cortex moteur et somatosensoriel intra et interhémisphérique, dont la récupération motrice est lentement favorable, à l'inverse de la récupération sensitive. Car notre étude est basée sur un seul cas, il serait intéressant de comparer la réorganisation du cortex cérébral après réimplantations de bras en fonction de différentes variables (l'âge, le mécanisme lésionnel, la durée d'ischémie ou la prise en charge rééducative associée par exemple) et les résultats sur le plan fonctionnel. Comprendre au mieux les mécanismes de réorganisation corticales après lésion nerveuse périphérique nous permettrait d'améliorer nos programmes rééducatifs en affinant l'intégration somatosensorielle, le contrôle cérébelleux, la coordination oculo-manuelle. En dépit de soins médicaux lourds initiaux et d'hospitalisations répétées et prolongées, les résultats fonctionnels et sur la qualité de vie restent intéressants, comparés à l'utilisation d'une prothèse, justifiant des programmes rééducatifs pluridisciplinaires sans négliger la réadaptation au milieu de vie, la réinsertion sociale, scolaire et familiale. 70 VI. BIBLIOGRAPHIES 1. Malt RA, McKhann CF. 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Premotor cortex modulates somatosensory cortex during voluntary movements without proprioceptive feedback. Nat Neurosci. avr 2007 ; 10(4) : 4179. 76 VII. ANNEXES Annexe 1 : questionnaire DN4 77 Annexe 2 : Test au Monofilament de Semmes Weinstein 78 79 Annexe 3 : voies de la sensibilité tactile épicritique et proprioceptive consciente (fibres A) ( 80 Annexe 3 bis : voie de la sensibilité thermo-algique (fibres A et C) ( 81 Annexe 4 : clusters d'activation des différentes tâches, résultats exprimés sous forme de voxels. Mouvements de flexion et d'extension (bras droit) IRM T0 IRM T1 Région anatomique Hémisphère Hémisphère Hémisphère Hémisphère Gyrus Postcentral Gyrus précentral Aire Motrice supplémentaire Cortex parietal supérieur Gyrus temporal supérieur Cervelet Gauche 1266 885 369 232 177 - Droit 131 215 298 247 39 402 Gauche 1495 1055 796 557 59 - Droit 141 327 203 345 - 403 Mouvements de flexion et d'extension (bras gauche) Région anatomique Hémisphère Hémisphère Hémisphère Hémisphère IRM T0 IRM T1 Gyrus Postcentral Gyrus precentral Aire Motrice supplémentaire Cortex parietal supérieur Gauche 811 440 1026 373 Droit 1456 1225 683 896 Gauche - - 6 - Droit 431 383 117 232 Mouvements d'ouverture et de fermeture des doigts (main droite) Région anatomique Hémisphère Hémisphère Hémisphère Hémisphère IRM T0 IRM T1 Gyrus Postcentral Gyrus precentral Aire Motrice supplémentaire Gyrus postéro-médial frontal Gauche 834 632 128 275 Droit 40 131 164 - Gauche Droit 146 240 36 - 14 81 - 217 Mouvements d'ouverture et de fermeture des doigts (main gauche) Région anatomique Hémisphère Hémisphère Hémisphère Hémisphère IRM T0 IRM T1 Gyrus Postcentral Gyrus precentral Aire Motrice supplémentaire Gauche 1181 535 111 Droit 449 1064 278 Gauche 51 434 146 Droit 1635 1204 214 82 Finger-tapping de la main droite Région anatomique Hémisphère Hémisphère Hémisphère Hémisphère IRM T0 IRM T1 Gyrus postcentral Gyrus précentral AMS Cervelet (lobe VI du vermis) Gauche 1376 732 143 - Droit 137 79 50 264 Gauche 1469 997 270 - Droit 564 381 286 727 Finger-tapping de la main gauche Région anatomique Hémisphère Hémisphère Hémisphère Hémisphère IRM T0 IRM T1 Gyrus Postcentral Gyrus précentral Aire Motrice supplémentaire Cervelet (lobes IV et V du vermis) Gauche - - 109 404 Droit 860 897 255 - Gauche 20 33 - 203 Droit 284 259 46 - Stimulation sensitive des doigts gauches (2ème et 3ème rayon) Région anatomique Gyrus Postcentral Gyrus précentral Gyrus supramarginal Aire de Brodmann 1 Aire de Brodmann 2 Aire de Brodmann 3 Hémisphère Gauche Hémisphère Droit IRM T1 206 67 58 36 55 25 525 290 68 22 68 106 Stimulation sensitive des doigts droits (2ème et 3ème rayon) Région anatomique Gyrus Postcentral Gyrus précentral Gyrus supramarginal Aire de Brodmann 1 Aire de Brodmann 2 Aire de Brodmann 3 Hémisphère Gauche Hémisphère Droit IRM T1 221 238 - 3 - 76 - - - - - - 83 Stimulation Sensitive du pouce gauche Région anatomique Gyrus Postcentral Gyrus précentral Gyrus supramarginal Aire de Brodmann 1 Aire de Brodmann 2 Aire de Brodmann 3 Hémisphère Gauche Hémisphère Droit IRM T1 825 174 310 57 149 79 884 336 531 38 88 81 Stimulation sensitive du pouce droit Région anatomique Gyrus Postcentral Gyrus précentral Gyrus supramarginal Aire de Brodmann 1 Aire de Brodmann 2 Aire de Brodmann 3 Hémisphère Gauche Hémisphère Droit IRM T1 443 446 9 29 7 106 3 51 - - - - 84 Annexe 5 : rapport CHEQ à 12 mois de la réimplantation 85 86 Annexe 6 : questionnaire KIDSCREEN-52 à 12 mois de la réimplantation 87 88 S T N E M I T N E S S E T E T I U S 89 90 Annexe 7 : Classification de Dellon 91 RESUME Titre : Plasticité cérébrale et récupération fonctionnelle après réimplantation d'un membre chez l'adolescent, dans un contexte d'amputation traumatique : étapes clés. Introduction : Les réimplantations de membre après amputations traumatiques chez l'enfant sont rares. Le pronostic de récupération est supposé meilleur en population pédiatrique. La survie du membre dépend de la perméabilité vasculaire satisfaisante. La récupération fonctionnelle est liée à la réorganisation du système nerveux périphérique (régénération axonale) et central (neuroplasticité). L'objectif de notre étude était d'étudier les phénomènes de neuroplasticité associés à la récupération fonctionnelle, dans un contexte de lésions nerveuses périphériques. Notre hypothèse est que l'apprentissage et l'entrainement, à travers la prise en charge rééducative et réadaptative, en favorisant la neuroplasticité facilitent la récupération fonctionnelle d'un membre supérieur réimplanté. Population, Matériels et Méthodes : Etude chez un patient de 14 ans qui a bénéficié d'une réimplantation de son bras dominant (droit), après amputation traumatique au tiers proximal de l'humérus. Il a été hospitalisé dans le Centre d'Activité de Médecine Physique et de Réadaptation Pédiatrique de décembre 2019 à octobre 2020, o le patient a bénéficié d'un programme médico-rééducatif et réadaptatif pluriquotidiens avec un suivi clinico- radiologique régulier. Résultats : La prise en charge de ce patient a permis une bonne récupération motrice hormis les muscles intrinsèques de la main, à l'inverse de résultats pauvres sur le plan sensitif. La réintégration sociale et familiale est satisfaisante. Il est indépendant pour quasiment tous les actes de la vie quotidienne. L'électromyogramme montre qu'il existe une repousse nerveuse en cours. Les IRM fonctionnelles ont été réalisées à 6 mois et 12 mois du traumatisme, afin d'évaluer la plasticité cérébrale. La récupération motrice dépend du cortex moteur primaire, de l'aire motrice supplémentaire et du cortex somesthésique primaire, mais aussi du cervelet ou du lobule pariétal inférieur. Ces activations sont majoritairement controlatérales au mouvement. La récupération sensitive dépend des cortex somesthésiques primaires. Les cartographies d'activation cérébrale montrent une activation bilatérale des cortex somesthésiques au cours de la stimulation de la main saine (gauche) et une activation controlatérale au cours de la stimulation de la main lésée (droite). Conclusion : il existe des phénomènes de neuroplasticité intra-hémisphérique et interhémisphérique au décours d'une réimplantation de membre. Cette réorganisation cérébrale n'est pas le seul vecteur de la récupération fonctionnelle, qui dépend aussi du processus de régénération axonale. Au travers de la progression de la récupération motrice et du processus psychologique d'acceptation de la déficience, nous n'avons pas relevé d'étapes clés qui permettraient de guider les équipes de rééducation. Nous pensons que le guidage des récupérations et de la réinsertion est propre à chaque individu. Mots-clés : amputation, réimplantation, pédiatrie, neuroplasticité, récupération fonctionnelle, restrictions de participation 92 ABSTRACT Title : Brain plasticity and functional recovery after replantation of an adolescent upper limb, in a context of traumatic amputation : the key steps. Introduction : Limb replantation after traumatic amputation in children are rare. Prognosis recovery is assumed to be better in pediatric population. Limb survival depends on a adequat vascular permeability. The functional recovery is based on the reorganization of the peripheral nervous system (nerve regrowth) and on the central nervous system (neuroplasticity). The aim of the study was to review neuroplasticity process involved in functional recovery after peripheral nerve injury. Our hypothesis was that learning and training, through rehabilitative care, by promoting neuroplasticity would facilitate functional recovery of the replanted upper limb. Population, Materials and Methods : A 14-year-od patient underwent replantation of the non-dominant upper limb, after traumatic proximal-third amputation. The patient stayed in the Pediatric Physical Medicine and Rehabilitation Activity Center from December 2019 to October 2020, where he benefited from a multi-daily medico-rehabilitation program with clinico-radiological follow-up was made for him. Results : Patient care allowed a good motor recovery except intrinsic muscles. By contrast, sensory recovery was poor. Social and family reintegration were satisfying. He's independent for almost all activities of daily life. Electromyograph showed nerve regrowth. Functional magnetic resonance imaging was done at 6 month and 12 month from the trauma to evaluate cerebral plasticity. Motor recovery depend on primary motor cortex, supplementary motor area, primary somatosensory cortex, but also cerebellum or inferior parietal lobule. These activations are mostly contralateral to movement. Sensory recovery depends on bilateral primary somatosensory cortex. Brain activation maps showed bilateral activation of the somatosensory cortices during stimulation of the unaffected hand (left) and contralateral activation during stimulation of the injured hand (right). Conclusions : There are processes of intrahemispheric and interhemispheric neuroplasticity after limb replantation. This brain reorganization is not the only vector of functional recovery, which also depends on the process of axonal regeneration. Through the progression of motor recovery and the psychological process of accepting the impairment, we have not identified any key steps that would guide the rehabilitation teams. We believe that the guidance of recovery and reintegration is specific to each individual. Keywords : amputation, replantation, pediatrics, neuroplasticity, functional recovery, participation restriction 93 RESUME Titre : Plasticité cérébrale et récupération fonctionnelle après réimplantation d'un membre chez l'adolescent, dans un contexte d'amputation traumatique : étapes clés. Introduction : Les réimplantations de membre après amputations traumatiques chez l'enfant sont rares. Le pronostic de récupération est supposé meilleur en population pédiatrique. La survie du membre dépend de la perméabilité vasculaire satisfaisante. La récupération fonctionnelle est liée à la réorganisation du système nerveux périphérique (régénération axonale) et central (neuroplasticité). L'objectif de notre étude était d'étudier les phénomènes de neuroplasticité associés à la récupération fonctionnelle, dans un contexte de lésions nerveuses périphériques. Notre hypothèse est que l'apprentissage et l'entrainement, à travers la prise en charge rééducative et réadaptative, en favorisant la neuroplasticité facilitent la récupération fonctionnelle d'un membre supérieur réimplanté. Population, Matériels et Méthodes : Etude chez un patient de 14 ans qui a bénéficié d'une réimplantation de son bras dominant (droit), après amputation traumatique au tiers proximal de l'humérus. Il a été hospitalisé dans le Centre d'Activité de Médecine Physique et de Réadaptation Pédiatrique de décembre 2019 à octobre 2020, o le patient a bénéficié d'un programme médico-rééducatif et réadaptatif pluriquotidiens avec un suivi clinico-radiologique régulier. Résultats : La prise en charge de ce patient a permis une bonne récupération motrice hormis les muscles intrinsèques de la main, à l'inverse de résultats pauvres sur le plan sensitif. La réintégration sociale et familiale est satisfaisante. Il est indépendant pour quasiment tous les actes de la vie quotidienne. L'électromyogramme montre qu'il existe une repousse nerveuse en cours. Les IRM fonctionnelles ont été réalisées à 6 mois et 12 mois du traumatisme, afin d'évaluer la plasticité cérébrale. La récupération motrice dépend du cortex moteur primaire, de l'aire motrice supplémentaire et du cortex somesthésique primaire, mais aussi du cervelet ou du lobule pariétal inférieur. Ces activations sont majoritairement controlatérales au mouvement. La récupération sensitive dépend des cortex somesthésiques primaires. Les cartographies d'activation cérébrale montrent une activation bilatérale des cortex somesthésiques au cours de la stimulation de la main saine (gauche) et une activation controlatérale au cours de la stimulation de la main lésée (droite). Conclusion : il existe des phénomènes de neuroplasticité intra-hémisphérique et interhémisphérique au décours d'une réimplantation de membre. Cette réorganisation cérébrale n'est pas le seul vecteur de la récupération fonctionnelle, qui dépend aussi du processus de régénération axonale. Au travers de la progression de la récupération motrice et du processus psychologique d'acceptation de la déficience, nous n'avons pas relevé d'étapes clés qui permettraient de guider les équipes de rééducation. Nous pensons que le guidage des récupérations et de la réinsertion est propre à chaque individu. Mots-clés : amputation, réimplantation, pédiatrie, neuroplasticité, récupération fonctionnelle, restrictions de participation ABSTRACT Title : Brain plasticity and functional recovery after replantation of a adolescent upper limb, in a context of traumatic amputation : key steps. Introduction : Limb replantation after traumatic amputation in children are rare. Prognosis recovery is assumed to be better in pediatric population. Limb survival dépend of a sufficient vascular permeability. The functional recovery depend of the reorganization of peripheral nervous system (nerve regrowth) and central nervous system (neuroplasticity). The aim of the study were to review neuroplasticity process involved in functional recovery, after peripheral nerve injury. Our hypothesis were learning and training, through rehabilitative care, by promoting neuroplasticity facilitate functional recovery of the replanted upper limb. Population, Materials and Methods : A 14-year-od patient underwent replantation of the non-dominant upper limb, after traumatic proximal-third amputation. The patient stayed in the Pediatric Physical Medicine and Rehabilitation Activity Center from December 2019 to October 2020, where he benefited from a multi-daily medico-rehabilitation program with clinico- radiological follow-up. Results : Patient care allowed a good motor recovery except intrinsic muscles. By contrast, sensory recovery is poor. Social and family reintegration are good. He's independent for almost all activities of daily living. Electromyograph shows nerve regrowth. Functional magnetic resonance imaging was done at 6 month and 12 month from the trauma to evaluate cerebral plasticity. Motor recovery dépend of primary motor cortex, supplementary motor area, primary somatosensory cortex, but also cerebellum or inferior parietal lobule. These activations are mostly contralateral to movement. Sensory recovery depend of bilateral primary somatosensory cortex. Brain activation maps show bilateral activation of the somatosensory cortices during stimulation of the unaffected hand (left) and contralateral activation during stimulation of the injured hand (right). Conclusions : There are process of intrahemispheric and interhemispheric neuroplasticity after limb replantation. This brain reorganization is not the only vector of functional recovery, which also depends on the process of axonal regeneration. Through the progression of motor recovery and the psychological process of accepting the impairment, we have not identified any key steps that would guide the rehabilitation teams. We believe that the guidance of recovery and reintegration is specific to each individual. Keywords : amputation, replantation, pediatrics, neuroplasticity, functional recovery, participation restriction 94 | HAL | Scientific |
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