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Autres allogreffes Bien qu' il n' y ait pas d' expérience clinique avec Advagraf en transplantation pulmonaire, pancréatique et intestinale, Prograf a été utilisé aux doses orales initiales de 0, 10 0, 15 mg/ kg/ jour en transplantation pulmonaire, de 0, 2 mg/ kg/ jour en transplantation pancréatique, et de 0, 3 mg/ kg/ jour en transplantation intestinale. | EMEA_V3 | Medicinal |
La solution reconstituée est pour votre usage personnel ; elle ne doit pas être administrée à d' autres patients. | EMEA_V3 | Medicinal |
Association de polyglobulie avec des tumeurs cérébelleuses ou rénales ; a propos de quatre observations | WMT16 | Scientific |
La Casa de Naissance Enquête de satisfaction auprès des mères Marion Sala To cite this version : Marion Sala. La Casa de Naissance Enquête de satisfaction auprès des mères. Gynécologie et ob- stétrique. 2017. dumas-01636259 HAL Id : dumas-01636259 Submitted on 16 Nov 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. LA CASA DE NAISSANCE : Enquête de satisfaction auprès des mères Sala Marion A Saint-Raphal Née le 21 octobre 1993 Mémoire présenté et publiquement soutenu pour l'obtention du Diplôme d'Etat de Sage-Femme Année universitaire 2016-2017 Jury : Directrice de mémoire : BOISSIER Estelle, Sage Femme Enseignante. PIGEON Laurance, Sage femme cadre. RIQUET Sébastien, Sage Femme Enseignant. 2 Ecole Universitaire de Maïeutique Marseille Méditerranée Université Aix Marseille LA CASA DE NAISSANCE : Enquête de satisfaction auprès des mères SALA Marion Née le 21 octobre 1993 à Saint-Raphal Mémoire présenté et publiquement soutenu pour l'obtention du Diplôme d'Etat de Sage-Femme Année universitaire 2016-2017 Validation 1ère session 2017 : oui Mention : Félicitations du Jury Très bien Bien Assez bien Passable Validation 2ème session 2017 : oui non non 3 LA CASA DE NAISSANCE : Enquête de satisfaction auprès des mères 4 REMERCIEMENTS leur gentillesse et pour Je remercie Mme BOISSIER Estelle, directrice de mon mémoire, sage-femme cadre enseignante à l'EU3M, pour sa disponibilité, son aide, son soutien et son encadrement. Je remercie l'ensemble des sages-femmes de la Casa de Naissance ainsi que Laurence Siesling pour leur accueil et plus particulièrement Mme Banck Myriam, sage-femme libérale à la Casa de Naissance pour m'avoir accueillie en stage et pour avoir partagé ses connaissances et l'accompagnement des couples. Je remercie les mamans pour leur participation, leur investissement, leur gentillesse et leurs réponses précieuses. Je remercie l'ensemble de l'équipe pédagogique de l'EU3M pour leur aide, leur soutien et leur enseignement durant ces 4 années. Je remercie l'ensemble de ma promotion et mes amies qui ont fait que ces 4 années d'école se passent dans la bonne humeur. Je remercie ma famille et particulièrement mes parents, mes sœurs et mes nièces pour leur soutien au quotidien et pour avoir cru en moi. Ainsi que tout ceux qui veillent sur moi. Enfin je remercie mon copain pour m'avoir supportée tout au long de mon mémoire et avoir su m'encourager au quotidien. Merci pour tout ce que tu es. 5 Table des matières ABREVIATIONS . 7 I. Introduction . 8 II. Matériels et méthode . 11 III. Résultats . 13 IV. Analyse et discussion . 29 V. Conclusion . 37 BIBLIOGRAPHIE . 38 LISTE DES ANNEXES . 41 6 ABREVIATIONS AGN : Accompagnement Global à la Naissance ANSFL : Association Nationale des Sages Femmes Libérales APD : Analgésie PériDurale CALIN : Centre Associatif Lorrain pour l'Innovation autour de la Naissance CdN : Casa de Naissance CIANE : Collectif Inter Associatif de la Naissance CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques ENP : Enquête Nationale Périnatale EPP : Entretien Prénatal Précoce GR : Grignotage-Rencontre HAS : Haute Autorité de Santé HDD : Hémorragie De la Délivrance INPI : Institut National de la Propriété Industrielle ONSSF : Organisation Nationale des Syndicats de Sages Femmes PdN : Projet de Naissance PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité PP : Post-Partum RAD : Retour A domicile SA : Semaine d'Aménorrhée 7 Introduction Jusqu'en 1940, les femmes accouchaient exclusivement à la maison, dans un espace familier, accompagnées et rassurées le long du travail et de la douleur par les femmes de sa communauté. Il a fallu plusieurs siècles et des causes variées telles que la sécurité pour la femme et l'enfant ; avec notamment la surveillance fœtale par cardiotocographie, ainsi que la volonté de ne plus souffrir ; avec le développement de l'Analgésie Péridurale (APD) pour que les femmes quittent leurs foyers pour accoucher en milieu médicalisé. Mais ce passage vers les structures hospitalières n'est pas sans conséquences. En effet le face à face distant avec le personnel inconnu et l'interventionnisme médical de plus en plus pesant sont peu rassurant et la richesse affective s'est peu à peu perdue. [1] De nos jours, de nombreux établissements effectuant moins de 300 accouchements par an ont vu leurs portes se fermer entrainant un afflux plus important de patientes vers des structures plus grandes. [2] Le regroupement des accouchements qu'ils soient physiologiques ou pathologiques dans les mêmes types de maternité tend à accroitre la technicisation du suivi de l'accouchement prenant le dessus sur l'accompagnement humain. En réaction, un retour à des pratiques plus naturelles et plus proches du déroulement physiologique de l'accouchement tend à se développer avec l'apparition de nouvelles structures permettant un accompagnement global de la femme enceinte. Cependant, ces structures sont destinées à un groupe de patientes dont la grossesse est considérée à bas risque , bien que cette notion ne soit pas clairement définie. En effet, la Haute Autorité de Santé (HAS) définit la grossesse à bas risque comme une grossesse ne présentant pas de situation à risque a priori telles que définies dans la recommandation de bonnes pratiques de septembre 2007 : suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées . [3] Ces structures ou plateaux techniques répondent à la demande de couples désirant donner la vie dans un cadre moins médicalisé tout en gardant la sécurité de la proximité du bloc obstétrical. De plus, elles respectent le plan de périnatalité 2005-2007 qui recommande : humanité, proximité, sécurité, qualité [4] ainsi que la loi Kouchner du 4 mars 20021 qui souhaitait intégrer le point de vue des usagers. Enfin, elles permettent aux sages-femmes libérales d'exercer l'ensemble de leurs compétences. [5] 1 LOI n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé I. 8 C'est aussi dans ce contexte que le ministère de la santé a décidé d'autoriser l'expérimentation des maisons de naissance en France par la loi du 6 décembre 20132. L'accès aux plateaux techniques par les sages femmes libérales est venu de la volonté de l'Association Nationale des Sages-Femmes Libérales (ANSFL) dès février 1984 et a été rendu possible par la loi du 31 juillet 19913. Dans une étude de C. TOUCHARD, on retrouve la définition du plateau technique donnée par Madeleine MOYROUD (secrétaire de l'ANSFL) en mai 2010 : lieu permettant aux sages femmes libérales d'assurer en toute autonomie l'accouchement des patientes au sein d'une maternité publique ou privée ; il y a une mise à disposition, à titre locatif de matériel et des locaux nécessaires à l'exercice de leur art . [6] Selon un sondage, près de la moitié des jeunes mamans déplore une prise en charge standardisée de la naissance et environ 25% souhaitaient accoucher dans une structure moins médicalisée. [7] Afin de répondre aux attentes des couples et de contribuer à améliorer les conditions de naissance en France, un collectif constitué d'associations nationales et européennes : le Collectif Inter Associatif de la Naissance (CIANE) a vu le jour à l'occasion des Etats généraux de la naissance en juin 2003 [8]. Aussi, lors d'une interview, Odile TAGAWA, sage femme à la Casa de Naissance (CdN), déclarait : certaines femmes ont envie d'un lieu plus intime et plus familier pour mettre au monde leur enfant et ce avec une continuité de suivi du prénatal au post natal. Il y a aussi des mamans qui ont vécu une expérience difficile et sont à la recherche d'autre chose, une nécessité d'intimité et de créer un lien de confiance lors du suivi [9] La CdN est une unité ayant un fonctionnement de plateau technique. Elle a ouvert ses portes fin décembre 2014. Elle est attenante à la clinique de la Casamance à Aubagne, maternité de niveau 1. Elle est née du désir d'un groupe de 7 sages-femmes libérales d'accompagner les couples à toutes les étapes de la maternité et de la parentalité et de favoriser le processus naturel de l'accouchement et de l'accueil du nouveau-né. Ce concept est fondé sur le principe d'une sage-femme pour une femme , qui est le propre de l'Accompagnement Global à la Naissance (AGN)4. 2 LOI n 2013-1118 du 6 décembre 2013 autorisant l'expérimentation des maisons de naissance 3 LOI n 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière : Article L. 711-5 du Code de la Santé Publique abrogé et remplacé en juin 2000 par l'article L. 6112-4. 9 Le fonctionnement de la CdN est basé sur un système d'astreinte o les 7 sages- femmes effectuent un roulement 24h sur 24. Ainsi chaque femme dispose d'une sage- femme référente qui réalisera son suivi mais il est possible que ce soit une autre sage- femme de l'équipe qui soit présente le jour de l'accouchement. De ce fait il a été mis en place un grignotage rencontre (GR) chaque premier ou deuxième lundi du mois afin que chaque couple puisse rencontrer l'intégralité de l'équipe de la CdN. (Annexe 1). Bien que les patientes soient sélectionnées sur des critères de bas-risques , le caractère imprévisible de la grossesse, du travail et de l'accouchement fait qu'un transfert peut avoir lieu chaque fois que la sage-femme l'estimera nécessaire : Le transfert pendant la grossesse : Pendant la grossesse une patiente peut sortir du cadre physiologique de la grossesse et ne plus être éligible à l'accouchement à la CdN. L'accouchement se fera alors dans une structure hospitalière adaptée, définie suite aux décrets du 9 octobre 19985 en fonction du terme de l'accouchement et de la pathologie : maternités de niveau I, II ou III. [10] Le transfert pendant le travail, l'accouchement ou ses suites : A tout moment du travail, de l'accouchement ou des suites de l'accouchement, si la sage-femme l'estime nécessaire ou si la patiente souhaite une APD, un transfert direct de la salle de naissance de la CdN vers une salle de naissance de la Casamance ou vers le bloc opératoire de la Casamance est possible. Avec l'ouverture récente de la CdN et la demande des couples de renouer avec la physiologie de l'accouchement la question de recherche de cette étude a été : quelle est la satisfaction des femmes ayant bénéficié d'un accompagnement global à la CdN ? L'objectif de cette étude était d'évaluer la satisfaction des femmes quant à l'accompagnement des sages-femmes durant la grossesse, le travail, l'accouchement, en cas de transfert et durant le post-partum (PP). 4 Terme déposé à l'Institut National de la Propriété Industrielle (INPI) en 2004 par le Centre Associatif Lorrain pour l'Innovation Autour de la Naissance (CALIN), le Collectif Interassocitatif Autour de la Naissance (CIANE), l'Organisation Nationale des Syndicats de Sages Femmes (ONSSF) et l'Association Nationales des Sages Femmes Libérales (ANSFL) 5 Décret no 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d'obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets) et Décret n 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé pour être autorisé à pratiquer les activités d'obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale, modifiant le Code de Santé Publique. 10 II. Matériels et méthode L'objectif de l'étude a été d'évaluer la satisfaction des patientes quant à l'accompagnement des sages-femmes durant la grossesse, le travail, l'accouchement, en cas de transfert et dans le post-partum. Afin de répondre à l'objectif de recherche, une étude quantitative descriptive a été réalisée à l'aide de questionnaires destinés à chaque catégorie de patientes (Annexe 2) : Grossesse d'évolution normale accouchement à la Casa de Naissance Grossesse d'évolution normale transfert pendant le travail Grossesse d'évolution normale transfert pendant l'accouchement Grossesse d'évolution normale transfert après l'accouchement Transfert pendant la grossesse Chaque questionnaire était divisé en 5 parties : 1. Les données générales ; 2. Le déroulement de la grossesse ; 3. Le déroulement du travail ; 4. Le déroulement de l'accouchement ; 5. Le post-partum. Chaque partie comportait des questions ouvertes et des questions fermées avec des variables qualitatives et quantitatives. Afin d'évaluer le niveau de satisfaction, l'échelle de Likert a été utilisée. Les questionnaires ont été testés sur 10 patientes de la CdN avant la diffusion. Les questionnaires ont été réalisés sur une plateforme en ligne (Google forms) et ont été diffusés aux patientes par mail entre début août 2016 et fin septembre 2016. Le mail contenait le lien du questionnaire ainsi qu'un texte expliquant ma situation d'étudiante sage-femme de dernière année et que cette étude rentrait dans le cadre d'un mémoire de fin d'étude pour l'obtention du diplôme d'Etat de sage-femme et que les réponses aux questions étaient strictement anonymes. Le recueil des coordonnées des patientes a été possible grâce à la participation des sages-femmes libérales de la CdN qui ont pu transmettre les fichiers des patientes. Seules les patientes ayant accepté d'être contactées par mail ont pu être retenues. Les patientes ayant refusé d'être contactées par mail ont été exclues. 11 Après recueil des coordonnées, 107 questionnaires ont été envoyés pour 75 réponses. Les données ont été retranscrites dans un tableau Excel. Elles ont ensuite été analysées par le biais de statistiques descriptives. Les variables quantitatives sont exprimées en minimum, maximum, moyenne, médiane et écart-type. Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage. 12 III. Résultats Population de l'étude Variable Age Résultat Statut marital Femme Homme Niveau d'étude % (n) % (n) % (n) % (n) < 18 ans Entre 18 et 25 ans Entre 26 et 35 ans > 36 ans Mariées Pacsées Union libre Célibataire Brevet BEP/CAP BAC BAC 2 BAC 3 ou 4 BAC 5 Sans profession Etudiant(e) Ouvrier(ère) Employé(e) Secteur primaire Artisan(e), commerçant(e), chef d'entreprise Cadre, profession intellectuelle supérieure Profession intermédiaire < 5 km Entre 5 et 10 km Entre 11 et 20 km Entre 21 et 30 km Entre 31 et 40 km Entre 41 et 50 km > 50 km jours 0 % (0) 5, 3 % (4) 68 % (51) 26, 7 % (20) 30, 7 % (23) 22, 7 % (17) 44 % (33) 2, 7 % (2) 0 % (0) 4 % (3) 6, 7 % (5) 12 % (9) 29, 3 % (22) 48 % (36) 2, 7 % (2) 12 % (9) 0 % (0) 4 % (3) 4 % (3) 0 % (0) 21, 3 % (16) 25, 3 % (19) 0 % (0) 0 % (0) 12 % (9) 6 % (6) 45, 3 % (34) 28 % (21) 14, 7 % (11) 22, 7 % (17) 2, 7 % (2) 8 % (6) 52 % (39) 29, 3 % (22) 4 % (3) 4 % (3) 0 % (0) 16 jours 670 jours 308, 5 jours 305 jours 189, 3 jours Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques de la population étudiée 60 % des femmes de l'étude ont déclaré être des primipares. Minimum Maximum Moyenne Médiane Ecart-type Distance de la Casamance % (n) Profession exercée accouchement et Délai entre arrêt questionnaire 13 Choix de la Casa de Naissance Parmi les 40 % de multipares : 19 ont accouché dans des maternités de niveau 1 à 2a ; 9 dans des maternités de niveau 2b à 3 ; 2 à domicile pour leur(s) précédente(s) grossesse(s). 48 % des femmes ont déclaré avoir connu la CdN par des professionnels médicaux ou paramédicaux (sages-femmes, ostéopathes, gynécologues / obstétriciens) ; 38, 7 % par leur entourage ou via le bouche à oreille et 13, 3 % par leurs propres moyens grâce à internet et les médias. Mauvaise expérience de l'accouchement à l'hôpital Autre Projet de naissance Sécurité par rapport à l'accouchement à domicile Milieu intimiste Principe d'une sage-femme pour une femme Accompagnement Global Relation de conyiance avec la sage-femme Etre libre de ses choix Accouchement démédicalisé Accouchement naturel Figure 1 : Attentes des femmes en venant accoucher à la Casa de Naissance (en %). Dans la catégorie Autre leurs souhaits étaient : Un accouchement serein (2 femmes) ; Le respect de la naissance et de l'accueil du nouveau-né (3 femmes) ; De trouver ses propres ressources (1 femme) ; Une véritable place pour le papa (1 femme) ; De vivre l'intensité de l'accouchement (1 femme) ; De pouvoir prendre le temps (1 femme) ; De rentrer rapidement à la maison après l'accouchement (1 femme). 69, 3 68 76 80 78, 7 92 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10, 7 13, 3 13, 3 30, 7 57, 3 14 Suivi de la grossesse 25, 3 % des femmes ont déclaré avoir élaboré un Projet de Naissance (PdN) et 94, 7 % d'entre elles trouvaient que celui-ci avait été respecté par la sage-femme. Les patientes ont déclaré avoir rencontré la sage-femme de la CdN pour la première fois afin de réaliser un Entretien Prénatal Précoce (EPP) au cours : Du deuxième trimestre de la grossesse pour 48 % ; Du premier trimestre pour 37, 3 % ; Du troisième trimestre pour 14, 7 %. Rien Orientation vers professionnel Approche psychologique Ne se souvient pas Adéquation PdN - accouchement CdN 10 Réponses aux questionnements Relation de conyiance avec la sage-femme Organisation grossesse et retour à domicile 10 Figure 2 : Apports de l'entretien prénatal précoce (en %). 8 6 4 2 2 16 20 52 60 50 30 40 0 1, 3 2, 7 20 76 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite Figure 3 : Satisfaction concernant la relation établie avec la sage-femme (en %). Le manque de satisfaction était lié : à une relation froide avec la sage-femme pour 2 patientes et à une sage-femme trop alarmiste pour 1 patiente. 15 1, 3 21, 3 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite Figure 4 : Satisfaction concernant la disponibilité de la sage-femme (en %). Aucune patiente n'a déclaré avoir été pas du tout satisfaite . Le manque de satisfaction était dû à un retard répété aux rendez-vous pour 1 patiente. 77, 3 1, 3 16 81, 3 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite Figure 5 : Satisfaction concernant le suivi médical de la grossesse par la sage-femme (en %). Aucune patiente n'a déclaré avoir été pas du tout satisfaite . Le manque de satisfaction était lié à une sage-femme trop alarmiste pour 1 femme. 1 femme a déclaré ne pas avoir fait le suivi médical avec la sage-femme de la CdN. 16 Préparation à la naissance et à la parentalité 2, 7 1, 3 26, 7 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite 68 Figure 6 : Satisfaction concernant l'intégration du père ou de l'accompagnant dans la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) (en %). Le manque de satisfaction était lié au fait que : Les papas n'aient pas participé aux séances de PNP (2 femmes) ; L'accès à une séance ait été refusé au papa (1 femme). 1 femme a déclaré ne pas avoir suivi les cours de PNP avec la sage femme de la CdN. 6, 7 25, 3 66, 7 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite Figure 7 : Satisfaction concernant les apports des séances de préparation à la naissance et à la parentalité (en %). Aucune patiente n'a déclaré avoir été pas du tout satisfaite . Le manque de satisfaction était lié : A un manque d'apports supplémentaires pour une deuxième grossesse ; A un manque de préparation au retour à domicile avec bébé et aux premiers mois de vie ; A des séances trop générales. 17 Etre rassurée 2, 9 2, 9 1, 4 1, 4 1, 4 Poser des questions concrètes Permettre au papa de trouver sa place Se familiariser avec le lieu Exprimer ses attentes Rencontrer et échanger avec des couples au 5, 7 5, 7 même PdN Etre confortée dans son choix Rencontrer toutes les sages-femmes de la CdN Partager les expérences des couples ayant accouché à la CdN 10 Figure 8 : Utilité du grignotage rencontre (en %). 5, 6 0 58, 6 68, 8 80 70 60 20 30 40 50 1 femme a déclaré ne pas avoir suivi les séances de préparation avec la sage-femme de la CdN. 94, 7 % des femmes ont assisté à au moins un GR et 98, 6 % d'entre elles ont trouvé utile d'y assister. 1 femme n'a pas trouvé utile d'y assister car elle ne se sentait pas à l'aise dans ce genre de réunion . Grignotage rencontre 25, 4 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite Figure 9 : Satisfaction concernant le contenu du grignotage rencontre (en %). Aucune patiente n'a déclaré avoir été pas du tout satisfaite . 69 18 Le manque de satisfaction était lié : Aux répétitions par rapport à la PNP (2 femmes) ; Au manque de temps pour la rencontre avec les femmes ayant déjà accouché à la CdN (1 femme) ; Au contenu du repas (1 femme). 12 % des femmes ont déclaré avoir été transférées pendant la grossesse dont 8 ont été transférées à la Casamance et 1 à la Ciotat. Transfert pendant la grossesse 22, 2 55, 6 < 22 SA Entre 22 et 26 SA Entre 27 et 31 SA Entre 32 et 34 SA Entre 35 et 37 SA > 37 SA Figure 10 : Terme en Semaine d'Aménorrhée (SA) du transfert (en %). 22, 2 19 Diabète gestationnel Dépassement de terme Anomalie du rythme cardiaque fœtal Menace d'accouchement prématuré Hypertension artérielle / prééclampsie Présentation du siège Autre 0 Figure 11 : Raison(s) du transfert (en %). 11, 1 11, 1 11, 1 22, 2 22, 2 22, 2 44, 4 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Dans la catégorie autre les femmes ont déclarées avoir été transférées pour : Déclenchement (3 femmes) ; Césarienne programmée (1 femme). 100 % des femmes ont déclaré avoir reçu une explication claire sur les raisons qui contre-indiquaient leur accouchement à la CdN. 100 % des patientes ont déclaré avoir été satisfaites voire très satisfaites de l'accompagnement et du suivi de la sage-femme suite à l'annonce du transfert. 44, 4 % des femmes ayant été transférées pendant la grossesse ont eu recours à une APD pour l'accouchement dont 50 % en début de travail et 50 % pour une césarienne. 100 % ont eu recours à l'APD pour raison médicale. Ces femmes ont déclaré que l'accouchement sans APD a été possible grâce à : La présence de la sage-femme ; Le mouvement ; La rapidité de l'accouchement ; La présence du papa ; L'haptonomie. 88 % des femmes ont eu une grossesse d'évolution normale. Pour avoir des antibiotiques Immédiatement Contractions utérines trop intenses A la demande de la sage-femme 50 Figure 12 : Moment auquel les femmes se sont rendues à la maternité (en %). Grossesse d'évolution normale 30 40 0 10 20 60 20 Déroulement du travail 9, 1 1, 5 89, 4 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite Figure 13 : Satisfaction concernant la présence de la sage-femme (en %). Aucune femme n'a déclaré avoir été pas du tout satisfaite . Le manque de satisfaction était lié pour 1 femme au fait que ce soit une sage-femme de la Casamance qui l'ai accouchée. 1, 5 1, 5 12, 1 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite 84, 8 Figure 14 : Satisfaction concernant les conseils, aides et interventions de la sage-femme (en %). Le manque de satisfaction était lié : Au fait que l'a sage-femme ne l'a pas assez laisser faire et a cassé sa bulle (1 femme) ; Au fait qu'elle n'est pas pu accoucher accroupie comme elle le voulait (1 femme). 100 % des patientes ont déclaré avoir été satisfaites voire très satisfaites du nombre et de la fréquence des enregistrements du rythme cardiaque fœtal. 21 6, 1 24, 2 36, 4 40, 9 53 69, 7 72, 7 10 20 30 40 50 60 70 80 La suspension Autre Conseils lors de la préparation à la naissance Le bain Le mouvement Présence de la sage-femme Présence du papa Figure 15 : Ce qui a le plus aidé les femmes durant le travail (en %). Dans la catégorie autre , les femmes ont déclaré avoir été aidées : Par la voix / le cri (4 femmes) ; Par le ballon (4 femmes) ; Grâce à leurs propres ressources (3 femmes) ; Par l'haptonomie (2 femmes) ; Par la rapidité du travail (1 femme) ; Par le massage (1 femme) ; Par des lectures sur l'accouchement naturel pendant la grossesse (1 femme). 100 % des patientes ont déclaré que l'accueil, la prise en charge et le déroulement du travail ont répondu aux attentes du papa. 13, 6 % des patientes ont déclaré avoir été transférées pendant le travail pour : Une demande d'APD (4 femmes) ; Des anomalies du rythme cardiaque fœtal (3 femmes) ; Une césarienne suite à une stagnation de la dilatation (1 femme) ; Un travail trop long (1 femme). 6 femmes ayant été transférées ont déclaré avoir eu recours à une APD. Parmi elles, 4 ont déclaré qu'il s'agissait d'une raison médicale et 2 pour des douleurs trop importantes. Transfert pendant le travail 0 22 Accouchement à la Casa de Naissance 8 des patientes transférées pendant le travail ont accouché par voie basse et parmi elles, 7 ont accouché sur le dos en position gynécologique et 1 a accouché à quatre pattes. 6 femmes ont pu faire du peau à peau avec leur bébé immédiatement après la naissance et 100 % d'entre elles ont déclaré avoir été satisfaites voire très satisfaites sur le déroulement du peau à peau. 2 femmes n'ont pas pu faire du peau à peau immédiatement car leur nouveau-né nécessitait des soins en urgence. 38, 6 % des femmes ont été accouchées par leur sage-femme référente. 61, 4 % des femmes n'ont pas été accouchées par leur sage-femme référente. Parmi elles, 1 femme a déclaré avoir été gênée que ce ne soit pas sa sage-femme qui l'accouche car elle s'attendait à un véritable suivi du début à la fin . Debout 15, 8 Accroupie en suspension 15, 8 Sur le coté Autre 28 35, 1 A quatre pattes 40 30 0 20 Figure 16 : Répartition des femmes en fonction de leur position d'accouchement (en %). Dans la catégorie autre , les femmes ont déclaré avoir accouché : Sur le dos (9 femmes) ; Assise (4 femmes) ; Sur les genoux (2 femmes) ; Accroupie dans la baignoire (1 femme). 5, 3 25 5 10 15 35 23 1, 8 1, 8 7 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite 89, 5 Figure 17 : Satisfaction concernant l'expérience de l'accouchement à la Casa de naissance (en %). Le manque de satisfaction provient du fait : Qu'elle n'ait pas pu accoucher dans la salle de la CdN et que l'approche des sages- femmes de la CdN et de celles de la maternité soit opposée pendant le séjour (1 patiente) ; D'un problème de coordination et de communication dû au début du projet (1 patiente). 3 femmes n'ont pas pu faire de peau à peau immédiatement après la naissance de leur bébé. Parmi elles, 2 ont pu faire un peau à peau en différé et 1 n'a pas pu faire de peau à peau pour cause maternelle. 94, 7 % des femmes ont pu faire du peau à peau immédiatement après la naissance de leur enfant et 100 % d'entre elles ont déclaré avoir été satisfaites voire très satisfaites du déroulement du peau à peau. 10, 5 % des femmes ont été transférées après l'accouchement : Pour Hémorragie De la Délivrance (HDD) (4 femmes) ; Pour rétention placentaire (2 femmes). Transfert après l'accouchement 24 16, 7 50 33, 3 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite Figure 18 : Satisfaction concernant le déroulement du transfert (en %). Aucune patiente n'a déclaré avoir été satisfaite . Le manque de satisfaction avait pour origine : Un transfert trop brutal (1 patiente) ; Une attente pour le transfert trop longue (changement d'équipe) (1 patiente) ; Un problème de communication avec l'équipe de la maternité (1 patiente). 81, 3 % des femmes ont eu la visite de leur sage-femme durant leur séjour à la maternité. Le post partum 2, 7 12 52 33, 3 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite Figure 19 : Satisfaction concernant la durée du séjour à la maternité (en %). Le manque de satisfaction était lié : A une durée trop longue du séjour (4 femmes) ; Au fait que la durée n'était pas en accord avec l'accouchement naturel (1 femme) ; Au fait que les consignes de soins et d'allaitement n'étaient pas les mêmes selon les soignants de la maternité (1 femme) ; 25 Au fait qu'il y ait un trop de contraste entre la CdN et l'hospitalisation (1 femme) ; Au fait qu'elle aurait aimé rentrer immédiatement au domicile (1 femme) ; Au fait qu'elle aurait aimé rester une semaine à la maternité (1 femme). 96 % des patientes avaient décidé d'allaiter leur enfant. 36 9, 3 5, 3 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite 49, 3 Figure 20 : Satisfaction concernant les aides et conseils apportés en post-partum par l'ensemble du personnel (en %). Le manque de satisfaction était lié au fait que : Les conseils étaient différents en fonction du personnel hospitalier et qu'il y avait une incohérence des conseils (4 femmes) ; Il y avait trop d'intervention de la part du personnel (1 femme) ; Elle avait l'impression de ne pas être écoutée (1 femme) ; L'aide était trop protocolaire et pas assez personnalisée (1 femme) ; Elle n'était pas assez préparée à la difficulté du PP (1 femme) ; Il y avait une répétition des soins entre les sages-femmes de la CdN et celles de la Casamance (1 femme) ; Certaines auxiliaires manquaient d'humanité (1 femme). 26 Le retour à domicile 18, 7 4 4 Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite 73, 3 Figure 21 : Satisfaction concernant le suivi des patientes et celui de leur enfant par la sage-femme à la sortie de la maternité. (En %) Le manque de satisfaction était lié au fait que : Elles n'aient pas revu leur sage-femme (2 patientes) ; Le suivi du post-partum ait été fait par une autre sage-femme (2 patientes) ; Les visites étaient difficiles à obtenir avec l'impression que la sage-femme ne voulait pas se déplacer (1 patiente) ; Elle n'ait plus revu la sage-femme après une première visite (1 patiente). 98, 7 % des femmes ont déclaré que la CdN a répondu à leurs attentes. 1 femme a déclaré que la CdN n'a pas répondu à ses attentes du fait que ce n'était pas une maison de naissance. La Casa de Naissance 27 Sur le fonctionnement Une option accouchement à domicile Pouvoir choisir sa sage-femme au départ Attribuer une sage-femme qui sera de garde le jour de l'accouchement ou rencontrer les sages-femmes qui seront susceptibles de le faire Eviter le dépassement d'honoraires pour l'anesthésiste Etre sûre que la sage-femme de l'accouchement soit la même que celle du suivi Avoir la possibilité d'avoir la péridurale dans la salle de naissance de la Casa de Naissance Un temps d'échange après l'accouchement avec la sage-femme présente le jour J et celle qui nous a suivie Déplacements des sages-femmes de la Casa de Naissance à des domiciles plus éloignés Exclure le téléphone portable de la salle de naissance Des toilettes dans la chambre de naissance Une baignoire adaptée aux accouchements dans l'eau Un système de suspension dans la salle de consultation dans le cas o on accouche là bas Baignoire avec une porte Plus d'informations sur l'allaitement Des groupes en fonction du terme prévu d'accouchement pour le grignotage rencontre Que le grignotage rencontre n'excède pas 2 heures Préparation plus adaptée aux multipares Une séance de préparation juste avec les futurs papas Plus de rencontre avec les autres sages-femmes de l'équipe Une plus grande présence physique de la sage-femme de la Casa de Naissance en cas de prise en charge médicale Essayer que le suivi après l'accouchement soit plus harmonieux à la maternité (contradiction dans le personnel de la Casamance) Raccourcir la durée du séjour à la Casamance (pour 3 patientes) un suivi moins médicalisé après l'accouchement Cohérence du discours entre les sages-femmes de la Casamance Moins de passages du personnel de la maternité dans la chambre pendant le post-partum Des suites de couches spéciales Casa de Naissance Prise en charge à la maternité plus en cohérence avec les pratiques de la Casa de naissance Développer l'accompagnement après l'arrivée de l'enfant par rapport à la vie avec l'enfant, la vie de femme et la vie de couple Tableau 2 : Réponses apportées par les femmes sur les améliorations qu'elles souhaiteraient apporter. Pendant les suites de Pendant la grossesse En cas de transfert retour à domicile Sur les locaux couches et le 28 IV. Analyse et discussion Biais et limites Les questionnaires de l'étude ayant été diffusés par mail entre août 2016 et septembre 2016, certaines patientes avaient accouché depuis presque 2 ans alors que d'autres depuis seulement quelques jours ce qui constitue un biais de mémoire. De plus, la satisfaction a une valeur subjective. En effet la satisfaction d'une patiente peut varier pour une patiente qui vient de vivre cette expérience par rapport à une patiente qui aura eu le temps d'avoir un regard critique sur son expérience. Aussi, pour les patientes ayant accouché en 2014, la CdN venait d'ouvrir ses portes, et certaines prestations n'étaient pas encore disponibles. Enfin, l'organisation et la prise en charge ont pu évoluer entre 2014 et 2016. Afin d'éviter ce biais de mémoire et l'impact du temps sur la satisfaction, une étude prospective avec des délais d'accouchement similaires aurait pu être réalisée. Cependant, du fait de l'ouverture récente de la CdN nous n'aurions pu avoir un échantillon de population suffisant pour réaliser une telle étude. Ensuite, cette étude n'a récolté que 75 réponses sur 107 questionnaires envoyés, ce qui correspond à un petit échantillon, bien que le taux de réponses soit satisfaisant (70, 1 %). La réalisation d'un questionnaire sur une plateforme en ligne était un choix économique et stratégique. En effet le mode de diffusion par mail permettait de récolter un maximum de réponses en peu de temps et d'éviter d'influencer les femmes par la présence de l'enquêteur. En contre partie, l'absence de l'enquêteur peut engendrer un biais de compréhension d'une femme à l'autre entrainant une réponse divergente de ce qu'attendait l'enquêteur. Dans notre étude, 68 % des femmes avaient entre 26 et 35 ans ce qui correspond aux données de l'Enquête Nationale Périnatale (ENP) de 2010 [11] o 63, 4 % des naissances avaient lieu lorsque la mère était âgée de 25 à 34 ans. 29 Profil de la population 97, 3 % des femmes de cette étude se déclaraient en couple (mariées / pacsées / union libre) ce qui montre bien que l'AGN est essentiellement un projet de couple. Le niveau d'étude des patientes de notre étude est élevé. En effet 89, 3 % des femmes on un niveau supérieur au BAC alors que ce taux est de 51, 8 % dans l'ENP de 2010. Aussi, on constate que 88 % des femmes de cette étude exerçaient une profession ou suivaient une formation contre 69, 6 % dans l'ENP de 2010. De plus, si l'on compare le domaine d'activité des couples de la CdN avec celui de l'ENP de 2010, on remarque que le niveau social des couples qui s'orientent vers la CdN est plus élevé. (Annexe 3). Ceci peut être expliqué par le côté financier. En effet, cet accompagnement nécessite une mutuelle prenant en charge le dépassement d'honoraires pratiqué par les sages femmes ou de pouvoir prendre en charge la part non remboursée par l'assurance maladie par ses propres moyens. Dans cette étude, 60 % des femmes étaient des primipares contre 40 % de multipares. Cette tendance se retrouve dans une étude réalisée par le CIANE en 2013 sur la douleur et l'accouchement [12] o 68, 2 % de primipares ont démarré leur accouchement dans un espace physiologique contre 31, 8 % de multipares Dans cette même étude on note une volonté plus forte des multipares de ne pas avoir recours à une APD. On peut alors penser que le choix de AGN n'est pas seulement une question d'accouchement sans APD avec une moindre médicalisation mais que le versant humain d'un accompagnement personnalisé pendant la grossesse et la naissance a une grande importance. Alors que la distance médiane pour accéder aux maternités, selon les données de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (DREES) [13] est entre 5 et 20 kilomètres dans notre région, on remarque que cette distance peut être augmentée pour accéder à la CdN. En effet 37, 3 % des femmes ayant choisi d'accoucher à la CdN, déclaraient habiter à plus de 20 km de la CdN. Ceci peut montrer la nécessité d'augmenter et de diversifier l'offre de soins en France. 30 Choix de la Casa de Naissance Suivi de la grossesse Une majorité de patientes, (48 %) a eu connaissance de l'existence de la CdN par le biais de professionnels médicaux ou paramédicaux ce qui démontre l'implication de chaque professionnel dans cette alternative à la médicalisation. D'autres femmes (38, 7 %) ont pris connaissance de la CdN par le biais de leur entourage et par le bouche à oreille , après avoir entendu des expériences de leurs amies, ce qui montre que la satisfaction ultérieure des usagers peut influencer le choix d'autres personnes. Enfin, certaines patientes (13, 3 %) ont dû trouver elles mêmes des alternatives au suivi classique par le biais des médias et d'internet. Les femmes recherchent surtout une démédicalisation de l'accouchement avec la possibilité d'avoir un accouchement physiologique (86 %). Pour le CIANE, un accouchement est dit physiologique lorsqu'on préserve le rythme et le déroulement spontané du travail, de l'expulsion et de la délivrance, notamment en ne recourant pas aux interventions suivantes : analgésie péridurale, administration de Syntocinon, rupture de la poche des eaux, épisiotomie, extraction instrumentale [14]. Ceci tend à prouver qu'à l'heure actuelle, avec une technicisation plus croissante des soins et la protocolisation de la naissance, les femmes recherchent autre chose et elles sont de plus en plus nombreuses à se tourner vers une alternative à la médicalisation de l'accouchement. Ensuite elles recherchent pour beaucoup une liberté dans leur choix (78, 7 %) ; pouvoir accoucher comme je le voulais, en déambulant et sans devoir rester sur le dos , accoucher le plus déplacer et de manger . Pour 76 % des femmes l'établissement d'une relation de confiance avec la sage-femme est recherché. Depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002, les français remettent en question leur prise en charge médicale et veulent participer à la démarche de soin. Avec cet accompagnement, ils peuvent établir un PdN et rester autonomes dans leur démarche. Les patientes ayant participé à notre étude ont le plus souvent rencontré leur sage- femme au deuxième trimestre de leur grossesse contre 37, 3 % au premier trimestre et 14, 7 % au troisième trimestre. La première prise de contact est réalisée le plus précocement possible dans ce type d'accompagnement afin d'établir une relation de 31 naturellement possible sans être obligée d'être en position gynécologique et être libre de me confiance avec la sage-femme et être préparée au mieux. Or on remarque que 14, 7 % des femmes ont rencontré leur sage femme au troisième trimestre de la grossesse. Ceci peut s'expliquer par le défaut d'information et la prise de connaissance trop tardive de ce mode d'accompagnement. 92 % des femmes ont déclaré que l'EPP leur avait permis de recevoir des informations et des aides notamment sur : L'organisation pour la grossesse et le Retour À Domicile (RAD) (52 %) ; Le développement d'une relation de confiance (16 %) ; Des réponses aux questionnements et à leurs angoisses (10 %). Ceci est en accord avec l'objectif du plan de périnatalité 2005-2007 par la mise en place de l'entretien individuel du 4ème mois [4]. 2 % des femmes ont déclaré que l'EPP ne leur avait rien apporté de plus et 6 % ne se souvenaient plus. Globalement, 96 % des femmes ont été satisfaites voire très satisfaites du suivi de leur grossesse. Ceci correspond à l'étude réalisée par la DREES en 2008. [15] 97, 3 % des femmes ont déclaré avoir suivi leurs séances de PNP avec leur sage- femme de la CdN et 36, 4 % des femmes ont déclaré que les conseils dispensés lors de la PNP leur ont été bénéfiques pendant le travail et les ont aidées à accoucher sans APD. Ceci met en exergue l'importance d'une préparation anténatale. Dans le cadre de cette préparation à l'accouchement à la CdN, les sages-femmes ont intégré un Grignotage-Rencontre permettant aux femmes de rencontrer l'équipe de sages-femmes. Parmi les 94, 7 % des femmes ayant assisté à au moins un GR, 98, 6 % ont trouvé utile d'y assister afin de partager les expériences des couples ayant accouché à la Casa de Naissance ou de rencontrer toutes les sages-femmes de la Casa de Naissance essentiellement. Ceci nous permet de montrer la place importante de ce GR. En effet l'échange de témoignages avec d'autres couples permet de les conforter ou non dans leur choix d'accoucher à la CdN. De plus ce GR leur permet de rencontrer l'ensemble des sages-femmes de la CdN dont une sera susceptible de les accoucher. 12 % des femmes ont déclaré avoir été transférées pendant leur grossesse dont 55, 6 % après 37 SA et 44, 4 % entre 32 et 37 SA. Ces résultats correspondent en partie aux données de l'ENP de 2010 o 19, 5 % des transferts pendant la grossesse avaient lieu après 37 SA et 36, 8 % entre 32 et 36 SA. 32 Transfert pendant la grossesse Parmi ces femmes : 3 ont été transférées pour être déclenchées ; 2 pour présentation du siège ; 2 pour hypertension artérielle gravidique ou pré-éclampsie ; 2 pour menace d'accouchement prématuré ; 1 pour diabète gestationnel. On constate que bien qu'une sélection rigoureuse des patientes soit faite au début de la grossesse, la grossesse reste un événement imprévisible pouvant nécessiter une prise en charge particulière d'o l'importance du réseau de périnatalité instauré par le plan de périnatalité 2005-2007 [4]. 100 % des femmes ayant été transférées pendant la grossesse ont déclaré avoir reçu une explication claire sur les raisons de leur transfert vers une structure médicalisée et ont déclaré avoir été satisfaites voire très satisfaites de l'accompagnement et du suivi de la sage-femme suite à l'annonce du transfert. Ceci nous montre que l'accompagnement global peut se poursuivre même en cas de transfert de la CdN. Les femmes transférées continuent d'être soutenues et aidées par leur sage-femme même si elles ne pourront pas accoucher à la CdN. Dans notre étude, 97, 7 % des femmes ont déclaré avoir été globalement satisfaites voire très satisfaites de la prise en charge du travail par la présence de la sage-femme, ses conseils et ses interventions. Dans une étude menée par la DREES en 2008 [15] on retrouve cette notion de satisfaction puisque environ 95 % des usagères se déclaraient satisfaites. En majorité, les femmes déclaraient avoir été aidées pendant le travail par la présence du papa pour 72, 7 % ; la présence de la sage femme pour 69, 7 % et le mouvement et la liberté des positions pour 53 %. Ainsi, on constate la place prépondérante de l'accompagnant dans l'accouchement sans APD et l'intérêt du principe d'une sage-femme pour une femme dans la prise en charge de la douleur et l'accompagnement de la femme dans le dépassement de soi. Aussi, la liberté de mouvement et de déambulation est d'une grande aide contrairement à l'immobilité et au décubitus dorsal ; non seulement pour la tolérance de la douleur mais également pour optimiser le travail comme le déclare Bernadette de Gasquet dans son article sur les gestes et positions pour faciliter l'accouchement [16]. 33 Prise en charge du travail à la Casa de Naissance Transfert pendant le travail Transfert après l'accouchement Accouchement à la Casa de naissance 13, 6 % des patientes ont déclaré avoir été transférées pendant le travail. Parmi elles, 6 ont eu recours à une APD dont 5 étaient des primipares et 1 était une multipare. Cette tendance d'un nombre supérieur de primipares à avoir recours à une APD se retrouve dans l'enquête du CIANE [12] o elles sont entre 26 et 30 % plus nombreuses que les multipares. 38, 6 % des femmes ont été accouchées par leur sage-femme référente. Parmi les 61, 4 % des femmes qui n'ont pas été accouchées par leur sage-femme référente, 1 a déclaré avoir été gênée. Globalement, les femmes acceptent que ce soit une autre sage-femme qui les accouche dans la mesure o elles ont pu rencontrer l'ensemble de l'équipe et faire connaissance avec elles lors du GR. Les femmes ayant accouché à la CdN ont déclaré à 96, 5 % avoir été satisfaites voire très satisfaites par l'expérience de l'accouchement à la CdN ce qui correspond à l'étude de la DREES sur la satisfaction des usagères à l'égard du déroulement de l'accouchement [15]. Elles déclarent avoir pu se dépasser , puiser dans leur ressources et prendre confiance en leur capacité à devenir mère . Ceci nous montre que le dépassement de soi et la possibilité de vivre pleinement leur accouchement en se faisant confiance peut avoir un impact positif sur leur capacité à devenir mère. 10, 5 % des femmes ont été transférées après l'accouchement pour Hémorragie De la Délivrance avec ou sans rétention placentaire contre 10 % dans l'ENP 2010. Même avec une sélection des patientes sur les critères du bas risque , le caractère imprévisible de l'HDD fait que ces résultats coïncident avec la population générale. Ainsi, on pourrait discuter de l'administration systématique d'ocytocine au moment de l'accouchement (ou délivrance dirigée) recommandée par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) pour prévenir l'HDD [17]. En effet on remarque que les taux d'HDD sont similaires dans notre étude o la délivrance dirigée n'est pas systématique et dans la population générale o elle est pratiquée. 50 % des patientes ont déclaré avoir été satisfaites par le déroulement du transfert. Pour l'autre moitié de femme, le manque de satisfaction était dû à un transfert trop brutal ; à un défaut de communication avec l'équipe de la Casamance et à un transfert 34 Suites de couches et retour à domicile Propositions trop long du fait du changement d'équipe. La satisfaction sur ce transfert est très mitigée et il serait intéressant d'envisager une voie d'amélioration. Cependant le caractère d'urgence de la situation peut restreindre les pistes d'amélioration. 85, 3 % des femmes ont déclaré avoir été satisfaites voire très satisfaites concernant la durée du séjour à la maternité et les aides et conseils du personnel de la maternité. Le manque de satisfaction était lié pour les 14, 7 % des femmes restantes à une durée trop longue des suites de couches , qui n'est pas en cohérence avec le caractère physiologique de la Casa de Naissance . En effet, après avoir demandé à une sage-femme de la CdN la durée moyenne du séjour des femmes à la Casamance il se trouve que ce séjour dure entre 3 et 4 jours. Il serait légitime de penser que ce type de structure pratique les sorties précoces. Cependant, ces données coïncident avec l'étude de C. TOUCHARD [6] o le temps d'hospitalisation après l'accouchement était en moyenne de 3, 47 jours. De plus, il y a un manque de satisfaction concernant l'incohérence des conseils donnés par le personnel hospitalier et des actes trop protocolisés et pas assez personnalisés qui n'est pas en lien avec l'esprit de la Casa de Naissance . Globalement, 92 % des femmes ont déclaré avoir été satisfaites ou très satisfaites par leur suivi et celui de leur enfant par la sage-femme après la sortie de la maternité. 98, 7 % des femmes ont déclaré que la CdN a répondu à leurs attentes. Selon la définition, être satisfait signifie : voir son attente ou ses désirs comblés ; d'être content de ce que l'on a ou de qui est [18]. Ainsi selon cette définition, nous pouvons dire que les femmes ont été globalement satisfaites par l'accompagnement dont elles ont bénéficié à la CdN. Nous avons pu voir dans cette étude que la CdN répondait aux attentes des femmes ayant choisi ce mode d'accompagnement. En questionnant les femmes sur leur satisfaction à chaque étape de leur suivi, de leur accouchement et après l'arrivée de leur enfant, nous avons pu mettre en évidence que 35 Satisfaction globale de la Casa de Naissance la plus grande part d'insatisfaction concernait le déroulement du transfert après l'accouchement et les suites de couches à la Casamance. Il peut être intéressant de proposer des pistes d'amélioration afin de diminuer cette insatisfaction. Dans un premier temps, concernant le transfert après l'accouchement, il semble difficile de se laisser du temps compte tenu de l'urgence potentielle de la situation. Cependant, une plus grande présence physique et rassurante de la sage-femme pourrait être proposée afin de soutenir la patiente au moment de ce transfert et améliorer son vécu. Enfin, concernant les suites de couches à la Casamance, une sortie précoce de la maternité pourrait être proposée afin de raccourcir la durée de séjour des patientes qui le souhaitent en l'absence de facteurs de risque comme défini dans les recommandations de la HAS sur la sortie de maternité après accouchement [19]. Afin de pallier à la différence de discours entre les sages-femmes de la CdN et le personnel de la maternité, nous pourrions proposer un suivi plus physiologique par une sage-femme de la CdN pendant le séjour tout en gardant la possibilité d'un relai par le personnel de la maternité en cas de suites de couches pathologiques. Il serait également intéressant de réaliser une étude portant sur les points de vue des sages-femmes de la CdN et de celles de la Casamance sur la prise en charge des patientes et l'impact du plateau technique sur l'activité de la maternité. 36 V. Conclusion À travers cette étude rétrospective nous avons voulu montrer que l'ouverture récente de la Casa de Naissance à Aubagne répondait à la demande des usagers d'une alternative à la surmédicalisation en respectant la physiologie de la naissance. Nous souhaitions également évaluer la satisfaction des femmes quant à l'accompagnement des sages-femmes de la CdN durant la grossesse, le travail, l'accouchement, en cas de transfert et durant le PP. Ainsi, malgré un échantillon faible de femmes, un sentiment quasi unanime de satisfaction voire de grande satisfaction s'est dégagé. Les résultats de cette enquête nous font penser que l'ouverture de la CdN correspond aux attentes des usagers que ce soit par les locaux mis à disposition ou l'accompagnement humain et bienveillant lors du travail et de l'accouchement. De plus, la CdN et les plateaux techniques en général permettent d'augmenter l'offre de soins en France. Cependant, il est à noter que l'AGN répond à une demande particulière de certains couples et ne peut être généralisé à l'ensemble de la population de femmes dont les grossesses sont considérées à bas risque ; certaines préféreront se tourner vers un accouchement médicalisé à l'hôpital. Aussi, nous avons pu voir que bien que la sélection des patientes est rigoureuse pour prétendre à l'accouchement à la CdN (prise en charge des grossesses à bas risque obstétrical), le risque zéro n'existe pas, comme nous avons pu le constater avec la nécessité de transfert pendant le travail pour anomalies du rythme cardiaque fœtal ou bien après l'accouchement pour HDD. C'est pourquoi le rattachement à la structure hospitalière des plateaux techniques et des maisons de naissances dans le cadre de l'expérimentation semble une bonne alternative entre démédicalisation et sécurité. Enfin, il est à noter que les conclusions obtenues sur un si petit échantillon ne sont pas significatives. Aussi, il serait intéressant de poursuivre cette étude sur un temps plus long afin d'obtenir un plus grand échantillon et des résultats plus significatifs. 37 dans une revue de publié BIBLIOGRAPHIE 1 une offre profondément restructurée, une couverture toujours large du territoire : Un [1] Morel Marie-France (Décembre 2007 mars 2008). Natre en France : Histoire de la naissance en France (XVIIe-XXe siècle) Actualité et dossier en santé publique n61/52, électronique, article consulté le 19/09/2016. [2] Cour des comptes (Décembre 2014). Les maternités cahier 1 : analyse générale, chapitre mouvement lourd de restructuration des établissements. p21-23. Enquête de la cour des comptes, rapport d'information du sénat, annexe. pdf, consulté le 10/12/2016. [3] Haute Autorité de Santé (Septembre 2014). Maisons de naissance cahier des charges l'expérimentation. Cahier des charges, content/uploads/2015/10/HAS-Cahier-des-charges-maisons-de-naissance. pdf, consulté le 15/02/2017. 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Recommandations de bonne pratique. 03/recommandations - sortie de maternite apres accouchement. pdf, le consulté 17/02/2017. conditions et organisation du retour à domicile des mère et de leurs nouveau-nés Quelles sont Annexe III : Tableau comparatif de l'activité professionnelle des femmes entre notre étude et celle de l'ENP 2010 Annexe IV : Témoignage Annexe V : Illustration de la page de garde LISTE DES ANNEXES Annexe I : Plaquette de la Casa de Naissance Annexe II : Questionnaire Annexe I : Plaquette de la Casa de Naissance La maternitéC'est une maternité de niveau I à taille humaine avec une équipe qualifiée et à l'écoute. Son plateau technique (personnel, équipement) permet la prise en charge des situations problématiques. L'équipe de la maternité et l'équipe de la Casa de Naissance travaillent en étroite collaboration pour vous accompagner au mieux dans votre devenir de parent. En plus de la Casa de Naissance, il y a 2 salles de naissance, un bloc de césarienne, une salle de réanimation néonatale, 10 chambres, 3 nurseries. Des lits accompagnants avec petit déjeuner inclus sont disponibles sur demande auprès du personnel. Un salon de thé avec bibliothèque, détente et ateliers est accessible pour tous. Cabinet Le Centre Bleu 59 rue Clovis Hugues - 13003 Marseille BASSEZ DONNADIEU Sophie . 06. 63. 97. 66. 65RIOU Gwenalle . 06. 61. 81. 35. 49Cabinet 192B Avenue des Chartreux - 13004 MarseilleHAUC Mathilde . 06. 75. 62. 37. 47Cabinet 33 rue Sibié - 13001 Marseille BANCK Myriam . 06. 87. 35. 67. 64TAGAWA Odile . 06. 74. 49. 32. 19H. P. La Casamance 33 Bd des Farigoules - 13400 AUBAGNEHINAULT Cécile . . 06. 64. 33. 11. 93Cabinet Résidence la Malounière Bât. I avenue de Verdun - 13400 AUBAGNEBOYER Magali . 06. 83. 76. 47. 08Vous devez prendre rendez-vous avec un anesthésiste de l'établissement au moins 6 semaines avant le terme prévu de l'accouchement. Ce jour-là, vous pouvez vous inscrire au bureau des pré-entrées de l'établissement. Les honorairesNous demandons aux couples une participation de 300 euros qui sera versée à la sage-femme au début du 9ème mois et qui couvre l'astreinte de chacune d'entre nous. Elle est adaptable en fonction des ressources de chacun. La CASA de NAISSANCEEquipe des Sages FemmesLes démarches administrativesla. casa. de. naissance@gmail. comImprimé220 - Février 2015Consultation gynécologique . 04. 91. 88. 43. 39 . 04. 42. 18. 54. 64Consultation de pré-anesthésie . 04. 91. 32. 02. 80 . 04. 90. 14. 50. 60 . 04. 91. 88. 43. 39Permanence sage-femme maternité . 04. 91. 88. 42. 92Rendez-vous. 04. 91. 88. 43. 39 Numéros utiles Boulevard des Farigoules 13400 Aubagne 04. 91. 88. 43. 39HÔPITAL PRIVE LA CASAMANCEune large estrade près du sol qui permet les différentes adaptations corporelles, l'accès à l'eau chaude et une baignoire, des suspensions, aménagement apaisant (lumières régulables, couleurs chaudes, le matériel médical est disponible mais non apparent). La chambre de naissanceNUAGENouvelle Unité d'AccompagnementGlobal en Equipe Statut marital Niveau d'étude Profession Profession de votre conjoint Annexe II : Questionnaire Partie 1 : Données générales Quel âge avez vous ? Entre 18 et 25 ans Entre 26 et 35 ans 36 ans et plus Mariée Pacsé Union libre Brevet BEP / CAP BAC Sans profession Etudiante Ouvrière Employée Agricultrice exploitante : secteur primaire Sans profession Etudiant Ouvrier Employé Agriculteur exploitant : secteur primaire < 5 km 5 à 10 km 10 à 20 km 20 à 30 km Oui Divorcée Célibataire BAC 2 BAC 3 ou 4 BAC 5 Artisane, commerçante ou chef d'entreprise Cadre, profession intellectuelle supérieure Profession intermédiaire Artisan, commerçant ou chef d'entreprise Cadre, profession intellectuelle supérieure Profession intermédiaire 30 à 40 km 40 à 50 km > 50 km S'agissait-il de votre premier accouchement ? Non Quelle est la date de votre accouchement ? (Mois et année) A quelle distance de la Casamance habitez-vous ? Si non : Comment avez-vous entendu parler de la casa de naissance ? Quelles étaient vos attentes en choisissant d'accoucher à la casa de naissance ? O avez vous accouché la (les) précédente(s) fois ? Hôpital Nord / Conception Saint Joseph Beauregard Bouchard Vitrolles Pertuis Aubagne Domicile Maison de naissance Autre précisez : . Internet Entourage Professionnel médical / paramédical Autre (précisez) : . Accompagnement global Principe d'une sage-femme pour une femme Etre libre de ses choix ; matre de son accouchement Accouchement naturel Accouchement démédicalisé (pas de perfusion, pas de monitorage continu, pas de péridurale) Oui Non Quels en étaient les points essentiels ? (3-4 items max) . A-t-il été respecté par la sage-femme ? Oui Non Relation de confiance avec la personne qui vous accouche Mauvaise expérience de l'accouchement à l'hôpital Sécurité par rapport à l'accouchement à domicile Projet de naissance Milieu intimiste / ambiance de la chambre de naissance Autres (précisez) . Pourquoi quelle(s) raison(s) avez vous choisi d'accoucher à la casa de naissance ? (plusieurs réponses possibles) Aviez-vous établi un projet de naissance ? Si oui : Entretien prénatal précoce ou EPP ( 1er entretien avec la sage femme) (Exemples : Organisation pour la grossesse et/ou l'accouchement ; Réorientation vers des professionnels de santé (psychologue, diététicien) Préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) Partie 2 : La grossesse Suivi médical de la grossesse par votre SF A quel moment de la grossesse avez-vous rencontré votre sage femme ? 1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre Relation établie avec la sage femme Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Définir en quelques termes les apports de cet entretien Disponibilité de votre sage-femme pendant la grossesse Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Intégration du père dans votre préparation à l'accouchement Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Nombre et durée des séances de PNP Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Concernant l' (les) apport(s) de ces séances Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Non Oui Avez vous assisté à au moins un grignotage-rencontre (GR) ? Si oui : Durée du grignotage rencontre Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Contenu du GR Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Vous-a-t-il semblé utile d'assister à un GR ? Oui Non Pour quelle(s) raison(s) ? . Visite de la casa de naissance Satisfaction par rapport aux locaux (salle accouchement : lit, absence de matériel médical visible) et aux matériels mis à disposition (ballon, suspension, baignoire) Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Non Oui Si oui suite à Questionnaire Transfert pendant la grossesse Si non suite à Questionnaire grossesse d'évolution normale Avez vous été transféré au cours de votre grossesse ? Questionnaire Grossesse d'évolution normale Partie 3 : Travail et accouchement Début de travail (avant l'arrivée à la maternité) Pour quelle raison avez vous contacté la sage femme de garde ? Contractions utérines douloureuses et/ou rapprochées Rupture de la poche des eaux Pertes de sang Diminution des mouvements actifs fœtaux A quel moment vous-êtes vous rendu à la maternité ? Immédiatement Quand vous n'arriviez plus à gérer les contractions à la maison (vous vouliez débuter le travail à votre domicile) Parce que la sage femme vous a demandé de venir à la maternité Parce que vous deviez avoir des antibiotiques (prélèvement vaginal positif perte des eaux) Concernant l'accueil de la sage femme de garde à votre arrivée à la maternité Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Concernant la présence de la SF Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Les conseils / aides et interventions de la SF Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Nombre / fréquence des enregistrements fœtaux Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Avez vous utilisé le matériel mis à disposition pour vous soulager (baignoire, suspension, ballon) Non Oui Si non pourquoi ? . Avez vous utilisé les conseils que vous a apporté votre SF durant votre préparation à l'accouchement ? Oui Non Si non pourquoi ? . Qu'est ce qui vous a le plus aidé lors de votre travail (3 réponses max) La présence du papa Le mouvement La suspension La présence de la SF et ses conseils pendant le travail Autre : précisez Les conseils reçus lors de la . préparation à l'accouchement . . (respiration, relaxation) Le bain Non Oui L'accueil, la prise en charge et le déroulement du travail ont ils répondu aux attentes du papa ? Déroulement du travail (à partir de votre entrée dans la salle de naissance) Accouchement Si non : Transfert pendant le travail Si non pour quelle(s) raison(s) ? Avez vous été transférée pendant le travail ? Non Oui Si Oui à Questionnaire transfert pendant le travail Est ce votre sage femme qui vous a accouché ? Non Oui Est ce que cela vous a dérangé ? Oui Non Si oui : pourquoi ? Comment avez vous accouché ? Sur le coté Sur le dos en position gynécologique A 4 pattes Autre (précisez). . Accroupie en suspension Debout Concernant l'expérience de l'accouchement à la casa de naissance Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Avez vous pu faire du peau à peau avec votre bébé ? Oui Non Si non pourquoi ? Votre ressentie concernant le déroulement du peau à peau Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Oui Non Avez vous été transférée vers une salle médicalisée pendant ou après l'accouchement Si oui : Questionnaire Transfert pendant la grossesse Pour quelle raison ? Extraction instrumentale Hémorragie de la délivrance Rétention placentaire Déroulement du transfert Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite Pas du tout satisfaite A quel terme avez vous été transférée ? Dans quelle maternité avez vous été transférée ? La casamance Saint Joseph Hopital Nord Autre précisez Hopital de la conception Vous a t on clairement expliqué les raisons et les risques qui contre indiquaient l'accouchement à la casa de naissance ? Non Oui Avez vous poursuivi les cours de préparation avec votre sage femme ? Oui Non Si non pourquoi ? Vous êtes vous sentie soutenue et épaulée par votre sage femme Non Oui Si non expliquez en quelques mots ce qui vous a manqué Accompagnement et suivi de votre sage femme suite à l'annonce du transfert Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Avez vous eu recours à une péridurale ? Non Oui Travail et accouchement Si oui : Si oui : Si Non : A quel moment du travail ? Début de travail (3 à 5 cm) Milieu de travail (6 à 7 cm) Fin de travail (> 7 cm) Qu'est ce qui vous a manqué pour accoucher sans péridurale selon vous ? La présence de la sage femme Il s'agissait d'une raison médicale Vous n'avez pas pu avoir tous les cours de préparation à la naissance Autre, précisez . Qu'est ce qui vous a permis, selon vous, d'accoucher sans péridurale ? La présence de la sage femme Les cours de PNP Le mouvemeent Autre, précisez Partie 4 : Le post partum Avez vous eu la visite de votre sage femme durant votre séjour à la maternité ? Non Oui Concernant la durée de votre séjour à la maternité de la Casamance ? Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Concernant les aides et conseils apportés en post partum par l'ensemble du personnel Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Avez vous décidé d'allaiter votre enfant ? Oui Non Concernant le soutien de l'équipe et l'aide apporté à la maternité Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Concernant la cohérence des conseils donnés par l'équipe durant le séjour Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Retour à domicile Concernant votre suivi et celui de votre enfant par votre sage femme à la sortie de la maternité Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Concernant l'accompagnement vers la parentalité Très satisfaite Satisfaite Assez satisfaite* Pas du tout satisfaite* Non (expliquez pourquoi) Oui La casa de naissance a t elle répondu à vos attentes de départ ? Qu'avez vous le plus apprécié dans cet accompagnement ? . Quelles améliorations voudriez vous apporter ? . * : Raison(s) de l'insatisfaction : Pourquoi ? quelles étaient vos attentes ? Casa de naissance 4 0 25, 3 8 28 22, 7 Femmes 38, 1 Enquête périnatale 2010 2, 4 6, 6 1, 8 16, 5 27, 6 Casa de naissance 0 4 21, 3 12 45, 3 14, 7 33 2010 1, 2 18, 2 7 20 18, 3 Annexe III : Tableau comparatif de l'activité professionnelle des femmes entre notre étude et celle de l'ENP 2010 Conjoints Enquête périnatale Activité professionnelle Etudiant Ouvrier Employé Artisan, commerçant, chef d'entreprise Cadre, profession intellectuelle supérieure Profession intermédiaire Annexe IV : Témoignage J'ai mit un peu de temps pour poser mes mots mais c'était tellement intense qu'il m'a fallut du temps pour redescendre de mon nuage Je vous resitue, lendemain de jour de l'an Vendredi 1er janvier, journée tranquille a la maison, il fait froid Mr allume un feu de cheminée, les enfants sont sages, donc ce soir ce sera Macdo et dessin animé pour faire plaisir à tout le monde Dans la nuit 1ere contraction, ca y est le travail commence je le sais, je le sent Contractions régulières, mais pas douloureuses, toute la matinée, un petit texto à la sage- femme de garde, qui me rappel quelques deux heures plus tard en sortant d'un accouchement. Je gère encore tout va bien je reste à la maison, entourée des miens 17h petit appel a maman : Peut tu venir me garder les monstres ? Nous allons pas tarder à partir Cela se fait de plus en plus douloureux Après une énième partie de Dooble avec ma grande nous décidons de partir il est environ 19h30 20h00 on arrive à la maternité, la sage-femme nous attend, consultation du col ouverture a 5-6 tout va bien les contractions se font plus présentes mais entre chacune d'entre elle je récupère bien, je parle, je rigole, j'arrive même à allez aux toilettes seule Mr est parfait, à l'écoute de mes moindres besoins, il est attentif, et présent juste ce qu'il me faut Nous gérons les contractions tous les deux Jusqu'à ce que je n'arrive plus trop à gérer la douleur et la sage-femme revient Dernier pipi, je suis fatiguée, j'ai envie de m'allonger, tous les deux m'écoute et je m'allonge GRAVE ERREUR (mais je le savais ! ), la sage-femme en profite pour voir la dilatation nous en sommes à 9-10 c'est parti Sauf que je souffre véritablement et que je ne peux plus bouger, je ne sais pas comment, ni par quelles forces j'arrive a me mettre à quatre pattes sur le lit avec le ballon sous la poitrine mais me voilà en position Et là tout est allez extrêmement vite 1ere poussée perte des eaux, 4eme poussée bébé est là J'ai très chaud, je suis trempée, Mr a été parfait, présent et acteur de cet accouchement, il m'a accompagnée exactement comme je le voulais, en douceur et fermeté La sage-femme a aussi été parfaite pareil toute en douceur et fermeté quand je suis rentrée dans la phase de désespérance et que je voulais repartir avec juste la tête et une épaule de sortie C'était l'accouchement que je rêvais, j'ai était complètement actrice de mon corps, de mes sensations, j'ai eue mal mais je n'ai pas souffert C'était un accouchement sans médical , pas de péridurale, pas de forceps, ni de ventouse J'ai écouté mon corps, ce qu'il me disait Nous sommes ensuite rester deux heures tous les trois enlacés sous un drap, j'ai vraiment apprécier que le cordon ne soit pas couper dès la sortie , mais quand les battements ce sont arrêtés, et ce peau à peau si particulier avec un nouveau né Je remercie la sage-femme de garde pour son soutient, mais aussi la sage-femme qui m'a suivie tout le long de ma grossesse, qui a su me rassurer, me conseiller, et m'aider Je remercie aussi mon Homme qui je le répète a été parfait ce jour là (et les autres jours aussi) Annexe V : Illustration de la page de garde Affiche du film entre leurs mains . RÉSUMÉ la Casa de Naissance, par Objectif de l'étude : Evaluer la satisfaction des femmes pris en charge à la CdN quant à l'accompagnement des sages-femmes durant la grossesse, le travail, l'accouchement, en cas de transfert et durant le post-partum. Matériels et méthode : Une étude descriptive a été réalisée sur 75 femmes ayant bénéficié de le biais de l'accompagnement global à questionnaires en ligne entre aout 2016 et septembre 2016. Résultats : Sur les 75 femmes ayant répondu, 57 femmes ont accouché à la Casa de Naissance. Les attentes des femmes en faisant le choix de la Casa de Naissance étaient en majorité la possibilité d'accouchement naturel/physiologique à 92% et moins médicalisé à 80% ; l'autonomie lors du travail et de l'accouchement à 78, 7% et une relation de confiance avec la sage femme à 76%. Concernant la satisfaction globale de la Casa de Naissance (sur le suivi de la grossesse, l'intégration du père, l'accompagnement en cas de transfert, la prise en charge du travail et de l'accouchement, les suites de couches et l'accompagnement au retour à domicile) des réponses allant de satisfaite à très satisfaite étaient retrouvées pour plus de 94 % des femmes. Conclusion de l'étude : De plus en plus de couples sont à la recherche d'un retour vers des pratiques plus naturels et moins médicalisés pour la naissance de leur enfant. L'ouverture récente de la Casa de naissance semble répondre aux attentes de ces couples qui sont globalement satisfaits par la prise en charge. Mots-clés : Plateau technique, accompagnement global à la naissance, Casa de naissance, satisfaction Objective of the study : To evaluate the women's satisfaction about Casa de naissance 's midwifes overall care during pregnancy, labor, childbirth, in case of transfer and during puerperium. Materials and method : A descriptive study has been conducted on 75 women who have benefited from the overall care of Casa de Naissance , thanks to online survey between August, 2016 to September, 2016. Results : On 75 women who have answered, 57 womens have given birth at Casa de Naissance . The majority of Women who chose Casa de Naissance wanted natural birth / physiologic childbirth for 92% and less medicalized care for 80% ; autonomy during labour and childbirth for 78, 7% ; confident and good contact with the midwife for 76%. Concerning the overall satisfaction of Casa de Naissance (based on the pregnancy's follow-up care, involving the father, incase of any transfers, labour and childbirth, follow-up after childbirth and returning home) the results varied from satisfied to very satisfied for more than 94 % of the women involved. Conclusion of the study : More and more couples are searching for a more natural practice for the birth of their child. The recent opening of Casa de Naissance seems to meet these couples expectations who are generally satisfied with this support. Keywords : Technical platform, overall care at birth, Casa de naissance , satisfaction. ABSTRACT | HAL | Scientific |
Dystrophie osteo-chondro-musculaire de Schwartz-jampel | WMT16 | Scientific |
Sécrétion biliaire du rat dans un tube vertical. Evolution des pressions et des débits | WMT16 | Scientific |
Douleurs et syndrome de l'intestin irritable | WMT16 | Scientific |
Action de la dihydrostreptomycine sur la croissance et la pigmentation de plantules d'Orge | WMT16 | Scientific |
De l'edgewise à la méthode de Ricketts | WMT16 | Scientific |
Audition, communication et grand âge | WMT16 | Scientific |
En cas d' ingestion de quantités importantes, un lavage gastrique est indiqué, suivi par l' administration de charbon activé et de sulfate de sodium. | EMEA_V3 | Medicinal |
Hyperplasie angio-lymphoïde avec mucinose folliculaire | WMT16 | Scientific |
Lésions traumatiques de l'anorectum | WMT16 | Scientific |
Lésions digestives après irradiation abdomino-pelvienne dans le traitement des cancers de l'apparell génital | WMT16 | Scientific |
Recherches expérimentales sur l'éosinophilopoïèse du rat ; action des hormones corticosurrénaliennes et des poisons stathmocinétiques | WMT16 | Scientific |
Néphropathie et hyperplasie nodulaire régénérative du foie | WMT16 | Scientific |
Résultats carcinologiques et fertilité après traitement conservateur des cancers épithéliaux invasifs de l'ovaire | WMT16 | Scientific |
Les occlusions en secteurs contre le strabisme divergent | WMT16 | Scientific |
Femme enceinte infectée par le VIH : la décision médicale | WMT16 | Scientific |
L'imagerie médicale en phlébologie | WMT16 | Scientific |
Etude de la fonction mitochondriale et de l'ADN mitochondrial sur une série de 64 patients suspects de myopathies mitochondriales | WMT16 | Scientific |
Etude des spectres d'absorption des cytochromes cardiaques in situ | WMT16 | Scientific |
COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 22 février 2017 tipranavir APTIVUS 250 mg, capsule molle 1 flacon de 120 capsules molles (CIP : 34009 369 252-4 3) Laboratoire BOEHRINGER INGELHEIM FRANCE Code ATC J05AE09 (Inhibiteur de protéase) Motif de l'examen Renouvellement de l'inscription Liste concernée Sécurité Sociale (CSS L. 162-17) APTIVUS, co-administré avec le ritonavir à faible dose, est indiqué dans le traitement de l'infection par le VIH-1 en association avec d'autres agents antirétroviraux, chez les adultes et les adolescents âgés de 12 Indications ans et plus, lourdement prétraités ayant des virus multi résistants aux concernées inhibiteurs de protéase. APTIVUS doit être utilisé uniquement dans le cadre d'une association de traitements antirétroviraux chez des patients n'ayant pas d'autres alternatives thérapeutiques. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/4 Avis 2 01 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES AMM 25/10/20115 (procédure centralisée) Liste I Conditions de Médicament soumis à prescription initiale hospitalière annuelle. prescription et de Renouvellement non restreint. délivrance / statut Médicament de prescription réservée à certains spécialistes : médecins particulier expérimentés dans la prise en charge de l'infection par le VIH-1. Année J Anti-infectieux généraux à usage systémique J05 Antiviraux à usage systémique Classification ATC J05A Médicaments à action directe sur le virus J05AE Inhibiteurs de la protéase J05AE09 tipranavir 02 CONTEXTE Examen de la spécialité réinscrite sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux pour une durée de 5 ans à compter du 05/01/2012 . Dans son dernier avis de renouvellement du 01/02/2012, la Commission a considéré que le SMR d'APTIVUS restait important dans l'indication de l'AMM. 03 CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT 03. 1 Indications thérapeutiques APTIVUS, co-administré avec le ritonavir à faible dose, est indiqué dans le traitement de l'infection par le VIH-1 en association avec d'autres agents antirétroviraux, chez les adultes et les adolescents âgés de 12 ans et plus, lourdement prétraités ayant des virus multi résistants aux inhibiteurs de protéase. APTIVUS doit être utilisé uniquement dans le cadre d'une association de traitements antirétroviraux chez des patients n'ayant pas d'autres alternatives thérapeutiques. Lors de l'instauration du traitement par APTIVUS, co-administré avec le ritonavir à faible dose, les antécédents thérapeutiques de chaque patient et l'analyse des profils de mutations associés aux différents antirétroviraux devront être évalués avec attention. Les tests de résistance génotypique et phénotypique (lorsqu'ils sont disponibles) et les antécédents thérapeutiques doivent guider l'utilisation d'APTIVUS. Lors de l'initiation du traitement, les combinaisons de mutations pouvant avoir un impact négatif sur la réponse virologique au traitement par APTIVUS, co-administré avec le ritonavir à faible dose, doivent être prises en compte (voir rubrique 5. 1 du RCP). 03. 2 Posologie Cf. RCP HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/4 Avis 2 04 ANALYSE DES NOUVELLES DONNEES DISPONIBLES 04. 1 Efficacité Le laboratoire n'a présenté aucune nouvelle donnée clinique. 04. 2 Tolérance/Effets indésirables Le laboratoire a fourni des nouvelles données de tolérance (PSUR couvrant la période du 01 janvier 2011 au 31 décembre 2015). Aucune modification de RCP n'est survenue depuis l'avis précédent. Ces données ne sont pas de nature à modifier le profil de tolérance connu pour cette spécialité. 04. 3 Données d'utilisation/de prescription Selon les données IMS (cumul mobile annuel automne 2016), APTIVUS n'est pas suffisamment prescrit en ville pour figurer dans ce panel. Selon les données de ventes GERS au cours de l'année 2015 (source : données GERS janvier 2016), on estime la population traitée par APTIVUS à environ 123 patients/année. 04. 4 Stratégie thérapeutique Les données acquises de la science sur le VIH et ses modalités de prise en charge ont également été prises en compte1. Depuis la dernière évaluation par la Commission du 01/02/2012, la place d'APTIVUS dans la stratégie thérapeutique n'a pas été modifiée. APTIVUS est un antirétroviral de derniers recours dans les situations d'échec virologique. Son utilisation est actuellement très limitée en raison de son profil pharmacocinétique responsable d'importantes interactions médicamenteuses et sa tolérance médiocre. Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Recommandation du groupe d'experts. Rapport 2016. Sous la direction du Professeur Philippe Morlat et sous l'égide du CNNS et de l'ANRS. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 3/4 Avis 2 05 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION Considérant l'ensemble de ces informations et après débat et vote, la Commission estime que les conclusions de son avis précédent du 01/02/2012 n'ont pas à être modifiées. 05. 1 Service Médical Rendu L'infection par le VIH est une maladie grave mettant en jeu le pronostic vital. Cette spécialité vise à prévenir et/ou corriger le déficit immunitaire induit par l'infection à VIH. En association au ritonavir et à d'autres médicaments antirétroviraux, son rapport efficacité/effets indésirables est moyen. Conformément à son RCP, APTIVUS est un traitement de dernier recours chez les adultes et les adolescents âgés de 12 ans et plus, lourdement prétraités ayant des virus multi résistants aux inhibiteurs de protéase lorsqu'il n'y a plus d'alternative thérapeutique. Compte tenu de ces éléments, la Commission considère que le service médical rendu par APTIVUS reste important dans l'indication de l'AMM. 05. 2 Recommandations de la Commission La Commission donne un avis favorable au maintien de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans l'indication de l'AMM. Taux de remboursement proposé : 100 % Conditionnement : Il est adapté aux conditions de prescription selon l'indication, la posologie et la durée de traitement. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 4/4 Avis 2 | HAS | Scientific |
200 Jahre Gesellschaft Thurgauer Tierrztinnen und Tierrzte GTT | WMT16 | Scientific |
La fréquence des tréponématoses chez les Bedik du Sénégal | WMT16 | Scientific |
Les phlébites bleues. Gravité et traitement chirurgical | WMT16 | Scientific |
Place de l'embolisation dans le traitement en urgence des malformations artério-veineuses cérébrales rompues | WMT16 | Scientific |
L'hôpital d'enfants-considérations psychologiques | WMT16 | Scientific |
TousAntiCovid : gros plan sur les deux protocoles de traçage numérique de l'application Vincent Roca To cite this version : Vincent Roca. TousAntiCovid : gros plan sur les deux protocoles de traçage numérique de l'application. CNRS Editions. Médecine et intelligence artificielle, CNRS Editions, pp. 1-5, 2022, 978-2-271-14151-4. hal-03618394 HAL Id : hal-03618394 Submitted on 24 Mar 2022 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. TousAntiCovid : gros plan sur les deux protocoles de traçage numérique de l'application Une application, deux protocoles de traçage numérique Vincent Roca Du traçage manuel de contacts. Le traçage de contacts est une activité clé pour tenter de contenir les crises épidémiques. À partir d'une personne testée positive à la Covid-19, appelons la Alice, deux types de contacts peuvent être recherchés : une personne qu'Alice aurait pu infecter durant la période o elle était contagieuse c'est le traçage avant ; la personne ayant contaminé Alice c'est le rétro-traçage , et à partir de là, de nouveau toute personne ayant été en contact avec ce contaminateur. Or l'analyse des chanes de contamination fait apparatre que la diffusion se fait essentiellement par un très petit nombre de super-contaminateurs , responsables de la majorité des contaminations1. Identifier rapidement ces super-contaminateurs, parfois asymptomatiques, est donc essentiel pour freiner la propagation, et c'est ce que vise le rétro-traçage. Traditionnellement menée par des équipes spécialisées via des interviews, cette approche manuelle est mécaniquement limitée par les forces humaines en présence, par le temps nécessaire à la collecte des informations, par le caractère non anonyme du procédé qui peut inciter à une autocensure du fait de risques de stigmatisation2, et par la nécessité de connaitre les personnes croisées pour que l'équipe de traçage puisse les joindre à leur tour. jusqu'au traçage numérique Le protocole ROBERT de traçage de contacts Afin d'exploiter le potentiel que représente la généralisation des smartphones, notre équipe de recherches PRIVATICS3, spécialisée dans la protection de la vie privée, a proposé le protocole ROBERT en avril 20204. Ce protocole définit un système numérique de traçage de contacts, entièrement automatique, anonyme pour ses utilisateurs et centré autour de l'Autorité de Santé (ministère des Solidarités et de la Santé) qui a la responsabilité du serveur o sont évalués les risques d'exposition à la Covid-19. ROBERT repose sur l'échange périodique de petits messages via la technologie de communication sans fil Bluetooth5, utilisée pour connecter un casque sans fil par exemple. Ainsi, les messages émis par le 1 Dans une étude menée sur deux états Indiens, 71 % des personnes positives n'ont contaminé personne alors que moins de 10 % sont à l'origine de 60 % des contaminations (source : R. Laxminarayan et al. , Epidemiology and transmission dynamics of COVID- 19 in two Indian states , Science 370, 691-697, 2020). 2 Roucaute D. On est là pour convaincre, pas pour contraindre : le rétro-tracing se déploie pour mieux contrôler l'épidémie de Covid-19. Le Monde, 17 juin 2021. 3 4 PRIVATICS team, Inria, France Fraunhofer AISEC, Germany, ROBERT. ROBust and privacy-presERving proximity Tracing. Avril 2020 ( Plus d'informations : 5 Plus exactement BLE, la déclinaison à faible consommation du Bluetooth, qui est devenue la norme. smartphone d'Alice contiennent essentiellement un pseudonyme qui est renouvelé tous les quarts d'heures (afin de limiter les risques de suivi). En parallèle le smartphone d'Alice écoute les messages émis par les autres smartphones, et stocke chacun d'eux en local dans un historique. Si Alice est ultérieurement testée positive et accepte de partager ses informations, elle pourra alors transmettre cet historique de messages reçus au serveur afin que ce dernier évalue le risque de contamination de chaque contact durant la période de contagiosité d'Alice, en tenant compte de la durée et de la proximité estimées de l'exposition. Ces échanges anonymes remplacent donc totalement les informations fournies aux équipes de traçage manuel par téléphone, notamment l'identité des personnes croisées qui n'a aucun intérêt avec ROBERT : notifier les utilisateurs à risque évite de les identifier. Le bénéfice est clair du point de vue vie privée. Le protocole CLÉA de traçage de lieux cluster Le printemps 2021 a vu l'ajout d'une autre forme de traçage, complémentaire, avec le protocole CLÉA6. L'approche est totalement différente puisque les communications Bluetooth de ROBERT disparaissent au profit d'une fonction de scan de codes QR, ces codes-barres qui sont affichés à l'entrée des Établissements Recevant du Public (ERP) et qui contiennent essentiellement un pseudonyme lié au lieu. Avec CLÉA, le smartphone d'Alice mémorise les lieux qu'elle a pu fréquenter, afin de savoir si elle s'est retrouvée, durant la même tranche horaire, co-localisée avec une ou plusieurs personnes testées plus tard positives. Inversement, si Alice est ultérieurement testée positive et accepte de partager ses informations, elle pourra alors transmettre son historique de lieux fréquentés au serveur. Ce dernier pourra trier ces lieux entre ceux qui correspondent à un risque de contagion pour les autres (typiquement 3 jours avant la date de premiers symptômes si elle est connue), et ceux qui correspondent aux lieux o elle a pu être contaminée. Le serveur déduit de ces informations une liste noire de pseudonymes et tranches horaires correspondant aux lieux cluster potentiel, liste qui est publiée et récupérée par chaque smartphone afin d'effectuer une comparaison en local. Cette approche est certes moins précise que ROBERT, puisqu'il n'y a pas d'estimation de distance ou de durée de contact, uniquement une présence dans un lieu qui se révèle à un moment donné cluster. Mais à l'inverse, elle permet à la fois le traçage avant et le rétro-traçage (impossible avec ROBERT), et elle n'est pas limitée par les contraintes technologiques du Bluetooth ce qui permet d'être supporté par un plus grand nombre de téléphones. Le traçage numérique : un sujet très polémique Des interrogations légitimes Proposer un système qui enregistre des contacts (ROBERT) ou des fréquentations de lieux (CLÉA) pour tenter de lutter contre une pandémie, et mettre ce système dans les mains d'un État, ne sont pas des actes neutres, des questions légitimes se posent, et il y a un avant et un après7. Cela a suscité de nombreuses réactions et c'est compréhensible. Mais prenons un peu de recul. Ne rien faire n'était pas envisageable 6 Roca V. , Boutet A. , Castelluccia C. The Cluster Exposure Verification (CLEA) Protocol : Specifications of Protocol Version 0. Juin 2021 ( Plus d'informations : [ verification] 7 Par exemple certains sénateurs ont appelé à un usage plus poussé de ces technologies afin de mieux contrôler une éventuelle nouvelle pandémie ( personnelles-pour). Devions-nous, avec tous les acteurs du consortium StopCovid/TousAntiCovid8, proposer une solution dont on a la pleine matrise ? Oui, pour plusieurs raisons. Tout d'abord, ne pas le faire, c'était faire l'impasse sur une technologie qui pouvait aider à limiter la pandémie et sauver des vies, sachant qu'elle est à notre portée et qu'elle pourrait marcher . Comment justifier un tel choix ? La question du rapport bénéfices/risques ne pouvait être tranchée au printemps 2020, il n'existait pas d'antécédent, uniquement des simulations encourageantes conduites par des épidémiologistes9. Depuis, une étude portant sur l'application du Royaume-Uni, qui est basée sur GAEN, Google Apple Exposure Notification 10, et a bénéficié d'une adoption importante par la population, a montré un impact significatif sur la propagation du virus durant le dernier trimestre 2020 (l'étude estime qu'entre 284 000 et 594 000 cas, suivant la méthodologie utilisée, ont ainsi pu être évités)11. Ensuite, ne pas le faire, c'est prendre le risque de subir et devoir accepter les choix faits par d'autres. D'ailleurs, dès le 10 avril 2020, Google et Apple se sont positionnés en publiant les spécifications de la solution GAEN, avant de procéder à une intense activité de lobbying politique, scientifique et technologique, qui a conduit à son adoption partout en Europe, hormis la France. Or la solution GAEN est tout sauf neutre. À propos de GAEN et de la notion de décentralisation : attention aux intuitions trompeuses Au cœur de la polémique autour des solutions de traçage de contacts se trouve une question de spécialistes : l'architecture doit-elle être centralisée ou décentralisée ? Cette question porte en fait sur la localisation de la fonction d'analyse du risque d'exposition : sur un serveur approche centralisée, type ROBERT , ou les smartphones approche décentralisée, type GAEN ? Et si l'intuition fait pencher vers une décentralisation puisque les informations restent alors en local, cette question amène en fait à deux visions largement opposées. GAEN repose en effet sur un arbitrage discutable. C'est ce que Google expliquera début octobre 2020, six mois après la sortie des spécifications, via G. Hobgen, directeur en charge de la vie privée de Google/Android12 : if we're faced with any kind of trade-off, one of the guiding insights that we've used through this process is that social graph is more sensitive and more privacy risky than infection status data13. Ce choix peut se justifier dans le cas d'États autoritaires. En effet, il est garanti que l'historique de contacts d'Alice, qui se trouve derrière cette notion de graphe social , restera sur son smartphone, quoi qu'il arrive. C'est le principal bénéfice de l'approche décentralisée de GAEN14. Malheureusement, la décentralisation nécessite la diffusion des pseudonymes à risque de toutes les personnes qui se sont déclarées positives, afin de pouvoir comparer avec l'historique de contacts en local. Et en pratique, cette liste noire de pseudonymes est librement accessible sur Internet15. Or ceci entre en totale contradiction avec le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) qui reconnat les données de santé comme étant en haut de l'échelle de protection ce sont des données sensibles . 8 [ 9 Ferretti et al. Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing. Science 368, 619 (2020) 8 May 2020 ( 10 11 Wymant C. , Ferretti L. , Tsallis D. et al. The epidemiological impact of the NHS COVID-19 app Nature 594, 408412 (2021). 12 Hobgen G. (Google). Exposure Notifications : using technology to help public health authorities fight COVID-19. Virtual Workshop on Privacy Aspects of Contact Tracing, October 2, 2020 ( (offset 3 : 35) 13 Si nous sommes confrontés à un compromis, l'une des idées directrices que nous avons utilisées tout au long de ce processus est que le graphe social est plus sensible et plus risqué du point de vue de la vie privée que les données sur le statut positif à la COVID-19. 14 Des mauvaises langues pourraient aussi avancer que la décentralisation, c'est l'assurance, pour Google et Apple, de conserver la matrise complète du système de traçage et des données collectées, bien loin de l'idée d'une éventuelle neutralité des systèmes d'exploitation. 15 Kessibi G. , Cunche M. et al. Analysis of Diagnosis Key distribution mechanism in contact tracing applications based on Google- Apple Exposure Notification (GAEN) framework. Document de travail HAL, septembre 2020 ( Est-ce grave ? Oui, car avec GAEN chacun peut aisément surveiller son entourage, voisins et collègues, et savoir immédiatement si l'un d'eux se déclare positif16. Si les risques de discrimination qui en résultent semblent peu préoccupant après deux ans de crise Covid-19 tout le monde s'est habitué au risque , il n'en a pas été de même au début (certains professionnels en contact avec les malades ont été fortement stigmatisés17), et cela pourrait changer si la dangerosité du virus devait augmenter significativement. Négliger la protection des données de santé n'est pas neutre, et cette décision n'appartient en aucun cas à une société privée, a fortiori étrangère. Enfin placer toute sa confiance dans les mains d'un acteur tiers n'est une garantie absolue. Ainsi Google a laissé fuiter les données clés de GAEN en l'occurrence tous les pseudonymes transmis et reçus ainsi que le statut de santé de l'utilisateur pendant près d'un an, dans les traces systèmes de tous les téléphones Android, accessibles à plusieurs centaines d'applications préinstallées18. À la recherche d'un compromis équilibré avec TousAntiCovid Dans ce contexte, TousAntiCovid nous semble plus que jamais une solution raisonnable, qui propose un compromis équilibré et assumé. Ce qui a été fait au printemps 2020 l'a été dans un contexte précis, la France de 2020, et avec un objectif précis, aider un État démocratique à faire face à cette situation inédite. ROBERT n'a jamais été pensé comme une solution universelle car trois hypothèses sont faites : il existe des institutions de confiance qui posent un cadre légal démocratiquement discuté ainsi des discussions parlementaires ont eu lieu préalablement à tout déploiement en France, en mai 2020 ; il existe une autorité de protection de données indépendante, la CNIL, en capacité de conduire des audits impartiaux et de s'opposer à d'éventuelles dérives ; enfin, l'usage de l'application et des fonctions de traçage est volontaire : la confiance des utilisateurs se mérite et toute dérive est sanctionnée. Fort de ces hypothèses, ROBERT, en étant centralisé, protège par conception à la fois le graphe social et le statut de positivité des utilisateurs qui se déclarent, car : les informations d'historique remontées au serveur sont minimales et mélangées avec les autres remontées, afin de rendre impossible toute velléité de reconstruction de graphe social ; les informations de santé sont protégées par le serveur central, hors de portée des attaquants. La centralisation, dans un État démocratique et sous le contrôle d'une autorité indépendante de protection des données, permet nativement à la fonction de traçage de contacts d'atteindre cette double protection, graphe social et données de santé. À l'inverse de ROBERT, le protocole CLÉA repose sur une approche décentralisée. La raison est simple : les données diffusées publiquement pour permettre cette évaluation du risque sur le smartphone, à savoir la liste noire des pseudonymes des lieux cluster, ne sont pas des données sensibles, de santé, car elles ne sont pas attachées à des personnes physiques. C'est une différence fondamentale ! Pour finir, à propos de l'importance d'une solution souveraine TousAntiCovid n'est pas une solution par défaut d'un État qui s'oriente vers une solution sur étagère . Au contraire, TousAntiCovid repose sur un triptyque : souveraineté, efficacité, et respect de la vie privée. Elle a permis de donner toute son importance à l'autorité de santé, placée au centre. Le ministère des Solidarités et de la Santé est ainsi le responsable de traitement, matrisant des choix technologiques et des données collectées, afin de s'adapter au mieux à la pandémie. 16 Un simple navigateur web suffit, à la fois pour collecter les petits messages Bluetooth puis pour les comparer avec la liste noire librement accessible sur Internet. Voir le démonstrateur coronadetective. eu ( 17 Léo F. Seine-et-Marne : une infirmière priée de quitter son domicile par un voisin. Le Parisien, 26 mars 2020. ] C'est une liberté essentielle quand on pense qu'au Royaume-Uni, une mise à jour de l'application nationale qui visait à ajouter la fonction de traçage de lieux cluster du type CLÉA a été refusée par Google et Apple car contraire aux règles que ces sociétés ont imposées en matière de collecte de données de localisation19. La solution est-elle parfaite ? Certainement pas, elle résulte de compromis, parfois en arbitrant entre des contraintes opposées. Un exemple : avoir une solution anonyme, pour protéger les utilisateurs, n'est pas négociable. Mais cet anonymat ouvre aussi la porte à certaines attaques qui pourraient sinon être limitées (on peut penser à un marché noir des preuves de positivités, anonymes, présentées au serveur quand un utilisateur partage son historique de contacts ou de lieux visités). Des compromis de ce type sont inévitables et ils sont assumés. Pour conclure, Shoshana Zuboff, Professeure émérite à la Harvard Business School, à l'origine de la théorisation du capitalisme de surveillance , a expliqué : En réalité, les deux approches [centralisée et décentralisée] ont leurs atouts et leurs inconvénients. Les deux ! Mais la différence est qu'une de ces approches est sous le coup de la loi et de l'État de droit. L'autre approche est celle de sociétés privées non régulées dont la fortune vient du capitalisme de surveillance20. Finalement, ce qu'a permis TousAntiCovid, c'est cette liberté de choix, essentielle pour face à une crise inédite, dans le respect de nos valeurs. 19 Kelion L. NHS Covid-19 app update blocked for breaking Apple and Google's rules. BBC News, 12 avril 2021. 20 Zuboff S. Il y a dans l'ombre une énorme extraction de nos données personnelles dont nous n'avons pas idée. Le Figaro, octobre 2020. | HAL | Scientific |
Hyperplasie nodulaire régénérative et cirrhose biliaire primitive | WMT16 | Scientific |
Il existe également une formation de métabolites mineurs, les analogues 5'-oxo des 5-et 6-hydroxyémédastine et le N-oxyde. | EMEA_V3 | Medicinal |
Vasculaire Nouveau dispositif SYNTHÈS E D 'AVIS DE LA C O M M I S S I O N N AT I O N A LE D 'É VAL U ATI ON DES DISPOSITIFS M ÉDICA U X E T D E S T EC H N O LO G I ES D E SA N T É ZENITH PROFORM TX2 (évolution de ZENITH TX2), endoprothèse aortique thoracique Absence de progrès thérapeutique par rapport à l'endoprothèse ZENITH TX2 L'essentiel L'endoprothèse aortique thoracique (EAT) ZENITH PROFORM TX2 est un dispositif médical implantable, modulaire, auto-expansible, constitué d'un corps principal en deux parties, distale et proximale. Des pro- thèses d'extension aortiques proximales et distales sont disponibles pour allonger l'endoprothèse ou aug- menter la longueur de chevauchement entre composants. Par rapport à ZENITH TX2, la modification principale porte sur la fixation de l'endoprothèse au système d'in- troduction et notamment sur le système d'attache du stent de fixation à ce système, permettant un dé- ploiement du stent de fixation parallèlement à la courbure interne de l'artère. Ses indications sont les pathologies de l'aorte thoracique descendante suivantes : Anévrismes de plus de 6 cm de diamètre, Dissections aigus, lorsqu'il existe une indication opératoire, Ulcères pénétrants, en cas de complications, Ruptures traumatiques de l'isthme dans un contexte de polytraumatisme. Stratégie thérapeutique Le traitement chirurgical est une intervention lourde avec le plus souvent circulation extracorporelle ; seuls les patients ayant un risque opératoire acceptable peuvent en bénéficier. Les contre-indications au traitement chirurgical sont es- sentiellement liées à l'âge du patient et au terrain cardiorespiratoire. Une hémiplégie ou un infarctus mésentérique de plus de 6 heures constituent aussi des contre-indications chirurgicales. La stratégie thérapeutique varie suivant la pathologie concernée. Anévrismes de l'aorte thoracique Le traitement de référence est la chirurgie ouverte de mise à plat-greffe avec implantation d'une prothèse, sous circu- lation extra-corporelle. Dissections aortiques thoraciques Le traitement de référence n'est pas le même suivant qu'il s'agit d'une dissection de type A (origine : aorte ascendante) ou de type B (origine : aorte descendante). Les dissections de type A relèvent d'un traitement chirurgical en urgence. Pour les dissections de type B non compliquées, le traitement médical hypotenseur est le traitement de référence. En cas de complication, la chirurgie est indiquée. Ulcères pénétrants compliqués et ruptures de l'isthme La chirurgie est également le traitement de référence. Place du dispositif dans la stratégie thérapeutique L'implantation d'une endoprothèse aortique thoracique est une technique plus récente. Elle représente une alternative au traitement chirurgical dans les indications définies pour les anévrismes et les dis- sections de l'aorte thoracique. Dans le cas des traumatismes de l'aorte thoracique, l'utilisation d'une endoprothèse aortique thoracique serait particu- lièrement envisagée chez les polytraumatisés, dont les lésions associées contre-indiquent un geste chirurgical définitif. Données cliniques Trois rapports d'évaluation technologique ont été réalisés sur les endoprothèses vasculaires Endofit (Endomed), Gore TAG, Talent (Medtronic) et Zenith (William Cook) dans le traitement des pathologies de l'aorte thoracique par des agences d'évaluation (rapports HAS 2006, NICE 2005 et OHTAC 2005, ce dernier sur les anévrismes de l'aorte thora- cique descendante seulement). Il n'existe aucune étude contrôlée randomisée avec un suivi à long terme. Les études à court et moyen terme incluent deux études comparatives (Glade et al, Brandt et al), qui rapportent un taux de mortalité à 30 jours de 2 sur 42 patients et 1 sur 22 patients dans le groupe endovasculaire et de 6 sur 53 et 6 sur 22 dans le groupe chirurgie ouverte. L'ensemble des résultats est résumé dans le tableau ci-dessous. NICE HAS OHTAC Succès 93 % [90-95] 94, 6 % [77-100] 55-100 % Conversion chirurgicale 3 % [1, 5-5, 5] 1, 4 % [0-7, 4] Non renseigné Mortalité à 30 jours 5 % [3-7] 6 % [0-16] 3, 9 % [0-19, 3] Mortalité tardive 14 mois : 12 % [9, 5-15] 20 mois : 11, 7 % [0-28] 12 à 38 mois : 5, 5 % [0-11] Précoces : 10, 5 % [0-45] Type I : 8, 8 % ; Type II : 6, 3 % ; Endofuites 12 mois : 12 [9, 8-14, 6] Tardives : 7, 5 % (suivi moyen Type III : 1, 9 % 17, 9 mois) Inconnu : 1, 4 % Migration : 2 % ; Complications techniques 12 mois : 2 % [0, 8-4] Rupture : 5, 3 % ; Migration : 2, 6 % Lésion artère d'accès : 5, 8 % Paraplégies 12 mois : 2 %[1-4] 2, 1 % [0-65] 2, 2% [0-9, 5] Aucune étude spécifique de l'endoprothèse ZENITH PROFORM TX2 n'est disponible. Intérêt du dispositif Le service attendu (SA)* de l'endoprothèse aortique thoracique ZENITH PROFORM TX2 est suffisant. ZENITH PROFORM TX2 n'apporte pas d'amélioration du service attendu (ASA V)* par rapport à l'endoprothèse ZENITH TX2 inscrite sur la LPPR. Conditions particulières de prescription et d'utilisation L'implantation de l'endoprothèse aortique thoracique ZENITH PROFORM TX2 doit être réalisée conformément aux re- commandations émises par la Haute Autorité de Santé (HAS), incluant : La réalisation de l'implantation dans des centres ayant l'expertise des deux traitements, endovasculaire et chirurgi- cal, et disposant d'un plateau technique adéquat. La mise en œuvre d'une réflexion multidisciplinaire, en particulier sur le risque de conversion chirurgicale et l'éven- tuel recours à une circulation extra-corporelle (CEC). La vérification de la présence d'un collet proximal d'au moins 2 cm de longueur, permettant de poser l'endoprothèse. L'information du patient des avantages et inconvénients des techniques de réparations disponibles : la chirurgie ou- verte et l'endoprothèse aortique. La surveillance annuelle par CT-scan, ou par IRM radiographie. Un suivi des patients dans le cadre d'un registre prospectif de l'ensemble des implantations d'endoprothèse aortique thoracique est demandé par la commission. * Le service attendu d'un dispositif médical (SA) correspond à son intérêt en fonction notamment de ses performances cliniques et de sa place dans la stratégie. La Commission Nationale d'Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé de la HAS évalue le SA, qui peut être suffi- sant ou insuffisant pour que le dispositif médical soit pris en charge par l'Assurance Maladie. * L'amélioration du service attendu (ASA) correspond au progrès apporté par un dispositif médical par rapport aux traitements existants. La Commis- sion d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé de la HAS évalue le niveau d'ASA, cotée de I, majeure, à IV, mineure. Une Haute Autorité de Santé 2009 ASA de niveau V (équivalent de pas d'ASA ) signifie absence de progrès . Ce document a été élaboré sur la base de l'avis de la CNEDIMTS du 22 septembre 2009, disponible sur | HAS | Scientific |
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Les différentes expressions de la dépendance : l'apport de la psychomotricité dans le processus de séparation-individuation chez l'enfant et l'adulte Anna-Gwen Tireau To cite this version : Anna-Gwen Tireau. Les différentes expressions de la dépendance : l'apport de la psychomotricité dans le processus de séparation-individuation chez l'enfant et l'adulte. Médecine humaine et pathologie. 2016. dumas-01359459 HAL Id : dumas-01359459 Submitted on 2 Sep 2016 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Pitié-Salpêtrière Institut de Formation en Psychomotricité 91, Bd de l'Hôpital 75364 Paris Cedex 14 Les différentes expressions de la dépendance L'apport de la psychomotricité dans le processus de séparation- individuation chez l'enfant et l'adulte Mémoire présenté en vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de psychomotricien Par Anna-Gwen TIREAU Référent de mémoire : Mme Dominique NGUYEN XUAN Session de juin 2016 Remerciements A ma référente de mémoire Dominique Nguyen Xuan, pour nos échanges riches, son expérience, son écoute, sa disponibilité, son accompagnement au cours de mon stage et de ce mémoire, A mes maitres de stage, Matthieu Durdilly et Magali Clarisse, de m'avoir guidée au cours de mon stage, A Delphine, de m'avoir fait découvrir le métier de psychomotricienne, de m'avoir accompagnée et guidée tout au long des études et de mon mémoire, Au CAMSP et au service d'addictologie, pour leur accueil, Aux patients rencontrés au cours des trois années d'études, qui m'ont aidée à avancer sur le plan professionnel, A l'Institut de Formation en Psychomotricité et aux professeurs pour leur enseignement riche et la formation de ce métier formidable, A mes GDB, pour leur soutien A ma coloc en wifi, pour nos emménagements et déménagements, nos moments de soutien, de détente, A mes tuyautes , pour cette super rencontre et ce partage durant trois belles années, A ma famille, de me suivre, me soutenir et me féliciter dans mes choix et particulièrement à ma mère pour la relecture de ce mémoire Sommaire INTRODUCTION . 5 PARTIE THEORIQUE . 7 I. L'ENFANT ET SES PARENTS . 8 1) Les fonctions parentales mises en jeu dans le développement de l'enfant . 8 a- Les fonctions maternelles . 8 b- Les fonctions paternelles . 10 c- Le développement de la relation . 11 2) Le processus de séparation-individuation . 12 a- Fonctions du Moi-peau . 12 b- L'attachement et le care-giving . 14 c- Le processus de séparation-individuation et sa problématique . 16 d- Les interactions précoces . 17 e- Les étapes psychomotrices ayant un impact dans l'individuation . 18 II. LA PROBLEMATIQUE DE DEPENDANCE CHEZ L'ADULTE . 20 1) La dépendance affective . 20 2) Définition de la dépendance . 21 3) La dépendance à des produits . 22 a- L'addiction . 22 b- La problématique de l'alcool et ses conséquences au niveau neurologique . 24 c- Les perturbations psychomotrices liées à la dépendance . 25 PARTIE CLINIQUE . 28 I. LA DEPENDANCE DANS UN SERVICE POUR ENFANT . 29 1) L'institution . 29 a- Présentation . 29 b- La place de la psychomotricité . 29 2) Le cas de Léo . 30 a- Anamnèse . 30 b- Première rencontre . 34 c- Evolution . 36 II. LA DEPENDANCE DANS UN SERVICE POUR ADULTE . 39 1) L'institution . 39 a- Présentation . 39 b- La place de la psychomotricité . 40 2) Rencontre avec M. Marchand . 41 a- Anamnèse . 41 b- Première rencontre . 43 c- Evolution . 44 3) Rencontre avec M. Durant . 47 a- Anamnèse . 47 b- Première rencontre . 50 c- Evolution . 51 DISCUSSION . 54 I. QUAND LE DEVELOPPEMENT DE L'ENFANT ET LA DEPENDANCE SE MELENT . 55 1) Le suivi de Léo . 55 2) Le dispositif thérapeutique de M. Marchand . 60 3) L'accompagnement de M. Durant . 65 II. POURQUOI ETABLIR UN LIEN ENTRE CES STRUCTURES . 69 III. LA PSYCHOMOTRICITE . 70 1) En quoi le travail et les problématiques du psychomotricien peuvent être semblables dans deux structures différentes ? . 70 2) Mes ressentis et ma place de stagiaire . 73 a- Le CAMSP . 73 b- Le pôle d'addictologie . 75 CONCLUSION . 80 BIBLIOGRAPHIE . 81 ANNEXE . 85 INTRODUCTION Notre vie, notre parcours est fait d'un ensemble de rencontres. Celles-ci nous forgent, nous construisent, nous détruisent. En ch'min au fil du temps j'ai fait des sacrées rencontres, des trucs impressionnants, faut vraiment qu'j'vous raconte 1 . L'addiction est une rencontre entre un contexte, une personnalité et une substance. Evidemment j'étais pas tout seul, j'avais envie de faire connaissance Y avait un Alors j'continuais tout droit mais un doute s'est installé 2 . tas d'personnes, et personne marchait dans l'même sens Cette année ma rencontre se fait avec l'addictologie. Il s'agit d'un domaine nouveau et inconnu. Je me présente au stage avec l'envie de tout apprendre. Je découvre un lieu o la dépendance aux substances a des enjeux considérables. Au cours de mon second stage au CAMSP, un petit garçon me questionne. En dehors de sa pathologie génétique, son comportement m'interpelle. Il boit les paroles et actes de l'adulte comme le fait un sujet alcoolique avec sa consommation. Il est comme dépendant de l'adulte qui l'entoure. Une question centrale m'apparat alors : Quels seraient les liens entre la dépendance de l'adulte et celle de l'enfant d'un point de vue psychomoteur ? J'aspire à évoquer ces difficultés au sein de mon mémoire et tenter de répondre aux interrogations qui émergent tout au long de cette année d'expérience et de découverte. 1 GRAND CORPS MALADE, (2006), Rencontres, AZ 2 Ibid. 5 Je suis partie de ma clinique, de l'observation des patients et de mes échanges avec mes différents maitres de stage. Le développement psychomoteur est essentiel au bébé pour se construire et se forger une identité. Pour cela des bases sont nécessaires. Le processus de séparation-individuation est incontournable pour permettre au bébé de s'individualiser par rapport à l'adulte. En consommant de manière addictive de l'alcool, le sujet rejoue cette étape du développement. Pour tenter de répondre à ces questionnements, ma partie théorique exposera les différentes interactions, qui entrent dans l'indépendance, entre le nourrisson et son environnement. J'évoquerai la problématique de la dépendance chez l'adulte. Au cours de ma partie clinique, je présenterai les institutions dans lesquelles je réalise mes stages pour cette dernière année. Je décrirai ensuite les histoires de Léo3, de M. Marchand. et de M. Durant. Le chemin parcouru avec chacun d'entre eux sera détaillé. Pour terminer je développerai au sein de ma discussion, les différentes remarques et interrogations auxquelles j'ai été confrontée tout au long de l'année. Je tenterai de faire un lien entre les antécédents de l'enfance et leurs conséquences sur des conduites à l'âge adulte. La psychomotricité auprès de ces deux populations différentes se trouve au cœur de mes interrogations. 3 Afin de préserver l'anonymat des patients, les noms et prénoms ont été modifiés 6 PARTIE THEORIQUE 7 I. L'ENFANT ET SES PARENTS 1) Les fonctions parentales mises en jeu dans le développement de l'enfant a- Les fonctions maternelles Winnicott à propos des mères Parmi les choses courantes que vous faites, vous accomplissez tout à fait naturellement des choses très importantes. Ce qui est beau ici, c'est qu'il n'est pas nécessaire que vous soyez savante ; vous n'avez même pas besoin de penser si vous ne le désirez pas [] Peu importe, toutefois, cela n'a rien à voire avec le fait que vous soyez ou non une bonne mère. 4 A sa naissance le tout-petit est dépendant de son entourage notamment de sa figure maternelle. Elle remplit des compétences inconscientes et primordiales dans la construction psychique et corporelle du nourrisson, bien que celui-ci y participe de manière active. J'appuie ma réflexion sur les travaux de Winnicott. Ce dernier considère le processus de développement du nourrisson comme un cheminement allant de l'illusion à la désillusion. Au début de sa vie, le nouveau- né existe au travers de sa figure maternelle et des soins maternels qui lui sont prodigués. Elle est alors dans une phase de préoccupation maternelle primaire. Celle-ci lui donne la capacité de se mettre à la place de son enfant et de s'assurer qu'il ne manque de rien. Seul le bébé va exister et la mère fera en sorte d'être au plus près de ses besoins. On dit alors que l'enfant se trouve dans l'illusion de toutepuissance, permise par sa mère d'ordinaire naturellement dévouée 5 . Elle ne se préoccupe que de son bébé, va l'apaiser, lui donner les réponses qu'il cherche : elle est le bébé et le bébé est elle. Pour le bon état psychique de l'enfant, la mère va devoir quitter cet état de préoccupation maternelle primaire. Progressivement, la mère accepte de ne plus être totalement gratifiante, elle devient suffisamment bonne. Cela signifie qu'elle présente des défaillances transitoires que l'enfant est capable de supporter. 1 Winnicott D. W. , 1957, p. 11 5 Winnicott D. W. , 1992, p. 20 8 Winnicott distingue aussi trois rôles à la fonction maternelle : le holding, le handling et l'object-presenting. 6 Le holding correspond à la manière dont la figure maternelle soutient le corps de son bébé ainsi qu'aux attitudes et comportements de maternage. Il s'agit du soutien, du maintien, de la maintenance (du psychisme) de l'enfant, non seulement sur le plan physique mais aussi psychique. L'enfant est inclus initialement dans le fonctionnement psychique de la fonction maternelle. C'est la manière dont la mère va parler, regarder, toucher, porter son bébé mais également mettre du sens sur les émotions du bébé. Le holding contribue à élaborer un environnement qui contient, unifie et solidifie. C'est une tenue vivante, humaine. Winnicott décrit une phase de dépendance absolue entre la mère et son bébé. Le handling fait intervenir les manipulations quotidiennes du corps : soins de toilette, habillage, mais aussi caresses, échanges cutanés multiples. L'objectpresenting caractérise la capacité de la figure maternelle à mettre à disposition de l'enfant l'objet au moment précis o il en a besoin. Si la présentation se fait trop tôt, l'enfant perd la possibilité de faire l'expérience du besoin et du désir. Au contraire, si la présentation est trop tardive, le bébé tend à supprimer son désir, afin d'éviter d'être envahi, anéanti par le besoin et la colère. Au début, la figure maternelle va présenter l'objet au moment précis o l'enfant en exprime le besoin, il est alors en dépendance absolue. Progressivement, elle va s'autoriser des plages d'attentes ; des temps de suspension durant lesquels l'enfant va entrer dans l'expérience de la frustration. Il entre dans une dépendance relative. La mère a également le rôle de pare-excitation pour son enfant. Elle le protège de tout excès de stimulations ou d'éléments néfastes de l'environnement. A travers les soins maternels et ses interactions, le nourrisson disposera de toutes les conditions nécessaires pour se développer. 6 Issu du cours de MASSOUTRE B. , (2014), Paris, Winnicott, non publié à ce jour 9 Cependant, comme le dit Winnicott Les pères jouent également un rôle dans tout cela [] 7 . b- Les fonctions paternelles La figure paternelle a également sa place dans le bon développement de son enfant, ses interactions sont aussi importantes que celles de la mère, [] non seulement parce qu'ils peuvent être de bonnes mères pendant des périodes de temps limitées, mais aussi parce qu'il peuvent aider à protéger la mère et le bébé contre tout ce qui tend à s'immiscer dans le lien existant entre eux, ce lien qui constitue l'essence et la nature même des soins maternels. 8 Le rôle paternel est représenté par 4 fonctions. 9 Le père social correspond à la figure paternelle de la réalité, celui qui soutient l'ensemble des activités culturelles, professionnelles, éducatives, familiales que lui confère le droit ou l'usage. Est confié au père social un statut de représentant et de responsable des obligations et des interdits extérieurs au cercle familial. Le père biologique est le géniteur. Il a apporté les gamètes mâles qui ont permis une conception et une grossesse maternelle. Le père symbolique désigne le garant d'une fonction tierce par rapport au couple mère-bébé. Cette fonction concerne plus précisément le respect de la loi sexuelle à l'intérieur de la famille. Porteur de l'interdit de l'inceste, le père symbolique incarne une instance de parole millénaire mettant entre la mère et l'enfant une limite à des penchants libidinaux ou à des captures affectives que favorise la promiscuité charnelle. Cette fonction de tiers séparateur dans la dyade mère-enfant va permettre de mettre fin à la période o la figure maternelle est dans une préoccupation maternelle primaire pour être suffisamment bonne, comme j'ai pu l'expliquer auparavant. Le père idéal est une instance psychique. La capacité de tout savoir, de tout pouvoir, d'être parfaitement juste, de donner un sentiment de sécurité et de ne 7 Winnicott D. W. , 1957, p. 12 8 Ibid. 9 Issu du cours de FRADET VALLEE Y. , (2015), Paris, Petite enfance, non publié à ce jour 10 vouloir que le bien, font partie de la perspective du père idéal envers son enfant. Dans l'inconscient, cette toute puissance est associée à ce qu'il détient le phallus. c- Le développement de la relation Au cours de son développement, le bébé entreprend différents types de relations avec son environnement. Cela dépend des étapes de son développement et de sa maturation, des stimulations qu'il reçoit et de son niveau psychoaffectif. L'attachement que je vais vous décrire par la suite, permet à l'enfant de se développer au niveau affectif mais aussi social. La sécurité interne permettrait à l'enfant d'explorer son environnement et donc de développer des compétences sociales. Ainsi la sphère sociale serait indissociable de la sphère affective. Au début de sa vie, le bébé se situe dans une relation duelle et fusionnelle avec sa mère. Il s'agit d'une relation symbiotique. L'autre peut devenir objet d'angoisse par la menace qu'il représente ou qu'on lui attribue, que celle-ci soit réelle ou fantasmatique, porte sur l'identité, l'intégralité de soi, sur le lien ou la fusion avec l'objet aimé ou encore, plus tard, sur une partie hautement investie de soi-même, comme dans l'angoisse de castration. 10 Cette relation ne dure pas longtemps car la figure paternelle est au centre de ce couple mère-bébé. Le père intervient en tant que père symbolique que j'ai décrit précédemment. Détenant la fonction de tiers séparateur, il va permettre au bébé de se tourner vers une autre figure que celle de la mère. Une relation triangulaire s'instaure alors entre le bébé et ses deux parents. De ce fait, parler du père comporte toujours une dimension particulière puisque, via l'accès à la tiercéité, c'est le père qui nous permet de parler [] 11 . Cette nouvelle relation au cours du développement de l'enfant est primordiale et amorce la suivante. En effet [] le rôle paternel d'ouverture vers le monde, de médiation sociale et d'initiation aux conventions et aux normes [] 12 permet au bébé de se tourner vers l'environnement extérieur. Il ne reste plus dans cet échange à trois. Cette ouverture sur le monde va permettre au bébé de se construire, [] l'enfant parvient à conjuguer une dynamique d'individuation et de différenciation, la 10 LE RUN J. -L. , GOLSE B. , 2008, p. 11 11 Ibid, p. 34 12 Ibid, p. 53 11 marche vers l'autonomie et, complémentairement, une dynamique d'affiliation et d'adaptation aux milieux de vie, une dynamique qui passe par la conquête des langages, des savoirs, des rites, des normes, des valeurspar une enculturation en quelque sorte [] 13 Les différentes interactions du bébé avec les partenaires vont influencer son développement affectif et relationnel. 2) Le processus de séparation-individuation a- Fonctions du Moi-peau Le Moi-peau est un concept développé par Anzieu. Il est construit à partir d'une hypothèse freudienne : les fonctions psychiques se construisent à partir des fonctions corporelles. Par Moi-peau, je désigne un figuration dont le Moi de l'enfant se sert au cours des phases précoces de son développement pour se représenter lui-même comme Moi contenant les contenus psychiques, à partir de son expérience de la surface du corps. 14 On dénombre 8 fonctions du Moi-peau. La fonction de maintenance se met en place grâce au holding maternel de Winnicott, décrit précédemment. La peau remplit une fonction de soutien du squelette et des muscles, tout comme le Moi-peau remplit une fonction de maintenance du psychisme. Le bébé intériorise les bons éléments et L'appui externe sur le corps maternel conduit le bébé à acquérir l'appui interne sur sa colonne vertébrale, comme arête solide permettant de se redresser. 15 Cela signifie que le bébé se redresse corporellement et psychiquement et se porte à la fois physiquement et psychiquement. La fonction de contenance est permise par le handling maternel. Les jeux entre le corps de la mère et celui du bébé, les interactions permettent au nourrisson 13 Ibid, p. 45 14 Anzieu D. , 1985, p. 39 15 Ibid, p. 98 12 d'éprouver progressivement des sensations et des émotions qui lui sont propres. Ces expériences apportent le sentiment de continuité et d'unité. La carence de cette fonction peut entrainer deux types d'angoisses : l'angoisse d'une excitation pulsionnelle, diffuse, non-apaisable ; l'angoisse d'avoir un intérieur qui se vide telle une passoire. La fonction de pare-excitation permet au nourrisson de ne pas être exposé à des stimulations internes et externes excessives. La mère assure ce rôle au début puis le Moi-peau va progressivement aider l'enfant à disposer de cette fonction. La fonction d'individuation de soi va permettre l'expérience du sentiment d'être unique, d'avoir sa propre peau et un espace psychique possédant ses frontières. La surface de la peau sépare le corps de l'extérieur. Le Moi de l'enfant va émerger et une unité au sein de l'individu se met en place. Le Moi-peau assure une fonction d'individuation du soi qui apporte à celui-ci (l'enfant) le sentiment d'être un être unique. 16 La fonction d'intersensorialité est permise par le Moi-peau, surface psychique, qui met en lien les différentes sensations entre elles. Une signification est alors donnée à chacun des sens. La carence de cette fonction entraine une angoisse de morcellement du corps, de démantèlement o les organes des sens ne communiquent pas entre eux. La fonction de soutien de l'excitation sexuelle est liée à l'investissement libidinal de la peau, surface réceptive, de l'enfant par sa mère, au plaisir que celle-ci prend à s'occuper de son bébé. Les zones érogènes seront alors localisées. La septième fonction est la recharge libidinale du fonctionnement psychique. Elle correspond au maintien de la tension énergétique interne, la tension du Moi. La carence au niveau de cette fonction entraine une angoisse d'explosion de l'appareil psychique sous l'effet de surcharge d'excitation ; ou une angoisse du Nirvana. Il s'agit d'une angoisse devant l'extinction de tous les désirs. 16 Ibid, p. 102 13 Enfin la dernière fonction du Moi-peau est l'inscription des traces sensorielles permise par la peau qui perçoit les informations extérieures. Les signes prennent du sens et les symptômes sont incrustés dans le Moi. b- L'attachement et le care-giving L'attachement est un lien affectif et social développé par une personne, ici le bébé, envers une autre. La théorie de l'attachement a été développée par Bowlby. Selon lui, le nourrisson a besoin de développer une relation d'attachement. L'attachement peut être considéré comme une stratégie adaptative et protectrice du bébé face à son environnement [] 17 . La construction des premiers liens entre l'enfant et la mère répond à un besoin biologique fondamental primaire : on doit de ce fait abandonner la théorie selon laquelle la nourriture est le seul besoin originaire. Des comportements innés du bébé sont à l'origine de cet attachement : les pleurs, la succion, l'agrippement. Ils permettent de maintenir une proximité physique et l'accessibilité à la mère. Le care-giver est la personne qui organise les soins répondant aux besoins d'attachement du nourrisson. Cette personne peut être la figure maternelle, la figure paternelle ou une autre personne. Pour qu'un care-giver puisse devenir une figure d'attachement et participer au mieux au développement de l'enfant, il doit prendre soin physiquement et émotionnellement de lui. Il doit avoir une présence importante et régulière auprès de lui et l'investir émotionnellement. La menace de la perte de cette personne préférentielle engage de l'angoisse, et la menace effective engage du chagrin. Pour Bowlby l'attachement se définit comme n'importe quel type de comportement, dont le résultat est qu'une personne obtient ou conserve une proximité à un autre individu donné, pour lequel existe une préférence. Bowlby décrit 4 phases dans l'évolution du comportement d'attachement : - L'orientation de signaux sans discrimination de figure : l'enfant se comporte de façon caractéristique mais ne fait pas de distinction entre une personne ou l'autre. Pour lui, cette phase dure de la naissance jusqu'à la 8ème semaine. 17 BARTHELEMY L. , GOLSE B. , BULLINGER A. , 2013, p. 110 14 Cette façon que l'enfant a de se conduire vis-à-vis d'une personne qui est dans son voisinage a plusieurs aspects : 1) orientation vers cette personne 2) suivre des yeux 3) essayer d'atteindre et attraper 4) sourire et babiller. Au bout d'un certain temps, l'intensité de ces signaux augmente et va influencer le comportement de l'Autre. Bowlby décrit une réponse sociale complète dans toute sa spontanéité au cours de la 12ème semaine. - L'orientation et les signaux vont être dirigés vers une figure discriminée : une personne se distingue des autres en ce sens qu'elle répond à l'enfant. Cette phase peut durer jusqu'à 6 mois et plus. - Maintien de la proximité au moyen de la locomotion : Ainsworth décrit une base de sécurité à partir de laquelle l'enfant va faire des allers-retours grâce à ses capacités locomotrices. A partir de cette base de sécurité, l'enfant peut partir en exploration. - Formation d'une association rectifiée quant aux buts : l'enfant va accepter que l'objet, c'est-à-dire la figure maternelle, soit un objet indépendant et donc que l'Autre n'est pas lui. L'évolution du comportement d'attachement se fait avec l'âge. Il est façonné par les relations expérimentées avec les différents individus de l'environnement et par la prise de conscience de l'enfant de son éventuelle influence sur le comportement d'attachement, sur le care-giver. Pour Bowlby, ce comportement d'attachement est aussi intense au cours de la 2ème et de la 3ème année. A cet âge là, l'enfant commence à accepter l'absence temporaire mais sous conditions : il peut passer d'un objet à l'autre si la personne est connue de l'enfant, s'il n'est pas alarmé et qu'il est en bonne santé, et enfin que l'enfant sache o est l'objet d'attachement. A 3 ans c'est moins intense, l'enfant revient uniquement s'il est alarmé. 15 L'attachement est donc dans la constitution fondamentale de l'Être. Nous avons vu la manière dont l'instauration de ce lien entraine un sentiment de sécurité de base, sentiment de sécurité interne. Quand il se sent suffisamment en sécurité, l'enfant s'éloigne de sa figure d'attachement pour explorer. Pour Guedeney, cette base de sécurité est un facteur de résilience, de ressource et de protection face aux défis du développement et des épreuves de la vie 18 Les fonctions de l'attachement sont ainsi définies par une protection, un réconfort et une consolation quand le bébé perçoit des menaces extérieures ou internes. Lorsque les liens d'attachement sont suffisamment construits et stables, une base de sécurité est instaurée. Le bébé développe alors des relations sociales et de nouvelles compétences telles que la capacité à se séparer. c- Le processus de séparation-individuation et sa problématique Le processus de séparation-individuation suit quatre stades pour amener à l'autonomie : 1. L'état de dépendance : il s'agit d'une dépendance absolue puis relative du tout-petit par rapport à sa mère. ce stade est décrit par Winnicott. 2. L'état de contre dépendance correspond à une phase d'opposition et d'affirmation du bébé en lien avec le développement de la conscience de soi. 3. L'indépendance : elle concorde avec la fin de l'adolescence et l'entrée dans l'âge adulte. L'individu n'a plus aucun compte à rendre et a une attitude narcissique. Cette étape de bien des dangers permet un jaillissement de vie, de créativité et de pouvoir sur soimême. 4. L'interdépendance ou la manière de composer avec ses dépendances. Plus on connat ses forces et ses faiblesses, plus on se reconnat soimême, et plus on est reconnu par les autres. 19 Afin d'accéder à ses stades, des ressources personnelles sont nécessaires à l'autonomie : Savoir prendre des initiatives, des responsabilités, être persévérant, réaliste, se servir de ses expériences et connatre et exprimer ses désirs et ses besoins. 18 GUEDENEY N. , 2005, p. 38 19 Issu du cours de FRADET VALLEE Y. , (2015), Paris, Petite enfance, non publié à ce jour 16 Avoir des compétences dans les relations humaines : respect de l'Autre, tolérance, savoir vivre, esprit de coopération. Se séparer implique toujours de la perte, du renoncement, de la douleur [] 20 . d- Les interactions précoces Etre portés, bercés, caressés, être tenus, être massés autant de nourriture pour les petits enfants, aussi indispensables, sinon plus, que les vitamines, sels minéraux et protéines. S'il est privé de tout cela et de l'odeur, de la chaleur, de la voix qu'il connait bien l'enfant, même gorgé de lait, se laissera mourir de faim. 21 L'interaction se définit comme l'action réciproque de deux phénomènes. En ce qui concerne les interactions précoces, les phénomènes ne sont rien d'autres que le bébé et l'objet (la figure maternelle ou paternelle). Elle suppose au minimum l'action d'un partenaire et une réponse de celui à qui l'action est adressée. Lebovici et Stoleru définissent l'interaction mère-enfant comme le processus au cours duquel la mère entre en communication avec son bébé en lui adressant certains messages' tandis que le nourrisson, à son tour', répond' à sa mère à l'aide de ses propres moyens. L'interaction mère-nourrisson apparat ainsi comme le prototype primitif de toutes les formes ultérieures d'échanges 22 . Ces interactions précoces sont dans un processus d'influence réciproque. Le modèle d'une spirale transactionnelle ou interactionnelle illustre mes propos. La relation parent-nourrisson est conçue comme faite de processus bidirectionnels, o le bébé est non seulement soumis aux influences de ses parents mais également à l'origine de modifications tout à fait considérables chez ces derniers []. 23 Il existe différentes interactions précoces : les interactions comportementales, affectives et fantasmatiques. Ces trois niveaux d'interactions interagissent entre eux. Les interactions comportementales correspondent à l'ensemble des échanges directement observables entre la figure maternelle et son bébé. Pour cela les aspects corporels, visuels et vocaux entrent en jeu. Les interactions corporelles impliquent le holding et handling que j'ai pu décrire précédemment, mais également la manière 20 MORIN G. , BOUYCHOU M. , VAN CAEYSEELE A. , 2014, p. 72 21 LEBOYER F. , 1976 22 LEBOVICI S. , STOLERU S. , 1994, p. 95 23 MAZET P. , STOLERU S. , 1993, p. 76 17 dont le bébé se moule au corps de sa maman. La notion de dialogue tonique décrite par Ajuriaguerra est introduite dans les interactions corporelles entre le nourrisson et sa mère. Les interactions visuelles sont présentes dans le contact œil à œil entre la mère et son bébé. Dès la naissance, ce regard mutuel est exploité. Enfin les cris et pleurs du bébé constituent les interactions vocales du bébé envers sa mère. Cette dernière utilise une prosodie particulière, un timbre de voix plus aigu, une voix chantante, rythmée, à l'élocution ralentie pour s'adresser à son enfant. Les interactions vocales modifient le vécu affectif des parents et favorisent le rapprochement spatial entre la mère et le nourrisson. Les interactions affectives sous-entendent le climat émotionnel 24 dans la relation parents-enfant. Elles sont plus précisément caractérisées par l'influence réciproque de la vie émotionnelle du bébé et de celle des parents. Stern évoque l'accordage affectif, essentiel dans les interactions. C'est un acte d'intersubjectivité dans lequel le parent répond à une expression affective du bébé en la remaniant d'une autre façon et en la rejouant au bébé pour lui montrer qu'il a partagé son expérience subjective interne. 25 Ceci implique un système de régulation mutuelle, on dit que le bébé et la figure maternelle sont accordés. Les interactions fantasmatiques concernent l'influence réciproque dans la relation mère-bébé du déroulement de la vie psychique. Elles correspondent à [] la manière dont les fantasmes des partenaires trouvent leur expression dans l'interaction et la manière dont les fantasmes de chaque partenaire répondent à et modifient- ceux de l'autre. 26 La vie imaginaire et fantasmatique du bébé se construit progressivement à partir de celle des parents. Cette dernière est liée à leur vie affective, à leur histoire et à leur relation avec leurs propres images parentales. e- Les étapes psychomotrices ayant un impact dans l'individuation Le développement de l'enfant fait intervenir différents processi à des âges clés. Ces derniers sont essentiels et prennent part à la séparation et à l'individuation de l'enfant vis-à-vis de ses parents. 24 MATHIEU C. , (2003), Les relations précoces parents-enfant et leurs dysfonctionnements, Mémoire de Psychomotricité, P. M. Curie 25 GATECEL A. , MASSOUTRE-DENIS B. , GIROMINI F. , MOYANO O. , SCIALOM P. , CORRAZE J. , 2012, p. 292 26 MAZET P. , STOLERU S. , 1993, p. 86 18 Les premiers redressements du bébé permettent à celui-ci de se tenir seul et ainsi ne plus être constamment à bras. A partir de 2 mois, il commence à tenir sur ses avant-bras en position ventrale et à soulever légèrement sa tête. Le bébé peut alors avoir une vision plus globale de son environnement. Les redressements évoluent progressivement pour permettre au bébé de tenir assis seul aux alentours de 8 mois. Il est capable de se retourner du dos sur le ventre et inversement et utilise ses retournements comme premier mode de locomotion. Il n'est plus dans une totale dépendance de l'objet, sa mère, pour se déplacer. Le 4 pattes, vers 10 mois, marque également un tournant dans le développement de l'indépendance. L'enfant n'est plus à attendre que sa figure maternelle soit présente et le prenne dans les bras pour qu'il se déplace. Vers 11-12 mois, la marche commence à émerger et annonce un début d'individuation. Le déplacement autonome permet l'éloignement de la figure maternelle. Pour marcher il faut que le bébé sente qu'il puisse se séparer en toute sécurité de sa mère. Il est alors maitre de la distance physique qui le sépare d'elle. Durant cette même période de développement, l'enfant s'initie à pointer de l'index les objets. Il est sur le chemin de l'individuation et de l'affirmation de soi. L'apparition du langage est une étape de plus dans l'individuation et la séparation. En effet la figure maternelle n'est plus dans un processus de prêter son appareil à penser afin d'évaluer les besoins de son enfant. Celui-ci exprime verbalement et indépendamment de sa mère ce qu'il souhaite. L'évolution de la motricité chez l'enfant implique qu'il saute, court et s'éloigne un peu plus de sa mère. Il évolue dans un monde qu'il découvre grâce à cette nouvelle motricité qui fait de lui un être indépendant sur le plan moteur. L'exploration de l'espace est alors possible selon les déplacements du bébé, de même que la découverte des objets. L'utilisation d'un objet transitionnel permet une transition entre l'indifférenciation mère-bébé. Blondel parle de [] relation d'addiction à un objet autre que la mère, qui serait alors un premier déplacement des investissements psychiques. 27 Cependant ce n'est pas l'objet qui est transitionnel mais l'utilisation que l'enfant en 27 BLONDEL M. -P. , 2004, p. 460 19 fait. Le doudou constitue l'objet transitionnel principal. Sa fonction est qu'il dégage l'enfant du besoin de la mère elle-même, devenant plus important qu'elle. 28 L'utilisation du langage permet au petit enfant d'exprimer de mieux en mieux et de plus en plus ses propres attentes et besoins, lesquels pourront, tôt ou tard, aller ensuite à l'encontre de ceux de la mère 29 . Le langage constitue l'instrument principal pour obtenir une plus grande autonomie dans la relation mère-enfant et donc dans l'individuation. Le jeu symbolique engage l'enfant dans un processus d'individuation qui passe par une forme d'imitation des comportements sociaux qu'ils ont observé mais aussi par une redéfinition, une appropriation personnelle de ceux-ci et de fait, par une forme de créativité. 30 L'enfant n'imite pas uniquement ce qu'il perçoit de la réalité. Le jeu met l'enfant en relation avec de l'incertitude, de l'inconnu. Par l'imprévisibilité du jeu, son caractère incertain, il y a mobilisation chez l'enfant d'une forme de recherche, de découverte, d'invention qui favorisera bientôt le développement d'une pensée non-conforme, ouverte aux désirs, à l'étrange et ne renonçant pas à explorer des voies inédites et à se détacher de la réalité ou de ce qui est perçu a priori. 31 Voici autant d'étapes du développement psychomoteur qui participent à la séparation et individuation de l'enfant par rapport à l'adulte. Il n'est alors plus dépendant. Mais quant est-il des adultes dans la dépendance ? II. LA PROBLEMATIQUE DE DEPENDANCE CHEZ L'ADULTE 1) La dépendance affective La dépendance psychoaffective correspond à chercher aide et protection auprès d'autrui, à s'en remettre à autrui pour toute décision. Il s'agit de l'incapacité à entreprendre de son propre chef, à assumer ses choix et ses responsabilités, à vivre seul et à rester seul. 32 28 Ibid. 29 STIERLIN H. , 2003 p. 7 30 DAVID R. , OBLIN N. , 2012, p. 5 31 Ibid. p. 6 32 Issu du cours de FRADET VALLEE Y. , (2015), Paris, Petite enfance, non publié à ce jour 20 Cette dépendance engendre une demande plus ou moins avide, permanente, insistante, exigeante vis-à-vis de tiers. En effet, elle se caractérise par incapacité non seulement d'être seul mais aussi de refuser, de dire non, de prendre la parole en son nom propre. 33 La dépendance affective est insupportable parce que la fusion des désirs et des pensées abolit la différence et n'a pas d'autre alternative acceptable que le vide et la détresse. 34 Les personnes souffrant de dépendance à une substance peuvent également présenter une dépendance affective à une structure. 2) Définition de la dépendance Comme l'affirme M. Reynaud, la dépendance est une perturbation importante et prolongée du fonctionnement neurobiologique et psychologique d'un individu. Il s'agit d'une pathologie. [] elle indique une certaine forme d'asservissement, implique une perte de liberté. 35 Je souhaiterai ajouter que la dépendance traduit notre difficulté à gagner en autonomie, à grandir et à progresser. 36 Le DSM IV (1994) décrit la dépendance comme : Un mode d'utilisation inapproprié d'une substance, entrainant une détresse ou un dysfonctionnement cliniquement significatif, comme en témoignent trois (ou plus) des manifestations suivantes, survenant à n'importe quel moment sur la même période de douze mois : 1- Existence d'une tolérance, définie par l'une ou l'autre des manifestations suivantes : a- besoin de quantités nettement majorées de la substance pour obtenir une intoxication ou l'effet désiré b- effet nettement diminué en cas d'usage continu de la même quantité de substance 33 BRUSSET B. , 2004, p. 413 34 Ibid. 35 SAIET M. , 2011, p. 11 36 de GRAVELAINE F. , SENK P. , 1995, p. 19 21 2- Existence d'un syndrome de sevrage, comme en témoigne l'une ou l'autre des manifestations suivantes : a- syndrome de sevrage caractéristique de la substance b- la même substance (ou une substance apparentée) est prise dans le but de soulager ou d'éviter les symptômes de sevrage 3- La substance est souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que prévu 4- Un désir persistant ou des efforts infructueux sont faits pour réduire ou contrôler l'utilisation de la substance 5- Un temps considérable est passé à faire le nécessaire pour se procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses effets 6- D'importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées ou réduites en raison de l'utilisation de la substance 7- L'utilisation de la substance est poursuivie malgré l'existence d'un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par la substance. 37 Au cours de mon mémoire, j'évoque et étudie la dépendance à l'alcool. Toutefois, la dépendance peut englober une multitude d'objets de passion : chacun peut en effet être tributaire, dépendant de quelque chose, être, objet, groupe, famille, institution, etc. 38 3) La dépendance à des produits a- L'addiction Le terme d'addiction est apparu en psychiatrie dans les pays anglo- saxons. L'addiction se caractérise par l'impossibilité répétée de contrôler un comportement et la poursuite de celui-ci en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives. Ce comportement a pour but la production de plaisir et le contournement d'une sensation de malaise interne. 37 REYNAUD M. , 2005, p. 11 38 SAIET M. , 2011, p. 12 22 L'addiction est une forme de dépendance. Nous pouvons retrouver des similitudes notamment avec les critères pour le diagnostic de trouble addictif dans le DSM IV décrit par Goodman : Les critères sont les suivants : Echecs répétés de résister à l'impulsion d'entreprendre un comportement spécifique Sentiment de tension augmentant avant de débuter le comportement Sentiment de plaisir ou de soulagement en entreprenant le comportement Sentiment de perte ou de contrôle pendant la réalisation du comportement Au moins cinq des items suivants : o Fréquentes préoccupations liées au comportement ou aux activités préparatoires à sa réalisation o Fréquence du comportement plus importante ou sur une période de temps plus longue que celle envisagée o Efforts répétés pour réduire, contrôler ou arrêter le comportement o Importante perte de temps passé à préparer le comportement, le réaliser ou récupérer de ses effets o Réalisation fréquente du comportement lorsque des obligations occupationnelles, académiques, domestiques ou sociales doivent être accomplies o D'importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées ou réduites en raison du comportement o Poursuite du comportement malgré la connaissance de l'exacerbation des problèmes sociaux, psychologiques ou physiques persistants ou récurrents déterminés par ce comportement o Tolérance : besoin d'augmenter l'intensité ou la fréquence du comportement pour obtenir l'effet désiré ou effet diminué si le comportement est poursuivi avec la même intensité o Agitation ou irritabilité si le comportement ne peut être poursuivi Certains symptômes de trouble ont persisté au moins un mois, ou sont survenus de façon répétée sur une période prolongée . 23 L'alcoolo-dépendant est un sujet qui sait que l'alcool le tue mais qui ne peut vivre sans 39 . b- La problématique de l'alcool et ses conséquences au niveau neurologique L'alcool à forte dose est mauvais pour la santé, nous le savons tous, il s'agit d'une vérité générale. Mais qu'en est-il au niveau cérébral ? Le circuit neurologique est un phénomène complexe que je ne vais pas développer40. Je me contenterai de décrire brièvement le circuit de la récompense et les conséquences de l'alcool. Le système de récompense, qui est présent chez tous les mammifères, permet de connaitre l'état dans lequel les mammifères, et notamment l'Homme, se situent. 41 Le système de récompense évalue, dans un premier temps, la valeur hédonique des stimuli rencontrés dans l'environnement. Il permet également de prédire la récompense qui devrait suivre un certain stimulus. 42 Ce circuit est formé de structures cérébrales communicantes, reliées les unes aux autres : le cortex préfrontal, le septum, le noyau accumbens, l'amygdale et l'hippocampe. Lorsqu'elles sont activées une satisfaction apparait. Le mésencéphale comprend les corps cellulaires des neurones à dopamine. La stimulation des neurones à dopamine par des substances endogènes, soit celles synthétisées par l'organisme lui-même, entraine une production accrue de dopamine. L'ensemble des structures du circuit est stimulé. La libération de dopamine dans certaines zones du cerveau entraine une satisfaction, peu importe la situation dans laquelle on se trouve. Il est important de noter que plus une stimulation active le circuit de récompense plus elle est mise en mémoire pour ensuite être recherchée et répétée. 39 EXPOSITO C. , 2010, p. 96 40 Je vous laisse vous référer à l'ouvrage Aspects neurologiques de l'addiction, de BRUST John C. M. 41 Vidéo traitant le circuit de la récompense et les répercussions des drogues, par TASSIN J. -P. , (2012), 42 BAILLY D. , VENISSE J. -L. , 2001, page 52 24 L'alcool a la propriété de libérer de la dopamine dans les structures du cerveau. Cette substance se fixe sur les neurones à dopamine, ce qui augmente la production de dopamine. 43 [] la libération de dopamine est beaucoup plus longue que dans celle des récompenses naturelles. 44 L'alcool active ce système dopaminergique et donc renforce le circuit de la récompense. L'envie de consommer arrive également à activer les régions. Le circuit étant en constante stimulation, la mise en mémoire est d'autant plus importante, ce qui motive à consommer. Le circuit de récompense serait impliqué dans les effets de renforcement, la mémoire et les réponses conditionnées au craving et aux conséquences motivationnelles et émotionnelles du manque et du besoin 45 . Les modifications au niveau du circuit de la récompense ne sont pas les seules répercussions de l'alcool. L'alcoolisation chronique entraine très souvent des troubles cognitifs, à savoir : atteinte de la mémoire à court terme, des capacités d'abstraction, de l'attention, de la concentration, des fonctions visuo-motrices et visuo-spatiales, des stratégies, de la flexibilité intellectuelle. L'atteinte du lobe frontal est en lien avec des anomalies cognitives ou comportementales spécifiques. On note par exemple la difficulté à planifier, organiser, résoudre des problèmes et analyser, ainsi que la désinhibition, les réponses persistantes, l'absence d'intuition et la difficulté à comprendre la prosodie affective. Des troubles de la mémoire de travail et du fonctionnement exécutif sont également retrouvés. Le déficit de la mémoire olfactive avec la difficulté d'identification de nouvelles odeurs est constaté. L'alcool touche également le cervelet. On note alors une atteinte dans la motricité, les coordinations, l'équilibre. Tous ces symptômes sont cités de manière générale, les patients alcoolo- dépendants ne présentent pas tous les symptômes. c- Les perturbations psychomotrices liées à la dépendance Son corps en proie à la compulsion, ses émotions niées, son esprit soumis à la peur du manque lui interdisent toute relation véritable et l'isolent chaque jour 43 Vidéo traitant l'addiction, par TASSIN J. -P. , (2012), 44 Ibid. p. 53 45 Ibid. p. 51 25 davantage. 46 Cette citation montre à quel point le sujet alcoolique peut ne plus habiter son corps : il s'automatise et le vécu sensoriel disparait. Ce corps se dégrade du fait des alcoolisations et des violences qui en découlent. 47 Il devient comme un accessoire encombrant et importun. 48 Il est absent, banalisé, fonctionnel, inerte et anesthésié. Les sensations restent diffuses et non différenciées. Chez les sujets alcooliques, on retrouve souvent une anosognosie, c'est-à- dire une non-conscience de la maladie et des atteintes somatiques ; une asomatognosie, correspondant à la non connaissance de son propre corps dans son unité ; ou encore une athanatognosie, la personne ignore la mort et pense qu'elle touche les autres uniquement. Toutes ces altérations perturbent le niveau psychomoteur du sujet en terme de : - Schéma corporel : la représentation d'un soi unifié est défaillante - Fonction tonique : le corps est rigide avec des difficultés de régulation tonique, une carapace musculaire se forme. Des sursauts tonico-émotionnels et des réactions de prestance sont présents - Equilibre : l'équilibre n'est pas stable et confortable - - Initiation motrice et d'absence de plaisir Image du corps : sentiment d'une enveloppe poreuse, de limites floues. La représentation du corps est difficilement concevable. Il n'existe pas d'appropriation du corps. - Carence de l'imaginaire L'objectif de la psychomotricité est de porter attention à son corps, comme n'étant pas seulement source de tensions mais aussi de bien être. En premier lieu, au sein de la cure en hospitalisation complète, il y a un travail d'investissement, de réinvestissement du corps. La psychomotricité aide la restauration de celui-ci et des capacités altérées par l'alcool comme le soin de son corps, l'équilibre, l'attention par exemple. Puis, au cours du suivi en HDJ ou au CMP, le travail se poursuit en axant davantage autour des émotions et des affects. 46 de GRAVELAINE F. , SENK P. , 1995, p. 20 47 Issu du cours de EXPOSITO C. , (2016), Paris, Alcoolisme et psychomotricité, non publié à ce jour 48 EXPOSITO C. , 2012, p. 58 26 Les plaisirs naturels de la vie font l'aller-retour entre le désir, le plaisir, l'apaisement et le manque qui s'autorégulent. En effet le désir amplifie le plaisir mais si ce dernier est trop présent il sature le désir, en revanche s'il est absent il éteint le désir. Les addictions viennent perturber cette régulation en maintenant constamment le désir et le plaisir, l'apaisement et le manque sont absents. 49 La psychomotricité intervient dans ce rééquilibrage. Elle instaure de l'apaisement et de la frustration afin que le patient se familiarise avec. A travers l'alcool, il ne connait et ne recherche que les sensations de plaisir que procure la substance. 49 Issu du cours de Pr COTTENCINO. , (2015), Lille, Cours de PCEM 1, p. 2 : ncepts. pdf 27 PARTIE CLINIQUE 28 I. LA DEPENDANCE DANS UN SERVICE POUR ENFANT 1) L'institution a- Présentation J'effectue mon stage du jeudi au Centre d'Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP). Il s'agit d'une structure accueillant des enfants de 0 à 6 ans en situation de handicap. Les enfants reçus sont tous atteints d'une pathologie d'origine organique ou somatique avérée ou fortement suspectée. Deux circuits d'accueil au CAMSP sont possibles. Le premier correspond à des enfants reçus en lien avec leur pathologie organique. Le second s'opère autour des enfants nés prématurément. Ils sont orientés par la pédiatrie ou la néonatalogie du secteur pour des dépistages à âges fixes et un suivi précoce. L'équipe pluriprofessionnelle est présente afin d'accompagner au mieux le développement des enfants mais également soutenir les parents dans le handicap de leur enfant. Elle se compose de : - Un pédiatre - Quatre psychomotriciens - Deux kinésithérapeutes - Deux ergothérapeutes - Deux psychologues - Une assistante sociale - Une secrétaire - Une cadre de santé b- La place de la psychomotricité Les quatre psychomotriciens sont présents à temps partiel au sein du CAMSP. Ils occupent une place importante. Le pédiatre de la structure prescrit un bilan afin d'évaluer le développement de l'enfant et d'élaborer un projet de soin. Les psychomotriciens ont un rôle de dépistage précoce, de suivi thérapeutique pour des enfants présentant des pathologies variées. 29 Les prises en charge en psychomotricité sont possibles en groupe ou en individuel et s'axent autour d'un travail sur : - Les retards de développements psychomoteurs - La socialisation - La diversification des interactions avec les pairs et le monde extérieur - Des expériences sensori-motrices - Le développement des communications - La compréhension - Le développement des capacités cognitives Les projets thérapeutiques sont individualisés et réfléchis en équipe pour chaque enfant. 2) Le cas de Léo Léo est un petit garçon âgé de 5 ans. Il a une grande sœur de 13 ans. Ses parents sont divorcés. Il vit avec sa mère, sa sœur et le compagnon de sa mère. Léo voit son père durant les week-ends et les vacances. La mère accompagne chaque semaine son enfant aux séances de psychomotricité. La grand-mère maternelle est très présente, tout comme la tante qui l'amène parfois en séance. a- Anamnèse Léo est né le 22 mars 2011 après une grossesse normale. L'accouchement est déclenché à terme par voie basse, à 41 semaines d'aménorrhées et 4 jours. Il s'agit d'une unité de mesure afin d'évaluer l'âge de grossesse par l'absence de règle. Léo se présente comme un bébé macrosome c'est-à-dire un bébé dont le poids dépasse 4 kg. La maternité et l'allaitement artificiel se déroulent correctement. La maman reprend rapidement son travail d'agricultrice sans attendre la fin de son congé de maternité. Elle se libère le mercredi pour s'occuper de Léo et de sa grande sœur. Le reste de la semaine, il est gardé par sa grand-mère maternelle. 30 A l'âge d'1 mois, les parents de Léo notent une absence de suivi oculaire. Un premier examen ophtalmologique est alors réalisé. Les fonds d'œil sont évalués comme normaux. Un second examen, aux 2 mois de Léo, révèle un retard de maturité visuelle, nécessitant un contrôle vers ses 5-6 mois. Léo est reçu à cet âge par un spécialiste en ophtalmologie. Un nystagmus rotatoire anti-horaire permanent et à ressort est décelé. Les papilles et la rétine ne présentent pas d'anomalie. Un degré modéré d'hypoplasie papillaire, soit un développement insuffisant de la papille, est questionné. Dans ce contexte, un bilan complémentaire est demandé : IRM cérébral, bilan électro-physiologique, test auditif. Ce dernier examen est conclu normal. En revanche, l'IRM encéphalique montre une agénésie avec dysplasie du vermis cérébelleux, c'est-à-dire une désorganisation de la structuration du cervelet, caractérisant un potentiel Syndrome de Joubert. Cette pathologie se caractérise par la malformation congénitale du tronc cérébral. Des troubles respiratoires, un nystagmus, une hypotonie, une ataxie et un retard du développement psychomoteur peuvent découler du syndrome. Les parents notent l'amélioration du comportement visuel de Léo avec la mise en place d'un suivi du regard vers 5-6 mois. La tenue de tête succède aux débuts de la poursuite oculaire, les premiers sourires réponses apparaissent. En revanche des éléments d'apraxie oculomotrice avec un nystagmus, qui diminuera, persistent. Le nystagmus se qualifie par des mouvements involontaires des yeux, d'oscillation de faible amplitude et de rotation du globe oculaire. Le syndrome d'apraxie oculomotrice est rare et caractérisé par une anomalie de l'initiation des saccades volontaires horizontales des yeux. Un suivi orthoptique en libéral est mis en place. Une consultation en neuropédiatrie est réalisée pour la prise en charge du syndrome de Joubert de Léo qui présente par ailleurs un retard d'acquisitions avec hypotonie. Le médecin explique une évolution non prévisible et des atteintes pouvant porter sur l'oculomotricité et les apprentissages cognitifs, moteurs et langagiers. 31 Vers 10-11 mois, la tenue assise avec appui apparait chez Léo. La tenue assise sans appui suit vers 12-13 mois. On constate un effondrement en cyphose dans sa tenue assise. A partir de mars 2011, à 1 an, Léo bénéficie de séances de kinésithérapie en libéral à raison de deux fois par semaine. Un jargon et des cris sont présents à 16 mois. Il comprend la signification du non et peut dire le prénom de sa sœur. Il est accueilli au CAMSP en juillet 2011, à ses 18 mois, pour une prise en charge multidisciplinaire de son probable syndrome de Joubert. Un bilan psychomoteur est alors réalisé. Celui-ci met en évidence un retard de développement psychomoteur important. La prise en charge individuelle en psychomotricité débute en septembre 2012 tout comme l'ergothérapie et la kinésithérapie remplaçant le libéral. Vers l'âge de 19 mois, Léo commence à ramper en alterné. Il est capable d'effectuer des activités de vidage et remplissage, de saisir et manipuler des objets. Il les passe d'une main à une autre. L'exploration orale des objets ne se fait pas encore. Sa pince fine est correcte. Sur le plan langagier, il reproduit quelques écholalies monosyllabiques spontanées. En effet il répète des fins de mots ou des mots uni-syllabiques. A ce même âge il commence à réagir à son prénom. Des jeux de coucou-caché émergent tout comme la désignation d'objets convoités. Son autonomie se caractérise par une participation à l'habillage et au déshabillage. Il est capable de boire seul au biberon ou au bec verseur et souhaite manger seul à la cuillère. En décembre 2012, à ses 19 mois, le suivi pédiatrique expose l'ectopie testiculaire, une position anormale du testicule. La persistance d'une hypotonie avec cyphose en position assise, un genu valgum et les pieds valgus, pied dévié en dehors, sont notés. Le genu valgum correspond à la déformation du membre inférieur se caractérisant par une inclinaison de la jambe avec la proéminence du genou vers l'intérieur. L'ophtalmologue prescrit des verres correcteurs à Léo qui seront rapidement abandonnés. 32 La manipulation correcte de la cuillère apparat vers 2 ans. Léo est capable de boire seul au verre. Il peut se mettre assis seul et empiler 4 cubes. Le désencastrement débute. Le langage s'émancipe avec la possibilité de dire 6 mots dont papa , maman . Il comprend des consignes simples qui lui sont données. Il gagne en autonomie et participe pour la toilette, retire seul ses chaussures et chaussettes. En février 2013, la pédiatre prescrit des chaussons moulés à Léo afin d'améliorer le valgus de ses chevilles. Le bilan ergothérapeute révèle des difficultés dans les coordinations oculomanuelles et bi-manuelles, une incapacité à la poursuite et une instabilité de la fixation. Le contact visuel est difficile avec une attitude de tête anormale. Sur le plan du maintien postural, une surveillance est indiquée compte tenu de l'hypotonie et de l'attitude en cyphose lombaire. La famille choisit un suivie en ergothérapie en libéral une fois toutes les deux semaines. A cette même période l'orthoptique propose un cache occultant sur l'œil gauche pendant 8 mois. Une proposition d'un accueil en halte-garderie au titre de l'éveil et de la socialisation est évoquée mais jamais concrétisée. Le 4 pattes émerge vers 20 mois. Léo peut se mettre sur les genoux mais ne parvient pas à se mettre debout. Il enfile un anneau sur une tige. Léo s'émancipe dans son autonomie : il participe de plus en plus pour s'habiller, se déshabiller, pour manger à la fourchette avec aide. A 28 mois, les suivis pédiatrique et ophtalmologique évoquent une évolution correcte avec notamment la diminution de l'hypermétropie, soit la vision nette des objets éloignés. Les verres correcteurs ne sont plus nécessaires. A 34 mois, les progrès de Léo sont notés sur le plan des coordinations dynamiques et oculo-manuelles. Les explorations génétiques poursuivies, confirment une apraxie oculomotrice de Cogan type 2 réfutant le syndrome de Joubert. Il s'agit d'une maladie rare correspondant à une anomalie de l'initiation des saccades volontaires horizontales des yeux. Un suivi en orthophonie est évoqué. En juillet 2013, les parents de Léo se séparent. La mère s'occupe des enfants la semaine et le père 3 week-ends sur 4. 33 A 2 ans 9 mois, Léo cabote. Il peut se mettre à genoux et debout en utilisant des appuis. Un prise cubito-palmaire de la main gauche est utilisée par Léo pour laisser des traces sur le papier. En janvier 2014, une intervention chirurgicale pour l'ectopie testiculaire est réalisée. En mars, un suivi en orthophonie est mis en place. Le bilan confirme un retard de langage oral. La marche est acquise vers 3 ans et 4 mois. L'autonomie se développe et Léo peut manger et se déshabiller seul. En septembre 2014, Léo rentre en petite section de maternelle à temps partiel avec l'aide d'une AVS. Sa rentrée se fait en milieu ordinaire. Sa scolarisation se poursuit en moyenne section de maternelle à partir de septembre 2015. Vers l'âge de 4 ans et 8 mois, Léo peut ébaucher un bonhomme têtard. Le langage se limite à la prononciation de quelques mots. Mais il émerge quelques mois plus tard avec la construction de phrases simples. L'orientation vers un SESSAD APF50 est évoquée pour Léo après ses 6 ans. A mon arrivée au CAMSP, Léo bénéficie d'une séance par semaine de psychomotricité et de kinesithérapie, de deux séances par semaine d'orthophonie, d'un suivi orthoptique trimestriel et d'une séance toutes semaines d'ergothérapie. b- Première rencontre Je vais accueillir Léo qui se tient dans la salle d'attente avec sa mère. Il tient à ce que cette dernière nous montre le dessin du bonhomme qu'il a fait. La tête est présente, tronc est représenté en 2D et une esquisse de bras ou jambe apparait. Lorsque nous nous dirigeons vers la salle de psychomotricité, je peux observer le déroulement du pied de Léo : il présente un important valgus ainsi qu'un 50 Service d'Education Spéciale et de Soins A Domicile géré par l'Association des Paralysés de France. 34 polygone de sustentation élargi et d'un manque d'équilibre. De même Léo tient difficilement un appui unipodal, la respiration est bloquée et la ceinture scapulaire est contractée, les coudes relevés. L'équilibre sur la pointe des pieds est possible durant un temps court pour Léo, la position de ses pieds est alors correcte, contrairement à celle observée lors de la marche. Il parvient à mettre un pied sur un ballon avec de l'aide mais son buste n'est pas tenu, il s'effondre. Dès le début de la séance, Léo m'investit et me sollicite. J'ai pu l'accompagner sur le parcours psychomoteur proposé. Il s'agrippe à la main qui est proposée en aide. Léo présente des difficultés à monter seul sur une pente. Je note une apnée lors du parcours. Cependant il est capable d'amplifier sa respiration quand nous lui demandons. Lorsque Léo n'a pas l'aide qu'il espère en gémissant, il s'organise et fait le parcours en 4 pattes alterné. Celui-ci semble assez instable et Léo ne prend pas de risque dans ses déplacements. Avec de la répétition, il est capable de marcher sur des briques de manière autonome, mais je constate que la respiration reste bloquée. Lorsque j'utilise des scénari imaginaires et ludiques pour qu'il marche sur les briques, Léo s'en amuse et joue avec la consigne. Nous devons reposer le cadre afin que l'exercice soit mené correctement jusqu'à la fin. En effet il en oublie la consigne demandée. Léo a ensuite la possibilité de proposer un jeu. Il choisit un encastrement de formes dans la carapace d'une tortue qui vibre. Il sait enlever les formes de la carapace après démonstration du psychomotricien. Les encastrements sont correctement effectués avec un prise cubito-palmaire, les troubles visuels qu'il présente ne semblent pas être un frein pour cette activité. Dès que le jeu vibre, à la réussite de l'encastrement, Léo s'en saisit rapidement pour ressentir les vibrations. Pour finir, nous réalisons chacun un dessin libre. Léo a du plaisir à dessiner. Son dessin est pauvre et se résume à un rond qui représentant son papa et des traits correspondant à la maman. Il copie sur moi quelques éléments de ma réalisation et me demande de la décrire. Tout au long de la séance, Léo essaie de nous parler, il a envie de s'exprimer mais nous ne comprenons pas forcément. Un retard du langage est constatable. De manière générale Léo a une bonne compréhension et me semble être dans la relation. C'est un garçon coopérant. 35 c- Evolution Le projet thérapeutique s'axe autour du développement de ses acquisitions psychomotrices, de son niveau psychoaffectif, de son individuation pour une autonomie plus déterminée. Cette autonomie est notamment entachée par une propreté jusqu'alors non acquise. Le suivi de Léo est ponctué de discontinuités dans la régularité des soins du fait des ses absences et de celles du psychomotricien. Nous nous interrogeons sur l'investissement de la mère pour cette prise en charge. En effet lors d'un entretien mi-janvier, la maman m'apparait comme exprimant uniquement une demande par rapport au langage et donc à une prise en charge en orthophonie. Elle semble banaliser son retard d'acquisition psychomotrice, son immaturité psychoaffective et son manque d'autonomie. Elle semble dans le déni partiel de la pathologie de Léo car elle pense qu'il n'aura plus de grosses difficultés après la puberté . Elle dit s'être renseignée sur des forums. Lors de notre retour sur l'évolution de son fils, elle semble fuyante. Elle a tendance à traduire et interpréter tous les propos de Léo et ne le laisse pas s'exprimer de manière autonome. En séance, Léo est volontaire et a la volonté de bien faire. Il lui arrive de tester les limites mais ne se montre pas tyrannique et ne se met pas en danger. Il présente encore beaucoup d'anxiété et met en place des rituels (soutenus par sa maman) pour apaiser des angoisses dans certaines situations particulières. Au niveau graphique et de la motricité fine, je constate que Léo a des difficultés pour prendre des initiatives dans son graphisme : il imite l'adulte, reste dans l'échopraxie, c'est-à-dire la reproduction et le collage des gestes d'un modèle. Léo ne croise pas les espaces sur la feuille et de donc de son axe corporel médian, écrivant de la main gauche dans son espace gauche et inversement. Je ne peux donc pas encore observer son organisation au niveau de la latéralité. Les coordinations bimanuelles ne sont pas efficaces : il gribouille d'une main mais ne tient pas sa feuille avec la main opposée. Son graphisme est non figuratif mais un début de symbolisme commence à émerger tout comme des jeux symboliques. Toutes les activités oculomanuelles et bimanuelles semblent contraignantes pour Léo qui présente de fortes syncinésies principalement de diffusion toniques. Léo montre des difficultés au niveau de son équilibre ; il ne plie pas les genoux pour se baisser. Il est en difficulté dans tous les niveaux d'évolution motrice 36 (NEM). La locomotion des enfants se développe selon une succession de redressements, de maintiens, d'enchanements et de déplacements qui vont des positions de décubitus à la station debout et à la marche. Ces très nombreux enchanements passent par la reptation, les retournements, la quadrupédie et diverses formes de redressements pour parvenir jusqu'à la locomotion bipodale. Ces différents enchanements sont appelés les niveaux d'évolution motrice51 . Cependant à partir de janvier, je le trouve plus acteur dans son corps. Par exemple pour descendre une pente, il se laissait tomber sur les genoux car il manquait de tonus. Progressivement il peut contrôler son corps mais a besoin de sollicitations verbales pour l'étayer. Chez Léo, le schéma corporel semble peu structuré et immature. La reproduction de gestes globaux lui est compliquée. Dans ces moments de difficultés ou lorsqu'il demande un jeu, Léo pousse des gémissements. Le langage verbal n'est pas utilisé dans le but de se faire comprendre. Le mode écholalique est très abondant : il répète toujours le dernier mot que le psychomotricien ou moi prononçons. En dehors des écholalies, Léo a également tendance à utiliser un langage plaqué. Il enrichit son stock lexical et veut faire des phrases. Je note une progression dans l'autonomie au cours de l'année et notamment concernant sa participation à l'habillage (chaussures, manteau). Il est désormais capable de les enlever seul mais cela prend du temps. Lors d'un entretien, cette difficulté d'accès à l'autonomie est évoquée au papa qui, par la suite, l'a également laissé s'organiser seul. Cependant Léo oriente difficilement son regard sur la tache à accomplir. Léo présente des états affectifs et tonico-émotionnels qui interpellent et paraissent peut adaptés. Lors d'une séance il fait une colère, pleure et se roule par terre en lien ave une probable sourit. L'instant d'après il se relève et sourit. Il lui arrive également de s'approprier nos émotions et réagir en écho à l'adulte (échopraxies, écholalies). Ainsi il est incapable de décrire ses émotions mais il les nomme sur imitation. C'est le cas lors d'un travail sur l'équilibre et le contrepoids sur un ballon. Léo est hypertonique, le visage anxieux. Je vois qu'il a peur mais il ne dit rien. Je mets alors des mots sur ce qu'il peut ressentir. Il reprend ces mêmes mots pour raconter à sa maman son émotion lors de la séance. 51 Issu du cours de THOMAS N. , (2013), Paris, Le développement psychomoteur de l'enfant, 0 à 6 ans, non publié à ce jour 37 Une autre séance m'a interrogée sur l'approche émotionnelle de Léo. Nous jouons alors au bowling et je termine la partie en faisant chuter la dernière quille. Instantanément Léo me montre sa frustration d'avoir perdu puis juste après il s'exclame super ! . Malgré des réactions vives à la frustration, il présente des comportements paradoxaux qui s'opposent au premier sentiment éprouvé. De même, Léo rencontre des difficultés réguler ses états émotionnels et les contenir : quand il est content il explose, éclate . Je peux parfois observer des difficultés comportementales. Depuis le début de la prise en charge de Léo, je suis surprise dans ses choix de jeux. En effet, quand il en a la possibilité, il ne s'intéresse pas aux activités de son âge et choisit toujours des jeux pour bébé. Comme dans le graphisme, la motricité énoncée auparavant, l'élaboration dans le jeu n'est pas encore accessible pour Léo. Fin novembre, lors d'une séance, Léo nous fait comprendre qu'il souhaite jouer au bébé en restant passif et allongé sur le tapis, le pouce à la bouche. Il se laisse porter et se comporte comme un bébé. Il accepte la sieste qui entre dans le jeu et s'endort 15 minutes. Il fait abstraction de son environnement pourtant bruyant. Au cours de l'année, le psychomotricien a proposé un rituel de début de séance autour de la sensorialité. Je constate une bonne évolution o Léo accepte mieux le toucher, qui était compliqué à supporter. En revanche la position allongée sur le ventre lui semble encore pénible. Lorsque ce rituel est effectué sans interruption pour la première fois, Léo réalise, au cours de cette même séance, un dessin. Les traces laissées sont abondantes et Léo verbalise. Voici autant d'actions qui me semblent appartenir à des difficultés de séparation et d'individuation chez Léo. Quant est-il chez l'adulte ? 38 II. LA DEPENDANCE DANS UN SERVICE POUR ADULTE 1) L'institution a- Présentation Chaque mercredi, j'effectue mon stage au sein du pôle d'addictologie rattaché à un hôpital de la région. Le centre est composé de deux unités de soin. Il y a, d'une part, le Centre d'Accueil et de Soin en Addictologie, appelé CASA, comprenant le Centre Médico- Psychologique (CMP) et l'Hôpital De Jour (HDJ). Et d'autre part, il existe également l'hospitalisation complète. Cette dernière inclut un séjour de trois semaines environ pour les personnes souffrant d'une addiction à des substances. La cure se déroule selon deux phases. La première correspond à 5 jours de sevrage surveillé et accompagné par les équipes soignantes. La seconde oriente le patient vers un questionnement sur sa dépendance. Durant ce séjour, chaque patient rencontre des associations d'anciens buveurs et participe à des ateliers thérapeutiques encadrés par les infirmières, l'ergothérapeute ou la psychomotricienne. Après l'hospitalisation complète, l'orientation des patients peut s'effectuer vers une post-cure, un suivi en hôpital de jour ou en consultation ambulatoire. Le CMP accueille les personnes présentant une addiction orientées ou non par un médecin. Dans cette structure, les patients sont informés sur les pathologies en lien avec leur addiction, ils rencontrent les infirmières et le médecin afin de construire un projet de soin leur correspondant. Celui-ci établit un suivi soit en hospitalisation complète puis post-cure ; soit en hospitalisation complète suivie de l'hôpital de jour soit en hospitalisation complète suivie d'une prise en charge au sein du CMP. Enfin l'hôpital de jour accueille les patients souffrant d'une addiction, à la journée ou en temps partiel. Cette présence s'évalue entre l'équipe pluri-professionnelle et le patient lui-même. Le but des patients dans la plupart des cas est la poursuite des soins, la consolidation de l'abstinence après une cure en hospitalisation complète. Les différents professionnels y proposent des activités et ateliers thérapeutiques. 39 L'équipe pluridisciplinaire du CASA, o je me trouve en stage, est composée de : Deux médecins Six infirmiers Une psychomotricienne Un ergothérapeute Une assistance sociale Une éducatrice spécialisée Une psychologue La porte d'entrée dans la structure est l'addictologie. Après le sevrage et l'accompagnement thérapeutique, il s'agit d'un travail de psychiatrie car il existe une souffrance psychique, morale et physique. b- La place de la psychomotricité La psychomotricienne occupe un poste à temps complet. Elle prend en charge les patients de l'hospitalisation complète, du CMP et de l'HDJ. La place de la psychomotricité est pertinente au sein d'un service d'addictologie. En effet, chez les patients dépendants à l'alcool nous retrouvons généralement un faible équilibre, un schéma corporel et une image du corps altérés, des difficultés spatio-temporelles, un défaut d'initiation motrice, une dévalorisation. Au sein de l'hospitalisation complète, elle prend en charge des groupes avec plusieurs axes thérapeutiques, qui sont : - Une approche de la psychomotricité - La mise en place d'une relation, d'un premier contact - La conscience et le ressenti corporel - La connaissance et la conscience du schéma corporel - Le renforcement de l'équilibre - Assurer des repères spatio-temporels - Une sensibilisation des ressentis Pour cela, la psychomotricienne utilise différentes médiations à savoir le Qi-gong, la respiration, la relaxation et le Do-in. 40 Le groupe de psychomotricité trouve son intérêt auprès des patients. Dans un premier temps, il parait rassurant. Les patients aiment se déplacer en groupe sans trop se différencier. Le groupe a un aspect antidépresseur, il est soutenant et contenant. Par ailleurs, le groupe peut être valorisant pour chacun des patients, car il y laisse émerger leurs idées jusqu'à prendre des initiatives. Chacun peut, par la suite, s'identifier aux autres tout en osant s'en différencier. Ces axes thérapeutiques sont poursuivis lors de séances en HDJ avec les patients les plus motivés. Le suivi en psychomotricité se fait sur prescription médicale. Les patients bénéficient alors d'une prise en charge individuelle ou groupale. Certains peuvent également avoir ces deux types de séances. 2) Rencontre avec M. Marchand M. Marchand est né le 10 janvier 1983, il a alors 33 ans lorsque je le rencontre pour la première fois. Il est commercial dans le tourisme depuis 2005. Il est actuellement séparé de sa femme, avec qui il a une petite fille de 5 ans. Il vit chez ses parents depuis la mise en vente de sa maison du fait de sa séparation. M. Marchand a deux sœurs et une bonne entente est présente au sein de la famille. Il est suivi en hôpital de jour (HDJ) pour son addiction à l'alcool. On note dans ses antécédents médicaux, un cousin présentant une bipolarité. a- Anamnèse Le parcours de M. Marchand avec l'alcool débute à l'âge de 16 ans lors de premières consommations d'alcool entre copains. Vers 20 ans, M. Marchand évoque des consommations régulières les week-ends avec parfois des doses excessives ainsi que la recherche d'ivresse. Il parle de consommation quotidienne d'alcool depuis 2011. L'alcool lui permettrait un mieux-être, une évasion . L'année 2012 est marquée par de nombreux évènements médicaux. En février il est hospitalisé en médecine deux jours pour alcoolisation aigu et prise de médicaments. On parle de sa première tentative de suicide, un suivi psychiatrique commence. En mai, son médecin psychiatre modifie son traitement et propose à M. 41 Marchand une nouvelle hospitalisation qu'il refuse. C'est alors qu'il arrive au Centre Médico-Psychologique (CMP) du service d'addictologie. En effet son ex-femme, infirmière, lui conseille ce suivi. A ce moment-là elle et M. Marchand sont encore mariés. Il s'agit de sa première visite pour alcoolisme au sein du pôle. Un sevrage en ambulatoire est entrepris. Le 7 juin 2012, M. Marchand fait une seconde tentative de suicide avec prise d'alcool et de médicaments. Ceci l'amène en urgence vers une hospitalisation complète spécialisée nommée unité psychologique et médicale. Il sort le jour même, refusant les soins qui lui sont prodigués. A cette même période, le diagnostic d'un épisode dépressif moyen est posé. Une troisième tentative de suicide, le 14 juin, le conduit aux urgences psychiatriques. Le 17 juin, M. Marchand arrive alors en hospitalisation sous demande d'un tiers (HDT) dans l'unité psychologique et médicale, même unité o il avait été pris en charge pour la précédente tentative de suicide. Il y reste 72 heures et en sort avec le suivi d'un médecin psychiatre. Du 16 au 23 juillet 2012, il est hospitalisé en psychiatrie dans un service de crise. Une prise en charge psychologique est soumise à sa sortie mais sans aboutissement. Un second sevrage en ambulatoire est proposé par le CMP du service d'addictologie à partir du 10 juillet 2015. Le 06 août 2015, on constate une quatrième tentative de suicide qui le mène aux urgences. Le 10 août, il part en hospitalisation complète pendant trois semaines dans le service d'addictologie o je réalise mon stage. A sa sortie, le 26 août, il retourne vivre chez ses parents tout en ayant un suivi en CMP. Pendant son séjour dans le service des éléments d'une bipolarité sont repérés et un traitement adapté à cette pathologie est prescrit. Le 7 septembre 2015, M. Marchand débute les séances de psychomotricité en individuel au sein du CMP du service d'addictologie. Le motif initial de consultation se base sur l'accès à ses ressentis, à ses affects, la gestion de ses émotions, le tout dans la prise en compte de sa bipolarité. Une cinquième tentative de suicide, par prise d'alcool et de médicaments, arrive le 25 septembre suivie d'une fugue des 42 urgences. C'est à cette date qu'on intensifie les soins avec une entrée en hospitalisation de jour (HDJ). En octobre de cette même année, une thérapie familiale est mise en place ainsi qu'un traitement neuroleptique. La psychomotricité continue dans le cadre de l'HDJ avec des irrégularités. Au cours de ce mois, une tentative de suicide et la poursuite de la consommation d'alcool entraine M. Marchand à reprendre une cure en hospitalisation complète durant deux semaines. La reprise de l'HDJ se fait en novembre 2015. Une abstinence à l'alcool est constatée depuis cette date. M. Marchand reprend son travail en mi-temps thérapeutique, le 14 février 2016. Il parlait depuis plusieurs mois de son envie de travailler à nouveau, tout en continuant les soins en HDJ. b- Première rencontre Je rencontre pour la première fois M. Marchand, accueilli en hôpital de jour pour le groupe Qi-Gong proposé par la psychomotricienne. Je trouve M. Marchand discret et coopérant. Il me semble attentif à ses ressentis et réceptif aux exercices entrepris. Il présente des tremblements distaux. Son équilibre est stable et maintenu. Notre rencontre est complétée par une séance sous forme d'un entretien en individuel. Celle-ci est ponctuée par le discours de M. Marchand. Il n'émet pas d'opposition à ma présence. Il est à l'aise avec la psychomotricienne et moi-même et nous le montre à travers un discours fluide, abondant. Il s'adresse à moi, je suis surprise qu'il m'inclut aussi rapidement dans l'entretien. M. Marchand est bavard et ouvert à tous les sujets. Il fait preuve d'humour et précise qu'il l'utilise parfois pour raconter ses phases maniaques à ses interlocuteurs. Il dit se sentir bien en HDJ et à sa place, il a appris à ne plus juger les personnes bien qu'auparavant il se basait sur l'apparence : nous avons tous la même maladie concernant l'alcool. . Je constate une identification de M. Marchand aux autres patients de l'HDJ. 43 Il nous informe qu'il présente beaucoup d'idées noires en ce moment et précise même heureusement que je n'ai plus accès aux médicaments autrement j'aurai rechuté. . Depuis ses tentatives de suicide, une infirmière prépare et contrôle ses prises de médicaments. Il évoque des difficultés à faire face à l'alcool surtout le soir vers 18h . Il s'agit de craving, une envie irrépressible de boire. Pour lui ce phénomène s'étend de 20 minutes à 1 heure. Il nous fait part durant la séance de ses ressentis lors de cette période. Il est généralement seul et se dit irritable. Ses idées noires apparaissent alors à ce moment-là. Il dit lutter contre l'envie de boire. Il ressent une tension interne qu'il pense apaiser en buvant. M. Marchand est très entouré de sa famille du fait qu'il habite chez ses parents. Malgré tout, il peut avoir quelques consommations le soir. D'un commun accord, les soignants lui conseillent de ne plus sortir à ce moment de la journée. Un accompagnement encadré lui est évoqué comme passer la soirée avec ses parents. Ces derniers lui auraient posé un ultimatum sur sa consommation d'alcool. A la menace de ses parents, M. Marchand dit stopper ses consommations d'alcool car il ne souhaite pas retourner en cure. Ce cadre instauré apparait bénéfique pour lui, il en a besoin. En revanche il se désole ne pas pouvoir s'occuper de sa fille à temps complet car les médicaments le shootent . Ce mal-être ravive celui de la naissance de sa fille o il ressentait des difficultés à assumer son rôle de père. Il parle ouvertement de la mort : ce serait une délivrance pour lui. Il remarque que cette situation ne serait pas idéale pour sa fille : il vaut mieux un papa malade que pas de papa du tout . Le diagnostic de bipolarité a aidé son ex-femme ainsi que sa famille à comprendre certains actes exubérants qu'il a pu commettre. Les relations avec son ex-femme restent cordiales. c- Evolution Au cours de cette année, je rencontre M. Marchand en séance individuelle puis en séance de groupe. L'année est ponctuée par plusieurs moments. 44 Nous sommes alertées, dans un premier temps du suivi, de sa difficulté à être régulier et à venir chaque semaine. Les mouvements de passages à l'acte et de rupture nous conduisent à établir avec lui un contrat de soins. Nous pensons également à des conduites d'évitement non verbalisées mais vécues. En début d'année, les séances individuelles sont rythmées par des temps de parole et de propositions corporelles autour du Qi-Gong. Ceci permet à M. Marchand de trouver un ancrage, des appuis sécurisants, une conscience corporelle et un investissement du corps. Lors de ces propositions, il est attentif et réalise les gestes en imitation de la psychomotricienne. Son discours me semble idéal, il est conscient de ce qu'il doit faire et dit souvent qu'il a besoin d'un cadre. Durant les temps de parole, il reste dans une position o il fait les questions-réponses, il ne laisse pas de place à la psychomotricienne. A écouter son discours, j'ai presque envie de croire et d'adhérer à ses propos. Il me semble posé, conscient de ses failles et des efforts à entreprendre. Il dit enfreindre le cadre depuis l'adolescence et que celui-ci est très important pour lui. Il pense devoir travailler là-dessus. Il nous fait part de sa volonté de refaire une cure mais celle-ci est pour lui et pas pour les autres comme la précédente . A ce moment-là, je sens une détermination chez M. Marchand à ne pas consommer de nouveau. En effet sa dernière rechute date de 3 jours. M. Marchand fait une seconde cure pour sevrage du 23 décembre 2015 au 30 décembre 2015. Nous le rencontrons deux jours après sa sortie en séance individuelle. Son image du corps se modifie, il ne soigne plus son apparence et sa prise de poids le contrarie (suite à la prise du traitement neuroleptique) d'autant plus qu'il se décrit comme un homme ayant toujours pris soin de lui et fait régulièrement du sport avant les cures entreprises. Malgré tout il dit avoir en tête un autre problème : continuer son abstinence. Sa situation familiale actuelle est pesante pour lui : à 33 ans, revivre chez ses parents, ça fait un peu Tanguy . Cette situation ne le valorise pas et contribue à son mal-être. Cependant il vit mieux chez ses parents que seul chez lui, il apprécie la contenance. Je constate alors un changement de comportement par rapport à nos premières rencontres. Il m'apparait moins sûr de lui, moins beau-parleur, j'ai l'impression qu'il commence à douter de lui. Il évoque la volonté de reprendre le travail, afin d'occuper ses journées et de reprendre une indépendance financière. 45 Cependant il me semble déterminé à ne pas rechuter après cette dernière cure. Il nous confie être capable de s'isoler afin de se recentrer sur lui-même. Ceci lui permet de contrôler et surmonter ses envies de consommer. Malgré tout, un craving persiste le soir vers 18h. A partir de janvier, M. Marchand intègre la prise en charge en groupe. J'ai pu mentionner les axes thérapeutiques de cette prise en charge précédemment lors de la description de la psychomotricité dans le service d'addictologie. La première séance marque un tournant chez M. Marchand. Je rencontre un patient différent de celui que j'avais eu auparavant. Il est effacé, timide, peu à l'aise et n'a pas de relation avec des autres patients du groupe. Je pense que cela peut s'expliquer par le fait qu'il y ait beaucoup de monde au sein de la séance. Je constate que M. Marchand ne présente pas une assurance et un ancrage suffisant dans le groupe. Il reste alors observateur voire sceptique aux propositions d'investissement corporel par le mouvement. Il ne s'implique qu'une fois qu'il y est contraint. Les ressentis exprimés sur son corps restent globaux, sans détail et finesse de la perception. J'observe une ceinture scapulaire bloquée, un corps fixe o seuls les bras sont en mouvement. Sa chaine antéro-médiane est investie, traduisant une posture de renfermement. Je le sens alors peu à l'aise dans son corps. Son apparence renforce d'autant plus mon sentiment. Depuis plusieurs semaines M. Marchand se présente en séance en jogging et casquette. Je trouve qu'il ne prend moins soin de lui. Je me demande également si sa prise de poids n'expliquerait pas aussi son manque d'investissement corporel. La semaine suivante, M. Marchand est absent à la séance de groupe. Il est présent à l'HDJ mais ne se présente pas en séance prétextant avoir un RDV à prendre avec l'infirmière. On peut se demander l'importance qu'il accorde au cadre, à l'Autre ou s'il s'agit d'une conduite d'évitement ? Il lui est arrivé de prendre des RDV avec d'autres professionnels sur le temps de psychomotricité après des séances qui l'avaient chamboulé. La question du cadre et des conduites d'évitement se pose, comme ce que je décris précédemment. Une consultation avec le médecin a permis de reposer un cadre sur l'importance des séances de psychomotricité dans son projet de soin. Il s'est alors présenté en séance avec moi : je constate plus d'intériorisation et de ressentis. Il est 46 attentif à son corps. Il est discret mais semble moins abattu. La verbalisation est peu abondante mais authentique sur ses ressentis. 3) Rencontre avec M. Durant M. Durant est né le 15 juin 1985. Il a 30 ans, une compagne et une petite fille de 5 ans. Il a deux frères avec qui il a de bonnes relations tout comme avec ses parents. M. Durant est souvent entouré de femmes, se sentant plus à l'aise. Il n'a pas de formation professionnelle mais exerce comme carrossier soudeur. M. Durant est suivi au CMP du service pour une addiction à l'alcool. Plusieurs antécédents médicaux sont notés. Sur le plan psychiatrique, il présente une anxiété chronique se traduisant par un comportement introverti, des craintes injustifiées, des troubles du sommeil, des préoccupations excessives pour certains sujets ou des visions catastrophiques de l'avenir. Ces symptômes sont dits chroniques car ils persistent pendant plus de 6 mois. Les antécédents addictifs mettent en avant une alcoolo-dépendance, avec une consommation ayant débuté à 15 ans ; et un usage du tabac dès 15-16 ans à raison d'un demi-paquet par jour. Aucune prise de toxique n'est constatée. On souligne des antécédents familiaux : les parents de M. Durant ont également une dépendance à l'alcool. Seul le père serait sevré. a- Anamnèse La première rencontre avec le service se fait le 16 décembre 2014. M. Durant est reçu au CMP du service d'addictologie pour une dépendance à l'alcool. Une hospitalisation complète pour une cure de 3 semaines lui est proposée. M. Durant se dit motivé. En attendant cette hospitalisation complète, le CMP propose une aide médicamenteuse afin de diminuer la consommation d'alcool. Le 29 décembre 2014, M. Durant entre en hospitalisation complète. Cette hospitalisation fait suite à sa propre demande de sevrage. Au cours de cette cure, M. 47 Durant demande à être sevré du tabac. Des patchs lui sont alors prescrits. Le 31 décembre 2014, la première séance d'ergothérapie est entreprise pour M. Durant. Dès le 5 janvier 2015, il participe à des séances de psychomotricité au groupe gestion des émotions lors de ce séjour. Il est discret, assidu, appliqué. Il semble apprécier les exercices de respiration et peut trouver de l'apaisement. Ce groupe animé par la psychomotricienne est une découverte pour lui. Il dit que cela peut l'aider à gérer son impulsivité. Le 12 janvier 2015, alors qu'il est hospitalisé dans le service, M. Durant fait une attaque de panique. Il s'agit d'une sensation de danger imminent, l'esprit est assiégé par des pensées catastrophiques et la peur de mourir, de devenir fou, de perdre le contrôle de soi. Un état de tension intérieure majeur est notable. M. Durant présente un trouble panique se traduisant par des attaques de panique récurrentes et inattendues. Son anticipation anxieuse et ses soucis excessifs constants, durables et difficilement contrôlables sous-tendent un trouble anxieux généralisé. La sortie de l'hospitalisation complète se fait le 16 janvier. M. Durant conserve un suivi temporaire à l'HDJ. Il reprend le travail presque aussitôt. Le 22 avril 2015, au cours d'une consultation, M. Durant dit être particulièrement mal parce que sa compagne souhaite une séparation du couple. Il rapporte faire des crises. Le médecin prescrit une thérapie de couple aux dates du 20 et 28 mai. Le couple est absent à chacun de ces rendez-vous, prétextant ne plus vouloir se séparer. Malgré la non séparation, M. Durant nous dit que les crises d'anxiété sont importantes depuis 8 jours environ. Il dit consommer un verre d'alcool par jour. Un traitement contre la dépression et l'anxiété est prescrit. Une seconde entrée en hospitalisation complète est effectuée le 21 juillet 2015. M. Durant se réalcoolise de façon importante. Une nouvelle hospitalisation est proposée. Il dit avoir beaucoup d'angoisses, ruminer en permanence, ne supporte pas que sa femme l'ait trompé. Il pleure beaucoup. M. Durant peut aussi exprimer des propos suicidaires. Lors d'une permission il se réalcoolise par manque et afin de calmer ses angoisses. Le traitement est réajusté avec la prescription d'un psychotrope contre la dépression et les troubles anxieux. Le diagnostic posé est celui d'une anxiété généralisée. Le moindre évènement angoisse M. D et l'handicape dans sa conduite et son travail. M. Durant est en arrêt de travail et ne l'a toujours pas repris. Le séjour en hospitalisation complète est prolongé. Lors d'une permission, M. Durant s'alcoolise de nouveau. 48 Le traitement médicamenteux est réajusté. En fin de séjour, il lui est prescrit du Xéroquel contre les épisodes dépressifs majeurs ainsi que du Lexomil, un traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ou invalidantes. La sortie de l'hospitalisation complète du 4 septembre 2015, angoisse M. Durant. Un suivi en HDJ est proposé. Il bénéficie de séances de rTMS (stimulations magnétiques transcrâniennes dites répétitives destinées à modifier durablement l'activité de la région visée pour le traitement de certaines affections psychiatriques et neurologiques) et d'un suivi en psychomotricité en individuel. Il est également accompagné par l'éducatrice spécialisée car M. Durant souhaite arrêter son travail et s'orienter dans une reconversion professionnelle. Nous apprenons une réalcoolisation le 17 octobre 2015. Il constate ruminer encore beaucoup autour du comportement de sa compagne, de la liaison extraconjugale. Un arrêt de travail est posé jusqu'au 30 novembre 2015. La décision de séparation avec sa compagne est prise mi-novembre et augure chez M. Durant une souffrance constante. Par ailleurs soutenu par l'éducatrice spécialisée, il fait une démarche de réorientation professionnelle et souhaite devenir aide-ambulancier. Sa petite fille et ce projet sont ce qui semble le tenir à la vie d'après ses termes. La dépression reste cependant importante. M. Durant peut rester sans manger. On note une crise d'hypoglycémie le 27 novembre. La séparation du couple est annoncée, la maison mise en vente. M. Durant est aidé dans les démarches administratives par l'éducatrice spécialisée du service et l'assistante sociale. Un projet de formation pour être aide-ambulancier est défini et doit commencer en février 2016. Mi janvier 2016, lors d'une sortie avec des amis, M. Durant s'alcoolise massivement. Il est arrêté par la gendarmerie sur la voie publique et conduit aux urgences. De cet évènement s'en suit une hospitalisation quelques jours à l'hôpital général. Le médecin psychiatre l'envoie pour une cure puis une post-cure dans un établissement d'un autre département. Le suivi individuel en psychomotricité prend alors fin. 49 b- Première rencontre Pour notre première séance, M. Durant est absent. Il semble oublier ses rendez-vous et l'équipe professionnelle se questionne sur un potentiel trouble cognitif touchant la mémoire. Je le rencontre alors la fois suivante. Je suis surprise de constater qu'il garde son manteau ainsi que sa casquette lors du début de la séance. Il m'apparat comme une personne très timide, à la limite de la phobie sociale. Lors du temps de parole il n'est pas bavard et ne s'attarde pas. Il répond de manière succincte aux questions. Il évoque rapidement la tromperie de sa femme. Il se sent trahi et n'a plus confiance en elle. Il nous rapporte que la conversation est peu abondante entre eux mais il confirme qu'ils devraient évoquer ensemble cet adultère. Je suis gênée d'être présente lors de cette séance. Je ne connais pas ce patient, il parle peu mais confie d'emblée l'intimité de son histoire. D'autant plus qu'il ne me regarde pas de toute la séance, il jette de furtifs coups d'œil pour examiner le regard que je lui porte. Lorsqu'il parle, des manifestations d'anxiété, des réactions de prestances sont notables : il tremble et exerce des pressions sur chaque doigt. J'observe également de petits tremblements faciaux, sur les coins de la bouche. Son regard n'est pas fixe. Je le sens mal à l'aise à discuter et par conséquent je suis moi-même embarrassée. Je m'en veux presque d'assister à sa prise en charge car je me sens voyeuse de la difficulté de ce patient. Il s'allonge ensuite sur le matelas pour le temps de relaxation proposé par la psychomotricienne. Il prend ses chaussures, son manteau et sa casquette avec lui sur le lit. Ses poings se ferment et s'ouvrent alternativement traduisant une tension interne. Sa respiration est courte et peu ample. Puis j'entends son téléphone vibrer. Je ne remarque aucune réaction de sa part et m'interroge sur sa capacité à se détendre à ce moment-là. A la fin de la relaxation, il se relève rapidement. Il ne verbalise aucun ressenti. 50 c- Evolution Au cours de mon suivi avec M. Durant, je découvre un homme avec une faible estime de lui. Il dit ruminer à chaque moment o il ne fait rien et souvent pleurer en fin de journée en lien avec ses ruminations. Il ressasse l'infidélité de sa compagne et à du mal à s'en détacher. Il est blessé narcissiquement. Fin octobre il nous rapporte fièrement avoir ramené en voiture sa famille de chez des amis. Il avait été le seul à ne pas consommer d'alcool. Je pense que c'est important pour M. Durant de nous raconter cela. Il se sent revalorisé et nous dit qu'il prouve à sa compagne qu'il est capable d'être sérieux. Il m'apparait sensible au jugement de l'extérieur et notamment de sa belle famille. Celle-ci l'accable de reproches : il devrait faire des efforts pour aller travailler. Il dit avoir su se défendre et s'affirmer face à ces remarques. Je suis un peu sceptique de cette réponse. Mais au cours de la séance o il nous rapporte ce récit, il se positionne pour la première fois sur la musique passée lors de la relaxation. Il ne l'apprécie pas, ne l'aide pas à se détendre et demande à ne plus en avoir. M. Durant est passif dans sa vie. Malgré sa volonté de changer pour sa compagne, il ne fait rien de concret. Fin novembre nous apprenons la séparation avec sa compagne. La maison est alors en vente et M. Durant nous apprend son désir d'une réorientation professionnelle. Par contre il se montre très angoissé à l'idée de devoir l'annoncer à son patron. Je constate que M. Durant n'a pas de plaisir dans sa vie hormis être avec sa fille. Il ne la nomme jamais et l'appelle la pepette . Le mois d'octobre 2015 est marqué par une rechute avec une ivresse massive et perte de mémoire. Ceci semble l'affecter, il culpabilise. Cependant il poursuit les séances de psychomotricité révélant que la relaxation lui ferait du bien. Je ne crois pas son discours car il ne semble pas détendu lors des moments de relaxation. J'ai le sentiment qu'il répond à l'attente de la psychomotricienne. Fin novembre, devant sa sidération et son ralentissement psychomoteur je propose à M. Durant un bilan psychomoteur afin d'évaluer ses capacités psychomotrices. Dès la première séance il est coopérant. Je remarque qu'il commence à stresser : il devient rouge et des sudations apparaissent. J'essaie de le 51 rassurer et de le mettre en confiance. Au cours du test de Stroop52, M. Durant se rend compte qu'il doit se mettre à l'aise : il enlève son manteau et sa casquette. Il a une bonne compréhension des consignes, remarque oralement que le test se complexifie et verbalise une marche de difficulté plus importante pour l'épreuve 4. Pour le test d'appariement d'images53, il me formule toujours la bonne réponse du premier coup mais avec un temps de latence très long (jusqu'à 2 minutes10). Ce temps de réponse ne correspond plus à la cotation du test. Après la première planche, il se réajuste et s'organise corporellement. Il utilise les mains et doigts pour s'aider dans l'élimination des images en les cachant. Il regarde régulièrement le nombre de planches qu'il lui reste à travailler. Il soupire, tremble, sue, mobilise de manière anxieuse ses jambes, fait craquer ses doigts. En revanche il verbalise et fait preuve d'humour durant le test. Il avoue que c'est difficile et plus compliqué que ceux de sa fille. M. Durant affirme que ce test lui est plus complexe que le test précédent. En retour du test, je lui fais part de la stratégie utilisée dans l'élimination des images. Je constate qu'il a besoin d'encouragements, d'être rassuré. L'épreuve semble éprouvante pour lui. Pour ce test M. Durant détient 6 dépassements de temps pour fournir une réponse, certes juste. Sa lenteur altère donc les résultats de ce test qui le place dans un écart type pathologique. Il a su maintenir son attention durant les deux tests même si elle n'est pas performante et soutenue à chaque instant. Pour cette séance nous terminons par un dessin du bonhomme54. Celui-ci est sommaire, avec peu de détails, presque asexué. Le visage n'est pas affiné au niveau des différentes parties, les vêtements ne sont pas présents. Le contour du bonhomme est hachuré. M. Durant le décrit comme un homme. Son dessin équivaut à celui d'un enfant de 8 ans et 6 mois d'après la cotation de Goodenough. 55 Nous continuons le bilan la séance suivante avec le test de l'Evaluation de la Motricité Gnosopraxique distale (EMG)56. M. Durant présente une bonne imitation en 52 Epreuve qui consiste en la lecture de planches dans le but de focaliser son attention sur une caractéristique ou un objet parmi d'autres. Nous évaluons ainsi l'ampleur du trouble attentionnel. 53 Test faisant appel à la discrimination d'image d'après un modèle. Nous évaluons l'impulsivité cognitive tout en étant attentif à l'impulsivité motrice et sociale. 54 Cette épreuve a pour but le dessin d'un bonhomme qui est de manière générale une activité d'expression à valeur projective (quelque chose est communiquée) et symbolique (signification donnée aux traits). 55 Annexe II 56 Ce test correspond à la reproduction de gestes avec les mains et les doigts. La qualité du geste du sujet est évaluée. 52 réel et quelques gestes sont réalisés en miroir. Il fournit une bonne concentration et un temps de réaction correct. Je lui fais ensuite passer l'épreuve de rythme de Mira Stambak57. M. Durant maintient son attention durant toute l'épreuve. Il commet une erreur sur les 17 phrases rythmiques à reproduire. Cette erreur arrive à l'avant dernière structure. Pour la dernière, il me demande de reprendre la phrase rythmique car il n'est plus concentré. Au cours de l'épreuve je l'entends soupirer et je me dis qu'il va décrocher, ce qui s'est avéré vrai. D'o la perte de concentration en fin d'épreuve. Après ces deux passations de tests, M. Durant est surpris que ce soit fini. Il me fait remarquer qu'ils sont plus simples que ceux de la semaine passée. Cependant il note une difficulté plus présente au niveau du test de rythme par rapport à l'EMG. Les épreuves du bilan nous permettent de penser à une angoisse envahissante plutôt qu'un trouble cognitif. Je lui annonce que nous poursuivrons la suite du bilan à la séance prochaine. Parallèlement à la passation du bilan, la psychomotricienne propose à M. Durant un temps de toucher thérapeutique. Des massages, lissages du corps ainsi que des mobilisations passives sont réalisées. M. Durant est dans la demande de cette médiation préférée aux inductions verbales. A la séance du 2 janvier 2016, M. Durant est absent. Il a rechuté en s'alcoolisant fortement avec un autre patient de l'HDJ. C'est à ce moment-là qu'il part en hospitalisation en urgence après un état d'ébriété sur la voie publique. A partir de cette date, nous ne le voyons plus. Il suit alors une post-cure pour plusieurs mois comme énoncée précédemment. 57 Le tempo spontané, la reproduction et compréhension des structures rythmiques sont réalisée. Cette épreuve évalue la rétention auditive après avoir discriminé des structures rythmiques. 53 DISCUSSION 54 A travers cette discussion je reprends les points essentiels des différentes prises en charge que j'ai suivies cette année. Je me suis interrogée sur certains points et je souhaite ici faire état des diverses situations. A travers des hypothèses, je mène un cheminement pour comprendre Léo, M. Marchand et M. Durant. I. QUAND LE DEVELOPPEMENT DE L'ENFANT ET LA DEPENDANCE SE MELENT 1) Le suivi de Léo Je me suis longtemps attardée, au cours de mon stage, sur les échopraxies et écholalies présentées par Léo. Je me suis demandée pourquoi les utilisait-il autant dans ses interactions ? J'aimerai tout d'abord entamer mon propos en parlant des comportements et plus particulièrement de ceux de la maman. En effet j'avais l'impression que la maman avait des réticences dans les soins en psychomotricité par rapport à ceux en orthophonie. Cette réaction me semble traduire une volonté de masquer, de réparer les difficultés qui se voient car le langage est essentiel dans les interactions. La maman est sûrement consciente du retard de Léo en termes d'expression orale. En revanche sur le plan psychomoteur et psychoaffectif Léo compense et semble, au premier abord, ne pas présenter un gros retard. Il sait s'organiser autour de ses difficultés notamment en utilisant l'apnée afin de lutter contre son hypotonie qui l'ancre dans le sol, comme je l'expose précédemment. La maman apparat dans le déni partiel. Les recherches qu'elle effectue sur les forums concernant la pathologie de son fils, ne l'aident pas à comprendre le syndrome. Il semble qu'elle n'ait pas conscience des symptômes et pense qu'ils ne seront plus présents vers les 20 ans de Léo. Je pense que ceci contribue à une sorte de désinvestissement de la psychomotricité de la part de la mère. Comment se traduit ce désinvestissement ? Plusieurs éléments de la prise en charge de Léo s'y rattachent. D'une part, le suivi en psychomotricité ne semble pas être une priorité dans le projet de soin au regard de la mère. D'autre part, mi février un entretien avec le papa de Léo est prévu. Cet entretien ne peut pas se faire à l'horaire habituel de la séance car la maman aurait pris un rendez-vous chez le coiffeur pour Léo. Le psychomotricien est 55 obligé de s'adapter à cela. Le cadre apparait non respecté par la maman. Je prends cela comme une résistance dans le travail effectué en psychomotricité. Cet acte semble signifier que le coiffeur est plus important que les soins en psychomotricité. Si la maman ne parat pas participante dans la prise en charge, Léo reste coopérant, volontaire et vient avec plaisir aux séances. Sur ce point ne puis-je pas dire qu'il est séparé et individualisé par rapport à sa maman si mes hypothèses se confirment ? Et pourtant les échopraxies et écholalies sont présentes. Sont-elles, pour Léo, une manière de compenser son retard de langage ? Sont-elles le résultat d'un retard ? D'un manque d'identité ? Relèvent-elles du syndrome neurologique de Léo ou d'un versant plus psychique ? Plusieurs hypothèses me viennent à l'esprit. Premièrement Léo semble avoir conscience de ses capacités et nous le démontre en ne prenant aucun risque dans ses déplacements. En effet il garde un polygone de sustentation large afin d avoir un meilleur équilibre et des appuis plus stables. Il évite les obstacles en les contournant ou demande de l'aide à l'adulte pour les franchir. Un langage plaqué, des échopraxies et écholalies l'aident à surmonter ses difficultés de langage et de la prise d'initiative motrice. Le tout est en lien avec son autonomie. En imitant des gestes ou en répétant des mots, il fait illusion. Je ne pense pas que ceci compense un manque de compréhension chez Léo. Les consignes orales sont intégrées. Il ne s'appuie pas uniquement sur un contexte, sur le langage infra-verbal pour comprendre et saisir la situation exposée. Le collage de Léo aux émotions de l'adulte est également un questionnement pour moi. Il imite l'adulte et semble même s'approprier les mêmes émotions. Il lui arrive de rigoler comme l'adulte sans connaitre l'origine de cette émotion. Est-ce que cette réaction est sécurisante pour lui ? Pense-t-il être protégé en étant aussi proche de l'adulte ? De la même manière, Léo ne décrit pas ses émotions. Il n'est pas capable de connaitre l'émotion qu'il ressent et d'y mettre des mots. En revanche il lui arrive de rapporter verbalement, à sa maman notamment, une émotion ressentie lors de la séance après que j'ai pu l'énoncer et la différencier pour lui. Il est dans l'écholalie de l'émotion. A ce moment-là, je pense alors lui prêter mon appareil à penser comme le fait la mère avec son bébé au début de la vie. Il s'agit de la fonction alpha décrite par Bion. Cette fonction correspond à l' appareil à penser les pensées . Les pensées prennent leur source dans l'expérience émotionnelle, fruit de la rencontre des pulsions d'un être humain avec la fonction alpha d'un autre 56 être humain. 58 Autrement dit le bébé n'a pas la capacité de penser seul au début de sa vie. Sa maman va traduire ses impressions sensorielles et émotionnelles pour lui et lui en renvoyer l'analyse. En effet, la mère, grâce à sa propre capacité de contenance interne, digère et élabore les projections chaotiques de son enfant et les lui restitue dans un format pensable et assimilable. 59 D'après Nicole, l'élaboration de pensées est une acquisition cognitive qui serait [] étroitement liée à la qualité des assises narcissiques. 60 Ainsi ces assises narcissiques entrent-elles dans l'édification d'une identité propre ? De telles prémices sont nécessaires au processus de séparation-individuation, comme je l'ai exposé au cours de ma théorie. Il s'agit, entre autre, du lien d'attachement qui se développe entre le bébé et sa mère. Ce lien correctement instauré permet à l'enfant de disposer d'une base secure pour pouvoir se détacher de la figure maternelle. C'est pourquoi je me demande si ces prémices ont été suffisamment présentes chez Léo. Serait-il possible que les liens d'attachement, que le tout-petit a avec sa maman, n'aient pas été assez expérimentés chez Léo ? Les échopraxies et écholalies pourraient-elles également relever d'une difficulté à se séparer de sa mère et de l'adulte en général ? D'une incapacité à être et à exister seul ? Léo resterait coller à l'adulte car seul il ne sait pas faire. Mais pourquoi a-t-il tant de mal dans ce processus de séparation-individuation ? Le psychomotricien du CAMSP me rapporte que des interrogations sont émises quant à la présence de la mère au cours de la petite enfance de Léo. Se pourrait-il que Léo et sa maman n'aient pas eu de bonnes interactions précoces ? Si la mère n'était pas suffisamment présente pour Léo, y a-t-il des risques que le holding et handling aient été défaillants ? Dans ses difficultés de séparation-individuation, Léo cherche-t-il à tester les liens avec sa mère ? Se pourrait-il que les interactions mère- enfant ne soient pas réciproques et amènent Léo, dont les liens d'attachement sont insécurisants, à développer des stratégies défensives telles que les échopraxies et écholalies ? Je pense donc à de potentielles carences empêchant une bonne sécurité interne et donc la possibilité de se séparer de l'objet maternel sans angoisse. Ces carences sont également en lien avec l'ancrage corporel, la construction d'un axe corporel. Je pense alors à l'apnée utilisée par Léo pour soutenir son axe, 58 GUIGNARD F. , 2014, p. 23 59 COSTANTINO C. , 2011, p. 14 60 NICOLE C. , 2001, p. 174 57 compenser son hypotonie, se déplacer et se tenir plus facilement. Si des carences peuvent être notées au niveau du holding, du handling, des interactions précoces alors il se pourrait que Léo ne se soit pas construit un axe corporel érigé. Sans axe corporel le bébé ne peut pas se redresser et marcher. L'acquisition de la marche correspond à une étape encourageant l'individuation du fait de l'éloignement de la mère. Bien que Léo se déplace de manière autonome, il n'est pas pour autant individualisé comme le prouvent les échopraxies et écholalies. La construction de l'axe corporel, sur le plan symbolique, amène également le sujet à se reconnatre et à considérer l'autre comme différent de soi. Cela participe au processus d'individuation. Léo pourrait donc présenter un défaut de construction de l'axe corporel. En somme, l'enfant s'appuie sur son axe vertical (structure de son individualité) pour se déployer et découvrir le monde (dynamique structurante de sa personnalité). 61 . Ceci expliquerait que Léo s'accroche au corps de l'autre, à travers les échopraxies par exemple, et renvoie des difficultés de différenciation. Pour se différencier, l'enfant doit d'abord s'individualiser sur le plan corporel, ne plus faire peau commune avec la mère. Sans conscience de son propre corps, Léo ne peut pas avoir conscience de celui des autres. Ainsi il ne différencie pas son corps de celui d'autrui. Léo est-il toujours dans ce qu'on appelle l'adhésivité normale, le collage, envers l'adulte comme l'est le bébé envers sa mère ? Haag décrit l'identification d'arrière plan dans cette adhésivité comme une indifférenciation entre soi et l'autre. A travers les échopraxies et écholalies je me demande si Léo est encore actuellement dans cette phase de développement. Léo ne peut pas s'individualiser s'il a mal intégré que lui et autrui ne sont pas les mêmes personnes. Les échopraxies s'apparentent à un collage au corps de l'Autre, Léo reproduit les mêmes activités motrices et différencie insuffisamment son action et celle de l'adulte. Je reprends ici l'épisode de la tortue vibrante, décrite précédemment au cours de la clinique. Je traduis cette activité comme une expérience sensorielle et de conscience corporelle. Les vibrations de l'objet sont senties dans tout le corps. Léo, à travers ce jeu, peut ressentir son corps comme une unité, une globalité. Il explore ainsi la conscience de son corps, expérience qu'il n'a peut-être pas faite lors de son développement. En effet son hypotonie pourrait être une entrave aux expériences et 61 COEMAN A. , RAULIER H de FRAHAN, 2004, p. 70 58 aux sensations. Les rituels autour de la sensorialité, réalisés en séance, sont difficiles à accepter au départ pour Léo. Je pense que cette réaction est due à l'apport de découverte de nouvelles sensations ressenties qu'il n'a peut-être jamais pu explorer. Ces expériences se font également à travers les interactions précoces mère-bébé qui ont une fonction de contenance pour le bébé. Pour un bon déroulement de ces dernières, la mère doit être disponible physiquement et psychiquement pour son bébé. Pour Winnicott une mère est suffisamment bonne [] par holding, handling, presenting object. Manifestement, l'idée de porter, soutenir, contenir, est au centre de sa pensée. 62 Je repose alors la question d'une mère peut être peu présente durant la petite enfance de Léo. Se pourrait-il qu'elle n'ait pas pu s'impliquer comme elle l'aurait voulu dans ses fonctions maternelles ? Je m'interroge alors sur le lien d'attachement qui a pu être vécu dans ce couple mère-enfant. N'était-il pas suffisamment fort pour laisser place ensuite à la séparation et à l'individuation ? [] la façon dont la mère se comporte vis-à-vis de son enfant peut affecter l'intensité avec laquelle le comportement d'attachement de celui-ci se manifeste. 63 . La séance o Léo se laisse approcher comme un bébé n'est pas anodine. Je pense qu'il s'agit d'un moment o Léo éprouve le besoin de régresser. A-t-il besoin de revivre le lien d'attachement du tout-petit ? Pourquoi le fait-il en séance avec nous et non uniquement avec sa maman ? Peut être cherche t- il à tester notre lien d'attachement, d'autant plus que depuis septembre nous sommes dans une relation à trois ? Ou peut être cherche t-il un autre cadre sécurisant à l'extérieur de chez lui ? Ou plus simplement est-il en demande d'affection ? Le dernier dessin qu'il a réalisé me laisse penser qu'il retrouve ce cadre sécurisant chez son père. Lorsqu'il représente son papa à travers un cercle, j'entends par là qu'il représente la contenance. Qu'en est-il de sa maman ? Pouvons- nous comprendre que sa maman ne serait pas assez contenante pour lui ? La théorie nous rappelle que des réponses adéquates de l'entourage au besoin d'attachement de l'enfant sont gages d'une base de sécurité et d'une image positive de lui-même. A partir de cette base de sécurité, de nouvelles compétences apparaissent : capacité de se séparer pour explorer l'environnement, d'attendre une réponse et plus tard de répondre à son tour aux besoins d'attachement d'un plus petit ou d'un plus faible. Ceci caractérise un attachement sécure. Les traces laissées par Léo symbolisent les expériences corporelles essentielles de la contenance et de la rythmicité entre éloignement-rapprochement du corps maternel. Mes interrogations 62 De MELLIER D. , 2005, p. 432 63 BARTHELEMY L. , GOLSE B. , BULLINGER A. , 2004, p. 111 59 semblent rejoindre mon hypothèse d'une maman probablement en difficultés, peu disponible dans la petite enfance, avec un manque d'interactions précoces, de holding, de handling et donc un manque de base sécurisante. Par ailleurs je constate des troubles psychologiques chez Léo qui n'appartiennent pas à son syndrome neurologique. Ceci est-il dû à son environnement familial ? Une fois de plus je me questionne sur les difficultés de cette mère à n'avoir pas pu être présente durant la petite-enfance de Léo. Cette mère a peut être des circonstances atténuantes. Son métier d'agricultrice pourrait être prenant. Des évènements, autour de la naissance et du développement de son enfant, pourraient venir la préoccuper et la rendre moins disponible psychiquement. En effet, les questionnements autour d'un enfant atteint d'une pathologie, d'un handicap sont omniprésents. 2) Le dispositif thérapeutique de M. Marchand A travers la description que j'ai faite précédemment de M. Marchand, je constate la rencontre d'un homme volubile, à l'aise voire familier dans le contact. Cette assurance semble n'être présente qu'au sein de la structure d'addictologie. Ses récits marquent son manque d'affirmation de soi dans la société. Sa vie sur les plans professionnel, social et intime est entachée. Il raconte notamment qu'il boit pour aller séduire les filles car autrement il est trop timide. Ce comportement contraste avec celui des prises en charge individuelles. Peut être se sent-il compris, écouté et moins différent des autres personnes qu'il rencontre à l'extérieur ? Au bout de la seconde séance individuelle avec M. Marchand je me suis interrogée sur ce discours si abondant. Ne serait-il pas possible qu'il veuille remplir un vide ? Quand il ressasse la même chose, il me semble qu'il remplit l'espace verbal pour compenser le vide de son espace corporel. Dans le groupe j'observe qu'il porte une casquette comme je le décris précédemment. Je pense que cette casquette est pour lui une sorte de protection inconsciente du groupe car il se sent mal à l'aise. Je mets également en lien cette tenue et la prise de poids qui le complexe. Il souhaite cacher ce corps qu'il n'aime pas et se cacher du regard des autres. Avec M. Marchand, la question du cadre est souvent venue se poser. Il pervertit le cadre, il s'en saisit pour avoir le contrôle sur sa prise en charge. Dans le 60 vécu d'une thérapie, le cadre, c'est ce qui la délimite et lui donne forme. C'est le plan qui définit les frontières du possible, et celles de l'interdit. 64 . Cette perversion du cadre est une conduite d'évitement. Cette dernière se qualifie par un comportement, ne pas venir en séance pour le cas de M. Marchand, qui consiste à éviter une situation, un objet. Dans sa pathologie alcoolique, M. Marchand entrave la loi, il se met hors du cadre, des règles sociales et hors de la société. Comme le dit Exposito à propos des sujets alcooliques : [] ils attirent notre regard dans un processus de fascination vers le morbide, l'indicible et l'interdit [] 65 . M. Marchand a conscience qu'il contourne le cadre dans sa vie et ce depuis l'adolescence. Se pourrait-il qu'il soit en recherche de limite du cadre comme pour rechercher ses propres limites corporelles ? Le sujet alcoolique n'a pas de limites stables, elles sont floues, l'enveloppe du corps est poreuse. Il se pourrait que la personne malade alcoolique remplisse constamment son corps qui se dévide du fait de l'impression d'une enveloppe poreuse. Il s'agit d'un remplissage incessant. Anzieu évoque la fonction de sac correspondant au corps et qui contient l'ensemble de ce qui nous constitue : [], il y a la fonction de sac, qui enveloppe et qui contient, et je crois que la première image du corps que l'on retrouve chez l'enfant, [], c'est justement celle d'un sac qui se remplit et qui contient tout à l'intérieur, et o l'angoisse correspondante est l'angoisse des trous, dans ce sac, et du vidage. 66 Ainsi je pense que chez M. Marchand le corps, par son enveloppe poreuse, ne remplit pas la fonction de sac. Chez lui cette fonction est percée et le sac se vide. Peut être que sa seule solution pour compenser cette faille est de boire pour remplir ce sac et tenter de sentir ses limites corporelles. Au cours de l'année, la prise en charge en groupe est entrecoupée et un questionnement important vient à nous : devons-nous proposer des séances en groupe ou en individuel à M. Marchand ? Sa reprise du travail induit une diminution du temps passé à l'HDJ. Le mi-temps thérapeutique dont il dispose lui permet d'être présent les matinées sur la structure. Avec la psychomotricienne, nous nous sommes interrogées sur la meilleure prise en charge à proposer à M Marchand. L'individuel serait approprié en raison des multiples tentatives de suicide réalisées par M. Marchand. Au vu de son anamnèse, décrite précédemment, il semble fragile. La prise en charge en individuel serait plus spécifique que celle de groupe, elle permettrait d'accompagner M. Marchand au plus près de ses besoins. Ce type de 64 De MENDIBURU J. -P. , 2003, p. 16 65 De EXPOSITO C. , 2010, p. 86 66 De ANZIEU D. , 1992, p. 35 61 prise en charge nous donnerait également la possibilité de reproduire une situation maternante et donc contenante, protectrice. Certains éléments de la vie de M. Marchand seraient peut être plus évidents à nous rapporter en individuel plutôt qu'en groupe. Il se sentirait plus en confiance et plus à l'aise. Cependant n'est-il pas déjà trop à l'aise ? Et pourtant le groupe, me paraitrait plus intéressant pour M. Marchand. En effet je sens qu'être en groupe le rend mal à l'aise. Pour ma part, le travail se situe justement au sein de cette difficulté. Cette prise en charge me parat adaptée pour M. Marchand. Il semble anxieux au sein d'un groupe. Cette anxiété est-elle due au nombre de patients constituant le groupe ? A l'exposition de son corps ? A son apparence qui lui déplait à ce moment-là ? Le port de la casquette, évoqué précédemment, pourrait signifier qu'il camoufle son apparence exposée à un groupe. Il est plus en retrait, s'affirme moins et je pense que le travail de psychomotricité se situe dans cette problématique. Ses difficultés autour de l'image du corps peuvent être travaillées à travers le groupe et le regard des autres patients. Le regard du thérapeute ne suffit pas à reconstituer une bonne image de soi et une enveloppe corporelle unifiée. Par ailleurs le groupe inclus d'autres patients et permet à M. Marchand, mais également à tous les autres patients, une réhabilitation sociale. Le groupe est un premier pas vers la socialisation, se retrouver dans le respect de règles, d'un cadre. C'est au sein du groupe que M. Marchand se construit. La construction identitaire est à la fois une affaire individuelle et collective [] 67 . Le travail avec les autres est prédominant. A lui de s'imposer, de s'affirmer au sein du groupe qui le paralyse mais également de laisser de la place aux autres. Finalement, la décision est prise, en mon absence, avec l'ensemble de l'équipe pluriprofessionnelle et s'oriente pour la continuité du soin en psychomotricité avec une prise en charge en groupe. M. Marchand aura la possibilité de demander occasionnellement une séance en individuelle quand il en sentira le besoin. A ce moment, le médecin du service prend une place de tiers instituant entre M. Marchand et la psychomotricienne. Il rejoint ainsi la fonction symbolique du père dans le couple mère-enfant. En se positionnant le médecin repose un cadre omis par M. Marchand. Il précise l'importance des soins et de la régularité afin de mener à bien le projet thérapeutique. 67 De BERTIN C. , 2010 62 La loi par l'introduction d'un cadre peut être structurante. La loi est le cadre qui apporte les limites. Elle se définit comme règle ou ensemble de règles établies par une autorité souveraine, et qui s'applique aux personnes soumises à sa juridiction 68 . En quoi puis-je faire un lien entre processus de séparation-individuation et M. Marchand ? La question du cadre de l'institution est une des problématiques principales dans le suivi de M. Marchand. Se pourrait-il que la loi structurante au sein de l'institution aide M. Marchand dans son processus de séparation individuation ? La loi, instaurée par le médecin et la psychomotricienne, est le cadre qui repose les limites de ce qui est possible ou non, du réel et du fantasmé, d'un dedans et d'un dehors. Ceci permet d'intérioriser et d'avoir un contenant. Le sentiment de sécurité ici instauré, est également fourni par le groupe. Il s'agit d'une forme de conscience de soi forte et stable sur laquelle il pourra s'appuyer tout au long de son parcours. 69 Le cadre favorise cette dimension du tenu' [] 70 . C'est pourquoi nous insistons sur l'importance du cadre auprès de M. Marchand. J'ai l'impression qu'à travers les ruptures du cadre, il agit tel un jeune enfant qui teste les liens d'attachement avec sa mère. Cherche t-il à tester les liens d'attachement avec le groupe, avec nous les thérapeutes, avec la structure ou avec les trois à la fois ? Le cadre, c'est le pot dans lequel la pathologie du client va se produire et se reproduire jusqu'à ce que s'en révèle un sens, et par là même une issue ; puis, que ce sens sorte de ce pot et aille marcotter des processus de santé vigoureux dans la vie socio- affective du client. 71 . Ou alors agit-il dans l'immédiateté annulant tout le crédit d'une parole donnée ? Existerait-il un autre facteur qui entache le maintien d'un cadre ? La bipolarité qu'il présente n'aide pas M. Marchand à rester contenu dans un cadre. Selon les auteurs, la bipolarité se caractérise par un trouble thymique pouvant varier d'une dépression à une manie. La dépression met en jeu une humeur dépressive, associée à un ralentissement psychomoteur, des signes somatiques et parfois des symptômes délirants. Cet état fait rupture avec l'état antérieur du sujet et dure plus de 15 jours consécutifs. En revanche la manie est une exaltation de 68 AUZOU P. , 2011, p. 1174 69 De BERTIN C. , 2010 70 Ibid. p. 49 71 De MENDIBURU J. -P. , 2003, p. 16 63 l'humeur qui fait suite à l'humeur dépressive. On note une accélération psychomotrice (personne dynamique, trop dynamique, désorganisée), des signes somatiques (accélération et augmentation des consommations) et parfois des symptômes délirants. Tout comme la dépression, l'état de manie fait rupture avec l'état antérieur et les symptômes perdurent plus de 7 jours. D'après ses propos, M. Marchand se complaisait sans traitement car l'état maniaque, dans lequel il se trouvait, l'aidait dans la vie. Il se laissait emporter par les idées qui fusaient dans son esprit, emportées par les stimulations externes excitantes. Il vivait sur un mode de plaisir. La psychomotricité lui permet de se recentrer sur ses ressentis et ses propres limites. Nous lui apprenons à connaitre ses limites corporelles autrement qu'avec la perversion d'un cadre institutionnel ou social. La psychomotricité à travers ses expérimentations incluant de la nouveauté, de l'inconnu, du silence le guide pour apprivoiser des moments de vide. Il apprend ainsi à appréhender la frustration et un état moins gai. Les expériences corporelles proposées au travers de la conscience corporelle, de la respiration, de l'expressivité corporelle permettent à M. Marchand une expérience de la surface et de l'intériorité de son corps. Il est silencieux et attentif. Je pense que ce travail peut favoriser une sécurité interne et instaurer une enveloppe corporelle à travers un Moi-peau. A partir de là, il peut se représenter lui-même comme Moi contenant les contenus psychiques. Je remarque cette évolution au cours de la prise en charge de groupe. Lors des exercices proposés, M. Marchand est dans une imitation au plus près du modèle mais le vécu semble différent. L'intériorisation, la compréhension des ressentis s'offre à lui. Il est capable de s'en saisir et découvre une nouvelle étape dans sa prise en charge. Je pense au Moi-peau, décrit par Anzieu, o le sujet peut se représenter lui-même comme Moi contenant les contenus psychiques. La revalorisation narcissique apparait ensuite, facilitant la possibilité du processus de séparation-individuation. 64 3) L'accompagnement de M. Durant Afin d'illustrer les propos qui vont suivre, je cite Brusset avec La conduite addictive, comme quête d'affranchissement de la dépendance affective vis-à-vis des objets externes et internes, induit une autre forme de dépendance [] 72 . La prise en charge avec M. Durant est marquée par son absence à partir de mi-janvier. Cette situation m'apparait compliquée pour un bon suivi en psychomotricité. En effet cette prise en charge semble être un pilier pour lui dans le projet thérapeutique mais également dans sa vie faite de ruptures. Il se peut que M. Durant ne trouve pas suffisamment de sécurité interne pour faire face aux évènements de sa vie. Ce manque de sécurité interne pourrait expliquer son anxiété chronique. Anxiété qui se retrouve au sein même des séances de psychomotricité. La volonté de garder son manteau et sa casquette durant la séance exprimerait un manque d'assurance et une angoisse. A travers ce comportement, peut être que M. Durant obtient un sentiment de sécurité en se construisant une sorte de carapace. Il se sentirait protégé. Le manque de sécurité interne pourrait également expliquer un manque de confiance en lui. L'analyse de son dessin du bonhomme me laisserait penser que les traits hachurés traduisent cet état. Ces traits illustrent également un contour du bonhomme discontinu. Ceci me rappelle la possibilité que M. Durant ressente son enveloppe comme non unifiée, non sécurisante et trouée. Cette insuffisance de délimitation des frontières ([] marquée par une relation d'objet de type fusionnel) rend toute perspective de séparation potentiellement dangereuse 73 . Se pourrait-il qu'il se rejoue inconsciemment des angoisses archaïques, notamment celle d'intrusion, de vidage ? Comme je le dis pour M. Marchand, les alcoolisations chez M. Durant pourraient traduire une volonté de remplir ce corps afin de compenser des vidages à travers l'enveloppe poreuse. Cette alcoolisation [] est une défense contre des angoisses archaïques intenses [] 74 . Les angoisses archaïques qui refont surface viendraient-elles d'un manque d'attachement à la naissance ? M. Durant aurait alors un sentiment de ne pas être solide et suffisamment secure pour présenter une base interne stable. Ceci m'amène 72 De BRUSSET B. , 2004, p. 405 73 VENISSE J. -L. , GRALL-BRONNEC M. , 2013, p. 38 74 EXPOSITO C. , 2010, p. 96 65 à penser que son anxiété chronique découlerait de ce sentiment de non sécurité. M. Durant a peut être la peur de tomber, de s'effondrer car il ne se tient pas seul. L'alcool lui permet de se tenir à quelque chose, sans être séparé. Je suis tentée de dire que dans la situation d'alcoolo-dépendance il se pourrait qu'il revive une dépendance affective sous une autre forme, comme pour compenser celle qu'il n'aurait pas suffisamment expérimentée dans son développement primaire. Pense t-il reconstruire une forme de lien d'attachement ? Je reste sur le mode hypothétique car je possède peu d'éléments sur sa famille. Me vient alors des interrogations sur la figure paternelle dans le développement de M. Durant. Je me demande si son père n'a pas été déficient dans sa fonction symbolique. A-t-il présenté le rôle inconscient de tiers séparateur qui permet à l'enfant de s'implanter en tant que sujet ? En effet pour M. Durant, j'évoque une impression de non existence en tant que sujet. Ce concept de sujet définit essentiellement une position de la personne, de l'individu, par rapport à autrui et par rapport à lui-même. 75 . M. Durant a-t-il pu s'identifier et se différencier de son père dans son développement pour édifier une identité ? Car il me semble à la recherche de cette identité. Il reste au cœur d'activités à dominance féminine comme les tâches ménagères, le jardinage. Son métier de carrossier ne lui plait pas et ne l'aide pas à se placer en tant qu'homme. Sa difficulté à s'identifier semble se répercuter sur l'identification de sa fille qu'il ne nomme jamais. A travers la pepette il n'existe pas de sujetisation, il a des difficultés à l'identifier comme il en a pour s'identifier lui- même. Je pense alors à la possibilité d'une fragilité de l'image du corps décrite par Dolto. Dolto parle de différents versants dans l'image du corps. L'image de base : elle correspond à un sentiment de mêmeté d'être . Nous portons en nous la conviction intérieure et inconsciente que nous allons continuer d'exister en restant les mêmes. Cette conviction repose sur les liens forts entre corps et esprit. Winnicott l'appelle la conviction de continuité d'existence. L'image fonctionnelle se réfère à la notion d'identité, savoir qui nous sommes. De nouveau nous sommes dans quelque chose de la jonction corps-esprit : quand je me perçois en train de me ressentir je sais qui je suis. Un trouble de 75 DENIS P. , 1991, p. 1545 66 l'identité est un trouble de la jonction corps-esprit. Quand un bébé a construit son enveloppe, délimitant un dedans d'un dehors et ayant une fonction de contenance, alors il devient sujet. C'est notre but en psychomotricité avec M. Durant. L'image érogène s'assimile à l'identité sexuée. Il s'agit d'une étape dans le développement affectif. Le sujet se ressent comme appartenant au sexe masculin ou féminin. 76 Ces trois types d'image du corps sont menacés chez M. Durant. En le trompant, sa femme ne peut pas mieux le blesser dans sa masculinisation. Je reste dans l'hypothèse que M. Durant peine à se sentir homme, masculin et père de famille. Cependant au cours de sa prise en charge il nous montre et surtout se montre à lui-même qu'il est capable de remplir ses fonctions de père de famille lorsqu'il ramène en sécurité sa compagne et sa fille au domicile après une soirée. Peut être se prouve-t-il à lui-même que malgré l'image paternelle qu'il n'a pas eu, lui exerce ses fonctions de père ? L'image érogène de M. Durant semble alors affectée, comme si au travers ses activités il nous montre qu'il ne sait pas o il se situe entre un être féminin ou masculin. Je retrouve ici la notion d'identité qui n'est pas déterminée chez M. Durant. Les trois types d'image du corps évoqués par Dolto sont affectés chez lui. L'alcool apparait comme une substance qui dissout son angoisse dans un contexte o il n'a pas une bonne image du corps, il n'arrive pas à se définir, se contenir, à s'affirmer sans éclater. Je mets en lien les alcoolisations de M. Durant avec les évènements marquants dans sa vie. En effet d'après son anamnèse, il s'alcoolise par exemple avant de demander sa compagne en mariage, avant de commencer une formation professionnelle. Ces alcoolisations ne masquent-elles pas l'anxiété qui refait surface à chaque tournant de sa vie ? Je pense que ces situations marquent la nécessité d'affirmer son statut et l'alcool s'impose comme anxiolytique. Les addictions seraient une nouvelle façon de penser (ou panser) la souffrance psychique'. 77 La situation de bilan que je propose à M. Durant, reprend cette forme d'anxiété que j'ai pu décrire. Je constate qu'il peine à faire face et à gérer les évènements 76 Issu du cours de PIREYRE E. , (2016), Paris, L'image composite du corps, non publié à ce jour 77 De VALLEUR M. , MATYSIAK J. -C. , In BRUSSET B. , 2004, p. 407 67 stressants. Je tente de le rassurer avant la passation du bilan. Les résultats exprimés précédemment mettent en relief des difficultés d'attention, de concentration provoquant un ralentissement psychomoteur. Il est dû à l'angoisse et l'anxiété d'être évalué, de ne pas savoir s'il fait correctement les exercices. Je propose une enveloppe contenante à travers l'humour, la parole, les mots. Ces mots m'apparaissent très importants auprès de M. Durant. Nous, psychomotriciennes, rejouons le stade de préoccupation maternelle primaire. Le processus initial pour un bon développement de l'enfant, se répète avec M. Durant. A travers nos regards de psychomotricienne, nous venons comme panser les probables failles de son enfance. Nous nous plaçons dans une position d'écoute et de mise en mots de son vécu. Je pense qu'il se sent compris et que nous lui permettons de comprendre son corps, ses réactions. Je le ressens d'ailleurs au fil des séances o il commence à être plus expansif dans son discours. Il se montre moins réservé et élabore des réponses plus développées qu'un simple oui/non . C'est une nouvelle étape pour lui, pour qui j'évoque une passivité au cours de la description de l'évolution de sa prise en charge. J'émets l'hypothèse d'un lien entre l'abandon d'un rôle d'acteur dans sa vie et l'ambivalence présente dans sa situation affective. En effet il vit longtemps avec l'indécision d'une séparation ou non d'avec sa compagne. Cette situation non définitive ne lui permet peut être pas de s'impliquer comme il se doit et de s'imposer, d'autant plus qu'il a des difficultés à s'affirmer. La passivité n'est cependant pas présente sur le plan professionnel o il applique les démarches pour engager une formation. Puis, comme annoncé dans son anamnèse, fin novembre M. Durant voit du changement dans sa vie : la séparation avec sa compagne est prononcée. Je ne le trouve pas plus souffrant qu'avant. Il nous dit ne pas avoir de ruminations. Je ne note pas d'alcoolisation à cette nouvelle page de sa vie. Je pense que la situation est clarifier pour lui et sa compagne et par conséquent plus simple à gérer. A travers ce tableau il nous montre qu'il cherche des ressources internes pour gérer cette séparation, sans l'aide de l'alcool. Nos mots sur les ressentis, la sécurité de base qu'il détient sont-ils suffisants pour l'aider dans cette situation ? Cela reste une hypothèse. Pourquoi j'évoque ces situations cliniques ? 68 II. POURQUOI ETABLIR UN LIEN ENTRE CES STRUCTURES Je me suis interrogée sur les trois études cliniques que je vous présente. Tout au long de l'année j'ai tenté de faire des liens entre la structure d'addictologie et le CAMSP, pourtant diamétralement opposés. Les échanges, questionnements avec ma maitre de stage m'ont amenée à vouloir découvrir des liens entre la dépendance à l'alcool et le développement affectif antérieur des patients. Je pense alors à une analogie entre mon stage au sein du CAMSP, o je reçois des enfants, et celui dans le service d'addictologie pour adultes. Comme je vous l'ai exposé dans mon introduction, l'addictologie est un domaine qui m'est inconnu jusque-là. Je ne connais pas la symptomatologie des pathologies que je peux rencontrer, ni les modes de prises en charge, ni même les traitements qui y sont proposés. Le profil des patients m'apparait très obscur au début de mon stage. Je m'interroge sur la manière de me comporter, sur les problématiques psychomotrices présentées par les patients, les exercices psychomoteurs à réaliser. Je souhaite connaitre la place de la psychomotricité au sein de l'addictologie. Je connais l'importance de la psychomotricité dans les troubles des conduites alimentaires grâce aux cours que j'ai pu avoir lors de ces trois années d'études. En revanche, la dépendance aux substances est très peu enseignée. Au début de mon stage, je suis donc dans une découverte du domaine. Je pense qu'à travers les liens établis entre l'enfance et l'addiction, je cherche des explications aux pathologies que je rencontre et aux personnalités si fragiles des patients. Peut-être suis-je dans la volonté de comprendre les addictions en me référant à des données que je connais mieux ? Après recherches et questionnements, je me rends compte du lien qui existe entre le développement de l'enfant et sa vie future. Je constate que cette période semble essentielle et conditionne les bases nécessaires à se construire une identité. La relation à l'objet est le mode de relation au monde et aux personnes le plus significatif. 78 . M. Durant appréhende son environnement et sa situation dans la société. La citation renvoie alors à mon idée de lier son vécu actuel au développement de la relation avec la figure maternelle. Cependant je me base uniquement sur des hypothèses. Mais cette démarche de réflexion m'aide à édifier 78 M. LEJOYEUX, 2013, page 38 69 des axes thérapeutiques en psychomotricité pour les situations cliniques de M. Marchand, M. Durant et Léo. III. LA PSYCHOMOTRICITE 1) En quoi le travail et les problématiques du psychomotricien peuvent être semblables dans deux structures différentes ? Au sein du CAMSP et du service d'addictologie la population accueillie, l'âge de développement, le motif initial de consultation sont différents. C'est donc au cours de mes stages, des échanges avec les psychomotriciens que je perçois des similitudes dans les problématiques psychomotrices : le processus de séparation- individuation est mis à mal. En effet chez Léo, exposé précédemment, les écholalies et échopraxies pourraient relater une difficulté de séparation et d'individuation par rapport à l'adulte. Cette même problématique est présente chez les sujets alcoolo- dépendants. Leur envie irrépressible de boire illustre une difficulté de séparation à la substance. Sans elle, le sujet est perdu. Souvent M. Marchand et M. Durant me disent être désemparés, sans repère. Le lien d'attachement décrit par Bowlby peut être repris dans le contexte de l'addiction. Il ne s'agit pas d'un attachement envers l'objet maternel mais envers un autre objet qui est le verre ou la bouteille d'alcool. A travers cette problématique commune pour des pathologies neurologiques et addictives, j'édifie le rôle du psychomotricien. En quoi son activité est semblable dans deux structures différentes ? En début d'année je ne m'attendais pas à constater un rôle similaire pour le psychomotricien en CAMSP et celui d'un service d'addictologie. Pourtant j'imagine rapidement les rapprochements possibles. Les patients alcoolo-dépendants me semblent fragiles et dépourvus dans leur corps comme un bébé qui découvre le sien et qui ne sait pas gérer ses différents vécus ; ou comme un enfant en retard de développement. Le psychomotricien a alors pour but d'instaurer une sécurité interne, défaillante chez Léo, M. Marchand et M. Durant. Cette dernière permet une base suffisamment solide en eux pour s'ancrer dans leur corps. De bonnes assises narcissiques en découleront alors. Celles-ci sont 70 les prémices dans le processus de développement de l'identité et donc de l'individuation. Le noyau central et omniprésent des troubles inscrits dans cette catégorie concerne principalement une insécurité de fond, l'immaturité, des défauts dans la régulation de l'estime de soi, l'angoisse dépressive et de séparation et une difficulté d'individuation. 79 . Des exercices de respiration, de mobilisations corporelles, sont proposés à M. Marchand afin de s'appuyer sur l'imitation du modèle, la psychomotricienne. Je tiens à marquer l'importance de l'imitation et de l'identification au modèle : ils ont une place centrale dans le processus d'individuation []. Ils confirment le bien-fondé de l'imitation immédiate, cette fois dans une perspective thérapeutique, le but est de donner aux patients leur place en tant que sujet 80 . Si les sujets ont cette capacité basique de se séparer et de se sentir en sécurité, ils vont construire une estime d'eux suffisante pour s'investir dans la vie intime et relationnelle. La fragilité narcissique entraine des répercussions en termes de constitution de la relation à l'objet maternel et de capacités d'intériorisation. Chez M. Marchand et M. Durant, je retrouve la présence d'angoisses dites archaïques car elles surviennent avant l'apparition du langage. Ces angoisses, de morcellement, de chute, d'intrusion, de liquéfaction du corps par exemple, peuvent se trouver dès la naissance. Telles une toile de fond, elles sont très présentes dès que l'on cherche à comprendre les rapports de l'être humain à son corps. Le plus inconscientes, elles ont des souvent la vie quotidienne. 81 . Comme le dit Pireyre : La thérapie psychomotrice se prête assez bien à l'émergence des angoisses archaïques. 82 . Le travail corporel et l'écoute du implications essentielles dans psychomotricien aux signaux du corps sont essentiels. Les trois patients que je suis cette année présentent également un manque de constitution d'objet interne. La psychomotricité apporte la répétition dont ils ont besoin afin de permettre une réassurance. Le travail autour de la séparation- individuation se fait lorsqu'on insère de la nouveauté. Celle-ci se retrouve à travers la proposition de nouveaux exercices, de nouvelles médiations mais également par ma présence au sein des séances. M. Marchand, M. Durant et Léo ne sont plus seuls avec le psychomotricien. Mon arrivée interrompt cette relation duelle comme le fait le 79 de JUCHEU C. , LIGHEZZOLO J. , CLAUDON P. , DIWO R. , 2006, p. 54 80 HOCHMANN J. , FERRARI P. , 1992, p. 2 81 PIREYRE E. , 2004, p. 4 82 Ibid. 71 père dans le couple mère-enfant. J'apporte la fonction de tiers séparateur entre le patient et la psychomotricienne. Son but est de contribuer à une approche corporelle pour apprendre à se connaitre soi avant de connaitre l'autre. L'investissement corporel engendre une mise en mouvement nécessaire à l'appréhension du monde. La relation avec ses pairs en dépend. [] les traumatismes précoces empêchent la mise en jeu classique du corps dans l'échange, dans un rapproché qui devient intrusion et aboutit à la reviviscence traumatique. 83 La psychomotricité apprend à se reconnecter avec son corps tout en faisant les liens avec son esprit. Ce travail, au sein de mes deux structures de stage, engendre une revalorisation narcissique sans laquelle la sécurité interne, les assises narcissiques et le processus de séparation-individuation ne seraient pas possibles. Par conséquent, il existerait un manque dans l'instauration d'une identité, l'abolition des angoisses archaïques et l'investissement corporel. A travers ma façon d'être, ma posture, mes paroles, mon écoute, mon attitude bienveillante et empathique la revalorisation se structure chez Léo, M. Marchand, M. Durant. M. Marchand et M. Durant, à travers leur addiction comportementale à l'alcool, présentent une perte du contrôle des mécanismes naturels alternant recherche de plaisir et évitement de souffrance. La gestion des émotions positives comme négatives se trouve altérée. L'apaisement tonico-émotionnel et la mise en mot proposés en psychomotricité restaurent ce processus tout comme chez Léo pour une appropriation de ses ressentis et émotions. A travers cela, je revois la préoccupation maternelle primaire qui, d'après Venisse et Grall-Bronnec, est un véritable cocon psychique fondateur . 84 83 EXPOSITO C. , 2010, p. 96 84 VENISSE J. -L. , GRALL-BRONNEC M. , 2013, p. 38 72 2) Mes ressentis et ma place de stagiaire a- Le CAMSP Mon vécu au sein du CAMSP est différent car je me sens plus à l'aise avec les enfants. Je pense avoir plus de spontanéité avec eux dans les exercices que je peux leur proposer. Dès le début de mon stage, j'apprécie tout particulièrement être intégrée au dispositif thérapeutique de Léo sans être seulement observatrice. Connaissant plus le domaine de l'enfance que de l'addictologie, je pense que j'aurais été frustrée d'être en dehors de toute relation et de ne pas m'engager. Léo et le psychomotricien m'ont rapidement sollicitée. Ce dernier me fait confiance en me déléguant dès octobre des temps de la prise en charge de Léo. Je suis surprise de cette situation mais ne trouve pas pour autant que ce soit précoce. Je me sens capable et je souhaite mener des prises en charge seule. Au cours de ce stage j'apprends à composer avec le retard de développement assez important de Léo et sa famille. Comme j'ai pu le préciser dans sa situation, la relation avec la famille n'est pas toujours simple et notamment avec la mère. Au CAMSP, les soins prodigués aux enfants prennent également en compte la famille dans les accompagnements administratifs, les projets thérapeutiques de l'enfant concerné, le suivi psychologique des parents et de la fratrie. En débutant la prise en charge avec Léo, je fais le choix de ne pas consulter son dossier médical afin de découvrir par moi-même cet enfant. A la première séance, je suis surprise qu'un lien se tisse aussi rapidement entre nous. J'ai cette impression de toujours avoir fait les séances avec lui. Ce sentiment me met donc à l'aise. Je me sens même capable d'intervenir dans les propositions sans risquer de l'intimider. Le tonus pneumatique que présente Léo m'imprègne. Il est définit comme une sorte de bouée tonique des poumons bloqués en inspiration, confortant le tonus postérieur, qui permet au bébé fragile ou encore immature de stabiliser son regard sur l'objet d'intérêt, mais alors, au détriment des productions sonores, à l'origine de dissociations entre l'exploration et le commentaire sonore des explorations. 85 85 DELION P. , 2015, p. 194 73 Bullinger ajoute qu'il s'agit d' une conduite fréquente lorsque les coordinations entre les deux hémicorps ne peuvent s'opérer. L'équilibre entre flexion et extension n'est pas atteint et la position en cyphose domine. 86 Lors de ses apnées je ressens dans mon corps cette difficulté respiratoire afin de maintenir mon axe. J'ai l'impression d'être en symbiose avec lui. Mais ce sentiment me met dans une position o j'édifie un lien fusionnel comme entre le bébé et sa mère. Je me questionne alors sur ma distance thérapeutique avec Léo. [] il s'agit de choisir le positionnement personnel du thérapeute face à son patient. 87 . Quand je m'en rends compte, presque dans la minute qui suit, je fais un travail sur moi. Le thérapeute qui exerce un travail sur lui, implique qu'il est à même de brider ses mouvements contre-transférentiels, ou à tout le moins d'en réduire suffisamment les interférences inopportunes 88 . Je pense donc à m'éloigner de cette posture tout en restant contenante avec Léo. Je ne peux pas me permettre de reproduire sa problématique de séparation-individuation. Au travers de ces stages j'ai pu me rendre compte qu'il m'est plus difficile de maintenir une distance thérapeutique avec les enfants qu'avec les adultes. Pourquoi ai-je cette impression ? Je pense me sentir moins à l'aise avec ces derniers. J'imagine me trouver dans une posture maternante avec les enfants qu'avec les adultes que je ne souhaite pas infantiliser. Je me sens plus distante et sur la réserve avec les adultes. Je pense avoir construit des barrières. De plus les adultes ont un rapport de séduction différent de celui des enfants, les intentions ne sont pas les mêmes. L'enfant veut plaire à l'adulte et lui faire plaisir en réalisant correctement ce qui leur est demandé. Ce phénomène pourrait se rapporter à celui prenant part dans la relation fusionnelle mère-enfant : à la relation de séduction potentielle entre la mère et son bébé, il convient d'interposer un tiers séparateur, un père [], exerçant ainsi une force légitime et légitimée par la théorie [] 89 . Cette citation m'évoque la démarche de M. Marchand au cours son discours et de son attitude d'aisance en séance individuelle. Il semble alors avoir un comportement enfantin. Se pourrait-il qu'il se présente ainsi car il se sent exister au travers du regard du thérapeute ? L'enfant peut également se placer dans un contexte de séduction afin d'exister auprès du thérapeute. Ce sentiment d'existence peut se faire sous différents aspects. 86 BULLINGER A. , 2004, p. 87 NASIELSKI S. , 2012, p. 12 88 Ibid. 89 MARCELLI D. , 2015, p. 24 74 L'épisode de la tortue lors de notre première séance avec Léo vient questionner ce sentiment d'existence. Tout d'abord, cette situation me surprend et m'inquiète. Je trouve cela étrange. La réaction d'empressement pour saisir la tortue lorsqu'elle émet des vibrations me questionne. Je suis surprise et presque déconcertée, je ne sais pas comment réagir. Sur le moment, je ne mets pas de mot afin de traduire, à la fois pour lui et pour nous, son comportement. Je me sens mal de ne pas l'accompagner verbalement dans cette expérience. Puis, après coup, à la fin de la séance, j'interprète cela comme une exploration de son corps à travers les ressentis des vibrations, comme je le mentionne précédemment. Les sensations d'un corps unifié permettent à Léo de se sentir exister. Je m'en veux alors de ne pas avoir pu réagir au moment propice. J'aurai pu lui apporter des éléments sur ses ressentis corporels, sur les conséquences psychomotrices. Mais en ne formulant aucune analyse des potentiels ressentis de Léo, ne l'ai-je pas laissé s'individualiser à travers une activité initiée seul ? b- Le pôle d'addictologie La place de stagiaire n'est pas toujours évidente. Durant mon stage en addictologie, j'adopte régulièrement la position d'observatrice. En effet les patients n'ont pas de rendez-vous fixe d'une semaine sur l'autre et je suis amenée à vivre diverses rencontres, certaines ponctuelles, d'autres régulières. Cette posture ne me dérange pas car ne connaissant pas l'addictologie, je peux me mettre en retrait et analyser, comprendre les patients, les situations, les problématiques. Cette place n'est pas toujours facile. Je pense tout d'abord à la nécessité de trouver la juste place entre le patient et le thérapeute. Les débuts sont compliqués car je suis plongée dans une multitude d'informations variées et nouvelles concernant l'addiction. Lors du premier entretien avec M. Durant, je me sens comme voyeuse de sa vie alors qu'il se confie facilement à ma plus grande surprise. Je suis gênée de connaitre toute sa vie en quelques minutes alors que lui-même connait à peine mon prénom. J'essaie de me faire la plus discrète possible pour ne pas le perturber. Mais je me demande comment reprendre la place d'une stagiaire future professionnelle ? 75 Je pense avoir la légitimité d'être présente car j'apprends. Je décide de laisser du temps aux patients pour m'accepter. Cette citation de Soulier G. prend alors tout son sens : Il faut supporter d'attendre pour rendre son épaisseur à un temps susceptible de transformer l'humeur en comportement s'ajustant et ajusté. 90 En début de stage, je me sens naïve, je ne parviens pas à déceler le vrai du faux dans les paroles des patients. Comment être certaine que M. Marchand, par exemple, ne nous ment pas sur sa consommation d'alcool qu'il pourrait minimiser ? D'autant plus que je le sais séducteur à travers son discours et son apparente, mais non réelle, aisance à parler. Les échanges avec ma maitre de stage m'aident à éclaircir certaines déclarations. C'est alors que je me sens inexpérimentée dans le domaine. J'ai cette impression d'être retombée en première année d'étude o tout est à apprendre. Avec le recul je me rends compte qu'en début d'année j'ai du mal à me séparer des mots, des impressions de ma maitre de stage. Je me retrouve moi- même dans une situation o je me colle à ses propos et o je n'ai pas mon propre avis sur la question. Je pense que ce comportement est un passage vers l'apprentissage. Je pense et j'espère avoir progressé à ce niveau-là. Afin de posséder mon propre point de vue, je me suis documentée sur l'alcoolisme et les échanges avec ma maitre de stage me permettent de mieux connaitre la pathologie. Ces derniers m'ont guidée et orientée. J'écoute, observe avec M. Marchand et M. Durant afin de tenter de poser un sens sur leur vécu. Ceci m'aide à les comprendre et à me forger un point de vue. Je suis attentive à eux lors des séances. On est attentif quand on regarde bien, quand on écoute bien, quand on goûte bien. 91 . Je me rends présente pour eux, cette présence consiste à accueillir, avec générosité, le réel, le monde, autrui [] 92 . A cette citation je rajoute également que j'accueille leurs impressions imaginaires, pas seulement réelles ou ce que je crois réel. Pour moi, l'alliance thérapeutique s'instaure là. A travers leurs discours, notamment celui de M. Marchand, je ne suis jamais certaine de toucher la vérité. Ceci est la base de notre profession : émettre des hypothèses et les affirmer ou les infirmer. C'est la démarche que j'ai suivie, au cours de mes stages, dans l'analyse de Léo, M. Marchand et M. Durant. 90 SOULIER G. , 2010, p. 35 91 LENOIR F. , 2015, p. 60 92 Ibid. 76 Etant observatrice, il m'arrive parfois de me demander quoi observer, à quels détails me rattacher chez M. Marchand et M. Durant. Je me suis alors attardée sur la manière dont chacun habite son corps, les potentiels perturbations psychomotrices, l'équilibre, la concentration, le tonus. J'observe également leur attitude, leur posture, leur parole, leur comportement, leur regard envers la psychomotricienne et moi- même. M. Marchand m'investie rapidement dans la séance en s'adressant à moi au cours de leur discours. Je trouve cela agréable mais j'ai l'impression qu'un lien de confiance s'installe précocement. D'autres, comme M. Durant en début de prise en charge, ne se tournent pas vers moi. Est-ce de la timidité ? De la honte ? A-t-il peur que je le juge ? Je ne souhaite pas qu'il craigne d'être étiqueté, j'essaie donc d'adopter une posture empathique visible. Je me montre à l'écoute, compréhensive, je porte un regard bienveillant. Dès la première rencontre avec M. Marchand et M. Durant, je cherche des dispositifs thérapeutiques à leur proposer dans le cadre de la psychomotricité. Je me rends compte que j'éprouve du mal à pouvoir proposer des exercices. En effet je dois souvent faire face à la difficulté de ne pas infantiliser les patients adultes. Il m'apparait compliqué de varier les propositions, les médiations pour des adultes. Il me parait plus simple d'envisager une prise en charge pour un enfant. En effet pour eux de multiples propositions peuvent être faites à travers le ludisme. Chez les adultes nous revenons à des exercices plus rationnels. Cependant cette année, j'apprends à développer une palette d'exercices pouvant convenir aux adultes. Je me sens moins perdue qu'en début de stage o je me questionnais sur l'apport psychomoteur pour une population adulte. Je souhaite expérimenter diverses propositions avec M. Durant en séance individuelle. C'est plus compliqué pour M. Marchand qui est en groupe et avec qui je ne peux pas réaliser des exercices spécifiques à ses besoins. Mes idées de projet thérapeutiques pour M. Durant se sont rapidement effondrées. A partir de mi-janvier, comme indiqué dans son anamnèse, il s'absente des prises en charge car il rechute dans l'alcool. A cette annonce, je suis déçue de lui car je le sentais plus fort face aux évènements qu'il pouvait rencontrer. Mais cette déception laisse place à une inquiétude pour ce patient. Je suis consciente de ne rien pouvoir faire. Au vu de son évolution positive je croyais en lui. Au sein de ce pôle d'addictologie, je me rends 77 compte que les rechutes étant régulières, nos espoirs placés sur les patients tombent souvent à l'eau. Comment le psychomotricien gère-t-il à son tour la séparation, l'abandon de mener à bien un projet thérapeutique ? Pour ma part, il m'est compliqué d'envisager de reprendre régulièrement les objectifs thérapeutiques délaissés. J'aurai cette impression de ne pas le faire progresser, d'être inutile. J'envisage le travail en psychomotricité sur du long terme afin de laisser le patient aller à son rythme. La régularité du suivi me parait primordiale. Elle permet un cadre secure et contenant pour le patient, il peut sentir que je suis présente pour lui. Que ce soit avec M. Marchand ou M. Durant, je me demande comment les objectifs psychomoteurs peuvent être maintenus dans une telle discontinuité. D'autant plus que les patients me semblent fragiles sur le plan narcissique et un travail sur la revalorisation est omniprésent en psychomotricité. Je me rends compte que la psychomotricité correspond à un pilier, un point d'attache à la structure pour les patients. S'ils partent, quittent la structure et donc la psychomotricité, ont-ils assez de ressource pour se relever ? Cependant dans le cas de M. Marchand quitter la structure symboliserait une séparation avec cette dernière, séparation du fait de sa reprise professionnelle. Cela viendrait marquer un point final à son périple et à ses difficultés de séparation-individuation. Pour autant, la reprise du travail, le sevrage, la stabilisation de la bipolarité sont beaucoup de nouveautés à gérer pour lui. Je suis donc en accord avec la structure de garder un suivi régulier. L'annonce d'un suivi temporaire m'interpellait. Je réalise rapidement que la posture d'observatrice est enrichissante car elle me permet de percevoir et saisir des détails chez M. Marchand et M. Durant qui nous échappent lorsque nous sommes pris dans le cours de la séance. Après l'observation, un temps de recul est remarquable. C'est notamment à ce moment que des liens peuvent apparaitre, que des hypothèses peuvent venir prendre sens. Quand je commence à prendre en charge le groupe, je tente de garder au mieux cette posture d'observatrice afin de ne rien perdre des éléments que M. Marchand pourrait nous transmettre inconsciemment. Pour la première fois depuis le début de mes études, je travaille avec des adultes non déficients. Je me confronte alors à la difficulté de me sentir jugée. J'ai l'impression que les patients d'addictologie me trouvent trop jeune pour exercer le métier ou qu'ils attendent quelque chose de moi. Mon expérience de stage m'amène à réfléchir sur ma posture. Les patients se représentent-ils le thérapeute comme figure du savoir ? Ainsi, quelle place m'accordent t-ils ? Je pense que je manquais de 78 confiance en moi en ce début de stage. Cet état peut être ressenti par les patients au travers du dialogue tonique, décrit par Ajuriaguerra. Ce concept correspond à une fusion qui apparat inconsciemment dans la relation. Lors de la phase de dialogue, l'action propre et celle d'autrui sont vécus [] comme des attitudes interchangeables. Ces attitudes font vivre dans le corps propre la vie développée d'autrui et l'enrichissent. 93 Avec des enfants le lien est rapidement mis en place lorsqu'on s'abandonne à des jeux. Avec des adultes c'est différent, il faut les attirer autrement. J'appréhende chaque séance de groupe que je prends en main car j'ai le sentiment de devoir me justifier. Le regard de ces adultes n'est pas simple et je pense perdre toute crédibilité. Comment résilier cette impression ? Comment m'en séparer pour édifier ce que je souhaite entreprendre en stage ? Avec le recul, je pense me retrouver dans cette problématique de séparation, d'un sentiment, vers l'individuation, de devenir une professionnelle sur le terrain. A force de réassurance je m'impose progressivement. J'expose les propositions d'exercice et j'explique les objectifs afin que les patients saisissent ma place. 93 De AJURIAGUERA J. de, BONVALOT-SOUBIRAN G. , 1959, p. 429-430 79 CONCLUSION Le développement du bébé fait partie prenante de sa future vie. Toutes les étapes ont un enjeu essentiel. A travers ce mémoire j'ai tenté de rapprocher deux structures opposées. Malgré des pathologies différentes, le lien psychomoteur réunissant Léo, M. Marchand et M. Durant, serait la difficulté, une angoisse à se rendre autonome et individu. La dépendance traduit les difficultés de séparation-individuation d'un sujet. Cette problématique s'exprime différemment chez chacun. M. Marchand recherche une contenance à travers le cadre de l'institution. M. Durant teste le processus à travers des ruptures. Léo se présente sur un mode écholalique et échopraxique. Chez lui, la dépendance est affective car il semble faire peau commune avec l'adulte, il se situe dans un lien d'attachement. M. Marchand et M. Durant présentent, eux, une dépendance à l'alcool. Leur addiction à l'alcool est le moyen qu'ils ont trouvé pour nous exprimer leur souffrance [] mais ils peuvent aussi avoir subi des défaillances répétées et cumulatives au cours des interactions précoces dans le portage, le maintien et les soins. 94 Il se peut que l'addiction puisse servir de prothèse identitaire, d'identité d'emprunt, [], pour des jeunes justement en quête identitaire majeure 95 . Le psychomotricien a une place auprès de chacun de ces patients. Il doit apprendre à travailler avec le patient et son vécu. Ce vécu correspond à la vie intra- utérine, à la petite-enfance, à l'adolescence et à l'âge adulte. Entre régression et étayage, il doit s'adapter constamment aux besoins du patient. Il l'accompagne dans une reconstruction psychoaffective et psychocorporelle. Le sujet apprend à se connaitre lui et son corps. Il devient contenant et contenu à travers une enveloppe globale et sécurisante. Le psychomotricien, dans sa rencontre psychocorporelle avec le patient offre une certaine lecture. Celle-ci n'est pas exhaustive. C'est un métier d'observation et d'écoute qui va aussi apprendre des autres disciplines et devoir s'articuler au sein d'une équipe pluri-professionnelle. 94 EXPOSITO C. , 2010, p. 96 95 M. LEJOYEUX, 2013, p. 40 80 BIBLIOGRAPHIE Dictionnaire et ouvrage de référence AUZOU P. , (2011), Dictionnaire encyclopédique, Paris, Auzou DSM IV, (1994), Critères diagnostiques, Masson Ouvrages ANZIEU D. , (1985), Le Moi-peau, Paris, Dunod AUDIBERT C. , (2008), L'incapacité d'être seul, Paris, Payot BAILLY D. , VENISSE J. -L. , (2001), Addictions et psychiatrie, Paris, Elsevier Masson BRUST J. C. 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Durant. 85 Résumé La dépendance existe sous différentes formes et implique de diverses problématiques. Dans le développement du jeune enfant, une forme de dépendance s'installe entre sa mère et lui. Mais ce stade constitue un prémice essentiel dans le processus de séparation et d'individuation. Cependant il peut perdurer et devenir pathologique, c'est le cas de Léo. L'addiction à l'alcool caractérise une des dépendances chez l'adulte. M. Marchand et M. Durant se trouvent dans cette situation. Voici trois patients que tout semble opposer et pourtant ce mémoire tente de les rapprocher. A travers l'apport de la psychomotricité, je vais tenter de mettre en lien des hypothèses concernant chacun d'entre eux et je me questionne sur le rôle du psychomotricien. Mots-clés : séparation/individuation, dépendance, addiction, attachement, étayage Abstract Dependence is often presented under different shapes and implies lots of problems. In child's development, a sort of dependence seems to appear between him and his mother. But this stage is like a necessary sign in the separation and individuation's process. However, if it continues it may become pathological, as for Léo's situation. The addiction to alcohol characterizes one of adult's dependences. M. Marchand and M. Durant are in this situation. So these are three patients for who all seem to bring into opposition but in this essay I try to combine them. Through psychomotricity's inputs, I will attempt to make the connection between each of them and I wonder about the psychomotrician's role. Key-words : separation/individuation, dependence, addiction, attachment, propping up | HAL | Scientific |
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Pronostic des adultes porteurs d'une non compaction isolée du ventricule gauche : résultats d'une étude prospective multicentrique Hilla Gérard To cite this version : Hilla Gérard. Pronostic des adultes porteurs d'une non compaction isolée du ventricule gauche : résultats d'une étude prospective multicentrique. Sciences du Vivant [q-bio]. 2020. dumas-03049080 HAL Id : dumas-03049080 Submitted on 9 Dec 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Pronostic des adultes porteurs d'une non compaction isolée du ventricule gauche : résultats d'une étude prospective multicentrique. T H È S E A R T I C L E Présentée et publiquement soutenue devant LA FACULTÉ DES SCIENCES MÉDICALES ET PARAMÉDICALES DE MARSEILLE Le 29 Octobre 2020 Par Madame Hilla GERARD - PETTEL Née le 25 février 1992 à Aix-en-Provence (13) Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine D. E. S. de CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES Membres du Jury de la Thèse : Monsieur le Professeur HABIB Gilbert Monsieur le Professeur agrégé du Val-de-Grâce MASSOURE Pierre-Laurent Madame le Docteur (MCU-PH) NGUYEN PHONG Karine Monsieur le Docteur MOURET Jean-Philippe Président Assesseur Assesseur Assesseur Pronostic des adultes porteurs d'une non compaction isolée du ventricule gauche : résultats d'une étude prospective multicentrique. T H È S E A R T I C L E Présentée et publiquement soutenue devant LA FACULTÉ DES SCIENCES MÉDICALES ET PARAMÉDICALES DE MARSEILLE Le 29 Octobre 2020 Par Madame Hilla GERARD - PETTEL Née le 25 février 1992 à Aix-en-Provence (13) Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine D. E. S. de CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES Membres du Jury de la Thèse : Monsieur le Professeur HABIB Gilbert Monsieur le Professeur agrégé du Val-de-Grâce MASSOURE Pierre-Laurent Madame le Docteur (MCU-PH) NGUYEN PHONG Karine Monsieur le Docteur MOURET Jean-Philippe Président Assesseur Assesseur Assesseur FACULTÉ DES SCIENCES MÉDICALES & PARAMÉDICALES Doyen Vice-Doyen aux affaires générales Vice-Doyen aux professions paramédicales Conseiller Assesseurs : aux études à la recherche à l'unité mixte de formation continue en santé pour le secteur NORD Groupements Hospitaliers de territoire aux masters Chargés de mission : sciences humaines et sociales relations internationales DU/DIU DPC, disciplines médicales & biologiques DPC, disciplines chirurgicales 1 - 2 - 3 - 4 - Pr. Georges LEONETTI Pr. Patrick DESSI Pr. Philippe BERBIS Pr. Patrick VILLANI : : : : : : : : : : : Pr. Kathia CHAUMOITRE Pr. Jean-Louis MEGE Pr. Justin MICHEL Pr. Stéphane BERDAH Pr. Jean-Nol ARGENSON Pr. Pascal ADALIAN Pr. Pierre LE COZ Pr. Stéphane RANQUE Pr. Véronique VITTON Pr. Frédéric CASTINETTI Dr. Thomas GRAILLON ÉCOLE DE MEDECINE Directeur : Pr. Jean-Michel VITON Chargés de mission PACES Post-PACES DFGSM DFASM DFASM Préparation aux ECN DES spécialités DES stages hospitaliers DES MG Démographie médicale Etudiant : : : : : : : : : : Pr. Régis GUIEU Pr. Anne-Laure PELISSIER Pr. Marie-Aleth RICHARD Pr. Marc BARTHET Dr Aurélie DAUMAS Pr. Pierre-Edouard FOURNIER Pr. Benjamin BLONDEL Pr. Christophe BARTOLI Dr. Noémie RESSEGUIER Elise DOMINJON Cabinet du Doyen 25. 02. 2020 (GL/HB) ÉCOLE DE DE MAIEUTIQUE Directrice : Madame Carole ZAKARIAN Chargés de mission 1er cycle 2ème cycle : : Madame Estelle BOISSIER Madame Cécile NINA ÉCOLE DES SCIENCES DE LA RÉADAPTATION Directeur Chargés de mission Masso- kinésithérapie 1er cycle Masso-kinésithérapie 2ème cycle Mutualisation des enseignements : : : : Monsieur Philippe SAUVAGEON Madame Béatrice CAORS Madame Joannie HENRY Madame Géraldine DEPRES ÉCOLE DES SCIENCES INFIRMIERES Directeur : Monsieur Sébastien COLSON Chargés de mission Chargée de mission Chargé de mission : : Madame Sandrine MAYEN RODRIGUES Monsieur Christophe ROMAN Cabinet du Doyen 25. 02. 2020 (GL/HB) PROFESSEURS HONORAIRES MM AGOSTINI Serge MM FAVRE Roger ALDIGHIERI René ALESSANDRINI Pierre ALLIEZ Bernard AQUARON Robert ARGEME Maxime ASSADOURIAN Robert AUFFRAY Jean-Pierre AUTILLO-TOUATI Amapola AZORIN Jean-Michel BAILLE Yves BARDOT Jacques BARDOT André BERARD Pierre BERGOIN Maurice BERLAND Yvon BERNARD Dominique BERNARD Jean-Louis BERNARD Pierre-Marie BERTRAND Edmond BISSET Jean-Pierre BLANC Bernard BLANC Jean-Louis BOLLINI Gérard BONGRAND Pierre BONNEAU Henri BONNOIT Jean BORY Michel BOTTA Alain BOURGEADE Augustin BOUVENOT Gilles BOUYALA Jean-Marie BREMOND Georges BRICOT René BRUNET Christian BUREAU Henri CAMBOULIVES Jean CANNONI Maurice CARTOUZOU Guy CAU Pierre CHABOT Jean-Michel CHAMLIAN Albert CHARPIN Denis CHARREL Michel CHAUVEL Patrick CHOUX Maurice CIANFARANI François CLAVERIE Jean-Michel CLEMENT Robert COMBALBERT André CONTE-DEVOLX Bernard CORRIOL Jacques COULANGE Christian DALMAS Henri DE MICO Philippe DESSEIN Alain DELARQUE Alain DEVIN Robert DEVRED Philippe DJIANE Pierre DONNET Vincent DUCASSOU Jacques DUFOUR Michel DUMON Henri ENJALBERT Alain FIECHI Marius FARNARIER Georges FIGARELLA Jacques FONTES Michel FRANCES Yves FRANCOIS Georges FUENTES Pierre GABRIEL Bernard GALINIER Louis GALLAIS Hervé GAMERRE Marc GARCIN Michel GARNIER 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Dominique PONCET Michel POUGET Jean PRIVAT Yvan QUILICHINI Francis RANQUE Jacques RANQUE Philippe RICHAUD Christian RIDINGS Bernard ROCHAT Hervé ROHNER Jean-Jacques ROUX Hubert ROUX Michel RUFO Marcel SAHEL José SALAMON Georges SALDUCCI Jacques SAN MARCO Jean-Louis SANKALE Marc SARACCO Jacques SASTRE Bernard SCHIANO Alain SCOTTO Jean-Claude SEBAHOUN Gérard SERMENT Gérard SOULAYROL René STAHL André TAMALET Jacques TARANGER-CHARPIN Colette THOMASSIN Jean-Marc UNAL Daniel VAGUE Philippe VAGUE/JUHAN Irène VANUXEM Paul VERVLOET Daniel VIALETTES Bernard WEILLER Pierre-Jean DRH Campus TimoneMAJ 01. 09. 2019 EMERITAT 2008 M. le Professeur Mme le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur LEVY Samuel JUHAN-VAGUE Irène PONCET Michel KASBARIAN Michel ROBERTOUX Pierre 2009 M. le Professeur M. le Professeur DJIANE Pierre VERVLOET Daniel 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2012 2010 M. le Professeur MAGNAN Jacques 31/12/2014 2011 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2012 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2013 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2014 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2015 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur DI MARINO Vincent MARTIN Pierre METRAS Dominique AUBANIAC Jean-Manuel BOUVENOT Gilles CAMBOULIVES Jean FAVRE Roger MATTEI Jean-François OLIVER Charles VERVLOET Daniel BRANCHEREAU Alain CARAYON Pierre COZZONE Patrick DELMONT Jean HENRY Jean-François LE GUICHAOUA Marie-Roberte RUFO Marcel SEBAHOUN Gérard FUENTES Pierre GAMERRE Marc MAGALON Guy PERAGUT Jean-Claude WEILLER Pierre-Jean COULANGE Christian COURAND François FAVRE Roger MATTEI Jean-François OLIVER Charles VERVLOET Daniel 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 DRH Campus TimoneMAJ 01. 09. 2019 2016 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2017 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2018 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2019 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur BONGRAND Pierre BOUVENOT Gilles BRUNET Christian CAU Pierre COZZONE Patrick FAVRE Roger FONTES Michel JAMMES Yves NAZARIAN Serge OLIVER Charles POITOUT Dominique SEBAHOUN Gérard VIALETTES Bernard ALESSANDRINI Pierre BOUVENOT Gilles CHAUVEL Patrick COZZONE Pierre DELMONT Jean FAVRE Roger OLIVER Charles SEBBAHOUN Gérard MARANINCHI Dominique BOUVENOT Gilles COZZONE Pierre DELMONT Jean FAVRE Roger OLIVER Charles BERLAND Yvon CHARPIN Denis CLAVERIE Jean-Michel FRANCES Yves CAU Pierre COZZONE Patrick DELMONT Jean FAVRE Roger FONTES Michel MAGALON Guy NAZARIAN Serge OLIVER Charles WEILLER Pierre-Jean 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2020 31/08/2018 31/08/2020 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2021 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2022 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 31/08/2020 DRH Campus TimoneMAJ 01. 09. 2019 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS AGOSTINI FERRANDES Aubert ALBANESE Jacques ALIMI Yves AMABILE Philippe AMBROSI Pierre ANDRE Nicolas ARGENSON Jean-Nol ASTOUL Philippe ATTARIAN Shahram AUDOUIN Bertrand AUQUIER Pascal AVIERINOS Jean-François AZULAY Jean-Philippe BAILLY Daniel BARLESI Fabrice BARLIER-SETTI Anne BARTHET Marc BARTOLI Christophe BARTOLI Jean-Michel BARTOLI Michel BARTOLOMEI Fabrice BASTIDE Cyrille BENSOUSSAN Laurent BERBIS Philippe BERDAH Stéphane BERNARD Jean-Paul Retraite au 25/11/2019 BEROUD Christophe BERTUCCI François BLAISE Didier BLIN Olivier BLONDEL Benjamin BONIN/GUILLAUME Sylvie BONELLO Laurent BONNET Jean-Louis BOTTA/FRIDLUND Danielle Surnombre BOUBLI Léon Surnombre BOUFI Mourad BOYER Laurent BREGEON Fabienne BRETELLE Florence BROUQUI Philippe BRUDER Nicolas BRUE Thierry BRUNET Philippe BURTEY Stéphane 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Catherine MEYER/DUTOUR Anne MICCALEF/ROLL Jolle MICHEL Fabrice MICHEL Gérard MICHEL Justin MICHELET Pierre MILH Mathieu MILLION Matthieu MOAL Valérie MORANGE Pierre-Emmanuel MOULIN Guy MOUTARDIER Vincent MUNDLER Olivier Surnombre NAUDIN Jean NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier NICOLLAS Richard OLIVE Daniel OUAFIK L'Houcine OVAERT-REGGIO Caroline DRH Campus TimoneMAJ 01. 09. 2019 PAGANELLI Franck PANUEL Michel PAPAZIAN Laurent PAROLA Philippe PARRATTE Sébastien Disponibilité PELISSIER-ALICOT Anne-Laure PELLETIER Jean PERRIN Jeanne PETIT Philippe PHAM Thao PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique PIQUET Philippe PIRRO Nicolas POINSO François RACCAH Denis RANQUE Stéphane RAOULT Didier REGIS Jean REYNAUD/GAUBERT Martine REYNAUD Rachel RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth ROCHE Pierre-Hugues ROCH Antoine ROCHWERGER Richard ROLL Patrice ROSSI Dominique ROSSI Pascal ROUDIER Jean SALAS Sébastien SAMBUC Roland Surnombre SARLES Jacques SARLES/PHILIP Nicole SARLON-BARTOLI Gabrielle SCAVARDA Didier SCHLEINITZ Nicolas SEBAG Frédéric SEITZ Jean-François SIELEZNEFF Igor SIMON Nicolas STEIN Andréas TAIEB David THIRION Xavier THOMAS Pascal THUNY Franck TREBUCHON-DA FONSECA Agnès TRIGLIA Jean-Michel TROPIANO Patrick TSIMARATOS Michel TURRINI Olivier VALERO René VAROQUAUX Arthur Damien VELLY Lionel VEY Norbert VIDAL Vincent VIENS Patrice VILLANI Patrick VITON Jean-Michel VITTON Véronique VIEHWEGER Heide Elke VIVIER Eric XERRI Luc PROFESSEUR DES UNIVERSITES ADALIAN Pascal AGHABABIAN Valérie BELIN Pascal CHABANNON Christian CHABRIERE Eric FERON François LE COZ Pierre LEVASSEUR Anthony RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay PROFESSEUR CERTIFIE BRANDENBURGER Chantal PRAG TANTI-HARDOUIN Nicolas PROFESSEUR DES UNIVERSITES MEDECINE GENERALE GENTILE Gatan PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS ADNOT Sébastien FILIPPI Simon PROFESSEUR ASSOCIE DES UNIVERSITES (disciplines médicales) LOUIS-BORRIONE Claude DRH Campus TimoneMAJ 01. 09. 2019 MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIEN HOSPITALIER AHERFI Sarah ANGELAKIS Emmanouil (disponibilité) ATLAN Catherine (disponibilité) BARTHELEMY Pierre BEGE Thierry BELIARD Sophie BENYAMINE Audrey BERGE-LEFRANC Jean-Louis BERTRAND Baptiste BEYER-BERJOT Laura BIRNBAUM David BONINI Francesca BOUCRAUT Joseph BOULAMERY Audrey BOULLU/CIOCCA Sandrine BOUSSEN Salah Michel BUFFAT Christophe CAMILLERI Serge CARRON Romain CASSAGNE Carole CERMOLACCE Michel CHAUDET Hervé CHRETIEN Anne-Sophie COZE Carole CUNY Thomas DADOUN Frédéric (disponibilité) DALES Jean-Philippe DAUMAS Aurélie DEGEORGES/VITTE Jolle DELLIAUX Stéphane DESPLAT/JEGO Sophie DEVILLIER Raynier DUBOURG Grégory DUCONSEIL Pauline DUFOUR Jean-Charles ELDIN Carole FABRE Alexandre FAURE Alice FOLETTI Jean-Marc FOUILLOUX Virginie FRANKEL Diane FROMONOT Julien GASTALDI Marguerite GELSI/BOYER Véronique GIUSIANO Bernard GIUSIANO COURCAMBECK Sophie GONZALEZ Jean-Michel GOURIET Frédérique GRAILLON Thomas GUERIN Carole GUENOUN MEYSSIGNAC Daphné GUIDON Catherine GUIVARCH Jokthan HAUTIER/KRAHN Aurélie HRAIECH Sami KASPI-PEZZOLI Elise L'OLLIVIER Coralie LABIT-BOUVIER Corinne LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina LAGIER Aude (disponibilité) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude LEVY/MOZZICONACCI Annie LOOSVELD Marie MAAROUF Adil MACAGNO Nicolas MAUES DE PAULA André MOTTOLA GHIGO Giovanna NGUYEN PHONG Karine NINOVE Laetitia NOUGAIREDE Antoine OLLIVIER Matthieu PAULMYER/LACROIX Odile PESENTI Sébastien RADULESCO Thomas RESSEGUIER Noémie ROBERT Philippe ROMANET Pauline SABATIER Renaud SARI-MINODIER Irène SAVEANU Alexandru SECQ Véronique (disponibilité) STELLMANN Jan-Patrick SUCHON Pierre TABOURET Emeline TOGA Caroline TOGA Isabelle TOMASINI Pascale TOSELLO Barthélémy TROUSSE Delphine TUCHTAN-TORRENTS Lucile VELY Frédéric VION-DURY Jean ZATTARA/CANNONI Hélène MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES ABU ZAINEH Mohammad BARBACARU/PERLES T. A. BERLAND/BENHAIM Caroline BOUCAULT/GARROUSTE Françoise BOYER Sylvie COLSON Sébastien (mono-appartenants) DEGIOANNI/SALLE Anna DESNUES Benot MARANINCHI Marie MERHEJ/CHAUVEAU Vicky MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte POGGI Marjorie POUGET Benot RUEL Jérôme THOLLON Lionel THIRION Sylvie VERNA Emeline MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE CASANOVA Ludovic MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS BONNET Pierre-André CALVET-MONTREDON Céline BARGIER Jacques JANCZEWSKI Aurélie NUSSILI Nicolas ROUSSEAU-DURAND Raphalle THIERY Didier (nomination au 01/10/2019) MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS BOURRIQUEN Maryline EVANS-VIALLAT Catherine LUCAS Guillaume MATHIEU Marion MAYENS-RODRIGUES Sandrine MELLINAS Marie REVIS Joana ROMAN Christophe TRINQUET Laure DRH Campus TimoneMAJ 01. 09. 2019 PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20 CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) LE CORROLLER Thomas (PU-PH) PIRRO Nicolas (PU-PH) GUENOUN-MEYSSIGNAC Daphné (MCU-PH) LAGIER Aude (MCU-PH) disponibilité THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH) FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) XERRI Luc (PU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH) GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) MAUES DE PAULA André (MCU-PH) SECQ Véronique (MCU-PH) ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ; MEDECINE URGENCE 4801 ALBANESE Jacques (PU-PH) BRUDER Nicolas (PU-PH) LEONE Marc (PU-PH) MICHEL Fabrice (PU-PH) VELLY Lionel (PU-PH) BOUSSEN Salah Michel (MCU-PH) GUIDON Catherine (MCU-PH) BRANDENBURGER Chantal (PRCE) ADALIAN Pascal (PR) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF) POUGET Benot (MCF) VERNA Emeline (MCF) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501 CHARREL Rémi (PU PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH) NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) AHERFI Sarah (MCU-PH) ANGELAKIS Emmanouil (MCU-PH) disponibilité DUBOURG Grégory (MCU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH) NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401 BARLIER/SETTI Anne (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) GUIEU Régis (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) FROMONOT Julien (MCU-PH) MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH) ROMANET Pauline (MCU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) ROLL Patrice (PU-PH) FRANKEL Diane (MCU-PH) GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH) LEVY-MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH) CARDIOLOGIE 5102 AVIERINOS Jean-François (PU-PH) BONELLO Laurent (PU PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH) DEHARO Jean-Claude (PU-PH) FRANCESCHI Frédéric (PU-PH) HABIB Gilbert (PU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH) THUNY Franck (PU-PH) CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE 5202 BERDAH Stéphane (PU-PH) DELPERO Jean-Robert (PU-PH) Surnombre HARDWIGSEN Jean (PU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH) SIELEZNEFF Igor (PU-PH) TURRINI Olivier (PU-PH) BEGE Thierry (MCU-PH) BEYER-BERJOT Laura (MCU-PH) BIRNBAUM David (MCU-PH) DUCONSEIL Pauline (MCU-PH) GUERIN Carole (MCU-PH) ANGLAIS 11 BIOLOGIE CELLULAIRE 4403 BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405 METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH) PERRIN Jeanne (PU-PH) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 GUEDJ Eric (PU-PH) GUYE Maxime (PU-PH) MUNDLER Olivier (PU-PH) Surnombre TAIEB David (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH) BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 GAUDART Jean (PU-PH) GIORGI Roch (PU-PH) MANCINI Julien (PU-PH) CHAUDET Hervé (MCU-PH) DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) GIUSIANO Bernard (MCU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section) BOYER Sylvie (MCF) (5ème section) DRH Campus TimoneMAJ 01. 09. 2019 CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002 ARGENSON Jean-Nol (PU-PH) BLONDEL Benjamin (PU-PH) CURVALE Georges (PU-PH) Surnombre FLECHER Xavier (PU PH) PARRATTE Sébastien (PU-PH) Disponibilité ROCHWERGER Richard (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) OLLIVIER Matthieu (MCU-PH) CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702 BERTUCCI François (PU-PH) CHINOT Olivier (PU-PH) COWEN Didier (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) GONCALVES Anthony PU-PH) HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) LAMBAUDIE Eric (PU-PH) SALAS Sébastien (PU-PH) VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH) TABOURET Emeline (MCU-PH) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 COLLART Frédéric (PU-PH) D'JOURNO Xavier (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) GARIBOLDI Vlad (PU-PH) MACE Loïc (PU-PH) THOMAS Pascal (PU-PH) FOUILLOUX Virginie (MCU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH) CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104 ALIMI Yves (PU-PH) AMABILE Philippe (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH) BOUFI Mourad (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) SARLON-BARTOLI Gabrielle (PU PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402 GUYS Jean-Michel (PU-PH) Surnombre JOUVE Jean-Luc (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH) VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH) FAURE Alice (MCU PH) PESENTI Sébastien (MCU-PH) LOUIS-BORRIONE Claude (PR associé des Universités) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503 CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) FOLETTI Jean-Marc (MCU-PH) RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRLOLOGIE 5004 CHIRURGIE PLASTIQUE, CASANOVA Dominique (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) BERTRAND Baptiste (MCU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 AUQUIER Pascal (PU-PH) BERBIS Julie (PU-PH) BOYER Laurent (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) SAMBUC Roland (PU-PH) Surnombre THIRION Xavier (PU-PH) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) RESSEGUIER Noémie (MCU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG) HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET CYTOGENETIQUE 4202 GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201 LEPIDI Hubert (PU-PH) PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 BERBIS Philippe (PU-PH) DELAPORTE Emmanuel (PU-PH) GAUDY/MARQUESTE Caroline (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) BARTHET Marc (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH) Retraite au 25/11/2019 BOTTA-FRIDLUND Danielle (PU-PH) Surnombre DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) GRANDVAL Philippe (PU-PH) GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH) SEITZ Jean-François (PU-PH) VITTON Véronique (PU-PH) GONZALEZ Jean-Michel (MCU-PH) DUSI GENETIQUE 4704 COLSON Sébastien (MCF) BOURRIQUEN Maryline (MAST) EVANS-VIALLAT Catherine (MAST) LUCAS Guillaume (MAST) MAYEN-RODRIGUES Sandrine (MAST) MELLINAS Marie (MAST) ROMAN Christophe (MAST) TRINQUET Laure (MAST) BEROUD Christophe (PU-PH) KRAHN Martin (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH) NGYUEN Karine (MCU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) ENDOCRINOLOGIE, DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5404 BRUE Thierry (PU-PH) CASTINETTI Frédéric (PU-PH) CUNY Thomas (MCU PH) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403 AGOSTINI Aubert (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) Surnombre BRETELLE Florence (PU-PH) CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH) COURBIERE Blandine (PU-PH) CRAVELLO Ludovic (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH) DRH Campus TimoneMAJ 01. 09. 2019 IMMUNOLOGIE 4703 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701 KAPLANSKI Gilles (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) VIVIER Eric (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section) BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) CHRETIEN Anne-Sophie (MCU PH) DEGEORGES/VITTE Jolle (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) ROBERT Philippe (MCU-PH) VELY Frédéric (MCU-PH) BLAISE Didier (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) VEY Norbert (PU-PH) DEVILLIER Raynier (MCU PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) LOOSVELD Marie (MCU-PH) SUCHON Pierre (MCU-PH) POGGI Marjorie (MCF) (64ème section) BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) 65ème section) MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603 MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 BROUQUI Philippe (PU-PH) LAGIER Jean-Christophe (PU-PH) MILLION Matthieu (PU-PH) PAROLA Philippe (PU-PH) STEIN Andréas (PU-PH) ELDIN Carole (MCU-PH) BARTOLI Christophe (PU-PH) LEONETTI Georges (PU-PH) PELISSIER-ALICOT Anne-Laure (PU-PH) PIERCECCHI-MARTI Marie-Dominique (PU-PH) TUCHTAN-TORRENTS Lucile (MCU-PH) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section) MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT ; ADDICTOLOGIE 5301 MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905 BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH) DURAND Jean-Marc (PU-PH) EBBO Mikal (PU-PH) GRANEL/REY Brigitte (PU-PH) HARLE Jean-Robert (PU-PH) ROSSI Pascal (PU-PH) SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH) BENYAMINE Audrey (MCU-PH) BENSOUSSAN Laurent (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602 LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH) BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) MEDECINE GENERALE 5303 MEDECINE D'URGENCE 4805 GENTILE Gatan (PR Méd. Gén. Temps plein) CASANOVA Ludovic (MCF Méd. Gén. Temps plein) ADNOT Sébastien (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) BONNET Pierre-André (MCF associé Méd. Gén à mi-temps) CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. à temps plein) JANCZEWSKI Aurélie (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) NUSSLI Nicolas (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) ROUSSEAU-DURAND Raphalle (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) THERY Didier (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) (nomination au 01/10/2019) KERBAUL François (PU-PH) détachement MICHELET Pierre (PU-PH) NEPHROLOGIE 5203 BRUNET Philippe (PU-PH) BURTEY Stépahne (PU-PH) DUSSOL Bertrand (PU-PH) JOURDE CHICHE Noémie (PU PH) MOAL Valérie (PU-PH) NUTRITION 4404 NEUROCHIRURGIE 4902 DARMON Patrice (PU-PH) RACCAH Denis (PU-PH) VALERO René (PU-PH) ATLAN Catherine (MCU-PH) disponibilité BELIARD Sophie (MCU-PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section) ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) DUFOUR Henry (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH) ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH) CARRON Romain (MCU PH) GRAILLON Thomas (MCU PH) NEUROLOGIE 4901 ATTARIAN Sharham (PU PH) AUDOIN Bertrand (PU-PH) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH) CECCALDI Mathieu (PU-PH) EUSEBIO Alexandre (PU-PH) FELICIAN Olivier (PU-PH) PELLETIER Jean (PU-PH) MAAROUF Adil (MCU-PH) DRH Campus TimoneMAJ 01. 09. 2019 OPHTALMOLOGIE 5502 PEDOPSYCHIATRIE ; ADDICTOLOGIE 4904 DENIS Danièle (PU-PH) HOFFART Louis (PU-PH) Disponibilité MATONTI Frédéric (PU-PH) Disponibilité OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501 DA FONSECA David (PU-PH) POINSO François (PU-PH) GUIVARCH Jokthan (MCU-PH) DESSI Patrick (PU-PH) FAKHRY Nicolas (PU-PH) GIOVANNI Antoine (PU-PH) LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) MICHEL Justin (PU-PH) NICOLLAS Richard (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) RADULESCO Thomas (MCU-PH) REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502 RANQUE Stéphane (PU-PH) CASSAGNE Carole (MCU-PH) L'OLLIVIER Coralie (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH) PEDIATRIE 5401 ANDRE Nicolas (PU-PH) CHAMBOST Hervé (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) MICHEL Gérard (PU-PH) MILH Mathieu (PU-PH) OVAERT Caroline (PU-PH) REYNAUD Rachel (PU-PH) SARLES Jacques (PU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH) COZE Carole (MCU-PH) FABRE Alexandre (MCU-PH) TOSELLO Barthélémy (MCU-PH) PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE - PHARMACOLOGIE CLINIQUE ; ADDICTOLOGIE 4803 BLIN Olivier (PU-PH) FAUGERE Gérard (PU-PH) Surnombre MICALLEF/ROLL Jolle (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH) BOULAMERY Audrey (MCU-PH) PHILOSPHIE 17 LE COZ Pierre (PR) (17ème section) MATHIEU Marion (MAST) PHYSIOLOGIE 4402 BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH) GABORIT Bénédicte (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (PU-PH) BARTHELEMY Pierre (MCU-PH) BONINI Francesca (MCU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH) DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 RUEL Jérôme (MCF) (69ème section) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section) BAILLY Daniel (PU-PH) LANÇON Christophe (PU-PH) NAUDIN Jean (PU-PH) CERMOLACCE Michel (MCU-PH) PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16 AGHABABIAN Valérie (PR) RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 PNEUMOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5101 BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) CHAGNAUD Christophe (PU-PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) GIRARD Nadine (PU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH) MOULIN Guy (PU-PH) PANUEL Michel (PU-PH) PETIT Philippe (PU-PH) VAROQUAUX Arthur Damien (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH) STELLMANN Jan-Patrick (MCU-PH) ASTOUL Philippe (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH) GREILLIER Laurent (PU PH) REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) TOMASINI Pascale (MCU-PH) REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802 THERAPEUTIQUE ; MEDECINE D'URGENCE ; ADDICTOLOGIE 4804 GAINNIER Marc (PU-PH) GERBEAUX Patrick (PU-PH) PAPAZIAN Laurent (PU-PH) ROCH Antoine (PU-PH) HRAIECH Sami (MCU-PH) GUIS Sandrine (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH) ROUDIER Jean (PU-PH) AMBROSI Pierre (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH) DAUMAS Aurélie (MCU-PH) RHUMATOLOGIE 5001 UROLOGIE 5204 BASTIDE Cyrille (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH) DRH Campus TimoneMAJ 01. 09. 2019 Aux membres du jury, A mon matre, Monsieur le Professeur Gilbert Habib, Vous me fates l'honneur de présider ce travail de thèse. C'est toujours un plaisir que de travailler à vos côtés et de bénéficier de votre brio sans égal. Votre flair médical restera une légende, d'un enrichissement sans limite pour vos élèves. J'espère pouvoir encore apprendre longtemps de notre travail commun et je vous remercie de la confiance que vous m'avez accordée. A Monsieur le Professeur Pierre-Laurent Massoure, Merci d'avoir accepté de siéger parmi les membres de mon jury de thèse. Merci aussi d'avoir été sur mon chemin lors de mon internat afin d'ouvrir mes horizons. J'ai choisi de venir travailler dans votre centre car vous avez l'étoffe et les qualités d'un grand matre. A Madame le Docteur Karine N'Guyen, Merci pour votre présence et participation à mon jury de thèse ainsi qu'au mémoire de cardio- génétique, prémisse de ce travail. Vous m'avez donné un premier goût de la génétique et de son univers aux multiples complexités. C'est un plaisir que de combiner nos spécialités et j'espère pouvoir continuer dans cette voie. A Monsieur le Docteur Jean-Philippe Mouret, Tu me fais l'honneur de siéger dans ce jury et je crains l'heure de tes commentaires cyniques et amusés ! Merci pour ce semestre à tes côtés aussi drôle que riche d'enseignements. Rares sont les matres auprès de qui il fait si bon d'apprendre. A ma mère, Merci. Mille fois merci et plus encore pour être la mère et la femme que tu es tous les jours. Merci pour l'exemple, l'inspiration, la force et les valeurs que tu représentes et que tu me transmets. Merci pour ton amour sans faille et sans fin. Toi et moi, nous sommes la meilleure équipe qui puisse être. Tu es ma force grâce à qui je n'ai pas peur de l'avenir. J'espère pouvoir te rendre aussi fière que ce que je le suis que d'être ta fille et de t'avoir pour mère. Ani oevet otah Ima A mes grands-parents, A Angèle qui me manque tant. Merci pour l'amour que tu as laissé, plus grand que ton absence. Merci pour ta force, pour l'exemple et l'inspiration que tu es pour nous tous. Tu es le plus beau des anges innocent et perspicace. Tu es toujours avec moi et je sais que tu veilles sur nous. J'espère avoir le droit de dire que j'ai gardé un peu de ton immense joie de vivre et hérité de tes fossettes ! Ani oevet otah. A David, mon roc. A ta fierté et aux histoires incroyables de ta jeunesse. A ton amour aussi fort que ta poigne de fer pour nous faire traverser la rue. Ani oevet otha A mes frères, Pour le grain de folie que vous avez tous et qui me fait grandir sans prévenir. A Roni, parce que tu es toujours là pour moi et qu'à toi je raconte mes secrets les plus secrets sans crainte. Aux premières bêtises que j'ai eu le droit de faire sous ta supervision et qui resteront impunies. Je te souhaite le meilleur et bien plus si c'est possible. Ata totah, Roni Roni Ein Camoni ! A Gali, toi aussi toujours à mes côtés et avec les mots justes. Tu es un père incroyable au savoir indomptable et Liel aura sa place de Docteur dans la clinique qu'on ouvrira avec Orel ! A ta merveilleuse femme, Olga, que j'admire et tes enfants, Liel, Aaron et Ori pour la joie et l'amour qu'ils nous donnent à l'état brut et pur. A Sunny, pour m'avoir appris à connatre un héros, un vrai. A mon oncle Eyal, Merci d'être là toujours solide et serein, merci d'être cette inépuisable source de conseils et de soutien pour moi comme pour nous tous. Merci pour ta connaissance et ta curiosité de notre univers que tu nous transmets si bien. A ma cousine Orel, Merci pour tous ces étés passés faits de nuits blanches, de rigolades et de bêtises aussi, beaucoup de bêtises. Tu me comprends mieux que tous, sans explications ou paroles superflues. A ton cynisme hilarant et ton autodérision sans égale. Dans le rire ou le sérieux, toi aussi, tu es pour toujours ma valeur sure de la vie. A Yonathan et ton fils Daniel, que j'ai hâte de venir garder dès que tu en auras besoin. A Maxime, Il m'est difficile d'être synthétique à ton égard puisque tu suscites en moi tout l'inverse. Me regarder écrire ces lignes te ferait beaucoup rire j'en suis sûre. Je n'en ai retenu que quelques une, les plus présentables peut-être parmi les pages que tu m'inspires. Alors merci. Merci de me rendre créative et de me permettre encore d'être rêveuse. Merci pour la simplicité et la pudeur de notre complicité, pour ta façon de m'aimer, qui me fait t'aimer plus encore, pour ton calme et ta sérénité devant mes folies parfois. Merci aussi à la façon que tu as de regarder la vie, à ton rire et ton sourire. A la beauté de ce que nous avons et allons construire. Je t'aime Aux Karouby, A Jean-Marc pour être comme un père pour moi et m'avoir transmis son amour de la médecine et des patients. Merci pour m'avoir montré le chemin en m'offrant ce stéthoscope de haute compétition ! A Dani, aussi drôle qu'aimante, merci d'avoir été là toutes ces années et depuis le début avec ta bonne humeur et ton humour sans égal. A John et Benji, mes frères et amis sur qui je sais pouvoir compter comme sur les doigts de la main. A Brigitte et Marion, Ma tante et sœur d'adoption, merci pour tous ces bons moments passés ensemble, merci pour les conseils et les aventures partagées. A mes amis A Camille, je ne saurai par o commencer pour te dire combien ton amitié est unique en son genre. Inégalable dans nos rires, nos heures à refaire le monde et nos projets aussi fous les uns que les autres. A ces heures de lycée o on a grandi ensemble, aux bancs de P1 qui sont bien devenus notre cours de récrée. A ces 13 années d'insouciance, d'insolence, d'optimisme, d'innocence et de légèreté, à ces plus belles années o j'ai muri à tes côtés. Jamais il n'y aura deux amitiés comme la tienne et je sais qu'on sera toujours là l'une pour l'autre. Je t'aime, surtout ne change rien ! A l'équipe de médecins, aux surnoms que vous me donnez et que je ne mérite pas. A Aline pour ton amitié et ton dévouement, A Adèle pour ton honnêteté bien abrupte, A Célia pour tes conseils personnels comme professionnels, A Elisa pour ton caractère déterminé sans pareil et la maman incroyable que tu es, A Emma pour ta délicatesse aux côtés des brutes de ce groupe, A Fanny pour nos voyages inoubliables et aux autres à venir, A Antoine pour être mon fournisseur officiel musical et aux concerts de haute voltige, A Antonin pour ce voyage en Martinique qu'on attend de faire, A Clément pour tes histoires rocambolesques à mourir de rire, A Hugo pour ta sincérité dans les moments les moins attendus, A Juanito discret mais toujours présent et ami fidèle, A Nathan parce que je ne connais pas plus fou, A Quentin parce que personne n'est aussi authentique et drôle à la fois ! A tous pour ces rires de week-end, de vacances, de soirées, de tous les jours qui nous ont fait grandir dans l'amitié et devenir les médecins de demain. Au lycée, A Albane, Caro, Camille encore, Alban, Tutur, et Vinci pour être depuis toujours ces personnes incroyables. Aux bêtises du lycée, au bac, aux soirées, aux cours d'anglais, à la section OIB qui nous a forgés pour sortir moins bête. A nos aventures futures que j'espère nombreuses ! A Miss Hackenheimer pour ne lui avoir jamais communiqué mon admiration et l'amour de ses cours de littérature. A Mr Gibbs pour le stress qu'il m'inspire encore, à Mr Stevens pour nous avoir donné les sujets du bac blanc d'histoire, à Mr Catani pour sa chemise transpirante le jour de la rentrée des classes mais aussi ses supers cours de maths, à Mr Pitavino aux côtés d'Alban qui devenait blanc dès qu'on franchissait le pas de la porte, à Mr Strozza pour sa boule à zéro, et à tant d'autres qui ont compté et qui ont contribué à faire de moi la personne que je suis aujourd'hui. Au monde de la cardiologie, A mon matre, Monsieur le Professeur Jean-François Avierinos pour l'inspiration que vous représentez et l'admiration que je vous porte. C'est un honneur que de travailler à vos côtés et de bénéficier de vos valeurs et de vos conseils qui dépassent le domaine de la cardiologie. Au Service du Pr Collart, à Alexis, Eléonore et Virginie pour nous avoir accueillis dans le monde de la cardiologie, nous avoir appris à raisonner et pour nous avoir chouchoutés encore un temps. Au Pr Collart pour son humour, à ses chirurgiens, Vlad, Alberto, Dominique, Nicolas, Pierre pour leur dévotion auprès des patients et leur patience à nos côtés. A l'équipe paramédicale qui nous a appris le travail d'équipe, une pensée particulière pour Fuzia et Virginie. Au Service du Pr Bonnet, au Pr Bonnet, à Thomas Cuisset, à Guillaume pour leurs enseignements. Aux infirmières et infirmiers les plus délurés et efficaces à la fois : Sylvie, notre salvatrice, Lionel, Ludo, Vincent, Maeva, Margot, Galle, Fatima. A la cardio-pédiatrie, à mes co-internes, Fanny pour ton humour et ton autodérision, à ta passion aussi pour la cardio-pédiatrie, Chloé pour notre virée à Lyon et ton humour farouche sous des airs d'ange, à Julie pour ce semestre inoubliable et ta façon de gronder les externes qui tremblaient sous tes questions de pédiatrie ! A nos chefs, au Pr Macé et au Pr Ovaert pour leur rigueur, à Fedoua merci pour ton dévouement pour la cardio-pédiatrie et la poésie dans tes comptes rendus d'échos, à Philippe pour son rire moqueur devant nos airs perdus face au CAV, à Camille Soulatges pour sa patience. A l'équipe des infirmières des soins intensifs Manon, Estella, Anna, Lorenza, Erica, Ana, Emilie, Benoit, Patrick, Béné, Deborah, Célia, Charlotte ; merci pour ce semestre à vos côtés dans la confiance et la bonne humeur. A la cardio d'Aix en Provence, à Hadi pour son soutien, à Mr Jouve, Jérôme Bouet, Jérôme Taieb, à Ronan, à Youssef, à Duc, Lory et Sophie pour leurs approches toutes particulières et enrichissantes. A Fabrice pour ce semestre à tes côtés à se serrer les coudes, on sera toujours une fine équipe ! A l'équipe paramédicale la plus motivée et motivante : Boris, Marylène, Melinda, Charlotte, Margot, Flavie, Virginie, Johanna et les autres. Au service du Pr Habib, à Sandrine Hubert, à Sébastien, à Flora et Olivier pour leurs enseignements et leur rigueur, à Corinne Perez et Sandrine Blanchard sans qui rien n'est possible. Au service du Pr Rossi, à Karim Aissi, à Rachel et Marion pour leurs temps et leur gentillesse. A ma promotion, la meilleure : A Vassili unique en son genre, cette première année à tes côtés aura été la meilleure de mon internat et c'est aussi grâce à toi, A Arnaud pour nos délires de cardio-pédiatrie, tu seras un excellent cardiologue j'en suis certaine, A Florence et Alexandra (oui tu fais partie de notre promo ! ) parce que ce stage chez Mr Habib n'aurait pas pu mieux se passer et je garde en mémoire nos fous rires qui me motivent encore. Evidemment, à la Triplette cardio ! Dans le sérieux ou dans les fous rires, c'est peut-être le moment de vous dire combien je suis heureuse de vous avoir rencontrées. Mary parce que toi aussi tu es clairement unique en ton genre, tellement touchante malgré ce magnifique côté femme fatale ! Aliénor, on a grandi ensemble, côte à côte en cardio, tout en essayant de savoir qui de nous deux riait le plus fort aux blagues de l'autre ! L'internat se termine mais ce n'est que le début de notre équipe de choc ! A mes anciens chefs, pour qui je garderai ce sentiment d'éveil et d'émerveillement que chacun a suscité, à Anissa, Baptiste, Cindy, Jérôme Hourdain, Nicolas, Olivier Camus, Thibault. Aux internes rencontrés sur mon chemin, à Victor et Nabila que de rires pendant ce semestre à vos côtés, à Anne-Sophie, Antoine, Cédric, Charlène, Elisa, Elisabeth, Florent, Floriane, Hélène, Jason, Jean-Charles, Jérôme, Lilith, Marine, Noémie et Olivier Missenard. Aux jeunes internes : Jérémy, Marie, Sarah, Henitsoa, Claire, Marc, Wassim, Grégoire, Jimmy, Clément, François, Robin, Julien, Gabrielle, Elsa Schemoul et les autres. Aux externes, aux rires dans le sérieux, aux médecins de demain. PRONOSTIC DES ADULTES PORTEURS D'UNE NON COMPACTION ISOLEE DU VENTRICULE GAUCHE Résultats d'une étude prospective multicentrique Hilla Gérard-Pettel SOMMAIRE 1. INTRODUCTION . 3 2. POPULATION ET METHODES . 4 2. 1. Schéma de l'étude . 4 2. 2. Critères d'inclusion . 5 2. 3. Critères de non-inclusion . 5 2. 4. Appariement et analyse en sous-groupe . 5 2. 5. Pré-inclusion . 6 Inclusion . 6 2. 6. 2. 7. Suivi et visite de fin d'étude . 6 2. 8. Critères de Jugement . 7 2. 9. Gestion des données . 8 2. 10. Analyses statistiques . 8 3. RESULTATS . 9 3. 1. Caractéristiques de la Population . 9 3. 2. Résultats du Critère de Jugement Principal . 15 3. 3. Résultats du Critère de Jugement secondaires . 17 3. 4. Résultats exploratoires à 5 ans de suivi . 19 4. DISCUSSION . 20 4. 1. Résumé des principaux résultats . 20 4. 2. Mortalité des CMD et des NCVG . 20 4. 3. Morbidité des CMD et des NCVG . 22 Limites . 24 4. 4. 5. CONCLUSION . 25 6. REFERENCES . 26 RESUME . 31 SERMENT D'HIPPOCRATE . 32 SERMENT DE MAÏMONIDE . 33 1 Fibrillation atriale Hypertension artérielle Peptide natriurétique de type B Electrocardiogramme Echographie trans-thoracique Cardiomyopathie dilatée idiopathique Défibrillateur automatique implantable Fraction d'éjection du ventricule gauche Chambre de chasse du ventricule gauche LEXIQUE BNP CCVG CMD DAI DTDVG(i) Diamètre télé-diastolique du ventricule gauche (indexé) DTSVG(i) Diamètre télé-systolique du ventricule gauche (indexé) ECG ETT FA FEVG HTA HTAP IEC IM IT NC/C NCVGi NCVG OG PAPs PMI VTDVG(i) Volume télé-diastolique du ventricule gauche (indexé) VTSVG(i) Volume télé-systolique du ventricule gauche (indexé) SIVd Rapport du muscle non compacté sur compacté Non-compaction isolée du ventricule gauche Inhibiteurs de l'enzyme de conversion Non-compaction du ventricule gauche Septum inter-ventriculaire diastolique Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance mitrale Insuffisance tricuspide Oreillette gauche Pressions artérielles systoliques Pacemaker implantable 2 1. INTRODUCTION La non compaction isolée du ventricule gauche (NCVG) caractérise un phénotype particulier de cardiomyopathie. Décrite pour la première fois par Grant en 1926, sa définition fait encore débat. Elle associe une hypertrabéculation du ventricule gauche, antéro-apicale le plus souvent, avec de profonds récessus, et la présence de 2 couches de myocarde, une fine compactée et une couche de myocarde plus épaisse dite non compactée. Sa dénomination sous-tend une étio-pathogénie embryologique lors des dernières phases de formation myocardique, liée à un défaut de compaction du muscle cardiaque qui reste immature. (1) Le diagnostic repose essentiellement sur l'analyse du rapport du muscle non compacté sur compacté (NC/C) en échographie transthoracique (ETT), associée à l'IRM cardiaque considérée comme plus sensible et plus spécifique. (24) Anciennement considérée comme une cause rare de cardiomyopathie, elle est reconnue comme responsable de 3 à 4% des insuffisants cardiaques graves avec toutefois le risque de diagnostic par excès en lien avec l'évolution des techniques d'imagerie et des analyses génétiques. (5, 6) Différentes formes cliniques ont pu être observées selon les cohortes : des formes à pronostic sombre chez des sujets jeunes en lien avec un risque rythmique, embolique ou encore hémodynamique (7, 8) ; aux formes de description plus récente, asymptomatiques dites bénignes. (9, 10) Ces séries sont cependant limitées par la faible durée de leur suivi et le faible nombre de patients inclus. De plus, les dernières publications soulignent l'hétérogénéité des gènes impliqués et l'existence de phénotypes combinés. (11) Devant des définitions disparates mais aussi la variabilité des pronostics, nous avons mis en place une étude prospective multicentrique française dans le cadre d'un projet hospitalier de recherche clinique (PHRC 2011-A-00987-34) avec pour objectif de préciser le pronostic et les facteurs pronostiques des patients nouvellement diagnostiqués comme porteurs d'une NCVG incidents) comparés à une population appariée de cardiomyopathies dilatées idiopathiques. (cas 3 2. POPULATION ET METHODES 2. 1. Schéma de l'étude Le schéma de l'étude est celui d'une cohorte prospective multicentrique dont la durée totale est de 4 ans avec 2 ans d'inclusion. Les équipes de 24 centres français, appartenant pour la majorité d'entre eux, au Réseau National Maladies Rares des Cardiomyopathies ont assuré le recrutement des patients. Trois groupes de patients ont été définis : Groupe A : cas incidents de NCVG diagnostiquée lors de la période d'inclusion Groupe B : patients appariés porteurs d'une CMD idiopathique diagnostiquée dans la même période Groupe C : cas identifiés au travers de l'enquête familiale (échocardiographie de dépistage chez tous les apparentés du 1er degré des patients atteints de NCVG). a- Définition de la NCVG : groupe A et C Les patients atteints de NCVG ont été définis selon les critères écho-cardiographiques classiques, validés après une relecture centralisée de l'échographie : 1 - présence de trabéculations ventriculaires gauches multiples 2 - présence de récessus profonds inter-trabéculaires 3 - flux doppler couleur à l'intérieur des récessus et en communication avec la cavité ventriculaire gauche 4 - absence de cardiopathie associée 5 - rapport zone non compactée / zone compactée > à 2. b- Définition du groupe contrôle (CMD) : groupe B Les patients atteints d'une cardiomyopathie dilatée idiopathique ont été définis selon les critères classiques décrits dans le rapport du Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases de la Société Européenne de Cardiologie : 1- présence d'une dilatation ventriculaire gauche avec altération de la fonction systolique ventriculaire gauche 2- non expliquée par les conditions de charge (hypertension, valvulopathie) 3- absence de coronaropathie significative 4- absence d'hypertrophie ventriculaire significative 5- absence de critères échocardiographiques de non-compaction 4 A cette définition purement morphologique, utilisée pour la sélection des patients, est venue récemment s'ajouter une définition quantitative, à savoir une FEVG inférieure à 45% avec ou sans dilatation cavitaire, non expliquée par des conditions de charge anormale ou une coronaropathie. Cette dernière définition (12) n'a pas été utilisée pour la sélection des patients mais pour les analyses en sous-groupe détaillée ci-après. 2. 2. Critères d'inclusion - Homme ou femme âgé de plus de 18 ans - Présentant une NCVG isolée ou une CMD idiopathique telle que définie ci-dessus - A distance d'une poussée d'insuffisance cardiaque aigue (> 1 mois) - Nouvellement diagnostiquée (moins de 6 mois) - Dont le diagnostic a été posé par une échocardiographie associée ou non à une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) confirmée après relecture centralisée - Ayant donné son consentement éclairé 2. 3. Critères de non-inclusion - Âge < 18 ans - Patient chez qui le diagnostic de NCVG ou de CMD idiopathique a été porté il y plus de 6 mois (cas prévalents) - Présence d'une pathologie cardiaque associée, notamment valvulaire, ischémique, ou congénitale - Refus de consentement ou impossibilité par le patient ou la famille de le donner 2. 4. Appariement et analyse en sous-groupe Il a été estimé que l'étude porterait sur environ 100 patients soit 100 cas incidents de NCVG. Les patients étaient appariés sur le sexe, l'âge au diagnostic (2 ans) et la fraction d'éjection ventriculaire gauche ( 10%), de manière à avoir un patient présentant une CMD idiopathique pour 1 patient présentant une NCVG. En cas d'un appariement insuffisant, il a été prévu une analyse post hoc visant à éliminer un biais de confusion éventuel. Pour cette analyse, et au vu de la définition récente (2019) des CMD, trois sous-groupes ont été définis, incluant : le groupe 1 : NCVG avec FEVG < 45% ; le groupe 2 : NCVG avec FEVG 45% ; le groupe 3 : CMD avec FEVG < 45%. 5 2. 5. Pré-inclusion Lors de la visite de pré-inclusion, une échographie cardiaque avec doppler était pratiquée chez les patients suspects de NCVG ou de CMD idiopathique. Pendant cette période, d'une durée maximale de 1 mois, les examens suivants pouvaient être pratiqués afin de redresser le diagnostic : IRM cardiaque (si possible) - - Coronarographie ou coro-scanner afin d'éliminer une origine ischémique à la cardiomyopathie (si jugé nécessaire par l'investigateur). 2. 6. Inclusion Lors de la visite d'inclusion, ont été inclus les patients chez qui le diagnostic de NCVG ou de CMD idiopathique étaient définitivement retenus. Un consentement éclairé écrit et signé était obtenu après explication du design de l'étude. Les critères usuels d'analyse écho-cardiographique selon les recommandations actuelles, la recherche de thrombus intra ventriculaire, et de trouble cinétique étaient systématiquement réalisés ainsi qu'une étude tridimensionnelle et la réalisation du speckle tracking imaging si disponible. Les examens suivants étaient également pratiqués : - - - Prélèvements biologiques usuels, examen clinique complet et détermination de la classe fonctionnelle NYHA électrocardiogramme formule sanguine, ionogramme, urée, créatininémie, uricémie, bilan hépatique, dosage du BNP ou du NT-proBNP, bilan biologique thyroïdien incluant numération et Un examen échographique de dépistage était proposé aux apparentés du premier degré des patients porteurs d'une NCVG ainsi qu'aux apparentés du groupe témoin. 2. 7. Suivi et visite de fin d'étude Le suivi de chaque patient inclus dans l'étude était d'une durée maximale de 2 ans à partir de la date du diagnostic. Pour chaque patient, les mêmes investigations que lors de la visite de pré-inclusion, à l'exception de l'IRM, facultative, ont été réalisé lors des visites de suivi à 1 et 2 ans. Les examens écho-cardiographiques étaient de nouveau transmis au centre de relecture. La visite 6 de fin d'étude était la visite de suivi à 2 ans après la visite d'inclusion pour les patients survivants. Pour les patients décédés ou transplantés, la dernière visite avant l'évènement (décès ou transplantation) était considérée comme la visite de fin d'étude. Les informations relatives aux évènements étudiés (type et date de survenue) ont été obtenues par déclaration du patient et/ou de son médecin traitant, ainsi que lors des visites annuelles de suivi. Pour les patients appartenant au groupe 1 (NCVG à FEVG < 45 %) et au groupe 3 (CMD à FEVG < 45 %), un suivi à 5 ans a été réalisé de façon rétrospective par recueil téléphonique des informations relatives aux évènements étudiés (type et date de survenue) auprès des patients et/ou de leur médecin ou cardiologue traitant. 2. 8. Critères de Jugement a- Le critère de jugement principal était la survenue d'un critère combiné : décès d'origine cardiaque ou transplantation cardiaque ou hospitalisation pour complication cardiovasculaire (hémodynamique, rythmique, ou embolique) à 2 ans. b- Les critères de jugement secondaires étaient : - La survenue d'un des éléments du critère combiné o Décès d'origine cardiaque o Transplantation cardiaque o Hospitalisation pour insuffisance cardiaque o Hospitalisation pour évènement embolique o Hospitalisation pour complication rythmique - Les modifications des volumes ventriculaires et de la fraction d'éjection ventriculaire gauche mesurée à l'échocardiographie entre l'inclusion et les contrôles pratiqués à 1 an et 2 ans Les évènements hémodynamiques incluaient la survenue d'un œdème pulmonaire ou une hospitalisation pour poussée d'insuffisance cardiaque Les évènements emboliques incluaient la survenue d'un accident vasculaire cérébral ou la survenue d'une embolie cliniquement détectable dans n'importe quel territoire et ayant nécessité une hospitalisation 7 Les évènements rythmiques incluaient la survenue d'une tachycardie ventriculaire soutenue, une syncope, ou un choc approprié chez les patients porteurs d'un défibrillateur, ainsi que la survenue d'une fibrillation auriculaire permanente ou paroxystique. La nécessité de mise en place d'un stimulateur cardiaque ou d'un défibrillateur était également colligée. 2. 9. Gestion des données Tous les enregistrements échocardiographiques étaient anonymisés. Elles étaient ensuite transmises au centre investigateur principal (Service de Cardiologie de l'Hôpital de la Timone, Marseille). Un code spécifique unique a permis d'identifier chacun des centres. La base de données anonymisée a été validée par le CNIL. 2. 10. Analyses statistiques Les variables continues ont été décrites par leur moyenne, écart-type, valeur minimum et maximum. Les variables catégorielles ont été décrites par leur effectif et pourcentage. Les variables continues ont été comparées par le test non paramétrique U de Mann-Whitney ou le test t de Student, selon les conditions d'application. Les variables catégorielles ont été comparées par le test du chi-deux ou par le test de Fisher, selon les conditions d'application. Les distributions de survie sans évènements ont été estimées avec la méthode de Kaplan- Meier. Le test du log-rank a été utilisé pour comparer les distributions de survie pour les variables catégorielles. L'effet des variables continues, sur le risque de survenue d'un évènement, a été estimé et testé à l'aide d'un modèle de Cox. Les analyses multivariées ont été testées à l'aide d'un modèle de Cox. Les variables ont été préalablement sélectionnées sur plusieurs critères : résultat significatif avec p < 0. 2 en analyse univariée, nombre de valeurs manquantes < 10 %, pertinence clinique à priori, et, variable présente chez au moins 5 patients. Les modèles finaux ont été sélectionnés par méthode AIC. Les tests ont été réalisés en situation bilatérale et ont été considérés comme statistiquement significatifs pour p 0. 05. L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel R (version 3. 6. 2) et RStudio (v 1. 2. 5). 8 3. RESULTATS 3. 1. Caractéristiques de la Population a- Généralités Un total de 94 patients porteurs d'une NCVG a été inclus de début 2012 à février 2014. Les patients porteurs d'une CMD ont été inclus de début 2012 à octobre 2015 pour un total de 67 patients. Chaque patient a bénéficié d'un suivi de 2 ans maximum, soit jusqu'en février 2016 pour les NCVG et jusqu'en novembre 2017 pour les CMD, correspondant à la date de fin d'étude prévue par le protocole. Dix centres hospitaliers ont participé l'inclusion sur le territoire français. Les patients inclus dans le groupe C, diagnostiqués par dépistage familial n'étaient qu'au nombre de 4 patients et ne figurent pas dans l'analyse présentée ci-dessous. Les caractéristiques cliniques et échocardiographiques des groupes A (cas incidents de NCVG) et B (cas incidents de CMD idiopathiques sur définition anatomique) sont résumées dans le Tableau 1. L'âge au diagnostic était similaire pour les 2 groupes : 46. 6 ans pour le groupe A ; 49. 4 ans pour le groupe B. Les patients différaient de façon significative sur les critères de taille, poids, surface corporelle et d'obésité avec des patients plus grands (169. 16 cm vs 173. 3 cm) et de poids plus élevé (69. 45 Kg vs 80. 49 Kg) dans le groupe des cardiomyopathies dilatées sans que cela n'impacte l'interprétation des résultats et mesures échocardiographiques, puisque celles-ci étaient indexées à la surface corporelle. Aucune différence significative n'a été relevée concernant la symptomatologie présentée par les deux groupes hormis sur la survenue de syncope, plus souvent rapportée chez les patients porteurs d'une NCVG [9 (9. 57 %) vs 1 (1. 49 %) ; p 0. 047]. A noter un plus fort taux d'éthylisme chronique dans le groupe B 16. 42 % vs 5. 32 % pour un p-value à 0. 02 sans autres différences concernant les comorbidités. Concernant les caractéristiques échographiques, la FEVG moyenne des patients porteurs d'une NCVG étaient de 43. 45 % alors qu'elle était de 35. 78 % pour les CMD idiopathiques, différant de façon nettement significative : p 0. 001. Le corollaire est la différence significative rapportée sur les volumes et diamètres ventriculaires en systole comme en diastole. 9 Tableau 1 : Caractéristiques cliniques et démographiques de la population A vs B A : cas incidents de NCVG ; B : cas incidents de CMD sur définition morphologique CLINIQUE Sexe masculin Age Taille Poids Surface Corporelle Fréquence Cardiaque NYHA NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Palpitations Lipothymie Syncope Douleur thoracique Insuffisance Cardiaque droite Insuffisance Cardiaque gauche ATCD DE Mort Subite Familiaux FRCV Hypertension artérielle Dyslipidémie Hérédité coronaire ATCD autres que CV Insuffisance hépatique Insuffisance rénale chronique Insuffisance respiratoire Diabète Tabac Obésité Asthme Néoplasie Ethylisme EVENEMENTS CARDIOVASCULAIRES Infarctus du Myocarde Accident Vasculaire Cérébral Pacemaker implantable Défibrillateur automatique interne COMPLICATIONS Trouble du rythme Embolie Insuffisance cardiaque BIOLOGIE GROUPE A N 94 (%) GROUPE B N 67 (%) 46. 62 [18-81] 56 (59. 57) 169. 16 [149-196] 69. 45 [40-125] 1. 79 [1. 30-2. 28] 68. 73 [36-127] 49 (52. 13) 38 (40. 43) 5 (5. 32) 2 (2. 13) 22 (23. 4) 12 (12. 77) 14 (14. 89) 9 (9. 57) 2 (2. 13) 2 (2. 13) 8 (8. 51) 26 (27. 66) 4 (4. 26) 29 (30. 85) 6 (6. 38) 13 (13. 83) 13 (13. 83) 1 (1. 06) 7 (7. 45) 2 (2. 13) 5 (5. 32) 2 (2. 13) 5 (5. 32) 4 (4. 26) 8 (8. 51) 3 (3. 19) 18 (19. 15) 23 (24. 47) 4 (4. 26) 25 (26. 6) 49. 4 [21-84] 47 (70. 15) 173. 3 [150-201] 80. 49 [50-150] 1. 94 [1. 5-2. 67] 70. 45 [48-108] 22 (32. 84) 36 (53. 73) 8 (11. 94) 1 (1. 49) 15 (22. 39) 6 (8. 96) 9 (13. 43) 1 (1. 49) 0 (0) 1 (1. 49) 4 (5. 97) 14 (20. 9) 7 (10. 45) 30 (44. 78) 14 (20. 9) 8 (11. 94) 7 (10. 45) 1 (1. 49) 2 (2. 99) 4 (5. 97) 4 (5. 97) 4 (5. 97) 11 (16. 42) 1 (1. 49) 4 (5. 97) 0(0) 10 (14. 93) 16 (23. 88) 5 (7. 46) 23 (34. 33) p-value 0. 238 0. 168 0. 006 < 0. 001 < 0. 001 0. 468 0. 056 0. 88 0. 449 0. 794 0. 047 0. 511 1 0. 762 0. 328 0. 202 0. 071 0. 006 0. 726 0. 521 0. 307 0. 235 1 1 0. 235 0. 02 0. 403 0. 533 0. 267 0. 512 0. 932 0. 492 0. 262 0. 5 0. 386 0. 011 10 Kaliémie Calcémie NT pro BNP 4. 12 [3. 02-5. 5] 2. 37 [2. 08-2. 73] 1170. 93 [5-16784] 4. 07 [3. 2-5. 1] 2. 38 [2. 2-2. 6] 1030. 15 [961. 76-3558] 26 (27. 66) 3 (3. 19) 22 (23. 4) 6 (6. 38) 4 (4. 26) 432. 19 [357-530] 58. 43 [33-81] 45. 64 [17. 9-75] 9. 62 [5-19] 206. 85 [71-531] 41. 1 [23-60] 70. 83 [22. 7-170] 43. 45 [15-71] 158. 15 [34-360] 94. 83 [23-279] 19 (20. 21) 4. 51 [2. 01-12] 2. 54 [1. 15-6. 38] 32. 18 [14-75] 10 (10. 64) 41 (43. 62) 9 (9. 57) 1 (1. 06) 1 (1. 06) 45 (47. 87) 3 (3. 19) 4 (4. 26) 9 (9. 57) 15 (15. 96) 17 (18. 09) 8 (8. 51) 2 (2. 13) 2. 15 [0. 2-2. 8] 2. 4 [0. 1 3. 6] 19 (28. 36) 1 (1. 49) 23 (34. 33) 3 (4. 48) 2 (2. 99) 426. 62 [334-504] 65. 01 [52-80] 52. 98 [39-75] 9. 46 [6-15] 265. 79 [95. 9- 532] 40. 74 [29-63] 69. 42 [22-163] 35. 78 [15-55. 7] 196. 44 [90-395] 132. 08 [53-298] 15 (22. 39) 4. 41 [2. 42- 10. 33] 2. 43 [1. 37-4. 6] 28. 18 [12-52] 3 (4. 48) 32 (47. 46) 8 (11. 94) 35 (52. 24) 1 (1. 49) 0 8 (11. 94) 0 0 0. 942 0. 266 0. 133 0. 735 1 0. 719 0. 902 0. 774 0. 902 0. 001 0. 836 0. 473 0. 547 0. 106 0. 128 0. 991 0. 82 0. 138 0. 672 ECG ETT Normaux Fibrillation Atriale Troubles conductifs Bloc de branche gauche Bloc de branche droit Bloc atrio-ventriculaire QT corrigé DTDVG DTSVG SIVd Masse VG Pressions de Remplissage élevées Diamètre OG Volume OG FEVG VTDVG VTSVG Débit cardiaque Index cardiaque PAPs HTAP IM Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 IT IT sévère Thrombus Ventriculaire gauche Atteinte Ventriculaire droite Atteinte bi-ventriculaire Modérée Modérée à Sévère Sévère NC/ 2 en systole NC/C >2 en diastole Légende : DTDVG : diamètre télé-diastolique ventriculaire gauche ; DTSVG : diamètre télé-systolique ventriculaire gauche ; SIVd : septum inter ventriculaire diastolique ; OG : oreillette gauche ; FEVG : fraction d'éjection ventriculaire gauche ; VTDVG : volume télé-diastolique ventriculaire gauche ; VTSVG : volume télé-systolique ventriculaire gauche ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique ; HTAP : hypertension pulmonaire ; IM : insuffisance mitrale ; IT : insuffisance tricuspide ; NC/C : rapport de myocarde non compacté sur compacté 11 b- Analyse en sous-groupe L'absence de populations comparables nous conduit à détailler l'analyse en sous-groupe prévue en post hoc ci-après qui en excluant tout patient dont la FEVG était supérieure ou égale à 45 % a permis de gommer les différences, notamment écho-cardiographiques, entre les populations A et B comme en témoigne le Tableau 2. En effet, seule la masse ventriculaire gauche persiste comme paramètre échographique significatif avec une masse plus importante dans la population des CMD idiopathiques [235. 78 g vs 276. 2 g ; p 0. 034]. Le groupe 1 était donc constitué de toutes les NCVG à FEVG inférieure à 45 % avec un total de 56 patients. Le groupe 3 comprenait 51 patients porteurs d'une CMD à FEVG < à 45 %. Dans ces sous-groupes, il n'y a aucune différence sur la symptomatologie présentée. Nous ne retrouvons plus de différence statistique sur les antécédents d'éthylisme chronique ni sur des paramètres biologiques tels que le taux de NT-proBNP. 12 Tableau 2 : Caractéristiques cliniques et démographiques de la population 1 vs 3 1 : cas incidents de NCVG à FEVG < 45 % ; 3 : cas incidents de CMD FEVG < 45 % GROUPE 1 N 56 51. 55 [19-81] 34 (60. 71) 167. 7 [149-195] 71. 23 [40-136] 1. 8 [1. 30-2. 6] 69. 8 [44-119] 21 (37. 5) 28 (50) 5 (8. 93) 2 (3. 57) 11 (19. 64) 4 (7. 14) 5 (8. 93) 5 (8. 93) 3 (5. 36) 2 (3. 57) 5 (8. 93) 17 (30. 36) 4 (7. 14) 17 (30. 36) 6 (10. 71) 10 (17. 86) 9 (16. 07) 1 (1. 79) 6 (10. 71) 0 (0) 1 (1. 79) 1 (1. 79) 4 (7. 14) 3 (5. 36) 7 (12. 5) 3 (5. 36) 18 (32. 14) 16 (28. 57) 4 (7. 14) 24 (42. 86) GROUPE 3 N 51 51. 65 [23-84] 36 (70. 59) 172. 1 [150-186] 81. 2 [50-150] 1. 94 [1. 5-2. 67] 70. 23 [48108] 14 (27. 45) 28 (54. 9) 8 (15. 69) 1 (1. 96) 11 (21. 57) 3 (5. 88) 5 (9. 8) 1 (1. 96) 0 (0) 1 (1. 96) 4 (7. 84) 11 (21. 57) 6 (12) 23 (45. 1) 14 (27. 45) 8 (15. 69) 7 (13. 73) 1 (1. 96) 2 (3. 92) 3 (5. 88) 2 (3. 92) 4 (7. 84) 10 (19. 61) 1 (1. 96) 4 (7. 84) 0(0) 8 (16) 10 (19. 61) 5 (9. 8) 21 (42) p-value 0. 947 0. 283 0. 008 0. 003 0. 002 0. 94 0. 546 0. 806 1 1 1 0. 209 0. 245 1 0. 302 0. 511 0. 115 0. 027 0. 764 0. 734 1 0. 275 0. 105 0. 604 0. 19 0. 056 0. 62 0. 428 0. 245 0. 054 0. 28 0. 734 0. 929 0. 338 0. 627 0. 791 13 CLINIQUE Sexe masculin Age Taille Poids Surface Corporelle Fréquence Cardiaque NYHA NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Palpitations Lipothymie Syncope Douleur thoracique Insuffisance Cardiaque droite Insuffisance Cardiaque gauche ATCD DE Mort Subite Familiaux FRCV Hypertension Artérielle Diabète Tabac Obésité Dyslipidémie Hérédité coronaire ATCD autres que CV Insuffisance hépatique Insuffisance rénale chronique Insuffisance respiratoire Asthme Néoplasie Ethylisme EVENEMENTS CARDIOVASCULAIRES Infarctus du Myocarde Accident Vasculaire cérébral Pacemaker implantable Défibrillateur automatique interne COMPLICATIONS Trouble du rythme Embolie Insuffisance cardiaque BIOLOGIES Kaliémie Calcémie NT pro BNP 4. 19 [3. 02-5. 5] 2. 37 [2. 08-2. 73] 1889. 22 [24-16784] 4. 1 [3. 2-5. 1] 2. 38 [2. 2-2. 6] 1036. 21 [56-3558] ECG Normaux Fibrillation Atriale Troubles conductifs Bloc de Branche gauche Bloc de Banche droit Bloc atrio-ventriculaire QT corrigé ETT DTDVG DTSVG SIVd Masse VG Diamètre OG Volume OG FEVG VTDVG VTSVG PAPs HTAP IM Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 IT IT sévère Pressions Remplissage élevées Débit cardiaque Index cardiaque Thrombus ventriculaire gauche Atteinte Ventriculaire droite Atteinte bi-ventriculaire Modérée Modérée à Sévère Sévère NC/ 2 en systole NC/C >2 en diastole 9 (16. 36) 2 (3. 7) 19 (37. 25) 2 (3. 92) 3 (5. 88) 420. 09 [357-530] 10 (20) 0 19 (39. 58) 3 (6. 25) 1 (2. 08) 426. 62 [334-504] 63. 94 [40-82] 53. 83 [36-75] 9. 47 [5-15] 66. 79 [52-80] 56 [42-75] 9. 41 [6-15] 235. 78 [75-531] 43. 48 [23-60] 82. 26 [30-170] 32. 54 [15-44] 192. 6 [73-360] 206. 52 [90-395] 130. 47 [43. 4-279] 147. 14 [59-298] 276. 2 [95. 9-532] 42. 14 [29-63] 77. 67 [26-163] 31. 5 [15-44] 16 (37. 21) 4. 09 [2. 01-8. 2] 2. 29 [1. 15-4. 95] 36. 3 [27-60] 8 (15. 69) 15 (31. 91) 4. 34 [2. 42-7. 7] 2. 26 [1. 37-4. 4] 30. 9 [12-52] 3 (6. 12) 28 (52. 83) 7 (13. 21) 1 (1. 89) 1 (1. 89) 26 (49. 06) 3 (5. 66) 4 (7. 41) 4 (7. 41) 17 (17. 34) 8 (8. 16) 2 (2. 04) 2. 15 [0. 2-2. 8] 2. 4 [0. 1 3. 6] 26 (50. 98) 8 (15. 69) 27 (52. 94) 1 (1. 96) 0 8 (16. 33) 0 0 0. 629 0. 496 0. 812 0. 672 0. 618 0. 796 0. 067 0. 212 0. 957 0. 034 0. 425 0. 809 0. 482 0. 26 0. 148 0. 598 0. 257 0. 651 0. 025 0. 127 0. 962 0. 739 0. 119 0. 159 14 Légende : DTDVG : diamètre télé-diastolique ventriculaire gauche ; DTSVG : diamètre télé-systolique ventriculaire gauche ; SIVd : septum inter ventriculaire diastolique ; OG : oreillette gauche ; FEVG : fraction d'éjection ventriculaire gauche ; VTDVG : volume télé-diastolique ventriculaire gauche ; VTSVG : volume télé-systolique ventriculaire gauche ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique ; HTAP : hypertension pulmonaire ; IM : insuffisance mitrale ; IT : insuffisance tricuspide ; NC/C : rapport de myocarde non compacté sur compacté 3. 2. Résultats du Critère de Jugement Principal Les patients ont pu être suivis 2 ans maximum avec une moyenne de suivi de 18. 2 mois pour le groupe 1 et de 17. 8 mois pour le groupe 2. On recense respectivement 8 et 10 patients perdus de vue dans le groupe des NCVG et des CMD. Le critère de jugement principal était la survenue d'un critère combiné : décès d'origine cardiaque ou transplantation cardiaque ou hospitalisation pour complication hémodynamique, rythmique, ou embolique à 2 ans de l'inclusion. Le critère de jugement principal a été atteint pour 20 (35. 7 %) patients avec NCVG et FEVG inférieure à 45 % et pour 10 (19. 6 %) patients du groupe des CMD idiopathiques à FEVG < à 45 % (Tableau 3). Les courbes de Kaplan Meier de la figure 1 illustrent la survie sans évènement des 2 groupes. Malgré une tendance à la plus grande fréquence de survenue du critère de jugement principal dans le groupe 1, la différence observée avec le groupe 3 n'est pas significative (p 0. 075) sur cette analyse. 15 Tableau 3 : Critère de jugement Principal Groupe 1 N 56 Groupe 3 N 51 p-value 1 vs 3 Incidence instantanée avec IC Taux d'incidence avec IC par personne-mois 0. 36 0. 20 [0. 23-0. 48] [0. 09-0. 31] 0. 022 0. 011 [0. 012-0. 032] [0. 004-0. 017] CJP ATTEINT 20 (35. 7) 10 (19. 6) 0. 075 Légende : IC : intervalle de confiance ; CJP ; critère de jugement principal Figure 1. Survie à 2 ans sans évènement entre le groupe 1 (NVCG à FEVG < 45 %) et le groupe 3 (CMD idiopathique à FEVG < 45 %) 16 3. 3. Résultats du Critère de Jugement secondaires Lorsque l'on s'intéresse à la survenue d'un des éléments du critère combiné pris séparément (Tableau 4), nous rapportons : - 2 décès d'origine cardiaque, 1 cas dans chacun des deux groupes ; - 4 (7. 14 %) cas de transplantation cardiaque. Toutes ont concernées des patients porteurs d'une NCVG ; - 17. 86 % vs 7. 84 % d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans le groupe 1 et le groupe 3 respectivement ; - 3. 57 % d'évènement embolique ont nécessité une hospitalisation dans le groupe 1, aucune complication embolique n'a été recensée pour le groupe 3. - 28. 57 % des patients du groupe 1 et 19. 61 % des patients du groupe 3 ont été hospitalisé pour complications rythmiques. Aussi, notre équipe décrit une aggravation des volumes ventriculaires et de la fraction d'éjection ventriculaire gauche mesurée à l'échocardiographie entre l'inclusion et les contrôles pratiqués à 1 an et 2 ans pour 23. 08 % de la population du groupe 1 et 10. 87 % du groupe 3. Notre suivi permet également de souligner un nombre d'évènements cardio-vasculaires par patient plus fréquent chez les NCVG par rapport aux CMD (20. 75 % vs 8. 51 %). De même, à 2 ans de suivi, une aggravation de la dyspnée selon la classification NYHA, est plus fréquemment observée chez les patients porteurs de NCVG que chez ceux porteurs de CMD (35. 85 % vs 20 %). 17 Complications à type d'Insuffisance cardiaque Complications emboliques Complications rythmiques Transplantations Décès Modification des Tableau 4 : Critères de jugement secondaires Groupe 1 N 56(%) Groupe 3 N 51(%) p-value 1 vs 3 Groupe 2 N 42(%) P-value 1 v 2 10 (17. 86) 4 (7. 84) 0. 125 1 (2. 38) 0. 022 2 (3. 57) 0 0. 496 0 16 (28. 57) 10 (19. 61) 4 (7. 14) 1 (1. 79) 0 1 (1. 96) 0. 28 0. 12 1 2 (4. 76) 0 0 0. 505 0. 003 0. 133 1 volumes ventriculaires 12 (23. 08) 5 (10. 87) 0. 111 3 (7. 89) 0. 056 et / ou de la FEVG Aggravation dyspnée selon la NYHA Nombres de patients ayant subi un 2ème évènement sur les 24 mois de suivi Critères Exploratoires 19 (35. 85) 9 (20) 0. 083 7 (18. 42) 0. 07 11 (20. 75) 4 (8. 51) 0. 087 1 (2. 7) 0. 013 18 3. 4. Résultats exploratoires à 5 ans de suivi La figure 2 correspond à la survie sans évènement des patients appartenant au groupe 1 (NCVG à FEVG < 45 %), comparée à celle du groupe 3 (CMD à FEVG < 45 %). Le groupe 1 compte 56 patients. Le groupe 3 compte 2 perdus supplémentaires soit un total de 49 patients. Il n'existe pas de différence significative sur les critères démographiques ou écho- cardiographiques. Le critère de jugement utilisé pour cette analyse est un critère combiné identique à celui utilisé pour l'analyse à 2 ans de suivi. Celui-ci a été atteint pour 33 (58. 9 %) patients porteurs de NCVG à FEVG inférieure à 45 % et pour 18 (36. 7 %) patients du groupe des CMD idiopathiques avec une différence statistiquement significative (p 0. 02). Figure 2. Survie à 5 ans sans évènement entre le groupe 1 (NVCG à FEVG < 45 %) et le groupe 3 (CMD idiopathique à FEVG < 45 %) 19 4. DISCUSSION 4. 1. Résumé des principaux résultats Les populations de NCVG et de CMD appareillées sur l'âge et le sexe, incluaient des patients relativement jeunes (46 vs 49 ans en moyenne), à prédominance masculine, en concordance avec les données de la littérature. Elles se distinguaient sur des facteurs pronostiques majeurs tels que la fraction d'éjection ventriculaire gauche, les volumes et diamètres ventriculaires qui étaient plus sévèrement altérés dans le groupe des CMD. L'appariement choisi à /- 10 % de la FEVG s'est avéré trop large et l'analyse post hoc, en s'intéressant aux patients dont la FEVG était strictement inférieure à 45 %, a permis d'éliminer ce biais de confusion. Dans ce sous-groupe, un suivi de 2 ans montre un critère de jugement principal atteint pour 35. 7% des NCVG à FEVG inférieure à 45 % et pour 19. 6 % des CMD idiopathiques avec une tendance marquée à une sur morbi-mortalité (p 0. 075). De plus, une seconde tendance se dégage et souligne le pronostic plus sombre des NCVG avec un nombre d'évènements cardio- vasculaires par patient plus fréquent dans cette population (20. 75 % vs 8. 51 % ; p 0. 087). 4. 2. Mortalité des CMD et des NCVG La sévérité des non compactions ventriculaires gauches est depuis toujours débattue. Initialement, la NCVG est considérée comme une cardiopathie rare (< 1 %) du sujet jeune aux complications précoces et nombreuses. (7, 8) Les données récentes de la littérature suggéreraient une prévalence plus importante aux alentours de 3-4 % (13, 14) et ferait de la NCVG un sous-groupe de CMD sans différence pronostique. (10, 15, 16) Dernièrement la diversité des pronostics et des formes phénotypiques rapportée, a été imputée tantôt au terrain génétique, lui-même très hétérogène, tantôt à des problèmes de définition de la cardiopathie elle-même ne permettant pas l'exercice de comparaison entre les différentes cohortes publiées. (11) En effet, les dernières études de morbi-mortalité sont elles aussi contradictoires. D'une part, la méta-analyse d'Aung et al publiée en 2020 compare la mortalité cardio- vasculaire de 2501 NCVG à celle des CMD sur la base de 28 cohortes observationnelles et conclut à une mortalité équivalente après suivi médian de 3 ans environ. (17) De même, une étude rétrospective espagnole de 2019, menée chez 75 NCVG conclue à l'équivalence des pronostics à 5 ans de suivi. (18) Il s'agit toutefois d'études observationnelles rétrospectives 20 avec des biais inhérents à la méthodologie. Clairement la méta-analyse est limitée par des définitions disparates quant à la NCVG et aux critères de jugement utilisés ; l'étude espagnole est quant à elle limitée par un faible effectif étudié, notamment peu de témoins au nombre de 13CMD. D'autre part, l'équipe de Sedaghat réalise en 2017 une étude prospective, comparant 65 NCVG à 247 CMD appariées sur l'âge. (19) Ils enregistrent sur un suivi médian de 61 mois, un taux de décès d'origine cardio-vasculaire avoisinant 11 % et un taux de transplantation cardiaque de 10. 3 %. Un nombre plus important de trouble du rythme ventriculaire est d'ailleurs observé dans la population des NCVG, alors que la FEVG de ces patients était moins altérée que celle des patients atteints de CMD. Les éléments collectés par Sedaghat et al. plaident ainsi pour un pronostic plus sévère des non-compactions. En 2014 une étude rétrospective chinoise menée sur 106 patients porteurs de NCVG et suivis 3 ans en moyenne, décrivait déjà une mortalité inquiétante avec un taux de décès et de transplantation cardiaque semblable, à hauteur de 26 %. (20) Du fait d'un recrutement principal en centre tertiaire, il a été néanmoins suggéré que la sévérité des NCVG observée dans chacune de ces études fût le reflet du statut fonctionnel avancé des patients dont la FEVG était déjà nettement altérée, et non la conséquence de l'histoire naturelle de la maladie ou de son terrain génétique. (21, 22) Notre étude est la plus large série qui compare de façon prospective les non compactions aux CMD idiopathiques. Dix centres hospitaliers français ont participé à l'inclusion. Tous suivent les recommandations actuelles de la société européenne de cardiologie et les patients ont bénéficié de soins selon ces recommandations et les pratiques usuelles de chaque centre. Dans la lignée des résultats de Sedaghat, nous rapportons une mortalité cardio-vasculaire à 2 ans de suivi d'environ 9 %, transplantation cardiaque incluse. Nos résultats évalués dans des conditions de vie courante, dessinent une tendance à une surmortalité cardio-vasculaire dans la population des non compactions dès 2 ans de suivi. De plus ces patients, bien qu'issus de centres tertiaires, étaient pour plus de 80 % d'entre eux côtés au stade I ou II de la classification NYHA à la différence des principaux articles qui décrivent une majorité de patient très symptomatique (> 60 % NHYA III et IV). Ceci gomme la critique principale attribuée aux premières études qui font de la non compaction une cardiomyopathie au pronostic sombre et témoigne d'un biais de sélection atténué par le caractère multicentrique de l'étude et l'appariement des patients. (20) Enfin, nous avons réalisé un recueil de la survenue du critère de jugement principal à 5 ans de l'inclusion pour analyses exploratoires chez les patients des groupes 1 (NCVG à FEVG < 45 %) et 3 (CMD idiopathique à FEVG < 45%). De façon intéressante la tendance à une sur 21 morbi-mortalité des patients porteurs de NCVG devient nettement significative à 5 ans de suivi (p 0. 02). Il faut bien sur analyser ce dernier résultat prudemment devant un effectif réduit, à savoir une cinquantaine de patient dans les deux groupes et un recueil des données réalisé de façon rétrospective à la différence du recueil et des résultats obtenus à 2 ans de suivi. 4. 3. Morbidité des CMD et des NCVG Cette mortalité cardio-vasculaire découle d'un suivi émaillé de complications multiples, hémodynamique, rythmique et embolique dont la responsabilité de chacune fait encore débat. a- Complications emboliques Le risque embolique des non compactions ventriculaires gauches repose sur l'hypothèse physiopathologique que les trabéculations font le lit de la formation de micro-thrombi. Certains auteurs ont d'ailleurs pu recommander une anticoagulation curative en prévention primaire chez ces patients dès lors qu'il existe une altération même modérée de la FEVG (< 45 %). (21, 2325) Sedaghat décrit jusqu'à 10 % de complications thromboemboliques, un taux qui reste très hétérogène avec des séries des années 2000 aux chiffres alarmistes, 24 % de thrombo-embolie chez Oeschlin et al, contre 8 % dans des séries plus récentes comme décrites par l'équipe d'Habib et al en 2011. (6, 8) En accord avec les données de Tian et al ou de Peters et al, nos résultats ne rapportent qu'une faible incidence d'évènement thromboembolique (< 4 %) et ne sont pas en faveur d'une anticoagulation prophylactique large chez ces patients. (20, 26) Seul un sous-groupe de patient bénéficierait d'une attitude préventive à savoir ceux porteur d'une arythmie emboligène type ACFA ou d'une FEVG inférieure ou égale à 35 %. (27) b- Complications hémodynamiques Le taux de complication hémodynamiques est lui aussi très variable mais reste considérable : de 25 à plus de 50 % à 3 ans de suivi (8, 26). Il s'agit de la deuxième complication la plus fréquente de cette population, plus sujette aux décompensations que les CMD. (17) En effet c'est aussi la deuxième complication de notre cohorte avec 17 % des patients qui ont nécessité une hospitalisation pour insuffisance cardiaque et 23 % d'entre eux qui attestent d'une dégradation de la FEVG ou des volumes ventriculaires à 2 ans de suivi. Un cut off d'une 22 FEVG < à 45% a été choisi en respect de la dernière définition de la cardiomyopathie dilatée idiopathique associant critère morphologique et quantitatif dans l'objectif d'homogénéiser les populations et de s'affranchir de facteur de confusion. c- Complications rythmiques Enfin la complication la plus fréquente est d'ordre rythmique dans notre cohorte comme dans la littérature, ayant été recensée chez près de 30 % de nos patients. Depuis les premières études pronostiques qui décrivent jusqu'à 18 % de mort subite (7), elle est de plus en plus reconnue comme la première cause de décès des NCVG. (26) Le taux d'arythmie ventriculaire enregistré reste hétérogène, pouvant atteindre jusqu'à 41 % des patients. (8, 11, 19) En découle un taux élevé d'implantation de défibrillateur (environ 30 %) avec plus d'un tiers des patients implantés qui bénéficie d'un choc approprié à 3 ans de suivi. (28) D'ailleurs les NCVG à FEVG < à 45 % sont ici deux fois plus porteurs d'un défibrillateur que les CMD (32. 14 % vs 16 %). Le substrat physiopathologique supposé de l'arythmie est lié à la formation de fibrose au niveau des trabéculations à l'origine de circuit de réentrée et d'arythmies ventriculaires organisées. (21) Ceci implique un apport de l'IRM aussi bien dans le diagnostic que dans le suivi pronostique de cette population, par quantification de la fibrose en rehaussement tardif. (4, 5, 22, 29) Il est à noter que le risque de trouble du rythme ventriculaire est moins impacté par la diminution de la FEVG comme pour les populations de CMD et reste important pour des fractions d'éjection peu altérées. Le risque de fibrillation atriale est lui aussi évalué entre 20 et 30 % dans les dernières séries sans qu'un lien direct avec le pronostic n'ait été démontré. Ici le critère de survenue d'un évènement rythmique incluait trouble du rythme supra ventriculaire et ventriculaire dont l'impact pronostique est inégal. Toutefois peu de troubles du rythme supra ventriculaires type ACFA ont été recueillis dans les 2 groupes (2 patients des NCVG, aucun dans le groupe des CMD), insuffisants pour influencer les résultats principaux et secondaires. Par ailleurs la NCVG a été décrite comme étiologie de troubles conductifs à type de bloc atrio-ventriculaire. (11) Nos patients présentent 6 % de bloc atrio-ventriculaire (BAV), majoritairement des BAV du premier degré, environ 4 % de bloc de branche droit et 37 % de bloc de branche gauche. Un pourcentage similaire de bloc de branche gauche est recensé dans le groupe des CMD (39 %). Le nombre de patients appareillés d'un stimulateur cardiaque est lui aussi comparable. 23 4. 4. Limites Nos résultats souffrent toutefois de plusieurs écueils. Tout d'abord il s'agit d'une durée de suivi courte, avec 8 perdus de vue dans chacun des groupes, insuffisante à démasquer une différence statistique. Deuxièmement, l'appariement avait pour objectif d'atténuer le biais de sélection secondaires aux centres tertiaires. Il rencontre néanmoins des difficultés pratiques qui sont traduites par la différence significative sur la FEVG entre les deux groupes. Du fait d'un appariement trop large sur la FEVG, sont exclus de l'analyse les patients diagnostiqués à un stade précoce de la maladie ou ceux au phénotype atypique et dont le pronostic serait à préciser par la réalisation d'une étude de propension par exemple. Se pose également la question du diagnostic chez ces patients étiquetés NCVG à FEVG supérieure à 45 %. En effet nombreux travaux avertissent sur le risque de sur diagnostiquer la non-compaction en échographie trransthoracique comme en IRM. (5, 6) De plus en plus d'articles sur les critères diagnostiques et l'amélioration des méthodes diagnostiques sont parus ces dix dernières années sans qu'un consensus ne fasse jour. (3, 30, 31) Certains auteurs décrivent d'ailleurs la NCVG comme un trait phénotypique de cardiopathie dilatée et d'autres penchent en faveur d'une équivalence pronostique entre CMD et non-compaction quelle que soit la méthode diagnostique utilisée. (32) L'existence de forme familiale de NCVG plaide cependant en faveur d'une pathologie à part entière et les résultats génétiques récents de notre registre attestent de son caractère singulier et indépendant. (33) Les facteurs de risque de complications toutes confondues retenus à ce jour sont le statut fonctionnel du patient, la FEVG ainsi que les diamètres et volumes ventriculaires (34) plus que l'importance des trabéculations comme cela avait été suggéré dans les populations pédiatriques. (11, 34) Greutman et al. montre en 2012 un impact moins marqué d'une diminution de la FEVG sur le pronostic des NCVG que sur celui des CMD. (35) Egalement, Salazar conclut à un pronostic équivalent entre les deux cardiopathies en dépit d'une FEVG, facteur pronostic fondamental, plus altérée dans le groupe de CMD idiopathique. Il s'agit là d'arguments en faveur d'un pronostic péjoratif inhérent aux NCVG et de raisons supplémentaires de sélectionner dans le présent travail les formes sévères de la maladie. Enfin, nos résultats ne se sont pas intéressés à l'impact du génotype sur l'histoire naturelle, pourtant de plus en plus considéré comme premier déterminant du pronostic. (36) D'autres travaux sont à poursuivre afin de confirmer la tendance péjorative de notre étude par un suivi prolongé ainsi que par l'étude d'une corrélation génotype-phénotype et pronostic. 24 5. CONCLUSION Nous rapportons la plus large cohorte prospective de NCVG avec une nette tendance à une sur morbi-mortalité dans cette population par rapport aux CMD. Les complications les plus fréquentes sont rythmiques suivies de complications hémodynamiques puis emboliques. En pratique, le dépistage des complications rythmiques apparait comme primordial et doit se faire de manière répétée afin d'optimiser précocement les prises en charge et limiter les désordres hémodynamiques qui en découlent. Aussi, nos résultats sont en défaveur d'une anticoagulation large et son indication reste à évaluer au cas par cas. De prochaines études de suivi à long terme devront venir compléter nos données et étayer le pronostic péjoratif des NCVG. 25 6. REFERENCES 1. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, et al. Classification of the cardiomyopathies : a position statement from the european society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. 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Post Hoc analysis were desgined according to the 2019 DCM definition and 3 LVEF-matched subgroups were described : Group 1 : LVNC with LVEF < 45 %, Group 2 : LVNC with LVEF > 45%, Group 3 : DCM with LVEF < 45 %. Results 94 LVNC and 67 DCM were included, with significant difference on LVEF, (43. 4 % vs 35. 7 %, p 0. 001). The post hoc analysis of the LVEF-matched subgroups showed a tendency to more frequent primary endpoint occurrence in LVNC as compared with DCM (n 20 [35. 7 %] , vs n 10 ; [19. 6 %], respectively, p 0. 075). In the LVNC population, 28. 5 % of rhythmic complications, 17. 8 % of haemodynamic complications and 3. 5 % of thromboembolism were observed. We also observed a higher number of cardiovascular events by patient in LVNC as compared with DCM patients (20. 7 % vs 8. 5 %, p 0. 087). Conclusion We report the first prospective study comparing LVNC to DCM showing a tendency to an excess morbidity-mortality in the LVNC population. Our results allow to improve patient care as rhythmic disorders appear as the main complication, followed by heart failure and thrombo-embolism. 30 RESUME Introduction : La non compaction isolée du ventricule gauche (NCVG) est une cause rare de cardiomyopathie, fréquemment familiale, supposée résulter de l'arrêt de l'embryogenèse normale du myocarde, et caractérisée par la persistance de trabéculations ventriculaires proéminentes. Le pronostic de la NCVG est mal connu, avec une mortalité rapportée dans la littérature variant de 2 à 38 %. Les études à ce sujet rendent comptes de résultats contradictoires faisant de la NCVG tantôt une maladie à pronostic sombre tantôt un trait phénotypique sans évolution péjorative. Objectif principal : Préciser le pronostic des cas incidents de NCVG par rapport aux cas incidents de cardiomyopathies dilatées idiopathiques (CMD). Méthodes : Une étude prospective multicentrique française d'un suivi de 2 ans a été mise en place. Le critère de jugement principal (CJP) était un critère combiné associant décès d'origine cardiaque ou transplantation cardiaque ou hospitalisation pour complication cardiovasculaire (hémodynamique, rythmique et embolique). Trois groupes de patients ont été étudiés : Groupe A : cas incidents de NCVG ; Groupe B : cas incidents appariés porteurs d'une CMD ; Groupe C : cas identifiés en tant qu'apparentés au 1er degré des patients atteints de NCVG. Une analyse statistique post hoc en accord avec la définition de 2019 de CMD était prévue chez des patients appariés sur la FEVG et définissant 3 sous-groupes de patients : Groupe 1 : NCVG avec FEVG < 45% ; Groupe 2 : NCVG avec FEVG 45% ; Groupe 3 : CMD avec FEVG < 45 %. Résultats : 94 NCVG et 67 CMD ont été inclus avec une différence significative sur la FEVG, facteur pronostic fondamental (43. 45 % vs 35. 78 %). L'analyse post hoc en sous- groupes appariés sur la FEVG montre une survenue du CJP plus fréquente chez les NCVG (n 20 soit 35. 7 % des NCVG et ; n 10 soit 19. 6 % des CMD) avec nette tendance à la significativité p 0. 075. La population des NCVG recense 28. 57 % de complications rythmiques ayant nécessité une hospitalisation, 17. 86 % d'hospitalisation pour complication hémodynamique et 3. 57 % d'évènements emboliques. Aussi nos résultats témoignent d'un nombre d'évènements cardio-vasculaires par patient plus fréquent chez les NCVG par rapport aux CMD (20. 75 % vs 8. 51 %). Conclusion : Nous rapportons la plus large cohorte prospective de NCVG publiée avec une tendance à une sur morbi-mortalité par rapport aux CMD. Nos résultats permettent d'adapter et optimiser la prise en charge de ces patients par l'observation de complications rythmiques en premier lieu suivies de complications hémodynamiques puis emboliques. 31 SERMENT D'HIPPOCRATE Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque. 32 SERMENT DE MAÏMONIDE Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'Art et pour toutes les créatures. N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m'influencent dans l'exercice de mon Art, car les ennemis de la vérité et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'éloigner du noble devoir de faire du bien à tes enfants. Soutiens la force de mon cœur pour qu'il soit toujours prêt à servir le pauvre et le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais. Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair auprès du lit du malade et qu'il ne soit distrait par aucune chose étrangère afin qu'il ait présent tout ce que l'expérience et la science lui ont enseigné, car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de conserver la santé et la vie de toutes les créatures. Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions. Éloigne de leur lit les charlatans, l'armée des parents aux mille conseils, et les gardes qui savent toujours tout : car c'est une engeance dangereuse qui, par vanité, fait échouer les meilleures intentions de l'Art et conduit souvent les créatures à la mort. Si les ignorants me blâment et me raillent, fais que l'amour de mon Art, comme une cuirasse, me rende invulnérable, pour que je puisse persévérer dans le vrai, sans égard au prestige, au renom et à l'âge de mes ennemis. Prête-moi, mon Dieu, l'indulgence et la patience auprès des malades entêtés et grossiers. Fais que je sois modéré en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. Éloigne de moi l'idée que je peux tout. Donne-moi la force, la volonté et l'occasion d'élargir de plus en plus mes connaissances. Je peux aujourd'hui découvrir dans mon savoir des choses que je ne soupçonnais pas hier, car l'Art est grand mais l'esprit de l'homme pénètre toujours plus avant. 33 RESUME Introduction : La non compaction isolée du ventricule gauche (NCVG) est une cause rare de cardiomyopathie, fréquemment familiale, supposée résulter de l'arrêt de l'embryogenèse normale du myocarde, et caractérisée par la persistance de trabéculations ventriculaires proéminentes. Le pronostic de la NCVG est mal connu, avec une mortalité rapportée dans la littérature variant de 2 à 38 %. Les études à ce sujet rendent comptes de résultats contradictoires faisant de la NCVG tantôt une maladie à pronostic sombre tantôt un trait phénotypique sans évolution péjorative. Objectif principal : Préciser le pronostic des cas incidents de NCVG par rapport aux cas incidents de cardiomyopathies dilatées idiopathiques (CMD). Méthodes : Une étude prospective multicentrique française d'un suivi de 2 ans a été mise en place. Le critère de jugement principal (CJP) était un critère combiné associant décès d'origine cardiaque ou transplantation cardiaque ou hospitalisation pour complication cardiovasculaire (hémodynamique, rythmique et embolique). Trois groupes de patients ont été étudiés : Groupe A : cas incidents de NCVG ; Groupe B : cas incidents appariés porteurs d'une CMD ; Groupe C : cas identifiés en tant qu'apparentés au 1er degré des patients atteints de NCVG. Une analyse statistique post hoc en accord avec la définition de 2019 de CMD était prévue chez des patients appariés sur la FEVG et définissant 3 sous-groupes de patients : Groupe 1 : NCVG avec FEVG < 45% ; Groupe 2 : NCVG avec FEVG 45% ; Groupe 3 : CMD avec FEVG < 45 %. Résultats : 94 NCVG et 67 CMD ont été inclus avec une différence significative sur la FEVG, facteur pronostic fondamental (43. 45 % vs 35. 78 %). L'analyse post hoc en sous- groupes appariés sur la FEVG montre une survenue du CJP plus fréquente chez les NCVG (n 20 soit 35. 7 % des NCVG et ; n 10 soit 19. 6 % des CMD) avec nette tendance à la significativité p 0. 075. La population des NCVG recense 28. 57 % de complications rythmiques ayant nécessité une hospitalisation, 17. 86 % d'hospitalisation pour complication hémodynamique et 3. 57 % d'évènements emboliques. Aussi nos résultats témoignent d'un nombre d'évènements cardio-vasculaires par patient plus fréquent chez les NCVG par rapport aux CMD (20. 75 % vs 8. 51 %). Conclusion : Nous rapportons la plus large cohorte prospective de NCVG publiée avec une tendance à une sur morbi-mortalité par rapport aux CMD. Nos résultats permettent d'adapter et optimiser la prise en charge de ces patients par l'observation de complications rythmiques en premier lieu suivies de complications hémodynamiques puis emboliques. Mots-clés : non compaction du ventricule gauche, pronostic, étude prospective multicentrique. | HAL | Scientific |
Application des recommandations de la conférence de consensus devant des symptômes ORL, respiratoires ou des douleurs thoraciques considérés comme dus à un reflux gastro-œsophagien | WMT16 | Scientific |
Rôle de l'immunité humorale dans la relation hôte-virus | WMT16 | Scientific |
imovane 1 comprimé 1 quart d'heure avant le coucher par jour pendant 2 mois | PXCORPUS | Dialogue |
Principes généraux Des innovations technologiques incessantes, tant en matière de procédés thérapeutiques endovasculaires qu'en matière de techniques de visualisation angiographique numérisées, ont autorisé la réalisation de plus en plus fiable de gestes diversifiés, correspondant à un élargissement des indications des thérapeutiques endovasculaires La sécurité et l'efficacité des procédures reposent sur le respect de règles élémentaires, le choix judicieux d'un matériel adapté, une technique matrisée, ainsi que sur une collaboration constante entre radiologues, chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs et médecins cliniciens pour la discussion des indications et le suivi des patients traités Il est très souhaitable de réaliser toutes les procédures endovasculaires thérapeutiques dans un bloc de radiologie vasculaire interventionnelle autorisant une qualité d'image optimale, répondant aux impératifs de radioprotection, tout en étant conforme aux exigences d'asepsie d'un bloc opératoire Certaines procédures combinées (abord et éventuellement gestes chirurgicaux, et thérapeutiques endovasculaires sous contrôle radiologique) devraient pouvoir y être réalisées Ce bloc doit se situer à proximité d'une salle de réveil Les gestes endovasculaires thérapeutiques sont réalisés le plus souvent sous neuroleptanalgésie et anesthésie locale, avec monitoring des fonctions vitales, sous la surveillance d'un médecin anesthésiste-réanimateur Ils sont précédés d'une angiographie diagnostique menée par voie artérielle ou veineuse selon le territoire concerné, en utilisant la technique de Seldinger La mise en place d'introducteurs à valves facilite l'échange rapide et non traumatisant des cathéters et guides Lors d'accès artériels, lorsque le pouls est imperceptible, le repérage se base sur les structures anatomiques ainsi que d'éventuelles calcifications vasculaires Les risques thromboemboliques sont prévenus par la perfusion permanente des cathéters et des introducteurs par du sérum salé isotonique, et éventuellement l'administration d'antiagrégants et/ou d'anticoagulants Le choix du matériel de navigation endovasculaire (guides et cathéters) nécessite une bonne connaissance de leurs caractéristiques physiques et des gammes d'articles, qui doivent être disponibles en grande variété (longueur, forme, calibre) dans l'arsenal de la salle d'angiographie Cette navigation intravasculaire doit être prudente mais rapide L'éventualité de la survenue de complications, dont la plupart peuvent être prises en charge par des techniques endovasculaires, nécessite de voir prendre place les activités radiologiques interventionnelles au sein de structures disposant d'un plateau technique complet Une visite préanesthésique et un bilan biologique préprocédure sont indispensables (fonction rénale, bilans de coagulation et électrolytique) La surveillance immédiate postprocédure qui comporte un premier temps de compression du point de ponction, est clinique, angiographique et échographique Elle se poursuit idéalement en salle de réveil Revascularisation Techniques Traitement des sténoses En pratique, la grande majorité des gestes concerne des sténoses artérielles d'origine athéromateuse Les lésions artérielles non athéromateuses ou les sténoses veineuses peuvent aussi être traitées, selon des principes généraux identiques mais avec des adaptations liées à la nature des lésions, leur potentiel évolutif particulier et des voies d'abord spécifiques Seules les sténoses hémodynamiquement significatives avec traduction clinique doivent être traitées Le geste le plus fréquemment réalisé est l'angioplastie transluminale percutanée par ballonnet (ATP) : il s'agit de rétablir un diamètre convenable d'une lumière vasculaire rétrécie, à l'aide en pratique d'un ballonnet gonflable, avec ou sans prothèse endovasculaire C'est Grntzig qui a utilisé le premier un système de cathéter à double lumière pour la dilatation d'une sténose en 1974 Aujourd'hui, la bote à outils du radiologue interventionnel vasculaire doit comporter, pour traiter les sténoses, essentiellement deux types d'articles : les ballons et les stents Des procédés d'athérectomie peuvent aussi être utilisés dans des situations particulières Nous ne détaillerons pas ici les mécanismes d'action du ballon et les réactions pariétales engendrées à moyen et à long termes par le traumatisme mécanique qu'il provoque Schématiquement, la dilatation de l'artère en regard de la plaque d'athérome par un ballonnet entrane une déchirure de l'intima, de la média et une distension de l'adventice Les phénomènes de cicatrisation qui s'ensuivent remodèlent la paroi, aboutissant à une surface plus lisse et à des diamètres de la lumière, mais aussi artériel externe, plus larges Maintenir ce résultat peut nécessiter la mise en place d'une endoprothèse (ou stent) Dilatation par ballonnet Une angiographie diagnostique (dont la voie d'abord aura été choisie en fonction du site présumé atteint) permet la visualisation des lésions (en variant si nécessaire les incidences), leur quantification, en utilisant des logiciels automatiques fournissant le degré de sténose et le diamètre du vaisseau sain en amont et en aval, et l'appréciation du lit vasculaire d'aval La sténose est franchie à l'aide d'un guide Notre préférence va souvent ici aux guides hydrophiles à extrémité en J Des contrôles par injection manuelle de contraste sont réalisés pendant cette phase, soit à partir d'un cathéter d'attente amené par une autre voie d'abord, autorisant des injections en amont, soit à l'aide d'un adaptateur en Y associé au cathéter glissé partiellement sur le guide pour maintenir ce dernier dans l'axe du vaisseau et détecter d'éventuelles complications Une fois la sténose franchie, un cathéter est poussé sur ce guide hydrophile, permettant son remplacement par un guide plus stable sur lequel sera amené le cathéter à ballonnet (le ballonnet peut aussi quand le cathétérisme est aisé être amené sur le guide hydrophile initial) Deux grands systèmes sont utilisés : le système coaxial, le plus ancien et le plus usuel, et le système monorail autorisant des guides plus courts mais pouvant nécessiter un matériel d'approche ( guiding ) plus rigide ; ce système monorail est utilisé notamment en angioplastie coronaire Les cathéters à ballonnet sont de longueur et de calibre différents Ils sont munis d'une double lumière : l'une permet de gonfler le ballon, et l'autre (canal opérateur) admet des guides et autorise les injections de contraste Les ballonnets actuels sont résistants ; pouvant supporter des pressions de gonflage supérieures à 10 atm Ils peuvent être compliants (diamètre gonflé dépendant de la pression d'inflation) Le diamètre du ballonnet est choisi identique ou légèrement supérieur à la lumière d'un segment sain adjacent du vaisseau porteur de la sténose, ou de son homologue controlatéral Sa longueur est choisie en fonction de la longueur de la sténose, de façon à dilater toute la lésion, mais rien que la lésion Le ballonnet dont les extrémités sont radio-opaques est positionné au niveau de la sténose, en s'aidant de la comparaison entre les images angiographiques acquises préalablement et l'image fluoroscopique extemporanée L'inflation contrôlée s'effectue donc sous surveillance scopique à l'aide d'un manomètre gradué rempli d'un mélange sérum physiologique-produit de contraste La durée et l'intensité de l'inflation dépendent des caractéristiques de la sténose Après dégonflage complet du ballonnet et retrait prudent du cathéter à ballonnet, un contrôle postprocédure est réalisé, avant puis après retrait du guide Mise en place d'endoprothèses Les endoprothèses sont des cylindres grillagés métalliques (acier, mélange nickel-titane) expansibles, amenés par voie endoluminale jusqu'au site lésionnel sur guide On en reconnat schématiquement : deux variétés : les endoprothèses ajourées, et les endoprothèses couvertes, dont le squelette métallique est associé à du matériel de couverture imperméable ; deux principes de largage : les endoprothèses portées par ballonnet (positionnées sur le ballon et ouvertes par l'inflation), et les endoprothèses autoexpansibles dotées d'une mémoire de forme (métal mémoire), qui atteignent le diamètre programmé après retrait de la gaine qui les maintient repliées Ajoutons enfin que pour faire face au problème de la resténose après stenting , diverses options techniques complémentaires ont été envisagées dont l'évaluation reste pour l'essentiel incomplète, et qui reposent notamment sur le principe de stents dits actifs , libérant un(des) principe(s) actif(s) visant à limiter la resténose : antibiotiques, cytotoxiques, antiagrégants Le choix d'une endoprothèse doit s'appuyer sur un cahier des charges strict, prenant en compte diverses caractéristiques : calibre et profil, radio-opacité, flexibilité, résistance radiale, taux d'expansion et de raccourcissement, biocompatibilité et thrombogénicité En pratique, il faut aussi avoir avant chaque geste connaissance des possibilités de retrait pour le modèle utilisé, en cas d'échec de pose La mise en place des endoprothèses se fait d'emblée ( stenting primaire : après dilatation, ou stenting direct : sans prédilatation), ou plus classiquement après échec ou complication de la dilatation au ballon (immédiatement ou devant une resténose à distance) Elle nécessite en règle un introducteur de calibre plus important que lors de l'angioplastie au ballon simple (6-8 F) Procédés d'athérectomie Ces procédés peuvent faire appel à des principes physiques variés : mécaniques (fraisage, rabot, vaporisation), thermique (laser) Ils visent à une recalibration du segment sténosé par la destruction de la plaque d'athérome Il en existe de multiples variétés On doit constater que leur prix est en règle élevé, alors que leur évaluation est très souvent insuffisante pour pouvoir déterminer leur place exacte par rapport au duo classique ballon-stent dont ils devraient avoir pour but de compléter les lacunes ou optimiser les résultats En pratique, leur utilisation est limitée à des centres spécialisés Nous ne ferons que citer quelques-uns des procédés les plus éprouvés : athérotomes , porteurs d'un dispositif qui coupe et refoule la plaque (ex : cathéter de Kensey, muni à son extrémité d'une turbine tournant à très grande vitesse qui pulvérise la lésion athéromateuse en microfragments, mais expose à des fausses routes ; Rotablator , guide métallique qui porte à son extrémité un embout olivaire rugueux animé de mouvements de rotation de faible vitesse) ; athérectomes (tels que le cathéter de Simpson, portant à son extrémité une lame circulaire animée de mouvements de va-et-vient et de rotation à travers la fenêtre latérale du cathéter ; le cathéter OmniCAT comportant un système de fils métalliques élastiques mettant en contact la lame avec la plaque d'athérome) Techniques de recanalisation des occlusions Recanalisation par guide, ballonnet et stent Il s'agit de rétablir la continuité d'une lumière vasculaire obstruée en règle par du matériel athéromateux et thrombotique Après une angiographie diagnostique, qui permet de visualiser le segment occlus et de préciser sa longueur ainsi que le réseau de collatérales de suppléance, on tente très prudemment de traverser l'obstacle par des mouvements successifs de progression de cathéter et guide Les guides hydrophiles ont pour avantage leur facilité de progression dans ce type de lésion, mais ils exposent aussi à un risque accru de dissection Des injections manuelles économes de contraste permettent de vérifier pas à pas que le cathétérisme se fait dans la lumière du vaisseau, et de détecter une éventuelle malencontreuse dissection Une fois l'occlusion franchie par le guide, et en l'absence de complication, une anticoagulation par héparine peut être instituée Selon la topographie de la lésion, la longueur, le terrain, la recanalisation est suivie soit d'une dilatation au ballon, soit d'une mise en place immédiate d'endoprothèse (et on choisit alors plus volontiers une endoprothèse autoexpansible) Thromboaspiration Il s'agit d'une technique mécanique de désobstruction vasculaire par aspiration des caillots endoluminaux grâce à un cathéter de gros calibre Initialement proposée au niveau des membres inférieurs en aval des axes iliaques, elle peut être utilisée pour tous les territoires On y a aussi recours pendant les procédures interventionnelles, quand survient une complication thrombotique Après héparinothérapie (5 000 UI), un cathéter droit ou becqué du calibre le plus large possible (en pratique 6 à 8 F), à trou distal unique, large et à paroi fine, est amené sur guide en contact du thrombus La dépression d'une seringue de 50 ml est appliquée, permettant l'aspiration du matériel thrombotique La dépression est maintenue pendant le retrait du cathéter et le geste est répété jusqu'à objectiver la reperméabilisation vasculaire sur l'angiographie de contrôle réalisée par injection en amont de la lésion Ce geste peut être exclusif (caillot frais) ou associé à d'autres manœuvres de désobstruction Fibrinolyse Il s'agit d'une technique pharmacologique de désobstruction par administration d'un thrombolytique à l'aide d'un cathéter à trous latéraux qui est amené au contact ou idéalement au sein du thrombus Elle n'est concevable que pour traiter des thromboses récentes (en pratique jusqu'à 2 semaines) L'analyse coût-efficacité a fait préférer l'urokinase à la streptokinase Aujourd'hui, on utilise volontiers au niveau des vaisseaux périphériques, même si l'autorisation de mise sur le marché (AMM) n'est toujours pas accordée, l'activateur tissulaire du plasminogène (rtPA), plus efficace avec un taux moindre de complications du fait de sa courte demi-vie, mais qui reste onéreux Le thrombolytique est injecté au sein du thrombus par l'intermédiaire d'une sonde à trous latéraux montée sur petit guide (idéalement 3 F open ended à âme mobile) jusque dans la partie proximale du caillot Le fibrinolytique est administré selon un protocole qui diffère très largement selon les territoires et les équipes, en bolus et/ou perfusion pulsée ( pulse spray ), à de faibles ou fortes doses, avec des contrôles angiographiques plus ou moins rapprochés, permettant de juger de la lyse du thrombus et si besoin de repositionner le cathéter au sein de ce dernier Le geste est précédé d'une héparinothérapie à dose efficace, poursuivie en postprocédure à la seringue électrique Procédés mécaniques de désobstruction Le principe consiste à lyser mécaniquement le thrombus à l'aide d'un cathéter de thrombectomie, utilisant soit la puissance d'un jet propulsant le caillot vers la lumière du cathéter (type : hydrolyseur), soit une turbine rotative attirant et fragmentant le thrombus par effet vortex (type cathéter d'Amplatz) Ces systèmes ont été développés surtout pour les artères périphériques Indications et choix techniques Les différentes techniques sont complémentaires ou alternatives Le choix dépend de la topographie, de la longueur des lésions et de leur nature, ainsi que du terrain Sur le plan clinique, le traitement endovasculaire percutané n'est indiqué que pour des sténoses jugées hémodynamiquement significatives sur des explorations non invasives que confirme l'angiographie préprocédure, et symptomatiques Sur le plan technique, en règle générale, une dilatation au ballon simple est réalisée en première intention vis-à-vis des sténoses Une endoprothèse est mise en place après une dilatation devant un échec de dilatation, ou devant une complication (dissection, thrombose, perforation) ou enfin lors de récidives Un stenting primaire direct est réalisé lors de la recanalisation de certaines thromboses (notamment occlusions iliaques longues) Les resténoses sur stent peuvent bénéficier d'une redilatation endostent Les procédés d'athérectomies ont pour vocation d'optimiser les résultats du couple ballon-stent : leur utilisation en routine n'est concevable que sur la base d'évaluations rigoureuses qui dégagent un avantage par rapport aux techniques classiques Les indications de thromboaspiration et/ou fibrinolyse sont représentées par la maladie thromboembolique, les occlusions des artères de membres, des fistules de dialyse ainsi que les complications thromboemboliques iatrogènes lors de manœuvres endovasculaires percutanées La thromboaspiration peut être efficace sur des thrombi aussi bien récents qu'anciens La fibrinolyse doit être réservée aux occlusions aigus sans signe neurologique, après en avoir éliminé les contre-indications Les deux techniques de fibrinolyse à faible et à forte doses sont considérées d'efficacité égale avec des morbidités identiques ; l'administration de fortes doses permet une reperméabilisation plus rapide et peut donc être préférée en particulier devant les cas d'ischémie sévères Résultats Traitement percutané des sténoses Les résultats dépendent des caractéristiques de la sténose (sévérité, longueur, calcification), ainsi que de sa situation (calibre de l'artère porteuse, accessibilité par voie endovasculaire) Les sténoses uniques, courtes, non calcifiées des troncs proximaux avec un bon lit d'aval donnent les meilleurs résultats Le résultat technique immédiat est considéré comme satisfaisant si la sténose résiduelle est inférieure à 30 % sur l'angiographie de contrôle Il doit être confirmé par une amélioration de la symptomatologie clinique d'appel Un examen doppler précoce est le moyen simple le plus usuel pour s'assurer de l'absence de trouble de la perméabilité précoce (jusqu'à la fin du premier mois), qui doit être considéré en rapport avec le geste À moyen et long termes, une resténose peut survenir, liée à une évolution de la pathologie, ou à un retour élastique et/ou une hyperplasie intimale La perméabilité à long terme est en principe meilleure avec les endoprothèses qu'après une angioplastie simple au ballonnet, mais des singularités pour chaque site de dilatation, qui ne peuvent être développées ici, doivent faire nuancer cette tendance générale Qu'il s'agisse d'une resténose après ballon simple ou après stenting , elle peut bénéficier d'une redilatation au ballon ou d'un stenting (éventuellement stent dans le stent) Les perméabilités primaire et secondaire (après un second geste) varient bien sûr aussi en fonction du siège de la sténose Ainsi au niveau des membres inférieurs, c'est l'angioplastie iliaque qui donne les meilleurs résultats avec 96, 5 % de succès technique, une perméabilité à 1 an de 77 % pour les sténoses, 59 % pour les occlusions et respectivement 61 % et 48 % à 3 ans, pour un taux de morbidité sévère de 3, 9 % Les résultats sont moins bons à l'étage fémoral superficiel, o les taux de perméabilité s'élèvent à 1 an à 62 % et à 5 ans à 50 % (sténoses) et 38 % (occlusions) Ces résultats dépendent de la longueur de la sténose et de son siège, ainsi que du stade clinique de l'artériopathie ; les sténoses longues et distales ainsi que les stades avancés donnant des résultats moins bons Traitement percutané des occlusions Les échecs sont globalement plus fréquents que pour le traitement des sténoses Les échecs de recanalisation au guide sont notés le plus souvent pour les occlusions distales et longues Les résultats de la fibrinolyse dépendent largement du délai entre l'occlusion et le geste Les meilleurs taux de succès sont obtenus dans les 72 premières heures Ils sont identiques ou meilleurs que ceux obtenus par la chirurgie quand l'ischémie date de moins de 14 jours La lyse complète du thrombus est rarement observée ; une lyse partielle permet un geste chirurgical et/ou endovasculaire moins étendu chez 40 à 60 % des patients Les deux techniques d'administration de thrombolytiques sont d'efficacité équivalente avec un taux de complications identique, la reperméabilisation étant cependant observée plus rapidement avec les fortes doses Complications Les complications immédiates sont : l'hématome au point de ponction : plus fréquent lors de fibrinolyse, il sera prévenu par une compression, d'autant plus prolongée que l'introducteur est de fort calibre et que le bilan de coagulation est perturbé ; la dissection, qui est traitée par ballon et endoprothèse ; la rupture vasculaire, par effraction pariétale du guide ou par surpression du ballonnet, qui peut être traitée par mise en place d'une endoprothèse couverte ou par occlusion hémostatique ; les complications thromboemboliques, qui justifient pour certains gestes une prévention par anticoagulation préalable, et qui peuvent être traitées par thromboaspiration et/ou fibrinolyse ; le spasme artériel, imposant l'arrêt des manœuvres endoluminales et une administration d'inhibiteurs calciques, de dérivés nitrés ou de coronarodilatateur (molsidomine) Embolisations et occlusions vasculaires Définition, objectifs On recherche une oblitération vasculaire totale ou partielle, permanente ou temporaire, par des agents d'occlusion mis en place par cathétérisme, en vue d'obtenir l'occlusion d'un segment vasculaire pathologique et/ou de l'arborisation intraparenchymateuse distale afin d'obtenir une ischémie d'aval Le matériel d'occlusion est donc adapté en taille et en calibre au vaisseau ou au parenchyme visés, afin que l'occlusion vasculaire ne se limite qu'au territoire souhaité Le cathéter par lequel ces agents sont délivrés doit être compatible avec le vaisseau cathétérisé (calibre et forme), mais aussi avec le matériel d'embolisation utilisé (biocompatibilité, calibre) La matrise du geste est essentielle ; elle repose sur une évaluation soigneuse à partir de l'artériographie diagnostique, exposant la cartographie vasculaire mais aussi l'hémodynamique dans le territoire, qui varie avec le caractère terminal ou non, le débit, les suppléances, afin de déterminer la technique d'embolisation choisie La surveillance et l'adaptation du geste perprocédure doivent être constantes pour détecter les reflux Une petite seringue doit être utilisée pour un meilleur débit d'injection avec des fluides parfois visqueux (loi de Laplace), et l'agent d'embolisation doit être rendu radio-opaque chaque fois qu'il ne l'est pas par du contraste Une occlusion vasculaire proximale permet, en dehors des vascularisations de type terminal, le développement à terme d'une circulation collatérale de suppléance et donc une revascularisation d'aval, tandis qu'une embolisation distale expose plus à des nécroses ischémiques des territoires perfusés Une artériographie de contrôle doit être réalisée à la fin de la procédure : elle permet de vérifier l'occlusion vasculaire du territoire visé ainsi que la perméabilité du reste du réseau Certaines complications très graves, et avant tout les embolies pulmonaires et artérielles systémiques, imposent une réflexion sur l'indication du geste (bénéfices attendus versus complications possibles), en particulier pour le traitement des pathologies bénignes Un syndrome postembolisation peut être observé, qui peut démarrer lors de l'occlusion de territoires à vascularisation terminale immédiatement dans la salle d'angiographie ; le patient doit en être averti et sa prise en charge doit être programmée Moyens : agents d'occlusion vasculaire On distingue d'une part les agents résorbables (plus ou moins rapidement) et les non résorbables, et d'autre part les agents d'occlusion tronculaire proximale par opposition aux emboles distaux Leur mode d'emploi ainsi que leur maniabilité varient en fonction de leur nature Le choix repose sur plusieurs critères : l'indication et le but recherché, la fiabilité (biocompatibilité et sécurité lors de l'utilisation), la durée d'action, le mécanisme d'action et le coût Indications Embolisation d'hémostase Qu'il s'agisse d'une hémorragie interne spontanée ou d'un traumatisé, le but est d'obtenir une occlusion vasculaire immédiate, mais qui peut n'être que temporaire, afin de diminuer les pressions en amont de la fuite, favorisant ainsi la formation d'un thrombus et l'hémostase L'état de choc du patient peut imposer la mise en œuvre et l'exécution de la procédure sans délai, supposant la disponibilité d'équipes entranées Menée en règle par ponction artérielle fémorale et mise en place d'un introducteur, une angiographie diagnostique avec une acquisition prolongée permet de mettre en évidence la zone de saignement sous forme d'un blush vasculaire d'accentuation progressive ou d'une zone hypervascularisée On s'attache à détailler le retour veineux Les vaisseaux qui alimentent le foyer hémorragique sont ensuite cathétérisés de façon sélective Quand on souhaite un effet uniquement temporaire (c'est par exemple le cas lors de l'embolisation des artères utérines pour hémorragie de la délivrance) , l'embolisation est réalisée avec des matériaux résorbables : il s'agit alors le plus souvent d'éponges de collagène hémostatique en plaques, découpées en petits fragments en fonction de la taille des artères, et incorporées à un mélange d'iode et de sérum physiologique Leur mécanisme d'action est biologique et mécanique, et s'exerce de façon temporaire L'utilisation de caillot autologue , en dehors de tout déficit en facteur de coagulation et/ou augmentation de la fibrinolyse, permet une reperméabilisation vasculaire plus rapide (1 à 24 heures après l'injection) Quand on recherche une occlusion définitive, on utilise, lorsque le cathétérisme suprasélectif est techniquement possible, des emboles distaux pour les saignements parenchymateux (ex : microparticules dans les rates traumatiques), éventuellement complétés par des agents tronculaires proximaux Une plaie vasculaire est traitée par des agents tronculaires : en amont du saignement dans tous les cas, quand une réinjection par l'aval est à craindre, toutes les afférences potentielles sont contrôlées (ex : un saignement dans le territoire de la gastroduodénale impose l'occlusion des afférences par l'hépatique et la mésentérique supérieure) Un contrôle angiographique global permet de vérifier l'occlusion du ou des vaisseaux embolisé(s), l'état de la collatéralité et la perméabilité des autres vaisseaux L'introducteur est en général laissé en place en fin de procédure, afin de pouvoir facilement éventuellement réintervenir en cas de resaignement précoce Le diamètre des coils à l'état libre est choisi en fonction de celui du vaisseau à emboliser Ils sont amenés par un cathéter d'approche dont on doit d'assurer de la compatibilité de diamètre avec le système d'introducteur des spires Le largage dans la lumière vasculaire s'effectue par divers mécanismes (coils poussés, largage contrôlé ou non) Les particules calibrées (microsphères acryliques) sont plus maniables que les éponges de collagène avec un mode d'administration similaire Signalons enfin que devant une plaie vasculaire on dispose aujourd'hui aussi de la possibilité de restaurer l'étanchéité vasculaire en conservant la perméabilité du vaisseau à l'aide d'endoprothèse(s) couverte(s) Ce choix stenting versus embolisation dépend notamment du diamètre du vaisseau et des difficultés du cathétérisme Embolisation pour dévascularisation tumorale L'occlusion vasculaire peut concerner des tumeurs hypervascularisées bénignes ou malignes Il peut s'agir d'une embolisation exclusive (prévention ou traitement curatif de complications hémorragiques, traitement palliatif visant à réduire la croissance tumorale), ou d'une embolisation préchirurgicale (ischémie préalable pour faciliter le geste opératoire) Les matériaux utilisés diffèrent selon le calibre du vaisseau visé et l'indication Du matériel non résorbable (coils, particules calibrées) est utilisé dans les embolisations exclusives Avant chirurgie, le geste envisagé, conservateur ou radical, ainsi que la sélectivité de l'embolisation sont aussi des critères : matériel résorbable de synthèse à résorption rapide (Curaspon ) utilisé seul ou en association avec des particules, et/ou des coils ; ailleurs non résorbable exclusivement Ces embolisations sont réalisées sous neuroleptanalgésie Les suites sont en effet caractérisées par des douleurs dont l'intensité est fonction du territoire embolisé et de son étendue, pouvant nécessiter un puissant traitement antalgique par voie intraveineuse Les embolisations préopératoires doivent être réalisées dans les 24 heures qui précèdent l'intervention chirurgicale, afin d'éviter le syndrome postembolisation Chimioembolisations Cette technique vise à administrer électivement à des foyers tumoraux par cathétérisme vasculaire un antimitotique en concentration importante, en réduisant d'autant les effets généraux Elle est le plus souvent mise en œuvre vis-à-vis de tumeurs hépatiques par ponction fémorale Après une aortographie diagnostique qui permet d'étudier la vascularisation hépatique, un cathétérisme sélectif de la mésentérique supérieure est réalisé avec une acquisition tardive pour s'assurer de la perméabilité du tronc porte qui conditionne la faisabilité (en présence d'une thrombose porte, une complication occlusive au niveau de l'artère hépatique exposerait à une ischémie du foie) Les artères vascularisant la tumeur sont ensuite cathétérisées de façon sélective, pour administrer une émulsion mêlant antimitotique et lipiodol jusqu'à stagnation de ce dernier Le lipiodol a un tropisme électif pour les foyers de vascularisation tumorale, et cette émulsion prolonge la durée du contact drogue-tumeur Une injection complémentaire de particules de collagène peut être effectuée, majorant encore cette durée de contact de l'antimitotique avec les cellules tumorales, ralentissant le flux circulatoire, et contribuant à la nécrose tumorale par des phénomènes ischémiques Des contrôles scanographiques permettent de juger de l'efficacité de la cure, qui peut être répétée Embolisations d'anomalies vasculaires L'embolisation des anévrismes artériels vise à exclure la poche anévrismale du flux pour éviter sa rupture ou son resaignement Ils sont embolisés avec des coils après cathétérisme sélectif, soit par packing (remplissage du sac par des coils), soit par l'équivalent d'une exclusion-ligature que constitue le largage des coils en amont et en aval de la lésion, quand c'est techniquement concevable Les meilleurs résultats techniques sont notés quand le rapport collet/diamètre maximal de l'anévrisme est inférieur à un tiers Lorsque le collet est large, le risque de migration des coils peut être prévenu par l'inflation d'un ballon en regard du collet pendant le largage Les malformations artérioveineuses sont obstruées le plus souvent avec des agents fluides non résorbables de type Ethibloc ou colles acryliques Ces produits peuvent être utilisés par ponction directe percutanée de la malformation, ou administrés par cathétérisme conventionnel hypersélectif artériel ou veineux Les colles acryliques sont injectées au moyen d'un microcathéter à faible pression, en flux bloqué ou libre Pour éviter leur précipitation rapide au contact de solutions physiologiques dans le cathéter, celui-ci doit être rincé avant toute injection avec un mélange d'eau et de sérum glucosé, et retiré très rapidement afin d'éviter son collage Les colles cyanoacryliques sont surtout utilisées pour emboliser des malformations cérébrales et médullaires Hémodétournement Une occlusion vasculaire peut être réalisée pour modifier l'hémodynamique, qu'il s'agisse de la fermeture de communications artérioveineuses spontanées ou iatrogènes, d'occlusion de branche artérielles (ex : embolisation partielle de la rate en hématologie) ou veineuse (ex : occlusion de la branche porte droite quand le foie droit est habité par une tumeur qu'on envisage d'enlever : l'occlusion droite favorise l'hypertrophie du foie gauche) Traitement endovasculaire d'anévrismes par endopontages Définition Utilisant des endoprothèses expansibles couvertes amenées par voie artérielle, l'endopontage permet de soustraire le sac anévrismal à la pression artérielle qui expose au risque de rupture, motivant le traitement préventif des anévrismes Ces prothèses couvertes peuvent aussi être utilisées pour traiter des anévrismes ou faux anévrismes fissurés ou rompus (certaines ruptures isthmiques aortiques par exemple) , des plaies artérielles (traumatisme ou complication iatrogène), ou pour oblitérer des portes d'entrées de faux chenaux de dissection (faisant en règle l'objet d'une dilatation anévrismale) Principes techniques On utilise des prothèses autoexpansibles en nitinol couvertes de tissu synthétique étanche (polyester, polytétrafluoroéthylène : PTFE) d'épaisseur variable Leurs diamètre, longueur et forme sont choisis en fonction de la situation, des dimensions (hauteur, diamètre) de l'anévrisme et de ses collets, déterminés par un scanner hélicoïdal et éventuellement une angiographie avec cathéter gradué Cette imagerie opératoire doit être la plus précise possible afin de permettre un choix d'endoprothèse approprié ; elle sert par ailleurs de référence pour le suivi évolutif postprocédural Les endoprothèses sont introduites le plus souvent par voie fémorale après artériotomie chirurgicale, à travers un introducteur de calibre important (18 G) en règle sous anesthésie générale et héparinothérapie L'endoprothèse est positionnée sous contrôle angiographique, radioscopique, et éventuellement échographique ; son déploiement permet son expansion avec l'ancrage de ses extrémités au niveau des collets supérieur et inférieur, qui requiert éventuellement une dilatation complémentaire par ballonnet Une angiographie de contrôle permet de vérifier l'exclusion de l'anévrisme Une surveillance postprocédurale méthodique et régulière par tomodensitométrie (TDM) est indispensable Résultats Le succès technique est représenté par un déploiement en bonne position, assurant un montage perméable et étanche La surveillance est scanographique, portant essentiellement sur les dimensions du sac anévrismal, son exclusion (non-rehaussement), la perméabilité et l'étanchéité de la prothèse Les principales complications dans les suites sont les fuites avec persistance d'un flux dans le sac anévrismal On en reconnat cinq types , qui peuvent requérir un traitement spécifique, d'autant plus formel si les mensurations du sac augmentent, en raison du risque de rupture Ce traitement peut dans de nombreux cas être mené par voie endovasculaire : mise en place d'un second stent, embolisation Les autres complications, plus rares, sont les migrations et angulations de l'endoprothèse, souvent liées à des remaniements de l'anévrisme et qui favorisent la survenue de thromboses De même un mauvais positionnement de l'endoprothèse avec le recouvrement de l'ostium des collatérales, peut entraner des phénomènes ischémiques L'éventualité de survenue de ces complications impose la surveillance systématique de ces endoprothèses couvertes par TDM, en règle annuellement, même à distance et quand l'évolution est favorable Indications Les anévrismes iliaques ont d'abord été traités par des stent grafts monocylindriques Les anévrismes de l'aorte abdominale sous-rénale peuvent être traités par des prothèses bifurquées, ou par tube et exclusion d'une iliaque accompagnée d'un pontage fémorofémoral croisé Cette technique est reconnue pour les patients présentant un risque chirurgical majeur Dans les autres cas, sa place par rapport à la chirurgie n'est pas encore stabilisée La faisabilité technique doit prendre en compte l'état de l'aorte au niveau du collet, la longueur du collet sous-rénal, l'extension de l'anévrisme aux axes iliaques et l'angulation réalisée par l'axe de l'aorte L'aorte thoracique descendante et cœliaque constitue également une indication intéressante, évitant notamment chez les patients fragiles la thoracotomie En matière de dissection aortique, si la réparation de l'aorte ascendante reste une indication chirurgicale indiscutable, l'atteinte de l'aorte thoracique descendante (dissection A traitée ou dissection B) peut bénéficier d'une endoprothèse couverte, pour faire face au risque évolutif d'un faux chenal anévrismal ou à un syndrome de malperfusion dans les territoires alimentés par le cylindre interne Signalons aussi pour le traitement des dissections aortiques, un recours éventuel possible à des techniques de fenestration percutanée ou de mise en place d'endoprothèse ajourée dans l'aorte ou ses collatérales en cas de souffrance ischémique Autres techniques Filtres caves Principes techniques Le principe consiste à implanter un filtre dans la veine cave sous-rénale afin de bloquer la migration des thrombi importants venant des veines des membres inférieurs On a recours à des structures métalliques de formes et de compositions variables Il en existe de multiples variétés selon biocompatibilité, maniabilité, stabilité, efficacité, et possibilité de retrait (filtres définitifs, temporaires, retirables) L'implantation d'un filtre cave débute systématiquement par une cavographie (pour laquelle nous préconisons d'emprunter la voie jugulaire), pour mesurer le diamètre de la veine cave inférieure, repérer la position des veines rénales et dépister la présence d'un éventuel thrombus Après mise en place, le contrôle cavographique atteste de la bonne position sous-rénale du filtre et de sa stabilité dans la veine cave L'implantation sus-rénale d'un filtre est possible en cas d'obstruction interrénale de la veine cave Le positionnement du filtre est vérifié par des clichés d'abdomen sans préparation (ASP), sa perméabilité est contrôlée par l'échographie doppler Indications et résultats Reste légitime aujourd'hui l'implantation de filtres caves pour : les contre-indications du traitement anticoagulant (à moduler avec le niveau de la thrombose) ; une récidive embolique malgré un traitement anticoagulant efficace ; les suites d'une embolectomie chirurgicale L'indication peut se discuter devant : une embolie pulmonaire massive avec thrombose veineuse profonde persistante des membres inférieurs ; une embolie pulmonaire mal tolérée sur terrain cardiorespiratoire déficient avec thrombose veineuse persistante des membres inférieurs Un succès technique s'observe dans 95 % des cas ; l'efficacité pour la prévention d'embolie pulmonaire est de 96, 5 % Des complications à type d'obstruction et de migration peuvent être observées Les filtres définitifs étaient les plus communément utilisés Les filtres dits retirables maintenant disponibles, qui peuvent être laissés en place pour une durée inférieure à 1 mois avant que leur incorporation cave ne soit complète, sont intéressants vis-à-vis d'un risque embolique temporaire (immobilisation pour un traumatisme, haut risque embolique chirurgical) Ces filtres peuvent aussi être laissés en place définitivement lorsqu'ils ont capturé des thrombi Ils doivent être préférés aux filtres temporaires pour lesquels des complications nombreuses ont été observées Récupération de corps étrangers (CE) endovasculaires Principes techniques Les procédures, guidées par radioscopie, sont réalisées sous anesthésie locale au point de ponction Des opacifications numérisées de repérage peuvent être nécessaires L'accès veineux fémoral est privilégié ; nous utilisons souvent un abord fémoral bilatéral Une première étape consiste à repositionner le CE à l'aide d'un cathéter de type Simmons, Grollman ou queue de cochon, permettant, par des mouvements de rotation, de le mobiliser et rendre possible la deuxième étape, consistant en la récupération et l'extraction à l'aide de matériels divers : le choix des outils est vaste, mais notre préférence va habituellement à l'utilisation de guides-lasso, dont la boucle placée autour du CE à récupérer permet de le saisir Des CE volumineux ou contondants peuvent requérir une veinotomie chirurgicale après avoir été amenés au niveau ou à proximité du Scarpa Une culture du CE doit systématiquement être réalisée Indications Les CE endovasculaires doivent en règle être retirés du fait de leur morbidité globale de 21 à 71 % et d'une mortalité à long terme de 25 % L'indication peut être discutée pour les CE anciens situés en amont des cavités droites, qui peuvent être incorporés à la paroi vasculaire Chambres implantables, accès percutanés de dialyse Indications La nécessité de disposer d'un accès veineux permettant d'assurer un bon débit d'injection sur un temps long a conduit à développer des systèmes de chambre d'injection implantés sous la peau et ponctionnés à travers celle-ci Leurs indications sont dominées par la prise en charge des pathologies néoplasiques par chimiothérapie intraveineuse ; ils peuvent aussi être utilisés pour les plasmaphérèses dans les pathologies métaboliques Principes techniques Après anesthésie locale, une injection sous garrot d'une veine du dos de la main permet le repérage et la ponction sous contrôle fluoroscopique de la veine basilique La ponction à la face médiale du bras est nécessaire pour disposer d'un espace suffisant en distalité, afin de placer la chambre d'injection au niveau du sillon bicipital médial après incision cutanée de quelques centimètres La situation antérieure et médiale au coude, et la petite taille de la chambre, la rendent peu visible et peu gênante Selon le même principe, des accès de dialyse ont aussi été proposés en alternative aux cathéters permanents chez les patients ne pouvant bénéficier d'une fistule de dialyse, permettant ainsi de réduire les complications infectieuses observées avec les cathéters permanents Ils sont composés d'une chambre implantable sous-cutanée sous-claviculaire reliée à deux cathéters placés dans l'oreillette droite par voie transjugulaire Shunts portosystémiques percutanés par voie transjugulaire Les shunts portosystémiques percutanés par voie transjugulaire (TIPS) sont des dérivations créées entre les systèmes cave et porte (le plus souvent veine sus-hépatique droite et veine porte droite) Cette technique est indiquée en complément des traitements médicaux et endoscopiques en alternative à la chirurgie des hypertensions portales, qu'il s'agisse de complications hémorragiques ou d'ascites réfractaires L'attente d'une transplantation hépatique constitue une situation de choix Après ponction jugulaire droite et cathétérisme de la veine cave inférieure, on cathétérise en règle la veine sus-hépatique droite La visualisation du tronc porte et de ses branches se fait sur une artériographie cœliomésentérique avec acquisition tardive, et/ou sur une injection veineuse sus-hépatique bloquée et/ou guidage échographique La ponction de la veine porte droite s'effectue à l'aide d'une aiguille de Ross amenée par l'introducteur jugulaire Ce trajet transparenchymateux hépatique est ensuite dilaté au ballon puis un stent autoexpansible (ajouré ou plus récemment couvert, afin de diminuer les resténoses) est déployé Les principaux risques immédiats sont les complications hémorragiques et l'insuffisance cardiaque ; à distance, un hyperdébit du shunt peut entraner une encéphalopathie hépatique, alors qu'une sténose expose à la récurrence de l'hypertension portale mais peut bénéficier d'une redilatation au ballon (avec ou sans stenting complémentaire) Traitement des faux anévrismes postcathétérisme par compression sous échographie Il s'agit d'obtenir une thrombose du faux anévrisme, le plus souvent artériel fémoral au Scarpa, complication possible des cathétérismes endovasculaires, par compression On utilise pour cette compression une sonde d'échographie linéaire, pendant au moins 10 minutes, parfois beaucoup plus longtemps (1 heure ou plus) Le résultat est considéré comme satisfaisant lorsqu'une thrombose est observée Les cas les plus favorables sont représentés par les faux anévrismes monocavitaires, vus tôt avec un pertuis de petit diamètre et en l'absence de traitement anticoagulant En cas d'échec ou de récidive, l'injection de thrombine sous contrôle échographique, voire l'administration de coils, ont été proposées. | ISTEX | Scientific |
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Université de Picardie Jules Vernes FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS Année 2019 N2019 - 141 THESE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Spécialité : Médecine générale LA PRESCRIPTION DES ANALOGUES DU GLP1 DANS LE DIABETE DE TYPE II EST-ELLE ENTREE DANS LA PRATIQUE DES MEDECINS GENERALISTES PICARDS ? Présentée et soutenue publiquement Le lundi 7 Octobre 2019 Par FOYART Clément, Jean-Pierre Né le 30 Juin 1986 à Amiens (80) PRESIDENTE DU JURY : JUGES : DIRECTEUR : Madame le Professeur Rachel DESAILLOUD Monsieur le Professeur Michel ANDREJAK Monsieur le Professeur Bernard DESABLENS Madame le Professeur Claire ANDREJAK Monsieur le Professeur Maxime GIGNON Monsieur le Docteur Charles Edouard BETHEMBOS 1 2 REMERCIEMENTS A Madame le Professeur Rachel DESAILLOUD Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Endocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques) Vous m'avez fait l'immense honneur de siéger à la présidence de ma thèse en dépit de votre charge de travail, je vous en suis infiniment reconnaissant pour cela. En espérant que ce travail vous soit agréable, recevez chère Professeur, l'expression de ma plus profonde gratitude et le témoignage de ma haute considération. 3 4 A Monsieur le Professeur Michel ANDREJAK Professeur des Universités - Praticien Hospitalier consultant (Pharmacologie fondamentale clinique) Ancien Directeur du Centre Régional de Pharmacovigilance d'Amiens Ancien Responsable du service de pharmacologie clinique Pôle Biologie, Pharmacologie et Santé des Populations Officier dans l'Ordre des Palmes Académiques Cher Professeur, c'est un honneur que de vous compter parmi les membres de mon jury de thèse. Pour le temps que vous daignez me consacrer, sachez que je vous en suis infiniment reconnaissant. En vous priant de croire en l'expression de mon profond respect et de ma considération la plus sincère. 5 6 A Monsieur le Professeur Bernard DESABLENS Professeur des Universités Praticien Hospitalier Hématologie - Transfusion Service d'hématologie clinique et thérapie cellulaire Merci d'avoir accepté d'être parmi les membres du jury de ma soutenance de thèse et d'y avoir consacré du temps. Je vous remercie une nouvelle fois et vous prie de trouver ici l'expression de ma sincère gratitude. 7 8 A Madame le Professeur Claire ANDREJAK Professeur des Universités Praticien Hospitalier (Pneumologie) Vous m'avez fait l'honneur de siéger dans mon jury de thèse, je vous en suis infiniment reconnaissant. Recevez ici l'expression de mes remerciements les plus distingués et de mon profond respect. 9 10 Monsieur le Professeur Maxime GIGNON Professeur des Universités Praticien Hospitalier Epidémiologie, Hygiène Hospitalière et Santé Publique En faisant partie de ce jury vous me faites l'honneur de témoigner de l'intérêt à mon travail et pour cela je vous en remercie. Soyez assuré, cher Professeur, de ma plus grande reconnaissance. 11 12 Monsieur le Docteur Charles-Edouard BETHEMBOS Chef du service de Médecine Polyvalente CH de MONTDIDIER Mon cher Charles-Edouard, pour m'avoir fait l'immense honneur de m'accompagner et de diriger ce travail de thèse, reçois, je te prie l'expression de mes sentiments amicaux les plus sincères et de ma très haute considération. Ce fut un honneur pour moi que de t'avoir à mes côtés dans l'élaboration de ce travail, je te remercie pour ta patience et ton soutien. Merci également pour le semestre passé dans ton service à Montdidier et pour tout ce que tu m'y as appris. J'espère que tu seras fier de ce travail qui est aussi le tiens. 13 14 Au docteur Hajer BEN KHADRA, merci pour ton implication dans l'analyse des données, ton aide a été primordiale dans ce travail de thèse et pour cela je t'en remercie grandement. A mon épouse Claire, toi qui as su être si patiente, année après année, te voilà aujourd'hui ma femme. Merci pour tout, merci pour ton inconditionnel amour, merci pour toute la tendresse dont tu fais part depuis maintenant plus de 12 ans, tu es mon moteur, mon univers et tu m'as offert la plus belle des chipies en mettant au monde Manon, notre nouvelle priorité. Je souhaite que la vie à mes côtés te comble de bonheur, que chaque journée t'apporte la force de me faire un autre enfant, puis un autre, puis un autre, puis un bon, autant que tu le souhaiteras, tu m'auras compris. Je t'aime plus que tout, plus que ma propre vie, tu as donné un nouveau sens à mon existence et pour ça, je t'en remercie. A mes parents, la totalité de ce que je suis devenu, je vous le doit, ma pugnacité, je vous la doit, ma vie et la chance de faire aujourd'hui le métier dont je rêvais depuis tout petit, je vous les dois. Merci ! Merci infiniment d'avoir fait de moi l'homme que je suis devenu aujourd'hui. Maman, mon pilier depuis que je suis en âge de zozoter, toujours à m'éviter de faire les mauvais choix, l'épaule sur laquelle j'ai le plus pleuré, du petit bobo à l'âge de 5 ans jusqu'aux peines de cœur du jeune adulte, la faculté a parfois été une épreuve et tu es celle qui a su me donner la force de ne pas arrêter (même si ça a pris un peu de temps). Papa, tu es un modèle que bien des fils devraient avoir. J'ai le bonheur de t'avoir à mes côtés pour me guider dans ma vie personnelle mais aussi professionnelle puisque tu es celui qui a fait naitre en mois l'étincelle du médecin de famille, tu es la personne à laquelle je tends à ressembler. Saches que je t'aime et t'admire plus qu'il n'est évident de le dire. J'ai une chance inouïe de vous avoir comme parents et j'en suis conscient, merci pour tout. A mon frère Cyril, mon exemple d'enfant, la personne à qui je voulais ressembler lorsque j'étais plus jeune. J'espère avoir calqué sur toi quelques-unes de tes qualités. Tu restes mon modèle, la preuve, je perds mes cheveux moi aussi ! C'est dire à quel point je cherche à te ressembler. Je t'aime. Merci à Robinette et Ralotte, tes deux monstres maintenant bientôt adultes, tout a commencé pour moi lorsqu'ils n'étaient que des bébés Le temps passe vite mais la famille reste soudée. Je vous souhaite à Coraline et à toi une belle vie dans votre nouveau château ! A ma sœur, Lucile, qui n'a pas jugé bon de faire quelques kilomètres, même à dos de cheval, pour être présente avec son mari Benjamin Lemou et ses 3 enfants, riri, fifi et loulou. Comme si le Japon était si loin que ça ? . Sans plaisanter, vous vous êtes éloignés à 15 l'autre bout du monde pour fonder votre famille mais on vous aime toujours, alors c'est bon maintenant, vous pouvez rentrer ! Ma vieille sœur me manque, mais je n'oublie pas que toi aussi tu as participé à cette histoire, tu m'as motivé sans le savoir tout au long de nos vies en étant la locomotive estudiantine ! Tu m'as aussi appris à boire une bière, puis deux, puis trois et il faut avouer qu'en hiver, ça tient chaud ! Merci de m'avoir laissé squatter ton appartement avec vue sur le Quai Bélu. Benjamin Lemoult de ton véritable patronyme, tu es une personne en or, il ne te reste plus qu'à fonder une entreprise en périphérie de Sacy, de revenir, et tu seras même en platine ! Si vous rentrez vite, je te donnerais quelques cours de Bowling dont j'ai le secret. Merci pour vos trois affreux, Maxime, Arthur et Antoine. Je vous l'annonce à coup sûr, ils reviendront en France un jour ! A ma famille, Mamie, tata Françoise, tonton Mimi, Marie, Bruno, Justine, Geoffroy, Thibault, Emilie, Jules, Louis, Ambre, Augustin, tonton Frédo, tata Aude, Marie, Margaux, tonton Yann, Valéran, Oscar et tous les autres que je ne cite pas mais à qui j'envoie toute ma gratitude, merci ! A Alexis, merci pour ta présence à mes côtés dans l'adversité du grand Nord. Nous avons vaillamment combattu, survécu et même vaincu ! Merci pour tes conseils avisés qui m'ont parfois permis de ne pas lâcher prise et merci pour la découverte nocturne d'une certaine ville des Pays-Bas dont nous tairons, du fait de cette pudeur qui me caractérise si bien, les secrets. Merci pour ton rôle de témoin que tu as remplis à merveille ! Tu fais partis de ma vie depuis maintenant trop d'années si bien que je ne les compte plus, nos vies évolues, chacun d'entre nous a fini par trouvé une compagne susceptible de nous supporter (et qui l'eut cru ! ), Justine, cette princesse qui a gratifié notre jardin de quelques engrais délicats de fin de soirée, merci pour cela, le laurier ne s'en porte que mieux. Mathurin, fruit de votre union, un petit malicieux tellement mignon parti pour vous en faire voir des vertes et des pas mûres. Bref, merci pour tout. J'espère te compter parmi mes amis les plus proches pour longtemps encore, et souviens toi que j'ai mis 27 minutes pour venir chez toi ! Pas une de plus, alors te retrouver sera simple et rapide ! A Thibaut, que de soirées passées dans ton appartement du centre-ville à quelques mètres du nôtre, depuis cette époque on est toujours amis et je crois que c'est bien parti pour durer ! Ta rencontre avec Elise a changé ta vie, depuis tout s'accélère et j'en suis tellement heureux pour vous. Félicitation pour la venue de Charlotte, votre merveille et pour tous vos projets qui se concrétisent les uns après les autres. 16 A Amandine et Christophe les Lillois mais Amiénois de cœur (ou Creillois ? . ), de Dublin jusque chez nous j'ai perdu quelques os mais j'ai trouvé 2 amis sur la route. Depuis nos années d'externats durant lesquelles je vous ai tout appris (il faut quand même le dire un jour ! ) jusqu'à aujourd'hui, vous êtes là, merci pour votre amitié indéfectible et merci pour tous les bons moments passés et à venir. A Soso et Kéké, Sophie, quoi de mieux que d'apprendre son métier avec une amie ? Même si de nos quelques mois passés ensemble, toi en tant que professeur et moi en tant FFI, j'ai surtout gardé comme souvenir les ventilateurs réparés par mes soins et les asticots ! Le commis te remercie pour tout, vraiment. Kévin, merci de m'avoir fait découvrir qu'avec une sonde rectale (propre s'il vous plait) tous les cocktails n'en sont que meilleurs ! Le bière- pong n'a plus aucun secret pour nous et je pense pouvoir dire sans prétention que le championnat du monde est largement à notre portée. A Julie et Clément, merci pour votre bonne humeur permanente et votre ponctualité à toute épreuve (ou pas). Les moments passés en votre présence sont toujours des plus agréables. Votre fille Romane est un ange, il ne reste plus qu'à nous en faire 4 ou 5 autres ! A Alexandre et Delphine, vous êtes partis loin mais vous restez en contact, on aime à vous revoir. Delphine, tu as rencontré Alexandre et tu l'as repris en main ! Ce n'est pas trop mal et au final tu en as presque fait quelqu'un de présentable, barbu ou non, il est attachant et je te comprends, mais soyons tout de même honnête un instant, heureusement que Candice te ressembles plus qu'à lui. Merci à toi Alexandre, on a passé pas mal d'heures sur les mêmes bancs à ne rien comprendre ensemble, que de fous rires ! Et même si à presque 30 ans tu prétendais toujours en avoir 22, ton amitié m'a été chère durant ce périple. Je vous souhaite également toute la réussite possible dans votre vie. A Elisou, drôle et pétillante, multi-casquettes avec tes 125 diplômes, polyglotte et pleine d'expérience, tu as toujours une bonne histoire à nous raconter. Je te souhaite de t'épanouir dans la voie que tu empruntes depuis quelques années avec l'orthophonie. Tu seras toujours la bienvenue chez nous. Merci pour ton soutient durant toutes ces années. A Adrien, de l'eau a coulé sous les ponts de la Somme depuis nos débuts, le temps passe mais certaines choses ne changent jamais. Merci pour cette amitié qui évolue au fil des années, merci pour les nuits blanches, les discussions improbables, les vidéos absurdes et les soirées passées dans ton appartement, que de bons souvenirs. Je te souhaite d'avoir la vie que tu mérites, n'oublies pas que nous ne sommes pas loin Je terminerais sur une citation d'un 17 grand auteur que tu connais bien. Comme le disait donc ton voisin La bière, c'est la survie de l'étudiant . A Samir et Hélène, mon couple de vendeurs de tapis préféré. Vous êtes de belles personnes que chacun devrait connaitre. Merci pour les moments passés ensemble. Mon seul regret est de ne jamais avoir réussi à te voir voler sur un de tes tapis magique ! Peut-être un jour qui sait ? Votre union approche à grand pas et je vous souhaite tout le bonheur du monde pour la suite. A Simon et Sylvie, ta maison fut nôtre repère estival pendant bien des années. J'ai appris à connaitre une personne cultivée, drôle et toujours partante pour tout et n'importe quoi, surtout pour n'importe quoi ! Merci pour les quelques quilles, les saucisses pas cuites et les parties de ping-pong dont nous n'avons jamais terminé une seule d'entre elle. Merci d'avoir été là, soyez heureux à Lyon, Paris ou Tombouctou, mais pensez à nous lorsque vous remontez un peu. A mes amis avec lesquels je serais toujours disponible pour aller boire un verre et refaire le monde. A Morgane, j'espère que mon œuvre d'art peinte sur ton mur de salon restera bien des années. A Camille, amie fidèle prête à nous emmener partout et dans toutes les circonstances (mais avec un petit seau jaune s'il te plat, sait-on jamais). A Mickael alias Kirikou, n'oublies pas que nous n'avons toujours pas vu l'ombre de ton appartement, il serait temps de faire la fête ! A Kévin, mon ami d'enfance, toujours là après 33 ans, on à bientôt plus de cheveux, toi plus que moi, mais il nous reste notre amitié, merci pour ça. A Laura et Sébastien que nous avons découvert il y a peu et avec qui nous apprécions passer de bons moments, merci à Clémentine votre fille adorable et félicitations pour le bébé à venir. A tous les autres amis auxquels je ne pense pas spontanément mais qui occupent une place dans notre vie, merci ! A mes co-externes et co-internes auprès desquels j'ai appris beaucoup, tant sur le plan médical que humain, certains d'entre vous êtes aujourd'hui mes amis, Charlotte, Hugo, Charlène, Sofiane, Jennifer, Guillaume, Mickael, Romain, Céline, Hélène, Louise, Nelly. Enfin, un grand merci à tous les professeurs, internes et autres chefs de cliniques qui m'ont formés à leurs manières et m'ont permis de grandir sur le plan professionnel mais aussi parfois sur le plan personnel. Vous m'avez donnés de belles leçons de vie et je ne les oublierais jamais. 18 LISTE DES ABREVIATIONS AGLP1 : Analogues du Glucagon-Like Peptide-1 GLP1 : Glucagon-Like Peptide-1 DT2 ou DTII : Diabète de type deux IDF : International Diabetes Federation SFD : Société Francophone du diabète HAS : Haute Autorité de Santé Traitement ADO : Traitement Anti Diabétique Oral CEED : Centre Européen d'Etude du Diabète OMS : Organisation Mondiale de la Santé IMC : Indice de masse corporelle ENTRED : Echantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques traitées iSGTL2 : Inhibiteurs des cotransporteurs Sodium-Glucose de Type 2 iDPP4 : Les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 GIP : Glucose-dependent Insulinotropic Peptide AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament NEM 2 : Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 2 ADA : American Diabetes Association MG : Médecin généraliste MT : Médecin traitant MSP : Maison de santé pluridisciplinaire QCM : Question à choix multiples DMG : Département de Médecine Générale d'Amiens HbA1c : Hémoglobine glyquée EI : Effets Indésirables CNOM : Conseil National de l'Ordre des Médecins DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques SROS : Schéma Régionale d'Organisation des Soins ARS : Agence Régionale de Santé ROSP : Rémunération sur objectifs de santé publique DES : diplôme d'études spécialisées 19 TABLE DES MATIERES I - INTRODUCTION . 23 1 - DEFINITIONS . 24 A - DIABETE DE TYPE I . 24 B - DIABETE DE TYPE II . 24 C - AUTRES . 25 2 - LE COUT DU DIABETE EN FRANCE . 25 3 - LES CHIFFRES DU DIABETE EN FRANCE ET DANS LE MONDE . 25 4 - LES DIFFRENTES CLASSES THERAPEUTIQUES . 26 5 - FOCUS SUR LES ANALOGUES DU GLP1 . 27 A - LES AGLP1 SUR LE MARCHE EN FRANCE . 28 B - CRAINTES ET PRINCIPAUX EFFETS INDESIRABLES . 28 C - LA PRISE DE POSITION DE LA SOCIETET FRANCOPHONE DU DIABETE . 29 6 - LA PLACE DU MEDECIN GENERALISTE . 31 7 - CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE L'ETUDE . 31 II - MATERIELS ET METHODES . 32 1 - SCHEMA DE L'ETUDE . 32 2 - CRITERES D'INCLUSION ET D'EXCLUSION . 32 3 - MODALITES DE RECRUTEMENT . 32 4 - OBJECTIF PRINCIPAL ET OBJECTIFS SECONDAIRES . 33 5 - REALISATION DU QUESTIONNAIRE . 33 6 - CHOIX DU MEDIA ET RECUEUIL DES DONNEES . 33 7 - ANALYSES STATISTIQUES . 34 III - RESULTATS . 34 1 - DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE . 34 A - DETAIL PAR DEPARTEMENT . 35 a - L'Aisne . 35 b - L'Oise . 35 c - La Somme . 35 2 - CONNAISSANCES ET PRATIQUES DES ANALOGUES DU GLP1 . 36 A - CONNAISSANCES DES AGLP1 . 36 B - PRATIQUE DES AGLP1 . 36 C - RETICENCE(S) A LA PRESCRIPTION . 39 D - QUAND PRESCRIVAIENT LES MEDECINS . 40 E - LE PROFIL DU PATIENT ADAPTE AUX AGLP1 SELON LES MEDECIN GENERALISTES . 41 F - PRECAUTION(S) PARTICULIERE(S) AVANT L'INTRODUCION D'UN AGLP1 . 42 3 - LES ATTENTES DES MEDECINS GENERALISTES . 42 A - SUR LE POIDS . 42 B - SUR L'HBA1C . 42 C - SUR LES HYPOGLYCEMIES . 44 D - SUR LE BILAN LIPIDIQUE . 44 E - SUR L'OBSERVANCE . 45 F - SUR LES ATTENTES CONCERNANT LES EFFETS INDESIRABLES . 47 20 4 - TOLERANCE ET EFFETS INDESIRABLES . 48 A - EFFETS INDESIRABLES CONSTATES . 48 B - EFFETS INDESIRABLES RAPPORTES PAR LES MEDECINS . 49 C - EFFETS INDESIRABLES REDOUTES . 50 D - ARRET DU TRAITEMENT . 51 IV - DISCUSSION . 53 1 - METHODOLOGIE ET FORCE DE L'ETUDE . 53 2 - CONFRONTATION DES RESULTATS AUX DONNEES DE LA LITTERATURE . 53 A - AGE ET SEXE DES MEDECINS . 53 B - REPARTITION DES MEDECINS . 54 3 - REPONSES A l'OBJECTIF PRINCIPAL . 54 A - CONNAISSANCE DES AGLP1 ET FREQUENCE DE PRESCRIPTION . 54 B - QUI SONT LES PREMIERS PRESCRIPTEURS ? . 56 C - VICTOZA ET TRULICITY EN TETE DE FILE . 56 D - PRECAUTION(S) PARTICULIERE(S) AVANT L'INTRODUCTION . 57 4 - REPONSES AUX OBJECTIFS SECONDAIRES . 58 A - CONNAISSANCES DES INDICATIONS ET ATTENTES VIS-A-VIS DES AGLP1 . 58 B - LES RETICENCES A LA PRESCRIPTION DES MEDECINS GENERALISTES . 60 C - LES EFFETS SECONDAIRES REDOUTES ET OBSERVES . 61 V - CONCLUSION . 63 VI - ANNEXES . 65 [Annexe 1] - écart des dépenses dans le diabète [Annexe 2] - Données actualisées en 2016 - OMS, FID et InVS [Annexe 3] - Prévalence brute du diabète en Picardie en 2016 (SNDS-DCIR) [Annexe 4] - Actions des A-GLP1 [Annexe 5] - Les différents A-GLP1 sur le marché en France [Annexe 6] - Objectifs d'HbA1c selon le profil du patient (SFD) [Annexe 7] - Outil d'aide décisionnel dans le traitement du DT2 (SFD 2017) [Annexe 8] - Pyramides des âges des généralistes en activité régulière au 1er janvier 2018 [Annexe 9] - Démographie des professions de santé en Picardie en 2011 (Source SROS V9) [Annexe 10] - Instauration et intensification des traitements injectables selon les spécialités en France [Annexe 11] - Pourcentage de patients diabétiques de type II par classe thérapeutique [Annexe 12] - Répartition des patients diabétiques de type II selon les différents schémas thérapeutiques [Annexe 13] - Chiffres de délivrance en officines en Picardie des AGLP1 de 2014 à 2018 (NOVONORDISK) [Annexe 14] - Annexe sur les parts de marché du VICTOZA en 2018 [Annexe 15] - Parts de marché pour le TRULICITY selon l'observatoire des AGLP1, chiffres fournis par NOVONORDISK [Annexe 16] - Augmentation des chiffres de délivrances en officines en France en 2018/2019 (Mars à Mars) [Questionnaire] - p73 VII - BIBLIOGRAPHIE . 78 21 INDEX DES TABLES FIGURE 1 Population de médecins généralistes étudiée . 34 FIGURE 2 Détail des populations en fonction du sexe et du département . 35 FIGURE 3 Médecins généralistes picards informés de la prise de position de la SFD de 2017 . 36 FIGURE 4 Sources d'informations sur les AGLP1 . 36 FIGURE 5 Fréquence de prescription des AGLP1 . 36 FIGURE 6 Fréquence de prescription en fonction de l'âge et de la durée d'installation des MG . 37 FIGURE 7 Volumes des patientèles sous AGLP1 et répartition en fonction du département . 37 FIGURE 8 Principaux prescripteurs d'AGLP1 selon les médecins généralistes picards . 38 FIGURE 9 Principaux prescripteurs selon les MT en fonction du sexe . 38 FIGURE 10 Principaux prescripteurs déclarés, différence en fonction de l'âge des MT . 38 FIGURE 11 Prescripteurs principaux, différences en fonction du volume des patientèles sous AGLP1 . 39 FIGURE 12 Les AGLP1 les plus prescrits. 39 FIGURE 13 Réticences à la prescription et motifs de réticence . 40 FIGURE 14 Les AGLP1, quand étaient-ils prescrits ? . 40 FIGURE 15 Les AGLP1, quand étaient-ils prescrits ? en fonction du volume des patientèles . 41 FIGURE 16 Prescription des AGLP1, différence en fonction du sexe . 41 FIGURE 17 Précaution(s) avant l'introduction . 42 FIGURE 18 Attentes sur la baisse de l'HbA1c en fonction du département et de l'âge des médecins . 43 FIGURE 19 Baisse de l'HbA1c attendue en fonction du volume des patientèles sous AGLP1 . 43 FIGURE 20 Fréquences des hypoglycémies attendues en fonction du département . 44 FIGURE 21 Attentes sur le bilan lipidique en fonction du département . 45 FIGURE 22 Attentes sur le bilan lipidique en fonction de la durée d'installation . 45 FIGURE 23 Attentes sur le bilan lipidique en fonction du volume des patientèles . 45 FIGURE 24 Observance attendue après introduction d'un AGLP1 en fonction du département . 46 FIGURE 25 Observance attendue en fonction du sexe des médecins . 46 FIGURE 26 Observance attendue en fonction de l'âge des médecins . 46 FIGURE 27 Attente sur l'observance en fonction du volume des patientèles . 47 FIGURE 28 Effets indésirables attendus versus ADO . 47 FIGURE 29 Effets indésirables attendus en fonction de la durée d'installation et du volume des patientèles . 48 FIGURE 30 Tolérance du traitement . 49 FIGURE 31 Effets indésirables constatés . 49 FIGURE 32 Effets indésirables les plus fréquemment constatés . 50 FIGURE 33 Autres effets indésirables constatés . 50 FIGURE 34 Effets indésirables redoutés en fonction du département . 50 FIGURE 35 Effets indésirables redoutés . 51 FIGURE 36 Arrêt du traitement . 51 FIGURE 37 MT ayant déjà arrêté le traitement, en fonction de la crainte ou du constat d'EI notables . 52 FIGURE 38 Motifs d'arrêt du traitement par AGLP1 . 52 22 I. INTRODUCTION Le diabète de type 2 est l'une des 4 pathologies dont la prise en charge, ainsi que la qualité des soins apportée aux patients, devient une priorité de santé publique, en lien avec le plan ma santé 2022 [1]. C'est dans ce contexte actuel que s'inscrit ce travail de thèse sur les analogues du Glucagon-Like peptide-1 (AGLP1) dans le cadre de la prise en charge du diabète de type II (DT2). Le coût du diabète était de 17 milliards d'euros en France en 2015 et de 16. 2 milliards en 2017 (IDF 2017 [2]). Il y a de plus en plus de diabétiques en France, la majorité de type 2 dont près de la moitié d'entre eux sont obèses. Dans cette optique, en dehors des mesures hygiéno-diététiques, d'un meilleur encadrement et d'un meilleur dépistage national, il faut s'aider des nouvelles avancées thérapeutiques. Il existe de nos jours de nouvelles molécules utilisables même en cas d'insuffisance rénale sévère et qui ne nécessitent pas d'adaptation de posologie une fois le traitement bien introduit. Elles facilitent l'observance ainsi que le suivi avec parfois disparition de l'auto surveillance glycémique améliorant d'autant la qualité de vie du patient. C'est le cas depuis une dizaine d'années avec les analogues du GLP-1. Devant un manque d'études, de communication et de retours positifs (nombreuses polémiques sur la survenue d'aggravation du risque cardiovasculaire, de pancréatite aige, de cancers, de majoration du nombre d'effets indésirables versus les antidiabétiques oraux), ces traitements ont parfois été écartés par précaution du schéma thérapeutique, ne faisant partie intégrante du traitement qu'en toute fin, après échecs des autres classes médicamenteuses. Ce type de molécule était notamment peu prescrit en médecine générale et il est important de constater que dans notre pays, le suivi du patient diabétique est essentiellement organisé autour du médecin généraliste. Acteur principal du dépistage du fait de cette proximité rarement retrouvée dans les autres spécialités, il est également souvent le premier prescripteur de traitement. C'est appuyé par de nouvelles recommandations d'experts basées elles-mêmes sur de nouvelles études mettant en évidence la protection et la diminution des risques cardiovasculaires, que la Société Francophone du diabète (SFD), en 2017, a modifié la place des A-GLP-1 dans l'organigramme thérapeutique. Ils sont maintenant indiqués en deuxième voire en première intention, les traitements comme les sulfamides hypoglycémiants ont été relégués au second plan et la crainte du sûr risque de cancer du pancréas a été battue en brèche. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), elles, n'ont pas encore évoluées depuis 2013 [3]. 23 Qu'en est-il aujourd'hui de l'intégration par les médecins généralistes de ces molécules au sein de l'arsenal thérapeutique déjà existant ? Quelles sont les attentes et les réticences éventuelles encore présentes ? La communication a-t-elle été efficace quinze mois après cette prise de position de la SFD ? 1. DEFINITION : Le diabète sucré est une affection métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique (taux de sucre dans le sang trop élevé) secondaire à l'insulino-résistance de l'organisme de l'individu atteint et/ou à la perte progressive de la fonction sécrétoire des cellules bêta-pancréatiques. Au cours de son évolution, le diabète peut engendrer de graves complications touchant le cœur, les vaisseaux sanguins, les yeux, les reins et les nerfs. Toutefois, un bon contrôle de la maladie peut permettre de réduire considérablement ces risques. Il existe deux principales formes de diabète. A. le type 1 : 6 % des cas de diabète [4]. Survient principalement chez l'enfant ou l'adulte jeune. Il est causé par la destruction des cellules bêta du pancréas menant à une incapacité à sécréter de l'insuline. Il a un début souvent aigu chez l'enfant avec une aggravation rapide vers l'acidocétose. Le traitement repose essentiellement sur les injections d'insuline, vitales chez ces patients. B. le type 2 : Est la forme la plus fréquente (environ 92 % [4]), survient chez l'adulte mais peut apparatre également dès l'adolescence. L'insuline est incapable de bien réguler la glycémie alors qu'elle est présente au moins pendant de nombreuses années après le diagnostic de la pathologie. Cette forme de diabète est susceptible de rester longtemps méconnue évoluant insidieusement sans symptôme pendant plusieurs années voire décennies. Les complications se développent alors à bas bruit. Les données actuelles sur le diabète de type 2 évoquent un dysfonctionnement plurifactoriel lié principalement au mode de vie, à la défaillance pancréatique et à la prédisposition génétique. Le dysfonctionnement béta cellulaire est associé à une diminution progressive de la masse cellulaire béta pancréatique ainsi qu'à une diminution de sensibilité au glucose ce qui diminue d'autant l'action inhibitrice qu'elles exercent normalement sur les cellules alpha pancréatiques. Ces altérations sont responsables de l'hyperglucagonémie observée dans le diabète de type 2. Son dépistage est réalisé à jeun par une prise de sang qui permet de mesurer la glycémie. Une valeur anormale (supérieure à 1, 26 g/l ou 7 mmol/l) doit être confirmée par un second dosage. 24 Le diabète de type 2 peut être traité par régime diététique seul, par médicament antidiabétique oral (ADO), par injections d'analogue du GLP-1 ou par injections d'insuline. Malgré le bon respect des règles hygiéno-diététiques, la majorité des patients va requérir à moyen ou long terme un traitement antidiabétique. Compte tenu de la dégradation progressive de la fonction sécrétoire insulinique, la prise en charge de ces patients nécessite une escalade thérapeutique tout au long de son évolution avec parfois une inefficacité de certaines classes médicamenteuses. Depuis une dizaine d'année, la recherche dans ce domaine ne cesse d'évoluer pour proposer des traitements toujours plus efficaces et offrant une meilleur qualité de vie pour le patient lorsqu'ils sont bien tolérés tant sur le plan clinique que biologique. C'est le cas des analogues du GLP1. C. Autres : Il existe également d'autres formes de diabète, comme le diabète gestationnel (qui survient pendant la grossesse et disparat en général à l'accouchement), le diabète médicamenteux (post corticothérapie principalement) ou des cas de diabète résultant de conditions spécifiques ou génétiques (mitochondrial, MODY). Notre étude portera sur le traitement dans le diabète de type II uniquement. 2. LE COUT DU DIABETE EN FRANCE Selon L'International Diabètes Fédération (IDF) en 2015, le coût du diabète était de 17 milliards d'euros en France et de 16. 2 milliards en 2017 [2], [5]. Le cout par patient s'élève, en Europe, entre 2600 et 3600 euros [Annexe 1]. Toujours Selon l'IDF, 12 % des ressources financières mondiales seraient dépensées pour le diabète. 3. LES CHIFFRES DU DIABETE EN FRANCE ET DANS LE MONDE Le centre européen d'étude du diabète (CEED) estime qu'un français sur 10 serait diabétique et que 500 000 à 800 000 patients seraient atteint sans le savoir. Près de 50 % des diabétiques ne seraient pas diagnostiqués au niveau mondial et 40 % au niveau européen [Annexe 2]. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), avec l'hypertension artérielle et le tabagisme, le diabète est l'un des principaux tueurs au monde . En 2014, il affectait 422 millions de personnes au niveau mondial (dont près de 5 millions en France), alors qu'il ne concernait que 108 millions de patients dans le monde (800 000 en France) en 1980. Les prévisions de l'OMS et de l'IDF annoncent 550 millions de patients diabétiques pour 2025 et 642 pour 2040 : 1 adulte sur 10 sera concerné par cette pathologie. 25 En France, en 2016, la prévalence du diabète traité pharmacologiquement était estimée entre 5 et 5. 4%, soit de 3, 3 à 3. 7 millions de personnes avec une fréquence de malade augmentant avec l'âge. Un homme sur 5 âgé de 70 à 85 ans et 1 femme sur 7 âgée de 75 à 85 ans ont un traitement dans le cadre de leur diabète [6]. En Picardie, en 2017, la prévalence du diabète était sensiblement supérieure à la moyenne du pays avec 6. 35% de prévalence dans l'Aisne, 5. 89% dans la Somme et 5. 17% dans l'Oise [Annexe 3]. Le nombre de patients diabétiques de type II ne cesse d'augmenter tout comme le nombre de patients obèses (Indice de masse corporelle (IMC) >30). Selon l'étude ENTRED, Echantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques traitées entre 2007 et 2010 [7], à partir des données déclarées par les patients, l'IMC moyen était de 29, 5 kg/m, 39 % des patients avaient un IMC compris entre 25 et 29 kg/m et 41 % avaient un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m. Associé au vieillissement de la population et à l'augmentation de l'espérance de vie des patients, les déséquilibres nutritionnels, la sédentarité et la faible activité physique participent de plus en plus à la propagation du diabète de type II. Les chiffres des complications liés au diabète sont éloquents [8] : - 1ère cause d'amputation (hors accidents) avec 8000 cas par an en France. 5 à 10 % des diabétiques sont ou seront amputés de l'orteil, du pied ou de la jambe. - Risque d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral multiplié par 8, c'est la 2ème cause d'accidents cardio-vasculaires. - 1ère cause de dialyse en France avec un risque de dialyse pour insuffisance rénale terminale multiplié par 9, responsable de 25% des cas de maladies détruisant les reins. - 1ère cause de cécité chez l'adulte, impact dramatique sur la qualité de vie. 2% des diabétiques sont aveugles. La rétinopathie diabétique touche 1 diabétique sur 2. 4. LES DIFFERENTES CLASSES THERAPEUTIQUES En dehors de l'insulinothérapie, il existe plusieurs classes thérapeutiques fondées sur des mécanismes d'action différents, administrées seules ou associées entre elles. En première intention, le praticien prescrit toujours de la METFORMINE, antidiabétique oral de la famille des biguanides, il diminue l'insulino-résistance de l'organisme et réduit l'hyperglycémie en inhibant les gènes responsables de la production de glucose dans le foie (la néoglucogenèse hépatique). 26 En deuxième intention et dans le cadre d'une approche de médecine personnalisée, il est possible de choisir entre de multiples options selon l'indication : - Les sulfamides hypoglycémiants et les glinides stimulent la production d'insuline au niveau du pancréas. - Les inhibiteurs des alpha-glucosidases retardent l'absorption des glucides après les repas. - Les inhibiteurs de SGTL2, ou iSGTL2, appelés glifozines agissent sur le rein en bloquant la réabsorption du glucose par une inhibition d'un co-transporteur de réabsorption du glucose et Na dans le tube contourné proximal rénal nommé SGLT2. Ils n'induisent pas d'hypoglycémie puisqu'ils ne stimulent pas directement la sécrétion d'insuline, mais potentialisent le risque d'hypoglycémie en cas d'association à un hypoglycémiant. - Les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (iDPP4), appelés gliptines, inhibent l'enzyme responsable de la dégradation des incrétines. Ils bloquent la dégradation du GLP1. - Et les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (A-GLP1). 5. FOCUS SUR LES ANALOGUES DU GLP1 Les incrétines sont des substances libérées au début des repas qui stimulent la sécrétion d'insuline. C'est le repas qui déclenche leur libération. Ils agissent comme des amplificateurs du signal lié au glucose et sont responsables de 50 à 70% de la sécrétion de l'insuline après un repas. Les incrétines sont essentiellement représentées par le Glucagon- Like Peptide-1 (GLP-1) et le Glucose-dependent Insulinotropic Peptide (GIP). Le GLP-1 est rapidement libéré par le tube digestif après la prise alimentaire. Il stimule la sécrétion d'insuline, inhibe la sécrétion de glucagon (hormone hyperglycémiante), ralentit la vidange gastrique et induit une sensation de satiété par un effet suppresseur direct sur les centres de contrôle de l'appétit. Elles sont très proches des autres insulino-sécréteurs comme les sulfamides hypoglycémiants, en moins puissants. Le GLP-1 est rapidement dégradé (demi-vie de deux minutes environ) par l'enzyme dipeptidyl peptidase-4 (DPP4), une autre voie d'action thérapeutique. Le GLP-1 agit par l'intermédiaire d'un récepteur exprimé au niveau des cellules à insuline () et de certains tissus périphériques comme le système nerveux central et périphérique, le cœur, les reins, les poumons et le tractus digestif. L'activation des récepteurs par le GLP-1 stimule la sécrétion d'insuline mais active aussi la transcription du gène de l'insuline, augmente sa biosynthèse, stimule la prolifération et la survie des cellules et diminue la mort cellulaire [Annexe 4]. Pendant plusieurs années, ces traitements ont été écartés, par précaution, du schéma thérapeutique, ne faisant partie intégrante du traitement qu'en toute fin, après échecs des 27 autres classes médicamenteuses. Ce type de molécule était notamment peu prescrit en médecine générale. De 2014 à 2015 seul 5% des patients diabétiques de type 2 étaient sous AGLP1 [9]. A. LES ANALOGUES DU GLP-1 SUR LE MARCHE EN FRANCE [Annexe 5] - EXENATIDE : BYETTA - Stylo pré rempli, dosage à 5 et 10 g, obtention de l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) le 20 novembre 2006, commercialisation le 03 Avril 2008. BYDUREON - Libération prolongée, stylo pré-rempli, dosage à 2 mg, obtention de l'AMM le 17 juin 2011, commercialisation le 01 juin 2015. - LIRAGLUTIDE : VICTOZA - Stylo pré rempli, dosage à 6 mg/ml, obtention de l'AMM le 30 Juin 2009, commercialisation le 22 Mars 2010. - ALBIGLUTIDE : TANZEUM non commercialisé en France. - DULAGLUTIDE : TRULICITY Stylo pré rempli, dosage à 0. 75 mg ou 1. 5 mg, obtention de l'AMM le 21 novembre 2014, commercialisation le 18 janvier 2016. - SEMAGLUTIDE : OZEMPIC (Arrivée sur le marché après le début de la thèse). Solution injectable en stylo pré rempli de 0. 25mg à 1 mg, obtention de l'AMM le 9 février 2018, commercialisation le 20 février 2019. B. CRAINTES ET PRINCIPAUX EFFETS INDESIRABLES Depuis leurs mises sur le marché, plusieurs alertes de toxicité ont porté préjudice aux AGLP1 [10]. Dès 2007, le risque de pancréatite aigu a été supposé dans plusieurs publications mais jamais imputé avec certitude [11, 12]. Secondairement, de nouvelles études ont présenté des résultats rassurants [13, 14] même s'il est toujours recommandé, par précaution, de ne pas poursuivre l'AGLP1 chez un patient ayant présenté un épisode de pancréatite aigu sous traitement. En 2016, une nouvelle controverse a entaché la réputation déjà troublée des AGLP1. Compte tenu de la prolifération cellulaire pancréatique engendrée par le GLP1, une équipe de chercheurs Américains a suspecté un sur-risque de cancer du pancréas sous ce type de molécule, les analyses histologiques des pancréas récupérés sur les défunts (patients diabétiques de type II sous incrétine) montraient des signes de métaplasies cellulaires à potentiel cancéreux [15]. Toujours en 2016, une grande étude internationale, multicentrique portant sur 972 384 patients (Canada, Royaume-Uni, États-Unis) a montré que l'utilisation des incrétines en comparaison avec les sulfamides n'était pas associée à une augmentation du risque de cancer du pancréas. Ils émettaient une réserve compte tenu de la latence assez faible 28 de ce type de cancer en estimant qu'il faudrait des données à plus long terme pour fournir une meilleure assurance sur la sécurité des médicaments [16]. La survenue de pancréatite aige et de tumeur pancréatique secondaire aux AGLP1 restent des sujets débattus encore aujourd'hui mais une étude récente de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) de décembre 2016 [17] est plutôt rassurante. Cette étude, la plus vaste réalisée à ce jour sur cette problématique, ne fournit pas d'argument en faveur d'un risque spécifique des incrétinomimétiques vis-à-vis du risque de cancer du pancréas. Mais ils mentionnent cependant qu'un suivi prolongé sera nécessaire pour estimer le risque à plus long terme. Les autres effets indésirables les plus souvent rapportés sont des réactions cutanées au site d'injection et des troubles gastro-intestinaux survenant particulièrement lors des trois premières semaines et qui régressent généralement avec le temps. Concernant le risque d'hypoglycémie, puisqu'il s'agit d'une insulinosécrétion glucose dépendante, même à des doses très élevées il reste faible et lorsqu'il existe, est souvent associé à des traitements concomitants comme les sulfamides hypoglycémiants. Enfin, des anomalies des cellules C thyroïdiennes ont été rapportées dans les études sur la souris, cependant elles n'ont pas été retrouvées chez le primate et ce même à des doses 60 fois supérieures à la dose administrée chez l'être humain. Une fois encore, il est malgré tout conseillé d'éviter de prescrire le Liraglutide aux patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de cancer médullaire de la thyroïde ou de Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 2 (NEM 2) [18, 19]. C. LA PRISE DE POSITION DE LA SFD Compte tenu des évolutions majeures survenues ces dernières années dans le domaine du DT2 il est apparu nécessaire à la Société Francophone du Diabète (SFD) de missionner un groupe de travail afin de rédiger une prise de position sur la prise en charge médicamenteuse du DT2, prenant en compte les nouvelles données [20]. C'est appuyé par de nouvelles recommandations d'experts basées elles-mêmes sur de nouvelles études mettant en évidence la protection et la diminution des risques cardiovasculaires (dont LEADER et SUSTAIN-6 [21, 22, 23, 24]) que la société francophone d'endocrinologie, en 2017, a modifié la place des AGLP1 dans l'organigramme thérapeutique. Dans certaines situations, ils sont maintenant indiqués plus précocement, reléguant les traitements comme les sulfamides hypoglycémiants au second plan. 29 L'objectif de cette prise de position est de clarifier une démarche devenue complexe et de personnaliser les parcours thérapeutiques selon les situations cliniques ainsi que le rapport bénéfices/risques, sans oublier les aspects pharmaco-économiques de la prise en charge globale. In fine, c'est la possibilité de mettre en œuvre une médecine personnalisée, incluant les nouvelles avancées et centrée sur le patient avec l'individualisation des objectifs glycémiques selon le profil [Annexe 6 et 7]. Cette démarche scientifique de mise à jour constante est devenue essentielle, surtout après les déconvenues des recommandations de la HAS de 2006. En 2009, le FORMINDEP, une association pour la formation et l'information indépendante des médecins, déposait plainte pour suspicion de conflits d'intérêts concernant les recommandations de la HAS de 2006 pour le diabète de type II. Chose inédite, en 2011, les recommandations sont abrogées par le Conseil d'Etat pour non-respect des règles de gestion des conflits d'intérêt des experts ayant élaboré ces textes [25]. De nouvelles recommandations sont alors rédigées en 2013, s'inspirant des prises de positions de l'American Diabetes Association (ADA) et de la SFD de 2012 [26]. Cette fois, en regard de la nouvelle prise de position de la SFD d'octobre 2017, celle de la HAS n'a pas changé depuis 2013, devenant une source de confusion pour les différents 30 soignants. Les A-GLP1 restent indiqués après échec d'une trithérapie antidiabétique orale ou en cas d'intolérance / contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants [3]. 6. LA PLACE DU MEDECIN GENERALISTE L'étude ENTRED de 2010 [7] a présenté quelques chiffres intéressants mettant en lumière le rôle prépondérant du médecin traitant dans la prise en charge du patient diabétique. En moyenne, les patients sont vus neuf fois dans l'année par le médecin généraliste et 67 % d'entre eux voient leur médecin au moins six fois dans cette même période. Parallèlement à cela, 10 % seulement des patients consultent un endocrinologue, ce taux passe à 12 % si l'on tient compte des séjours hospitaliers (dans les services d'endocrinologie, diabétologie, nutrition). Dans cette étude, il était mis en évidence que les médecins généralistes suivaient seuls, sans recours au diabétologue, 87 % de ces patients. Le médecin traitant est donc le référent sur lequel le patient diabétique se repose le plus, il est également et logiquement le premier prescripteur de traitement. Par conséquent, il semble évident que la bonne communication doit impérativement passer par lui. Les médecins généralistes doivent être au cœur du schéma thérapeutique puisque ce sont les acteurs essentiels des progrès réalisés et de ceux restant à faire. Dans ce contexte, ils doivent avoir notions des différentes modifications proposées par les sociétés d'experts et s'en approprier la pratique toujours dans un but commun qui est celui d'améliorer la qualité et l'espérance de vie du patient et pour assurer au mieux le suivi avec le diabétologue, autre acteur de soins indispensable. 7. CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE L'ETUDE Nous observons une augmentation constante du nombre de patients diabétiques en France et dans le monde, on parle de pandémie mondiale avec un véritable enjeu de santé publique (CF le plan ma santé 2022 [1]). Les recherches passées et actuelles ont pour but d'améliorer l'efficacité thérapeutique, d'avoir un retentissement positif sur la qualité de vie du patient avec une efficacité plus longue des molécules, moins d'injection lorsqu'il y en a, et pouvoir offrir d'autres recours médicamenteux avant d'introduire, le plus tardivement possible, l'insulinothérapie. Dans ce contexte, les A-GLP-1 sont encore récents et stigmatisent toujours trop d'inquiétudes peu ou mal fondées (cancer et pancréatite aige principalement) et de mon expérience professionnelle, après 2 ans de remplacement, je me suis rendu compte d'une certaine réticence ou au minimum d'un manque de connaissance et donc d'aisance à la 31 prescription concernant les analogues du GLP1 chez certains des médecins généralistes. Il persiste encore à ce jour une méfiance bien ancrée et parfois même la crainte d'un nouveau scandale sanitaire. Raison pour laquelle nous avons décidé de traiter de ce sujet. La prise de position de la Société Francophone du Diabète en octobre 2017 a modifié la vision globale de l'utilisation de l'arsenal thérapeutique du patient diabétique de type 2. Il est intéressant dans un premier temps, de savoir si en Picardie les médecins généralistes ont bien reçu l'information et dans un second temps, d'essayer d'avoir un aperçu des conséquences éventuelles sur leurs prise en charge. Cette thèse a donc pour objectifs de prendre en compte le ressenti des médecins généralistes picards face à ces nouvelles molécules, de faire un état des lieux de leurs prescriptions actuelles, de comprendre les influences ou les réticences orientant leurs prescriptions, d'évaluer leurs connaissances concernant les indications et leurs attentes vis-à- vis des analogues du GLP-1 dans le diabète de type II. II. MATERIEL ET METHODE 1. SCHEMA DE L'ETUDE Nous avons décidés de réaliser une étude quantitative descriptive déclarative sur l'évaluation des pratiques des médecins généralistes picards concernant les analogues du GLP-1 prescrits pour les patients diabétiques de type II suivis au cabinet. 2. CRITERES D'INCLUSION ET D'EXCLUSION Etaient inclus les médecins généralistes (MG) picards toujours en activité professionnelle, en secteur 1 et installés en cabinet seul ou de groupe, Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP) incluses. Les médecins traitants (MT) non généralistes ou n'exerçants pas en ambulatoire étaient exclus, au même titre que ceux dont les coordonnées mails n'étaient pas renseignées lors de nos appels (ou erronées). 3. MODALITES DE RECRUTEMENT : Les médecins généralistes étaient recrutés de façon aléatoire sur le listing disponible des pages jaunes. Nous avons appelé chaque praticien pour obtenir, lorsque ceux-ci donnaient leur accord verbal, leur adresse mail pour faire parvenir le questionnaire informatisé. 450 médecins ont été sélectionnés, 150 par département, 75 femmes et 75 hommes dans chacune des trois zones (Oise, Aisne, Somme), l'âge a été demandé dans le questionnaire mais n'a pas été un critère initial de recrutement. 32 4. OBJECTIF PRINCIPAL ET OBJECTIFS SECONDAIRES : L'objectif principal de cette étude tend à déterminer si la prescription des analogues du GLP1 dans le traitement du diabète de type II est entrée dans la pratique courante des médecins généralistes picards. Les objectifs secondaires sont : - Vérifier l'état des connaissances actuelles sur les indications des AGLP1 - Mettre en évidence les difficultés éventuelles à la prescription - Recenser les effets secondaires redoutés et observés par les MG en Picardie 5. REALISATION DU QUESTIONNAIRE : Un questionnaire comportant 16 questions a été envoyé à chaque médecin traitant par le biais d'une page Google FORM avec envoi du formulaire par mail. Nous avons également inclus des items concernant les caractéristiques anthropométriques et le type de pratique des MT eux-mêmes, ce afin de décrire la population étudiée. [Questionnaire] Le questionnaire comportait 3 grands axes : - Les connaissances (dernière recommandations, dernières molécules). - La pratique des analogues du GLP1 (motifs et fréquence de prescription, attentes des médecins, réticences ou non sur la prescription). - Le questionnement sur les effets indésirables éventuels observés en pratique. La rédaction s'est réalisée en plusieurs étapes. La version initiale du questionnaire a été rédigée en collaboration avec le Dr JUNG Georges (Médecin généraliste Compiégnois, ancien membre du Département de Médecine Générale du CHU d'Amiens) et mon directeur de thèse, le Dr BETHEMBOS Charles-Edouard (Chef de service de médecine polyvalente du centre hospitalier de Montdidier). Cette version initiale a été soumise à la commission du Département de Médecine Générale d'Amiens (DMG) d'avril 2018 et validée après correction et avec comme requête de ne débuter l'étude que fin 2018 début 2019 pour laisser un délai suffisant avant d'observer un impact sur les pratiques médicales, ce que nous avons donc fait. Les critères principaux de rédaction étaient la réalisation d'un questionnaire fermé à choix multiples, seules cinq questions étaient ouvertes. 6. CHOIX DU MEDIA ET RECUEUIL DES DONNEES Nous avons choisi un premier contact direct par démarchage téléphonique pour expliquer le sujet de la thèse et obtenir les adresses mails des différents médecins lorsque ceux-ci donnaient leur accord. Le média choisi fût le questionnaire informatique sur Google 33 par un formulaire GOOGLE FORM. Les questionnaires ont ensuite été envoyés par voie numérique, accompagnés d'un texte introductif précisant une nouvelle fois le but de cette enquête et la possibilité d'être informé des résultats dans un second temps, par courrier électronique. Le formulaire a été mis en ligne le vendredi 15 février et envoyé aux premiers médecins le lundi 18 février 2019. Nous avons attendu un délai de vingt jours suivant le premier envoi avant de réaliser une relance le dix mars 2019. La clôture des résultats s'est faite le vingt mars. Les données ont donc toutes été recueillies du 18 février au 20 mars 2019. Les médecins participants n'ont pas reçu d'indemnisation et les réponses étaient toutes anonymes. 7. ANALYSES STATISTIQUES Le recueil centralisé des données s'est fait en utilisant un tableur Excel permettant d'enregistrer anonymement les résultats des questionnaires et d'en obtenir par la suite le traitement statistique. Les variables descriptives ont été exploitées en pourcentage. Dans la partie analytique, les analyses des questions avec réponses multiples ont été faite à l'aide du package MRCV. Pour les autres questions une analyse simple d'association été réalisée. Le test du Chi 2 de Pearson a été utilisé chaque fois o les conditions le permettaient (si le nombre d'effectif dans chaque cellule du tableau de croisement est supérieur ou égal à 5), le cas échéant, le test de Fisher était alors réalisé. Les analyses statistiques ont été faites par une consœur diplômée en santé publique au CHU d'Amiens, le Dr Ben Khadra Hajer. III. RESULTATS 1. DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE Au terme des relances, 269 réponses ont été récupérées soit un taux de réponse de 59. 77%. 37 questionnaires incomplets ont été exclus des analyses, nous avons donc réuni un panel de 232 médecins généralistes libéraux en secteur I, dont 116 femmes et 116 hommes. La tranche d'âge la plus représentée était celle des médecins de plus de 40 ans (62. 1% soit 144), 88 MT ont moins de 40 ans. 132 médecins sont installés depuis moins de 15 ans et 100 depuis plus de 15 ans dans 3 départements, la Somme, l'Aisne et l'Oise. 34 A. Détail par département : a. L'Aisne : L'Aisne comptabilisait 63 médecins traitants, dont 29 femmes et 34 hommes. Concernant les femmes, 14 avaient moins de 40 ans, 15 plus de 40 ans, 15 étaient installées depuis moins de 15 ans et 14 depuis plus de 15 ans. Pour les hommes, 9 avaient moins de 40 ans, 25 plus de 40 ans, 13 étaient installés depuis moins de 15 ans et 21 depuis plus de 15 ans. b. L'Oise : L'Oise comptabilisait 81 médecins traitants, dont 45 femmes et 36 hommes. Concernant les femmes, 23 avaient moins de 40 ans, 22 plus de 40 ans, 36 étaient installées depuis moins de 15 ans et 9 depuis plus de 15 ans. Pour les hommes, 7 avaient moins de 40 ans et 29 plus de 40 ans, 20 étaient installés depuis moins de 15 ans et 16 depuis plus de 15 ans. c. La Somme : La Somme comptabilisait 88 médecins traitants, dont 42 femmes et 46 hommes. Concernant les femmes, 26 avaient moins de 40 ans, 16 plus de 40 ans, 32 étaient installées depuis moins de 15 ans et 10 depuis plus de 15 ans. Pour les hommes, 9 avaient moins de 40 ans, 37 plus de 40 ans, 16 étaient installés depuis moins de 15 ans et 30 depuis plus de 15 ans. 35 2. CONNAISSANCES ET PRATIQUES DES ANALOGUES DU GLP1 A. Connaissances des AGLP1 : La totalité des médecins sondés connaissaient les analogues du GLP1 et 79. 3% (184) d'entre eux étaient informés de la prise de position de la SFD de 2017, 48 ne l'étaient pas. Par ordre de fréquence c'est principalement la formation, l'autoformation et les visiteurs médicaux que les médecins généralistes ont mentionnés comme sources principales d'informations sur les analogues du GLP1 (188, 122 et 60 soit respectivement 81%, 52. 6% et 25. 9%). 30 ont déclaré les avoir connu par le biais de discussions entre généralistes et 29 lors de discussions avec des confrères spécialistes. B. Pratique des AGLP1 : Les médecins picards de notre panel prescrivaient régulièrement ou très régulièrement, à hauteur de 64. 2% (129 régulièrement et 20 très fréquemment). 83 Médecins mentionnaient n'en prescrire que rarement, soit 35. 8% des médecins interrogés. Les hommes prescrivaient significativement plus que les femmes (p 0. 001). Il existe une différence significative en fonction de l'âge (p 0. 002) et de la durée d'installation (p 0. 04). Les médecins plus âgés et installés depuis plus longtemps 36 prescrivaient plus régulièrement. Les médecins de plus de 40 ans représentaient l'intégralité des prescripteurs très fréquents. Ce sont les hommes qui ont déclaré avoir les plus grandes patientèles de diabétiques traités (p 0. 05). 18. 1% (21) d'entre eux ont déclaré avoir une patientèle entre 31 et 50 soit 56. 8% du total de cette population. Ils étaient également légèrement plus nombreux à déclarer une patientèle supérieure à 50 (6 contre 5 chez les femmes, soit 5. 2% des hommes et 54. 5% des médecins déclarant une telle patientèle). Les femmes étaient plus nombreuses à avoir déclaré une patientèle inférieure à 10 (48 soit 64. 9% de cette catégorie). C'est dans la Somme que la population de patient sous AGLP1 semblait la plus conséquente et dans l'Oise que nous avons observé les plus petites patientèles. 44. 5% des médecins déclarants avoir une patientèle entre 10 et 30 étaient dans la Somme ainsi que 45. 9% de ceux ayant une patientèle entre 31 et 50 et 45. 5% de ceux déclarant une patientèle supérieure à 50. C'est également le département dans lequel nous avons observé le moins de patientèle inférieure à 10, soit 22. 9% de l'ensemble (51. 4% dans l'Oise et 25. 7 dans l'Aisne). La différence était significative (p 0. 002). 37 Les médecins interrogés estimaient que les AGLP1 étaient introduits le plus souvent par eux-mêmes (143 61. 6%) ou par un endocrinologue (214 92. 2%), jamais par un autre spécialiste, très peu par un autre médecin généraliste et seul 37 médecins (15. 9%) mentionnaient l'hôpital comme origine de la première prescription. Les hommes introduisaient significativement plus d'AGLP1 que les femmes (75. 9% contre 47. 4%) qui elles mentionnaient prioritairement l'endocrinologue comme primo prescripteur de ce type de traitement (97. 4% contre 87. 1%) (p 0. 0001). Les médecins âgés de plus de 40 ans introduisaient significativement plus d'AGLP1 (75. 7% contre 38. 6% chez les moins de 40 ans, p 0. 0001). La même différence se retrouvait en fonction du nombre d'année d'installation, les médecins installées depuis plus de 15 ans introduisaient significativement plus que les autres (77% contre 50% avec un p 0. 0001). 38 Les médecins avec les plus grosses patientèles sous AGLP1 étaient également ceux qui déclaraient être plus souvent les premiers prescripteurs (p 0. 0001). A une nette majorité, le VICTOZA était l'AGLP1 le plus prescrit (52. 6%) avec le TRULICITY (28. 5%). L'Exenatide n'était prescrit que dans 3. 9% des cas. 12% (28) des médecins disaient prescrire indifféremment chaque molécule et 3% (7) disaient n'en prescrire aucun de façon préférentielle. Il n'y avait pas de différence significative selon le sexe du prescripteur. C. Réticence(s) à la prescription : 46 médecins (19. 8%) avaient des réticences à la prescription dont 31 par manque d'expérience personnelle, 19 par habitude de prescription des ADO, 11 dans les suites d'une mauvaise expérience avec ce type de traitement, 1 médecin se disait dépassé par la multitude de traitement existant, 8 estimaient que les AGLP1 étaient du ressort du spécialiste, 17 que les traitements injectables étaient un frein en médecine ambulatoire. Enfin, un médecin traitant de la Somme mentionnait le fait d'être restreint par la sécurité sociale du fait du cout des molécules. Les femmes étaient plus réticentes que les hommes (p 0. 03), 22. 4% (26) contre 17. 2% (20). La durée d'installation n'influait pas significativement sur les réticences mais 39 l'âge si (p 0. 002), les médecins de plus de 40 ans étaient moins réticents à prescrire les AGLP1, 14. 6% (21) contre 28. 4% (25) des moins de 40 ans. D. Quand prescrivaient les médecins ? Globalement, les médecins sondés prescrivaient très peu en première intention (5) mais principalement en seconde intention après la METFORMINE si celle-ci était insuffisante (69. 8%, soit 162). 31. 5% (73) des médecins ne les intégraient qu'en dernière intention après échec de tous les ADO testés. La répartition était assez homogène dans les 3 départements (p 0. 006). En très grande majorité les MG introduisaient ces molécules avant l'insulinothérapie (191) et 101 d'entre eux se disaient prêt à en ajouter parallèlement à une insulinothérapie déjà existante. Enfin, seulement 5 médecins disaient ne jamais mettre d'AGLP1 en concomitance avec une insulinothérapie. Plus la patientèle était petite et plus les médecins testaient différents ADO avant de passer aux AGLP1. Dans un même temps, moins le médecin avait de patients sous AGLP1 et moins il prescrivait lorsqu'il y avait une insulinothérapie en cours. Les 5 médecins (4 hommes et 1 femme) déclarants ne jamais prescrire en même temps qu'une insulinothérapie suivaient respectivement moins de 10 patients pour l'un d'entre eux et entre 10 et 30 pour les 4 autres. 5 médecins (5 hommes) déclaraient mettre parfois un AGLP1 en première intention avant tout autre traitement, 2 avaient une patientèle de moins de 10 patients et 3 entre 10 et 30. Les différences obtenues étaient toutes significatives (p 0. 0001). 40 Les hommes prescrivaient significativement plus d'AGLP1 en même temps qu'une insulinothérapie (p 0. 005), 60 (51. 7%) contre 41 (35. 3%) chez les femmes et les femmes testaient significativement plus souvent d'autres ADO avant d'en arriver aux AGLP1 (44 contre 29 hommes soit 37. 9% et 25%, p 0. 005). L'âge des médecins et la durée d'installation n'influaient pas sur les résultats. E. Le profil du patient adapté selon les MG : Selon les MG, le profil de patient le plus adapté était un diabétique de type II obèse ayant un IMC supérieur à 30, un âge inférieur à 75 ans, un haut risque cardiovasculaire et une clairance de la créatinine supérieure à 30ml/min. Dans le détail, 126 médecins prescrivaient les AGLP1 préférentiellement chez les patients âgés de moins de 75 ans, 106 peu importe l'âge. 67, 70 et 95 médecins ajoutaient ces molécules chez les diabétiques de types II avec respectivement un IMC entre 30 et 35, supérieur à 35 ou peu importe. 139 MG estimaient que la clairance minimum devait être supérieure à 30ml/min, 51 d'entre eux pensaient qu'elle devait être de 15ml/min minimum et 42 ne tiendraient pas compte de la clairance. Concernant le risque cardiovasculaire, 127 médecins introduisaient surtout chez les patients à haut risque, 105 peu importe le risque. 41 F. Précaution(s) particulière(s) avant l'introduction d'un AGLP1 : Les médecins ne prenaient aucune précaution spécifique en dehors du suivi habituel dans 43. 1% des cas, 45. 7% des sondés déclaraient réaliser une biologie avant l'introduction, 19% (44) demandaient un avis préalable auprès d'un endocrinologue, 2. 6% (6) demandaient un électrocardiogramme, 3. 5% (8) faisaient une échographie du pancréas, 1 médecin mentionnait qu'il n'introduisait jamais d'analogue du GLP1 et 1 autre qu'il ne prescrivait jamais sans relire les recommandations compte tenu d'un manque de matrise ressenti. 3. LES ATTENTES DES MEDECINS GENERALISTES A. Sur le poids : Les médecins généralistes s'attendaient à une perte de poids sous AGLP1 (229 médecins, soit 98. 7%). Un seul médecin dans la Somme, âgé de moins de 40 ans, installé depuis moins de 15 ans, de sexe féminin s'attendait à une prise de poids. 2 médecins, 1 dans l'Aisne et 1 dans l'Oise, s'attendaient à une stagnation pondérale. Il n'y avait pas de différence significative en fonction du département (p 0. 729), en fonction de l'âge (p 0. 469), en fonction du nombre d'année d'installation (p 0. 507) ou en fonction du nombre de patient suivi (p 0. 453). B. Sur l'HbA1c : 94. 8% des médecins s'attendaient à une baisse de l'HbA1c, modérée ou importante (de 1 à plus de 2%). 54. 3% (126) des sondés attendaient une baisse modérée et 40. 5% (94) une baisse importante supérieure à 2%, seul 5. 2% pensaient qu'ils observeraient une augmentation de l'HbA1c sous AGLP1. La différence entre les départements était significative (p 0. 0001). Dans l'Aisne, l'Oise et la Somme nous avons retrouvé respectivement 54% (34), 61. 73 % (50) et 47. 7% (42) de médecins attendant une baisse modérée d'HbA1c. Toujours respectivement, c'est 44. 4 % (28), 26 % (21) et 51. 14 % (45) de médecins dans chaque département qui eux, attendaient une baisse importante. C'est dans 42 l'Oise (81) que nous avons retrouvé le plus de médecins estimant la baisse faible (12. 3% soit 10 médecins). Les médecins de plus de 40 ans s'attendaient significativement plus à une amélioration modérée et importante de l'HbA1c que les médecins de moins de 40 ans (p 0. 018) qui s'attendaient à hauteur de 10. 25% (9) d'entre eux à une faible baisse de l'HbA1c (2. 1% pour les plus de 40 ans). Plus les médecins avaient une patientèle sous AGLP1 importante et plus ils avaient tendance à attendre une baisse de l'HbA1c, soit modérée soit forte (différence significative, p 0. 001). En dehors de la population de médecins qui suivaient plus de 50 patients sous AGLP1, l'attente d'une baisse supérieure à 2% augmentait en fonction du nombre de patients suivis. Quant aux médecins rapportant suivre plus de 50 patients traités, ils s'attendaient plutôt à une baisse modérée à hauteur de 66. 6% (8) et importante à hauteur de 33. 4% (4). Il n'y avait que dans la population de médecins suivants moins de 10 patients sous ce type de traitement que l'on observait une partie d'entre eux s'attendant à une baisse faible de moins de 1% d'HbA1c (16. 22% d'entre eux). 43 Il n'y avait pas de différence significative en fonction du nombre d'années d'installation des médecins (p 1), en fonction du sexe (p 0. 589) ou en fonction de la connaissance ou non de la prise de position de la SFD (p 0. 295). C. Sur les Hypoglycémies : Les médecins s'attendaient pour 88. 8% (206) d'entre eux à observer moins d'hypoglycémies. 1. 3% des médecins s'attendaient à plus d'hypoglycémies sous AGLP1 et 9. 9% (23) s'attendaient à une absence d'impact. De façon significative (p 0. 027) et selon le département, les attentes en comparaison avec les ADO seuls ne montraient pas de différences entre l'Aisne et la Somme. 92. 1% (58) des MG de l'Aisne attendaient une diminution de la fréquence des hypoglycémies et 94. 3% (83) pour la Somme ; l'Oise était un peu en retrait avec 80. 25% (65). Seuls 2 médecins dans l'Oise (2. 5%) et 1 médecin dans la Somme (1. 1%) s'attendaient à plus d'hypoglycémies. Enfin, 7. 9% (5) des médecins de l'Aisne estimaient qu'il n'y aurait aucune différence contre 4. 6% (4) dans la Somme et 17. 3% (14) dans l'Oise. L'étude n'avait pas mis en évidence de différences significatives en fonction du sexe, de l'âge, de la durée d'installation (p 0. 627, p 0. 459, p 0. 069) ou en fonction du nombre de patients suivis. D. Sur le bilan lipidique : 52. 2% des médecins (121) s'attendaient à une absence de modification du bilan lipidique et 47. 8% (111) s'attendaient à une amélioration. Aucun médecin sondé ne s'attendait à une aggravation du bilan lipidique. Il existait une différence significative entre département (p 0. 013), ainsi, dans l'Aisne, les médecins s'attendaient plutôt à une amélioration (60. 31% soit 38). Dans l'Oise, 64. 2% des médecins interrogés estimaient que le 44 bilan lipidique resterait inchangé contre 35. 8% qui eux s'attendaient à une amélioration, soit respectivement 52 et 29. Dans la Somme, 50% (44) des médecins s'attendaient à une amélioration et 50% (44) à une absence de modification. Bien que nous n'ayons pas noté de différence significative en fonction de l'âge des médecins (p 0. 59), nous avons constaté que les médecins installés depuis plus de 15 ans s'attendaient plus à une amélioration que les médecins installés depuis moins de 15 ans (p 0. 015). Plus les médecins avaient une grande patientèle sous AGLP1 et plus ils s'attendaient à une amélioration (p 0. 01). Il n'y avait aucune différence significative selon le sexe (p 0. 293) ou selon l'âge des médecins (p 0. 590). E. Sur l'observance : 70. 7% (164) des MG s'attendaient surtout à une amélioration de l'observance (69. 4% (44) dans l'Aisne, 65. 4% (53) dans l'Oise et 76. 1% (67) dans la Somme), 19. 4% (45) à une absence de modification et 9. 9% (23) des sondés s'attendaient à une dégradation. C'est dans l'Oise que l'on a retrouvé le plus d'attentes négatives (p 0. 002) o 21% (17) 45 des médecins s'attendaient à une détérioration de l'observance, 4. 8% (3) et 3. 4% (3) des médecins de l'Aisne et de la Somme partageaient la même position et respectivement 25. 4% (16), 13. 6% (11) et 20. 5% (18) des médecins s'attendaient à n'observer aucune différence versus ADO. Les femmes s'attendaient plus à une meilleure observance (p 0. 026). Il y avait 15. 6% de femmes supplémentaires qui s'attendaient à une amélioration soit 91 femmes contre 73 hommes. Il y avait 10 femmes (8. 6%) et 13 hommes (11. 2%) qui s'attendaient à une dégradation de l'observance et les hommes étaient plus nombreux à estimer que l'observance serait inchangée (25. 9% (30) contre 12. 9% (15). Les médecins de plus de 40 ans (144) attendaient nettement plus d'amélioration que les médecins plus jeunes (88) (p 0. 016), respectivement, 75% (108) s'attendaient à une amélioration contre 63. 6% (56). Les médecins de moins de 40 ans quant à eux s'attendaient à hauteur de 17. 1% (15) à une dégradation de l'observance, contre seulement 5. 6% (8) chez les praticiens de plus de 40 ans. 46 Plus la patientèle était importante et moins les médecins s'attendaient à une dégradation de l'observance (p 0. 001). 100% des médecins interrogés ayant une patientèle sous AGLP1 supérieure à 50 disaient s'attendre à une amélioration de l'observance, alors que dans les 3 autres populations (moins de 10 patients, entre 10 et 30, entre 31 et 50 patients) nous avons respectivement observé 67. 6% (50), 69. 7% (76) et 70. 3% (26). A l'inverse, moins les médecins avaient de patients et plus ils s'attendaient à une dégradation de l'observance, soit, 21. 6% des médecins suivants moins de 10 patients (16) et 6. 4% (7) des médecins suivants entre 10 et 30 patients sous AGLP1. Il n'y avait pas de différence significative en fonction de la durée d'installation (p 1). La connaissance ou non de la prise de position de la SFD ne semblait pas influencer significativement les attentes (p 0. 119). F. Sur les attentes concernant les effets indésirables : En comparaison avec les ADO, 28. 45% (66) des MG s'attendaient à une augmentation de fréquence des effets indésirables (EI), 28. 45% (66) à une absence de différence et 43. 1% (100) des interrogés pensaient qu'ils auraient moins d'EI. 47 Alors que la différence de survenue des effets indésirables attendus n'était pas significative selon l'âge des médecins interrogés (p 0. 897) nous avons cependant observé une différence significative selon la durée d'installation (p 0. 045), les médecins installés depuis moins de 15 ans s'attendaient à plus d'effets indésirables, 26. 5% (35) ne s'attendaient à aucun changement, 38. 6% (51) s'attendaient à avoir moins d'effet indésirable et 34. 9% (46) disaient attendre une augmentation de leurs fréquences. Comparativement, dans la population de médecins installés depuis plus de 15 ans, on retrouvait respectivement, 31% (31), 49% (49) et seulement 20% (20) s'attendant à un sur risque d'effets indésirables. Plus les médecins avaient de patients sous AGLP1 et moins ils s'attendaient à observer des effets indésirables (en comparaison aux ADO seuls, p 0. 023). Proportionnellement, 37. 8% des médecins ayant une patientèle sous AGLP1 inférieure à 10 patients s'attendaient à une fréquence d'EI plus importante, ce pourcentage passait à 28. 4% dans les patientèles allant de 10 à 30 patients, 18. 9% pour celles entre 31 et 50 patients et 0% pour celles de plus de 50 patients sous AGLP1. La différence de survenue des EI attendus n'était pas significative entre les départements (p 0. 14) ni entre les sexes (p 0. 877) et la connaissance ou non des recommandations n'influait pas significativement sur les attentes des MG (p 0. 876). 4. TOLERANCE ET EFFETS INDESIRABLES A. Tolérance du traitement et effets indésirables constatés : Les médecins généralistes du panel déclaraient que les traitements étaient généralement bien tolérés dans plus de 90% des cas (93. 7% dans l'Aisne, 88. 9% dans l'Oise et 96. 6% dans la Somme), il n'y avait pas de différence significative entre les 48 départements (p 0. 163) ni en fonction du sexe (p 0. 438), 10 hommes ont déclarés généralement observer une intolérance des AGLP1 contre 6 femmes. Pas de différence non plus en fonction de l'âge et de la durée d'installation (p 0. 18 et p 0. 303). On constatait que les intolérances étaient surtout observées par les médecins ayant une petite patientèle, 9 médecins rapportant des intolérances avaient moins de 10 patients sous AGLP1 et 6 en avaient entre 10 et 30, 1 seul médecin ayant plus de 50 patients rapportait une tolérance générale médiocre. Les différences étaient cependant non significatives (p 0. 074) 174 médecins, soit 75% de l'ensemble du panel, avaient déjà constaté au moins une fois un effet indésirable. C'est dans la Somme que nous avons observé le moins d'EI, 71. 6% des médecins en avaient observé contre 76. 5% dans l'Oise et 77. 8% dans l'Aisne, la différence n'était toutefois pas significative (p 0. 67). Il y avait légèrement plus de femmes qui ont déclaré observer des EI, 90 contre 84 hommes toujours avec absence de significativité (p 0. 224). L'âge, la durée d'installation et le nombre de patients n'influaient également pas significativement sur le nombre d'EI constatés (p 0. 876, p 0. 444 et p 0. 971). B. EI rapportés par les médecins : Les EI les plus fréquemment observés étaient les nausées, vomissements et diarrhées, rapportés par 93. 1% de la population de médecin ayant déclaré observer des EI (162). Venaient ensuite les douleurs abdominales rapportées par 60. 9% de ces MT et la dyspepsie à hauteur de 31%. Les hypoglycémies légères ont été observées par 5. 2% des médecins, 2 hypoglycémies sévères étaient rapportées (1. 15%), 15 pancréatites sans précision (8. 6%), 4 réactions allergiques, 1 dysthyroïdie et 7 médecins ont répondus avoir observé d'autres EI non mentionnés dans le questionnaire. 49 C. Effet(s) indésirable(s) redouté(s) : Plus des deux tiers des médecins redoutaient un effet indésirable en particulier. Au total ce sont 156 médecins qui déclaraient craindre un EI. Il y avait une certaine homogénéité entre les départements, dans l'Aisne 69. 8% des médecins craignaient un EI contre 65. 4% dans l'Oise et 67% dans la Somme soit respectivement 44, 53 et 59 médecins. Nous avons observé une nette majorité de crainte d'atteinte pancréatique, allant de la lésion sans précision à la pancréatite aige ou le cancer du pancréas. Dans un second plan, les médecins redoutaient les troubles digestifs, certains mentionnaient que les diarrhées profuses, les douleurs abdominales parfois intenses ou les vomissements poussaient souvent les patients à stopper le traitement dès les premiers symptômes sans attendre quelques jours de plus et sans reconsulter le MT. 50 Nous n'avons pas observé de différences significatives en fonction du sexe, de l'âge des médecins, de la durée d'installation ou du nombre de patients suivis (p 0. 124, p 0. 886, p 0. 778 et p 0. 384). Le fait d'avoir des réticences à la prescription ne semblait pas avoir d'impact significatif sur la crainte d'EI en général (p 0. 3). La majorité des médecins déclarant avoir une crainte n'avaient pas de réticences initiales (122, contre 34 ayant des réticences et une crainte d'EI). D. Arrêt du traitement : 107 médecins, soit 46. 1% du panel, déclaraient avoir déjà été contraint au moins une fois d'interrompre le traitement par AGLP1, 25 dans l'Aisne, 40 dans l'Oise et 42 dans la Somme (différence non significative, p 0. 493). Nous avons constaté une quasi équité avec 56 hommes contre 51 femmes sans différence significative (p 0. 598). Il n'y avait pas de différence en fonction de l'âge des médecins (p 0. 345) ni en fonction de la durée d'installation (p 0. 144). Plus la patientèle était importante et plus les médecins déclaraient avoir déjà été contraints de stopper le traitement (différence significative, p 0. 001). Dans l'absolu c'était dans les patientèles allant de moins de 10 à 30 patients que nous avons observé le plus d'arrêt (35 et 38) mais proportionnellement dans chaque catégorie, plus il y avait de patient et plus les médecins déclaraient avoir été contraint d'arrêter le traitement au moins une fois, soit 47. 3% des médecins ayant une patientèle inférieure à 10, 34. 9% de ceux ayant entre 10 et 30 patients, 67. 6% de ceux ayant entre 31 et 50 patients et 81. 8% de ceux ayant plus de 50 patients. 51 23 MG sur 107 avaient des réticences sur la prescription des AGLP1 (non significatif, p 0. 621). Les MT ayant déjà constaté des EI notables arrêtaient plus souvent le traitement que les MT n'ayant pas remarqué d'EI particulier, la différence était significative (p 0. 004). Sur les 107 médecins, 84. 1% d'entre eux (90) avaient aussi constaté des EI. Les médecins redoutant un EI étaient significativement plus nombreux à déclarer avoir été contraint d'arrêter le traitement (p 0. 012), sur les 107 médecins 81 (75. 7%) redoutaient la survenue d'un EI. Concernant les motifs d'arrêt, 39 médecins déclaraient que la peur des aiguilles ou le rejet de l'injection était le motif principal, 5 médecins disaient avoir stoppé le traitement après 3 mois sans efficacité, 16 après 6 mois, 33 compte tenu de troubles digestifs importants (vomissements, diarrhées profuses et troubles digestifs sans précision), 1 médecin déclarait avoir découvert un cancer du pancréas avec un tableau d'anorexie dans les mois suivant l'introduction du traitement, 1 autre déclarait avoir arrêté suite à une chute de l'HbA1c trop importante, 2 pancréatites aigues étaient mentionnées et les 10 autres praticiens ont fait part d'évènements allergiques dont 8 avec inflammation cutanée sur le site d'injection. Il n'était observé aucune différence significative selon les groupes étudiés. 52 IV. DISCUSSION 1. METHODOLOGIE ET FORCE DE L'ETUDE Le questionnaire était composé majoritairement de QCM pour réduire le temps à y consacrer et espérer un grand nombre de réponses. Les différentes études chez les professionnels de santé en secteur ambulatoire ont en général un taux de réponse variant entre 20 et 50% et cette étude, avec un taux de participation de 59. 77%, ou 51. 6% après exclusion des questionnaires incomplets, se situe dans la moyenne haute des taux de réponse. Avec un nombre de réponses exploitables de 232 sur environ 2 170 médecins généralistes en Picardie en 2018 [27], notre échantillon pourrait représenter 10. 7% des médecins généralistes picards. Cette représentativité reste relative compte tenu du fait que nous n'avons à aucun moment demandé si les médecins exerceraient à temps plein et/ou exclusivement en activité libérale, nous n'avons pas non plus demandé la zone géographique précise ainsi que la pratique rurale, semi rurale ou urbaine. 2. CONFRONTATION DES RESULTATS AUX DONNEES DE LA LITTERATURE A. Age et sexe des médecins : Dans notre panel nous avions 232 médecins dont 116 femmes et 116 hommes soit 50% de chaque sexe. Selon l'atlas du 1er janvier 2018 du Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) [27 p70], les femmes représentaient 48. 2% des effectifs de médecins généralistes en activité régulière. Cette proportion de plus en plus importante de femmes est également observée chez les spécialistes passant de 40. 8% en 2010 à 46. 8 % en 2018. Nous avions une majorité de femmes dans le groupe des moins de 40 ans, résultat s'inversant totalement dans le groupe des plus de 40 ans, ce qui est semblable aux données présentes dans la littérature. Cette proportion importante de jeunes médecins femmes observée depuis plusieurs années est à l'origine de la féminisation de la profession au fil du renouvellement des générations. Toutes spécialités confondues, 59 % des 8600 nouveaux médecins inscrits au CNOM au cours de l'année 2017 étaient des femmes. Concernant l'âge des médecins, bien que notre étude se soit faite par tranche d'âge et non par âge exact, nous avons tout de même constaté que 144 médecins avaient plus de 40 ans soit 62% de la totalité des médecins sondés ce qui rejoint les chiffres connus avec un âge médian de 50. 6 ans en 2018 [27]. La pyramide des âges [Annexe 8] des généralistes en activité régulière confirme un vieillissement qui ne se majore plus alors que pour les autres cohortes de médecins (autres spécialités médicales et spécialités chirurgicales) l'on note un léger rajeunissement. 53 B. Répartition des médecins : Nous avions dans nos trois départements, 63 MG dans l'Aisne, 81 dans l'Oise et 88 dans la Somme soit 27% des médecins sondés dans l'Aisne, 35% dans l'Oise et 38% dans la Somme, ces données sont encore une fois très proches de celles fournies par le CNOM. Selon le CNOM [27 - p77 à 78] nous avions 2170 médecins généralistes installés en Picardie en 2018, dont 504 dans l'Aisne, 813 dans l'Oise et 853 dans la Somme, soit respectivement 23. 2%, 37. 5% et 39. 3% de l'ensemble des MG. Aux vues de ces résultats et bien que la randomisation n'ait pas été classique avec appel aléatoire de chaque médecin séparément, nous pouvons constater que la population de médecins incluse dans notre analyse serait plutôt fidèle à la démographie actuelle et semblerait donc représentative de la population de MG en Picardie. 3. REPONSES A l'OBJECTIF PRINCIPAL : A. Connaissance des AGLP1 et fréquence de prescription : La totalité des médecins sondés connaissait les AGLP1 et 64. 2% d'entre eux en prescrivent régulièrement ou très régulièrement avec une majorité d'hommes âgés de plus de 40 ans, ce qui semble tout à fait cohérent puisque ce sont également les hommes qui déclaraient avoir les plus grandes patientèles. Notre question sur la fréquence de prescription avait pour objectif de savoir simplement si les médecins estimaient prescrire souvent ou non les AGLP1, ce qui semblerait être le cas pour 149 médecins du panel, les 83 autres praticiens étaient très majoritairement de jeunes médecins qui déclaraient prescrire moins souvent (60 installés depuis moins de 15 ans dont 50 de moins de 40 ans). Ces chiffres sont cohérents avec la pratique puisque les médecins plus âgés et installés depuis plus longtemps ont logiquement une patientèle plus volumineuse avec plus de patients chroniques, plus de diabétiques de type II et plus de patients potentiellement traités par AGLP1. Toutefois, il aurait été enrichissant d'approfondir la question sur le volume de chaque patientèle ainsi que le nombre de patient diabétique suivi. Pour être plus précis il aurait été intéressant de ne pas parler en fréquence comme nous l'avons fait mais plutôt en nombre de renouvellement hebdomadaire ou mensuel, nous aurions eu un meilleur reflet de la pratique courante de chacun des praticiens. Les chiffres concrets de l'assurance maladie auraient été un véritable atout pour coller au plus proche de la réalité, une étude plus vaste et avec plus de moyens serait probablement complémentaire à ce niveau. 54 La durée d'installation et l'expérience acquise après de nombreuses années influent indubitablement sur l'aisance et la fréquence de prescription et peut aussi être un axe essentiel à développer qui expliquerait probablement tout ou partie des disparités observées dans l'étude lorsque nous avons comparé hommes et femmes, médecins plus ou moins âgés et plus ou moins expérimentés. Un autre élément non évoqué dans notre étude pourrait influencer significativement le taux de prescription, il s'agit de l'accessibilité aux différents soignants. Il peut exister une nette différence de prise en charge entre départements voire même entre les villes. Dans l'étude réalisée par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (DREES) d'octobre 2018 [28] il était mis en évidence que dans les zones sous dotées en médecins (généralistes au premier plan puis spécialistes) certains patients préféraient renoncer à consulter compte tenu du délai d'attente, et, comme le montrait le Schéma Régionale d'Organisation des Soins (SROS) faite par l'Agence Régionale de Santé (ARS) des Hauts-de-France en 2011 [29] la région Picarde se situait aux derniers rangs de la France Métropolitaine pour la densité de la plupart des professionnels de santé [Annexe 9]. De plus, concernant les volumes des patientèles en 2017, ils étaient conséquents et comparables entre l'Oise et l'Aisne (2132 patients par MG dans l'Aisne, 2190 dans l'Oise) et en léger retrait dans la Somme avec 1893 patients par médecins, probablement en lien avec le fait que ce soit également le département le mieux doté en médecins généralistes [30]. Dans l'ensemble ces chiffres ont peu évolué et le retentissement sur la qualité du suivi devrait plausiblement en être impacté dans certaines zones géographiques. La comparaison des zones sous dotés avec celles mieux fournies en médecins aurait certainement permis d'observer une variation notable du taux de prescription (zones sous dotés avec plus de patient par praticien, un volume de patient diabétique certainement plus important donc une fréquence de prescription probablement impactée), la division en sous-groupes pour classer les praticiens en rurau | HAL | Scientific |
Le pourcentage de patients ayant interrompu le traitement en raison d' effets indésirables pendant la phase en double aveugle, contrôlée, des études pivots a été de 4, 5% chez les patients traités par Humira et de 4, 5% chez les patients du groupe contrôle. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Baby blues. Enquête auprès des accouchées des CHU marseillais Andréa Gerlone To cite this version : Andréa Gerlone. Baby blues. Enquête auprès des accouchées des CHU marseillais. Gynécologie et obstétrique. 2021. dumas-03385267 HAL Id : dumas-03385267 Submitted on 19 Oct 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Ecole de Maïeutique BABY BLUES Enquête auprès des accouchées des CHU marseillais Présenté et publiquement soutenu Le 11 juin 2021 Par GERLONE Andréa Née le 18/06/1997 Pour l'obtention du Diplôme d'Etat de Sage-Femme Année universitaire 2020/2021 Membres du jury : - MICHEL Gilles, sage-femme à l'APHM - MONLEAU Sophie, sage-femme enseignante - RIQUET Sébastien, sage-femme enseignant, directeur de mémoire AIX MARSEILLE UNIVERSITE Ecole de Maïeutique BABY BLUES Enquête auprès des accouchées des CHU marseillais GERLONE Andréa Née le 18/06/1997 Mémoire présenté pour l'obtention du Diplôme d'état de Sage- Femme Année universitaire 2020-2021 non Validation 1ère session 2021 : oui Mention : Félicitations du Jury Assez bien Très bien Passable Bien Validation 2ème session 2021 : oui Mention : non Visa et tampon de l'école BABY BLUES Enquête auprès des accouchées des CHU marseillais Remerciements Je tenais tout d'abord à remercier mon directeur de mémoire Monsieur RIQUET Sébastien pour sa disponibilité, ses conseils et son partage de connaissances tout au long de cette année. Je remercie également Madame ZAKARIAN Carole sans qui les résultats de cette étude n'auraient pu être révélés. Je remercie Madame CERRI Françoise et Madame BECHADERGUE Valérie de m'avoir permis l'accès aux maternités. Je remercie les patientes pour leur considération à l'égard de cette étude. Enfin, je tenais à remercier ma famille pour son encouragement et sa motivation durant toutes mes années d'études. SOMMAIRE I. INTRODUCTION A L'ETUDE . 1 II. MATERIELS ET METHODE . 3 1. Rappel des objectifs de recherche . 3 2. Protocole de recherche . 3 3. Population étudiée . 4 4. Variables mesurées . 4 5. Recueil de données . 5 6. Analyse des résultats . 6 III. RESULTATS . 7 1. Présentation des caractéristiques de la population . 7 2. La prévalence du baby blues . 8 3. Les facteurs associés au baby blues . 8 IV. ANALYSE ET DISCUSSION . 10 1. Limites de l'étude . 10 2. Biais de l'étude . 10 3. Analyse des résultats . 10 4. Discussion . 11 V. CONCLUSION DE L'ETUDE . 14 VI. BIBLIOGRAPHIE . 16 VII. ANNEXES . 20 VIII. GLOSSAIRE . 25 IX. RESUME. 27 I. INTRODUCTION A L'ETUDE Le baby blues est un trouble de la parentalité ou du moins dans le cas des accouchées c'est un trouble de la maternalité. La maternalité est : l'ensemble organisé des représentations mentales, des affects, des désirs et des comportements en relation avec son enfant, que celui-ci soit à l'état de projet, attendu au cours de la grossesse ou déjà né (1). Selon certains psychiatres et psychanalystes, le baby blues serait le renoncement à un enfant imaginé depuis neuf mois pour adopter psychologiquement son enfant réel et trouver sa place de mère (2). Le devenir mère se fait sur le plan physique avec un corps vidé de son enfant, avec un corps changé, pouvant diminuer l'estime de soi. De plus, la mère peut ressentir des douleurs qu'elles soient utérines, périnéales ou mammaires avec la montée de lait pouvant entrainer des difficultés à se mobiliser. Elle peut également ressentir un inconfort avec le port de serviettes hygiéniques souvent peu confortables et irritantes. A tout cela s'ajoute une fatigue intense chez la mère avec peu de temps de repos depuis l'accouchement. Le devenir mère se fait aussi sur le plan psychique avec un changement et un bouleversement d'émotions. La mère ressent à la fois de la joie, de la peur, de l'inquiétude, etc. Par exemple, elle est joyeuse de connaitre enfin son enfant pourtant elle a peur d'être incompétente, elle est inquiète qu'il lui arrive quelque chose. La mère est aussi contrebalancée entre le sentiment de réussite et d'échec selon elle. Durant sa grossesse, elle est au centre de toutes les attentions, une fois accouchée l'attention des proches se tourne plutôt sur l'enfant, pouvant l'emmener à ressentir un manque d'affection. De plus, pendant la grossesse elle idéalise la période du post-partum, elle peut donc ressentir de la culpabilité et une certaine honte d'être dans un état de baby blues en se disant : je devrai tellement me réjouir (3). Ce mélange d'émotions ou de sentiments qu'ils soient psychiques ou physiques peuvent entretenir une fatigue mentale intense. Cette fatigue peut se traduire par des troubles du sommeil, une irritabilité, des crises de larmes inopinées, une empathie exagérée, etc. Ce sont les symptômes du baby blues (4). 1 Le baby blues est qualifié de cafard du post-partum associant des troubles de l'humeur, une sensibilité et un découragement. Il est présent du premier au cinquième jour du post-partum (5, 6). C'est un phénomène commun car il touche 26 à 80 % des accouchées (6, 7). De plus, le temps passé à la maternité en France est de plus en plus court avec une durée de séjour standard de trois à quatre jours après un accouchement voie basse et de quatre à cinq jours après une césarienne. La durée de séjour précoce étant plus courte, l'accouchée peut sortir dans les trois premiers jours après un accouchement voie basse et dans les quatre premiers jours après une césarienne (8). Ainsi, les mères ont de nombreuses informations à comprendre, à apprendre et à appliquer en seulement quelques jours. Ces dernières doivent donc faire bien et rapidement, ce manque de temps peut être un stress supplémentaire. Par ailleurs les études ont prouvé que l'intensité maximale du baby blues est au troisième jour du post-partum. Pourtant selon la durée de séjour standard c'est au troisième jour du post-partum que les accouchées retournent à leur domicile. Et selon la durée de séjour précoce, les mères sont déjà chez elles ce jour-là (2, 6). Ces différents facteurs peuvent donc entrainer un manquement de la prise en charge du baby blues maternel. Ce manquement de prise en charge peut altérer la relation mère-enfant avec des difficultés de communication infra-verbale, avec une absence des soins au nouveau-né, etc. (6). Le baby blues peut également s'aggraver en une dépression du post-partum qui est une maladie (911) . Ainsi, les sages-femmes ont un rôle fondamental à jouer dans ce cafard du post- partum qu'est le baby blues. Car les sages-femmes se doivent de prévenir et de dépister toute situation de vulnérabilité de la femme. Elles se doivent de repérer les fragilités dans la construction du lien mère-enfant, d'évaluer le lien mère-enfant et d'accompagner le développement du lien mère-enfant (12). 2 A Marseille le nombre de naissance est de quatorze mille par an ; soit sept mille à onze mille deux cents femmes par an ont un baby blues durant le post-partum à Marseille (13). A notre connaissance aucune étude n'a été réalisée et aucun dépistage du baby blues n'est recommandé dans les maternités marseillaises. Il en découle donc la question de recherche suivante : Quelle est la prévalence du baby blues des accouchées dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) marseillais ? Les objectifs de cette étude sont d'évaluer la prévalence du baby blues chez les accouchées des CHU marseillais et d'identifier les facteurs associés au baby blues les plus présents chez les accouchées des CHU marseillais. Ce mémoire a pour finalité d'assurer une prise en charge optimale et globale des mères ; d'améliorer la qualité de l'hospitalisation du couple mère-enfant et d'aider les sages-femmes à repérer les mères les plus susceptibles d'être exposées au baby blues. II. MATERIELS ET METHODE 1. Rappel des objectifs de recherche Les objectifs de l'étude ont été d'évaluer la prévalence du baby blues chez les accouchées des CHU marseillais et d'identifier les facteurs associés au baby blues les plus présents chez les accouchées des CHU marseillais. 2. Protocole de recherche Afin de répondre aux objectifs de recherche, l'étude menée a utilisé l'approche quantitative prospective. En effet, deux questionnaires ont été distribués aux accouchées lors de leur hospitalisation dans les CHU marseillais. Tout d'abord l'étude a été descriptive en déterminant la fréquence du baby blues. Puis elle a été comparative en évaluant les facteurs pouvant influencer la venue du baby blues. 3 L'étude a été réalisée dans deux CHU à Marseille : l'hôpital Nord et l'hôpital de la Conception. Elle a débuté en juin 2020 ; elle s'est terminée en décembre 2020 3. Population étudiée La population étudiée a été des accouchées hospitalisées dans un service de suites de couches. Au total cent cinq sujets ont été sélectionnés à l'aide d'un échantillon de convenance. Les critères d'inclusion de cette population ont été les accouchées à partir du deuxième jour du post-partum au jour de sortie de la maternité, les accouchées majeures et francophones, les accouchées dont le nouveau-né est en maternité. Les critères de non-inclusion de la population étudiée ont été les femmes n'ayant pas accouché, les accouchées du jour, les accouchées d'un jour, les accouchées sortantes de la maternité. Les accouchées de grossesses multiples, de mort fœtale in utéro (MFIU), d'interruption médicale de grossesse (IMG) et les mères dont le nouveau- né est en néonatologie n'ont pas participé à cette étude. Les patientes non- francophones, mineures, ou ne désirant pas participer n'ont pas été incluses à l'étude. Le critère d'exclusion a été les accouchées n'ayant pas entièrement répondu au second questionnaire afin d'éviter les biais lors du calcul de la fréquence du baby blues (Annexe 2). 4. Variables mesurées Le premier questionnaire permettant le recueil des données détermine quelles variables favorisant l'état de baby blues sont les plus présentes chez les accouchées à Marseille (Annexe 1). Il a été constitué avec des variables quantitatives telles que l'âge en années, la parité ainsi qu'avec des variables qualitatives. 4 Les accouchées ont été interrogées sur leur profession à l'aide de la nomenclature des professions et des catégories socio-professionnelles de l'Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), sur leur état marital, sur la présence d'antécédents de dépressions et si cet antécédent a été traité, sur la présence et le type d'addictions. Elles ont aussi été questionnées sur leurs antécédents obstétricaux de fausses couches (FC), d'IVG, d'IMG ou de MFIU (14). Des questions concernant leurs grossesses de 2019-2020 ont été posées sur la découverte de la grossesse, sur leurs hospitalisations durant la grossesse, sur la participation aux cours de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP). De plus, des informations leurs ont été demandées sur le mode d'accouchement, l'instrumentalisation de l'accouchement, l'urgence de la césarienne, la présence de points de suture, le sexe et le type d'alimentation du nouveau-né. Puis la variable étudiée a été le baby blues à l'aide du Maternity Blues Questionnary de H. Kennerley et de D. Gath (Annexe 2). Ce questionnaire a permis de dépister la présence de baby blues chez les accouchées et donc la fréquence du baby blues dans les CHU marseillais (15, 16). 5. Recueil de données Les questionnaires ont été distribués et récupérés ensemble en chambre le même jour par la même personne. Afin de garder l'anonymat des sujets, ils ont été numérotés pour être identifiables au cours du traitement des données. Le premier questionnaire a été testé sur cinq accouchées. Le second questionnaire a été validé par la communauté scientifique et traduit en français (15) (Annexe 1, Annexe 2). Deux difficultés ont été présentes lors de leur distribution. La première difficulté a été l'interdiction d'accéder aux maternités jusqu'au mois de juin à la suite des règles sanitaires retardant ainsi la distribution de ces derniers. La seconde difficulté a été un nombre important de questionnaires incomplètement remplis ne pouvant donc pas être intégrés à l'étude. 5 Afin d'avoir un échantillon représentatif de la population, il a été décidé de ne pas exclure les questionnaires dont la deuxième partie du Maternity Blues Questionnary a été incomplètement ou non remplie. Cette seconde colonne n'a donc pas été prise en compte lors du calcul du score du baby blues. En effet, selon l'article de H. Kennerley et de D. Gath le score du baby blues peut être évalué en calculant seulement la moyenne des scores de la première colonne. Le choix se fait suivant le but et la commodité de passation pour une population donnée. (12). 6. Analyse des résultats Lors du recueil des données du premier questionnaire, les variables qualitatives ont été codées de manière binaires (0, 1) et non binaires (0, 1, 2, 3). Les données du premier et deuxième questionnaire ont été associées. Le traitement des résultats a tout d'abord concerné le deuxième questionnaire, le Maternity Blues Questionnary afin d'évaluer de la fréquence du baby blues. Chaque item de la première colonne a été coté en pourcentage selon l'échelle de H. Kennerley et D. Gath ; puis la moyenne des pourcentages de la première colonne a été calculée au centième près (15). Ainsi les accouchées ayant pour cotation un pourcentage supérieur à la moyenne des pourcentages ont eu un baby blues. Ensuite, les résultats du Maternity Blues Questionnary ont été associés aux données recueillies par le premier questionnaire. Cela a permis d'évaluer l'influence de certaines variables sur la présence du baby blues. Le traitement des données a été calculé à l'aide du test de Student pour les variables quantitatives, ainsi que du test du Chi2 pour les variables qualitatives. Le test exact de Fisher a été utilisé sur les faibles effectifs. Le seuil de significativité choisi pour l'interprétation des résultats a été fixé à un risque à 5 % (p 6 III. RESULTATS 1. Présentation des caractéristiques de la population ) 5 0 1 n ( % n e s f i t c e f f E 3 < 20 35 26 20 20 - 25 26 - 30 31 - 35 36 - 40 4 < 40 13 Age de la population en années Figure 1 : Répartition de la population par tranche d'âge. Tableau 1 : Les caractéristiques de la population. Caractéristiques Effectifs (n 105) Pourcentages (%) arrondis au dixième près Femmes sans activité professionnelle Femmes célibataires Femmes sans entourage Antécédents de dépression Antécédents de dépression traitée Femmes primipares Grossesses antérieures non abouties Grossesses imprévues Grossesses issues de PMA1 Présence d'addictions Participation aux cours de PNP 53 18 7 26 23 20 51 41 1 21 35 50, 5 17, 1 6, 7 24, 8 21, 9 19 48, 6 39 1 20 33, 3 7 Hospitalisation pendant la grossesse Césarienne Césarienne en urgence Voie basse instrumentale Périnée suturé Nouveau-né masculin Allaitement maternel 23 34 18 11 45 59 32 1 Procréation médicalement assistée (PMA) 2. La prévalence du baby blues 21, 9 32, 4 17, 1 10, 5 42, 9 56, 2 30, 5 44% 56% Présence du baby blues Absence du baby blues Figure 2 : La fréquence du baby blues dans les CHU marseillais. 3. Les facteurs associés au baby blues Tableau 2 : Comparaison entre la présence ou l'absence de baby blues sur le facteur âge auprès des accouchées des CHU marseillais. Facteurs Présence du baby Absence du baby Différence des P blues (n 44) blues (n 57) Moyennes moyennes Age 29, 659 30, 263 0, 604 0, 621 8 Tableau 3 : Les caractéristiques de la population selon la présence ou l'absence de baby blues. Variables Présence du Absence du P baby blues baby blues en % (n 46) en % (n 57) Activité professionnelle Antécédents de dépression Antécédents de dépression traitée OUI NON OUI NON OUI NON Découverte de la SURPRISE grossesse ATTENDUE PMA SANS REPONSE Périnée suturé Nouveau-né masculin Allaitement maternel * p OUI NON OUI NON OUI NON 52, 17 45, 65 28, 26 71, 74 26, 09 2, 17 50 45, 65 2, 17 2, 17 47, 83 13, 04 69, 57 28, 26 43, 48 30, 43 43, 86 56, 14 22, 81 80, 71 19, 30 3, 51 31, 58 71, 93 0 0 40, 35 35, 09 47, 37 54, 39 57, 89 29, 82 0, 292 0, 463 0, 539 0, 025* 0, 032* 0, 012* 0, 503 Le statut marital, la présence ou l'absence d'entourage n'ont pas été des facteurs de risque de baby blues. Le baby blues n'a pas été en lien avec la prise de substances addictogènes durant la grossesse. Les variables obstétricales telles que la parité, les antécédents de grossesses inabouties, la participation aux cours de PNP, l'hospitalisation durant la grossesse et le mode d'accouchement n'ont eu aucune influence sur la présence de baby blues chez les accouchées. 9 IV. ANALYSE ET DISCUSSION 1. Limites de l'étude La limite de cette étude est son faible effectif (n 105). Cela a été en partie la cause des restrictions sanitaires en limitant l'accès aux CHU et en augmentant les départs précoces de la maternité. De plus, une partie de la population a présenté une certaine méfiance malgré les informations données lors de la distribution des questionnaires. En effet, ces questionnaires ont pu être perçus comme une enquête sociale évaluant les compétences maternelles ; résultant le fait que de nombreux questionnaires ont été incomplètement ou non remplis. Enfin, les questionnaires étant distribués en suites de couches, certaines accouchées ont pu être influencées par la présence de leur conjoint. 2. Biais de l'étude Le premier biais observé est un biais de sélection. En effet, le recrutement de la population s'est fait sur la base du volontariat excluant les accouchées ne souhaitant pas répondre. Pourtant ces accouchées étaient peut-être en difficultés ou trop stressées pour accorder du temps à ces questionnaires. De même les personnes non francophones n'ont pu être incluses à l'étude pour des raisons de compréhension. 3. Analyse des résultats L'âge moyen de la population étudiée était de 30 ans (min 18 ans ; max 45 ans (Figure 2). La moitié des accouchées interrogées étaient lors de l'étude sans activité professionnelle (50, 5 %), presque un quart d'entre elles (17, 3 %) étaient célibataire. Pour environ un tiers des accouchées (39 %) leurs grossesses n'ont pas été désirées et presque la moitié des femmes (48, 6 %) ont déjà eu une grossesse inaboutie (FC, IVG, IMG, ) (Tableau 1). 10 En cotant les scores de la première colonne du Maternity Blues Questionnary , la moyenne des pourcentages a été de 28, 19 %. Sur cent cinq femmes interrogées, quarante-six d'entre elles ont eu un score supérieur à cette moyenne. Cela signifie que 44 % (arrondi à l'unité) des accouchées ont présenté un baby blues lors de la distribution des questionnaires en 2020 dans les CHU marseillais (Figure 1). Tout d'abord deux catégories ont été formées : les mères présentant un baby blues (n 44) et les mères ne présentant pas de baby blues (n 57). La comparaison des résultats de ces deux groupes (présence et absence de baby blues) par rapport aux différentes variables recrutées dans le premier questionnaire permet d'identifier un lien significatif entre le fait d'avoir un enfant de sexe masculin et le risque d'avoir un baby blues (p 0, 012) (Annexe 1). De même, un lien significatif existe entre le fait d'avoir une grossesse surprise (imprévue) et le fait de présenter un baby blues (p 0, 025). En effet, les mères ayant eu des points de suture au niveau du périnée présentent plus fréquemment un baby blues (p 0, 032) (Tableau 3). Par ailleurs, les variables telles que l'âge, l'activité professionnelle, le couple, l'entourage et l'antécédent ou non de dépression, n'ont pas de lien avec la présence du baby blues. C'est également le cas pour les variables telles que la participation aux cours de PNP, la parité, le mode d'accouchement et l'alimentation du nouveau-né, elles n'ont pas de lien significatif avec l'apparition du baby blues (Tableau 2, Tableau 3). 4. Discussion L'objectif de cette étude a été d'évaluer la prévalence du baby blues dans les CHU marseillais et de déterminer les facteurs pouvant être associés à la survenue du baby blues durant leur séjour en post-partum. Les résultats de l'étude démontrent que le baby blues est présent chez presque la moitié des accouchées (44 %). Ce résultat est en accord avec les résultats trouvés dans la littérature (6, 7, 17, 18). 11 Dans les CHU marseillais, le fait d'avoir une grossesse imprévue qualifiée de surprise dans le questionnaire est lié significativement à la survenue du baby blues. Cela a été démontré dans une étude menée par Nimbalkar et al. en 2012 (19). En revanche, une grossesse débutée par PMA n'est pas un facteur de risque de baby blues. Ce résultat est en accord avec d'anciennes études menées par Kennerley et Gath, d'Hapgood et al. (5). Cependant, une étude plus récente datant de 2005 a prouvé qu'il existait bien un lien significatif entre la PMA et le baby blues (5). Cette différence de résultats peut se justifier du fait que dans les anciennes études et dans celle-ci, les effectifs de patientes ayant bénéficiées de la PMA est faible. En effet, seulement 1 % (arrondi au dixième près) des accouchées dans les CHU marseillais ont eu recours à la PMA (Tableau 1). L'étude menée à Marseille prouve qu'il existe un lien significatif entre la présence de points de suture au niveau du périnée et le baby blues. Aucun travail à notre connaissance n'a mis en relation ces deux variables. Cependant, deux études ont démontré qu'il existait un lien significatif entre l'estime de soi face au rôle de mère et le baby blues. Ces études ont évalué l'estime de soi maternel par des items tels que l'habileté pour les soins du nourrisson, l'habileté générale pour le rôle de mère, l'accueil du nourrisson, les relations attendues avec le nourrisson, les sentiments liés à la grossesse et à l'accouchement (5, 20). Ainsi, il peut être supposé que les sutures périnéales puissent créer à l'accouchée une douleur, une gêne ou même une déception liée à l'accouchement. Ces répercussions peuvent donc entrainer une altération de l'estime de soi maternel en corrélation avec le résultat significatif trouvé dans l'étude de Séjourné et al. (20). Cette étude affirme que la naissance d'un enfant de sexe masculin est un facteur de risque de baby blues. Cela est en corrélation avec une étude menée en 2019 constatant que le risque de dépression du post-partum augmentait de 71 à 79 % lorsqu'il y avait naissance d'un nouveau-né de sexe masculin. En effet, l'étude citée n'a pas évalué l'impact du sexe du nouveau-né sur le baby blues mais elle l'a plutôt évalué sur la dépression du post-partum. Cependant c'est la seule étude trouvée comparant le sexe de l'enfant à un trouble du post-partum (21). 12 Les autres variables obstétricales telles que les grossesses antérieures inabouties, la participation aux cours de PNP, l'hospitalisation pendant la grossesse, l'accouchement voie basse qu'il soit instrumental ou non, l'urgence d'une césarienne ne sont pas liées au baby blues. Ces résultats sont en corrélation avec de récentes études menées en 2008 et 2019 (20, 22). De même, la variable parité n'est pas un facteur favorisant le baby blues. Cette donnée est en accord avec les travaux de M'Baïlara et al. et Ferreri et al. (5, 23). Il est à noter que les variables IMG, IVG, MFIU et hospitalisation pendant la grossesse n'ont pas été prises en compte dans les précédentes études. Cependant les scientifiques M'Baïlara et al. ont prouvé l'absence de significativité entre le fait d'avoir eu un antécédent de fausse couche et un baby blues (5). Les résultats de cette étude montrent que les variables telles que l'âge et l'activité professionnelle n'ont pas de liens significatifs avec la survenue du baby blues. Ces résultats sont en corrélation avec les précédentes études de M'Baïlara et al. , de Kamierczak et al. , de Roux et Wendland (5, 22, 24). Il n'existe pas de significativité entre être en couple ou célibataire et le baby blues. Ce résultat est cohérent avec l'étude de M'Baïlara et al. concernant le baby blues (5). De plus, une étude menée en Norvège trouve une absence de significativité entre le statut marital et la dépression du post-partum (25). De plus, l'étude met en évidence le fait qu'il n'existe pas de significativité entre la présence d'un entourage auprès de l'accouchée et le risque de développer un baby blues. Cette donnée est cohérente avec les études de M'Baïlara et al. , de Chung et al. (5, 26). Les addictions à l'alcool, au tabac, à la drogue n'ont pas d'incidence sur le fait de présenter un baby blues. En revanche aucune étude à notre connaissance n'a évalué l'influence de la variable addiction sur le baby blues. Dans l'étude menée aux CHU à Marseille, il n'existe pas de liens significatifs entre les antécédents dépressifs et le baby bues. L'étude de M'Baïlara et al. confirme 13 n'avoir trouvé aucun lien entre la présence d'antécédents de troubles dépressifs personnels et le baby blues. Dans ces deux études les effectifs d'antécédents dépressifs sont respectivement de 24, 8 % et 50 %. Cependant, d'autres travaux ont démontré des résultats contraires (27, 28). Des études supplémentaires sont donc nécessaires pour étayer cette situation. L'allaitement qu'il soit maternel ou artificiel n'est pas un facteur de risque de développer un baby blues dans l'étude menée à Marseille. Les études de Ferreri, Berle et al. prouvent qu'il n'existe effectivement pas de lien entre l'alimentation du nouveau-né et le baby blues (25, 28). Un des points forts de cette étude est tout d'abord d'avoir pu évaluer la fréquence du baby blues à Marseille car avant personne ne l'avait fait à notre connaissance. L'autre point fort de ce travail est le fait d'avoir identifié des facteurs de risque de baby blues cohérents avec les travaux trouvés dans la littérature. V. CONCLUSION DE L'ETUDE Cette étude a rendu possible l'évaluation de la fréquence du baby blues qui est de 44 % dans les CHU marseillais. Les résultats ont permis de définir des facteurs associés au baby blues les plus présents dans les CHU marseillais. Tout d'abord, le fait d'avoir une grossesse imprévue est un facteur favorisant de baby blues. Puis, l'accouchement d'un enfant de sexe masculin a une incidence sur le développement du baby blues. Enfin, cette étude met en avant l'importance des sutures périnéales lors de l'accouchement sur le fait de développer un baby blues. Peu de travaux se sont intéressés à ce facteur en période de post-partum et aucun d'après nos recherches ne l'a mis en lien avec le baby blues. Cependant, ce résultat semble cohérent avec d'anciennes études prouvant que l'estime de soi maternel peut exposer les accouchées au baby blues (20). 14 Au vu de cette prévalence, les données de cette étude ont permis d'améliorer et de perfectionner les connaissances sur le baby blues dans les CHU marseillais. Cela permet aux professionnels de santé d'effectuer de la prévention, du dépistage et de l'accompagnement auprès des accouchées durant la période du post-partum. En effet, il est important de sensibiliser les professionnels de santé sur ces facteurs de risque afin de pouvoir mieux prendre en charge les accouchées les plus à risque de développer un baby blues. La Haute Autorité de Santé recommande depuis 2014 un entretien post-natal précoce (EPNP) entre le huitième et quinzième jour après l'accouchement (29). C'est un entretien complémentaire aux premières visites à domiciles. A la suite des travaux de Tari et Riquet, le Conseil National de l'ordre des Sages-femmes a proposé en 2020 de généraliser l'EPNP afin de mieux prévenir et dépister une dépression du post-partum qui pourrait être la suite d'un baby blues sévère prolongé au-delà de deux semaines (30 33). Il serait donc intéressant de généraliser l'EPNP et de le proposer dès le cinquième jour du post-partum voire plus tôt car les sorties étant de plus en plus précoces le baby blues peut se développer à domicile (32). De plus, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français recommande la rencontre clinique et non pas l'utilisation d'échelles (exemple : l'Edinburgh Postnatal Depression) en systématique pour accompagner l'émotionnel dans le post-partum (34). Il serait aussi intéressant d'évaluer la prévalence du baby blues auprès des pères et d'identifier les facteurs associés au baby blues paternel. 15 VI. BIBLIOGRAPHIE 1. Stoléus S, In Houzel et coll. Dictionnaire de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent. In : Presses universitaires de France. Paris ; 2000. p. 492. 2. Kanazawa K, Sakumoto H, Masamoto, K. Post-partum maternity blues as a reflection of newborn nursing care in Japan - ScienceDirect. Int J Gynecol Obstet. juill 2002 ; 78(1) : 2530. 3. Flis-Trèves M. Liste des 100 mots de la maternité. 26 mai 2014 ; 7127. 4. Fernandes C. Baby-blues et dépression post-natale : évaluation des connaissances des femmes : quelle information ont-elle reçue ? [Clermont- Ferrand] : Université d'Auvergnes ; 2012. 5. M'Baïlara K, Swendsen J, Glatigny-Dallay E, Dallay D, Roux D, Sutter AL, et al. Le baby blues : caractérisation clinique et influence de variables psycho- sociales. L'Encéphale. 1 juin 2005 ; 31(3) : 3316. 6. 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Votre réponse donnera à cette enquête une plus grande crédibilité auprès de la communauté scientifique et des professionnels de santé dans le but de pouvoir améliorer votre prise en charge ou la prise en charge de vos futurs enfants ou petits-enfants dans les années à venir. Les réponses à ce questionnaire sont anonymes et sont à remplir en 30 minutes. Il sera récupéré par moi-même dans votre chambre au bout de ces 30 minutes. Le questionnaire comporte 43 questions. Si vous souhaitez connaitre les résultats de cette étude, veuillez envoyer un e-mail à l'adresse suivante : andrea. gerlone@etu. univ-amu. fr . Les résultats de l'enquête vous seront dévoilés en juin 2021 (fin de l'étude). Je vous remercie infiniment de votre implication. Cordialement. GERLONE Andréa. 20 1) Quel âge avez-vous ? Veuillez cocher la ou les cases suivantes : 2) Etes-vous : (Une seule réponse possible) Agricultrice exploitante Artisan, commerçant, chefs d'entreprise Cadre et profession intellectuelle supérieure Employée Etudiante Ouvrière Profession intermédiaire Sans profession 3) Etes-vous : Célibataire En concubinage Mariée Pacsée 4) Etes-vous entourée (famille, amis sur qui vous pouvez compter) ? Oui Non 5) Avez-vous déjà fait une dépression ? Oui Non Si oui, vous avez été traitée par : (plusieurs réponses possibles) Soutient et/ou accompagnement psychologique (psychologue, thérapie, etc. ) Traitements médicamenteux Autres : (veuillez préciser) . 6) Consommez-vous ? (Plusieurs réponses possibles) Tabac Alcool Drogues Cannabis Aucune des réponses proposées 21 Concernant vos antécédents : 7) Combien d'enfants avez-vous ? . 8) Avez-vous déjà eu : (plusieurs réponses possibles) 1 Une fausse couche 2 Une interruption volontaire de grossesse (IVG) 3 Une interruption médicale de grossesse (IMG) 4 Une mort fœtale in utero (MFIU) 5 Aucune des réponses proposées Concernant votre grossesse de l'année 2019-2020 : 9) Cette grossesse a été : (une seule réponse possible) Découverte par surprise Attendue, désirée À la suite d'une aide médicale à la procréation (AMP) 10) Avez-vous été hospitalisée durant cette grossesse ? Oui Non 11) Avez-vous fait des cours de préparation à la naissance et à la parentalité pour cette grossesse ? Oui Non 12) Votre enfant est né par voie vaginale, voie naturelle ? Oui Non Si oui, veuillez répondre aux questions a et b. Si non, veuillez passer directement à la question 13. a) Sa naissance a nécessité l'aide d'instruments (ventouse, spatules, forceps, ) ? Oui Non b) Avez-vous eu des points de suture ? Oui Non 13) Votre enfant est né par une césarienne ? Oui Non Si oui, veuillez répondre à la question c. Si non veuillez passer directement à la question 14. 22 c) Sa naissance était : Programmée : la décision de faire une césarienne s'est faite durant la grossesse Imprévue, urgente : la décision de faire une césarienne s'est faite lors de votre arrivée à la maternité ou bien après votre arrivée à la maternité 14) Votre enfant est : Une fille Un garçon 15) Votre enfant est nourri : Au sein Au biberon Les deux (sein et biberon) N'oubliez pas de remplir à présent le questionnaire suivant Maternity blues questionnary . MERCI de votre participation. 23 Annexe 2 : Maternity blues questionnary de H. Kennerley et de D. Gath Version française de M. -C. GLANGEAUD, A. -L. SUTTER, C. GUILLAUMONT Voici une liste d'expressions employées par les femmes qui viennent d'accoucher pour décrire ce qu'elles ressentent. Indiquez le plus spontanément possible pour chaque expression : 1) à gauche : comment vous sentez-vous aujourd'hui, en cochant la case oui ou la case non. 2) à droite : dans quelle mesure ce que vous ressentez aujourd'hui est différent de votre état habituel, en cochant une des cinq cases. 1) Aujourd'hui 2) Par rapport à votre état habituel Beaucoup moins que d'habitude Un peu moins que d'habitude Sans changement Un peu plus que d'habitude Beaucoup plus que d'habitude 1 Envie de pleurer. Oui Non 2 Tendue. Oui Non 3 Capable de me concentrer Oui Non Envie de pleurer Tendue. Capable concentrer de me 4 Cafardeuse Oui Non Cafardeuse 5 Pleine de joie. Oui Non 6 Désemparée. Oui Non 7 Difficultés à montrer ce que je ressens. Oui Non Pleine de joie Désemparée Difficultés à montrer ce que je ressens. 8 Pleine d'énergie. Oui Non Pleine d'énergie 9 Distraite, confuse. Oui Non 10 Anxieuse. Oui Non 11 Envie d'être seule Oui Non 12 Détendue dans ma tête. Oui Non 13 Rumine sur des choses Oui Non 14 Apitoyée sur mon sort Oui Non 15 Sans sentiments Oui Non 16 Déprimée. Oui Non 17 Trop émotive. Oui Non 18 Heureuse Oui Non Distraite, confuse Anxieuse Envie d'être seule Détendue dans ma tête Rumine sur des choses Apitoyée sur mon sort Sans sentiments Déprimée Trop émotive. Heureuse 19 Confiante Oui Non Confiante 20 D'état d'esprit changeant Oui Non D'état changeant . d'esprit 21 Fatiguée. Oui Non Fatiguée 22 Irritable Oui Non Irritable. 23 Pleure sans pouvoir s'arrêter. Oui Non Pleure s'arrêter sans pouvoir 24 Pleine d'entrain. Oui Non Pleine d'entrain 25 Trop sensible. Oui Non 26 Humeur avec des hauts et des bas. Oui Non 27 Agitée. Oui Non 28 Calme, tranquille. Oui Non Trop sensible Humeur avec des hauts et des bas. Agitée Calme, tranquille 24 VIII. GLOSSAIRE CHU : centre hospitalier universitaire EPNP : entretien post-natal précoce FC : fausse couche IMG : interruption médicale de grossesse INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques IVG : interruption volontaire de grossesse MFIU : mort fœtale in utéro PMA : Procréation médicalement assistée PNP : préparation à la naissance et à la parentalité 25 26 IX. RESUME BABY BLUES : Enquête auprès des accouchées des CHU marseillais. Introduction : dans les jours qui suivent l'accouchement, jusqu'à 80 % des femmes sont susceptibles de présenter un syndrome dysphorique du post-partum, appelé communément le baby blues. Objectifs : les objectifs de cette étude sont d'évaluer la prévalence du baby blues chez les accouchées des CHU marseillais et d'identifier les facteurs associés au baby blues les plus présents chez ces mères. Matériels et méthode : 105 femmes ont été questionnées à partir de deux jours après leur accouchement. Deux questionnaires ont été distribués, un premier anamnestique et un second qui est le Maternity Blues Questionnary de Kennerley et Gath. Résultats : 44% des mères interrogées ont présenté un baby blues. Les tests de Student, du Chi2 et le test exact de Fisher ont permis de mettre en évidence des facteurs significatifs du baby blues tel que le fait d'avoir eu une grossesse imprévue (p 0, 025), la présence de sutures périnéales (p 0, 032) et l'accouchement d'un nouveau-né de sexe masculin (p 0, 012). Conclusion : Au vu de sa prévalence, la prise en compte de facteurs favorisants le baby blues parait important afin de mieux prévenir, dépister et accompagner les accouchées. Mots-clés : baby blues, post-partum, fréquence, facteurs de risque. 27 ABSTRACT BABY BLUES : Survey of women giving birth in University Hospital in Marseille. Introduction : in the days following the childbirth, until 80 % of women can present a dysphoric postpartum syndrome named the baby blues. Objectives : the main target of this study is to evaluate the frequency of baby blues for the women giving birth in the University Hospital Center in Marseille and to point out the baby blues associated factors which are the most common for mothers. Materials and methods : 105 women have been questioned from the second day after the delivery. Two questionnaires have been distributed, the former anamnestic and the latter which is the Maternity Blues Questionnary of Kennerley et Gath. Results : 44% of mothers interrogated have presented a baby blues. The Student and chi2 test and the exact test from fisher, have pointed out significant factors of baby blues such as the fact to have a unexpected pregnancy (p 0, 025), perinea sutures (p 0, 032) and the delivery of a masculine sex new born (p 0, 012). Conclusion : due to the frequency, the fact to take into account the factors promoting the baby blues seem important in order to prevent better, identify and support the mothers. Key words : baby blues, post-partum, frequency, risk factors. 28 | HAL | Scientific |
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