input stringlengths 5 3.01M | source stringclasses 16
values | document_type stringclasses 9
values |
|---|---|---|
Epissothérapie et thalassémies | WMT16 | Scientific |
Traitement de l'asthme par une nouvelle médication à effet prolongé | WMT16 | Scientific |
Diplopie (en cas d' administration concomitante avec la carbamazépine) | EMEA_V3 | Medicinal |
Anémie hémolytique avec auto-anticorps du nourrisson | WMT16 | Scientific |
Indice de bonheur partagé au sein d'une équipe exerçant en maison de santé pluriprofessionnelle : élaboration de critères par méthode de consensus auprès de professionnels de santé lorrains François Burté To cite this version : François Burté. Indice de bonheur partagé au sein d'une équipe exerçant en maison de santé pluripro- fessionnelle : élaboration de critères par méthode de consensus auprès de professionnels de santé lorrains. Médecine humaine et pathologie. 2019. hal-03298568 HAL Id : hal-03298568 Submitted on 23 Jul 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITÉ DE LORRAINE AVERTISSEMENT l'ensemble de Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact : ddoc-thesesexercice-contact@univ-lorraine. fr LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 UNIVERSITE DE LORRAINE FACULTE DE MEDECINE NANCY Année 2019 THESE Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement dans le cadre du 3ème cycle de médecine générale Par François BURTÉ Le 29/10/2019 INDICE DE BONHEUR PARTAGE AU SEIN D'UNE EQUIPE EXERÇANT EN MAISON DE SANTE PLURIPROFESSIONNELLE. ÉLABORATION DE CRITERES PAR METHODE DE CONSENSUS AUPRES DE PROFESSIONNELS DE SANTE LORRAINS. Examinateurs de la thèse : Mr le Professeur Paolo Di Patrizio M. le Professeur Bernard Kabuth M. le Docteur Cédric Baumann M. le Professeur Olivier Bouchy M. le Docteur Damien Gonthier Président de jury Juge Juge Juge et Directeur Co-directeur w DE LORRAINE V ~ UNIVERSITÉ ( ) J . FA(U, , É 0e IAÉŒC, NE NMCY Assesseurs : : P ré s i d e n t d e l ' U n i v e r s i t é d e L o r r a i n e P ro f e s s e u r P i e r r e M U T Z EN H AR D T D o y e n d e l a F a c u l t é d e M é d e c i n e P ro f e s s e u r M a r c B R AU N Vice-doyenne Pr Laure JOLY Premier cycle : Dr Julien SCALA-BERTOLA Deuxième cycle : Pr Marie-Reine LOSSER Troisième cycle : Pr Laure JOLY SIDES : Dr Julien BROSEUS Formation à la recherche : Pr Nelly AGRINIER Relations Grande Région : Pr Thomas FUCHS-BUDER CUESIM : Pr Stéphane ZUILY Chargés de mission Bureau de docimologie : Pr Guillaume VOGIN Orthophonie : Pr Cécile PARIETTI-WINKLER PACES : Pr Mathias POUSSEL International : Pr Jacques HUBERT Vie Facultaire : Dr Philippe GUERCI Président de Conseil Pédagogique : Pr Louise TYVAERT Président du Conseil Scientifique : Pr Jean-Michel HASCOET D O Y EN S H O N O R AI R E S Professeur Jean-Bernard DUREUX - Professeur Jacques ROLAND - Professeur Patrick NETTER - Professeur Henry COUDANE PR O F E S S EU R S H O N O R AI R E S Etienne ALIOT - Jean-Marie ANDRE - Alain AUBREGE - Gérard BARROCHE - Alain BERTRAND - Pierre BEY - Marc-André BIGARD - Patrick BOISSEL Pierre BORDIGONI - Jacques BORRELLY - Michel BOULANGE - Jean-Louis BOUTROY Serge BRIANÇON - Jean-Claude BURDIN - Claude BURLET - Daniel BURNEL - Claude CHARDOT Jean-François CHASSAGNE - François CHERRIER Henry COUDANE - Jean-Pierre CRANCE - Jean-Pierre DESCHAMPS - Jean-Bernard DUREUX - Gilbert FAURE - Gérard FIEVE - Bernard FOLIGUET - Jean FLOQUET - Robert FRISCH - Alain GAUCHER - Pierre GAUCHER - Jean-Luc GEORGE - Alain GERARD - Hubert GERARD - Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone GILGENKRANTZ -Gilles GROSDIDIER - Philippe HARTEMANN - Gérard HUBERT - Claude HURIET - Michèle KESSLER - François KOHLER - Henri LAMBERT - Pierre LANDES - Marie-Claire LAXENAIRE - Michel LAXENAIRE - Alain LE FAOU - Jacques LECLERE - Pierre LEDERLIN - Bernard LEGRAS - Jean-Pierre MALLIÉ - Philippe MANGIN - François MARCHAL - Jean-Claude MARCHAL Yves MARTINET - Pierre MATHIEU - Michel MERLE - Daniel MOLÉ - Pierre MONIN - Pierre NABET Patrick NETTER - Jean-Pierre NICOLAS - Francis PENIN - Claude PERRIN - Luc PICARD - François PLENAT - Jean-Marie POLU - Jacques POUREL - Francis RAPHAEL - Antoine RASPILLER - Denis REGENT - Jacques ROLAND - Daniel SCHMITT - Michel SCHMITT - Michel SCHWEITZER - Daniel SIBERTIN-BLANC - Claude SIMON - Danièle SOMMELET - Jean-François STOLTZ - Michel STRICKER - Gilbert THIBAUT - Paul VERT - Hervé VESPIGNANI - Colette VIDAILHET - Michel VIDAILHET - Jean-Pierre VILLEMOT - Michel WEBER Denis ZMIROU 2 PR O F E S S EU R S ÉM É R I T E S Etienne ALIOT - Pierre BEY - Henry COUDANE - Serge BRIANÇON - Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone GILGENKRANTZ - Michèle KESSLER - Alain LE FAOU - Patrick NETTER - Jean-Pierre NICOLAS - Luc PICARD - François PLENAT - Jean-Pierre VILLEMOT - Faiez ZANNAD PR O F E S S EU R S D E S U N I V E R SI T É S - P R AT I C I E N S H O S PI T AL I ER S (Disciplines du Conseil National des Universités) 42e Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1re sous-section : (Anatomie) Professeur Marc BRAUN Professeure Manuela PEREZ 2e sous-section : (Histologie, embryologie et cytogénétique) Professeur Christo CHRISTOV 3e sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Professeur Guillaume GAUCHOTTE 43e Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1re sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre-Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER - Professeur Antoine VERGER 2e sous-section : (Radiologie et imagerie médicale) Professeur René ANXIONNAT - Professeur Alain BLUM - Professeur Serge BRACARD - Professeure Valérie CROISÉ - Professeur Jacques FELBLINGER - Professeur Benjamin GORY - Professeur Damien MANDRY - Professeur Pedro GONDIM TEIXEIRA 44e Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1re sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Professeur Jean-Louis GUEANT - Professeur Bernard NAMOUR - Professeur Jean-Luc OLIVIER 2e sous-section : (Physiologie) Professeur Christian BEYAERT - Professeur Bruno CHENUEL - Professeur Mathias POUSSEL 3e sous-section (Biologie cellulaire) Professeure Véronique DECOT-MAILLERET 4e sous-section : (Nutrition) Professeur Didier QUILLIOT - Professeure Rosa-Maria RODRIGUEZ-GUEANT - Professeur Olivier ZIEGLER 45e Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1re sous-section : (Bactériologie virologie ; hygiène hospitalière) Professeur Alain LOZNIEWSKI Professeure Evelyne SCHVOERER 2e sous-section : (Parasitologie et Mycologie) Professeure Marie MACHOUART 3e sous-section : (Maladies infectieuses ; maladies tropicales) Professeur Bruno HOEN - Professeur Thierry MAY - Professeure Céline PULCINI - Professeur Christian RABAUD 46e Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1re sous-section : (Épidémiologie, économie de la santé et prévention) Professeure Nelly AGRINIER - Professeur Francis GUILLEMIN 4e sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication) Professeure Eliane ALBUISSON - Professeur Nicolas JAY 47e Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1re sous-section : (Hématologie ; transfusion) Professeur Pierre FEUGIER 2e sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie) Professeur Thierry CONROY - Professeur Frédéric MARCHAL - Professeur Didier PEIFFERT - Professeur Guillaume VOGIN 3e sous-section : (Immunologie) Professeur Marcelo DE CARVALHO-BITTENCOURT - Professeure Marie-Thérèse RUBIO 4e sous-section : (Génétique) Professeur Philippe JONVEAUX - Professeur Bruno LEHEUP 3 48e Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D'URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE 1re sous-section : (Anesthésiologie-réanimation et médecine péri-opératoire) Professeur Gérard AUDIBERT - Professeur Hervé BOUAZIZ - Professeur Thomas FUCHS-BUDER Professeure Marie-Reine LOSSER - Professeur Claude MEISTELMAN 2e sous-section : (Médecine intensive-réanimation) Professeur Pierre-Édouard BOLLAERT - Professeur Sébastien GIBOT - Professeur Bruno LÉVY 3e sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie) Professeur Pierre GILLET - Professeur Jean-Yves JOUZEAU 4e sous-section : (Thérapeutique-médecine de la douleur ; addictologie) Professeur Nicolas GIRERD - Professeur François PAILLE - Professeur Patrick ROSSIGNOL 49e Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP ET RÉÉDUCATION 1re sous-section : (Neurologie) Professeur Marc DEBOUVERIE - Professeur Louis MAILLARD - Professeur Sébastien RICHARD - Professeur Luc TAILLANDIER Professeure Louise TYVAERT 2e sous-section : (Neurochirurgie) Professeur Thierry CIVIT - Professeure Sophie COLNAT-COULBOIS - Professeur Olivier KLEIN 3e sous-section : (Psychiatrie d'adultes ; addictologie) Professeur Jean-Pierre KAHN Professeur Vincent LAPREVOTE - Professeur Raymund SCHWAN 4e sous-section : (Pédopsychiatrie ; addictologie) Professeur Bernard KABUTH 5e sous-section : (Médecine physique et de réadaptation) Professeur Jean PAYSANT 50e Section PLASTIQUE 1re sous-section : (Rhumatologie) Professeure Isabelle CHARY-VALCKENAERE - Professeur Damien LOEUILLE 2e sous-section : (Chirurgie orthopédique et traumatologique) Professeur Laurent GALOIS - Professeur Didier MAINARD - Professeur François SIRVEAUX 3e sous-section : (Dermato-vénéréologie) Professeure Anne-Claire BURSZTEJN - Professeur Jean-Luc SCHMUTZ 4e sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie) Professeur François DAP - Professeur Gilles DAUTEL - Professeur Etienne SIMON 51e Section : PATHOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 1re sous-section : (Pneumologie ; addictologie) Professeur Jean-François CHABOT - Professeur Ari CHAOUAT 2e sous-section : (Cardiologie) Professeur Edoardo CAMENZIND - Professeur Christian de CHILLOU DE CHURET - Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL 3e sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire) Professeur Juan-Pablo MAUREIRA - Professeur Stéphane RENAUD 4e sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire) Professeur Sergueï MALIKOV - Professeur Denis WAHL Professeur Stéphane ZUILY 52e Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET URINAIRE 1re sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie) Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI - Professeur Laurent PEYRIN-BIROULET 2e sous-section : (Chirurgie viscérale et digestive) Professeur Ahmet AYAV - Professeur Laurent BRESLER - Professeur Laurent BRUNAUD Professeure Adeline GERMAIN 3e sous-section : (Néphrologie) Professeur Luc FRIMAT - Professeure Dominique HESTIN 4e sous-section : (Urologie) Professeur Pascal ESCHWEGE - Professeur Jacques HUBERT 53e Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE ET MÉDECINE GÉNÉRALE 1re sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie) Professeur Athanase BENETOS - Professeur Jean-Dominique DE KORWIN - Professeure Gisèle KANNY Professeure Christine PERRET-GUILLAUME Professeur Roland JAUSSAUD Professeure Laure JOLY 3e sous-section : (Médecine générale) Professeur Jean-Marc BOIVIN Professeur Paolo DI PATRIZIO 4 54e Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE- OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1re sous-section : (Pédiatrie) Professeur Pascal CHASTAGNER - Professeur François FEILLET - Professeur Jean-Michel HASCOET Professeur Emmanuel RAFFO - Professeur Cyril SCHWEITZER 2e sous-section : (Chirurgie infantile) Professeur Pierre JOURNEAU - Professeur Jean-Louis LEMELLE 3e sous-section : (Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale) Professeur Philippe JUDLIN - Professeur Olivier MOREL 4e sous-section : (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale) Professeur Bruno GUERCI - Professeur Marc KLEIN - Professeur Georges WERYHA 55e Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 1re sous-section : (Oto-rhino-laryngologie) Professeur Roger JANKOWSKI - Professeure Cécile PARIETTI-WINKLER 2e sous-section : (Ophtalmologie) Professeure Karine ANGIOI - Professeur Jean-Paul BERROD 3e sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie) Professeure Muriel BRIX PR O F E S S EU R S D E S U N I V E R SI T É S 61e Section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Professeur Walter BLONDEL 64e Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Professeure Sandrine BOSCHI-MULLER - Professeur Pascal REBOUL 65e Section : BIOLOGIE CELLULAIRE Professeure Céline HUSELSTEIN PR O F E S S EU R AS S O C I É D E M É D E C I N E G ÉN É R AL E Professeure associée Sophie SIEGRIST Professeur associé Olivier BOUCHY M A T R E S D E C O N F É R E N C E S D E S U N I V E R SI T ÉS - P R AT I C I E N S H O S PI T AL I E R S 42e Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1re sous-section : (Anatomie) Docteur Bruno GRIGNON 2e sous-section : (Histologie, embryologie, et cytogénétique) Docteure Isabelle KOSCINSKI 44e Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1re sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Docteure Shyue-Fang BATTAGLIA - Docteure Sophie FREMONT - Docteure Catherine MALAPLATE - Docteur Marc MERTEN - Docteur Abderrahim OUSSALAH 2e sous-section : (Physiologie) Docteure Silvia DEMOULIN-ALEXIKOVA - Docteur Jacques JONAS 45e Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1re sous-section : (Bactériologie Virologie ; hygiène hospitalière) Docteure Corentine ALAUZET - Docteure Hélène JEULIN - Docteure Véronique VENARD 2e sous-section : (Parasitologie et mycologie) Docteure Anne DEBOURGOGNE 5 46e Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1re sous-section : (Epidémiologie, économie de la santé et prévention) Docteur Cédric BAUMANN - Docteure Frédérique CLAUDOT - Docteur Alexis HAUTEMANIÈRE Docteur Arnaud FLORENTIN (stagiaire) 2e sous-section (Médecine et Santé au Travail) Docteure Isabelle THAON 3e sous-section (Médecine légale et droit de la santé) Docteur Laurent MARTRILLE 47e Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1re sous-section : (Hématologie ; transfusion) Docteur Julien BROSEUS Docteure Maud D'AVENI 2e sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie) Docteure Lina BOLOTINE 3e sous-section : (Immunologie) Docteure Alice AARNINK (stagiaire) 4e sous-section : (Génétique) Docteure Céline BONNET 48e Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D'URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1e sous-section : (Anesthésiologie-réanimation et médecine péri-opératoire) Docteur Philippe GUERCI 2e sous-section : (Médecine intensive-réanimation) Docteur Antoine KIMMOUN 3e sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie) Docteur Nicolas GAMBIER - Docteure Françoise LAPICQUE - Docteur Julien SCALA-BERTOLA 49e Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP ET RÉÉDUCATION 2e sous-section : (Neurochirurgie) Docteur Fabien RECH (stagiaire) 3e sous-section : (Psychiatrie d'adultes ; addictologie) Docteur Thomas SCHWITZER (stagiaire) 50e Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE 4e sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie) Docteure Laetitia GOFFINET-PLEUTRET 51e Section : PATHOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 3e sous-section : (Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire) Docteur Fabrice VANHUYSE 4e sous-section : (Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire) Docteure Nicla SETTEMBRE 52e Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET URINAIRE 1re sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie) Docteur Anthony LOPEZ 2e sous-section : (Chirurgie viscérale et digestive) Docteur Cyril PERRENOT 54e Section : DEVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNECOLOGIE- OBSTETRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 4e sous-section : (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; Gynécologie médicale) Docteure Eva FEIGERLOVA 5e sous-section : (Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale) Docteur Mikal AGOPIANTZ (stagiaire) 55e Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 1re sous-section : (Oto-Rhino-Laryngologie) Docteur Patrice GALLET 6 M A T R E S D E C O N F É R E N C E S 5e Section : SCIENCES ÉCONOMIQUES Monsieur Vincent LHUILLIER 7e Section : SCIENCES DU LANGAGE : LINGUISTIQUE ET PHONETIQUE GENERALES Madame Christine DA SILVA-GENEST 19e Section : SOCIOLOGIE, DÉMOGRAPHIE Madame Jolle KIVITS 64e Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Madame Marie-Claire LANHERS - Monsieur Nick RAMALANJAONA 65e Section : BIOLOGIE CELLULAIRE Madame Nathalie AUCHET - Madame Natalia DE ISLA-MARTINEZ - Monsieur Christophe NEMOS 66e Section : PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN 69e Section : NEUROSCIENCES Madame Sylvie MULTON M A T R E S D E C O N F É R E N C E S AS S O C I É S D E M ÉD E C I N E G É N É R AL E Docteur Cédric BERBE - Docteure Kénora CHAU D O C T E U R S H O N O R I S C AU S A Professeur Charles A. BERRY (1982) Centre de Médecine Préventive, Houston (U. S. A) Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982) Brown University, Providence (U. S. A) Professeure Mildred T. STAHLMAN (1982) Vanderbilt University, Nashville (U. S. A) Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989) Institut d'Anatomie de Wrtzburg (R. F. A) Professeur Mashaki KASHIWARA (1996) Research Sciences de Kyoto (JAPON) Professeure Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996) Université de Pennsylvanie (U. S. A) Professeur Ralph GRSBECK (1996) Université d'Helsinki (FINLANDE) Professeur Duong Quang TRUNG (1997) Université d'Hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM) Professeur Daniel G. BICHET (2001) Université de Montréal (Canada) Professeur Marc LEVENSTON (2005) Institute of Technology, Atlanta (USA) Professeur Brian BURCHELL (2007) Université de Dundee (Royaume- Uni) Professeur Yunfeng ZHOU (2009) Université de Wuhan (CHINE) Professeur David ALPERS (2011) Université de Washington (U. S. A) Professeur Martin EXNER (2012) Université de Bonn (ALLEMAGNE) Institute for Mathematical 7 Remerciements À mon matre et président de jury, Monsieur le Professeur Paolo DI PATRIZIO Professeur des Universités de Médecine Générale Directeur du DMG et Coordonnateur régional du DES de Médecine Générale UFR de Médecine de Nancy, Université de Lorraine Médecin généraliste à Dombasle-sur-Meurthe. Je suis honoré que vous ayez accepté la présidence de mon jury. Je vous remercie de l'intérêt que vous avez porté à mon travail. Pour votre disponibilité, votre écoute et votre accompagnement dans mon travail, veuillez trouver ici l'expression de ma profonde reconnaissance et de ma profonde gratitude. 8 À mon matre et juge Mr le Dr Kabuth, Professeur des universités Praticien hospitalier de pédopsychiatrie Je vous remercie sincèrement de m'avoir fait l'honneur de participer à mon jury de thèse. Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect. 9 À mon juge, Monsieur le Docteur Cédric Baumann Matre de Conférences des Universités en Épidémiologie, économie de la santé et prévention, Université de Lorraine. Je vous remercie sincèrement de m'avoir fait l'honneur de participer à mon jury de thèse. Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect. 10 À mon juge et directeur de thèse, Monsieur le Professeur Olivier Bouchy, Matre de Conférences Associé de Médecine Générale, Université de Lorraine, Médecin Généraliste à Revigny-sur-Ornain. Vous m'avez fait l'honneur de diriger ma thèse. Je vous suis profondément reconnaissant pour votre disponibilité et votre implication tout au long de ce travail. Pour votre enseignement sur l'art de la médecine générale, veuillez recevoir ici l'expression de ma profonde gratitude et de ma sincère amitié. 11 À mon juge et Co-directeur de thèse, Monsieur le Docteur Damien Gonthier Je vous suis profondément reconnaissant pour votre disponibilité et vos conseils tout au long de ce travail. Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect. 12 A ma famille et tout particulièrement : A mes chers parents, Merci pour votre amour, votre éducation et votre soutien tout au long de ces années. Votre regard sur la médecine restera, pour moi, un exemple à suivre. A mon grand-père Jean-Marie, Merci pour l'aide que tu m'as apporté durant les premières années de cette aventure. A Clara, ma chère et tendre, Merci de ton soutien inconditionnel à chaque étape de ce long travail. Merci pour ta joie de vivre, ton humour et affection. Je t'aime A mon frère Luc et ma sœur Marie-Laure, Merci pour vos encouragements et votre bienveillance. Notre complicité reste une des choses les plus importantes à mes yeux. A mes oncles et tantes, Roland, Odile, Raymond, Michèle, Patrick, Yves, Caroline, Didier, Lucie, Anne et Christian, Merci pour vos encouragements. A ma belle-mère Florence, Merci pour votre accueil, votre humour, votre soutien et vos encouragements. A mes cousins et cousines, Caroline, Benjamin, Nicolas, Elodie, Adèle, Brian, Emilie, Marie Luciana, Enrique, Marie Lucie, Cécile, Louise et Lucie, Merci pour tous les bons moments passés ensemble. A ma belle-famille, Robin, Bénédicte, Eric, Denis, Laurence, Jean-Claude, Sylvie, Nathalie, Iliane, Frédéric, Sarah et la dernière arrivée Chloé. Pensées à Gérard. Merci pour vos encouragements. A mes grand-mères Yvette et Françoise disparues, Merci pour votre amour et pour tous les bons souvenirs à vos côtés. 13 A mes amis et tout particulièrement : Aux vétérans de la BU, Yanis, Frédéric, Matthieu, Benjamin, Fanny, Anthony, Arthur et leurs moitiés Sandrine, Agathe, Elodie, Mylène et Caroline. Merci pour votre gentillesse et pour tous les agréables moments que nous continuons de partager autour d'un verre. Aux Co-internes et à ceux que la médecine a mis sur ma route, Christopher, Adrien, Paul Emile, Chloé, Narcisse, Thomas, Pauline, Mathilde, Geoffroy, Alexis, Jessica et aux Expandables de Sarrebourg Merci d'avoir rendu ces études et ces stages en périphérie aussi mémorables. Aux amis de Longwy qui m'ont vu grandir et évoluer à travers ces longues études, Jérôme J et W, Frédéric, Sabine, Pierre, Kévin, Florian, Guillaume Yannick, Mickael et leurs moitiés Elise, Mirana, Jennifer, Pauline, Mélissa, Frédérique et Stéphanie. Merci pour toutes ces nuits blanches en LAN et tous ces bons moments passés ensemble. A Emilien, Geoffrey, Jean Eudes, Nicolas, Maxime, Caroline et à leurs moitiés Caroline, Emilie et Sébastien. Merci pour votre affection et tous les bons moments passés ensemble. Et à tous les amis qui rendent agréable chaque moment passé ensemble à Nancy, Paul, Rachid, Cédric, Danny, Jean-Baptiste, Vincent, Francis, Déborah, Marine, Morgane, Mounir, Perrine, Christophe, Elvire, Florian, Raphael, Pascaline, Gaelle et Alexandre. Merci d'être vous. Puisse cette amitié perdurer encore de nombreuses années, Enfin, je tiens à remercier tous les professionnels de soins qui ont participé à la réalisation de ce travail. 14 Serment Au moment d'être médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la . Mon premier souci sera de rétablir, de préserver éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur , sans aucune discrimination selon leur état ou leurs . J' protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur ou leur . Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l' . J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir . J . J gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l' des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas œ . J souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire . J n'entreprendrai rien qui dépassé mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J confrères . Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle mes promesses ; que je sois et si j'y manque . 15 Table des matières Préambule . 18 1. Inadéquation entre offre médicale et demande . 19 1. 1. L'offre Médicale. . 19 1. 1. 1. Démographie des Médecins Généralistes . 19 1. 1. 1. 1. Son évolution au niveau Français . 19 1. 1. 1. 2. Son évolution au niveau régional. . 22 1. 1. 2. La transformation des attentes des professionnels. . 23 1. 2. La demande de soins . 24 1. 2. 1. Contexte démographique . 24 1. 2. 2. Etat de santé de la population . 25 2. Maisons de santé pluriprofessionnelles . 27 2. 1. Définition . 27 2. 2. Historique . 27 2. 3. État des lieux en France et en Lorraine. . 28 2. 4. Impact des maisons et pôles de santé. . 31 2. 4. 1. Pour les professionnels . 31 2. 4. 1. 1. Des avantages . 31 2. 4. 1. 2. Des inconvénients . 32 2. 4. 2. Concernant les patients . 32 2. 4. 2. 1. Amélioration du parcours et de la qualité des soins . 32 2. 4. 2. 2. Un meilleur accès aux soins . 33 2. 4. 2. 3. L'enthousiasme des patients . 33 3. Le bonheur au travail. . 34 3. 1. La définition du bonheur. . 34 3. 2. Son impact . 35 3. 3. Transformer une émotion en chiffre : les indices de bonheur. . 35 4. ARTICLE SCIENTIFIQUE . 37 INTRODUCTION . 40 MATERIEL ET METHODE . 41 1. Le choix de la méthode . 41 2. Technique du Groupe Nominal . 41 2. 1 Sélection des experts. . 41 2. 2 La question Nominale . 42 16 3. Méthode Delphi . 42 3. 1 Description . 42 3. 2 Recueil des données . 42 3. 3 Choix des experts. . 43 RESULTATS . 44 1. Le groupe nominal . 44 1. 1 Composition du groupe d'expert . 44 1. 2 Production des idées . 44 1. 3 La clarification des énoncés . 46 1. 4 Le vote individuel et anonyme . 46 2. La Méthode Delphi . 48 2. 1 Taux de participation au 1er tour. . 48 2. 2 Résultats du 1er tour. . 49 2. 3 Reformulation des propositions . 51 2. 4 Taux de participation du 2ème tour. . 51 2. 5 Résultats du 2ème tour. . 51 3. La transcription et l'analyse des données . 52 3. 1 Communication et soutien . 52 3. 2 Intégration et respect . 53 3. 3 Organisation et structuration . 53 3. 4 Partage de valeurs communes . 54 3. 5 Conditions d'exercice . 54 3. 6 Valorisation et Epanouissement . 55 DISCUSSION . 56 1. Discussion sur la méthodologie . 56 1. 1 Choix de la méthode . 56 1. 2 Les limites des méthodes . 56 1. 3 Les biais . 57 1. 4 La prise de contact et recueil des données . 58 2. Des propositions proches de la Pyramide de Maslow . 59 BIBLIOGRAPHIE ARTICLE . 63 Conclusion générale . 65 Liste des abréviations : . 66 Bibliographie . 67 Annexes . 71 17 Préambule Depuis plusieurs années nous assistons à une importante modification du mode d'exercice des professionnels de santé en soins primaires. Ces professionnels évoluent dans un environnement changeant o les besoins de santé varient et nécessitent une adaptation de l'offre de soins. En effet, le vieillissement de la population et l'accroissement des maladies chroniques participent à une augmentation des besoins en santé alors même qu'on assiste à une importante crise démographique médicale [1]. L'incompréhension et l'insatisfaction émanant de territoires faiblement dotés [2] appellent à des solutions rapides. Cependant, une reconstruction en profondeur du système de soins ne peut être réalisée du jour au lendemain et passe par la mise en œuvre de nombreuses réformes politiques successives et d'une modification des pratiques des professionnels en soins primaires. Ce contexte sociétal et politique difficile peut être mal vécu par les professionnels de santé qui y sont confrontés, constatant alors une modification de leurs conditions de travail et de leur bien-être. Ces conditions pouvant être source de désintéressement, de départ vers d'autres types de pratiques ou encore participer à un Burn Out de la profession [3]. Pour faire face à ces problématiques et permettre l'installation de jeunes médecins généralistes (MG), les pouvoirs publics et politiques plébiscitent les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) comme une partie de la solution. Ces structures sont soutenues par les médecins [4] mais leur création et la vie en leur sein présentent alors des avantages mais aussi des difficultés. De nombreux travaux s'intéressent à l'impact des MSP sur la qualité des soins mais peu d'études traitent du bien-être au travail des professionnels de santé. L'indice de bonheur partagé est un indicateur permettant de mesurer le degré de satisfaction régnant au sein d'une équipe. C'est un outil habituellement utilisé dans les entreprises o le niveau de satisfaction est souvent corrélé à une bonne santé, une qualité de travail et une performance accrue. De nombreux indices existent déjà à différents niveaux de nos sociétés et se basent sur des critères pertinents concernant une population ou une profession ciblée. Cependant, à l'heure actuelle, aucun indice ne s'attache à évaluer le bonheur qui règne au sein d'une équipe pluriprofessionnelle exerçant en MSP. L'objectif de ce travail est de déterminer les critères pertinents qui s'intègreront à un indice de bonheur partagé. 18 1. Inadéquation entre offre médicale et demande 1. 1. L'offre Médicale. 1. 1. 1. Démographie des Médecins Généralistes 1. 1. 1. 1. Son évolution au niveau Français Au premier janvier 2018, 296 755 médecins étaient inscrits au tableau de l'Ordre dont 102 000 médecins généralistes. S'il apparait qu'il n'y a jamais eu autant de médecins en France, ce chiffre reste à nuancer devant l'importante augmentation des médecins retraités inscrits ( 43, 6% depuis 2010) et la modification de l'activité des actifs [5]. En effet, le Conseil National de l'Ordre des médecins (CNOM) recense 87 801 médecins généralistes en activité régulière ou pleine soit une diminution de 7% depuis 2010 et de 0, 4% depuis 2017 (Figure 1). Une tendance ayant une forte probabilité de se confirmer d'ici 2025 (Figure 2). 94261 Source CNOM 2018 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Figure 1 : Évolution des effectifs de médecins généralistes en activité régulière depuis 2010(valeurs absolues) Source CNOM 2018 19 94 261 93 384 92478 91 540 90630 89788 88886 8813787 801 Source CNOM 2018 86557 . . 85 7548 96 7 84 19083 O -. 4 7 -. 4 -. . . 82 6108 80 4 1 -. TCAM : -0, 9% 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 Figure 2 : P j è j ' 2025 (valeurs absolues) Source CNOM 2018 Concernant leur répartition, on constate une importante disparité départementale. En dehors de la bordure Atlantique, les DOM TOM et une frange Est de la Région Auvergne Rhône Alpes, une très nette majorité des territoires perdent une partie de leurs effectifs de médecins généralistes en activité régulière (Figure 3). 20 -25 1 . 9, 2 : 3iu. 01 01221 . û a . (}1udtou ~ : ~ Source CNOM 2018 100 Figure 3 : Variation 2010- 2018 des effectifs de médecins généralistes en activité régulière (%) Source CNOM 2018 Enfin, on constate une augmentation de 4% du nombre de médecins préférant faire le choix d'un exercice salarié. C'est ainsi le mode d'exercice choisi par 37% d'entre eux en 2018, contre 33% en 2010. 21 1. 1. 1. 2. Son évolution au niveau régional. La région Grand Est compte 7 783 médecins généralistes inscrits au Conseil de l'Ordre des médecins au 1er Janvier 2016, ce qui représente une légère diminution par rapport aux effectifs de 2012. Cette baisse est similaire à celle constatée au niveau national (Figure 4). Grand Est 2012 Fronce tropolltolne Source : RPPS au 01. 01. 2016 - Exploitation ARS Grond Est, ô partir de l'opplic. ation tt Portrait de territoire -1, 1% -0, 6 Figure 4 : Evolution des effectifs de MG entre 2012 et 2016 en région grand Est et en France Métropolitaine. Source CNOM 2018 4 357 médecins généralistes (56%) sont titulaires d'un cabinet libéral et 1 268 (16%) sont salariés non hospitaliers (médecin du travail, médecin scolaire, médecin de santé publique et praticien conseil) [6]. La densité des médecins généralistes de la région Grand Est (nombre de praticiens pour 100 000 habitants) est inférieure à la moyenne nationale de près de 5%. Seul 3 départements o sont implantés des centres hospitaliers universitaires ont une densité supérieure (Figure 5). Ardènnes Aube Marne Haute, . , Marne Meurthe~t-Moselle Meuse Moselle Bas-Rhin Haut-llhin vo~es Grond Est F, . , 283110 303997 566S71 182 37S 733124 193S57 104S 146 1099 269 7530S6 378830 134, 9 121, 4 147, 9 142 161, 1 133, 3 130, 3 1S7, 1 137, 3 137 DENSITE 2016 d~nsité U6 122 145, 8 142, 1 164, 3 137, 4 126, 7 156, 2 133 139, 4 280907 306 5111 S69999 181 S21 731004 192094 J 046 873 1109 460 7511723 37S 226 S 5S2 388 6J6'1165 SOUl'Ct : RPPS ou 01. 01. 1016 upl0110ti0n ARS Grond fSr. b ptJ(til' f'oppl. iCot. itN. t Ponroif C. tftf. Oift SOurœ INSEE (JJ(U/0111) : ( ' ) t, t/inotioo por foppo, t d lo populo lion dt 10JJ 6walutlonde latlon la -0, 8 0, 9% 0, 6% -0, 5 -0, 3% -0, 1% 0, 2% 0, 9% 0, 8% -1% 0, 2% (Mn. Si. t-') 0 ( } lSUrnol. ion por ropptlt1 6 IO popuklOtll muniôpo~ de 201. J t~lt quit ~fi, t~ ptJf Je dkfet 1851 du 29/1. Z/2015 Figure 5 : Evolution de la densité des MG entre 2012 et 2016. Source CNOM 2018 Les estimations basées sur le nombre d'inscription à l'Ordre des médecins sur les 5 dernières années et sur le départ à la retraite systématique des médecins à 67 ans prévoient une diminution de près de 10% du nombre de praticiens en 2030. (Figure N6) 22 104 103 102 101 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 Projections 2016 à 2030 du nombre de médecins généralistes 93 91 91 90 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 - Alsace - - - Lorraine - - Champagne-Ardenne - - GRANOEST Figure 6 : Projections 2016 à 2030 du nombre de médecins généralistes ; Grand Est (Source Source AAS Grond Est - Traitement 00. PDRHS ARS) 1. 1. 2. La transformation des attentes des professionnels. On assiste à un véritable virage générationnel de la pratique vers l'activité salariée. En effet, le nombre de jeunes médecins qui choisissent une activité salariée 5 ans après leur première inscription à l'Ordre a augmentée de 10% entre 2007 et 2017, seuls 40% des jeunes médecins choisissent encore un exercice libéral. Les médecins salariés représentent alors 37, 5% de l'effectif [7]. Ce désintéressement s'explique par le manque d'attractivité de la spécialité. En effet la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (DREES) a récemment classé la médecine générale en avant dernière position d'attractivité des choix de spécialités aux ECN. Cet abandon peut sans doute s'expliquer par la méconnaissance du métier par les étudiants effectuant principalement des stages en milieux hospitalier [8] durant leur cursus mais aussi par la pénibilité apparente de l'exercice libéral lié à la gestion d'un cabinet. De plus, l'écart de revenu entre les médecins généralistes et les autres spécialistes s'est creusé au cours de la dernière décennie, renforçant ainsi l'attrait d'autres spécialités pour les futurs médecins [9]. Ensuite, les nouvelles générations de médecins ont des attentes différentes, elles souhaitent pouvoir concilier vie privée et vie professionnelle expliquant une réduction du temps de 23 travail hebdomadaire. A cela s'ajoute une féminisation de la profession avec 9% de femmes généralistes de plus en 8 ans, représentant alors 48, 2% des effectifs. D'après la DREES, cette féminisation s'accompagne d'une diminution de la durée de travail hebdomadaire des médecins généralistes [10]. Enfin, l'exercice en équipe semble attirer toujours plus de professionnels. A ce jour, seuls 9% des jeunes médecins envisagent d'exercer seuls en cabinet [11]. L'Intersyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale (ISNAR-IMG) a mené une enquête nationale dans laquelle elle a interrogé les internes en Médecine Générale sur leurs souhaits d'exercice. A la question : quels types de mesures vous inciteraient à vous installer en zone déficitaire ? , 69, 5% des internes ont répondus en faveur d'une aide financière et logistique à la création d'une MSP ou d'un cabinet de groupe [12]. L'aspect pluriprofessionnel semble ainsi être une motivation, notamment pour les jeunes générations. 1. 2. La demande de soins L'ARS de la région Grand Est, avec le concours des observatoires régionaux de la santé d'Alsace et de Lorraine, a entrepris la réalisation d'un état des lieux régional sur l'état de santé de la population en Grand Est. 1. 2. 1. Contexte démographique Au 1er janvier 2013, la région Grand Est compte 5, 5 millions d'habitants. Sa population a augmenté de 0. 16% entre 2006 et 2013 mais connait un vieillissement rapide, avec un taux de personnes âgées de plus de 85 ans en augmentation de 6, 52% en moyenne, soit près de 1 point de plus que dans l'ensemble de la France métropolitaine. D'ici 2027, si les tendances se poursuivent, la population du Grand Est devrait continuer de crotre et près d'un quart sera âgée de 65 ans ou plus (Figure 7). Le nombre de personnes âgées de 85 ans ou plus va continuer d'augmenter progressivement jusqu'en 2031 o la tendance va s'accélérer [6]. 24 100 HOMMES FEMMES 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2013 800 600 400 200 0 200 400 600 800 PrOjectJons démographiques de r1nsee (scenano œntraf, modèle Omphale) a pan, r de la popu/at, on par sexe et &ge au 1er Janvier 20()7 et des tendances démographiques 1999- 2001. Source : Jnsee PtoJection Omphale, tploitarion ORS dAJsace et de LOtTaine Figure 7 : Structure par âge de la population projetée du Grand Est en 2013, 2018 et 2027. 1. 2. 2. Etat de santé de la population Même si les conditions de santé dans le Grand Est n'ont cessé de s'améliorer depuis le début des années 2000, en 2012 l'espérance de vie à la naissance s'établit à 80, 8 ans, soit un an de moins que celle de l'ensemble de la France. Le taux de mortalité reste ainsi encore supérieur de près de 8% à la mortalité française. . ~ . ' ' HOMMES FEMM. n 11, 3'&. ' ' . , ' 2 eu Q. IJ ! l . 11 1 , 0 4' . . . . IS. e pl111 Figure 8 : E ç 'â Grand Est entre 2011 et 2013. 25 Les principales causes de décès de la région sont les cancers et les maladies cardio et neurovasculaires qui expliquent ainsi plus de 53% de décès annuels, le Grand-Est étant la troisième région de France présentant le taux de mortalité par cancer le plus élevé. Les maladies cardio-neurovasculaires constituent la 2ème cause de mortalité mais sont en nette diminution depuis le début des années 2000 (-37 %) malgré un taux régional de prévalence du tabagisme quotidien des 15-75 ans le plus élevé de France. De plus, le Grand-Est est la région connaissant la plus forte mortalité liée au diabète avec plus de 4 000 décès chaque année et présente une situation défavorable en matière d'obésité des adultes. D'autre part, les causes externes de mortalité, par nature potentiellement évitables, sont à l'origine de près de 3 000 décès par année (1 décès sur 16). Il s'agit principalement d'accidents de la vie courante (58 % de ces décès), de suicides (27 %) et d'accidents de la circulation (9 %). Au total, ce sont ainsi 23, 6 millions d'actes délivrés à une patientèle qui a augmenté de près de 12 % en 10 ans. Ceci représente un nombre d'actes moyen par praticien de 5 176 actes, quota supérieur à la moyenne nationale (4 667 actes) [6]. Cette majoration des besoins de santé apparait dans un contexte o la démographie des médecins généralistes reste préoccupante. Cette inadéquation entre l'offre et la demande laisse alors présager des tensions grandissantes dans les prochaines années. Pour répondre à ce problème, différentes mesures ont été mises en place par le gouvernement dans le cadre du Pacte Territorial de Santé afin de faciliter l'installation des médecins par la création de maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP) [8]. 26 2. Maisons de santé pluriprofessionnelles L'implantation de MSP dans les territoires déficitaires en offre de soins [13] est l'une des mesures prises par le Gouvernement pour remédier aux déserts médicaux et à la modification des besoins de soins [14]. Les données de l'Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé (IRDES) sur ce sujet rapportent un impact des MSP sur l'attractivité des généralistes avec une moindre diminution de leur densité dans les territoires ruraux et une amélioration de leur densité dans les espaces périurbains moins dotés en offre de soins. 2. 1. Définition Une maison de santé pluriprofessionnelle est le regroupement de plusieurs professionnels de santé libéraux. Elle est composée d'au moins 2 médecins et d'1 autre professionnel de santé autour d'un projet de santé commun validé par l'Agence Régionale de Santé (ARS). Sa définition légale provient de la loi de financement de la Sécurité Sociale du 19 décembre 2007 issue du code de la santé publique, article L. 6323-3 [15] : La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ces professionnels assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l'article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l'article L. 1411-12. Ils participent à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé [16]. Le projet de santé doit être compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l'article L. 1434-2 et est transmis pour information à l'ARS. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé [17]. 2. 2. Historique Dès 2005, les pouvoirs publics et les régimes d'assurance maladie ont soutenu les maisons de santé, en termes d'investissement et d'aide au fonctionnement [18]. Les lois successives de modernisation de notre système de santé organisent le recentrage du système de soins autour des professionnels de santé de proximité et du médecin traitant avec une véritable stratégie de développement de ces soins [8][19]. Un nouveau mode d'exercice s'est alors développé à 27 l'initiative de professionnels de santé libéraux. Il favorise la coopération interprofessionnelle sur le modèle des centres de santé ou des réseaux de santé. Ces différents professionnels se réunissent en équipe, échangent sur leurs pratiques, sur les soins prodigués et élaborent des protocoles de soins afin d'améliorer le parcours et la prise en charge des patients. On observe progressivement une dynamique de création de maisons et de pôles de santé pluriprofessionnels (PSP) sur le territoire [14]. A partir de 2012, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) [20] est devenue la seule forme de société reconnue par les ARS. Elle est constituée de personnes physiques exerçant une profession médicale au titre du code de la santé. Elle présente l'avantage, à l'inverse d'une société civile de moyens (SCM), de pouvoir recevoir des dotations de l'état et de les répartir entre ses membres. L'expérimentation des nouveaux modes de rémunération (ENMR) a proposé de nouvelles aides au fonctionnement sous forme de forfait de coordination en sus du paiement à l'acte. La réforme de l'Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) permet de pérenniser et de renforcer ces NMR, tout en valorisant le travail pluriprofessionnel en MSP. 2. 3. État des lieux en France et en Lorraine. Les MSP représentent aujourd'hui une proportion marginale des libéraux installés en groupe mais leur nombre ne cesse de progresser depuis une dizaine d'années [6]. La direction générale de l'offre de soins (DGOS) a vu leur nombre passer d'environ 175 à 910 en sept ans. Tableau 1 : Etat des lieux des MSP en France. Nombre de MSP en fonctionnement Nombre de MSP en projets Nombre total de MSP 2014 436 493 929 2015 616 407 1023 2016 2017 778 910 382 334 1160 1244 En mars 2017, on comptait 40 MSP sur le périmètre Lorrain et 35 projets de plus sur l'ensemble de la région Grand Est. En 2018, il existe près de 90 MSP dans la région et une quarantaine de plus sont en projet ( Figure 9). 28 Une étude de l'IRDES [13] portant sur les zones d'implantations des MSP montre que trois quarts des maisons de santé sont répartis dans des espaces à dominante rurale et 95% d'entre elles respectent le caractère pluriprofessionnel légal. Dans ces espaces, les maisons de santé sont situées dans des bassins de vie plutôt défavorisés en termes d'offre de soins et les populations ont un état de santé moindre. L'implantation des maisons de santé dans ces espaces semble donc répondre à une logique de maintien de la répartition de l'offre de soins de premiers recours [21]. 29 Source : ARS Grand Est/ DSDP décembre 2017 Type de structure MSP slte Antecmuttisite Ptojet multisile Etat des stru, : tures en fcnctionnement - ! ienp, ojet Limites administratives C : J Départements Com11unes Figure 9 : Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) en grand Est (12/2017) Source ARS) 30 2. 4. Impact des maisons et pôles de santé. 2. 4. 1. Pour les professionnels 2. 4. 1. 1. Des avantages Rejoindre une équipe engagée dans une démarche dynamique sur un territoire peut être une source de motivation pour des professionnels. La maison de santé représente un lieu de formation pour les futurs praticiens et leur inscription dans un projet de cette nature permet aux professionnels en fin de carrière d'avoir une meilleure assurance d'une prise en charge ultérieure de leur patientèle [22]. Cette adhésion permettrait de se décharger d'une partie des tâches administratives, de mutualiser les moyens tels que l'équipement, les emplois liés au fonctionnement et les mises à niveau des locaux liées par exemple à l'accès aux personnes handicapées [23]. Ceci permet également une organisation plus aisée des emplois du temps et des congés afin de répondre au besoin grandissant des acteurs de santé à pouvoir allier vie privée et professionnelle. De plus, travailler en réseau participe à rompre l'isolement des professionnels qui voient diminuer leur sentiment d'échec ainsi que leur incertitude face à la prise de décision médicale et au parcours de soins du patient. Le travail en groupe permet une reconnaissance des autres et a pour effet d'augmenter le capital social du professionnel à travers la création de nouvelles relations. La solidarité, la coopération, la création d'un savoir collectif, le partage et la complémentarité, sont alors perçus comme des ressources. Le travail en équipe semble ainsi apporter un gain de sens, une plus grande motivation et une plus grande satisfaction au travail [24]. Un des principaux intérêts du regroupement reste la communication qui se traduit sous forme d'échanges informels entre professionnels ou par l'organisation de réunions de concertation pluriprofessionnelles (RCP). Il s'agit alors d'évoquer les difficultés rencontrées concernant les cas complexes et d'harmoniser les pratiques et les messages délivrés avec par exemple, des protocoles pluriprofessionnels. L'équipe va aussi à la rencontre des autres acteurs du territoire pour organiser les interfaces entre les structures médicales et médico-sociales et faciliter ainsi la prise en charge des patients. 31 2. 4. 1. 2. Des inconvénients Le développement des MSP présente aussi de nouvelles problématiques et convaincre les professionnels de santé de s'inscrire dans un projet de MSP reste difficile. Notamment pour l'ancienne génération de médecins qui ne perçoit pas l'intérêt d'un travail en groupe. La modification de leur mode d'exercice n'est pas facilement acceptée et peut être une source d'anxiété entrainant l'absence d'adhésion au projet. De plus, les médecins n'en sont pas moins renvoyés à leur seule responsabilité dans la prise de décision et la gestion du secret professionnel. De même, les gains en autonomie et en pouvoir d'agir doivent être relativisés, le travail du professionnel étant alors dépendant du travail des autres au sein d'un référentiel commun plus strict. Le professionnel peut alors développer un sentiment de perte de liberté, redoublé par les incertitudes relatives à la pérennisation de la structure à laquelle il appartient. Tant et si bien que les professionnels de santé peuvent subir les structures plus qu'ils ne les pilotent [24]. En outre, le travail en réseau occasionne la plupart du temps une charge supplémentaire (tâches administratives, réunions de coordination), la gérance des MSP étant alors perçue par les professionnels de santé comme une contrainte du fait de son caractère chronophage, lourd et complexe pour laquelle ils ne sont pas formés durant leurs cursus. Cela pouvant potentiellement conduire à un épuisement et un retrait progressif de la participation aux projets [25]. Enfin, chaque professionnel est avant tout une personne humaine avec des caractéristiques propres. Sa gestion des relations sociales internes au groupe ou encore sa façon de faire face à certaines difficultés peuvent susciter un questionnement et un conflit intra personnel avec notamment une interrogation sur la posture déontologique à adopter. 2. 4. 2. Concernant les patients 2. 4. 2. 1. Amélioration du parcours et de la qualité des soins L'évaluation de la prise en charge des patients en MSP est un enjeu de recherche en soins primaires complexe à évaluer [26]. Un rapport de IRDES de 2014 qui évalue la performance des maisons, pôles et centres de santé sur la période 2009- 2012 estime que les médecins généralistes exerçant de manière regroupée présenteraient une meilleure qualité de pratique Cette étude se base sur les indicateurs des objectifs cibles de l'ENMR et de la rémunération 32 sur objectifs de santé publique (ROSP) avec une attention particulière au suivi des pathologies chroniques. Les MSP sembleraient apporter un suivi amélioré et un meilleur parcours de soins pour les patients atteints de ces pathologies grâce notamment à des actions coordonnées, des protocoles de prise en charge, des programmes de prévention primaire et des actions d'éducation thérapeutique. De plus, il est mis en évidence une amélioration de la qualité des pratiques concernant la vaccination, le dépistage et l'efficience de la prescription [27]. 2. 4. 2. 2. Un meilleur accès aux soins La MSP améliore la continuité des soins en centralisant l'accueil des patients et en les orientant plus efficacement. L'augmentation du nombre de ces regroupements doit permettre une meilleure répartition géographique des médecins en organisant l'offre des soins selon une approche territoriale cohérente. De plus, ils permettent un maintien des professionnels de santé sur le territoire et améliore l'offre de soins de proximité [26]. 2. 4. 2. 3. L'enthousiasme des patients Des travaux de thèse sur la perception des soins par les usagers des maisons et pôles de sante pluriprofessionnels semblent montrer que le patient considère que le travail en équipe améliore la qualité des soins, ainsi que l'organisation entre les professionnels. En effet, 95% des patients sont enthousiastes vis-à-vis de la pluridisciplinarité apportée par les maisons médicales. La satisfaction globale envers les maisons médicales pluriprofessionnelles est excellente avec 97, 89% de patients satisfaits [28]. La coopération, la coordination et la communication apparaissent aux yeux des patients interrogés comme une optimisation des soins permettant une meilleure gestion de l'urgence, un meilleur maintien à domicile des personnes âgées et une diminution du nombre d'hospitalisation [29]. 33 3. Le bonheur au travail. À l'heure o les difficultés liées à la pratique médicale telles que les violences [30], la surcharge de travail [31] ou encore la législation contraignante augmentent, la question de la santé psychique des professionnels [3] de santé prend un relief grandissant et sa compréhension devient un enjeu de santé publique. 3. 1. La définition du bonheur. Selon Kant, la notion même de bonheur pose d'abord un problème, car le contenu concret (empirique) en est impossible à cerner. L ' ' ' - ê , ' simple i ' , simplement empiriques (ce qui est impossible) [32]. De même il suggère que le bonheur supposerait que nous puissions satisfaire tous nos désirs, pleinement et sans interruption : Le bonheur est la satisfaction de toutes nos inclinations (tant extensive, quant à leur variété, qu' , , , la durée) évidemment ce programme est irréalisable ! Mais le bonheur ne demande en réalité que de satisfaire nos besoins [33]. C , ' , her son propre bonheur. M ' , impératif dans la vie de se consacrer effectivement à cette recherche sera bien embarrassé : Le concept de bonheur est un concept si indéterminé, q , ' ' ê , j véritablement il désire et veut. La raison en est que tous les éléments qui font partie du concept de bonheur sont dans leur ens , ' -à-dire doivent être empruntés ' , ' , , bien-être dans mon état présent et dans toute ma condition future est nécessaire. Or il est ' ê ê ' ' . R ? C ? L ? . S ? I 'y ' 34 sens strict du mot de faire ce qui rend heureux, parce que le bonheur est un idéal non de la ' . [34] Une tentative plus récente de définir le bonheur serait : un état émotionnel agréable, équilibré et durable dans lequel se trouve quelqu'un qui estime être parvenu à la satisfaction des aspirations et désirs qu'il juge importants. Il perçoit alors sa propre situation de manière positive et ressent un sentiment de plénitude et de sérénité, d'o le stress, l'inquiétude et le trouble sont absents. Cette impression ressentie, indispensable à la survie des mammifères, est principalement le résultat de la production de sérotonine, dans les noyaux du raphé du tronc cérébral, réduisant la prise de risques et poussant ainsi l'individu à maintenir une situation qui lui est favorable. Le bonheur ne doit pas être confondu avec la sensation passagère de plaisir, issue principalement de la production de dopamine, mais représente au contraire un état d'équilibre, agréable, qui dure dans le temps. [35] 3. 2. Son impact De nombreuses recherches ont permis d'établir la place majeure qu'occupe la santé au travail dans l'ensemble des enjeux de santé publique [36]. Ces recherches vont puiser dans la psychologie positive, l'économie, les neurosciences, la sociologie des organisations et la psychologie sociale. Elles semblent indiquer que l'individu épanoui au sein d'une équipe présente un plus fort engagement, un meilleur état de santé, un comportement avéré de coopération, une faculté plus développée d'innovation mais aussi une plus grande efficacité. Ces facteurs combinés, on observe une meilleure performance globale de la personne qui se sent bien [37]. Comprendre, mesurer et influencer le bonheur est alors central, mais comment quantifier une notion aussi abstraite ? 3. 3. Transformer une émotion en chiffre : les indices de bonheur. Il existe aujourd'hui, à chaque niveau de nos sociétés (état, région, département, professions, sous-groupe de population) de nombreux outils de mesure du bonheur. Le premier indice attaché à l'état de bonheur humain est apparu au Bhoutan en 1972. Il a été inscrit dans la constitution du pays comme définition du niveau de vie de l'état en 2008. C'est 35 ainsi le bonheur national brut (BNB) qui remplace la notion de Produit intérieur brut (PIB) en considérant le bonheur comme la ressource principale à cultiver. A grande échelle on peut citer aussi l'organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) avec GLOBECO qui mesure un indice de bonheur mondial (IBM) [38][39] en sélectionnant chaque année 40 indicateurs issus de sources crédibles (Banque mondiale, OMS, Amnesty) et propose un classement des pays. A plus petite échelle on retrouve des indices s'intéressant à nos régions [40] ou encore, à des catégories plus précises de nos sociétés. On peut citer la Fabrique Spinoza [37] qui s'attache à développer une science du bonheur et explorer les mécanismes de l'épanouissement humain, individuel et collectif ou encore l'observatoire des Évolutions et Relations en Santé au travail (EVREST) qui se veut être une aide aux médecins du travail au travers de leurs questionnaires [41]. En matière de santé au travail comme dans bien d'autres domaines des sciences sociales, les indicateurs chiffrés ne sont pas porteurs d'une autorité supérieure à celles des approches cliniques ou du débat social. C'est-à-dire qu'ils sont limités par la qualité des informations qu'ils rapportent (pertinence des questions, subjectivité des réponses, compréhension globale d'un problème complexe) et ne sont pas suffisants à eux seuls pour établir une solution. Néanmoins, l'usage d'indicateurs chiffrés et leur élaboration peuvent favoriser la confrontation des points de vue, souligner les constats et mettre évidence des problèmes parfois difficiles à appréhender afin de proposer des approches diversifiées et nuancées des solutions possibles [42]. À notre connaissance, aucun outil n'a été développé pour la mesure d'un indice de bonheur concernant une population de professionnels de santé exerçant au sein d'une équipe pluriprofessionnelles en MSP. 36 4. ARTICLE SCIENTIFIQUE TITRE : INDICE DE BONHEUR PARTAGE AU SEIN D'UNE EQUIPE EXERÇANT EN MAISON DE SANTE PLURIPROFESSIONNELLE. ÉLABORATION DE CRITERES PAR METHODE DE CONSENSUS AUPRES DE PROFESSIONNELS DE SANTE LORRAINS. François Burté, Olivier Bouchy, Damien Gonthier, Paolo Di Patrizio, Université de Lorraine, UFR Médecine, Département de médecine Générale Université de Lorraine, EA 4433 Laboratoire Interpsy, sous-équipe Prisme 37 RÉSUMÉ DE LA THÈSE : Introduction : Depuis plusieurs années, les professionnels de santé en soins primaires évoluent dans un contexte sociétal et politique tendu o l'augmentation des besoins de santé appelle à une reconstruction en profondeur du système de soins. Les difficultés qui en découlent sont source de désintéressement et participent à un burn-out de la profession. Pour faire face à ces problématiques, les pouvoirs publics plébiscitent la création de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Ce nouveau mode d'exercice semble présenter des avantages mais participe-t 'il à l'amélioration des conditions de travail et au bienêtre des équipes pluriprofessionnelles ? Pour répondre à cette question il est nécessaire de comprendre les éléments qui participent à l'émergence et au maintien d'un bonheur partagé. L'objectif principal de l'étude est de déterminer les critères pertinents qui s'intégreront à un indice de bonheur partagé au sein d'une équipe pluriprofessionnelle de santé exerçant en MSP. Méthode : Une étude qualitative au travers de 2 méthodes de consensus a été réalisée. Le premier temps était celui de la production des critères par un groupe nominal constitué d'experts meusiens ayant démontré une forte expérience au sein d'une MSP. Le deuxième était celui de la validation de ces critères par questionnaires informatiques via une méthode Delphi en 2 tours auprès de professionnels de santé exerçant dans 48 MSP de Lorraine. Résultats : 18 critères ont été proposés par un groupe nominal constitué de 9 experts meusiens lors de la première partie de l'étude. Parmi ces propositions, 17 ont été validées par consensus auprès de 35 professionnels Lorrains exerçant dans 20 MSP, confortant alors l'idée d'une bonne représentativité des critères initiaux. L'analyse des résultats avait permis de classer les propositions formulées dans 6 catégories différentes : Communication et Soutien, Intégration et Respect, Organisation et Structuration, Partage de valeurs communes, Conditions d'exercice et Valorisation et Epanouissement. Discussion : Le bonheur partagé au sein d'une équipe se résumerait à la réalisation des besoins fondamentaux de chacun de ses membres. L'exercice de la vie et de l'épanouissement d'une équipe n'est pas un travail ponctuel, il demande une véritable stratégie qui s'articule autour de l'ensemble des acteurs et qui s'alimente au quotidien. Il s'agit de trouver la bonne recette afin d'y doser correctement tous les ingrédients nécessaires : la communication, l'intégration, le respect, l'écoute, le soutien, l'équité, le partage de valeurs communes, le management de l'équipe et la mise en place de conditions de travail propice à un équilibre professionnel mais aussi personnel. La réussite d'une vie en équipe participe à travail accompli permet l'épanouissement de chacun. La mesure d'un indice de bonheur partagé propre à chaque MSP, basée sur ces critères pertinents, permettra de suivre à grande échelle l'état de satisfaction des équipes qui y évoluent. Il sera alors possible de repérer des MSP en difficulté et de leur proposer des solutions adaptées, participant à leur pérennité. Un travail statistique et épidémiologique sera nécessaire dans un second temps pour intégrer ces critères à un outil efficace. la performance collective mais la satisfaction d'un TITRE EN ANGLAIS : EVALUATING TEAM SHARED HAPPINESS WITHIN A MULTIDISCIPLINARY MEDICAL CENTER. DEFINING CRITERIA THROUGH A CONSENSUR METHOD AMONG LORRAINE-BASED MEDICAL PROFESSIONALS. THÈSE : MÉDECINE GÉNÉRALE- ANNÉE 2019 MOTS CLÉS : Maison de santé pluriprofessionnelle, soins primaires, Indice de bonheur partagé, Technique du groupe nominal, Méthode Delphi. INTITULÉ ET ADRESSE : UNIVERSITÉ DE LORRAINE Faculté de Médecine de Nancy 9, avenue de la Forêt de Haye 54505 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex 38 ABSTRACT : Introduction : For the past few years, primary health care professionals have been evolving in a tense political and societal context where an increase of health care needs called for a major reconstruction of the health care system. The difficulties that arose are a source of disinterest, which led to an overall burnout of the large part of the profession. In order to face these rising problems, the Authorities have called for the creation of Multidisciplinary Medical Centers (MMCs). This new method of practice seems to provide many advantages, but does it contribute to the improvement of working conditions and to the well-being of multidisciplinary medical teams ? In order to answer this question, the main elements that contribute to the emergence and sustainability of shared happiness have to be understood. The core goal of this study is to determine relevant criteria that will combine into a shared happiness rate within a multidisciplinary medical team working in an MMC. Methodology : A qualitative study relying on 2 consensus methods has been performed. First, the various criteria were designed by a nominal group of experts from Meuse who had proven extremely experienced within an MMC. Then these criteria were double checked through computer questionnaires through a 2-turn Delphi method among health care professionals working in 48 different MMCs in Lorraine. Results : A nominal team of 9 experts from Meuse submitted 18 criteria during the first part of the study. 17 of these suggestions were validated through a consensus reached among 35 health care professionals from Lorraine working in 20 different MMCs, consolidating the idea of a relevant representativity of the initial criteria. Analyzing these results made it possible to sort the written suggestions into 6 different categories : Communication and Support, Integration and Respect, Organization and Structure, Shared values, Working conditions, and Valorization and Fulfillment. Conclusion : Happiness shared within a team can be summarized as the fulfilment of the core needs of its individual members. Living conditions and global fulfillment of a team is not a one-off task, it requires a genuine strategy designed among every actor and upheld on a daily basis. Some recipe needs to be found in order to have a proper dosage of every required ingredient : communication, integration, respect, attentiveness, support, fairness, common values, team management, and working conditions set up in order to reach professional and personal balance of some sort. Success within a team contributes to the overall performance, but being satisfied with one's work lets everyone feel fulfilled. The measure of a shared happiness rate within each MMC, based on relevant criteria, will make it possible to monitor the general satisfaction of the teams working there on a larger scale. It will then be possible to detect MMCs that are in trouble and provide suitable solutions for them, contributing to their overall sustainability. A statistical and epidemiological work will be required further down the line in order to integrate these criteria into an effective tool. TITRE EN ANGLAIS : EVALUATING TEAM SHARED HAPPINESS WITHIN A MULTIDISCIPLINARY MEDICAL CENTER. DEFINING CRITERIA THROUGH A CONSENSUS METHOD AMONG LORRAINE-BASED MEDICAL PROFESSIONALS. THÈSE : MÉDECINE GÉNÉRALE- ANNÉE 2019 MOTS CLÉS : Multidisciplinary Medical Centers, primary health care, shared happiness rate, nominal group Technique, Delphi technique. INTITULÉ ET ADRESSE : UNIVERSITÉ DE LORRAINE Faculté de Médecine de Nancy 9, avenue de la Forêt de Haye 54505 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex 39 INTRODUCTION Depuis plusieurs années, nous assistons à une importante modification du mode d'exercice des professionnels de santé en soins primaires. Ces professionnels évoluent dans un environnement changeant o les besoins de santé varient et nécessitent une adaptation de l'offre de soins. En effet, le vieillissement de la population et l'accroissement des maladies chroniques participent à une augmentation des besoins en santé alors même qu'on assiste à une importante crise démographique médicale [1]. L'incompréhension et l'insatisfaction émanant de territoires faiblement dotés [2] appellent à des solutions rapides. Cependant, une reconstruction en profondeur du système de soins ne peut être réalisée du jour au lendemain et passe par la mise en œuvre de nombreuses réformes politiques successives et d'une modification des pratiques des professionnels en soins primaires. Ce contexte sociétal et politique difficile peut être mal vécu par les professionnels de santé qui y sont confrontés, constatant alors une modification de leurs conditions de travail et de leur bien-être. Ces conditions pouvant être source de désintéressement, de départ vers d'autres types de pratiques ou encore participer à un Burn Out de la profession [3]. Pour faire face à ces problématiques et permettre l'installation de jeunes médecins généralistes (MG), les Pouvoirs Publics et Politiques plébiscitent les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) comme une partie de la solution. Ces structures sont soutenues par les médecins [4] mais leur création et la vie en leur sein présentent alors des avantages mais aussi des difficultés. De nombreux travaux s'intéressent à l'impact des MSP sur la qualité des soins mais peu d'études traitent du bien-être au travail des professionnels de santé. L'indice de bonheur partagé est un indicateur qui permet de mesurer le degré de satisfaction qui règne au sein d'une équipe. C'est un outil habituellement utilisé dans les entreprises o le niveau de satisfaction est souvent corrélé à une bonne santé, une qualité de travail et une performance accrue. Ces nouvelles structures de soins primaires répondant à des critères entrepreneuriales posent alors la question de l'applicabilité d'un indice de bonheur en leur sein. De nombreux indices existent déjà concernant les populations (Bhoutan, Canada, OCDE) [5] ou encore des catégories plus précises de nos sociétés (Globéco, Evrest [6], Spinoza [7]). Au vu de l'absence de travaux sur ce type d'indice en maison de santé pluriprofessionnelle à l'heure actuelle, l'objectif de ce travail est de définir les critères pertinents s'intégrant à un indice de bonheur partagé par les équipes qui y évoluent. 40 MATERIEL ET METHODE 1. Le choix de la méthode Pour répondre à notre objectif, une étude qualitative prospective s'inspirant de 2 méthodes de consensus a été effectuée [8][9]. Le premier temps était celui de la production d'idées par la Technique du Groupe Nominal (TGN). Le second temps était celui de la validation des idées produites par un nombre plus important d'experts via une méthode Delphi en 2 tours. 2. Technique du Groupe Nominal La TGN est un processus de groupe impliquant l'identification des problèmes et la production de solutions par un groupe d'expert habituellement composé de 5 à 9 personnes. La méthode se détaille en 6 étapes : - La présentation de la question nominale - La génération silencieuse des idées - L'énoncé des idées - La discussion - La hiérarchisation des idées - La compilation des résultats 2. 1 Sélection des experts. Un premier contact a été réalisé par téléphone afin d'expliquer le contexte et l'objectif de l'étude et de s'assurer de l'intérêt porté au thème du bonheur en MSP. Des invitations par mails ont été adressées à 25 professionnels médicaux et paramédicaux en soins primaires, libéraux et exerçant en MSP de Meuse. Nous avons sélectionné des intervenants ayant démontré un investissement important dans la construction ou dans le développement de MSP reconnue par l'ARS et ayant une importante connaissance du travail en équipe et de la gestion de ces structures. Par souci de représentativité, chaque expert sollicité était invité à se faire accompagner d'un autre membre de sa structure afin d'enrichir le groupe d'une plus grande diversité de professions. 41 2. 2 La question Nominale Cette question doit être ouverte, précise et univoque, impliquant une perception personnelle des experts questionnés. Leurs points de vue, leurs opinions et leurs suggestions permettront une meilleure compréhension d'une problématique les concernant. La question nominale soumise au groupe d'experts fut : Quels sont, selon vous, les éléments nécessaires à l'émergence et au maintien d'un bonheur partagé au sein d'une équipe de professionnels exerçant en MSP ? Une fois soumises à toutes les étapes de la TGN, les idées sélectionnées ont été incluses à une méthode Delphi afin d'être validées par un plus grand nombre d'expert. 3. Méthode Delphi 3. 1 Description Son objectif est ici de rassembler et de synthétiser la connaissance d'un groupe de participants géographiquement dispersés. L'interrogation individuelle des participants se fait par des questionnaires successifs rédigés par les organisateurs de l'étude, minimisant ainsi le risque d'une prise de pouvoir par certains individus ou sous-groupes d'individus (phénomène de Dominance). La méthode Delphi utilisée ici est appelée Modified Delphi et comprend 2 tours afin d'obtenir un consensus. Les propositions produites par la TGN sont mélangées de manière aléatoire et soumises aux participants. Chaque participant donne alors son avis sur les items proposés et est informé des réponses exprimées par les autres votants entre chaque tour, lui permettant de se situer par rapport au groupe. 3. 2 Recueil des données Un résumé de la problématique et du contexte était joint au questionnaire et a été envoyé par mail aux MSP de Lorraine via Google Forms, cet outil permettant d'accéder facilement au questionnaire en ligne et de récolter les données de manière efficace par une interface administrateur. Les items ont été présentés sous la forme d'échelles de Likert et la durée nécessaire pour répondre au questionnaire était inférieure à 10 minutes (Annexes n1 et n2). Les caractéristiques de chaque votant (Nom / prénom / adresse mail / Age / sexe / profession / expérience) ont été collecté. Il était demandé aux votants de leur attribuer une note de 1 à 5 selon le niveau d'accord ou de désaccord envers chacune de ces propositions. 42 1 - Pas du tout d'accord 2 - Pas d'accord 3 - Indifférent 4 - D'accord 5 - Tout à fait D'accord Chaque tour a bénéficié de 3 semaines de récolte de données, à la fin desquelles les votes étaient clos. Pour chaque proposition, les critères de consensus retenus étaient : - Accord : plus de 70% de notes supérieures ou égales à 4. - Désaccord : plus de 70% des notes inferieurs ou égales à 2 Indécision : dans les autres situations. - Si une proposition n'obtenait pas ce consensus à la fin du premier tour, elle était reformulée et proposée de nouveau aux experts lors du 2ème tour. 3. 3 Choix des experts. L'objectif était de réunir un panel d'experts capables de donner un avis éclairé sur le bonheur en maison de santé pluriprofessionnelle de Lorraine. Pour cela, nous avons envoyé le formulaire à 48 MSP de Lorraine (Tableau n1). (Annexe n3 : Détails) Il était demandé aux structures d'inclure 2 à 3 acteurs médicaux et/ou paramédicaux afin d'obtenir un panel de profession le plus représentatif possible. La liste des MSP a été consultée sur le site de l'Agence Régionale de Santé (ARS) et de la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé (FFMPS) [10] et leurs coordonnées ont été en partie collectées sur les Pages Jaunes. 43 RESULTATS 1. Le groupe nominal 1. 1 Composition du groupe d'expert Il était constitué de 8 participants dont 5 médecins généralistes, 1 pharmacien, 1 infirmier diplômé d'état et 1 pédicure-podologue (Tableau n2). Le groupe d'expert était animé par 2 personnes, le doctorant et le directeur de thèse. Tableau n2 : C ' : Profession Sexe Médecin généraliste Médecin généraliste Médecin généraliste Médecin généraliste Médecin généraliste Homme Femme Femme Femme Homme Homme Infirmier diplômé d'état Homme Femme Pharmacien Pédicure-Podologue Age 54 ans 33 ans 34 ans 31 ans 61 ans 48 ans 45 ans 27 ans Expérience en MSP 5ans 5 ans 5 ans 1 an 8 ans 8 ans 8 ans 1 an 1. 2 Production des idées De nombreux tours de table furent nécessaires pour obtenir toutes les réponses des participants au cours d'une réunion qui a duré 3h30. Le groupe d'expert a produit 35 propositions de réponses à la question nominale proposée (Tableau n3). 44 Tableau N3 : Propositions du groupe nominal : Propositions Prévoir des temps d'échange réguliers incluant tous les membres de la MSP. # 1 2 Ritualiser des temps de rencontre d'équipe. 3 4 Accueillir et Intégrer chaque professionnel afin qu'il trouve sa place dans la vie de la Partager des objectifs communs. structure. 5 Entraide / solidarité / soutien. 6 Dégager du temps partagé non médical. 7 Avoir une bonne structure d'équipe (coordination/organisation/management). 8 Avoir une équité dans la gouvernance. 9 Être motivé pour construire des projets ensemble. 10 Avoir un lieu de rassemblement ou l'on se sent bien. 11 Être reconnu et/ou valorisé (Financièrement). 12 Être reconnu et valorisé humainement en tant que personne. 13 Rencontres de détentes. 14 Respecter chacun sans jugement et installer un climat de confiance mutuelle. 15 Se sentir respecter. 16 Ne pas avoir peur de prendre la parole au sein de l'équipe. 17 Respecter le degré d'implication de chacun. 18 Limiter les contraintes. 19 Avoir de la clarté dans la gestion financière et les décisions. 20 Réaliser une bonne communication / Information régulière entre les membres. 21 Valoriser les actions en partageant avec l'équipe. 22 Rendre visible et valoriser les actions de la MSP vers les structures extérieures (Territoire/Congrès/Articles/Presse). 23 Apprendre à connaitre le métier de l'autre, ses compétences et ses limites. 24 Échanger sur ses difficultés émotionnelles. 25 Mutualiser les moyens pour améliorer le confort de travail (Secrétariat/Équipement/locaux). 26 Avoir un sage gardien des valeurs / un ancien au sein de la MSP. 27 Garder sa liberté de pratique et son identité personnelle. 28 Désigner annuellement un référent Bonheur au sein de chaque MSP. 29 Savoir choisir des outils simples pour le fonctionnement et la communication. 30 S'entourer d'experts compétents (comptable/informaticien/juriste/avocat). 31 Analyses des échecs au sein de la MSP (Évènements indésirables/protocoles défaillants). 32 Avoir un budget pérenne. 33 Partager une éthique, un objectif et des valeurs communes. 34 Accepter les innovations en respectant l'esprit de l'équipe (Asalée/Téléconsultations). 35 S'entourer d'un personnel non médical compétent et performant. 45 1. 3 La clarification des énoncés Dans un deuxième temps, les énoncés les plus ambigus avaient été précisés et ceux semblables avaient été combinés en respectant au mieux l'idée initiale. Nous avions demandé aux experts de reformuler les propositions afin de les présenter sous une forme permettant leur mesure (par exemple via une échelle). Certains énoncés finalement jugés hors de propos par le groupe d'expert étaient éliminés. 16 propositions dont le sens était proche avaient été combinés : -Les propositions 1, 2, 6 et 13 ont été réunies sous la proposition : Prévoir des temps d'échange proposés à tous les membres de la MSP, incluant le personnel non médical. -Les propositions 3, 26 et 33 ont été réunies sous la proposition : Partager une éthique, des objectifs et des valeurs communes. -Les propositions 5 et 24 ont été réunies sous la proposition : Pouvoir échanger sur ses difficultés émotionnelles avec les membres de la MSP (soutien / entraide / Solidarité). -Les propositions 14, 15 et 16 ont été réunies sous la proposition : Respecter chacun sans jugement et installer un climat de confiance mutuelle. -Les propositions 17 et 18 ont été réunies sous la proposition : Respecter le degré d'implication de chacun et ne pas imposer de contraintes. -Les propositions 12 et 21 ont été réunies sous la proposition : Apporter une valorisation individuelle au travers d'une valorisation de l'équipe par des actions communes. Après reformulation, 25 propositions de réponse à la question nominale étaient retenues. 1. 4 Le vote individuel et anonyme Chaque participant devait alors sélectionner 8 propositions parmi les 25 sélectionnées et les ordonner en leur attribuant une note de 1 à 8, 8 étant la note maximale. Un cumul de la pondération des énoncés pour tout le groupe a pu être obtenu en additionnant les pondérations reçues à chacun des énoncés (Tableau n4). 46 Tableau N4 : Résultat des votes du groupe nominal. # Intitulé de la proposition Notes reçues Score Votants Rang 1 7 14 24 Prévoir des temps d'échange réguliers incluant tous les membres de la MSP (y compris personnel non médical). Avoir une bonne structure d'équipe (coordination/organisation/management). Respecter chacun sans jugement et installer un climat de confiance mutuelle. Échanger sur ses difficultés émotionnelles (soutien / entraide / Solidarité). 10 Avoir un lieu de rassemblement ou l'on se sent bien. 33 4 Partager une éthique, un objectif et des valeurs communes. Accueillir et Intégrer chaque professionnel afin qu'il trouve sa place dans la vie de la structure. 9 Être motivé pour construire des projets ensemble. 8 Avoir une équité dans la gouvernance. 23 Apprendre à connaitre le métier de l'autre, ses compétences et ses limites. 4 7 7 7 8 7 8 2 8 6 3 4 4 5 5 5 8 3 8 4 1 3 5 6 6 2 6 1 1 8 8 8 2 7 6 4 6 6 4 5 7 5 1 1 5 6 27 Garder sa liberté de pratique et son identité personnelle. 3 3 2 3 12 Apporter une valorisation individuelle au travers de la valorisation de l'équipe par des actions communes. 32 Avoir un budget pérenne. 11 Être reconnu et/ou valorisé (Financièrement). 20 25 30 28 Réaliser une bonne communication / Information régulière entre les membres. Mutualiser les moyens pour améliorer le confort de travail (Secrétariat/Équipement/locaux). S'entourer d'experts compétents (comptable/informaticien/juriste/avocat). Désigner annuellement un référent Bonheur au sein de chaque MSP. 1 7 3 5 7 4 3 2 1 2 4 1 2 2 50 35 29 28 18 17 16 15 13 12 11 8 8 7 7 5 5 4 8 votants 1er 7 votants 6 votants 6 votants 4 votants 3 votants 3 votants 3 votants 3 votants 3 votants 4 votants 2 votants 2 votants 1 votant 2 votants 2ème 3ème 3ème 5ème 6ème 7ème 8ème 9ème 10ème 11ème 12ème 12ème 14ème 14ème 3 votants 16ème 2 votants 16ème 2 votants 18ème A l'issue de l'étape de hiérarchisation des idées, les 7 propositions n'ayant pas obtenu de votes n'ont pas été retenues pour la deuxième partie de l'étude (Tableau n5). Tableau N5 : Propositions non retenues ' . # Intitulé de la proposition 17 Respecter le degré d'implication de chacun et ne pas imposer de contraintes. 19 Avoir de la clarté dans la gestion financière et les décisions. 22 Rendre visible et valoriser les actions de la MSP vers les structures extérieures (Territoire/Congrès/Articles/Presse). 29 Savoir choisir des outils simples pour le fonctionnement et la communication. 31 Analyses des échecs au sein de la MSP (Evénements indésirables/protocoles défaillants). 34 Accepter les innovations en respectant l'esprit de l'équipe (Asalée/Téléconsultatons). 35 S'entourer d'un personnel non médical compétent et performant. Finalement, le groupe nominal avait retenu 18 propositions sur les 35 produites initialement. 47 2. La Méthode Delphi Les 18 propositions retenues par le groupe d'expert lors de la TGN avaient été intégrées à un questionnaire informatique et soumises aux 2 tours de la méthode Delphi. Ce questionnaire fut alors envoyé à 48 MSP Lorraine dont une majorité se situait en Meuse, ce département étant particulièrement riche de ces structures. Tableau n6 : Répartition des MSP contactées Départements Nombre MSP : N 48 Meurthe et Moselle Moselle Vosges Meuse (détails en annexe n3 ) 8 6 11 23 2. 1 Taux de participation au 1er tour. 35 professionnels de santé exerçant dans 20 MSP différentes avaient rendu un questionnaire complet pour le premier tour, soit un taux de participation des MSP de 41, 6%. L'effectif était composé de 18 médecins généralistes, 9 infirmiers diplômé d'état, 3 orthophonistes, 1 pédicure-podologue, 1 diététicienne, 1 sage-femme, 1 psychologue et 1 coordinatrice d'établissement (Annexe n4). Figure 10 : Représentation des professions - Delphi 48 e 1-5ans e 6-10ans e 11-15ans e 16-20ans e 21 25 ans e 26 30 ans e 31 ans et Figure 11 : Expérience moyenne en MSP Delphi 2. 2 Résultats du 1er tour. Le premier tour de la méthode Delphi avait permis d'obtenir un consensus suffisant pour 15 propositions sur les 18 présentées (Tableau n6). 49 Tableau N7 : Résultats du premier tour de la méthode Delphi. Enoncé de la proposition Désaccord Indécision Accord Prévoir des temps d'échange réguliers incluant tous les membres de la MSP. Avoir une bonne structure d'équipe (coordination/organisation). Respecter chacun sans jugement et installer un climat de confiance mutuelle. Pouvoir échanger sur ses difficultés émotionnelles avec les membres de la MSP (soutien / entraide / Solidarité). Avoir un lieu de travail et de rassemblement agréable, ou l'on s'y sent bien. Partager une éthique, des objectifs et des valeurs communes. Accueillir et Intégrer chaque professionnel afin qu'il trouve sa place dans la vie de la structure. Garder sa liberté de pratique. Apprendre à connaitre le métier de l'autre, ses compétences et ses limites. Avoir une équité dans la gouvernance de la MSP. Avoir un budget de structure pérenne. Désigner annuellement un référent Bonheur au sein de chaque MSP qui sera attentif à la vie d'équipe. Reconnaitre et valoriser financièrement chaque membre de la MSP. Faire partie d'une équipe motivée. Mettre en place une Information régulière entre les membres. S'entourer d'experts compétents (comptable/informaticien/juriste/avocat). Mutualiser les moyens pour améliorer le confort de travail (Secrétariat/Equipement/locaux). 5, 7% 2, 9% 91, 4% 0% 0% 0% 0% 2, 9% 97, 1% 2, 9% 97, 1% 22, 9% 77, 1% 11, 4% 88, 6% 5, 7% 20% 74, 3% 0% 0% 0% 0% 5, 8% 5, 7% 94, 3% 2, 9% 97, 1% 8, 6% 91, 4% 22. 9% 14, 2% 77, 1% 80% 34, 3% 48, 6% 17, 1% 14, 3% 42, 9% 42, 8% 2, 9% 5, 7% 91, 4% 0% 0% 0% 0% 100% 34, 3% 65, 7% 25, 7% 74, 3% Reconnaitre une valorisation individuelle au travers de la valorisation de l'équipe par des actions communes. 2, 9% 20% 77, 1% Le reste des propositions étaient alors soumis à un second tour après une étape de reformulation. 50 2. 3 Reformulation des propositions Les 3 propositions qui n'avaient pas obtenu de consensus ont été reformulées et à nouveau soumises à une échelle de Likert par la même méthode. Cette reformulation était le fruit d'une discussion entre les professionnels et les investigateurs. - la proposition Désigner annuellement un référent Bonheur au sein de chaque MSP qui sera attentif à la vie d'équipe fut modifié en Avoir besoin d'un(e) coordonnateur(trice) ou animateur(trice) de la vie d'équipe - la proposition Reconnaitre et valoriser financièrement chaque membre de la MSP fut modifié en Se mettre d'accord sur la gestion financière de la MSP - la proposition S'entourer d'experts compétents (comptable/informaticien/juriste/avocat) fut modifié en S'avoir s'entourer de professionnels compétents afin de décharger l'équipe de la gestion administrative 2. 4 Taux de participation du 2ème tour. 27 professionnels exerçant dans 19 MSP de Lorraine avaient rendu un questionnaire complet pour le 2ème tour, soit un taux de participation des MSP de 39. 58%. 8 professionnels avaient été perdus de vue (Annexe 5). L'effectif comprenait alors 15 médecins généralistes, 6 infirmiers diplômés d'état, 2 orthophonistes, 1 pédicure-podologue, 1 diététicienne, 1 psychologue et 1 coordinatrice d'établissement (Annexe 6). 2. 5 Résultats du 2ème tour. A l'issue du 2ème tour de la méthode Delphi, 2 propositions sur les 3 avaient obtenu un taux de consensus suffisant. La proposition Avoir besoin d'un(e) coordonnateur(trice) ou animateur(trice) de la vie d'équipe. n'avait pas été retenue. (Tableau n7). 51 Tableau n8 : Résultats du 2ème tour de la méthode Delphi. Enoncé de la proposition Désaccord Indécision Accord Avoir besoin d'un(e) coordonnateur(trice) ou animateur(trice) de la vie d'équipe. 18, 5% 22. 2% (59, 3%) Se mettre d'accord sur la gestion financière de la MSP. 3, 7% 7, 4% (89, 9%) S'avoir s'entourer de professionnels compétents afin de décharger l'équipe de la gestion administrative 3, 7% 7, 4% (88, 9%) Au total, les deux tours de la méthode Delphi ont permis d'obtenir un consensus suffisant pour 17 propositions sur les 18 initiales. 3. La transcription et l'analyse des données L'analyse des résultats avait permis de classer les propositions formulées dans 6 catégories différentes : - Communication et soutien - Intégration et respect - Organisation et structuration - Partage de valeurs communes - Des conditions d'exercice optimales - Valorisation et épanouissement 3. 1 Communication et soutien La communication a été décrite comme un élément inhérent à tout aspect social. Cette notion a été la toute première évoquée par le groupe nominal et apparait comme une priorité dans la création d'une vie d'équipe et au maintien d'une cohésion entre ses membres. Elle prenait la forme de temps d'échange réguliers pouvant aussi bien être rythmés par un agenda fixe mais aussi au décours d'actes du quotidien (pauses café etc. ) . Ces temps pouvaient être centrés sur le patient avec des motivations professionnelles mais devaient aussi permettre de dégager du temps non médical propice à la détente . Il a été à plusieurs reprises précisé par les experts l'importance d'y inclure tous les membres de la MSP y compris le personnel non médical. De plus, la communication permettait une confidence et une écoute de la part de l'équipe. Ce transfert de charge émotionnelle grâce à des échanges sur les difficultés rencontrées , qu'elles soient d'ordre professionnelles ou personnelles créait un sentiment de soutien et 52 d'appartenance participant à renforcer les liens entre les membres d'une équipe pluriprofessionnelle. Le fait que cet aspect ait été évoqué durant la réunion rappelait aussi les incertitudes et inquiétudes qu'exprimaient les professionnels de santé au quotidien. 20) Réaliser une bonne communication / Information régulière entre les membres. 1) Prévoir des temps d'échange réguliers incluant tous les membres de la MSP. 24) Echanger sur ses difficultés émotionnelles. 3. 2 Intégration et respect L'intégration au sein d'une équipe était apparue comme un élément participant au bien-être personnel de chaque membre. Cette intégration passait par un accueil de qualité et l'inclusion de chacun, dans le temps et aux projets de soins . La nécessité de faire natre un climat de confiance et respect mutuel était apparue comme facteur favorisant l'intégration. Ce climat de confiance ne pouvait être obtenu qu'avec le respect de l'autre , de sa personne , de sa place au sein de l'équipe . De plus, il était jugé comme important d'avoir une meilleure connaissance du métier de l'autre , de ses compétences et de ses limites et de décloisonner les rapports interprofessionnels . L'amélioration du parcours de soin des patients et de leur prise en charge en découlait et participait aussi à renforcer l'équipe. 4) Accueillir et Intégrer chaque professionnel afin qu'il trouve sa place dans la vie de la structure. 14) Respecter chacun sans jugement et installer un climat de confiance mutuelle. 23) Apprendre à connaitre le métier de l'autre, ses compétences et ses limites. 3. 3 Organisation et structuration L'organisation a aussi été rapidement évoquée lors la phase de production des idées et a été retrouvé tout au long des échanges. Elle apparaissait comme un facteur favorisant l'acquisition d'un environnement propice à l'apparition d'un bonheur partagé au sein d'une équipe. Il est nécessaire de bien définir le rôle de chaque acteur , ceci faisait référence à un besoin intrinsèque de tout groupe de personnes à se structurer. Il était notamment question d'un leader dont le rôle était prépondérant au maintien d'une cohésion de groupe. En effet, son engagement semblait essentiel à la dynamique d'un groupe et au bon déroulement des projets. Plusieurs autres rôles ont aussi été évoqués, notamment celui de sage : gardien des valeurs, responsable de garder un cap cohérent avec les idéologies de l'ensemble des membres et d'un référent bonheur ou encore d'un rapporteur. On retrouvait enfin, le besoin d' exister en tant qu'individu et d'avoir sa propre identité et de garder une liberté 53 d'exercice avec laquelle on est en accord . Cette proposition avait fait écho au sein du groupe, jugée comme majeure. La notion de coordinateur prenait un relief différent dans l'organisation d'un groupe. Attentif à la communication, il participait à l'élaboration d'actions collectives, à l'animation des groupes de pratiques professionnelles et à la gestion administratives des structures ainsi que de leurs projets. Le coordinateur, en association avec le leader, permettait d'installer un climat de confiance et facilitait les conversations entre les membres de l'équipe afin de limiter les conflits et de progresser dans la bonne direction. Cependant cette proposition n'avait pas été retenue, on apercevrait là une certaine réticence de la part des professionnels à confier la gestion de leur structure à des personnes ou des organismes extérieurs. 7) Avoir une bonne structure d'équipe (coordination/organisation/management). 27) Garder sa liberté de pratique et son identité personnelle. 28) Désigner annuellement un référent Bonheur au sein de chaque MSP. 3. 4 Partage de valeurs communes Afin d'avancer dans la même direction , il était primordial de partager des objectifs, des valeurs et des projets communs . Le partage de ces valeurs contribuait à la cohésion du groupe et constituait un socle identitaire commun nécessaire à l'aboutissement des projets. Il semblait primordial de respecter les personnalités, les valeurs, les décisions, le jugement, les différences et l'investissement et les avis de chacun au sein du groupe. Néanmoins, la volonté de partager ce chemin faisait ressortir un besoin d' équité, notamment dans la gouvernance et la prise de décision . L'élaboration d'un règlement intérieur permettait alors une meilleure gestion de cet équilibre, en définissant les règles à adopter par l'équipe (répartition des charges, attitude déontologique) et qui participaient à la pérennité du groupe. 8) Avoir une équité dans la gouvernance. 9) Être motivé pour construire des projets ensemble. 33) Partager une éthique, un objectif et des valeurs communes. 3. 5 Conditions d'exercice Le regroupement permettait, en outre, une amélioration des conditions de travail par la mutualisation des moyens techniques et humains participant à limiter la charge et la pénibilité de ce dernier. La délégation des tâches administratives était perçue comme un élément 54 important contribuant au sentiment de bonheur partagé. Elle était définie comme étant la capacité de l'équipe à s'entourer de personnel compétent et de bénéficier de l'expertise de spécialistes (Secrétariat, informaticien, comptable, juriste, technicien. ) et à utiliser des outils simples . En effet la gestion de ces tâches par un personnel qualifié permet une libération du temps effectif de travail médical et donc une augmentation potentielle de la qualité des soins. Enfin, la mise en place d'un environnement confortable et accueillant ou il y fait bon vivre apparaissait naturellement comme un facteur favorisant le bien être. 10) Avoir un lieu de rassemblement ou l'on se sent bien. 25) Mutualiser les moyens pour améliorer le confort de travail (Secrétariat/Equipement/locaux). 30) S'entourer d'experts compétents (comptable/informaticien/juriste/avocat). 3. 6 Valorisation et épanouissement De cette production d'idées ressortait un besoin de valorisation par la reconnaissance humaine ou financière personnelle ou liée à la structure de soin . Il convenait en effet que chaque professionnel puisse envisager un avenir avec le moins de contrainte financière possible . Il était précisé que cet aspect n'était pas le plus important mais restait nécessaire à une certaine forme de reconnaissance. De plus, l'aboutissement d'un projet commun de moyenne ou grande envergure afin de présenter des résultats concrets par le biais d'articles, de posters ou encore de recommandations à d'autres professionnels était perçu comme un booster de motivation par le groupe d'expert et participait à sa fierté, les projets de santé publique étant rarement valorisés de manière concrète. La vie en équipe facilitait l'organisation du temps de travail avec notamment une plus grande liberté de prise de congés, de remplacement et améliorait la permanence des soins. Tout cela participait à libérer du temps personnel nécessaire à l'épanouissement de chacun. Enfin, la notion de stabilité et notamment de la pérennité de la structure était perçue comme rassurante et apportait une sérénité et un épanouissement professionnel. 11) Être reconnu et/ou valorisé (Financièrement) 12) Apporter une valorisation individuelle au travers de la valorisation de l'équipe par des actions communes. 32) avoir un budget pérenne Cependant, un sentiment de hiérarchisation pouvait apparaitre entre les acteurs médicaux et paramédicaux au regard de la responsabilité médicale mais aussi des mesures financières incitatives et tarifaires privilégiant principalement les médecins. 55 DISCUSSION 1. Discussion sur la méthodologie 1. 1 Choix de la méthode L'objectif principal de notre étude était de définir les critères pertinents participant à l'émergence et à l'entretien d'un bonheur partagé au sein d'une équipe pluriprofessionnelle. L'utilisation de 2 méthodes de recueil de données qualitatives et d'obtention de consensus au sein de groupes d'experts parait donc adaptée pour répondre à notre objectif. Les principales professions médicales et paramédicales étaient représentées au sein des participants tout au long de l'étude. La TGN permettait de donner à tous les participants une chance égale de contribuer et le nombre, l'originalité et la qualité des idées produites par cette méthode étaient supérieurs aux autres groupes conventionnels [11]. La réunion du groupe Nominal en Meuse, par sa richesse et sa durée (3h30), a permis de faire émerger un nombre suffisant de propositions. Le large consensus obtenu au premier tour de la méthode Delphi par la quasi-totalité des propositions nous a conforté dans l'idée que celles-ci étaient pertinentes et en accord avec celles du reste des professionnels lorrains. De plus, le taux de participation d'environ 40% des MSP à la méthode Delphi montre une mobilisation importante sur une notion nouvelle et donne un écho encourageant à cette étude. 1. 2 Les limites des méthodes Le principal inconvénient de la TGN est son aspect restrictif, rigide et lourd, mais une grande partie de cela revient aux mains et compétences de l'animateur. De plus, le nombre d'expert restreint par groupe limite la puissance de l'étude et les éléments qualitatifs recueillis sur les individus interrogés ne sont pas directement chiffrables. La méthode Delphi est relativement lourde et fastidieuse et le taux d'abandon de la part des participants constitue un de ses défauts majeurs. Dans notre étude, nous accusons 8 perdus de vue entre les 2 tours de la méthode Delphi. Pourtant, le questionnaire de notre étude était volontairement court afin de limiter ce phénomène. Les experts sont restés sur leurs positions et n'ont pas remis en question les résultats du premier tour. Enfin, le consensus correspond à un accord sur une proposition, mais ne signifie pas nécessairement l'accord total de tous sur 56 tout, c'est-à-dire l'unanimité. Le consensus tend à faire cohabiter les différences, non à les éliminer. Une des limites serait d'avoir exploré principalement le département meusien par cette méthode mais le fait qu'il s'agisse d'un département riche de 27 MSP, en développement depuis 2005 et d'une grande expérience tend à compenser cette limite. Ce département français compte le plus grand nombre de MSP par habitant [1][2]. 1. 3 Les biais Nous avons utilisé dans notre étude un échantillonnage théorique (ou raisonné) pour sélectionner les participants, le but étant l'obtention d'un panel assez large des professions et une diversification des données mais cette méthode présente un biais de recrutement. L'échantillonnage n'a pas valeur à être représentatif mais a pour but d'être le plus varié et le plus riche possible en termes de points de vue, la conséquence étant la non-reproductibilité de cette étude. Cependant, la sélection d'acteurs impliqués et ayant une grande expérience de la vie en MSP ainsi que la représentation d'un maximum de professions qui y exercent tend à compenser cette limite et diminue par la même occasion un possible biais de sélection. Un biais plus difficilement contrôlable est dû aux erreurs de compréhension entre les participants et l'enquêteur, le bonheur partagé étant une notion difficile à appréhender et à décrire. Cependant la reformulation de la question nominale et la reformulation des propositions des experts en cas d'incompréhension permettait de le limiter. Le biais d'investigation était aussi atténué par le respect strict du déroulement des 2 méthodes. Les experts présents lors de la TGN avaient une réelle volonté de s'exprimer sur le sujet et ont bénéficié d'un même temps de parole et d'une absence de hiérarchie au sein du groupe. Le biais d'analyse est introduit par la difficulté d'exploitation des résultats de ce type d'étude, basée sur un échantillon restreint et qui ne permet pas de faire des comparaisons statistiques et des analyses croisées, essentiellement du fait de l'absence d'études comparables. 57 1. 4 La prise de contact et recueil des données L'indice de bonheur partagé restant une notion relativement nouvelle à cette échelle, notre démarche a attisé une curiosité et un intérêt particulier de la part des professionnels participants. Cependant, une des difficultés rencontrées était la mise en contact directe avec les professionnels de santé. Les informations sur notre étude et les questionnaires de la méthode Delphi ont souvent été transmis au secrétariat de chaque MSP qui était chargé de faire suivre. Le recueil des données s'est fait via l'outil Google Forms qui permet une facilité de transfert des questionnaires et la lecture synthétique des résultats. Une des limites de cet outil était qu'il ne permettait pas d'obtenir facilement les remarques des experts entre deux tours. C'est pourquoi l'adresse mail des experts était demandée dans le questionnaire afin de pouvoir leur faire parvenir les résultats du 1er tour et les inviter à transmettre leurs remarques par mail. Deux participants n'ont renseigné que leurs initiales ou leurs prénoms dans le questionnaire, empêchant de connaitre précisément la structure dans laquelle ils exerçaient et d'effectuer une analyse de flux. Une analyse uniquement des résultats régionaux a donc été réalisée. Une solution aurait été d'ajouter un champ structure d'exercice au questionnaire afin d'avoir cette information. Le reste des caractéristiques de la population étudiée était remplie correctement et 100% des questionnaires étaient exploitables. L'absence de réponses de la part des MSP n'ayant pas participé peut s'expliquer en partie par : -le fait que l'indice de bonheur partagé soit une notion assez récente et encore assez abstraite pour la plupart des professionnels contactés. -le fait que la plupart des MSP soient encore relativement jeunes, il est possible que les professionnels de santé estiment avoir d'autres problématiques plus prioritaires à traiter. 58 2. Des propositions proches de la Pyramide de Maslow La production d'idée fut extrêmement riche, démonstration d'un intérêt enthousiaste de la part des experts présents durant le groupe Nominal. Il est intéressant de constater que tous ces résultats coïncident avec les différents éléments de la pyramide de Maslow. Cette pyramide élaborée à partir d'observations réalisées dans les années 1940 par le psychologue Abraham Maslow demeure une référence en termes de représentation des besoins humains. Ces travaux ayant été complétés plus tard par Frederick Herzberg (États-Unis, 1923-2000). Maslow met au jour cinq groupes de besoins fondamentaux : les besoins physiologiques, les besoins de sécurité, les besoins d'appartenance et d'amour, les besoins d'estime et le besoin d'accomplissement de soi. Le caractère particulier d'une motivation a pour origine de nombreux déterminismes tels que la culture, le milieu social ou l'éducation et derrière chaque motivation ou chaque objet de désir se cache un besoin fondamental. Lorsqu'un groupe de besoins est satisfait un autre va progressivement prendre la place selon l'ordre hiérarchique suivant : Besoins physiologiques > besoins de sécurité > besoins d'appartenance et d'amour > besoins d'estime > besoin d'accomplissement de soi. Besoin de réalisation Besoin d'estime Besoin d'appartenance Besoin de sécurité Rôle actif dans la communauté Comp~ences reconnues un public pour 110s projets Evènements communautaires Relations sociales projets collectifs Coworklng Vsa Cllmat de confiance Conseils Climat détendu Sécurité financière dlsponlbHI de l'espace Besoins de base WIii Poste de travail Proximité lme Equipements Salle de ' NourrltuN Rangements - Figure 12 : Pyramide de Maslow 59 Chaque proposition formulée par les experts de l'étude s'inclut dans les catégories proposées par Maslow. En effet, le désir d'améliorer le confort des locaux, de créer un espace calme et agréable o se rassembler, équipé d'outils simples et efficaces favorisant le bon fonctionnement de la structure s'incluent dans les besoins de base. Le besoin de sécurité s'exprime par la nécessité d'une organisation structurée, stable, équitable et pérenne dans laquelle règne un climat de confiance, de soutien et d'accompagnement. Le besoin d'appartenance se distingue par la forte volonté d'intégration dans un groupe o sont partagées des valeurs communes et d'avoir des temps de communication réguliers incluant l'ensemble des membres afin d'échanger sur ses difficultés émotionnelles ou encore ses inquiétudes. Le besoin d'estime est représenté par la volonté d'être respecté par les autres membres de l'équipe, d'être reconnu pour ses compétences et d'avoir une responsabilité quant aux projets communs et à la gestion de la structure. Enfin, le besoin de réalisation est retrouvé au sein des propositions par la volonté des professionnels de garder leur identité et leur liberté de pratique et à travers la fierté de chacun de voir aboutir des projets communs contribuant de manière bénéfique à la société. Le bonheur partagé au sein d'une équipe se résumerait alors à la réalisation des besoins fondamentaux de chacun de ses membres et l'appartenance à un groupe et la reconnaissance de celui-ci sont nécessaires à l'épanouissement de chacun. D'autre part, le réseau européen de recherche en médecine générale a publié très récemment une étude dont l'objectif était d'explorer les facteurs positifs contribuant à la satisfaction des médecins généralistes à travers l'Europe [12]. Elle regroupait 183 médecins généralistes en soins primaires dans 8 pays différents et s'est concentrée sur leurs besoins humains. Cette étude partage le fait que la littérature est extrêmement pauvre sur le sujet de la satisfaction au travail des professionnels de santé en soins primaires et conclue par la mise en évidence de 5 thèmes participant à la satisfaction des MG. Parmi eux, trois sont compatibles avec les résultats retrouvés dans notre étude : - Le MG en tant que personne (y compris le bien-être personnel) - La liberté concernant le cabinet (emplacement, gestion) - L'équilibre entre la vie professionnelle et la vie privée. 60 Les 2 autres concernent des aspects extérieurs à la vie d'une équipe de soins en MSP et n'ont pas été développés ici : les compétences spéciales requises dans la pratique et les relations médecin-patient. Enfin, les travaux de thèse d'A. Buffard [13] concernant l'élaboration et la mise en fonctionnement des MSP sur le territoire meusien soutiennent l'importance d'une cohésion et d'un management efficace des équipes pluriprofessionnelles au regard de leurs qualités de vie et à la réalisation de leurs missions. Rejoindre une équipe engagée peut être ainsi source de motivation et a pour effet d'augmenter le capital social du professionnel à travers la création de nouvelles relations. La solidarité, la coopération, la création d'un savoir collectif, le partage et la complémentarité, sont alors perçus comme des ressources. Le travail en réseau semble ainsi apporter un gain de sens et une plus grande satisfaction au travail [14]. La transition démographique des professionnels de santé et la progression des maladies chroniques imposent une transformation des pratiques et une restructuration de l'offre de soins primaire. Depuis plusieurs années, la multiplication des maisons et pôles de santé ambulatoires pluriprofessionnels (MSP/PSAP) semblent répondre de manière satisfaisante à la fois aux besoins médicaux des populations qui dépendent d'elles mais aussi aux nouvelles attentes des professionnels de santé. Elles bénéficient d'une réputation rassurante auprès des jeunes générations de médecins qui les plébiscitent. Mais la complexité croissante de leur exercice liée à la coordination médicale de leur activité, ainsi qu'à la gestion administrative et relationnelle au sein de la structure font émerger de nouvelles problématiques. Les conflits intra et interpersonnels, les contraintes administratives, le caractère chronophage de la structuration des projets peuvent être source de lassitude, de difficultés et de départ de ces structures. Afin de pérenniser cette nouvelle offre médicale, il est nécessaire de comprendre les éléments qui participent à la réussite des équipes pluriprofessionnelles qui y évoluent. L'exercice de la vie et de l'épanouissement d'une équipe n'est pas un travail ponctuel, il demande une véritable stratégie qui s'articule autour de l'ensemble des acteurs et qui s'alimente au quotidien. Il s'agit de trouver la bonne recette afin d'y doser correctement tous les ingrédients nécessaires : la communication, l'intégration, le respect, l'écoute, le soutien, l'équité, le partage de valeurs communes, le management de l'équipe et la mise en place de conditions de travail propice à un équilibre professionnel mais aussi personnel. La réussite d'une vie en 61 équipe participe à la performance collective mais la satisfaction d'un travail accompli permet l'épanouissement de chacun. La mesure d'un indice de bonheur partagé propre à chaque MSP, basée sur ces critères pertinents permettra de suivre à grande échelle l'état de satisfaction de leurs équipes. Il sera alors possible de repérer des MSP en difficulté et de leur proposer des solutions adaptées, participant à leur pérennité sur un territoire donné. Les critères produits par notre étude ont vocation à intégrer un outil de ce type (grille d'évaluation par exemple). Un travail statistique et épidémiologique sera nécessaire dans un second temps pour mettre en forme un outil efficace (pondération des items / questions neutres / diffusion. ) 62 BIBLIOGRAPHIE ARTICLE des médecins . Consulté le 19 août World Happiness Report 2013 . Consulté le 19 août 2019. EVREST - Evolution et relation en santé travail . Consulté le 19 août 2019. Cartographie Interactive de la Démographie Médicale CNOM Conseil National de Burn Out : médecins en difficulté | Conseil départemental du Val de Marne de 2019. 1. l'Ordre des Médecins. Consulté le 19 août 2019. 2. ITDD - Accessibilité aux soins de proximité - L'Observatoire des Territoires . Consulté le 19 août 2019. territoires/fr/accessibilite-aux-soins-de-proximite ? rech 1. 3. l'Ordre 4. Bornand, Loïc. Étude du ressenti des patients face aux nouvelles offres de soins primaires en maisons médicales , 19 novembre 2012. 00757547. 5. content/uploads/2014/02/WorldHappinessReport2013 online. pdf. 6. 7. 2019. etre-au-travail-FS-FINAL. pdf. 8. Bourrée, F. , P. Michel, et L. R. Salmi. Consensus methods : Review of original methods and their main alternatives used in public health . R 'É Santé e13-21. 6 9. Delbecq, Andre, Andrew Ven, et David Gustafson. Group Techniques for Program Planning : A Guide to Nominal Group and Delphi Processes . Glenview, Illinois : Scott Forman and Co, 1 janvier 1986. 10. Maisons de sante pluridisciplinaires / pôles de sante en lorraine (mise à jour 03/2016). 2019. . 11. D. W. Taylor, P. C. Berry et C. H. Block, Does group participation when using brainstorming facilitate or inhibit creative thinking , Administrative Sciences Quarterly, vol. 3, 1958, p. 2347 (DOI 10. 2307/2390603) Guide pratique des outils de mesure du bien-être au travail . Consulté le 19 août (1 décembre 2008) : Publique 56, Consulté août le 19 no 63 12. Floch, B. , H. Bastiaens, J. Y. Le Reste, H. Lingner, R. Hoffman, S. Czachowski, R. Assenova, et al. Which positive factors give general practitioners job satisfaction and make general practice a rewarding career ? A European multicentric qualitative research by the European general practice research network . BMC Family Practice 20, no 1 (9 août 2019) : 96. Buffard, Arnaud. Ressentis des professionnels de santé dans l'élaboration et la mise 13. en fonctionnement des maisons de santé pluriprofessionnelles sur le territoire meusien , le 11 octobre 2017. 14. Ferré, M. -F. , B. Almudever, M. Tauber, B. Jouret, et G. Diene. Travailler dans un réseau de santé : effets sur la santé psychique au travail . Pratiques Psychologiques 24, no 2 (1 juin 2018) : 195-212. 64 Conclusion générale La transition démographique des professionnels de santé et la progression des maladies chroniques imposent une transformation des pratiques et une restructuration de l'offre de soins primaire. Depuis plusieurs années, la multiplication des maisons et pôles de santé ambulatoires pluriprofessionnels (MSP/PSAP) semblent répondre de manière satisfaisante à la fois aux besoins médicaux des populations qui dépendent d'elles mais aussi aux nouvelles attentes des professionnels de santé. Elles bénéficient d'une réputation rassurante auprès des jeunes générations de médecins qui les plébiscitent. Mais la complexité croissante de leur exercice liée à la coordination médicale de leur activité, ainsi qu'à la gestion administrative et relationnelle au sein de la structure font émerger de nouvelles problématiques. Les conflits intra et interpersonnels, les contraintes administratives, le caractère chronophage de la structuration des projets peuvent être source de lassitude, de difficultés et de départ de ces structures. Afin de pérenniser cette nouvelle offre médicale, il est nécessaire de comprendre les éléments qui participent à la réussite des équipes pluriprofessionnelles. L'exercice de la vie et de l'épanouissement d'une équipe n'est pas un travail ponctuel, il demande une véritable stratégie qui s'articule autour de l'ensemble des acteurs et qui s'alimente au quotidien. Il s'agit de trouver la bonne recette afin d'y doser correctement tous les ingrédients nécessaires : la communication, l'intégration, le respect, l'écoute, le soutien, l'équité, le partage valeurs communes, le management de l'équipe, la mise en place de conditions de travail propice à un équilibre professionnel mais aussi personnel. En effet, la réussite d'une vie en équipe participe à la performance collective mais la satisfaction d'un travail accompli permet l'épanouissement de chacun. La mesure d'un indice de bonheur partagé propre à chaque MSP, basée sur les critères pertinents validés par notre étude, permettra de connaitre à grande échelle leur état de satisfaction à un moment donné et de les suivre dans le temps. Il sera alors possible de repérer des MSP en difficulté, de leur proposer des solutions adaptées et ainsi participer à leur pérennité. Les critères produits par notre étude ont vocation à intégrer un outil de ce type (grille d'évaluation par exemple). Un travail statistique et épidémiologique sera nécessaire dans un second temps pour valider cet outil. 65 Liste des abréviations : ACI Accord Conventionnel Interprofessionnel ARS : Agence régionale de Santé CARSAT Caisses d'assurance retraite et de la santé au travail CGET : Commissariat Général de l'Egalité des Territoires CNOM Conseil National de l'Ordre des médecins DGOS : Direction générale de l'offre de soins DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques ENMR : Expérimentation des nouveaux modes de rémunération EVREST Evolutions et Relations en Santé au Travail FFMPS : Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé ISNAR-IMG L'Intersyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale MG Médecins généralistes MSP : Maisons de santé pluriprofessionnelles OCDE : Organisation de coopération et de développement économiques PSP : Pôle de santé pluridisciplinaire. RCP Réunion de concertation pluriprofessionnelle ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique SISA : Société interprofessionnelle de soins ambulatoires SCM Société civile de moyens TGN : Technique du Groupe Nominal 66 Bibliographie 1. Cartographie Interactive de la Démographie Médicale CNOM Conseil National de 2019. Consulté août 19 le l'Ordre Médecins. des 2. ITDD - Accessibilité aux soins de proximité - L'Observatoire des Territoires . Consulté août 2019. le 19 territoires/fr/accessibilite-aux-soins-de-proximite ? rech 1. 3. Burn Out : médecins en difficulté | Conseil départemental du Val de Marne de l'Ordre des médecins . Consulté le 19 août 2019. out-medecins-difficulte. 4. Bornand, Loïc. Étude du ressenti des patients face aux nouvelles offres de soins primaires en maisons médicales , 19 novembre 2012. 5. Bouet P, Mourgues JM, Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1er Janvier 2018, Conseil National de l'Ordre des Médecins, 2018. Consulté le 19 août 2019 [Internet] Disponible sur : 6. Projet régional de santé 2018-2017 : État de santé de la population et état de l'offre de la région Grand Est est. ars. sante. fr/system/files/2017- 05/PRS2 Etat des lieux 07 RESSOURCES HUMAINES SANTE 20170519. pdf . Consulté 2019. août 19 le 7. Bras, Pierre-Louis. Les Français moins soignés par leurs généralistes : un virage ambulatoire incantatoire Les Tribunes de la sante n 50, no 1 (11 avril 2016) : 67-91. 8. Ministère des Solidarités et de la Santé. Les 10 engagements du pacte territoire santé . la Santé, 19 août 2019. Ministère des Solidarités et de sante. gouv. fr/archives/pts/les-10-engagements-du-pacte-territoire-sante/. 9. Health at a Glance 2013 . Text. Consulté le 19 août 2019. ilibrary. org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2013 health glance-2013-en. 10. Bessière, Sabine. La féminisation des professions de santé en France : données de cadrage , no 1 (s. d. ) : 15. 11. Gonnand LI, Recueil des attentes et du ressenti des professionnels de santé participant aux réunions de territoire du plan démographie Meuse 2007/2017 : étude qualitative par entretiens semi-dirigés. Thèse médecine générale : Nancy : 2012 12. ISNAR-IMG. Enquête nationale sur les souhaits d'exercice des internes de médecine générale img. com/sites/default/files/110422 isnar- img enquete nationale souhaits d exercice des img resultats complets. pdf Disponible ligne]. 2011. Avril [En sur 67 13. Chevillard G, Mousquès J, Lucas-Gabrielli V, Bourgueil Y, Rican S. Communiqués de presse. Répartition géographique des maisons et pôles de santé en France et impact sur la densité des médecins généralistes libéraux - IRDES Question d'économie de la santé, septembre 2013, n190, 8p. 14. Maisons de santé pluriprofessionnelles | République Française, Commissariat Général à 2019. CGET . Consulté août 19 le l'Égalité Territoires des 15. Article L6323-3 du code de la santé publique créé par l'article 44 de la loi n2007-1789 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008. JORF, n0296 du 21 décembre 2007, disponible sur le site de 16. Article L6323-3 du code de la santé publique modifié par la loi n2016-41 du 26 janvier 2016 article 118, disponible sur le site 17. Article L6323-4 du code de la santé publique créé par la loi n2009-879 du 21 juillet 2009 article 40, abrogé par la loi n2016-41 du 26 janvier 2016 article 65, disponible sur le site 18. République Française. LOI n 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. 2016-41 janv 26, 2016). 19. Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires . Consulté le 19 août 2019. 20. DGOS. La société interprofessionnelle de soins ambulatoires - SISA . Ministère des Solidarités et de la Santé, 19 août 2019. former-s-installer-exercer/l-exercice-coordonne-entre-professionnels-de-sante/article/la- societe-interprofessionnelle-de-soins-ambulatoires-sisa. 21. Direction générale de l'offre de soins, observatoire des MSP, 5eme journées FFMPS, 11 mars. site : 0 3 16. pdf Disponible Consulté 2019. août sur 19 le le 22. M. Trouillard, place des maisons de santé dans l'accès aux soins 5 expériences de maisons de santé en Lorraine : Entre dynamisme et réalité ORSAS de Lorraine, Mars 2009 23. Loi no 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées . Consulté le 19 août 2019. 24. Ferré, M. -F. , B. Almudever, M. Tauber, B. Jouret, et G. Diene. Travailler dans un réseau de santé : effets sur la santé psychique au travail . Pratiques Psychologiques 24, no 2 (1 juin 2018) : 195-212. 68 25. Buffard, Arnaud. Ressentis des professionnels de santé dans l'élaboration et la mise en fonctionnement des maisons de santé pluriprofessionnelles sur le territoire meusien , le 11 octobre 2017. 26. Mousquès, Julien. L'évaluation de la performance des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) sur la période 2019. poles-et-centres-de-sante-dans-le-cadre-des-enmr. pdf. 2009-2012, Consulté 2014. le 19 août 27. Mousquès, Julien. L'impact de l'exercice regroupé pluriprofessionnel sur la qualité des pratiques des médecins généralistes , Questions d'économie de la santé, n211 2015 28. Jolibert, Edouard. Perception des soins par les usagers des maisons et pôles de santé pluri-professionnels : enquête par questionnaire en Meuse , s. d. , 69. Consulté le 19 août 2019. 29. Bornand, Loïc. Étude du ressenti des patients face aux nouvelles offres de soins primaires août 2019 en maisons médicales 19 novembre 2012 : Consulté le 19 30. Masson, Elsevier. Violences subies par les médecins généralistes exerçant en libéral : sous-déclaration des agressions ou des atteintes aux biens . EM-Consulte. Consulté le 19 août medecins-generalistes-exe. 2019. 31. Veyssier-Belot, C. Le syndrome d'épuisement professionnel chez les médecins . 18 mars 2015. 32. Emmanuel Kant, Critique de la faculté de juger, vol. 2, Gallimard, 1985, 1603 p. (ISBN 978-2070110728). 33. Emmanuel Kant, Critique de la raison pure, vol. 1, Gallimard, 1980, 1756 p. (ISBN 978- 2070109722). 34. Emmanuel Kant, Critique de la faculté de juger, vol. 2, Gallimard, 1985, 1603 p. (ISBN 978-2070110728). 35. Bonheur . In Wikipédia, 15 juillet 2019. 36. Lyubomirsky, Sonja, Laura King, et Ed Diener. The Benefits of Frequent Positive Affect : Does Happiness Lead to Success ? Psychological Bulletin 131, no 6 (2005) : 803-55. 37. Guide pratique des outils de mesure du bien-être au travail . Consulté le 19 août 2019. au-travail-FS-FINAL. pdf. 69 38. World Happiness Report 2013 . Consulté le 19 août 2019. content/uploads/2014/02/WorldHappinessReport2013 online. pdf. 39. Comment va la vie 2015 . OECD READ Edition Text. Consulté le 20 août 2019. 40. Braconnier Patrice, Caire Gilles, Dupuy Romuald et al. , Une évaluation du bien-être au sein des régions françaises dans une approche de développement durable , Innovations, 2011/1 : 10. 3917/inno. 034. 0093. URL 93-121. DOI (n34), p. : 41. EVREST - Evolution et relation en santé travail . Consulté le 19 août 2019. 42. Lefebvre Angélique, Michelot François Rapport Evrest Normandie 2017 . Consulté le 19 août 2019. 70 Annexes Annexe n1 : Questionnaire Méthode Delphi : 1er tour Quels sont, selon vous, les éléments nécessaires à l'émergence et au maintien d'un bonheur partagé au sein d'une équipe de professionnels exerçant en MSP ? Merci d'attribuer une note à chaque proposition selon degré d'adhésion. 1 - Pas du tout d'accord. 2 - Pas d'accord. 3 - lndifferent. 4 - D'accord. 5 - Tout à fait D'accord. ob1. gatoire 1. Adres. sê e-mail , . 2. Votre nom et prénom : , . 3. Votre sexe : Une seule réponse possible. O Homme O Femme 4. Votre âge : S. Votre profession : Infirmier diplômé d'état Une seule réponse possible. Q Médecin Généraliste Q Médecin Spécialiste Q Pharmacien Q Q Kinésithérapeute / Ostéopathe Q Sage-Femme Q Pédicure - Podologue O Diététicienne / Nutritionniste O Orthophoniste Q Orthoptiste Q LaOOrantin Q autres 71 6. Votre expérience en MSP : Une seule réponse possible. 0 1 - Sans O 6 - 10ans 0 11 - 15ans O 16 - 20ans 0 21 - 25ans O 26 - 30ans O 31 ans et 7. Prévoir des temps d'échange réguliers incl uant tous les membres de la MSP. Une seule réponse possible. 2 3 1 00000 5 4 8. Avoir une bonne structure d'&qulpe (coord1natlon/organisatlon). Une seule réponse possible. 2 3 1 00000 5 4 9. Respecter chacun sans j ugement et install er un climat de confiance mutuelle. Une seule réponse possible. 3 2 1 00000 5 4 10. Pouvoir échanger sur sos difficultés émotionnelles avoc les membres de la MSP (soutien / entraide I Solidarité). Une seule réponse possible. 3 2 1 00000 5 4 11. Avoir un lieu de travall et de rassemblemen t agréable, ou l'on sy sent bien. Une seule réponse possible. 3 2 1 00000 5 4 72 12. Partager une éthique, des objectifs et des valeurs communes, Une seule r. éponse possible. 1 2 3 4 5 00000 13. AccueUHr et Intégrer chaque professionnel afin qu'il trouve sa place dans l a vie de la structure. Une seule r. éponse possible. 1 2 3 4 5 00000 14. Garder sa 11berté de pratique. Une seule r. éponse possible. 1 2 3 4 5 00000 15. Apprendre à connaitre le métier de l'autre, sos compétences et ses ! Imites, Une seule r. éponse possible. 1 2 3 4 5 00000 16. Avoir une équité dans la gouvernance de la MSP. Une seule r. éponse possible. 1 2 3 4 5 00000 17. Avoir un budget de structure pérenne. Une seule r. éponse possible. 1 2 3 4 5 00000 18. Désigner annuellement un référant Bonheur au sein de chaque MSP qui sera attentif à la vie d'équipe. Une seule r. éponse possible. 1 2 3 4 5 00000 73 19. Roconnalb'e et valoriser financièrement chaque membre de la MSP. Une seule réponse possible. 1 2 3 4 5 000 00 20. Faire parti d'une équipe motivée. , . Une seule réponse possible. 1 2 3 4 5 000 00 21. Mettre en place une Information rêgullère entre les membres. , . Une seule réponse possible. 1 2 3 4 5 000 00 22. S'entourer d'experts compétents (comptablellnfonnatlclen/jurlste/avocat). , . Une seule réponse possible. 1 2 3 4 5 000 0 0 23. Mutualiser les moyens pour améliorer le confort de travall (SecrétarlatlEqulpementllocaux). , . Une seule réponse possible. 1 2 3 4 5 000 00 24. Roconnalb'e u ne valorlsatlon Indi viduelle au travers de la valorisation de l'équipe par des actions communes. , . Une seule réponse possible. 1 2 3 4 5 000 00 74 Annexe n2 : Questionnaire Méthode Delphi : 2eme tour 2ème Tour de la méthode Delphi / Travail de thèse sur l'indice de bonheur partagé. Voici les propositions n'ayant pas fait consensus lors du premier tour. Les propositions 12, 13 et 16 n'ont pas réunis plus de 70% de réponses positives ou l\égatives. Afin que la méthode soit validée, ces 3 propositions ont été reformulées et vous sont présentées dans le questionnaire ci joinL La question initiale reste la même : Quels sont, selon vous, les éléments nécessaires à l'émergence et au maintien d 'un bonheur partagé au sein d'une équipe de professionnels exerçant en MSP ? 1 - Pas du tout d'accord. 2 - Pas ~accord. 3 - lndifferent. 4 - D'accord. 5 - Tout à fait D'accord. Oblfgatoire 1. Adres. sê e-mall , . 2. 12}Avoir besoin d'un(eJ coordonnateur(trlce) ou anlmateur(trfoe) de la vie d'&qulpe. Une seule réponse possible. 1 2 3 4 5 00 00 0 3. 13} Se mettre d'accord sur la gestion financière de la MSP. Une seule réponse possible. 1 2 3 4 5 00 00 0 4. 16} S'avolr s'entourer de professionnels compétents afin de décharger l'&qulpe de la gestion administrative , . Une seule réponse possible. 1 2 3 4 5 00 00 0 Foumi par l ! I Google Forms 75 Annexe n3 : Liste des maisons de santé pluriprofessionnelles contactées : Meurthe et Moselle : (8 MSP) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Tomblaine (54510) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Badonviller (54540) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Haroué (54740) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Bayon (54290) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Saint Nicolas de Port (54210) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Pont à Mousson (54700) - Maison de santé pluriprofessionnelle de joeuf (54240) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Mercy-le-Bas (54960) Moselle : (6 MSP) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Grostenquin (57660) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Dieuze (57260) - Maison de santé pluriprofessionnelle d'Augny (57685) - Maison de santé pluriprofessionnelle d'Ennery (57700) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Metzervisse (57940) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Rémilly (57580) Vosges : (11 MSP) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Vicherey (88170) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Rambervillers (88700) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Docelles (88460) - Maison de santé pluriprofessionnelle d'Epinal rue Ernest Renan (88000) - Maison de santé pluriprofessionnelle d'Epinal rue Marie Marvingt (88000) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Gérardmer (88400) - Maison de santé pluriprofessionnelle du Val D'Ajol (88340) - Maison de santé pluriprofessionnelle du Thillot (88160) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Senones (88210) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Monthureux sur Saône (88410) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Contrexéville (88140) Meuse : (23 MSP) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Clermont en Argonne (55120) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Varennes en Argonne (55000) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Bar-le-Duc (55000) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Lisle en Rigault (55000) - Maison de santé pluriprofessionnelle d'Ancerville (55170) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Revigny-sur-Ornain Av. Général Sarrail (55800) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Revigny-sur-Ornain Av. Paris (55800) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Void-Vacon (55190) - Maison de santé pluriprofessionnelle du Seuil-d'Argonne (55250) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Gondrecourt-le-Château Pl. Corvée (55130) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Gondrecourt-le-Château Pl. hôtel de ville (55130) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Saint Dizier rue Paul Cézanne (52100) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Saint Mihiel (55300) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Pierrefitte sur Aire (55260) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Pagny sur Meuse (55190) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Spincourt (55230) - Maison de santé pluriprofessionnelle d'Etain (55400) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Fresnes-en-Wovre Pl. Clémenceau (55160) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Fresnes-en-Wovre Rue Eparges (55160) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Vigneulles-lès-Hattonchâtel (55210) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Montmedy (55600) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Thierville sur Meuse (55840) - Maison de santé pluriprofessionnelle de Dieue sur Meuse (55320) 76 Annexe n4 : Population méthode Delphi tour 1 Sexe (H : homme Profession F : Femme) H : 12 ; F : 6 Médecin Généraliste F : 9 Infirmier Diplômé d'état F : 3 Orthophoniste Pédicure-Podologue F : 1 Diététicienne-Nutritionniste F : 1 F : 1 Sage-Femme F : 1 Psychologue Coordinatrice F : 1 Age M Expérience 53. 7 ans 43. 7 ans 42. 3 ans 27 ans 50 ans 28 ans 38 ans 41 ans Moyenne MSP 6. 6 ans 3. 6 ans 4. 3 ans 2. 5 ans 11-15ans 2. 5 ans 11-15 ans 2. 5 ans Annexe n5 : Liste des abandons Homme Homme Homme Femme Femme Femme Femme Femme Médecin Généraliste Médecin Généraliste Médecin Généraliste Infirmier diplômé d'état Infirmier diplômé d'état Infirmier diplômé d'état Sage-Femme Orthophoniste 65 56 49 44 45 44 28 49 1 - 5 ans 6 - 10 ans 1 - 5 ans 1 - 5 ans 1 - 5 ans 1 - 5 ans 1 - 5 ans 1 - 5 ans Annexe n6 : Population méthode Delphi tour 2 Sexe (H : homme Profession F : Femme) H : 9 ; F : 6 Médecin Généraliste F : 6 Infirmier Diplômé d'état F : 2 Orthophoniste Pédicure-Podologue F : 1 Diététicienne-Nutritionniste F : 1 Sage-Femme F : 0 F : 1 Psychologue Coordinatrice F : 1 Age (M : Expérience 53. 7 ans 43. 7 ans 42. 3 ans 27 ans 50 ans 28 ans 38 ans 41 ans Moyenne MSP 7. 1 ans 4. 0 ans 5. 25 ans 2. 5 ans 11-15 ans 2. 5 ans 11-15 ans 2. 5 ans 77 Annexe : Résultats du 1er tour de la méthode Delphi : Prévoir des temps d'échange réguliers incluant tous les membres de la MSP. Avoir une bonn e structure d'équipe (coordination/organisation). 35. &ribsp, r~Sfl 20 30 20 , 0 . Respecter chacun sans jugement et installer un cl imat de confi ance mutuelle. 3S , reoonses 20 10 Pouvoir échanger sur ses difficultés émotionnell es avec les membres de la MSP (so utien / entraide/ Solidarité). 3. s&nbip, rc-pcinses 20 15 10 . Avoir un lieu de travail et de rassemblement agréable, ou l'on s'y sent bien . JS , reponse, Pa rtager une éthique, des objectif s et des valeurs communes. 35&rbso ; rèponses 30 , 0 10 20 10 Accueillir et Intégrer chaque professionnel afin qu'il trouve sa place dans la vie de la structure. 35  ; reponses Garder sa liberté de pratiq ue. 35&'1bgl)Jépo, ns. e-s : 20 , . 10 30 20 10 Apprendre à connait re le métier de l'autre, ses compétences et ses limites. 3 ~nbsp. reponllf' ! I 20 , . , o Avoir une équi té dans la gouvernance de la MSP. J5&nosp reponses . 10 78 Avoir un budget de structure pérenne. 358~p. f9')0%41$ Désigner annuellement un réléren t Bonheur au sein de chaque MSP qui sera attenlil à la vie d'équipe. JS&nb~. r'Ponws 20 10 , . 15 \0 Reconnaitre et valoriser financièrement chaque membre de la MSP 35&nb~r~lll0 ! '3 Faire parti d'une équipe motivée. 35&nb$p ; répon$N 10 , o Mettre en place une Information régulière entre les membres. 35, Snb, $p, repon$oe& JO , . 10 S'entourer d'experts compétents (comptable/ informaticien/juriste/avocat). 358, llœp ; ~l)OI\Sf'S , Mutualiser les moyens pour améliorer le confort de travail (Secrétariat/Equ ipement/locaux). 358nbsp ; reponses Reconnaitre une valorisation individuelle au travers de la valorisation de l'équipe par des actions communes. 35&robw, réponses 10 , , . Annexe : Résultats du 2ème tour de la méthode Delphi : 12)Avoir besoin d'un(e) coordonnateur(trice) ou animateur(trice) de la vie d'équipe. 21, rci. , iipon 13) Se mettre d'accord sur la gestion financière de la MSP. 16) S'avoir s'entourer de professionnels compétents afin de décharger l'équipe de la gestion administrative 27&. nbsp, réponses 79 vu NANCY, le 12 septembre 2019 Le P~ent de Thèse NANCY, le 19 septembre 2019 Le Doyen de la Faœlté de Médecine Professeur Paolo Dl PATRIZIO Professeur Marc BRAUN AUTORISE A SOUTENIR ET A IMPRIMER LA THÈSE/ 10898 NANCY, le 23 septembre 2019 LE PRÉSIDENT DE L'UNIVERSITÉ DE LORRAINE, Professeur Pierre MUTZENHARDT RÉSUMÉ DE LA THÈSE : Introduction : Depuis plusieurs années, les professionnels de santé en soins primaires évoluent dans un contexte sociétal et politique tendu o l'augmentation des besoins de santé appelle à une reconstruction en profondeur du système de soins. Les difficultés qui en découlent sont source de désintéressement et participent à un burn-out de la profession. Pour faire face à ces problématiques, les pouvoirs publics plébiscitent la création de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Ce nouveau mode d'exercice semble présenter des avantages mais participe-t 'il à l'amélioration des conditions de travail et au bienêtre des équipes pluriprofessionnelles ? Pour répondre à cette question il est nécessaire de comprendre les éléments qui participent à l'émergence et au maintien d'un bonheur partagé. L'objectif principal de l'étude est de déterminer les critères pertinents qui s'intégreront à un indice de bonheur partagé au sein d'une équipe pluriprofessionnelle de santé exerçant en MSP. Méthode : Une étude qualitative au travers de 2 méthodes de consensus a été réalisée. Le premier temps était celui de la production des critères par un groupe nominal constitué d'experts meusiens ayant démontré une forte expérience au sein d'une MSP. Le deuxième était celui de la validation de ces critères par questionnaires informatiques via une méthode Delphi en 2 tours auprès de professionnels de santé exerçant dans 48 MSP de Lorraine. Résultats : 18 critères ont été proposés par un groupe nominal constitué de 9 experts meusiens lors de la première partie de l'étude. Parmi ces propositions, 17 ont été validées par consensus auprès de 35 professionnels Lorrains exerçant dans 20 MSP, confortant alors l'idée d'une bonne représentativité des critères initiaux. L'analyse des résultats avait permis de classer les propositions formulées dans 6 catégories différentes : Communication et Soutien, Intégration et Respect, Organisation et Structuration, Partage de valeurs communes, Conditions d'exercice et Valorisation et Epanouissement. Discussion : Le bonheur partagé au sein d'une équipe se résumerait à la réalisation des besoins fondamentaux de chacun de ses membres. L'exercice de la vie et de l'épanouissement d'une équipe n'est pas un travail ponctuel, il demande une véritable stratégie qui s'articule autour de l'ensemble des acteurs et qui s'alimente au quotidien. Il s'agit de trouver la bonne recette afin d'y doser correctement tous les ingrédients nécessaires : la communication, l'intégration, le respect, l'écoute, le soutien, l'équité, le partage de valeurs communes, le management de l'équipe et la mise en place de conditions de travail propice à un équilibre professionnel mais aussi personnel. La réussite d'une vie en équipe participe à travail accompli permet l'épanouissement de chacun. La mesure d'un indice de bonheur partagé propre à chaque MSP, basée sur ces critères pertinents, permettra de suivre à grande échelle l'état de satisfaction des équipes qui y évoluent. Il sera alors possible de repérer des MSP en difficulté et de leur proposer des solutions adaptées, participant à leur pérennité. Un travail statistique et épidémiologique sera nécessaire dans un second temps pour intégrer ces critères à un outil efficace. la performance collective mais la satisfaction d'un TITRE EN ANGLAIS : EVALUATING TEAM SHARED HAPPINESS WITHIN A MULTIDISCIPLINARY MEDICAL CENTER. DEFINING CRITERIA THROUGH A CONSENSUR METHOD AMONG LORRAINE-BASED MEDICAL PROFESSIONALS. THÈSE : MÉDECINE GÉNÉRALE- ANNÉE 2019 MOTS CLÉS : Maison de santé pluriprofessionnelle, Lorraine, Grand Est, soins primaires, Indice de bonheur partagé, Technique du groupe nominal, Méthode Delphi. INTITULÉ ET ADRESSE : UNIVERSITÉ DE LORRAINE Faculté de Médecine de Nancy 9, avenue de la Forêt de Haye 54505 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex | HAL | Scientific |
N'utilisez jamais Pegasys : | EMEA_V3 | Medicinal |
Très rare : augmentation de la créatinine sérique. | EMEA_V3 | Medicinal |
Groupe pharmaco-thérapeutique : facteur VIII de coagulation sanguine (Code ATC B02B D02). | EMEA_V3 | Medicinal |
RECHERCHES HISTOCHIMIQUES SUR LES INCLUSIONS PROTOPLASMIQUES DES CELLULES DE LA M'EDULLO-SURR'ENALE DES COBAYES | WMT16 | Scientific |
Perméabilité aux gaz et aux vapeurs des emballages en matière platique | WMT16 | Scientific |
Le sommeil paradoxal et le traitement de l'information : une exploration par l'inversion du champ visuel | WMT16 | Scientific |
En particulier, la transmission d' informations pourrait être justifiée lorsque les informations détaillées sont déjà dans le domaine public ou lorsque des informations déjà accessibles sont erronées et doivent faire l' objet de clarifications factuelles. | EMEA_V3 | Medicinal |
Informations importantes concernant certains composants d'Apidra | EMEA_V3 | Medicinal |
Séquelles neuro-psychiatriques chez l'adulte des complications nerveuses de la coqueluche | WMT16 | Scientific |
Evénements indésirablesa sous ORACEA rapportés lors d' études cliniques pivot sur la rosacée : | EMEA_V3 | Medicinal |
De la torsion de l'utérus chez la vache. Etiologie et considérations pratiques | WMT16 | Scientific |
Effets du tacrolimus sur le métabolisme d' autres médicaments Le tacrolimus est un inhibiteur connu du CYP3A4 ; par conséquent, l' utilisation concomitante de tacrolimus et de médicaments métabolisés par le CYP3A4 peut modifier le métabolisme de ces derniers. | EMEA_V3 | Medicinal |
Données ultrastructurales concernant l'origine des cellules de Paget du mamelon | WMT16 | Scientific |
Il pourrait être nécessaire de vous prescrire d'autres médicaments pour éviter la survenue de telles réactions. | EMEA_V3 | Medicinal |
L'Art de voir. Lire sans lunettes grâce à la méthode Bates (The Art of Seeing) est un ouvrage de l'auteur britannique Aldous Huxley (1894-1963), paru en 1942.
L'auteur, presque aveugle à l'âge de 16 ans des suites d'une attaque de kératite ponctuée, vécut jusqu'en 1939 avec une vision très déficiente. C'est alors qu'il découvrit la méthode du docteur W. H. Bates, une méthode de rééducation visuelle à base psychologique, qui lui permit en quelques mois de lire sans lunettes. Par gratitude envers ce pionnier de l'éducation visuelle, Huxley écrivit L'Art de voir. Il y explique la méthode du docteur Bates en la rapprochant des grandes découvertes de la psychologie moderne.
Notes et références
Liens externes
Portail de la littérature britannique Portail de la médecine | WIKIPEDIA | Wiki |
Le réseau international des Instituts Pasteur : bâtir une science mondiale | WMT16 | Scientific |
Blocage nerveux périprostatique au niveau de l'apex contre gel de lidocaïne intrarectal | WMT16 | Scientific |
L'arthrose érosive des doigts | WMT16 | Scientific |
La curiethérapie. Généralités | WMT16 | Scientific |
Bien que les études de reproduction chez l'animal ne soient pas formellement prédictives des effets chez l'Homme, l'administration de lamivudine n' est pas recommandée chez la femme pendant les trois premiers mois de la grossesse. | EMEA_V3 | Medicinal |
Mise ou point : allergie, intolerance ou pseudo-allergie au chocolat ? | WMT16 | Scientific |
L'état de la main-d'oeuvre de la santé | WMT16 | Scientific |
Performances de huit méthodes d'évaluation de la fraction libre de la thyroxine dans l'insuffisance rénale chronique | WMT16 | Scientific |
PIROXICAM PFIZER 20 mg/1 ml, solution injectable en ampoule (IM) - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 04/03/2022 Pour une ampoule. Excipients à effet notoire : alcool benzylique, éthanol, propylène glycol (E1520), sodium. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. La décision de prescrire une spécialité contenant du piroxicam doit être basée sur l'évaluation de l'ensemble des risques spécifiques à chaque patient (voir rubriques 4. 3 et 4. 4). Posologie La prescription de spécialités contenant du piroxicam doit être initiée par des médecins expérimentés dans le diagnostic et le traitement de patients atteints de maladies rhumatismales inflammatoires ou dégénératives. La dose journalière maximale recommandée est de 20 mg (une ampoule). La survenue d'effets indésirables peut être minimisée par l'utilisation de la dose nécessaire au soulagement des symptômes la plus faible possible pendant la durée de traitement la plus courte. Le bénéfice et la sécurité d'emploi du traitement doivent être réévalués dans les 14 jours. Si la poursuite du traitement s'avère nécessaire, ce dernier devra être accompagné de réévaluations fréquentes. Dans la mesure o le piroxicam a été associé à une augmentation du risque de complications gastro-intestinales, la possibilité de recourir à un traitement protecteur de la muqueuse gastrique (par ex. , misoprostol ou inhibiteurs de la pompe à protons) doit être sérieusement envisagée, en particulier pour les patients âgés. Fréquence d'administration La durée du traitement est de 2 à 3 jours (ce délai permettant si nécessaire la mise en œuvre du relais thérapeutique par voie orale ou rectale). Le piroxicam injectable n'est administré que lorsque la voie orale ou rectale ne peuvent être utilisées. Le risque d'effets indésirables dose-dépendants étant plus élevé, il convient d'administrer avec précaution le piroxicam aux patients connus ou suspectés être des métaboliseurs lents du CYP2C9, sur la base du génotypage ou des antécédents/expériences antérieures avec d'autres substrats du CYP2C9. Une réduction de la dose est à envisager (voir rubrique 5. 2). Mode d'administration Cette spécialité peut être injectée, soit avec une seringue en verre, soit avec une seringue (polypropylène) à usage unique. Les injections doivent être faites d'une façon rigoureusement aseptique dans la partie externe du quadrant supéro-externe de la fesse, profondément et lentement. Lorsqu'elles sont répétées, il est recommandé de changer de côté à chaque injection. Il est important d'aspirer avant d'injecter, afin de s'assurer que la pointe de l'aiguille n'est pas dans un vaisseau. En cas de fortes douleurs au moment de l'injection, arrêter celle-ci immédiatement. En cas de prothèse de hanche, l'injection doit être faite du côté opposé. Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes : hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1, grossesse, à partir du début du 6 mois (au-delà de 24 semaines d'aménorrhée) (voir rubrique 4. 6), antécédents d'allergie ou d'asthme déclenché par la prise de piroxicam ou de substances d'activité proche telles que les autres AINS, l'aspirine, antécédents de réactions médicamenteuses allergiques graves de tout type, en particulier réactions cutanées telles qu'érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell), utilisation concomitante d'acitrétine (voir rubrique 4. 5), antécédents d'ulcère, d'hémorragie ou de perforation gastro-intestinale, patients présentant des antécédents de troubles gastro-intestinaux prédisposant à des troubles hémorragiques tels que rectocolite hémorragique, maladie de Crohn, cancers gastro-intestinaux ou diverticulite, patients présentant un ulcère peptique évolutif, un trouble gastro-intestinal inflammatoire ou une hémorragie gastro-intestinale, insuffisance hépatocellulaire sévère, insuffisance cardiaque sévère, insuffisance rénale sévère, enfants de moins de 15 ans, troubles de l'hémostase ou traitement anticoagulant en cours (contre-indication liée à la voie intramusculaire), chez les prématurés et les nouveau-nés à terme, en raison de la présence de l'alcool benzylique et du propylène glycol (voir rubrique 4. 4), pontage aorto-coronarien, en association au mifamurtide (voir rubrique 4. 5). L'utilisation concomitante de PIROXICAM PFIZER avec d'autres AINS, y compris les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase 2 (COX-2), doit être évitée. La survenue d'effets indésirables peut être minimisée par l'utilisation de la dose la plus faible possible pendant la durée de traitement la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes (voir rubrique 4. 2 et les paragraphes Manifestations gastro-intestinales et Effets cardiovasculaires et cérébrovasculaires ci-dessous). Le bénéfice clinique et la sécurité d'emploi doivent faire l'objet d'une réévaluation périodique. Le traitement devra être immédiatement arrêté dès les premiers signes de réactions cutanées ou d'événements gastro-intestinaux symptomatiques. Manifestations gastro-intestinales (GI) : risque d'ulcères, d'hémorragies et de perforations GI Les AINS, y compris le piroxicam, peuvent provoquer des effets indésirables gastro-intestinaux graves notamment des hémorragies, ulcérations et perforations de l'estomac, de l'intestin grêle ou du gros intestin, certaines d'entre elles pouvant être fatales. L'administration de doses supérieures à 20 mg par jour augmente le risque d'effets indésirables gastro-intestinaux. Les études observationnelles suggèrent que le piroxicam peut être associé à un risque élevé de toxicité gastro-intestinale grave par rapport à d'autres AINS. Ces événements indésirables graves peuvent se produire à tout moment, sans qu'il y ait eu nécessairement de signes d'alerte, chez tous les patients traités par des AINS. Qu'il soit de courte ou de longue durée, tout traitement par AINS entrane une augmentation du risque d'effets indésirables GI graves. Les patients présentant des facteurs de risque pour les effets indésirables GI graves ne doivent être traités par piroxicam qu'après une évaluation attentive du rapport bénéfice/risque (voir rubrique 4. 3 et ci-dessous). La possibilité de recourir à un traitement protecteur de la muqueuse gastrique (par ex. , misoprostol ou inhibiteurs de la pompe à protons) doit être sérieusement envisagée (voir rubrique 4. 2). Complications GI graves Identification des sujets à risque L'incidence des complications GI graves augmente avec l'âge. Au-delà de 70 ans, il existe un risque élevé de complications. Une administration chez des patients âgés de plus de 80 ans doit être évitée. Les patients recevant des traitements associés, tels que les corticoïdes administrés par voie orale, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou les antiagrégants plaquettaires tels que l'acide acétylsalicylique à faible dose, encourent un risque accru de complications GI graves (voir ci-dessous et la rubrique 4. 5), de même que les patients consommant de l'alcool. Comme avec les autres AINS, l'utilisation du piroxicam en association avec un traitement protecteur de la muqueuse gastrique (par ex. , misoprostol ou inhibiteurs de la pompe à protons) doit être envisagée pour ces patients à risque. La vigilance est de rigueur pour les patients et les médecins de façon à détecter d'éventuels signes et symptômes d'ulcère et/ou d'hémorragie digestive au cours du traitement par piroxicam. Il convient de demander aux patients de signaler tout symptôme abdominal nouveau ou inhabituel pendant le traitement. Si une complication gastro-intestinale est suspectée au cours du traitement, le piroxicam doit être immédiatement interrompu. Une évaluation clinique complémentaire ainsi qu'une alternative thérapeutique doivent être envisagées. Effets cardiovasculaires (CV) et cérébrovasculaires Une surveillance adéquate et des recommandations sont requises chez les patients présentant des antécédents d'hypertension et/ou d'insuffisance cardiaque légère à modérée, des cas de rétention hydrosodée et d'œdème ayant été rapportés en association au traitement par AINS. Des études cliniques et des données épidémiologiques suggèrent que l'utilisation de certains AINS (surtout lorsqu'ils sont utilisés à doses élevées et sur une longue durée) peut être associée à une légère augmentation du risque d'événements thrombotiques artériels (par exemple, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral) potentiellement fatals. Une augmentation relative du risque semble être similaire chez tous les patients, qu'ils présentent ou non une maladie CV ou des facteurs de risque CV. Toutefois, les patients présentant une maladie CV connue ou des facteurs de risque CV peuvent avoir un risque plus élevé en termes d'incidence absolue, en raison du risque plus élevé qu'ils présentent au départ. Les données sont actuellement insuffisantes pour écarter cette augmentation du risque pour le piroxicam. Les patients présentant une hypertension non contrôlée, une insuffisance cardiaque congestive, une cardiopathie ischémique, une maladie artérielle périphérique, et/ou ayant un antécédent d'accident vasculaire cérébral (y compris l'accident ischémique transitoire) ne devront être traités par le piroxicam qu'après une évaluation attentive du rapport bénéfice/risque. Une attention similaire doit être portée avant toute initiation d'un traitement à long terme chez les patients présentant des facteurs de risques pour les pathologies CV (comme une hypertension, une hyperlipidémie, un diabète ou une consommation tabagique). Hypertension Comme pour tous les AINS, le piroxicam peut entraner l'apparition d'une hypertension artérielle, ou la majoration d'une hypertension préexistante, pouvant contribuer à une augmentation de l'incidence des effets cardiovasculaires. Les AINS, dont le piroxicam, doivent être utilisés avec précaution chez les patients hypertendus. La pression sanguine doit être surveillée étroitement à l'initiation et pendant toute la durée du traitement. Effets hépatiques Des atteintes hépatiques sévères (ictère, hépatite grave ou fatale) ont rarement été rapportées avec le piroxicam. Si des anomalies de la fonction hépatique persistent ou s'aggravent ou s'il survient des signes cliniques d'insuffisance hépatique ou des manifestations générales (éosinophilie, rash), le piroxicam doit être arrêté. Réactions cutanées avec éosinophilie et symptômes systémiques (syndrome DRESS), . Insuffisance rénale fonctionnelle Les AINS, en inhibant l'action vasodilatatrice des prostaglandines rénales, sont susceptibles de provoquer une insuffisance rénale fonctionnelle par diminution de la filtration glomérulaire. En début de traitement, une surveillance de la diurèse et de la fonction rénale est recommandée chez les patients présentant les facteurs de risque suivants : sujets âgés, médicaments associés tels que : IEC, sartans, diurétiques (voir rubrique 4. 5), hypovolémie quelle qu'en soit la cause, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique, néphropathie lupique, cirrhose hépatique décompensée. Une attention particulière doit être portée lors de l'initiation du traitement par piroxicam chez les patients présentant une déshydratation sévère. Une surveillance est aussi recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale (voir rubrique 4. 3 Contre-indications). En raison de l'élimination importante du piroxicam et de ses produits de biotransformation par voie rénale, l'administration de plus faibles doses de piroxicam doit être envisagée chez les patients ayant une fonction rénale altérée, et doivent être étroitement surveillés (voir rubriques 4. 3 Contre-indications et 5. 2 Propriétés pharmacocinétiques). Utilisation avec des anticoagulants oraux L'utilisation concomitante d'AINS, y compris le piroxicam, avec des anticoagulants oraux augmente le risque de saignements gastro-intestinaux et non-gastro-intestinaux, et doit être évitée. Les anticoagulants oraux comprennent les anticoagulants de type warfarine/coumarine et les anticoagulants oraux directs (par exemple, apixaban, dabigatran, rivaroxaban). L'anticoagulation/l'INR doit être surveillé chez les patients prenant un anticoagulant de type warfarine/coumarine (voir rubrique 4. 5). Rétention hydro-sodée Rétention hydrosodée avec possibilité d'œdèmes, d'HTA ou de majoration d'HTA, d'aggravation d'insuffisance cardiaque. Une surveillance clinique est nécessaire en début de traitement en cas d'HTA ou d'insuffisance cardiaque. Une diminution de l'effet des antihypertenseurs est possible (voir rubrique 4. 5). Hyperkaliémie Hyperkaliémie favorisée par le diabète ou un traitement par des médicaments hyperkaliémiants (voir rubrique 4. 5). Une surveillance régulière de la kaliémie doit être effectuée dans ces circonstances. Sujets âgés Les sujets âgés présentent un risque accru d'effets indésirables aux AINS, en particulier d'hémorragie gastro-intestinale et de perforations pouvant être fatales (voir rubrique 4. 2). Lors de la prescription, le médecin devra prendre en compte le fait que des cas d'infertilité secondaire anovulatoire par non rupture du follicule De Graaf, réversibles à l'arrêt du traitement, ont été décrits chez les patientes traitées au long cours par certains inhibiteurs de synthèse des prostaglandines. Ce médicament contient 12, 6 % de volume d'éthanol (alcool), c'est-à-dire 100 mg par ampoule, ce qui équivaut à 2, 47 ml de bière, 1, 03 ml de vin par ampoule. L'utilisation de ce médicament est dangereuse chez les sujets alcooliques et doit être prise en compte chez les femmes enceintes ou allaitant, les enfants et les groupes à haut risque tels que les insuffisants hépatiques ou les épileptiques. Ce médicament contient 20 mg d'alcool benzylique par ampoule. L'alcool benzylique peut provoquer des réactions allergiques. L'alcool benzylique, un conservateur, est associé à un risque d'effets secondaires graves y compris des problèmes respiratoires (appelés syndrome de suffocation ) et de décès chez les jeunes enfants. Bien qu'aux doses thérapeutiques usuelles les quantités d'alcool benzylique délivrées sont considérablement plus faibles que les doses à l'origine du syndrome de suffocation , la quantité minimale d'alcool benzylique pour laquelle une toxicité peut survenir n'est pas connue. Le risque de toxicité par l'alcool benzylique dépend de la quantité administrée et de la capacité de détoxification hépatique du produit. Les prématurés et les nourrissons de faible poids à la naissance ont davantage de risques de présenter une toxicité. Il peut également provoquer des réactions toxiques et des réactions de type anaphylactoïde chez les nourrissons et les enfants jusqu'à 3 ans (voir rubrique 4. 3). Les volumes élevés doivent être utilisés avec prudence et en cas de nécessité uniquement, en particulier chez les personnes atteintes d'insuffisance hépatique ou rénale en raison du risque d'accumulation et de toxicité (acidose métabolique). Les volumes élevés doivent être utilisés avec prudence et en cas de nécessité uniquement, en particulier chez la femme enceinte en raison du risque d'accumulation et de toxicité (acidose métabolique) (voir rubrique 4. 6). Ce médicament contient 400 mg de propylène glycol par ampoule et peut provoquer des symptômes semblables à ceux provoqués par l'alcool. Même si le propylène glycol n'a pas démontré de toxicité pour la reproduction ou le développement chez les animaux ou les humains, il peut atteindre le fœtus et a été observé dans le lait. En conséquence, l'administration de propylène glycol aux patientes enceintes ou allaitantes doit être considérée au cas par cas (voir rubrique 4. 6). Une surveillance médicale est requise chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou de troubles de la fonction hépatique, car divers effets indésirables attribués au propylène glycol ont été rapportés tels qu'un dysfonctionnement rénal (nécrose tubulaire aigu), une insuffisance rénale aigu et une dysfonction hépatique. Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par ampoule, c'est-à-dire qu'il est essentiellement sans sodium . Précautions d'emploi Ce médicament existe sous forme d'autres dosages qui peuvent être plus adaptés. La survenue de crise d'asthme chez certains sujets peut être liée à une allergie à l'aspirine ou aux AINS (voir rubrique 4. 3). Une attention particulière doit être portée aux patients présentant des antécédents d'hypertension et/ou d'insuffisance cardiaque, des cas de rétention hydrosodée et d'œdème ayant été rapportés en association au traitement par AINS. Il convient d'administrer avec précaution le piroxicam aux patients connus ou suspectés d'être métaboliseurs lents du CYP2C9, sur la base des antécédents/expériences antérieures avec d'autres substrats du CYP2C9 car il peut y avoir des concentrations plasmatiques anormalement élevées de piroxicam dues à une diminution du métabolisme (voir rubrique 5. 2). Associations contre-indiquées Mifamurtide Aux doses élevées d'AINS, risque de moindre efficacité du mifamurtide. Associations déconseillées Acide acétylsalicylique à des doses anti-inflammatoires ( 1 g par prise et/ou 3 g par jour) ou à des doses antalgiques ou antipyrétiques ( 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) : Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. Anticoagulants oraux Les AINS, y compris le piroxicam, sont susceptibles de majorer les effets des anticoagulants, tels que les dérivés de type coumarine (warfarine) et les anticoagulants oraux directs (par exemple, apixaban, dabigatran, rivaroxaban). Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Par conséquent, l'utilisation concomitante du piroxicam et d'anticoagulants doit être évitée. Autres (y compris l'aspirine et les autres salicylés) Avec les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens : majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. Comme pour tous les AINS, l'association du piroxicam à l'acide acétylsalicylique ou à d'autres AINS, ainsi que l'association de plusieurs spécialités contenant du piroxicam, doit être évitée. Aucune donnée n'a permis de montrer le bénéfice de telles associations par rapport au piroxicam seul ; en outre, l'incidence des effets indésirables est alors augmentée (voir rubrique 4. 4). Des études chez l'homme ont fait apparatre une réduction de la concentration plasmatique de piroxicam d'environ 80 % de la valeur habituelle lors de l'administration concomitante de piroxicam et d'acide acétylsalicylique. Héparines de bas poids moléculaire et apparentés (doses curatives et/ou sujet âgé) Augmentation du risque hémorragique (agression de la muqueuse gastroduodénale par les ). Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite. Héparines non fractionnées (doses curatives et/ou sujet âgé) Augmentation du risque hémorragique (agression de la muqueuse gastroduodénale par les ). Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite. Lithium Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques (diminution de l'excrétion rénale du lithium). Si l'association ne peut être évitée, surveiller étroitement la lithémie et adapter la posologie du lithium pendant l'association et après l'arrêt de l'anti-inflammatoire non stéroïdien. Méthotrexate utilisé à des doses supérieures à 20 mg/semaine Augmentation de la toxicité notamment hématologique du méthotrexate (diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti-inflammatoires). Nicorandil Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestives. Pemetrexed (chez les patients ayant une fonction rénale faible à modérée) Risque de majoration de la toxicité du pemetrexed (diminution de sa clairance rénale par les AINS). Associations faisant l'objet de précautions d'emploi Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II Insuffisance rénale aigu chez le patient à risque (sujet âgé, déshydratation, traitement associé avec diurétiques, altération de la fonction rénale), par diminution de la filtration glomérulaire . Ces effets sont généralement réversibles. Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur. Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement et régulièrement pendant l'association. Ciclosporine Risque d'addition des effets néphrotoxiques, notamment chez le sujet âgé. Surveiller la fonction rénale en début de traitement par l'AINS. Cobimétinib Augmentation du risque hémorragique. Surveillance clinique. Diurétiques Insuffisance rénale aigu chez le patient à risque (âgé, déshydraté, sous diurétiques, avec une fonction rénale altérée), par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à une diminution de la synthèse des prostaglandines rénales. Ces effets sont généralement réversibles. Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur. Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement et régulièrement pendant l'association. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion Insuffisance rénale aigu chez le patient à risque (âgé, déshydraté, sous diurétiques, avec une fonction rénale altérée), par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à une diminution de la synthèse des prostaglandines rénales. Ces effets sont généralement réversibles. Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur. Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement et régulièrement pendant l'association. Méthotrexate utilisé à des faibles doses (inférieures ou égales à 20 mg/semaine) Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate (diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti-inflammatoires). Contrôle hebdomadaire de l'hémogramme durant les premières semaines de l'association. Surveillance accrue en cas d'altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé. Pemetrexed (chez les patients ayant une fonction rénale normale) Risque de majoration de la toxicité du pemetrexed (diminution de sa clairance rénale par les AINS). Surveillance biologique de la fonction rénale. Tacrolimus Risque d'addition des effets néphrotoxiques, notamment chez le sujet âgé. Surveiller la fonction rénale en début de traitement par l'AINS. Tenofovir disoproxil Risque de majoration de la néphrotoxicité du ténofovir, notamment avec des doses élevées de l'anti-inflammatoire ou en présence de facteurs de risque d'insuffisance rénale. Associations à prendre en compte Acide acétylsalicylique à doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour en 1 ou plusieurs prises) Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. , , . . Le piroxicam interfère sur l'effet antiplaquettaire de l'aspirine à faibles doses, et peut donc interférer dans l'action prophylactique de l'aspirine dans le traitement des pathologies CV. Antiagrégants plaquettaires Augmentation du risque hémorragique, notamment gastro-intestinal. Risque de majoration de l'hyperkaliémie, potentiellement létale. Risque lié à l'hyperkaliémie Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie : les sels de potassium, les diurétiques hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les héparines (de bas poids moléculaires ou non fractionnées), les immunosuppresseurs comme la ciclosporine et le tacrolimus, le triméthoprime. L'association de ces médicaments majore le risque d'hyperkaliémie. Ce risque est particulièrement important avec les diurétiques épargneurs de potassium, notamment lorsqu'ils sont associés entre eux ou avec des sels de potassium, tandis que l'association d'un IEC et d'un AINS, par exemple, est à moindre risque dès l'instant que sont mises en œuvre les précautions recommandées. Pour connatre les risques et les niveaux de contrainte spécifiques aux médicaments hyperkaliémiants, il convient de se reporter aux interactions propres à chaque substance. Toutefois, certaines substances, comme le triméthoprime, ne font pas l'objet d'interactions spécifiques au regard de ce risque. Néanmoins, ils peuvent agir comme facteurs favorisants lorsqu'ils sont associés à d'autres médicaments déjà mentionné dans ce chapeau. La survenue d'une hyperkaliémie peut dépendre de l'existence de facteurs co-associés. Bêta-bloquants (sauf esmolol) (y compris collyres) Réduction de l'effet antihypertenseur (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Déférasirox Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone) Augmentation du risque d'ulcération et d'hémorragie gastro-intestinale (voir rubrique 4. 4). Héparines non fractionnées, héparines de bas poids moléculaire et apparentés (doses préventives) Augmentation du risque hémorragique. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) Majoration du risque hémorragique (voir rubrique 4. 4). Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques Augmentation du risque hémorragique. LIEES A l'ETHANOL (excipient) Associations contre-indiquées Acitrétine Chez la femme en âge de procréer, risque de transformation de l'acitrétine en étrétinate, puissant tératogène dont la demi-vie très prolongée (120 jours) expose à un risque tératogène majeur en cas de grossesse, pendant le traitement et les 2 mois suivant son arrêt. Associations déconseillées (iproniazide) Majoration des effets hypertenseurs et/ou hyperthermiques de la tyramine présente dans certaines boissons alcoolisées (chianti, certaines bières, etc). Eviter la prise de ce médicament avec les IMAO. Insuline Augmentation de la réaction hypoglycémique (inhibition des réactions de compensation pouvant faciliter la survenue de coma hypoglycémique). Eviter la prise de ce médicament avec l'insuline. Médicaments provoquant une réaction antabuse Effet antabuse (chaleur, rougeur, vomissements, tachycardie) Eviter la prise de médicaments provoquant une réaction antabuse avec ce médicament qui contient de l'alcool. Tenir compte de l'élimination complète des médicaments en se référant à leur demi-vie avant la reprise de boisson alcoolisées ou de ce médicament. ll faut prendre en compte le fait que de nombreux médicaments ou substances peuvent additionner leurs effets dépresseurs du système nerveux central et contribuer à diminuer la vigilance. Il s'agit des dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), des neuroleptiques, des barbituriques, des benzodiazépines, des anxiolytiques autres que les benzodiazépines (par exemple, le méprobamate), des hypnotiques, des antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), des antihistaminiques H1 sédatifs, des antihypertenseurs centraux, du baclofène et du thalidomide. Majoration par l'alcool de l'effet sédatif de ces substances. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. Eviter la prise de ce médicament avec les médicaments sédatifs. Metformine Risque majoré d'acidose lactique lors d'intoxication alcoolique aigu, particulièrement en cas de jeûne ou dénutrition, ou bien d'insuffisance hépatocellulaire. Eviter la prise de ce médicament avec la metformine. (carbutamide, chlorpropamide, glibenclamide, glibornuride, gliclazide, glimépiride, glipizide, tolbutamide) Effet antabuse, notamment pour glibenclamide, glipizide, tolbutamide. Augmentation de la réaction hypoglycémique (inhibition des réactions de compensation) pouvant faciliter la survenue de coma hypoglycémique. Eviter la prise de ce médicament avec les sulfamides hypoglycémiants. Associations à prendre en compte cide nicotinique Risque de prurit, de rougeur et de chaleur, lié à une potentialisation de l'effet vasodilatateur. Variations possibles de l'effet anticoagulant, avec augmentation en cas d'intoxication aige ou diminution en cas d'alcoolisme chronique (métabolisme augmenté). Grossesse L'inhibition de la synthèse des prostaglandines par les AINS peut affecter le déroulement de la grossesse et/ou le développement de l'embryon ou du fœtus. Risques associés à l'utilisation au cours du 1 trimestre Les données des études épidémiologiques suggèrent une augmentation du risque de fausse-couche, de malformations cardiaques et de gastroschisis, après traitement par un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines en début de grossesse. Le risque absolu de malformation cardiovasculaire est passé de moins de 1 % dans la population générale, à approximativement 1, 5 % chez les personnes exposées aux AINS. Le risque parat augmenter en fonction de la dose et de la durée du traitement. Chez l'animal, il a été montré que l'administration d'un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines provoquait une perte pré et post-implantatoire accrue et une augmentation de la létalité embryo-foetale. De plus, une incidence supérieure de certaines malformations, y compris cardiovasculaires, a été rapportée chez des animaux ayant reçu un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines au cours de la phase d'organogénèse de la gestation. Risques associés à l'utilisation à partir de la 12 semaine d'aménorrhée et jusqu'à la naissance A partir de la 12 semaine d'aménorrhée et jusqu'à la naissance, tous les AINS, par l'inhibition de la synthèse des prostaglandines, peuvent exposer le fœtus à pouvant s'observer dès 12 semaines d'aménorrhée (mise en route de la diurèse fœtale) : oligoamnios (le plus souvent réversible à l'arrêt du traitement), voire anamnios en particulier lors d'une exposition prolongée ; à la naissance, une insuffisance rénale (réversible ou non) peut persister en particulier en cas d'exposition tardive et prolongée (avec un risque d'hyperkaliémie sévère retardée). : Au-delà de la 24 semaine d'aménorrhée, les AINS peuvent exposer le fœtus à (fermeture prématurée du canal artériel et hypertension artérielle pulmonaire). La constriction du canal artériel peut survenir à partir du début du 6 mois (au-delà de la 24 semaine d'aménorrhée) et peut conduire à une insuffisance cardiaque droite fœtale ou néonatale voire à une mort fœtale . Ce risque est d'autant plus important que la prise est proche du terme (moindre réversibilité). Cet effet existe même pour une prise ponctuelle. En fin de grossesse, la mère et le nouveau-né peuvent présenter un allongement du temps de saignement du fait d'une action anti-agrégante pouvant survenir même après administration de très faibles doses de médicament ; une inhibition des contractions utérines entranant un retard de terme ou un accouchement prolongé. En conséquence Sauf nécessité absolue, ce médicament ne doit pas être prescrit chez une femme qui envisage une grossesse ou au cours des 5 premiers mois de grossesse (24 premières semaines d'aménorrhée). Si ce médicament est administré chez une femme souhaitant être enceinte ou enceinte de moins de 6 mois, la dose devra être la plus faible possible et la durée du traitement la plus courte possible. Une prise prolongée est fortement déconseillée. A partir du début du 6 mois (au-delà de 24 semaines d'aménorrhée) : toute prise de ce médicament, même ponctuelle, est contre-indiquée. Une prise par mégarde à partir de cette date justifie une surveillance cardiaque et rénale, fœtale et/ou néonatale selon le terme d'exposition. La durée de cette surveillance sera adaptée à la demi-vie d'élimination de la molécule. L'alcool benzylique peut passer la barrière placentaire (voir rubrique 4. 4). Allaitement Les AINS passant dans le lait maternel, ce médicament est déconseillé chez la femme qui allaite. Fertilité Comme tous les AINS, l'utilisation de ce médicament peut temporairement altérer la fertilité féminine en agissant sur l'ovulation ; il est donc déconseillé chez les femmes souhaitant concevoir un enfant. Chez les femmes rencontrant des difficultés pour concevoir ou réalisant des tests de fertilité, l'arrêt du traitement doit être envisagé. Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont de nature gastro-intestinale. Des ulcères peptiques, perforations ou hémorragies gastro-intestinales, parfois fatales, peuvent survenir, en particulier chez le sujet âgé, (voir rubrique 4. 4). Des nausées, vomissements, diarrhées, flatulences, constipation, dyspepsie, stomatite ulcérative, douleur abdominale, méléna, hématémèse, exacerbation d'une recto-colite ou d'une maladie de Crohn (voir rubrique 4. 4) ont été rapportées à la suite de l'administration d'AINS. Moins fréquemment, des gastrites ont été observées. Œdème, hypertension et insuffisance cardiaque ont été rapportés en association au traitement par AINS. Le tableau ci-dessous présente les effets indésirables par discipline médicale et par fréquence. Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont classés par ordre décroissant de gravité. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Traitement symptomatique. ANTI-INFLAMMATOIRE NON STEROIDIEN - code ATC : M01AC01. Le piroxicam est un anti-inflammatoire non stéroïdien du groupe des oxicams. Il possède les propriétés suivantes : activité antalgique, activité antipyrétique, activité anti-inflammatoire, inhibition des fonctions plaquettaires. L'ensemble de ces propriétés est lié à une inhibition de la synthèse des prostaglandines. Absorption Une étude pharmacocinétique comparative entre les formes injectable et orale a montré : Les taux plasmatiques de piroxicam après administration en intramusculaire sont significativement plus élevés qu'après administration orale : pendant les 45 minutes, le premier jour et 30 minutes, le deuxième jour. Une bioéquivalence entre les deux formes. Distribution Demi-vie d'élimination : environ 50 heures. Après une injection intramusculaire de 40 mg de piroxicam, on obtient une C de 3, 80 g/ml en 45 minutes (T ). La fixation aux protéines plasmatiques est importante : de l'ordre de 99 pour cent. Le piroxicam traverse rapidement la membrane synoviale ; les taux synoviaux sont, en moyenne, de 45 à 50 pour cent des taux sanguins. La liaison aux protéines du liquide synovial est la même que la liaison aux protéines plasmatiques. Une étude préliminaire a montré que le piroxicam est présent dans le lait maternel (environ 1 à 3 % des taux plasmatiques). Biotransformation - Elimination Le piroxicam est éliminé lentement. Il est presque totalement métabolisé. Moins de 5 pour cent de la dose ingérée sont éliminés inchangés dans les urines et les fécès. Le piroxicam est métabolisé principalement par le cytochrome P450 CYP 2C9 dans le foie. Une des voies métaboliques importantes est l'hydroxylation du noyau pyridine de la chane latérale du piroxicam, suivie d'une glycuro-conjugaison et d'élimination urinaire. Les taux sériques contrôlés après un an d'administration orale continue de 20 mg/jour de piroxicam sont équivalents à ceux de l'état d'équilibre primitivement atteint. Une étude a évalué la pharmacocinétique du piroxicam administré à la dose de 20 mg en dose unique à des volontaires sains présentant un génotype CYP2C9*1/*1, CYP2C9*1/*2 ou CYP2C9*1/*3. Au cours de celle-ci, il a été observé pour les sujets de génotype CYP2C9*1/*2 ou CYP2C9*1/*3, une augmentation de l'ASCO- et une diminution de la clairance orale du piroxicam. Il a également été observé une augmentation de l'inhibition de la Cyclooxygénase I par le piroxicam pour ces mêmes patients. Il convient d'administrer avec précaution le piroxicam aux patients connus ou suspectés d'être métaboliseurs lents du CYP 2C9, car il peut y avoir des taux anormalement élevés de piroxicam dans le plasma dû à une diminution du métabolisme (voir rubrique 4. 4). Pharmacogénétique L'activité du CYP2C9 est réduite chez les personnes présentant des polymorphismes génétiques, comme les polymorphismes CYP2C9*2 et CYP2C9*3. Des données limitées, issues de deux rapports publiés, ont montré que les sujets présentant des génotypes hétérozygotes CYP2C9*1/*2 (n 9), hétérozygotes CYP2C9*1/*3 (n 9) et homozygotes CYP2C9*3/*3 (n 1) avaient, respectivement, des taux systémiques de piroxicam 1, 7, 1, 7 et 5, 3 fois supérieurs aux sujets présentant un génotype CYP2C9*1/*1 (n 17, génotype des métaboliseurs normaux) suite à l'administration d'une dose unique par voie orale. Les valeurs moyennes de la demi-vie d'élimination du piroxicam chez les sujets présentant des génotypes CYP2C9*1/*3 (n 9) et CYP2C9*3/*3 (n 1) étaient, respectivement, 1, 7 et 8, 8 fois supérieures à celles des sujets présentant un génotype CYP2C9*1/*1 (n 17). On estime que la fréquence du génotype homozygote *3/*3 va de 0 % à 5, 7 % dans les différents groupes ethniques : le produit doit être utilisé immédiatement. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. Pas d'exigences particulières. Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. 23-25, AVENUE DU DOCTEUR LANNELONGUE 75014 PARIS 1 ml en ampoule (verre) ; Date de dernier renouvellement : 02 décembre 2012 (illimité). Sans objet. Liste I. | BDPM | Medicinal |
1 flacon : suspension 2 doses (1 ml) 100 x 2 doses (1 ml) Ce | EMEA_V3 | Medicinal |
Traitement chirurgical des fractures du condyle mandibulaire de l'adulte en France en 2005 | WMT16 | Scientific |
Transplantation de moelle incubée avec un anticorps monoclonal anti-T en 4e rémission de leucémie lymphoblastique aigu à partir d'un parent HLA non identique | WMT16 | Scientific |
Les abouchements ectopiques du cholédoque. Contribution à l'étude de la physiologie du sphincter d'Oddi | WMT16 | Scientific |
UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS ANNÉE 2020 N 2020 - 20 REPRÉSENTATIONS DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES CONCERNANT LEUR PRATIQUE DE LA PSYCHOTHÉRAPIE DE SOUTIEN DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT DÉPRESSIF Résultats d'une étude qualitative menée auprès de médecins généralistes picards THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE SPÉCIALITÉ : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le 02 Avril 2020 Par Damien CHIVOT PRÉSIDENT DU JURY Madame le Professeur Catherine BOULNOIS MEMBRES DU JURY Monsieur le Professeur Hervé DUPONT Madame le Professeur Rachel DESAILLOUD Monsieur le Docteur Xavier BENAROUS Monsieur le Professeur Eric SERRA DIRECTEUR DE THÈSE Monsieur le Docteur Olivier BOITARD REMERCIEMENTS Madame le Professeur Catherine BOULNOIS Professeur des Universités (Médecine Générale) Directeur du Département de Médecine Générale Assesseur du 3ème cycle Vous m'avez fait l'honneur d'accepter de présider ce jury. Je vous remercie pour votre disponibilité et vos précieux conseils. Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère gratitude et soyez assurée de ma profonde considération. Monsieur le Professeur Hervé DUPONT Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Anesthésie-Réanimation) Chef du service de Réanimation Chirurgicale Chef du Pôle Anesthésie-Réanimations Vous me faites l'honneur de juger ce travail. Soyez assuré de mon profond respect et de mes sincères remerciements. Madame le Professeur Rachel DESAILLOUD Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Endocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques) Votre participation à ce jury de thèse est pour moi un très grand honneur. Veuillez croire en ma profonde et sincère reconnaissance. 2 Monsieur le Docteur Xavier BENAROUS Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier (Pédopsychiatrie) Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail. C'est pour moi un très grand honneur. Veuillez croire en mon profond respect. Monsieur le Professeur Eric SERRA Professeur Associé de Médecine de la douleur - Chef de Service Centre d'Etude et de Traitement de la Douleur CETD Département Interdisciplinaire de Soins de Support pour le Patient en Oncologie DISSPO Vous me faites l'honneur de siéger parmi les membres du jury. Recevez ici tous mes remerciements et l'expression de mon profond respect. Monsieur le Docteur Olivier BOITARD Praticien Hospitalier - Chef de service (Psychiatrie Adulte) Je tenais à vous exprimer mes sincères remerciements pour m'avoir accompagné et guidé tout au long de ce processus. Mon intérêt pour la psychiatrie est né dans votre service et je vous suis profondément reconnaissant de m'avoir permis de m'y épanouir. Merci pour votre constante bienveillance et votre disponibilité. 3 À Rudy, mon époux Pour ton aide dans toutes les étapes de ce travail, pour ta précieuse relecture et les nombreuses conversations qui ont nourri ma réflexion, je tenais à te remercier. Merci également pour ta patience et ton soutien pendant toutes ces années. Je mesure la chance de t'avoir chaque jour à mes côtés. À Christine et Xavier, mes parents Merci pour votre soutien sans faille. Vous avez toujours cru en moi et m'avez apporté les conditions indispensables à mon accomplissement personnel, scolaire et professionnel. Merci de m'avoir permis de me construire dans une famille aimante. À Vanessa et Amandine, mes sœurs Vous avez toujours été présentes pour moi et m'avez accompagné dans toutes les étapes de ma vie. Merci pour tous les instants de complicité et de joie passés et à venir. À Thérèse et Jean-Jacques, mes beaux-parents Merci pour votre si bon accueil dans votre famille et pour tous les instants de bonheur que nous avons déjà partagés. Merci pour l'amour que vous nous portez et pour votre grande générosité. À mes grands-mères, Françoise et Sylviane, Je garde en mémoire mes souvenirs d'enfance à vos côtés comme parmi les meilleurs de ma vie. Merci pour tout ce que vous m'avez apporté et pour tous les moments que nous continuons de partager. À mes grands-pères, André et Yvon, Vous nous avez quittés bien trop tôt mais restez constamment présents dans nos pensées. Merci d'avoir toujours été là pour moi. À mes amis, Merci pour votre présence et pour tous les bons moments que nous avons partagés. Ils ont égayé ces années et restent une source inépuisable de joie. À mes matres de stages, Merci à chacun d'entre vous pour votre accueil et pour le partage de vos expériences. 4 TABLE DES MATIERES LISTE DES ABREVIATIONS . 8 INTRODUCTION . 9 MATERIEL ET METHODE . 12 1. Type d'étude . 12 2. Echantillonnage . 12 3. Recueil des données . 13 4. Stratégie d'analyse . 14 RESULTATS . 15 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 2. 1. Caractéristiques de l'échantillon . 15 2. Analyse qualitative des entretiens . 16 2. 1. Définition générale de la psychothérapie de soutien . 16 2. 1. 1. Un accompagnement du patient . 16 2. 1. 1. 1. Guider . 17 2. 1. 1. 2. Modifier les représentations . 17 2. 1. 2. Un concept difficile à formaliser . 17 Une thérapie aspécifique . 17 Définie par analogie aux autres psychothérapies . 18 2. 1. 3. Une mission du médecin généraliste . 19 2. 1. 4. Une thérapie fondée sur la relation médecin-patient . 20 L'échange au cœur du processus de soutien . 20 Une compatibilité nécessaire des profils patient-thérapeute . 20 2. 2. Objectifs d'une psychothérapie de soutien . 21 2. 2. 1. La restauration de l'humeur comme principal objectif . 21 2. 2. 2. Prévenir les rechutes de la maladie . 22 2. 2. 3. Une transition vers une psychothérapie plus spécifique . 23 2. 3. Modalités pratiques d'une psychothérapie de soutien . 23 2. 3. 1. Un cadre singulier . 23 Créer une atmosphère propice au soutien . 24 Une progression thérapeutique adaptée au patient . 27 Organisation du suivi . 28 2. 3. 2. Conduire une psychothérapie de soutien . 30 Une méthode d'écoute psychothérapeutique . 30 Une phase d'évaluation diagnostique . 33 Des modalités d'interventions thérapeutiques 38 2. 3. 3. Un investissement psychologique de la part du médecin 39 Requiert un effort d'attention intense 39 Une réflexion sur sa propre condition 40 2. 3. 1. 1. 2. 3. 1. 2. 2. 3. 1. 3. 2. 1. 4. 1. 2. 1. 4. 2. 2. 3. 2. 1. 2. 3. 2. 2. 2. 3. 2. 3. 2. 3. 3. 1. 2. 3. 3. 2. 2. 4. Place de la psychothérapie de soutien dans la prise en charge de l'épisode dépressif . 41 2. 4. 1. Une place centrale dans la stratégie globale du généraliste 41 2. 4. 2. Ayant ses limites . 42 Le recours au psychiatre et au psychologue 42 2. 4. 2. 1. 5 2. 4. 2. 2. Le recours aux médecines alternatives . 47 2. 5. Facteurs favorisant la pratique de la psychothérapie de soutien en médecine 2. 6. 3. 1. 2. 6. 3. 2. 2. 6. 3. 3. générale . 47 2. 5. 1. Le privilège d'une relation singulière . 47 2. 5. 2. Des qualités personnelles du médecin . 48 2. 5. 3. Une nécessité en médecine générale . 49 2. 5. 4. Des difficultés avec le milieu psychiatrique 51 2. 5. 5. Une valorisation du médecin généraliste . 52 2. 6. Freins à la pratique de la psychothérapie de soutien en médecine générale . 52 2. 6. 1. Des consultations exigeantes . 52 2. 6. 2. Des freins inhérents au patient 53 2. 6. 3. Les limites du médecin généraliste . 54 Un rejet du milieu psychiatrique 54 Une connaissance du patient préjudiciable 55 Un sentiment d'incompétence 56 2. 6. 4. Une relation menacée . 57 2. 7. Formation des médecins généralistes à la psychothérapie de soutien . 57 2. 7. 1. Place de la psychothérapie de soutien au cours des études médicales 57 2. 7. 2. Un sujet abordé dans la formation médicale continue des généralistes . 58 2. 7. 3. Une formation autodidacte . 59 2. 8. Des pistes d'amélioration pour une meilleure pratique . 60 2. 8. 1. Contourner les freins à la pratique quotidienne en médecine générale . 60 Une meilleure organisation de ces consultations . 60 Revaloriser la consultation . 61 2. 8. 2. Vers une meilleure formation . 62 Formation des étudiants en médecine 62 Formation des médecins généralistes . 64 2. 8. 3. Préserver l'équilibre psychologique du médecin 65 2. 8. 1. 1. 2. 8. 1. 2. 2. 8. 2. 1. 2. 8. 2. 2. DISCUSSION . 66 CONCLUSION . 79 ANNEXES . 80 Annexe 1 : Guide d'entretien . 80 Annexe 2 : Cartes heuristiques des résultats . 81 BIBLIOGRAPHIE . 84 RESUME . 88 6 LISTE DES ABRÉVIATIONS DMG Département de Médecine Générale DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EPU Enseignement Post-Universitaire MSU Matre de Stage des Universités OMS Organisation Mondiale de la Santé TCC Techniques Cognitivo-Comportementales UFR Unité de Formation et de Recherche Et quel est donc le type de société, pourvu d'une organisation sanitaire exploitant l'information la plus sophistiquée sur la distribution et les corrélations des facteurs de maladies, qui dispensera un jour le médecin de la tâche, peut être désespérée , d'avoir à soutenir des individus en situation de détresse dans leur lutte anxieuse pour une guérison aléatoire ? Georges Canguilhem, Ecrits sur la médecine. 7 INTRODUCTION Très longtemps, ce que nous désignons aujourd'hui comme maladie mentale a évolué à distance du monde médical. Dès l'Antiquité, le médecin est celui qui soigne le corps tandis que c'est au philosophe qu'est confié le rôle de médecin de l'âme. Au Moyen-âge et à la Renaissance, la folie véhicule une dimension magico-religieuse, perçue avant tout comme une punition divine ou la manifestation d'une possession démoniaque. Sa prise en charge relève alors de la prière, de l'exorcisme ou encore des pèlerinages (1)(2). Il faut attendre l'intervention de Philippe Pinel au XVIIIème siècle pour amorcer un réel bouleversement dans le domaine psychiatrique (3). Il accorde en effet le statut de maladie aux troubles mentaux qu'il désigne sous une entité unique : l'Aliénation Mentale. En théorisant la notion de Traitement Moral qui consiste à placer le patient, et non la maladie, au cœur du traitement, il affirme que l'aliéné n'est pas totalement dépourvu de raison et d'humanité et qu'ainsi la guérison est possible. Jusqu'alors, la prise en charge de la folie ne consistait qu'au recours à des méthodes répressives visant à contenir ses manifestations physiques. Cela s'explique par la croyance en l'incurabilité de la folie qui préexistait à cette époque. Il recourt alors à l'isolement, établit les conditions d'un environnement rationnel et use de l'influence que le médecin exerce sur le patient dans la relation qui les lie. Il pose ainsi les prémices du travail psychothérapeutique. Le terme de psychothérapie apparat dès le XIXème siècle avec le médecin britannique Daniel Hack Tuke, traduisant selon lui le pouvoir thérapeutique de l'imagination qu'utilise le médecin (4). Il s'inscrit directement dans la lignée du Traitement Moral de Pinel mais puise également dans le courant du magnétisme animal de Mesmer, ayant évolué vers la pratique de l'hypnose au XIXème siècle. Intimement liée à celle de la psycho-analyse développée par Freud au début du XXème siècle, la définition de la psychothérapie a depuis sans cesse évolué avec le développement de différents courants psychothérapeutiques tels que les thérapies systémiques ou cognitivo- comportementales (5)(6). L'OMS définit aujourd'hui sous le terme de psychothérapies les interventions planifiées et structurées qui visent à modifier le comportement, l'humeur et les modes de réaction à différents stimuli par des moyens psychologiques verbaux et non verbaux (7). Plus récente, la notion de psychothérapie de soutien apparat dans la seconde moitié du XXème siècle et nombre d'auteurs y ont depuis apporté leur définition. Parmi eux, Robert Knight établit dès 1945 une distinction claire entre psychothérapie psychanalytique et 8 psychothérapie de soutien : il s'agit ici d'une relation directe patient-thérapeute, en face à face , au cours de laquelle le thérapeute joue un rôle actif et dont l'objectif vise à renforcer le moi en conservant et en améliorant ses défenses, sans chercher à les attaquer (8). Bien que certains auteurs aient tenté d'en délimiter les contours à travers quelques ouvrages récents (9)(10), il n'existe à ce jour pas de consensus clairement établi détaillant précisément les modalités d'une psychothérapie de soutien. Ce défaut de conceptualisation traduit un manque de réflexion portée à son attention qui tient en partie aux ambitions rigoureuses affichées par la psychanalyse d'accéder à l'inconscient et de modifier les structures psychologiques de l'individu. Souffrant de cette comparaison qui tend à lui conférer l'image d'une psychothérapie peu discernable, moins ambitieuse et qui se conduirait selon le bon sens de chacun, la psychothérapie de soutien n'a donc fait l'objet que de peu de réflexions et d'études (11). Son caractère éclectique, empruntant aux différents courants psychothérapeutiques, semble toutefois admis par tous et a contribué à justifier les critiques portées à son égard (11)(12). Les recommandations les plus récentes (13)(14) accordent à la psychothérapie le statut de traitement de première intention des épisodes dépressifs caractérisés d'intensité légère à modérée (définis selon les critères du DSM V(15) pour lesquels elle devrait être utilisée initialement sans association aux traitements antidépresseurs. Les études montrent toutefois qu'elle n'est en pratique que rarement proposée seule (16). Son importance est donc établie dans la mesure o la pathologie dépressive représente un réel enjeu de santé publique. On estime en effet qu'1 personne sur 5 a été ou en sera atteinte au cours de sa vie (17). En 2017, le baromètre santé évaluait en France la prévalence de la dépression chez les 18-75 ans au cours des 12 derniers mois à 9. 8%, révélant une augmentation par rapport aux données de 2010 (18). De manière générale, les maladies psychiatriques et les traitements psychotropes se placent au deuxième rang des dépenses remboursées par l'Assurance Maladie en France, devant les cancers et les maladies cardio-vasculaires (19). La psychothérapie de soutien représente donc également un enjeu économique certain dans la mesure o elle pourrait permettre une diminution des prescriptions de psychotropes. Le médecin généraliste est fréquemment confronté à la dépression (16). Plus généralement, il est le premier à être consulté en cas de problème de santé mentale (20)(21). Il est, par sa fonction, celui qui permet l'expression de la souffrance du patient au sein d'une relation singulière. L'une de ses six principales compétences repose d'ailleurs sur l'approche centrée patient, la relation et la communication (22). Il prend en charge le patient dans sa globalité, à travers ses aspects physiques, psychologiques et sociaux (23). Cette relation particulière confère au médecin un pouvoir de remède, théorisé par Balint sous la notion de 9 remède-médecin (24). Il est ainsi directement concerné par l'exercice de la psychothérapie de soutien. Selon une étude de la DREES publiée en 2012 (16), 88, 8% des médecins affirmaient initier seul la prise en charge de leurs patients dépressifs et 67% d'entre eux déclaraient pratiquer une psychothérapie de soutien. Cette même étude révélait toutefois que, si la grande majorité s'estimait suffisamment formée sur le diagnostic et le traitement médicamenteux de la dépression, près de 8 médecins sur 10 étaient en demande de formations sur les différents types de psychothérapies et leurs indications. La même proportion souhaitait pouvoir bénéficier d'une formation à la pratique de la psychothérapie de soutien. Ceci témoigne donc à la fois d'un manque de formation au cours du cursus des études médicales et d'un intérêt certain de la part des médecins généralistes pour ce type de modalité thérapeutique. Il s'agit par ailleurs d'une réelle demande de la part des patients. Ainsi, une étude réalisée en 2014 (25) en France auprès d'une population de patients révélait qu'une écoute centrée, une disponibilité du médecin et des attitudes de soutien figuraient parmi leurs attentes principales dans la prise en charge d'une dépression. À l'heure o la médecine concède une part de plus en importante aux techniques biomédicales aux dépens de la clinique, le rôle du médecin évolue continuellement mais rien ne semble pouvoir se substituer à l'accompagnement psychologique qu'il apporte à ses patients. La psychothérapie de soutien correspond donc à la fois à l'une de ses missions, à un besoin pour ses patients et à une nécessité en terme de santé publique. Dans un système médical tourné vers la standardisation des méthodes et l'évaluation de la qualité des soins, la psychothérapie de soutien peine à trouver sa place. Elle ne répond en effet, pour l'heure, à aucune forme de protocole méthodologique. Tenter d'en évaluer l'efficacité pratique apparat donc absurde puisqu'elle ne repose sur aucun référentiel théorique validé et que sa conduite relève avant tout d'une forme d'empirisme. Cela soulève légitimement la question de notre capacité à offrir à tous un soin de qualité dans des dimensions comparables. L'ensemble de ces éléments nous a amené à nous interroger sur la pratique de la psychothérapie de soutien en médecine générale dans le cadre de la dépression. L'objectif principal de cette étude consistait à identifier les représentations des médecins généralistes concernant leur pratique de la psychothérapie de soutien chez les patients dépressifs. Deux objectifs secondaires ont ensuite été formulés : la mise en lumière des facteurs favorisant ou limitant cette pratique et la recherche de pistes permettant d'améliorer sa réalisation. L'ensemble de ce travail visait à extraire, depuis le matériel de recherche, des éléments pouvant participer à une meilleure conceptualisation de la psychothérapie de soutien afin d'améliorer la prise en charge thérapeutique des patients. 10 MATÉRIEL ET MÉTHODES 1- Type d'étude La recherche par méthode qualitative est particulièrement adaptée à l'étude de phénomènes méconnus, subjectifs et dont la mesure par analyse quantitative est donc rendue difficile (26). Par le recueil d'un matériel empirique, elle cherche à aboutir à la caractérisation du phénomène étudié à travers le point de vue singulier des sujets interrogés. L'étude de la pratique de la psychothérapie de soutien nous a par conséquent semblé justifier l'utilisation de ce type de méthode. D'une part, recourir à une méthodologie quantitative aurait nécessité de soumettre aux personnes interrogées des hypothèses à l'aide d'un questionnaire dont la trivialité nous apparaissait évidente. D'autre part, nous cherchions à conceptualiser le phénomène étudié à partir du matériel de recherche de manière exclusivement inductive. Sans chercher à valider des théories existantes, nous souhaitions en faire émerger de nouvelles à partir d'une analyse essentiellement guidée par nos objectifs de recherche. Nous avons donc appliqué une méthode d'analyse inductive par théorisation ancrée (27) s'appuyant sur des entretiens individuels semi-directifs. 2- Echantillonnage Notre travail de recherche s'intéressait aux représentations des Médecins Généralistes concernant le phénomène étudié. Pour cela, nous avons procédé à un recrutement raisonné, en recherche de variation maximale, afin de recueillir des profils d'expérience les plus divers possible et ainsi de renforcer la puissance de l'étude. Pour être inclus, les sujets devaient être des médecins généralistes libéraux installés dans l'un des 3 départements de l'ex-région Picardie : la Somme, l'Aisne et l'Oise. Nous n'avons pas souhaité interroger de médecins remplaçants dans la mesure o le phénomène étudié 11 reposait sur une relation médecin-patient inscrite dans la durée. Les praticiens ayant suivi une formation complémentaire à la psychothérapie n'étaient pas retenus. Le recrutement des participants était conduit au fil des entretiens, en fonction des caractéristiques des médecins interrogés précédemment, afin de sélectionner de nouveaux profils sur des critères socioprofessionnels jugés pertinents. Cela devait permettre d'obtenir les réponses les plus variées possibles. Ils étaient ainsi sélectionnés sur des critères de genre, d'âge, de secteur d'installation (urbain, rural ou semi-rural) et de leur éventuel statut de MSU ou d'enseignant au sein du Département de Médecine Générale de l'UFR d'Amiens. Ils étaient contactés au cours d'un entretien téléphonique durant lequel leur était énoncée la question de recherche et leur était précisé que la méthode utilisée nécessitait des entretiens en présence physique d'une durée moyenne estimée à 30 minutes. Lorsqu'ils acceptaient de participer à l'étude, nous convenions d'un rendez-vous sur leur lieu d'exercice. Cela permettait aux praticiens de s'exprimer librement dans un cadre familier, rassurant, au plus près de leurs conditions quotidiennes d'exercice. 3- Recueil des données L'objectif principal de notre étude était d'identifier les représentations des médecins généralistes Picards concernant leur pratique de la psychothérapie de soutien. Pour cela, nous avons élaboré un guide d'entretien (annexe 1) constitué de 8 questions ouvertes et de relances possibles. Il a été soumis à la Commission de Thèses du DMG de la faculté de médecine d'Amiens et approuvé. Le guide d'entretien a été testé au préalable afin d'en évaluer la compréhension et la durée. Il a évolué au cours des premiers entretiens lorsque nous avons constaté que notre question brise-glace portant sur la définition de la psychothérapie de soutien était déstabilisante pour les médecins interrogés. Nous l'avons donc remanié et avons débuté les entretiens suivants en interrogeant les praticiens sur la prise en charge globale d'un épisode dépressif caractérisé pour aboutir, de manière plus progressive, à la définition de la psychothérapie de soutien. Les thèmes explorés par ce guide portaient sur la méthode et l'organisation, en pratique, d'une psychothérapie de soutien en médecine générale, sur sa place dans la prise en charge 12 d'une dépression ainsi que sur la formation des médecins. En réponse à nos objectifs secondaires, nous abordions les facteurs favorisant ou limitant cette pratique en médecine générale et proposions aux interrogés de soumettre des pistes permettant d'améliorer les conditions de sa réalisation. Les entretiens individuels semi-dirigés ont tous été menés aux cabinets des médecins interrogés. L'ensemble de l'échange était enregistré sur support audio à l'aide de deux dictaphones après avoir obtenu le consentement du praticien et l'avoir informé de l'anonymisation du contenu. Les entretiens ont ensuite été intégralement retranscrits à l'aide d'un logiciel de traitement de texte, quelques jours après leur réalisation afin de retranscrire au plus près de la réalité l'ensemble des éléments d'expression non-verbale. Ils ont été conduits jusqu'à saturation théorique des données. 4- Stratégie d'analyse Les verbatim obtenus à la suite de cette étape de retranscription ont servi de base à l'analyse qualitative des données par une approche inductive fondée sur la méthode de théorisation ancrée. Cette méthode vise à formuler, depuis les données brutes, des éléments de caractérisation du phénomène étudié à travers un processus de catégorisation et à articuler ces catégories entre-elles en identifiant les liens qui les unissent. Les limites de l'analyse sont alors définies par les objectifs principaux et secondaires du travail de recherche (27). Chaque entretien était analysé avant la tenue de l'entretien suivant afin d'être en mesure de remanier le guide si nécessaire. La triangulation des données a été assurée par un double codage, réalisé indépendamment par deux chercheurs (le doctorant et le directeur de thèse), le premier à l'aide du logiciel NVivo 12, le second par codage manuel. Les résultats ont ensuite été comparés afin de retenir les formulations les plus pertinentes. 13 RÉSULTATS 1- Caractéristiques de l'échantillon Douze entretiens, d'une durée de 14 à 49 minutes, ont été réalisés entre avril et décembre 2019. La durée moyenne était de 32 minutes. Aucun n'a été suspendu précocement par un participant. Tous les entretiens menés ont pu être retenus pour l'analyse qualitative. La saturation des données est survenue à partir du dixième entretien et a été confirmée par la conduite de deux entretiens supplémentaires. L'échantillon était constitué de cinq femmes et sept hommes. L'âge moyen était de 56 ans. Tous étaient des médecins généralistes libéraux installés, en accord avec nos critères d'inclusion. Parmi eux, quatre exerçaient en secteur urbain, quatre en secteur semi-rural et quatre en secteur rural. Les trois départements picards étaient représentés. Bien que MG10 déclarait une activité en milieu psychiatrique, nous l'avons retenu dans la mesure o sa pratique ne concernait exclusivement que les soins somatiques. De même, MG12 nous expliquait être considéré comme un référent local dans la prise en charge de la toxicomanie sans qu'il n'ait toutefois suivi de formation particulière aux techniques psychothérapeutiques. L'ensemble des caractéristiques socioprofessionnelles des médecins interrogés sont reportées dans le tableau 1. 14 MG Genre Age MG1 F 60 MG2 F 50- 60 MG3 H 60 MG4 H MG5 H MG6 F 50- 60 50- 60 30- 40 MG7 H 60 MG8 H MG9 F 50- 60 50- 60 MG10 H 60 groupe) 25 (cabinet seul) 5 (cabinet de groupe) 37 (cabinet seul) 29 (MSP) 25 (cabinet de groupe) 31 (cabinet seul) MG11 F 40- 50 21 (cabinet de groupe) 30 MG12 H 60 (cabinet de groupe) MSU Enseignant Département d'exercice Secteur d'activité Exercice particulier Durée de l'entretien Somme Semi- rural 32 min Somme Urbain Régulateur SAMU 33 min Somme Semi- rural Médecine du sport 46 min Durée installation 28 (cabinet de groupe) 28 (cabinet seul) 32 (cabinet seul) 27 (cabinet de Somme Urbain Somme Semi- rural 49 min 32 min Somme Rural Acupuncture 34 min Oise Rural Gériatrie 36 min Somme Rural Somme Semi- rural Oise Rural Soins somatiques en clinique psychiatrie 21 min 18 min 31 min Aisne Urbain Hypnose 14 min Aisne Urbain Prise en charge de la toxicomanie 35 min Tableau 1 Caractéristiques socioprofessionnelles des médecins généralistes interrogés 2- Analyse qualitative des entretiens 2. 1- Définition générale de la psychothérapie de soutien 2. 1. 1- Un accompagnement du patient Les médecins généralistes définissaient en premier lieu la psychothérapie de soutien comme un travail d'accompagnement psychologique de leurs patients. 15 MG1 : Une psychothérapie de soutien, c'est l'accompagnement de notre patient. MG5 : Je crois que la principale thérapeutique, c'est l'accompagnement. C'est surtout l'accompagnement . 2. 1. 1. 1 - Guider Par cet accompagnement, ils déclaraient exercer un rôle de guide qui ne consistait toutefois pas à se substituer au libre-arbitre de leurs malades. Une telle entreprise était décrite comme contre-productive. Ils devaient permettre d'orienter la réflexion du patient afin qu'il parvienne à déterminer ses propres solutions. MG11 : Je ne suis pas directive, j'aide le patient à trouver ses solutions. MG7 : Parce que dès que vous commencez à [] vouloir imposer une façon de voir et une façon de s'exprimer, ça peut . enfin l'expérience montre que ça bloque les gens. 2. 1. 1. 2- Modifier les représentations Ils définissaient par ailleurs cet accompagnement comme un moyen leur permettant d'amener progressivement le patient à modifier ses représentations sur une situation dont sa perception était biaisée par la symptomatologie dépressive. MG1 : Lui apprendre à réfléchir, lui apprendre à regarder un petit peu . à voir les choses [] un petit peu différemment. MG3 : L'aider à voir les points positifs même dans une situation [] o le patient a tendance à voir le côté sombre des choses. 2. 1. 2- Un concept difficile à formaliser Tenter de conceptualiser le phénomène de psychothérapie de soutien représentait une difficulté certaine pour les praticiens interrogés. Elle leur apparaissait aspécifique et ses contours leur semblaient difficiles à délimiter. Les éléments définitionnels qu'ils donnaient l'étaient souvent par analogie aux autres types de psychothérapies. 2. 1. 2. 1 Une thérapie aspécifique Ils la percevaient comme une méthode psychothérapeutique en manque de spécificité 16 technique et manifestant une variabilité importante d'un praticien à l'autre. MG1 : Je pense que c'est Monsieur Jourdain et la prose . On fait tous de la psychothérapie de soutien mais . MG4 : Il parlait de la thérapie derrière le voile , c'est-à-dire que la psychothérapie du généraliste c'était une thérapie qui ne se nommait pas comme telle [], voilà, la psychothérapie de soutien c'est ça : c'est un cadre non-institué. 2. 1. 2. 2 Définie par analogie aux autres psychothérapies Un cadre plus souple En opposition aux techniques bien codifiées, les médecins généralistes conféraient à la psychothérapie de soutien une structure plus souple offrant davantage d'espace à la parole du patient et ne devant jamais constituer une contrainte pour lui. Ils précisaient que l'absence d'engagement dans la durée et la plasticité du cadre permettaient précisément de réunir les conditions d'une libre expression du patient. MG10 : Ah, mais on n'est pas dans la psychanalyse là. Moi, la psychothérapie de soutien, ça reste quelque chose d'assez libre. Il faut que ça reste libre et il faut que le patient vous livre ce qu'il a envie de vous livrer. MG4 : Voilà, la psychothérapie de soutien c'est ça : c'est un cadre non-institué dont l'objectif n'est pas la thérapie [], on n'est pas dans un truc o notre patient s'est engagé. Une efficacité comparable aux autres techniques En comparaison aux techniques spécialisées, la psychothérapie de soutien s'attachait moins à sonder en profondeur la structure et les traumatismes passés du patient. Elle était volontiers caractérisée de plus superficielle. Toutefois, les généralistes estimaient qu'elle pouvait se révéler aussi efficace et que le recours aux thérapies spécialisées n'était pas toujours adapté aux profils des patients ni nécessaire à l'obtention d'une rémission. MG2 : Peut-être que le psychiatre va, lui, remonter beaucoup plus, va fouiller des choses que nous mêmes on ne connatra pas de notre patient []. On peut avoir le même résultat avec un abord complètement différent. 17 MG12 : Souvent, je pense qu'il n'y a pas besoin d'être dans une thérapie de type TCC ou autre. Je pense qu'il y a certaines psychothérapies qui sont beaucoup plus intrusives et qui ne sont pas nécessaires []. L'efficacité, pour moi, peut être tout à fait comparable. Une thérapie qui ne vise pas l'accès à l'inconscient Ils proposaient un élément majeur de distinction entre psychanalyse et psychothérapie de soutien : cette dernière ne consistait pas à faire émerger la part d'inconscient. Les manifestations inconscientes qui pouvaient toutefois apparatre au thérapeute n'avaient pas pour objet d'être spécifiquement analysées et n'étaient pas portées à l'attention du patient. MG4 : C'était une thérapie qui ne se nommait pas comme telle, voilà, et qui se passait . la part d'inconscient se passait sans être obligatoirement nommée et travaillée. Mobilisable pour tous les patients Par la souplesse de sa structure et de son contenu, la psychothérapie de soutien était jugée adaptable à tous les patients. Ses indications dépassaient par ailleurs les limites de la pathologie dépressive et de la psychiatrie. À la différence d'autres techniques psychothérapeutiques, elle ne nécessitait pas de capacités d'introspection élaborées de la part du patient, ce qui permettait d'en étendre les indications. MG1 : La psychothérapie de soutien, on la fait chez tous nos patients. Il y a les patients dépressifs mais il y a tous les autres. Ceux qui ont une maladie chronique, qu'il faut accompagner sur le diagnostic d'une mauvaise nouvelle, accompagnement sur les thérapeutiques qui ne sont pas bien tolérées, . 2. 1. 3 Une mission du Médecin Généraliste Les médecins généralistes estimaient que la prise en charge des patients dépressifs à travers la psychothérapie de soutien s'inscrivait pleinement dans les caractéristiques de leur profession. Si certains préféraient utiliser la dénomination de soutien psychologique à défaut de psychothérapie de soutien, tous reconnaissaient qu'il s'agissait là d'une mission du médecin généraliste, au même titre que la prise en charge des pathologies somatiques. 18 MG1 : Je pense que ça fait partie de notre boulot. MG3 : Et encore une fois, ce n'est absolument pas dénué d'intérêt parce que si on ne comprend pas les patients, je pense qu'on n'a pas vraiment grand chose à faire derrière un bureau [] à les prendre en charge. La notion de compétence était en revanche débattue. Si, pour certains, la qualité de psychologue était partagée par tous à divers degrés et pouvait être développée par le travail, d'autres se montraient plus catégoriques en affirmant au contraire que certains en étaient dénués et qu'il leur était impossible de l'acquérir. MG1 : On l'a, on l'a un petit peu de base. Si on a envie de la développer, on la développe. Si on n'a pas envie, on apporte cette formation de base et cette compétence de base en fonction de ses moyens. MG7 : Ce que je veux dire, c'est qu'on est psychologue ou on ne l'est pas. Après, moi, je pense que tout médecin, franchement, n'est pas capable de prendre en charge un dépressif. Je pense que c'est vraiment particulier et qu'il faut une empathie naturelle, il faut un sens psychologique naturel que certains n'ont pas. 2. 1. 4 Une thérapie fondée sur la relation médecin-patient 2. 1. 4. 1 L'échange au cœur du processus de soutien La psychothérapie de soutien était définie comme une relation d'échange au cours de laquelle patient et thérapeute jouaient tous deux un rôle actif. Il ne s'agissait donc pas, selon eux, d'une simple écoute mais bien d'un temps au cours duquel le praticien prenait une part active au dialogue. MG8 : Certains patients aiment être dans un dialogue, c'est-à-dire qu'en fait, on fait une espèce de thérapie en vis-à-vis o on échange. 2. 1. 4. 2 Une compatibilité nécessaire des profils patient-thérapeute La notion de compatibilité entre patient et médecin dans la relation était indispensable. La personnalité du médecin, autant que celle du patient, était donc un élément déterminant qui participait à la conduite d'une thérapie de qualité. 19 MG10 : La relation, c'est comme ma paire de chaussures, il faut vraiment que ça épouse mon pied. [] Je veux dire qu'avec le même discours, ça ne va pas passer parce que ma personnalité ne lui convient pas [] et c'est pour ça que je vous dis que, de temps en temps, ça colle ou que ça ne colle pas. 2. 2- Objectifs d'une psychothérapie de soutien 2. 2. 1 La restauration de l'humeur comme principal objectif Lorsqu'ils entamaient une psychothérapie de soutien avec leurs patients, les médecins visaient en premier lieu l'obtention d'une rémission au moyen du rétablissement de l'humeur. MG9 : Alors, le soutien psychologique, c'est accompagner mon patient, essayer de lui restaurer son humeur. Ne méconnaissant pas la dimension de rechute, ils n'utilisaient pas spontanément le terme de guérison . MG12 : Alors, je ne vais pas utiliser le terme de guérison parce que, je ne vais pas dire que je n'y crois pas, mais ce n'est pas comme ça que ça s'articule. Rétablir une dynamique psychique positive L'obtention d'une amélioration globale du fonctionnement du patient, synonyme de rémission, reposait sur le rétablissement d'une dynamique psychique positive. Il s'agissait de travailler avec le patient afin de combattre l'anhédonie et l'aboulie, constitutives du syndrome dépressif. MG3 : C'est lui offrir un soutien [] de manière à essayer de lui rendre une dynamique positive. En tous cas plus positive que celle dans laquelle il se trouve au moment o il consulte puisqu'il est déprimé. Favoriser la projection dans l'avenir Pour y parvenir, l'une des conditions était de rendre au patient sa capacité à élaborer des projets et à se repositionner dans une démarche tournée vers l'avenir. Face à un état psychique emprunt de pessimisme, le rôle du thérapeute consistait essentiellement à le 20 rassurer sur un futur perçu comme anxiogène, voire inexistant, afin de lui rendre l'espoir de la guérison. MG3 : C'est le manque de projet, c'est le manque d'envie, c'est cette difficulté à se projeter dans l'avenir. Donc c'est quand même essayer de lui montrer que, même si c'est difficile pour le moment, tout n'a pas été difficile par le passé et que, si ça n'a pas été difficile par le passé, ça peut quand même revenir mieux. Renarcissiser le patient Le rétablissement de l'estime de soi, la re-narcissisation , était cité comme un autre objectif participant à la restauration d'une dynamique psychique positive. Les médecins pointaient en effet l'importance des sentiments d'auto-dévalorisation et de culpabilité éprouvés par le patient au cours d'un épisode dépressif. MG5 : C'est une thérapie non codifiée, non analytique, non psychanalytique, qui consiste à re-narcissiser les gens. MG6 : [] ils ont vraiment l'impression de ne plus servir à rien, d'être nuls et d'être mis au placard. Réinsérer le patient Au sein de cette quête, il était également question de réinsérer le patient dans son environnement personnel. Les médecins cherchaient alors à s'appuyer sur les éléments étayant sa sphère socioprofessionnelle. MG8 : On essaie de se fixer des petits objectifs d'activités pour le patient et voir s'il sort un peu de son isolement, s'il reprend un peu d'activité physique ou sociale. [] Parfois, un retour au travail, renouer avec les membres de la famille ou les amis. 2. 2. 2 Prévenir les rechutes de la maladie En utilisant le terme de rémission , les médecins généralistes sous-entendaient la notion de rechute dans la maladie dépressive. Pour eux, l'un des objectifs d'une psychothérapie de soutien reposait également sur la prévention de ces rechutes en informant les patients et en les accompagnant dans la recherche de moyens permettant de les éviter. 21 MG12 : [Les informer] que la rechute peut arriver et que l'essentiel c'est qu'ils reviennent rapidement parce que, parfois, il ne faut pas grand chose pour les remettre sur les rails. MG6 : Si on éteint le feu et qu'on ne leur donne pas les moyens de gérer ça pour eux, d'être autonomes par rapport à tout cela . au prochain problème, ils seront à nouveau dans le même état. 2. 2. 3 Une transition vers une psychothérapie plus spécifique Parmi les praticiens interrogés, plusieurs évoquaient la psychothérapie de soutien comme un objectif de transition vers une psychothérapie plus codifiée relevant du psychiatre ou du psychologue. Pour certains, la psychothérapie de soutien permettait d'apporter au patient un support initial dans l'attente de débuter un travail psychothérapeutique spécialisé. MG4 : En fait, on n'est pas psychothérapeutes, donc on ne va pas proposer [] une psychothérapie dans la durée à un patient. [] Mon but, c'est assez rapidement d'aider quelqu'un à reprendre appui et à redémarrer sur ses fondements ou de se poser la question d'aller chercher les vrais supports. Pour d'autres, elle constituait une étape particulièrement adaptée aux patients ne s'estimant pas prêts à entamer une psychothérapie avec un psychiatre ou un psychologue. MG2 : Et puis, il y a celui qui est complètement réfractaire ou qui n'est pas encore prêt, donc on va le voir deux fois, trois fois avant qu'il soit peut être décidé à aller le voir. Enfin, elle offrait selon certains l'intérêt de mettre en lumière, au cours de son déroulement, des difficultés indiquant le recours à une autre forme de psychothérapie. MG12 : Je crois que c'est au décours de la psychothérapie qu'on peut se rendre compte qu'à un moment, oui, effectivement, il y aurait besoin d'autre chose. 2. 3- Modalités pratiques d'une psychothérapie de soutien 2. 3. 1 Un cadre singulier 22 2. 3. 1. 1 Créer une atmosphère propice au soutien Un cadre adapté à chaque patient Le cadre d'une psychothérapie de soutien reposait avant tout sur son adaptation au patient. Les médecins généralistes décrivaient ainsi une certaine liberté de structuration et d'évolution dans le processus thérapeutique. MG1 : On s'adapte en fonction du patient, en fonction de son évolution, en fonction de ses possibilités. MG5 : Je n'ai jamais rien de planifié parce que je ne sais jamais comment ça va tourner. D'une part, je ne sais pas dans quel état ils vont être, je ne sais pas dans quel état je vais les mettre aussi en les poussant un petit peu à droite à gauche. Une disponibilité nécessaire du médecin La première condition avancée par les médecins pour permettre cette adaptation au patient était leur disponibilité. Ils estimaient nécessaire de pouvoir recevoir leurs patients à leur demande dans des délais raisonnables et insistaient auprès d'eux pour qu'ils les sollicitent en cas de difficulté. MG9 : Après, on a les répétitions de rendez-vous et puis à vous aussi de me solliciter si vous êtes moins bien, s'il y a eu quelque chose dans votre vie , etc. MG12 : J'ai le sentiment qu'il ne faut pas les laisser en déshérence en tous cas. Se mettre au niveau du patient Afin de mettre en confiance le patient et de lui permettre de s'exprimer dans des conditions favorables, les médecins cherchaient à se mettre à son niveau . Il s'agissait pour eux d'identifier les demandes énoncées ou masquées du patient et de tenter d'y répondre en s'adaptant à ses croyances, ses représentations et ses capacités d'élaboration. Repérer les attentes du patient Ils insistaient sur l'importance d'identifier les attentes du patient concernant la prise en charge afin de structurer la thérapie dans l'objectif d'y répondre. Ils poursuivaient tout au long du suivi cette recherche des attentes du patient soumises à l'évolution de la thérapie. 23 MG3 : Il est certain qu'encore une fois, on ne pourra pas se passer de la phase qui est la plus compliquée, c'est-à-dire l'évaluation des attentes. MG9 : Et puis, qu'est-ce qu'ils attendent aussi parfois d'un entretien avec moi, quoi ? [] Qu'est-ce qu'ils sont venus chercher, en dehors du médicament bien évidemment ? Identifier ses représentations Le dialogue étant au cœur du processus thérapeutique, s'accorder sur une signification commune pour une notion donnée constituait un élément essentiel au bon déroulement du soutien. Ainsi, l'identification des représentations du patient et l'évaluation de ses capacités de compréhension étaient des étapes cruciales qui permettaient au médecin de s'assurer que l'un et l'autre parlaient un langage commun et pouvaient se comprendre. MG3 : Savoir si on met les mêmes images sur les mêmes notions employées [], l'évaluation des capacités de compréhension, la vérification que la compréhension est effective. MG4 : On va avoir du temps pour s'intéresser [] au patient alors tel qu'il est, tel qu'il le vit, tel qu'il se connat et tel qu'il est prêt à bouger. Respecter l'intimité du patient Conscients de la difficulté que constituait le processus psychothérapeutique pour les patients, les praticiens insistaient sur la notion de respect de leur intimité. Ils leur laissaient la décision d'aborder les éléments les plus sensibles à leur rythme, sans jamais les y contraindre, et en les assurant de leur discrétion. MG12 : C'est intrusif quand réellement je sens qu'il y a un blocage complet, et en précisant à chaque fois qu'ils ont le droit de ne pas , de ne pas dire. [] Je leur dis aussi très souvent que je ne leur reparlerai pas de certaines choses si eux ne m'en parlent pas. Avancer conjointement Loin du schéma de médecine paternaliste, les médecins interrogés s'accordaient à dire que le succès de la thérapie reposait notamment sur une évolution conjointe du patient et de son thérapeute tout au long du processus d'identification du complexe pathogène. Cela nécessitait parfois certains compromis de la part de chacun des deux protagonistes. 24 MG7 : Il y a des fois des gens qui vous disent non non, pour moi c'est pas ça , et puis à force on arrive à trouver un terrain d'entente par rapport à l'origine des troubles. Instaurer un climat de confiance Il était essentiel d'installer un climat de confiance tout au long de la thérapie pour permettre au patient de se livrer avec un sentiment de sécurité en lui offrant un espace d'écoute bienveillante. Selon les médecins, cela était le gage d'une expression libre, sans retenue, avec la certitude, pour le patient, de ne pas être jugé. MG4 : Mais, le patient, il sent que là il peut se ré-appuyer sur un médecin, qu'il a pu être entendu, qu'on ne l'emmène pas o il ne veut pas, que même si ça prend du temps le médecin ne le virera pas ou ne sera pas très rapidement fâché du fait que ça prenne du temps . MG12 : Je pense qu'il y a cette espèce d'incertitude et à un moment, moi, je leur redis que ce qui se dit ici le reste, et totalement [] et qu'ils ont le droit de pleurer, qu'ici ça se fait. L'attitude du médecin : entre neutralité et empathie La posture du médecin au cours d'une psychothérapie de soutien leur apparaissait difficile à formaliser. Ils décrivaient un équilibre délicat à trouver entre une attitude empathique favorisant le soutien et une nécessaire distance à maintenir avec le patient. Adopter une posture empathique La qualité d'empathie était citée en premier lieu par les médecins lorsqu'ils caractérisaient leur attitude au cours du processus de soutien psychologique. MG3 : Si on ne comprend pas les patients, je pense qu'on n'a pas vraiment grand chose à faire derrière un bureau, entre guillemets, à les prendre en charge . [] C'est effectivement se trouver en empathie avec le patient et puis aussi savoir à quel moment de son cycle il se trouve La notion d'attitude sympathique n'était en revanche pas partagée par tous. Pour certains, elle caractérisait la posture du médecin et plus largement la relation de soutien tandis que d'autres estimaient qu'elle pouvait la desservir dans la mesure o elle induisait une dimension émotionnelle inappropriée. 25 MG4 : Donc, pour moi, l'outil de la psychothérapie de soutien c'est sûrement la reformulation et le contexte empathique et plus largement sympathique. MG7 : J'essaie de me mettre à son niveau, d'avoir une empathie et pas forcément une sympathie parce que ce n'est pas dans son intérêt, mais d'abord une empathie. Une proximité physique soutenante Certains médecins expliquaient adapter leur positionnement dans l'espace au cours de la consultation en se plaçant de manière à favoriser un échange moins formel. MG12 : Je change de place. [] Je vais m'asseoir à côté pour effacer cette barrière que constituent le bureau, l'ordinateur. Faire preuve d'objectivité Pour certains, il était nécessaire, pour ne pas devenir délétère, de se distancer des a priori qu'ils étaient susceptibles d'éprouver à l'égard de la singularité manifeste de certains patients. Qu'ils soient de nature positive ou de l'ordre de l'antipathie, ces ressentiments nuisaient à l'objectivité du médecin. MG10 : [] éliminer aussi le ressenti du médecin par rapport au patient, et puis également du patient, pour essayer de graduer un petit peu les choses de manière un peu objective. Maintenir une distance nécessaire Sans remettre en cause l'empathie nécessaire à la relation de soutien, il apparaissait fondamental de maintenir une certaine distance dans la relation afin de limiter les effets de transfert. MG5 : Alors le lien, attention, il faut faire attention à ce qu'on fait. Il y a aussi une distance. [] Si ça change des trucs, c'est que tu es allé trop loin ou que tu l'as mal fait, dans le bon ou dans le mauvais sens. [] C'est que ce n'était plus de la psychothérapie de soutien [] mais quelque chose que tu n'as pas matrisé, de l'ordre du transfert, contre-transfert. 2. 3. 1. 2 Une progression thérapeutique adaptée au patient Qui se construit au fil des consultations 26 Lorsqu'ils abordaient la structure de la psychothérapie de soutien sur la durée, les médecins généralistes reconnaissaient ne pas avoir de schéma de progression préétabli. Là encore, l'adaptation au patient faisait figure de règle admise par tous et ils reconnaissaient volontiers une certaine spontanéité propre à la psychothérapie de soutien. MG5 : Quand on fait du soutien, on va le faire plutôt à la demande, consultation après consultation. On n'est pas dans un truc organisé o les gens vont réfléchir avant, payer en espèces . MG8 : Je n'ai pas de schéma de consultation préétabli en dehors du temps d'interrogatoire préliminaire, et après c'est un petit peu comme le patient le ressent. Une stratégie difficilement reproductible Elle était ainsi décrite comme une thérapie personnalisée dont il était impossible d'extraire une stratégie de progression interchangeable d'un patient à l'autre. Son évolution reposait avant tout sur la personnalité du patient en s'adaptant à ses attentes et ses capacités. MG10 : Il n'y a pas, pour moi, de règles en psychologie, en psychiatrie, il n'y a pas de choses qui marchent à tous les coups et d'autres choses qui ne marchent jamais. C'est toujours une adaptation en fonction de la personne que vous avez devant vous. 2. 3. 1. 3 Organisation du suivi Des temps de consultation appropriés A des moments opportuns Reconnaissant que leur capacité d'écoute et que la qualité du soutien qu'ils étaient en mesure d'apporter à leurs patients n'étaient pas égales à tout moment de la journée, ils accordaient une certaine importance à positionner les consultations de soutien à des moments propices. Ils programmaient ces rendez-vous sur des plages pour lesquelles la gestion du temps leur était plus confortable et o leurs capacités de concentration étaient plus favorables. MG2 : Quand je leur donne rendez-vous, c'est moi qui vais les caser à un moment o, pour moi, ce sera beaucoup plus simple à gérer. Des consultations longues nécessitant d'être anticipées 27 Tous les médecins s'accordaient sur la nécessité d'un temps de consultation adapté, supérieur aux 15 minutes fréquemment mises en place pour leurs consultations habituelles. Lorsqu'elles pouvaient être anticipées par la prise d'un rendez-vous, des temps de 30 à 45 minutes étaient souvent accordés aux patients. MG12 : Il faut vraiment laisser du temps aussi et c'est donc une consultation qui peut durer 15 minutes à une demi-heure, voire parfois trois quarts d'heure. MG10 : Souvent, je leur dis de ne pas prendre rendez vous par exemple sur les sites en ligne o, là, c'est tous les quarts d'heure mais de téléphoner avant, ça me permet par exemple de bloquer deux créneaux. Un cadre temporel flexible Concernant le rythme des entretiens, ils déclaraient fixer eux-mêmes la fréquence des consultations tout en informant les patients de leur disponibilité pour les recevoir entre deux échéances. MG12 : C'est moi qui pose les fréquences. Je leur dis souvent que la porte est ouverte. MG10 : En général c'est plutôt moi qui le fixe mais ça peut être le patient aussi. La porte, elle est toujours ouverte de toute façon. Un suivi rapproché Pour la plupart, dans la phase initiale du suivi, les patients étaient reçus à un rythme bimensuel, voire hebdomadaire. Ils se montraient particulièrement vigilants pendant cette étape initiale. À distance de la phase aigu, un rythme mensuel était souvent préféré. MG6 : Et puis, souvent, je les revois à 15 jours, 3 semaines, même s'il n'y a pas eu d'arrêt, [] et puis après . ouais c'est souvent au mois. MG7 : Il y a des gens pour qui toutes les semaines c'est beaucoup, ils préfèrent tous les 15 jours mais je ne vais pas au delà de 15 jours. Adapté à la sévérité des troubles La fréquence des entretiens dépendait essentiellement de la sévérité du tableau clinique. Ainsi, le rythme bimensuel décrit par la plupart dans le cas général ne constituait en aucune mesure une quelconque standardisation et pouvait être adapté aux besoins de chaque patient. 28 MG8 : La fréquence, en général, je la propose en fonction de l'état du patient. MG9 : - Vous, ce créneau, vous le fixez en fonction de ? - Du tableau clinique, de la sévérité et puis il y en a à qui je dis bah moi je veux vous revoir la semaine prochaine . La mise en place de stratégies favorisant l'observance Pour les médecins généralistes, la régularité du suivi de leurs patients était essentielle. Ils avaient conscience que leur observance au suivi psychothérapeutique pouvait être fragile. Certains éléments constitutifs de la prise en charge de la dépression leur permettaient de s'assurer une réévaluation régulière de leurs patients. Ainsi, les durées des prescriptions médicamenteuses et des arrêts de travail étaient volontairement limitées dans la phase initiale de la maladie. MG5 : La façon dont tu gères la durée de l'arrêt de travail, ça te permet à toi de pouvoir assurer une phase de diagnostic, d'approfondissement, plus serrée qu'autrement. MG4 : Je pense que les patients ont besoin, pour revenir, d'une alliance qui soit aussi autour d'une aide médicamenteuse. [] Nous, la succession des arrêts de travail ou la succession des prescriptions sont des outils, voilà. De même, certains évoquaient l'utilisation du tiers payant comme moyen de lever le frein financier qui pouvait limiter l'observance des patients les plus démunis. MG4 : Comme autre outil, il y a que j'utilise beaucoup le tiers payant, en partie, dans mes consultations, ce qui fait que les gens n'ont pas l'impression que je tire de l'argent non plus. Ils ne sont pas empêchés de revenir me voir pour des raisons financières. 2. 3. 2 Conduire une psychothérapie de soutien 2. 3. 2. 1- Une méthode d'écoute psychothérapeutique Mobilisant des outils de communication Pour les médecins interrogés, l'essence même de la psychothérapie de soutien reposait sur l'échange avec le patient par le biais du dialogue. Cette interaction se distinguait d'une conversation ordinaire par la mise en jeu d'outils de communication sciemment utilisés par le thérapeute, lui permettant de structurer l'entretien et de favoriser l'expression du patient. 29 Etre à l'écoute Elément essentiel de la communication avec le patient, l'écoute occupait une place de choix dans le temps de l'entretien. Il s'agissait, pour les médecins, de l'une des principales attentes du patient. MG3 : Bah, je pense que, déjà, écouter et tenter de comprendre ce que nous expose un patient, c'est déjà une forme de psychothérapie de soutien. MG11 : Donc il faut vraiment être à l'écoute et laisser le patient vraiment s'exprimer, oui. Utiliser des questions ouvertes Ils soulignaient l'importance de recourir à l'utilisation de questions ouvertes pour interroger le patient. Ainsi, ils l'amenaient à verbaliser et à élaborer davantage en lui laissant la place de s'exprimer sans jamais se montrer directifs. MG2 : Je veux dire, dans les questions, il ne faut pas les faire répondre que par oui ou non . Il faut essayer de les débloquer pour en dire le plus possible sans qu'on soit trop directifs. Reformuler La reformulation était fréquemment utilisée par les praticiens au cours des entretiens. Elle était le moyen pour eux de s'assurer de la bonne compréhension des propos du patient et de l'inciter à poursuivre et préciser sa réflexion. MG4 : C'est vraiment l'outil, pour moi, de la psychothérapie de soutien du généraliste : la reformulation. [] Simplement, ça permet de faire avancer la parole et au patient d'aller plus loin dans une introspection. Respecter les silences Le respect des temps de silence apparaissait nécessaire au travail d'introspection du patient. MG12 : Je laisse des silences. Je pense que c'est important aussi. 30 L'importance du langage non-verbal Le temps de l'entretien était également un temps d'observation pour les deux protagonistes. Les médecins avaient conscience de l'importance de la communication non- verbale et du message que pouvait véhiculer l'expression corporelle qu'ils dégageaient. MG3 : Je pense qu'il y a aussi une . comment dire . une attitude, une gestuelle derrière le bureau, la façon de regarder [], la façon dont on regarde les patients []. Parce qu'on ne noue pas de relation que par la parole quand même. Recourir à l'humour Pour certains, mobiliser l'humour au cours de l'échange permettait de sonder l'humeur du patient. Ainsi, l'accessibilité à l'humour était un signe favorable quant à son état de santé mentale. Au contraire, l'imperméabilité à l'humour était le gage d'un tableau clinique plus sévère. MG5 : Alors, moi, je travaille beaucoup avec l'humour [] et j'essaie de voir comment ils réagissent à un humour. Quelquefois ils pleurent, tu envoies une petite vanne et puis, tout de suite, ils s'éclairent, ils se marrent. C'est plutôt bon signe. Et puis, quelquefois, tu envoies une petite vanne et vraiment, ça ne passe pas. Alors, là, tu arrêtes tes vannes et tu repars dans la compassion et dans le soutien. Au service d'un processus psychothérapeutique Favoriser la libre expression L'utilisation de ces outils de communication permettait aux médecins de servir de cadre au discours du patient en intervenant pour amorcer, préciser ou réorienter le propos. Ils cherchaient ainsi à favoriser une expression du patient la plus libre possible tout en jouant un rôle actif dans l'entretien. MG4 : C'est quelque chose o on laisse venir, o on ne reprend pas la main, o quand on reprend la main c'est juste pour reformuler et laisser repartir un petit peu. Dans ce rôle de guide et de cadre, ils reconnaissaient que cette libre expression avait toutefois ses limites et qu'il leur était parfois nécessaire de recentrer le propos du patient. 31 MG9 : Bon, après, de temps en temps, on le recentre, il faut toujours être dans la vigilance et le recentrer. Favoriser l'introspection du patient Par l'utilisation de moyens de communication au sein d'une expression libre, les médecins visaient un travail d'introspection du patient. Il était question de l'amener à approfondir sa réflexion afin d'identifier, au-delà de la problématique apparente, les réels enjeux sous-jacents. MG12 : Je laisse la parole et puis quand je sens qu'il y a autre chose peut-être derrière, là par contre je suis peut-être un peu incisif et intrusif dans mes questions. MG3 : Donc ça ne veut pas dire qu'il ne faut pas lui faire répéter des choses, parce qu'il y a des choses [] qu'il ou elle aurait pu oublier ou des points qu'on peut approfondir parce qu'on peut faire une connexion. 2. 3. 2. 2- Une phase d'évaluation diagnostique Evaluer l'état de fonctionnement du patient Lorsqu'ils initiaient une psychothérapie de soutien avec leurs patients dépressifs, les médecins effectuaient un premier travail primordial d'évaluation globale du fonctionnement du patient dans son environnement. Il s'agissait de dresser un portrait de sa sphère socioprofessionnelle et d'identifier ses difficultés à s'y maintenir. Ce travail d'évaluation était poursuivi tout au long de la thérapie afin de juger de son efficacité relativement à l'amélioration du fonctionnement du patient. MG8 : J'accueille le patient, je commence à lui poser quelques questions sur la façon dont il se ressent, dont il ressent sa vie, ce qu'il fait en ce moment, comment il supporte son traitement []. L'observance au traitement, savoir s'il est toujours intégré dans sa vie sociale, professionnelle, familiale, s'il a des troubles de libido, alimentaires, de sommeil. MG9 : Les outils, d'abord, c'est l'interrogatoire, l'examen clinique, la connaissance du patient, de son environnement, les modifications de tout ça évidemment. Caractériser la dépression La phase d'évaluation de la situation comprenait également une caractérisation de l'épisode dépressif. Il était question de différencier l'épisode dépressif caractérisé d'un 32 syndrome anxieux ou d'un fléchissement thymique transitoire ne remplissant pas les critères d'un épisode caractérisé. Ils cherchaient également à définir le contexte de survenue de cette dépression en distinguant les troubles réactionnels à un évènement de vie et ceux de nature endogène , ayant davantage trait à un trouble dans la structure psychique du patient. Enfin, ils évaluaient le degré de sévérité de l'épisode dépressif. MG6 : C'est déjà déterminer un peu le degré de dépression, savoir si on a des causes identifiées : des problèmes perso, des problèmes familiaux, des soucis professionnels, enfin, voilà, faire un peu le tour. Le degré de gravité aussi. MG4 : Le premier, c'est le repère. C'est d'avoir une demande et d'avoir repéré quelque chose de cette dépression et d'avoir fait un peu le tri dans ce qu'on entend entre un syndrome anxieux, une histoire un peu réactionnelle très ponctuelle ou un vrai syndrome dépressif qui s'installe ou qui s'est installé progressivement []. Recherche du risque suicidaire Le repérage du risque suicidaire, dès les premiers contacts avec le patient dépressif, était une nécessité absolue. Il constituait le principal danger dans la prise en charge de cette pathologie. MG4 : Le plus important est d'abord de repérer l'angoisse, y compris la souffrance anxieuse qui donne envie parfois de passer à l'acte []. On est obligé de repérer son risque de passage à l'acte et de savoir ce qu'on en fait. Evaluation de la thérapeutique médicamenteuse La recherche de l'adhésion du patient au traitement, de son observance, de son efficacité et la surveillance de la survenue d'éventuels effets secondaires figuraient parmi les éléments recherchés tout au long de la thérapie. MG4 : Et puis, dans ma petite tête, il va y avoir : adhésion au traitement, réactivité au fait de se revoir . MG8 : Oui, c'est-à-dire qu'on essaie de voir si le traitement est adapté, s'il faut le modifier, l'augmenter. Une démarche étiologique 33 L'enquête étiologique constituait une étape importante dans le processus de soutien. Les médecins distinguaient deux principales situations : la dépression réactionnelle à un évènement de vie et la dépression endogène . Par ce terme, ils désignaient les situations au cours desquelles la pathologie semblait s'être installée de manière spontanée et inexpliquée. La recherche d'un évènement déclenchant Dans le premier cas, identifier l'évènement à l'origine du trouble constituait un enjeu important. Ils se sentaient en effet davantage compétents pour prendre en charge le patient autour d'une problématique bien identifiée sur laquelle ils estimaient pouvoir intervenir. Ils précisaient toutefois poursuivre leurs investigations au-delà de la cause apparente qui masquait parfois d'autres problématiques non reconnues par le patient. MG4 : Et puis, tout ce qui est de l'ordre des dépressions plus réactionnelles o, assez vite, on va aborder ce qui rend difficile leur vie et en quoi leur humeur rend difficile leur vie, dans les deux sens. [] On va avoir du temps pour s'intéresser au fond du problème, aux causes possibles. MG8 : Alors, oui, je recherche éventuellement une cause, à savoir que souvent il n'y en a pas ou en tous cas pas de clairement établie. Enfin, le patient aime bien souvent alléguer des problèmes familiaux, professionnels, relationnels, sentimentaux. L'absence de cause apparente Les situations de dépressions non-réactionnelles et sans étiologie apparente constituaient une difficulté majeure face à laquelle les généralistes se sentaient rapidement limités. Leur travail psychothérapeutique consistait alors à tenter de mettre en place d'autres mécanismes afin d'identifier les problématiques sous-tendues par la structure psychique du patient. MG3 : Il est clair que les dépressions endogènes, c'est beaucoup plus complexe en terme de thérapie de soutien pour un médecin généraliste []. Moi, personnellement, là, je m'estime assez désarmé parce que je me dis que quelle que soit la situation autour de lui, si la dépression tient aux traits de personnalité du patient, ce n'est pas son entourage au sens large, ce n'est pas la façon dont il vit, la façon dont il évolue dans la société qui est en cause. Identifier un fonctionnement pathologique 34 Ils cherchaient à amener le patient à identifier les éléments pouvant être à l'origine du syndrome dépressif, voire de la récurrence des épisodes dépressifs. Pour cela, ils orientaient la réflexion vers la recherche de schémas pathologiques liés au mode de fonctionnement et à l'environnement du patient. MG6 : C'est les amener à réfléchir à pourquoi est ce que ça leur est arrivé à eux et pas à leurs collègues ou à leur mari ou voilà . Pourquoi est-ce que c'est moi ? [] Peut-être que dans leur mode de fonctionnement psychologique, il y a des choses qui font qu'à un moment donné ils se mettent dedans. Interpréter Déceler, par l'interprétation des propos ou des attitudes du patient, des éléments pathologiques pouvait leur permettre d'avancer vers l'identification du problème. MG1 : Vraiment, être dans l'écoute un petit peu pour essayer de rebondir sur les choses qui montrent une souffrance. MG11 : Comprendre quelles sont les vraies souffrances parce, que bien souvent, ce n'est pas formulé dans un premier temps et c'est formulé très longtemps après . Respecter les défenses du patient Pour autant, il n'était pas question, dans une psychothérapie de soutien, de confronter le patient aux mécanismes inconscients de défense qu'il avait pu mettre en place pour refouler son complexe psychique. MG8 : Il ne s'agit pas de mettre le patient devant son problème et d'essayer de le résoudre à tout prix, ce n'est pas ça du tout. Si les médecins reconnaissaient être amenés à identifier des manifestations inconscientes, leur rôle dans la thérapie de soutien ne consistait pas à les porter à l'attention du patient. MG4 : Je crois beaucoup à la dimension inconsciente [], donc, c'est évident qu'il se passe des choses qui ne sont pas verbalisées pendant le temps de la thérapie. A la différence d'une thérapie analytique o au fur et à mesure il va se dire ce qu'il se passe, là, pas obligatoirement. 35 Délivrer une information au patient Nommer la maladie A l'issue de la phase initiale de diagnostic et d'évaluation globale de la situation, il apparaissait important pour certains de nommer la maladie auprès du patient. Poser un diagnostic sur leur mal-être était perçu comme une première étape déterminante du processus thérapeutique. Le patient se sentait alors reconnu dans sa souffrance. MG5 : Le fait d'annoncer un diagnostic, déjà, ça les soigne. Ils sont perdus et tu dis Ben là vous n'êtes pas que triste, il y a une maladie, c'est une dépression, il y a ceci et cela qui se passent . Informer sur son évolution Informer le patient sur les risques évolutifs de la pathologie leur apparaissait également essentiel à une bonne observance du suivi et au renforcement de la confiance dans la relation. Les patients étaient ainsi conscients de la nécessité d'un traitement prolongé et de la possibilité de rechutes constitutives de cette maladie. MG12 : Je leur dis toujours, à un moment donné, qu'il peut y avoir des rechutes et que ce n'est pas grave s'il y a des rechutes. MG3 : C'est l'occasion aussi de faire passer des messages de . même quand vous irez mieux au bout de deux ou trois mois, le traitement est à poursuivre pendant neuf mois de manière à consolider l'amélioration de l'humeur. Amener à l'acceptation de la maladie Pour les généralistes, l'acceptation de sa maladie par le patient était un facteur déterminant dans le processus de soutien. MG9 : La guérison, ce n'est pas un objectif en soi, c'est la progression, la prise en charge et puis aussi le fait parfois de s'accepter dépressif, quoi. Cette acceptation nécessitait d'amorcer un travail de déculpabilisation et de réassurance du patient. MG5 : Dans le syndrome dépressif, tu as quand même une grosse souffrance morale et une grosse dépréciation. Tu as vraiment des gens qui sont mal, qui sont honteux . Donc 36 c'est important de déculpabiliser. [] Donc il faut rassurer les gens et il faut avoir aussi une attitude qui soit rassurante, qui soit contenante. 2. 3. 2. 3- Des modalités d'interventions thérapeutiques Le conseil Parmi les moyens thérapeutiques qu'ils estimaient avoir à disposition, ils déclaraient utiliser le conseil de manière prudente auprès du patient. Il s'agissait de formuler des propositions pour résoudre certaines situations. Ils insistaient toutefois sur l'importance de ne rien imposer et de laisser au patient le choix de suivre ou non ces recommandations. MG7 : Si on a plusieurs entretiens, qu'on arrive à dégager des axes éventuellement de prise en charge, on peut être amenés à proposer, mais c'est toujours du proposer . Certains ajoutaient se servir de leur propre expérience dans les conseils qu'ils formulaient aux patients. MG10 : Même si on n'a pas la formation [], il y a quand même une forme d'expérience personnelle. Dans la vie, il n'y a pas non plus que des choses qui vont toujours bien donc, en fait, on essaie avec sa propre expérience d'aider l'autre. Amener le patient à modifier un fonctionnement pathologique Les médecins expliquaient tenter d'intervenir sur la structure psychologique du patient en cherchant à lui faire prendre conscience de certains schémas de répétition pathologiques dans son fonctionnement. Ce travail avait pour but de l'amener à les modifier ou lui proposer des stratégies d'évitement. MG6 : Moi, je pense que ce qui est important aussi c'est de modifier un peu son mode de fonctionnement de manière à ne plus se remettre dans une situation o ils vont à nouveau décrocher, quoi. [] C'est vraiment leur permettre de gérer ça de manière un peu plus autonome après, quoi. Ne pas se remettre dans le mur la fois suivante. D'apprendre de la situation. Induire un changement de point de vue pour le patient 37 La maladie dépressive s'accompagnait d'une vision dépréciée de la réalité, en congruence avec l'humeur. Dans le cadre de la psychothérapie de soutien, les médecins mettaient en place des axes de travail visant à modifier cette perception erronée. Le recentrer sur les aspects positifs de sa vie Selon eux, l'un des moyens les plus efficaces pour mener à bien cet objectif consistait à amener le patient à reconnatre les éléments positifs de son environnement et à s'y réinscrire. Il pouvait s'agir d'activités sportives ou de loisirs dans lesquelles le patient s'accomplissait mais que la maladie l'avait amené à délaisser, ou encore d'un entourage familial ou amical étayant. MG8 : On essaie de se fixer des petits objectifs d'activités pour le patient pour voir s'il sort un peu de son isolement, s'il reprend un peu d'activité physique ou sociale. MG10 : Alors, moi, je leur dis aussi d'essayer de faire une chose dont ils ont envie, c'est-à- dire qu'en fait ça peut être le sport, ça peut être les jeux vidéo [], tout ce qui quelque part est capable de leur amener un instant de plaisir, aussi court soit-il et quel que soit le truc. Ouvrir des perspectives Ils intervenaient également en amenant le patient à entrevoir des perspectives d'avenir. La capacité à élaborer des projets à court ou moyen terme était pour eux synonyme d'une amélioration de l'humeur et donc de l'atténuation de la symptomatologie dépressive. MG5 : Vous travaillez un peu sur l'avenir, sur les perspectives, et puis, de consultation en consultation, on voit qu'il se projette un peu plus dans l'avenir. [] Quand ils ont fait un peu de projets [], voilà, ça reprend. 2. 3. 3 Un investissement psychologique de la part du médecin 2. 3. 3. 1- Requiert un effort d'attention intense Conduire une psychothérapie de soutien représentait pour les médecins un investissement psychologique important. Tout au long de l'échange, ils devaient adapter leur discours et trouver des réponses aux demandes du patient. Leurs propos ne relevaient ainsi pas de la simple spontanéité mais étaient le fruit d'un travail de concentration éprouvant. 38 MG7 : De toute façon, c'est certainement, à mon avis, les consultations les plus éreintantes, ça c'est sûr. Surtout si vous vous impliquez dedans, [] c'est fatigant parce que vous êtes obligés d'être à l'écoute sur tout, même des fois sur le non-dit ou sur l'expression et donc c'est une attention intense. 2. 3. 3. 2- Une réflexion sur sa propre condition Cet accompagnement psychologique retentissait directement sur le médecin qui entamait une réflexion sur sa propre condition. Il apparaissait difficile pour certains d'entre eux de ne pas s'interroger sur leur propre fonctionnement, les éléments de leur vie personnelle ou encore sur leur statut professionnel de médecin. MG10 : L'expérience des autres, le vécu des autres, ça vous fait forcément réfléchir sur vos problématiques personnelles []. Toutes les histoires de burn-out [], ça vous fait quand même pas mal réfléchir sur votre propre propre situation. C'est assez éclairant . S'interroger sur son utilité pour le patient Au cours de la thérapie, les médecins étaient amenés à s'interroger sur l'efficacité du soin qu'ils prodiguaient. Dans les situations qui ne semblaient pas évoluer favorablement, ils remettaient en question leur utilité pour le patient et envisageaient qu'ils n'étaient peut-être pas le recours approprié, se sentant parfois même délétères. MG12 : Est-ce que je ne rends pas certains patients dépendants de moi et non plus des anxiolytiques ? Et puis est-ce que ce que je fais est réellement bien pour le patient ? MG3 : Parfois, on peut s'enferrer dans des situations et au bout du compte ne plus être utile, [] être finalement plus nocif au patient quoi. Reconnatre ses propres limites Ils avaient conscience de ne pas toujours correspondre aux attentes du patient. De leur côté, ils estimaient parfois ne pas être en mesure d'apporter une qualité de soutien identique à des patients dont la personnalité leur posait des difficultés. Dans ces situations, ils déclaraient orienter le patient en reconnaissant auprès d'eux leurs limites à les prendre en charge. MG9 : Au bout d'un moment, moi, je leur dis, vous savez, si vous n'êtes pas à l'aise avec moi pour ce sujet là, vous pouvez aller voir un autre collègue, ça ne me choquera pas . C'est une histoire de personnalité, je pense, aussi. [] Moi, j'ai une grande tolérance et une 39 grande écoute pour les dépressifs, j'ai beaucoup moins de patience avec l'alcool []. Mais j'en suis consciente, hein, mais je leur dis que ce n'est pas moi la meilleure là dedans. 2. 4- Place de la psychothérapie de soutien dans la prise en charge de l'épisode dépressif 2. 4. 1- Une place centrale dans la stratégie globale du généraliste Les médecins généralistes interrogés s'accordaient sur l'importance majeure de la psychothérapie de soutien dans la prise en charge du patient dépressif. Elle constituait pour nombre d'entres eux la priorité absolue du traitement. MG11 : La priorité, c'est le soutien. MG12 : Je pense que c'est d'une importance majeure parce qu'elle permet très souvent de sortir et d'aider les gens dans leur mal-être. Définir sa place dans la prise en charge de la dépression les conduisait à expliciter l'ensemble des moyens à leur disposition au sein d'une stratégie thérapeutique globale. Les psychotropes La place des psychotropes était discutée. Pour certains, la prise en charge reposait sur les deux piliers qu'étaient la psychothérapie de soutien et le traitement médicamenteux. Ils déclaraient alors systématiquement instaurer l'un et l'autre d'emblée dans le but de potentialiser leurs effets respectifs. MG1 : Je la mettrais presque au même niveau que le traitement. Euh . c'est vraiment un ensemble. On ne peut pas soigner un dépressif rien qu'avec un antidépresseur ou un anxiolytique, enfin je ne crois pas. [] Rien qu'une psychothérapie, des fois, je pense qu'on n'y arrive pas. [] Donc, moi, je mettrais un peu tout sur le même pied d'égalité. MG3 : En règle générale, la psychothérapie de soutien ne se suffit pas à elle-même. Je veux dire par là qu'un patient vraiment dépressif, il a en général une chimiothérapie, donc il a une prescription à côté. Pour d'autres, amorcer une psychothérapie de soutien dans la phase initiale de la prise en charge pouvait permettre de différer l'instauration d'un traitement antidépresseur. Ils estimaient ainsi qu'elle pouvaient parfois se révéler suffisante. Ils nuançaient toutefois en 40 précisant s'adapter à chaque situation, en particulier au degré de sévérité de la maladie et à la capacité d'observance du patient au suivi psychologique. MG12 : Alors, c'est souvent le dialogue dans un premier temps [] et puis ce n'est que dans un second temps que l'antidépresseur est mis en place, selon l'évaluation en fait. MG7 : En règle générale, bon, moi je ne suis pas à traiter forcément d'emblée, surtout si les troubles dépressifs sont récents. [] Après, ça dépend si, voilà, il y a une souffrance morale intense, ça dépend s'il y a des idées suicidaires. [] Tout ça fait un mélange qui fait décider si on met d'emblée, par exemple, un antidépresseur ou si on attend un petit peu. L'arrêt de travail L'utilisation de l'arrêt de travail était un moyen cité par les médecins lorsqu'ils développaient la stratégie de prise en charge du patient dépressif. Ils déclaraient y recourir fréquemment, particulièrement en cas de problématique professionnelle, mais se montraient très vigilants et estimaient que certaines situations contre-indiquaient sa prescription. En effet, l'arrêt de travail pouvait avoir pour corolaire un isolement social dangereux à la santé psychique du patient. Ses indications étaient donc consciencieusement pesées. MG1 : Parfois, l'arrêt de travail aussi, la mise au repos [] chez des gens qui sont très abouliques, très inhibés, qui ont une problématique parfois professionnelle. Donc l'arrêt de travail c'est aussi un instrument thérapeutique dont on dispose et qui est utile. MG5 : Mais l'arrêt de travail n'est pas toujours une bonne chose . ce n'est pas obligatoire dans la dépression. Quelquefois, ça empire les choses. 2. 4. 2- Ayant ses limites Les médecins généralistes expliquaient leurs modalités de recours lorsqu'ils estimaient avoir atteint leurs limites dans la prise en charge d'un patient dépressif. 2. 4. 2. 1 Le recours au psychiatre et au psychologue Orienter le patient vers un psychiatre ou psychologue était fonction de plusieurs paramètres. Fonction de l'évolution clinique 41 Le critère principal leur permettant de juger de leur limite dans la prise en charge du patient reposait sur la constatation de l'absence d'évolution favorable de la symptomatologie dépressive. Dans les situations pour lesquelles aucune amélioration n'était observée ou dont l'amélioration n'était pas assez rapide, les médecins adressaient leur patient à un confrère. MG10 : Ça peut être aussi un psychologue ou psychiatre dans les cas un petit peu difficiles, qui s'étirent en longueur ou qui posent un problème d'emblée. MG3 : À partir du moment o l'amélioration ne . soit tarde, soit est incomplète, je pense qu'il faut savoir quand même passer la main. Fonction de l'histoire de vie du patient Devant un vécu psychologique lourd Une histoire de vie comportant de lourds traumatismes constituait une indication à orienter le patient. Les médecins s'estimaient à la fois limités dans leur capacité à lui apporter des solutions et dans la disponibilité qu'ils pouvaient lui offrir, considérant nécessaire un suivi plus rapproché. MG5 : Quand tu as des trucs, des incestes, des viols, [], je ne sais pas ce que je vais en faire et je crois qu'il vaut mieux passer la main. MG7 : Le deuxième [critère], c'est si vraiment il y a une histoire très ancienne avec, voilà, des choses un petit peu complexes qui font que ça nécessite du temps. En réponse à une demande du patient À tout moment du processus de psychothérapie de soutien, ils pouvaient être amenés à passer la main en cas de demande formulée par le patient. Ne constituant pas un échec pour le médecin, cela confirmait l'un des objectifs cités de la psychothérapie de soutien : préparer le patient à accepter un suivi spécialisé. MG7 : Et ça peut arriver . alors ça peut arriver à n'importe quel moment. J'ai vu des gens être suivis au cabinet pendant des mois et des mois, et puis, à un moment donné, qui éprouvent le besoin d'aller voir un psychologue. En cas de suivi spécialisé antérieur Ils pouvaient également, en cas d'antécédent de suivi spécialisé, confier plus rapidement la prise en charge à un confrère. 42 MG3 : J'envoie assez volontiers chez le psychologue des gens qui y sont déjà allés. MG8 : Après, j'ai des patients à qui je l'avais proposé qui, peut-être parce qu'ils y avaient déjà eu recours auparavant, ont préféré être suivis uniquement par le psychiatre. Fonction de la disponibilité du médecin généraliste Le manque de disponibilité du médecin généraliste, qui variait en fonction de la période de l'année et de son activité, était également pour certains un élément déterminant l'orientation vers le psychiatre ou le psychologue. MG2 : Parce qu'un patient dépressif, ça te prend beaucoup de temps. Alors quand tu es dans une période hivernale hyper chargée, il faut que tu sois disposé, disponible pour ton patient. Quand tu sens qu'il a un lourd passé, quand tu sens qu'il a beaucoup de choses à larguer, j'avoue que je n'ai pas forcément la disponibilité et que j'aurais plutôt tendance à l'orienter vers un psychiatre ou un psychologue. Le choix de l'interlocuteur En adressant un patient auprès d'un psychiatre ou d'un psychologue, les médecins généralistes recherchaient tant que possible une adéquation entre la personnalité du patient et le profil du thérapeute. Connatre les orientations de travail du thérapeute en s'appuyant sur des collaborations antérieures ou sur le réseau local du généraliste facilitait ce choix. MG10 : Quand je l'adresse finalement à un autre professionnel [], j'essaie d'adapter, pareil, en fonction de moi, mon ressenti, en me disant que celui-ci sera mieux avec untel qu'avec untel, mais ça ne gagne pas à tous les coups. MG9 : On a le soutien d'une psychologue puisqu'on a des psychologues dans notre bourg, et ensuite j'ai des référents hospitaliers et libéraux. Orienter vers un psychiatre Le choix d'adresser un patient à un psychiatre, plutôt qu'à un psychologue, relevait de certains critères. Critères cliniques En premier lieu, les situations d'incertitudes diagnostiques requéraient l'expertise d'un psychiatre. Il s'agissait de tableaux dépressifs pour lesquels le médecin généraliste s'interrogeait sur la présence d'une composante psychotique ou d'un trouble bipolaire. 43 MG12 : Très souvent, c'est que derrière je me pose la question du diagnostic. Est-on sur une dépression simple ou y a-t-il une composante psychiatrique autre de type psychose maniaco-dépressive ou dépression sévère chronique négligée par le patient ? MG8 : Le psychiatre a son rôle à jouer s'il y a des éléments psychotiques pendant l'interrogatoire qui apparaissent. Dans ces cas là, son rôle est déterminant. Face à une dépression endogène , ils ne s'estimaient pas suffisamment compétents pour assurer une psychothérapie de soutien et orientaient préférentiellement le patient vers un psychiatre. MG10 : Il y a des problématiques qui sont bien identifiées [], ce qui est différent du dépressif o l'on n'arrive pas à identifier les causes. Voilà, la personne est ralentie et puis, finalement, il n'y a pas de problème de couple, les enfants vont bien, il a un boulot, [] donc là, en général, je passe la main. La sévérité de l'épisode dépressif représentait également un critère d'orientation vers le psychiatre, notamment en cas de mise en évidence d'intentionnalités suicidaires. MG8 : Si je juge l'état suffisamment évolué, important, inquiétant, j'adresse systématiquement dans ces cas là au psychiatre. [] En fait, je suis des patients qui n'ont pas des pathologies trop sévères, trop marquées, qui ne sont pas suicidaires. MG4 : J'ai un risque suicidaire non-feint : psychiatre. Critères thérapeutiques Ils recherchaient également en la personne du psychiatre une expertise thérapeutique médicamenteuse dans les situations pour lesquelles les traitements psychotropes mis en place se révélaient inefficaces. MG1 : Moi, je les ai plus sur le côté thérapeutique [], quand j'ai un peu augmenté le traitement et que ça ne va pas []. Donc, moi, le psychiatre il me vient en aide dans ce cas là. MG5 : Quand il y a une prescription médicale qui me parat plus judicieuse, c'est quand même plus le psychiatre. Toutefois, tout en reconnaissant au psychiatre cette matrise de l'arsenal thérapeutique 44 médicamenteux, ils émettaient quelques réserves à leur égard en les décrivant parfois comme prescripteurs en excès. Cela pouvait constituer un frein pour leur adresser leurs patients. MG6 : Ca m'arrive aussi d'envoyer assez facilement vers les psychologues, moins fréquemment chez les psychiatres parce qu'ils ont quand même tendance à charger en médicaments et je ne suis pas sûre que ce soit . on en a besoin mais, à mon sens, ce n'est pas l'essentiel. Critères économiques Le niveau économique du patient constituait un élément décisif dans le choix de son orientation vers un psychiatre ou un psychologue. Ainsi, les médecins généralistes dirigeaient vers le psychiatre lorsque l'aspect financier posait problème au patient. MG4 : Vient le patient qui souffre beaucoup et qui a des problèmes de boulot en plus, etc . mais qui n'a pas de fric pour aller voir un thérapeute : psychiatre. Orienter vers un psychologue La recherche d'une compétence psychothérapeutique Ils avançaient comme principal argument motivant leur choix d'orienter leurs patients vers un psychologue la recherche d'une expertise en techniques psychothérapeutiques spécialisées. Ils estimaient la psychothérapie de soutien parfois insuffisante et attendaient du psychologue la conduite d'un travail technique d'approfondissement, dépassant le champ de leurs compétences. MG4 : Si ce sont des gens qui sont plus cortiqués, qui ont besoin d'une écoute plus flottante et en même temps qui ont besoin aussi d'aller plus loin et de laisser venir des émotions plus anciennes, je les enverrais vers des psychologues qui ont une formation plus psychanalytique. MG1 : Le psychologue, c'est quand je vois qu'il y a besoin d'une thérapie plus spécifique, pas d'un accompagnement. Frein financier L'absence de prise en charge par l'Assurance Maladie des consultations constituait pour tous les médecins interrogés l'entrave principale à l'orientation des patients vers les psychologues. 45 MG10 : Quand il est aussi possible de les adresser parce que, le problème de la psychologie, c'est le non-remboursement. MG12 : Alors, les psychologues, c'est un petit peu difficile parce que, pour les patients, ça représente [] un coût, mais un coût non négligeable. 2. 4. 2. 2 Le recours aux médecines alternatives Certains médecins évoquaient la possibilité, dans certaines situations, d'orienter le patient vers des pratiques alternatives telles que l'acupuncture ou l'hypnose. Elles pouvaient constituer des moyens complémentaires à la psychothérapie de soutien, parfois dans l'objectif d'accorder un caractère moins prégnant au traitement médicamenteux dans la prise en charge. MG1 : Après, on le sait, il y a l'hypnose. On entend parler de plus en plus de l'hypnose donc ça peut arriver de la proposer. MG6 : L'hypnose conversationnelle, je trouve que ça fonctionne quand même bien. [] Et peut-être [] l'acupuncture parce qu'effectivement on peut faire des choses ! [] C'est le fait de me dire que, voilà, les médicaments c'est bien gentil, c'est des béquilles, mais à un moment donné, les gens, quand ils se retrouvent à nouveau dans une situation o ils ne sont pas bien, s'ils n'ont plus les béquilles, on ne leur a pas forcément réappris à marcher. 2. 5- Facteurs favorisant la pratique de la psychothérapie de soutien en médecine générale 2. 5. 1- Le privilège d'une relation singulière Pour les médecins généralistes, la relation particulière qui les unissait à leurs patients constituait un atout majeur dans la conduite d'une psychothérapie de soutien. Fondée sur la confiance La relation de confiance ainsi instaurée et renforcée par la psychothérapie permettait de favoriser l'expression du patient. MG6 : Et puis, je pense qu'on a une relation de confiance avec eux donc ils savent qu'ils peuvent parler. MG4 : Et la confiance qui est déjà là et qui va encore se renforcer dans ces situations. 46 S'inscrivant dans la durée Suivre les patients dans la durée, caractéristique inhérente à la médecine générale, offrait aux praticiens un avantage certain dans la mise en place du processus psychothérapeutique. MG4 : Voilà, donc, ça, c'est tous les avantages. Et puis, dans la durée, comme en plus on est des prescripteurs, on va pouvoir se débrouiller pour revoir les gens. Une connaissance de l'histoire du patient Tous s'accordaient à dire que la connaissance de leur patient dans son intimité, à travers son histoire de vie, constituait un privilège indéniable dans le cadre d'une psychothérapie de soutien. Elle leur permettait d'identifier d'éventuelles problématiques à l'origine du trouble avant même qu'elles ne soient verbalisées. Cela offrait la possibilité d'orienter l'échange afin d'amener le patient à développer ces éléments. MG1 : Ca peut être un patient qu'on connat très bien, depuis très longtemps et finalement on peut comprendre tout à fait dans son déroulé de vie pourquoi d'un seul coup il décroche. MG7 : Et puis ça me permet, moi, des fois, comme je connais le milieu, je connais la famille, [] de poser des questions ou de parler de choses qui spontanément ne viendraient pas forcément sur la table. Le médecin généraliste était également perçu comme celui qui, plus que tout autre, connaissait l'environnement dans lequel évoluait son patient et pouvait donc être en mesure d'en percevoir les risques ou les éléments étayants. MG10 : Probablement, au départ, la connaissance du patient parce que [] la seule personne qui connaisse à peu près les habitudes de vie du patient, c'est le médecin généraliste. Et parce qu'une fois que vous êtes allés chez lui, vous voyez des problématiques qu'à mon avis, alors probablement le professionnel, le psychiatre, va découvrir petit à petit, mais il n'a pas le ressenti de terrain comme le médecin généraliste peut l'avoir, quoi. 2. 5. 2- Des qualités personnelles du médecin Une appétence personnelle nécessaire 47 Selon les généralistes, l'intérêt personnel du médecin à la prise en charge psychologique des patients favorisait la pratique d'une psychothérapie de soutien de qualité. MG8 : Il faut avoir le goût d'écouter, d'aider, de soutenir parce que, parfois, on n'a pas envie, ça peut être pénible. MG4 : Il y a quelque chose qui est volontaire, qui est j'ai envie d'aller un peu plus loin avec ces patients-là et d'être prêt à accueillir des choses un peu plus complexes et pas juste leur taper sur l'épaule en leur disant ça va aller mieux, je vous prescris un médicament et je vous revois dans deux mois . Une facilité d'accès au médecin généraliste Bénéficier d'un accès rapide au médecin pour les patients constituait un avantage important pour la pratique de la psychothérapie de soutien en médecine générale. Ils s'estimaient être en mesure d'assurer un suivi régulier et de pouvoir recevoir leurs patients dans des délais restreints en cas de situation d'urgence. MG11 : C'est peut-être plus facile pour le patient de demander de l'aide au médecin généraliste qui est plus accessible, tout simplement. MG12 : C'est l'accessibilité pour le patient. [] On a toujours la possibilité de le reprendre rapidement pour faire une petite piqûre de rappel. Une capacité d'écoute Disposer d'une certaine capacité d'écoute et d'attention permettait au médecin de favoriser la conduite du processus psychothérapeutique. MG12 : Je pense que les quelques généralistes qui continuent à pratiquer de la psychothérapie de soutien prennent le temps d'écouter. MG3 : Il y a des gens qui nous remercient, enfin qui me remercient, de mon écoute. Donc je me dis que, même si j'ai peut-être eu l'impression de ne pas être tout à fait comme j'aurais entre guillemets dû être [], eux ont ressenti quand même que ma capacité d'écoute les avait aidés. 2. 5. 3- Une nécessité en médecine générale Le médecin traitant comme premier recours 48 La dimension du médecin généraliste comme intervenant de premier recours le plaçait dans une position favorable à la conduite d'une psychothérapie de soutien. Il était, en effet, celui vers qui le patient se dirigeait en premier lieu et qui accueillait la plainte dans sa forme initiale, dès les premières manifestations symptomatiques de la maladie. MG4 : Je ne sais pas encore ce qui ne va pas bien mais il n'empêche qu'il faut que j'aille en causer au docteur. Ca ne va pas, je ne dors plus, je suis anxieux, je n'arrive plus à bosser . [] Et le premier que je vais voir, c'est mon généraliste. Donc on a vraiment une disponibilité et un repérage en premier recours. Un sentiment de devoir d'accompagnement Pour les médecins généralistes, l'accompagnement psychologique du patient dépressif relevait d'un devoir inscrit dans les fondements de leur profession. Face à des patients refusant une prise en charge spécialisée, ils ne pouvaient déroger à cette responsabilité. MG2 : Clairement, il y en a pour qui tu n'as même pas besoin de prononcer le -chiatre , le mot psy ça bloque complètement. [] Tu es bien obligé de te débrouiller parce que tu ne vas pas le laisser tomber. Une volonté de prise en charge globale du patient Pour certains, prendre en charge le patient sur le plan psychologique n'était pas dénué d'intérêt et leur permettait une approche globale en ne scindant pas somatique et psychique. MG1 : Moi, ça ne me pose pas de problème. [] Pour moi, ce n'est pas un problème d'être le médecin traitant et de prendre en charge le côté psychologique d'un patient qui ne va pas bien. Eviter la perte d'informations par multiplication des intervenants Ne pas multiplier les intervenants offrait plusieurs avantages. D'une part, cela épargnait au patient la pénible tâche d'avoir à répéter l'exposition d'un mal-être souvent difficile à verbaliser. D'autre part, conduire la psychothérapie permettait au médecin généraliste de centraliser les informations et d'éviter ainsi la perte d'éléments due à des intervenants multiples entre lesquels la communication n'était pas toujours efficace. MG3 : Et c'est des choses qu'on ne peut pas écrire dans un courrier ça . [] Mais toute la subtilité de ce qu'on comprend, on ne peut pas l'exprimer dans un courrier. Donc ça veut dire 49 qu'après, chez le psychiatre ou le psychothérapeute, le patient devra répéter tout ça. MG5 : Une disponibilité et puis, après, je sais exactement ce que je dis. Et moi, ça me permet aussi de voir l'état du patient. Un intérêt financier pour le patient Assurer la conduite d'une psychothérapie de soutien par le médecin généraliste relevait parfois d'une nécessité financière pour le patient qui ne pouvait pas s'offrir la possibilité d'un suivi spécialisé. MG8 : Deux, ça ne leur coûte pas d'argent, donc, ça, c'est quand même . en zone rurale c'est primordial parce que c'est un frein à la prise en charge de devoir aller en ville, de devoir payer une consultation parfois onéreuse, parfois non remboursée. 2. 5. 4- Des difficultés avec le milieu psychiatrique La pratique de la psychothérapie de soutien en médecine générale était par ailleurs favorisée par les difficultés rencontrées avec le milieu psychiatrique. Un défaut d'accessibilité du psychiatre Le défaut d'accès au psychiatre favorisait la réalisation de la psychothérapie de soutien par le généraliste. Cette difficulté résidait dans leurs délais de consultations mais également dans leur éloignement géographique, particulièrement en zones rurales. MG1 : Moi, je vois un peu le psychiatre, enfin les psychiatres avec lesquels je travaille, ils sont tous débordés dans la région donc, la psychothérapie, ils font un peu mais pas beaucoup. Une communication Médecin Généraliste-Psychiatre difficile Certains praticiens évoquaient leurs difficultés à communiquer avec leurs confrères psychiatres. Très souvent, ils n'avaient que peu de retours sur la prise en charge de leurs patients et se sentaient dès lors impuissants pour assurer leur suivi. MG3 : Donc, on ne sait jamais finalement au bout du compte trop bien ce qui s'est passé, pourquoi ça s'est bien passé ni pourquoi ça s'est mal passé, et donc parfois on a loupé quand même quelque chose je trouve. 50 Un milieu stigmatisant L'image stigmatisante de la psychiatrie véhiculée dans la société constituait un frein pour de nombreux patients et encourageait ainsi la conduite de la psychothérapie de soutien par le généraliste. MG4 : On n'est pas dans quelque chose de très formalisé, on n'annonce pas la couleur qu'on est en train de faire du psy, donc ça va, on peut parler et il ne va pas m'étiqueter, ne va pas me prendre pour un fou, il ne va pas me faire faire des trucs bizarres . 2. 5. 5- Une valorisation du médecin généraliste Certains médecins avançaient enfin le caractère valorisant, pour eux, de mener une psychothérapie de soutien, particulièrement lorsqu'ils en constataient l'efficacité. MG5 : Avoir aidé des gens à se sortir d'une dépression, c'est assez valorisant, et pour toi, et pour eux, et ça crée des liens. Et puis, après, c'est assez c'est gratifiant d'arriver à ne soigner les gens que par la parole. 2. 6- Freins à la pratique de la psychothérapie de soutien en médecine générale 2. 6. 1- Des consultations exigeantes Chronophages Le caractère chronophage des consultations menées dans le cadre d'une psychothérapie de soutien constituait le frein majeur dans leur exercice de généraliste. Il leur était difficile de prévoir a priori la durée des consultations qui variait fortement d'un patient à l'autre. S'ils s'estimaient toutefois capables d'assurer ces consultations de manière ponctuelle, l'accumulation au cours d'une même journée d'entretiens de soutien posait rapidement une difficulté dans la gestion de leur temps. MG6 : Clairement, c'est chronophage . parce que, moi, je travaille sur quinze minutes mais c'est jamais quinze minutes . Donc, après, c'est une heure de retard . MG12 : Et puis, pour nous, en médecine générale, o je trouve le temps ? [] Il ne faut pas 51 par exemple que j'en ai dix dans la journée . parce qu'hélas, ce n'est même pas une histoire financière, mais je les mets o ? Difficiles à anticiper Cette difficulté dans la gestion du temps était notamment consécutive à l'impossibilité d'anticiper le motif de consultation du patient, en particulier lors d'un premier contact dans le cadre d'une dépression. Il leur était donc difficile d'adapter leur agenda en conséquence. MG2 : Malheureusement, c'est la réalité du terrain. En médecine générale, c'est ça, le patient, pour peu qu'il t'ait pris rendez-vous, tu ne sais pas pour quel motif, et du coup ça va durer théoriquement 15 minutes . euh c'est compliqué quoi . Un manque de valorisation financière Ils mettaient en évidence un frein financier en établissant le constat que ces consultations ne bénéficiaient pas d'une cotation spécifique valorisant le temps passé et l'investissement auprès du patient. Paradoxalement, certains envisageaient difficilement, en pratique, devoir facturer le patient pour le temps passé avec lui. MG4 : Il y a la question du financement []. C'est difficile de dire aux gens Ah, je vous ai vu 25 minutes aujourd'hui, je prends deux consultations alors que d'habitude je n'en prends qu'une . . Donc on ne peut pas facilement formaliser financièrement la psychothérapie de soutien. MG7 : Même si on a fait des progrès dans la nomenclature, les français, dans leur ensemble, ont quand même l'habitude que l'acte médical ça vaut tant et pas plus. Dès qu'on passe à quelque chose de plus, ça devient tout de suite plus compliqué. 2. 6. 2- Des freins inhérents au patient Le patient non-accessible au soutien Selon les médecins, certains profils de patients étaient inaccessibles au soutien ou à certains de ses aspects, les limitant ainsi dans leurs possibilités de travail psychothérapeutique. MG9 : Il y a des patients avec qui on ne peut pas du tout faire de soutien sur certains thèmes parce qu'en fait, ils occultent ou ils ferment les portes quoi. 52 MG2 : Il y en a qui sont totalement fermés, oui. Une proximité délicate La proximité dans la relation médecin-patient, propre à la médecine générale, pouvait également constituer une limite à la prise en charge psychothérapeutique. Selon les médecins, les patients pouvaient éprouver une certaine pudeur, voire de la honte, à solliciter leur généraliste dans le cadre d'un épisode dépressif. Ils craignaient alors d'induire un changement dans la relation préexistante par la nouvelle image d'eux-mêmes qu'ils pouvaient renvoyer au médecin. MG6 : Et puis, il y a des gens qui cloisonnent certaines choses, qui n'ont pas forcément envie qu'on se rende compte de certaines choses ou qui nous mentent parce que ce n'est pas facile. Dans ce contexte, les généralistes déclaraient avoir conscience que certains patients pouvaient éprouver plus de facilités à se livrer à un tiers inconnu. MG9 : En tout cas, moi, je leur dis Après si vous ne voulez pas l'aborder avec moi [], on va aller voir quelqu'un d'autre , et puis on ouvre les portes ailleurs. Une confidentialité mise en doute Les dimensions de suivi familial et de secret médical pouvaient constituer une limite. La proximité que le médecin pouvait entretenir avec d'autres membres de la famille pouvait générer, chez le patient, une forme d'appréhension de rupture du secret médical. MG12 : Et puis l'incertitude, alors je ne vais pas dire du secret professionnel, mais il y a quand même de ça. Si je raconte certaines choses, est-ce que je suis sûr que l'autre en face va rester une tombe ? MG4 : C'est aussi une limite parfois : on ne va pas lui en dire trop parce ce qu'on le connat, il nous connat, il connat le reste de la famille . 2. 6. 3- Les limites du médecin généraliste 2. 6. 3. 1- Un rejet du milieu psychiatrique 53 Un manque d'intérêt pour la psychiatrie L'un des freins à la pratique de la psychothérapie de soutien par les généralistes reposait sur le manque d'intérêt de certains pour les prises en charges psychiatriques. MG10 : Il y a des médecins qui sont plus, je dirais, ouverts sur ce type de patientèle puis d'autres qui vont préférer se cantonner à la médecine vraiment somatique pure et donc que ça ne va pas intéresser. Une appréhension de la maladie mentale Pour certains, l'appréhension de la maladie mentale pouvait constituer une autre limite. Cette crainte pouvait s'expliquer par la nécessité pour le médecin de remettre en question sa pratique et d'adopter une démarche réflexive différente du somatique. La crainte du suicide, particulièrement présente dans la maladie mentale, pouvait également constituer un frein dans l'accompagnement psychologique du patient dépressif. MG3 : La maladie mentale, ça fait toujours un petit peur . je pense que ça peut faire peur à des médecins comme ça fait peur au commun des mortels en général. ; Quand on arrivait en cours de psychiatrie, on se disait [] mais là. on n'est pas . [], c'est pas comme d'habitude, c'est pas : il s'est cassé la jambe, ça va mettre six semaines à cicatriser. Voilà, donc, il y avait autre chose et cette espèce d'autre chose, inexplicable d'ailleurs, enfin, moi, personnellement ça m'interrogeait beaucoup. MG7 : On prend des risques quand même à prendre en charge un dépressif. Moi, j'en ai eu aussi pour qui on a le risque du suicide derrière [], moralement, c'est pas évident. Une approche jugée non-scientifique Pour certains, la psychothérapie de soutien pouvait être qualifiée de méthode non- scientifique, ce qui était en mesure de constituer un frein pour les médecins les plus scrupuleux. MG12 : Ça repose sur peu de choses et on n'a pas de vraies études scientifiques autour de ça, c'est-à-dire dans le sens vraiment sciences que l'on nous a inculqué pendant toutes nos études . 2. 6. 3. 2- Une connaissance du patient préjudiciable 54 Si la connaissance de l'histoire et de l'environnement du patient était un avantage certain, elle pouvait également constituer un frein à leur pratique de la psychothérapie de soutien. D'une part, ils redoutaient de manquer d'objectivité dans leur analyse de la situation en générant, à partir d'a priori, des conclusions erronées sur le diagnostic ou la recherche étiologique. Ce défaut d'objectivité pouvait se révéler préjudiciable. MG10 : Trop bien connatre le patient, de temps en temps, c'est aussi une source d'erreur potentielle de prise en charge thérapeutique mais aussi diagnostique. [] Parce que, le patient, quand il franchit la porte, vous avez déjà dans votre tête tout son passé et donc, [] de temps en temps, vous allez être amené à des retards de . surtout en psy. D'autre part, ils étaient parfois mis en difficulté face à des éléments qui avaient été portés à leur connaissance à l'insu du patient et qu'ils ne pouvaient donc pas utiliser. Ils soulignaient par là la complexité du suivi familial en médecine générale qui les amenait à avoir connaissance de certains faits qu'ils devaient pourtant taire en vertu du secret médical. MG10 : Connatre le patient, c'est souvent aussi la limite parce que le fait de le connatre, de temps en temps, ne va pas forcément aller dans le sens o on va pouvoir aller au fond des choses parce qu'il y a une certaine retenue, parce que vous connaissez la situation mais que lui ne sait pas forcément que vous la connaissez. 2. 6. 3. 3- Un sentiment d'incompétence Un manque de formation Pour l'ensemble des médecins interrogés, l'un des freins majeurs à leur pratique de la psychothérapie de soutien reposait sur l'absence de formation à cette technique. Ils qualifiaient ainsi leur pratique d'empirique, reposant davantage sur leur expérience personnelle et sur des éléments acquis au fil des suivis de patients que sur un quelconque fondement théorique. MG3 : En ce qui me concerne, clairement, c'est un manque de formation. Voilà, je pense que c'est pour moi mon premier frein. MG12 : Je pense qu'il nous manque certains outils et on n'est pas formés à ça dans nos études. Du tout même. Et que c'est sur de l'empirisme total que l'on a fait du soutien. 55 Un défaut de compétences relationnelles Pour certains, son statut ne conférait pas automatiquement au médecin généraliste les qualités nécessaires en termes de compétences relationnelles et psychologiques pour conduire une psychothérapie de soutien. MG7 : Pour d'autres, le problème, c'est le problème d'empathie, le problème de relationnel. Moi, je connais des collègues qui ne supportent pas 2. 6. 4- Une relation menacée Tendance à la distanciation dans la relation La relation patient-médecin généraliste semblait pour certains menacée avec l'évolution des pratiques et des modes d'exercices qui limitaient la proximité et la découverte du patient dans son environnement. Cela pouvait représenter une perte d'information préjudiciable dans le cadre d'une psychothérapie de soutien. MG10 : Même si ça a tendance à se perdre un petit peu parce que, déjà, tout le côté habitudes de vie, etc, on les connat de moins en moins parce qu'on fait de moins en moins de domicile et tout ça c'est une perte quand même énorme vis-à-vis de la médecine générale. L'informatisation en médecine générale L'outil informatique représentait pour certains un frein dans la prise en charge des patients au cours d'une psychothérapie. Il constituait une entrave à la relation dans la mesure o il sollicitait un temps important durant lequel le contact pouvait se rompre. MG10 : Je trouve que l'ordinateur a déjà biaisé un petit peu la relation médecin-patient puisqu'en fait, au cours d'une consultation d'un quart d'heure, je dois passer la moitié du temps sur l'ordinateur []. Ca, c'est le problème de la relation en fait qui se distend un petit peu parce qu'il y a l'écran maintenant entre le patient et le médecin. 2. 7- Formation des médecins généralistes à la psychothérapie de soutien 2. 7. 1- Place de la psychothérapie de soutien au cours des études médicales Non traitée en formation initiale 56 Interrogé sur la place de la psychothérapie de soutien au cours de leur cursus universitaire, l'ensemble des médecins déclarait n'avoir reçu aucune formation à ce sujet. Pour certains, il s'agissait au mieux d'une notion vaguement abordée mais jamais précisée. MG2 : Et bien, en ce qui me concerne, ça remonte maintenant à quelques années, mais inexistante . Je ne sais pas maintenant, mais inexistante . MG9 : Non, pas du tout. On en a entendu parler mais ça fait partie des notions dont on entend parler sans savoir ce que c'est. Un désintérêt des étudiants Selon eux, les étudiants en médecine présentaient peu d'intérêt à la dimension psychologique de la prise en charge des patients au cours de leur formation. Ils l'expliquaient par la place prépondérante de la démarche scientifique dans les études médicales. MG12 : Ce qui barbe complètement les étudiants, bien-sûr, mais à mon sens ce qui est absolument nécessaire. [] - Et à votre avis, pourquoi est-ce que ça ennuie justement les étudiants ? - Parce qu'ils sont venus faire de la science et que dans leur tête un médecin est un scientifique. Alors qu'historiquement, un médecin était un homme de sciences humaines. La structure même des études médicales n'incitait pas, selon eux, à s'intéresser à cette problématique. Ils estimaient d'une part que le caractère majoritairement hospitalier des stages proposés aux étudiants ne leur permettait pas suffisamment de se confronter à la pratique de la psychothérapie de soutien dans le cadre de la médecine générale. D'autre part, ils déploraient le manque de confrontation à la psychiatrie dans le cursus. MG4 : Pour le reste, ce côté un peu plus flottant, on a beaucoup plus de mal à se former et je pense que la fac ne nous y forme pas du tout puisque l'hôpital est un lieu au contraire o le médical reprend la main tout de suite. MG8 : Je pense que si on n'est pas passé en psychiatrie, à mon avis, c'est difficile de faire un travail de qualité si on n'a jamais travaillé avec des psychologues et des psychiatres. 2. 7. 2- Un sujet abordé dans la formation médicale continue des généralistes Au sein de formations générales sur la dépression 57 Certains reconnaissaient que la psychothérapie de soutien pouvait être brièvement abordée lors de formations générales sur la dépression. Ils n'avaient en revanche jamais suivi ou eu connaissance de l'existence de formations spécifiquement dédiées à cette technique. MG2 : Oui, c'est déjà arrivé, mais pas que sur ça. [] On va dire que j'ai fait des trucs sur la dépression, donc on l'a abordée mais on n'a pas fait un thème que sur ça. Echanges avec des pairs Dans le cadre de leur formation médicale continue, les généralistes expliquaient être amenés à échanger sur des situations de soutien psychologique lors de groupes de pairs. Bien que cela ne constituait pas une formation à proprement parler sur la psychothérapie de soutien, cela leur permettait de se servir de l'expérience de leurs confrères dans la résolution de certaines situations problématiques. MG2 : Ça sert à ça aussi les groupes de pairs. C'est de pouvoir échanger, se donner des idées. MG9 : En fait, moi, ce que j'ai pu apprendre, c'est au travers de certains enseignements post universitaires, certaines lectures et puis des échanges, et puis de mes confrères et collègues psychologues ou psychiatres. Un manque d'intérêt des médecins Certains soulevaient le manque d'intérêt des généralistes pour les formations en lien avec la psychiatrie. Ce détachement ne favorisait pas, selon eux, le développement de sessions de formation médicale continue sur le thème de la psychothérapie de soutien. MG3 : Le problème des soirées consacrées à la psychiatrie à l'EPU auquel je participe, c'est que [], normalement, la soirée commence à 21 heures et se termine à 22h30-22h45 et il y en a une qui s'est terminée à 00h30. Et c'était absolument intenable à la fin, voilà. []. Ça n'a pas aidé le comité scientifique auquel je participe à re-choisir des sujets de psychiatrie parce qu'on a bien perçu l'extrême lassitude de l'auditoire . 2. 7. 3- Une formation autodidacte Pour les médecins interrogés, la formation à la psychothérapie de soutien relevait avant tout d'une démarche personnelle guidée par un intérêt pour cette pratique. Cette compétence s'acquérait essentiellement par l'expérience accumulée au cours de la pratique. 58 MG12 : Et puis, derrière, eh bien, des interrogations qui m'ont amené à aller vers des formations un petit peu particulières. MG1 : C'est aussi quelque chose qu'on va apprendre petit à petit avec la pratique. 2. 8- Des pistes d'amélioration pour une meilleure pratique 2. 8. 1- Contourner les freins à la pratique quotidienne en médecine générale Afin de permettre une meilleure pratique de la psychothérapie de soutien en médecine générale, les médecins envisageaient des solutions aux limites imposées par les contraintes de leur pratique quotidienne. 2. 8. 1. 1- Une meilleure organisation de ces consultations Le caractère chronophage des consultations conduites dans le cadre d'une psychothérapie de soutien constituait le frein principal à sa pratique. Les généralistes tentaient d'y apporter des solutions en évoquant des moyens permettant une meilleure organisation de ces entretiens. Une meilleure souplesse des agendas L'anticipation de ces consultations par la prise de rendez-vous relevait pour la plupart d'une nécessité organisationnelle. Pour certains, le problème du temps était principalement généré par des agendas trop fournis, ne laissant aucune place à l'imprévu. Ils proposaient alors une meilleure souplesse des plannings en y insérant des créneaux libres qui permettraient au médecin de pouvoir absorber en toute quiétude un éventuel retard lié à une consultation de durée prolongée. MG4 : Alors, l'accélération des agendas aujourd'hui, puisque [] tout marche sur rendez- vous, ce n'est pas confortable parce que ça nous stresse nous, c'est-à-dire que dès que ça dérape et que ça prend plus de temps . []. Je marche maintenant à trois rendez-vous à l'heure. Au départ j'en ai deux à l'heure et le troisième je le glisse dans mes urgences. Augmenter la fréquence et/ou la durée des consultations Pour combattre cette problématique du temps, il était proposé de programmer des plages de consultation plus longues lorsque celles-ci pouvaient être anticipées ou encore d'augmenter leur fréquence pour en réduire la durée. 59 MG3 : Quand on travaille sur rendez-vous, on peut parfois prévoir que, bon, untel aura besoin non pas d'un quart d'heure mais d'une demi-heure, on bloque deux rendez-vous. MG4 : Ça fait que, moi, je les vois un peu plus souvent par contre, ça compense. Au bout d'un moment, on ne passe plus 20 ou 25 minutes, ou une demi-heure avec eux. 2. 8. 1. 2- Revaloriser la consultation Le problème de la rémunération inadaptée de ces consultations souvent longues avait été soulevé comme l'un des autres freins à cette pratique. Instaurer une cotation particulière Pour contourner ce frein, certains envisageaient la création d'une cotation spécifique aux consultations dans le cadre d'une psychothérapie de soutien. Ce moyen pouvait permettre, selon eux, d'inciter davantage les médecins à cette pratique. Ils exprimaient notamment la possibilité d'instaurer une tarification pour consultation longue . MG8 : Si on avait la possibilité, par exemple, d'avoir une consultation longue pour certains patients, je pense que ça serait un plus indéniable et que plus de confrères passeraient du temps pour prendre en charge leurs patients. Toutefois, ils envisageaient parfois difficilement la mise en place d'une telle disposition, questionnant les modalités possibles de surveillance de son utilisation. Ils éprouvaient par ailleurs un certain malaise à l'idée de demander au patient une contribution financière plus importante dans ce contexte particulier. MG1 : Mais comment aller vérifier que le médecin a vraiment passé une demi-heure avec le patient ? MG7 : Peut-être que j'ai des préjugés par rapport à demander de l'argent en plus, même si c'est du temps passé, mais, ça, il faudrait que ce soit, je dirais, plus facilement codifié. Une tarification à la pathologie Un changement de mode de tarification des prestations médicales, non plus à l'acte mais à la pathologie, offrait pour certains une perspective d'amélioration dans la pratique de la psychothérapie de soutien en médecine générale. Ainsi, un tel système pouvait permettre, selon eux, de contourner le frein financier limitant certains médecins généralistes. 60 MG7 : Ou alors il faudrait changer notre système de prise en charge, c'est-à-dire de faire une prise en charge qui ne soit plus à l'acte. Il y en a qui veulent essayer de mettre à la pathologie [], on n'aurait plus ce frein là, c'est sûr que ça pourrait être mieux. 2. 8. 2- Vers une meilleure formation L'absence de formation à la psychothérapie de soutien constituait une limite incontestable à son exercice. Ils entrevoyaient des solutions pour favoriser son enseignement en formation initiale et dans le cadre de la formation médicale continue. 2. 8. 2. 1- Formation des étudiants en médecine Un enseignement théorique Enseigner les principes généraux Sensibiliser les étudiants à la psychothérapie de soutien en abordant ses principes fondamentaux permettait une première approche. L'important était d'amener les étudiants à prendre conscience de l'existence de cette modalité thérapeutique et de leur proposer des situations particulières auxquelles ils pouvaient l'appliquer. MG1 : Expliquer que la psychothérapie de soutien c'est quelque chose de base à la limite. [] Expliquer que ça existe. Expliquer ce qu'on fait sans rentrer trop dans les détails. MG3 : Déjà, l'enseigner. Dire : Voilà, vous pouvez dans tel ou tel type de cas . . On parlait des patients cancéreux, l'annonce d'un mauvais diagnostic. []. C'est aussi donc toutes ces situations de stress intense qui sont à mon avis des occasions de pratiquer une thérapie de soutien. Sensibiliser aux techniques de communication Pour les généralistes, l'élément fondamental dans la conduite d'une psychothérapie de soutien reposait sur la qualité de la communication du médecin au sein de la relation avec le patient. Il leur apparaissait dès lors essentiel d'enseigner aux étudiants en médecine les principes d'une attitude thérapeutique en leur permettant d'acquérir des compétences en termes de techniques de communication. 61 MG6 : Moi, je pense qu'il faudrait, à partir du moment o les externes déjà vont dans les services [], que ça serait important que justement il y ait une petite piqûre de rappel en termes de vocabulaire, de la façon dont on s'adresse aux gens MG7 : Je pense qu'il n'y a pas forcément des techniques mais il y a un savoir-être []. Il y a des mots à éviter, il y a une façon de se présenter face à un dépressif qui, à mon avis, peut quand même être enseignée. Enseigner des notions de psychologie médicale Certains praticiens soulevaient le manque de place accordée à la dimension psychologique dans le cursus des études médicales. Ils estimaient pourtant primordial pour un médecin d'acquérir certaines connaissances en psychologie afin d'être en mesure d'assurer un meilleur repérage du symptôme et d'apporter des réponses adaptées, fondées sur des connaissances théoriques et non sur le simple bon sens du praticien. MG8 : Je pense qu'il serait bien, et je l'appelle de mes vœux, que le futur médecin généraliste ait une formation suffisante en psychologie et en psychiatrie, ce qui n'est pas le cas. MG6 : La façon dont on pratique et puis, effectivement, repérer quand même les signes . comment on fait pour voir quand les gens ne vont pas bien ? [] Et à des notions de psychologie de base en fait, pas des choses extraordinaires mais qu'on n'a déjà même pas . Un enseignement pratique Des mises en situation Certains envisageaient l'enseignement pratique de la psychothérapie de soutien à travers des exercices de mises en situations, en groupes restreints, ou par des critiques de consultations fictives présentées sur support vidéo. Généraliser les groupes Balint étudiants était également évoqué. Ils insistaient sur la nécessité d'inscrire ce type d'enseignement dans la durée et non de manière ponctuelle. MG9 : Alors, je pense qu'il faudrait que ce soit un enseignement qui soit plus, je dirais, interactif, vous savez, dans des petits groupes avec des échanges faisables mais sur des longues périodes, sur trois heures, sur quatre heures. MG12 : Il faudrait peut-être que les groupes Balint ré-existent, soient introduits à la fac. 62 Dans le cadre du stage chez le praticien Les généralistes insistaient sur l'importance de l'immersion des étudiants dans la pratique de la médecine générale à l'occasion des stages. Ils proposaient d'apporter à l'étudiant des outils pratiques en les inscrivant au plus près de la réalité du terrain. A travers le débriefing des consultations, le praticien pouvait pointer les éléments mobilisés et l'orientation de son discours de manière contextualisée. MG5 : Il faut que les externes aillent en stage, il faut que les internes aillent en stage, il faut que les matres de stage prennent les étudiants, les remontent, dissèquent ce qu'ils ont fait sur une consultation. Faire du compagnonnage. Rien de ce que je dis dans une consultation n'est gratuit. Généraliser les stages en psychiatrie Favoriser les stages en psychiatrie, encore peu nombreux pour les internes de médecine générale, était également envisagé comme un moyen d'acquérir des connaissances et des compétences sur la prise en charge psychologique du patient dépressif. MG8 : Si on donne un an supplémentaire aux étudiants en troisième cycle, ça permettrait d'intégrer un stage optionnel en psychiatrie pendant six mois et je pense que ce serait un plus indéniable parce qu'une bonne formation en psychologie [], je pense que c'est très important pour le futur médecin généraliste. 2. 8. 2. 2- Formation des médecins généralistes Dans le cadre de la formation médicale continue, les médecins généralistes évoquaient la possibilité d'assurer des sessions de travail par des psychiatres. MG2 : Bah, après, j'imagine qu'il y a des psychiatres qui peuvent faire [], enfin ça peut se faire certainement sur une journée ou un week-end de travail. Ca demande quand même pas mal de boulot au niveau organisation mais avec un psychiatre, ouais ça ne peut être que comme ça. Concernant le contenu de la formation, ils envisageaient avant tout un travail sur la communication par l'apprentissage de techniques spécifiques. MG4 : On peut travailler à la relation. Oui, à la communication, etc. Et ça, c'est la bote à outils et on pourrait la renforcer. 63 Comme pour les étudiants, les médecins généralistes accordaient une certaine importance à l'échange avec les confrères. Participer à des groupes de pairs ou discuter de certaines situations complexes avec des collègues pour prendre conseil pouvait favoriser une meilleure pratique de la psychothérapie de soutien. MG10 : Si vous ne fates pas un minimum de formations, de groupes de pairs pour pouvoir discuter un petit peu avec vos confrères, je ne sais pas comment vous pouvez progresser en fait. 2. 8. 3- Préserver l'équilibre psychologique du médecin L'équilibre psychologique du médecin généraliste apparaissait comme une condition de possibilité à la conduite d'une psychothérapie de soutien de bonne qualité. MG4 : Je pense que [] si on a un bon équilibre psychique, on va pouvoir accueillir les gens différemment en face de nous quand ils ne vont pas bien. MG6 : Parce que c'est ça aussi le souci, si toi tu n'es pas bien, tu ne peux pas non plus aider les gens parce que tu vas projeter tes propres histoires, tes peurs, tes angoisses . Tout au long de la thérapie, le médecin devait être en mesure de trouver des moyens pour gérer les répercussions parfois négatives sur son propre état psychique. MG6 : Alors, moi, mon truc, c'est la méditation. [] Ça a été libérateur, quoi, parce que, mine de rien, les gens posent leurs valises mais toi . enfin, voilà, tout ça tu l'emmagasines aussi et à un moment donné il faut aussi arriver à lâcher prise par rapport à tout ça. Certains estimaient qu'un travail de prévention devait être mené auprès des généralistes pour leur apprendre à se protéger de ces répercussions sur leur santé mentale. Ils proposaient d'instaurer des formations pour les médecins à cet effet. MG6 : Et c'est là que tu te dis qu'il y a quand même un souci, je pense, dans notre formation qui ne nous apprend pas à nous protéger. 64 DISCUSSION Notre étude a révélé la difficulté éprouvée par les médecins généralistes à conceptualiser la notion de psychothérapie de soutien. Sa conduite, dans le cadre de la maladie dépressive, est souvent décrite comme intuitive et spontanée. Ses objectifs apparaissent multiples et vont au-delà du seul but de rémission. Elle mobilise par ailleurs des éléments techniques clairement identifiés et utilisés par les généralistes au service d'un travail sur la psyché du patient. Les déterminants de sa réalisation en médecine générale sont multiples et articulent de manière complexe éléments relationnels, déontologiques et impératifs d'ordre organisationnel. Un rôle de psychothérapeute difficilement accepté Notre étude a mis en évidence la difficulté des médecins généralistes à qualifier leur pratique de psychothérapie . Cette difficulté est corroborée par d'autres travaux étudiant le point de vue des généralistes ou des internes de médecine générale sur la psychothérapie de soutien (28)(29). L'utilisation de ce terme induisait naturellement chez eux l'exigence d'une formation spécialisée et d'une technique structurée qu'ils attribuaient à la seule compétence du psychiatre et du psychologue. Cette réticence peut s'expliquer par un sentiment d'incompétence de la part des généralistes pour cet exercice. Elle peut également traduire une certaine difficulté à assumer la responsabilité du rôle de psychothérapeute et les attentes en termes de résultats qu'un tel statut peut impliquer. Pourtant, les différents éléments d'ordre technique qu'ils utilisaient pour caractériser leur pratique et les axes de travail qu'ils mettaient en place dans le cadre d'un soutien conféraient justement une portée psychothérapeutique à leur entreprise. Dépassant la simple relation de soutien fondée sur un accompagnement et une écoute active au sein d'un espace dédié, ils cherchaient à identifier un fonctionnement pathologique et à le modifier, suggérant un travail sur la structure psychique du patient. L'ensemble de ces éléments définit le caractère psychothérapeutique du processus qui doit associer relation thérapeutique, compréhension partagée du problème et promotion d'un changement de fonctionnement (30). Les médecins généralistes parvenaient difficilement à établir une définition claire de la psychothérapie de soutien. Cette difficulté tient probablement dans l'absence de références théoriques établies et diffusées sur la psychothérapie de soutien ainsi que dans la carence de la formation des professionnels de santé à cet exercice. Il s'agissait avant tout pour eux d'un acte intuitif fondé sur l'accompagnement au cœur duquel la relation médecin-patient semblait 65 fondamentale. Si leur difficulté à la définir transparaissait dans d'autres travaux (28), notre étude apportait un éclairage différent sur la manière de caractériser le processus en établissant un parallèle avec les thérapies dites spécialisées . Le concept était souvent défini par la négative par rapport aux autres techniques parmi lesquelles la psychanalyse. Les différences fondamentales qu'ils mettaient en évidence constituent les forces et la singularité de la psychothérapie de soutien. Ainsi, en ne se nommant pas, elle ne stigmatise pas et tient à distance, aux yeux du patient, le spectre parfois négatif de la psychiatrie. Elle ne constitue pas non plus une démarche dans laquelle le patient viendrait à s'engager dans un processus contractualisé de soin. Elle demeure souple dans sa mise en place structurelle, semblant avant tout être à disposition d'un patient en demande d'aide mais ne le contraignant en aucune mesure. Enfin, elle ne cherche pas à confronter le patient à ses défenses par l'analyse des manifestations inconscientes et ne requiert pas de capacités cognitives ou d'élaborations particulières. Dans son ouvrage, De Perrot (9) présente la psychothérapie de soutien dans une perspective psychanalytique et suggère une différence fondamentale entre les deux, rejoignant directement nos résultats. Pour lui, la psychothérapie de soutien prend en compte les conflits intrapsychiques conscients et inconscients mais n'interprète pas le transfert et n'en donne pas le sens au patient. La psychanalyse, elle, repose sur cette interprétation du transfert portée à la connaissance du patient. L'ensemble de ces éléments définit un processus thérapeutique adapté à tout profil, hors d'un cadre formalisant et stigmatisant, dans une dynamique de prise en charge globale caractéristique de la médecine générale, au plus près des attentes et des besoins du patient. Des objectifs au-delà de la guérison Il est intéressant de constater que la psychothérapie de soutien ne réside pas seulement, pour les médecins généralistes, dans un objectif de rémission. Si la disparition de la souffrance du patient et l'amélioration de son fonctionnement global restent les buts recherchés, ce qui rejoint les données de la littérature (28)(31), d'autres objectifs ont pu être mis en évidence dans notre travail. Ainsi, la psychothérapie pouvait servir de phase d'approche, de préparation du patient en vue de l'amener à accepter un travail spécialisé qu'il n'est pas toujours en mesure d'envisager, faute parfois de ressources suffisantes pour mener une introspection. Il est également intéressant d'observer que les généralistes perçoivent et utilisent la psychothérapie de soutien comme une solution pérenne permettant au patient de se maintenir dans un fonctionnement non-pathologique et ainsi de prévenir les rechutes de la 66 maladie dépressive. À ce titre, elle présente donc les mêmes intérêts que les médicaments antidépresseurs : traitement de la phase aigu et consolidation d'une rémission. Des éléments de conceptualisation Les médecins généralistes ont défini les modalités pratiques de la conduite d'une psychothérapie de soutien en insistant particulièrement sur l'importance de la mobilisation d'outils de communication. L'ensemble de ces moyens (parmi lesquels la recherche d'une compréhension réciproque, l'utilisation de la reformulation, des questions ouvertes, ou encore le recours à l'humour) concorde avec les éléments présentés par Schmitt dans son ouvrage référence sur la psychothérapie de soutien (10). Ces éléments transparaissent également dans d'autres travaux (32)(28). Cela témoigne d'une certaine connaissance des généralistes concernant le fonctionnement et les enjeux de la communication médecin-patient. Ils semblent en effet disposer des outils nécessaires à l'émergence du dialogue dans le processus psychothérapeutique. Toutefois, la difficulté qu'ils expriment à prendre en charge les patients présentant un syndrome dépressif de nature endogène tend à indiquer des lacunes concernant leur connaissance du fonctionnement psychologique de l'individu. Leur aisance avec la prise en charge d'épisodes dépressifs réactionnels peut s'expliquer par une facilité à s'identifier à un événement de vie difficile, faisant parfois écho à leur propre histoire, plus qu'à des éléments psychopathologiques d'une personnalité. De manière plus générale, il apparat une certaine carence dans la connaissance des mécanismes psychologiques et leurs modalités de dysfonctionnements. Ainsi, peu de médecins interrogés développaient la notion de défenses du patient, élément pourtant majeur de la prise en charge psychothérapeutique selon plusieurs auteurs (9)(10). Dans leurs ouvrages sur la psychothérapie de soutien, ils placent la restauration des mécanismes de défense comme l'un des objectifs principaux d'une psychothérapie de soutien. Conscients de ces lacunes, les médecins généralistes proposaient d'introduire, dans le cursus des études de médecine, un enseignement en psychologie médicale et de renforcer l'apprentissage des techniques de communication. La notion d'adaptation au patient était citée à de nombreuses reprises pour caractériser le cadre de la thérapie, son évolution ou encore ses objectifs. Cette notion d'adaptation perpétuelle implique nécessairement une part de subjectivité du thérapeute. Or, les médecins généralistes insistaient sur l'importance de demeurer objectif et d'adopter une certaine neutralité. Ces notions, en apparence contradictoires, ne le sont peut-être pas forcément. Ainsi, pour le comprendre, le médecin est amené à s'identifier à son patient, s'appuyant parfois sur sa propre expérience. Cette identification ne relève toutefois pas d'une 67 forme de contagion affective mais reste distancée et sert d'outil à la compréhension. L'introduction d'une part de subjectivité dans le processus ne constitue donc pas un obstacle mais une nécessité. Elle sert l'objectif thérapeutique en imposant au médecin de repenser sa pratique et d'innover en s'adaptant aux spécificités du patient, à la particularité de sa situation, à l'unicité de son identité. Ces éléments expliquent la diversité des approches et l'absence possible d'uniformisation des moyens thérapeutiques dans le cadre d'une psychothérapie de soutien. Il s'agit en effet d'une relation de sujet (médecin) à sujet (patient) dont l'objet est la souffrance du patient souffrance dont la perception est elle-même variable d'un individu à l'autre . La prise en charge globale du patient en médecine générale implique donc la prise en compte de nombreux paramètres singularisant chaque situation et ne permettant pas d'appliquer une méthode type à chacun. Subjectivité et caractère adaptatif de la prise en charge psychothérapeutique n'impliquent pas nécessairement absence totale d'anticipation dans l'évolution du travail. Notre étude a soulevé le caractère souvent spontané des entretiens dans leur contenu et l'absence de vision globale a priori de la thérapie dans son déroulement. Les médecins expliquaient adapter leurs interventions à chaque séance, en fonction des demandes ponctuelles du patient. Pourtant, sans remettre en cause une certaine plasticité essentielle dans le déroulement de la psychothérapie de soutien, certains auteurs fixent des étapes et des éléments structurant le procédé dans son évolution. Ainsi, pour Schmitt (10), il est utile de construire les entretiens autours d'objectifs donnés d'une séance à l'autre. Débuter un entretien en reprenant les éléments du précédent et achever une consultation en ouvrant des pistes de réflexion pour la prochaine en sont des exemples. Dans cette démarche de structuration, il propose également un plan d'évolution général dans lequel les premières consultations devraient être consacrées au recueil et à la compréhension du problème, au repérage des mécanismes de défense, et o les suivantes s'intéresseraient progressivement à mettre en perspective la problématique, à effectuer des retours sur le passé et à générer des associations d'idées. Finalement, si les généralistes semblent détenir les outils techniques nécessaires pour assurer un soutien psychologique ponctuel à leurs patients, la vision globale du processus et son anticipation semblent leur faire défaut et participent probablement à leur réticence à se considérer comme psychothérapeutes dans la mesure o ils estiment ne pas matriser une progression réfléchie de la thérapie. Cette notion rejoint la conception de Brusset pour qui 68 l'essence d'une psychothérapie repose sur la nécessité que le médecin soit conscient de la nature des moyens psychologiques mis en œuvre et qu'il exerce un contrôle sur leur déroulement et leurs effets (33). Une dimension d'information et de conseil Les résultats de notre travail ont permis d'établir l'importance de l'information que le médecin doit délivrer au patient au cours d'une psychothérapie de soutien. Lors de la phase d'évaluation diagnostique, les participants déclaraient veiller à informer sur la maladie en la nommant et en expliquant ses modalités évolutives afin d'amener le patient à l'acceptation de sa pathologie. Cette place essentielle de l'information délivrée au patient transparait dans la littérature (10)(12)(34). La notion de conseil était quant à elle très discutée dans notre étude. Elle représente probablement pour certains le risque d'inscrire le patient dans une attitude régressive peu compatible avec l'objectif de ré-autonomisation. Ce phénomène peut également naturellement s'expliquer par la crainte de prodiguer de mauvais conseils pouvant être préjudiciables au patient. En effet, lorsqu'on ne matrise pas les modalités de la psychologie individuelle du patient, suggérer expose à un risque certain concernant les conséquences de la mise en application de ces conseils. Le sentiment d'incompétence qu'ils pouvaient parfois verbaliser tend à justifier cette appréhension. Pourtant, de nombreux auteurs accordent aux dimensions de conseil et de suggestion un intérêt majeur dans la conduite d'une psychothérapie de soutien (34)(12)(10). Dans le rapport Itinéraire des déprimés dirigé par Parquet (34), il est ainsi clairement établi que la psychothérapie de soutien comprend une dimension directive de conseil, d'information et d'explication . Une compétence partagée par tous ? Notre étude a mis en évidence des discordances concernant le point de vue des médecins généralistes sur leurs compétences en psychologie. Pour certains, il s'agissait d'une caractéristique partagée par tous à un certain degré et perfectible par la formation et le travail. Pour d'autres, en revanche, il s'agissait d'une compétence innée dont certains pouvaient être privés sans possibilité d'acquisition. Cette divergence d'opinion soulève plusieurs interrogations. D'une part, si l'on estime que certains en sont totalement dépourvus, quelle légitimité peut avoir la profession de médecin généraliste à prendre en charge les patients sur le plan psychologique ? D'autre part, aucune forme de sélection au cours des études médicales ne prend en compte la dimension humaine des individus et aucun moyen 69 n'est mis en place à plus large échéance pour réévaluer la présence de ces qualités au cours de la carrière des médecins. Il n'existe à notre connaissance aucune étude scientifique en France ayant évalué les compétences des médecins généralistes en matière de psychologie. Une relation mise à l'épreuve Réinscrire le patient dans son environnement était présenté à la fois comme un objectif et un moyen d'intervention thérapeutique. Lorsqu'ils évoquaient leurs principaux atouts dans la prise en charge, les médecins citaient en premier lieu leur connaissance, plus que pour tout autre professionnel, de la personnalité du patient, de son histoire de vie et de son fonctionnement au sein de sa sphère socioprofessionnelle. Il apparat alors évident que le généraliste semble le plus adapté à remplir cet objectif. Toutefois, ils soulevaient également le frein que pouvaient constituer une proximité et une connaissance parfois incommodantes du patient, également mises en évidence dans d'autres études (28). Elles pouvaient être à l'origine, de la part des deux intervenants, d'une certaine retenue, d'une pudeur, entravant le processus psychothérapeutique. Ainsi, pour le patient, une telle attitude peut s'expliquer par la crainte de décevoir son médecin ou de se montrer sous un aspect différent de celui avec lequel la relation s'est créée. Si le médecin généraliste accède quotidiennement à l'intimité de ses patients, celle-ci n'est pas absolue. Ainsi, certains sujets, par crainte d'une forme de jugement, peuvent être plus aisément abordés avec des professionnels rencontrés ponctuellement dans un cadre bien précis. Dans la relation au long-cours caractéristique de la médecine générale, le patient peut légitimement redouter que cet épisode impacte la perception du médecin le concernant et modifie le fonctionnement de la relation. Enfin, la dimension d'implantation locale du généraliste implique souvent la prise en charge de l'entourage du patient : famille et amis. Cet élément peut également expliquer la retenue du patient qui peut redouter la faillibilité du secret médical. Du point de vue du médecin, l'entrave à la psychothérapie peut notamment reposer sur la détention d'informations portées à sa connaissance par des tiers proches du patient informations qu'il ne peut utiliser sans compromettre ce secret médical. La connaissance trop précise de son patient et de son environnement peut également conduire le médecin à mal orienter son analyse de la situation par des présupposés erronés concernant l'élément déclenchant. Cela peut amener à des retards de prise en charge préjudiciables. Il est d'autre part surprenant que les médecins n'aient pas évoqué l'effet néfaste que pourrait constituer un certain excès de familiarité, d'absence totale de retenue, dans le cadre d'une relation de proximité et qui pourrait mettre en défaut le médecin dans son statut de thérapeute. Les rôles de thérapeute et de patient pourraient alors ne plus être si aisément 70 distingués et l'autorité dont est naturellement investi le médecin serait alors remise en cause, entravant ainsi le processus psychothérapeutique. L'importance centrale de la relation médecin-patient dans la psychothérapie de soutien est admise par tous et largement corroborée par la littérature qui la décrit comme l'élément majeur prédictif du succès de la thérapie (12)(32)(35). Psychothérapie de soutien et thérapeutique médicamenteuse La place de la psychothérapie de soutien apparaissait aux yeux des médecins généralistes comme majeure dans la prise en charge d'une dépression. Néanmoins, son articulation avec les médicaments antidépresseurs était l'objet de débats. Pour certains, instaurée en première intention, elle pouvait se révéler suffisante ou permettre de différer l'introduction d'un antidépresseur. Pour d'autres, psychothérapie de soutien et antidépresseur devaient être instaurés d'emblée pour chaque situation d'épisode dépressif caractérisé. Cette difficulté pour les médecins généralistes à s'accorder sur une démarche commune reflète les données de la littérature à ce sujet. Si les recommandations concernant la dépression donnent à la psychothérapie le statut de traitement de première intention dans les épisodes d'intensité légère à modérée (13), les études conduites montrent qu'elle n'est en pratique que rarement proposée seule (16). On peut émettre l'hypothèse que cette situation tient son explication dans la difficulté des généralistes à accéder aux spécialistes et probablement dans la sous- estimation qu'ils ont de l'efficacité de leur travail psychothérapeutique, les amenant à associer un médicament comme garde-fou . Ce phénomène est par ailleurs sous-tendu par l'image de prescripteur que véhicule le médecin dans la société et pour qui il peut être difficile d'assumer de ne pas apporter une réponse médicamenteuse à la demande d'un patient. Plusieurs études se sont intéressées à la problématique de la non-prescription en médecine générale et ont mis en évidence les difficultés multiples qu'elle constitue, associant paramètres relationnels, éducation du patient, connaissances techniques et relations avec l'industrie pharmaceutique (36)(37). Il est intéressant de constater que certains travaux ont mis en évidence un lien entre réalisation d'une psychothérapie de soutien et prescription d'antidépresseur. Ainsi, dans leur étude auprès de médecins généralistes, Dumesnil et al. parviennent à établir un rapport entre faible volume global de prescription médicamenteuse et pratique de la psychothérapie de soutien (16). De même, une étude quantitative de 2014 portant sur la pratique de la psychothérapie de soutien par les médecins généralistes du Nord chez les patients dépressifs associe la prescription d'un antidépresseur lors de la première consultation à l'absence de 71 réalisation d'une psychothérapie de soutien (31). Pourtant, psychothérapie de soutien et traitement médicamenteux sont étroitement liés. Ainsi, la psychothérapie, à travers sa composante informative, peut constituer un outil favorisant l'observance du patient à un traitement dont lui sont expliqués l'efficacité, le délai d'action et les effets secondaires. Le traitement médicamenteux peut également s'avérer une aide à la conduite de la psychothérapie de soutien en amorçant, par l'amélioration de l'état psychique du patient, un changement de perception pouvant favoriser l'émergence du discours (10)(12). Les problèmes du temps et de la valorisation financière L'exercice de la psychothérapie de soutien en médecine générale était considéré par beaucoup comme chronophage. Il s'agit du principal frein retrouvé dans l'ensemble des données de la littérature (35)(28)(38). Les généralistes proposent pour cela de remettre en question leur gestion du temps en prévoyant des plages de consultations adaptées. Pour autant, cela ne règle pas la question de la consultation inopinée ou du premier contact, difficilement prévisible. Au cours de nos entretiens, l'idée d'identifier spécifiquement, au préalable, ces consultations lors de la prise de rendez-vous en ligne a émergé mais s'est rapidement heurtée à l'exigence du secret médical. S'ils envisageaient volontiers d'allonger leurs durées de consultations, il est surprenant de constater qu'aucun d'entre eux ne proposait de fixer une limite de temps définie au préalable avec le patient. Cela tient probablement en partie au caractère imprévisible de ces consultations pour lesquelles le patient peut nécessiter un temps plus ou moins conséquent d'une séance à l'autre. Toutefois, on peut légitimement envisager qu'une détermination d'un temps imparti a priori peut être en soi porteur d'un certain sens thérapeutique. Cela contraint ainsi le patient à effectuer un travail réflexif d'organisation de sa pensée dans un état psychique propice à une certaine désorganisation , et la durée impartie favorise l'établissement d'un cadre rassurant et lui-même soutenant. Il semble qu'une durée moyenne de 30 minutes soit appropriée à ce type d'exercice (10), ce qui rejoint les données recueillies dans notre étude. Concernant la fréquence des consultations, nos résultats mettaient en évidence un rythme bimensuel dans la phase initiale de la prise en charge, puis mensuel en phase de consolidation. Ce rythme ne représentait pas une norme absolue et s'adaptait à l'urgence et à la sévérité de chaque situation. L'on constate que ces données moyennes concordent avec les résultats mis en évidence dans d'autres travaux (28)(38). La problématique du temps conduit directement à la question de la valorisation financière de ces consultations. Soulevé par de nombreux médecins interrogés, ce point 72 semble être un levier majeur à une meilleure pratique de la psychothérapie de soutien. Proposer aux médecins une rémunération adaptée à la réalité de cet exercice leur permettrait de pouvoir dégager des temps plus longs sans qu'ils ne soient synonymes de perte financière et de reconnatre l'investissement psychologique que ces consultations particulières représentent. On note toutefois que cette problématique financière soulève de nettes oppositions entre ceux qui estiment que l'acte médical a une valeur définie, quelque soit son contenu et sa durée, et ceux qui jugent que la complexité ou la pénibilité d'une consultation doivent permettre une rémunération adaptée. Les participants à l'étude proposaient notamment la mise en place d'une cotation dédiée à l'exercice de la psychothérapie de soutien. Cette proposition de tarification pour consultation longue émerge également des données de la littérature (38)(28). On retrouve dans certains modèles de rémunération des médecins généralistes à l'étranger le principe d'une tarification à l'acte selon plusieurs niveaux définis par la durée ou le contenu de la consultation. Ainsi, en Australie, aux Pays- Bas ou aux Etats-Unis, le tarif de la consultation chez le généraliste varie notamment en fonction d'une durée déterminée selon plusieurs paliers. Ce type de disposition pourrait apparatre comme une réponse possible aux demandes des médecins mais imposerait de profonds remaniements de notre système de santé. Une communication délicate entre professionnels qui se méconnaissent Notre étude met en évidence des difficultés dans la relation professionnelle qu'entretiennent médecins généralistes, psychiatres et psychologues. Les médecins généralistes déclaraient schématiquement avoir recours au psychiatre en cas de problématique médicamenteuse ou face à un tableau clinique sévère et au psychologue lorsqu'ils envisageaient une psychothérapie spécialisée. Bien qu'ils le percevaient comme leur référence en cas de difficultés sur le maniement des psychotropes, certains généralistes conféraient au psychiatre l'image d'un prescripteur en excès. Cela témoigne probablement d'une méconnaissance mutuelle des réalités et contraintes de chacun dans son exercice. Cette difficulté peut parfois expliquer la décision de certains médecins généralistes de ne pas orienter leurs patients vers leurs confrères par crainte d'être exclus de la prise en charge et de perdre de vue leur patient (35). Plusieurs études ont mis en évidence la difficulté du lien entre médecin généraliste et psychiatre (16)(38)(39). Ainsi, dans leur enquête portant sur les difficultés des médecins généralistes dans la prise en charge de la dépression (38), Mercier et al. pointaient les difficultés d'accès au psychiatre, le manque de retour sur la prise en charge et proposaient des 73 solutions pour y pallier : création de circuits rapides de consultations spécialisées, de réseaux de proximité, ou encore mise en place d'un annuaire des intervenants disponibles. En outre, rejoignant nos résultats, cette étude établissait que les généralistes recouraient principalement aux psychiatres dans un objectif de conseil thérapeutique ou en cas de risque suicidaire avéré. La méconnaissance du milieu psychiatrique peut également être perçue comme un élément expliquant le désintérêt, voire la peur, de certains pour la maladie mentale, comme le soulignaient les médecins participant à l'étude. Ce constat corrobore l'intérêt de leur proposition de généraliser la pratique des stages en psychiatrie dans le cursus des études médicales. De fortes attentes concernant la formation Les médecins généralistes jugeaient la formation initiale et continue à la psychothérapie de soutien très insuffisante, et même souvent inexistante. Ce constat semble partagé par tous, internes et médecins généralistes diplômés, selon les différentes études sur la psychothérapie de soutien en médecine générale (38)(31)(28)(29). Tous s'accordent sur la nécessité d'introduire, à tous les stades de leur formation, un enseignement adapté à cet exercice. Dans notre enquête, les généralistes proposaient notamment de mettre en place des enseignements de psychologie médicale, de communication, et insistaient sur l'intérêt d'un abord pratique de ces éléments lors d'exercices de mises en situations, d'échanges entre pairs et d'une supervisation directe au cours des stages en médecine générale ambulatoire et en psychiatrie. En réalité, certaines de ces dispositions existent déjà dans le cursus médical mais peuvent être méconnues de praticiens installés de longue date. On peut ainsi citer la mise en place de groupes Balint étudiants dont la participation repose sur le volontariat. L'enseignement du DMG met en place, lors des cours sur la relation médecin-malade ou l'éducation au patient, des exercices de mises en situation des étudiants ou de critiques d'extraits vidéos que l'on pourrait aisément imaginer être transposés dans le cadre d'un enseignement de la psychothérapie de soutien. En dehors de l'abord très général que constituent les Sciences Humaines et Sociales au cours des deux premières années du cursus des études médicales, l'enseignement de la psychologie reste pauvre dans le cursus médical. C'est, selon nous, sur ce point précis qu'il faudrait orienter la formation des étudiants en leur présentant les mécanismes élémentaires d'un fonctionnement psychologique normal et pathologique. 74 Concernant l'immersion des étudiants dans le milieu psychiatrique, la disponibilité de stages en 2ème et 3ème cycles est assez limitée et ne permet pas à une part significative des étudiants d'en bénéficier (40). L'ouverture de terrains de stages supplémentaires en psychiatrie, voire leur intégration à la maquette du DES de médecine générale, pourrait être un moyen d'améliorer la formation des étudiants et ainsi de favoriser la compréhension du fonctionnement du milieu psychiatrique en vue d'une meilleure collaboration entre professionnels. Sur le plan de la formation médicale continue, les médecins généralistes mettaient en avant l'échange entre pairs, à l'occasion de groupes Balint, et la formation aux techniques de communication. Il existe, à l'échelle nationale ou locale, des formations à destination des médecins généralistes tournées sur la communication. Parmi elles, la Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG) propose, par le biais de ses séminaires Clown , une formation spécifique à la relation médecin-malade. Elle permet aux participants, au gré de divers ateliers mobilisant des techniques de théâtre, de prendre conscience des enjeux de cette communication. Une étude qualitative, ayant fait l'objet d'une thèse de médecine générale, s'est intéressée à l'impact de cette formation dans la pratique des généralistes. Leurs résultats ont mis en évidence l'intérêt de ce type d'enseignement dans l'amélioration de la relation médecin-patient et offrent des perspectives intéressantes dans le cadre d'une formation à la psychothérapie de soutien (41). Plusieurs travaux ont mis en évidence le manque de formation des généralistes sur la connaissance et les indications des différentes techniques psychothérapeutiques (16)(32). On peut aisément l'expliquer par une insuffisance de mise en interaction, au cours de leur cursus, des médecins généralistes et des psychologues. Cette lacune, si elle était corrigée, permettrait un adressage plus orienté de leurs patients par les généralistes en fonction des besoins de chacun et des spécificités du thérapeute visé. L'absence de diffusion d'un cadre théorique freine les médecins dans leur exercice de la psychothérapie de soutien, n'ayant pas à disposition de référence facilement accessible pour guider leur travail. Etablir et diffuser un référentiel à destination des médecins généralistes pourrait, sans remettre en question la nécessité absolue d'une formation, permettre de poser des bases communes de conceptualisation en vue d'une meilleure pratique. Dans son ouvrage, Schmitt (10) propose des éléments qui pourraient servir de fondement à un tel référentiel. Ainsi, il vient combler le déficit de cadre solide, souvent dénoncé dans la littérature. Il offre une perspective très orientée sur la pratique en déclinant les modalités d'intervention en 75 fonction de contextes particuliers tels que le traumatisme, le deuil, la dépression ou encore les maladies chroniques. Enfin, il aborde l'attitude du thérapeute sous tous ses aspects et permet ainsi une prise de conscience du pouvoir thérapeutique du médecin. Forces et limites de l'étude Dans le cadre de notre démarche d'analyse qualitative, nous avons cherché à varier les profils des médecins généralistes interrogés. Les deux sexes étaient représentés dans des proportions équivalentes. Notre travail s'intéressait aux médecins généralistes picards et nous avons pu recueillir les réflexions de praticiens des trois départements constitutifs de cette région. Toutefois, nous n'avons pas cherché à équilibrer le nombre d'entretiens sur ce critère qui ne nous semblait pas être en mesure d'apporter une diversité majeure de points de vue. Plus que le département d'exercice, c'est en effet le secteur d'installation des généralistes qui nous semblait importer dans la recherche de profils différents. Les contraintes imposées par l'exercice en milieu rural en termes d'accessibilité aux psychiatres et aux psychologues diffèrent des conditions de travail en zone urbaine et incitent davantage le généraliste à assurer le suivi psychologique de son patient dépressif, faute de possibilités d'orientation. Recueillir leur opinion sur cette pratique nous est donc apparu essentiel. L'étude de Dumesnil et al. (16) s'intéressant à la prise en charge de la dépression en médecine générale de ville confortait notre opinion en mettant en évidence un taux de réalisation de psychothérapie de soutien plus important chez les médecins ruraux. Cette variabilité des profils trouvait sa limite dans l'âge moyen élevé des participants (56 ans) et nous ne sommes parvenus à interroger que peu de médecins récemment installés, malgré nos sollicitations. Ceci s'explique probablement par une moindre disponibilité des jeunes médecins qui débutent leur activité ainsi que par un manque d'expérience concernant le sujet de notre travail. Les résultats obtenus proviennent donc, en grande majorité, de médecins ayant une longue pratique de la médecine générale et dont on peut penser que l'expérience leur permet une réflexion plus circonstanciée à propos d'une pratique pour laquelle ils ont un recul plus conséquent. En revanche, concernant le sujet de la formation à la psychothérapie de soutien, leurs réponses n'étaient pas toujours corrélées aux réalités de l'enseignement universitaire actuellement dispensé. Interroger les praticiens dans le cadre d'entretiens semi-dirigés induit inévitablement un certain nombre de biais. 76 Tout d'abord, le recrutement des participants nous amenait à leur présenter succinctement le thème de notre travail. On peut ainsi supposer que les médecins ayant accepté de participer à l'étude portaient préalablement un certain intérêt à la psychothérapie de soutien. Au cours du déroulement des entretiens, il est probable que certaines interventions de l'enquêteur aient pu inconsciemment influencer les réponses des personnes interrogées, constituant un biais de l'intervieweur. De même, du point de vue du participant, être interrogé par un membre de la même profession peut générer l'appréhension de l'erreur et être à l'origine d'un biais de désirabilité sociale consistant à privilégier la réponse que l'on pense être attendue à défaut de sa véritable opinion. Afin de limiter ce biais, il était précisé à chacun des participants, en début d'entretien, que l'objectif de l'étude visait à recueillir leurs représentations personnelles et non pas à évaluer leurs compétences sur le sujet. Le choix d'un travail par méthodologie inductive nous imposait de mettre à distance nos différents a priori sur le sujet étudié. Toutefois, et bien que nous nous soyons attachés à le limiter par la triangulation des données, la survenue d'un biais de confirmation au cours de la phase d'analyse est à envisager. Il s'agit d'une tendance naturelle de l'analyste à sélectionner les réponses confirmant ses idées préconçues au dépend de celles venant les infirmer. Notre guide d'entretien a légèrement évolué au cours des premières rencontres, concernant notamment l'ordre des différentes questions. Cependant, tous les thèmes de la grille d'entretien ont systématiquement été abordés avec chacun des participants. Les éventuels biais d'interprétation dans l'analyse des données ont été limités par un double codage indépendant de tous les entretiens. Ces éléments nous ont permis de nous assurer de la reproductibilité des résultats et renforcent ainsi la validité interne de notre étude. 77 CONCLUSION L'étude des représentations des médecins généralistes picards concernant leur pratique de la psychothérapie de soutien chez le patient dépressif met en lumière la complexité du processus. Elle s'explique notamment par l'absence de références théoriques établies auxquelles se référer. Les médecins généralistes éprouvent une certaine difficulté à caractériser leur pratique de véritable psychothérapie . Par l'absence de formation à cet exercice, ils n'estiment pas la qualité de l'encadrement psychologique qu'ils apportent suffisante pour lui conférer un tel statut. Toutefois, la pratique qu'ils décrivent mobilise bien des techniques et des objectifs de travail impactant la structure psychique de l'individu et son fonctionnement. Leur travail a donc effectivement une portée psychothérapeutique. En revanche, l'absence, chez les médecins généralistes, d'une perspective définie a priori du déroulement de la thérapie fragilise ce pouvoir thérapeutique dans la mesure o elle ne remplit pas l'exigence de contrôle de son déroulement et de ses effets. Par l'apprentissage, dans le cadre d'une formation initiale et continue à la psychologie médicale et aux techniques de communications, ils pourraient acquérir les compétences nécessaires pour répondre à cet objectif. L'importance, dans ce processus, d'une relation médecin-patient spécifique à la médecine générale soulève des interrogations. Sa qualité est un facteur déterminant du succès de la thérapie. Si la connaissance du patient offre au généraliste un atout indéniable, elle peut être parfois à l'origine de projections négatives ou d'entraves à l'échange. Son caractère chronophage, son manque de valorisation financière, les difficultés d'accès et de communication avec les spécialistes en santé mentale, ainsi que les carences de la formation apparaissent comme les freins majeurs à son exercice. Des propositions sont avancées pour tenter d'y pallier, telles que la mise en place d'une cotation prenant en compte la durée de ces consultations, le développement de la formation des étudiants et des médecins généralistes ou la mise en place de moyens facilitant l'échange entre généralistes et spécialistes en santé mentale. Il semble désormais nécessaire, face à des professionnels désireux d'améliorer leur pratique et dans un contexte de demande croissante des patients, de leur apporter les moyens d'un exercice de qualité, répondant à certaines exigences théoriques et adaptés aux réalités pratiques de la médecine générale. 78 ANNEXES Annexe 1 : Guide d'entretien 79 Annexe 2 : Cartes heuristiques des résultats (PDS : Psychothérapie de soutien) 80 81 82 BIBLIOGRAPHIE 1. Salvarelli J-P. De quoi la psychiatrie est-elle le nom ? Inf Psychiatr [Internet]. 2013 ; Disponible sur : 15. htm 2. Caire M. Histoire de la psychiatrie en France [Internet]. Histoire de la psychiatrie en France. [cité 5 janv 2020]. Disponible sur : 3. Baruk H. Pinel et son temps - Pinel et notre temps [Internet]. BIU santé Paris Descartes. 1977 [cité 5 janv 2020]. Disponible sur : 003x0152. pdf 4. Barras V, Fussinger C. Histoire des psychothérapies [Internet]. Sciences Humaines. 2009 [cité 4 janv 2020]. Disponible sur : psychotherapies fr 23836. html 5. Garrabé J. Histoire de la psychothérapie en France. Perspect Psy. 23 nov 2012 ; Vol. 51(4) : 34855. 6. Histoire de la Psychothérapie [Internet]. EFAPO. [cité 4 janv 2020]. Disponible sur : 7. OMS | Chapitre 3 : Résolution des problèmes de santé mentale [Internet]. WHO. [cité 4 janv 2020]. Disponible sur : 8. De Perrot E. La psychothérapie de soutien : Une perspective psychanalytique. In : De Boeck. Bruxelles ; 2006. p. 1515. (carrefour des psychothérapies). 9. De Perrot E. La psychothérapie de soutien : Une perspective psychanalytique. Bruxelles : De Boeck ; 2006. 229 p. (carrefour des psychothérapies). 10. Schmitt L. Psychothérapie de soutien. Elsevier Masson ; 2012. 236 p. (Pratiques en psychothérapie). 11. De Perrot E. La psychothérapie de soutien : Une perspective psychanalytique. In : De Boeck. Bruxelles ; 2006. p. 78. (carrefour des psychothérapies). 12. Weyeneth M, Ambresin G, Carballeira Y, Contesse V, Crivii C, Glauser F, et al. La psychothérapie de soutien : un pas vers l'éclectisme. Psychotherapies. 2004 ; Vol. 24(2) : 7386. 13. HAS. Episode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours [Internet]. 2017 [cité 5 janv 2020]. Disponible sur : sante. fr/upload/docs/application/pdf/2017- 10/depression adulte fiche de synthese pec. pdf 14. OMS. Principaux repères sur la dépression [Internet]. [cité 4 janv 2020]. Disponible sur : 83 15. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th edition. Washington, DC ; 2013. 16. Dumesnil H, Cortaredona S, Cavillon M, Mikol F, Aubry C, Sebbah R, et al. Prise en charge de la dépression en médecine générale de ville. Résultats issus d'une enquête menée auprès d'un panel national de médecins généralistes français. Inf Psychiatr. 2014 ; 90(5) : 34152. 17. Dépression | Inserm - La science pour la santé [Internet]. [cité 5 janv 2020]. Disponible sur : 18. Léon C, Chan Chee C, du Roscot E. La dépression en France chez les 18-75 ans : résultats du Baromètre santé 2017. Groupe Baromètre Santé 2017. 2018 ; (3233) : 63744. 19. Lyon-Caen O, Tajahmady A, Gastaldi-Ménager C. La cartographie des pathologies et des dépenses. Résultats 2012-2017 [Internet]. 2019 [cité 5 janv 2020]. Disponible sur : publique/cartographie-des-pathologies-et-des-depenses/presentation-et-principaux- resultats. php 20. What makes people decide who to turn to when faced with a mental health problem ? Results from a French survey | BMC Public Health | Full Text [Internet]. [cité 5 janv 2020]. Disponible sur : 2458-7-188 21. Caria A, Roelandt J, Bellamy V, Vandeboore A. Santé mentale en population générale : images et réalités (SMPG) : Présentation de la méthodologie de l'enquête. L'Encéphale. 2010 ; (36) : 16. 22. Marguerite des compétences [Internet]. Collège National des Généralistes Enseignants. 2012 [cité 5 janv 2020]. Disponible sur : 1909. pdf 23. Allen DJ, Heyrman PJ. La définition européenne de la Médecine Générale - Médecine de Famille [Internet]. 2002 p. 245. Disponible sur : rench%20version. pdf 24. Balint M. Le médecin, son malade et la maladie. Paris : Payot ; 2009. 419 p. 25. Monin D. Quelles sont les attentes des patients dans la prise en charge d'un syndrome dépressif majeur en médecine générale ? [Faculté de Médecine Lyon Est] : Claude Bernard- Lyon 1 ; 2014. 26. Aubin-Auger I, Mercier A, Baumann L, Lehr-Drylewicz A-M, Imbert P. Introduction à la recherche qualitative. Exercer. 19(84) : 1425. 27. Blais M, Martineau S. L'analyse inductive générale : description d'une démarche visant à donner un sens à des données brutes. Recherches Qualitatives. 2006 ; 26(2) : 118. 28. Espinoza E. Le médecin généraliste pratique-t-il une psychothérapie spécifique ? Etude qualitative auprès de médecins généralistes de l'Oise. [Amiens] : Université de Picardie Jules Vernes ; 2018. 84 29. Amal B. Perception de la prise en charge psychothérapique dans la dépression par des internes du DES de médecine générale de Lyon Est - Etude qualitative. 30. Cape J, Barker C, Buszewic M, Pistrang N. Gestion psychologique par les médecins généralistes des problèmes psychoaffectifs courants : tour d'horizon pour le développement de techniques pratiques, utiles et efficaces. Br J Gen Pract. 2000 ; 50 : 3969. 31. Bekkouche M. Psychothérapie de soutien, médecins généralistes et patients dépressifs : enquête transversale auprès de 140 praticiens de soins primaires du Nord [Internet]. [Université Lille 2] : Faculté de médecine Henri Warembourg ; 2014 [cité 6 janv 2020]. Disponible sur : 48ee-b0e2-312276612ad3 32. Druais P-L, Ouazana A. La dépression en Médecine Générale, la psychothérapie de soutien : une approche spécifique. Collège de Médecine Générale ; 2017. 33. Brusset B. Les psychothérapies [Internet]. Paris cedex 14 : Presses Universitaires de France ; 2005. 128 p. (Que sais-je ? ; vol. 2e éd. ). Disponible sur : 34. Parquet P-J, Chevallier L, Cuche H, Darcourt G, Ferreri M, Frimat P, et al. Itinéraire des déprimés. Réflexion sur leurs trajectoires en France [Internet]. 2001. Disponible sur : 35. Bouché P, Gay B, Guillou P, Martinot-Nouet I, Urbain F. La psychothérapie en médecine générale. Collège de la Médecine Générale ; 2019. 36. Osadtchy Z. La non-prescription en consultation de médecine générale : pourquoi et comment. Etude qualitative à partir de 3 focus group. [Internet]. Rennes 1 ; 2016. Disponible sur : 9adb-fbda68f49d11 ? inline 37. Duffaud S, Liébart S. Comment les médecins généralistes limitent-ils leur prescriptions ? Etude qualitative par entretiens collectifs. Santé Publique. 2014 ; 26(3) : 32330. 38. Mercier A, Kerhuel N, Stalnikiewitz B, Aulanier S, Boulnois C, Becret F, et al. Enquête sur la prise en charge des patients dépressifs en soins primaires : les médecins généralistes ont des difficultés et des solutions. L'Encéphale. 2009 ; 36S : 7382. 39. Aubin-Auger I, Mercier A, Baumann-Coblentz L, Zerr P. La consultation du patient à risque suicidaire en médecine générale. Généralistes et psychiatres : une relation compliquée. Médecine. 2008 ; 4(6) : 27983. 40. Fovet T, Amad A, Geoffroy, PA, Messaadi N, Thomas P. État actuel de la formation des médecins généralistes à la psychiatrie et à la santé mentale en France. Inf Psychiatr. 2014 ; 90(5) : 319. 41. Gondran L, Moulin M. Relation médecin-patient : Etude qualitative des apports d'une formation Clown pour les médecins, proposée par la société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG) [Internet]. [Grenoble] : Joseph Fourier ; 2013. Disponible sur : 1645 28122017. pdf 85 REPRÉSENTATIONS DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES CONCERNANT LEUR PRATIQUE DE LA PSYCHOTHÉRAPIE DE SOUTIEN DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT DÉPRESSIF Introduction : La psychothérapie de soutien (PDS) constitue une mission du médecin généraliste (MG), une attente pour les patients et une nécessité de santé publique. Pourtant, elle reste pauvre de fondements théoriques et sa pratique semble empirique. L'objectif principal était d'étudier les représentations des MG concernant cette pratique dans la dépression. Matériel et méthodes : Etude qualitative par entretiens semi-directifs menés auprès de MG picards. L'analyse des données s'inspirait de la méthode par théorisation ancrée. Résultats : 12 MG ont été interrogés. Formaliser la PDS représentait pour eux une difficulté, peinant à conférer une portée psychothérapeutique à leur travail. Ses objectifs étaient multiples, au-delà du seul principe de rémission. La singularité de la relation médecin-patient constituait leur principal avantage. Caractère chronophage, manque de valorisation financière et absence de formation figuraient comme les principaux freins à sa pratique. Ils insistaient sur la nécessité d'une formation à cette technique et demandaient une revalorisation des consultations. Discussion : S'ils ne s'attribuaient pas le rôle de thérapeute, leur travail sur le fonctionnement psychique du patient conférait à leur démarche une portée psychothérapeutique. L'absence d'anticipation du processus dans son déroulement affaiblissait leur technique. Ces éléments s'expliquaient notamment par un manque de formation en psychologie. Conclusion : Cette étude a mis en évidence des éléments de conceptualisation de la PDS. Elle a soulevé les carences de la formation et la nécessité de mettre en place des dispositifs pour une meilleure pratique. Mots-clés : Psychothérapie ; médecin généraliste ; dépression ; psychologie ; recherche qualitative PERCEPTIONS OF GENERAL PRACTITIONERS REGARDING THEIR PRACTICE OF SUPPORTIVE PSYCHOTHERAPY IN DEPRESSED PATIENT TREATMENT Context : Supportive psychotherapy is a duty of general practitioners, an expectation of the patients and a necessity for public health. However, it remains poorly grounded in theory and its practice seems empirical. The main objective was to analyze the general practitioner's representations of this practice in depressive illness. Methods : Qualitative study by semi-directive interviews with general practitioners in Picardy. Data analysis was based on the grounded theory method. Results : 12 physicians were interviewed. They had difficulties creating a formal method for supportive psychotherapy and struggled to have a psychotherapeutic effect to their work. Their work had several objectives beyond remission. The unique nature of the doctor-patient relationship was their main benefit. Time-consuming consultations, inadequate rates and gaps in training were the main obstacles to their practice. They stressed the need of training in supportive psychotherapy and asked for the costs of their consultations to be reappraised. Discussion : Although they did not consider themselves psychotherapists, working on psychic functioning of the patient gave to their approach a psychotherapeutic effect. They didn't have an expectation for progress over the course of therapy which in turn weakened the effectiveness of their technique. This was a result of the lack of formal training in supportive psychotherapy. Conclusion : This study indentified conceptual elements of supportive psychotherapy. It revealed a lack of training in the field and the need to set up measures for a better practice. Keywords : Psychotherapy ; generalist practioner ; depression ; psychology ; qualitative research 86 | HAL | Scientific |
Deux cas de splénomégalie myéloide avec thrombocythémie hémorragipare ; action du myléran, intérêt des thrombo-élastogrammes | WMT16 | Scientific |
Tendances actuelles en soins infirmiers | WMT16 | Scientific |
Etio-pathogénie de la dysectasie cervicale de la vessie chez l'homme ; sclérose du col de la vessie | WMT16 | Scientific |
Clivage inter-prostato-rectal : intérêt du fascia de Denonvilliers | WMT16 | Scientific |
Considérations sur le traitement de la tuberculose pulmonaire par l'iproniazide | WMT16 | Scientific |
Le diagnostic précoce des ostéopathies généralisées | WMT16 | Scientific |
Dysplasie fibreuse crânienne. A propos d'une observation | WMT16 | Scientific |
" ; DACE" ; technique. Indications. Méthode. Résultats. A propos de 17 décollements de la rétine bulleux supérieurs | WMT16 | Scientific |
Etude pondérale de l'embryon de poulet et de ses glandes surrénales : embryon normal, décapité et traité par l'ACTH | WMT16 | Scientific |
R. J. WEISSENBACH | WMT16 | Scientific |
Introduction Une transplantation rénale réussie corrige les anomalies du métabolisme minéral à l'origine de l'ostéodystrophie rénale en restaurant la production de calcitriol et l'élimination urinaire de phosphore, cela permettant la normalisation de la calcémie et de la phosphorémie Cependant, les transplantés rénaux sont confrontés à un risque élevé de fracture ostéoporotique par rapport aux sujets normaux et aussi par rapport à la population des patients hémodialysés chroniques La perte osseuse post-transplantation rénale joue un rôle déterminant dans la survenue de ces fractures De nombreuses études ont montré dans les six mois suivant la transplantation, une perte osseuse rapide, touchant essentiellement l'os trabéculaire Cependant, un an après la greffe, la masse osseuse se stabilise chez plus de la moitié des patients et peut même augmenter chez certains Cette perte osseuse est principalement due la corticothérapie , et plus accessoirement à la sensibilité osseuse recouvrée à l'action résorbante de l'hormone parathyroïdienne En revanche, l'effet osseux des anticalcineurines, CsA et FK506 est très controversé Chez le rat comme chez l'homme, les études ont livré des résultats contradictoires : pour certains auteurs, la CsA induit une ostéoporose à haut turn-over , pour d'autres, elle a un effet favorable sur l'os, avec inhibition de la résorption osseuse et stimulation de la formation osseuse Westeel et al ont montré que la CsA pourrait contrebalancer l'effet délétère des corticoïdes sur la formation et la densité osseuses en stimulant le remodelage osseux L'équipe de Sprague a suggéré que la CsA pourrait augmenter le turn-over osseux en modulant la production par le lymphocyte T de cytokines impliquées dans la résorption osseuse Pour Epstein et al. , l'injection de tacrolimus chez le rat a un effet délétère sur l'os trabéculaire À l'inverse, toujours chez le rat, Yoshikawa et al ont montré que le tacrolimus stimulait la formation osseuse Peu de données cliniques viennent cependant étayer ces données expérimentales, et, pour comparer les effets osseux de la CsA et du tacrolimus, nous avons réalisé une étude transversale des patients transplantés rénaux au CHU de Nice Patients et méthodes Patients La population étudiée a été sélectionnée parmi les 94 patients ayant bénéficié d'une greffe de rein entre 1996 et 1999 au CHU de Nice Ont été exclus les patients greffés plus d'une fois ( n 8) et/ou ayant présenté plus d'un rejet aigu ( n 2) Aucun patient n'avait reçu de traitement par les deux anticalcineurines Trois patients ont été perdus de vue et deux sont décédés Dans le groupe des 79 patients restants, nous avons constitué le maximum possible de couples de patients, l'un des membres étant traité par CsA et l'autre par tacrolimus, répondant aux critères d'appariement suivants : sexe et race identiques, âge (écart maximum 10 ans), IMC (écart maximum 5 kg/m 2 ), statut estrogénique chez les femmes, la durée de transplantation (écart maximum 12 mois) Nous avons ainsi pu constituer 14 couples (10 femmes et 18 hommes), 26 caucasiens et deux noirs Déroulement de l'étude Ces 28 patients ont été examinés entre novembre 2002 et février 2003, lors d'une consultation pour bilan annuel, comportant un examen clinique, un prélèvement sanguin et d'urines de 24 heures Après avoir obtenu le consentement éclairé des patients, nous avons réalisé une enquête alimentaire et une densitométrie osseuse Immunosuppression et autres thérapeutiques Vingt-six patients ont reçu un traitement d'induction par bioréactifs Tous les patients étaient traités par prednisolone et CsA ou tacrolimus depuis la transplantation Le rejet aigu présenté par un seul patient de l'étude a été traité par bolus de méthylprednisolone 500 mg/jour pendant deux jours suivis d'une décroissance rapide de la corticothérapie La dose cumulée de corticoïdes a été calculée à partir du jour de la transplantation sans tenir compte de la corticothérapie antérieure chez quatre patients (trois lupus, une maladie de Wegener), dont deux traités par CsA et deux par FK506 Deux patients ont reçu de l'azathioprine, (1 dans chaque groupe), et 12 du mycophénolate mofétyl, (9 dans le groupe CsA et 3 dans le groupe FK506) non pas pour cause de rejet mais suite à une néphrotoxicité des anticalcineurines, conformément aux protocoles d'immunosuppression en vigueur dans le service Quatre des six femmes ménopausées recevaient un traitement hormonal substitutif de la ménopause Un patient était traité par une association de calcium et cholécalciférol et deux par calcium seul Un patient recevait de l'oméprazole L'hypertension artérielle ( n 20) était traitée par diurétiques, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et bêtabloquants en mono ou polythérapie Absorptiométrie à rayons X à double énergie (DEXA Lunar pixi) Elle a été réalisée pour chaque patient au niveau de l'extrémité distale de l'avant-bras et du talon gauches Pour chaque site, la mesure a été répétée avec repositionnement et nous avons retenu la moyenne des deux valeurs Les résultats ont été exprimés en g/cm 2 et en T-score (soit en écart-type par rapport à la valeur moyenne d'une population jeune en bonne santé de même sexe) Le coefficient de variation de la mesure est de 2 % in vivo Pour l'avant-bras, la définition OMS classique de l'ostéoporose s'applique (T-score2, 5), de même que celle de l'ostéopénie (2, 5 Pour le calcanéum, o chaque déviation standard représente une quantité plus importante de minéral osseux, les seuils de T-score pour la définition de l'ostéoporose/ostéopénie sont différents : T-score1, 6 déviations standard pour l'ostéoporose, 1, 6T-score0, 6 déviations standard pour l'ostéopénie Dosages sanguins et urinaires Les dosages sanguins de calcium total, calcium ionisé, créatinine, phosphore et phosphatases alcalines totales et les dosages urinaires de calcium et créatinine ont été réalisés selon des techniques standard du laboratoire de biochimie du CHU de Nice L'estradiol total a été dosé dans le sérum à l'aide du système ADVIA Centaur Estradiol-6 ( Bayer Corporation ), par chémiluminescence directe La 25 (OH) D 3 a été dosée dans le sérum par radio-immunologie (MEDGENIX 25OHVIT. D3RIACT BioSource Europe S. A. , Nivelles, Belgique ) de même que la 1, 25 (OH) 2 D 3 ( Nichols Institute USA ) La parathormone intacte 184 a été mesurée dans le sérum par IRMA ( Nichols Institute Diagnostics USA ) L'isoenzyme osseuse de la phosphatase alcaline a été déterminée par électrophorèse des phosphatases alcalines totales (HYDRAGEL 15 ISOPAL Sebia, Issy-les-Moulineaux, France ) Le télopeptide Cterminal sérique a été mesuré par Elisa (Serum CrossLaps ONE STEP ELISA Nordic Bioscience Diagnostics, Danemark ) Enquête alimentaire Nous avons quantifié les apports calciques quotidiens selon des tables utilisées communément en France (Annexe) Statistiques L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel StatView ( Abacus Concepts, Inc . ) et les données ont été exprimées en moyenneécart-type Les comparaisons ont été effectuées par test t de Student pour valeurs appariées ou par test de Wilcoxon selon que la distribution était normale ou non Les fréquences de distribution ont été comparées par le test 2 Une valeur de p a été considérée comme significative Résultats Caractéristiques de la population La durée d'hémodialyse avant transplantation était significativement plus longue dans le groupe traité par tacrolimus ( p 0, 01) Corticoïdes Les doses cumulées de corticoïdes ont été calculées de six mois en six mois pour chaque patient : il n'a pas été mis en évidence de différence significative ( p 0, 45) entre les deux groupes ni pour chaque période ni pour la dose cumulée finale (20576 mg/kg dans le groupe FK 506 vs 19064 dans le groupe CsA) Paramètres biochimiques Calcémie, phosphorémie, concentration sérique de PTH avant transplantation et au moment de l'étude étaient similaires dans les deux groupes de même que natrémie, kaliémie, protidémie, réserve alcaline et chlorémie L'activité phosphatase alcaline osseuse et la concentration de C-télopeptide tendaient à être plus élevées dans le groupe FK506 que dans le groupe CsA ( p 0, 08) La concentration d'estradiol était significativement abaissée par rapport aux valeurs normales dans le groupe FK506 Chez les hommes, l'estradiolémie était environ de 75 % plus basse dans le groupe FK506 que dans le groupe CsA Densité minérale osseuse D'après la DMO du calcanéum, on trouvait une ostéoporose (T-score1, 6) chez quatre patients du groupe FK506 vs deux du groupe CsA, et une ostéopénie (1, 6 chez cinq patients dans les deux groupes (ns) D'après la DMO de l'avant-bras, on trouvait une ostéoporose (T-score2, 5) chez deux patients dans les deux groupes et une ostéopénie (2, 5 chez sept patients FK506 et neuf patients du groupe CsA On ne retrouvait pas de différence significative entre les deux groupes pour la DMO du talon et de l'avant-bras Discussion Cette étude transversale effectuée chez 28 patients transplantés rénaux traités depuis 52 mois par CsA ou tacrolimus et par des doses de corticoïdes équivalentes dans ces deux groupes ne met pas en évidence de différence de densité osseuse mesurée au talon ou à l'avant-bras L'originalité de l'étude tient au fait que les populations comparées ont été appariées pour de nombreux paramètres En outre, elles apparaissent a posteriori équivalentes en ce qui concerne les concentrations de PTH, les doses cumulées de corticoïdes et la clairance de la créatinine Notons cependant, une différence significative dans la durée d'hémodialyse pour laquelle nous n'avons pas d'explication et une différence de quatre mois dans la durée du suivi postgreffe, peu significative en regard des quatre ans de suivi Ces résultats montrant un effet osseux similaire du FK506 et de la CsA sont en accord avec ceux de Park et al. , chez les transplantés hépatiques mais en contradiction avec ceux rapportés dans l'étude de Goffin et al qui ont observé une meilleure préservation du capital osseux lombaire, fémoral et du corps entier sous FK506 que sous CsA un an après une greffe rénale En fait, dans cette étude, les patients sous CsA avaient reçu une dose de corticoïdes de 60 % supérieure à celle des patients traités par FK506, pouvant rendre compte de la différence observée Dans notre étude, deux constatations auraient pu laisser prévoir des conséquences osseuses plus sévères dans le groupe FK506 D'une part, la durée d'hémodialyse beaucoup plus longue dans ce groupe a exposé d'autant les patients à l'hyperparathyroïdie ; d'autre part les patients traités par FK506 avaient des concentrations très basses d'estradiol L'hypoestrogénie est un facteur important d'ostéoporose chez la femme comme chez l'homme Cette hypoestrogénie pourrait expliquer que les marqueurs biochimiques sériques de la résorption osseuse (CTX) et de la formation osseuse (PALC osseuse) aient été trouvés plus élevés, quoique non significativement, dans le groupe FK506 que dans le groupe CsA Malgré tout, nous n'avons pas observé davantage d'ostéoporose chez les patients traités par tacrolimus Plusieurs hypothèses peuvent être avancées : il est possible que les patients traités par tacrolimus aient des concentrations abaissées de Sex Hormone-Binding Globulin (SHBG) avec pour conséquence une estradiolémie libre normale, mais cela demeure à explorer ; un rôle du mycophénolate mofétyl davantage représenté dans le groupe CsA est improbable car cette substance n'a pas d'effet osseux chez le rat ; une autre hypothèse serait un effet délétère osseux direct du FK506 moins marqué que pour la CsA, venant masquer celui de l'hypoestrogénie Conclusion Cette étude transversale ne montre pas de différence manifeste dans l'état osseux des greffés rénaux traités par tacrolimus ou par ciclosporine A L'hypoestrogénie constatée sous tacrolimus requiert confirmation par d'autres études prenant en compte la SHBG et l'estradiolémie libre et sa signification en termes de métabolisme osseux demeure à évaluer. | ISTEX | Scientific |
Méthodes et moyens recommandés pour le dépistage des " ; plaques dentaires" ; | WMT16 | Scientific |
Ceci ne constitue pas un signe de détérioration. | EMEA_V3 | Medicinal |
Médications hypoglycémiantes et complications vasculaires du diabète sucré. Controverses actuelles | WMT16 | Scientific |
Quoi de neuf dans le traitement de l'enfant hyperactif ? | WMT16 | Scientific |
De la France et du néo-eugénisme (2) | WMT16 | Scientific |
Comblement osseux, en association avec de la greffe minéralisée | CNEDIMTS | Regulation |
Le thermalisme social | WMT16 | Scientific |
Ceci peut s'accompagner de fièvre. | EMEA_V3 | Medicinal |
COMMISSION NATIONALE D'EVALUATION DES DISPOSITIFS MÉDICAUX ET DES TECHNOLOGIES DE SANTE AVIS DE LA CNEDiMTS 23 octobre 2012 CONCLUSIONS ATOMISOR POCKET, système de nébulisation pour aérosolthérapie Demandeur : D. T. F. - La Diffusion Technique Française (France) Fabricant : AEROGEN Ltd (Irlande) Référence produit : APE Indications Traitement de la mucoviscidose par aérosolthérapie retenues : Suffisant, en raison de : Service Rendu (SR) : l'intérêt thérapeutique d'ATOMISOR POCKET selon les médicaments destinés à être nébulisés Comparateur(s) Autres systèmes de nébulisation retenu(s) : Amélioration du SR : ASR de niveau V Type d'inscription : Nom de marque Durée d'inscription : 5 ans Données spécifiques : Par rapport à l'avis de la Commission du 21/02/2007, aucune nouvelle donnée Données spécifique d'ATOMISOR POCKET n'a été transmise. analysées : Aucune modification des performances techniques établies selon la méthode normative. Eléments conditionnant le SR : Spécifications techniques : Les documents d'information sont en conformité avec les exigences définies dans l'avis du 10/01/2007 Modalités de Telles que définies dans l'avis du 10/01/2007 prescription et d'utilisation : Conditions du Actualisation des données conformément aux recommandations du guide renouvellement : pratique pour l'inscription au remboursement des produits et prestations Population cible : Au maximum 6 000 Avis 1 définitif ARGUMENTAIRE 01 NATURE DE LA DEMANDE Demande de renouvellement d'inscription sur la liste des produits et prestations mentionnés à l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale. 01. 1 MODÈLES ET RÉFÉRENCES Référence produit : APE 01. 2 CONDITIONNEMENT ATOMISOR POCKET est composé d'un nébuliseur et d'un botier électronique d'alimentation. - Le nébuliseur est composé : d'une tête-réservoir munie d'un couvercle, d'une chambre de réception de l'aérosol produit (corps du nébuliseur), d'un embout buccal. - Le botier électronique d'alimentation est composé : d'un cordon électrique reliant le botier au système de nébulisation, d'un botier d'alimentation pouvant fonctionner sur secteur ou sur batteries (4 piles LR6). L'ensemble du système de nébulisation est transportable avec une sacoche. 01. 3 INDICATIONS REVENDIQUEES La demande de renouvellement d'inscription concerne les indications suivantes : traitement de la mucoviscidose par aérosolthérapie. 01. 4 COMPARATEUR REVENDIQUE Autres systèmes de nébulisation. 02 HISTORIQUE DU REMBOURSEMENT Les systèmes de nébulisation sont actuellement pris en charge au travers de différents forfaits de location proposés par l'intermédiaire d'un prestataire de services, à l'exception des consommables (nébuliseurs, tubulures, interfaces) nécessaires à la réalisation de la nébulisation qui sont à patient unique. Si la location est décrite de manière générique, les couples générateurs-nébuliseurs pris en compte dans ces forfaits sont inscrits sous nom de marque. La Commission avait proposé par avis du 10/01/2007, leur inscription sous description générique. Cet avis définissait les indications, les spécifications techniques, les conditions de prescription et d'utilisation ainsi que le contenu de la prestation. Le dispositif ATOMISOR POCKET a été évalué par la Commission (avis du 21/02/2007). La Commission avait émis un avis favorable à son inscription pour l'administration de médicaments ayant reçu l'autorisation de mise sur le marché sous la forme d'aérosol et, le cas échéant, selon les conditions de prescription du médicament définies par l'autorisation de mise sur le marché. L'arrêté relatif à la prise en charge d'ATOMISOR POCKET par l'Assurance Maladie en date du 13/07/2007 a été publié au Journal Officiel du 24/07/2007. La prise en charge a été limitée pour le traitement de la mucoviscidose. 03 CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT ET PRESTATION ASSOCIÉE 03. 1 MARQUAGE CE Classe IIa, notification par National Standards Authority of Ireland (n0050), Irlande. 03. 2 DESCRIPTION Système de nébulisation à tamis vibrant : le système repose sur le passage de la solution à nébuliser au travers d'un tamis constitué par une membrane perforée de trous (plus de 1 000 trous) d'un diamètre de 3 à 6 m obtenus par électrophorèse. Ce tamis est entouré d'un anneau piézo-électrique qui crée mouvement du tamis de haut en bas, à une fréquence d'environ 100 KHz. Le liquide médicamenteux en contact avec la face supérieure du tamis est aspiré par les trous coniques lorsque le tamis se déforme vers le haut. Lorsque le tamis se déforme vers le bas, le liquide alors situé au bord de la membrane va se détacher pour former des gouttelettes de taille équivalente à la taille des trous de la membrane. Capacité du réservoir : 6 ml Niveau sonore < 30 dB (non mesuré) Poids : 330 g Fonctionnement sur piles possible (autonomie : 3 h). 03. 4 FONCTIONS ASSURÉES Transformation d'une solution ou d'une suspension en aérosol. 03. 5 ACTE(S) / PRESTATION / ACTES(S) ET PRESTATION(S) ASSOCIÉ(ES) Les générateurs de nébulisation sont actuellement proposés à la location, à l'exception des consommables (nébuliseurs, tubulures, interfaces) nécessaires à la réalisation de la nébulisation qui sont à patient unique. 04 SERVICE RENDU 04. 1 INTÉRÊT DU PRODUIT 04. 1. 1 ANALYSE DES DONNEES : EVALUATION DE L'EFFET THERAPEUTIQUE / EFFETS INDESIRABLES, RISQUES LIES A L'UTILISATION Un système de nébulisation est un dispositif médical comprenant toutes les parties nécessaires à la conversion d'un liquide en aérosol et à le rendre propre à l'inhalation. Les systèmes de nébulisation sont des dispositifs médicaux destinés à administrer des produits dans les voies aériennes. Ces produits sont des médicaments ayant l'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette voie d'administration. L'efficacité du traitement est celle du médicament. Le système de nébulisation doit permettre d'obtenir des particules de taille suffisamment réduite pour atteindre la cible voulue. On considère que les particules ayant1 : - un diamètre > 5m se déposent principalement dans les voies aériennes supérieures (ORL) ; - un diamètre compris entre 2 et 6 m se déposent principalement au niveau trachéo- bronchique (bronchique) ; - un diamètre compris entre 0, 5 et 3 m se déposent principalement dans les alvéoles (pulmonaire). La norme NF EN 13544-11 relative aux systèmes de nébulisation et leurs composants (février 2002) décrit, notamment, la méthode d'essai pour le débit d'aérosol produit et le calibrage des particules. 04. 1. 1. 1 RAPPEL DE L'AVIS/DES AVIS PRÉCÉDEMMENT ÉMIS PAR LA COMMISSION Dans son avis du 21/02/2007, la Commission s'est prononcée pour un service attendu suffisant, avec une ASA de niveau V par rapport aux autres systèmes de nébulisation. Les performances techniques du système de nébulisation ATOMISOR POCKET ont été établies selon la méthode normative. Elles étaient décrites comme suit : Pourcentage de Volume d'aérosol produit Débit d'aérosol produit MMAD* gouttelettes 0. 48 0. 06 ml 0. 15 0. 01 ml/min 51% 5. 0 0. 1 m *diamètre aérodynamique de masse médian Le système de nébulisation ATOMISOR POCKET proposé permettait d'obtenir des particules dont les caractéristiques granulométriques correspondaient aux recommandations pour le traitement des affections pulmonaires. Au vu des caractéristiques techniques et de la fonction des systèmes de nébulisation, le rapport performances/risques du système de nébulisation ATOMISOR POCKET était favorable pour l'administration d'un médicament dans les indications faisant l'objet d'une autorisation de mise sur le marché. Norme NF EN 13544-1- Matériel respiratoire thérapeutique : partie 1 : systèmes de nébulisation et leurs composants (février 2002) 04. 1. 1. 2 NOUVELLES DONNÉES SPECIFIQUES Par rapport à l'avis de la Commission du 21/02/2007, aucune nouvelle donnée spécifique d'ATOMISOR POCKET n'a été transmise. Aucune modification des performances techniques établies selon la méthode normative. 04. 1. 1. 4 EVÉNEMENTS INDESIRABLES Aucun incident de matériovigilance avec le système de nébulisation ATOMISOR POCKET n'a été rapporté selon le demandeur. Au vu des données disponibles, la Commission a trouvé un intérêt thérapeutique à ATOMISOR POCKET. 04. 1. 2 PLACE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE Le système de nébulisation sert de vecteur à l'administration d'un produit. Son service attendu est conforme au service attendu du médicament ou produit à administrer. La voie inhalée à laquelle font appel les systèmes de nébulisation peut être obtenue par différents modes : - les aérosols-doseurs pressurisés - les aérosols-doseurs auto déclenchés - les inhalateurs de poudre sèche - les chambres d'inhalation - les systèmes de nébulisation parmi lesquels on distingue les générateurs pneumatiques, les générateurs ultrasoniques et les systèmes à tamis vibrant. Les bonnes pratiques de nébulisation indiquent que le choix du système de nébulisation sera fonction : - des recommandations existantes concernant la forme galénique à nébuliser, - de l'indication médicale, - du volume à nébuliser, - du patient et de sa capacité d'adaptation au système de nébulisation. Les systèmes de nébulisation, les inhalateurs de poudre sèche et les chambres d'inhalation seront notamment utilisés lorsque la coordination main-poumon est impossible. La place de cette voie d'administration est différente selon les pathologies considérées. Le système de nébulisation ATOMISOR POCKET, de par les caractéristiques granulométriques de l'aérosol produit, est destiné à l'administration de médicaments dans le traitement de l'encombrement bronchique chez les patients atteints de mucoviscidose. Les médicaments actuellement nébulisés sont des antibiotiques et des muco-modificateurs pour lesquels l'aérosolthérapie est actuellement la seule technique d'administration de la voie inhalée. Au vu des données, la Commission estime qu'ATOMISOR POCKET a un intérêt dans la stratégie thérapeutique liée au traitement de la mucoviscidose par aérosolthérapie. Cet intérêt est sous-tendu à l'efficacité du médicament à administrer. 04. 2 INTÉRÊT DE SANTE PUBLIQUE 04. 2. 1 GRAVITÉ DE LA PATHOLOGIE Les affections concernées par l'utilisation d'un système de nébulisation sont des pathologies graves, pouvant engager le pronostic vital, et se caractérisent par une évolution vers un handicap et une dégradation de la qualité de vie. 04. 2. 2 EPIDÉMIOLOGIE DE LA PATHOLOGIE La prévalence de la mucoviscidose en France est estimée à 6 000 patients recensés selon le livre blanc de la mucoviscidose 2010. 04. 2. 3 IMPACT ATOMISOR POCKET répond à un besoin déjà couvert. ATOMISOR POCKET a un intérêt pour la santé publique compte tenu du handicap et de la dégradation de la qualité de vie engendrés chez les patients atteints de mucoviscidose. En conclusion, la Commission Nationale d'Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé estime que le Service Rendu est suffisant pour le renouvellement d'inscription sur la liste des Produits et Prestations et prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. La Commission recommande une inscription sous nom de marque et retient les indications suivantes : traitement de la mucoviscidose par aérosolthérapie. 05 ELÉMENTS CONDITIONNANT LE SERVICE RENDU 05. 1 SPÉCIFICATIONS TECHNIQUES MINIMALES Les documents d'information sont en conformité avec les exigences définies dans l'avis du 10/01/2007. 05. 2 MODALITES D'UTILISATION ET DE PRESCRIPTION Telles que définies dans l'avis du 10/01/2007. 06 AMÉLIORATION DU SERVICE RENDU 06. 1 COMPARATEUR(S) RETENU(S) Compte tenu de l'absence d'étude spécifique à ATOMISOR POCKET et de comparaison aux autres systèmes de nébulisation, les comparateurs choisis par la CNEDiMTS sont les autres systèmes de nébulisation. Comparateurs : Autres systèmes de nébulisation. 06. 2 NIVEAU(X) D'ASR La Commission s'est prononcée pour une absence d'Amélioration du Service Rendu (ASR V). 07 CONDITIONS DE RENOUVELLEMENT ET DURÉE D'INSCRIPTION 07. 1 CONDITIONS DE RENOUVELLEMENT Actualisation des données conformément aux recommandations du guide pratique pour l'inscription au remboursement des produits et prestations. 07. 2 DURÉE D'INSCRIPTION PROPOSÉE 5 ans. 08 POPULATION CIBLE Le nombre de patients recensés atteints de mucoviscidose en France en 2010 est d'environ 6 000. Le nombre de patients en France en 2010 sous aérosolthérapie est d'environ 4 500 (livre blanc de la mucoviscidose 2010). Sur les données épidémiologiques disponibles pour les indications relatives au traitement des patients atteints de mucoviscidose, la population cible des systèmes de nébulisation serait au maximum de 6 000 patients en France. | HAS | Scientific |
Affections gastro-intestinales Douleur abdominale, diarrhées, vomissements, nausées Très fréquent : | EMEA_V3 | Medicinal |
Syndromes caves inférieurs. A propos de quarante-cinq cas | WMT16 | Scientific |
Electroformage dentaire. Notion originale de galvanoplastie | WMT16 | Scientific |
Néo-vascularisation de la papille du nerf optique au cours des occlusions des veines rétiniennes. Angiographie fluorescéinique et traitement au laser | WMT16 | Scientific |
Le stress professionnel | WMT16 | Scientific |
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE Faculté de médecine Amiens THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE Par Olivier STOURBE Né le 25 juin 1989 à Laon Présentée et soutenue publiquement le 17 septembre 2020 Evaluation radioclinique à moyen terme de la tige courte Vitae dans l'arthroplastie totale de hanche Président Membre du jury Directeur de thèse Monsieur le Professeur Patrice MERTL Monsieur le Professeur Olivier JARDE Monsieur le Professeur Eric HAVET Monsieur le Professeur Antoine GABRION Monsieur le Professeur Richard GOURON Monsieur le Docteur Az-Eddine DJEBARA 1 La tempérance et le travail sont les meilleurs médecins de l'homme. Jean-Jacques Rousseau 2 Remerciements Monsieur le Professeur Patrice MERTL Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Chirurgie orthopédique et traumatologie) Chef du Service d'Orthopédie et traumatologie Responsable du Pôle Bloc Opératoire Membre associé de l'Académie de Chirurgie Président de la Société Française de la Hanche et du Genou Je dois d'abord vous dire que c'est un honneur d'avoir assisté à vos cours magistraux d'anatomie, de vous avoir eu comme enseignant en sémiologie et de vous suivre en tant qu'interne de votre service. Vous êtes un excellent chirurgien car vous cherchez toujours de nouveaux défis, vous perfectionnez votre art à chaque mesure et vous n'hésitez d'ailleurs pas à faire votre autocritique. La phrase, parmi toutes celles que j'ai retenues, qui vous caractérise le mieux selon moi est cet aphorisme : Ne faire confiance à personne, pas même à soi . Vos conseils guident ma manière de travailler et, a fortiori, de me comporter en tant qu'individu. Vos connaissances théoriques, votre aisance chirurgicale et votre implication dans le service sont des exemples pour nous tous. Merci d'avoir accepté de me former et de transmettre votre passion. Merci de m'avoir fait l'honneur de présider ce jury. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon plus grand respect. 3 4 Monsieur le Professeur Olivier JARDE Professeur des Universités-Praticien Hospitalier des droits de la Santé (Chirurgien orthopédiste) Membre de l'académie nationale de Chirurgie Membre de l'académie nationale de Médecine Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques Il est toujours difficile de retranscrire son ressenti par écrit mais j'aimerais que par la lecture de ce texte, vous puissiez ressentir une once de la profonde estime que j'ai pour vous, pour votre œuvre et pour votre philanthropie. Vous avez fait partie intégrante de mon cursus, de mon externat en médecine légale jusqu'à aujourd'hui et je mesure la chance que j'ai eue de vous avoir comme référent et organisateur du DIU de chirurgie du pied. C'est un grand plaisir de partager avec vous vos innombrables anecdotes historiques, politiques et humaines, Vous, le passionné de notre belle région. Vous, qui me faites l'honneur de juger mon travail. Je ne vous remercierai jamais assez. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon plus grand respect. 5 6 Monsieur le Professeur Eric HAVET Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Anatomie Chirurgie orthopédique Assesseur du Premier Cycle Vous êtes toujours resté accessible et vous êtes un modèle de sang-froid et de travail pour nous tous. Vous avez cette capacité à nous rassurer, à désamorcer des situations qui nous semblent difficiles et cela sans perdre l'humour et le phlegme qui vous caractérisent tant. J'ai l'honneur de vous avoir eu comme enseignant et d'avoir pris part à tant de discussions passionnantes avec vous, que c'est un plaisir de vous compter parmi mon jury. Je vous remercie de me faire l'honneur de juger mon travail. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon plus grand respect. 7 8 Monsieur le Professeur Antoine GABRION Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Chirurgie orthopédique et Traumatologique) J'ai pris plaisir à apprendre à vos côtés et vous m'avez poussé à tendre vers le meilleur de moi-même. J'admire votre rigueur et si vous êtes intransigeant avec nous, vous l'êtes tout d'abord avec vous. Vous êtes un homme empli de valeurs, d'humilité et c'est toujours un plaisir de converser avec vous car vos discussions sont enrichissantes. J'aurais aimé passer plus de temps à vos côtés. Je vous remercie de me faire l'honneur de juger mon travail. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon plus grand respect. 9 10 Monsieur le Professeur Richard GOURON Professeur des Universités Praticien Hospitalier Chef de service de Chirurgie de l'Enfant (Chirurgie infantile) Quel semestre avons-nous passé. Inoubliable. Vous êtes impressionnant parce que tout parait simple entre vos mains, parce que vous enlevez une tumeur osseuse maligne en moins de temps que je retire deux broches et que vous bénéficiez d'une connaissance chirurgicale presque holistique. En tant que chirurgien, et en tant qu'homme ce fut un plaisir de travailler à vos côtés et j'espère que j'aurai le plaisir de renouveler cette expérience. Je vous remercie de me faire l'honneur de juger mon travail. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon plus grand respect. 11 12 Monsieur le Docteur Az-Eddine DJEBARA, Chef de clinique Je suis honoré que tu aies accepté de diriger ce travail et, ce, de manière immédiate. J'ai fait mon possible pour te rendre un travail abouti car tu étais disponible, pertinent et éclairé, et j'espère que c'est le cas. J'admire tes qualités chirurgicales, ta fiabilité et tes conseils avisés. Je n'ai pas beaucoup connu Az-Eddine l'homme mais j'ai adoré et je respecte le professionnel que tu es et je te remercie infiniment de me faire l'honneur de diriger ce travail. Je ne peux que souhaiter te connatre mieux et te rendre fier. Puissions-nous collaborer dans l'avenir, mais je ne peux te promettre qu'une seule chose, tu n'auras plus d'emails nocturnes. Sois assuré de ma reconnaissance et de mon plus grand respect. 13 A ma famille, je vous aime même si je vous vois si peu, A ma sœur, Je ne te vois pas assez mais sache que je pense toujours à toi, tu es ma petite sœur et je serai toujours là pour toi. Je suis fier de toi et je t'aime. J'espère savoir un jour à quoi sert ton téléphone A mon père, Merci d'avoir été là pour toutes les petites galères et surtout pour tous les bons moments. Si tu es fier de mon parcours, sache que je suis tout autant fier du tien et que c'est un honneur de porter le nom de famille Stourbe que je ne trahirai pas. Je t'aime. A Rachida, J'en profite pour te dire que nous formons une famille maintenant et que j'admire toutes tes attentions et ta richesse intellectuelle. Tu es pleine de bons conseils, tu es ma mère de cœur et c'est un honneur de te rendre fière. Je t'aime. A mes frères et sœurs de cœur, Dany alias Bobo, Samy alias Dj Sam-B et Warda que je ne vois pas assez. Je vous aime, on forme une belle famille et sachez que vous pourrez toujours compter sur moi. On n'a pas fini de se marrer. A mes Oncles et Tantes, Merci d'avoir pris régulièrement de mes nouvelles et de m'avoir soutenu. Je suis bien (trop) souvent passé en coup de vent mais le cœur y était. Nous avons de longues années pour rattraper tout ça. A mon parrain, et à tata Isabelle particulièrement, Merci de t'occuper de Maman et de toujours prendre des nouvelles. Tu es toujours présente dans nos vies avec Aude et je t'en serai éternellement reconnaissant. Parrain tu as été un parrain formidable, sache-le et profite bien de ta retraite. A tata Lili, ma marraine, Tu as toujours été une marraine formidable et je compte renouer le lien que nous avons perdu avec les années et surtout avec le travail. J'ai besoin de te retrouver et je serai là pour toi, je te dois au moins ça. Je te dois beaucoup. Je t'aime. A mes Ami(b)(e)s, Pelka, en haut de la liste, ma petite sœur de cœur, mon tyran préféré, toujours présente en tous lieux et toutes circonstances. J'adore t'embêter, j'adore t'entendre te plaindre et tu fais office de confidente, de psy, de spectatrice de ma vie. Merci d'être là, merci d'être toi et j'espère que tu m'as régalé dans la cagnotte sinon tu peux copier-coller ton texte 4 cases en-dessous. Cœur. John, mon grand frère de cœur, sache que je te porte un profond respect. Tu as cette clairvoyance d'esprit, ces valeurs et cette ambition qui définissent l'homme Soler que tu es. Tu es un modèle pour moi et j'aimerais que nous puissions, plus tard, vivre et transparatre en famille, tous les bons moments que nous avons vécus ensemble. N'oublie pas que nous nous sommes promis de profiter dès maintenant ! Je rajoute un petit seize mesures pour le milliard d'appels manqués essuyés et tous les efforts que t'as fait pour qu'on en arrive là. Gros Big Up. 14 A Christophe alias Touf' alias Tofy, tu es un ami de grande valeur et c'est grâce (à cause) de toi si j'en suis là aujourd'hui. On a vécu des bons moments et ce n'est que le début. Puisses-tu finir enfin ta thèse (Haha). A Batou, le 3e des 3 mousquetaires, un ami en or et un homme au grand cœur d'une grande dévotion. Nos soirées et nos expériences vécues ensemble sont et resteront pour moi inoubliables. Je t'aime mon pote. A Ludi, ma colloc baby-sitter, je suis très content d'avoir noué ce lien avec toi au fur et à mesure des années. Tu fais maintenant partie intégrante de ma vie et tu m'as appris que le végétarisme n'est pas si mauvais pour la santé. Je t'aime beaucoup Ludi et je te souhaite le meilleur. A Mélo, même si tu considères ma vie comme une vie de m* et que tu es sataniste, ainsi que très gothique sur les bords, tu es une amie qui compte pour moi et, t'avoir ici, le jour de ma soutenance de thèse me fait chaud au cœur. Je te souhaite que du bonheur et le bonheur arrive par trois. A Malou et So, je ne vous sépare pas car nos souvenirs sont forgés ensemble. On a vécu de belles choses, une retraite spirituelle inoubliable avec l'un, des soirées mémorables avec l'autre. Vous avez votre caractère ( n'est-ce pas So' ? ) et cela fait tout votre charme, je vous aime les mecs. A ma promo de chir', Mimile alias la force tranquille, j'admire ta capacité à avoir toujours ce que tu veux sans ne rien dire ni faire. Tu es un modèle d'efficience et tu as été un super collègue. J'aime tes remarques acerbes et tes phrases qui nous rappellent les zheures les plus sombres de notre histoire. Tu as la plume de Louis-Ferdinand Céline avec cependant, un humour noir encore plus développé. Pascual, ta haine a été une véritable inspiration pour moi. Nous sommes amis et ce sera un plaisir de continuer à partager tes sautes d'humeur et tes t'inquiètesss pour les années à venir. Puisses-tu continuer à vivre de tes 2 passions et à partager avec moi tes peluches ombilicales. Simon, tu t'es occupé de bien nombreuses choses. Je me demande encore comment tu fais pour gérer autant de dossiers alors que tu quittes toujours tellement avant moi. Tu es un bon gars et c'est un plaisir de te compter parmi mes collègues et amis. Reema, you are an incredible person and I am happy that I can count on you among my colleagues. Baumann alias Slo' alias le meilleur, je suis content d'avoir pu travailler avec toi mais surtout de t'avoir connu et reconnu en tant que personne. J'avais beaucoup de choses à apprendre de toi et j'aurais aimé te connatre plus tôt. Puissions-nous garder contact mon ami. Je te souhaite le meilleur mais je ne m'en fais vraiment pas pour toi (contrairement aux autres). A mes cointernes, LouAnass, vous êtes formidables car vous donnez l'impression d'être deux personnes alors que vous ne formez qu'un être. Je vous admire pour ce fait. Axel alias DJ VV, nous avons passé un semestre exceptionnel en péd' et j'ai pris plaisir à partager tant de temps avec toi aux tiges éternelles . Les plum's n'ont qu'à bien se tenir. 15 Riadh, merci pour tes coups d'œil qui sont toujours d'une extrême efficacité, tu trouves toujours les points forts d'une situation. Mathilde, je suis content de t'avoir déjà vue sourire et j'espère que j'aurai la chance de renouveler cette expérience qui fut fort agréable. Matthieu, je te remercie car j'ai en tête ton sourire narquois qui cache un esprit espiègle derrière tes airs de gendre idéal. Merwane, l'as de la tchatch', c'est un plaisir de travailler à tes côtés. Quentin, j'admire ta capacité à nous divertir en staff, puisses-tu continuer tes exploits. Moustache, avec tes airs de dandy et tes connaissances universelles, j'attends beaucoup de notre coopération. Asclépios, j'ai hâte de travailler avec toi et j'ai plaisir de te compter dans l'équipe pour me supporter pendant au moins deux longues années. Clément Berry, je suis content de te savoir parmi nous, ton goût immodéré pour le lait nous promet de belles parties de rigolade. Continue dans ce sens. A Julia, tu as, toi aussi, la passion du blanc, que tu pousseras en seringue (ou non). J'aime ta gaieté et j'espère que tu garderas ta bonhommie car tu es une belle personne. A Kamal, Yazeed AKA la légion étrangère , vous pourrez compter sur moi pour vous reposer et je vous autorise à utiliser mes feuilles de congés car je ne m'en sers et ne m'en servirai jamais. Votre bien-être est ma préoccupation la plus importante et je ne vous demanderai qu'une seule chose, des souvenirs de vos lieux de vacances sachant que je collectionne les magnets. Spéciale dédicace aux regrettés PG et HL et à ceux qui suivront. Aux extés, Enry le palpeur, Mickael le viscéral et Octave la tête d'ampoule de Dijon. A mes chefs, Elo' alias Maman alias Elodie Là-Haut, une personne au grand cœur et un modèle chirurgical et de valeurs. J'ai de la chance de te compter parmi mes amies et tu pourras toujours compter sur moi-même. Sache que j'ai eu grand plaisir à te rejoindre au 1er . Ivan, Boul2, mon copain de fac', mon ami, je te souhaite le meilleur. Tu es une de mes premières rencontres sur Amiens et tu es une personne à qui je tiens beaucoup. Tu sauras être à la hauteur pour l'heureux évènement qui t'attend. Détente gros. A Benj', pour ses très tchatcheur et pour avoir pris mes restes de bien nombreuses fois. A Samoss', pour être un matre de grande valeur et pour m'avoir sorti du pied un névrome bien embêtant. Tu es une bombe ! A Solal et son goût du bij' . Mention (pas la patiente) pour le 1er à avoir trouvé la technique de Stanley dans les livres. A Alex' pour son franc-parler et sa singularité, mon double bien maléfique. A Gautier que je connais depuis la fac', pour ta bonne humeur, tes bons conseils et pour m'avoir supporté de bien nombreuses fois au bloc. A Bachar, pour tes qualités humaines et chirurgicales, nous avons fini par travailler ensemble et ce fut un plaisir. A Youssouf, merci pour ce fameux bloc de M. Cap* qui reste un de mes blocs les plus marquants. Tu as des qualités chirurgicales certaines et je te souhaite le meilleur mais O es-tu ? 16 A Pierrot, tes excellent , ton soutien pour Creil et ta bonne humeur font de toi une belle personne et je suis très content de te compter parmi mes collègues. A Jean-François, ce fut toujours un plaisir de travailler avec toi Fils et ce depuis le Nord . A Benoit, j'ai plaisir à travailler avec toi et je n'ai pas eu assez d'un internat pour ingurgiter tes trucs et astuces. J'aime ton franc-parler et ton implication pour les malades. A Vitto, parce qu'on a passé des bons moments et que tu es une personne et un chirurgien que j'apprécie. A Manu, ou plutôt M. David comme je vous appelle, j'ai toujours pris plaisir à bénéficier de votre expérience et de votre disponibilité. Je sais que vous avez toujours veillé sur nous, sur la tenue des dossiers et sur la place des DECT dans notre anatomie. Je suis content de travailler avec vous, de bénéficier de vos connaissances et je veux que vous le sachiez. Aux anciens chefs, Massi particulièrement, déjà parce que tu t'es impliqué à 200% pour pousser les pachydermes que nous étions et ensuite parce qu'au-delà de l'interne, tu t'es intéressé à l'humain et à l'homme. Je garde une profonde estime pour toi. A Kader, Corentin, Elias, Yassine, je n'ai que de bons souvenirs avec vous, merci pour tout ce que j'ai pu apprendre à vos côtés. A Hugo et Vladimir pour vos bons conseils et le compagnonnage que vous faites perdurer. Aux externes qui ont compté ; mention spéciale à Camille Leroy ma cavalière, à Dudu, à Pierre Gomel le geek, à Agathe la démoniaque, à Clément Berry et j'en passe et des meilleurs. A la préinterne Jihane, ma coéquipière plus ou moins trilingue , merci pour avoir fait le job. Aux équipes d'Orthopédie A, B et C et de consultation. Je suis un interne de la A mais j'ai pris plaisir à travailler avec chacun de vous. Vous êtes efficaces et nous sommes une équipe, on avancera ensemble pour notre bien et pour celui du service et des patients. Aux secrétaires et à mon homonyme, merci de tout décanter car cela ne doit pas être facile de travailler avec autant de chirurgiens, avec autant de patients et toujours dans la bonne humeur. Je vous respecte infiniment pour ça. Aux équipes du bloc, pour avoir supporté mes blagues (pas toujours) drôles et à Justine pour avoir été ma partenaire de Salsa bien malgré toi. Aux cadres, et particulièrement à ma cadre préférée Madame Matias qui a toujours été aux petits soins pour moi. Je t'appellerai Julie dans ce manuscrit, car les écrits resteront et j'aurai plaisir à me souvenir de notre étroite collaboration. Au Dr Lion alias Sylvie, merci de te battre pour sauver des vies pendant que nous nous occupons de leur sauver les hanches. Ce fut un vrai plaisir de parler avec quelqu'un qui sait lire les ECG. Plaisir que j'ai hâte de poursuivre. Aux équipes du service et du bloc de Compiègne, merci d'avoir partagé tant d'heures avec moi et toujours dans la bonne humeur. Ce fut toujours un plaisir de venir travailler le matin et j'ai énormément appris à vos côtés. 17 Aux chefs de Compiègne, A Cécile, merci pour tout ce que tu as toujours fait pour moi. J'ai toujours apprécié être au bloc avec toi, et ce, même durant les arthroscopies (oui oui). J'ai grand plaisir à continuer notre collaboration. A Monsieur Roux, pour le compagnonnage et la confiance que vous avez sus m'apporter. Vous m'avez beaucoup appris et je suis très heureux de vous retrouver. Sachez, que je n'ai pas fini de vous demander des astuces. A Ali, merci de m'avoir fait faire autant d'opérations et d'avoir été toujours de bons conseils. Je respecte profondément le chirurgien et j'admire grandement l'homme. A Bassel, tu es un homme au grand cœur et je suis fier que tu m'aies tant appris. Je suis très heureux que nous puissions de nouveau travailler ensemble. A Monsieur Mabesoone, merci de nous avoir guidés en tant qu'internes et d'avoir toujours fait en sorte que nous puissions nous épanouir dans votre service. Je vous dois aussi la connaissance des départements et j'aurais été avare de ne pas vous la citer. Aux équipes de Picardie et d'ailleurs, Noyon, à Mamou, à Benel, aux équipes du ch de Laon, au Dr Tamour, à Faïma, au Dr Hallacq, au Dr Nwatchok, à Mo Serrafi, à Kachaji, au Dr Lebeau et tous ceux qui m'ont appris et enseigné dans la vie, mille mercis. Je remercierai ensuite l'équipe (inoubliable) de pédiatrie : Céline pour tes remarques avisées et pour tes bougies que j'ai pris plaisir à allumer. Sache que je t'apprécie grandement et que je t'ai représentée, j'espère dignement dans notre œuvre de fin d'année. Encore merci pour le mémoire du DIU du pied que, j'espère que tu as pris plaisir à diriger et à travers lequel tu as pu voir l'étendue de mes connaissances dans le domaine de la recherche. François, merci pour tes astuces au bloc et de m'avoir permis de faire partie d'une première mondiale (photo très spéciale à l'appui). Ça a été un vrai plaisir de travailler avec toi et je n'oublie pas que tu es à l'œuvre de mon premier bloc comme opérateur. Merci infiniment car j'ai la vocation et je pense que cela passe par des petites attentions comme celles-ci. Me Plancq pour votre gentillesse, votre patience et votre disponibilité. Vous avez su m'accepter malgré le fait que je n'étais pas Octave et cela montre votre grandeur d'âme. 18 Enfin, je remercierai tout particulièrement et du plus profond de mon coeur, ma mère. Sache que je pense à toi à chaque instant et que je fais de mon mieux pour te rendre fière. Je n'ai pas été le fils idéal, peut-être, sans doute, un adolescent trop turbulent, mais je sais tout ce que tu as sacrifié pour Aude et moi. J'aurais voulu te rendre au centuple tout ce que tu désirais. J'aurais aimé te reprendre dans mes bras, j'aurais voulu que tu sois là le jour de ma thèse et tant d'autres Je sais que tu veilles sur nous et je n'ai pas pris le temps de te remercier pour tout ce que tu as toujours fait alors merci, merci infiniment. Si j'en suis là aujourd'hui c'est grâce à toi. Je t'aime, tu me manques tellement. Bisous là-haut m'man. 19 20 Table des matières Introduction . 22 Matériel et Méthodes . 24 Protocole de l'étude : . 24 Technique opératoire : . 25 Analyse clinique : . 27 Analyse radiologique : . 27 Analyse statistique : . 32 Résultats . 34 Population : . 34 Survie : . 35 Complications : . 36 Résultats cliniques : . 37 Résultats radiologiques : . 38 Sur l'enfoncement : . 39 Sur la variation de l'axe prothétique : . 42 Corrélation radioclinique : . 45 De notre survie : . 47 De nos résultats radiocliniques : . 47 De nos facteurs de risque de migration : . 49 Du concept de tige courte à la classification : . 50 De la classification à la comparaison : . 54 Forces et limites : . 58 Conclusion . 59 Conflits d'intérêt . 60 Bibliographie . 61 21 Introduction L'arthroplastie totale de hanche est une intervention pratiquée quotidiennement dans les services d'orthopédie, chez des patients de plus en plus nombreux, et de plus en plus jeunes[1]. Avec de très bons résultats à long terme et l'amélioration importante de la qualité de vie des patients, cette intervention fut qualifiée en 2007 d'intervention du siècle[2]. Pourtant, ces résultats sont à nuancer chez les patients les plus jeunes qui présentent des taux de survie prothétique plus faibles ce qui a conduit à considérer le jeune âge comme une contre-indication relative au tournant des années 2000[36]. Depuis, l'arthroplastie totale de hanche chez les patients jeunes s'est développée mais montre un taux de reprise qui reste supérieur à celui de la population générale[1, 79]. La quantité et la qualité du stock osseux résiduel lors de la reprise chirurgicale, conditionne grandement la difficulté du geste et le type de matériel à réimplanter. Les prothèses à tiges courtes ont été développées dans ce sens au début des années 2000 avec pour objectif une préservation du stock osseux, une répartition des charges plus physiologique qu'avec les tiges conventionnelles[10], et de diminuer en conséquence le stress shielding qui est associé à une baisse de densité minérale osseuse péri-prothétique[11] pouvant conduire à un descellement aseptique[12]. Malgré ces avantages théoriques, le recul sur les prothèses à tiges courtes reste insuffisant et celles-ci sont donc encore sujettes à controverse notamment sur la stabilité[13 15]. En effet, il existe un véritable compromis entre diminuer le stress shielding sans diminuer la stabilité primaire[16] et les résultats à court terme de ces prothèses ont amené à la méfiance de la communauté médicale sur l'hypothèse d'un enfoncement accru qui pourrait conduire à des échecs[17] à plus long terme. Depuis 2011, ces tiges courtes sont utilisées dans notre centre pour l'arthroplastie totale de hanche, notamment la tige Vitae (Adler Ortho). Il s'agit d'une tige courte à appui métaphysaire, théoriquement plus facile à implanter surtout en cas d'anomalie morphologique du fémur proximal (proximodistal mismatch), permettant une mise en place courbe en cas de grand trochanter recouvrant, une préservation des tissus mous et osseux[18] et se prêtant au mini-invasif par un volume prothétique moindre. Dans le cadre d'une démarche d'évaluation de la qualité des soins et des pratiques cliniques, nous avions pour objectif d'évaluer les résultats cliniques et radiologiques de cette prothèse à moyen terme. 22 L'hypothèse principale de notre étude était que la prothèse Vitae présentait de bons résultats radiocliniques à moyen terme. L'hypothèse secondaire était qu'en cas de migration prothétique, il existait des facteurs identifiables qui nous permettraient d'affiner les indications opératoires, de préciser d'éventuelles contre-indications et d'évaluer les conséquences fonctionnelles d'un tel évènement, et ce dans un objectif de matériovigilance. 23 Matériel et Méthodes Protocole de l'étude : Il s'agit d'une étude observationnelle, mono-centrique, rétrospective (niveau IV) mono-opérateur menée au Centre Hospitalo-Universitaire d'Amiens-Picardie. Nous avons étudié tous les patients opérés d'une prothèse totale de hanche (PTH) de première intention, par une tige fémorale courte Vitae de novembre 2011 à juin 2013. Tous les patients ont reçu une information claire et éclairée sur les intérêts de cette étude. La signature d'un consentement écrit était exigée pour tous les participants. Cette étude a bénéficié d'une déclaration à la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) et n'a pas nécessité d'avis du comité de protection des personnes (CPP). Les critères d'inclusion concernaient tous les patients majeurs opérés d'une PTH de première intention, toutes étiologies confondues, avec implantation de la tige courte Vitae. Les critères de non-inclusion étaient le refus exprimé du patient ou les patients dans l'incapacité de donner leur consentement. Le critère de jugement principal était le taux de survie de l'implant au dernier recul défini par l'absence de reprise chirurgicale. Les critères de jugement secondaires étaient les évaluations clinique et radiographique. Concernant l'évaluation clinique, nous avons utilisé des scores validés : le Harris Hip Score (HHS) (Annexe 1), le score de Postel Merle d'Aubigné (PMA) (Annexe 2) et le SF-36 (Annexe 3) dans certaines de ses composantes (douleur, physique et limitation dues à l'état physique). Nous avons également évalué l'ostéointégration radiologique de cet implant à la recherche de lignes réactives, de liserés, de modifications osseuses péri-prothétiques, de migration et de signes de descellement. Nous en avons précisé la corrélation radioclinique avec la recherche de facteurs de causalité. 24 Technique opératoire : Tous les patients ont été opérés par le même chirurgien, opérateur expérimenté, par voie d'abord postéro-latérale de Moore. La technique opératoire était classique, comprenant une planification préopératoire sur calque avec radiographie à l'échelle 100%, une antibioprophylaxie et une anesthésie générale. En post-opératoire, les patients se levaient et marchaient en appui total à l'aide de cannes anglaises à J1, sans cannes entre J2 et J3, montaient les escaliers à J4 avant de sortir à J5. La tige courte Vitae (Adler Ortho) est une tige droite en alliage de titane par fabrication additive, par superposition de multiples couches fines de poudre métallique solidifiée par un faisceau d'électrons et une surface externe non revêtue hautement poreuse. Il s'agit d'une tige sans ciment avec ancrage métaphysaire, disponible en 11 tailles différentes (de 0 à 10) pour des longueurs de tiges allant de 78, 4 mm à 93, 6mm (Figure 1-A). Le cotyle implanté était la cupule sans ciment Fixa Ti-por (Adler Ortho) (Figure 1- B), elle aussi fabriquée en alliage de titane selon le même procédé que la tige. La stabilité primaire était assurée par un press-fit périphérique de 2 mm de surépaisseur. L'implant était disponible en 12 diamètres différents (de 44mm à 66mm). Le couple de frottement était un couple dur-dur céramique-céramique composé d'un insert et d'une tête en céramique composite de type Biolox Delta (Matrice Al2O3- ZrO2) avec trois longueurs de col différentes (Figure 1-C). Le col modulaire était en alliage de titane. L'ensemble permettait d'offrir 27 positions différentes selon la longueur (courte, moyenne, longue), la latéralisation (minimale, moyenne, maximale) et la version (antéversée, droite, rétroversée) (Figure 1-D). 25 A C B D Figure 1 : Présentation des implants : A) Tige courte Vitae, B) Cotyle Fixa Ti-por , C) Couple de frottement céramique-céramique Biolox Delta, D) Col modulaire Modula 26 Analyse clinique : Des contrôles cliniques et radiographiques ont été effectués en préopératoire, à 1 mois, 3 mois et 12 mois après l'opération puis une fois par an. La présence d'un squeaking a été demandée pour chaque patient. La présence d'une douleur de cuisse a elle aussi été recherchée. Le Harris Hip Score (HHS) était considéré comme excellent (score >90), bon (89-80), modéré (79-70) ou mauvais ( Le score Postel Merle d'Aubigné (PMA)[20] et le score SF-36 (partie douleur, physique et limitation dues à l'état physique)[21] ont également étaient évalués. Nous avons choisi de ne pas utiliser la partie sociale et mentale du questionnaire SF-36. Les questionnaires ayant été recueillis durant la période de confinement liée à la pandémie du SARS-CoV-2, contemporaine de notre dernier recul, les questions en lien avec le retentissement socioaffectif de la prothèse étaient inadaptées. Les patients n'ayant pu se présenter en consultation dans ce contexte de crise sanitaire, ont été joints par téléphone ou téléconsultation, ce qui a permis de colliger les scores cliniques. Tous les scores ont été recueillis par le même investigateur indépendant. Analyse radiologique : Concernant le recueil radiologique, des radiographies de bassin, de face et profil de la hanche opérée ont été réalisées en préopératoire puis à chaque consultation. Les radiographies ont été calibrées sur la base du rapport diamètre mesuré de la tête prothétique par rapport à son diamètre réel connu[22]. Les calcifications hétérotopiques ont été évaluées selon la classification établie par Brooker et al. [23] (Annexe 4). Une bonne radiographie a été définie comme la hanche avec le coccyx centré sur la symphyse pubienne, avec les deux jambes tournées intérieurement de 15, et avec des repères osseux (U radiologique et petit trochanter) clairement visibles. Une radiographie était considérée comme inacceptable lorsque le coccyx était latéralisé de plus d'1 cm par rapport au centre de la symphyse pubienne, ou >3 cm au-dessus ou en dessous du bord supérieur du pubis[24]. 27 En préopératoire, nous avons calculé le Canal Flare Index[25] (CFI) (Figure 2), ce qui a permis de classer le fémur proximal par la classification de Dorr et al. [26] (Annexe 5), de manière reproductible, avec un fémur classé Dorr A si CFI >4, 7, C si CFI et B pour toute autre valeur. Nous avons mesuré l'angle cervicodiaphysaire, et l'offset fémoral entre le centre de rotation de la tête fémorale et la pointe du grand trochanter en considérant comme significatif, une modification de l'offset d'un millimètre [27]. En postopératoire, pour une évaluation précise, nous avons divisé le fémur péri-prothétique en 7 zones selon Gruen et al. [28] ; modifiées pour se corréler à la prothèse à tige courte (Figure 3). Pour l'évaluation de l'ostéointégration de l'implant, nous avons précisé la présence d'ostéolyses, de lignes réactives, de ponts osseux (spot welds), d'un piédestal, d'une hypertrophie corticale et de liserés considérés pathologiques afin de calculer le score de Engh et Massin[29] (Annexe 6). Figure 2. Canal Flare Index 28 Figure 3. Zones de Gruen modifiées sur une radiographie de face La hauteur de tige a été déterminée en mesurant la distance entre l'apex de la prothèse et la pointe du grand trochanter[30] (Figure 4) ; l'enfoncement (H) était considéré comme significatif si la différence entre la mesure de base et la mesure finale du dernier recul était supérieure au seuil de 3mm[31]. H fut la mesure radiographique que nous avons utilisée pour mesurer la différence de hauteur H entre la hauteur de tige à J0 et pour les radiographies successives. Nous avons considéré H comme négatif dans le sens d'un enfoncement et positif dans le sens d'une ascension de la tige. Afin de calculer l'angle varus-valgus, une méthode indirecte a été appliquée. Une ligne a été tracée sur l'axe principal de la prothèse représentant l'axe prothétique (la reproduction de l'axe prothétique a été obtenue à partir de dessins fournis par le fabricant), et comparée à une ligne passant par 2 points différents obtenus en calculant la moitié de la distance entre les surfaces de l'endo-cortex. Ces points étaient distaux par rapport à l'apex de l'implant. La ligne représentait la différence en varus ou en valgus entre la position de l'implant dans le canal fémoral et l'axe fémoral naturel du patient (Figure 5). Nous avons considéré une valeur seuil tracée représentait l'axe fémoral anatomique. L'angle mesuré (angle ) entre ces 2 axes de 5 pour la malposition en varus/valgus [32]. Nous avons considéré comme la variation 29 une valeur positive comme varisation et négative comme valgisation. des mesures de l'angle chez un même patient en fonction du temps avec par commodité, Nous avons considéré comme significatif s'il était supérieur à une valeur de 3[33]. L'enfoncement supérieur au seuil de 3mm et un changement de l'angle de plus de 3 furent considérés comme des indicateurs négatifs de stabilité future de l'implant [32]. Toutes les mesures radiographiques ont été réalisées sur le logiciel DxMM (MedaSys, Dedalus France) par le même investigateur indépendant. Figure 4. Mesure de la hauteur H (CAL calibration par logiciel) 30 Figure 5. Mesure de l'angle Belhaouane et al. [34] ont proposé une classification selon les 3 différents positionnements possibles à l'implantation de la tige. Dans le premier positionnement, la tige est en contact bicortical à sa partie distale ou en contact avec le calcar et la corticale latérale. Dans le deuxième positionnement, la tige est en contact avec le calcar plus la corticale médiale à sa partie distale. Dans le troisième positionnement, la tige est considérée comme flottante sans contact cortical (Figure 6). Pour l'analyse de nos résultats, nous avons considéré la position 3, tige flottante comme sous-dimensionnée. 31 position 1 position 2 position 3 Figure 6. Différents positionnements possibles des tiges courtes proposés par Belhaouane et al. [34] Nous avons effectué une analyse en sous-groupe pour comparer notre cohorte de patients avec enfoncement significatif H 3mm aux autres patients, afin de trouver sur quelles variables nos échantillons n'étaient statistiquement pas comparables. Puis sur la base de ces résultats, nous avons analysé nos principales variables entre elles afin de retrouver les facteurs de causalité. Nous avons effectué le même processus analytique sur la variation d'axe en considérant la valeur seuil de 3. Enfin, nous avons corrélé la migration des implants sur les résultats cliniques et fonctionnels afin d'évaluer le retentissement sur nos patients. Analyse statistique : Les variables quantitatives sont présentées en moyenne écart type (SD) selon le mode de distribution. Les variables qualitatives sont présentées en effectif (pourcentage). La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour estimer les probabilités de survie à partir de la date d'inclusion jusqu'à la reprise chirurgicale et leurs intervalles de confiance ponctuels à 95%. Etant donné l'effectif de l'étude, nous avons privilégié les tests non paramétriques. Le test de Wilcoxon a été utilisé pour comparer les scores de Harris. Les tests de Fisher et de Mann-Whitney ont été utilisés pour comparer des données entre angle , hauteur H, leurs 32 variations et les données catégorielles qu'elles soient quantitatives ou qualitatives. Pour tester les associations entre HHS, PMA et les variables et H, nous avons utilisé les coefficients de corrélation de Spearman. Le risque a été fixé à 0, 05. Les analyses statistiques et les courbes de survies ont été réalisées en utilisant les logiciels statistiques EasyMedStat (Neuilly-Sur-Seine ; France, et SPSS Statistics pour Windows, version 25. 0 (SPSS Inc. , Chicago, Ill. , USA). Nous avons réalisé des modèles statistiques pour identifier les variables associées avec et H à type de régression linéaire univariée pour les variables quantitatives, multinomiales et d'analyse de variance (ANOVA) pour les variables nominales et de corrélation de Spearman pour les variables ordinales. Une analyse multivariée a été réalisée en sélectionnant les variables significatives au seuil de p 0, 2 en analyse univariée pour identifier les variables indépendamment associées. 33 Résultats Population : Durant la période choisie, 52 prothèses ont été posées chez 52 patients. Tous les patients constituant la série ont été convoqués par courriers postal, informatique ou appel téléphonique. Sur les 52 patients éligibles à l'étude, 43 patients furent inclus dans l'étude. Parmi eux, six patients sont décédés, sans aucun lien avec la chirurgie prothétique d'après les familles. Après acceptation auprès des proches, ces patients ont été inclus dans les analyses radiologiques. Huit patients n'ont pas pu bénéficier d'analyses radiographiques à plus de 7 ans de recul mais les scores cliniques et fonctionnels ont été recueillis par téléphone ou téléconsultation (Figure 7). Figure 7. Diagramme de Flux après arthroplastie totale de hanche Vitae au dernier recul Le recul moyen de notre étude était de 79, 4 15, 3 mois. Les caractéristiques cliniques et démographiques de notre cohorte de patients sont résumées dans le Tableau 1. 34 Tableau 1. Caractéristiques cliniques et démographiques de notre cohorte. Données des patients Genre (H/F) Age (années) Poids (kg) Taille (cm) IMC (kg/m2) Côté (D/G) Recul (mois) A Classification de Dorr B C Diagnostic Coxarthrose primitive Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale Dysplasie protrusive Séquelles d'ostéochondrite primitive Séquelles de fracture du fémur proximal Dysplasie acétabulaire n 43 25/18 63, 8 7, 7 78, 4 14, 6 169, 2 9 27, 4 4, 1 24/19 79, 4 15, 3 1 24 18 35 3 2 1 1 1 (38, 0-78, 0) (40, 0-138, 0) (142, 0-189, 0) (19, 8-43, 6) (33, 6-99, 4) 2, 3% 55, 8% 41, 9% 81% 8% 5% 2% 2% 2% Survie : Nous avons défini comme échec toutes les reprises chirurgicales avec changement d'au moins un implant de la prothèse fémorale, toutes causes confondues. Aucun des patients contactés par téléphone ou téléconsultation n'avait été explanté. De même, aucun des patients décédés n'avait été explanté à la date du décès, selon les informations transmises par les familles et l'analyse des dossiers. En se basant sur ce critère, le taux de survie moyen était de 92, 4% [78, 1-97, 5] (Figure 8). 35 Figure 8. Courbe de Kaplan-Meier de la tige fémorale Complications : Trois patients furent repris, le premier à J8 pour luxations postérieures récidivantes, avec changement de col et cône modulaire plus longs, d'évolution favorable par la suite. Il s'agissait d'une patiente de 65 ans opérée pour une coxarthrose secondaire à une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale. Le deuxième patient, était âgé de 62 ans, obèse de grade 3 (IMC 43 kg/m2) fut opéré initialement pour une coxarthrose primitive de hanche. Il fut repris à 1 an postopératoire pour défaut d'intégration avec varisation de 3 et enfoncement de la tige de 7 mm en 10 mois, sur une tige normoaxée (2) en postopératoire immédiat. Cette tige fut changée pour une tige de taille conventionnelle. A noter une ostéointégration au moins partielle de la tige Vitae car l'extraction avait nécessité une fémorotomie. Les suites fonctionnelles et radiocliniques furent favorables. La troisième reprise a été réalisée dans un autre centre sur des douleurs inguinales chroniques de la hanche opérée à 78 mois de recul. Il fut réalisé un changement unipolaire de la tige pour une tige de reprise fémorale associée à une plaque trochantérienne avec nécessité d'un volet fémoral lors de l'extraction. Cette tige montrait radiologiquement une ostéointégration qui ne laissait pas supposer de descellement (absence de liseré et présence de 36 pont osseux entre endoste et surface poreuse de la prothèse). La scintigraphie préopératoire était sans particularités. L'évolution fonctionnelle et clinique est marquée par une persistance des douleurs inguinales avec limitation du périmètre de marche. Il s'agissait d'une patiente ayant une coxarthrose secondaire à une fracture du massif trochantérien ancienne opérée à 42 ans d'une arthroplastie totale de hanche. Deux patients (5%) se sont plaints au dernier recul de douleurs de cuisse, d'intensité faible (EVA non quotidiennes et ne nécessitant que la prise occasionnelle d'antalgiques. Quatre patients (11%) témoignaient d'un squeaking. Quatre cas (11%) de conflit antérieur cupule-psoas ont été traités par infiltration dans trois cas et par ténotomie du psoas dans un cas. Une tendinite du moyen fessier à un an a été infiltrée. Un de nos patients a présenté une thrombose veineuse profonde compliquée d'une embolie pulmonaire précoce à J2 post opératoire. Toutes ces complications furent d'évolution favorable avec les thérapeutiques adaptées. Il n'y a eu aucune complication concernant la modularité de la prothèse ni aucun cas de fracture péri-prothétique. Résultats cliniques : Il y a eu une amélioration significative des scores cliniques entre les scores pré- et post-opératoires. Les mobilités articulaires ont été consignées et incluses lors du calcul des scores cliniques. Le Harris Hip Score est passé d'une moyenne préopératoire de 52, 8 [30-86] à une moyenne de 95, 4 [54-100] au dernier recul (p Les scores étaient considérés comme excellents dans 86% des cas (n 32), bons dans 8% des cas (n 3), modérés et mauvais dans 3% des cas chacun(n 1). Le score de Postel Merle d'Aubigné est passé d'une moyenne préopératoire de 10, 8 [6-15] à une moyenne de 17, 5 [12-18] au dernier recul (p Nous retrouvons de bons résultats dans la composante douleur du SF-36, avec une moyenne de 89, 8% [0, 843-0, 953], dans la composante physique avec une moyenne de 94, 7% [0, 906-0, 988] et dans la limitation d'activités due à l'état physique avec une moyenne de 94, 1% [0, 899-0, 983] (Figure 9). 37 Figure 9. Score SF-36 (partie SF-36 Physique, SF-36 douleur, et SF-36 limitations dues à l'état physique) Résultats radiologiques : Vingt-trois prothèses ont été implantées en position neutre (53, 4%), seize prothèses (37, 2%) ont été alignées en varus par rapport à l'axe fémoral, quatre (9, 4%) en valgus. Trente (69, 7%) prothèses avaient leur offset restitué après chirurgie prothétique. Onze patients (25, 6%) avaient leur offset diminué et deux (4, 7%) avaient leur offset augmenté. Nous avons retrouvé 12 cas (28%) d'ossifications de stade 1, deux de stade 2 (4%) et un de stade 3 (2%) au plus grand recul selon la classification de Brooker[23]. Nous avions onze prothèses (25, 6%) considérées sous-dimensionnées contre 32 avec au moins un appui cortical (74, 4%). L'enfoncement moyen était plus important dans le groupe sous-dimensionné mais de façon non significative (-1, 71mm 3, 00 vs - 0, 60mm 1, 30 (p 0, 115). Il y a eu un cas de liseré considéré comme pathologique, correspondant au patient repris pour défaut d'intégration avec migration des implants prothétiques. Il existait seize cas de lignes réactives disparues spontanément au dernier recul, associées à des piédestaux dans 6 cas, de type stable. Toutes les prothèses ont, dès le 6e mois, montré une atrophie du calcar, avec huit prothèses qui ont montré au dernier recul une hypertrophie corticale en zone 3 de Gruen modifiée, et deux en zones 3 et 5 de Gruen modifiée. Selon le score de Engh et Massin, trente-neuf prothèses (90, 7%) ont été considérées comme ostéointégrées , trois prothèses (7, 0%) d' ostéointégration suspecte et une prothèse a été considérée avec une encapsulation fibreuse non ostéointégrée (2, 3%). Le score moyen était de 22, 8 3, 6. 38 Sur l'enfoncement : L'enfoncement radiologique moyen était de 0, 19mm [-0, 209-0, 595] à 1 mois, 0, 27mm [-0, 162-0, 694] à 3 mois, 0, 67mm [0, 12-1, 225] à 1 an, 0, 73mm [0, 195-1, 260] à 3 ans, 1, 17mm [0, 575-1, 772] à 5 ans et de 1, 21mm [0, 209-2, 204] à 7 ans. L'enfoncement moyen au dernier recul sur tous les patients de notre analyse radiographique était de 0, 86mm [0, 288- 1, 424]. L'enfoncement des tiges Vitae n'était pas linéaire dans le temps et survenait surtout dans la première année avec un pic entre M1 et M12 comme démontré dans le Tableau 2 (p 0, 001). Tableau 2. Comparaison statistique de l'enfoncement des tiges dans le temps. Comparaison t1 H J0 t2 H M1 Effectif t1 t1 0 43 100% t2 t2 -0, 193 [0, 595 0, 209] m2-m1 CI 95% [-0, 595 0, 193 0, 209] - p p 0, 102 t1 H M1 t2 H M3 t1 H M3 t2 H M12 t1 H M12 t2 H M24 t1 H M24 t2 H M36 t1 H M36 t2 H M60 t1 H M60 t2 H M72 t1 H M72 t2 H M84 41 95, 3% t1 -0, 154 [-0, 558 0, 251] t2 -0, 266 [-0, 694 0, 162] - 0, 112 [-0, 195 -0, 030] p 0, 010 41 95, 3% t1 -0, 273 [-0, 711 0, 166] 40 93, 0% 38 88, 3% 37 86, 0% 32 74, 4% 29 67, 4% t1 -0, 539 [-1, 038 0, 041] t1 -0, 657 [-1, 165 0, 149] t1 -1, 047 [-1, 623 0, 470] t1 -1, 196 [-1, 838 0, 554] t1 -1, 194 [-2, 176 0, 211] - - - - - t2 -0, 673 [-1, 225 0, 120] t2 -0, 582 [-1, 097 0, 066] t2 -0, 727 [-1, 260 0, 195] t2 -1, 173 [-1, 772 0, 575] t2 -1, 193 [-1, 841 0, 545] t2 -1, 206 [-2, 204 0, 209] -0, 4 p 0, 001 [-0, 652 -0, 148] - - - 0, 042 0, 070 0, 127 p 0, 308 [-0, 154 0, 070] p 0, 100 [-0, 155 0, 014] p 0, 361 [-0, 351 0, 098] 0, 004 [-0, 036 0, 043] 0, 999 - 0, 013 [-0, 062 0, 037] p 0, 789 - - - - - - (Effectif : nombre de patients avec son pourcentage correspondant sur la période t1t2 ; t1 : instant de référence, t2 : instant chronologique suivant ; H : différence de hauteur de la tige, m2-m1 : différence d'enfoncement entre t2 et t1. ) 39 Concernant la sévérité de cet enfoncement, onze prothèses (25, 6%) n'ont pas présenté d'enfoncement, quatre (9, 3%) se sont ascensionnées et l'enfoncement est resté minime chez 24 (55, 8%) de nos patients, seuls quatre (9, 3%) enfoncements furent significatifs, c'est-à-dire supérieurs à 3mm. Concernant notre analyse en sous-groupe, en cas d'enfoncement significatif, la variation d'axe prothétique () était significativement majorée : 1, 84 2, 41 vs 5, 75 2, 29, (p 0, 014). Le sous-dimensionnement était également plus fréquent de manière significatif : 20, 5% du groupe < 3mm vs 75% du groupe 3mm (p 0, 017). Le score de Engh et Massin était significativement diminué : 23, 9 2, 8 vs 13, 1 7, 2 (p 0, 004) (Tableau 3). 40 Tableau 3. Comparaison des sous-groupes enfoncement< 3 mm et enfoncement 3mm (*C : court/ M : moyen/ L : long) Enfoncement < 3mm Enfoncement 3mm 63, 64 8, 02 18/21 22/17 Caractéristiques démographiques Age Sexe (H/F) Côté (D/G) Taille Poids IMC A Classification de Dorr B C 1, 69 0, 09 76, 72 11, 82 26, 88 3, 27 1(2, 6%) 22 (56, 4%) 16 (41, 0%) Caractéristiques liées à l'implant 5, 1% (2) 2, 6% (1) 7, 7% (3) 17, 9% (7) 15, 4% (6) 33, 3% (13) 12, 8% (5) 5, 1% (2) 7 (17, 9%) 32 (82, 1%) 9 (23, 1%) 29 (74, 4%) 1 (2, 6%) Caractéristiques radiographiques 1 2 3 Taille de la tige 4 5 6 7 8 32 Diamètre de la tête 36 C Longueur du col* M L Angle Variation de l'angle () Sous dimensionnement Score de Engh et Massin 0 (0, 0%) 4 (100, 0%) 0 (0, 0%) 1, 92 3, 71 1, 84 2, 41 8 (20, 5%) 23, 9 2, 8 2, 75 2, 59 5, 75 2, 29 3 (75, 0%) 13, 1 7, 2 65, 25 2, 39 4/0 2/2 1, 73 0, 07 94, 50 25, 50 31, 73 7, 71 0 (0, 0%) 2 (50%) 2 (50%) 0, 0% (0) 0, 0% (0) 0, 0% (2) 25, 0% (1) 0, 0% (0) 50, 0% (2) 25, 0% (1) 0, 0% (0) 0 (0, 0%) 4 (100, 0%) Valeur p p 0, 675 p 0, 127 p 1 p 0, 266 p 0, 180 p 0, 427 p 1 p 1 p 0, 621 p 0, 602 p 0, 674 p 0, 014 p 0, 017 p 0, 004 Concernant les facteurs affectant l'enfoncement des tiges (Tableau 4), l'analyse univariée ne retrouvait aucun facteur démographique ou lié à l'implant comme à risque d'enfoncement dans notre étude. Sur le plan radiologique, il existait une association significative sur le sous- dimensionnement de la tige (R -0, 342, p 0, 019) et le score de Engh et Massin caractérisant l'ostéointégration prothétique (R 0, 468, p 0, 002). Ainsi, le risque d'enfoncement significatif augmentait avec le sous-dimensionnement de la tige et diminuait avec l'augmentation du score de Engh et Massin avec des corrélations linéaires modérées. 41 En analyse de régression multivariée, influençait l'enfoncement de manière significative (R2 -0, 213, R2ajusté -0, 194, IC95 [-0, 255 ; -0, 061], p 0, 002), ce qui signifie que la variation du score d'ostéointégration était corrélée pour 19% de la variation de l'enfoncement dans un sens inverse selon un modèle linéaire. seule l'ostéointégration Tableau 4. Impact de différents facteurs sur l'enfoncement des tiges Caractéristiques démographiques R Age Sexe (H/F) Taille Poids IMC Classification de Dorr 0, 018 0, 038 0, 022 0, 142 0, 149 0, 554 Caractéristiques liées à l'implant Taille de la tige Longueur du col Cône modulaire 0, 761 0, 739 0, 282 Caractéristiques radiographiques Angle 5 : tige en position varus Angle : tige en position valgus Sous-dimensionnement Ostéointégration 0, 121 0, 038 -0, 342 0, 468 p p 0, 909 p 0, 407 p 0, 890 p 0, 365 p 0, 341 p 0, 893 p 1 p 0, 942 p 1 p 0, 601 p 0, 817 p 0, 019 p 0, 002 Sur la variation de l'axe prothétique : Il n'y avait pas de corrélation entre l'angle cervicodiaphysaire natif et le positionnement de l'implant en postopératoire immédiat (p 0, 478). L'analyse du schéma de migration dans le plan frontal de la prothèse par le retrouve une varisation globale de 2, 14 2, 62 [1, 36-2, 92] au dernier recul de notre cohorte, plus importante dans le sous-groupe enfoncement 3mm (Figure 10 et Tableau 3), de sorte que les prothèses se varisaient en s'enfonçant (Figure 11). 42 . Figure 10. Variations de l'angle au dernier recul Figure 11. Enfoncement et varisation d'une Tige Vitae à 3 ans de recul. La prothèse est secondairement bien stabilisée avec des signes radiologiques de stress shielding[35] Ce schéma de migration suivait le même schéma de migration que dans le plan axial avec une variation de l'angle statistiquement significative jusqu'au 12e mois (p 0, 029) puis non significative. Concernant notre analyse en sous-groupe, en cas de migration frontale significative, l'IMC était significativement majoré : 26, 12 3, 26 vs 29, 20 4, 63 (p 0, 026). L'enfoncement 43 était significativement plus important avec H : -0, 31 0, 90 vs -1, 69 2, 60 (p 0, 012). Le sous-dimensionnement était significativement plus fréquent : 7, 7% du groupe < 3 vs 52, 9% du groupe 3 (p 0, 001). Et le score de Engh et Massin était significativement diminué : 23, 3 2, 8 vs 14, 0 6, 5 (p 0, 001) (Tableau 5). Tableau 5. Comparaison des sous-groupes sur la variation de l'angle () < 3 et 3 (*C : court/ M : moyen/ L : long) Caractéristiques démographiques Age Sexe (H/F) Côté (D/G) Taille Poids IMC A Classification de Dorr B C < 3 63, 81 7, 85 13/13 13/13 1, 69 0, 09 75, 19 11, 97 26, 12 3, 26 0 (0, 0%) 15 (57, 7%) 11 (42, 3%) Caractéristiques liées à l'implant 1 2 3 Taille de la tige 4 5 6 7 8 32 Diamètre de la tête 7, 7% (2) 3, 8% (1) 3, 8% (1) 11, 5% (3) 15, 4% (4) 34, 6% (9) 19, 2% (5) 3, 8% (1) 4 (15, 4%) 36 C Longueur du col* M L 22 (84, 6%) 4 (15, 4%) 0 (0%) 22 (84, 6%) Caractéristiques radiographiques Angle postopératoire immédiat Variation de la hauteur H (H) Sous dimensionnement Score de Engh et Massin 1, 58 3, 48 -0, 31 0, 90 2 (7, 7%) 23, 3 2, 8 3 63, 76 7, 45 12/5 11/6 1, 69 0, 09 83, 24 16, 81 29, 20 4, 63 1 (5, 9%) 9 (52, 9%) 7 (41, 2%) 0, 0% (0) 0, 0% (0) 11, 8% (2) 29, 4% (5) 11, 8% (2) 35, 3% (6) 5, 9% (1) 5, 9% (1) 3 (17, 6%) 14 (82, 4%) 5 (29, 4%) 1(5, 9%) 11 (64, 7%) 2, 65 3, 76 -1, 69 2, 60 9 (52, 9%) 14, 0 6, 5 Valeur p p 0, 654 p 0, 219 p 1 p 0, 803 p 0, 163 p 0, 026 p 0, 606 p 0, 597 p 0, 621 p 0, 180 p 0, 390 p 0, 012 p 0, 001 p 0, 001 44 p p 0, 877 p 0, 133 p 0, 916 p 0, 621 p 0, 521 p 0, 940 p 0, 287 p 0, 272 p 0, 001 p 0, 007 Classification de Dorr 0, 056 Caractéristiques liées à l'implant Taille de la tige Longueur du col 0, 703 0, 051 Caractéristiques radiographiques Sous-dimensionnement Ostéointégration 0, 705 -0, 406 L'analyse univariée des facteurs influençant la migration axiale (Tableau 6) retrouvait une association statistique avec le sous-dimensionnement de la prothèse (R 0, 705, p 0, 001) et l'ostéointégration (R -0, 406, p 0, 007). Ainsi, la variation axiale augmentait avec le sous dimensionnement prothétique et diminuait avec l'augmentation du score d'ostéointégration avec des corrélations linéaires assez fortes. En analyse de régression multivariée, seule l'ostéointégration influençait la migration axiale de manière significative (R2 -0, 183, R2ajusté -0, 176, IC95 [-0, 318 ; -0, 048], p 0, 009), ce qui signifie que la variation du score de Engh et Massin était corrélée pour 18% de la variation de la migration axiale dans un sens inverse selon un modèle linéaire. Caractéristiques démographiques Tableau 6. Impact de différents facteurs sur la variation de l'angle 0, 011 0, 073 0, 017 0, 078 0, 101 Age Sexe (H/F) Taille Poids IMC R Corrélation radioclinique : Nous n'avons retrouvé aucune corrélation entre les scores fonctionnels post opératoires et la migration radiologique des implants (Tableau 7). Concernant le retentissement de l'enfoncement, les patients avec un enfoncement ne présentaient pas de différence statistique significative par rapport au groupe 3mm sur le HHS (respectivement 95, 51 9, 43 vs 95, 00 8, 66, p 0, 578) et sur le PMA (respectivement 17, 42 1, 3 vs 17, 75 0, 43, p 0, 972). Concernant l'impact de la variation de l'angle , aucune différence statistiquement significative n'a été retrouvé en comparant les scores fonctionnels entre les sous-groupes et 3. 45 Tableau 7. Corrélation des résultats radiologiques aux scores fonctionnels avec leur valeur p et le R. H p 0, 08 R 0, 030 p 0, 24 R 0, 145 HHS PMA SF36* (* composantes douleur, physique et limitations dues à l'état physique du score SF-36) H p 0, 11 R -0, 060 p 0, 28 R 0, 209 H p 0, 15 R 0, 120 p 0, 23 R 0, 086 46 Discussion De notre survie : Après analyse des résultats, la tige Vitae montre de bons résultats sur la survie, estimée à 92, 4% [78, 1-97, 5] à 6, 6 ans, ce qui est tout à fait comparable aux taux des tiges conventionnelles de 94% [89, 0-98, 0%] sur la même période[8, 36]. En reportant notre taux de survie en taux de reprise moyen pour 100 années- composantes comme décrit par Labek et al. [37], nous avons pu comparer nos résultats aux autres tiges courtes en se basant sur la revue de littérature de Van Oldenrijk et al. [38]. Avec un taux de de 0, 91 [0, 81- 0, 97] pour la tige Vitae, notre survie est comparable à celles des autres tiges épargnant le grand trochanter. Celles-ci, selon l'auteur, montrent d'excellents taux de survie tous inférieurs au seuil de référence de 1, avec une moyenne de 0, 81 [0, 77-0, 83]. La prise de conscience de l'excellence des résultats des tiges courtes est matérialisée explicitement par l'organisme britannique Orthopaedic Data Evaluation Panel (ODEP)[39] qui est chargé de classer les tiges en leur attribuant une note en fonction de leur taux de survie. Ainsi, jusqu'en 2019 la meilleure note pour une tige courte était de de 7A* pour la tige Metha Hip (B Braun, Melsungen, Allemagne) avant d'octroyer en cette année 2020, la note de 10A pour la tige Fitmore (Zimmer Biomet, Varsovie, Indiana, USA) côtoyant ainsi la note maximale classée 10A*. La tige PULCHRA (anciennement Vitae) n'étant plus commercialisée depuis 2016, il n'y a pas de note la concernant. De nos résultats radiocliniques : Les scores cliniques montrent eux aussi une amélioration importante de la fonction et de la qualité de vie de nos patients. Nous remarquons un taux très faible de douleurs de cuisse comme rapporté dans les études sur le sujet avec tige courte[40, 41], nous pensons à l'instar de Kim et al. [40] et Lidder et al. [42] que cela est lié au module d'élasticité d'une prothèse courte en titane, avec un module de Young plus proche de celui de l'os natif qu'une tige conventionnelle sans ciment et qu'elle ne présente pas de contact cortical majeur. Nos résultats radiographiques montrent que la tige Vitae présente au dernier recul un enfoncement moyen de 0, 86mm [0, 288-1, 424], ce qui est plus faible que ce que nous attendions. En effet, il a été constaté dans une étude de notre centre[34], un enfoncement significatif à 2 ans de recul et le devenir à long terme voire à moyen terme était préoccupant. Par principe de précaution, nous avions stoppé l'usage de cet implant, qui avait d'ailleurs été suivi de près par l'arrêt de sa commercialisation. 47 Ainsi, Malchau et al. [43] préconisait une surveillance en phase clinique par analyse stéréophotogrammétrique de Roentgen (RSA) des nouveaux modèles de tiges fémorales afin d'évaluer précisément leurs modèles de migration pour alerter la communauté sur les implants à risque. Cette tige non revêtue, montre un schéma de migration de type B selon Krismer et al. [17, Annexe 7] avec un enfoncement initial précédant une stabilisation secondaire, durable comme le montrent les signes d'ostéointégration et de remodelage osseux que nous avons constatés et mesurés par nos scores d'Engh et de Massin au dernier recul. Ce schéma de migration semble être le plus répandu chez les tiges courtes avec un affaissement précoce suivi d'une stabilité secondaire décrit par de nombreux auteurs[4447]. Cela est lié à l'ancrage métaphysaire prédominant et donc à un processus de stabilisation primaire par tassement de l'os trabéculaire puisqu'évidemment l'ancrage diaphysaire est peu voire non prononcé. De plus, la surface de contact os-prothèse est minorée, ce qui diminue la surface d'ostéointégration. Ainsi, comme le précisait Mc Tighe et al. [48] en 2014, les tiges courtes sont moins stables initialement que leurs homologues plus longues, ce qui doit amener le chirurgien à rechercher un press-fit initial serré, au risque d'une migration secondaire majorée de l'implant. Même si le chirurgien planifie sa chirurgie et qu'il est guidé par des éléments sensoriels, auditifs et visuels ; lors de l'insertion de la tige fémorale, l'équilibre entre un press-fit adéquat et le risque fracturaire reste délicat. Après description de ce schéma de migration, il convient donc de préciser qu'à l'instar de Kutzner et al. [44], nos résultats suggèrent que le seuil de migration de 1, 5 mm reconnu à risque de descellement aseptique dans les tiges conventionnelles[17] n'est pas applicable aux tiges courtes, à fortiori de type 3 de Falez. La tige Vitae possède une surface microporeuse[49] assurant une rugosité participant à la stabilité primaire et à la stabilité secondaire par l'ostéointégration qui s'y produit. Si le concepteur de cette prothèse a préconisé une mise en décharge post opératoire d'une durée de six semaines pour obtenir une ostéointégration partielle, nous n'avons pas respecté cette consigne afin d'optimiser la récupération fonctionnelle rapide et de limiter le risque de thrombose veineuse profonde[50]. En 2010, Markmiller et al. [51] confirmait les travaux de Thien et al. [52] en démontrant l'absence de différence significative sur l'enfoncement entre un groupe mis en charge partiellement et un groupe avec appui total après arthroplastie totale de hanche non cimentée avec la tige Spotorno dans une étude randomisée prospective. Avec pour objectif une récupération améliorée après chirurgie, il est impensable de ne pas préconiser une mise en charge totale la plus précoce possible. 48 De nos facteurs de risque de migration : Nous n'avons pas retrouvé d'influence manifeste des caractères démographiques, notamment du poids, de la taille, du sexe et de l'âge sur la migration, ce qui avait été déjà rapporté par des études ultérieures sur des tiges courtes, notamment l'étude par RSA de Floerkemeier et al. [53]. Concernant nos données comparatives, le sous-groupe enfoncement 3mm présentait un poids, une taille et un IMC supérieur au sous-groupe mais sans être statistiquement significatif, ce que nous attribuons à un manque de puissance (effectif de 4 patients dans le groupe 3mm) puisque l'IMC était significativement différent dans le sous-groupe 3. Nous rappelons que la seule reprise pour défaut d'intégration de la prothèse a été effectuée chez un patient avec un IMC de 43kg/m2 (138kg pour 1, 78m), il conviendrait donc d'avoir une certaine prudence quant à l'usage des tiges courtes chez des patients aux poids et/ou IMC élevés comme le préconisent certains auteurs[45, 54]. L'âge relativement jeune de nos patients 63, 8 7, 7ans, avec seulement quatre patients âgés de plus de 70 ans lors de la pose ne nous permet pas de juger de l'influence de la qualité osseuse sur le schéma de migration bien que la plupart des études sur le sujet s'accorde sur le fait que l'âge n'est pas une contre-indication à la pose de tiges courtes[5557]. Gkagkalis et al. [55] soulignait néanmoins le risque de fracture périprothétique chez les patients âgés avec fémur de type Dorr C, limitant les indications pour personnes âgées aux fémurs de type A et B. A l'instar de Messamore et al. [25], nous n'avons pas retrouvé de corrélation entre la migration et la classification de Dorr que nous avons classée de manière reproductible par analogie avec le Canal Flare Index. Nous avons remarqué que l'enfoncement et la varisation de la prothèse étaient liés au sous-dimensionnement, ce que retrouvait Belhaouane et al. [34] dans son étude rétrospective contrôlée portant sur la tige Vitae à 2 ans de recul. En effet, il expliquait que cette tige, du fait de son absence d'extension distale dans le fût fémoral, était moins indulgente au sous dimensionnement métaphysaire qu'une tige de longueur classique qui s'appuyait sur la diaphyse comme guide permettant de lutter contre le moment varisant. Bien que certains auteurs aient souligné l'importance du sous-dimensionnement dans l'enfoncement des tiges courtes[46, 58, 59], la majorité des études se sont concentrées sur les caractéristiques liées au patient et/ou à la prothèse sans étudier l'influence du remplissage métaphysaire des tiges courtes. Il n'existe à notre connaissance que l'étude de 2020 réalisée par Kutzner et al. [60] qui répare cet écueil avec un taux de migration de la tige Optimys significativement plus 49 important dans le groupe de tiges sous dimensionnées que dans le groupe de tiges jugées comme correctement dimensionnées. Drosos et al. [58] reconnaissant que le positionnement de l'implant était plus difficile à régler par une tige courte, préconisait l'utilisation de routine d'une fluoroscopie, quand Husseini et al. [61] conseillait de laver l'espace métaphysaire après passage des râpes pour éliminer les débris osseux et permettre un remplissage plus efficace. Enfin, Schaer et al. [62] retrouvait comme facteur de risque d'enfoncement, l'appréhension du chirurgien d'une éventuelle fracture périprothétique qui poussait l'opérateur à ne pas utiliser les tailles extrêmes. De fait, sur 11 tailles de Vitae, nous n'avons jamais posé de taille supérieure à 8 dans notre cohorte. Quoiqu'il en soit, le sous-dimensionnement n'est pas la variable la plus explicative de la migration prothétique dans notre étude puisque statistiquement seul le score d'ostéointégration était significatif en multivariée. Concernant l'ostéointégration, nous avons déjà parlé du schéma de migration selon Krismer avec une ostéointégration précédée d'un enfoncement. Pour qu'il y ait cette ostéointégration, il existe une valeur seuil critique de micromouvements pour une tige non cimentée qui doit être inférieure à 150m [35]. Les études mécaniques in vitro sont très peu nombreuses et se limitent aux tiges de type 2 de Falez (Partial Collum)[63]. Dans ces études in vitro, tous les implants ont présenté des micromouvements inférieurs à ce seuil. Mais, cette valeur avait été définie pour des tiges de longueur standard et des études futures seront nécessaires pour valider la pertinence de cette mesure concernant la biomécanique des tiges courtes. Du concept de tige courte à la classification : Nous rappellerons que les tiges courtes font partie intégrante du panel d'implants de la chirurgie orthopédique en 2020 mais jouissent encore pour une partie de la communauté médicale, d'une mauvaise réputation. En effet, bien que les premières traces de prothèses à tiges courtes datent des années 1930[64] et 40 avec la prothèse céphalique de Judet[65], les échecs retentissants de ces procédures amèneront les chirurgiens à poser des prothèses à plus grande surface de contact, pour améliorer la stabilité. Les prothèses à tige courte redeviendront des sujets de préoccupation quant à la suite des travaux de Jasty et al. [66] à la fin des années 1980 sur la maladie du ciment , les chirurgiens orthopédiques seront amenés à explorer des modes de fixation autres. En conséquence, la fixation non cimentée se développera jusqu'à devenir, le premier mode de fixation de l'arthroplastie totale de hanche du monde occidental, et ce, avec d'excellents résultats à long terme[67]. Pourtant celle-ci amènera son cortège de problèmes à solutionner 50 comme l'incidence élevée de douleurs de cuisse, le stress shielding et la difficulté d'extraction [68]. Par la suite, les travaux de Jasty et al. [69] en 1993 et de Walker et al. [70] en 1999 sur le rôle de l'ancrage métaphysaire des prothèses, ouvriront la voie à la conception de nombreuses tiges courtes dans l'espoir de résoudre ces questions tout en permettant une fixation stable et durable. D'autres avantages théoriques ont été mentionnés dans la littérature comme le fait d'être plus compatibles avec le mini-invasif, d'être plus adaptée aux mismatch proximodistaux du fémur proximal (notamment les fémurs de type C de Dorr), de permettre une pose moins agressive sur les tissus mous et osseux et d'éviter les désagréments connus du resurfaçage [71]. De ce fait, toutes les prothèses conçues pour être moins invasives que les tiges conventionnelles ont été nommées tige courte mais comme le soulignait Boisgard[72], il n'y a pas de définition consensuelle d'une tige courte. Si on s'intéresse à cette définition, en 2007, est reconnue tige courte, toute tige à ancrage métaphysaire et diaphysaire court[73] sans plus de précision notamment sur la définition du terme court . En 2014, Patel et al. [74] définit les implants à tige courte comme d'une longueur de 120 mm ou moins, ce qui correspond approximativement à la jonction métaphysodiaphysaire du fémur proximal[48] mais cette longueur ne tient pas compte des variations anatomiques individuelles (bien mises en évidence par la classification de Dorr), de la taille, ni de l'origine ethnique du patient puisque le fémur proximal diffère selon les populations[75]. La définition émise par Feyen et al. [76] corrige ce propos en considérant qu'une tige est courte si la longueur totale est inférieure au double de la distance verticale entre la pointe du grand trochanter et la base du petit trochanter. Mais, on remarquera aisément que nombre de prothèses considérées comme conventionnelles seraient considérées de facto comme tiges courtes. Il faut donc lui préférer, après lecture de la littérature sur ce sujet, la définition de Gomez-Garcia et al. [77] qui définit comme tige courte toute tige qui n'envahit pas ouvertement la diaphyse. Maintenant défini, le concept de tige courte est réducteur car il fait référence à un groupe hétérogène de tiges profondément différentes en termes de conception, de longueur de tige, de biomécanique et de principes de fixation[78]. Ce polymorphisme a donné lieu à de nombreuses classifications qui sont autant de philosophies différentes que nous avons résumées dans le Tableau 8. 51 Tableau 8. Résumé des classifications des tiges courtes publiées et leurs caractéristiques. Auteur Principe et Learmont al. 2009 [79] selon la zone de fixation Mc Tighe et al. 2013 [48] selon la zone de fixation Classification 1. stabilisation cervicale 2. stabilisation fémorale externe corticale 3. stabilisation avec expansion latérale trochantérienne 1. stabilisation céphalique 2. stabilisation cervicale 3. stabilisation métaphysaire cervical Description Ancrage pur Fixation par plaque sur la corticale Principe mis en avant par les pour concepteurs améliorer la stabilité rotatoire et axiale Resurfaçage L'auteur y classe les tiges conservatrices du col Comprend les tiges anatomiques, droites et coniques Implant la tige Silent Thrust Plate la tige Mayo Remarques restrictive, ne trop tient pas compte de la majorité des tiges courtes sur le marché les pas limitée aux tiges courtes, tiges conservatrices du col même à appui sur le calcar sont dans le groupe de stabilisation cervicale Birmingham resurfacing hip la tige Proxima/ la tige Biodynamic la tige Vitae la tige AML Birmingham resurfacing hip Birmingham Mid Head Resection la tige Vitae (sous type B) la tige Hydra la tige Uption la tige CUT Feyen et al. 2014 [76] le selon niveau d'ostéotomie et de longueur III. Tige courte I. stabilisation céphalique II. Résection semicéphalique 4. stabilisation conventionnelle Métaphyso- diaphysaire Resurfaçage si l'os céphalique n'est pas d'assez bonne qualité pour un resurfaçage simple A : avec ostéotomie souscapitale/ B : avec ostéotomie classique A : métaphysaire exclusive B : fixation métaphysodiaphysa ire fixation diaphysaire Resurfaçage prothèses stabilisation cervicale pure V. reconstruction IV. Tige conventionnelle Tige de reprise/ 1. Collum fixation et à Gulow et al. 2007 [73] Van Oldenrijk et al. 2014 [38] selon la zone de fixation 2. Partial Collum 3. Trochanter Sparing courbe à tige par stabilisation appui le sur Merkel, ostéotomie proximale du col la Nanos tige CFP/ tige à ostéotomie cervicale classique, sans ostéotomie du grand trochanter, comprend les tiges raccourcies la tige Vitae en ne prend pas compte les tiges de type trochanter harming 52 Khanuja et al. 2014 [80] selon la zone de transmission des contraintes 1. contraintes sur fémoral uniquement le col 2. contraintes sur le calcar 3. contraintes sur le calcar avec évasement latéral 4. tiges raccourcies conventionnelles 1. Collum 2. Partial Collum Falez et al. 2015 [81] le Selon niveau d'ostéotomie 3. Trochanter Sparing 4. Trochanter Harming nomenclature répartit de type : B/4. 1/CSG1/SLP/FN/WoC/ CM. 1/ PF/HMDS/Ti pour la tige Silent Gmez- Garca F et al. 2016 [82] selon la zone de fixation, la géométrie, la zone de transmission des contraintes, la modularité, la cimentation ou non, revêtement le 1. stabilisation céphalique 2. stabilisation cervicale SFHG symposium 2018 [72] selon la zone de fixation 3. stabilisation par appui sur le Merkel 4. stabilisation métaphysaire 5. stabilisation métaphysodiaphysaire et à courbe cervical ancrage pur tige à stabilisation par appui sur le Merkel, ostéotomie proximale du col, sous-groupes A à D selon design ancrage métaphysaire avec expansion trochantérienne tiges à zone de transmission conventionnelle Resurfaçage prothèses stabilisation cervicale pure à tige courbe par stabilisation appui le sur Merkel, ostéotomie proximale du col tige à ostéotomie cervicale classique, sans ostéotomie du grand trochanter, comprend les tiges raccourcies nécessitant tiges une ostéotomie cubique qui entame la fosse trochantérienne afin de permettre un remplissage maximal métaphysaire regroupe après analyse des classifications, une classification exhaustive de selon pas de notion de longueur tige/ la définie des transmission contraintes la géométrie prothétique/ exclut le resurfaçage et la tige Silent la tige Metha/ la tige CFP la tige Proxima/ la tige Custom la tige Vitae la tige CUT tige la Nanos CFP/ la tige Vitae facilité d'usage, peu précise tige Profemur tige la Preserve/ la SMF tige Vitae : La C/3. 1/CSG2/ALP/ CM. 3/DL/PF/CM DS/Ti exhaustive mais complexe et austère, utile pour comparer de les prothèses pour l'industrie mais encore non utilisée à ce jour résultats et à Resurfaçage Prothèses stabilisation cervicale pure 4 sous-groupes selon la géométrie comprend les tiges évasées latéralement comprend les tiges raccourcies Birmingham resurfacing hip la tige Silent la tige Metha / la tige CFP la tige Proxima la tige Vitae utilisée intuitive mais encore peu de manière internationale 53 De la classification à la comparaison : Pour comparer nos résultats radiocliniques, nous avions besoin d'un groupe homogène de prothèses et nous avons utilisé la classification de Falez et al. [81] (Figure 12), aisée d'usage, qui se base sur le niveau d'ostéotomie mais qui surtout, est la plus utilisée dans la littérature internationale afin d'effectuer une bibliographie efficiente et de limiter au maximum le biais de recrutement. Figure 12. Concept de classification selon Falez et al. [81] Nous rapportons donc les résultats de notre prothèse à ceux de la littérature internationale sur les prothèses de type 3 de Falez comme résumés dans le Tableau 9. 54 Tableau 9. Résultats radiocliniques des tiges courtes à résection du col conventionnelle (type 3 de Falez) à moyen terme. Auteur Implant Effectif Recul Age HHS PMA Migration Nb de (années) IMC Genre (H/F) HHS Préop Notre série IV Vitae 43 6, 6 (2, 8-8, 3) 62, 5 (38-74) 25/18 27, 4 (19, 8- 43, 6) 53 (30-86) 95, 4 (54- 100) Niveau de preuve Blakeney et al. (2020) [83] Kim et al. (2019) [84] Innmann et al. (2019) [85] Suksathien et al. (2018) [86] Schnurr et al. (2017)[87] Kim et al. (2016)[40] Choi et al. (2016) [88] Acklin et al. (2016)[89] Bause et al. (2015) [90] IV IV IV IV IV IV IV IV IV reprises / Nb de reprise pour descellement aseptique 3/0 0, 86mm [0, 29- 1, 42] 0 >2 mm 2/0 nc nc nc nc 0 5/3 2/1 2/0 72/10 2/ 0 0 >à 2 mm 0/0 0, 39 mm [0, 18- 0, 6] nc 3/1 3/1 55 10 préop, 17 post op nc 93 (80- 100) 97 (92- 100) 99, 6 (97 100) nc 95 (12 ; 65 100) 98 (85- 100) 99 (83 100) nc nc nc nc nc nc nc nc nc Profemu r Proxima Fitmore Metha 144 6, 5 (4, 4-7, 3) 60, 6 (2292) 101/43 324 15, 6 (14-17) 46, 4 (25-49) 227 7, 7 (6-10) 60 (51-68) 131/10 8 86/92 83 5, 8 (5-7) 43, 8 (2168) 67/16 nc nc 27, 1 (14, 5- 42, 4) 27, 8 (21- 38) 26 (23-28) 37 (19-49) 59 (43-69) Metha 1763 6 (1-11) 59 (18-82) 530 17, 8 (1320) 53 (2064) 56 28 4, 6 2 54 (26-77) 64 (2275) 44/93 Proxima Proxima Fitmore Metha 987 / 776 264/13 6 20/27 22, 7 (15, 1- 32, 3) nc 44, 7 (22, 7 74) nc 29 (2637) 23, 8 (18, 9- 33, 1) 26 (1936) 42 (12 ; 21 53) 45 (15-58) 60 (3080) 105 5 (2-6) 44, 2 48/55 nc nc Gruner et al. (2015) [59] Thorey et al. (2013) [91] Wittenberg et al. (2013) [92] Ghanem et al. (2013) [93] Patel et al. (2012) * [94] Molli et al. (2012) [95] Santori et al. (2010) [96] Goebel et al. (2009) [97] IV IV IV IV III III IV IV Citation Taperlo c Micropl asty Santori Custom Mayo Metha 110 4 60, 4 34/76 27, 1 55, 8 97, 1 Metha 151 5, 8 0, 7 ans 55, 7 9, 8 74/77 nc 46 17 90 5 Metha 250 4, 9 (2, 9-7, 1) 60 (27-73) GHE 380 2 60 27 (16-47) 50 (22-86) 97 (46- 100) nc nc nc 105/14 5 153/18 7 42/47 91 3. 0 (1, 8-5, 2) 57, 5 27, 9 (19, 2 55, 7) 55 (5100) 269 2, 4 (0, 1-5, 2) 63 (2791) 111/13 5 30, 1 (19- 60) 49, 9 109 8, 0 (4, 9 -14, 1) 51 (21-71) 60/49 nc 44 (8-66) 93 (70- 100) 83, 1 95 (76- 100) nc nc nc nc nc nc nc 2 8 dont 1 seul >5mm nc 1 nc 0/0 2/1 18/3 11/4 1/0 6/1 nc 0 0/0 nc 3/0 6 préop, 17 postop 26 6, 8 (5, 6-7, 3) 57, 4 (36-79) 8/18 nc nc nc (*cohorte ans) (Les résultats sont présentés avec leur intervalle de confiance à 95% et leurs valeurs de dispersion à la moyenne. ) 56 On constate ainsi le faible nombre d'études publiées sur les résultats à moyen terme des tiges courtes à ostéotomie conventionnelle du col comme le rapportait Drosos et al. [63] dans sa méta-analyse en 2019 puisque la majorité des études porte sur les types 2 (Partial Collum). Nous remarquons que la majorité des scores cliniques sont excellents et que les migrations rapportées sont rares et de faible importance. Les taux de survie des tiges de type 3 sont comparables à ceux des tiges conventionnelles, ce que confirment les méta-analyses sur le sujet publiées jusqu'ici [38, 98101]. Tous ces auteurs s'accordent sur l'absence d'études à long recul qui malgré des résultats encourageants, empêchent d'établir des recommandations quant à l'utilisation de ces implants dans l'arsenal thérapeutique. Le seul fait remarquable étant qu'en considérant les prothèses à tiges courtes comme alternatives au resurfaçage de hanche, elles pourraient être amenées à le remplacer tant que le couple de frottement métal- métal n'aura pas été modifié[71], en accord avec une alerte sur le nombre élevé de complications du resurfaçage lancée par de nombreux pays[102]. La tenue de registres est importante car l'Australie fut la première à alerter la communauté chirurgicale sur le nombre inacceptable de complications[103]. Comme le souligne Girard et al[104], de nouveaux implants sont en conception et le devenir du marché des implants conservateurs sur le stock osseux demeure incertain. Il convient de préciser que certaines de nos études rapportées[94, 96] ont été réalisées par les concepteurs de l'implant étudié et que les résultats sont soumis à une profonde réserve. Hauer et al. [100] dans sa méta-analyse sur les tiges courtes, tout type confondu, rapportait 21 études considérées dépendantes des laboratoires sur 56 mais ne retrouvait pas de différence significative sur les résultats d'implants similaires entre analyses dépendantes et indépendantes. Enfin, il nous parat judicieux d'ajouter que la tige Vitae a été suspendu sans déclaration de matériovigilance ni de complications recensées, le rapport de l'HAS 2016[105] déclarant le service rendu insuffisant devant l'absence de données permettant d'établir l'intérêt de cet implant. 57 Forces et limites : La présente étude doit être interprétée dans la lumière de ses limites potentielles. Le nombre relativement faible de patients inclus est expliqué par toute démarche d'évaluation préliminaire d'innovation technologique, ce qu'était la tige Vitae en 2011, conduisant à poser, avec mesure, 52 implants en 18 mois (à titre de comparaison, 627 arthroplasties de hanche furent réalisées dans notre centre en 2013). Avec un recul moyen de 79 mois, nous avons eu 6 décès et 7 perdus de vue. Ainsi notre cohorte au dernier recul est de faible effectif, diminuant la puissance de l'étude, ce qui nous a amené à inclure les données complètes des patients décédés afin d'optimiser notre cohorte. De plus, bien que les données aient été collectées de manière prospective, l'étude a été conçue de manière rétrospective, non randomisée, et n'a pas utilisé de groupe de contrôle. Il n'est donc pas possible de conclure directement sur la performance de notre implant par rapport à un autre. Ensuite, nous n'avons pas utilisé d'analyse stéréophotogrammétrique pour évaluer la migration ; bien qu'invasive, cette technique est plus précise jusqu'à un seuil de détection pouvant aller jusqu'au 10ème de celui obtenu par les techniques de mesure manuelles même sur radiographies numérisées[106]. Notre étude présente quelques points forts. Notre opérateur est un chirurgien expérimenté, rendant sa procédure chirurgicale reproductible et diminuant un éventuel facteur de confusion lié à la procédure chirurgicale. Il s'agit de l'étude à plus long recul sur cette tige et elle bénéficie d'une comparaison avec toutes les études publiées au même terme sur ce groupe de prothèses, les tiges de type 3. Cela permet au lecteur de faire une analyse critique pertinente sur l'état de l'art des tiges courtes à ostéotomie du col conventionnelle. 58 Conclusion Malgré une inquiétude concernant la stabilité de la tige courte Vitae, nos résultats démontrent une survie satisfaisante à moyen terme, qui restera à confirmer à plus long terme. Nous savons que les différentes tiges courtes ne sont pas comparables car elles sont inhomogènes et qu'elles méritent d'être étudiées sur différents paramètres. Nous savons aussi que les schémas de migration de certains modèles sont plus sensibles aux caractéristiques démographiques quand d'autres à l'instar de la Vitae, semblent plus affectés par le press-fit et nous recommandons que chaque implant bénéficie d'analyses spécifiques et exhaustives, comprenant un score évaluant l'ostéointégration des implants. Ainsi associé à l'étude méticuleuse des registres nationaux et au suivi d'implants par analyse stéréophotogrammétrique de Roentgen (RSA), le développement exponentiel des tiges courtes se doit de bénéficier de garde-fous qui alerteront le chirurgien sur les modèles les moins performants, au bénéfice du patient. 59 Conflits d'intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d'intérêt. 60 Bibliographie [1] [2] Register Annual n. d. Swedish Hip Arthroplasty nual Report 2017 (accessed March 29, 2020). Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the century : total hip replacement. Lancet 2007 ; 370 : 150819. ResearchGate Report 2017. [3] Chandler HP, Reineck FT, Wixson RL, McCarthy JC. Total hip replacement in patients younger than thirty years old. A five-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1981 ; 63 : 142634. [4] Dorr LD, Takei GK, Conaty JP. Total hip arthroplasties in patients less than forty-five years old. J [5] Bone Joint Surg Am 1983 ; 65 : 4749. Sarmiento A, Ebramzadeh E, Gogan WJ, McKellop HA. Total hip arthroplasty with cement. A long-term radiographic analysis in patients who are older than fifty and younger than fifty years. J Bone Joint Surg Am 1990 ; 72 : 14706. [6] Malchau H, Herberts P, Eisler T, Garellick G, Sderman P. The Swedish Total Hip Replacement Register. JBJS 2002 ; 84 : S2. [7] Bayliss LE, Culliford D, Monk AP, Glyn-Jones S, Prieto-Alhambra D, Judge A, et al. The effect of patient age at intervention on risk of implant revision after total replacement of the hip or knee : a population-based cohort study. Lancet 2017 ; 389 : 142430. 6736(17)30059-4. [8] Norwegian National Advisory Unit on Arthroplasty and Hip Fractures 2019 n. d. [9] Mohaddes M, NaucléR E, Krrholm J, Malchau H, Odin D, Rolfson O. Implant survival and patient-reported outcome following total hip arthroplasty in patients 30 years or younger : a matched cohort study of 1, 008 patients in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthopaedica 2019 ; 90 : 24952. [10] Morrey BF, Adams RA, Kessler M. A conservative femoral replacement for total hip arthroplasty. A prospective study. J Bone Joint Surg Br 2000 ; 82 : 9528. 620x. 82b7. 10420. [11] Kerner J, Huiskes R, van Lenthe GH, Weinans H, van Rietbergen B, Engh CA, et al. Correlation between pre-operative periprosthetic bone density and post-operative bone loss in THA can be explained 1999 ; 32 : 695703. strain-adaptive remodelling. Biomech by J [12] Wilkinson JM, Hamer AJ, Rogers A, Stockley I, Eastell R. Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in aseptic loosening after total hip arthroplasty. J Orthop Res 61 2003 ; 21 : 6916. [13] Westphal FM, Bishop N, Puschel K, Morlock MM. Biomechanics of a new short-stemmed uncemented hip prosthesis : An in-vitro study in human bone. Hip Int 2006 ; 16 Suppl 3 : 2230. [14] Renkawitz T, Santori FS, Grifka J, Valverde C, Morlock MM, Learmonth ID. A new short uncemented, proximally fixed anatomic femoral implant with a prominent lateral flare : design rationals and study design of an international clinical trial. BMC Musculoskelet Disord 2008 ; 9 : 147. [15] Reimeringer M, Nuo N, Desmarais-Trépanier C, Lavigne M, Vendittoli PA. The influence of uncemented femoral stem length and design on its primary stability : a finite element analysis. Comput 2013 ; 16 : 122131. Methods Biomech Biomed Engin [16] Yamako G, Chosa E, Totoribe K, Watanabe S, Sakamoto T. Trade-off between stress shielding and initial stability on an anatomical cementless stem shortening : in-vitro biomechanical study. Med Eng Phys 2015 ; 37 : 8205. [17] Krismer M, Biedermann R, Stckl B, Fischer M, Bauer R, Haid C. The prediction of failure of the stem in THR by measurement of early migration using EBRA-FCA. The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume 1999 ; 81-B : 27380. [18] Chow I, Patel RM, Stulberg SD. Short Stem Metaphyseal-Engaging Femoral Implants : A Case- Controlled Radiographic and Clinical Evaluation with Eight Year Follow-Up. The Journal of Arthroplasty 2015 ; 30 : 6006. [19] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures : treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am 1969 ; 51 : 73755. [20] D'Aubigné RM, Postel M. FUNCTIONAL RESULTS OF HIP ARTHROPLASTY WITH ACRYLIC PROSTHESIS. JBJS 1954 ; 36 : 451475. [21] Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992 ; 30 : 47383. [22] Gtze C, Ehrenbrink J, Ehrenbrink H. [Is there a bone-preserving bone remodelling in short-stem prosthesis ? DEXA analysis with the Nanos total hip arthroplasty]. Z Orthop Unfall 2010 ; 148 : 398405. [23] Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH. Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg Am 1973 ; 55 : 162932. [24] Clohisy JC, Carlisle JC, Beaulé PE, Kim Y-J, Trousdale RT, Sierra RJ, et al. A systematic approach to 62 the plain radiographic evaluation of the young adult hip. J Bone Joint Surg Am 2008 ; 90 Suppl 4 : 4766. [25] Messamore WG, Vopat MLG, Helsper EA, Bachinskas AJ, Nentwig MJ, Bhargava T. Short-Term Radiographic Evaluation of a Tri-Tapered Femoral Stem in Direct Anterior Total Hip Arthroplasty. Kans J Med 2020 ; 13 : 515. [26] Dorr LD, Faugere MC, Mackel AM, Gruen TA, Bognar B, Malluche HH. Structural and cellular 1993 ; 14 : 23142. proximal femur. Bone of assessment quality bone of [27] Bonin N, Jacquot L, Boulard L, Reynaud P, Saffarini M, Lustig S. How to best measure femoral length and lateralisation after total hip arthroplasty on antero-posterior pelvic radiographs. Int Orthop 2016 ; 40 : 247985. [28] Gruen TA, McNeice GM, Amstutz HC. Modes of failure of cemented stem-type femoral components : a radiographic analysis of loosening. Clin Orthop Relat Res 1979 : 1727. [29] ENGH CA, MASSIN P, SUTHERS KE. Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components. Clin Orthop Relat Res 1990 : 10728. [30] Burt CF, Garvin KL, Otterberg ET, Jardon OM. A femoral component inserted without cement in total hip arthroplasty. A study of the Tri-Lock component with an average ten-year duration of follow-up. J Bone Joint Surg Am 1998 ; 80 : 95260. 199807000-00003. [31] Ulivi M, Orlandini LC, Meroni V, Lombardo MDM, Peretti GM. Clinical Performance, Patient Reported Outcome, and Radiological Results of a Short, Tapered, Porous, Proximally Coated Cementless Femoral Stem : Results up to Seven Years of Follow-Up. J Arthroplasty 2018 ; 33 : 11338. [32] Kim SS, Kim HJ, Kim KW, Jung YH, Heo SY. Comparative Analysis between Short Stem and Conventional Femoral Stem in Patients with Osteonecrosis of Femoral Head : Metha Stem and Excia Stem. Orthop Surg 2020. [33] Jahnke A, Engl S, Seeger JB, Basad E, Rickert M, Ishaque BA. Influences of fit and fill following hip arthroplasty using a cementless short-stem prosthesis. Arch Orthop Trauma Surg 2015 ; 135 : 160914. [34] Ramy Belhouane, Eric Havet, Antoine Gabrion, Massinissa Dehl, Yassine Bulaid, Patrice Mertl. Total hip arthroplasty using a modular short-stem femoral prosthesis vs. a standard prosthesis : a five-year follow-up study n. d. 86/e-supplement-1/original-studies/total-hip-arthroplasty-using-a-modular-short-stem- femoral-prosthesis-vs-a-standard-prosthesis-a-five/ (accessed June 14, 2020). 63 [35] Engh CA, O'Connor D, Jasty M, McGovern TF, Bobyn JD, Harris WH. Quantification of implant micromotion, strain shielding, and bone resorption with porous-coated anatomic medullary locking femoral prostheses. Clin Orthop Relat Res 1992 : 1329. [36] Sa A. The AOANJRR is funded by the Australian Government Department of Health n. d. : 380. [37] Labek G, Thaler M, Janda W, Agreiter M, Stckl B. Revision rates after total joint replacement : cumulative results from worldwide joint register datasets. J Bone Joint Surg Br 2011 ; 93 : 2937. [38] van Oldenrijk J, Molleman J, Klaver M, Poolman RW, Haverkamp D. Revision rate after short- stem total hip arthroplasty : a systematic review of 49 studies. Acta Orthop 2014 ; 85 : 2508. [39] ODEP > Products 2020. (accessed April 26, 2020). [40] Kim Y-H, Park J-W, Kim J-S. Metaphyseal Engaging Short and Ultra-Short Anatomic Cementless 2016 ; 31 : 1805. Arthroplasty Patients. Young J in Stems Active and [41] Teloken MA, Bissett G, Hozack WJ, Sharkey PF, Rothman RH. Ten to fifteen-year follow-up after total hip arthroplasty with a tapered cobalt-chromium femoral component (tri-lock) inserted without cement. J Bone Joint Surg Am 2002 ; 84 : 21404. 200212000-00003. [42] Lidder S, Epstein DJ, Scott G. A systematic review of short metaphyseal loading cementless stems in hip arthroplasty. Bone Joint J 2019 ; 101-B : 50211. 620X. 101B5. BJJ-2018-1199. R1. [43] Malchau H, Bragdon CR, Muratoglu OK. The stepwise introduction of innovation into orthopedic 2011 ; 26 : 82531. Arthroplasty dilemmas. next the J surgery : level of [44] Kutzner KP, Kovacevic MP, Freitag T, Fuchs A, Reichel H, Bieger R. Influence of patient-related characteristics on early migration in calcar-guided short-stem total hip arthroplasty : a 2-year migration 2016 ; 11 : 29. EBRA-FCA. analysis Orthop using Surg Res J [45] Freitag T, Fuchs M, Woelfle-Roos JV, Reichel H, Bieger R. Mid-term migration analysis of a Int 2019 ; 29 : 12833. five-year EBRA-FCA-study. Hip femoral short-stem prosthesis : a [46] Gustke K. Short stems for total hip arthroplasty. The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume 2012 ; 94-B : 4751. [47] Mahmoud AN, Kesteris U, Flivik G. Stable migration pattern of an ultra-short anatomical 64 uncemented hip stem : a prospective study with 2 years radiostereometric analysis follow-up. Hip Int 2017 ; 27 : 25966. [48] McTighe, Dr. HS (hc) T, Keggi, MD J, Stulberg, MD D, Keppler, MD L, Brazil, PhD D, McPherson, 2014 ; 4 : 248. Classification System. Stem JISRF Hip E. MD Total [49] Mantelli P, Fioruzzi A, Bisogno L, Fioruzzi C, Fusco U, Olivieri M, et al. Short femoral stem and porous titanium : winning combination ? Acta Biomed 2014 ; 85 Suppl 2 : 714. [50] Leali A. Preventing venous thromboembolism after total joint replacement. A multifactorial approach. Arch Phys Med Rehabil 2003 ; 84 : E18. [51] Markmiller M, Wei T, Kreuz P, Rter A, Konrad G. Partial weightbearing is not necessary after cementless total hip arthroplasty. International Orthopaedics (SICOT) 2011 ; 35 : 113943. [52] Thien TM, Ahnfelt L, Eriksson M, Strmberg C, Krrholm J. Immediate weight bearing after uncemented total hip arthroplasty with an anteverted stem : a prospective randomized comparison 2007 ; 78 : 7308. radiostereometry. Orthop using Acta [53] Floerkemeier T, Schwarze M, Hurschler C, Gronewold J, Windhagen H, von Lewinski G, et al. The Influence of Tribological Pairings and Other Factors on Migration Patterns of Short Stems in Total 2017 ; 2017 : 8756432. Arthroplasty. Biomed Res Hip Int [54] Stihsen C, Radl R, Keshmiri A, Rehak P, Windhager R. Subsidence of a cementless femoral component influenced by body weight and body mass index. Int Orthop 2012 ; 36 : 9417. [55] Gkagkalis G, Goetti P, Mai S, Meinecke I, Helmy N, Bosson D, et al. Cementless short-stem total hip arthroplasty in the elderly patient - is it a safe option ? : a prospective multicentre observational study. BMC Geriatr 2019 ; 19 : 112. [56] Morales de Cano JJ, Gordo C, Canosa Areste J. Short femoral stem in total hip arthroplasty : stable fixation and low complication rates in elderly patients. Hip Int 2017 ; 27 : 3116. [57] Kim Y-H, Park J-W, Kim J-S. Ultra-Short Versus Conventional Uncemented Stems for Hip 2018 ; 41 : 2834. Orthopedics Replacement Octogenarians. in [58] Drosos GI, Tottas S, Kougioumtzis I, Tilkeridis K, Chatzipapas C, Ververidis A. Total hip replacement using MINIMA short stem : A short-term follow-up study. World J Orthop 65 2020 ; 11 : 23242. [59] Gruner A, Heller K-D. Patient selection for shorter femoral stems. Orthopedics 2015 ; 38 : S27-32. [60] Kutzner KP, Freitag T, Bieger R. Defining undersizing' in short-stem total hip arthroplasty : the importance of sufficient contact with the lateral femoral cortex : HIP International 2020. [61] Husseini A, Nooh A, Tanzer D, Smith K, Tanzer M. Washing the Femoral Canal Results in More Predictable Seating of a Short, Tapered Femoral Stem. J Arthroplasty 2018 ; 33 : 32205. [62] Schaer MO, Finsterwald M, Holweg I, Dimitriou D, Antoniadis A, Helmy N. Migration analysis of a metaphyseal-anchored short femoral stem in cementless THA and factors affecting the stem subsidence. BMC Musculoskelet Disord 2019 ; 20 : 604. 2980-7. [63] Drosos GI, Touzopoulos P. Short stems in total hip replacement : evidence on primary stability 2019 ; 29 : 11827. type. Hip the Int according stem to [64] The surgery of the osteo-arthritic hip - Wiles - 1958 - BJS (British Journal of Surgery) - Wiley 2020. Online (accessed April 25, 2020). Library [65] Judet J, Judet R. The use of an artificial femoral head for arthroplasty of the hip joint. J Bone Joint Surg Br 1950 ; 32-B : 16673. [66] Jasty M, Maloney WJ, Bragdon CR, O'Connor DO, Haire T, Harris WH. The initiation of failure in [67] The Swedish Hip cemented femoral components of hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Br 1991 ; 73 : 5518. hftprotesregistret n. d. (accessed August 4, 2020). Arthroplasty Register Svenska [68] Amstutz HC, Namba R. Cementless femoral fixation using porous ingrowth fixation. Hip arthroplasty. , New York : Churchill Livingstone : 1991, p. 28593. [69] Jasty M, Krushell R, Zalenski E, O'Connor D, Sedlacek R, Harris W. The contribution of the nonporous distal stem to the stability of proximally porous-coated canine femoral components. J Arthroplasty 1993 ; 8 : 3341. [70] Walker PS, Culligan SG, Hua J, Muirhead-Allwood SK, Bentley G. The Effect of a Lateral Flare 1999 ; 9 : 7180. 66 International Uncemented Feature Stems. HIP Hip on [71] Gallart X, Riba J, Fernández-Valencia JA, Bori G, Muoz-Mahamud E, Combalia A. Hip prostheses in young adults. Surface prostheses and short-stem prostheses. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2018 ; 62 : 14252. [72] Mertl. P HutenD. La prothèse totale de hanche dans tous ses états. Elsevier Masson. n. d. [73] Gulow J, Scholz R, Freiherr von Salis-Soglio G. [Short-stemmed endoprostheses in total hip arthroplasty]. Orthopade 2007 ; 36 : 3539. [74] Patel RM, Stulberg SD. The rationale for short uncemented stems in total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 2014 ; 45 : 1931. [75] Choy GGH, Roe JA, Whitehouse SL, Cashman KS, Crawford RW. Exeter short stems compared with standard length Exeter stems : experience from the Australian Orthopaedic Association National 2013 ; 28 : 103-109. e1. Replacement Arthroplasty Registry. Joint J [76] Feyen H, Shimmin AJ. Is the length of the femoral component important in primary total hip replacement ? Bone Joint J 2014 ; 96-B : 4428. [77] Gmez-Garca F, Fernández-Fairen M, Espinosa-Mendoza RL. A proposal for the study of cementless short-stem hip prostheses. Acta Ortop Mex 2016 ; 30 : 20415. [78] Loppini M, Grappiolo G. Uncemented short stems in primary total hip arthroplasty : The state of the art. EFORT Open Rev 2018 ; 3 : 14959. [79] Learmonth ID. Conservative stems in total hip replacement. Hip Int 2009 ; 19 : 195200. [80] Khanuja HS, Banerjee S, Jain D, Pivec R, Mont MA. Short bone-conserving stems in cementless 2014 ; 96 : 174252. arthroplasty. Joint Surg Am Bone hip J [81] Falez F, Casella F, Papalia M. Current concepts, classification, and results in short stem hip arthroplasty. Orthopedics 2015 ; 38 : S6-13. [82] gomez. A proposal for the study of cementless short-stem hip prostheses. ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA n. d. : 19. [83] Blakeney WG, Lavigne M, Beaulieu Y, Puliero B, Vendittoli P-A. Mid-term results of total hip arthroplasty using a novel uncemented short femoral stem with metaphyso-diaphyseal fixation. Hip Int 2020 : 1120700020903451. [84] Kim Y-H, Park J-W. Long-Term Outcomes Anatomic Cementless Femoral Stem Articulation Young for of Ultra-Short Metaphyseal-Fitting in Total Hip Arthroplasty With Ceramic-on-Ceramic 2019 ; 34 : 242733. 67 Arthroplasty J Patients. [85] Innmann MM, Weishorn J, Bruckner T, Streit MR, Walker T, Gotterbarm T, et al. Fifty-six percent of proximal femoral cortical hypertrophies 6 to 10 years after Total hip arthroplasty with a short Cementless curved hip stem a cause for concern ? BMC Musculoskelet Disord 2019 ; 20. [86] Suksathien Y, Sueajui J. Mid-term results of short stem total hip arthroplasty in patients with 2019 ; 29 : 6038. head. Hip Int of osteonecrosis femoral the [87] Schnurr C, Schellen B, Dargel J, Beckmann J, Eysel P, Steffen R. Low Short-Stem Revision Rates : 1-11 Year Results From 1888 Total Hip Arthroplasties. J Arthroplasty 2017 ; 32 : 48793. [88] Choi YW, Kim S-G. The Short-term Clinical Outcome of Total Hip Arthroplasty Using Short 2016 ; 28 : 829. Loading Stem. Pelvis Hip Femoral Metaphyseal [89] Acklin YP, Jenni R, Bereiter H, Thalmann C, Stoffel K. Prospective clinical and radiostereometric analysis of the Fitmore short-stem total hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2016 ; 136 : 27784. [90] Bause L. Short stem total hip arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Orthopedics 2015 ; 38 : S46-50. [91] Thorey F, Hoefer C, Abdi-Tabari N, Lerch M, Budde S, Windhagen H. Clinical Results of the Metha (Pavia) 2013 ; 5. for Younger Patients ? Orthop Rev Short Hip Stem : A Perspective [92] Wittenberg RH, Steffen R, Windhagen H, Bcking P, Wilcke A. Five-year results of a cementless short-hip-stem prosthesis. Orthop Rev (Pavia) 2013 ; 5. [93] Ghanem M, Farag M, Schneider P, Hitzler P, Gulow J, Freiherr von Salis-Soglio G. The short stem GHEs in total hip replacement - experience after 380 implantations. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW 2013 ; 2 : Doc16. [94] Patel RM, Smith MC, Woodward CC, Stulberg SD. Stable fixation of short-stem femoral implants 2012 ; 470 : 4429. Clin Orthop years Relat Res patients in older. and 70 [95] Molli RG, Lombardi AV, Berend KR, Adams JB, Sneller MA. A short tapered stem reduces in primary total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res intraoperative complications 2012 ; 470 : 45061. [96] Santori FS, Santori N. Mid-term results of a custom-made short proximal loading femoral 68 component. 620X. 92B9. 24605. J Bone Joint Surg Br 2010 ; 92 : 12317. [97] Goebel D, Schultz W. The Mayo cementless femoral component in active patients with osteoarthritis. Hip Int 2009 ; 19 : 20610. [98] Are short-stem prostheses superior to conventional stem prostheses in primary total hip arthroplasty ? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials 2020. (accessed April 26, 2020). [99] Migliorini F, Driessen A, Colarossi G, El Mansy Y, Gatz M, Tingart M, et al. Short stems for total 2020. middle-aged patients. Orthop Int replacement hip among [100] Hauer G, Vielgut I, Amerstorfer F, Maurer-Ertl W, Leithner A, Sadoghi P. Survival Rate of Short- Stem Hip Prostheses : A Comparative Analysis of Clinical Studies and National Arthroplasty Registers. J Arthroplasty 2018 ; 33 : 18005. [101] Huo S-C, Wang F, Dong L-J, Wei W, Zeng J-Q, Huang H-X, et al. Short-stem prostheses in primary total hip arthroplasty : A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 2016 ; 95 : e5215. [102] Gallart X, Marn O. Informacin y asesoramiento para cirujanos ortopédicos : árbol de decisiones ante un paciente portador de prtesis con par de friccin metal-metal. Revista Espaola de Ciruga Ortopédica y Traumatologa 2011 ; 55 : 679. [103] Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement [consultado 16 Nov 2017]. Disponible en : n. d. Perspectives. HSS International Resurfacing : J. Hip [104] Girard J 2017 ; 13 : 711. [105] HAS. 5006 TIGE%20PULCHRA 12 janvier 2016 (5006) avis. pdf n. d. [106] Bottner F, Su E, Nestor B, Azzis B, Sculco TP, Bostrom M. Radiostereometric Analysis : The Hip. HSS J 2005 ; 1 : 949. [107] Subsidence Pattern of a Cementless Straight Titanium Alloy Femoral Stem - A Radiographic Study with EBRA-FCA - C. Eingartner, T. Ilchmann, J. Dieter, K. Weise, 2005 n. d. (accessed August 19, 2020). 69 Annexes Annexe 1 : Harris Hip Score (HHS)[19] 70 Annexe 2 : Score Postel-Merle d' Aubigné (PMA)[20] 71 Annexe 3 : Medical Outcome Study Short Form 36 (SF36)[21] 72 73 Annexe 4 : Classification des calcifications périprothétiques selon Brooker[23] - Stade 1 : petit foyer d'ossification - Stade 2 : ossifications provenant du fémur proximal ou du cotyle mais restant à >1 cm de la surface opposée - Stade 3 : idem que le stade 2 mais cm - Stade 4 : ossification complète (ankylose) entre le fémur proximal et le cotyle Annexe 5 : Classification de Dorr[26] A. Canal centromédullaire étroit, corticales épaisses (flûte de champagne) B. Canal centromédullaire modéré, corticales moyennes C. Canal centromédullaire large, corticales fines 74 Annexe 6 : Score d'ostéointégration et son interprétation selon Engh et Massin[29] Encapsulation fibreuse 75 Annexe 7 : Schémas d'enfoncement selon Krismer (schéma repris de Eingartner et al. [107], traduit en français pour notre étude) 76 Résumé Introduction : La prévalence de l'arthroplastie totale de hanche augmente chez les patients jeunes. Or, la survie prothétique est plus faible dans cette population. Les tiges courtes ont été conçues dans ce sens mais les résultats concernent peu de modèles. L'objectif de l'étude était de rapporter les résultats de la tige Vitae/Pulchra (laboratoire Adler) à moyen terme. Matériels et Méthode : Il s'agissait d'une étude monocentrique, rétrospective des tiges Vitae réalisées sur 52 patients entre novembre 2011 et juin 2013. Des données cliniques et radiologiques ont été recueillies en préopératoire puis en postopératoire. Nous avons analysé la survie de l'implant, les résultats radiocliniques, l'ostéointégration et les modèles de migration afin de trouver des facteurs de risque. Résultats : 43 patients ont été inclus au dernier recul de 6, 6 ans (25 hommes / 18 femmes). L'âge moyen était de 63, 8 ans, l'IMC moyen était de 27, 4 kg/m2. Le taux de survie était de 92, 4%. Il existait une augmentation significative du Harris Hip Score (p du score Postel Merle d'Aubigné (p et du SF-36. L'enfoncement moyen était de 0, 86mm et la varisation moyenne de 2, 14. Cette migration était surtout effective la première année (p 0, 001). Les facteurs de risque étaient le sous-dimensionnement et une ostéointégration faible. Discussion : Notre implant, de type 3 de Falez présente un taux de survie satisfaisant à moyen terme avec des résultats radiocliniques comparables aux prothèses de sa catégorie et aux tiges conventionnelles. Le taux de survie des tiges Vitae reste à évaluer dans des études à plus long terme, qui sont malheureusement trop peu nombreuses dans la famille des implants fémoraux conservateurs. Mots-clés : Arthroplastie totale de hanche, Tige courte, Survie, Migration, Enfoncement 77 Abstract Introduction : The prevalence of total hip arthroplasty is increasing in young patients. The prosthesis survival rate being lower in this population, the surgeon has to carry out the less invasive surgery possible with the use of adapted implants. Short stems were then conceived in this regard, but documented results concern only a few of them. We are reporting the results of the Vitae/Pulchra stem (Adler laboratory) at midterm follow-up. Materials and methods : This was a monocentric, retrospective study of Vitae stems conducted on 52 patients between November 2011 and June 2013. Clinical and radiological data were collected preoperatively and then postoperatively. Implant survival, radioclinical findings, osseointegration and migration patterns were analyzed for risk factors. Results : 43 patients were included in the last follow up of 6. 6 years (25 men/18 women). Mean age was 63. 8 years. Mean BMI was 27. 4 kg/m2. The survival rate was 92. 4%. There was a significant increase of the Harris Hip score (p Postel Merle d'Aubigné score (p and the SF-36 test. The subsidence rate was 0. 86mm and the mean varization was 2. 14. This migration was especially effective the first year (p 0. 001). The risk factors were under-sizing and low osteo-integration. Discussion : Our implant, type 3 of the Falez classification, presents comparable survival rates with comparable radio-clinical results to the prosthesis of the same category and conventional length stems despite a short term concern as it stabilizes eventually. The Vitae stem presents a satisfactory midterm survival rate that remains to be confirmed in longer-term studies, which are unfortunately rare in the area of conservative femoral implants. Keywords : Total Hip Arthroplasty, Short Stem, Survival, Migration, Subsidence 78 Evaluation radioclinique à moyen terme de la tige courte Vitae dans l'arthroplastie totale de hanche Introduction : La prévalence de l'arthroplastie totale de hanche augmente chez les patients jeunes. Or, la survie prothétique est plus faible dans cette population. Les tiges courtes ont été conçues dans ce sens mais les résultats concernent peu de modèles. L'objectif de l'étude était de rapporter les résultats de la tige Vitae/Pulchra (laboratoire Adler) à moyen terme. Matériels et Méthode : Il s'agissait d'une étude monocentrique, rétrospective des tiges Vitae réalisées sur 52 patients entre novembre 2011 et juin 2013. Des données cliniques et radiologiques ont été recueillies en préopératoire puis en postopératoire. Nous avons analysé la survie de l'implant, les résultats radiocliniques, l'ostéointégration et les modèles de migration afin de trouver des facteurs de risque. Résultats : 43 patients ont été inclus au dernier recul de 6, 6 ans (25 hommes / 18 femmes). L'âge moyen était de 63, 8 ans, l'IMC moyen était de 27, 4 kg/m2. Le taux de survie était de 92, 4%. Il existait une augmentation significative du Harris Hip Score (p du score Postel Merle d'Aubigné (p et du SF-36. L'enfoncement moyen était de 0, 86mm et la varisation moyenne de 2, 14. Cette migration était surtout effective la première année (p 0, 001). Les facteurs de risque étaient le sous-dimensionnement et une ostéointégration faible. Discussion : Notre implant, de type 3 de Falez présente un taux de survie satisfaisant à moyen terme avec des résultats radiocliniques comparables aux prothèses de sa catégorie et aux tiges conventionnelles. Le taux de survie des tiges Vitae reste à évaluer dans des études à plus long terme, qui sont malheureusement trop peu nombreuses dans la famille des implants fémoraux conservateurs. Mots-clés : Arthroplastie totale de hanche, Tige courte, Survie, Migration, Enfoncement Midterm results of the Vitae short stem in total hip arthroplasty Introduction : The prevalence of total hip arthroplasty is increasing in young patients. The prosthesis survival rate being lower in this population, the surgeon has to carry out the less invasive surgery possible with the use of adapted implants. Short stems were then conceived in this regard, but documented results concern only a few of them. We are reporting the results of the Vitae/Pulchra stem (Adler laboratory) at midterm follow-up. Materials and methods : This was a monocentric, retrospective study of Vitae stems conducted on 52 patients between November 2011 and June 2013. Clinical and radiological data were collected preoperatively and then postoperatively. Implant survival, radioclinical findings, osseointegration and migration patterns were analyzed for risk factors. Results : 43 patients were included in the last follow up of 6. 6 years (25 men/18 women). Mean age was 63. 8 years. Mean BMI was 27. 4 kg/m2. The survival rate was 92. 4%. There was a significant increase of the Harris Hip score (p Postel Merle d'Aubigné score (p and the SF-36 test. The subsidence rate was 0. 86mm and the mean varization was 2. 14. This migration was especially effective the first year (p 0. 001). The risk factors were under-sizing and low osteo-integration. Discussion : Our implant, type 3 of the Falez classification, presents comparable survival rates with comparable radio-clinical results to the prosthesis of the same category and conventional length stems despite a short term concern as it stabilizes eventually. The Vitae stem presents a satisfactory midterm survival rate that remains to be confirmed in longer-term studies, which are unfortunately rare in the area of conservative femoral implants. Keywords : Total Hip Arthroplasty, Short Stem, Survival, Migration, Subsidence 79 | HAL | Scientific |
Ascite hémorragique au cours de lymphome malin non hodgkinien | WMT16 | Scientific |
Effet anti-inflammatoire et anti obésité des extraits polyphénoliques de feuilles de caroube Ceratonia siliqua et cladode de figuier de barbarie Opuntia ficus-indica Ikram Aboura To cite this version : Ikram Aboura. Effet anti-inflammatoire et anti obésité des extraits polyphénoliques de feuilles de caroube Ceratonia siliqua et cladode de figuier de barbarie Opuntia ficus-indica. Physiologie [q- bio. TO]. Université Bourgogne Franche-Comté ; Université Abou Bekr Belkaid (Tlemcen, Algérie), 2018. Français. NNT : 2018UBFCK027. tel-01912093 HAL Id : tel-01912093 Submitted on 5 Nov 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique UNIVERSITE de TLEMCEN Faculté des Sciences de la Nature et de la Vie et Sciences de la Terre et de l'Univers Département de Biologie Laboratoire de Produits Naturels LAPRONA UNIVERSITE de BOURGOGNE FRANCHE-COMTE Faculté des Sciences de la Vie Science Gabriel Ecole Doctorale Environnement et Santé INSERM, NUTOX UMR 1231 Lipides, Nutrition, Cancers THESE EN COTUTELLE INTERNATIONALE Présentée par ABOURA IKRAM, épouse Bouchenak En vue de l'obtention du diplôme de Doctorat en Biologie Option : Produits naturels, aspects nutritionnels et activités biologiques Discipline : Physiologie Thème Effet anti-inflammatoire et anti obésité des extraits polyphénoliques de feuilles de caroube Ceratonia siliqua et cladode de figuier de barbarie Opuntia ficus-indica Soutenue publiquement le 11/07/2018, devant le jury composé de : Président : Mme ATIK Fouzia Professeur Université de Tlemcen Directrice de thèse : Mme BELARBI Meriem Professeur Université de Tlemcen Directeur de thèse : Mr HICHAMI Aziz MCA HDR Université de Bourgogne Examinateur Mr KHAN NaimAkhtar Professeur Université de Bourgogne Examinateur : Mme Cassard-DoulcierA. Marie CR HDR Université de Paris-Saclay Examinateur : Mr DJEBLI Nourredine Professeur Université de Mostaganem Année Universitaire 2017/2018 Dédicaces A mes chers parents, pour leur amour, leur soutien et tous leurs Sacrifices A mon mari Djawed A mes chers frères A ma sœur et belle sœur A ma famille et belle famille A mes amis Remerciements Avec l'aide de Dieu tout puissant, j'ai pu achever ce travail, il me tient aussi à cœur de remercier tous ceux qui y ont contribué de près ou de loin à la réalisation et à l'aboutissement de ce travail. J'aimerais en tout premier lieu adresser une profonde reconnaissance àma directrice de thèse du côté Algérien, Meriem Belarbi, Professeur à l'UABT et vice doyenne chargée de la pédagogie à la faculté de S. N. V/ S. T. U, pour m'avoir accueillie au sein de son laboratoire, Laboratoire des Produits Naturels(LAPRONA), et fait l'honneur de m'encadrer au cours de ma formation de master et du doctorat. Mercipour avoir toujours été disponible et pour avoir été à mon écoute, pour m'avoir guidé touten me laissant libre dans mes choix. Je tiens à la remercier pour la chance qu'elle ma donner de faire la cotutelle et pour sa confiance. Je tiens ici à lui exprimer ma profonde reconnaissance pour la qualité de son encadrement tant sur le plan scientifique qu'humain. Il m'est agréable de remercier du fond du cœur mon directeur de thèse du côté Français, Aziz Hichami, Matre de Conférences à l'Université de Bourgogne-Franche comté (France). C'est la personne qui m'a proposé le sujet de thèse et qui m'accepter de m'encadré en cotutelle pendant ces quatre année. Je tiens à le remercier pour la grande disponibilité et la générosité, dont il a fait preuve pendant ces 4 années. Mille mercis Mr pour vos conseils, votre enseignement et votre confiance inébranlable. J'adresse mes plus vifs remerciements pour son aide, pour m'avoir initié aux techniques expérimentales et pour son soutien permanent tant scientifique que moral, sa gentillesse au quotidien, tous ses encouragements et son soutien dans les momentsdifficileslors de mes séjours à Dijon. Sachez Mr que votre expérience et vos conseils avisés me serviront sans aucun doute pourla suite de ma carrière. Je tiens également à remercier Mme Fouzia Atik Professeur à l'UABT, pour l'honneur qu'elle m'a fait d'avoir acceptée la présidence du jury de ma thèse. Veuillez recevoir l'expression de ma gratitude et de mon plus profond respect. Je tiens à exprimer mes remerciments et mon respect aux membres du jury : Je remercie infiniment Mr Naim Akhtar Khan, Professeur à l'Université de Bourgogne- Franche comté (Dijon-France) pour l'honneur qu'il me fait en acceptant de juger cette thèse et d'être examinateur, je le remercie pour son aide scientifique et son accueil chaleureux au sein de son laboratoire Nutox, Inserm U1231 . Mes remerciements sincères et respectueux vont à Mme Anne-Marie Cassard-Doulcier, chargée de recherche HDR àl'université de Paris V, pour l'honneur qu'il m'a fait en acceptant de juger mon travail. Je remercie Mr Djebli Nourredine professeur à l'université de Mostaganem, pour avoir accepté de consacrer du temps à examiner et juger ce travail. Je remercie Mr CHAABANE SARI Daoudi, Professeur à l'université de Tlemcen faculté SNV-STU, pour son aide ses conseil et sa gentillesse. Je remercie chaleureusement Mr NANI Abdelhafid qui a apporté toute son aide pour l'aboutissement de l'article. Je tiens a remercié tous les co-auteurs de mon article surtout M. Mickael Rialland, M. François Gheriguelli et M. KHAN NaïmAkhtar , Babar Murtaza , Aurélie Fluckiger et Adélie Dumont. J'adresse également mes remerciements aux personnes qui ont contribué à l'aboutissement de ce mémoire : charlinequi m'a initié à la culture cellulaire, Lisa, Fatima Zohra, Danish, Abdennour, Fatima Zahra, Adel, Julia, Léa, Sarra et Helapour leurs aides et leurs sympathies, qui étaient de très bonnes camarades au laboratoire de Dijon, merci pour leur soutien et leur collaboration. Merci àtous les membres de l'unité INSERM U1231. Je tiens à remercier de tout mon cœur mes parentsqui n'ont jamais épargné un effort pour me soutenir, me réconforter et m'encourager. Sans vous, rien n'aurait été possible, Merci pour votre soutient et votre amour ! À tous mes frères et mes sœurs pour leur soutien sans faille et permanent. À tous les membres de ma famille, ma belle-famille ou considérés au même égard que ma famille Merci. Sans me permettre d'oublier d'exprimer un grand merci du fond du cœur à mon marie Djawed qui est toujours à mes côtés, qui m'a aidé, m'a encouragé et m'a soutenu surtout dans les moments difficiles. Il était et il est toujours compréhensif avec moi. Merci ikram Le travail de cette thèse de doctorat en cotutelle fait partie du projet de collaboration Franco- Avant-propos L'INFLAMMATION ET DE L'INCIDENCE DES CANCERS PAR LES EXTRAITS LIPIDIQUES Algérien : Tassili N 14MDU910 - Campus France N 30850QG MODULATION DE ET POLY-PHÉNOLIQUES DE PLANTES DU MAGHREB entre le laboratoire de Produits Naturels LAPRONA Université de Tlemcen et le laboratoire de Lipides, Nutrition, Cancers à l'Université de Bourgogne Franche-Comte. Les recherches et les expériences ont été menées au Laboratoire de INSERM, UMR 1231 à la Faculté de Sciences Gabriel (Université de Bourgogne), France. Le travail exposé dans cette thèse de doctorat a fait l'objet de publication scientifique et a été présenté par communications lors des congrès scientifiques internationaux. Publications internationales Ikram Aboura, Abdelhafid Nani, Meriem Belarbi , Babar Murtaza , Aurélie Fluckiger, Adélie Dumont, Chahid Benammar, François Ghiringhelli, Mickal Rialland, NaimAkhtar Khan, Aziz Hichami. Protective effects of polyphenol-rich infusions from carob (Ceratoniasiliqua) leaves and cladodes of Opuntiaficus-indica against inflammation associated with diet-induced obesity and DSS-induced colitis. (2017) Biomedicine & Pharmacotherapy , Pages 1022-1035. Fatima Zahra Ghanemi, Meriem Belarbi, Aurelie Fluckiger Abdelhad Nani, , Adelie Dumont Charlotte De Rosny, Ikram Aboura, Amira Sayed Khan, Babar Murtaza, Chahid Benammar, Boucif Farid Lahfa, Danish Patoli, Dominique Delmas, , Cedric Rebe, Lionel Apetoh, Akhtar Naim Khan, François Ghiringhelli, Mickael Rialland, and Aziz Hichami : Carob leaf polyphenols trigger intrinsic apoptosis pathway and induce cell cycle arrest in colon cancer cells. (2016) Journal of functional foods. 1756-4646. -Wafa Zeriouh, Abdelhafid Nani, Meriem Belarbi, Adélie Dumont, Charlotte de Rosny, Ikram Aboura, Fatima Zahra Ghanemi, Babar Murtaza, Danish Patoli, Charles Thomas, Lionel Apetoh, Cédric Rébé, Dominique Delmas, Naim Akhtar Khan, François Ghiringhelli, Mickael Rialland, Aziz Hichami. Phenolic extract from oleaster (Oleaeuropaea var. Sylvestris) leaves reduces colon cancer growth and induces caspase-dependent apoptosis in colon cancer cells via the mitochondrial apoptotic pathway. (2017) PLoS One. ; 12(2) : e0170823. Communications internationales - Aboura, I ; Belarbi, M ; Nani, A ; Benammard, C ; Khan, NA ; Rialland, M ; Ghiringhelli, F and Hichami, A . Protective effects of polyphenol-rich infusions from carob 'Ceratoniasiliqua' leaves and cladodes 'Opuntiaficus-indica' against inflammation associated with diet-induced obesity and DSS-induced colitis. ACTA PHYSIOLOGICA Volume : 217 Special Issue : SI Supplement : 708 Pages : 117-117 Meeting Abstract : PO. 207 Published : JUN 2016 - - Ikram Aboura, Abdelhafid Nani, Meriem Belarbi, Babar Murtaza , AurélieFluckiger, Adélie Dumont, Chahid Benammar, François Ghiringhelli, Mickal Rialland, NaimAkhtar Khan, Aziz Hichami. Protective effects of polyphenol-rich infusions from carob (Ceratoniasiliqua) leaves and cladodes of Opuntiaficus-indica against inflammation associated with diet-induced obesity and DSS-induced colitis. First African Nutrition Congress IAEA-ATSN : 6-8 octobre 2017 ; Hammamet, Tunisie. Fatima Zahra Ghanemi, MeriemBelarbi, AurelieFluckigerAbdelhadNani, , Adelie Dumont IkramAboura, ChahidBenammar, BoucifFaridLahfa, Dominique Charlotte De Rosny, Delmas, , Cedric Rebe, Lionel Apetoh, AkhtarNaim Khan, MickaelRialland, François Ghiringhelli and Aziz Hichami : Carob leaves polyphenols trigger intrinsic apoptosis and cells. ACTA pathway PHYSIOLOGICAVolume : 217 Pages : 108-108 Supplement : 708 Special Issue : SI induce cancer colon cell cycle arrest in Meeting Abstract : PO. 184 Published : JUN 2016 cladode la . SWISS (DSS) colite ulcéreuse , cladode , in-vitro RAW (NO) IL-6, TNF- . NF-k Lipopolysaccharides (LPS ( 264, 7 SWISS in-vivo , , . (HFD) (ND) 7 , 6 cladode 1% . DSS 2% ARNm , , cladode . , DSS , HFD , . (TNF-, IL-6, IL-1) , TNF-, IL-6 . (ZO-1, occludines) . , cladode , , HFD , DSS , cladode , , : SWISS Résumé Dans la présente étude, nous avons étudié les effets des infusions de feuilles de caroube et de cladodes (OFI- cladode) qui sont riches en en polyphénols sur l'inflammation associée à l'obésité et la colite ulcéreuse induite par le dextran de sulfate de sodium (DSS) chez les souris SWISS. Les résultats obtenus in vitro ont révélés que les extraits aqueux de feuilles de caroube et de OFI-cladode présentaient des propriétés anti-inflammatoires marquées par l'inhibition de la production d'IL-6, de TNF-a et d'oxyde nitrique (NO) dans les macrophages de souris (cellules RAW 264. 7) stimulées par le lipopolysaccharide (LPS). Cet effet antiinflammatoire résulterait de l'inhibition de la translocation nucléaire du facteur de transcription NF-. Les investigations, in vivo, ont été menées chez des souris mâles SWISS qui ont été soumises à un régime contrôles (ND) ou à un régime riche en graisses (HFD). A la 4ème semai | HAL | Scientific |
- Les autres composants sont : mannitol (E421), sucrose, L-histidine, acide chlorhydrique (pour | EMEA_V3 | Medicinal |
Le syndrome de Gardner | WMT16 | Scientific |
Diagnostic pré-opératoire d'une cholécystite xanthogranulomateuse | WMT16 | Scientific |
Un métabolite N- déméthylé, pour lequel une activité inférieure ou égale à la molécule mère a été montrée sur des modèles cellulaires, a été retrouvé dans les urines, le plasma et les fécès. | EMEA_V3 | Medicinal |
A propos d'un cas de maladie de Hodgkin a debut amygdalien | WMT16 | Scientific |
Aérosols en ventilation mécanique chez l'adulte | WMT16 | Scientific |
Etude randomisée en double aveugle comparant ioversol 300 et iopromide 300 en tomodensitométrie abdominale (CT-scanner) | WMT16 | Scientific |
Les enjeux de l'organisation hospitalière : le point de vue d'usagers | WMT16 | Scientific |
L' expérience clinique de l' utilisation de l' insuline asparte pendant la grossesse est limitée. | EMEA_V3 | Medicinal |
A l' état d' équilibre, ces taux étaient 3 à 4 fois supérieurs à ceux mesurés avec bosentan administré seul. | EMEA_V3 | Medicinal |
Toxicomanie et pharmacodépendance expérimentale | WMT16 | Scientific |
é ris Populations particulières | EMEA_V3 | Medicinal |
Bientôt une carte européenne des professionnels de santé | WMT16 | Scientific |
La prise en charge hospitalière des urgences traumatologiques | WMT16 | Scientific |
Etude sur les Clostridium thermophiles | WMT16 | Scientific |
L' utilisation de Truvada chez les femmes en âge de procréer devra s' accompagner du recours à une contraception efficace. | EMEA_V3 | Medicinal |
Genéve 48, XXXY chez un enfant de 7 mois dont le pére présente des cassures chromosomiques | WMT16 | Scientific |
Les pressions pyéliques dans les hypertensions artérielles d'origine rénale | WMT16 | Scientific |
Des cas de tuberculose active ont été rapportés chez des patients recevant du Remicade. | EMEA_V3 | Medicinal |
Cette liste inclut également les effets indésirables survenus chez moins de 1 patient sur 10 mais associés de façon significative au traitement : | EMEA_V3 | Medicinal |
Autres informations relatives à Remicade : | EMEA_V3 | Medicinal |
ABT-510 est une molécule thérapeutique qui a été l'objet de recherche en tant que traitement potentiel contre le cancer. Selon le Journal of Clinical Oncology, ABT-510 est un "subcutaneously (SC) administered nonapeptide thrombospondin analogue. ",
Après une phase I d'essais cliniques peu concluante, une phase II a vu le jour en 2007 pour l'étude de ABT-510 pour le traitement de cancer métastatique. le traitement du mélanome a échoué à atteindre son principal point de terminaison entranant l'arrêt de l'étude. Seulement trois des vingt-et-un patients ont atteint le critère principal de survie sans progression à 18 semaines, mais ces trois patients sont restés sans progression de 21, 34 et 42 semaines. Cependant, les données de biomarqueurs recueillies au cours de cette étude ont montré une diminution de la VEGF-C, des cellules endothéliales circulantes, des CD146 et des CD34/133, et que la dose maximale tolérée n'a pas encore été établie. l'étude pourrait envisager une dose plus élevée et/ou une combinaison de traitement.
Références
Portail de la médecine | WIKIPEDIA | Wiki |
Une consultation infirmière en hôpital de semaine | WMT16 | Scientific |
Chirurgie ou stenting pour les sténoses carotides symptomatiques ? | WMT16 | Scientific |
L'augmentation du HDL-cholestérol : Un traitement d'avenir dans le domaine de l'athérosclérose ? | WMT16 | Scientific |
Centre de réadaptation sous la forme d'un village pour handicapés mentaux | WMT16 | Scientific |
UNE ENQUETE socialogique sur les étudiants en médecine | WMT16 | Scientific |
L'installation d'un laboratoire d'analyses à l'hôpital. III. Le matériel. 2. Installation of an analytical laboratory in a hospital. III. Supplies. 2 | WMT16 | Scientific |
TEST QUANTITATIF DE L'EFFET RADIOBIOLOGIQUE INDIRECT A DISTANCE (ERBID) SUR LA MOELLE OSSEUSE DE RAT | WMT16 | Scientific |
pendant ou après votre traitement avec Doribax | EMEA_V3 | Medicinal |
En outre, les médicaments contenant de la rifampicine (antibiotique) et du millepertuis sont susceptibles d'empêcher APTIVUS d'agir efficacement et ne doivent pas être pris avec APTIVUS (voir la rubrique 2. | EMEA_V3 | Medicinal |
Du spondylolisthésis traumatique. Spondylolyse tranformée en spodylolisthésis par le traumatisme | WMT16 | Scientific |
La prise en charge thérapeutique de l'arthrose en ce début de 3e millénaire. 1re partie : le traitement pharmacologique | WMT16 | Scientific |
La notion de psychose passionnelle sans délire | WMT16 | Scientific |
Retrouver les enfants nés de mères VIH positives | WMT16 | Scientific |
Azopt brinzolamide Part B | EMEA_V3 | Medicinal |
Hyperplasie surrénale congénitale avec gros testicules. A propos d'une nouvelle observation | WMT16 | Scientific |
Securite et transparence. Au coeur de la culture des oncologues radiotherapeutes | WMT16 | Scientific |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.