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Etude de la composante accommodative après chirurgie classique du strabisme partiellement accommodatif | WMT16 | Scientific |
INT'ER ET DE L'ANGIOGRAPHIE ART'ERIOLAIRE PAR CATH'ETER BLOQU'E POUR L'ETUDE DU LIT VASCULAIRE PULMONAIRE DANS LES COMMUNICATIONS INTERVENTRICULAIRES AVEC HYPERTENSION PULMONAIRE 'ELEV'EE | WMT16 | Scientific |
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Apport du bridge cantilever vitrocéramique dans la prise en charge de(s) l'agénésie(s) de(s) l'incisive(s) latérale(s) maxillaire(s) Jessica Petit To cite this version : Jessica Petit. Apport du bridge cantilever vitrocéramique dans la prise en charge de(s) l'agénésie(s) de(s) l'incisive(s) latérale(s) maxillaire(s). Chirurgie. 2020. dumas-02978010 HAL Id : dumas-02978010 Submitted on 26 Oct 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4. 0 International License THESE POUR OBTENIR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté d'Odontologie de Marseille (Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI) Aix-Marseille Université (Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON) Apport du bridge cantilever vitrocéramique dans la prise en charge de(s) l'agénésie(s) de(s) l'incisive(s) latérale(s) maxillaire(s) Présentée par Thèse soutenue le 28 février 2020 PETIT Jessica Née le 19 décembre 1993 Devant le jury composé de A Papeete Président : Professeur RUQUET Michel Assesseurs : Docteur LAURENT Patrick Docteur CAMOIN Ariane Docteur DEVICTOR Alix THESE POUR OBTENIR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté d'Odontologie de Marseille (Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI) Aix-Marseille Université (Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON) Apport du bridge cantilever vitrocéramique dans la prise en charge de(s) l'agénésie(s) de(s) l'incisive(s) latérale(s) maxillaire(s) Présentée par Thèse soutenue le 28 février 2020 PETIT Jessica Née le 19 décembre 1993 Devant le jury composé de A Papeete Président : Professeur RUQUET Michel Assesseurs : Docteur LAURENT Patrick Docteur CAMOIN Ariane Docteur DEVICTOR Alix ADMINISTRATION Mise à jour : janvier 2020 Doyens Honoraires Doyen Assesseurs Directeurs de Départements Formation Initiale Recherche Formation Continue Charges de missions Raymond SANGIUOLO Professeur Professeur Henry ZATTARA Professeur André SALVADORI Professeur Jacques DEJOU Bruno FOTI Professeur Professeur Michel RUQUET Professeur Anne RASKIN Professeur Michel RUQUET Professeur Professeur Anne RASKIN Frédéric BUKIET Relations Internationales Internat et Diplômes d'études spécialisées Affaires générales Docteur Professeur Professeur Hervé TASSERY Virginie MONNET-CORTI Patrick TAVITIAN Responsable des Services Administratifs et Techniques Madame Katia LEONI LISTE DES ENSEIGNANTS PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS DES CSERD BUKIET Frédéric (58-01) FOTI Bruno (56-02) MONNET-CORTI Virginie (57-01) ORTHLIEB Jean-Daniel (58-01) RASKIN Anne (58-01) RUQUET Michel (58-01) TARDIEU Corinne (56-01) TARDIVO Delphine (56-02) TASSERY Hervé (58-01) PROFESSEUR DES UNIVERSITES ABOUT Imad (65) MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS DES CSERD ABOUDHARAM Gérard (58-01) BANDON Daniel (56-01) BELLONI Didier (57-01) BOHAR Jacques (56-01) CAMOIN Ariane (56-01) CAMPANA Fabrice (57-01) CATHERINE Jean-Hugues (57-01) ERARD-MAGNO Elisabeth (56-01) GAUBERT Jacques (56-01) GIRAUD Thomas (58-01) GIRAUDEAU Anne (58-01) GUIVARC'H Maud (58-01) JACQUOT Bruno (58-01) LABORDE Gilles (58-01) LAN Romain (57-01) LAURENT Michel (58-01) LAURENT Patrick (57-01) LE GALL Michel (56-01) MAILLE Gérald (58-01) PHILIP-ALLIEZ Camille (56-01) POMMEL Ludovic (58-01) PRECKEL Bernard-Éric (58-01) RÉ Jean-Philippe (58-01) ROCHE-POGGI Philippe (57-01) STEPHAN Grégory (58-01) TAVITIAN Patrick (58-01) TERRER Elodie (58-01) TOSELLO Alain (58-01) MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES ASSOCIES BLANCHET Isabelle (56-01) MENSE Chloé (58-01) ASSISTANTS HOSPITALIERS ET UNIVERSITAIRES HAHN-GOLETTI Larissa (58-01) LIOTARD Alica (58-01) AL AZAWI Hala (56-01) ANTEZACK Angeline (57-01) BACHET-DORISON Damienne (56-01) MANSUY Charlotte (58-01) BALLESTER Benot (58-01) BARBERO Magali (56-01) CAMBON Isabelle (56-01) CASAZZA Estelle (56-01) CASTRO Romain (57-01) DAVID Laura (56-01) DEVICTOR Alix (58-01) DODDS Mélina (58-01) DRAUSSIN Thierry (56-02) DUMAS Cathy (57-01) HADJ-SAID Medhi (57-01) MARTIN William (56-01) MATTERA Rémi (56-01) MELLOUL Sébastien (57-01) PARFU Anne (58-01) PASCHEL Laura (58-01) PILLIOL Virginie (58-01) REPETTO Andréa (58-01) ROMANET Yvan (57-01) SANTUNIONE Charlotte (58-01) SILVESTRI Frédéric (58-01) VINAÏ Michael (56-01) ASSISTANTS DES UNIVERSITES ASSOCIES HOUVENAEGHEL Brice (57-01) LE FOURNIS Chloé (57-01) Intitulés des sections CNU : - - - 56-01 Odontologie pédiatrique et orthopédie dento-faciale 56-02 : Prévention Epidémiologie Economie de la santé Odontologie légale 56ème section : Développement, croissance et prévention - - 57ème section : Chirurgie orale ; Parodontologie ; Biologie Orale - 58ème section : Réhabilitation orale - 57-01 : Chirurgie orale Parodontologie Biologie orale 58-01 : Dentisterie restauratrice Endodontie Prothèses Fonction-Dysfonction Imagerie Biomatériaux L'auteur s'engage à respecter les droits des tiers, et notamment les droits de propriété intellectuelle. Dans l'hypothèse o la thèse comporterait des éléments protégés par un droit quelconque, leur reproduction et leur représentation auprès du ou des titulaires des droits. L'auteur est responsable du contenu de sa thèse. Il garantit l'Université contre tout recours. Elle ne pourra en aucun cas être tenue responsable de l'atteinte aux droits d'un tiers les autorisations nécessaires à l'auteur doit solliciter leur utilisation, A Monsieur le Professeur Michel RUQUET, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Je vous remercie pour l'honneur que vous me faites de présider cette thèse. Merci également pour votre patience, votre gentillesse et votre implication à mon égard ainsi qu'à celui de tous les étudiants. Veuillez trouver dans ce travail l'expression de ma gratitude et de mon profond respect. A Monsieur le Docteur Patrick Laurent, Matre de Conférences des Universités, Merci de m'avoir fait l'honneur d'accepter de siéger dans ce jury. Je garde un très bon souvenir de mes vacations d'urgences en quatrième année à vos côtés, qui ont été très formatrices. Je vous remercie pour votre disponibilité et votre bonne humeur. Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de mon profond respect. A Madame le Docteur Ariane CAMOIN, Matre de Conférences des Universités, Je vous remercie d'avoir très spontanément accepté de faire partie de ce jury. Merci pour la bienveillance et la confiance que vous m'avez témoigné, notamment lors de mon apprentissage de l'odontologie pédiatrique. Recevez par cet ouvrage le témoignage de toute mon estime ainsi que la marque de mon profond respect. A mon Directeur, Monsieur le Docteur Alix DEVICTOR, Assistant Hospitalo-Universitaire, Merci infiniment d'avoir accepté de diriger cette thèse. Je vous suis très reconnaissante pour le temps, les conseils et la confiance que vous m'avez accordé dans la réalisation de ce travail. Je vous remercie pour votre gentillesse et votre disponibilité, particulièrement lors de ma dernière année à la clinique. Veuillez recevoir dans ce travail ma sincère reconnaissance et mon admiration. Table des matières : Introduction. 1 I. Agénésie de l'incisive latérale . 2 A. Généralités . 2 1) Définition. 2 2) Prévalence . 2 a) Prévalence selon le sexe. 3 b) Prévalence selon le type de dent. 3 c) Prévalence de l'incisive latérale maxillaire. 4 3) Diagnostic . 4 a) Anamnèse4 b) Examen clinique. 5 c) Examens radiographiques . 5 B. Solutions thérapeutiques . 6 1) Fermeture des espaces . 6 a) Rôle de l'orthodontiste . 6 1. Indications et contre-indications. 6 2. Avantages. 7 3. Inconvénients. 8 4. Positionnements orthodontiques de la canine et de la première prémolaire maxillaires8 b) Gestion esthétique de la canine . 9 1. Remodelage coronaire. 9 2. Aménagement parodontal. 11 2) Ouvertures des espaces . 12 a) Indications. 12 b) Solutions implantaires . 13 1. Avantages et inconvénients de l'implant. 13 2. Contre-indication de l'implant. 14 c) Solutions non implantaires . 16 1. Temporaires 16 2. Durables. 17 II. Bridge Cantilever en vitrocéramique . 20 A. Historique du bridge collé . 20 1) Bridge collé à deux ailettes . 20 a) Bridge de Rochette. 20 b) Bridge Maryland20 c) Bridge cat-mesh 21 d) Bridge de Virginie. 22 2) Bridge collé à une ailette . 23 a) Description. 23 b) Indications23 c) Contre-indications. 24 d) Choix du matériau . 24 1. Les céramiques alumineuses infiltrées. 25 2. Les céramiques denses ou polycristallines. 26 3. Les vitrocéramiques26 4. Synthèse. 27 B. Le bridge collé cantilever en vitrocéramique . 28 1) Utilisation de la vitrocéramique . 28 a) Les différents types de vitrocéramique . 28 1. Céramiques feldspathiques28 2. Céramiques feldspathiques renforcées à la leucite. 28 3. Céramiques à base de silicate de lithium renforcé29 4. Céramiques à base de disilicate de lithium. 30 b) Choix de la vitrocéramique enrichie au disilicate de lithium : 31 1. Propriétés mécaniques. 31 2. Propriétés optiques. 31 3. Aptitude au collage. 32 c) Données de la littérature sur le bridge cantilever en vitrocéramique enrichie au disilicate de lithium : . 33 1. Comparaison des taux de survie en fonction du design 1 ailette/2 ailettes. 33 2. Taux de survie du bridge cantilever réalisé en disilicate de lithium35 3. Taux de satisfaction. 36 2) Impératifs de préparation . 37 a) Aménagement parodontal37 b) Choix et préparation de la dent pilier . 39 1. Choix de la dent pilier. 39 2. Préparation de la dent pilier. 40 3. L'empreinte. 42 c) Surface de connexion. 42 3) Le collage43 a) Traitement de la pièce prothétique en vitrocéramique . 43 1. Sablage à l'alumine. 44 2. Mordançage à l'acide fluorhydrique. 44 3. Silanisation45 b) Traitement de la dent pilier. 46 c) Protocole de collage. 47 4) Avantages et inconvénients du bridge collé cantilever en vitrocéramique . 49 a) Les avantages. 49 b) Les inconvénients50 5) Comparaison des différentes thérapeutiques. 51 III. Cas clinique . 52 A. Cas clinique n1. 52 B. Cas clinique n2. 56 Conclusion. 62 Table des illustrations. I Bibliographie. I Introduction L'agénésie dentaire est l'anomalie dentaire la plus rencontrée dans la population. L'agénésie de l'incisive latérale maxillaire, en plus d'être fréquente, soulève deux défis majeurs : l'intégration esthétique et la préservation des structures biologiques. Elle représente un réel motif de consultation, particulièrement chez les jeunes patients. Avec l'avènement de l'implantologie et son rapide développement, il peut sembler difficile de laisser une place aux bridges collés lorsqu'il s'agit de remplacer une dent absente. Pourtant les contre-indications en matière d'implantologie sont assez nombreuses. Même en l'absence de ces contre-indications, il existe certaines situations, tel que le remplacement de l'incisive latérale, o le bridge collé permet d'atteindre tous les objectifs de traitement dans un rapport coût/bénéfice/sécurité très favorable. Par ailleurs, la conception de ces bridges collés évolue, de même que les matériaux utilisés pour les réaliser. L'avènement du collage et l'amélioration des propriétés optiques et mécaniques des dernières céramiques ont permis d'envisager l'utilisation d'un matériau capable de satisfaire autant les espérances esthétiques que biologiques : la famille des vitrocéramiques renforcées en disilicate de lithium. Dans ce travail de thèse, nous allons nous intéresser aux apports mais aussi aux implications liées à l'utilisation de ces nouveaux matériaux dans la prise en charge de ces agénésies. 1 I. Agénésie de l'incisive latérale : A. Généralités : 1) Définition : La Haute Autorité de Santé (HAS) a défini l'agénésie comme l'absence soit partielle, soit complète d'un organe ou d'un tissu de l'organisme. L'agénésie dentaire consiste en l'absence de développement d'un germe dentaire , (1) elle peut concerner la denture temporaire et permanente. La prévalence en denture temporaire est faible (de 0. 5 à 0. 9%), entranant généralement une agénésie de la dent permanente. (2) L'agénésie peut être bilatérale (les deux dents d'une même arcade sont absentes) ou unilatérale, dans ce cas-là elle pourra être associée à une incisive latérale permanente riziforme controlatérale. L'étiologie peut être génétique ou environnementale. Dans le cas d'une cause génétique, les agénésies dentaires peuvent être un symptôme isolé ou faire partie d'un plus grand syndrome. (2) Figure 1 : Agénésie bilatérale des incisives latérales maxillaires (Dr Beaugrand). 2) Prévalence : La prévalence de l'agénésie dentaire varie entre 2 et 10%. Elle dépend de l'origine de la population étudiée, de son genre mais diffère également selon la dent étudiée. En effet selon Polder et Van Der Linden, la fréquence des agénésies serait significativement plus élevée en Australie (hommes 5. 5% ; femmes 7. 6%) et en Europe (hommes 4. 6% ; femmes 6. 3%) qu'en Amérique du Nord (hommes 3. 2% ; femmes 4. 6%). (3) 2 10, 00 8, 00 6, 00 4, 00 2, 00 0, 00 Europe Amérique du Nord Australie Hommes Femmes Figure 2 : Prévalence des agénésies dentaires en fonction du lieu et du sexe. a) Prévalence selon le sexe : Les agénésies dentaires concerneraient plus les femmes que les hommes (1, 37 fois plus), les différences de prévalences varient en fonction des études et des auteurs. (3, 4, figure 2) b) Prévalence selon le type de dent : Nous ne prenons pas en compte les agénésies des dents de sagesses dans le classement des prévalences des agénésies des dents permanentes. La prévalence des agénésies est divisée en trois groupes : Répandues : 2e prémolaire inférieure, incisive latérale supérieure et 2e prémolaire supérieure. Moins répandues : Incisives centrale et latérale inférieures, première prémolaire supérieure, canine supérieure et deuxième molaire inférieure. Rares : Première et deuxième molaires supérieures, canines inférieure et supérieure et première molaire inférieure. (3) L'ordre varie selon les études, l'incisive latérale maxillaire est première dans l'étude de Celikoglu et est seconde après la deuxième prémolaire mandibulaire dans l'étude d'Aktan et la méta-analyse de Polder et Van Der Linden. (3, 5, 6) 3 Maxillaire Mandibule Prévalence (I. C. 95%) Prévalence (I. C. 95%) Incisive Centrale Incisive Latérale Canine Première Prémolaire Deuxième Prémolaire Première Molaire Deuxième Molaire 0. 00-0. 01 1. 55-1. 78 0. 07-0. 13 0. 17-0. 25 1. 39-1. 61 0. 02-0. 05 0. 03-0. 06 0. 25-0. 35 0. 17-0. 25 0. 01-0. 03 0. 10-0. 17 2. 91-3. 22 0. 00-0. 02 0. 07-0. 13 Tableau 1 : Pourcentage des prévalences des agénésies dentaires selon le type de dent. c) Prévalence de l'agénésie de l'incisive latérale maxillaire : Elle toucherait 1, 55% à 1, 78% de la population mondiale et contrairement aux autres dents, l'agénésie de l'incisive latérale maxillaire serait plus souvent bilatérale qu'unilatérale. (3, 6) Une étude a montré qu'un tiers des individus présentant une agénésie d'une incisive latérale supérieure voit leur incisive controlatérale conoïde ou riziforme ou en grain de riz . (7) 3) Diagnostic : Il se fait généralement chez l'enfant, aux alentours de 8 ans, à l'âge ou la dent doit faire son éruption physiologique. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinque endobuccal et l'examen radiographique qui confirmera le diagnostic. a) Anamnèse : L'étiologie des agénésies dentaires est plurifactorielle, elle résulte de l'interaction de plusieurs facteurs environnementaux ou génétiques. (8, 9) Des études réalisées sur des familles et des jumeaux ont mis en évidence la forte influence des facteurs génétiques et le caractère héréditaire de l'agénésie. (10, 11) D'o l'importance du questionnaire médical dans son diagnostic. Il est nécessaire de se renseigner auprès des parents pour savoir si d'autres personnes de la famille sont également concernées par une agénésie de l'incisive latérale. Le questionnaire permet également d'éliminer une cause traumatique à l'absence de la dent. 4 Il sert aussi à connatre les antécédents médicaux du patient et d'éventuels contre-indications à certains traitements comme les implants. b) Examen clinique : Lors de l'examen clinique plusieurs facteurs peuvent être à observer pour orienter le diagnostic vers l'agénésie : (9) Un diastème, La persistance de la dent temporaire après l'âge moyen d'éruption de la dent permanente (8 ans pour l'incisive latérale), La dent controlatérale présente sur arcade, Une infra-position de la dent temporaire, L'absence de la dent adulte après élimination provoquée de la dent temporaire (geste iatrogène), Une anomalie de la taille de la dent controlatérale (dent conique ou riziforme). Figure 3 : Agénésie unilatérale de l'incisive latérale gauche associée à une incisive latérale riziforme gauche (Dr Thierry). c) Examens radiographiques : L'anamnèse et l'examen clinique émettent l'hypothèse d'agénésie dentaire mais c'est l'examen radiographique qui permet de confirmer le diagnostic. En effet, la radiographie panoramique va pouvoir constater l'absence du germe de la dent définitive et éliminer les diagnostics différentiels (retard d'éruption, dent incluse). A la radiographie rétro-alvéolaire, on note également l'absence du germe et le niveau de rhyzalyse de la dent temporaire sans déformation. 5 B. Solutions thérapeutiques : L'incisive latérale maxillaire joue un rôle important : o Un rôle esthétique primordiale dans le sourire : transition harmonieuse entre l'incisive centrale et la canine, rapport avec la lèvre inférieure o Un rôle fonctionnel lors de : La phonation, La déglutition : c'est un rempart pour la langue, La mastication : rôle incisif, L'occlusion : elle participe au guidage antérieur assurant la désocclusion molaire lors de la propulsion et permet le dégagement de l'incisive inférieure en latéralité. Son absence doit donc amener à une prise en charge thérapeutique, que ce soit par une fermeture ou une ouverture des espaces, dont l'objectif est de retrouver esthétique et fonctionnalité. Dans les deux cas, cela requiert une prise en charge multidisciplinaire et une collaboration étroite avec l'orthodontiste. 1) Fermeture des espaces : Cette solution se fera en deux étapes, une première consistant à la fermeture orthodontique puis la seconde, la gestion esthétique du nouveau schéma dentaire mis en place. a) Rôle de l'orthodontiste : 1. Indications et contre-indications : La fermeture orthotondique des espaces sera indiquée dans plusieurs situations, dans ces cas-là les canines prendront la place des incisives latérales et les premières prémolaires celle des canines. 6 Plusieurs facteurs auront tendance à favoriser cette solution : un encombrement maxillaire associé à un profil équilibré une malocculsion de classe II une protusion dento-alvéolaire avec incompétence labiale et prochéilie (12) Dans le cas d'un encombrement sévère d'une malocculsion de classe I nécessitant l'extraction des premières prémolaires mandibulaires, la fermeture des espaces devrait être priviligiée au maxillaire pour obtenir une occlusion de classe I molaire. (13) Lorsque le patient présente une malocclusion de classe II, la relation obtenue sera une classe II thérapeutique molaire. A l'inverse on déconseillera la fermeture des espaces dans les cas suivants : classe III associée à un profil rétrognatique, un profil modérément convexe avec une mandibule rétrusive, une forte différence de la taille et de la teinte des canines et prémolaires sans compensation esthétique. (14) Dans le cas d'une classe I sans malocclusion associée, l'ouverture des espaces sera préférée. 2. Avantages : Les avantages que présentent la fermeture d'espaces et la mésialisation des canines sont : Le résultat esthétique final est obtenu dès la fin du traitement orthodontique, la fin du traitement se fait donc à l'adolescence. (11, 12, 13) Le maintien de la hauteur d'os alvéolaire, lorsque le mouvement de mésialisation de la canine s'est fait de manière précoce. (16) Un parodonte sain, certaines études à long terme ont rapporté que dans les cas de fermeture d'espaces la situation parodontale était meilleure que dans l'ouverture d'espaces. (18, 19) Le coût financier pour le patient est moindre par rapport au coût d'une réhabilitation prothétique après ouverture des espaces. (15, 20) 7 3. Inconvénients : La fermeture d'espaces va présenter plusieurs inconvénients : La réduction coronaire pouvant être excessive, ainsi que la perte du caractère naturel des dents dus au placement de plusieurs facettes au niveau des dents antérieures. (15, 21) La perte de la fonction canine, les mouvements de latéralité se font au niveau des premières prémolaires en fonction groupe. La stabilisation du résultat final sera difficile si une contention n'est pas mise en place. La contention devra être longue ou mieux permanente, ce qui nécessitera un suivi régulier afin de contrôler d'éventuels décollements et l'hygiène bucco-dentaire du patient. (22, 23) Le résultat esthétique peut ne pas être satisfaisant pour le patient, surtout lorsque les différences entre l'incisive latérale et la canine, et la première prémolaire et la canine ne sont pas compensées. (16) La présence indésirée de corridors buccaux, résultats de la diminution de la circonférence de l'arcade maxillaire. (24) Une bosse canine proéminente peut être inesthétique chez les patients avec une ligne du sourire haute. (25) 4. Positionnements orthodontiques de la canine et de la première prémolaire maxillaires : Afin d'obtenir le meilleur résultat possible d'un point de vue fonctionnel et esthétique, plusieurs éléments qui différencient les incisives latérales, canines et prémolaires doivent être pris en compte : la forme, la taille, la teinte, le niveau gingival et l'inclinaison vestibulo-palatine des racines. (12) En ce qui concerne la canine, il est possible de réaliser une égression afin que son niveau gingival soit légèrement plus occlusal par rapport à celui des incisives centrales. Leurs racines devront être inclinées palatinement pour aider à leur mésialisation et à atténuer la bosse canine (inesthétique en position des latérales). (25) 8 La première prémolaire maxillaire devra subir une légère rotation-mésiopalatine permettant de déplacer sa cuspide mésialement et de cacher sa face mésiale derrière le point de contact distal de la canine et ainsi éviter un aspect désagréable lors du sourire. (26) Une pseudo bosse canine pourra être recréée par une inclinaison vestibulaire des racines de la première prémolaire. b) Gestion esthétique de la canine : 1. Remodelage coronaire : Le remodelage de la couronne peut s'effectuer de plusieurs façons, par coronoplastie, par ajout de résine composite ou par restauration adhésive collée (facette). On associera souvent les techniques pour un meilleur résultat. Ce remodelage pourra se faire avant ou après la fermeture des espaces. On préfèrera commencer la coronoplastie de la canine avant le début du traitement orthodontique et ainsi optimiser le résultat fonctionnel et esthétique final. Le meulage de la couronne de la canine devra être exécuté avec précaution pour éviter d'aboutir à une dent dont la teinte sera plus jaunâtre ou grisâtre. Des études histologiques et cliniques ont prouvé qu'un meulage extensif des faces proximales, vestibulaires et pointes canines était possible sur des jeunes dents sans gènes particulières pour le patient. (27) La réaction dentinaire et pulpaire était minime à nulle, à court terme des sensibilités au changement de températures peuvent être observées pendant 1 à 3 jours. (27) Ce meulage se fera avec des fraises diamantées sous refroidissement abondant à l'eau, il sera suivi d'un polissage et d'une application d'un vernis fluoré. On préfèrera aplanir le bombé de la face vestibulaire de la canine en fin de traitement orthodontique pour éviter de compromettre le collage de la bague orthodontique. (13) 9 Figure 4 : Remodelage coronaire d'une canine en incisive latérale par coronoplastie. La canine est naturellement plus large que l'incisive latérale qu'elle remplace, sa face vestibulaire sera plus large et plus convexe. En fonction de la forme de départ de la canine, il sera nécessaire d'associer à la coronoplastie une restauration directe par ajout de composite des angles mésial et distal, pour recréer un bord libre incisif. (28) Figure 5 : Schéma du remodelage coronaire d'une canine en incisive latérale par ajout de résine composite. Pour un résultat esthétique optimal, la teinte de la canine devra se rapprocher de celle de l'incisive centrale, or il n'est pas rare que la canine soit plus saturée et ait une à deux teintes plus foncées que l'incisive centrale. La solution la plus conservatrice pour corriger cette différence de couleur sera l'éclaircissement externe individuel de la canine. Lorsque la restauration directe et l'éclaircissement ne suffisent pas à obtenir un résultat esthétique correct, accepté par le patient une restauration adhésive collée pourra alors lui être proposée. (12) Un remodelage coronaire de la première prémolaire peut également avoir lieu, passant par une diminution de la cuspide palatine, et une augmentation de la largeur mésio-distale de sa couronne ainsi que son allongement. Ce remodelage sera réalisé par ajout de composite ou par facette. 10 2. Aménagement parodontal : La gestion esthétique de la canine en place d'incisive latérale passera également par le parodonte. En effet, le collet de la canine est en règle générale plus apical que l'incisive latérale, qu'elle remplace, et souvent aussi de l'incisive centrale. Or le collet de l'incisive latérale est plus coronaire que celui de l'incisive centrale. De plus, la première prémolaire sera quant à elle moins longue que la canine qu'elle remplace et son collet se situera plus coronairement. La fermeture des espaces va donc provoquer un stress visuel, qui sera aggravé selon le sourire du patient (découvrant plus de 3mm de tissu gingival). Afin de corriger cet aspect, une gingivectomie peut être réalisée afin de réaligner les collets et obtenir une ligne du sourire harmonieuse. (28) La gestion esthétique de la ligne du sourire peut également se faire grâce aux mouvements orthodontiques. On pourra égresser la canine afin de positionner le collet de la canine en coronaire et à l'inverse ingresser la première prémolaire. (19, 25) Figure 6 : Vue intrabuccale d'une patiente avec agénésie bilatérale des incisives latérales traitée par fermeture d'espace (Dr Rosa). En conclusion, la fermeture d'espace associée au remodelage de la canine peut être une excellente solution dans certains cas d'agénésie de l'incisive latérale, mais restera une solution de compromis entre esthétique et fonctionnel. L'orthodontiste jouera un rôle clé dans le diagnostic et le traitement de ces patients et la collaboration interdisciplinaire sera nécessaire afin d'obtenir un résultat final optimal. Les indications posent les limites de ce traitement, dans le cas de certaines malocclusions et en l'absence totale de ces dernières, l'ouverture restera le traitement idéal afin de retrouver une occlusion fonctionnelle. 11 2) Ouverture des espaces : Dès qu'on le pourra, l'ouverture d'espace sera la solution à privilégier, en effet elle permettra de rétablir une esthétique et une occlusion fonctionnelle en conservant la fonction canine dans les mouvements de latéralité, un guide antérieur en propulsion et une relation canine et molaire de classe I. a) Indications : L'ouverture est indiquée dans les cas suivants : Intercuspidation postérieure normale (classe I) sans dysharmonie dento-maxillaire associée, Espace disponible à l'arcade maxillaire, Malocclusion de classe III et profil rétrognatique, Forte différence entre les canines et les premières prémolaires (forme et taille). (29, 30) L'ouverture peut également être indiquée dans les cas de fentes labio-palatines afin de parvenir à un meilleur support de la lèvre supérieure. (31) Il sera judicieux de prendre en compte la malocclusion dentaire mais également le profil facial dans le choix du traitement. Dans les cas o le profil est convexe avec une mandibule rétrusive et un menton effacé, la fermeture ne sera pas forcément la solution de choix. De même, lorsque le profil tend vers une classe III, la fermeture orthodontique risque d'aggraver le profil et il sera alors plus judicieux d'opter pour l'ouverture orthodontique. (32) La thérapeutique orthodontique consistera au rétablissement ou au maintien de l'occlusion postérieure, à normaliser le recouvrement et le surplomb incisifs, à distaler les canines et mésialer les incisives centrales en ferment le diastème afin d'obtenir un espace pré-prothétique convenable au niveau des incisives latérales absentes. (13) A l'inverse de la fermeture, l'ouverture des espaces sera un traitement beaucoup plus long et coûteux pour le patient, qui nécessitera une réhabilitation prothétique à vie. Celle-ci pourra être définitive ou temporaire jusqu'à la fin de la croissance osseuse, o la chirurgie implantaire pourra alors être considérée. 12 b) Solutions implantaires : L'implant dentaire est le gold standard dans le traitement de l'édentement unitaire, cela s'applique donc également lors de la prise en charge de l'agénésie de l'incisive latérale. 1. Avantages et inconvénients de l'implant : La solution implantaire est la moins mutilante en regard des dents bordant l'agénésie. Elle permet également de retrouver une occlusion fonctionnelle, avec une fonction canine. (33) De plus, le taux de survie des implants est élevé (87, 5% à 97, 06% à 5 ans) ainsi que le taux de succès des couronnes implantaires (94, 12% à 5 ans). (34) En général, l'implantation dans un secteur esthétique est contre-indiquée chez l'enfant et l'adolescent. Des études ont montré qu'à la fin de la croissance osseuse transversale des arcades dentaires, la croissance osseuse verticale pouvait encore avoir lieu. (35, 36) A partir de 17 ans, cette croissance verticale peut être de 0, 1 à 0, 2mm par an. Par conséquence, la mise en place d'un implant chez l'adolescent peut conduire à une infra-position de l'implant et une infra-clusion de la couronne sur implant, créant une différence de niveau dans la ligne du sourire, mimant ainsi le phénomène d'une dent ankylosée. (37) Cette implantation précoce aura souvent pour résultat de graves problèmes esthétiques dans les années qui suivent. Des études ont révélé que la croissance osseuse alvéolaire était également visible chez des patients adultes, âgés de plus de 20ans. (35, 38, 39) Il sera donc recommandé que la mise en place d'un implant dans un secteur esthétique, comme c'est le cas dans l'agénésie de l'incisive latérale, ait lieu chez des patients adultes plus âgés (25ans et plus). (40) Ainsi, les complications liées à la croissance osseuse seront minimisées et le résultat esthétique sera lui optimisé. (41) Si la canine ne fait pas son éruption près de l'incisive centrale ou ne peut être guidée dans cette position, la croissance de la crête alvéolaire ne sera pas optimale. Dans ces cas-là, il sera souvent nécessaire d'effectuer une greffe osseuse afin d'obtenir une largeur de crête suffisante à la pose de l'implant. (33) 13 2. Contre-indication de l'implant : Le traitement implantaire est un acte chirurgical et de ce fait présente des contre-indications absolues et relatives. Ces contre-indications rentreront en compte dans le choix de fermer ou non les espaces. De celles-ci découlent l'indication d'une restauration prothétique fixe et donc du bridge cantilever. Contre-indications absolues : Récent infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébrale (AVC) : La stabilisation de l'état de santé du patient débute après une période de 6 à 12mois après la prise en charge médicale initiale de l'infarctus du myocarde ou de l'AVC. Durant les 3 à 6 mois suivant la première stabilisation il est nécessaire d'éviter tout stress incluant ainsi les procédures chirurgicales qui pourraient provoquer des complications post-ischémie. (42) Du fait du fort risque de complications qui suit un infarctus du myocarde ou un AVC, les soins dentaires doivent attendre la fin de la stabilisation. Les soins dentaires ne pourront être entrepris avant une période d'au moins 6 mois suivant l'ischémie et après accord médical. Les traitements anti- coagulants ne devront pas être arrêtés pour la mise en place des implants. (42) Risque d'endocardite infectieuse : L'endocardite infectieuse est la conséquence d'une greffe microbienne sur une valve cardiaque. Elle a des répercussions locales (lésions valvulaires) et générales (risque d'insuffisance cardiaque, de complications infectieuses, rénales ou vasculaires). (43) La chirurgie implantaire est contre-indiquée chez les patients ayant un risque d'endocardite infectieuse, même associé à une antibioprophylaxie. (44) 14 Pathologies malignes en cours de traitement : Tout en étant nécessaire pour la destruction rapide des cellules cancéreuses, la radiothérapie et la chimiothérapie perturbent les mécanismes de défense de l'hôte et l'hématopoïèse. Du fait que les patients sous traitements anti-cancéreux ne peuvent pas cicatriser de façon appropriée suite à une chirurgie, la pose d'implant durant cette période est contre-indiquée. (42) L'irradiation de la sphère oro-faciale va diminuer la vascularisation et interférer avec l'ostéointégration et ainsi augmenter le risque d'ostéoradionécrose. (45) Il sera important de connaentre la dose d'irradiation, la durée du traitement et la localisation des rayons, pour se faire, il sera nécessaire de contacter l'oncologue. Patients traités par bisphosphonates et antirésorbeurs osseux : Les bisphosphonates ralentissent le remodelage osseux, en inhibant l'activité des ostéoclastes. Lorsqu'ils sont administrés par voie intraveineuse (IV), les bisphosphonates sont principalement indiqués dans la prévention des complications osseuses de certaines tumeurs malignes, le traitement des myélomes multiples et la prise en charge des hypercalcémies malignes. (46) De plus, les bisphosphonates constituent le traitement le plus grandement prescrit dans des maladies bénignes avec en tête le traitement de l'ostéoporose postménopausique chez les femmes, le traitement de l'ostéoporose masculine et de l'ostéoporose corticoinduite. Dans ces cas là, ils sont le plus souvent prescrits par voie orale à faible dose. (46) Depuis 2003, plusieurs publications signalent un effet indésirable grave imputable aux bisphosphonates, l'ostéonécrose des machoires (maxillaire et/ou mandibulaire). L'ostonécrose des machoires associé aux bisphosphonates se traduit par une exposition d'os nécrosé dans la cavité buccale depuis au moins huit semaines chez un patient traité ou ayant été traité par bisphosphonates, sans antécédents d'irradiations cervico-faciale et en l'absence de toute métastase dans les maxilaires. (43) L'Agence Nationale de Sécurité du Médicament a contre-indiqué la pose d'implant pour les patients traités par bisphophonates. 15 Contre-indications relatives : De nombreuses contre-indications relatives à la chirurgie implantaire existent, elles peuvent être générales ou locales : Le diabète (47, 48) Le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) (43) Les désordres thyroïdiens (47) L'insuffisance rénale chronique (43) Les traitements anti-coagulants et par agents antiplaquettaires (49) Le tabac (50, 51) L'hygiène bucco-dentaire du patient (52) c) Solutions non implantaires : 1. Temporaires : De nombreuses solutions temporaires existent, elles peuvent être amovibles ou fixes. Prothèse partielle amovible en résine/ à châssis métallique : Les prothèses partielles amovibles sont utilisées lorsqu'un édentement de grande étendue est associé à une agénésie de l'incisive latérale. Elle a l'avantage d'être facilement modifiable pour s'adapter à la croissance de l'enfant. (53) Mais elle est rarement utilisée chez le patient ayant une agénésie isolée, en effet elle est difficilement acceptée psychologiquement et supportée par le patient. Elle a tendance à avoir une mauvaise rétention et à bouger durant la mastication et l'élocution. (54) En ce qui concerne les prothèses partielles amovibles à châssis métallique, elles sont contre- indiquées dans le cas de l'agénésie de l'incisive latérale. En effet, elles seront mutilantes pour les dents support de crochet. De plus, c'est une solution inesthétique du fait de la visibilité des crochets métalliques. 16 Figure 7 : Prothèse partielle amovible en résine dans le cas d'une agénésie unilatérale de l'incisive latérale maxillaire. Bridge T. O. B. B. I (Temporary Orthodontic Bonding Bridge for Implant) : Le bridge T. O. B. B. I. est une solution provisoire fixe, il se base sur le principe du collage des brackets orthodontiques. Il est réalisé à partir de bases orthodontiques sans bracket sur une armature constituée d'un fil métallique, qui est fixé à une surface grillagée. Son avantage est qu'il ne nécessite pas de préparation de l'émail, mais il interdit les mouvements des dents support de l'attelle. (55) Figure 8 : Bridge T. O. B. B. I. utilisé dans un cas d'agénésie bilatérale des incisives latérales maxillaires (Dr Richelme). 2. Durables : Les solutions durables au traitement de l'agénésie de l'incisive latérale vont regrouper les différents types de bridges (conventionnel et collé à une ou deux ailettes). La Haute Autorité de Santé définie le bridge comme un dispositif qui vise à remplacer une ou plusieurs dents manquante(s) et qui est fixé sur des dents ou sur des implants ; ces appuis sont les piliers. Les dents absentes sont remplacées par les éléments intermédiaires qui représentent la travée du bridge. Un bridge est donc composé de moyens d'ancrage, d'un ou de plusieurs intermédiaire(s) et de connexions (jonction entre les différents éléments). (56) 17 Le traitement de choix restera l'option dont le rapport coût/bénéfice/sécurité est le plus favorable. Ces solutions peuvent être utilisées comme traitement définitif ou en traitement temporaire dans les cas o une thérapeutique implantaire est envisagée. (32) Bridge conventionnel : Le bridge conventionnel est aujourd'hui rarement indiqué dans le traitement de l'agénésie de l'incisive latérale, en cause la mutilation trop importante des dents piliers lors de la réalisation de la préparation corono-périphérique. Il sera accepté de le réaliser lorsque les deux dents adjacentes présentent déjà des restaurations importantes ou des couronnes. (32) Le taux de survie à 5 ans des bridges céramo-céramiques sont de 89, 1% pour la vitrocéramique, de 86, 2% pour la céramique alumineuse et de 90, 4% pour ceux à armatures en zircone. (57) Figure 9 : Schéma d'un bridge conventionnel antérieur. Bridge collé : Le bridge collé sera composé d'une ou deux ailettes collées sur les faces linguales des dents bordant l'édentement et unies par un intermédiaire de bridge. (58) C'est la thérapeutique la moins délabrante après l'implant, en effet contrairement au bridge conventionnel, la préparation des dents piliers répond aux règles du collage et est, de ce fait, beaucoup moins invasive. Initialement, les ailettes du bridge collé étaient réalisées en métal, puis on a commencé à utliser des céramiques alumineuses, de la zircone et récemment on s'est tourné vers les vitrocéramiques renforcées en disilicte de lithium. (40) 18 Figure 10 : Exemple de bridges collés tout céramique réalisés en vitrocéramique enrichie en disilicate de lithium. Photo de gauche : modèle à 2 ailettes. Photo de droite : modèle à 1 ailette (cantilever). Il présente plusieurs avantages : Il est à la fois conservateur en regard des tissus dentaires et réversible La prothèse réalisée est moins coûteuse Sa mise en œuvre est plus rapide Le principal défaut du bridge collé reste le décollement d'une des ailettes, souvent ignoré par le patient, conduisant à une carie secondaire sur la dent pilier. Certains auteurs se sont rendus compte qu'en coupant l'ailette décollée, le bridge collé restait fonctionnel et pouvait rester en place encore plusieurs années. (58, 59) Le décollement est minimisé avec le bridge à une ailette, en effet lorsque le décollement de l'ailette a lieu, le bridge tombe, la prise en charge du patient par le praticien est alors rapide et cela limite le risque de caries secondaires au niveau de la dent pillier. (60) Une méta-analyse a rapporté un taux de survie de 87, 7% des bridges collés à 5 ans. (61) Une autre étude rétrospéctive a montré un taux de survie de 95% à 5 ans, 88% à 10ans et 66% à 20ans. (62) Figure 11 : Schéma d'un bridge collé traditionnel à deux ailettes et d'un bridge collé cantilever à une ailette. 19 II. Bridge collé cantilever en vitrocéramique : A. Historique du bridge collé : 1) Bridge collé à deux ailettes : a) Bridge de Rochette : C'est en 1973, qu'Alain Rochette décrivit la première ébauche du bridge collé, dans le cas du remplacement d'une incisive mandibulaire. Ce bridge a pour objectif la conservation tissulaire, en effet dans ce premier cas aucune préparation des dents supports n'est faite. Les ailettes étaient en alliages de métaux précieux, elles présentaient des perforations censées améliorer la rétention du bridge. (63) En 1975, il préconise l'utilisation de micro-perforations à la surface de l'intrados des ailettes métalliques. Figure 12 : Bridge de Rochette dans le remplacement d'une incisive centrale maxillaire. b) Bridge Maryland : En 1981, le bridge Maryland fait son apparition, il a été décrit par Livaditis et Thompson en réponse au problème de longévité que présentait le bridge de Rochette. Les perforations ont disparu, la rétention se base sur le mordançage par électrolyse des ailettes métalliques. En effet pour eux, la suppression des perforations et de la résine exposée améliorait la longévité du bridge collé. (64, 65) La technique a été décrite par Dunn et Reisbick, les facettes métalliques sont mordancées par électrolyse dans un bain d'acides forts ce qui permet à l'intrados de devenir rétentif. (66) 20 Les résultats de ce procédé n'étaient pas toujours concluants, cela pouvait conduire à un sur ou sous mordançage qui conduisait alors au décollement du bridge. Ce nouveau bridge présentait également une autre différence avec celui de Rochette, les dents étaient préparées contrairement au premier qui était collé directement sur l'email. Cette préparation permet une meilleure rétention du bridge collé et une meilleure intégration dans le schéma occlusale mais à comme inconvénient une moindre économie tissulaire. Les dents sont alors plus exposées au risque carieux lors du décollement d'une ailette. Figure 13 : Bridges Maryland, dans le traitement d'une agénésie bilatérale (Dr Sabri). Une étude sur la longévité à 7ans des bridges collés est sortie en 1992, elle a été conduite par Creugers, elle compare la longévité des bridges antérieurs et postérieurs mais également leur mode de rétention par perforation et par électro-mordançage. Les résultats ont montré une nette différence entre les bridges antérieurs, qui présentaient un taux de survie à 7ans de 75%, et les bridges postérieurs présentant un taux de survie à 44%. Les bridges possédants des perforations avaient un taux de survie de 60 à 61%, ceux ayant été traité par électro-mordançage avaient leur taux variant de 60 à 89%. L'étude a également montré une meilleure rétention des bridges mandibulaires par rapport aux bridges maxillaires. (67) c) Bridge cat-mesh : Ils sont apparus pour répondre au problème de rétention des bridges Maryland, afin de trouver une alternative à l'électro-mordançage dont les résultats étaient très variables. Le principe étant d'obtenir une rugosité de surface au niveau de l'intrados des ailettes avant que l'alliage ne soit coulé, ou après la coulée utilisant des méthodes sans mordançage. (68) 21 Cette technique permettait de s'astreindre du mordançage et donc de recourir de nouveau aux alliages métalliques nobles. Elle avait cependant ses inconvénients, en effet une importante fusée de cire risquait de combler les contre-dépouilles et de diminuer alors la rétention du bridge. (68) Figure 14 : Schéma d'un bridge collé cat-mesh . d) Bridge de Virgine : Il se base sur le même principe que le bridge cat-mesh , c'est-à-dire l'obtention d'une rugosité sur les surfaces internes des ailettes. Le bridge de Virginie se base sur la technique du sel perdu, elle utilise des cristaux de sel cubiques dont la dimension varie de 150 à 250m, assurant la meilleure rétention en comparaison des tailles de cristaux inférieures ou supérieures. (69) Une étude a montré que cette technique permettait aux ailettes d'être 30 à 150% plus rétentives par rapport aux ailettes ayant subie un électro-mordançage, le pourcentage différé en fonction de la résine utilisée. (70) Cette technique fut le précurseur de l'utilisation de l'air-abrasion dans la préparation des intrados métalliques des bridges collés. Tanaka et al ont en effet utilisés l'air-abrasion avec des particules d'oxyde d'aluminium comme seul moyen de traitement de surface, pour la liaison d'une pièce en chrome-cobalt et une résine 4-META. (71) Figure 15 : Bridge de Virgine. 22 2) Bridge collé à une ailette : a) Description : Le bridge collé cantilever sera constitué d'une seule ailette collée sur un pilier solidarisé par une connexion à l'intermédiaire, qui sera un élément en extension. Dans le cas de l'agénésie de l'incisive latérale maxillaire, la dent pilier sera soit l'incisive centrale soit la canine. D'un point de vue mécanique, le bridge cantilever se comporte comme une poutre encastrée subissant des efforts de flexion. La connexion à l'intermédiaire devra être suffisamment résistante et la portée du bridge ne devra pas être trop importante. (72) Figure 16 : Vue de deux bridges cantilever en traitement d'une agénésie bilatérale des incisives latérales, réalisés en vitrocéramique enrichie en disilicate de lithium (Dr Attal et Dr Tirlet). b) Indications : La Haute Autorité de Santé a conduit, en 2015, une évaluation des prothèses plurales fixées en extension (bridges cantilever) et des prothèses plurales fixées à ancrages coronaires partiels. (56) Après la revue de 11 études, elle a posé la seule indication du bridge collé cantilever dans son rapport publié en 2016 : Pour les bridges cantilever collés, la seule indication actuelle est l'édentement unitaire au niveau du secteur antérieur (incisive centrale ou latérale). (73) Figure 17 : Vue vestibulaires et palatines de deux bridges collé cantilever réalisés en disilicate de lithium dans le traitement d'une agénésie bilatérale des incisives latérales (Dr Attal et Dr Tirlet). 23 Le bridge collé cantilever sera encore davantage indiqué dans les situations suivantes : Edentement unitaire antérieur chez l'enfant et l'adolescent, indication en première intention, (74) Contre-indications médicales à la chirurgie implantaire chez le patient adulte ou limite financière du patient face au traitement implantaire, (42) Edentement de faible dimension, lorsqu'il présente un secteur encastré inférieur à 5mm. (75) c) Contre-indications : Les principales contre-indications au bridge collé cantilever sont : (75) Liées aux dimensions de la dent support et au matériau en céramique choisi : la surface et l'épaisseur d'émail doivent être suffisant pour permettre la connexion et le collage du bridge, Les parafonctions : le bruxisme ou les articulés serrés rencontrés dans le type classe II d'Angle peuvent être des contre-indications relatives au bridge collé cantilever. d) Choix du matériau : Plusieurs classifications existent pour les céramiques dentaires, mais la plus courante et la plus intéressante d'un point de vue clinique, est celle qui les distingue selon leurs compositions et leurs microstructures. (76) La classification selon la microstructure et la composition distingue trois grandes familles : Les vitrocéramiques : o les particules cristallines sont dispersées dans une matrice vitreuse. Les céramiques alumineuses infiltrées : o les particules cristallines sont d'abord frittées, créant un matériau poreux entre les cristaux, ces espaces sont ensuite infiltrés de verre. Les céramiques denses ou polycristallines : dans lesquelles la phase vitreuse n'existe pas. C'est cette composition qui confère aux différentes familles leurs propriétés optiques et mécaniques respectives. 24 VITROCERAMIQUES ALUMINES INFILTREES CERAMIQUES DENSES Phase cristalline et matrice vitreuse (50%- 30%) Cristaux dispersés Matrice vitreuse infiltrée Aucune matrice vitreuse (15%) Cristaux imbriqués Cristaux compactés Figure 18 : Aspects microstructuraux des trois grandes familles de céramiques dentaires (Images du haut : schéma présentant les cristaux et la matrice vitreuse ; Images du bas : Images de microscope électronique à balayage à grossissement x3000 de la céramique). 1. Les céramiques alumineuses infiltrées : Les céramiques alumineuses infiltrées sont composées d'au moins 90% d'alumine ou oxyde d'aluminium (Al2O3). Les particules d'alumine sont comprises entre 0. 5 et 3. 5 m de diamètre. Les espaces vides seront comblés avec un verre de lanthane. Ce procédé a été élaboré par M. Saadoun dans les années 1980. (77) La proportion de la phase vitreuse est faible ce qui constitue un vrai handicap pour le collage de ces céramiques. Leurs surfaces ne peuvent pas bénéficier des préparations habituelles (mordançage/silanisation). Leurs caractéristiques mécaniques sont moins intéressantes par rapport aux céramiques denses (zircone), ce qui rend leurs indications cliniques collées peu fréquentes. De plus, cette classe de céramique a été abandonnée par la société VITA qui commercialisait la gamme. (75) 25 2. Les céramiques denses ou polycristallines : Les principaux matériaux composants cette classe de céramique sont : le dioxyde de zirconium (ZrO2) ou zircone et l'alumine dense. Elles possèdent une microstructure sans phase vitreuse ce qui rend leur collage plus complexe et moins performant. En revanche, leurs propriétés mécaniques sont très intéressantes pour certaines indications. Ces céramiques ont une très bonne résistance à la propagation d'une fissure. (75) La translucidité de la zircone diffère selon la densité de ses grains, leurs tailles et l'épaisseur du matériau. Plus les grains seront larges (>10m), plus ils provoqueront une réflexion en surface de la lumière incidente, ce qui se traduira par un matériau plus opaque. Cela correspondra à la translucidité de la dentine humaine, ce sera donc intéressant pour un matériau d'armature. (78) A l'inverse, les microcristaux ayant une densité très importante permettront d'obtenir des zircones translucides et même hautement translucides. (79) Cette amélioration des propriétés optiques va être associée à une baisse des propriétés mécaniques et de la résistance à la flexion du matériau, impactant les indications de cette zircone. (75) Elles seront indiquées principalement comme infrastructure de couronnes unitaires ou bridges de moyenne ou grande étendue. Elles peuvent également être utilisées en tant que restauration monolithique postérieure voire antérieure, mais plus rarement du fait de leurs propriétés optiques. (75) 3. Les vitrocéramiques : Ce sont des céramiques de structure composite comprenant une phase vitreuse, nommée matrice de verre, qui sera renforcée par différentes phases cristallines. Elles ont une haute teneur de phases dispersées, c'est-à-dire une grande proportion de phase cristalline noyée dans une matrice vitreuse. (75) Elles sont obtenues par transformation d'un verre monophasé en structure biphasée, par traitement thermique de cristallisation. (80) La phase cristalline donne à ce matériau ses principales qualités mécaniques, elle augmente la résistance et réduit les fractures. (81) 26 Le principal atout des vitrocéramiques est sa capacité à être préparée en surface. L'intrados des vitrocéramiques pourra être préparé par mordançage et silanisation ce qui lui confère une très bonne aptitude au collage. Elles seront principalement indiquées comme : (75) Inlay Onlay Overlay Facette Couronne unitaire Bridge collé cantilever 4. Synthèse : s e g a t n a v A i s t n e n é v n o c n I Métal Alumine/Zircone Disilicate de lithium Excellentes propriétés Bonnes propriétés mécaniques, Collage excellent mécaniques, fracture de la fracture de la connexion peu connexion impossible probable Epaisseur de l'ailette faible Bonne esthétique Recollage possible en cas Biocompatibilité Esthétique excellente Biocompatibilité d'échec Recul clinique Recollage possible en cas d'échec Epaisseur de l'ailette plus faible que pour le disilicate de lithium Recul clinique Esthétique Réalisation par CFAO Propriétés mécaniques faibles Préparation souvent uniquement Connexion de 12 mm2 mutilante Protocole de collage spécifique à indispensable dans le secteur Collage Biocompatibilité bien connatre antérieur Restauration à refaire en cas d'échec Recul clinique faible Tableau 2 : Avantages et inconvénients comparés des bridges collés cantilever en fonction du matériau utilisé. 27 B. Le bridge collé cantilever en vitrocéramique : 1) Utilisation de la vitrocéramique : a) Les différents types de vitrocéramique : Les vitrocéramiques se divisent en différentes sous-classes selon leur composition : feldspathiques, feldspathiques renforcées à la leucite, disilicate de lithium et silicate de lithium renforcé. 1. Céramiques feldspathiques : Les céramiques feldspathiques sont dérivées du feldspath, un minéral naturel. Elles ont été les premières à être utilisées en dentisterie, il y a plus de deux siècles. Pour améliorer leur résistance initiale qui était faible (90 à 100 MPa), d'autres cristaux ont été ajoutés progressivement à leur structure initiale. Les cristaux sont dispersés dans la matrice vitreuse au niveau de leur microstructure. (75) Elles sont majoritairement constituées de silice (SiO2) et contiennent aussi des éléments comme l'alumine (Al2O3), le potassium (K2O) ou le sodium (Na2O). (82) On les utilise soit sous forme monolithique maquillée et/ou glacée en CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur), soit comme céramique de stratification sur une armature en céramique de plus grande résistance. Elles peuvent être parfois utilisées dans les cas de facettes montées sur die réfractaire. (75, 82) Leurs propriétés mécaniques faibles contre-indiquent leur emploi pour la réalisation d'un bridge collé cantilever. 2. Céramiques feldspathiques renforcées à la leucite : Elles sont composées de 62% de dioxyde de silice (SiO2), de 19% d'oxyde d'aluminium (Al2O3), et de cristaux de leucite (K2O Al2O3 4SiO2). Les cristaux sont aléatoirement répartis et dispersés au sein de la matrice vitreuse. (75) La leucite sert d'élément de résistance à la flexion (117MPa), en réduisant les contraintes dues aux différences entre les coefficients de dilatation des composants de cette vitrocéramique. 28 Cette différence va entraner une contrainte de cisaillement à l'intérieur des cristaux de leucite et une contrainte de compression au niveau de la matrice de verre, ce qui prévient les micro-fêlures de la céramique. (83) Elles peuvent être mises en forme au laboratoire par la technique de pressée à haute température, des lingotins de teintes et de translucidités différentes permettent de répondre aux différentes situations cliniques rencontrées. La céramique renforcée à la leucite peut être utilisée comme restauration monolithique ou comme armature associée à une stratification de surface grâce à une céramique feldspathique, le résultat esthétique sera alors meilleur. (75) Leur mise en forme par usinage via la CFAO est la plus fréquente, on retrouve alors la céramique renforcée à la leucite sous forme de bloc, cela permet une finition des bords et des caractéristiques mécaniques satisfaisantes. (84) Elles seront surtout indiquées comme restaurations partielles collées (inlay/onlay). 3. Céramiques à base de silicate de lithium renforcé : Les céramiques à base de silicate de lithium renforcé sont les dernières vitrocéramiques à être apparues sur le marché. Leur composition en silicate de lithium renforcée à la zircone leur procure une résistance presque comparable aux céramiques à base de disilicate de lithium. (75) La phase cristalline composée des cristaux de silicate de lithium avec 10% de nanocharges de zircones confère à la céramique ses propriétés de résistance mécanique (400MPa) et ses propriétés optiques. Cela va faciliter l'usinage et le polissage du matériau et diminuer l'effet abrasif antagoniste. (75) Elles sont exclusivement disponibles sous forme de blocs destinés à une mise en forme par usinage via la CFAO. Elles seront indiquées comme couronnes antérieures, inlay ou onlay. Elles ne bénéficient pas encore d'une expérience et d'un recul clinique satisfaisant pour les indiquer en tant que facette ou bridge collé cantilever antérieur. 29 4. Céramiques à base de disilicate de lithium : Les cristaux allongés de disilicate de lithium sont présents en grande quantité (70%), ce qui confère une réelle résistance initiale à cette céramique. Le collage aux tissus dentaires est également optimal. (82) Ces vitrocéramiques sont majoritairement utilisées pour la réalisation des restaurations partielles collées grâce à leur haut potentiel esthétique associé à une opacité modulable selon les lingotins Usage Mise en œuvre Indications Armature Monobloc Pressée Usinée NON e t i c u e l a l OUI OUI OUI NON OUI Facette OUI OUI Facette Inlay Onlay Couronne antérieure NON OUI NON OUI Inlay Onlay Facette Couronne antérieure Bridge cantilever antérieur OUI OUI OUI OUI Inlay Onlay Overlay e d e t a c i l i S é c r o f n e r i m u h t i l i m u h t i l e d e t a c i l i s i D utilisés. (75) i e u q h t a p s d e F l e l l e r u t a N à e é c r o f n e R Tableau 3 : Synthèse de l'utilisation clinique de la vitrocéramique dans les cas de restaurations esthétiques. 30 b) Choix de la vitrocéramique enrichie en disilicate de lithium : 1. Propriétés mécaniques : Les propriétés mécaniques de la céramique vont dépendre de plusieurs éléments : Le module d'élasticité (module de Young) : correspondant à la constante qui relie la contrainte de traction et le début de la déformation d'un matériau élastique. Plus elle sera élevée, plus la céramique sera rigide. La résistance à la flexion : C'est la résistance à la déformation du matériau, correspondant à une courbure du matériau pour éviter la fracture de la restauration prothétique La ténacité : Elle mesure la résistance à la propagation d'une fissure dans le matériau. Cela permet d'évaluer sa résistance à long terme. Deux types de céramiques renforcées au disilicate de lithium sont aujourd'hui utilisées, elles diffèrent par leurs compositions et leurs procédés de mise en forme. La céramique employée dans la technique pressée contient des bâtonnets de disilicate de lithium plus grands (de 3 à 6 m) que ceux de celle destinée à l'usinage (0, 5 à 4 m). Cela lui confère une résistance à la flexion légèrement supérieure, 400 MPa, contre 360MPa pour la céramique usinable. (75) La céramique pressée aura en retour un comportement plus abrasif envers l'émail antagoniste, par rapport à l'usinée. (85) Ces deux types partagent le même module d'élasticité de 95 GPa, qui leur confère une plus grande rigidité par rapport aux autres types de vitrocéramique. La ténacité des vitrocéramiques enrichies au disilicate de lithium est de 2, 6 MPa. m1/2, ce qui en fait la vitrocéramique la plus résistance à la propagation d'une fissure. (75, 77) 2. Propriétés optiques : Certaines propriétés optiques vont influencer directement sur les indications cliniques des différents matériaux : la translucidité et la luminosité. La translucidité est la capacité du matériau à laisser passer la lumière en la diffusant, sans permettre de distinguer l'objet en arrière-plan. Elle sera dépendante de la composition de la phase cristalline, de la proportion de verre et de l'épaisseur du matériau. 31 Elle va conditionner le résultat esthétique en interagissant avec la couleur des surfaces préparées sous-jacentes. La translucidité sera d'autant plus importante que la proportion de phase vitreuse au sein de la céramique sera grande. (82, 86) Les céramiques enrichies en disilicate de lithium, quelle que soit leur mise en œuvre, offrent une gamme variée de translucidité et de teinte. Cela permet de faire un choix judicieux selon la dyschromie et la nature du support sous-jacent. Cette céramique pourra être maquillée après cristallisation ou stratifiée à l'aide d'une céramique feldspathique. Ce qui potentialise les résultats esthétiques des restaurations en céramique collées antérieures. (75) Figure 19 : Comparaison de la translucidité des céramiques : celle de la zircone varie en fonction de son épaisseur mais n'atteint pas celle de la vitrocéramique. La luminosité est la capacité d'un matériau à réfléchir la lumière incidente plutôt qu'à la diffuser. On recherchera une luminosité proche de celle de la dent pour un rendu esthétique aussi naturel que possible, ce qui est le cas des vitrocéramiques. (82, 87) 3. Aptitude au collage : L'aptitude au collage du matériau va dépendre de la proportion de la phase vitreuse de la céramique et de la possibilité de préparer sa surface. Les vitrocéramiques dont les céramiques enrichies au disilicate de lithium ont une très bonne aptitude au collage et seront donc plus indiquées pour des restaurations antérieures collées. (82, 88) L'intrados des vitrocéramiques au disilicate de lithium pourra être préparé par mordançage à l'acide fluorhydrique puis silanisation. Cela permettra d'augmenter les valeurs d'adhésion du matériau à la dent. (89) 32 Flexion MPa Ténacité Module élastique Translucidité Aptitude au 90 125 à 160 e t i c u e l a l MPa. m1/2 1, 6 1, 3 210 à 2, 0 à 2, 2 420(cristallisé) 400 350 2, 6 e l l e r u t a N à e é c r o f n e R é c r o f n e r e é s s e r P e é n i s U GPa 69, 7 65 70 95 mordançage De à De à i e u q h t a p s d e F l i m u h t i l e d e t a c i l i S i m u h t i l e d e t a c i l i s i D Tableau 4 : Principales caractéristiques mécaniques et optiques des vitrocéramiques. c) Données de la littérature sur le bridge cantilever en vitrocéramique enrichie au disilicate de lithium : 1. Comparaison des taux de survie en fonction du design 1 ailette/2 ailettes : Nous nous sommes intéressés à deux études réalisées sur des bridges cantilever antérieurs tout céramique, qui comparent le modèle une ailette à celui deux ailettes : 1. Etude de Ries et al. réalisée en 2006 : (90) Il s'agit d'une étude comparant le taux de survie de 38 bridges collés antérieurs réalisés en vitrocéramiques enrichies en disilicate de lithium : 17 ont deux ailettes et 21 suivent le modèle cantilever à 1 ailette. 33 2. Etude de Kern et Sasse réalisée en 2011 : (91) Il s'agit d'une étude comparant le taux de survie à 5 ans de 38 bridges collés antérieurs réalisés en céramiques alumineuses infiltrées : 16 ont deux ailettes et 22 suivent le modèle cantilever à 1 ailette. Ries et al. (2016) Kern et Sasse (2011) Nombre de bridges inclus dans l'étude Bridge à 1 ailette Bridge à 2 ailettes Bridge à 1 ailette Bridge à 2 ailettes 21 17 22 16 Durée moyenne Taux de survie de suivis 15, 1 mois 21, 2 mois 90, 9% 60, 3% 111 44 mois A 10 ans : 94, 4% 120 83 mois A 10 ans : 67, 3% Complications mécaniques Nombre de décollements Nombre de fractures Ries et al. (2016) Bridge à 1 ailette 0 Bridge à 2 ailettes 1 (6%) Kern et Sasse Bridge à 1 ailette (2011) Bridge à 2 ailettes 0 0 1 (5%) 6 (35%) 1 (4, 5%) 6 (37, 5%) Etude des biais de l'étude de Kern et Sasse : Les bridges n'ont pas été réalisés en disilicate de lithium mais en céramique alumineuse infiltrée, dont la procédure de collage diffère des vitrocéramiques. Elle permet donc seulement d'évaluer l'efficacité du design du cantilever, en le comparant aux bridges deux ailettes. On peut déduire de ces deux études que le design cantilever a un taux de survie plus élevé que celui des bridges collés à deux ailettes et que son nombre de fracture lui est inférieur. 34 2. Taux de survie du bridge cantilever réalisé en disilicate de lithium : Aujourd'hui il existe de nombreuses études cliniques conduites sur le taux de survie et de succès du design du bridge cantilever dans le traitement des édentements antérieures. Mais la plupart de ces études concernent des bridges réalisés en métal ou en zircone. Encore peu d'études cliniques ont été faites sur le taux de survie des bridges cantilever en vitrocéramique enrichie au disilicate de lithium. Néanmoins, certains suivis de cas ont été publiés et permettent d'observer la longévité de ces bridges. Nous allons nous intéresser à trois de ces suivis de cas réalisés exclusivement en céramique à base de disilicate de lithium : 1. Etude de Sailer et al. réalisée en 2013 (92) 2. Etude de Sun et al. réalisée en 2013 (93) 3. Etude de Tirlet et Attal réalisée en 2015 (94) Nombre de bridges initial Nombre de bridges final, Durée moyenne de Taux de survie suivis dans l'étude suivis Sailer et al. (2013) Sun et al. (2013) 49 35 35 6 ans A 5 ans : 100% (28, 6% de perdus de vue) 35 4 ans A 4 ans : 100% (0 perdu de vue) Tirlet et Attal 33 33 De 1 à 5 ans A 4 ans : 94% (2015) (0 perdu de vue) Complications mécaniques Nombre de Nombre de Nombre de chipping Usure occlusale décollements fractures de la céramique Sailer et al. (2013) Sun et al. (2013) Tirlet et Attal (2015) 0 0 0 0 0 2 (6%) 5, 7% 5, 7% 0 0 1 (3%) 0 35 Etudes des biais : Etude de Sailer et al. : Cette étude incluait des bridges cantilever postérieurs (remplaçants des prémolaires et molaires) mais leur nombre n'est pas communiqué. Etude de Tirlet et Attal : Il y a un biais dans la sélection des patients. Aucun protocole d'inclusion n'a été mis en place, tous les patients ayant eu un bridge cantilever réalisé au disilicate de lithium ont été sélectionnés. Ce biais peut entraner une mauvaise représentation de la population cible. Elle est également biaisée par le fait que l'opérateur et l'évaluateur sont la même personne. Analyse de la cause des échecs dans la série de cas de Tirlet et Attal : (94) Cas 1 : Surface de connexion de 8 mm2, ce qui est trop faible en comparaison des 12 mm2 minimum recommandés. Parafonction : le patient présentait une onychophagie sévère. Première réalisation des auteurs : à la fois en clinique et au laboratoire. La forme de préparation n'était pas adéquate à ce cas qui était leur premier. Cas 2 : Appui canin associé à un réglage insuffisant du guide canin. Hauteur de connexion trop faible. Surcharge occlusale au niveau de l'intermédiaire du bridge. Même si les échantillons restent modestes et que les temps de suivi sont encore courts, les résultats sont encourageants. Les taux de survie à 4 ans varient de 94 à 100%. Il est maintenant nécessaire que des études sur le long terme soient conduites afin d'étudier plus précisément la longévité de ces restaurations prothétiques. 3. Taux de satisfaction : En 2013, une étude conduite par Sun et al. sur 35 bridges cantilever réalisés en disilicate de lithium, s'est intéressée aux taux de satisfaction des patients. (93) Au dernier rendez-vous de suivis (à 4 ans), les patients ont été interrogés sur leur degré de satisfaction vis-à-vis de l'esthétique et de la fonctionnalité de leur restauration. Cette donnée a été évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA), cette échelle était divisée en 100 unités, allant de 0 Très insatisfait à 100 Très satisfait. Un résultat supérieur à 80 était considéré comme un degré élevé de satisfaction. 36 Au dernier rendez-vous de suivis, le score moyen obtenu à l'EVA était de 87, 5. Ce qui représente un taux élevé de satisfaction de la part des patients. A ce rendez-vous, tous les patients ont rapporté qu'ils étaient satisfaits de leurs bridges collés cantilever. 2) Impératifs de préparation : a) Aménagement parodontal : L'intégration d'un bridge antérieur est un challenge difficile que ce soit au niveau esthétique, phonétique ou parodontale. En général, il est commun de positionner la partie cervicale de l'intermédiaire de bridge en vestibulaire du sommet de la crête, cela amène à un résultat esthétique de mauvaise qualité, avec l'impression d'un intermédiaire posé sur le sommet de la crête. Pour éviter cet aspect, il est nécessaire d'aménager le sommet crestal, qui joue le rôle d'un écrin pour l'intermédiaire du bridge. Cette optimisation de la muqueuse est appelée ovalisation . (94) Figure 20 : Ovalisation crestale obtenue après 10 jours de cicatrisation (Dr Attal et Dr Tirlet). Si les tissus mous sont assez épais (3mm au minimum entre le sommet de la crête et la muqueuse) et que la variation du volume tissulaire n'est pas excessive, le parodonte peut être modifié par l'intermédiaire d'un bridge ovoïde, dont la forme sera idéale dans le secteur cervical. Cette forme ovoïde au niveau de l'intermédiaire (ovate pontic) présente le meilleur profil d'un point de vue esthétique et biologique (la forme convexe va faciliter les manœuvres d'hygiène bucco-dentaire). Ce sera un élément essentiel de la réussite du bridge collé cantilever. (95, 96) Le niveau de profondeur de l'ovalisation de la crête est déterminé par la localisation attendue de la ligne du collet de l'intermédiaire de bridge par rapport à la ligne qui rejoint le collet de l'incisive centrale à celui de la canine, en général 1mm sous cette ligne. 37 Figure 21 : Dessin cervical au feutre du futur collet prothétique en alignement avec le collet controlatéral (Dr Attal et Dr Tirlet). Les tissus sont sculptés en forme de cratère avec une fraise boule ou ovoïde. Il est ensuite effectué une compression manuelle à l'aide d'une compresse. Ceci provoque une ischémie des tissus qui disparat en 5 minutes. Le laser diode peut également être utilisé pour préparer le site crestal, il a pour avantage d'être non-agressif, de limiter le saignement, d'avoir une cicatrisation rapide (4 à 5 jours) et de permettre la stabilité des tissus. (94) Cette technique d'ovalisation crestale à l'avantage de conditionner les tissus mous et de permettre la formation plus apicale d'un feston gingival marqué par la création de deux pseudo-papilles de part et d'autre de l'intermédiaire de bridge, absentes au départ. (97) Figure 22 : 1. a : Utilisation d'une fraise boule diamantée bague rouge pour réaliser l'ovalisation 1. b : compression manuelle permettant de favoriser l'hémostase. 2 : Utilisation d'un soft laser permettant de manière très douce de façonner le sommet crestal (Dr Attal et Dr Tirlet). Il faudra ensuite maintenir l'architecture gingivale à l'aide d'une gouttière transparente thermoformée, o une dent prothétique en résine du commerce aura été placée. Elle sera collée dans la gouttière à la place de l'intermédiaire du bridge et sera ensuite rebasée avec du composite fluide pour guider la cicatrisation du sommet crestal. Le composite devra être parfaitement poli pour permettre cette cicatrisation, généralement obtenue en 10 à 15 jours. (94) 38 Figure 23 : Rebasage de la dent du commerce au composite fluide permettant de maintenir la forme de l'ovalisation crestale. Gouttière de temporisation esthétique en place (Dr Attal et Dr Tirlet). Parfois, l'épaisseur des tissus mous est insuffisante et peut être associée à d'autres défauts (récessions). Dans ces cas-là la plastie de la crête doit être associée à une greffe épithélio-conjonctive ou purement conjonctive. Le délai de cicatrisation de 3 mois doit être respecté. b) Choix et préparation de la dent pilier : 1. Choix de la dent pilier : Le choix se fait ici entre l'incisive centrale et la canine. Si généralement l'extension en mésiale est préférée, dans les cas d'agénésie de l'incisive latérale on privilégiera l'incisive centrale comme point d'appui. On évitera de choisir la canine qui reste la clé de voûte de l'occlusion, particulièrement lors de la diduction (fonction canine). La canine se situe à l'intersection des deux rayons de courbure de l'arcade maxillaire, ce qui représente un lieu privilégié d'accumulation des contraintes d'origine mécanique. En effet, l'arcade est formée de trois axes de mobilité, l'axe de mobilité du groupe incisif est sagittal, celui du groupe prémolo-molaire est frontal et celui du groupe canin se situe sur l'axe bissecteur des deux axes précédents. Par conséquent, on aura tendance à choisir l'incisive centrale située sur le même axe de mobilité de l'incisive latérale contrairement à la canine. (98) Figure 24 : Représentation des différents axes préférentiels de mobilité. 39 L'incisive centrale permet d'optimiser l'aire de collage par une exploitation plus favorable de la surface développée de la face palatine que celle de la canine et permettra une surface de connexion plus importante du fait de son orientation. On utilisera la canine comme pilier en seconde intention, lorsqu'il sera nécessaire de retrouver une occlusion fonctionnelle ou lorsque la face palatine de l'incisive centrale possèdera déjà de nombreuses restaurations composites. (94) Il sera souvent nécessaire, particulièrement en fin de traitement orthodontique (hyperplasie fréquente) de bien évaluer les surfaces palatines des incisives centrales et de réaliser une légère gingivectomie (laser ou bistouri électrique). Cela permettra de récupérer la hauteur palatine nécessaire au collage de l'ailette en céramique du bridge cantilever. (94) Figure 25 : Vue palatine du secteur antérieur, on note une position très coronaire de la gencive palatine (Dr Beaugrand). 2. Préparation de la dent pilier : En ce qui concernent les bridges cantilever tout en céramique, il existe peu de descriptions sur la préparation de la dent pilier. Néanmoins, ces principes de préparation ont été largement décrits depuis la fin des années 80, pour la réalisation des bridges collés métalliques. (99, 100) Ils ont permis de souligner l'importance de la préparation de la dent pilier et d'établir de façon très précise le cahier des charges, auxquelles toutes les préparations pour bridges collés doivent répondre : (91, 97, 101) Une préparation uniquement amélaire, répondant au principe de préparation a minima , Permettre une sustentation et une stabilisation suffisante de la pièce prothétique, Etre localisée en supragingivale, pour permettre le collage de la pièce prothétique sous champ opératoire, Avoir une épaisseur d'armature suffisante au niveau de la zone de connexion et ainsi prévenir le risque de fracture du bridge cantilever (>12mm2 pour la vitrocéramique renforcée en disilicate de lithium), 40 Avoir une surface de collage suffisante assurant la rétention de la pièce prothétique, Permettre un repositionnement facile et reproductible de la pièce prothétique, Assurer l'intégrité esthétique et fonctionnelle de la pièce prothétique. Plus récemment, une description de préparation pour bridge cantilever a été proposée, s'adaptant aux impératifs mécaniques spécifiques de la vitrocéramique : (94) 1. Réalisation d'un petit congé (C), ou épaulement, avec un angle interne arrondi en cervical. Il sera situé en supra-gingival (pour le collage). Il a pour rôle d'assurer la rigidité de la construction tout en aidant à sa stabilité et en évitant le surcontour au niveau parodontal. Son épaisseur sera de 6 à 8/10e de millimètres. 2. Réalisation d'une corniche occlusale (S), sa situation dépendra principalement de la translucidité du bord coronaire de la dent. Elle est souvent plus importante au niveau des incisives centrales que des canines. Son rôle sera de s'opposer aux forces de clivage et de pelage du joint collé. Sa juste position doit permettre d'exploiter la surface palatine la plus large possible afin d'optimiser le collage de la pièce. 3. Réalisation d'une bote de connexion (B). Elle se situera en regard de la zone édentée et son orientation est la plus souvent oblique par rapport au grand axe de la dent pilier. Cela limitera le risque de fragiliser le bord coronaire au moment de la préparation et de modifier la translucidité par interposition de l'ailette palatine. Cette préparation de bote est très importante dans les cas de bridge collé en céramique, particulièrement pour ceux réalisés en vitrocéramique afin de garantir l'épaisseur du matériau au niveau de cette zone de forte contrainte mécanique (zone de liaison avec l'intermédiaire du bridge). La hauteur idéale de cette bote sera de 4 mm sur 3 mm de largeur, aboutissant à une surface de connexion de 12mm2. (102) Une vérification systématique des épaisseurs de connexion sera réalisée au laboratoire avant et après réalisation de la construction. 4. Réalisation d'un macropuits (P), ce dernier aura pour rôle la rétention et surtout la stabilisation bu bridge cantilever. Il sera préférablement placé du côté opposé à la zone édenté permettant ainsi de s'opposer au bras de levier provoqué par les forces qui s'exercent sur l'élément en extension. Il aide également à stabiliser la pièce lors du collage, du fait des risques de rotation dus à l'absence d'un second appui dentaire. 41 Figure 26 : Schéma de la préparation de la dent pilier en vue de la réalisation d'un bridge cantilever. 3. L'empreinte : L'empreinte sera faite juste après la réalisation de la préparation. On utilisera la technique double mélange, addition de deux silicones ayant une viscosité différente (haute et basse). L'accès aux limites sera permis par la mise en place d'un fil de rétraction gingival dans le sulcus. Une empreinte numérique de la préparation pourra tout à fait être envisagée. Il faudra prendre une empreinte de travail, une empreinte de l'antagoniste et une empreint en occlusion. c) Surface de connexion : La première cause d'échec du bridge cantilever tout céramique est la fracture du bridge au niveau de sa connexion avec l'intermédiaire. Une étude a mis en évidence que lorsqu'une force occlusale est appliquée sur l'intermédiaire de bridge, les contraintes vont se localiser précisément au niveau de la connexion. (103) Figure 27 : Répartition des contraintes lorsqu'une force occlusale est appliquée sur un bridge cantilever. 42 Les propriétés du matériau tel que sa résistance à la flexion et sa ténacité vont rentrer en compte dans la détermination de la surface de connexion nécessaire. Cette surface pourra varier en moyenne de 6, 25mm2 pour des bridges collés céramo-métalliques, de 9 mm2 pour la zircone et à 12 à 20mm2 pour la vitrocéramique enrichie au disilicate de lithium. (102, 104) Matériau céramique Flexion MPa Céramique enrichie au disilicate de lithium Céramique alumineuse infilitrée Zircone Céramo-métallique 350 500 1 100 Ténacité MPa. m1/2 2, 6 4, 5 9, 5 Surface de connexion 12 à 20 mm2 12 mm2 9 mm2 6, 25 mm2 Tableau 5 : Surface de connexion minimum en fonction du matériau utilisé. Cette surface de connexion joue un rôle primordial dans le succès et la pérennité du bridge collé cantilever. Lorsque ce dernier sera réalisé en vitrocéramique renforcée en disilicate de lithium, il sera important que cette surface soit de minimum 12 mm2, et ainsi diminuer le risque de fractures. (105) La recommandation de l'épaisseur de connexion serait de 16mm2 selon certains auteurs. (92) Ce risque pourra également être diminuer par le fait de réaliser l'armature du bridge par CFAO, ce qui assurera de manière précise le respect de l'aire minimale de connexion. 3) Le collage : a) Traitement de la pièce prothétique en vitrocéramique enrichie en disilicate de lithium : Le traitement de surface de la vitrocéramique sera primordial afin d'obtenir le meilleur résultat clinique. Le collage confère sa résistance finale à la vitrocéramique en engendrant un corps unique avec la dent pilier sous-jacente. (75) L'enchanement d'un sablage à l'alumine, d'un mordançage acide et l'application d'un silane constitue le protocole le plus efficace pour les vitrocéramiques. (106, 107) 43 1. Sablage à l'alumine : Le sablage va consister à projeter un abrasif à grande vitesse sur le matériau, à l'aide d'air comprimé. Cela aura pour effet de nettoyer les résidus de revêtement et de retirer une couche superficielle de la céramique, créant ainsi des aspérités qui faciliteront l'accrochage mécanique du matériau d'assemblage. (75) L'alumine est l'abrasif le plus utilisé, du fait de sa dureté. Sa taille de grain varie entre 20 à 110 m. Ils seront projetés à l'aide d'une microsableuse à une pression de 2 à 3 bars. C'est la pression minimum pour que le sablage soit efficace mais aussi maximum pour éviter d'abimer la surface de la céramique. Il va donc créer une rugosité de surface qui sera propice à la pénétration des colles, sans atteindre celle de l'acide fluorhydrique. (108) Au laboratoire, après leur frittage, les pièces prothétiques en vitrocéramique vont être nettoyées par un sablage fin (25 m) suivi d'une brève immersion dans l'eau pour permettre l'élimination de tous les débris résiduels. Il ne sera pas nécessaire de le répéter au cabinet dentaire. (75) Utilisé seul, le sablage n'est pas suffisant comme traitement de surface, quel que soit le type de la résine de collage utilisé. Mais il potentialise les effets du silane, quand celui-ci lui est associé et permet d'augmenter de manière significative la résistance aux fractures de l'interface résine/céramique. (109) 2. Mordançage à l'acide fluorhydrique : L'acide fluorhydrique est un des seuls agents liquides capable de dissoudre le verre, c'est l'un des acides minéraux les plus forts. On l'utilisera sous forme de gel concentré de 4, 5 à 9%. Il va dissoudre la matrice vitreuse plus rapidement que la cristalline, ce qui aboutira à un relief anfractueux en surface, présentant des sillons et des puits, au niveau desquels l'agent de couplage puis la résine de collage seront susceptibles de s'insinuer. Le bénéfice du mordançage est lié à celui du silane puisque ce dernier agit comme agent de couplage entre la silice exposée de la céramique et le matériau de collage. (75) Sur les vitrocéramiques enrichies en disilicate de lithium, il va exposer les cristaux de silicate de lithium et d'orthophosphate de lithium. Ces derniers affleureront à la surface et formeront des ilots rétenteurs. (110) 44 Le temps de mordançage varie en fonction de la céramique utilisée, ici le temps de mordançage sera de 20 secondes. La surface de la céramique pourra être altérée en cas de surmordançage (dépassement du temps ou mordançage redondant). Cela aboutira à une disparition superficielle quasi complète de la phase vitreuse, à la présence de nombreux résidus et donc une impossibilité d'infiltration complète de la résine de collage. (111) t c e r r o c e g a ç n a d r o M f i s s e c x e e g a ç n a d r o M s e d n o c e s 0 2 s e t u n m 2 i Figure 28 : Effet du surmordançage à l'acide fluorhydrique sur la vitrocéramique, vues au microscope électronique à balayage à grossissements progressifs. Haut : les cristaux les plus superficiels sont mis à nus, la matrice vitreuse est intacte. Bas : dissolution plus profonde de la matrice vitreuse, seuls restent en surface les bâtons de disilicate de lithium. 3. Silanisation : La silanisation est essentielle afin d'améliorer les forces d'adhérences. Elle peut être envisagée seule ou en association à un mordançage préalable. Le silane est un agent de couplage, il permet de faire le lien entre le matériau de collage et la céramique, il regroupe une classe de molécules organo-minérales comportant un ou plusieurs atomes de silicium. Ceux utilisés en odontologie présentent souvent une bipolarité leur permettant de se lier efficacement à la céramique et aux groupes méthacrylate des résines. (75) La succession du mordançage à l'acide fluorhydrique et de la silanisation améliore les forces d'adhérence de l'interface colle/céramique, le silane va accroitre la rétention des restaurations en céramiques. (112, 113) 45 Il joue également le rôle de lubrifiant, en augmentant la mouillabilaté de la surface et ainsi faciliter la formation de liaisons covalantes entre la céramique et le matériau de collage. A long terme, il aura aussi un rôle protecteur en limitant l'action d'hydrolyse de l'environnement liquide à laquelle la couche hybride fait face. (75) Cliniquement, on appliquera le silane en monocouche fine sur tout l'intrados de la pièce prothétique, la surface devra être correctement nettoyée et séchée au préalable. Le silane devra être frotté énergétiquement, ce qui favorisera l'imprégnation de la surface mordancée. Un séchage chaud est nécessaire pour permettre l'évaporation de l'eau libérée, une lampe à polymériser peut-être utilisée. On obtient alors par déshydration un lien fort entre la céramique et le silane, ce qui augmentera significativement la qualité du collage. (114) b) Traitement de la dent pilier : La mise en place du champ opératoire, ou digue, sera la première étape clef dans la préparation de la dent et sera intimement liée au protocole de collage. Il va permettre d'isoler la dent pilier de l'humidité ambiante (air expiré par le patient) et des fluides salivaires et sulculaires. Il isole également la zone de travail visuellement et mécaniquement. (75) On préfèrera la mise en place d'un champ unitaire qui aura l'avantage d'éviter la contamination de la dent voisine lors des différentes étapes du collage. Dans ces cas-là, on choisira la digue la plus fine possible pour ne pas interférer avec les surfaces de contact interproximales. Le crampon sera placé à une distance de 0, 5 à 1 mm de la limite de préparation. La préparation de la dent pilier permet de coller la pièce prothétique sur l'émail (préparation uniquement amélaire). L'émail est principalement composé d'une phase minérale, composée elle- même de cristaux de phosphate de calcium ou d'hydroxyapatite, son mordançage a été décrit depuis longtemps : on utilise un acide orthophosphorique à 35 ou 37 % durant 30 secondes. Cela aura pour conséquence d'augmenter la surface de collage en la multipliant par 20, offrant une microrugosité de surface augmentée favorable à l'étalement de l'agent adhésif. (75) Il faudra absolument vérifier la parfaite adaptation du bridge après la mise en place du champ opératoire. La stabilisation du bridge cantilever peut être assez délicate, compte tenu du fait qu'il n'y ait qu'un seul point d'appui dentaire. On utilisera alors une clé de repositionnement réalisée par le laboratoire, qui facilitera la mise en place correcte du bridge cantilever. 46 Elle devra laisser libre l'extrados de l'ailette afin de permettre l'élimination des excédents de colle au moment du collage de la pièce prothétique. (94) Figure 29 : Clé de repositionnement en place pendant le collage (Dr Attal et Dr Tirlet). L'essayage clinique de la pièce prothétique entrane une contamination de la surface, le protocole de préparation doit en tenir compte, c'est-à-dire que l'essayage doit se faire avant les étapes de mordançage à l'acide et de silanisation. c) Protocole de collage : (75, 94) Etape Matériel utilisé Remarques 1. Essayage esthétique de la pièce, contrôle de l'ajustage et du sourire Pâte d'essayage A ce stade l'essayage est purement esthétique, et non fonctionnel 2. Mise en place du champ opératoire Digue ultrafine Crampon 3. Essayage et réglage du bridge sous digue avec la clé de repositionnement 4. Nettoyage après l'ultime essai clinique du cantilever Acide orthophosphorique Permet de débarrasser la surface de l'intrados de l'ailette des glycoprotéines salivaires et autres contaminants bactériens Attention à ne pas mordancer l'extrados, sans quoi la colle y adhérera fortement et sera difficile à éliminer 5. Mordançage de l'intrados du bridge Gel d'acide fluorhydrique (4, 5 à 9 %) pendant 20s 6. Rinçage puis passage aux ultrasons suivi d'un séchage Solution alcoolique à 90 7. Silanisation : attendre 3min après application du silane, sécher pendant 1min Silane Lampe à polymériser Finir l'évaporation des molécules d'eau à l'aide d'une source de chaleur 47 8. Sablage de la préparation dentaire Microsableuse Poudre alumine à 25 m 9. Mordançage de l'émail et rinçage Acide orthophosphorique pendant 30 s 10. Application du primer, 5 couches minimum suivi d'un séchage 11. Application de l'adhésif A une distance de 2 à 3 cm, permet l'élimination des résidus présents à la surface dentaire sans la modifier Le gel d'acide peut être frotté sur l'mail pour augmenter son action Utilisation d'un adhésif M&R3, moins opérateur dépendant Ne pas photopolymériser à cette étape Etalage de l'adhésif à la seringue à air sec 12. Photopolymérisation de l'adhésif Lampe à photopolymériser à réglage d'intensité (mode soft), pendant 20 s 13. Mélange de la résine de collage duale, enduction de l'intrados Colle diméthacrylate duale 14. Positionnement du bridge cantilever et élimination des excès de colle par essuyage 15. Photopolymérisation complète : 20 s par face x 3 fois Clé de repositionnement Microbrosse (fine et souple) Lampe à photopolymériser de puissance programmable et suffisante (1 200 W) 16. Retrait du champ opératoire et élimination immédiate des excès de colle polymérisés Curette mini-CK6 Bistouri lame 12 Eviter tout saignement qui pourrait compromettre le bon collage du bridge cantilever voisin (en cas d'agénésies bilatérales) 17. Contrôle et retouches des points de contact avant le collage du bridge cantilever voisin (en cas d'agénésies bilatérales) 18. Contrôle le jour du collage : Visuel, radiographique et fonctionnel Radiographie rétro- alvéolaire Aides visuelles Le contrôle à l'aide d'aides visuelles permet de repérer tout excès de colle pouvant nuire à la cicatrisation Papier d'occlusion fin (12 m) La radiographie met en évidence les excès de colles proximaux 19. Contrôle à 1 semaine Tableau 6 : Séquences du collage décomposée, avec ses particularités cliniques. 48 4) Avantages et inconvénients du bridge collé cantilever en vitrocéramique : a) Les avantages : Les bridges collés cantilever en céramique renforcée en disilicate de lithium présentent de nombreux avantages. Certains sont en commun avec les bridges collés traditionnels et d'autres spécifiques à leur design. s é l l o c s e g d i r b s e l c e v a s é g a t r a P n g i s e d r u e l à s e u q i f i c é p S Avantages des bridges cantilever Restauration simple et efficace, même en cas de volume osseux insuffisant (115) Mise en œuvre rapide : 2 à 4 séances en fonction de la nécessité d'aménager le parodonte Excellent rapport coût/efficacité Préservation tissulaire par rapport aux bridges conventionnels Un haut degré de satisfaction des patients (93, 116) Possibilité de passer un fil dentaire pour le nettoyage de l'intermédiaire en extension Possibilité de décollement partiel impossible par définition. Cela implique une très faible probabilité de carie sous l'ailette, contrairement au bridge collé traditionnel (117) Mise en œuvre facilitée par la préparation d'un seul pilier et préservation tissulaire encore accentuée Biocompatibilité : Possibilité de réaliser une construction tout céramique Absence de contention non physiologique avec la 2e dent adjacente (117) Tableau 7 : Avantages des bridges cantilever en vitrocéramique. Figure 30 : Passage du fil au niveau du contact entre l'intermédiaire et la crête (Dr Attal et Dr Tirlet). 49 b) Les inconvénients : Le premier inconvénient du bridge cantilever réalisé en céramique renforcée en disilicate de lithium est le peu de recul clinique. En effet, même si plusieurs études de cas ont rapporté des résultats en faveur de cette thérapeutique, le niveau de preuve de ces études et le recul clinique restent faibles. Le second est le risque de fracture du bridge cantilever, elle a lieu le plus souvent au niveau de la connexion. La fracture constitue un véritable échec du bridge car la restauration prothétique doit être intégralement refaite et la dépose de l'ailette induit toujours une légère surpréparation. La fracture fait généralement suite à une surcharge occlusale ou à un non-respect des contraintes dimensionnelles. D'o l'importance d'une grande rigueur dans le design des connexions. Une épaisseur de 12mm2 est considérée comme le minimum, et il sera recommandé une épaisseur de 16 mm2 pour éviter tout risque de fracture dans cette zone. (75) Figure 31 : Cas d'une fracture d'un bridge collé cantilever en céramique au disilicate de lithium. La connexion ne semble pas avoir les 12mm2 requis. L'ailette est restée en place sur l'incisive centrale (Dr Attal et Dr Tirlet). Sa réalisation ne sera pas indiquée chez tous les patients, en effet certains ne feront pas de bons candidats. Comme nous l'avons vue précédemment, il sera contre-indiqué de réaliser cette prothèse chez les patients présentant des parafonctions sévères car le risque de fracture sera fortement augmenté. Une autre situation complexe sera celle de l'érosion. Dans les cas sévères o les plages de dentine exposées sont trop importantes, la restauration par bridge collé en vitrocéramique ne sera pas la solution la plus indiquée. La faible quantité voire l'absence d'émail disponible sur les faces palatines va compromettre le collage et donc le taux de succès du bridge. De plus, ces usures sont souvent associées à une pathologie ou à de mauvaises habitudes qu'il faudra identifier et traiter en parallèle. (75) 50 5) Comparaison des différentes thérapeutiques : Fermeture des espaces Ouverture des espaces Implant Bridge collé cantilever en disilicate de lithium Durée du traitement : le résultat Fonction canine conservée Mise en œuvre rapide esthétique final est obtenu à l'adolescence Maintien de la hauteur d'os alvéolaire Résultat esthétique optimal si implant bien intégré et bonne gestion du profil d'émergence Conservateur en regard des tissus dentaires, traitement réversible Coût financier moindre Traitement le moins mutilant en Rapport coût efficacité regard des dents adjacentes excellent Parodonte sain Durabilité Manœuvre d'hygiène facilitée (passage du fil sous l'inter) Biocompatible Résultat esthétique satisfaisant Haut degré de satisfaction des patients Résultat esthétique insuffisant si absence de restauration associée Durée du traitement, le résultat Recul clinique encore définitif est obtenu à l'âge insuffisant à la fermeture adulte Perte de la fonction canine Coût financier Risque de fracture du bridge Stabilisation difficile en l'absence Greffe osseuse souvent de contention nécessaire (Qualité et volume os -) Perte du caractère naturel des Gestion esthétique difficile dents Présence indésirée de corridors Risque d'échec (péri-implantite) buccaux Tableau 8 : Choix de la thérapeutique en fonction de ses avantages et inconvénients. 51 s e g a t n a v A i s t n e n é v n o c n I III. Cas clinique : A. Cas clinique n1 : Ce premier cas a été traité par le Docteur Adrien Sette (ancien assistant hospitalo-universitaire de la faculté de Marseille). C'est celui de Thibault, un jeune patient présentant une agénésie bilatérale des incisives latérales maxillaires. Un traitement orthodontique par multi-attaches a été entrepris pour l'ouverture des espaces afin d'obtenir un espace prothétique suffisant pour le remplacement des incisives latérales. Le traitement consiste à la réalisation de deux bridges collés cantilever en disilicate de lithium prenant appuis sur les incisives centrales. Figure 32 : Etat initial exo-buccal après traitement orthodontique. Figure 33 : Vues endo-buccales de face, de profil droit et gauche. 52 Figure 34 : Modèle en plâtre avec modélisation de l'aménagement parodontal et réalisation des gouttières de temporisation permettant la cicatrisation de la crête. Figure 35 : Gouttière de temporisation en place suite à l'ovalisation de la crête gingivale. Figure 36 : Résultat du modelage gingival par le design oval ponctic après le port de la gouttière de temporisation durant quinze jours. 53 Figure 37 : Bridges collés cantilevers sur le modèle en plâtre avec la clé de repositionnement. Figure 38 : Bridges collés cantilevers en vitrocéramiques. Figure 39 : Vue palatine des préparations avec mise en place du champ opératoire. Figure 40 : Mordançage de l'intrados à l'acide fluorhydrique pendant 20s. 54 Figure 41 : Collage du deuxième bridge cantilever à l'aide de la clé de repositionnement, utilisation du téflon pour isoler l'incisive centrale et son bridge collé précédemment. Figure 42 : Résultat post-opératoire immédiat après collage des deux bridges collés cantilever. Figure 43 : Résultat post-opératoire immédiat après collage des deux bridges collés cantilever. 55 Figure 44 : Avant/Après traitement par bridges collés cantilever en vitrocéramique enrichie en disilicate de lithium. B. Cas n2 : Ce second cas a été traité par le Docteur Hugues De Belenet (ancien assistant hospitalo- universitaire de la faculté de Marseille). Ce cas concerne une patiente adulte présentant une agénésie bilatérale des incisives latérales maxillaires. Elle a subi une ouverture d'espace plus jeune avec la mise en place d'une solution provisoire de type bridge collé réalisé en résine. Aujourd'hui, ces derniers ne sont plus intégrés esthétiquement et biologiquement (teinte non adaptée, différence dans l'alignement des collets). Figure 45 : Vue exo-buccal de l'état initial avec la présence des anciennes restaurations prothétiques. 56 Figure 46 : Vue endo-buccale de l'état initial avec la présence des anciennes restaurations prothétiques. Figure 47 : Vue endo-buccale, après dépose des anciennes restaurations. On note une inflammation de la gencive au niveau des intermédiaires de bridge. Il a été décidé de réaliser deux bridges collés cantilever en céramique renforcée en disilicate de lithium. Les dents piliers choisies sont cette fois-ci les canines par manque de place au niveau des incisives centrales (surplomb diminué, contacts occlusaux). Figure 48 : Première génération de provisoires. Réalisés en résine bis-GMA. 57 Figure 49 : Deuxième génération de provisoires. L'ovalisation de la crête a été réalisée avant la deuxième génération, avec un alignement de la hauteur des collets des incisives latérales. Pour ce cas, la temporisation et le maintien de l'ovalisation est assuré par les provisoires qui ont été parfaitement polis afin de permettre une bonne cicatrisation de la gencive. Figure 50 : Résultat du remodelage gingival. Figure 51 : Choix de la teinte, avec et sans le filtre polarisant. 58 Figure 52 : Réceptions des bridges collés cantilever. Sur la vue palatine du modèle en plâtre, on peut voir que les zones de connexion respectent bien les 12mm2 minimum recommandés. Sur la vue vestibulaire, on observe que les intermédiaires respectent le design ovale pontic . Figure 53 : Bridges collés cantilever réalisé en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium. Pour ce cas, le Dr. De Belenet n'avait pas réalisé de clé de repositionnement. Pour aider à la stabilisation du bridge lors de l'étape de collage, il a demandé au prothésiste de réaliser un petit retour au niveau de la pointe canine. Cet élément sera éliminé une fois le bridge collé. Figure 54 : Résultat post-opératoire immédiat après collage des deux bridges collés cantilever. 59 Figure 55 : Vue endo-buccale post-opératoire. Figure 56 : Vue exo-buccale post-opératoire. Figure 57 : Résultat à 1 mois : Très bonne intégration esthétique et biologique. 60 Figure 58 : Avant/Après traitement par bridges collés cantilever en vitrocéramique enrichie en disilicate de lithium. 61 Conclusion Le traitement de l'agénésie de l'incisive latérale doit répondre à deux défis majeurs : l'intégration esthétique et la préservation des structures biologiques. Le choix entre l'ouverture des espaces ou la fermeture devra se faire en prenant en compte les critères individuels de chaque patient et en relation étroite avec l'orthodontiste. Dans les cas d'ouverture des espaces, la solution devra chercher le rapport coût/bénéfice/sécurité le plus favorable possible et respecter au mieux le gradient thérapeutique. Le bridge collé cantilever répond à ce cahier des charges et semble constituer une alternative subtile, contemporaine et réaliste à l'implant antérieur. En particulier chez des sujets adolescents ou adultes jeunes pour lesquels il est difficile, voire illusoire, de déterminer avec précision l'âge de fin de croissance. L'avènement du collage allié à l'amélioration constante des propriétés mécaniques et optiques des vitrocéramiques, ainsi que leurs excellents potentiels d'adhésion, ont fait de la céramique enrichie en disilicate de lithium un matériau de choix pour la réalisation des bridges collés cantilever antérieurs. Le bridge collé cantilever peut maintenant être vu comme un traitement durable et plus seulement temporaire. Ses capacités d'évolution (soit par remplacement, soit par la mise en place différée d'un implant à échéance du premier) font de lui la solution de choix en première intention dans l'arsenal thérapeutique des agénésies. Il reste important de rappeler que sa technique de mise en œuvre nécessite du praticien de bonnes compétences en termes de préparation et de collage. Aujourd'hui, il est nécessaire que des études cliniques avec un haut niveau de preuves, sur le taux de survie à long terme soient conduites pour valider définitivement l'utilisation des bridges collés cantilever antérieurs réalisés en disilicate de lithium dans le traitement des agénésies de l'incisive latérale maxillaire. 62 Table des illustrations : Figures : Figure 1 : Tirlet G, Attal J. Les bridges collés cantilever en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium. Réalités Cliniques. 2015 Figure 2 : Polder BJ, Van't Hof MA, Van der Linder FPGM, Kuijpers-Jagtman AM. A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Community Dentistry & Oral Epidemiology. juin 2004 Figure 3 : Thierry M, Granat J, Vermelin L. Les agénésies dentaires : origine, évolution et orientations thérapeutiques. International Orthodontics. juin 2007 Figure 4 : Kokich Jr VO, Kinzer GA. Managing Congenitally Missing Lateral Incisors. Part I : Canine Substitution. Journal of Esthetic & Restorative Dentistry. janv 2005 Figure 5 : Zachrisson BU. Improving orthodontic results in cases with maxillary incisors missing. American Journal of Orthodontics. 1 mars 1978 Figure 6 : Rosa M, Lucchi P, Ferrari S, Zachrisson BU, Caprioglio A. Congenitally missing maxillary lateral incisors : Long-term periodontal and functional evaluation after orthodontic space closure with first premolar intrusion and canine extrusion. Orthodontie Française. déc 2017 Figure 7 : Noharet R. Traitement d'une agénésiedentaire antérieurechez l'adolescent : problématiques et solution. Les cahiers de prothèse. mars 2012 Figure 8 : Richelme L. Temporisation des projets implantaires ou prothétiques : la solution T. O. B. B. I. L'Orthodontiste. juin 2016 Figure 9 : Schéma d'un bridge conventionnel antérieur Figure 10 : Ries S, Wolz J, Richter E-J. Effect of Design of All-Ceramic Resin-Bonded Fixed Partial Dentures on Clinical Survival Rate. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. avr 2006 Figure 11 : Attal J, Tirlet G. Le cantilever : une nouvelle géométrie pour les bridges collés. revue de synthèse. 2015 Figure 12 : Jeannin V, Cortasse B. Implantologie unitaire dans le secteur esthétique : considérations biologiques et stratégies prothétiques. Le fil dentaire. juin 2013 ; Figure 13 : Sabri R, Aboujaoude N. Agénésie des incisives latérales maxillaires : approche orthodontique et implantaire. Orthod Fr. 1 déc 2008 Figure 14 : Duret F, Blouin JL, Duret B. CAD-CAM in dentistry. J Am Dent Assoc. nov 1988 Figure 15 : Dogliotti M. Les méthodes alternatives des préparations coronaires périphériques en prothèse fixée, prélude à la dentisterie adhésive contemporaine. Thèse. 2016 Figure 16 : Tirlet G, Attal J. Les bridges collés cantilever en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium. Réalités Cliniques. 2015 I Figure 17 : Tirlet G, Attal J-P. Agénésie des incisives latérales : Apport contemporain des bridges collés cantilever en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium. IDMagazine. 2015 ; Le Sourire. Figure 18 : Etienne O, Anckenmann L. Restaurations ésthétiques en céramique collée. JPIO. 2016 Figure 19 : Etienne O, Hajto J. Les matériaux céramiques en prothèse sans métal . Les cahiers de prothèse. 2011 Figure 20 à 23 : Tirlet G, Attal J. Les bridges collés cantilever en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium. Réalités Cliniques. 2015 Figure 24 : Held, Chaput. Représentation des différents axes préférentiels de mobilité. Les parodontolyses. 1959 ; Paris Julien prélat edit. Figure 25 : Tirlet G, Attal J. Les bridges collés cantilever en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium. Réalités Cliniques. 2015 Figure 26 : Kern M, Passia N, Sasse M, Yazigi C. Ten-year outcome of zirconia ceramic cantilever resin- bonded fixed dental prostheses and the influence of the reasons for missing incisors. Journal of Dentistry. 1 oct 2017 Figure 27 : Keulemans F, Shinya A, Lassila LVJ, Vallittu PK, Kleverlaan CJ, Feilzer AJ, et al. Three- Dimensional Finite Element Analysis of Anterior Two-Unit Cantilever Resin-Bonded Fixed Dental Prostheses. The Scientific World Journal. 2015 Figure 28 : Etienne O, Anckenmann L. Restaurations ésthétiques en céramique collée. JPIO. 2016 Figure 29 et 30 : Tirlet G, Attal J. Les bridges collés cantilever en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium. Réalités Cliniques. 2015 Figure 31 : Attal J, Tirlet G. Le cantilever : une nouvelle géométrie pour les bridges collés. Revue de synthèse. 2015 Figure 32 à 44 : Photographies du cas clinique réalisées par le Dr Adrien Sette Figure 45 à 58 : Photographies du cas clinique réalisées par le Dr Hugues De Belenet II Bibliographie 1. Naulin-Ifi C. Odontologie pédiatrique clinique. JPIO. 2011 ; 2. Matalova E, Fleischmannova J, Sharpe PT, Tucker AS. Tooth Agenesis : from Molecular Genetics to Molecular Dentistry. Journal of Dental Research. juill 2008 ; 87(7) : 61723. 3. Polder BJ, Van't Hof MA, Van der Linder FPGM, Kuijpers-Jagtman AM. A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Community Dentistry & Oral Epidemiology. juin 2004 ; 32(3) : 21726. 4. Mattheeuws N. Has hypodontia increased in Caucasians during the 20th century ? A meta-analysis. The European Journal of Orthodontics. 1 févr 2004 ; 26(1) : 99103. 5. 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All-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses : Treatment planning, clinical procedures, and outcome. Quintessence International. avr 2014 ; 45(4) : 2917. VIII Tableaux : Tableau 1 : Polder BJ, Van't Hof MA, Van der Linder FPGM, Kuijpers-Jagtman AM. A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Community Dentistry & Oral Epidemiology. juin 2004 Tableau 2 : Attal J, Tirlet G. Le cantilever : une nouvelle géométrie pour les bridges collés. revue de synthèse. 2015. Tableau 3 : Etienne O, Anckenmann L. Restaurations ésthétiques en céramique collée. JPIO. 2016, et Etienne O, Hajto J. Les matériaux céramiques en prothèse sans métal . Les cahiers de prothèse. 2011 Tableau 4 : Etienne O, Anckenmann L. Restaurations ésthétiques en céramique collée. JPIO. 2016 Tableau 5 : Soualhi H. Bridge collé en zircone : à propos d'un cas. Actual Odonto-Stomatol. 1 juin 2017 Tableau 6 : Etienne O, Anckenmann L. Restaurations ésthétiques en céramique collée. JPIO. 2016 Tableau 7 : Attal J, Tirlet G. Le cantilever : une nouvelle géométrie pour les bridges collés. revue de synthèse. 2015 Tableau 8 : Choix de la thérapeutique en fonction de ses avantages et inconvénients III SERMENT MEDICAL En présence des Matres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant l'effigie d'HIPPOCRATE. Je promets et je jure, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine Dentaire. Je donnerai mes soins à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d'honoraires. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient. Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité. J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des connaissances pour forcer les consciences. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. Respectueux et reconnaissant envers mes Matres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leur père. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois déshonoré et méprisé de mes confrères si j'y manque. PETIT Jessica Apport du bridge cantilever vitrocéramique dans la prise en charge de(s) l'agénésie(s) de(s) l'incisive(s) latérale(s) maxillaire(s) Th. : Chir. dent. : Marseille : Aix Marseille Université : 2020 Rubrique de classement : Odontologie Conservatrice Résumé : L'agénésie de l'incisive latérale maxillaire est fréquemment rencontrée dans la population, elle pose le difficile challenge de l'intégration esthétique et biologique au niveau prothétique. Si l'implantologie reste une solution de choix dans le traitement de l'agénésie de l'incisive latérale, elle présente de nombreuses contre-indications médicales et chirurgicales. De plus, la balance bénéfice/risque/coût semble s'orienter vers une nouvelle alternative, le bridge collé cantilever en vitrocéramique. Des études récentes proposent et valident scientifiquement le recours à cette thérapeutique. Nous nous intéresserons dans ce travail aux solutions thérapeutiques possibles, à l'histoire du bridge collé, aux différents types de céramiques particulièrement à l'utilisation de la vitrocéramique enrichie au disilicate de lithium, et aux spécificités du bridge collé cantilever : ses avantages, la préparation de la dent pilier et le protocole de collage. Nous illustrerons notre propos par des cas cliniques. Mots clés : Agénésie des incisives latérales maxillaires Bridge collé cantilever Vitrocéramique - Disilicate de lithium PETIT Jessica Glass-ceramic cantilever resin-bonded bridge for maxillary lateral incisor agenesis treatment Abstract : Maxillary lateral incisor agenesis is common in the population and presents the hard challenge of aesthetic and biological integration in terms of prosthetic. While implantology remains a solution of choice in lateral incisor agenesis treatment, it has many medical and surgical contraindications. Furthermore, the balance between benefit, risk and cost seems to shitf towards a new alternative, glass-ceramic cantilever resin-bonded bridge. Recent clinical studies suggest and scientifically validate the use of this treatment. In this work, we will be seeing therapeutic alternatives, resin-bonded bridge history, the various types of ceramics, especially the use of lithium disilicate-enriched glass-ceramics and cantilever resin-bonded bridge's characteristics : benefits, preparing the abutment tooth and bonding protocol. We will illustrate our work with clinical cases. MeSH : Maxillary Lateral Incisor Agenesis - Cantilever resin-bonded bridge Glass-ceramic Lithium disilicate Adresse de l'auteur : 24 Rue Sainte-Famille 13008 MARSEILLE | HAL | Scientific |
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Présence du père à l'accouchement : impact sur sa sexualité future : à propos de 45 pères questionnés en maternité et trois mois après la naissance Marie Moeris To cite this version : Marie Moeris. Présence du père à l'accouchement : impact sur sa sexualité future : à propos de 45 pères questionnés en maternité et trois mois après la naissance. Gynécologie et obstétrique. 2018. dumas-01868055 HAL Id : dumas-01868055 Submitted on 5 Sep 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. École de sage-femme Université de Caen PRÉSENCE DU PÈRE À L'ACCOUCHEMENT : IMPACT SUR SA SEXUALITÉ FUTURE À propos de 45 pères questionnés en maternité et trois mois après la naissance Mémoire présenté et soutenu par En vue de l'obtention du Diplôme d'État de sage-femme Marie MOERIS Née le 1er novembre 1994 Sous la direction du Dr VARDON Promotion 2014-2018 Remerciements Tout d'abord, je tiens à remercier toutes les personnes qui m'ont aidée à la réalisation de mon mémoire et qui m'ont permis d'arriver jusqu'ici. En premier lieu, merci à Delphine VARDON, ma directrice de mémoire, sur qui j'ai pu compter à chaque étape de mon mémoire et qui m'a soutenue tout au long de ce travail. Merci également à Claire BOUET, ma sage-femme enseignante guidante, d'avoir toujours répondu présente pendant toutes ces années d'étude et pour ses conseils, sa gentillesse, sa bienveillance et sa passion pour le métier de sage-femme. Un grand merci à ma maman et à Emmanuel qui m'ont tous les deux apporté soutien et amour durant mes études et qui ont été d'une aide précieuse pour l'élaboration de mon mémoire. Je remercie aussi mes deux grandes amies, Claire et Olivia, au côté desquelles j'ai partagé ces quatre années. Merci également à l'équipe de suites de couches de la maternité du CHU de Caen pour avoir récupéré les enveloppes laissées par les pères et pour me les avoir transmises. Enfin, je souhaite remercier tous les pères qui ont répondu à mes questionnaires et qui m'ont livré un peu de leur intimité pour mieux comprendre leur vécu autour de ce moment si unique qu'est la naissance d'un premier enfant. Merci aussi pour les échanges partagés en suites de couches, pour les encouragements et pour l'intérêt porté à mon travail. Sommaire INTRODUCTION 1. Évolution de la place du père et de la sexualité dans l'histoire. 1 1. 1 A l'Antiquité romaine. 1 1. 2 Du Moyen ge à la Renaissance. 1 1. 3 Le XVIIIème siècle. 2 1. 4 Le XIXème siècle. 2 1. 5 Le XXème siècle. 3 1. 6 De nos jours. 3 1. 7 Approche anthropologique. 4 2. Sexualité de l'homme. 5 2. 1 La sexualité. 5 2. 2 Physiologie de la sexualité masculine. 5 2. 3 La sexualité de l'homme pendant la grossesse. 6 2. 4 La sexualité de l'homme après la naissance. 7 3. Enjeux de la présence du père en salle de naissance. 8 3. 1 Le choix de la présence. 8 3. 2 Enjeux durant le travail. 9 3. 3 Enjeux durant l'expulsion. 9 3. 4 Impact de la présence du père à l'accouchement. 11 3. 4. 1 Sur la psychologie de l'homme. 11 3. 4. 2 Sur le couple. 11 3. 4. 3 Sur la sexualité. 12 4. La problématique. 13 5. Les objectifs et les hypothèses. 14 MATÉRIEL ET MÉTHODE 1. Matériel. 15 2. Méthode. 15 3. Population étudiée. 16 4. Traitement des données. 16 RÉSULTATS 1. Le premier questionnaire. 17 1. 1 Présentation de la population. 17 1. 2 La sexualité d'avant la grossesse. 17 1. 3 La sexualité pendant la grossesse. 18 1. 4 Le choix de la présence du père en salle de naissance. 19 1. 5 Le travail. 19 1. 6 La naissance. 20 1. 7 Bilan de la salle de naissance et état d'esprit pour la sexualité à venir. 22 2. Le deuxième questionnaire. 24 2. 1 Les souvenirs de l'accouchement. 24 2. 2 La reprise des rapports sexuels. 24 2. 3 Les 33 couples ayant repris les pénétrations vaginales. 25 2. 4 Les 12 couples n'ayant pas repris les pénétrations vaginales. 27 2. 5 Les informations. 29 2. 6 Impact sur la sexualité. 29 2. 7 Comparaison des activités sexuelles avant et après la grossesse. 30 DISCUSSION 1. Les faiblesses et les forces de l'étude. 31 1. 1 Les faiblesses. 31 1. 2 Les forces. 31 1. 3 Les biais. 32 2. Le choix de la présence du père à l'accouchement. 32 3. Le vécu de la salle de naissance . 33 3. 1 Le travail. 33 3. 2 La naissance. 34 3. 3 Bilan de la salle de naissance. 35 4. Évolution de la sexualité . 36 4. 1 La reprise des pénétrations vaginales. 36 4. 2 Les 33 hommes ayant repris les pénétrations vaginales. 37 4. 3 Les 12 hommes n'ayant pas repris les pénétrations vaginales. 38 4. 4 Comparaison des activités sexuelles avant et après la grossesse. 38 5. Impact de la présence du père en salle de naissance. 39 5. 1 Sur le couple. 39 5. 2 Sur la sexualité. 39 6. Le rôle des sages-femmes. 41 6. 1 Le rôle des sages-femmes en salle de naissance. 41 6. 2 Les informations délivrées aux pères. 42 7. Les hypothèses. 43 CONCLUSION. 44 BIBLIOGRAPHIE. 45 ANNEXE 1. 48 ANNEXE 2. 56 ANNEXE 3. 62 ANNEXE 4. 63 INTRODUCTION 1. Évolution de la place du père et de la sexualité dans l'histoire 1. 1 A l'Antiquité romaine [1, 2] Sous l'Empire romain, la paternité s'est construite sur le plan symbolique par les institutions civiles et religieuses. L'objectif du mariage n'est pas le lien entre les époux mais la filiation qui ne s'effectue pas par le lien biologique mais par une volonté de reconnaissance de l'enfant par le père. Ce dernier, qui est appelé le pater familias, incarne la domination et la puissance. Il a même le droit de vie ou de mort sur ses enfants. Le couple doit être fécond mais une fois le devoir d'enfantement accompli, la femme peut demander à suspendre les relations conjugales. Les moralistes lui préconisent la chasteté tandis que l'homme peut satisfaire sa sexualité avec une concubine ou avec des esclaves. Quant aux accouchements, ils sont pratiqués par des accoucheuses à domicile. 1. 2 Du Moyen ge à la Renaissance [1-3] L'avènement du monothéisme a permis une véritable exaltation de la figure paternelle, le père symbolisant le chef de famille. La diversité sociale est telle que les comportements paternels sont différents selon les classes. Dans tous les milieux, l'accouchement est une affaire de femmes, d'autant plus que la morale chrétienne a institué une grande méfiance à l'égard des organes sexuels. C'est donc la matrone qui réalise l'accouchement tandis que d'autres femmes accompagnent la parturiente pour préparer le linge et tenter de l'apaiser dans les moments difficiles. Les hommes ne sont généralement pas admis à l'accouchement, sauf exception liée à leur expérience du vêlage. Le christianisme perçoit l'amour comme un désir qui donne aux faibles une part d'animalité et les détourne du salut de leur âme. Il s'ensuit une sacralisation progressive du mariage dans le but de matriser la sexualité et de l'orienter vers sa fonction de reproduction. L'adultère et le plaisir deviennent péché et la reconnaissance de l'enfant par le père s'établit par présomption de paternité. La sagesse populaire approuve la poursuite des rapports sexuels durant la grossesse car le sperme est supposé être utile au fœtus, malgré une invitation à la prudence par crainte des fausses couches. Après la naissance de l'enfant, les devoirs parentaux supplantent les devoirs conjugaux. Les relevailles entrent en vigueur dès le XIIème siècle. Elles consistent en ce que l'accouchée, en raison de son impureté, soit interdite de sortie et écartée des travaux domestiques et des relations sexuelles, durant les 40 jours suivant ses couches. 1 L'apparition du médecin obstétricien date du début du XVIIème siècle. Aspirant à détenir le savoir, contrairement aux matrones, il pénètre petit à petit dans la chambre de la parturiente. Les femmes sont cependant effrayées par ces accoucheurs, tout comme les maris qui voient en eux une menace de séduction. Les médecins opèrent donc sous des champs, sans voir les parties intimes des femmes, témoignant de la grande pudeur de l'époque. 1. 3 Le XVIIIème siècle [1, 2, 4] La puissance paternelle connat encore un long apogée jusqu'à la fin du XVIIIème siècle. Lors de cette période, l'amélioration des conditions de vie développe le désir du bien-être. Le corps change de statut, ce n'est plus seulement un outil de travail ou d'enfantement, c'est un lieu de satisfaction et de plaisir. La jouissance sexuelle des époux est valorisée, malgré une étrange contradiction dans l'éducation des enfants puisque le sexe devient tabou. Par ailleurs, la présence des médecins à l'accouchement coïncide avec la médicalisation de la naissance qui limite davantage la présence du père. Bernard This explique que la médicalisation instrumentale et les impératifs du discours scientifique progressivement mis en place, de plus en plus déshumanisants, eurent pour effet d'éliminer le père, géniteur devenu gêneur [4]. Toutefois, le père peut être sollicité pour l'accueil de l'enfant, notamment pour l'envelopper dans ses vêtements. 1. 4 Le XIXème siècle [1] En pleine révolution industrielle, le père cherche à matriser la fécondité du couple. Son pouvoir reste essentiel mais ses fondements ont changé. De plus, les jeunes filles sont élevées dans l'ignorance totale des réalités concernant le sexe. Elles se marient jeunes et sont initiées à la sexualité par leur mari. Les efforts pour contrôler leur appétit sexuel atteignent leur objectif, si bien que certains maris sont frustrés à cause de la frigidité qui en résulte. La médicalisation de l'accouchement progresse en lien notamment avec les avancées sur l'hygiène, les premières méthodes d'anesthésie et les performances médicales qui amènent les parturientes à une plus grande dépendance au médecin. La pudeur est mise de côté, les femmes sont maintenant dévêtues et en position gynécologique pour l'accouchement. 2 1. 5 Le XXème siècle [1-3, 5, 6] Les accouchements en milieu médicalisé débutent dans les années 1930, mais les sages- femmes pratiquent encore beaucoup d'accouchements au foyer maternel dans les campagnes et dans les milieux bourgeois urbains. La naissance à l'hôpital garde une image défavorable réservée aux pauvres. Ce n'est qu'à partir des années 1950 que la majorité des accouchements a lieu en milieu hospitalier. Il est rare que l'homme y soit toléré. Cette absence conduit à l'isolement des parturientes avec l'équipe médicale. Les futurs pères sont tenus à l'écart de peur qu'ils n'adoptent pas la bonne attitude et que s'installe une rivalité avec les médecins. Mais les pères, trouvant que ce n'est pas leur place, s'excluent aussi eux-mêmes de cet événement. A la fin des années 1950, le docteur Lamaze s'inspire des méthodes soviétiques et instaure l'accouchement sans douleur (ASD), qui propose une préparation physique et psychologique, à laquelle l'homme est convié, pour diminuer l'anxiété et la douleur des parturientes. C'est dans cet esprit que les femmes réclament la présence de leur mari à l'accouchement à partir des années 1970. Ces nouveaux comportements sont indissociables de nombreux autres changements dont notamment la concentration des naissances à l'hôpital, la réduction des dimensions de la famille, l'introduction des machines électroniques dans les salles de naissance et la pratique de la péridurale. Ainsi, il a fallu réinventer une place et un rôle pour le père que les soignants avaient écarté de la naissance. Il a d'abord photographié et filmé puis il a touché, baigné, regardé, bercé. révélant avec émotion des compétences qu'on lui avait déniées. Durant le XXème siècle, les relations familiales se sont fortement transformées. Le mariage d'amour a été revendiqué, la solidarité du couple s'est resserrée, la sexualité est devenue un ciment capable de souder le couple. La sexualité s'est libérée et la sexologie s'est bientôt imposée comme une discipline à part entière, débutant avec les méthodes de Masters et Johnson dont l'idéologie principale est, non plus le droit à l'orgasme, mais le devoir d'orgasme pour tous [5]. 1. 6 De nos jours [1, 6] Aujourd'hui, les pères sont plus investis pendant la grossesse, à l'accouchement et après la naissance. Leur présence à l'accouchement s'est généralisée et est devenue une véritable norme. La société a aussi reconnu que l'homme devenant père subit un traumatisme psychologique très fort qui peut affecter sa santé : c'est la couvade. En ce qui concerne la sexualité, elle reste un sujet tabou. 3 1. 7 Approche anthropologique [7-9] Pour une grande partie des pays plus traditionnels, l'accouchement se déroule entre femmes au domicile familial. Mais, selon la culture, la présence du père est considérée comme néfaste ou au contraire nécessaire voire indispensable. Bien souvent, l'homme doit se tenir totalement absent de cet événement. Chez les Bakoués de Côte d'Ivoire, l'éloignement des hommes est obligatoire puisqu'il leur est interdit d'entendre les cris d'une femme en travail. Au Sénégal, chez les Diolas, les accouchements sont pratiqués dans des maternités gérées uniquement par des femmes et le mari doit attendre la fin du séjour pour voir sa femme et son enfant. Au Bénin, le futur père a interdiction d'entrer dans la chambre d'accouchement car il pourrait se sentir coupable en voyant sa femme saigner. Enfin, chez les Wahgis de Nouvelle Guinée, la femme accouche seule, tandis que sa mère et parfois les coépouses restent à proximité. Elles peuvent l'encourager mais ne doivent pénétrer dans l'habitation sous aucun prétexte. A l'inverse, dans d'autres populations, il peut être nécessaire que l'homme soit présent pour la naissance. En Amazonie, le futur père réalise bien souvent l'accouchement avec l'aide de sa belle- mère. L'absence du père peut même être mise en cause si l'enfant est mort-né au Mexique. Aux les Normamby, les femmes accouchent au centre du village car tout le village doit participer. Les hommes sont présents mais la préservation de l'interdit du regard masculin est assurée par une jupe en herbes portée par la parturiente pour ne pas dévoiler ses parties intimes. Pendant la grossesse, les rapports sexuels peuvent être poursuivis dans certains pays alors que dans d'autres, ils sont proscrits. Chez les Kanuris, au Nigeria, les pénétrations prolongées facilitent l'accouchement. A Java, on conseille aux couples de se limiter car les pénétrations peuvent déformer le fœtus. La sexualité extra-maritale est souvent interdite et parfois jugée dangereuse mais il n'est pas rare que les hommes puissent avoir des relations sexuelles avec d'autres femmes. Après la naissance, le délai de reprise de la sexualité est très variable. Les Chuckchee, en Sibérie, préconisent une reprise rapide des rapports vaginaux pour que la femme ne se referme pas complètement après la naissance. Chez les Arapeshs, en Nouvelle Guinée, la reprise s'effectue un an après la naissance, ce qui correspond à l'âge de la marche, au sevrage et à une relative indépendance de l'enfant. Ce délai procure aux femmes l'assurance de la contribution du mari à l'éducation des enfants, car c'est pour lui le seul moyen de mériter la sexualité conjugale. 4 2. Sexualité de l'homme 2. 1 La sexualité [10] La sexualité est un sujet complexe influencé par des facteurs biologiques, psychologiques, sociaux, économiques, politiques, culturels, juridiques, historiques, religieux et spirituels. La santé sexuelle a été définie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 2002 comme un état de bien-être physique, mental et social dans le domaine de la sexualité [10]. 2. 2 Physiologie de la sexualité masculine La physiologie de l'activité sexuelle masculine a été décrite par Masters et Johnsons dans les années 1960 [11]. Le rapport sexuel a été défini comme une succession de 5 phases distinctes : Le désir est un état mental créé par des stimuli internes ou externes qui permet de se projeter dans une relation sexuelle et d'anticiper un plaisir érotique. L'excitation se caractérise par un réflexe apparaissant à la suite des stimuli sensoriels et de l'imaginaire sexuel. Cette phase se traduit chez l'homme par l'érection du pénis. Le plateau correspond aux phénomènes de la phase d'excitation qui restent stables. L'orgasme est une sensation de plaisir très intense et se manifeste par l'éjaculation. La résolution est définie par le retour de la verge à son état antérieur, associé à une détente généralisée et à un sentiment d'apaisement. En 1985, dans Les sexes de l'homme [5], le gynécologue Jean Belaisch décrit la construction sexuelle de l'homme et son fonctionnement. Une double commande agit sur l'érection : le centre dilatateur qui la favorise et le centre constricteur qui l'empêche. L'érection est provoquée par des stimulations physiques mais aussi psychiques, en lien avec une excitation visuelle, olfactive et/ou auditive. De plus, la conduite sexuelle s'édifie grâce à une série de réflexes qui empruntent des circuits pré-imprimés dans le cerveau : c'est l'inné. Ces réflexes ont pour point de départ les images et les attouchements que l'homme découvre lors de ses premières expériences : c'est l'acquis. Il assimile alors que telle stimulation déclenche une érection suivie d'une expérience agréable. Or, si la répétition est suffisamment fréquente, un réflexe s'installe. Le souvenir de situations plaisantes suffit ainsi à susciter une érection d'origine purement psychique. Le circuit amenant l'érection peut aussi s'interrompre si une situation donnée est régulièrement suivie d'une performance déplaisante ou décevante. 5 En 2005, le sexologue Dominique Chatton [12] a défini tout un ensemble de notions de sexologie. L'imaginaire sexuel désigne une visualisation à l'interne de ce que l'on peut observer à l'externe . Cela représente tout ce qu'une personne est capable de rêver ou de scénariser ayant pour effet de déclencher l'excitation sexuelle. Selon lui, le désir sexuel est une anticipation mentale positive capable d'éveiller le réflexe d'excitation sexuelle. Une condition incontournable au désir sexuel est que la personne retrouve chez son/sa partenaire des éléments qui correspondent à ses codes d'attraction sexuelle, c'est-à-dire des éléments qui sont susceptibles de l'attirer sur le plan sexuel . Si un homme se retrouve face à sa partenaire et qu'elle ne correspond en aucun point à ses codes d'attraction sexuelle, son désir risque de s'en trouver sérieusement affecté voire inexistant. Enfin, les sources d'excitation sexuelle sont variables d'un sexe à un autre et d'un individu à un autre. Chez l'homme, les sources les plus courantes sont le toucher et la vue mais aussi l'ouïe, l'odorat et le goût. L'imaginaire sexuel correspond à une autre source d'excitation plus élaborée que les stimulations sensorielles puisqu'elle utilise la visualisation interne. 2. 3 La sexualité de l'homme pendant la grossesse La grossesse est une période de bouleversements sur le plan physique et psychologique qui peut perturber la sexualité du couple. La façon d'appréhender la sexualité pendant la grossesse dépend beaucoup de l'harmonie sexuelle existant avant la grossesse, mais aussi de l'entente et de la communication au sein du couple. Il n'y a aucun risque à avoir des rapports sexuels pendant la grossesse, sauf quelques rares cas particuliers, mais ils nécessitent une certaine adaptation [13]. Le nombre de publications concernant la sexualité masculine pendant la grossesse est encore assez restreint. En 1999, Kristen von Sydow a analysé 59 études pour obtenir un aperçu des études existantes traitant de la sexualité pendant la grossesse et le post-partum [14]. Elle a constaté que les auteurs se sont plus souvent intéressés à la sexualité féminine car seules 19 études soit 32% ont inclus l'homme. Depuis, quelques études ont vu le jour, dont certaines comprennent exclusivement le point de vue de l'homme. Selon l'étude de Steven Reichenbach en 2001 portant sur le comportement sexuel de 72 hommes pendant la grossesse [15], le plaisir et le désir sexuels masculins restent stables pendant les 6 deux premiers trimestres. C'est au cours du troisième trimestre, lorsque l'homme prend pleinement conscience des transformations corporelles de sa femme et de la réalité du fœtus dans son ventre, que le désir sexuel diminue et que la fréquence des rapports sexuels baisse. De plus, la sexualité qui était jugée comme satisfaisante ou très satisfaisante chez 94% des hommes avant la grossesse ne l'était plus que dans 69% pendant. D'après une étude similaire menée par Nathalie Doucet-Jeffray en 2004 qui a intégré 109 hommes [16], la sexualité des futurs pères évolue au cours de la grossesse. Plusieurs couples ont découvert à cette occasion la fellation, la sodomie ou la masturbation du partenaire. Les hommes ont compensé la diminution voire l'arrêt des rapports vaginaux par les câlins, la masturbation personnelle, la masturbation de la partenaire, la fellation et/ou le cunnilingus. Enfin, 38 hommes ont rêvé de faire l'amour avec une autre femme et trois ont déclaré avoir établi une relation extra- conjugale. 2. 4 La sexualité de l'homme après la naissance La naissance induit un véritable chamboulement dans la vie d'un couple, encore plus fort quand il s'agit d'un premier enfant. Sur le plan physique, le corps de la femme est souvent malmené à l'expulsion avec la dilatation de la vulve, les examens à répétition, les lésions périnéales, les gestes invasifs. Il en résulte une modification de l'image de son corps qu'elle a alors besoin de se réapproprier. Après la naissance, la chute brutale des hormones est, entre autre, à l'origine d'une sécheresse vaginale, considérée à tort comme un signe d'absence de désir. Il faut ajouter à cela la fatigue et les troubles de l'humeur allant du baby blues à la dépression du post-partum [17, 18]. Bernard Geberowicz, psychiatre et thérapeute familial, explique que l'arrivée d'un enfant provoque une crise au sein du couple, c'est-à-dire une période qui sépare deux états d'équilibre. Les modifications engendrées par la naissance sont d'abord personnelles puisque chacun devient parent et change de statut. Par la suite, chacun doit adapter sa façon de rester conjoint [19]. Une relation très intense s'instaure entre la mère et son nouveau-né. Il est ainsi possible qu'elle se détourne complètement de la sexualité et l'homme peut alors se sentir délaissé voire exclu et même jaloux de son enfant. S'il accepte d'être mis sur le côté, un cercle vicieux peut s'installer dans lequel chacun attend un signe de l'autre ou pire, chacun est persuadé que l'autre n'a plus de désir et s'y résout. Rompre cette boucle demande beaucoup de dialogue et d'écoute pour que tout 7 rentre dans l'ordre mais dans un ordre différent de celui préexistant à la naissance. Bernard Geberowicz insiste sur l'importance d'accorder aux femmes le temps qui leur est nécessaire pour reprendre leur sexualité et d'accepter que ces difficultés soient habituelles mais passagères [19]. En 2008, une sage-femme, Chantal Fabre-Clergue a questionné 200 pères sur leur sexualité en post-partum dans le cadre de son diplôme universitaire de sexologie [18]. Son travail a fait ressortir que 10% sont perturbés après l'accouchement à tel point qu'un père sur dix n'arrivera pas à reprendre une activité sexuelle avec sa femme. De même, Boris Miljanovic, un médecin généraliste, a réalisé son mémoire de sexologie en 2010 sur la sexualité du post-partum de 54 hommes [20]. Il a mis en évidence que, trois mois après la naissance de leur enfant, 49% des pères considèrent leur vie sexuelle de moins bonne qualité comparé à avant la grossesse. Remarquons que les études s'intéressant exclusivement à la sexualité de l'homme après l'accouchement sont peu nombreuses. 3. Enjeux de la présence du père en salle de naissance 3. 1 Le choix de la présence En France, en 2003, trois hommes sur quatre étaient présents à la naissance de leur enfant [3]. Dans l'étude de Chantal Fabre-Clergue datant de 2008 [18], ils étaient 83% à y avoir assisté. Aujourd'hui, si l'homme ne vient pas en salle de naissance, l'équipe médicale se pose la question de ce qui ne va pas dans le couple pour justifier son absence. Le gynécologue-obstétricien Bernard Fonty, dans son livre intitulé Les pères n'ont rien à faire dans la maternité [21], explique qu'il y a une espèce de prescription médicale qui, d'ailleurs, se surajoute à une sorte de consensus social, de la présence de l'homme à l'accouchement . La psychologue et psychanalyste Sophie Marinopoulos précise que la présence du père à l'accouchement s'est instaurée en lien avec un nouveau concept appelé les nouveaux pères [22]. Cette tendance tend à faire que les nouveaux pères soient comme les mères et se justifie par la nécessité d'accoucher à deux, puisque l'enfant est conçu à deux. Ainsi, les hommes ont intérêt à accompagner leur femme en salle de naissance au risque de passer pour un mauvais père ou pour un homme qui ne comprend pas les besoins de sa femme. Ce choix qui ne leur appartient pas toujours, en raison de la forte pression sociétale, peut mettre certains futurs pères en grande difficulté. Enfin, elle affirme qu'effectivement une partie des hommes doit être protégée de la réalité de l'accouchement alors que d'autres peuvent tout à fait y être confrontés. 8 D'un autre côté, être présent à l'accouchement peut aussi être considéré comme une preuve de courage qu'un homme ne saurait éviter sous peine d'être considéré comme un lâche, ce qui mettrait à mal sa virilité. C'est ce que souligne la psychologue Doris Vasconcellos [23]. Selon Bernard Fonty, un homme ne devrait accompagner sa compagne que si les deux membres du couple le désirent. C'est pourquoi, une femme peut solliciter la présence de son conjoint mais certainement pas l'exiger et un homme a le droit de réclamer sa participation, mais il ne doit pas l'imposer. D'ailleurs, si l'appréhension est trop forte, sans refuser directement l'invitation qui leur est faite, les pères invoquent parfois une obligation professionnelle, le risque de malaise à la vue du sang ou encore le désir de ne pas gêner leur compagne [21]. 3. 2 Enjeux durant le travail Dans une recherche intitulée Devenir père : crise identitaire, Doris Vasconcellos indique que la présence de l'homme à la naissance l'expose à de nombreux conflits psychiques en rapport à la position passive qu'il endure face à la violence des événements, à sa part de féminité provoquée par son identification à sa conjointe, à la castration pré-œdipienne par son incapacité à enfanter et à la castration œdipienne par son impuissance face à la toute-puissance projetée sur le médecin [23]. De plus, durant le travail, la parturiente se retrouve fréquemment et malgré elle, contrainte de montrer tout ce qu'elle tente habituellement de cacher, à savoir sa souffrance, ses sentiments, ses émotions mais aussi son sexe, sa pilosité, ses selles. En d'autres termes, elle est bien souvent désinhibée de la part d'animalité qui sommeille en elle. Elle craint alors d'être jugée par l'équipe médicale qui l'entoure mais également par son conjoint [24]. La pudeur en salle de naissance se divise en deux grandes catégories : la pudeur physique qui fait écho au corps et à la nudité, et la pudeur émotionnelle qui concerne la difficulté de parler de ses émotions et de sa douleur. La pudeur émotionnelle s'amplifie pendant le travail car il est très difficile pour la femme de s'exprimer et de se montrer dans cet état de souffrance, tandis que la pudeur physique s'atténue. Ainsi, l'homme voit sa femme comme il ne l'a jamais vue [24]. Durant le travail, il existe de nombreux profils d'homme. Certains futurs pères s'identifient complètement à leur femme en respirant avec elle par exemple, ce qui leur permet de calmer leurs angoisses de manière active. Un autre type d'homme adopte une attitude plus maternelle : il prend la 9 parole dès l'arrivée à la maternité et il trouve volontiers les paroles et les gestes qui rassurent sa femme et qui lui offrent un peu de détente. D'autres encore luttent contre la passivité qu'implique leur présence en manipulant des objets (monitoring, pompe de la péridurale, appareil photo. ) pour se rassurer sur leur capacité de contrôle [21]. 3. 3 Enjeux durant l'expulsion Dans son livre Les pères n'ont rien à faire dans la maternité [21], Bernard Fonty affirme que le spectacle de l'accouchement est une expérience violente et traumatique, en particulier pour l'homme qui se trouve confronté à son impuissance devant ce corps féminin de souffrance et de jouissance, à la culpabilité de la douleur imposée à sa femme pour satisfaire son désir de postérité, et, enfin, à la reviviscence de sa propre naissance . En effet, si une naissance est source de joie, elle est dans le même temps source d'angoisse, même si celle-ci peut être déniée et refoulée. Il n'est pas toujours évident pour un homme de voir sa femme accoucher, bien que ce soit un grand moment que de vivre la venue au monde de son enfant. A l'accouchement, des enjeux complexes se jouent dans la dualité des positions de l'homme en tant que partenaire sexuel et futur père [8]. Tout d'abord, à l'accouchement, le père revit sa propre naissance et imagine ce qu'il a infligé à sa propre mère pour venir au monde. Il se sent coupable d'avoir fait subir cette douleur à sa mère et de la faire vivre à sa femme pour son désir de procréation. La naissance le confronte également à son impuissance face à la puissance du corps maternel qui donne la vie. Le spectacle de la douleur peut être difficile à supporter pour l'homme qui se sent inutile et responsable. L'angoisse de mort de sa femme et de son enfant peut aussi être présente selon le déroulement de l'accouchement [21]. La présence ou non de l'analgésie péridurale est un autre facteur qui entre en compte dans le vécu du père. Son impuissance est plus importante lors d'un accouchement sans analgésie péridurale car il ne peut presque pas aider sa femme dans cette épreuve qu'elle traverse souvent dans les cris. Lorsque celle-ci en bénéficie, la douleur est atténuée et la naissance est vécue davantage comme une manipulation du corps maternel par l'équipe médicale [21]. De nos jours, lors de l'expulsion, l'homme se place le plus souvent aux côtés de sa conjointe. Les deux partenaires sont tête contre tête et regardent l'enfant apparatre mais pas sortir de la vulve, 10 c'est le comportement le plus harmonieux pour Bernard Fonty [21]. S'il se positionne en face, l'homme observe la vulve déformée par la tête fœtale, les matières sanguines, la dilatation de l'anus et les matières fécales. Il peut en résulter un véritable traumatisme, d'autant plus si la femme est en position gynécologique et si le personnel médical est penché sur son sexe, la touche et la manipule, rendant la naissance impudique. Regarder l'intime de l'intime est parfois si lourd que l'homme ne peut que s'évanouir à la vue de ce sexe qui se situe à ce moment entre jouissance et horreur [8]. Enfin, selon Michel Odent, un gynécologue-obstétricien, la présence de l'homme rendrait la naissance plus longue et plus difficile du fait de son stress qui est communicatif et qui vient bloquer la sécrétion d'ocytocine [6]. Dans d'autres publications, les femmes dont le mari était présent ont éprouvé moins de souffrance et ont consommé moins d'analgésiques [25], tandis que la durée du travail serait réduite et l'accouchement facilité grâce à la présence de l'homme [26]. 3. 4 3. 4. 1 Impact de la présence du père à l'accouchement Sur la psychologie de l'homme Dans une étude suédoise de 2016, Anna Ledenfors a interrogé huit hommes devenant pères pour la première fois afin de retracer leur expérience de l'accouchement de leur conjointe ayant été jugé comme eutocique [27]. Elle a mis en évidence que les pères ressentent beaucoup de joie et de bonheur à la naissance de leur enfant, mais aussi des émotions de choc et d'insécurité. Il leur faut donc, dans un second temps, faire face à leurs émotions qui ont été bien souvent mises de côté pour se concentrer exclusivement au soutien de leur compagne. En 1996, Michel Odent affirme qu'au moins 90% des hommes sont perturbés après un accouchement mais à différents degrés [6]. Selon lui, la vision de l'enfantement, à laquelle la nature n'a pas prévu qu'il assiste, peut engendrer de nombreux retentissements psychologiques. Le père peut faire une dépression postnatale, à plus forte raison qu'à la maternité personne ne s'interroge sur son bien-être. Il estime d'ailleurs que la dépression postnatale masculine est plus fréquente que la dépression postnatale féminine. Ces répercussions peuvent aussi se manifester sous la forme de fuites physiques et psychologiques, comme les fuites dans le travail, dans le sport, avec les amis, avec les jeux vidéos. Nous l'avons vu précédemment, Chantal Fabre-Clergue a mis en évidence dans son étude de 2008 que 10% des hommes étaient perturbés après l'accouchement [18]. 11 3. 4. 2 Sur le couple Tout d'abord, la présence de l'homme rassure sa compagne car il représente la seule personne connue, proche et complice à laquelle elle peut se raccrocher. Beaucoup de femmes témoignent que, dans ces conditions inconnues et difficiles, leur conjoint a été d'une importance capitale et même que, sans lui, l'accouchement aurait sans doute tourné au drame [6]. Sa participation influence donc positivement la perception maternelle de l'expérience de la naissance [3]. D'après Bernard Fonty [21], sa présence peut être bénéfique pour renforcer les liens au sein du couple, car pour certains, voir leur compagne dans cette épreuve consolide leur amour. Néanmoins, les retentissements psychologiques personnels que nous avons abordés plus haut peuvent à l'évidence avoir un impact négatif sur le couple et être à l'origine d'éloignement voire de séparation. Trop nombreux sont les couples qui souffrent sans parfois oser en parler [6]. Selon Bernard Geberowicz [28], 20 à 25% des couples se séparent dans les premiers mois suivant une naissance. Ce chiffre, en constante progression, illustre bien les difficultés extrêmes par lesquelles les couples peuvent passer, même si les facteurs entrant en compte sont multiples. En 2017, une étude menée par Jody Etheridge a analysé le ressenti de 11 pères concernant l'accouchement traumatique de leur partenaire [29]. Pour certains, cette expérience a renforcé les sentiments qu'ils éprouvaient pour leur compagne. Pour d'autres, l'impact de l'accouchement et la manière dont ils ont essayé de le gérer ont constitué une véritable barrière à l'intérieur du couple. Un père racontait que cacher ses émotions pour faire face à sa propre détresse a amené sa conjointe à croire qu'il ne se souciait pas de ce qui s'était passé. Enfin, quelques hommes ne se sentaient pas soutenus par leur conjointe et parfois, le niveau de déconnexion au sein du couple était tel qu'ils avaient l'impression que leur relation était presque inexistante. 3. 4. 3 Sur la sexualité Michel Odent partage une conversation qu'il a eue avec des femmes nées à la fin du XIXème siècle au sujet de la naissance de leurs enfants [6]. Elles ne pouvaient pas imaginer être observées par leur mari lors de l'accouchement. Il cite l'une d'elle : Et notre vie sexuelle après ? . 12 En effet, l'une des principales raisons pour laquelle certains hommes ne veulent pas assister à l'accouchement est qu'ils refusent d'être confrontés à la vision du sexe déformé de leur compagne. Les arguments invoqués par l'homme mais aussi par sa femme sont bien connus : Si je la vois ainsi, je ne pourrais plus jamais la désirer et S'il me voit ainsi, il ne pourra plus jamais avoir envie de me faire l'amour [21]. D'ailleurs, après que la présence du père se soit généralisée dans les maternités, il est apparu que de nombreux hommes vivaient la vision de l'expulsion comme un véritable traumatisme. Cet arrêt sur image les empêchait pour longtemps de désirer à nouveau leur compagne [17]. De nos jours, l'homme se place plus volontiers à côté de sa femme, suivant les consignes que donne l'équipe médicale pour le préserver. Pourtant, un traumatisme peut survenir et avoir des répercussions sur la reprise des rapports sexuels, comme la diminution voire l'absence de libido, la difficulté d'érotiser à nouveau sa compagne, la peur de toucher, la peur de faire mal. Grâce à son expérience, Michel Odent a remarqué qu'un grand nombre de couples se sépare quelques années après une naissance merveilleuse [6]. L'homme et la femme restent de bons amis mais ils ne sont plus partenaires sexuels, comme si la naissance de l'enfant avait renforcé leur camaraderie alors que l'attirance sexuelle s'était évanouie [6]. Finalement, Michel Odent [6] et Bernard Fonty [21] suggèrent tous les deux qu'il serait intéressant que la parturiente soit accompagnée pendant l'accouchement par un visage féminin connu pour avoir ce soutien et ce repère, tout en évitant les conséquences négatives que peut impliquer la participation du père. 4. La problématique Nous l'avons constaté, depuis que l'homme est entré en salle de naissance, un certain nombre d'auteurs, qu'ils soient obstétriciens, sages-femmes, psychologues ou psychiatres, ont affirmé que le père pouvait en ressortir traumatisé, en particulier s'il avait observé la vulve de sa compagne à l'accouchement. Toutefois, la grossesse, l'accouchement et le post-partum sont des événements qui restent peu étudiés du point de vue de l'homme. Des études ont vu le jour ces dernières années sur le vécu du père à l'accouchement [27, 29] ou encore sur l'impact de l'arrivée d'un enfant sur la sexualité du couple [18, 30], mais il est difficile de trouver dans la littérature des travaux exclusivement ciblés sur l'impact de la présence du père à l'accouchement sur sa sexualité. 13 Or, nous avons vu qu'en salle de naissance, l'homme est confronté à des conflits psychiques, à la reviviscence de sa propre naissance, à un sentiment d'impuissance et parfois de culpabilité, à la vue de sa compagne dans un état de désinhibition et à des images mais aussi des bruits et des odeurs potentiellement traumatisants. L'ensemble peut venir bousculer sa sexualité et plus précisément son imaginaire sexuel et son désir. Les questions que ces diverses réflexions engendrent font l'objet de notre mémoire. Concrètement, est-ce que l'homme est vraiment fragilisé par l'accouchement, ce qui peut éventuellement amener à des troubles psychologiques personnels, des incidences sur le couple et des difficultés pour reprendre les rapports sexuels ? Ou est-il capable de supporter toute la réalité qui se déroule en salle de naissance, sans qu'il y ait pour autant d'impact négatif sur sa psychologie, son couple et son imaginaire sexuel ? C'est pourquoi, nous nous sommes posé la question suivante : Est-ce que la présence du père à la naissance de son premier enfant a un impact sur sa sexualité future ? Et si oui, quel impact ? 5. Les objectifs et les hypothèses L'objectif principal de notre étude est de mettre en évidence si la présence de l'homme à l'accouchement modifie sa sexualité, à travers les trois principaux critères de jugement que sont la satisfaction globale, le plaisir et le désir. Les objectifs secondaires sont multiples : apprécier le ressenti de l'homme face à sa présence en salle de naissance déterminer les éventuels facteurs liés à l'accouchement ayant un impact sur sa sexualité trouver, si besoin est, comment améliorer la prise en charge globale des pères Pour ce faire, des hypothèses ont été émises : Certains hommes sont perturbés voire choqués par des événements en salle de naissance. La qualité de la vie sexuelle appréciée grâce à la satisfaction globale, au plaisir et au désir diminue après la naissance d'un premier enfant. La présence du père à l'accouchement a un impact négatif sur sa sexualité. 14 MATÉRIEL ET MÉTHODE 1. Matériel Notre étude est une étude observationnelle descriptive réalisée à la maternité du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Caen et à celle de la Polyclinique du Parc de Caen. L'utilisation de questionnaires semi-directifs a été sélectionnée pour recueillir des données quantitatives et des données qualitatives. Le but était également que les hommes puissent s'exprimer librement, tout en évitant de les mettre mal à l'aise lors d'un entretien, puisque ce sujet reste tabou, personnel et intime. Pour construire certaines questions sur la sexualité, nous nous sommes appuyés sur les questionnaires recommandés en médecine sexuelle [31]. 2. Méthode Avant de commencer, les cadres des services des suites de couches des deux maternités ont été avisées du déroulement et du contenu du travail envisagé. Leur accord a ainsi été obtenu. Un premier questionnaire (Annexe 1) a été distribué dans le service des suites de couches des deux maternités. J'ai commencé par présenter sommairement mon étude aux hommes dont la femme venait d'accoucher en leur présence et répondait aux critères d'inclusion. Je leur ai remis une enveloppe contenant des informations complémentaires ainsi que le questionnaire. S'ils étaient intéressés, ils devaient le remplir pendant le séjour de leur compagne, le glisser dans l'enveloppe et la fermer. Celle-ci était ensuite à remettre à un membre de l'équipe afin qu'elle soit déposée dans une urne prévue à cet effet dans le bureau des sages-femmes. Une fois le questionnaire validé, des éléments supplémentaires ont été recherchés dans le dossier médical informatique des patientes pour décrire au mieux la population. Il s'agissait de se renseigner sur le déroulement global de la grossesse et de l'accouchement, pour éviter de poser trop de questions à ce sujet dans le questionnaire. Celui-ci étant anonyme, cette recherche a été effectuée par l'intermédiaire de la date et l'heure de naissance de l'enfant. Un deuxième questionnaire (Annexe 2) a été envoyé aux pères trois mois après la naissance de leur enfant, soit par adresse mail soit par adresse postale, selon les coordonnées qu'ils avaient choisi de me transmettre dans le premier questionnaire. Ce délai de trois mois nous a semblé approprié car il laissait suffisamment de temps aux couples pour reprendre le cours de leur vie. 15 Les pères inclus devaient donc avoir assisté à l'accouchement par les voies naturelles de leur compagne. Les autres critères d'inclusion retenus étaient les couples majeurs parlant français et devenant parents pour la première fois (primipares et primipères ). Ce choix de primiparité a été fait dans un souci d'obtenir une population homogène pour laquelle il s'agissait d'une première expérience de l'accouchement. Par ailleurs, l'étude a exclu les grossesses ayant nécessité une longue hospitalisation et les accouchements prématurés. 3. Population étudiée La première partie de l'étude s'est déroulée du 1er juillet au 4 septembre 2017. Lors de cette première étape, j'ai rencontré 123 pères (ou leur conjointe dans le cas o l'homme n'était pas présent dans la chambre au moment de mon passage). Deux pères étaient absents à l'accouchement, l'un par choix et l'autre à cause de la rapidité de la naissance. J'ai donc distribué au total 121 questionnaires et 63 d'entre eux ont été récupérés soit un taux de participation de 52, 1%. Lors du dépouillement, trois questionnaires incomplets ont dû être écartés, ce qui a permis d'inclure dans un premier temps 60 questionnaires. La deuxième partie de l'étude a eu lieu entre le 1er octobre 2017 et le 8 janvier 2018. Ainsi, 60 questionnaires ont été adressés par mail et/ou par courrier. Au total, 46 questionnaires m'ont été retournés soit un taux de participation de 76, 7%. La totalité de ces réponses a été exploitée, à l'exception d'un homme qui me l'a renvoyé bien après le 8 janvier, ce qui n'a pas permis de l'intégrer dans l'étude. Nous nous étions fixés le 8 janvier comme date butoir pour laisser aux pères un délai supplémentaire pour répondre à ce questionnaire, tout en sachant que l'intervalle de trois mois était donc, pour certains, légèrement dépassé. Pour plus de clarté, un diagramme de flux a été élaboré en Annexe 3. 4. Traitement des données Open Office Calc a été utilisé comme base de données pour traiter les réponses. Les résultats sont exposés sous la forme de pourcentage mais aussi sous la forme de verbatim pour illustrer les réponses et pour renforcer notre étude. 16 RÉSULTATS 1. Le premier questionnaire Présentation de la population 1. 1 Devant les nombreuses questions et les diverses réponses qu'il a été possible de collecter, nous avons été contraint de sélectionner les données qui nous semblaient les plus pertinentes à exposer dans cette partie. Toutes les autres données sont détaillées en Annexe 4. Notre étude ne comprend que des grossesses simples et des présentations céphaliques. Dans 71, 1% (n 32/45), l'expulsion s'est faite de manière spontanée et dans 26, 7% (n 12/45), elle a nécessité l'utilisation d'une ventouse et dans 2, 2% (n 1/45) de forceps. De plus, pour 4, 4% (n 2/45) des accouchements, la survenue d'une difficulté aux épaules a nécessité la réalisation de la manœuvre de Mac Roberts. Enfin, chez 15, 6% (n 7/45) des femmes, une délivrance artificielle et/ou une révision utérine a ou ont été réalisée(s). 1. 2 La sexualité d'avant la grossesse Figure 1 : La satisfaction des relations sexuelles de manière générale Figure 2 : Les désirs d'avoir des rapports sexuels 17 Dans 42, 2% (n 19/45), l'homme était le plus souvent à l'initiative des rapports sexuels et dans 57, 8% (n 26/45), il s'agissait des deux partenaires. 80% (n 36/45) des hommes étaient extrêmement satisfaits de leur plaisir et 20% (n 9/45) en étaient moyennement satisfaits. Figure 3 : Les différentes activités sexuelles (plusieurs réponses possibles) 1. 3 La sexualité pendant la grossesse La grossesse a modifié la sexualité des couples dans 86, 7% (n 39/45). Pendant celle-ci, 91, 1% (n 41/45) des hommes ont échangé à propos de sexualité avec leur compagne et 26, 7% (n 12/45) en ont parlé avec un professionnel de santé qui était (plusieurs réponses possibles) : une sage-femme dans 66, 7% (n 8/12) un gynécologue dans 33, 3% (n 4/12) un médecin traitant dans 16, 7% (n 2/12) une psychologue dans 8, 3% (n 1/12) 9 mois ou plus (n 5/45) Entre 3 mois et 9 mois (n 5/45) Entre 1 mois et 3 mois (n 7/45) Entre 1 semaine et 1 mois (n 10/45) 1 semaine ou moins (n 18/45) 11, 1% 11, 1% 15, 6% 22, 2% 40, 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Figure 4 : Date du dernier rapport sexuel en semaine ou en mois par rapport à l'accouchement 18 1. 4 Le choix de la présence du père en salle de naissance Les deux partenaires étaient ensemble à l'initiative de ce choix dans 82, 3% (n 37/45), c'était l'homme seul dans 13, 3% (n 6/45) et la femme seule dans 4, 4% (n 2/45). De plus, dans 93, 3% (n 42/45), l'homme n'a pas ressenti de pression pour prendre sa décision, mais les 6, 7% (n 3/45) restant en ont ressenti une de la part de leur compagne dans 100% (n 3/3) mais aussi de la part de leur entourage dans 66, 7% (n 2/3) (plusieurs réponses possibles). Enfin, ce choix leur a semblé évident dans 93, 3% (n 42/45) et fortement suggéré dans 6, 7% (n 3/45). Leurs motivations étaient (plusieurs réponses possibles) : le désir d'accompagner leur compagne dans 80% (n 36/45) le désir de voir leur bébé dans 11, 1% (n 5/45) le fait que leur présence leur semble naturelle dans 8, 9% (n 4/45) pas de réponse dans 8, 9% (n 4/45) Par exemple, l'un d'eux nous a dit qu'il voulait aider psychologiquement et physiquement (sa) femme , tandis qu'un autre expliquait : un bébé se fait à deux, du début à la fin, c'(était donc) une évidence pour lui d'être présent à l'accouchement. 71, 1% (n 32/45) des hommes avaient des appréhensions par rapport à l'accouchement. Ils les ont exprimées à leur compagne dans 78, 1% (n 25/32). Ces craintes étaient (plusieurs réponses possibles) : la survenue de complications dans 68, 8% (n 22/32) la peur du malaise dans 15, 6% (n 5/32) la vue du sang dans 9, 4% (n 3/32) les douleurs de la compagne dans 9, 4% (n 3/32) le sentiment d'impuissance dans 6, 3% (n 2/32) le traumatisme éventuel en lien avec la reprise de la sexualité dans 3, 1% (n 1/32) 1. 5 Le travail Durant le travail, 93, 3% (n 42/45) des femmes ont bénéficié de l'analgésie péridurale. Les hommes étaient présents lors de la pose dans 54, 8% (n 23/42). 19 Face à la souffrance de leur conjointe, ils ont ressenti de (plusieurs réponses possibles) : l'impuissance dans 42, 2% (n 19/45) l'empathie dans 31, 1% (n 14/45) la sérénité dans 8, 9% (n 4/45) l'implication dans 6, 7% (n 3/45) la fierté vis-à-vis de leur compagne dans 2, 2% (n 1/45) la culpabilité dans 2, 2% (n 1/45) pas de réponse dans 15, 6% (n 7/45) Certains ont en effet mal vécu cette souffrance. C'est ainsi qu'un homme nous parlait d' une torture mentale tandis qu'un autre confiait qu'il l'avait mal vécu mais (qu'il l'avait) gardé pour (lui) . A l'inverse, un autre nous disait je savais que ça allait arriver donc ça a été . Les hommes étaient tous présents (n 45/45) aux examens et aux soins de leur compagne pendant le travail. Aucun n'a éprouvé de regrets d'être resté dans la salle durant ces actes médicaux. Mais, 26, 7% (n 12/45) ont été choqués au cours du travail par (plusieurs réponses possibles) : les douleurs de leur compagne dans 41, 7% (n 5/12) la vue du placenta dans 25% (n 3/12) la rapidité du travail dans 8, 3% (n 1/12) le stress durant l'attente de la péridurale dans 8, 3% (n 1/12) la rigidité de l'équipe médicale dans 8, 3% (n 1/12) la rupture de la poche des eaux dans 8, 3% (n 1/12) le fait que le bébé soit né coiffé dans 8, 3% (n 1/12) 1. 6 La naissance Les pères étaient tous positionnés à côté de leur compagne pour les efforts expulsifs. Ils ont répondu avoir vu la tête de leur bébé sortir du vagin dans 55, 6% (n 25/45) et ils ont ressenti : de la joie et du bonheur dans 48% (n 12/25) de la curiosité dans 44% (n 11/25) de l'empathie dans 4% (n 1/25) de la gêne dans 4% (n 1/25) 20 Les 44, 4% (n 20/45) restant n'ont pas regardé l'expulsion car : la sage-femme ne voulait pas dans 10% (n 2/20) l'homme ne voulait pas dans 20% (n 4/20) l'homme et sa compagne ne voulaient pas dans 15% (n 3/20) l'homme préférait soutenir sa compagne dans 10% (n 2/20) pas de réponse dans 45% (n 9/20) Ils l'ont justifié de différentes manières : l'un expliquait : je ne voulais pas avoir d'image de son vagin déformé qui aurait pu me dégoûter pour nos prochains rapports tandis qu'un autre affirmait : on regarde ce que l'on veut bien voir . Deux hommes ont regretté l'attitude de la sage- femme qui ne leur a pas laissé regarder : ils ont refusé que je prenne mes libertés et la sage- femme ne voulait pas : dommage . De plus, 40% (n 18/45) ont vu la vulve de leur conjointe après la naissance et : ils n'ont éprouvé aucun ressenti particulier dans 55, 5% (n 10/18) ils étaient impressionnés dans 16, 7% (n 3/18) ils ont ressenti de la compassion dans 11, 1% (n 2/18) ils n'ont pas répondu dans 16, 7% (n 3/18) Les 60% (n 27/45) qui ne l'ont pas vue : n'ont éprouvé aucun ressenti particulier dans 22, 2% (n 6/27) ne voulaient pas regarder dans 18, 5% (n 5/27) n'ont pas répondu dans 59, 2% (n 16/27) Pour ceux qui ont regardé, ils ont précisé : le corps change, c'est normal , moche mais c'est normal et naturel vu ce qu'il faut sortir du ventre et aïe ! . L'un d'eux expliquait également qu'il s'y était préparé : je n'étais pas choqué, je m'attendais à ce qu'il y ait des lésions . Pour les 27 autres, ils ont justifié leur choix : je ne le souhaitais pas de peur d'être dégoûté , surtout pas ! , pour préserver notre vie intime ou encore par respect de sa pudeur . 20% (n 9/45) ont été impressionnés par les saignements. 21 26, 7% (n 12/45) ont senti des odeurs particulières : du sang dans 25% (n 3/12) des selles dans 33, 3% (n 4/12) des odeurs médicales dans 8, 3% (n 1/12) de la sueur dans 8, 3% (n 1/12) du liquide amniotique et du bébé dans 25% (n 3/12) Hormis l'homme qui a senti les odeurs médicales qu'il a qualifiées de déplaisantes , 66, 7% (n 8/12) ont trouvé ces odeurs normales et les autres (n 3/12) n'ont pas précisé leur ressenti. 62, 2% (n 28/45) ont entendu des bruits particuliers (plusieurs réponses possibles) : les cris de leur compagne dans 78, 6% (n 22/28) les machines dans 28, 6% (n 8/28) les gaz de leur compagne dans 3, 6% (n 1/28) ( j'ai trouvé ça normal ) l' explosion de la poche des eaux dans 3, 6% (n 1/28) ( j'ai été impressionné ) 27, 3% (n 6/22) ont ressenti de la compassion vis-à-vis des cris de leur conjointe et 37, 5% (n 3/8) étaient stressés par les alarmes des machines. Le reste des hommes (n 19/28) n'ont pas spécifié leurs émotions. Un homme a stipulé par rapport aux cris d'extrême douleur de sa conjointe qu'il n'a compris qu'après coup que le praticien introduisait son bras dans le ventre de (sa) femme. Avec le recul, je crois qu'il valait mieux que je ne voie pas l'acte à ce moment ! . Il a également évoqué dans une remarque de fin : l'accouchement m'a paru brutal . Enfin, les hommes étaient convaincus d'avoir aidé leur compagne grâce à leur présence à l'accouchement dans 97, 8% (n 44/45) et ils s'en sont sentis complices dans 97, 8% (n 44/45). 1. 7 Bilan de la salle de naissance et état d'esprit pour la sexualité à venir 13, 3% (n 6/45) ont été déçus par : le temps d'attente ou l'absence de péridurale dans 50% (n 3/6) la rigidité du corps médical dans 16, 7% (n 1/6) l'absence de suivi concernant la reprise de la sexualité dans 16, 7% (n 1/6) l'accouchement qui ne s'est pas passé comme ils l'avaient imaginé dans 16, 7% (n 1/6) 22 73, 3% (n 33/45) ont été agréablement surpris par (plusieurs réponses possibles) : le personnel dans 39, 4% (n 13/33) le bon déroulement de l'accouchement dans 21, 2% (n 7/33) l'intensité de la naissance dans 18, 2% (n 6/33) les capacités de leur compagne dans 15, 2% (n 5/33) leurs propres capacités dans 6, 1% (n 2/33) le soulagement après la pose de la péridurale dans 6, 1% (n 2/33) l'accouchement qui s'est déroulé dans le calme dans 6, 1% (n 2/33) la propreté de l'accouchement et de leur bébé dans 6, 1% (n 2/33) 13, 3% (n 6/45) ont gardé en tête des images choquantes, à savoir : la vue du placenta dans 33, 3% (n 2/6) les saignements dans 16, 7% (n 1/6) la rupture de la poche des eaux dans 16, 7% (n 1/6) les cris de leur compagne dans 16, 7% (n 1/6) la présence du cordon autour du cou du bébé dans 16, 7% (n 1/6) le fait que le bébé soit né coiffé dans 16, 7% (n 1/6) 95, 6% (n 43/45) ont estimé que l'attitude de la sage-femme à leur égard était adaptée. Pour ceux qui n'en sont pas satisfaits, l'un a parlé d'un manque d'écoute pour satisfaire (ses) envies et l'autre a déclaré que la douleur mentale du conjoint n'est pas forcément prise en compte car elle n'est pas visible . Dans une remarque de fin, un homme ayant jugé l'attitude de la sage-femme adaptée suggère pourtant de si possible mieux cacher le vagin si le mari ne souhaite pas voir . Juste après leur passage en salle de naissance, 86, 6% (n 39/45) des hommes considéraient que leur présence à l'accouchement n'aurait pas d'impact sur leur sexualité et 4, 4% (n 2/45) ont expliqué qu'ils ne savaient pas répondre à cette question à cet instant donné. Pour les 8, 9% (n 4/45) qui pensaient qu'il y aurait un impact, celui-ci se traduisait par : un gain en confiance en lui dans 25% (n 1/4) le renforcement du couple dans 25% (n 1/4) la nécessité d'attendre la cicatrisation pour reprendre la sexualité dans 25% (n 1/4) la crainte des douleurs de la compagne pour la reprise de la sexualité dans 25% (n 1/4) 23 Figure 5 : Impact prévisionnel de la présence à l'accouchement de l'homme sur sa sexualité future juste après la naissance Pas importante (n 4/45) 8, 9% Moyennement importante (n 9/45) 20, 0% Importante (n 17/45) Très importante (n 15/45) 37, 8% 33, 3% 0% 10% 20% 30% 40% Figure 6 : Importance envisagée de la reprise de la sexualité 2. Le deuxième questionnaire 2. 1 Les souvenirs de l'accouchement Tous les hommes ont gardé un bon souvenir de l'accouchement et 97, 8% (n 44/45) n'ont pas éprouvé de difficultés pour gérer les images de la salle de naissance. Le seul homme qui a répondu oui à cette question a mentionné l'image du sexe déchiré de (sa) femme . Aucun homme n'a d'ailleurs regretté d'avoir assisté à l'accouchement. Pour 28, 9% (n 13/45), leur présence a modifié leur relation de couple. Parmi ces 13, 92, 3% (n 12/13) ont trouvé que leur couple avait gagné en complicité mais 7, 7% (n 1/45) ont perçu un blocage au sein du couple. 2. 2 La reprise des rapports sexuels Au moment de leur réponse, soit environ 3 mois après l'accouchement, 73, 3% (n 33/45) des couples ont véritablement repris les rapports sexuels avec pénétration vaginale. 24 2. 3 Les 33 couples ayant repris les pénétrations vaginales Figure 7 : Date de la reprise des rapports sexuels avec pénétration vaginale après la naissance Avant de reprendre les rapports sexuels, 51, 5% (n 17/33) des couples en ont parlé et 45, 5% (n 15/33) des hommes avaient des craintes ou des appréhensions particulières concernant cette reprise, à savoir (plusieurs réponses possibles) : des douleurs de leur compagne dans 66, 7% (n 10/15) de l'absence de plaisir masculin dans 20% (n 3/15) de l'absence de plaisir féminin dans 13, 3% (n 2/15) de la difficulté à retrouver une sexualité avec la présence de leur bébé dans 13, 3% (n 2/15) de la peur de rompre la suture dans 13, 3% (n 2/15) des saignements dans 6, 7% (n 1/15) L'un d'eux évoquait la crainte de ne pas arriver à donner du plaisir de la même manière qu'avant l'accouchement et un autre expliquait l'importance de se voir comme un couple et non comme 'jeunes parents' uniquement . Parmi ces 15 hommes, 53, 3% (n 8/15) n'ont pas répondu à la question qui demandait si ces craintes avaient disparu, 40% (n 6/15) ont répondu qu'elles avaient disparu et 6, 7% (n 1/15) qu'elles étaient encore présentes, s'agissant des douleurs. Dans 72, 7% (n 24/33), les deux partenaires étaient à l'initiative du premier rapport vaginal, dans 21, 2% (n 7/33), c'était l'homme seul et dans 6, 1% (n 2/33), c'était la femme seule. Pour 87, 9% (n 29/33), la reprise de la sexualité a été freinée par un ou plusieurs éléments : les douleurs de la compagne dans 48, 3% (n 14/29) la présence de leur bébé dans 20, 7% (n 6/29) la suture dans 17, 2% (n 5/29) les saignements dans 13, 8% (n 4/29) 25 la fatigue et le manque de temps dans 13, 8% (n 4/29) la contraception dans 6, 9% (n 2/29) l'attente de la visite post-natale dans 6, 9% (n 2/29) la sécheresse vaginale dans 6, 9% (n 2/29) le manque de désir féminin dans 3, 4% (n 1/29) Figure 8 : Activités sexuelles pratiquées avant la reprise des pénétrations vaginales (plusieurs réponses possibles) Figure 9 : Activités sexuelles pratiquées après la reprise des pénétrations vaginales (plusieurs réponses possibles) 36, 4% (n 12/33) disaient avoir compensé l'absence de pénétration vaginale par une ou plusieurs autre(s) activité(s) sexuelle(s). Il s'agissait de (plusieurs réponses possibles) : masturbation dans 50% (n 6/12) caresses buccales dans 41, 7% (n 5/12) caresses dans 33, 3% (n 4/12) pénétration anale dans 8, 3% (n 1/12) 26 Les raisons motivant cette compensation étaient le plaisir personnel dans 16, 7% (n 2/12) et les douleurs de la compagne dans 8, 3% (n 1/12). L'un d'eux déclarait au sujet de sa pratique de la masturbation : pour ne pas être trop avenant avec ma femme et pour ne pas la brusquer et être frustré par un 'non' . Les 75% restant (n 9/12) n'ont pas fourni d'explications particulières à ce sujet. Par ailleurs, 75, 8% (n 25/33) des hommes ont bien vécu la période d'abstinence. Figure 10 : Satisfaction globale, désir et plaisir comparé à avant la grossesse 2. 4 Les 12 couples n'ayant pas repris les pénétrations vaginales Dans 67, 7% (n 8/12), c'était la femme qui freinait la reprise, dans 16, 7% (n 2/12), c'était l'homme et dans 16, 7% (n 2/12), les deux partenaires. De plus, 75% (n 9/12) des couples ont parlé de sexualité après l'accouchement et 33, 3% (n 4/12) des hommes appréhendaient encore la reprise des pénétrations vaginales à cause des douleurs de leur compagne (n 4/4). Aussi, 58, 3% (n 7/12) ont bien vécu la période d'abstinence. Depuis l'accouchement, 75% (n 9/12) des couples ont essayé à une ou plusieurs reprises de reprendre les pénétrations vaginales mais sans succès, à cause (plusieurs réponses possibles) : des douleurs de leur compagne dans 44, 4% (n 4/9) d'un changement psychologique comparé à avant la grossesse dans 33, 3% (n 3/9) de la fatigue et du manque de temps dans 22, 2% (n 2/9) de la contraception dans 22, 2% (n 2/9) du manque de désir féminin dans 22, 2% (n 2/9) des saignements dans 11, 1% (n 1/9) de la suture dans 11, 1% (n 1/9) 27 Pour illustrer les modifications psychologiques, un des hommes nous a par exemple signalé un état d'esprit différent et un autre a avoué que ça a fonctionné mais plus comme avant . Quant aux 25% (n 3/12) restant, ils n'ont pas essayé de reprendre les rapports vaginaux à cause (plusieurs réponses possibles) : du manque de désir féminin dans 66, 7% (n 2/3) de la fatigue et du manque de temps dans 33, 3% (n 1/3) de la contraception dans 33, 3% (n 1/3) de la présence de leur bébé dans 33, 3% (n 1/3) D'une manière plus générale, les freins étaient (plusieurs réponses possibles) : la présence de leur bébé et l' absence d'intimité dans 33, 3% (n 4/12) la contraception dans 33, 3% (n 4/12) la fatigue et le manque de temps dans 25% (n 3/12) les douleurs de leur compagne dans 16, 7% (n 2/12) le manque de désir féminin dans 8, 3% (n 1/12) le besoin de la femme de se réapproprier son corps dans 8, 3% (n 1/12) le souvenir traumatisant de la délivrance artificielle et/ou de la révision utérine ressenti par la femme dans 8, 3% (n 1/12) Figure 11 : Activités sexuelles pratiquées au moment du remplissage du questionnaire (plusieurs réponses possibles) 16, 7% (n 2/12) disaient avoir compensé l'absence de rapports vaginaux par une ou plusieurs autre(s) activité(s) sexuelle(s). Il s'agissait uniquement de masturbation à cause du manque de désir féminin dans 50% (n 1/2) et l'autre homme (n 1/2) n'a pas précisé son ressenti. 28 Figure 12 : Satisfaction globale, désir et plaisir comparé à avant la grossesse 2. 5 Les informations 20% (n 9/45) des hommes ont reçu des informations sur la sexualité d'après l'accouchement par des professionnels de santé et 55, 6% (n 5/9) d'entre eux en ont été satisfaits. L'information a été délivrée par une sage-femme dans 100% (n 9/9) et aussi par un gynécologue dans 22, 2% (n 2/9). 13, 3% (n 6/45) ont recherché des renseignements sur le sujet par leurs propres moyens. Enfin, 8, 9% (n 4/45) auraient souhaité être informés de manière systématique qu'une aide psychologique aurait pu leur être apportée. Parmi eux, 50% (n 2/4) considéraient que cette information devrait être donnée quelques semaines après l'accouchement, 50% (n 2/4) pendant la grossesse et 25% (n 1/4) durant le séjour en maternité (plusieurs réponses possibles). Dans une remarque de fin, un de ces pères partageait d'ailleurs : Nous regrettons qu'aucune information ne soit communiquée par le personnel médical concernant les modifications qui peuvent s'opérer après l'accouchement sur l'activité sexuelle. . 2. 6 Impact sur la sexualité 11, 1% (n 5/45) déclaraient que leur présence à l'accouchement avait eu un impact sur leur désir envers leur compagne. L'impact était positif dans 60% (n 3/5) et négatif dans 40% (n 2/5). Ces deux pères ont évoqué une diminution de leur désir puis un retour à la normale établi (n 1/2) ou en cours (n 1/2). 6, 7% (n 3/45) estimaient que leur présence avait eu un impact sur leur plaisir, celui-ci étant positif pour ces trois hommes. 29 11, 1% (n 5/45) trouvaient que leur présence avait eu un impact sur leur sexualité d'une manière plus générale. L'impact était positif dans 40% (n 2/5) et négatif dans 60% (n 3/5). Ces trois derniers ont parlé d'un blocage (n 2/3) ou de la peur de faire mal à leur conjointe (n 1/3). Un des pères pour qui l'impact était positif a précisé : moins de relations sexuelles mais plus profond et intense . Figure 13 : Impact de la présence du père à l'accouchement sur son désir, son plaisir et sa sexualité d'une manière générale 2. 7 Comparaison des activités sexuelles avant et après la grossesse Figure 14 : Comparaison des activités sexuelles avant et après la grossesse 30 DISCUSSION 1. Les faiblesses et les forces de l'étude 1. 1 Les faiblesses Notre population n'est pas représentative de la population générale du fait de son faible effectif et de son caractère ciblé (notamment primipères et primipares ayant accouché à terme et par voie basse). Par conséquent, les résultats de notre travail ne peuvent pas être généralisés. Il a été difficile d'inclure un nombre conséquent d'hommes pour diverses raisons : les critères de sélection, la nécessité de passer personnellement dans chaque chambre, la courte durée de séjour en maternité, les visites des proches en maternité, la durée restreinte d'inclusion pour le questionnaire des suites de couches, les perdus de vue après le premier questionnaire. Après avoir recueilli toutes les données, certaines questions se sont révélées difficilement exploitables et d'autres de peu d'intérêt. De plus, nous avons constaté que les pères ne détaillaient pas toujours leur ressenti quand il s'agissait de questions ouvertes. Traduire leurs émotions avec justesse et précision aurait été plus aisé si l'outil de travail avait été un entretien. 1. 2 Les forces Les hommes (mais aussi les femmes) ont apprécié que l'on s'intéresse à eux d'une manière générale, à leur vécu durant cette période si particulière mais aussi à leur sexualité, car elle reste un sujet tabou et très peu abordé. Un père a d'ailleurs écrit en commentaire de fin : merci de vous intéresser à un sujet qui, pour certaines personnes, doit être tabou [. ], mais en tant que père, ce sujet touche plusieurs couples et doit être abordé comme vous le faites. Les résultats sont pertinents grâce à l'utilisation de deux types d'outils permettant d'obtenir des données quantitatives et qualitatives. Ainsi, ils contiennent les pourcentages des réponses aux questions fermées et la retranscription partielle des réponses aux questions ouvertes. Ces dernières ont laissé la possibilité aux pères de s'exprimer ouvertement. Enfin, un autre point fort est que l'étude s'est effectuée à deux périodes distinctes avec un intervalle de trois mois, ce qui a permis de récolter les réactions à chaud après l'accouchement ainsi que la projection de la reprise de la sexualité, puis de mettre en évidence l'impact ou non sur la sexualité. 31 1. 3 Les biais Un certain nombre d'hommes ont rempli le premier questionnaire dans la chambre de leur conjointe à la maternité, sans doute en présence de celle-ci. Cette participation plus ou moins indirecte a pu influencer leurs réponses. Il en est de même pour le deuxième questionnaire qu'ils ont complété à leur domicile. De plus, il est possible qu'ils n'aient pas répondu aux questions en toute sincérité et en toute transparence car les normes sociétales liées à la sexualité et à la virilité ont pu les inciter à répondre ce qu'ils se doivent de répondre et non ce qu'ils pensent vraiment. 2. Le choix de la présence du père à l'accouchement Cette décision a été prise par les deux membres du couple pour une grande majorité. Pour faire ce choix, trois hommes ont ressenti une pression qui provenait de leur femme et/ou de leur entourage. En 2015, c'est ce que retrouvait Margareta Johansson dans sa méta-synthèse qui a analysé huit études portant sur le vécu des pères pendant le travail et l'accouchement [32]. Elle a montré que, pour certains, la décision de participer à l'accouchement était fondée sur les attentes de leur partenaire, de leurs proches mais aussi des professionnels de santé. Dans notre étude, même si une grande majorité disait être libre de toute influence, nous pouvons néanmoins nous demander s'ils ont conscience du poids des normes sociétales à ce sujet. 71, 1% des hommes avaient des appréhensions par rapport à l'accouchement. Les principales étaient la survenue de complications, la peur du malaise et la vue du sang. Aucun homme n'a perdu connaissance et aucun des hommes qui craignaient de ne pas supporter la vue du sang n'a finalement été impressionné par les saignements. Nous pouvons toutefois émettre une réserve car nous ne connaissons ni la quantité de sang perdue par leur femme ni ce qu'ils ont vu précisément. Un homme craignait à la fois le malaise, la vue du sang et un éventuel traumatisme qui aurait pu le bloquer pour reprendre les rapports sexuels. En définitive, il a indiqué que sa présence à l'accouchement n'avait eu aucun impact sur sa sexualité. Il nous semble important de souligner que cet homme, qui éprouvait de nombreuses appréhensions concernant la naissance, a repris les rapports sexuels dès le premier mois et qu'il a pourtant mal vécu la période d'abstinence. Il aurait également souhaité être informé qu'une aide psychologique pouvait lui être apportée. Malgré un bon vécu de l'accouchement et une reprise rapide de la sexualité, il parat en demande d'informations mais aussi d'écoute. 32 3. Le vécu de la salle de naissance 3. 1 Le travail Ce qui est vraiment notable durant le travail, c'est que la plupart des pères ont mal vécu la douleur de leur conjointe : 42, 2% se sentaient impuissants, 31, 1% compatissants, 6, 7% concernés et 2, 2% coupables. L'un d'eux a même parlé d' une torture mentale , ce qui démontre la difficulté psychologique extrême pour gérer cette situation et 11, 1% en sont véritablement choqués. Gérard Strouk, un gynécologue-obstétricien, anime des groupes de parole pour les pères à la maternité des Lilas. Il relate les propos d'un père lors d'une intervention pour présenter son travail : elles, elles ont mal et nous on souffre [33]. Ces mots illustrent bien la détresse qu'ils peuvent vivre. Dans la méta-synthèse de Margareta Johansson, il a été retrouvé dans plusieurs études que, plus la douleur de la femme est intense, moins l'homme est capable de faire face à la situation [32]. De plus, le mémoire de sage-femme de Kathelyne Meyer sur le vécu des hommes en salle de naissance a fait ressortir que pour 17 des 22 pères interrogés, la douleur de leur partenaire avait été un frein à leur bien-être en salle d'accouchement [34]. Dans notre étude, un commentaire a mis en évidence le mauvais vécu d'un homme mais celui-ci n'a pas su et/ou pu exprimer son mal-être puisqu'il nous a confié qu'il l'avait gardé pour (lui) . Selon lui, sa présence en salle de naissance n'a pas influencé sa sexualité. Néanmoins, il est intéressant de relever qu'il n'avait pas encore repris les pénétrations vaginales avec sa compagne malgré plusieurs essais, déplorant que ce n'(était) plus comme avant . Il semblait avoir des difficultés pour définir les raisons qui le freinaient dans sa reprise de la sexualité. Il pourrait être judicieux de revenir avec lui sur les sentiments qu'il a dû refouler en salle de naissance, bien que les facteurs interagissant avec sa sexualité ne se résument pas à ce vécu. D'un autre côté, 8, 9% des hommes étaient sereins par rapport à la douleur de leur conjointe. L'un nous signalait qu' il fallait qu'(il) soit là pour elle et donnait l'impression qu'il ne pouvait pas s'autoriser à ressentir trop d'émotions à ce moment-là. Peut-être était-ce pour garder le contrôle ou peut-être était-ce pour rester dans son rôle d'homme viril et de bon futur père, en lien avec le statut des nouveaux-pères dont parle Sophie Marinopoulos [22]. Par ailleurs, deux hommes justifiaient leur bon vécu par le caractère inévitable des contractions et donc de la douleur, ce qui prouve qu'ils s'y étaient préparés psychologiquement. 33 Les paroles des pères issues de l'étude de Jody Etheridge font écho à nos témoignages, même si les accouchements étaient plus traumatiques dans sa population [29]. Certains hommes ont décrit des émotions négatives fortes pendant la naissance mais ils ont essayé de les contenir et de rester forts pour protéger leur partenaire d'une nouvelle détresse. Par la suite, ils ne se sont pas autorisés à en être affectés puisque rien ne leur était véritablement arrivé . Pour vivre avec ce traumatisme, ils ont fait appel à des comportements dictés par leurs croyances sur les rôles masculins, principalement le stoïcisme. Cinq hommes soit 11, 1% sont en fin de compte choqués par la douleur de leur compagne alors qu'aucun d'eux n'avait exprimé d'appréhension particulière à ce sujet. A l'inverse, les trois hommes qui nous ont fait part en amont d'une crainte vis-à-vis de cette souffrance n'en ont pas été perturbés. De par cette inquiétude, ils se sont sans doute projetés et préparés mentalement à la gérer, ce qui pourrait expliquer qu'ils l'aient finalement plutôt bien vécue. 3. 2 La naissance 55, 6% ont vu la tête de leur bébé sortir du vagin de leur compagne. Un homme a décrit un sentiment de gêne, sans qu'il y ait eu pour autant un impact négatif sur sa sexualité. Un autre a ressenti de la compassion mais, à travers ses réponses au premier questionnaire, il ne semblait pas en être déstabilisé. Toutefois, trois mois après, sa relation de couple, son désir sexuel et sa sexualité avaient été impactés de manière négative par sa présence à l'accouchement, contrairement à ce qu'il avait imaginé en suites de couches. Il ne savait pas vraiment comment expliquer ce blocage mais il était persuadé qu'il allait disparatre avec le temps. Cette douleur qu'il a ressentie à l'expulsion a pu déclencher des perturbations psychologiques, qui pourraient être en partie la cause de ce blocage. Il serait souhaitable, au minimum, de proposer à ce père un accompagnement. L'intégralité des autres hommes qui ont regardé l'expulsion étaient heureux et/ou curieux. Cependant, il faut émettre une certaine réserve par rapport à ces résultats car les pères étaient tous positionnés à côté de leur compagne et non en face. Les 44, 4% restant n'ont pas observé l'expulsion puisque l'homme et/ou la femme ne le souhaitaient pas dans la majorité des cas. Les hommes avaient l'air au clair avec ce à quoi ils voulaient ou non assister. Ils semblaient s'être projetés et avoir déjà réfléchi à la question avant d'entrer en salle de naissance, tout en ayant conscience des conséquences auxquelles ils s'exposaient. Certains hommes étaient curieux et prêts à 34 voir tout ce qu'il était possible de voir. Le jour J, ils étaient a priori capables de faire la part des choses entre le sexe qui enfante et le sexe érotique, en acceptant la dualité du sexe féminin. Les autres, qui n'étaient pas désireux de tout voir, paraissaient se mettre naturellement des barrières pour se préserver de ce qu'ils n'étaient pas prêts ou aptes à voir. Il s'agit du même cheminement après la naissance. Ceux qui se sentaient à l'aise pour regarder ont trouvé l'aspect de la vulve différent de d'habitude mais normal et naturel vu le contexte. Nos observations ne sont pas en accord avec les propos de Bernard Fonty puisqu'il déclarait en 2003 dans son livre Les pères n'ont rien à faire dans la maternité que le plus souvent, les pères ne sont pas du tout préparés à cette vision soudaine et impressionnante [21]. Mais il faut garder à l'esprit que son texte date d'une quinzaine d'années et que, depuis, les pères ont pu se préparer d'avantage, notamment grâce à leur implication pendant la grossesse mais aussi grâce à la médiatisation de l'accouchement. De plus, les hommes semblaient prêts à vivre une naissance physiologique mais peut-être pas aux complications qui peuvent survenir. Dans l'étude de Jody Etheridge, plusieurs pères affirmaient d'ailleurs qu'une meilleure préparation aurait réduit leur détresse pendant les événements traumatiques de la naissance [29]. 3. 3 Bilan de la salle de naissance Une grande majorité a été agréablement surpris pendant leur passage en salle de naissance. Parmi les diverses réponses, nous pouvons relever que 4, 4% l'ont été par le calme de la naissance et 4, 4% par la propreté de l'accouchement, ce qui traduit un certain soulagement de ne pas avoir été confronté à une situation hors de contrôle rimant avec une certaine animalité (cris, sang, selles. ). 13, 3% ont gardé en tête des images choquantes au lendemain de la naissance. Ces dernières étaient multiples : rupture de la poche des eaux, placenta, saignements, cris. Trois mois après, seul un homme éprouvait des difficultés à gérer une image de l'accouchement qu'il n'avait pourtant pas spécifiée dans le premier questionnaire. Il évoquait le sexe déchiré de (sa) femme . Nous avons déduit de ses réponses qu'il l'avait, en fait, vu malgré lui puisqu'il recommandait dans une remarque de fin de si possible mieux cacher le vagin si le mari ne souhaite pas voir . Il avait aussi justifié à plusieurs reprises ne pas vouloir regarder pour préserver sa vie intime . Finalement, il a repris les pénétrations vaginales au deuxième mois et sa sexualité n'en a pas été impactée. Nous pouvons ainsi nous interroger sur la qualité de la communication avec la sage-femme. 35 Cette observation nous conforte dans ce que nous avons développé précédemment, à savoir que les hommes semblent conscients de ce qu'ils sont capables ou non de voir. De plus, ce n'est pas parce qu'un homme est perturbé juste après l'accouchement qu'il le sera également sur le moyen terme. Et inversement, ce n'est pas parce qu'un homme vit la naissance sans difficultés initiales apparentes qu'il en sera de même quelques mois après. Au total, quatre hommes soit 8, 9% nous ont confié à différentes questions que la vue du placenta les avait déstabilisés voire choqués. Face à ce constat, il pourrait être envisagé que l'examen du placenta soit réalisé de manière plus discrète et à distance du père (mais aussi de la mère). En effet, la vue du placenta peut paratre anodine pour l'équipe mais aussi pour les hommes qui n'y sont pas préparés, alors qu'en réalité, elle peut provoquer de vives réactions. Dans son mémoire de sage-femme, Flavie Bire a travaillé sur un sujet similaire au nôtre [35]. Elle a recueilli le vécu des pères au cours de leur séjour en maternité. Sur 286 hommes présents à l'expulsion, 14% conservaient une image déplaisante en tête, majoritairement le placenta mais aussi la vulve, le bébé, les instruments, l'épisiotomie et la douleur de leur partenaire. Ainsi, une partie de ces résultats est identique aux nôtres. Nous constatons tout de même que dans notre étude, les pères n'étaient pas troublés par les odeurs, les bruits, les examens, les lésions périnéales, les instruments, les manœuvres et les gestes invasifs, contrairement à ce que nous aurions pu imaginer. 4. Évolution de la sexualité 4. 1 La reprise des pénétrations vaginales Trois mois après la naissance, 73, 3% des couples avaient repris les pénétrations vaginales. Il aurait pu être intéressant de connatre le délai exact à partir duquel la sexualité a été reprise, mais devant les nombreuses autres données qu'il nous semblait important de récolter et devant notre problématique ciblée, la question posée est restée large. La méta-analyse de Kristen von Sydow a montré que les rapports vaginaux sont repris en moyenne entre six et huit semaines après la naissance [14]. Au troisième mois, entre 88 et 95% des couples les ont repris. Notre pourcentage est inférieur à ces chiffres mais cet écart s'explique car notre étude ne comporte que des primipares et des primipères. Or, cette méta-analyse a mis en relief que les parents ayant plusieurs enfants se sentent plus sereins pour leur sexualité en post-partum. 36 4. 2 Les 33 hommes ayant repris les pénétrations vaginales Parmi eux, 45, 5% ont ressenti des craintes avant de reprendre leur sexualité. Toutefois, leurs appréhensions ne semblent pas en lien direct avec leur présence à l'accouchement, même si nous pouvons supposer qu'elle a accentué certaines peurs telles que les douleurs de la compagne ou encore la peur de rompre la suture. Dans la majorité des cas, les appréhensions tout comme les freins émanent des changements physiques résultant de la grossesse et de l'accouchement (douleurs, saignements, suture, sécheresse vaginale. ) et/ou des bouleversements au sein du couple ainsi que de la création d'une vie de famille (présence de bébé, manque d'intimité, fatigue, manque de temps, changement de statut. ). Ainsi, leur présence à l'accouchement influence sans doute la reprise des rapports sexuels, mais pas de manière directe puisqu'ils ont a priori bien vécu ce à quoi ils ont assisté. L'impact indirect provient du fait qu'ils ont été confrontés, et parfois de manière intense voire brutale, à toutes ces transformations physiques mais aussi psychologiques. Il nous a semblé important de souligner que 14 hommes pratiquaient la masturbation avant la reprise des rapports vaginaux tandis qu'ils n'étaient plus que 11 après celle-ci. De même, les caresses faisaient partie de la sexualité de 19 hommes avant la reprise contre 15 après et un homme utilisait des sextoys avec sa compagne avant la reprise puis a arrêté après. Les autres types d'activité sexuelle sont restés constants. Il est impossible de tirer des conclusions sur les raisons de cette compensation au vu du nombre insuffisant de réponses détaillées à ce sujet, qui peut traduire une certaine gêne, des causes multifactorielles ou encore un désintérêt pour cette question. Elle ne peut être attribuée exclusivement à la présence du père car celle-ci a pu affecter son imaginaire sexuel, tout comme de nombreux autres facteurs qui entrent en jeu. En comparaison à avant la grossesse, la satisfaction sexuelle globale, le désir et le plaisir sont restés identiques pour la majorité des hommes. Ces critères se sont améliorés pour environ un homme sur cinq et ils se sont dégradés pour une petite minorité. 4. 3 Les 12 hommes n'ayant pas repris les pénétrations vaginales Les appréhensions tout comme les freins concernant la reprise des rapports vaginaux ne sont pas en lien direct avec la présence de l'homme à l'accouchement. L'ensemble résulte là encore plutôt 37 des modifications physiques et psychologiques que nous avons détaillées précédemment. Ne pas retrouver la même sexualité qu'avant la grossesse a été perçu comme une difficulté pour trois hommes. En effet, ils ont essayé de reprendre les rapports vaginaux mais sans succès et l'ont justifié en parlant d'un état d'esprit différent ou encore en expliquant que ça a fonctionné mais plus comme avant . A travers leurs propos, nous découvrons une certaine rupture entre avant la grossesse et après la naissance, à laquelle ils ne s'étaient sans doute pas préparés, ce qui entrane un certain désarroi de leur part. En effet, 85% des hommes pensaient conserver la même sexualité dans l'étude de Chantal Fabre-Clergue [18]. Cette cassure peut s'expliquer par la perception du sexe de leur compagne qui enfante et par le changement de statut du couple devenant parents. Leur présence à l'accouchement a pu majorer ce sentiment puisqu'ils ont été confrontés de manière directe à ces bouleversements, contrairement aux hommes non présents, pour lesquels cela se passe dans l'imaginaire. Pour autant, aucun de ces trois hommes n'a senti un impact lié à sa présence. Comparée à avant la grossesse, la satisfaction sexuelle globale a diminué pour une grande majorité et est restée identique dans une minorité de cas. Aucun homme n'avait le sentiment qu'elle s'était améliorée. Le désir a été jugé comme identique pour les deux tiers des hommes et plus fort pour le tiers restant. Enfin, le plaisir ressenti lors d'autres activités sexuelles que la pénétration vaginale était majoritairement réduit. Lorsque nous prenons en considération les 45 questionnaires, nous nous apercevons que 53, 3% des hommes évaluaient leur satisfaction globale comme identique par rapport à avant la grossesse, 35, 6% comme moins bonne et 11, 1% comme meilleure. Ces chiffres correspondent globalement à ceux de Boris Miljanovic puisqu'ils s'élevaient respectivement à 47, 2%, 49% et 3, 8% [20]. Mais, il est évident que la satisfaction globale de la sexualité dépend de la reprise ou non des pénétrations vaginales. 4. 4 Comparaison des activités sexuelles avant et après la grossesse Lorsque nous comparons les activités sexuelles pratiquées avant la grossesse et trois mois après la naissance, nous constatons que la pratique de la masturbation et de la pénétration anale ont légèrement augmenté. A l'inverse, la pratique des caresses, des caresses buccales et de la pénétration vaginale ainsi que l'utilisation de sextoys ont diminué, ce qui était prévisible. 38 Par ailleurs, la méta-analyse de Kristen von Sydow montre qu'en moyenne la masturbation masculine reste stable pendant la grossesse et le post-partum [14]. Une étude menée par K. P. Kouakou en 2015 a analysé la sexualité du post-partum de 140 couples en Côte d'Ivoire [30]. Il a été constaté une pratique plus fréquente des pénétrations anales après l'accouchement passant de 3, 6% à 17, 9%. En revanche, la pratique de la masturbation est également restée la même. 5. Impact de la présence du père en salle de naissance 5. 1 Sur le couple Pour 28, 9%, leur présence à l'accouchement a modifié leur relation de couple. Parmi eux, 92, 3% ont trouvé que leur couple avait gagné en complicité tandis que 7, 7% ont ressenti un blocage au sein du couple. Nous avons déjà détaillé le cas de ce dernier homme dans la partie 3. 2. Il fait écho aux propos de Bernard Fonty qui font apparatre les risques de traumatisme pour son propre psychisme ou pour le devenir du couple [21] auxquels l'homme s'expose en salle de naissance. D'un autre point de vue, nous retrouvons également l'impact positif décrit par certains pères dans l'étude de Jody Etheridge [29], en particulier le fait que leur expérience en salle de naissance ait permis à leur couple de prendre une nouvelle dimension. 5. 2 Sur la sexualité Lors du premier questionnaire, 88, 9% pensaient que leur présence n'aurait pas d'impact sur leur sexualité tandis que deux hommes soit 4, 4% n'étaient pas capables de répondre à la question car ils ne parvenaient pas à se projeter. Leur conjointe et leur bébé séjournant encore à la maternité, il est compréhensible que la reprise de la sexualité leur était difficile à imaginer. Trois mois après, l'un n'a finalement perçu aucun impact tandis que le second confiait avoir ressenti un impact négatif sur sa sexualité et sur son désir dans les deux premiers mois. Il s'agissait d'un blocage qui s'est achevé par un retour à la normale. Pour les 8, 9% soit quatre hommes qui ont répondu qu'il y aurait un impact dans le premier questionnaire, la nature de l'impact était différente ainsi que son devenir. Le premier avait insisté sur le besoin d'attendre le temps de la cicatrisation avant de reprendre les rapports sexuels. Trois mois après, il les avait repris et l'impact était finalement positif en ce qui concerne le désir et le plaisir. Mais, sa crainte de provoquer des douleurs à sa compagne traduisait un impact plutôt négatif sur sa sexualité globale. 39 La présence à l'accouchement du deuxième homme a amplifié sa peur de faire mal (à sa conjointe) au début , mais en définitive, aucune influence n'a été retrouvée en post-partum. Le troisième a gagné en confiance en lui grâce à sa participation à l'accouchement, ce qu'il avait envisagé comme bénéfique pour sa sexualité future. Dans le deuxième questionnaire, il a répondu qu'il n'y avait en fin de compte pas eu d'impact. Pour le dernier, l'impact était positif car : le fait d'être là et de tout voir sans avoir de gêne ni de dégoût ne peut que renforcer notre amour . Ce sentiment a perduré trois mois après. D'un autre côté, deux hommes ont révélé un impact dans le deuxième questionnaire alors qu'ils ne l'avaient pas imaginé dans le premier. L'un a mentionné un impact positif que ce soit sur son désir, sur son plaisir et sur sa sexualité en règle générale. Le second expliquait : des rapports sexuels bloqués au début [] mais cela va passer avec le temps , mettant en évidence un impact négatif. Il s'agit de l'homme qui avait également ressenti un blocage à l'intérieur de son couple, dont nous avons déjà parlé à plusieurs reprises, notamment dans la partie 3. 2. Nous notons qu'il y a souvent un décalage entre ce que les pères pensaient juste après la naissance et trois mois après. Ainsi, l'impact n'est pas toujours le même sur le court et sur le moyen terme. Ce constat est le même que la discordance qui peut survenir entre le court et le moyen terme concernant le vécu des images de l'accouchement. Pour apprécier l'impact sur le moyen et sur le long terme, il faut laisser du temps aux pères pour non seulement digérer ce qu'ils ont vécu à la naissance mais aussi pour reprendre les rapports sexuels dans l'idée de se confronter à la réalité. C'est pourquoi, ce délai de trois mois ne permet pas d'évaluer l'impact sur le long terme. En résumé, trois mois après la naissance, la présence de l'homme à l'accouchement a eu un impact sur les différents paramètres de sa sexualité dans une minorité de cas. En ce qui concerne la sexualité d'une manière générale, l'influence a pu être positive comme négative. Il en est de même pour le désir. En revanche, pour le plaisir, lorsqu'il y a un impact, celui-ci est toujours positif. Nous retrouvons sensiblement les mêmes conclusions que Flavie Bire puisque dans son mémoire, 92, 4% des hommes trouvaient que leur présence à l'expulsion n'entranait aucune modification sur la reprise des rapports sexuels. Et, dans respectivement 3% et 4, 6%, les hommes pensaient que leur désir allait augmenter ou diminuer [35]. Selon la méta-analyse de Kristen von Sydow, la présence du conjoint à la naissance n'a aucun effet sur les rapports vaginaux [14]. 40 6. Le rôle des sages-femmes 6. 1 Le rôle des sages-femmes en salle de naissance En salle de naissance, deux hommes ont regretté l'attitude de la sage-femme qui ne leur a pas permis de regarder l'expulsion. L'un d'eux a expliqué qu'il était déçu de la rigidité du domaine médical et du manque de liberté . Par ailleurs, 95, 6% trouvaient l'attitude de la sage-femme adaptée, laissant deux hommes insatisfaits. Le premier trouvait dommage que la souffrance mentale de l'homme ne soit pas prise en compte, tout en précisant que celle-ci n'était pas visible. Le second était celui qui regrettait qu'on ne lui ait pas permis de regarder l'expulsion. Il déplorait un manque d'écoute pour répondre à ses attentes, mais nous ne connaissons pas le contexte de la naissance. Ce qui ressort de ces témoignages est vraiment la pluralité des profils et des besoins qui représente bien la diversité humaine. Le rôle de la sage-femme est d'accompagner de manière personnalisée chaque femme. Cependant, elle doit aussi prendre en compte le couple et le conjoint à part entière, en particulier dans ce moment si unique qu'est la naissance. Par ailleurs, la méta- synthèse de Margareta Johansson a mis en relief que, lorsqu'ils sont mis sur le côté ou ignorés, le sentiment de déconnexion des hommes les conduit à la frustration et à la détresse et altère la qualité de leur soutien envers leur compagne, puisqu'ils deviennent passifs [32]. La dualité de la naissance lui confère un aspect médical et technique mais aussi un aspect culturel chargé d'émotions. Pour respecter cette coexistence, dans la mesure du possible, l'homme doit être pris en compte. Il parat tout à fait envisageable, lorsque les conditions le permettent, de discuter avec lui en amont de la place qu'il souhaite adopter à l'accouchement et de ses attentes. C'est ce que propose Anna Ledenfors en conclusion de son étude [27]. Elle invite non seulement les sages-femmes à parler avec les pères de leurs souhaits mais aussi à renforcer leur implication en salle de naissance, ce qui conduirait, pour certains, à une expérience plus positive. Le dialogue pourrait s'étendre après la naissance, pour revenir sur des événements qui n'ont pas été compris ou qui ont été mal vécus. En effet, si l'homme semble avoir besoin d'exprimer son ressenti sur son vécu du travail et de l'accouchement, il devrait lui être consacré un temps d'écoute et d'échange, en consultation ou encore au sein d'un groupe de parole. C'est ce qu'a mis en place le gynécologue-obstétricien Gérard Strouk à la maternité des Lilas [33]. Il anime un groupe de parole pour les pères autour de plusieurs thèmes dont le père à l'accouchement et la sexualité. 41 Le but recherché serait de prévenir un impact négatif lié à sa présence en salle de naissance sur sa propre expérience mais aussi sur son couple et sur sa sexualité. L'idée serait même de renforcer l'impact positif de sa participation. Enfin, il faut bien comprendre que certains hommes n'auront aucune difficulté et aucun besoin à la suite de l'accouchement mais d'autres nécessiteront davantage d'attention et de soutien. 6. 2 Les informations délivrées aux pères Pendant la grossesse, 26, 7% ont parlé de sexualité avec un professionnel de santé qui était le plus souvent une sage-femme ou un gynécologue. De même, 20% ont reçu des informations sur la sexualité d'après l'accouchement et 55, 6% d'entre eux en étaient satisfaits. Autrement dit, seulement un homme sur cinq a reçu une information sur la sexualité du post-partum et il en était satisfait dans la moitié des cas. Plusieurs études ont mis en évidence le manque d'informations délivrées aux femmes et aux hommes sur la sexualité pendant et après la grossesse. Dans la méta-analyse de Kristen von Sydow, de nombreux couples auraient aimé recevoir plus d'informations sur la sexualité du post-partum. De plus, 30% estimaient que des conseils auraient pu leur être utiles [14]. Dans l'étude de Steven Reichenbach, 40% des hommes trouvaient qu'il était important de parler des modifications sexuelles entranées par la grossesse et 65% considéraient que le professionnel de santé devait lui-même aborder le sujet [15]. Paradoxalement, dans notre étude, seulement 13, 3% se sont documentés par leurs propres moyens à ce sujet. De plus, 8, 9% soit quatre hommes auraient aimé savoir qu'un accompagnement psychologique aurait pu leur être apporté, ce qui sous entend qu'ils n'étaient pas au courant des possibles difficultés pouvant survenir après la naissance, mais aussi et surtout, qu'ils avaient sans doute besoin de soutien. Un manque d'échange à propos de la sexualité entre les professionnels de santé et les futurs ou jeunes pères semble évident. Même si la présence de l'homme aux différentes consultations avant et après la grossesse est inconstante, il semble opportun, lorsqu'il est présent, d'aborder le sujet ou comme nous l'avons vu plus haut, pourquoi ne pas leur proposer des séances qui leur seraient dédiées ? 42 Enfin, un homme est déçu de l'absence de suivi pour la reprise de la sexualité. Le couple était en difficulté par rapport à sa sexualité déjà avant la grossesse puisqu'ils ne pratiquaient plus que des rapports sans pénétration vaginale depuis plusieurs années, rendant l'homme extrêmement insatisfait d'une manière générale. Dans ce cas, il peut être difficile pour une sage-femme de prendre en charge ce couple pour sa sexualité, mais elle peut aisément l'orienter vers un sexologue. Aussi, au-delà de six mois d'abstinence après la naissance, Chantal Fabre-Clergue [18] recommande une consultation chez un sexologue. Or, nous remarquons que cet homme n'a parlé de sexualité avec aucun professionnel de santé, ni pendant ni après la grossesse. 7. Les hypothèses La première hypothèse qui considérait que certains hommes sont perturbés voire choqués par des événements en salle de naissance est en partie confirmée, puisqu'au total 15 hommes soit un tiers de notre population a répondu dans le premier questionnaire qu'ils étaient choqués et/ou qu'ils allaient garder en tête des images choquantes à cause d'au moins un élément, que ce soit pendant le travail ou à l'accouchement. Trois mois après, seul un homme présentait des difficultés pour gérer l'image du sexe déchiré de sa conjointe, ce qu'il n'avait pas évoqué dans le premier questionnaire. La deuxième hypothèse émise était que la qualité de la vie sexuelle, appréciée grâce à la satisfaction globale, au plaisir et au désir diminue après la naissance. Nous avons mis en évidence que ces critères dépendent de la reprise ou non des pénétrations vaginales. Ainsi, cette hypothèse est infirmée pour les pères qui les ont repris puisqu'ils conservent majoritairement leur sexualité d'avant la grossesse. Par contre, elle est confirmée pour les pères qui ne les ont pas repris puisque la plupart voit leur satisfaction globale et leur plaisir diminuer tandis que leur désir reste similaire. Si l'on inclut les 45 hommes, les trois critères restent globalement stables dans la majorité des cas, même s'il ne faut pas oublier que les effectifs des deux populations ne sont pas identiques. La troisième hypothèse consistait à penser que la présence du père à l'accouchement avait un impact négatif sur sa sexualité. Cette hypothèse est rejetée car, autant au lendemain de la naissance que trois mois après, seule une petite minorité d'hommes ont ressenti un impact négatif. Nous avons constaté qu'il en est de même pour l'impact positif. Finalement, l'impact qu'il soit négatif ou positif est plutôt rare puisqu'au premier questionnaire, 86, 6% ne ressentaient aucun impact et au deuxième, ils étaient 88, 9%, ce qui montre aussi que l'impact s'atténue avec le temps. 43 CONCLUSION La présence du père à l'accouchement est devenue une véritable norme sociétale au cours de ces dernières décennies. Il s'est rapidement avéré que certains hommes en étaient perturbés voire choqués. Des conséquences néfastes ont été observées par plusieurs praticiens, notamment sur leur sexualité, même si les études manquent à ce sujet. Dans ce contexte, l'objectif principal de l'étude était de mettre en évidence si la présence de l'homme à l'accouchement modifiait sa sexualité. Notre étude a permis de montrer que, pendant le travail et l'accouchement, les hommes ont ressenti une grande diversité d'émotions, avec une certaine ambivalence entre la joie et la peur. Un tiers était choqué juste après la naissance, pour des raisons variées et à des degrés différents. Pourtant, ce constat ne s'est pas confirmé trois mois après. Après la naissance, les pères ont conservé globalement leur sexualité d'avant la grossesse. Les différents critères qui nous ont permis d'apprécier la qualité de leur vie sexuelle dépendaient bien évidemment de la reprise ou non des rapports vaginaux. De plus, divers facteurs ont influencé la reprise de la sexualité. Trois mois après la naissance, 89% des hommes ne considéraient pas leur présence à l'accouchement comme un de ces facteurs. Enfin, cette étude a mis en évidence que chaque père vit la naissance de son premier enfant et sa sexualité d'une manière personnelle, ce qui rend délicat l'établissement de généralités. Des progrès sont à faire pour améliorer le vécu des hommes concernant l'accouchement et leur sexualité. La sage-femme doit davantage les intégrer dans la prise en charge globale avant et après la grossesse et à l'accouchement. Elle doit aborder la sexualité avec les deux membres du couple lorsque le conjoint est présent aux consultations. Lorsque la situation le permet en salle de naissance, elle doit parler avec le futur père pour comprendre ses attentes et ses craintes. Il est important que les hommes aient la possibilité de s'exprimer, d'être écoutés et d'échanger puisqu'ils font partie intégrante de la naissance. Il parat donc nécessaire que les groupes de parole pour les pères se développent pendant et après la grossesse et que les sages-femmes soient mieux formées à la sexualité. Le mémoire de sage-femme de Solène Douard sur l'impact de la naissance du premier enfant sur la reprise de la sexualité du couple [36] s'est intéressé, entre autre, au positionnement de 31 sages-femmes. Elle a montré que 67, 7% disent ne pas avoir reçu de formation sur la sexualité. Finalement, pour compléter notre travail, il serait intéressant de mener des entretiens pour approfondir le ressenti des hommes de manière personnalisée. L'idéal serait de les interroger également à six mois et/ou à un an par exemple, afin d'apprécier les conséquences sur le long terme. 44 BIBLIOGRAPHIE [1] Knibiehler Y. Les pères dans l'histoire. In : Frydman R, Szejer M. La naissance : histoire, cultures et pratiques d'aujourd'hui. Paris : Albin Michel ; 2010 : 285-301. [2] Knibiehler Y. Grossesse et sexualité : regards sur le passé. Spirale. 2003 ; 2(26) : 19-27. [3] Trupin D. La paternité ne commence pas à la maternité. Ann Med-Psychol. 2007 ; 165(7) : 472-477. [4] This B. Le père : acte de naissance. Paris : Editions du Seuil ; 1980. [5] Delaisi de Parseval G. Les sexes de l'homme. Paris : Editions du Seuil ; 1985. [6] Odent M. Is the participation of the father at birth dangerous ? Midwifery. 1996. (51) : 103-105. [7] Bartoli L. 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Les hommes racontent leur passage en salle d'accouchement : entretiens avec 22 primipères à la Maternité Régionale Universitaire de Nancy [mémoire de sage-femme]. Nancy ; 2013. [35] Bire F. Voir ou ne pas voir l'expulsion et ses conséquences sur le désir du conjoint à la reprise d'une activité sexuelle [mémoire de sage-femme]. Limoges ; 2012. 46 [36] Douard S. De la vie à deux à la vie à trois : Impact de la naissance du premier enfant sur la reprise de la sexualité du couple [mémoire de sage-femme]. Caen ; 2014. 47 ANNEXE 1 Questionnaire 1 Bonjour Monsieur, Je m'appelle Marie MOERIS. Je suis une étudiante sage-femme en 4ème année. Je réalise mon mémoire de fin d'études sur l'impact de la présence du père à l'accouchement sur sa sexualité après la naissance d'un premier enfant. C'est pourquoi, votre témoignage m'intéresse. J'ai décidé de travailler sur la sexualité des pères car on commence à parler de la sexualité des femmes après un accouchement malgré que le sujet reste tabou mais on ne parle pas encore de celle des pères. Ces dernières années, la présence du père à l'accouchement est aussi devenue de plus en plus courante et je me suis demandée si cette présence avait un impact sur la sexualité des pères après l'accouchement. Enfin, je pense que les sages-femmes ont un rôle de prévention aussi bien en consultation qu'à l'accouchement. Pour mesurer cet impact éventuel, je souhaiterais recueillir vos réactions à chaud sur l'accouchement avec un 1er questionnaire puis, voir comment se déroule la reprise de la sexualité de votre côté avec le 2ème questionnaire. Vous devez si possible remplir les questionnaires seul. Il suffit de cocher la réponse et/ou de répondre par de courtes phrases en fonction des questions. Afin que cette étude soit le plus exploitable possible, je vous invite à y répondre avec sincérité. Le 1er questionnaire est à remplir pendant le séjour de votre compagne et de votre nouveau- né en maternité. Une fois qu'il sera complété, vous le remettrez à une des sages-femmes du service avant votre sortie. Le 2ème questionnaire est à remplir 3 mois après l'accouchement de votre compagne à votre domicile. Pour vous le joindre, je vous propose 2 possibilités : soit vous m'indiquez votre adresse mail : je vous communiquerais directement par mail le lien du questionnaire qui sera à remplir sur internet soit vous m'indiquez votre adresse postale : je vous enverrais le questionnaire par courrier ainsi qu'une enveloppe timbrée pour me faire parvenir le questionnaire rempli Si vous acceptez de participer à cette étude, je vous garantis de respecter scrupuleusement votre anonymat. Votre identité ne sera en aucun cas révélée dans mon mémoire. D'ailleurs, si vous en avez envie, je pourrais vous envoyer mon travail par mail une fois qu'il sera fini. Je vous remercie chaleureusement de votre aimable contribution. VEUILLEZ M'INDIQUER UNE ADRESSE MAIL OU UNE ADRESSE POSTALE POUR L'ENVOI DU 2ÈME QUESTIONNAIRE : 48 CONCERNANT VOTRE COUPLE 1) Quel âge avez-vous ? Et votre compagne ? 2) Quelle est votre profession ? Et votre compagne ? 3) De quelle origine êtes-vous (facultatif) ? Et votre compagne (facultatif) ? 4) Pratiquez-vous une religion (facultatif) ? Et votre compagne (facultatif) ? non oui non oui 5) Depuis combien de temps êtes-vous en couple ? 6) Vivez-vous ensemble ? non oui CONCERNANT LA GROSSESSE ET LA NAISSANCE DE VOTRE ENFANT 7) Quelle est la date et l'heure de naissance de votre enfant ? Le / / 2017 à h 8) Ce bébé est-il votre 1er enfant ? non oui 9) Cette grossesse était-elle prévue ? non oui 10) Cette grossesse est-elle survenue naturellement ? non oui 11) Votre compagne a t-elle suivi des cours de préparation à la naissance et à la parentalité ? non oui si oui, l'avez-vous accompagnée à la majorité des séances ? non oui 49 CONCERNANT VOTRE SEXUALITÉ AVANT LA GROSSESSE 12) En général, dans quelle mesure êtes-vous satisfait des relations sexuelles que vous aviez avec votre compagne avant la grossesse ? extrêmement satisfait moyennement satisfait ni satisfait ni insatisfait moyennement insatisfait extrêmement insatisfait 13) En général, à quelle fréquence aviez-vous des rapports sexuels avec votre compagne avant la grossesse ? moins de 1 rapport sexuel par semaine entre 1 et 3 rapports sexuels par semaine 4 rapports sexuels et plus par semaine 14) En général, dans quelle mesure êtes-vous satisfait de la fréquence de vos rapports sexuels avec votre compagne avant la grossesse ? extrêmement satisfait moyennement satisfait ni satisfait ni insatisfait moyennement insatisfait extrêmement insatisfait 15) En général, qui était le plus souvent à l'initiative des rapports sexuels avant la grossesse ? vous votre compagne les 2 16) Avant la grossesse, votre activité sexuelle comprenait-elle (plusieurs réponses possibles) ? de la masturbation solitaire des rapports sexuels avec votre compagne sans pénétration de type caresses des rapports sexuels avec votre compagne sans pénétration de type caresses buccales des rapports sexuels avec votre compagne avec pénétration vaginale des rapports sexuels avec votre compagne avec pénétration anale toute(s) autre(s) sorte(s) d'activité sexuelle (si oui, précisez la ou lesquelles) : 17) En général, comment décririez-vous les envies ou désirs d'avoir des rapports sexuels que vous avez-eus avant la grossesse avec votre compagne ? très forts forts modérés faibles très faibles ou absents 50 18) En général, dans quelle mesure êtes-vous satisfait de votre plaisir durant les rapports sexuels avec votre compagne avant la grossesse ? extrêmement satisfait moyennement satisfait ni satisfait ni insatisfait moyennement insatisfait extrêmement insatisfait CONCERNANT VOTRE SEXUALITÉ PENDANT LA GROSSESSE 19) La grossesse a t-elle modifié votre sexualité ? si oui, pourquoi et comment ? au 1er trimestre : au 2ème trimestre : au 3ème trimestre : 20) Avez-vous pu parler avec votre compagne de sexualité pendant la grossesse ? non oui 21) Avez-vous pu en parler avec un ou des professionnels de santé pendant la grossesse ? non oui non oui si oui, avec qui ? sage-femme gynécologue autre(s) : 22) De quand date votre dernier rapport sexuel avec votre compagne (environ) ? CONCERNANT LE CHOIX DE VOTRE PRÉSENCE EN SALLE DE NAISSANCE 23) Qui a été à l'initiative de ce choix ? vous votre compagne les 2 autre(s) : 51 24) Avez-vous ressenti une pression pour faire ce choix ? si oui, était-ce de la part de ? de votre compagne de votre entourage de la société de votre culture de votre religion autre(s) : non oui non oui non oui 25) Quelles ont été vos motivations pour faire ce choix ? 26) Ce choix vous a t-il semblé ? évident fortement suggéré imposé 27) Aviez-vous des appréhensions et/ou des craintes par rapport à l'accouchement ? si oui : la ou lesquelles ? avez-vous pu les exprimer à votre compagne ? non oui CONCERNANT LE TRAVAIL 28) En salle de naissance, un homme sage-femme ou étudiant sage-femme est-il venu se présenter pour s'occuper de vous ? si oui, avez-vous accepté qu'il prenne en charge votre compagne ? oui si oui, cela vous a t-il quand même gêné ? et pourquoi ? non si non, pourquoi avez-vous refusé ? 52 29) Votre compagne a t-elle eu une péridurale ? si oui, étiez-vous présent pendant la pose de la péridurale ? oui non 30) Si elle a souffert, comment avez-vous vécu sa souffrance ? 31) En général, étiez-vous présent lors des examens et des soins de votre compagne (touchers vaginaux, rupture artificielle de la poche des eaux, mise sur le plat bassin pour uriner. ) ? non si non, était-ce parce que ? l'équipe vous a fait sortir de la salle vous êtes sorti de vous-même de la salle votre compagne vous a demandé de sortir de la salle autre(s) : oui si oui, regrettez-vous de ne pas être sorti ? oui non 32) Y a t-il eu des choses qui vous ont choqué pendant le travail ? si oui, lesquelles : non oui non oui non oui CONCERNANT L'ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT ET LES 2 HEURES DE SURVEILLANCE 33) O étiez-vous positionné pendant les efforts de poussée ? 34) Avez-vous vu la tête de votre bébé sortir du vagin de votre compagne ? quelle que soit la réponse précisez votre choix et ressenti : 35) Comment vous êtes-vous senti durant la naissance ? 53 36) Y a t-il eu une déchirure ou une épisiotomie ? non oui non oui non oui non oui si oui, avez-vous assisté à la suture ? oui si oui, auriez-vous aimé sortir ? non quel est votre ressenti ? oui non si non, pourquoi n'étiez-vous pas présent ? quel est votre ressenti ? 37) Avez-vous vu la vulve de votre compagne après la naissance ? quelle que soit la réponse précisez votre ressenti : 38) Avez-vous été impressionné par les saignements au moment de la naissance ou après ? non oui 39) Avez-vous senti des odeurs particulières (sang, selles, sueurs. ) ? si oui, précisez lesquelles et votre ressenti : 40) Avez-vous entendu des bruits particuliers (cris de votre compagne, gaz, machines. ) ? si oui, précisez lesquels et votre ressenti : 41) Pensez-vous avoir aidé votre compagne grâce à votre présence à l'accouchement ? non oui 42) Vous êtes-vous senti complice avec votre compagne durant l'accouchement ? non oui 54 BILAN SUR VOTRE PRÉSENCE À L'ACCOUCHEMENT ET ÉTAT D'ESPRIT POUR VOTRE SEXUALITÉ À VENIR 43) Avez-vous été déçu par quelque chose ? si oui, par quoi : 44) Avez-vous été agréablement surpris par quelque chose ? si oui, par quoi : non oui non oui non oui oui non non oui 45) Gardez-vous en tête des images choquantes ? si oui, la ou lesquelles ? 46) Pensez-vous que l'attitude de la sage-femme était adaptée envers vous ? si non, pourquoi ? 47) Pensez-vous que d'avoir assisté à l'accouchement aura un impact (qu'il soit positif ou négatif) sur votre sexualité ? si oui, précisez quel impact : 48) Juste après cette naissance, la reprise de la sexualité vous semble t-elle ? très importante importante moyennement importante pas importante Si vous avez des commentaires ou des remarques à rajouter, n'hésitez pas : Merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire. Mettez le questionnaire dans l'enveloppe et fermez la pour la donner à la sage-femme. Je vous rappelle que le 2ème questionnaire sera à remplir dans 3 mois. N'oubliez pas de me transmettre à la 1ère page votre adresse mail ou adresse postale. Je vous souhaite un bon retour à la maison. 55 ANNEXE 2 Questionnaire 2 Bonjour Monsieur, Je suis Marie MOERIS, l'étudiante sage-femme que vous avez vue à la maternité du CHU de Caen au sujet de mon mémoire s'intitulant : impact de la présence du père à l'accouchement sur sa sexualité après la naissance d'un premier enfant . J'espère que tout s'est bien passé pour vous durant ces 3 mois. Je vous invite à répondre au 2ème questionnaire de mon étude. Dans cette 2ème partie, les questions sont principalement tournées vers votre sexualité. S'il y a des questions qui vous dérangent, vous n'êtes bien sûr pas obligé d'y répondre. Je vous rappelle aussi que ce questionnaire reste anonyme. Je vous remercie donc d'avance pour ce 2ème témoignage. Avant de commencer, pour que je puisse faire le lien entre le 1er et le 2ème questionnaire, tout en les gardant anonymes, merci de m'indiquer la date et l'heure de naissance de votre enfant : Date de naissance : . / . / 2017 Heure de naissance : . h . CON CERNANT VOS SOUVENIRS DE L'ACCOUCHEMENT 1) Gardez-vous un bon souvenir de l'accouchement ? si non, pourquoi ? 2) Y a t-il des images de l'accouchement qui ont été ou qui sont encore difficiles à gérer ? si oui, lesquelles ? 3) Regrettez-vous d'avoir assisté à l'accouchement ? si oui, pourquoi ? 4) Avez-vous l'impression que votre présence à l'accouchement a modifié votre relation de oui non non oui non oui couple ? non oui si oui, dans quel sens ? REPRISE OU NON DES RAPPORTS SEXUELS APRÈS L'ACCOUCHEMENT 5) Avez-vous repris les rapports sexuels avec pénétration vaginale (répondez non si vous avez essayé de reprendre à une ou plusieurs reprises mais que vous avez arrêté depuis) ? oui non Si oui, continuez le questionnaire à la question n6. Si non, passez directement à la question n18. 56 CONCERNANT LA REPRISE DES RAPPORTS SEXUELS AVEC PÉNÉTRATION VAGINALE APRÈS L'ACCOUCHEMENT 6) Combien de temps après la naissance de votre enfant a eu lieu votre 1er rapport sexuel avec pénétration vaginale ? au cours du 1er mois au cours du 2ème mois au cours du 3ème mois au cours du 4ème mois ou plus 7) Avant de reprendre les rapports sexuels, avez-vous eu besoin ainsi que votre compagne d'en parler tous les 2 ? nous avons eu besoin d'en parler nous n'avons pas eu besoin d'en parler 8) Aviez-vous des craintes ou des appréhensions particulières avant la reprise ? non oui si oui, lesquelles : et ont-elles disparu quand vous avez repris les rapports sexuels ? 9) Qui a été à l'initiative du 1er rapport sexuel ? vous votre compagne les 2 10) Quels ont été les principaux freins à la reprise des rapports sexuels ? 11) Avant de reprendre les rapports sexuels avec pénétration vaginale, avez-vous eu une autre activité sexuelle (plusieurs réponses possibles) ? de la masturbation solitaire des rapports sexuels avec votre compagne sans pénétration de type caresses des rapports sexuels avec votre compagne sans pénétration de type caresses buccales des rapports sexuels avec votre compagne avec pénétration anale toute(s) autre(s) sorte(s) d'activité sexuelle (si oui, précisez la ou lesquelles) : 12) Actuellement, votre activité sexuelle comprend t-elle (plusieurs réponses possibles) ? de la masturbation solitaire des rapports sexuels avec votre compagne sans pénétration de type caresses des rapports sexuels avec votre compagne sans pénétration de type caresses buccales des rapports sexuels avec votre compagne avec pénétration vaginale des rapports sexuels avec votre compagne avec pénétration anale toute(s) autre(s) sorte(s) d'activité sexuelle (si oui, précisez la ou lesquelles) : 57 13) Avez-vous le sentiment d'avoir compensé l'absence de rapports sexuels avec pénétration vaginale avec votre compagne par une ou plusieurs autre(s) activité(s) sexuelle(s) (celles qui sont évoquées à la question 11) ? non oui si oui, quelle(s) activité(s) sexuelle(s) et pourquoi ? 14) Avez-vous bien vécu la période d'abstinence ? non oui 15) Si vous deviez décrire votre satisfaction globale des relations sexuelles que vous avez avec votre compagne depuis l'accouchement, vous diriez qu'elle est : moins forte comparée à avant la grossesse identique comparée à avant la grossesse plus forte comparée à avant la grossesse 16) Si vous deviez décrire votre désir d'avoir des rapports sexuels avec votre compagne depuis l'accouchement, vous diriez qu'il est : moins fort comparé à avant la grossesse identique comparé à avant la grossesse plus fort comparé à avant la grossesse 17) Si vous deviez décrire votre plaisir durant les rapports sexuels avec votre compagne depuis l'accouchement, vous diriez qu'il est : moins fort comparé à avant la grossesse identique comparé à avant la grossesse plus fort comparé à avant la grossesse Si vous avez repris les rapports sexuels avec pénétration vaginale, continuez le questionnaire à la question n30. 58 CONCERNANT LA NON REPRISE DES RAPPORTS SEXUELS AVEC PÉNÉTRATION VAGINALE APRÈS L'ACCOUCHEMENT 18) Qui freine la reprise des rapports sexuels avec pénétration vaginale ? vous votre compagne les 2 19) Depuis l'accouchement, avez-vous essayé à une ou plusieurs reprises de reprendre les rapports sexuels avec votre compagne ? non oui si non, pourquoi ? si oui, pourquoi cela n'a t-il pas fonctionné ? 20) Avez-vous parlé avec votre compagne de sexualité après l'accouchement ? non oui 21) Avez-vous des craintes concernant la reprise des pénétrations vaginales ? non oui si oui, lesquelles ? 22) Quels sont les principaux freins à la reprise des rapports sexuels ? 23) Quand pensez-vous que vous serez prêts tous les 2 à reprendre des rapports sexuels ? 24) Vivez-vous bien cette période d'abstinence ? non oui 25) Même si vous n'avez pas repris les rapports sexuels avec pénétration vaginale avec votre compagne, avez-vous une autre activité sexuelle (plusieurs réponses possibles) ? de la masturbation solitaire des rapports sexuels avec votre compagne sans pénétration de type caresses des rapports sexuels avec votre compagne sans pénétration de type caresses buccales des rapports sexuels avec votre compagne avec pénétration anale toute(s) autre(s) sorte(s) d'activité sexuelle (si oui, précisez la ou lesquelles) : 59 26) Avez-vous le sentiment de compenser l'absence de rapports sexuels avec pénétration vaginale avec votre compagne par une ou plusieurs autre(s) activité(s) sexuelle(s) (celles qui sont évoquées à la question 25) ? non oui si oui, quelle(s) activité(s) sexuelle(s) et pourquoi ? 27) Si vous deviez décrire votre satisfaction globale des relations sexuelles que vous avez avec votre compagne (même sans pénétration vaginale) depuis l'accouchement, vous diriez qu'elle est : moins forte comparée à avant la grossesse identique comparée à avant la grossesse plus forte comparée à avant la grossesse 28) Si vous deviez décrire votre désir d'avoir des rapports sexuels avec votre compagne depuis l'accouchement, vous diriez qu'il est : moins fort comparé à avant la grossesse identique comparé à avant la grossesse plus fort comparé à avant la grossesse 29) Si vous deviez décrire votre plaisir durant les rapports sexuels avec votre compagne (même sans pénétration vaginale) depuis l'accouchement, vous diriez qu'il est : moins fort comparé à avant la grossesse identique comparé à avant la grossesse plus fort comparé à avant la grossesse Le reste des questions vous concernent tous. CONCERNANT LES INFORMATIONS QUE VOUS AVEZ REÇUES SUR LA REPRISE DE LA SEXUALITÉ APRÈS L'ACCOUCHEMENT 30) Avez-vous reçu des informations sur la sexualité d'après l'accouchement par des professionnels de santé ? non oui si oui, quand ? et par qui ? en êtes-vous satisfait ? oui non 31) Avez-vous déjà recherché des informations à ce sujet par vous-même (livres, internet, télévision, entourage. ) ? oui non non oui 32) Une aide psychologique peut vous être apportée par des professionnels (sage-femme, psychologue, conseillère conjugale, sexologue. ). Auriez-vous souhaité en être informé de manière systématique ? si oui, à quel moment ? 60 CONCERNANT VOTRE PRÉSENCE À L'ACCOUCHEMENT 33) Selon vous, votre présence à l'accouchement a-t-elle eu un impact (qu'il soit positif ou négatif) sur votre désir envers votre compagne ? si oui, quel impact ? non oui non oui non oui 34) Selon vous, votre présence à l'accouchement a-t-elle eu un impact (qu'il soit positif ou négatif) sur votre plaisir ? si oui, quel impact ? 35) Selon vous, votre présence à l'accouchement a-t-elle finalement eu un impact (qu'il soit positif ou négatif) sur votre sexualité ? si oui, quel impact ? Si vous avez des commentaires ou des remarques à ajouter, n'hésitez pas : Je vous dis un grand merci à tous pour votre participation à mon étude qui demande un peu de temps et qui demande surtout de vous livrer sur votre intimité. Le but de mon étude est vraiment de comprendre ce qui peut vous perturber durant l'accouchement et de voir l'évolution de votre sexualité avant, pendant et après la grossesse. Les objectifs ultimes sont d'analyser si votre présence à l'accouchement a ou a eu un impact positif ou négatif sur votre sexualité et de réfléchir à la manière dont nous pouvons (nous les sages-femmes) vous accompagner au mieux. Grâce à ce mémoire, je souhaite que les pères puissent s'exprimer plus librement et engager des discussions avec les sages-femmes pendant la grossesse et à l'accouchement mais aussi après. Je reste à votre disposition si vous avez des questions et n'hésitez pas à me dire si vous êtes intéressé pour que je vous transmette mon mémoire une fois achevé. Dans ces cas-là, vous pouvez me laisser votre adresse mail tout en sachant que vous pouvez aussi me joindre à l'adresse suivante : xxxxx@orange. fr Je vous souhaite une dernière fois plein de bonnes choses pour la suite et encore merci ! Merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire. Enfin, je vous laisse le soin de me renvoyer ce questionnaire en prenant l'enveloppe timbrée ci- jointe sur laquelle il y a mon nom et mon adresse. 61 ANNEXE 3 Diagramme de flux 62 ANNEXE 4 Autres données 1. Les hommes Les hommes interrogés étaient âgés de 22 à 42 ans avec une moyenne de 30, 4 ans. Statut socio-professionnel des hommes Artisans, commerçants et chefs d'entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions intermédiaires Employés Ouvriers Sans activité professionnelle Effectifs 8, 9% (n 4/45) 11, 1% (n 5/45) 24, 4% (n 11/45) 42, 2% (n 19/45) 11, 1% (n 5/45) 2, 2% (n 1/45) Tableau 1 : Statut socio-professionnel des hommes Ils pratiquaient une religion dans 17, 8% (n 8/45) et étaient d'origine : française dans 91, 1% (n 41/45) roumaine dans 2, 2% (n 1/45) caucasienne dans 2, 2% (n 1/45) égyptienne dans 2, 2% (n 1/45) allemande dans 2, 2% (n 1/45) 2. Les femmes Les conjointes étaient âgées de 20 à 41 ans avec une moyenne de 28, 6 ans. Statut socio-professionnel des femmes Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions intermédiaires Employés Ouvriers Sans activité professionnelle Effectifs 15, 6% (n 7/45) 33, 3% (n 15/45) 37, 8% (n 17/45) 2, 2% (n 1/45) 11, 1% (n 5/45) Tableau 2 : Statut socio-professionnel des femmes 63 Elles pratiquaient une religion dans 15, 5% (n 7/45) et étaient d'origine : française dans 93, 3% (n 42/45) sénégalaise dans 2, 2% (n 1/45) caucasienne dans 2, 2% (n 1/45) suédoise dans 2, 2% (n 1/45) 3. Les couples 97, 8% (n 44/45) des couples vivaient sous le même toit. 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35, 6% 28, 9% 22, 2% 13, 3% 1 2 3 5 6 9 10 et plus Figure 1 : Durée de relation des couples en années 4. La grossesse La grossesse était prévue pour 95, 6% (n 43/45) des couples et dans 80% (n 36/45), elle est survenue de manière naturelle. De plus, 91, 1% (n 41/45) des femmes ont participé à des cours de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP). Pour celles-ci, 58, 5% (n 24/41) des conjoints se sont rendus à la majorité des séances. 5. La sexualité avant la grossesse La fréquence des rapports sexuels des hommes était de : moins de 1 rapport sexuel par semaine dans 24, 4% (n 11/45) entre 1 à 3 rapports sexuels par semaine dans 68, 9% (n 31/45) 4 rapports sexuels et plus par semaine dans 6, 7% (n 3/45) 64 Concernant la fréquence des rapports sexuels, les hommes en étaient : extrêmement satisfaits dans 62, 2% (n 28/45) moyennement satisfaits dans 22, 2% (n 10/45) ni satisfaits ni insatisfaits dans 2, 2% (n 1/45) moyennement insatisfaits dans 8, 9% (n 4/45) extrêmement insatisfaits dans 4, 4% (n 2/45) 6. La sexualité pendant la grossesse En raison de la grande diversité des réponses, il a été nécessaire de les simplifier. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 89, 7% 51, 3% 59, 0% T1 (n 20/39) T2 (n 23/39) T3 (n 35/39) Figure 2 : Modification de la sexualité des hommes pendant la grossesse au cours du premier (T1), du deuxième (T2) et du troisième (T3) trimestre 7. Le travail et l'accouchement Un homme sage-femme ou étudiant sage-femme a pris en charge la parturiente dans 40% (n 18/45). Aucun de ces 18 pères n'en a été gêné. Ils l'ont justifié par leur caractère professionnel dans 44, 4% (n 8/18) et par le manque de temps pour s'en soucier dans 5, 6% (n 1/18). Les autres hommes n'ont pas exprimé leur ressenti à ce sujet soit dans 50% (n 9/18). 65 Figure 3 : Émotions ressenties durant la naissance (plusieurs réponses possibles) Concernant les lésions périnéales : 82, 2% (n 37/45) des femmes ont eu une déchirure périnéale simple. 4, 4% (n 2/45) des femmes ont eu une déchirure périnéale complète. 6, 7% (n 3/45) des femmes ont eu une épisiotomie. 6, 7% (n 3/45) des femmes n'ont eu aucune lésion périnéale. 93, 3% (n 42/45) des femmes ont donc eu une lésion périnéale mais pour elles, cinq hommes ont répondu à tort qu'elles n'en avaient pas eu. Par rapport à ce ressenti, nous sommes amenés à considérer que 37 femmes ont eu une lésion périnéale pour exploiter la suite des résultats. 75, 7% (n 28/37) des hommes étaient présents lors de la suture. Parmi eux, 89, 3% (n 25/28) ont affirmé qu'ils n'auraient pas souhaité quitter la pièce tandis que les 10, 7% (n 3/28) restant n'ont pas répondu. Concernant le ressenti de ces 25 hommes (plusieurs réponses possibles) : ils n'ont ressenti aucune émotion particulière dans 75% (n 21/28) ils ont précisé que, même s'ils étaient présents, ils ne voulaient pas voir dans 14, 3% (n 4/28) ils étaient concentrés sur leur nouveau-né dans 28, 6% (n 8/28) ils ressentaient de la compassion dans 17, 9% (n 5/28) 24, 3% (n 9/37) des hommes n'étaient pas présents lors de la suture. La raison était que : ils étaient occupés avec leur bébé dans 55, 6% (n 5/9) ils ne voulaient pas assister à la suture dans 22, 2% (n 2/9) l'équipe leur avait demandé de sortir pour une raison médicale dans 22, 2% (n 2/9) 66 8. Les 12 couples n'ayant pas repris les pénétrations vaginales A la question qui demandait à quel moment le couple serait prêt à reprendre les rapports sexuels, les hommes n'ont globalement pas réussi à se projeter de manière justifiée, et encore moins quand la reprise était freinée par leur compagne. Les réponses ne sont donc pas exploitables. 9. Les informations Les informations que les hommes ont reçues sur la sexualité d'après l'accouchement par des professionnels de santé leur ont été transmises : pendant la grossesse dans 44, 5% (n 4/9) pendant le séjour à la maternité dans 11, 1% (n 1/9) après le séjour à la maternité dans 11, 1% (n 1/9) pas de réponse dans 33, 3% (n 3/9) 10. La polyclinique du Parc Enfin, il semble important de partager une difficulté qui a été rencontrée à la maternité de la Polyclinique du Parc. Je n'ai pu prendre contact qu'avec six pères puisque la cadre remplaçante a rapidement demandé l'interruption de la distribution des questionnaires. Son contenu lui a semblé ainsi qu'à une partie de l'équipe de sages-femmes inapproprié. L'étude a été arrêtée prématurément et seulement deux questionnaires sur six ont été inclus dans notre population. 67 : La sexualité des pères reste un sujet tabou et peu abordé par les sages-femmes. Or, la RÉSUMÉ naissance d'un premier enfant peut perturber voire choquer certains hommes. Nous nous sommes donc demandé si leur présence à l'accouchement avait un impact sur leur sexualité. Notre étude comporte 45 témoignages de pères au moyen de deux questionnaires à trois mois d'intervalle. Le vécu de la sexualité et de l'accouchement est propre à chacun. Pour 11% des hommes, leur présence à l'accouchement a influencé leur sexualité de manière positive ou négative. C'est pourquoi, la sage-femme doit les intégrer davantage dans la prise en charge globale avant et après la grossesse et à l'accouchement. MOTS CLÉS TITRE : Pères, Sexualité, Accouchement, Présence, Premier enfant, Impact : Présence du père à l'accouchement : impact sur sa sexualité future MARIE MOERIS DIPLÔME D'ÉTAT DE SAGE-FEMME ÉCOLE DE SAGE-FEMME DE CAEN PROMOTION 2014-2018 ABSTRACT : The sexuality of the fathers remains a taboo subject and little approached by the midwives. However, the birth of a first child can disturb or shock some men. So, we wondered if their presence at delivery had an impact on their sexuality. Our study includes 45 testimonies of fathers by means of two questionnaires in three months of interval. The experience of sexuality and the delivery is specific to each one. For 11% of men, their presence at delivery influenced their sexuality in a positive or a negative way. Consequently, the midwife must more integrate them in the global care before and after the pregnancy and during the delivery. KEYWORDS TITLE : Fathers, Sexuality, Delivery, Presence, First child, Impact : Presence of the father at delivery : impact on his future sexuality MARIE MOERIS STATE DIPLOMA OF MIDWIFE CAEN MIDWIFERY SCHOOL PROMOTION 2014-2018 | HAL | Scientific |
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LOPRESSOR L. P. 200 mg, comprimé sécable à libération prolongée - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 06/08/2020 Pour un comprimé sécable à libération prolongée. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Comprimé pelliculé de 17 x 6 x 5 mm, jaune pâle, en forme de capsule, biconvexe, sécable (portant une barre de cassure sur les 2 faces), marqué d'un CG/ CG sur une face et d'un CDC/CDC sur l'autre face. Le comprimé peut être divisé en doses égales. Prophylaxie des crises d'angor d'effort. Traitement de fond de la migraine. LOPRESSOR doit toujours être pris de manière constante par rapport aux repas. Si votre médecin vous a demandé de prendre LOPRESSOR avant le petit-déjeuner, vous devez continuer à le prendre au même moment durant toute la durée du traitement. La posologie usuelle est de 200 mg par jour administrés en 1 prise (1 comprimé à 200 mg le matin) ou 2 prises (1 comprimé à 100 mg matin et soir). Hypertension artérielle, prophylaxie des crises d'angor d'effort 1 comprimé LP à 200 mg le matin, seul ou associé. La posologie sera adaptée en fonction de la réponse tensionnelle ou clinique. Traitement de fond de la migraine La dose usuelle est de 1 comprimé LP à 200 mg par jour ; chez certains patients comprimé peut suffire. Populations spéciales Population pédiatrique La sécurité et l'efficacité de LOPRESSOR chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans n'ont pas été établies. Aucune donnée n'est disponible. Insuffisance rénale Aucune adaptation posologique de LOPRESSOR n'est nécessaire chez les insuffisants rénaux. Insuffisance hépatique Les niveaux sanguins de LOPRESSOR sont susceptibles d'augmenter de manière substantielle chez les insuffisants hépatiques. De plus, LOPRESSOR doit être initié à faible dose avec une titration de la dose graduelle selon la réponse clinique. Sujets âgés (plus de 65 ans) Aucune adaptation posologique de LOPRESSOR n'est nécessaire chez les sujets âgés, mais le traitement doit être pris avec prudence du fait d'une augmentation de la probabilité d'effets indésirables. Mode d'administration Les comprimés sont à avaler sans les croquer, avec un verre d'eau, pendant ou juste après les repas, la prise alimentaire augmentant la biodisponibilité du métoprolol. Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1. Asthme et bronchopneumopathies chroniques obstructives, dans leurs formes sévères. Insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement. Choc cardiogénique. Blocs auriculo-ventriculaires des second et troisième degrés non appareillés. Angor de Prinzmetal (dans les formes pures et en monothérapie). Maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire). Bradycardie (< 45-50 battements par minute). Phénomène de Raynaud et troubles circulatoires périphériques, dans leurs formes sévères. Phéochromocytome non traité. Hypotension. Antécédent de réaction anaphylactique. Ce médicament est en association avec le diltiazem, le vérapamil et le fingolimod (voir rubrique 4. 5) ainsi qu'au cours de l'allaitement (voir rubrique 4. 6). Arrêt du traitement Le traitement ne doit pas être interrompu brutalement, en particulier chez les patients présentant une cardiopathie ischémique. La posologie doit être diminuée progressivement, c'est-à-dire idéalement sur une à deux semaines, en commençant en même temps, si nécessaire, le traitement substitutif, pour éviter une aggravation de l'angor. Asthme et bronchopneumopathies chroniques obstructives Les bêta-bloquants ne peuvent être administrés qu'en cas de formes légères en choisissant un bêta-1 sélectif à posologie initiale faible. Il est recommandé de faire pratiquer des épreuves fonctionnelles respiratoires avant la mise en route du traitement. En cas de crise survenant sous traitement, on pourra utiliser des broncho-dilatateurs bêta-mimétiques. Insuffisance cardiaque Chez l'insuffisant cardiaque contrôlé par le traitement et en cas de nécessité, le métoprolol sera administré à très faibles doses progressivement croissantes et sous surveillance médicale stricte. Bradycardie Si la fréquence s'abaisse au-dessous de 50-55 pulsations par minute au repos et que le patient présente des symptômes liés à la bradycardie, la posologie doit être diminuée. Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré Etant donné leur effet dromotrope négatif, les bêta-bloquants doivent être administrés avec prudence aux patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré. Infarctus du myocarde Chez les patients avec un infarctus du myocarde, si une hypotension significative apparait, le traitement par LOPRESSOR doit être interrompu, et le statut hémodynamique du patient et la mesure de l'ischémie myocardique soigneusement évalués. Une surveillance hémodynamique intensive peut être nécessaire et des modalités de traitement appropriées doivent être mises en place. Si l'hypotension est associée à une bradycardie ou un bloc auriculo-ventriculaire significatif, le traitement doit être réajusté pour les rétablir. Angor de Prinzmetal Les bêta-bloquants peuvent augmenter le nombre et la durée des crises chez les patients souffrant d'un angor de Prinzmetal. L'utilisation d'un bêta-bloquant bêta-1 cardiosélectif est possible, dans les formes mineures et associées, à condition d'administrer conjointement un vaso-dilatateur. Troubles circulatoires périphériques Chez les patients souffrant de troubles artériels périphériques (maladie ou syndrome de Raynaud, artérites ou artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs), les bêta-bloquants peuvent entraner une aggravation de ces troubles. Dans ces situations, il convient de privilégier un bêta-bloquant cardiosélectif et doté d'un pouvoir agoniste partiel, que l'on administrera avec prudence. Phéochromocytome L'utilisation des bêta-bloquants dans le traitement de l'hypertension due au phéochromocytome traité nécessite une surveillance étroite de la pression artérielle. Chez les patients ayant, ou suspectés d'avoir, un phéochromocytome, LOPRESSOR doit toujours être prescrit en association avec un alpha-bloquant et seulement après l'initiation de l'alpha-bloquant (voir rubrique 4. 5 Interactions). Sujet âgé Chez le sujet âgé, le respect absolu des contre-indications est impératif. On veillera à initier le traitement par une posologie faible et à assurer une surveillance étroite. Insuffisant hépatique En pratique, on surveillera le rythme cardiaque, de façon à diminuer les doses s'il apparat une bradycardie excessive (< 50-55 batt/min au repos). L'insuffisance hépatique peut augmenter la biodisponibilité du métoprolol par diminution de la clairance, entrainant une augmentation des concentrations plasmatiques. Sujet diabétique Prévenir le patient et renforcer en début de traitement l'autosurveillance glycémique. Les signes annonciateurs d'une hypoglycémie peuvent être masqués, en particulier tachycardie, palpitations et sueurs. Psoriasis Des aggravations de la maladie ayant été rapportées sous bêta-bloquants, l'indication mérite d'être pesée. Réactions allergiques Chez les patients susceptibles de faire une réaction anaphylactique sévère, quelle qu'en soit l'origine, en particulier avec des produits de contraste iodés ou la floctafénine (voir rubrique 4. 5) ou au cours de traitements désensibilisants, le traitement bêta-bloquant peut entraner une aggravation de la réaction et une résistance à son traitement par l'adrénaline aux posologies habituelles. Anesthésie générale Les bêta-bloquants vont entraner une atténuation de la tachycardie réflexe et une augmentation du risque d'hypotension. Un traitement chronique par bêta-bloquant ne doit pas être interrompu de manière systématique avant un acte chirurgical majeur. La poursuite du traitement par bêta-bloquant diminue le risque d'arythmie, d'ischémie myocardique et de poussées hypertensives. Il convient de prévenir l'anesthésiste que le patient est traité par un bêta-bloquant. Si l'arrêt du traitement est jugé nécessaire, une suspension de 48 heures peut être considérée comme suffisante pour permettre la réapparition de la sensibilité aux catécholamines. Dans certains cas, le traitement bêta-bloquant ne peut être interrompu : Chez les patients atteints d'insuffisance coronarienne, il est souhaitable de poursuivre le traitement jusqu'à l'intervention, étant donné le risque lié à l'arrêt brutal des bêta-bloquants. En cas d'urgence ou d'impossibilité d'arrêt, le patient doit être protégé d'une prédominance vagal par une prémédication suffisante d'atropine renouvelée selon les besoins. L'anesthésie devra faire appel à des produits aussi peu dépresseurs myocardiques que possible et les pertes sanguines devront être compensées. Le risque anaphylactique devra être pris en compte. Thyrotoxicose Les bêta-bloquants sont susceptibles d'en masquer les signes cardio-vasculaires. Sportifs L'attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage. Interactions Les inhibiteurs des canaux calciques du type verapamil (phenylalkylamine) ne doivent pas être administrés par voie I. V. aux patients recevant du LOPRESSOR car il existe un risque d'arrêt cardiaque dans cette situation (voir rubrique 4. 5 Interactions). Associations déconseillées Diltiazem Troubles de l'automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), troubles de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et défaillance cardiaque. Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et ECG étroite, en particulier chez le sujet âgé ou en début de traitement. Vérapamil Troubles de l'automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), trouble de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et défaillance cardiaque. Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et ECG étroite, en particulier chez le sujet âgé ou en début de traitement. Fingolimod Potentialisation des effets bradycardisants pouvant avoir des conséquences fatales. Les bêta-bloquants sont d'autant plus à risque qu'ils empêchent les mécanismes de compensation adrénergique. Surveillance clinique et ECG continu pendant les 24 heures suivant la première dose. Associations faisant l'objet de précautions d'emploi Abiratérone Chez l'insuffisant cardiaque, risque d'augmentation des effets indésirables du métoprolol, par diminution de son métabolisme hépatique par l'abiratérone. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du métoprolol pendant le traitement par l'abiratérone. Amiodarone Troubles de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs). Surveillance clinique et ECG. Antiarythmiques classe I (sauf lidocaïne) Troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs). Surveillance clinique et ECG. Anesthésiques volatils halogénés Réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêta-bloquants. L'inhibition bêta adrénergique peut être levée durant l'intervention par les bêta-mimétiques. En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement. Antihypertenseurs centraux Augmentation importante de la pression artérielle en cas d'arrêt brutal du traitement par l'antihypertenseur central. Eviter l'arrêt brutal du traitement par l'antihypertenseur central. Surveillance clinique. Bupropion Avec le métoprolol utilisé dans l'insuffisance cardiaque : risque d'augmentation des effets indésirables du métoprolol par diminution de son métabolisme hépatique par le bupropion. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du métoprolol pendant le traitement par le bupropion. Cinacalcet Augmentation des concentrations plasmatiques de métoprolol avec risque de surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par le cinacalcet. Surveillance clinique et réduction de la posologie du métoprolol pendant le traitement par cinacalcet. Darifénacine Augmentation des concentrations plasmatiques du métoprolol, avec risque de surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par la darifénacine. Surveillance clinique et réduction de la posologie du métoprolol pendant le traitement par darifénacine. Duloxetine Augmentation des concentrations plasmatiques de métoprolol avec risque de surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par la duloxétine. Surveillance clinique et réduction de la posologie du métoprolol pendant le traitement par la duloxétine et après son arrêt. Insuline, glinides, gliptines et sulfamides hypoglycémiants Tous les bêtabloquants peuvent masquer certains symptômes de l'hypoglycémie : palpitations et tachycardie. Prévenir le patient et renforcer, surtout en début de traitement, l'autosurveillance glycémique. Lidocaïne Avec la lidocaïne utilisée par voie IV : augmentation des concentrations plasmatiques de lidocaïne avec possibilité d'effets indésirables neurologiques et cardiaques (diminution de la clairance hépatique de la lidocaïne). Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des concentrations plasmatiques de lidocaïne pendant l'association et après l'arrêt du bêta-bloquant. Adaptation si besoin de la posologie de la lidocaïne. Médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique. Paroxétine avec le métoprolol utilisé dans les indications sauf insuffisance cardiaque Risque de majoration des effets indésirables du métoprolol, avec notamment bradycardie excessive, par inhibition de son métabolisme par la paroxétine. Surveillance clinique accrue ; si besoin, adaptation de la posologie du métoprolol pendant la durée du traitement par la paroxétine et après son arrêt. Propafénone Troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs). Surveillance clinique et ECG. Terbinafine Chez l'insuffisant cardiaque, risque d'augmentation des effets indésirables du métoprolol, par diminution de son métabolisme hépatique par la terbinafine. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du métoprolol pendant le traitement par la terbinafine. Associations à prendre en compte Alphabloquants à visée urologique Majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension orthostatique majoré. Anti-inflammatoires non stéroïdiens Réduction de l'effet antihypertenseur (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices par les anti-inflammatoires non stéroïdiens et rétention hydrosodée avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens pyrazolés). Antihypertenseurs alpha-bloquants Majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension orthostatique majoré. Autres bradycardisants Risque de bradycardie excessive (addition des effets). Dihydropyridines Hypotension, défaillance cardiaque chez les patients en insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (effet inotrope négatif in vitro des dihydropyridines plus ou moins marqué et susceptibles de s'additionner aux effets inotropes négatifs des bêtabloquants). La présence d'un traitement bêta-bloquant peut par ailleurs minimiser la réaction sympathique réflexe mise en jeu en cas de répercussion hémodynamique excessive. Dipyridamole IV Avec le dipyridamole IV : majoration de l'effet antihypertenseur. Dérivés nitrés et apparentés Majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique. Médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique Risque de majoration d'une hypotension, notamment orthostatique. Pilocarpine Risque de bradycardie excessive (addition des effets bradycardisants). Phénobarbital (et, par extrapolation, primidone) Diminution des concentrations plasmatiques du métoprolol avec réduction de ses effets cliniques (augmentation de son métabolisme hépatique). Rifampicine Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité du bêta-bloquant (augmentation de son métabolisme hépatique). Grossesse Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène, mais embryotoxique et foetotoxique (voir rubrique 5. 3). En clinique, aucun effet tératogène n'a été rapporté à ce jour et les résultats d'études prospectives contrôlées avec quelques bêta-bloquants n'ont pas fait état de malformations à la naissance. Chez le nouveau-né de mère traitée, l'action bêta-bloquante persiste plusieurs jours après la naissance et peut se traduire par une bradycardie, une détresse respiratoire, une hypoglycémie ; mais le plus souvent, cette rémanence est sans conséquence clinique. Il peut néanmoins survenir, par réduction des réactions cardiovasculaires de compensation, une défaillance cardiaque nécessitant une hospitalisation en soins intensifs (voir rubrique 4. 9), tout en évitant les solutés de remplissage (risque d'OAP). En conséquence, ce médicament, dans les conditions normales d'utilisation, peut être prescrit pendant la grossesse si besoin. En cas de traitement jusqu'à l'accouchement, une surveillance attentive du nouveau-né (fréquence cardiaque et glycémie pendant les 3 à 5 premiers jours de vie) est recommandée. Allaitement Les bêta-bloquants sont excrétés dans le lait (voir rubrique 5. 2). La survenue d'hypoglycémie et de bradycardie a été décrite pour certains bêta-bloquants peu liés aux protéines plasmatiques. En conséquence, l'allaitement est déconseillé en cas de nécessité de traitement. Fertilité Des effets indésirables réversibles sur la spermatogenèse, débutant à des doses de 3, 5 mg/kg ont été observés chez le rat, bien que d'autres études n'aient montré aucun effet du tartrate de métoprolol sur les performances reproductives des rats mâles. La pertinence de ces effets en clinique n'est pas connue. Résumé du profil de tolérance Les effets indésirables sont généralement légers et réversibles. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés après l'administration de LOPRESSOR sont : asthénie, fatigue, vertige, céphalée, nausée, douleur abdominale, diarrhée, constipation, bradycardie, hypotension orthostatique, palpitation, froideur des extrémités et dyspnée d'effort. Tableau des effets indésirables Les effets indésirables observés après l'administration de LOPRESSOR dans les études cliniques et/ou depuis sa mise sur le marché sont résumés dans le tableau ci-dessous. Les effets indésirables sont listés par classe de systèmes d'organes et par fréquence en utilisant la convention suivante : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100, < 1/10), peu fréquent ( 1/1000, < 1/100), rare ( 1/10000, < 1/1000), très rare (< 1/10000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité. * La fréquence plus élevée de 0, 4 % par rapport au placebo a été observée dans une étude de 46000 patients présentant un infarctus du myocarde. Dans cette étude, la fréquence du choc cardiogénique était de 2, 3 % dans le groupe Metoprolol et de 1, 9 % dans le groupe placebo dans le sous-groupe des patients présentant un indice de risque de choc faible. Les effets indésirables suivants ont été rapportés lors de l'utilisation après autorisation de mise sur le marché : état confusionnel, une augmentation des triglycérides sanguins et une diminution des lipoprotéines de haute densité (HDL). Ces déclarations étant issues d'une population de taille incertaine et étant sujette à des facteurs de perturbation, il n'est pas possible d'estimer de manière fiable la fréquence de ces effets indésirables. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : Symptômes Les symptômes de surdosage peuvent inclure une hypotension, une insuffisance cardiaque, une bradycardie et une bradyarythmie, des troubles de la conduction cardiaque et un bronchospasme. L'ingestion concomitante d'alcool, d'antihypertenseurs, de quinidine ou de barbituriques aggrave les signes et symptômes. Les premières manifestations de surdosage apparaissent entre 20 minutes à 2 heures après l'ingestion de LOPRESSOR. Les effets d'un surdosage massif peuvent perdurer plusieurs jours, malgré la diminution des concentrations plasmatiques. Conduite à tenir Les soins doivent être dispensés dans un établissement permettant une prise en charge, une surveillance et un encadrement approprié. Si nécessaire, un lavage gastrique et / ou du charbon actif peuvent être administrés. De l'atropine, des stimulants adrénergiques ou un pacemaker peuvent être utilisés pour traiter la bradycardie et les troubles de la conduction. L'hypotension, l'insuffisance cardiaque aigu et l'arrêt cardiaque doivent être traités avec une expansion volémique convenable, un bolus de glucagon (si nécessaire, suivi d'une perfusion de glucagon), une administration intraveineuse de stimulants adrénergiques tels que la dobutamine, des agonistes des récepteurs 1 si présence d'une vasodilatation. Une administration intraveineuse de Ca2 peut également être considérée. Le bronchospasme peut généralement être traité par des bronchodilatateurs. Le métoprolol se caractérise par trois propriétés pharmacologiques : Une activité bêtabloquante bêta-1 cardiosélective. Un effet anti-arythmique. L'absence de pouvoir agoniste partiel (ou d'activité sympathomimétique intrinsèque). Le métoprolol réduit la mortalité à la phase aigu de l'infarctus du myocarde. Le traitement est institué au plus tard avant la 12ème heure. Le métoprolol diminue le risque de récidive d'infarctus du myocarde et la mortalité, particulièrement la mort subite. Absorption Administré par voie orale, le métoprolol est rapidement absorbé ; la biodisponibilité est comprise entre 40 et 50% et augmente avec la prise alimentaire. L'effet de premier passage hépatique est modéré. Le pic de concentration plasmatique est atteint au bout de 1 à 2 heures environ. Distribution Le volume de distribution est de 5, 5 L/kg. Le volume de distribution apparent à l'état d'équilibre (Vss) chez les métaboliseurs rapides (4, 84 L/kg) est relativement plus élevé que chez les métaboliseurs lents (2, 83 L/kg). Le métoprolol passe la barrière hémato-encéphalique. Liaison aux protéines plasmatiques : la liaison aux protéines plasmatiques est faible (10 %). Demi-vie d'élimination : la demi-vie d'élimination plasmatique du métoprolol est comprise entre 2. 5 et 5 heures. Le métoprolol n'est pas un substrat significatif de la glycoprotéine P, ce qui indique que la variabilité interindividuelle de la pharmacocinétique du métoprolol est majoritairement due au métabolisme du CYP2D6. Biotransformation Le métoprolol est métabolisé par les enzymes du cytochrome P450. Environ 10 % du métoprolol est transformé au niveau hépatique en un métabolite, l'alpha-hydroxy-métoprolol. Celui-ci est 10 fois moins actif que la molécule-mère. Élimination Le métoprolol est excrété en quasi-totalité par le rein, essentiellement sous forme de métabolites (95 %). La demi-vie d'élimination est de 3 à 4 heures. Chez les métaboliseurs lents, elle peut être de 7 à 9 heures. Après administration orale de 100 mg de métoprolol, la clairance moyenne était respectivement de 31, 168 et 367 L/h chez les métaboliseurs lents, les métaboliseurs rapides et les métaboliseurs ultra-rapides. Proportionnalité de dose Le métoprolol montre un métabolisme pré-systémique saturable conduisant à une augmentation non proportionnelle lors de l'augmentation des doses. Cependant une pharmacocinétique des doses plus proportionnée est attendue avec les formes à libération prolongée. Effet de la nourriture La nourriture augmente le taux d'absorption du métoprolol conduisant à une concentration plasmatique maximum légèrement plus élevée dans un temps plus court. Cependant, cela n'impacte pas significativement la clairance ou le moment o le pic de concentration maximale est observé (Tmax). Afin de minimiser les variations d'effet chez un individu, il est recommandé de prendre le LOPRESSOR de manière régulière par rapport aux repas : si le médecin demande au patient de prendre LOPRESSOR soit avant le petitdéjeuner soit pendant le petit-déjeuner, alors le patient doit continuer à prendre LOPRESSOR au même moment durant toute la durée du traitement. Populations spéciales Insuffisance rénale La pharmacocinétique du métoprolol n'est pas impactée chez les patients avec une insuffisance rénale. Cependant, il y a une possibilité d'accumulation de l'un de ses métabolites les moins actifs chez les patients avec une clairance à la créatinine inférieure à 5 ml/min et cette accumulation ne devrait pas influencer les propriétés bêta-bloquantes du métoprolol. Les patients avec une insuffisance rénale peuvent être habituellement traités avec des doses normales. Insuffisance hépatique Puisque le principe actif est d'abord éliminé par le métabolisme hépatique, l'insuffisance hépatique peut impacter la pharmacocinétique du métoprolol. La demi-vie d'élimination du métoprolol est considérablement prolongée (jusqu'à 7, 2 h), selon la sévérité de l'insuffisance hépatique. Il peut être nécessaire de réduire la posologie (voir rubrique 4. 4). Sujet âgé Chez les sujets âgés, la concentration plasmatique du métabolite du métoprolol peut être légèrement augmentée, dû à la fois à une baisse de l'élimination du métabolite et à une diminution du flux sanguin hépatique. Cependant, cette augmentation n'est pas cliniquement ou thérapeutiquement significative. Le métoprolol ne s'accumule pas lors de l'administration de doses répétées. Il n'est pas nécessaire d'adapter la posologie chez les sujets âgés. Grossesse Le métoprolol passe dans le placenta. Le rapport moyen des concentrations sang du cordon/sang maternel de métoprolol est égal à 1. Allaitement Le métoprolol est excrété dans le lait maternel ; le rapport moyen des concentrations lait maternel/sang maternel est de 3. 7. Anastomose porto-cave Des patients avec une anastomose porto-cave ont une clairance systémique lors d'une administration intraveineuse d'approximativement 0, 3 L/min et des valeurs d'aire sous la courbe (AUC) jusqu'à six fois plus élevées que celles des sujets sains. Hyperthyroïdisme L'hyperthyroïdisme peut augmenter la clairance pré-systémique du métoprolol. Différences ethniques Le métabolisme oxydatif du métoprolol est sous contrôle génétique avec une contribution importante du polymorphisme du cytochrome P450 isoforme 2D6. Il y a une différence ethnique marquée dans la prévalence du phénotype de métaboliseur lent. Approximativement 7 % des caucasiens et moins de 1 % des orientaux sont des métaboliseurs lents. Les métaboliseurs lents du CYP2D6 montrent des concentrations plasmatiques en métoprolol plusieurs fois supérieures par rapport aux métaboliseurs rapides ayant une activité CYP2D6 normale. Différences liées au sexe Il n'y a pas de preuve significative suggérant une possible différence au niveau de l'élimination entre les populations mâle et femelle. Aucune adaptation posologique spécifique (liée au sexe) n'est utile pour le métoprolol. Les études de toxicité sur la reproduction chez les souris, les rats et les lapins n'ont pas indiqué de potentiel tératogène pour le tartrate de métoprolol. Une embryotoxicité et/ou une foetotoxicité chez les rats et les lapins ont été mises en évidence, à partir des doses de 50 mg/kg chez le rat et 25 mg/kg chez le lapin, par les augmentations des pertes au stade embryonnaire avant implantation utérine, les diminutions des nombres de fœtus viables par lapine et/ou les diminutions au niveau de la survie néonatale. Des doses élevées ont été associées à une certaine toxicité maternelle et à un retard de croissance de la progéniture in-utéro, qui s'est traduit par une réduction du poids à la naissance. Le tartrate de métoprolol a été associé à des effets indésirables réversibles sur la spermatogenèse, débutant à des doses de 3, 5 mg/kg chez le rat, bien que d'autres études n'aient montré aucun effet du tartrate de métoprolol sur les performances reproductives des rats mâles. Toxicité après administration répétée La toxicité du tartrate de métoprolol, après administration répétée, a été étudiée chez les rats et les chiens. La dose minimale avec effet nocif observé (LOAEL) par voie orale chez les rats et les chiens correspond à des niveaux de doses qui sont d'environ 1, 25 à 6, 25 fois plus élevées que la dose orale maximale recommandée (8 mg/kg), respectivement, et de 2, 5 à 12, 5 fois plus élevées que la dose orale d'entretien (4 mg/kg) de tartrate de métoprolol. Mutagénicité Le tartrate de métoprolol était dénué de potentiel mutagène ou génotoxique dans le test du système cellulaire bactérien (Ames) et dans les essais impliquant des cellules somatiques ou germinales de souris mâles. Cancérogénicité Le tartrate de métoprolol ne s'est pas révélé cancérogène chez les souris et les rats après administration orale de doses allant jusqu'à 800 mg/kg pendant 21 à 24 mois. Silice colloïdale purifiée, cellulose microcristalline granulométrie 50 , hydrogénophosphate de calcium 2H 0, copolymérisat d'acrylate d'éthyle et de méthacrylate de méthyle, stéarate de magnésium, hydroxypropyl-méthylcellulose 60HG 4000 CP, palmitostéarate glycérique. : Hydroxypropyl-méthylcellulose 60HG 4CP, oxyde de fer jaune, polysorbate 80, talc, dioxyde de titane. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. VIA CAVOUR 70 27035 MEDE (PV) ITALIE 34009 323 037 3 1 : 30 comprimés sous plaquettes (PVC/PVDC/Aluminium) 34009 373 936 1 4 : 90 comprimés sous plaquettes (PVC/ PVDC/Aluminium) Sans objet. Liste I. | BDPM | Medicinal |
GLUCOTRACE 185 MBq/mL, solution injectable - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 23/02/2022 GLUCOTRACE 185 MBq/mL solution injectable Fludésoxyglucose ( F). 185 MBq/mL à la date et à l'heure de calibration. : Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Solution limpide, incolore ou légèrement jaune. Le fludésoxyglucose ( F) est destiné à la tomographie par émission de positons (TEP) chez les adultes et la population pédiatrique. Chez les patients subissant des examens de diagnostic en oncologie permettant une approche fonctionnelle de maladies se caractérisant par une augmentation de la consommation de glucose par des organes ou tissus spécifiques. Les indications suivantes sont suffisamment documentées (voir également rubrique 4. 4) : Caractérisation d'un nodule pulmonaire isolé Détection d'un cancer d'origine inconnue, se manifestant par exemple par une adénopathie cervicale, des métastases hépatiques ou osseuses Caractérisation d'une masse pancréatique Cancers de la tête et du cou, notamment assistance pour le guidage de biopsies Cancer pulmonaire primitif Cancer du sein localement avancé Cancer de l'œsophage Carcinome du pancréas Cancer colorectal, en particulier pour une nouvelle stadification des récidives Lymphome malin Mélanome malin, indice de Breslow > 1, 5 mm ou métastases ganglionnaires au cours du premier diagnostic Lymphome malin Cancers de la tête et du cou Gliome à haut degré de malignité (stade III ou IV) Cancers de la tête et du cou Cancer de la thyroïde (non médullaire) : patients présentant une augmentation des taux sériques de thyroglobuline et des résultats négatifs à la scintigraphie du corps entier à l'iode radioactif Cancer pulmonaire primitif Cancer du sein Carcinome du pancréas Cancer colorectal Cancer ovarien Lymphome malin Mélanome malin Dans l'indication cardiologique, l'objectif diagnostique est de mettre en évidence le tissu myocardique viable accumulant le glucose mais présentant une hypoperfusion établie au préalable par des techniques appropriées d'imagerie de perfusion. Evaluation de la viabilité myocardique chez les patients présentant une insuffisance sévère du ventricule gauche et qui sont candidats pour une revascularisation, lorsque les modalités d'imagerie conventionnelle ne sont pas contributives. Dans l'indication neurologique, la cible diagnostique est l'hypométabolisme du glucose en phase interictale. Dans l'indication des maladies infectieuses ou inflammatoires, la cible diagnostique est le tissu ou les structures présentant un nombre anormal de globules blancs activés. Pour les maladies infectieuses ou inflammatoires, les indications suivantes sont suffisamment documentées : Suspicion d'une infection chronique de l'os et/ou des structures adjacentes : ostéomyélite, spondylite, discite ou ostéite, y compris en présence d'implants métalliques Patient diabétique dont le pied présente une possible neuroarthropathie de Charcot, une ostéomyélite et/ou une infection des tissus mous Prothèse de hanche douloureuse Prothèse vasculaire Fièvre chez un patient atteint du SIDA Détection de foyers métastatiques septiques en cas de bactériémie ou d'endocardite (voir également rubrique 4. 4) Sarcoïdose Maladie inflammatoire de l'intestin Vascularite impliquant les grands vaisseaux Adultes et patients âgés L'activité recommandée chez un adulte pesant 70 kg est de 100 à 400 MBq (cette activité doit être adaptée en fonction du poids du patient, du type de caméra utilisée et du mode d'acquisition), administrée par injection intraveineuse directe. Insuffisance rénale et hépatique Population pédiatrique A [MBq] administrée Activité de base Multiple Mode d'administration Pour injection intraveineuse. Pour utilisation multidose L'activité du fludésoxyglucose t être mesurée avec un activimètre juste avant l'injection. L'injection de fludésoxyglucose être intraveineuse afin d'éviter toute irradiation secondaire due à une extravasation locale ainsi que les artéfacts d'imagerie. Pour les instructions concernant la dilution du médicament avant administration, voir la rubrique 12. à l'un des composants du radiopharmaceutique marqué ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1. Si des réactions d'hypersensibilité ou anaphylactiques surviennent, l'administration de ce médicament doit être immédiatement interrompue et un traitement par voie intraveineuse doit être mis en place, si nécessaire. Population pédiatrique Pour plus d'informations sur l'utilisation chez la population pédiatrique, voir rubrique 4. 2 ou 5. 1. L'indication doit faire l'objet d'une attention particulière car la dose efficace par MBq est plus élevée chez les enfants que chez les adultes (voir rubrique 11). Afin d'éviter une hyperfixation musculaire du traceur dans le muscle, il est conseillé aux patients d'éviter tout effort physique avant l'examen et de rester au repos entre le moment de l'injection et l'examen ainsi que pendant l'acquisition des images (le patient doit être confortablement allongé, sans lire ni parler). Le métabolisme du glucose dans le cerveau dépend de l'activité cérébrale. Par conséquent une période de relaxation dans une pièce sombre en l'absence de bruit devrait précéder les examens neurologiques. La glycémie doit être contrôlée avant l'administration car une hyperglycémie pourrait causer une réduction de la sensibilité à GLUCOTRACE, en particulier lorsque la glycémie est supérieure à 8 mmol/l. De même, la réalisation d'une TEP au fludésoxyglucose ( F) est à éviter chez les sujets ayant un diabète non équilibré. recommandé Chez les patients diabétiques, la glycémie peut, si nécessaire, être régularisée par une perfusion associant insuline et glucose (clamp euglycémique hyperinsulinique). Un délai d'au moins 4 à 6 semaines après la dernière administration d'une chimiothérapie est optimal, en particulier pour éviter les résultats faux négatifs. L'indication clinique d'un examen TEP au fludésoxyglucose réalisé avant ce délai doit être soigneusement documentée. En cas de lymphome de bas grade, de cancer au niveau de la partie inférieure de l'œsophage et de suspicion d'une récidive de cancer ovarien, seules les valeurs prédictives positives doivent être prises en compte en raison de la sensibilité limitée de la TEP au fludésoxyglucose ( F). Le fludésoxyglucose ( F) n'est pas performant pour détecter les métastases cérébrales. La précision de l'imagerie TEP au fludésoxyglucose ( F) est meilleure lorsqu'on utilise la TEP/CT que la caméra TEP seule. Lorsqu'un scanner hybride TEP/CT est utilisé avec ou sans l'administration d'un produit de contraste, des artéfacts peuvent survenir sur les images de TEP obtenues par correction de l'atténuation. Pour les précautions relatives au risque environnemental, voir rubrique 6. 6. st susceptible d'altérer la sensibilité de l'examen (par exemple corticoïdes, valproate, carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital et catécholamines). L'administration de facteurs stimulant l'hématopoïèse des colonies (CSF), augmente pendant plusieurs jours la fixation du fludésoxyglucose ( F) dans la moelle osseuse et la rate. Ceci doit être pris en compte au cours de l'interprétation des images de TEP. Un écart d'au moins 5 jours entre le traitement par CSF et la réalisation de la TEP permet de réduire cette interférence. L'administration de glucose et d'insuline influence l'accumulation du fludésoxyglucose ( F) dans les cellules. Une glycémie élevée ainsi qu'une insulinémie basse entranent une diminution de l'accumulation de fludésoxyglucose ( F) dans les organes et les tumeurs. Il n'a pas été conduit d'études formelles sur les interactions entre le fludésoxyglucose ( F) et tout autre produit de contraste utilisé en tomodensitométrie. Lors de l'administration d'un produit radiopharmaceutique chez une femme en âge de procréer, il est important de s'informer sur une éventuelle grossesse. Toute femme n'ayant pas eu ses règles doit être considérée comme enceinte jusqu'à preuve du contraire. En cas de doute concernant une éventuelle grossesse (absence de règles, cycles très irréguliers, etc. ), d'autres techniques n'impliquant pas l'utilisation de rayonnements ionisants (si elles existent) doivent être proposées à la patiente. Grossesse Les examens par radionucléides réalisés chez la femme enceinte entranent également une irradiation du fœtus. Seuls les examens indispensables doivent être réalisés pendant la grossesse, lorsque le bénéfice escompté dépasse largement les risques encourus par la mère et le fœtus. , il convient de réfléchir à la possibilité de repousser l'administration jusqu'à la fin de l'allaitement et au choix du radionucléide le plus adapté, en tenant compte de sa sécrétion dans le lait maternel. Lorsque l'administration est considérée comme nécessaire, l'allaitement doit être interrompu pendant 12 heures et le lait produit pendant cette période doit être éliminé. Fertilité L'exposition à des rayonnements ionisants peut induire un cancer ou le développement de malformations héréditaires. La dose efficace étant de 7, 6 mSv lorsque l'activité recommandée maximale de 400 MBq est administrée, la survenue de ces effets indésirables est peu probable. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . En cas de surdosage de rayonnements délivrés avec le fludésoxyglucose (18F), la dose administrée au patient doit être réduite en augmentant autant que possible l'élimination du radionucléide de l'organisme par une diurèse forcée et des mictions fréquentes. Il pourrait s'avérer utile d'estimer la dose efficace administrée. autre produit radiopharmaceutique à usage diagnostique pour la détection de tumeurs, code ATC : V09IX04 Le fludésoxyglucose ( F) est un analogue du glucose qui s'accumule dans toutes les cellules utilisant le glucose comme principale source d'énergie. Le fludésoxyglucose ( F) s'accumule dans les tumeurs présentant une consommation élevée de glucose. Après injection intraveineuse, la cinétique du fludésoxyglucose ( F) dans le compartiment vasculaire est biexponentielle avec une période de distribution de 1 minute et une période d'élimination d'environ 12 minutes. Chez les sujets sains, le fludésoxyglucose ( F) se distribue largement dans l'organisme, en particulier dans le cerveau et le cœur, et dans une moindre mesure au niveau des poumons et du foie. L'accumulation cellulaire du fludésoxyglucose ( F) s'effectue par des mécanismes de transporteurs tissulaires spécifiques qui sont partiellement insulinodépendants et qui peuvent donc être influencés par l'alimentation, l'état nutritionnel et l'existence d'un diabète sucré. Chez les patients diabétiques, on constate une réduction de l'accumulation de fludésoxyglucose ( F) dans les cellules suite à des modifications de la distribution tissulaire et du métabolisme du glucose. Le fludésoxyglucose ( F) est transporté à travers la membrane cellulaire d'une manière similaire au glucose, mais il ne subit que la première étape de la glycolyse donnant lieu à la formation de fludésoxyglucose-6-phosphate ( F), qui reste piégé dans les cellules tumorales et n'est pas métabolisé davantage. En raison de la lenteur de la déphosphorylation ultérieure par les phosphatases intracellulaires, le fludésoxyglucose-6-phosphate ( F) reste dans les tissus pendant plusieurs heures (mécanisme de capture). Le fludésoxyglucose ( F) traverse la barrière hématoencéphalique. Environ 7 % de la dose injectée s'accumule dans le cerveau dans les 80 à 100 minutes suivant l'injection. Les foyers épileptogènes présentent une réduction du métabolisme du glucose au cours des phases interictales. Environ 3 % de l'activité injectée est captée dans le myocarde en 40 minutes. La distribution du fludésoxyglucose ( F) dans un cœur sain est principalement homogène, mais des différences régionales pouvant atteindre 15 % sont décrites au niveau du septum interventriculaire. Pendant et après une ischémie myocardique réversible, on observe une accumulation accrue de glucose dans les cellules myocardiques. 0, 3 % et de 0, 9 à 2, 4 % de l'activité injectée s'accumule respectivement dans le pancréas et les poumons. Le fludésoxyglucose ( F) se fixe également dans une moindre mesure aux muscles des yeux, du pharynx et de l'intestin. Une fixation musculaire peut être observée après un effort récent ou en cas de tension musculaire pendant l'examen. Élimination L'élimination du fludésoxyglucose ( F) est essentiellement rénale, 20 % de l'activité étant excrétée dans l'urine dans les 2 heures suivant l'injection. La fixation est faible dans le parenchyme rénal mais en raison de l'élimination rénale du fludésoxyglucose ( F), la totalité du système urinaire, en particulier la vessie, présente une activité marquée. La toxicité en administration répétée n'a pas été étudiée car GLUCOTRACE s'administre en injection unique. Ce médicament n'est pas destiné à une administration régulière ou continue. Aucune étude de mutagénicité et de carcinogénicité à long terme n'a été réalisée. 13 heures après l'heure de fabrication (6 heures après l'heure de calibration). Maximum 8 heures après la première ouverture. C. A conserver dans l'emballage extérieur d'origine. La conservation des produits radiopharmaceutiques doit s'effectuer conformément à la réglementation nationale relative aux produits radioactifs. Flacon multidose de 15 mL en verre incolore, de type I, fermé par un bouchon en chlorobutyle et scellé par une capsule en aluminium. Un flacon contient à mL de solution, ce qui correspond à à MBq à l'heure de calibration. Flacon multidose Mise en garde générale Les produits radiopharmaceutiques doivent être préparés de manière à satisfaire aux normes de radioprotection et de qualité pharmaceutique. Des précautions d'asepsie adéquates doivent être respectées. ALLEE DU SIX-AOUT, 8 4000 LIEGE BELGIQUE 34009 564 460 1 8 : 185 MBq/mL en flacon (verre) La dose efficace résultant de l'administration d'une activité maximale recommandée de 400 MBq de fludésoxyglucose ( F) chez un adulte de 70 kg est d'environ 7, 6 mSv. Pour une activité administrée de 400 MBq, les doses d'irradiation typiques délivrées aux organes critiques, à la vessie, au cœur et au cerveau, sont de respectivement 52 mGy, 27 mGy et 15 mGy. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l'ANSM : Liste I Médicament réservé à l'usage hospitalier. Les produits radiopharmaceutiques ne doivent être utilisés que par des personnes qualifiées. Ils ne peuvent être délivrés qu'à des praticiens ayant obtenu l'autorisation spéciale prévue à l'article R 1333-24 du Code de la Santé publique. | BDPM | Medicinal |
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APREPITANT MYLAN 80 mg, gélule - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 26/11/2021 APREPITANT MYLAN 80 mg, gélule Aprépitant. 80 mg Pour une gélule Excipient(s) à effet notoire : Chaque gélule contient 80 mg de saccharose. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. La gélule de 80 mg est une gélule opaque de taille 2 avec une coiffe blanche et un corps blanc opaque portant la mention 80 mg imprimée à l'encre noire. ns. APREPITANT MYLAN 125 mg, gélule et APREPITANT MYLAN 80 mg, gélule est administré dans le cadre d'un schéma thérapeutique (voir rubrique 4. 2). APREPITANT MYLAN est administré durant 3 jours dans le cadre d'un schéma thérapeutique comportant un corticostéroïde et un antagoniste 5-HT La dose recommandée est de 125 mg par voie orale une fois par jour une heure avant le début de la chimiothérapie à J1 et de 80 mg par voie orale une fois par jour à J2 et J3 le matin. Les schémas thérapeutiques suivants sont recommandés pour la prévention des nausées et des vomissements associés à une chimiothérapie anticancéreuse émétisante chez les adultes : La doit être administrée 30 minutes avant le début de la chimiothérapie à J1 et le matin de J2 à J4. La dose de dexaméthasone tient compte des interactions entre les substances actives. La doit être administrée 30 minutes avant le début de la chimiothérapie à J1. La dose de dexaméthasone tient compte des interactions entre les substances actives. Population pédiatrique APREPITANT MYLAN est administré durant 3 jours dans le cadre d'un schéma thérapeutique comportant un antagoniste 5-HT La dose recommandée de gélules d'APREPITANT MYLAN est de 125 mg par voie orale à J1 et de 80 mg par voie orale à J2 et J3. APREPITANT MYLAN est administré par voie orale une heure avant la chimiothérapie à J1, J2 et J3. Si aucune chimiothérapie n'est administrée à J2 et J3, APREPITANT MYLAN doit être administré le matin. Voir le Résumé des Caractéristique du Produit (RCP) de l'antagoniste 5-HT choisi pour des informations sur la posologie appropriée. Si un corticostéroïde, tel que la dexaméthasone, est co-administré avec APREPITANT MYLAN, la dose de corticostéroïde doit être administrée à 50% de la dose habituelle (voir rubriques 4. 5 et 5. 1). La sécurité d'emploi et l'efficacité des gélules à 125 mg et 80 mg n'ont pas été établies chez les enfants de moins de 12 ans. Aucune donnée n'est disponible. Les données d'efficacité en association avec d'autres corticostéroïdes et d'autres antagonistes 5-HT3 sont limitées. Pour plus d'informations concernant l'administration simultanée avec des corticostéroïdes, voir rubrique 4. 5. Se référer au RCP de l'antagoniste 5-HT3 co-administré. Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez le sujet âgé (voir rubrique 5. 2). Aucun ajustement posologique n'est nécessaire en fonction du sexe (voir rubrique 5. 2). Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale ou chez les patients présentant une insuffisance rénale au stade terminal nécessitant une hémodialyse (voir rubrique 5. 2). Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère. Les données disponibles chez les patients ayant une insuffisance hépatique modérée sont limitées, et aucune donnée chez les patients ayant une insuffisance hépatique sévère n'est disponible. L'aprépitant doit être utilisé avec précaution chez ces patients (voir rubriques 4. 4 et 5. 2). Mode d'administration La gélule doit être avalée entière. APREPITANT MYLAN peut être pris avec ou sans aliments. 6. 1. Co-administration avec le pimozide, la terfenadine, l'astemizole ou le cisapride (voir rubriques 4. 5). Les données chez les patients ayant une insuffisance hépatique modérée sont limitées, et aucune donnée chez les patients ayant une insuffisance hépatique sévère n'est disponible. APREPITANT MYLAN doit être utilisé avec précaution chez ces patients (voir rubrique 5. 2). APREPITANT MYLAN doit être utilisé avec précaution chez les patients prenant de façon concomitante des substances actives administrées par voie orale qui sont métabolisées principalement par le CYP3A4 et qui ont une marge thérapeutique étroite, telles que la ciclosporine, le tacrolimus, le sirolimus, l'everolimus, l'alfentanil, les alcaloïdes dérivés de l'ergot de seigle, le fentanyl et la quinidine (voir rubrique 4. 5. ). De plus, l'administration concomitante avec l'irinotécan doit être envisagée avec une prudence toute particulière, cette association pouvant majorer sa toxicité. Chez les patients traités au long cours par la warfarine, l'INR (International Normalised Ratio) doit être étroitement surveillé au cours du traitement par APREPITANT MYLAN et pendant 14 jours après chaque cure de 3 jours d'APREPITANT MYLAN (voir rubrique 4. 5). L'efficacité des contraceptifs hormonaux peut être réduite pendant l'administration d'APREPITANT MYLAN et au cours des 28 jours qui la suivent. Des méthodes alternatives de contraception non hormonale doivent être utilisées au cours du traitement par APREPITANT MYLAN et pendant les 2 mois qui suivent la dernière prise d'APREPITANT MYLAN (voir rubrique 4. 5). Les gélules d'APREPITANT MYLAN contiennent du saccharose. Leur utilisation est déconseillée chez les patients présentant des problèmes héréditaires rares d'intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase/isomaltase. Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par gélule, c. -à-d. qu'il est essentiellement sans sodium . L'aprépitant est également un inducteur du CYP2C9. Au cours du traitement par aprépitant, le CYP3A4 est inhibé. Après la fin du traitement, l'aprépitant entrane une induction transitoire légère du CYP2C9, du CYP3A4 et de la glucuronidation. L'aprépitant ne semble pas interagir avec le transporteur de la glycoprotéine P comme le suggère l'absence d'interaction de l'aprépitant avec la digoxine. En tant qu'inhibiteur modéré du CYP3A4, l'aprépitant (125 mg/80 mg) peut entraner une élévation des concentrations plasmatiques des substances actives administrées de façon concomitante et qui sont métabolisées par le CYP3A4. L'exposition totale de substrats du CYP3A4 administrés par voie orale peut augmenter jusqu'à 3 fois environ au cours du traitement de 3 jours par APREPITANT MYLAN ; l'effet attendu de l'aprépitant sur les concentrations plasmatiques des substrats du CYP3A4 administrés par voie intraveineuse est moindre. APREPITANT MYLAN ne doit pas être administré de façon concomitante avec le pimozide, la terfénadine, l'astémizole ou le cisapride (voir rubrique 4. 3). L'inhibition du CYP3A4 par l'aprépitant pourrait entraner une élévation des concentrations plasmatiques de ces substances actives, susceptible de provoquer des réactions graves ou de mettre en jeu le pronostic vital. La prudence s'impose lors de la co-administration d'APREPITANT MYLAN et de substances actives administrées par voie orale, métabolisées principalement par le CYP3A4 et ayant une marge thérapeutique étroite, telles que la ciclosporine, le tacrolimus, le sirolimus, l'évérolimus, l'alfentanil, la diergotamine, l'ergotamine, le fentanyl et la quinidine (voir rubrique 4. 4). Dexaméthasone : La dose orale habituelle de dexaméthasone doit être réduite d'environ 50% en cas de co-administration avec aprépitant selon le schéma posologique de 125 mg/80 mg. La dose de dexaméthasone au cours des essais cliniques portant sur les nausées et vomissements induits par une chimiothérapie a été choisie en tenant compte des interactions entre les substances actives (voir rubrique 4. 2). L'administration d'aprépitant 125 mg en association à 20 mg de dexaméthasone par voie orale à J1, et l'administration d'aprépitant 80 mg/jour en association à 8 mg de dexaméthasone par voie orale de J2 à J5, a entrané une élévation de l'ASC de la dexaméthasone, un substrat du CYP3A4, de 2, 2 fois à J1 et J5. Méthylprednisolone : La dose habituelle de méthylprednisolone administrée par voie intraveineuse doit être réduite d'environ 25%, et la dose orale habituelle de méthylprednisolone doit être réduite d'environ 50% en cas de co-administration avec aprépitant selon le schéma posologique de 125 mg/80 mg. L'administration d'aprépitant selon le schéma posologique de 125 mg à J1 et 80 mg/jour à J2 et J3, a augmenté l'ASC de la méthylprednisolone, un substrat du CYP3A4, de 1, 3 fois à J1 et de 2, 5 fois à J3, lors de la co-administration de 125 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse à J1 et de 40 mg par voie orale à J2 et J3. Au cours d'un traitement continu avec la méthylprednisolone, l'ASC de la méthylprednisolone peut diminuer ultérieurement dans les 2 semaines qui suivent l'initiation du traitement par aprépitant, à cause de l'effet inducteur de l'aprépitant sur le CYP3A4. On peut s'attendre à ce que cet effet soit plus prononcé avec la méthylprednisolone administrée par voie orale. Lors d'études de pharmacocinétique, l'administration d'aprépitant à la posologie de 125 mg à J1 et de 80 mg/jour à J2 et J3, n'a pas modifié la pharmacocinétique du docétaxel administré par voie intraveineuse à J1 ou de la vinorelbine administrée par voie intraveineuse à J1 ou J8. L'effet d'aprépitant sur la pharmacocinétique des substrats du CYP3A4 administrés par voie orale étant supérieur à celui sur la pharmacocinétique des substrats du CYP3A4 administrés par voie intraveineuse, une interaction avec les médicaments chimiothérapeutiques administrés par voie orale et métabolisés principalement ou partiellement par le CYP3A4 (par exemple, l'étoposide, la vinorelbine) ne peut être exclue. Il est recommandé d'être prudent et une surveillance supplémentaire peut être appropriée chez les patients recevant des médicaments métabolisés principalement ou partiellement par le CYP3A4 (voir rubrique 4. 4). Depuis la commercialisation, des évènements de neurotoxicité, un effet indésirable potentiel de l'ifosfamide, ont été rapportés après une administration concomitante d'aprépitant et d'ifosfamide. Une augmentation transitoire modérée, suivie d'une légère diminution de l'exposition aux immunosuppresseurs métabolisés par le CYP3A4 (tels que la ciclosporine, le tacrolimus, l'évérolimus et le sirolimus) sont attendues au cours du traitement de 3 jours administré pour la prévention des nausées et des vomissements associés à une chimiothérapie (NVIC). La durée de traitement de 3 jours étant courte, les variations de l'exposition limitées et fonction du temps, aucune réduction de la dose de l'immunosuppresseur n'est recommandée pendant ces 3 jours d'administration concomitante avec aprépitant. Les effets potentiels des concentrations plasmatiques accrues du midazolam ou d'autres benzodiazépines métabolisées par le CYP3A4 (alprazolam, triazolam) doivent être envisagés en cas de co-administration de ces médicaments avec aprépitant (125 mg/80 mg). L'aprépitant a augmenté l'ASC du midazolam, un substrat sensible du CYP3A4, de 2, 3 fois à J1 et de 3, 3 fois à J5, lorsqu'une dose orale unique de 2 mg de midazolam a été associée à J1 et à J5 au schéma posologique d'aprépitant 125 mg à J1 et 80 mg/jour de J2 à J5. Dans une autre étude réalisée avec le midazolam par voie intraveineuse, aprépitant a été administré à la posologie de 125 mg à J1 et 80 mg/jour à J2 et J3, et 2 mg de midazolam ont été administrés par voie intraveineuse avant l'administration d'aprépitant selon le schéma posologique de 3 jours ainsi qu'à J4, J8 et J15. Aprépitant a augmenté l'ASC du midazolam de 25% à J4 et a diminué l'ASC du midazolam de 19% à J8 et de 4% à J15. Ces effets n'ont pas été considérés comme cliniquement importants. Dans une troisième étude réalisée avec le midazolam par voie intraveineuse et par voie orale, aprépitant a été administré à la posologie de 125 mg à J1 et 80 mg/j à J2 et J3, associé à 32 mg d'ondansétron à J1, à 12 mg de dexaméthasone à J1 et 8 mg de dexaméthasone de J2 à J4. Cette association (c'est-à-dire aprépitant, ondansétron et dexaméthasone) a diminué l'ASC du midazolam administré par voie orale de 16% à J6, 9% à J8, 7% à J15 et 17% à J22. Ces effets n'ont pas été considérés comme cliniquement importants. Une étude supplémentaire a été réalisée avec administration intraveineuse de midazolam et d'aprépitant. 2 mg de midazolam ont été administrés par voie intraveineuse 1 heure après une prise unique d'aprépitant 125 mg par voie orale. L'ASC plasmatique du midazolam a été augmentée de 1, 5 fois. Cet effet n'a pas été considéré comme cliniquement important. En tant qu'inducteur léger du CYP2C9, du CYP3A4 et de la glucuronidation, l'aprépitant peut diminuer les concentrations plasmatiques des substrats éliminés par ces voies au cours des deux semaines suivant la mise en route du traitement. Cet effet peut n'apparatre qu'après la fin du traitement de 3 jours par aprépitant. Pour les substrats du CYP2C9 et du CYP3A4, l'induction est transitoire avec un effet maximum atteint 3 à 5 jours après la fin du traitement de 3 jours par aprépitant. L'effet persiste pendant quelques jours, diminue ensuite lentement et est cliniquement non significatif deux semaines après la fin du traitement par aprépitant. Une induction légère de la glucuronidation est également constatée avec 80 mg d'aprépitant administrés par voie orale pendant 7 jours. Il n'y a pas de données concernant les effets sur le CYP2C8 et le CYP2C19. La prudence s'impose lors de l'administration, pendant cette période, de warfarine, d'acénocoumarol, de tolbutamide, de phénytoïne ou d'autres substances actives connues pour être métabolisées par le CYP2C9. Chez les patients sous traitement chronique par la warfarine, le temps de Quick (INR) doit être surveillé étroitement au cours du traitement par aprépitant et pendant les 2 semaines suivant chaque cure de 3 jours d'aprépitant pour la prévention des nausées et vomissements induits par une chimiothérapie (voir rubrique 4. 4). Lors de l'administration d'une dose unique de 125 mg d'aprépitant à J1, et de 80 mg/jour à J2 et J3, à des sujets sains stabilisés traités au long cours par la warfarine, il n'y a pas eu d'effet d'aprépitant sur l'ASC plasmatique de la R( ) ou de la S(-) warfarine à J3 ; cependant, il y a eu une réduction de 34% de la concentration résiduelle de la S(-) warfarine (un substrat du CYP2C9), accompagnée d'une diminution de 14% de l'INR, 5 jours après la fin du traitement par aprépitant. L'aprépitant, administré à la dose de 125 mg à J1 et de 80 mg/jour à J2 et J3, a abaissé l'ASC du tolbutamide (un substrat du CYP2C9) de 23% à J4, de 28% à J8 et de 15% à J15, lors de l'administration d'une dose orale unique de 500 mg de tolbutamide avant l'administration d'aprépitant selon le schéma posologique de 3 jours et à J4, J8 et J15. L'efficacité des contraceptifs hormonaux peut être réduite pendant l'administration d'aprépitant et au cours des 28 jours qui la suivent. Des méthodes alternatives de contraception non hormonale doivent être utilisées au cours du traitement par aprépitant et pendant les 2 mois qui suivent la dernière prise d'aprépitant. Dans une étude clinique, des doses uniques d'un contraceptif oral contenant de l'éthinylestradiol et de la noréthindrone ont été administrées de J1 à J21 avec aprépitant pris selon le schéma posologique de 125 mg à J8 et 80 mg/jour à J9 et J10, associé à 32 mg d'ondansétron par voie intraveineuse à J8 et à la dexaméthasone par voie orale à la posologie de 12 mg à J8 et 8 mg/jour à J9, J10 et J11. Dans cette étude, il y a eu, de J9 à J21, une diminution allant jusqu'à 64% des concentrations résiduelles d'éthinylestradiol et une diminution allant jusqu'à 60% des concentrations résiduelles de noréthindrone. Au cours des études cliniques d'interaction, l'aprépitant n'a pas eu d'effet cliniquement significatif sur la pharmacocinétique de l'ondansétron, du granisétron ou de l'hydrodolasétron (le métabolite actif du dolasétron). La co-administration d'aprépitant et de substances actives inhibant l'activité du CYP3A4 (telles que le kétoconazole, l'itraconazole, le voriconazole, le posaconazole, la clarithromycine, la télithromycine, la néfazodone et les inhibiteurs de protéase) doit être envisagée avec précaution, une augmentation de plusieurs fois des concentrations plasmatiques d'aprépitant étant attendue avec cette association (voir rubrique 4. 4). La co-administration d'aprépitant et de substances actives induisant fortement l'activité du CYP3A4 (telles que la rifampicine, la phénytoïne, la carbamazépine, le phénobarbital) doit être évitée, une telle association entranant des diminutions des concentrations plasmatiques de l'aprépitant et donc une diminution de l'efficacité d'aprépitant. La co-administration d'aprépitant et de préparations à base de plantes contenant du millepertuis (Hypericum perforatum) n'est pas recommandée. Lors de l'administration d'une dose unique de 125 mg d'aprépitant à J5 d'un schéma posologique de 10 jours de 400 mg/jour de kétoconazole, un puissant inhibiteur du CYP3A4, l'ASC de l'aprépitant a augmenté d'environ 5 fois et la demi-vie terminale moyenne de l'aprépitant a augmenté d'environ 3 fois. Lors de l'administration d'une dose unique de 375 mg d'aprépitant à J9 d'un schéma posologique de 14 jours de 600 mg/jour de rifampicine, un puissant inducteur du CYP3A4, l'ASC de l'aprépitant a diminué de 91% et la demi-vie terminale moyenne a diminué de 68%. Population pédiatrique Les études d'interactions ont été réalisées uniquement chez l'adulte. L'efficacité des contraceptifs hormonaux peut être réduite pendant l'administration d'aprépitant et au cours des 28 jours qui la suivent. Des méthodes alternatives de contraception non hormonale doivent être utilisées au cours du traitement par aprépitant et pendant les 2 mois qui suivent la dernière prise d'aprépitant (voir rubriques 4. 4 et 4. 5). Grossesse mg/80 mg n'ont pu être atteints dans les études chez l'animal. Ces études n'ont pas mis en évidence d'effets délétères directs ou indirects sur la grossesse, le développement embryonnaire ou fœtal, l'accouchement ou le développement post-natal (voir rubrique 5. 3). Les effets potentiels des altérations de la régulation de la neurokinine sur la reproduction ne sont pas connus. Aprépitant ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse sauf en cas de nécessité absolue. Allaitement L'aprép tant est excrété dans le lait des rates allaitantes. On ne sait pas si l'aprépitant est excrété dans le lait maternel humain ; par conséquent, il n'est pas recommandé d'allaiter au cours d'un traitement par APREPITANT MYLAN. Fertilité Les effets potentiels de l'aprépitant sur la fertilité n'ont pas été pleinement définis car les niveaux d'exposition supérieurs à l'exposition chez l'homme n'ont pu être atteints dans les études chez l'animal. Ces études de fertilité n'ont pas mis en évidence d'effets délétères directs ou indirects sur la procréation, la fertilité, le développement embryonnaire, ou fœtal ou le nombre de spermatozoïdes et leur motilité (voir rubrique 5. 3). peut avoir une influence mineure sur l'aptitude à conduire des véhicules, à faire du vélo et à utiliser des machines. Des étourdissements et une fatigue peuvent survenir après la prise d'APREPITANT MYLAN (voir rubrique 4. 8). Le profil de sécurité de l'aprépitant a été évalué chez environ 6 500 adultes dans plus de 50 essais cliniques et chez 184 enfants et adolescents dans 2 essais cliniques pédiatriques contrôlés. Les effets indésirables les plus fréquents, rapportés avec une incidence supérieure chez les patients adultes traités par l'aprépitant comparés à ceux recevant un traitement standard dans le cadre d'une Chimiothérapie Hautement Emétisante (CHE), ont été : hoquet (4. 6% 2. 9%), élévation de l'alanine aminotransférase (ALAT) (2. 8% 1. 1%), dyspepsie (2. 6% 2. 0%), constipation (2. 4% 2. 0%), céphalées (2. 0% 1. 8%) et diminution de l'appétit (2. 0% 0. 5%). L'effet indésirable le plus fréquent, rapporté avec une incidence supérieure chez les patients traités par l'aprépitant comparés à ceux recevant un traitement standard dans le cadre d'une Chimiothérapie Moyennement Emétisante (CME), a été la fatigue (1. 4% 0. 9%). Les effets indésirables les plus fréquents, rapportés avec une incidence supérieure chez les patients pédiatriques traités par l'aprépitant comparés à ceux recevant un traitement contrôle pendant leur chimiothérapie anticancéreuse émétisante, ont été : hoquet (3. 3% 0. 0%) et bouffées congestives (1. 1% 0. 0%). Les effets indésirables suivants ont été observés avec une incidence supérieure chez les patients adultes ou pédiatriques traités par l'aprépitant comparés à ceux recevant un traitement standard d'après une analyse poolée des études cliniques réalisées avec des chimiothérapies hautement et moyennement émétisantes (CHE et CME), ou depuis la mise sur le marché. Les catégories de fréquences mentionnées dans le tableau sont basées sur les études menées chez les adultes ; les fréquences observées lors des études pédiatriques ont été similaires ou inférieures, sauf mention dans le tableau. Certains effets indésirables moins fréquents dans la population adulte n'ont pas été observés lors des études pédiatriques. Définition des fréquences : très fréquent ( 1/10) ; fréquent ( 1/100 à < 1/10) ; peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100) ; rare ( 1/10 000 à < 1/1 000) et très rare (< 1/10 000) ; fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Les nausées et vomissements étaient des paramètres d'efficacité au cours des 5 premiers jours suivant la chimiothérapie et n'étaient rapportés comme effets indésirables qu'ensuite. Les profils des effets indésirables observés chez les adultes lors de l'extension à des cycles multiples d'études dans le cadre de chimiothérapies hautement et moyennement émétisantes (CHE et CME), allant jusqu'à 6 cycles supplémentaires de chimiothérapie, ont été généralement similaires à ceux observés au cours du cycle 1. Dans une étude clinique supplémentaire contrôlée comparateur actif, réalisée chez 1 169 patients adultes recevant de l'aprépitant et une chimiothérapie hautement émétisante (CHE), le profil des effets indésirables a été généralement similaire à celui observé au cours des autres études réalisées avec l'aprépitant dans le cadre de chimiothérapies hautement émétisantes (CHE). D'autres effets indésirables ont été rapportés chez des patients adultes traités par l'aprépitant pour des nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) avec une incidence supérieure à celle observée chez les patients traités par l'ondansétron : douleur abdominale haute, bruits intestinaux anormaux, constipation*, dysarthrie, dyspnée, hypoesthésie, insomnie, myosis, nausées, troubles sensoriels, gêne stomacale, subiléus*, baisse de l'acuité visuelle, respiration sifflante. * rapporté chez des patients prenant une plus forte dose d'aprépitant Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . doit être arrêté et des mesures générales symptomatiques ainsi qu'une surveillance clinique doivent être mises en oeuvre. En raison de l'activité antiémétique de l'aprépitant, les médicaments provoquant des vomissements peuvent ne pas être efficaces. L'aprépitant ne peut être éliminé par hémodialyse. L'aprépitant est un antagoniste sélectif à haute affinité pour les récepteurs de la substance P neurokinine 1 (NK ) humaine. Traitement de 3 jours par l'aprépitant chez les adultes Au cours de deux études randomisées en double aveugle incluant un total de 1 094 patients adultes sous chimiothérapie avec une dose de cisplatine 70 mg/m , l'aprépitant en association à un schéma posologique ondansétron/dexaméthasone (voir rubrique 4. 2) a été comparé à un schéma posologique standard (placebo plus 32 mg d'ondansétron administré en intraveineux à J1 plus 20 mg de dexaméthasone par voie orale à J1 et 8 mg par voie orale deux fois par jour de J2 à J4). Bien qu'une dose intraveineuse de 32 mg d'ondansétron ait été utilisée dans les études cliniques, celle-ci n'est plus la dose recommandée. Voir le Résumé des Caractéristiques du Produit de l'antagoniste 5-HT choisi pour plus d'informations sur la posologie appropriée. L'efficacité a été évaluée sur la base du critère composite suivant : réponse complète (définie par l'absence d'épisodes émétiques et l'absence de recours à un traitement de secours), principalement au cours du cycle 1. Les résultats ont été évalués individuellement pour chaque étude ainsi que pour les 2 études combinées. Un résumé des résultats clés issus de l'analyse combinée des études est donné dans le Tableau 1. Tableau 1 Dans le cadre d'une chimiothérapie hautement émétisante, pourcentage de patients adultes répondeurs par groupe et phase de traitement cycle 1 Dans l'analyse combinée, le délai estimé jusqu'au premier vomissement est donné par la courbe de Kaplan-Meier sur la Figure 1. Figure 1 Pourcentage de patients adultes recevant une chimiothérapie hautement émétisante et indemnes de vomissements cycle 1 Des différences statistiquement significatives dans l'efficacité ont également été observées individuellement dans chacune des 2 études. Dans le cadre de ces 2 mêmes études cliniques, 851 patients adultes ont poursuivi une extension de l'évaluation lors des cycles ultérieurs allant jusqu'à 5 cycles supplémentaires de chimiothérapie. L'efficacité du schéma aprépitant s'est apparemment maintenue durant tous les cycles. Dans une étude randomisée, en double aveugle, réalisée sur un total de 866 patients adultes (864 femmes, 2 hommes) recevant une chimiothérapie comprenant soit du cyclophosphamide 750-1 500 mg/m , soit du cyclophosphamide 500-1 500 mg/m et de la doxorubicine ( 60 mg/m ) ou de l'épirubicine ( 100 mg/m ), l'aprépitant en association à un traitement ondansétron/dexaméthasone (voir rubrique 4. 2) a été comparé à un traitement standard (placebo plus 8 mg d'ondansétron par voie orale (2 fois à J1 et toutes les 12 heures à J2 et J3) plus 20 mg de dexaméthasone par voie orale à J1). L'efficacité a été évaluée sur la base du critère composite : réponse complète (définie par l'absence d'épisodes émétiques et l'absence de recours à un traitement de secours), principalement au cours du cycle 1. Un résumé des résultats clés de l'étude est donné dans le Tableau 2. Tableau 2 Dans le cadre d'une chimiothérapie moyennement émétisante, pourcentage de patients adultes répondeurs par groupe et phase de traitement - cycle 1 Dans le cadre de cette même étude clinique, 744 patients adultes ont poursuivi une extension de l'évaluation lors des cycles ultérieurs allant jusqu'à 3 cycles supplémentaires de chimiothérapie. L'efficacité du schéma aprépitant s'est apparemment maintenue durant tous les cycles. Dans une seconde étude clinique multicentrique, randomisée, en double aveugle, sur des groupes parallèles, l'aprépitant a été comparé au traitement standard chez 848 patients adultes (652 femmes, 196 hommes) recevant une chimiothérapie qui comportait une administration intraveineuse, quelle que soit la dose d'oxaliplatine, de carboplatine, d'épirubicine, d'idarubicine, d'ifosfamide, d'irinotécan, de daunorubicine, de doxorubicine ; du cyclophosphamide par voie intraveineuse (< 1 500 mg/m ) ; ou de la cytarabicine par voie intraveineuse (> 1 g/m ). Les patients sous aprépitant recevaient une chimiothérapie pour divers types de tumeurs dont 52% de cancers du sein, 21% de cancers gastro-intestinaux y compris le cancer colorectal, 13% de cancers pulmonaires et 6% de cancers gynécologiques. L'aprépitant en association à un traitement ondansétron/dexaméthasone (voir rubrique 4. 2) a été comparé au traitement standard (placebo associé à 8 mg d'ondansétron par voie orale (2 fois à J1 et toutes les 12 heures à J2 et J3) plus 20 mg de dexaméthasone par voie orale à J1). L'efficacité était basée sur l'évaluation du critère primaire et du principal critère secondaire suivants : pas de vomissements pendant toute la période (de 0 à 120 heures après la chimiothérapie), évaluation de la sécurité d'emploi et de la tolérance de l'aprépitant pour le traitement des nausées et vomissements induits par une chimiothérapie (NVIC) ainsi que la réponse complète (pas de vomissements et pas de traitement de secours) pendant toute la période (0 à 120 heures après la chimiothérapie). De plus, le critère Pas de nausées significatives pendant toute la période (0-120 heures après la chimiothérapie) a été évalué à titre exploratoire et dans les phases aigu et retardée sous forme d'analyse post-hoc. Un résumé des résultats clés de l'étude est donné dans le tableau 3. Tableau 3 Dans le cadre d'une chimiothérapie moyennement émétisante, pourcentage de patients adultes répondeurs par groupe et phase de traitement pour l'étude 2 cycle 1 Le bénéfice du traitement par l'aprépitant associé au traitement standard dans la population totale de l'étude est principalement dû aux résultats observés chez les patients faiblement contrôlés par le traitement standard tels que les femmes, même si les résultats sont supérieurs en nombre quels que soient l'âge, le type de tumeur ou le sexe. La réponse complète à l'aprépitant et au traitement standard a été atteinte chez respectivement 209/324 (65%) et 161/320 (50%) des femmes et chez 83/101 (82%) et 68/87 (78%) des hommes. Population pédiatrique Dans une étude clinique randomisée, en double aveugle, contrôlée comparateur actif, réalisée chez 302 enfants et adolescents (âgés de 6 mois à 17 ans) recevant une chimiothérapie moyennement ou hautement émétisante, le traitement par aprépitant a été comparé à un traitement contrôle pour la prévention des NVIC. L'efficacité de l'aprépitant a été évaluée sur un seul cycle (cycle 1). Les patients ont eu la possibilité de recevoir l'aprépitant en ouvert pour les cycles suivants (optionnel pour les cycles 2-6) ; cependant l'efficacité n'a pas été évaluée pour ces cycles optionnels. Le traitement par aprépitant pour les adolescents âgés de 12 à 17 ans (n 47) était constitué de gélules d'aprépitant de 125 mg par voie orale à J1 et de 80 mg/jour à J2 et à J3, en association avec ondansétron à J1. Le traitement par aprépitant pour les enfants âgés de 6 mois à moins de 12 ans (n 105) était constitué de poudre pour suspension buvable d'aprépitant à 3, 0 mg/kg (jusqu'à 125 mg) par voie orale à J1 et à 2, 0 mg/kg (jusqu'à 80 mg) par voie orale à J2 et à J3, en association avec ondansétron à J1. Le traitement contrôle chez les adolescents âgés de 12 à 17 ans (n 48) et les enfants âgés de 6 mois à moins de 12 ans (n 102) se composait d'un placebo de l'aprépitant à J1, J2 et J3, en association avec ondansétron à J1. Les administrations d'aprépitant ou du placebo et d'ondansétron avaient lieu respectivement 1 heure et 30 minutes avant le début de la chimiothérapie. L'utilisation de la dexaméthasone par voie intraveineuse était autorisée dans le cadre du traitement antiémétique pour les patients pédiatriques dans les deux groupes d'âge, à la discrétion du médecin. Une réduction de la dose (50%) de dexaméthasone était requise chez les patients pédiatriques recevant aprépitant. Aucune réduction de dose n'était requise chez les patients pédiatriques recevant le traitement contrôle. Parmi les patients pédiatriques, la dexaméthasone faisait partie du traitement au cours du cycle 1 chez 29% de ceux recevant aprépitant et chez 28% de ceux recevant le traitement contrôle. L'action antiémétique de l'aprépitant a été évaluée sur une période de 5 jours (120 heures) après l'initiation de la chimiothérapie à J1. Le critère d'évaluation principal était la réponse complète dans la phase retardée (25 à 120 heures après le début de la chimiothérapie) du cycle 1. Un résumé des résultats clés de l'étude est présenté dans le tableau 4. Tableau 4 Nombre (%) de patients pédiatriques présentant une réponse complète et aucun vomissement par groupe de traitement et par phase cycle 1 (population en intention de traiter) Le délai estimé jusqu'au premier vomissement après l'initiation de la chimiothérapie était plus long avec le traitement par l'aprépitant (le délai estimé médian jusqu'au premier vomissement était de 94, 5 heures) par rapport au groupe de traitement contrôle (le délai estimé médian jusqu'au premier vomissement était de 26, 0 heures), comme illustré par la courbe de Kaplan-Meier en Figure 2. Figure 2 Délai jusqu'au premier épisode de vomissement à partir du début de l'administration de la chimiothérapie dans la population pédiatrique pendant les phases aigu et retardée cycle 1 (population en intention de traiter) Une analyse de l'efficacité au cycle 1 dans les sous-groupes a démontré que, indépendamment de la catégorie d'âge, du sexe, de l'utilisation de la dexaméthasone pour la prophylaxie antiémétique, et du potentiel émétogène de la chimiothérapie, le traitement par aprépitant a permis un meilleur contrôle que le traitement contrôle selon les critères d'évaluation de réponse complète. Absorption La biodisponibilité absolue moyenne de l'aprépitant par voie orale est de 67% pour la gélule de 80 mg et de 59% pour la gélule de 125 mg. Le pic moyen de concentration plasmatique (C ) de l'aprépitant est survenu aux environs de la 4 heure (t ). L'administration orale de la gélule avec un petit déjeuner standard d'environ 800 Kcal a entrané une augmentation de 40% de l'ASC de l'aprépitant. Cette augmentation n'est pas jugée pertinente sur le plan clinique. La pharmacocinétique de l'aprépitant est non linéaire sur l'éventail des doses cliniques. Chez le jeune adulte sain, l'augmentation de l'ASC a été de 26% supérieure à la proportionnalité de la dose, pour des doses uniques de 80 et de 125 mg administrées non à jeun. Après administration orale d'une dose unique de 125 mg d'aprépitant à J1 et de 80 mg une fois par jour à J2 et J3, l'ASC (moyenne ET) a été de 19, 6 2, 5 gh/mL et de 21, 2 6, 3 gh/mL à J1 et J3 respectivement. La C a été de 1, 6 0, 36 g/mL et de 1, 4 0, 22 g/mL à J1 et J3 respectivement. Distribution L'aprépitant se lie fortement aux protéines, avec une moyenne de 97%. La moyenne géométrique du volume apparent de distribution à l'état d'équilibre (Vd ) est d'environ 66 L chez l'homme. Biotransformation L'aprépitant subit un métabolisme important. Chez le jeune adulte sain, l'aprépitant représente environ 19% de la radioactivité mesurée au niveau du plasma durant les 72 heures qui suivent l'administration d'une dose intraveineuse unique de 100 mg de fosaprépitant, une prodrogue de l'aprépitant, marqué au [ C], ce qui indique une présence substantielle de métabolites au niveau du plasma. Douze métabolites de l'aprépitant ont été identifiés dans le plasma humain. Le métabolisme de l'aprépitant intervient largement via l'oxydation au niveau du cycle de la morpholine et de ses chanes latérales, les métabolites qui en résultent n'étant que faiblement actifs. Les études réalisées sur des microsomes hépatiques humains indiquent que l'aprépitant est tout d'abord métabolisé au niveau du CYP3A4, et potentiellement dans une moindre proportion par les CYP1A2 et CYP2C19. Élimination L'aprépitant n'est pas excrété sous forme inchangée dans les urines. Les métabolites sont excrétés dans les urines et, par voie biliaire, dans les fèces. Après administration à des sujets sains d'une dose intraveineuse unique de 100 mg de fosaprépitant, une prodrogue de l'aprépitant, marqué au [ C], 57% de la radioactivité ont été récupérés dans les urines et 45% dans les fèces. La clairance plasmatique de l'aprépitant est dose-dépendante et décrot avec l'augmentation de la dose, allant de 60 à 72 mL/min environ dans la fourchette des doses thérapeutiques. La demi-vie terminale est de 9 à 13 heures. Après administration orale d'une dose unique de 125 mg d'aprépitant à J1 et de 80 mg une fois par jour de J2 à J5, l'ASC de l'aprépitant a été supérieure de 21% à J1 et de 36% à J5 chez les sujets âgés ( 65 ans) comparés aux jeunes adultes. La C a été supérieure de 10% à J1 et de 24% à J5 chez les sujets âgés comparés aux jeunes adultes. Ces différences ne sont pas considérées comme étant cliniquement significatives. Aucun ajustement posologique d'aprépitant n'est nécessaire chez les patients âgés. Après administration orale d'une dose unique de 125 mg d'aprépitant, la C de l'aprépitant a été supérieure de 16% chez les femmes comparées aux hommes. La demi-vie de l'aprépitant a été inférieure de 25% chez les femmes comparées aux hommes, et son t survient approximativement au même moment. Ces différences ne sont pas considérées comme étant cliniquement significatives. Aucun ajustement posologique d'aprépitant n'est nécessaire en fonction du sexe. Une insuffisance hépatique légère (classe A de Child-Pugh) n'affecte pas la pharmacocinétique de l'aprépitant de façon cliniquement significative. Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients en insuffisance hépatique légère. On ne peut pas tirer de conclusions concernant l'influence d'une insuffisance hépatique modérée (classe B de Child-Pugh) sur la pharmacocinétique de l'aprépitant à partir des données actuellement disponibles. On ne dispose d'aucune donnée clinique ni pharmacocinétique chez les patients en insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh). Une dose unique de 240 mg d'aprépitant a été administrée à des patients en insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 mL/min) et à des patients atteints de néphropathie à un stade terminal nécessitant une hémodialyse. Chez les patients en insuffisance rénale sévère, l'ASC de l'aprépitant total (lié ou non aux protéines) a diminué de 21% et la C a diminué de 32% comparés à des sujets sains. Chez les patients atteints de néphropathie à un stade terminal et sous hémodialyse, l'ASC de l'aprépitant total a diminué de 42% et la C a diminué de 32%. En raison d'une baisse modeste de la liaison protéique de l'aprépitant chez les patients atteints de néphropathie, l'ASC de l'aprépitant non lié et pharmacologiquement actif n'est pas affectée de façon significative chez les patients insuffisants rénaux comparés aux sujets sains. Une hémodialyse réalisée entre 4 et 48 heures après la prise n'a eu aucun effet significatif sur la pharmacocinétique de l'aprépitant ; moins de 0, 2% de la dose a été récupéré au niveau du dialysat. Aucun ajustement posologique d'aprépitant n'est nécessaire chez les patients en insuffisance rénale ni chez les patients atteints d'une néphropathie à un stade terminal sous hémodialyse. Population pédiatrique Dans le cadre d'un schéma thérapeutique de 3 jours, l'administration des gélules d'aprépitant (125/80/80 mg) chez des patients adolescents (âgés de 12 à 17 ans) a conduit à une ASC supérieure à 17 gh/mL à J1 avec des concentrations (C ) à l'issue de J2 et J3 supérieures à 0, 4 g/mL chez une majorité de patients. Le pic de concentration plasmatique (C ) médian était d'environ 1, 3 g/mL à J1, atteint au bout de 4 heures environ. Dans le cadre d'un schéma thérapeutique de 3 jours, l'administration d'aprépitant en poudre pour suspension buvable (3/2/2 mg/kg) chez des patients âgés de 6 mois à moins de 12 ans a conduit à une ASC supérieure à 17 gh/mL à J1 avec des concentrations (C ) à l'issue de J2 et J3 supérieures à 0, 1 g/mL chez une majorité de patients. Le pic de concentration plasmatique (C ) médian était d'environ 1, 2 g/mL à J1, atteint entre 5 et 7 heures. Une analyse pharmacocinétique de population de l'aprépitant chez des patients pédiatriques (âgés de 6 mois à 17 ans) suggère que le sexe et l'origine ethnique n'ont aucun effet cliniquement significatif sur la pharmacocinétique de l'aprépitant. A l'aide d'un traceur hautement spécifique du récepteur de la NK , des études par tomographie par émission de positrons (TEP) menées auprès de jeunes hommes sains ont montré que l'aprépitant pénètre dans le cerveau et se lie aux récepteurs de la NK de façon dose et concentration plasmatiques dépendante. Les concentrations plasmatiques de l'aprépitant obtenues avec le schéma posologique de 3 jours d'aprépitant chez les adultes permettent d'envisager un taux de liaison aux récepteurs cérébraux de la NK supérieur à 95%. Dans une étude de toxicité juvénile chez des rats traités entre le 10 et le 63 jour après la naissance, l'aprépitant a entrainé une ouverture vaginale prématurée chez les femelles à partir de la dose de 250 mg/kg 2 fois par jour, et une séparation retardée du prépuce chez les mâles à partir de la dose de 10 mg/kg 2 fois par jour. Il n'y avait pas de marge de sécurité pour une exposition clinique pertinente. Aucun effet lié au traitement sur l'accouplement, la fertilité ou la survie embryonnaire/fœtale, ni aucune modification pathologique des organes reproducteurs n'ont été observés. Dans une étude de toxicité juvénile chez les chiens traités entre le 14 et le 42 jour après la naissance, une diminution du poids des testicules et de la taille des cellules de Leydig a été observée chez les mâles à la dose de 6 mg/kg/jour, et une augmentation du poids de l'utérus, une hypertrophie de l'utérus et du col de l'utérus, ainsi qu'un œdème des tissus vaginaux ont été observés chez les femelles à la dose de 4 mg/kg/jour. Il n'y avait pas de marge de sécurité pour une exposition clinique pertinente à l'aprépitant. Pour un traitement à court terme et à la posologie recommandée, la pertinence clinique de ces observations est considérée comme peu probable. Hydroxypropylcellulose, laurilsulfate de sodium, saccharose, cellulose microcristalline. Dioxyde de titane (E 171), gélatine Gomme laque, solution ammoniaque concentrée, propylène glycol, hydroxyde de potassium, oxyde de fer noir (E 172). Plaquettes prédécoupées unitaires en PA/Aluminium/PVC/Aluminium contenant 1x1, 2x1 et 5x1 gélules. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 69800 SAINT-PRIEST 34009 301 325 5 5 : 1x1 gélule sous plaquette prédécoupée unitaire (PA/Aluminium/PVC/Aluminium). 34009 301 325 7 9 : 2x1 gélules sous plaquette(s) prédécoupée(s) unitaire(s) (PA/Aluminium/PVC/Aluminium). 34009 550 492 6 5 : 5x1 gélules sous plaquette(s) prédécoupée(s) unitaire(s) (PA/Aluminium/PVC/Aluminium). Sans objet. Liste I. | BDPM | Medicinal |
Effets indésirables fréquents Ils affectent jusqu' à 1 personne sur 10 : agressivité ou irritabilité, mouvements rapides et incontrôlables des yeux (nystagmus) frissons ou tremblements insomnie diarrhée bouche sèche sensation de fatigue douleur du dos ou des articulations, ou ailleurs. | EMEA_V3 | Medicinal |
INTOXICATION 'A LA R'EGLISSE AVEC PARALYSIE HYPOKALI'EMIQUE, T'ETANIE ET HYPERTENSION ART'ERIELLE | WMT16 | Scientific |
Les études réalisées chez des sujets de poids normal et obèses ont montré que la principale voie d'élimination du produit non absorbé se fait par voie fécale. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Gérard Pussey. infirmier et écrivain | WMT16 | Scientific |
Dans une étude de pharmacocinétique, l'administration concomitante de vérapamil a multiplié par 2, 3 l'exposition à la simvastatine acide ; ceci est probablement dû, en partie, à l'inhibition du CYP3A4. | EMEA_V3 | Medicinal |
Vous devrez vous injecter Ceplene et l' IL-2 deux fois par jour par voie sous-cutanée (dans la couche de tissus juste sous la peau), conformément aux directives données par votre médecin. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Nouveaux traitements de l'ostéoporose | WMT16 | Scientific |
Noxafil est une suspension buvable blanche de 105 ml, au goût de cerise, conditionnée en flacon de verre ambre. | EMEA_V3 | Medicinal |
L' avis définitif est devenu décision de la Commission européenne en date du 18 septembre 2007. | EMEA_V3 | Medicinal |
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