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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS Année 2020 N 2020-70 CONTRACEPTION ET DESIR DE GROSSESSE CHEZ LES Étude menée chez 2323 internes à l'échelle nationale INTERNES THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Spécialité : Gynécologie Médicale Présentée et soutenue publiquement le Vendredi 3 juillet 2020 Par Maïté CAMO PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Henri COPIN MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur Maxime GIGNON Madame le Docteur Rosalie CABRY-GOUBET Monsieur le Docteur Geoffroy ROBIN Madame le Docteur Clara LEROY DIRECTRICE DE THESE : Madame le Docteur Florence SCHEFFLER 1 REMERCIEMENTS : Au président du jury : Monsieur le Professeur Henri COPIN Professeur des Universités Praticien Hospitalier Histologie-Embryologie-Cytogénétique Chef du Service de Médecine et Biologie de la Reproduction, CECOS de Picardie Pôle Femme-Couple-Enfant Responsable de l'UF de Cytogénétique du Laboratoire de Génétique Constitutionnelle Pôle Biologie, Pharmacie et Santé des Populations Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques Vous me faites l'honneur de présider ce jury de thèse et de juger mon travail. Veuillez trouver ici l'expression de mes plus vifs remerciements. Je vous remercie pour l'accueil dans votre service, de mes premiers pas d'interne jusqu'à aujourd'hui. 2 3 Aux membres du jury : Monsieur le Professeur Maxime GIGNON Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Epidémiologie, Prévention et Economie de la Santé Chef du Pôle Préventions, Risques, Information médicale et Epidémiologie Vous me faites l'honneur de juger mon travail. Soyez assuré de mes sincères remerciements et de mon profond respect. 4 5 Madame le Docteur Rosalie CABRY-GOUBET Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier Histologie et Embryologie Médecine et Biologie de la Reproduction, CECOS de Picardie CHU Amiens Picardie, Centre de Biologie Humaine Je te remercie sincèrement d'avoir accepté de faire partie de ce jury et de juger mon travail. Merci pour ton accompagnement et ta présence à mes côtés depuis mon arrivée à Amiens. Ta volonté de fédérer la gynécologie médicale autour de ce traditionnel diner d'accueil a porté ses fruits. Venir à Amiens et m'épanouir dans cette si belle (et si essentielle) spécialité est une chance que je mesure chaque jour à tes cotés. 6 7 Monsieur le Docteur Geoffroy ROBIN Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier Médecine et biologie de la reproduction, Andrologie Centre d'Assistance Médicale à la Procréation CHU Lille, Hôpital Jeanne de Flandre Merci pour l'honneur que vous me faites en ayant accepté de faire partie de ce jury et pour avoir accepté de juger mon travail. Avoir pu travailler à vos côtés durant mon inter CHU Lillois m'a permis de découvrir cette si belle spécialité qu'est l'andrologie. Merci pour vos cours toujours si passionnants et qui ont accompagné ma formation depuis le début de mon internat. 8 9 Madame le Docteur Clara LEROY Praticien Hospitalier Endocrinologie pédiatrique et Andrologie Service d'Urologie, Andrologie et Transplantation rénale CHU Lille, Hôpital Huriez Je te remercie pleinement d'avoir accepté de faire partie de ce jury et de juger mon travail. Merci ne sera pas suffisant pour exprimer toute la gratitude et la joie que j'ai eu à pouvoir travailler à tes cotés. Tu m'as fait découvrir une spécialité si riche avec une humanité (et une bonne humeur) indéfectibles. Te rencontrer aura marqué mon parcours professionnel, mais pas seulement. En espérant que nos chemins continueront de se croiser encore longtemps. 10 11 Madame le Docteur Florence SCHEFFLER Praticien Hospitalier Gynécologie médicale et Médecine de la reproduction Médecine et Biologie de la Reproduction, CECOS de Picardie CHU Amiens Picardie, Centre de Biologie Humaine Je te remercie grandement d'avoir accepté d'encadrer mon travail de thèse. Je suis sincèrement reconnaissante pour ton accompagnement et toute l'aide que tu m'as apporté tout au long de cette rédaction, pour tes corrections et tes conseils. Mes remerciements allant bien au-delà de ce travail. Pouvoir évoluer en tant qu'interne et comme médecin à tes cotés est une chance. Merci à toi pour tout l'investissement que tu mets dans la transmission et l'encadrement pédagogique. Je suis ravie de pouvoir poursuivre mon parcours à tes cotés dans les années à venir. 12 13 A mes collègues, mes amis et ma famille : À toute l'équipe du service de Médecine et Biologie de la Reproduction du CHU d'Amiens : Merci à chacun d'entre vous de m'avoir accompagné dans mon parcours d'interne de mon premier à mon dernier semestre. J'ai grandi et tant appris à vos côtés, et pouvoir continuer à le faire dans les années à venir est une chance que je mesure pleinement et qui m'empli de joie. À toute l'équipe du service de Gynécologie Obstétrique du CH de Compiègne : Cette année passée à vos cotés m'a rendue plus forte et combattante. La médecin que je suis ne serait pas la même si je n'avais pas appris à vos côtés. La perspective de mon assistanat au sein de votre équipe à pouvoir poursuivre mon apprentissage et mon épanouissement professionnel est une réalité qui me motive. À toute l'équipe du service de Gynécologie Obstétrique du CHU d'Amiens : Ce second semestre dans votre service m'aura poussé à plus d'autonomie et de confiance. Merci à tous les médecins qui ont contribué à ma formation et aux équipes qui ont accompagné mon épanouissement dans cette si belle spécialité. À toute l'équipe du service de gynécologie obstétrique du CH d'Abbeville : Ce semestre estival passé à vos côtés fut aussi doux que formateur. Ce service on s'y sent comme à la maison . La bienveillance, la bonne humeur et la gentillesse qui y règnent ne peuvent que motiver à y revenir. Je suis pleine de gratitude d'avoir eu la chance de pouvoir m'épanouir professionnellement à vos côtés. À toute l'équipe du service d'Andrologie du CHU de Lille : Il n'est pas simple d'arriver dans un nouveau service dans une ville inconnue et pourtant ce semestre fut l'un des plus marquant de ma vie d'interne. Une équipe si soudée, si humaine, si drôle et amicale. Vous êtes parfaits, ne changez rien. A mes cointernes et l'équipe de (choc) de gynécologues médicaux d'Amiens : Mathilde pour m'avoir accueillie chez toi pour ma première nuit à Amiens. Pour ton soutien et ton amitié. Je croise fort les doigts pour que nos chemins continuent de se croiser encore longtemps entre Paris et Amiens. Marion pour m'avoir tant appris lorsque j'effectuais mes premiers pas d'interne en PMA. Claire ma binôme d'un an entre Amiens et Abbeville. Merci pour toutes nos discussions, nos co voiturages, nos airbnb partagés et nos (quelques) séances shopping. Je suis ravie de pouvoir envisager mon assistanat à tes cotés. Clémence pour ton écoute, ton soutien et ta bonne humeur. Merci pour ces trajets partagés et pour tout le reste. Héloïse, merci pout tout. Tes conseils, ton écoute, tes spritz et ta joie de vivre. Travailler avec toi est une chance que j'espère avoir encore longtemps. 14 Camille pour ta douceur, ta bienveillance et ta pédagogie. Evoluer et apprendre à tes cotés est une véritable chance. Albane pour notre semestre en cours qui est déjà si plaisant à tes cotés et Océane pour nos trajets inter régionaux et vous deux pour le duo de choc que vous êtes au nom de la gynécologie médicale. Kenza, je n'aurais pas pu rêver meilleure co-interne pour mon inter CHU. Tout ce temps passé ensemble m'a nourri avec joie. Assurément tu laisses une place vide à mes côtés pour consulter. Et à tous ceux qui ont croisé ma route le temps d'un semestre et avec qui j'ai partagé rires et abnégation. A mes amis : Marie pour ton amitié depuis toutes ces années. Tu es ma première alliée, ma boussole. Tu m'as ouvert la voie et tu as toujours été un soutien indéfectible et essentiel. Anne pour tout. Tu es mon roc, mon inspiration, mon amie, ma confidente. Tu as été et est un soutien infaillible. Charlotte pour ton amitié, ta force si inspirante et ta joie de vivre. Aline pour ces quatre années de colocation. J'ai tellement évolué à tes cotés. Tu es une femme inspirante et je suis fière d'être ton amie. Catherine pour ta force, ta détermination et toutes les remises en question que tu engages en moi à chaque fois. Kévin pour ce coup de foudre amical qui m'accompagne depuis l'externat. Mathilde pour ton amitié si essentielle depuis bientôt 20 ans. Je ne veux jamais savoir à quoi ressemble la vie sans toi. Margot et Léa pour cette nouvelle amitié qui est devenue évidente, essentielle et que je chérie. Fabien pour tous tes encouragements, tes assistances téléphoniques avant chaque examen. Merci pour la confiance, ton écoute et ton amitié. A mes nouvelles amitiés Amiénoises : Laura et Come, pour votre amitié qui me fait sentir si bien dans ma vie amiénoise. Pour m'avoir fait une place pour ranger mes (nombreux) shampoings ces quelques mois durant et pour nos conversations sur le coin du lit. Juliette pour tous nos coca light double expresso, tous ces instants volés entre deux couloirs, nos weekends, nos soirées salades. Tous ces instants de vie que tu rends doux par ton amitié. Anouck pour notre amitié qui s'inscrit depuis nos chambres d'internat d'Amiens à Compiègne et jusqu'à notre inter CHU Lillois. Lucile pour ta joie de vivre si inspirante et ton amitié qui réchauffe. Eva pour toutes nos discussions au téléphone ou sur ton canapé qui font toujours du bien. Et vous tous qui rendez ma vie à Amiens douce et joyeuse. 15 A ma famille : A mes parents pour votre soutien depuis toujours, celui qui m'a porté et m'a permis d'aller au bout. Vous m'avez appris à ne pas abandonner et je n'ai rien lâché grâce à vous. Maman pour la femme forte et courageuse que tu es. Tu m'inspires tous les jours. Papa pour tout le soutien que tu m'as apporté toutes ces années. A mes sœurs Coline et Romane, je me sens parfois si sérieuse à vos côtés mais vous me rappelez à quel point la vie se vaut d'être vécue pleinement et sans limites. A mon frère Arthur, parce que ces dernières années tu as souvent pris la place d'un grand frère pour me rassurer et me soutenir (mais n'oublie pas que je reste la grande sœur ! ) 16 17 Ma revendication en tant que femme c'est que ma différence soit prise en compte, que je ne sois pas contrainte de m'adapter au modèle masculin. Simone VEIL - 1975 18 19 SOMMAIRE LISTE DES ABBREVIATIONS . 22 I - INTRODUCTION . 24 II - MATERIELS ET METHODES . 30 1/ DESIGN DE L'ETUDE . 30 2/ QUESTIONNAIRE . 30 3/ COMPOSITION DES GROUPES EN FONCTION DU TEMPS DE TRAVAIL . 31 III RESULTATS . 32 1/- FLOWCHART DE L'ETUDE . 32 2/- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION . 33 1) Caractéristiques professionnelles . 33 2) Caractéristiques personnelles . 34 3/- PROFIL CONTRACEPTIF . 35 1) Profil contraceptif général . 35 2) Évolution de la contraception durant l'internat . 36 3) Pilule contraceptive et internat . 38 4) Contraception : utilisation des LARC . 39 5) Crise de la pilule en France chez les internes . 40 4/- INTERNAT, CONTRACEPTION D'URGENCE ET IVG . 41 1) Contraception d'urgence . 41 2) Interruption volontaire de grossesse . 41 5/- INTERNAT, SUIVI GYNECOLOGIQUE ET PRESCRIPTION . 42 6/- INTERNAT ET GROSSESSE . 43 1) Données générales . 43 2) Vécu de la grossesse durant l'internat . 44 3) Nulliparité des internes . 45 4) Anticipation et vécu de la grossesse . 47 5) Désir de grossesse . 48 6) Connaissances et représentations sur la fertilité . 48 IV DISCUSSION . 49 1/- INTERNAT : FEMINISATION, REALITE PROFESSIONNELLE ET PROFIL IDENTITAIRE . 49 1) Profil professionnel . 49 2) Internat et temps de travail . 52 3) Statut marital des internes . 53 20 2/- CONTRACEPTION CHEZ LES INTERNES : CHOIX, REPRÉSENTATIONS ET RÉALITE. 54 1) Profil contraceptif des femmes internes : un modèle français . 54 2) Profil contraceptif et temps de travail : quelles singularités ? . 57 3) Choix des LARC : réalité et représentations . 58 4) Auto-prescription et suivi gynécologique . 61 3/- MATERNITE, DESIR DE GROSSESSE ET INTERNAT . 63 1) Femmes internes : entre désir de grossesse et contraception, quelles réalités ? . 63 2) Grossesse durant l'internat : quels vécus ? . 64 3) Nulliparité des internes : anticipation ou absence de désir de maternité ? . 66 4) Report de grossesse ; conséquences connues des internes ? . 67 4/- LES LIMITES DE L'ETUDE . 69 V CONCLUSION . 70 ANNEXES . 72 BIBLIOGRAPHIE : . 82 21 LISTE DES ABBREVIATIONS CNRS : Centre National de la Recherche Scientifique ECN : Examen National Classant DRESS : Direction de la Recherche des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques PHU : Praticien Hospitalier Universitaire PH : Praticien Hospitalier PCF : Parti Communiste Français DIU : Dispositif Intra Utérin DROM-COM : Département et Région d'Outre-Mer et Collectivités d'Outre-Mer IVG : Interruption Volontaire de Grossesse LARC : Long Acting Reversible Contraception (Contraceptifs de longue durée d'action) CNG : Centre National de Gestion FCU : Frottis Cervico Utérin ISNI : Intersyndicale Nationale des Internes INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques INPES : Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé OMS : Organisation Mondiale de la Santé HAS : Haute Autorité de Santé EGB : Echantillon Général des Bénéficiaires (de l'assurance maladie) FIV : Fécondation In Vitro AMP : Assistance Médicale à la Procréation 22 23 I - INTRODUCTION La femme ne peut prétendre à parcourir sérieusement la carrière médicale de l'apprentissage à l'exercice qu'à la condition de cesser d'être femme : de par les lois physiologiques, la femme médecin est un être douteux, hermaphrodite ou sans sexe, en tout cas un monstre (1), cette analyse faite en juin 1875 par le Docteur Just Lucas Championnière (1843-1913), chirurgien et rédacteur en chef du Journal de médecine et de chirurgie pratique, ne cache rien des difficultés qu'ont dû surmonter les premières femmes médecin en France. La monstruosité peut ici être rapportée à son origine étymologique première venant du terme latin monstrare signifiant montrer , indiquer ; le monstre est ce que l'on montre du doigt, ce qui se montre, traduisant l'individu ou la créature dont l'apparence voire le comportement surprend par son écart vis-à-vis des normes d'une société ; peu de doute que la femme du XIXème siècle qui manifestait le souhait d'occuper les bancs des facultés de médecine était anti-conformiste et fortement marginalisée. Mais au-delà de cette norme sociale il est intéressant de souligner ce qui est également relevé par cette auxèse avec la notion d'hermaphrodisme ; les premières doctoresses ne pouvaient, d'après leurs opposants, pas imaginer procréer et exercer une telle profession en même temps. Ces femmes, au-delà de contrarier un ordre, une normalité sociétale, venaient pourfendre des lois physiologiques et sociales en remettant donc en cause la nature même de leur genre. Idée appuyée dans ce même article par son auteur, en précisant que l'exercice de la profession est absolument incompatible avec [une] vie de femme (1) et que la femme docteur parviendra[it] à faire d'elle-même un être qui ne sera[it] plus une femme (1). La pensée majoritaire de l'époque en France était bien celle-ci et les écrits confortant cette thèse ne manquent pas ; nous pouvons citer en ce sens, la gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, qui en septembre 1872, soutenait que la femme a son rôle bien tracé dans la nature : celle-ci lui a donné une constitution et un tempérament adaptés à son but [] pour faire une femme médecin il faut commencer par détruire tout cela (2). Dans son article Nature, Women and Lady doctor en 2013, Nathalie Pigeart-Micault, ingénieure au CNRS (Centre National de la Recherche Scientifique), pointe l'impasse dans laquelle ces femmes médecins se sont retrouvées ; coincées entre leur nature féminine (3) et le rôle masculin dans lequel elles devaient se glisser en faisant le choix de cette carrière médicale, en concluant par ailleurs, que la question essentielle, celle qui troublait tant les esprits de l'époque, n'était bien évidemment pas tant orientée sur une possible transsexualité des femmes médecin, mais bien sur un bouleversement de l'ordre social ; car si la femme devient ce monstre androgyne en devenant médecin, c'est bien que la question de la condition sociale était alors avant tout liée à la condition de genre et donc de nature féminine . Quand les premières femmes ont franchi les portes des facultés de médecine en France entre 1866 et 1868, c'est d'ailleurs souvent en réaffirmant cette nature , 24 celle faisant d'elles des épouses et des mères ; en ce sens elles reprenaient l'argument de leurs opposants pour justifier une carrière médicale exclusivement orientée autour de la femme et de l'enfant ; la première doctoresse française, Madeleine Bres affirmait d'ailleurs [les femmes médecins] doivent s'en tenir à la spécialité de la maladie des femmes et des enfants [] j'estime, en effet, que la femme [] ne doit jamais perdre les attributs de son sexe ; confortant de nouveau l'idée générale qu'une femme ne pouvait décemment pas être un médecin à part entière et que si elle faisait un tel choix de carrière cela ne devait être que pour renforcer ce qu'elle était intrinsèquement : une femme et une mère. A fortiori il semblait inconcevable qu'une femme puisse ne pas répondre à sa nature en faisant le choix d'une carrière qui aurait pu l'en détourner. Qu'imaginer de pire pour une femme du XIXème siècle qu'un célibat prolongé et à fortiori choisi ? Il n'y a rien de plus grave (2) souligne l'article de E. Beaugrand en 1872. Malgré ce climat peu en faveur d'une émancipation féminine générale et d'une entrée des femmes en médecine, la France a vécu un bouleversement en deux temps au XIXème puis au XXème siècle dans le domaine de la médecine. En effet, si la France semble avant-gardiste avec une inscription possible en faculté de médecine pour les femmes dès 1868, cette avancée reste particulièrement élitiste et confinée car elle se confronte à une impossibilité pour les françaises d'accéder au baccalauréat, pourtant indispensable pour prétendre à ce statut. C'est ainsi qu'à la fin du XIXème siècle, malgré une progression fulgurante de la proportion de femmes sur les bancs des facultés de médecine, celle-ci se concentre quasi exclusivement aux étudiantes étrangères qui seront les véritables pionnières de l'enseignement supérieur en France ; en 1890 elles représentent plus de 70% des étudiantes inscrites (4). Il faudra attendre la première guerre mondiale pour voir cette tendance s'inverser (3). C'est ainsi qu'en soixante ans, entre 1870 et 1930, les femmes passent d'une représentativité inexistante à plus de 20% des étudiants en médecine. Depuis cette tendance n'a cessé de se confirmer, comme l'indique le rapport de l'ordre des médecins de 2018 avec 47% d'effectif féminin chez les médecins en activité régulière. Cette féminisation se confirme d'ailleurs depuis 2007 ; elles représentaient alors 38% des médecins en activité régulière, soit un gain de 9 points en 11 ans (5). Ces chiffres sont à mettre en perspective avec la pyramide des âges ; la féminisation de la médecine loin d'être un phénomène ancien comme nous l'avons vu, est surtout une réalité qui continue de s'écrire, avec en 2018 plus de 60% de femmes parmi les médecins en activité régulière chez les moins de 40 ans (contre 39% de femmes chez les plus de 65 ans). En 150 ans la médecine s'est donc vue radicalement transformée. Passée d'exclusivement masculine à une égalité de genre au début du XXIème siècle. Une parité qui vise à être dépassée en faveur des femmes dans les années à venir avec une proportion toujours plus importante de femmes parmi les étudiants : 64% en première année en 2004 (6) qui se confirme dans les nouvelles générations de 25 médecins avec à l'ECN (Examen National Classant) une proportion stable de femmes à plus de 59% depuis 2013 (7). Cette réalité permet de projeter que, d'ici 2040, 60% des médecins en activité régulière, tous âges confondus, seront des femmes (7). Ce phénomène croissant reste toutefois entaché par des inégalités de carrière persistantes avec moins de femmes sur les postes à responsabilité. Réalité représentative de cette différence, sur les 37 doyens de facultés de médecine en France, on ne compte que trois femmes en 2020 (8). Autre réalité pointant cette inégalité, la sociologue Emmanuelle Latour mettait en évidence en 2008 dans un article faisant un état des lieux du plafond de verre dans les carrières universitaires, une très faible évolution de la représentativité des femmes chez les professeurs universitaires (tous domaines confondus), passée de 9. 5% en 1985 à 18. 5% en 2006 (9). Cette réalité se confirme dans les carrières hospitalo- universitaires ; en 2018 dans une étude traitant du plafond de verre en médecine, l'équipe de C. Rosso relevait que seulement 18, 5% des professeurs hospitaliers étaient des femmes en 2006 (10). Les différences persistent également sur les choix de spécialité, avec en 2015, respectivement plus de 60% de femmes en pédiatrie, gynécologie médicale, dermatologie et médecine du travail ; et à l'inverse seulement un anesthésiste sur quatre et seulement un chirurgien sur trois étaient des femmes (toutes sous spécialités chirurgicales confondues en sachant que les femmes sont plus particulièrement représentées en ophtalmologie, en chirurgie pédiatrique et en gynécologie obstétrique o elles sont plus de 40% dans chacune de ces spécialités ; laissant entrevoir leur sous- représentation dans les autres spécialités chirurgicales) (11). Dans son panorama de 2016 établissant le portrait des professionnels de santé, la DRESS (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques) faisait l'état des lieux de cette disparité dans les choix de spécialité, qui ne pouvait par ailleurs pas être relié à une question de réussite scolaire avec un rang moyen semblable à l'ECN pour les hommes et les femmes ; l'entrée dans la carrière est très fortement marquée par l'appartenance de genre et initie d'importants déséquilibres entre hommes et femmes quant aux conditions effectives d'exercice (7). Néanmoins, il a été mis en évidence dans une note de synthèse pour le Conseil National de l'Ordre des médecins en janvier 2006, que la mutation de l'ethos professionnel dans le domaine médical serait plus à relier à un effet de génération qu'à un effet de genre (12). Dans les entretiens approfondis réalisés dans cette étude, les jeunes médecins témoignent de la complexité de mettre en adéquation les représentations qu'ils se font [] de ce que doit être une vie de femme ou d'homme et une vie de famille et [] de ce que doit être un bon médecin , avec la réalité d'une carrière professionnelle . La nouvelle génération de médecin, femmes et hommes, ne se reconnait plus dans l'éthos professionnel classique de disponibilité permanente pour les patients et d'une faible présence auprès de sa famille . 26 Evidemment cette question est particulièrement prégnante dans la population féminine en médecine : comment parvenir à être tout à la fois médecin, mère et épouse ? Comment répondre à cette exigence de disponibilité permanente malgré cet éthos professionnel en mutation ? Mais bien avant cela, comment décider de prendre le temps de vivre une grossesse et de mettre sa carrière au ralenti ces quelques mois durant ? Et si la décision est prise, à quel moment est-il le plus propice de prendre ce temps personnel dans des études / carrières parfaitement anticipées ? Parallèlement est constaté, dans nos pays occidentaux, une tendance au report de la première grossesse. En France en 2019, l'âge moyen à la maternité a atteint 30, 7 ans contre 29, 3 ans vingt ans plus tôt (13). Cette réalité tend à s'opposer à la fertilité naturelle de la femme qui diminue dès l'âge de 31 ans en lien avec la baisse physiologique de la réserve ovarienne, et une accélération de celle- ci après 37 ans (14). Les femmes qui passent l'internat ont en moyenne 25 ans quand elles prennent leurs fonctions. La question de la fertilité est donc une donnée qui a son importance durant cette période charnière o les exigences professionnelles sont primordiales. Nathalie Lapeyre, sociologue à l'université de Toulouse explique qu'il existe pour la femme médecin un télescopage des calendriers reproductif et productif (15) ; la grossesse tombant souvent à un moment charnière de la carrière professionnelle - candidature pour un poste de chef de clinique, d'assistant, de PHU (Praticien Hospitalier Universitaire), des nominations de PH (Praticien Hospitalier) ou au moment de choisir de s'installer en libéral- il n'est pas toujours simple d'oser se lancer et d'en parler. Néanmoins, aujourd'hui les femmes qui s'engagent dans cette voie professionnelle, loin d'être des pionnières comme nous l'avons vu, font ce choix avec l'envie assumée de pratiquer un métier de femme et non plus de faire comme un homme . Choisir de devenir mère ou non est donc une donnée essentielle dans la réalité de cette profession, de l'évolution d'une carrière exigeante avec comme pierre angulaire de cette question celle de la contraception et de son choix. L'évolution moderne de la contraception, a elle, une histoire bien plus récente que celle que nous venons de retracer. La promulgation, le 28 décembre 1967, de la Loi Neuwirth fut un levier capital de l'émancipation pour la condition féminine. Cette loi est venue remplacer celle du 31 juillet 1920 qui interdisait alors l'avortement et toute propagande anticonceptionnelle. L'accession à la maternité volontaire en France fut l'œuvre d'une lutte longue et opiniâtre. Comme dans toutes les révolutions féministes, loin d'être un combat purement sororal, les pionniers -hommes et femmes- ont dû avancer contres des forces hostiles de divers horizons : l'Eglise Catholique et le Parti Communiste en premiers lieux. En mai 1956, Jeannette Vermeetsch, députée du PCF (Parti 27 Communiste Français), déclarait à l'Assemblée Nationale Le birth control [] est un grave danger pour la nation (16). Néanmoins, depuis la législation de la contraception en 1967 en France, la loi dans ce domaine a permis aux femmes d'être toujours plus libres et maitresses de leurs sexualités, de leurs calendriers reproductifs et de leurs désirs de maternité ou non. En 1975 la loi Veil permet aux femmes en détresse d'accéder à l'avortement jusqu'à 10 semaines de grossesse. Il faudra cependant attendre 1982 pour qu'il soit remboursé, 2001 pour être légalisé jusqu'à 12 semaines de grossesse et plus encore, 2014 pour que cette notion de détresse soit finalement retirée des textes de lois (17). Parallèlement, depuis la production de la première pilule contraceptive Enovid en 1960 par l'endocrinologue américain Gregory Pincus, l'offre contraceptive s'est diversifiée afin d'être toujours plus proche et adaptée aux besoins et aux envies de chaque femme, qui, depuis la crise de 2013 sur les pilules oestroprogestatives de 3ème et 4ème génération puis de 2017 concernant le DIU (Dispositif Intra Utérin) Mirena et au cœur d'une quatrième vague féministe, a été source d'une grande remise en question par ses utilisatrices et ses prescripteurs. Le Docteur David Sarfaty traite de la question dans un article en 2018 Le marché de la contraception en France et son évolution depuis 2011 : la France serait-elle atteinte d'hormonophobie ? (18). En effet les chiffres du marché contraceptif en France ces dernières années confirment cette tendance avec une vente de pilules oestroprogestatives passée de 54, 6 millions d'unités par an en 2011 à 41, 7 millions en 2017. Néanmoins deux contraceptifs ont su évoluer ces dernières années : les pilules microprogestatives avec 8 millions de plaquettes en 2011 contre 13 millions en 2017 et le dispositif intra-utérin au cuivre passé d'environ 290 000 unités en 2011 à 411 000 en 2017 (18). Cette crise de confiance ne doit pas être balay[ée] d'un revers de main précise le Dr Sarfaty, elle traduit [] une inquiétude qu'il faut savoir écouter attentivement et gérer . A l'image du modèle patient-médecin passé d'un paternalisme directif à une alliance thérapeutique, il faut pouvoir accompagner les femmes dans leurs choix de contraception, quelques soient leurs réserves, fondées ou non, et s'éloigner du caractère révolutionnaire qu'a pu avoir la pilule à elle seule en son temps. Dans l'étude de S. Jost et al (19), il est évoqué que malgré cette offre en France, environ 1/3 des grossesses demeurent encore non prévues par les femmes dont les 2/3 survenant sous contraception. Les auteurs avançaient alors les hypothèses évoquées par la littérature : une observance insuffisante et un défaut d'information. Chez les femmes médecins o la question de la contraception et du temps à consacrer ou non à une grossesse sont essentiels, il nous est paru intéressant d'explorer le profil contraceptif de cette population féminine française. 28 Nous avons donc réalisé une enquête auprès des femmes internes en médecine toutes spécialités confondues - sur l'ensemble du territoire national afin de les questionner sur leur projet parental (désir de grossesse, vécu et contraception) en lien avec leurs modes de vies et leurs exigences professionnelles. L'objectif principal de ce travail était d'établir le profil contraceptif des internes féminines et d'évaluer l'impact du temps de travail sur leur choix et difficultés contraceptives. L'objectif secondaire était d'interroger ces internes sur leurs rapports à la maternité et le vécu d'une grossesse durant l'internat. Deux autres objectifs secondaires étaient de les questionner sur leurs connaissances liées à la fertilité et leur suivi gynécologique. 29 II - MATERIELS ET METHODES 1/ DESIGN DE L'ETUDE L'enquête a été menée sous la forme d'une étude transversale, descriptive, prospective et nationale. Cette dernière s'est déroulée sur une période de 6 mois entre le 1er mai 2019 et le 30 octobre 2019. Un questionnaire en ligne et anonyme a été envoyé à tous les internes en médecine - toutes spécialités et semestres confondus sur l'ensemble du territoire Français (DROM-COM (département et région d'outre-mer et collectivités d'outre-mer) compris). Il n'était pas demandé de renseigner son adresse mail pour y répondre. Le lien du questionnaire, intitulé Contraception et grossesse chez les internes en France , a été envoyé puis relayé par mail via deux biais : - - aux associations d'internes de médecine générale et spécialités des 32 CHU Français, aux associations françaises de toutes les spécialités. Une relance a été réalisée à 3 reprises sur les 6 mois afin de maximiser le nombre de répondants. Accompagnant le lien du questionnaire, une lettre d'information était diffusée afin qu'ils soient informés du contexte ainsi que du but de ce travail. Une adresse mail était associée à cette lettre afin de pouvoir recueillir les éventuelles questions ou remarques des participants. Les internes inclus étaient les internes femmes, toutes spécialités, tout semestre, tout lieu d'exercice confondus et en fonction au moment de la diffusion du questionnaire. Les critères d'exclusion étaient le fait d'être un homme ou être interne de pharmacie. 2/ QUESTIONNAIRE Le questionnaire élaboré pour l'étude et validé en équipe au préalable, a été mis en ligne et diffusé via la plateforme EVALANDGO. COM. Le questionnaire était composé de 61 questions classées en cinq parties (Annexe 1) : Une première partie descriptive des données générales permettait de caractériser la population (âge, semestre d'internat, spécialité, genre, orientation sexuelle, vie de couple, durée de vie de couple, nombres d'enfants) ; et d'évaluer le rythme professionnel de chaque interne (temps de travail hebdomadaire, gardes, astreintes). 30 Une seconde partie questionnait les internes sur le vécu d'une grossesse durant l'internat et les aprioris, craintes ou attentes des internes nullipares. Une troisième partie permettait d'établir le profil contraceptif des internes : type de contraception utilisé, changement durant l'internat, impact du rythme professionnel, contraception d'urgence et IVG (Interruption volontaire de grossesse). Une quatrième partie s'intéressait aux connaissances et représentations sur : o L'utilisation des LARC (Long-acting reversible contraception), o La fertilité. Une cinquième et dernière partie questionnait les femmes internes sur leurs suivis gynécologiques et leurs prescriptions de contraception. Le temps moyen passé par chaque participante pour répondre à cet auto-questionnaire était de 11 minutes 83 secondes. 3/ COMPOSITION DES GROUPES EN FONCTION DU TEMPS DE TRAVAIL L'ensemble de la cohorte a secondairement été divisé en deux groupes d'étude selon le rythme de vie sur le plan professionnel ; les critères de constitution de ces deux groupes ont été établis selon les aspects légaux du temps de travail des internes. Depuis 2015, le temps légal hebdomadaire est fixé à 48 heures ; nous avons donc fixé la limite d'un temps de travail à 60 heures par semaine ou plus. Nous avons donc constitué deux groupes d'étude appelés T et T-. Le groupe T constituait la cohorte d'internes déclarant un temps de travail plus important et le groupe T- celle des internes déclarant un temps de travail moins important. Les internes inclues dans le groupe T devaient réunir strictement ces trois critères : - Temps de travail hebdomadaire à plus de 60 heures par semaine, - Au moins une garde de nuit ou astreinte de nuit par semaine, - Au moins une garde de weekend ou astreinte de weekend par semaine. Toutes les internes qui ne réunissaient pas ces trois critères étaient inclues par défaut dans le groupe T-. 4/ ANALYSE STATISTIQUE L'analyse statistique a été réalisée à l'aide de logiciel pvalue. io. Un test chi2, Welch ou Fisher exact a été utilisé pour les valeurs qualitatives. 31 III RESULTATS 1/- FLOWCHART DE L'ETUDE Sur les 30 684 internes en activité en mai 2019, toutes spécialités confondues et sur l'ensemble du territoire Français, 17 120 des internes étaient des femmes. Ces chiffres ont été établis à partir des données du CNG (Centre National de Gestion) et des listes des admis à l'ECN sur les cinq dernières années. Sur cette cohorte globale, 2640 femmes ont répondu à l'ensemble du questionnaire, soit un taux de réponse de 15, 42 %. En retirant les réponses incomplètes, la cohorte d'étude finale était de 2323 internes. Sur l'ensemble de la cohorte, 610 internes ont été incluses dans le groupe T , soit 26, 26% de l'effectif total, et 1713 internes dans le groupe T-, soit 73, 74% de l'effectif totale (Graphique 1). Graphique 1 : Flowchart de l'étude 32 2/- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION 1) Caractéristiques professionnelles Dans le tableau 1 sont présentées les caractéristiques professionnelles de la cohorte globale et la répartition dans les sous-groupes T et T- pour la spécialité d'internat, le semestre en cours et le projet professionnel souhaité. La répartition dans chacun de ces sous-groupes s'étant faite sur le temps de travail déclaré par chaque participante nous constatons que certaines spécialités étaient majoritairement représentées dans le groupe T- avec 100% des internes en médecine du travail et en santé publique, 95, 95% des internes en psychiatrie et 97, 5% des internes en médecine générale et en médecine biologique. Inversement, une majorité d'interne en gynécologie obstétrique, en anesthésie réanimation, en pédiatrie et en chirurgie étaient classées dans le groupe T . Tableau 1 Caractéristiques professionnelles des internes Moyenne d'âge (en années) Spécialités d'internat : n (% sur l'ensemble des internes de la spécialité) Spécialités anesthésie réanimation Spécialités chirurgicales Spécialité gynécologie médicale Spécialité gynécologie obstétrique Spécialités médicales Spécialité médecine biologique Spécialité médecine du travail Spécialité médecine générale Spécialité pédiatrie Spécialité psychiatrie Spécialités santé publique Semestre : n (%) 1er 2ème semestre 3ème 4ème semestre 5ème 6ème semestre 7ème 8ème semestre 9ème 10ème semestre 11ème 12ème semestre Projet professionnel : n (%) Activité hospitalière Activité libérale Activité mixte Ne sait pas Effectif Total n 2323 Groupe T n 610 Groupe T- n 1713 Valeur de p 27, 28 27, 38 27, 25 0, 19 - - - - - - - - - - - NS NS NS NS NS NS NS NS 65 (65) 80 (53, 33) 19 (18, 09) 105 (88, 98) 147 (26, 34) 1 (2, 5) 0 (0) 70 (9, 38) 111 (59, 68) 12 (4, 05) 0 (0) 109 (17, 87) 143 (23, 44) 120 (19, 67) 155 (25, 41) 64 (10, 49) 19 (3, 11) 303 (49, 67) 101 (16, 66) 119 (19, 51) 87 (14, 26) 35 (35) 70 (46, 67) 86 (81, 91) 13 (11, 02) 411 (73, 66) 39 (97, 5) 12 (100) 676 (90, 62) 75 (40, 32) 284 (95, 95) 12 (100) 318 (18, 56) 425 (24, 81) 565 (32, 98) 334 (19, 50) 63 (3, 68) 8 (0, 47) 572 (33, 39) 595 (34, 73) 326 (19, 03) 220 (12, 84) 100 (4, 3) 150 (6, 46) 105 (4, 52) 118 (5, 08) 558 (24, 02) 40 (1, 72) 12 (0, 52) 746 (32, 11) 186 (8) 296 (12, 74) 12 (0, 52) 427 (18, 38) 568 (24, 45) 685 (29, 49) 489 (21, 05) 127 (5, 47) 27 (1, 16) 875 (37, 67) 696 (29, 96) 445 (19, 16) 307 (13, 22) 33 En nous basant sur les données des résultats des ECN de 2014 à 2018, nous avons pu établir la liste des spécialités les plus et les moins plébiscitées par les femmes. A partir de cette liste nous avons pu dresser, pour chacune de ces spécialités, la répartition des internes entre les groupes T et T-. Parmi les dix spécialités les moins plébiscitées par les femmes, six correspondaient à une majorité d'internes du groupe T . Inversement lorsque nous nous intéressions aux dix spécialités les plus choisies par les femmes, huit correspondaient à une majorité d'internes du groupe T-. 2) Caractéristiques personnelles Le tableau 2 présente les informations concernant l'identité de genre et l'orientation sexuelle des internes. Le statut marital était significativement différent entre les deux groupes avec 25, 41% des internes du groupe T contre 16, 11% du groupe T- qui se déclaraient célibataires (p Tableau 2 Orientation sexuelle et statut marital des internes Effectif Total n 2323 Groupe T n 610 Groupe T- n 1713 Valeur de p Identité de genre : n (%) 2306 (99, 27) 603 (98, 85) 1703 (99, 42) 4 (0, 17) 8 (0, 34) 5 (0, 21) 2 (0, 33) 4 (0, 66) 0 (0) 2 (0, 12) 4 (0, 23) 5 (0, 29) 2208 (95, 05) 585 (95, 90) 1623 (94, 75) 26 (1, 12) 80 (3, 44) 4 (0, 17) 2 (0, 09) 3 (0, 13) 8 (1, 31) 16 (2, 62) 1 (0, 16) 0 (0) 0 (0) 18 (1, 05) 64 (3, 74) 3 (0, 17) 2 (0, 12) 3 (0, 17) 0, 25 NS NS - 0, 8 NS NS NS NS - Cis genre Trans genre Non binaire Autre Orientation sexuelle : n (%) Hétérosexuelle Homosexuelle Bisexuelle Asexuelle Pansexuelle Autre Statut marital : n (%) Célibataire En couple Durée de la relation : n (% dans la cohorte en couple ) Inférieure à 1 an 1 à 5 ans 5 à 10 ans Plus de 10 ans Nombre de partenaires sexuels sur les 12 derniers mois : n (%) 0 1 2 3 à 5 6 à 10 Plus de 10 431 (18, 55) 1573 (67, 71) 155 (25, 41) 455 (74, 59) 276 (16, 11) 1437 (83, 89) 203 (8, 74) 815 (35, 08) 710 (30, 56) 165 (7, 1) 55 (12, 09) 189 (41, 54) 168 (36, 92) 43 (9, 45) 148 (10, 3) 626 (43, 56) 542 (37, 72) 122 (8, 49) 136 (5, 85) 1789 (77, 01) 170 (7, 32) 171 (7, 36) 39 (1, 68) 18 (0, 77) 41 (6, 72) 439 (71, 97) 56 (9, 18) 56 (9, 18) 11 (1, 8) 7 (1, 15) 95 (5, 55) 1350 (78, 81) 114 (6, 65) 115 (6, 71) 28 (1, 63) 11 (0, 64) NS 0, 62 NS NS NS 0, 042 NS NS NS NS 34 3/- PROFIL CONTRACEPTIF 1) Profil contraceptif général Sur l'ensemble des 2323 internes, 2055 (79, 85%) déclaraient avoir une contraception médicale, 398 (17, 14%) n'avoir aucune contraception et 70 (3, 01%) avoir une contraception non médicale basée sur les connaissances liées à la fertilité (Graphique 2). Le graphique 2 retranscrit les profils contraceptifs des internes selon les tranches d'âge. Pour la tranche d'âge la plus jeune (18-24 ans), elles étaient une majorité à bénéficier d'une contraception orale par pilule oestroprogestative (50%). Après 30 ans, elles étaient une majorité à ne pas avoir de contraception (à 34, 6% entre 31 et 35 ans et à 30% entre 36 et 42 ans). Graphique 2 : Profil contraceptif des internes (effectif total et selon les tranches d'âge) 120, 00% 100, 00% 80, 00% 60, 00% 40, 00% 20, 00% 0, 00% Effectif total (n 2323) 18-24 ans (n 102) 25-30 ans (n 2104) 31-35 ans (n 107) 36-42 ans (n 10) 35 Contraception définitive Contraceptifs mécaniques dont préservatif Nuvaring - Evra Implant DIU cuivre DIU hormonal Pilule progestative Pilule oestro progestative Contraception non médicale basée sur les connaissances de la fécondité Pas de contraception L'utilisation du DIU au cuivre était plus importante chez les internes de plus de 35 ans (30% pour les 36-42 ans contre 12, 7% pour les 18-24 ans et 14% pour les tranches d'âge 25-30 ans et 31-35 ans). Parallèlement, le recours à la pilule contraceptive (oestroprogestative et progestative) était de 20% chez les 36-42 ans contre 57, 8% pour la tranche d'âge la plus jeune, 18-24 ans (Graphique 2). La proportion d'internes bénéficiant d'une contraception par DIU apparaissait plus importante chez celles ayant déjà eu un enfant : 30% chez les internes de plus de 36 ans dont 70% avaient déjà eu au moins un enfant contre 22% d'utilisatrices du DIU chez les moins de 25 ans qui étaient 1% à avoir un/des enfant(s). Parmi les internes bénéficiant d'une contraception médicale, le profil contraceptif est exposé dans le tableau 3. Les pilules contraceptives, oestroprogestative et progestatives, étaient les premières méthodes de contraception utilisées chez les internes : 46% des 2323 femmes questionnées déclaraient utiliser cette méthode contraceptive. Les méthodes contraceptives dites LARC, que comprennent les DIU -hormonaux et cuivres- et les implants sous cutanés (Nexplanon), arrivaient en seconde position avec une utilisation qui s'élevait à 25% chez les internes. Nous avons comparé le profil contraceptif entre les deux groupes T et T-, il n'y avait pas de différence significative (Tableau 3). Tableau 3 Profil contraceptif des internes parmi celles bénéficiant d'une contraception médicale Effectif Total n 2323 Groupe T n 610 Groupe T- n 1713 Valeur de p Méthodes de contraception médicalisées : n (%) Pilule oestroprogestative Pilule progestative DIU hormonal DIU cuivre Implant Anneau vaginal (Nuvaring) Patch (Evra) Contraceptifs locaux non hormonaux Préservatifs Contraception définitive 879 (37, 84) 191 (8, 22) 171 (7, 36) 325 (13, 99) 98 (4, 22) 47 (2, 02) 1 (0, 04) 2 (0, 09) 273 (11, 75) 0 (0) 237 (38, 85) 47 (7, 7) 42 (6, 88) 94 (15, 41) 31 (5, 08) 14 (2, 29) 0 (0) 1 (0, 16) 74 (12, 13) 0 (0) 642 (37, 48) 144 (8, 4) 129 (7, 53) 231 (13, 48) 67 (3, 91) 33 (1, 93) 1 (0, 06) 1 (0, 06) 199 (11, 62) 0 (0) NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS 2) Évolution de la contraception durant l'internat Les internes ont secondairement été questionnées sur l'évolution de leur contraception depuis le début de l'internat. Elles étaient 65, 17% à déclarer ne pas avoir changé de méthode contraceptive depuis le début de leur internat (Graphique 3). En moyenne, sur l'ensemble de la cohorte, elles avaient changé 0, 5 fois de contraception sur l'internat. Parmi les 809 internes qui déclaraient avoir changé au moins une fois de méthode contraceptive (soit 34, 82%), elles étaient une majorité à avoir fait un seul changement (n 553 soit 68, 36%). 36 Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes T et T-. Graphique 3 : Nombre de changement de méthode contraceptive depuis le début de l'internat (n 2323) 3, 14% 7, 88% 23, 81% 65, 17% Pas de changement 1 fois 2 fois 3 fois ou plus Les internes qui avaient changé de méthode contraceptive au moins une fois ont été questionnées sur les raisons les ayant poussées à ce(s) changement(s) (Tableau 4). Parmi les principales raisons, nous en relevions deux qui pouvaient être liées aux exigences professionnelles : - Oublis répétés chez 35, 85% des internes, - Raisons professionnelles (liées aux gardes et aux horaires) chez 21, 26% des internes. Les internes du groupe T étaient significativement plus nombreuses à imputer leurs changements de contraception aux oublis répétés (p et aux raisons professionnelles (p comparées à celles du groupe T-. Tableau 4 Raisons ayant entrainé un changement de contraception durant l'internat Effectif n 809 Groupe T Groupe T- n 201 n 608 Valeur de p Raisons ayant justifié le changement de contraception : n (%) Inquiétudes sur les risques liés à la contraception 220 (27, 19) 56 (27, 86) 164 (26, 97) NS Oublis répétés 290 (35, 85) 99 (49, 25) 191 (31, 41) p Changement de situation ne justifiant plus d'une contraception 147 (18, 17) 33 (16, 41) 114 (18, 75) Raisons médicales personnelles 527 (65, 14) 125 (62, 19) 402 (66, 12) NS NS Raisons professionnelles (horaires, gardes. ) 172 (21, 26) 68 (33, 83) 104 (17, 1) p Autres 18 (2, 22) 1 (0, 5) 17 (2, 8) NS 37 3) Pilule contraceptive et internat 1688 femmes avaient déjà eu recours à une pilule contraceptive comme méthode contraceptive durant leur internat (soit 72, 66% de la cohorte). Parmi ces 1688 internes, 1308 avaient déjà été confronté à la problématique de l'oubli de prise de pilule durant cette période (soit 77, 49% des internes ayant pris une pilule contraceptive) (Tableau 5). Les internes semblaient plus nombreuses à rapporter un oubli de prise dans le groupe T comparé au groupe T-, sans que cette tendance ne soit significative. 973 internes (soit 57, 64%) déclaraient moins d'un oubli par mois. Concernant la fréquence d'oubli, il n'y avait pas de différence significative retrouvée entres les deux groupes T et T-. Tableau 5 Internes et pilule contraceptive Effectif n 1688 Groupe T n 455 Groupe T- n 1233 Valeur de p Oublis de pilule contraceptive durant l'internat : n (%) Oui Non 1308 (77, 49) 366 (80, 44) 942 (76, 4) 0, 078 380 (22, 51) 89 (19, 56) 291 (23, 6) Fréquence des oublis de pilule : n (%) Oublis très exceptionnels (moins d'un oubli tous les 6 mois) 475 (28, 14) 109 (23, 96) 366 (29, 68) Moins d'un oubli par mois D'un à trois oublis par mois Environ un oubli par semaine Plus d'un oubli par semaine 498 (29, 5) 134 (29, 45) 364 (29, 52) 279 (16, 53) 95 (20, 88) 184 (14, 92) 44 (2, 61) 12 (0, 71) 23 (5, 05) 5 (1, 1) 21 (1, 7) 7 (0, 57) NS NS NS NS NS NS Les internes concernées ont ensuite été questionnées sur les raisons pouvant justifier ces oublis de prise. Chez 80, 5% des internes, le mode de vie inadapté lié aux gardes et aux horaires de travail était relevé comme cause. Les résultats sont retranscrits dans le tableau 6. Dans le groupe T le mode de vie inadapté était retrouvé chez 338 internes (soit 92, 35%) contre 715 internes (soit 75, 9%) dans le groupe T-. Cette différence était significative (p 38 Tableau 6 Raisons justifiant les oublis de prise de pilule chez les internes : n (%) Effectif n 1308 Groupe T Groupe T- n 366 n 942 Valeur de p Contrainte d'une prise quotidienne 619 (47, 32) 147 (40, 16) 472 (50, 11) Difficulté de la prise orale 16 (1, 22) 1 (0, 27) 15 (1, 59) NS NS Mode de vie inadapté (gardes, horaires. ) 1053 (80, 5) 338 (92, 35) 715 (75, 9) Oubli de prendre la plaquette lors des nuits hors de chez soi 603 (46, 1) 145 (39, 62) 458 (48, 62) Si pilule discontinue : oublie de reprise après les jours d'arrêts Autre 88 (6, 73) 22 (6, 01) 66 (7) 12 (0, 92) 1 (0, 27) 11 1, 17) NS NS NS 4) Contraception : utilisation des LARC 25, 48% des internes étaient utilisatrices d'une méthode contraceptive médicale dite LARC que comprennent les DIU (cuivres et hormonaux) et implants sous cutanés (Nexplanon). 1643 n'avaient jamais utilisé de DIU (cuivre ou hormonal) comme méthode contraceptive soit 70, 73%. Concernant l'utilisation du Nexplanon, elles étaient 2094 soit 90, 14% à n'en avoir jamais utilisé. Il n'y avait pas de différence significative sur l'utilisation de ces méthodes contraceptive entre les deux groupes T et T-. Nous avons questionné les internes qui n'avaient jamais utilisé ces méthodes contraceptives sur leurs représentations, craintes vis-à-vis de ces dernières ayant pu justifier leur non-utilisation (Tableaux 7 et 8). Tableau 7 Limites et craintes sur l'utilisation du DIU comme méthode contraceptive Effectif Groupe T Groupe T- n 1643 n 430 n 1213 Valeur de p Raisons ayant limité l'utilisation du DIU : n (%) Pas de besoin (pas de besoin de contraception ou autre méthode contraceptive satisfaisante) 1288 (78, 39) 336 (78, 14) 952 (78, 48) Désir de grossesse à court ou moyen terme Raison médicale Inquiétude (douleur, effets secondaires, risques) 325 (19, 78) 65 (15, 12) 260 (21, 43) 239 (14, 55) 57 (13, 25) 182 (15) 587 (35, 73) 142 (33, 02) 445 (36, 68) Manque d'informations (représentations erronées, refus médical liées aux représentations) 294 (17, 89) 78 (18, 14) 216 (17, 81) Absence de suivi gynécologique (manque de temps pour la pose, pas de référent médical) 93 (5, 66) 23 (5, 35) Autre 18 (1, 09) 3 (0, 7) 70 (5, 77) 15 (1, 24) 0, 83 0, 004 NS NS NS NS NS 39 Tableau 8 Limites et craintes sur l'utilisation du Nexplanon comme méthode contraceptive Effectif Groupe T Groupe T- n 2094 n 549 n 1545 Valeur de p Raisons ayant limité l'utilisation du Nexplanon : n (%) Pas de besoin (pas de besoin de contraception ou autre méthode contraceptive satisfaisante) 1649 (78, 75) 444 (80, 87) 1205 (77, 99) Désir de grossesse à court ou moyen terme 253 (12, 08) 45 (8, 2) 208 (13, 46) Raison médicale 582 (27, 79) 131 (23, 86) 451 (29, 19) Inquiétude (douleur, effets secondaires, risques) 500 (23, 88) 112 (20, 40) 388 (25, 11) Manque d'informations (représentations erronées, refus médical liées aux représentations) 266 (12, 70) 65 (11, 84) 201 (13) Absence de suivi gynécologique (manque de temps pour la pose, pas de référent médical) 61 (2, 91) 12 (2, 18) 49 (3, 17) Autre 13 (0, 62) 2 (0, 36) 11 (0, 71) 0, 15 0, 001 NS NS NS NS NS Dans le détail des raisons déclarées par les internes n'ayant jamais utilisé de LARC, le désir de grossesse à court ou moyen terme était retrouvé à 19, 78% pour le DIU et 12, 08% pour l'implant contraceptif. Pour cette raison, et pour les deux méthodes contraceptives, les internes du groupe T- étaient plus nombreuses à justifier leur non-utilisation des LARC par rapport à leur désir de grossesse. La différence était significative pour le DIU (p 0, 004) et pour l'implant (p 0, 001). 5) Crise de la pilule en France chez les internes Les internes ont été questionnées sur leurs rapports aux contraceptifs oestroprogestatifs (pilule, patch, anneau vaginal) à travers la question de la crise médiatique de 2013 qui a eu lieu en France ciblant les contraceptifs hormonaux de 3ème et 4ème génération. Au moment de la diffusion du questionnaire, les femmes questionnées sur cette époque n'étaient, pour la grande majorité, pas encore internes mais étudiantes en médecine. Sur les 2323 femmes questionnées, 1967 avaient déjà eu recours au moins une fois dans leur vie à une contraception oestroprogestative (soit 84, 67% de la cohorte). Parmi elles, 353 (soit 17, 95%) confirmaient que cette crise avait modifié leurs rapports à la contraception et à leurs choix dans le domaine. Celles concernées ont été secondairement questionnées sur l'impact que cela avait eu en matière de choix de contraception (Graphique 4). 40 Graphique 4 : Modification de contraception mises en œuvre suite à la crise de 2013 (n 353) 50, 0% 40, 0% 30, 0% 20, 0% 10, 0% 0, 0% 1, 1% Autre 6, 2% 11, 6% 13, 9% 33, 1% 33, 1% Vous avez arrété et ne prenez plus de Vous avez arrété temporairement méthode puis repris la même contraceptive médicalisée contraception Vous avez Vous êtes passée Vous avez définitivement arrêté ce mode de contraception pour une autre méthode d'une contraception oestroprogestative de 3ème/4ème génération à une de définitivement arrêté ce mode de contraception pour une autre méthode hormonale 2ème génération non hormonale 4/- INTERNAT, CONTRACEPTION D'URGENCE ET IVG 1) Contraception d'urgence Parmi les 2323 femmes ayant répondu au questionnaire, 1273 répondaient oui à la question Avez- vous déjà eu recourt à une contraception d'urgence (Ellaone ou Norlevo) ? , soit 54, 80% de la cohorte. Sur ces réponses, nous retrouvions : - Une utilisation moyenne de 1, 61 fois par femmes avant l'internat (avec un maximum de 10 prises par femmes sur cette période), - Une utilisation moyenne de 0, 71 fois par femmes depuis l'internat (avec un maximum de 8 prises par femmes sur cette période). Il n'y avait pas de différence significative d'utilisation des contraceptifs d'urgence en prise orale entre les groupes T et T- (Tableau 9). 2) Interruption volontaire de grossesse Parmi les 2323 femmes questionnées, 124 répondaient oui à la question Avez-vous déjà eu recourt à une interruption volontaire de grossesse (médicale ou chirurgicale) ? soit 5, 34% de la cohorte. Sur ces réponses nous retrouvions : - Un recourt moyen à 0, 72 IVG par femmes avant l'internat (avec un maximum de 2 IVG par femmes sur cette période), - Un recourt moyen à 0, 35 IVG par femmes depuis l'internat (avec un maximum stable de 2 IVG par femmes sur cette période). 41 Il n'y avait pas de différence significative d'accès à l'IVG entre les groupes T et T- (Tableau 9). Tableau 9 Contraception d'urgence et IVG durant l'internat Recourt moyen par femmes aux contraceptifs d'urgence oraux pendant l'internat (moyenne) Recourt moyen par femmes à l'IVG pendant l'internat (moyenne) Effectif n 2323 Min Max. Groupe T n 610 Groupe T- n 1713 Valeu r de p 0, 711 (1, 07) 0 8 0, 739 (1, 17) 0, 701 (1, 03) 0, 6 0, 355 (0, 497) 0 2 0, 480 (0, 586) 0, 323 (0, 470) 0, 23 5/- INTERNAT, SUIVI GYNECOLOGIQUE ET PRESCRIPTION L'ensemble des internes ont été questionnées sur leur mode de prescription de contraception et leur suivi gynécologique. Les réponses sont retranscrites dans le tableau 10 ; nous constatons que l'automédication par l'auto prescription était le premier mode de prescription de contraception chez les internes (n 1332 soit 57, 34%), et était significativement plus utilisé par le groupe T que par le groupe T- (62, 13% contre 55, 63%) (p 0, 012). Tableau 10 Suivi gynécologique et prescription chez les internes Effectif n 2323 Groupe T n 610 Groupe T- n 1713 Valeur de p Par qui est prescrite votre contraception habituellement ? : n (%) Autre professionnel de santé 654 (28, 15) 148 (24, 26) 506 (29, 54) A quand remonte votre dernière consultation gynécologique ? : n (%) Auto-prescription Gynécologue 1 an ou moins Entre 1 an et 2 ans Plus de 2 ans 1332 (57, 34) 379 (62, 13) 953 (55, 63) 0, 012 965 (41, 54) 244 (40) 721 (42, 09) 1279 (55, 06) 286 (46, 88) 993 (57, 97) 490 (21, 09) 144 (23, 61) 346 (20, 2) 423 (18, 21) 139 (22, 79) 284 (16, 58) NS NS NS NS NS 0, 08 0, 16 Vous n'avez jamais eu de consultation 131 (5, 64) 41 (6, 72) 90 (5, 25) A quand remonte votre dernier Frottis Cervico Utérin ? : n (%) Pour les internes concernées par le dépistage (soit 25ans : n 2221) Moins de 3 ans Plus de 3 ans 1740 (78, 34) 435 (74, 87) 1305 (79, 57) 0, 019 212 (9, 55) 66 (11, 36) 146 (8, 9) Vous n'en avez jamais eu 269 (12, 11) 80 (13, 77) 189 (11, 52) 42 Nous relevons que 23, 85% des internes (n 554) affirmaient n'avoir jamais eu de consultation gynécologique, ou la dernière remontant à plus de 2 ans. Nous notons un suivi significativement plus régulier chez le groupe T- par rapport au groupe T avec une consultation remontant à moins d'un an chez 993 internes T- (57, 97%) contre 286 internes T (46, 88%) (p Concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus par la réalisation d'un FCU (Frottis Cervico Utérin) triennal à partir de 25 ans, 78, 34% des internes de 25 ans ou plus déclaraient avoir bénéficié de cet examen sur une période inférieure à 3 ans. Les internes du groupe T- de plus de 25 ans étaient statistiquement plus nombreuses à avoir eu cet examen sur cette période que les internes du groupe T (79, 57% contre 74, 87%) (p 0, 019). Dans cette même population elles étaient 12, 11% à n'avoir jamais eu cet examen de dépistage. Le graphique 5 présente les raisons invoquées par les internes sur l'irrégularité ou leur absence de suivi gynécologique (n 1494). Nous constatons que le manque de temps était une cause évoquée par un plus grand nombre d'internes à 61, 11%. Dans le groupe T 296 femmes (70%) associaient leur irrégularité de suivi à cette réalité contre 619 femmes dans le groupe T- (57, 8%). Cette différence était significative (p Graphique 5 : Raisons invoquées par les internes ayant un suivi gynécologique irrégulier ou une absence de suivi 100, 0% 80, 0% 60, 0% 40, 0% 20, 0% 0, 0% 70, 0% 57, 8% 40, 7% 37, 3% 34, 7% 23, 6% 15, 3% 12, 1% 8, 5% 9, 1% 2, 1% 1, 5% Manque de temps Difficulté à trouver Changement de Appréhension de Suivi jugé inutile Autre (p un gynécologue ville avec l'internat l'examen gynécologique T (n 423) T- (n 1071) 6/- INTERNAT ET GROSSESSE 1) Données générales 11, 10% des internes (n 258) déclaraient avoir déjà eu au moins un enfant dont 249 qui avaient vécu au moins une grossesse durant l'internat. En moyenne, elles avaient eu 1 enfant pour la grande majorité (72, 1%). Seulement 12 femmes déclaraient avoir eu 3 enfants ou plus. Les femmes déclarant 43 avoir eu au moins un enfant étaient 96, 51% à avoir vécu au moins une grossesse durant leur internat, soit une moyenne de grossesse par femmes vécue à l'internat à 1, 22 grossesses. Il n'y avait pas de différence significative sur le nombre d'enfants et de grossesses vécus durant l'internat entre les deux groupe T et T-. Parmi les internes ayant vécu une ou plusieurs grossesse(s) durant l'internat (n 249), 61, 45% confirmaient que vivre une grossesse durant l'internat avait nécessité une anticipation. Les réponses sont retranscrites sur le graphique 6 pour les groupes T (n 59) et T- (n 190). L'anticipation semblait plus importante dans le groupe T comparée au groupe T- sans que cette différence ne soit significative (p 0, 078). Graphique 6 : Avez-vous eu à anticiper vos/votre grossesse durant l'internat ? (parmi les internes ayant vécu une grossesse durant l'internat soit nT 59 et nT- 190) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 71% 58% 42% 29% Oui Non T T- 2) Vécu de la grossesse durant l'internat Parmi les internes ayant vécu une grossesse durant l'internat (n 249), 6% exprimaient qu'à posteriori elles auraient préféré la/les décaler si elles avaient su comment cela se passerait. Il n'y avait pas de différence entre les groupes T et T-. L'ensemble des réponses sont retranscrites sur le graphique 7. Sur l'ensemble des internes ayant vécu au moins une grossesse durant l'internat, elles étaient 149 à déclarer un excellent ou bon vécu de leur(s) grossesse(s) (59, 84%) et 37 à déclarer un mauvais ou très mauvais vécu (14, 86%). 44 Dans le groupe T elles étaient 22, 4% à déclarer un mauvais ou très mauvais vécu de leur grossesse, contre 12, 6% dans le groupe T- ; cependant cette différence n'était pas significative (p 0, 1). Graphique 7 : Vécu de la grossesse durant l'internat Groupe T- (n 190) 4, 74% 10% 7, 89% 25, 26% 51, 05% Groupe T (n 59) 13, 56% 11, 86% Excellent vécu Bon vécu dans l'ensemble Vécu moyen Mauvais vécu Très mauvais vécu 8, 47% 22, 03% 44, 07% Parmi les internes ayant vécu une grossesse durant l'internat, sur l'ensemble de la cohorte interrogée, 14, 86% (n 37) affirmaient ne pas s'être senties libres de vivre leur grossesse (pressions psychologiques, chantage) ; elles étaient plus nombreuses dans le groupe T à exprimer cette difficulté par rapport aux internes du groupe T- (22, 03% contre 12, 63%) ; cette tendance n'était pas significative (p 0, 09). Elles étaient 13, 65% (n 34) à déclarer une mise en difficulté dans leur carrière. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes T et T-. 3) Nulliparité des internes Les internes nullipares (n 2065) ont été questionnées sur les raisons de leur absence ou de report d'un projet parental (Graphique 8). 45 Graphique 8 : Raisons de la nulliparité chez les internes (% parmi les internes n'ayant pas d'enfants : nT 549 ; nT- 1516) T- T Rythme de vie incompatible Conditions professionnelles inadéquates Pas de désir personnel pour le moment Pas de vie de couple / trop récente Conditions financières inadéquates Mise en péril du projet professionnel Lieu de vie inadapté Conjoint éloigné géographiquement Votre partenaire ne souhaite pas d'enfant pour le moment Projet de grossesse en cours (ou actuellement enceinte) Orientation sexuelle compliquant le désir de grossesse Infertilité de couple 1, 52 1, 82 1, 32 1, 27 16, 43 25, 14 25, 33 20, 95 13, 92 17, 49 20, 58 14, 39 11, 54 12, 57 14, 12 12, 39 13, 13 9, 29 41, 56 50, 27 38, 46 44, 26 47, 89 43, 17 0 10 20 30 40 50 60 Parmi les raisons invoquées, pour l'ensemble de la cohorte, au-delà de l'absence du désir de grossesse (n 963 soit 46, 63%), les deux raisons de nulliparité que nous notons sont le rythme de vie incompatible (n 906 soit 43, 87%) et les conditions professionnelles inadéquates (n 826 soit 40%). Nous retrouvons également les conditions financières inadéquates (n 499 soit 24, 16%) et un lieu de vie inadapté (n 391 soit 18, 93%) comme éléments de réponses significatifs. Lorsque nous comparons les groupes T et T-, nous notons comme raisons statistiquement significatives entre les deux groupes : - Le rythme de vie incompatible : 276 internes du groupe T (50%) contre 630 internes du groupe T- (42%) (p - Les conditions professionnelles inadéquates : 243 internes du groupe T (44%) contre 583 internes du groupe T- (38%) (p 0, 018), - La mise en péril du projet professionnel : 96 internes du groupe T (17%) contre 211 internes du groupe T- (14%) (p 0, 045). A l'inverse, elles étaient statistiquement plus nombreuses dans le groupe T- que dans le groupe T à évoquer comme raisons : - Des conditions financières inadéquates : 384 internes du groupe T- (25%) contre 115 internes du groupe T (21%) (p 0, 039), 46 - Un lieu de vie inadapté : 312 internes du groupe T- (21%) contre 79 internes du groupe T (14%) (p Nous relevons également que la proportion d'internes expliquant leur nulliparité par une absence de vie de couple (ou par un couple trop récent) était significativement plus importante dans le groupe T par rapport au groupe T- (25% contre 16% avec p Logiquement, les internes du groupe T- étaient significativement plus nombreuses à déclarer un projet de grossesse en cours comparativement aux internes du groupe T (13% contre 9, 3% avec p 0, 018). 4) Anticipation et vécu de la grossesse Nous avons comparé le vécu des internes qui avaient eu une ou plusieurs grossesse(s) durant l'internat avec l'idée que pouvaient se faire les internes nullipares du vécu d'une grossesse pendant l'internat. Les résultats sont affichés dans le graphique 9. Concernant la projection d'une grossesse durant l'internat parmi les internes nullipares, elles étaient 547 (soit 26, 49%) à exprimer que la grossesse leur semblait incompatible avec l'internat ; alors que seulement 3, 21% des femmes ayant vécu une grossesse durant l'internat exprimaient une telle difficulté. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes T et T-. Graphique 9 : Vécu et projection du vécu de la grossesse durant l'internat 100, 0% 80, 0% 60, 0% 40, 0% 20, 0% 0, 0% 71, 2% 72, 6% 69, 0% 58, 3% 19, 5% 11, 9% u c é V 4, 1% 1, 5% n o i t a p i c i t n A 35, 7% 23, 1% 35, 9% 33, 3% 18, 6% 16, 0% 22, 0% 12, 1% 13, 5% 12, 6% 5, 1% 2, 6% u c é V n o i t a p i c i t n A u c é V n o i t a p i c i t n A n o i t a p i c i t n A u c é V n o i t a p i c i t n A u c é V Possible et compatible Compliqué mais Incompatible avec Mise en difficulté de Manque de liberté sans difficulté possible votre internat votre carrière T T- 47 5) Désir de grossesse Enfin, sur l'ensemble des 2323 internes questionnées, 728 évoquaient un désir de grossesse au moment de la diffusion du questionnaire (soit 31, 34% de l'effectif total). Parmi ces femmes, 480 (65, 93%) bénéficiaient d'une contraception (médicale ou non). Elles étaient 58, 79% à exprimer un souhait de reporter ce projet de grossesse à après l'internat. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes T et T-. 6) Connaissances et représentations sur la fertilité L'ensemble des 2323 internes a été interrogé sur des questions théoriques liées à la fertilité et à la réserve ovarienne. Les données sont reportées sur le tableau 11. Au total, 63, 24% des internes pensaient à tort que la fécondation in vitro pouvait palier une baisse de réserve ovarienne et 29, 57% étaient en mesure de donner une estimation exacte de la probabilité de grossesse par cycle à partir de 35 ans. Il n'y avait pas de différence sur le taux de réponses correctes ou fausses entre les deux groupes T et T-. Tableau 11 : Réponses des internes sur les questions portant sur la fertilité et la réserve ovarienne (n 2323) Nombres de Nombres de Réponses réponses réponses fausses (ou correctes (%) ne sait pas ) (%) Selon vous a quel âge la fertilité naturelle de la femme décrot elle notablement ? 35 - 40 ans 620 (26, 69) 1703 (73, 31) Pensez-vous que repousser l'âge d'une première grossesse puisse compliquer l'obtention de celle-ci le moment voulu ? Pensez-vous qu'avoir une contraception médicale puisse retarder l'obtention d'une grossesse a l'arrêt de celle-ci ? Selon vous, quelle est la probabilité d'obtenir une grossesse au cours d'un cycle menstruel chez une femme de 35 ans ? Pensez-vous que la fécondation in vitro puisse permettre de palier une baisse de la réserve ovarienne même considérable ? Vrai 1965 (84, 59) 358 (15, 41) Faux 1594 (68, 62) 729 (31, 38) Entre 10 et 20% 687 (29, 57) 1636 (70, 43) Faux 854 (36, 76) 1469 (63, 24) 48 IV DISCUSSION 1/- INTERNAT : FEMINISATION, REALITE PROFESSIONNELLE ET PROFIL IDENTITAIRE 1) Profil professionnel Afin de questionner et réfléchir le profil contraceptif et le projet parental des femmes internes il nous semblait pertinent d'explorer le profil identitaire de cette population. Dans le portrait que nous avons dressé de l'histoire de la médecine en France, à travers la féminisation de la profession, nous avions pu pointer la question des spécificités de choix de carrière des femmes. Cette réalité historique est bien connue (20) ; dans une étude de 2013 à propos des ECN, une analyse des choix de spécialité avait été réalisé mettant en avant un effectif féminin significativement plus important en médecine générale, en gynécologie (obstétrique et médicale), en dermatologie, en endocrinologie et en pédiatrie. A contrario, les hommes étaient surreprésentés dans les spécialités chirurgicales, en anesthésie-réanimation, en radiologie, en biologie médicale et en médecine nucléaire (21). A propos de l'enquête que nous avons mené, sur les 30 684 internes en activité au moment de la diffusion du questionnaire au 1er mai 2019, les femmes représentaient 56% des internes. Les données relevées des internes en activité sur cette période, tirées des données des ECN de 2014 à 2018, confirmaient cette réalité avec plus de 80% de femmes chez les internes de dermatologie, endocrinologie et gynécologie (médicale et obstétrique). Inversement, les femmes restaient sous représentées dans les spécialités chirurgicales avec moins d'un interne sur quatre en chirurgie orthopédique et moins d'un interne sur trois en chirurgie vasculaire et en neurochirurgie. Notons que sur les 12 spécialités les moins féminines , 8 étaient des spécialités chirurgicales (Graphique 10). 49 Graphique 10 : Répartition de la proportion de femmes et d'hommes selon les choix de spécialité à l'internat pour une proportion de femmes à plus de 60% ou à moins de 40% (ECN 2014-2018) Gynécologie médicale Gynécologie obstétrique Pédiatrie Dermatologie et vénérologie Endocrinologie-diabétologie-nutrition Allergologie Gériatrie Médecine légale et expertises médicales Rhumatologie Médecine générale Hépato-gastro-entérologie Urologie Médecine cardiovasculaire Anesthésie réanimation Chirurgie orale / Stomatologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Chirurgie generale Chirurgie plastique, reconstructive et esthétique Médecine nucléaire Neurochirurgie Chirurgie vasculaire Chirurgie orthopédique et traumatologique 0% 20% 40% 60% 80% 100% Proportion femmes Proportion hommes Cette réalité trouve ses racines dans l'histoire même de la féminisation de la médecine. Interdites de chirurgie puis de salles de gardes, les pionnières sont parvenues à se démarquer dans un contexte d'explosion démographique et par le développement d'une médecine ambulatoire. L'essor de nouvelles spécialités leurs a permis de se frayer un chemin qui ne les mettaient pas en concurrence directe avec les hommes (22). Cette nouvelle médecine , ciblée autour du soin des femmes et des enfants, s'est construite sur les bases [] de la complémentarité hiérarchique des rôles et des compétences (23). Des femmes médecins certes, mais inaptes à soigner les hommes (24). Jusque dans les années 1970 la féminisation de la médecine est donc apparue non comme un problème mais comme une solution . Et pour celles qui s'orientaient vers des spécialités plus masculines leurs faibles effectifs ne venaient pas remettre en cause l'ordre social : héritières plus que transfuges (22). C'est avec la réforme de l'internat en 1982 que la révolution médicale va se dessiner en France ; une nouvelle façon d'aborder sa carrière s'impose : passer l'internat pour éviter la médecine générale ou renoncer à l'internat (25). Les hommes, dans le sillage de leurs pères, feront ce choix par identification : parvenant à se projeter et emprunts de la pression de prestiges de leurs ainés. Les 50 femmes, manquant de représentations feront ce choix par défaut, ne se sentant pas toujours capables de réussir ce concours et pour accéder à un milieu hospitalier dans lequel elles ne se sentiraient pas toujours accueillies. De plus, sans représentation, il pouvait être difficile pour ces femmes de pouvoir projeter la compatibilité d'une vie hospitalière avec une vie de famille : entre préparer l'internat et avoir une vie de famille [j'ai choisi d'] avoir une vie de famille retranscrit Anne-Chantal Hardy- Dubernet, sociologue au CNRS en 2005 dans un article traitant de la place des femmes en médecine (22). Considérer que la médecine générale fut une préférence féminine c'est donc passer sous silence la réalité de l'impact discriminant qu'a eu cette réforme à l'époque. Constater cette réalité, ces choix de carrière et leurs persistances dans le temps nécessite de les questionner. En 2006, Van Der Horst et al dans une étude menée chez 8626 internes suisses explorant les raisons liées aux choix de spécialité, mettaient en avant que le travail et les aspects lié au temps de travail et le travail orienté autour du patient étaient deux raisons retrouvées de façon significativement majoritaires chez les femmes médecins quand, chez les hommes, les aspects liés à la carrière étaient plus souvent retrouvés comme éléments en faveur de leurs choix (26), confirmant alors que ces choix ne sont pas tant à relier au sexe lui-même mais bien à toute la dimension de système de valeur que le genre engendre (27). Cette ségrégation horizontale a donc une construction multidimensionnelle ; la médecine et sa pratique ne sont pas envisagées de la même façon selon le genre et les attentes qui en découlent sont également différentes (28). Ces disparités et singularités dans les choix de spécialité vis-à-vis du genre, que nous confirmons au travers de notre enquête, se modélisent dans nos résultats avec la question du projet professionnel. Deux internes sur cinq envisagaient en effet une carrière exclusivement hospitalière. Ce chiffre est confirmé dans un dossier de la DRESS datant de mars 2017. L'état des lieux qui y est dressé nous expose que moins de la moitié des femmes médecins exercent sous un mode libéral quand près de deux-tiers de leurs homologues masculins s'orientent vers ce mode d'exercice (29), et que lorsqu'elles font ce choix, elles sont nettement moins nombreuses que leurs confrères à s'installer en secteur 2. Le gender gap , selon le terme consacré par la littérature anglo-saxonne, est donc une réalité qui s'inscrit également dans le monde médical par les choix de spécialité, de pratique et également dans l'exercice même de la profession. Les femmes médecins ne sont plus des pionnières mais leur combat est devenu plus ténu, autorisées à se déployer entre un tuteur vertical et un plafond de verre (10). 51 2) Internat et temps de travail Nous avons fait le choix d'orienter le questionnement de notre enquête en nous positionnant autour de celui du temps de travail des internes. Nous avons divisé en deux groupes, à partir du déclaratif des internes, l'ensemble des répondantes sur 3 critères : le temps de travail hebdomadaire et le nombre et la fréquence des gardes et astreintes de weekend et de semaine. Certaines spécialités sont réputées pour avoir une charge de travail plus conséquente que d'autres, mais il s'agit d'une réalité qui peut varier selon les semestres, les villes d'activité et les lieux de stage (30). En ce sens nous avons donc préféré nous baser sur la déclaration personnelle de chaque interne. Nous avons ainsi pu établir un lien entre choix de spécialité et temps de travail avec la question sous-jacente de la féminisation retracée ci-dessus. Que les spécialités les moins paritaires apparaissent corrélées avec le temps de travail questionne. Il y aurait donc d'un côté les spécialités les plus masculines qui sembleraient être celles avec un temps de travail plus conséquent et de l'autre les spécialités les plus féminines qui seraient celles offrant un temps personnel plus grand. Ce choix fait par les étudiantes de se diriger vers des spécialités qui leur permettraient d'allier carrière professionnelle et vie personnelle est-il conscient ? Il le serait d'après une étude de 2020 qui a questionné 4231 étudiants de 1er et 2ème cycle des études médicales sur les facteurs influençant leurs choix de spécialisations futures. Le facteur qualité de vie était retrouvé comme ayant une influence positive sur neuf des dix spécialités majoritairement plébiscitées par les femmes (excluant la gynécologie obstétrique) (31). Une des internes questionnées dans notre étude confirmait ce constat en expliquant : au final j'ai changé de spécialité (de pédiatrie à santé publique) pour pouvoir vivre pleinement ma vie de maman . La législation dans le domaine n'a cessé d'éclaircir la question et soulager les internes tant à la fois concernant le temps hebdomadaire passé à l'hôpital que sur la question du repos de sécurité. En ce sens, le décret du ministère de la santé, publié en 2015 au journal officiel, déclarait un temps de travail hebdomadaire limité à 48 heures pour les internes (32). La réalité semble néanmoins en décalage avec cette donnée législative. Dans une enquête de mai 2020, l'ISNI (InterSyndicale Nationale des Internes) mettait en avant un temps de travail moyen de 58, 4 heures par semaine, soit dix heures supplémentaires vis-à-vis du maximum légal (33). Ce constat est à mettre en perspective avec les distinctions faites selon les spécialités : cette moyenne s'élevant à 70, 7 heures hebdomadaires pour les internes en chirurgie. Finalement, seulement six spécialités sur quarante-quatre parviennent à respecter la législation. Dans notre étude, parmi les 2323 internes questionnées, 37% affirmaient cette réalité avec un temps de travail hebdomadaire à plus de 60 heures. Parmi les 180 internes qui déclaraient travailler plus de 75 heures par semaine, 48% étaient dans une spécialité chirurgicale. 52 3) Statut marital des internes Par notre enquête nous avons pu établir le profil identitaire des femmes internes en France. A l'image de la population générale, une grande majorité d'entre elles se déclaraient cis genre (99, 27%) et hétérosexuelle (95, 05%) (34)(35). En ce sens nous avons pu nous permettre d'orienter notre réflexion sur une approche cis et hétérocentrée. Concernant le statut marital, elles étaient une minorité à être célibataires (18, 55%) ; la grande majorité se déclarant en couple (mariées ou non) à plus de 80%. Ces chiffres, bien que cohérents avec la population générale semblent se démarquer avec une tendance moins importante au célibat chez les internes. Dans une publication de l'INSEE (Institut National de la Statistique et des Études Économiques) de 2015, il avait été relevé que pour la tranche d'âge 25-34 ans (la plus représentative de l'âge moyen des internes ayant répondu à l'enquête), 74, 3% se déclaraient en couple contre 25, 8% célibataire (36). Ce différentiel de 7 points, au-delà des effectifs, pouvait être relié à la question du niveau d'étude et du statut social. En effet dans ce même rapport il était présenté que si l'hypergamie féminine était une réalité connue jusqu'à la fin du XXème siècle, elle avait vu sa tendance s'inverser avec le XXIème siècle (36). En effet, depuis vingt ans l'hypergamie féminine s'est vue diminuée puis s'inversée sur ses trois dimensions : l'hypergamie absolue avec une élévation du niveau d'éducation des femmes dépassant désormais celui des hommes, l'hypergamie relative avec un choix porté par les hommes à former un couple avec des femmes plus diplômées que l'inverse et enfin la mutation de la distribution genrée du célibat selon le diplôme avec un taux de célibat qui augmentait nettement avec le niveau de diplôme pour les femmes dans les générations d'avant-guerre et qui se sont aujourd'hui rapprochées au point de ne plus observer de différences (37). Aujourd'hui être diplômée pour une femme est un facteur statistiquement favorable à une vie de couple (38). Nous avons secondairement questionné ce critère de statut marital au travers du prisme de la question du temps de travail dans la répartition entre les deux groupes de notre enquête, T et T-. A niveau de diplôme égal donc, nous avons pu relever que la population d'internes célibataires était significativement plus importante dans le groupe T que dans le groupe T- (25, 41% contre 16, 11%). Cette analyse nous laisse à penser que le temps consacré à la vie professionnelle pourrait influencer directement la vie personnelle et donc le statut marital. Néanmoins, cette tendance n'était pas retrouvée quand on questionnait ces femmes en couples sur la durée de leurs relations au moment de la diffusion du questionnaire. Il n'y avait en effet pas de différence significative selon le temps de travail. Si avoir un temps de travail plus important apparaissait comme facteur d'influence sur le statut marital, il ne semblait pas impacter la durée des relations établies. 53 2/- CONTRACEPTION CHEZ LES INTERNES : CHOIX, REPRÉSENTATIONS ET RÉALITE 1) Profil contraceptif des femmes internes : un modèle français Questionner le modèle contraceptif des internes Françaises c'est questionner le profil contraceptif des femmes françaises en lien avec les exigences professionnelles de cette population. Il est important de rappeler le caractère singulier du modèle contraceptif français sur le plan européen et mondial ; il se caractérise en effet par un taux de couverture élevé avec une place dominante faite à la contraception orale (39). Depuis sa légalisation en 1967, puis son remboursement en 1974, la pilule est devenue la méthode contraceptive la plus utilisée par les femmes âgées de 18 à 44 ans en France. Il faudra attendre 10 ans de plus pour que le DIU devienne la deuxième méthode la plus utilisée, après avoir été entaché d'un scandale sanitaire aux Etats-Unis (40) lui conférant une image infectieuse et stérilisante dont il aura du mal à se défaire. Depuis, la norme contraceptive qui prévaut pour la femme française est rythmé par 3 temps de vie : l'entrée dans la sexualité, le développement d'un couple durable et la maternité (41). Parallèlement, à chaque temps correspondrait une contraception de choix : le préservatif (seul ou en association avec une pilule), la pilule seule puis le DIU une fois le désir de parentalité satisfait. En 2014 S. Jost et al. confirmait cette réalité évolutive préservatif-pilule-stérilet chez la femme française (19). A travers notre enquête, en cohérence avec le modèle français donc, une grande majorité parmi celles déclarant une contraception médicale avait recourt à la pilule (qu'elle soit oestroprogestative ou progestative) ; 46% de la cohorte totale, soit 1070 internes, affirmaient bénéficier de cette méthode contraceptive plaçant alors la pilule comme première méthode contraceptive chez les internes à l'image de la femme française (à 52%). En 2016 le Baromètre Santé de l'INPES (Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé) relevait une utilisation prédominante de la pilule chez les françaises avec une utilisation néanmoins inversement décroissante avec l'âge (ce choix concernant 48% des femmes entre 25 et 29 ans puis 35% des 30-34ans) (42). Le profil contraceptif des internes françaises est donc modélisé à l'image du profil de la population générale : le plébiscite de la pilule est majoritaire sur les tranches d'âge les plus jeunes et décroit progressivement passant de 55% pour les moins de 25 ans à 20% pour les plus de 36 ans (Graphique 2). A contrario, le DIU (cuivre ou hormonal) voit son utilisation largement augmenter sur les tranches 54 d'âges les plus élevées. Le parallèle fait avec la maternité semblant confirmer cette norme sociale contraceptive française. Nous avons choisi de comparer plus précisément le profil contraceptif des internes avec ceux mis en avant par le Baromètre santé de 2016 sur les principales méthodes contraceptives utilisées par les femmes en France en 2010 selon les tranches d'âges (42). Nous pouvons noter que pour la tranche d'âge 20-24 ans la population d'interne apparait plus adepte de l'utilisation du DIU (21% contre 4%) et des méthodes de contraception dites de nouvelles générations (implant, patch et anneau) (10% contre 5%). Inversement, et logiquement, les femmes internes de cette tranche d'âge semblent moins adeptes de la pilule que leurs homologues de la population générale (58% contre 83%). Sur les populations plus âgées nous pouvons noter une plus grande homogénéité des choix de contraception faits entre les internes questionnées et la population générale, à l'exception du choix porté à l'utilisation de la pilule chez les 25-34 ans avec un accès moins important à l'échelle des internes (Graphique 11). Graphique 11 : Comparaison du profil de contraception des internes par rapport aux femmes de la population générale du même âge (baromètre santé INPES 2016) 83% 58% 63% 46% 36% 36% 21% 20% U D I e l u l i P 7% 3% f i t a v r e s é r P 21% 4% U D I 10% 5% u a e n n a , h c t a p , t n a l p m I 6% 6% 9% 6% 14% 12% 12% 7% 7% 4% u a e n n a , h c t a p , t n a l p m I e l u l i P f i t a v r e s é r P U D I e l u l i P f i t a v r e s é r P u a e n n a , h c t a p , t n a l p m I 20 - 24 ans 25 - 34 ans 35 - 44 ans Internes Population générale 55 Trois raisons peuvent être évoquées pour expliquer ces différences : une meilleure connaissance théorique des méthodes contraceptives, le statut social des internes et le climat national vis-à-vis des méthodes hormonales. Nous pouvons supposer, en effet, que les internes appartiennent à une population particulièrement informée et qui ont une meilleure connaissance (et confiance) dans les méthodes contraceptives, leurs conférent ainsi, a priori une capacité de choix plus éclairée comparé à la population générale. Par ailleurs, il a été démontré qu'un niveau d'étude élevé chez une population de femme est statistiquement relié à une fréquence d'utilisation plus importante du DIU (43), plaçant ainsi les internes dans une population particulièrement ciblée par ces méthodes contraceptives. Enfin, il est important de lire les résultats de l'INPES avec les données de l'histoire de la contraception en France ; en effet les données rapportées datant de 2010, bien que récentes, sont à analyser avec la connaissance de la crise médiatique et sanitaire liée à la polémique de 2012-2013 concernant les pilules de 3ème et 4ème génération et qui a largement contribué à modifier les comportements et la confiance des utilisatrices et prescripteurs vis-à-vis de la contraception hormonale. L'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé), devant le sur risque thrombo embolique lié à ces contraceptifs, avait alors préconisé la prescription des pilules de 2ème génération ayant poussé le Ministère de la Santé à acter au déremboursement des contraceptifs oestroprogestatifs de 3ème et 4ème génération à compter du 31 mars 2013. Le 6ème état des lieux de l'ANSM présentait en septembre 2013 l'impact qu'avait eu cette crise dans les comportements et pratiques contraceptives avec une augmentation de 45, 1% des ventes de DIU au cuivre entre aout 2012 et 2013 (44). Nous pouvons donc en parti relier à cet évènement et cette nouvelle hormonophobie (18) la disparité dans le choix porté au DIU comme méthode contraceptive entre la population d'interne et la population générale parmi les femmes les plus jeunes. Nous pouvons également nous questionner sur l'utilisation plus importante des LARC et des méthodes contraceptives dites de nouvelles générations, dont l'utilisation est moins contraignante au quotidien lorsque bien supportées, chez les internes les plus jeunes. Mieux informées que leurs homologues de la population générale et avec un désir de parentalité plus lointain que leurs ainées internes, nous pouvons supposer qu'elles sont de fait plus favorables à ces méthodes de longue durée d'action. A notre connaissance il n'y a pas d'étude qui questionne l'impact du temps de travail sur le choix des méthodes contraceptives ; cette mise en lumière nous laisse à penser que cela pourrait être un travail intéressant à mener sur une population plus importante afin d'en mesurer pleinement l'effet. Nous pouvons cependant conclure, à notre échelle, que chez une population qui travaille bien au-delà des 48 heures règlementaires, comparée à la population générale, le choix de contraception semble 56 relié à ces exigences professionnelles avec un choix porté sur des méthodes plus performantes et moins contraignantes. 2) Profil contraceptif et temps de travail : quelles singularités ? Notre réflexion portée sur les choix contraceptifs des femmes internes s'est faite autour de la question du temps de travail et de l'éventuelle charge professionnelle pouvant être à l'origine d'un profil contraceptif singulier. La répartition entre les deux groupes T et T- n'a pas révélé de disparités significatives dans les profils contraceptifs, que ce soit sur le profil contraceptif global (Graphique 2) ou dans la répartition parmi celles bénéficiant d'une contraception médicale (Tableau 3). Ce constat peut apparaitre surprenant lorsque l'on cible les difficultés rencontrées par cette population vis-à-vis de leurs contraceptions. En effet, une interne sur trois affirmait avoir effectué au moins un changement de méthode contraceptive durant l'internat. Bien qu'il n'y avait pas plus d'internes concernées par ces changements dans le groupe T par rapport au groupe T-, des spécificités étaient révélées dans les raisons justifiant ces changements. Elles étaient en effet plus nombreuses dans le groupe T à exprimer avoir effectué ces changements en lien avec des oublis répétés et à des raisons professionnelles astreignantes (liées aux gardes et aux horaires de travail). Concernant l'oubli de pilule, à l'échelle de l'ensemble de la population des internes concernées elles étaient 16, 53% à déclarer un oubli de prise supérieur à au moins une fois par mois, chiffres par ailleurs concordant avec ceux de la population générale (45). Dans le même sens, nous avons pu constater que les internes du groupe T semblaient être plus nombreuse à affirmer oublier de prendre leur pilule que les internes du groupe T- ; tendance cependant non significative. Néanmoins cette différence ne se confirmait pas sur la fréquence d'oubli. Les raisons invoquées par les femmes concernées pour expliquer ces oublis reflétaient d'ailleurs cette tendance avec en premier lieu, et pour une grande majorité (80, 5%), un mode de vie jugé inadapté en lien avec les exigences de temps de travail et de fréquence de gardes. Pour ce critère, la différence était significative entre les groupes T et T- (p avec une majorité d'internes du groupe T qui associaient leurs oublis à leur mode de vie professionnel. Néanmoins, une nuance semble s'imposer lorsque ces mêmes internes s'exprimaient à ce sujet ; elles semblaient en effet autant à s'exprimer sur un oubli habituel : j'oublie comme tout le monde et j'oubliais déjà avant qu'à expliquer une fréquence d'oubli plus importante depuis l'internat : effectivement avec les horaires décalés [et] la fatigue j'ai beaucoup d'oublis . 57 Ce constat fait, on pointe le paradoxe dans lequel ces femmes semblent être avec une/des difficulté(s) exprimée(s) au travers des changements de contraception et de l'oubli de prise de pilule qui ne semblent pas cependant modifier leur profil contraceptif. La pilule restant le premier mode de contraception quelque-soit le temps de travail. Deux hypothèses peuvent être évoquées pour expliquer cela : les internes parviendraient à adopter des mesures correctrices satisfaisantes afin d'éviter la survenue d'une grossesse non désirée (association à une méthode mécanique ou aux connaissances physiologiques de la fertilité ? ). Hypothèse qui se confirme lorsque l'on regarde l'utilisation des contraceptifs d'urgence et l'accès à l'IVG qui n'étaient pas différent entre les deux groupes T et T-. La seconde hypothèse pourrait être que la survenue d'une grossesse sous contraceptif serait plus acceptée que dans la population générale et non perçue comme un échec contraceptif. C'est en tout cas ce qu'exprimait une des répondantes : si je tombais enceinte ça ne serait finalement pas un problème . 3) Choix des LARC : réalité et représentations Les méthodes contraceptives dites LARC sont à ce jour, d'après les chiffres référencés par l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), les méthodes contraceptives réversibles les plus efficaces sur le marché, dans leur utilisation habituelle (les distinguant par cela des pilules contraceptives dont l'utilisation pratique les fait passer d'un indice de Pearl de 0, 3 à 9) (46). Cet acronyme comprend donc, par ordre décroissant d'efficacité, l'implant contraceptif, les DIU hormonaux et les DIU au cuivre. Elles ont un indice de Pearl inférieur à 1 avec comme élément fondamental une variation extrêmement faible, voire inexistante, entre leurs utilisations optimales en utilisation théorique et leurs utilisations courantes de par leurs fonctionnements ne reposant pas sur une observance régulière et donc faillible (47). Au-delà de leurs efficacités bien connue, il a été mis en évidence dans l'analyse des résultats du Contraceptive CHOICE Project (étude prospective d'observation aux USA sur 6153 femmes âgées de 14 à 45 ans questionnant l'efficacité des LARC vis-à-vis des méthodes contraceptives dites traditionnelles) que les DIU et l'implant avaient un taux de continuité bien plus grand (77%) comparé aux autres moyens de contraception (41%) (48), avec une subtilité apportée par une continuité différente entre les DIU (79%) et l'implant (69%). Comparativement la continuité des autres méthodes contraceptive était relativement équivalente (entre 38% et 43%). Hormis la forme cuivrée du dispositif intra utérin, dont la modèle moderne en T remonte à 1969 (17), et qui est, à ce jour, plébiscité par plus de 150 millions de femmes dans le monde (49), les deux autres méthodes contraceptives suscitées ont une histoire nationale plus récente avec la commercialisation de la forme moderne du DIU au levonorgestrel (Mirena) en 1997 et de ses 58 homologues, adaptées aux femmes nullipares, le Jaydess puis le Kyleena dans les années qui ont suivi puis l'implant sous cutané en 2001 dans sa première version (Implanon) avant le modèle que l'on connait aujourd'hui, et ce depuis 2010, le Nexplanon. A l'échelle mondiale, après les méthodes de contraceptions définitives (majoritairement féminines), les LARC sont les contraceptifs les plus utilisés devant la pilule (41). Le modèle français, singulier comme nous l'avons noté précédemment, justifie d'une utilisation des LARC de 30% sur l'ensemble des femmes françaises (15-49 ans) (42). A l'échelle des internes l'utilisation des LARC s'élevait à 25, 48% en tant que seconde méthode contraceptive. A l'échelle mondiale l'utilisation très variable de ces méthodes contraceptives, à la fois performantes et satisfaisantes pour celles qui en font le choix questionne. En ce sens, les publications qui explorent les freins liés à leurs sous-utilisations sont nombreuses. Nous pouvons donc relever comme principaux freins le manque de connaissances des femmes vis-à-vis de ces méthodes, les habitudes de prescription des médecins et le cout financier de ces contraceptifs (50). A l'échelle nationale nous pouvons nous soustraire de cette dernière limite avec le remboursement des trois méthodes contraceptives par la sécurité sociale. D'après une étude de 2014, cherchant à comprendre les freins d'un accès généralisé à ces méthodes contraceptives, une expérience négative d'un proche ou via les médias étaient mises en avant. Pour l'implant, l'insertion et le retrait du dispositif étaient des concepts limitants pour de nombreuses femmes. Le DIU souffre quant à lui d'une image plus ternie avec une perception par les femmes d'une efficacité moins grande, d'un sur risque d'infection, d'expulsion et d'inconfort ainsi que l'impact négatif que ces dispositifs pourraient avoir sur la fertilité à long terme. Se rajoutant à cela la fausse idée, nait d'anciennes recommandations obsolètes d'avant 2004 (51), que le DIU serait contre indiqué aux femmes nullipares (52). Des représentations qui persistent malgré tout, et cela même chez des populations formées et informées ; une des répondantes expliquait à ce sujet j'associe et considère le stérilet comme le moyen de contraception de la femme ayant eu des enfants et n'en souhaitant plus . Enfin, une des réalités contraceptives des LARC, et qui apparait comme un de ses argument sur le plan théorique, semblerait en être également sa limite : celle d'une contraception de longue durée d'action. En effet, les femmes en âge de procréer et avec un désir de grossesse à court ou moyen terme, pourraient considérer cet investissement contraceptif trop lourd par son caractère intra corporel pour une utilisation qui ne serait pas maximale (3 ou 5 ans). Elle est en tout cas une limite révélée par notre étude ; chez 20% des internes n'ayant jamais bénéficié d'une contraception par DIU et 12% pour celles n'ayant jamais bénéficié de l'implant. Les internes du groupe T- étaient par ailleurs plus nombreuses à mettre en avant cet argument quant à la non-utilisation d'une méthode LARC comparé aux internes du groupe T . Elément corroborant cette idée, l'utilisation plus importante des 59 LARC chez les internes les plus jeunes (21%) comparativement à leurs homologues de la population générale (4%). Nous pouvons en effet supposer que les internes les plus jeunes font le choix de prioriser un contraceptif plus sécurisant et moins contraignant avec parallèlement un désir de grossesse plus lointain ; ne limitant donc pas l'utilisation de ces méthodes contraceptives. Le caractère plus moderne de ces méthodes contraceptives (comparé à la pilule), leurs singularités invasives, l'aménorrhée qu'elles peuvent induire (53) sont autant de freins à leurs utilisation et ce malgré des publications et recommandations récentes pour tenter de les juguler en faisant la part entre mythe et réalité, (54)(55) et de conclure [qu'] une meilleure information des professionnels de santé serait le fondement d'une mutation de la norme contraceptive (56). En partant du postulat que les femmes internes seraient moins perméables à la mauvaise image de ces contraceptifs par une connaissance plus grande avec à minima une formation théorique commune durant l'externat, il nous est apparu intéressant de questionner et réfléchir la sous-utilisation des LARC chez ces femmes. Il est intéressant donc de constater que chez une population à priori informée, les inquiétudes liées à l'utilisation des LARC soient aussi importantes : 35, 73% pour les DIU et 22, 88% pour l'implant (Tableaux 7 et 8). Le sentiment de manque d'information ou le refus du médecin questionne tout autant : 17, 89% pour les DIU et 12, 7% pour l'implant (57). Ces chiffres sont d'autant plus importants à questionner quand on relève que seulement 78, 39% des internes pour les DIU et 78, 75% pour l'implant, en justifient leur non-utilisation par une utilisation d'une autre méthode contraceptive satisfaisante (ou une absence de besoin de contraception). Laissant ainsi sous-entendre que plus de 20% des femmes interrogées et bénéficiant d'une contraception n'en seraient pas satisfaites. Ces chiffres questionnent donc à la fois à l'échelle nationale et plus spécifiquement chez les professionnels de santé sur la représentation de ces méthodes contraceptives et sur une internalisation trop profonde de notre modèle contraceptif français, o envisager une autre méthode contraceptive que la pilule pour une femme entre 20 et 30 ans apparaitrait surprenant. Le professionnel de santé au cœur de la question et de la prise en charge contraceptive semble avoir internalisé la norme contraceptive française afin de caractériser les pratiques contraceptives de la femme à ses différentes phases de vie sexuelle et reproductive. Un constat qu'exprime une des internes en expliquant mon idée première était un DIU hormonal mais j'en ai été dissuadée par mon [médecin] généraliste qui me conseillait une pilule . Sortir de ces représentations, celles d'une femme sexuellement active avec plusieurs partenaires (et donc de risque d'infections sexuellement transmissibles) au début de la vie sexuelle puis d'une femme stable qui n'aurait plus qu'un seul partenaire et enfin une femme qui deviendrait mère, imposerait au professionnel de santé de 60 questionner la sexualité de ses patientes, or le corps médical mal formé sur la sexualité et les patientes elles-mêmes ne semblent pas tout à fait prêts à cela (58). Dans une synthèse de l'HAS (Haute Autorité de Santé) datant de 2013, faisant l'état des lieux des pratiques contraceptives, il a été énoncé qu'une grande part des freins relatifs à l'accès à la contraception au regard des prescripteurs était relié aux représentations socioculturelles sur la sexualité des femmes ; rappelant utilement que l'âge à lui seul ne pouvait pas être un bon indicateur de la vie affective et sexuelle des femmes et donc de leurs besoins contraceptifs (57). 4) Auto-prescription et suivi gynécologique Afin de mieux comprendre et appréhender le profil contraceptif des internes il semblait important de pouvoir s'intéresser à leurs modes de prescription en la matière et cela en questionnant plus globalement leurs suivis gynécologiques. Sur l'ensemble des internes questionnées et bénéficiant d'une contraception médicale, une majorité (57, 34%) justifiait d'une auto-prescription de leur contraception. Les internes du groupe T pratiquaient plus ce mode de prescription que celles du groupe T- (p 0, 012). L'auto-prescription des professionnels de santé (dépassant largement le cadre de la contraception) est une pratique très répandue ; dans un travail de thèse de 2015 mené par V. Delahaye à propos des internes picards, 96% pratiquaient l'auto-prescription médicamenteuse (59). Parmi les classes médicamenteuses les plus auto-prescrites, les contraceptifs oraux arrivaient en 4ème place après les antibiotiques, les AINS et les benzodiazépines (60). Concernant le suivi gynécologique, à l'échelle nationale, 77% des femmes déclarent être suivies régulièrement (61). Dans notre étude ce chiffre atteignait difficilement les 24% avec un suivi significativement plus régulier chez les internes du groupe T- par rapport aux internes du groupe T . Cette réalité se confirmait sur le dépistage du cancer du col de l'utérus avec la réalisation du Frottis Cervico Utérin. Ce dépistage, passé en France d'individuel à organisé depuis 2018, était fondé sur la réalisation d'un examen cytologique chez les femmes asymptomatiques de 25 à 65 ans tous les 3 ans (après deux examens consécutifs normaux à un an d'intervalle) (62). Les nouvelles recommandations de dépistage pour les femmes âgées de plus de 30 ans, parues durant la diffusion du questionnaire en juillet 2019 n'ont pas été prises en compte pour l'analyse de nos résultats (62). A l'échelle de la population française, d'après les données de l'EGB (Echantillon Général des Bénéficiaires) de l'Assurance maladie, le taux de couverture triennal serait estimé à 56, 6% (63). Ces chiffres ne prenant en compte que les dépistages réalisés dans le secteur libéral, les enquêtes déclaratives font état d'un taux de couverture nettement plus élevé de 80 à 85%. Chez les internes de 61 notre enquête, la réalisation correcte du dépistage sous sa forme triennale concernait 73, 84% de l'effectif, allant dans le sens des études déclaratives sus citées. Pouvons-nous supposer que le principe du déclaratif surestime la réalité ou bien que les internes sont plus sensibilisées aux dépistages ? L'un ou l'autre, nous pouvons souligner une couverture correcte et cohérente. Néanmoins, parmi les internes questionnées de 25 ans ou plus, 12, 11% affirmaient n'avoir jamais eu cet examen. Encore une fois, les internes du groupe T- étaient plus régulières dans leurs suivis comparativement à celles du groupe T avec une différence significative mise en avant sur la réalisation optimale du FCU triennal. A l'échelle nationale un rythme de surveillance sous optimal était retrouvé chez 51, 6% des femmes, plaçant ainsi les internes dans une catégorie relativement bien dépistée. Plusieurs éléments peuvent justifier cette bonne couverture au-delà des connaissances théoriques : le jeune âge et le statut social (63). Un troisième élément explicatif peut être souligné quant à la réalisation satisfaisante de ce dépistage chez les internes : l'accès plus direct (et plus simple) à des collègues pouvant réaliser cet examen, sans que celui-ci ne s'intègre néanmoins à un suivi régulier. Elles sont nombreuses à l'expliquer en effet, quand j'ai besoin de faire un examen (FCU ou échographie) je demande à un collègue, je ne prends pas le temps d'avoir un suivi ou encore je pense qu'il est trop facile en tant qu'interne d'avoir une prescription de contraception sans avoir de suivi gynécologique . Cette réalité permet de mieux appréhender le rapport des internes vis-à-vis de leurs contraceptions : le profil contraceptif en regard du temps de travail, la fréquence d'oubli de prise de contraceptifs oraux, le changement de méthode et la sous-utilisation des LARC ; seraient-ils reliés à une auto- prescription trop importante et un suivi spécialisé insuffisant ? Quand on constate que 30, 59% des 1494 internes ayant un suivi gynécologique irrégulier, jugent ce suivi inutile, les difficultés suscitées semblent au contraire en confirmer l'importance. La sous-utilisation des LARC marque bien ce constat avec un grand nombre d'internes pointant un manque d'information relatif à ces méthodes contraceptives, or le rôle du gynécologue est aussi celui-ci : informer ses patientes afin de leurs permettre une contraception choisie, individuelle et adaptée. Par ailleurs, la question sous-jacente par laquelle nous avons décidé de mener notre enquête, celle du temps de travail, apparait ici comme un facteur pouvant expliquer les disparités mises en évidences entre les deux groupes T et T-. Le manque de temps était présenté comme raison à un suivi irrégulier chez 61, 11% des internes concernées avec une différence significative entre les deux groupes (p Plusieurs retours semblaient aller dans ce sens : impossibilité d'avoir un rendez- vous après 18h , j'aimerai parvenir à la contraception [par] l'implant mais je n'ai pas [] trouvé 62 de gynécologue disponible [] pour la pose sur les horaires de travail et il serait bien de pouvoir bénéficier de consultation sur son lieu de travail . 3/- MATERNITE, DESIR DE GROSSESSE ET INTERNAT 1) Femmes internes : entre désir de grossesse et contraception, quelles réalités ? Si le cœur de notre travail et notre axe de réflexion principal étaient ceux de la contraception chez les internes, pouvoir investiguer, toujours par la question du temps de travail et des exigences professionnelles, la maternité et le désir de grossesse pendant l'internat nous est paru être un questionnement tout aussi fondamental pour mieux intégrer l'enjeu que représente la contraception. Sur l'ensemble des internes questionnées, 258 déclaraient avoir au moins un enfant (soit 11, 10% de la cohorte totale) ; la moyenne d'âge des femmes concernées était strictement superposable à celui de la cohorte globale, soit 27, 28 ans. En France, l'âge moyen des mères à l'accouchement, tous rangs de naissances confondus, croit régulièrement et a atteint 30, 7 ans en 2019 (13). A titre de comparaison, il était de 26 ans dans les années 1970. Les facteurs influençant le report de l'âge du premier enfant, qui se définirait par la survenue d'une grossesse au-delà de 35 ans, âge o la fertilité naturelle de la femme décroit (14), ont été exploré par Johnson et Tough en 2016. Ainsi nous pouvons citer : la disponibilité de moyens de contraception sûrs et efficaces, la mutation sociétale avec l'arrivée des femmes dans les études secondaires et leurs conformismes sur un marché du travail exigeant et enfin le critère démographique avec un vieillissement des populations aboutissant à une augmentation des femmes dans la tranche d'âge 35-44 ans (64). Le niveau scolaire des femmes a bien été identifié comme étant l'un des plus forts facteurs prédictifs d'un recours à la contraception, de l'importance de pouvoir décider du moment le plus propice de la grossesse et du nombre total d'enfants souhaités. En ce sens, que plus de 88% des internes soient nullipares semble confirmer cette réalité sociologique. Réalité doublement affirmée par le constat fait que chez les internes interrogées, 728 affirmaient avoir un désir de grossesse au moment de la diffusion du questionnaire et que, parmi elles, 58, 79% déclaraient souhaiter reporter ce projet après leur internat. Sur la question du temps de travail par laquelle nous avons orienté notre réflexion nous n'avons pas retrouvé de différences significatives d'accès à la grossesse entre les deux groupes T et T-. Finalement, par la lecture de ces chiffres, nous pouvons donc supposer que les internes faisant le choix de devenir mère le font quelque soient leurs exigences professionnelles et/ou de temps de travail 63 mais qu'il n'en reste pas moins qu'une majorité ne fait pas ce choix ; majorité qui s'inscrit dans une tendance au report de la grossesse, bien au-delà des considérations professionnelles de l'internat. Une interne de conclure je n'envisage plus de repousser ma grossesse car il n'y a jamais de bon moment pour faire un bébé . 2) Grossesse durant l'internat : quels vécus ? Décider de vivre une grossesse et d'accéder à la maternité durant l'internat est donc un choix que 249 femmes ont fait d'après les déclarations de notre étude. Ces chiffres vont dans le sens de ceux relevés dans la littérature américaine avec en 2017, Bye et al qui montraient que 11% des médecins étaient déjà parents à la fin de leurs cursus (65). Les enjeux, les facteurs positifs et les difficultés rencontrées par celles qui font ce choix sont largement documentés dans cette littérature (66)(67)(68)(69), mais peu de données sont disponibles à l'échelle nationale. Nous pouvons cependant citer une étude qualitative de 2019, menée à la faculté de médecine de Brest, qui mettait en avant les principales difficultés exprimées par les femmes interrogées sur la grossesse et la maternité durant l'internat : les conséquences négatives sur la formation, l'impact du travail en tant que facteur de stress, la culpabilité vis-à-vis de ses collègues et du fonctionnement du service durant le congé maternité et le doublement de cette culpabilité à la reprise du travail vis-à-vis de son/ses enfant(s) (70). Cette étude était également l'occasion pour ces mêmes femmes de pouvoir mettre en avant les conséquences positives que la grossesse avait eu dans leurs vies professionnelles : une meilleure compréhension des patients avec leurs enfants, un sentiment de solidarité au sein de certaines équipes, l'adaptation des horaires via la possibilité du stage en surnombre et l'établissement de liens de protection et de bienveillance avec la hiérarchie supérieure. Ces retours, positifs et négatifs, ont été relevés de façon similaire dans les déclarations des internes de notre enquête avec cependant une utilisation marquée du terme chance pour celles qui en faisaient un retour positif : j'ai eu de la chance [j'ai eu] un super stage [] o des gens très humains m'ont laissé [allaiter] , j'ai eu la chance de tomber sur une cheffe particulièrement compréhensive , j'ai eu la chance [] de prolonger mon congé maternité . Vivre une grossesse sereinement en tant qu'interne serait une question de chance ? La législation dans le domaine, aujourd'hui encadrée et sécurisante, a pourtant largement progressée ces dernières années et a contribué à l'amélioration des conditions de travail des femmes en médecine. Elle permet aujourd'hui aux internes enceintes de ne plus participer aux gardes de nuit au-delà du troisième mois de grossesse, d'accéder à des stages en surnombre et de bénéficier d'un congé maternité de 16 semaines en tant que salariées de l'hôpital public (71). Ces éléments de loi sont parvenus, au fil des années, à protéger les internes dans leurs choix personnels et leurs souhaits de fonder une famille durant cette période professionnelle. Jusqu'en 2016, faire le choix dun surnombre 64 non validant (impliquant de ne pas pouvoir réaliser 4 mois de travail à temps complet sur les 6 mois du semestre) imposait à l'interne un déclassement pour ses choix de stage futurs vis-à-vis de ses collègues de promotion et avait donc un réel impact négatif sur le choix de formation et de localisation géographique du stage. Si l'amélioration des conditions de travail pour les internes enceintes est une réalité, l'application réelle semble parfois bien plus ténue. La limite essentielle semblait résider dans celle des critères de validation de stage (à travers celui des 4 mois minimum) (72) qui pouvaient être soumis à l'interprétation et au bon vouloir de la hiérarchie. Elles étaient une majorité d'internes à avoir essayé de réduire la durée de leur congé maternité avec pour conséquence une prise de risque pour la grossesse (70). Par ailleurs, se retirer d'un tableau de garde dans des services fonctionnant parfois à flux tendu peut être source de conflit et de culpabilité vis-à-vis de ses collègues. En ce sens le premier trimètre de grossesse peut devenir synonyme de condensation des gardes en prévision de l'absentéisme (70). A posteriori, les internes concernées de notre étude, étaient une majorité (61, 45%) à affirmer qu'elles avaient dû anticiper leur(s) grossesse(s), ces chiffres allant dans le sens des études déjà menées (73) ; les internes du groupe T confirmaient cette réalité avec une plus grande nécessité que le groupe T-. Ce constat semble aller dans le sens de la littérature avec une pression plus grande imposée aux internes dans les spécialités majoritairement masculines, comme la chirurgie, o ne pas faire d'heures supplémentaires et ne pas avoir comme seul axe de préoccupation dans la vie [que] la médecine serait perçu comme surprenant [. ] imposant (alors) aux femmes de prouver qu'elles n'occupaient pas la place d'un homme qui aurait été lui un vrai médecin (69). En ce sens en 2016, Mundschenk et al montraient qu'au-delà de la question du temps de travail, l'environnement professionnel apparaissait être le véritable enjeu ; l'influence d'une attitude positive des co-internes et de la hiérarchie étaient deux facteurs fondamentaux. Un tel environnement était significativement plus souvent retrouvé dans les services dont la chefferie était occupée par une femme plutôt qu'un homme (74). Des disparités étaient alors constatées selon les spécialités ; pour les internes de spécialité chirurgicales un sentiment de soutient moins important de la part de l'environnement professionnel par rapport aux autres spécialités ; une des internes confirmait ce sentiment en expliquant c'est un choix avec des hauts et des très bas ; je suis dans un service d'orthopédie masculin, sexiste et misogyne mais j'ai quand même réussi à être mère par deux fois alors je suis fière de moi [] je ne regrette pas . Cette réalité, bien que non questionnée en tant que telle à travers notre étude, semble se confirmer avec une tendance relevée entre nos deux groupes sur le sentiment de liberté à vivre la grossesse ; elles étaient 22, 03% dans le groupe T contre 12, 63% dans le groupe T- à affirmer ne pas s'être senties libres de vivre leur(s) grossesse(s) vis-à-vis de leur environnement professionnel. Il serait 65 intéressant dans un travail ciblé sur la question de la grossesse, à l'image des études anglo-saxonne, de questionner les freins et facteurs positifs pouvant influencer ce sentiment. Sur la question du vécu elles étaient une minorité (6%) à exprimer qu'à posteriori elles auraient préféré décaler leurs grossesses sachant comment cela se passerait. Pour une grande majorité, le vécu de la grossesse avait été positif, avec 59, 84% des femmes concernées qui retranscrivaient un excellent ou bon vécu , et cela sans différence significatives mise en évidence en fonction du temps passé à l'hôpital entre les groupes T et T-. Un cadre légal plus sécurisant et l'accès des femmes aux postes à responsabilité en tant que cheffes de services sont deux éléments pouvant corroborer et expliquer cette évolution positive. 3) Nulliparité des internes : anticipation ou absence de désir de maternité ? La grande majorité des internes de notre cohorte était nullipare (88, 9%). Il nous est paru inédit et pertinent de cibler nos questionnements chez ces femmes en plus de celles qui avaient déjà fait l'expérience de la grossesse durant l'internat, et dont la littérature a déjà étayé les difficultés et conséquences somatiques sur la survenue de complications obstétricales (70). Peu d'étude à notre connaissance ont exploré les freins pouvant entraver un projet parental chez les internes. Elles étaient une majorité à le justifier par une absence de désir de grossesse (46, 63%), avec derrière cette réalité une question soulevée par un de ces femmes : est-ce que je ne ressens pas le désir de grossesse car cela me parait trop compliqué ? Probablement . Les deux autres facteurs influençant la nulliparité chez les internes étaient le rythme de vie incompatible à 43, 87% et les conditions professionnelles inadéquates à 40%. Pour ces deux facteurs, la différence entre les deux groupes d'étude était significative (p et p 0. 018). Les internes du groupe T étaient également une majorité à invoquer une mise en péril de leur projet professionnel dans les raisons justifiant leur nulliparité (p 0, 045). En ce sens, si le temps de travail et les conditions professionnelles ne semblaient pas avoir été des obstacles insurmontables pour les internes qui faisaient le choix de la maternité, ils pouvaient le devenir pour celles qui hésitaient à se lancer. Ce constat se confirme sur la comparaison que nous avons réalisée entre anticipation et vécu de la grossesse : parmi les femmes qui n'avaient pas vécu de grossesse durant l'internat elles étaient 26, 49% à anticiper que cela serait incompatible alors que ce chiffre ne dépassait pas les 4% parmi celles que l'on questionnait rétrospectivement sur leur vécu. Un des éléments qui ressortait de façon prépondérante dans notre étude sur ce questionnement était celui de la vie de couple. En effet, 19% des internes nullipares affirmaient avoir une vie de couple 66 trop instable (ou une absence de vie de couple) comme justification. Un des facteurs les plus fondamentaux retrouvé dans la littérature et influençant le choix de la maternité est en effet la nécessité pour les femmes d'être dans la bonne relation avec le bon partenaire (75). Il a été mis en avant par ailleurs que pour les femmes repoussant leurs désirs de maternité, si celui-ci existait, elles mettaient en avant le souhait de la bonne relation de couple, d'une situation financière stable et d'une santé optimale pour avoir un enfant et qu'à attendre cet alignement idéal cela les poussait parfois à repousser ce souhait créant un décalage entre la temporalité biologique et la temporalité biographique (76). A l'échelle des internes, les modalités pratiques telles que les conditions financières et le lieu de vie étaient également des aspects mis en avant sur l'ensemble des 2025 internes nullipares (à 24, 16% et 18, 93%). Ces aspects étaient plus limitants pour les internes du groupe T- (p 0, 039 et p ; données corroborées dans une étude de 2017 menée à la faculté de médecine d'Aix- Marseille (77). Ces éléments sont à relier à la réalité de l'internat et l'instabilité qui en incombe : stages semestriels à localisation géographique et horaires variables (imposant régulièrement une mobilité ou de longs trajets quotidiens). Nous pouvons supposer que ces difficultés pratiques qui s'imposent différemment selon les deux groupes, peuvent être reliées à la valorisation financière qui incombe aux internes pratiquant un plus grand nombre de gardes ; ceci pouvant compenser en partie cette conjoncture idéale souhaitée. 4) Report de grossesse ; conséquences connues des internes ? Si l'âge de la première grossesse augmente génération après génération depuis les années 70, il a été établi que cette croissance allait à des rythmes différents selon les classes sociales occupées par les femmes. Les femmes diplômées du supérieur ont en effet en moyenne leur premier enfant 1, 7 ans plus tard que la moyenne nationale (78). Nous avons pu constater que les internes en médecine, bien que soumises à la fois à une certaine forme de précarité sur le plan financier et de l'organisation semestrielle de l'internat sont également des femmes exerçant une profession à haute responsabilité et niveau d'étude (70). En ce sens elles sont pleinement concernées par cette réalité de report de la grossesse, toutes spécialités confondues, comme nous l'avons vu. Nous nous sommes donc intéressés à la perception qu'avaient ces femmes médecin sur leur propre fertilité afin de mettre en lumière si chez cette population théoriquement informée ces données étaient bien intégrées à leurs éventuels choix parentaux. En ce sens elles semblaient relativement bien informées sur l'innocuité des contraceptifs sur la fertilité à long terme (68, 82%) et sur l'idée générale que retarder une première grossesse pouvait compliquer l'obtention de celle-ci (84, 59%). A contrario, elles étaient une minorité à cibler justement 67 l'âge auquel cette baisse de fertilité intervenait (26, 69%) et la probabilité d'obtenir une grossesse à 35 ans (29, 57%). Manifestement les connaissances théoriques étaient satisfaisantes avec une juste notion de déclin de la fertilité mais une probable minimisation de ce dernier ou une visualisation moins brutale de celui- ci. Ce constat avait déjà été fait par Fabregue et al en 2017 avec des résultats cependant bien plus bas, probablement en lien avec la population étudiée ciblée aux internes de médecine générale (77). Le dernier questionnement concernait la capacité d'efficacité d'une prise en charge en FIV (Fécondation In Vitro) en cas de baisse de réserve ovarienne. Rappelons en effet que la FIV intraconjugale ne peut pas compenser l'altération naturelle de la fertilité, ne faisant pas mieux que la nature (79) ; et qu'en ce sens les taux de réussite en FIV diminuent considérablement dès l'âge de 34 ans chez la femme (80). De la même façon que les internes questionnées semblaient minimiser la baisse de réserve ovarienne liée à l'âge, elles surestimaient les techniques d'AMP (Assistance Médicale à la Procréation) dans leurs approches thérapeutiques (avec un taux de réponse négative de 63, 24%) ; les deux allant probablement de pair. Nous n'avons cependant pas questionné le lien que pouvaient faire ces femmes entre leurs relativement bonnes connaissances sur la réserve ovarienne et l'impact que cette réalité biologique connue pouvait avoir vis-à-vis de leurs propres choix de vie et éventuels projets parentaux. Diagnostiquer une altération de la réserve ovarienne chez une population de femmes médecin modifierait il leur tempo reproductif ? C'est la question que se sont posés Azhar et al en 2015 montrant que chez une population mixte de médecin, 48% des professionnels de santé tenteraient de concevoir un enfant plus tôt, 21% s'orienteraient vers une autoconservation ovocytaire et 7% essaieraient de trouver un partenaire plus rapidement. Pour 14% d'entre eux un tel diagnostic n'aurait eu aucune incidence sur leur projet de vie (81). Constater que la moitié de cette population modifierait son tempo de vie reproductive si un tel diagnostique était posé questionne donc sur le lien que peuvent faire les femmes internes entre leurs connaissances théoriques et leurs réalités biologiques ; un travail ciblé sur cette question apparaitrait pertinent. Enfin, ce constat souligne de nouveau l'importance qu'un suivi gynécologique régulier représente en termes d'information et d'accompagnement sur ces questions. 68 4/- LES LIMITES DE L'ETUDE Les principales limites de notre travail concernent sa méthodologie. Il s'agit d'une étude descriptive observationnelle réalisée à partir d'un auto-questionnaire qui est donc soumis à des biais de déclaration, mémorisation et compréhension qui peuvent être nombreux. Aucune liste officielle des internes en activité n'a pu être obtenue et nous avons donc dû l'établir via les données du CNG avec la liste des classés à l'ECN sur les cinq dernières années afin de connaitre notre population d'étude, ne prenant donc pas en compte les éléments de vie personnelle et de carrière individuels (arrêts maladie, master 2. ). Par ailleurs, le but de ce travail était de pouvoir établir un profil le plus représentatif possible des internes femmes en France, en ce sens obtenir un maximum de réponses sur l'ensemble des spécialités était un des enjeux fondamentaux. Les données que nous présentons sont donc soumises à cette réalité de n'être représentative que des 15, 42% des internes ayant répondu à notre enquête. Il est donc difficile d'extrapoler ces données à l'ensemble de la population d'internes femmes ce d'autant que nous pouvons supposer que celles ayant pris le temps de répondre à cette enquête étaient celles qui étaient les plus sensibilisées par ce sujet. Notre questionnaire était dense et demandait dix à quinze minutes pour être dument rempli, ce qui a pu représenter un obstacle avec 12% d'internes n'étant pas allé au bout du questionnaire. Si un travail complémentaire venait à être réalisé il semblerait pertinent de pouvoir établir un questionnaire plus ciblé et simplifié afin de potentialiser le nombre de répondantes. Néanmoins, nous avons obtenus de nombreux retours durant la diffusion de ce questionnaire ce qui en souligne l'intérêt pour les internes et l'importance de pouvoir mettre en lumière ces questions entre intimité et enjeux professionnels. 69 V CONCLUSION La contraception, de son choix à son utilisation pratique, est un enjeu essentiel pour les femmes qui cherchent à maitriser leurs tempos reproductifs en lien avec leurs exigences professionnelles et leurs réalités personnelles. Pour les femmes internes cet enjeu est donc prépondérant par l'organisation semestrielle de l'internat avec la mobilité géographique qui en incombe, par l'enjeu d'une formation optimale et par la construction d'un avenir professionnel. Nous avons donc cherché à établir le profil contraceptif de ces femmes en lien avec le temps de travail et d'intégrer ce questionnement à celui du projet parental pendant l'internat. Le profil contraceptif des femmes internes est superposable à celui de la population générale des femmes françaises avec une utilisation prépondérante de la pilule comme première méthode contraceptive. Nos deux groupes d'étude, T et T-, nous ont permis de constater qu'il n'y avait pas de différence de profil contraceptif ; si les internes travaillant le plus déclaraient des difficultés en lien avec leurs exigences professionnelles (oubli de prise de pilule, changement de contraception) elles ne modifiaient pas leurs habitudes contraceptives pour autant. Elles n'utilisaient pas plus les LARC que les internes du groupe T- et ne faisaient pas état de plus d'échec contraceptif. Les connaissances de ces femmes leurs conférant probablement plus de capacité à mettre en place des attitudes correctrices efficaces. Néanmoins le suivi gynécologique moins régulier chez les internes du groupe T représentait une des pistes de réflexion pour expliquer cette absence de compensation sur le modèle contraceptif, qui le justifiait par un manque de temps. Nous avons pu mettre en avant par ailleurs que la survenue d'une grossesse sous contraception chez cette population pouvait ne pas être perçue comme un échec contraceptif avec une proportion importante d'internes usant d'une méthode contraceptive parmi celles déclarant un désir de grossesse. Ces femmes semblent donc surtout en difficulté pour trouver/créer le bon moment afin de prioriser ce désir. Les freins influençant le report de la grossesse étaient nombreux, d'ordre professionnels pour les internes du groupe T et d'ordre matériels pour les internes du groupe T-. Néanmoins elles étaient nombreuses à avoir vécu au moins une grossesse durant l'internat. Il n'y avait pas de différence d'accès à la grossesse vis-à-vis des deux groupes ; ceci nous permettant de conclure que si le temps de travail et les exigences professionnelles peuvent représenter des obstacles conséquents pour les femmes qui hésitent, ils ne l'étaient pas pour celles qui faisaient le choix de la maternité. S'autoriser à investir sa vie personnelle au-delà des exigences professionnelles est donc le véritable enjeu que nous avons cherché à questionner entre celui de la contraception et celui de la maternité, et 70 au cœur de cette question la place du gynécologue dans un suivi régulier, d'accompagnement, d'information et de dépistage, minimisée par une majorité, apparait essentiel. 71 ANNEXES Annexe 1 : Questionnaire envoyé aux internes CONTRACEPTION ET GROSSESSE CHEZ LES INTERNES EN FRANCE Première partie : Données générales 1) Quel est votre sexe ? 2) Quel âge avez-vous ? 3) Quelle est votre spécialité d'internat ? 4) Quelle est la durée de votre DES de spécialité d'internat ? 5) En quel semestre êtes-vous ? 6) Etes-vous amenée à faire des gardes/astreintes de nuit durant votre internat ? Cette question ne concerne pas uniquement votre semestre actuel mais l'ensemble de vos semestres. 7) Si oui : Combien faites-vous de gardes/astreintes de nuits par semaine ou par mois lissé sur l'ensemble de vos semestres ? Moins de 2 par mois ou 2 par mois A peu près une par semaine (3 à 4 par mois) Plus d'une par semaine 8) Etes-vous amenée à faire des gardes/astreintes de weekend durant votre internat ? Cette question ne concerne pas uniquement votre semestre actuel mais l'ensemble de vos semestres. 9) Si oui : Combien faites-vous de gardes/astreintes de weekend semaine ou par mois lissé sur l'ensemble de vos semestres ? Moins d'un weekend tous les 2 mois ou un weekend tous les 2 mois Entre un weekend tous les mois et un weekend tous les 2 mois En moyenne un weekend par mois En moyenne deux weekend par mois ou plus 10) A combien d'heures par semaine estimez-vous votre temps de travail passé au CHU/à l'hôpital/chez le praticien ? Moins de 45 heures De 45 à 60 heures De 61 à 75 heures De 76 à 90 heures Plus de 90 heures 11) Quel est votre projet professionnel pour le post internat ? Activité libérale Activité hospitalière Activité hospitalo-universitaire Activité mixte Ne sait pas pour le moment 72 Deuxième partie : Identité, orientation et sexualité 12) Quelle votre identité de genre ? (Perception interne et psychologique de soi en tant que masculin et/ou féminin ou aucun des deux indépendamment de l'orientation sexuelle) Cis genre (identité de genre (masculin ou féminin) correspondant au sexe de naissance) Transgenre (identité de genre ne correspondant pas au sexe de naissance) Non binaire (identité de genre ne correspondant ni au masculin ni au féminin) Autre 13) Quelle est votre orientation sexuelle ? (Désigne le genre (homme ou femme) des désirs amoureux ou érotiques d'une personne (préférences sexuelles) Hétérosexuelle (désir orienté vers les personnes du sexe opposé) Homosexuelle (désir orienté vers les personnes du même sexe) Bisexuelle (désir orienté indifféremment vers les deux sexes masculins et féminins) Pansexuelle (désir orienté sur toute personne quel que soit son sexe) Asexuelle (absence d'inclinaison sexuelle particulière) Autre 14) Quelle est votre situation actuelle ? Célibataire En couple Mariée 15) Pour les internes en couple / mariés : Depuis combien de temps êtes-vous en couple ? Depuis moins d'un an Depuis 1 à 5 ans Depuis 5 à 10 ans Depuis plus de 10 ans 16) Combien de partenaires sexuels avez-vous eu au cours des 12 derniers mois ? Aucun Un Deux Entre 3 et 5 Entre 6 et 10 Plus de 10 73 Troisième partie : Grossesse, enfant et internat (partie 1) 17) Avez-vous des enfants ? Oui Non 18) Si oui : Combien ? 19) Si oui : Avez-vous vécu une ou plusieurs grossesses durant l'internat ? Oui Non 20) Si oui : Combien de grossesses avez-vous vécu durant l'internat ? 21) Si vous avez vécu une ou plusieurs grossesse(s) durant votre internat : avez-vous eu à organiser et prévoir cette/ces grossesse(s) pour qu'elle(s) survienne(nt) à un moment précis de votre internat ? Oui Non 22) Si vous avez vécu une ou plusieurs grossesses durant votre internat : comment décririez-vous le vécu de celle(s) ci vis-à-vis de votre situation professionnelle ? plusieurs réponses possibles Excellent vécu Bon vécu dans l'ensemble Vécu moyen Mauvais vécu Très mauvais vécu Vous auriez décalé la/les grossesse(s) si vous aviez su comment cela se passerait Autre 23) Si vous avez vécu une ou plusieurs grossesses durant votre internat : A posteriori, diriez-vous que vivre une ou plusieurs grossesse(s) durant votre internat était : plusieurs réponses possibles Possible et compatible sans difficultés majeures Compliqué mais possible (obligation d'anticipation, d'organisation de la grossesse selon les semestres) Cela a mis votre carrière professionnelle en difficulté Incompatible avec votre internat (vous avez eu des difficultés majeures en termes de rythme de vie associée à votre charge de travail) Vous ne vous êtes pas sentie libre de vivre votre/vos grossesse(s) (vous avez subi des pressions psychologiques de vos supérieurs/co internes, vous avez été sanctionnée, vous avez subi du chantage, vous avez culpabilisé) Autre 24) Zone d'expression libre ; vous avez vécu une ou plusieurs grossesse(s) durant votre internat : vous pouvez vous exprimer librement à ce sujet si vous le souhaitez (organisation, contraintes éventuelles, joies, regrets, difficultés) 74 Troisième partie : Grossesse, enfant et internat (partie 2) 25) Si vous n'avez pas d'enfant : Parmi les propositions suivantes cochez celles qui correspondent à votre situation ; plusieurs réponses possibles Projet de grossesse en cours Orientation sexuelle compliquant le désir de grossesse (nécessité d'une prise en charge à Infertilité de couple l'étranger. ) Pas de désir personnel d'enfant pour le moment Votre partenaire ne souhaite pas d'enfant pour le moment Pas de vie de couple / pas de partenaire Conjoint éloigné géographiquement Conditions professionnelles inadéquates Conditions financières inadéquates Lieu de vie inadapté Rythme de vie incompatible Mise en péril du projet professionnel ultérieur (post internat) Autre 26) Quelle idée vous faites-vous de vivre une grossesse durant l'internat ? plusieurs réponses possibles Possible et compatible sans difficultés majeures Compliqué mais possible (obligation d'anticipation, d'organisation de la grossesse selon les semestres) Cela pourrait mettre votre carrière en difficulté Vous ne vous sentez pas libre de vivre une grossesse (pressions psychologiques de vos Incompatible avec votre internat (en termes de rythme de vie et quantité de travail) supérieurs, sanctions, chantage, culpabilité) Autre 27) Zone d'expression livre : si vous avez des choses à rajouter/compléter concernant la grossesse et l'internat (craintes, retour d'experience) Troisième partie : Grossesse, enfant et internat (partie 3) 28) Avez-vous un désir de grossesse actuellement ? Oui Non 29) Si oui : reportez-vous / allez-vous reporter ce désir à votre post internat ? Oui Non 30) Zone libre, concernant le désir de grossesse et l'internat si vous avez des choses à rajouter : 75 Quatrième partie : Contraception 31) Utilisez-vous une méthode contraceptive actuellement ? Oui, une contraception médicale Oui, une contraception non médicale basée sur la connaissance de la fécondité Non 32) Si oui une méthode naturelle basée sur la connaissance de la fécondité : quelle(s) méthode(s) utilisez-vous ? , plusieurs réponses possibles Abstinence périodique (ciblée sur les jours d'ovulation/à risque de grossesse) Méthode du retrait Méthodes basées sur les symptômes d'ovulation (température corporelle, glaire cervicale) Autre 33) Si oui une contraception médicale : Quelle(s) contraception(s) utilisez-vous actuellement ? (si vous utilisez plusieurs méthodes contraceptives en même temps vous pouvez cocher plusieurs réponses) Pilule oestroprojestative, Pilule projestative DIU hormonal (Mirena Jaydess - Kyleena) DIU au cuivre Anneau vaginal (Nuvaring) Patch oestroprojestatif (Evra) Contraceptifs locaux non hormonaux (diaphragme, cape cervicale, spermicides, éponges Implant (Nexplanon) vaginales) Préservatif masculin Préservatif féminin Contraception féminine définitive (ligature des trompes, Essures) Contraception masculine définitive (vasectomie) 34) Si pas de contraception : Avez-vous déjà eu recours à une contraception médicale dans votre vie ? Oui Non 35) Si oui : depuis combien de temps n'avez-vous pas de contraception médicale ? Moins de 6 mois Entre 6 mois et 1 an Entre 1 an et 2 ans Entre 2 ans et 5 ans Entre 5 ans et 10 ans Plus de 10 ans 36) Depuis combien de temps utilisez vous votre méthode contraceptive actuelle ? Moins de 6 mois Entre 6 mois et 1 an Entre 1 an et 2 ans Entre 2 ans et 5 ans 76 Entre 5 ans et 10 ans Plus de 10 ans 37) Avez-vous changé de contraception / de méthode contraceptive depuis votre internat ? Oui Non 38) Si oui : combien de fois avez-vous changé de méthode contraceptive depuis le début de votre internat ? 39) Quelles sont les raisons ayant motivé ce/ces changements ? Plusieurs réponses sont possibles Inquiétude sur des effets potentiels à long terme (cancers, infertilité. ) Impact sur la libido Inquiétude sur les risques liés à la contraception en question (risque veineux, artériel. ) Oublis répétés Effets secondaires gênants (acné, prise de poids, perte de poids, troubles de l'humeur. ) Refus d'une contraception hormonale Raison médicale personnelle (contre-indication) , dont le tabac Période d'abstinence / d'absence de partenaire sexuel Désir de grossesse Contraception non adaptée aux horaires de travail Evolution de votre orientation sexuelle ne justifiant plus d'une contraception Autre 40) Avez-vous déjà eu recours à une pilule contraceptive orale comme méthode contraceptive au cours de l'internat ? (Oestroprogestative ou progestative) Oui Non 41) Avez-vous déjà été confrontée à la problématique d'oubli de prise de pilule durant cette période ? Oui Non 42) A combien d'oubli en moyenne vous quantifieriez vous sur cette période ? Oublis très exceptionnels (moins d'un oubli tous les six mois) Moins d'un oubli par mois D'un à trois oublis par mois Environ un oubli par semaine Plus d'un oubli par semaine 43) Comment expliquez-vous ces oublis ? (Si plusieurs réponses valides, cochez plusieurs propositions) Contrainte d'une prise quotidienne d'un traitement Mode de vie inadapté (gardes de nuit, astreintes) Si pilule discontinue : contrainte de devoir reprendre après les jours d'arrêts Difficulté de la prise orale du comprimé Oubli de prendre la plaquette avec soi les jours o vous n'êtes pas chez vous Autre 44) Savez-vous bien agir en cas d'oubli de pilule ? Oui Non 77 45) Zone d'expression libre : A propos des oublis de pilule et de l'internat ? 46) Avez-vous déjà eu recours à une contraception d'urgence ? (Norlevo - Ellaone) Oui Non 47) Si oui : Combien de fois ? / avant pendant l'internat 48) Avez-vous déjà eu recours à une IVG (médicamenteuse ou chirurgicale) ? Oui Non 49) Si oui : Combien de fois ? / avant pendant l'internat Cinquième partie : Connaissances et représentations - contraception 50) Avez-vous déjà eu recours à une contraception oestroprogestative (pilule, patch ou anneau vaginal) ? Oui Non 51) La crise de 2013 sur les pilules de 3ème et 4ème génération vous a-t-elle fait revoir votre mode de contraception ces dernières années ? Oui Non 52) Si oui : cochez la case correspondant à votre situation Vous avez définitivement arrêté ce mode de contraception (contraception oestroprogestative) pour une autre méthode non hormonale Vous avez définitivement arrêté ce mode de contraception (contraception oestroprogestative) pour une autre méthode hormonale (microprogestatifs, implant, DIU hormonal) Vous êtes passés d'une contraception oestroprogestative de 3ème/4ème génération à une de 2ème génération Vous avez arrêté temporairement puis repris la même contraception Vous avez arrêté et ne prenez plus de méthode de contraception médicale Autre 53) Avez-vous déjà eu recours à une contraception par DIU (cuivre ou hormonal) ? Oui Non 54) Si non : pour quelle(s) raison(s) ? plusieurs réponses possibles Vous n'avez aucune contraception médicale et ne souhaitez pas en avoir Vous avez un autre mode de contraception qui vous convient Malgré vos connaissances sur le sujet vous n'êtes pas à l'aise d'avoir un corps étranger dans l'utérus Vous avez un désir de grossesse pour les années à venir ne justifiant pas une contraception de longue durée d'action Vous êtes inquiète des effets secondaires Vous êtes inquiète des effets à long terme (fertilité entre autres) Ce mode de contraception ne vous a jamais été proposé Vous pensez que cette méthode est contre indiquée si l'on est nullipare 78 Vous avez peur d'avoir mal à la pose Votre médecin a refusé de vous le poser / prescrire Cette méthode contraceptive n'est médicalement pas indiquée/est contre indiquée pour vous Vous n'avez jamais consulté un professionnel de santé pour votre contraception Autre 55) Avez-vous déjà utilisé l'implant contraceptif ? 56) Si non : Comment l'expliquez-vous (sachant que c'est une des méthode contraceptive les plus efficaces et moins contraignantes) ? Vous n'avez aucune contraception médicale et ne souhaitez pas en avoir Vous avez un autre mode de contraception qui vous convient Malgré vos connaissances sur le sujet vous n'êtes pas à l'aise d'avoir un corps étranger dans le bras Vous avez un désir de grossesse pour les années à venir ne justifiant pas une contraception de plusieurs années Vous êtes inquiète des effets secondaires Vous êtes inquiète des effets à long terme (fertilité entre autres) Ce mode de contraception ne vous a jamais été proposé Vous avez peur d'avoir mal à la pose Cette méthode contraceptive n'est médicalement pas indiquée/est contre indiquée pour vous Vous n'avez jamais consulté un professionnel de santé pour votre contraception Autre 57) Zone d'expression libre : à propos de ces différents mode de contraception : Sixième partie : Connaissances et représentations - fertilité 58) Pensez-vous que repousser l'âge d'une première grossesse puisse compliquer l'obtention de celle-ci le moment voulu ? Oui Non Ne sait pas 59) Pensez-vous qu'avoir une contraception médicale puisse retarder l'obtention d'une grossesse à l'arrêt de celle-ci ? Oui Non Ne sait pas 60) Selon vous à quel âge la fertilité naturelle de la femme décroit notablement ? Avant 25 ans Entre 25 et 30 ans Entre 30 et 35 ans Entre 35 et 40 ans Entre 40 et 45 ans Entre 45 et 50 ans A plus de 50 ans 61) Selon vous quelle est la probabilité selon vous d'obtenir une grossesse au cours d'un cycle menstruel chez une femme de 35 ans ? 79 Moins de 10% Entre 10 et 20% Entre 20 et 30% Entre 30 et 40% Entre 40 et 50% Plus de 50% 62) Pensez-vous que la fécondation in vitro permet de palier une baisse de la réserve ovarienne même considérable ? Vrai Faux Ne sait pas Septième partie : Suivi gynécologique et prescription 63) Par qui est généralement prescrite votre contraception ? Vous même Ami/proche médecin Votre gynécologue Votre médecin traitant Un professionnel de santé (hors gynécologue ou médecin généraliste) Autre 64) A quand remonte votre dernier frottis ? Moins de 3 ans Plus de 3 ans Vous n'avez jamais eu de frottis 65) A quand remonte votre dernière consultation gynécologique (chez un gynécologue ou autre professionnel de santé) ? Un an ou moins Entre un an et deux ans Plus de deux ans Vous n'avez jamais consulté de gynécologue 66) Comment jugez-vous la régularité de votre suivi gynécologique ? Vous avez un suivi régulier environ une fois par an Vous avez un suivi à peu près régulier une fois tous les 2 ans Vous avez un suivi moyennement régulier une fois tous les 3 ans Vous avez un suivi irrégulier Vous n'avez pas de suivi 67) Comment expliquez-vous ce suivi espacé/irrégulier (ou cette absence de suivi) ? vous pouvez cocher plusieurs propositions Par manque de temps Par une absence de gynécologue ou professionnel de santé disponible près de chez vous Vous n'avez pas fait la démarche de trouver un nouveau gynécologue dans votre ville d'internat Par appréhension de l'examen gynécologique Vous ne trouvez pas réellement utile de voir un gynécologue tous les ans 80 Autre 68) Zone d'expression libre : Si vous avez d'autres choses à partager concernant la prescription contraceptive et le suivi gynécologique : 81 BIBLIOGRAPHIE : 1. Journal de médecine et de chirurgie pratique - 1875 - vol 46 - art 9997. pdf. 2. Feuilleton . Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, n 38, 20 septembre 1872, p. 616 3. Pigeard-Micault N. Nature féminine et doctoresses (1868-1930). Nature Women and Lady doctor. Histoire, médecine et santé. Juin 2013. 4. Christen-Lécuyer C. Les premières étudiantes de l'Université de Paris. Trav Genre Sociétés. 2000 ; N 4(2) : 35. 5. Atlas de la démographie médicale en France - situation au 1er janvier 2018 [Internet]. [cité 3 mars 2020]. Disponible sur : 6. Bessière S. La féminisation des professions de santé en France : données de cadrage. Rev Francaise Aff Soc. 2005 ; (1) : 1733. 7. Portrait des professionnels de santé - Panorama de la DRESS - Édition 2016 [Internet]. [cité 4 mars 2020]. Disponible sur : 8. ISNCCA - Facultés de Médecine [Internet]. [cité 16 avr 2020]. Disponible sur : 9. Latour E. Le plafond de verre universitaire : pour en finir avec l'illusion méritocratique et l'autocensure. Mouvements. 2008 ; 5556(3) : 53. 10. Rosso C, Leger A, Steichen O. Plafond de verre pour les femmes dans les carrières hospitalo- universitaires en France. Rev Médecine Interne. févr 2019 ; 40(2) : 827. 11. DRESS synthèse effectifs médicaux 2015 [Internet]. [cité 12 oct 2019]. Disponible sur : 12. Les pratiques professionnelles des jeunes générations de médecins [Internet]. yumpu. com. [cité 4 mars 2020]. Disponible sur : 13. Bilan démographique 2019. INSEE Première n1789 Janvier 2020 14. Broekmans FJ, Knauff EAH, te Velde ER, Macklon NS, Fauser BC. Female reproductive ageing : current knowledge and future trends. Trends Endocrinol Metab. mars 2007 ; 18(2) : 5865. 15. Pruvost G. Nathalie Lapeyre, les professions face aux enjeux de la féminisation. Sociologie du travail. Juin 2008. Vol. 50 - n 2 16. Mossuz J. La régulation des naissances : les aspects politiques du débat. Rev Fr Sci Polit. 1966 ; 16(5) : 91339. 17. Dreyfus R. Histoire de la contraception. Contraception. 2011. Elsevier Masson. 82 18. Serfaty D. Le marché de la contraception en France et son évolution depuis 2011 : la France juill serait-elle atteinte d'hormonophobie ? Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. 2018 ; 46(78) : 5612. 19. Jost S, Le Tohic A, Chis C, This P, Grosdemouge I, Panel P. Contraception des femmes françaises de 15 à 45ans : enquête nationale sur un échantillon représentatif de 5963 femmes. Gynécologie Obstétrique Fertil. juin 2014 ; 42(6) : 41521. 20. Vaglum, WiersJenssen, Ekeberg. Motivation for medical school : the relationship to gender and specialty preferences in a nationwide sample. Med Educ. avr 1999 ; 33(4) : 23642. 21. Rivière É, Quinton A, Roux X, Boyer A, Delas H, Bernard C, et al. Analyse du choix des 7658 étudiants en médecine après les épreuves classantes nationales 2012. Presse Médicale. déc 2013 ; 42(12) : e41724. 22. Hardy-Dubernet A-C. Femmes en médecine : vers un nouveau partage des professions ? Rev Fr Aff Soc. 2005 ; 1(1) : 35. 23. Le monde des médecins au XXe siècle - Bénédicte Vergez [Internet]. [cité 16 mai 2020]. Disponible sur : 9782870276426. html 24. Zolesio E. Chirurgiens au féminin ? : Des femmes dans un métier d'hommes. Presses universitaires de Rennes ; 2019. 298 p. 25. Hardy-Dubernet A-C, Arliaud M, Horellou-Lafarge C, Roy FL, Blanc M-A. La réforme de l'internat de médecine de 1982 et ses effets sur les choix professionnels des médecins. : 200. 26. Van Der Horst K, Siegrist M, Orlow P, Giger M. Residents' reasons for specialty choice : influence of gender, time, patient and career : Residents' reasons for specialty choice. Med Educ. juin 2010 ; 44(6) : 595602. 27. Choucair J, Nemr E, Sleillaty G, Abboud M. Choix de la spécialité en médecine : Quels facteurs influencent la décision des étudiants ? Pédagogie Médicale. août 2007 ; 8(3) : 14555. 28. Deriaz S, Bridel L. Profession médecin : choix et perspectives selon le genre. Rev Médicale Suisse. 2010 ; 5. 29. Mlkol F. L'influence des charges de famille sur les revenus d'activité, selon le genre : le cas des médecins libéraux français. Les dossiers de la DRESS. Mars 2017. N14 [Internet]. [Cité 16 mai 2020]. Disponible sur : 30. Enquête de l'ISNIH, inter syndicat national des internes des hôpitaux. Internes en médecine : Gardes, Astreintes et Temps de travail. Septembre 2012 31. Rolland F, Bentegeac R. Choisir une discipline médicale d'exercice : facteurs de choix et représentations des étudiants en médecine en France. Pédagogie Médicale. août 2019 ; 20(3) : 1119. 32. Décret n 2015-225 du 26 février 2015 relatif au temps de travail des internes. 2015-225 févr 26, 2015. Disponible sur : 33. Enquête - Temps de travail des internes [Internet]. ISNI. 2020 [cité 16 mai 2020]. Disponible sur : 83 34. Liv G. Panorama de la société 2019 : les indicateurs sociaux de l'OCDE. 2019 ; 59. 35. Martinerie L, Le Heuzey M-F, Delorme R, Carel J-C, Bargiacchi A. Évaluation et prise en charge d'une dysphorie de genre chez l'enfant et l'adolescent. Arch Pédiatrie. juin 2016 ; 23(6) : 66873. 36. Couples et familles. INSEE Références. Édition 2015 - Fiches - Couples. Pages 88 à 99. 37. Bouchet-Valat M. Plus diplômées, moins célibataires. L'inversion de l'hypergamie féminine au fil des cohortes en France. Population. 2015 ; 70(4) : 705. 38. Couples et familles. INSEE Références. Édition 2015 - Fiches - Couples. pages 78 à 85. 39. Contraception : Les Françaises utilisent-elles un contraceptif adapté à leur mode de vie ? Dossier de presse. INPES. Octobre 2011 40. Kolata G. The Sad Legacy of the Dalkon Shield. The New York Times [Internet]. 6 déc 1987 [cité 12 mai 2020] ; Disponible sur : legacy-of-the-dalkon-shield. html 41. Vigoureux S, Le Guen M. Contexte de la contraception en France. RPC Contraception CNGOF. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. déc 2018 ; 46(12) : 77785. 42. Rahib D, Le Guen M, Lydie N. Baromètre santé 2016, contraception : Quatre ans après la crise de la pilule, les évolutions se poursuivent. Études et enquêtes. Santé publique France. 43. Bajos N, Oustry P, Leridon H, Bouyer J, Job-Spira N. Les inegalites sociales d'acces a la contraception en France. : 25. 44. Évolution de l'utilisation en France des contraceptifs oraux combinés (COC) et autres contraceptifs de janvier 2013 à avril 2014. Note d'information de l'ANSM. 45. Moreau C, Bouyer J, Gilbert F, Bajos N. Social, Demographic and Situational Characteristics Associated with Inconsistent Use of Oral Contraceptives : Evidence from France. Perspect Sex Reprod Health. déc 2006 ; 38(4) : 1906. 46. Efficacité des méthodes contraceptives. Note d'information de la HAS. Disponible sur : contraceptives. pdf 47. Jamin P de vue de C, Madelenat P, Rayr R par C. DIU au cuivre : pourquoi choisir une contraception non-hormonale ? Gynécologie Obstétrique Fertil. janv 2010 ; 38(1) : H25. 48. ONeil-Callahan M, Peipert JF, Zhao Q, Madden T, Secura G. Twenty-FourMonth Continuation of Reversible Contraception : Obstet Gynecol. nov 2013 ; 122(5) : 108391. 49. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. Trends in contraceptive use worldwide, 2015. 50. Secura GM, Allsworth JE, Madden T, Mullersman JL, Peipert JF. The Contraceptive CHOICE Project : reducing barriers to long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gynecol. août 2010 ; 203(2) : 115. e1-115. e7. 51. Méthodes contraceptives : Focus sur les méthodes les plus efficaces possibles. Document de synthèse de l'HAS. Mars 2013. Disponible sur : 84 52. Glasier A, Scorer J, Bigrigg A. Attitudes of women in Scotland to contraception : a qualitative study to explore the acceptability of long-acting methods. J Fam Plann Reprod Health Care. 1 oct 2008 ; 34(4) : 2137. 53. Fernandez-Sala S, Rousseau-Durand R, Morange P-E, Chiaroni J, Courbiere B. Impact des représentations du sang menstruel sur le choix contraceptif des femmes. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. sept 2019 ; 47(9) : 66271. 54. Simon C, Agier MS, Béné J, Muller C, Vrignaud L, Marret H, et al. Profil des effets indésirables de l'implant d'étonogestrel (Nexplanon , Implanon ) déclarés en France. Rev Sage-Femme. juin 2017 ; 16(3) : 20513. 55. Vidal F, Paret L, Linet T, Tanguy le Gac Y, Guerby P. Contraception intra-utérine. RPC Contraception CNGOF. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. déc 2018 ; 46(12) : 80622. 56. Maples JM, Espey E, Evans ML, Breeze JL, Ogburn T, Zite NB. Obstetricsgynecology resident long-acting reversible contraception training : the role of resident and program characteristics. Am J Obstet Gynecol. avr 2020 ; 222(4) : S923. e1-S923. e8. 57. État des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l'accés et au choix d'une contraception adaptée. Document de synthèse de l'HAS. Avril 2013. Disponible sur : 58. Guyard L. Sexualité féminine et consultation gynécologique : la part évincée du plaisir. Nouv Quest Féministes. 2010 ; 29(3) : 44. 59. Vincent D. Comment les internes picards prennent-ils en charge leur santé en termes de prévention, de dépistage et d'auto médication ? Thèse présentée et soutenue publiquement le 19 novembre 2015. 60. Ridet O. Comment les internes en médecine générale prennent-ils en charge leur propre santé ? Enquête menée auprès des internes en médecine générale de la faculté de Poitiers. Thèse présentée et soutenue publiquement le 14 octobre 2013. 61. Grillo F, Cadot E, Parizot I, Chauvin P. Absence de suivi gynécologique régulier en région parisienne : un cumul d'inégalités individuelles et territoriales ? Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique 56S. 2008 S356-S375. 62. Évaluation de la recherche des papillomavirus humains (HPV) en dépistage primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus et de la place du double immuno-marquage p16/Ki67. Synthèse de la recommandation en santé publique de la HAS. Juillet 2019. Disponible sur : 63. État des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l'utérus en France. Synthèse et recommandations juillet 2010. J Afr Cancer Afr J Cancer [Internet]. 22 janv 2011 [cité 24 mai 2020] ; Disponible sur : 64. Johnson J-A, Tough S. Report de la grossesse. J Obstet Gynaecol Can. déc 2016 ; 38(12) : S117. 65. Emma M. Bye, MSIV ; Brody W. Brisk, MSIII ; Suzanne D. Reuter, MD ; Keith A. Hansen, MD ; and Mary D. Nettleman, MD. Pregnancy and parenthood during medical school. South Dakota medicine , the journal of the south Dakota state medical association. Decembre 2017. Volume 70. Number 12. 85 66. Rangel EL, Castillo-Angeles M, Changala M, Haider AH, Doherty GM, Smink DS. Perspectives of pregnancy and motherhood among general surgery residents : A qualitative analysis. Am J Surg. oct 2018 ; 216(4) : 7549. 67. Gabbe S. Duty hours and pregnancy outcome among residents in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. nov 2003 ; 102(5) : 94851. 68. Willett LL, Wellons MF, Hartig JR, Roenigk L, Panda M, Dearinger AT, et al. Do Women to Perceived Career Threats ? : Acad Med. avr Residents Delay Childbearing Due 2010 ; 85(4) : 6406. 69. Finch SJ. Pregnancy during Residency : A Literature Review. Acad Med. avr 2003 ; 78(4) : 41828. 70. Ménage A, Pougnet L, Dewitte J-D, Loddé B, Pougnet R. Grossesse et maternité pendant l'internat de médecine ? Étude qualitative en France. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. déc 2019 ; 47(12) : 84653. 71. La grossesse pour l'interne [Internet]. ISNI. [cité 26 mai 2020]. Disponible sur : 72. Code de la santé publique - Article R6153-20. Disponible sur : 73. Eskenazi L, Weston J. The pregnant plastic surgical resident : results of a survey of women plastic surgeons and plastic surgery residency directors. Plast Reconstr Surg. févr 1995 ; 95(2) : 3305. 74. Mundschenk M-B, Krauss EM, Poppler LH, Hasak JM, Klingensmith ME, Mackinnon SE, et al. Resident perceptions on pregnancy during training : 2008 to 2015. Am J Surg. oct 2016 ; 212(4) : 64959. 75. Cooke A, Mills TA, Lavender T. Advanced maternal age : Delayed childbearing is rarely a conscious choice. Int J Nurs Stud. janv 2012 ; 49(1) : 309. 76. Vialle M, Perrin J, Amar-Hoffet A, Boyer P, Courbiere B. Femmes infertiles de plus de 40ans : loin du mythe de la femme carriériste et du droit à l'enfant . Gynécologie Obstétrique Fertil. avr 2016 ; 44(4) : 22531. 77. Fabregue A, Moheng B, Laynet A, Agostini A, Boubli L, Courbiere B. Projet parental des internes de médecine générale d'Aix-Marseille université : connaissances théoriques en reproduction et attitude vis-à-vis de la parentalité. J Gynecol Obstet Hum Reprod. mars 2017 ; 46(3) : 2616. 78. Davie E. Un premier enfant à 28 ans. Enquetes et études démographiques, Insee. INSEE Première. N1419. Octobre 2012. 79. Liu K, Case A, Cheung AP, Sierra S, AlAsiri S, Carranza-Mamane B, et al. Advanced Reproductive Age and Fertility. J Obstet Gynaecol Can. nov 2011 ; 33(11) : 116575. 80. Female age-related fertility decline. Fertil Steril. mars 2014 ; 101(3) : 6334. 81. Knowledge of ovarian reserve and reproductive choices | SpringerLink [Internet]. [cité 28 mai 2020]. Disponible sur : 86 87 ABSTRACT Objective(s) : The main objective of this work was to establish the contraceptive profile of female residents and to assess the impact of time working on their choice and contraceptive difficulties. Patients : 2323 french resident women all specialties, all years and all exercises confused. Methods : We conducted a descriptive, transverse, prospective and national study from May 1 to October 30, 2019 with one self-anonymous questionnaire on web targeted at resident women. We formed two study groups from declared working time : T and T-. Results : Of the 17 120 residents woman in activity, the response rate was 15. 42%. Contraceptive's pill was the 1st contraceptive method. The contraceptive profile of resident women was similar to the general French population. T resident's group had more frequent contraceptive difficulties who had no impact on their contraceptive choices. Despite the contraceptive difficulties, resident's T group used effective corrective methods allowing to prevent unplanned pregnancies. Residents in the T group reported more irregular gynecological follow-up. There was no difference to access maternity according to working time. Conclusion : We noticed utility of better gynecological monitoring to optimize contraceptive choices during medical studies. KEYWORDS Residency Contraception Pregnancy Workload LARC Gynecological monitoring 88 CONTRACEPTION ET DESIR DE GROSSESSE CHEZ LES INTERNES Étude menée chez 2323 internes à l'échelle nationale CONTRACEPTION AND DESIRE FOR PREGNANCY AMONG WOMEN RESIDENT French study of 2323 residents RÉSUMÉ Introduction : Le report de la grossesse est une réalité en France depuis les années 1970. Les femmes internes sont concernées par l'impact d'un rythme de vie professionnel exigeant. L'importance pour ces femmes de pouvoir gérer leurs calendriers reproductifs est un questionnement essentiel. L'objectif principal de ce travail était d'établir le profil contraceptif des internes féminines et d'évaluer l'impact du temps de travail sur leur choix et difficultés contraceptives. Matériel et méthodes : Etude transversale, descriptive, prospective et nationale menée du 1er mai au 30 octobre 2019 sous forme d'auto-questionnaire ciblé aux femmes internes, toutes spécialités, tout semestre et tout lieu d'exercice confondus. Deux groupes d'étude ont été constitués à partir du temps travail déclaré : T et T-. Résultats : Sur les 17 120 internes femmes en activité, le taux de réponse était de 15, 42%. L'analyse des deux groupes mettait en avant un modèle contraceptif uniforme avec une utilisation de la pilule en 1ère méthode contraceptive malgré le constat de plus de difficultés contraceptives dans le groupe T . Les internes du groupe T faisaient état d'un suivi gynécologique plus irrégulier. Il n'y avait pas de différence d'accès à la maternité selon le temps de travail. Discussion : Le profil contraceptif des femmes internes était similaire à la population générale. Malgré les difficultés contraceptives les internes du groupe T usaient de méthodes correctrices efficaces ne les mettant pas plus en difficulté avec la survenue de grossesses non désirées. Conclusion : Un meilleur suivi gynécologique pour optimiser les choix de contraception apparait essentiel. MOTS CLÉS Internat Contraception - Grossesse Charge de travail LARC Suivi gynécologique 89 CONTRACEPTION ET DESIR DE GROSSESSE CHEZ LES INTERNES Étude menée chez 2323 internes à l'échelle nationale Introduction : Le report de la grossesse est une réalité en France depuis les années 1970. Les femmes internes sont concernées par l'impact d'un rythme de vie professionnel exigeant. L'importance pour ces femmes de pouvoir gérer leurs calendriers reproductifs est un questionnement essentiel. L'objectif principal de ce travail était d'établir le profil contraceptif des internes féminines et d'évaluer l'impact du temps de travail sur leur choix et difficultés contraceptives. Matériel et méthodes : Etude transversale, descriptive, prospective et nationale menée du 1er mai au 30 octobre 2019 sous forme d'auto-questionnaire ciblé aux femmes internes, toutes spécialités, tout semestre et tout lieu d'exercice confondus. Deux groupes d'étude ont été constitués à partir du temps travail déclaré : T et T-. Résultats : Sur les 17 120 internes femmes en activité, le taux de réponse était de 15, 42%. L'analyse des deux groupes mettait en avant un modèle contraceptif uniforme avec une utilisation de la pilule en 1ère méthode contraceptive malgré le constat de plus de difficultés contraceptives dans le groupe T . Les internes du groupe T faisaient état d'un suivi gynécologique plus irrégulier. Il n'y avait pas de différence d'accès à la maternité selon le temps de travail. Discussion : Le profil contraceptif des femmes internes était similaire à la population générale. Malgré les difficultés contraceptives les internes du groupe T usaient de méthodes correctrices efficaces ne les mettant pas plus en difficulté avec la survenue de grossesses non désirées. Conclusion : Un meilleur suivi gynécologique pour optimiser les choix de contraception apparait essentiel MOTS CLÉS : Internat Contraception - Grossesse Charge de travail LARC Suivi gynécologique CONTRACEPTION AND DESIRE FOR PREGNANCY AMONG WOMEN RESIDENT French study of 2323 residents Objective(s) : The main objective of this work was to establish the contraceptive profile of female residents and to assess the impact of time working on their choice and contraceptive difficulties. Patients : 2323 french resident women all specialties, all years and all exercises confused. Methods : We conducted a descriptive, transverse, prospective and national study from May 1 to October 30, 2019 with one self- anonymous questionnaire on web targeted at resident women. We formed two study groups from declared working time : T and T-. Results : Of the 17 120 residents woman in activity, the response rate was 15. 42%. Contraceptive's pill was the 1st contraceptive method. The contraceptive profile of resident women was similar to the general French population. T resident's group had more frequent contraceptive difficulties who had no impact on their contraceptive choices. Despite the contraceptive difficulties, resident's T group used effective corrective methods allowing to prevent unplanned pregnancies. Residents in the T group reported more irregular gynecological follow-up. There was no difference to access maternity according to working time. Conclusion : We noticed utility of better gynecological monitoring to optimize contraceptive choices during medical studies. KEYWORDS : Residency Contraception Pregnancy Workload LARC Gynecological monitoring 90 | HAL | Scientific |
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RECOMMANDATIONS EN SANTÉ PUBLIQUE Contraception d'urgence Prescription et délivrance à l'avance Date de validation par le collège : avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance L'argumentaire scientifique de cette évaluation est téléchargeable sur Haute Autorité de Santé Service documentation Information des publics 2, avenue du Stade de France F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : 33 (0)1 55 93 70 00 Fax : 33 (0)1 55 93 74 00 Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en avril 2013 Haute Autorité de santé 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Sommaire Introduction . 5 1. Saisine . 6 2. Méthode de travail . 7 2. 1 Méthode Recommandations en santé publique. 7 2. 2 Gestion des conflits d'intérêt. 9 2. 3 Champ de l'évaluation . 9 2. 3. 1 Problématique . 9 2. 3. 2 Objectifs. 10 2. 3. 3 Questions incluses dans le champ de l'évaluation . 10 2. 3. 4 Questions exclues du champ de l'évaluation . 10 2. 4 Revue de la littérature. 10 2. 5 Analyse de bases de données. 11 3. Argumentaire . 12 3. 1 Contexte . 12 3. 1. 1 Épidémiologie . 12 3. 1. 2 Politiques publiques en matière de contraception . 13 3. 1. 3 Contraception d'urgence . 15 3. 1. 4 Populations et professionnels de santé concernés par la contraception d'urgence. 21 3. 2 Recours à la contraception d'urgence . 23 3. 2. 1 Données d'utilisation de la contraception d'urgence en France . 23 3. 2. 2 Circonstances et déterminants de l'utilisation de la contraception d'urgence . 28 3. 3 Freins au recours à la contraception d'urgence . 29 3. 3. 1 Freins au niveau des usagers (potentiels) de la contraception d'urgence . 30 3. 3. 2 Freins au niveau des professionnels de santé impliqués dans la prescription et la délivrance de la contraception d'urgence . 37 3. 3. 3 Freins structurels au recours à la contraception d'urgence. 40 3. 4 Évaluation de l'efficacité et des risques d'une fourniture et/ou prescription à l'avance de la contraception d'urgence . 44 3. 4. 1 Revue systématique de la littérature des essais contrôlés randomisés et des essais contrôlés non randomisés . 44 3. 4. 2 Revue des projets pilotes et études observationnelles . 51 3. 4. 3 Discussion et conclusion . 52 3. 5 Recommandations existantes sur la prescription et/ou la fourniture à l'avance de la contraception d'urgence . 53 3. 6 Questions d'évaluation . 57 3. 6. 1 Quelle efficacité à l'échelle populationnelle de la prescription à l'avance systématique de la PCU dans les conditions d'accès actuelles à la PCU en France ? . 57 3. 6. 2 Quels risques de la prescription à l'avance systématique de la PCU sur les IST, les rapports sexuels non protégés et la contraception régulière dans les conditions d'accès actuelles la PCU en France ? . 58 3. 6. 1 Quels freins à l'utilisation de la contraception d'urgence ? . 58 3. 6. 2 Quelles modalités de prescription à l'avance de la PCU, dans quelles conditions et pour quelles populations ? . 59 3. 6. 3 Quelle place de la prescription à l'avance parmi les stratégies visant à améliorer l'utilisation de la contraception d'urgence ? . 59 3. 6. 4 Quelles méthodes de suivi et d'évaluation ? . 60 Synthèse de l'argumentaire . 61 HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance 4. Recommandations. 66 4. 1. Replacer la contraception d'urgence dans le cadre général de la santé sexuelle et reproductive . 66 4. 2. Améliorer l'information sur la contraception d'urgence . 66 4. 3. Envisager une prescription à l'avance de la pilule de contraception d'urgence au cas par cas . 66 Listes des tableaux et figures . 68 Glossaire. 69 Abréviations et acronymes . 70 Bibliographie . 72 Participants . 78 Annexe 1. Lettre de saisine de la DGS. 81 Annexe 2. Prévalence contraceptive dans les différents pays européens . 83 Annexe 3. Centres planification ou d'éducation familiale (CPEF) . 84 Annexe 4. Tarifs et taux de remboursements des consultations de professionnels habilités à prescrire une contraception d'urgence . 85 Annexe 5. Historique du cadre juridique et réglementaire de la contraception d'urgence . 86 Annexe 6. Évolution du nombre de contraceptions d'urgence hormonales vendues chaque année en France 88 Annexe 7. Contraception d'urgence en milieu scolaire. 89 Annexe 8. Baromètre Santé 2010 : Déterminants de l'utilisation de la contraception d'urgence. 91 Annexe 9. Diagramme du processus de revue systématique des freins à l'utilisation de la contraception d'urgence 92 Annexe 10. Études incluses dans la revue de littérature des freins à l'utilisation de la contraception d'urgence 93 Annexe 11. Stratégie de recherche documentaire. 102 Annexe 12. Évaluation des revues systématiques sélectionnées sur les effets de la prescription et/ou la fourniture à l'avance de la PCU. 107 Annexe 13. Essais visant à évaluer les effets de la prescription et/ou la fourniture à l'avance de la contraception d'urgence . 108 Annexe 14. Projets pilotes et études observationnelles visant à évaluer les effets de la facilitation de l'accès à la contraception d'urgence . 121 Annexe 15. Fiche descriptive . 124 HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Introduction L'expression contraception d'urgence désigne une contraception de rattrapage , utilisable par les femmes en situation d'urgence dans les quelques jours qui suivent un rapport sexuel non ou mal protégé pour éviter une grossesse non prévue. Deux méthodes de contraception d'urgence sont disponibles : la pilule de contraception d'urgence (PCU) et le dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre. Deux types de PCU sont actuellement disponibles en France : le lévonorgestrel et l'ulipristal acétate. En France, la PCU au lévonorgestrel est disponible en pharmacie sans prescription médicale depuis 1999. Si elle est délivrée sans ordonnance, elle n'est pas remboursée. Si elle est prescrite, elle est remboursée à 65 %. Pour les mineures, elle est délivrée gratuitement et anonymement (sans vérification de leur identité). Elle peut également être délivrée gratuitement aux élèves mineures ou majeures de l'enseignement secondaire par les infirmiers scolaires, et aux étudiants des universités par les services de médecine préventive universitaire. L'autorisation de délivrance de la PCU sans prescription médicale, gratuite et anonyme pour les mineures, a eu pour résultat une augmentation importante de l'utilisation de la contraception d'urgence, surtout chez les jeunes femmes. Malgré une prévalence contraceptive élevée en France et une augmentation du recours à la contraception d'urgence, un tiers des grossesses sont non prévues. La HAS a été saisie par la Direction générale de la Santé (DGS) afin d'évaluer la pertinence et les risques d'une prescription à l'avance à titre systématique d'une PCU, en particulier les risques de moindre observance et de moindre mise en œuvre d'une contraception régulière et de comportements sexuels à risque en termes d'infections sexuellement transmissibles (IST). HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance 1. Saisine La Direction générale de la santé (DGS) a demandé, par courrier en date du 7 avril 2010 (voir Annexe 1), l'avis de la HAS sur la préconisation de prescription et de délivrance de la contraception d'urgence à l'avance. Cette préconisation est issue d'une évaluation de l'IGAS de l'impact de la loi du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception. Un rapport de synthèse dresse un bilan des politiques de prévention des grossesses non prévues et de prise en charge des interruptions volontaires de grossesse (IVG) (1). Ce rapport fait le constat d'une situation paradoxale caractérisée par une bonne couverture contraceptive globale, mais avec de trop nombreux échecs contraceptifs, une approche préventive insuffisante, une utilisation insuffisante de la contraception d'urgence pour pallier les échecs contraceptifs et de progrès réels mais incomplets concernant la prise en charge des IVG. Il présente une série de recommandations, dont la recommandation relative à la contraception d'urgence sus-citée. Dans un rapport thématique La prévention des grossesses non désirées : contraception et contraception d'urgence (2), accompagnant le rapport de synthèse mentionné plus haut, l'IGAS émet plusieurs recommandations visant à tirer un meilleur parti de la contraception d'urgence 1 . Étant donné que l'efficacité de la contraception d'urgence dépend de son délai d'utilisation, l'IGAS préconise de s'assurer de la disponibilité à l'avance du produit pour le cas o , et envisage un certain nombre de modalités pratiques dont la prescription systématique et détaillée d'une contraception d'urgence lors de la première prescription d'une contraception orale, afin de diminuer le nombre des grossesses sous pilule 2 . Dans sa demande, la DGS souhaite que soient évalués la pertinence d'une prescription à l'avance d'une contraception d'urgence à titre systématique et les risques potentiels liés à une telle prescription, et notamment : le risque d'une moindre observance de la contraception orale régulière ; le risque d'un effet contre productif sur la mise en œuvre d'une contraception régulière ; une prise de risque accrue en matière d'infections sexuellement transmissibles (non utilisation du préservatif). Une première réponse de la HAS, datée du 7 juin 2010, soulignait l'importance d'une analyse approfondie des risques potentiels d'une prescription à l'avance de la contraception d'urgence, mais également de l'efficacité d'une telle mesure et de sa place relative parmi d'autres actions de santé publique visant à réduire les grossesses non prévues 3 . Le cabinet de la ministre de la Santé s'est associé à la demande de la DGS, en date du 28/09/2010, et a souhaité que, si la coprescription à l'avance d'une contraception d'urgence accompagnant une prescription de contraception régulière s'avérait pertinente, soient formulées des recommandations en termes d'encadrement de la prescription et du suivi. Par ailleurs, la ministre de la Santé a saisi la HAS, en date du 19/12/2012, lui demandant d'élaborer un référentiel de bonnes pratiques à l'intention des professionnels de santé afin que la contraception proposée, avec un volet spécifique pour les jeunes mineur(e)s soit la plus adaptée possible à la situation de chacun. Il s'agit d'encourager la prescription et la délivrance de la CU à l'avance, mais également de développer des outils opérationnels de guidance pour les pharmaciens dans la délivrance de la CU, d'élargir les possibilités pour l'infirmière scolaire d'apporter une réponse de premier recours, d'organiser et financer l'approvisionnement des pharmacies sco- laires, et de développer des formations sur la CU pour les infirmières scolaires et les doter d'outils d'aide à la décision. Les autres modalités pratiques sont : des protocoles d'évaluation pour apprécier les effets d'une telle stratégie, no- tamment sur l'observance, des conditionnements adaptés, sous forme par exemple de kits de prévention regroupant pilule, préservatifs et CU, et l'inclusion de CU parmi les produits figurant dans les trousses de secours d'urgence (né- cessaire de voyage, trousse de secours des bateaux, des automobiles, etc. ). Par grossesse non prévue, on entend une grossesse qui, au moment de la conception, est soit inopportune car sur- venant au mauvais moment (trop tôt), soit non planifiée, soit non désirée. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance 2. Méthode de travail 2. 1 Méthode Recommandations en santé publique L'évaluation des actions de santé publique constitue une aide à la décision publique. Les recommandations en santé publique consistent à réunir les arguments permettant de juger de l'opportunité de mettre en place ces actions et d'en préciser les modalités. La méthode de travail repose, d'une part sur l'analyse et la synthèse critiques de la littérature scientifique disponible, et, d'autre part sur l'avis d'un groupe pluridisciplinaire de professionnels et de représentants d'usagers ou de patients concernés par le thème des recommandations. Choix du thème de travail Les thèmes des recommandations en santé publique sont choisis par le Collège de la HAS. Ce choix tient compte des priorités de santé publique et des demandes exprimées par les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale. Le Collège de la HAS peut également retenir des thèmes proposés par des sociétés savantes, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des professionnels de santé, des organisations représentatives des professionnels ou des établissements de santé, des associations agréées d'usagers. Pour chaque thème retenu, la méthode de travail comprend les étapes suivantes. Cadrage du sujet Un cadrage du sujet est réalisé par le chef de projet du Service évaluation économique et santé publique afin d'évaluer l'intérêt de la question posée et la disponibilité de la littérature, de définir le périmètre de l'étude et le calendrier envisagé, de proposer les axes de réponse aux objectifs poursuivis. Une note détaillée est présentée à la commission évaluation économique et santé publique (CEESP) puis au Collège de la HAS pour validation. La note de cadrage de la présente évaluation a été mise en ligne sur le site internet de la HAS ( le 28/11/2011. Groupe de travail Un groupe de travail pluridisciplinaire est constitué par la HAS. Ce groupe est le garant scientifique de l'argumentaire et de sa cohérence avec la pratique. Les experts du groupe de travail s'engagent à compléter une déclaration d'intérêt, et à respecter le caractère confidentiel des travaux jusqu'à leur publication officielle par la HAS. Tout au long du processus de rédaction de l'argumentaire, les experts du groupe de travail sont invités à donner leur avis sur sa qualité, et apportent tous les compléments d'information pour décrire le contexte français du problème de santé publique évalué (état des pratiques, travaux scientifiques en cours, etc. ). Ils sont consultés à l'occasion de réunions de travail, et peuvent être sollicités sur des questions spécifiques ou pour des validations intermédiaires de l'argumentaire (par mail). Au cours des dernières réunions de travail, les experts participent à la finalisation de la rédaction des propositions de recommandations. Ils s'assurent également de la conformité de la synthèse avec l'argumentaire. Le groupe de travail est composé de professionnels de santé, ayant un mode d'exercice public ou privé, d'origine géographique différente et de représentants d'associations de patients et d'usagers. Le groupe de travail a été composé à partir des propositions de noms d'experts des Collèges professionnels et sociétés savantes, associations et institutions concernés par le thème de travail et sollicités par la HAS. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Il comprenait 18 membres : 1 sociologue-démographe, 3 gynécologues-obstétriciens ou gynécologues médicaux, 1 médecin généraliste, 2 pharmaciens d'officine, 2 sages-femmes, 1 conseillère conjugale, 2 représentants d'associations de patientes ou d'usagers du système de santé, 1 représentant de mutuelle étudiante, 1 représentant de la Direction des services départementaux de l'éducation nationale, 1 représentant de l'ANSM, 1 représentant de l'Inpes et 1 représentant de la Direction Générale de la Cohésion Sociale. Le groupe de travail s'est réuni une fois, en septembre 2012. Il a été consulté par mail suite aux résultats de la phase de consultation du groupe de lecture. Argumentaire scientifique, synthèse et recommandations L'argumentaire scientifique s'est fondé sur une revue systématique de la littérature sur le thème proposé ainsi que sur un état des lieux de l'utilisation de la contraception d'urgence en France et des analyses de bases de données. Les travaux ont été conduits par un chef de projet du Service évaluation économique et santé publique de la HAS, suivant les principes méthodologiques de la HAS. L'argumentaire scientifique précise les méthodes de travail mises en œuvre : recherche documentaire approfondie, effectuée par interrogation systématique des banques de données bibliographiques médicales et scientifiques, analyses de bases de données. Il comprend les éléments de réponse à la question posée, et identifie les besoins majeurs et axes de travail complémentaires qui devront être pris en compte afin d'améliorer l'utilisation de la contraception d'urgence en France. L'argumentaire scientifique, dans ses versions intermédiaires, évolue entre chacune des réunions du groupe de travail en fonction des suggestions proposées et modifications demandées par les experts. Dans sa forme finale, l'argumentaire mentionne explicitement l'avis des membres du groupe de travail, lorsque celui-ci n'est pas fondé sur l'analyse des données de la littérature ou lorsqu'il existe un désaccord entre l'analyse que la HAS fait des données issues de la littérature et celles qu'en fait le groupe de travail. Dans tous les autres cas, le groupe de travail est réputé être en accord avec les données présentées dans l'argumentaire. Une synthèse de l'argumentaire scientifique ainsi que des propositions de recommandations sont rédigées dans les dernières phases de consultation du groupe de travail. Les recommandations en Santé publique de la HAS sont issues des éléments de l'argumentaire scientifique, des conclusions des discussions du groupe et de l'appréciation que la HAS fait de ces éléments. Elles sont rédigées par le chef de projet de la HAS. Groupe de lecture La méthode de travail repose également sur l'avis d'un groupe de lecture. Son rôle est de donner un avis sur la qualité de l'argumentaire et de sa synthèse (sur le fond et dans la forme), ainsi que sur la pertinence et l'applicabilité des propositions de recommandations avant la dernière réunion du groupe de travail. Les experts du groupe de lecture rendent un avis écrit sur un document de travail intermédiaire. Leurs remarques sont transmises de façon anonyme au groupe de travail, libre d'en tenir compte ou pas (avis consultatif). Les membres du groupe de lecture s'engagent à respecter le caractère confidentiel des travaux jusqu'à leur publication par la HAS. Le groupe de lecture est composé selon les mêmes critères que le groupe de travail (pluridisciplinaire comprenant des professionnels, représentants d'usagers ou de patients et institutions concernés par le thème des recommandations), mais est constitué d'un plus grand nombre d'experts. S'agissant des présentes recommandations, tous les experts proposés par les collèges professionnels et sociétés savantes, ainsi que par les associations de patients ou d'usagers au moment de la sollicitation initiale, ont été invités à participer au groupe de lecture. En outre, un appel à candidatures pour participer au groupe de lecture a été lancé sur le site internet de la HAS, et toutes les personnes ayant candidaté ont été invitées à participer. Le groupe de lecture a HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance également été étendu aux médecins conseils des trois principaux régimes d'assurance maladie (Cnamts, Mutualité sociale agricole [MSA], Régime social des indépendants [RSI]) ainsi qu'aux services concernés de la HAS, dont les projets en cours entraient dans le champ de l'évaluation. Enfin, le groupe de lecture a été complété par les experts proposés par les membres du groupe de travail. Parmi les experts invités par la HAS à participer au groupe de lecture, 43 ont accepté d'en faire partie. La composition du groupe de lecture au plan qualitatif était la suivante : 9 gynécologues, 9 sages-femmes, 4 médecins généralistes, 3 médecins de santé publique, 3 démographes, 2 pharmaciens/pharmacologues, 3 médecins/pharmaciens conseils nationaux, 2 infirmières scolaires, 2 représentants d'usagers et 4 autres professions. La phase de consultation du groupe de lecture a eu lieu du 28/11/2012 au 09/01/2013. Le recueil de l'avis des relecteurs s'est effectué par le biais d'un questionnaire en ligne via une interface Web, sécurisée et accessible à partir du site internet de la HAS. Quarante et un experts ont complété le questionnaire de relecture, soit un taux de participation de 95 %. Version finale des recommandations en santé publique La version finale de l'argumentaire, des recommandations et le processus de réalisation sont discutés par la CEESP. La commission rend son avis au Collège de la HAS. Validation par le Collège de la HAS Sur proposition de la commission évaluation économique et santé publique, le Collège de la HAS valide le rapport final et autorise sa diffusion. Diffusion La HAS met en ligne sur son site ( l'intégralité de l'argumentaire, les recommandations et leur synthèse. La synthèse et les recommandations peuvent être éditées par la HAS. 2. 2 Gestion des conflits d'intérêt Les membres du groupe de travail ont communiqué leurs déclarations publiques d'intérêt à la HAS. Elles ont été analysées et prises en compte, et la composition du groupe de travail a été validée par le bureau de la CEESP. L'ensemble des déclarations publiques d'intérêt des membres du groupe de travail est consultable sur le site internet de la HAS. 2. 3 Champ de l'évaluation 2. 3. 1 Problématique L'autorisation de délivrance de la contraception d'urgence sans prescription médicale gratuite, et anonyme pour les mineures, s'est accompagnée d'une augmentation importante de l'utilisation de la contraception d'urgence, surtout chez les jeunes femmes. Si cette augmentation de l'utilisation de la contraception d'urgence ne s'est pas traduite par une diminution du nombre d'IVG, il est utile de rappeler que le taux d'IVG est influencé par de multiples facteurs (sociaux, économiques et culturels), et que les tendances des taux d'IVG ne constituent pas nécessairement un bon indicateur de l'efficacité d'un programme de contraception, y compris la contraception d'urgence. Une des mesures proposées pour augmenter l'utilisation de la pilule de contraception d'urgence et, in fine, réduire l'incidence des grossesses non prévues est la fourniture à l'avance en général et la prescription à l'avance. Se pose la question de l'efficacité et des risques (comportements HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance sexuels en matière de contraception régulière et risque d'IST) d'une telle mesure en général et, en particulier, dans le contexte actuel o la contraception d'urgence est largement accessible et son utilisation croissante. Les objectifs et questions d'évaluation, définis dans la note de cadrage, sont repris ci-dessous. 2. 3. 2 Objectifs L'objectif de ce travail est d'évaluer la pertinence de la prescription et fourniture à l'avance de la pilule de contraception d'urgence (PCU) et de produire des recommandations en santé publique relatives à une telle stratégie. 2. 3. 3 Questions incluses dans le champ de l'évaluation Quelle efficacité à l'échelle populationnelle de la prescription à l'avance de la PCU dans les conditions d'accès actuelles à la PCU en France ? Quels risques de la prescription à l'avance de la PCU sur les rapports sexuels non protégés, les IST et la contraception régulière dans les conditions d'accès actuelles en France ? Quels freins à l'utilisation de la contraception d'urgence ? Quelles modalités de prescription à l'avance de la PCU, dans quelles conditions et pour quelles populations ? Quelle place de la prescription à l'avance de la PCU parmi les stratégies visant à améliorer l'utilisation de la contraception d'urgence ? Quelles méthodes de suivi et d'évaluation ? 2. 3. 4 Questions exclues du champ de l'évaluation Conditions d'utilisation et recommandations de bonnes pratiques professionnelles sur la contraception d'urgence ; Évaluation des autres approches visant à éviter les grossesses non désirées : information et éducation sexuelle dès le plus jeune âge, développement de meilleurs moyens contraceptifs, utilisation correcte de la contraception régulière et recours à l'IVG (cette dernière mesure visant à éviter non pas l'occurrence mais la poursuite d'une grossesse non désirée). 2. 4 Revue de la littérature Une recherche documentaire approfondie est effectuée par interrogation systématique des banques de données bibliographiques médicales et scientifiques, sur une période adaptée à chaque thème. En fonction du thème traité, elle est complétée, si besoin, par l'interrogation d'autres bases de données spécifiques. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les recommandations, articles de décision médicale, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d'évaluation déjà publiés au plan national et international. Tous les sites internet utiles (agences gouvernementales, sociétés savantes, etc. ) sont explorés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l'information (littérature grise) sont recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés. Les recherches initiales sont réalisées dès le démarrage du travail et permettent de construire l'argumentaire. Elles sont mises à jour régulièrement jusqu'au terme du projet. L'examen des références citées dans les articles analysés permet de sélectionner des articles non identifiés lors de l'interrogation des différentes sources d'information. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le français et l'anglais. Une revue systématique de la littérature a été effectuée sur chacun des thèmes suivants : Effets à l'échelle d'une population de la prescription ou de la fourniture à l'avance de la PCU ; Freins à l'utilisation de la contraception d'urgence ; HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Recommandations en matière de prescription ou de fourniture à l'avance de la PCU. 2. 5 Analyse de bases de données Les bases de données suivantes ont été analysées afin d'estimer l'utilisation de la PCU en France : Enquête Baromètre Santé 2010 de l'INPES. Cette enquête, réalisée en population générale, constitue la cinquième vague du Baromètre Santé. Les données de marché de l'industrie pharmaceutique recueillies par le Groupement pour l'élaboration et la réalisation statistique (GERS). Ces données sont compilées par le GERS à partir des sources suivantes : des grossistes répartiteurs qui transmettent la totalité de leurs ventes, réalisées aux pharmacies d'officine et établissements de soins ; des industriels adhérents au GERS ou leurs dépositaires pour les ventes qu'ils réalisent en direct aux officines et aux hôpitaux ; d'un panel de plus de 5 000 pharmacies qui vient en complément des deux autres sources de données. Cette source permet de disposer entre autres des données sur les ventes aux consommateurs et les stocks en officine. La base de données de ventes en pharmacie de la société Celtipharm. Cette base de données inclut, par nom commercial, le volume et montant estimé des unités dispensées sur un panel de 3 004 officines françaises métropolitaines. Des estimations pour la France entière (22 500 officines sur le territoire) sont restituées sur une année en cumul annuel fixe via un logiciel propriétaire. Les données de remboursement de l'Assurance maladie. Les données de l'Éducation nationale sur les demandes et les prescriptions. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance 3. Argumentaire 3. 1 Contexte 3. 1. 1 Épidémiologie Prévalence contraceptive Depuis la légalisation de la contraception en France en 1967, l'utilisation des produits contraceptifs modernes (pilule et stérilet) n'a cessé de se généraliser (3). L'avènement de l'épidémie de sida, au début des années 80, est venu modifier cette tendance, si bien que le préservatif est devenu la méthode de protection des premiers rapports sexuels presque universelle, reflétant l'efficacité des campagnes de prévention du sida. Avec 75 % des femmes de 15 à 49 ans utilisant une méthode de contraception moderne 4 , la France se situe parmi les pays européens ayant une prévalence contraceptive haute (voir Figure 5 dans l'Annexe 2 pour une comparaison européenne). Seule une faible minorité de femmes en âge de procréer, actives sexuellement et ne souhaitant pas avoir d'enfant n'utilisent pas de méthode contraceptive : 4, 6 % d'après le Baromètre Santé 5 2005 (4, 5) et 3, 1 % d'après l'étude Fecond 6 (6). La prévalence contraceptive et les méthodes utilisées varient avec l'âge. Aujourd'hui en France, comme dans la plupart des autres pays européens, la très grande majorité des premiers rapports sexuels sont protégés : 90 % des jeunes de moins de 30 ans déclarent utiliser un préservatif lors de leur premier rapport sexuel (5). Les 15-24 ans sont les personnes qui déclarent le plus souvent utiliser un moyen de contraception (85 %), suivies des 25-44 ans (77 %) et des 45-54 ans (50 %) (5). L'analyse par âge confirme la place centrale de la pilule comme moyen de contraception dans toutes les tranches d'âge. Elle devance le préservatif masculin, même aux âges les plus jeunes. Le stérilet ne s'impose véritablement comme alternative à la pilule qu'après 35 ans. L'étude Fecond montre, qu'en 2010, 50 % des femmes de 15-49 ans concernées par la contraception utilisent la pilule (6). Cette proportion a légèrement diminué depuis le début des années 2000, et l'étude montre que cette baisse est compensée par l'adoption de nouvelles méthodes hormonales de contraception dans tous les groupes d'âges sauf chez les 20-24 ans. Une des raisons à la diminution de la prévalence contraceptive dans ce groupe d'âge avancée par les auteurs est la dégradation de la situation économique des jeunes femmes. Grossesses non prévues et interruptions volontaires de grossesses Malgré une prévalence contraceptive élevée en France, il subsiste un nombre important d'échecs de la contraception. L'étude Cocon 7 indique que 33 % des grossesses sont des grossesses non prévues et, que parmi celles-ci, 50 % ont fait l'objet d'une IVG (7). Cette étude montre également United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, World Contraceptive Use 2011 World Contraceptive use 2011. Disponible sur : (Consulté le 23/08/2011). Les méthodes modernes incluent les méthodes hormonales, le stérilet, le préservatif et autres méthodes barrières et la stérilisation masculine et féminine. Les enquêtes Baromètre santé sont des enquêtes transversales réalisées par vague régulière sur des échantillons aléatoires de la population générale et portant sur les connaissances, les attitudes, les croyances et les comporte- ments de la population face à la santé. Étude sur enjeux reproductifs et sexuels réalisée en 2010 sur un échantillon aléatoire de plus de 8 500 personnes de 15-49 ans (dont environ 5 300 femmes). Étude socio-épidémiologique de suivi prospectif sur les pratiques contraceptives et le recours à l'avortement en France, conduite parmi un échantillon aléatoire de 2 863 femmes de 18-44 ans en 2000-2004. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance que les deux-tiers des grossesses non prévues surviennent chez des femmes utilisant une contraception. La plupart de ces femmes utilisaient la pilule ou une méthode naturelle (pilule : 21 %, DIU : 9 %, préservatif : 12 %, autre méthode : 23 %). Les principales raisons, données par les femmes pour expliquer l'échec contraceptif, concernent des erreurs d'utilisation de la méthode contraceptive comme un retard ou un oubli de pilule (53 % des femmes utilisant la pilule ont déclaré cette raison) ou une rupture ou un glissement de préservatif (53 % des femmes utilisant le préservatif) (8). Ces résultats s'expliquent notamment par l'écart qui existe entre l'efficacité contraceptive théorique et l'efficacité pratique dans les conditions d'utilisation courante. Si deux grossesses non prévues sur trois surviennent sous contraception, une sur trois est due à la non-utilisation de la contraception et, la première raison (65 %) de non-utilisation déclarée par les femmes dans l'étude Cocon, était le manque de perception du risque de grossesse. Cependant, les problèmes d'accès à la contraception étaient également fréquemment cités : 12 % des femmes déclaraient ne pas savoir o aller, 30 % ne pas disposer de contraception et 34 % avoir eu un rapport sexuel non prévu (8). On estime que 36 % des femmes en France métropolitaine (60 % dans les départements d'outre- mer) ont recours à l'IVG au moins une fois dans leur vie (9). Avec un taux d'IVG de 14, 6 8 pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans par an, la France se situe à un niveau élevé par rapport aux autres pays d'Europe occidentale (9-11). Environ 225 000 IVG ont été réalisées en 2010 (12). Alors que le taux global d'IVG est resté relativement stable depuis la fin des années 1980, on observe une augmentation du taux d'IVG chez les moins de 25 ans à partir des années 1990 et jusqu'au milieu des années 2000 (11, 13). Cette augmentation s'explique par une propension toujours plus élevée à interrompre une grossesse à ces âges, phénomène également imputable au report de l'âge de la maternité, plutôt qu'à une augmentation du taux de grossesses non prévues (13). Il est toutefois utile de rappeler que les tendances des taux d'IVG ne constituent pas nécessairement un bon indicateur de l'efficacité d'un programme de contraception. En effet, la décision de recourir à l'IVG en cas de grossesse non prévue est influencée par de multiples facteurs sociaux, économiques et culturels et par des interactions complexes entre ces facteurs. Dès lors, toute corrélation entre les tendances des IVG et de l'utilisation de la contraception, et notamment du recours à la contraception d'urgence, doit être interprétée avec prudence. Grossesses chez les mineures Le nombre de naissances chez les mineures en France est d'environ 4 200 naissances, soit un taux de l'ordre de 10 pour 1 000 femmes de 15-17 ans. Ce taux est stable depuis la fin des années 1990 (10). En revanche, le nombre d'IVG chez les mineures a augmenté continuellement entre 2001 (9 500) et 2005 (12 100), pour se stabiliser ensuite (11 700 en 2009). Comme évoqué plus haut, ces tendances indiquent que les jeunes ont de plus en plus souvent recours à l'IVG, lors de grossesses non prévues. Dans cette tranche d'âge, on compte aujourd'hui une naissance pour trois IVG, alors que parmi l'ensemble des femmes ce ratio est de quatre naissances pour une IVG. Il est à noter que la France se situe parmi les pays d'Europe de l'Ouest enregistrant des taux de naissances chez les mineures relativement bas, les taux les plus élevés étant au Royaume-Uni qui se situe loin devant la plupart des autres pays (14). 3. 1. 2 Politiques publiques en matière de contraception Priorités et actions Face aux échecs contraceptifs fréquents, le thème de la contraception a été défini comme priorité de santé publique et inscrit dans les objectifs de la loi de Santé publique du 9 août 2004 Taux pour la France métropolitaine. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance selon les termes suivants : Assurer l'accès à une contraception adaptée, à la contraception d'urgence et à l'IVG dans de bonnes conditions pour toutes les femmes qui décident d'y avoir recours. Favoriser l'accès à la contraception d'urgence est une volonté nationale forte puisque la France a été le premier pays à autoriser la vente du lévonorgestrel comme contraception d'urgence sans prescription médicale en 1999. Depuis que la loi Neuwirth de décembre 1967 a autorisé la contraception en France, différentes dispositions législatives et réglementaires visant à améliorer l'accès à la contraception y compris la contraception d'urgence ont été définies (voir 3. 1. 3 ci-dessous et Annexe 5 pour plus de détails sur les dispositifs concernant la contraception d'urgence). Les jeunes femmes mineures ont fait l'objet d'attentions particulières, afin de prendre en compte leur volonté de parfois garder le secret et la détresse des situations de grossesses non désirées. La loi du 4 juillet 2004 a facilité l'accès à la contraception et à l'IVG chez les mineures, en leur permettant de recourir au médecin de leur choix sans autorisation parentale. La loi HPST (loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires) du 21 juillet 2009 a autorisé les sages-femmes à prescrire toute méthode contraceptive, les infirmiers et infirmières et les pharmaciens à renouveler les prescriptions de contraceptifs oraux pour une durée de 6 mois et les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé à délivrer une contraception. Plus récemment, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2013 a instauré le remboursement à 100 % des contraceptifs inscrits sur la liste des produits remboursables pour les jeunes filles de 15 à 18 ans. Depuis 2000, le ministère de la Santé et l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé (Inpes) réalisent régulièrement des campagnes nationales d'information sur le thème de la contraception (voir Concernant la contraception d'urgence, une nouvelle campagne de communication est diffusée depuis le 22 juin 2012, avec pour objectif d'informer les femmes en particulier les 18-24 ans qu'en cas de doute, elles ont jusqu'à cinq jours pour avoir recours à la contraception d'urgence. Elle comporte trois spots radio et des actions sur internet (bannières web, site de référence sur la contraception) 9 . Une fiche d'information sur la contraception d'urgence a été élaborée en juillet 2012 par le ministère de la Santé 10 . Le Comité d'éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (Cespharm) et l'Assurance maladie ont élaboré dès 2002 un dépliant pour accompagner la dispensation anonyme et gratuite de la contraception d'urgence aux mineures en pharmacie. Ce dépliant est destiné à être remis systématiquement par les pharmaciens aux jeunes filles concernées comme support aux messages éducatifs 11 . À côté des campagnes nationales d'information, le ministère de la Santé développe, avec des associations de professionnels dont le mouvement français pour le Planning familial, des actions d'information ciblées sur des populations en situation de vulnérabilité. Par exemple, Fil Santé Jeunes est un dispositif téléphonique créé en 1995, à l'initiative du ministère de la Santé et destiné aux jeunes. Depuis 2001, il prend également la forme d'un site internet. Il répond aux questions posées par les jeunes en termes de santé, et notamment de sexualité et contraception. Un autre exemple est le Pass Contraception 12 , dispositif permettant un accès à une première contraception gratuite et anonyme aux jeunes. Il se compose d'un chéquier de coupons donnant accès à des consultations médicales et de prévention, des analyses biologiques, et la délivrance de contraceptifs. Mis en place dans plusieurs régions, ce dispositif n'a à ce jour pas fait l'objet d'évaluations. Voir (consulté le 9/8/2012). Disponible sur : Disponible sur le site du Cespharm Ce dispositif peut avoir un nom différent dans différentes régions (par ex. Pass contraception et prévention). HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Il n'y a pas actuellement de plan national sur la contraception. Les Agence régionales de santé (ARS) sont chargées de mettre en œuvre, au plan régional, les politiques de santé publique. Il n'existe cependant pas d'inventaire centralisé recensant les différentes actions menées. Organismes de planification, de conseil et d'éducation familiale Les centres de planification ou d'éducation familiale (CPEF) et les établissements d'information, de consultation et de conseil familial (EICCF) ont été institués par la loi Neuwirth de 1967 (voir Annexe 5) pour accompagner la diffusion des méthodes contraceptives (15). Il existe aujourd'hui 1 255 CPEF 13 et 390 EICFF répartis sur l'ensemble du territoire. Les CPEF et les EICCF proposent une palette de prestations très large de conseil, écoute et prévention sur les questions liées à la sexualité et à la contraception. Seuls les CPEF disposent de compétences médicales. Les CPEF assurent des consultations de contraception, des actions individuelles et collectives de prévention portant sur la sexualité et l'éducation familiale, des entretiens préalables à l'IVG et des entretiens relatifs à la régulation des naissances dans les suites d'une IVG. Ils délivrent gratuitement des médicaments ou objets contraceptifs, y compris la contraception d'urgence, aux mineurs désirant garder le secret ainsi qu'aux personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie, assurées par un régime légal ou réglementaire. Les EICCF offrent les prestations suivantes : accueil, conseil et écoute individuelle sur des questions concernant la sexualité, accompagnement des personnes victimes de violence, accompagnement de la 1re contraception et de l'IVG, et prévention des risques (15). Contrairement aux CPEF, ils ne disposent pas de compétence médicale ; ils n'assurent pas de consultation médicale et n'effectuent pas de prescription de contraception, de pose de DIU, de délivrance de contraception d'urgence, ou d'autres services cliniques. En 2011, l'IGAS a réalisé un bilan de la situation des organismes de planification, de conseil et d'éducation familiale (15). Dans son rapport, l'IGAS indique que si les CPEF et les EICCF répondent à une demande en apportant un ensemble de prestations dont le professionnalisme est reconnu, ils ne couvrent pas l'ensemble des besoins. L'accès aux prestations dépend de la proximité géographique qui constitue un véritable problème pour les régions rurales et périurbaines, o l'objectif de proximité doit par ailleurs être concilié avec celui de la discrétion. Il existe une hétérogénéité importante selon les départements en termes de nombre de CPEF rapporté à la taille de la population (voir Annexe 3, Tableau 14). En outre, les horaires d'ouverture sont souvent restreints, et nombre de structures ne sont ouvertes que certains jours et généralement fermées en soirée et le week-end. Il est estimé que seuls 5 à 10 % des jeunes de moins de 20 ans fréquentent les CPEF (15). L'IGAS souligne également le manque de cohérence et l'absence de pilotage d'ensemble du dispositif, ce qui a pour résultat de limiter son efficacité globale (15). Cette situation provient en partie de l'existence parallèle de deux catégories de structure ayant des missions, des orientations, des publics, des organisations et des financements différents 14 , mais sans stratégie globale d'intégration. 3. 1. 3 Contraception d'urgence La contraception d'urgence ou contraception post-coïtale se définit comme les méthodes contraceptives qu'une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d'une grossesse après un rapport sexuel non protégé ou mal protégé. Deux types de méthode peuvent être utilisées : (i) la méthode mécanique, ou dispositif intra- utérin (DIU) au cuivre et (ii) la méthode hormonale ou pilule contraceptive d'urgence (PCU), Liste des CPEF disponible sur (consulté le 6/08/2012). Les CPEF relèvent des compétences des conseils généraux et les EICCF sont subventionnés par l'État. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance appelée parfois pilule du lendemain. Ce terme est trompeur, car la PCU peut être utilisée immédiatement et jusqu'à 72 à 120 heures (selon le produit) après un rapport sexuel non ou mal protégé. Comme son nom l'indique, la contraception d'urgence est une méthode de rattrapage, conçue pour être utilisée en situation d'urgence, après un rapport non protégé, un échec ou un usage défectueux d'une méthode contraceptive (comme l'oubli de la pilule ou la déchirure du préservatif), le viol ou des rapports sous la contrainte. Elle n'est pas destinée (du moins en ce qui concerne la PCU) à être utilisée de façon régulière en raison du risque d'échec plus grand qu'avec les autres contraceptifs modernes. Dispositif intra-utérin au cuivre Le DIU au cuivre est une méthode de contraception régulière qui peut également être utilisée comme contraception d'urgence. Il doit être posé par un médecin ou une sage-femme. Lorsqu'il est utilisé en contraception d'urgence, il doit être posé dans les 5 jours après le rapport à risque ou la date présumée de l'ovulation. Bien qu'étant la méthode de contraception d'urgence la plus efficace (16), le DIU au cuivre n'est pas abordé dans cette évaluation, car il n'est pas propice à une prescription à l'avance. Pilule contraceptive d'urgence (PCU) Produits disponibles en France En France, deux PCU sont actuellement disponibles : le lévonorgestrel (progestatif) et l'ulipristal acétate (modulateur des récepteurs de la progestérone de 2e génération) (Tableau 1). Ces deux produits diffèrent en termes de mode d'action, d'indication, de disponibilité sans prescription, de prix et de dispositif de gratuité pour les mineures. Il existe par ailleurs d'autres méthodes de contraception d'urgence hormonale (la méthode hormonale combinée et la mifépristone) qui ne sont pas ou plus disponibles en France, mais qui ont été utilisés dans les études évaluant la fourniture à l'avance de la PCU (voir 3. 4). La méthode hormonale combinée, également connue sous le nom de méthode Yuzpe 15 , n'est plus recommandée et n'est plus disponible sous forme commercialisée en France. La mifépristone (modulateur des récepteurs de la progestérone de 1re génération), initialement connue sous le nom de RU 486, est utilisée dans l'IVG médicamenteuse et également, à dose beaucoup plus faible, comme contraception d'urgence dans quelques pays (Chine, Russie, Vietnam). Tableau 1. Produits utilisés pour la contraception d'urgence disponibles en France Posologie Méthode Classe Produit Indication recommandée Norlevo 1, 5 mg, Contraception d'urgence Pilule contraceptive d'urgence dans les 72 heures Lévonorgestrel Hormone 1, 5 mg en 1 prise après un rapport sexuel (LNG) progestatif Lévonorgestrel orale non protégé ou en cas Biogaran d'échec d'une méthode 1 500 g contraceptive (PCU) Ulipristal acétate EllaOne 30 mg 30 mg en 1 prise Contraception d'urgence (UPA) Modulateur orale dans les 120 heures des récepteurs après un rapport sexuel de la non protégé ou en cas progestérone d'échec d'une méthode contraceptive La méthode Yuzpe, d'après le nom du médecin canadien qui a le premier décrit la méthode au début des années 1980, repose sur une modification de la prise de contraceptifs oraux associés, c'est-à-dire de pilules contraceptives contenant un œstrogène de synthèse (éthinyl œstradiol) et un progestatif (généralement lévonorgestrel ou norgestrel). Deux doses sont administrées dans les 72 heures suivant un rapport non protégé, à 12 heures d'intervalle. Cette com- binaison a été commercialisée temporairement en France sous le nom de Tétragynon mais retirée du marché en 2005 du fait de ses risques et de sa moindre efficacité au regard du lévonorgestrel. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Posologie Méthode Classe Produit Indication recommandée Contraception Différents types Le DIU est laissé Contraception d'urgence intra-utérine autorisés pour la en place jusqu'à dans les 120 heures contraception ce qu'un DIU au cuivre* après un rapport sexuel diagnostic de Dispositif intra- non protégé ou en cas grossesse ait été utérin (DIU) au d'échec d'une méthode écarté ou peut- cuivre contraceptive, ou être conservé jusqu'à 5 jours après la comme moyen de date présumée contraception d'ovulation pendant 5 ans * Le DIU au cuivre a été inclus dans le tableau pour une question d'exhaustivité mais n'est pas traité dans ce rapport. Mécanisme d'action La contraception d'urgence peut agir à différents stades du cycle reproductif, mais son mode d'action précis n'est pas connu (17, 18). Elle peut bloquer ou retarder l'ovulation ou empêcher la fécondation. Dans certains cas, elle peut également inhiber l'implantation de l'œuf fécondé dans l'utérus (nidation) (18), mais elle n'a pas d'effet une fois que la nidation a débuté. Tout médicament ou dispositif qui agit après la nidation est, par convention, considéré comme abortif et non comme contraceptif. Le lévonorgestrel (LNG) et l'ulipristal acétate (UPA) agissent principalement en inhibant l'ovulation. Le LNG n'a cependant pas d'action s'il est administré une fois que la phase d'augmentation de l'hormone lutéinisante (LH) a débuté (environ 24 heures avant l'ovulation), alors que l'UPA semble agir même après que la LH ait commencé à augmenter (18-20). Efficacité La contraception d'urgence n'est pas efficace à 100 % et son efficacité est d'autant plus grande que sa prise a été faite plus précocement après le rapport non protégé (21). L'efficacité de la contraception d'urgence est habituellement calculée en comparant le nombre de grossesses observées étant donné l'utilisation de la contraception d'urgence (O) au nombre de grossesses attendues en son absence (A), au moyen de la formule suivante : 1-O/A (18). Étant donné que des études observationnelles non comparatives avaient initialement montré que la contraception d'urgence était efficace, il a été jugé non éthique par la suite d'évaluer son efficacité contre placebo dans des essais contrôlés randomisés (ECR). L'efficacité estimée du LNG varie de 52 % à 100 % selon les études et celle du régime de Yuzpe de 47 % à 89 % (18). Une revue systématique Cochrane incluant une méta-analyse (16) montre que le LNG est environ deux fois plus efficace que le régime Yuzpe, le risque relatif (RR) de grossesse étant de 0, 54 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0, 36 0, 80). Ce résultat, qui n'est fondé sur aucune hypothèse quant au nombre de grossesses attendues en l'absence de traitement, implique que même si le régime Yuzpe était complètement inefficace, l'efficacité du LNG serait de 46 %. L'efficacité du LNG a été démontrée jusqu'à 96 heures après le rapport non protégé (22). Le LNG est cependant significativement plus efficace s'il est pris dans les 72 heures après le rapport non protégé que s'il est pris après 72 heures (RR : 0, 51, IC 95 % : 0, 31 0, 84) (16). L'utilisation après 72 heures est cependant en dehors de l'indication de l'autorisation de mise sur le marché. L'efficacité de l'UPA a été démontrée jusqu'à 120 heures après le rapport non protégé (23, 24). Lorsqu'il est pris dans les 72 heures, l'UPA semble être plus efficace que le LNG mais cette estimation basée sur deux études n'était pas statistiquement significative à la limite de 5 % (RR : 0, 63, P 0, 09) (16). Un seul essai contrôlé randomisé a comparé l'efficacité de l'UPA et du LNG chez des femmes ayant pris la PCU entre 72 et 120 heures après le rapport sexuel (23) ; dans HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance cette étude, les seules grossesses observées l'ont été dans le groupe ayant reçu du LNG (P 0, 037). Sécurité et tolérance Les effets indésirables de la PCU sont similaires pour le LNG et l'UPA et comprennent : céphalées, nausées, vertiges, douleurs abdominales, tensions mammaires, fatigue et saignements (25). L'OMS ne reconnat aucune contre-indication à l'utilisation du LNG en dehors de la grossesse (en raison de son inefficacité si une grossesse est établie et non en raison du risque fœtal) (26). Les dosages sanguins de l'hormone utilisée sont relativement faibles et les pilules ne sont utilisées que sur une période courte, de sorte que les contre-indications associées à l'utilisation régulière des contraceptifs oraux combinés et de la pilule progestative ne s'appliquent pas au LNG. Aucun risque particulier n'est démontré dans la littérature pour ce type de méthode contraceptive (21). Une revue Cochrane ayant évalué l'utilisation répétée du LNG juste avant ou après un rapport sexuel, comme méthode de contraception principale 16 , a montré qu'une telle utilisation ne semblait pas poser de problèmes de sécurité particulier (27). Si des doutes avaient été soulevés sur le risque accru de grossesse ectopique suite à la prise de LNG, une revue systématique de la littérature a démontré qu'en cas grossesse (échec du LNG), le taux de grossesse ectopique n'était pas plus élevé qu'en population générale (28). L'UPA étant un médicament relativement récent (la mise sur le marché a été autorisée en 2009 en Europe et en 2010 aux États-Unis), il existe beaucoup moins de données sur sa sécurité que pour le LNG. Des données sur la tératogénicité (capacité d'induire des anomalies de développement fœtal) sont difficiles à obtenir en raison de l'efficacité élevée du produit. L'UPA est contre-indiqué en cas d'hypersensibilité à ce produit ou à un de ces composants et en cas de grossesse. Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) précise que l'UPA n'est pas recommandé en cas d'Insuffisance hépatique sévère et d'asthme sévère insuffisamment contrôlé par un glucocorticoïde oral. L'utilisation répétée au cours d'un même cycle menstruel n'est pas recommandée. Le RCP précise également que l'allaitement n'est pas recommandé dans les 36 heures après la prise d'UPA. Accessibilité : aspects réglementaires et législatifs Concrètement et dans le cas général, l'accès à la PCU au LNG est possible en France sans prescription médicale depuis mai 1999. Cette disposition sera inscrite dans la loi n 2000-1209 du 13 décembre 2000, dont l'article 1er autorise la délivrance sans prescription médicale de médicaments ayant pour but la contraception d'urgence et non susceptibles de présenter un danger pour la santé dans les conditions normales d'emploi (voir Annexe 5). Cette disposition facilite donc largement l'accès à la PCU au LNG, et permet à ses usagers d'y avoir recours sans délai induit par la nécessité d'une consultation médicale. En l'absence de prescription médicale et dans le cas général, la dispensation de la PCU est payante et non-remboursée ; la prescription médicale permet aux assurées sociales de voir le taux de remboursement porté à 65 %. Une prescription médicale est toutefois obligatoire pour la dispensation de l'UPA, dont l'indication couvre une fenêtre d'action plus étendue. Des dispositions juridiques particulières concernent l'accès des mineures à la PCU au LNG. Bénéficiant de dispositions de l'article L. 5134-1 du Code de la santé publique (CSP), celles-ci peuvent se voir prescrire, délivrer ou administrer des contraceptifs, y compris d'urgence, sans consentement des titulaires de l'autorité parentale ou de leur représentant légal. Surtout, les mineures peuvent bénéficier d'une PCU au LNG à titre gratuit sous certaines conditions. L'article D. 5134-1 du CSP pris en application de la disposition précédente subordonne notamment la délivrance à un entretien préalable destiné à vérifier que la situation de la mineure correspond aux critères d'urgence et aux conditions d'utilisation de la contraception d'urgence. L'article Une telle utilisation est en dehors des indications de l'Autorisation de mise sur le marché et n'est actuellement pas recommandée. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance D. 5134-2 du CSP stipule par ailleurs que la condition de minorité qui ouvre droit à la délivrance gratuite est justifiée par simple déclaration orale de l'intéressée. D'autres dispositions particulières concernent l'accès des jeunes femmes scolarisées dans l'enseignement secondaire ou inscrites dans l'enseignement supérieur. Les modalités de la délivrance de la PCU au LNG en milieu scolaire sont fixées par les articles D. 5134-5 à D. 5134- 10 du CSP, disposant que celle-ci doit être réalisée par un infirmier scolaire exclusivement dans une situation de détresse caractérisée de l'élève concernée. En milieu universitaire, ces modalités sont définies par l'article D. 5134-10-1 du CSP ouvrant un accès anonyme et gratuit à la PCU dans les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé. Un accès à la contraception d'urgence est enfin possible dans les Centres de planification ou d'éducation familiale (CPEF), autorisés depuis la loi du 4 décembre 1974 à délivrer à titre anonyme et gratuit des contraceptifs, sur prescription médicale, aux mineures désirant garder le secret et aux majeures sans couverture sociale. Par ailleurs, la vente en ligne de médicaments est désormais autorisée en France. Elle n'est autorisée qu'aux pharmaciens titulaires d'une officine de pharmacie. L'ordonnance du 19 décembre 2012, en son article L. 5125-34, prévoyait que seuls pouvaient être vendus en ligne les médicaments dits de médication officinale . Il s'agissait des médicaments présentés au public en libre accès, c'est-à-dire devant le comptoir des pharmaciens. Par ordonnance du 14 février 2013, le juge des référés du Conseil d'État a suspendu l'exécution de l'article L. 5125-34 du Code de la santé publique en tant que cet article ne limite pas aux seuls médicaments soumis à prescription obligatoire l'interdiction de faire l'objet de l'activité de commerce électronique . Dans l'attente du jugement de l'affaire au fond par le Conseil d'État, tous les médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire peuvent donc être vendus sur internet. La PCU au LNG fait donc a priori partie de cette liste. Contrairement au LNG, l'UPA n'est délivré que sur prescription médicale. Coûts et évaluation économique Les prix et taux de remboursement des PCU sont indiqués dans le Tableau 2. Tableau 2. Pilules de contraception d'urgence disponibles en France : prix et taux de remboursement par l'Assurance maladie Durée Date Taux de Dénomination Soumis Prix Prix de d'accès au rembour- Produit commune à pres- fabricant public conser- rembourse- sement internationale cription (HT) * (TTC) * vation ment Norlevo 1, 5 mg Lévonorgestrel 3 ans Non 28/10/2004 5, 07 7, 41 65 % Lévonorgestrel Biogaran Lévonorgestrel 4 ans Non 13/07/2007 4, 06 6, 07 65 % 1 500 g Ulipristal Ellaone 30 mg 3 ans Oui 16/09/2010 17, 00 23, 59 65 % acétate HT hors taxe ; TTC toute taxe comprise. * Source : AMELI. Date d'application : 1/1/2012. Une ancienne présentation de Norlevo consistant en 2 comprimés de 750 g à prendre à 12 heures d'intervalle a fait l'objet d'un remboursement à 65 % du 18/08/2001 au 27/05/2005. Le coût de l'achat direct en pharmacie du LNG sans prescription (donc sans remboursement) est inférieur au coût d'un achat sur prescription (donc remboursé) qui aurait nécessité une consultation médicale spécifique pour obtenir la prescription, puisqu'il faut rajouter le coût d'une consultation (Annexe 4, Tableau 15) et que le reste à charge est supérieur au prix public du HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance produit. Il faut par ailleurs également ajouter d'autres coûts liés à une consultation (e. g. temps, transport, barrière psychologique). Le coût total des PCU vendues en France peut être estimé en multipliant le nombre total de botes vendues (voir Annexe 6) par le prix unitaire (prix public, Tableau 2), ce qui correspond à un montant annuel pour les années 2010 et 2011 d'environ 9 millions (2010 : 8 980 539 ; 2011 : 9 212 213). En comparaison, le montant remboursé par l'Assurance maladie pour les PCU en 2010 était de 3 103 793 , soit environ le tiers du coût total des PCU vendues cette même année. Dans une revue récente de la littérature, Trussel et Raymond indiquent que les études économiques disponibles, fondées sur des modélisations, montrent que la contraception d'urgence est coût-efficace, que celle-ci soit fournie au moment o le rapport sexuel non protégé survient ou qu'elle soit fournie à l'avance (18). Cependant, comme ils le soulignent, ces modélisations font toutes l'hypothèse que la contraception d'urgence sera effectivement utilisée après un rapport non protégé. Or, aucune étude empirique n'a encore pu démontrer qu'une augmentation de l'accès à la PCU diminue les taux de grossesses ou d'IVG à l'échelle d'une population. Par conséquent le coût-efficacité de la fourniture à l'avance de la PCU à l'échelle populationnelle n'a pas été démontré. Disponibilité de la pilule de contraception d'urgence au lévonorgestrel à l'étranger Si la France a été le premier pays à autoriser la dispensation sans prescription médicale en pharmacie de la PCU au LNG en 1999, celle-ci est maintenant disponible sans prescription dans la majorité des pays européens (Figure 1), ainsi qu'aux États-Unis, au Canada, en Australie et Nouvelle-Zélande et dans certains pays asiatiques. La date à laquelle la PCU au LNG est devenue disponible sans prescription variant selon les pays. Au Royaume-Uni, par exemple, elle est disponible depuis 2001 pour les personnes de plus de 16 ans. Aux États-Unis, la Federal Drug Agency (FDA) a autorisé en 2006 la vente du LNG sans prescription pour les femmes de 18 ans et plus ; en 2009, la limite d'âge est passée à 17 ans. Figure 1. Disponibilité de la pilule de contraception d'urgence au lévonorgestrel dans les pays de l'UE et de l'AELE AELE association économique de libre échange. En Grèce et en Roumanie, l'achat LNG nécessite une prescription médicale du point de vue réglementaire, mais en pratique il peut s'acheter en pharmacie sans prescription. Sources : HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance 3. 1. 4 Populations et professionnels de santé concernés par la contraception d'urgence La régulation des naissances et la contraception (y compris la contraception d'urgence) concernent tout le monde, les femmes et les hommes. Certains segments de la population sont cependant particulièrement concernés par la contraception d'urgence. Il s'agit en premier lieu des femmes, puisque la contraception d'urgence est une méthode utilisable par les femmes. Il s'agit ensuite des adolescentes et des jeunes femmes, puisque celles-ci sont particulièrement vulnérables au risque et aux conséquences d'une grossesse non prévue. Le nombre total de femmes en âge de procréer est d'environ 15 millions et le nombre de jeunes femmes de 15-24 ans de 4 millions (Tableau 3). Tableau 3. Taille des populations particulièrement concernées par la contraception d'urgence, 2011 Populations (âge en années) Filles/Femmes Mineures (15-17) 1 136 373 Jeunes de moins de 20 ans (15-19) 1 930 814 Jeunes de 20 à 24 ans (20-24) 2 040 752 Femmes en âge de procréer (15-49) 14 796 530 Source : Institut national des études démographiques (Ined) 17 Les catégories et effectifs de professionnels de santé concernés particulièrement par la contraception d'urgence sont indiqués dans le Tableau 4. Tableau 4. Professionnels de santé concernés par la contraception d'urgence Professionnels de santé Effectif Année Source/Référence Pharmacien/ne exerçant en officine 54 934 2012 Ordre des (pharmacie d'officine) (22 842) 2012 pharmaciens 18 Médecin généraliste omnipraticien 62 488 2010 Éco-santé 19 Gynécologue/obstétricien(ne) 7 741 2011 Éco-santé Sage-femme (toute) 18 835 2011 Éco-santé Sage-femme libérale 3 409 2011 Infirmier(ère) (tous) 515 754 2010 Éco-santé Infirmier(ère) libéral(e) 77 190 2010 Infirmier(ère) scolaire 7 546 2012 Éducation nationale Médecin scolaire 1 488 2012 Éducation nationale Service d'urgence > 600 * Conseiller(ère) conjugal(e) et 2 200 2006 IGAS (29) familial(e) * Bien que concernés par la contraception d'urgence, les conseillers(ères) conjugaux(ales) ne sont pas autorisés(ées) à la prescrire ou à la délivrer. Données disponibles sur : (Consulté le 30/08/2011). Disponible sur : depliant. pdf (consulté le 30/01/2013). Les bases de données Éco-Santé sont compilées et mises à jour par l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES). Disponibles sur : (consulté le 30/01/2013). HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Points-clés Malgré une prévalence contraceptive élevée (75 % des femmes en âge de procréer utilisent une méthode de contraception moderne), les échecs contraceptifs sont fréquents : 1 grossesse sur 3 est non prévue et parmi celles-ci la moitié font l'objet d'une IVG. Parmi les grossesses non prévue, 2 sur 3 surviennent sous contraception et 1 sur 3 est due à la non-utilisation de la contraception ; la première raison de non-utilisation déclarée par les femmes est le manque de perception du risque de grossesse. 36 % des femmes en France métropolitaine ont recours à l'IVG au moins une fois dans leur vie. Il est cependant utile de rappeler que les tendances des taux d'IVG ne constituent pas nécessairement un bon indicateur de l'efficacité d'un programme de contraception. En effet, la décision de recourir à l'IVG en cas de grossesse non prévue est influencée par de multiples facteurs, sociaux, économiques et culturels et par des interactions complexes entre ces facteurs. Toute corrélation entre les tendances des IVG et de l'utilisation de la contraception et notamment du recours à la contraception d'urgence doit donc être interprétée avec prudence. La contraception d'urgence est une méthode de rattrapage qu'une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d'une grossesse après un rapport sexuel non ou mal protégé. Deux méthodes peuvent être utilisées : la pilule de contraception d'urgence (PCU) et le stérilet au cuivre. Cette dernière méthode, très efficace, n'est pas traitée dans ce document car non propice à une prescription et/ou délivrance à l'avance. Deux types de PCU sont disponibles en France actuellement : le lévonorgestrel (LNG) et l'ulipristal acétate (UPA). La PCU agit principalement en inhibant l'ovulation. Elle n'est pas efficace à 100 % et son efficacité est d'autant plus grande que sa prise a été faite plus précocement après le rapport non protégé. La PCU n'est pas destinée à être utilisée de façon régulière en raison du risque d'échec plus grand qu'avec les autres contraceptifs modernes. La PCU au LNG est disponible en pharmacie sans prescription médicale. Si elle est délivrée sans ordonnance, elle n'est pas remboursée. Si elle est prescrite, elle est remboursée à 65 %. Pour les mineures, elle est délivrée gratuitement et anonymement. Elle peut également être délivrée par les infirmiers scolaires aux élèves mineures ou majeures de l'enseignement secondaire et aux étudiants par les infirmiers des services de médecine préventive des universités. L'UPA en revanche est soumis à prescription médicale. La régulation des naissances et la contraception y compris la contraception d'urgence concernent tout le monde, les femmes et les hommes. Les adolescentes et les jeunes femmes sont particulièrement vulnérables au risque et aux conséquences d'une grossesse non prévue et particulièrement concernées par la contraception d'urgence. Les professionnels de santé concernés par la prescription ou la délivrance de la contraception d'urgence sont les pharmaciens d'officine, les médecins généralistes, les gynécologues et obstétriciens, les sages-femmes, les infirmiers et médecins scolaires et les médecins des services d'urgence. Les conseillères conjugales sont concernées par la contraception d'urgence mais n'ont pas le droit de la délivrer. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance 3. 2 Recours à la contraception d'urgence 3. 2. 1 Données d'utilisation de la contraception d'urgence en France L'utilisation de la PCU en France et son évolution peuvent être estimées en termes quantitatifs à partir des sources de données suivantes : enquête Baromètre Santé de l'Inpes qui inclut des questions sur l'utilisation de la contraception d'urgence ; les données de marché de l'industrie pharmaceutique recueillies par le Groupement pour l'élaboration et la réalisation statistique (GERS) qui permettent de suivre le nombre d'unités de PCU vendues en officine et à l'hôpital ; les données de remboursement de l'Assurance maladie en ce qui concerne les PCU remboursées par l'Assurance maladie. les données de la base Celtipharm concernant les dispensations en pharmacies. les données de l'Éducation nationale sur les demandes et délivrances de PCU en milieu scolaire. Les ventes de contraceptifs utilisés en contraception d'urgence, et les nombres d'unités de contraceptifs d'urgence délivrées dans les pharmacies et les établissements d'enseignement du second degré sont des indicateurs de suivi de l'objectif n 97 de la loi de Santé publique du 9 août 2004 (30). Il est à souligner qu'il n'existe pas de recueil centralisé du volume de PCU délivrées dans les CPEF. Baromètre Santé La dernière vague du Baromètre Santé 2010 montre que l'utilisation de la contraception d'urgence a continué d'augmenter de manière substantielle en 2010, et que son utilisation est la plus élevée dans les groupes d'âges les plus jeunes (Tableau 5). Parmi l'ensemble des femmes âgées de 15-49 ans et ayant déjà eu au moins un rapport sexuel, le recours à la contraception d'urgence au moins une fois dans la vie a triplé en 10 ans, passant de 8, 8 % en 2000 à 14, 4 % en 2005 et à 23, 9 % en 2010. L'augmentation est encore plus importante chez les 15-19 ans o cette proportion a quadruplé, passant de 11, 6 % en 2000 à 29, 0 % en 2005 et à 42, 4 % en 2010. Les données montrent un effet de cohorte : les filles nées après 1980, qui avaient donc moins de 20 ans en 2000, utilisent nettement plus fréquemment la contraception d'urgence que les cohortes plus âgées. Tableau 5. Proportion (en %) de femmes sexuellement actives ayant déjà eu recours à la contraception d'urgence selon l'âge au moment de l'enquête, en 2000, 2005 et 2010 Groupe d'âge % % % 15-17 ans 12, 3 27, 9 40, 6 18-19 ans 10, 9 30, 1 43, 7 Total 15-19 ans 11, 6 29, 0 42, 4 20-24 ans 15, 7 29, 8 43, 3 25-29 ans 11, 0 19, 4 34, 7 30-39 ans 8, 3 11, 8 20, 9 40-49 ans 5, 5 6, 4 11, 0 Total 15-49 ans 8, 8 14, 4 23, 9 Source : Inpes, Baromètre Santé 2000, 2005, 2010 HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance En 2010, 11 % des femmes de 15-29 ans (sexuellement actives au cours des 12 derniers mois) avaient eu recours au moins une fois à la contraception d'urgence au cours de l'année précédente et près d'un tiers de ces femmes y ont eu recours plus d'une fois (Tableau 6). Chez les 15-19 ans, une jeune fille sur cinq (20, 5 %) a eu recours au moins une fois dans l'année à la contraception d'urgence. Tableau 6. Proportion (en %) de femmes ayant eu recours à la contraception d'urgence au cours des 12 derniers mois selon l'âge en 2010 Recours à la contraception d'urgence au cours des 12 derniers mois Groupe d'âge Effectifs Une seule fois Plus d'une fois Total ( une fois) % % % 15 19 ans 364 14, 6 5, 9 20, 5 20 24 ans 827 7, 8 3, 3 11, 1 25 29 ans 1 043 4, 2 2, 5 6, 7 Total 15 29 ans 2 234 7, 6 3, 4 11, 0 Source : Inpes, Baromètre Santé 2010. Champ : femmes sexuellement actives durant les 12 derniers mois. L'Inpes a réalisé, à partir des données du Baromètre Santé 2010, une estimation du nombre de femmes ayant utilisé la PCU au moins une fois au cours de l'année 2010 ainsi que le nombre de contraceptions d'urgence utilisées au cours de cette même année en multipliant les proportions de femmes ayant utilisé la contraception d'urgence par groupe d'âge 20 par les tailles des populations correspondantes. Le nombre de femmes ayant utilisé la PCU au moins une fois en 2010 a ainsi pu être estimé à 625 000 et le nombre total de PCU utilisées à 975 000 (CI 95 % : 654 000 1 300 000) (Tableau 7). Tableau 7. Estimation du nombre de femmes ayant utilisé la PCU et du nombre de PCU utilisées en 2010 Nombre de femmes Nombre de PCU utilisées en 2010 ayant utilisé la PCU Groupe d'âge en 2010 N N Intervalle de confiance à 95 % 15 19 ans 160 813 222 464 164 217 280 711 20 24 ans 184 690 282 102 192 957 371 246 25 29 ans 122 149 210 580 136 415 284 746 30 39 ans 119 971 216 688 135 527 297 850 40 49 ans 37 559 43 586 25 212 61 960 Total 15 49 ans 625 182 975 420 654 327 1 296 512 Source : Inpes, Baromètre Santé 2010 et Insee pour les tailles des populations utilisées dans les calculs des estimations. Données de marché de l'industrie pharmaceutique L'augmentation importante de l'utilisation de la contraception d'urgence au cours du temps révélée par le Baromètre Santé est également reflétée au travers des données de marché de Le calcul a tenu compte de l'utilisation de la contraception d'urgence parmi l'ensemble des femmes (et non parmi les seules femmes sexuellement actives). Il a été fait l'hypothèse que toutes les contraceptions d'urgence déclarées étaient des PCU. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance l'industrie pharmaceutique qui montrent que le nombre de PCU d'urgence vendues en France a plus que doublé en 10 ans, passant de 570 000 en 2000 à 1, 27 millions en 2010 (Figure 2 et Annexe 6). L'augmentation des PCU vendues, très rapide les premières années après la mise sur le marché du LNG (Norlevo), semble cependant avoir atteint un plateau depuis 2009. Figure 2. Évolution du nombre annuel de PCU vendues en France, 1999-2011 Norlevo Levonorgestrel Biogaran EllaOne Données de remboursement de l'Assurance maladie Les données du Système national inter-régime d'assurance maladie (SNIIRAM) permettent de connatre le nombre de PCU remboursées par l'Assurance maladie et de distinguer parmi les PCU au LNG celles remboursées à 100 %, c'est-à-dire celles délivrées gratuitement et sans prescription à des mineures ou à des élèves/étudiantes et celles remboursées à 65 %, c'est-à- dire celles délivrées sur prescription (Tableau 8). Tableau 8. Nombre de PCU au lévonorgestrel remboursées par l'Assurance maladie en 2009 et 2010 Taux de remboursement 2009 2010 Remboursement à 100 % (délivrance gratuite à des mineures) Remboursement à 65 % (délivrance sur prescription) Total 346 960 418 237 L'UPA n'est pas inclus dans ce tableau, car il n'est remboursé que depuis septembre 2010. Les données couvrent tous les régimes de l'Assurance maladie obligatoire. Pour l'année 2010, un total de 418 237 PCU au LNG ont été remboursées par l'Assurance maladie, dont 362 273 remboursées à 100 %, correspondant à des PCU délivrées gratuitement à des mineures) et 55 964 remboursées à 65 % (correspondant à des PCU délivrées sur prescription). Les données montrent une augmentation de 21 % du nombre de PCU remboursées en 2010 par rapport à 2009. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Données de dispensation de PCU en pharmacie La base de données Celtipharm a permis d'estimer la distribution par jour de la semaine de PCU (LNG et UPA) dispensées en pharmacies. Comme le montre la Figure 3, les dispensations se font avant tout les dimanches (23 %) et lundis (20 %). L'estimation du nombre total de PCU dispensées en pharmacies en 2012 fournies est de 1 497 731 dont 24, 5 % dispensées sur prescription 21 . Figure 3. Distribution par jour de la semaine des ventes de PCU (LNG et UPA) en pharmacie en 2010-2011 25, 00% 20, 00% 15, 00% 10, 00% 5, 00% 0, 00% Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Données de l'Éducation nationale sur les demandes et délivrances La Direction générale de l'enseignement scolaire (Dgesco) produit régulièrement des chiffres sur le nombre de demandes et de délivrance de PCU (au LNG). Ces nombres sont relativement stables (Figure 4 et Annexe 7). Environ 14 000 demandes et 11 000 délivrances (soit environ 80 % des demandes) de contraception d'urgence sont enregistrées en moyenne chaque année. Environ 80 % de ces demandes et de ces délivrances concernent des mineures. Ces estimations sont des extrapolations à la France entière à partir d'un panel de pharmaciens. Les données brutes ne sont pas disponibles. Elles doivent donc être considérées avec prudence. Au total, 0, 1 % des prescriptions ont été faites par des sages-femmes ; la base Celtipharm ne permet pas de distinguer le type de médecin prescripteur (méde- cin généraliste ou spécialiste). HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Figure 4. Nombre annuel de demandes et délivrances de contraception d'urgence en milieu scolaire 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011* 2011-2012 Demandes Délivrances Source : Dgesco. * : données incomplètes pour l'année 2010-2011. Synthèse des données disponibles Les différentes sources de données montrent que l'utilisation de la PCU a augmenté de manière très importante depuis qu'elle n'est plus sujette à prescription médicale (1999), et que cette augmentation s'est poursuivie bien au-delà du changement de législation mais semble cependant avoir atteint un plateau depuis 2009. La confrontation des données de ventes de l'industrie pharmaceutique et de celles de l'Assurance maladie montre que, dans la très grande majorité des cas, l'accès à la PCU se fait par achat direct en pharmacie, sans prescription. Ceci confirme les résultats d'une analyse du Baromètre Santé 2005 qui montrait que 85 % des femmes qui avaient utilisé la contraception d'urgence au cours de l'année précédente l'avaient obtenue directement en pharmacie sans prescription, et que les femmes plus âgées avaient plus souvent obtenu la PCU sur prescription que les plus jeunes (31). Une autre étude, réalisée à partir de l'enquête Cocon 22 , montrait que parmi les femmes ayant utilisé la PCU entre 2000 et 2001, 93 % l'avaient obtenue sans prescription (32). La comparaison des données de ventes de l'industrie pharmaceutique et de celles de l'Assurance maladie confirme la part très importante de l'utilisation par les mineures retrouvée dans le Baromètre Santé. Sur les 1, 3 millions de botes de contraception d'urgence vendues en 2010, environ un quart été dispensé gratuitement à des mineures. En outre, il apparat qu'une part importante de mineures achètent directement la PCU sans passer par le dispositif de gratuité (ces recours n'étant dès lors pas comptabilisée dans les statistiques de l'Assurance maladie), soit par choix délibéré pour éviter un entretien avec le pharmacien, soit par ignorance de leurs droits (1). Étude socio-épidémiologique de suivi prospectif sur les pratiques contraceptives et le recours à l'avortement en France, conduite en population générale en 2000-2004 par l'Inserm, l'Ined et le CNRS. Il s'agit d'une enquête télépho- nique auprès d'un échantillon représentatif de 2 863 femmes âgées de 18 à 44 ans vivant en France, suivies annuel- lement entre 2000 et 2004. L'échantillon initial a été constitué par sondage aléatoire en plusieurs étapes : (i) échantil- lon de ménages tiré au sort à partir d'une base de sondage téléphonique et (ii) sélection aléatoire d'une femme éligi- ble/ménage selon une probabilité d'inclusion inégale afin de surreprésenter celles ayant eu leur dernière grossesse non prévue ou une IVG récente. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance L'obtention de la PCU par l'infirmière scolaire est en revanche un processus d'accès très minoritaire. Les données du Baromètre Santé montrait que seuls 3, 4 % des 15-17 ans avaient obtenu la PCU par l'infirmière scolaire en 2005 (31). Environ 9 000 PCU sont délivrées chaque année à des mineures, ce qui représente une très faible proportion (< 3 % en 2009 et en 2010) de l'ensemble des PCU remboursées par l'Assurance maladie à des mineures. 3. 2. 2 Circonstances et déterminants de l'utilisation de la contraception d'urgence Études françaises Les études françaises disponibles ont été réalisées dans plusieurs types de populations : la population générale (Baromètre Santé, enquête Cocon, enquête Fecond) et les femmes ayant eu recours à l'IVG. D'après le Baromètre Santé 2004, la raison principale de recours à la PCU concerne un échec de contraception régulière, soit un oubli de pilule (30, 7 % des recours), soit une rupture de préservatif (31, 0 %), alors que les femmes n'utilisant aucune méthode contraceptive au moment du recours à la PCU ne constituaient qu'une proportion nettement plus faible (22 %) des recours (33). L'enquête Fecond, révèle qu'en 2010, seule une femme sur quatre déclarant un problème avec l'utilisation du préservatif au cours des 4 dernières semaines indique avoir eu recours à la PCU (6). Une analyse des données du Baromètre Santé (33) a montré que parmi les femmes de 15- 24 ans, l'utilisation de la PCU au cours de la vie était associée de manière indépendante à un niveau d'éducation plus élevé, à une résidence dans une ville de taille plus importante et au fait d'avoir eu une IVG dans le passé. Ces résultats se retrouvaient dans les deux vagues d'enquêtes analysées 2000 et 2004. Une analyse des données du Baromètre Santé 2010 (voir Annexe 8, Tableau 18) indique que, parmi les femmes de 15-29 ans sexuellement actives dans les 12 derniers mois, le recours à la PCU au cours des 12 derniers mois était associé de manière indépendante et significative à un âge plus jeune, un âge plus avancé au premier rapport sexuel, une résidence dans une agglomération de taille plus importante, un niveau de diplôme plus élevé et une situation financière plus difficile. L'enquête Cocon a également montré que le recours à la PCU était associée de manière indépendante à un âge jeune et à une meilleure connaissance de la PCU, ainsi qu'à un changement récent de méthodes contraceptives et à un nombre élevé de rapports sexuels (32). L'utilisation de la PCU a également être décrite chez les femmes souhaitant avoir recours à une IVG. Dans une enquête, réalisée en 2002 auprès de 1 365 femmes se présentant pour une IVG dans 4 centres dédiés de la région parisienne et de Montpellier (34), seules 9, 7 % des femmes avaient eu recours à la PCU pour réduire le risque de survenue de leur grossesse non désirée. Cette faiblesse de l'utilisation de la PCU recensée auprès de femmes se présentant pour une IVG est toutefois un résultat attendu dans la mesure o les femmes ayant utilisé la PCU voient leur risque de grossesse diminuer, si bien qu'elles sont moins susceptibles d'avoir recours à une IVG et dès lors de faire partie de ce type d'étude. Études dans d'autres pays européens Au Royaume-Uni, o la PCU est disponible de longue date et le LNG accessible sans prescription depuis 2001, une étude transversale répétée a évalué l'impact du changement de législation sur le recours à la PCU parmi les femmes de 16-49 ans. Cette étude montre que, contrairement à ce qui s'est passé en France, le recours à la PCU est resté stable, et aucune variation significative n'a été observée (8, 4 % en 2000, 7, 9 % en 2001, 7, 2 % en 2002). En revanche, une proportion croissante de femmes a acheté la PCU directement en pharmacie sans prescription (0 % en 2000, 19, 7 % en 2001, 32, 6 % en 2002). Enfin, des études étrangères parmi des femmes ayant recours à l'IVG réalisées avec une méthodologie proche de l'étude réalisée en France décrite plus haut (34) corroborent les HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance résultats de cette dernière étude. Ainsi dans une étude réalisée au Danemark en 2000-2001(35), 24 % des femmes se présentant pour une IVG avaient déjà utilisé la PCU précédemment ; surtout, seules 6, 6 % l'avaient utilisée pour tenter d'éviter la grossesse pour laquelle elles ont finalement dû avoir recours à une IVG. De même, l'enquête réalisée auprès de femmes souhaitant avoir recours à une IVG dans un centre écossais en 2004-2005 (35) montre que seules 11, 8 % avaient eu recours à la PCU durant le cycle qui a entrané leur grossesse non désirée. Points-clés L'utilisation de la pilule de contraception d'urgence a augmenté de manière très importante depuis que le lévonorgestrel n'est plus sujet à prescription médicale, en 1999, et cette augmentation se poursuit au-delà du changement de législation. Le nombre de ventes de PCU a plus que doublé en 10 ans, pour atteindre 1, 3 millions en 2010. L'augmentation du nombre de ventes, très rapide au début des années 2000, semble cependant avoir atteint un plateau depuis 2009. En 2010, près d'une femme en âge de procréer sur quatre avait déjà utilisé la PCU au cours de la vie. Le recours à la PCU est plus élevé chez les femmes les plus jeunes. Parmi les femmes sexuellement actives, la proportion ayant utilisé la PCU au cours des 12 derniers mois était de 20, 5 % chez les 15-19 ans vs 11, 1 % chez les 24-25 ans et 6, 7 % chez les 25-29 ans. Dans plus de 90 % des cas, l'accès à la PCU se fait directement en pharmacie, sans prescription médicale. L'obtention de la PCU par l'infirmière scolaire est un processus d'accès très minoritaire, contribuant pour moins de 3 % à l'ensemble des PCU utilisées par des mineures. La raison principale de recours à la PCU concerne des échecs de contraception régulière, soit un oubli de pilule (30, 7 % des recours), soit une rupture de préservatif (31, 0 %) alors que l'absence de méthode contraceptive n'intervient que pour 17 % des recours. Le recours à la PCU est associé de manière indépendante à un âge plus jeune, à un niveau d'éducation plus élevé, au fait de résider dans une agglomération de taille importante, ainsi qu'à des antécédents d'IVG et de comportements sexuels à risque. 3. 3 Freins au recours à la contraception d'urgence Si l'utilisation de la PCU a augmenté sensiblement en France au cours des dernières années, elle reste insuffisante par rapport au nombre de rapports sexuels à risque de grossesse non prévues prévues (2). Les analyses des circonstances et déterminants de l'utilisation de la PCU revues en 3. 2. 2 ci- dessus, quoique prenant en compte et ajustant sur les caractéristiques des usagers (potentiels), ne sont pas suffisantes pour déterminer la nature exacte des freins à l'utilisation de la PCU. Une revue systématique de la littérature a donc été réalisée, afin d'identifier les freins à l'utilisation de la contraception d'urgence en général et dans le cas de la prescription et de la fourniture à l'avance de la PCU en particulier. Les freins à l'utilisation de la PCU sont très dépendants du contexte, du discours ambiant et de l'attitude de la société vis-à-vis de la sexualité. En conséquence, la revue de littérature s'est limitée aux études françaises et aux études conduites dans des pays occidentaux, o les HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance conditions d'accès étaient aussi proches que possible de celles prévalant en France. Les études françaises ont été présentées séparément des études conduites à l'étranger. Revue systématique de la littérature sur les freins au recours à la contraception d'urgence Les principaux critères de recherche pour cette revue étaient les suivants : Schémas d'étude : tous types d'études quantitatives et qualitatives : études quantitatives : enquête transversale, étude longitudinale, analyse secondaire de données d'ECR ; échantillon supérieur à 200 individus ; taux de réponse supérieur à 40 % ; études qualitatives : enquête par entretiens ou focus groups ; échantillon supérieur à 20 individus ; perspective théorique et démarche méthodologique explicitées. Sujet : études traitant de l'utilisation de la PCU, de la connaissance de cette méthode, des attitudes, pratiques et de l'acceptabilité de cette méthode, et des freins ou barrières identifiées à son usage ; Populations : usagers et professionnels impliqués dans l'utilisation, la prescription et la délivrance de la PCU ; Contexte : études généralisables à la France (pays occidentaux, conditions de distribution de la PCU proches) ; Période de recherche : janvier 2000 à septembre 2012 ; Langue : français, anglais. Le diagramme du processus de revue mis en œuvre est présenté dans l'Annexe 9. Les caractéristiques des études retenues sont détaillées dans le Tableau 19 en Annexe 10. La revue de littérature a conduit à identifier des freins à trois niveaux : au niveau de l'usager : freins portant sur la conscience du risque de grossesse, la connaissance et la perception de la PCU, le processus d'acquisition de la PCU ; au niveau du professionnel de santé : freins portant sur la connaissance et la perception de la PCU ; au niveau structurel : freins portant sur l'accessibilité physique, juridique, financière de la PCU. Les deux premiers niveaux d'analyse étaient suffisamment documentés dans la littérature, et les résultats étaient généralisables à la France. Le niveau structurel des freins à l'utilisation de la PCU est toutefois plus spécifique à la France, et a nécessité une analyse complémentaire du contexte institutionnel de la délivrance de la PCU, en ayant recours à d'autres sources d'informations, notamment des textes juridiques ou des données issues de la littérature grise. Ces différents niveaux d'analyse seront traités successivement. 3. 3. 1 Freins au niveau des usagers (potentiels) de la contraception d'urgence Les principaux freins identifiés par la revue de littérature se concentrent au niveau des usagers de la PCU. L'ensemble des études portant spécifiquement sur la connaissance, les attitudes et pratiques des usagers vis-à-vis de la PCU identifie de tels freins. L'analyse ci-contre propose de considérer l'utilisation de la PCU comme un processus à trois principales étapes analysées successivement : Perception du risque de grossesse non désirée ; Connaissance de la PCU ; Recours effectif à la PCU. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Perception du risque de grossesse Première étape dans le processus qui amène une femme à utiliser la PCU, le manque de perception du risque de grossesse est décrit comme un frein à l'utilisation de la PCU dans huit des études recensées (34, 36-42). Ces études identifient et documentent une sous-estimation apparente du risque de grossesse associée à des rapports sexuels insuffisamment protégés. Études quantitatives françaises La perception du risque de grossesse a été évaluée en France dans une étude auprès de 1 365 femmes souhaitant recourir à une IVG dans quatre centres dédiés de la région parisienne et de Montpellier (34). Cette étude a recensé les caractéristiques démographiques, socio- économiques, la connaissance de la PCU et la perception du risque de grossesse non désirée auprès de 1 365 femmes interrogées par questionnaire. La perception du risque de grossesse est définie dans l'étude par une question directe de la forme : Êtiez-vous consciente du risque de grossesse au moment du rapport sexuel qui a causé votre grossesse ? ; les réponses négatives et l'incapacité de déterminer le rapport sexuel ayant causé la grossesse au moment de l'enquête ont été définies comme une mauvaise perception du risque en question. Suivant cette définition, seules 38, 4 % des femmes interrogées étaient conscientes du risque de grossesse au moment du rapport sexuel considéré ; 32, 2 % ne pensaient pas être à risque, tandis que 25, 5 % ne pouvaient identifier le rapport en question. Les auteurs ont analysé les déterminants potentiels de la perception du risque de grossesse. Il en ressort que la méthode contraceptive utilisée est le principal déterminant de cette perception : 54, 3 % des femmes n'ayant pas utilisé de contraception, 47, 6 % des utilisatrices de la méthode du retrait et 43, 0 % des utilisatrices du préservatif étaient conscientes de ce risque, contre 25, 7 % des femmes utilisant la pilule contraceptive et 26 % utilisant l'abstinence périodique (P < 0, 01). La conscience du risque de grossesse était également plus forte chez les femmes célibataires (44, 1 vs 34, 6 %, P < 0, 001), chez les femmes nullipares (43, 4 vs 35, 4 %, P 0, 004) et enfin chez les femmes titulaires du baccalauréat et/ou d'un diplôme de l'enseignement supérieur (43, 1 vs 36, 2 %, P 0, 01). Cependant, cette définition de la perception du risque de grossesse n'épuise pas la réalité du processus de conscience de ce risque, et les auteurs proposent une seconde interprétation de la mauvaise perception du risque. Parmi les femmes qui auraient effectivement pu utiliser la PCU, c'est-à-dire chez qui une grossesse survient alors qu'elles étaient conscientes du risque au moment du rapport sexuel et connaissaient la PCU (450 femmes soit 33 % de l'échantillon), seules 112 (24, 9 %) l'ont effectivement utilisée. Les auteurs ont demandé à l'ensemble des femmes, y compris à ces candidates potentielles à l'utilisation de la PCU de formuler les raisons de leur absence de recours : la première raison évoquée par les femmes candidates , à hauteur de 47, 9 % d'entre elles, était qu'elles ne se sont finalement pas considérées être dans une situation à risque de grossesse (vs 61, 2 % sur l'ensemble de l'échantillon). Au-delà de la première perception, il semble donc s'être produit de la part de ces femmes une minimisation du risque de grossesse, qui a finalement conduit à une absence de démarche préventive. Études quantitatives étrangères D'autres études réalisées à l'étranger ont identifié la mauvaise perception du risque de grossesse comme un frein à l'utilisation de la contraception d'urgence. Une étude danoise portant sur 217 femmes demandant une IVG (36), montre que plus d'un tiers des femmes incluses (n 78 ; 36 %) n'avaient pas conscience du risque de grossesse au moment du rapport sexuel ayant causé leur grossesse ; aucune de ces femmes n'avaient eu recours à la PCU. En population générale cette fois, dans une étude réalisée en Australie auprès de 632 femmes représentatives de la population féminine de 16 à 35 ans (37), le manque de conscience du risque de grossesse était le premier facteur par ordre d'importance déclaré par les femmes qui ont pensé utiliser la PCU mais y ont finalement renoncé. Sur les 51 femmes concernées dans l'échantillon, 29 (57 %) ont déclaré ne pas avoir utilisé la PCU parce qu'elles ne pensaient pas HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance tomber enceintes. Sur la totalité de l'échantillon, 12, 3 % des femmes ont déclaré percevoir comme improbable ou très peu probable la survenue d'une grossesse si elles n'utilisaient pas de moyen contraceptif durant les jours o leur fertilité était théoriquement maximale. Dans une étude réalisée auprès de 2 117 femmes de la région de San Francisco visitant des cliniques de planning familial (38), 19, 6 % des femmes ont déclaré avoir renoncé à l'utilisation de la PCU parce qu'elles ne pensaient pas devenir enceintes ou ont jugé ne pas avoir besoin de la PCU. Études qualitatives (étrangères) Le recours à une PCU était lié à la conscience du risque de grossesse dans des entretiens réalisés avec 20 jeunes femmes écossaises recrutées en milieu scolaire (39). Ces entretiens ont montré que ce recours était facilité par des circonstances particulières matérialisant le risque de grossesse (rupture de préservatif, oubli de prise d'une pilule contraceptive régulière, comportement sexuel à risque isolé) ; à l'inverse, l'absence de prise de la PCU était associée à une pratique routinière de comportements sexuels à risque. Dans ce cas qui concerne dans cette étude essentiellement des jeunes femmes d'origine sociale défavorisée cette pratique s'inscrivait dans le cadre de relations suivies, sans conscience apparente du risque de grossesse, par ailleurs confortée par l'absence de survenue immédiate d'une grossesse. Ce manque de conscience du risque de grossesse semblait se produire en dépit d'une perception très négative de l'éventualité d'une grossesse et de ses conséquences personnelles. La faible perception du risque de grossesse a également été décrite comme un frein à l'usage de la PCU dans une étude réalisée auprès de 52 femmes de la région de Vancouver d'origines ethniques diverses (40) : d'après les entretiens réalisés avec ces femmes, cette perception était améliorée par des situations particulières qui contribuent à matérialiser le risque, comme une rupture de préservatif ou un oubli de pilule. Une autre traduction de la perception du risque de grossesse a été donnée dans une étude réalisée auprès de 30 utilisatrices de la PCU entre 18 et 35 ans du Midwest des États-Unis (41). Un thème important issu des entretiens était le désir de reporter la grossesse, réinsérant la perception du risque dans des projets à long terme et définissant l'utilisation de la PCU comme un moyen pour parvenir à ces fins. Ce lien était particulièrement visible pour les utilisatrices de méthodes contraceptives avec un risque évident d'échec (retrait, méthodes barrière) : dans ce cas, la PCU était perçue comme une solution de secours. Enfin, le rôle de la perception du risque de grossesse comme frein à l'utilisation à la PCU a été également décrit dans une étude réalisée auprès de 41 femmes entre 16 et 25 ans et d'origine sociale défavorisée dans la région de Londres (42). Ses auteurs ont principalement distingué deux modalités de perception du risque de grossesse, et conçoivent une articulation entre vulnérabilité et sûreté. Une perception de cette vulnérabilité était associée à l'utilisation de moyens contraceptifs en général et de la PCU en particulier. Cette perception de vulnérabilité était également liée à une certaine habitude, ancrant les comportements des femmes dans la durée. Les auteurs ont ainsi distingué d'une part des femmes sensibles au risque de grossesse et pour qui une grossesse constituerait un désastre personnel et professionnel, et d'autre part des femmes qui semblent sous-estimer ce risque et fondent plutôt leurs comportements contraceptifs sur des pratiques et discours entre pairs (groupes d'amis, relations familiales), tendant à s'habituer à ne pas tomber enceintes en dépit de leurs comportements à risque. Cette perception est très étroitement liée à l'utilisation de la PCU d'après les auteurs : dans l'échantillon, les femmes qui se sentent faiblement vulnérables ou invulnérables n'ont pas utilisé la PCU, tandis que les autres l'ont utilisée. Connaissance de la contraception d'urgence Le manque de connaissance sur la PCU est décrit comme un frein à son utilisation dans 12 des études recensées (32, 34, 35, 37, 38, 40-46). Il constitue un frein majeur à l'utilisation de la PCU, dont la revue de littérature permet de préciser les déterminants et les modalités, celles-ci consistant notamment en une mauvaise information sur les mécanismes d'action et les effets indésirables de la PCU. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Déterminants de la connaissance de la contraception d'urgence Dans l'étude de Moreau et al. réalisée auprès de femmes souhaitant recourir à une IVG (34), la connaissance de la PCU est largement diffusée : 89, 5 % des femmes interrogées connaissaient l'existence de la PCU avant de recevoir toute information dans les centres d'IVG concernés. Au- delà de la simple connaissance de l'existence de la PCU, ses modalités d'accès et sa durée potentielle d'action n'étaient toutefois connues que de 23, 4 % des femmes de l'échantillon ; en particulier, 65, 1 % des femmes sous-estimaient la durée d'action de la PCU, vraisemblablement résumée à tort à une pilule du lendemain . Surtout, cette définition plus extensive de la connaissance de la PCU plus large a révélé des inégalités de connaissance, dont les auteurs ont réalisé une analyse multivariée. Dans cette analyse, les facteurs significativement associés avec le manque de connaissance détaillée étaient l'âge, la nationalité, le niveau d'éducation, la situation professionnelle, la situation économique et l'occurrence précédente de grossesses non désirées. Les femmes de plus de 25 ans étaient plus susceptibles d'avoir une mauvaise connaissance de la PCU (OR : 3, 0 [1, 7 5, 3]), comme les femmes de nationalité étrangère (OR : 4, 2 [2, 6 6, 6]). Le niveau de diplôme était positivement corrélé avec la connaissance détaillée de la PCU, et les femmes n'ayant aucun diplôme disposaient d'une moins bonne connaissance de la PCU que les autres, en particulier par rapport aux diplômées de l'enseignement supérieur (OR : 4, 0 [1, 6 21, 3]). Un gradient économique dans cette connaissance a également été révélé : les femmes ayant une situation économique qualifiée de très difficile étaient plus susceptibles de disposer d'une mauvaise connaissance que celles ne rencontrant pas de difficulté (OR : 2, 3 [1, 3 4, 3]). Aucun gradient professionnel n'a cependant été observé : les femmes au chômage disposaient d'une meilleure connaissance que les femmes employées (OR : 0, 3 [0, 1 0, 7]) ; les femmes inactives avaient cependant une connaissance plus faible que les femmes employées (OR : 1, 8 [1, 0 3, 1]). Enfin le fait d'avoir connu une précédente grossesse non désirée est associé à une meilleure connaissance de la PCU (OR : 0, 5 [0, 3 0, 8]). D'autres facteurs potentiels dont disposaient les auteurs sont la situation contraceptive de la femme et l'efficacité de son suivi médical. Toutefois, ces deux variables n'étaient pas significativement associées à la connaissance de la PCU et n'ont pas été incluses dans l'analyse multivariée de ses déterminants. En particulier, parmi les femmes qui déclaraient disposer d'un médecin traitant soit 63, 6 % de l'échantillon, seules 24, 3 % affirmaient avoir déjà discuté de la contraception d'urgence avec lui. La plupart des femmes avaient acquis leur connaissance de la PCU par les médias (54, 4 %) ou par des groupes de pairs amicaux (39, 7 %). Les auteurs ont enfin proposé une seconde définition de la connaissance : parmi les femmes candidates , c'est-à-dire conscientes du risque de grossesse non désirée au moment du rapport sexuel et qui connaissaient la PCU, seules 24, 9 % l'ont effectivement utilisée. Parmi les femmes qui n'y ont pas eu recours, 19, 9 % affirmaient qu'elles n'ont pas pensé à le faire et 12, 4 % pensaient qu'il était trop tard pour l'utiliser. Cette seconde étape dans le processus de connaissance montre l'importance d'une connaissance extensive et opératoire de la PCU. Méconnaissance de la contraception d'urgence comme frein à son utilisation En première approche, il est possible d'établir un lien statistique entre la connaissance de la PCU et son utilisation. Dans une étude française (32) réalisée à partir de l'enquête Cocon, 706 femmes à risque de grossesse non désirée ont été identifiées par leur déclaration d'un usage intermittent ou d'un échec dans l'usage de leur moyen de contraception régulière, ou par la déclaration de rapports sexuels sans moyen contraceptif en dehors d'une volonté de procréer. En analyse multivariée, la connaissance détaillée de la PCU, la fréquence des rapports sexuels et l'utilisation de la PCU avant 2000 étaient significativement associées à son usage (P 0. 01). Les femmes qui connaissaient à la fois la durée de la fenêtre d'action de la PCU et ses modalités d'accès en pharmacie étaient davantage susceptibles d'utiliser la PCU (OR : 5, 9 [1, 6 21, 3]). Une autre analyse multivariée a porté sur les déterminants de la première utilisation de la PCU entre 2000 et 2001. Dans cette seconde régression, le nombre de changements de moyens contraceptifs réguliers, la fréquence des rapports sexuels et le nombre de partenaires sexuels HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance sur la période étaient les seules variables significatives alors que la connaissance de la PCU n'était plus significative. Au-delà de cette approche descriptive, la revue de littérature a permis d'identifier deux principales modalités de la relation entre la connaissance de la PCU et son utilisation. D'une part, la méconnaissance du mécanisme d'action de la PCU constitue une cause de renoncement ; d'autre part, la méconnaissance des effets indésirables de la PCU et particulièrement leur surestimation constitue également un frein à son utilisation. Méconnaissance du mécanisme d'action de la contraception d'urgence La méconnaissance du mécanisme d'action de la PCU recouvre notamment la confusion qui peut être faite entre la PCU et une méthode d'avortement, décrite dans quatre des études recensées (37, 40, 43, 47). Dans une étude réalisée en Australie auprès de 632 femmes de 16 à 35 ans (37), 31, 7 % des femmes interrogées décrivaient la PCU comme une méthode d'avortement et seules 63, 7 % la décrivaient comme une méthode réduisant la probabilité d'un début de grossesse. Dans une étude réalisée parmi les usagères et les professionnels de cliniques de planning familial en Pennsylvanie (47), les professionnels de santé décrivaient la confusion de la PCU avec une méthode d'avortement comme une cause de refus de la prescription de la PCU de la part des femmes dans 10 % des cas. Dans une l'étude qualitative réalisée à Vancouver auprès de femmes d'origines ethniques diverses (40), la méconnaissance des mécanismes d'action de la PCU et en particulier sa perception comme un moyen d'avortement ont été décrites comme des barrières potentielles à son usage ; informées par les auteurs que la PCU ne pouvait causer un avortement, les participantes ont par ailleurs exprimé un soulagement, signalant l'importance de cette question dans leur perception. Dans une étude qualitative réalisée auprès de 47 adolescents et adolescentes de la ville de New York (43), la méconnaissance de la PCU et sa perception comme une méthode d'avortement ont également été décrites comme des barrières à son usage, et même comme la cause d'un précédent renoncement à la PCU par une des participantes. La majorité des participants aux entretiens et focus groups de cette étude signalait par ailleurs que leur médecin référent ne leur avait jamais mentionné l'existence de la PCU, y compris lors de discussions portant spécifiquement sur les comportements sexuels à risque ou les méthodes contraceptives dans leur ensemble. Perception exagérée du risque d'effets secondaires de la contraception d'urgence La crainte d'effets secondaires est décrite comme un frein à l'utilisation de la contraception d'urgence dans sept des études recensées (37, 38, 40-42, 44, 45). Cette crainte porte tant sur des effets à court terme (nausées, maux de tête, ou plus gravement, crainte de malformation en cas de survenue d'une grossesse) qu'à long terme (moindre fertilité). Dans l'étude précédente réalisée en population générale en Australie (37), seules 45, 2 % des femmes interrogées déclaraient considérer la contraception d'urgence comme une méthode sûre pour la santé des femmes 17, 7 % l'ayant considérée comme dangereuse, voire très dangereuse en général, et 12, 7 % comme un facteur réduisant la fertilité à long terme. Par ailleurs, 60, 5 % pensaient de façon erronée que l'administration d'une contraception d'urgence à une femme déjà enceinte pouvait causer des malformations de l'enfant ou une fausse-couche de la mère. Enfin, les femmes australiennes avaient plus généralement une perception négative de la contraception d'urgence puisque 38, 1 % considéraient que sa disponibilité favorisait les comportements sexuels à risque. Surtout, parmi les femmes ayant envisagé l'utilisation de la contraception d'urgence mais n'y ayant finalement pas recouru, 33 % avaient déclaré y avoir renoncé par craintes de ces effets secondaires à court ou long terme. Dans une étude réalisée à Vancouver (40), la crainte d'effets indésirables a également été décrite comme un frein à l'utilisation de la PCU. Les femmes interrogées surestimaient également les risques liés à la prise de la PCU et craignaient des effets à court et long terme sur leur santé et en particulier leur fertilité ou leur libido dans le cas d'utilisations répétées de la PCU. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Ces femmes affirmaient en définitive qu'une meilleure connaissance de la PCU aurait facilité leur recours à ce moyen contraceptif. D'un point de vue qualitatif, cette crainte d'effets indésirables a pu être liée à un manque de confiance général envers les hormones et la contraception hormonale qui se reportait également sur la PCU (41), expliquant notamment que les effets indésirables craints soient similaires à ceux pouvant être engendrés par la contraception hormonale régulière (45). Cette crainte est directement associée à un renoncement à la PCU. Dans l'analyse des raisons du non-recours à la PCU (38) à partir des données d'un ECR visant à évaluer l'effet de la fourniture à l'avance de la PCU réalisé à San Francisco (48), la crainte des effets indésirables de la PCU était citée par 14, 9 % des femmes y ayant renoncé. Plus spécifiquement, dans le bras de l'ECR ayant bénéficié d'une fourniture à l'avance de la PCU, cette raison était invoquée par 25 % des participantes. La crainte d'effets indésirables s'ajoute par ailleurs à l'expérience d'effets secondaires ressentis lors d'éventuelles utilisations précédentes (42, 44), ou éventuellement à ceux ressentis par les amies, les groupes de pairs étant un vecteur important de diffusion de l'information sur la contraception d'urgence (42). Importance de la délivrance d'un conseil médical sur la contraception d'urgence La réception d'une information médicale sur la PCU est un des principaux moyens d'améliorer sa connaissance par les usagers. L'importance de ce conseil a pu être décrite dans une analyse descriptive liant réception d'un conseil médical sur la PCU et utilisation effective de celle-ci, réalisée à partir d'une enquête nationale menée aux États-Unis parmi un échantillon représentatif des femmes en population générale (46). En analyse multivariée, les femmes qui avaient reçu un conseil sur la PCU durant l'année précédente l'ont davantage utilisée (OR : 11, 72 [6, 20 22, 15]). Outre le bénéfice d'un conseil médical, les diplômées de l'enseignement supérieur étaient plus susceptibles d'avoir utilisé la PCU que les non diplômées (OR : 3, 97 [1, 68 9, 37]), de même que les femmes mariées (OR : 2, 02 [1, 30 3, 13]). Enfin l'âge au premier rapport sexuel et le fait d'avoir déjà eu recours à une IVG étaient également significativement liés à l'utilisation de la PCU. Les auteurs ont réalisé une seconde analyse multivariée portant sur les déterminants de la délivrance d'un tel conseil sur la PCU. L'âge était l'un de ces déterminants : les femmes de plus de 30 ans étaient moins susceptibles que celles de moins de 17 ans d'avoir reçu un conseil médical sur la PCU (OR : 0, 16 [0, 05 0, 55]). L'âge au moment du premier rapport sexuel était également significativement lié à la réception d'un conseil : les femmes ayant eu leur premier rapport sexuel avant 16 ans étaient moins susceptibles d'avoir reçu une information médicale sur la PCU (OR : 0, 49 [0, 25 0, 96]). Enfin, les femmes mariées ou l'ayant été avaient davantage reçu de conseil (OR : 2, 40 [1, 49 3, 87]) ainsi que celles qui avaient déjà eu une IVG (OR : 1, 90 [1, 25 2, 87]). Une dernière variable significativement liée à la réception d'un conseil médical sur la PCU était l'origine ethnique. Recours effectif à la contraception d'urgence Au-delà de la perception du risque de grossesse non désirée et de la connaissance de la PCU comme une méthode susceptible de prévenir ce risque, une dernière étape du processus d'utilisation de la PCU du point de vue des usagers est son recours effectif. Celui-ci est en particulier entravé par une perception négative de la PCU identifiée comme un frein à son utilisation dans 10 des études recensées (37, 39, 40, 42-44, 47, 49-51). Des freins spécifiques à ce niveau d'analyse ont été identifiés dans la revue de littérature, et portent en particulier sur une perception négative de la PCU comme une méthode pour les autres , associée à de supposées caractéristiques péjoratives de ses utilisatrices. En particulier, la PCU est fréquemment associée à une forme d'irresponsabilité (39, 42, 49) ; cette perception négative est encore visible à travers le procédé discursif de distanciation vis-à-vis des utilisatrices de la PCU observé dans certaines études qualitatives (42, 49, 50). Il a pour HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance conséquences pratiques une crainte de la stigmatisation lors de l'usage de la PCU (40, 44, 49, 51) et une recherche de confidentialité pour formuler la demande (40, 43, 44, 51). Une perception négative de la PCU a été observée dans une étude (49) décrivant l'expérience de 22 utilisatrices de la PCU dans un projet pilote de fourniture à l'avance de la PCU conduit en Ecosse (52). Ces femmes ont exprimé des difficultés à formuler la demande de la PCU auprès des praticiens, notamment du fait d'une association entre la PCU et des comportements sexuels à risque. De façon similaire est retrouvée dans une étude réalisée au Royaume-Uni auprès de 41 femmes de 16 à 25 ans socialement défavorisées (42), l'expérience d'une utilisation de la PCU vécue comme un échec personnel amenant à un sentiment de honte. Les plus jeunes utilisatrices de la PCU étaient en particulier préoccupées par leur perception par autrui, au contraire des utilisatrices plus âgées et plus éduquées. Les entretiens réalisés avec d'autres jeunes femmes écossaises participant à un ECR en milieu scolaire (39) ont également révélé une perception négative de la contraception d'urgence, qui traduisait pour la majorité des usagères interrogées une forme d'irresponsabilité, cause de gène, voire de honte au moment de la demande. Celle-ci n'était toutefois associée à une mauvaise expérience des relations avec les professionnels de santé que pour 2 femmes de l'échantillon. Même si les interactions avec les professionnels de santé sont rarement identifiées dans la littérature comme une barrière à l'utilisation de la PCU, cette perception négative entrane une crainte de la stigmatisation des utilisatrices de la PCU. Dans l'étude réalisée à Vancouver (40), les femmes interrogées, qu'elles aient ou non utilisé la PCU, déclaraient craindre leur stigmatisation par les professionnels de santé sur la base de considérations morales. Ces craintes étaient particulièrement aggravées par la confrontation avec un praticien de sexe masculin, et se traduisaient également par la peur d'être reconnues au cours de leur démarche d'acquisition de la PCU. Les femmes interrogées décrivaient également l'accessibilité physique de la PCU comme une barrière potentielle à son acquisition, en la reliant étroitement à la volonté de s'éloigner de leur environnement habituel de peur d'y être identifiées. Des phénomènes similaires ont été observés dans une étude réalisée en Australie auprès de 29 femmes de 16 à 29 ans recrutées dans des cliniques de planning familial et à l'université (44) : une gène à formuler la demande a entrané une recherche de confidentialité nécessitant la sortie d'un environnement trop familier. Cette gène était également source d'une difficulté d'interaction avec les pharmaciens chargés de délivrer la PCU : alors que le moment de la délivrance doit aussi être celui d'un conseil sur la PCU et la contraception en général, cette situation gênante pour l'usagère tendait à rendre difficile la réception de ce conseil. Ces difficultés d'interaction ont également été mentionnées en France et du côté des praticiens par les pharmaciens interrogés dans l'enquête réalisée par la DRASS Alsace pour l'IGAS (2) témoignant d'un manque de réceptivité à ce conseil de la part des usagers. Cette difficulté d'interaction pourrait provenir de la nécessité de reconnatre à très court terme une prise de risque, et de le faire devant un professionnel de santé (42). De fait, la majorité des femmes ayant participé au projet de fourniture à l'avance de la PCU en Écosse considérait que cette fourniture à l'avance contribuait à résoudre ces difficultés (49). Une autre solution mise en œuvre par l'université de Princeton aux États-Unis est un service de fourniture de la PCU à distance. Une étude sur les femmes cherchant à se procurer une PCU par le site internet de cette université, et redirigées vers un service téléphonique qui la met à disposition, a montré que 39 % d'entre elles l'avaient fait en anticipant des barrières à l'accès (51). Au total, 13 % déclaraient se sentir gênées pour formuler cette demande en personne, et signalaient de précédentes expériences négatives avec un professionnel de santé dans le cadre de cette demande. Conclusions Les freins à l'utilisation de la PCU rencontrés au niveau de ses utilisatrices sont perceptibles à toutes les étapes du processus d'utilisation et nécessitent des interventions distinctes pour améliorer l'utilisation de la PCU en prévention des grossesses non prévues. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance La décomposition du processus d'utilisation de la PCU proposée ici est également introduite dans l'étude de Moreau et al. (34) portant sur 1 303 femmes souhaitant recourir à une IVG suite à une grossesse non prévue. Seules 501 femmes, soit 38, 4 %, étaient conscientes du risque de cette grossesse ; parmi les femmes qui n'étaient pas conscientes du risque au sens proposé par les auteurs, 2, 1 % ont tout de même utilisé une PCU. Parmi les femmes conscientes du risque, 450 femmes soit 89, 8 % connaissaient l'existence de la PCU. Au final, seules 112 femmes de ce groupe ont utilisé la PCU, soit 24, 9 % ; en adoptant une définition plus exigeante de la connaissance de la PCU (définie par la connaissance de sa fenêtre d'action et de ses modalités d'accès), seules 124 femmes disposaient d'une connaissance détaillée, parmi lesquelles 54 % ont finalement utilisé la PCU. Les freins rencontrés à l'utilisation de la PCU se répartissent donc bien suivant les différentes étapes de ce processus. L'étude de Sorensen et al. (36), adopte une méthodologie similaire et corrobore ces résultats. Sur les 217 femmes incluses dans cette étude, 78 (36 %) n'avaient pas conscience du risque de grossesse au moment du rapport sexuel ayant causé leur grossesse ; aucune de ces femmes n'a eu recours à la PCU. Sur les 139 femmes qui avaient conscience du risque de grossesse, 58 % n'avaient pas une connaissance suffisante de la contraception d'urgence, et en particulier de sa fenêtre d'action ; aucune d'entre elles n'a eu recours à la PCU. Finalement, parmi les 59 femmes de l'étude qui avaient conscience du risque de grossesse et disposaient d'une connaissance suffisante de la contraception d'urgence, seules 15 % ont eu effectivement recours à ce moyen contraceptif. Ces utilisatrices étaient plus âgées, plus éduquées, plus souvent en relation stable, avaient eu davantage d'IVG par le passé et avaient un stade de grossesse moins avancé au moment de leur dernière IVG. 3. 3. 2 Freins au niveau des professionnels de santé impliqués dans la prescription et la délivrance de la contraception d'urgence L'existence de freins à l'utilisation de la contraception d'urgence au niveau des professionnels de santé est identifiée dans sept des études recensées (45, 47, 49, 53-56). Cette identification requérant un schéma d'étude différent de l'identification des freins au niveau des usagers, seules deux études montrent l'existence de freins à ces deux niveaux d'analyse à la fois. L'ensemble des études portant spécifiquement sur la connaissance, les attitudes et pratiques des professionnels de santé vis-à-vis de la PCU identifie de tels freins. Les freins identifiés par les différentes études au niveau des professionnels impliqués dans la délivrance de la PCU sont divers, mais mettent fréquemment en jeu leur perception de la PCU (45, 47, 53-55). Cette éventuelle perception négative constitue un frein selon des modalités variables, portant sur une attitude générale vis-à-vis de la délivrance de la PCU (54, 55), une difficulté à proposer la PCU aux femmes qui pourraient en avoir besoin (45, 47, 49, 56) ou encore une réticence particulière vis-à-vis de la fourniture à l'avance de la PCU (49, 55). Connaissances, attitudes et pratiques de prescription et de délivrance de la contraception d'urgence par les cliniciens En France, l'enquête Fecond indique que la contraception d'urgence est peu fréquemment évoquée lors des consultations médicales : 36 % des gynécologues indiquent avoir souvent recommandé cette méthode au cours de la dernière année et 11 % des généralistes (6). En général, l'importance des refus de délivrance n'a pu être identifiée dans la littérature. Dans une seule étude réalisée dans la région de New York auprès de 200 femmes cherchant à se procurer la PCU par internet (51), 19 % des femmes qui ont d'abord essayé d'y accéder dans leur environnement ont déclaré que leur médecin ne voulait pas la prescrire. Toutefois, un lien significatif entre connaissance de la contraception d'urgence par le professionnel, perceptions de barrières à la délivrance de la PCU et comportements effectifs de prescription a été identifié dans une étude réalisée parmi 282 praticiens exerçant aux États-Unis auprès d'adolescents dans des services d'urgences (54). Les principaux freins déclarés concernaient le manque de temps (perçu par 40 % des praticiens) et de ressources pour effectuer à la fois cette délivrance et surtout son suivi (72 %). D'autres freins importants concernaient la crainte d'une incitation aux comportements sexuels à risque d'IST (18 %) et de HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance grossesses non désirées (29 %). Enfin, les praticiens avaient une connaissance limitée de la PCU : 46 % considéraient qu'il existe des effets indésirables graves associés à la PCU, et la crainte de ces effets indésirables en général constituait un frein pour 39 % des professionnels interrogés ; en particulier, 27 % déclaraient craindre des malformations à la naissance causées par la PCU. Au total, 39 % des praticiens sondés déclaraient percevoir au moins 6 freins à la délivrance de la PCU. Une analyse multivariée a montré que la connaissance et l'identification de freins étaient positivement associés à la prescription : étaient plus susceptibles de prescrire la PCU, les médecins qui avaient répondu correctement à plus de la moitié des questions de connaissance sur la PCU (OR : 2, 0 [1, 1 3, 5]) et ceux qui avaient identifié moins de cinq barrières à sa délivrance (OR : 2, 4 [1, 4 4, 3]). D'un point de vue qualitatif, il semble qu'une perception négative de la PCU comme méthode incitant aux comportements à risque et risquant de se substituer à des méthodes contraceptives régulières plus fiables se traduise par une moindre prescription. Ainsi les 44 professionnels interrogés sur leur expérience d'un programme de fourniture à l'avance de la PCU en Écosse (49, 52) ont également déclaré leur crainte que la fourniture à l'avance de la contraception ne soit perçue comme une incitation à l'adoption de comportement sexuels à risque et à l'usage répété de la PCU. Cette crainte était en particulier liée à l'appréhension que la proposition d'une PCU à l'avance soit perçue comme un message contradictoire par rapport aux autres messages de prévention des IST et des grossesses non désirées fondés sur des méthodes de prévention situées en amont de la prise de risque. Une étude, réalisée auprès de professionnels des centres de planning familial en Pennsylvanie (47), a quant à elle montré qu'il est difficile pour les professionnels de santé de replacer la proposition d'une PCU dans le cadre de leurs pratiques courantes, avec la crainte que cette proposition soit mal perçue par les femmes et implique un jugement de valeur du point de vue du suivi de leur contraception régulière. Par ailleurs, le besoin de disposer d'une PCU peut ne pas être identifié par des professionnels confrontés à des femmes qui n'expriment pas ce besoin, sont en couple, ont des enfants et une situation contraceptive stable (47). Enfin, un éclairage qualitatif particulier peut être apporté sur les perceptions des professionnels dans un contexte d'urgence. Une étude a été réalisée auprès de centres d'urgences pédiatriques après l'autorisation de la vente de la PCU au LNG en pharmacie aux États-Unis (55). Dans ce contexte, les professionnels interrogés exprimaient une plus grande réticence à délivrer la PCU hors situations d'urgence caractérisée et identifiaient des motifs légitimes pour cette délivrance : rupture de préservatif, rapport sexuel non consenti. Par rapport aux médecins, les infirmières exprimaient une plus grande réticence à délivrer la PCU aux adolescentes et formulaient davantage de jugements moraux sur les comportements sexuels des adolescents. Par ailleurs, la connaissance de la contraception d'urgence par ces professionnels était mauvaise : seuls 35 % des professionnels interrogés savaient que l'administration d'une PCU à une femme enceinte ne pouvait avoir d'effet abortif après la nidation de l'embryon dans l'utérus ou que la PCU pouvait prévenir l'ovulation, et seuls 22 % connaissaient la durée maximale de la fenêtre d'action de la PCU (120 heures). Ces professionnels étaient enfin nettement opposés à la délivrance à l'avance, considérant qu'elle constituerait une incitation à l'adoption de comportements sexuels à risque. Ils considéraient également que leur position n'était que faiblement compatible avec cette délivrance à l'avance, plutôt du ressort de la médecine de ville. Efficacité de différents modèles de prescription Face aux difficultés rencontrées pour proposer la contraception d'urgence, différents modèles de prescription de la PCU ont été étudiés dans la littérature. Ainsi dans une étude qualitative effectuée auprès de 38 patients et 25 professionnels de centres de soins primaires du Bronx à New York (45), les professionnels rapportaient également la difficulté de proposer la PCU au cours de leurs consultations. Clients et professionnels ont été confrontés à trois modèles de prescription qui variaient selon le comportement du médecin, plus ou moins proactif vis-à-vis de la PCU, d'une activité limitée à la prescription en urgence à celle généralisant en routine la prescription à l'avance de la PCU. La majorité des femmes participant à cette étude (26 sur 38) déclarait préférer le modèle le plus proactif, et considérait qu'il est du rôle du médecin de HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance soulever la discussion au sujet de la PCU, d'autant qu'il pourrait être gênant pour la femme de le faire. Cependant, seuls quatre des professionnels interrogés déclaraient que leur pratique était similaire à ce modèle le plus proactif ; si quasiment tous reconnaissaient l'importance d'un conseil sur la PCU délivré en routine, leur attitude vis-à-vis de la prescription était plus ambigu et dix médecins formulaient des réserves importantes à l'encontre de la prescription à l'avance, craignant que cette pratique n'accroisse les comportements à risque de leurs patients. Les praticiens déclaraient plutôt rechercher à identifier le niveau de risque de grossesse de leurs patientes, mais différaient encore dans leur attitude face à un haut niveau de risque perçu, réservant la fourniture à l'avance de la PCU à ces femmes à haut risque, ou au contraire les orientant plutôt vers une contraception régulière. L'importance d'un rôle proactif du médecin dans la prescription à l'avance de la contraception d'urgence, au-delà des discours des professionnels et des usagers, semble confirmée par les résultats d'une étude réalisée auprès de 44 professionnels ayant participé au programme de fourniture à l'avance de la PCU au LNG conduit en Écosse (56). Dans cette étude, les taux de distribution à l'avance de la PCU (nombre de botes distribuées par nombre de femmes éligibles à la distribution de la PCU enregistrées auprès du cabinet) ont été rapportés aux caractéristiques des cabinets et à l'attitude des cliniciens de ces cabinets. Les taux de distribution, exprimés en botes délivrées par femmes éligibles à la PCU, variaient de 0, 9 à 32, 0 % et les quatre cabinets qui adoptaient les attitudes les plus proactives proposant systématiquement aux femmes concernées la fourniture de la PCU étaient également les quatre cabinets dont le taux de distribution était le plus élevé (compris entre 20, 9 et 32, 0 %) ; dans ces cabinets, l'attitude des praticiens était décrite par les auteurs comme facilitatrice dans trois cabinets, considérant la PCU comme un moyen sûr et efficace de prévention des grossesses non désirées, et comme ambivalente dans le dernier. Les cabinets dont les taux de distribution étaient les plus faibles (compris entre 0, 9 et 2, 1 %) ont adopté une attitude passive, ne distribuant la PCU à l'avance que sur requête expresse des intéressées, et les attitudes des professionnels de ces cabinets étaient décrites par les auteurs comme ambivalentes ou non facilitatrices, considérant que la PCU est une méthode peu sûre ou renvoyant sa perception à des considérations morales. Dans l'ensemble, les professionnels signalaient la difficulté d'aborder la question de la PCU sous la contrainte temporelle d'une consultation de routine. Connaissances, attitudes et pratiques de délivrance de la contraception d'urgence par les pharmaciens Les freins à la délivrance par les pharmaciens ont été étudiés dans une étude qualitative auprès de femmes ayant eu recours à la PCU en 2001-2002 dans quatre pays européens, o le LNG est accessible sans prescription : France, Suède, Norvège et Portugal (57). Le rôle du pharmacien était vu de manière très différente par les femmes selon le pays. En Norvège, les femmes ne souhaitaient pas avoir d'interactions avec le pharmacien alors qu'en France, au contraire, les femmes estimaient que les pharmaciens jouaient un rôle central, comme un médecin, dans la délivrance de la PCU. À leur avis les pharmaciens se devaient d'être très bien informés et de leur poser toutes les questions utiles et nécessaires. Cependant, en France comme d'ailleurs au Portugal, plusieurs des femmes estimaient que les pharmaciens avaient une attitude moralisatrice et de jugement. En France, les femmes associaient la réticence des pharmaciens à délivrer la PCU à leur manque de connaissance et aux idées fausses qu'ils pouvaient avoir sur le risque d'effets indésirables. En France comme au Portugal, les femmes étaient gênées de devoir demander une PCU au pharmacien. Une autre étude, réalisée par la DRASS d'Alsace dans 462 pharmacies d'officine, 57 % des pharmaciens faisaient état de difficultés dans la mise en œuvre de la délivrance sans prescription de PCU (2). Parmi les raisons mentionnées figuraient le manque d'information sur le produit et sur ses conditions d'utilisation, la crainte d'une banalisation de la PCU, sa substitution aux méthodes contraceptives régulières et un rôle d'incitation aux comportements sexuels à risque d'IST. En particulier, les demandes par anticipation sont généralement considérées par les pharmaciens comme un mésusage de la contraception d'urgence dérive vers l'achat préventif pour la sortie du samedi soir , et certains refusent la délivrance en ce cas. Les pharmaciens HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance mentionnaient la difficulté de conduire un entretien avec les mineures en raison du manque de réceptivité des jeunes, de la difficulté d'assurer la confidentialité et du manque de temps. Délivrance de la PCU à un tiers Enfin, une question spécifique pouvant constituer un frein à la délivrance de la PCU au niveau des pharmaciens est celle de sa délivrance à un tiers. En particulier se pose la question de la délivrance aux hommes pour leur partenaire. Cette question a été soulevée en France par l'enquête réalisée par la DRASS Alsace, et constituait pour les professionnels interrogés une difficulté à la délivrance de la PCU au LNG, notamment dès lors que cette situation ne permettait pas le conseil censé être délivré par le pharmacien dans le cas o la femme fait directement la requête (2). Une étude réalisée aux États-Unis auprès de 226 pharmaciens et préparateurs en pharmacie (53) s'est spécifiquement intéressée à la question de la délivrance de la PCU au LNG aux hommes qui en font la requête pour leur partenaire. Si 63 % des 226 professionnels interrogés dans cette étude déclaraient avoir déjà délivré une PCU à un homme, 70 % considéraient que cette délivrance était rare ou peu courante ; seuls 12 % indiquaient que cette délivrance était courante. Les pharmaciens et employés de sexe masculin étaient significativement plus favorables que les femmes à la délivrance systématique de la PCU au LNG (74, 7 vs 59, 9 %, P 0, 03) ainsi qu'à sa fourniture à l'avance (52, 0 vs 35, 0 %, P 0, 02). Les praticiens défavorables à la délivrance de la PCU aux hommes craignaient davantage que cette délivrance agisse comme une incitation aux comportements sexuels à risque (63, 3 vs 34 ; 2 %, P < 0, 001), que cette délivrance permettent aux hommes d'imposer aux femmes des pratiques à risque (59, 5 % vs 19, 3 %, P < 0, 001) ou d'imposer la prise de la PCU (46, 3 % vs 24, 1 %, P 0, 001). Conclusions Au final, les freins à l'utilisation de la PCU au niveau des professionnels de santé portent essentiellement sur leur perception de la PCU et de son utilité potentielle pour les usagers, mais se traduisent concrètement par des effets variables sur la proposition, la prescription et la délivrance de la PCU. 3. 3. 3 Freins structurels au recours à la contraception d'urgence L'identification de freins au recours à la PCU situés à un niveau structurel ou institutionnel requiert une analyse spécifique au contexte français de l'accès et de l'utilisation de la PCU. Si cette identification a pu être informée par la revue de littérature scientifique sur le sujet, elle a cependant dû être fondée plus directement sur une analyse du contexte institutionnel propre à la France. Trois principaux types de freins structurels ont été identifiés et seront présentés successivement : limites juridiques à l'accessibilité de la PCU ; freins à l'accessibilité physique de la PCU ; freins financiers : coût de la PCU ; Limites juridiques à l'accessibilité de la contraception d'urgence Cas général Concernant le LNG, aucune disposition juridique particulière n'empêche les individus, sans distinction d'âge ou de sexe, de se voir délivrer une PCU au LNG avec ou sans prescription médicale, et ce y compris hors situation d'urgence. Concernant l'UPA, la nécessité d'une prescription médicale constitue en frein à son accessibilité. Par contre, aucune disposition ne limite sa prescription à l'avance. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Dispositions particulières Des dispositions particulières existent pour la PCU au LNG. Les jeunes femmes mineures peuvent se voir prescrire, délivrer ou administrer la PCU au LNG à titre gratuit en bénéficiant des dispositions prévues dans l'article L. 5134-1 du Code de la santé publique (CSP). Les articles D. 5134-1 à 5 du CSP pris en application de la disposition précédente subordonnent notamment la délivrance à un entretien préalable destiné à vérifier que la situation de la mineure correspond aux critères d'urgence et aux conditions d'utilisation de la contraception d'urgence. Par conséquent, la délivrance de la PCU au LNG à titre gratuit est limitée aux situations d'urgence avérées ; la dispensation à l'avance de la contraception d'urgence ne saurait donc entrer dans le cadre de sa délivrance à titre gratuit. Dans ce cadre réglementaire, il reste toutefois possible aux mineures de se procurer une contraception d'urgence à l'avance en s'acquittant de son prix. Les articles D. 5134-5 à 10 du CSP, également pris en application de l'article L. 5134-1, limitent quant à eux l'accès de la PCU au LNG en milieu scolaire à une situation de détresse caractérisée de l'élève concernée, et impliquent une administration immédiate du contraceptif d'urgence. Ces conditions particulières, ajoutées à la nécessité de la présence de l'infirmier ou l'infirmière scolaire et de la disponibilité effective de la PCU au LNG dans l'établissement au moment de la demande, limitent fortement les possibilités de sa délivrance. Durant l'année scolaire 2011/2012, seules 10 372 PCU ont été délivrés dans l'enseignement secondaire. Ces délivrances ont fait suite à 14 235 demandes. Ces chiffres n'ont pas sensiblement évolué au cours des années (Annexe 7, Tableau 17 et Tableau 18). Les conditions d'accès, définies par l'article D. 5134-10-1 du CSP sont moins restrictives dans l'enseignement supérieur et ne la limitent pas à une situation d'urgence ; ce dernier dispositif est donc compatible avec une délivrance à l'avance de la contraception d'urgence. Conclusions Les barrières juridiques pour l'accès à la PCU au LNG sont peu nombreuses, et ne s'opposent à la délivrance à l'avance de cette contraception que dans les cas spécifiques des délivrances à titre gratuit pour les mineures et dans l'enseignement secondaire. Étant disponible sans prescription médicale, la PCU peut être délivrée en pharmacie à titre onéreux y compris en avance, et il ne saurait être nécessaire à l'usager de justifier sa situation d'urgence dans ce cas. L'absence de cette situation d'urgence ne saurait donc être considérée comme un motif légitime de refus de vente au sens de l'article L. 122-1 du Code de la consommation. Il est donc important de dissocier la délivrance de la PCU, qui peut être réalisée à l'avance, de son utilisation effective, qui doit être limitée aux suites d'une pratique à risque de grossesse non désirée. Concernant la dispensation gratuite de la PCU au LNG aux mineures en situation d'urgence, le fait de limiter la gratuité aux femmes contribue cependant à perpétuer l'idée que la contraception est une affaire de femmes, et constitue un frein individuel et collectif à la responsabilité partagée des hommes et des femmes dans la contraception (avis du groupe de travail). L'accès à l'UPA est limité par la nécessité d'une prescription médicale. Freins à l'accessibilité temporelle et géographique de la contraception d'urgence En dépit de l'accès facilité à la contraception en France par sa dispensation sans ordonnance dans les pharmacies réparties sur l'ensemble du territoire, des freins liés à la dimension temporelle et/ou géographique de l'accessibilité de la PCU peuvent être identifiés dans des situations particulières. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Dimension temporelle de l'accessibilité La revue de littérature a identifié un effet positif de l'accessibilité à la PCU sans ordonnance sur sa délivrance. Une étude évaluant la disponibilité de la PCU dans les pharmacies de trois villes américaines (Boston, Atlanta, Philadelphie) en 2005 et en 2007, soit avant et après le passage de la PCU en vente libre, a montré que l'incapacité à dispenser le LNG en 24 heures a sensiblement diminué entre 2005 (22 %) et 2007 (8 %, P < 0, 05) (58). Toutefois même dans un contexte d'accès en vente libre, la PCU peut être difficile à obtenir rapidement. Dans une étude réalisée en Australie en population générale (37), 28 % des femmes qui ont envisagé un recours à la PCU mais ont rencontré une ou plusieurs barrières à son utilisation déclaraient ne pas avoir pu y accéder suffisamment tôt. La question temporelle de l'accès à la PCU est également soulevée dans une étude réalisée au Royaume-Uni auprès de 419 femmes se procurant la PCU en pharmacie (59) o d'importantes variations journalières dans l'accès à la PCU étaient observables, avec en particulier un fort effet week-end : interrogées sur le jour o elles ont pu utiliser la PCU, 29 % indiquent le lundi contre seulement 2 % le dimanche. Les données de dispensation en pharmacie suggèrent toutefois que l'accessibilité à la PCU en pharmacie le weekend pourraient être meilleure en France qu'aux Royaume-Uni puisqu'en France près d'un quart des ventes ont lieu le dimanche (voir Figure 3, page 26). Dimension géographique de l'accessibilité Au-delà de la dimension temporelle de l'accès à la PCU, des différenciations géographiques dans son accessibilité pourraient également constituer un frein à son accessibilité. Des études, réalisées en France sur la délivrance de la PCU, ont révélé l'existence d'un gradient urbain dans cette délivrance (60, 61). Ainsi, l'étude réalisée par l'ORS d'Auvergne en 2010 (61) a montré que 49 % des botes de LNG ont été délivrées dans les communes de plus de 20 000 habitants, alors qu'elles ne représentaient que 23 % de la population régionale des femmes âgées de 15 à 49 ans ; par ailleurs, le nombre moyen de botes distribuées par pharmacie était très inférieur pour les pharmacies situées dans des villes de moins de 5 000 habitants. Une étude réalisée par la DRASS de Languedoc-Roussillon (60) a montré un gradient urbain similaire, avec 44 % des botes de Norlevo distribuées dans cinq villes comptant pour 26 % de la population régionale de femmes entre 15 et 49 ans. Cette dernière étude a par ailleurs révélé de fortes différenciations des taux de délivrance suivant les bassins d'emplois, en particulier en fonction de leur proximité avec le littoral et de leur densité de population. Enfin, cette étude a identifié un certain nombre de pharmacies n'ayant jamais commandé de Norlevo à leur grossiste-répartiteur, sans qu'il soit possible d'en identifier les causes. La revue des freins identifiés dans la littérature au niveau des usagers de la PCU a montré que la crainte d'une stigmatisation et en retour une recherche de confidentialité étaient des éléments importants de la demande de la PCU. Ces éléments pourraient jouer un rôle dans la faiblesse de la délivrance en milieu rural, tout en constituant un frein potentiel à cette délivrance. Dans une étude réalisée à Vancouver auprès de femmes d'origines sociale et ethnique diverses (40), l'accessibilité physique de la PCU était décrite comme une barrière à son usage, en particulier par les femmes ne disposant pas de moyen de transport personnel. Les femmes interrogées désiraient en effet préserver la confidentialité de leur demande en quittant leur environnement habituel, ce qui complexifie ce problème d'accessibilité. Ce phénomène est particulièrement présent dans des communautés à forte interconnaissance, en l'occurrence constituées par des liens ethniques. Un phénomène similaire pourrait toutefois être observé en France en milieu rural o l'interconnaissance est plus forte qu'en milieu urbain et o l'accessibilité de la PCU semble plus problématique, fournissant une explication similaire à celle proposée par les études précédentes sur la délivrance de la PCU au LNG (60, 61). D'une façon similaire dans une étude réalisée auprès d'adolescents new yorkais (43), l'accessibilité de la PCU était rendue plus difficile par la crainte d'être reconnu et de voir la confidentialité de cette demande compromise. Ces enjeux étaient à nouveaux cités comme une raison suffisante pour effectuer cette demande dans un environnement distant o ce risque serait plus faible. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Conclusions En France, aucune étude identifiée n'a analysé les dimensions temporelles et géographiques de la disponibilité de la PCU. L'accessibilité de la PCU en pharmacie la soumet toutefois aux contraintes classiques d'ouverture des pharmacies que le système de pharmacies de garde doit permettre de lever. Il est toutefois possible que les horaires d'ouverture des pharmacies constituent un frein à l'utilisation à la PCU en milieu rural, se croisant alors avec un enjeu d'accessibilité géographique : en effet l'accès à une pharmacie de garde nécessite souvent un déplacement et le recours à un véhicule, plus difficile pour une mineure et pouvant mettre en jeu la confidentialité de son accès à la PCU. De façon générale concernant l'accessibilité géographique de la PCU en France, il est possible que des mécanismes similaires à ceux observés à l'étranger et motivés par une recherche de confidentialité soient à l'origine des importantes différences dans les taux de délivrance de la PCU observées selon la localisation des officines pharmaceutiques. Si les CPEF peuvent constituer une alternative au recours direct en pharmacie permettant une meilleure préservation de la confidentialité de la demande de PCU, leur répartition sur le territoire et/ou leurs horaires d'ouverture ne semblent cependant pas suffisants dans certaines régions pour assurer la continuité de leur accessibilité en milieu rural. Aussi, les enjeux croisés liés à l'accessibilité de la PCU et la préservation de la confidentialité pourraient constituer un frein à l'utilisation de la PCU en milieu rural. Freins financiers à l'utilisation de la contraception d'urgence Dernier facteur structurel identifié, le coût de la contraception a été décrit dans certaines études étrangères comme une barrière potentielle à l'accès, mais dans des situations o ce prix était nettement supérieur aux prix constatés en France pour la PCU au LNG. Ainsi, dans une étude réalisée auprès d'adolescents new yorkais (43), le prix de la PCU est clairement identifié comme facteur de renoncement, d'autant que l'efficacité de cette méthode est perçue comme incertaine par les individus concernés. Toutefois, le coût de la PCU dans les conditions de cette étude était de 50 $, soit près de 40 actuels. En France, même si le prix public d'une bote de PCU au LNG est inférieur à 7, 50 et qu'un dispositif d'accès à titre gratuit existe pour les demandeuses mineures, les freins financiers ne doivent pas être sous-estimés, surtout en cas d'utilisation répétée et pour les femmes majeures en difficulté financière (avis du groupe de travail). D'après une enquête sociologique réalisée en France sur le recours à la contraception d'urgence entre 2003 et 2005 auprès de 64 jeunes utilisatrices de la PCU, le prix de la PCU pourrait ne pas être neutre, en particulier auprès des plus jeunes. Les plus jeunes utilisatrices de la PCU auraient ainsi tendance à surestimer le prix de la PCU et à méconnatre les structures d'accès gratuit à leur disposition (62). Par ailleurs, une étude par client mystère 23 , réalisée en France en 2007 auprès de 53 pharmacies de la ville de Nice (63), a montré un taux de refus de délivrance aux mineures de 37, 7 %, lié dans 85 % des cas à une exigence de paiement. L'existence d'un dispositif d'accès à titre gratuit à la PCU pour les mineures ne saurait donc à elle seule régler la question de son coût, mais il ne semble pas que celui-ci puisse être considéré comme un frein majeur à son utilisation. Technique utilisée pour évaluer les comportements et attitudes des professionnels de santé selon laquelle des cher- cheurs ou d'autres personnes prétendent qu'ils sont malades ou demandeurs de soins. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Résumé des freins au recours à la contraception d'urgence Tableau 9. Freins au recours à la contraception d'urgence Freins à l'utilisation de la contraception d'urgence Au niveau des usagers Manque de perception du risque de grossesse Manque de connaissance de la contraception d'urgence, de son délai d'utilisation et des moyens d'accès Attitudes négatives vis-à-vis de la contraception d'urgence Craintes du regard social et de la stigmatisation Craintes des effets indésirables de la contraception d'urgence Au niveau des professionnels Manque de connaissance de la contraception d'urgence Manque de perception de l'utilité de la contraception d'urgence Manque d'information fournie aux femmes Attitudes moralisatrices Au niveau structurel Problèmes d'accès géographique et/ou d'horaires Législation restrictive de délivrance en milieu scolaire Législation de délivrance gratuite limitée aux mineures filles Coût financier 3. 4 Évaluation de l'efficacité et des risques d'une fourniture et/ou prescription à l'avance de la contraception d'urgence 3. 4. 1 Revue systématique de la littérature des essais contrôlés randomisés et des essais contrôlés non randomisés Une revue systématique de la littérature sur les effets à l'échelle d'une population de la prescription ou de la fourniture à l'avance de la contraception d'urgence a été réalisée. Les études ont été considérées comme éligibles si elles satisfaisaient aux critères suivants : Schéma d'étude : revues systématiques, méta-analyses, ECR (individuel ou en grappe), essais contrôlés non randomisés ; publiées en anglais ou en français. Ont été exclues les études publiées seulement sous forme d'abstract présenté à une conférence si celui-ci ne comprenait pas suffisamment d'information méthodologique pour permettre une évaluation critique de l'étude. Population : toute femme en âge de procréer. Intervention : toute méthode de contraception d'urgence hormonale (régime combiné, LNG, mifépristone, UPA) fournie à l'avance (soit directement soit sous forme d'une prescription médicale). Comparateur : conseil pouvant inclure une discussion sur la contraception d'urgence, ou fourniture de la contraception d'urgence sur demande dans une clinique ou pharmacie. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Mesure de résultats : grossesse, IVG, IST, fréquence d'utilisation de la PCU, rapports sexuels non protégés, utilisation de méthodes contraceptives régulières, retard dans la prise de la PCU après un rapport sexuel non protégé, et connaissances sur la PCU. Étant donné qu'une revue Cochrane récente (Polis et al. 2010 (64) avait été identifiée au cours de la phase de cadrage, la revue de littérature s'est essentiellement concentrée sur la période postérieure à cette revue Cochrane (i. e. après décembre 2009). La stratégie de recherche est décrite en Annexe 11. Revues systématiques identifiées Quatre revues systématiques sur les effets de la fourniture à l'avance de la PCU ont été identifiées et retenues : Raymond et al. 2007 (65), Polis et al. 2010 (64), Meyer et al. 2011 (66) et Rodriguez et al. 2012 (67). La revue de Polis et al. 2010 est une mise à jour d'une revue antérieure (68) qui n'a par conséquent pas été retenue. Une revue supplémentaire a été identifiée mais non retenue en raison du manque d'information sur la méthodologie utilisée (69) ; cette revue n'avait par ailleurs pas identifié d'études autres que celles incluses dans les quatre revues retenues. Les caractéristiques des quatre revues systématiques sont détaillées dans les Tableau 10, et Tableau 12. La qualité méthodologique de ces revues a été évaluée selon la grille AMSTAR (Annexe 12, Tableau 21). Les quatre revues systématiques incluaient 13 ECR et 4 essais contrôlés non randomisés dont les caractéristiques et résultats principaux sont présentés en Annexe 13, Tableau 22. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Tableau 10. Résumé des objectifs et méthodes des revues systématiques sur les effets de la fourniture et/ou prescription à l'avance de la contraception d'urgence Bases de Objectifs de la revue données et Auteurs (tels que formulés par Critères d'inclusion Remarques date de les auteurs) recherche ECR, essais contrôles non randomisés, études En plus de la observationnelles ou fourniture à Revue des effets d'un autres types d'étude l'avance, cette MEDLINE, accès accru à la PCU permettant de comparer revue a également POPLINE, Raymond et sur les taux de les effets d'interventions évalué d'autres EMBASE, al. 2007 (65). grossesse et ou de programmes ayant interventions visant LILACS, août l'utilisation de la différents niveaux d'accès à améliorer l'accès PCU. à la PCU. à la PCU, comme par ex. l'accès en Tout type de mesures de OTC. résultat. Polis et al. Revue des ECR CENTRAL, ECR publiés en anglais Revue Cochrane 2010 (64) évaluant la fourniture EMBASE, évaluant la PCU mise à jour de Polis à l'avance de la PCU. POPLINE, (méthode Yuzpe, LNG ou (2007) (68). MEDLINE, mifépristone) rapportant novembre clairement la proportion 2009 de grossesses dans chaque bras de l'étude. Mesures de résultats principaux : taux de grossesse et d'IST ; mesures de résultats secondaires : fréquence d'utilisation de la PCU, rapports sexuels non protégés, utilisation de méthodes contraceptives régulières efficaces, utilisation du préservatif, connaissance de la PCU. Meyer et al. Revue des ECR MEDLINE, ECR chez les femmes de Cette revue a 2011 (66) évaluant les effets de novembre 24 ans ou présentant inclus un nombre la fourniture à 2009 des résultats en sous- de publications se l'avance de la PCU groupe pour cette rapportant à un pour les femmes de population. même ECR qui 24 ans. étaient des analyses secondaires en sous-groupes. Rodriguez et Revue de la sécurité MEDLINE, ECR et analyses Inclusion al. 2012 (67) et de l'efficacité des EMBASE secondaires, sans d'analyses ECR évaluant la février 2012 restriction de langues secondaires en fourniture à l'avance évaluant les effets de la sous-groupes. de la PCU. provision à l'avance de la PCU (régime Yuzpe, LNG et UPA). HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Tableau 11. Études incluses dans les revues systématiques sur la fourniture et/ou prescription à l'avance de la contraception d'urgence Raymond et Polis et al. Meyer et al. Rodriguez et al. Étude al. 2007 (65)* 2010 (64) 2011 (66) 2012 (67) Essais contrôlés randomisés (ECR) Hazari 2000 (70) 3 3 3 Ellerston et al. , 2001 3 3 (71) Jackson et al. , 2003 (72) 3 3 3 Gold et al. , 2004 (73) 3 3 3 3 Lo et al. , 2004 (74) 3 3 3 Belzer et al. , 2005 (75) 3 3 3 3 Hu et al. , 2005 (76) 3 3 Raine et al. , 2005 3 3 3 3 (38, 48, 77) Raymond et al. , 2006 3 3 3 3 (78-81) Walsh et Frezieres, 2006 3 3 (82) Ekstrand et al. , 2008 3 3 3 (83) Schwarz et al. , 2008 (84) 3 3 Schreiber et al. , 2010 3 3 (85) Essais contrôlés non randomisés (ECNR) Glazier et Baird, 1998 3 3 (86) Skibiak et al. , 1999 (87) 3 Raine et al. , 2000 (88) 3 Lovvorn et al. , 2000 (89) 3 Pour la description des essais, voir Annexe 13. * L'objectif de la revue de Raymond étant plus large que l'évaluation des effets de la fourniture à l'avance de la PCU, cette revue incluait d'autres types d'études qui n'ont pas été reprises dans le tableau. L'essai contrôlé de Glazier 1998 (86) a été considéré comme étant un ECR dans la revue de Rodriguez et al. 2012 (67). Les revues systématiques identifiées étaient hétérogènes dans leur conception. La revue de Raymond et al. 2007 (65) a inclus tout type d'études. La revue de Polis et al. 2010 (64) a porté sur les ECR uniquement et a inclus une méta-analyse. La revue de Meyer et al. (66) a porté sur les ECR dans des populations de femmes de moins de 25 ans. La revue de Rodriguez et al. (67) a porté sur les ECR uniquement et a inclus une méta-analyse. Les revues systématiques, incluant uniquement des ECR la plus à jour et présentant la meilleure qualité méthodologique, est la revue Cochrane de Polis et al. 2010. Les revues systématiques de Raymond 2007 et al. en ce qui concerne les ECR, de Meyer 2011 et de Rodriguez 2012 n'apportent pas d'information additionnelle, et ne sont dès lors décrites que brièvement. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Tableau 12. Principales conclusions des revues systématiques sur les effets de la fourniture et/ou prescription à l'avance de la contraception d'urgence Méthodes de Nombre d'études Principales conclusions (telles que Auteurs synthèse des incluses rapportées par les auteurs) résultats Raymond et al. 10 ECR, Yuzpe : Narrative La fourniture à l'avance de la PCU 2007 (65) 4 ; LNG : 5 ; augmente son utilisation. mifépristone : 1 4 ECNR, LNG : 4 Elle diminue le délai d'utilisation après 3 autres types un rapport non protégé. d'études*, LNG : 3 Yuzpe : 2 Cette amélioration d'utilisation de la PCU Polis et al. 2010 11 ECR, Yuzpe : Narrative et méta- n'est pas suivie d'une diminution du taux (64) 3 ; LNG : 8 ; analyse ; de grossesses non désirées ou d'IVG. mifépristone : 1 évaluation de la qualité des études Les interventions varient selon les Meyer et al. 2011 5 ECR, Yuzpe : 1 ; Narrative études. (66) LNG : 5 Parmi les 7 études Les groupes contrôles varient également listées dans la de manière importante selon les études. revue, 3 publications sont Certaines des études sont de mauvaise des analyses qualité méthodologique. secondaires d'un même ECR. La fourniture à l'avance de la PCU ne Rodriguez et al. 13 ECR (Yuzpe : Narrative et méta- modifie pas l'utilisation d'autres 2012 (67) 3 ; LNG : 10) analyse ; méthodes contraceptive ni les 4 études Évaluation de la comportements sexuels. secondaires de qualité des études certains des ECR Les effets de la fourniture à l'avance de identifiés. la PCU décrits ci-dessus (absence d'effet significatifs sur les grossesses, sur l'utilisation d'autres méthodes contraceptives et sur les comportements sexuels à risque ; amélioration de l'utilisation de la PCU) se retrouvent également chez les femmes < 25 ans. Une des études a utilisé initialement la méthode Yuzpe puis le LNG. Revue systématique de Raymond et al. 2007 (65) L'objectif de cette revue était de synthétiser les résultats des études visant à évaluer les effets d'un accès élargi à la PCU sur les taux de grossesse et l'utilisation de la PCU. Elle a inclus 10 ECR (48, 70-76, 78, 82) et quatre essais contrôlés non randomisés (86-89) dont les caractéristiques figurent en Annexe 10. Les ECR inclus dans cette étude ont tous également été inclus dans la revue de Polis et al. 2010 décrite en détail ci-après, à l'exception de deux études : l'étude de Walsh et Frezieres 2006 (82) qui avait initialement randomisé 9 000 femmes, mais n'en a suivi que 12 % et avait été exclue de la revue de Polis et al. 2010, en raison de sa mauvaise qualité méthodologique et l'étude de Ellerston et al. 2001 (71) qui n'avait pas évalué les taux de grossesses et qui n'apporte par ailleurs pas d'information additionnelle. Les quatre essais contrôlés non randomisés inclus dans la revue ont inclus un total de 2457 femmes au Royaume-Uni, Kenya, États-Unis et Ghana. Les résultats de ces études vont dans le même sens que ceux des ECR (voir Polis et al. 2010 ci-dessous), mais doivent être considérés avec prudence en raison du risque de biais de sélection inhérent aux essais non randomisés. Ils HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance indiquent que la fourniture à l'avance de la PCU augmente son utilisation et diminue les délais d'utilisation, sans augmenter le risque de rapports non protégés. L'étude au Royaume-Uni, en Ecosse, est un essai contrôlé quasi-randomisé, l'allocation du traitement ayant été déterminé en fonction du jour de naissance pair ou impair (65). C'est le seul parmi ces quatre essais qui a mesuré les grossesses, ainsi que les IVG ; il n'a pas montré d'effet de la fourniture à l'avance de la PCU ni sur les grossesses ni sur les IVG. Revue systématique de Polis et al. 2010 (64) L'objectif de cette revue était de synthétiser les résultats des ECR évaluant les effets de la fourniture à l'avance de la PCU sur les taux de grossesse, les IST et les comportements en matière de contraception, et de combiner les résultats de ces ECR par méta-analyse. Cette revue a inclus 11 ECR (48, 70, 72-76, 78, 83-85). Au total, 7 695 participants ont été inclus dans quatre pays : États-Unis, Chine, Inde, Suède. Ces études étaient hétérogènes en termes de participants, intervention et comparateur. Les caractéristiques des études incluses figurent en Annexe 13. Caractéristiques des études incluses Six études étaient axées spécifiquement sur des populations jeunes (< 25 ans), dont deux portaient sur des mères adolescentes. Deux études ont inclus principalement des femmes en période de post-partum. Les sites de recrutement comprenaient des cliniques de planning familial, d'autres types de cliniques, des hôpitaux et un programme de santé pour adolescentes. Les critères d'exclusion variaient considérablement entre les études. Les études ayant les critères les plus restrictifs ont exclu les femmes utilisant ou envisageant d'utiliser toute méthode hormonale ou un DIU alors que dans d'autres études les critères d'exclusion étaient minimaux, n'excluant que les femmes souhaitant être enceintes. L'intervention différait selon les études. Le nombre de traitements fournis à l'avance variait de un à trois. La plupart des études ont utilisé le LNG (2 comprimés à 0, 75 mg), mais les études les plus anciennes ont utilisé la méthode Yuzpe et une étude, conduite en Chine, a utilisé 10 mg de mifépristone. Concernant le comparateur, les groupes contrôles différaient également considérablement selon les études. Trois études n'ont pas nécessairement fourni aux groupes contrôles d'information sur la contraception d'urgence. Trois études ont prévu une information sur la PCU, mais n'en ont pas facilité l'accès par ailleurs. Dans six études, les participants du groupe contrôle ont pu obtenir la contraception d'urgence sur demande à la clinique. Une étude a fourni au groupe contrôle un traitement de PCU. Deux études ont indiqué offrir des préservatifs à tous les participants, tandis qu'une autre étude n'a fourni des préservatifs qu'au groupe d'intervention. Il est utile de détailler l'ECR de Raine et al. 2005 (48) (voir description dans l'Annexe 13), car même si l'intervention était la fourniture et non la prescription à l'avance, un des deux groupes contrôles avait accès à la PCU sans prescription en pharmacie, c'est-à-dire une situation similaire à celle prévalent en France actuellement. Cette étude avait initialement inclus trois groupes : le groupe d'intervention (fourniture à l'avance de la PCU) et deux groupes contrôles : un groupe ayant un accès à la PCU en pharmacie sans prescription et gratuitement et l'autre groupe contrôle ayant accès à la PCU à la demande à la clinique, certaines femmes, selon leur revenu devant la payer. En cours d'étude, la législation a changé en faveur d'un accès sans prescription, ce qui a conduit à éliminer le 2e groupe contrôle à partir de cette date. La qualité des études variait également de manière importante. Deux études (48, 78) avaient la puissance nécessaire pour mettre en évidence des changements dans les taux de grossesses. Une troisième étude, (76) a fourni des calculs de taille d'échantillon permettant de détecter une diminution des taux de grossesse, mais la puissance de cette étude s'est finalement révélée insuffisante en raison de taux de grossesse dans la population d'étude plus faibles que ceux anticipés au départ. La plupart des études avaient des méthodes adéquates de randomisation et d'assignation secrète de la séquence d'allocation. En revanche, le taux de perdus de vue différait HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance fortement selon les études, étant supérieur à 20 % pour six études et pouvant même aller jusqu'à 40 %. Résultats Les résultats de la revue systématique indiquent que, en comparaison avec l'accès habituel à la PCU, la fourniture à l'avance de la PCU ne réduit pas le taux de grossesses non prévues. Aucune des études n'a mis en évidence de différence significative dans les taux de grossesse entre les groupes ayant reçu la PCU à l'avance et les groupes contrôle, y compris les deux seules études qui avaient une puissance suffisante pour détecter une telle différence (48, 78). La méta-analyse combinant les 11 études ne montre pas non plus d'effet significatif sur le taux de grossesses. Les femmes ayant reçu la contraception d'urgence à l'avance étaient significativement plus susceptibles de l'utiliser et de l'utiliser dans des délais plus courts. La fourniture à l'avance de la PCU n'a pas d'effet ni sur l'incidence des IST, ni sur les rapports sexuels non protégés. Aucune des études ayant mesuré les IST n'a mis en évidence de différence significative dans l'incidence des IST entre les groupes ayant reçu la PCU à l'avance et les groupes contrôles. Aucune des études ayant comparé la fréquence des rapports sexuels non protégés n'a montré de différence entre les groupes. La fourniture à l'avance de la contraception d'urgence n'a pas d'effet sur l'utilisation des autres méthodes contraceptives, y compris le préservatif. Conclusions Les auteurs concluent que la fourniture à l'avance n'a pas diminué les taux de grossesses comparé au mécanisme d'accès habituel. Les résultats des analyses primaires suggèrent que la fourniture à l'avance n'a pas d'impact négatif sur les comportements sexuels et en matière de contraception. Les auteurs indiquent que des analyses secondaires de l'ECR de Raymond et al. 2006 suggèrent que la fourniture à l'avance de la PCU peut avoir entrané une augmentation des rapports sexuels non protégés (79), et avoir incité des femmes à substituer d'autres méthodes contraceptives par la PCU (80). Ils alertent sur le fait que ces analyses secondaires, qui sont des réanalyses de données pour répondre à de nouvelles questions doivent cependant être considérées avec prudence : elles ne font que générer des hypothèses, mais n'apportent pas un niveau de preuve suffisant pour répondre à une question donnée et elles ne remettent pas en cause les résultats de la méta-analyse de Polis et al. 2010 (64). Ils concluent en disant que les femmes devraient avoir un accès facile à la contraception d'urgence, car celle-ci peut diminuer le risque de grossesse. Cependant les interventions évaluées n'ont pas réduit les taux de grossesse dans les populations étudiées. Revue systématique de Meyer et al. 2011 (66) L'objectif de cette revue était de synthétiser les résultats des ECR visant à évaluer les effets de la fourniture à l'avance de la PCU chez les femmes de moins de 25 ans. Cette revue n'a pas identifié d'autres d'ECR que ceux inclus dans la revue de Polis et al. 2010. Elle a en revanche comptabilisé comme ECR des publications qui étaient en réalité des analyses secondaires en sous-groupes de certains ECR. Or, la randomisation s'applique à l'échantillon initial et non à des sous-groupes définis a posteriori. La qualité méthodologique de cette revue est donc discutable, car les analyses en sous-groupes n'apportent pas le même niveau de preuve qu'un ECR. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Revue systématique de Rodriguez et al. 2012 (67) L'objectif de cette revue était de synthétiser les résultats des ECR évaluant l'efficacité et les risques de la fourniture à l'avance de la PCU et de combiner les résultats de ces ECR par méta- analyse. La revue a également inclus une synthèse des analyses secondaires en sous-groupes émanant de certains des ECR. Au total, treize ECR (48, 70, 70-75, 78, 82-86) et quatre analyses secondaires en sous-groupes (77, 79-81) ont été inclus. Au total, 11 683 participants ont été inclus dans cinq pays : États-Unis, Chine, Inde, Suède et Royaume-Uni. Les synthèses sont présentées séparément pour les adultes et pour les adolescentes. Comparé à la revue de Polis et al. 2010 (64) décrite en détail plus haut, cette revue a inclus deux ECR supplémentaires (82, 86) qui n'avaient pas été retenus par Polis, car l'un comportait un risque de biais important en raison du fait que seul 12 % de l'échantillon initial avait été suivi (82) et l'autre car il n'avait pas été considéré comme un ECR en raison de la méthode d'allocation du traitement (par jour de naissance pair ou impair et non par randomisation à proprement parler) (86). À l'inverse, un essai (76) inclus dans la revue de Polis et al. 2010 n'a pas été inclus dans la revue de Rodriguez et al. car le produit utilisé dans cet essai, la mifépristone, n'est pas utilisé comme PCU dans les pays occidentaux. Parmi les femmes adultes, les femmes ayant reçu une PCU à l'avance étaient plus susceptibles de l'utiliser et de l'utiliser rapidement après un rapport sexuel non protégé. Les études ne montrent pas d'effet de cette intervention sur l'incidence des rapports sexuels non protégés, une utilisation fréquente de la PCU, les IST ou des changements dans l'utilisation des contraceptifs réguliers. Les résultats sont similiaires chez les adolescentes. Une analyse secondaire d'un essai chez des adolescentes en post-partum suggère cependant que la fourniture à l'avance pourrait affecter l'utilisation de la contraception régulière. Aucune étude n'a montré que la fourniture à l'avance de la PCU diminue la probabilité d'une grossesse non désirée. Une méta-analyse combinant quatre essais (72, 74, 78, 85) ne montre pas non plus d'effet significatif sur l'incidence des grossesses à un an de suivi (OR 0, 9, CI 95 % 0, 69 1, 18). Essais additionnels identifiés par la recherche documentaire Aucun essai additionnel n'a été identifié par la recherche documentaire. Il est cependant utile de mentionner un ECR Petersen et al. 2010 (90) identifié mais exclu de la revue de Polis et al. 2010, car il n'évaluait pas les grossesses. Dans cette étude menée aux États-Unis auprès de 737 femmes, l'intervention avait consisté à proposer une prescription pour la PCU à l'avance (voir détails en Annexe 13, Tableau 22). Les résultats de cette étude montrent que cette intervention n'a pas eu d'effet sur l'utilisation de la PCU. 3. 4. 2 Revue des projets pilotes et études observationnelles Un projet pilote et cinq études observationnelles ayant pour objectif d'évaluer les effets d'un élargissement d'accès à la PCU sur les comportements sexuels à risque d'IST et les comportements en matière de contraception ont été identifiés. Les objectifs, méthodologies et résultats de ces études sont détaillés dans le Tableau 23 en Annexe 14. Le projet pilote, conduit au Royaume-Uni (52), visait à démontrer la faisabilité d'une fourniture à l'avance de la contraception d'urgence à une époque o le LNG n'était pas encore disponible sans prescription. Il avait également pour objectif d'évaluer l'effet de l'intervention sur le taux d'IVG. Il n'a pas mis en évidence de différence dans les taux d'IVG avant et après l'intervention pilote. Les études observationnelles ont été menées au Royaume-Uni (91), en France (31, 92) et en Suisse (93). Ces études observationelles visaient à évaluer l'impact du changement de législation rendant le LNG accessible sans prescription. Si ces études ont montré que ce changement de législation a été suivi d'une augmentation très importante du recours à la PCU, aucune d'entre elles n'a mis en évidence d'effet de l'élargissement de l'accès à la PCU sur les HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance comportements sexuels à risque en matière d'IST ou sur l'utilisation de la contraception régulière. Ces études n'ont pas non plus mis en évidence de diminution du taux d'IVG. Concernant les deux études françaises, l'une a évalué, à partir des vagues 2000 et 2005 du Baromètre Santé, l'évolution des comportements sexuels, de l'utilisation de la contraception et du recours à l'IVG (31). La proportion de femmes n'ayant jamais eu de rapport sexuel n'a pas augmenté, et l'âge au 1er rapport sexuel est resté stable entre 2000 et 2005. Parmi les femmes à risque de grossesses non prévues, l'utilisation de méthodes contraceptives n'a pas diminué. L'utilisation de la PCU a augmenté sensiblement, en particulier dans les groupes d'âge les plus jeunes. L'autre étude française (92), réalisée à partir de l'enquête Cocon a analysé, chez les femmes ayant eu recours à la PCU dans la période 2000-2004, les changements de comportement en matière de contraception 6 mois après l'utilisation de la PCU. La plupart des femmes (71, 3 %) n'ont pas changé de méthode contraceptive. Parmi les 28, 7 % qui ont changé de méthode, la majorité (20, 3 % du total) est passée d'une méthode moins efficace à une méthode très efficace. Seules 8, 4 % sont passées d'une méthode très efficace à une méthode moins efficace. Il faut noter qu'une étude écologique conduite au Royaume-Uni (94), comparant les changements des taux d'IST dans les régions ayant un accès sans prescription à ceux des régions nécessitant encore une prescription, concluait que la légalisation de la vente sans prescription de la PCU augmentait le taux d'IST chez les adolescentes. Cette étude n'a cependant pas été retenue dans cette revue en raison de sérieux biais méthodologiques (biais de sélection, implémentation différente de l'intervention selon les pharmacies, mesure du taux d'IST non fiable) (95). 3. 4. 3 Discussion et conclusion Quatre revues systématiques de la littérature dont deux incluant une méta-analyse ont étudié l'efficacité et les risques de la fourniture à l'avance de la PCU. Ces revues incluaient 14 essais contrôlés randomisés (ECR) et quatre essais contrôlés non randomisés. Les essais disponibles ont tous évalué les effets de la fourniture à l'avance de la PCU, sauf un qui a évalué l'effet de la prescription seule (sans fourniture) à l'avance de la PCU. La majorité de ces essais ont été conduits aux États-Unis ; aucun n'a été réalisé en France. Les essais disponibles et les méta-analyses d'ECR n'ont pas démontré que la fourniture à l'avance de la PCU réduisait les grossesses non prévues à l'échelle d'une population. En revanche, les femmes ayant reçu la PCU à l'avance étaient significativement plus susceptibles de l'utiliser et de l'utiliser dans des délais plus courts. Aucun effet négatif n'a été démontré sur les IST, les rapports sexuels non protéges ou sur l'utilisation de la contraception régulière. La majorité des essais a été réalisé à une époque o la contraception d'urgence n'était pas en vente en pharmacie sans prescription. Une fois que le LNG est devenu un médicament non soumis à prescription, une série d'études observationnelles a été menée. Ces études ont principalement évalué les tendances et les déterminants de l'utilisation de la contraception d'urgence. Deux études observationnelles françaises (31, 92) suggèrent que l'élimination de la nécessité de prescription pour la dispensation du LNG n'a pas entrané d'effets négatifs sur l'utilisation de la contraception régulière. L'absence d'effet de la fourniture à l'avance de la PCU sur les grossesses non prévues va à l'encontre de projections favorables qui avaient été faites antérieurement et portaient sur l'impact potentiel en santé d'un élargissement de l'accès à la PCU (96). On peut se demander pourquoi cette stratégie n'a pas eu les effets escomptés, puisque l'efficacité clinique de la PCU a été démontrée et que sa fourniture à l'avance augmente son utilisation et raccourcit les délais d'utilisation. Certaines femmes auraient pu ne pas évaluer correctement leur risque de grossesse HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance et dès lors ne pas utiliser la PCU même si elles l'avaient à disposition. Plusieurs études suggèrent que nombre de femmes ne perçoivent pas leur risque de grossesse et que par ailleurs les effets secondaires de la PCU sont une raison pour ne pas l'utiliser (32, 33, 36, 38) (voir 3. 3). Une analyse secondaire de l'ECR de Raymond et al. 2006 (78) suggère d'ailleurs que ce sont les femmes le moins à risque de grossesses qui sont les plus susceptibles d'utiliser la PCU à plusieurs reprises (81). Points clés Quatre revues systématiques de la littérature dont deux incluant une méta- analyse ont étudié l'efficacité et les risques de la fourniture à l'avance de la PCU. Ces revues incluaient 14 essais contrôlés randomisés (ECR) et quatre essais contrôlés non randomisés. Les essais disponibles ont tous évalué les effets de la fourniture à l'avance de la PCU, sauf un qui a évalué l'effet de la prescription seule (sans fourniture) à l'avance de la PCU. La majorité de ces essais a été conduite aux États-Unis ; aucun n'a été réalisé en France. Les essais disponibles et les méta-analyses d'ECR n'ont pas démontré que la fourniture à l'avance de la PCU réduisait les grossesses non prévues à l'échelle d'une population. En revanche, les femmes ayant reçu la PCU à l'avance étaient significativement plus susceptibles de l'utiliser et de l'utiliser dans des délais plus courts. Aucun effet négatif n'a été démontré sur les IST, les rapports sexuels non protégés ou sur l'utilisation de la contraception régulière. La majorité des essais a été réalisée à une époque o la contraception d'urgence n'était pas en vente en pharmacie sans prescription. Une fois que la contraception d'urgence n'a plus été soumise à prescription, plusieurs d'études observationnelles ont évalué l'impact du changement de législation. Aucune de ces études observationnelles dont deux études françaises n'a mis en évidence d'effet de l'élargissement de l'accès à la PCU sur l'utilisation de la contraception régulière. L'absence d'efficacité de la fourniture à l'avance de la PCU sur les grossesses non prévues va à l'encontre de projections favorables faites précédemment. Pourquoi cette stratégie n'a pas eu les effets escomptés, alors que la PCU a prouvé son efficacité clinique et que sa fourniture à l'avance augmente son utilisation et raccourcit les délais d'utilisation, reste une question ouverte. Plusieurs raisons sont à considérer. Premièrement, un certain nombre de femmes peuvent ne pas évaluer correctement leur risque de grossesse et dès lors ne pas utiliser la PCU, même si elles l'ont à disposition. Par ailleurs, il est possible que ce soient les femmes le moins à risque de grossesses qui soient les plus susceptibles de l'utiliser. 3. 5 Recommandations existantes sur la prescription et/ou la fourniture à l'avance de la contraception d'urgence En France, l'ANAES, dans ses recommandations sur les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme de 2004 (21), indiquait que si les études disponibles à l'époque permettaient de conclure à l'intérêt d'informer et de prescrire à l'avance une contraception d'urgence, elles ne permettaient pas d'écarter un risque d'utilisation moins efficace des méthodes contraceptives conventionnelles. L'ANAES concluait que la prescription à l'avance de la PCU ne pouvait dès lors être effectuée qu'au cas par cas. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Une recherche documentaire se limitant aux recommandations en anglais et en français, ayant abordé la contraception d'urgence a permis d'identifier 14 recommandations pour la pratique clinique (Tableau 13). La plupart de ces recommandations concernaient la contraception d'urgence en général, sans se limiter à la prescription à l'avance. Parmi les quatorze recommandations retenues, trois recommandent une prescription ou une fourniture à l'avance systématique en routine de la PCU : la Société française de gynécologie (97), l'OMS qui ciblent les pays o l'accès à la PCU est difficile (98) et une société savante américaine (99) qui mentionne plus spécifiquement les femmes vivant loin d'une pharmacie, dans une pays o la PCU n'est pas accessible sans prescription aux jeunes filles de moins de 17 ans. Sept recommandations dont celle de l'ANAES 2004 préconisent d'envisager une prescription à l'avance au cas par cas ou dans certaines situations particulières (21, 100-103). Les situations citées sont les suivants : les femmes utilisant des méthodes barrières (101), les femmes vivant avec le VIH (100), femmes voyageant à l'étranger (101), les femmes vivant en milieu rural o l'accès à une pharmacie est difficile (99), les adolescentes (104) et plus généralement les femmes ayant des difficultés d'accès à la contraception d'urgence pour quelle que raison que ce soit (102). Trois recommandations, toutes britanniques (101, 103, 105), ne recommandent pas la prescription ou la fourniture à l'avance systématique en routine, et ce de manière explicite pour la raison qu'il n'y a pas de preuve de l'efficacité d'une telle mesure. Enfin, trois recommandations récentes au Canada (17, 106) et aux États-Unis (107) insistent sur la nécessité d'une information et d'un conseil systématiques sur la contraception d'urgence, sans toutefois aborder la question d'une prescription à l'avance. Tableau 13. Recommandations existantes en français ou en anglais sur la prescription et/ou la fourniture à l'avance de la contraception d'urgence (classées par pays en ordre chronologique décroissant). Prescription (P) Recommandation spécifique fourniture ou la Titre de la ou fourniture (F) Émise par prescription à l'avance de la contraception recommandation à l'avance d'urgence (telle que rapportée dans le document) recommandée ? France Prescription de la Société française de Lors de la prescription d'une contraception P contraception gynécologie, 2011 classique, il est recommandé d'informer recommandée d'urgence : les (97) systématiquement les femmes sur la possibilité de en routine conseils de la rattrapage et de lui remettre en même temps une société française prescription de contraception d'urgence. de gynécologie Stratégies de Agence nationale Dès la prescription ou la délivrance d'une P à envisager choix des d'accréditation et méthode contraceptive, l'adolescente doit être au cas par cas méthodes d'évaluation en santé informée préventivement des différentes contraceptives (ANAES), 2004 (21) possibilités de rattrapage en cas de rapport non chez la femme protégé (contraception d'urgence), de leur efficacité et de leurs conditions d'accès. La prescription ou la dispensation anticipée sont à envisager au cas par cas. Royaume-Uni Faculty of Sexual Faculty of Sexual and Il n'y a pas de données en faveur d'une fourniture F à envisager and Reproductive Reproductive à l'avance en routine. La fourniture à l'avance au cas par cas Healthcare Clinical Healthcare, 2012 peut être considérée dans des cas individuels mais pas en Guidance. (101) (e. g. femmes qui utilisent des méthodes barrières routine Emergency ou qui voyagent à l'étranger). La fourniture à contraception l'avance doit être accompagnée d'un conseil sur la contraception de routine et sur l'utilisation du préservatif pour la prévention des IST. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Prescription (P) Recommandation spécifique fourniture ou la Titre de la ou fourniture (F) Émise par prescription à l'avance de la contraception recommandation à l'avance d'urgence (telle que rapportée dans le document) recommandée ? Barrier Methods Faculty of Sexual and Les professionnels de la santé devraient informer F à envisager for Contraception Reproductive les femmes de la disponibilité de la PCU et de mais pas en and STI Healthcare, 2012 quand l'utiliser. Une fourniture à l'avance peut être routine Prevention (103) envisagée, mais il n'existe aucune preuve pour justifier une fourniture à l'avance en routine. 2007 UK British HIV La fourniture à l'avance de la contraception F à envisager guidelines for the Association (BHIVA), d'urgence devrait être envisagée. management of British Association for sexual and Sexual Health & HIV reproductive (BASHH), Faculty of health (SRH) of Family Planning & people living with Reproductive Health HIV infection Care, 2007 (100) Practice guidance Royal La fourniture à l'avance de la PCU en pharmacie F non on the supply of Pharmaceutical n'est pas recommandée. Les clients qui recommandée emergency e Society of Great demandent une fourniture à l'avance doivent être contraception as a Britain, 2004 (105) informés que certains médecins et des services pharmacy de planification familiale peuvent prescrire la PCU medicine à l'avance. Les pharmaciens doivent s'assurer qu'ils savent o ces services peuvent être obtenu afin de donner cette information aux clients. Canada Emergency Société canadienne Les adolescentes doivent être informées que la contraception : de pédiatrie, 2010 PCU ne contenant que du LNG est disponible en Position statement (17) vente libre auprès d'un pharmacien. Directive clinique Société des Au moment de l'examen de santé périodique ou de la SOGC : obstétriciens et dans le cadre de consultations portant sur des Contraception gynécologues du questions de santé génésique, toute femme en d'urgence Canada, 2012 (106) âge de procréer n'ayant pas été stérilisée pourrait bénéficier, de façon anticipée, de services de counselling au sujet de la contraception d'urgence et se voir remettre des renseignements détaillés sur la façon et le moment de l'utiliser. États-Unis Emergency Physicians for La prescription à l'avance de la contraception P Contraceptive Reproductive Choice d'urgence est recommandée pour les femmes lors recommandée, Pills. A and Health, 2010 (99) de leur visite de routine chez le gynécologue ou le en particulier Practitioner's médecin généraliste, en particulier pour les pour les Guide femmes vivant en milieu rural en raison des femmes vivant longues distances à parcourir pour accéder à une en milieu rural pharmacie. ou loin d'une pharmacie ACOG Practice American College of Pour maximiser l'efficacité, les femmes devraient Bulletin No. 112 : Obstetricians and être informées de la disponibilité de la Emergency Gynecologists, 2010 contraception d'urgence. contraception (107) Emergency American Academy L'éducation et le counselling sur la contraception P doit être contraception * of Pediatrics, 2005 d'urgence devrait faire partie de la visite considérée (104) préventive annuelle pour toutes les adolescentes et jeunes femmes adultes. La prescription à l'avance de la contraception d'urgence doit être considérée. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Prescription (P) Recommandation spécifique fourniture ou la Titre de la ou fourniture (F) Émise par prescription à l'avance de la contraception recommandation à l'avance d'urgence (telle que rapportée dans le document) recommandée ? Provision of Society for Jusqu'à ce que la FDA autorise la vente de la CU P ou F emergency Adolescent Medicine, en pharmacie sans prescription, la prescription à recommandée contraception to 2004 (108) l'avance ou la fourniture à l'avance d'un traitement adolescents * de CU est recommandée pour toutes les adolescentes. International Emergency International Si les femmes rencontrent des difficultés à obtenir P à envisager Contraceptive Consortium for la PCU car une prescription est nécessaire ou dans les cas o Pills : Medical and Emergency pour toute autre raison, différentes stratégies, y l'accès à la Service Delivery Contraception, compris une prescription à l'avance, peuvent être PCU est difficile Guidelines International utilisées. Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO) 2012 (102) Planification Organisation La fourniture à l'avance de la PCU est F familiale. Un mondiale de la santé, recommandée pour les jeunes femmes afin recommandée manuel à 2007 (98) qu'elles puissent l'utiliser en cas de besoin. pour les jeunes l'intention des femmes prestataires de services du monde entier * Ces recommandations datent d'avant le changement de législation aux États-Unis autorisant l'accès à la PCU (LNG) sans prescription pour les 18 ans et plus en 2006 ; en 2009 la limite d'âge est passée à 17 ans. Autrement dit, la PCU n'était pas accessible sans prescription médicale jusqu'en 2006 aux jeunes filles de moins de 18 ans, et n'est actuellement toujours pas accessible aux moins de 17 ans. Points clés Parmi les 14 recommandations de pratique clinique en langue française ou anglaise traitant de la contraception d'urgence identifiées, trois recommandent une prescription ou une fourniture à l'avance systématique en routine de la PCU : la Société française de gynécologie, l'OMS qui ciblent les pays o l'accès à la PCU est difficile et une société savante américaine qui mentionne par ailleurs spécifiquement les femmes ayant des difficultés d'accès à une pharmacie. Sans la recommander formellement, sept recommandations préconisent d'envisager une prescription à l'avance au cas par cas ou dans certaines situations particulières. Les situations citées sont les suivants : les femmes utilisant des méthodes barrières, les adolescentes, les femmes vivant avec le VIH, les femmes voyageant à l'étranger, les femmes vivant en milieu rural o l'accès à une pharmacie est difficile, et plus généralement les femmes ayant des difficultés d'accès à la contraception d'urgence pour quelle que raison que ce soit. Trois recommandations, toutes britanniques, ne recommandent pas la prescription ou la fourniture à l'avance systématique en routine, et ce de manière explicite pour la raison qu'il n'y a pas de preuve de l'efficacité d'une telle mesure. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Trois recommandations récentes au Canada et aux États-Unis insistent sur la nécessité d'une information et d'un conseil systématiques sur la contraception d'urgence, sans toutefois aborder la question d'une prescription à l'avance. 3. 6 Questions d'évaluation 3. 6. 1 Quelle efficacité à l'échelle populationnelle de la prescription à l'avance systématique de la PCU dans les conditions d'accès actuelles à la PCU en France ? Aucune étude n'a évalué l'efficacité (et les risques) d'une prescription à l'avance de la PCU dans des conditions d'accès similaires à celles prévalant en France actuellement, c'est-à-dire o la PCU est disponible sans prescription. Les études disponibles sont essentiellement des ECR qui ont évalué l'effet sur les grossesses non prévues et sur l'utilisation de la PCU d'une fourniture à l'avance. Si les interventions étudiées ont augmenté et amélioré l'utilisation de la PCU, elles n'ont pas eu d'impact sur les grossesses non prévues. Un seul ECR a étudié l'effet d'une prescription à l'avance de la PCU, mais les critères de jugement étaient limités à l'utilisation de la PCU et n'ont pas inclus les grossesses ; aucun effet n'a été détecté sur l'utilisation de la PCU. Si les études disponibles ne sont pas directement transposables au contexte français actuel, on peut néanmoins apporter des éléments de réponse à la question posée en raisonnant par analogie à partir des résultats des études disponibles. Il convient de considérer les différences entre les études et la situation française actuelle en termes de populations, d'interventions et de conditions d'accès à la PCU, et d'évaluer dans quelle direction et dans quelle mesure ces différences pourraient influencer les résultats observés dans les études. Population La plupart des ECR ont été conduits aux États-Unis ; les autres ont été réalisés en Chine, en Inde et en Suède, et un essai quasi-randomisé a été conduit en Écosse (voir Tableau 22 en Annexe 13). Les populations incluses dans ces ECR étaient par conséquent différentes de la population française. Il est cependant difficile d'évaluer de quelle manière le facteur population pourrait influencer la transposabilité des résultats à la situation française. Intervention Les interventions des ECR consistaient en la fourniture de PCU. La plupart des ECR fournissaient un traitement, mais certains en fournissaient deux ou trois et certains offraient la possibilité d'en obtenir plus pendant la durée de l'étude (voir description dans l'Annexe 13). Ces interventions sont donc nettement plus intenses qu'une prescription à l'avance dans le cadre d'une visite chez un professionnel de santé. On peut dès lors supposer que les effets (efficacité et effets négatifs potentiels) d'une prescription à l'avance de la PCU seraient moins importants que ceux observés dans les ECR disponibles. Conditions d'accès à la PCU La situation actuelle d'accès à la PCU en France est sensiblement différente de celle des groupes contrôles des ECR, qui pour la plupart ont été conduits à une époque o le LNG n'était pas disponible sans prescription médicale. En France, la PCU au LNG est disponible sans prescription et est gratuite pour les mineures ; par ailleurs, son prix est sensiblement plus faible qu'aux États-Unis o le plus grand nombre d'ECR ont été conduits. L'effet de l'intervention pourrait dès lors être minoré du fait de la meilleure accessibilité à la PCU en France. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance En conclusion Au regard des résultats des études disponibles et de la mise en perspective de ces études par rapport aux conditions actuelles d'accès à la PCU en France, il est possible qu'une prescription à l'avance systématique augmente le recours à la PCU et diminue son délai d'utilisation, mais ces effets pourraient être moins importants que ceux observés dans les études. En revanche, l'efficacité d'une prescription à l'avance de la PCU systématique sur le taux de grossesses non prévues à l'échelle populationnelle n'est pas démontrée. Position du groupe de travail Certains membres du groupe de travail considèrent que l'on ne peut pas conclure à une absence d'efficacité de la fourniture à l'avance de la contraception d'urgence à l'échelle populationnelle puisque cette stratégie en augmente l'utilisation, mais que cette dernière reste cependant trop faible pour avoir un effet visible sur les grossesses non prévues. 3. 6. 2 Quels risques de la prescription à l'avance systématique de la PCU sur les IST, les rapports sexuels non protégés et la contraception régulière dans les conditions d'accès actuelles la PCU en France ? Les résultats des ECR n'ont pas mis en évidence d'effet négatif de la fourniture à l'avance de la PCU sur les IST, les rapports sexuels non protégés ou sur l'utilisation de la contraception régulière. Comme discuté précédemment pour l'efficacité (3. 6. 1), on peut se demander dans quelle mesure ces résultats sont transposables au contexte français actuel. Ici encore, on peut supposer que la différence d'intensité de l'intervention (prescription vs fourniture à l'avance) et la différence importante d'accès à la PCU qui prévaut actuellement en France par rapport aux groupes contrôles des ECR tendraient à minorer de potentiels effets négatifs d'une prescription à l'avance de la PCU. Par ailleurs, deux études observationnelles françaises indiquent que l'élimination de la nécessité de prescription pour la dispensation du LNG n'a pas entrané d'effets négatifs sur l'utilisation de la contraception régulière. En conclusion Au regard des résultats des études disponibles et de la mise en perspective de ces études par rapport aux conditions actuelles d'accès à la PCU en France, une prescription à l'avance systématique de la PCU n'entranera vraisemblablement pas daugmentation des rapports sexuels non protégés ou des IST ou une réduction de l'utilisation de la contraception régulière. 3. 6. 1 Quels freins à l'utilisation de la contraception d'urgence ? Les freins à l'utilisation de la contraception d'urgence ont été étudiés en détail en 3. 3. Les freins ont été définis au niveau des usagers (potentiels), au niveau des professionnels et au niveau structurel. Les deux premiers niveaux d'analyse étaient suffisamment documentés dans la littérature, et les résultats étaient généralisables à la France. Le niveau structurel des freins à l'utilisation de la PCU est toutefois plus spécifique à la France, et a nécessité une analyse complémentaire du contexte institutionnel de la délivrance de la PCU, en ayant recours à d'autres sources d'informations, notamment des textes juridiques, de rapports institutionnels ou d'autres données issues de la littérature grise. Au niveau des usagers, les principaux freins identifiés concernent en premier lieu le manque de perception du risque de grossesse ainsi que le manque de connaissance de la contraception d'urgence et de son délai d'utilisation. Ont également été identifiés : les attitudes négatives vis-à- vis de la contraception d'urgence, les craintes du regard social et de la stigmatisation, la perception exagérée du risque d'effets indésirables. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Au niveau des professionnels de santé, les principaux freins sont le manque de perception de l'utilité de la PCU et le manque d'information fournie aux femmes par les cliniciens, mais la méconnaissance de la PCU et attitudes moralisatrices, notamment des pharmaciens, constituent également des freins à l'accès à la PCU. Au niveau structurel, les freins au recours à la PCU sont : l'accessibilité physique (géographique et temporelle), la limite de la gratuité aux mineures (en termes d'âge et de sexe) en situation d'urgence, et la législation restrictive de délivrance en milieu scolaire. En outre, la non-application de la gratuité de la PCU aux mineurs garçons constitue un frein individuel et collectif à la responsabilité partagée entre les hommes et les femmes dans la contraception en général. 3. 6. 2 Quelles modalités de prescription à l'avance de la PCU, dans quelles conditions et pour quelles populations ? Dans la mesure o l'efficacité d'une prescription à l'avance de la PCU sur le taux de grossesses non prévues à l'échelle populationnelle n'est pas démontrée, il n'est pas pertinent de recommander une telle prescription en routine à titre systématique. En revanche, au niveau individuel la prescription à l'avance de la PCU pourrait dans certaines situations lever les freins à l'accès à la PCU et être envisagée. Il est difficile de caractériser ces situations a priori, mais on peut néanmoins citer les situations suivantes : les femmes ayant des difficultés d'accès à la contraception d'urgence (par ex. : difficulté d'accès à une pharmacie, difficultés financières), les femmes voyageant à l'étranger, les femmes utilisant le préservatif ou d'autres méthodes contraceptives moins efficaces 24 . Quelles que soient les modalités de la prescription et/ou fourniture à l'avance de la PCU, celle-ci devrait s'accompagner d'une information sur l'utilisation de la PCU ainsi que sur la contraception régulière et sur la diminution des pratiques à risque. Il faut toutefois rappeler qu'il n'existe pas de données probantes sur l'efficacité et la faisabilité de ces différentes modalités. 3. 6. 3 Quelle place de la prescription à l'avance parmi les stratégies visant à améliorer l'utilisation de la contraception d'urgence ? On rappelle que les autres stratégies visant à améliorer l'utilisation de la contraception d'urgence n'ont pas fait l'objet d'une revue systématique de la littérature. Étant donné que l'efficacité de la prescription à l'avance de la PCU n'a pas été démontrée, sa place semble donc relativement limitée. À partir de l'identification de l'ensemble des freins à l'accès et à l'utilisation de la contraception d'urgence, une tentative d'identification des actions potentielles pour lever ces freins a été réalisée. Au niveau des usagers, les freins rencontrés sont essentiellement d'ordre cognitif (manque de perception du risque de grossesse, manque de connaissance sur la PCU, de son délai d'utilisation et des moyens d'accès) et normatif. Une levée de ces freins nécessite en premier lieu une meilleure information des usagers par l'éducation et le conseil. Cette information peut se faire au niveau du grand public ou de groupes spécifiques ou au niveau individuel. Au niveau du groupe, les outils comprennent notamment les campagnes de santé publique ; l'éducation à la sexualité en milieu scolaire, et les supports pérennes visant le grand public ou des publics spécifiques, et pouvant être utilisés et relayés auprès des professionnels pour un usage dans leur activité courante. Au niveau individuel, l'information peut se faire par les professionnels de santé au sens large, les travailleurs sociaux, ou encore des relais associatifs et certains membres de la communauté. L'OMS définit comme modérément efficaces ou moins efficaces les méthodes barrières, les spermicides et les mé- thodes naturelles (retrait et méthodes le retrait et les méthodes visant à identifier la période de l'ovulation de manière à éviter d'avoir des rapports sexuels fécondants à ce moment-là). HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Au niveau des professionnels, les principaux freins identifiés incluent la perception de l'utilité de la PCU et le manque d'information fournie aux femmes par les cliniciens, ainsi que les attitudes moralisatrices des pharmaciens. Ces freins pourraient être levés par une formation des professionnels et en particulier une formation sur la nécessité d'engager une discussion avec les femmes et leur partenaire sur la contraception d'urgence avant de se trouver dans une situation qui en nécessite l'utilisation. Une discussion systématique de la contraception d'urgence, hors du contexte d'urgence, pourrait se faire lors de toute consultation médicale relative à la contraception ou la sexualité. Le conseil fourni par les professionnels aux usagers peut être associé à une prescription à l'avance de la PCU en lien avec les besoins de ses usagers potentiels. Une prescription à l'avance de la PCU lors d'une visite médicale en rapport avec la sexualité ou la contraception chez le médecin généraliste, le gynécologue ou la sage-femme pourrait servir de média pour rappeler ou inciter le clinicien à aborder la question de la PCU. Dans cette optique, la prescription servirait alors avant tout de support de communication et ne serait pas nécessairement liée à la délivrance de la PCU. Une prescription dissociée d'une délivrance pourrait cependant s'avérer difficile à mettre en œuvre. Concernant les freins à l'utilisation d'ordre normatif (perception négative de la PCU, crainte de la stigmatisation), la délivrance d'un conseil médical est également essentielle et doit contribuer à la normalisation de la contraception d'urgence, en lien étroit et complémentaire avec les moyens contraceptifs réguliers. La prescription à l'avance pourrait alors servir d'instrument pour concrétiser cette normalisation en associant directement la PCU à la situation personnelle des usagers, et témoignerait de son adéquation avec cette situation. La normalisation de la PCU implique toutefois sa prescription à un grand nombre d'individus, afin de n'être pas considérée comme la conséquence d'un préjugé négatif de la part du praticien sur les comportements sexuels et contraceptifs de l'usager. Ces éléments sont néanmoins spéculatifs et n'ont pas fait l'objet d'étude démontrant la preuve de leur efficacité. Au niveau structurel, les problèmes d'accessibilité géographique et temporelle peuvent constituer un frein à l'utilisation de la PCU et la prescription et délivrance à l'avance de la PCU pourrait contribuer à lever ces freins. Cette stratégie pourrait être envisagée dans des situations o les femmes ayant des difficultés d'accès géographique ou temporel à la PCU : contraintes d'horaires d'ouverture, nécessité de devoir recourir à un véhicule pour se rendre dans une pharmacie de garde ou encore recherche de confidentialité pouvant rendre l'accès à la PCU difficile. 3. 6. 4 Quelles méthodes de suivi et d'évaluation ? Dans la mesure o la prescription à l'avance de la PCU de manière systématique n'apparat pas pertinente, il n'y a pas lieu d'envisager des modalités de suivi et d'évaluation d'une telle stratégie. En l'absence de données françaises, l'impact d'une prescription à l'avance de la contraception d'urgence en termes d'utilisation et de grossesses non prévues pourrait faire l'objet de recherche. Par ailleurs, certains dispositifs particuliers visant à favoriser l'accès à la contraception d'urgence, notamment en direction des populations vulnérables confrontées à des problèmes d'accessibilité physique ou à une précarité socio-économique pourraient être évalués. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Synthèse de l'argumentaire Saisine La Direction générale de la santé (DGS) a demandé à la HAS d'évaluer la pertinence d'une prescription et délivrance de la contraception d'urgence à l'avance à titre systématique, et en particulier les risques liés à une telle intervention en termes de moindre utilisation de la contraception régulière et de risque d'infections sexuellement transmissibles (IST). Contexte Malgré une prévalence contraceptive élevée (75 % des femmes en âge de procréer utilisent une méthode de contraception moderne), les échecs contraceptifs sont fréquents : 1 grossesse sur 3 est non prévue et parmi celles-ci la moitié font l'objet d'une IVG. Parmi les grossesses non prévues, 2 sur 3 surviennent sous contraception et 1 sur 3 est due à la non-utilisation de la contraception ; la première raison de non-utilisation de la contraception déclarée par les femmes est le manque de perception du risque de grossesse. Au total, 36 % des femmes en France métropolitaine ont recours à l'IVG au moins une fois dans leur vie. Il est cependant utile de rappeler que les tendances des taux d'IVG ne constituent pas nécessairement un bon indicateur de l'efficacité d'un programme de contraception. En effet, la décision de recourir à l'IVG en cas de grossesse non prévue est influencée par de multiples facteurs, sociaux, économiques et culturels et par des interactions complexes entre ces facteurs. Toute corrélation entre les tendances des IVG et de l'utilisation de la contraception et notamment du recours à la contraception d'urgence doit donc être interprétée avec prudence. La contraception d'urgence est une méthode de rattrapage qu'une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d'une grossesse après un rapport sexuel non ou mal protégé. Deux méthodes peuvent être utilisées : la pilule de contraception d'urgence (PCU) et le stérilet au cuivre. Cette dernière méthode, très efficace, n'est pas traitée dans ce document, car non propice à une prescription et/ou délivrance à l'avance. Deux types de PCU sont disponibles en France actuellement : le lévonorgestrel (LNG) et l'ulipristal acétate (UPA). La PCU au LNG est disponible en pharmacie sans prescription médicale. Si elle est délivrée sans ordonnance, elle n'est pas remboursée. Si elle est prescrite, elle est remboursée à 65 %. Pour les mineures, elle est délivrée gratuitement et anonymement. Elle peut également être administrée par les infirmiers scolaires aux élèves mineures ou majeures de l'enseignement secondaire et aux étudiants par les infirmiers des services de médecine préventive des universités. L'UPA, en revanche, est soumis à prescription médicale. La PCU agit principalement en inhibant l'ovulation. Elle n'est pas efficace à 100 % et son efficacité est d'autant plus grande que sa prise a été faite plus précocement après le rapport non protégé. La PCU n'est pas destinée à être utilisée de façon régulière en raison du risque d'échec plus grand qu'avec les autres contraceptifs modernes. La régulation des naissances et la contraception, y compris la contraception d'urgence concernent tout le monde, les femmes et les hommes. Les adolescentes et les jeunes femmes sont particulièrement vulnérables au risque et aux conséquences d'une grossesse non prévue et particulièrement concernées par la contraception d'urgence. Les professionnels de santé concernés par la prescription ou la délivrance de la contraception d'urgence sont les pharmaciens d'officine, les médecins généralistes, les gynécologues et obstétriciens, les sages-femmes, les infirmiers et médecins scolaires et les médecins des services d'urgence. Les conseillères conjugales sont concernées par la contraception d'urgence, mais n'ont pas le droit de la délivrer. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Utilisation de la contraception d'urgence en France L'utilisation de la PCU a augmenté de manière très importante depuis que le lévonorgestrel n'est plus sujet à prescription médicale, en 1999, et cette augmentation se poursuit au-delà du changement de législation. Le nombre de ventes de PCU a plus que doublé en 10 ans, pour atteindre 1, 3 millions en 2010. L'augmentation du nombre de ventes, très rapide au début des années 2000, semble cependant avoir atteint un plateau depuis 2009. En 2010, près d'une femme en âge de procréer sur quatre avait déjà utilisé la PCU au cours de la vie. Le recours à la PCU est plus élevé chez les femmes les plus jeunes. Parmi les femmes sexuellement actives, la proportion ayant utilisé la PCU au cours des 12 derniers mois était de 20, 5 % chez les 15-19 ans vs 11, 1 % chez les 24-25 ans et 6, 7 % chez les 25-29 ans. Dans plus de 90 % des cas, l'accès à la PCU se fait directement en pharmacie, sans prescription médicale. L'obtention de la PCU par l'infirmière scolaire est un processus d'accès très minoritaire, contribuant pour moins de 3 % à l'ensemble des PCU utilisées par des mineures. La raison principale de recours à la PCU concerne des échecs de contraception régulière, soit un oubli de pilule (30, 7 % des recours) soit une rupture de préservatif (31, 0 %), alors que l'absence de méthode contraceptive n'intervient que pour 17 % des recours. Le recours à la PCU est associé de manière indépendante à un âge plus jeune, à un niveau d'éducation plus élevé, au fait de résider dans une agglomération de taille importante, ainsi qu'à des antécédents d'IVG et de comportements sexuels à risque. Évaluation de l'efficacité et des risques d'une fourniture et/ou prescription à l'avance de la contraception d'urgence Quatre revues systématiques de la littérature dont deux incluant une méta-analyse ont étudié l'efficacité et les risques de la fourniture à l'avance de la PCU. Ces revues incluaient 14 essais contrôlés randomisés (RCR) et quatre essais contrôlés non randomisés. Les essais disponibles ont tous évalué les effets de la fourniture à l'avance de la PCU, sauf un qui a évalué l'effet de la prescription seule (sans fourniture) à l'avance de la PCU. La majorité de ces essais ont été conduits aux États-Unis ; aucun n'a été réalisé en France. Les essais disponibles et les méta-analyses d'ECR n'ont pas démontré que la fourniture à l'avance de la PCU réduisait les grossesses non prévues à l'échelle d'une population. En revanche, les femmes ayant reçu la PCU à l'avance étaient significativement plus susceptibles de l'utiliser et de l'utiliser dans des délais plus courts. Aucun effet négatif n'a été démontré sur les IST, les rapports sexuels non protégés ou sur l'utilisation de la contraception régulière. La majorité des essais a été réalisée à une époque o la contraception d'urgence n'était pas en vente en pharmacie sans prescription. Une fois que la contraception d'urgence n'a plus été soumise à prescription, plusieurs d'études observationnelles ont évalué l'impact du changement de législation. Aucune de ces études observationnelles dont deux études françaises n'a mis en évidence d'effet de l'élargissement de l'accès à la PCU sur l'utilisation de la contraception régulière. L'absence d'efficacité de la fourniture à l'avance de la PCU sur les grossesses non prévues va à l'encontre de projections favorables faites précédemment. Pourquoi cette stratégie n'a pas eu les effets escomptés à l'échelle populationnelle, alors que la PCU a prouvé son efficacité dans la prévention des grossesses non prévues, et que sa fourniture à l'avance augmente son utilisation et raccourcit les délais d'utilisation reste une question ouverte. Plusieurs raisons sont à considérer. Premièrement, un certain nombre de femmes peuvent ne pas évaluer correctement leur risque de grossesse et dès lors ne pas utiliser la PCU même si elles l'ont à disposition. Par ailleurs, il est possible que ce soient les femmes le moins à risque de grossesses qui soient les plus susceptibles de l'utiliser. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Recommandations existantes sur la prescription et/ou la fourniture à l'avance de la contraception d'urgence Parmi les quatorze recommandations de pratique clinique en langue française ou anglaise traitant de la contraception d'urgence identifiées, trois recommandent une prescription ou une fourniture à l'avance systématique en routine de la PCU : la Société française de gynécologie, l'OMS qui ciblent les pays o l'accès à la PCU est difficile et une société savante américaine qui mentionne par ailleurs spécifiquement les femmes ayant des difficultés d'accès à une pharmacie. Sans la recommander formellement, sept recommandations préconisent d'envisager une prescription à l'avance au cas par cas ou dans certaines situations particulières. Les situations citées sont les suivants : les femmes utilisant des méthodes barrières, les adolescentes, les femmes vivant avec le VIH, les femmes voyageant à l'étranger, les femmes vivant en milieu rural o l'accès à une pharmacie est difficile, et plus généralement les femmes ayant des difficultés d'accès à la contraception d'urgence pour quelle que raison que ce soit. Trois recommandations, toutes britanniques, ne recommandent pas la prescription ou la fourniture à l'avance systématique en routine, et ce de manière explicite pour la raison qu'il n'y a pas de preuve de l'efficacité d'une telle mesure. Trois recommandations récentes au Canada et aux États-Unis insistent sur la nécessité d'une information et d'un conseil systématiques sur la contraception d'urgence, sans toutefois aborder la question d'une prescription à l'avance. Questions d'évaluation Quelle efficacité à l'échelle populationnelle de la prescription à l'avance de la contraception d'urgence dans les conditions d'accès actuelles à la PCU en France ? Même si aucune étude n'a évalué l'efficacité (et les risques) d'une prescription à l'avance de la PCU dans des conditions d'accès similaires à celles prévalant en France actuellement, la mise en perspective des résultats des études disponibles permet d'apporter des éléments de réponse sur les effets attendus d'une prescription à l'avance de la PCU en France. Étant donné que les essais disponibles ont évalué une fourniture à l'avance de la PCU (et non une simple prescription) dans des contextes o la PCU n'était par ailleurs pas disponible sans prescription médicale, on peut s'attendre à une minoration plus ou moins importante des résultats trouvés dans les essais, tant en ce qui concerne les bénéfices que les risques. Si une prescription à l'avance de la PCU pouvait avoir comme résultat d'en augmenter l'utilisation et de diminuer les délais d'utilisation, l'efficacité d'une telle intervention sur le taux de grossesses non prévues à l'échelle populationnelle n'est pas démontrée. Quels risques de la prescription à l'avance de la contraception d'urgence sur les IST, les rapports sexuels non protégés et la contraception régulière dans les conditions d'accès actuelles à la PCU en France ? Au regard des ECR disponibles et de la mise en perspective de ces études par rapport aux conditions actuelles d'accès à la PCU en France, et au regard d'études observationnelles françaises, il est peu vraisemblable qu'une prescription à l'avance systématique de la PCU entrane une réduction de l'utilisation de la contraception régulière ou une augmentation des IST. Quels freins à l'utilisation de la contraception d'urgence ? Au niveau des usagers, les principaux freins identifiés concernent en premier lieu le manque de perception du risque de grossesse ainsi que le manque de connaissance de la contraception d'urgence et de son délai d'utilisation. Ont également été identifiés : les attitudes négatives vis-à- vis de la contraception d'urgence, les craintes du regard social et de la stigmatisation, la perception exagérée du risque d'effets indésirables. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Au niveau des professionnels de santé, les principaux freins sont le manque de perception de l'utilité de la PCU et le manque d'information fournie aux femmes par les cliniciens, mais la méconnaissance de la PCU et attitudes moralisatrices, notamment des pharmaciens constituent également des freins à l'accès à la PCU. Au niveau structurel, les freins au recours à la PCU sont : l'accessibilité physique (géographique et temporelle), les freins financiers en général et la limite de la gratuité aux mineures (en termes d'âge et de sexe) en situation d'urgence, et la législation restrictive de délivrance en milieu scolaire. Quelles modalités de prescription à l'avance de la contraception d'urgence, dans quelles conditions et pour quelles populations ? Dans la mesure o une prescription à l'avance de la PCU ne semble pas être efficace pour diminuer le nombre de grossesses non prévues à l'échelle populationnelle, il n'est pas pertinent de la recommander de manière systématique en routine. En revanche, au niveau individuel la prescription à l'avance de la PCU pourrait dans certaines situations lever les freins à l'accès à la PCU et être envisagée. Il est difficile de caractériser ces situations a priori, mais on peut néanmoins citer les situations suivantes : les femmes ayant des difficultés d'accès à la contraception d'urgence (par ex. : difficulté d'accès à une pharmacie, difficultés financières), les femmes voyageant à l'étranger, les femmes utilisant le préservatif ou d'autres méthodes contraceptives moins efficaces. Quelles que soient les modalités de la prescription et/ou fourniture à l'avance de la PCU, celle-ci devrait s'accompagner d'une information sur l'utilisation de la PCU ainsi que sur la contraception en général et sur la diminution des pratiques à risque. Il faut toutefois rappeler qu'il n'existe pas de données probantes sur l'efficacité et la faisabilité de ces différentes modalités. Quels freins à l'utilisation de la contraception d'urgence Au niveau des usagers, les principaux freins identifiés concernent le manque de perception du risque de grossesse ainsi que le manque de connaissance de la contraception d'urgence, de son délai d'utilisation et des moyens d'accès, ainsi que les attitudes négatives vis-à-vis de la contraception d'urgence, les craintes du regard social et de la stigmatisation, la perception exagérée du risque d'effets indésirables. Au niveau des professionnels de santé, les freins comprennent, le manque de perception de son utilité, le manque d'information fournie par les cliniciens aux femmes, ainsi que le manque de connaissance de la contraception d'urgence et les attitudes moralisatrices notamment des pharmaciens. Au niveau structurel, les freins au recours à la PCU sont : l'accessibilité physique (géographique et temporelle), la limite de la gratuité aux mineures (en termes d'âge et de sexe) en situation d'urgence, et la législation restrictive de délivrance en milieu scolaire. En outre, la non-application de la gratuité de la PCU aux mineurs garçons constitue un frein individuel et collectif à la responsabilité partagée des hommes et des femmes dans la contraception en général. Quelle place de la prescription à l'avance parmi les stratégies visant à améliorer l'utilisation de la contraception d'urgence ? Il est rappelé que les autres stratégies visant à améliorer l'utilisation de la contraception d'urgence n'ont pas fait l'objet d'une revue systématique de la littérature. Étant donné que l'efficacité de la prescription à l'avance de la PCU n'a pas été démontrée, sa place semble donc relativement limitée. À partir de l'identification de l'ensemble des freins à l'accès et à l'utilisation de la contraception d'urgence, une tentative d'identification des actions potentielles pour lever ces freins a été réalisée. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Les freins principaux à l'utilisation de la contraception d'urgence étant le manque de perception des femmes de leur risque de grossesse et le manque de connaissance de la contraception d'urgence, de son délai d'utilisation et des moyens d'accès, une meilleure information tant au niveau du groupe par l'éducation à la sexualité en milieu scolaire et des actions de communication qu'au niveau individuel notamment par les professionnels de santé apparat être une priorité. Au niveau des professionnels de santé, les freins identifiés devraient être levés par une meilleure formation des professionnels de santé, y compris des pharmaciens ainsi que par une éducation des cliniciens et notamment des médecins généralistes, des gynécologues et des sages-femmes sur la nécessité d'informer systématiquement les femmes sur la contraception d'urgence, en dehors du contexte d'urgence, lors de toute visite médicale en rapport avec la sexualité ou la contraception. Quelles méthodes de suivi et d'évaluation ? Dans la mesure o la prescription à l'avance de la PCU de manière systématique n'apparat pas pertinente, il n'y a pas lieu d'envisager des modalités de suivi et d'évaluation d'une telle stratégie. Cependant, en l'absence de données françaises, l'impact d'une prescription à l'avance de la contraception d'urgence en termes d'utilisation et de grossesses non prévues pourrait faire l'objet de recherche. En outre, certains dispositifs particuliers visant à favoriser l'accès à la contraception d'urgence, notamment en direction des populations vulnérables confrontées à des problèmes d'accessibilité physique ou à une précarité socio-économique pourraient être évalués. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance 4. Recommandations Ces recommandations en santé publique ont été produites dans l'objectif de répondre à la question spécifique posée par la Direction générale de la santé concernant la pertinence d'une prescription à l'avance de la pilule de contraception d'urgence de manière systématique préconisée par l'IGAS. Elles sont destinées au décideur public, mais concernent également tous les professionnels de santé ainsi que les associations d'usagers impliqués dans les questions de contraception, de sexualité et de prévention. Ces recommandations sont fondées sur une revue critique de la littérature et ont été élaborées en accord avec le groupe de travail. Elles n'abordent pas les questions de l'indication clinique de la contraception d'urgence. Elles concernent essentiellement la pilule de contraception d'urgence et pas le dispositif intra-utérin, également utilisé en contraception d'urgence mais non propice à une prescription à l'avance. Elles n'incluent pas l'évaluation d'autres stratégies visant à améliorer l'utilisation de la contraception d'urgence ou de manière plus large à éviter les grossesses non prévues. Ces recommandations s'inscrivent néanmoins dans le cadre plus large de la santé sexuelle et reproductive. À ce titre, il est rappelé : La nécessité que la question de la responsabilisation partagée entre les femmes et les hommes concernant la contraception soit traitée ; L'importance de fournir à toutes les femmes et à tous les hommes une information complète sur les avantages et les désavantages de toutes les méthodes contraceptives disponibles afin que les femmes et les hommes puissent choisir la méthode contraceptive la mieux adaptée à leurs besoins, à leurs attentes et à leur mode de vie ; L'importance d'intégrer la contraception et la prévention du VIH et des IST. 4. 1. Replacer la contraception d'urgence dans le cadre général de la santé sexuelle et reproductive 1. La HAS rappelle que la contraception d'urgence n'est pas un dispositif isolé mais une méthode de contraception de rattrapage qui s'inscrit dans le cadre général de la santé sexuelle et reproductive. 4. 2. Améliorer l'information sur la contraception d'urgence 2. La HAS recommande d'informer les femmes et les hommes sur la contraception d'urgence, les délais d'utilisation des différentes méthodes, leur mode d'utilisation et les possibilités d'accès, à l'occasion de tout contact relatif à la contraception, la sexualité ou la délivrance de préservatifs avec des professionnels de santé, des relais associatifs, les dispositifs d'éducation à la santé ou les programmes d'éducation à la sexualité en milieu scolaire. 4. 3. Envisager une prescription à l'avance de la pilule de contraception d'urgence au cas par cas 3. La HAS recommande d'envisager une prescription à l'avance de la pilule de contraception d'urgence au cas par cas dans certaines situations. Ces situations ne peuvent pas être caractérisées a priori. Elles peuvent inclure les situations suivantes : les femmes ayant des difficultés d'accès à la contraception d'urgence (par ex. : difficulté d'accès à une pharmacie, HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance difficultés financières), les femmes voyageant à l'étranger, les femmes utilisant comme méthode contraceptive le préservatif ou d'autres méthodes moins efficaces 25 . 4. Une prescription à l'avance de la pilule de contraception d'urgence devrait s'accompagner systématiquement d'une information personnalisée sur l'utilisation de la contraception d'urgence ainsi que sur la contraception régulière et sur la prévention du VIH et des IST. 5. La HAS ne recommande cependant pas la prescription et la délivrance à l'avance de la pilule de contraception d'urgence en routine à titre systématique. En effet, les études disponibles n'ont pas démontré l'efficacité d'une telle stratégie pour diminuer l'incidence des grossesses non prévues à l'échelle populationnelle. Avis du groupe de travail Le groupe de travail a formulé les propositions supplémentaires suivantes qui dépassent le cadre de la question posée : Renforcer et adapter l'éducation à la sexualité, en fournissant une information appropriée sur le cycle menstruel féminin et les périodes d'ovulation et le risque de fécondation. Améliorer la formation des professionnels (médecins généralistes, gynécologues, sages- femmes, pharmaciens, conseillères conjugales) sur la contraception d'urgence. Inscrire la question de la gratuité de la contraception d'urgence dans la question de la gratuité de la contraception en général. Élargir la gratuité de la contraception d'urgence aux mineurs garçons afin de favoriser le partage de responsabilité entre les hommes et les femmes en matière de contraception, dans le respect du libre choix des femmes. Élargir la délivrance de la pilule de contraception d'urgence au lévonorgestrel aux élèves/étudiants/apprentis/inscrits dans tous les établissements d'enseignement et de formation indépendamment de la présence d'un personnel sanitaire. Autoriser la dispensation de la pilule de contraception d'urgence au lévonorgestrel par les conseillers conjugaux dans les centres de planification ou d'éducation familiale. L'OMS définit comme modérément efficaces ou moins efficaces les méthodes barrières, les spermicides et les mé- thodes naturelles (retrait et méthodes le retrait et les méthodes visant à identifier la période de l'ovulation de manière à éviter d'avoir des rapports sexuels fécondants à ce moment-là). HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Listes des tableaux et figures Tableau 1. Produits utilisés pour la contraception d'urgence disponibles en France . 16 Tableau 2. Pilules de contraception d'urgence disponibles en France : prix et taux de remboursement par l'Assurance maladie . 19 Tableau 3. Taille des populations particulièrement concernées par la contraception d'urgence, 2011 . 21 Tableau 4. Professionnels de santé concernés par la contraception d'urgence. 21 Tableau 5. Proportion (en %) de femmes sexuellement actives ayant déjà eu recours à la contraception d'urgence selon l'âge au moment de l'enquête, en 2000, 2005 et 2010. 23 Tableau 6. Proportion (en %) de femmes ayant eu recours à la contraception d'urgence au cours des 12 derniers mois selon l'âge en 2010. 24 Tableau 7. Estimation du nombre de femmes ayant utilisé la PCU et du nombre de PCU utilisées en 2010 . 24 Tableau 8. Nombre de PCU au lévonorgestrel remboursées par l'Assurance maladie en 2009 et 2010. 25 Tableau 9. Freins au recours à la contraception d'urgence . 44 Tableau 10. Résumé des objectifs et méthodes des revues systématiques sur les effets de la fourniture et/ou prescription à l'avance de la contraception d'urgence . 46 Tableau 11. Études incluses dans les revues systématiques sur la fourniture et/ou prescription à l'avance de la contraception d'urgence . 47 Tableau 12. Principales conclusions des revues systématiques sur les effets de la fourniture et/ou prescription à l'avance de la contraception d'urgence. 48 Tableau 13. Recommandations existantes en français ou en anglais sur la prescription et/ou la fourniture à l'avance de la contraception d'urgence (classées par pays en ordre chronologique décroissant). . 54 Tableau 14. Nombre de CPEF et taux pour 100 000 femmes, par région, France, 2012 . 84 Tableau 15. Tarif et taux de remboursements des consultations de professionnels habilités à prescrire une contraception d'urgence, 2012 . 85 Tableau 16. Demandes et délivrances de contraception d'urgence en milieu scolaire, source : Dgesco . 89 Tableau 17. Nombre annuel de demandes et de délivrances de contraception d'urgence en milieu scolaire, 2002-2010 . 90 Tableau 18. Utilisation de la contraception d'urgence au cours des 12 derniers mois parmi les femmes sexuellement actives 12 mois (n 2 234) . 91 Tableau 19. Caractéristiques des études retenues dans la revue de littérature des freins à l'utilisation de la contraception d'urgence. 93 Tableau 20. Stratégie de recherche dans la base de données Medline . 102 Tableau 21. Évaluation des revues systématiques sélectionnées sur les effets de la prescription et/ou la fourniture à l'avance de la PCU selon la grille AMSTAR. 107 Tableau 22. Caractéristiques des essais contrôlés randomisés et non randomisés inclus dans les revues systématiques ou retenus par ailleurs . 108 Tableau 23. Caractéristiques des projets pilotes et études observationnelles visant à évaluer les effets de la facilitation de l'accès à la contraception d'urgence. 121 Figure 1. Disponibilité de la pilule de contraception d'urgence au lévonorgestrel dans les pays de l'UE et de l'AELE . 20 Figure 2. Évolution du nombre annuel de PCU vendues en France, 1999-2011 . 25 Figure 3. Distribution par jour de la semaine des ventes de PCU (LNG et UPA) en pharmacie en 2010-2011. 26 Figure 4. Nombre annuel de demandes et délivrances de contraception d'urgence en milieu scolaire . 27 Figure 5. Prévalence contraceptive (méthodes modernes) dans les pays de l'Union européenne et de l'AELE . 83 HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Glossaire Grossesse non prévue : grossesse qui, au moment de la conception, est soit inopportune car survenant au mauvais moment (trop tôt), soit non planifiée, soit non désirée. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Abréviations et acronymes AFC. Association française pour la contraception ANCIC . Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception ANSM . Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé Cespharm . Comité d'éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française CNAMTS . Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés CPEF . Centres de planification ou d'éducation familiale CSIS. Conseil supérieur de l'information sexuelle, de la régulation des naissances et de l'éducation familiale CSP. Code de la santé publique DGESCO . Direction générale de l'enseignement scolaire DGS . Direction générale de la santé DIU. Dispositif intra-utérin DOM. Département d'outre-mer DRASS . Direction régionale des affaires sanitaires et sociales DREES . Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques DSDEN . Direction des services départementaux de l'éducation nationale DSS. Direction de la sécurité sociale ECR . Essai contrôlé randomisé EICCF . Établissement d'information, de consultation et de conseil familial EPPM. Enquête permanente des prescriptions médicales GC. Groupe contrôle GERS. Groupement pour l'élaboration et la réalisation statistique GI . Groupe d'intervention IC . Intervalle de confiance IGAS . Inspection générale des affaires sociales Ined. Institut national des études démographiques Inpes. Institut national de prévention et d'éducation pour la santé Inserm . Institut national de la santé et de la recherche médicale IRDES. Institut de recherche et documentation en économie de la santé IST . Infection sexuellement transmissible ITT. Intention to treat IVG. Interruption volontaire de grossesse LH . Hormone lutéinisante LNG . Lévonorgestrel MFPF . Mouvement français pour le planning familial OMS. Organisation mondiale de la santé OR. Odds ratio OTC . Over the counter HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance PCU . Pilule de contraception d'urgence PMI. Protection maternelle et infantile PMSI . Programme de médicalisation des systèmes d'information RSI . Régime social des indépendants SAE. Statistiques annuelles des établissements SFSP. Société française de santé publique Sida . Syndrome d'immunodéficience acquise SNIIRAM. Système national d'informations interrégimes de l'assurance maladie UNAF . Union nationale des associations familiales UPA . Ulipristal acétate VIH . Virus de l'immunodéficience humaine HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Bibliographie 1. Inspection générale des affaires sociales, Aubin C, 11. Rossier C, Toulemon L, Prioux F. Évolution du recours à Jourdain-Menninger J, Chambaud L. Evaluation des politiques l'interruption volontaire de grossesse en France entre 1990 et de prévention des grossesses non désirées et de prise en 2005. Population-F 2009 ; 64(3) : 495-530. charge des interruptions volontaires de grossesse suite à la loi du 4 juillet 2001. Paris : La Documentation Française ; 2009. 12. Vilain A, Mouquet MC. Les interruptions volontaires de grossesse en 2010. Etudes Résult 2012 ; (804). 2. Inspection générale des affaires sociales, Aubin C, Jourdain-Menninger J, Chambaud L. La prévention des grossesses non désirées : contraception et contraception 13. Bajos N, Moreau C, Leridon H, Ferrand M. Pourquoi le d'urgence. Paris : La Documentation Française ; 2009. nombre d'avortements n'a-t-il pas baissé en France depuis 30 ans ? BEH 2005 ; (9-10) : 38-40. 3. Leridon H, Oustry P, Bajos N, Equipe Cocon. La médicalisation croissante de la contraception en France. Pop 14. Lawlor DA, Shaw M. Teenage pregnancy rates : high Soc 2002 ; (381). compared with where and when ? J R Soc Med 2004 ; 97(3) : 121-3. 4. Contraception. Objectif 97. In : Direction de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques, ed. L'état de santé 15. Inspection générale des affaires sociales, Aubin C, de la population en France. Suivi des objectifs annexés à la loi Branchu C, Vieilleribière JL, Sitruck P. Les organismes de de santé publique. Rapport 2009-2010. Paris : DREES ; 2010. planification, de conseil et d'éducation familiale : un bilan. p. 306-7. Paris : La Documentation Française ; 2011. 5. Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, 16. Cheng L, Che Y, Glmezoglu AM. Interventions for Guilbert P, Gautier A. Baromètre santé 2005. Premiers emergency contraception. Cochrane Database of Systematic résultats. Saint-Denis : INPES ; 2006. Reviews 2012 ; Issue 8 : CD001324. 6. Bajos N, Bohet A, Le Guen M, Moreau C. La contraception 17. Katzman D, Taddeo D. Emergency contraception. Paediatr en France : nouveau contexte, nouvelles pratiques ? Pop Soc Child Health 2010 ; 15(6) : 363-72. 2012 ; (492) : 1-4. 18. Trussell J, Raymond EG. Emergency contraception. A last 7. Bajos N, Goulard H, Job-Spira N, Cocon Group. Emergency chance to prevent unintended pregnancy. Princeton : Office of contraception : from accessibility to counseling. Contraception Population Research, Princeton University ; 2011. 2003 ; 67(1) : 39-40. 19. Brache V, Cochon L, Jesam C, Maldonado R, Salvatierra 8. Bajos N, Leridon H, Goulard H, Oustry P, Job-Spira N, AM, Levy DP, et al. Immediate pre-ovulatory administration of Cocon Group. Contraception : from accessibility to efficiency. 30 mg ulipristal acetate significantly delays follicular rupture. Hum Reprod 2003 ; 18(5) : 994-9. Hum Reprod 2010 ; 25(9) : 2256-63. 9. Mazuy M, Prioux F, Barbieri M. L'évolution démographique 20. Prabakar I, Webb A. Emergency contraception. BMJ récente en France. Quelques différences entre les 2012 ; 344 : e1492. départements d'outre-mer et la France métropolitaine. Population-F 2011 ; 66(3-4) : 503-54. 21. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, 10. Vilain A, Mouquet MC. Les interruptions volontaires de Institut national pour l'éducation en santé. Stratégies de choix grossesse en 2008 et 2009. Etudes Résult 2011 ; (765). des méthodes contraceptives chez la femme. Recommandations pour la pratique clinique. Saint-Denis La Plaine : ANAES ; 2004. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance 22. Piaggio G, Kapp N, von Hertzen H. Effect on pregnancy 33. Moreau C, Trussell J, Bajos N. The determinants and rates of the delay in the administration of levonorgestrel for circumstances of use of emergency contraceptive pills in emergency contraception : a combined analysis of four WHO France in the context of direct pharmacy access. trials. Contraception 2011 ; 84(1) : 35-9. Contraception 2006 ; 74(6) : 476-82. 23. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan SJ, Casale W, 34. Moreau C, Bouyer J, Goulard H, Bajos N. The remaining Van Horn J, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for barriers to the use of emergency contraception : perception of emergency contraception : a randomised non-inferiority trial pregnancy risk by women undergoing induced abortions. and meta-analysis. Lancet 2010 ; 375(9714) : 555-62. Contraception 2005 ; 71(3) : 202-7. 24. Fine P, Mathé H, Ginde S, Cullins V, Morfesis J, Gainer E. 35. Perslev A, Rorbye C, Boesen HC, Norgaard M, Nilas L. Ulipristal acetate taken 48-120 hours after intercourse for Emergency contraception : knowledge and use among Danish emergency contraception. Obstet Gynecol 2010 ; 115(2 Pt women requesting termination of pregnancy. Contraception 1) : 257-63. 2002 ; 66(6) : 427-31. 25. Glasier A. Emergency contraception : clinical outcomes. 36. Sorensen MB, Pedersen BL, Nyrnberg LE. Differences Contraception 2013 ; 87(3) : 309-13. between users and non-users of emergency contraception after a recognized unprotected intercourse. Contraception 2000 ; 62(1) : 1-3. 26. Organisation mondiale de la santé. Critères de recevabilité 37. Hobbs MK, Taft AJ, Amir LH, Stewart K, Shelley JM, Smith pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes AM, et al. Pharmacy access to the emergency contraceptive contraceptives. 4ème édition. Guide essentiel OMS de pill : a national survey of a random sample of Australian planification familiale. Genève : OMS ; 2011. women. Contraception 2011 ; 83(2) : 151-8. 27. Halpern V, Raymond EG, Lopez LM. Repeated use of pre- 38. Rocca CH, Schwarz EB, Stewart FH, Darney PD, Raine and postcoital hormonal contraception for prevention of TR, Harper CC. Beyond access : acceptability, use and nonuse pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews of emergency contraception among young women. Am J 2010 ; Issue 1 : CD007595. Obstet Gynecol 2007 ; 196(1) : 29-6. 28. Cleland K, Raymond E, Trussell J, Cheng L, Zhu H. Ectopic pregnancy and emergency contraceptive pills : a systematic review. Obstet Gynecol 2010 ; 115(6) : 1263-6. 39. Williamson LM, Buston K, Sweeting H. Young women's perceptions of pregnancy risk and use of emergency contraception : findings from a qualitative study. Contraception 29. Inspection générale des affaires sociales, Gal C, Vilchien 2009 ; 79(4) : 310-5. D, Salzberg L. Le statut des conseillères conjugales et familiales. Paris : IGAS ; 2006. 40. Shoveller J, Chabot C, Soon JA, Levine M. Identifying barriers to emergency contraception use among young women 30. Direction de la recherche des études de l'évaluation et des from various sociocultural groups in British Columbia, Canada. statistiques. L'état de santé de la population en France. Suivi Perspect Sex Reprod Health 2007 ; 39(1) : 13-20. des objectifs annexés à la loi de santé publique. Rapport 2011. Paris : Ministère du travail de l'emploi et de la santé ; 2011. 41. Neustadt A, Holmquist S, Davis S, Gilliam M. Sexual, relationship, contraceptive and personal factors influencing 31. Moreau C, Bajos N, Trussell J. The impact of pharmacy emergency contraception use : a qualitative study. access to emergency contraceptive pills in France. Contraception 2011 ; 84(3) : 266-72. Contraception 2006 ; 73(6) : 602-8. 42. Free C, Lee RM, Ogden J. Young women's accounts of 32. Goulard H, Moreau C, Gilbert F, Job-Spira N, Bajos N, factors influencing their use and non-use of emergency Cocon Group. Contraceptive failures and determinants of contraception : in-depth interview study. BMJ emergency contraception use. Contraception 2006 ; 74(3) : 208- 2002 ; 325(7377) : 1393. 13. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance 43. Johnson R, Nshom M, Nye AM, Cohall AT. There's always 54. Goyal M, Zhao H, Mollen C. Exploring emergency Plan B : adolescent knowledge, attitudes and intention to use contraception knowledge, prescription practices, and barriers emergency contraception. Contraception 2010 ; 81(2) : 128-32. to prescription for adolescents in the emergency department. Pediatrics 2009 ; 123(3) : 765-70. 44. Hobbs M, Taft AJ, Amir LH. The emergency contraceptive pill rescheduled : a focus group study of women's knowledge, 55. Miller MK, Plantz DM, Dowd MD, Mollen CJ, Reed J, attitudes and experiences. J Fam Plann Reprod Health Care Vaughn L, et al. Pediatric emergency health care providers' 2009 ; 35(2) : 87-91. knowledge, attitudes, and experiences regarding emergency contraception. Acad Emerg Med 2011 ; 18(6) : 605-12. 45. Karasz A, Kirchen NT, Gold M. The visit before the morning after : barriers to preprescribing emergency 56. Fairhurst K, Wyke S, Ziebland S, Seaman P, Glasier A. contraception. Ann Fam Med 2004 ; 2(4) : 345-50. Not that sort of practice : the views and behaviour of primary care practitioners in a study of advance provision of 46. Kavanaugh ML, Schwarz EB. Counseling about and use of emergency contraception. Fam Pract 2005 ; 22(3) : 280-6. emergency contraception in the United States. Perspect Sex Reprod Health 2008 ; 40(2) : 81-6. 57. Gainer E, Blum J, Toverud EL, Portugal N, Tyden T, Nesheim BI, et al. Bringing emergency contraception over the 47. Whittaker PG, Armstrong KA, Adams J. Implementing an counter : experiences of nonprescription users in France, advance emergency contraception policy : what happens in the Norway, Sweden and Portugal. Contraception 2003 ; 68(2) : 117- real world ? Perspect Sex Reprod Health 2008 ; 40(3) : 162-70. 24. 48. Raine TR, Harper CC, Rocca CH, Fischer R, Padian N, 58. Gee RE, Shacter HE, Kaufman EJ, Long JA. Behind-the- Klausner JD, et al. Direct access to emergency contraception counter status and availability of emergency contraception. Am through pharmacies and effect on unintended pregnancy and J Obstet Gynecol 2008 ; 199(5) : 478-80. STIs. A randomized controlled trial. JAMA 2005 ; 293(1) : 54-62. 59. Killick SR, Irving G. A national study examining the effect 49. Fairhurst K, Ziebland S, Wyke S, Seaman P, Glasier A. of making emergency hormonal contraception available Emergency contraception : why can't you give it away ? without prescription. Hum Reprod 2004 ; 19(3) : 553-7. Qualitative findings from an evaluation of advance provision of emergency contraception. Contraception 2004 ; 70(1) : 25-9. 60. Direction régionale des affaires sanitaires et sociales Languedoc-Roussillon, Chatenay G, Maille S, Gremy M, 50. Mollen CJ, Barg FK, Hayes KL, Gotcsik M, Blades NM, Gremy M, Dormont AS, et al. Délivrance du Norlevo en Schwarz DF. Assessing attitudes about emergency Languedoc-Roussillon, 2002 - 2006. Etude par territoire. Paris : contraception among urban, minority adolescent girls : an in- Ministère du travail des relations sociales de la famille de la depth interview study. Pediatrics 2008 ; 122(2) : e395-e401. solidarité et de la ville ; Ministère de la santé et des sports ; 2010. 51. Wu J, Gipson T, Chin N, Wynn LL, Cleland K, Morrison C, et al. Women seeking emergency contraceptive pills by using 61. Observatoire Régional de la santé d'Auvergne, Venzac M, the internet. Obstet Gynecol 2007 ; 110(1) : 44-52. Maquinghen S, Glanddier Y. Les interruptions volontaires de grossesse et la contraception d'urgence en Auvergne. Clermont-Ferrand : ORS Auvergne ; 2010. 52. Glasier A, Fairhurst K, Wyke S, Ziebland S, Seaman P, Walker J, et al. Advanced provision of emergency contraception does not reduce abortion rates. Contraception 62. Amsellem-Mainguy Y. Recours et résistances à l'utilisation 2004 ; 69(5) : 361-6. de la contraception d'urgence. Santé Homme 2009 ; (399) : 8-10. 53. Nguyen BT, Zaller N. Pharmacy provision of emergency 63. Delotte J, Molinard C, Trastour C, Boucoiran I, Bongain A. contraception to men : a survey of pharmacist attitudes in Délivrance de la contraception d'urgence aux mineures dans Rhode Island. J Am Pharm Assoc 2010 ; 50(1) : 17-23. les pharmacies françaises. Gynecol Obstet Fertil 2008 ; 36(1) : 63-6. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance 64. Polis CB, Grimes DA, Schaffer K, Blanchard K, Glasier A, contraceptive behaviour : a randomized controlled trial. Hum Harper CC. Advance provision of emergency contraception for Reprod 2004 ; 19(10) : 2404-10. pregnancy prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ; (2) : CD005497. 75. Belzer M, Sanchez K, Olson J, Jacobs AM, Tucker D. Advance supply of emergency contraception : a randomized 65. Raymond EG, Trussell J, Polis CB. Population effect of trial in adolescent mothers. J Pediatr Adolesc Gynecol increased access to emergency contraceptive pills : a 2005 ; 18(5) : 347-54. systematic review. Obstet Gynecol 2007 ; 109(1) : 181-8. 76. Hu X, Cheng L, Hua X, Glasier A. Advanced provision of 66. Meyer JL, Gold MA, Haggerty CL. Advance provision of emergency contraception to postnatal women in China makes emergency contraception among adolescent and young adult no difference in abortion rates : a randomized controlled trial. women. A systematic review of literature. J Pediatr Adolesc Contraception 2005 ; 72(2) : 111-6. Gynecol 2011 ; 24(1) : 2-9. 77. Harper CC, Cheong M, Rocca CH, Darney PD, Raine TR. 67. Rodriguez MI, Curtis KM, Gaffield ML, Jackson E, Kapp N. The effect of increased access to emergency contraception Advance supply of emergency contraception : a systematic among young adolescents. Obstet Gynecol 2005 ; 106(3) : 483- review. Contraception 2012 ; In press. 91. 68. Polis CB, Schaffer K, Blanchard K, Glasier A, Harper CC, 78. Raymond EG, Stewart F, Weaver M, Monteith C, van Der Grimes DA. Advance provision of emergency contraception for Pol B. Impact of increased access to emergency contraceptive pregnancy prevention : a meta-analysis. Obstet Gynecol pills : a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007 ; 110(6) : 1379-88. 2006 ; 108(5) : 1098-106. 69. Adamji JM, Swartwout K. Advance provision of emergency 79. Raymond EG, Weaver MA. Effect of an emergency contraception for adolescents. J Sch Nurs 2010 ; 26(6) : 443-9. contraceptive pill intervention on pregnancy risk behavior. Contraception 2008 ; 77(5) : 333-6. 70. Hazari K. Use of emergency contraception by women as a back-up method. Health Popul Perspect Issues 80. Weaver MA, Raymond EG, Baecher L. Attitude and 2000 ; 23(3) : 115-22. behavior effects in a randomized trial of increased access to emergency contraception. Obstet Gynecol 2009 ; 113(1) : 107- 16. 71. Ellertson C, Ambardekar S, Hedley A, Coyaji K, Trussell J, 81. Baecher L, Weaver MA, Raymond EG. Increased access Blanchard K. Emergency contraception : randomized to emergency contraception : why it may fail. Hum Reprod comparison of advance provision and information only. Obstet 2009 ; 24(4) : 815-9. Gynecol 2001 ; 98(4) : 570-5. 82. Walsh TL, Frezieres RG. Patterns of emergency 72. Jackson RA, Schwarz EB, Freedman L, Darney P. contraception use by age and ethnicity from a randomized trial Advance supply of emergency contraception. effect on use and comparing advance provision and information only. usual contraception. A randomized trial. Obstet Gynecol Contraception 2006 ; 74(2) : 110-7. 2003 ; 102(1) : 8-16. 83. Ekstrand M, Larsson M, Darj E, Tydén T. Advance 73. Gold MA, Wolford JE, Smith KA, Parker AM. The effects of provision of emergency contraceptive pills reduces treatment advance provision of emergency contraception on adolescent delay : a randomised controlled trial among Swedish teenage women's sexual and contraceptive behaviors. J Pediatr girls. Acta Obstet Gynecol Scand 2008 ; 87(3) : 354-9. Adolesc Gynecol 2004 ; 17(2) : 87-96. 84. Schwarz EB, Gerbert B, Gonzales R. Computer-assisted 74. Lo SS, Fan SY, Ho PC, Glasier AF. Effect of advanced provision of emergency contraception a randomized controlled provision of emergency contraception on women's trial. J Gen Intern Med 2008 ; 23(6) : 794-9. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance 85. Schreiber CA, Ratcliffe SJ, Barnhart KT. A randomized 95. Moreau C, Trussell J, Glasier A. Challenging the controlled trial of the effect of advanced supply of emergency insurance theory of sexual and reproductive health contraception in postpartum teens : a feasibility study. behaviors. Contraception 2012 ; 85(1) : 9-10. Contraception 2010 ; 81(5) : 435-40. 96. Trussell J, Stewart F, Guest F, Hatcher RA. Emergency 86. Glasier A, Baird D. The effects of self-administering contraceptive pills : a simple proposal to reduce unintended emergency contraception. N Engl J Med 1998 ; 339(1) : 1-4. pregnancies. Fam Plann Perspect 1992 ; 24(6) : 269-73. 87. Skibiak JP, Ahmed Y, Ketata M. Testing strategies to 97. Société française de gynécologie. Prescription de la improve access to emergency contraception pills : prescription contraception d'urgence : les conseils de la Société française vs prophylactic distribution. Nairobi : Population Council ; 1999. de gynécologie. e J Faxé Gynécol [revue électronique] 2011 ; Edition spéciale. 88. Raine T, Harper C, Leon K, Darney P. Emergency contraception : advance provision in a young, high-risk clinic 98. Organisation mondiale de la santé, Ecole de santé population. Obstet Gynecol 2000 ; 96(1) : 1-7. publique Bloomberg, Agence des Etats-Unis pour le développement international. Planification familiale : un manuel à l'intention des prestataires de services du monde entier. 89. Lovvorn A, Nerquaye-Tetteh J, Glover EK, Amankwah- Successeur de éléments de la technologie de la contraception. Poku A, Hays M, Raymond E. Provision of emergency Genève : OMS ; 2007. contraceptive pills to spermicide users in ghana. Contraception 2000 ; 61(4) : 287-93. 99. Physicians for Reproductive Choice and Health. Emergency contraceptive pills. A practitioner's guide. New 90. Petersen R, Albright JB, Garrett JM, Curtis KM. York : PRCH ; 2010. Acceptance and use of emergency contraception with standardized counseling intervention : results of a randomized controlled trial. Contraception 2007 ; 75(2) : 119-25. 100. British HIV Association, British Association for Sexual Health and HIV, Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care, Fakoya A, Lamba H, Mackie N, et al. 2007 UK 91. Marston C, Meltzer H, Majeed A. Impact on contraceptive guidelines for the management of sexual and reproductive practice of making emergency hormonal contraception health (SRH) of people living with HIV infection. London : available over the counter in Great Britain : repeated cross BASHH ; 2007. sectional surveys. BMJ 2005 ; 331(7511) : 271. 101. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. 92. Moreau C, Trussell J, Michelot F, Bajos N. The effect of Emergency contraception. Clinical guidance. London : FSRH ; access to emergency contraceptive pills on women's use of 2011. highly effective contraceptives : results from a French national cohort study. Am J Public Health 2009 ; 99(3) : 441-2. 102. International Consortium for Emergency Contraception, International Federation of Gynecology and Obstetrics. 93. Samartzis EP, Merki-Feld GS, Seifert B, Kut E, Imthurn B. Emergency contraceptive pills. Medical and service delivery Six years after deregulation of emergency contraception in guidelines. New-York ; London : ICEC ; FIGO ; 2012. Switzerland. Has free access induced changes in the profile of clients attending an emergency pharmacy in Zurich ? Eur J Contracept Reprod Health Care 2012 ; 17(3) : 197-204. 103. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Barrier methods for contraception and STI prevention. Clinical guidance. London : FSRH ; 2012. 94. Girma S, Paton D. The impact of emergency birth control on teen pregnancy and STIs. J Health Econ 2011 ; 30(2) : 373- 80. 104. American Academy of Pediatrics. Emergency contraception. Pediatrics 2005 ; 116(4) : 1026-35. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance 105. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Practice 109. Gautier A, Kersaudy-Rahid D, Lydié N. Pratiques guidance on the supply of emergency hormonal contraception contraceptives des femmes de moins de 30 ans : entre as a pharmacy medicine. London : RPSGB ; 2004. avancées et inégalités. AGORA Débat Jeunesses 2013 ; 63(1) : 88-101. 106. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, Black A, Francoeur D, Rowe T. Contraception d'urgence 110. Foster DG, Ralph LJ, Arons A, Brindis CD, Harper CC. (remplace la directive clinique n131, août 2003). J Obstet Trends in knowledge of emergency contraception among Gynecol Can 2012 ; (280) : S1-S10. women in California, 1999-2004. Womens Health Issues 2007 ; 17(1) : 22-8. 107. American College of Obstetricians and Gynecologists. Emergency contraception. ACOG Pract Bull 2010 ; (112). 111. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR : a measurement tool to assess the methodological quality of systematic 108. Society for Adolescent Medicine, Gold MA, Sucato GS, reviews. BMC Med Res Methodol 2007 ; 7 : 10. Conard LA, Hillard PJ. Provision of emergency contraception to adolescents. J Adolesc Health 2004 ; 35(1) : 66-70. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Participants Équipe Ce travail a été coordonné dans le Service évaluation économique et santé publique (SEESP) par le Dr Françoise F. Hamers, sous la direction de Mme Catherine Rumeau-Pichon et du Dr Olivier Scemama. L'analyse des freins à l'utilisation de la contraception d'urgence a été réalisée par M. Fabien Colaone, étudiant en Master 2 Recherche en économie de la santé , stagiaire au SEESP. L'analyse des aspects réglementaires et juridiques a été réalisée par Mme Lamia El Aaraje, étudiante en pharmacie, stagiaire au SEESP. L'extraction des données du GERS, de l'Assurance maladie et de Celtipharm a été réalisée par Mme Stéphanie Leclerc, SEESP. L'analyse des données du Baromètre Santé 2010 a été réalisée par M. Arnaud Gautier, biostatisticien, et Mme Delphine Kersaudy-Rahib, épidémiologiste, à l'Inpes. La recherche et la gestion documentaire ont été effectuées à la HAS par Mme Sophie Despeyroux, documentaliste et Mme Renée Cardoso, assistante documentaliste. Le secrétariat a été assuré par Mme Sabrina Missour. Les sociétés savantes, institutions, associations professionnelles et associations d'usagers suivantes ont été sollicitées pour l'élaboration de ces recommandations Agence nationale du médicament et des produits de santé (ANSM) Association des épidémiologistes de langue française (ADELF) Association française pour la contraception (AFC) Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception (ANCIC) Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) Collège de médecine générale (CMG) Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) Collège national des sages-femmes Comité d'éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (Cespharm) Confédération sociale des familles Conseil supérieur de l'information sexuelle, de la régulation des naissances et de l'éducation familiale (CSIS) Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale Fédération nationale familles rurales Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) Institut national des études démographiques (Ined) Direction générale de l'enseignement scolaire (Dgsco) Mouvement français pour le planning familial (MFPF) Société française de gynécologie Société française de santé publique (SFSP) Union nationale des associations familiales (UNAF) HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Groupe de travail Dr Malika Amelou, médecin responsable de la Protection maternelle et de la Dr Marie-Josée Kubler-Levèque, médecin Planification familiale, service de PMI, généraliste, Thann Paris Mme Agnès Bagaza-Benito, sage-femme, Mme Florence Loyer, pharmacienne d'officine, Surgère Coignières Mme Béatrice Magdelaine-Aubry, Mme Nathalie Bajos, sociologue- représentante d'usagers, Familles rurales, démographe, INSERM, le Kremlin-Bicêtre Fédération nationale, Paris M. Jean-Christophe Boscher, sage-femme, Dr Françoise Moustéou, gynécologue médical, Saint-Brieuc Cagnes sur Mer Mme Alice Collet, conseillère conjugale, Mme Delphine Kersaudy-Rahib, Planning Familial, Commission Nationale épidémiologiste, Inpes, Saint-Denis Contraception, Paris Mme Émilie Rodriguez-Damian, chargée de D Aurélie-Réjane Ferrara, médecin mission, Direction Générale de la Cohésion généraliste, Reims Sociale, Service des droits des Femmes et de l'égalité Dr Christophe Guigné, médecin de santé Mme Nathalie Tellier, représentante d'usagers, publique, Direction des services Union nationale des associations familiales, départementaux de l'éducation nationale Paris (DSDEN) Haute-Savoie, Annecy Dr Martine Hatchuel, gynécologue Mme Camille Thomassin, pharmacienne, obstétricien, Paris ANSM, Saint Denis Mme Nadine Huret, pharmacienne Mme Anouch Zarouchian, étudiante, La d'officine, Arras Mutuelle des Étudiants (LMDE), Paris Groupe de lecture Dr Élisabeth Aubeny, gynécologue médical, Dr Évelyne Joubert, chef de projet, Service Paris évaluation des médicaments HAS Dr Jean Belaisch, gynécologue médical, Pr Marie-France Le Goaziou, médecin Paris généraliste, Saint-Priest Mme Marlène Berteau-Mevel, sage-femme, Mme Véronique Le Ralle, chargée de mission, Mazé Conseil général Essonne Dr Fabienne Blanchet, directeur du Pr Henri Léridon, démographie, Ined, Paris CESPHARM, Paris Dr Sylvain Bouquet, médecin généraliste, Dr Jean-Claude Magnier, gynécologue Lamastre médical, Paris Pr Nathalie Chabert-Buffet, Dr Caroline Moreau, médecin de santé endocrinologue, médecin de la publique, Inserm et université Johns Hopkins reproduction, Paris Dr Dominique Cholley, médecin-conseil, Dr Pascal Perrot, médecin-conseil national et CNAMTS Languedoc-Roussillon Directeur de la gestion des risques et de l'action sociale, RSI, Paris M. Sébastien Clerc, sage-femme, Mme Karine Petitprez, chef de projet, Service Charquemont des bonnes pratiques professionnelles HAS Mme Laurence Communal, professeur de Dr François Pillon, pharmacologue, Dijon SVT, DGESCO, Grenoble HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Mme Anne Constans, sage-femme, Bron M. David Pioli, représentant d'usagers, UNAF D Muriel Couteau, gynécologue médical, Mme France Prioux, démographe, Ined, Paris centre de planification du Carrefour Santé Jeunes, Alpes-Maritimes Dr Laurence Danjou, gynécologue médical, Mme Jocelyne Rivat-Krisner, sage-femme, Paris Saint-Dié-des-Vosges Dr Madeleine Dayan, gynécologue médical, Mme Catherine Rousseau, infirmière, Paris conseillère technique à la direction académique de l'Oise, académie d'Amiens Mme Agnès de la Bourdonnaye, sage- Dr Marie-Thérèse Roux, médecin de santé femme, Nantes publique, DGESCO, Poitiers Dr Pia de Reilhac, gynécologue médical, Dr Claude Rozier, médecin de santé publique, Nantes DSDEN-Ardèche, Privas Mme Perrine Deschaux, sage-femme, Mme Élisabeth Tarraga, sage-femme, Rennes Chamalières Dr Laurence Esterle, médecin généraliste, Mme Julie Tort, sage-femme, Paris directrice de recherche, Inserm Dr Sophie Eyraud, médecin généraliste, Le M. Laurent Toulemon, démographe, Ined, Plessis Robinson Paris Mme Emmanuelle Fabre, pharmacien- Dr Françoise Tourmen, gynécologie médicale, conseil, CNAMTS, Paris Angers Mme Céline Glorie, sage-femme, ANSFO, Dr Françoise Warynski, gynécologue Paris obstétricien, chargée de la périnatalité, PMI conseil générale du Haut Rhin Dr Danielle Hassoun, gynécologue obstétricien, Paris Remerciements La HAS tient à remercier l'ensemble des personnes ayant participé aux groupes de travail et de lecture ainsi que le Dr Anne-Marie Lehr-Drylewicz, le Dr Pascal Auquier et M. Olivier Lacoste, membres de la Commission évaluation économique et santé publique de la HAS, pour leur relecture attentive de l'argumentaire et des recommandations. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 1. Lettre de saisine de la DGS HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 2. Prévalence contraceptive dans les différents pays européens Figure 5. Prévalence contraceptive (méthodes modernes) dans les pays de l'Union européenne et de l'AELE 90, 0 80, 0 70, 0 60, 0 % femmes 15-49 ans 50, 0 40, 0 30, 0 20, 0 10, 0 0, 0 Pays-Bas Royaume Uni Portugal Norvège Slovénie Suisse France Finlande Belgique Suède Lettonie Autriche Malte Grèce Italie Hongrie Slovakie Lituanie Pologne République tchèque Espagne Irlande Estonie Bulgarie Danemark Allemagne Roumanie Pilule DIU Préservatif Stérilisation* Injectable/implant Méthode barrière vaginale Autre méthode moderne Méthodes modernes : pilules, stérilet, implant et injectable, préservatif masculin et féminin, méthode barrières vaginale, stérilisation masculine et féminine, contraception d'urgence. Champ : femmes de 15-49 ans mariées ou en couple. Source : United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, World Contraceptive Use 2011 World Contraceptive use 2011. Disponible sur : (Consulté le 23/08/2011). * inclut la stérilisation des hommes et des femmes. AELE Association européenne de libre échange. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 3. Centres planification ou d'éducation familiale (CPEF) Tableau 14. Nombre de CPEF et taux pour 100 000 femmes, par région, France, 2012 Nombre de Nombre de CPEF pour CPEF pour Région Nombre de CPEF 100 000 100 000 femmes de 15- femmes de 15- 19 ans 49 ans Alsace 19 33, 1 4, 3 Aquitaine 49 53, 5 6, 9 Auvergne 18 48, 3 6, 4 Basse-Normandie 25 55, 2 7, 9 Bourgogne 31 65, 5 8, 9 Bretagne 38 40, 3 5, 5 Centre 38 50, 9 6, 9 Champagne-Ardenne 21 51, 6 7, 0 Corse 9 110, 3 13, 2 Franche-Comté 14 39, 7 5, 4 Haute-Normandie 42 71, 3 10, 0 le-de-France 354 97, 3 11, 8 Languedoc-Roussillon 47 60, 7 8, 2 Limousin 10 51, 4 6, 6 Lorraine 26 36, 1 4, 8 Midi-Pyrénées 65 77, 9 10, 2 Nord-Pas-de-Calais 91 66, 9 9, 5 PACA 93 64, 3 8, 5 Pays-de-Loire 33 30, 4 4, 2 Picardie 38 62, 6 8, 7 Poitou-Charentes 29 58, 7 7, 8 Rhône-Alpes 113 58, 5 7, 9 France métropolitaine 1 203 64, 1 84, 4 Guadeloupe 20 130, 0 19, 6 Guyane 8 78, 2 13, 7 Martinique 18 120, 3 17, 8 La Réunion 6 17, 3 2, 7 France total 1 255 63, 8 84, 5 Source : pour le nombre de CPEF : education-familiale. html (consulté 6/8/2012). HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 4. Tarifs et taux de remboursements des consultations de professionnels habilités à prescrire une contraception d'urgence Tableau 15. Tarif et taux de remboursements des consultations de professionnels habilités à prescrire une contraception d'urgence, 2012 Base du Taux de Montant Reste à Spécialité Tarif remboursement remboursement remboursé charge Généraliste * 23 23 70 % 15, 10 7, 90 Gynécologue 28 28 70 % 18, 60 9, 40 Sage-femme 21 21 70 % 14, 70 6, 30 * Secteur 1 ; tarif applicable au 26 mars 2012. Secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination ; tarif applicable au 26 mars 2012. Tarif applicable au 15 septembre 2012. Source : Site internet de l'Assurance maladie. Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État. Cette participation forfaitaire ne s'applique pas pour les soins pratiqués par une sage-femme. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 5. Historique du cadre juridique et réglementaire de la contraception d'urgence La loi Neuwirth du 28 décembre 1967, relative à la régulation des naissances autorise la contraception et supprime les dispositions législatives antérieures contenues notamment dans les articles 3 et 4 de la loi datant du 31 juillet 1920 qui interdisaient la prophylaxie anticonceptionnelle. Toutefois, il faudra attendre 1972 pour que les décrets d'application de la loi paraissent. La véritable libéralisation de la contraception se produit avec son remboursement par la Sécurité Sociale le 5 décembre 1974. La loi du 4 décembre 1974 autorise les centres de planification et d'éducation familiale (CPEF) à délivrer à titre gratuit et anonyme des contraceptifs, sur prescription médicale, aux mineures désirant garder le secret 26 . Un décret du 6 août 1992 autorise les CPEF à assurer, sous la responsabilité d'un médecin, le dépistage et le traitement de certaines infections sexuellement transmissibles et le dépistage de l'infection par le VIH. Depuis 2000, les activités de dépistage et de traitement réalisées dans les centres de planification concernent l'ensemble des infections sexuellement transmissibles. En mai 1999, la vente sans prescription médicale de la pilule de contraception d'urgence (PCU) au lévonorgestrel (LNG) est autorisée en France. Cette disposition sera inscrite dans la loi du 13 décembre 2000 qui autorise la délivrance sans prescription médicale de médicaments ayant pour but la contraception d'urgence et non susceptibles de présenter un danger pour la santé dans les conditions normales d'emploi. La loi du 13 décembre 2000 autorise également la délivrance de la PCU au LNG aux mineures désirant garder le secret et son administration par les infirmières, aux élèves mineures et majeures des collèges et des lycées, dans les cas d'urgence et de détresse caractérisée. Dans ce cas, les infirmières s'assurent de l'accompagnement psychologique de l'élève et veillent à la mise en œuvre d'un suivi médical. Cette loi est venue répondre à l'annulation, par le Conseil d'État, des mesures contenues dans le protocole national sur l'organisation des soins et des urgences dans les écoles et les établissements publics locaux d'enseignement, et permettant aux infirmières la délivrance de la PCU au LNG contraception d'urgence orale aux mineures (et dans certains cas aux majeures), qui en ont besoin. Cette disposition s'inscrivait dans une démarche globale d'éducation à la sexualité et à la vie, et participait de la mise en place d'un dialogue avec les jeunes sur la prévention des risques et une information sur la contraception. Toutefois, plusieurs associations de défense de la famille et de lutte contre l'avortement ont alors déposé un recours pour excès de pouvoir contre les dispositions du chapitre 6 du protocole national. L'annulation partielle de ce protocole a donc eu pour conséquence le dépôt d'une proposition de loi sur la contraception d'urgence le 13 septembre 2000 et le vote de la loi du 13 décembre 2000 relative à la contraception d'urgence qui modifiait la loi du 28 décembre 1967. L'adoption de cette loi a par ailleurs été suivie par la parution, le 12 avril 2001, d'un protocole national sur la contraception d'urgence en milieu scolaire, depuis abrogé. Les modalités de la délivrance de la PCU au LNG en milieu scolaire sont désormais fixées par les articles D. 5134-5 à D5134-10 du Code de la santé publique. La loi du 13 décembre 2000 autorise également la délivrance de la PCU au LNG à titre gratuit par les pharmaciens aux mineures désirant garder le secret. Le décret du 9 janvier 2002, pris pour l'application de cette disposition, met en place une filière directe de remboursement par l'Assurance maladie aux pharmaciens des botes délivrées à ce titre. Il subordonne la délivrance à un entretien préalable destiné à vérifier que la situation de la destinataire répond aux conditions d'utilisation de la contraception d'urgence et à lui fournir toutes les informations utiles pour mettre en place une couverture contraceptive et une prévention des maladies Ainsi son art. 2 disposait que [les] centres de planification ou d'éducation familiale agréés [soient] autorisés à déli- vrer, à titre gratuit, des médicaments, produits ou objets contraceptifs, sur prescription médicale, aux mineurs désirant garder le secret ainsi qu'aux personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie, assurées par un régime légal ou réglementaire. Dans ces cas, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire ordonnés en vue de prescriptions contra- ceptives sont supportés par les centres de planification ou d'éducation familiale . HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance sexuellement transmissibles. Il précise que la condition de minorité qui ouvre droit à la délivrance gratuite est justifiée par simple déclaration oral de l'intéressée. La loi du 4 juillet 2001 reprend d'une part les dispositions contenues dans celle du 13 décembre 2000, et ne soumet plus la prescription, la délivrance ou l'administration de contraceptifs aux mineurs au consentement des titulaires de l'autorité parentale ou du représentant légal et, d'autre part, prescrit des séances obligatoires d'information et d'éducation à la sexualité dans les écoles, les collèges et les lycées ainsi que dans toutes les structures accueillant des personnes handicapées. La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), dans ses articles 86 à 89, a associé de nouveaux professionnels dans le domaine de la contraception : les sages-femmes sont désormais autorisées à prescrire toute méthode contraceptive, les infirmières et les pharmaciens à renouveler les prescriptions de contraceptifs oraux pour une durée, non renouvelable, de 6 mois maximum et les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé à délivrer une contraception notamment d'urgence. De récents décrets visent à l'application des dispositions précédentes. Le décret n 2012-883 du 17 juillet 2012, relatif à la dispensation supplémentaire de contraceptifs oraux par le pharmacien, autorise le renouvellement de la délivrance de la contraception par les pharmaciens (6 mois) Le renouvellement de la prescription par les infirmières (6 mois) est quant à lui autorisé depuis le décret n 2012-35 du 10 janvier 2012. Un accès anonyme et gratuit à la PCU au LNG dans les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé est ouvert par le décret n 2012-910 du 24 juillet 2012. Enfin, le décret n 2012-881 du 17 juillet 2012 portant modification du Code de déontologie des sages-femmes précise leurs compétences en matière de contraception. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2013 a instauré le remboursement à 100 % des contraceptifs inscrits sur la liste des produits remboursables pour les jeunes filles de 15 à 18 ans. La LFSS 2013 prévoit également que le gouvernement remette au Parlement, un an après sa promulgation, un rapport sur les conditions dans lesquelles pourrait être amélioré, notamment par une meilleure prise en charge financière, l'accès à une contraception choisie et adaptée pour tous. La vente en ligne de médicaments est désormais autorisée en France, et est strictement encadrée. Elle n'est autorisée qu'aux pharmaciens titulaires d'une officine de pharmacie. Le site internet doit obligatoirement être adossé à une officine de pharmacie ayant pignon sur rue. L'ordonnance du 19 décembre 2012, en son article L. 5125-34, prévoyait que seuls pouvaient être vendus en ligne les médicaments dits de médication officinale . Il s'agissait des médicaments présentés au public en libre accès, c'est-à-dire devant le comptoir des pharmaciens. Par ordonnance du 14 février 2013, le juge des référés du Conseil d'État a suspendu l'exécution de l'article L. 5125-34 du Code de la santé publique en tant que cet article ne limite pas aux seuls médicaments soumis à prescription obligatoire l'interdiction de faire l'objet de l'activité de commerce électronique . Dans l'attente du jugement de l'affaire au fond par le conseil d'État, tous les médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire peuvent donc être vendus sur internet. La PCU au LNG fait donc partie de cette liste. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 6. Évolution du nombre de contraceptions d'urgence hormonales vendues chaque année en France Lévonorgestrel Année Norlevo EllaOne Total Biogaran Champ : France entière. Source : GERS. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 7. Contraception d'urgence en milieu scolaire Tableau 16. Demandes et délivrances de contraception d'urgence en milieu scolaire, source : Dgesco 2009-2010 2010-2011* 2011-2012 Académie Demandes Délivrances Demandes Délivrances Demandes Délivrances Aix-Marseille 597 509 442 358 682 543 Amiens 430 302 432 257 474 333 Besançon 306 266 346 273 327 258 Bordeaux 552 457 478 363 576 399 Caen 412 349 260 209 288 238 Clermont-Ferrand 246 216 227 186 219 153 Corse 82 79 NC NC 183 72 Créteil 772 607 770 674 638 616 Dijon 371 260 358 211 374 269 Grenoble 483 367 268 185 477 339 Guadeloupe 132 113 30 19 130 83 Guyane 125 125 73 43 251 191 Lille 881 793 722 521 934 690 Limoges 178 133 171 133 170 138 Lyon 391 315 254 188 510 263 Martinique 284 204 185 150 346 226 Montpellier 573 487 554 440 525 364 Nancy-Metz 338 233 361 233 334 225 Nantes 673 609 564 464 647 523 Nice 440 371 424 320 512 324 Orléans-Tours 727 610 292 244 731 465 Paris 259 214 200 110 274 113 Poitiers 544 466 267 NC 546 362 Reims 298 233 214 130 238 161 Rennes 561 461 NC NC 522 475 Réunion (La) 802 689 412 347 752 623 Rouen 484 442 355 231 552 320 Strasbourg 391 279 599 411 446 321 Toulouse 726 630 490 372 609 550 Versailles 1 098 906 487 340 968 735 Total 14 156 11 725 10 235 7 412 14 235 10 372 % délivrées par l'infirmier/ère 87, 7 % 95, 3 % 96, 9 % * Données incomplètes : 2 académies n'ont pas communiqué de données, et certaines ont fourni des données partielles. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Tableau 17. Nombre annuel de demandes et de délivrances de contraception d'urgence en milieu scolaire, 2002-2010 Demandes Délivrances Mineures Majeures Total Par l'infirmier Année Total N % N % N % 2002-2003 12 039 9 034 75, 0 % 3 005 25, 0 % 8 544 4 520 52, 9 % 2003-2004 16 347 12 309 75, 3 % 4 038 24, 7 % 12 098 8 535 70, 5 % 2004-2005 14 605 11 450 78, 4 % 3 155 21, 6 % 11 576 8 619 74, 5 % 2005-2006 14 264 11 220 78, 7 % 3 044 21, 3 % 11 263 8 836 78, 5 % 2006-2007 14 268 11 223 78, 7 % 3 045 21, 3 % 11 925 9 672 81, 1 % 2007-2008 13 825 11 041 79, 9 % 2 784 20, 1 % 11 387 9 148 80, 3 % 2008-2009 13 818 11 211 81, 1 % 2 607 18, 9 % 11 508 9 614 83, 5 % 2009-2010 14 156 11 623 82, 1 % 2 533 17, 9 % 11 725 10 287 87, 7 % La part des mineures est similaire pour les demandes et les délivrances, soit environ 80 % en moyenne. Source : Dgesco. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 8. Baromètre Santé 2010 : Déterminants de l'utilisation de la contraception d'urgence Tableau 18. Utilisation de la contraception d'urgence au cours des 12 derniers mois parmi les femmes sexuellement actives 12 mois (n 2 234) Fréquence Analyse multivariée Intervalle Odds Facteurs associés à l'utilisation de la de % P ratio P contraception d'urgence confiance ajusté à 95 % Âge 15-19 ans 20, 5 1 20-24 ans 11, 1 0, 4 [0, 3-0, 6] < 0, 001 25-29 ans 6, 8 < 0, 001 0, 2 [0, 2-0, 4] < 0, 001 Age au premier rapport sexuel 15 ans ou moins 11, 1 1 16-17 ans 11, 7 1, 1 [0, 7-1, 7] 18-19 ans 10, 8 1, 4 [0, 9-2, 3] 20 ans 13, 0 2, 1 [1, 1-4, 1] < 0, 05 Situation financière À l'aise, ça va 10, 6 1 C'est juste 9, 9 1, 2 [0, 8-1, 9] Difficile/Dettes 14, 1 1, 9 [1, 2-3, 0] < 0, 001 Niveau de diplôme* Plus élevé 13, 4 1 Moins élevé 7, 8 0, 7 [0, 5-1, 0] < 0, 05 Taille d'agglomération Moins de 100 000 habitants. 9, 5 1 100 000 habitants ou plus 11, 4 1, 2 [0, 8-1, 7] Agglomération parisienne 14, 3 1, 6 [1, 0-2, 5] < 0, 05 Méthode contraceptive actuelle Non médicalisée 19, 3 Médicalisée 10, 6 0, 6 [0, 3-1, 2] Pas de contraception/non concernée par la 10, 2* < 0, 05 0, 5 [0, 3-1, 1] question Source : Inpes - Baromètre Santé 2010. Gautier A. , Kersaudy-Rahib D, Lydie N. Pratiques contraceptives des jeunes femmes de 15 à 29 ans : entre avancées et inégalités (109). * niveau de diplôme tenant compte de l'âge au moment de l'enquête : le niveau est considéré comme moins élevé si aucun diplôme n'est déclaré par les jeunes filles de 15 à 19 ans, si le plus haut diplôme obtenu est inférieur au baccalauréat pour les jeunes filles de 20 à 24 ans et si le plus haut diplôme obtenu est inférieur à bac 2 pour les jeunes filles de 25 à 29 ans. les méthodes médicalisées regroupent la stérilisation, les DIU, les implants, patch, anneaux, injections et la pilule. Les méthodes non médicalisées comprennent le préservatif, les méthodes locales et naturelles. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe nnexe 9. Diagramme du processus de revue systématique des freins à l'utilisation de la contraception d'urgence Références identifiées par la Références supplémentaires Identification recherche des bases documentaires identifiées à partir des bibliographies après exclusion des doublons (n 11) (n 1921) Références évaluées sur base du titre et résumé Screening (n 678) Références exclues non conformes aux critères de sélection (n 598) Eligibilité Articles complets analysés Articles exclus (n 80) (n 48) Les barrières à l'usage n'étaient pas directement ou indirectement documentées : n 19 La qualité méthodologique de l'étude était insuffisante Etudes incluses dans la n 14 Inclusion L'étude a été réalisée avant la synthèse qualitative libéralisation de l'accès à la (n 33) contraception d'urgence, avec des conséquences importantes pour ses résultats n 8 Les résultats de l'étude étaient trop spécifiques à son contexte HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 10. Études incluses dans la revue de littérature des freins à l'utilisation de la contraception d'urgence Tableau 19. Caractéristiques des études retenues dans la revue de littérature des freins à l'utilisation de la contraception d'urgence Auteur Freins rencontrés à l'utilisation Méthodes d'identification Pays, date Participants Objectifs Remarques année de la PCU des freins Études quantitatives transversales Études françaises Moreau et France, 1 365 femmes recourant à Déterminer les Au niveau des usagers : Analyses multivariées Taux de réponse : al. , 2005 (34) 2002 une IVG dans 4 hôpitaux barrières à perception du risque de des déterminants de 90, 2 % de la région parisienne et l'utilisation de la grossesse non prévue, l'usage et de la de Montpellier, dont 95 % PCU auprès de connaissance de la PCU. connaissance de la PCU ne désiraient pas tomber femmes recourant enceintes. à une IVG. Direction France, PCU vendues dans la Évaluer la Au niveau structurel : vente Analyse spatio- Non applicable régionale 2006 région du Languedoc- disponibilité de la selon les départements, taille temporelle de données des affaires Roussillon en 2006 PCU dans le d'agglomération, saison. de ventes de PCU sanitaires et temps et selon les sociales territoires. Languedoc- Roussillon, 2006 (60) Observatoire France, 359 pharmacies installées Identifier les Au niveau des professionnels : Questionnaire Taux de réponse : Régional de 2009 dans la région. difficultés difficultés éprouvées par les 60, 3 %. la santé rencontrées par pharmaciens. d'Auvergne, les pharmaciens Au niveau structurel : 2010 (61) lors de la distribution selon la densité de délivrance du population. LNG. Bajos et al. , France, 5 275 femmes et 3 373 Étudier les Au niveau des professionnels : Questionnaire Non précisé 2012 (6) 2010, 2011 hommes de 15-49 ans pratiques conseils sur la PCU. recrutés par tirage contraceptives, les aléatoire. échecs de la 1 011 médecins contraception, les généralistes et grossesses et le gynécologues exerçant en recours à l'IVG cabinet libéral. Étudier les HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Freins rencontrés à l'utilisation Méthodes d'identification Pays, date Participants Objectifs Remarques année de la PCU des freins connaissances, attitudes et pratiques de médecins en matière de santé sexuelle et reproductive. Études étrangères Sorensen et Danemark, 217 femmes enceintes d'au Évaluer les Au niveau des usagers : la Questionnaire. Analyse Non précisé al. , 2000 (36) 1994-1995 moins 12 semaines, facteurs connaissance de la PCU mais univariée consultant dans une influençant surtout la perception du risque clinique IVG à Copenhague l'utilisation de la de grossesse sont des et ayant une indication PCU et en déterminants de l'utilisation de médicale d'IVG. Échantillon particulier l'effet la PCU. constitué par tirage des aléatoire d'après une liste connaissances de de patientes. la PCU sur son utilisation. Perslev et Danemark, 1 267 femmes enceintes Décrire les Au niveau des usagers : Questionnaire. Analyse Taux de réponse : al. , 2002 (35) 2000-2001 d'au moins 12 semaines connaissances et connaissance de la PCU. univariée 83, 7 % demandant une IVG dans 2 l'utilisation de la cliniques d'IVG à PCU chez les Copenhague. femmes ayant recours à l'IVG. Killick et Royaume- 419 questionnaires Évaluer la Au niveau des usagers : Questionnaire Le schéma de Irving, 2004 Uni, date complétés par des femmes disponibilité de la connaissance de la PCU l'étude n'a pas (59) non demandant une PCU dans PCU. Au niveau des professionnels : permis de calculer précisée un total de 112 pharmacies attitudes des professionnels le taux de en Angleterre, Écosse et (décrites par les femmes) participation. Pays de Galles. Au niveau structurel : disponibilité de la PCU. Wu et al. , États-Unis, 200 femmes contactant un Déterminer les Au niveau des usagers : gène Entretiens semi-directifs Taux de réponse : 2007 (51) date non service téléphonique de barrières à l'accès à se procurer la PCU en et questionnaires à 65 %. Étude précisée fourniture de la PCU dans et les attitudes personne, crainte d'une comprenant des items réalisée avant la la région de New York à relatives à la PCU attitude négative des mentionnant directement législation de 2006 HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Freins rencontrés à l'utilisation Méthodes d'identification Pays, date Participants Objectifs Remarques année de la PCU des freins partir d'une information de femmes professionnels de santé ; l'existence et la nature autorisant la vente dispensée sur un site recherchant à y réticence à la prescription à des barrières sans prescription internet, entre février et juin accéder sur l'avance par peur de rencontrées pour aux 18 ans et 2006. internet. comportements à risques. accéder à la PCU. plus. Facteurs structurels : contraintes temporelles de l'accès à un médecin. Kavanaugh États-Unis, 7 643 femmes Déterminer la Au niveau des usagers : Analyse bivariée et Taux de et Schwarz, 2002 représentatives de la relation entre connaissance de la PCU multivariée de l'usage et participation à 2008 (46) population des États-Unis conseil sur la PCU de la réception de l'ensemble du recrutées dans un sondage et utilisation de la conseil médical portant sondage : 80 % national sur la vie familiale PCU. sur la contraception Taux de et la contraception d'urgence réponse aux items (National Survey of Family sur la PCU : Growth). 99, 9 % Goyal et al. , États-Unis, 282 praticiens exerçant Décrire les Au niveau des professionnels : Sondage par email via Taux de réponse : 2009 (54) 2006 auprès d'enfants dans des comportements de connaissance de la PCU, une plateforme anonyme 42 % services d'urgences prescription de la craintes d'effets indésirables, dédiée portant sur les identifiés par leur adhésion PCU aux d'une incitation aux caractéristiques du à une association adolescents dans comportements à risque d'IST médecin, ses professionnelle nationale. les services et de grossesses non prévues, comportements de d'urgence, la manque de temps et de prescription, les barrières connaissance de ressources. identifiées à la délivrance la PCU par les de la PCU, la praticiens et les connaissance de la PCU. barrières à sa Analyses bivariées et délivrance. multivariées des comportements de prescription Nguyen et États-Unis, 226 pharmaciens et Décrire l'attitude Au niveau des professionnels : Sondage par courrier Taux de al. , 2010 (53) 2008 employés de 91 des pharmaciens requête de la PCU par des portant sur l'attitude et le réponse des pharmacies de l'État de et employés vis-à- hommes comportement des pharmacies : Rhode Island recrutées en vis de la pharmaciens et 60, 3 % 2008. délivrance de la employés face aux Taux de réponse PCU à des demandes de PCU des praticiens hommes. formulées par des inconnu hommes pour leur HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Freins rencontrés à l'utilisation Méthodes d'identification Pays, date Participants Objectifs Remarques année de la PCU des freins partenaire. Hobbs et al. , Australie, 632 femmes de 16-35 ans Décrire la Au niveau des usagers : Sondage téléphonique Taux de réponse : 2011 (37) 2008 recrutées à l'échelle connaissance de connaissance de la PCU, portant sur l'usage, la 74, 4 % nationale. Échantillon la PCU et ses perception négative de la connaissance et la constitué par une méthode déterminants ainsi PCU, crainte d'effets perception de la PCU. aléatoire et pondéré par que l'ensemble indésirables, interactions avec Analyses descriptives, caractéristiques des barrières à les praticiens, perception du analyse multivariée des sociodémographiques son usage. risque de grossesse non déterminants de l'usage. prévue. Autres études quantitatives Études françaises Goulard et France, 2 863 femmes de 18- Évaluer les Au niveau des usagers : Étude de cohorte Taux de réponse : al. , 2006 (32) 2000-2001 44 ans recrutées en déterminants de connaissance de la PCU et de prospective avec 77, 7 % populations générale en l'usage de la PCU. ses modalités d'accès. constitution d'un 2000 par sélection échantillon représentatif aléatoire, avec de femmes à risque de surreprésentation des grossesse non prévue. femmes à risque de Analyse multivariée des grossesse non prévue. déterminants de l'usage de la PCU. Etudes étrangères Glasier et al. , Royaume- 2 629 femmes en âge de Démontrer la Au niveau des usagers : Projet pilote Taux de 2004 (52) Uni, 1999- procréer vivant dans la faisabilité de manque de perception du participation : 41 % 2001 région de Lothian (GI) ou fournir la PCU à risque de grossesse dans une parmi 3 autres l'avance et Au niveau des professionnels : régions écossaises. évaluer l'effet de crainte d'incitation des 97 cabinets médicaux cette intervention comportements sexuels à (general practice ) dans la sur les IVG risque. région de Lothian. Gee et al. , États-Unis, Toutes les pharmacies Évaluer le Au niveau structurels : Étude transversale Taux de 2005 (58) 2005, 2007 dans les villes d'Atlanta, changement de disponibilité et prix de la PCU répétée participation, Boston et Philadelphie. disponibilité de la 2005 : 75 % ; PCU après le 2007 : 82 % changement de statut du LNG. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Freins rencontrés à l'utilisation Méthodes d'identification Pays, date Participants Objectifs Remarques année de la PCU des freins Foster et al. , États-Unis, 11 198 femmes résidant en Examiner Au niveau des usagers : Étude transversale Taux de 2007 (110) 1999-2004 Californie sondées par l'évolution de la connaissance de la PCU répétée sans constitution participation à téléphone par vagues connaissance de de panel. Questionnaire l'ensemble du annuelles. la PCU et des téléphonique sur la sondage compris déterminants contraception d'urgence. entre 72 et 81 % socio- Analyses bivariées et selon les vagues. économiques de multivariée avec des Taux de réponse cette variables aux items sur la connaissance. démographiques et PCU : 88, 5 % socio-économiques. Définition de la connaissance limitée. Petersen et États-Unis, 737 femmes de 16-44 ans Évaluer Au niveau des usagers : refus ECR d'une intervention 18 % des usagers al. , 2007 (90) 2003-2004 dans 3 centres de santé l'acceptabilité et de prescription de PCU, de conseil sur la PCU. dont l'éligibilité a primaire en Caroline du l'utilisation d'une perception de la PCU. Analyse multivariée de été évaluée ont été Nord prescription à l'utilisation et du refus de inclus dans l'ECR. l'avance de la prescription de la PCU Taux de réponse : PCU. par les femmes. 100 % Pas d'analyse qualitative des raisons du refus et des freins à l'usage de la PCU. Rocca et al. , États-Unis, 2 117 femmes de la région Évaluer Au niveau des usagers : Étude basée sur l'ECR 48, 5 % des 2007 (38) 2001-2003 de San Francisco recrutées l'acceptabilité de difficulté à obtenir la PCU, de Raine et al. (48). usagers dont entre 2001 et 2003 dans la PCU et les craintes d'effets indésirables, Statistiques descriptives l'éligibilité a été des cliniques de planning raisons du recours perception du risque de à partir des trois bras de évaluée ont été familial ayant une activité et du non-recours grossesse non prévue. l'étude. Analyse inclus dans l'ECR. sexuelle et ne suivant pas à la PCU Facteurs structurels : multivariée des Taux de réponse : une méthode contraceptive Difficultés d'accès déterminants de l'usage 91, 5 %. de long terme. et sondage sur les Étude réalisée raisons du non usage. avant la législation de 2006 autorisant la vente sans prescription aux 18 ans et plus. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Freins rencontrés à l'utilisation Méthodes d'identification Pays, date Participants Objectifs Remarques année de la PCU des freins Études qualitatives Études françaises France, 64 femmes de 15-25 ans Analyser l'accès à Au niveau des usagers : Entretiens Amsellem- non vivant en France la contraception représentations de la PCU, Mainguy, précisé métropolitaine et ayant déjà d'urgence. craintes d'effets indésirables, 2009 (62) utilisé la PCU. coût. France, 53 pharmacies Évaluer Au niveau des professionnels. Enquête par client 2006 sélectionnées de manière l'application dans mystère (mineure aléatoire dans la ville de les pharmacies demandant une PCU) Nice. françaises du sur la délivrance de la Delotte et al. , décret 2002-39 PCU par les 2008 (63) relatif à la pharmaciens. délivrance de la PCU aux mineures. France, 98 femmes (France : 28, Décrire et Au niveau des professionnels : Focus group Suède, Suède : 27, Norvège : 26, comparer les attitudes des pharmaciens. Norvège, Portugal : 17) ayant eu expériences des Gainer et al. , Portugal, recours à la PCU sans femmes ayant eu 2003 (57) 2001-2002 prescription et recrutées recours à la PCU dans des grands centres en 2001-2002 urbains. dans quatre pays. Études étrangères Free et al. , Royaume- 41 femmes de 16-25 ans Étudier les Au niveau des usagers : Entretiens semi-directifs 2002 (42) Uni, date socialement défavorisées, déterminants de perception du risque de portant sur l'usage de la non recrutées dans des l'utilisation et la grossesse non prévue, contraception et de la précisée cliniques de médecine non utilisation de perceptions négatives de la PCU et les expériences générale, des foyers pour la PCU auprès de PCU, interactions avec les de la PCU. jeunes sans domicile fixe, jeunes femmes professionnels. des écoles et cliniques de défavorisées. planning familial à Londres. Karasz et al. , États-Unis, 38 patients et 25 Préciser l'attitude Au niveau des professionnels Entretiens semi-directifs 2004 (45) date non professionnels dans 2 des patients et de santé : difficulté de replacer avec les patients et les précisée centres de soins de santé des le conseil et la prescription à professionnels de santé ; primaires du quartier du professionnels de l'avance de la PCU dans le réflexion sur la base de HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Freins rencontrés à l'utilisation Méthodes d'identification Pays, date Participants Objectifs Remarques année de la PCU des freins Bronx à New York, santé à l'égard de cadre d'une consultation plusieurs modèles de population d'origine sociale la PCU pour générale, crainte d'une prescription de la PCU défavorisée et avec définir les incitation aux comportements présentées aux deux surreprésentation des barrières sexuels à risque d'IST. groupes. minorités ethniques. potentielles à sa Au niveau des usagers : fourniture à craintes d'effets indésirables. l'avance. Fairhurst et Royaume- 44 professionnels de santé Étudier les raisons Au niveau des usagers : faible Entretiens concernant Mode de al. , 2004 (49) Uni, 1999- et 22 femmes ayant pour lesquelles la demande du fait de doutes l'opinion et les pratiques constitution de 2001 participé à un projet pilote provision à quant à la pertinence et de la des usagers et praticiens l'échantillon de fourniture à l'avance de l'avance de la crainte de jugement moral de au cours du projet de d'usagers et de la PCU en Écosse (52). PCU n'est pas la part des professionnels de recherche (52). professionnels associée à une santé. incomplètement réduction des IVG. Au niveau des professionnels : explicité. crainte d'une incitation à l'usage répété de la PCU et aux comportements sexuels à risque d'IST, difficulté d'aborder la question de la PCU dans une consultation. Fairhurst et Royaume- 44 professionnels de santé Étudier les Au niveau des professionnels : Analyse descriptive des Échantillon ad hoc al. , 2005 (56) Uni, 1999- dans 11 cabinets médicaux déterminants de perception de la PCU, modèle taux de distribution de la de cabinets et de 2001 ayant participé à un projet succès de la de prescription. PCU et des professionnels. pilote de fourniture à promotion et caractéristiques et l'avance de la PCU en délivrance à attitudes des cabinets Écosse (52) l'avance de la médicaux Entretiens PCU parmi les semi-directifs concernant professionnels de l'opinion et les pratiques santé. des praticiens au cours du projet de recherche (52) Shoveller et Canada, 52 femmes de 15-29 ans, Étudier les Au niveau des usagers : faible Entretiens non directifs Échantillon ad hoc al. , 2007 (40) 2004 d'origine ethniques et de connaissances, perception du risque de avec 40 femmes, focus conçu pour caractéristiques attitudes et grossesse non prévue, groups avec 12 femmes, disposer d'une socioéconomiques expériences des perception de la PCU comme entretiens avec 5 large variables vivant dans la femmes sur la une méthode d'avortement, informateurs . représentation région de Vancouver. PCU. craintes d'effets indésirables à ethnique avec court (santé) et long terme surreprésentation (fertilité), expériences de femmes HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Freins rencontrés à l'utilisation Méthodes d'identification Pays, date Participants Objectifs Remarques année de la PCU des freins d'attitudes stigmatisantes et originaires d'Asie d'interactions négatives avec ou d'Asie du Sud. les professionnels de santé, crainte du manque de confidentialité pour la formulation de la demande. Barrières structurelles : accessibilité physique de la PCU (enjeu de confidentialité). Whittaker et États-Unis, 24 professionnels de santé Déterminer les Au niveau des professionnels : Entretiens semi-directifs Taux de réponse al. , 2008 (47) 2004-2005 exerçant dans des cliniques barrières à difficultés à proposer une PCU avec 22 professionnels des de planning familial en l'implémentation à l'avance (implications en portant sur leur attitude professionnels : Pennsylvanie entre 2004 et d'une fourniture à termes de jugement de valeur, et celle des usagers vis- - entretiens 2005, 111 professionnels l'avance de la contraintes temporelles, à-vis de la fourniture à 91, 7 % exerçant dans l'ensemble PCU dans un complément avec méthode l'avance ; sondage par - sondage des 89 cliniques de contexte de contraceptive). email de 111 inconnu planning familial publiques pratique clinique. professionnels. Les résultats de en Pennsylvanie en 2005. l'étude portant sur les freins au niveau des usagers ont été exclus du fait de la méthodologie employée. Mollen et al. , États-Unis, 30 femmes de 15-19 ans Étudier les Au niveau des usagers : Entretiens semi-directifs Échantillon ad-hoc 2008 (50) date non noires, vivant en milieu connaissances connaissance de la PCU, concernant la conçu pour précisée urbain et fréquentant le attitudes et perception négative de la connaissance de la PCU disposer de service d'urgence croyance sur la PCU, crainte d'attitudes et sa perception, la femmes pédiatrique d'un hôpital de PCU et identifier stigmatisantes et du manque perception des sexuellement Philadelphie. les barrières à de confidentialité. grossesses et la façon actives et l'utilisation auprès d'opérer des choix en inactives, et avec d'adolescentes matière de ou sans grossesse issues de contraception. précédente. Pour minorités la constitution de ethniques. l'échantillon, taux de réponse : 61 %. Williamson et Royaume- 20 femmes d'une vingtaine Décrire l'usage et Au niveau des usagers : Entretiens non directifs Sous-échantillon al. , 2009 (39) Uni, date d'années en Écosse, sous- les expériences identification et concernant l'usage de la ad hoc avec non échantillon constitué à de jeunes femmes reconnaissance du risque de contraception d'urgence. surreprésentation précisée partir d'un ECR d'une recourant à la grossesse non prévue, de jeunes femmes HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Freins rencontrés à l'utilisation Méthodes d'identification Pays, date Participants Objectifs Remarques année de la PCU des freins intervention de prévention PCU pour démarche active de à haut risque de sexuelle en milieu scolaire expliquer la prévention de ce risque, grossesses non sur la base de critères stabilité des taux perception négative de la prévues et démographiques et de grossesse non contraception. d'utilisatrices de la relationnels. prévue. PCU. Hobbs et al. , Australie, 29 femmes de 16-29 ans Décrire les Au niveau des usagers : 6 focus groups semi- Mode de 2009 (44) 2007 recrutées dans des centres attitudes et connaissance de la PCU, directifs de 3 à 9 constitution de de planning familial et une expériences de crainte d'attitudes individus répartis selon l'échantillon université. jeunes femmes stigmatisantes et d'effets leur âge. incomplètement vis-à-vis de la indésirables, interactions avec explicité. PCU. les pharmaciens. Johnson et États-Unis, 47 individus de 15-21 ans, Décrire la Au niveau des usagers : Entretiens non directifs al. , 2010 (43) 2006 dont des hommes, de deux connaissance et perception de la PCU comme concernant les individus minorités ethniques, dans l'attitude une méthode d'avortement, et leurs expériences et la ville de New York. d'adolescents vis- interactions avec les opinions de la PCU avec à-vis de la PCU. professionnels de santé, 18 individus, focus confidentialité. groups avec 29 participants. Neustadt et États-Unis, 30 femmes de 18-35 ans Étudier les Au niveau des usagers : Questionnaires et al. , 2011 (41) date non ayant utilisé au moins une comportements perception du risque de entretiens semi-directifs précisée fois la PCU, recrutées à qui pourraient grossesse non prévue, portant sur le contexte partir d'annonces postées améliorer perception de la contraception personnel et relationnel dans des cliniques de l'utilisation de la et de la PCU, crainte d'effets ainsi que les pratiques planning familial et internet PCU. indésirables. contraceptives. dans le Midwest. Miller et al. , États-Unis, 85 médecins et infirmières Décrire les Au niveau des professionnels : 12 focus groups non- Étude réalisée 2011 (55) 2008-2009 dans des services connaissances, perceptions négatives de la directifs de 7 (3 à 11) dans des services d'urgence pédiatrique du attitudes et PCU et des besoins individus en moyenne, d'urgence après la Midwest et Nord-ouest des expériences des contraceptifs des usagers, sondage portants sur les législation États-Unis. professionnels connaissance de la PCU par caractéristiques autorisant la vente d'un service les professionnels et les sociodémographiques et de la PCU en d'urgence usagers. la connaissance de la pharmacie : pédiatrique sur la PCU. résultats non PCU. généralisables aux autres formes de délivrance. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 11. Stratégie de recherche documentaire Sources interrogées Les sources suivantes ont été interrogées : pour la littérature internationale : la base de données Medline ; pour la littérature francophone : la base de données Pascal et la Banque de Données en Santé Publique ; la Cochrane Library ; les sites internet publiant des recommandations, des rapports d'évaluation technologique ou économique ; les sites internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié ; les sources spécialisées en épidémiologie, économie, éthique, réglementation, etc. (selon les thèmes). La recherche documentaire a été complétée par la bibliographie des experts et les références citées dans les documents analysés. Bases de données bibliographiques La stratégie de recherche dans les bases de données bibliographiques est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus de thésaurus (descripteurs), soit des termes libres (du titre ou du résumé). Ils sont combinés avec les termes décrivant les types d'études. Le Tableau 20 présente la stratégie de recherche dans la base de données Medline. Dans ce tableau, des références doublons peuvent être présentes entre les différents thèmes et/ou types de d'études. Tableau 20. Stratégie de recherche dans la base de données Medline Type d'étude/sujet Période Nombre de Termes utilisés références Contraception d'urgence Recommendations 01/2000 11/2010 14 Étape 1 (Contraception, Postcoital OR Contraceptives, Postcoital)/de OR (emergency contracepti* OR emergency hormonal contracepti* OR postcoital contracepti* OR post coital contracepti* OR morning after pill*)/ti ET Étape 2 (Health Planning Guidelines/de OR (Practice Guideline OR Guideline OR Consensus Development Conference OR OR Consensus Development Conference, NIH)/pt OR (recommendation* OR guideline*)/ti Méta-analyses et revues systématiques 01/2000 11/2010 12 Étape 1 ET Étape 3 Meta-Analysis/pt OR (metaanalysis OR meta-analysis)/ti OR (systematic review OR systematic overview OR systematic literature review)/ti, ab OR cochrane database syst rev/ta Essais contrôlés 01/2000 11/2010 68 Étape 1 ET Étape 4 (Random Allocation OR Double-Blind Method OR Single-Blind Method OR Cross-Over Studies)/de OR Randomized Controlled Trial/pt OR random*/ti Etudes de cohortes 01/2000 11/2010 43 Étape 1 ET Étape 5 (Cohort Studies OR Longitudinal Studies OR Prospective Studies OR Follow-Up Studies)/de OR (cohort study OR cohort studies)/ti Essais cliniques non contrôlés, études comparatives, études de cas contrôles 01/2000 11/2011 89 Étape 1 ET HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Étape 6 (Clinical Trials as Topic OR Case-Control Studies OR Retrospective Studies)/de OR (Comparative Study OR Clinical Trial)/pt OR (clinical trial OR retrospective stud* OR comparative stud* OR versus)/ti Revues 01/2000 11/2011 131 Étape 1 ET Étape 7 Review/ti OR review/pt Autres types d'études 01/2000 11/2011 158 Étape 1 ET Étape 8 (Health Knowledge, Attitudes, Practice OR Physician's Practice Patterns OR Prescriptions OR Family Planning Services OR Physicians OR Pharmacists OR Contraception Behavior)/de OR (advance supplies OR advance supply OR advance provision*)/ti, ab SAUF Étape 2 OR Étape 3 OR Étape 4 OR Étape 5 OR Étape 6 OR Étape 7 Contraception d'urgence Données économiques Tous types d'études 01/2000 11/2011 47 Étape 1 ET Étape 9 (Cost Allocation OR Cost-Benefit Analysis OR Costs and Cost Analysis OR Cost Control OR Cost Savings OR Cost of Illness OR Health Care Costs OR Economics, Medical OR Social Security OR Length of Stay OR Insurance, Health)/de OR economics/subheading OR (burden of disease OR cost of illness)/ti, ab OR (cost* OR economic*)/ti Politiques de contraception, taux d'IVG et de grossesses adolescentes en Europe Tous types d'études 01/2000 06/2011 60 Étape 10 (Abortion, Induced/statistics and numerical data OR Family Planning Policy OR Family Planning Services OR Pregnancy in Adolescence/statistics and numerical data)/de OR (abortion* OR family planning OR family polic*)/ti OR (pregnan*/ti AND (adolescent* OR teenage*)/ti) AND (Europe/epidemiology/de OR europe*/ti) OR (Contraception/de AND (Health Policy OR Health Services Accessibility)/de AND Europe/de) de : descriptor ; ti : title ; ab : abstract ; ta : journal title. Sites consultés France Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé AFSSAPS Ameli assurance maladie Association française pour la contraception Banque Claude Bernard Base CODECS Base Éco-Santé Bibliothèque médicale Lemanissier Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine BIUM Caisse nationale des allocations familiales Catalogue et index des sites médicaux francophones CISMeF Collège des Economistes de la Santé Comité d'Évaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques CEDIT Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques DREES Documentation française Évaluation des technologies de santé pour l'aide à la décision (Fédération hospitalière de France) ETSAD Expertise collective INSERM Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé FNORS Haut Conseil de la santé publique HCSP Inspection générale des affaires sociales IGAS Institut national d'études démographiques INED HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Institut national de prévention et d'éducation pour la santé INPES Institut national de la statistique et des études économiques INSEE Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé IRDES Institut de Veille Sanitaire InVS Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers MeaH Réseau d'évaluation en économie de la santé Santé Décision Management Société Française de Médecine Générale SFMG Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie URCAM International Adelaide Health Technology Assessment AHTA Agence d'Evaluation des Technologies et des Modes d'Intervention en Santé AETMIS Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ Alberta Heritage Foundation for Medical Research AHFMR Alberta Medical Association American College of Obstetrics and Gynecology ACOG American College of Physicians ACP Association of Reproductive Health Professionals Base EURONHEED Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures Surgical ASERNIPS Blue Cross Blue Shield Association Cost Studies Blue Cross Blue Shield Association BCBS Technology Evaluation Center BMJ Clinical Evidence California Technology Assessment Forum CTAF Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health CADTH Canadian Task Force on Preventive Health Care CDC Infection Control Guidelines CDC Unintended Pregnancy Prevention : Contraception Centre fédéral d'expertise des soins de santé - KCE Centre for Clinical Effectiveness CCE Centre for Health Economics Research and Evaluation Centre for Reviews and Dissemination databases Clinical Knowledge Summaries Clinical Practice Guidelines Portal CMA Infobase Cochrane Library College of Physicians and Surgeons of Alberta CPSA Conseil Supérieur de la Santé (Belgique) Department of Health Eco Santé OCDE European Centre of Disease Prevention and Control European Medicines Agency EMEA European Society of Contraception and Reproductive Health European Society of Human Reproduction and Embryology Euroscan Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare Groupe de Recherche Interdisciplinaire en Santé Guideline Advisory Committee GAC HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Guidelines and Protocols Advisory Committee GPAC Guidelines International Network GIN Guidelines Finder (National Library for Health) Health and Safety Executive Horizon Scanning Health Care Needs Assessment Health Economics Resource Centre University of York Health Services Technology Assessment Text HSTAT Horizon Scanning IDEAS Economics and Finance Research Institute for Clinical Evaluative Sciences ICES Institute for Clinical Systems Improvement ICSI Institute for Health Economics Alberta IHE Institut national d'assurance maladie-invalidité International Consortium for Emergency Contraception International Federation of Gynecology and Obstetrics FIGO International Planned Parenthood Federation IPPF Intute Health & Life Sciences INTUTE Medical Services Advisory Committee MSAC Minnesota Department of Health Health Technology Avisory Committee (jusqu'à 2002) HTAC National Coordinating Centre for Health Technology Assessment NCCHTA National Guideline Clearinghouse NGC National Bureau of Economic Research National Health and Medical Research Council NHMRC National Health Services National Health Services Economic Evaluation Database National Health Services Scotland National Horizon Scanning Centre NHSC National Institutes of Health National Institute for Health and Clinical Excellence NICE National Institute for Health and Clinical Excellence NICE - Costing tools New Zealand Guidelines Group NZGG New Zealand Health Technology Assessment NZHTA Ontario Health Technology Advisory Committee OHTAC Organisation de Coopération et de Développement Économiques OCDE Portail Santé-UE Public Health Agency of Canada - Diseases Prevention and Control Guidelines Santé Canada Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN Singapore Ministry of Health Social Care Institute Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada SOGC Society for Adolescent Health and Medicine Tripdatabase Unité de Socio-économie de la santé U. S. Preventive Services Task Force Veterans Affairs Technology Assessment Program Veterans affairs, Dep. Of Defense Clinical practice guidelines West Midlands Health Technology Assessment Collaboration WMHTA World Health Organization WHO World Health Organization Europe WHO Europe HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Veille En complément, une veille a été réalisée jusqu'à décembre 2012 sur Medline sur la base des équations du Tableau 20. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 12. Évaluation des revues systématiques sélectionnées sur les effets de la prescription et/ou la fourniture à l'avance de la PCU La qualité méthodologique des revues systématiques sélectionnées ont été évaluées selon la grille AMSTAR (voir Shea et al. 2007 (111) pour des informations complémentaires sur les différentes questions). Chaque question comporte une réponse parmi les suivantes : Oui ; Non ; Ne peut pas répondre ( ? ) ; ou non applicable (NA). Tableau 21. Évaluation des revues systématiques sélectionnées sur les effets de la prescription et/ou la fourniture à l'avance de la PCU selon la grille AMSTAR Raymond Polis et Polis et Meyer et Rodriguez Questions et al. , 2007 al. , 2007 al. , 2010 al. , 2011 et al. , 2012 1. Un schéma d'étude a priori est-il ? Oui Oui ? ? donné ? 2. La sélection des études et Oui Oui Oui ? Oui l'extraction des données a-t-elle été effectuée par deux personnes ? 3. Une recherche exhaustive de la Oui Oui Oui Oui Oui littérature a-t-elle été effectuée ? 4. Le statut des articles en termes de Oui Oui Oui Oui Oui publication (e. g. littérature grise) a-t-il été utilisé comme critère d'inclusion ? 5. Une liste des études (incluses et Non Non Oui Non Non exclues) est-elle fournie ? 6. Les caractéristiques des études Oui Oui Oui Oui Oui incluses sont-elles fournies ? 7. La qualité scientifique des études Non Oui Oui Non Oui a-t-elle évaluée et documentée ? 8. La qualité scientifique des études Oui Oui Oui Non Oui a-t-elle été prise en compte de façon pertinente dans la formulation des conclusions ? 9. Les méthodes d'agrégation NA Oui Oui NA Oui quantitative des résultats des études sont-elles appropriées ? 10. La probabilité des biais de Non Oui Oui Non Non publications a-t-elle été évaluée ? 11. Les conflits d'intérêt sont-ils Non Oui Oui Non Non explicites ? HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 13. Essais visant à évaluer les effets de la prescription et/ou la fourniture à l'avance de la contraception d'urgence Tableau 22. Caractéristiques des essais contrôlés randomisés et non randomisés inclus dans les revues systématiques ou retenus par ailleurs Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats Essais contrôlés randomisés (ECR) Hazari, ECR. 200 femmes Le GI a reçu à l'inclusion un Grossesses, Pas d'effet significatif sur les Très peu de perdus 2000 (70) Randomisation utilisant des traitement de PCU utilisation de la grossesses à 3 mois de suivi, GI : de vue (1 %). préparée à préservatifs comme (méthode Yuzpe : 50 g PCU, fréquence 2/99, GC : 4/99 ; OR (CI à 95 %) : L'article décrit mal l'avance en principale méthode éthinyl estradiol et 0, 25 mg des rapports 0, 49 (0, 09-2, 74). la méthodologie, dehors des sites contraceptive à LNG à prendre en 2 prises sexuels non les participants et de recrutement. Mumbai, Inde ; la à 12 h d'intervalle). Des protégés, effets Pas d'effet significatif sur les les résultats. Pas 3 mois de suivi. plupart sont de traitements indésirables. rapports non protégés au moins de description de faible niveau socio- supplémentaires sont une fois au cours des 3 derniers différences économique, âgées fournis à la clinique sur mois, GI : 47/99, GC : 41/99 ; OR potentielles entre de 25 à 34 ans et demande. Le GC a reçu le (CI à 95 %) : les groupes à n'avaient jamais traitement de PCU à la 1, 28 (0, 73-2, 24). l'inclusion. Pas de entendu parler de clinique sur demande. Les discussion de taille la PCU avant deux groupes ont reçu des Pas d'effet significatif sur l'utilisation d'échantillon. l'étude. préservatifs. de la PCU (au moins une fois) Cette étude est pendant la durée de l'étude, GI : incluse dans la 32/99, GC : 29/99 ; OR (CI à revue Cochrane de 95 %) : 1, 15 (0, 63-2, 11). Polis et al. (64) qui inclut des informations sur les grossesses non disponibles dans l'article. Ellerston ECR. 411 femmes Le GI a reçu à l'inclusion Grossesses, Pas d'effet significatif sur l'utilisation Toutes les données et al. , Liste de utilisant des trois traitements de PCU utilisation de la de la PCU (au moins une fois) sont auto- 2001 (71) randomisation préservatifs comme (méthode Yuzpe : 8 PCU, fréquence pendant la durée de l'étude, GI : déclarées. Pas de élaborée par principale méthode comprimés de 30g éthinyl des rapports 11/213, GC : 4/198 ; OR (CI à discussion de taille ordinateur et contraceptive dans estradiol et 30 mg LNG à sexuels non 95 %) : 1, 15 (0, 63-2, 11). d'échantillon. 19 % préparée à une grosse clinique prendre en 2 prises à 12 h protégés, STI. de perdus de vue. l'avance en de planning familial d'intervalle). Les deux Pas d'effet significatif sur les Cette étude a été dehors du site de à Pune, Inde en groupes ont reçu une rapports non protégés au moins exclue de la revue recrutement. 1997-2000. Les information sur la PCU y une fois au cours des 6 derniers Cochrane de Polis HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats 1 an de suivi participants compris o se la procurer. mois, GI : 14/213, GC : 9/198 ; OR et al. (64)car le n'avaient jamais (CI à 95 %) : nombre de entendu parler de 2, 64 (0, 76 10, 02). grossesses dans la PCU avant chaque groupe l'étude. n'était pas clairement indiqué. Jackson et ECR. 370 femmes en Le GI a reçu à l'inclusion un Utilisation de la Pas d'effet significatif sur les Toutes les données al. , 2003 Randomisation postpartum traitement de PCU PCU grossesses à 12 mois de suivi, GI : sont auto- (72) par grappes (naissance vivante) (méthode Yuzpe : 8 16/152, GC : 17/163 ; OR (CI à déclarées. Taille (unité de dans un hôpital de comprimés de 30 g éthinyl Grossesses, 95 %) : 1, 01 (0, 49-2, 08), ni à 6 mois d'échantillon randomisation jo San Francisco, estradiol et 0, 15 mg LNG à fréquence des de suivi, GI : 4/138, GC : 5/149 ; calculée pour ur de sortie de USA, durant la prendre en 2 prises à 12 h rapports sexuels OR (CI à 95 %) : 0, 86 (0, 23-3, 27). mettre en évidence l'hôpital en période 1998- d'intervalle), une session non protégés, une différence postpartum) ; 1999 ; la plupart d'éducation de 5 minutes, changement des Augmentation significative de d'utilisation de la nombre aléatoire sont latinos . et des instructions méthodes l'utilisation de la PCU (au moins PCU. Exceptées généré par du Critères d'utilisation orales et écrites contraceptives. une fois) pendant la durée de les grossesses, les personnel d'exclusion : ne pas de la PCU. Les traitements l'étude, GI : 28/152, GC : 9/163 ; autres résultats ne différent de celui parler l'anglais ou supplémentaires sont OR (CI à 95 %) : 3, 86 (1, 76-8, 49). peuvent être de la clinique de l'espagnol, avoir fournis à la clinique sur analysés que pour manière à ce que subi une ligature demande. Le GC a reçu une période de ce dernier ne des trompes, être une session d'éduction suivi de 6 mois. puisse pas non disponibles pouvant ou non inclure une Nombre important prédire pour la période de information sur la PCU. de perdus de vue l'allocation. suivi ; femmes (31 % à 12 mois). Analyse des voulant être données enceintes exclues individuelles en de l'analyse finale. tenant compte de l'allocation en grappe. 1 an de suivi. Gold et ECR. 301 femmes Le GI a reçu à l'inclusion un Fréquence des Pas d'effet significatif sur les Toutes les données al. , 2004 Randomisation sexuellement traitement de PCU (1997 à rapports sexuels grossesses à 6 mois de suivi, GI : sont auto- (73) par tirage par les actives de 15-20 mars 2000, méthode Yuzpe non protégés, 13/119, GC : 18/135 ; OR (CI à déclarées. Taille participants d'un ans fréquentant (200 g éthinyl estradiol et méthodes 95 %) : 0, 80 (0, 37-1, 71). d'échantillon préservatif coloré une clinique pour 2 mg norgestrel à prendre contraceptives, et calculée pour se trouvant dans adolescentes dans en 2 prises à 12 h utilisation de la Pas d'effet significatif sur les IST mettre en évidence une urne, la un hôpital de d'intervalle) et une dose PCU pendant la durée de l'étude, GI : une différence couleur Pittsburgh, USA supplémentaire était 12/119, GC : 12/135 ; OR (CI à d'utilisation de la HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats déterminant pendant la période donnée en cas de Délais 95 %) : 1, 15 (0, 50-2, 67). PCU. A part les l'allocation. 1997-2002 et vomissement ; à partir d'utilisation de la grossesses, les 6 mois de suivi. n'utilisant pas de d'avril 2000, LNG 1, 5 mg PCU, IST, Pas d'effet significatif sur l'utilisation autres résultats ne méthode en 2 prises), une séance grossesse. de la PCU pendant la durée de peuvent être contraceptive à d'éducation, et des l'étude, GI : 26/119, GC : 20/135 ; analysés que pour longue durée instructions d'utilisation OR (CI à 95 %) : 1, 61 (0, 84-3, 06). une période de d'action ; la plupart orales et écrites de la PCU. suivi de 6 mois. appartiennent à Les traitements Pas d'effet significatif sur les Nombre important des minorités supplémentaires sont rapports sexuels non protégés au de perdus de vue ethniques et sont fournis à la clinique sur cours du dernier mois, GI : 16/119, (après exclusion de faible niveau demande. Le GC a reçu GC : 19/135 ; OR (CI à 95 %) : 0, 95 des grossesses, socio-économique. une session d'éduction y (0, 46-1, 94). 29 % à 6 mois) et Critères compris une information sur important d'exclusion : être la PCU. Pas d'effet significatif sur l'utilisation différentiel de en famille d'accueil du préservatif au cours du dernier perdus de vue ou en foyer, ne pas mois, GI : 70/119, GC : 65/135 ; OR entre les groupes être joignable pour (CI à 95 %) : 1, 54 (0, 94-2, 53). (GI : 36 %, GC : le suivi. 22 % ; P < 0, 01). Lo et al. , ECR. 1030 femmes de Le GI a reçu à l'inclusion Utilisation de la Pas d'effet significatif sur les La taille 2004 (74) Liste de 18-45 ans utilisant trois traitements de PCU PCU et des grossesses à 12 mois de suivi, GI : d'échantillon n'a randomisation des méthodes (LNG 2 comprimés de 0, 75 autres méthodes 7/499, GC : 9/487 ; OR (CI à pas été calculée élaborée par contraceptives mg à prendre à 12h contraceptives 95 %) : 0, 76 (0, 28-2, 05), ni à 6 mois pour mettre en ordinateur. moins efficaces d'intervalle) et des dont préservatif de suivi. GI : 2/507, GC : 4/503 ; évidence une 1 an de suivi. (90 % utilisaient instructions orales et écrites et changement OR (CI à 95 %) : 0, 49 (0, 09-2, 71). différence du taux des préservatifs), d'utilisation de la PCU. Si de méthodes de grossesses. dans un centre de elles avaient utilisé les 3 contraceptive. Augmentation significative de Grossesses santé pour jeunes traitements, les femmes l'utilisation de la PCU (au moins confirmées par test et un centre de devaient revenir à la Délai d'utilisation une fois) pendant la durée de de grossesse. Peu planning familial, clinique pour un conseil sur de la PCU, l'étude, GI : 149/499, GC : 63/487 ; de perdus de vue Hong Kong, 2001- la contraception et grossesses. OR (CI à 95 %) : 2, 87 (2, 07-3, 97). (4 %). Analyse en 2002. recevaient 3 traitements ITT. supplémentaires. Les deux Effet significatif sur le délai moyen groupes (GI et GC) ont reçu entre le rapport sexuel non protégé une information et une et la prise de la PCU, GI moyenne documentation sur la PCU. (écart type) : 13, 9 (14, 4) GC moyenne (écart type) : 28, 5 (19, 8) ; différence moyenne (CI à 95 %) : - 14, 60 (-16, 77 - 12, 43). HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats Pas d'effet significatif sur l'utilisation du préservatif à 12 mois, GI : 395/499, GC : 391/487 ; OR (CI à 95 %) : 0, 93 (0, 68-1, 27). Belzer et ECR. 160 mères Le GI a reçu à l'inclusion 1 Comportements Pas d'effet significatif sur les Pas de calcul de al. , 2005 Liste de adolescentes de traitement de PCU (LNG, 2 sexuels, méthode grossesses à 6 mois de suivi, GI : taille d'échantillon. (75) randomisation 13-20 ans ayant comprimés de 0, 75 mg) et contraceptive, 4/57, GC : 10/54 ; OR (CI à 95 %) : Nombre élevé de élaborée par donné naissance et pouvait appeler l'assistant utilisation de la 0, 33 (0, 10-1, 13). perdus de vue ordinateur. recevant des soins de recherche si le PCU. (31 % à 6 mois et 1 an de suivi. dans un traitement avait été perdu Pas d'effet significatif sur les 43 % à 1 an). programme de ou utilisé, afin de recevoir Changement rapports non protégés au moins Analyse non en prise en charge à un autre traitement. Le GC d'utilisation des une fois au cours des 6 derniers ITT. Los Angeles. a reçu une information et méthodes mois, GI : 26/57, GC : 26/54 ; OR Critères une documentation écrite contraceptives et (CI à 95 %) : 0, 39 (0, 43-1, 90). d'exclusion : sur la contraception y des préservatifs, désirer enceinte, compris la contraception comportements Pas d'effet significatif sur l'utilisation utiliser un DIU ou d'urgence. sexuels, du préservatif à 6 mois, GI : 21/57, un implant grossesse GC : 21/54 ; OR (CI à 95 %) : 0, 92 hormonal. (0, 43-1, 97). Hu et al. , ECR. 2000 femmes en Le GI a reçu à l'inclusion Grossesses, Pas d'effet significatif sur les Taille d'échantillon 2005 (76) Liste de postpartum dans trois traitements de PCU avortements grossesses à 12 mois de suivi, GI : calculée pour randomisation une maternité de (mifépristone 10 mg) et des 38/974, GC : 32/974 ; OR (CI à mettre en évidence élaborée par Shanghai. La instructions écrites Fréquence 95 %) : 1, 20 (0, 74-1, 93), ni à 6 mois une différence du ordinateur. moitié des femmes d'utilisation de la PCU. Le d'utilisation de la de suivi. GI : 10/904, GC : 5/911 ; taux de grossesses 1 an de suivi. prévoyaient GC devait voir un médecin PCU et utilisation OR (CI à 95 %) : 2, 03 (0, 69 - 5, 95). mais le taux de d'utiliser des pour recevoir la PCU (mais des autres grossesses préservatifs comme LNG est aussi disponible méthodes Augmentation significative de observé a été plus moyen de en OTC). Les 2 groupes ont contraceptives l'utilisation de la PCU (au moins faible que celui contraception au reçu 10 préservatifs. une fois) pendant la durée de anticipé et dès lors sortir de la l'étude, GI : 183/974, GC : 90/974 ; l'étude n'a pas pu maternité. Critères OR (CI à 95 %) : 2, 27 (1, 73-2, 98) et mettre en évidence d'exclusion : plus d'une fois, GI : 54/974, GC : de différence. projeter d'utiliser un 21/974 ; OR (CI à 95 %) : 2, 66 Certaines femmes DIU ou une (1, 60-4, 45). dans le groupe méthode contrôle ont utilisé contraceptive Pas d'effet significatif sur l'utilisation du LNG et d'autres hormonale juste du préservatif à 12 mois, GI : de la mifepristone après 625/822, GC : 629/817 ; OR (CI à (cross over biaisant HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats l'accouchement. 95 %) : 0, 95 (0, 75-1, 19). l'évaluation du nombre de grossesses entre les 2 groupes). 17 % de perdus de vue. Analyse pas en ITT : les femmes ayant reçu un DIU au cours de l'étude ont été exclues de l'analyse. Raine et ECR. 2 117 femmes de Le GI a reçu à l'inclusion Utilisation de la Pas d'effet significatif sur les Taille d'échantillon al. , 2005 3 groupes 15-24 ans trois traitements de PCU PCU, grossesses à 6 mois de suivi, GI : calculée pour (48, 77) parallèles. Liste fréquentant 4 (LNG) et des instructions grossesses, IST 66/826, GC : 27/310 ; OR (CI à mettre en évidence de randomisation centres de planning écrites d'utilisation de la (Chlamydia 95 %) : 0, 91 (0, 57-1, 45). une différence du élaborée par familial en PCU. Deux autres trachomatis, taux de grossesses ordinateur. Californie en 2001- groupes : (i) un groupe Neisseria Pas d'effet significatif sur les IST Les groupes 6 mois de suivi. 2003, sexuellement avait accès à la PCU en gonorrhoea, pendant la durée de l'étude, GI : différaient à actives, parlant pharmacie sans herpes simplex 49/826, GC : 17/310 ; OR (CI à l'inclusion en l'anglais ou prescription, les femmes virus (HSV)-2, 95 %) : 1, 09 (0, 62-1, 92). fonction du centre l'espagnol, ne ayant reçu une liste de condylomes d'inclusion. Étant désirant pas être pharmacies dans lesquelles génitaux, Augmentation significative de donné que le enceintes et elles pouvaient obtenir infection l'utilisation de la PCU au moins une groupe accès à la n'utilisant pas une gratuitement la PCU ainsi pelvienne). fois pendant la durée de l'étude, PCU à la demande méthode qu'une information et Grossesse et IST GI : 309/826, GC : 65/310 ; OR (CI à la clinique (CG) a contraceptive conseil sur la contraception par test à 95 %) : 2, 25 (1, 66-3, 06), et plus été supprimé en hormonale à et les IST ; (ii) un autre biologique (sauf d'une fois, GI : 125/826, GC : cours d'étude, longue durée groupe (considéré comme condylomes et 18/310 ; OR (CI à 95 %) : 2, 89 l'analyse a pris en d'action ou CG) a reçu des instructions infection (1, 73-4, 83). compte les demandant une écrites sur la PCU et y avait pelvienne) et par différences entre PCU. Critères accès à la demande à la revue des Pas d'effet significatif sur les les groupes, mais d'exclusion : avoir clinique, certaines femmes, dossiers rapports non protégés au moins cet ajustement n'a eu un rapport selon leur revenu devant la médicaux. une fois au cours des 6 derniers pas changé de sexuel non protégé payer. Etant donné qu'à mois, GI : 328/825, GC : 127/310 ; manière dans les 3 jours partir de janvier 2002, la Changement OR (CI à 95 %) : 0, 95 (0, 73-1, 24). substantielle les précédents, ne pas législation californienne a d'utilisation des résultats. Cross- vivre dans la baie autorisé l'accès à la PCU méthodes Pas d'effet significatif sur l'utilisation over entre les de San Francisco, en pharmacie sans contraceptives et du préservatif à 6 mois, GI : 99/826, groupes. Faible HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats ou être non prescription, ce 2 GC a été des préservatifs, GC : 39/310 ; OR (CI à 95 %) : 0, 95 taux de perdu de joignable pour le supprimé à partir de cette comportements (0, 64-1, 41). vue (8 % à 1 an). suivi à 6 mois. La date. sexuels. Analyse en ITT. moitié des participants avaient Analyse en sous- ans. La plupart groupe des 15-19 était de faible ans dans niveau socio- publication par économique. A Harper et al. (77). l'inclusion, la moitié utilisait la pilule avec ou sans préservatif comme moyen contraceptif et l'autre moyen n'utilisait que les préservatif. Une proportion importante avait une IST (11 %). Raymond ECR. 1490 femmes de Les GI a reçu à l'inclusion 2 Grossesses et Pas d'effet significatif sur les La taille et al. , Randomisation 15-24 ans ne traitements de PCU (LNG IST (chlamydia, grossesses à 12 mois de suivi, GI : d'échantillon a été 2006 (78- par blocs de souhaitant pas être 1, 5 mg) ; si le clinicien était gonorrhea, 67/724, GC : 70/717 ; OR (CI à calculée pour 81) permutation enceintes au absent de la clinique à trichomonas) par 95 %) : 0, 94 (0, 66-1, 34), ni à 6 mois mettre en évidence aléatoires de 4, 6 Nevada et en l'inclusion, le traitement test biologique et de suivi, GI : 37/708, GC : 37/714 ; une différence et 8 avec Caroline du Nord, était envoyé par la poste. revue des OR (CI à 95 %) : 1, 01 (0, 63-1, 61. ) d'incidence des IST stratification par USA, en 2002- Pour chaque traitement dossiers et de grossesses. site d'inclusion et 2005. Critères utilisé ou perdu, un médicaux. Pas d'effet significatif sur les IST Fréquence plus liste de d'exclusion : utiliser traitement supplémentaire pendant la durée de l'étude, GI : importante d'IST randomisation ou projeter d'utiliser était fourni à la clinique de Utilisation de la 49/725, GC : 53/714 ; OR (CI à dans le GI à élaborée par une méthode manière à avoir toujours 2 contraception y 95 %) : 0, 90 (0, 60-1, 35). l'inclusion ; ordinateur. contraceptive à traitements à disposition. compris de la ajustement dans 1 an de suivi. longue durée Le GC a reçu une PCU, délai Augmentation significative de l'analyse. d'action information sur comment se d'utilisation de la l'utilisation de la PCU au moins une (stérilisation, DIU, procurer la PCU à la PCU, rapports fois pendant la durée de l'étude, Faible nombre de implant, patch, clinique (non gratuit). Les 2 sexuels non GI : 527/746, GC : 236/744 ; OR (CI perdus de vue anneau vaginal ou groupes ont reçu des protégés. à 95 %) : 5, 18 (4, 15-6, 46), et plus (6 %). injection instructions sur la prise de d'une fois, GI : 381/746, GC : hormonale), avoir la PCU. 81/744 ; OR (CI à 95 %) : 8, 54 HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats été enceinte dans (6, 51-11, 21). les 6 semaines précédentes, Pas d'effet significatif sur les allaiter. rapports non protégés au moins une fois au cours des 2 dernières semaines, GI : 323/568, GC : 350/572 ; OR (CI à 95 %) : 0, 84 (0, 66-1, 06). Pas d'effet significatif sur l'utilisation du préservatif à 12 mois, GI : 285/569, GC : 271/572 ; OR (CI à 95 %) : 1, 11 (0, 88-1, 41). Walsh et ECR. L'échantillon initial Le GI a reçu une PCU Utilisation de la Pas d'effet significatif sur les Seules 1130 Frezieres, Randomisation randomisé (LNG 2 comprimés à 0, 75 PCU, grossesses grossesses pendant la durée de femmes (12 % de 2006 (82) par blocs de 48, comprenait 9216 mg) dans une pochette. Le (test de l'étude, GI : 31/169, GC : 21/172 ; l'échantillon initial) générée par femmes de 15-49 GC a reçu la même grossesse), OR (CI à 95 %) : 1, 62 (0, 85-3, 07). ont été suivies, soit ordinateur. ans, clientes de 31 pochette, mais contenant méthodes un taux de perdu Suivi sur une cliniques en seulement une information contraceptives, Augmentation significative de de vue de 88 %. seulement une Californie en 2003- sur la PCU y compris o se rapports sexuels l'utilisation de la PCU au moins une Pas d'information fraction de la 2004. Critères la procurer. non protégés. fois pendant la durée de l'étude, sur le calcul de la population d'exclusion : ne GI : 108/573, GC : 60/517 ; OR (CI taille d'échantillon. incluse, parlent pas anglais à 95 %) : 1, 77 (1, 24-2, 52), mais pas Toutes les données randomisée par ou espagnol, d'effet significatif sur l'utilisation sont auto- ordinateur avec enceintes ou plus d'une fois, 15/573, GC : déclarées. Un test stratification sur désirant être 10/517 ; OR (CI à 95 %) : 1, 36 de grossesse était des enceintes. Un sous (0, 57-3, 29). disponible pour caractéristiques groupe de 2868 seulement 30 % sociodémographi (31 %) femmes de Pas d'effet significatif sur les des femmes ques ; suivi à 3-6 cet échantillon rapports non protégés au moins suivies. Cette étude mois. initial a été une fois pendant la durée de n'a pas été incluse sélectionné car il l'étude, GI : 111/573, GC : dans la revue n'a pas été 113/517 ; OR (CI à 95 %) : 0, 86 systématique de possible de (0, 70-1, 12). Polis et al. (64)en contacter raison de ses l'ensemble de limitations l'échantillon initial méthodologiques et pour le suivi. La de risques élevés sélection a été faite de biais. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats sur base de caractéristiques socio- démographiques. Petersen ECR. 737 femmes de 16- Le GI a reçu un conseil sur Utilisation de la Pas d'effet significatif sur l'utilisation Taille d'échantillon et al. , Randomisation 44 ans dans 3 la PCU et une offre de PCU de la PCU pendant la durée de calculée pour 2007 (90) par blocs de centres de santé recevoir une prescription l'étude, GI : 15/238, GC : 13/205 ; mettre en évidence permutation primaire en pour une PCU (LNG 2 OR (CI à 95 %) : 0, 99 (0, 43-2, 28). une augmentation aléatoires de 100 Caroline du Nord comprimés à 0, 75 mg) ; les d'utilisation de la à partir d'une en 2003-2004. femmes intéressées ont PCU ; un calcul de table de nombres Critères reçu une prescription, les taille d'échantillon aléatoire. d'exclusion : ne pas autres ont reçu une nécessaire pour 1 an de suivi. parle l'anglais, être information sur comment se détecter un enceinte ou désirer procurer une prescription changement du être enceinte, avoir en cas de besoin future. Le taux de grossesse un partenaire GC a reçu un conseil de est également vasectomisé, prévention en santé mais fourni mais l'étude utiliser un DIU. qui n'incluait rien sur la n'a pas permis de PCU. recruter un nombre suffisant de participants. Toutes les données sont auto-déclarées. 10 % de perdus de vue. Ekstrand ECR. 420 femmes de 15- Les 2 groupes ont reçu une Utilisation de la Pas d'effet significatif sur les La taille et al. , Randomisation 19 ans demandant PCU (LNG 1, 5 mg) à la PCU, délai grossesses à 6 mois de suivi, GI : d'échantillon a été 2008 (83) par bloc de 4 à une PCU dans une demande et un rendez- d'utilisation de la 4/158, GC : 3/136 ; OR (CI à calculée pour partir d'une table clinique pour vous pour une visite 3 PCU, 95 %) : 1, 15 (0, 25-5, 24). mettre en évidence de nombres jeunes dans une semaines plus tard. Au grossesses, une différence dans aléatoires. ville universitaire de cours de cette visite, le GI a méthodes Pas d'effet significatif sur les IST le délai d'utilisation 6 mois de suivi. taille moyenne en reçu 1 traitement contraceptives, pendant la durée de l'étude, GI : de la PCU. Toutes Suède en 2005- supplémentaire de PCU comportements 5/158, GC : 2/136 ; OR (CI à les données sont 2006. Critères ainsi que 10 préservatifs et sexuels à risque, 95 %) : 2, 19 (0, 42-11, 47). auto-déclarées. d'exclusion : ne pas une documentation écrite utilisation des Nombre élevé de parler le suédois. sur la PCU. Le GC a reçu la préservatifs. Augmentation significative de perdus de vue PCU à la demande. l'utilisation de la PCU au moins une (22 % à 6 mois). fois pendant la durée de l'étude, HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats GI : 54/172, GC : 29/157 ; OR (CI à 95 %) : 2, 02 (1, 21-3, 38). Effet significatif sur le délai moyen entre le rapport sexuel non protégé et la prise de la PCU, GI moyenne (écart type) : 15, 57 (12, 69) GC moyenne (écart type) : 26, 38 (19, 34) ; différence moyenne (CI à 95 %) : -10, 81 (-14, 38 - 7, 24). Pas d'effet significatif sur les rapports non protégés au moins une fois au cours des 6 derniers mois, GI : 54/121, GC : 45/107 ; OR (CI à 95 %) : 1, 11 (0, 66 1, 88). Pas d'effet significatif sur l'utilisation du préservatif à 3 mois, GI : 48/149, GC : 56/147 ; OR (CI à 95 %) : 0, 77 (0, 48-1, 25). Schwarz ECR. 446 femmes de 18- Les GI a reçu à l'inclusion 1 Grossesses, Pas d'effet significatif sur les Nombre important et al. , Liste de 45 ans dans 2 traitement de PCU (LNG : 2 utilisation de la grossesses à 7 mois de suivi, GI : de perdus de vue 2008 (84) randomisation cliniques de soins comprimés de 0, 75 mg) et PCU, rapports 6/127, GC : 13/138 ; OR (CI à (41 %). Taille de élaborée par d'urgence à San un conseil par ordinateur sexuels non 95 %) : 0, 48 (0, 18-1, 29). l'échantillon ordinateur avec Francisco 2005. sur la PCU de 15 minutes. protégés, calculée pour lancement Critères Le GC a reçu un conseil utilisation des Pas d'effet significatif sur l'utilisation mettre en évidence automatique de d'exclusion : ne pas par ordinateur sur l'intérêt préservatifs. de la PCU pendant la durée de une différence modules de parler l'anglais, de l'acide folique avant la l'étude, GI : 13/127, GC : 6/138 ; d'utilisation de la conseil par avoir une faible conception et de l'acide OR (CI à 95 %) : 2, 51 (0, 92-6, 81). PCU ordinateur après chance de tomber folique. Cependant lorsqu'on ajuste sur les recueil d'un enceinte l'année caractéristiques des participants questionnaire de suivante (âge, race, éducation, revenu, site), base. 7 mois de (hystérectomie, le GI est plus souvent susceptible suivi. ligature des d'utiliser la PCU, OR : 7, 17 (1, 38- trompes, DIU, 37, 21). partenaire vasectomisé, Pas d'effet significatif sur les lesbienne), projeter rapports non protégés au moins HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats de déménager ou une fois au cours des 6 derniers ne pas avoir le mois, GI : 60/127, GC : 70/138 ; OR téléphone. (CI à 95 %) : 0, 87 (0, 54 1, 41). Pas d'effet significatif sur l'utilisation du préservatif lors du dernier rapport sexuel, GI : 49/127, GC : 48/138 ; OR (CI à 95 %) : 1, 18 (0, 71 1, 94). Schreiber ECR. 50 femmes de 14- Les GI a reçu à l'inclusion 1 Grossesses, Pas d'effet significatif sur les Cette étude est une et al. , Randomisation 19 ans en traitement de PCU (LNG utilisation de la grossesses à 12 mois de suivi, GI : étude pilote. La 2010 (85) par blocs de postpartum 1, 5 mg) et instruction PCU. 3/16, GC : 8/22 ; OR (CI à 95 %) : taille d'échantillon a permutation (naissance vivante) d'utilisation de la PCU ; des 0, 40 (0, 09-1, 86). été définie étant de aléatoires avec à l'hôpital traitements convenance . liste de universitaire de supplémentaires étaient Pas d'effet significatif sur l'utilisation Nombre important randomisation Pennsylvanie en disponibles sur demande. de la PCU pendant la durée de de perdus de vue élaborée par 2007-2008, Les 2 groupes (GI et GC) l'étude, GI : 12/23, GC : 8/27 ; OR (24 %). ordinateur géré prévoyant de ont reçu une prescription et (CI à 95 %) : 2, 59 (0, 81-8, 29). par le centre de s'occuper de leur des instructions d'utilisation recherche. enfant et désireuse de la méthode de 1 an de suivi. de retarder une contraception régulière prochaine choisie ; s'il s'agissait grossesse d'au d'injection hormonale, la moins un an, et 1ère dose a été injectée étant en bonne avant la sortie de l'hôpital. santé. Critères d'exclusion : ne parlant pas anglais, allergie au LNG, consommation de drogues illicites, déménagement prévu en dehors de Philadelphie. Essais contrôlés non randomisés Glazier et Essai contrôlé 1083 femmes de Le GI a reçu à l'inclusion un Grossesses, Pas d'effet significatif sur les Allocation des al. , 1998, non randomisé. 18-24 ans traitement de PCU utilisation de la grossesses à 12 mois de suivi, GI : traitements pas par 2004 Allocation du fréquentant une (méthode Yuzpe : 50g contraception, 28/549, GC : 33/522 ; OR (CI à randomisation à HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats (52, 86) traitement en clinique de éthinyl estradiol et 0, 25 mg propension à 95 %) : 0, 80 (0, 49-1, 32). proprement parler fonction du jour planning familial LNG en 2 prises à 12 h payer pour la mais méthode de naissance dans un gros d'intervalle) et des PCU. Pas d'effet significatif sur les IVG à d'allocation ne (pair ou impair). hôpital instructions d'utilisation 12 mois de suivi, GI : 15/549, GC : devant pas 1 an de suivi. d'Edimbourg, orales et écrites. Les 19/522 ; OR (CI à 95 %) : 0, 74 entrainer de biais Écosse, durant la traitements (0, 35-1, 55). de sélection période 1994-1996, supplémentaires sont important. soit au cours d'une fournis à la clinique sur Pas d'effet significatif sur l'utilisation Vérification des visite après demande. Le GC a reçu du préservatif à 12 mois, GI : grossesses et IVG utilisation de PCU une information sur la PCU. 108/350, GC : 94/336 ; OR (CI à par interrogation soit après une IVG. 95 %) : 1, 15 (0, 82-1, 62). d'une base de Critères données d'exclusion : Augmentation significative de statistiques et antécédents de l'utilisation de la PCU au moins une démographiques. maladie artérielle, fois pendant la durée de l'étude, Perdus de vue : GC de thrombose- GI : 135/379, GC : 45/326 ; OR (CI (8 %), GI (6 %) embolie ou de à 95 %) : 3, 45 (2, 33-5, 14), mais pas P 0, 12. migraine sévère. d'effet significatif sur l'utilisation plus d'une fois, GI : 45/379, GC : 42/326 ; OR (CI à 95 %) : 0, 91 (0, 57-1, 46). Skibiak et Essai contrôlé 900 femmes Le GI-1 a reçu à l'inclusion, Utilisation de la Augmentation significative de Très peu de perdus al. , 1999 non randomisé. nouvelles en même temps que la contraception y l'utilisation de la PCU au moins une de vue (< 1 %). (87) 3 groupes utilisatrices de contraception régulière, un compris de la fois pendant la durée de l'étude Tous les résultats parallèles : 2 GI pilules hormonales traitement de PCU PCU. chez le groupe qui avait reçu la sont auto-déclarés. (GI-1 et GI-2) et 1 contraceptives (méthode Yuzpe : 50g PCU à l'avance par rapport au GC, GC. et/ou préservatifs éthinyl œstradiol et 0, 25 mg GI : 42/300, GC : 13/300 ; OR (CI à Allocation du dans 4 cliniques LNG en 2 prises à 12 h 95 %) : 3, 59 (1, 82-7, 22) mais pas traitement publiques à d'intervalle) et des d'effet significatif sur l'utilisation de alternée. Lusaka, Zambie en instructions d'utilisation. la PCU au moins une fois pendant 3 mois de suivi. 1998. Les traitements la durée de l'étude chez le groupe supplémentaires étaient qui avait reçu une prescription pour fournis à la clinique sur la PCU à l'avance par rapport au demande. Le GI-2 a reçu à GC, GI : 13/300, GC : 13/300 ; OR l'inclusion, en même temps (CI à 95 %) : 1, 00 (0, 43-2, 34). que la contraception régulière, une information sur la PCU et une carte leur permettant de recevoir une HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats PCU 24/7 à la clinique. Le GC a reçu à l'inclusion, en même temps que la contraception régulière, une information sur la PCU y compris sur le fait que la PCU était disponible à la clinique. Raine et Essai contrôlé 263 femmes de 16- Le GI a reçu à l'inclusion un Utilisation de la Augmentation significative de Toutes les données al. , 2000 non randomisé. 24 ans fréquentant traitement de PCU PCU l'utilisation de la PCU au moins une sont auto- (88) Allocation une clinique (méthode Yuzpe : 8 fois pendant la durée de l'étude, déclarées. Taille alternée du publique de comprimés de 30 g éthinyl Fréquence des GI : 22/130, GC : 7/133 ; OR (CI à d'échantillon traitement. planning familial à estradiol et 0, 15 mg LNG rapports sexuels 95 %) : 3, 67 (1, 42-9, 86). calculée pour 4 mois de suivi. San Francisco, en 2 prises à 12 h non protégés, mettre en évidence USA, en 1998 ; la d'intervalle), une session changement des Pas d'effet significatif sur les une différence plupart d'éducation sur la PCU, et méthodes rapports non protégés au moins d'utilisation de la appartiennent à des instructions d'utilisation contraceptives. une fois au cours des 4 derniers PCU. 19 % de des minorités orales et écrites de la PCU. mois, GI : 74/130, GC : 70/133 ; OR perdus de vue. ethniques. Critères Le GC a reçu une session (CI à 95 %) : 1, 19 (0, 71-1, 99). d'exclusion : ne d'éduction sur la PCU. parlent pas anglais ou espagnol, non disponibles pour un suivi de 4 mois, sont enceintes ou utilisent des implants contraceptifs ou DIU, ont des contre-indications à l'utilisation de pilules contraceptives, ou se présentent pour une PCU. Lovvorn et Essai contrôlé 211 femmes de 18- Le GI (dans 2 cliniques) a Utilisation de la Augmentation significative de Toutes les données al. , 2000 non randomisé. 45 ans utilisant les reçu à l'inclusion un PCU, rapports l'utilisation de la PCU au moins une sont auto- (89) Allocation du spermicides traitement de PCU sexuels non fois pendant la durée de l'étude, déclarées. Taille HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Critères de Résultats Remarque Méthodes Participants Intervention année résultats traitement selon comme méthode (méthode Yuzpe : 4 protégés GI : 54/103, GC : 20/97 ; OR (CI à d'échantillon la clinique. contraceptive, dans comprimés de 30 g éthinyl 95 %) : 4, 24 (2, 17-8, 34) et plus calculée pour 8 semaines de 4 cliniques de estradiol et 0, 15 mg LNG à d'une fois, GI : 23/103, GC : 4/97 ; mettre en évidence suivi. planning familial à prendre en 2 prises à 12 h OR (CI à 95 %) : 6, 68 (2, 07-23, 90). une différence Accra, Ghana en d'intervalle), une session d'utilisation de la 1998-1999, ayant d'éducation sur la PCU, et Effet significatif sur le délai moyen PCU. au moins 6 des instructions orales et entre le rapport sexuel non protégé Nombre total de rapports sexuels écrites d'utilisation de la et la prise de la PCU, GI moyenne perdus de vue peu par mois et sans PCU ; un traitement (écart type) : 12, 14 (1, 33) GC important (13 %) antécédent de supplémentaire était fourni moyenne (écart type) : 20, 16 mais différentiel maladie si la PCU avait été utilisée, (9, 62) ; différence moyenne (CI à important selon la thromboembolique. perdue ou donnée. Le GC 95 %) : -8, 01 (-9, 96 - 6, 07). clinique (de 4 % à (dans les 2 autres 25 %, P < 0, 01). cliniques) a reçu un conseil sur la PCU et l'instruction de se présenter à la clinique dans les 3 jours suivant un rapport non protégé pour recevoir une PCU. Les 2 groupes ont reçu des spermicides. GI groupe d'intervention ; GC groupe contrôle ; LNG lévonorgestrel. Certains des résultats décrits ont obtenus directement auprès des auteurs ou recalculés par Polis à partir des données disponibles dans les articles de manière à pouvoir être ont été intégrés dans sa méta-analyse. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 14. Projets pilotes et études observationnelles visant à évaluer les effets de la facilitation de l'accès à la contraception d'urgence Tableau 23. Caractéristiques des projets pilotes et études observationnelles visant à évaluer les effets de la facilitation de l'accès à la contraception d'urgence Auteur Taille de l'échantillon et Résultats Pays, date Objectifs de l'étude Méthodes Population année taux de réponse Projet pilote Glasier et Royaume-Uni, 1999- Projet pilote pour Étude expérimentale Femmes en âge 2 629 (41 % des 6 486 Aucune différence al. 2004 2001 démontrer la avant-après. Suivi de de procréer participants contactés) significative sur le (52) faisabilité de fournir 28 mois. vivant dans la taux d'IVG n'a été la PCU à l'avance. Comparaison des région de Lothian mise en évidence Évaluer l'effet de taux d'IVG dans la (GI) ou dans une entre les régions. cette intervention sur région de l'étude parmi 3 autres 74 % des 36 femmes les avortements pilote avec 3 autres régions qui avaient la PCU et régions d'Écosse. écossaises. sont tombées enceintes n'ont pas utilisé la PCU. Études observationnelles Martson et Royaume-Uni, 2000- Étudier l'impact sur Étude Femmes de 16- 5 984 Ni l'utilisation de la al. , 2005 2002 le l'utilisation de la observationnelle 49 ans vivant au PCU (2000 : 8, 4 %, (91) contraception et sur avant-après à partir Royaume-Uni, 2001 : 7, 9 %, 2002 : les comportements de plusieurs vagues en 2000-2002. 7, 2 %), ni la sexuels à risques du d'une étude proportion de femmes changement de la transversale en ayant des rapports législation au population générale. non protégés, ni Royaume-Uni l'utilisation des (1/1/2001) modifiant différentes méthodes le statut du LNG de contraceptives n'ont médicament soumis changé au cours des à celui de non 3 vagues d'études. La soumis à proportion de femmes prescription pour les obtenant la PCU sans femmes de 16 ans. prescription a par contre augmenté de 18 % en 2001 à 33 % en 2002. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Taille de l'échantillon et Résultats Pays, date Objectifs de l'étude Méthodes Population année taux de réponse Moreau et France, 1999, 2004 Étudier l'évolution Série temporelle Femmes de 15- 4166 en 1999 et 7490 Augmentation de la al. , 2006 temporelle dans interrompue. 2 vagues 44 ans incluses en 2004. proportion de femmes (31) l'utilisation de la successives de dans les ayant utilisé la PCU PCU et dans les l'étude transversale Baromètres de 10 % à 17 % comportements Baromètre Santé Santé. (P > 0, 001) pour tous sexuels et en réalisée par téléphone les groupes d'âge. Le matière de en octobre-décembre taux d'augmentation contraception, après 1999 et en 2004 sur augmentait avec les mesures un échantillon l'âge. La proportion de facilitant l'accès à la représentatif de femmes n'ayant PCU (notamment personnes de 12- jamais eu de rapport disponible sans 75 ans. sexuel n'a pas prescription mai augmenté et l'âge au 1999, gratuité pour 1er rapport sexuel est les mineures janvier resté stable. Parmi les 2002). femmes à risque de grossesses non prévues l'utilisation de méthodes contraceptives n'a pas diminué. Moreau et France, 2001-2004 Étudier les Etude longitudinale Femme de 18-44 118 femmes, 196 Dans 71 % des cas, al. , 2009 changements de d'un échantillon ans ayant utilisé utilisations de la PCU pas de changement (92) comportements en représentatif de la PCU ; échec de pratiques matière de femme de 18-44 ans d'utilisation de la contraceptives (41 % contraception 6 mois en France (étude pilule : 45 %, continue d'utiliser une après l'utilisation de COCON) (8). échec méthode très efficace la PCU. d'utilisation du et 30 % une méthode préservatif : moins efficace) ; dans 35 %, rapport 20 %, changement non protégé : d'une méthode moins 15 %. efficace ou pas de contraception à une méthode plus efficace et dans 8 %, changement d'une méthode très efficace à une méthode moins efficace. HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Auteur Taille de l'échantillon et Résultats Pays, date Objectifs de l'étude Méthodes Population année taux de réponse Augmentation de l'utilisation de méthodes très efficaces (62 % vs 49 %, P < 0, 001), diminution de l'utilisation du préservatif : (25 % vs 33 %, P < 0, 01). Pas de changement dans la proportion n'utilisant aucune méthode contraceptive. Samartzis Suisse, 2004, 2009 Évaluer l'utilisation Étude transversale à Femmes de 1 500 demandes (750 Pas de changement et al. , de la contraception partir de fiches 15 ans ou plus par an). Méthode de significatif dans 2012 (93) régulière et les remplies par les ayant demandé sélection des demandes l'utilisation des raisons d'utilisation pharmaciens pour la PCU sans non décrite. méthodes de la PCU après le toute demande de ordonnance dans contraceptives. La changement de PCU en Suisse. la plus grande plupart (~ 70 %) utilise statut du LNG, pharmacie de le préservatif et 18 % accessible en Zurich en 2004 n'utilisent aucune pharmacie sans et en 2009. méthode. prescription pour les Changements des femmes de 15 ans raisons d'utilisation de ou plus depuis la PCU : novembre 2002. augmentation de la proportion de femmes ayant eu une rupture de préservatif (60 % vs 39 %) et diminution celles ayant oublié la pilule (11 % vs 37 %). HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 Contraception d'urgence : Prescription et délivrance à l'avance Annexe 15. Fiche descriptive CONTRACEPTION D'URGENCE : Intitulé PRESCRIPTION ET DÉLIVRANCE A L'AVANCE Méthode de travail Recommandations en santé publique Date de mise Mai 2013 en ligne Date d'édition Uniquement sous format électronique L'objectif est, à partir d'une évaluation de l'efficacité et des risques d'une prescription et d'une délivrance à l'avance de la pilule de Objectif(s) contraception d'urgence (PCU) et d'une analyse des freins au recours à la contraception d'urgence, de produire des recommandations sur la pertinence d'une prescription à l'avance de la PCU. Gynécologues, médecins généralistes, sages-femmes, médecins exerçant en centres de santé, CPEF, PMI, etc. , infirmiers(ères) Professionnel(s) scolaires, médecins scolaires, infirmiers(ères), travailleurs sociaux, concerné(s) conseillers(ères) conjugaux(ales), intervenants en santé publique et promotion de la santé, décideurs locaux. Demandeur Direction générale de la santé Haute Autorité de Santé (HAS), Service évaluation économique et Promoteur santé publique Financement Fonds publics Coordination : Françoise Hamers, Service évaluation économique et santé publique (chef de service : Catherine Rumeau-Pichon). Secrétariat : Sabrina Missour. Pilotage du projet Recherche documentaire : Sophie Despeyroux, avec l'aide de Renée Cardoso. Chef de service de documentation : Frédérique Pagès. Sociétés savantes, associations, institutions, groupe de travail, groupe de lecture (voir liste des participants). Les participants au Participants groupe de travail ont communiqué leur déclaration d'intérêts à la HAS. De janvier 2000 à novembre 2011 ; veille sur Medline jusqu'à Recherche décembre 2012. documentaire 1 251 articles identifiés, 506 articles analysés dont 111 cités. Auteurs Dr Françoise F. Hamers, HAS, Saint-Denis-La-Plaine. de l'argumentaire Avis de la Commission évaluation économique et santé publique du Validation 16/04/2013. Validation par le Collège de la HAS le 24/04/2013. Argumentaire scientifique et fiche de synthèse. Autres formats Téléchargeables gratuitement sur Documents Note de cadrage de la recommandation en santé publique Mise à d'accompagnement disposition à l'avance de la contraception d'urgence (HAS 2011). HAS/Service évaluation économique et santé publique/avril 2013 N ISBN : 978-2-11-138047-9 | HAS | Scientific |
Sclérose en plaques Secteurs : Ville et Hôpital COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS 22 JUILLET 2020 siponimod MAYZENT 0, 25 mg et 2 mg, comprimé pelliculé Première évaluation L'essentiel Avis défavorable au remboursement dans le traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques de forme secondairement progressive (SEP-SP) active telle que définie par des poussées ou des données d'imagerie caractéristiques d'une activité inflammatoire. Quelle place dans la stratégie thérapeutique ? La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique inflammatoire démyélinisante du système nerveux central. Plusieurs formes de la maladie peuvent être définies, en fonction du niveau d'activité inflammatoire et de la progression de l'invalidité fonctionnelle : - les SEP rémittentes récurrentes (SEP-RR), caractérisées par une activité inflammatoire importante définie par la survenue d'épisodes démyélinisants (poussées) localisés dans la substance blanche du SNC et entrecoupées de périodes de rémission. Il s'agit des formes de SEP les plus fréquentes (80 à 85% des cas). - les SEP secondairement progressives (SEP-SP), formes évolutives des SEP-RR survenant dans un délai médian de 15 à 20 ans après le 1er événement neurologique et chez environ 50 à 60% des patients atteints de SEP-RR. Ces formes sont caractérisées par une neurodégénérescence continue se traduisant par une progression d'une invalidité irréversible avec ou sans persistance d'une activité inflammatoire (formes actives ou non actives). - et les SEP primaires progressives (SEP-PP), caractérisées par une aggravation continue et irréversible de l'invalidité dès le début de la maladie, sans phase de rémission et avec une activité inflammatoire généralement plus faible. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/24 Avis définitif D'après l'EMA, le terme SEP récurrente (SEP-R) regroupe les patients ayant présenté un seul événement démyélinisant avec mise en évidence d'une dissémination temporelle et spatiale à l'IRM, les SEP-RR et les SEP-SP avec poussées et exclut les SEP-PP. Parmi les SEP-R, les formes actives1 sont à différencier des formes très actives2 conformément aux AMM des médicaments concernés La stratégie de prise en charge des SEP-SP active repose sur les soins de supports (rééducation, aide mécanique, traitement de la spasticité) pour la gestion de l'invalidité fonctionnelle et sur certains médicaments ciblant l'activité inflammatoire résiduelle de la maladie, aucun médicament à ce jour n'ayant démontré une efficacité sur la progression de l'invaliditéà moyen ou long terme. Certains interférons -1b (BETAFERON et EXTAVIA) ont ainsi une AMM pour le traitement des SEP- SP active3 et d'autres médicaments sont indiqués de façon non spécifique dans les SEP-R actives ou très actives (REBIF interféron -1a, OCREVUS ocrelizumab et MAVENCLAD, cladribine). Les spécialités à base de mitoxantrone (ELSEP NOVANTRONE et génériques) ont également une AMM dans le traitement des patients atteints de SEP-R hautement active associée à une invalidité évoluant rapidement lorsqu'aucune alternative thérapeutique n'existe. Par ailleurs, d'autres immunomodulateurs ou immunosuppresseurs sont parfois utilisés hors-AMM pour le traitement dans les SEP-SP actives (rituximab ou cyclophosphamide notamment) en particulier dans les premières années de transition vers la forme SP lorsque l'activité inflammatoire reste élevée. D'autres stratégies thérapeutiques sont parfois développées par des experts. Il n'existe toutefois pas de données robustes validant l'intérêt thérapeutique de ces immunomodulateurs ou immunosuppresseurs hors AMM dans ces situations cliniques. MAYZENT (siponimod) n'a pas de place dans la stratégie thérapeutique de la SEP-SP active, au regard des alternatives et des données disponibles. 1 Définies selon les AMMs des médicaments concernés par des poussées ou des données d'imagerie caractéristiques d'une activité inflammatoire. 2 Regroupant d'après les AMMs des médicaments concernés les patients adultes suivants : - patients présentant une forme très active de la maladie malgré un traitement complet et bien conduit par au moins un traitement de fond de la SEP, ou - patients présentant une SEP-RR sévère et d'évolution rapide, définie par 2 poussées invalidantes ou plus au cours d'une année associées à 1 ou plusieurs lésion(s) rehaussée(s) après injection de gadolinium sur l'IRM cérébrale ou une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 par rapport à une IRM antérieure récente. 3 Le libellé exact des AMM de BETAFERON et EXTAVIA est : SEP-SP évoluant par poussées. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/24 Avis définitif Motif de l'examen Inscription Traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques de forme Indication secondairement progressive (SEP-SP) active telle que définie par des concernée poussées ou des données d'imagerie caractéristiques d'une activité inflammatoire (voir rubrique 5. 1). SMR Insuffisant pour justifier d'une prise en charge par la solidarité nationale. ASMR Sans objet. MAYZENT (siponimod) n'est pas susceptible d'avoir un impact sur la santé ISP publique. Compte tenu : - de la démonstration de la supériorité de MAYZENT (siponimod) par rapport au placebo sur la progression de l'invalidité confirmée à 3 mois, (HR 0, 79 IC95% [0, 65 ; 0, 95], p 0, 0134) dans une population plus large que celle de l'AMM, associant SEP SP active ou non active (conformément aux critères d'inclusion de l'étude EXPAND) ; - de la pertinence clinique discutable de cette démonstration avec un gain absolu modeste (26, 3% versus 31, 7%) par rapport au placebo établi sur un critère d'aggravation de l'invalidité évalué sur court terme uniquement (3 mois) ; Place dans la - des doutes sur la validité interne de cette étude dans un contexte o les stratégie données de 213 patients ont pu être affectées par une levée non thérapeutique intentionnelle de l'aveugle ; - de la faible robustesse des données disponibles dans la population de l'AMM dans la mesure o les données dans les SEP-SP actives reposent sur des analyses post-hoc, - de l'absence de comparaison versus les comparateurs cliniquement pertinents, alors que celle-ci était réalisable ; - et du profil de tolérance de cette spécialité notamment marqué par des risques cardiaques à l'initiation du traitement et des risques infectieux , la Commission considère que MAYZENT (siponimod) n'a pas de place dans la stratégie thérapeutique de la SEP-SP active, en regard des alternatives disponibles. Population cible Sans objet HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 3/24 Avis définitif 01 CONTEXTE Il s'agit d'une demande d'inscription de MAYZENT (siponimod) 0, 25 et 2 mg, comprimé, sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des spécialités agréées à l'usage des collectivités dans l'indication traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques de forme secondairement progressive (SEP-SP) active telle que définie par des poussées ou des données d'imagerie caractéristiques d'une activité inflammatoire . Cette AMM a été octroyée par la Commission Européenne le 13/01/2020. Le Siponimod est un modulateur des récepteurs de la sphingosine-1-phosphate (S1P) 1 et 5. Il agit comme un antagoniste fonctionnel de ces récepteurs présents sur les lymphocytes, limitant ainsi leur sortie des ganglions lymphatiques. Cette action permettrait de réduire la recirculation des lymphocytes T dans le système nerveux central et de limiter l'inflammation centrale. Il s'agit du deuxième médicament de cette classe à obtenir une AMM dans la SEP, le premier étant GILENYA (fingolimod) indiqué dans une autre forme de SEP, à savoir les formes très actives de SEP récurrentes rémittentes. 02 INDICATIONS THERAPEUTIQUES Mayzent est indiqué dans le traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques de forme secondairement progressive (SEP-SP) active telle que définie par des poussées ou des données d'imagerie caractéristiques d'une activité inflammatoire (voir rubrique 5. 1). 03 POSOLOGIE (CF. RCP) Le traitement par siponimod doit être instauré et supervisé par un médecin expérimenté dans la prise en charge de la sclérose en plaques. Avant le début du traitement, les patients doivent faire l'objet d'un génotypage du CYP2C9 afin de déterminer leur statut de métaboliseur pour le CYP2C9 (voir rubriques 4. 4, 4. 5 et 5. 2 du RCP). Chez les patients présentant le génotype CYP2C9*3*3, le siponimod ne doit pas être utilisé (voir rubriques 4. 3, 4. 4 et 5. 2 du RCP). Chez les patients présentant le génotype CYP2C9*2*3 ou *1*3, la dose d'entretien recommandée est de 1 mg une fois par jour (quatre comprimés de 0, 25 mg) (voir rubriques 4. 4 et 5. 2 du RCP). Chez les patients présentant tous les autres génotypes du CYP2C9, la dose d'entretien recommandée de siponimod est de 2 mg. Mayzent se prend une fois par jour. Posologie Initiation du traitement Le traitement doit être initié avec un conditionnement de titration contenant des comprimés pour 5 jours. Le traitement débute avec l'administration d'une dose quotidienne de 0, 25 mg les 1ers et 2èmes jours, puis 0, 5 mg le 3ème jour, 0, 75 mg le 4ème jour, et 1, 25 mg le 5ème jour, afin d'atteindre la dose d'entretien de siponimod prescrite au patient à compter du 6ème jour. Au cours des 6 premiers jours d'initiation du traitement, la dose quotidienne recommandée doit être prise une fois par jour le matin, avec ou sans nourriture. [] HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 4/24 Avis définitif 04 BESOIN MEDICAL La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique inflammatoire démyélinisante du système nerveux central représentant la première cause d'invalidité non traumatique chez l'adulte jeune en France. Sa prévalence est estimée à environ 96 000 cas en France4 et son diagnostic repose sur une combinaison de critères cliniques et radiologiques (critères révisés de Mc Donald de 2017)5. L'évolution générale et le pronostic des SEP sont hétérogènes et considérés comme peu prévisibles. Toutefois plusieurs formes de la maladie peuvent être définies, en fonction du niveau d'activité inflammatoire et de la progression de l'invalidité fonctionnelle : - les SEP rémittentes récurrentes (SEP-RR), caractérisées par une activité inflammatoire importante définie par la survenue d'épisodes démyélinisants (poussées) localisés dans la substance blanche du SNC et entrecoupées de périodes de rémission. Il s'agit des formes de SEP les plus fréquentes (80 à 85% des cas) 6. - les SEP secondairement progressives (SEP-SP), formes évolutives des SEP-RR survenant dans un délai médian de 15 à 20 ans après le 1er événement neurologique et chez environ 50 à 60% des patients atteints de SEP-RR7. Ces formes sont caractérisées par une neurodégénérescence continue se traduisant par une progression d'une invalidité irréversible avec ou sans persistance d'une activité inflammatoire (formes actives ou non actives). - et les SEP primaires progressives (SEP-PP), caractérisées par une aggravation continue et irréversible de l'invalidité dès le début de la maladie, sans phase de rémission et avec une activité inflammatoire généralement plus faible. D'après l'EMA, le terme SEP récurrente (SEP-R) regroupe les patients ayant présenté un seul événement démyélinisant avec mise en évidence d'une dissémination temporelle et spatiale à l'IRM, les SEP-RR et les SEP-SP avec poussées et exclut les SEP-PP8. Le niveau d'activité inflammatoire des SEP doit être évalué sur plan clinique (nombre et sévérité des poussées) et/ou sur le plan radiologique (nombre et volumes des lésions en T1/T2 rehaussées au gadolinium). Les formes très actives sont différenciées des formes actives selon les AMM des médicaments concernés, ainsi : - les formes actives sont définies par la présence de poussées ou de données d'imagerie caractéristiques d'une activité inflammatoire ; - et les formes très actives regroupent les patients : o présentant une forme très active de la maladie malgré un traitement complet et bien conduit par au moins un traitement de fond de la SEP, ou o présentant une SEP-R sévère et d'évolution rapide, définie par 2 poussées invalidantes ou plus au cours d'une année associées à 1 ou plusieurs lésion(s) rehaussée(s) après injection de gadolinium sur l'IRM cérébrale ou une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 par rapport à une IRM antérieure récente L'évaluation de la progression de l'invalidité est en revanche uniquement basée sur la clinique, les critères d'imagerie n'étant ni validés ni standardisés pour déterminer la progression de la maladie9. 4 CNAMTS. Effectif, prévalence et caractéristiques des personnes prises en charge en ALD par type d'affection et modalité d'ALD pour le régime général en 2017. 5 Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis : 2010 Revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011 Feb ; 69 : 292302. 6 HAS. Guide affection de longue durée sclérose en plaques. Septembre 2006 7 Compston A, Coles A. Multiple Sclerosis. Lancet. 2008 ; 372 : 1502-17. 8 EMA. Guideline on clinical investigation of medicinal products for the treatment of multiple sclerosis. 26/03/2015 9 Lublin FD. Et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis : the 2013 revisions. Neurology. 2014 Jul 15 ; 83 : 278-86 HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 5/24 Avis définitif Prise en charge de la SEP-SP La prise en charge des patients atteints de SEP-SP repose sur des traitements ciblant essentiellement l'activité inflammatoire résiduelle de la maladie, aucun médicament à ce jour n'ayant démontré une efficacité sur la progression de l'invalidité à moyen ou long terme10 11. Certains interférons -1b (BETAFERON et EXTAVIA) ont ainsi une AMM pour le traitement des SEP-SP active12 et d'autres médicaments sont indiqués de façon non spécifique dans les SEP-R actives ou très actives (REBIF interféron -1a, OCREVUS ocrelizumab et MAVENCLAD, cladribine). Les spécialités à base de mitoxantrone (ELSEP NOVANTRONE et génériques) ont également une AMM dans le traitement des patients atteints de SEP-R hautement active associée à une invalidité évoluant rapidement lorsqu'aucune alternative thérapeutique n'existe. Par ailleurs, d'autres immunomodulateurs ou immunosuppresseurs sont parfois utilisés hors-AMM pour le traitement dans les SEP-SP actives (rituximab ou cyclophosphamide notamment) en particulier dans les premières années de transition vers la forme SP lorsque l'activité inflammatoire reste élevée. D'autres stratégies thérapeutiques sont parfois développées par des experts. Il n'existe toutefois pas de données robustes validant l'intérêt thérapeutique de ces immunomodulateurs ou immunosuppresseurs hors AMM dans ces situations cliniques. Au total, dans les SEP-SP actives, le besoin médical est actuellement partiellement couvert par les thérapeutiques disponibles. Il persiste un besoin pour de nouveaux traitements bien tolérés démontrant une efficacité sur la progression de l'invalidité à moyen et long terme. 10 American Academy of Neurology. Practice guideline : Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis. April 2018. 11 Montalban X et al. ECTRIMS/EAN guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2018 ; 25 : 215-37. 12 Le libellé exact des AMM de BETAFERON et EXTAVIA est : SEP-SP évoluant par poussées. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 6/24 Avis définitif 05 COMPARATEURS CLINIQUEMENT PERTINENTS Les comparateurs cliniquement pertinents de MAYZENT (siponimod) sont - Les médicaments ayant une AMM dans le traitement des SEP-SP actives : BETAFERON et EXTAVIA (interférons- 1b) ; - Les médicaments ayant une AMM dans le traitement des SEP-R (comprenant les SEP-SP actives) : OCREVUS (ocrelizumab) et REBIF (interféron- 1a, uniquement chez les patients ayant eu 2 poussées ou plus survenues au cours des deux années précédentes) ; - Ainsi que MAVENCLAD (cladribine) mais uniquement chez les patients ayant une SEP-SP très active. 05. 1 Médicaments Spécialité CPT Pris en identique Date du dernier charge (DCI) Indication SMR ASMR avis Laboratoire Oui/Non Oui/Non ASMR III versus interféron -1a chez les patients atteints de SEP- RR à un stade précoce en termes de durée de la maladie et d'activité inflammatoire et ASMR V dans la stratégie de prise en charge des patients atteints de SEP-R très active ou sévère, prenant en compte : - la démonstration de supériorité de l'ocrelizumab versus interféron -1a dans deux études de phase III sur le taux annualisée de poussée et sur le niveau de handicap ; - avec un gain modeste et cliniquement pertinent sur ces Traitement des patients critères de jugement, sans amélioration de la qualité de vie OCREVUS adultes atteints de formes de ces patients, (ocrelizumab) Non actives de SEP-R définies par 30/05/2018 Important Oui - dans une population sélectionnée et majoritairement atteinte Roche des paramètres cliniques ou de SEP-RR à un stade précoce en termes de durée de la d'imagerie maladie et d'activité inflammatoire ; - l'absence de donnée comparative directe versus les traitements des formes très actives ou sévères de SEP-R ; - l'absence de données chez les patients atteints de SEP-SP active ; - et les incertitudes majeures sur la tolérance au-delà de 2 ans d'utilisation en particulier les conséquences au long terme d'une lymphodéplétion par ocrelizumab dans cette maladie chronique évoluant sur de nombreuses années Traitement des formes très ASMR V dans la stratégie thérapeutique prenant en compte : MAVENCLAD actives de SEP-R définies par 27/05/2020 - la démonstration de la supériorité de MAVENCLAD (cladribine) Non Faible En cours des paramètres cliniques ou (réévaluation) uniquement versus placebo en termes de taux annualisés de Merck Serono l'imagerie (IRM) poussées et de critères d'imagerie, alors qu'une comparaison HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 7/24 Avis définitif Spécialité CPT Pris en identique Date du dernier charge (DCI) Indication SMR ASMR avis Laboratoire Oui/Non Oui/Non versus traitement actif était réalisable, dans une étude de phase III (étude CLARITY), - la comparaison réalisée principalement dans une population de patients ayant une SEP-RR majoritairement peu active (hors AMM), et le caractère non robuste des données disponibles dans les SEP-RR très actives (analyse post-hoc sur 30% des patients de l'étude CLARITY) qui étaient majoritairement (60%) naïfs de traitement, - les nouvelles données déposées reposant essentiellement sur une étude observationnelle, qui ne permettent pas d'évaluer l'apport de la cladribine dans la mesure o les résultats sont issus de patients traités majoritairement hors AMM, - et l'absence de donnée chez les patients atteints de SEP-SP très active, pourtant inclus dans l'AMM, BETAFERON Dernier (interféron- 1b) Non renouvellement : Important ASMR III dans la stratégie thérapeutique Oui Traitement des patients Bayer Santé 05/10/2016 atteints de SEP-SP, évoluant EXTAVIA Dernier par poussées [] (interféron- 1b) Non renouvellement : Important ASMR V par rapport à BETAFERON Oui Novartis Pharma 07/05/2014 Traitement des patients atteints de SEP-R caractérisée par deux poussées ou plus survenues REBIF Dernier au cours des deux années (interféron- 1a) renouvellement : Important ASMR III dans la stratégie thérapeutique Oui précédentes. [] Merck Serono 11/01/2017 Son efficacité n'a pas été démontrée chez les patients atteints SEP-SP évoluant sans poussées associées *classe pharmaco-thérapeutique ZEPOSIA (ozanimod), appartenant à la même classe pharmacologique que MAYZENT (siponimod), a récemment obtenu une AMM dans le traitement des SEP-RR actives. Son indication ne couvrant pas les SEP-SP, ce médicament n'est pas retenu comme un comparateur cliniquement pertinent de MAYZENT (siponimod). Par ailleurs, d'autres immunomodulateurs ou immunosuppresseurs sont parfois utilisés hors-AMM pour le traitement dans les SEP-SP actives (rituximab ou cyclophosphamide notamment) en particulier dans les premières années de transition vers la forme SP lorsque l'activité inflammatoire reste élevée. D'autres stratégies thérapeutiques sont parfois développées par des experts. Il n'existe toutefois pas de données robustes validant l'intérêt thérapeutique de ces immunomodulateurs ou immunosuppresseurs hors AMM dans ces situations cliniques. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 8/24 Avis définitif Enfin, les spécialités à base de mitoxantrone (ELSEP NOVANTRONE et génériques) ont une AMM dans le traitement des patients atteints de SEP-R hautement active associée à une invalidité évoluant rapidement lorsqu'aucune alternative thérapeutique n'existe. Par conséquent, ces spécialités ne sont pas considérées comme des comparateurs cliniquement pertinents de MAYZENT (siponimod). 05. 2 Comparateurs non médicamenteux Selon le niveau de l'invalidité fonctionnelle, la prise en charge des SEP-SP repose également sur : - les soins de supports et les traitements de la douleur en particulier ; - la rééducation ; - les traitements symptomatiques de la spasticité (baclofène, dantrolène, toxine botulique en IM, et éventuellement neurotomie, radicotomie en cas de spasticité sévère) ; - les traitements symptomatiques et préventifs des troubles génito-sphinctériens ; - et les dispositifs médicaux selon le niveau d'invalidité : cannes, béquilles, déambulateur, fauteuil roulant, lève-personne Ces comparateurs non médicamenteux étant utilisés en association avec les traitements médicamenteux, ils ne sont pas considérés comme cliniquement pertinents. Conclusion Les comparateurs cliniquement pertinents de MAYZENT (siponimod) sont les médicaments cités dans le tableau. 06 INFORMATIONS SUR L'INDICATION EVALUEE AU NIVEAU INTERNATIONAL PRISE EN CHARGE Pays Oui/Non/En cours Population(s) Si non pourquoi Celle de l'AMM ou restreinte Royaume-Uni En cours d'évaluation Allemagne En cours d'évaluation Pays-Bas En cours d'évaluation Belgique En cours d'évaluation Espagne En cours d'évaluation Italie En cours d'évaluation AMM : Treatment of relapsing forms of multiple sclerosis (MS), to include clinically Etats-Unis isolated syndrome, relapsing-remitting disease, and active secondary progressive disease, in adults. AMM : Australie Treatment of adult patients with secondary progressive multiple sclerosis (SPMS) HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 9/24 Avis définitif 07 ANALYSE DES DONNEES DISPONIBLES La demande d'inscription de MAYZENT (siponimod) repose sur une étude clinique de phase III, randomisée, double aveugle, comparative versus placebo réalisée chez 1 645 patients atteints de SEP-SP active ou non active (étude EXPAND), détaillée ci-dessous. Par ailleurs, le laboratoire a également déposé une étude de phase II, randomisée, comparative versus placebo réalisée chez des patients ayant une SEP-RR et dont l'objectif était d'établir la dose et la tolérance de siponimod (étude BOLD). Cette étude ne sera pas détaillée car réalisée dans une population non incluse dans l'AMM de MAYZENT (siponimod). 07. 1 Efficacité Etude EXPAND Kappos L et al. Siponimod Versus Placebo in Secondary Progressive Multiple Référence Sclerosis (EXPAND) : A Double-Blind, Randomised, Phase 3 Study. Lancet 2018 ; 391 : 1263-1273 Clinicaltrials. gov N d'enregistrement : NCT01665144 Objectif principal de Démontrer la supériorité du siponimod par rapport au placebo en termes de temps l'étude jusqu'à progression de l'invalidité confirmée à 3 mois chez des patients atteints de SEP-SP (actives ou non actives). Essai de phase 3, de supériorité, multicentrique, comparatif, randomisé, en triple Type de l'étude aveugle13, en bras parallèles, comparatif versus placebo. La randomisation a été stratifiée par pays d'inclusion. Début du recrutement (1er patient inclus) : 20 décembre 2012 Date et durée de Date de l'extraction des données pour l'analyse principale : 26 avril 2016 l'étude Etude conduite dans 294 centres dans 31 pays (dont 11 centres en France ayant inclus 85 patients). - Adultes de 18 à 60 ans à l'inclusion - Atteints de SEP-SP définie par une augmentation progressive de l'invalidité (d une durée d'au moins 6 mois) en l'absence de poussées ou indépendamment des poussées (l'investigateur devait attesté par écrit de la présence d'une maladie secondairement progressive depuis au moins 6 mois) Principaux critères - Antécédents de SEP-RR selon les critères de McDonald révisés en 2010 d'inclusion - Score EDSS à l'inclusion compris entre 3, 0 et 6, 5 - Progression documentée du score EDSS dans les 2 années précédant l'étude de 1 point pour les patients ayant un score EDSS < 6, 0 à la sélection et 0, 5 point pour les patients ayant un score EDSS 6, 0 à la sélection - Aucun signe de poussée ni aucune corticothérapie dans les 3 mois précédant la randomisation - Antécédents médicaux : o Toute maladie instable ; o Antécédant de malignité dans les 5 ans précédant l'inclusion, o Infection active, patient séropositif pour au VIH, o Maladie immunologique chronique active ou présence connue d'un syndrome d'immunodéficience, Principaux critères o Maladie cardiovasculaire (incluant troubles de la conduction et du de non inclusion rythme et hypertension artérielle non contrôlée), o Maladie respiratoire sévère, o Diabète non contrôlé, o AVC ou accident ischémique transitoire dans les 6 mois précédant l'inclusion, o Œdème maculaire dans la période de pré-randomisation, o Dysfonction du système nerveux autonome 13 Les patients, investigateurs, personnes en charge des évaluations et des analyses de données étaient en aveugle du traitement. Toutefois, de nombreuses déviations au protocole dont certaines ont été considérés comme susceptible d'affecter l'aveugle de l'étude ont été constatées, voir paragraphe spécifique page 12. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 10/24 Avis définitif o Maladie psychiatrique sévère ou antécédant de toxicomanie - Traitements antérieurs par : o Siponimod, o Fingolimod dans les deux mois précédant la randomisation, ou ayant reçu du fingolimod pendant plus de 6 mois, o Immunoglobuline intraveineuse dans les 2 mois précédant la randomisation, o Natalizumab dans les 6 mois précédant la randomisation, o Immunosuppresseur (type azathioprine, methotrexate) dans les 6 mois précédant la randomisation, o Cyclophosphamide dans l'année précédant la randomisation, o Rituximab, ofatumumab, ocrelizumab ou cladribine dans les 2 ans précédant la randomisation, o Alemtuzumab, o Mitoxantrone dans les 2 ans précédant la randomisation (ou cardiotoxicité due à la mitoxantrone, ou dose cumulée supérieure à 60 mg/m2) o Teriflunomide dans les 2 ans précédant la randomisation (excepté si le taux de concentration sérique du teriflunomide était nul) ou dans les 2 semaines précédant la randomisation en cas d'élimination accélérée du principe actif conformément au RCP de cette spécialité, o Irradiation lymphoïde, o Greffe de cellules souches o Traitement immunosuppresseur susceptible d'avoir une action prolongée de plus de 6 mois, o Inducteur du CYP2C9 - Sérologie négative pour le virus de la varicelle-zona au moment de la sélection (absence d'IgG), - Patients séropositifs pour les marqueurs des hépatites A, B, C ou E - Vaccination par un vaccin vivant ou atténué dans les 2 mois précédant la randomisation - Anomalie cliniquement pertinente sur les analyses biologiques (notamment sur ALAT, ASAT, gammaGT, bilirubine créatinine sérique) - Grossesse ou allaitement en cours - Femmes en âge de procréer sauf si elles utilisent des moyens de contraception très efficaces pendant toute la durée du traitement et pendant 30 jours après l'administration de la dernière dose de siponimod - Homozygotie pour le CYP2C9*3 Principaux critères Sans objet. d'exclusion post- randomisation. Schéma de l'étude HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 11/24 Avis définitif Les patients ont été randomisés (ratio 2 : 1) pour recevoir : - Soit du siponimod : un comprimé de 2mg une fois par jour (après une phase de titration sur 6 jours), - Soit un équivalent placebo. Traitements étudiés La durée de traitement était de 3 ans, avec la possibilité d'arrêter l'étude une fois la survenue d'un nombre prédéterminé d'évènements (progression de l'invalidité confirmée). Temps jusqu'à progression de l'invalidité confirmée à 3 mois évaluée par l'échelle EDSS14. La progression de l'invalidité était définie par une augmentation d'au moins : - 1 point chez les patients avec un score EDSS à l'inclusion compris entre 3 et 5 : - 0, 5 point chez les patients ayant un EDSS à l'inclusion compris entre 5, 5 et 6, 5 Critère de jugement principal L'évaluation du score EDSS pour la définition du critère de jugement devait être réalisée à distance d'une poussée (la durée maximale d'une poussée étant fixée à 3 mois). L'analyse principale du critère de jugement principal a été réalisée dans la population ITT modifiée (ITTm : patient randomisé ayant reçu au moins une dose de traitement). Critères de jugement secondaires hiérarchisés : - Temps jusqu'à une progression d'au moins 20% du test de marche chronométrée sur 7, 62 mètres (T25WT) confirmée à 3 mois. - Evolution du volume total des lésions en T2 au cours de l'étude Autres critères de jugement secondaires : - Temps jusqu'à progression de l'invalidité confirmée à 6 mois mesurée par l'échelle EDSS, - Taux annualisé de poussées - Délai avant la première poussée sous traitement - Proportion de patients indemnes de poussées. Critères de jugement - Evolution du score Multiple Sclerosis Walking Scale à 12 points (MSWS-12), secondaires renseignée par le patient - Nombre de lésions T2 nouvelles ou élargies au cours du traitement - Evolution du volume cérébral au cours du traitement - Nombre cumulé de lésions T1 rehaussées au cours du traitement - Nombre de patients sans lésions T1 rehaussées au cours du traitement - Nombre de patients sans lésion T2 nouvelle ou élargie au cours du traitement Parmi les critères exploratoires, une évaluation de la qualité de vie était prévue à l'aide de deux questionnaires : - Le questionnaire spécifique de la SEP : MSIS-1915, - Le questionnaire générique EQ-5D-3L Afin de mettre en évidence une différence relative d'au moins 30% entre les deux groupes de traitement (soit un HR de 0, 7), le pourcentage de patients avec une Taille de l'échantillon progression de l'invalidité à 3 mois attendu étant de 30% dans le groupe placebo, avec une puissance de 90% et un risque alpha bilatéral de 5%, le nombre de sujets nécessaires a été évalué à 1 530. Critère de jugement principal et critères de jugement secondaires hiérarchisés : Les temps jusqu'à progression de l'invalidité confirmée à 3 mois ont été comparés à Méthode d'analyse l'aide d'une analyse de survie (modèle de Cox à risque proportionnel) ajustée sur le des résultats pays d'inclusion, le traitement reçu, le score EDSS à l'inclusion et la présence de poussées dans les deux ans précédant l'inclusion. Parmi ces variables d'ajustement seul le pays d'inclusion était un critère de stratification. 14 Le score EDSS est une échelle validée pour la mesure de l'invalidité dans la SEP. Ce score varie de 0 (examen neurologique normal) à 10 (décès lié à la maladie). Un score EDSS supérieur ou égal à 5 correspond à un handicap suffisamment sévère pour entraver l'activité d'une journée normale et un score EDSS supérieur ou égal à 7 à une incapacité de marcher plus de 5 m même avec aide. 15 MSIS-19 est un questionnaire de 29 questions, qui reflètent deux domaines, celui du retentissement physique et celui du retentissement psychologique. Le score du retentissement physique était calculé en additionnant les points attribués à chaque réponse aux questions 1 à 20 et le score du retentissement psychologique était calculé en additionnant les points attribués à chaque réponse aux questions 21 à 29. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 12/24 Avis définitif Initialement, le protocole prévoyait une analyse intermédiaire de ce critère de jugement avec une méthode d'O'Brien Fleming afin de contrôler l'inflation du risque lié aux analyses multiples. Toutefois, au court de l'étude, le protocole de l'étude a été amendé afin de poursuivre l'analyse même si l'analyse intermédiaire permettait de rejeter l'hypothèse nulle (absence de différence). Au total, l'analyse finale était prévue après l'observation d'au moins 374 événements et 3 ans après l'inclusion du premier patient et devait rejeter l'hypothèse nulle au risque de 0, 0434. La comparaison des deux groupes à l'aide du test du log-rank était prévue en analyse complémentaire. Le protocole prévoyait une analyse hiérarchisée avec la séquence suivante : 1. Temps jusqu'à une progression d'au moins 20% du test de marche chronométrée sur 7, 62 mètres (T25WT) confirmée à 3 mois : analyse de survie (modèle de Cox à risque proportionnel) avec les covariables d'ajustement suivantes : traitement, pays, présence de poussées dans les deux ans précédant l'inclusion, scores EDSS et T25W à l'inclusion. 2. Evolution du volume total des lésions en T2 au cours de l'étude : modèle mixte à mesures répétées (évaluation à 12 et 24 mois) avec les covariables d'ajustement suivantes : traitement, pays, âge, poussées dans les 2 ans précédant l'inclusion, volume des lésions T2 à l'inclusion et nombre des lésions en T1 réhaussées au Gadolinium à l'inclusion. Les autres critères de jugement (secondaires ou d'emblée exploratoires) ont été analysés sans méthode d'ajustement du risque . Population d'analyse principale : ITTm (patients randomisés et ayant reçu au moins une dose de traitement). Résultats : Effectifs Au total, 1 651 patients ont été randomisés dans l'étude : 1 105 dans le groupe siponimod et 546 dans le groupe placebo. Cinq patients randomisés dans le groupe siponimod n'ont pas reçu le traitement, par conséquent la population d'analyse principale (ITTm) a porté sur 1100 patients dans le groupe siponimod et 546 dans le groupe placebo (voir figure 1 ci-après). HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 13/24 Avis définitif *1 patient randomisé dans le groupe placebo était exclu de létude pour les analyses de données d'efficacité et de tolérance car n'a pas signé de consentement avant d'entrer dans l'étude. x Partie principale de l'étude EXPAND (phase en double aveugle) Figure 1 : sélection et randomisation des patients dans l'étude EXPAND Déviations majeures au protocole Le laboratoire a rapporté un total de 1 026 (62, 1%) déviations au protocole, les raisons principales ont été : procédures non réalisées conformément au protocole (37, 1%), autres déviations aux bonnes pratiques cliniques (28, 4%) et traitement concomitant non autorisé (6, 8%). Lors d'une inspection interne, réalisée après la finalisation du rapport de l'étude, la liste des personnes ayant eu accès à la base de données (attribution des traitements) a été demandée. Cette liste a révélé des déviations supplémentaires non initialement rapportées par le laboratoire. Ainsi, les données de 213 patients ont pu être affectées par une levée non intentionnelle de l'aveugle car l'évaluateur des scores EDSS aurait eu un accès à la base de données contenant les traitements reçus par les patients. Des analyses de sensibilité excluant ces 213 patients ont donc été demandées par l'EMA et sont rapportées ci-dessous. Principales caractéristiques des patients à l'inclusion - Population ITTm (totalité des patients de l'étude, c'est-à-dire les patients avec une forme active ou non active de la maladie) Les caractéristiques des patients étaient similaires entre les groupes (Tableau 1). L'âge moyen des patients était de 48 ans, leur diagnostic de SEP datait d'environ 12, 6 ans ( 7, 8) en moyenne et la transition vers la forme SP de la maladie de 3, 7 ans ( 3, 5) en moyenne. Le score médian EDSS à l'inclusion était de 6, 0 et environ la moitié (47%) avaient une maladie active à l'inclusion (au moins une poussée dans les deux ans précédant l'inclusion et/ou une lésion T1 réhaussée au gadolinium à l'inclusion). Seuls 78% des patients avaient déjà reçu un traitement de fond pour leur SEP, il s'agissait majoritairement d'un interféron (72, 8%) ou d'acétate de glatiramère (26, 8%). HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 14/24 Avis définitif Tableau 1 : Caractéristiques des patients inclus dans l'étude EXPAND (population ITTm) Siponimod Placebo Total (N 1105) (N 546) (N 1651) Age, ans Moyenne ET 48, 0 7, 8 48, 1 7, 9 48, 0 7, 8 18 40 ans 188 (17%) 103 (19%) > 41 ans 917 (83%) 443 (81%) Sexe (femmes ; %) 669 (61%) 323 (59%) 992 (60%) Ancienneté du diagnostic de SEP (années) Moyenne ET 12, 9 7, 9 12, 1 7, 5 12, 6 7, 8 Ancienneté de transition vers la forme SP (années) Moyenne ET 3, 9 3, 6 3, 6 3, 3 3, 7 3, 5 Aucune prise de traitement de fond n (%) 245 (22%) 114 (21%) 359 (22%) Absence de poussées depuis 2 ans n (%) 712 (64%) 343 (63%) 1055 (64%) Score EDSS Moyenne ET 5, 4 1, 1 5, 4 1, 0 5, 4 1. 1 Mediane (Q1, Q3) 6, 0 (4, 5-6, 5) 6, 0 (4, 5-6, 0) 6, 0 (4, 5-6, 5) 6 ( 2 ( 8 ( 3, 0 4, 5 312 (28%) 148 (27%) 460 (28%) 5, 0 5, 5 165 (15%) 100 (18%) 265 (16%) 6, 0 6, 5 620 (56%) 295 (54%) 915 (55%) >6 2 ( 1 ( 3 ( Présence de lésions T1 rehaussées au Gd n (%) 237 (21%) 114 (21%) 351 (21%) Volume total de lésions T2 (mm) Moyenne ET 15 632 16 268 14 694 15 620 15 321 16 058 Volume cérébral normalisé (cm) Moyenne ET 1422 86 1425 88 1423 87 Prise antérieure d'un DMT n (%) 860 (77, 8%) 432 (79, 1%) 1292 (78, 3%) - Sous-groupe des SEP-SP actives (population de l'AMM) L'AMM de MAYZENT (siponimod) a été restreinte aux patients atteints de SEP-SP actives, définis comme les patients ayant eu : - au moins une poussée dans les deux ans précédant l'inclusion, et/ou - au moins une lésion réhaussée au gadolinium à l'inclusion. Cette population correspondait à environ 47% (779/1651) des patients de l'étude EXPAND, soit : 516 patients dans le groupe siponimod et 263 patients dans le groupe placebo. Leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau 2 ci-dessous. Ce sous-groupe ayant été défini à postériori dans l'étude EXPAND, l'ensemble des données dans cette population repose sur des analyses post-hoc exploratoires. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 15/24 Avis définitif Tableau 2 : caractéristiques des patients ayant une SEP-SP active dans l'étude EXPAND Siponimod Placebo Total (N 516) (N 263) (N 779) Age, ans Moyenne ET 46, 2 8, 1 47, 2 8, 5 46, 6 8, 2 18 40 ans 119 (23, 1%) 61 (23, 2%) 180 (23, 1%) > 40 ans 397 (77%) 202 (76, 8%) 599 (77%) Sexe (femmes ; %) 331 (64, 1%) 166 (63, 1%) 497 (63, 8%) Ancienneté du diagnostic de SEP (années) Moyenne ET 11, 7 7, 4 11, 1 6, 7 11, 5 7, 2 Ancienneté de transition vers la forme SP (années) Moyenne ET 3, 2 3, 3 3, 1 3, 2 3, 2 3, 3 Aucune prise de traitement de fond n (%) 120 (23%) 60 (23%) 180 (23%) Absence de poussées depuis 2 ans n (%) 127 (24%) 61 (23%) 188 (24%) Score EDSS Moyenne ET 5, 4 1, 1 5, 4 1, 0 5, 4 1. 0 Médiane (Q1, Q3) 6, 0 (4, 5-6, 5) 6, 0 (4, 5-6, 0) 6, 0 (4, 5-6, 5) 3 ( 2 ( 5 ( 3, 0 4, 5 138 (26%) 68 (26%) 206 (26%) 5, 0 5, 5 84 (16%) 50 (19%) 134 (17%) 6, 0 6, 5 290 (56%) 143 (54%) 433 (55%) >6 1 ( 0 (0%) 1 ( Présence de lésions T1 rehaussées au Gd n (%) 236 (47%) 114 (44%) 350 (46%) Volume total de lésions T2 (mm) Moyenne ET 17 864 11 758 17 259 16 759 17 659 17 416 Volume cérébral normalisé (cm) Moyenne ET 1422 87 1419 91 1421 89 Critères de jugement principal : temps jusqu'à progression de l'invalidité confirmée à 3 mois Lors de l'analyse finale, 26, 3% (n 288/1096) patients du groupe siponimod avaient eu une progression de l'invalidité confirmée à 3 mois contre 31, 7% (n 173/545) des patients du groupe placebo, soit un HR 0, 79 (IC95% [0, 65 ; 0, 95], p 0, 0134). Diverses analyses de sensibilité ont été réalisées, notamment pour prendre en compte les 213 patients pour lesquels le score EDSS a été déterminé par un évaluateur potentiellement non en aveugle du traitement (cf. déviations majeures au protocole). Ainsi, en excluant ces 213 patients le HR était de 0, 82 (IC95% [0, 69 ; 1, 05] (NS). A noter que, chez ces 213 patients, la taille d'effet semble plus importante (HR 0, 4 versus 0, 8 dans la population ITTm). HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 16/24 Avis définitif Figure 2 : patients sans progression de l'invalidité confirmée à 3 mois (population ITTm de l'étude EXPAND) Les résultats des analyses post-hoc, exploratoires, dans le groupe des SEP-SP actives sont similaires à ceux issus de l'analyse en ITTm : 24, 9% (n 128/515) des patients du groupe siponimod avaient eu une progression de l'invalidité confirmée à 3 mois contre 34, 9% (n 91/263) des patients du groupe placebo, soit un HR 0, 69 IC95% [0, 53 ; 0, 91]. Critères de jugement secondaires hiérarchisés - Temps jusqu'à une progression d'au moins 20% du test de marche chronométrée sur 7, 62 mètres (T25WT) confirmée à 3 mois Aucune différence n'a été mise en évidence entre les deux groupes de traitement sur ce critère de jugement : 39, 7% (n 432/1 087) patients du groupe siponimod ont eu une progression d'au moins 20% du T25WT confirmée à 3 mois contre 41, 4% (n 225/543) des patients du groupe placebo, soit un HR 0, 94 (IC95% [0, 80 ; 1, 10], p 0, 439 (NS). L'analyse post hoc dans le sous-groupe des SEP-SP actives ne suggérait pas de différence non plus entre les groupes (HR 0, 85 IC95% [0, 68 ; 1, 07]). L'hypothèse nulle n'ayant pas été rejetée sur ce critère de jugement, la séquence hiérarchique a été interrompue et le critère suivant (évolution du volume des lésions T2 au cours de l'étude) n'est rapporté qu'à titre descriptif. - Evolution du volume total des lésions en T2 au cours de l'étude Le volume total des lésions en T2 au cours de l'étude a été de 183, 9 mm3 (écart type : 66, 33) et de 879, 2 mm3 (écart type : 85, 43). Les résultats des analyses post-hoc dans le groupe des SEP-SP actives sont similaires à ceux issus de l'analyse en ITTm (53, 4mm3 versus 1216, 7 mm3). Autres critères de jugement secondaires Le protocole prévoyait un total de : - 11 critères secondaires de jugement évalués sans méthode visant à contrôler l'inflation du risque parmi lesquels certains ont été analysés à plusieurs temps de suivi (12 et 24 mois). HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 17/24 Avis définitif - Sur ces 11 critères de jugement, les résultats des analyses statistiques de 7 critères de jugement sont disponibles dans le rapport d'étude clinique. - Sur ces 7 critères de jugement, la supériorité statistique de siponimod versus placebo a été mis en évidence 6 fois. Seuls les critères de jugement secondaires, exploratoires, les plus pertinents sont rapportés ci- dessous. - Temps jusqu'à progression de l'invalidité confirmée à 6 mois L'analyse finale suggère un pourcentage de progression de l'invalidité confirmée à 6 mois plus élevé chez les patients du groupe placebo que chez les patients du groupe siponimod : 19, 9% (n 218/1096) versus 25, 5% (n 139/545), soit un HR 0, 74, [IC95% 0. 60-0, 92]). En excluant les 213 patients pour lesquels l'aveugle a été potentiellement levé (cf déviations majeures au protocole), le HR était de 0, 77 IC95% [0, 61 ; 0, 97]. Les résultats des analyses post-hoc dans le groupe des SEP-SP actives sont similaires à ceux issus de l'analyse en ITTm (HR 0. 63 ; IC95% [0, 47 ; 0, 86]) - Taux annualisé de poussées Le taux annualisé de poussées a été de 0, 071 dans le groupe siponimod versus 0, 160 dans le groupe placebo (rate ratio 0, 45 ; [IC95% : 0, 34-0, 59]). Les résultats post hoc dans le groupe des SEP-SP actives sont similaires à ceux issus de l'analyse en ITTm (rate ratio 0, 54 ; IC95% [0, 39 ; 0, 77]). - Temps jusqu'à la prochaine poussée confirmée L'analyse finale a montré un temps jusqu'à la prochaine poussée confirmée plus long dans le groupe siponimod que dans le groupe placebo : HR 0, 54 IC95% [0, 41 ; 0, 70]. 07. 2 Qualité de vie La qualité de vie des patients a été analysée dans l'étude EXPAND dans des analyses exploratoires à l'aide de deux questionnaires : MSIS-29 (échelle spécifique de la SEP) et EQ-ED-5L (échelle générique). Bien que s'agissant d'une étude en double-aveugle, de nombreuses limites méthodologiques ont été identifiées : - Aucune méthode visant à contrôler l'inflation du risque alpha lié aux analyses multiples n'a été prévue au protocole, - Aucun objectif n'a été pré-spécifié au protocole pour l'analyse de la pertinence clinique des résultats, en particulier les différences minimales importantes cliniquement pertinentes dans la population d'intérêt n'ont pas été discutées a priori, - Le pourcentage de données manquantes supérieur à 20% à 12 mois de suivi et encore plus élevé à 24 mois de suivi, - Aucunes données dans le groupe des SEP-SP actives ne sont disponibles. Au total, compte tenu de ces réserves, aucune conclusion formelle ne peut être tirée de ces résultats qui ne seront pas décrits dans cet avis. 07. 3 Tolérance 7. 3. 1 Données issues de l'étude clinique EXPAND Le nombre de patients ayant eu au moins un événement indésirable (EI) a été plus élevé dans le groupe siponimod (88, 7%) que dans le groupe placebo (81, 5%). Les fréquences des EI graves, des EI de grade 3 ou 4 et des EI entrainant l'arrêt du traitement sont rapportées dans le tableau 3 ci- dessous. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 18/24 Avis définitif Tableau 3 : données de tolérance (étude EXPAND) Siponimod Placebo N 1099 N 546 Au moins un événement indésirable 975 (88, 7 %) 445 (81, 5 %) Au moins un événement indésirable grave 197 (17, 9 %) 83 (15, 2 %) Au moins un événement indésirable de grade 3 ou 4 138 (12, 6%) 61 (11, 2%) Arrêt du traitement définitif dû à un événement indésirable (grave 84 (7, 6 %) 28 (5, 1 %) ou non) Interruption temporaire du traitement dû à un événement 76 (6, 9%) 16 (2, 9%) indésirable Décès 4 (0, 4%) 4 (0, 7%) Les EI graves retrouvés chez au moins 0, 5% des patients dans au moins un des deux groupes ont été : augmentation des transaminases hépatiques, carcinome basocellulaire, commotion cérébrale, dépression, infection urinaire, tentative de suicide, trouble de la marche, poussées de sclérose en plaques, et paraparésie. EI d'intérêt particulier Les EI d'intérêt particulier sont résumés dans le tableau 4 ci-dessous. Tableau 4 : EI d'intérêt particulier (étude EXPAND) Siponimod Placebo Evènements indésirables d'intérêt n(%) N 1099 N 546 Troubles cardiaques pendant l'initiation du traitement 130 (11, 8%) 55 (10, 1%) (Jours 1 à 15)1 Infections 542 (49, 3%) 269 (49, 3%) Zona 25 (2, 3%) 4 (0, 7%) Hypertension2 115 (10, 5%) 41 (7, 5%) Tumeurs malignes3 20 (1, 8%) 14 (2, 6%) Œdème maculaire3 20 (1, 8%) 1 (0, 2%) Convulsions3 19 (1, 7%) 2 (0, 4%) Lymphopénie2 9 (0, 8%) 0 Lymphopénies grade 4 ( x 10(9) /L)4 29/1088 (2, 7%) 1/546 (0, 2%) ALAT ou ASAT > 3 x LSN4 61/1088 (5, 6%) 8/546 (1, 5%) 7. 3. 2 Données issues du Plan de Gestion des Risques (PGR version 1. 5) Réactivation d'infections par le virus varicelle-zona (VZV) Méningite cryptococcique Risques importants identifiés Bradyarythmie (y compris défauts de conduction) pendant l'initiation du traitement Œdème maculaire Implications potentielles de tolérance à long-terme chez les métaboliseurs lents du CYP2C9 Réactivation d'infections virales chroniques (autres que VZV), leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) et infections opportunistes, autres que méningite cryptococcique Risques importants potentiels Evénements thromboemboliques Tumeurs malignes Toxicité de la reproduction Symptômes/signes psychiatriques ou neurologiques inattendus (par ex. PRES, ADEM, poussées de SEP atypiques) Sécurité d'emploi chez les patients de plus de 60 ans (y compris patients âgés) Informations manquantes Utilisation pendant l'allaitement Sécurité d'emploi à long-terme HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 19/24 Avis définitif 07. 4 Résumé & discussion L'évaluation de l'efficacité et de la tolérance du siponimod chez les patients atteints de sclérose en place secondairement progressives (SEP-SP) actives repose sur une étude de phase III, randomisée, double aveugle, comparative versus placebo réalisée chez 1 651 patients atteints d'une SEP-SP active ou non active (étude EXPAND). L'AMM de cette spécialité a été restreinte au sous- groupe des SEP-SP actives16, sous-groupe défini à postériori et représentant environ 47% des patients randomisés dans cette étude. L'âge moyen des patients était de 48 ans, leur diagnostic de SEP datait d'environ 12, 6 ans ( 7, 8) en moyenne et la transition vers la forme SP de la maladie était relativement récente (3, 8 ans en moyenne ( 3, 5). Le score médian EDSS à l'inclusion était de 6, 0. Une majorité des patients (78%) avaient déjà reçu un traitement de fond pour leur SEP, il s'agissait principalement d'un interféron (72, 8%) ou d'acétate de glatiramère (26, 8%). Les caractéristiques des patients du sous-groupe atteints d'une forme active de la maladie étaient globalement comparables, avec toutefois un score EDSS médian plus faible à l'inclusion (5, 4). Efficacité Le siponimod a été supérieur au placebo sur le critère de jugement principal : le temps jusqu'à progression de l'invalidité confirmée à 3 mois analysé 3 ans après l'inclusion du premier patient. Ainsi, 26, 3% (n 288/1096) patients du groupe siponimod avaient eu une progression de l'invalidité confirmée à 3 mois contre 31, 7% (n 173/545) des patients du groupe placebo, soit un HR 0, 79 (IC95% [0, 65 ; 0, 95], p 0, 0134). Les résultats des analyses post-hoc dans le groupe des SEP- SP actives sont similaires à ceux issus de l'analyse en ITTm : 24, 9% (n 128/515) versus 34, 9% (n 91/263), soit un HR 0, 69 (IC95% [0, 53 ; 0, 91]). Diverses analyses de sensibilité ont été réalisées, notamment pour prendre en compte les 213 patients pour lequel le score EDSS a été déterminé par un évaluateur potentiellement non en aveugle du traitement, correspondant à une déviation au protocole. En excluant ces 213 patients le HR était de 0, 82 (IC95% [0, 69 ; 1, 05] (NS). De plus, chez ces 213 patients, la taille d'effet semble plus importante (HR 0, 4 versus 0, 8 dans la population ITTm). Le protocole de l'étude EXPAND prévoyait deux critères de jugement secondaires hiérarchisés : le temps jusqu'à progression d'au moins 20% sur le test de marche chronométrée sur 7, 62 mètres (T25WT) confirmée à 3 mois et l'évolution du volume total des lésions T2. La supériorité du siponimod versus placebo n'ayant pas été mise en évidence sur le premier critère de jugement hiérarchisé, le deuxième critère de jugement hiérarchisé est également considéré comme exploratoire. Le temps jusqu'à progression de l'invalidité confirmée à 6 mois a été analysé de façon exploratoire. Ainsi, 19, 9% (n 218/1096) patients du groupe siponimod avaient eu une progression de l'invalidité confirmé à 6 mois contre 25, 5% (n 139/545) des patients du groupe placebo, soit un HR 0, 74, [IC95% 0. 60-0, 92]). Ces données montrent que chez environ 20% des patients la progression de l'invalidité à 3 mois n'a pas été confirmée à 6 mois et était donc vraisemblablement due à une activité inflammatoire résolutive. Les analyses post-hoc sur la progression de l'invalidité à 6 mois sont similaires à ceux issus de l'analyse en ITTm (HR 0. 63 ; IC95% [0, 47 ; 0, 86]). Tolérance Le nombre de patients ayant eu au moins un événement indésirable (EI) a été plus élevé dans le groupe siponimod (88, 7%) que dans le groupe placebo (81, 5%). Le nombre d'EI graves (17, 9% versus 15, 2%), d'EI de grade 3 ou 4 (12, 6% versus 11, 2%) et d'EI entrainant l'arrêt du traitement (7, 6% versus 5, 1%) ont été également légèrement plus élevés parmi les patients traités par siponimod. 16 Patient ayant eu au moins 1 poussée dans les deux ans précédant l'inclusion et/ou ayant au moins une lésion en T1 réhaussée au gadolinium à l'inclusion. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 20/24 Avis définitif Les risques importants identifiés au PGR de cette spécialité sont : réactivation d'infections par le virus varicelle-zona, méningite cryptococcique, bradyarythmie (y compris défauts de conduction) pendant l'initiation du traitement et œdème maculaire Discussion La portée des résultats est limitée par les points suivants : - L'AMM de MAYZENT (siponimod) a été restreinte aux patients ayant une SEP-SP active. Ce sous-groupe n'ayant pas été défini à priori dans l'étude pivot, l'ensemble des données dans la population de l'AMM repose sur des analyses post-hoc représentant environ 47% des patients randomisée dans l'étude. Il s'agissait principalement de patients jeunes avec une transition vers la forme SP récente (3, 8 ans en moyenne avant l'inclusion). - L'évaluation de MAYZENT (siponimod) est basée sur une seule étude de phase III, comparative versus placebo alors qu'une comparaison versus un comparateur actif était réalisable et que celle-ci aurait été particulièrement pertinente chez les patients ayant une forme active de la maladie. - La pertinence du gain absolu versus placebo sur un critère d'aggravation de l'invalidité semble modeste (26, 3% versus 31, 7%) et n'a été établi que sur court terme uniquement (3 mois). Par ailleurs, la restriction d'AMM suggère que l'action du siponimod réside essentiellement dans son action anti-inflammatoire et que son activité neuroprotectrice susceptible d'impacter la progression de l'invalidité n'est pas suffisamment établie pour permettre une utilisation dans les formes non actives de la maladie. - De nombreuses déviations au protocole ont été rapportées, impactant potentiellement l'aveugle de l'étude. Il a été ainsi considéré que les données de 213 patients ont pu être affectées par une levée non intentionnelle de l'aveugle. L'évaluateur du score EDSS de ces patients aurait en effet pu avoir accès à la base de données contenant traitements reçus par les patients. Les analyses de sensibilité réalisées en excluant ces 213 patients suggèrent l'absence de différence entre le groupe siponimod et le groupe placebo sur le critère de jugement principal ainsi qu'une taille d'effet plus importante chez ces 213 patients. - En raison des critères d'exclusion restrictifs, il existe peu de données chez les patients ayant reçu un traitement immunomodulateur ou immunosuppresseur dans les deux ans précédant l'inclusion dans l'étude ou chez les patients ayant une sérologie VZV négative. En particulier, il n'existe pas de données chez les patients ayant été préalablement traités par fingolimod, un médicament de la même classe pharmacologique que le siponimod, pendant plus de 6 mois. - Enfin, les nombreuses faiblesses méthodologiques ne permettent pas d'interpréter les données de qualité de vie. Compte tenu des données d'efficacité et de tolérance reposant sur des analyses post-hoc issues d'une étude comparative versus placebo, il n'est pas attendu d'impact supplémentaire de MAYZENT (siponimod) sur la morbi-mortalité et la qualité de vie. En conséquence, MAYZENT (siponimod) n'apporte pas de réponse au besoin médical partiellement couvert identifié. 07. 5 Programme d'études D'après les informations déposées par le laboratoire, il est prévu l'enregistrement de comprimés d'1 mg de siponimod, dosage facilitant le traitement des patients ayant un génotype CYP2C9*2*3 ou *1*3 pour lesquels la dose d'entretien recommandée est de 1 mg une fois par jour. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 21/24 Avis définitif 08 PLACE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE Les SEP secondairement progressives (SEP-SP), formes évolutives des SEP récurrente- rémittentes (RR) surviennent généralement dans un délai médian de 15 à 20 ans après le 1er événement neurologique chez 50 à 60% des patients atteints de SEP-RR. Ces formes sont caractérisées par une neurodégénérescence continue se traduisant par une progression d'une invalidité fonctionnelle irréversible avec ou sans persistance d'une activité inflammatoire (formes actives ou non actives). La stratégie de prise en charge des patients ayant une SEP-SP active repose sur les soins de supports (rééducation, aide mécanique, traitement de la spasticité) pour la gestion de l'invalidité fonctionnelle et sur certains médicaments ciblant l'activité inflammatoire résiduelle de la maladie, aucun médicament à ce jour n'ayant démontré une efficacité sur la progression de l'invalidité à moyen ou long terme. Certains interférons -1b (BETAFERON et EXTAVIA) ont ainsi une AMM pour le traitement des SEP-SP évoluant par poussées et d'autres médicaments sont indiqués de façon non spécifique dans les SEP-R actives ou très actives (REBIF interféron -1a, OCREVUS ocrelizumab et MAVENCLAD, cladribine). Les spécialités à base de mitoxantrone (ELSEP NOVANTRONE et génériques) ont également une AMM dans le traitement des patients atteints de SEP-R hautement active associée à une invalidité évoluant rapidement lorsqu'aucune alternative thérapeutique n'existe. Par ailleurs, d'autres immunomodulateurs ou immunosuppresseurs sont parfois utilisés hors-AMM pour le traitement dans les SEP-SP actives (rituximab ou cyclophosphamide notamment) en particulier dans les premières années de transition vers la forme SP lorsque l'activité inflammatoire reste élevée. D'autres stratégies thérapeutiques sont parfois développées par des experts. Il n'existe toutefois pas de données robustes validant l'intérêt thérapeutique de ces immunomodulateurs ou immunosuppresseurs hors AMM dans ces situations cliniques. Place de MAYZENT (siponimod) dans la stratégie thérapeutique : Compte tenu : - de la démonstration de la supériorité de MAYZENT (siponimod) par rapport au placebo sur la progression de l'invalidité confirmée à 3 mois, (HR 0, 79 IC95% [0, 65 ; 0, 95], p 0, 0134) dans une population plus large que celle de l'AMM, associant SEP SP active ou non active (conformément aux critères d'inclusion de l'étude EXPAND) ; - de la pertinence clinique discutable de cette démonstration avec un gain absolu modeste (26, 3% versus 31, 7%) par rapport au placebo établi sur un critère d'aggravation de l'invalidité évalué sur court terme uniquement (3 mois) ; - des doutes sur la validité interne de cette étude dans un contexte o les données de 213 patients ont pu être affectées par une levée non intentionnelle de l'aveugle ; - de la faible robustesse des données disponibles dans la population de l'AMM dans la mesure o les données dans les SEP-SP actives reposent sur des analyses post-hoc, - de l'absence de comparaison versus les comparateurs cliniquement pertinents, alors que celle-ci était réalisable ; - et du profil de tolérance de cette spécialité notamment marqué par des risques cardiaques à l'initiation du traitement et des risques infectieux , la Commission considère que MAYZENT (siponimod) n'a pas de place dans la stratégie thérapeutique de la SEP-SP active, en regard des alternatives disponibles. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 22/24 Avis définitif 09 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION Considérant l'ensemble de ces informations et après débat et vote, la Commission estime : 09. 1 Service Médical Rendu La sclérose en plaques (SEP) est une affection neurologique chronique évolutive, grave et invalidante. Les SEP secondairement progressives (SEP-SP), formes évolutives des SEP- récurrentes rémittentes (SEP-RR), sont caractérisées par une neurodégénérescence continue se traduisant par une progression d'une invalidité irréversible avec ou sans persistance d'une activité inflammatoire (formes actives ou non actives). MAYZENT (siponimod) est un médicament à visée préventive progression de l'invalidité liée aux poussées dans les SEP-SP actives. Le rapport efficacité/effets indésirables est mal établi en raison des nombreuses incertitudes identifiées (faible quantité d'effet sur l'aggravation de l'invalidité évalué sur court terme uniquement (3 mois) et versus placebo uniquement, données dans l'indication de l'AMM issues d'un sous-groupe de patients analysé a posteriori, doute sur la validité interne de l'étude ) (cf. Résumé et Discussion). Il existe des alternatives thérapeutiques. La Commission considère que MAYZENT (siponimod) n'a pas de place dans la stratégie thérapeutique de la SEP-SP active, au regard des alternatives disponibles. Intérêt de santé publique : Compte tenu : - de la gravité des SEP-SP actives, - de leur prévalence estimée à environ 13 500 patients, - du besoin médical partiellement couvert identifié, - de l'absence d'éléments permettant d'étayer une absence de dégradation du parcours de soins et/ou de vie en l'absence de données robustes sur la qualité de vie, - de l'absence d'impact démontré sur l'organisation des soins, - de l'absence de réponse au besoin identifié (pas d'impact supplémentaire attendu de MAYZENT (siponimod) sur la morbi-mortalité et la qualité de vie), MAYZENT (siponimod) n'est pas susceptible d'avoir un impact supplémentaire sur la santé publique. Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, la Commission considère que le service médical rendu par MAYZENT (siponimod) est insuffisant dans l'indication de l'AMM. La Commission donne un avis défavorable à l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des spécialités agréées à l'usage des collectivités dans l'indication et aux posologies de l'AMM. 09. 2 Amélioration du Service Médical Rendu Sans objet. 09. 3 Population cible Sans objet. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 23/24 Avis définitif 010 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES Date d'examen : 10 juin 2020 Calendrier Date d'adoption : 24 juin 2020 d'évaluation Date d'audition du laboratoire : 22 juillet 2020 Parties prenantes / Contribution écrite de la Ligue Française contre la sclérose en plaques. expertise externe MAYZENT 0, 25 mg, comprimés pelliculés 12 comprimés pelliculés sous plaquettes (CIP : 34009 301 998 2 4) Présentations 120 comprimés pelliculés sous plaquettes (CIP : 34009 302 001 4 8) concernées MAYZENT 2 mg, comprimés pelliculés 28 comprimés pelliculés sous plaquettes (CIP : 34009 301 998 3 1) Demandeur NOVARTIS PHARMA Sécurité Sociale (CSS L. 162-17) Listes concernées Collectivités (CSP L. 5123-2) AMM Date initiale (procédure centralisée) : 13/01/2020 Conditions de Liste I prescription et de Médicament à prescription initiale hospitalière annuelle (PIH) délivrance / statut Médicament de prescription réservée aux spécialistes en neurologie (PRS) particulier Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement (SPT) Code ATC L04AA42 HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 24/24 Avis définitif | HAS | Scientific |
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La nanotoxicologie est l'étude de la toxicité des nanomatériaux et des nanoparticules (de taille comprise entre 1 et 100 nanomètres ; 109 m), qu'elles soient ou non synthétisées par l'homme. Ces nano-objets peuvent généralement traverser les barrières naturelles que constituent la peau, des muqueuses, des poumons et de l'intestin. Et ils possèdent tous des propriétés uniques du fait de leur taille. Tous les matériaux se comportement très différemment aux échelles nanométriques, ainsi que dans le temps parfois ; leur taille et leur forme (ex. : nanocages, nanotubes) influent sur leurs propriétés chimiques, optiques, physiques et / ou électriques et leur réactivité (ce qui implique une intensité et des vitesses de réactions chimiques souvent sans comparaison à ce qui se passe aux échelles micrométriques à métriques).
Les progrès de la nanotoxicologie et les moyens de laboratoire et de terrain (moyens informatiques et analytiques notamment) permettent depuis peu d'espérer pouvoir mieux évaluer et comprendre le cycle et les effets de chaque type de nanoparticules et nanomatériaux, au sein du système terrestre et pour la santé, à différentes échelles géographiques, et biogéographique, et à court, moyen et long terme. Cette compréhension est essentielle pour comprendre leurs effets (positifs, neutres ou négatifs) et atténuer leurs impacts négatifs sanitaires et environnementaux (impacts qui ne sont étudiés que depuis la fin des années 1990).
La connaissance dans ce domaine se développe de façon exponentielle depuis la fin des années 1990, en particulier sur la base des travaux toxicologiques et épidémiologiques sur les particules ultrafines de dimension nanométrique, même si la création incessante de nouvelles nanoparticules au cours des dernières décennies soulève de nombreuses questions sanitaires et pose le problème des moyens accordés aux équipes de toxicologues.
Objectifs
Les études nanotoxicologiques visent à :
améliorer les évaluations de risques et les analyses de cycle de vie (ACV) qui sont très difficiles à réaliser pour les produits intégrant des nanomatériaux, mais déjà sur le marché (ex. : textile intégrant du nano-argent) ;
améliorer la gestion du risque, notamment par la production d'outils, de règlementations et de guides de bonnes pratiques ;
déterminer si les nanomatériaux (ou certains d'entre eux) peuvent et dans quelle mesure constituer une menace pour l'environnement et pour les êtres humains, à court, moyen ou long terme.
Domaines d'étude
Des nanoparticules existent dans l'univers depuis le big bang au moins. Il en existe sur terre depuis sa formation (4, 54 milliards d'années). Mais depuis la révolution industrielle principalement, les activités humaines modifient leur nature, leurs quantités, leurs localisations, leur cycle et leurs interactions avec les systèmes naturels. La nanotoxicologie s'intéresse à leurs effets négatifs et aux moyens de les atténuer ou de s'en protéger.
Tous les nanomatériaux sont concernés, avec des risques variant selon la taille du produit ou du mélange étudié (et selon la quantité, la structure, la surface spécifique et réactivité de surface, la toxicité chimique, une éventuelle radioactivité, les capacités d'agrégation, la réactivité, son comportement dans l'eau ou l'air, la présence éventuelle d'un surfactant ou d'un solvant, etc. ).
En 2019, une étude a fait le point sur les sources et impacts connus de trois types de nanomatériaux :
Les nanoparticules naturelles (non directement issues d'actions humaines) ;
Les nanomatériaux accessoires. Ce sont ceux qui sont involontairement produits lors d'activités humaines. Après les nanoparticules émises par le feu, les incendies d'origine humaine, l'agriculture et la production de charbon de bois, viennent depuis la révolution industrielle les activités minières, les carrières et la combustion du charbon puis du pétrole et de ses dérivés (carburants de véhicules notamment). Dans certaines régions du monde, ces nanoparticules accessoires rivalisent quantitativement avec les flux de nanomatériaux naturels ou les dépassent ;
Les nanomatériaux manufacturés. Ils ne sont produits que plus récemment (50 ans environ). volontairement créés ou modifiés pour des applications industrielles, médicales, biocides ou autres, ils ne sont émis dans l'environnement qu'en très petite quantité (comparativement aux deux autres types de nanomatériaux) mais ces quantités suffisent à les rendre préoccupants, étant donné leurs propriétés ( car tous les nanomatériaux, quelle que soit leur origine, possèdent des propriétés chimiques et physiques distinctes dans toute la gamme de tailles, les différenciant clairement de leurs équivalents macroscopiques et nécessitant une étude minutieuse ).
Voies de pénétration dans les organismes
Trois voies d'entrée sont aujourd'hui approchées, in vivo et surtout in vitro :
L'inhalation ( Dans la majorité des situations rencontrées en milieu de travail, l'absorption pulmonaire potentielle serait au moins un ordre de grandeur plus importante que l'absorption cutanée ) ;
L'ingestion (qui implique d'aussi étudier les interactions de nanoparticules avec le microbiote) ;
Le passage percutané (ou transcutané) après une mise en contact avec la peau.
Quand il étudie les flux de transfert et métaboliques, le toxicologue doit aussi appréhender les interactions synergiques éventuelles avec d'autres nanoparticules (Cf. effet cocktail) l'eau, des solvants, l'air, les microbes, qui peuvent modifier et éventuellement exacerber les phénomènes de bioaccumulation, bioturbation, etc.
Spécificité
En raison de la petite taille (100 000 fois plus petit qu'une cellule humaine moyenne, 10 000 fois plus petit qu'une bactérie de taille moyenne, 150 fois plus petit qu'un virus, et pouvant interagir avec l'ADN car au moins deux fois plus petit que le diamètre d'une double hélice d'ADN) et de la grande surface fonctionnelle des nanomatériaux, ceux-ci ont des propriétés uniques par rapport à leurs homologues de plus grande taille. Même s'ils sont réalisés à partir d'éléments réputés inertes comme l'or ou le platine, ils deviennent très actifs à l'échelle nanométrique. Certains de ces matériaux se comportent comme des gaz et passent très facilement au travers des muqueuses et de la peau et de toutes les barrières (y compris méninges protégeant le cerveau, et placenta).
Les nanotechnologies posent donc des problèmes nouveaux à la toxicologie et à l'écotoxicologie et au domaine de la sécurité alimentaire et sanitaire (les promoteurs des nanomatériaux annoncent des aliments plus beaux, plus frais, plus sains, plus fonctionnels ou des alicaments, éventuellement vendus dans des emballages qui pourraient être améliorés par des nanoadditifs. Une insuffisante perception des risques par le personnel qui utilise des nanomatériaux, parfois sans le savoir peut aussi être un facteur de danger et d'aggravation des risques.
Par conséquent, le principe de précaution devrait conduire tout développement des nanomatériaux dans l'alimentation ainsi que toute élaboration d'une quelconque règlementation. Le droit suisse recommande d'incorporer explicitement le principe de précaution dans le domaine des denrées alimentaires.
Difficultés spécifiques
La toxicologie des nanoproduits est confronté à plusieurs difficultés. En particulier, elle doit travailler :
sur des matériaux aux formes variées (à 2 ou 3 dimensions), ces formes induisant des propriétés variées (ex. : nanotube de carbone, fullerène, points quantiques (aux propriétés optiques et électroniques très particulières) et des polymères nanométriques tels que les dendrimères et composites divers). Certains nanoproduits sont chimiquement et thermiquement bien plus stables et résistants que leurs homologues micrométriques, meilleur conducteurs thermiques, ou dopant leurs capacités d'absorption moléculaire ou développant des propriétés métalliques ou semi-conductrices particulières, variant selon leurs modes de synthèse. Par exemple, des nanotubes de carbone peuvent être plus de 60 fois plus résistants que l'acier tout en étant six fois plus légers ;
dans l'urgence, car en 2007 dans le monde étaient déjà répertoriées plus de 500 produits nanotechnologiques commercialisés (pour un marché de 88 milliards de dollars supposé devant presque doubler en 2008) ;
dans un domaine o les connaissances sur les risques pour la santé et pour la sécurité sont rares et très lacunaires ;
avec des technologies émergentes (par exemple la microscopie optique est inefficace à ces échelles) et des moyens de mesures qualitatives et quantitatives rares, coûteux. En 2009, aucun matériel ne peut à la fois mesurer le nombre de particules, leur surface spécifique, leur distribution granulométrique, et leur masse NP, ce qui serait nécessaire pour déterminer, si possible en temps réel, l'exposition réelle aux NP synthétisées ;
avec des experts qui sont souvent, comme dans le domaine émergent des OGM, juges et partie ;
en l'absence de réglementation spécifique (pas ou peu de normes, de seuils, de protocoles légaux d'évaluation, etc. ;
dans un secteur très concurrentiel o les brevets et secrets de fabrication, la confidentialité des usages ou recherches militaires freinent la recherche, l'échange de données et de bonnes pratiques, ce qui pose aussi des questions d'éthique environnementale ;
avec des questions tout à fait nouvelles (par exemple sur l'impact de nano-objets conçus pour se déplacer ou comme nanomoteur, considérés jusque dans les années 1990 comme relevant de la science-fiction).
Facteurs de toxicité
Selon les études et données disponibles, de nombreux paramètres expliquent la toxicité des nanoparticules.
Ceux qui sont souvent cités ou ont été le mieux étudiés sont :
Travail collaboratif d'information et d'évaluation
Des plates-formes de partage d'information ont été créées, avec les producteurs ou des agences gouvernementales. L'Europe soutient des programmes de recherche divers. Un début de travail collaboratif est amorcé avec l'utilisation de wiki, en anglais.
Certains auteurs proposent d'utiliser les méthodes de control banding (qui utilise une matrice fonction de la sévérité et de la probabilité/vraisemblance du risque) pour évaluer quantitativement les risques des NP, malgré l'importance des incertitudes.
Conditions
Pour évaluer les risques et dangers, la nanotoxicologie nécessite d'avoir accès à des informations aujourd'hui lacunaires, dont :
caractérisation des émissions de NP (évaluations quantitatives et qualitatives) ;
données sur la cinétique de ces produits dans les milieux et organismes ;
cadastres d'émissions ;
exposition des personnes (travailleurs notamment, et enfants qui pourraient y être plus vulnérables) aux aérosols, par classes de fraction granulométrique ;
etc.
Exposition humaine
L'homme et d'autres espèces vivantes sont notamment exposés à des nanoparticules ayant comme source des phénomènes d'usure mécanique (freins et pneus par exemple), et de combustion (incinération, pots d'échappement y compris pots catalytiques, centrales thermiques, certaines productions industrielles).
Combustions de carburants et autres combustibles
En particulier, des particules ultrafines associées à une hausse de la mortalité due à leur dépôt dans les poumons, cerveau et système circulatoire sont produites par la combustion du bois ou autres combustibles et carburants (fioul, essence, moteurs Diesel), etc. et même du gaz naturel ; Si ce dernier ne produit pas de suies de 10 et 100 nm, une étude un brûleur de chauffe-eau au gaz ou de gazinière produit des particules de 1 à 10 nanomètres (nm) de diamètre. Dans une chaudière à condensation leur taux est bas (0, 1 milligramme par normo mètre cube ou mg/Nm3) à la suite de leur oxydation optimisée dans la zone de la flamme, mais un brûleur de gazinière engendre des taux particulaires bien plus élevés (5 mg/Nm3) ainsi d'ailleurs qu'une quantité significative d'hydrocarbures aromatiques polycycliques qui pourraient peut-être interagir avec ces nanoparticules.
Médicaments
Des usages médicaux déjà prévus ou testés, permettant par exemple de créer des nanotransporteurs de molécules vers le cerveau pourraient aussi être porteurs de risques ou dangers nouveaux.
Cosmétique
Filtres solaires à base de dioxyde de titane
Sous forme nanoparticulaire, le dioxyde de titane ne semble pénétrer que les couches supérieures de la peau, quand elle est saine. En revanche, à titre de précaution, il est déconseillé de les utiliser sur de la peau ayant subi des coups de soleil, et plus généralement sur de la peau lésée.
Ce sont des nanoparticules enrobées et de ce fait, elles ne semblent pas être génotoxiques. Elles montrent malgré tout une toxicité pulmonaire, chez les rats. Par précaution, il est donc déconseillé de les utiliser en spray sur le visage ou dans des locaux fermés.
Notes et références
Voir aussi
Bibliographie
Roger Lenglet, Nanotoxiques - Une enquête, Actes Sud, Paris, 2014, (ISBN 978-2-330-03034-6)
Martin Mller, Ulrike Eberle, Andreas Hermann, Katja Moch, Britta Stratmann. Nanotechnologie im Bereich der Lebensmittel TA-SWISS (éd. ) Centre d'évaluation des choix technologiques, 2009, 228 pages CHF 48. / EUR 34. (D) ; (ISBN 978-3-7281-3234-5), vdf Hochschulverlag AG an der ETH Zrich
Ostiguy C, G Lapointe, L Ménard, Y Cloutier, M Trottier, M Boutin, M Antoun, C Normand, 2006. Les nanoparticules : connaissances actuelles sur les risques et les mesures de prévention en santé et sécurité du travail , Études et recherches IRSST, R-455, mars 2006, 77 pages
des schémas d'interactions avec l'environnement sont disponibles (fig 1. 1, page 9/34 de la version imprimée, fig 3. 2 p. 19 de la version imprimée fig 3. 1, p. 22 de la version imprimée) dans Nanotechnology and Life Cycle Assessment A Systems Approach to Nanotechnology and the Environment, Woodrow Wilson International Center for Scholars, Walter Klpffer, International Journal of Life Cycle Assessment, Frankfurt, Germany, pdf, 37 pages (en)
Articles connexes
Liens externes
(fr) L'avenir des nanotechnologies , conférence d'Étienne Klein à l'Institut Diderot, le 12 janvier 2010.
(en) Acquisition, evaluation and public orientated presentation of societal relevant data and findings for nanomaterials (DaNa)
(fr) Interview de Roger Lenglet, Terre à Terre, France Culture, 4 octobre 2014.
(fr) Quand le nocif se fait nanométrique , Continent Sciences, France Culture, 27 octobre 2014.
Portail des micro et nanotechnologies | WIKIPEDIA | Wiki |
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Université Picardie Jules Verne Faculté de médecine d'Amiens Année 2019 N 2019-18 Thèse pour l'obtention du Diplôme d'Etat de Docteur en Médecine Spécialité médecine générale Relation entre médecins généralistes et infirmiers dans la prise en charge à domicile dans l'Oise : état des lieux, ressenti et perspectives d'amélioration Par Mathilde FONTAINE, née SOCIRAT Présentée et soutenue publiquement le 21 mars 2019 Président du Jury : Madame le Professeur Catherine BOULNOIS Membres du Jury : Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT Monsieur le Docteur Jean-Philippe LANOIX Directeur de thèse : Madame le Docteur Sarah DIAKITE 2 REMERCIEMENTS A Madame le Professeur Catherine BOULNOIS Professeur de Médecine générale Coordonnateur du DES de Médecine Générale Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse, veuillez retrouver ici l'expression de ma sincère reconnaissance. A Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH Professeur des Universités Praticien Hospitalier (Gériatrie) Vous me faites l'honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect. A Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Médecine interne Vous me faites l'honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect. A Monsieur le Docteur Jean-Philippe LANOIX Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier Maladies infectieuses et tropicales Vous me faites l'honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect. A Madame le Docteur Sarah DIAKITE Spécialiste en médecine générale Pour avoir accepté de diriger ce travail. Merci de l'avoir fait avec tant de rigueur, merci pour tes précieux conseils et la patience dont tu as su faire preuve. Aux infirmiers qui ont accepté d'être interrogés. A Clémence, Domitille et Céline, mes amies fidèles sur qui j'ai encore une fois pu compter pour m'aider dans ce travail : codage, aide pour la bibliographie et relecture. 3 A mes matres de stage, en particulier le Dr Gabriel François et le Dr Pierre Fortané, pour tout ce que vous m'avez transmis. A mon mari Augustin. Merci d'avoir su comme toujours, trouver les mots et la patience pour me motiver et me soutenir dans ce travail. Merci surtout pour tout le bonheur dont tu me combles avec nos enfants Azélie, Ambroise et Marie. A mes parents sans qui je ne serais pas là aujourd'hui. A ma sœur Charlotte pour sa présence et mes frères et leurs femmes pour leur soutien. Merci Victor de m'avoir convaincue de me lancer dans ces études. Merci Pierre pour tes conseils avisés. Merci Valère pour ton soutien constant dans de si nombreux domaines. A mes beaux-frères, pour votre accueil parmi vous. 4 Table des matières INTRODUCTION . 7 MATERIEL ET METHODE . 9 RESULTATS . 11 I/ Circonstances de recours des IDE au médecin généraliste . 11 1) 2) 3) 4) Problèmes liés au traitement . 11 Problèmes concernant l'état clinique du patient . 12 Problèmes liés à un examen paraclinique . 13 Problèmes concernant la prise en charge globale du patient . 13 II/ Moyens de recours de l'IDE au médecin généraliste . 15 1) Les moyens directs . 15 a. b. Par oral . 15 Par écrit . 15 2) Les moyens indirects . 16 a. b. c. Via le secrétariat . 16 Via le patient . 16 Via la famille . 17 III/ Etat des lieux de la relation de l'IDE vers le MG . 17 1) Eléments limitant la relation . 17 a. b. 2) 3) a. b. c. d. e. Difficultés extrinsèques à la relation . 17 Difficultés intrinsèques à la relation . 18 Eléments favorisant la relation . 21 Recours des IDE en l'absence de lien établi . 23 Le SAMU, les urgences . 23 Recours à un autre médecin . 24 Différer le lien . 24 La famille . 24 Gestion autonome de la situation . 25 VI/ Pistes d'amélioration des relations selon l'IDE . 32 1) Moyens humains . 32 2) Moyens techniques et organisationnels . 33 a. b. c. Connaissance du métier d'IDE et formation des internes . 33 Des rencontres directes . 33 La télémédecine . 34 5 d. Etablir des protocoles de soins . 34 e. Moyens de communication : mail, messageries sécurisées . 34 f. Partage des données . 34 g. Travail en maison de santé pluriprofessionnelle . 35 DISCUSSION . 36 I/ Forces de l'étude . 36 II/ Limites de l'études . 37 III/ Principaux résultats . 38 1) 2) 3) a. b. c. d. e. Les modalités de recours . 38 La qualité du lien . 40 Les perspectives d'amélioration . 42 Des moyens humains . 42 Reconnaissance professionnelle et formation des médecins . 43 La télémédecine . 44 Le dossier médical partagé . 45 La maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) . 46 CONCLUSION . 50 BIBLIOGRAPHIE . 52 ANNEXES . 55 Script d'entretien . 55 Caractéristiques des sujets interrogés . 57 6 INTRODUCTION Dans la pratique quotidienne du médecin généraliste, il existe de nombreuses situations o il se situe en amont d'une prise en charge globale, avec divers intervenants, notamment les infirmiers diplômés d'Etat (IDE). C'est particulièrement le cas pour des pathologies chroniques ou lourdes. Conformément à l'arrêté du 20 mars 2012, l'infirmier peut prescrire à son patient certains dispositifs médicaux, notamment des articles pour les pansements, des dispositifs médicaux pour l'incontinence urinaire, des dispositifs de perfusion (1). Mais le médecin reste tout de même le principal prescripteur parmi les professionnels de santé qui interviennent au domicile des patients (IDE, kinésithérapeutes, aides-soignants). De plus, la loi HPST (hôpital, patients, santé et territoires) de 2009 (2), le définit comme coordonnateur des soins, travaillant en coopération avec les professionnels intervenant dans la prise en charge de son patient. C'est également celui qui a le contact le plus restreint avec le patient, au moins en termes de temps passé avec ce dernier. Malgré cela, il doit décider quels traitements entreprendre, leurs modalités et éventuellement la nécessité de faire hospitaliser ses patients. Ce constat est le même à l'hôpital. Le médecin passe moins de temps auprès de son patient que les infirmiers et aides-soignants. Mais à l'hôpital, il existe une grande proximité entre le médecin et l'infirmier qui travaillent ensemble au quotidien (3). Ils échangent des informations tous les jours sur leurs patients communs. Il existe d'ailleurs des exemples de protocoles de coopération entre IDE et médecins au sein de services hospitaliers (4). Les informations transmises par les infirmiers permettent au médecin d'avoir une vision globale de la situation, le médecin reste disponible pour répondre aux différentes questions des infirmiers concernant la prise en charge et l'évolution de l'état de santé du patient. Il existe une dépendance réciproque entre ces deux professions, puisque le travail de l'IDE se fait sur la prescription du médecin, et que ce dernier s'appuie quotidiennement sur les informations transmises par l'IDE pour ajuster sa prescription. Cette communication et cette collaboration paraissent être un socle solide d'une prise en charge globale du patient (5). Si cela est vrai en milieu hospitalier, il semble logique que ce soit aussi le cas en ville. Or, en médecine de ville, le seul lien objectif entre le médecin et l'IDE se fait via le patient et sa prescription médicale. Le lien semble donc s'établir du médecin vers l'IDE. Il n'y a pas de lien inverse évident. Nous nous sommes donc demandé de quelles manières les médecins et les IDE communiquaient lors d'une prise en charge en ville. Il nous a semblé intéressant de mener notre travail du point de vue de l'IDE afin qu'en tant que médecin, nous 7 puissions mieux le comprendre. Ainsi nous pourrons cerner quelles peuvent être leurs attentes concernant les liens que nous avons avec eux. L'intérêt est d'améliorer nos relations afin de permettre une meilleure prise en charge du patient. L'objectif principal de cette étude est de connatre les modalités de recours des IDE au médecin généraliste : les circonstances, les moyens de recours, les éléments favorisant et limitant la relation. Les objectifs secondaires sont d'étudier le ressenti des IDE sur le lien établi avec le médecin généraliste et enfin de voir quelles sont les perspectives d'amélioration de ce lien selon les IDE. 8 MATERIEL ET METHODE Afin de répondre à nos objectifs, nous avons réalisé une étude qualitative (6). Nous avons réalisé pour cela des entretiens semi-dirigés auprès d'IDE dans l'Oise pendant les mois d'août à novembre 2018. Nous avons réalisé un script d'entretien (Annexe 1). L'investigateur pouvait relancer la personne interrogée, lui demander de reformuler ou de préciser son propos. Le premier entretien a permis de tester ce script d'entretien et d'en effectuer quelques ajustements. Les IDE interrogés ont été recrutés de plusieurs manières : soit par relation, soit lors d'une rencontre dans le cadre professionnel (IDE rencontrée chez une patiente, IDE ayant consulté lors d'un stage chez le médecin généraliste), soit au hasard dans l'annuaire. Cela a permis de recruter une population variée. Les critères d'inclusion étaient d'être IDE dans l'Oise et d'accepter de participer à l'étude. Tous les IDE contactés ont accepté de participer à l'étude. Avec l'accord des personnes interrogées, les entretiens ont été enregistrés avec un dictaphone. Toutes les données ont ensuite été anonymisées et retranscrites à l'aide du logiciel de traitement de texte WORD. Les entretiens ont ainsi été retranscrits mot pour mot, le matériel obtenu était appelé verbatim. Les verbatim ont été découpés en thème et en sous-thèmes et nous avons classé ces derniers afin de répondre à nos objectifs. Ce codage des entretiens a été réalisé grâce au logiciel N'VIVO. Les entretiens ont été arrêtés lorsque nous avons atteint une saturation des données, c'est-à-dire lorsque aucune donnée nouvelle n'était obtenue. Un entretien supplémentaire a ensuite été réalisé pour confirmer la saturation des données. Au total, douze entretiens ont été réalisés. La moitié d'entre eux a été effectuée face à face, au domicile ou au cabinet infirmier. L'autre moitié des entretiens s'est faite par téléphone, les IDE ayant préféré ce moyen pour des raisons pratiques. Les entretiens ont alors été enregistrés à l'aide du haut-parleur du téléphone. Un journal de bord des entretiens a été établi au cours de l'investigation afin de noter les éléments principaux, le ressenti de l'investigateur et le cheminement au cours de l'investigation. Les deux premiers entretiens de l'étude ont été codés par un autre investigateur afin de permettre une triangulation des données. Etant donné que le codage était similaire entre les investigateurs pour ces deux entretiens, le codage a été poursuivi par un seul investigateur. 9 Nous avons par la suite effectué une recherche bibliographique. Les mots clés utilisés étaient relation , communication , collaboration , coopération , infirmiers , médecins généralistes et leurs équivalents en anglais. Nous avons principalement utilisé SUDOC, PUBMED et DOCDOCPRO pour effectuer cette recherche. 10 RESULTATS I/ Circonstances de recours des IDE au médecin généraliste Plusieurs circonstances de recours de l'IDE au médecin généraliste ont été identifiées au cours de l'étude. 1) Problèmes liés au traitement Il pouvait s'agir de questions concernant le traitement entrepris, qui posaient une difficulté directement à l'IDE : Si j'ai un problème de traitement, ou un problème d'ordonnance (Entretien 4) Les ordonnances pouvaient ainsi être mal rédigées : Quand y'a des problèmes de rédaction d'ordonnance (Entretien 7) Des ordonnances mal rédigées ou manquantes. (Entretien 9) Ainsi, un IDE citait l'exemple d'une ordonnance qui ne semblait pas convenir : Si euh, vous avez une prescription admettons de dix ampoules de PRIMPERAN comme j'ai déjà vu (Entretien 1) Des ordonnances pouvaient également être à renouveler : Des ordonnances à renouveler ou des dosages à changer (Entretien 4) Et puis après de toute façon, on n'a pas trop le choix parce que c'est pour de la distribution de médicaments des fois, donc renouvellement d'ordonnance. (Entretien 11) De renouvellement d'ordonnance (Entretien 12) Enfin, des traitements nécessitaient une réévaluation par le médecin selon l'IDE : Le besoin de réévaluer un traitement (Entretien 1) Ben par exemple des explications sur un traitement. Par exemple il a mis un traitement en place et nous on voit des troubles un peu voilà on dit c'est pas normal machin . Du coup on dit ben voilà on a mis le traitement en place , parce que nous on prépare des piluliers et euh au bout de 3-4 jours on voit que ça va pas donc on rappelle le médecin pour voilà est-ce qu'on continue, est-ce qu'on continue pas , voilà. (Entretien 12) 11 Dans d'autres situations encore, c'est pour le patient que le traitement était problématique : Quand on a un problème de compréhension des patients vis-à-vis d'un traitement [] (le patient) ne comprend pas son traitement, et qu'il faut être qu'il doit être réexpliqué mais des fois ils ont besoin de la ne nous croyant pas, n'étant pas le médecin, ils préfèrent qu'on réappelle le médecin pour confirmer que l'on est bien dans le bon truc (Entretien 1) 2) Problèmes concernant l'état clinique du patient Certaines situations urgentes justifiaient le recours au médecin traitant par l'IDE La situation d'urgence (Entretien 1) Quand le patient se dégrade, quand le patient a, quels que soient les symptômes, quelque chose qui ne va pas qui quand le patient ne va pas bien, en général. (Entretien 2) Si ça nécessite pas une orientation en urgence, si le médecin traitant il est accessible au moment o la question se pose (Entretien 8) Certaines situations, sans être des urgences vitales immédiates, nécessitaient tout de même un avis rapide du médecin généraliste : Si j'ai un souci à domicile notamment, euh que je dois le faire hospitaliser que je suis un peu dans le doute []. Le patient il m'appelle, il a été vu la veille par le médecin et je le trouve, je le découvre et je le trouve pas bien du tout et je sais pas s'il était comme ça la veille ou pas. Dans ces cas-là, on appelle pour savoir s'il préfère une hospi ou des choses comme ça (Entretien 10) Pour un problème qui me parat pas urgent immédiatement et que le médecin traitant pourra gérer à domicile (Entretien 2) Un patient que j'avais pris en charge et qui n'allait pas bien, on n'hésite pas à le contacter et à résoudre le problème directement au téléphone (Entretien 7) Enfin, certaines situations cliniques d'évolution chronique poussaient l'IDE à établir un lien avec le médecin. C'était notamment le cas de suivi de plaies : Quand on a un problème sur des pansements [] Par contre nous on prescrit facilement mais on est tenus de tenir au courant le médecin (Entretien 3) Les plaies, souvent nous on demande que les patients reconsultent pour des plaies qui pourraient être potentiellement infectées (Entretien 10) 12 D'autres situations chroniques et complexes pouvaient aussi justifier le recours : Pour avoir un avis dans une situation très complexe, par exemple une prise en charge de la douleur en soins palliatifs, des choses comme ça. (Entretien 8) Enfin, le décès du patient était un motif cité à plusieurs reprises : Un décès (Entretien 1) Faire le certificat de décès (Entretien 4) Pour les décès à domicile (Entretien 5) 3) Problèmes liés à un examen paraclinique Dans certains cas, les IDE interrogés expliquaient être confrontés à des résultats de bilans biologiques nécessitant l'avis du médecin : Après des prises de sang o on a l'occasion de voir les résultats, si on se dit qu'il y a certaines choses qui vont pas (Entretien 2) J'avais reçu le euh. Euh le résultat de la prise de sang avec une CRP des GB qui remontaient (Entretien 1) C'étaient notamment des anomalies d'INR qui justifiaient le contact avec le médecin généraliste : Ou alors nous souvent, on les appelle c'est pour les INR qui sont beaucoup trop élevés ou trop bas fin surtout élevés (Entretien 10) Des TP qui sont pas bons (Entretien 2) Par exemple sur une gestion d'INR (Entretien 7) 4) Problèmes concernant la prise en charge globale du patient Une prise en charge sociale complexe pouvait être à l'origine du lien : Oui parce que quand on a une détérioration avec euh, un maintien à domicile difficile, on peut l'appeler pour voir ce qu'on peut mettre en place comme moyen séjour ou quelque chose comme ça (Entretien 1) Après on peut avoir un très gros problème d'alcoolisme, euh interfamilial etc, que le médecin connat mais ne pense pas qu'il a une si grande gravité (Entretien 3) Pour avoir plus de détails sur euh ben les contacts à avoir pour débloquer la situation au niveau social ou euh et puis savoir o le patient est suivi parce que souvent on n'a pas tout ça dans le dossier (Entretien 8) 13 Ainsi dans certaines situations complexes sur les plans global et social, des IDE indiquaient avoir recours au médecin traitant pour organiser la coordination du patient : On voudrait mettre en place des structures, des aides-soignantes, des passages d'auxiliaires de vie (Entretien 2) Donc avoir les bons contacts pour pouvoir euh faire intervenir également, faire orienter le patient [] Donc vraiment c'est pour de la coordination quoi, clairement (Entretien 8) Lors d'une sortie d'hospitalisation, plusieurs IDE ont dit que le passage du médecin traitant était nécessaire, en général pour faire le point sur la situation du patient et son traitement : Des prises en charge globales quand le patient sort de l'hôpital sans coordination de soins (Entretien 5) Dans ces cas-là nous on contacte le médecin traitant et on s'arrange pour qu'il y ait une visite à domicile dans les 48 heures qui suivent le retour à domicile (Entretien 6) L'IDE travaillant pour une HAD nous précisait que lors d'une entrée en HAD, le recours au médecin traitant était impératif : Nous quand le patient rentre en HAD, on est obligés d'avoir l'accord du médecin traitant pour faire une HAD (Entretien 6) La prise en charge d'un nouveau patient par l'IDE enfin justifiait le recours au médecin traitant pour avoir davantage de renseignements médicaux : Je viens d'arriver, mes patients si je leur demande leurs antécédents médicaux, ils sont pas capables de me dire, alors (soupir). Le médecin traitant, faut que je l'appelle pour savoir (Entretien 5) Quand c'est un patient que je ne connais pas très bien et si lui il le connait depuis plus longtemps (Entretien 8) Et puis aussi parce qu'ils connaissent mieux la personne ils connaissent mieux la personne (Entretien 11) 14 II/ Moyens de recours de l'IDE au médecin généraliste 1) Les moyens directs a. Par oral A la question de savoir comment les IDE faisaient lorsqu'ils avaient besoin de contacter un médecin généraliste, la première réponse a été à de nombreuses reprises : par téléphone. On l'appelle. Par téléphone (Entretien 3) J'essaie de l'appeler, j'essaie de le joindre par téléphone (Entretien 4) Nous on a leur 03 voire leur 06, voilà donc on appelle direct (Entretien 12) Parfois, une rencontre directe permettait aux IDE d'avoir l'avis du médecin : Et puis, l'avantage d'être à la maison médicale c'est que j'y passe au moins une fois par jour et euh au décours de mon passage, j'arrive toujours à voir le docteur que je veux voir et lui expliquer la situation qui m'a posé problème ou euh ou le document qui me manque quoi. (Entretien 9) Euh si, ça m'arrive d'attendre dans la salle d'attente, la semaine dernière ça m'est arrivé avec un INR à 7, 65 (Entretien 10) Et puis bah souvent on va se présenter directement au cabinet en fonction des médecins traitants. Y'a des médecins traitants qui aiment bien voir la personne en elle-même (Entretien 11) Susciter une consultation commune chez le patient permettait dans certaines situations d'établir le lien : Quand on contacte le médecin traitant, soit on se donne RDV au domicile (Entretien 6) Un IDE, travaillant dans une maison de santé pluriprofessionnelle, nous disait assister à des réunions concernant certains patients : On a des staffs pour les situations complexes (Entretien 8) b. Par écrit Lorsque le médecin n'était pas joint directement, certains IDE laissaient un courrier : Ou on lui met un petit mot (Entretien 3) Je fais un courrier (Entretien 8) Quelques fois si c'est pas très urgent, on met un petit mot dans la bote aux lettres, on sait qu'ils vont gérer ça, voilà. (Entretien 12) 15 Les messages écrits pouvaient également être faits par mail ou messagerie sécurisée : Ou mail (Entretien 3) Y'a beaucoup de médecins qui nous donnent leur adresse mail (Entretien 6) Euh j'ai que le mail du docteur E. , il me répond toujours, y'a pas de souci (Entretien 12) Les SMS étaient parfois utilisés pour poser certaines questions, avec la réserve que ce n'était pas un moyen de communication sécurisé : Soit si on a les numéros directs en leur envoyant un texto, attendre une réponse et voilà, voir avec eux (Entretien 2) Par petits messages ou sms (Entretien 9) Dans certaines situations particulières, des cahiers de liaison étaient utilisés : Après y'a les cahiers de liaison qui sont établis quand il y a des SSIAD de mis en place (Entretien 3) 2) Les moyens indirects a. Via le secrétariat Lorsque le médecin ne pouvait pas être joint directement, des IDE préféraient laisser un message au secrétariat : Un message auprès de la secrétaire (Entretien 1) La plupart du temps on appelle la secrétaire (Entretien 6) Ah bah on essaie d'appeler la secrétaire, souvent les secrétaires, même quand le médecin il travaille pas ça arrive ça arrive qu'elles travaillent. Quand ils travaillent ils appellent eux- mêmes le médecin pour avoir conseil. (Entretien 11) b. Via le patient Le patient pouvait être l'intermédiaire direct entre les IDE et le médecin : Si je pense que c'est pas quelque chose d'urgent qui nécessite qu'on appelle le médecin traitant immédiatement et je demande au patient de reconsulter (Entretien 8) Alors on demande au patient déjà, pour savoir qui c'est comme médecin (Entretien 11) Un IDE précisait cependant qu'il s'assurait que le lien fait soit de bonne qualité : Mais un patient qui est totalement cortiqué. En général s'il a besoin de revoir son médecin on va le laisser rappeler si c'est pour un renouvellement d'ordonnance. (Entretien 2) Enfin, le patient pouvait être l'intermédiaire pour transmettre un courrier au médecin : 16 Soit, je lui laisse un petit courrier euh chez le patient (Entretien 1) c. Via la famille La famille, lorsqu'elle était présente, pouvait aussi transmettre des informations aux médecins de la part de l'IDE : Sinon c'est par la famille, quand le patient il sait pas, on voit avec la famille (Entretien 11) Dans ce cas-là aussi, l'IDE évalue la qualité du lien avant d'y avoir recours : Ou la famille qui parle euh fin qui explique ce qui va pas s'ils sont suffisamment cortiqués et cohérents (Entretien 1) III/ Etat des lieux de la relation de l'IDE vers le MG 1) Eléments limitant la relation Nous avons identifié plusieurs sortes de difficultés rencontrées par les IDE pour établir le lien avec le médecin traitant, que nous pouvons regrouper en deux catégories : celles qui sont liées aux intervenants de la relation et celles qui sont liées à d'éventuels intervenants extérieurs ou moyens techniques interférents. a. Difficultés extrinsèques à la relation En cas de remplacement, la communication pouvait être plus compliquée pour l'IDE : Souvent, et bah ce qu'il fait qu'il faut réexpliquer le cas, qu'ils connaissent pas forcément les patients, que. Ouais, c'est un peu compliqué (Entretien 2) Après c'est vrai que chez les patients chroniques, un remplaçant, il connait moins le patient, il a moins le suivi en tête. Je pense que c'est plus compliqué pour un médecin remplaçant de de peut-être répondre à certaines choses (Entretien 5) Si c'est des situations très complexes et que le remplaçant euh se sent pas capable de prendre une initiative ou de donner une réponse concrète. Ça peut retarder un petit peu ben la réponse. Ou changer l'orientation de la prise en charge (Entretien 8) L'intervention d'une structure intermédiaire pouvait également compliquer la communication : 17 Parce que, on doit appeler l'HAD, qui nous met en attente, chez qui on tombe sur une secrétaire. Il va falloir qu'il nous donne l'infirmier coordonnateur [] fin, la coordination je trouve que ça fait beaucoup d'appels et que c'est moins sim fin c'est moins rapide que d'avoir directement le médecin traitant (Entretien 2) Un manque d'équipement du médecin pouvait compliquer le retour du médecin : Ce qui peut m'arriver, tiens, comme aujourd'hui c'est qu'un médecin traitant que je peux joindre facilement, mais avec qui il est difficile d'obtenir une ordonnance ou un support parce que euh il a pas de fax, il a pas de mail, il a pas de et ça peut se faire qu'à son cabinet qui est très éloigné du mien (Entretien 8) IDE : Un certain nombre de problèmes liés au secrétariat ont enfin été soulignés par différents Les secrétariats à distance les secrétaires filtrantes, euh qui passent pas les médecins (Entretien 1) Si faut passer par la secrétaire, c'est déjà réussir à les avoir Parce que parfois faut appeler plusieurs fois parce que c'est surchargé donc je pense qu'entre tous les appels qu'elle a, plus le nôtre (Entretien 2) Au téléphone, je pense que la secrétaire elle a pour consigne de dire qu'il est occupé (Entretien 6) Lorsqu'il y a un filtrage par le secrétariat (Entretien 8) Un IDE évoquait en particulier la possibilité pour les patients de prendre leur rendez- vous sur Doctolib, qui ne permettait pas le recours direct au médecin traitant : Après Doctolib ça répond à la pris de RDV mais ça répond pas à la question que l'infirmière va vouloir poser au médecin (Entretien 5) b. Difficultés intrinsèques à la relation Liées au médecin Au premier plan, le manque de disponibilité du médecin généraliste a été évoqué par plusieurs IDE comme entravant l'établissement du lien avec ce dernier : C'est difficile parce qu'ils sont jamais disponibles [] ils travaillent pas tous les jours (Entretien 4) 18 C'est justement le fait que le médecin, il est quand même assez pris par ses rendez-vous [] je pense que ce qui est le plus compliqué pour avoir un médecin, c'est le WE [] J'ai appelé les médecins traitants, il était midi et quart donc les médecins traitants, midi et quart le samedi, bah y'a plus personne (Entretien 5) Mais c'est difficile, ils n'ont jamais le temps (Entretien 10) Dans certains cas, ce n'est pas la disponibilité du médecin qui était évoquée mais le refus de ce dernier de vouloir établir le moindre lien avec l'IDE, son absence de réponse qui empêchait la communication : Alors on a des médecins qui ne répondent jamais au mail, jamais, jamais, jamais (Entretien 6) Certains médecins traitants qui ne sont pas joignables [] très rarement joignables ou très difficilement [] Qu'on laisse des messages et qu'on nous rappelle pas (Entretien 8) Y'a d'anciens médecins qui étaient fermés au dialogue et qu'il était toujours difficile d'avoir un dialogue [] Le gros problème c'était cette vieille garde hein, de de médecins. Maintenant ils sont partis en retraite, qui étaient complètement fermés donc euh qui bloquaient (Entretien 7) Dans cette même idée que le médecin traitant ne souhaite pas établir un lien correct avec les IDE, les prescriptions orales, sans équivalent écrit pouvaient être un souci pour l'IDE : Les médecins qui font des prescriptions à l'oral et qui font pas à l'écrit [] avec la pratique on les connait donc quand ça vient d'un médecin d'un de ces médecins-là, on demande un écrit directement, au lieu de réagir tout de suite et de euh de faire ce qu'il faut (Entretien 1) Enfin, le refus du médecin de se déplacer au domicile du patient était mis en avant comme un problème supplémentaire : Parce qu'ils ne veulent pas se déplacer, parce que c'est compliqué quoi [] ni qu'ils viennent à domicile, c'est insupportable (Entretien 4) Qu'il se déplace. Ça c'est embêtant parce que tous les médecins traitants ne se déplacent pas et quand c'est le patient qui se déplace habituellement n'est vraiment pas bien, là on est embêtés (Entretien 11) 19 Liées à l'IDE Le caractère de certains IDE pouvait apparatre comme étant un frein à l'établissement de la communication : Après, je vous avouerais qu'avec les médecins proches de la retraite j'ose pas le faire, mais c'est juste que je suis jeune, un peu timide et voilà [] après c'est peut-être ma timidité qui fait ça mais ça reste médecin dépendant (Entretien 2) Au-delà de ça, certains IDE évoquaient leur propre manque de volonté à communiquer : Parce que y'a aussi des infirmières, dans mon cabinet, qui ont perdu des vieilles infirmières, qui sont là depuis 30 ans, et qui ont perdu l'envie aussi de faire un effort et qui restent sur leurs positions (Entretien 2) Quand on a des informations importantes, des fois on pense pas forcément à les à les transmettre au médecin traitant (Entretien 6) Le ressenti négatif de l'IDE sur sa relation avec le médecin traitant pouvait être un frein, sur plusieurs plans. Dans ces situations, des a priori pouvaient freiner la motivation de l'IDE à établir le lien pourtant nécessaire. Tout d'abord, la peur de déranger pouvait être gênante : Peur de déranger en fait parfois On sent bien quand on les a au téléphone que qu'on les ennuie ou c'est le ressenti que j'ai. Pas qu'on les ennuie mais euh (soupir) si : qu'on les ennuie. Mais pas méchamment, très poliment mais non, on les ennuie (Entretien 2) J'ai l'impression de toujours les déranger quoi (Entretien 10) La sensation que le lien était totalement impossible pouvait être démotivant pour l'IDE : Moi, ça fait pratiquement des années que j'ai plus joint un médecin au téléphone, je sais très bien qu'on peut pas, le SAMU me disait bah non on vient pas, veuillez contacter le médecin traitant , j'ai dit c'est même pas la peine que j'essaie, je sais que je l'aurai pas [] mais je vous dis, c'est impossible. Surtout sur C. enfin je sais pas si c'est surtout sur C. ou si c'est partout impossible de joindre un médecin (Entretien 4) Cet IDE avait en plus la sensation que le médecin généraliste refusait de faire son travail Je trouve que les médecins ne font plus leur travail. Pour moi ça c'est une évidence, ils font plus leur travail de médecin généraliste [] y'a plus un médecin qui fait son rôle de médecin comme il comme moi je trouve qu'il devrait le faire, c'est tout (Entretien 4) Parfois, c'est la sensation qu'établir un lien avec le médecin traitant était totalement inutile qui poussait l'IDE à ne pas le contacter : 20 Si j'estime que le médecin traitant ne fera pas grand-chose à part l'orienter vers les urgences, je vais appeler directement le SAMU, je vais pas passer par le médecin traitant [] les jeunes médecins remplaçants etc ont quand même, vous avez plus de notion en pansement qu'avant, mais les anciens médecins traitants Au départ j'avais essayé une fois de lui dire bah vous me montrez la plaie, je referai le pansement après , j'ai défait le pansement, le médecin est passé et par exemple, bah je fais confiance à l'infirmière (Entretien 2) Liées à l'IDE et au médecin La différence de génération entre l'IDE et le médecin traitant était ressentie comme une entrave à la communication pour certains : Avec la vieille génération qui avait peut-être pas d'infirmiers libéraux, j'en sais rien c'était pas pareil et c'est encore compliqué je trouve, à l'heure actuelle (Entretien 2) Par contre avec les médecins d'une ancienne génération, déjà qui ont pas forcément qui ont pas été habitué aux mails, euh. Voilà c'est un petit peu plus compliqué (Entretien 6) Le fait de ne pas se connatre pouvait également compliquer le lien : Moi je trouve ça catastrophique que maintenant, une infirmière s'installe, nous on ne la connait pas, elle ne se présente pas à ses collègues, elle ne se présente pas chez les médecins, moi je trouve ça très dramatique parce que bon on peut pas on a besoin de connatre les personnes avec qui on va discuter et avec qui on va travailler, parce qu'on doit travailler ensemble. (Entretien 3) Moi je suis nouvelle sur le secteur donc du coup je connais très peu les médecins, j'ai pas les numéros de portable (Entretien 5) Enfin, un manque d'habitude de travailler ensemble a été évoqué : C'est pas dans leur habitude (Entretien 2) 2) Eléments favorisant la relation Nous avons par la suite demandé aux IDE quels éléments favorisaient au contraire le lien qu'ils pouvaient établir avec les médecins généralistes, nous avons donc retrouvé des notions inverses à celles évoquées précédemment. 21 En premier lieu, la connaissance mutuelle a été citée comme un de ces éléments : Nous c'est vrai que ça fonctionne mais parce que y'a l'ancienneté et parce qu'on travaille avec des gens que l'on connait par cœur et qui nous connaissent par cœur tout autant (Entretien 3) D'une telle connaissance, une habitude de travailler ensemble permettait de faciliter les relations : Les médecins nous connaissent et savent que si on appelle on laisse un message à la secrétaire et ils vont nous rappeler dans l'heure qui suit, parce qu'ils savent très bien que si on appelle c'est qu'il y a quelque chose (Entretien 3) Avec les médecins traitants du secteur de Grandvilliers, bah vu qu'on travaille dans la même maison médicale, on a de super bonnes relations (Entretien 9) De cette connaissance et de cette habitude de travailler ensemble évoquées, l'instauration d'une relation de confiance qui en découlait permettait une relation de qualité : Ils nous font confiance, on les connait trop (Entretien 3) Cela était d'autant plus vrai lorsque les IDE travaillaient avec des médecins de la même génération qu'eux : Ainsi ces jeunes IDE précisaient : Quand c'est des jeunes médecins très motivés euh, comme par exemple une nouvelle qui est arrivée dans le cabinet, euh je vois directement avec elle et ce qui est intéressant euh, d'avoir le ressenti de chacune quand elle va la voir à domicile. (Entretien 2) Avec les jeunes médecins, ça se passe bien (Entretien 6) Quant à cet IDE plus âgé, il mentionnait : On est tous là depuis à peu près les mêmes dates (Entretien 3) La proximité géographique pouvait permettre d'établir un lien directement et simplement : C'est on va en parler au médecin si on le voit, si on a l'occasion de le croiser facilement (Entretien 2) Comme facteur extrinsèque, nous avons retrouvé la disponibilité de certains remplaçants, plus importante parfois que celle des médecins installés : Ils sont un peu plus attentifs je dirais, un peu moins submergés (Entretien 9) C'est même peut-être plus simple (entretien 10) 22 Et des fois même on aime bien avoir des remplacements. Des remplaçants parce que bah ça permet de de changer changer le traitement d'un patient quand par exemple des antibiotiques (Entretien 11) Des moyens plus techniques ont été mis en avant pour faciliter la relation. Nous avons ainsi retrouvé l'utilisation des SMS comme étant un moyen simple et efficace de communication : Voir l'urgence de la demande et ils répondront quand ils pourront donc ça c'est plus simple (Entretien 2) Un IDE qui travaillait dans une maison de santé pluriprofessionnelle en démontrait aussi l'intérêt dans son lien avec le médecin traitant : J'ai mon cabinet dans la maison de santé donc je collabore dans les actions pluriprofessionnelles. Ça me permet d'améliorer très nettement la qualité de de mon travail en tant que libéral, parce que je suis beaucoup plus réactif vis-à-vis des réajustements de traitement ou d'une prise en charge. Je peux avoir un avis avec le médecin très rapidement [] Ça permet aussi de rediscuter avec plusieurs regards sur des situations très complexes. (Entretien 8) 3) Recours des IDE en l'absence de lien établi L'attitude de l'IDE dans ces situations dépendait du degré d'urgence de la situation. a. Le SAMU, les urgences En cas d'urgence, la réponse quasiment unanime à cette question du recours extérieur au médecin traitant a été d'envoyer le patient aux urgences ou de contacter directement le SAMU. Certains ont simplement émis une réserve, expliquant être réticents sur le principe, vue la surcharge des urgences mais s'y résoudre quand ils estimaient ne pas avoir d'autre solution : J'appelle le SAMU directement [] si c'est très urgent, bah déjà j'appelle même pas le médecin traitant (Entretien 2) Si vraiment y'a quelque chose de très grave, on appelle le SAMU (Entretien 3) Si vraiment y'a une urgence on appelle le SAMU pour avoir un conseil, pour avoir un médecin de la régul' (Entretien 11) 23 b. Recours à un autre médecin Dans certaines situations nécessitant un avis médical rapide, certains IDE avaient recours à d'autres médecins susceptibles de répondre à leurs questions. Il pouvait s'agir de médecin de l'HAD : Après on a des médecins coordinateurs à l'HAD, qui normalement n'ont pas le droit de prescrire mais en cas de problème (Entretien 6) Du médecin biologiste : Alors, les traitements AVK, on a toujours comme recours le biologiste (Entretien 5) D'un autre médecin généraliste disponible : Bah en fait, j'ai la chance de travailler en cabinet donc euh je demande conseil à un autre médecin ou euh je vois si il peut si c'est une ordonnance à faire euh s'il peut le faire à la place de son confrère ou quelque chose comme ça (Entretien 9) Et ben ça m'est arrivé du coup ben j'ai joint mon médecin traitant (Entretien 12) Ou encore d'un médecin hospitalier référent : Si j'arrive pas à joindre le service de référence, parce qu'on s'appuie aussi sur les réseaux ou le service d'origine quand les patients sont suivis en structure hospitalière (Entretien 8) c. Différer le lien En l'absence d'urgence, la première attitude citée était de tenter de joindre le médecin traitant ultérieurement : Si on veut un examen complémentaire, on rappelle le lendemain (Entretien 5) Ben je vais attendre et je relance (Entretien 8) Quand on n'arrive pas, on n'arrive pas, on essaie le lendemain et puis (Entretien 11) d. La famille La famille pouvait servir de relai de communication : L'appeler et le déranger sur son travail entre guillemets pour lui dire que le patient ne va pas bien au niveau psychologique, je pense qu'on va plus voir avec la famille (Entretien 2) Avec les patients peu autonomes, j'appelle les familles. Pour qu'on prenne le relai. (Entretien 10) 24 e. Gestion autonome de la situation Enfin, dans certaines situations sans urgence vitale mais sans autre recours évident, certains IDE expliquaient prendre eux-mêmes les décisions qu'ils jugeaient nécessaires : Si c'est pas trop important, j'adapte, je j'essaie de résoudre le problème moi-même. (Entretien 4) Si c'est une plaie, nous on est compétentes pour aussi, pour tout ce qui est, matériel de pansement (Entretien 5) Autonome, oui voilà c'est ça, on n'essaie pas non plus de charger outre mesure, quand y'a des problèmes d'insalubrité, de sanitaires, de, de, de besoin d'une aide à personne, d'une aide-soignante, on essaie de gérer ça (Entretien 7) IV/ Circonstances et moyens de recours du médecin à l'IDE 1) Circonstances de recours a. Aucune Il était intéressant de noter que certains IDE affirmaient n'avoir jamais été contactés par les médecins généralistes de leurs patients. Le lien établi semblait donc totalement unilatéral : Je crois que ça ne m'est jamais arrivé (Entretien 10) Jamais arrivé (Entretien 11) b. Situations d'urgence L'intervention de l'IDE était parfois nécessaire en urgence. Le besoin d'un prélèvement dans la journée pouvait pousser le médecin traitant à contacter directement l'IDE : Des choses qui seront à faire dans la journée une prise de sang de contrôle (Entretien 2) Un prélèvement à faire en urgence (Entretien 9) Peut-être une fois madame L. pour un bilan en urgence (Entretien 10) De même l'instauration d'un traitement en urgence justifiait ce recours direct : En général c'est quand y'a un traitement à à démarrer en urgence (Entretien 1) Par exemple si le médecin a été voir un patient, que y'a besoin de faire un NORMACOL, qui est constipé (Entretien 2) Il appelle sur ça, sur une ROCEPHINE à commencer (Entretien 3) 25 La modification et la mise en place d'un traitement étaient des motifs également retrouvés pour solliciter l'IDE : Ou pour un nouveau traitement euh des nouvelles consignes de traitement [] Pour nous tenir au courant aussi des changements de traitement. (Entretien 7) Une adaptation de dose (Entretien 9) Enfin, la mise en place de soins infirmiers chez un patient qui n'en avait pas initialement, justifiait que le médecin contacte l'IDE : Soit pour des nouvelles prises en charge, souvent c'était pour des nouvelles prises en charge de patients qui nécessitaient des soins infirmiers, qui se dégradaient (Entretien 5) c. Suivi chronique Dans de plus rares situations, chroniques cette fois-ci, le médecin traitant pouvait être amené à contacter directement l'IDE. Ainsi le suivi de plaie a été cité à plusieurs reprises : Oui très régulièrement, c'est surtout pour les pansements, pour avoir l'évolution (Entretien 3) Pour une question technique sur des pansements le plus souvent. Des pansements complexes. Ou sur des lésions euh sur des patients qu'on suit, le patient est venu consulter pour autre chose au cabinet et euh ils veulent avoir notre avis pour savoir si un avis diagnostique quoi (Entretien 8) Ça peut arriver sur une plaie par exemple. Nous on prend des photos, parce qu'on se voit pas beaucoup. (Entretien 12) Les médecins pouvaient souhaiter avoir l'avis de l'IDE sur l'état clinique du patient ou sur sa prise en charge : Les nouveaux médecins pour avoir un avis aussi, parce que lui le voit ponctuellement, nous c'est des patients qu'on voit régulièrement, on a un avis un peu plus un peu plus aiguisé, un peu plus fondé, je veux dire sur l'état général, sur le patient (Entretien 7) Les pansements nouveaux c'est nous qui les avons, c'est pas eux. Donc ils préfèrent notre avis perso (Entretien 3) Plusieurs IDE ont souligné le fait qu'ils passaient davantage de temps auprès du patient que le médecin et qu'ainsi, ils avaient accès à certaines informations que ce dernier n'avait pas. Ils pouvaient alors être joints pour faire part de leurs observations sur le contexte du patient. 26 Des informations sur le contexte global du patient, ses habitudes de vie, pouvaient justifier le recours : Et euh, sur l'hygiène de vie que pourraient avoir des personnes diabétiques surtout Euh les personnes diabétiques parce que nous on y va 2-3 fois par jour (Entretien 3) Sachant que nous on vient quand même plus souvent au domicile que le médecin qui ne voit le patient qu'au cabinet en dehors de son lieu de vie quoi (Entretien 8) C'était également le cas lorsque le médecin voulait avoir des renseignements sur l'observance du patient : Quand y'a vraiment un souci de diabète qui s'améliore pas, est-ce qu'il a vraiment eu un régime de fait ou pas ? [] C'est pour avoir un renseignement sur un traitement qui est suivi ou qui est pas suivi (Entretien 4) Ça peut être des questions dans des situations complexes sur l'observance du traitement par un patient [] des surdosages d'INR, pour savoir si le patient il prend bien le traitement comme il faut ou pas ou si on pense qu'il y a un souci (Entretien 8) Les IDE pouvaient parfois donner des informations sur la prise en charge du patient : Ça arrive quand ils sont au domicile du patient et euh, que le patient forcément, n'arrive pas forcément à s'exprimer et qu'il a pas eu il a pas le compte-rendu de sortie d'hospi (Entretien 6) C'est surtout pour des compléments d'information concernant une prise en charge. (Entretien 8) 2) Moyens de recours Les moyens utilisés par les médecins généralistes pour contacter les IDE étaient quasiment tous les mêmes que ceux utilisés par ces derniers pour les contacter. En première intention nous avons retrouvé le téléphone : C'est mon numéro de portable (Entretien 5) C'est les appels les plus fréquents (Entretien 8) Ils nous rappellent le lendemain ou 2 jours après si c'est pas une urgence (Entretien 12) D'autres médecins privilégiaient le contact écrit, par mail ou par fax : Lui nous renvoie des ordonnances soit par mail (Entretien 6) Soit par fax (Entretien 6) 27 Des rencontres directes pouvaient être sollicitées par le médecin : Là dans ces cas-là, ils nous demandent est-ce qu'une infirmière peut se déplacer qu'on voit ensemble o on en est dans la prise en charge, il vous faut quoi exactement, quelle ordonnance, qu'on fasse voilà souvent, c'est pour se retrouver à la maison pendant la visite à domicile (Entretien 6) Eh ben, nous on lui dit le jour du pansement, donc on essaie de caler sa, sa comment sa consultation ce jour-là et puis ben souvent c'est un créneau horaire, entre midi et 14 heures donc ben on essaie d'être dipso entre midi et 14 heures quoi (Entretien 12) Le patient était le vecteur principal lorsque la communication n'était pas établie directement entre le médecin et l'IDE : En général, le médecin fait comme nous : il demande au patient de nous rappeler (Entretien 2) Comme ils sont à côté, ils leur disent : allez à côté [] ils demandent aux patients de venir directement (Entretien 10) Il lui dit ben faudra que l'infirmière elle fasse ça (Entretien 11) Le seul moyen qui différait était spécifique au médecin : l'ordonnance Ils prescrivent une ordonnance (Entretien 5) La plupart du temps il laisse l'ordonnance (Entretien 11) V/ Ressenti des IDE sur leur relation avec le médecin traitant 1) Variable en fonction du médecin Les réponses à la question du ressenti que les IDE avaient de leur relation avec les médecins généralistes de leurs patients étaient variables. En amont de toutes les nuances qui ont pu être exprimées, certains ont d'emblée évoqué le fait que leur ressenti était variable selon le médecin concerné : C'est médecin dépendant en fait (Entretien 2) Le lien ça dépend voilà des médecins (Entretien 11) 2) Aspects positifs a. Bonne qualité du lien Globalement, le lien établi était selon les IDE de bonne qualité : 28 J'ai de très bons contacts avec la plupart. (Entretien 1) J'ai pas de souci avec les médecins traitants. Vraiment pas (Entretien 2) Nous, dans l'ensemble c'est très satisfaisant, très. (Entretien 12) b. Une bonne qualité de collaboration Des IDE évoquaient une bonne relation liée à l'habitude de travailler ensemble et à une volonté de collaborer de la part des médecins : Avec les médecins traitants du secteur de Grandvilliers, bah vu qu'on travaille dans la même maison médicale, on a de supers bonnes relations (Entretien 9) Est-ce que c'est leur nouvelle formation et on leur a expliqué qu'il fallait peut-être travailler en en collaboration ce serait mieux (Entretien 6) Avec les nouveaux médecins, parce qu'on peut parce qu'il y a du dialogue, à partir du moment o y'a du dialogue, on peut travailler plus efficacement, on peut tout est facilité hein (Entretien 7) c. Bonne réactivité des médecins Dans cette logique de bonne collaboration, une réactivité optimale et une bonne disponibilité des médecins a été citée : Maintenant en fait, ils répondent. Ça répond, y'a pas de problèmes. (Entretien 7) Mon ressenti bah c'est agréable parce que quand on est quand on a un lien avec le médecin c'est vrai qu'on peut leur demander quoi que ce soit ils répondent présents (Entretien 11) d. Relation de confiance Cette bonne relation était souvent basée sur la confiance mutuelle qui existait entre les IDE et les médecins traitants : Ils nous font confiance (Entretien 3) Y'a une relation de confiance tout ça (Entretien 6) Donc ici y'a quand même deux médecins qui nous ont donné leur 06, parce qu'il y a une vraie confiance relationnelle donc voilà (Entretien 12) 29 e. Motivation des jeunes médecins Encore une fois, la notion de génération de médecins a été mise en avant, certains IDE mettant en avant le fait que les jeunes médecins étaient plus accessibles et motivés pour communiquer : Je préfère faire le lien et créer des liens avec les nouveaux médecins par qui ils ont été remplacés et qui sont plus disponibles et plus à l'écoute (Entretien 2) Avec les jeunes médecins, ça se passe bien [] voilà, la relation avec les jeunes médecins est plus fluide (Entretien 6) Et là on a une nouvelle génération de jeunes médecins qui est beaucoup plus ouverte et tant mieux on va dire. On s'en réjouit. (Entretien 7) 3) Aspects négatifs Malgré des relations globalement bonnes, des nuances ont été énoncées. a. Manque de motivation du médecin de collaborer Certains IDE évoquaient simple manque de motivation de la part du médecin : Les jeunes médecins s'installent, ils veulent juste faire 9h-5h et surtout qu'on les embête pas après 17h, et surtout pas le we et surtout pas après 17h (Entretien 4) Y'a d'anciens médecins qui étaient fermés au dialogue et qu'il était toujours difficile d'avoir un dialogue (Entretien 7) D'autres IDE ont évoqué des divergences sur la prise en charge, justifiant ce manque de motivation : Et en plus c'est des médecins de toute façon qui nous disent que l'HAD c'est chronophage pour eux. C'est des prises en charge qui leur prennent trop de temps et en général ils sont pas ils sont pas forcément partants pour des HAD (Entretien 6) Y'a certains médecins qui détestent le maintien à domicile et qui font tout pour envoyer à l'hôpital et là en fait euh ça bloque la prise en charge et puis ça met un mauvais, une mauvaise ambiance au niveau de la famille en fait. Euh, la famille qui va dans un sens, le médecin qui va dans l'autre (Entretien 1) b. Sensation de déranger le médecin Ce manque de motivation pouvait donner au médecin une attitude qui donnait l'impression à l'IDE de le déranger : 30 On sent bien quand on les a au téléphone que qu'on les ennuie ou c'est le ressenti que j'ai. Pas qu'on les ennuie mais euh (soupir) si : qu'on les ennuie. Mais pas méchamment, très poliment mais non, on les ennuie (Entretien 2) On essaie de pas trop les déranger moi je veux dire quand j'appelle j'ai l'impression de toujours les déranger (Entretien 10) c. Sensation de dévalorisation de l'IDE par le médecin Un IDE précisait que le malaise principal dans la relation qu'il pouvait avoir avec les médecins était le manque de considération pour eux : Par contre malheureusement y'en a encore qui nous prennent pour le torchon et eux les serviettes (Entretien 1) d. Refus et absence de lien de la part du médecin Certains IDE étaient plus catégoriques et exprimaient le fait que des médecins refusaient d'établir la moindre relation avec eux : Ah bah pour moi il est nul [] ah pour moi y'a aucun lien (Entretien 4) Des relations euh plus distantes voire pas existantes du tout. Voilà. J'ai jamais rencontré monsieur M. , j'ai rencontré une seule fois madame C. Et encore, c'était avec un labo et voilà, euh voilà donc j'ai très peu de contacts avec eux (Entretien 9) Il est pas assez développé [] ils m'envoient péter (Entretien 10) e. Ne pas se connatre Cette absence de lien était expliquée par une absence de connaissance mutuelle dans certains cas : Je les connais pas trop [] là en l'occurrence moi je viens d'arriver, y'a pas trop de lien, parce qu'en même temps j'ai pas énormément de patients non plus (Entretien 5) Le secteur juste limitrophe euh voilà euh, des relations euh plus distantes voire pas existantes du tout. Voilà. (Entretien 9) f. Le fait de ne pas se voir chez le patient L'absence de rencontre directe, même au hasard des visites chez les patients étaient perçue par un IDE comme un aspect négatif majeur des relations avec le médecin généraliste : 31 Quand vous croisiez les médecins avant vous pouviez parler du malade et tout ça, ils nous demandaient s'il suivait bien son traitement et tout ça, maintenant comme on les croise plus, on les voit plus, y'a plus d'échange possible. (Entretien 4) g. Sensation que le médecin ne fait pas son travail Ce même IDE allait plus loin, estimant que le problème de fond de la relation entre IDE et médecin généraliste était le refus du médecin de faire correctement son travail : Je trouve que les médecins ne font plus leur travail. Pour moi ça c'est une évidence, ils font plus leur travail de médecin généraliste [] y'a plus un médecin qui fait son rôle de médecin comme il comme moi je trouve qu'il devrait le faire, c'est tout (Entretien 4) VI/ Pistes d'amélioration des relations selon l'IDE 1) Moyens humains a. Moyens liés à l'attitude de l'IDE Nous avons identifié d'une part la motivation de l'IDE à ce que le lien se fasse : L'envie des deux côtés déjà (Entretien 2) Rien que la communication, si chacun pouvait communiquer un peu plus, ce serait bien. (Entretien 6) Ou être un peu moins dans son coin (Entretien 9) D'autre part, le fait de se présenter pour se faire connatre et poser les bases de la relation paraissait indispensable à cet IDE : Bah j'en reviens à ça, c'est que les gens se présentent quand ils s'installent, qu'ils sachent quel interlocuteur ils ont en face d'eux (Entretien 3) b. Moyens liés à l'attitude du médecin Là aussi, la motivation du médecin ressortait comme une condition de base de l'établissement de la relation : L'envie des deux côtés déjà (Entretien 2) Je pense que si chacun pouvait déjà communiquer correctement (Entretien 6) 32 Qu'ils demandent conseil des fois de temps en temps, parce que nous on est présent quotidiennement auprès du patient la plupart du temps (Entretien 11) La fiabilité du médecin, et donc la confiance que l'IDE pouvait lui faire ont été évoquées : L'honnêteté du médecin, euh qui fait ce qu'il dit (Entretien 1) Enfin, une plus grande disponibilité du médecin était désirée : Sa disponibilité par rapport au patient (Entretien 1) 2) Moyens techniques et organisationnels a. Connaissance du métier d'IDE et formation des internes Selon un IDE, la méconnaissance du métier d'IDE et de la nomenclature des IDE par les médecins était à l'origine d'une mauvaise communication. Il proposait comme piste d'amélioration une formation des médecins sur ce sujet, notamment lors des études médicales : Je pense que ça serait pas mal que les médecins passent une journée avec une infirmière libérale pour voir comment ça se passe la journée, voir ce qu'on fait, fin voilà, voir comment on le fait et puis revoir la nomencla fin faire un petit tour sur la nomenclature (Entretien 5) Et je pense que ça serait bien d'inclure dans l'internat dans l'internat, je sais pas au moins une journée avec une infirmière libérale pour voir comment ça se passe (Entretien 5) D'autres moyens ont été identifiés, ils étaient liés à la volonté de chacun de rentrer en relation. b. Des rencontres directes Des IDE étaient demandeurs de rencontres directs avec les médecins traitants pour pouvoir discuter des patients. Le fait de se rencontrer c'est quand même beaucoup mieux (Entretien 6) En ce sens, certains ont émis l'idée d'organiser des réunions : Je dirais une réunion fin une réunion euh une réunion de synthèse, une fois l'an voire deux fois l'an pour parler des patients qu'on a en commun quoi (Entretien 9) C'est de temps en temps de se rencontrer tout simplement (Entretien 10) Des petits staffs de temps en temps (Entretien 11) 33 D'autres ont suggéré l'organisation de consultations communes : Puis peut-être faire l'effort d'être là quand ils savent que le médecin va passer (Entretien 3) c. La télémédecine Avec une certaine réserve, un IDE évoquait la télémédecine comme perspective pour favoriser la communication Y'a quelque chose mais euh, ça me dérange que ça se généralise, c'est les histoires de visio (Entretien 1) d. Etablir des protocoles de soins Face à des situations compliquées, la création et l'application de protocoles de soins par l'IDE étaient à envisager : Y'aura des protocoles de soin qui vont se faire (Entretien 7) e. Moyens de communication : mail, messageries sécurisées Des IDE ont proposé l'optimisation de l'utilisation de moyens de communication existant déjà mais qui n'étaient que peu ou pas utilisés : Oui, bah y'a pas mal de moyens qui existent maintenant avec les messageries sécurisées (Entretien 2) Qu'on ait au moins une adresse mail, et qu'il puisse regarder (Entretien 11) Si, euh, tout le monde avait sa messagerie sécurisée, on pourrait se parler euh, de manière simple (Entretien 2) f. Partage des données Plusieurs IDE souhaitaient partager les données médicales des patients avec les médecins. Pour cela, plusieurs solutions étaient envisagées. Le dossier de soin partagé : Bah ce qui pourrait améliorer déjà, c'est fin je sais pas, un dossier de soin partagé (Entretien 5) 34 Le logiciel commun : Déjà le partage de données [] soit un dossier médical partagé, soit un logiciel commun quand on est en maison pluripro, ça c'est super intéressant (Entretien 8) Via le laboratoire : Bah c'est-à-dire que via les logiciels, les résultats de labo sont reçus directement dans le logiciel et nous maintenant avec les labo ils ont développé une application qui permet de nous l'avoir à domicile sur les portables (Entretien 8) g. Travail en maison de santé pluriprofessionnelle Le travail en maison de santé pluriprofessionnelle était pour certains une solution pour optimiser la relation entre IDE et médecins traitants : La maison médicale, oui, voilà, c'est ça. (Entretien 7) Certains détaillaient les solutions apportées pour optimiser la communication par une telle organisation de travail. Certaines de ces solutions avaient parfois étaient évoquées sans le cadre de ces structures. Il s'agissait notamment du logiciel médical commun permettant le partage des données médicales : Alors le logiciel commun quand on est en maison pluripro, c'est sûr que c'est un outil euh peut-être lourd mais qui qui a son efficacité. Quand j'accède facilement à toutes les données, les ordonnances, les traitements, ben c'est sûr que ça aide énormément (Entretien 8) Un IDE, dont le projet de rejoindre une maison de santé pluriprofessionnelle était imminent évoquait la proximité qui y existerait et les rencontres programmées qui y auraient lieu : Et y'aura la proximité aussi qui fera que y'aura les relations qui seront plus resserrées, plus importantes et meilleures [] Et je veux dire, dans le futur, ce sera encore meilleur, avec la création de la MSP parce que vraiment y'aura une proximité, y'aura un lieu commun (Entretien 7) Y'aura des moments de réunion [] y'aura des. des débrief' sur des patients (Entretien 7) 35 DISCUSSION I/ Forces de l'étude Nous relevons plusieurs forces de cette étude. Tout d'abord, la méthode choisie, la méthode qualitative semble la mieux adaptée pour répondre à nos objectifs. En effet, nous avons cherché à connatre l'avis des IDE sur leurs relations avec le médecin généraliste, en se basant sur leur expérience, leur ressenti et leurs propositions pour mettre en place d'éventuelles améliorations. La recherche qualitative peut se définir par la recherche qui produit et analyse des données descriptives, telles que les paroles écrites ou dites et le comportement observatoire des personnes (6). Ainsi, notre but n'était pas d'évaluer des donner quantifiables mais de faire un état des lieux de la relation entre l'IDE et le médecin généraliste. La retranscription faite mot à mot grâce aux enregistrements par dictaphone a permis une analyse précise des données récoltées. Les silences, soupirs et autres onomatopées ont été mis dans la retranscription afin de prendre en compte le contexte des réponses. L'aide d'un deuxième intervenant pour coder les deux premiers entretiens a permis d'assurer une triangulation des données, ce qui justifie la validité interne de l'étude. Enfin, la poursuite des entretiens jusqu'à la saturation des données justifie également la validité interne de ce travail. Concernant la population recrutée, les moyens divers utilisés (recrutement par connaissance, au hasard dans l'annuaire, à la suite d'une rencontre directe au cabinet ou chez le patient) ont permis d'avoir une population interrogée très variée, que ce soit en termes de sexes (nous avons interrogé huit femmes et quatre hommes), d'âges (29 à 62 ans), d'expérience en tant qu'IDE au domicile (1 an à 36 ans), de mode d'exercice (HAD, IDEL installé seul, en cabinet de groupe infirmier, en maison de santé pluriprofessionnelle), de milieu d'exercice (rural, semi-rural ou urbain), et de secteur géographique. Aucun IDE contacté n'a refusé d'être interrogé dans le cadre de cette étude. Ils semblaient intéressés par le sujet et satisfaits d'avoir l'occasion de donner leur avis sur le sujet. L'intérêt pour le sujet a permis une richesse des données recueillies, les personnes interrogées essayant manifestement de donner des réponses les plus complètes possibles. Enfin les deux modes d'entretien (entretiens directs et entretiens téléphoniques) présentaient chacun des avantages spécifiques pour une collecte complète des données. En effet, l'entretien direct permettait une certaine mise en confiance et des idées parfois plus détaillées. L'entretien téléphonique quant à lui a permis un recrutement plus large (certains IDE étant très occupés, ce mode d'entretien leur convenait mieux), et permettait à la personne interrogée de se confier en toute franchise, sans avoir peur d'un quelconque jugement. 36 II/ Limites de l'études Cette étude présente également plusieurs faiblesses. La première limite de l'étude est que les données recueillies et les résultats qui en ont été tirés ne sont pas extrapolables, au vu de la méthode utilisée. Par ailleurs notre manque d'expérience pour mener ce type d'enquête n'a pas permis une réalisation parfaite des entretiens, certaines relances ont pu être oubliées et au contraire, certaines de nos reformulations ou tournures de phrase ont pu influencer les réponses des personnes interrogées. La méthode qualitative implique que les entretiens soient arrêtés lorsqu'on obtient une saturation des données, c'est-à-dire lorsque les données obtenues sont répétitives. De ce fait, le nombre de personnes interrogées est relativement faible (douze entretiens au total). De plus, nous sommes arrivés à la saturation des données avant de pouvoir interroger tous les secteurs géographiques de l'Oise (aucun entretien n'a été mené à l'extrême Sud-Ouest). Le codage par un deuxième intervenant n'a été réalisé que pour les deux premiers entretiens. Un double codage de l'ensemble des entretiens aurait pu augmenter la validité interne de notre étude. Pour mener cette étude, nous avons décidé de n'interroger que des IDE. Il aurait pu être intéressant de mener parallèlement à cette recherche une enquête auprès des médecins généralistes de l'Oise, afin de recueillir leur point de vue et leurs propositions. Une autre limite de mon étude est qu'étant médecin, nous avons choisi d'interroger nous-mêmes des IDE pour avoir leur avis sur les relations qu'ils avaient avec les médecins généralistes avec lesquels ils travaillaient. Même si un climat de confiance semblait s'établir pendant les entretiens, et que nous avons bien insisté sur le fait que le contenu des entretiens serait anonymisé, notre statut a certainement été un frein pour parler en toute franchise. Nous pensons en particulier aux IDE rencontrés en activité. Nous connaissions ainsi plusieurs médecins avec lesquels ils travaillaient, nous les avions parfois même déjà remplacés. Sachant cela certains n'ont peut-être pas osé nous révéler tous les aspects de leurs relations avec les médecins généralistes avec qui ils travaillaient, surtout les aspects négatifs. 37 III/ Principaux résultats 1) Les modalités de recours Notre étude a mis en évidence un certain nombre de circonstances qui poussaient les IDE à contacter le médecin généraliste : un problème lié à une ordonnance, l'anomalie d'un examen complémentaire, une question concernant l'état clinique du patient ou sa prise en charge globale. Dans son étude sur le ressenti et le vécu de l'infirmière libérale dans sa relation avec le médecin généraliste réalisée en 2006, Gal Gernoux mettait en évidence les mêmes raisons de recours (7). Il évoquait ainsi des problèmes médicaux ou administratifs , les IDE interrogés, citant comme dans notre étude des plaies surinfectées , des problèmes d'ordonnance , un patient qui ne va pas bien . En 2016, Charlène Le Métayer dans son étude des relations entre les professionnels de santé du territoire de Gennevilliers/Villeneuve- la-Garenne évoque comme circonstances de recours au médecin généraliste une situation d'urgence, une dégradation de l'état général du patient, une sortie d'hospitalisation (8). Là encore, les notions retrouvées dans notre étude sont identiques. Nous avons par ailleurs retrouvé des initiatives de coopération interprofessionnelle en ville, prévoyant d'agir sur ces situations complexes (9). Nous avons montré que plusieurs moyens étaient utilisés par les IDE pour établir un lien avec les médecins. Ce qui ressortait au premier plan était l'utilisation du téléphone. Gabriel Seigle, dans son étude quantitative sur les relations entre les médecins généralistes et les IDE sur le territoire de Maubeuge, mettait également en évidence le téléphone comme moyen de communication majoritaire (10). Le téléphone était également cité dans plusieurs autres travaux. Les autres moyens mis en œuvre pour établir ce lien avec le médecin généraliste par l'IDE retrouvés dans notre étude, étaient également trouvés dans d'autres travaux. Ainsi, la rencontre directe, le message via le secrétariat, l'utilisation du patient comme intermédiaire étaient mis en évidence dans le travail de Charlène Le Métayer (8). La consultation commune, les réunions concernant le patient, sont retrouvées dans le travail concernant le territoire de Maubeuge (10). Quant au travail de Gal Gernoux, il citait le patient comme intermédiaire, notamment par le biais de courriers (7). Nous avons montré dans notre étude que les IDE ayant recours à cet intermédiaire prenaient la précaution de s'assurer que le lien serait de bonne qualité, en évaluant la capacité du patient à comprendre les informations reçues et sa capacité à les reformuler. L'étude réalisée par Charlène Le Métayer évoque aussi l'intervention du patient comme un intermédiaire, précisant qu'il pouvait être perçu comme un défaut de communication (8). Dans les études retrouvées 38 proches de notre sujet, nous n'avons pas retrouvé d'autres moyens de communication que ceux mis en évidence dans notre étude. Il apparait dans notre étude qu'un certain nombre d'éléments entravent le lien que les IDE souhaiteraient établir avec le médecin généraliste. Le problème de l'intermédiaire du secrétariat avec des secrétaires filtrantes a été évoqué à plusieurs reprises par les IDE interrogés. Les problèmes liés aux secrétariats sont aussi retrouvés dans d'autres travaux (8). L'autre entrave majeure citée dans notre étude et mise en évidence à plusieurs reprises était le manque de disponibilité du médecin généraliste. Il s'agit d'un des deux freins principaux intrinsèques à la relation entre IDE et médecins généralistes que nous avons mis en évidence. D'une part, ce manque de disponibilité des médecins a été cité à plusieurs reprises. D'autre part, on a retrouvé une certaine peur de déranger le médecin de la part des IDE qui les poussait parfois à ne pas établir de lien. Ces deux éléments sont intéressants à souligner car ils ont été mis en évidence à plusieurs reprises dans différents travaux. Edith Sperling, dans son étude sur la relation entre les médecins généralistes et les infirmiers libéraux dans l'Oise pour la prise en charge des plaies chroniques relevait en effet qu'une meilleure disponibilité et une meilleure implication de la part des médecins généralistes seraient des pistes pour améliorer la communication (11). Quant à Gal Gernoux, il évoque comme un bémol aux bonnes relations le fait que certains IDE avaient peur de déranger le médecin généraliste auquel ils souhaitaient s'adresser (7). Nous avons par ailleurs mis en évidence que certains ressentis des IDE interrogés entravaient clairement cette relation (le refus de communiquer, de se déplacer, la sensation d'inutilité du lien), nous n'avons pas retrouvé ces notions dans les autres études. Au contraire, nous avons montré que des éléments favorisaient ce lien. La proximité géographique par exemple a été évoquée par certains IDE, voire le fait de travailler dans une structure commune. D'une manière générale, le fait de se connatre semblait faciliter l'établissement du lien pour les IDE. En effet, une meilleure connaissance de chacun et de ses compétences permet de mieux communiquer. Ainsi 25 des 35 IDE interrogés dans l'étude de Maubeuge considéraient que le précédent d'échanges avec le médecin était un levier important de cette communication. Ils étaient également une majorité à évoquer le fait qu'une connaissance personnelle du médecin favorisait cette dernière (10). De cette connaissance mutuelle, découlait naturellement une habitude de travailler ensemble et une relation de confiance, évoquées dans notre étude. Cette notion de confiance n'a pas la même importance dans les autres études. En effet, dans la thèse réalisée à Maubeuge, pour la majorité des IDE interrogés, le manque de confiance envers le médecin n'est pas important dans leur relation (10). A l'opposé de cela, et comme dans notre étude, d'autres sources indiquent l'intérêt de cette confiance mutuelle. Ainsi, le travail d'Edith Sperling met en évidence que la relation de 39 confiance est quasiment toujours présente et même considérée par la plupart des personnes interrogées comme un élément fondateur d'une bonne relation (11). Il est intéressant de noter qu'une partie importante des éléments favorisant ou limitant les relations sont des facteurs que nous avons qualifiés d'intrinsèque à la relation, dépendant du caractère de chacun, de sa manière de travailler et du ressenti qu'il a sur la relation. Ceci met en évidence le fait qu'avant d'être une relation entre professionnels de santé, la relation entre IDE et médecins généralistes est une relation sociale complexe. Nous avons retrouvé cette notion d'importance des caractères de chacun pour établir le lien dans d'autres sources (12). 2) La qualité du lien Les réponses concernant la qualité du lien et le ressenti des IDE à ce propos étaient très variées. Certains IDE considéraient que le lien était parfait, que la relation était bonne, le médecin joignable, disponible et réactif et ne voyaient pas quelles améliorations pouvaient être proposées. Il s'agissait d'IDE installés depuis plusieurs années, qui avaient une bonne connaissance des médecins avec lesquels ils travaillaient et qui étaient eux-mêmes connus et reconnus par les médecins. A l'opposé, un IDE nous a signalé n'avoir quasiment plus aucun lien avec les médecins généralistes depuis environ deux ans, il estimait que le problème venait essentiellement des nouveaux médecins qui ne souhaitaient plus faire leur travail de médecin généraliste comme lui le concevait. Il mettait essentiellement en cause un manque de motivation pour travailler, un manque de disponibilité, un refus de se déplacer à domicile. Il n'envisageait aucune amélioration possible. Notons que cet IDE était le plus âgé de l'échantillon, à seulement quelques années de la retraite. Il semblait déçu du changement de population médicale et entretenait apparemment des relations satisfaisantes avec les anciens médecins qui étaient partis à la retraite. Entre ces deux extrêmes, nous avons eu plusieurs entretiens plus nuancés. Globalement, les liens quand ils existaient étaient plutôt bons. C'est également ce qui est retrouvé dans le travail de Gal Gernoux qui demandait de qualifier en un mot l'état des relations établies entre les médecins généralistes et les IDE interrogés (7). 53% des IDE interrogés au cours de la thèse faite sur le territoire de Gennevilliers/Villeneuve-la-Garenne se déclarent satisfaits des relations avec les médecins généralistes (8). Cependant, nous avons montré que, comme dans toute relation humaine, il existe des variations en fonction des individus et du caractère de chacun. Certains IDE interrogés par Gal Gernoux avaient également évoqué le fait que la personnalité du médecin avait un impact sur la qualité de la relation (7). 40 Nous avons noté durant nos entretiens que l'âge des médecins a été spontanément évoqué à plusieurs reprises comme facteur interférant dans la qualité de la relation. D'une part, nous avons constaté que certains IDE avaient plus de facilités à communiquer avec des médecins de leur génération : deux anciens infirmiers nous ont indiqué que travailler en collaboration avec des médecins anciens était plus facile pour eux, notamment grâce à une connaissance mutuelle de plusieurs années et à une relation de confiance qui s'était construire au fil du temps. A l'inverse, de jeunes IDE ont dit être plus à l'aise avec des jeunes médecins, et surtout avoir plus de difficultés avec les médecins plus âgés qu'ils avaient la sensation de déranger lorsqu'ils les contactaient. D'autre part, certains IDE, quel que soit leur âge, ont précisé que les facilités étaient plus grandes avec la jeune génération de médecins, qui était plus motivée pour communiquer et pour travailler ensemble. Dans la thèse de Gal Gernoux, qui date de 2006, cette question de jeune et ancienne générations de médecin n'apparaissait pas du tout comme étant une entrave à la communication (7). Cette question est pourtant explicitement posée au cours de son étude, les IDE interrogés expliquent ne rencontrer aucune différence de rapport avec les médecins en fonction de leur âge. Le temps écoulé depuis cette étude et la nôtre et la modification de la population médicale et paramédicale peuvent certainement expliquer cette différence notable. Ce qui est mis en avant actuellement dans notre étude est que les jeunes médecins semblent plus efficaces pour créer du lien. Cela se joue sur deux plans : on note d'une part la motivation et d'autre part l'utilisation de moyens de communication plus adaptés. Par ailleurs, la notion de rapport hiérarchique est retrouvée au cours de plusieurs études, alors qu'elle n'apparaissait absolument pas dans la nôtre. La thèse réalisée à Maubeuge l'évoque sous deux angles. Premièrement, la majorité des IDE interrogés estiment qu'un rapport trop hiérarchique est un frein de la communication, et d'autre part, 30 IDE sur 35 interrogés estiment que l'impression de travailler en équipe en est au contraire un (10). Dans notre étude, un IDE exprimait comme entrave à la relation qu'il pouvait avoir avec les médecins, une sensation de dévalorisation de la part de certains. C'est la seule notion de notre étude retrouvée qui pouvait éventuellement être rapprochée de cette notion de hiérarchie. Là encore, cette différence notable semble marquer une différence dans la qualité de la relation établie entre médecin traitant et IDE. A ce propos, Gal Gernoux en 2006, évoquait déjà ce changement de mentalité, les IDE plus anciennes ressentant encore parfois ce lien hiérarchique. Elles évoquaient le fait que les plus jeunes IDE travaillaient davantage en tant que collaboratrice du médecin et soulignaient le fait que cette hiérarchie était plus marquée à l'hôpital (7). Nous avons également remarqué au cours de notre étude que, quelle que soit la qualité de ce lien et ses limites, le médecin traitant reste le recours principal pour l'IDE à domicile en 41 cas de problème médical. Nous avons relevé des exceptions : une IDE ayant une expérience de quelques années aux urgences, qui appelait régulièrement le SAMU en première intention lorsqu'elle jugeait que la situation ne serait pas résolue par le médecin traitant et un IDE très insatisfait des relations qu'il avait avec les médecins traitants, à tel point qu'il n'envisageait plus de relation ni de travail en commun avec eux. En l'absence de réponse du médecin traitant, d'autres relais pouvaient être envisagés, notamment le SAMU en cas d'urgence mais il est intéressant de noter que certains IDE ont exprimé des réticences à ce recours, estimant qu'une grande partie des situations pouvait être gérée en ville et regrettant de devoir parfois se résoudre à encombrer la ligne téléphonique du SAMU et les services d'urgences. Ils soulignaient l'inconvénient que cela représentait pour la structure hospitalière elle-même et pour leurs patients. Enfin, il est intéressant de noter que le recours du médecin traitant à l'IDE était très rare pour une majorité des IDE interrogés. L'ordonnance restait le seul lien objectif entre médecin et IDE en ville et, comme certains l'ont précisé, la condition de travail de l'IDE. Les autres contacts directs ne semblaient se faire quasiment que dans le sens IDE vers le médecin. Gal Gernoux avait déjà retrouvé cette notion en 2006, précisant même que la communication entre IDE et médecin était en général unidirectionnelle (7). Les IDE qui avaient constaté cela semblaient le déplorer. Plusieurs ont précisé trouver cela dommage, et aurait aimé être davantage contactés par le médecin traitant. Il serait intéressant sur ce point en particulier d'interroger des médecins pour avoir leur point de vue. 3) Les perspectives d'amélioration Nous reconnaissons une certaine redondance des résultats exprimés au cours de notre étude. En effet, la population interrogée étant variée, certaines réponses qui étaient données à une question pouvaient ainsi être données à d'autres questions dans certains cas. Par exemple, certains IDE exprimaient le fait que la connaissance mutuelle était un élément qui favorisait leurs relations avec le médecin traitant alors que d'autres envisageaient cette connaissance comme une perspective d'amélioration. Il nous parait cependant intéressant de discuter les points d'amélioration proposés, et d'envisager dans quelles mesures ils peuvent être mis en place. a. Des moyens humains Sur la question des perspectives d'amélioration, les moyens humains étaient mis en avant quasiment systématiquement. La majorité des IDE ont ainsi évoqué la nécessité de mettre 42 davantage de volonté à communiquer que ce soit de la part du médecin ou d'eux-mêmes. Cette perspective d'amélioration relationnelle a été également mise en évidence dans la thèse d'Edith Sperling (11). Même si ces moyens nous paraissaient importants et inévitables, il nous semblait intéressant d'explorer des pistes plus concrètes pour améliorer les rapports entre IDE et médecins généralistes. En effet, si la bonne volonté de chacun pour communiquer est évidemment une base pour établir de bonnes relations, il parait difficile d'agir concrètement sur ce point. Or nous souhaitions évoquer des mesures pragmatiques et éventuellement reproductibles à des situations diverses pour améliorer les relations entre IDE et médecin, toujours dans l'intérêt du patient. C'est pourquoi, des relances ont été faites quasiment systématiquement et ont permis d'obtenir des réponses plus complètes. Certains IDE souhaitaient, pour améliorer leur relation avec les médecins traitants, des rencontres directes avec ces derniers. Plusieurs solutions ont été proposées. Tout d'abord, ils suggéraient l'organisation de réunions en commun, ponctuelles, afin de discuter de certains patients. D'autres évoquaient la possibilité de susciter des consultations communes chez le patient. Ces deux notions ont été retrouvées dans d'autres travaux. b. Reconnaissance professionnelle et formation des médecins Une IDE déplorait le fait que les médecins traitants ne connaissaient que peu le métier d'infirmière libérale, et en particulier la nomenclature. Dans les améliorations proposées, elle suggérait de donner aux médecins une formation de base pour comprendre quelles étaient les compétences et attributions du métier d'IDE et de leur nomenclature. Les professionnels de santé interrogés par Charlène Le Métayer déploraient également le manque de connaissances de leurs compétences professionnelles par les médecins traitants. Ils estimaient qu'une reconnaissance de leurs compétences propres favoriserait une communication efficace (8). Cependant, aucune mesure concrète n'a été proposée. Dans notre étude, l'IDE qui faisait cette suggestion évoquait le fait que lors de son expérience professionnelle précédente (en tant qu'IDE dans un cabinet médical dans une autre région), certains de ses collègues proposaient aux internes qui étaient en stage chez les médecins avec lesquels ils travaillaient, de passer au moins une journée avec eux pour découvrir leur métier. Il semble que ce soit effectivement une piste intéressante. Cette connaissance des compétences professionnelles de chacun a aussi été mise en avant dans la thèse réalisée à Gennevilliers/Villeneuve-la-Garenne (8). Le rapport de la Commission nationale permanente de l'Ordre National des médecins concernant la coordination des soins au service des patients, datant de 2010 (13), propose des perspectives communes d'amélioration avec celles retrouvées dans notre travail : 43 - Le partage des données - La mise à disposition de dispositifs télé-médicaux - L'établissement de protocoles adaptés aux circonstances, aux pathologies, aux compétences - Le regroupement des professionnels c. La télémédecine Un IDE a évoqué la télémédecine comme perspective d'amélioration. Même s'il l'a fait avec une certaine réserve, cette dernière semble une piste intéressante. Elle a été citée et détaillée comme solution dans l'étude d'Edith Sperling, qui concernait la prise en charge des plaies chroniques (11). Il s'agit d'un sujet d'actualité qui est en cours de développement. Nous avons retrouvé des exemples concrets de mise en place de ce dispositif qui permettent une collaboration véritable entre IDE et médecin, dans l'intérêt du patient (14). L'HAS a émis récemment un avis en faveur du projet de décret relatif aux modalités de la mise en place de la télémédecine (15). En voici sa définition selon le code de la santé publique : La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique (16). Sur le territoire qui nous concerne, on note que la télémédecine est la deuxième priorité citée par l'ARS des Hauts-de-France dans son programme de renforcement de l'accès territorial aux soins (17). Dans ce cadre, des expérimentations ont déjà été menées dans la région. Ainsi des téléconsultations en soins palliatifs, iatrogénie médicamenteuse, gériatrie et psychogériatrie, cardiologie ont été mises en place sur certains secteurs en 2017. Depuis 2018, on note de nouvelles expérimentations dans la région, financées par l'ARS (17) : 44 - La télé-expertise pour la détection des tumeurs : grâce à ce dispositif, des médecins généralistes peuvent demander une expertise à distance à des confrères dermatologues. - La télé-expertise pour la prise en charge des plaies chroniques ou complexes : cette initiative contribue à pallier l'absence de dermatologue. Les professionnels de santé envoient les clichés des plaies, par messagerie sécurisée, à une équipe de dermatologue de l'hôpital qui rend un avis rapide sur la prise en charge à réaliser. - Le dépistage de la rétinopathie diabétique, grâce à la télé-imagerie, permet la télétransmission de clichés réalisés par l'orthoptiste et de données médico administratives à une équipe d'ophtalmologistes, pour une lecture à distance. L'avis de médecins généralistes sur cette pratique a été étudié dans le travail de Gauthier Liberge, évaluant notamment l'intérêt de la télémédecine dans la prise en charge des plaies chroniques. Et il était mitigé (18). Certains des médecins interrogés étaient totalement opposés à cette pratique, redoutant l'absence d'examen clinique et craignant une déshumanisation de la médecine. Cela rejoint les réticences de l'IDE qui avait suggéré une telle mesure, lui-même refusant une généralisation de ce procédé. d. Le dossier médical partagé L'autre point évoqué à plusieurs reprises est le partage des données médicales, notamment via le dossier médical partagé. Là encore, il nous semble intéressant d'approfondir cette proposition car il s'agit d'un dossier d'actualité. Nous avons également retrouvé cette proposition dans la thèse réalisée à Maubeuge, un partage des données était souhaité, par le biais d'un logiciel commun ou d'un dossier médical partagé (DMP). Suite à la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, le déploiement du DMP a été confié à la caisse nationale d'assurance maladie (19). Il s'agit d'un carnet de santé numérique personnel, partagé et sécurisé (20). Il est accessible et peut être alimenté d'une part par le patient qui peut même en initier sa création en ligne à l'aide d'un site internet (21). Le patient exerce un contrôle sur ce dossier médical puisque c'est lui qui autorise ou non son accès aux différents professionnels de santé qui le prennent en charge. Il est également consultable via une application en ligne. D'autre part, les professionnels de santé peuvent y avoir accès, soit sur internet, soit via un logiciel DMP-compatible . Ils peuvent également l'enrichir de données médicales. Le DMP peut regrouper les antécédents du patient, ses allergies, ses traitements, ses directives anticipées, les résultats d'examens, les comptes-rendus d'hospitalisation et de consultation. Il permet ainsi le partage de données, sous format numérique, concernant le patient 45 entre les différents professionnels de santé acteurs de sa prise en charge (22). Nous pouvons noter ici la limite majeure de cet outil. En effet, notre étude concernait la prise en charge à domicile, si un IDE a besoin de consulter des données via le DMP, cela suppose donc qu'il ait un accès à internet au domicile des patients. On peut supposer qu'avec la généralisation des smartphones et de l'application disponible en ligne, cela puisse être en partie possible. Cependant, cet accès à Internet n'est pas une garantie pour chaque IDE se rendant à domicile, par manque d'équipement ou même manque de réseau. D'autre part, la création possible du DMP par le patient lui-même implique qu'il ait, lui aussi accès à internet et les facultés de se servir de cet outil. Or, parmi les patients pris en charge à domicile, on dénombre de nombreux sujets âgés en perte d'autonomie, qui n'ont probablement pas la capacité de procéder eux-mêmes à la création de leur DMP (23). Dans ces cas-là, il revient donc au médecin de le faire, ce qui nécessite une implication personnelle de ce dernier. A ce propos, le Dr Jacques Lucas évoquait dès 2014 la nécessité d'indiquer aux professionnels de santé impliqués quel serait leur retour sur investissement (24). e. La maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) Enfin, la dernière proposition faite a été le travail en maison de santé pluriprofessionnelle. Il s'agit une fois de plus d'un sujet d'actualité. Nous avons également retrouvé cette notion dans d'autres travaux précédemment cités. La définition de la MSP a en effet évolué durant ces dernières années, et a fait l'objet de plusieurs textes de loi. Suite à différentes évolutions, la définition en cours de la MSP, mise à jour dans la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 est la suivante (25) : La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ces professionnels assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l'article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l'article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé. Une maison de santé pluriprofessionnelle universitaire est une maison de santé, ayant signé une convention tripartite avec l'agence régionale de santé dont elle dépend et un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel comportant une unité de formation et de recherche de médecine, ayant pour objet le développement de la formation et la recherche en soins primaires. Les modalités de fonctionnement, d'organisation et d'évaluation de ces 46 maisons de santé pluriprofessionnelles universitaires sont fixées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur. Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l'article L. 1434-2. Il est transmis pour information à l'agence régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé. Le financement publique d'une MSP est soumis à plusieurs conditions définies par la circulaire du 27 juillet 2010 relative au lancement d'un plan d'équipement en maisons de santé en milieu rural (26) : - Présence d'au moins 2 médecins et d'un professionnel paramédical (IDE, podologue etc) - Formation et encadrement des étudiants - Coordination des soins entre les acteurs de la structure et ceux du territoire de santé. - Continuité des soins (large amplitude d'horaires d'ouverture, consultations non programmées) - Engagement de mise en place d'un dispositif d'informations sécurisé pour la continuité des soins. - Un projet de santé commun partagé par les soignants - Actions de prévention - Prise en charge pluriprofessionnelle et coordonnée sous forme de réunions, protocoles etc. Depuis les premières créations des MSP en 2007, suite à leur introduction dans le code de la santé publique (27), on observe une très forte expansion de leur déploiement. On comptait moins de 100 structures en 2010, près de 230 fin 2011 (28). En 2018, il en existait 910 en France (29). Il y avait 81 MSP dans la région des Hauts-de-France en 2018 et 105 étaient en projets. Une étude a été réalisée en 2018 par Cécile Carneiro de Queiroz et Richard Ty, portant sur les relations interprofessionnelles entre médecins et infirmiers exerçant en maison de santé pluri-professionnelle (30). L'objectif principal de cette étude était d'identifier les freins et les facteurs facilitants de la communication interprofessionnelle. Il nous a donc semblé pertinent de nous appuyer sur cette étude pour discuter du travail en MSP comme perspective d'amélioration des relations entre IDE et médecins généralistes dans la prise en charge à 47 domicile. Nous notons par ailleurs que la plupart des propositions précédentes peuvent être intégrées dans le travail au sein de ce type de structure. En effet, comme nous l'avons décrit plus haut, les premiers moyens envisagés par les IDE pour améliorer leurs rapports avec les médecins étaient des moyens humains : la motivation de chacun, la connaissance de l'autre et de ses compétences professionnelles, l'habitude de travailler ensemble, le tout favorisé par une plus grande proximité géographique. Le fait de travailler dans une structure commune permet de favoriser cette proximité, comme nous le précisait l'IDE dont le projet était d'intégrer prochainement une MSP. Comme le précise le travail précédemment cité, le fait de travailler en MSP permet de favoriser les contacts. Deux types de contacts sont évoqués : les contacts opportunistes , qui se faisaient au hasard, dans les couloirs de la MSP, ou en salle de repos commune par exemple. Cet aspect de la communication a été évoqué par plusieurs IDE au cours de notre propre étude, par des IDE travaillant déjà en MSP ou qui seraient amenés à le faire. Ces contacts permettaient à la fois d'établir une relation cordiale et pouvaient être l'occasion de discuter de certains patients. Il existait également des contacts planifiés, propres aux MSP, principalement des réunions de concertation pluridisciplinaires, réunissant essentiellement des IDE et des médecins généralistes, avec la participation occasionnelle d'autres professionnels de santé (médecins spécialistes, autres paramédicaux). Ce type de réunion était un souhait de plusieurs IDE que nous avons interrogés, quel que soit leur mode d'exercice. Nous notons que c'était également le cas dans la thèse de Charlène Le Métayer (8). Ainsi, si la mise en place de ce type de rencontre organisée est un des objectifs de la MSP, peut-être faudrait-il pouvoir les envisager en dehors de ce cadre. Nous notons par ailleurs, que si cette communication directe est mise en avant dans cette étude, les autres moyens de communication privilégiés restent les mêmes que ceux que nous avons mis en évidence dans la nôtre : le téléphone, les mails et les courriers (ces derniers étant adressés aux médecins n'exerçant pas dans la structure). Nous avons montré que l'établissement de protocoles de soins apparaissait pour certains IDE comme un élément qui favoriserait la relation entre IDE et médecins généralistes et la prise en charge du patient. Nous avons là encore retrouvé cette perspective dans l'étude de Charlène Le Métayer (8). Les RCP seraient des lieux propices à leur mise en place. L'élaboration de ce type de protocole est une des conditions de financement publique d'une MSP. Par ailleurs, nous avons retrouvé cette notion de protocole établi en dehors du cadre de MSP : en effet, des IDE et un médecin ont mis en place une équipe libérale pour prendre en charge les personnes en soins palliatifs à Banyuls-sur-Mer. Ils présentaient cette collaboration comme une alternative intéressante à l'hospitalisation (31). L'HAS a également mis à disposition un mode d'emploi 48 de la coopération entre professionnels de santé en 2012, permettant l'établissement de protocoles de coopération à soumettre à l'ARS (32). Le logiciel commun, envisagé dans notre étude comme dans d'autres était cité comme un outil favorisant les relations, puisqu'il est automatiquement mis en place en MSP. Il permettait à l'IDE une meilleure connaissance du patient et de ses antécédents qui était explicitement souhaitée par certains IDE de notre étude, ainsi qu'une meilleure coordination du patient. Nous notons cependant qu'il présentait des désavantages pour l'IDE : un coût trop élevé et une charge de travail supplémentaire pour eux. Là aussi, nous notons que le partage des données médicales par un outil technique (logiciel commun, DMP), proposé par certains IDE comme une perspective d'amélioration du lien dans notre étude, comme dans celle réalisée à Maubeuge, peut tout à fait s'intégrer dans le travail en MSP. Il convient de préciser que si le DMP est accessible quelles que soient les conditions d'exercice, le logiciel commun quant à lui ne peut être envisagé que dans le cadre d'un travail commun. Il serait donc un avantage propre au travail en MSP. Enfin, il est intéressant de noter que les leviers et les freins de communication qui ont été mis en évidence dans l'étude de C. Carneiro de Queiroz étaient sensiblement les mêmes que ceux mis en évidence dans notre étude (30). Les leviers de communication principaux étant, quel que soit le mode d'exercice : la relation de confiance, la proximité géographique, la connaissance mutuelle, la disponibilité du médecin. Au contraire, les freins de la communication étaient l'indisponibilité du médecin, le fait de ne pas se connatre, la peur de l'IDE de déranger le médecin généraliste. Sur la question des évolutions apportées en matière de communication entre IDE et médecins généralistes grâce au travail en MSP, les réponses étaient très variées dans cette même étude. Elles allaient d'une absence d'évolution, pour ceux qui estimaient déjà avoir de bonnes relations antérieures, voire la dégradation des relations pour certains à la mise en évidence de nettes améliorations, permettant une meilleure prise en charge du patient. En faisant le lien avec les propositions d'amélioration proposées par les IDE de notre étude, nous pouvons cependant mettre en avant les éléments suivants : - Une proximité géographique permettant une évolution positive des relations entre IDE : connaissance mutuelle, relation de confiance, disparition de la peur de déranger - La mise en place de rencontres formelles et informelles - La mise en place de protocoles de soins - Des outils technologiques mieux exploités : logiciel commun, utilisation d'un dossier informatisé au domicile du patient - L'accueil et la formation d'étudiants 49 CONCLUSION Les objectifs de notre étude étaient de faire l'état des lieux des relations entre IDE et médecins généralistes dans la prise en charge à domicile dans l'Oise, selon le point de vue des IDE et d'en percevoir le ressenti et les perspectives d'amélioration. Une étude qualitative a été menée auprès de douze IDE intervenant dans la prise en charge à domicile dans l'Oise. Notre étude a mis en évidence différentes circonstances de recours des IDE aux médecins généralistes. En premier lieu, l'état clinique du patient, dans le cadre d'une situation plus ou moins urgente et complexe a été mis en avant. Nous avons également retrouvé des éléments plus administratifs, comme des soucis liés à la rédaction des ordonnances et enfin des motifs liés à la prise en charge globale du patient. Les moyens employés par les IDE pour établir la communication étaient variés. Le moyen privilégié était le téléphone, permettant un contact rapide et direct. D'autres moyens, notamment écrits (par mail ou courrier) ont été cités. En l'absence de lien établi, différentes options se présentaient pour les IDE, variables selon l'urgence de la situation. Les avis émis par les IDE sur les freins, les leviers de communication qu'ils avaient avec les médecins généralistes et leur ressenti étaient très variés. Certains étaient totalement satisfaits, d'autres très insatisfaits de la qualité du lien. Entre ces deux extrêmes, les avis étaient plus nuancés et les rapports étaient jugés globalement bons. Nous avons ainsi mis en évidence des facteurs favorisants le lien : connaissance mutuelle, habitude de travailler ensemble, relation de confiance, recours à des moyens de communication accessibles et efficaces (appel téléphonique, mail, SMS). Nous avons également mis en évidence des facteurs entravant ce lien : la peur de déranger, l'indisponibilité du médecin, le manque de volonté de communiquer des deux côtés, l'intervention d'intermédiaires et la méconnaissance par les médecins du rôle des IDE. Les aspects relationnels étaient au premier plan de ces freins et ces leviers, rappelant que la relation n'est pas seulement interprofessionnelle mais qu'il s'agit en premier lieu d'une relation sociale entre deux personnes ayant chacun leur caractère. Des propositions ont été faites par les IDE interrogés pour améliorer leurs liens avec les médecins généralistes. Des facteurs humains ont été cités en première intention, ils étaient le pendant des freins aux relations entre IDE et médecins : une volonté de communiquer de la part des médecins et des IDE, une plus grande disponibilité des médecins, une connaissance mutuelle et une habitude de travailler ensemble qui seraient le socle d'une véritable relation de confiance et de collaboration entre IDE et médecins. D'autres moyens plus concrets ont par la 50 suite été proposés : la connaissance du rôle des IDE par les médecins, la télémédecine, le partage des données médicales (par logiciel commun ou par le DMP), l'établissement de protocoles de soins et l'activité au sein de MSP. En tant que médecin généraliste, cette étude nous a permis de mieux comprendre les attentes des IDE en matière de relation avec les médecins généralistes. Il était intéressant pour nous de percevoir leurs points de vue et leurs attentes et de voir quelles solutions actuelles pouvaient être envisagées pour améliorer ces relations, en vue d'une activité professionnelle épanouie et pour une meilleure prise en charge des patients. 51 BIBLIOGRAPHIE 1. Arrêté du 20 mars 2012 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire | Legifrance [Internet]. [cité 6 janv 2019]. Disponible sur : 2. LOI n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires - Article 36 | Legifrance [Internet]. [cité 8 janv 2019]. Disponible sur : 3. Acker F, Perraut Soliveres A. [Working together, how and for which care ? ]. Rev Infirm. juill 2017 ; 66(232) : 18 20. 4. Delpierre É. [The positive aspects of nurse-doctor collaboration]. Rev Infirm. juill 2017 ; 66(232) : 21 2. 5. Netgen. Collaboration infirmières-médecins : un déterminant de la qualité des soins ? [Internet]. Revue Médicale Suisse. [cité 5 janv 2019]. Disponible sur : 6. Hygin KAKAI, Contribution à la recherche qualitative, cadre méthodologie de rédaction de mémoire, Université de Franche-Comté, Février 2008. [cité 5 janv 2019]. Disponible sur : 7. Gernoux G. Vécu et ressenti de l'infirmière libérale dans la relation professionnelle avec le médecin généraliste [Thèse d'exercice]. [France] : Université de Nantes. Unité de Formation et de Recherche de Médecine et des Techniques Médicales ; 2006. 8. Le Métayer C. Étude des relations entre les professionnels de santé du territoire de Gennevilliers/Villeneuve-la-Garenne : analyse du ressenti des masseurs-kinésithérapeutes et des infirmiers sur leur communication avec le médecin généraliste lors de l'adressage d'un patient [Thèse d'exercice]. [France] : Université Paris Diderot - Paris 7. UFR de médecine ; 2016. 9. MARTIN L. Coopération médicale : les libéraux aussi ! Le Concours Médical. 12 déc 2011 ; 769. 10. Seigle G. Etude de la communication entre médecins généralistes et infirmiers diplômés d'état sur le territoire de Maubeuge [Thèse d'exercice]. [2018 France] : Université de Lille ; 2018. 11. Sperling EA. Etude de la relation entre médecins généralistes et infirmiers libéraux dans l'Oise pour la prise en charge des plaies chroniques [Thèse d'exercice]. [France] : Université de Picardie Jules Verne ; 2016. 12. Aubin S. [Nurse-doctor : a relationship of trust]. Rev Infirm. juill 2017 ; 66(232) : 23. 13. Lucas DJ. LES COOPÉRATIONS ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTÉ, CNP Assises du Samedi 19 juin 2010. 2010 ; 43. 14. Clavagnier I. [Telemedicine, remote collaboration]. Rev Infirm. juill 2017 ; 66(232) : 24 6. 52 15. Haute Autorité de Santé - Avis n 2018. 0034/AC/SA3P du 5 septembre 2018 du collège de la Haute Autorité de santé concernant le projet de décret relatif aux modalités de mise en oeuvre des activités de télémédecine [Internet]. [cité 5 janv 2019]. Disponible sur : septembre-2018-du-college-de-la-haute-autorite-de-sante-concernant-le-projet-de-decret- relatif-aux-modalites-de-mise-en-oeuvre-des-activites-de-telemedecine 16. Code de la santé publique - Article L6316-1. Code de la santé publique. 17. Accès territorial aux soins - Ministère des Solidarités et de la Santé [Internet]. [cité 6 janv 2019]. Disponible sur : social/acces-territorial-aux-soins/ 18. Liberge G. Évaluer les besoins des médecins généralistes dans la prise en charge ambulatoire des plaies chroniques, et l'intérêt d'un outil de télémédecine dans cette prise en charge [Thèse d'exercice]. [France] : Université de Nantes. Unité de Formation et de Recherche de Médecine et des Techniques Médicales ; 2012. 19. LOI n 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. 2016-41 janv 26, 2016. 20. DICOM Jocelyne. M. Dossier médical partagé (DMP) [Internet]. Ministère des Solidarités et de la Santé. 2012 [cité 5 janv 2019]. Disponible sur : sante. gouv. fr/systeme-de-sante-et-medico-social/e-sante/article/dossier-medical-partage- dmp 21. DMP : Dossier Médical Partagé [Internet]. [cité 5 janv 2019]. Disponible sur : 22. Dossier Médical Partagé (DMP) : un outil clé pour la santé des patients [Internet]. [cité 5 janv 2019]. Disponible sur : partage-dmp-un-outil-cle-pour-la-sante-des-patients 23. Les personnes âgées dépendantes vivant à domicile en 2015. Premiers résultats de l'enquête CARE ménages - Ministère des Solidarités et de la Santé [Internet]. [cité 5 janv 2019]. Disponible sur : statistiques/publications/etudes-et-resultats/article/les-personnes-agees-dependantes- vivant-a-domicile-en-2015-premiers-resultats-de 24. Lucas J, Du DMP au DICS, WWW. DISH. FR [Internet]. [cité 5 janv 2019]. Disponible sur : national. medecin. fr/sites/default/files/dsih n12 mai 2014 chronique dr lucas. pdf 25. Code de la santé publique - Article L6323-3. Code de la santé publique. 26. Circulaire du 27 juillet 2010 relative au lancement plan d'equipement en maisons de sante en milieu rural [Internet]. [cité 6 janv 2019]. Disponible sur : sante. gouv. fr/IMG/pdf/Circulaire du 27 juillet 2010 relative au lancement plan d eq uipement en maisons de sante en milieu rural. pdf 27. DGOS Michel. C. Les maisons de santé [Internet]. Ministère des Solidarités et de la Santé. 2015 [cité 7 janv 2019]. Disponible sur : de-sante-et-medico-social/structures-de-soins/article/les-maisons-de-sante-300889 53 28. Circulaire du 28 mars 2012 relative à l'enregistrement des maisons de santé dans le Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux (FINESS) et à l'ouverture de l'observatoire des maisons de santé [Internet]. [cité 7 janv 2019]. Disponible sur : 29. Ministère chargé de la Santé, Les chiffres clés de l'offre de soin [Internet]. [cité 7 janv 2019]. Disponible sur : sante. gouv. fr/IMG/pdf/dgos cc 2018 02 16 a web pages hd. pdf 30. Carneiro de Queiroz C, Ty R. Etude de la communication interprofessionnelle entre médecins et infirmiers exerçant en maisons de santé pluri-professionnelles [Thèse d'exercice]. [Lyon, France] : Université Claude Bernard ; 2018. 31. Francès P Dek C. Collaborer pour mieux exercer. La Revue du praticien de médecine générale. Avril 2011 ; 880(25) : 314-31 32. Haute Autorité de Santé - Protocole de coopération entre professionnels de santé [Internet]. [cité 5 janv 2019]. Disponible sur : sante. fr/portail/jcms/c 1240280/fr/protocole-de-cooperation-entre-professionnels-de-sante 54 ANNEXES Script d'entretien Introduction : Bonjour, je m'appelle Mathilde Fontaine. Actuellement interne en médecine générale à Amiens je fais mon travail de thèse sur la relation entre MG et infirmiers dans la prise en charge à domicile des patients dans l'Oise. J'effectue pour cela une recherche qualitative sous la direction du docteur Sarah Diakité. Pour cela je réalise avec des infirmiers à domicile des entretiens semi-dirigés. Je vous remercie d'avoir accepté de participer. Notre entretien durera environ 20 minutes, il sera enregistré et anonyme. 1. Pouvez-vous vous présenter ? Points importants à aborder : Nom Age Nombre d'années d'exercice Nombre d'année d'exercice libéral Conditions d'exercice (seul, cabinet de groupe, maison médicale) Ville(s) d'exercice Milieu d'exercice : rural, semi-rural ou urbain 2. Quelles situations vous poussent à avoir recours directement au médecin traitant de votre patient ? Points importants à aborder : Problème lié à une prescription ? A ses conditions d'application ? Problème lié à la prise en charge globale et sociale du patient ? Inquiétude sur l'état médical du patient ? 3. Comment procédez-vous si vous avez besoin d'établir un lien avec le médecin traitant ? 55 4. Quelles sont les difficultés rencontrées ? Points importants à aborder : Modalités de recours Accessibilité du médecin traitant Accès direct ou via un secrétariat En cas de remplacement : possibilité d'avoir recours au remplaçant ? 5. Si vous ne parvenez pas à joindre le médecin, quelle est votre attitude ? 6. A l'inverse, dans quelles situations le médecin traitant vous contacte-t-il directement ? Comment le fait-il ? 7. Quel est votre ressenti par rapport aux liens que vous avez établi avec les médecins traitants de vos patients ? Points importants à aborder : Aspects positifs Aspects négatifs 8. Qu'est-ce qui, selon vous, pourrait permettre d'améliorer ces rapports ? Points importants à aborder : Moyens humains Moyens concrets 56 Caractéristiques des sujets interrogés : Entretien Sexe Age Ville d'exercice Type 48 ans Saint-Leu- d'Esserent 29 ans Mouy d'activité Semi- rurale Semi- rurale F F F Nombre d'années d'expérience Nombre d'année d'expérience en libéral Mode d'exercice Lieu de l'entretien Durée de l'entretien (en minutes) 26 ans 15 ans Seule Domicile 16'30 17'14 12'22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 53 ans Compiègne Urbaine 32 ans 28 ans 8 ans 2 ans Cabinet de groupe Cabinet de groupe Domicile Domicile H 62 ans Creil Urbaine 40 ans 36 ans Cabinet de Entretien téléphonique 6'48 F 43 ans Blaincourt-lès- Rurale 3 ans et demi 3 ans groupe Seule Domicile F H Précy Tricot 29 ans Rurale 8 ans 4 ans et demi HAD Entretien téléphonique 55 ans Crèvecoeur le Rurale 33 ans 30 ans Cabinet de Entretien téléphonique Grand groupe 22'40 10'37 6'54 H 48 ans Saint-Just-en- Rurale 13 ans 8 ans MSP Entretien téléphonique 13'51 Chaussée H 42 ans Grandvilliers Rurale 5 ans 1 ans MSP Entretien téléphonique 6'54 57 10 11 12 F F F 42 ans Cires-lès-Mello 33 ans Beauvais 47 ans Précy-sur-Oise Semi- rurale Urbaine /-rurale Semi- rurale 21 ans 12 ans Cabinet de groupe Cabinet infirmier 7'15 9 ans 3 ans Cabinet de Entretien téléphonique 9'20 21 ans 14 ans groupe Cabinet de groupe Cabinet infirmier 5'22 58 Relation entre médecins généralistes et infirmiers dans la prise en charge à domicile dans l'Oise : état des lieux, ressenti et perspectives d'amélioration Introduction : La relation entre médecin généraliste et infirmiers intervenant dans la prise en charge à domicile est un des socles d'une prise en charge optimale des patients. Nous avons cherché à savoir quelles étaient les modalités de recours au médecin généraliste par les infirmiers dans l'Oise, leur ressenti et les perspectives d'amélioration. Matériel et méthodes : Une étude qualitative a été réalisée. Des entretiens semi-directifs individuels ont été menés auprès d'infirmiers intervenant dans la prise en charge de patients à domicile dans l'Oise, d'août à novembre 2018. Les entretiens ont été analysés à l'aide du logiciel N Vivo jusqu'à saturation des données et avec une triangulation des données. Résultats : 12 entretiens ont été réalisés. Les circonstances de recours au médecin généraliste étaient liées aux prescriptions, à l'état clinique ou paraclinique du patient ou à sa prise en charge globale. Les moyens utilisés pouvaient être directs ou indirects, le moyen principal était le téléphone. Les liens étaient globalement bons, favorisés par certains facteurs comme l'habitude de travailler ensemble. Des freins à la relation ont été mis en évidence, essentiellement le manque de disponibilité des médecins. Des moyens humains et concrets ont été cités pour améliorer ces rapports : le partage de données médicales, la télémédecine, le travail en maison de santé pluridisciplinaire. Discussion : La validité de notre étude reposait sur la diversité de la population interrogée. Conclusion : Les liens entre médecins généralistes et infirmiers intervenant dans la prise en charge à domicile étaient globalement bons mais des perspectives d'amélioration existaient. Mots clés : relation ; médecin généraliste ; infirmier ; prise en charge à domicile ; recherche qualitative Relationship between general practitioners and nurses in home care in Oise : current situation, feelings and prospects for improvement Introduction : The relationship between general practitioners and nurses involved in home care is one of the cornerstones of optimal patient care. We asked about the way nurses in the Oise region use general practitioners, their feelings and the prospects for improvement. Materials and methods : A qualitative study was carried out. Individual semi-directive interviews were conducted with nurses involved in the care of patients at home in Oise, from August to November 2018. The interviews were analyzed using N Vivo software until data saturation and with data triangulation. Results : 12 interviews were conducted. The circumstances of recourse to the general practitioner were related to the patient's prescriptions, clinical or paraclinical condition or overall management. The means used could be direct or indirect, the main means was the telephone. The links were generally good, favoured by certain factors such as the habit of working together. Barriers to the relationship have been identified, mainly the lack of availability of doctors. Human and concrete means have been cited by nurses to in multidisciplinary nursing homes. Discussion : The validity of our study was based on the diversity of the population surveyed. Conclusion : The links between general practitioners and nurses involved in home care were generally good, but there were opportunities for improvement. : sharing medical data, telemedicine, working improve these relationships Keywords : relationship ; general practitioner ; nurse ; home care ; qualitative research 59 | HAL | Scientific |
Les concentrations sanguines de pimécrolimus ont été constamment faibles indépendamment de l'étendue des lésions traitées ou de la durée du traitement. | EMEA_V3 | Medicinal |
Valeur prédictive de la cytologie urinaire dans le diagnostic des tumeurs urothéliales | WMT16 | Scientific |
Connaissance et satisfaction des femmes au sein du réseau de santé périnatal Aurore | WMT16 | Scientific |
La sortie de néonatalogie du grand prématuré : pour ne rien oublier | WMT16 | Scientific |
Aspects neuropathologiques de l'insuffisance cérébrale chronique | WMT16 | Scientific |
Survie sans progression médiane [semaines] | EMEA_V3 | Medicinal |
L'épicondylite rébelle : technique de simple ténotomie des épicondyliens à propos de 72 cas | WMT16 | Scientific |
Aspects entomologiques de la transmission d'Onchocerca volvulus par Simulium neavei dans le bassin du Sankuru (Kasaï oriental, République Démocratique du Congo) | WMT16 | Scientific |
Apport de la capillaroscopie dans l'exploration vasculaire | WMT16 | Scientific |
Enquête cap (connaissances, attitudes, pratiques) auprès de 116 mères concernant la supplèmentation en vitamine D | WMT16 | Scientific |
Des études de toxicité de la reproduction effectuées chez l'animal ont mis en évidence des effets embryotoxiques et tératogènes (voir rubrique 5. 3. ). | EMEA_V3 | Medicinal |
Utilisation du test de dépistage Denver chez les bébés canadiens-français : étude comparative à 3 et à 6 mois | WMT16 | Scientific |
Le groupe ad hoc sur l'oncologie, présidé par le Dr Frances Rotblat, s'est réuni une fois et a examiné le développement de médicaments visant à traiter le cancer infantile et a révisé l'actuelle note explicative sur les médicaments anticancéreux chez l'homme. | EMEA_V3 | Medicinal |
Hémorragie et transfusion : le cas des Témoins de Jéhovah | WMT16 | Scientific |
Perte de libido*, dépression, anxiété | EMEA_V3 | Medicinal |
Pénurie d'infirmières et dotation | WMT16 | Scientific |
Myélite post-vaccinale. Aspect et évolution en IRM | WMT16 | Scientific |
Chez les patients dont la clairance de la créatinine ajustée est comprise entre 50 et 70 ml/ min/ 1, 73m2, l'administration de Zavesca doit être initiée à la dose de 100 mg deux fois par jour chez les patients atteints de la maladie de Gaucher de type 1 et à la dose de 200 mg deux fois par jour (ajustée à la surface corporelle chez les patients âgés de moins de 12 ans) chez les patients atteints de la maladie de Niemmann-Pick de type C. | EMEA_V3 | Medicinal |
Oxaliplatine : le premier DACH platine en clinique | WMT16 | Scientific |
Vacciner les poules par voie intramusculaire dans les muscles du bréchet. | EMEA_V3 | Medicinal |
Les ruptures sous-cutanées des poulies des fléchisseurs des doigts longs chez les grimpeurs de haut niveau. A propos de douze cas | WMT16 | Scientific |
Nom et adresse des fabricants de la substance d'origine biologique | EMEA_V3 | Medicinal |
Place de la ligature de l'artère hépatique dans les plaies du foie | WMT16 | Scientific |
Mucoeéle appendiculaire et pseudo-myxome péritonéal | WMT16 | Scientific |
La microcirculation lymphatique chez la souris et le rat, avec film | WMT16 | Scientific |
Double publication : publication redondante ou plagiat ? | WMT16 | Scientific |
Fiche patient. Myélogramme et biopsie médullaire | WMT16 | Scientific |
Atteinte hépatique sous méthyldopa | WMT16 | Scientific |
L'histoarchitectonique du muscle ciliaire et une théorie de la cynamique myociliaire | WMT16 | Scientific |
Santé des pêcheurs de légine du Sud de l'Océan Indien : étude d'incidence des pathologies à bord, marées 2011 à 2014 Agathe Caous To cite this version : Agathe Caous. Santé des pêcheurs de légine du Sud de l'Océan Indien : étude d'incidence des patholo- gies à bord, marées 2011 à 2014. Médecine humaine et pathologie. 2016. dumas-01342806 HAL Id : dumas-01342806 Submitted on 6 Jul 2016 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Université de Bordeaux U. F. R. DES SCIENCES MÉDICALES Année 2016 * N 65 THÈSE DE DOCTORAT en MÉDECINE DIPLÔME d'ÉTAT Par Agathe CAOUS Née le 31 juillet 1986 à Paimpol (22) Présentée et soutenue publiquement le 1er juin 2016 Santé des pêcheurs de légine du Sud de l'océan Indien : Étude d'incidence des pathologies à bord, Marées de 2011 à 2014 Présidente du jury : Professeure Sauvat Frédérique Rapporteur : Docteur Desmarchelier Philippe Membres du jury : Professeur Joseph Jean-Philippe Docteur Perez Christine Directeur : Docteur Paul Laforêt CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 2 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Santé des pêcheurs de légine du sud de l'océan Indien : Étude d'incidence des pathologies à bord, Marées 2011 à 2014 3 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Remerciements A la présidente de jury, Madame la Professeure Sauvat, Professeure des Universités, Praticien hospitalier, Université de la Réunion. Vous avez accepté de présider ce jury avec enthousiasme, que ce travail soit l'expression de ma gratitude et de mon profond respect. Aux membres du Jury Monsieur le Docteur Desmarchelier, Matre de conférences associé, Département de Médecine Générale, Université de la Réunion. Merci d'avoir accepté de rapporter cette thèse, veuillez accepter cher Matre l'expression de ma profonde considération. Monsieur le Professeur Joseph, Professeur associé de médecine générale Département de Médecine Générale, Université de Bordeaux. Vous avez accepté d'apporter vos compétences à la critique de mon travail, soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect. Madame le Docteur Perez, Médecin des gens de mer du quartier maritime de la Réunion et médecin légiste. Votre connaissance du milieu maritime rendait indispensable votre présence dans ce jury. Vous avez accepté d'apporter vos connaissances à la critique de mon travail, soyez assurée de ma reconnaissance et de mon profond respect. Monsieur le Docteur Laforêt, Médecin chef des Terres Australes et Antarctiques Françaises, praticien hospitalier aux services des Urgences du CHU de la Réunion, site de Saint Pierre. Vous m'avez fait l'honneur d'être mon directeur de thèse. J'espère que ce travail vous apportera satisfaction, qu'il soit l'expression de ma profonde gratitude. 5 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Monsieur le Professeur Xavier Combes, Professeur des Universités et praticien hospitalier CHU de la Réunion. Merci d'avoir accepté initialement de présider ce jury. Merci de votre investissement auprès des étudiants et des internes Merci à tous les professeurs et enseignants du département de médecine générale de l'Université de la Réunion. Merci de m'avoir formée et de m'avoir transmis le goût de la médecine générale surtout en ce qu'elle concerne la prévention, le soin primaire et l'urgence. Merci particulièrement au Professeur Franco, pour sa guidance concernant le déroulement de la thèse et la composition du jury. Merci au Docteur Gaillard pour tous ses bons conseils sur la gestion du logiciel de bibliographie et le soutien apporté tout au long de ce travail. Merci à l'Unité de méthodologie et statistiques du CHU de la Réunion, qui a élaboré et lancé les calculs statistiques complexes de cette thèse. Merci au Docteur Ferdynus. Merci à l'administration des Terres australes et antarctiques françaises de m'avoir ouvert leurs portes pour que je puisse accéder aux données concernant la pêche. Merci aux armateurs qui m'ont tous soutenue dans ce travail. Merci aux marins-pêcheurs de légine de m'avoir raconté leurs histoires de mer et de santé à bord et de m'avoir transmis des informations qui restent habituellement sur le bateau. Merci au Docteur Noailles et Docteur Perez, médecins des gens de mer de la Réunion, pour m'avoir permis d'accéder au service de santé des gens de mer et pour m'avoir expliqué son fonctionnement. Merci à Monsieur De La Brosse adjoint du CROSS de la Réunion pour m'avoir accueillie et transmis les informations disponibles au CROSS. Merci à toute l'équipe du Centre de consultation médicale maritime de Toulouse et notamment le Docteur Pujos, Docteur Tabarly et Docteur Dehours pour m'avoir fourni les données nécessaires à l'étude. Merci à l'équipe d'informaticiens du CCMM avec qui j'ai travaillé pendant deux jours à l'extraction des données. Merci à mes amis et famille, qui m'ont écouté avec intérêt alors que je parle de cette thèse depuis plus de deux ans. Merci particulièrement à Erik Adelbert pour ses conseils d'utilisation des logiciels informatiques et de méthodologie. Merci à mes sœurs Félicie et Célestine pour leur soutien et leur aide. Merci à Hélène et Gilles mes fidèles amis chez qui je pouvais me ressourcer. Merci à mes parents pour m'avoir transmis le goût du travail et de la mer. Ce travail est dédié à tous les marins, dont l'outil de travail est la mer, à la fois belle et dangereuse. A Anthony Deveaux, pêcheur disparu en mer à l'âge de 25 ans au large des Scilly, en avril 2013 et à ses filles Jeanne et Ninon. 6 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Les conseils d'un vieux médecin : Extrait de l'Almanach du marin Breton 1899 Il y a quelques semaines le patron Jacques, qui commande un des plus forts dundées de Groix, me disait d'un air convaincu1 : Savez-vous Monsieur, ce que vous devriez faire vous qui êtes si bon homme et si habile médecin ? Vous devriez écrire exprès pour nous un petit livre qui nous donnerait des instructions de médecine. Pour nous qui restons souvent huit et quinze jours à la mer, ça pourrait nous rendre grand service. Lorsque nous sommes à des 40 lieues au large, il y a quelque fois des accidents : bras ou jambe cassée ; blessure profonde qui saigne en abondance ; mauvaise plaie qui rend du pus et qui fatigue le malade ; grande fièvre qui écrase son homme ; panaris qui s'envenime ; et tant d'autres misères que nous ne savons pas bien soigner. Quelques conseils bien clairs et pas compliqués nous seraient tout à fait utiles. Il avait raison le patron Jacques ; c'est un vrai service que de faire connatre certains soins qui peuvent éviter beaucoup de misères. Pas besoin de vous rappeler mes amis que la santé passe avant tout. Un pêcheur qui tombe malade ou qui devient infirme, c'est souvent le malheur et la misère pour lui et tous les siens. Il faut donc que le marin, lorsqu'il se porte bien, se méfie d'avantage des maladies qui le guettent. Et lorsqu'il est malade, il faut qu'il se soigne mieux qu'il ne le fait d'habitude. C'est tout de suite qu'il faut faire attention à son mal : aussitôt qu'on se sent malade. 7 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien SOMMAIRE Remerciements . 5 Les conseils d'un vieux médecin : Extrait de l'Almanach du marin Breton 1899 . 7 SOMMAIRE . 8 Liste des figures . 12 Table des acronymes . 14 1 Préambule . 17 1. 1 Grande pêche australe . 19 1. 1. 1 Pêche et marins . 19 1. 1. 2 Pêche australe . 20 1. 1. 2. 1 Géographie, climatologie . 20 1. 1. 2. 2 Zones économiques exclusives (ZEE) . 22 1. 1. 2. 3 Terres Australes et Antarctiques Françaises . 24 1. 1. 2. 4 Pavillon français et immatriculation FK : Port Aux Français Kerguelen . 26 1. 1. 2. 5 Définition de la zone de pêche selon la Food and Agriculture Organisation(FAO) . 27 1. 1. 3 Techniques et produits de la pêche . 27 1. 1. 3. 1 Légine des les Kerguelen et Crozet exploitée à la palangre de fond . 27 1. 1. 3. 2 Langouste rouge des les Saint-Paul et Amsterdam, exploitée au casier . 29 1. 2 Santé des pêcheurs avant, pendant, après l'embarquement . 31 1. 2. 1 Avant l'embarquement . 31 1. 2. 1. 1 Recommandations internationales . 31 1. 2. 1. 2 Métier marin-pêcheur, formation . 32 1. 2. 1. 3 Médecine d'aptitude, service de santé des gens de mer . 36 1. 2. 2 Pendant l'embarquement : moyens du bord, aide médicale en mer . 39 1. 2. 2. 1 Moyens du bord . 39 1. 2. 2. 2 Aide médicale en mer . 41 1. 2. 2. 3 Moyens disponibles dans cette zone de pêche . 49 1. 2. 3 Après l'embarquement . 54 1. 2. 3. 1 Hôpitaux et cliniques . 55 1. 2. 3. 2 Médecine de ville . 56 1. 2. 3. 3 Service de santé des gens de mer (SSGM) . 57 1. 3 Intérêt de cette thèse . 59 1. 3. 1 Pour les marins . 59 8 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 1. 3. 2 Pour les armateurs . 59 1. 3. 3 Pour les TAAF . 59 1. 3. 4 Pour les médecins de la Réunion . 59 1. 3. 5 Pour le service de santé des gens de mer . 60 1. 3. 6 Pour le CCMM, le SCMM, le CROSS . 60 1. 3. 7 Pour moi . 60 Introduction, question de recherche . 61 2 Matériel et méthodes . 63 2. 1 2. 2 Description d'une campagne de pêche . 63 Caractéristiques des bateaux . 64 2. 2. 1 Caractéristiques techniques. . 64 2. 2. 2 Visites de sécurité des navires. 65 2. 3 2. 4 2. 5 Type d'étude . 66 Période étudiée . 66 Population étudiée . 66 2. 5. 1 Critères d'inclusion . 66 2. 5. 2 Critères d'exclusion . 67 2. 6 2. 7 Autorisations préalables . 67 Sources de données . 67 2. 7. 1 CCMM . 67 2. 7. 1. 1 Classification des pathologies. 68 2. 7. 1. 2 Issue . 69 2. 7. 2 TAAF . 69 2. 7. 3 CROSS . 70 2. 7. 4 CHU . 70 2. 7. 5 Navires . 70 2. 8 Critères de jugement . 71 2. 8. 1 Critère de jugement principal . 71 2. 8. 2 Critères de jugements secondaires . 71 2. 8. 3 Critères de jugements tertiaires . 71 2. 8. 4 Focus sur déroutements et évacuations et lecture d'un cahier de soins journalier. . 71 2. 9 Analyse statistique . 72 3 Résultats . 73 3. 1 Diagramme de flux . 73 9 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 2 Caractéristiques de la population étudiée . 74 3. 2. 1 Pyramide des âges. . 74 3. 2. 2 Nationalités présentes à bord . 75 3. 2. 3 Officiers et matelots . 76 3. 3 Temps moyen de navigation . 77 3. 3. 1 Temps moyen de navigation en mois en fonction de l'âge . 77 3. 3. 2 Temps moyen de navigation Français vs. Etrangers . 78 3. 3. 3 Temps moyen de navigation en fonction du poste . 78 3. 4 Résultats principaux . 79 3. 5 Maladies vs. Accidents . 80 3. 6 3. 7 3. 8 3. 9 Pathologies survenues à bord . 81 Issue des dossiers du CCMM . 82 Durée de prise en charge, et nombre dappels au CCMM . 83 Fréquence en fonction des années. . 83 3. 10 Nombre de cas par bateau. . 84 3. 11 Implication des CROSS, CHU, TAAF . 85 3. 12 Focus sur les évacuation sanitaires, médicales et déroutement . 86 3. 12. 1 Amputation traumatique d'un doigt . 86 3. 12. 1. 1 Observations . 93 3. 12. 2 Eruption cutanée . 93 3. 12. 2. 1 Observations . 97 3. 12. 3 Amputation traumatique d'un doigt . 97 3. 12. 3. 1 Observations . 98 3. 12. 4 Mauvaise chute à bord . 98 3. 12. 4. 1 Observations . 99 3. 13 Lecture d'un cahier de pharmacie . 100 4 Discussion . 111 4. 1 Atouts de l'étude . 111 4. 1. 1 Originalité du sujet. . 111 4. 1. 2 Lien fort avec la médecine générale . 112 4. 1. 3 L'étude des soins primaires, les critères de jugements. . 114 4. 2 Analyse des résultats selon les groupes de population . 115 4. 2. 1 Différences de temps de navigation . 115 4. 2. 1. 1 La pression sociale. . 115 10 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 2. 1. 2 L'effet travailleur sain . 115 4. 2. 2 Incidence des pathologies dans les différents groupes de population . 116 4. 3 Analyse des résultats selon les pathologies retrouvées . 117 4. 3. 1 Rapports annuels sur les accidents du travail maritime. . 117 4. 3. 2 Autres études . 119 4. 4 Biais . 121 4. 4. 1 Biais de déclaration . 121 4. 4. 1. 1 Carré de White et soin primaire . 122 4. 4. 1. 2 Communication à bord, la barrière de la langue . 123 4. 4. 1. 3 Psychologie du marin . 124 4. 4. 1. 4 Méconnaissance du risque . 125 4. 4. 2 Unité de mesure choisie . 126 4. 4. 3 Biais de sélection . 127 4. 4. 4 Manque de puissance . 127 4. 5 Proposition d'amélioration de la santé des marins pêcheurs . 128 4. 5. 1 Amélioration de la communication . 128 4. 5. 1. 1 Communication entre le CCMM, les TAAF et les CROSS . 128 4. 5. 1. 2 Communication à bord . 128 4. 5. 2 Harmonisation de la règlementation et médecine maritime internationale. . 129 4. 5. 3 Télé-dermatologie : éruptions cutanées, abcès, panaris . 130 4. 5. 4 Utilité d'un service médical spécifique de la grande pêche australe . 131 5 Conclusion . 133 5. 1 5. 2 Etude . 133 Utilité actuelle et perspectives . 134 6 7 Références bibliographiques . 137 Annexes . 145 7. 1 7. 2 7. 3 7. 4 7. 5 7. 6 7. 7 Certificat médical type . 145 Dotation médicale A . 146 Fiche de téléconsultation médicale du bord. . 154 Questionnaire sur les circonstances des accidents du travail maritime . 159 Exemple vierge de procès-verbal de visite de sécurité du navire. . 160 Rapport de visite de sécurité du Réunionnais en 2014(remis en forme) . 163 Déclaration maritime de santé . 166 8 Galerie photo. . 167 11 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Liste des figures Figure 1 Nombre de marins par région. . 19 Figure 2 Genre de navigation prédominant par région. 20 Figure 3 Palangrier en mer australe . 21 Figure 4 Carte des TAAF. . 21 Figure 5 Schéma ZEE. . 22 Figure 6 Tableau ZEE . 23 Figure 7 Carte des Terres Australes et Antarctiques Françaises . 24 Figure 8 ZEE TAAF, France métropolitaine . 25 Figure 9 Zones de pêche définies par la FAO . 27 Figure 10 Légine, Dissostichus eleginoides. . 28 Figure 11 Le gaffeur . 29 Figure 12 Palangre . 29 Figure 13 Langouste de Saint Paul (Jasus Paulensis) . 30 Figure 14 Pêche au casier . 30 Figure 15 Salaires à la grande pêche . 33 Figure 16 Cartographie des effectifs des lycées maritimes pour l'année scolaire 2011-2012 . 34 Figure 17 Déroulement des soins à bord . 40 Figure 18 Procédures opérationnelles aide médicale en mer. 43 Figure 19 Carte des CROSS métropolitains . 46 Figure 20 Zones SAR (search and rescue) et limites ZEE en océan Indien . 47 Figure 21 Carte interactive Marine Traffic . 49 Figure 22 Le Marion Dufresne au mouillage à Crozet. . 51 Figure 23 Hôpitaux et cliniques de la Réunion . 56 Figure 24 Exemple de campagne de prévention . 58 Figure 25 Pyramide des âges . 74 Figure 26 Nationalités des marins . 75 Figure 27 Répartition des postes . 76 Figure 28 Répartition des postes en fonction de la nationalité . 76 Figure 29 Temps moyen de navigation en mois selon les classes d'âge . 77 Figure 30 Temps de navigation en fonction de l'âge. 77 Figure 31 Temps de navigation en mois en fonction de la nationalité . 78 Figure 32 Temps de navigation en fonction du poste . 78 Figure 33 Incidence en fonction des classes d'âge . 79 Figure 34 Maladie vs. Accident . 80 Figure 35 Pathologies survenues à bord . 81 Figure 36 Photos envoyées au CCMM . 82 Figure 37 Issue des dossiers . 82 Figure 38 Nombre d'appel et durée . 83 Figure 39 Nombre de cas par an . 83 Figure 40 Nombre de cas par bateau . 84 Figure 41 Intervention des CROSS, CHU, TAAF . 85 Figure 42 Amputation traumatique . 93 Figure 43 Eruption cutanée . 94 12 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 44 Compétences du médecin généraliste . 112 Figure 45 Proportion des ATM en fonction du type de pêche . 117 Figure 46 Proportion des ATM en fonction de l'engin de pêche . 118 Figure 47 Théorie du carré de White . 122 Figure 48 Nouveau palangrier. . 134 Figure 49 Infirmerie sortie de secours . 167 Figure 50 Commande de pharmacie du bateau . 168 Figure 51 Infirmerie . 168 Figure 52 Contenu du sac d'urgence . 169 Figure 53 Lignes lestées . 169 Figure 54 Cuisine . 170 Figure 55 Rappel d'hygiène . 170 Figure 56 Carré des officiers . 171 Figure 57 Local mécanicien . 171 Figure 58 Palangres . 172 Figure 59 Cale de congélation . 172 Figure 60 Local palangres . 173 Figure 61 Usine . 173 Figure 62 Usine . 174 Figure 63 Bunker . 175 Figure 64 Système de bouton d'arrêt d'urgence de la chane . 176 Figure 65 Pont . 177 Figure 66 Pas de salaire pour les poissons abmés . 177 Figure 67 Conseils de sécurité . 178 Figure 68 Bottes coquées . 178 Figure 69 Prévention à bord . 179 Figure 70 Palangrier congélateur au Port. . 179 13 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Table des acronymes AFCAN : Association Française des Capitaines de Navires AIS : Automatic Identification System AMMCT : Aide Médicale en Mer, Consultation Télémédicale. ARHMIP : Agence Régionale d'Hospitalisation Midi-Pyrénées. ATM : Accident du Travail Maritime BIT : Bureau International du Travail BTP : Bâtiment Travaux Publics CCMM : Centre de Consultation Médicale Maritime CHSCT : Comité d'Hygiène et de Sécurité des Conditions de Travail CHU : Centre Hospitalier Universitaire CIM-10 : Dixième Classification Internationale des Maladies CNGE : Collège National des généralistes enseignants CNIL : Commission Nationale Informatique et Liberté COM : Centre Opérationnel de la Marine COPEC : Contrôleur de pêche CROSS : Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage CROSSRU : Centre Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage Réunion CSN : Centre de Sécurité des Navires CVD : Cardio Vascular Disease DAMGM : Direction des Affaires Maritimes et des Gens de Mer DHOS : Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des soins DMSOI : Direction de la Mer Sud Océan Indien DOM : Département d'Outre-Mer DUP : Document Unique de Prévention EAM : Ecole d'Apprentissage Maritime ECG : Electrocardiogramme ENIM : Etablissement National des Invalides de la Marine EVAMED : Evacuation Médicale EVASAN : Evacuation Sanitaire FAO : Food and Agriculture Organization FAZSOI : Forces Armées de la Zone Sud de l'Océan Indien FK : Immatriculation Port aux Français, Kerguelen HIA : Hôpitaux d'Instruction des Armées HPR : Hygiène et Prévention des Risques IFM : Institut Français de la Mer ILO : international Labour Organisation IMP : Institut Maritime de Prévention INN : Illicite non déclarée, non réglementée (pêche) IPEV : Institut polaire français Paul Emile Victor ISPS : International Ship and Port facility Security code, 2004 MGM : Médecin des Gens de Mer 14 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien MLC : Maritime Labour Convention, 2006 MNHN : Museum national d'histoire naturelle MRCC : Maritime Rescue Coordination Center MSC : Maritime Safety Committee OI : Océan Indien OIT : Organisation Internationale du Travail OMI : Organisation Maritime Internationale OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONU : Organisation des Nations Unies PAE : Pédagogie appliquée aux emplois PTOM : Pays et Territoire d'Outre-Mer RNCG : Royal Norwegian Coast Guard RU : Réunion SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente SAR : Search And Rescue SCMM : Samu de Coordination Médicale Maritime SE : Soins Elémentaires SECMAR : Secours Maritime SFMU : Société Française de Médecine d'Urgence SITREP : situation report SMDSM : Système Mondial de Détresse et de Sécurité en Mer SNSM : Société Nationale de Sauvetage en Mer SSA : Service de Santé des Armées SSGM : Service de Santé des Gens de Mer STCW : Seafarer's Training Certification and Watchkeeping, 1978 STCW-F : Seafarer's Training Certification and Watchkeeping for Fishing vessel personel, 1995 TAAF : Terres Australes et Antarctiques Françaises TAC : Total Admissible de Capture TJB : Tonne Jauge Brute TMAS : TeleMedical Assistance Service TMS : Trouble Musculo Squelettique TOM : Territoire d'Outre-Mer UMS : Unité de Méthodologie et Statistique UMS : Universal Measurement System UTC : Coordinated Universal Time VHF : Very High Frequency VSC : Volontariat de Service Civil WHO : World Health Organization ZEE : Zone Economique Exclusive. 15 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 1 Préambule La France est une grande puissance maritime de par ses 5500 kilomètres de littoral et ses multiples les : départements d'outre-mer (DOM) et territoires d'outre-mer (TOM) et encore d'autres les à statuts particulier telles que les Terres Australes et Antarctiques Françaises (TAAF). Ces petits bijoux de la France sont répartis dans tous les océans. La France exerce sa souveraineté sur ces territoires et sur les eaux qui les entourent, les zones économiques exclusives (ZEE). Ces ZEE donnent à la France des droits en matière de pêche. Grâce à l'étendue et à la dispersion de ses territoires ultramarins, la zone maritime française s'étend sur 11 millions de kilomètres carrés (dont 400000 km2 de plateau continental). La France est ainsi le 2e domaine maritime mondial après les États-Unis (11, 4 millions de kilomètres carrés). La mer est un pilier et un atout majeur de l'économie française. La pêche française (y compris DOM TOM) a généré un milliard d'euros de chiffre d'affaires en 2010 et représente près de 93 000 emplois directs et induits. Avec 10% des captures, elle est 4e au rang Européen 2. La Réunion et les Terres Australes et Antarctiques Françaises font parties des territoires français qui participent largement à la diversité et à la richesse maritime de la France. Cependant les richesses de la mer ne s'acquièrent pas sans efforts et marin pêcheur reste un des métiers les plus dangereux au monde3. D'après les statistiques de l'Union Européenne sur les accidents de travail de 1998 : le secteur de la pêche a enregistré le taux de fréquence le plus élevé en matière d'accidents du travail : 2, 43 fois la moyenne communautaire4. C'est pourquoi la formation et la santé des marins est un enjeu essentiel à l'exploitation optimale des ressources halieutiques. Les marins sont définis comme tel par le code des transports5 : Toute personne qui contracte un engagement envers un armateur ou s'embarque pour son propre compte, en vue d'occuper à bord d'un navire un emploi relatif à la marche, à la conduite, à l'entretien et au fonctionnement du navire . La vie des marins à bord est un microcosme très intéressant à étudier car les hommes travaillent et vivent dans une unité de lieu qui est le navire, une unité de temps et d'action qui est la campagne de pêche. Les marins sont exposés à des risques spécifiques et variés. Le navire est à la fois outil de travail, moyen de transport, et lieu de vie, perpétuellement soumis à la houle, au vent et au climat en général. C'est un lieu de vie confiné et les marins ne choisissent pas leurs coéquipiers ou le voyage du navire. Ils s'engagent envers l'armateur à accomplir ce voyage, cette campagne, cette mission. La médecine maritime touche aussi bien la médecine des voyages, que la médecine du travail, ou la médecine préventive. C'est en quelque sorte la médecine générale de la mer. Le monde maritime est 17 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien si vaste, évolutif, particulier et intéressant qu'il a engendré la rédaction récente d'un traité de médecine maritime publié en 2014 par la Société française de médecine maritime6. Les marins pêcheurs sont concernés par tous types de problèmes de santé allant de la simple mycose cutanée au polytraumatisme, voire au décès. Les marins sont rattachés à leur bateau plus qu'à leur pays. De fait, les grandes institutions internationales émanant de l'organisation des nations unies (ONU) ont émis des recommandations et des conseils pour essayer de lisser et d'harmoniser les conditions de formations, d'aptitude et de prise en charge médicale des marins. L'organisation maritime internationale (OMI), le bureau international du travail (BIT), et d'autres branches de l'ONU ont émis des textes sur l'organisation des secours en mer et la téléassistance médicale. Ces recommandations internationales sont utiles aux marins qui naviguent à la grande pêche, secteur d'activité très confronté à la mondialisation. La mixité des équipages, l'éloignement des zones de pêche, la durée des marées et la diversité du travail à bord (usines, pont, machine) rend indispensable la formation médicale des marins, la prévention, les télécommunications en général et la télémédecine en particulier. Ces services sont assurés en France par la collaboration, des centres régionaux opérationnels de surveillance et de sauvetage (CROSS), du centre de consultation médicale maritime (CCMM), des Samu de coordination médicale maritime (SCMM), du service de santé des gens de mer (SSGM) et des écoles d'apprentissage maritime (EAM). Naturellement, tout médecin exerçant dans une zone côtière ou sur une le comme le sont les médecins des TAAF ou ceux de la Réunion, peuvent être amenés à consulter des marins. Les médecins qui soignent des marins ou qui travaillent dans la télémédecine doivent connatre les recommandations internationales concernant le travail maritime et notamment la pêche. Ils doivent également connatre les conditions de travail des marins et leurs capacités à se soigner et se porter secours. 18 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 1. 1 Grande pêche australe 1. 1. 1 Pêche et marins La grande pêche concerne les navires de plus de 1000 tonne jauge brut (TJB) et les navires de plus de 150 TJB dont les marées durent plus de 20 jours. Les autres types de pêche sont la pêche au large dont les marées durent de 4 à 20 jours, la pêche côtière pour les marées de 1 à 4 jours et la petite pêche pour les marées de moins de 24 heures. La richesse de la pêche française réside dans sa diversité ; diversité tant des types de pêche, que des zones exploitées, que des engins (chaluts, filets, casiers, palangres, etc. ). En 2013, la pêche emploie 16 777 marins (hors conchyliculture et petite pêche) dont 604 non originaires de l'Union Européenne d'après le rapport du ministère de l'écologie, du développement durable et de lénergie sur la pêche et l'aquaculture en 20147. D'après ce même rapport, début 2014, 7 163 navires constituaient la flotte de pêche française dont 4 536 en métropole et 2 627 dans les départements d'outre-mer. La répartition des emplois relatifs à la pêche est variable selon les régions. La Bretagne constitue le bassin d'emploi le plus important. La Réunion est la région o la grande pêche est la plus représentée même si ce type de pêche ne représente que 7% des emplois. F igure 1 Nombre de marins par région. 19 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 2 Genre de navigation prédominant par région. La grande pêche française est constituée par le segment de la pêche thonière (25 unités), celui de la grande pêche chalutière surgélatrice (8 unités), celui de la pêche à la langouste (un navire) et celui de la pêche à la légine australe, qui exploite 7 navires, objets de notre étude8. La grande pêche est le deuxième secteur exportateur de la Réunion après la canne à sucre, avec un chiffre d'affaire annuel d'environ 90 millions d'euros9. Il engendre environ 400 emplois directs et 1 200 emplois indirects. Le Port de la Réunion se développe grâce à cette filière qui a un effet d'entranement sur l'ensemble de la pêcherie locale10. La ville du Port à la Réunion est le port d'attache et de débarque des 8 navires pêchant dans les ZEE autour des les subantarctiques françaises. 1. 1. 2 Pêche australe 1. 1. 2. 1 Géographie, climatologie Les pêcheurs déploient leurs engins autour des les subantarctiques françaises de St Paul, Amsterdam, Kerguelen et Crozet. Ces les sont situées à la limite de l'océan Indien et de l'océan Austral entre les quarantièmes rugissants et les cinquantièmes hurlants. Le bruit du vent a donné leurs noms à ces parallèles, car il peut atteindre 250km/H dans ces régions et il est quasi permanent. La mer étant celle du vent, elle est souvent grosse sous ces latitudes. Cela montre dans quelles conditions climatiques travaillent les pêcheurs de l'extrême sud de l'océan Indien. Pour compléter le tableau météorologique, les températures vont de -10C en hiver à 10C en été. Les campagnes de pêche s'étalent sur toute l'année. Les journées durent au plus long de 3H du matin à 18H du soir. Pourquoi aller pêcher aussi loin dans des conditions climatiques aussi difficiles ? 20 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 3 Palangrier en mer australe, source internet. Figure 4 Carte des TAAF, crédit IPEV, source internet. 21 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 1. 1. 2. 2 Zones économiques exclusives (ZEE) L'intérêt est la zone économique exclusive entourant les Terres Australes et Antarctiques Françaises. En effet, les droits de pêche sont exclusivement réservés aux armements de pêche français. Les ZEE ont été définies par la convention de l'ONU sur le droit de la mer à Montego Bay en 198211. Elles s'étendent des lignes de base de l'état côtier jusqu'à 200 milles nautiques soit 370km couvrant donc le plateau continental o il est plus aisé d'exploiter les ressources biologiques. Figure 5 Schéma ZEE, source internet. L'état côtier, ici donc la France représentée par l'administration des TAAF exerce sa souveraineté en matière de ressources qu'elles soient halieutiques (pêche), minérale ou énergétique (pétrole, gaz). La convention prévoit aussi que les pays qui n'ont pas la possibilité d'exploiter totalement leur stock de poissons doivent céder ce surplus à des pays tiers via des droits d'accès à leur zone économique exclusive (ZEE) en échange d'un soutien financier au développement de la pêche durable. C'est le cas de la ZEE de Madagascar par exemple qui cède des droits de pêche à des pays européens comme la France ou l'Espagne12. Les limites des ZEE ou les petites les sont souvent la raison de tensions diplomatiques. 90% des ZEE françaises se situent dans l'hémisphère Sud alors que les plus grands territoires français sont dans l'hémisphère Nord. Les ZEE de Kerguelen, Crozet, Amsterdam et St-Paul représentent 1 615 000 km2, comme l'indique le tableau ci-après. 22 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien sources : Ifremer pour les superficies des ZEE, et ministère de l'outre -mer pour les superficies des territoires13. Figure 6 Tableau ZEE selon l'IFM ; Le nom de zone économique exclusive est explicite et clair. Ces zones autour des les subantarctiques sont exclusivement réservées aux armements autorisés par l'administration des TAAF, et déclarés. L'administration des TAAF gère et a autorité sur la pêche dans sa ZEE. Les ressources halieutiques attirent la convoitise de pêcheurs illégaux parfois appelés pirates . La pêche INN englobe toute forme de pêche illégale (INN : pêche Illicite, Non déclarée et Non réglementée) 14. L'illégalité est définie par les différentes conventions internationales. La pêche illicite est surveillée de près par les services de l'Etat via un système de surveillance satellite et des patrouilleurs sur zone tel que les frégates de la marine nationale : Floréal et Nivôse. L'Osiris, est un patrouilleur civil dédié à la surveillance de la pêche à la légine. Que sont les Terres Australes et Antarctiques Françaises (TAAF) ? 23 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 1. 1. 2. 3 Terres Australes et Antarctiques Françaises Les Terres Australes et Antarctiques Françaises sont depuis 1955 un territoire d'outre-mer doté de la personnalité juridique et de l'autonomie administrative et financière. Elles sont formées par l'archipel de Crozet, l'archipel des Kerguelen, les les Saint-Paul et Amsterdam, la Terre Adélie et les les Eparses (depuis la loi du 21 février 2007). Ces dernières rassemblent les les tropicales de l'archipel des Glorieuses, Juan de Nova, Europa et Bassas da India dans le canal du Mozambique et Tromelin au nord de la Réunion. L'ensemble de ces terres procure à la France une zone économique exclusive (ZEE) de plus de 2 300 000 km riches en ressources marines15. Figure 7 Carte des Terres Australes et Antarctiques Françaises, source internet 24 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 8 ZEE TAAF, France métropolitaine, source internet. La collectivité dispose d'un budget d'environ 28 millions d'euros, alimenté par des ressources propres (taxes de mouillage, tourisme, droits de pêche) et par des subventions des ministères des outre-mer et de l'écologie. Une grande partie de ce budget est consacrée aux charges d'affrètement et d'exploitation des deux navires (Marion Dufresne II et L'Astrolabe) qui assurent la desserte maritime des districts. Comme les autres territoires d'outre-mer, elle est associée à l'Union Européenne, en tant que PTOM (pays et territoires d'outre-mer) et bénéficie à ce titre d'un régime spécial. Les taxes et droits de pêche acquittés par les armements sont une source de revenus non négligeable de cette administration, environ 6 millions d'euros annuel. La taxe sur la pêche est dictée par l'ordonnance n 2010-462 du 6 mai 2010 créant un livre IX du code rural relatif à la pêche maritime. Les taxes de pêche sont fixées annuellement par arrêté du préfet, administrateur supérieur, et s'élèvent aujourd'hui à 1, 17 /kg de légine et 1, 75 /kg pour la langouste16. Le siège est installé depuis 2000 à Saint-Pierre de la Réunion o il regroupe près de 50 personnes. Il accueille le bureau et le cabinet du préfet, le secrétariat général et les différents directions et services dont la direction des pêches et des questions maritimes. Les TAAF ont la particularité d'être soumises au principe de spécialité législative. En vertu de ce principe ancien, les textes (qu'ils soient de nature législative ou réglementaire, à l'exception des textes de souveraineté, qui s'appliquent automatiquement à l'ensemble du territoire de la 25 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien République) ne sont applicables dans les TAAF que s'ils comportent une mention expresse d'applicabilité à cette fin. Les TAAF ont la particularité de ne pas avoir de population permanente et, par conséquent, n'ont ni électeurs, ni élus, ni assemblée délibérante locale. Néanmoins, l'administrateur supérieur est assisté par un Conseil consultatif. Le conseil est obligatoirement consulté sur les questions se rapportant à la gestion économique, financière et fiscale du territoire. Il est consulté sur le projet de budget du territoire, il est informé des projets de programmes scientifiques dans les TAAF et il peut être saisi en tant que de besoin par le ministre chargé de l'Outre-mer ou par l'administrateur supérieur sur toutes les questions intéressant le territoire17. Par ailleurs les TAAF disposent de leur propre registre d'immatriculation Kerguelen o sont immatriculés les palangriers congélateurs étudiés ici. 1. 1. 2. 4 Pavillon français et immatriculation FK : Port Aux Français Kerguelen Toutes les lois ne sont pas forcément applicables aux TAAF vu son statut juridique et administratif particulier et comme expliqué dans le paragraphe ci-dessus. L'immatriculation Kerguelen(FK) bénéficie aussi d'un régime particulier. Tout navire possède un pavillon qui résulte de l'enregistrement de ce bateau dans un État donné qui le contrôle et lui impose ses règles fiscales, sociales, environnementales, pénales à appliquer hors des mers territoriales ( droit du pavillon ). Immatriculation et pavillon sont intimement liés puisque le bateau est immatriculé dans un port de l'Etat de son pavillon. Un même pavillon peut comporter plusieurs registres pour lesquels les règles juridiques applicables aux marins ou aux navires peuvent être différentes. La France compte ainsi six registres d'immatriculation18 : - - - - - - Le registre applicable en métropole et dans les départements d'outre-mer, Le registre international français (RIF) créé par la loi du 3 mai 2005, Le registre des Terres Australes et Antarctiques Françaises (TAAF), Le registre de Nouvelle Calédonie, Le registre de Wallis et Futuna, Le registre de Polynésie française. Depuis 1986, les armateurs français utilisaient le registre d'immatriculation des TAAF ou Kerguelen pour alléger leurs charges fiscales et sociales. En 2007, le Registre International Français (RIF) se substitue au registre d'immatriculation des TAAF19 plus avantageux pour les armements du commerce. Le registre des TAAF compte aujourd'hui 8 navires de pêche travaillant dans les eaux des TAAF, un navire de patrouille (Osiris) et 2 navires de servitude qui naviguent dans ces mêmes eaux. L'immatriculation au registre des TAAF donne lieu à une gestion et une organisation différente des armements de ces bateaux et à une organisation du travail et une protection sociale différente des marins. Les étrangers sont soumis aux conditions de protection sociale de leur pays d'origine, 26 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien lorsqu'ils ne sont pas à bord. Sous immatriculation Kerguelen, seul 35% de l'équipage doit être français dont les officiers comme sous immatriculation RIF. Il existe des mesures d'allègement des charges fiscales et sociales pour les armateurs comme pour les marins sous cette immatriculation. Les certificats d'aptitude et les brevets de formations des marins étrangers non-européens sont délivrés par leur pays d'origine. Les étrangers ne sont pas affilés à sécurité sociale française ni au système de retraite. 1. 1. 2. 5 Définition de la zone de pêche selon la Food and Agriculture Organisation(FAO) Les zones de pêche sont également définies par la FAO (Food and Agriculture Organisation), plutôt ici pour le consommateur que pour le pêcheur. Mais vous pouvez voir sur les produits de la mer que vous achetez de quelle zone FAO ils proviennent20. En l'occurrence la légine et la langouste proviennent des zones 51 et 58. Figure 9 Zones de pêche définies par la FAO 1. 1. 3 Techniques et produits de la pêche 1. 1. 3. 1 Légine des les Kerguelen et Crozet exploitée à la palangre de fond La légine (dissostichus eleginoides) est la principale espèce pêchée autour des les Kerguelen et Crozet. Il s'agit d'une espèce carnassière. Taille maximum : 2, 15 m - - Poids maximum : 80 kg - Age maximum : 35 ans - Profondeur maximum : 2500m C'est un poisson à forte valeur commerciale. La quasi-totalité des prises de légine sont exportées vers le Japon. Afin de préserver la ressource et d'en faire une pêcherie durable, la pêche à la légine est limitée par un total admissible de capture (TAC) défini par les TAAF après consultation et avis du Muséum National d'Histoire Naturelle (MNHNH) et des ministères, puis réparti en quotas par navires. Les 27 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien quotas sont définis par les TAAF et attribués à chaque navire en fonction de nombreux critères : environnementaux, respect des réglementations et prescriptions techniques, etc. En 2012, le quota de pêche était de 5 800 tonnes pour la légine10 avec un prix autour de 11 euros le kilogramme à la débarque, d'o sa renommée d'Or Blanc des mers australes et sa convoitise par d'autres pêcheurs non déclarés, non réglementés, appelés pirates ou braconniers. Le quota mondial se situait autour de 18000 tonnes. Un tiers des captures mondiales de légine sont donc françaises et issues de la pêche australe. Figure 10 Légine, Dissostichus eleginoides. Source internet. Les palangriers prennent accessoirement d'autres espèces telles que la raie, le grenadier et le poulpe. Les raies destinées à l'export sont préparées et conditionnées à bord. Le grenadier et le poulpe sont eux vendus sur le marché réunionnais. Les palangres sont des lignes sur lesquelles sont fixés des avançons munis d'hameçons. Dans le cas de la pêche à la légine, les palangres sont lestées afin de pêcher la légine qui est un poisson des profondeurs. Les lignes sont filées pour atteindre des profondeurs entre 500 et 2000 mètres. J'ai pu visiter un palangrier qui pêche la légine. 8400 hameçons sont disposés le long d'une ligne mesurant 10, 8 km de long. Les navires exploitent 3 lignes par jour soit 25 200 hameçons et donc autant de possibilités de blessures et autant de poissons à gaffer, à traiter et à conditionner. La pêcherie des ZEE subantarctiques se veut durable comme recommandée par la convention de Montego Bay. C'est pourquoi la pêche est très réglementée22. Pour éviter des prises accessoires et accidentelles telles que les oiseaux, les pêcheurs doivent déployer les lignes la nuit par exemple pour éviter que les oiseaux ne plongent sur les appâts. Ces règles strictes rajoutent des contraintes et une pression aux travailleurs. 28 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Un contrôleur de pêche embauché par les TAAF veille au respect des règles de pêche (mesure des poissons, prises accessoires) sur chaque bateau. Il est communément appelé le COPEC. Il est habilité par le préfet des TAAF et assermenté par le tribunal de Saint-Denis de La Réunion à dresser des procédures de police administrative et judiciaire. Les pêcheurs déclarés et autorisés sont aussi surveillés par les services de l'Etat. Figure 11 Le gaffeur23 Figure 12 Palangre22 1. 1. 3. 2 Langouste rouge des les Saint-Paul et Amsterdam, exploitée au casier La principale espèce pêchée autour des les de Saint-Paul et Amsterdam est la langouste Jasus Paulensis . Taille maximum mâles : 9 cm Taille maximum femelles : 8 cm Poids maximum : 1030g - - - - Age maximum (croissance par mues) : 3 à 5 cm - Profondeur maximum : 450m Le prix de cette langouste peut atteindre 52 euros par kilogramme pour les queues de langouste et 22 euros par kilogramme pour les langoustes entières. Le stock de cette espèce est limité et soumis à un système de suivi depuis 1951. Par ailleurs, l'armement profite de ses campagnes de pêche de langouste pour pêcher diverses autres espèces telles que le cabot, le rouffe antarctique, le Saint- Paul, le bleu, la sériole et le poulpe. Un armement détient des licences de pêche pour ces autres 29 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien espèces dont certaines sont régulées par un système de quotas tout comme l'est la langouste. En 2012 le quota de pêche à la langouste attribué par administration des TAAF était de 400 tonnes. Figure 13 Langouste de Saint Paul (Jasus Paulensis) Egalement appelés nasses , les casiers sont des pièges. Ils sont constitués d'une structure rigide recouverte de filet, et d'une ouverture, la goulotte. La goulotte (il peut y en avoir plusieurs) est disposée de telle manière que l'animal puisse entrer dans le casier mais très difficilement en ressortir. Le principe de la pêche au casier est d'attirer les animaux ciblés en plaçant un appât à l'intérieur. La pose de casiers se fait par filières, c'est-à-dire que les casiers sont reliés les uns aux autres et lestés pour bien reposer sur le fond. Figure 14 Pêche au casier25 Initialement, les pêcheurs qui naviguent sur ce langoustier devaient aussi faire partie de l'étude. Mais comme vous pouvez le constater, ce type de pêche est vraiment différent de celle à la légine, et de plus il n y a qu'un seul navire. Par ailleurs ce navire travaille autour de l'le d'Amsterdam, vraiment à la côte, ce qui lui permet de pouvoir prendre conseil voire même la plupart du temps faire soigner ses marins sur l'le d'Amsterdam o il y a un médecin. 30 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien J'en viens au moyen de se soigner à bord en général, en mer australe en particulier 1. 2 Santé des pêcheurs avant, pendant, après l'embarquement Les droits maritime et du travail, et la protection sociale et sanitaire des pêcheurs reposent sur des textes français et des recommandations internationales, que ce soit avant l'embarquement pour la médecine de prévention et d'aptitude, pendant l'embarquement ou après. Avant l'embarquement, les brevets de formation et les certificats d'aptitudes sont délivrés par le pays d'origine du marin. Au niveau européen les formations et la protection sociale sont harmonisées et équivalentes. Pendant l'embarquement, le capitaine est le seul matre à bord. Il est responsable des soins à bord mais peut déléguer cette tâche à un officier ou un matelot ayant la formation médicale adaptée26. Une fois embarqués, tous les marins ont accès aux mêmes secours et aux mêmes soins possibles. En mer ils sont tous égaux, français ou étrangers extra-communautaires, matelots ou officiers, ils sont tous dans le même bateau . Après l'embarquement, les droits des français et des étrangers sont à nouveau différents car la prise en charge des soins ou des indemnités est faite par le régime de sécurité sociale de l'Etablissement National des Invalides de la Marine (ENIM) pour les uns et par l'armateur et son assurance privée pour les autres (étrangers extra-communautaires). 1. 2. 1 Avant l'embarquement Pour pouvoir embarquer, un marin professionnel doit être formé et apte. 1. 2. 1. 1 Recommandations internationales Pour embarquer ou être enrôlé, c'est-à-dire inscrit sur le rôle d'équipage, chaque marin français ou étranger doit fournir obligatoirement un certificat médical d'aptitude conformément aux exigences de la convention du travail maritime de 200627 et de la convention n188 sur le travail dans la pêche de 2007 de l'OIT. La ratification de cette convention a été votée le 28 avril 2015 par l'assemblée nationale28. Dans le texte de projet de loi autorisant la ratification, la particularité des pêcheurs en mer australe est clairement mentionnée : : La mise en œuvre de cette convention nécessitera de prendre en compte dans la législation les modalités particulières d'emploi de pêcheurs, notamment lorsqu'ils sont employés via des agences spécialisées dans la fourniture de main d'œuvre maritime, dans le cadre d'accords internationaux, de même qu'à bord des navires de pêche immatriculés aux Terres Australes et Antarctiques Françaises o c'est la pratique. 29. Cette thèse est donc d'actualité puisque les lois du travail maritime et les conventions internationales sont en train d'être ratifiés par la France et appliquées ; le décret du 3 décembre 2015 relatif à la santé et à l'aptitude médicale à la navigation est issu de la ratification par la France de la convention N 18830. Concernant la formation des marins : selon la convention STCW-F de 1995, Standards of Training, Certification and Watchkeeping for fishing vessels personnel, tous les personnels des navires de pêche doivent avoir reçu une formation de base en matière de sécurité : techniques personnelles de survie incluant brassières de sauvetage et combinaisons d'immersion ; prévention et lutte contre le 31 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien feu ; premiers secours (secourisme) ; prévention contre les pollutions marines ; prévention contre les accidents à bord31. Mais voici ce qui dit A. Blavec inspecteur général de l'enseignement maritime, dans un article de la Revue maritime de 2004 sur la mise en place de la convention STCW-F qui n'a pas encore été ratifiée par la France : Sans être pessimiste sur l'avenir opérationnel de cette convention, il est paradoxal de constater qu'en 2003, un seul État de l'Union européenne, l'ait signée. Pour le moins, la convention STCW F n'emporte pas l'enthousiasme des pays pêcheurs. De multiples raisons s'additionnent pour en empêcher la mise en vigueur rapide. Chaque État a ses traditions en matière de formation de ses pêcheurs. et un consensus minimal de leur part est requis. L'expérience montre que toute disposition technocratique - quelles que soient les bonnes intentions qui la gouvernent - est mal reçue du secteur de la pêche. Ce n'est pas une raison pour ne pas améliorer le niveau de sécurité de la pêche qui reste malheureusement très en deçà de ceux couramment constatés dans les autres professions, mais il est peu probable que cela passe par l'application de normes internationales de formation. Les politiques nationales sont plus adéquates. Elles peuvent être expérimentées avant d'être généralisées. 32. L'étude des conditions de travail et des accidents et maladies survenant à bord des navires à la grande pêche australe est un laboratoire exceptionnel pour l'observation des pêcheurs et l'expérimentation des conventions internationales sur ces équipages cosmopolites. Pour le moment, les armateurs font appel à des sociétés spécialisées dans le recrutement de marins à l'étranger (maning agent) qui s'assurent de la présence de tous les documents réglementaires autorisant l'exercice de la profession sur les navires immatriculés aux Kerguelen. Il y a autant de certificats d'aptitudes et de brevets de formations différents que de nationalités présentes à bord. Je traiterai ici de la médecine d'aptitude et de la formation des marins français. 1. 2. 1. 2 Métier marin-pêcheur, formation Autrefois le métier de marin pêcheur se transmettait de père en fils ou par compagnonnage. Historiquement comme actuellement, les pêcheurs qui naviguent autour des Kerguelen sont d'origine bretonne, malgache ou réunionnaise33. Avant que la zone ne soit réservée aux armements français, des navires russes venaient aussi pêcher la légine et la langouste. Les ukrainiens ont historiquement une bonne connaissance de ce type de pêche. Le métier de marin, est accessible et prometteur pour les jeunes motivés et en bonne santé car malgré des conditions de travail plus que rudes, les salaires sont élevés pour un niveau d'étude du secondaire. Le taux de chômage de marins issus des lycées professionnels maritimes ou de l'ENSM (école nationale supérieure maritime) reste largement en dessous du niveau de chômage moyen existant au niveau national34. En général à la pêche, le chiffre d'affaires est partagé entre l'armateur et l'équipage, dans des proportions variables, par exemple 60 et 40 %. La part de l'équipage est répartie selon les échelons hiérarchiques. 32 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien A la pêche industrielle ou grande pêche, les frais généraux du bateau (carburant, nourriture, . ) sont pris en charge directement par l'armement. Dans ce secteur, le salaire des navigants est souvent un pourcentage du chiffre d'affaires. En cas de mévente ou de chute des prix, se déclenche le mécanisme du salaire minimum35. En moyenne le salaire brut des marins pêcheurs en France se situe aux alentours de 3 500-4 500 euros36. Figure 15 Salaires à la grande pêche37 Les étrangers issus des pays en voie de développement tels que les indonésiens sont soumis aux lois de la mondialisation et n'ont pas nécessairement les mêmes rémunérations que leurs homologues français. Les entreprises de recrutement maritime proposent des marins formés et aptes aux armements pour des rémunérations moindres38. Dans le cas précis de la pêche à la légine, je n'ai pas pu relever s'il y a une différence ou non de rémunération entre les étrangers et les français pour le même poste. Petit à petit la formation des marins français a évolué. De nos jours elle est obligatoire pour embarquer. Elle est dispensée dans douze établissements du secondaire en métropole et il existe également une école d'apprentissage maritime à la Réunion. 33 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 16 Cartographie des effectifs des lycées professionnels maritimes pour l'année scolaire 2011-2012 L'Ecole d'Apprentissage Maritime (EAM) de la Réunion forme principalement pour la filière pêche réunionnaise, un secteur demandeur de main d'œuvre qualifiée mais aussi pour le tourisme maritime et la réparation navale. D'après les statistiques du lycée professionnel d'apprentissage maritime de la Réunion, il y avait 246 inscrits en 2011 toutes formations confondues, en 2012 : 140 inscrits, et en 2013 : 127 inscrits. Sur un navire de pêche, plusieurs métiers peuvent être nécessaires pour le bon déroulement de la marée ; tout dépend du type de navire. Le niveau de base est le matelot, puis vient le responsable d'équipe et enfin l'officier chargé de la conduite du navire et de l'opération de pêche. Tout marin- pêcheur embarqué, quel que soit son niveau de qualification, débutera sa carrière, la plupart du temps, en qualité de matelot avant d'accéder à des fonctions d'officier. L'équipage est toujours composé d'un patron ou d'un capitaine de pêche, d'un second, d'un mécanicien et de matelots. A bord des plus grandes unités, telles que les navires à la grande pêche, on trouvera en plus, des lieutenants, un matre d'équipage et des techniciens du froid ou des responsables d'usine. Il existe plusieurs niveaux de compétence dans le domaine du secours et du soin à bord. Le niveau de compétence exigé dans ce domaine dépend du poste occupé à bord et du genre de navigation. Pour être enrôlés, les marins sont obligés d'avoir reçu une formation de secourisme. La formation médicale en France est régie par l'arrêté du 29 juin 2011 relatif à la formation médicale des personnels embarqués à bord des navires armés avec un rôle d'équipage. Tout marin enrôlé doit être titulaire de l'unité d'enseignement prévention et secours civiques de niveau 1 d'une durée de 10 heures, ou d'un enseignement équivalent délivré par un centre de formation étranger39. 34 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Il existe 3 niveaux de formations médicales comprises dans la formation professionnelle des marins en France : - - - Enseignement médical de niveau I (EM I) pour tout navire de jauge brute inférieure à 200 TJB ne s'éloignant pas à une distance supérieure à 20 milles des côtes ; Enseignement médical de niveau II (EM II) pour tout navire de jauge brute inférieure à 500 TJB ne s'éloignant pas à une distance supérieure à 200 milles des côtes ; Enseignement médical de niveau III (EM III) pour toute personne désignée pour assurer la responsabilité des soins médicaux à bord des navires de jauge brute de plus de 500 TJB ou s'éloignant à plus de 200 milles des côtes ce qui est le cas du capitaine et parfois de certains lieutenants naviguant à bord des palangriers congélateurs. L'enseignement médical comprend les unités de valeur (UV) suivantes, regroupées au sein des trois niveaux d'enseignement : Prévention et secours civiques de niveau 1 (UV-PSC1) ; - - Premiers secours en équipe-mer (UV-PSEM) ; - Hygiène et prévention des risques (UV-HPR) ; - - - - Aide médicale en mer - consultation télémédicale de niveau 1, 2 ou 3 (UV-AMMCT 1, 2 ou 3) ; Soins élémentaires (UV-SE) ; Sémiologie médicale (UV-SM) ; Pathologies infectieuses (UV-PI) ; Soins infirmiers (UV-SI) ; La validation de ces UV permet d'acquérir l'un des trois niveaux d'enseignement suivants : - - - Le niveau I (EM I) est validé en 2 jours soit 14 heures avec les UV-PSC, HPR et AMMCT 1 ; Le niveau II (EM II) est validé en 8 jours soit 53 heures avec les UV-PSEM, HPR, SE et AMMCT 2 ; Le niveau III (EM III) est validé en 53 heures avec les UV-PSEM, HPR, SM, PI, SI et AMMCT 3 ; L'inscription aux niveaux d'enseignement II et III ne requiert pas la validation préalable des niveaux respectifs I et II. Pour pouvoir effectuer les soins médicaux d'urgence ou assurer la responsabilité des soins médicaux à bord, les personnels doivent suivre tous les cinq ans une session de recyclage. A la grande pêche, seul le capitaine est astreint au médical 3, le lieutenant et le chef mécanicien sont astreints au médical 2, faisant reposer toute la responsabilité des cas les plus graves sur les épaules du capitaine, même si c'est lui le patient. A l'EAM de la Réunion, depuis 2010, environ une vingtaine de marins reçoit la formation médicale II chaque année. Celle-ci est assurée par différents intervenants : - Un formateur de secourisme titulaire du PAE1, pédagogie appliquée aux emplois (EM I), 10 heures ou PAE2 (EM II), 39 heures ; - Un infirmier pour les formations hygiène et prévention des risques (3h) et soins élémentaires (4h) ; - Un médecin du SAMU974 (3h) et un médecin du CCMM de Toulouse en visioconférence en 2 temps : deux fois deux heures pour l'AMMCT2 ; La directrice même de l'EAM sur l'AMMCT1 (1h) ; - 35 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Il n'y a pas de formation médicale 3 à la Réunion, car il y a peu de demande. La plupart des officiers à la grande pêche étant bretons37 , ils effectuent leur formation médicale et leur recyclage tous les 5 ans dans cette région. De même le capitaine réunionnais qui navigue sur le langoustier a fait sa formation médicale 3 en Bretagne, à Concarneau o il a aussi fait sa formation professionnelle. Voilà pour ce qui concerne la formation professionnelle des marins pêcheurs dont fait partie intégrante la formation médicale. En plus de la formation, les marins sont astreints à une visite d'aptitude avant même de s'engager dans la formation professionnelle. Tout le monde ne peut pas devenir marin car c'est un métier très exigeant. 1. 2. 1. 3 Médecine d'aptitude, service de santé des gens de mer 1. 2. 1. 3. 1 Aptitude en général Les différents armements exigent de leurs marins un certificat médical d'aptitude avant d'embarquer comme le demande le droit français ainsi que les différentes convention internationales27. Les marins français passent leur visite d'aptitude en France, les étrangers dans leur pays d'origine. Il y a autant de certificats d'aptitudes que de pays fournisseurs de main d'œuvre maritime. En France, chaque marin passe sa visite médicale d'aptitude dans le quartier maritime de son choix. J'ai pu voir les certificats originaux de certains marins indonésiens ou ukrainiens lorsque j'ai visité un bateau de pêche mais je n'ai pas réussi à en récupérer un exemplaire vierge pour vous le présenter dans cette thèse. Concernant les autres nationalités, je n'ai pas vu en quoi consistait exactement leur certificat d'aptitude. J'exposerai donc le cas de la médecine d'aptitude française. L'éditorial de la revue médicale international maritime health mentionnait le besoin de standards internationaux pour les aptitudes des marins40 en 2009. Sur le plan international, l'OIT ou ILO a rédigé un ouvrage qui guide les médecins sur l'examen clinique des gens de mer et leur aptitude à naviguer selon la convention MLC (maritime labour convention) de 2006 et la STCW de 1978 qui s'appliquait initialement aux marins de commerce et qui sest étendue au secteur de la pêche. Cet ouvrage s'appelle guidelines of the medical examination of seafarers 41. Les pays signataires des différentes conventions sont sensés appliquer ces recommandations. Cependant tous les pays fournisseurs de main dœuvre n'ont pas signé ces conventions. Les marins doivent satisfaire à des conditions d'aptitude physique, qui garantissent qu'ils sont aptes à remplir les fonctions pour lesquelles ils sont désignés à bord, pour assurer leur propre sécurité, celle des autres membres de l'équipage et celle du navire et de l'environnement. 36 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 1. 2. 1. 3. 2 Service de santé des gens de mer français En ce qui concerne les marins français dont ceux qui naviguent en mer australe, l'aptitude et la prévention sont les missions régaliennes du service de santé des gens de mer(SSGM) et du médecin des gens de mer(MGM), qui disposent de compétences en matière de contrôle (dotations médicales, habitabilité, hygiène à bord, conditions de travail). Seul le médecin des gens de mer est habilité à statuer sur l'aptitude physique des marins français. Le certificat médical type est en annexe 7. 1 Le service de santé des gens de mer est un service public dépendant des affaires maritimes. Le médecin des gens de mer se doit de connatre les conditions de travail des marins, sans cela il ne peut y avoir de décision d'aptitude ni de prévention. Le SSGM compte en tout 55 médecins selon la liste officielle. Ils sont répartis sur tout le territoire métropole et DOM TOM. Initialement les médecins du SSGM étaient issus de l'armée, mais la tendance est d'embaucher des médecins civils42. Il y a un médecin des gens de mer à la Réunion. Il s'agit d'un médecin civil. La mission de prévention s'exerce : - - - - - Lors de la visite d'aptitude pour chaque marin ; Lors de la visite du milieu de travail : visite de navires avec la commission du centre de sécurité des navires(CSN) ; Lors des campagnes de prévention menées par l'Institut maritime de prévention (IMP) ; Lors des réunions, commissions, auxquelles participent le médecin de gens de mer : CHSCT (comité d'hygiène et de sécurité des conditions de travail, commissions régionales de sécurité notamment) ; Lorsque le médecin des gens de mer participe à l'enseignement ou à la formation des marins ; Comparée à la médecine du travail terrestre, la médecine des gens de mer est particulière car : - Elle ne s'intéresse qu'à une seule profession (même si le mot marin regroupe une grande variabilité de condition de travail), qui est une profession à risque ; Elle a un cadre juridique particulier, le code du travail maritime ; - - Un régime social particulier : l'ENIM (établissement national des invalides de la marine) ; Les conditions d'aptitude sont définies par l'arrêté du 16 avril 1986 actualisée régulièrement. La dernière actualisation date de décembre 201530. Une visite d'aptitude est obligatoire avant même l'entrée en formation. En effet, les candidats à la profession de marin sont soumis à des normes notamment d'ouïe et de vue pour lesquelles il n'y a aucune dérogation. Par ailleurs certaines affections telles que l'épilepsie ou le diabète insulinodépendant sont incompatibles avec la navigation et ne souffrent d'aucune discussion Les visites d'aptitudes sont annuelles dans la plupart des cas, et notamment dans celui des marins étudiés ici. 37 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Cependant un examen d'aptitude peut être effectué à tout moment à la demande motivée de l'autorité maritime sur sollicitation de l'armateur dûment justifiée par un rapport circonstancié . Les conséquences économiques sont tellement importantes lorsqu'un marin doit être rapatrié ou la campagne de pêche arrêtée, que c'est dans l'intérêt des armements et des marins que personne ne soit malade ou blessé. Lorsqu'un problème de santé survient pendant une campagne, si c'est un évènement grave, le responsable des soins ou le capitaine rédige un rapport de mer pour décrire ce qui s'est passé. C'est celui-ci qui est fourni aux affaires maritimes et au médecin des gens de mer. L'armement peut demander une nouvelle visite d'aptitude avant de réembarquer le marin en fournissant ce rapport de mer pour justifier sa demande. Dans les cas complexes o la décision d'inaptitude peut s'avérer difficile à prendre le MGM peut faire appel à la commission médicale régionale d'aptitude ou commission médicale locale d'aptitude qui réunit plusieurs médecins du SSGM mais aussi un médecin de l'ENIM. Cette commission statue sur l'aptitude ou l'inaptitude en s'appuyant sur un dossier médical fourni (comptes rendus de spécialistes etc. ). Le marin peut faire appel de la décision d'inaptitude. Les aptitudes sont décidées en fonction du genre de navigation pratiquée et de la fonction occupée à bord. Il peut y avoir des aptitudes partielles. Les marins immatriculés en France étudiés ici sont tous aptes à tout genre de navigation (tout genre de navigation signifie qu'ils sont aptes à naviguer longtemps et loin, comme c'est le cas de la grande pêche, qui peut le plus peut le moins ), pas forcément toute fonction à bord surtout en ce qui concerne les fonctions de veille et passerelle. Le SSGM dispose d'un logiciel appelé Esculape o toutes les données médicales du marin examiné sont centralisées. Il y a notamment un électrocardiogramme (ECG) de référence, les antécédents, les vaccinations, le poids et la taille. Même si le marin passe sa visite dans un autre quartier maritime, le médecin consulté aura accès à ses données par le biais de cette base centralisée. Le CCMM (centre de consultation médicale maritime) de Toulouse a également accès à Esculape et peut donc trouver l'ECG de référence en cas de douleur thoracique par exemple. Ce type de coopération est particulièrement innovant et utile en télémédecine. Les marins étrangers non immatriculés en France ne sont pas connus du SSGM. Les données de leur visite d'aptitude : antécédents, traitements, ne sont pas collectés dans Esculape. Le rôle du MGM est complexe et certaines pathologies telles que les addictions ou les troubles psychiatriques peuvent s'avérer difficiles à dépister chez des travailleurs qui ne sont vus qu'une fois dans l'année. Pour ces pathologies, le rôle de dépistage et de prévention du médecin traitant est primordial. De plus l'usage de drogues, de tabac ou d'alcool est très répandu dans le milieu de la pêche, et une attention particulière doit être portée sur la prévention43. C'est en ce sens que les médecins généralistes qui ont des marins dans leur patientèle doivent connatre leurs conditions de travail et 38 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien les conséquences que peut avoir une pathologie qui à terre peut être revue, mais qui en mer et en milieu isolé peut s'avérer gravissime et dangereuse pour le marin, le navire ou l'équipage. Pour exemple, une hypertension équilibrée, un diabète non insulinodépendant équilibré ne sont pas des contre-indications à la navigation. Cependant, c'est le rôle des médecins d'informer leurs patients des signes d'alerte et de décompensation de ces maladies : sensibilité aux mycoses et aux infections, décompensation cardiaque, etc. Le médecin traitant et le médecin des gens de mer doivent être particulièrement vigilants face à un marin et s'enquérir de ses périodes d'embarquement pour organiser à temps les examens nécessaires tels que visite chez le cardiologue ou le diabétologue. Les périodes d'embarquement pouvant être de plusieurs mois, il ne faut pas négliger un ongle incarné ou un problème dentaire qui peuvent s'aggraver en mer sans possibilités de soins chirurgicaux spécialisés. En mer, tous les marins français ou étrangers, matelots ou officiers sont sur un pied d'égalité face à la maladie ou à l'accident. 1. 2. 2 Pendant l'embarquement : moyens du bord, aide médicale en mer Une fois en mer, en cas de problème de santé ou d'accidents à bord, les marins font avec les moyens du bord et peuvent bénéficier de l'aide et des secours en mer. Les moyens du bord tels que la dotation médicale embarquée ainsi que les besoins en personnel médical sont définis par la division 217 des affaires maritimes26 régulièrement actualisée. Elle est applicable à tous les navires professionnels immatriculés en France et aussi à ceux immatriculés aux Kerguelen. En cas de besoin, le responsable des soins peut faire appel à une aide extérieure. L'aide médicale en mer repose en France sur une triade CROSS, SCMM et CCMM, c'est-à-dire Centre régional opérationnel de surveillance et de sauvetage, SAMU de coordination médicale maritime et centre de consultation médicale maritime. Cependant les premiers secours disponibles en mer sont souvent les autres navires sur zone ou l'abri le plus proche. La zone de pêche étudiée ici est très particulière car très isolée (à plus de 3000 km de la Réunion) et loin des structures de soins. Seuls quelques bateaux médicalisés ou non naviguent dans la zone qui est peu fréquentée. Les bases des TAAF constituent l'alternative privilégiée pour bénéficier de premiers soins ou rester en convalescence. 1. 2. 2. 1 Moyens du bord Selon la division 217, un médecin est obligatoire sur les navires o l'effectif embarqué (passagers et équipage) dépasse 100 personnes. Ce qui n'est pas le cas de la plupart des navires de pêche ou de commerce tels que les bateaux étudiés ici. Le capitaine est le responsable des soins à bord et il peut déléguer cette tâche à un marin ayant la formation médicale adaptée. En cas d'appel au CCMM ou à une aide médicale extérieure, la responsabilité est partagée. 39 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 17 Déroulement des soins à bord L'équipage est le premier recours. La solidarité en mer n'est pas un vain mot. Chacun se doit de porter assistance à son collègue malade ou blessé et c'est pour cela qu'ils sont formés. Les marins responsables des soins ont à leur disposition la dotation médicale embarquée, composée de la dotation médicale obligatoire, et de la surdotation. L'embarquement, le renouvellement et la maintenance de la dotation médicale prévue à bord d'un navire sont de la responsabilité de l'armateur sans entraner de charge financière pour les salariés . Lorsqu'il n'est pas embarqué de médecin, la détention et la gestion de la dotation médicale, notamment des médicaments contenant des substances vénéneuses, sont placées sous la responsabilité du capitaine. Seuls l'usage ou la maintenance peuvent être délégués à la personne ayant la pratique des soins. Cette responsabilité incombe d'office au médecin embarqué lorsqu'il existe. La dotation médicale embarquée obligatoire est définie en fonction du genre de navigation pratiquée du nombre, de la qualité des personnes présentes à bord et de l'éloignement des secours médicaux. Concernant les navires non affectés au transport de passagers, il existe trois types de dotations obligatoires : - - La dotation médicale A, pour les navires pratiquant la navigation sans limitation de durée ni de destination. La quantité est fixée pour 25 marins, et doit être ajustée en fonction de l'effectif réel. La dotation médicale B : quantités fixées pour 5 marins, pour les navires restant plus de 24 heures à la mer sans jamais se trouver à plus de huit heures ou 100 milles du port le plus proche qui permette l'intervention d'un secours médical d'urgence suivie d'une admission sans délai dans un centre médico-chirurgical approprié ; Remorqueurs de haute mer non 40 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien - armés en 1ère catégorie de navigation ; Vedettes d'assistance et de surveillance armées en 2ème et 3ème catégorie de navigation. La dotation médicale C, sans référence à l'effectif embarqué pour les navires restant moins de 24 heures à la mer et restant très près des côtes ou ne disposant pas d'aménagements autres qu'une timonerie. Les navires à la grande pêche doivent avoir à bord la dotation médicale A, ci-joint en annexe 7. 2. Cette dotation comprend notamment du matériel de réanimation (ballon de ventilation), un ECG, des morphiniques. Tous les navires étudiés ici disposent d'un électrocardiographe de type SURVCARD qui envoie directement le tracé au CCMM. Cet appareil a été recommandé par le CCMM. Il n'y a pas d'impression du tracé à bord. L'autre type d'ECG permettant une télétransmission est le système Télécardia. Le marin peut lors de sa visite d'aptitude réaliser lui-même l'ECG avec cet appareil. Le médecin des gens de mer peut contrôler la pharmacie et l'état de marche de l'ECG. Les médicaments comme les antibiotiques ou les morphiniques, liste I et II sont soumis à prescription médicale. Les marins doivent faire appel à un médecin (en théorie celui du CCMM) pour pouvoir les utiliser à bord selon l'ordonnance. Les marins disposent à bord de nombreux autres médicaments ou produits que l'on trouve en vente libre tels que sirop pour la toux, crème solaire, baume pour les lèvres, etc. Le capitaine peut commander les produits en plus dont il estime avoir besoin. Certains bateaux sont par exemple équipés d'un défibrillateur semi-automatique. La dotation médicale obligatoire comprend le guide médical international de bord appelé aussi médecin de papier par les marins. C'est un livre édité par l'OIT, l'OMS et l'OMI qui guide l'examen clinique des marins : description des symptômes, gestes à effectuer, pharmacie nécessaire à bord. Il a été publié pour la première fois en 1967, et est régulièrement actualisé44. La dotation médicale comprend également la fiche d'appel au CCMM. Il s'agit d'une fiche de bilan et d'observation du patient. Elle est jointe en annexe 7. 3. 1. 2. 2. 2 Aide médicale en mer L'organisation de l'aide médicale en mer repose au plan national sur l'instruction interministérielle du 29 avril 1983 qui définit les compétences respectives de chaque intervenant. Ce texte national est en cohérence avec les conventions internationales : - - - La convention Search And Rescue (SAR) de Hambourg adoptée en 1979 qui définit les zones de compétences de chaque état signataire en matière de secours et de sauvetage en mer, zones de responsabilités des Maritime Rescue Coordination Center (MRCC)45 ; La convention n 164 de l'OIT pour la protection de la santé et des soins médicaux des gens de mer46 ; La recommandation de la circulaire du comité de la sécurité maritime MSC/960 de l'OMI47 ; 41 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Conformément à ces textes, les principaux intervenants de l'aide médicale en mer sont : - - - - Le Centre de Consultations Médicales Maritime (CCMM) de Toulouse qui correspond au TMAS Français (telemedical assistance service), assure une veille médicale 24/24 heures, sa mission principale est la téléconsultation médicale ; Les Centres Régionaux Opérationnels de Surveillance et de Sauvetage (CROSS) qui correspondent aux MRCC assurent une veille opérationnelle 24/24 heures et sont chargés, dans leur zone de responsabilité, de la coordination de l'ensemble des moyens publics et privés pour des tâches de service public (recherche, sauvetage, surveillance de la navigation maritime, des pêches et des pollutions marines) ; Les SAMU de Coordination Médicale Maritime (SCMM) implantés le long du littoral, qui assurent eux aussi une veille permanente, et sont chargés de fournir les équipes médicales d'intervention ; Les Centres Opérationnels de la Marine (COM) qui actionnent, en tant que de besoin, les moyens de la Marine Nationale48. Un référentiel sur l'aide médicale en mer a été édité par la Société Française de Médecine d'Urgence(SFMU) en 201349. Les soins et les décisions se basent sur la communication souvent satellite entre le responsable des soins du bord, le CCMM, le CROSS et parfois le SCMM (lorsque le marin évacué nécessite un accueil médical ou une ambulance à terre). Les communications satellite en mer sont réglementées par le Système Mondial de Détresse et de Sécurité en Mer (SMDSM) instauré par l'OMI en 199950. L'Offre de soin se résume en trois types de prise en charge : - - - Les soins à bord (sab) Le déroutement (der) L'évacuation médicalisée ou non (EVAMED, EVASAN) 42 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 18 Procédures opérationnelles aide médicale en mer51 1. 2. 2. 2. 1 Centre de consultation médicale maritime ou Telemedical assistance service. Le CCMM a été qualifié par l'arrêté du 10 mai 199552 comme centre de consultations et d'assistance médicale en mer pour la France. La convention SAR (search and rescue) préconisait la mise en place d'un service d'assistance médicale en mer avec notamment un service de téléconsultation appelé Telemedical assistance service (TMAS). Les signataires de la convention étaient tenus de mettre en place un tel système45. Le CCMM correspond au TMAS Français. Il s'en est suivi les différents textes suivants : - - - La directive européenne CEE92/29 qui demande aux Etats membres la mise en place d'un centre de consultation radio maritime ; La circulaire OMI 960 du 20 juin 2000 qui définit les éléments d'un système global d'assistance médicale en mer, système permanent, global et gratuit ; L'instruction interministérielle de 1983 relative à l'organisation opérationnelle de l'aide en mer qui organise l'assistance en mer au niveau National. Le CCMM a été choisi à Toulouse car les navires avaient déjà l'habitude de communiquer avec cet hôpital qui se trouve près de la station St-Lys Radio, ce qui facilitait les télécommunications. 43 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Le CCMM assure pour la France, 24 heures sur 24, un service gratuit, de consultations et d'assistance télémédicales maritimes pour tout marin ou toute autre personne embarquée à bord de tout navire français ou étranger, peu importe la zone de navigation dans laquelle il se trouve. Le fonctionnement du CCMM est bien défini dans la convention Consultations et assistance télémédicales maritimes dans le cadre de l'aide médicale en mer 53. En pratique et exemplairement, s'il survient un problème de santé à bord, maladie ou accident, le patient est d'abord pris en charge par le responsable du soin du bord, qui appelle si besoin le CCMM aux heures ouvrables de préférence mais peut appeler à tout moment. Différents moyens de télécommunications sont possibles : téléphone satellite, VHF, téléphone, internet. Un médecin spécialisé dans la télémédecine maritime est disponible 24H/24 , 7J/7, il connait le contenu des dotations médicales embarquées et la formation des marins. Il prodigue des conseils médicaux, et peut faire appel aux spécialistes du centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse tels que les dermatologues, les infectiologues ou toute autre spécialité. Le centre antipoison de Toulouse à proximité est fort utile lorsqu'il y a un cas de contamination par des marchandises chimiques, ce qui arrive fréquemment sur des navires de commerce. Le médecin du CCMM peut accéder aux données personnelles médicales du marin via le logiciel Esculape du SSGM sous réserve que le marin soit d'accord, qu'il soit immatriculé en France et que son numéro d'immatriculation soit renseigné dans le dossier. Le médecin peut également se mettre en contact avec le médecin traitant du patient. Le CCMM peut suivre l'évolution de la maladie et des soins à bord. Le dossier se constitue souvent de plusieurs consultations, plusieurs appels pour un même marin. Toutes les consultations sont enregistrées. Les dossiers sont standardisés. Le CCMM est un centre de données important sur la santé des marins puisqu'il reçoit la plupart des demandes médicales des marins français ou étrangers naviguant sur des bateaux français. Cependant le capitaine peut faire appel au TMAS de son choix. Plusieurs travaux de recherche ont été effectués par le CCMM comme un article sur les maladies cardiovasculaires et la transmission des ECG à bord des navires54. Il existe des TMAS dans de nombreux autres pays comme la Russie ou l'Angleterre mais pour l'instant les données sont peu échangées et peu exploitées alors qu'il existe des textes permettant l'échange de données et la coopération entre différents TMAS47. Ce qui peut être utile en cas de débarquement dans un pays étranger. De plus les équipages eux, sont internationaux55. Le dossier standardisé complété par les médecins du CCMM est quasiment le même que le document joint en annexe 7. 3, disponible dans la dotation du bord et que les marins sont sensés renvoyer complété au CCMM lorsqu'ils l'appellent. Il comporte le nom du bateau, du marin, la position, les symptômes, l'heure d'appel, les observations, les constantes. Le CCMM contribue à l'élaboration de la dotation médicale de bord en collaboration avec les affaires maritimes. 44 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Lorsque la situation est grave d'emblée ou que les choses évoluent mal, d'autres moyens peuvent s'avérer nécessaires. C'est le rôle des CROSS que de trouver les autres moyens disponibles et de les présenter au CCMM pour prendre une décision en fonction du cas : port le plus proche pour débarquer un marin, autre navire dans la zone (éventuellement avec un médecin à bord), hélicoptère ou marine nationale. 1. 2. 2. 2. 2 CROSS : centre régionaux opérationnels de surveillance et de sauvetage Les CROSS correspondent au Maritime Rescue Coordination Center (MRCC) de la convention SAR. Le personnel des CROSS civil ou militaire assure en permanence une mission de service public au profit des gens de mer, professionnels ou plaisanciers. La mission principale des CROSS est la coordination des secours et du sauvetage en mer. Le CROSS assure : - - La réception des alertes à partir d'une veille radio et téléphonique permanente. Par ailleurs, il reçoit les alertes émises par les balises de détresse et les systèmes de communication par satellites du SMDSM. La direction des opérations de recherche et sauvetage, y compris lors de sinistres maritimes majeurs. Plus de 10 000 opérations par an sont traitées par les CROSS au profit des navires de pêche, de commerce, de plaisance et des pratiquants de loisirs nautiques56. Les autres missions des CROSS sont la surveillance du trafic maritime, afin d'éviter des catastrophes maritimes, humaines ou/et environnementales, mais aussi la surveillance des pêches et la surveillance des pollutions. Le CROSS diffuse également les informations de sûreté maritime : bulletin météo, les avis urgents à la navigation (AVURNAV). Lorsque l'opération nécessite une aide médicale en mer, le CROSS s'appuie sur le CCMM et éventuellement le SCMM. Les CROSS peuvent faire appel à tous les moyens disponibles sur une zone donnée : hélicoptère, autres navires, frégates de la marine Nationale, Société Nationale de Sauvetage en Mer (SNSM), moyens des collectivités locales (pompiers, gendarmerie). Les CROSS exploitent un réseau de radiocommunications couvrant les espaces maritimes placés sous leurs responsabilités opérationnelles : - - 70 sites implantés sur le littoral pour exercer la veille radio côtière et large, 4 radars en Manche pour la surveillance de la navigation maritime ainsi qu'un réseau de capteurs du système d'identification automatique (AIS). 45 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Ils utilisent aussi 3 réseaux satellitaires pour la surveillance des pêches et le sauvetage. Les affaires maritimes gèrent 7 CROSS : Figure 19 Carte des CROSS métropolitains Il existe un CROSS Antilles Guyane qui ne figure pas sur cette carte mais qui surveille une zone de l'Atlantique tropical. Les MRCC de Nouméa et Papeete sont situés dans le pacifique sud et surveillent cette zone. Le CROSS de la Réunion(CROSSRU) se situe au Port et exerce depuis 2004 toutes les missions d'un CROSS dans une zone de 5, 6 millions de km. 46 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 20 Zones SAR (search and rescue) et limites ZEE en océan Indien57 Le CROSS GRIS-NEZ situé dans le Nord de la France a parfois affaire à des navires de l'océan Indien, car il centralise et traite les alertes émises par les navires français dans les eaux internationales. Il est également le correspondant privilégié des MRCC étrangers. Dans le cadre de navires qui vont être étudiés ici, ils ont surtout affaire au CROSSRU, puisque comme on peut le voir ci-dessus, la zone SAR en hachuré couvre aussi les les subantarctiques et certaines de ces ZEE. D'après la carte ci-dessus, l'le d'Amsterdam est hors zone SAR CROSSRU, elle est sur la zone SAR australienne mais une convention de collaboration franco-australienne existe ce qui permet à la France de gérer les appels des navires en difficultés au large de cette le et notamment le langoustier. Tout comme le CROSSRU gère souvent des appels des bateaux en difficulté autour de Mayotte qui dépend de la zone SAR de Madagascar. En cas de carence du MRCC géographiquement compétent, la coordination des moyens de secours est à la charge du MRCC qui reçoit la détresse. Le CROSS fournit au capitaine des informations lui permettant d'entrer en contact avec un TMAS ou CCMM (ceci est surtout valable pour la plaisance puisque les marins professionnels eux sont formés). Il peut si nécessaire, d'un point de vue médical, organiser une évacuation ; Il peut indiquer au capitaine, le port le mieux placé compte tenu de l'état du malade. 47 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Lorsque le TMAS suggère de dérouter le navire ; il transmet au moyen d'accueil à terre l'alerte assortie des éléments d'information pertinents souvent via le Samu de Coordination Médicale Maritime (SCMM). Il reste en contact avec le navire de manière à lui apporter son concours. En 2014, le CROSSRU a effectué 532 opérations de secours maritime (SECMAR), impliquant 1 719 personnes : 19 sont décédées et 82 disparues57. En 2015 : 617 opérations SECMAR impliquant 2653 personnes : 30 personnes décédées et 55 disparitions. 1. 2. 2. 2. 3 SAMU de Coordination Médicale Maritime ou SCMM. Les accords de partenariat qui associent les services d'aide médicale urgente (SAMU) aux structures de l'aide médicale en mer sont une spécificité française49. Le secours en mer est de plus en plus médicalisé58. Le SCMM a pour mission d'assurer la coordination et le suivi des EVAMED et des EVASAN, organiser les ressources nécessaires à la conduite d'une évacuation médicale pour mener à bien le transfert vers la structure médicale, préparer l'accueil à terre (débarquement) et hospitalier (choix et orientation vers un établissement de soins). Un SCMM exerce une mission de mise en œuvre opérationnelle de moyens médicaux requis par une intervention en mer. Il n'assure pas de téléconsultation initiale, mais procède ensuite à la régulation médicale comme le fait tout SAMU vis-à-vis des moyens engagés et des patients pris en charge. Son action s'inscrit dans des accords de partenariat entre SCMM-CCMM-CROSS ainsi que SMUR maritimes et SAMU dont ils dépendent. Le domaine d'action d'un SCMM est analogue à celui du CROSS auquel il est rattaché, lequel intervient à partir de la laisse de basse mer sauf dans les ports (à l'intérieur de leurs limites administratives) et dans les estuaires (en amont de la limite transversale de la mer). La zone de compétence d'un CROSS s'étend sur l'ensemble des eaux maritimes de la zone SAR attribuée à la France. Le rôle du SCMM commence là o s'arrêtent les compétences et les possibilités des autres SAMU côtiers. Ne relèvent pas de son intervention : les activités de baignades et celles pratiquées à partir d'engins non immatriculés dans la bande des 300 mètres. Cette activité côtière (plage) relève directement du SAMU départemental. Un SCMM joue aussi un rôle de veille et d'alerte en raison des risques liés aux maladies émergentes, procédure pouvant être déclenchée à la demande du CCMM en application du nouveau règlement sanitaire international59. La survenue d'un cas suspect à bord d'un navire peut ainsi nécessiter l'intervention d'une équipe médicale formée et équipée des dispositifs de protection adéquats. Il s'agit du rôle du SCMM en théorie et d'après le référentiel sur l'aide médical en mer édité par la Société Française de Médecine d'Urgence49. En théorie le SCMM de la Réunion couvre aussi la zone des TAAF et un médecin du SMUR maritime pourrait être envoyé sur les navires o un marin est en difficulté et nécessite de la réanimation, mais quel intérêt quand il y a plusieurs jours de mer et qu'il y a urgence ? En pratique en mer australe, si le médecin du CCMM en accord avec le capitaine pense que le marin doit consulter un professionnel de santé, il contacte les autres médecins sur zone qui sont souvent accessibles tels que les médecins à bord des navires patrouilleurs de la marine nationale ou bien les médecins présents sur les bases des TAAF. C'est le rôle du CROSS que d'informer le capitaine et le CCMM, des moyens disponibles sur zone et notamment les autres navires présents. 48 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 1. 2. 2. 3 Moyens disponibles dans cette zone de pêche Les différents moyens auxquels les bateaux naviguant dans la zone peuvent avoir recours, sont en premier lieu les autres navires sur zone. Le trafic maritime dans cette zone est peu dense, car il n'y a pas de route commerciale et les conditions climatiques sont difficiles. Les seuls navires présents dans la zone sont les navires de pêche, les navires militaires qui surveillent la pêche et assurent la mission de souveraineté française et les navires scientifiques qui travaillent avec et pour les TAAF. L'autre recours privilégié des pêcheurs sont les bases des TAAF, c'est-à-dire les les de Crozet, Saint- Paul, Amsterdam et Kerguelen. Un médecin et du matériel de soin sont présents sur chaque base. 1. 2. 2. 3. 1 Navires sur zone Tous les bateaux professionnels déclarés sont équipés d'un système automatique d'identification satellite AIS qui permet de localiser ces bateaux sur toutes les mers du monde60 ; Le CROSS travaille avec ce genre de logiciel et les informations des navires patrouilleurs sur zone pour repérer les navires braconniers (qui n'ont pas l'AIS ou le coupe) mais aussi pour savoir quel est le navire le plus proche du navire à aider. Figure 21 Carte interactive Marine Traffic, capture d'écran internet. - Les navires non médicalisés. Les pêcheurs sont les plus nombreux. Les français représentent 8 bateaux. A la limite de la ZEE française, il y a parfois des navires de pêche étrangers (asiatiques, australiens). Cependant les navires de pêche étrangers, pirates ou non (car les australiens pêchent dans leur ZEE au Sud de Kerguelen) ne sont que rarement impliqués dans les problèmes sanitaires des navires étudiés ici. Ils pourraient éventuellement être impliqués dans une catastrophe maritime telle qu'un naufrage ou un incendie à 49 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien bord pour secourir. Les autres navires de pêche des armements immatriculés aux Kerguelen sont parfois impliqués dans le rapatriement, transport d'un de leur collègue malade ou blessé. Mais il s'agit de conventions entre les armements, le CROSS et le capitaine selon la situation. Tous les navires de pêche disposent de la dotation A embarquée et les responsables des soins ont la même formation médicale. C'est donc rare qu'un marin d'un navire consulte sur un autre navire de pêche. Les autres navires de pêche peuvent être recrutés comme transport car ils rentrent plus tôt à la Réunion qui est la structure de soins hospitalière la plus proche, avec 5 à 7 jours de mer incompressibles. L'Osiris, un bateau de surveillance de pêche navigue aussi souvent dans la zone. - Les navires médicalisés sur zone : Marion Dufresne, Nivôse, Ocean Shield, Floréal. En plus de la dotation médicale A, il y a un médecin à bord de tous ces navires et du matériel médical en rapport avec les compétences d'un médecin : c'est-à-dire en plus de la dotation obligatoire, il y a du matériel pour faire des examens complémentaires biologiques tels que NFS, ionogramme, matériel de ventilation invasive, moniteur qui permet d'avoir une surveillance rapprochée et constante du malade, matériel d'anesthésie générale, matériel d'imagerie médicale, (radiologie ou / et échographie), matériel de chirurgie. Le Marion Dufresne est le navire ravitailleur des les subantarctiques des TAAF. Ce bateau est un navire atypique ; il est à la fois, navire à marchandises, navire scientifique, navire à passagers. Le navire dispose de lourdes capacités de transport de personnel, de matériel et de carburant, lui permettant de mener à bien ses missions de ravitaillement des bases subantarctiques ainsi que ses missions scientifiques dans des conditions météorologiques extrêmes et dans un environnement o les infrastructures notamment portuaires sont réduites. Il est immatriculé à Marseille. Ce navire a été impliqué dans plusieurs opérations d'évacuations médicales, soit depuis les TAAF soit depuis les bateaux de pêche. Le médecin qui navigue sur ce bateau est embauché par les TAAF comme volontaire au service civil (VSC). Entre ses missions scientifiques et ses missions de ravitaillement des les, ce navire est présent dans la zone environ 6 à 7 mois par an. Le Marion Dufresne possède un hélicoptère à bord. 50 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 22 Le Marion Dufresne au mouillage à Crozet. Le Nivôse et le Floréal sont deux frégates de la marine nationale dédiées à la surveillance des pêches et à une mission d'affirmation de la souveraineté française autour des TAAF et dans les ZEE. Elles ont à leur bord, la dotation médicale de la marine nationale avec matériel de biologie, échographie, matériel de chirurgie et de réanimation. Un infirmier anesthésiste est également présent à bord en plus du médecin. Ces bateaux ont également un hélicoptère. Ces bateaux peuvent avoir affaire avec les pêcheurs légaux comme les illégaux qu'ils abordent ou avec qui ils rentrent en contact radio61. L'Ocean Shield est un navire australien dédié à la surveillance des pêches ; La ZEE australienne autour de l'le de Heard et l'le de Mac Donald jouxte la ZEE de Kerguelen. Ce navire peut être impliqué dans la prise en charge sanitaire des marins pêcheurs étudiés ici. 1. 2. 2. 3. 2 Médecins des bases des TAAF : Crozet, Kerguelen, Saint-Paul Les abris les plus proches de la zone de pêche pour les palangriers congélateurs sont les les subantarctiques d'Amsterdam, Saint-Paul, Crozet et Kerguelen. Sur chacune de ces les, il y a une base o un médecin est présent. Il exerce dans une petite structure de soins de premier recours mais équipée pour les soins d'urgence et de réanimation en milieu isolé. Il n'y a pas de piste d'atterrissage sur ces les donc pas de possibilité d'évacuation sanitaire en avion. C'est ce qui fait de cette zone, une des territoires français les plus isolé. Le CHU de la Réunion est la structure hospitalière la plus proche, à 7 jours de mer environ. Il y a deux médecins à Kerguelen qui est la base o il y a le plus de personnel, un médecin à Crozet et un médecin à St-Paul. Les médecins qui exercent sur les bases sont recrutés par les TAAF62 pour une mission d'un an, ils sont souvent issus de la médecine générale. Le deuxième professionnel de santé de Kerguelen peut être un interne en médecine ou un infirmier. 51 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Tous les professionnels de santé travaillant sur les bases reçoivent une formation aux soins d'urgence, de réanimation, de télémédecine, de dentisterie et de chirurgie. Leur mission est en priorité de s'occuper des personnels sains qui viennent travailler sur ces les pour des missions temporaires et qui ne sont pas à l'abri d'un accident, de problèmes psychiques ou d'autres maladies. Les médecins sont également responsables de l'entretien et de la commande de matériel médical de la structure de soins. Cela peut ressembler à un dispensaire en termes d'isolement, sauf qu'il n'y a que des travailleurs sains sur les les (pas de femmes enceintes, pas d'enfants, pas de vieillards). Ces structures de soins disposent de matériel de chirurgie comprenant un bloc opératoire, du matériel de réanimation tel que scope et respirateur, d'un appareil d'échographie et de radiologie ainsi que d'une pharmacie bien dotée (anesthésiant locaux et généraux, amines, antibiotiques, morphiniques). Ces médecins et structures de soins sont des lieux privilégiés par les pêcheurs pour prendre un avis médical direct ou laisser un malade en surveillance ou en convalescence si le temps permet de débarquer. Il n'y a pas de port sur ces les, mais simplement un débarcadère. Les marins y consultent soit de leur propre initiative soit adressés par le CCMM. Dans tous les cas, graves ou non, le marin devra remonter sur un bateau. Les médecins des TAAF tiennent un cahier de pharmacie et font des comptes rendus des hospitalisations ou des consultations qu'ils ont eues. Chaque année, il y a un rapport statistique sur le nombre de consultation classé par pathologie, hivernant, campagnard d'été, militaires et assistance à des personnes autres que les TAAF ou l'Institut polaire français Paul Emile Victor (IPEV). Les cahiers de pharmacie et d'hôpital sont archivés à Paris. Sur les bilans annuels des médecins des TAAF, les personnes extérieures à la mission sont toutes regroupées, et il y a parfois des touristes, des navigateurs de courses ou large, des personnels du navire de surveillance. J'avais lu ces bilans annuels, notamment ceux de Kerguelen, et voici ce que j'y trouvais : D'après le compte rendu du Dr Buziaux en poste aux Kerguelen : il y a eu 47 consultations pour des personnels autres statuts sur l'année 2010 à Kerguelen, les pathologies les plus représentées ont été les suivantes : -maladies infectieuses et parasitaires : 23 consultations, soit 48, 9% du nombre total des consultations des personnels autres statuts , maladies des organes génito-urinaires : 11 consultations, soit 23, 4% du nombre total des consultations des personnels autres statuts . Par ailleurs, dans son rapport le Dr Buziaux dit, je cite : Les personnels des navires de pêche croisant dans la Zone Economique Exclusive (ZEE) française autour de l'archipel de Kerguelen représentent les personnels hors mission type autres statuts les plus nombreux. Il ne dit pas leur proportion. Il dit aussi ceci : De nombreux personnels de ces navires sont souvent étrangers, et surtout ne parlent quasiment pas français (quelques mots à peine), ce qui implique un interrogatoire souvent réduit à sa plus simple expression ou alors une consultation tripartite avec l'aide d'un interprète, avec les limites rencontrées en terme de secret médical et de données médicales obtenues que nous connaissons. Les conditions de vie et de travail de ces personnels sont extrêmement précaires pendant les semaines que durent les campagnes de pêche, avec des conditions d'exercice très rudes (climat océanique froid 52 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien et extrêmement venteux, mers déchainées), ainsi qu'avec des conditions d'hygiène corporelle plus que sommaires (rythme des quarts et des tours de service, tangage et roulis très importants, multiplication des couches de vêtement et macération), ce qui permet en partie d'expliquer la pathologie rencontrée en terme de maladies infectieuses et parasitaires, largement dominée par les infections cutanées, furoncles isolés, furonculose, kystes sébacés surinfectés collectés ou non et à inciser ou pas. Par ailleurs, plusieurs personnels ont présenté une maladie des organes génito-urinaires de type crise de colique néphrétique simple ou compliquée, ou de type pyélonéphrite aigue simple ou avec bactériémie. La fréquence remarquée et trouvée considérable de ces deux grandes familles de pathologies chez les personnels des navires de pêche mériterait d'être étudiée plus en profondeur Paradoxalement, même si l'état dentaire de ces personnels est plus que moyen et surtout n'est manifestement pas contrôlé (il suffit de manière empirique de faire ouvrir la bouche de ces personnels pour s'en rendre compte), la pathologie dentaire n'a pas été un des premiers motifs de consultation. Cet état dentaire plus que limite, soulève lui aussi la question de la rigueur en termes de sélection et d'aptitude dentaires, ainsi que la réalisation correcte indispensable des soins dentaires avant les campagnes de pêche. Cette remarque sur la rigueur de détermination de l'aptitude dentaire, permet, de manière plus générale, de soulever la question de la rigueur de détermination de l'aptitude générale des personnels des navires En sus de l'assistance sanitaire aux personnels hors mission type personnels autres statuts , personnels des différents navires croisant dans la ZEE, le Médecin-Chef de district peut effectuer un contrôle sanitaire à bord de ces navires si nécessaire. Ce qui n'a jamais été fait. Pour les autres années, le nombre de consultations aux Kerguelen pour les Hors Mission a été de 25 en 2011 (rapport du Dr Vasse), 20 consultations de marins pêcheurs en 2012 (Dr Pons). les données des autres rapports sont non concordantes entre elles et il y a beaucoup de données manquantes. Le Dr Pons disait aussi ceci dans son rapport concernant les consultations aux pêcheurs : Deux de ces consultations ont débouché sur un arrêt de travail de ces marins, qui ont alors passé quelques jours paisibles sur la base de port aux français. L'un de ces marins souffrait d'une pathologie dermatologique peu grave mais invalidante, et le second marin souffrait d'une colique néphrétique non compliquée, nécessitant une courte hospitalisation sur la base. Entre les correspondants de notre réseau privé et le CH Saint Pierre, nous n'avons pas eu besoin de recourir au CCMM . Grâce à ces rapports, on peut voir que les médecins des TAAF sont souvent confrontés aux marins pêcheurs. Depuis 2014, les TAAF tiennent un registre spécifique des consultations effectuées au bénéfice des marins pêcheurs. Il y a eu 24 consultations sur l'année 2014 à Kerguelen et Crozet. Pour les marins pêchant la langouste et qui sont vraiment à proximité d'Amsterdam il y a eu 23 consultations en 2014. Une convention lie les TAAF et le CHU de St Pierre depuis l'année 2000, date de l'installation de l'administration des TAAF à la Réunion. Le médecin chef des TAAF travaille également au CHU de St Pierre dans le cadre de ce partenariat. Cette convention lie également les TAAF et le CHU dans le domaine de la télémédecine : un réseau regroupant la plupart des spécialités du CHU permet aux 53 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien médecins isolés sur les bases de bénéficier à tout moment d'un avis médical spécialisé ou secondaire, on parle alors de télé-expertise. Les pêcheurs qui consultent le médecin des bases des les de Crozet, Amsterdam, Saint-Paul et Kerguelen peuvent donc bénéficier de ce réseau de télé-experts formés aux conditions particulières des bases des TAAF. Si les conditions météorologiques ne sont pas bonnes, les marins ne peuvent pas débarquer. Les capitaines profitent de la proximité du médecin pour débarquer des marins qu'ils n'auraient peut-être pas fait consulter autrement, notamment par exemple lorsqu'ils se mettent au mouillage à l'abri pour des opérations de soutage (faire le plein de gasoil) ou autre. Il y a donc des médecins proches des régions de pêche mais pas de secouristes en mer tels que les sauveteurs en mer de la Société Nationale de Sauvetage en Mer (SNSM), pas de port o débarquer en toute sécurité. Les marins doivent compter sur leurs propres moyens pour débarquer et consulter. C'est pour cela que la pêche à la légine reste de la grande pêche, les marins ne sont pas censés débarquer aux TAAF, ils sont par conséquent isolés en mer. Si la situation le justifie, la seule voie d'évacuation reste la mer et l'hôpital le plus proche équipé d'un plateau technique tel que coronarographie, bloc opératoire et service de réanimation se situe à la Réunion. En pratique, si le marin a appelé le CCMM depuis le bord, le CCMM peut préconiser un avis médical sur une des bases ou un transfert sur navire médicalisé, le CROSS est informé et fournit la liste des moyens mobilisables sur zone afin d'aider au mieux le marin. Le CROSS fournit également les informations relatives à la météo et les possibilités de transport à l'état du malade selon les indications du CCMM (nécessité d'être allongé, matelas coquille etc. ). Le patient peut être évacué directement sur un des navires médicalisés et retourner à la Réunion, ou passer quelques jours sur une des bases en attendant le bateau qui pourra le rapatrier. Il peut également passer quelques jours sur une des bases, s'améliorer et réembarquer sur son bateau pour terminer la marée. Que deviennent les marins évacués, les marins qui ont été malades ou blessés pendant la campagne et qui ont reçu les premiers soins à bord ou aux TAAF ? Comment sont-ils soignés une fois débarqués à la Réunion ? 1. 2. 3 Après l'embarquement Les articles L. 5542-21 à L. 5542-28 du code des transports déterminent les obligations de l'armateur envers le marin malade ou blessé au service du navire, en ce qui concerne la prise en charge des soins5. A bord, les soins sont gratuits puisque le CCMM est gratuit, ainsi que les consultations à terre sur les bases des TAAF. Cependant si un problème sanitaire survient à bord, une fois débarqué le problème de santé n'est pas forcément guéri, comme c'est le cas de la majorité des plaies de mains. Il peut exister des séquelles ou un risque de rechute. Si l'incident nécessite une consultation, celle-ci relève la plupart du temps d'une consultation spécialisée comme l'orthopédie ou la cardiologie puisque les soins primaires ont déjà été prodigués. 54 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Les recours à terre sont plus connus, il s'agit des institutions, cliniques, hôpitaux, des médecins de ville. La décision d'orientation au débarquement en cas d'évacuation et le degré d'urgence sont décidés dans une conférence à trois, avec le CCMM, le CROSS et le SCMM, qui décide du moyen le plus approprié pour évacuer le malade. La décision est aussi prise avec le médecin de la base des TAAF si le marin pêcheur a consulté là-bas et que le CCMM en a été prévenu. Les armateurs sont tenus d'assurer la prise en charge des soins de leurs malades, en particulier celle des matelots étrangers qui ne sont pas soumis au régime social de l'ENIM et donc non couverts par la sécurité sociale. Les frais tels que consultation au médecin ou hospitalisation sont payés par l'armement si la maladie ou l'accident est apparue pendant l'embarquement. Pour tout ce qui concerne les autres protections sociales telles que pension retraite ou indemnités journalières en cas d'invalidité due à un accident de travail ou non, ceci relève de l'ENIM pour les marins français. Les marins étrangers extra-communautaires ne relèvent pas de ce système de protection sociale et je n'ai pas réussi à trouver de quel système ils dépendent dans ce cas et s'ils ont des indemnités journalières en cas d'accident de travail par exemple. Pour les marins étudiés ici, voici les centres de soins disponibles à la Réunion, principal port de débarque. 1. 2. 3. 1 Hôpitaux et cliniques Il existe des hôpitaux en Afrique du Sud, en Australie, à Maurice et à la Réunion. Il est exceptionnel que les marins des navires étudiés se fassent soigner à l'étranger. Parfois à Maurice o les bateaux font des escales techniques ou le plein de gasoil. Quatre hôpitaux assurent la permanence des soins à la Réunion et le service d'urgence : le centre hospitalier Gabriel Martin à St-Paul, le centre hospitalier Felix Guyon à St-Denis, le centre hospitalier Est Réunion à St-benoit, et le centre hospitalier de St-Pierre. Il existe aussi une clinique assurant les urgences cardiovasculaires et la chirurgie cardiaque et thoracique à Ste-Clothilde dans le nord de l'le. Une clinique au Port propose des services en orthopédie et en neurologie en plus d'un service de rééducation fonctionnelle et d'un service d'ophtalmologie et d'autres services de médecine et de chirurgie. Naturellement les structures sanitaires de l'ouest sont les plus fréquentées par les marins, car plus proches de la ville du Port. Seules les structures sanitaires du Nord sont dotées d'un centre de coronarographie pour les urgences cardiovasculaires telles que les syndromes coronariens aigus. Dans ce cas, il n'y a pas le choix pour les marins comme pour les Réunionnais. Par ailleurs, le seul service de neurochirurgie de l'le se trouve à Saint Pierre. 55 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 23 Hôpitaux et cliniques de la Réunion 1. 2. 3. 2 Médecine ambulatoire L'hôpital est loin d'être le seul recours des marins. Le généraliste, plus accessible est souvent consulté en premier et oriente si besoin vers un autre spécialiste, en fonction de la situation. Par ailleurs, le rôle de dépistage et de prévention du médecin traitant est primordial. Tant en ce qui concerne les conseils d'hygiène que les signes qui doivent alerter le marin sur une maladie naissante. La prévention des conduites addictives et la prévention cardiovasculaire sont aussi des rôles importants du médecin généraliste. Le médecin généraliste est à même de dépister des troubles psychologiques tels que dépression ou claustrophobie qui peuvent avoir un impact grave sur l'état du marin à bord. Le réseau des soins primaires est relativement bien fourni à la Réunion et surtout dans l'ouest, côte sous le vent de l'le. 56 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Au Port il y a un cabinet de garde de médecine générale, pratique pour la petite traumatologie. Le médecin traitant peut arrêter le marin et aussi lui indiquer quand il peut reprendre. En fonction de la durée de l'arrêt, le marin doit repasser par le SSGM. 1. 2. 3. 3 Service de santé des gens de mer (SSGM) L'aptitude des marins peut être remise en cause à tout moment et surtout s'il est survenu un évènement grave à bord. L'armateur peut demander une nouvelle visite d'aptitude en la justifiant par un rapport de mer circonstancié de l'incident qui s'est produit pendant la marée. Le SSGM s'occupe aussi des visites de reprise du travail. La visite de reprise du travail est nécessaire après tout arrêt de travail d'au moins 8 jours pour accident ou maladie professionnelle, après arrêt de travail d'au moins 21 jours pour maladie, après arrêt répétés pour raisons de santé et après congés maternité. C'est l'ambiguïté du SSGM et du certificat d'aptitude. La même structure gère les arrêts de travail et les certificats d'aptitude, c'est-à-dire l'autorisation de travailler. En cas de problème de santé à bord, le marin peut être déclaré inapte par la suite et ce pour tous les mêmes types de pêche et de poste. Le reclassement étant très rare. Les marins étrangers sont aussi soumis à ce système de révision de l'aptitude à la demande de l'armateur ; Le SSGM analyse depuis 1993 les accidents du travail maritime. D'après le document du Dr Lassiège, médecin des gens de mer régional Sud-Atlantique : Le rôle du médecin des gens de mer dans la prévention des risques professionnels maritimes : aptitude, visite des navires, actions de prévention de novembre 2012, le métier de marin pêcheur reste le métier le plus dangereux de France, puisque le taux d'accident du travail maritime(ATM) y est supérieur à celui du bâtiment et travaux publics (BTP) qui est l'activité la plus dangereuse du régime social des salariés en France : En 2007 : - - - - - - 113 accidents pour 1000 marins, soit : 127 accidents pour 1000 marins pêcheurs (soit un marin sur 7) 100 accidents pour 1000 marins de commerce 98 accidents pour 1000 marins de navigation portuaire 44 accidents pour 1000 conchyliculteurs 39 accidents pour 1000 salariés du régime général, dont 88 accidents pour 1000 salariés du BTP A la pêche, 55% des ATM se produisent sur des chalutiers. Les lésions touchent la main dans 25% des ATM à la pêche puis les membres inférieurs et le rachis. En ce qui concerne les décès : le nombre des ATM mortels déclarés est d'environ 12 par an, mais en comptant les disparus en mer, il y a environ 20 décès annuels, en 2007 , 13 décès dont 7 disparus. 57 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Cela donne un taux de 95 pour 100000(dont 128 pour 100000 à la pêche, contre 14 pour 100000 dans le BTP. C'est-à-dire 7 fois plus. L'institut maritime de prévention (IMP) basé à Lorient récupère et analyse les questionnaires sur les circonstances des accidents du travail maritime que les capitaines doivent remplir à bord lorsqu'il survient un évènement concernant un marin français. Ce questionnaire est joint en annexe 7. 4. L'analyse de ces questionnaires permet à l'IMP en collaboration avec le SSGM et au profit de l'ENIM de proposer des mesures de prévention afin d'éviter les accidents. Figure 24 Exemple de campagne de prévention 58 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 1. 3 Intérêt de cette thèse 1. 3. 1 Pour les marins Selon l'organisation mondiale de la santé : La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. 63. Pour connatre l'état de santé d'une population, il faudrait l'étudier sur le plan physique mental et social. La population étudiée ici est celle des marins pêcheurs dans l'extrême sud de l'océan Indien. Cette population particulière n'a jamais été étudiée sur le plan de la santé. Pour essayer d'améliorer la santé d'une population, il faut déjà essayer d'identifier les problèmes qu'elle rencontre dans ce domaine. C'est l'intérêt de cette étude pour les marins pêcheurs à la légine ; de faire connatre les problèmes de santé qu'ils rencontrent à bord. 1. 3. 2 Pour les armateurs Pour les armateurs, un bateau détourné ou une campagne de pêche arrêtée pour un marin malade ou blessé, ce sont des millions d'euros de perdus. Il est donc intéressant pour les armateurs de connatre les maladies et les accidents survenant à bord pour mieux les prévenir. 1. 3. 3 Pour les TAAF Les médecins des TAAF sont souvent appelés à soigner des marins car ils sont au plus près de la zone de pêche. Par ailleurs les TAAF affrètent le Marion Dufresne o il y a aussi un médecin qui prend parfois en charge des évacuations vers la Réunion. L'intérêt de cette thèse pour tous les médecins qui travaillent avec ces marins est de connatre la réglementation nationale et internationale concernant la protection sociale et sanitaire des marins, le fonctionnement de ces navires, du SSGM, du CCMM, des secours en mer en général et en mer australe en particulier. Il est aussi important pour eux de connatre la dotation médicale embarquée et la formation des marins en termes de secours et de soins car même sur le Marion Dufresne, le capitaine a une formation médicale et peut être d'une aide précieuse pour le médecin de bord. 1. 3. 4 Pour les médecins de la Réunion Pour soigner quelqu'un, il faut le connatre, lui poser des questions, l'examiner. Les marins sont en général discrets sur leurs conditions de travail et ils ont par ailleurs d'autres problèmes familiaux ou sociaux à terre. C'est le rôle du médecin généraliste que de dépister des troubles addictifs ou des problèmes socio-psychologiques qui peuvent avoir des conséquences graves sur la carrière du marin ou sa sécurité à bord. Le médecin traitant a un rôle essentiel dans le dépistage des troubles psychosociaux des marins, car il connat l'environnement de celui-ci . Il faut plus d'une consultation pour dépister un alcoolisme ou un trouble de la personnalité. Ces troubles sont plus difficiles à dépister pour le médecin des gens de mer. Le médecin traitant peut motiver le patient marin à se faire soigner. Tenu au secret médical, il ne peut pas interférer dans la décision d'aptitude du marin. L'intérêt de cette thèse est de montrer aux médecins les conditions de travail (isolement, promiscuité, etc. ) des marins pêcheurs et les dangers auxquels ils sont exposés afin d'intensifier la prévention. 59 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 1. 3. 5 Pour le service de santé des gens de mer Des études sont en cours pour obtenir les statistiques sur la santé des pêcheurs (étrangers et français), afin d'appliquer les conventions internationales. Celles-ci sont menées par le ministère du développement durable et de la mer. Cependant les services nationaux n'ont accès qu'aux données concernant les marins français via l'ENIM. L'intérêt de cette thèse est de reprendre les données du CCMM qui répertorie tous les appels de ces bateaux et qui prend en charge les marins étrangers. Le médecin des gens de mer de la Réunion réalise les visites d'aptitude d'une grande partie des marins naviguant en mer Australe. Il est intéressant pour lui de connatre les pathologies les plus fréquentes pour pouvoir faire du dépistage et de la prévention. 1. 3. 6 Pour le CCMM, le SCMM, le CROSS L'intérêt de ce travail est de montrer aux professionnels de l'aide médicale en mer tels que le CCMM, le SCMM et le CROSS, la réalité des évènements sanitaires en mer australe et de leur prise en charge qui diffère parfois de la théorie des réglementations françaises et des recommandations des organismes internationaux surtout dans cette zone particulière et sous immatriculation Kerguelen. 1. 3. 7 Pour moi Les histoires de mer et d'hommes, fortunes ou infortunes me passionnent depuis l'enfance dans le port de pêche de Loguivy-de-la-mer, jusqu'à l'externat à Brest et l'internat à la Réunion o je dois réaliser la thèse de médecine. En cherchant un sujet commun à la mer et à la médecine, j'ai retrouvé des thèses de médecine sur les TAAF, mais concernant les personnels des bases. J'ai trouvé une thèse de médecine générale sur les évacuations héliportées en mer d'Iroise concernant les marins français64. Voyant qu'il y avait un manque de connaissance et aucune étude sur les pêcheurs de la Réunion, je me suis investie et intéressée au sujet d'autant plus que historiquement les premiers pêcheurs à la langouste australe venaient de mon village natal et certains m'ont raconté comment se passaient les campagnes de pêche33. Aujourd'hui, grâce à mon investissement dans ce travail de thèse, j'ai pu rencontrer des armateurs, des capitaines, les médecins du CCMM, le médecin des gens de mer de la Réunion, la directrice de l'EAM. J'ai visité des bateaux de pêche. J'ai assisté à des visites médicales d'aptitude. J'ai aussi visité le Marion Dufresne, le CCMM et le CROSS de la Réunion. J'ai appris le système de secours en mer, la formation médicale des marins, en général et en particulier dans les mers australes. L'intérêt principal pour moi a été de me former en médecine maritime comme je l'avais fait aussi à Brest lors des cours du diplôme universitaire de médecine maritime. 60 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Introduction, question de recherche Le métier de pêcheur est l'un des plus dangereux en Europe3, 4. Les marins ont des conditions de travail et de vie très difficiles, perpétuellement soumis aux mouvements du bateau, au confinement à bord, à la promiscuité, au bruit, à l'humidité, aux odeurs de poissons et de gasoil, au froid et au vent particulièrement dans l'extrême sud de l'océan Indien entre les 40e hurlants et les 50e rugissants, à la limite mouvante de l'océan Austral. Chaque bateau, chaque équipage et chaque voyage est unique. L'éloignement des structures de soins hospitalières font de la zone de pêche autour des les subantarctiques françaises une zone particulièrement isolée. Les marins ont 5 à 7 jours de mer depuis leur zone de pêche pour rejoindre la Réunion o se situe l'hôpital le plus proche. Il n'y a pas de moyen d'évacuation aérien possible, pas de médecin à bord et peu de trafic maritime dans la zone. Pour être enrôlé et pouvoir embarquer, chaque marin doit être formé et apte. La formation médicale fait partie intégrante de la formation professionnelle des marins39. Les équipages des palangriers- congélateurs à la légine sont internationaux, composés de marins étrangers extra-communautaires (hors Union Européenne) et de marins français, ce que permet l'immatriculation Kerguelen. Les décisions d'aptitudes et les brevets de formation dépendent de la nationalité du marin. Les certificats d'aptitude sont délivrés par le service de santé des gens de mer pour les marins français et les brevets de formation par les EAM. Il y a autant de certificats d'aptitudes différents et de formations que de nationalités présentes à bord. Certificat d'aptitude et formation professionnelle sont indispensables pour embarquer. Dans le milieu de la pêche, en France, les accidents sont rapportés via le questionnaire sur les conditions d'accident du travail maritime (QCATM). L'Etablissement National des invalides de la marine (ENIM), (caisse de sécurité sociale du marin) associé à l'institut maritime de prévention et au service de santé des gens de mer, étudie régulièrement ces accidents. Les blessures aux membres supérieurs sont les plus fréquentes à la pêche65. Le taux de mortalité au travail et particulièrement à la pêche est le plus élevé de tous les secteurs d'activité en France, 5 fois plus élevé que dans le bâtiment en 2014. A la pêche, plus de 70% des accidents arrivent en mer contrairement aux autres secteurs d'activités maritime ou les accidents à quai sont plus fréquents qu'en mer. Cependant les bilans et rapport du ministère de l'écologie et du développement durable sur les accidents du travail maritime concernent les marins affiliés à l'ENIM et ne prennent pas en compte les marins extra-communautaires qui relèvent du système de protection sociale de leur pays d'origine. De plus ces bilans ne rapportent que les accidents de travail et non toutes les consultations de médecine qu'il peut y avoir à bord des navires telles que des télé-consultations pour un syndrome fébrile ou un abcès qui ne donnent pas forcément lieu à un arrêt de travail ou une déclaration d'accident. Pourtant le CCMM dispose de ces données qui concernent à la fois les marins étrangers et les marins français. Aucune étude, ni thèse n'a spécifiquement rapporté les problèmes de santé survenant à bord des palangriers à la grande pêche australe. Les caractéristiques même de cette population de pêcheurs 61 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien de légine sont peu connues alors que l'activité existe depuis les années 198033 et que la Réunion est le plus grand port de pêche français à la grande pêche 37. Je me suis penchée sur cette communauté particulière et l'ait étudiée Est-il possible de déterminer une typologie des pathologies rencontrées par les marins-pêcheurs à bord des palangriers dans le sud de l'océan Indien ? Mon critère de jugement principal était l'existence d'un dossier de pathologie enregistré au CCMM de Toulouse. 62 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 2 Matériel et méthodes Avant d'aborder à proprement parler le matériel et les méthodes d'investigation, il apparat nécessaire de bien comprendre le contexte de travail des pêcheurs. 2. 1 Description d'une campagne de pêche Une campagne de pêche débute chaque année le premier septembre et se termine chaque année le trente et un aout suivant. Les pêcheurs composent avec ce créneau pour pêcher le quota qui leur est attribué. Chaque navire effectue en moyenne 3 ou 4 marées sur l'année, de 2 à 3 mois chacune. Les bateaux partent du Port (Réunion) et vont pêcher la légine à la palangre dans les mers du sud de l'océan Indien jusqu'à ce que leur quota soit rempli. Ils s'en reviennent alors au Port pour débarquer le poisson déjà congelé, et conditionné, prêt à être expédié vers le Japon ou les Etats Unis. Le trajet dure environ 7 jours pour atteindre la zone de pêche autour des TAAF. Trois officiers pont, trois officiers machine, le bosco et le chef d'usine constituent l'encadrement du bord. Hormis le cuisinier, tous les matelots sont en mesure d'effectuer les différentes tâches : filage (pose) et virage (remontée) des palangres, traitement du poisson et entreposage dans la cale. Les équipages sont plus ou moins stables d'une campagne à l'autre selon les navires. Les marins se partagent le travail par affinité, sous la responsabilité du bosco (matre d'équipage). Ils pêchent à la palangre de fond automatique. Chaque palangre se compose de 5 lignes de 180 mètres mises bout à bout, formant un rail. Tous les 1, 20 mètre, un hameçon est placé à l'extrémité d'un avançon de 60 cm. Les appâts (maquereaux et calamars), embarqués au départ de chaque marée, sont découpés et accrochés automatiquement par une boetteuse à mesure que la palangre est filée, par l'arrière des navires. Les rails sont posés sur le fond, de nuit, afin que les oiseaux ne se prennent pas dans les hameçons en cherchant à dévorer les appâts. Une palangre reste immergée pendant 24 heures en moyenne. Une bouée, reliée à chacune des extrémités par un orin, indique sa position. Le relevage s'effectue à partir d'un local ouvert sur le flanc du bateau appelé bunker. Un treuil vire le rail, dont la tension est mesurée par un système électronique. Deux hommes du bord, armés de gaffes, facilitent la remontée des poissons les plus lourds. Des banderoles accrochées sur la plage arrière éloignent les oiseaux. En revanche, aucune parade n'est possible contre les prédateurs marins (cachalots à Kerguelen mais surtout orques à Crozet) qui guettent la remontée des prises. Les poissons sont décrochés automatiquement des hameçons en buttant sur deux rouleaux. Les palangres passent alors dans un tuyau métallique puis le séparateur automatique à hameçons, pour être rangées sur les rails de stockage. Remontés à bord, les poissons sont acheminés par un tapis roulant dans une trémie o ils subissent un premier rinçage. Ils sont ensuite étêtés, équeutés et vidés à la main dans l'usine humide. Après un nouveau lavage, un autre tapis roulant les envoie vers l'usine sèche. D'abord calibrés et classés en caisses de 22 à 23 kilogrammes, ils entrent dans un tunnel de congélation o ils séjournent pendant 12 heures. 63 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Les caisses cartonnées sont alors fermées et cerclées, puis descendent vers la cale par une goulotte, réfrigérée à 30C. La cale peut contenir jusqu'à 300 tonnes de poissons. Quand les palangriers rentrent au port de la Réunion, les cartons sont acheminés vers le hall de réception à 8C afin d'être triés et palettisés. L'étiquetage permet de les classer par poisson et calibre sur les palettes. Chaque palette est pesée sous le double contrôle d'un expert maritime et d'un membre de l'équipage. Chaque débarque dure en moyenne 4 jours. Les exportations ont lieu dans les jours qui suivent. La mise en conteneur pour l'exportation se fait sous l'œil d'un expert maritime. 2. 2 Caractéristiques des bateaux 2. 2. 1 Caractéristiques techniques. Les bateaux se ressemblent tous sensiblement. C'est pourquoi je ne vais pas les décrire chacun en détail. C'est important de connatre les caractéristiques des bateaux car ils sont le lieu de vie et de travail des marins-pêcheurs. Le doyen de la flotte a été construit en 1987 et transformé en 1999. Tous les palangriers ont été construits par le même chantier naval Piriou dont le siège se trouve à Concarneau et qui a une filiale de construction au Vietnam. Cinq des palangriers datent de 2002 et le dernier de 200966. Caractéristiques générales d'un des bateaux : Longueur : 55 mètres Largeur : 11 mètres - - - Vitesse maximum : 12 nœuds - Creux au pont inférieur : 5 mètres - Capacités en cale : 713 mètres cubes. - Capacité en combustible : 425 mètres cubes - Capacité en eau : 53, 6 mètres cubes. - - - Capacités d'hameçons : 64000 - Autonomie : 75 à 80 jours. - Fluide frigorigène : NH3 Poisson congelé en tunnel : 18 tonnes par jour. Immatriculation : Port Aux Français, Kerguelen. FK. 64 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 2. 2. 2 Visites de sécurité des navires Tous les navires sont soumis à un contrôle par le centre de sécurité des navires(CNS) qui délivre le permis de navigation. Ces services traitent, sous la direction d'un chef de centre, l'ensemble des problèmes de sécurité des navires. Ils sont les interlocuteurs privilégiés des armateurs, des chantiers de construction navale et des équipages en cette matière. Ils interviennent lors de la mise en service des navires, (étude des plans ou suivi des dossiers transmis aux commissions d'études compétentes) lors des visites périodiques (souvent annuelles) des visites de franc-bord (visite de la coque) ou en cas de modifications des navires. Ils vérifient la conformité aux règlements, dans des domaines très divers tels que la sécurité de la construction, la stabilité, la lutte contre l'incendie, les installations de sauvetage, de radiocommunications, la sécurité de la navigation, la sécurité du chargement, le transport des marchandises dangereuses, l'habitabilité, etc. A l'issue de la visite, ils rédigent un procès-verbal de visite et délivrent les titres de sécurité du navire. A la Réunion le médecin des gens de mer est associé à ce centre de sécurité et effectue des visites sur les navires. Les caractéristiques des bateaux présentées ici sont issues des procès-verbaux du médecin des gens de mer lors de la visite de sécurité du navire. Ces procès-verbaux m'ont été fourni le MGM de la Réunion pour chaque bateau concernant l'année 2014. Un exemple vierge de ces rapports est présenté en annexe 7. 5. Ces visites sont annuelles. Les palangriers congélateurs pêchant en mer australe fabriquent tous de l'eau potable à l'aide différents systèmes (osmoseur, déminéralisateur, bouilleur, stérilisation UV). Ils peuvent fabriquer jusqu'à 10000 litres d'eau par jour. Tous les systèmes de circulation de l'eau, circuit d'eau, chaude, réservoirs d'eau, circuit d'eau froide, sont nettoyés et vérifiés régulièrement, afin d'éviter des contaminations par des bactéries telles que la légionellose. Les navires doivent tous disposer à bord du document unique de prévention (DUP) qui doit être actualisé régulièrement. Ce DUP doit être consultable par tous et sert à prévenir les accidents du travail en identifiant les risques particuliers du navire. Le médecin des gens de mer vérifie également, la pharmacie, le stockage des stupéfiants, les dispositifs d'hygiène élémentaires dans la cuisine, les toilettes. Le médecin des gens de mer de la Réunion m'a fourni les rapports des 7 navires étudiés pour l'année 2014. L'exemple, remis en forme de la visite de sécurité du Réunionnais est joint en annexe7. 6. 65 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 2. 3 Type d'étude C'est une étude d'épidémiologie descriptive transversale rétrospective. Il s'agit d'une étude d'incidence. L'incidence a été rapportée au temps de navigation et exprimée pour 1000 marins exposés par an 2. 4 Période étudiée Les marins pêcheurs présents sur les rôles d'équipage des marées effectuées entre le 10/08/2011 et le 01/08/2014 ont été inclus (sauf critères d'exclusion), ce qui représente une période de 36 mois. Cette période d'étude a été retenue car j'ai pu retrouver les listes d'équipage complètes. Les marées précédentes comportaient trop de données manquantes, les listes d'équipage étant incomplètes. Ce travail de thèse est débuté depuis fin 2013. La fin de période d'étude a été choisie pour correspondre à la fin de travail de thèse. Chaque marrée dure 2 à 3 mois. Les dates de début et de fin de marée pour chaque navire ont été saisies. Chaque marrée a été numérotée pour chaque bateau. 2. 5 Population étudiée 2. 5. 1 Critères d'inclusion Cette étude inclus tous les marins pêcheurs (sauf critère d'exclusion) travaillant sur les 7 navires autorisés à pêcher à la légine dans la ZEE des les subantarctiques de Crozet, Saint-Paul et Kerguelen sur la période étudiée. Seules les pathologies survenues à bord ont été étudiées. Vu la clause de confidentialité des armements concernant cette étude, un nom d'emprunt a été donné aux navires. Un nom propre a été choisi pour plus de personnalisation et de lisibilité du travail. Voici les noms d'emprunts des navires : 1. Le Réunionnais 2. La Paimpolaise 3. Bonne espérance 4. Le Créole 5. 6. Loguivy 7. Le Terre-Neuvas Ile-de-Bréhat 66 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 2. 5. 2 Critères d'exclusion Les contrôleurs de pêche, ont été exclus de l'étude car ils ne sont pas considérés comme des pêcheurs par la réglementation, et de plus ils sont employés par les TAAF et non par les armateurs et n'ont pas le même travail à bord. Les personnes ayant été rapatriées sur les bateaux et non marins pêcheurs d'autres navires étudiés ont été exclues. Les autres personnels navigants parfois sur ces navires, tels que journalistes, passagers, militaires, observateurs, ont été exclus de l'étude. Les marins ayant navigué sur plusieurs bateaux n'ont été inclus qu'une fois : les doublons ont été éliminés. 2. 6 Autorisations préalables Afin de réaliser une étude de bonne qualité, l'accès aux données nominatives des navires et des marins était nécessaire. La coopération et l'autorisation des armateurs étaient donc primordiales. Six armements gèrent les 7 bateaux étudiés. Chaque armement a rédigé une lettre de soutien à mon travail, sous condition de ne publier ni nom d'armement, ni nom de bateau, ni nom de marin et me donnant accès aux informations relatives à la grande pêche australe, que ce soit au CCMM, aux TAAF ou au SSGM. Une autorisation à la CNIL (Commission Nationale Informatique et Liberté) a également été déposée par le biais du CHU de Toulouse sous le nom du Docteur Dehours afin de pouvoir consulter les dossiers informatisés du CCMM, les exploiter et les publier éventuellement dans un prochain temps. Pour le moment je n'ai pas reçu de réponse de la CNIL. Par ailleurs, j'ai également obtenu le soutien de l'administration des TAAF pour mon travail, m'ouvrant ainsi l'accès aux données des navires. L'autorisation du SSGM a également été demandée et accordée par la Direction des Affaires maritimes du Sud de l'Océan Indien (DMSOI). 2. 7 Sources de données 2. 7. 1 CCMM Tous les dossiers du CCMM concernant les marins à la grande pêche des 7 bateaux étudiés du 10/08/2011 au 01/08/2014 ont été répertoriés. Les dossiers ont été récupérés au CCMM directement. Ils ont été recherchés dans la base de donnée du CCMM à partir de l'indicatif d'appel radio unique de chaque bateau mais aussi recoupés avec le nom du bateau, le nom des marins (pris en charge par le CROSS ou le CHU ou aux TAAF), la provenance de l'appel par zone FAO. 67 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Les dossiers du CCMM comportent : - - - - - - - - L'identification du marin Sa nationalité Son âge Le motif de l'appel Le nombre d'appel La date de chaque consultation Le nom de médecin de garde au CCMM L'issue (soins à bord, évacuation sanitaire, déroutement ou évacuation médicale). Ce dossier type vierge est joint en annexe 7. 3. Un seul dossier peut comprendre plusieurs consultations, c'est-à-dire plusieurs appels concernant le même cas et s'étalant sur plusieurs jours ou heures. Le nombre de consultations par dossier et la durée moyenne de prise en charge par le CCMM ont été étudiées. 2. 7. 1. 1 Classification des pathologies La classification des pathologies a été faite selon le motif principal d'appel noté dans le dossier du CCMM en relation avec la conclusion diagnostique noté par le médecin du CCMM. Pour une douleur thoracique et épigastrique, par exemple, explorée avec les moyens du bord (ECG), la conclusion diagnostique était ulcère, ce dossier a donc été classé dans pathologie urologique et digestive. Les différentes pathologies ont été classées par appareil. Il s'agit d'une classification personnelle faite par soucis de lisibilité et non une classification basée sur le CIM 10 même si elle en est inspirée67. Voici la classification opérée : T1 : traumatisme de la main (brûlure, entorse), plaie de la main chirurgicale. T2 : autre traumatisme. (corps étrangers de l'œil, contusions, brûlures). T3 : intoxications. - - - - M1 : pathologie cardiovasculaire (douleur thoracique d'origine cardiaque, infarctus. ). - M2 : dermatologie y compris infectieux (abcès cutané, panaris, furoncle, éruption cutanées) - M3 : respiratoire hors pathologie infectieuse (crise d'asthme, dyspnée). - M4 : pathologies urologiques et digestives hors infectieux (colique néphrétique, douleur abdominale, ulcère, vomissements, hernie inguinale). - M5 : troubles musculo-squelettiques (TMS) (lombalgie aigue, tendinite) - M6 : neurologie hors infectieux (paresthésie, céphalées) - M7 : infectiologie hors cutané et dentaire (conjonctivite infectieuse, angine, intoxication alimentaire, gastroentérite infectieuse, infection urinaire, fièvre). - M8 : pathologie psychiatrique. - M9 : dentaire, stomatologie y compris infectieuse : carries, parodontite, aphtes. 68 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 2. 7. 1. 2 Issue La prise en charge et l'issue de l'évènement ont été identifiées à partir de la conclusion du CCMM portée dans le dossier. Il peut s'agir de soins à bord, déroutement, EVASAN ou EVAMED Selon la définition du CCMM : - - - S'il s'agit de soins à bord, le patient est soigné à bord c'est-à-dire sur le bateau sans nécessité d'appeler le CROSS ou le SCMM. Les soins à bord ont été notés sab. Lors du déroutement, le patient est débarqué à une escale non prévue initialement, le navire ayant du changé sa trajectoire pour débarquer le malade avec ou sans accueil à quai. Il peut s'agir ici d'un déroutement vers les bases des TAAF. Les déroutements ont été notés der. Lors de l'évacuation sanitaire ou EVASAN : L'évacuation du patient se fait par mer ou par air par un secouriste, sans médecin. Ici toutes les évacuations se font par la mer. - Une EVAMED ou évacuation médicale, est l'évacuation du patient par mer ou par air par un médecin militaire ou du SAMU selon la définition officielle. Ici les évacuations médicales ne se font que par mer accompagnée d'un médecin militaire d'une des frégates de surveillance ou d'un médecin des TAAF. 2. 7. 2 TAAF Les listes d'équipage complètes contenues dans les rapports de pêche du service des TAAF de 2011 à 2014 ont été récupérées et étudiées. Ces listes d'équipage contiennent - - - - - L'identité des marins Leur date de naissance Leur nationalité Leur poste Leur quartier d'immatriculation s'ils sont immatriculés en France aux affaires maritimes. Ces listes et ces rapports de pêche contiennent également - - Les dates des marées de chaque navire L'indicatif radio unique de chaque bateau (grâce auxquels ils sont identifiés par le CCMM). Les postes d'officiers sont capitaine, second capitaine, lieutenant, chef mécanicien, second mécanicien, officier de quart machine. Les marins occupant les autres postes ont été classés dans les matelots. Par ailleurs, l'administration des TAAF dispose également des comptes rendus de mission des médecins en poste à Kerguelen, Crozet, Amsterdam et Saint-Paul o ils décrivent les cas de patients hors missions qu'ils ont pu soigner, comme cité en préambule. Ces rapports qui sont non nominatifs ont été mis en parallèle avec les dossiers du CCMM afin de déterminer si tous les cas vus sur les bases des TAAF étaient déclarés au CCMM. 69 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien S'il y a eu une trace de communication avec un des médecins des TAAF dans le dossier du CCMM, cela a été pris en compte afin de mesurer l'implication des structures sanitaires des TAAF dans les soins aux pêcheurs. 2. 7. 3 CROSS Les bilans du CROSS de la Réunion sont disponibles, pour chaque année en ligne sur le site internet du ministère du développement durable68. Je me suis également déplacée au CROSS afin de récupérer les comptes rendus des opérations effectués au profit des marins des navires étudiés appelés SITREP (situation report). Ces dossiers comportent : - - - - La date d'appel au CROSS Le nom du navire secouru L'action menée (organisation d'une EVASAN ou d'une EVAMED ou simple secours) L'identification du marin (rarement renseignée). 2. 7. 4 CHU Les noms des marins identifiés dans les rapports du CROSS, du CCMM ou des TAAF ont été recherchés dans le logiciel Crossway des hôpitaux de la Réunion. Grâce aux données de ce logiciel commun à tous les hôpitaux de la Réunion, j'ai pu m'enquérir du devenir de certains marins gravement blessés ou malades qui avaient été orientés vers le CHU en conclusion du dossier CCMM. S'il y a eu un contact entre le CHU et le CCMM noté dans le dossier, cela a été pris en compte, pour pouvoir mesurer l'implication du CHU via la SCMM dans ces dossiers. 2. 7. 5 Navires Les cahiers de soins journaliers du Créole m'ont été fournis par le capitaine du bateau lui-même et a été étudié. Ces cahiers tenus par le responsable des soins à bord contiennent : - - - - - La date Le nom du marin consulté Les médicaments délivrés Les soins effectués Les professionnels de santé consultés éventuellement. 70 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 2. 8 Critères de jugement 2. 8. 1 Critère de jugement principal Le critère de jugement principal était la présence d'un dossier de pathologie au centre de consultation médical de Toulouse. C'est-à-dire que le responsable des soins à bord a fait appel au CCMM afin de demander une téléconsultation médicale. L'on entend par pathologie tous les problèmes de santé survenant à bord qu'ils soient traumatiques ou non. Par définition le CCMM n'est contacté par les bateaux que pour les pathologies survenant en mer. 2. 8. 2 Critères de jugements secondaires - - - - La nationalité des marins : français ou étrangers extra-communautaires L'âge de la population : classée par tranche de 5 ans Le poste à bord : officier ou matelot Le temps de navigation en mois Ces différentes caractéristiques ont été étudiées afin de déterminer s'il y avait une différence d'incidence des pathologies à bord entre les différents sous-groupes de population. 2. 8. 3 Critères de jugements tertiaires - - - - - - Les différentes pathologies survenues à bord ont été classées. Ce critère permet d'apprécier la proportion de chaque type de pathologie dans la population incidente, c'est-à-dire les pêcheurs qui ont été malades ou blessés pendant la période d'étude et ayant un dossier au CCMM. L'issue finale des cas incidents : soins à bord, déroutement, EVASAN ou EVAMED a été étudiée afin d'apprécier la fréquence des types d'issue ; La durée de prise en charge par le CCMM a été étudiée ; La fréquence des cas par année ; La fréquence des cas par navire ; Si le CROSS, les médecins des TAAF ou le CHU étaient mentionnés dans le dossier du CCMM, ceci a été notifié afin d'apprécier l'implication des acteurs de l'aide médicale en mer dans la population incidente. 2. 8. 4 Focus sur déroutements et évacuations et lecture d'un cahier de soins journalier - Certains dossiers de déroutement ou d'évacuation ont été présentés ; - Le cahier de soins journalier d'un des navires a été étudié. Ceci permet d'apprécier la réalité des soins à bord et de leur prise en charge. Elle permet aussi d'évaluer la fiabilité du critère de jugement principal et de la méthode. 71 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 2. 9 Analyse statistique L'analyse statistique a été menée par le Dr Ferdynus de l'unité de méthodologie et statistique du CHU de la Réunion. Les variables qualitatives ont été exprimées en termes de fréquence. Les variables quantitatives ont été exprimées en termes de moyenne et d'écart type à la moyenne. Les comparaisons bivariées de données quantitatives ont été effectuées à l'aide du test de Mann et Whitney ou test t de Student, après vérification des conditions d'application. Les comparaisons bivariées de pourcentages ont été effectuées par les tests du Chi2 de Pearson et du test exact de Fisher selon les conditions d'applications. Les incidences des événements et leurs intervalles de confiance à 95% (IC95%), pour 1000 personnes année, ont été estimés. Toutes les hypothèses ont été testées au risque alpha de 0. 05. L'analyse des données a été effectuée à l'aide du logiciel SAS 9. 4 (SAS Institute Inc, Cary NC). 72 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3Résultats 3. 1 Diagramme de flux Listes d'équipages : N : 364 N : 207 Exclus : COPEC, passagers. N : 32 Réunionnais N : 28 N : 22 Bonne espérance N : 30 Créole N : 30 N : 14 N : 30 Terre-Neuvas N : 29 N : 23 Nombre de marin venant renouveler l'équipage au cours de la période N : 16 N : 10 La paimpolaise Ile de Bréhat N : 30 N : 30 N : 10 Loguivy N : 30 N : 332 Exclus : Marins ayant navigué sur plusieurs bateaux (doublons) N : 18 N : 18 N : 314 Marins pêcheurs analysés 73 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 2 Caractéristiques de la population étudiée 314 marins après sélection sur critères d'exclusion et d'inclusion ont été analysés, soit n 314. Il n'y a aucune femme dans la population étudiée. 3. 2. 1 Pyramide des âges. Il s'agit de l'âge à l'inclusion. Age des marins 70 60 50 40 30 20 10 0 49 48 48 44 65 60 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 50 et plus Figure 25 Pyramide des âges Sur les 314 marins étudiés : - - - - - - 16% avaient moins de 30 ans 15% entre 30 et 34 ans 21% entre 35 et 39 ans 19% entre 40 et 44ans 15% entre 45 et 49ans. 14% avaient plus de 49 ans. 74 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 2. 2 Nationalités présentes à bord nationalités des marins 7 8 38 11 28 29 193 française malgache indonésienne namibienne ukrainnienne sud africaine autres Les autres nationalités représentées à bord sont : Figure 26 Nationalités des marins - Mauriciens : 3 - Chilien : 1 - Danois : 1 - Equatorien : 1 - Norvégiens : 2 Les français représentent 61% de l'effectif, les ukrainiens 12% de l'effectif, les malgaches et les indonésiens : 9% chacun. 75 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 2. 3 Officiers et matelots 82 matelots officiers 232 Les matelots représentent 74% de l'effectif et les officiers 26% de l'effectif. Figure 27 Répartition des postes 120 100 80 60 40 20 0 116 116 77 5 matelots officiers étrangers français Figure 28 Répartition des postes en fonction de la nationalité Il y a autant de matelots français que de matelots étrangers. En revanche, 93% des officiers sont français. 76 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 3 Temps moyen de navigation Les marins étudiés ont navigué en moyenne 421 jours soit 14 mois durant la période étudiée de 36 mois. Ecart type : 6, 8 mois. Médiane : 16, 3 mois. La plupart des bateaux ont effectué 9 marées de 2 à 3 mois chacune sur la période étudiée. Le Terre- Neuvas en a effectué 10 et le Créole 12. 3. 3. 1 Temps moyen de navigation en mois en fonction de l'âge Âge < 30 ans 30 - 34 ans 35 - 39 ans 40 - 44 ans 45 - 49 ans 50 et N Moyenne 49 48 65 60 48 44 10, 4 13, 4 14, 0 15, 6 15, 4 14, 6 Ecart- type 6, 9 6, 1 6, 8 6, 9 6, 1 7, 1 Médiane 25e centile 75e centile 9, 5 15, 1 16, 3 18, 3 16, 8 17, 5 3, 9 9, 8 7, 5 12, 2 12, 4 8, 5 16, 4 18, 3 19, 0 19, 4 19, 2 19, 9 Figure 29 Temps moyen de navigation en mois selon les classes d'âge 16 15 14 13 12 11 10 9 8 temps de navigation (mois) < 30 ans 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 et ans ans ans ans Figure 30 Temps de navigation en fonction de l'âge Les marins les plus vieux sont ceux qui passent le plus de temps en mer, p 0, 014, les 40-49 ans passent en moyenne 15 mois en mer sur la période étudiée, alors que les moins de trente ans ne passent que 10 mois en mer sur la période étudiée. 77 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 3. 2 Temps moyen de navigation Français vs. Etrangers Les marins français ont navigué 13, 7 mois en moyenne et les marins étrangers 15, 4 mois en moyenne. p 0, 0059. 15, 4 13, 1 16 15 14 13 12 11 Etrangers (121) Français (193) Figure 31 Temps de navigation en mois en fonction de la nationalité 3. 3. 3 Temps moyen de navigation en fonction du poste Les matelots naviguent en moyenne plus que les officiers. Le temps moyen passé en mer pour les matelots sur la période étudiée est de 15, 2 mois, alors que les officiers n'ont passé que 10, 4 mois en mer sur la période étudiée p 15, 2 10, 4 16 14 12 10 8 6 4 2 0 matelots(232) officiers(82) Figure 32 Temps de navigation en fonction du poste 78 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 4 Résultats principaux 314 marins ont été analysés sur la période du 10/08/2011 au 01/08/2014. 70 dossiers ont été trouvés au CCMM. Pour 1000 marins exposés par année, l'incidence globale était de 19, 1 (IC95% : 15, 1-24, 2) pathologies survenant à bord. L'incidence pour les marins étrangers était de 16, 1 (IC95% : 10, 8-23, 8) pathologies survenant à bord. L'incidence pour les marins français était de 21, 4 (IC95% : 15, 9-28, 6). L'incidence chez les matelots était de 19, 7 (IC95% : 15, 2-25, 4). Pour les officiers, elle était de 16, 8 (IC95% : 9, 5- 29, 7). L'incidence en fonction des classes d'âge était celle-ci : Figure 33 Incidence en fonction des classes d'âge 79 < 30 ans23, 612, 743, 8 30 - 34 ans24, 21441, 635 - 39 ans11, 86, 222, 740 - 44 ans11, 6622, 245 - 49 ans22, 713, 438, 250 et 2816, 946, 4AgeIncidenceIC 95% CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 5 Maladies vs. Accidents L'incidence des maladies a été de 12, 3 (IC95% : 9, 1-16, 4) pour 1000 marins exposés par an. L'incidence des accidents ou traumatologie a été de 6, 8 (IC95% : 4, 6-10, 1) pour 1000 marins exposés par an. 25 45 maladie accident Figure 34 Maladie vs. Accident Les motifs médicaux concernaient 64, 2% des dossiers trouvés au CCMM, et traumatologiques 35, 8% des dossiers. les motifs 80 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 6 Pathologies survenues à bord 1 1 12 14 3 9 10 5 8 4 3 M1 : cardio M2 : dermato M3 : respiratoire M4 : uro/dig M5 : TMS M6 : neuro M7 : infectieux M9 : dents, stomato t1 : main t2 : autre t3 : intox Figure 35 Pathologies survenues à bord Les 14 cas de traumatologie (t2) notés autres sur ce diagramme rassemblent des chutes, entrainant contusion ou entorse. Il peut s'agir aussi de corps étranger oculaire, de traumatisme de l'œil. Un seul cas d'intoxication à un produit de lavage utilisé pour nettoyer les cales a été relevé. Les pathologies digestives et urologiques sont essentiellement marquées par des coliques néphrétiques inguinales symptomatiques (2 cas). (2 cas), des douleurs gastriques, des vomissements et hernies Il n'y a eu qu'un seul cas de pathologie cardiovasculaire. Aucun cas de psychiatrie n'a été pris en charge par le CCMM sur ces bateaux pour cette période. Sur les 70 cas survenus à bord durant la période de 3 ans, 2 ECG ont été pratiqués. Il n'y a eu aucun décès à bord durant la période étudiée sur ces navires. Voici par exemple, des photos envoyées au CCMM de cas d'éruption cutanée. Ces photos sont issues d'un des dossiers étudiés. 81 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien . Figure 36 Photos envoyées au CCMM 3. 7 Issue des dossiers du CCMM 10 1 1 58 der evamed evasan sab Figure 37 Issue des dossiers Quatre-vingt-deux pour cent des dossiers du CCMM étudiés ont été soignés à bord (sab). Ces dossiers de pathologies correspondent à la population incidente et vont être appelés cas. Quatorze pour cent des cas ont été déroutés vers les les des TAAF ou la Réunion. Un seul de ces cas déroutés l'a été vers la Réunion. Il concernait un marin qui se plaignait de céphalées dès le départ du Port. 82 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Il y a eu un cas d'évacuation sanitaire (EVASAN) et un cas d'évacuation médicale (EVAMED), vers la Réunion. 3. 8 Durée de prise en charge, et nombre dappels au CCMM Figure 38 Nombre d'appel et durée La durée de prise en charge par le CCMM s'étalait en moyenne sur 7 jours et 4 appels téléphoniques. 3. 9 Fréquence en fonction des années 2013 2012 2011 et 2014 0 5 10 15 20 25 30 Figure 39 Nombre de cas par an 2011 et 2014 ont été regroupées ensemble sur ce graphique car, sur la période étudiée, ces années ne comportent que 6 mois. Il y a 8 cas sur 6 mois en 2011 et 9 cas sur 6 mois en 2014 soit 24% des cas sur ces 2 années. Il y a eu 35% des cas en 2012 et 40% en 2013. 83 MoyenneEcart-typeMédiane25e centile75e centilenombre d'appel4, 13, 23, 02, 05, 0durée en jours7, 59, 25, 52, 08, 0 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 10 Nombre de cas par bateau. 0 13 25 0 10 3 19 Figure 40 Nombre de cas par bateau A bord du Terre-Neuvas il y a eu 36% des cas. A bord du Loguivy il y a eu 27% des cas. A bord du Réunionnais , 18% des cas étudiés sur la période. Bonne Espérance Réunionnais Créole La Paimpolaise Ile de Bréhat Loguivy Terre-Neuvas Le Bonne Espérance et le Créole n'ont jamais fait appel au CCMM durant la période étudiée de 3 ans. 84 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 11 Implication des CROSS, CHU, TAAF 16 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 9 7 TAAF CROSS CHU Figure 41 Intervention des CROSS, CHU, TAAF Les TAAF ont été impliquées dans 23% des cas. Tous les cas vus sur les bases des TAAF n'ont pas été déclarés au CCMM comme dit dans le rapport du Dr Pons de 2012 : Entre les correspondants de notre réseau privé et le CH Saint Pierre, nous n'avons pas eu besoin de recourir au CCMM (pour ce marin). Le CROSS a été impliqué dans 13% des cas. Tous les cas trouvés au CROSS de la Réunion dans les SITREP ont été retrouvés dans les dossiers CCMM. Durant la période étudiée, il y a eu un incendie à bord d'un des bateaux ; Les marins ont réussi à matriser le feu. Seul le CROSS a été appelé pour cet accident, le CCMM n'a pas été contacté car il n'y a eu aucun blessé. Il n'y a eu aucune disparition en mer et aucun décès durant la période étudiée sur ces navires. Le CHU par le biais du SCMM a été impliqué 10% des cas. Seul le CCMM est intervenu dans 75% des cas. 85 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 12 Focus sur les évacuation sanitaires, médicales et déroutement Sur les 70 dossiers-patients, Il y a eu 10 déroutements, une évacuation sanitaire et une évacuation médicale. Les dossiers présentés ici font partis des cas ayant donné lieu à une évacuation sanitaire ou médicale ou un déroutement. 3. 12. 1 Amputation traumatique d'un doigt En janvier 2013, un matelot de l'Ile de Bréhat passe son index droit dans un treuil. La première phalange est sectionnée. Le responsable des soins effectue une désinfection à la bétadine, et un pansement compressif. Le capitaine appelle ensuite le CCMM, et dit qu'il se dirige vers l'le de Crozet o il y a un médecin. Le médecin de Crozet, achève de nettoyer la plaie, de la refermer et met le patient sous antibiotiques et antalgiques. Le bateau retourne ensuite vers la Réunion, en 6 jours de route. Le CCMM conclut à une hospitalisation à Saint Denis. Il n'a pas été retrouvé de traces de ce matelot, ni dans le logiciel Crossway de l'hôpital ni dans les SITREP du CROSS de la Réunion puisqu'il semble que ce soit le CROSS Gris-Nez qui ait pris en charge ce dossier. Voici les différents documents relatant cette histoire : 86 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 87 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 88 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 89 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 90 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 91 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 92 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 42 Amputation traumatique 3. 12. 1. 1 Observations Les premiers soins à ce blessé ont été prodigués à bord. Son doigt n'a pu être sauvé. Le patient s'est blessé le 30/01 et a été opéré le 31/01. Le bateau n'est rentré à la Réunion que le 7 février 2013 soit 7 jours après l'intervention. Les suites de la prise en charge n'ont pas été transmises au CCMM. Les informations concernant les séquelles n'ont pas été retrouvées. Aucune trace de ce marin n'a été retrouvée dans le logiciel du CHU. 3. 12. 2 Eruption cutanée 4/05/2012, - Le responsable des soins du Loguivy appelle le CCMM pour une éruption cutanée chez un de ses marins de 37 ans, qui a débuté il y a 3 jours. Le patient est apyrétique. Voici le mail envoyé par le second capitaine au CCMM : Bonjour, Je me permets de vous envoyer les photos d'un des marins du bord, qui a des boutons qui le grattent, ces boutons sont localisés sur et sous les bras, un peu aussi dans le cou. Ce marin a un poste en extérieur, il est donc exposé aux intempéries et est donc souvent mouillé, ces boutons pourraient provenir de l'association des mouvements répétés et de ses habits mouillés ? Il s'agit de M. X, il a 37 ans fait 1. 80 m pour 90 kilos. Je vous téléphone dans la journée pour avoir votre avis. Cordialement. Second. 93 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Voici les photos jointes à ce mail : . Figure 43 Eruption cutanée Le médecin du CCMM décide de traiter le patient par desloratadine par voie orale, un comprimé par jour et bethamethasone, une application matin et soir. 07/05/2012 - Le médecin du CCMM note ceci dans le dossier, lors du 3ème contact téléphonique avec le navire : Examen clinique et para-clinique : Extension de l'éruption avec généralisation Première éruption localisée au niveau aisselles et base cou puis extension au niveau tronc face antérieure et posérieur et, pas de localisation au niveau des membres Le médecin du CCMM passe à une corticothérapie orale, prednisolone 40mg le jour même puis 20mg par jour, le patient est laissé sous desloratadine et dermocorticoide (bethamethasone) 10/05/2012 - Le second capitaine recontacte le CCMM et écrit ceci : Bonjour, Ce courriel pour vous informer de l'évolution de M X. , il a de plus en plus de boutons, les démangeaisons ont repris ( il a fini le tube de betneval ), des boutons sont aussi apparus au niveau des jambes et des avant-bras depuis 3 jours. Il me dit que les boutons sont sensibles au toucher à part ça, M. ne sent aucune gêne. je n'ai plus de PREDNISONE, nous avons eu un patient à traiter (une allergie à un tee-shirt) Vous trouverez des photos en pièces jointes. Je vous téléphone demain 11 mai 2012. Pour information nous serons à La Réunion dans environs 18 jours. Cordialement, M Second. 11/05/2012 - Devant l'extension des lésions malgré le traitement, et malgré la disparition du prurit, le médecin du CCMM demande un avis à un dermatologue du CHU de Toulouse. Examen clinique et para-clinique : rappel pour avoir avis dermato demande le 10/05/12 > rappellera a 17h00. Reprendre Betneval matin et soir 3 jours, puis que le matin pendant 15 jours. 94 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Puis 1 matin sur deux pendant 15 jours. Bonjour Difficile photos flouesPrurigo strophulus (puces, acariens) y en a-t-il dans le bateau ? Continuer la corticotherapie locale Y a-t-il des vésicules a contenu liquide ? Voici le mail écrit au spécialiste : Bonjour Professeur, Je reçois ce jour un appel concernant un matelot à bord du , un bateau de pêche actuellement entre Kerguelen et la Réunion qui ne sera pas à terre avant 15 à 20 jours. Il présente une éruption prurigineuse depuis 5 jours, initialement traité par corticoïdes topique et aerius puis par corticoïdes per os. L'évolution n'est pas favorable, malgré un état général conservé depuis le début. J'aurais besoin de votre avis concernant le traitement à mettre en œuvre pour ce malade. Vous trouverez en PJ un récapitulatif des informations dont nous disposons ainsi que les photos que nous a fait parvenir le commandant. Le prochain contact avec le navire est prévu demain (11/05) en fin d'après-midi. 14/05/2012 - Le second, responsable des soins recontacte le CCMM : Bonjour, Ce courriel pour vous informer de l'évolution de M X. , les boutons se transforment en plaque rouge et ça le brûle surtout derrière l'épaule gauche (voir photo 0003). De plus des boutons viennent d'apparaitre au niveau des poils pubiens près du sexe. Je vous téléphone aujourd'hui 14 mai 2012. Cordialement. Second 14/05/2012, - Un nouvel avis dermatologique est pris, voici le mail du médecin du CCMM : Monsieur, Je vous recontacte à propos d'un avis que vous nous aviez transmis vendredi dernier. Ce marin de 36 ans présentait une éruption qui a débutée le 04/05 et pour laquelle nous avions débuté une corticothérapie locale puis une corticothérapie générale pendant 3 jours. A ce moment sur vos conseils en s'appuyant sur des photos floues et en m'étant assuré que le patient ne présentait ni fièvre, ni vésicules, locale uniquement. Cependant ce jour, le capitaine me recontacte devant l'aggravation évidente de la situation. Je vous transmets les photos qu'il a exécutées ce jour. Je me tiens à votre disposition pour toute information supplémentaire et vous demande la conduite à tenirLe bateau me recontacte vers 14h00 ce jour, je lui ai demandé pour le moment de stopper la corticothérapie locale et de continuer les antihistaminiques, le patient ressent un prurit mais n'a toujours pas de fièvre. Très respectueusement. Docteur Y j'avais conseillé de poursuivre la corticothérapie La réponse du spécialiste dermatologue est celle ci : Observation médicale : avis spécialiste Commentaires : Il faut voir ce patient et biopsier . Cela peut être beaucoup de choses : érythème polymorphe, toxidermie . Etc. 95 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 15/05/2015 - Le bateau, qui pêche à proximité des Kerguelen, se met en route vers ces les. De qui provient la prise de décision ? Du capitaine ou du médecin du CCMM ? Cela n'est pas notifié dans le dossier. 1 >nous mettons en route pour Kerguelen maintenant, nous serons demain matin devant Port Aux. Français VERS 9H00 A VOTRE HEURE. 2 >M X est resté sur la base de Kerguelen pour surveillance médicale en attendant la fin de notre campagne de pêche dans environ 10 Jours. Nous restons en contact et nous suivrons l'évolution de son état et si besoin est, nous interromprons notre campagne de pêche pour le rapatrier vers le chef de district M. H d'avoir pris en charge notre matelot. Cordialement. Le capitaine le Docteur P et la Réunion. Je tiens à remercier 25/05/15 : Le mail du capitaine - Bonjour Nous finissons ce matin notre quota. Nous mettrons route sur Port aux Français dans la matinée pour arriver samedi matin vers 7H00. Nous récupèrerons alors M X notre malade laissé sur la base en surveillance puis nous ferons route vers L'ile de la Réunion. Cordialement. Le capitaine. 26/05 /2012 : - Bonjour Nous avons récupéré M X. ce matin à Port Aux Français. Pas de consigne particulière mais juste une surveillance sur la remontée Vers la Réunion. Il consultera un médecin à son arrivée. L'arrivée est prévue le samedi 2 juin. Cordialement. Le capitaine. 31/05/2012 : Le CCMM contacte le navire pour l'organisation de l'arrivée. - Observation médicales : Examen clinique et para-clinique : plus de demangeaisons, plus de boutons, a encore quelques rougeurs, armateur l'envoi par propres moyens voir un medecin - Début juin 2012 Conclusion Décision : DEBARQUEMENT Diagnostic : RASH ET AUTRE ÉRUPTION CUTANÉE Evolution : AMELIORATION FAO : 58. 00 OCEAN INDIEN (ZONE ANTARCTIQUE) Remarque : CAS MEDICAL REMARQUABLE Pays : KERGUELEN CROSS : CROSS GRIS NEZ SAMU : SAMU SAINT DENIS DE LA REUNION Moyen : NON PRECISE Base Op : NON PRECISE Intervenant NON PRECISE CCMU : STABLE EX COMPL Ville d'accueil : SAINT DENIS (REUNION) 96 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Hôpital : CENTRE HOSPITALIER FELIX GUYON BELLEPIERRE Service : URGENCES 3. 12. 2. 1 Observations Le cross contacté est le CROSS Gris-nez situé dans le Nord de la France. Le responsable des soins dit lui-même, je n'ai plus de Prednisone car nous avons eu un patient à traité . Hors, ce cas traité par corticoïdes n'a jamais été notifié au CCMM. Le spécialiste a qui est demandé un avis dit : il faudrait biospier et voir ce patient . Cela n'est pas faisable sur le navire ni sur les bases des TAAF. 3. 12. 3 Amputation traumatique d'un doigt 17/09/2013 - Un marin de 54 ans, (noté russe sur le dossier CCMM) mais noté ukrainien sur les listes d'équipages est victime de l'amputation de la dernière phalange du deuxième doigt de la main droite. Il est en premier lieu pris en charge à bord puis est débarqué à Kerguelen pour la suite de la prise en charge. Voici ce que relate le dossier CCMM : Amputation de la phalange 2ème doigt de la main droite soins à bord avec prise en charge au décours par le médecin des iles Kerguelen Avis chirurgical Docteur L. > Lambeau de recouvrement ; nécessité d'un examen spécialisé avec prise en charge chirurgien de la main de fait rapatriement envisageable ; départ vendredi Osiris patrouilleur avec à son bord un médecin Allo cross de la Réunion pas au courant du dossier. Nous recontacter si problème. Capitaine de l'Osiris ok pour transport Puis : patient débarqué de l'Osiris a la réunion, va par ses propres moyens à l'hôpital Conclusion Décision : EVA. SAN Diagnostic : AMPUTATION TRAUMATIQUE MAIN Evolution : INCONNU FAO : 51. 70 MARION-EDWARD Remarque : Pays : REUNION CROSS : CROSS REUNION SAMU : SAMU SAINT DENIS DE LA REUNION Moyen : AUTRE NAVIRE Base Op : Intervenant CCMU : STABLE EX COMPL Ville d'accueil : SAINT DENIS (REUNION) Hôpital : CENTRE HOSPITALIER FELIX GUYON BELLEPIERRE 97 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 12. 3. 1 Observations Ce cas d'amputation traumatique est sensiblement le même que le premier cas o il y a eu un simple déroutement vers Crozet. Ici, le patient a été pris en charge aux Kerguelen puis rapatrié vers la Réunion, via l'Osiris, un navire patrouilleur contrôleur de pêche qui avait exceptionnellement un médecin à son bord. Le bateau qui le ramenait est arrivé à la Réunion le 30/09 soit 13 jours après le traumatisme. Ici le patient a d'office été débarqué aux Kerguelen à l'initiative du capitaine. Puis le CCMM et le CROSS ont été contactés. 3. 12. 4 Mauvaise chute à bord 21/04/2012 - Un marin ukrainien du Terre-Neuvas âgé de 51 ans, chute sur le pont à 9H43, ou plutôt il semble avoir été projeté contre une paroi à cause d'un coup de mer. Le blessé est immobilisé dans un matelas coquille puis le CCMM est appelé. L'observation médicale notée au CCMM est celle-ci : Examen clinique et para-clinique : pas de déficit sensitif ou moteur Douleur 5/10 Immobilisé dans coquille Pas de traumatisme crânien, pas de perte de connaissance. Pas d'hématome . Le patient est mis sous antalgiques, paracétamol et tramadol. Une heure plus tard le CCMM est de nouveau appelé. La bandelette urinaire montre trois croix de protéines, pas de sang, pas de leucocytes. De plus le patient présenté un hématome de 7 centimètres de diamètre au niveau fessier et il ressent une anesthésie des organes génitaux externes. Il est alors décidé une évacuation médicale via le Floréal, un navire militaire médicalisé. Voici alors l'observation notée sur le dossier du CCMM : Examen clinique et para-clinique : médecin du Floreal. Ce matin vers 10 heures chute vers l'arrière et traumatisme saccro-coccygien. A la prise en charge : bonne hémodynamique 150/90 pouls 95 saturation 100% ; trouble sensitif subjectif, arrive à uriner, ex neuro ok, pas d'œdème des bourses. Radio à bord sans bon résultat. Marche, pas de douleur franche parle russe et très peu français. Trajet vers la Réunion, arrivée dans 4 jours à la Réunion. Demain matin rappelle pour faire le point. S' occupe de l'accueil à quai à la Réunion. Le patient passe à bord du Floréal et est rapatrié à la Réunion. - 25/04/2012, arrivée aux urgences de Saint-Pierre (o se situe le service de neurochirurgie) soit 4 jours après le traumatisme. 98 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien La conclusion du dossier des urgences était celle-ci : Contusion sacrée avec fracture S3 droite expliquant les troubles sphinctériens décrits par le patient. Dysjonction acromioclaviculaire gauche. CAT : Dujarrier, antalgiques, AINS, éviter position assise. Prévoir consultation neurochirurgicale dans un mois avec TDM de contrôle et consultation orthopédique dans 3 semaines. A noter que le résultat du scanner montrait : Plusieurs fractures du sacrum : -fracture complexe de S4, en H, avec atteinte principale de la masse latérale droite. Hématome du muscle piriforme droit en rapport avec un fragment déplacé en son sein. Et deux fragments déplacés dans le canal rachidien, au contact de la racine S4 droite, qui peut expliquer la symptomatologie. -fracture de la crête sacrée à hauteur de S1-S2 -fracture de la masse latérale gauche de S5, légèrement déplacée. Remaniements étagés du rachis lombaire. En L5-S1, volumineux débord discal focal paramédian droit, migré vers le bas, au contact de la racine S1 droite. Pas de lésion osseuse traumatique à ce niveau. 27 avril 2012 : Consultation neurochirurgien St Pierre : - Je l'ai vu en consultation le 27/07/2012 avec un examen clinique montrant une hypoesthésie au niveau des organes génitaux externes et périnéale, sans déficit moteur sans hypotonie anale. J'ai recommandé au patient le repos en restant le plus possible allongé ou debout et d'éviter la position assise qui doit entrainer des douleurs. L'évolution a été favorable. Le patient note une amélioration de la dysurie. Il garde des paresthésies douloureuses au niveau scrotal. Pour ma part je ne vois pas d'inconvénient à ce que le patient rentre chez lui, mais en classe business pour le long trajet puisque la position assise restera difficile. Un scanner du rachis lombo- sacré sera à prévoir dans un mois. 3. 12. 4. 1 Observations On peut noter dans ce cas les difficultés de communication avec le marin qui ne parle que le russe. Malgré un transfert rapide, le bateau a tout de même mis 4 jours à arriver à la Réunion. Le patient rentre chez lui en Ukraine à la suite d'un accident du travail grave et invalidant. 99 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 3. 13 Lecture d'un cahier de pharmacie Voici, le cahier de pharmacie du Créole tenu par le responsable des soins à bord. Les informations sont livrées brutes, comme elles m'ont été transmises et sont notées par le capitaine. Attention ! La 4e colonne comporte des noms commerciaux de médicaments tels que : indocid, locabiotal, hextril, doliprane, dolirhume, mercalm, niflugel, flagyl, indocollyre etc. Le tableau n'a pas été modifié pour rester au plus près du document authentique. Seule la colonne Nom du marin a été coupée. 100DENATUREAMOXICILLINE 500MGDERMOPHILE 17/04/2013 A 18H00RHUMEDOLIRHUMEHEXTRIL/LOCABIOTAL17/04/2013 A 18H00MAUX DE TETEDOLIPRANE 1000MG15/04/2013 A 15H00APHTES/RHUMEINDOCOLLYRE13/04/2013 A 13H30RHUMATISMESINDOCID09/04/2013 A 15H00PICOTEMENTSŒILSOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPAN(T, tension, examen)Fiche de Soins JournaliersVOYAGE 45SIGNES D'APPELDATE / HEURE UTCSIGNES de PANCARTEHEXTRIL15/03/2013 A 17H30 17/03/2013 A 00H00DOULEURSINDOCIDMAL DE MERSCOPODERN patch17/03/2013 A 15H00APHTES18/03/2013 A 03H00ECAILLEŒIL18/03/2013 A 12H00GENSIVESHEXTRILGENSIVES22/03/2013 A 20H00PETIT KYST18/03/2013 A 12H00GERSURESHEXTRIL23/03/2013 A 01H00FATIGUEVITAMINE C18/03/2013 A 12H00BOUTONS23/03/2013 A 01H0001/04/2013 A 03H00LOCABIOTAL27/03/2013 A 02H00D MUSCULAIRESKETUM03/04/2013 A 03H00DOULEURS/FATIGUEVITAMINE C/INDOCID01/04/2013 A 23H30BRULURES MAALOOX CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 101 28/04/2013 A 04H00LEGERE FATIGUEVITAMINE C30/04/2013 A 12H00MYCOSESORTEILS01/05/2013 A 20H00MAL DE DENTSDOLIPRANE 1000mg/FLEGYL04/05/2013 A 16H00MAUX DE TETEDOLIPRANE 1000mg05/05/2013 A 08H00ETAT FEBRILEDOLIPRANE 1000mgECONASOLE 1%Fiche de Soins JournaliersVOYAGE 45DATE / HEURE UTCSIGNES D'APPELSIGNES de PANCARTESOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPAN(T, tension, examen)VENTREPIEDSTETELEVRESBOUCHEŒIL(sup)BORAXDOLIPRANEHEXDRIL07/01/14 A 01H00GERSURESDERMOPHILEDAFALGAN (500mg)05/01/14 A 20H00MAUX DE TETEDAFALGAN CODEINE31/12/13 A 08H00MAUX DE TETEHUMEX(pastilles)25/12/13 A 04H00GENSIVEflagyl/doliprane/hextril25/12/13 A 04H00MAUX DE GORGEGORGESOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPAN(T, tension, examen)Fiche de Soins JournaliersVOYAGE 48SIGNES D'APPELDATE / HEURE UTCSIGNES de PANCARTEMYCOSTERE25/11/13 A 12H3003/12/2013 A 23H00MAL DE TETEDOLIPRANEMAL DE MERMERCALM01/12/2013 A 08H30MYCOSES07/12/2013 A 17H30HEMOROIDES04/12/2013 A 16H00GERSURESDERMOPHILETOUX /BRONCHES11/12/13 A 12H00MAL DE TETE09/12/2013 A 13H30APHTESCARBOCISTEINE08/12/13 A 19H30HEMOROIDESTITANORENE10/12/13 A 23H45GONFLEMENT08/12/13 A 17H3011/12/13 A 09H15ANGINEEFFERALGAN(comprimes)11/12/13 A 14H00MAUX DE GORGEHUMEX(pastilles)18/12/13 A 16H00TOUX/BRONCHESCARBOCISTEINE16/12/13 A 17H00DOULEURSNIFLUGEL CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 102 ORTEIL DROITCUISSESSIGNES de PANCARTEFiche de Soins JournaliersVOYAGE 49 SUITESOINS / PRESCRIPTIONSDOULEURSOTIPAXAPPEL PURPAN(T, tension, examen)SIGNES D'APPELDATE / HEURE UTC10/01/14 A 11H00SYNTHOL GEL08/01/14 A 11H00OREILLE GAUCHEDOULEURS11/01/14 A 14H00NIFLUGELDOULEURS19/01/14 A 03H00desinfection/alcool modifie/panDOIGTINFECTION4GORGE HUMEX ( pastilles) 17/03/14 A 16H00 MAUX DE GORGEGORGEDOLIRHUMENEZDENTS 23/03/14 A 15H00MAUX DE GORGEGORGEDOLIPRANE 1000mgGORGEGORGE NEZ BOUCHE BRONCHES ETAT GRIPPALHUMEX (pastilles) GORGE 07/04/14 A 16H00SECRETIONS VERTES temp : 36, 5ACETYLCYSTEINE 09/04/14 A 15H00 LOMBAIRES 23/04/14 A 02H00MAINSBRULURES FLAMAZINE04/05/14 A 09H00COUPDOULEURS KETOPROFENE05/04/14 A 07H00 AFFECTION BUCALEHEXTRIL 0, 1%03/04/14 A 21H00FIEVREDOLIPRANE27/03/14 A 00H00TOUX CARBOCESTEINE26/03/14 A 11H00RHUMEDOLIRHUME25/03/14 A 12H00DOLIPRANEMAUX DE GORGE23/03/14 A 12H00MAUX DE GORGEHUMEX(pastilles)21/03/14 A 23H00MAUX DE GORGE GORGE BRONCHE20/03/14 A 20H00MAL DE DENTSNEZ BOUCHEHUMEX (pastilles)MAUX DE GORGECARBOCESTEINE15/03/14 A 12H00SOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPAN(T, tension, examen)Fiche de Soins JournaliersVOYAGE 49SIGNES D'APPELDATE / HEURE UTCSIGNES de PANCARTE DOLIPRANE 1000mgBRONCHESHUMEX (pastilles)CARBOCESTEINEHUMEX (pastilles)HUMEX(pastilles)DOS KETUM GEL CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 103 22/05/2011DOULEURS MUSCULAIRESYNTOL GELNON22/05/2011MAUX DE GORGESOLUTRICINE27/05/2011 AU 31/05/11PLAIECHEVILLE GAUCHENETTOYAGE PLAIE(cyteal betatine) PANSEMENTCOMPRESSE02/06/POMMADE02/06/2011RHUMLOCABITAL09/06/2011PUSTULESMOLLETFUCIDINE 16/06/2011FATIGUEDOULEURS MUSCULAIRESLAROSCORBINE 16/06/2011PLAIECHEVILLE GAUCHECOMPRESSES NETTOYAGE (septeal)21/06/2011ABCESGENCIVEELUDRIL21/06/2011COUPURE COMMISSUREFLAMAZINELEVRES23/06/2011HEMATONE BRAS CHOC VERTIGESNETTOYAGE PLAIE DOLIPRANEVUE PAR MEDECINGAUCHE HANCHEILE MAURICE24/06/2011PLAIECHEVILLE GAUCHESOINSVUE PAR INFIRMIERILE MAURICE24/06/2011MYCOSESECONAZOLE16/07/2011ETAT GRIPPALMAUX DE TETE GORGEDOLIPRANE 1000mg18/07/2011ETAT GRIPALMAUX DE TETE GORGEDOLIPRANE 1000mg HUMEX(pastille)18/07/2011ETAT GRIPALMAUX DE TETEDOLIPRANE 1000mg HUMEX(pastille)20/07/2011ARTICULATIONDOULEUR HANCHEKETOPROFENE21/07/2011COUPUREPOUCE DROITNETTOYAGE PLAIE BETADINE PANSEMENT21/07/2011BRULURES ESTOMACMAALOX22/07/2011COUPUREPOUCE DROITBETADINE PANSEMENT27/07/2011ABCESGENSIVEELUDRIL08H0027/07/2011CONSTIPATIONMICROLAX (5ml)30/07/2011SAIGNEMENTSNEZVITAMINES b1/b6 COMPRESSES14H0030/07/2011ETAT GRIPALMAUX DE TETE GORGE NEZCOLABIOTAL DOLIPRANE14H0031/07/2011TOUXCARBOCISTEINE DAFALGAN 14H00500mg01/08// HEURE UTCSIGNES D'APPELSIGNES de PANCARTESOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPAN(T, tension, examen)Fiche de Soins JournaliersVOYAGE 38 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 104 le 31/08/12Maux de gorgehumex (etat grippal)12h00courbaturesle02/09/12maux de tetedoliprane 1000mg03h00le 02/09/12fievreT : 39bactrim forte09h00le 03/09/12touxbronchescarbocisteine 5%02h0003/09/2012touxbronchescarbocisteine 5%20H0009/09/2012mal de gorgehumex (pastilles)01h0009/09/2012douleursdosindocid 25mg01h0009/09/2012maux de tete, touxbronchesdoliprane 1000mg, sirop carbocisteine18h0010/09/2012maux de tete, touxbronchesdoliprane 1000mg, sirop carbocisteine10/09/2012mal de gorgehumex(pastilles)02h1512/09/2012maux de tetedoliprane 500mg14h0021/09/2012coupau niveau du coudeketum(gel 2, 5%)02h0021/09/2012coup de fatigue vitamine C (effervescent)03h0021/09/2012etat grippalhumex 500mg04h0022/09/2012kysteavant brasfucidine 2%08h0025/09/2012otiteoreille droiteotipax01h0027/09/2012coupgenouattelle pommade ketum23h0027/09/2012crise de paludismequimax00h0002/10/2012douleurs lombairesdosketum (pastilles)12h0002/10/2012douleurs lombairesdosketum (pastilles)12h0003/10/2012infection urinaireixprim (dextroproxyphe)02h0003/10/2012rhumatismeindocid 25 mg02h3006/10/2012hematomecotearnican08h0007/10/2012poussiereyeuxdesomedine 0, 1%02H0007/10/2012maux de tetedoliprane 500mg01h0007/10/2012douleurs apres choc cote gaucheketum gel 100mg06H00DATE / HEURE UTCSIGNES D'APPELSIGNES de PANCARTESOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPAN(T, tension, examen)Fiche de Soins JournaliersVOYAGE 43 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 105 01/04/2012 A 16h00MAUX DE GORGE, TETEDOLIRHUME, STRESTIL (pastilles)01/04/2012 A 23h00MAUX DE GORGEHUMEX (pastilles)03/04/2012 A 12h00MYCOSESENTRE JAMBEMYCOSTER 1%05/04/2012 A 08h00MAUX DE GORGEHUMEX (pastilles)08/04/2012 A 00h30MAL DE TETEDOLIPRANE 1000mg09/04/2012 A 00h10BRULURESESTOMACMAALOX09/04/2012 A 11h30MYCOSESENTRE LES DOIGTS DE PIEDSECONAZOLE 1%11/04/2012 A 23h00DOULEURSOREILLE DROITEDAFALGAN CODEINE07/04/2012 A 08h00ETAT GRIPPALTEMP 38HUMEX (pastilles), DOLIPRANE 1000mgAMOXILINE11/04/2012 A 23h00RHUMEDOLIRHUME12/04/2012 A 12h00POUCE DROITTENDINITEKETUM GEL14/04/2012 A 14h00MAUX DE TETEDOLIPRANE 1000mg15/04/2012A 14h00MAINSECZEMAFLAMAZINE16/04/12 A 08h00MAL DE GORGE, ECOUTEMP 39HUMEX BACTRIM FORTE (700mg)16/04/2012 A 08h00TOUX GRASSECARBOCYSTEINE (sirop)ENCOMBREMENTDETURGYLONE (poudre)NASAL17/04/12 A 14H00 MAUX DE TETEETAT GRIPPALEFFERALGAN 500mgCOURBATURES19/04/12 A04/12 A 02h30BRULURES ESTOMACMAALOX22/04/12 A 16h00MAUX DE GORGEHUMEX (pastille)24/04/12 A 13h00MAUX DE TETEDOLIPRANE 1000mg24/04/12 A 13h00IRRITATIONYEUXDESOMEDINE 0, 1%26/04/12 A 16h00COUP EPAULESYNTHOL GEL27/04/12 A 14h30IRRITATION, ECAILLEYEUXDESOMEDINE 0, 1%29/04/12 A 04h00GENCIVEAPHTESHEXTRIL(bain de bouche)30/04/12 A 12h00DOULEURSBAS DU DOSDAFALGAN CODEINE05/05/12 A 02h30TOUX GRASSESIROP CARBOCISTEINE08/05/12 A 02h30COUPSMAIN DROITECREME ARNICAN22/05/12 A 05h00INFLAMMATONTALONKETUM (comprime)25/05/12 A16h00COURBATURESDOLIPRANE 1000mg27/05/12 A 18h00SAIGNEMENT NASALTENSION : 16, 9AMOXICILLINEFREQUENT, ETAT FIET 37, 5VREUX, APHTES BUCALPOULS : 100/min28/05/12 A 02h00TENSION : 15, 9T 37, 5POULS : 88/minDATE / HEURE UTCSIGNES D'APPELSIGNES de PANCARTESOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPAN(T, tension, examen)Fiche de Soins JournaliersVOYAGE 4113/10/2012mal de tetedoliprane 1000mg21h0013/10/2012aphteseludril bain de bouche21h0013/10/2012boutongenoubetadine pansements21H0023/10/2012douleurs articulationjambeindocid 25 mg16H00tendinite29/10/2012bruluresestomacmaalox00H3002/10/2012tendinitecoudesynthol gel, bande14h0002/10/2012gersureslevresstick14h0005/10/2012kiste ou furoncle, orteil pied gauchefucidine 2%16h00DATE / HEURE UTCAPPEL PURPAN(T, tension, examen)Fiche de Soins JournaliersVOYAGE 40SIGNES D'APPELSIGNES de PANCARTESOINS / PRESCRIPTIONS CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 106 4irritation et rougeSTIK BIODERMALAROSCORBINE vitamine CVITAMINE B1 B6ARNIGEL pommade17/09/11 - 23h30Inflamation gorgeCOLLUDOL sprayDOLIRHUME 500mgnez bouché - mal de tête16/09/11 - 01h00corps étranger œilDACUDOSE serum RhumeDATE / HEURE UTCSIGNES de PANCARTEDOLIRHUME 500mg15/09/11 - 15h00FatigueLAROSCORBINE vitamine C (T, tension, examen)Fiche de Soins JournaliersVOYAGE 39SIGNES D'APPEL01/09/11 - 12h00SOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPANHerpes labialACICLOVIR crème07/09/11 - 02h00Irritation cutanéHOMEOPLASMINE pommade10/09/11 - 13h00Etat grippalDOLIRHUME 500mg11/09/2011 - 21h00GersuresSTIK BIODERMAMal de tête12/09/11 - 01h00Fatigue11/09/11 - 21h00Gersures12/09/11 - 01h00Contusion14/09/11 - 01h00Mal de gorgesHUMEX pastillesPaume de main gauche12/09/11 - 01h00Fatigue12/09/11 - 14h0014/09/11 - 16h00Piqure au doigtBETADINE liquide(pansement)DOLIPRANE 1000mg13/09/11 - 01h00BrulureFLAMMAZINE pommadeLèvres supèrieureMain droiteT 38LèvresPoignéT 37 - Tension 13, 0LèvresDOLIPRANE 1000mginfection - T 38Appel Médecin KER15/09/11 - 15h00Inflammation de gorgeLOLLUDOL spray15/09/11 - 15h00 AMOXICILLINE acide cluvanique 500mgDOLIPRANE 1000mgT 37Saignement05/11/2011 - 05h00DiarééLOPERAMIDE 2mg03/11/11 - 02h00Douleur lombaireDIALGIREXGE22/10/11 - 14h00affection cutanéMUPIDERM 2% crèmeAERIUSUrticaire18/10/11 - 23h3015/10/11 - 01h30 Gros Mal de têteDAFALGAN codéiné05/11/2011 - 07h00Mycose au piedMYCOSTER 1% crème29/09/11 - 23h30Nez bouché - Etat febrileDOLIRHUME 500mg28/09/11 - 04h00Difficulté respiratoireVENTOLINE 100microgramme29/09/11 - 18h00Eczema peauBETNEVAL crème27/09/11 - 20h00Mal de gorges - RhumeHUMEX - EFFERALGAN 500mgSTIK BIODERMA26/09/11 - 23h30Mal de têteEFFERALGAN 500mg22/09/11 - 23h30Gersure lèvresFiche de Soins JournaliersVOYAGE 39DATE / HEURE UTCSIGNES D'APPELSIGNES de PANCARTESOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPAN(T, tension, examen)19/09/11 - 23h30Abcé genciveSYNTOL liquide - DOLIPRANE 1000mgRougeurPetits boutons au coupRespirer de la poussièreT 37, 4Tension 13, 2 - T37 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 107 DOSCôteIndex main gaucheDOS31/07/2013 17hDiharrée1 Loperamide19/07/2013 00hCôte28/07/2013 16hDOS1 Dafalgan1 Niflugel - 1 Dafalgan Codeïne23/07/2013 19h30Ecrasement index main gauche1 Nifluril - 1 Sintole - 1 Bande - 1 Atele de doigtFiche de Soins JournaliersVOYAGE 46DATE / HEURE UTCSIGNES D'APPELSIGNES de PANCARTESOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPAN(T, tension, examen)18/07/2013 14hDOS1 CeintureDermophil Indien1 Bouteille CARBOCISTEÏNE1 Malox1 Doliprane17/07/2013 11hFatigue1 Vitamine C LAROSCORBINE Dafalgan CODEÏNE16/07/2013 11hAphtes1 HEXTRIL15/07/2013 4hDouleur au pouce2 Plaquette INDOCIDE10/07/2013 2hToux Grasse1 Bouteille CLARIX08/07/2013 8hMal de dosDOSSOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPAN(T, tension, examen)Fiche de Soins JournaliersVOYAGE 46SIGNES D'APPELDATE / HEURE UTCSIGNES de PANCARTE1 Dolirhum30/05/2013 14h02/06/2013 8hMaux de gorge1 HumexAngine1 bouteille CLARIX31/05/2013 16hRhum13/06/2013 15hLévre abiméeLévre10/06/2013 13hMal au poignet1 Niflugel - 1 Valpeau StrappMaux de gorge14/06/2013 14hBrûlure d'estomac14/06/2013 11hMaux de tête1 Humex19/06/2013 11hMal au dos1 Plaquette INDOCIDE - 1 Ceinture dorsal14/06/2013 14hToux Grasse17/06/2013 18h26/06/2013 14hDouleur au bras1 Niflugel - 1 plaquette DAFALGAN CODEÏNE20/06/2013 20h Maux de gorge1 Colludol06/07/2013 12hLavage Oculaire4 Flacon BORAX ACIDE BORIQUE27/06/2013 4hDent cassée1PARALYOC - 1 Bain de bouche CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 108 4 26/08/13 A 10H00ETAT GRIPPALDOLIPRANE/CARBOSSITEINE 28/08/13 A 17H00 MAL DE TETEDOLIPRANE 1000mg 29/08/13 A 08H00 FIEVRE 38MAL DE GORGEBACTRIM FORTE 800mg02/09/2013 BALLONEMENTS REMONTEE ACIDE 02/09/13 A 19H00GENSIVESLEVRES 04/09/13 A 23H30 HALEINEBOUCHEHEXTRIL(bain de bouche)POUCE12/09/2013 A 08H00TOUXDIFFICULTE A SECRETECARBOCISTEINE 5%13/09/2013 A 12H00MAINESTOMAC17/09/13 A 13H30CONTUSIONSCOUPOMMADE ARNICANBOUCHE20/09/13 A 15H00MALDOSCEINTUREDOIGTS (main gauche)pansements/strip23/09/13 A 12H30SOINSPANSEMENTS25/09/13 A 02H00MAUX DE GORGEPASTILLES HUMEX 27/9/13 A 23H45 30/09/13 A 12H00HEMATOMEJOUE GAUCHEARNICANYEUX02/10/13 A 23H00 MAL DE DENTS DAFALGAN CODEINE04/10/13 A 20H00 HEXTRIL(bain de bouche)26/09/13 A 03H00MAUX DE GORGEPASTILLES HUMEX24/09/13 A 00H00SOINSPANSEMENTS R. A. S22/09/13 A 12H30SOINSamoxiline/pansements22/09/13 A 00H30COUPURE compresses/septeal/betadine19/09/13 A 00H30GENSIVESHEXTRIL(bain de bouche)10/09/2013 A 23H30COUP13/09/2013 A 12H00DOLIPRANE/CARBOSSITEINECARBOLEVUREBRULURES13/09/2013 A 12H00TOUX03/09/13 A 12H00MAALOXINTESTINAL30/08/13 A 20H00 FIEVRE 28/08/13 A 04H00 RHUME/GORGE HUMEX/DAFALGAN 500mgRHUMEMUCOMYST/DOLIRHUME27/08/13 A 16H00 RHUME/TOUX DOLIRHUME/CARBOSSITEINE23/08/13 A 16H00SOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPAN(T, tension, examen)Fiche de Soins JournaliersVOYAGE 47SIGNES D'APPELDATE / HEURE UTCSIGNES de PANCARTESIROP CARBOCISTEINE01/10/13A 00H30ECOULEMENTBORAX27/09/13 A 23H45TOUXDAFALGAN CODEINESPIRAMYCINE/DOLIPRANE05/10/13 A 20H00MAL DE DENTSSPIRAMYCINE/DOLIPRANE03/10/13 A 23H00MAL DE DENTSMAL DE DENTSSYNTHOL LIQUIDE06/10/13 A 23H00 MAL DE DENTSSPIRAMYCINE/DOLIPRANEBOUCHEZENTIVAPETITE PLAIECOMPRESSES/SEPTEALSYNTHOL GELCARBOCISTEINE 5%DERMOPHILE(baume pour levres)MAUX DE GORGEPASTILLES HUMEX 08/10/2013 A 01H00 CONTUSION HANCHE IXPRIM 18/10/2013 A 12H00 DOULEURS COTES INDOCID/CARBOLEVURE DENTS 22/10/2013 A 09H00 ECZEMA VISAGE FATIGUE 22/10/2013 A15H00 GERSURES LEVRES DERMOPHILE 24/10/2013 A 06H30 FATIGUE BRULURESVITAMINE C27/10/2013 A 12H00BIAFINEMAINS20/10/2013 A 01H00VITAMINE C23/10/2013 A 23H00 FLAGYL/DAFLAGAN/SYNTHOLEDENTSABCES19/10/2013 A 23H30FLAGYL/DOLIPRANE18/10/2013 A 00H30EPAULECONTUSIONAPPEL PURPAN(T, tension, examen)SIGNES D'APPELDATE / HEURE UTCSIGNES de PANCARTEFiche de Soins JournaliersVOYAGE 47SOINS / PRESCRIPTIONSDOULEURSPOMMADE IBUPROFENEBETNEVAL/CYTEAL CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien L'appel au CCMM n'est pas systématique. Le capitaine reste le seul matre à bord. Le CCMM n'a jamais été appelé sur la période. Ici, on peut voir que le capitaine a fait appel au médecin de Kerguelen par téléphone seulement, ou bien un autre patient a été vu par un médecin de Maurice. 260 à 270 consultations ou accès à la pharmacie ont eu lieu sur une période allant de 22/01/2011 à mai 2014, c'est dire sur 3 ans et demi, avec 30 marins à bord. Des traitements antibiotiques ou de la quinine ont été donnés sans qu'il y ait eu de prescription médicale. Des panaris et des plaies de mains ont été soignés à bord sans avis médical. Il s'agit d'un des navires qui n'a jamais fait appel au CCMM sur la période étudiée. Ce qu'on peut voir également sur ce cahier de pharmacie est la consommation de produits tels que sirop pour la toux, pastilles, crème solaire, baume pour les lèvres. On peut voir aussi que la fatigue est traitée par de la vitamine C. Ce tableau montre la gestion de la dotation médicale du bord. La plupart des traitements délivrés sont des traitements symptomatiques, surtout des antalgiques. Une classification de ses symptômes selon celle opérée plus haut est impossible, car ces observations ne sont pas du tout standardisées. Cependant on peut identifier des tendances : les plaies ou traumatisme de la main sont fréquents dans la catégorie des traumatismes ainsi que les corps étrangers ou irritation de l'œil. Les infections ORL tels que rhume et toux, les états grippaux, les douleurs dentaires et les problèmes dermatologiques comme les furoncles, abcès mycose sont fréquents. Aucun problème psychiatrique ou cardiologique n'est déclaré. Le symptôme le plus présent est la douleur. 109 21/01/12 A 11H00ETAT GRIPPALEDAFALGAN CODEINE22/01/12 A 12H00MAL DE DOSLOMBAIRESINDOCID DAFALGAN CODEINE 1JOUNEE DE REPOS22/01/12 A 18H00DOULEURS EPAULESINDOCIDMUSCULAIRES22/01/12 A 20H00DOULEURS DENTSHEXTRIL 0, 1%23/01/12 A 12H00 MAL DE DOSLOMBAIRESINDOCID DAFALGAN CODEINE REPOS23/01/12 A 20H00HEMOROIDESTITANORENE24/01/12 A 08H00REPRISE(T, tension, examen)Fiche de Soins JournaliersVOYAGE 40DATE / HEURE UTCSIGNES D'APPELSIGNES de PANCARTESOINS / PRESCRIPTIONSAPPEL PURPAN CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4 Discussion De mon point de vue de médecin généraliste, j'ai étudié la vie et la santé à bord des navires et chercher à savoir qui sont ces pêcheurs qui partent en mer pour plusieurs mois et quels sont les problèmes de santé qu'ils rencontrent. Dans ce huit-clos maritime, le responsable des soins à bord aidé des autres acteurs du soin et du secours en mer doit être capable de réagir à toute situation avec un équipement limité. Ce contexte particulier d'accès aux soins, impose de s'adapter aux besoins de cette communauté afin de mieux appréhender, anticiper, comprendre et prendre en charge les pathologies survenant à bord. Par ce travail de recherche, j'espère apporter des éléments pour la compréhension de la santé en mer. Pour cela, j'ai étudié les pathologies survenant chez les 314 marins qui ont navigué sur les 7 palangriers exploitant la légine en mer Australe. Les caractéristiques des navires, les conditions de travail et les effectifs étaient comparables d'un navire à l'autre. Les marées durent 2 à 3 mois et les marins étudiés ont navigué en moyenne 14 mois sur les 36 mois étudiés d'août 2011 à août 2014. Quelles sont les caractéristiques socio-économiques de ces marins ? Quels problèmes de santé rencontrent-ils ? Sont-ils suffisamment alertes face aux multiples dangers auxquels ils sont exposés ? Quelles sont les dispositions médicales préventives et curatives actuellement en place ? Les réponses à ces questions m'ont permis de proposer des idées pour améliorer la santé à bord des marins pêcheurs. 4. 1 Atouts de l'étude 4. 1. 1 Originalité du sujet La vie sur un bateau est passionnante à étudier de par son unité de temps, de lieu et d'action. Ces communautés de navigants restent peu connues. La grande pêche ou pêche industrielle est le genre de navigation dominant à la Réunion. Il concerne 47% des emplois de pêcheurs à la Réunion7 et est appelé à se développer. Pêcheur est un métier dangereux. Ce sujet très vaste allie médecine préventive, médecine du travail, soins primaires, télémédecine et organisation de l'aide médicale en mer. Cette pluralité s'intègre particulièrement à la spécialité de médecine générale même s'il s'agit d'un contexte très particulier. Il m'a semblé évident, étudiant la médecine à la Réunion et étant originaire de Bretagne de m'intéresser à cette population de pêcheurs, et de travailler sur ce qui unit la Réunion et la Bretagne : la mer. 111 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 1. 2 Lien fort avec la médecine générale Par analogie, je définirai l'équipage d'un navire comme une communauté, sujette à des problèmes de santé médico-psycho-sociaux, en mer. Cet équipage a recours à des professionnels de santé qui dans le cas de la marine professionnelle comme ici, sont : - - Le service de santé des gens de mer pour l'aptitude et la prévention. Le CCMM et le capitaine ou le médecin embarqué ou le médecin des TAAF pour les soins primaires et le premier recours, la coordination et le suivi des pathologies survenant en mer. - Ces différents intervenants coordonnés permettent une approche globale du patient et de sa situation qui peut être complexe. Cela relève des compétences du médecin généraliste telles que définies par le collège national des enseignants de médecine générale. Ci-dessous, les compétences du médecin généraliste selon Attali et Bail du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) 69 : Figure 44 Compétences du médecin généraliste Dans cette thèse, on peut voir que les marins souffrent de diverses pathologies allant de la mycose cutanée à l'amputation traumatique de doigt en passant par les syndromes fébriles et les corps étrangers de l'œil. Cette diversité des motifs de recours au soin est également présente dans les consultations de médecine générale. Il existe plusieurs niveaux de gravité des consultations comme en médecine générale : Le plus grave entraine des déroutements ou évacuations ou avis d'un télé-expert, ce qui par analogie à la médecine générale correspond à orienter vers un autre spécialiste, vers l'hôpital ou demander un avis téléphonique(ou autre moyen : mail, fax d'ECG) à un autre spécialiste. 112 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Les cas les moins graves qui dans cette étude sont les plus nombreux, sont gérés à bord ; Comme un médecin généraliste gère seul au cabinet les affections les plus fréquentes telles que mycose, angine et corps étranger superficiel de l'œil. Comme en médecine générale, le CCMM assure un suivi du patient. La plupart des cas étudiés ici ont requis plusieurs consultations au CCMM : en moyenne 4 appels s'étalant sur 7 jours. Le déroulement de la démarche diagnostique lors de l'éruption cutanée présenté en exemple et sa gestion par le CCMM correspondent à la démarche diagnostique d'un généraliste. Ce cas est l'exemple typique de la gestion du risque lié à l'incertitude diagnostique en médecine de premier recours. - - - - - Le patient présente une éruption cutanée : le médecin élimine les signes de gravité (pour le patient ou sa communauté) telle que la fièvre élevée, ou un purpura. Il évalue la contagiosité. Il n'y a pas de fièvre, ni de purpura, ni de notion de contagion à bord. Le médecin tente un traitement d'épreuve par dermocorticoïdes. Il est dans l'incertitude diagnostique. L'éruption cutanée s'aggrave : dermatologue. Le temps de pouvoir accéder aux moyens diagnostics préconisés par le dermatologue tels que la biopsie, le patient est surveillé dans un milieu plus favorable et au repos (ici sur la base des TAAF). Le médecin de premier recours surveille l'évolution de la maladie et l'apparition de nouveaux signes tels que la fièvre. le médecin demande conseil à un autre spécialiste Comme décrit par la Société Française de Médecine Générale70 : Le médecin généraliste (ou ici par analogie du CCMM ou le médecin des TAAF) est confronté dans son exercice quotidien à plusieurs contraintes : - - - Il est face à des troubles de santé au stade précoce de leur évolution, qui correspondent rarement à un tableau complet d'une maladie. Il a des moyens diagnostiques limités, sans plateau technique. Il est amené à prendre des décisions dans un temps court (18 minutes en moyenne). Selon plusieurs facultés de médecine et le CNGE, la gestion de l'incertitude diagnostique et de l'urgence sont des compétences élémentaires de la médecine générale71. Je pense que les compétences d'un médecin généraliste sont tout à fait adaptées à la demande en santé de la communauté des marins pêcheurs que ce soit en termes de prévention, en termes de soins primaires (y compris l'urgence) ou de suivi et qu'il était intéressant que ce soit une spécialiste en médecine générale qui réalise cette thèse. 113 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 1. 3 Etude des soins primaires, critères de jugements J'ai choisi la présence d'un dossier au CCMM comme critère de jugement principal. Ces dossiers sont standardisés, accessibles et donc faciles à exploiter. Le CCMM récupère tous les appels de ces navires même ceux concernant les marins étrangers qui ne sont pas affiliés au système de sécurité sociale et donc non pris en compte dans les statistiques du service de santé des gens de mer. Le CCMM prend en charge toutes les pathologies, des plus graves au moins grave. Mes résultats pourront être comparés à d'autres études utilisant le même critère de jugement principal mais sur d'autres types de navires ou à d'autres périodes. Par ailleurs, le registre de soin journalier des navires répertorie les sorties de la dotation médicale justifiées par les signes d'appel. Ce type de document est rarement exploité. L'analyse du cahier de soin du Créole apporte des informations complémentaires sur les pathologies survenant à bord et sur la médecine de premier recours. La rencontre avec les marins eux-mêmes, la visite des navires, la lecture des rapports des TAAF et des cahiers de pharmacie en complément des dossiers du CCMM donne un réalisme et une authenticité à mes recherches et permettent d'avoir une vision globale de la santé à bord. 114 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 2 Analyse des résultats selon les groupes de population 4. 2. 1 Différences de temps de navigation La population étudiée est hétérogène en terme d'origine, de grade (officier matelots) et d'âge. Comment peut-on expliquer les différences de temps de navigation entre ces différents groupes de population ? 4. 2. 1. 1 La pression sociale La population étudiée comportait 39% de marins étrangers. L'internationalisation des équipages est bien connue dans la marine marchande72, 73mais peu connue à la pêche alors qu'elle existe bel et bien tel que décrite ici. Dans cette étude, les marins étrangers ont navigué significativement plus longtemps que les français et les matelots, plus longtemps que les officiers. Quatre-vingt-treize pour cent des officiers étaient français. Il y a autant de matelots français que de matelots étrangers. Les matelots gagnent moins d'argent que les officiers. Pour moitié, les matelots viennent de pays en voie de développement tels que l'Indonésie, Madagascar ou l'Ukraine. La protection sociale et sanitaire des marins étrangers extra-communautaires dépend de leur pays d'origine qui est souvent défaillant dans ces domaines. Les matelots étrangers travaillent probablement d'avantage pour avoir une paye qui leur permette de vivre convenablement dans leur pays d'origine et éventuellement de se constituer une épargne pour leur retraite ou en cas de la maladie chez eux ou chez un membre de leur famille. 4. 2. 1. 2 L'effet travailleur sain Les marins les plus vieux ont navigué significativement plus que les jeunes sur la période étudiée. Il s'agit probablement ici d'un effet travailleur sain. Les spécialistes de l'épidémiologie des risques professionnels ont donné un nom particulier (healthy worker effect : effet du travailleur en bonne santé) au biais lié au fait qu'en milieu de travail, les individus sont capables d'exercer un travail régulier et donc a priori en meilleure santé que la population générale dans laquelle on trouve des malades dans l'incapacité de tenir un emploi. Cet effet est d'autant plus marqué que les conditions de travail sont difficiles et requièrent des capacités particulières (travaux physiquement pénibles, horaires de nuit/ou alternants, etc. )74. Ici les marins les plus vieux naviguent plus que les jeunes, probablement car ils sont plus aguerris et plus expérimentés. Certains jeunes plus naïfs ne supportent pas les conditions de travail trop rudes et stoppent précocement leur carrière ou se ménagent des temps de repos plus importants dans l'année. 115 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 2. 2 Incidence des pathologies dans les différents groupes de population Même si les résultats sont non significatifs, on peut identifier des tendances. L'incidence des pathologies à bord semble plus importante : - Chez les français que chez les étrangers - Chez les matelots que chez les officiers. - Les classes d'âge extrêmes ( et >45) semblent aussi avoir plus de pathologies à bord que la classe d'âge intermédiaire entre 35 ans et 45 ans. Pour les matelots, cela peut s'expliquer par le fait qu'ils sont souvent à des postes plus difficiles (gaffage du poisson sur le pont, usine) et donc plus à risque. Pour les marins les plus jeunes, cette tendance pourrait s'expliquer par le fait qu'ils sont moins expérimentés et se blessent plus facilement. Ils sont en début de carrière, à des postes bas dans la hiérarchie et plus difficiles, plus à risque. Ces tendances sont concordantes avec l'étude internationale de Jensen et Al. , publiée dans Occupational Medecine en 200475. Un questionnaire était donné aux marins à bord des cargos et tankers. Un risque de blessure plus important était retrouvé pour les marins les plus jeunes ( ans), ainsi qu'un risque plus important pour les matelots comparé aux officiers. Pour les marins les plus vieux, je suppose que vu leur âge, ils ont plus de facteurs de risques dans la limite de l'aptitude ; Comme le montrait l'étude danoise de Hansen publiée en 2011 ; Le taux d'obésité chez les pêcheurs danois étudiés était de 25% chez les 18-24 ans, 34% chez les 25-44 ans et 37% chez les 45-64 ans76, 77. Une autre étude écossaise sur les conseils de télémédecine aux marins montrait que ceux-ci embarquaient souvent avec des pathologies chroniques78. Les marins les plus vieux ont probablement des capacités sensorielles telles que l'ouïe, la vue et la proprioception moindres que les marins les plus jeunes79, 80. Ces organes de l'équilibre sont très sollicités sur un navire en perpétuel mouvement. Ces deux éléments : pathologies chronique et altération des capacités sensorielles (dans les limites de l'aptitude) pourraient expliquer la tendance à plus de pathologie à bord chez les marins les plus vieux. En revanche, la tendance à plus de pathologies à bord chez les français que chez les étrangers semble contre intuitive ; Les marins étrangers sont aux postes les plus difficiles, ils naviguent plus longtemps, ils ne sont pas soumis au même régime de protection sociale et sanitaire que les marins français et leurs pays d'origine ont des indices de santé globalement moins bon que ceux de la France81. Je pensais trouver plus de pathologies à bord chez les étrangers que chez les français. Je pense que ceci est dû au biais de déclaration que je vais expliquer dans le chapitre 4. 4. 1. Je pense que les étrangers subissent une pression sociale plus importante et donc qu'ils déclarent moins leur pathologies à bord de peur d'être déclaré inaptes et de perdre leur emploi. On peut voir que certains navires n'ont jamais fait appel au CCMM. Ceci peut s'expliquer par ce même biais de déclaration qui peut être plus ou moins important selon les navires et l'armement dont ils dépendent. 116 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 3 Analyse des résultats selon les pathologies retrouvées 4. 3. 1 Rapports annuels sur les accidents du travail maritime Le bilan 2013 des accidents du travail maritime issu des données du SSGM et de l'ENIM montre que la pêche est le secteur d'activité maritime le plus accidentogène. Sur 17360 marins pêcheurs, il y a eu 1073 accidents en 2013. Ce rapport montre la fréquence des blessures aux mains82. Ces données sont en concordance avec les résultats trouvés ici qui montrent une fréquence élevée des blessures des mains, 10 cas sur 70 soit 14 % des évènements, auxquels on peut rajouter les panaris des doigts et plaies superficielles infectées telles que piqure de poisson, qui font des lésions des mains les plus fréquentes à bord. Ce rapport étudie tous les types de pêches, de la pêche artisanale, à la grande pêche et n'étudie que les accidents. Certains types de pêche sont plus accidentogènes comme le montre ces résultats d'une étude menée sur la pêche en Bretagne en 2008, du Dr Daubas et Dr Letourneux. La pêche au large et au chalut est clairement plus accidentogène que la grande pêche à la palangre (objet de ma thèse) 83. Figure 45 Proportion des ATM en fonction du type de pêche 117 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 46 Proportion des ATM en fonction de l'engin de pêche Les accidents touchant les membres supérieurs sont les plus fréquents à la pêche d'après ces bilans annuels et l'IMP travaille à la prévention de ces accidents. Des campagnes de prévention sont menées. La figure 67 qui est une photographie personnelle prise à bord d'un des navires étudiés illustre la prévention des blessures des mains à bord. 118 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 3. 2 Autres études L'étude norvégienne de Norum et Endresen, publiée en 2003 porte sur les blessures et les maladies des pêcheurs du Nord-Est Atlantique et de la mer de Barents selon les données de la Royal Norwegian Coast Guard (RNCG) 84. Sur 65 mois d'étude, entre 1995 et 2001, 117 interventions de secours de la RNCG ont été étudiés. Cinquante-quatre pour cent des pêcheurs étaient norvégiens, les autres nationalités représentées étaient russes, britanniques, espagnols et portugais. Cinquante-cinq cas étaient des blessures et 27 cas des infections. Dans le cas des traumatismes, 35% étaient des traumatismes de la main. Sur 27 cas d'infections, 5 étaient des abcès. Sur les 117 rapports, 52 ont nécessités un avis médical. La conclusion de cette étude était le besoin en assistance médicale des pêcheurs et notamment la nécessité de développer la télémédecine afin d'améliorer les secours aux pêcheurs mais également d'insister sur la prévention des blessures des mains. Ces résultats sont concordants avec mon étude montrant la fréquence des blessures aux mains et des infections cutanées telles que les abcès. Une étude américaine sur les traumatismes à bord des palangriers-congélateurs en Alaska entre 2001 et 2012 montre un risque de traumatisme fatal à bord de 63 pour 100000 ETP et un risque de blessure non fatale de 35 pour 1000 ETP85. Dans notre étude, l'incidence des accidents ou traumatologie est de 6, 8 (IC95% : 4, 6-10, 1) pour 1000 marins exposés par an. Ces résultats semblent discordants avec l'étude de Lucas et Al. , mais peuvent être expliqués par la différence entre les unités de mesures, avec le calcul en équivalent temps plein (ETP). Une autre étude américaine sur les pêcheurs montrait le besoin d'avis médical ou d'arrêt de travail dans 33% des cas, sur 125 blessures rapportées. Là encore, les blessures des mains étaient les plus fréquentes86. Une étude écossaise sur les caractéristiques des conseils médicaux par télémédecine en Ecosse pour les pêcheurs côtiers montrait que 53% des appels concernaient des traumatismes et 47% des cas médicaux. L'étude suggère aussi que beaucoup de marins naviguent malgré une maladie chronique. Quatre-vingt-cinq pour cent des appels se terminaient par une évacuation. L'étude concluait au besoin des pêcheurs d'être formés à se soigner à bord et à utiliser la télémédecine afin de limiter les évacuations78. Dans cette étude, les évacuations sont très nombreuses. Ceci peut s'expliquer par le fait que la population étudiée était les pêcheurs côtiers. Les évacuations sont plus faciles en pêche côtière. Mon étude montre aussi une fréquence et une incidence importante des cas de médecine qui étaient plus nombreux que les cas de traumatologie. Enfin les pathologies dermatologiques des marins qui sont très fréquentes, sont malgré tout peu documentées sauf pour les cancers cutanés et les lésions dues au soleil 87qui peuvent entrainer des déclarations d'arrêt de travail intéressant l'ENIM. Une thèse de médecine sur la dermatologie maritime a été écrite par Docteur Arnault en 2008 traitant de problèmes historiques tels que le scorbut jusqu'à des affections très spécifiques comme les dermites toxiques secondaires aux toxines produites par les poissons88. Du côté médical, les problèmes dermatologiques à bord sont les plus fréquents dans mon étude. 119 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Il est intéressant d'avoir des références de dermatologie maritime, d'autant plus que la dermatologie est une des spécialités qui se pratique bien en télémédecine. Certaines de ces références sont comprises dans un article du Doteur Misery du service de dermatologie de Brest et publié dans International Maritime Health en 200889. La thèse de médecine du Docteur Mahé Catherine soutenue en 2013 propose des explications à la survenue fréquente des dermatoses à bord90. Ce sont sensiblement les mêmes arguments que ceux suggérés par le médecin des TAAF dans son rapport annuel cité en préambule. La grande fréquence des dermatoses à bord est probablement due à plusieurs éléments - - - - - - Le manque d'hygiène La macération : sueur, eau de mer. Le stress et les conditions de travail difficiles Le sel Les vêtements protecteurs en plastique ou matière synthétique Les nombreux mouvements des membres supérieurs entranant des frottements. De plus pour les pêcheurs, je rajouterai que certaines lésions des mains et éruptions cutanées sont dues au contact direct avec le poisson : Plaie minime due à une écaille ou une arrête qui s'infecte et devient un panaris. - - Réaction allergique au poisson ou à des micro-organismes présents en mer. La fréquence des blessures aux mains retrouvée dans mon étude est confirmée par la littérature. Les pathologies telles que les dermatoses se retrouvent peu dans la littérature alors qu'elles sont fréquentes dans mon étude. 120 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 4 Biais L'incidence des pathologies retrouvée dans mon étude est sous-estimée. Ceci s'explique par plusieurs biais. 4. 4. 1 Biais de déclaration Le biais principal qui ressort de cette étude est le biais de déclaration. L'incidence des pathologies survenant à bord est sous-estimée, si l'on se fie au seul critère de jugement principal Cette affirmation est confirmée par les données du cahier de pharmacie du Créole qui montre que les marins ne font pas systématiquement appel au CCMM. Les rapports des TAAF confirment cette sous déclaration au CCMM. On peut même facilement supposer que de nombreux marins ne déclarent pas leur problème de santé au responsable des soins à bord, et donc encore moins au CCMM ou à d'autres instances de soins. L'étude Norvégienne de Psarros and Al. , publiée en 2009 montre la sous-déclaration des accidents en mer aux organismes de régulation de l'aide et du secours en mer91. Les marins à la grande pêche australe ne sont pas les seuls à ne pas déclarer leurs infortunes de mer. Comment peut-on expliquer ce biais de déclaration des évènements sanitaires à bord des navires à la grande pêche australe ? 121 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 4. 1. 1 Carré de White et soin primaire Il serait présomptueux de la part du corps médical même spécialisé en médecine maritime de penser que tous les marins exposés à un problème de santé font systématiquement appel à un professionnel de santé tel que le CCMM ou un médecin des TAAF. Il n'y a pas de raison que la théorie du carré de White92 ne s'applique pas à l'équipage des navires à la grande pêche par analogie Figure 47 Théorie du carré de White93 Cette théorie, expliquée par cette figure montre que sur 1000 personnes exposées à un problème de santé, seulement une est hospitalisée dans un CHU. Dans mon étude sur 314 marins étudiés pendant 3 ans, aucun n'a été hospitalisé. Un seul a consulté aux urgences et n'a pas été hospitalisé. Le corolaire de ceci est qu'un médecin des TAAF ou du CCMM ou du CHU verra les cas les plus graves, la majorité des problèmes de santé étant traités à bord par les marins eux-mêmes. La formation des marins aux soins primaires et à la prévention est donc toute aussi importante en terme de compétence que leur formation en secourisme ou aux soins d'urgence. Il est intéressant pour les formateurs et les professionnels de santé de connatre cette théorie de White. Les formateurs, les marins responsables des soins et les médecins du CCMM doivent aussi connatre les possibles raisons de sous-déclaration des marins. 122 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 4. 1. 2 Communication à bord, barrière de la langue L'internationalisation des équipages connue dans le monde de la marine marchande73 est bien présente dans la population étudiée ici puisque seulement 61% des marins étudiés sont français. Huit autres nationalités sont présentes à bord. Il se pose le problème de la communication à bord et de la barrière de la langue. Un texte témoignage d'un commandant au long court (marine marchande) de l'Association Française des Capitaines de Navires (AFCAN) relate les conséquences sur la santé des marins de la mixité des équipages72. Il s'agit d'un texte présenté à l'occasion des journées médicales des médecins des gens de mer. Qu'a entrané l'internationalisation des équipages ? D'abord et principalement un blocage de la communication donc de la cohésion du bord, un déficit énorme dans la création de l'équipage efficace. Perte de confiance, ignorance des capacités réelles ou supposées des nouveaux venus, et incapacité de la juger, sauf trop tard. A une relative scission officiers/équipages s'est substituée celle, beaucoup plus profonde, entre français et étrangers, la présence des étrangers passant par le chômage des français, de nos amis. Se forment alors des sous- groupes plus facilement en opposition qu'en communion et difficiles à réconcilier car de cultures différentes. Nous, à bord, devons échapper au douloureux conflit pain/riz. Cette opposition se réduira avec le temps, si, et seulement si, le gestionnaire a joué la stabilité du recrutement et a limité le nombre des nationalités. Les difficultés de communication entre les membres d'équipage de la population étudiée ici engendrent une sous-déclaration par les étrangers matelots, au responsable des soins français, officier à bord. La différence hiérarchique s'ajoute à la différence culturelle et ne favorise pas la communication entre les différents groupes de population. Les difficultés de communications se rencontrent de même avec les médecins des TAAF ou de l'hôpital. La plupart des marins ukrainiens étudiés ici et qui représentent 12% de l'effectif ne parlent que le russe. Comment peut-on imaginer un matelot ne parlant que le russe, se plaindre aux premières minutes de l'apparition de céphalée ou de douleur abdominale à son chef qui parle français ? Il est tout à fait licite de penser que le matelot étranger ne parlant pas la même langue que le responsable des soins à bord va moins signaler ses problèmes qu'un matelot français qui parle à son officier français. En plus de la barrière de la langue s'ajoute l'ethnomédecine et l'interprétation différentes des maladies et des symptômes de chacun selon ses propres croyances et sa propre culture ; certains symptômes étant interprétés ou soignés différemment selon les cultures94, 95. 123 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 4. 1. 3 Psychologie du marin Les marins sont des hommes à tout faire. Ils sont mécaniciens, responsables des soins, pêcheurs, chauffagistes, secouristes, etc. Ils vivent 24H/24 sur le navire soumis au tangage, au roulis, au froid, à l'humidité, aux vibrations, au bruit, aux odeurs de poisson et de gasoil et à la cohabitation avec un équipage qu'ils n'ont pas choisi. Les marins sont réputé discrets et libres. Anarchis, repris par Aristote et Platon, disait il y a trois sortes d'hommes : les vivants, les morts et ceux qui vont sur la mer . Victor Hugo disait lui : la mer est un espace de rigueur et de liberté, y perdre la rigueur, c'est y perdre la liberté et Baudelaire de dire Homme libre, toujours tu chériras la mer 96. Enfin Eric Tabarly disait : naviguer : c'est accepter les contraintes que l'on a choisies. C'est un privilège. La plupart des humains subissent les obligations que la vie leur a imposé 97. La littérature regorge donc d'écrits sur les marins si particuliers, vantant leur liberté et leur insoumission aux règles d'une société terrestre autant que leur respect de l'organisation du bord et leur soumission aux éléments naturels98. C'est tout le paradoxe du marin. Les marins quand ils embarquent, savent qu'un naufrage, une chute ou une épidémie à bord peuvent leur être fatals car ils sont isolés en mer. Mais ils ont signés leur contrat d'engagement en connaissance de cause. L'apparition de la maladie ou de l'accident à bord peut leur apparatre comme un des risques qu'ils ont acceptés de prendre et par la même engendrer une sous- déclaration des symptômes et des blessures. Les risques tels que l'accident ou la maladie peuvent être pris comme des fatalités, des fortunes ou infortunes de mer99. De plus, les capitaines ou responsables des soins sont plus ou moins investis dans les soins et la santé de leur équipage et se sentent plus ou moins à l'aise avec cette fonction qui leur est attribuée d'office. Cela peut expliquer les disparités du nombre de déclarations au CCMM entre les différents navires. J'avais rencontré le responsable des soins à bord du Terre-Neuvas o il y a eu 36% des cas déclarés au CCMM de l'étude. Ce monsieur m'avait été indiqué par la direction de l'armement comme le marin le plus intéressé par les soins et la santé de cet armement qui gère 4 des 7 navires étudiés. Quand je l'ai rencontré, j'ai effectivement pu constater que la santé de ses marins et coéquipiers était l'une de ses préoccupations première à bord et qu'il prenait ce rôle très à cœur, ce qui explique probablement qu'il y ait eu plus de déclarations au CCMM sur ce navire. 124 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 4. 1. 4 Méconnaissance du risque Si la psychologie des marins est particulière, elle est aussi différente selon les cultures. Les marins ukrainiens ou namibiens n'exercent pas forcément un métier aussi difficile pour les mêmes raisons qu'un marin français. L'information reçue ou connue sur les risques encourus est possiblement différente selon les marins. La méconnaissance du risque encouru à ne pas déclarer la pathologie dès qu'elle survient peut engendrer une sous-déclaration de cette pathologie au responsable des soins du bord. La formation des marins est différente selon les pays et la connaissance du risque l'est aussi. L'étude américaine de Jeffrey. L. Levin and Al. , publiée en 2009, sur la sécurité des pêcheurs dans le golfe du Mexique, constate que la plupart des pêcheurs sont dorigine asiatique vietnamienne et ne parle que très peu l'anglais. Environ 60% d'entre eux considéraient leur travail comme très peu dangereux94 et ne savaient pas utiliser le matériel de sécurité du bord. Une autre étude américaine de Davis publiée en 2011 sur la perception du risque chez les pêcheurs montrait une sous-estimation de la prise de risque100. La méconnaissance des risques pris ne pousse pas les marins à déclarer leur maladie ou leur accident le plus tôt possible. Ils semblent que les marins agissent en mer comme s'ils étaient à terre. Alors que, comme dit dans la première édition de l'almanach du marin Breton de 1899, en mer c'est tout de suite qu'il faut faire attention à son mal sous peine que la blessure ne s'envenime 1. C'est lors de la visite d'aptitude et de la médecine de prévention ainsi que lors de la formation professionnelle des marins que l'on peut informer les marins sur les risques de leur métier. Par exemple, les informer du risque pris lorsque l'on se trouve à 7 jours de mer d'une structure de soins de laisser trainer un abcès sans soin ou bien de partir avec des dents cariées pour trois mois de marée. Il y a autant de pays formateurs de marins et de certificats d'aptitudes que de nationalités présentes à bord. Il y a donc autant d'informations différentes sur la santé en mer et les risques encourus à exercer ce métier. 125 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 4. 2 Unité de mesure choisie Peu d'études donnent des résultats d'incidence pour 1000 personnes exposées par an. Le bilan 2013 du service de santé des gens de mer sur les accidents du travail maritime donne un indice de fréquence pour 1000 marins exposés par an. Les recherches que j'ai effectuées ne m'ont pas permises de comprendre la définition exacte de cet indice de fréquence. Par ailleurs, beaucoup d'études sur l'accidentologie au travail, telles que l'étude de Lucas. et Al. , publiée en juillet 2014 dans American Journal Of Industrial Medecine parlent d'équivalent temps plein (ETP), ou Full Time Equivalent en anglais (FTE). Cette étude concerne les accidents du travail à la pêche en Alaska sur les palangriers congélateurs et sur les chalutiers congélateurs85. La notion d'équivalent temps plein peut différer selon les pays et rends donc difficilement comparable les études issues de pays différents. L'équivalent temps plein sert simplement à comparer les secteurs de travail entre eux, dans un même pays. Le rapport et les statistiques 2007 de la direction générale de la mer et des transports sur les accidents du travail maritime soulève ce problème d'unité de mesure pour le travail maritime : Pour le monde maritime il n'est pas aisé de déterminer le nombre de salariés et encore plus le nombre d'heures travaillées ; Si les chiffres obtenus sont donc à comparer avec prudence avec ceux des travailleurs à terre, ils sont comparables entre eux et surtout d'une année sur l'autre et permettent ainsi de mettre en évidence des tendances 101. 126 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 4. 3 Biais de sélection Les données des médecins militaires qui patrouillent dans la zone pour la surveillance des pêches n'ont pas pu être récupérées, alors qu'il y a eu un cas d'évacuation sanitaire d'un des marins pêcheurs à bord d'un de ces bateaux. Il aurait été très intéressant d'observer le travail et l'assistance des navires de la marine nationale au service des marins pêcheurs. Les antécédents médicaux des marins et notamment de maladies chroniques telles que l'hypertension artérielle ou le diabète de type 2 n'ont pas été pris en compte. Ceci s'est révélé très complexe car seuls les antécédents des marins français sont accessibles sur le logiciel Esculape du SSGM. Tous les cahiers de pharmacie et de soins journaliers de tous les navires n'ont pas été analysés. L'étude de la santé aurait été plus juste en prenant en compte toutes ces sources de données et en les recoupant. 4. 4. 4 Manque de puissance Cette étude mériterait d'être menée sur une plus longue période, elle aurait alors beaucoup plus de puissance car la population étudiée serait plus importante. Il y a peu de résultats significatifs entre les sous-groupes de population et on ne peut pas conclure sur une différence statistique d'incidence des pathologies entre les matelots et les officiers, les étrangers et les français, les plus vieux et les plus jeunes. Ceci dit, ce n'était pas l'objectif premier de cette étude que de montrer des différences entre les groupes mais bien de calculer l'incidence globale des pathologies survenant à bord. Pourtant il paraitrait logique que les matelots du pont, exposés à la pluie et au vent et chargés de gaffer le poisson vivant pesant plusieurs dizaines de kilogrammes, ou bien les matelots chargés de découper le poisson à l'usine se blessent plus souvent que les officiers de la passerelle chargés de la conduite du navire. Une étude sur une population plus importante aurait peut-être permis d'obtenir des différences significatives entre les sous-groupes. Par ailleurs, des conditions de mer difficiles peuvent empêcher tout débarquement sur les les des TAAF et par la même engendrer une diminution des déroutements, puisqu'il n'y a de choix que de rester à bord. Une étude sur une plus longue période aurait permis de lisser l'impact des conditions météorologiques sur les déroutements ou évacuation. 127 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 4. 5 Proposition d'amélioration de la santé des marins pêcheurs 4. 5. 1 Amélioration de la communication 4. 5. 1. 1 Communication entre le CCMM, les TAAF et les CROSS La sous-déclaration des problèmes de santé survenant à bord soulève la question de la difficulté à collecter les données. Le registre des soins aux marins pêcheurs mis en place en 2014 par le service médical des TAAF est une bonne idée qui permettra une meilleure évaluation de l'implication des TAAF dans les soins aux pêcheurs. Cependant l'avis médical des TAAF ne doit pas court-circuiter l'avis du CCMM. Il est très important que les différents acteurs du secours et de l'aide médicale en mer communiquent entre eux et partagent le maximum d'informations, afin de pouvoir obtenir des données fiables sur ce qu'il se passe réellement à bord. Les médecins des TAAF doivent systématiquement appeler le CCMM si le responsable des soins du bord ne l'a pas fait avant eux, car dans tous les cas le patient va rentrer en bateau. Le CCMM doit également être conscient de la situation d'isolement des TAAF, de leur particularité administrative et des moyens disponibles sur place. En théorie, en cas de besoin d'évacuation ou de déroutement, c'est le CROSS qui expose au CCMM les moyens disponibles sur place. Dans cette étude on peut voir que là aussi le CROSS a parfois été court-circuité alors qu'il est le plus à même de connatre les moyens disponibles et particulièrement les autres navires présents sur zone et potentiellement médicalisés. La centralisation des informations et les déclarations au CCMM doivent être systématiques afin d'avoir des données fiables et de pouvoir réaliser des études plus puissantes. La circulation des informations entre les différents intervenants est essentielle à une prise en charge optimale des marins blessés ou malades. Par ailleurs, la standardisation des informations et leur accessibilité aux étudiants et aux services de médecine maritime sont une base nécessaire pour réaliser des études fiables sur la santé des marins. 4. 5. 1. 2 Communication à bord Voici un extrait du témoignage d'un capitaine au long cours de la marine marchande o il suggère la traduction du guide médical de bord en plusieurs langues et notamment la langue maternelle des matelots présents à bord. Ici la présence d'un guide médical de bord en russe serait probablement fort utile. La médecine de bord et les services de télémédecine maritime doivent s'adapter aux langages parlés par la plupart des matelots102. Lors des cours d'hygiène, écoutant les multiples qualifications des douleurs, j'étais fort inquiet sur ma capacité à mener l'interrogatoire d'un malade. Comment traduire le ça vous chatouille ou ça vous gratouille de ce bon vieux Knock à un coréen, un philippin ? Il est urgent d'imposer à toutes les officines de marchands d'hommes la fourniture d'un vocabulaire permettant de parler de douleur irradiante, de pouls filant, dans la langue maternelle des marins mis à bord. Est-ce trop demander que, plutôt que ces classeurs obligatoires, détaillant l'organisation du moindre bureau à Manille ou à Zagreb, nous ayons l'équivalent du lexique de notre bon vieux médecin de papier, traduit de l'anglais 128 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien en tagalog ou en serbo-croate, si possible par un médecin et non par une secrétaire stagiaire ? Le RIF aurait pu en être l'occasion. C'est probablement encore trop coûteux 72. Par ailleurs la stabilité des équipages et le choix de l'armateur de ne pas multiplier les nationalités présentes à bord de campagne en campagne semblent être un bon moyen d'améliorer la communication à bord ainsi que la cohésion de l'équipage. D'autant plus que cet aspect multinational des équipages est reconnu comme un facteur de stress dans le travail des marins77. Notons par ailleurs que le capitaine peut faire appel au TMAS de son choix et donc pas forcément le CCMM. Dans le cas d'un matelot ne parlant que le russe, ne serait-il pas intéressant qu'il puisse avoir les conseils téléphoniques d'un médecin du TMAS russe qui existe bel et bien selon les conventions internationales103. 4. 5. 2 Harmonisation de la règlementation et médecine maritime internationale Les biais et défaut de la méthode décrits ci-dessus montrent les difficultés que j'ai rencontrées à réaliser cette thèse. En effet, les statuts administratifs particuliers des TAAF, et même de la Réunion en tant que DOM confèrent à ces régions européennes ultra périphériques des particularités dans le droit du travail ou la fiscalité, que ce soit à terre ou en mer. Ces particularités associées à la mondialisation et la capitalisation de la pêche rendent difficile la compréhension du système de protection sociale et sanitaire des marins par rapport au droit (national et international) et aux recommandations en matière de santé et de prévention/aptitude au travail. Alors que les équipages sont internationaux, les lois concernant le travail et la protection sociale sont nationales voire même spécifiques à tel ou tel registre ou territoire comme c'est le cas du registre Kerguelen. Tous les marins d'un même bateau ne sont pas soumis aux mêmes traitements sociaux. Il m'a été impossible (après de nombreuses recherches) de relever s'il y a une différence de paye pour un même poste entre matelot français et étranger, ou une différence dans la protection sociale type indemnités journalières en cas d'accidents de travail. Le droit maritime est complexe. C'est probable que les agences de recrutement maritime proposent des marins aux armements pour des salaires moindres. Comme un représentant d'un des plus gros armements à la pêche de France le disait à la presse : Je reçois fréquemment des offres d'Indonésie, des Philippines, de ce que je qualifierais des marchands d'hommes payés 400 par mois. 37. Il disait aussi Les marchés se sont complexifiés et ont pris de plein fouet la mondialisation, avec un dumping social tout à fait patent. Les brevets de formation et les certificats d'aptitude sont obligatoires pour embarquer et sont contrôlés en France par les affaires maritimes, via les EAM et le service de santé des gens de mer. Pour les marins étrangers, seul le document est nécessaire, et les agences de recrutement maritimes s'assurent de la présence de tous ces documents obligatoires qu'ils fournissent à l'armateur. Il y a autant de certificats et de formations que de nationalités, et il semble évident qu'il y ait des disparités entre les pays fournisseurs de main d'œuvre maritime. Les affaires maritimes peuvent contrôler la présence du document mais pas délivrer un certificat d'aptitude par le service de santé des gens de mer pour un marin qui n'est pas affilé à l'ENIM. 129 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Pourtant plusieurs articles suggèrent l'importance d'une médecine maritime internationale surtout au niveau de l'exigence des standards de l'aptitude et de la formation des marins40. L'application et le contrôle de ces réglementations dépend de l'état du pavillon. Les choses changent et la France vient de signer une convention de l'ONU datant de 2007 qui impose un minimum social pour tous les pêcheurs du monde104. Cette convention a été ratifiée en avril 2015 et le décret d'application signé en décembre 2015 sans mention spéciale pour l'immatriculation Kerguelen pour le moment30. Ce travail de thèse est donc parfaitement d'actualité. Par ailleurs malgré le droit des armateurs d'embaucher jusque 65% d'étrangers sous registre Kerguelen, on ne retrouve que 39% d'étrangers extra-communautaires dans les équipages étudiés ici. Il semble donc que les armateurs tendent à embaucher des français qui sont sous la même couverture sociale et les mêmes décisions d'aptitudes, ce qui favorise la cohésion du bord et l'équité entre les marins. Les TAAF sont considérées comme exemplaires pour le développement d'une pêche durable et de la préservation de la ressource. Pourrait-il en être autant pour l'application des recommandations internationales et nationales en matière de droit du travail, de protection sociale, de formation et de médecine d'aptitude des marins pêcheurs qui naviguent sous leur immatriculation ? 4. 5. 3 Télé-dermatologie Les photographies des marins transmises par satellite sont fondamentales pour établir un diagnostic précis, la télémédecine est particulièrement utile pour ces pathologies, comme le souligne un article norvégien publié en 2014 sur la télédermatologie à bord des navires de croisière105. Encore faut-il qu'il y ait un spécialiste pour les interpréter. Il est essentiel pour les marins de pouvoir réaliser à bord des photographies de qualité et de pouvoir les envoyer par courriels106, 107. A la Réunion, il n'y a pas de service de dermatologie. Des dermatologues font des vacations dans les services de médecine interne. Je pense qu'il serait utile et nécessaire que ce soit pour les marins en mer australe ou même les Réunionnais de développer la télé-expertise dermatologique qui est d'ailleurs en plein expansion en métropole108. Les régions Centre et Franche-Comté mettent en place un réseau de télé-expertise entre les médecins généralistes et les dermatologues109, 110. Les affections dermatologiques nécessitent rarement une évacuation ou un déroutement, car elles ne nécessitent pas un plateau technique à la pointe pour être soignées comme un infarctus par exemple. Cependant le diagnostic doit être juste et précis car ce sont des maladies qui peuvent être contagieuses et responsables d'épidémies. Les voyages que ce soit en avion ou en bateau sont les vecteurs de nombreuses maladies épidémiques dans le monde d'o l'utilité du règlement sanitaire international de l'ONU59 et de la déclaration maritime de santé jointe en annexe 7. 7. Ce cas o le marin débarque en convalescence à Kerguelen alors qu'il n'y a pas de diagnostic précis et que la possibilité d'une maladie contagieuse n'est pas complètement écartée est typique du monde maritime. Le médecin des TAAF a pris un grand risque écologique à faire débarquer un marin malade sur cette le préservée. Le marin aurait pu contaminer les animaux, voire le personnel des bases. 130 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Je pense qu'il serait vraiment utile aux marins d'avoir accès à un service de télé-dermatologie dédiée via le CCMM. Celui-ci pourrait signer une convention avec un dermatologue connaissant bien la médecine maritime et qui pourrait être le référent en matière de dermatologie. 4. 5. 4 Utilité d'un service médical spécifique de la grande pêche australe Les données des marins étrangers ne sont pas disponibles dans Esculape. Il existe autant de certificats d'aptitudes que de nationalités à bord. Aucun médecin de la Réunion ou des TAAF ne contrôle les aptitudes ou n'offre un service de médecine préventive ou de consultation accessible à tous les marins de ces équipages. La flottille des thoniers senneurs de l'océan Indien dispose de leur propre médecin basé aux Seychelles comme le décrit un rapport des affaires maritimes sur un accident mortel à bord d'un de ces navires111. Les plates-formes pétrolières off-shore disposent de leur propre médecin ou infirmière dédié totalement à s'occuper des équipages qui travaillent dans des conditions très particulières, souvent au large de l'Afrique112. Même les grands chantiers du bâtiment disposent d'une aide médicale ou paramédicale le temps du chantier113. Il semble que plus le travail soit risqué et l'accès aux soins difficiles, plus l'entreprise-employeur a intérêt à avoir son propre service médical ou paramédical. Ici, on pourrait imaginer un service médical d'entreprise financé par les différents armements, qui permettrait de faire de la prévention et de valider l'aptitude de tous les marins. Il servirait aussi à former et informer les marins qui naviguent sur ces bateaux des risques et des conduites à tenir en cas de problème de santé à bord. Cependant, les armements n'ont que peu d'intérêt à financer cela puisque le service médical des TAAF, présent sur les bases (financé indirectement par les armements) 114, les accueille en cas de besoin et gratuitement contrairement à ce qui peut se passer au Cameroun par exemple lors d'une évacuation d'une plateforme pétrolière ou bien lors du débarquement d'un blessé d'un thonier à Madagascar. L'administration des TAAF en collaboration avec la direction de la mer du sud de l'océan Indien responsable des réglementations sous immatriculation Kerguelen pourrait en revanche pousser les armateurs à la création d'un service médical dédié aux marins de ces navires ou bien développer le service médical déjà existant au TAAF au profit de la prévention et de la formation des marins. Une autre solution serait de faire passer aussi les marins étrangers par le service de santé des gens de mer de la Réunion en élaborant une convention entre celui-ci et les armateurs. La médecine préventive et d'aptitude serait alors uniformisée pour tous les marins et alignée sur les recommandations internationales et nationales. Mais cela semble difficile à réaliser vu le statut de service public et les liens étroits du service de santé des gens de mer avec l'ENIM à laquelle les marins étrangers ne sont pas affiliés. 131 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 5 Conclusion 5. 1 Etude L'étude des marins de ces 7 palangriers a mis en évidence la diversité ethnique et socio-économique de ces équipages. Une des particularités de ces pêcheurs est la fréquence élevée de travailleurs étrangers. Des disparités existent dans la protection sociale et sanitaire des marins du même bord. De même les décisions d'aptitudes et les formations dépendent des pays d'origine des marins. Les acteurs du soin en mer doivent composer avec cette diversité qui engendre des problèmes spécifiques à bord. Les problèmes de communication impactent la prise en charge des pathologies. Au-delà de cette pluralité, je n'ai pas mis en évidence de différence significative d'incidence des pathologies entre les matelots et les officiers, entre les étrangers et les français ou entre les plus jeunes et les plus vieux. Soixante-dix cas de pathologies ont été déclarés au CCMM durant la période étudiée de 36 mois ce qui correspond à une incidence de 19, 1 pathologies pour 1000 marins exposés pendant un an. Cette incidence est sous-estimée principalement à cause du biais de sous déclaration au CCMM. Ce biais est mis en évidence par la confrontation à d'autres sources de données telles que les rapports des TAAF ou le registre de pharmacie d'un des navires. La nature même des pathologies à bord reste intéressante à étudier en proportion. La fréquence des cas médicaux n'était pas statistiquement différente de celle des cas de traumatologie. J'ai remarqué dermatologiques (12 cas) expliquées par les conditions spécifiques de travail et de vie des pêcheurs. la fréquence élevée des blessures aux mains (10 cas) et des pathologies Les pathologies se soignaient à bord même du bateau dans 82% des cas. Ce travail montre les besoins en santé des pêcheurs tant au niveau de la prise en charge préventive que curative. Cette approche globale de la santé s'inscrit dans les compétences du médecin généraliste. Cette thèse est un état des lieux permettant de faire des propositions d'amélioration de la santé des pêcheurs à bord. La communication que ce soit à bord ou entre les différents acteurs du secours et du soin en mer par le biais de la télémédecine, ainsi que l'harmonisation internationale de la réglementation du travail maritime semblent être les points qui peuvent être améliorés. 133 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 5. 2 Utilité actuelle et perspectives Cette thèse est un état des lieux des problèmes sanitaires à bords des palangriers dans le sud de l'océan Indien. Elle pourra servir à faire connatre ces problèmes et le milieu particulier de la pêche à la légine aux différents acteurs de la santé des marins, que ce soit le service de santé des gens de mer, les armateurs, les médecins des TAAF, le CCMM, l'EAM de la Réunion, l'IMP ou les marins eux- mêmes. L'océan Indien est la seule zone au monde o les captures augmentent115 grâce à la pêche des thonidés. En mer australe grâce à la préservation et aux plans de gestions durables des ressources, la pêche se développe. Des recherches sont en cours en mer australe sur les ressources halieutiques. Un débarquement de poisson des glaces a eu lieu à la Réunion en décembre 2015 et semble être une nouvelle ressource économique commercialisable qui pourrait être bénéfique aux armements réunionnais puisque pêché dans la ZEE des TAAF même si pour ce premier coup de filet , il s'agit d'un navire australien116. Un nouveau palangrier , le Cap Kersaint vient renouveler la flotte des navires immatriculés aux Kerguelen117, c'est donc une pêche qui se porte bien économiquement. Figure 48 Nouveau palangrier. 134 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Le commerce maritime se développe aussi puisque la CMA/CGM, 3e groupe mondial du transport maritime a fait de la Réunion son hub de l'océan Indien, c'est-à-dire sa zone de transit privilégiée118. Les eaux entourant les multiples les de locéan Indien, du canal du Mozambique, de l'océan Austral sont pleines de ressources biologiques et minérales que plusieurs pays cherchent à exploiter et se disputent parfois. Les océans recouvrent 80% de la surface de l'hémisphère Sud contre 60% de l'hémisphère Nord alors que 90% de la population mondiale vit dans l'hémisphère Nord. L'hémisphère Sud réserve encore des trésors maritimes à ceux qui sauront s'y aventurer. Ce développement économique est pourvoyeur d'emplois que ce soit à la Réunion, à Madagascar ou en Indonésie mais aussi dans des pays tels que l'Ukraine ou des régions comme la Bretagne qui investissent dans la formation professionnelle des marins qui naviguent sur toutes les mers du monde. En ce qui concerne la formation des marins, la France n'a pas encore ratifié la convention STCW-F relative aux standards de formations et de délivrance des brevets dans la pêche. L'objectif de la Convention est d'améliorer la sauvegarde de la vie humaine en mer et la protection du milieu marin, en établissant des normes internationales de qualification et de certification des gens de mer et des normes concernant la veille. En créant des normes internationalement reconnues, la convention aide à lutter contre le dumping social qui fausse les conditions de concurrence, tout en menaçant la sécurité de la navigation maritime. 119 dit le texte concernant les marins du commerce. Comme il s'agit d'une recommandation de l'ONU, la France ne devrait pas tarder à la ratifier ; peut- être avec des petits aménagements pour les DOM et les TOM tels que les TAAF et la Réunion. Le sujet de l'internationalisation des équipages, de leur formation et de leur protection sociale et sanitaire est vraiment d'actualité. Le Port s'agrandit, les marins étrangers ou français seront donc aussi plus nombreux à la Réunion, en escale ou au travail. La notion de travail appelle la notion de santé travail, de médecine d'aptitude, et de prévention des risques. Les pays voisins de la Réunion ont moins de moyens que la France pour améliorer la santé de leurs citoyens et des marins qui naviguent sous leur pavillon. La Réunion est en position optimale pour développer et offrir un service de médecine maritime de qualité dans l'océan Indien en coopération régionale avec Madagascar, Mayotte, Maurice, Les Seychelles autant de régions o la pêche et le trafic maritime sont des éléments cruciaux de l'économie. La Réunion pourrait se trouver comme un centre de référence de l'océan Indien pour la médecine maritime, tant au niveau de la prévention, que de la médecine d'aptitude ou de la consultation des marins étrangers à terre ou en mer. 135 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 6 Références bibliographiques 1. Almanach du marin Breton, Vannes 1ere édition, Vol 1, 1899. 164p. 2. Ministère de l'agriculture et de la pêche 2012 : chiffres clés de la pêche. Disponible sur : 3. Roberts SE. Hazardous occupations in Great Britain. The Lancet. 2002 ; 360(9332) : 5434. 4. Agence Européenne pour la santé et la sécurité au travail. Accidents du travail dans l'UE évolution statistiques 1998-1999. Disponible sur : 5. Code des transports République Française. Disponible sur : 6. Loddé B, Jegaden D, Dewitte J-D, Misery L. Traité de médecine maritime. Springer Paris ; 2014. 600 p. 7. Ministère de l'écologie, du développement durable et de l'énergie : Chiffres clés pêche et 8. aquaculture 2014. Disponible sur : Institut Français de la Mer. Dachicourt. La grande pêche française. Rev Marit. déc 2005 ; (N474) Disponible sur : 9. Comité Régional des Pêches Maritimes et des élevages marins de la Réunion. CRPMEM. La grande pêche. Disponible en ligne : 10. TAAF, SAPMER, MNHN, SARPC. Point Presse du 2 mai 2012. La grande pêche australe : Une coopération toujours plus importante entre les Taaf, les armements et les scientifiques Disponible sur : 11. Nations Unies Convention des Nations Unies sur le Droit de la Mer. Recueil des Traités 1994 Disponible sur : 12. Garric A. Comment la pêche européenne lèse Madagascar. Le Monde. fr[Internet]. 6 juill 2012 Disponible sur : madagascar 1730136 3244. html 13. Institut Français de la mer. La revue maritime décembre 2006. Les espaces maritimes français. Disponible sur : 14. Pêche illicite. Commission Européenne Disponible sur : 15. TAAF : Présentation générale des TAAF : Disponible sur : 137 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 16. TAAF : Caractéristiques et présentation des enjeux [Internet]. [cité 8 sept 2015]. Disponible sur : 17. TAAF : Le statut juridique [Internet]. [cité 8 sept 2015]. Disponible sur : 18. Ministère de l'Environnement, de l'Energie et de la Mer Registres d'immatriculation - [Internet]. [cité 12 déc 2015]. Disponible sur : 19. Géoconfluences ENS de Lyon [Internet]. [cité 24 févr 2016]. Pavillon Disponible sur : 20. Food & Agriculture Organization - FAO yearbook : fishery statistics, capture production 2002 Disponible sur : 21. Sapmer [Internet]La légine - Disponible sur : 22. Direction des ressources marines et minières [Internet]. [cité 14 sept 2015]. La technique : la pêche à la palangre horizontale - Disponible sur : 23. Scapêche | Société Centrale des Armements Mousquetaires à la Pêche | Accueil [Internet]. [cité 8 sept 2015]. Disponible sur : 24. Sapmer [Internet] La langouste -. [cité 8 sept 2015]. Disponible sur : 25. Casier - Pour une pêche durable [Internet]. [cité 14 sept 2015]. Disponible sur : engins/Casier 26. Affaires maritimes Dispositions sanitaires et médicales division 217 [Internet]. [cité 3 juin 2015]. Disponible sur : 27. Organisation Internationale du Travail Convention du travail maritime, 2006 [Internet]. Disponible sur : 28. Journal Officiel de la République Française. LOI n 2015-470 du 27 avril 2015 autorisant la ratification de la convention n 188 de l'Organisation internationale du travail relative au travail dans la pêche. 2015-470 avr 27, 2015. Disponible sur : 29. Assemblée Nationale Projet de loi autorisant la ratification de la convention n188 de l'Organisation internationale du travail relative au travail dans la pêche [Internet]. [cité 1 juin 2015]. Disponible sur : 30. Journal Officiel République Française Décret N 2015-1575. Disponible sur : 1575 du 3 decembre 2015 relatif a la sante et a l aptitude medicale a la navigation Legifrance. pdf 138 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 31. International Maritime Organisation STCW-F 1995 Convention [Internet]. [cité 1 juin 2015]. Disponible sur : F. pdf#search STCW-F 32. Institut Français de la Mer. Les conventions STCW et STCW-F. Rev Marit. janv 2004 ; (467) A. Blavec. Disponible sur : 33. SAPMER LIVRET HISTOIRE SAPMER. pdf [Internet]. [cité 7 août 2015]. Disponible sur : ISTOIRE%20SAPMER. pdf 34. Direction des Affaires maritimes. Rapport : L'Emploi et la formation maritime en France Mars 2012 Disponible sur : maritime. fr/images/stories/emploi/light rapport emploi%20maritime- 1 25%20juillet%202012. pdf 35. Maison de la Mer [Internet] Entre la nature et la technique : le métier de marin pêcheur. Dossier maritime n6 Lorient. Disponible sur : 36. Grille Salaire marin pêcheur | Les salaires, tous les salaires, rien que les salaires [Internet]. 2013. Disponible sur : 37. La situation contrastée de la pêche Réunionnaise. La lettre de l'OREF mars 2010. Disponible en ligne : 38. Keroman - Port de pêche de Lorient : 010910 JDE Scapeche [Internet]. [cité 25 févr 2016]. Disponible sur : 39. Journal Officiel de la République Française. Arrêté du 29 juin 2011 relatif à la formation médicale des personnels embarqués à bord des navires armés avec un rôle d'équipage. Disponible sur : 40. Carter T. The need for international seafarer medical fitness standards. Int Marit Health. 2009 ; 60(1-2) : 15. 41. International Labour Organization, International Maritime Organization, éditeurs. Guidelines on the medical examinations of seafarers. Geneva : ILO ; 2013. 65 p. Disponible sur : strument/wcms 174794. pdf 42. Ministère du Développement durable L'aptitude physique des marins - [Internet]. [cité 8 sept 2015]. Disponible sur : 43. Fort E, Massardier-Pilonchéry A, Facy F, Bergeret A. Prevalence of drug use in French seamen. Addict Behav. mars 2012 ; 37(3) : 3358. 139 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 44. Organisation Mondiale de la santé : Guide médical international de bord : comprenant la pharmacie de bord. [Internet]. 1989 [cité 15 sept 2015] ; Disponible sur : 45. Organisation des Nations Unies Convention sur la recherche et le sauvetage maritime, Hambourg 1979. Recueil des traités. 1985. Disponible sur : French. pdf 46. Organisation Internationale du Travail. Convention (n 164) sur la protection de la santé et les soins médicaux (gens de mer), 1987. Disponible sur : 4 (TMAS) Involved 47. International Maritime Organization. Guidance on Exchange of Medical Information Between International SAR Operations. Telemedical Assistance Services MSC. 1/Circ. 1218. 15déc2006 Disponible sur : exchange-of-medical-information-between-telemedical-assistance-services-tmas-involved- in-international-sar-operations in 48. Ministère du Développement durable. Permettre la meilleure assistance possible[Internet]. [cité 17 juin 2015]. Disponible sur : 49. Société Française de médecine d'urgence/SAMU de France Referentiels SAR - ref aidemedenmer 2013. pdf [Internet]. [cité 15 sept 2015]. Disponible sur : 50. Système Mondial de détresse et de sécurité en mer. OMI 1999 Disponible sur : 51. CCMM Procédure Aide médicale en mer. 52. Arrêté du 10 mai 1995 relatif à la qualification du centre de consultations médicales maritimes de Toulouse comme centre de consultations et d'assistance télémédicales maritimes dans le cadre de l'aide médicale en mer. Disponible sur : C936. tpdila18v 2&dateTexte ? cidTexte JORFTEXT000000536750&categorieLien cid 53. Pujos. CCMM Toulouse Convention Consultations et assistance télémédicales maritimes dans le cadre de l'aide médicale en mer Disponible sur : 54. Vallé B, Camelot D, Bounes V, Parant M, Battefort F, Ducassé J-L, et al. Cardiovascular diseases and electrocardiogram teletransmission aboard ships : the French TMAS experience. Int Marit Health. 2010 ; 62 : 12936. 140 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 55. Côte. L'internationalisation de la vie à bord [Internet]. [cité 13 janv 2016]. Disponible sur : 56. Ministère du Développement durable Les missions des CROSS - [Internet]. [cité 21 sept 2015]. Disponible sur : 57. CROSS REUNION Bilan 2014. pdf [Internet]. [cité 21 sept 2015]. Disponible sur : 58. Mer et Marine. 2010 Lanvéoc : La médicalisation du secours en mer [Internet]. Disponible sur : 59. Organisation Mondiale de la Santé. 2005. Règlement sanitaire international 2e édition. Disponible sur : 60. Carte en temps réel des navires - AIS - trafic maritime et positions - AIS Marine Traffic [Internet]. [cité 28 sept 2015]. Disponible sur : 61. Histoire du patrouilleur Albatros [Internet]. Disponible sur : 62. Recrutement médecin TAAF. Disponible sur : 63. Organisation Mondiale de la Santé. Documents Fondamentaux. Disponible sur : 64. Thèse de médecine Cerez Evacuation héliportées en Mer d'Iroise 2012 [Internet]. [cité 24 sept 2015]. Disponible sur : 65. Ministère du développement durable. Accidents du travail et maladies professionnelles maritimes Bilan 2014, Disponible sur : 66. Sapmer. Palangriers congélateurs[Internet]. Disponible sur : 67. Aide a la classification avec la CIM 10 ( PMSI) [Internet]. Disponible sur : 68. Ministère du développement durable Bilan d'activité des CROSS. Disponible sur : 69. Définitions et descriptions des compétences en médecine générale. Auteurs : Compagnon L, Bail P, Huez JF, Stalnikiewicz B, Ghasarossian C, Zerbib Y, Piriou C, Ferrat E, Chartier S, Le Breton J, Renard V, Attali C. exercer 2013 ; 108 : 148-55. 70. La démarche médicale en médecine générale. Société française de médecine générale. Disponible sur : en-mgd28c9. pdf 71. Les compétences à acquérir dans le DES de médecine générale. Université Paris Sud. Disponible sur : 141 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 72. AFCAN L'influence de l'internationalisation des équipages sur la santé en mer. [Internet]. Disponible sur : 73. C. Berger. Mondialisation et espaces internationaux : les équipages multinationaux de la marine marchande. Sept 2001 [Internet]. Disponible sur : pdf 74. Shah D. Healthy worker effect phenomenon. Indian J Occup Environ Med. août 2009 ; 13(2) : 779. 75. Jensen OC. Incidence of self-reported occupational injuries in seafaring-an international study. Occup Med. 1 déc 2004 ; 54(8) : 54855 76. Obesity continues to be a major health risk for Danish seafarers and fishermen Int Marit Health 2011 ; 62(2) : 98-103 77. Occupational Risks and challenge of seafaring. Oldenburg and al. J occup Health 2010 ; 52 : 249-256 78. Mitchelson MA, Ferguson J, Armes R, Page JG. Characteristics of radio medical advice to fishing vessels in Scottish coastal waters. J Telemed Telecare. 2008 ; 14(3) : 1456. 79. Age-related decline in proprioception. Skinner HB, Barrack RL, Cook SD. Clin Orthp Relat Res 1984 Apr ; (184) : 208-11 80. Effet de l'âge sur les mécanismes de l'équilibre. Inserm Paris 2015 81. Statistiques sanitaires mondiales 2011 Organisation mondiale de la santé. Disponible sur : 82. Ministère du Développement durable. Bilan des accidents du travail maritime 2013. Disponible sur : 83. Ministère du travail de l'emploi et de la santé. Daubas. Le Tourneux Les accidents du travail maritime à la pêche et à la conchyliculture en Bretagne en 2008. Disponible sur : 84. Norum J, Endresen E. Injuries and diseases among commercial fishermen in the Northeast Atlantic and Barents Sea. Data from the Royal Norwegian Coast Guard. Int Arch Occup Environ Health. 2003 ; 76(3) : 2415. 85. Lucas DL, Kincl LD, Bovbjerg VE, Lincoln JM, Branscum AJ. Work-related traumatic injuries onboard freezer-trawlers and freezer-longliners operating in Alaskan waters during 2001- 2012. Am J Ind Med. juill 2014 ; 57(7) : 82636 86. Kucera KL, Loomis D, Lipscomb H, Marshall SW. Prospective study of incident injuries among fishermen. Occup Environ Med. 1 déc southeastern United States commercial 2010 ; 67(12) : 82936. 87. Feister U, Meyer G, Kirst U. Solar UV Exposure of Seafarers along Subtropical and Tropical Shipping Routes. Photochem Photobiol. nov 2013 ; 89(6) : 1497506. 88. Arnault. La pathologie dermatologique des marins ; Disponible sur : 89. Misery L. Maritime dermatology. Int Marit Health. 2008 ; 59 : 1135 90. Pathologies dermatologiques rencontrées chez les navigateurs : étude descriptive réalisée lors de la transat AG2R 2012. C. Mahé 142 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 91. Psarros G, Skjong R, Eide MS. Under-reporting of maritime accidents. Accid Anal Prev. mars 2010 ; 42(2) : 61925. 92. The Ecology of Medical Care-Kerr L. White, M. D. , T. Franklin Williams, M. D. , and Bernard G. Greenberg, Ph. D. N Engl J Med 1961 ; 265 : 885-892 November 2, 1961 93. Société Française de médecine générale. Fiche carré de White. Disponible sur : e0ec5f. pdf 94. Levin JL, Gilmore K, Shepherd S, Wickman A, Carruth A, Nalbone JT, et al. Factors Influencing Safety Among a Group of Commercial Fishermen Along the Texas Gulf Coast. J Agromedicine. 14 oct 2010 ; 15(4) : 36374. 95. Hystad SW, Bye HH. Safety behaviours at sea : The role of personal values and personality hardiness. Saf Sci. août 2013 ; 57 : 1926. 96. Charles Baudelaire. 1857 L'Homme et la mer. Disponible sur : 97. Académie de marine [Internet]. Disponible sur : 98. Geistdoerfer A. La mer coule dans leurs veines : Les marins pêcheurs, de la race des insoumis. Bull Psychol. déc 1997 ; 50(432) : 65168. 99. Dujardin B. De la fortune de mer, regards sur la sécurité maritime. Rev Marit. 2000 ; 452 : 112. Disponible sur : 100. Davis ME. Perceptions of occupational risk by US commercial fishermen. Mar Policy. janv 2012 ; 36(1) : 2833. 101. Les accidents du travail maritime 2007. Direction générale de la mer et des transports. Disponible sur : couverture stat1 2007. pdf - Adobe Acrobat Professional cle7771ff. pdf 102. Carter T, Stannard S. Healthcare at sea : are regulations a guarantee of minimum standards or a barrier to improved practice ? Int Marit Health. 17 déc 2014 ; 65(4) : 17780. 103. Telemedical Assistance Service for Ships, Russia [Internet]. Telemedical Assistance Service for Ships, Russia. Disponible sur : 104. Le marin Un minimum social pour tous les pêcheurs du monde : la France signe [Internet]. Avril 2015. Disponible minimum-social-pour-tous-les-pecheurs-du-monde sur : 105. Dahl E. Briefing notes on maritime teledermatology. Int Marit Health. 30 juin 2014 ; 65(2) : 614. 106. Téléexpertise en milieu isolé. Définir l'apport et les contraintesde la télémédecine en milieu isolé. Le Dreff. SFMU. 2009. 107. L'image numérique dans la téléconsultation médicale maritime, un exemple pour les SAMU de demain ? R. Palancade. Journal Europeen des Urgences. Volume 21, n S1(mars 2008) 108. Syndicat National des Dermatologues-Vénéréologues. Télémedecine : Définition et intérêts avec la Dermatologie [Internet]. Disponible sur : telemedecine/ 143 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 109. Télé-dermatologie : ébauche d'un cahier des charges [Internet]. [cité 22 févr 2016]. Disponible sur : un-cahier-des-charges 110. Bonnans V, Droz-Bartholet L, Garcia É, Lecuyer P, Faivre B, Humbert P. Mise en œuvre d'un service de télédermatologie en Franche-Comté (France). Eur Res Telemed Rech Eur En Télémédecine. déc 2012 ; 1(34) : 96103. 111. Rapport d'enquête du bureau d'enquête sur les évènements de mer Avril 2015. Disponible sur : 2014 Site. pdf 112. Infirmier Diplômé d'Etat en milieu insolite - exercice-sur-une-plate-forme-petroliere- quinquis-1442330385. pdf [Internet]. Disponible sur : petroliere-quinquis-1442330385. pdf 113. Offre d'emploi : Recrute UN MEDECIN DE CHANTIER [Internet]. [cité 9 mars 2016]. Disponible sur : DE-CHANTIER. html 114. Arctique, Antarctique, Terres australes : Un enjeu pour la planète, une responsabilité pour la France. Sénat. rapport d'information N 132 2007. Disponible sur : 115. Présentation de la filière halieutique dans le Monde Géoconfluences [Internet]. Disponible sur : et-mondialisation/corpus-documentaire/de-la-mer-a-l2019assiette-presentation-de-la- filiere-halieutique-dans-le-monde 116. Le marin. Premiers débarquements de poisson des glaces à La Réunion [Internet]. 11/12/2015 . Disponible sur : poisson-des-glaces-la-reunion 117. Mer et Marine Piriou livre le palangrier Cap Kersaint | [Internet]. 15/12/2015 Disponible sur : 118. Marine et océans | L'le de la Réunion, nouveau hub maritime de CMA CGM dans l'océan Indien [Internet]. 01/02/2016 Disponible reunion-nouveau-hub-maritime-de-cma-cgm-dans-locean-indien sur : 119. Ministère de l'Energie et de la Mer Textes l'Environnement, de [Internet]. - communautaires 8 mars 2016]. [cité internationaux et sur : Disponible 144 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 7 Annexes 7. 1 Certificat médical type 145 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 7. 2 Dotation médicale A 146 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 147 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 148 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 149 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 150 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 151 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 152 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 153 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 7. 3 Fiche de téléconsultation médicale du bord. 154 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 155 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 156 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 157 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 158 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 7. 4 Questionnaire sur les circonstances des accidents du travail maritime 159 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 7. 5 Exemple vierge de procès-verbal de visite de sécurité du navire. MINISTÈRE DE L'ÉCOLOGIE, DU DÉVELOPPEMENT DURABLE, DES TRANSPORTS ET DU LOGEMENT Direction de la Mer Le Port, le Sud océan indien Service de Santé des Gens de MerDocteur . Médecin des Gens de Mer PROCES VERBAL SSGM VISITE SECURITE DU NAVIRE Nom du navire Date de mise en service : 00/2000 Type de visite : Annuelle Effectuée par : médecin des gens de mer de la Réunion Inspection faite avec : Capitaine : Armateur : NAVIRE ET EQUIPAGE -Nom du Navire : -Immatriculation : -Téléphone bord : -E-mail bord : -Fax bord : -Longueur : -Armement : -Type de navire : -Type de navigation : -Zone de navigation : -Date et lieu de la prochaine escale technique : -Équipage par fonction exercée : -Rythme des embarquements : -Rythme de travail : -Présence de passagers : -Responsable des soins à bord : Niveau médical : Année d'obtention : -Chargé des soins à bord : VERIFICATIONS DES DOCUMENTS REGLEMENTAIRES Et de l'application de la réglementation en vigueur (autres que infirmerie) 160 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 1 AMIANTE : 2 VIBRATIONS : Décret 2005-748 et Arrêté du 06/09/2005. 3 BRUIT : Décret 2006-1044. Décret 2005-748 et Arrêté du 06/09/2005. 4 HYGIENE DE L'EAU : Division( 215) Production d'eau à bord : Quantité d'eau produite : Système de purification de l'eau produite : Kit de vérification de l'eau produite à bord : Captage sur bouche à eau des quais : Interventions sur réseau de distribution : 1 Date de vérification annuelle des cuves à eau : Analyses d'eau : Analyse de type R complétée par une analyse des métaux (Cu, Ph, Ni) ainsi que du chlore libre et total. Périodicité au neuvage puis en fonction de la quantité eau/jour, et après toute intervention sur cuve de stockage de l'eau ou sur réseau de distribution. -Analyse effectuée le : -Résultat de l'analyse : Embarquement eau minérale : État du local de stockage des boissons : Mesures de prévention de la légionellose : 5 DOCUMENT UNIQUE DE PREVENTION (DUP) : Mis en place le : Dernière(s) mise(s) à jour le(s) : Nombre d'ATM survenus à bord dans l'année calendaire : Membre d'équipage désigné par l'armement et chargé de l'hygiène et de la prévention des accidents du travail à bord : Prise en compte du risque chimique (fréon. ) : Présence de plongeurs de bord : Existence d'une politique de lutte contre les addictions mise en place par l'armement : (Au niveau de l'alcool une circulaire serait mise à disposition mais non vue) Application de la politique anti-tabac à bord : Prise en compte du risque infectieux en milieu tropicale-équatorial : 6 AUTRES DOCUMENTS : 161 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Certificat d'exemption sanitaire : Déclaration maritime de santé (Rsi 2005) : Certificat de visite vétérinaire : Fiches toxicologiques des divers produits toxiques détenus à bord : oui 7 VISITE INFIRMERIE ET CONSTATATIONS : Infirmerie occupée par membre d'équipage : Dotation médicale embarquée : 217/ Dotation médicale : qualité, quantité, stockage, rangement : Affichage passerelle des N CCMM Connaissance et affichage en passerelle des N d'urgence des pays accostés : Exercices de brancardage / secourisme : Documents réglementaires santé : -Registre des médicaments et matériels -Registre des stupéfiants -Cahier des consultations et soins à la mer : -Fiche EVASAN des personnels débarqués : -Fiches d'observation médicale CCMM -Fiche IMP CGP 102 questionnaire en cas d'accident : -Guide médical de bord : 8 LOCAUX : Cuisine Carré Locaux / Couchettes Sanitaire Timonerie 9 REMARQUES-RECOMMANDATIONS : 9 PRESCRIPTIONS (notifiée enrouge) : - CONCLUSIONS - Dr MGM 162 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 7. 6 Rapport de visite de sécurité du Réunionnais en 2014(remis en forme) - Navire et équipage Téléphone à bord : oui Email : oui Fax : oui Date et lieu de la prochaine escale technique : juillet 2014 à l'le Maurice Rythme des embarquements : marées de 8 à 10 semaines, escales de 3 semaines Rythme de travail : quotidien : 10 à 12H par jour ; repos : 12H par jour Présence de passagers : 0 Responsable des soins à bord : le capitaine, niveau médical 3, obtention en 2011 Chargé des soins à bord : le capitaine - Amiante, vibrations, bruit Amiante : attestation de non présence d'amiante délivrée en 2009 par le constructeur. Vibrations : pas de document présenté. Bruit : pas de document présenté. - Hygiène de l'eau production d'eau à bord : oui quantité d'eau produite : 10000 litres par jour kit de vérification de l'eau produite : non vu système de purification de l'eau produite : osmoseur et minéralisation captage sur bouche à eau des quais : oui interventions sur le réseau de distribution : -deux cuves à eau : complément et javellisation à chaque escale -Vidange complète et inspection des cuves réalisées en juin 2014 -analyse d'eau : analyse effectuée en juillet 2013 : conforme Embarquement eau minérale : oui Etat du local de stockage des boissons : Ok Mesures de préventions de la légionellose : -eau chaude : un ballon électrique -Entretien et purge de l'eau de distribution 3 à 4 fois par an -Contrôle de la température de l'eau chaude à de 60chaque semaine et inscription sur un registre -climatisation : -Entretien et contrôle 3 à 4 fois par an -Nettoyage des filtres chaque semaine en zone tropicale - Document Unique de Prévention (DUP) Mis en place en 2010 dernière mise à jour : juin 2014 Nombre d'ATM dans l'année calendaire : 0 163 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien membre d'équipage désigné par l'armement et chargé de l'hygiène et de la prévention des ATM : le capitaine prise en compte du risque chimique (fréon) : réfrigérateur, 2 chambres froides, une cellule à appâts, deux tunnels de congélation, climatisation. présence de plongeurs à bord : 0 existence d'une politique de lutte contre les addictions mise en place par l'armement : oui application de la politique antitabac à bord : oui prise en compte du risque infectieux en milieu tropical équatorial : non - Visites de l'infirmerie et constations infirmerie occupée par un membre d'équipage : non (local spécifique) dotation médicale embarquée : 217/A dotation médicale : qualité quantité et stockage : Ok et rangement fonctionnel affichage passerelle des numéros CCMM : oui connaissance et affichage en passerelle des numéros d'urgence des pays accostés : priorité CROSS. exercice de brancardage secourisme : 2 à 3 fois par an. documents réglementaires santé : Ok Registre des médicaments et matériels : Oui Registre des stupéfiants : Pas de registre, mais présentation d'une bote de morphine (juin 2016). Cahier des consultations et soins à la mer : vu Fiche évacuation sanitaire des personnels débarqués : vu Fiches d'observation CCMM : vu Fiche IMP QTCAM : vu guide médical de bord : oui Vidal 2011 matériel médicald'Oxygène : -2 bouteilles neuves avec manodétendeur intégré, date de conditionnement : mars 2014, date de péremption mars 2019, test essai fait le jour de la visite : Ok -Survcard ECG : dernier test essai avril 2014 avec réponse écrite Ok du CCMM de Toulouse - Locaux Timonerie : -absence de distributeur de savon/essuie main dans le WC de la passerelle. Locaux de congélation : *Tunnels de congélations : -absence de système interne d'alarme sonore et d'ouverture *Cellule à appâts : -absence de système d'alarme sonore interne. *Cale de congélation : -présence d'une alarme sonore, accessible indépendamment du niveau de remplissage de la cale : test Ok. - Salle des machines : 164 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien -présence d'une bote de premiers soins (commune avec les locaux de congélation à proximité). -présence de quatre extincteurs, dont un dans le poste de contrôle du chef mécanicien. - infirmerie : -Local spécifique fermant à clé avec un lit et un autre lit rabattable d'accompagnement ou pour un deuxième malade, un bureau, une salle d'eau avec une douche, un WC, un évier, un miroir. -une armoire à pharmacie stockant les médicaments et le matériel médical avec un brancard. -un réfrigérateur dégivré et propre. -absence : d'une alarme sonore et d'un interphone relié à la passerelle, à installer au lit pour être accessible au malade alité afin de prévenir en cas de malaise. -en principe, existence d'un poste mobile relié avec le téléphone satellitaire de la passerelle permettant de faire les soins en connexion directe avec le CCMM de Toulouse (dans l'infirmerie ou tout autre endroit du navire). - Remarques et recommandations et conclusion du MGM pour 2014 Il n'y a pas eu de prescriptions du MGM mais seulement des remarques et recommandations en rapport avec des mesures d'hygiène (distributeurs de savon à mettre en place par exemple) ou des documents à fournir pour cette année 2014. L'avis du médecin des gens de mer était favorable pour la reconduction du permis de navigation. 165 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 7. 7 Déclaration maritime de santé 166 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 8 Galerie photo. Voici quelques photos personnelles que j'ai pu faire lors de la visite d'une des navires étudiés. Figure 49 Infirmerie sortie de secours 167 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 50 Commande de pharmacie du bateau Figure 51 Infirmerie 168 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 52 Contenu du sac d'urgence Figure 53 Lignes lestées 169 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 54 Cuisine Figure 55 Rappel d'hygiène 170 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 56 Carré des officiers Figure 57 Local mécanicien 171 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 58 Palangres Figure 59 Cale de congélation 172 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 60 Local palangres Figure 61 Usine 173 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 62 Usine 174 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 63 Bunker 175 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 64 Système de bouton d'arrêt d'urgence de la chane 176 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 65 Pont Figure 66 Pas de salaire pour les poissons abmés 177 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 67 Conseils de sécurité Figure 68 Bottes coquées 178 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien Figure 69 Prévention à bord Figure 70 Palangrier congélateur au Port. 179 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien 180 CAOUS Agathe Thèse de Médecine Générale 2016 Université de Bordeaux - Subdivision Océan Indien CAOUS Agathe - Santé des pêcheurs de légine du sud de l'océan Indien : Etude d'incidence des pathologies à bord, marées de 2011 à 2014 Résumé : La France est le deuxième domaine maritime mondial grâce à ses départements et territoires d'outre-mer dispersés dans tous les océans. La pêche industrielle est un pilier de l'économie de l'le de la Réunion o le poisson est débarqué puis exporté. Marin pêcheur est l'un des métiers les plus dangereux au monde. Cette étude a pour objectif de déterminer l'incidence des pathologies survenant à bord des palangriers-congélateurs qui pêchent la légine dans les zones économiques exclusives autour des les subantarctiques françaises. Le critère de jugement pour pathologie survenant à bord était la présence d'un dossier au centre de consultation médicale maritime. 314 marins ont été inclus dans l'étude qui couvrait une période de 3 ans depuis août 2011. 61% des pêcheurs étaient français et 39% étaient des étrangers extra-communautaires. L'incidence a été de 19, 1(IC95% : 15, 1-24, 2) pathologies survenant à bord pour 1000 marins exposés par an. 82% des cas ont été soignés à bord. Les pathologies les plus représentées étaient dermatologiques , 12 cas sur 70. Cette étude confirme l'intérêt d'un service de télémédecine de qualité et la formation des télé- experts comme les dermatologues au monde maritime qui est si particulier. Elle confirme également l'intérêt de la médecine préventive et de la formation équitable des marins à la santé selon les recommandations internationales. Mots-clés : marin, épidémiologie, incidence, centre de consultation médicale maritime, santé au travail, médecine maritime, télémédecine Fishermen health in the southern Indian ocean : Retrospective study of incident pathology on board, fishing campaigns from 2011 to 2014. Abstract : The French maritime zone is the second largest worldwide thanks to overseas French departement and territories scattered throughout all the oceans. The toothfish fishing is an economic pillar of Reunion Island in the Indian ocean where the fish is landed and exported. The exploitation of the seas is not effortless and fishing is one of the most dangerous occupation in the world. The objective of this study is to calculate the incidence of pathology on board of freezer-longliners operating in the exclusives economics zones around French sub-Antarctic's islands of Kerguelen, Crozet and Saint-Paul. The criteria used to determine the medical event was derived from the medical report found in the database of the French telemedical assistance service (TMAS). 314 seafarers have been included in the study during 3 years from august 2011. 61% were French and 39% non-European foreigners. The incidence have been 19. 1(IC95% : 15. 1-24. 2) pathologies onboard for 1000 seafarers exposed per year. 82% of cases were dealt with on board. The harsh conditions of work and the remoteness of the fishing zone justifies a quality service of telemedecine. The study confirms the necessity of preventive medicine practices and fitness and the need for specific training of seafarers to relevant health issues according to international recommendations. Keywords : seafarer, epidemiology, incidence, telemedical assistance service (TMAS), occupational health , telemedicine, naval medicine Université Bordeaux 2 Victor Segalen 146, Rue Léo Saignat 33076 BORDEAUX CEDEX Thèse de médecine soutenue le 01/06/2016 à l'le de la Réunion par Caous Agathe 182 | HAL | Scientific |
Neuropathie périphérique de la macroglobulinémie de Waldenstrm. Activité anticorps de l'immunoglobuline M monoclonale dirigée contre la vimentine | WMT16 | Scientific |
Réactions associées à la perfusion Lors d' une perfusion rapide, des réactions aigus ont été observées. | EMEA_V3 | Medicinal |
Douleurs ambigus " ; de hanche" ; ou de fesse, artérite proximale ou canal lombaire sténosé ? | WMT16 | Scientific |
Neuropathologie de la maladie d'Alzheimer | WMT16 | Scientific |
Un patient traité dans le cadre d'une autorisation temporaire d' utilisation est décédé d'un ictus cérébral dû à l'hyperleucocytose, après une chimiothérapie visant à réduire le nombre de GB. | EMEA_V3 | Medicinal |
Bayer Healthcare AG 51368 Leverkusen Allemagne | EMEA_V3 | Medicinal |
Traitement et survie du cancer épidermoïde de l'oesophage dans le département du Finistère entre 1984 et 1988 (716 cas) | WMT16 | Scientific |
La lignée cellulaire est un concept qui définit l'historique d'une cellule par la succession de divisions mitotiques à partir de sa cellule souche embryonnaire jusqu'à l'organe final. L'étude des lignées cellulaires d'un organisme mène à la formation de diagrammes, ou cartes de destin cellulaire (fate map), qui aident à comprendre les interactions entre les cellules, les déplacements cellulaires dans l'organisme ainsi que l'action des différents gènes développementaux dès la fertilisation de l'œuf. La comparaison entre les lignées cellulaires de différentes espèces permet d'éclaircir plusieurs mécanismes développementaux et évolutionnaires. Le concept de base de cette discipline est qu'à partir de la fertilisation de l'œuf, une série de divisions mitotiques se produisent. Chez les animaux, en fonction de l'organisme, les différents feuillets embryonnaires (germ-layer), mésoderme, endoderme et ectoderme seront formés. Les cellules se différencient tôt ou tard en l'un de ces feuillets qui aura ensuite la capacité de former des tissus spécifiques. Chez les plantes, la segmentation du zygote peut être régulière et on parle de développement leptembryé, ou irrégulière et on parle de développement pachyembryé.
Historique
Laboratoire de biologie marine de Woods Hole
Les études sur la lignée cellulaire ont émané de l'embryologie et de l'étude des premiers clivages de l'œuf à la fin du XIXe et au début du XXe siècle. Le pionnier du domaine fut Charles Otis Whitman qui, par ses travaux sur Clepsine marginata puis C. complanata, C. bioculata et C. heteroclita, affirmait qu'un seul et même blastomère (cellule dérivant des premières divisions cellulaires d'un zygote) pouvait être à la base d'un feuillet embryonnaire entier comme l'ectoderme, l'endoderme ou le mésoderme puis à un organe complet bien précis. Une génération de chercheurs œuvrant au Marine Biological Laboratory de Woods Hole lui a succédé, tels qu'Edmund B. Wilson, Edwin G. Conklin et bien d'autres, afin de comprendre et d'établir le concept de lignée cellulaire. E. B. Wilson, à l'origine, se concentrait sur les germ-layers et plus spécifiquement sur le mésoderme à travers ses travaux d'embryologie sur les annélides. Il a démontré que la division cellulaire était déterminée par deux facteurs : une destinée préprogrammée et l'influence des cellules voisines. De son côté, E. G. Conklin, par l'étude des lignées cellulaires des tunicates et gastéropodes, a mis en évidence le clivage déterminé et indéterminé, .
La teinture de Vogt
Les avancées majeures effectuées par ces chercheurs sont issues d'observations directes. À cette époque, le choix d'organismes et de phases de développement à étudier était limité. En effet, suivre une cellule à travers un organisme opaque n'était pas possible et une fois le développement avancé, le nombre de cellules en rendait le suivi très difficile. En 1929, Walter Vogt développe une technique pour pallier ces problèmes. Vogt eut l'idée de teindre certaines cellules, permettant de suivre le mouvement des cellules teintées dans l'embryon. Il était ainsi en mesure de produire des cartes de destin cellulaire qui schématisent le devenir de chaque région d'un œuf. Cette stratégie avait cependant l'inconvénient de ne pas pouvoir suivre une cellule précise mais seulement un groupe de cellules, car la teinture était hydrosoluble et se dispersait dans les cellules voisines.
Thymidine tritiée
Plusieurs autres techniques ont été développées par la suite pour pallier ce problème, comme les teintures liposolubles ou les marqueurs nucléaires dont la thymidine tritiée (tritium-labeled thymidine). Hebert Taylor, en 1957, utilise pour la première fois ce traceur nucléaire radioactif, qui est en fait une molécule de thymidine marquée au tritium. La thymidine est l'un des quatre nucléotides qui composent l'ADN. Le tritium est un isotope de l'hydrogène, soit un atome d'hydrogène auquel on a ajouté deux neutrons. En exposant les cellules cibles à la thymidine tritiée, celles-ci intègrent la thymidine tritiée à leur ADN. On peut donc distinguer les cellules traitées des cellules non traitées, car ces premières seront radioactives. La thymidine radioactive marquée au carbone ou à l'azote avait déjà été utilisée mais n'était pas suffisante pour une visualisation microscopique autoradiographique. Le marquage au tritium permet une plus grande résolution et permet donc de suivre le déplacement et la division des cellules marquées plus efficacement. Malgré la précision de cette technique, elle n'est efficace que sur une courte période de temps car le marqueur nucléaire est instable et se dilue à travers les multiples divisions cellulaires.
Chimère caille-poulet
En 1969, Nicole Le Douarin met au point une méthode utilisant des cellules chimères entre poulet et caille afin d'étudier le développement de la crête neurale du poulet. Cette technique tire avantage de la particularité du noyau des cellules de caille à l'interphase. Lors de cette phase, les cellules détiennent de l'hétérochromatine associée au nucléole en grande quantité, et possèdent une bonne affinité avec la teinture Feulgen-Rossenbeck. La chromatine des autres Vertébrés ne se condense pas autant que celle de la caille à cette phase, ce qui permet d'en faire la distinction. Les cellules chimères teintes au Feulgen-Rossenbeck peuvent donc être distinguées des cellules non chimériques et deviennent alors un marqueur naturel. À l'époque de son développement, c'était la seule méthode de marqueur naturel pouvant être appliquée à des vertébrés supérieurs comme la souris et le poulet. La division et le déplacement des cellules de souris pouvaient maintenant être suivis grâce à leur caractéristique nouvellement acquise par la chimérisation avec les cellules de caille. Cette façon de faire écarte le problème de la dilution des marqueurs nucléaires ou des teintures, mais reste encore limitée à des groupes de cellules et ne permet pas de suivre une lignée de cellules précises.
Caenorhabditis elegans
En 1977, la première carte de destin cellulaire d'un organisme entier de l'embryon à l'adulte a été complétée. Les travaux de Sulston et Horvitz ont permis d'achever ce projet en déterminant la lignée cellulaire post-embryonnaire de chacune des cellules de Caenorhabditis elegans. L'étude de la lignée cellulaire de C. elegans a été entamée par Sydney Brenner mais s'est limitée au stade embryonnaire. C'est lui qui a encouragé Sulston et Horvitz à étudier et terminer ce modèle. C. elegans est un modèle idéal pour ce genre d'étude car il est petit (environ 1 000 cellules non gonadiques), facile à cultiver (se développe de l'œuf à l'adulte en 3, 5 jours), anatomiquement simple et génétiquement malléable. Les études ont été réalisées par observation directe, en utilisant un microscope à contraste interférentiel de Nomarski. En plaçant le nématode adéquatement sur un bloc d'agar sous ce microscope, il est possible de voir directement la migration, la division et la mort des différentes cellules. Cette technique a été utilisée ultérieurement par Sulston pour ses travaux en 1976, toujours sur C. elegans.
Injection de traceurs
Un peu plus tard, l'injection de traceurs directement dans la cellule cible a été développée. Cette technique permet enfin de se focaliser sur la lignée cellulaire d'une seule cellule, à condition d'y injecter le bon traceur. La peroxydase de raifort (horseradish peroxydase ou HRP) a d'abord été injectée pour étudier les stades embryonnaires précoces, mais s'est avérée insuffisante car cette molécule est sensible à la digestion protéolytique (digestion des protéines par des enzymes). David A. Weisblat, en 1980, a donc proposé la rhodamine-D-peptide (RDP) comme traceur fluorescent. Elle est formée par le couplage entre la rhodamine isothiocyanate (molécule fluorescente) et le dodécapeptide (Glu-Ala)2-Lys-Ala-(Glu-Ala)2-Lys-Gly. Ce dodécapeptide a été sélectionné par David A. Weisblat car il détient plusieurs caractéristiques favorables : une taille suffisante pour ne pas diffuser à travers les membranes ; un site de liaison pour la molécule fluorescente ; une réactivité aux fixateurs histologiques ; une résistance à la digestion protéolytique.
L'avantage de ce genre de traceurs est qu'ils peuvent être utilisés sur des organismes vivants, contrairement à l'HRP. Cependant, cette technique n'est pas infaillible car elle souffre également de la dilution des molécules fluorescentes au fil des divisions cellulaires. De plus, injecter un traceur dans une cellule de petite taille peut être très complexe.
Vecteur rétroviral
Afin d'étudier les lignées cellulaires des stades plus avancés des vertébrés supérieurs, on a intégré l'utilisation de vecteurs rétroviraux pour implanter un marqueur dans une cellule plutôt que de l'y injecter directement. Le concept est assez simple : le vecteur doit intégrer le génome des cellules de façon que le gène du marqueur soit transmis génétiquement aux descendants. Plusieurs modifications du vecteur sont nécessaires pour le rendre fonctionnel. D'abord il doit contenir les gènes de base assurant sa transcription, son empaquetage et son intégration. Il doit aussi porter un gène marqueur comme le lacZ. Ce gène, lorsqu'exprimé, produit la -galactosidase qui est facilement détectable car elle produit une coloration bleutée en présence de x-gal. C'est cette couleur qui permettra le suivi des cellules dans l'organisme. On doit ajouter un promoteur du lacZ au vecteur rétroviral car les promoteurs du rétrovirus sont supprimés. La capacité de réplication du rétrovirus doit être éliminée afin qu'il ne puisse pas se propager dans les cellules voisines. Autrement, il sera impossible de suivre une lignée cellulaire distincte.
Références
Voir aussi
Bibliographie
(en) Claudiu A. Giurumescu et Andrew D. Chisholm, Cell Identification and Cell Lineage Analysis , Methods in Cell Biology, 2011 (lire en ligne).
(en) Gunther S. Stent, Developmental cell lineage , The International Journal of Developmental Biology, vol. 42, 1998 (lire en ligne [PDF], consulté le 26 décembre 2019).
(en) Georgeta Crivat et Justin W. Taraska, Imaging proteins inside cells with fluorescent tags , Trends in Biotechnology, 2012 (lire en ligne [PDF], consulté le 26 décembre 2019).
(en) Gunther S. Stent, The Role of Cell Lineage in Development , Philosophical Transactions of the Royal Society, vol. 312, no 1153 Single Cell Marking and Cell Lineage in Animal Development , 1985 (lire en ligne, consulté le 26 décembre 2019).
(en) Sally A. Moody, Cell Lineage and Fate Determination, Elsevier, 29 octobre 1998 (lire en ligne).
Liens externes
(en) Cell Lineage , sur Nature (consulté le 26 décembre 2019).
Laboratoire Weisblat
Lignée cellulaire de C. elegans
Développement Animal
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Introduction Avant de partir dans un pays étranger faire de la chirurgie réparatrice, les jeunes collègues évo-quent souvent les mêmes interrogations Habituellement, nous leur apportons un lot de réponses qui associe la description d'une maladie tropicale rare, le détail technique fort utile mais compliqué voire l'anecdote exotique amusante Rarement les questions évoquent la vraie finalité du geste chirurgical, le vécu d'une intervention, le ressenti d'un échec thérapeutique voire la possibilité de dire simplement : nous ne pouvons rien faire Comment le chirurgien s'engage-t-il au-delà de son geste chirurgical ? Comment un geste chirurgical, aussi anodin en apparence, engage-t-il le chirurgien ? Quelle est la réelle existence du patient, et de son entourage, dans l'acte thérapeutique ? Ces questions nous ont acheminé vers un concept simple pour une intervention appliquée en situation difficile : Le concept cinq F Matériel et méthode Une analyse rétrospective de 100 patients opérés en mission de chirurgie plastique humanitaire nous a suggéré six techniques chirurgicales : les plasties d'allongement cutané type plastie en Z (et dérivés) : 32 %, le traitement des fentes labiomaxillaires et leurs séquelles : 26 %, les greffes de peau : 14 %, le lambeau pédiculé du muscle grand pectoral : 9 %, le lambeau pédiculé du muscle grand dorsal : 4 % et le lambeau pédiculé inguinal : 1 % Nous avons utilisé ces différentes techniques dans des conditions difficiles tant au niveau des conditions locales qu'au niveau des patients L'analyse de l'environnement, l'étude des conditions d'application et la pratique de ces procédés nous ont orientés vers le concept des cinq F pour une technique chirurgicale appliquée en situation difficile La réflexion sur ce concept a été rétrospec-tive En effet, c'est l'analyse d'une série d'interventions qui nous a amené à revoir la réelle efficacité de nos gestes, nos échecs, nos limites, nos erreurs d'indications, etc Cette réflexion a été, également, prospective car depuis la publication de cette série notre approche de l'acte thérapeutique en situation difficile s'est modifiée Nous avons essayé d'apprécier la vraie finalité de nos actes dits thérapeutiques et la réelle motivation des patients Résultats Discussion Avant de faire une intervention, nous essayons de répondre à ces cinq questions : quelle est la finalité de notre geste ? L'environnement permet-il ce geste chirurgical ? La technique employée est-elle fiable ? Est-ce une technique familière ? Est-elle facile à enseigner ? Finalité Il nous semble important, au préalable, de rappeler que le terme en situation précaire nous semble plus adapté que humanitaire En effet, la chirurgie plastique en situation précaire est l'exercice de la chirurgie réparatrice en situation difficile Elle est plus couramment appelée chirurgie plastique humanitaire Nous préférons le terme en situation précaire puisqu'il est plus général et plus réel Le qualificatif humanitaire donne souvent, en mission, une connotation triomphaliste (le grand docteur blanc qui vient faire de la grande chirurgie chez les petits noirs . ) De surcrot, tout geste médical devrait être humanitaire, quelque soit son lieu géographique Le chirurgien n'a pas besoin de partir en mission pour faire de l'humanitaire La chirurgie plastique humanitaire est faite en France tous les jours par des chirurgiens plasticiens Nous pouvons être humain sans faire de l'humanitaire mais, paradoxalement, nous pouvons aussi faire de l'humanitaire sans être humain En effet, il arrive que certains volontaires confondent occupation humanitaire et tourisme humanitaire Il arrive que certains mé-decins confondent opération chirurgicale et opéra-tion de marketing Le Noma, par exemple, n'est pas fait pour les nomades de la chirurgie La finalité de l'humanitaire n'est donc pas toujours l'humanité Concept cinq F : Finalité, Faisabilité, Fiabilité, Familiarité, Facilité Il se pose, alors, la première question : pourquoi, aujourd'hui, nous parlons tant de chirurgie plastique dite humanitaire ? Parce que nous sommes dans ce domaine bien précis de l'offre et de la demande Nous pourrions nous demander si la demande a précédé l'offre ou si l'offre a suscité la demande Nous pensons que les pathologies observées dans ces pays sont très anciennes et qu'elles n'ont pas attendu la chirurgie plastique pour exister Par ailleurs, la chirurgie reconstructrice est fort ancienne puisque dans certains papyrus, datant de plusieurs siècles avant Jésus-Christ, des techniques de reconstruction faciale étaient déjà décrites Aujourd'hui, ces procédés sont encore utilisés Tout cela devrait renforcer notre humilité dans notre humanitaire , dans notre humanité Alors pourquoi, aujourd'hui, nous parlons tant de chirurgie plastique en situation précaire ? : Faisabilité La chirurgie plastique en situation précaire se caractérise par plusieurs points : un environnement nouveau et difficile, un lieu d'exercice précaire, des pathologies rencontrées particulières, l'application de tous les champs de la chirurgie plastique (chirurgie de la main, traitement des brûlures et de leurs séquelles, séquelles traumatologiques, chirurgie maxillofaciale, etc. ) L'environnement est insolite puisque la mission chirurgicale se fait dans un pays nouveau, voire dans une structure inhabituelle (dispensaire des actes différents comme l'accouchement ou des actes de chirurgie viscérale, etc En effet, la chirurgie en situation précaire confronte le chirurgien plasticien à une grande demande sur place Idéalement ce chirurgien devrait connatre tous les visages de cette merveilleuse spécialité Cependant, les missions se spécialisent en plus en plus dans une pathologie précise pour en augmenter l'efficacité Cela reste louable mais, en pratique, la demande est tellement forte qu'il parat inconcevable qu'un enfant présentant une pathologie, autre que celle préférée dans la mission, ne puisse pas être opéré Nous participons, de plus en plus, à des programmes pour traiter une pathologie bien définie C'est louable, pour la formation locale notamment, mais il reste inconcevable de ne pas traiter un enfant qui se présente avec une affection diffé-rente En mission, la chirurgie plastique est une grande aubaine pour ces patients, ne manquons pas notre chance de les soigner Le très jeune collègue comprendra immédiatement que s'il n'est pas formé un minimum (pour ne pas dire un maximum) à la chirurgie répara-trice, sa présence limitera les chances de traitement de tous ces patients En mission, le plasticien doit être efficace, pédagogue mais rentable La mission n'est pas un jardin d'acclimatation Si l'électricité manque et si vous n'avez pas de drainage, la complication guettera l'opérateur Une technique que l'on connat bien sera d'autant plus facile à gérer Ainsi, plus les conditions semblent difficiles, plus nous devrions tempérer notre ambition chirurgicale et nous devrions préférer des techniques familières En mission : condition difficile ambition futile Post scriptum : nous n'évoquerons pas les rares chirurgiens qui tentent de nouvelles techniques en mission ou les médecins qui expérimentent de nouveau protocole L'idée que les missions soient utiles pour la formation des jeunes chirurgiens reste un paradoxe Dans ce type d'activité dite humanitaire, la compétence de l'opérateur sera le premier facteur d'humanité La seule chose que nous pouvons vraiment leur offrir est notre capacité à bien faire notre métier Il faut que la mission soit utile mais, surtout, utile pour le patient Facilité Le but d'une mission de coopération étant l'échange, voire la formation, il parat logique de travailler en étroite coordination avec les collègues qui habitent sur place Une des finalités dans ce type de mission devrait être la formation des collè-gues étrangers aux techniques que nous pratiquons L'idéal serait de leur enseigner des techniques chirurgicales bien précises pour qu'ils puissent les appliquer ensuite Il existe différentes voies dans les principes de cet enseignement chirurgical Selon notre expérience, nous avons évolué vers un enseignement plus modeste mais plus ciblé et nous avons favorisé l'apprentissage sur place de techniques faciles à appliquer En effet, nous préférons former les chirurgiens sur place car l'enseignement local permet de faire des techniques parfaitement adaptées aux pathologies rencontrées et il permet de bien appréhender la vraie demande du patient et de bien apprécier l'objectif de notre geste thérapeutique La Finalité de toute intervention est d'apporter une vraie réponse à la juste demande du patient ; de bien définir la Faisabilité de l'intervention Une intervention est faisable quand le chirurgien a décidé de la faire, en toute sérénité ; de bien définir la Fiabilité de la technique. | ISTEX | Scientific |
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