input stringlengths 5 3.01M | source stringclasses 16
values | document_type stringclasses 9
values |
|---|---|---|
Variations de la composition chimique des divers organes, rapportée a la teneur en acide désoxyribonucléique, au cours du développement du lapin | WMT16 | Scientific |
Etude ultrastructurale de l'épithélium bronchiolaire humain | WMT16 | Scientific |
Anastomoses porto-caves tronculaires | WMT16 | Scientific |
Le cytomégalovirus en médecine périnatale . | QUAERO | Scientific |
Apropos de la communication sur les avatars d'une périartérite noueuse de C. Betourne et coll | WMT16 | Scientific |
Épilepsie et cytopathies mitochondriales : étude rétrospective de 53 enfants épileptiques | WMT16 | Scientific |
LES LYMPHANGIOMES KYSTIQUES R'ETRO-P'ERITONEAUX | WMT16 | Scientific |
Les métastases osseuses des carcinomes adénoïdes kystiques de la parotide. A propos d'une observation personnelle et d'une revue de la littérature | WMT16 | Scientific |
A propos de la chirurgie du nerf vidien | WMT16 | Scientific |
Un cas d'ophtalmie sympathique particulièrement dramatique | WMT16 | Scientific |
Résultats de la fundoplicature par voie laparoscopique dans le traitement du reflux gastro-oesophagien. A propos de 224 cas | WMT16 | Scientific |
Les études d' interactions médicamenteuses chez les adultes volontaires sains n' ont pas montré d' interactions pharmacocinétiques entre l' oxybate de sodium et le chlorhydrate de protriptyline (antidépresseur), le tartrate de zolpidem (hypnotique) et le modafinil (stimulant). | EMEA_V3 | Medicinal |
Limite des indications du sang phénotypé pour la prévention de l'alloimmunisation transfusionnelle anti-globules rouges dans l'insuffisance rénale chronique | WMT16 | Scientific |
Note sur la trichomonase génitale humaine. Sa fréquence chez l'homme et la femme, et le mode de contamination placeraient actuellement cette infection au premier rang des maladies vénériennes | WMT16 | Scientific |
L'expertise medico-legale de la folie aux assises 1821-1865 | WMT16 | Scientific |
Prolifération ostéocartilagineuse parostéale bizarre ou tumeur de Nora. A propos de quatre observations | WMT16 | Scientific |
JAMYLENE 50 mg, comprimé enrobé - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 22/10/2018 Docusate de sodium. 50 mg Pour un comprimé enrobé. Excipients à effet notoire : huile de ricin, saccharose, jaune orangé S (E110). Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Il convient d'utiliser la dose la plus faible efficace. La posologie usuelle chez l'adulte est de 100 à 300 mg par jour, soit en pratique 2 à 6 comprimés par jour à répartir en une ou deux prises jusqu'à reprise d'un transit normal. En raison du mode d'action, le résultat de JAMYLENE n'est jamais immédiat et se manifeste généralement dans les 24 heures. Population pédiatrique Chez l'enfant, la posologie sera diminuée de moitié. Mode d'administration Voie orale. Enfant de moins de 6 ans Le traitement médicamenteux de la constipation n'est qu'un adjuvant au traitement hygiéno-diététique : enrichissement en fibres végétales, en boissons, conseils d'activité physique et de rééducation de l'exonération. Une utilisation prolongée d'un laxatif est déconseillée car elle peut entraner : la maladie des laxatifs avec colopathie fonctionnelle sévère, mélanose rectocolite, anomalies hydroélectrolytiques avec hypokaliémie, une situation de dépendance avec besoin régulier de laxatifs, nécessité d'augmenter la posologie et constipation sévère en cas de sevrage. et des troubles digestifs (effet laxatif léger, diarrhée). Ce médicament contient du saccharose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase/isomaltase. Ce médicament contient un agent colorant azoïque (E 110) et peut provoquer des réactions allergiques. Chez l'enfant, la prescription de laxatifs doit être exceptionnelle : elle doit prendre en compte le risque d'entraver le fonctionnement normal du réflexe d'exonération. Associations déconseillées huiles minérales (huile de paraffine) dont l'absorption intestinale peut être augmentée en raison des propriétés détergantes du docusate de sodium. D'une façon générale, le docusate de sodium est susceptible d'augmenter l'absorption intestinale d'autres principes actifs administrés simultanément. Substances susceptibles de donner des torsades de pointes : les antiarythmiques donnant des torsades de pointes : bépridil, antiarythmiques de classe 1 A (type quinidine), sotalol, amiodarone, les médicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes : fénoxedil, lidoflazine, prénylamine, vincamine. Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Corriger toute hypokaliémie avant d'administrer le produit et réaliser une surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique. Associations faisant l'objet de précautions d'emploi et d'une surveillance de la kaliémie : Digoxine : Hypokaliémie favorisant les effets toxiques des digitaliques. Corriger auparavant toute hypokaliémie et réaliser une surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique. Autres hypokaliémiants : amphotéricine B (voie I. V. ), corticoïdes (gluco, minéralo : voie générale), tétracosactide, diurétiques hypokaliémants (seuls ou associés) Risque majoré d'hypokaliémie. Surveillance de la kaliémie avec si besoin correction. Grossesse Au cours de l'utilisation courante dans l'espèce humaine, aucune malformation n'a été rapportée à ce jour. Néanmoins, par prudence, on évitera de prescrire JAMYLENE pendant le 1er trimestre de la grossesse. Il est déconseillé d'administrer ce produit à la femme en période d'allaitement en raison de la possibilité de passage du docusate dans le lait maternel. Possibilité de diarrhée, de douleurs abdominales, Possibilité d'hypokaliémie. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Une intoxication par absorption massive se traduirait par une diarrhée, des douleurs abdominales et un syndrome de déshydratation. Un traitement symptomatique et une rééquilibration hydroélectrolytique devront être envisagés. Mécanisme d'action Le docusate de sodium est un agent tensio-actif anionique apparenté aux laxatifs stimulants dont l'action se manifeste principalement : au niveau des matières fécales : il favorise la pénétration par l'eau et les graisses de la masse fécale dont il augmente ainsi le volume, l'hydratation et l'homogénéité, au niveau de la muqueuse intestinale : il entrane un accroissement de la sécrétion intestinale d'eau et d'électrolytes. Il intervient par l'intermédiaire d'une augmentation de l'AMPc en inhibant de façon compétitive l'AMPc phosphodiestérase et par augmentation de la perméabilité muqueuse. Absorption Le docusate de sodium est en partie absorbé au niveau du duodénum et du jéjunum. : gomme laque, gomme arabique, talc, acétophtalate de cellulose, saccharose, polysorbate 60, dioxyde de titane (E171), jaune orangé S (E110), cire E (ester de Montan) , cire de carnauba. : éthylèneglycol estérifié par les acides extraits de la cire de Montan, acide montanique principalement. 3 ans. 40 ou 400 comprimés sous plaquettes (PVC/Aluminium). Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 176, RUE DE L'ARBRISSEAU 59000 LILLE 34009 553 165 3 4 : 400 comprimés sous plaquettes (PVC/Aluminium). Sans objet. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
Anomalie de Kimmerle et insuffisance vertébro-basilaire | WMT16 | Scientific |
Microscopie en chirurgie oculaire . Les sutures . | QUAERO | Scientific |
Certaines camptothécines sont utilisées en médecine comme anticancéreux. | EMEA_V3 | Medicinal |
Des antécédents de maladie de foie. | EMEA_V3 | Medicinal |
Avant chaque injection, de petites quantités d' air peuvent s' accumuler dans l' aiguille et la cartouche durant une utilisation normale. | EMEA_V3 | Medicinal |
L'expression de la laminine est corrélée à la différenciation des cellules cancéreuses coliques humaines | WMT16 | Scientific |
Le Livre du Préfet de Léon le sage : intérêt pour l'histoire de la pharmacie et des médicaments | WMT16 | Scientific |
La protonthérapie est une technique de radiothérapie visant à détruire les cellules cancéreuses en les irradiant avec un faisceau de particules. Contrairement à la radiothérapie conventionnelle , elle focalise un faisceau de protons sur les lésions. À ce titre, c'est une branche de l'hadronthérapie qui regroupe les techniques de radiothérapie utilisant des ions légers à la place des photons.
Développement de la technique
La protonthérapie représente un intérêt en raison de sa capacité à cibler précisément et à détruire les tumeurs à la fois à la surface mais également installées en profondeur dans le corps, en minimisant les dommages occasionnés aux tissus biologiques environnants. Elle est donc préférentiellement utilisée pour traiter certains types de tumeurs pour lesquelles la radiothérapie conventionnelle à base de photon (rayon X) endommagerait les tissus sains environnants et radiosensibles. Ceci est d'une importance particulière dans le cas de patients pédiatriques o les effets à long terme tels que le déclenchement de tumeurs secondaires provoquées par la dose totale de radiation dans le corps serait problématique. Du fait de la plus faible dose délivrée aux tissus sains, les protons ont des effets collatéraux moins sévères que la radiothérapie conventionnelle.
Historiquement, un domaine o la protonthérapie a eu très tôt des applications bénéfiques fut le traitement des mélanomes malins de la choroïde, un type de cancer de l'œil pour lequel le seul traitement connu était l'énucléation (extraction de l'œil). Aujourd'hui, la protonthérapie est l'une des techniques qui permet de traiter cette tumeur sans mutilation. La protonthérapie est utilisée sur les cancers qui ne se sont pas encore propagés.
La radiothérapie conventionnelle a fait de gros progrès ces dernières années grâce aux techniques de radiochirurgie. En conséquence, l'intérêt et l'usage de la protonthérapie se trouvent limités à certains cancers ou à certains patients tel que les enfants.
Technique et fonctionnement
La protonthérapie, comme toutes les formes de radiothérapie, fonctionne en envoyant des particules énergétiques ionisantes (dans ce cas, des protons) dans la tumeur cible. Ces particules endommagent l'ADN des cellules jusqu'à finalement causer leur mort. Du fait de leur forte propension à la division cellulaire, et de leur aptitude réduite à la réparation des brins d'ADN endommagés, les cellules cancéreuses sont particulièrement vulnérables à cette attaque sur leur ADN.
Comme les protons se dispersent peu dans les tissus (il y a très peu de dispersion latérale), le faisceau de protons reste concentré sur la forme de la tumeur sans trop de dommages latéraux aux tissus environnants. Tous les protons d'une certaine énergie ont une certaine distance de pénétration ; aucun proton n'accède au-delà de cette limite. De plus, la dose délivrée au tissu est maximale juste sur les derniers millimètres du parcours des protons, ce maximum est appelé pic de Bragg (voir pouvoir d'arrêt), du nom de William Henry Bragg qui découvrit le phénomène en 1903. Cette profondeur dépend de l'énergie à laquelle les particules ont été accélérées par l'accélérateur de proton, énergie qui peut être ajustée jusqu'au maximum des capacités de l'accélérateur. Il est de ce fait possible de concentrer la destruction des cellules par le faisceau de protons là o la tumeur est située. Les tissus situés sur le parcours des particules, en amont du pic de Bragg, recevront une dose modérée et les tissus situés après le pic de Bragg ne recevront rien.
La protonthérapie, cependant, nécessite de gros équipements. Par exemple, le centre de protonthérapie d'Orsay, en France, utilise un cyclotron de 240 tonnes. De tels équipements n'étaient à l'origine disponibles que dans les centres étudiant la physique des particules. Et dans le cas de l'installation d'Orsay, la machine de traitement fut convertie d'une utilisation de recherche en physique vers une utilisation médicale.
De nos jours, il y a plusieurs centres dédiés à la protonthérapie en fonctionnement ou en construction en Amérique du Nord, Europe, Asie et Afrique du Sud. La thérapie par faisceau de protons a eu de remarquables succès dans le traitement de plusieurs types de cancers, incluant les tumeurs du cerveau et celles de la colonne vertébrale, aussi bien que celles de la prostate. Certains chercheurs ont émis l'idée que les antiprotons pourraient être encore plus efficaces pour détruire les cellules cancéreuses que leurs opposés protons. Pour le moment, seuls des recherches préliminaires sur culture de cellules ont été menées, .
Histoire
C'est avec l'émergence des premiers accélérateurs de particules dans les années 1920 qu'apparat la possibilité de traiter des cellules cancéreuses grâce à des électrons mais également grâce à des particules plus lourdes telles que les protons ou les ions plus lourds. C'est en 1946 que Robert R. Wilson fut le premier à proposer l'usage de faisceaux de protons pour le traitement du cancer et c'est ainsi qu'en 1954, sous l'impulsion du physicien Ernest Orlando Lawrence et de son frère le médecin John H. Lawrence que le cyclotron du laboratoire de Berkeley fut utilisé pour traiter le premier patient par proton-thérapie. Les résultats de ce traitement ont dépassé toutes les attentes. Par la suite, L'Institut Gustav Werner à Uppsala en Suède fut le premier à intégrer le pic de Bragg et les concepts proposés par Robert Wilson dans les études de protonthérapie. Un cyclotron de 185 MeV a été utilisé pour traiter le premier groupe de patients entre la fin des années 1950 et le début des années 1960 avec Lars Leksel. Le début de l'ère de proton-thérapie en oncologie a eu lieu en Russie en 1967 à Doubna à l'Institut de recherche nucléaire et à Moscou à l'Institut de Physiques théorique et expérimentale. Depuis 1975, à l'institut de Physique nucléaire à Leningrad en Union Soviétique les patients ont bénéficié le traitement des différents types d'adénomes hypophysaires et des malformations vasculaires cérébrales. Le traitement a été réalisé par l'énergie des protons MeV sur la base de synchrocyclotron. L'idée d'utiliser des ions plus lourds, aussi appelés hadrons, nat rapidement dans l'esprit des physiciens et en 1957 le laboratoire de Berkeley utilise des faisceaux d'ions hélium pour traiter des patients puis des faisceaux d'ions carbone dès 1975. Toutefois ces pionniers de l'hadronthérapie ne seront réellement suivis par une recherche plus approfondie que vingt années plus tard. En 2010, une cinquantaine de centres de proton-thérapie sont ouverts dans le monde, le plus grand nombre aux États-Unis, au Japon et en Europe. Aujourd'hui, ingénieurs et scientifiques travaillent sur plusieurs améliorations notamment dans l'acquisition de faisceaux d'ions et de protons plus performants et précis à travers l'accélération par pression de rayonnement avec de très fines couches de plasma.
Notes et références
Liens externes
Portail de la physique Portail de la médecine | WIKIPEDIA | Wiki |
Historique : la reconnaissance du soi et du non-soi La capacité de notre système immunitaire à reconnatre et à éliminer des corps étrangers, ou allo-antigènes, s'élabore progressivement au cours de la vie intra- et extra-utérine Globalement, les réponses immunitaires du fœtus et du nouveau-né ont été qualifiées d'immatures, tant sur des critères quantitatifs (nombre réduit de cellules immunitaires effectrices au sein des organes lymphoïdes périphériques) que qualitatifs (induction d'une immunité biaisée ou de tolérance, plutôt que de cytotoxicité) Comme nous le verrons, cet état peut rendre compte d'une plus grande susceptibilité aux infections et d'une qualité moindre de certaines réponses vaccinales En immunologie, la tolérance se définit comme une acceptation d'antigènes reconnus dans des circonstances particulières par les lymphocytes effecteurs du système immunitaire En 1945, le Dr R. D Owen découvrit fortuitement la tolérance néonatale grâce à une particularité anatomique naturelle de jumeaux bovins Ce virologiste décrivit les conséquences immunologiques du développement d'embryons dizygotes ayant une circulation sanguine commune par anastomose de la vascularisation placentaire Les cellules échangées durant la transfusion croisée fœtale s'installèrent dans les tissus de l'autre jumeau et s'y maintinrent sans adaptation antigénique Ce chimérisme hématopoïétique persista toute la vie de l'animal L'argument majeur qu'une réelle reconnaissance antigénique avait eu lieu in utero se basa sur la constatation d'une absence définitive de réaction à une transfusion sanguine d'un veau à son jumeau, alors qu'une telle intervention sur des veaux nés d'une autre mère conduisait au rejet Le phénomène Owen fut ensuite reproduit chez le poulet grâce à une méthode ingénieuse de parabiose synchoriale entre des embryons de poulet En grandissant, chacun des poulets ainsi traités fut incapable, non seulement de synthétiser des anticorps contre les cellules de l'autre, mais également de rejeter une greffe de peau de l'autre individu Cette découverte clé alimenta la réflexion d'un virologiste australien, le Dr F. M Burnet, pour qui les fonctions de notre immunité ne devaient pas se limiter à une défense contre une infection par des microorganismes pathogéniques Il émit ainsi, en 1949, un premier postulat selon lequel le phénomène de tolérance et de non-antigénicité des composants du soi était la raison d'être de notre immunité, permettant la sauvegarde de notre intégrité et la survie des espèces animales Notre système immunitaire serait doté d'une double reconnaissance lui permettant à la fois de déclencher une réponse de défense et de rejet contre toute entité étrangère (le non-soi), et de développer une auto-réactivité naturelle non destructrice contre nos propres composants (le soi) Des anomalies dans l'induction ou le maintien de la tolérance vis-à-vis du soi conduiraient à une réponse immune toxique appelée, par un des fondateurs de l'immunologie, le Dr P Ehrlich, horror autotoxicus, contre nos antigènes autologues, conduisant aux maladies auto-immunes Dans ce contexte intellectuel initié par Owen et Burnet, les expériences réalisées par le biologiste britannique, P. B Medawar, entre 1950 et 1953, allaient permettre de définir pleinement le phénomène de tolérance néonatale P. B Medawar démontra que, si des cellules vivantes (issues de la moelle osseuse ou de la rate) d'une souche de souris nommée CBA étaient injectées dans une souris adulte de souche A, les cellules CBA étaient détruites par un processus immunologique, et que la souris A ayant subi cette transfusion détruisait d'autant plus efficacement toute greffe ultérieure ayant la même origine CBA En revanche, si les cellules CBA étaient injectées in utero ou à un nouveau-né de la souche A, elles étaient acceptées Qui plus est, en grandissant, la souris A ainsi traitée acceptait toute greffe ultérieure de la souche donneuse CBA comme si elle était sienne Billingham, Brent et Medawar proposèrent leur définition de l'acquisition active de la tolérance immunitaire comme étant une inhibition spécifique de la réponse immunitaire induite lorsqu'un individu est confronté durant sa vie fœtale à des cellules allogéniques Ils décrivirent ainsi une période nulle de transition entre la vie intra-utérine et la vie extra-utérine, durant laquelle toute exposition à un stimulus antigénique conduisait à un état de faiblesse immunitaire spécifique ou de suppression de réactivité, et ce avant l'apparition d'une réelle faculté d'induction de réponse immunitaire Un point majeur à propos des conditions expérimentales d'induction de tolérance immunitaire néonatale était l'établissement d'un chimérisme cellulaire permanent En effet, la source cellulaire allogénique, contenant des cellules progénitrices hématopoïétiques, devait rester présente même en quantité inférieure au seuil de détection, si un état de tolérance devait être maintenu Cependant, les cellules lymphoïdes greffées issues de certaines lignées de souris possédaient toutes les qualités pour attaquer les tissus de l'hôte, pouvant conduire à une maladie chronique ou à la mort Cette réactivité du greffon contre l'hôte put être évitée en injectant des cellules embryonnaires ou des cellules lymphoïdes issues de la première génération d'un croisement entre la souche CBA et A Dans cette version du modèle qui fut utilisée pendant des décennies, le donneur et le receveur étaient tous deux immunoincompétents, le donneur pour la tolérance vis-à-vis du soi et le receveur pour l'immaturité de son système immunitaire Ainsi, Medawar fut reconnu pour ses travaux pionniers dans le domaine de l'induction de tolérance vis-à-vis des cellules allogéniques et Burnet pour sa définition de la reconnaissance immunitaire du soi Tous deux furent corécipiendaires du prix Nobel de médecine en 1960 Leurs découvertes constituent la base de la compréhension des mécanismes immunitaires activés lors de transplantations d'organes Les mécanismes de la tolérance néonatale Les mécanismes de la tolérance néonatale sont régis essentiellement par les lymphocytes T qui reconnaissent les allo-antigènes Deux modes d'action furent proposés : d'une part, un mécanisme passif de délétion des clones de lymphocytes T au niveau central , en phase avec la proposition de Burnet décrivant la sélection thymique comme mécanisme de tolérance naturelle vis-à-vis du soi ; et, en périphérie, un mode d'action actif impliquant des cellules suppressives relativement mal identifiées Dans les deux cas, l'immunité néonatale était maintenue sous silence La tolérance centrale serait rendue possible par la perméabilité du thymus du nouveau-né aux précurseurs de cellules dendritiques du donneur contenus dans l'inoculum de cellules semi-allogéniques Ces cellules dendritiques induiraient l'apoptose des clones de lymphocytes T allospécifiques émergeant au sein de cet organe Il s'est avéré ensuite que l'importance de ce mécanisme de délétion clonale induit chez le nouveau-né s'appliquait plus particulièrement aux lymphocytes T CD8 cytotoxiques du receveur présentant des disparités déterminées avec les molécules du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) de classe I du donneur En ce qui concerne les lymphocytes T CD4 auxiliaires restreints pour la reconnaissance des molécules CMH de classe II, une déviation vers un phénotype Th2, plutôt qu'une absence de réponse, expliquerait l'incompétence des nouveau-nés à rejeter les cellules allogéniques Il est connu que les réponses de type Th1, impliquées dans les défenses contre des infections bactériennes intracellulaires, sont caractérisées par une importante production d'interféron , une cytokine intervenant dans l'immunité à médiation cellulaire de type cytotoxique ; au contraire, l'activité cytotoxique des réponses de type Th2 impliquées dans les défenses antiparasitaires, mais également dans les réactions allergiques, et caractérisées par une production d'interleukines-4 (IL-4), -5, -10 et -13, est moindre Il fut ainsi décrit que les organes lymphoïdes du nouveau-né, contrairement à ceux de l'adulte, contiennent un nombre élevé de lymphocytes T CD4 capables de produire de l'IL-4 en réponse à leur stimulation L'IL-4 est une cytokine clé dans la polarisation des réponses immunes de type Th2 Ainsi, les lymphocytes T CD4 matures du nouveau-né receveur se différenciant en cellules Th2 productrices d'IL-4 induiraient préférentiellement la différenciation des nouveaux lymphocytes T anti-donneur en lymphocytes Th2 incapables de contribuer à l'élaboration d'une réponse cytotoxique allospécifique L'équipe du Pr Lehman poursuivit cette remise en question du paradigme de la tolérance néonatale en démontrant que les souriceaux âgés de 24 h étaient capables d'activer une réponse immune T auxiliaire vigoureuse et mixte L'induction d'une immunité de type Th2 se localisant préférentiellement dans la rate était relativement compatible avec un processus de tolérance active qui remplaça le modèle de suppression Chez la souris, la capacité des lymphocytes T CD4 du nouveau-né à produire rapidement de forts taux d'IL-4, mais également d'IL-13, est imputable à un état particulier de méthylation de l'ADN conditionnant l'expression des gènes codant pour les cytokines Th2 Ainsi, dans les lymphocytes T CD4 naïfs du nouveau-né, tant périphériques que thymiques, la région régulatrice non codante CNS-1, une séquence enhancer située au sein du locus Th2, serait particulièrement hypométhylée Cette caractéristique épigénétique intrinsèque aux lymphocytes T CD4 du nouveau-né permit d'apprécier les conséquences d'une telle polarisation immunitaire En effet, l'intensité de cette réponse de type Th2 peut être à l'origine d'un syndrome immunologique pathologique comportant une surproduction d'IgE, une hyperplasie des organes lymphoïdes, une hyperéosinophilie et une augmentation de la production de cytokines de type Th2, telles que l'IL-4, l'IL-5, l'IL-13 et l'IL-10, comme constaté lors de l'administration de cellules spléniques semi-allogéniques L'IL-4 joue un rôle majeur dans l'induction de la tolérance néonatale En effet, le traitement de nouveau-nés soumis à une immunisation semi-allogénique par des anticorps neutralisant l'IL-4 interfère avec l'induction de tolérance, ce qui se traduit par une augmentation de l'activité T cytotoxique, une diminution du chimérisme cellulaire, une inhibition de la production d'IgE et un rejet accéléré d'une greffe de même allogénicité L'immunité néonatale La faiblesse des réponses de type Th1 en début de vie Les observations révolutionnaires de Lehman ont mis en avant le concept d'immunité néonatale, nuançant celui de la tolérance néonatale En fonction de l'adjuvant utilisé lors de l'exposition antigénique chez la souris, une réponse de type Th1 pouvait également être induite en début de vie Il fut établi que la tolérance n'était pas le reflet d'une propriété intrinsèque du système immunitaire précoce, mais que la réponse dépendait du type de cellules présentatrices qui sensibilisait le système immunitaire à la rencontre antigénique En effet, plusieurs protocoles vaccinaux, à l'aide de cellules dendritiques compétentes ou de leurs cytokines clés, comme l'IL-12p70 impliquée dans la polarisation de type Th1 , d'anticorps anti-CD40 provoquant la maturation des cellules dendritiques , de nucléotides CpG, de vaccins à ADN ou de virus, renforcèrent l'idée que la réponse immunitaire néonatale primaire pouvait comporter tant des composantes de type Th1 que Th2 De nouvelles stratégies vaccinales visant les cellules dendritiques pouvaient ainsi être envisagées L'équipe du Pr Zaghouani précisa à l'échelle moléculaire comment la balance Th1/Th2 des réponses primaires induites chez les nouveau-nés de souris penche finalement en faveur d'une réponse secondaire de type Th2 Il décrivit que, jusqu'au 8 e jour de vie chez la souris, l'absence, lors d'une stimulation antigénique primaire, de cellules dendritiques de type CD11c CD8 CD4 - productrices d'IL-12p70, permettait l'expression de la chane 1 du récepteur à l'IL-13 (IL-13R1), qui s'hétérodimérise avec la chane a du récepteur à l'IL-4 à la surface des lymphocytes de type Th1 Lors d'une stimulation antigénique secondaire, l'IL-4 produite par les lymphocytes Th2 induit l'apoptose des cellules Th1 via ce récepteur hétérodimérique IL-4R/IL-13R1, ce qui explique le biais Th2 de l'immunisation néonatale Ainsi, un défaut (confirmé chez l'homme ) de cellules dendritiques capables de fournir de manière optimale l'IL-12p70, comme la sécrétion rapide par les cellules Th2 d'IL-4 capable d'induire l'apoptose des cellules Th1, peuvent expliquer la faiblesse des réponses de type Th1 en début de vie Un défaut de réponse Th17 Un défaut fonctionnel a également été décrit chez les nouveau-nés de souris en ce qui concerne les réponses de type Th17 impliquées dans la défense contre des agents pathogènes de types fongiques ou des bactéries extracellulaires, et qui jouent également un rôle pathologique dans des réponses auto-immunes comme l'encéphalomyélite expérimentale (EAE) Un mécanisme de régulation de la balance Th2/Th17 a été proposé En effet, il fut démontré que l'IL-4 produite chez des nouveau-nés immunisés contre des cellules spléniques semi-allogéniques exerçait une régulation négative sur le développement d'une réponse de type Th17 spécifique des allo-antigènes et impliquée dans la cytotoxicité des cellules chimériques du donneur Un effet similaire d'induction d'apoptose des lymphocytes Th17 via leurs récepteurs à l'IL-4 ou à l'IL-13 - autre cytokine fortement exprimée par les lymphocytes T CD4 du nouveau-né -, doit encore être démontré La tolérance néonatale : signature de cellules régulatrices ? La tolérance immunitaire est un processus qui peut se maintenir tout au long de la vie, tant au niveau central qu'au niveau périphérique Le statut immunitaire du nouveau-né est particulièrement enclin au développement de cellules régulatrices (Treg) capables de limiter toutes les cellules qui gèrent l'inflammation : les cellules T CD8 , les cellules T CD4 de type Th1, de type Th17 et de type Th2 (réponses Th2 excessives pouvant être à l'origine de pathologies allergiques) Tout d'abord, Streilein démontra que des lymphocytes T suppresseurs transférables étaient impliqués dans le processus de tolérance néonatale chez des animaux présentant des disparités au niveau des molécules CMH de classe II , et ce par un processus dépendant de l'IL-4 et de l'IL-10 Ensuite, l'équipe de Gao montra que des lymphocytes T régulateurs CD4 CD25 étaient capables d'atténuer l'alloréactivité des lymphocytes T CD8 en diminuant leur activité cytotoxique Enfin, il fut établi que des thymocytes ou des splénocytes CD4 CD8 - Foxp3 - de nouveau-nés de souris, et non d'adultes, se différenciaient en cellules Treg CD4 Foxp3 en réponse à une simple stimulation de leur TCR (T cell receptor ) et du récepteur CD28, sans qu'il soit besoin d'une source extrinsèque de cytokines polarisantes comme l'IL-2 ou le TGF- ( transforming growth factor ) Ainsi, durant la première semaine de vie, les lymphocytes T sont intrinsèquement enclins à se différencier en lymphocytes Treg exprimant de manière stable le facteur de transcription Foxp3 ( forkhead box P3 ) et exerçant des fonctions suppressives Chez la souris, des cellules B néonatales, plus particulièrement les lymphocytes B-1 CD19 CD5 , produisent d'importantes quantités d'IL-10 comparativement aux lymphocytes B adultes en réponse à la stimulation des récepteurs Toll- like (TLR) -2, -4 et -9 Elles peuvent ainsi empêcher la production d'IL-12p70 et l'augmentation de l'expression des molécules de costimulation exprimées par les cellules dendritiques néonatales De plus, en réponse au LPS (lipopolysaccharide), ces lymphocytes B régulateurs de nouveau-né peuvent exercer des fonctions suppressives sur une réponse adaptative de type Th1 dirigée contre des allo-antigènes En revanche, in vivo , ces Breg néonataux producteurs d'IL-10 ne seraient pas impliqués directement dans l'induction de tolérance de transplantation Les lymphocytes T CD8 ont la capacité de contrôler l'amplitude des réponses de type Th2 dirigées contre des pathogènes ou des allo-antigènes Les mécanismes pouvant rendre compte de ce phénomène peuvent impliquer leur production d'IFN- ou d'IL-10, une cytotoxicité envers les lymphocytes T CD4 et les cellules dendritiques, une altération de l'expression de leurs molécules costimulatrices ou, également, l'induction d'une production d'IL-12p70 et d'IL-18, cytokines polarisant la réponse de type Th1 De plus, des lymphocytes T CD8 sensibilisés aux allo-antigènes à la naissance sont dépourvus d'activité cytotoxique dirigée contre les cellules allogéniques du donneur, mais possèdent la capacité de contrôler la plupart des paramètres de la réponse biaisée de type Th2, comme la sécrétion de cytokines de type Th2 (IL-4 et IL-5), la production d'IgE et l'hyperéosinophilie des organes lymphoïdes Cette régulation de la pathologie de type Th2 s'exerce, notamment, par le biais de lymphocytes CD8 CD25 Treg exprimant le facteur de transcription Foxp3 et sécrétant de l'IFN- et de l'IL-10 Un autre mécanisme de contrôle des pathologies de type Th2 par les lymphocytes T CD8 peut également s'établir indépendamment d'une reconnaissance restreinte de leur TCR Des lymphocytes T CD8 mémoires ou Treg ont la capacité d'empêcher le développement de pathologies inflammatoires de type Th2 induites par des antigènes contre lesquels ils ne sont pas spécifiques Ainsi, il fut démontré que des lymphocytes T CD8 activés à la naissance par des allo-antigènes de manière à sécréter de forts taux d'IFN-, ont le pouvoir de contrôler le développement d'un asthme déclenché ultérieurement lors d'une exposition à l'ovalbumine de poulet Ce phénomène est particulièrement important dans le cadre du contrôle de l'incidence accrue des maladies allergiques observées en début de vie et pourrait expliquer la corrélation inverse qui existe entre l'exposition précoce à des pathogènes et le développement ultérieur d'allergies La rupture de la tolérance néonatale et ses conséquences Tant chez l'homme que chez la souris, il existe une forme naturelle d'exposition aux allo-antigènes qui peut se manifester durant la vie fœtale et se poursuivre pendant l'allaitement Des cellules d'origine maternelle exprimant des allo-antigènes non hérités NIMA ( nonherited maternal alloantigens ) peuvent être transportées à travers le placenta ou dans le lait maternel, et établir ainsi chez le nouveau-né un microchimérisme maternel qui influencera l'immunité adaptative de ce nouveau-né En effet, en fonction de la nature et de la dose des antigènes NIMA, s'établira soit une induction de tolérance via le développement de Treg pour les fortes doses soit, au contraire, pour les faibles doses de NIMA, l'activation de réponses cytotoxiques de type Th1 pouvant mener au développement d'un diabète auto-immun Nous posons donc l'hypothèse selon laquelle l'établissement d'un microchimérisme maternel favorisé par le statut particulier de la tolérance néonatale est associé à une réponse adaptative de type Th2, de faibles réponses Th1 et Th17 et la présence de lymphocytes T CD8 faiblement cytotoxiques Cependant, le microenvironnement peut provoquer une inhibition de cette réponse polarisée de type Th2, en favorisant l'émergence de lymphocytes T CD8 mémoires ou régulateurs, capables de contrôler le développement de pathologies allergiques, mais dont la conséquence serait le développement d'une réponse Th17 participant à l'élimination du microchimérisme maternel et pouvant être à l'origine de pathologies auto-immunes Liens d'intérêt L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêt concernant les données publiées dans cet article. | ISTEX | Scientific |
Fiabilité et place des dosages urinaires pratiqués dans les " ; programmes méthadone" ; | WMT16 | Scientific |
Recherche de mycoplasmes T chez les accouchées | WMT16 | Scientific |
Les maladies du collagène en ophtalmologie | WMT16 | Scientific |
TRAITEMENT D'UNE DYSMORPHOSE DE LA CLASSEE 2, DIVISION 1 SANS EXTRACTIONS DENTAIRES PAR LA METHODE DE L'EDGEWISE | WMT16 | Scientific |
Etude biochimique d'une nouvelle substance active de la surrénale | WMT16 | Scientific |
La prise en charge infirmière de la ventilation et de la sédation chez le patient en choc septique | WMT16 | Scientific |
La cryo-extraction de la cataracte. Technique et résultats | WMT16 | Scientific |
Groupe de travail sécurité des résidus (SRWP) - Présidente : | EMEA_V3 | Medicinal |
De l'interprétation des anomalies dentaires, numériques et morphologiques en tant que tendances évolutives | WMT16 | Scientific |
Quelles explorations faut-il faire devant une polyuro-polydipsie ? | WMT16 | Scientific |
Ischémie critique chronique des membres inférieurs : implication mitochondriale chez l'Homme et mise au point d'un modèle murin permettant l'évaluation de conditionnements pharmacologiques Anne Lejay To cite this version : Anne Lejay. Ischémie critique chronique des membres inférieurs : implication mitochondriale chez l'Homme et mise au point d'un modèle murin permettant l'évaluation de conditionnements phar- macologiques. Hématologie. Université de Strasbourg, 2014. Français. NNT : 2014STRAJ078. tel-01236507 HAL Id : tel-01236507 Submitted on 1 Dec 2015 HAL is a multi-disciplinary open access L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est archive for the deposit and dissemination of sci- destinée au dépôt et à la diffusion de documents entific research documents, whether they are pub- scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, lished or not. The documents may come from émanant des établissements d'enseignement et de teaching and research institutions in France or recherche français ou étrangers, des laboratoires abroad, or from public or private research centers. publics ou privés. UNIVERSITÉ DE STRASBOURG Ecole doctorale Sciences de la Vie et de la Santé Mitochondries, Stress Oxydant et Protection Musculaire EA 3072 Année universitaire 2013/2014 N attribué par la bibliothèque : Thèse présentée pour obtenir le grade de Docteur de l'Université de Strasbourg Discipline : Sciences du Vivant Domaine : Physiologie et Biologie des Organismes, Populations Interactions ISCHEMIE CRITIQUE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS : IMPLICATION MITOCHONDRIALE CHEZ L'HOMME ET MISE AU POINT D'UN MODELE MURIN PERMETTANT L'EVALUATION DE CONDITIONNEMENTS PHARMACOLOGIQUES Présentée et soutenue publiquement par Anne LEJAY Le 17 Septembre 2014 Membres du jury : Rapporteur Externe : Professeur Philippe KOLH Liège Rapporteur Externe : Professeur Georges LEFTHERIOTIS Angers Rapporteur Interne : Professeur Bruno MOULIN Strasbourg Examinateur Externe : Professeur Jean-Luc MAGNE Grenoble Directeur de Thèse : Professeur Bernard GENY Strasbourg TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES 2 TABLE DES ILLUSTRATIONS 4 ABBREVIATIONS 5 PUBLICATIONS FAISANT L'OBJET DE LA THESE 6 INTRODUCTION 7 RAPPELS 10 1. L'ischémie critique chronique 11 1. 1 De Leriche et Fontaine à l'ischémie critique chronique 11 1. 2 Définition de l'ischémie critique chronique 11 1. 3 Données épidémiologiques 12 1. 4 Facteurs de risque 12 1. 5 Prise en charge 13 2. La mitochondrie 14 2. 1 Structure des mitochondries 14 2. 2 Fonctionnement de la mitochondrie 16 2. 3 Régulation transcriptionnelle mitochondriale 20 3. Le stress oxydant 22 3. 1 Différentes formes de radicaux libres 22 3. 2 Source cellulaire de radicaux libres 23 3. 3 Systèmes antioxydants 24 3. 4 Dommages cellulaires 26 3. 5 Mitohormesis 30 4. L'ischémie-reperfusion 31 4. 1 L'ischémie 31 4. 2 La reperfusion 31 4. 3 Interactions mitochondries / radicaux libres de l'oxygène 33 4. 4 Ischémie-reperfusion et ischémie critique chronique 34 TRAVAUX DE RECHERCHE 37 1. Problématique et hypothèse 38 2. Matériels et méthode 38 2. 1 Population 39 2. 2 Schémas expérimentaux 39 2. 3 Protocoles de conditionnement pharmacologique 44 2. 4 Paramètres étudiés 47 3. Analyse statistique 51 ! ! RESULTATS 52 1 Cyclosporine A normalizes mitochondrial coupling reactive oxygen species production, and inflammation and partially restores skeletal muscle maximal oxidative capacity in experimental aortic cross-clamping. 2 Skeletal muscle mitochondrial function in peripheral arterial disease : usefulness of muscle biopsy. 3 Mitochondria : mitochondrial participation in ischemia-reperfusion injury in skeletal muscle. 4 Increased lower limb ischemia-reperfusion-induced skeletal muscles injury in diabetes is associated with impaired endogenous protective kinases pathways and anabolic/catabolic balance. 5 First realistic model of chronic critical limb ischemia closely mimicking human pathology. 6 Opposite effects of statins on chronic critical limb ischemia mouse skeletal muscle : deleterious effects of primary prevention versus protective effects of secondary prevention. 7 Protective effects of N-acétyl-cystein post-conditioning in critical limb ischemia. 8 Mitochondrial dysfunction is impaired in critical limb ischemia, increased by ischemia- reperfusion, and restaured by L-arginine preconditioning. DISCUSSION GENERALE 136 1. Physiopathologie de l'artériopathie des membres inférieurs 137 1. 1 Interactions entre stress oxydant et fonction mitochondriale 137 1. 2 Implication des voies de protection RISK et SAFE 139 1. 3 Apports de nos études 143 2. Physiopathologie et traitement de l'ischémie critique chronique 145 2. 1 Pertinence du modèle animal 145 2. 2 Pré-, et/ou post-conditionnement pharmacologique par NAC, statine ou L- Arginine 148 3. Synthèse 156 CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVES 157 BIBLIOGRAPHIE 159 ANNEXES 179 1. Cryopreservation with dimethyl sulfoxide prevents accurate analysis of skinned skeletal muscle fibers mitochondrial respiration. 2. Remote effects of lower limb ischemia-reperfusion : impaired lung, unchanged liver, and stimulated kidney oxidative capacities. ! # ! TABLE DES ILLUSTRATIONS FIGURES Figure 1 : Structure de la mitochondrie 14 Figure 2 : Cycle de Krebs 16 Figure 3 : Chane de transport des électrons 17 Figure 4 : Structure de l'ATP synthase 19 Figure 5 : Radicaux libres et antioxydants enzymatiques 25 Figure 6 : Production de ROS, ouverture du mPTP, et apoptose 28 Figure 7 : Voies de l'apoptose 29 Figure 8 : Ischémie-reperfusion 32 Figure 9 : Taux de calcium intracellulaire au cours de l'ischémie-reperfusion 32 Figure 10 : Participation mitochondriale aux lésions d'ischémie-reperfusion 34 Figure 11 : Physiopathologie de l'AOMI 35 Figure 12 : Voie d'abord et ligature fémorale droite 40 Figure 13 : Voie d'abord et ligature iliaque droite 41 Figure 14 : Mise au point du modèle : schéma expérimental 42 Figure 15 : Réalisation des scintigraphies 43 Figure 16 : Conditionnement pharmacologique par n-acétyl-cystéine 44 Figure 17 : Conditionnement pharmacologique par statines 45 Figure 18 : Conditionnement pharmacologique par L-arginine 46 Figure 19 : Evolution de la consommation en oxygène 48 Figure 20 : Analyse de la capacité de rétention calcique 50 Figure 21 : Implication mitochondriale dans la physiopathologie de l'ICC 138 Figure 22 : La voie RISK 140 Figure 23 : La voie SAFE 142 Figure 24 : Ischémie-reperfusion et muscle squelettique place du diabète 144 Figure 25 : Effets de la NAC 150 Figure 26 : Effets des statines au niveau cellulaire 152 Figure 27 : Mode d'action intracellulaire du conditionnement pharmacologique 156 TABLEAUX Tableau 1 : Vitesses de réaction de la NAC avec les ROS 148 ! $ ! ABBREVIATIONS ANT adenine nucleotide translocator AOMI artériopathie oblitérante des membres inférieurs Cyp3A4 cytochrome P450 isozyme 3A4 eNOS endothelial nitric oxide synthase GC guanylate cyclase GPX glutathion peroxydase GR glutathion reductase GSH glutathion (forme réduite) GSK-3 glycogène synthase kinase GSSG glutathion (forme oxydée) ICC ischémie critique chronique IR ischémie reperfusion Km canal K mitochondrial mPTP pore de transition de perméabilité NAC n-acétyl cystéine O2- anion superoxyde OH radical hydroxyle H2 O2 peroxyde d'hydrogène JAK janus kinase PI3K phosphatidyl-inositol-3-kinase PKC protéine kinase C PKG protéine kinase G RISK reperfusion injury salvage kinase ROS radicaux libres de l'oxygène SAFE survivor activating factor enhancement SOD superoxyde dismutase STAT signal transducer activator of transcription TNF tumor necrosis factor alpha ! % ! PUBLICATIONS FAISANT L'OBJET DE LA THESE - Articles originaux acceptés o Pottecher J, Guillot M, Belaidi E, Charles AL, Lejay A, Gharib A, Diemunsch P, Geny B. Cyclosporine A normalizes mitochondrial coupling reactive oxygen species production, and inflammation and partially restores skeletal muscle maximal oxidative capacity in experimental aortic cross-clamping. J Vasc Surg 2013 ; 57 : 1100-8. o Lejay A, Meyer A, Schlagowski AI, Charles AL, Singh F, Bouitbir J, Pottecher J, Chakfé N, Zoll J, Geny B. Mitochondria : mitochondrial participation in ischemia-reperfusion injury in skeletal muscle. Int J Biochem Cell Biol 2014 ; 50 : 101-105. o Meyer A, Charles AL, Zoll J, Guillot M, Lejay A, Singh F, Schlagowski AI, Isner ME, Pistea C, Charloux A, Geny B. Cryopreservation with dimethyl sulfoxide prevents accurate analysis of skinned skeletal muscle fibers mitochondrial respiration. Biochimie 2014 ; 100 : 227-33. ! o Mansour Z, Charles AL, Kindo M, Pottecher J, Chamaraux-Tran TN, Lejay A, Zoll J, Mazzucotelli JP, Geny B. Remote effects of lower limb ischemia- reperfusion : Impaired lung, unchanged liver and stimulated kidney oxidative capacities. Biomed Res Int 2014, In press. - Articles originaux soumis o Lejay A, Choquet P, Thaveau F, Singh F, Schlagowski AI, Charles AL, Laverny G, Metsger D, Zoll J, Chakfé N, Geny B. First realistic model of chronic critical limb ischemia closely mimicking human pathology. Br J Surg (soumis). o Pottecher J, Laverny G, Lejay A, Bouitbir J, Charles AL, Thaveau F, Meyer A, Zoll J, Singer M, Diemunsch P, Metzger D, Geny B. Increased lower limb ischemia-reperfusion-induced skeletal muscles injury in diabetes is associated with impaired endogenous protective kinases pathways and anabolic/catabolic balance. Eur Heart J (en cours de soumission). - Communications orales : o Lejay A, Thaveau F, Choquet P, Zoll J, Charles AL, Chakfé N, Geny B. Mise au point d'un modèle murin d'ischémie critique chronique des membres inférieurs. Société de Chirurgie Vasculaire. Paris 2012. o Lejay A, Thaveau F, Charles AL, Zoll J, Chakfé N, Geny B. Statines et ischémie critique chronique. Société de Chirurgie Vasculaire, Bordeaux 2014. o Lejay A, Thaveau F, Charles AL, Zoll J, Chakfé N, Geny B. Effects of preconditionning and postconditionning statin treatment on skeletal muscle in a murine model of critical limb ischemia. European Society of Vascular Surgery, Stockholm 2014. - Chapitre de livre : o Lejay A, Charles AL, Zoll J, Bouitbir J, Thaveau F, Piquard F, Geny B. Skeletal muscle mitochondrial function in peripheral arterial disease : usefulness of muscle biopsy. Muscle biopsy. Editions Saunders 2011. ! & ! INTRODUCTION ! ' ! Qu'elle concerne le myocarde, le cerveau ou le muscle squelettique, l'ischémie compromet à très court terme la survie cellulaire, mais également la survie de l'organe et celle de l'organisme. Il est donc primordial de prévenir la survenue de l'ischémie, et lorsque celle- ci survient, de la corriger de la façon la plus rapide et la plus efficace possible. Néanmoins, la reperfusion, c'est à dire la restitution d'un flux sanguin dans l'organe ischémique, bien qu'étant vitale pour la survie de l'organe et de l'individu, va dans un premier temps aggraver les lésions ischémiques avec une majoration de la nécrose et de l'apoptose cellulaire et une augmentation de l'inflammation locale induisant une atteinte fonctionnelle de l'organe reperfusé et des organes à distance. Ainsi, les conséquences de l'ischémie sont à considérer en association avec les conséquences de la reperfusion, dans le cadre commun du syndrome d'ischémie-reperfusion (Gillani 2012). Le muscle strié squelettique, qui correspond à 40% de la masse corporelle et est impliqué dans quasiment toutes les fonctions de l'organisme, subit de graves lésions d'ischémie-reperfusion au cours de la progression de l'artériopathie, notamment lors de l'ischémie critique chronique des membres inférieurs qui correspond à un stade très avancé d'insuffisance artérielle chronique. Les masses musculaires sont ainsi soumises à un stress d'ischémie-reperfusion permanent (Pipinos 2008). Après avoir précisé les lésions musculaires observées lors d'ischémies de courte durée, il nous a semblé pertinent d'explorer l'atteinte de la respiration mitochondriale myocytaire chez des patients souffrant d'ischémie critique chronique des membres inférieurs et d'analyser les mécanismes impliqués à l'aide d'un modèle animal que nous avons mis au point. Le traitement de l'ischémie critique chronique repose sur la revascularisation chirurgicale, lorsque celle-ci est possible. Toutefois, le pronostic de l'ischémie critique chronique des membres inférieurs est extrêmement sombre, et la moitié des patients ne pourra pas bénéficier d'un traitement chirurgical, l'artériopathie étant trop avancée pour pouvoir réaliser un geste de revascularisation (Norgren 2007). Ceci explique l'intérêt de développer des alternatives médicamenteuses à la chirurgie, ayant pour but de limiter les lésions d'ischémie-reperfusion, réduisant ainsi la dysfonction mitochondriale et la production de radicaux libres. Nos voies de recherche permettant de protéger le muscle squelettique des lésions d'ischémie-reperfusion sont centrées sur des molécules diminuant la production de radicaux libres. Ainsi, la n-acétyl-cystéine ou les statines semblent être des candidats adéquats (Samuni 2013, Szarszoi 2008). La L-Arginine devrait aussi avoir une effet protecteur en modulant les voies de signalisation protectrices musculaires endogènes (RISK en particulier). Toutefois, il n'existe à l'heure actuelle pas de modèle murin d'ischémie critique chronique des membres inférieurs regroupant les 3 critères nécessaires au diagnostic. En effet, le diagnostic d'ischémie critique chronique des membres inférieurs ne peut être posé que si les 3 éléments suivants sont réunis : présence de signes cliniques (douleurs de décubitus ou ! ( ! troubles trophiques), mesures hémodynamiques confirmant le degré d'ischémie, et durée des symptômes supérieure à 15 jours (Norgren 2007). De même, les données en pathologie humaine sont très rares alors que la revascularisation chirurgicale des patients en ischémie critique chronique, nécessitant un clampage artériel en amont et en aval de la zone à ponter, engendre de facto une situation d'ischémie-reperfusion supplémentaire à celle déjà générée par l'ischémie critique chronique. Enfin, beaucoup reste à découvrir sur les voies pharmacologiques susceptibles de lutter contre les effets délétères de l'ischémie-reperfusion dans cette situation. Dans ce contexte, nos objectifs étaient les suivants : 1 / Réaliser une mise au point des mécanismes impliqués dans l'ischémie-reperfusion, étudiant en particulier l'interaction mitochondrie-stress oxydant. 2 / Analyser l'atteinte mitochondriale musculaire de patients présentant une ischémie critique chronique des membres inférieurs, diabétiques ou non, avant et après pontage fémoro-poplité. 3 / Mettre au point un modèle murin d'ischémie critique chronique des membres inférieurs 4 / Déterminer sur ce modèle les effets de trois conditionnements pharmacologiques : a / le conditionnement par n-acétyl-cystéine b / le conditionnement par statines c / le conditionnement par L-arginine en nous intéressant particulièrement au stress oxydant et voies de signalisation RISK et SAFE, peu connus lors de l'ischémie-reperfusion musculaire squelettique. Après avoir mis en place des notions importantes pour la compréhension de notre problématique de recherche (Rappels sur l'ischémie critique des membres inférieurs, la mitochondrie, le stress oxydant, et les mécanismes d'ischémie-reperfusion), nous présenterons nos travaux de recherche et ouvrirons une discussion générale dont la conclusion nous amènera à évoquer nos perspectives. ! ) ! RAPPELS ! * ! 1. L'ISCHEMIE CRITIQUE CHRONIQUE Le terme d'ischémie critique chronique (ICC) des membres inférieurs définit un stade très avancé d'insuffisance artérielle. Le pronostic du membre, mais également le pronostic vital du patient sont en jeu. La prise en charge de l'ICC est complexe et lourde, ce qui explique que le diagnostic doit être précis. 1. 1 De Leriche et Fontaine à l'ischémie critique chronique La classification de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) selon Leriche et Fontaine date de 1954 (Fontaine 1954). Cette classification divisaitl'AOMI en 4 stades différents : le stade 1 était caractérisé par l'abolition asymptomatique d'un pouls, le stade 2 correspondait à la claudication intermittente, le stade 3 aux douleurs de décubitus, et le stade 4 aux troubles trophiques. Par la suite, le développement des techniques d'explorations fonctionnelles vasculaires a conduit les soignants à s'interroger sur l'hétérogénéité des stades 3 et 4. En effet, devant des situations cliniques identiques (douleurs de décubitus ou troubles trophiques), les écarts entre les mesures hémodynamiques (pression de perfusion, analyse de la microcirculation du pied) pouvaient être très importants, correspondant ainsi à des cas de sévérité et de pronostic très différents (Mller-Bhl 1999). En effet, l'existence de signes d'AOMI ne suffit pas à cataloguer telle douleur de décubitus comme stade 3 ou tel trouble trophique comme stade 4. L'imputabilité des symptômes à l'AOMI et donc à l'insuffisance artérielle par la quantification du degré d'ischémie du pied est souvent négligée. Ainsi, le concept d'ICC est apparu, dans le souci de mieux décrire et codifier les cas d'insuffisance artérielle, de façon à mieux juger et comparer les divers traitements proposés (Dormandy 2000, Norgren 2007). 1. 2 Définition de l'ischémie critique chronique Le diagnostic d'ICC doit associer 3 données : les signes cliniques (douleurs de décubitus ou troubles trophiques), une quantification objective du degré d'ischémie, et une durée des symptômes supérieure à 15 jours (Becker 2007, Norgren 2007). 1. 2. 1 Douleurs de décubitus, troubles trophiques Les douleurs de décubitus de l'insuffisance artérielle intéressent d'abord l'avant-pied, ainsi que les orteils. Au début, il s'agit de douleurs de décubitus qui s'estompent en mettant le talon hors du lit, puis le patient est obligé de laisser pendre la jambe hors du lit pour trouver le sommeil. Finalement le patient est obligé de passer la nuit assis au fauteuil, et à ce stade un œdème du pied et de la cheville s'installe. Les troubles trophiques correspondent aux ulcérations et gangrènes directement secondaires à l'insuffisance artérielle. Ils siègent au niveau des orteils, ou des malléoles. Ils sont généralement douloureux, et peuvent être humides ou secs. 1. 2. 2 Quantification hémodynamique Les mesures de pressions distales (à la cheville et au gros orteil) sont obligatoires à la confirmation du diagnostic. Pour les patients présentant des douleurs de décubitus, le diagnostic d'ICC peut être évoqué si la pression à la cheville est inférieure à 50 mm Hg, ou si ! * ! la pression à l'orteil est inférieure à 30 mm Hg. Pour les patients présentant des troubles trophiques, le diagnostic d'ICC peut être évoqué si la pression à la cheville est inférieure à 70 mm Hg, ou si la pression à l'orteil est inférieure à 50 mm Hg. 1. 2. 3 Durée des symptômes Il est spécifié que le terme d'ICC implique la chronicité et qu'il ne s'applique pas à l'ischémie aigu de membre. Le diagnostic d'ICC n'est donc posé qu'en présence de signes cliniques validés hémodynamiquement, existant depuis au moins 15 jours. 1. 3 Données épidémiologiques L'épidémiologie de l'ICC n'est pas connue avec précision, mais on estime qu'environ 3% des patients porteurs d'une AOMI se présentent d'emblée en ICC, et que 10% des patients porteurs d'une AOMI au stade de claudication intermittente évolueront vers une ICC. L'incidence de l'ICC en Europe se situe entre 500 et 1000 par million d'habitants et par an (Dormandy 2000, Norgren 2007, Jensen 2006). Le traitement initial de l'ICC correspond à une amputation majeure d'emblée dans 25% des cas, une revascularisation chirurgicale dans 50% des cas, un traitement médical en l'absence de possibilité de revascularisation dans 25% des cas. A un an de la prise en charge initiale, 25% des patients sont décédés, 30% sont vivants avec une amputation majeure, 20% sont toujours en ICC, et seulement 25% ont passé favorablement le cas de l'ischémie critique. L'ICC génère de ce fait 100 à 300 amputés majeurs par million d'habitants et par an (Rajagopalan 2002). Ainsi, si pour le patient porteur d'une AOMI au stade de claudication intermittente le risque cardiovasculaire systémique est largement dominant par rapport au risque local d'amputation majeure, pour le patient porteur d'une AOMI au stade d'ICC le risque de décès cardiovasculaire et le risque d'amputation majeure à court terme augmentent de façon dramatique (respectivement d'un facteur 10 et d'un facteur 50) avec un risque d'amputation majeure qui prend le pas sur le risque cardiovasculaire (Muluk 2001, Norgren 2007). Un tel pronostic implique donc que le diagnostic d'ICC soit précis. 1. 4 Facteurs de risque Les facteurs de risque d'athérosclérose chez le patient en ICC sont les mêmes que ceux de tout patient ayant une artériopathie athéroscléreuse ; les plus importants, en dehors de l'âge, étant le tabagisme et le diabète (Bismuth 2001, Diehm 2006, Murabito 2002). Ils se distinguent toutefois par le fait qu'ils sont plus souvent associés et mal contrôlés, voire totalement négligés avant la survenue d'une ICC et même après (Murabito 2002). Le diabète offre la plus forte corrélation avec la prévalence de l'ICC (Faglia 2006, Jensen 2006). Il multiplie par 4 à 5 le risque d'ICC et par 10 le risque d'amputation majeure, il abaisse l'âge de survenue d'une ICC. Diabète et tabac conjuguent et potentialisent leurs effets vasculaires délétères pour faire du diabétique-tabagique le patient le plus à risque d'ICC et d'amputation (Jensen 2006). Le patient diabétique est le plus propice à concentrer les ! * ! facteurs propices à la survenue d'une ICC : macroangiopathie distale réduisant le lit d'aval poplitéo-jambier, microangiopathie altérant l'hyperhémie réactionnelle et la perméabilité capillaire, neuropathie diminuant la sensibilité cutanée favorisant ainsi la survenue de lésions cutanées (Faglia 2006). 1. 5 Prise en charge Dés le diagnostic d'ICC suspecté, il faut le confirmer rapidement par mesures hémodynamiques. Le diagnostic confirmé, il faut alors étudier en imagerie vasculaire la possibilité d'une reconstruction artérielle pour accrotre la pression de perfusion distale, tout en optimisant la prise en charge médicale. Au terme de l'évaluation clinique et de l'évaluation en exploration fonctionnelle vasculaire, 3 situations peuvent se présenter : - L'examen clinique, la quantification du degré d'ischémie et l'imagerie vasculaire s'accordent à définir une option de revascularisation avec de bonnes chances de succès, elle est proposée et réalisée après préparation optimale du patient. - Cliniquement le pronostic local apparat extrêmement réservé (extension importante des troubles trophiques), la quantification hémodynamique confirme le caractère sévère du degré d'ischémie, et l'imagerie vasculaire ne montre pas d'option raisonnable de revascularisation : une amputation de première intention est proposée. - En imagerie vasculaire il existe une option de revascularisation, mais le pronostic local est sombre et l'exploration hémodynamique met en évidence un degré sévère d'ischémie : l'option de revascularisation est en général tentée après avoir informé le patient des réserves. Les options de revascularisation se discutent actuellement en chirurgie endovasculaire et en chirurgie conventionnelle. A l'heure actuelle la chirurgie endovasculaire prend une place de plus en plus importante, car les limites de ce type de chirurgie se repoussent de jour en jour et permettent notamment de traiter des lésions plus longues, plus complexes, et d'étendre le champ d'action aux artères de jambes, voire du pied. Quel que soit le mode de reconstruction artérielle choisi, lorsque la revascularisation est possible, il est impératif que le patient soit suivi régulièrement avec prise en charge optimale de ses facteurs de risque et surveillance du membre opéré. En résumé, Le diagnostic d'ICC est lourd de conséquences pour le patient (haut risque d'amputation majeure à court et moyen terme, haut risque de complications et de décès cardiovasculaire). Le diagnostic doit être précis, et est posé si les 3 conditions suivantes sont réunies : présence de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques, degré d'ischémie quantifié par mesures hémodynamiques, et évolution des symptômes depuis 15 jours minimum. La prise en charge de ces patients est lourde, l'évaluation de l'arbre artériel doit être précise, de façon à proposer une option de revascularisation (chirurgie endovasculaire ou chirurgie conventionnelle) lorsque celle-ci est possible. L'absence de possibilité de revascularisation ne signifie pas obligatoirement amputation, il existe une place pour les traitements médicaux, même si le pronostic de l'ICC non revascularisable reste extrêmement sombre. ! *# ! 2. LA MITOCHONDRIE La mitochondrie est un organite riche en composants biochimiques dont le rôle majeur est la production d'énergie (Wiesner 1992, Halestrap 2009, Taylor 1992). En plus d'assurer l'approvisionnement cellulaire en énergie, les mitochondries ont d'autres rôles vitaux pour le bon fonctionnement de la cellule. Elles participent à l'homéostasie calcique, à la régulation du pH intracellulaire, à la synthèse d'hormones stéroïdes, ainsi qu'à la régulation de la thermogenèse. De plus, elles constituent un des principaux sites de production des radicaux libres jouant un rôle clé dans plusieurs voies de signalisation intracellulaire. Les mitochondries occupent environ 30 à 40% du volume de la cellule cardiaque. Les muscles squelettiques ont par contre un contenu variable en mitochondries. Elles peuvent occuper 1% du volume cellulaire dans les muscles glycolytiques, et jusqu'à 6 à 30% du volume cellulaire dans les muscles oxydatifs. Les rappels suivants sont issus du travail de l'équipe d'accueil 3072 Mitochondries, stress oxydant et protection musculaire . 2. 1 Structure des mitochondries La mitochondrie est un organite hautement spécialisé dans la transformation d'énergie, elle est de forme longitudinale, et contient deux membranes : la membrane externe et la membrane interne, délimitant un espace inter-membranaire et une matrice. Les replis caractéristiques de la membrane interne sont appelés crêtes mitochondriales (Figure 1). Figure 1 : Structure d'une mitochondrie. Source : Lejay A, et al. Muscle biopsy 2011 (ed Saunders). ! *$ ! 2. 1. 1 La membrane externe C'est une membrane rigide dans laquelle un nombre important de protéines sont enchâssées. Ces protéines permettent les échanges entre le cytosol et l'espace inter- membranaire de la mitochondrie en formant des pores qui autorisent d'une part la translocation de protéines, et permettent d'autre part les échanges de métabolites de petits poids moléculaires via des porines. La porine, également appelée voltage dépendant anion channel, est la principale voie par laquelle transitent les métabolites régulant la respiration mitochondriale. 2. 1. 2 L'espace inter-membranaire L'espace inter-membranaire se situe entre les deux membranes et contient des protéines qui jouent un rôle majeur dans l'énergétique mitochondriale et la mort cellulaire (Duchen 2004, Ventura-Clapier 2004). 2. 1. 3 La membrane interne La membrane interneprésente une perméabilité réduite et sélective, elle forme la barrière la plus distincte entre le cytosol et la matrice mitochondriale. Cette perméabilité sélective permet de maintenir un gradient de concentration pour les protéines, les ions et les métabolites. Des transporteurs permettent les échanges entre les compartiments et participent au bon fonctionnement de la mitochondrie. Ces transporteurs sont représentés par les complexes de la chane respiratoire mitochondriale, l'Adenine Nucleotide Translocator (ANT), et par les protéines découplantes : - Les complexes de la chane respiratoire sont ancrés dans la membrane interne. Ils assurent le maintien du gradient de protons et la formation d'ATP. - L'ANT est constitué de deux sous-unités de 32 kDa et d'un site unique de liaison à l'ATP ou l'ADP. Selon sa conformation, l'ANT fait face, alternativement, à la matrice ou à l'espace inter-membranaire. L'ATP mitochondriale est échangée par l'ADP cytosolique dans un rapport 1 : 1. L'ANT est exprimé par trois isoformes : ANT1, ANT2 et ANT3. Chez l'Homme, l'ANT1 est l'isoforme exprimée de manière prédominante dans le muscle cardiaque et squelettique, l'ANT2 est ubiquitaire, exprimée dans tous les tissus en quantité variable en fonction de l'activité respiratoire du tissu. L'ANT3 a un faible niveau d'expression dans le cerveau, le foie, le rein, le cœur et les muscles squelettiques. - Les protéines découplantes sont enchâssées dans la membrane interne et permettent le passage de protons de la matrice à l'espace inter-membranaire. Ce phénomène de fuite induit un couplage incomplet entre les phosphorylations et les oxydations, appelé respiration mitochondriale découplée. Une partie de l'énergie est ainsi perdue sous forme de chaleur. Concernant le rôle physiologique de ce découplage, il se pourrait que cette fuite des protons permette de diminuer la production des radicaux libres par une augmentation de l'oxydation de l'ubiquinone, et donc minimise le stress oxydant et les dégâts inhérents au niveau de l'ADN. Les protéines découplantes joueraient donc un rôle de protection contre le stress oxydant (Echtay 2002). ! *% ! 2. 1. 4 La matrice mitochondriale La matrice est le compartiment interne de la mitochondrie délimité par la membrane interne, et contient des centaines d'enzymes nécessaires au cycle de Krebs et à la -oxydation des acides gras, ainsi que l'ADN mitochondrial codant pour des protéines composant certaines sous-unités des complexes I, III, IV et V de la chane respiratoire, des ribosomes mitochondriaux, des tRNA, des rRNA et des enzymes nécessaires à l'expression de l'ADN. 2. 2 Fonctionnement de la mitochondrie Les voies de dégradation des lipides et des hydrates de carbone se rejoignent au niveau de la mitochondrie avec l'acétyl CoA qui est métabolisé au cours du cycle de l'acide citrique ou cycle de Krebs (Figure 2). A la fin du cycle, une molécule d'acétyl COA fournira 2 molécules de CO2, 3 molécules de NADH, 1 molécule de FADH2 et une molécule d'ATP. Les transporteurs d'hydrogène et d'électrons NADH et FADH2, réagissent ensuite avec les enzymes de la chane respiratoire pour réduire l'oxygène en eau et synthétiser de l'ATP : c'est la phosphorylation oxydative, le processus majeur de fourniture d'énergie pour les fibres des muscles squelettiques et cardiaque. Figure 2 : Le Cycle de Krebs. Source : Stock D, et al. Science 1999. ! *& ! La chane de transport des électrons, encore appelée chane respiratoire mitochondriale est composée de 5 complexes : - le complexe I ou NADH déshydrogénase - le complexe II ou Succinate déshydrogénase - le complexe III ou Ubiquinol-cytochrome c réductase - le complexe IV ou Cytochrome c oxydase - le complexe V ou ATP synthase. Les électrons sont ainsi transportés par le NADH et le FADH2, respectivement aux complexes I et II qui transfèrent les électrons à l'ubisemiquinone, cette dernière les acheminant au complexe III. L'arrivée des électrons au complexe IV constitue la fin de la chane d'oxydoréduction et entrane la réduction de l'oxygène moléculaire en eau. Les réactions associées au passage d'un l'électron au niveau des complexes I, III et IV entranent le passage d'un proton vers l'espace inter-membranaire à travers les complexes. Ce passage établit un gradient électrochimique de protons qui crée une force proton-motrice utilisée par le complexe V pour phosphoryler des molécules d'ADP en ATP, assurant le couplage de la chane des oxydoréductions avec la production d'ATP (Stock 1999). Figure 3 : Chane de transport des électrons. Source : Stock D, et al. Science 1999. ! *' ! 2. 2. 1 Complexe I : NADH déshydrogénase C'est la première enzyme de la chane respiratoire. Elle catalyse le transfert de 2 électrons du NADH à l'ubiquinone (ou coenzyme Q10), ce transfert étant couplé à la translocation de 4 protons au travers de la membrane, ce qui participe à la force proton- motrice. Cette enzyme est constituée d'environ 45 sous-unités, dont 38 sont codées par le génome nucléaire, tandis que 7 autres sont codées par le génome mitochondrial. Avec son poids moléculaire de 980 kDa environ, elle constitue l'un des plus gros complexes protéiques membranaires. Le domaine hydrophile de ce complexe contient le site de liaison du NADH, la flavine mononucléotide qui est le premier accepteur d'électrons, et neuf centres Fer/Soufre constituant le centre catalytique de l'enzyme. Le système de pompage des protons est quant à lui localisé dans la partie membranaire du complexe (Sazanov 2007, Kao 2003). 2. 2. 2 Complexe II : Succinate déshydrogénase Le complexe II joue un rôle important au niveau mitochondrial puisqu'il fait à la fois partie de la chane respiratoire et du cycle de Krebs. Il est composé de quatre sous-unités (A à D). Les sous-unités A et B constituent le domaine hydrophile de l'enzyme dépassant dans la matrice tandis que les sous-unités C et D constituent le domaine d'ancrage du complexe dans la membrane interne mitochondriale. Les quatre gènes codant pour ces quatre sous-unités font partie du génome nucléaire. Ce complexe qui oxyde le succinate en fumarate peut cependant, dans certaines conditions, fonctionner dans le sens inverse. De plus, dans certains tissus tels que le rein, la quantité de complexes II est particulièrement élevée par rapport à certaines autres enzymes matricielles (comme la citrate synthase). Dans ce cas, la succinate déshydrogénase délivre aux ubiquinones une quantité d'électrons supérieure à ce que le cytochrome c peut transporter, ce qui favorise une suroxydation des ubiquinones. Ce phénomène peut entraner un flux réverse d'électrons au travers du complexe I, entranant une réduction plus importante de ce complexe, ce qui favorise la production de radicaux libres (Bourgeron 1995). 2. 2. 3 Complexe III : Ubiquinol-cytochrome c réductase Il contient 4 groupes prosthétiques redox actifs : 2 cytochromes b (bL et bH), le cytochrome c1 et un centre Fer/Soufre. Ce complexe est composé de 11 sous-unités protéiques parmi lesquelles les sous-unités III, IV et V constituent les groupes redox, les 8 autres sous-unités ne comportant pas de groupement prosthétique. La majorité de ces sous- unités est codée par le génome nucléaire, seule la sous-unité comprenant les cytochromes b est codée par le génome mitochondrial. Cette enzyme catalyse le transfert de 2 électrons de l'ubiquinol au cytochrome c. Cette étape est associée au transfert de 4 protons de la matrice vers l'espace inter-membranaire. Ainsi, des électrons dérivant de l'oxydation de l'ubiquinol sont recyclés par le site ubiquinol réductase de cette enzyme ce qui permet le pompage des protons (Borisov 2002). ! *( ! 2. 2. 4 Complexe IV : Cytochrome c oxydase Il appartient à la superfamille des oxydases à hème-cuivre. Son isoforme humaine est composée de 13 sous-unités dont 3 (Cox I, Cox II et Cox III) sont codées par le génome mitochondrial. Les électrons cédés par le cytochrome c entrent dans ce complexe protéique par le centre cuivre CuA puis sont transférés successivement à l'hème puis au site actif binucléaire o s'effectue la liaison de l'oxygène et sa réduction en eau. Durant cette étape, 4 protons sont consommés et 4 autres sont transloqués de la matrice vers l'espace inter- membranaire (Borisov 2002). 2. 2. 5 Complexe V : ATP synthase Elle est composée de 2 sous-complexes (Figure 4). La partie F0 est insérée dans la membrane interne mitochondriale et conduit les protons depuis l'espace inter-membranaire vers la matrice. Cette partie, chez les mammifères, est composée de 5 sous-unités (A6, b, c, d et Oligomycin Sensitivity Conferral Protein). Le segment F1 est matriciel, au contact de la membrane interne et utilise le gradient de protons pour convertir l'ADP en ATP et vice versa. Il est composé de 5 sous-unités (, , , , dans un ratio 3, 3, 1, 1, 1). Des protéines accessoires (e, f, g et F6) sont également associées à ce complexe. Le fonctionnement de ce dernier repose sur les sous-unités c (au nombre de 10) de la partie F0 qui, connectées à la sous-unité de F1, agissent comme un rotor qui utilise le passage des protons à travers le stator (sous-unités A6, b, d et OSCP) pour fonctionner. La sous-unité cause, quant à elle, un changement conformationnel dans le trimère circulaire de sous-unités et de la partie F1 et permet ainsi successivement la liaison de l'ADP puis la réaction avec le phosphate inorganique pour générer l'ATP et enfin le relargage de l'ATP (Wang 1998). Figure 4 : Structure de l'ATP synthase. Source : Wang H, et al. Nature 1998. ! *) ! 2. 3 Régulation transcriptionnelle mitochondriale La mitochondrie possède son propre génome, mais celui-ci ne code que pour une partie des protéines de la chane respiratoire mitochondriale. Les autres protéines mitochondriales sont codées par le génome nucléaire. Cette double origine des protéines mitochondriales nécessite une régulation fine et coordonnée de leur expression. Par conséquent, il existe des facteurs régulateurs clés codés par le génome nucléaire qui vont permettre d'une part la transcription du génome mitochondrial et d'autre part l'expression des gènes nucléaires codant pour des protéines mitochondriales. Ces facteurs régulateurs sont représentés par le peroxisome proliferatir-activated receptor gamma co-activator 1 et , les nuclear respiratory factors, et le facteur de transcription mitochondriale A. 2. 3. 1 Peroxisome proliferator-activated receptor gamma co-activator 1 Le peroxisome proliferator-activated receptor gamma co-activator (PGC1-) est considéré comme un des cofacteurs centraux de la régulation de la biogenèse mitochondriale (Wu 1999). La compréhension de la fonction de PGC1- dans la biogenèse mitochondriale a été améliorée par l'utilisation de modèles animaux présentant un gain ou une perte de fonction de ce facteur. Ainsi, des souris déficientes pour PGC1- présentent une diminution du nombre de mitochondries et une diminution des capacités oxydatives dans les muscles lents (Leone 2005). A l'inverse, la surexpression de PGC1- résulte en une conversion des fibres rapides du muscle squelettique en fibres lentes (Lin 2002). Le peroxisome proliferator-activated receptor gamma co-activator (PGC1-) est un co-activateur transcriptionnel présentant une forte homologie de structure avec celle de PGC1-. Le PGC1- coactive en partie les mêmes facteurs de transcription que le PGC1- pour induire l'expression de gènes cibles communs tels que les gènes impliqués dans la régulation du métabolisme énergétique mitochondrial (Kressler 2002). 2. 3. 2 Nuclear respiratory factors Les nuclear respiratory factors (NRFs) sont représentés par le NRF1 et le NRF2. Ce sont des éléments majeurs des processus de biogenèse mitochondriale. Ils régulent en aval la réplication et la transcription mitochondriale permettant ainsi une expression coordonnée des gènes nucléaires et mitochondriaux afin d'assurer un fonctionnement mitochondrial correct (Scarpulla 2008). 2. 3. 3 Facteur de transcription mitochondriale A Le facteur de transcription mitochondriale A (TFAm) assure un rôle de facteur de transcription, mais est également indispensable au maintien et à la réplication du génome mitochondrial. Ainsi, les facteurs NRF1, NRF2 et le TDAm sont requis pour la réplication de l'ADN mitochondrial (Fischer 1988, Ekstrand 2004, Scarpulla 2008). ! ! En résumé, La production d'énergie aérobie dans le muscle est dépendante de la capacité à produire de l'ATP lors du processus de phosphorylation oxydative qui se déroule à l'intérieur de la mitochondrie. Au cours de la phosphorylation oxydative, des électrons sont transférés de molécules réductrices vers des oxydants tels que l'oxygène au cours de réactions d'oxydoréduction. Ce sont ces réactions redox qui libèrent de l'énergie, utilisée pour former des molécules d'ATP. Ces réactions sont réalisées par une série de complexes protéiques situés dans la membrane interne des mitochondries, formant la chane respiratoire. L'énergie libérée par la circulation des électrons le long de la chane respiratoire sert à pomper des protons à travers la membrane mitochondriale et générer un gradient électrochimique et un gradient de pH à travers cette membrane. Les protons, en s'accumulant, accroissent la pression chimiosmotique par rapport à celle qui règne à l'intérieur de la mitochondrie. En retournant à l'intérieur de la mitochondries, ils passent à travers le canal ionique de l'ATP synthase, enzyme complexe qui utilise l'énergie chimiosmotique de ces protons pour permettre la phosphorylation d'une molécule d'ADP en ATP. La biogenèse mitochondriale est régulée par de nombreux co-activateurs, tels que les PGC1 et , les NRFs, et le TFAm. Ces co-facteurs sont au centre d'un système complexe de régulation du métabolisme énergétique, en régulant l'expression de gènes liés à de nombreuses fonctions métaboliques impliquées dans la réponse aux besoins énergétiques cellulaires. ! * ! 3. LE STRESS OXYDANT Les organismes multicellulaires possèdent des réseaux complexes de signalisation intra- et extra-cellulaire qui contrôlent et harmonisent les fonctions cellulaires dans les différents processus physiologiques tels que l'organogenèse, l'intégrité et l'homéostasie tissulaire, ainsi que la réponse aux évènements pathologiques. Les radicaux libres de l'oxygène (ROS) produits par les cellules ont été traditionnellement considérés comme des produits toxiques du métabolisme. Le stress oxydant intracellulaire peut être défini comme un déséquilibre de la balance entre la production des ROS d'un côté et son élimination de l'autre. La capacité à éliminer les ROS est appelée capacité antioxydante de la cellule, et permet d'empêcher les lésions oxydatives. 3. 1 Différentes formes de radicaux libres Un radical libre est une espèce chimique, atome ou molécule, contenant un électron non apparié. Extrêmement instable, ce composé peut réagir avec les molécules les plus stables pour apparier son électron. Il peut soit arracher un électron (se comportant comme un oxydant), soit en céder un (agissant alors comme un réducteur). Cette première réaction conduit généralement à la formation en chane de nouveaux radicaux ; ceci explique que la production d'un premier radical libre puisse causer d'importantes lésions dans une cellule. L'O2 est une molécule biradicalaire formée de deux atomes présentant sur leurs orbites externes deux électrons non appariés. Il est donc susceptible de capter facilement 1 puis 2 électrons pour être partiellement réduit en anion superoxyde : O2-, puis en peroxyde d'hydrogène : H2O2. Il est ainsi à l'origine de la formation des ROS. L'appellation ROS inclut les radicaux libres dérivés de l'oxygène : anion superoxyde (O2-), radical hydroxyle (OH) mais aussi certains dérivés oxygénés non radicalaires dont la toxicité est importante tel que le peroxyde d'hydrogène (H2O2). L'anion superoxyde (O2-) est un radical chargé négativement provenant de la réduction monovalente de l'oxygène moléculaire qui capte un électron. La dismutation de cet O2-entrane la formation d'oxygène fondamental et de peroxyde d'hydrogène (H2O2). L'H2O2 n'est pas un radical libre au sens propre mais il est extrêmement réactif et possède un fort pouvoir oxydant. De plus, sa capacité à traverser les membranes biologiques fait qu'il peut se retrouver à une grande distance de son lieu de production. Selon la réaction de Fenton, l'H2O2 se décompose, en présence d'ions ferreux (Fe2 ), en un ion OH- et un radical hydroxyle (OH) : H2O2 Fe2 OH OH- Fe3 ! ! Cette réaction s'interrompt rapidement par épuisement du fer ferreux, excepté en présence d'anion superoxyde (O2-) qui régénère le Fe3 en Fe2 selon la réaction d'Haber- Weiss : O2- Fe3 O2 Fe2 Ainsi, la présence simultanée de peroxyde d'hydrogène (H2O2), d'anion superoxyde (O2-) et de fer permet la production de radical hydroxyle (OH). L'OH, avec une demi-vie de l'ordre de la nanoseconde, est la plus instable et la plus réactive de toutes les espèces dérivées de l'oxygène. La diffusion limitée de ce radical lui permet de réagir avec de nombreuses espèces moléculaires se trouvant à proximité (protéines, lipides, ADN) entranant ainsi de multiples dommages cellulaires. L'OH apparat comme l'espèce radicalaire ayant un rôle majeur dans la cytotoxicité des ROS. 3. 2 Source cellulaire de radicaux libres Dans l'organisme, il existe de nombreuses sources de ROS parmi lesquelles la xanthine oxydase, la NADPH oxydase, le réticulum endoplasmique, les peroxysomes et les mitochondries. 3. 2. 1 La xanthine oxydase La xanthine oxydase catalyse la dégradation de l'hypoxanthine en acide urique en condition de forte demande d'ATP et de déficit en oxygène. Mais elle peut également catalyser l'oxydation de la xanthine en acide urique, notamment lors d'ischémie-reperfusion ou d'hypoxie. Dans cette réaction, l'oxygène moléculaire agit comme un accepteur d'électron produisant ainsi l'O2- (McKelvey 1988). 3. 2. 2 La NADPH oxydase La NADPH oxydase joue un rôle fondamental dans la réponse immunitaire et plus précisément dans la lutte contre les micro-organismes (Babior 1999). En effet, lors de la phagocytose, cette enzyme présente dans la membrane plasmique des phagocytes, catalyse la formation d'O2- au niveau des vaisseaux. Il existe aussi une NADPH oxydase dans des cellules non phagocytaires dont le rôle serait de réguler la croissance cellulaire (Krause 2004). 3. 2. 3 Le réticulum endoplasmique Le réticulum endoplasmique lisse contient des enzymes qui catalysent une série de réactions pour détoxifier les molécules liposolubles et d'autres produits métaboliques toxiques (Turrens 2003). La plus connue de ces enzymes est le cytochrome P450 qui oxyde les acides gras insaturés et les xénobiotiques, produisant ainsi des ROS (Morel 1999). Il semble que cette production radicalaire régule certaines fonctions du réticulum. ! # ! 3. 2. 4 Les peroxysomes Les peroxysomes sont une importante source de production d'H2O2 cellulaire (Boveris 1972). Toutefois, l'H2O2 est utilisé comme substrat de la catalase peroxysomale (enzyme antioxydante) afin de réaliser des réactions de peroxydation d'autres substrats. Ces réactions sont importantes dans le processus de détoxification présent dans le foie et le rein. Seule une faible quantité d'H2O2 produit au niveau du peroxysome pourrait échapper à la catalase. 3. 2. 5 La mitochondrie La principale source de ROS est la mitochondrie et plus précisément au niveau de sa chane respiratoire. Elle produirait en effet 90% des ROS cellulaires (Balaban 2005). La chane respiratoire est une source permanente de ROS, et près de 3% de l'oxygène utilisé par la mitochondrie est incomplètement réduit et produit des ROS (Boveris 1973). Mais ces estimations sont réalisées à partir de mesure in vitro sur des mitochondries isolées en présence d'une pression partielle en oxygène non physiologique et de concentration saturante en substrats. Il est vraisemblable que la production mitochondriale de ROS in vivo soit beaucoup plus faible (0, 4 à 0, 8%) (Hansford 1997). Il existe deux sites de production de ROS : les complexes I et III. 3. 3 Systèmes antioxydants Les radicaux libres sont produits spontanément et de manière continue au sein de notre organisme. Le maintien d'un niveau non cytotoxique de ROS est assuré par des systèmes antioxydants. Un déficit ou un dysfonctionnement de ces systèmes engendre une augmentation des dommages tissulaires. Les antioxydants sont des systèmes enzymatiques ou non-enzymatiques (Mates 1999). 3. 2. 1 Systèmes antioxydants enzymatiques Les antioxydants enzymatiques sont considérés comme la première ligne de défense contre les ROS. Ces antioxydants enzymatiques sont représentés par la superoxyde dismutase, la glutathion peroxydase, la glutathion réductase, et la catalase (Figure 5). ! $ ! Figure 5 : Radicaux libres et antioxydants enzymatiques. Source : Lejay A, et al. Muscle biopsy 2011 (ed Saunders). La superoxyde dismutase (SOD) catalyse la dismutation de l'O2- en H2O2. La SOD existe sous trois isoformes qui se différencient par leur localisation cellulaire et par leur cofacteur métallique : une forme cytosolique et nucléaire associée aux ions cuivre et zinc (Cu/Zn-SOD ou SOD1), une forme mitochondriale associée au manganèse (Mn-SOD ou SOD2) et une forme extracellulaire (EC-SOD ou SOD3). Il a été montré que la Cu/Zn-SOD était également présente dans l'espace inter-membranaire. La distribution de ces différentes isoformes varie selon le tissu. Dans le muscle, environ 65 à 85% de l'activité de la SOD se trouve dans le cytosol tandis que les 15 à 35% restants sont localisés dans les mitochondries. La glutathion peroxydase (GPX) agit en synergie avec la SOD puisque son rôle est d'accélérer la dismutation du H2O2 en H2O et O2. Lors de cette réaction deux molécules de glutathion réduit (GSH) sont oxydées en glutathion-disulfure (GSSG). Il existe également une glutathion peroxydase associée à la membrane mitochondriale, la phospholipide- hydroperoxyde glutathion peroxydase (PHGPx) qui est spécifiquement impliquée dans la diminution de la peroxydation lipidique (Mates 1999). La glutathion réductase (GR), quant à elle, a pour rôle de régénérer le GSH à partir du GSSG grâce au NADPH qui est utilisé comme donneur d'électrons. En effet, la concentration cellulaire en glutathion étant limitée, il est nécessaire de le réduire constamment pour que la GPX maintienne sa fonction. La GPX et la GR sont présentes dans le cytosol et dans les mitochondries. La catalase est également responsable de l'élimination d'H2O2 par une transformation en H2O et O2. Contrairement à la GPX, l'affinité de la catalase pour l'H2O2 est élevée seulement lorsque les teneurs en peroxyde d'hydrogène sont accrues (Mates 1999). Cette ! % ! enzyme est abondante dans le foie et les globules rouges. Elle se retrouve préférentiellement dans les peroxysomes et en plus faible quantité dans le cytosol. 3. 2. 2 Systèmes antioxydants non enzymatiques Contrairement aux enzymes antioxydantes, la plupart des systèmes antioxydants non enzymatiques ne sont pas synthétisés par l'organisme et sont apportés par l'alimentation : il s'agit des oligoéléments, du glutathion réduit (GSH), de l'ubiquinone, du cytochrome c et des vitamines E et C. Les oligoéléments antioxydants sont le cuivre (Cu), le zinc (Zn), le manganèse (Mn), le sélénium (Se) et le fer (Fe) sont des métaux essentiels dans la défense contre le stress oxydant. Toutes les enzymes antioxydantes requièrent un cofacteur pour maintenir leur activité catalytique. Ainsi, la SOD mitochondriale a besoin de manganèse, la SOD cytosolique de cuivre et de zinc, la catalase de fer et la GPX de sélénium. Cependant, certains oligoéléments, notamment le fer, lorsqu'ils sont en excès dans l'organisme et sous leur forme réduite, peuvent avoir une action pro-oxydante. Le glutathion réduit (GSH), réduit le peroxyde d'hydrogène grâce à la réaction catalysée par la glutathion peroxydase (GPX). Il peut aussi réduire les radicaux formés par l'oxydation des vitamines E et C, baissant ainsi les niveaux de peroxydation lipidique (Mates 1999). Il a été décrit précédemment que les ubiquinones, sous leur forme semi-radicalaire, jouaient un rôle fondamental dans la production de ROS. Inversement, il a pu être défini que la forme ubiquinol agissait comme antioxydant. L'ubiquinol protège les membranes de la peroxydation lipidique par une diminution de la formation et de la propagation de radicaux peroxyls. L'ubiquinone est également impliquée dans la régénération de la vitamine E ce qui amplifie son rôle protecteur contre les ROS (Podda 1996). Le cytochrome c présent dans l'espace inter-membranaire a un rôle de détoxification en captant l'électron libre de l'O2- produit au niveau de la chane respiratoire. Ainsi réduit, il cède cet électron au complexe IV formant du cytochrome c oxydé et de l'H2O. Les vitamines E (-tocophérol) et C (acide ascorbique) semblent être des plus importantes dans la lutte contre le stress oxydant. La vitamine E étant liposoluble, elle se fixe aux membranes et peut ainsi séquestrer les radicaux libres empêchant la propagation des réactions de peroxydation lipidique. La vitamine C, hydrosoluble, se trouve dans le cytosol et dans le fluide extracellulaire ; elle peut capter directement l'O2- et l'OH. Elle peut aussi réduire le radical -tocophérol et ainsi permettre une meilleure efficacité de la vitamine E (Podda 1996). 3. 4 Dommages cellulaires Les dommages induits par le stress oxydant correspondent à la peroxydation lipidique, l'oxydation des protéines, et des mutations de l'ADN. Ces altérations peuvent conduire à des pertes de fonction et d'intégrité de la cellule, voire à l'apoptose, en activant l'ouverture du pore de transition de perméabilité (mPTP). ! & ! 3. 4. 1 Peroxydation lipidique Les premières cibles des ROS sont les lipides, notamment ceux présents dans les membranes cellulaires. Les membranes riches en acides gras polyinsaturés sont très sensibles à l'oxydation en raison de leur degré élevé d'insaturation. L'oxydation des lipides génère des peroxydes lipidiques qui sont eux-mêmes très réactifs. La peroxydation de lipides induit une modification de la fluidité, de la perméabilité et de l'excitabilité des membranes. Elle fournit également une grande variété de produits qui peuvent réagir avec les protéines (Marnett 1999). 3. 4. 2 Oxydation des protéines De façon comparable à l'oxydation des lipides, les protéines sont aussi susceptibles d'être oxydées par les ROS. Ces réactions d'oxydation peuvent être classées en deux catégories : celles qui cassent les liaisons peptidiques et modifient la chane protéique d'une part, et celles qui modifient les peptides par l'addition de produits issus de la peroxydation lipidique d'autre part. Ces changement sont tels qu'ils conduisent à une modification structurale des protéines dont les conséquences sont majeures : perte de fonction catalytique, augmentation de la sensibilité aux protéases (Stadtman 2002). 3. 4. 3 Dommages de l'ADN Le stress oxydant étant principalement d'origine mitochondriale, les mitochondries sont ainsi les premières cibles des ROS. En effet, le génome mitochondrial présente une susceptibilité au stress oxydant qui est 10 fois supérieure à celle du génome nucléaire. Plusieurs éléments peuvent expliquer cette situation : - l'absence d'histones protectrices autour de l'ADN mitochondrial - la localisation de l'ADN mitochondrial proche de la membrane interne - des mécanismes de réparation frustres - une structure circulaire sans intron, ce qui augmente le risque de mutations pathogènes. L'idée d'un cercle vicieux est avancée pour expliquer les altérations mitochondriales dans certaines pathologies : des dysfonctionnements de la chane respiratoire pourraient augmenter la production de ROS et induire ainsi une augmentation progressive des mutations du génome mitochondrial et des protéines synthétisées. Comme le génome mitochondrial code pour quelques sous-unités de protéines impliquées dans la phosphorylation oxydative (7 sous-unités du complexe I, 1 du complexe III, 3 du complexe IV et 2 de l'ATP synthase), leur défaut d'expression pourrait exacerber la fuite d'électrons de la chane respiratoire au profit de la production de ROS. Ainsi, plus la fuite d'électrons est importante, plus la formation de ROS provoquant de nombreuses mutations mitochondriales aggraverait ce phénomène (Beckman 1998). 3. 4. 4 Apoptose par ouverture du pore de transition de perméabilité Les fonctions de la mitochondrie sont donc particulièrement exposées aux dommages oxydatifs provoquant principalement une diminution de la synthèse d'ATP mais engageant ! ' ! également la cellule dans un programme de mort cellulaire par apoptose avec l'induction de l'ouverture du pore de transition de perméabilité mitochondriale (mPTP). Succinctement, l'ouverture du mPTP provoque un gonflement mitochondrial résultant de l'entrée dans la matrice de composés osmotiquement actifs. Suite à ce gonflement, la membrane externe peut se rompre et entraner la sortie de molécules pro-apoptotiques comme la cytochrome c, et l'AIF (Apoptose Inducting Factor). L'ouverture du mPTP est très finement régulée. Le calcium matriciel apparat comme étant son inducteur le plus puissant, nécessaire et suffisant (Bernardi 1999). Les ROS agissent également directement sur l'ouverture du mPTP (Figure 6). Figure 6 : Production de ROS, ouverture du mPTP et apoptose. Source : Skulachev VP. FEBS Letters 1996. On distingue 2 grandes voies de signalisation aboutissant à la mort cellulaire : - une voie dite extrinsèque, impliquant des récepteurs membranaires appartenant à la superfamille des récepteurs au TNF - une voie dite intrinsèque, mettant particulièrement en jeu la mitochondrie, impliquant des protéines appartenant à la superfamille de Bcl-2. Quel que soit le mode d'induction (intrinsèque ou extrinsèque), les caractéristiques morphologiques de l'apoptose sont similaires, à savoir une réduction de la taille de la cellule, une condensation de la chromatine, un clivage des chromosomes, une rupture de la membrane plasmique et une transformation des organites cellulaires en vésicules appelées corps apoptotiques. La voie extrinsèque fait intervenir des récepteurs membranaires, notamment le récepteur Fas. La signalisation par Fas recrute un complexe composé d'une molécule adaptatrice FADD (Fas Associated Death Domain) et de la procaspase-8. La formation de ce ! ( ! complexe entrane le clivage de la caspase-8 qui est alors produite sous sa forme dimérique active, puis la cascade d'activation séquentielle des différentes caspases parmi lesquelles la caspase-3. Ces différentes protéases effectuent le clivage de plusieurs molécules, parmi lesquelles des protéines de structure et des protéines impliquées dans les systèmes de réparation cellulaire. Il existe 2 voies de transduction du signal de la voie Fas, dépendant du type cellulaire. Dans les cellules de type 1 comme les thymocytes, la caspase 8 active directement la caspase 3. Dans les cellules de type 2 comme les hépatocytes, la caspase 8 active Bid, provoquant la libération du cytochrome c, ce qui provoque alors l'activation de la caspase 3 (Figure 7). Figure 7 : Voies de l'apoptose. Source : Clarke P, et al. Nature Reviews Microbiology 2009. L'activation intrinsèque de l'apoptose conduit à l'insertion de protéines pro- apoptotiques telles que Bcl-2 associated X protein (BAX) et Bcl-2 antagonist killer (BAK1) dans la membrane des mitochondries o elles s'oligomérisent. Ces complexes multimériques provoquent la rupture des membranes mitochondriales et l'ouverture du mPTP. La conséquence est d'une part la perte du gradient électrochimique entre la membrane interne et la matrice, et la libération de protéines pro-apoptotiques dans le cytoplasme d'autre part. Ces protéines pro-apoptotiques libérées sont l'AIF (Apoptosis-Inducing Factor), Smac/DIABLO (Second Mitochondria-Derived Activator of Caspase, Direct Inhibitor of Apoptosis protein Binding protein with Low pI) et le cytochrome c. Le cytochrome c ainsi libéré dans le cytoplasme clive et active la caspase 9. ! ) ! 3. 5 Mitohormesis L'hormesis est défini comme l'activation des propriétés cellulaires protectrices et réparatrices induites par un stress physiologique modéré. Depuis quelques décennies, il était admis que l'augmentation des radicaux libres était le principal responsable du processus du vieillissement et de la diminution de la durée de vie des organismes. Durant ces années, un certain nombre d'études se sont efforcées de diminuer le stress oxydant à l'aide de molécules antioxydantes. Cependant, les résultats de ces études furent surprenants. En effet, elles ont démontré que les molécules antioxydantes avaient peu ou pas d'effets mais surtout que les ROS étaient essentiels à l'activation de voies de signalisation aboutissant à une augmentation de la durée de vie des organismes. Ces différentes études ont permis de mettre à jour un nouveau concept nommé mitohormesis . Ainsi, la génération de ROS mitochondriaux peut activer la biogenèse mitochondriale et la défense contre ces radicaux libres (Ristow 2014, Barbieri 2014). En résumé, Le stress oxydant peut être défini comme un déséquilibre de la balance entre la production des ROS d'un côté et son élimination de l'autre. La production de ROS est normale pour tous les organismes vivant en aérobie, et ne constitue pas en soi une situation de stress oxydant. En effet, la cellule dispose d'un système complexe de détoxification contre les ROS comprenant des enzymes (SOD, GPX, GR, catalase), ainsi que d'autres molécules non enzymatiques apportées par l'alimentation (oligoéléments, vitamines, cytochromes). Les dommages induits par le stress oxydant correspondent à la peroxydation lipidique, l'oxydation des protéines, des mutations de l'ADN, voire l'apoptose. Toutefois, le stress oxydant peut avoir un effet bénéfique, en activant la biogenèse mitochondriale, c'est le mitohormesis. ! # ! 4. L'ISCHEMIE-REPERFUSION L'ischémie musculaire squelettique va provoquer des lésions locales irréversibles dont l'importance dépend du temps écoulé avant la reperfusion. La reperfusion, effectuée avant d'atteindre les lésions irréversibles, va limiter les lésions irréversibles du territoire de l'ischémie, mais va elle même provoquer des lésions supplémentaires. 4. 1 L'ischémie L'ischémie musculaire squelettique est la conséquence de l'interruption de la circulation sanguine au niveau du territoire concerné, ce qui prive les différents tissus de l'apport en oxygène et en éléments nutritifs. Ceci va entraner la consommation des réserves d'oxygène, et donc le passage à un métabolisme anaérobie. Par la suite, une accumulation des produits du métabolisme se produit. Au cours de la phase précoce de l'ischémie, l'ATP est généré par la glycolyse (Khalil 2006). Il s'en suit une déplétion des réserves en glycogène, un métabolisme en anaérobie, et une acidose lactique locale. Un œdème cellulaire se crée. En effet, la cellule va essayer de corriger l'acidose à travers l'échangeur Na /H et le cytoplasme va être saturé en ions Na , provoquant un appel osmotique. L'œdème cellulaire est aggravé par la dysfonction de l'échangeur Na /K (ATP-dépendant) par manque d'ATP (Cour 2011). Par la suite, l'échangeur Na /Ca2 s'active dans son mode inverse pour épurer les ions Na du cytosol, provoquant l'entrée d'ions Ca2 . L'ischémie prolongée va ainsi aboutir à une accumulation accrue des ions Ca2 au niveau du cytosol, provoquant l'activation de médiateurs chimiques et enzymatiques, incluant la phospholipase A2 et les lysozymes. La phospholipase A2 va métaboliser les phospholipides membranaires en acide arachidonique, un précurseur des médiateurs de l'inflammation, tandis que les lysozymes vont digérer les cellules nécrotiques. L'ischémie provoque la production de ROS dans le cytoplasme, même si la quantité de ROS produite reste habituellement dans les limites des défenses antioxydantes cellulaires. L'ischémie va ainsi initier la conversion de la xanthine déshydrogénase en xanthine oxydase. L'ischémie provoque également une altération du fonctionnement de la chane respiratoire mitochondriale (Thaveau 2007). 4. 2 La reperfusion Les lésions provoquées par l'ischémie sont proportionnelles à la durée de l'ischémie. Il a donc été proposé de limiter les effets délétères de l'ischémie en assurant une reperfusion la plus précoce possible. Toutefois, la reperfusion elle-même s'accompagne d'une majoration des lésions cellulaires. En effet, la réoxygénation va certes interrompre les lésions induites par l'ischémie, mais elle va provoquer une série de lésions propres, dites lésions de reperfusion (Figure 8). ! #* ! Figure 8 : Ischémie-reperfusion. Source : Thibault et al, Heart Fail Rev 2007. Plus précisément, au cours des premières minutes de reperfusion, la correction rapide de l'acidose par l'échangeur Na /H va provoquer une activation inverse de l'échangeur Na /Ca2 et donc augmenter le Ca2 cytosolique (Cour 2011). Par la suite, le Na va être épuré par des canaux Na utilisant l'ATP de nouveau disponible. A ce moment là, l'échangeur Na /Ca2 va refonctionner selon son mode normal pour épurer le Ca2 cytosolique vers le milieu extracellulaire (Figure 9). Figure 9 : Taux de calcium intracellulaire au cours de l'ischémie-reperfusion. Source : Piper et al, Cardiovascular Research 2004. ! # ! L'ischémie ainsi que les premières minutes de reperfusion vont provoquer une accumulation du calcium cytosolique. Au cas o la reperfusion a lieu à un stade o les lésions restent réversibles, la sortie du sodium (par disponibilité de l'ATP) va entraner la sortie du calcium jusqu'à normalisation du taux cytosolique. Lors de la reperfusion, la chane respiratoire mitochondriale du muscle squelettique est atteinte, et il existe également une production massive de ROS (Charles 2011, Norwood 2004). Lors de la reperfusion, la xanthine oxidase produite pendant l'ischémie va catalyser la formation d'acide urique à partir de l'hypoxanthine, accompagnée de la formation de grandes quantités de ROS. Les ROS ainsi produits vont dépasser les défenses antioxydantes cellulaires, entranant la peroxydation des acides gras polyinsaturés de la membrane cellulaire et des lésions tissulaires locales. La peroxydation des lipides est accompagnée de l'activation du complément, la libération d'acide arachidonique et la synthèse accrue des molécules d'adhésion endothéliale. Tous ces éléments vont provoquer un changement brusque de la perméabilité de la membrane mitochondriale, dû à l'ouverture des pores de transition de perméabilité mitochondriale. Ceci entrane la libération des facteurs pro-apoptotiques de l'espace inter- membranaire mitochondrial vers le cytosol par rupture de la membrane mitochondriale externe, et donc l'apoptose. 4. 3 Interactions mitochondries / radicaux libres de l'oxygène : the Good, the Bad, and the Ugly Le stress oxydant correspond à un déséquilibre entre la génération de ROS et les défenses anti-oxydantes de l'organisme. Le rôle des ROS est très complexe car les ROS peuvent avoir un rôle physiologique voire protecteur, ou alors un rôle délétère, en fonction de leur concentration. Dans des conditions normales, les ROS sont générés en faible quantité et jouent un rôle de messagers secondaires capables notamment de réguler le phénomène de biogenèse mitochondriale ou d'activer les systèmes anti-oxydants. Formés en trop grande quantité, les ROS deviennent pathologiques, en activant l'expression de gènes codant pour des cytokines pro- inflammatoires. En outre, leur nature instable les rend très réactifs et donc capables d'induire des modifications oxydatives délétères potentiellement impliquées dans l'apoptose (Figure 10). ! # ! Figure 10 : Participation mitochondriale aux lésions d'ischémie-reperfusion. Source : Lejay A, et al. Int J Biochem Cell Biol 2014. 4. 4 Ischémie-reperfusion et ischémie critique chronique L'AOMI correspond à des cycles répétés d'ischémie-reperfusion au niveau du muscle squelettique. En effet, les sténoses ou occlusions artérielles liées à l'artériopathie correspondent à des situations d'ischémie, notamment lorsque le patient réalise un effort. L'apport sanguin ne correspond alors plus aux besoins du muscle squelettique. Par la suite, en situation de repos, il existe une reperfusion relative du muscle squelettique. Ces cycles d'ischémie-reperfusion répétés vont être délétères pour le muscle, en provoquant la production de ROS et une réponse inflammatoire systémique. Ainsi, il existe une atteinte locale, mitochondriale, par altération de la chane respiratoire et ouverture du mPTP, mais également une atteinte systémique. En effet, la réponse inflammatoire systémique résulte de l'activation des médiateurs inflammatoires, largement représentés par les cytokines (interleukines 1, 6, 8, 10 et TNF) et par les leucocytes (Klausner 1988). Ces leucocytes, activés au niveau du site de l'ischémie- reperfusion, vont d'abord provoquer une réaction inflammatoire locale, puis être transportés par le flux sanguin de la reperfusion vers la circulation systémique. Ils vont alors être partiellement séquestrés au niveau des poumons, et au niveau des reins, générant ainsi des lésions à distance (Adembri 2004, Yassin 2002, Mansour 2014). ! #$ ! Les lésions mitochondriales provoquant une diminution de la production d'énergie, mais également l'apoptose et la nécrose des tissus amplifient ainsi les symptômes de l'AOMI, notamment les douleurs de décubitus ou les troubles trophiques liés à l'ICC (Figure 11). Figure 11 : Physiopathologie de l'AOMI. Source : Lejay A, et al. Int J Biochem Cell Biol 2014. ! #% ! En résumé, L'ischémie du muscle squelettique, correspondant à l'interruption de l'apport sanguin au niveau du territoire musculaire concerné, va provoquer des lésions locales dont l'importance dépend du temps écoulé avant la reperfusion. La reperfusion correspond à la restauration du flux sanguin, mais va elle même provoquer, initialement, des lésions supplémentaires. Elle sera néanmoins bénéfique à long terme si elle est réalisée assez précocement. Les lésions d'ischémie-reperfusion sont liées à des mécanismes cellulaires complexes, notamment au niveau mitochondrial, avec atteinte de la chane respiratoire mitochondriale et production de ROS. L'ischémie-reperfusion provoque également des lésions à distance par le biais d'une réaction inflammatoire systémique médiée par les cytokines inflammatoires et les leucocytes activés, les poumons et les reins étant les sites privilégiés de ces lésions. ! ! ! #& ! TRAVAUX DE RECHERCHE ! #' ! 1. PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESE L'ischémie critique chronique définit un stade avancé d'insuffisance artérielle chronique, et il existe une part importante de patients ne pouvant bénéficier d'un traitement curatif chirurgical, l'atteinte étant trop évoluée pour pouvoir réaliser un geste de revascularisation. Dans ce contexte, il est licite d'étudier des voies pharmacologiques permettant de protéger le muscle squelettique de l'ICC. Par ailleurs, les patients pouvant bénéficier d'un geste de revascularisation sont soumis à des lésions d'ischémie-reperfusion supplémentaires à celles de l'ICC, car le geste de revascularisation nécessite un clampage temporaire de l'axe d'amont et de l'axe d'aval, de façon à réaliser le geste chirurgical. Il n'existe cependant pas de modèle d'ICC murin décrit permettant de reproduire exactement les éléments observés chez l'homme. Notre objectif était donc triple : étudier l'atteinte mitochondriale chez les patients souffrant d'ICC notamment chez les patients diabétiques, avant et après revascularisation ; mettre au point un modèle murin d'ICC ; et étudier les effets de plusieurs conditionnements pharmacologiques, à savoir la n-acétyl-cystéine, les statines et la L-arginine. Notre hypothèse est que le conditionnement pharmacologique peut avoir un effet bénéfique sur le muscle squelettique en ICC, d'une part en réduisant le stress oxydant et/ou d'autre part en activant des voies de signalisation intracellulaires protectrices. Ainsi, la NAC devrait protéger le muscle squelettique. De la même façon, l'effet délétère des statines a déjà été mis en évidence au niveau du muscle squelettique, mais paradoxalement l'administration de statines dans l'ICC est recommandée, de façon à réduire le risque cardio-vasculaire des patients. Notre hypothèse est que l'administration de statines une fois l'ICC installée peut être protectrice et non délétère par deux mécanismes : en activant d'une part des voies de signalisation intracellulaires, et en augmentant les défenses anti-oxydantes du muscle par les épisodes d'ischémie-reperfusion répétés liés à l'ICC. En réalisant un protocole d'IR sur ICC, nous voulions correspondre aux situations cliniques de gestes de revascularisation réalisés pour ICC, notre hypothèse étant que l'IR majore les lésions d'ICC, et que la L-arginine pouvait avoir un effet protecteur en stimulant la voie du NO (Articles 5 à 8). Avant de nous lancer sur cette piste, nous avons en collaboration avec l'équipe, étudié plus avant les mécanismes physiopathologiques impliqués dans l'ischémie-reperfusion aigu et certaines limites méthodologiques (cryopréservation) (Articles 1 à 4). 2. MATERIELS ET METHODE Les analyses à partir de biopsies musculaires humaines ont été réalisées chez des patients ayant au préalable donné leur consentement écrit dans le cadre d'un protocole de recherche clinique (PHRC 3262 des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg). Ces expérimentations ont été réalisées après l'accord du comité d'éthique et enregistrées sur le site clinical. trials. org (NCT02117206). ! #( ! Les expérimentations animales ont été réalisées selon les recommandations en recherche animale en vigueur, et après obtention des autorisations du comité d'éthique en recherche animale de l'Université de Strasbourg (CREMEAS N AL/70/77/02/13). 2. 1 Population 2. 1. 1 Patients Vingt et un patients ont participé à ce travail. Seize patients présentaient une ICC des membres inférieurs, nécessitant un geste de revascularisation, et cinq patients étaient des patients dits contrôle , car ne présentant pas d'AOMI. Pour les 16 patients en ICC, la biopsie de muscle gastrocnémien a été réalisée au décours de l'intervention chirurgicale, à savoir avant et après la réalisation d'un pontage fémoro-poplité sous-articulaire. Parmi ces 16 patients, 6 étaient diabétiques, les 10 autres ne présentaient pas de diabète. Pour les 5 patients contrôle, la biopsie du muscle gastrocnémien a été réalisée à l'occasion du prélèvement de veine saphène au décours d'un pontage aorto-coronarien. L'étude de la respiration mitochondriale a été réalisée immédiatement après prélèvement des biopsies musculaires, que ce soit pour les patients en ICC (diabétiques ou non) ou pour les patients ne présentant pas d'AOMI. 2. 1. 2 Animaux : souris et rats Au total, 80 souris Swiss mâles (28-32 grammes), et 30 souris Black 6 (28-32 grammes) ont été incluses. Sur l'ensemble de ces animaux, 30 souris ont été nécessaires à l'établissement du modèle animal, 20 à l'étude du conditionnement pharmacologique par NAC, et 30 à l'étude du conditionnement pharmacologique par statines. Les 30 souris Black-6 ont été utilisées pour l'étude du conditionnement pharmacologique par L-arginine dans le cadre de l'IR sur ICC. Au total, 54 rats Wistar (250-300 grammes) ont été inclus. Sur l'ensemble de ces animaux, 18 rats ont été nécessaires à l'étude de l'ischémie-reperfusion aigu sur le muscle squelettique après clampage aortique, et 36 rats ont été utilisés pour l'étude des lésions d'ischémie-reperfusion aigu dans le cadre du diabète. 2. 2 Schémas expérimentaux 2. 2. 1 Modèle d'Ischémie critique chronique (ICC) Le protocole opératoire est réalisé sous anesthésie générale en 2 temps : à J0 une ligature fémorale droite, à J4 une ligature iliaque droite. Dans ce modèle le membre postérieur gauche sert de membre contrôle (Thaveau 2009). L'induction de l'anesthésie générale se fait dans une bote hermétique ventilée par un mélange d'isoflurane à 3% (Aerrane, Baxter, USA) et d'oxygène. L'entretien de l'anesthésie, pour la chirurgie et pour les scintigraphies se ! #) ! fait en ventilation spontanée à travers un masque-entonnoir délivrant un mélange d'isoflurane à 1, 3% et d'air, et assurant la récupération du gaz expiré et en excès. La ligature fémorale droite est donc réalisée à J0, l'animal étant installé en décubitus dorsal sur table chauffante (Minerve, Esternay, France). Un abord oblique en haut et en dehors est réalisé à la face ventrale de la racine du membre postérieur droit, sur 1 centimètre de longueur (Figure 12A). L'artère fémorale droite est exposée sous microscope opératoire sur une longueur comprise entre l'artère épigastrique superficielle et la bifurcation des artères saphène et poplitée. Une ligature par 5 nœuds est ensuite réalisée au polypropylène 7/0 (Ethicon, Texas, USA) au niveau de la partie proximale exposée, les 3 premières collatérales sont ligaturées également (Figure 12B). L'incision est ensuite refermée par un surjet de polypropylène 5/0 (Ethicon, Texas, USA). La ligature iliaque est réalisée 4 jours plus tard, une laparotomie médiane xypho- pubienne est réalisée (Figure 13A), les viscères sont réclinés en dehors de la cavité abdominale de façon à exposer la trifurcation aortique. Le péritoine est ensuite incisé sous microscope opératoire, et l'artère iliaque droite est exposée. Une ligature par 5 nœuds de polypropylène 7/0 (Ethicon, Texas, USA) est réalisée au niveau de l'artère iliaque droite à 1 cm en aval de son origine (Figure 13B). Les viscères sont réintégrés, et la laparotomie médiane est fermée en 2 plans : le plan musculaire par un surjet de polypropylène 6/0 (Ethicon, Texas, USA) et le plan cutané par une surjet de polypropylène 5/0 (Ethicon, Texas, USA). Figure 12 : Voie d'abord et ligature fémorale droite ! $ ! Figure 13 : Voie d'abord et ligature iliaque droite Pour l'ensemble des animaux, l'évaluation de la douleur est réalisée selon le code des expressions faciales chez la souris décrit par Langford, et déterminant le niveau de douleur à partir du niveau d'amincissement des orbites, du froncement du museau, du gonflement des joues, de la position des oreilles, et de la position des moustaches, ce qui permet d'apprécier le niveau de douleur : normal, modéré, ou sévère (Langford 2010). Une analgésie par l'injection de tramadol (Tramadol, Paris, France) par voie intrapéritonéale est réalisée dés l'apparition d'une douleur modérée. Pour mettre au point le modèle d'ICC, les 30 souris Swiss sont divisées en 3 groupes : 1 groupe de 10 souris sacrifiées à J10, un groupe de 10 souris sacrifiées à J20, et un groupe de 10 souris sacrifiées à J30. Jusqu'au sacrifice par dislocation cervicale, les animaux sont examinés cliniquement et des scintigraphies sont réalisées à intervalles réguliers : avant toute chirurgie, puis à J4 avant la ligature iliaque, à J6, à J10, à J20, et à J30 (Figure 14). Tous les animaux ont été élevés dans un environnement thermique neutre (22 2C), avec une période lumineuse de 12 heures par jour. La nutrition et l'hydratation étaient en libre accès. Le jour du sacrifice, des prélèvements musculaires sont réalisés au niveau du membre ischémique et au niveau du membre contrôle : - les muscles gastrocnémiens pour les mesures de respiration mitochondriale, de capacité de rétention calcique, et de production de radicaux libres par résonance paramagnétique électronique, - les muscles tibialis pour analyses histologiques par coloration hématoxyline-éosine, marquage au dihydroéthidium, et analyse des ARN. ! $* ! Figure 14 : Mise au point du modèle : Schéma expérimental. Le degré d'ischémie a été validé de manière clinique, par l'intermédiaire de scores décrits dans la littérature (Stabile 2003), et par scintigraphies planaires au MIBI sous gamma- caméra dédiée au petit animal. Pour évaluer l'atteinte tissulaire, nous avons utilisé le score en 5 points décrit par Stabile28 : un aspect normal du membre est coté 1, une pâleur du membre 2, une cyanose 3, une nécrose 4, et une amputation spontanée d'un ou plusieurs orteils 5. Le score a été calculé à J0 (avant toute ligature), à J4 (1 heure après la ligature iliaque), à J6, à J10, à J20, et à J30. Pour évaluer l'atteinte fonctionnelle, nous avons utilisé le score en 4 points décrit par Stabile. Une fonction normale du membre postérieur est cotée 0, l'animal étant alors capable d'effectuer une flexion des orteils de manière à résister à une traction active sur la queue. Lorsque l'animal est capable d'effectuer une flexion plantaire, mais qu'il est incapable de réaliser une flexion des orteils, le score fonctionnel est de 1. Lorsque l'animal ne peut pas réaliser de flexion plantaire mais qu'il ne trane pas la patte, le score fonctionnel est de 2. Le score d'atteinte fonctionnelle d'un animal qui trane la patte est de 3 (Stabile 2003). Le score a été calculé à J0 (avant toute ligature), à J4 (1 heure après la ligature iliaque), à J6, à J10, à J20, et à J30. Pour évaluer la perfusion tissulaire, nous avons réalisé des scintigraphies planaires au MIBI sous gamma-caméra dédiée au petit animal (Gaede Medizinsysteme Gmbh, Fribourg, Allemagne) dans le service d'Imagerie Préclinique, UF 6237, Pôle d'Imagerie Médicale des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (Pr Constantinesco, Dr Choquet). Sous anesthésie ! $ ! générale par isoflurane 1, 3% (Aerrane, Baster, USA), l'animal étant installé dans le lit chauffé d'une cellule d'imagerie dédiée à l'acquisition des images chez le petit animal (Minerve, Esternay, France), des scintigraphies d'une durée de 15 minutes ont été réalisées, 30 minutes après l'injection du traceur (MIBI) au niveau de la veine caudale (Figure 15). Les scintigraphies ont été réalisées à J0 (avant la ligature fémorale), à J4 (avant la ligature iliaque), à J6, puis à J10, J20, et J30. L'analyse de la perfusion tissulaire a été effectuée de manière semi- quantitative. Des régions d'intérêt d'égales dimensions et de formes identiques ont été tracées autour du membre atteint et du membre controlatéral. La fixation du MIBI étant le reflet de la perfusion tissulaire, le rapport du nombre de coups comptés dans la région atteinte et la région normale contrôle donne une indication du déséquilibre de perfusion tissulaire induit par les ligatures. Figure 15 : Réalisation des scintigraphies 2. 2. 2 Modèles d'IR aigu Notre équipe utilise deux modèles d'IR, une technique d'ischémie bilatérale des membres inférieurs par clampage aortique sous-rénal, et une technique d'ischémie unilatérale par mise en place d'un garrot à la racine du membre. La technique d'ischémie bilatérale par clampage aortique sous-rénal est réalisée par laparotomie médiane. L'aorte abdominale sous-rénale est disséquée et libérée de ses adhérences. Toutes les collatérales aortiques prenant naissance de l'aorte entre les artères rénales et la bifurcation aortique sont coagulées par une sonde thermique (GEIGER, thermal cautery unit) puis sectionnées, évitant ainsi une vascularisation résiduelle des membres inférieurs par collatéralité. La technique d'ischémie unilatérale par application d'un garrot à la racine du membre a été utilisée pour le protocole d'IR sur ICC, dans le cadre du conditionnement par L-arginine. Cette technique est réalisée par application d'un garrot à la racine du membre sans dissection préalable des plans cutané ou musculo-aponévrotique. Le garrot correspond à une boucle de ! $# ! Vicryl 1. 0 sur tirette. Les temps d'ischémie et de reperfusion étaient respectivement de 2 heures et 2 heures. Dans les deux modèles, l'ischémie était authentifiée par l'apparition d'une cyanose de la ou des patte(s) ainsi que par l'élévation de la lactatémie capillaire (Lactate Pro LT1710 ; Arkray, KGK, Japan) au-delà de 10mmol/L. 2. 3 Protocoles de conditionnement pharmacologique 2. 3. 1 Conditionnement pharmacologique par n-acétyl-cystéine Des souris Swiss mâles âgées de 8 semaines (n 20) ont été utilisées pour l'étude du conditionnement pharmacologique par n-acétyl-cystéine. Tous les animaux ont été opérés selon le modèle d'ICC, à savoir une ligature fémorale droite et des 3 premières collatérales à J0, suivie d'une ligature iliaque droite à J4. Les animaux ont été divisés en 2 groupes : 1 groupe ICC NAC ayant bénéficié du conditionnement par n-acétyl-cystéine à la dose de 300 mg/kg/j dans l'eau de boisson à partir de J6 (n 10) ; et un groupe ICC n'ayant pas bénéficié du conditionnement par n-acétyl- cystéine (n 10). Les animaux ont été sacrifiés à J30. Les muscles gastrocnémiens ont été prélevés au niveau du membre ischémique et au niveau du membre contrôle dans les 2 groupes, pour étude de la respiration mitochondriale, de la production de radicaux libres, et de la capacité de rétention calcique (Figure 16). Figure 16 : Conditionnement pharmacologique par n-acétyl-cystéine. ! $ ! 2. 3. 2 Conditionnement pharmacologique par statines Des souris Swiss mâles âgées de 8 semaines (n 30) ont été utilisées pour l'étude du conditionnement pharmacologique par statines. Tous les animaux ont été opérés selon le modèle d'ICC, à savoir une ligature fémorale droite et des 3 premières collatérales à J0, suivie d'une ligature iliaque droite à J4. Les animaux ont été divisés en 3 groupes : un groupe préconditionnement (n 10), un groupe post-conditionnement (n 10), et un groupe ICC (n 10). Les statines ont été administrées à la dose de 5 mg/kg/j dans l'eau de boisson 30 jours avant la ligature fémorale, et ce jusqu'au sacrifice : ces souris constituent le groupe pré-conditionnement (PRE-CON). Les statines ont été administrées à la dose de 5 mg/kg/j dans l'eau de boisson à 10 souris 6 jours après la ligature fémorale, et ce jusqu'au sacrifice : ces souris constituent le groupe post- conditionnement (POST-CON). Les 10 autres souris constituent le groupe ICC. Les animaux ont été sacrifiés à J30. Les muscles gastrocnémiens ont été prélevés au niveau du membre ischémique et au niveau du membre contrôle dans les 3 groupes, pour étude de la respiration mitochondriale, de la production de radicaux libres, et de la capacité de rétention calcique (Figure 17). Figure 17 : Conditionnement pharmacologique par statines. ! $% ! 2. 3. 3 Conditionnement pharmacologique par L-arginine Des souris Black-6 mâles âgées de 8 semaines (n 30) ont été utilisées pour l'étude du conditionnement pharmacologique par L-arginine. Tous les animaux ont été opérés selon le modèle d'ICC, à savoir une ligature fémorale droite et des 3 premières collatérales à J0, suivie d'une ligature iliaque droite à J4. Un protocole d'ischémie-reperfusion par application d'un garrot à la racine de la cuisse a été appliqué à 20 souris en ICC. Ce protocole correspondait à 2 heures d'ischémie par garrot à la racine de la cuisse droite, suivies de 2 heures de reperfusion. Les 10 animaux n'étant pas soumis au protocole d'ischémie-reperfusion correspondent au groupe ICC. La L-arginine a été administrée à la dose de 50 mg/kg par injection intra-veineuse au niveau de la veine caudale à 10 souris, juste avant la reperfusion : ces souris constituent le groupe ICC IR L-arginine. Les 10 animaux n'ayant pas bénéficié du conditionnement par L- arginine constituent le groupe ICC IR. Les animaux ont été sacrifiés à J30. Les muscles gastrocnémiens ont été prélevés au niveau du membre ischémique et au niveau du membre contrôle, pour étude de la respiration mitochondriale et de la production de radicaux libres (Figure 18). Figure 18 : Conditionnement pharmacologique par L-arginine. ! $& ! 2. 4 Paramètres étudiés 2. 4. 1 Protocole d'étude de la respiration mitochondriale Les solutions de pelage (S) et de respiration (R) utilisées reconstituent le contenu en ions intracellulaire de la fibre musculaire. Les solutions S et R ont une base commune : CaK2EGTA 2. 77 mM, K2EGTA 7, 23 mM (100 nM de Ca2 libre), MgCl2 6, 56 mM (1 mM de Mg2 libre), imidazole 20 mM, taurine 20 mM, dithiothreitol 0, 5 mM, K-sulfonate de méthane 50mM (160 mM de force ionique). Le pH des solutions a été ajusté à 7. La solution S contient également : Na2ATP 5, 7 mM et PCr 15 mM. La solution R contient quant à elle : 5 mM de glutamate, 2 mM de malate, 3 mM de phosphate, à laquelle est ajouté 2 mg/ml d'albumine bovin sérique (BSA). Après prélèvement du muscle gastrocnémien, l'échantillon tissulaire (30-50mg) est immédiatement placé dans la solution S à 4C, permettant ainsi de maintenir les fibres musculaires dans des conditions physiologiques. L'analyse de la respiration mitochondriale doit être réalisée en extemporané, car nous avons récemment démontré que la congélation réduisait de façon significative les valeurs de respiration mitochondriale au niveau musculaire squelettique, et que ceci ne permettait plus de mettre en évidence l'atteinte mitochondriale liée à l'ischémie reperfusion (Meyer 2014). Ces fibres sont ensuite disséquées à l'aide de pinces de précision, sous loupe binoculaire. Cette étape est essentielle afin de permettre l'accès de la saponine aux membranes des fibres musculaires. Puis intervient l'étape de perméabilisation, les fibres étant placées dans un tube de solution S saponine (50 g/ml) sous agitation durant 30 minutes à 4C (Kusnetsov 2008). Cette étape permet de détruire sélectivement le sarcolemme sans endommager les membranes mitochondriales, moins riches en cholestérol. Les fibres sont ensuite replacées dans un tube de solution S pendant 10 minutes, toujours sous agitation, afin d'éliminer la saponine. Finalement, elles sont placées dans des tubes contenant de la solution R (2x5 minutes), afin d'éliminer l'ATP, l'ADP et la PCr, tout en maintenant l'homéostasie cellulaire. Les analyses se font dans des chambres oxygraphiques thermostatées reliées à un bain- marie à 22, 1C pour les fibres musculaires perméabilisées (Strathkelvin Instruments, Glasgow, Ecosse). Pour mesurer la décroissance de la concentration d'oxygène dans les chambres, des électrodes de Clark sont utilisées, reliées à un logiciel qui analyse les variations de concentration en oxygène. Ceci va permettre de calculer la vitesse de consommation d'oxygène pour les différentes chambres, qui constitue le reflet de l'activité de la chane de respiration mitochondriale (Figure 19). Différents substrats sont injectés pour activer les différents complexes de la chane de respiration mitochondriale : - Initialement, les fibres musculaires sont placées dans la solution R contenant les substrats qui vont générer du NADH, équivalent réducteur qui donne des électrons au complexe I : glutamate (5 mM) et malate (2 mM). La consommation d'oxygène ainsi mesurée correspond à l'activité de base de la chane de respiration mitochondriale au travers des complexes I, III et IV (V0). - De l'ADP (2 mM) et du succinate (25mM) sont ensuite injectés, permettant une stimulation maximale de la chane de respiration mitochondriale à travers de ces ! $' ! complexes I, II, III et IV (Vmax). Le rapport Vmax/V0 constitue l'ACR (acceptor control ratio) qui permet de quantifier le couplage phosphorylation/oxydation et donc l'efficacité de la phosphorylation oxydative. - L'adjonction d'amytal (0, 02 mM) va bloquer le complexe I et entraner un arrêt du fonctionnement de la chane de respiration mitochondriale. - L'ajout du TMPD (0, 5 mM) et de l'ascorbate (0, 5 mM) stimule l'activité du complexe IV à son maximum, ce qui permet son étude indépendamment du fonctionnement des autres complexes (VTMPD). Figure 19 : Evolution de la consommation en oxygène. A la fin de la manipulation des muscles squelettiques, les fibres sont récupérées, déshydratées et pesées. Toutes les vitesses sont exprimées en mol O2/min/g de fibres en poids sec. 2. 4. 2 Détection des radicaux libres tissulaires Marquage des radicaux libres avec le dihydroéthidium Des coupes de muscles tibialis congelés d'une épaisseur de 10 m réalisées au cryostat sont incubées pendant 30 minutes à 37C avec la DHE (dihydroéthidium ; 2. 5 M). La DHE produit une fluorescence rouge quand elle est oxydée en éthidium bromide par les ROS, essentiellement l'anion superoxyde. Les coupes sont ensuite montées dans du Vectashield (Vector Laboratories Inc, Burlingame, CA). On examine ensuite les coupes sous un microscope à épifluorescence avec un objectif X20 (Nikon Eclipse E800). Détection des ROS par résonance paramagnétique électronique (RPE) La technique de RPE consiste prolonger la durée de vie des ROS en les associant à une sonde moléculaire qui facilite leur détection. Par ailleurs, soumis à un champ électromagnétique d'intensité connue et à une radiation micro-onde de fréquence et ! $( ! d'amplitudes connues, un échantillon tissulaire absorbe les radiations de façon proportionnelle à la quantité d'électrons non appariés qu'il contient (Vergely 2003). Il devient alors possible de quantifier tous les radicaux libres (chacun ayant un spectre d'absorption déterminé) et pas seulement une espèce radicalaire. Après prélèvement musculaire, l'échantillon tissulaire de muscle gastrocnémien (20- 30mg) est immédiatement placé dans la solution de Krebs, permettant ainsi de maintenir les fibres musculaires dans des conditions physiologiques. Ces fibres sont ensuite disséquées et coupées en fragments de 1 à 2 mm3, sous loupe binoculaire à 4C. Les fragments tissulaires sont finalement rincés deux fois dans la solution de Krebs. La solution tampon utilisée est du Krebs-Hepes. Il contient : NaCl 99 mM, KCl 4, 69 mM, CaCl2 2, 5 mM, MgSO4 1, 2 mM, NaHCO3 25 mM, KH2PO4 1, 03 mM, D( ) Glucose 5, 6 mM, Na-Hepes 20 mM. Il a été ajouté à cette solution 25M de déféroxamine et 5M de DETC, afin d'éviter une auto-oxydation de la CMH par la solution de Krebs. La CMH (1-hydroxy-3-methoxycarbonyl-2, 2, 5, 5- tetramethylpyrrolidine HCl) est une sonde moléculaire qui s'oxyde en présence des électrons non appariés des espèces réactives de l'oxygène, sous une forme stable dans le temps. C'est cette CMH oxydée que l'on va ensuite mesurer. L'incubation du tissu avec la CMH est réalisée dans un incubateur thermo-régulé et sous atmosphère contrôlée (NOXYGEN, Allemagne). Les fragments tissulaires sont ainsi placés dans une plaque multi-puits, en présence de Krebs et de CMH (200M). La plaque est mise à incuber pendant 30 minutes à 37C, avec comme paramètres atmosphériques : N2 97, 8%, O2 2, 2% et 20mmHg de pression pour reproduire la pression partielle d'oxygène présente au niveau tissulaire. La quantification des ROS est réalisée sur un aliquot de 40L de surnageant par résonance paramagnétique électronique thermorégulé à 15C (Noxygen, Allemagne). Ainsi, 40l de surnageant sont prélevés sur la plaque et analysés par résonance paramagnétique électronique. Les paramètres de réglages permettant de détecter la CMH oxydée sont les suivants : center field g 2, field sweep 60 G, microwave power 60 mW, modulation amplitude 2, 48 G, conversion time 10, 24 ms, time constant 40, 96 ms. La quantité de CMH oxydée, et donc la production des ROS, est mesurée par l'intensité du signal de résonance recueilli. A la fin de la manipulation, les fragments tissulaires sont récupérés, déshydratés et pesés. La production des ROS est exprimée en mol/min/mg de fibres en poids sec. 2. 4. 3 Mesure de la capacité de rétention calcique Le calcium matriciel est le principal facteur déclenchant l'ouverture du mPTP. Déterminer la résistance du mPTP à une charge calcique croissante (ou capacité de rétention calcique) permet d'analyser la facilité avec laquelle le pore s'ouvre et donc sa tendance à entraner les phénomènes d'apoptose. La mesure de la capacité de rétention calcique correspond donc à soumettre les mitochondries de fibres musculaires perméabilisées (1 à 1, 5 mg de poids sec) à une charge calcique croissante par ajouts itératifs de calcium (1mM dans 5L toutes les 2 min) dans le milieu extracellulaire (tampon CRC contenant Tris-Base 20mM ; saccharose 150mM ; KCl 50mM ; KH2PO4 2mM ; succinate 5mM ; EGTA 9mM ; pH 7, 4). Un marqueur colorimétrique (le calcium green 1M ; excitation-emission, 500530 nm) permet de quantifier le calcium extra-mitochondrial dans le milieu. A chaque ajout de calcium dans le milieu, le signal du calcium green augmente de façon abrupte puis décroit. En effet, tant que le mPTP reste fermé, les mitochondries emmagasinent le calcium dans l'espace matriciel permettant le retour des concentrations extra-mitochondriales de calcium à l'état de base. Lorsque le mPTP s'ouvre, les mitochondries relarguent le calcium emmagasiné de façon ! $) ! brutale, provoquant un pic de l'indicateur colorimétrique. La capacité de rétention calcique est exprimée en M/mg de poids sec. Comme le calcium extra-mitochondrial peut interagir avec le matériel contractile des muscles (filaments de myosine) ainsi qu'avec le réticulum sarcoplasmique, il est nécessaire de fantomiser les muscles pour les en débarrasser. Les fibres ont donc dans un premier temps été perméabilisées à l'aide de la saponine puis lavées dans du tampon S. Ensuite, elles ont été incubées 30 minutes sous agitation à 4C dans un tampon R KCl (KCL 800mM ; CaK2EGTA 2. 77mM ; K2EGTA 7. 23mM ; MgCl2 1. 38mM ; imidazole 20mM ; taurine 20mM ; dithiothreitol 0. 5mM ; K-sulfonate de methane 90mM ; Na-sulfonate de methane 10mM ; glutamate 5mM ; malate 2mM ; K2HPO4 3mM ; pH 7) pour extraire la myosine puis lavées trois fois 10 minutes dans du tampon CRC BSA (Tris-Base 20mM ; saccharose 150mM ; KCl 50mM ; KH2PO4 2mM ; succinate 5mM ; EGTA 9mM ; BSA 2mg/ml ; pH 7. 4). Figure 20 : Analyse de la capacité de rétention calcique. 2. 4. 4 Analyse histologique Les muscles tibialis sont prélevés au niveau du membre contrôle et au niveau du membre ischémique lors du sacrifice des animaux. Les prélèvements musculaires sont plongés dans l'azote liquide puis congelés à -80C. Des séries de coupes de 10 m d'épaisseur de muscle tibialis sont ensuite réalisées avec un microtome cryostatique, et une analyse des coupes par coloration hématociline-éosine est faite. 2. 4. 5 Analyses ARN Les analyses ARN concernent les principales enzymes antioxydantes (SOD 1, SOD 2, catalase), les cytokines inflammatoires (IL6, TNF, IGF1), et les marqueurs de biogenèse mitochondriale (Nrf1, PGC 1, PGC 1 ). Les ARN sont isolés avec du TRIzol Reagent (Invitrogen, Life Technologies), et 2 g d'ARN sont convertis en cDNA à l'aide de la SuperScript II reverse transcriptase (Invitrogen, Life Technologies) et des primers. Ensuite une RT-PCR quantitative est réalisée en utilisant le QuantiTectTM SYBR Green PCR kit (Roche). ! % ! 3. ANALYSE STATISTIQUE Les analyses statistiques ont été réalisées à partir du logiciel Graphpad Prism 5 (GraphaPad Software, San Diego, USA). Les résultats sont exprimés en moyenne déviation standard. Les membres contrôles et les membres ischémiques des mêmes animaux ont été comparés par un test t de Student sur échantillons appariés. Les membres contrôles et les membres ischémiques d'animaux de séries différentes ont été comparés par un test de Student. Les résultats sont jugés statistiquement significatifs pour une valeur de p inférieure à 0, 05. ! %* ! RESULTATS ! % ! 1. Effets de l'ischémie-reperfusion sur le muscle squelettique Section de l'article Cyclosporine A normalizes mitochondrial coupling, reactive oxygen species production, and inflammation and partially restores skeletal muscle maximal oxidative capacity in experimental aortic cross-clamping. Nous ne présentons ici que les résultats utiles pour la thèse. Objectifs : L'objet de cette étude est d'étudier les effets de l'ischémie reperfusion (IR) sur le muscle squelettique, en termes de respiration mitochondriale, de stress oxydant et d'analyse histologique. Matériel et Méthodes : L'étude a été réalisée sur des rats Wistar (250-300 grammes), avec un groupe Contrôle (n 8), et un groupe IR (n 10) soumis à 2 heures d'ischémie par clampage aortique et 3 heures de reperfusion. Les muscles gastrocnémiens ont été prélevés pour analyse de la fonction respiratoire mitochondriale par oxygraphie, de la production de radicaux libres par marquage au dihydroéthidium, et de l'inflammation par immunohistochimie. Résultats : Il existe une atteinte de la fonction respiratoire mitochondriale dans le groupe IR, avec un taux d'ACR et une vitesse oxydative maximale diminués : ACR 1, 38 0, 06 vs 1, 98 0, 20 (p Vmax 4, 08 0, 38 mol 02/min/g vs 5, 98 0, 56 mol 02/min/g (p dans les groupes IR et Contrôle respectivement. La production de radicaux libres est augmentée dans le groupe IR : 3992 706 UI vs 1812 322 UI (p Le muscle ischémique montre une infiltration par des macrophages, témoignant de l'inflammation. Conclusion : L'IR génère une atteinte mitochondriale associée à augmentation du stress oxydant, avec altération de la fonction respiratoire. On observe aussi également des lésions histologiques liées à l'inflammation. ! %# ! ! %$ ! ! % ! ! %& ! ! %' ! ! %( ! ! %) ! ! & ! ! &* ! ! & ! 2. Fonction mitochondriale du muscle squelettique dans l'artériopathie des membres inférieurs : intérêt de la biopsie musculaire. L'insuffisance d'apport en oxygène a longtemps été considérée comme la principale cause des manifestations liées à l'artériopathie des membres inférieurs (AOMI), mais l'atteinte mitochondriale apparat comme un facteur étiologique majeur. L'AOMI va entraner au niveau du muscle squelettique des cycles répétés d'ischémie reperfusion (IR). Ainsi, lorsque le patient marche, la demande en oxygène est majorée et le muscle se trouve en situation d'ischémie car les apports sanguins sont insuffisants pour pallier à la demande en oxygène. Par contre, lors du repos, le muscle squelettique se trouve en situation de reperfusion. Ce sont ainsi les cycles répétés d'IR qui sont délétères pour le muscle squelettique, entranant une véritable mitochondriopathie, car ces cycles d'IR vont générer la production de radicaux libres d'une part, et conduire à l'inflammation d'autre part. Le stress oxydant va altérer le fonctionnement de la chane respiratoire mitochondriale, conduisant à une diminution de la production d'énergie, mais également à l'apoptose. Un cercle vicieux se crée, entranant la production de radicaux libres et majorant les lésions de la chane respiratoire mitochondriale. La conjonction du stress oxydant et de l'inflammation va conduire aux lésions musculaires, nerveuses et cutanées observées dans l'AOMI. Il existe plusieurs méthodes permettant d'étudier l'atteinte du muscle squelettique dans l'AOMI à partir de biopsies musculaires, telles que l'étude du fonctionnement de la chane respiratoire mitochondriale par respirométrie, l'étude du stress oxydant par marquage au dihydroéthidium ou résonance paramagnétique électronique, l'étude de la capacité de rétention calcique, ainsi que les études histologiques. L'étude de biopsies musculaires de patients présentant une AOMI met en évidence une altération du fonctionnement de la chane respiratoire mitochondriale, une augmentation du stress oxydant, une diminution de la capacité de rétention calcique, ainsi que des modifications histologiques avec un aspect myopathique du muscle, des lésions liées à l'inflammation, ainsi qu'une augmentation du nombre de fibres de type I. En conclusion, les lésions de l'AOMI sont liées aux cycles répétées d'IR, ayant des conséquences directes sur la fonction mitochondriale, et peuvent être objectivées sur les biopsies musculaires de patients artériopathes. Des protocoles de conditionnement (ischémique ou pharmacologique) sont à l'étude, pour protéger la fonction mitochondriale des lésions liées à l'IR. ! &# ! ! &$ ! ! &% ! ! & ! ! &' ! ! &( ! ! &) ! ! ' ! ! '* ! ! ' ! ! '# ! ! '$ ! ! '% ! ! '& ! ! ' ! ! '( ! ! ') ! ! ( ! ! (* ! ! ( ! ! (# ! ! ($ ! 3. Participation mitochondriale aux lésions d'ischémie-reperfusion du muscle squelettique. La mitochondrie assure la production d'énergie de la cellule à partir de la chane respiratoire mitochondriale. C'est aussi une source très importante de radicaux libres. Ces radicaux libres peuvent avoir un rôle de seconds messagers en activant les défenses anti- oxydantes de la cellule, ou alors au contraire un rôle délétère, en fonction de leur concentration. La mitochondrie participe également à l'apoptose, possèdant au niveau de sa membrane interne le pore de transition de perméabilité. L'augmentation de calcium intracellulaire va entraner l'ouverture du pore de transition de perméabilité, et ainsi guider la cellule vers la voie de l'apoptose. L'ouverture du pore de transition de perméabilité génère également la production de radicaux libres. Une dysfonction mitochondriale va être pathologique pour l'organisme. Les patients porteurs d'une artériopathie des membres inférieurs présentent une diminution de leur capacités oxydatives. Les défenses anti-oxydantes sont également altérées chez ces patients, qui ne peuvent plus lutter contre la production accrue et trop importante de radicaux libres produite. Ceci va conduire à des dommages protéiques et lipidiques au niveau du muscle squelettique. Ces patients présentent enfin une altération de la capacité de rétention calcique, générant l'ouverture du pore de transition de perméabilité, et conduisant la cellule à l'apoptose. Ainsi, dans l'artériopathie des membres inférieurs, la mitochondrie joue un rôle central, avec une altération des capacités oxydatives précédée par une augmentation de la production de radicaux libres. La connaissance de la physiopathologie des lésions d'ischémie- reperfusion au niveau mitochondrial ouvre ainsi la voie à des thérapeutiques prometteuses, telles que le conditionnement ischémique ou le conditionnement pharmacologique. ! (% ! ! (& ! ! (' ! ! ( ! ! () ! ! ) ! 4. L'altération de la balance anabolique/catabolique et l'inhibition des voies de protection endogènes aggravent les lésions d'ischémie reperfusion du muscle squelettique chez la souris diabétique. Objectifs : Le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire, de pronostic défavorable dans le cadre de l'artériopathie des membres inférieurs. Notre hypothèse est que la balance anabolique/catabolique, de même que les kinases endogènes protectrices sont altérées par l'ischémie-reperfusion dans le muscle squelettique diabétique. Matériel et Méthodes : Des biopsies de muscles de patients diabétiques en ischémie critique ont été prélevées, analysées par oxymétrie (respiration mitochondriale) et comparées à des biopsies de muscles non diabétique, avant et après revascularisation chirurgicale. Pour étudier les voies de signalisation intracellulaires impliquées, des biopsies de muscle squelettique de rats diabétiques ont été comparés à des rats non diabétiques, après ischémie-reperfusion ou non : nous avons analysé la respiration mitochondriale, la production de radicaux libres, le taux de superoxide dismutase (SOD), la balance anabolique/catabolique (mTOR/FOXO1), ainsi que les voies de protection endogènes (RISK et SAFE). Résultats : Après ischémie-reperfusion, la diminution de la respiration mitochondriale était plus importante chez les patients diabétiques, mais également expérimentalement chez les rats, avec une atteinte de l'ensemble des complexes de la chane respiratoire mitochondriale. Au niveau des animaux soumis à l'ischémie-reperfusion, l'augmentation des radicaux libres, la diminution de SOD, et la diminution de la balance anabolique/catabolique était majorée chez les animaux diabétiques. Le taux de kinases des voies RISK et SAFE était diminué après ischémie-reperfusion chez les animaux diabétiques. Conclusion : Il existe une altération de la balance anabolique/catabolique et une inhibition des voies de protection endogènes RISK et SAFE chez les animaux diabétiques. Ces voies de protection pourraient être des cibles de traitements futurs. ! )* ! Worsening of lower limb mitochondrial injury after aortic clamping in type 1 diabetes is associated with exacerbated oxidative stress, reduced endogenous protective kinases and impaired anabolic/catabolic balance in skeletal muscles. Julien POTTECHER, MD, PhD ; Gilles LAVERNY, PhD ; Anne Lejay, MD ; Thien-Nga CHAMARAUX-TRAN, MD ; Jamal BOUITBIR, PhD ; Max GUILLOT, MD, PhD ; Christiane DAMGE, MD, PhD ; Anne-Laure CHARLES, PhD ; Joffrey ZOLL, PhD ; Mervyn SINGER, MD, PhD ; Pierre DIEMUNSCH, MD, PhD ; Daniel Metzger, PhD ; Bernard Geny, MD, PhD. Aims : To investigate whether type 1 diabetes worsens hind limb ischaemia-reperfusion injury through increased oxidative stress and mitochondrial dysfunction, impaired endogenous protective kinases and an anabolic/catabolic imbalance. Methods and results : Biopsies of gastrocnemius muscles were taken in six type 1 diabetic and six matched non-diabetic patients presenting with critical limb ischaemia, both before and after revascularization (NCT02117206). In complementary laboratory studies, streptozotocin- induced diabetic rats and vehicle-treated non-diabetic rats were randomized to control or to ischaemia-reperfusion (IR) injury induced by 3h aortic cross-clamping and 2h of reperfusion. Mitochondrial respiration was determined in both human and rat gastrocnemius muscle. In addition, reactive oxygen species production, protein levels of superoxide dismutase (SOD2), endogenous protective kinases (RISK and SAFE) and anabolic/catabolic balance (mTOR/FOXO1, cleaved caspase-3) were investigated in rat gastrocnemius muscle. After IR, the decline in mitochondrial respiration was more severe in diabetic patients and rats compared to their non-diabetic counterparts, and this affected all mitochondrial repsiratory enzymes. In ischaemic animals, the increased levels of reactive oxygen species and cleaved caspase-3 were greater in streptozotocin than in vehicle-treated rats, relative to their nonischaemic controls. The protein level of SOD2, and kinases of RISK, SAFE and mTOR pathways were also reduced to a larger extent after IR in streptozotocin-treated rats. Conclusion : Concurrent diabetes worsens skeletal muscle mitochondrial dysfunction after IR in both patients and rats. In diabetic rats, this was associated with increased oxidative stress and apoptosis, reduced endogenous protective kinases, and a switch to a net catabolic state. Keywords : Diabetes mellitus, Ischaemia, Reperfusion, Streptozotocin, Mitochondria, Skeletal Muscle. INTRODUCTION population with an increase in both prevalence and severity and a 40-fold increased risk of amputation (1). Mechanisms underlying PVD in diabetes Peripheral vascular disease (PVD) involve both vascular (2) and muscular represents a major burden in the diabetic pathology (3). Recent findings suggest that ! ) ! mitochondrial oxidative phosphorylation anabolic/catabolic balance in rat skeletal may be impaired in the lower limb muscles muscle. of type 1 diabetic patients without obvious vascular abnormalities (4) and may precede hyperglycemia in type 2 diabetes METHODS (5). After lower limb revascularization, mitochondrial dysfunction may also be an early sign, cellular metabolic alterations before necrosis (6). Amplified oxidative Patients stress may likewise play a role in ischaemia-reperfusion-induced (IR) skeletal Our population constituted diabetic and muscle injury, since both diabetes and IR non-diabetic patients undergoing vascular are associated with increased reactive surgery who had been randomized to the oxygen species (ROS) production and control limb of a prospective trial reduced antioxidant defences (7). investigating the muscular effects of L- In myocytes, IR injury triggers the arginine (NCT02117206). Approval was reperfusion injury salvage kinases (RISK) obtained from the Institutional Review (8) and survivor activating factor Board (Comité de Protection des enhancement (SAFE) pathways (9). Their Personnes EST IV), as was written activation promotes cell protection, informed consent. Type 1 diabetic patients inhibits mitochondrial permeability (d) presenting with critical limb transition pore (mPTP) opening and ischaemia requiring infrainguinal bypass prevents apoptosis. On recovery from an were matched against non-diabetic patients IR injury, skeletal muscle anabolism is (n) undergoing the same procedure. activated by the mammalian target of Biopsies of gastrocnemius muscles were rapamycin (mTOR) pathway. Moreover, in taken before and after revascularization. diabetic rats, a muscular catabolic Mitochondrial respiration was studied in phenotype was associated with a reduced saponin-skinned fibres of gastrocnemius phosphorylation of forkhead transcription muscles, as previously described (6) and factor-1 (FoxO1), favouring muscular detailed in the electronic supplementary atrophy and myocyte apoptosis (10). Type material (ESM). 1 diabetes may thus impair SAFE and RISK-induced protection and induce a Animal model catabolic state after IR injury. Experiments were performed on 8 week The aims of this study were therefore (1) to old male Wistar rats (Depré, Saint- investigate whether type 1 diabetes Doulchard, France). The study conformed exacerbates the deleterious effects of hind to the Principles of laboratory animal limb IR on mitochondrial respiration in care' (NIH publication 8523, revised diabetic patients presenting with critical 1985) and was approved by the limb ischaemia, (2) to explore whether Institutional Animal Care Committee skeletal muscle protective kinases and (CREMEAS AL/02/10/06/2009). anabolic/catabolic balance are compromized in streptozotocin-treated Experimental design diabetic rats, and (3) to investigate whether Seven weeks after vehicle or streptozotocin type 1 diabetes aggravates the deleterious injection, rats (referred to as non-diabetic effects of hind-limb IR through increased mitochondrial dysfunction, oxidative stress n, and diabetic d, respectively) were and apoptosis, reduced endogenous randomly assigned to control (CON) or IR protective kinases, and a dysregulated group, as shown in ESM (Figure E1). The ! )# ! control groups (nCON, dCON, 8 per whose characteristics are presented in the group) underwent 5 hours' isoflurane ESM (Table E1 and Figures E2 to E4). anaesthesia and similar surgical manipulation to the IR groups, with the Before revascularization, mitochondrial exception of hind-limb ischaemia. The respiration in gastrocnemius muscle ischaemiareperfusion groups (nIR and biopsies was similar between diabetic and dIR, 10 per group) underwent 3 hours' non-diabetic patients (Figure 1A). After ischaemia induced by infra-renal aortic revascularization, baseline (V0), maximal occlusion and collateral vessel ligation, (VMax), succinate-driven (VSucc), and followed by 2 hours' reperfusion. TMPD/ascorbate-driven (VTMPD/Asc) Ischaemia was clinically characterized by respiration in non-diabetic patients fell by 17%, 10%, 15% and 14% respectively ; cyanosis and lack of an arterial pulse distal however, this was only significant for to the clamp, and biochemically by an VSucc (p 0. 011). On the other hand, IR in increase in capillary blood lactate type 1 diabetic patients induced a measured in the right foot (Lactate Pro significant decrease in V0, VMax, VSucc, device, LT1710 ; Arkray, KGK, Japan) and VTMPD/Asc (37%, 40%, 38% and (11). After reperfusion, gastrocnemius 34%, respectively) compared to their preIR muscles were harvested and then either control values (Figure 1B). kept on ice or frozen in liquid nitrogen- cooled isopentane. Animals were killed by As the small volume muscle biopsy heart retrieval under deep anaesthesia. samples did not allow an in-depth histologic and biochemical analyses, we Statistics utilized the animal study to investigate pathways potentially involved in All data are expressed as mean standard mitochondrial dysfunction and its error of the mean, and analyzed using association with histological injury. Prism software (GraphPad Prism 5, Graph Pad Software, San Diego, USA). Differences between groups were analyzed by two-way analysis of variance B) Effects of type 1 diabetes on rat (ANOVA), simultaneously testing diabetic skeletal muscle mitochondrial function status and ischaemia, with a post-hoc and oxidative stress. Newman-Keuls correction. Within group 1. Skeletal muscle mitochondrial differences were analyzed by Student's t respiratory chain complexes activities in test and a one-way ANOVA with a post- type-1 diabetic rats. hoc Bonferroni correction. A p-value less than 0. 05 was considered statistically In the absence of ADP, V0 was similar in significant. streptozotocin- and vehicle-treated rats. However, with saturating concentrations of ADP, addition of glutamate malate, RESULTS succinate, or TMPD ascorbate (substrates for maximal Complex I, III, IV (VMax), Complex II, III, IV (VSucc) and Complex IV-driven (VTMPD/Asc) A) Effects of type 1 diabetes on skeletal respiration, respectively) revealed a 2-fold muscle mitochondrial respiration in decrease in oxygen consumption in the humans streptozotocin-treated rats (Figure 2A). Six insulin-treated type 1 diabetic patients 2. Reactive oxygen species production and were matched to 6 non-diabetic patients antioxidant defence in streptozotocin- ! )$ ! treated rats. 1. RISK pathway Raw ROS production in gastrocnemius The RISK involves multiple effectors (fluorescence on dihydroethidium (DHE)- among which phosphatidylinositol 3- kinase (Pi3K) and protein kinase B (Akt) stained histological sections) was non- are key components. The Pi3K level, as significantly increased in streptozotocin- represented by the p85 regulatory subunit, compared to vehicle-treated animals was similar in streptozotocin- and vehicle- (Figures 3A). However, ROS production treated rats, as was the protein level of the by diabetic skeletal muscle mitochondria inactive form of Akt. By contrast, the may be confounded by concurrent changes active phosphorylated forms of Akt were in respiration rates. This may leave raw, 2-fold lower in streptozotocin-treated rats unadjusted ROS levels unchanged, yet (Figure 4A), thus the protective effects of increased when considered relative to the RISK protein kinase B are decreased in electron transport (7). Consequently, the type 1 diabetic rats. mean DHE fluorescence was divided by the mitochondrial respiration rate from 2. SAFE pathway skinned fibres. The DHE/V0 ratio was 2- fold higher in streptozotocin than in The protein level of the inactive form of vehicle-treated rats. Similar results were STAT3 (signal transducer and activator of observed when mitochondria were fuelled transcription-3) was similar in with substrates and ADP : 4. 8-fold increase streptozotocin- and vehicle-treated rats in DHE/VMax ratio, 5-fold increase in whereas its active phosphorylated form DHE/VSucc ratio and 3. 7-fold increase in was 3. 5-fold higher in the streptozotocin- DHE/VTMPD/Asc ratio (Figure 3B). treated rats (Figure 4B), indicating up- regulation of stress-responsive pathways. As increased ROS production could be countered by a simultaneous increase in 3. GSK3 antioxidant defences, we analysed the The active and phosphorylated forms of protein level of mitochondrial manganese GSK3 were similar in streptozotocin- superoxide dismutase (SOD2), whose level treated compared to vehicle-treated rats was similar in streptozotocin and vehicle- (Figure 4C). Taken together, our data treated rats (Figure 3C). suggest that streptozotocin-induced diabetes triggers a decrease in phosphorylated Akt level, that is offset by C). Endogenous protective pathways a increase in phosphorylated STAT3, and anabolic/catabolic balance in resulting in an unchanged GSK3 streptozotocintreated animals. activation. We analysed the protein levels of effectors 4. Anabolic/catabolic balance of the RISK and SAFE pathways for three As type 1 diabetic rat skeletal muscle had a reasons : (1) RISK and SAFE are triggered reduced mass on histologic sections by increased oxidative stress, (2) the RISK (Figure E6) and lower phospho-Akt levels compared to vehicle-treated rats, we pathway is stimulated by insulin, which is investigated the protein levels of the deficient in streptozotocin-treated animals anabolic (mTOR) and catabolic (FoxO1, (12) and (3) a decrease in RISK and SAFE cleaved caspase-3) effectors. Both total levels activates GSK3 thus triggering and phosphorylated levels of mTOR were mitochondrial dysfunction and apoptosis lower in streptozotocin-treated rats, as was (13). phosphorylated 4E-BP1, the downstream ! )% ! target of mTOR required to initiate diabetic animals, it did induce a significant eukaryotic translation, which was 3-fold lower in the streptozotocin-treated rats decrease in VSucc in streptozotocin-treated (Figure 5A). rats (-607% ; p IR did not alter VTMPD/Asc in either streptozotocin- or FoxO1 transcription factors induce the vehicle-treated animals (Figure 2B). Taken atrophy-related ubiquitin ligase atrogin-1 together, these results show that IR injury which causes skeletal muscle atrophy (14). impairs mitochondrial respiration to a Dephosphorylation of FoxO1 also cleaves larger extent in diabetic rats. capase-3, the key executioner of apoptosis (15). In streptozotocin-treated 2. ROS production and antioxidant defence rats, the catabolic form of FoxO1 was non- in non-diabetic and diabetic animals after significantly increased, but the level of the IR inactive form of FoxO1 was 3- fold IR injury induced a two-fold increase in reduced, resulting in an increased raw DHE fluorescence in vehicle-treated active/inactive FoxO1 ratio, which reflects (p but not in streptozotocin-treated a switch to a net catabolic state. However, rats (Figures 3A and 3B). However, ROS the levels of cleaved caspase-3 were production normalized either to V0 similar in vehicle- and streptozotocin- (DHE/V0), VMax (DHE/VMax) or VSucc treated rats (Figure 5B). (DHE/VSucc) was significantly increased Taken together, our results demonstrate a after IR injury in both streptozotocin- and downregulation of anabolic pathways and vehicle-treated rats and to a larger extent in an up-regulation of catabolic factors. diabetic animals (Figure 3B). Increased ROS production was not offset by an increase in SOD2, whose level was 3-fold lower in streptozotocin-treated rats after IR D) Effects of IR on skeletal muscle (Figure 3C). Taken together, these results mitochondrial respiration and oxidative suggest an increased oxidative stress in the stress in streptozotocin- and vehicle- treated rats. gastrocnemius muscle of diabetic rats following IR injury. As IR induced a more severe mitochondrial injury in diabetic than in non-diabetic patients, we determined whether IR had similar effects in E). Effects of IR on endogenous streptozotocin-treated rats, and if oxidative protective pathways and stress would also be increased. anabolic/catabolic balance in 1. Mitochondrial respiratory chain activity vehicle-treated and streptozotocin- in non-diabetic and diabetic rats after IR treated rats Compaired to vehicle-treated rats, V0 was 1. RISK pathway 3-fold lower in streptozotocin-treated rats IR had no significant influence on the p85 after IR (Figure 2A). IR injury also protein level in both streptozotocin- and induced a 3. 3-fold and a 2-fold VMax vehicle-treated rats. The protein level of decrease in streptozotocin- and vehicle- the inactive form of Akt was only treated animals, respectively. However, decreased significantly by IR in VMax was significantly more reduced in streptozotocin-treated rats (p type 1 diabetic rates (p Figure 2B). Compared to their non-ischaemic controls, While IR did not alter VSucc in the non- both phosphorylated forms of Akt were reduced after IR in vehicle- and ! )& ! streptozotocin-treated animals, but the fall In both vehicle-treated and streptozotocin- was much larger in streptozotocin-treated treated rats, IR did not alter 4E-BP1 rats (Figure 4A). protein levels (Figure 5A). Conversely, IR 2. SAFE pathway induced a significant decrease in phospho- 4E-BP1 protein level in streptozotocin- The protein level of the inactive form of treated rats (p Similarly, IR had no STAT3 was significantly decreased in significant effect on either FoxO1 or streptozotocin-treated rats only (p phospho-FoxO1 protein levels in vehicle- Figure 4B). In vehicle-treated animals, IR treated animals but a marked decrease in induced a non-significant increase in the FoxO1 was seen in streptozotocintreated active form of STAT3. Conversely, IR induced a nonsignificant decrease in rats (p As a result, the p- streptozotocin-treated animals. As a result, FoxO1/FoxO1 ratio was not altered in STAT3 activity seems to go in the opposite streptozotocintreated rats subjected to IR. direction after IR, with a decreased activity In both vehicle- and streptozotocin-treated in the streptozotocin- and an increased rats, IR induced an increased level of activity in the vehicle-treated animals. cleaved caspase-3 compared to non- ischaemic controls, but the increase was 3. GSK3 much larger (6-fold) in diabetic animals (Figure 5B). These results suggest a Ischaemia-reperfusion had no significant decrease in protein synthesis, an unaltered influence on active GSK3 protein level in protein breakdown, and a large induction vehicle-treated animals, but induced a 36% of myocyte apoptosis during IR in type-1 decrease in streptozotocin-treated rats diabetic rats. (p Figure 4C). Conversely, while the protein level of phospho-GSK3 was not altered by IR in vehicle-treated animals, it DISCUSSION fell markedly in streptozotocin-treated rats (p resulting in a 2. 8 fold decrease in phospho-GSK3/GSK3 ratio. Thus, the active form of GSK3 predominates after The main results of this study are that : (1) IR in streptozotocin-treated animals, and IR has deleterious effects on skeletal may induce mitochondrial dysfunction by muscle in patients presenting with critical opening mPTP. Taken together, our results limb ischaemia, and these are more severe indicate that type-I diabetes was associated in type 1 diabetics compared to non- with a reduced protection against IR injury. diabetic patients, (2) streptozotocin- We therefore investigated whether the induced insulinopenic diabetes diabetic state was also associated with significantly impairs mitochondrial increased muscle wasting after IR. respiration affecting all complexes, increases oxidative stress, and inhibits both 4. Anabolic/catabolic balance protective and anabolic pathways while favouring a net catabolic state in rat IR had no significant effect on either gastrocnemius muscle, and (3) the mTOR or phospho-mTOR levels in deleterious effects of IR are more gastrocnemius from vehicle-treated pronounced in streptozotocin-treated rats animals. Conversely, both were reduced in (Figure 6). streptozotocintreated rats at baseline and reduced further followed IR (p and Mitochondrial alterations in type 1 diabetes p respectively), resulting in an unchanged phospho-mTOR/mTOR ratio. Consonant with previous results (16), long- ! )' ! term hyperglycaemia induces a significant of Pi3K, Akt and STAT3 is reduced, resulting in increased GSK3 activity that reduction in complex I, II and III activities promotes mPTP opening (20) and triggers in rat skeletal muscle. In addition, we apoptosis. Wegrzyn et al. demonstrated found that IR induced a larger decrease in that phosphorylated STAT3 was required mitochondrial respiration in diabetic for optimal function of the electron patients with critical limb ischaemia. We transport chain, independently of its also found a profound reduction in V0 and transcriptional activity. Indeed, in STAT3- VMax (50%) in the gastrocnemius of /- cells, VMax and VSucc were reduced by streptozotocin-treated rats, and a 70% and 50%, respectively (21). significant (60%) decrease in succinate dehydrogenase (Complex II)-driven Diabetes impairs skeletal muscle respiration compared to healthy controls. anabolism and induce tissue catabolism in mice (10). We corroborated this finding in Oxidative stress in type 1 diabetes and IR rat skeletal muscle and additionaly found that the phosphorylated forms of upstream Mitochondrial complexes I and III are the (mTOR) and downstream (4E-BP1) sites accounting for most superoxide anion effectors of the anabolic pathway were production. In the early stages of diabetes, further reduced in diabetic animals after IR mitochondrial complex III undergoes injury, impairing muscle regeneration (22). assembly defects that lead to decreased Although more clinically relevant, activity and increased superoxide experiments on human tissue could not be generation (17). Herlein et al. observed carried out extensively, as the material that superoxide anion production was quantity was small. Consequently, we greater in diabetic mitochondria when decided to investigate only mitochondrial considered in relation to electron transport function on human tissue, and study activity (7). Our results are in line with upstream and downstream pathways in these findings, and give credence to the gastrocnemius muscles harvested from hypothesis that ROS production is streptozotocin-treated rats. We increased in muscles from streptozotocin- acknowledge that our model was a treated rats and is not offset by increased pharmacologic model of type 1 diabetes antioxidant defences. whose effects on skeletal muscle could be The combined influence of due to a direct action of streptozotocin on hyperglycaemia and ROS in diabetic muscle fibres (23). However, our animal muscles undergoing an IR insult will results, though obtained in a severe model trigger the polyol pathway flux that burns of untreated type 1 diabetes, were up antioxidants and endogenous protective consistent with those found in diabetic effectors (such as STAT3 (18), patients. perpetuating a vicious circle. Diabetes and worsening of skeletal muscle IR injury As Western blot analyses were all performed after 3 hours' ischaemia and 2 through defective protective pathways and distorted anabolic/catabolic balance. hours' reperfusion, the results presented here only reflect a single timepoint, Streptozotocin-treated rats were markedly insulinopenic ; this feature may contribute whereas the mechanisms at play in the RISK and SAFE pathways occur in a to a to a worse skeletal muscle injury after dynamic fashion. an IR insult. Indeed, insulin participates in maintaining endogenous protective With respect to therapy, restoring effectors such as Pi3K-Akt and STAT3, euglycaemia with acute insulin treatment independent of glycaemic control (19). In failed to restore cardioprotection in the insulinopenic diabetes, the phosphorylation ! )( ! setting of experimental IR (24). As GSK3 disease : pathophysiology, clinical is activated in diabetes and favours mPTP consequences, and medical therapy : part I. opening at the onset of reperfusion, Eur Heart J. 2013 ; 34 : 24362443. inhibition of GSK3 may provide a strategy to protect diabetic muscles from 3. Delli Pizzi S, Madonna R, Caulo M, IR injury (25). Cyclosporine A (CsA) Romani GL, De Caterina R, Tartaro A. prevents mPTP opening and has been MR angiography, MR imaging and proton shown to reduce skeletal muscle injury in MR spectroscopy in-vivo assessment of the setting of IR (26). In healthy animals, skeletal muscle ischemia in diabetic rats. CsA also inhibited IR-induced ROS PLoS One. 2012 ; 7 : e44752. production and partially protected the 4. Karakelides H, Asmann YW, Bigelow mitochondrial respiratory chain (27). ML, Short KR, Dhatariya K, Coenen- Whether CsA provides protection in Schimke J, Kahl J, Mukhopadhyay D, Nair diabetic skeletal muscle merits further KS. Effect of insulin deprivation on assessment. muscle mitochondrial ATP production and gene transcript levels in type 1 diabetic subjects. Diabetes. 2007 ; 56 : 26832689. CONCLUSION 5. Petersen KF, Dufour S, Befroy D, Garcia R, Shulman GI. Impaired mitochondrial activity in the insulin- Type 1 diabetes is associated with resistant offspring of patients with type 2 profound mitochondrial respiratory chain diabetes. N Engl J Med. 2004 ; 350 : 664 alterations, increased oxidative stress, 671. reduced endogenous protective kinases and a switch from an anabolic to catabolic state 6. Charles AL, Guilbert AS, Bouitbir J, in rat skeletal muscle, that are exacerbated Goette-Di Marco P, Enache I, Zoll J, after IR. This may contribute towards the Piquard F, Geny B. Effect of high failure rate of surgical postconditioning on mitochondrial revascularizations in diabetic patients dysfunction in experimental aortic cross- suffering from peripheral vascular disease. clamping. Br J Surg. 2011 ; 98 : 511516. ACKNOWLEDGEMENTS : 7. Herlein JA, Fink BD, Henry DM, Yorek MA, Teesch LM, Sivitz WI. Mitochondrial superoxide and coenzyme Q in insulin- We are greatly indebted to Miss Fabienne deficient rats : increased electron leak. Am Goupilleau and Isabelle Bentz, for their J Physiol Integr Comp Physiol. extensive expertise in animal models and 2011 ; 301 : R1616R1624. invaluable technical assistance. 8. Pedretti S, Raddatz E. STAT3 interacts with nuclear GSK3beta and cytoplasmic RISK pathway and stabilizes rhythm in the REFERENCES anoxic-reoxygenated embryonic heart. Basic Res Cardiol. 2011 ; 106 : 355369. 1. American Diabetes Association. 9. Lecour S. Activation of the protective Peripheral arterial disease in people with Survivor Activating Factor Enhancement diabetes. Diab Care. 2003 ; 26 : 33333341. (SAFE) pathway against reperfusion injury : Does it go beyond the RISK 2. Paneni F, Beckman JA, Creager MA, pathway ? J Mol Cell Cardiol. 2009 ; 47 : 32 Cosentino F. Diabetes and vascular ! ) ! 40. Biophys Acta. 2011 ; 1812 : 14601471. 10. Hulmi JJ, Silvennoinen M, Lehti M, 17. Munusamy S, Saba H, Mitchell T, Kivel R, Kainulainen H. Altered REDD1, Megyesi JK, Brock RW, MacMillan-Crow L. Alteration of renal respiratory Complex- myostatin, and Akt/mTOR/FoxO/MAPK III during experimental type-1 diabetes. signaling in streptozotocin-induced BMC Endocr Disord. 2009 ; 9 : 2. diabetic muscle atrophy. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2012 ; 302 : E307E315. 18. Gross ER, Hsu AK, Gross GJ. Diabetes Abolishes Morphine-Induced 11. Noll E, Bouitbir J, Collange O, Zoll J, Cardioprotection via Multiple Pathways Charles AL, Thaveau F, Diemunsch P, Upstream of Glycogen Synthase Kinase-3. Geny B. Local but not systemic capillary Diabetes. 2007 ; 56 : 127136. lactate is a reperfusion biomarker in experimental acute limb ischaemia. Eur J 19. Carvalho E, Eliasson B, Wesslau C, Vasc Endovasc Surg. 2012 ; 43 : 339340. Smith U. Impaired phosphorylation and insulinstimulated translocation to the 12. Folli F, Saad MJ, Backer JM, Kahn plasma membrane of protein kinase B/Akt CR. Regulation of phosphatidylinositol 3- in adipocytes from Type II diabetic kinase activity in liver and muscle of subjects. Diabetologia. 2000 ; 43 : 1107 animal models of insulin-resistant and 1115. insulin-deficient diabetes mellitus. J Clin Invest. 1993 ; 92 : 17871794. 20. Tonks KT, Ng Y, Miller S, Coster ACF, Samocha-Bonet D, Iseli TJ, Xu A, 13. Boengler K, Hilfiker-Kleiner D, Patrick E, Yang JYH, Junutula JR, Heusch G, Schulz R. Inhibition of Modrusan Z, Kolumam G, Stckli J, permeability transition pore opening by Chisholm DJ, James DE, Greenfield JR. mitochondrial STAT3 and its role in Impaired Akt phosphorylation in insulin- myocardial ischemia/reperfusion. Basic resistant human muscle is accompanied by Res Cardiol. 2010 ; 105 : 771785. selective and heterogeneous downstream defects. Diabetologia. 2013 ; 56 : 875885. 14. Sandri M, Sandri C, Gilbert A, Skurk C, Calabria E, Picard A, Walsh K, 21. Wegrzyn J, Potla R, Chwae YJ, Sepuri Schiaffino S, Lecker SH, Goldberg AL. NBV, Zhang Q, Koeck T, Derecka M, Foxo transcription factors induce the Szczepanek K, Szelag M, Gornicka A, atrophy-related ubiquitin ligase atrogin-1 Moh A, Moghaddas S, Chen Q, Bobbili S, and cause skeletal muscle atrophy. Cell. Cichy J, Dulak J, Baker DP, Wolfman A, 2004 ; 117 : 399412. Stuehr D, Hassan MO, Fu XY, Avadhani N, Drake JI, Fawcett P, Lesnefsky EJ, 15. Hotchkiss RS, Strasser A, McDunn JE, Larner AC. Function of Mitochondrial Swanson PE. Cell death. N Engl J Med. Stat3 in Cellular Respiration. Science. 2009 ; 361 : 15701583. 2009 ; 323 : 793797. 16. Remor AP, de Matos FJ, Ghisoni K, da 22. Ratchford SM, Bailey AN, Senesac Silva TL, Eidt G, Brigo M, de Bem AF, HA, Hocker AD, Smolkowski K, Lantz Silveira PCL, de Len A, Sanchez MC, BA, Jewett BA, Gilbert JS, Dreyer HC. Hohl A, Glaser V, Gonçalves C-A, Proteins regulating cap-dependent Quincozes-Santos A, Rosa RB, Latini A. translation are downregulated during total Differential effects of insulin on peripheral knee arthroplasty. Am J Physiol Integr diabetes related changes in mitochondrial Comp Physiol. 2012 ; 302 : R702R711. bioenergetics : Involvement of advanced glycosylated end products. Biochim 23. Krause MP, Riddell MC, Gordon CS, ! * ! Imam SA, Cafarelli E, Hawke TJ. Diabetic myopathy differs between Ins2Akita /- and streptozotocin-induced Type 1 diabetic models. J Appl Physiol. 2009 ; 106 : 1650 1659. 24. Drenger B, Ostrovsky IA, Barak M, Nechemia-Arbely Y, Ziv E, Axelrod JH. Diabetes blockade of sevoflurane postconditioning is not restored by insulin in the rat heart : phosphorylated signal transducer and activator of transcription 3- and phosphatidylinositol 3-kinase- mediated inhibition. Anesthesiology. 2011 ; 114 : 13641372. 25. Ghaboura N, Tamareille S, Ducluzeau P-H, Grimaud L, Loufrani L, Croué A, Tourmen Y, Henrion D, Furber A, Prunier F. Diabetes mellitus abrogates erythropoietin-induced cardioprotection against ischemic-reperfusion injury by alteration of the RISK/GSK-3 signaling. Basic Res Cardiol. 2010 ; 106 : 147162. 26. McAllister SE, Ashrafpour H, Cahoon N, Huang N, Moses MA, Neligan PC, Forrest CR, Lipa JE, Pang CY. Postconditioning for salvage of ischemic skeletal muscle from reperfusion injury : efficacy and mechanism. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2008 ; 295 : R681R689. 27. Pottecher J, Guillot M, Belaidi E, Charles AL, Lejay A, Gharib A, Diemunsch P, Geny B. Cyclosporine A normalizes mitochondrial coupling, reactive oxygen species production, and inflammation and partially restores skeletal muscle maximal oxidative capacity in experimental aortic cross-clamping. J Vasc Surg. 2013 ; 57 : 11001108. ! * * ! ! * ! ! * # ! ! * $ ! ! * % ! 5. Mise au point d'un modèle animal d'ischémie critique chronique des membres inférieurs. Objectifs : Il est difficile d'obtenir un modèle d'ischémie critique chronique des membres inférieurs chez la souris, en raison de la néoangiogenèse très rapide et de la collatéralité artérielle très importante. L'objectif de ce travail est de mettre au point un modèle d'ischémie critique des membres inférieurs se rapprochant au plus près de la pathologie humain, et de le valider à la fois in vivo, et ex vivo. Matériel et Méthodes : Un protocole de double ligature artérielle (ligature fémorale droite et des 3 premières collatérales à J0, puis ligature iliaque droite à J4) a été réalisé chez 28 souris Swiss âgées de 8 semaines au début du protocole, le membre postérieur gauche servant de contrôle. L'ischémie a été confirmée par des scores cliniques cotant les dommages tissulaires et fonctionnels, et par des scintigraphies au MIBI, à J0, J4, J6, J10, J20, et J30. Lors du sacrifice, les muscles gastrocnémiens et tibialis ont été prélevés, pour analyse de la respiration mitochondriale, de la capacité de rétention calcique, de la production de radicaux libres (par résonance paramagnétique et par marquage au dihydroéthidium), analyse histologique, et analyse ARN de la biogenèse, de l'inflammation et des systèmes anti-oxydants. Des biopsies de muscle gastrocnémiens de patients présentant une ischémie critique chronique ont été comparées à des biopsies de patients contrôle sans artériopathie (NCT02117206). Résultats : Les scores cliniques et les scintigraphies ont confirmé l'ischémie critique, pendant toute la durée du protocole. Les muscles ischémiques ont mis en évidence une altération de la fonction respiratoire mitochondriale, une augmentation de la production de radicaux libres, ainsi qu'une diminution de la capacité de rétention calcique. Les muscles ischémiques ont également montré une diminution des capacités anti-oxydantes, une inflammation et un aspect myopathique. Les biopsies de patients en ischémie critique chronique ont montré également une atteinte de l'ensemble des complexes de la chane respiratoire mitochondriale. Conclusion : Notre modèle d'ischémie critique chronique est valide, et stable dans le temps. ! ! * & ! First realistic model of chronic critical limb ischemia closely mimicking human pathology Anne LEJAY, MD ; Philippe CHOQUET, MD ; Fabien THAVEAU, MD, PhD ; François SINGH ; Anna SCHLAGOWSKI ; Anne-Laure CHARLES, PhD ; Gilles LAVERNY, PhD. ; Daniel METZGER, PhD ; Joffrey ZOLL, PhD ; Nabil CHAKFE, MD, PhD ; Bernard GENY, MD, PhD. Objective : To establish a chronic mouse model of critical limb ischemia (CLI) with in- and ex vivo validation, closely mimicking human pathology. Indeed, there is currently no satisfactory experimental model of CLI due to neoangiogenesis and arterial collaterality. Materials and Methods : 28 Swiss mice were submitted to sequential unilateral femoral (Day 0) and iliac ligatures (Day 4). Ischemia was confirmed by clinical scores (tissue and functional damages) and MIBI scintigraphies at Days 0, 4, 6, 10, 20, and 30. At Days 10, 20 and 30, muscle mitochondrial respiration and calcium retention capacity using respirometry and fluorimetry and reactive oxygen species (ROS) production using dihydroethidium (DHE) staining and electronic paramagnetic resonance were investigated, together with transcripts of mitochondrial biogenesis, inflammation and antioxidant enzymes. Histological analysis was also performed. Biopsies of human gastrocnemius muscles were obtained during planned surgical procedures in 10 patients presenting with CLI and in 5 control patients operated for coronary revascularization without significant peripheral arterial disease (NCT02117206). Results : Clinical and scintigraphic scores confirmed CLI, together with impaired mitochondrial respiration, calcium retention capacity and biogenesis. Ischemic muscles also demonstrated increased production of ROS, decreased antioxidant enzymes, inflammation and myopathic features. These defects were stable over time (Days 10, 20 and 30) Interestingly, all complexes of the mitochondrial respiratory chain were impaired in CLI patients, as compared to controls, further validating the animal model. A) Conclusions : Sequential femoral and iliac ligatures closely mimic human functional, clinical, scintigraphic and skeletal muscle mitochondrial characteristics and could prove useful to test therapeutic approaches. Key words : critical limb ischemia, perfusion, scintigraphy, mitochondria, oxidative stress, inflammation, myopathy. Introduction patients with ischemic skin lesions, either ulcers or gangrene1-4. The term CLI should Critical limb ischemia (CLI) only be used in relation to patients with defines an advanced stage of chronic chronic ischemic disease, defined as the arterial insufficiency. It is a manifestation presence of symptoms for more than 2 of peripheral arterial disease that describes weeks4. Diagnosis of CLI should also only patients with typical ischemic rest pain, or be made in patients with symptoms ! * ' ! attributable to objectively-proven arterial neoangiogenesis and formation of occlusive disease, and verified by ankle or collateral vessels explaining that even after toe pressure. The diagnosis of CLI is thus a femoral artery excision, the perfusion of clinical diagnosis of chronic arterial the limb returns to normal within a few disease, but inevitably supported by days, the stability of the lesions over time objective tests4. CLI is estimated to should ideally be obtained9. develop in 500 to 1000 individuals per million persons per year1-3. Progression of The main objective of the present the disease can result in amputation of the study was to develop and comprehensively affected limb. Moreover, CLI has characterize, both in- and ex vivo, a chronic important functional implications and a and stable CLI experimental model, major impact on the quality of life. Quality closely mimicking human functional, of life indices of patients with CLI have clinical, scintigraphic and skeletal muscle been reported to be similar to those of mitochondrial pathology. Indeed, such a terminal cancer patients1. In addition, CLI model is currently lacking and may prove is associated with increased mortality (the useful to test therapeutic approaches. To 1-year mortality is around 25% and may be further validate the model, skeletal muscle as high as 45% after amputation)1, 4. mitochondrial function was also tested in However, despite recent advances in patients with well-defined CLI. surgical and endovascular techniques, a large number of patients with CLI is not eligible for these revascularization Methods procedures, because of anatomic location of the lesions, the extent of the disease, or Animals extensive comorbidity, largely supporting the need for adequate experimental models Twenty-eight Swiss male mice allowing to test new therapeutic weighting 30-35 grams were handled approaches1. according to French laws for animal use and care and in accordance with the The pathophysiology of lower-limb guidelines of the European Community ischemia-reperfusion has been greatly Council. improved with both skeletal muscle dysfunction and increased oxidative stress Critical limb ischemia model appearing as key factors5-6. Accordingly, Surgery was performed under studies in humans have demonstrated general anesthesia. The induction of myopathy features in bright-field general anesthesia was conducted in an microscopy, with oxidative damages and airtight ventilated chamber with a mixture an increased level of apoptosis, although of 3% isoflurane (Aerrane , Baxter peripheral arterial disease (PAD) and Healthcare) and air. Maintenance of clinical characteristics of these patients anesthesia was ensured by spontaneous were not completely defined. While ventilation through a mask delivering a muscle mitochondrial dysfunction was mixture of 2% isoflurane and air. observed, a specific study of mitochondrial respiratory chain complex activities in Ligation of the right femoral artery well-defined CLI patients still remains to was performed midway between the be conducted7-8. superficial epigastric artery and the bifurcation of the popliteal and saphenous All of these alterations should arteries under microscope. Three collateral necessarily be observed in relevant vessels were also ligatured. Four days experimental model of CLI. Furthermore, later, ligation of the right iliac artery 0. 5 notwithstanding that ischemia induces ! * ( ! cm distal to its origin was performed by Mitochondrial respiratory chain complex laparotomy. In this unilateral ischemia activities model, the contralateral limb can be considered as a control10. ! , -. /0123045 ! 46 ! . 2/45057 /-18-290 : 0 ; - 2. 5-80 ? . ! 8 ? . > : - ! Animals were sacrificed at 10, 20 609-1. ! @2. ! 8-2. ? 1- @03A ! 2 ! B : 21C ! or 30 days after surgery in order to study in - : ->314 05 ! 943A ! A ? 825 ! 25 - ! vivo perfusion as well as ex vivo muscle 8 ? . > : -. * E ! FGH ! I ! 8JK ! @2. ! 2 05 ! damage over time. 41 34 ! . 3 ? - : ->3145 ! 6 : 4@ ! 3A14 ? A ! >48/ : -M-. ! ND ! NNN ! 25 NOE ! P ? >0523- ! I % ! In vivo follow-up of clinical and 8JK ! @2. ! 3A-5 ! 2 34 ! 3A- ! functional damages and of limb perfusion 82M082 : ! 4M0 >2/03LR ! O82M ! Using already-established clinical 48/ : -M-. ! ND ! NND ! NNN ! 25 NO ! 30Q030-. KE ! scores, clinical tissue damage was graded F 46 ! F8L32 : ! I E ! 8JK ! as follows : normal or white aspect of the . ? 9. -S ? -53 : L ! 05A0903- >48/ : -M ! ND ! limb, toe cyanosis or necrosis, and 2 : 4@05 ! spontaneous amputation of a toe were NND ! NNND ! 25 attributed 1, 2, 3, 4 or 5 points, TUD ! TU73-3128-3AL : 7/7/A-5L : -5- respectively11. IVJHG ! E% ! 8JK ! 25 2. >41923- ! I E% ! 8JK ! . /->2 : L ! Functional damages were graded as 30Q23- follows : normal function of the limb, plantar flexion without toe flexion, no Calcium retention capacity plantar flexion, and dragging the limb were Calcium retention capacity of attributed 0, 1, 2 or 3 points, respectively11. gastrocnemius muscle fibers measured by Tissue perfusion was assessed with spectrofluorometry is the amount of gamma camera scans (Gaede calcium required to enable the opening of MedizinSysteme GmbH) under general the mitochondrial transition pore, anesthesia, the animals being placed in a thereafter leading to apoptosis13. Calcium dedicated heating cell (Minerva , pulses (20 mol/L) were applied to the Esternay, France). Scans lasting 15 skinned gastrocnemius muscle fibers, until minutes were performed 30 minutes after calcium release. The number of calcium injection of the tracer (MIBI) at the tail additions needed to trigger mitochondrial vein, at Day 0 (before femoral ligation), permeability transition provided the Day 4 (before iliac ligation), and at Days 6, calcium retention capacity. 10, 20, and 30. Production of reactive oxygen species Ex vivo muscle analysis using electron paramagnetic resonance At Day 30, ischemic and Gastrocnemius muscles (1 mm3 contralateral gastrocnemius tibialis fragments) were incubated with a CMH muscles were collected. Gastrocnemius molecular probe (1-hydroxy-3- muscles were harvested and immediately methoxycarbonyl-2, 2, 5, 5- used for measurement of mitochondrial tetramethylpyrrolidine HCl), which is respiration, calcium retention capacity and oxidized in the presence of unpaired production of free radicals. Tibialis electrons of reactive oxygen species. The muscles were frozen in order to perform amount of oxidized CMH, and thus the histological sections and transcripts amount of free radicals produced, was analyses. measured by the intensity of the resonance signal. ! * ) ! Histological analysis : muscle structure 3A14 ? A ! 25 ! 0. 045 ! 23 ! 3A- ! 055-1 ! . 0 46 ! and ROS production 3A- ! >2 : 6 ! 05 ! * ! /230-53. ! /1-. -5305 ! @03A ! B[N ! 23 ! 3A- ! 308- ! 46 ! 4/-5 ! 6-8414/4/ : 03-2 : ! Tibialis muscles were immersed in 9L/2. ! 1-Q2. > ? : 210 ; 23045 ! IB[N ! /230-53. KE ! liquid nitrogen and stored at -80C. W0Q- ! 904/. 0-. ! @-1- ! /-16418- 05 ! Muscles were then embedded in paraffin, /230-53. ! 61- ! 46 ! /-10/A-12 : ! 213-102 : ! and 10 m thick sections were prepared ! . ? 1 -1L ! 641 ! >414521L ! using a cryostat microtome, and mounted 1-Q2. > ? : 210 ; 23045D ! 3A14 ? A ! 25 ! 0. 045 ! onto glass slides. Two types of analyses /-16418- 641 ! . 2/A-54 ? . ! Q-05 ! were subsequently performed : images of A21Q-. 305 ! IBFG ! >45314 : ! /230-53. KE ! slide specimens stained with hematoxylin and eosin were acquired under bright-field microscopy, while other slides were Data analysis incubated with 2. 5 M dihydroethidium Statistical analysis was performed (DHE). DHE produces red fluorescence with GraphPad Prism 5 (GraphPad when oxidized to ethidium bromide, Software, Inc). Results are expressed as mainly by superoxide anion. After means and standard deviations. Differences staining, sections were examined under between measurements of ischemic and epifluorescence microscope (Nikon Eclipse control muscles (of the same mice) were E800) and emission signals recorded. evaluated by a two-tailed Student's t-test. Comparison between ischemic muscles or Transcripts protein encoding for comparison between control muscles were mitochondrial biogenesis, antioxidant assessed by a Student's t-test. P values defense and inflammation 0. 05 were considered as indicative of statistical significance. Main transcripts encoding proteins involved in mitochondrial biogenesis Results (PGC1alpha, , and Nrf1), antioxidative enzymes (Sod 1, Sod 2, catalase) and B) Experimental Model inflammatory cytokines (TNF, IL6, IGF1) Follow-up of clinical and functional were analyzed. Two g of RNA, isolated parameters and of limb perfusion with TRIzol Reagent (Invitrogen), were converted to cDNA with SuperScript II Clinical and functional damages reverse transcriptase (Invitrogen, Life Among the 28 mice, one mouse Technologies) and hexamer primers died at Day 1 in the Day 10-sacrifice group according to the supplier's protocol. and 1 mouse died at Day 4 in the Day 30- Quantitative RT-PCR was performed using sacrifice group. Clinical examination of the the QuantiTectTM SYBR Green PCR kit 26 remaining mice showed tissue damage (Roche) according to the supplier's (toe necrosis in 22 mice, cyanosis in 4 protocol. The primers are presented in mice) as well as functional damages (20 Supplemental Digital Content (SDC1). mice dragged the ischemic limb, 6 mice could not achieve plantar flexion), (Figure Human muscle biopsies 1, A and B). ! W063-5 ! /230-53. ! 2Q- ! @1033-5 ! Limb perfusion 056418- >45. -53 ! 25 3A- ! /4 : ! @2. ! 2/14Q- 9L ! 3A- ! 2 : ! , -Q0-@ ! Y421 MIBI scans showed hypoperfusion 641 ! Z ? 825 ! P3 ? 25 34 ! of the ischemic limb, in comparison to B : 2 : ! V102 : . ! ITBV *' &KE ! control limb and such hypoperfusion remained stable until Day 30 after surgery ! P ? 1 2 : ! 904/. 0-. ! 46 ! 3A- ! (Figure 1C). 2. 5-80 ? . ! 8 ? . > : -. ! @-1- ! /-16418- ! * ! Ex vivo muscle analysis 10. 6 1. 2 microM/mg dw for mice sacrificed at Day 10 (p #$%&'%()*# , ! *-. /#* $%*0 ! &' #( ! &%1/, -2 ! &$#3#$#-. ! At Day 20, CRC was 20 6. 8 0. 9 ! A45 1-. /0123045 ! @2. ! mol/mg dw vs. 11. 4 0. 7 mol/mg dw . 0 253 : L ! 08/201- 05 ! 0. >A- ! (p 8 ? . > : -. ! >48/21230Q- : L ! 34 ! >45314 : ! 8 ? . > : -. ! 23 ! G2L. ! * D ! ! 25 # ! 263-1 ! At Day 30, CRC was 7. 4 1. 6 . ? 1 -1LE ! VA0. ! @2. ! 2 : . 4 ! 31 ? - ! 641 ! 2 : ! mol/mg dw vs. 11. 9 0. 9 mol/mg dw A45 1-. /012341L ! >A205 ! (p in ischemic and control legs, >48/ : -M-. E ! respectively (Figure 2B). At Day 10, V0 was 2. 05 1. 01 vs. Production of reactive oxygen species 3. 57 1. 02 mol 02/min/g dry weight (dw) using electron paramagnetic resonance (p in ischemic and control legs, and DHE staining respectively. Maximal oxidative capacity Production of free radicals was (Vmax) was 6. 97 2. 41 vs. 10. 29 2. 02 increased in ischemic gastrocnemius as mol 02/min/g dw (p Complexes compared to control muscles : 0. 089 II, III and IV activity (Vamytal) was 4. 32 0. 033 vs. 0. 080 0. 022 mol/min/mg dw 1. 84 vs. 6. 87 1. 46 mol 02/min/g dw for mice sacrificed at Day 10 (p 0. 46) ; (p Finally, complex IV activity 0. 102 0. 024 vs. 0. 083 0. 034 (Vtmpd) was 8. 27 2. 47 vs. 11. 01 2. 60 mol/min/mg dw for mice sacrificed at mol 02/min/g dw (p in ischemic Day 20 (p 0. 01) ; and 0. 084 0. 029 vs. and control legs, respectively. 0. 051 0. 031 mol/min/mg dw for mice At Day 20, VO was 1. 90 0. 70 vs. sacrificed at Day 30 (p 0. 03). 3. 26 0. 41 mol 02/min/g dw (p Fluorescence after DHE staining was also higher in ischemic tibialis fibers : Vmax : 7. 30 1. 59 vs. 9. 86 1. 44 mol 02/min/g dw (p and Vtmpd 8. 07 3622 604 arbitrary units of fluorescence 1. 25 vs. 10. 25 0. 93 mol 02/min/g dw vs. 1224 324 arbitrary units of (p in ischemic and control legs, fluorescence (p (Figure 3, A and B). respectively. Stability of the model over time At Day 30, V0 was 2. 33 0. 70 vs. 3. 34 0. 84 mol 02/min/g dw (p 0. 01) in As shown in Figure 1, clinical, ischemic and control legs, respectively. functional and scintigraphic parameters Maximal oxidative capacity (Vmax ) was were similar in the control leg at days 10, 7. 93 0. 99 vs. 10. 09 2. 87 mol 02/min/g 20 and 30 after surgery. Importantly, dw (p 0. 01). Complexes II, III and IV impairments in ischemic legs were also activity (Vamytal) was 4. 99 0. 58 vs. 6. 45 stable during the study follow-up. 2. 39 mol 02/min/g dw (p 0. 06). Finally, complex IV activity (Vtmpd) was Mitochondrial respiration, calcium 8. 68 1. 18 vs. 10. 36 2. 02 mol 02/min/g retention capacity and production of free dw (p 0. 04) in ischemic and control legs, radicals showed a similar evolution, respectively (Figure 2A). demonstrating the stability of the model (Figure 1, 2, 3, SDC 2). Calcium retention capacity Calcium retention capacity (CRC) was also impaired in ischemic muscles as compared to control muscles : 7. 3 1. 2 vs. ! * ! Transcripts encoding proteins involved in With regard to muscle mitochondrial biogenesis, antioxidant mitochondrial respiratory chain complex defense and inflammation activities, complexes I, II, III and IV were impaired in patients presenting with critical RNA analysis revealed a decrease limb ischemia as compared to control in biogenesis, with a decrease in PGC 1 : patients : V0 1. 36 0. 33 vs. 1. 73 0. 39 -63% (p 0. 01), -44% (p 0. 01), and -41% mol 02/min/g dw (p NS) ; Vmax 4. 58 (p 0. 04) at Days 10, 20 and 30, 0. 81 vs. 7. 18 1. 65 mol 02/min/g dw respectively ; in PGC 1 : -60% (p 0. 01) ; - (p 0. 02) ; Vsucc 3. 43 1. 27 vs. 5. 61 36% (p 0. 03) ; and -49% (p 0. 01) at Days 10, 20 and 30, respectively, and a decrease 1. 57 mol 02/min/g dw (p 0. 03) ; and in NRF 1 : -19% (p 0. 04) -35% (p 0. 02) Vtmpd 7. 91 1. 81 vs. 11. 54 2. 52 and -41% (p 0. 02) at Days 10, 20 and 30, mol 02/min/g dw (p 0. 03) (Table 1). respectively. Anti-oxidant system was impaired Discussion at Days 10, 20 and 30 : SOD 1 : -39% (p 0. 01), -44% (p 0. 01), and -32% Chronic critical limb ischemia (p 0. 04), respectively ; SOD 2 : -59% defines an advanced stage of arterial (p 0. 01), -38% (p 0. 04), and -41% insufficiency with high morbidity and (p 0. 02), respectively ; Catalase : -60% mortality rates supporting the need for (p 0. 01), -36% (p 0. 04), -49% (p 0. 03), therapeutic improvements. However, there respectively. is currently no satisfactory CLI experimental model because of Inflammation increased neoangiogenesis and arterial collaterality significantly at Days 10 and 20 for IGF 1 : and therefore, adequate experimental data 176% (p 0. 01) and 45% (p 0. 03), are difficult to obtain18-22. respectively, and at Day 10 for IL 6 and TNF : 193% (p 0. 01) and 290% Herein, we propose a new CLI (p 0. 01), respectively (Figure 4). model which, for the first time, fulfills all criteria defining CLI (clinical signs, hypoperfusion and chronicity) and is Histological analysis : muscle structure further validated by data obtained in control and CLI patients. Chronically ischemic tibialis muscle exhibited myopathic features, as Patients with CLI demonstrate established by hemotoxylin-eosin impaired mitochondrial respiratory coloration with a wider range in fiber size, chain complex activities a more rounded shape, centrally located Patients with CLI demonstrated all nuclei, and smaller cross-sectional areas established characteristics of the disease, compared to control fibers (Figure 3C). namely long-duration lower limb pain, Impaired mitochondrial function in CLI trophic alteration and hypoperfusion as patients demonstrated by arteriography. In order to further characterize CLI physiopathology, Clinical and biological muscle biopsies were performed and characteristics of CAD control and CLI impaired mitochondrial respiration was patients are presented in Table 1. CAD observed in all patients. Although this is control and CLI patients were non-diabetic consistent with previous data showing patients, and had no comorbidities in terms decreased mitochondrial oxidative of renal, pulmonary or cerebral disease. capacities in PAD patient, the novelty of ! * ! the present work resides in the fact that preferentially used, since already proven to PAD patients were well defined, e. g. all be a good approach for cardiac or skeletal clearly suffering from CLI, and secondly, muscle perfusion studies18-19. Indeed, such that complexes I, II, III and IV of the noninvasive technique enables to follow mitochondrial respiratory chain were potential perfusion changes over time. analyzed and found to be impaired6-8. Furthermore, Tc-99m MIBI (MIBI) scintigraphy can detect hypoperfusion The mechanisms involved in such earlier than with Laser Doppler Imaging, muscle alteration in humans have not been since the uptake of this fully described although, as inferred from radiopharmaceutical compound is acute animal models, they likely associate dependent on the distribution of regional reduced oxygen supply leading to reduced blood flow, an early indicator of energy production secondary to defective hypoperfusion18. Currently, MIBI mitochondria and increased oxidative scintigraphies are under consideration for stress4-6, 16. Indeed, an impaired the study of peripheral arterial disease in mitochondrial antioxidant defense system patients20. Finally, in the present study, unable to respond to abnormally elevated particular care was taken to follow the ROS has been shown to damage muscle animals until 30 days after the first surgical proteins and lipids5, 16-17. ligation, thus allowing assess the observed Ideally, all these alterations should symptoms and hypoperfusion for a period of over 2 weeks4. be present and stable over time in a chronic experimental model of CLI. The pathophysiology of lower limb ischemia-reperfusion has been largely Classic criteria were fulfilled for improved in recent years and, as a result, the validation of our experimental we further investigated key mechanisms model of chronic critical limb ischemia such as muscle mitochondrial function and Current recommendations require oxidative stress. that both clinical signs and symptoms are Experimental CLI impairs present for more than 2 weeks along with mitochondrial function, increases objective measurements of arterial oxidative stress and results in muscle perfusion in order to diagnose CLI4. By myopathy. using already-established clinical scores and MIBI scintigraphies, the present model Given that mitochondrial fully complies with these dysfunction and increased oxidative stress recommendations11. are largely involved in acute lower limb ischemia, we investigated whether these While clinical scores are not routinely used when characterizing animal elements are also key factors in CLI. models, they can nevertheless be easily >41 : LD ! 05 ! 4 ? 1 ! B[N ! 84 transposed since animals also present with 0. >A- ! 8 ? 105- ! 8 ? . > : -. ! several degrees of lower limb impotency 08/201- A45 1-. /0123045 ! and, moreover, the observed tissue lesions 05Q4 : Q05 ! 2 : ! A45 1-. /012341L ! follow the same pattern as in humans, >A205 ! >48/ : -M-. E ! W ? 13A-1841-D ! -21 : L ! ranging from a cyanotic aspect of the limb B2\ ! 1- : -2. - ! 05 ! 3A- ! 0. >A- ! 8 ? . > : - ! @2. ! to necrosis. 2 : . 4 ! 49. -1Q- A-1-05E ! VA-. - ! Tissue perfusion is also an . ? /413 ! 3A23 ! >2 : L ! 0. >A- ! important feature to consider when 8 ? . > : -. ! 21- ! /148/3 ! 34 ! 2/4/34. 0. E ! investigating CLI. Rather than using W052 : LD ! A45 invasive arteriography, scintigraphy was @-1- ! 2. 023- @03A ! 2 ! 1- ! *# ! A45 904 -5-. 0. D ! @A ! 2 : . 4 ! . 325 D ! . ? -. 305 ! 3A23 ! : 45 73-18 ! 25307 /14929 : L ! /0/23- 05 ! 3A- ! > ! 056 : 2882341L ! 3A-12/L ! 82L ! 543 ! 9- ! ? . -6 ? : ! 2 : 3-123045 ! 46 ! 0. >A- ! 8 ? . > : -. E ! 05 ! B[NE ! A45 82L ! /43-5302 : L ! 9- ! Finally, ischemic muscles exhibited 943A ! 341. ! 25 321 -3. ! 05 ! > ! myopathy features, with ischemic 0. >A-80271-/-16 ? . 04571- : 23- 05] ? 10-. ! myofibers demonstrating a broader range . - ! 3A-L ! 943A ! - ! 25 21- ! in terms of size, a more rounded shape, 08/201- 9L ! , ^P ! /14 N5 ! 3A- ! centrally located nuclei and smaller cross- /1-. -53 ! 84 1-2. - /14 46 ! sectional area compared to control fibers. 1-30Q- ! 4ML -5 ! . /->0-. ! @2. ! 49. -1Q- ? . 05 ! - : ->3145 ! /21282 5- ! 1-. - ! In conclusion, the present study, in addition to further characterizing muscle 25 GZX ! . 320505 D ! 25 3A ? . ! : 0C- : L ! alterations in CLI patients, shows that /0/23- 05 ! 8 ? . > : - ! 2 : 3-123045. E ! F ! sequential artery ligations lead to a valid 1- CLI mouse model based on both in vivo 2 : . 4 ! 49. -1Q- . - ! 8, TF ! -4 ! (clinical, functional and perfusion scores) . ? /-14M0 * ! 25 ! 25 and ex vivo (mitochondrial respiration, >232 : 2. -D ! 3A- ! 8205 ! -5 ; L8-. ! 05Q4 : Q- 05 ! biogenesis, calcium retention capacity and , ^P ! @-1- ! . 0 253 : L ! oxidative stress) impaired functions. 05 ! 0. >A- ! 8 ? . > : -. E ! P080 : 21 : LD ! H0/054. ! -3 ! 2 : E ! 49. -1Q- 3A23 ! Studies aiming to reduce such 0. >A- ! 84 ? . - ! 8 ? . > : - ! @2. ! 2. 023- impairments may benefit from this @03A ! experimental model and therefore help to ! N5 ! 2 056 : 28823045 ! better define efficient therapeutic strategies 821C-1. ! @-1- ! 1-2. - /108210 : L ! 23 ! to be proposed in patients with CLI. * ! 263-1 ! . ? 1 -1LE ! N5 N : 7& ! 25 Acknowledgments VTW72 : /A2 ! 1-3 ? 15- 34 ! 54182 : ! : -Q- : . ! 23 ! D ! @A ! @2. ! 2 : . 4 ! 49. -1Q- 641 ! This work was supported by a grant N W7* ! 23 ! # ! 263-1 ! . ? 1 -1LE ! N3 ! 0. ! @- : ! from the French Society of Vascular C54@5 ! 3A23 ! 056 : 28823045 ! /0/23-. ! 05 ! Surgery and the delegation of clinical ? 3- ! N, 705 8 ? . > : - ! *D ! research and innovation from the 2 : 3A4 ? A ! 03 ! 0. ! 543-@413AL ! 34 ! 543- ! 3A23 ! University Hospital of Strasbourg. . ? >A ! 056 : 28823045 ! @2. ! 543 ! : 45 7 REFERENCES prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 ; 42 : S4-12. 1. Sprengers R, Lips D, Moll F, et al. Progenitor cell therapy in patients with 4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et critical limb ischemia without surgical al. TASC II Working Group. Inter-Society options. Ann Surg 2008 ; 247 : 411-420. Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur 2. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. J Vasc Endovasc Surg 2007 ; 33 : S1-75. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral 5. Lejay A, Meyer A, Schlagowski A, et al. arterial disease. Circulation 2006 ; 113 : 463- Mitochondria : mitochondrial participation 654. in ischemia-reperfusion injury in skeletal muscle. Int J Biochem Cell Biol 3. Becker F, Robert-Ebadi H, Ricco JB, et 2014 ; 50 : 101-105. al. Critical limb ischemia : Definitions, epidemiology, clinical presentation and 6. Brass EP, Hiatt WR. Acquired skeletal ! *$ ! muscle metabolic myopathy in 14. Couffinhal T, Silver M, Zheng LP, atherosclerotic peripheral arterial disease. Kearney M, Witsenbichler B, Isner JM. Vasc Med. 2000 ; 5 : 55-59. Mouse model of angiogenesis. Am J Pathol 1998 ; 152 : 1667-1679. 7. Pipinos II, Judge AR, Selsby JT, et al. The myopathy of peripheral arterial 15. Waters RE, Terjung RL, Peters KG, occlusive disease. Oxidative stress, Annex BH. Preclinical models of human neuropathy, and shift in muscle fiber type. peripheral arterial occlusive Vasc Endovascular Surg. 2008 ; 42 : 101- disease : implications for investigation of 112. therapeutic agents. J Appl Physiol 2004 ; 97 : 773-780. 8. Mitchell RG, Duscha BD, Robbins JL, 16. Makris KI, Nella AA, Zhu Z, et al. et al. Increased levels of apoptosis in Mitochondriopathy of peripheral arterial gastrocnemius skeletal muscle in patients disease. Vascular 2007 ; 15, 336-343. with peripheral arterial disease. Vasc Med 2007 ; 12 : 285-290. 17. Brass EP, Hiatt WR, Gardner AW, et al. Decreased NADH dehydrogenase and 9. Tang GL, Chang DS, Sarkar R, Wang R, ubiquinol-cytochrome c oxidoreductase in Messina LM. The effect of gradual or peripheral arterial disease. Am J Physiol acute arterial occlusion on skeletal muscle Heart Circ Physiol 2001 ; 280 : 603-609. blood flow, arteriogenesis, and 18. Kumierek J, Dabrowski J, inflammation in rat hindlimb ischemia. J Biekiewicz M, et al. Radionuclide Vasc Surg 2005 ; 41 : 312-320. assessment of lower limb perfusion using 10. Thaveau F, Zoll J, Bouitbir J, et al. 99mTc-MIBI in early stages of Contralateral leg as a control during atherosclerosis. Nucl Med Rev Cent East skeletal muscle ischemia-reperfusion. J Eur 2006 ; 9 : 18-23. Surg Res 2009 ; 155 : 65-69. 19. Miles KA, Barber RW, Wraight EP, et al. Leg muscle scintigraphy with 99Tcm- 11. Stabile E, Burnett MS, Watkins C, et MIBI in the assessment of peripheral al. Impaired arteriogenic response to acute vascular (arterial) disease. Nucl Med hindlimb ischemia in CD4-knockout mice. Commun 1992 ; 13 : 593-603. Circulation 2003 ; 108 : 205-210. 12. Kuznetsov AV, Veksler V, Gellerich 20. Winant CD, Aparici CM, Zelnik YR, et al. Investigation of dynamic SPECT FN, et al. Analysis of mitochondrial function in situ in permeabilized muscle measurements of the arterial input function in human subjects using simulation, fibers, tissues and cells. Nat Protoc phantom and human studies. Phys Med 2008 ; 3 : 965-976. Biol 2012 ; 57 : 375-393. 13. Picard M, Csukly K, Robillard M, et al. 21. Diepenhorst G, Van Gulik T, Hack E. Resistance to Ca2 -induced opening of the Complement-mediated ischemia- permeability transition pore differs in reperfusion injury : lessons learned from mitochondria from glycolytic and animal and clinical studies. Ann Surg oxidative muscles. Am J Physiol Regul 2009 ; 249 ; 889-899. Integr Comp Physiol 2008 ; 295 : 659-668. ! *% ! Table I : Clinical, hemodynamic and mitochondrial characteristics of control and critical limb ischemia patients CAD control patients CLI patients (n 5) (n 10) 63. 2 years 62. 8 years Mean age NS (SEM 1, range 54-86) (SEM 1, range 51-84) Body mass index 22. 8 kg/m2 21. 6 kg/m2 NS Mean ankle pressure 140 mm Hg 30 mm Hg Systolic systemic blood 150 mm Hg 155 mm Hg NS pressure Diastolic systemic blood 90 mm Hg 88 mm Hg NS pressure Mean systemic blood 120 mm Hg 120 mm Hg NS pressure Heart rate 95 p/min 90 p/min NS Mitochondrial respiration (mean SD) : V0 1. 73 0. 39 1. 36 0. 33 NS Vmax 7. 18 1. 65 4. 58 0. 81 0. 02 V succ 5. 61 1. 57 3. 43 1. 27 0. 03 Vtmpd 11. 54 2. 52 7. 91 1. 81 0. 03 ACR 4. 18 0. 62 3. 60 1. 24 NS CAD : coronary artery disease , CLI : critical limb ischemia, V0 : Basal mitochondrial oxydative capacity ; Vmax : Maximal mitochondrial oxidative capacity, Vamytal : Complexes II, III and IV activity, Vtmpd : Complexe IV activity, ACR : acceptor control ratio. ! *& ! ! #$%&'()'* , -. /'0$, -1 2, . /'. , 3'4&%0$5 2, '5-2%&5' 67'* , -. '5-2%&' Ischemic limb Control limb Days 87' ! $, -1 2, . '9-2%&' Ischemic limb Control limb Days *7' : &%0$5 2, '5-2%&' MIBI scans ratio 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0. 0 Days ' ! *' ! Figure 2 : Mitochondrial respiration and calcium retention capacity A. Mitochondrial respiration Day 10 Sacrifice Day 20 Sacrifice (n 9) (n 8) * * * 15 * * * molO2/min/g dw * molO2/min/g dw * V0 Vmax Vamytal Vtmpd V0 Vmax Vamytal Vtmpd Control limb Control limb Ischemic limb Ischemic limb Day 30 Sacrifice (n 9) molO2/min/g dw * V0 Vmax Vamytal Vtmpd Control limb Ischemic limb ! ! # ! $%&'()* ! , -, . -(/. ! '%0%'(-1 ! Day 10 Sacrifice Day 20 Sacrifice Day 30 Sacrifice (n 9) (n 8) (n 9) 15 * 15 * 15 * M/mg dw Control limb Ischemic limb Control limb Ischemic limb Control limb Ischemic limb ! *( ! Figure 3 : Dihydroethidium stain, production of free radicals, and hematoxilin-eosin stain A. Dihydroethidium stain (a Control limb, b Ischemic limb) ! ! ! # ! ! #$%&'()*$#&# , ! -*. #/ ! 0 ! 1(/*'(2 ! 2#, 34 ! #-1$), #1 ! 2#, 35 ! B. Production of free radicals Day 10 Sacrifice Day 20 Sacrifice Day 30 Sacrifice (n 9) (n 8) (n 9) 0. 15 0. 15 0. 15 * * M/min/mg dw 0. 10 0. 10 0. 10 0. 05 0. 05 0. 05 0. 00 0. 00 0. 00 Control limb Ischemic limb Control limb Ischemic limb Control limb Ischemic limb ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! C. Hematoxylin-eosin stain (a Control limb, b Ischemic limb, x40) ! ! # $% &' ! *) ! ! #$%&'(')'*% , -. % /0-'&, . 12 , #'/%10& , -' , 3143&2' , '5 01. 61, 2% 4'7 1#&, &- -8' , 0 91 : 2 , 0'2& ; &, -&' , 2' , ; 4 55 0 1, 1#&, &- -' PGC 1 PGC 1 NRF 1 * * * * * * * * * % value ! ' > , 0 91 : ? 2 , 0'2& ; &, -&' SOD 1 SOD 2 Catalase * * * 80 * * * 80 * * * % value % value @ 55 0 1, ' IGF 1 IL 6 TNF 400 * * * * % value ! 0 Control limb - Day 10 Sacrifice Ischemic limb - Day 10 Sacrifice Control limb - Day 20 Sacrifice Ischemic limb - Day 20 Sacrifice Control limb - Day 30 Sacrifice Ischemic limb - Day 30 Sacrifice ! * ! SDC 1 Muscle antioxidant defense, inflammation and mitochondrial biogenesis Main antioxidative enzymes (Sod 1, Sod 2, catalase), inflammatory cytokines (TNF, IL6, IGF1), and markers of mitochondrial biogenesis (Nrf1, PGC1, PGC1) were RNA analyzed. RNA was isolated with TRIzol Reagent (Invitrogen). Two g of RNA were converted to cDNA with SuperScript II reverse transcriptase (Invitrogen, Life Technologies) and hexamer primers according to the supplier's protocol. Quantitative RT-PCR was performed using the QuantiTectTM SYBR Green PCR kit (Roche) according to the supplier's protocol. The primers are presented below. Primers were : for mSod1, 5'-CCAGTGCAGGACCTCATTTT-3' (sense) and 5'- TTGTTTCTCATGGACCACCA-3'(antisense) ; for mSod2, 5'- CGAGGAGAAGTACCACGAG-3' (sense) and 5'-GCTTGATAGCCTCCAGCAAC-3' (antisense) ; for mCatalase, 5'-CACTGACGAGATGGCACACT-3' (sense) and 5'- TGTGGAGAATCGAACGGCAA-3' (antisense) ; for mPGC-1a, 5'- AAGTGTGGAACTCTCTGGAACTG-3' (sense) and 5'- GGGTTATCTTGGTTGGCTTTATG-3' (antisense) for mPgc-1b, 5'- CTACCAGAGCCCACCCAGTA-3' (sense) and 5'-CAGGATGAGGAGCCAGAACT-3' (antisense) ; for mTnf-a, 5'-CATCTTCTCAAAATTCGAGTGACAA-3' (sense) and 5'- TGGGAGTAGACAAGGTACAACCC-3' (antisense) ; for mIl-6, 5'- GAGGATACCACTCCCAACAGACC-3' (sense) and 5'- AAGTGCATCATCGTTGTTCATACA-3' (antisense) ; for mNrf1, 5'- TGGAGTCCAAGATGCTAATG-3' (sense) and 5'-AGAGCTCCATGCTACTGTTC-3' (antisense) ; for mmTfa, 5'-TCGCATCCCCTCGTCTATCA-3' (sense) and 5'- CCACAGGGCTGCAATTTTCC-3' (antisense). 18 S was used as an internal control (5'- TCGTCTTCGAAACTCCGACT-3' (sense) and 5'-CGCGGTTCTATTTTGTTGGT-3' (antisense). ! * * ! SDC 2 Stability of the model over time (A mitochondrial respiration, B calcium retention capacity, C production of free radicals) Ischemic limb comparison Control limb comparison NS 15 NS NS 15 NS NS NS molO2/min/g dw molO2/min/g dw NS NS V0 Vmax Vamytal Vtmpd V0 Vmax Vamytal Vtmpd Day 10 Sacrifice Day 10 Sacrifice Day 20 Sacrifice Day 20 Sacrifice Day 30 Sacrifice Day 30 Sacrifice 4 ! Ischemic limb comparison Control limb comparison NS NS M/mg dw M/mg dw Day 10 Sacrifice Day 10 Sacrifice Day 20 Sacrifice Day 20 Sacrifice Day 30 Sacrifice Day 30 Sacrifice ! ! ! 5 ! Ischemic limb comparison Control limb comparison 0. 20 0. 20 NS NS 0. 15 0. 15 M/min/mg dw M/min/mg dw 0. 10 0. 10 0. 05 0. 05 0. 00 0. 00 Day 10 Sacrifice Day 10 Sacrifice Day 20 Sacrifice Day 20 Sacrifice Day 30 Sacrifice Day 30 Sacrifice ! ! 6 ! ! * ! 6. Effets opposés des statines sur le muscle squelettique en ischémie critique chronique : effets délétère de la prévention primaire versus effets protecteurs de la prévention secondaire. Objectifs : Les statines sont couramment employées, notamment dans le cadre de la pathologie cardiovasculaire. Toutefois, leur principal effet secondaire est la myotoxicité, pouvant aller de la simple gêne à une véritable rhabdomyolyse. Leur effet délétère sur le muscle squelettique, a contrario de leur effet bénéfique sur le muscle cardiaque a déjà été démontré. Il est cependant recommandé de prescrire des statines aux patients en ischémie critique chronique. Nous avons voulu donc spécifiquement étudier les effets des statines sur le muscle squelettique, selon le délai d'instauration du traitement (avant ou après l'installation de l'ischémie critique). Matériel et Méthodes : Trente souris Swiss âgées de 8 semaines ont fait l'objet de cette étude : toutes ont été opérées selon notre modèle d'ischémie critique, à savoir une ligature fémorale droite ainsi que des 3 premières collatérales à J0, suivie d'une ligature iliaque droite à J4. Parmi ces 30 souris, 10 correspondaient au groupe contrôle, 10 ont bénéficié d'un traitement par statines (atorvastatine 5mg/kg/j) 30 jours avant la chirurgie, et jusqu'au sacrifice à 30 jours, et 10 ont bénéficié d'un traitement par statines 6 jours après la chirurgie et jusqu'au sacrifice à J30. Nous avons étudié la respiration mitochondriale, la production de radicaux libres, et la capacité de rétention calcique. Résultats : L'administration de statines avant l'installation de l'ischémie critique chronique a un effet délétère, elle entrane une diminution de la fonction respiratoire mitochondriale et de la capacité de rétention calcique, ainsi qu'une augmentation de la production de radicaux libres. L'administration de statines une fois l'ischémie critique installée a un effet protecteur, en restaurant la fonction respiratoire mitochondriale et la capacité de rétention calcique, ainsi qu'en diminuant le stress oxydant. Conclusion : L'action des statines n'est pas la même en fonction du délai d'instauration du traitement. Les statines sont délétères en prévention primaire, mais protectrices en protection secondaire. Les voies de signalisation intracellulaires utilisées ne sont vraisemblablement pas les mêmes, avec l'implication potentielle des voies RISK et SAFE dans la prévention secondaire. ! * # ! Opposite effects of statins on chronic critical limb ischemia mouse skeletal muscle : deleterious effects of primary prevention versus protective effects of secondary prevention Anne LEJAY, MD ; Philippe CHOQUET, MD ; Fabien THAVEAU, MD, PhD ; François SINGH ; Anna SCHLAGOWSKI ; Anne-Laure CHARLES, PhD ; Gilles LAVERNY, Ph. D. ; Daniel METZGER, PhD ; Joffrey ZOLL, PhD ; Nabil CHAKFE, MD, PhD ; Bernard GENY, MD, PhD. Objectives : Statins are widely used, particularly in the context of cardiovascular disease. However, the main side effect is myotoxicity, ranging from annoyance to real rhabdomyolysis. Their deleterious effects on skeletal muscle, in contrast to their beneficial effects on cardiac muscle have been demonstrated. It is however recommended to prescribe statins to patients with chronic critical limb ischemia. The aim of this study is to specifically study the effects of statins on skeletal muscle depending on the time of initiation of the treatment (before or after the onset of critical limb ischemia). Material and Methods : Thirty Swiss mice 8 weeks old were submitted to critical limb ischemia by sequential arterial ligation. Ten mice corresponded to the control group, 10 received atorvastatin treatment before the onset of critical limb ischemia until sacrifice, and 10 received atorvastatin after the onset of critical limb ischemia until sacrifice. Mitochondrial respiration, production of free radicals, and calcium retention capacity were studied. Results : Administration of statins before the onset of critical limb ischemia has deleterious effects, causing a decrease in mitochondrial respiratory function and calcium retention capacity, and an increased production of free radicals. Administration of statins after the onset of critical limb ischemia has protective effects, by restoring mitochondrial respiratory function and calcium retention capacity, and by reducing oxidative stress. Conclusion : Statins have not the same muscular effect, depending on the time of treatment initiation. They are deleterious in primary prevention, but protective in secondary prevention. Intracellular signaling pathways used are probably not the same, with the potential involvement of RISK and SAFE pathways in secondary prevention. INTRODUCTION lowering was associated with a marked reduction in cardiovascular events (myocardial infarction, stroke, and vascular death). Thus, in CLI patients, Critical limb ischemia (CLI) defines an statins should be the primary agents to advanced stage of peripheral arterial lower LDL cholesterol levels in order to disease, with high rates of mortality and reduce cardiovascular events (Norgren cardiovascular events. Direct evidence 2007). In fact, statins are used to lower supporting the use of statins to lower cholesterol by inhibiting HMG-CoA cholesterol levels in CLI patients comes reductase in the liver and are generally from the Heart Protection Study (HPSCG regarded as safe. However, the most 2002), demonstrating that in CLI patients common statin related adverse drug aggressive low-density cholesterol (LDL) ! * $ ! reaction is skeletal muscle toxicity that Ligation of the right femoral artery was ranges from mild to severe and is believed performed midway between the superficial to occur in up to 10-15% of exposed epigastric artery and the bifurcation of the subjects in real world practice (Norata popliteal and saphenous arteries under 2014). microscope. Three collateral vessels were also ligatured. Four days later, ligation of Otherwise, a myopathy characterized by the right iliac artery 0. 5 cm distal to its mitochondrial pathology and oxidative origin was performed by laparotomy. In stress is present in patients with CLI. This this unilateral ischemia model, the left myopathy is characterized by an increase limb can be considered as a control content of dysfunctional mitochondria (Thaveau 2009). having significant defects in electron transport chain complexes. These defects Statins administration are associated with a bioenergetics decline, characterized by inadequate oxidative Mice were divided into 3 groups : all mice phosphorylation, decreased ATP energy were operated, but 10 received no production, and increased oxidative stress treatment (NO-TREAT goup), 10 mice (Pipinos 2008). received 5mg/kg/j atorvastatin in drinking water 30 days before surgery until sacrifice The purpose of this study is to determine (PRE-CON group), and 10 mice received the mitochondrial effects of statins on CLI 5mg/kg/j atorvastatin in drinking water 6 skeletal muscle, depending on the time days after surgery (after the onset of CLI) when the statin treatment was initiated : until sacrifice (POST-CON group). before or after the onset of CLI. Ex vivo muscle analysis At Day 30, ischemic and contralateral METHODS gastrocnemius muscles were collected and immediately used for measurement of mitochondrial respiration, calcium retention capacity and production of free Animals radicals. Thirty Swiss male mice weighting 30-35 Respiration of saponin-permeabilized grams were handled according to French gastrocnemius muscle fibers was measured laws for animal use and care and in with a Clark electrode. ADP (2 mM) was accordance with the guidelines of the added in order to study electron flow European Community Council. through complexes I, III and IV. Succinate Critical limb ischemia model (25 mM) was then added, to determine the maximal oxidative capacity : Vmax Critical limb ischemia was obtained (complexes I, II, III and IV activities). through our established animal of CLI Addition of Amytal (0. 02 mM) (Lejay 2014). Surgery was performed subsequently inhibited complex I, allowing under general anesthesia. The induction of determine Vamytal (complexes II, III, and general anesthesia was conducted in an IV activities). Addition of N, N, N', N'- airtight ventilated chamber with a mixture tetramethyl-p-phenylenediamine of 3% isoflurane (Aerrane , Baxter dihydrochloride (TMPD 0. 5 mM) and Healthcare) and air. Maintenance of ascorbate (0. 5 mM) specifically activated anesthesia was ensured by spontaneous complex IV (Vtmpd). ventilation through a mask delivering a mixture of 2% isoflurane and air. Calcium retention capacity of gastrocnemius muscle fibers measured by ! * % ! spectrofluorometry is the amount of was 3. 47 0. 24 vs. 2. 91 0. 58 mol calcium required to enable the opening of 02/min/g dry weight (dw) (p in NO- the mitochondrial transition pore, TREAT and PRE-CON groups, thereafter leading to apoptosis (Picard respectively. Maximal oxidative capacity 2008). Calcium pulses (20 mol/L) were (Vmax) was 9. 86 0. 86 vs. 6. 78 1. 29 applied to the skinned gastrocnemius mol 02/min/g dw (p Complexes muscle fibers, until calcium release. The II, III and IV activity (Vamytal) was 6. 35 number of calcium additions needed to 0. 79 vs. 4. 94 1. 32 mol 02/min/g dw trigger mitochondrial permeability (p Finally, complex IV activity transition provided the calcium retention (Vtmpd) was 10. 62 0. 76 vs. 8. 56 0. 80 capacity. mol 02/min/g dw (p In ischemic In order to study production of free limbs, V0 was 2. 39 0. 18 vs. 1. 91 0. 51 radicals, gastrocnemius muscles (1 mm3 mol 02/min/g dry weight (dw) (p in fragments) were incubated with a CMH NO-TREAT and PRE-CON groups, molecular probe (1-hydroxy-3- respectively. Vmax was 7. 11 1. 14 vs. methoxycarbonyl-2, 2, 5, 5- 5. 03 1. 14 mol 02/min/g dw (p tetramethylpyrrolidine HCl), which is Vamytal was 4. 44 0. 61 vs. 3. 33 0. 94 oxidized in the presence of unpaired mol 02/min/g dw (p Finally, electrons of reactive oxygen species. The Vtmpd was 8. 49 1. 25 vs. 6. 67 1. 18 amount of oxidized CMH, and thus the mol 02/min/g dw (p amount of free radicals produced, was measured by the intensity of the resonance Administration of statins after the onset of signal. CLI restores mitochondrial respiration in non-ischemic limbs, and improves Data analysis mitochondrial respiration in ischemic- limbs. In non-ischemic limbs, V0 was 3. 47 Statistical analysis was performed with 0. 24 vs. 3. 39 0. 65 mol 02/min/g dry GraphPad Prism 5 (GraphPad Software, weight (dw) (p NS) in NO-TREAT and Inc). Results are expressed as means and POST-CON groups, respectively. Maximal standard deviations. Differences between measurements of ischemic and control oxidative capacity (Vmax) was 9. 86 0. 86 muscles (of the same mice) were evaluated vs. 9. 08 1. 89 mol 02/min/g dw (p NS). by a two-tailed Student's t-test. Complexes II, III and IV activity Comparison between ischemic muscles or (Vamytal) was 6. 35 0. 79 vs. 5. 77 1. 50 comparison between control muscles were mol 02/min/g dw (p NS). Finally, assessed by a Student's t-test. P values complex IV activity (Vtmpd) was 10. 62 0. 05 were considered as indicative of 0. 76 vs. 10. 38 1. 82 mol 02/min/g dw statistical significance. (p NS). In ischemic limbs, V0 was 2. 39 0. 18 vs. 3. 11 0. 62 mol 02/min/g dry weight (dw) (p in NO-TREAT and POST-CON groups, respectively. Vmax RESULTS was 7. 11 1. 14 vs. 8. 85 2. 07 mol 02/min/g dw (p Vamytal was 4. 44 0. 61 vs. 5. 60 1. 25 mol 02/min/g dw Mitochondrial respiration (p Finally, Vtmpd was 8. 49 1. 25 Administration of statins before the onset vs. 10. 63 2. 53 mol 02/min/g dw of CLI shows an impaired mitochondrial (p (Figure 1). respiration both in non-ischemic and in Calcium retention capacity ischemic limbs. In non-ischemic limbs, V0 ! * & ! Administration of statins before CLI DISCUSSION decreased calcium retention capacity. In non-ischemic muscles, calcium retention capacity was 11. 96 0. 92 vs. 8. 38 0. 81 Statins are the most frequently prescribed M/mg dw in NO-TREAT group and in medication in developed countries, PRE-CON group respectively (p especially in patients with CLI. They In ischemic muscles, calcium retention reduce cardiovascular-related morbidity capacity was 7. 01 0. 97 vs. 5. 76 0. 92 and mortality in patients with or without M/mg dw in NO-TREAT group and in coronary artery disease (Jasinska 2007). PRE-CON group respectively (p Indeed, it has been shown that reduction in LDL cholesterol was beneficial in patients Administration of statins after the onset of suffering from CLI, since it allowed to CLI restores calcium retention capacity in significantly reduce cardiovascular events, non-ischemic muscles and improves such as myocardial infarction, or stroke. It calcium retention capacity in ischemic is therefore recommended to prescribe muscles. In non-ischemic muscles, calcium statins to all patients with CLI, or without retention capacity was 11. 96 0. 92 vs. arteriopathy but at high cardiovascular risk 11. 16 1. 29 M/mg dw in NO-TREAT (Norgren 2007). However, the most group and in POST-CON group common effects associated with taking respectively (p NS). In ischemic muscles, statins is muscle toxicity ranging from calcium retention capacity was 7. 01 0. 97 muscle pain to rhabdomyolysis that vs. 10. 92 1. 24 M/mg dw in NO- sometimes persist several months after TREAT group and in POST-CON group treatment withdrawal (Echaniz-Laguna respectively (p (Figure 2). 2010). We specifically wanted to study in this work the effects of statins on the Production of free radicals skeletal ICC muscle, especially at the Administration of statins before the onset mitochondrial level, depending on the time of CLI increases production of free of initiation of the treatment, either before radicals, both in non-ischemic and the onset of CLI, or after the onset of CLI. ischemic muscles. Production of free Use of statins before the onset of CLI has radicals in NO-TREAT group as compared deleterious effects, because we to PRE-CON group is 0. 073 0. 022 vs. demonstrated an involvement of the 0. 132 0. 054 mol/min/mg dw in non- mitochondrial respiratory function, a ischemic muscles (p and 0. 105 decreased calcium retention capacity, and 0. 023 vs. 0. 161 0. 077 mol/min/mg dw an increased production of free radicals, in ischemic muscles respectively (p both in non-ischemic and in ischemic muscles. Mitochondrial alteration with Administration of statins after the onset of taking statins has been clearly established CLI decreases the production of free as well, since a reduction in ATP synthesis radicals in ischemic muscles but has no was observed after administration of effect on non-ischemic muscles. statins on human myocytes (Nishimoto Production of free radicals in NO-TREAT 2003). In fact, impairment of the group as compared to POST-CON group is mitochondrial respiratory chain due to 0. 073 0. 022 vs. 0. 105 0. 023 statins causes a depolarization of the inner mol/min/mg dw in non-ischemic muscles mitochondrial membrane and a calcium (p NS), and 0. 105 0. 023 vs. 0. 084 flux through the mitochondrial transition 0. 018 mol/min/mg dw in ischemic permeability pore, and through the muscles respectively (p (Figure 3). calcium-sodium exchanger. To a lesser extend, statins can also cause activation of ! * ' ! ryanodine receptors of the sarcoplasmic cerebral protective effect (Srivastava, reticulum and thereby increase the 2012, Cheng 2013, Yu 2013). In fact, the cytosolic calcium rate. This increase in brain protective effect of statins via cytosolic calcium is deleterious and can activation of the PI3K-Akt is currently one lead to apoptosis (Sirvent 2005, Sirvent of the main issue of research against 2008). It has also been shown that in neurodegenerative diseases. In lungs, it has skeletal muscle statins induce high- been shown that statins activate PI3K-Akt, oxidative stress, responsible of resulting in a protective effect against transcriptional deactivation of pulmonary ischemia-reperfusion injury mitochondrial biogenesis as well as (Wu 2012). At the heart level, mitochondrial dysfunctions (Bouitbir administration of statins has been shown to 2012). restore endothelial function, reduce apoptosis and decrease production of free Use of statins after the onset of CLI has radicals. These protective effects are positive effects, because we showed that mediated via the activation of the PI3K- statins administration leads to the Akt (Tousoulis 2014, Pan 2014). Thus, restoration of mitochondrial respiration when administred after the onset of CLI, and calcium retention capacity in non- statins could have protective effects on ischemic muscles, but also improves skeletal muscle by activating the RISK mitochondrial respiration and calcium pathway, as described in many other cell retention capacity by lowering oxidative types. stress in ischemic-muscles. Our hypothesis is that signaling pathways borrowed by In conclusion, statins can have opposite statins are not the same if statins are effects at the skeletal level. They can be administered before or after the onset of toxic for mitochondria by free radicals CLI. In fact, CLI can causes cycles of excessive production before the onset of ischemia-reperfusion, which can have CLI. After the onset of CLI and due to conditioning effects, potentiated by statins. ischemia-reperfusion cycles, they can have Some teams have shown that statins could protective effects, probably through the act through the RISK (Reperfusion Injury activation of the RISK pathway. Salvage Kinase) pathway. The RISK pathway is activated in response to a ligand binding at a very large number of FIGURES LEGEND membrane receptors. It is composed of a group of survival kinases including the Figure 1 : Mitochondrial respiration in phosphatidyl-inositol-3-kinase (PI3K) and non-ischemic and ischemic limbs. Akt. The RISK pathway will affect the cell survival by inhibiting apoptosis and by V0 : Basal mitochondrial oxydative inhibiting opening of the mitochondrial capacity ; Vmax : Maximal mitochondrial transition permeability pore (Hausenloy oxidative capacity, Vamytal : Complexes II, 2004). In fact, the RISK pathway can be III and IV activity, Vtmpd : Complexe IV directly activated by statins, without activity, NO-TREAT group : no treatment, requiring the binding of a ligand to its PRE-CON group : atorvastatin 5mg/kg/j receptor, but directly by activating PI3K- 30 days before surgery until sacrifice, Akt (Hausenloy 2007). This is not POST-CON group : atorvastatin 5 mg/kg/j demonstrated in skeletal muscle, but 6 days after surgery until sacrifice. experimentally demonstrated in neuronal, pulmonary and cardiac cells. In neuronal cells, it has been shown that the PI3K-Akt Figure 2 : Calcium retention capacity in signaling pathway is activated by statins, non-ischemic and ischemic limbs. generating via the eNOS pathway a ! * ( ! pleiotropic effects. Pharmacol Rep 2007 ; 59 : 483-499. Figure 3 : Production of free radicals in non-ischemic and ischemic limbs. Nishimoto T, Tozawa R, Amano Y, Wada T, Imura Y, Sugiyama Y, et al. Comparing myotoxic effects of sqalene synthase inhibito, T-91485, and 3-hydroxy-3- REFERENCES methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase inhibitors in human myocytes. Biochem Pharmacol 2003 ; 66 : 2133-2139. Bouitbir J, Charles AL, Echaniz-Laguna A, Kindo M, Daussin F, Auwerx J, et al. Norata GD, Tibolla G, Catapano AL. Opposite effects of statins on mitochondria Statins and skeletal muscles toxicity : from of cardiac and skeletal muscles : a clinicals trials to everyday practice. 'mitohormesis' mechanism involving Pharmacol Res 2014 (in press). reactive oxygen species and PGC-1. Eur Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Heart J 2012 ; 33 : 1397-1407. TASC II Working Group. Inter-Society Cheng WH, Ho WY, Chang CF, Lu PJ, Consensus for the Management of Cheng PW, Yeh TC, et al. Simvastatin Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur induces a central hypotensive effect via J Vasc Endovasc Surg 2007 ; 33 : S1-75. Ras-mediated signalling to cause eNOS Pan Q, Xie X, Guo Y, Wang H. up-regulation. Br J Pharmacol Simvastatin promotes cardiac 2013 ; 170 : 847-854. microvascular endothelial cells Echaniz-Laguna A, Mohr M, Tranchant C. proliferation, migration and survival by Neuromuscular symptoms and elevated phosphorylation of p70 S6K and Fox03a. creatine kinase after statin withdrawal. N Cell Biol Int 2014 ; 38 : 599-609. Engl J Med 2010 ; 362 : 564-565. Picard M, Csukly K, Robillard M, Godin Hausenloy D, Yallon D. New directions R, Ascah A, Bourcier-Lucas C, et al. for protecting the heart against ischaemia- Resistance to Ca2 -induced opening of the reperfusion injury : targeting the permeability transition pore differs in Reperfusion Injury Salvage Kinase mitochondria from glycolytic and (RISK)-pathway. Cardiovasc Res oxidative muscles. Am J Physiol Regul 2004 ; 61 : 448-460. Integr Comp Physiol 2008 ; 295 : 659-668. Hausenloy D, Yellon D. Reperfusion Pipinos I, Swanson S, Zhu Z, Nella AA, injury salvage kinase signaling : taking a Weiss DJ, Gutti TL, et al. Chronically risk for cardioprotection. Heart Fail Rev ischemic mouse skeletal muscle exhibits 2007 ; 12 : 217-234. pyopathy in association with mitochondrial dysfunction and oxidative damage. Am J Heart Protective Study Collaborative Physiol Regul Integr Comp Physiol Group. MRC/BHF Heart Protection Study 2008 ; 295 : 290-296. of cholesterol lowering with simvastatin in 20. 536 high-ris individuals : a randomised Sirvent P, Mercier J, Vassort G, placebo-controlled trial. Lancet Lacampagne A. Simvastatine triggers 2002 ; 360 : 7-22. mitochondria-induced Ca2 signaling alteration in skeletal muscle. Biochem Jasinska M, Owczarek J, Orszulak- Ciophys Res Commun 2005 ; 329 : 1067- Michalak D. Statins : a new insight into 1075. their mechanisms of action and consequent ! * ) ! Sirvent P, Mercier J, Lacampagne A. New insights into mechanisms of statin- associated myotoxicity. Curr Opin Pharmacol 2008 ; 8 : 333-338. Srivastava K, Bath PM, Bayraktutan U. Current therapeutic strategies to mitigate the eNOS dysfunction in ischaemic stroke. Cell Mol Neurobiol 2012 ; 32 : 319 : 336. Thaveau F, Zoll J, Bouitbir J, Ribera F, Di Marco P, Chakfé N, et al. Contralateral leg as a control during skeletal muscle ischemia-reperfusion. J Surg Res 2009 ; 155 : 65-69. Tousoulis D, Olikonomou E, Siasos G, Stefanadis C. Statins in heart failure with preserved and reduced ejection fraction. An update. Pharmacol Ther 2014 ; 141 : 79- 91. Wu Y, Lv J, Feng D, Jiang F, Fan X, Ahang Z, et al. Restoration of alveolar type II cell function contributes to simvastatin- induced attenuation of lung ischemia- reperfusion injury. Int J Mol Med 2012 ; 30 : 1294-1306. Yu YQ, Long L, Yan JQ, Wei L, Pan MQ, Gao HM, et al. Simvastatin induces neuroprotection in 6-OHDA-lesioned PC12 via the PIEK/AKT/caspase 3 pathway and anti-inflammatory responses. CNS Neurosci Ther 2013 ; 19 : 170-177 ! *# ! Figure 1 : Mitochondrial respiration in non-ischemic and ischemic limbs. Non-ischemic limbs NS NS * * NS * 10 NS molO2/min/g dw NS * NS V0 Vmax Vamytal Vtmpd Ischemic limbs * * * * 10 * molO2/min/g dw * * * * V0 Vmax Vamytal Vtmpd NO-TREAT group PRE-CON group POST-CON group ! *#* ! ! #$%&'()'* , - $. '%&/&0/ 10'- 2 - /3' Non-ischemic limbs NS * * M/mg dw Ischemic limbs * * * M/mg dw NO-TREAT group PRE-CON group POST-CON group ! *# ! Figure 3 : Production of free radicals Non-ischemic limbs NS 0. 25 0. 20 * M/min/mg dw 0. 15 0. 10 0. 05 0. 00 Ischemic limbs 0. 25 * 0. 20 M/min/mg dw 0. 15 0. 10 0. 05 0. 00 NO-TREAT group PRE-CON group POST-CON group ! *# ! 7. Effets protecteurs de la N acetyl cysteine sur le muscle squelettique en ischémie critique chronique Objectifs : La N acétyl cystéine est la forme acétylée de la cystéine, et est le précurseur le plus immédiat et le plus efficace du glutathion (GSH). Le système GSH est le mécanisme principal de détoxification des radicaux libres et des métabolites ionisés, ce qui fait de la N acetyl cysteine un capteur de radicaux libres. L'atteinte du muscle squelettique dans l'ischémie critique chronique étant essentiellement liée au stress oxydant, nous avons voulu étudier l'effet de la N acétyl cysteine sur le muscle squelettique en ischémie critique chronique. Matériel et Méthodes : Vingt souris Swiss âgées de 8 semaines ont fait l'objet de cette étude : toutes ont été opérées selon notre modèle d'ischémie critique, à savoir une ligature fémorale droite ainsi que des 3 premières collatérales à J0, suivie d'une ligature iliaque droite à J4. Parmi ces 20 souris, 10 correspondaient au groupe contrôle, 10 ont bénéficié d'un traitement par N acetyl cysteine (300 mg/kg/j) 6 jours après la chirurgie et ce jusqu'au sacrifice à 30 jours. Nous avons étudié la respiration mitochondriale, la production de radicaux libres, et la capacité de rétention calcique au niveau des muscles gastrocnémiens prélevés lors du sacrifice. Résultats : L'administration de N acetyl cysteine a un effet protecteur sur le muscle squelettique en ischémie critique chronique, en restaurant la fonction respiratoire mitochondriale et la capacité de rétention calcique, ainsi qu'en diminuant la production de radicaux libres. Conclusion : L'effet de la N acetyl cysteine sur le muscle squelettique en ischémie critique chronique est bénéfique, puisqu'elle restaure les capacités oxydatives et la capacité de rétention calcique, et diminue le stress oxydant. ! ! ! *#$ ! 8. Ischémie-reperfusion sur ischémie critique chronique : altération du muscle squelettique et effet protecteur du préconditionnement par L-arginine. Objectifs : L'ischémie critique chronique (ICC) définit un stade avancé d'insuffisance artérielle chronique. Lorsqu'un geste de revascularisation est possible, les patients nécessitent un clampage de l'axe artériel d'amont et de l'axe artériel d'aval, de façon à pouvoir réaliser le pontage vasculaire. Ainsi, même si le geste de revascularisation est obligatoire dans le cadre d'un sauvetage de membre, il nécessite une ischémie temporaire de façon à réaliser le geste. Cette ischémie, et la reperfusion qui lui fait suite, peuvent être délétères pour le muscle squelettique. Nous avons voulu étudier les effets de l'ischémie reperfusion (IR) sur le muscle squelettique déjà en ICC, et les potentiels effets protecteurs de la L-arginine (précurseur du NO) en préconditionnement. Matériel et Méthodes : Trente souris Black 6 âgées de 8 semaines ont fait l'objet de cette étude : toutes ont été opérées selon notre modèle d'ischémie critique, à savoir une ligature fémorale droite ainsi que des 3 premières collatérales à J0, suivie d'une ligature iliaque droite à J4. Parmi ces 30 souris, 10 correspondaient au groupe contrôle (groupe ICC), 10 ont été soumises à un protocole d'ischémie reperfusion par méthode du tourniquet au niveau du membre postérieur droit (groupe ICC-IR), et 10 ont été soumises à ce même protocole mais ont bénéficié d'un traitement par injection de L-arginine par voie intraveineuse juste avant la reperfusion (groupe ICC-IR-Larg). Nous avons étudié la respiration mitochondriale et la production de radicaux libres lors du sacrifice des animaux, 30 jours après la chirurgie. Résultats : L'IR majore encore les lésions d'ICC, avec une altération majeure de la fonction respiratoire mitochondriale et une production de radicaux libres accrue dans le groupe ICC-IR par rapport au groupe ICC. L'administration de L-arginine en préconditionnement a un effet protecteur, puisqu'une restauration de la fonction respiratoire mitochondriale et une diminution de la quantité de radicaux libres sont observées. Conclusion : La L-arginine a un effet protecteur dans les lésions d'IR sur le muscle squelettique en ICC. ! *#% ! DISCUSSION GENERALE ! *#& ! 1. PHYSIOPATHOLOGIE DE L' AOMI (Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs) L'AOMI est grave, surtout en raison de l'atteinte des autres territoires, particulièrement coronaire et cervico-encéphalique. On considère globalement que l'espérance de vie des sujets atteints d'AOMI est réduite de plus de 10 ans par rapport à une population de même âge indemne d'artériopathie. Schématiquement, au bout de 5 ans, 20% des patients souffriront de complications cardiovasculaires, 20% décéderont (dont la moitié de cardiopathie ischémique), et 25% des patients verront leur AOMI s'aggraver, dont 1/5 subiront une amputation majeure (Norgren 2007). Le traitement de l'ischémie critique chron, ique (ICC) est difficile. En effet, le traitement initial de l'ICC correspond à une amputation majeure d'emblée dans 25% des cas (car l'atteinte est trop évoluée pour pouvoir réaliser un geste de revascularisation permettant d'obtenir une cicatrisation), un traitement médical en l'absence de possibilité de revascularisation dans 25% des cas, une revascularisation chirurgicale dans 50% des cas. A un an de la prise en charge initiale, 25% des patients sont décédés, 30% ont nécessité une amputation majeure, 20% sont toujours en ICC, et seulement 25% ont passé favorablement le cas de l'ischémie critique (Norgren 2007). L'ICC génère de ce fait 100 à 300 amputés majeurs par million d'habitants et par an (Rajagopalan 2002). Le pronostic de l'ICC est donc très sombre, et le traitement difficile, ce qui explique l'intérêt d'une meilleure connaissance de la physiopathologie de l'artériopathie, de façon à pouvoir imaginer d'autres voies thérapeutiques. 1. 1 Interactions entre stress oxydant et fonction mitochondriale L'atteinte mitochondriale dans l'artériopathie des membres inférieurs est maintenant clairement établie, correspondant à la notion de myopathie artéritique (Pipinos 2007, Pipinos 2008, Brass 2000, Weiss 2013). En effet, les sténoses et/ou oblitérations progressives des artères des membres inférieurs vont entraner une hypoperfusion, engendrant une claudication, puis à un stade ultérieur des douleurs de décubitus ou des troubles trophiques. Cette altération de l'hémodynamique artérielle ne va cependant pas être la seule raison de la limitation fonctionnelle de ces patients, car le stress oxydant et la dysfonction mitochondriale jouent un rôle très important (Mc Dermott 2004, Koutakis 2010, Pipinos 2008). Ceux-ci sont d'ailleurs majorés lors de l'enchanement de séquences de marche puis de repos qui correspond à autant de cycles d'ischémie et de reperfusion. Ainsi, les manifestations liées à l'ICC, longtemps présumées comme uniquement secondaires à l'hypoperfusion des membres inférieurs, sont également liées à l'IR, associant atteinte mitochondriale et donc une production inappropriée d'énergie (Pipinos 2006). La limitation fonctionnelle des patients est liée d'une part à l'altération de l'hémodynamique distale, mais également à la mitochondriopathie qui lui est associée (Pipinos2006, Pipinos2007, Pipinos 2008, Brass 2000). En effet, cette myopathie est caractérisée par une dégénération des myofibrilles conduisant à une fibrose progressive (Regensteiner 1993). Cette dysfonction mitochondriale va générer la production de radicaux libres, ayant un effet délétère sur le muscle squelettique (Kemp 2005). La physiopathologie de l'AOMI, qu'elle soit aige ou chronique, s'explique donc à la fois par la dysfonction mitochondriale et ! *#' ! la production de radicaux libres, mais également par l'inflammation, en générant une véritable myopathie métabolique. (Pipinos 2006, Makris 2007). La production de radicaux libres est l'élément central dans la physiopathologie de l'AOMI. Elle précède l'atteinte mitochondriale (Guillot M 2014). La production de ROS va stimuler les mécanismes anti-oxydants de la cellule, mais ces mécanismes vont rapidement être dépassés, et le stress oxydant ainsi généré va altérer le fonctionnement de la chane respiratoire mitochondriale. Cette altération de la respiration mitochondriale va à son tour générer un stress oxydant, et un cercle vicieux se produit, puis que le stress oxydant va altérer la chane respiratoire mitochondriale, qui va elle-même générer des ROS (Lejay 2014). Cette augmentation majeure du niveau oxydatif de la cellule va entraner l'apoptose, et ainsi générer les signes cliniques de l'AOMI. L'inflammation joue un rôle également, en parallèle de l'atteinte liée au stress oxydant. Elle va expliquer l'atteinte musculaire et nerveuse observée dans l'AOMI, mais également être à l'origine d'un stress oxydant marqué, expliquant ainsi que les capacités anti- oxydantes de la cellule soient rapidement dépassées (Figure 21). Figure 21 : Implication mitochondriale dans la physiopathologie de l'ICC. Source : d'après Lejay A, et al. Muscle Biopsy 2011. ! *#( ! L'origine de la dysfonction mitochondriale liée à l'ischémie-reperfusion a été étudiée de manière expérimentale au niveau du muscle squeletttique et peut être expliquée par plusieurs éléments. Ainsi, une atteinte de la chane respiratoire mitochondriale peut entraner une diminution en protéines PGC 1, témoignant d'une atteinte de la régulation transcriptionnelle mitochondriale (Lee 2012). Par ailleurs, une atteinte spécifique des différents complexes de la chane respiratoire mitochondriale a été mise en évidence, avec nitration des complexes I et II, une inactivation du centre Fe-S du complexe III, et une hyperphoshorylation du complexe IV. Enfin, l'atteinte des complexes pourrait être expliquée par la diminution du contenu mitochondrial en cardiolipine (Paradies 2004). Cette atteinte des complexes de la chane respiratoire va entraner une diminution énergétique dans la cellule, mais également provoquer l' apoptose. En effet, le ratio Bax/Bcl2 est augmenté, et la capacité de rétention calcique mitochondriale est diminuée, favorisant ainsi l'ouverture du pore de transition mitochondrial, et donc l'apoptose (Tran 2012). L'apoptose, couplée à l'inflammation et à la diminution énergétique vont expliquer les signes cliniques de l'ICC : l'aspect fin, brillant et dépilé de la peau, l'amyotrophie, et les troubles trophiques à type d'ulcères ou de gangrène. Concernant les douleurs de décubitus, elles sont davantage attribuables aux troubles métaboliques et à la production inadéquate d'énergie qu'à l'hypoperfusion proprement dite (Moylan 2007). 1. 2 Implication des voies de protection RISK et SAFE Le conditionnement peut être considéré comme un puissant mécanisme de protection ubiquitaire (cœur, rein, foie, tube digestif, système nerveux, muscle squelettique) contre les effets délétères de l'ischémie-reperfusion. Le pré-conditionnement ischémique est déclenché par une ou plusieurs séquences brèves d'ischémie-reperfusion réalisées peu de temps avant la survenue d'une ischémie-prolongée suivie d'une reperfusion (Murry 1986). Tout se passe comme si l'organe venant de subir une ou plusieurs ischémies brèves gardait en mémoire cette agression et mettait en jeu des mécanismes endogènes lui permettant de mieux tolérer une ischémie prolongée à venir. Ainsi, les effets bénéfiques du pré-conditionnement ischémique se traduisent par une vitesse de déplétion de l'ATP diminuée lors d'ischémies subséquentes. De plus, la reperfusion intermittente permet l'évacuation des catabolites en grande partie des lésions liées à la reperfusion, tels que les lactates, ou les ions H responsables de l'acidose. Il est cependant difficile d'appliquer ce procédé de pré- conditionnement ischémique en pratique clinique courante car il nécessite de connatre exactement le moment o survient l'ischémie, ce qui n'est pas le cas lors d'une urgence pour ischémie aigu. Toutefois, le phénomène de pré-conditionnement ischémique peut être naturellement présent chez les patients souffrant d'ischémie chronique. En effet, pour les patients souffrant par exemple d'angor, l'effort correspond à des situations d'ischémie de relativement courtes durées, et le repos correspond à des situations de reperfusion. Ainsi, il a été démontré que les effets négatifs liés à la reperfusion sont diminués chez les patients angineux chroniques présentant un syndrome coronarien aigu par rapport aux patients présentant un syndrome coronarien aigu mais n'ayant jamais eu d'antécédent cardiaque (Murry 1986). Il en est de même pour les patients souffrant d'AOMI, que ce soit d'ischémie d'effort ou d'ischémie critique : en effet, les situations d'effort correspondent à des situations d'ischémie, tandis que les situations de repos correspondent à des situations de reperfusion. ! *#) ! Si le pré-conditionnement ischémique est en soi un mécanisme de défense physiologique intéressant, les études expérimentales se sont rapidement orientées vers la recherche d'agents pharmacologiques susceptibles également de protéger l'organe soumis à l'ischémie-reperfusion (Hausenloy 2007). Le conditionnement pharmacologique peut ainsi cibler des voies spécifiques de protection contre l'ischémie-reperfusion comme la voie RISK (ReperfusionInjury Salvage Kinase) ou la voie SAFE (Survivor Activating Factor Enhancement). 1. 2. 1 La voie RISK La voie RISK est activée en réponse à la fixation de ligands au niveau d'un nombre très important de récepteurs membranaires, tels que les récepteurs aux facteurs de croissance ou les récepteurs couplés aux protéines G (Hausenloy 2004). Elle est composée d'un groupe de kinases pro-survie incluant la phosphatidyl-inositol-3-kinase (PI3K), Akt, RAS, MEK 1/2, et Erk 1/2. La voie RISK va avoir un effet sur la survie cellulaire en inhibant l'apoptose d'une part, et en inhibant l'ouverture du mPTP d'autre part (Figure 22). Figure 22 : La voie RISK. Source : modifié d'après Hausenloy D, et al. Heart Fail Rev 2007. ! *$ ! L'activation de PI3K-Akt, et RAS-MEK 1/2-ERK 1/2 va entraner la phosphorylation et donc l'inactivation de la protéine pro-apoptotique BAD, soit directement, soit indirectement par le recrutement d'autres protéines kinases : p70S6K et p90RSK (Harada 2001). Suite à un signal apoptotique, la protéine pro-apoptotique BAX va changer de conformation et ainsi gagner la mitochondrie, ou elle va induire le relargage de cytochrome c en formant un pore dans la membrane mitochondriale externe, ou alors en interagissant avec le mPTP pour provoquer son ouverture. L'activation de la voie PI3K-Akt ou de la voie RAS- MEK 1/2-ERK 1/2 inhibe le changement conformationnel de la protéine BAX et a donc un effet anti-apoptotique de ce fait (Yamagushi 2001, Tsurata 2002). Par ailleurs, l'activation de la voie RAS-MEK 1/2-ERK 1/2 va inhiber l'activation de la caspase 3, et activer Bcl2, ce qui a également un effet anti-apoptotique. L'activation de la voie PI3K-Akt va aussi phosphoryler eNOS (endothelialnitricoxide synthase), produisant ainsi du monoxyde d'azote, ayant des effets protecteurs au niveau cellulaire (Dimmeler 1999). Par ailleurs, il a été démontré que le monoxyde d'azote inhibait l'ouverture du mPTP (Balakirev 1997). Le monoxyde d'azote ainsi généré va également activer la guanylatecyclase (GC), qui va activer la protéine kinase G (PKG), qui va avec la protéine kinase C (PKC) phosphoryler et donc ouvrir le canal K mitochondrial (Km). L'afflux massif de K ainsi généré entrane une alcalinisation de la matrice mitochondriale, conduisant à l'inhibition de l'ouverture du mPTP (Andrukhiv 2005). L'activation de PI3K-Akt, et RAS-MEK 1/2-ERK 1/2 va enfin entraner la phosphorylation de la glycogène synthase kinase (GSK-3). La forme phosphorylée est la forme inhibée, c'est cette forme qui est capable d'inhiber l'ouverture du mPTP et donc d'avoir un effet protecteur (Nishihara 2007). 1. 2. 2 La voie SAFE Depuis quelques années, une autre voie dénommée SAFE (Survivor Activating Factor Enhancement) est l'objet de travaux croissants (Burley 2007, Lecour 2009, Schultz 2009) (Figure 23). Cette voie implique le tumornecrosis factor alpha (TNF), les Janus Kinases (JAK) et le Signal transduceractivator of transcription (STAT). Le TNF est une cytokine pro- inflammatoire présente dans toutes les cellules, induisant des lésions cellulaires et l'apoptose après fixation sur le récepteur de type 1, mais conférant un effet protecteur après fixation sur le récepteur de type 2 (Monden 2007, Schultz 2009). Après liaison du TNF sur son récepteur spécifique de type 2, les deux protéines JAKs adjacentes à ce récepteur se phosphorylent et provoquent l'activation des protéines STAT, dont le principal acteur est la protéine STAT-3. Les JAKs font partie de la famille des tyrosines kinases qui sont couplées à des récepteurs membranaires. Les JAKs jouent un rôle majeur dans la transduction du signal du cytosol vers le noyau (Boengler 2008). Les STAT appartiennent à la famille des protéines transcriptionnelles. L'activation des STAT par les JAKs entrane leur phosphorylation et leur transformation en formes homodimériques ou hétérodimériques qui seront transloquées dans le noyau. Une fois dans le noyau, STAT-3 inhibe l'ouverture du mPTP, et induit la transcription de gènes (Lecour 2009). La voie JAK-STAT-3 peut également être activée par la fixation d'autres ligands sur les récepteurs membranaires, comme l'interleukine 6 ou des facteurs de croissance. ! *$* ! Une fois activée, STAT-3 va également avoir un effet anti-apoptotique puisqu'elle va inhiber la protéine pro-apoptotique BAD, et activer la protéine anti-apoptotique Bcl2. STAT- 3 va également inhiber l'ouverture du mPTP par la voie de la GSK3 (Gross 2006). Figure 23 : La voie SAFE. Source : modifié d'après Hausenloy D, et al. Heart Fail Rev 2007. 1. 2. 3 Cross-talk entre les voies RISK et SAFE L'interaction entre les voies RISK et SAFE n'est pas formellement prouvée. Cependant, il semblerait qu'il y ait un lien entre les deux voies, avec une interaction entre PI3K-Akt et STAT-3 d'une part, et interaction entre MEK 1/2- ERK 1/2 et STAT-3 d'autre part. ! *$ ! Concernant les interactions PI3k-Akt et STAT-3, la sous-unité p85 de la PI3K pourrait se lier à STAT-3 phosphorylé et par conséquence entraner la phosphorylation des tyrosine- kinases (Gross 2006). Il a également été démontré au niveau des cellules endothéliales pulmonaires que l'activation de STAT-3 est dépendante de la production de monoxyde d'azote liée à la voie PIK3-Akt (Zhang 2005). Par ailleurs, la phosphorylation de STAT-3 semble dépendante de l'activation de PI3K (Gross 2006). Les interactions entre MEK 1/2- ERK 1/2 et STAT-3 ne sont pas formellement prouvées, mais la phosphorylation de STAT-3 pourrait être dépendante de la voie ERK 1/2, tandis que l'inactivation de la voie JAK/STAT-3 entranerait l'inhibition de la phosphorylation de MEK 1/2 (Giannopoulou 2006). Il est cependant à noter que l'étude de l'effet protecteur des voies RISK et SAFE a été menée essentiellement au niveau du muscle cardiaque, et qu'il existe très peu de données concernant le muscle squelettique. Les données actuelles au niveau du muscle squelettique mettent en évidence l'implication majeure de la voie RISK, notamment par l'intermédiaire de l'activation du système eNOS conduisant à l'inhibition de l'ouverture du mPTP (Miyauchi 2012, Murata 2013). L'implication de la voie SAFE serait moindre (Bibli 2014). 1. 3 Apports de nos études Notre travail a confirmé l'atteinte de la fonction respiratoire mitochondriale et l'implication du stress oxydant dans la myopathie induite par l'ischémie-reperfusion tant chez l'Homme que chez l'animal. Si les données expérimentales sont assez nombreuses et concordantes dans la littérature dans le cadre de l'ischémie-reperfusion aigu, il y a très peu de données concernant la pathologie humaine. Notre apport est de confirmer l'atteinte mitochondriale chez des patients bien caractérisés sur le plan clinique ce qui n'était pas le cas auparavant. Nous montrons également, ce qui n'a pas été largement prouvé, que le diabète aggrave de façon significative les lésions liées à l'ischémie-reperfusion chez l'Homme et, nous analysons pour la première fois l'implication des voies RISK et SAFE dans le cadre de l'ischémie-reperfusion chez l'animal sain et diabétique. En effet, la taille des biopsies musculaires réalisées chez ces patients ne permet pas de réaliser d'autres analyses, l'étude des voies de signalisation intracellulaires a donc été réalisée sur des modèles animaux. Ainsi, nous avons mis en évidence que les effets délétères de l'IR sont majorés chez les animaux diabétiques. En effet, il existe chez les animaux diabétiques une atteinte plus importante de la fonction respiratoire mitochondriale, avec également une augmentation de la production de radicaux libres, les systèmes anti-oxydants se trouvant dépassés par la quantité de radicaux libres produite. Nous avons mis en évidence qu'il existait chez les animaux diabétiques une inhibition des voies de protection intracellulaires. En effet, il existe une diminution de la phosphorylation de PI3K, Akt, et de STAT-3, témoignant bien de l'implication des voies de protection. ! *$# ! L'inhibition des voies de protection RISK et SAFE due au diabète a déjà été mise en évidence au niveau du muscle cardiaque, mais pas au niveau du muscle squelettique. Cette inhibition a lieu directement via l'inhibition de PI3K-Akt, GSK-3, mais également STAT-3 (Yin 2012). Nos travaux mettent donc clairement en évidence l'implication des voies de protection RISK et SAFE dans les lésions d'IR au niveau du muscle squelettique, ainsi que leur inhibition dans le cadre du diabète, expliquant l'atteinte majorée dans cette situation (Figure 24). Figure 24 : Ischémie-reperfusion et muscle squelettique place du diabète. Source : modifié d'après Hausenloy D, et al. , Heart Fail Rev 2007 et d'après Yin X, et al. Exp Diabetes Res 2012. ! *$ ! 2. PHYSIOPATHOLOGIE ET TRAITEMENT DE L'ISCHEMIE CRITIQUE CHRONIQUE (ICC) 2. 1 Pertinence du modèle animal L'analyse de la littérature se heurte à l'hétérogénéité des séries de patients et à l'absence de précision quant à la nature exacte des symptômes, les patients étant tous considérés comme artériopathes (Pipinos2006, Pipinos2007, Pipinos 2008, Brass 2000). Cependant, le pronostic et la prise en charge des patients artériopathes n'est pas la même, selon la symptomatologie initiale. En effet, les patients présentant une claudication intermittente bénéficieront le plus souvent d'un réentrainement à la marche, tandis que les patients présentant une ischémie critique chronique des membres inférieurs nécessitent obligatoirement un geste de revascularisation chirurgicale, lorsqu'un tel geste est possible. De plus, le pronostic des patients présentant une ischémie critique chronique des membres inférieurs est défavorable, avec un haut risque d'amputation majeure, et un haut risque de décès cardio-vasculaire (Norgren 2007). Ainsi, la mortalité à 1 an des patients en ICC est de 25%, et peut aller jusqu'à 45% après amputation majeure (Sprengers 2008, Norgren 2007). Dans notre étude, tous les paramètres nécessaires au diagnostic d'ICC sont présents chez les patients, à savoir signes cliniques (douleurs de décubitus ou troubles trophiques), mesures objectives témoignant de l'hypoperfusion artérielle (index de pression systolique à la cheville, pression transcutanée en oxygène), et durée des symptômes supérieure à 15 jours, rendant homogène notre cohorte de patients. Il existe peu de modèles d'ICC décrits dans la littérature. Et, comme nous allons le voir, aucun modèle actuellement décrit ne répond aux 3 critères nécessaires au diagnostic d'ICC, à savoir des signes cliniques, des mesures objectives de l'hypoperfusion, et une durée des symptômes supérieure à 15 jours. Le premier modèle d'ischémie chronique date de 1953, avec l'injection d'agents sclérosants au niveau de l'artère fémorale commune chez le lapin (Longland 1953). Ce modèle était associé à une mortalité importante des animaux, liée à une atteinte artérielle importante, pourtant plus aigu que chronique. Dés lors, plusieurs modèles d'ischémie des membres inférieurs ont été développés. Ces modèles se sont cependant heurtés au niveau important de collatéralité artérielle, ainsi qu'à l'angiogenèse rapide, expliquant qu'il est difficile d'obtenir un modèle chronique, et que de nombreux modèles correspondent plutôt à des modèles aigus. En effet, il existe chez l'animal un niveau de collatéralité artérielle très important, bien plus que chez l'homme. Par exemple chez le chien, il a été décrit qu'il était nécessaire de ligaturer au minimum 14 branches artérielles (issues de l'artère iliaque, de l'artère fémorale commune et de l'artère fémorale profonde) pour avoir un retentissement sur le flux d'aval (Sunder-Plassman1984). De la même façon, il existe un réseau de collatérales très important chez le rat et la souris, en raison de l'absence d'artère fémorale profonde (Siefert 1985). ! *$% ! Il est ainsi difficile d'obtenir un modèle chronique d'ischémie. La méthode du tourniquet, très fréquemment employée, est une méthode d'ischémie aigu. Elle permet d'obtenir une interruption brutale de l'ensemble du flux sanguin au niveau du membre soumis à l'ischémie. Toutefois, ce modèle impose également l'interruption veineuse, mais également une atteinte nerveuse et musculaire directe, par la compression elle-même. Ce modèle est ainsi utilisé pour étudier les lésions d'ischémie-reperfusion de courtes durées, et non sur une période de plusieurs semaines (Thaveau 2009). Dans l'idée d'obtenir un modèle chronique, la ligature des axes artériels a également été proposée. Le degré d'ischémie ainsi obtenu dépend du niveau de la ligature. Toutefois, après ligature isolée de l'artère fémorale commune ou de l'artère iliaque commune la perfusion du membre reste inchangée (Challis 1986, Janda 1974). Il faut donc associer plusieurs ligatures, le plus souvent une ligature de l'artère fémorale et une ligature des principales collatérales pour observer une réduction du flux sanguin, mais cette diminution de l'apport artériel ne s'observe que durant 5 jours (Siefert 1985). Ainsi, une ligature chirurgicale, même proximale (au niveau de l'artère iliaque commune) et même accompagnée d'une ligature des collatérales artérielles, ne suffit pas pour proposer un modèle d'ischémie chronique. En 1992, un modèle d'ischémie chronique a été proposé chez le lapin, non pas par ligature artérielle, mais par excision de l'ensemble de l'axe artériel du membre (depuis l'artère fémorale commune jusqu'à l'artère poplitée (Pu 1992). Des artériographies réalisées 90 jours après la chirurgie ont mis en évidence une hypoperfusion du membre dont l'axe artériel avait été excisé. Il s'agit du premier modèle d'ischémie chronique. Toutefois, le niveau de collatéralité artérielle est plus important chez la souris que chez le lapin, en raison de l'absence d'artère fémorale profonde. Ainsi chez la souris, l'ensemble de la collatéralité artérielle provient des branches de l'artère iliaque interne (Couffinhal 1998, Murohara 1998, Waters 2004). Nous souhaitions mettre au point un modèle d'ICC chez la souris et non reprendre ce modèle d'ICC chez le lapin, afin de pouvoir travailler par la suite avec des souris KO. Dans notre modèle murin d'ICC, en réalisant une ligature séquentielle, associant dans un premier temps une ligature de l'artère fémorale et de ses 3 premières collatérales, suivie d'une ligature de l'artère iliaque commune 4 jours plus tard, nous observons une hypoperfusion prolongée et stable dans le temps. La ligature de l'artère iliaque commune permet de bloquer la collatéralité issue des branches de l'artère iliaque interne, et est réalisée au moment o le flux sanguin reviendrait théoriquement à la normale. Ce modèle répond aux critères définis par le TASC II, à savoir l'association de signes cliniques, de mesures de perfusion artérielle, et d'une durée des symptômes supérieure à 15 jours (Norgren 2007). Nous avons utilisé des scores cliniques déjà décrits dans la littérature, permettant d'objectiver l'atteinte artérielle par la présence de troubles trophiques au niveau des extrémités, mais également le retentissement fonctionnel lié à l'hypoperfusion (Stabile 2003). Nous avons également utilisé la scintigraphie au MIBI en réalisant un ratio entre la partie distale du membre contrôle et la partie distale du membre ischémique, ce qui permet également de valider l'hypoperfusion distale du membre ischémique. Nous avons préféré utiliser la scintigraphie au MIBI pour son caractère moins invasif que l'artériographie. Nous avons également préféré utiliser une méthode reproductible, par rapport au laser Doppler qui nécessite par exemple un environnement constant. En effet, cette méthode d'évaluation de la perfusion artérielle par scintigraphie au MIBI a été jugée valide, et ce dès les premiers stades de l'artériopathie (Kusmierek 2006). La durée des symptômes est supérieure à 15 jours, ce qui ! *$& ! fait de notre modèle un modèle valide. Un autre intérêt du modèle est que l'animal est son propre témoin. En effet, l'effet systémique de l'ICC est minime, et il n'y a pas de différence entre le membre contrôle d'une souris en ICC par rapport aux membres d'une souris n'ayant pas été mise en ICC. Ceci permet de diminuer le nombre d'animaux nécessaires aux expérimentations (Thaveau 2009). La particularité de notre modèle est d'étudier l'ICC in vivo mais également ex vivo, directement au niveau du muscle squelettique, via la respiration mitochondriale, la capacité de rétention calcique, et la production de radicaux libres. Nous avons ainsi mis en évidence que l'ICC chez la souris entranait une véritable myopathie associée à une dysfonction mitochondriale (par altération de la fonction respiratoire mitochondriale et diminution de la capacité de rétention calcique), et une production accrue de radicaux libres. Cette atteinte mitochondriale est par ailleurs stable dans le temps dans notre modèle, une fois l'ICC installée, que ce soit concernant l'atteinte des capacités oxydatives, de la capacité de rétention calcique, ou de la production de radicaux libres. Par ailleurs, en réalisant des coupes histologiques, un aspect de myopathie a été clairement mis en évidence, associant une sarcopénie et une fibrose du muscle ischémique. Ce type d'atteinte au niveau histologique a déjà été décrit chez le patient présentant une ICC, avec une sarcopénie, une perte de force et une atteinte fonctionnelle liée à l'atteinte histologique (Brass 2000). De la même façon, notre modèle démontre que l'inflammation, et l'altération des systèmes anti-oxydants et de la biogenèse mitochondriale entrent en jeu dans l'ICC. Une des limites de ce modèle est qu'il ne correspond pas réellement à une situation d'ICC chez l'homme. En effet, l'ICC survient sur des artères déjà pathologiques, dans un contexte spécifique : patient présentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension artérielle, tabagisme, diabète, dyslipidémie), et patient présentant souvent des comorbidités liées à l'atteinte artérielle (coronaropathie, insuffisance rénale). Or notre modèle de ligature séquentielle est réalisé sur artères saines, ce qui ne correspond pas à la réalité des patients artériopathes. Pour pallier à cette limite, il faudrait réaliser ce modèle d'ICC sur des animaux présentant une hypertension artérielle, un diabète et une dyslipidémie. A l'heure actuelle, nous avons réalisé le modèle sur des souris Apo E-/- présentant une hypercholestérolémie, les résultats en terme de fonction respiratoire mitochondriale, production de radicaux libres et capacité de rétention calcique ne mettant pas en évidence de différence par rapport aux souris Swiss. Une autre limitation de ce modèle est représentée par le fait que l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez l'homme est de genèse bien plus complexe. En effet, elle se développe à des endroits différents et multiples (artères iliaques, artères fémorales superficielles), de façon progressive, dans des zones o le flux sanguin est le plus turbulent et la pression transmurale plus importante. Il s'agit de sténoses puis d'oblitérations progressives, et non de ligatures ou excisions brutales comme dans tout modèle d'ischémie chez l'animal. ! *$' ! 2. 2 Voies thérapeutiques : pré- ou post-conditionnement pharmacologique par NAC, statine ou L-Arginine. 2. 2. 1 Conditionnement pharmacologique par la NAC C) Mécanismes d'action de la NAC Un des intérêts de la N-acétyl-cystéine est qu'elle présente une très bonne biodisponibilité par administration orale. En effet, la NAC est chargée négativement pour un pH à 7, 4, de part son groupement COOH- et son groupement SH-. Une fois dans l'estomac, à un pH plus acide (entre 1, 5 et 3, 3), elle devient neutre et peut diffuser passivement et entrer dans la circulation systémique (Samuni 2013). Nous avons donc choisi dans notre protocole d'administrer la NAC par voie orale, du fait de cette bonne disponibilité, mais également pour éviter le stress lié à une injection par voie intrapéritonéale, ou les difficultés liées à une injection quotidienne par voie intraveineuse. La n-acétyl cystéine est la forme acétylée (efficacement métabolisée) de la cystéine, et est le précurseur le plus immédiat et le plus efficace du glutathion (GSH). Le système GSH est le mécanisme principal de détoxification des radicaux libres et des métabolites ionisés (Dumaswala2001), localisé en partie dans la mitochondrie. En effet, la présence de GSH cellulaire est le facteur limitant lors d'une production accrue de radicaux libres, et la NAC permet au système anti-oxydant d'être en quantité suffisante pour pouvoir répondre à un stress oxydant plus important. La NAC a donc ainsi un rôle de scavenger de radicaux libres, c'est à dire un rôle de piégeur (Davis 2001, Zaffarullah 2003). Les propriétés anti-oxydantes de la NAC sont intéressantes dans les situations d'ischémie-reperfusion, et permettent d'induire un conditionnement pharmacologique. La NAC réagit très faiblement avec l'anion superoxyde (O2-) et le peroxyde d'hydrogène (H2O2), mais réagit très fortement avec le radical hydroxyle (OH), qui est la plus instable et la plus réactive de toutes les espèces dérivées de l'oxygène (Tableau 1). Le radical hydroxyle entrane de multiples dommages cellulaires et apparat comme l'espèce radicalaire ayant un rôle majeur dans la cytotoxicité des ROS, ce qui fait de la NAC un anti-oxydant très important. Composant Vitesse de réaction Conditions O2- 68 pH 7, 24C H2 O2 0, 85 pH 7, 24C OH 1, 36 x 1010 pH 7, 24C Tableau 1 : Vitesses de réaction de la NAC avec les ROS. Source : Samuni Y, et al. BiochimBiophys Acta 2013. ! *$( ! Les effets de la NAC sont multiples puisque la NAC interagit avec de nombreuses voies de signalisation intracellulaires. La NAC a ainsi un effet dans la régulation de l'apoptose, dans la carcinogenèse, dans l'expression des gènes et la transduction du signal, ainsi qu'au niveau mitochondrial. Les effets principaux nous intéressant dans ce travail sont les effets de la NAC sur la régulation de l'apoptose, et les effets mitochondriaux. Les effets de la NAC sur la régulation de l'apoptose sont contradictoires. En effet, l'effet modulateur peut être positif ou négatif, car il dépend à la fois de la dose de NAC administrée, du type cellulaire, mais également du statut oxydatif de la cellule. La NAC peut ainsi entraner l'arrêt du cycle cellulaire en inhibant la synthèse d'ADN et la prolifération cellulaire, dans de nombreux types cellulaires (kératinocytes, hépatocytes, fibroblastes, neuroblastes). Par contre, la NAC peut inhiber l'apoptose en présence de radicaux libres en quantités importantes. En effet, la voie apoptotique initiée par O2-et H202entrane l'activation de la caspase 3 et la fragmentation de l'ADN, mais le traitement par NAC va inhiber cette voie en up-régulant la synthèse des enzymes anti-oxydantes telles que les SOD, la GPX et la catalase (Oh 2006). L'effet anti-apoptotique de la NAC peut également être lié à l'activation de la voie RISK, puisque la NAC active directement la voie ERK 1/2 (Yan 1998, Li 2000). La NAC va également avoir un effet protecteur direct au niveau mitochondrial, puisqu'un traitement prolongé par NAC permet d'améliorer le fonctionnement de la chane respiratoire mitochondriale, en augmentant les capacités oxydatives de la cellule (Cocco 2005, Barbosa 2010). Toutefois, dans notre laboratoire, il a été démontré que la NAC à fortes doses était capable d'inhiber la chane respiratoire mitochondriale, ce qui pourrait avoir pour effet d'augmenter la production de ROS. Une production limitée de ROS peut cependant être favorable à la cellule, permettant d'induire un phénomène de mitohormèse, en augmentant les défenses anti-oxydantes et en améliorant le métabolisme cellulaire. Il s'agit là de tout le paradoxe lié à la dose d'administration de la NAC. D) NAC et IR musculaire squelettique Nos résultats peuvent aisément être expliqués par les différents modes d'action de la NAC. La diminution de la production de radicaux libres est vraisemblablement liée d'une part à la synthèse de glutathion, le système GSH permettant alors la détoxification des ROS ; mais également à l'up-régulation des enzymes anti-oxydantes. La restauration du fonctionnement de la chane respiratoire mitochondriale est probablement liée au fait que la dose de NAC utilisée pour notre protocole est une faible dose, et qu'à cette dose le fonctionnement de la chane respiratoire mitochondriale peut être amélioré. De la même façon, l'amélioration de la capacité de rétention calcique peut être expliquée par l'activation de la voie RISK, par l'intermédiaire d'ERK 1/2, ce qui va conduire à l'inhibition du mPTP. Les effets de la NAC sur le muscle squelettique ont déjà été étudiés dans le cadre de lésions d'IR aigus. La particularité de notre étude réside dans l'aspect chronique de l'ischémie. L'administration de NAC dans l'IR aigu entrane une diminution de la peroxydation lipidique (liée à la détoxification des ROS par la NAC) ainsi qu'une diminution de l'infiltration en neutrophiles (ce qui témoigne d'une diminution du caractère inflammatoire) (Koksal 2003). Dans le cadre de l'ischémie aigu, l'administration de NAC ne permet cependant pas de diminuer de façon significative la quantité plasmatique de ROS (Da Silveira 2009, Roseguini 2014). Il est cependant important de préciser que ces études correspondent à l'administration aigu de NAC, ainsi que des protocoles d'IR aigus. ! *$) ! Dans notre expérience, la NAC est administrée dés l'ICC installée, et jusqu'au sacrifice, c'est à dire pendant plusieurs semaines. Nous observons ainsi une diminution de la quantité de ROS, liée vraisemblablement aux cycles répétés d'IR liés à l'ICC, permettant de stimuler de façon importante les mécanismes anti-oxydants. En effet, les effets protecteurs nécessitent une IR modérée, comme ceux observés dans l'ICC. L'implication des voies RISK et SAFE n'est reste à démontrer au cours de l'IR chronique du muscle squelettique, mais l'inhibition du mPTP constatée après administration de NAC dans notre protocole suggère l'implication de la voie RISK (Figure 25). Nous nous sommes spécifiquement intéressés à l'étude de la fonction respiratoire mitochondriale, mais plusieurs études ont étudié la force contractile du muscle squelettique soumis à l'IR, après conditionnement ou non par NAC (Roseguini 2014, Katz 2014). L'administration de NAC permettrait ainsi de restaurer les capacités contractiles du muscle squelettique (Roseguini 2014, Katz 2014). Nous n'avons pas réalisé de mesures des capacités contractiles dans notre modèle, que ce soit dans l'ischémie critique isolée, ou dans le cadre du conditionnement pharmacologique, et cette étude des capacités contractiles pourrait être une voie de recherche à explorer à l'avenir. Figure 25 : Effets de la NAC. Source : modifié d'après Samuni Y, et al. BiochBiophys Acta 2013. ! *% ! 2. 2. 2 Conditionnement pharmacologique par statine A) Mécanismes d'action et myopathie liée aux statines Dans un second temps, nous nous sommes intéressés à l'effet des statines sur le muscle squelettique, notre équipe ayant déjà étudié de façon approfondie l'effet des statines au niveau du muscle cardiaque (Bouitbir 2011). En effet, les statines sont couramment prescrites, notamment chez les patients en ICC. Il a ainsi été démontré qu'une politique agressive de réduction du taux de LDL cholestérol était bénéfique chez les patients en ICC, puisqu'elle permettait de réduire de façon significative les évènements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral). Il est donc recommandé de prescrire des statines à tous les patients en ICC, ou sans AOMI mais à haut risque cardiovasculaire (Norgren 2007). Les dernières recommandations préconisent un taux de LDL-cholestérol inférieur à 2, 59 mmol/L chez les patients présentant une ICC, ce taux étant abaissé à 1, 81 mmol/L s'il existe une atteinte coronarienne ou carotidienne associée. Toutefois, l'effet le plus courant lié à la prise de statines est la toxicité musculaire allant de la simple gêne fonctionnelle à de véritables myopathies aux statines, chez près de 10% des patients (Norata 2014). L'incidence des effets myotoxiques liés aux statines est variable dans la littérature, et dépend essentiellement de la définition de la toxicité utilisée pour les différentes études cliniques. Les symptômes musculaires liés au traitement par statines peuvent correspondre à une myalgie, une myosite, voire une rhabdomyolyse. Selon la classification de l'American College of Cardiology, une myalgie définit une douleur musculaire sans élévation de la créatine kinase, une myosite correspond à une douleur musculaire associée à une faiblesse musculaire et à l'augmentation de la créatine kinase (inférieure à 10 fois la limite supérieure normale) et une rhabdomyolyse correspond aux symptômes musculaires avec élévation de la créatine kinase à plus de 10 fois la limite supérieure de la normale, avec également une élévation de la créatinine (Joy 2009). Les mécanismes sous-jacents sont encore mal définis, mais les résultats des différentes études cliniques et expérimentales publiées mettent clairement en évidence le fait que les statines induisent une toxicité au niveau du muscle squelettique (Thompson 2003, Sirvent 2008, Norata 2014). Différents facteurs peuvent interférer avec la survenue d'une myopathie aux statines. L'augmentation de la biodisponibilité des statines peut être un de ces facteurs, et peut être due à l'altération des voies de dégradation, que cette altération soit liée au vieillissement, à une insuffisance rénale ou à une insuffisance hépatique. Les interactions pharmaceutiques jouent également un rôle important : l'incidence des myopathies aux statines est en effet plus importante en cas de polymédication (Law 2006). En effet, la simvastatine et l'atorvastatine sont métabolisées par le cytochrome P450 isozyme 3A4 (Cyp3A4), qui est une voie de dégradation partagée par de nombreuses molécules pharmaceutiques. Ainsi, dans plus de 60% des cas de rhabdomyolyse aux statines, il est noté une prise concomitante de molécules pouvant inhiber ou entrer en compétition avec le Cyp3A4, comme la cyclosporine, l'amiodarone ou les macrolides par exemple (Law 2006). L'exercice physique est également un facteur pouvant interférer avec la survenue d'une myopathie aux statines (Bouitbir 2011). La myotoxicité observée lorsque les statines sont administrées avant l'installation de l'ICC est multifactorielle. En effet, les statines vont agir à plusieurs niveaux de la cellule : elles vont avoir une action au niveau de la chane respiratoire mitochondriale et également au niveau du réticulum sarcoplasmique. La conjonction de ces actions peut conduire à l'apoptose ! *%* ! de la cellule (Figure 25). L'atteinte de la chane respiratoire mitochondriale a été mise en évidence au niveau de biopsies musculaires de patients traités par statines (Sirvent 2008). Une des explications de cette altération du fonctionnement de la chane respiratoire mitochondriale est l'inhibition de la synthèse ducoenzyme Q10 (ou ubiquinone) par les statines. En effet, comme nous l'avons vu dans l'introduction générale de cette thèse, le coenzyme Q10 est un transporteur d'électrons, essentiel au bon fonctionnement de la chane respiratoire mitochondriale. La survenue d'une myopathie liée à la réduction du taux de coenzyme Q10 dans la cellule est décrite (Marcoff 2007). La dysfonction de la chane respiratoire mitochondriale après traitement par statines a été ainsi clairement établie, puisqu'une diminution de la synthèse d'ATP est observée après administration de statines sur des myocytes humains (Nishimoto 2003). Cette atteinte de la chane respiratoire mitochondriale va dépolariser la membrane interne mitochondriale, et entraner un flux de calcium à travers le mPTP, et à travers l'échangeur calcium-sodium (Sirvent2005, Velho 2006, Kaufmann 2006, Pierno 2006). Cette augmentation du taux de calcium cytosolique va activer la pompe calcique du réticulum sarcoplasmique. Toutefois, le calcium ainsi accumulé dans le réticulum sarcoplasmique va être à nouveau relargué via les récepteurs ryanodine. Les statines vont également, dans une plus faible mesure, provoquer l'activation des récepteurs ryanodine et ainsi provoquer l'augmentation de calcium cytosolique. C'est cette augmentation de calcium cytosolique qui est délétère, et qui va être à l'origine des symptômes musculaires liés à la myopathie aux statines (Sirvent 2005, Liantonio 2007). Cette augmentation de calcium intracellulaire peut conduire à l'apoptose. Il a été démontré qu'un traitement par statines chez le rat provoquait l'activation des voies de l'apoptose, notamment les caspases 3 et 9 (Sacher 2005) (Figure 26). Figure 26 : Effets des statines au niveau cellulaire Source : Sirvent P, et al. CurrOpinPharmacol 2008. (RyR1 récepteur ryanodine, SR réticulum sarcoplasmique, SERCA pompe calcique du réticulum sarcoplasmique, RC chane respiratoire, NCE échangeur calcium sodium). ! *% ! B) Statines et IR musculaire squelettique Malgré ces données plutôt inquiétantes , nous avons voulu étudier spécifiquement l'effet des statines sur le muscle squelettique au niveau cellulaire, et notamment au niveau mitochondrial, en fonction du délai d'instauration du traitement. En effet, notre hypothèse est que le moment d'instauration du traitement est crucial et que des effets bénéfiques peuvent être observés sur un muscle ayant déjà activé ses défenses antioxydantes. Nous comparons donc une prévention primaire de l'ICC (avant l'instauration de l'ICC) à une prévention secondaire (une fois l'ICC installée). Nos résultats semblent conforter cette hypothèse puisque le traitement par statines en prévention primaire altère la chane respiratoire mitochondriale et diminue la capacité de rétention calcique. Cette atteinte mitochondriale s'accompagne d'une production accrue de radicaux libres. Notre équipe avait déjà mis en évidence l'effet opposé des statines au niveau du muscle squelettique en comparaison au muscle cardiaque (Bouitbir 2012). En effet, au niveau du muscle cardiaque, les statines vont avoir un effet protecteur, la production de radicaux libres générée favorisant la biogenèse mitochondriale. Par contre, au niveau du muscle squelettique, l'effet est délétère car la production de radicaux libres est excessive, et va induire l'apoptose. Ainsi, au niveau du muscle squelettique, l'effet pro-oxydant des statines est majoritaire. Les symptômes musculaires peuvent ainsi être expliqués par la toxicité liée aux statines, d'autant plus qu'il a été démontré que les statines réduisaient les capacités régénératives du muscle squelettique, en diminuant les capacités de croissance, de fusion, et de différenciation des myoblastes in vivo (Sirvent 2008). L'instauration d'un traitement par statines en prévention secondaire, c'est à dire une fois l'ICC installée a des effets opposés. Notre hypothèse est donc que les voies de signalisation empruntées par les statines ne sont pas les mêmes si elles sont administrées sur le muscle squelettique n'étant pas encore en ischémie critique, ou sur le muscle squelettique déjà ischémique. En effet, les cycles répétés d'ischémie-reperfusion peuvent renforcer le caractère oxydatif du muscle lui permettant ainsi de lutter plus efficacement contre le stress oxydant. Une hypothèse complémentaire mérite d'être explorée. Certaines équipes ont montré que les statines pouvaient agir au niveau de la voie RISK. En effet, la voie RISK est activée le plus souvent par la fixation de ligands sur des récepteurs membranaires, mais l'activation par les statines se ferait directement par l'activation des voies de signalisation intracellulaires, sans qu'il n'y ait nécessairement besoin de la fixation d'un ligand à son récepteur (Hausenloy 2007). En effet, les statines pourraient activer directement la voie PI3K-Akt, et ainsi avoir l'effet protecteur de toutes les voies de signalisation intracellulaires liées à l'activation de PI3K-Akt, à savoir l'effet anti-apoptotique, l'inhibition de l'ouverture du mPTP, et la survie cellulaire. Les effets bénéfiques des statines par activation de la voie RISK ne sont pas démontrés au niveau du muscle squelettique, mais ont été mis en évidence de manière expérimentale au niveau du système nerveux central, au niveau pulmonaire, et au niveau cardio-vasculaire. Au niveau du système nerveux central, il a été démontré de manière expérimentale que la voie PI3K-Akt ainsi que la voie RAS-ERK 1/2 sont les voies de signalisation des statines, et qu'en activant le système eNOS les statines avaient un effet protecteur cérébral (Srivastava 2012, Cheng 2013, Yu 2013). De la même façon, après un accident vasculaire cérébral hémorragique, l'administration de statines a un effet protecteur, par phosphorylation de Akt et de GSK3 (Yang 2012). L'activation de GSK3 après traitement par statines permet ! *%# ! également la formation de neurites (axones ou dendrites) au niveau neuronal (Jin 2012). L'effet protecteur des statines au niveau cérébral via l'activation de la voie PI3K-Akt est actuellement une des voies principales de recherche contre les maladies neuro-dégénératives, telles que la maladie de Parkinson par exemple (Xu 2013). Au niveau pulmonaire, il a été démontré que les statines activaient la voie PI3K-Akt, avec pour conséquence un effet protecteur sur les lésions d'ischémie-reperfusion pulmonaires (Wu 2012). Au niveau cardiaque, l'administration de statines permet de restaurer la fonction endothéliale, de diminuer l'apoptose et la production de radicaux libres. Ces effets protecteurs se font via l'activation de la voie PI3K-Akt (Li 2012, Tousoulis 2014, Pan 2014). L'administration expérimentale de statines au niveau de cellules souches mésenchymateuses transplantées au niveau d'une zone cardiaque infarcie permet d'améliorer la fonction myocardique, en augmentant la survie des cellules greffées. Ceci se fait par l'activation de la voie Akt et de la voie ERK 1/2, permettant ainsi l'activation de la protéine anti-apoptotique Bcl2, et l'inhibition de BAX (Song 2012, Zhang 2013). L'activation de la protéine Bcl2 via la voie Akt intervient également après traitement par statines dans l'insuffisance cardiaque post hypertensive. Ainsi, l'insuffisance cardiaque conduit à la fibrose par l'apoptose des cellules cardiaques. L'administration de statines, en activant les mécanismes anti-apoptotiques, a un effet protecteur, et permet de réduire la taille de la zone fibrotique (Zhang 2012). Au niveau vasculaire, l'administration de statines a un effet protecteur en activant la voie PI3K-Akt, associée à l'activation de eNOS(Rossoni 2011, Bi 2013). Ainsi, administrées une fois l'ICC installée, les statines auraient un effet protecteur en activant la voie RISK, et possiblement la voie PI3K-Akt, comme décrit dans de nombreux autres types cellulaires. Fait intéressant, il a été démontré que les statines pouvaient avoir un effet protecteur à distance, après IR du muscle squelettique. Ainsi, après administration de statines avant IR aigu musulaire squelettique, les atteintes rénales et pulmonaires sont diminuées (Cowled 2008). Autre élément intéressant, l'administration de statines a des animaux diabétiques permet de restaurer les fonctions musculaires après IR du muscle squelettique (Emmanueli 2007). Ces résultats sont en accord avec notre travail, puisque nous avons mis en évidence chez l'animal diabétique une altération plus importante de la fonction respiratoire mitochondriale, une production accrue de radicaux libres, et surtout une inhibition des voies de protection. L'administration de statines pourrait ainsi pallier à l'inhibition des voies de protection, ce qui annihilerait les effets proprement liés au diabète. Une limitation de notre travail est que nous n'avons pas encore étudié les voies de signalisation intracellulaires, mais nous l'analyse des voies RISK et SAFE fait partie de nos perspectives. 2. 2. 3 Conditionnements pharmacologiques par la L-Arginine Pour terminer, nous avons voulu étudier l'effet de l'administration de L-arginine dans l'IR sur ICC. En effet, lorsque les lésions liées à l'ICC sont accessibles à un traitement chirurgical, les patients en ICC pourront bénéficier d'un pontage. Ceci nécessite, pour la durée du geste chirurgical, l'interruption du flux sanguin en amont et en aval de la zone à ponter, induisant une situation d'IR supplémentaire à l'ICC pré-existante. Nous avons donc voulu étudier les effets de l'IR sur l'ICC, et les effets du préconditionnement par L-arginine, un précurseur du NO. ! *%$ ! A) Mécanismes d'action de la L-Arginine Approche nouvelle, le conditionnement par L-arginine nous a permis d'étudier les lésions d'IR aiges sur ICC, qui sont encore majorées par rapport aux lésions d'ICC isolées. Ceci correspond a une situation clinique courante et nous permettra de préciser les mécanismes moléculaires mis en jeu dans la protection que nous avons observées chez des patients traités par L Arginine lors de pontages fémoro-poplités (PHRC F. Thaveau). L'IR induit une altération de l'endothélium (Ku 1982). Cette altération l'endothéliale est un facteur important des lésions liées à l'IR. Elle est caractérisée essentiellement par une diminution de la capacité de l'endothélium à libérer du NO, associée également à une production de radicaux libres (Rubanyi 1986, Gryglewski 1986). En effet, le NO a un rôle protecteur, car -en certaines quantités- il va permettre de réduire la production de radicaux libres, mais également l'accumulation des neutrophiles et l'expression des molécules d'adhésion. Ainsi, compte tenu du rôle central du NO en tant qu'agent vasodilatateur, mais aussi en tant qu'inhibiteur de l'aggrégation plaquettaire et de l'adhésion leucocytaire, il nous a paru essentiel de cibler le NO par le conditionnement pharmacologique dans le cadre des lésions d'IR. B) L Arginine et IR musculaire squelettique L'effet protecteur du NO endogène dans les lésions d'IR a été démontré au niveau cardiaque, notamment par l'administration d'inhibiteurs de l'arginase ; l'arginase étant un agent régulateur de la production de NO en entrant en compétition avec la NO synthase pour leur substrat commun, la L-arginine (Kovamees 2014). Il a également été démontré que l'administration de L-arginine permet d'améliorer la fonction endothéliale après IR (Settergren 2009). Plusieurs études, ayant mis en évidence le rôle protecteur central du NO dans les lésions d'IR in vitro, ont également démontré que l'administration de L-arginine améliorait les lésions d'IR in vivo (Weyrich 1992, Otani 2009). Ainsi, en améliorant la biodisponibilité du NO, il a été mis en évidence une augmentation de la biodisponibilité d'eNOS, mais également une activation par phosphorylation d'Akt et d'ERK, avec donc implication de la voie RISK (Rani 2013, Penna 2013). D'autres études mettent en évidence une diminution du stress oxydant après administration de L-arginine dans le cadre de l'IR (Krauss 2011, Sosnowski 2012). Nos résultats, avec l'amélioration de la fonction respiratoire mitochondriale et la diminution de radicaux libres après pré-conditionnement par L-arginine, sont en faveur d'un effet protecteur, possiblement lié à l'activation de la voie RISK. ! *% ! 3. SYNTHESE : Implication des défenses anti-oxydantes et des voies RISK et SAFE dans la protection musculaire contre l'ischémie-reperfusion Dans notre modèle d'ICC des membres inférieurs, le conditionnement par NAC, statines et L-arginine, une fois l'ICC installée, induit une diminution de la production de radicaux libres, avec restauration de la fonction respiratoire mitochondriale, mais également restauration de la capacité de rétention calcique. Notre hypothèse est que l'effet protecteur des conditionnements, une fois l'ICC installée, est dû à l'activation d'une part des défenses anti-oxydantes et d'autre part des voies des voies de signalisation intracellulaires (Figure 27). Figure 27 : Mode d'action intracellulaire du conditionnement pharmacologique. Source : modifié d'après Hausenloy D, et al. Heart Fail Rev 2007. ! *%& ! CONCLUSION ET PERSPECTIVES ! *%' ! Nous basant sur des résultats obtenus lors de protocoles d'ischémie-reperfusion de courte durée et sur la littérature, nous avons mis au point un modèle valide d'ICC, témoignant de l'atteinte mitochondriale du muscle squelettique et confirmant la myopathie artéritique, observée à la fois chez l'animal et chez l'homme. Ainsi, les manifestations liées à l'ICC ne sont pas seulement dues à l'hypoperfusion du membre atteint, mais l'atteinte mitochondriale est au centre de la pathologie, associée à une production accrue de radicaux libres et à une inflammation. Notre modèle est stable dans le temps et répond aux trois critères indispensables pour établir le diagnostic d'ICC, à savoir l'association de signes cliniques et de mesures objectives témoignant de l'hypoperfusion du membre atteint, pour une durée supérieure à 15 jours. Ce modèle peut donc être considéré comme valide, et présente l'avantage principal que l'animal est son propre témoin. Nos différents protocoles de conditionnement pharmacologique ont permis de mettre en évidence un effet protecteur de la NAC, de la L-arginine, mais également des statines lorsqu'elles sont instaurées après l'installation de l'ICC. Ces effets protecteurs interviennent au niveau mitochondrial, en restaurant la fonction respiratoire mitochondriale et la capacité de rétention calcique. On observe aussi une diminution de la présence de radicaux libres. Il est fort probable que les voies de signalisation intracellulaires soient impliquées, notamment la voie RISK, et dans une moindre mesure la voie SAFE. Nos perspectives immédiates sont de confirmer plus avant ces hypothèses mécanistiques, en étudiant les systèmes anti-oxydants mis en jeu et les voies de signalisation intracellulaires, et notamment les différents acteurs impliqués dans les voies RISK et SAFE, tels que PI3K-Akt, ou encore le système eNOS. Pour ce faire, nous utiliserons les tissus congelés lors des expérimentations et les techniques développées lors du travail expérimental sur les rats diabétiques. Nous avons aussi pour objectif expérimental d'analyser de plus près l'atteinte mitochondriale d'organes situés à distance du site d'ischémie -en particulier le rein- et de comparer ces données à celles obtenues lors de la greffe rénale. Enfin, nous souhaitons mieux protéger les patients que nous prenons en charge dans le service, en analysant les données obtenues lors du PHRC N3262 intitulé Effets protecteurs de la L-arginine dans l'ischémie-reperfusion au cours de pontages fémoro-poplités pour ischémie critique chronique et en démarrant le protocole intitulé Effets protecteurs du préconditionnement ischémique sur les fonctions cardiaque, rénale, pulmonaire et musculaire après clampage aortique (PRI 2014 HUS N5831) qui nous permettra de vérifier si le conditionnement ischémique est protecteur chez l'Homme lors d'une cure d'anévrysme de l'aorte abdominale. ! *%( ! BIBLIOGRAPHIE ! *%) ! Adembri CC, Kastamoniti EE, Bertolozzi II, Vanni SS, Dorigo WW, Coppo MM, et al. Pulmonary injury follows systemic inflammatory reaction in infrarenal aortic surgery. Crit Care Med 2004 ; 32 : 1170-1177. Ali ZA, Callaghan CJ, Lim E, Ali AA, Nouraei SA, Akthar Am, et al. Remote ischemic preconditioning reduces myocardial and renal injury after elective abdominal aortic aneurysm repair : a randomized controlled trial. Circulation 2007 ; 116 : 198-205. Andrukhiv A. Opening mitoKATP increases superoxide generation from complex I of the electron transport chain. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006 ; 291 : 2067-2074. Babior BM. NADPH oxidase : an update. Blood 1999 ; 93 : 1464-1476. Balaban RS, Nemoto S, Finkel T. Mitochondria, oxidants, and aging. Cell. 2005 ; 120 : 483-495. Balakirev MY, Khramtsov VV, Zimmer G. Modulation of the mitochondrial permability transition by nitric oxide. Eur J Biochem 1997 ; 246 : 710-718. Barbieri E, Sestili P, Vallorani L, Guescini M, Calcabrini C, Gioacchini AM, et al. Mitohormesis in muscle cells : a morphological, molecular, and proteomic approach. Muscles Ligaments Tendons J 2014 ; 3 : 254-266. Barbosa PR, Cardoso MR, Daufenbach JF, Goncalves CL, Machado RA, Roza C, et al. Inhibition of mitochondrial respiratory chain in the brain of rats after renal ischemia is prevented by N-acetylcysteine and deferoxamine. Metab Brain Dis 2010 ; 25 : 219-225. Becker F, Loppinet A. Chronic critical ischemia of the legs. Definition and management. Ann Cardiol Angeiol 2007 ; 56 : 63-69. Beckman KB, Ames BN. Mitochondrial aging : open questions. Ann NY Acad Sci 1998 ; 854 : 118-127. Bernardi P. Mitochondrial transport of cations : channels, exchangers, and permeability transition. Physiological Reviews 1999 ; 79 : 1127-1155. ! *& ! Bi XY, He X, Zhao M, Yu XJ, Zang WJ. Role of endothelial nitric oxide synthase and vagal activity in the endothelial protection of atorvastatin in ischemia/reperfusion injury. J Cardiovasc Pharmacol 2013 ; 61 : 391-400. Bibli SI, Andreadou I, Lazaris E, Zoga A, Varnavas V, Andeou CC, et al. Myocardial protection provided by chronic skeletal muscle ischemia is not further enhanced by ischemic pre- or post-conditioning : comparative effects on intracellular signaling. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2014 ; 19 : 220-227. Bismuth J, Klitfod L, Sillesen H. The lack of cardiovascular risk actor management in patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001 ; 21 : 143-146. Boengler K, Buechert A, Heinen Y, Roeskes C, Hilfiger-Kleiner D, Heusch G, et al. Cardioprotection by ischemic postconditioning is lost in aged and STAT-3 deficient mice. Circ Res 2008 ; 102 : 131-135. Bolcal C, Yildirim V, Doganci S, Sargin M, Aydin A, Eken A, et al. Protective effects of antioxidant medications on limb ischemia reperfusion injury. J Surg Res 2007 ; 139 : 274-279. Borisov VB. Defects in mitochondrial respiratory complexes III and IV, and human pathologies. Mol Aspects Med 2002 ; 23 : 385-412. Bouitbir J, Charles AL, Rasseneur L, Dufour S, Piquard F, Geny B, et al. Atorvastatin treatment reduces exercice capcities in rats : involvement of mitochondrial impairments and oxidative stress. J Appl Physiol 2011 ; 111 : 1477-1483. Bouitbir J, Charles AL, Echaniz-Laguna A, Kindo M, Daussin F, Auwerx J, et al. Opposite effects of statins on mitochondria of cardiac and skeletal muscles : a 'mitohormesis' mechanism involving reactive oxygen species and PGC-1. Eur Heart J 2012 ; 33 : 1397-1407. Bourgeron T, Rustin P, Chretien D, Birch-Machin M, Bourgeois M, Viegas-Péquignot E, et al. Mutation of a nuclear succinate dehydrogenase gene results in mitochondrial respiratory chain deficiency. Nat Genet 1995 ; 11 : 144-149. Boveris A, Oshino N, Chance B. The cellular production of hydrogen peroxide. Biochem. J 1972 ; 128 : 617-630. ! *&* ! Boveris A, Chance B. The mitochondrial generation of hydrogen peroxide. General properties and effect of hyperbaric oxygen. Biochem. J 1973 ; 134 : 707-716. Brass EP, Hiatt WR. Acquired skeletal muscle metabolic pyopathy in atherosclerotic peripheral arterial disease. Vasc Med 2000 ; 5 : 55-59. Burley DS, Ferdinandy P, Baxter GF. Cyclic GMP and protein kinase-G in myocardial ischaemia-reperfusion : opportunities and obstacles for survival signaling. Br J Pharmacol 2007 ; 152 : 855-869. Challis RA, Hayes DJ, Petty RF, Radda GK. An investigation of arterial insufficiency in rat hindlimb : a combined Pnmr and blood flow study. Biochem 1986 ; 236 : 461-467. Chance B. Reaction of oxygen with the respiratory chain in cells and tissues. J Gen Physiol 1965 ; 49 : 163-195. Charles AL, Guilbert AS, Bouitbir J, Goette-Di Marco P, Enache I, Zoll J, et al. Effect of postconditioning on mitochondrial dysfunction in experimental aortic cross-clamping. Br J Surg 2011 ; 98 : 511-516. Cheng WH, Ho WY, Chang CF, Lu PJ, Cheng PW, Yeh TC, et al. Simvastatin induces a central hypotensive effect via Ras-mediated signalling to cause eNOS up-regulation. Br J Pharmacol 2013 ; 170 : 847-854. Clarke P, Tyler K. Apoptosis in anim models of virus-induced disease. Nat Rev Microbiology 1999 ; 7 : 144-155. Cocco T, Sgobbo P, Clemente M, Lopriore B, Grattagliano L, Di Paola M, et al. Tissue- specific changes of mitochondrial functions in aged rats : effect of a long-term dietary treatment with N-acetylcystein. Free RAdic Biol Med 2005 ; 38 : 796-805. Couffinhal T, Silver M, Kearney M, Sullivan A, Witsenbichler B, Magner M, et al. Impaired collateral vessel development associated with reduced expression of vascular endothelial growth factor in Apo E-/- mice. Circulation 1999 ; 99 : 3188-3198. ! *& ! Cour M, Gomez L, Mewton N, Ovize M, Argaud L. Postconditioning : From the Bench to Bedside. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2011 ; 16 : 117-130. Cowled PA, Khanna A, Laws PE, Field JB, Fitridge RA. Simvastatin plus nitric oxide synthase inhibition modulates remote organ damage following skeletal muscle ischemia- reperfusion injury. J Invest Surg 2008 ; 21 : 119-126. Da Silveira M, Yoshida WB. Trimetazidine and N-acetylcysteine in attenuating hind-limb ischemia and reperfusion injuries : experimental study in rats. Int Angiol 2009 ; 28 : 412-417. Davis W Jr, Ronai Z, Tew KD. Cellular thiols and reactive oxygen species in drug induced apoptosis. J Pharmacol Exp Ther 2001 ; 296 : 1-6. Diehm N, Shang A, Silvestro A, Do DD, Dick F, Schmidli J, et al. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 ; 31 : 59-63. Dimmeler S, Fleming L, Fisslthaler B, Hermann C, Busse R, Zeiher AM. Activation of nitric oxide synthase in endothelial cells by Akt-dependant phosphorylation. Nature 1999 ; 399 : 601- 605. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000 ; 31 : 1-296. Duchen MR. Mitochondria in health and disease : perspectives on a new mitochondrial biology. Mol Aspects Med 2004 ; 25 : 365-451. Dumaswala UJ, Zhuo L, Mahajan S, Nair PN, Shertzer HG, Dibello P, et al. Glutathione protects chemokine-scavenging and antioxidative defense functions in human RBCs. Am J Physiol 2001 ; 280 : 867-873. Echtay KS, Roussel D, St-Pierre J, Jekabsons MB, Cadenas S, Stuart JA, et al. Superoxide activates mitochondrial uncoupling proteins. Nature 2002 ; 415 : 96-99. ! *&# ! Ekstrasnd MI, Falkenberg M, Rantanen A, Park CB, Gaspari M, Hultenby K, et al. Mitochondrial transcription factor A regulates mtDNA copy number in mammals. Hum Mol Genet 2004 ; 13 : 935-944. Emanueli C, Monopoli A, Kraenkel N, Meloni M, Gadau S, Campesi I, et al. Nitropravastatin stimulates reparative neovascularisation and improves recovery from limb ischemia in type A diabetic mice. Br J Pharmacol 2007 ; 150 : 873-882. Faglia E, Clerici G, Clerissi J, Gabrielli L, Losa S, Mantero M, et al. Early and five-year amputation and survival rate of diabetic patients with critical limb ischemia : dat of a cohort study of 564 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 ; 32 : 484-490. Fisher RP, Clayton DA. Purification and characterization of human mitochondrial transcription factor 1. Mol Cell Biol 1988 ; 8 : 3496-3509. Fontaine R, Kim M, Kieny R. Die chirurgische behandlung der peripheren durchblutungsstrungen. Helvetica Chirurgica 1954 ; 5 : 499-533. Giannopoulou M, Iszkula SC, Dai C, Tan X, Yang J, Michalopoulos GK, et al. Distinctive role of Stat3 and Erk-1/2 activation in mediating interferon-gamm inhibition of TGF-beta1 action. Am J Physiol Renal Physiol 2006 ; 290 : 1234-1240. Gillani S, Cao J, Suzuki T, Hak DJ. The effect of ischemia reperfusion injury on skeletal muscle. Injury 2012 ; 43 : 670-675. Gryglewski rj, Palmer RMJ, Mancada S. Superoxide anion is involved in the breakdown of endothelium-derived relaxing factor. Nature 1986 ; 320 : 454-460. Gross ER, Gross GJ. Ligand triggers of classical preconditioning and postconditioning. Cardiovasc Res 2006 ; 70 : 212-221. Gross ER, Hsu AK, Gross GJ. The JAK/STAT pathway is essential for opioid-induced cardioprotection : JAK2 as a mediator of STAT3, Akt, and GSK3beta. AM J Physiol Heart Circ Physiol 2006 ; 291 : 827-834. ! *&$ ! Guillot M, Charles AL, Chamaraux-Tran TN, Bouitbir J, Meyer A, Zoll J, et al. Oxidative stress precedes skeletal muscle mitochondrial dysfunction during experimental aortic cross- clamping but is not associated with early lung, heart, brain, liver or kidney mitochondrial impairment. J Vasc Surg 2013 ; 3 : 145-151. Hansford RG, Hogue BA, Mildaziene V. Dependence of H2O2 formation by rat heart mitochondria on substrate availability and donor age. J Bioenerg Biomembr 1997 ; 29 : 89-95. Halestrap AP. What is the mitochondrial permeability transition pore ? Journal of Molecular and Cellular Cardiology. 2009 ; 46 : 821-831. Harada H, Andersen JS, Mann M, Terada M, Korsmeyer SJ. P70S6 kinase signals cell survival as well as growth, inactivating the proapoptotic molecule BAD. Proc Nat Acad Sci USA 2001 ; 98 : 9666-9670. Hausenloy D, Yallon D. New directions for protecting the heart against ischaemia-reperfusion injury : targeting the Reperfusion Injury Salvage Kinase (RISK)-pathway. Cardiovasc Res 2004 ; 61 : 448-460. Hausenloy D, Yellon D. Reperfusion injury salvage kinase signaling : taking a risk for cardioprotection. Heart Fail Rev 2007 ; 12 : 217-234. Janda J, Linhart J, Kasalicky J. Experimental chronic ischemia of the skeletal muscle in the rat. Physiol 1974 ; 23 : 521-525. Jensen SA, Vatten LJ, Myhre HO. The prevalence of chronic critical lower limb ischemia in a population of 20000 subjects 40-69 years of age. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 ; 32 : 60-65. Jin Y, Sui HJ, Dong Y, Ding Q, Qu WH, Yu SX, et al. Atorvastatin enhances neurite outgrowth in cortical neurons in vitro via up-regulating the Akt/mTOR and Akt/GSK3 signaling pathways. Acta Pharmacol Sin 2012 ; 33 : 861-872. Joy TR, Hegele RA. Statinrelated myopathy. Ann Inter Med 2009 ; 150 : 858-868. ! *&% ! Kao MC, Di Bernardo S, Matsuno-Yagi A, Yagi T. Characterization and topology of the membrane domain Nqo10 subunit of the proton-translocating NADH-quinone oxidoreductase of Paracoccus denitrificans. Biochemistry 2003 ; 42 : 4534-4543. Katz A, Hernandez A, Caballero DM, Briceno JF, Amezquita LV, Kosterina N, et al. Effetcs of N-acetylcysteine on isolated mouse skeletal muscle : contractile properties, temperature dependence, and metabolism. Pflugers Arch 2014 ; 466 : 577-585. Kaufmann R, Torok M, Zahno A, Waldhauser KM, Brecht K, Krhenbhl S. Toxicity of statins on rat skeletal muscle mitochondria. Cell Mol Life Sci 2006 ; 63 : 2415-2425. Kemp G. Mitochondrial dysfunction in chronic ischemia and peripheral vascular disease. Mitochondrion 2005 ; 4 : 629-640. Khalil AA, Aziz FA, Hall JC. Reperfusion injury Plast Reconstr Surg 2006 ; 117 : 1024-1033. Klausner JM, Anner H, Paterson IS, Kobzik L, Valeri CR, Shepro D, et al. Lower torso ischemia-induced lung injury is leukocyte dependent. Ann Surg 1988 ; 208 : 761-767. Koksal C, Bozkurt K, Cangel U, Ustundag N, Konukoglu D, Musselim B, et al. Attenuation of ischemia/reperfusion injury by N acetyl cysteine in a rat Hind limb ishemia model. J Surg Res 2003 ; 111 : 236-239. Koutakis P, Johanning JM, Haynatzki GR, Myers SA, Stergiou N, Longo GM, et al. Abnormal joint powers before and after the onset of claudication symptoms. J Vasc Surg 2010 ; 52 : 340-347. Lovamees O, Shemyakin A, Pernow J. P183 arginase inhibition protects from ischemia- reperfusion injury in patients with coronary artery disease. Cardiovasc Res 2014 ; 103 : 1-32. Krause KH. Tissue distribution and putative physiological function of NOX family NADPH oxidases. J Infect Dis 2004 ; 57 : 28-29. Krauss H, Sosnowski P, Biczysko W, Majewski P, Jableka A, Miskowiak B, et al. Effects of L-arginine and NG-nitro L-arginine methyl ester (L-NAME) on ischemia/reperfusion injury of skeletal muscle, small and large intestines. Chin J Physiol 2011 ; 54 : 7-18. ! *& ! Kressler D, Schreiber SN, Knutti D, Kralli A. The PGC-1-related protein PERC is a selective coactivator of estrogen receptor alpha. J Biol Chem 2002 ; 277 : 13918-13925. Ku DD. Coronary vascular reactivity after acute myocardial infarction. Science 1982 ; 218 : 576-578. Kumierek J, Dabrowski J, Biekiewicz M. Radionuclide assessment of lower limb perfusion using 99mTc-MIBI in early stages of atherosclerosis. Nucl Med Rev Cent East Eur 2006 ; 9 : 18-23. Kuznetsov AV, Veksler V, Gellerich FN, Saks V, Margreiter R, Kunz WS. Analysis of mitochondrial function in situ in permeabilized muscle fibers, tissues and cells. Nat Protoc 2008 ; 3 : 965-976. Langford DJ, Bailey AL, Chanda ML, Clarke SE, Drummond TE, Echols S, et al. Coding a facial expressions of pain in the laboratory mouse. Nat Meth 2010 ; 7 : 447-449. Law M, Rudnick AR. Statin safety : a systematic review. Am J Cardiol 2006 ; 97 : 52-60. Lecour S, Suleman N, Deuchar GA, Somers S, Lacerda L, Huisamen B, et al. Activation of the protectibe Survivor Activating Factor Enhancement (SAFE) pathway against reperfusion injury : does it og beyond the RISK pathway. J Mol Cell Cardiol 2009 ; 47 : 32-40. Lee HL, Chen CL, Yeh ST, Zweier JL, Chen YR. Biphasic modulation of the mitochondrial electron transport chain in myocardial ischemia and reperfusion. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2012 ; 302 : 410-422. Lejay A, Charles AL, Zoll J, Bouitbir J, Thaveau F, Piquard F, Geny B. Skeletal muscle mitochondrial function in peripheral arterial disease : usefulness of muscle biopsy. Muscle Biopsy, ed Saunders 2011. Lejay A, Meyer A, Schlagowski A, Charles AL, Singh F, Boutibir J, et al. Mitochondria : mitochondrial participation in ischemia-reperfusion injury in skeletal muscle. Int J Biochem Cell Biol 2014 ; 50 : 101-105. ! *&' ! Leone TC, Lehman JJ, Finck BN, Schaeffer PJ, Wende AR, Boudina S, et al. PGC-1alpha deficiency causes multi-system energy metabolic derangements : muscle dysfunction, abnormal weight control and hepatic steatosis. PLoS Biol 2005 ; 3 : 101. Li WQ, Dehnade F, Zafarullah M. Thiol antioxidant, N-acetylcysteine, activates extracellular signal-regulated lonase signaling pathway in articlar chrondrocytes. Biochem Biophys Res Comm 2000 ; 275 : 789-794. Li CB, Li XX, Chen YG, Gao HQ, Bao MC, Zhang J, et al. Simvastatin exerts cardioprotective effects and inhibits the activity of Tho-associated protein linase in rats with metabolic syndrome. Clin Exp Pharmacol Physiol 2012 ; 39 : 759-764. Liantonio A, Giannuzzo V, Cippone V, Camerino GM, Pierno S, Camerino DC. Fluvastatin and atorvastatin affect calcium homeostasis of rat skeletal muscle fibers in vivo and in vitro by impairing the sarcoplasmic reticulum/mitochondria CA2 release system. J Pharmacol Exp Ther 2007 ; 321 : 626-634. Lin J, Wu H, Tarr PT, Zhang C-Y, Wu Z, Boss O, et al. Transcriptional co-activator PGC-1 alpha drives the formation of slow-twitch muscle fibres. Nature 2002 ; 418 : 797-801. Longland CJ. The collateral circulation of the limb. Am R Coll Surg Engl 1953 ; 13 : 161-181. Makris KI, Nella AA, Zhu Z, Swanson SA, Casale GP, Gutti TL, et al. Mitochondriopathy of peripheral arterial disease. Vascular 2007 ; 15 : 336-343. Mansour Z, Charles AL, Kindo M, Pottecher J, Chamaraux-Tran TN, Lejay A, et al. Remote effects of lower limb ischemia-reperfusion : Impaired lung, unchanged liver and stimulated kidney oxidative capacities. Biomed Res Int 2014, In press. Marcoff L, Thompson PD. The role of Coenzyme Q10 in statin-associated myopathy : a systematic review. J Am Coll Cardiol 2007 ; 49 : 2231-2237. Marnett LJ. Lipid peroxidation-DNA damage by malondialdehyde. Mutat Res 1999 ; 424 : 83- 95. ! *&( ! Mates JM, Perez-Gomez C, Nunez de Castro I. Antioxidant enzymes and human diseases. Clin Biochem 1999 ; 32 : 595-603. Mc Dermott MM, Criqui MH, Greenland P, Guralnik JM, Liu K, Pearce WH, et al. Leg strenght in peripheral arterial disease : associations with disease severity and lower-extremity performance. J Vasc Surg 2004 ; 39 : 523-530. McKelvey TG, Hllwarth ME, Granger DN, Engerson TD, Landler U, Jones HP. Mechanisms of conversion of xanthine dehydrogenase to xanthine oxidase in ischemic rat liver and kidney. Am J Physiol 1988 ; 254 : 753-760. Meyer A, Charles AL, Zoll J, Guillot M, Lejay A, Singh F, et al. Cryopreservation with dimethyl sulfoxide prevents accurate analysis of skinned skeletal muscle fibers mitochondrial respiration. Biochimie 2014 ; 100 : 227-33. Miller CC, Villa MA, Sutton J, Lau D, Keyhani K ; Estrera AL, et al. Serum myoglobin and renal morbidity and mortality following thoracic and thoraco-abdominal aortic repair : does rhabdomyolysis play a role ? Eur J Vasc Endovasc Surg 2009 ; 37 : 388-394. Miyauchi T, Miyata M, Ikeda Y, Akasaki Y, Hamada N, Shirasawa T, et al. Waon therapy upregulates Hsp90 and leads to angiogenesis through the Akt-endothelial notric oxide synthase pathway in mouse hindlimb ischemia. Circ J 2012 ; 76 : 1712-1721. Monden Y, Kubota T, Inoue T, Tsutsumi T, Kawano S, Ide T, et al. Tumor necrosis factor alpha is toxic via receptor 1 and protective via receptor 2 in a murine model of myocardial infarction. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007 ; 293 : 743-753. Morel Y, Barouki R. Repression of gene expression by oxidative stress. Biochem. J 1999 ; 342 : 481-496. Moylan JS, Reid MB. Oxidative stress, chronic disease, and muscle wasting. Muscle Nerve 2007 ; 35 : 411-429. Mller-Bhl U, Wiesemann A, Oser B. Correlation of hemodynamic and functional variables with the angiographic extent of peripheral arterial occlusive disease. Vasc Med 1999 ; 4 : 247- 251. ! *&) ! Muluk V, Kelley ME. Outcome events in patients with claudication, a 15-year study in 2777 patients. J Vasc Surg 2001 : 33 : 251-258. Murabito JM, Evans JC, Nieto K, Larson MG, Levy D, Wilson PW. Prevalence and clinical correlates of peripheral arterial disease in the Framingham Offspring Study. Am Heart J 2002 ; 143 : 961-965. Murata I, Ooi K, Shoji S, Motohashi Y, Kan M, Ohtake K, et al. Acute lethal crush-injured rats can be successfully rescued by a single-injection of high-dose dexamethasone through a pathway involving PI3K-Akt-eNOS signaling. J Trauma Acute Care Surg 2013 ; 75 : 241-249. Murohara T, Asahara T, Silver M, Bauter SC, Masuda H, Kalka C, et al. Nitric oxide synthase modulates angiogenesis in response to tissue ischemia. J Clin Invest 1998 ; 101 : 2567-2578. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia : a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986 ; 74 : 1124-1136. Nishihara M, Miura T, Miki T, Tanno M, Yano T, Naitoh K, et al. Modulation of the mitochondrial permeability transition pore complex in GSK-3beta-mediated myocardial protection. J Mol Cell Cardiol 2007 ; 43 : 564-570. Nishimoto T, Tozawa R, Amano Y, Wada T, Imura Y, Sugiyama Y, et al. Comparing myotoxic effects of sqalene synthase inhibito, T-91485, and 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase inhibitors in human myocytes. Biochem Pharmacol 2003 ; 66 : 2133-2139. Norata GD, Tibolla G, Catapano AL. Statins and skeletal muscles toxicity : from clinicals trials to everyday practice. Pharmacol Res 2014 (in press). Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG ; TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007 ; 45 : 5-67. ! *' ! Norwood MGA, Bown MJ, Sayers RD. Ischaemia-reperfusion injury and regional inflammatory responses in abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004 ; 28 : 234-245. Oh SH, Lim SC. A rapid and transient ROS generation by cadmium triggers apoptosis via caspase-dependant pathway in HepG2 celles and this is inhibited through N-acetylcysteine mediated catalase upregulation. Toxicol Appl Pharmacol 2006 ; 212 : 212-223. Otani H. The role of nitric oxide in myocardial repair and remodeling. Antioxid Redox Signal 2009 ; 11 : 1913-1928. Pan Q, Xie X, Guo Y, Wang H. Simvastatin promotes cardiac microvascular endothelial cells proliferation, migration and survival by phosphorylation of p70 S6K and Fox03a. Cell Biol Int 2014 ; 38 : 599-609. Paradies G, Petrosillo G, Pistolese M, Di Venosa N, Federici A, Ruggiero FM. Decrease in mitochondrial complex I activity in ischemic/reperfused rat heart : involvement of reactive oxygen species and cardiolipin. Circ Res 2004 ; 94 : 53-59. Penna C, Perrelli MG, Tullio F, Angotti C, Camporeale A, Poli V, et al. Diazoxide postconditioning induces mitochondrial protein S-nytrosylation and a redox-sensitive mitochondrial phosphorylation/translocation of RISK elements : no role for SAFE. Basic Res Cardiol 2013 ; 108 : 371. Pierno S, Didonna MP, Cippone V, De Luca A, Pisoni M, Frigeri A, et al. Effects of chronic treatment with statins and fenofibrate on rat skeletal muscle : a biochemical, histological and electrophysiological study. Br J Pharmacol 2006 ; 149 : 909-919. Piper HM, Abdallah Y, Schfer C. The first minutes of reperfusion : a window of opportunity for cardioprotection. Cardiovascular Research 2004 ; 61 : 365-371. Pipinos I, Judge AR, Zhu Z, Selsby JT, Swanson SA, Johanning JM, et al. Mitochondrial defects and oxidative damage in patients with peripheral arterial disease. Free Radical Biol and Med 2006 ; 41 : 262-269. ! *'* ! Pipinos I, Judge AR, Selsby JT, Zhu Z, Swanson SA, Nella AA, et al. The myopathy of peripheral arterial occlusive disease : part 1. Functional and histomorphological changes and evidence for mitochondrial dysfunction. Vasc Endovasc Surg 2007 ; 41 : 481-489. Pipinos I, Swanson SA, Zhu Z, Nella AA, Weiss DJ, Gutti TL, et al. Chronically ischemic mouse skeletal muscle exhibits myopathy in association with mitochondrial dysfunction and oxidative damage. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2008 ; 295 : 290-296. Pipinos I, Judge AR, Selsby JT, Zhu Z, Swanson SA, Nella AA, et al. The myopathy of peripheral arterial occlusive disease. Oxidative stress, neuropathy, and shift in muscle fiber type. Vasc Endovascular Surg 2008 ; 42 : 101-112. Podda M, Weber C, Traber MG, Packer L. Simultaneous determination of tissue tocopherols, tocotrienols, ubiquinols, and ubiquinones. J Lipid Res 1996 ; 37 : 893-901. Pu L, Jackson S, Lachapelle KJ, Arekat Z, Graham AM, Lisbona R, et al. A persistent hindlimb ischemia model in the rabbit. J Invest Surg 1994 ; 7 : 49-60. Rajagopalan S, Grossman PM. Management of chronic critical limb ischemia. Cardiol Clin 2002 ; 20 : 535-545. Rani N, Bharti S, Manchanda M, Nag TC, Ray C, Chauhan SS, et al. Regulation of heat shock proteins 27 and 70, p-Akt/p-eNOS and MAPKs by naringin dampens myocardial injury and dysfunction in vivo after ischemia/reperfusion. Plos One 2013 ; 8 : 82577. Regensteiner JG, Wolfel EE, Brass EP, Carry MR, Ringel SP, Hargarten ME, et al. Chronic changes in skeletal muscle histology and function in peripheral arterial disease. Circulation 1993 ; 87 : 413-421. Ristow M, Schmeisser K. Mitohormesis : promoting health and lifespan by increased levels of reactive oxygen species. Dose Response 2014 ; 12 : 288-341. Roseguini BT, Silva LM, Polotow TG, Barros MP, Souccar C, Han SW. Effetcs of N- acetylcysteine on skeletal muscle structure and function in a mouse model of peripheral arterial insufficiency. J Vasc Surg 2014 (epub ahead of print). ! *' ! Rossoni LV, Wareing M, Wenceslau CF, Al-Abri M, Cobb C, Austin C. Acute simvastatin increases endothelial nitric oxide synthase phosphorylation via AMP-activated protein kinase and reduces contractility of isolated rat mesenteric resistance arteries. Clin Sci 2011 ; 121 : 449- 458. Rubanyi GM, Vanhoutte PM. Superoxide anions and hyperoxia inactivate endothelium derived relaxing factor. Am J Physiol 1986 ; 250 : 822-827. Sacher J, Weigl L, Werner M, Szegedi C, Hohenegger M. Delineation of myotoxicity induced by 3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA reductase inhibitors in human skeletal muscle cells. J Pharmacol Exp Ther 2005 ; 314 : 1032-1041. Samuni Y, Goldstein S, Dean OM, Berk M. The chemistry and biological activities of N- acetylcysteine. Biochim Biophys Acta 2013 ; 1830 : 4117-4129. Sazanov LA. Respiratory complex I : mechanistic and structural insights provided by the crystal structure of the hydrophilic domain. Biochemistry 2007 ; 46 : 2275-2288. Scarpulla RC. Transcriptional paradigms in mammalian mitochondrial biogenesis and function. Physiological Reviews 2008 ; 88 : 611-638. Schultz R, Heusch G. Tumor necrosis factor-alpha and its receptors A and 2 : Yin and Yang in myocardial infarction ? Circulation 2009 ; 119 : 1355-1359. Settergren M, Bohm F, Malmstrom RE, Channon KM, Pernow J. L-arginine and tetrahydrobiopterin protects against ischemia-reperfusion-induced endothelial dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus and coronay artery disease. Atherosclerosis 2009 ; 204 : 73-88. Siefert FC, Banker M, Lane B, Bagge Un Anagnostopoulos CE. An evaluation of resting arterial ischemia models in the rat hindlimb. J Cardiovasc Surg 1985 ; 26 : 502-508. Sirvent P, Mercier J, Vassort G, Lacampagne A. Simvastatine triggers mitochondria-induced Ca2 signaling alteration in skeletal muscle. Biochem Ciophys Res Commun 2005 ; 329 : 1067- 1075. ! *'# ! Sirvent P, Mercier J, Lacampagne A. New insights into mechanisms of statin-associated myotoxicity. Curr Opin Pharmacol 2008 ; 8 : 333-338. Skulachev VP. Why are mitochondria involved in apoptosis ? Permeability transition pores and apoptosis as selective mechanisms to eliminate superoxide-producing mitochondria and cell. FEBS Letters 1996 ; 397 : 7-10. Song L, Yang YJ, Dong QT, Qian HY, Xu H, Meng XM, et al. Atorvastatin protects swine bone marrow mesenchymal stem cells from apoptosis through AMPK but not PI3K/Akt pathway. Zhonghua Zhi 2011 ; 39 : 1033-1038. Sosnowski P, Krauss H, Bogdanski P, Suliburska J, Jablecka A, Cieslewicz A, et al. The influence of short-term L-arginine supplementation on rats muscular and hepatic cells in ischemia-reperfusion syndrome. J Physiol Biochem 2012 ; 68 : 1-9. Sprengers R, Lips D, Moll F, et al. Progenitor cell therapy in patients with critical limb ischemia without surgical options. Ann Surg 2008 ; 247 : 411-420. Srivastava K, Bath PM, Bayraktutan U. Current therapeutic strategies to mitigate the eNOS dysfunction in ischaemic stroke. Cell Mol Neurobiol 2012 ; 32 : 319 : 336. Stabile E, Burnett MS, Watkins C, Kinnaird T, Bachis A, La Sala A, et al. Impaired arteriogenic response to acute hindlimb ischemia in CD4-knockout mice. Circulation 2003 ; 108 : 205-210. Stadtman ER, Levine RL. Why have cells selected reactive oxygen species to regulate cell signaling events ? Hum Exp Toxicol 2002 ; 21 : 83. Stahl D, Souder N, Probe R, Sampson W, Tharakan B, Ward D. The effects of hypothermia and L-arginine on skeletal muscle function in ischemia-reperfusion injury. J Orthop Trauma 2012 ; 26 : 579-584. Stock D, Leslie AG, Walker JE. Molecular architecture of the rotary motor in ATP synthase. Science 1999 ; 286 : 1700-1705. ! *'$ ! Sunder-Plassman L, Gandolfo AM, Utz ZC. Effectiveness of buflomedil in arterial occlusive disease. Modification of transcutaneous oxugen pressure in a placebo-controlled double-blind study. MMW Munch Med Wochenscr 1984 ; 126 : 247-248. Szarszoi O, Maly J, Ostadal P. Effect of acute and chronic simvastatin treatment on post- ischemic contractile dysfunction in isolated rat heart. Physiol Research 2008 ; 57 : 793-796. Taylor RW, Turnbull DM. Mitochondrial DNA mutations in human disease. Nat Rev Genet 2005 ; 6 : 389-402. Thaveau F, Zoll J, Rouyer O, Chafke N, Kretz JG, Piquard F, et al. Ischemic preconditioning specifically restores complexes I and II activities of the mitochondrial respiratory chain in ischemic skeletal muscle. J Vasc Surg 2007 ; 46 : 541-547. Thaveau F, Zoll J, Bouitbir J, Ribera F, Di Marco P, Chakfé N, et al. Contralateral leg as a control during skeletal muscle ischemia-reperfusion. J Surg Res 2009 ; 155 : 65-69. Thibault H, Piot C, Ovize M. Postconditioning in man. Heart Fail Rev 2007 ; 12 : 245-248. Thompson PD, Clarkson P, Karas RH. Statin-associated myopathy. J Am Med Assoc 2003 ; 289 : 1681-1690. Tousoulis D, Olikonomou E, Siasos G, Stefanadis C. Statins in heart failure with preserved and reduced ejection fraction. An update. Pharmacol Ther 2014 ; 141 : 79-91. Tran TP, Tu H, Pipinos I, Muelleman RL, Albadawi H, Li YL. Tourniquet-induced acute ischemia-reperfusion injury in mouse skeletal muscles : Involvement of superoxide. Eur J Pharmacol 2011 ; 650 : 328-334. Tran TP, Tu H, Liu J, Muelleman RL, Li YL. Mitochondria-derived superoxide links to tourniquet-induced apoptosis in mouse skeletal muscle. Plos One 2012 ; 7 : 43410. Tsurata F, Masuyama N, Gotoh Y. The phosphatidylinositol 3-kinase Akt pathway suppresses BAX translocation to mitochondria. J Biol Chem 2002 ; 277 : 14040-14047. ! *'% ! Turrens JF. Mitochondrial formation of reactive oxygen species. Journal Physiol 2003 ; 552 : 335-344. Velho JA, Okanobo H, Degasperi GR, Matsumoto MY, Alberici LC, Cosso RG, et al. Statins induce calcium-dependent mitochondrial permeability transition. Toxicology 2006 ; 219 : 124- 132. Ventura-Clapier R, Kaasik A, Veksler V. Structural and functional adaptations of striated muscles to CK deficiency. Mol Cell Biochem 2004 ; 256 : 29-41. Vergely C, Maupoil V, Clermont G, Bril A, Rochette L. Identification and quantification of free radicals during myocardial ischemia and reperfusion using electron paramagnetic resonance spectroscopy. Arch Biochem Biophys 2003 ; 420 : 209-216. Wang H, Oster G. Energy transduction in the F1 motor of ATP synthase. Nature 1998 ; 396 : 279-282. Waters R, Terjung R, Peters K, Annex B. Preclinical models of human peripheral arterial occlusive disease : implications for investigation of therapeutic agents. J Appl Physiol 2004 ; 97 : 773-780. Weiss DJ, Casale GP, Koutakis P, Nella A, Swanson SA, Zhu Z, et al. Oxidative damage and myoiber degeneration in the gastrocnemius of patients with peripheral arterial disease. J Transl Med 2013 ; 11 : 230. Weyrich AS, Ma XL, Lefer AM. The role of L-arginine in ameliorating reperfusion injury after myocardial ischemia in the cat. Circulation 1992 ; 86 : 279-288. Wiesner RJ, Kurowski TT, Zak R. Regulation by thyroid hormone of nuclear and mitochondrial genes encoding subunits of cytochrome-c oxidase in rat liver and skeletal muscle. Mol Endocrinol 1992 ; 6 : 1458-1467. Wu Z, Puigserver P, Andersson U, Zhang C, Adelmant G, Mootha V, et al. Mechanisms controlling mitochondrial biogenesis and respiration through the thermogenic coactivator PGC-1. Cell 1999 ; 98 : 115-124. ! *'& ! Wu Y, Lv J, Feng D, Jiang F, Fan X, Ahang Z, et al. Restoration of alveolar type II cell function contributes to simvastatin-induced attenuation of lung ischemia-reperfusion injury. Int J Mol Med 2012 ; 30 : 1294-1306. Xu YQ, Long L, Yan JQ, Wei L, Pan MQ, Gao HM, Zhou P, et al. Simvastatin induces neuroprotection in 6-OHDA-lesioned PC12 via the PIEK/Akt/caspase 3 pathway and anti- inflammatory responses. CNS Neurosci Ther 2013 ; 19 170-177. Yamaguchi H, Wang HG. The protein kinase PKB/Akt regulates cell survival and apoptosis by inhibiting Bax conformational change. Oncogene 2001 ; 20 : 7779-7786. Yan CY, Greene LA. Prevention of PC-12 celle death by N-acetylcysteine requires activation of the Ras pathway. J Neurosci 1998 ; 18 : 4042-4049. Yang D, Han Y, Zhang J, Chopp M, Seyfried DM. Statins enhance expression of growth factors and activate the PI3K/Akt-mediated signaling pathway after experimental intracerebral hemorrhage. World J Neurosci 2012 ; 2 : 74-80. Yassin MM, Denis D, Harlin M. Lower-limb Ischemia-Reperfusion Injury Triggers a Systemic Inflammatory Response and Multiple Organ Dysfunction. W J Surg 2002 ; 26 : 115- 121. Yin X, Zheng Y, Zhai X, Zhao X, Cai L. Diabetic inhibition of preconditioning- and postconditioning-mediated myocardial protection against ischemia/reperfusion injury. Exp Diabetes Res 2012 ; 198048. Yu YQ, Long L, Yan JQ, Wei L, Pan MQ, Gao HM, et al. Simvastatin induces neuroprotection in 6-OHDA-lesioned PC12 via the PIEK/AKT/caspase 3 pathway and anti- inflammatory responses. CNS Neurosci Ther 2013 ; 19 : 170-177. Zaffarullah M, Li WQ, Sylvester J, Ahmad M. Molecular mechanisms of n-acetylcysteine actions. Cell Mol Life Sci 2003 ; 60 : 6-20. Zhang X, Shan P, Alam J, Fu XY, Lee PJ. Carbon monoxide differentially modulates STAT1 and STAT 3 and inhibits apoptosis via a phosphatidylinositol3-kinase/Akt and p38 kinase- dependent STAT3 pathway during anoxia-reoxygenation injury. Biochem 2005 ; 280 : 8714- 8721. ! *' ! Zhang WB, Du QJ, Li H, Sun AJ, Qiu ZH, Wu CN, Zhao G, et al. The therapeutic effect of rosuvastatin on cardiac remodelling from hypertrophy to fibrosis during the end-stage jypertension in rats. J Cell Mol Med 2012 ; 16 : 2227-2237. Zhang Z, Li S, Cui M, Gao X, Sun D, Qin X, et al. Rosuvastatin enhances the therapeutic efficacy of adipose-derived mesenchymal stem cells for myocardial infarction via PI3K/Akt and MEK/ERK pathways. Basic Res Cardiol 2013 ; 108 : 333. ! *'( ! ANNEXES ! *') ! ! *( ! ! *(* ! ! *( ! ! *(# ! ! *($ ! ! *(% ! ! *(& ! ! *(' ! ! *( ! ! *() ! ! *) ! ! *)* ! ! *) ! ! *)# ! RESUME L'ischémie critique chronique définit un stade avancé d'insuffisance artérielle chronique. Le diagnostic d'ischémie critique chronique nécessite trois éléments : des signes cliniques (douleurs de décubitus ou troubles trophiques), des mesures de perfusion artérielle témoignant de l'ischémie, ainsi qu'une durée des symptômes supérieure à 15 jours. Nous avons mis au point un modèle d'ischémie critique chronique pertinent chez la souris, en réalisant une ligature fémorale droite associée à la ligature des trois premières collatérales artérielles, suivie d'une ligature iliaque droite 4 jours plus tard. Nous avons ensuite étudié à partir de ce modèle l'atteinte mitochondriale liée à l'ischémie critique chronique, notamment l'altération de la fonction respiratoire mitochondriale, la diminution de la capacité de rétention calcique, et la production de radicaux libres. Nous avons mis en évidence par analyse histologique l'aspect myopathique du muscle squelettique en ischémie critique chronique. Enfin, nous avons testé différents protocoles de conditionnement pharmacologique, de façon à mettre en œuvre des voies de protection spécifiques du muscle squelettique. Nous avons donc mis en évidence un effet protecteur de la N acétyl cystéine, des statines et de la L arginine, si ces molécules sont instaurées après l'installation de l'ischémie critique chronique. Le système antioxydant et les voies de protection RISK et SAFE seraient potentiellement impliquées dans cet effet protecteur. ABSTRACT Critical limb ischemia defines an advances stage of peripheral arterial disease and peripheral arterial insufficiency. The diagnosis of critical limb ischemia requires three elements : clinical signs (rest pain or trophic disorders), arterial perfusion measures demonstrating the level of ischemia, as well as a duration of symptoms for more than 15 days. We developed a critical limb ischemia model in mice, nearly mimicking human pathology, by right femoral artery ligation associated to the ligation of the first three collaterals, followed by right artery ligation 4 days later. We then studied from this model the mitochondrial impairment associated with critical limb ischemia, including impaired mitochondrial respiratory function, reduced calcium retention capacity, and increased production of free radicals. We also demonstrated histologically the myopathy of skeletal muscle in critical limb ischemia. Once these changes highlighted, we tested different pharmacological conditioning, in order to identify protective molecules in critical limb ischemia. We thus demonstrated a protective effect of N acetyl cysteine, statins and L-arginine, if administered after the onset of critical limb ischemia. The antioxidant system and the protection pathways RISK and SAFE may be involved in this protective effect. ! *)$ ! | HAL | Scientific |
Il est souhaitable que Thyrogen soit mis en oeuvre par des médecins expérimentés dans la prise en charge du cancer de la thyroïde. | EMEA_V3 | Medicinal |
Les réactions associées à la perfusion ont été traitées ou améliorées grâce à une vitesse de perfusion plus lente, l' arrêt de la perfusion ou l' administration de médicaments tels que des antihistaminiques, des antipyrétiques, des corticostéroïdes à faible dose (prednisone et méthylprednisolone) ou des bêta-agonistes en nébulisation. | EMEA_V3 | Medicinal |
A propos de 9 cas de kystes hydatiques calcifiés du foie (valeur de la kystectomie avec péri-kystectomie) | WMT16 | Scientific |
PUREVAX RCPCH FELV | EMEA_V3 | Medicinal |
Effets du propofol sur les potentiels évoqués auditifs de latence moyenne | WMT16 | Scientific |
Si vous ou votre enfant voyez apparatre des problèmes d'audition, prévenez votre médecin. | EMEA_V3 | Medicinal |
La chirurgie des séquells de la thrombophlébite des membres inférieurs. La chirurgie des veines communicantes indirectes | WMT16 | Scientific |
L'omnipracticien devant le certificat prénuptial | WMT16 | Scientific |
FICHE Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Continuité du suivi des patients atteints de tuberculose Validée par le Collège le 8 avril 2020 L'essentiel Réponse rapide n1 : Une tuberculose à localisation pulmonaire doit être considérée comme un facteur de risque potentiel de gravité en cas de co-infection COVID-19. Réponse rapide n2 : Du fait de nombreuses vulnérabilités notamment sociales, le suivi des patients atteints de tuberculose doit être maintenu le plus possible en consultation pré- sentielle contrairement aux suivis d'autres infections chroniques. Réponse rapide n3 : La disponibilité et la délivrance effective du traitement anti-tubercu- lose doivent être vérifiées par le prescripteur (risque de rupture de certaines spécialités). Réponse rapide n4 : Le risque d'interactions médicamenteuses doit être pris en compte dans les choix thérapeutiques. Contexte La France est entrée le 14 mars 2020 dans la situation épidémique de stade 3 vis-à-vis du nouveau coronavirus SARS-CoV-2 (2019-nCoV). Dans une lettre du 27 mars 2020 la DGS a saisi la HAS en vue d'élaborer des recommandations générales destinées à assurer la continuité du suivi des patients atteints de tuberculose en période de confinement impliquant une limitation des déplacements. La tuberculose concerne en France essentiellement des personnes migrantes mais peut également toucher des personnes âgées et des personnes en situation de déficit immunitaire. Compte-tenu des données disponibles sur les autres infections respiratoires, le HCSP a considéré que les personnes âgées de 70 ans et plus ainsi que les patients avec une immunodépression ou sous médicaments immunosuppresseurs étaient à risque de développer une forme grave d'infection à SARS-CoV-2 (HCSP, 31 mars 2020). La prolongation du confinement, le rôle et la charge de travail des professionnels de santé, tant en ville qu'à l'hôpital, amènent à réinterroger les organisations en termes de prévention et de prise en charge des patients atteints de tuberculose. Ces réponses rapides portent sur le suivi des patients atteints de tuberculose évolutive pendant la période de confinement, sur la gestion des cas suspectés et/ou confirmés de COVID-19 parmi ces patients ainsi que sur les modalités de dépistage de tuberculose durant la période de confinement liée à la pandémie de COVID-19. Rappel Ces réponses rapides ont été élaborées sur la base des connaissances disponibles à la date de publication de cet avis (date de publication 10/04/2020). Elles sont susceptibles d'évoluer en fonc- tion de nouvelles données Le dispositif de la lutte antituberculeuse en France repose d'une part sur les spécialistes hospitaliers ou médecins libéraux et les pharmacies d'officine ou hospitalières pour le diagnostic et le traite- ment des patients s'adressant spontanément à la filière de soins ; et d'autre part sur les Centres de lutte antituberculeuse (CLAT) qui coordonnent la lutte antituberculeuse au niveau départemental et maintiennent durant la période de confinement, la prise en charge des patients atteints de tuberculose (aide à l'observance, délivrance des traitements aux patients sans couverture sociale, participation à la coordination du parcours de soins) et l'enquête autour des cas index. L'ensemble des activités des CLAT à maintenir dans un contexte de pandémie de COVID-19 est défini dans une fiche ministérielle du 17 mars 2020 ( pec. pdf). La France est un pays de faible incidence de la tuberculose (7, 5 cas/100 000 en 2017). Il existe un lien entre incidence de la tuberculose et précarité). Spécificités liées aux populations migrantes Les populations migrantes connaissent des vulnérabilités spécifiques, pouvant associer les dif- ficultés suivantes : Une moindre maitrise du français, l'illettrisme/l'analphabétisme voire une non-francophonie ren- dant compliquée voire impossible la communication Un accès limité aux moyens numériques de communication (e-mail, internet ) Une vie en communauté fermée (seulement certains migrants) rendant l'accès aux informations complexe (absence d'informations notamment actualisées, informations erronées) Une absence de prise en charge sociale de droit commun (accès possible à une PASS si l'AME n'est pas accessible) Une absence de droit au séjour Une absence ou des difficultés de logement (insalubrité, sur occupation, occupation sans droit ni titre) Des difficultés à satisfaire les besoins de première nécessité (alimentation, abri, hygiène) induisant une concurrence des priorités Une observance au traitement plus difficile à suivre Une mobilité importante au niveau national ou européen, Une peur de la stigmatisation notamment du fait de manifestations respiratoires Des barrières dans l'accès aux soins (absence de droits ouverts, non-recours, concurrence des priorités, représentations de la santé et du soin) voire des discriminations (refus de soin) HAS Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Continuité du suivi des patients atteints de tuberculose avril 2020 2 Du fait des vulnérabilités des personnes migrantes, la prise en charge de la tuberculose, déjà habituellement complexe, se trouve largement majorée en période de crise sanitaire aigu o tout est encore plus compliqué pour les personnes en situation de précarité sociale. Le confinement induit : Une diminution des solidarités amicales et familiales, liée à la crainte de la contagion ou au retour d'enfants à domicile et de fait des migrants hébergés chez des particuliers se retrouvent à la rue, Une fermeture ou une réorganisation des établissements et services d'accompagnement suscep- tible de provoquer une rupture du lien, Des difficultés ou craintes de déplacement y compris pour un recours à des soins (notamment pour les personnes sans papier, problèmes d'accès aux attestations (impression de celles-ci), risque de sanctions financières importantes) alors que les lieux de soins peuvent être éloignés des domiciles. Les associations délivrant des aides alimentaires ont fermé ou réduit leurs capacités d'accueil ce qui complique l'accès à la nourriture. Les dispositifs alternatifs mis en place dans d'autres comorbidités s'adressant à des personnes habi- tuellement plus stabilisées d'un point de vue social sont difficilement applicables. Ainsi la téléconsul- tation, le décalage des consultations de suivi ou l'envoi d'ordonnances par email ou même par voie postale ne sont en général pas des solutions applicables et exposent à des ruptures de suivi ou de traitement. La situation très particulière d'une tuberculose résistante ou multirésistante pose évidemment encore plus de problèmes du fait d'une accessibilité strictement hospitalière de certains traitements, du risque potentiel de transmission de la souche résistante et, parfois, du profil psychologique com- plexe fréquemment rencontré dans ces situations. Suivi des patients atteints de tuberculose sans signes évo- cateurs de COVID-19 Le suivi doit être maintenu le plus possible en consultation présentielle. Des filières de consulta- tion séparées doivent être organisées pour limiter les risques de contamination. Un espacement des consultations et/ou une téléconsultation ( sante. fr/upload/docs/application/pdf/2020-04/reponses rapides dans le cadre du covid-19 -tele- consultation et telesoin. pdf) peuvent cependant être envisagés chez les patients ayant un support familial ou communautaire, et ayant une compréhension globale de la situation qui apparait suffi- sante (sous réserve d'une matrise de la langue ou de la présence d'un interprète étranger à la famille ou à la communauté pour la téléconsultation, en portant attention au piège d'une francophonie super- ficielle conduisant à des quiproquos). Cette téléconsultation doit respecter la cohérence du parcours du patient et dans la mesure du possible se faire avec un interlocuteur connu de celui-ci. Le recours à un interprétariat est indispensable pour s'assurer de la bonne compréhension des messages de protection vis-à-vis du COVID-19 et des modalités du traitement et du suivi (un interpré- tariat professionnel est recommandé, à défaut il peut être familial ou communautaire) (HAS, 2017). Le recours à l'association ISM permet de l'interprétariat à distance. Des outils multilingues sur la santé ( et sur le COVID-19 peuvent également être mobilisés respiratoires/infection-a-coronavirus/articles/coronavirus-outils-de-prevention-destines-aux- HAS Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Continuité du suivi des patients atteints de tuberculose avril 2020 3 professionnels-de-sante-et-au-grand-public) ainsi que des documents rédigés en Facile à lire et à com- prendre (FALC) ( En période post aigu de la tuberculose, l'accès à un SSR ou le maintien en hospitalisation est préférable et même indispensable si la bacilloscopie est encore positive. Dans ce contexte épidémique, la capacité à hospitaliser des patients tuberculeux est réduite, et leur durée de séjour et d'isolement se rétrécit. Cependant, tout doit être mis en place pour que le retour au domicile/lieu d'hébergement soit sécurisé au maximum : éviter le risque de transmission de la tuberculose et d'infection du patient par le COVID-19, garantir la continuité du traitement anti- tuberculose, et s'assurer d'une bonne compréhension des modalités de suivi. Un éventuel relais du suivi à domicile par un médecin généraliste doit être précédé d'un contact direct préalable avec le médecin hospitalier pour s'assurer de la continuité des soins. Il est rapporté que les approvisionnements en médicaments sont très problématiques (pour le RIFINAH, le RIFATER et la RIFAMPICINE). Le médecin prescripteur doit s'assurer de la dis- ponibilité et de la dispensation effective du traitement à son patient. L'offre des services sociaux étant parfois très dégradée dans ce contexte épidémique, l'accès à une PASS ou à la mise en place d'une AME peut être entravé : un système alternatif doit être mis en place avec la direction de l'établissement de soin afin d'assurer la délivrance du traitement (via notamment les CLAT). Il est recommandé de renforcer l'information quant au respect strict des mesures de prévention chez les patients présentant une tuberculose pulmonaire, car la co infection avec le COVID-19 peut être plus délétère. Dans ce sens, des mesures pour limiter la promiscuité à domicile seront à privilégier (SSR en chambre seule, hébergement en milieu isolé) ainsi que les mesures prises par les ARS ou les associations pour loger les patients SDF. Suivi des patients atteints de tuberculose présentant des signes évocateurs de COVID-19 Un des risques en cette période épidémique est que la tuberculose (ou les symptômes de la tuberculose si elle n'est pas encore diagnostiquée) soit ignorée au profit du seul COVID-19. En effet devant des signes respiratoires plus ou moins fébriles le patient sera orienté automatiquement vers la filière COVID-19, à l'accueil d'un service d'urgences. Il est donc important d'insister auprès du patient présentant des signes évocateurs de COVID-19 qu'il signale qu'il est déjà suivi pour une tuberculose (idéalement en apportant un compte rendu d'hospitalisation). Ces informations sont in- dispensables pour évaluer l'indication d'une hospitalisation, mieux interpréter une éventuelle imagerie (scanner notamment), et éviter l'interruption de son traitement si une hospitalisation est indiquée. Selon les situations et lorsque c'est possible (en fonction de la matrise de la langue notamment), on peut également conseiller au patient suivi pour une tuberculose d'appeler le service o il est suivi (voire de s'y présenter directement) en cas d'apparition de signes évocateurs de COVID-19 pour fixer avec lui la conduite à tenir la plus appropriée. La tuberculose à localisation pulmonaire doit être considérée comme un facteur de risque potentiel d'aggravation ou de complication d'autant plus que les lésions pulmonaires sont importantes. Si le début de prise en charge des 2 pathologies est concomitant, les symptômes imputables à la tuberculose ou au COVID-19 seront difficiles à discerner : la réalisation d'un scanner thoracique HAS Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Continuité du suivi des patients atteints de tuberculose avril 2020 4 peut y contribuer en révélant certaines lésions radiologiques typiques de l'une ou l'autre pa- thologie. Pour rappel : Anomalies TDM majoritairement rapportées en cas de COVID-19 : opacités en verre dépoli, non systématisées, multifocales, bilatérales et asymétriques à localisation sous pleurale à pré- dominance basale et postérieure) (Xu, 2020) (Ai, 2019) Anomalies TDM rapportées en cas de tuberculose : même si de nombreux aspects sont pos- sibles la présence d'infiltrats notamment du lobe supérieur droit, d'images cavitaires ou de no- dules/micronodules centro-lobulaires est évocatrice, associée ou non à des adénopathies médiastinales ou un épanchement pleural (Fujita, 2007) (Okada, 2007) Le tableau clinique aigu d'un patient atteint de tuberculose confirmé positif pour le SARS-CoV2 est à imputer principalement au COVID-19, même si l'atteinte pulmonaire de la tuberculose peut y contribuer (sauf chez un patient fortement immunodéprimé o l'on peut observer des tableaux cliniques aigus de tuberculose). La prise en charge et les orientations thérapeutiques liées au COVID-19 (indications d'antibio- tiques notamment) seront les mêmes qu'en absence de tuberculose à l'exception des traite- ments pouvant entrainer des interactions médicamenteuses. Evaluation du risque d'interaction médicamenteuse Avant toute initiation d'un traitement lié au COVID-19, le risque d'interaction médicamenteuse doit être systématiquement évalué. L'association au sein de la multithérapie anti-tuberculose de médicaments provoquant un allonge- ment de l'intervalle QT et pouvant devenir torsadogènes (bédaquiline, delamanide, moxifloxacine) doit être prise en compte dans l'évaluation du risque cardiaque en cas de traitement du COVID-19 par des molécules susceptibles d'augmenter ce risque par allongement du QTc (tous les macrolides dont l'azithromycine ainsi que l'hydroxychloroquine). L'induction enzymatique provoquée par la ri- fampicine, composante quasi obligatoire de tout traitement anti-tuberculose peut impacter beaucoup de co-médications et peut soit réduire leur efficacité soit majorer leur toxicité. Ainsi, à titre d'exemple la co-administration de rifampicine et : D'azithromycine doit être faite avec beaucoup de prudence, D'anti-protéase à visée anti-COVID-19 n'est pas souhaitable, D'hydroxychloroquine n'est pas souhaitable ou doit être faite avec beaucoup de prudence. HAS Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Continuité du suivi des patients atteints de tuberculose avril 2020 5 Interactions médicamenteuses chez les patients traités pour tuberculose et COVID-19 Antituberculeux / Remdesivir Lopinavir/ritonavir Hydroxychloroquine Traitement COVID-19 Rifampicine Risque d'interaction Risque d'interaction Risque d'interaction majeur - majeur - Diminution des majeur - Diminution des Diminution des concentrations concentrations de concentrations de lopinavir d'hydroxychloroquine - remdesivir - Association - Association contre- Association non recommandée non recommandée indiquée Isoniazide Risque d'interaction faible Risque d'interaction faible Risque d'interaction faible Pyrazinamide Risque d'interaction faible Risque d'interaction faible Risque d'interaction faible Ethambutol Risque d'interaction faible Risque d'interaction faible Risque d'interaction modéré - Association de médicaments présentant une toxicité oculaire Bédaquiline Risque d'interaction faible Risque d'interaction Risque d'interaction majeur - modéré - Augmentation Association de médicaments des concentrations de entrainant des troubles du rythme bédaquiline cardiaque - risque d'allongement du QT Delamanide Risque d'interaction faible Risque d'interaction Risque d'interaction majeur - modéré - Augmentation Association de médicaments des concentrations de entrainant des troubles du rythme delamanide et risque cardiaque - risque d'allongement d'allongement du QT du QT Moxifloxacine Risque d'interaction faible Risque d'interaction faible Risque d'interaction majeur - à modéré - Augmentation Association de médicaments possible des effets de entrainant des troubles du rythme moxifloxacine sur cardiaque - risque d'allongement l'allongement du QT du QT Amikacine Risque d'interaction Risque d'interaction faible Risque d'interaction faible modéré - association de médicaments potentiellement néphrotoxiques - surveillance de la fonction rénale et suivi thérapeutique pharmacologique de l'amikacine Linezolide Risque d'interaction faible Risque d'interaction faible Risque d'interaction faible Pour tous les autres médicaments ayant une AMM dans le traitement de la tuberculose et non men- tionnés dans ce tableau, il est proposé de se reporter au RCP. Prise en charge des personnes à risque d'exposition à la tu- berculose durant la pandémie de COVID-19 Chez les personnes migrantes originaires de pays de haute incidence, la tuberculose se déclare es- sentiellement dans les deux années suivant l'arrivée ou les retours prolongés au pays. Le dépistage initial réalisé lors de la visite médicale obligatoire organisée par l'Office Français de l'Immigration et de l'Intégration concerne depuis 2017 une minorité de migrants primo-arrivants. Pour les autres, le dé- pistage est recommandé dans le cadre du rendez-vous santé des migrants primo-arrivant (sans HAS Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Continuité du suivi des patients atteints de tuberculose avril 2020 6 caractère obligatoire). Ces personnes représentent 60% des déclarations obligatoires de tuberculose. Elles bénéficient du Parcours de santé migrants incluant une attention portée à la tuberculose. Cependant, le dépistage initial peut, en pratique, être très tardif. Pour les demandeurs d'asile, il n'a lieu de manière obligatoire que pour ceux qui sont hébergés dans le Dispositif National d'Accueil. Pour les autres, il peut n'avoir lieu qu'au moment de la reconnaissance du statut de réfugié, voire ne pas avoir lieu, d'o l'importance de lieux de soins spécifiques tels les centres d'accueil, de soins et d'orien- tation (CASO), mais qui sont actuellement fermés. Le dépistage actuel en collectivités notamment de migrants est stoppé du fait des mesures de confi- nement. Ce volet de prise en charge ne doit pas être négligé pendant la période pandémique confor- mément aux recommandations du ministère. ( fiche strucures prevention-pec. pdf). D'autre part il semble que l'activité diagnostique est hétérogène sur le territoire : une baisse des diagnostics de tuberculose (moins de prélèvements reçus par les laboratoires) est observée en pro- vince, ce qui fait craindre que certains patients ayant pourtant une tuberculose active ne consultent pas, alors qu'une augmentation du nombre de cas de tuberculose est observée en Ile-de-France. Les CLAT doivent maintenir des actions de prévention (enquêtes et suivi de l'entourage, vaccination). La vaccination autour des cas est recommandée y compris pendant la période de confinement. Compte tenu de la pénurie de vaccin BCG à l'heure actuelle, il est distribué actuellement uniquement dans des centres de PMI ou des CLAT. Des populations prioritaires sont définies par le calendrier des vaccinations en vigueur ( sante/vaccination/calendrier-vaccinal), et inclus les enfants les plus exposés et susceptibles d'évoluer en cas d'infection vers une tuberculose maladie c'est-à-dire en priorité les enfants âgés de moins de cinq ans qui présentent en outre un facteur de risque lie à leur environnement ou leurs proches/ en- tourage (notamment un antécédent familial de tuberculose ou des liens avec un pays ou la tuberculose est très fréquente) ; les enfants vivant en Ile-de-France ne sont plus prioritaires pour la vaccination, en l'absence d'autres facteurs de risque ; les enfants nés à Mayotte ou en Guyane doivent recevoir ce vaccin de manière prioritaire. Ainsi, les enfants de moins de 5 ans ayant un cas de tuberculose récente dans son entourage doivent être vaccinés, y compris pendant la période de confine- ment. Ressources Ces réponses rapides évolueront avec le développement des connaissances sur le COVID-19. Elles viennent compléter les sites, documents et guides développés par les sociétés savantes. Voir toutes les réponses rapides de la Haute Autorité de santé dans le cadre du COVID-19. Lien vers les sites des CNP, sociétés savantes et organisations professionnelles Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique (SFPT) Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) Collège de la Médecine Générale (CMG) HAS Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Continuité du suivi des patients atteints de tuberculose avril 2020 7 Documents du Ministère chargé de la Santé, du HCSP, des CNP et des sociétés savantes Haut Conseil de la Santé Publique. Avis relatif aux recommandations thérapeutiques dans la prise en charge du COVID-19 : HCSP ; 2020. maine ? clefr 785 Continuité des activités des structures de prévention et de prise en charge qui accueillent du public. Structures concernées : CEGIDD, CLAT, Centres de vaccination, CSAPA, CAARUD. Paris : Ministère des solidarités et de la santé ; 2020. sante. gouv. fr/IMG/pdf/covid-19-fiche strucures prevention-pec. pdf Arrêté du 1er avril 2020 complétant l'arrêté du 23 mars 2020 prescrivant les mesures d'organi- sation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire ; 2020. B5C0FA2DE. tplgfr29s 1 ? cidTexte JORFTEXT000041776842&dateTexte &oldAction rechJ O&categorieLien id&idJO JORFCONT000041776639 Ressources pour les interactions médicamenteuses Agence nationale de sécurité du médicament. Thesaurus des interactions médicamenteuses. Saint-Denis : ANSM ; 2019. tion/0002510e4ab3a9c13793a1fdc0d4c955. pdf Société française de pharmacologie et thérapeutique. Chloroquine et hydroxychloroquine dans la prise en charge du COVID-19 : SFPT ; 2020. cine/chloroquine-et-hydroxychloroquine-dans-la-prise-en-charge-du-covid-19 Haut Conseil de la Santé Publique. Avis relatif aux recommandations thérapeutiques dans la prise en charge du COVID-19. Angers : HCSP ; 2020. portsdomaine ? clefr 785 University of Liverpool. COVID 19 drug interactions [En ligne]. Liverpool : University of Liverpool ; 2020. European Medicine Agency. Kaletra. EPAR - Product information. Amsterdam : EMA ; 2020. tion en. pdf Références bibliographiques Recommandations nationales et internationales Haute Autorité de Santé. Interprétariat linguistique dans le domaine de la santé. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2017. riat dans le domaine de la sante - referentiel de competences. pdf Haute Autorité de Santé. Avis n 2020. 0025/AC/SEESP du 1er avril 2020 du collège de la Haute Autorité de santé relatif au maintien de la vaccination des nourrissons dans le contexte de l'épidé- mie de COVID-19. Saint Denis La Plaine : HAS ; 2020. cation/pdf/2020- 04/avis n 2020. 0025 ac seesp du 1er avril 2020 du college de la has relatif au main- tien de la vaccination des nourrissons dans . pdf Haute Autorité de Santé. Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 -Téléconsultation et télé- soin. Saint Denis La Plaine : HAS ; 2020. 04/reponses rapides dans le cadre du covid-19 -teleconsultation et telesoin. pdf HAS Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Continuité du suivi des patients atteints de tuberculose avril 2020 8 Haute Autorité de Santé. Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Assurer la continuité de la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques somatiques pendant la période. Saint Denis La Plaine : HAS ; 2020. 04/reponse rapide covid19 malchron. pdf Haute Autorité de Santé. Bon Usage du Médicament : IVG médicamenteuse : les protocoles à res- pecter. Saint Denis La Plaine : HAS ; 2018. sante. fr/upload/docs/application/pdf/2018-06/cteval351 fiche bum ivg medicamenteuse. pdf Haute Autorité de Santé. Tuberculose maladie. ALD n29. Saint Denis La Plaine : HAS ; 2017 National Health Service. COVID-19 : Provision of tuberculosis services. Wakefield : NHS England ; 2020. Maintenance-of-TB-services 26-March-FINAL. pdf World Health Organization. WHO guidelines on tuberculosis infection prevention and control. [Up- date]. Geneva : WHO ; 2019. World Health Organization. World Health Organization (WHO) Information Note Tuberculosis and COVID-19 Geneva : WHO ; 2020. Références Dara M, Sotgiu G, Reichler MR, Chiang CY, Chee CBE, Migliori GB. New diseases and old threats : lessons from tuberculosis for the COVID-19 response. Intl J Tuberc Lung Dis 2020 ; (In press) Xu X, Yu C, Qu J, Zhang L, Jiang S, Huang D, et al. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2020 ; 47(5) : 1275-80 Ai T, Yang Z, Hou H et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China : A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020 ; 200642 Fujita J, Higa F, Tateyama M. Radiological findings of mycobacterial diseases. J Infect Chemother 2007 ; 13 : 8-17 Okada F, Ando Y, Yoshitake S, Ono A, Tanoue S, Matsumoto S, Wakisaka M, Maeda T, Mori H. Clinical/pathologic correlations in 553 patients with primary centrilobular findings on high-resolution CT scan of the thorax. Chest 2007 ; 132 : 1939-1948. Méthode d'élaboration et avertissement La méthode retenue pour cette réponse rapide est basée sur une synthèse des données probantes disponibles les plus pertinentes, les recommandations nationales et internationales, ainsi que sur une consultation des parties prenantes (par voie électronique le 4 avril 2020). Ce document a été élaboré collégialement entre la HAS et les référents des CNP, des sociétés sa- vantes et des associations de malades cités ci-dessous. Validation par le collège de la HAS en date du 8 avril 2020. HAS Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Continuité du suivi des patients atteints de tuberculose avril 2020 9 Liste des participants HAS : Mme Karine Petitprez, chef de projet. Conseils nationaux professionnels et Sociétés savantes : Rédacteurs : Olivier Bouchaud, infectiologue (SPILF) ; Florian Lemaitre, pharmacologue (SFPT) Relecteurs : Pierre Tattevin, infectiologue (SPILF) ; Frédéric Mechai, infectiologue (SPILF) ; Badis Hadrouf, Méde- cin généraliste (CMG) ; Matthieu Grégoire, pharmacologue (SFPT) ; Rodolphe Garraffo, pharmaco- logue (SFPT) ; Chantal Raherison, pneumologue (SPLF) ; Philippe Fraisse, pneumologue (SPLF) ; Claire Andrejak, pneumologue (SPLF). Associations de malades et d'usagers : TRT-5 CHV : Hélène Pollard et Marianne L'Henaff. Cette réponse rapide élaborée sur la base des connaissances disponibles à la date de publica- tion de cet avis, sont susceptibles d'évoluer en fonction de nouvelles données. Ces réponses rapides sont fondées sur ce qui apparat souhaitable ou nécessaire au moment o elles sont formulées. Elles ne prennent pas en compte les capacités d'approvisionnement en équipements de protection individuelle. Haute Autorité de santé avril 2020 Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Continuité du suivi des patients atteints de tuberculose, méthode de réponse rapide, 8 avril 2020 Toutes nos publications sont téléchargeables sur HAS Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Continuité du suivi des patients atteints de tuberculose avril 2020 10 | HAS | Scientific |
QUELQUES DONN'EES SUR LA COMPOSITION CHIMIQUE DES PAROIS DE CANDIDA UTILIS | WMT16 | Scientific |
Manifestations cutanées de la maladie de Hodgkin | WMT16 | Scientific |
Diagnostic précoce d'une grossesse dans une corne rudimentaire | WMT16 | Scientific |
Les critères d 'efficacité principaux étaient la fréquence des épisodes d'incontinence (FEI), d'après les calendriers mictionnels, et le score obtenu d' après un questionnaire de qualité de vie spécifique de l' incontinence (I-QOL). | EMEA_V3 | Medicinal |
Amélioration de la technique d'immuno-fluorescence par l'emploi de contre-colorants. Application aux toxoplasmes | WMT16 | Scientific |
La Commission de rvision de la Loi de la protection du malade mental (Loi 46 | WMT16 | Scientific |
EU/ 1/ 97/ 030/ 035 EU/ 1/ 97/ 030/ 057 EU/ 1/ 97/ 030/ 058 EU/ 1/ 97/ 030/ 086 EU/ 1/ 97/ 030/ 091 EU/ 1/ 97/ 030/ 096 | EMEA_V3 | Medicinal |
Peut-on faire une vésiculectomie réglée au cours de la prostatectomie radicale ? | WMT16 | Scientific |
Modification de l'antithrombine III au cours des traitements par l'héparine | WMT16 | Scientific |
Les articulations de la tête et l'architecture occlusale | WMT16 | Scientific |
Potentiels de repos et d'activité des cellules cardiaques de rat dissociées en culture | WMT16 | Scientific |
Etude de la fonction thyroïdienne dans l' anorexie mentale | WMT16 | Scientific |
GLUCOSE 5 % VIAFLO, solution pour perfusion - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 07/12/2021 GLUCOSE 5 % VIAFLO, solution pour perfusion Glucose (sous forme de glucose monohydraté) : 50, 0 g/l Chaque mL contient 50 mg de glucose (sous forme de glucose monohydraté) Approximativement 840 kJ/L (soit 200 kcal/L) Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Solution limpide exempte de particules visibles. Osmolarité : 278 mOsm/l (environ) pH : 3, 5 6, 5 La solution pour perfusion GLUCOSE 5 % VIAFLO est également utilisée comme véhicule et diluant pour les spécialités pharmaceutiques compatibles à administrer par voie injectable. La concentration et la posologie de GLUCOSE 5 % VIAFLO, solution pour perfusion dépendent de plusieurs facteurs comprenant l'âge, le poids et l'état clinique du patient. Les concentrations sériques de glucose peuvent nécessiter une surveillance étroite. L'équilibre hydrique, le glucose sérique, le sodium sérique et d'autres électrolytes doivent faire l'objet d'une surveillance avant ou pendant l'administration, en particulier chez les patients présentant une libération non-osmotique excessive de la vasopressine (syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique, SIADH) et chez les patients traités concomitamment par des médicaments agonistes de la vasopressine, en raison du risque d'hyponatrémie. La surveillance du sodium sérique est particulièrement importante pour les solutés physiologiquement hypotoniques. GLUCOSE 5 % VIAFLO peut devenir extrêmement hypotonique après administration du fait de la métabolisation du glucose dans l'organisme (voir rubriques 4. 4, 4. 5 et 4. 8). La posologie recommandée pour le traitement de la déplétion en eau et en hydrates de carbone est la suivante : Chez l'adulte : 500 ml à 3 litres/24 h. Chez le nourrisson et l'enfant 0-10 kg de poids corporel : 100 ml/kg/24 h. 10-20 kg de poids corporel : 1000 ml 50 ml /kg au-dessus de 10 kg / 24 h. > 20 kg de poids corporel : 1500 ml 20 ml / kg au-dessus de 20 kg / 24 h. Le débit de perfusion dépend de l'état clinique du patient. Le débit de perfusion ne doit pas dépasser les capacités d'oxydation du glucose du patient, de manière à éviter une hyperglycémie. Par conséquent, les doses maximales sont comprises entre 5 mg/kg/min pour les adultes et 10-18 mg/kg/min pour les nourrissons et enfants, selon l'âge et la masse corporelle totale. La posologie recommandée lorsque le glucose est utilisé comme véhicule ou diluant est comprise entre 50 et 250 ml par dose de spécialité pharmaceutique à administrer. Lorsque la solution pour perfusion GLUCOSE 5 % VIAFLO est utilisée comme diluant pour préparation injectable d'autres médicaments, la posologie et le débit de perfusion seront principalement fonction de la nature et de la posologie du médicament prescrit. Le débit et le volume de perfusion dépendent de l'âge, du poids, de l'état clinique et des paramètres métaboliques du patient, des traitements concomitants et doivent être prescrits par un médecin expérimenté dans les perfusions intraveineuses en pédiatrie. Mode d'administration La solution doit être administrée par perfusion intraveineuse (veine périphérique ou centrale). Lorsque la solution est utilisée pour la dilution et l'administration de thérapeutiques complémentaires administrées par voie injectable, les instructions par perfusion intraveineuse, les instructions d'utilisation de ces spécialités détermineront les volumes appropriés pour chaque traitement. La solution pour perfusion GLUCOSE 5 % VIAFLO est une solution isoosmotique. Se référer à la rubrique 3 pour les informations relatives à l'osmolarité de la solution. Les médicaments parentéraux doivent faire l'objet d'une inspection visuelle à la recherche de particules ou d'un changement de couleur avant l'administration, lorsque la solution et la poche le permettent. Utiliser uniquement si la solution est limpide, exempte de particules visibles et si la poche n'est pas endommagée. Administrer immédiatement après insertion du nécessaire pour perfusion. La solution doit être administrée avec un matériel stérile et en utilisant une technique aseptique. Le matériel doit être amorcé à l'aide de la solution pour éviter toute introduction d'air dans le système. Une supplémentation en électrolytes peut être indiquée en fonction des besoins cliniques du patient. Des additifs peuvent être introduits avant ou pendant la perfusion par le site d'injection. Lorsque des additifs sont introduits, l'osmolarité finale de la solution doit être vérifiée. L'administration de solution hyperosmolaire peut provoquer une irritation veineuse et une phlébite. Un mélange aseptique complet et soigneux de tout additif est obligatoire. Les solutions contenant des additifs doivent être utilisées immédiatement et ne doivent pas être conservées. Se référer à la rubrique 4. 4 concernant le risque d'embolie gazeuse. Hypersensibilité à la substance active. Veuillez consulter les rubriques 4. 4 et 4. 8 pour obtenir de plus amples informations sur les allergies au maïs. En fonction de la tonicité de la solution, du volume et de la vitesse de perfusion, ainsi que de l'état clinique sous-jacent du patient et de sa capacité à métaboliser le glucose, l'administration de glucose par voie intraveineuse peut entrainer : Les effets ci-dessus résultent non seulement de l'administration de liquides sans électrolytes mais aussi de l'administration de glucose. Les patients présentant une libération non-osmotique de la vasopressine (ex. en cas d'affections aigus, de douleur, de stress postopératoire, d'infections, de brûlures, et de pathologies du système nerveux central), les patients atteints de pathologies cardiaques, hépatiques et rénales ainsi que les patients exposés à des agonistes de la vasopressine (voir rubrique 4. 5) encourent un risque particulièrement élevé d'hyponatrémie aigu lié à la perfusion de solutés hypotoniques. L'hyponatrémie aigu peut conduire à une encéphalopathie hyponatrémique aigu (œdème cérébral) caractérisée par des céphalées, des nausées, des convulsions, une léthargie et des vomissements. Les patients présentant un œdème cérébral encourent un risque particulièrement élevé de lésion cérébrale sévère, irréversible et engageant le pronostic vital. Les enfants, les femmes en âge de procréer et les patients présentant une compliance cérébrale réduite (ex. à la suite d'une méningite, de saignements intracrâniens ou d'une contusion cérébrale) encourent un risque particulièrement élevé d'œdème cérébral sévère et engageant le pronostic vital, dû à une hyponatrémie aigu. Une évaluation clinique et des déterminations en laboratoire périodiques peuvent s'avérer nécessaires pour surveiller les modifications de l'équilibre hydrique, des concentrations en électrolytes et de l'équilibre acido-basique pendant un traitement parentéral prolongé ou lorsque l'état du patient ou la vitesse d'administration le justifie. Une prudence particulière est recommandée chez les patients à risque accru de troubles hydro-électrolytiques susceptibles d'être aggravés par une augmentation de la charge d'eau libre, une hyperglycémie ou l'administration d'insuline éventuellement requise (voir ci-dessous). Si une hyperglycémie survient, ajuster le débit de perfusion et/ou administrer de l'insuline. Si besoin, apporter des compléments parentéraux en potassium. Administrer GLUCOSE 5 % VIAFLO avec prudence chez les patients présentant par exemple : une intolérance au glucose (telle que diabète, insuffisance rénale ou présence d'une septicémie, d'un traumatisme ou choc), une malnutrition sévère (risque de précipitation d'un syndrome de renutrition, voir ci-dessous), une carence en thiamine, par exemple chez des patients présentant un alcoolisme chronique (risque d'acidose lactique sévère dû à un mauvais métabolisme oxydatif du pyruvate), des patients victimes d'un accident vasculaire cérébral ischémique ou de lésions cérébrales traumatiques sévères. Éviter la perfusion dans les 24 heures suivant un traumatisme crânien. Surveiller étroitement la glycémie car une hyperglycémie précoce a été associée à un mauvais pronostic chez les patients victimes de lésions cérébrales traumatiques sévères. Nouveau-nés L'administration intraveineuse prolongée de glucose et l'hyperglycémie associée peuvent entraner une diminution des taux de sécrétion d'insuline stimulée par le glucose. Des réactions d'hypersensibilité/à la perfusion, y compris des réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes, ont été rapportées avec les solutions de glucose (voir rubrique 4. 8). Les solutions contenant du glucose doivent toujours être utilisées avec prudence, voire pas du tout, chez les patients présentant une allergie avérée au maïs ou à ses dérivés (voir rubrique 4. 3). La perfusion doit être immédiatement arrêtée en cas d'apparition de signes ou de symptômes d'une réaction allergique. Instaurer des mesures thérapeutiques appropriées selon la situation clinique. La réalimentation de patients sévèrement dénutris peut entraner un syndrome de renutrition, lequel se caractérise par des mouvements intracellulaires de potassium, phosphore et magnésium lorsque le patient devient anabolique. Une carence en thiamine et une rétention hydrique peuvent également se produire. Une surveillance étroite et une augmentation progressive des apports de nutriments, combinées à une absence de suralimentation, peut prévenir ces complications. Le débit et le volume de perfusion dépendent de l'âge, du poids, de l'état clinique et métabolique du patient ainsi que des traitements concomitants, et doivent être déterminés par un médecin traitant possédant une expérience des traitements hydriques par voie intraveineuse dans la population pédiatrique. Afin d'éviter une perfusion excessive de solutions intraveineuses potentiellement fatale chez le nouveau-né, une attention particulière doit être accordée au mode d'administration. Lorsque vous utilisez un pousse-seringue pour administrer des solutions ou des médicaments par voie intraveineuse à des nouveau-nés, la poche de liquide ne doit pas rester connectée à la seringue. Lorsque vous utilisez une pompe pour perfusion, tous les clamps du set d'administration intraveineuse doivent être fermés avant de retirer le set d'administration ou avant d'éteindre la pompe. Ceci est nécessaire, que le set d'administration dispose ou non d'un dispositif anti-fuite. Le dispositif de perfusion intraveineuse et le matériel d'administration doivent être contrôlés régulièrement. Les nouveau-nés, en particulier les prématurés et ceux présentant un faible poids à la naissance, ont un risque élevé de développer une hypo ou une hyperglycémie et nécessitent, de ce fait, une surveillance étroite pendant toute la durée du traitement par des solutions intraveineuses de glucose, afin d'assurer un contrôle glycémique approprié et d'éviter d'éventuels effets indésirables à long terme. L'hypoglycémie chez les nouveau-nés peut entraner des crises d'épilepsies prolongées, un coma et des lésions cérébrales. L'hyperglycémie chez les nouveau-nés a été associée à des cas d'hémorragie intra-ventriculaire, d'infection bactérienne et fongique d'installation tardive, de rétinopathie du prématuré, d'entérocolite nécrosante, de dysplasie broncho-pulmonaire, d'hospitalisation prolongée et de décès. Les enfants (y compris les nouveau-nés et les enfants plus âgés) courent un risque accru de développer une hyponatrémie hypo-osmotique ainsi qu'une encéphalopathie hyponatrémique. Surveiller étroitement les concentrations plasmatiques en électrolytes chez la population pédiatrique. La correction rapide d'une hyponatrémie hypo-osmotique est potentiellement dangereuse (risque de complications neurologiques sévères). Le dosage, le débit et la durée de l'administration doivent être déterminés par un médecin possédant une expérience des traitements hydriques par voie intraveineuse dans la population pédiatrique. Lors de la sélection du type de solution pour perfusion et du volume/débit de perfusion chez un patient gériatrique, il faut considérer que les patients gériatriques sont généralement plus susceptibles d'être atteints de maladies cardiaques, rénales, hépatiques ou autres et de recevoir des traitements médicamenteux concomitants. Ne pas administrer GLUCOSE 5 % VIAFLO (une solution glucosée aqueuse, c. -à-d. sans électrolytes) en même temps, avant ou après l'administration de sang par la même ligne veineuse à cause du risque d'hémolyse et de pseudo-agglutination. L'ajout de médicament ou l'utilisation d'une technique d'administration incorrecte peuvent entraner l'apparition de réactions fébriles dues à l'introduction éventuelle de substances pyrogènes. En cas d'effet indésirable, arrêter immédiatement la perfusion. Ne pas utiliser les poches plastiques pour des connexions en série. Cette utilisation pourrait entraner une embolie gazeuse en raison de l'aspiration de l'air résiduel de la première poche avant la fin de l'administration de solution venant de la deuxième poche. Exercer une pression sur les contenants en plastique souple de solution intraveineuse pour augmenter le débit de perfusion peut entraner une embolie gazeuse si l'air résiduel dans le contenant n'est pas complètement évacué avant l'administration. L'utilisation d'un set d'administration par voie intraveineuse avec une prise d'air en position ouverte pourrait entrainer une embolie gazeuse. Les sets d'administration par voie intraveineuse avec une prise d'air en position ouverte ne doivent pas être utilisés avec des contenants en plastique souple. L'administration concomitante de catécholamines et de stéroïdes diminue l'absorption du glucose. Les médicaments cités ci-dessous augmentent l'effet de la vasopressine, ce qui entrane une diminution de l'excrétion rénale d'eau sans électrolyte et une augmentation du risque d'hyponatrémie nosocomiale à la suite d'un traitement à base de solutés intraveineux incorrectement équilibré (voir rubriques 4. 2, 4. 4 et 4. 8). Médicaments stimulant la libération de vasopressine, ex. : chlorpropamide, clofibrate, carbamazépine, vincristine, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, 3, 4-méthylènedioxy-N-méthamphétamine, ifosfamide, antipsychotiques, narcotiques Médicaments potentialisant la libération de vasopressine, ex. : chlorpropamide, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), cyclophosphamide Analogues de la vasopressine, ex. : desmopressine, ocytocine, terlipressine Parmi les autres médicaments qui augmentent le risque d'hyponatrémie figurent également les diurétiques en général et les antiépileptiques tels que l'oxcarbazépine. Aucune étude d'interaction n'a été réalisée. Lorsqu'un médicament est ajouté, sa nature et son utilisation au cours de la grossesse et de l'allaitement doivent être prises en compte séparément. La perfusion intraveineuse intrapartum de glucose à la mère peut provoquer une production d'insuline chez le fœtus, avec un risque associé d'hyperglycémie fœtale et d'acidose métabolique ainsi que d'hypoglycémie rebond chez le nouveau-né. Grossesse La solution de glucose peut être utilisée pendant la grossesse. La prudence est toutefois recommandée lors de son utilisation intrapartum. Des précautions particulières s'imposent lors de l'administration de GLUCOSE 5 % VIAFLO à des femmes enceintes pendant le travail, en particulier s'il est administré en combinaison avec de l'ocytocine, en raison du risque d'hyponatrémie (voir rubriques 4. 4, 4. 5 et 4. 8). Fertilité Il n'existe pas de données adéquates sur l'effet du glucose sur la fertilité. Aucun effet sur la fertilité n'est toutefois attendu. Allaitement Il n'existe pas de données adéquates sur l'utilisation de solution de glucose pendant l'allaitement. Aucun effet sur l'allaitement n'est toutefois attendu. GLUCOSE 5% VIAFLO peut être utilisé pendant l'allaitement. Les effets indésirables apparus chez des patients traités avec GLUCOSE 5 % VIAFLO par perfusion intraveineuse après commercialisation sont indiqués ci-dessous. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Une administration prolongée ou une perfusion rapide de volumes importants de GLUCOSE 5 % VIAFLO peut entraner une hyperosmolarité et une hyponatrémie, une déshydratation, une hyperglycémie, une hyperglycosurie et une diurèse osmotique (à cause d'une hyperglycémie) ainsi qu'une intoxication hydrique et un œdème. L'hyperglycémie et l'hyponatrémie sévères peuvent être fatales (voir rubriques 4. 4 et 4. 8). Arrêter immédiatement le traitement par GLUCOSE 5 % VIAFLO en cas de suspicion de surdosage. Prendre des mesures symptomatiques et de soutien et exercer une surveillance appropriée du surdosage. Les propriétés pharmacodynamiques de cette solution sont celles du glucose, qui constitue la source principale d'énergie dans le métabolisme cellulaire. Le glucose est administré comme source d'hydrate de carbone en nutrition parentérale. GLUCOSE 5 % VIAFLO fournit un apport calorique de 200 kcal/l. Par ailleurs, cette solution de glucose pour perfusion permet d'apporter un complément hydrique sans complément ionique. GLUCOSE 5 % VIAFLO est une solution isoosmotique, avec une osmolarité approximative de 278 mOsm/l. La pharmacodynamie de l'additif dépend de la nature du médicament utilisé. La pharmacodynamie de l'additif dépend de la nature du médicament utilisé. Les données de sécurité de l'additif doivent être considérées séparément. Il incombe au médecin de juger de l'incompatibilité d'une médication additive vis-à-vis de GLUCOSE 5 % VIAFLO, en contrôlant un éventuel changement de couleur et/ou une éventuelle formation de précipité, de complexes insolubles ou de cristaux. Se référer également à la notice accompagnant le médicament à ajouter. Avant adjonction d'un médicament, vérifier qu'il est soluble et stable dans l'eau au pH de GLUCOSE 5 % VIAFLO, solution pour perfusion. Lorsqu'un médicament compatible est ajouté à GLUCOSE 5 % VIAFLO, solution pour perfusion, le mélange doit être administré immédiatement. Les additifs connus pour être incompatibles ne doivent pas être utilisés. Poche de 50 ml : 15 mois. Poche de 100 ml : 2 ans. Poches de 250 ml et 500 ml : 2 ans. Poche de 1000 ml : 3 ans. La stabilité physico-chimique de tout additif au pH de la solution pour perfusion de glucose à 5 % conditionnée en poche Viaflo doit être établie avant utilisation. D'un point de vue microbiologique, le produit dilué doit être utilisé immédiatement à moins que la dilution ne se soit déroulée dans des conditions d'asepsie contrôlées et validées. S'il n'est pas utilisé immédiatement, les conditions et la durée de conservation sont sous la responsabilité de l'utilisateur. : Ce médicament ne nécessite pas de précautions particulières de conservation. Les poches Viaflo sont en plastique coextrudé composé de polyoléfine/polyamide (PL 2442). Les poches sont emballées dans une surpoche protectrice en plastique composée de polyamide/polypropylène. : 50 poches de 50 ml par carton. 75 poches de 50 ml par carton. 50 poches de 100 ml par carton. 60 poches de 100 ml par carton. 30 poches de 250 ml par carton. 20 poches de 500 ml par carton. 10 poches de 1000 ml par carton. 1 poche de 50 / 100 / 250 / 500 / 1000 ml. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. Retirer la poche Viaflo de sa surpoche juste avant emploi. Vérifier l'absence de microfuites en pressant fermement l'emballage interne. En cas de fuite, éliminer la solution car la stérilité n'est plus assurée. Vérifier la limpidité de la solution et l'absence de particules étrangères. Si la solution n'est pas limpide ou contient des particules, jeter la solution. Utiliser du matériel stérile pour la préparation et l'administration. Suspendre la poche par son œillet. Retirer le protecteur plastique de l'embout de sortie situé au bas de la poche. D'une main, saisir la petite ailette située sur le tube de l'embout. De l'autre main, saisir la grande ailette située sur le capuchon et tourner ; Ceci fera sauter le capuchon. Utiliser une technique aseptique pour installer la perfusion. Connecter le nécessaire pour perfusion. Se reporter à la notice accompagnant le nécessaire pour sa connexion, sa purge et pour l'administration de la solution. Désinfecter le site d'injection. A l'aide d'une seringue avec aiguille de 19 gauge (1, 10 mm) à 22 gauge (0, 70 mm), perforer l'embout auto-obturant du site injection et injecter le médicament. Bien mélanger la solution et le médicament. Pour des médicaments à densité élevée comme le chlorure de potassium, tapoter doucement les embouts en les dirigeants vers le haut et mélanger. : Fermer le clamp du nécessaire. Désinfecter le site d'injection. A l'aide d'une seringue avec aiguille de 19 gauge (1, 10 mm) à 22 gauge (0, 70 mm), perforer l'embout auto-obturant du site injection et injecter le médicament. Retirer la poche de la potence et / ou la mettre en position verticale, embouts vers le haut. Vider les deux embouts en tapotant doucement la poche en position verticale. Bien mélanger la solution et le médicament. Retourner la poche en position normale, rouvrir le clamp et poursuivre la perfusion. immeuble berlioz 4 BIS RUE DE LA REDOUTE 78280 GUYANCOURT 34009 301 052 7 6 : 50 ml en poche (Polyoléfine/Polyamide). Bote de 75. 34009 359 573 2 0 : 100 ml en poche (Polyoléfine/Polyamide). Bote de 50. 34009 301 614 1 8 : 100 ml en poche (Polyoléfine/Polyamide). Boite de 60. 34009 359 575 5 9 : 250 ml en poche (Polyoléfine/Polyamide). Bote de 30. 34009 359 576 1 0 : 500 ml en poche (Polyoléfine/Polyamide). Bote de 20. 34009 359 577 8 8 : 1000 ml en poche (Polyoléfine/Polyamide). Bote de 10. 34009 300 235 8 7 : 50 ml en poche (Polyoléfine/Polyamide). Bote de 1. 34009 300 235 9 4 : 100 ml en poche (Polyoléfine/Polyamide). Bote de 1. 34009 300 236 0 0 : 250 ml en poche (Polyoléfine/Polyamide). Bote de 1. 34009 300 236 1 7 : 500 ml en poche (Polyoléfine/Polyamide). Bote de 1. 34009 300 236 2 4 : 1000 ml en poche (Polyoléfine/Polyamide). Bote de 1. Sans objet. Liste I. Uniquement sur ordonnance. | BDPM | Medicinal |
Difficultés de diagnostic : tuberculose ou non | WMT16 | Scientific |
Épidémiologie des Urgences Vitales Intra-Hospitalières : une étude rétrospective de l'activité de l'équipe de la chane de survie intra-hospitalière Guillaume Pepin To cite this version : Guillaume Pepin. Épidémiologie des Urgences Vitales Intra-Hospitalières : une étude rétrospective de l'activité de l'équipe de la chane de survie intra-hospitalière. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. dumas-02272822 HAL Id : dumas-02272822 Submitted on 28 Aug 2019 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Epidémiologie des Urgences Vitales I ntra-Hospitalières : une étude rétrospective de l'activité de l'équipe de la chane de survie intra-hospitalière T H È S E A R T I C L E Présentée et publiquement soutenue devant LA FACULTÉ DES SCI ENCES M EDI CALES ET PARAM EDI CALES DE M ARSEI LLE Le 7 M ai 2019 Par M onsieur Guillaume PEPI N Né le 12 octobre 1989 à Saint-M artin-D'heres (38) Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine D. E. S. d' ANESTHÉSIE-RÉANIMATION M embres du Jury de la Thèse : M onsieur le Professeur ALBANÈSE Jacques M onsieur le Professeur GAI NNI ER M arc M onsieur le Professeur VELLY Lionel M onsieur le Docteur BLASCO Valéry Président Assesseur Assesseur Assesseur PROFESSEU RS H ON ORAI RES MM AGOSTINI Serge ALDIGHIERI René ALESSANDRINI Pierre ALLIEZ Bernard AQUARON Robert ARGEME Maxime ASSADOURIAN Robert AUFFRAY Jean-Pierre AUTILLO-TOUATI Amapola AZORIN Jean-Michel BAILLE Yves BARDOT Jacques BARDOT André BERARD Pierre BERGOIN Maurice BERNARD Dominique BERNARD Jean-Louis BERNARD Pierre-Marie BERTRAND Edmond BISSET Jean-Pierre BLANC Bernard BLANC Jean-Louis BOLLINI Gérard BONGRAND Pierre BONNEAU Henri BONNOIT Jean BORY Michel BOTTA Alain BOURGEADE Augustin BOUVENOT Gilles BOUYALA Jean-Marie BREMOND Georges BRICOT René BRUNET Christian BUREAU Henri CAMBOULIVES Jean CANNONI Maurice CARTOUZOU Guy CAU Pierre CHABOT Jean-Michel CHAMLIAN Albert CHARREL Michel CHAUVEL Patrick CHOUX Maurice CIANFARANI François CLEMENT Robert COMBALBERT André CONTE-DEVOLX Bernard CORRIOL Jacques COULANGE Christian DALMAS Henri DE MICO Philippe DESSEIN Alain DELARQUE Alain DEVIN Robert DEVRED Philippe DJIANE Pierre DONNET Vincent DUCASSOU Jacques DUFOUR Michel DUMON Henri ENJALBERT Alain MM FAVRE Roger FIECHI Marius FARNARIER Georges FIGARELLA Jacques FONTES Michel FRANCOIS Georges FUENTES Pierre GABRIEL Bernard GALINIER Louis GALLAIS Hervé GAMERRE Marc GARCIN Michel GARNIER Jean-Marc GAUTHIER André GERARD Raymond GEROLAMI-SANTANDREA André GIUDICELLI Roger GIUDICELLI Sébastien GOUDARD Alain GOUIN François GRILLO Jean-Marie GRISOLI François GROULIER Pierre HADIDA/SAYAG Jacqueline HASSOUN Jacques HEIM Marc HOUEL Jean HUGUET Jean-François JAQUET Philippe JAMMES Yves JOUVE Paulette JUHAN Claude JUIN Pierre KAPHAN Gérard KASBARIAN Michel KLEISBAUER Jean-Pierre LACHARD Jean LAFFARGUE Pierre LAUGIER René LE TREUT Yves LEVY Samuel LOUCHET Edmond LOUIS René LUCIANI Jean-Marie MAGALON Guy MAGNAN Jacques MALLAN- MANCINI Josette MALMEJAC Claude MARANINCHI Dominique MARTIN Claude MATTEI Jean François MERCIER Claude METGE Paul MICHOTEY Georges MILLET Yves MIRANDA François MONFORT Gérard MONGES André MONGIN Maurice MONTIES Jean-Raoul NAZARIAN Serge NICOLI René MM NOIRCLERC Michel OLMER Michel OREHEK Jean PAPY Jean-Jacques PAULIN Raymond PELOUX Yves PENAUD Antony PENE Pierre PIANA Lucien PICAUD Robert PIGNOL Fernand POGGI Louis POITOUT Dominique PONCET Michel POUGET Jean PRIVAT Yvan QUILICHINI Francis RANQUE Jacques RANQUE Philippe RICHAUD Christian RIDINGS Bernard ROCHAT Hervé ROHNER Jean-Jacques ROUX Hubert ROUX Michel RUFO Marcel SAHEL José SALAMON Georges SALDUCCI Jacques SAN MARCO Jean-Louis SANKALE Marc SARACCO Jacques SASTRE Bernard SCHIANO Alain SCOTTO Jean-Claude SEBAHOUN Gérard SERMENT Gérard SERRATRICE Georges SOULAYROL René STAHL André TAMALET Jacques TARANGER-CHARPIN Colette THOMASSIN Jean-Marc UNAL Daniel VAGUE Philippe VAGUE/JUHAN Irène VANUXEM Paul VERVLOET Daniel VIALETTES Bernard WEILLER Pierre-Jean PROFESSEURS H ON ORI S CAUSA 1 9 6 7 MM. les Professeurs DADI (Italie) CID DOS SANTOS (Portugal) 1 9 7 4 MM. les Professeurs MAC ILWAIN (Grande-Bretagne) T. A. LAMBO (Suisse) 1 9 7 5 MM. les Professeurs O. SWENSON (U. S. A. ) Lord J. WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne) 1 9 7 6 MM. les Professeurs P. FRANCHIMONT (Belgique) Z. J. BOWERS (U. S. A. ) 1 9 7 7 MM. les Professeurs C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U. S. A. ) C. GIBBS (U. S. A. ) J. DACIE (Grande-Bretagne) 1 9 7 8 M. le Président 1 9 8 0 F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire) MM. les Professeurs A. MARGULIS (U. S. A. ) R. D. ADAMS (U. S. A. ) 1 9 8 1 MM. les Professeurs H. RAPPAPORT (U. S. A. ) M. SCHOU (Danemark) M. AMENT (U. S. A. ) Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne) S. REFSUM (Norvège) 1 9 8 2 M. le Professeur W. H. HENDREN (U. S. A. ) 1 9 8 5 MM. les Professeurs S. MASSRY (U. S. A. ) KLINSMANN (R. D. A. ) 1 9 8 6 MM. les Professeurs E. MIHICH (U. S. A. ) T. MUNSAT (U. S. A. ) LIANA BOLIS (Suisse) L. P. ROWLAND (U. S. A. ) 1 9 8 7 M. le Professeur P. J. DYCK (U. S. A. ) 1 9 8 8 MM. les Professeurs R. BERGUER (U. S. A. ) W. K. ENGEL (U. S. A. ) V. ASKANAS (U. S. A. ) J. WEHSTER KIRKLIN (U. S. A. ) A. DAVIGNON (Canada) A. BETTARELLO (Brésil) 1 9 8 9 M. le Professeur P. MUSTACCHI (U. S. A. ) 1 9 9 0 MM. les Professeurs J. G. MC LEOD (Australie) J. PORTER (U. S. A. ) 1 9 9 1 MM. les Professeurs J. Edward MC DADE (U. S. A. ) W. BURGDORFER (U. S. A. ) 1 9 9 2 MM. les Professeurs H. G. SCHWARZACHER (Autriche) D. CARSON (U. S. A. ) T. YAMAMURO (Japon) 1 9 9 4 MM. les Professeurs G. KARPATI (Canada) W. J. KOLFF (U. S. A. ) 1 9 9 5 MM. les Professeurs D. WALKER (U. S. A. ) M. MULLER (Suisse) V. BONOMINI (Italie) 1 9 9 7 MM. les Professeurs C. DINARELLO (U. S. A. ) D. STULBERG (U. S. A. ) A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne) P. I. BRANEMARK (Suède) 1 9 9 8 MM. les Professeurs O. JARDETSKY (U. S. A. ) 1 9 9 9 MM. les Professeurs J. BOTELLA LLUSIA (Espagne) D. COLLEN (Belgique) S. DIMAURO (U. S. A. ) 2 0 0 0 MM. les Professeurs D. SPIEGEL (U. S. A. ) C. R. CONTI (U. S. A. ) 2 0 0 1 MM. les Professeurs P-B. BENNET (U. S. A. ) G. HUGUES (Grande Bretagne) J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne) 2 0 0 2 MM. les Professeurs M. ABEDI (Canada) K. DAI (Chine) 2 0 0 3 M. le Professeur Sir T. MARRIE (Canada) G. K. RADDA (Grande Bretagne) 2 0 0 4 M. le Professeur M. DAKE (U. S. A. ) 2 0 0 5 M. le Professeur L. CAVALLI-SFORZA (U. S. A. ) 2 0 0 6 M. le Professeur A. R. CASTANEDA (U. S. A. ) 2 0 0 7 M. le Professeur S. KAUFMANN (Allemagne) PROFESSEURS EM ERI TE 2 0 0 8 M. le Professeur Mme le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur LEVY Samuel JUHAN-VAGUE Irène PONCET Michel KASBARIAN Michel ROBERTOUX Pierre 2 0 0 9 M. le Professeur M. le Professeur DJIANE Pierre VERVLOET Daniel 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2012 2 0 1 0 M. le Professeur MAGNAN Jacques 31/12/2014 2 0 1 1 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2 0 1 2 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2 0 1 3 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2 0 1 4 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2 0 1 5 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur DI MARINO Vincent MARTIN Pierre METRAS Dominique AUBANIAC Jean-Manuel BOUVENOT Gilles CAMBOULIVES Jean FAVRE Roger MATTEI Jean-François OLIVER Charles VERVLOET Daniel BRANCHEREAU Alain CARAYON Pierre COZZONE Patrick DELMONT Jean HENRY Jean-François LE GUICHAOUA Marie-Roberte RUFO Marcel SEBAHOUN Gérard FUENTES Pierre GAMERRE Marc MAGALON Guy PERAGUT Jean-Claude WEILLER Pierre-Jean COULANGE Christian COURAND François FAVRE Roger MATTEI Jean-François OLIVER Charles VERVLOET Daniel 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 2 0 1 6 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2 0 1 7 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2 0 1 8 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur BONGRAND Pierre BOUVENOT Gilles BRUNET Christian CAU Pierre COZZONE Patrick FAVRE Roger FONTES Michel JAMMES Yves NAZARIAN Serge OLIVER Charles POITOUT Dominique SEBAHOUN Gérard VIALETTES Bernard ALESSANDRINI Pierre BOUVENOT Gilles CHAUVEL Patrick COZZONE Pierre DELMONT Jean FAVRE Roger OLIVER Charles SEBBAHOUN Gérard MARANINCHI Dominique BOUVENOT Gilles COZZONE Pierre DELMONT Jean FAVRE Roger OLIVER Charles 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2020 31/08/2018 31/08/2020 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2021 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 PROFESSEU RS D ES U N I V ERSI TES- PRATI CI EN S H OSPI TALI ERS GRIMAUD Jean-Charles GROB Jean-Jacques CHINOT Olivier CHOSSEGROS Cyrille CLAVERI E Jean-Michel Surnombre GUEDJ Eric COLLART Frédéric COSTELLO Régis COURBIERE Blandine COWEN Didier CRAVELLO Ludovic CUISSET Thomas CURVALE Georges DA FONSECA David DAHAN-ALCARAZ Laetitia DANIEL Laurent DARMON Patrice D'ERCOLE Claude D'JOURNO Xavier DEHARO Jean-Claude DELAPORTE Emmanuel DELPERO Jean-Robert DENIS Danièle DISDIER Patrick DODDOLI Christophe DRANCOURT Michel DUBUS Jean-Christophe DUFFAUD Florence DUFOUR Henry DURAND Jean-Marc DUSSOL Bertrand EUSEBIO Alexandre FAKHRY Nicolas FAUGERE Gérard Surnombre FELICIAN Olvier FENOLLAR Florence FIGARELLA/BRANGER Dominique FLECHER Xavier AGOSTINI FERRANDES Aubert ALBANESE Jacques ALIMI Yves GUIEU Régis AMABILE Philippe GUIS Sandrine AMBROSI Pierre ANDRE Nicolas GUYE Maxime ARGENSON Jean-Nol GUYOT Laurent GUYS Jean-Michel ASTOUL Philippe HABIB Gilbert ATTARIAN Shahram HARDWIGSEN Jean AUDOUIN Bertrand HARLE Jean-Robert AUQUIER Pascal AVIERINOS Jean-François HOFFART Louis Disponibilité HOUVENAEGHEL Gilles AZULAY Jean-Philippe JACQUIER Alexis BAILLY Daniel JOURDE-CHICHE Noémie BARLESI Fabrice JOUVE Jean-Luc BARLIER-SETTI Anne KAPLANSKI Gilles BARTHET Marc KARSENTY Gilles BARTOLI Christophe KERBAUL François BARTOLI Jean-Michel KRAHN Martin BARTOLI Michel LAFFORGUE Pierre BARTOLOMEI Fabrice LAGIER Jean-Christophe BASTIDE Cyrille LAMBAUDIE Eric BENSOUSSAN Laurent LANCON Christophe BERBIS Philippe BERDAH Stéphane LA SCOLA Bernard LAUNAY Franck BERLAND Yvon Surnombre LAVIEILLE Jean-Pierre BERNARD Jean-Paul LE CORROLLER Thomas BEROUD Christophe BERTUCCI François LECHEVALLIER Eric LEGRE Régis BLAISE Didier LEHUCHER-MICHEL Marie-Pascale BLIN Olivier LEONE Marc BLONDEL Benjamin LEONETTI Georges BONIN/GUILLAUME Sylvie LEPIDI Hubert BONELLO Laurent LEVY Nicolas BONNET Jean-Louis MACE Loïc BOTTA/ FRI DLUND Danielle SurnombFOURNIER Pierre-Edouard BOUBLI Léon MAGNAN Pierre-Edouard FRANCES Yves Surnombre FRANCESCHI Frédéric MATONTI Frédéric Disponibilité BOUFI Mourad FUENTES Stéphane MEGE Jean-Louis BOYER Laurent MERROT Thierry GABERT Jean BREGEON Fabienne GABORIT Bénédicte METZLER/GUILLEMAIN Catherine BRETELLE Florence MEYER/DUTOUR Anne GAINNIER Marc BROUQUI Philippe MICCALEF/ROLL Jolle GARCIA Stéphane BRUDER Nicolas MICHEL Fabrice GARIBOLDI Vlad BRUE Thierry MICHEL Gérard GAUDART Jean BRUNET Philippe BURTEY Stéphane MICHEL Justin GAUDY-MARQUESTE Caroline GENTILE Stéphanie MICHELET Pierre CARCOPINO-TUSOLI Xavier MILH Mathieu GERBEAUX Patrick CASANOVA Dominique GEROLAMI/SANTANDREA René CASTINETTI Frédéric MOAL Valérie GILBERT/ALESSI Marie-Christine MONCLA Anne CECCALDI Mathieu CHAGNAUD Christophe GIORGI Roch CHAMBOST Hervé GIOVANNI Antoine GIRARD Nadine CHAMPSAUR Pierre CHANEZ Pascal GIRAUD/CHABROL Brigitte CHARAFFE-JAUFFRET Emmanuelle GONCALVES Anthony CHARREL Rémi CHARPI N Denis Surnombre CHAUMOITRE Kathia CHIARONI Jacques GORINCOUR Guillaume GRANEL/REY Brigitte GRANVAL Philippe GREILLIER Laurent MORANGE Pierre-Emmanuel MOULIN Guy MOUTARDIER Vincent MUNDLER Olivier Surnombre NAUDIN Jean NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier NICOLLAS Richard OLIVE Daniel OUAFIK L'Houcine PROFESSEU RS D ES U N I V ERSI TES e t M AI TRES D E CON FEREN CES D ES U N I VERSI TES - PRATI CI EN S H OSPI TALI ERS PROFESSEU RS ASSOCI ES, M AI TRES D E CON FEREN CES D ES U N I V ERSI TES m on o- a p p a r t e n a n t s AN ATOM I E 4201 AN TH ROPOLOGI E 20 CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) LE CORROLLER Thomas (PU-PH) PIRRO Nicolas (PU-PH) GUENOUN-MEYSSIGNAC Daphné (MCU-PH) LAGI ER Aude (MCU-PH) disponibilité THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) AN ATOM I E ET CYTOLOGI E PATH OLOGI QU ES 4203 CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH) FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) XERRI Luc (PU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH) GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) MAUES DE PAULA André (MCU-PH) SECQ Véronique (MCU-PH) AN ESTH ESI OLOGI E ET REAN I M ATI ON CH I RU RGI CALE ; M ED ECI N E U RGEN CE 4801 ALBANESE Jacques (PU-PH) BRUDER Nicolas (PU-PH) LEONE Marc (PU-PH) MICHEL Fabrice (PU-PH) VELLY Lionel (PU-PH) GUIDON Catherine (MCU-PH) ADALIAN Pascal (PR) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF) VERNA Emeline (MCF) BACTERI OLOGI E- VI ROLOGI E ; H YGI EN E H OSPI TALI ERE 4501 CHARREL Rémi (PU PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH) NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) AHERFI Sarah (MCU-PH) ANGELAKI S Emmanouil (MCU-PH) disponibilité octobre 2018 DUBOURG Grégory (MCU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH) NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section) BI OCH I M I E ET BI OLOGI E M OLECU LAI RE 4401 BARLIER/SETTI Anne (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) GUIEU Régis (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) FROMONOT Julien (MCU-PH) MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) BRANDENBURGER Chantal (PRCE) ROLL Patrice (PU-PH) AN GLAI S 11 BI OLOGI E CELLULAI RE 4403 GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH) LEVY-MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH) BI OLOGI E ET M ED ECI N E D U D EV ELOPPEM EN T ET D E LA REPROD U CTI ON ; GYN ECOLOGI E M ED I CALE 5405 METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH) PERRIN Jeanne (PU-PH) BI OPH YSI QU E ET M ED ECI N E N UCLEAI RE 4301 CARD I OLOGI E 5102 GUEDJ Eric (PU-PH) GUYE Maxime (PU-PH) MUNDLER Olivier (PU-PH) Surnombre TAIEB David (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH) BONELLO Laurent (PU PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH) DEHARO Jean-Claude (PU-PH) FRANCESCHI Frédéric (PU-PH) HABIB Gilbert (PU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH) THUNY Franck (PU-PH) BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) CH I RU RGI E D I GESTI V E 5202 BI OSTATI STI QU ES, I N FORM ATI QU E M ED I CALE ET TECH N OLOGI ES D E COM M U N I CATI ON 4604 CLAVERI E Jean-Michel (PU-PH) Surnombre GAUDART Jean (PU-PH) GIORGI Roch (PU-PH) CHAUDET Hervé (MCU-PH) DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) GIUSIANO Bernard (MCU-PH) MANCINI Julien (MCU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section) BOYER Sylvie (MCF) (5ème section) BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH) SIELEZNEFF Igor (PU-PH) BEYER-BERJOT Laura (MCU-PH) CH I RU RGI E GEN ERALE 5302 DELPERO Jean-Robert (PU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH) TURRINI Olivier (PU-PH) BEGE Thierry (MCU-PH) BIRNBAUM David (MCU-PH) CH I RU RGI E ORTH OPED I QU E ET TRAU M ATOLOGI QU E 5002 GUERIN Carole (MCU PH) ARGENSON Jean-Nol (PU-PH) BLONDEL Benjamin (PU-PH) CURVALE Georges (PU-PH) FLECHER Xavier (PU PH) PARRATTE Sébastien (PU-PH) Disponibilité ROCHWERGER Richard (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) OLLIVIER Matthieu (MCU-PH) CAN CEROLOGI E ; RAD I OTH ERAPI E 4702 BERTUCCI François (PU-PH) CHINOT Olivier (PU-PH) COWEN Didier (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) GONCALVES Anthony PU-PH) HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) LAMBAUDIE Eric (PU-PH) SALAS Sébastien (PU-PH) VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH) TABOURET Emeline (MCU-PH) CH I RU RGI E I N FAN TI LE 5402 GUYS Jean-Michel (PU-PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH) VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH) FAURE Alice (MCU PH) PESENTI Sébastien (MCU-PH) CH I RU RGI E M AX I LLO- FACI ALE ET STOM ATOLOGI E 5503 CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) FOLETTI Jean-Marc (MCU-PH) CH I RU RGI E TH ORACI QU E ET CARD I OV ASCU LAI RE 5103 CH I RU RGI E PLASTI QU E, COLLART Frédéric (PU-PH) D'JOURNO Xavier (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) GARIBOLDI Vlad (PU-PH) MACE Loïc (PU-PH) THOMAS Pascal (PU-PH) FOUILLOUX Virginie (MCU-PH) GRISOLI Dominique (MCU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH) RECON STRU CTRI CE ET ESTH ETI QU E ; BR LOLOGI E 5004 CASANOVA Dominique (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) BERTRAND Baptiste (MCU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) CH I RU RGI E V ASCU LAI RE ; M ED ECI N E V ASCU LAI RE 5104 GASTROEN TEROLOGI E ; H EPATOLOGI E ; AD D I CTOLOGI E 5201 ALIMI Yves (PU-PH) AMABILE Philippe (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH) BOUFI Mourad (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) SARLON-BARTOLI Gabrielle (PU PH) H I STOLOGI E, EM BRYOLOGI E ET CYTOGEN ETI QU E 4202 LEPIDI Hubert (PU-PH) ACHARD Vincent (MCU-PH) disponibilité PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) D ERM ATOLOGI E - VEN EREOLOGI E 5003 BERBIS Philippe (PU-PH) GAUDY/MARQUESTE Caroline (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) D U SI COLSON Sébastien (MCF) EN D OCRI N OLOGI E , D I ABETE ET M ALAD I ES M ETABOLI QUES ; GYN ECOLOGI E M ED I CALE 5404 BRUE Thierry (PU-PH) CASTINETTI Frédéric (PU-PH) CUNY Thomas (MCU PH) EPI D EM I OLOGI E, ECON OM I E D E LA SAN TE ET PREVEN TI ON 4601 AUQUIER Pascal (PU-PH) BOYER Laurent (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) SAMBUC Roland (PU-PH) Surnombre THIRION Xavier (PU-PH) BERBIS Julie (MCU-PH) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) RESSEGUIER Noémie (MCU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG) BARTHET Marc (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH) BOTTA-FRI DLUND Danielle (PU-PH) Surnombre DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) GRANDVAL Philippe (PU-PH) GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH) SEITZ Jean-François (PU-PH) VITTON Véronique (PU-PH) GONZALEZ Jean-Michel ( MCU-PH) GEN ETI QUE 4704 BEROUD Christophe (PU-PH) KRAHN Martin (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH) NGYUEN Karine (MCU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) GYN ECOLOGI E- OBSTETRI QU E ; GYN ECOLOGI E M ED I CALE 5403 AGOSTINI Aubert (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH) CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH) COURBIERE Blandine (PU-PH) CRAVELLO Ludovic (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH) I M M U N OLOGI E 4703 H EM ATOLOGI E ; TRAN SFU SI ON 4701 KAPLANSKI Gilles (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) VIVIER Eric (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section) BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) CHRETIEN Anne-Sophie (MCU PH) DEGEORGES/VITTE Jolle (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) ROBERT Philippe (MCU-PH) VELY Frédéric (MCU-PH) BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) 65ème section) BLAISE Didier (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) VEY Norbert (PU-PH) DEVILLIER Raynier (MCU PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) LOOSVELD Marie (MCU-PH) SUCHON Pierre (MCU-PH) POGGI Marjorie (MCF) (64ème section) M ED ECI N E LEGALE ET D ROI T D E LA SAN TE 4603 M ALAD I ES I N FECTI EU SES ; M ALAD I ES TROPI CALES 4503 LEONETTI Georges (PU-PH) BARTOLI Christophe (PU-PH) BROUQUI Philippe (PU-PH) LAGIER Jean-Christophe (PU-PH) PAROLA Philippe (PU-PH) STEIN Andréas (PU-PH) MILLION Matthieu (MCU-PH) M ED ECI N E D ' U RGEN CE 4805 KERBAUL François (PU-PH) MICHELET Pierre (PU-PH) PELISSIER-ALICOT Anne-Laure (PU-PH) PIERCECCHI-MARTI Marie-Dominique (PU-PH) TUCHTAN-TORRENTS Lucile (MCU-PH) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section) M ED ECI N E I N TERN E ; GERI ATRI E ET BI OLOGI E D U V I EI LLI SSEM EN T ; M ED ECI N E GEN ERALE ; AD D I CTOLOGI E 5301 BENSOUSSAN Laurent (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) M ED ECI N E PH YSI QU E ET D E READ APTATI ON 4905 BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH) DURAND Jean-Marc (PU-PH) FRANCES Yves (PU-PH) Surnombre GRANEL/REY Brigitte (PU-PH) HARLE Jean-Robert (PU-PH) ROSSI Pascal (PU-PH) SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH) EBBO Mikael (MCU-PH) GENTILE Gatan (MCF Méd. Gén. Temps plein) ADNOT Sébastien (PR associé Méd. Gén. mi-temps) FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. mi-temps) BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) BONNET Pierre-André (MCF associé Méd. Gén mi-temps) CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. temps plein) GUIDA Pierre (MCF associé Méd. Gén. mi-temps) JANCZEWSKI Aurélie (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) M ED ECI N E ET SAN TE AU TRAV AI L 4602 LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH) BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) N EPH ROLOGI E 5203 BERLAND Yvon (PU-PH) Surnombre BRUNET Philippe (PU-PH) BURTEY Stépahne (PU-PH) DUSSOL Bertrand (PU-PH) JOURDE CHICHE Noémie (PU PH) MOAL Valérie (PU-PH) N U TRI TI ON 4404 N EU ROCH I RU RGI E 4902 DARMON Patrice (PU-PH) RACCAH Denis (PU-PH) VALERO René (PU-PH) ATLAN Catherine (MCU-PH) disponibilité BELIARD Sophie (MCU-PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section) ON COLOGI E 6 5 ( BI OLOGI E CELLU LAI RE) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) DUFOUR Henry (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH) ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH) CARRON Romain (MCU PH) GRAILLON Thomas (MCU PH) N EU ROLOGI E 4901 ATTARIAN Sharham (PU PH) AUDOIN Bertrand (PU-PH) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH) CECCALDI Mathieu (PU-PH) EUSEBIO Alexandre (PU-PH) FELICIAN Olivier (PU-PH) PELLETIER Jean (PU-PH) DENIS Danièle (PU-PH) HOFFART Louis (PU-PH) Disponibilité MATONTI Frédéric (PU-PH) Disponibilité OPH TALM OLOGI E 5502 OTO- RH I N O- LARYN GOLOGI E 5501 DESSI Patrick (PU-PH) FAKHRY Nicolas (PU-PH) GIOVANNI Antoine (PU-PH) LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) MICHEL Justin (PU-PH) NICOLLAS Richard (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) DEVEZE Arnaud (MCU-PH) Disponibilité REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section) PARASI TOLOGI E ET M YCOLOGI E 4502 RANQUE Stéphane (PU-PH) CASSAGNE Carole (MCU-PH) L'OLLIVIER Coralie (MCU-PH) MARY Charles (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH) PED I ATRI E 5401 ANDRE Nicolas (PU-PH) CHAMBOST Hervé (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) MICHEL Gérard (PU-PH) MILH Mathieu (PU-PH) REYNAUD Rachel (PU-PH) SARLES Jacques (PU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH) COZE Carole (MCU-PH) FABRE Alexandre (MCU-PH) OVAERT Caroline (MCU-PH) TOSELLO Barthélémy (MCU-PH) PSYCH I ATRI E D 'AD ULTES ; AD D I CTOLOGI E 4903 BAILLY Daniel (PU-PH) LANCON Christophe (PU-PH) NAUDIN Jean (PU-PH) PSYCH OLOGI E - PSYCH OLOGI E CLI N I QU E, PCYCH OLOGI E SOCI ALE 1 6 AGHABABIAN Valérie (PR) RAD I OLOGI E ET I M AGERI E M ED I CALE 4302 BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) CHAGNAUD Christophe (PU-PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) GIRARD Nadine (PU-PH) GORINCOUR Guillaume (PU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH) MOULIN Guy (PU-PH) PANUEL Michel (PU-PH) PETIT Philippe (PU-PH) VAROQUAUX Arthur Damien (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH) PED OPSYCH I ATRI E ; AD D I CTOLOGI E 4904 DA FONSECA David (PU-PH) POINSO François (PU-PH) PH ARM ACOLOGI E FON D AM EN TALE - PH ARM ACOLOGI E CLI N I QU E ; AD D I CTOLOGI E 4803 BLIN Olivier (PU-PH) FAUGERE Gérard (PU-PH) Surnombre MICALLEF/ROLL Jolle (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH) BOULAMERY Audrey (MCU-PH) PH I LOSPH I E 17 LE COZ Pierre (PR) (17ème section) MATHIEU Marion (MAST) PH YSI OLOGI E 4402 BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH) GABORIT Bénédicte (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (PU-PH) BARTHELEMY Pierre (MCU-PH) BONINI Francesca (MCU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH) DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section) PN EUM OLOGI E ; AD D I CTOLOGI E 5101 ASTOUL Philippe (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH) CHARPI N Denis (PU-PH) Surnombre GREILLIER Laurent (PU PH) REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) MASCAUX Céline (MCU-PH) TOMASINI Pascale (MCU-PH) REAN I M ATI ON M ED I CALE ; M ED ECI N E U RGEN CE 4802 TH ERAPEU TI QU E ; M ED ECI N E D ' URGEN CE ; AD D I CTOLOGI E 4804 GAINNIER Marc (PU-PH) GERBEAUX Patrick (PU-PH) PAPAZIAN Laurent (PU-PH) ROCH Antoine (PU-PH) HRAIECH Sami (MCU-PH) GUIS Sandrine (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH) ROUDIER Jean (PU-PH) AMBROSI Pierre (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH) DAUMAS Aurélie (MCU-PH) RH U M ATOLOGI E 5001 U ROLOGI E 5204 BASTIDE Cyrille (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH) Remerciements Je tiens à adresser mes sincères et respectueux remerciements, A Monsieur le Professeur Jacques ALBANESE pour les conseils apportés et l'ho eu u'il e fait e jugea t ette th se et e acceptant la présidence de ce jury, A Monsieur le Professeur Marc GAINNIER pour sa participation à ce jury, sa bienveillance, et la o fia e u'il 'a o de da s l'i t g atio de so uipe, A Monsieur le Professeur Lionel VELLY pour sa participation à ce jury, son accessibilité, son enseignement et sa participation scientifique, A Monsieur le Docteur Valéry BLASCO ui 'a p opos e sujet, fait l'ho eu de di ige e t avail et de pa ti ipe à e ju , et do t l'aide et l'e seig e e t fu e t p ieu lors de ce travail, et tout au long de ma formation, A Monsieur le Docteur François ANTONINI, pour le temps consacré et la patie e do t il a fait p euve da s l'a al se de e t avail. A Audrey, mon épouse, qui a toujours été là pour moi, souvent au d t i e t d'elle- e, ui 'a a o pag et paul tout au lo g de ces études et à ha ue i sta t de ot e vie. Je, et ous 'e se io s pas là sa s toi. Je t'ai e. A Mélissa, ma fille, mon amour, mon rayon de soleil. Tes petits yeux, tes sourires, tes câlins sont une source inépuisable de lumière. Ton a iv e da s e o de est la plus elle hose u'il me soit arrivé. Tu e peu t'i agi e tout l'a ou ue l'o te po te. J'esp e ue es quelques mots sauront te le rappeler tout au long de ta vie. A toute ma famille : Maman, Papa, Eric, Stéphanie, Marie, Vincent, Quentin, Lucas, Pépé, Mameu, Marie, Jean et tous les autres, qui pa leu p se e et l'a ou u'ils e po te t, o t tous o t i ué à faire de moi la personne que je suis. Cet aboutissement est le fruit de vot e t avail, j'esp e ue vous e se ez fie s. A toute ma belle-famille, et tout particulièrement à Antoine, Georgette et Pierre-Nicolas, ui o t su 'a epte et 'ai e comme un des membres de leur famille, sans distinction, et dont l'aide et les conseils, sur quelque plan que ce soit, furent précieux à chaque instant. A tous mes (nos) amis, pour tous les bons moments, passés ou futurs, ue j'esp e o ti ue à viv e ave vous le plus longtemps possible. Un remerciement spécial à Laurence, pour le temps fourni et l'aide p ieuse u'elle 'a appo t e da s la t adu tio de ette th se. SOMMAIRE I. Introduction page 3 A. B. II. Matériels et Méthodes page 5 T pe de l' tude page 6 Objectifs page 6 Objectif principal page 6 1. 2. Objectifs secondaires page 6 Population étudiée page 7 C it es d'i clusio page 8 C it es d'e clusio page 9 Analyses statistiques page 9 Aspects éthiques page 9 G. D. C. E. F. III. IV. V. VI. B. C. Résultats page 10 Caractéristiques principales de la population générale page 11 A. Caractéristiques de la population ayant présenté une urgence vitale intra-hospitalière page 11 Étude de la population ayant présenté un arrêt cardiaque intra-hospitalier page 14 Caractéristiques de la population ayant présenté une détresse vitale intra-hospitalière page 15 Étude des 3 iveau d'e gage e t th apeuti ue page 17 1. D. E. Étude des facteurs de risque de limitation de l'e gage e t th apeuti ue : Niveau 1 page 17 Étude des facteurs de risque de mortalité des patients stabilisés et maintenus en service : Niveau 2 page 19 Étude des facteurs de risque de mortalité des patients admis en réanimation : Niveau 3 page 21 2. 3. B. Discussion page 23 Alerte tardive et incidence sur la mortalité page 24 A. Sous-estimation de la gravité de certains patients maintenus en service et incidence sur la mortalité page 25 Critères de limitation page 26 Arrêts cardiaques intra-hospitaliers page 26 D. C. Conclusion page 28 Références bibliographiques page 30 VII. Abréviations page 34 2 INTRODUCTION 3 Les u ge es vitales so t ep se t es pa la su ve ue d'u e d t esse pouva t o dui e à tout instant à un arrêt cardiaque intra-hospitalier (ACIH). Elles doivent bénéficier de la prise e ha ge la plus p o e possi le, u'elles su vie e t da s les se vices de soins, d'i vestigatio s ou da s tout aut e se teu a essi le au pu li au sei d'u ta lisse e t. La prise en charge des urgences vitales intra-hospitalières (UVIH) est encadrée par des recommandations d'experts (1) et constitue la référence 33c du a uel d'a ditatio des ta lisse e ts de sa t de l'ANAES. Elle epose su la p se e d'u e uipe dispo i le 24h/24 et 7 jours sur 7. La création de ces équipes constitue le maillon fort de la Chane de Survie Intra-Hospitalière (CSIH) permettant une di i utio du o e d'ACIH et u e aisse de la mortalité hospitalière (2). Les données épidémiologiques concernant les UVIH en France sont inexistantes à notre o aissa e. L'o je tif de ette tude tait de d i e l' pid iologie des UVIH da s u hôpital universitaire français, en précisant l'i ide e des ACIH et des D t esses Vitales Intra-hospitalières (DVIH) en particulier, avec leurs principales étiologies et leurs modalités de prise en charge ainsi que leurs impacts en termes de mortalité. 4 MATERIELS ET METHODES 5 A. TYPE DE L'ETUDE Nous avons réalisé une étude rétrospective mono-centrique sur les UVIH, s' tala t du er Février 2015 au 31 Août 2017. Elle concerne un Centre hospitalier Universitaire français, qui totalise 1148 lits. Notre étude e s'i t esse u'à l'a tivit du âti e t p i ipal ui totalise lits % de lits de médecine et 33% de lits de chirurgie). Ce bâtiment comprend une réanimation polyvalente qui assure 24h/24 et 7 jours sur 7 la prise en charge des UVIH. L' uipe de CSIH est o pos e d'u de i diplô e a esth sie et a i atio , d'u interne en anesthésie et réanimation, et d'u i fi ie e p i e t e soi s iti ues e période diurne. B. OBJECTIFS 1. Objectif principal L'o je tif p i ipal tait de d i e l'i ide e et le tau de o talit des UVIH et plus spécifiquement des DVIH et des ACIH. 2. Objectifs secondaires Les objectifs secondaires de notre étude étaient : - De décrire les principales caractéristiques des ACIH : taux de ressuscitation, taux de survie. - De décrire plus précisément les 4 principaux diagnostiques des DVIH (détresses respiratoires, détresses circulatoires, détresses neurologiques et troubles métaboliques) et les étiologies affiliées. - De d i e iveau d'e gage e t th apeuti ues : le niveau 1 étant définit par une li itatio de l'e gage e t th apeuti ue e te es d'assista e d'o ga es. Le niveau 2 étant définit par un maintien en service des patients après stabilisation des 6 fo tio s d'o ga es, et le iveau ta t d fi it pa u e ad issio des patie ts e réanimation. Pour le niveau 1, nous avons souhaité déterminer les facteurs de risque qui conduisaient l' uipe de la CSIH à la li itatio . Pour les niveaux 2 et 3, nous avons voulu déterminer les facteurs de risque de mortalité hospitalière. C. POPULATION ETUDIEE Nous avo s e e s l'e se le des patie ts hospitalis s, au cours de ces 30 mois, dans ot e hôpital g â e au se vi e de l'i fo atio di ale ui ous a fou i les p i ipales caractéristiques en rapport avec leurs séjours. Les patients ayant présentés une UVIH ont été sélectionnés rétrospectivement à partir de la base de données e e sa t l'e se le des i te ve tio s de l' uipe de la CSIH. Pour chaque patient ont été recueillis : - Dans le fichier des UVIH : o le type de détresse, o les caractéristiques démographiques (âge et sexe), o les a a t isti ues h o ologi ues heu es d'appels : diurne de 08h à 18h, nocturne de 18h à 8h ; et la du e d'i te ve tio ), o le service source, o le iveau d'e gage ent thérapeutique, o les données physiologiques du patient au moment de la détresse avec calcul rétrospectif du National Early Warning Score (score NEWS), permettant d'app he de le is ue d'agg avatio li i ue (3), o et les traitements immédiats is e œuv e. - Dans le dossier médical informatisé : o l' tiologie de la d t esse, 7 o les caractéristiques chronologiques (dates d'hospitalisatio , d'hospitalisatio e a i atio , de d s et de so tie de l'hôpital , o le détail des comorbidités avec calcul du Score de Comorbidité de Charlson i de à l'âge ICC (4), o et le score de gravité clinico-biologique Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) (5). D. CRITÈRES D'INCLUSION Tous les appels engagea t u d pla e e t de l' uipe de CSIH o t t i lus. Cela o e ait les patie ts hospitalis s ou a ulatoi es, les visiteu s de l'hôpital ou les soignants. La li ite d'âge i f ieu e est fi e à a s et ois, une équipe de CSIH spécialisée en pédiat ie ta t o ta t e si l'âge du patie t tait i f ieu à ette li ite. Les t igge s d'appels so t su s da s le tableau 1 (6). L' uipe de la CSIH pouvait t appel e su la p se e d'u seul de es it es. Tableau . C it es d'appel de l' uipe de la ha e de su vie i t a-hospitalière FR : Fréquence Respiratoire ; SpO2 : Saturation artérielle pulsée en Oxygène ; Fc : Fréquence cardiaque ; PAS : Pression Artérielle Systolique ; GCS : Glasgow Coma Scale 8 E. CRITÈRES D'EXCLUSION 30 dossiers ne contenaient aucunes données et ont dû être exclus. En cas de visites ultiples d'u e patie t, seules les do es du de ie appel o t t tudi es. Ainsi les sultats des patie ts 'o t pas pu t e o pt s plusieurs fois. F. ANALYSES STATISTIQUES Les statistiques ont été réalisées avec le logiciel R-Project 3. 4. 4 pour Linux Ubuntu. Les données quantitatives ont été affichées en moyenne avec l'écart type ou en médiane avec les 1 et 3 quartile en fonction de la distribution des données. Les comparaisons de moyennes ont été réalisées avec une anova (test-t de student) quand la distribution des données était normale ou avec un test de Kruskal-Wallis (ou Mann-Whitney) dans le cas contraire. Les données qualitatives ont été affichées en pourcentages et valeurs absolues. Les comparaisons de proportions ont été réalisées avec un test de Chi2 ou un test exact de Fisher. Une valeur de p < 0, 05 a été retenue comme seuil de significativité finale. Pou d te i e les va ia les i po ta tes da s l'esti atio du is ue de d s précoce à h et ta dif hospitalie , et du is ue de li itatio da s le iveau d'e gage e t thérapeutique N1, une analyse multivariée par régression logistique a été réalisée. Les variables pertinentes qui avaient un p < 0, 2 en analyse univariée ont été intégrées à un modèle de sélections de variable pas à pas. Une valeur de p < 0, 05 a été retenue comme seuil de significativité finale. G. ASPECTS ETHIQUES L' tude a t e egist e à la Co issio Natio ale I fo ati ue et Li e t sous la référence 2132865v0, et validée par le Comité Ethique de Recherche en Anesthésie et Réanimation sous la référence IRB 00010254-2019-032. 9 RESULTATS 10 A. CARACTERISTIQUES PRINCIPALES DE LA POPULATION GENERALE Sur la période étudiée de 30 mois, il y a eu 67909 séjours hospitaliers, 63, 5% en médecine et 36, 5% en chirurgie. Da s % des as les patie ts taie t des ho es. L'âge o e tait de a s, la du e o e e de s jou tait de , , jou s. La mortalité hospitalière était de 1, 5% (1, 9% en médecine et 0, 8% en chirurgie). Le décès survenait en moyenne dans les 15 18 jours après le début de l'hospitalisatio . B. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION AYANT PRESENTE UNE UVIH Au total, 1266 dossiers concernaient 1134 patients (17/1000 admissions) avec 997 DVIH (15/1000 admissions) et 137 ACIH (2/1000 admission). Ces données sont présentées dans la figure 1. Il s'agissait d'hommes da s % des as et l'âge dia tait de a s [ -80]. L'ICC avait pour médiane 6 [4-8] et le score NEWS avait pour médiane 8 [5-11]. La médiane de survenue de l'UVIH était de 5 jours [2-11] après le début de l'hospitalisation. Pa i les patie ts e a i s pa l'ECSIH, 7, 9% décédaient immédiatement (n 89), 23, 1% décédaient durant les premières 48h (n 262), et 41, 8% durant leur séjour hospitalier (n 474). La médiane de survenue du décès était de 2 jours [0-8] et la durée de séjour à l'hôpital de 18 jours [9-32]. U patie t su deu ui d de à l'hôpital, a t vu pa l' uipe de la CSIH. Les caractéristiques des patients ayant présentaient une UVIH sont résumées dans le tableau 2. Co e a t les patie ts ui o t t vus plusieu s fois pa l' uipe de la CSIH, , % (n 27) décédaient dans les 48h suivant la dernière intervention et la mortalité hospitalière tait de , % . Il 'e iste pas de diff e e sig ifi ative e t e les patie ts vus u e fois et les patients vus plusieurs fois en termes de mortalités précoce et tardive en analyse univariée (p 0, 22). 11 Figure 1. Diagramme de Flux UVIH : Urgences Vitales Intra-Hospitalières, ACIH : Arrêts Cardiaques Intra-Hospitaliers, DVIH : Détresses Vitales Intra- Hospitalières 12 Tableau 2. Caractéristiques de la population des UVIH UVIH : Urgences Vitales Intra-Hospitalières, SAPS II : Simplified Acute Physiology Score II, NEWS : National Early Warning Score, ICC : Score de Co o di it de Cha lso i de à l'âge, IQR : Interquartile Range. 13 C. ETUDE DE LA POPULATION AYANT PRESENTE UN ACIH Co e a t les ACIH, le tau de Rep ise d'u e A tivit Ci ulatoi e Spo ta e RACS tait de % . Pa i es patie ts, % so t so tis viva ts de l'hôpital (cf. figure 2). Cela représente une survie hospitalière de 16, 1%. 40% des ACIH survenaient en service de cardiologie dont étaient issus 77% (n 17) des survivants. Le taux de survie à 1 mois de la sortie de l'hôpital était de 13%, à 6 mois de 10%, à 1 an de 8% et à 2 ans de 8%. La qualité de vie à la sortie de l'hôpital était évaluée par le Glasgow Outcome Scale (GOS). Ainsi, 73% (n 16) des survivants avaient de bons résultats neurologiques (GOS 4 ou 5) et 9% (n 2) de mauvais résultats neurologiques (GOS 2 ou 3). Ces derniers sont décédés dans les 6 mois qui suivaient leur sortie de l'hôpital. 4 patients ont été perdus de vus après leur so tie de l'hôpital. La régression logistique a identifié 2 facteurs indépendants associés à une RACS : la durée de l'i te ve tio de l' uipe de la CSIH OR , IC % [ , -0, 99] ; p 0, 02) et la survenue diu e de l'ACIH OR , IC % [ , -0, 55] ; p , . L'âge est et ouv o e u facteur indépendant de mortalité immédiate des ACIH avec un OR 1, 07 (IC 95% [1, 04-1, 11] ; p Les patients qui étaient hospitalisés en service de cardiologie, qui présentaient une insuffisance cardiaque ou un diabète compliqué étaient associés à une plus grande chance de survie hospitalière avec respectivement un OR 0, 29 (IC95% [0, 07-0, 96] ; p 0, 049), un OR 0, 16 (IC95% [0, 04-0, 62] ; p 0, 01), et un OR 0, 08 (IC95% [0, 01-0, 37] ; p 0, 002). Un facteur indépendant est associé au décès hospitalier : la complexité clinique des patients évaluée pa l'ICC ave u OR , IC % [ , -2, 61] ; p 0, 001). 14 Figure 2. Taux de mortalité des ACIH Ressuscité patients ayant repris une activité circulatoire spontanée (RACS) après RCP. Les non ressuscités o espo de t au patie ts 'a a t pas ep is u e a tivit i ulatoi e spo ta e ap s RCP. D. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION AYANT PRESENTE UNE DVIH Concernant les 997 patients ayant présenté une DVIH, 43% présentaient une détresse respiratoire (mortalité hospitalière de 39%), 31% une détresse circulatoire (mortalité hospitalière de 40%), 22% une détresse neurologique (mortalité hospitalière de 29%) et 5% des troubles métaboliques (mortalité hospitalière de 22%). La figure 3 détaille les principaux diag osti ues à l'o igi e des d t esses et leu tau de o talit hospitali e. 15 Figu e . P i ipau diag osti ues à l'o igi e des d t esses et leur mortalité hospitalière respective La fréquence est exprimée en pourcentage de la population totale des DVIH (n 997). Le taux mortalité est exprimé en pourcentage de la population concernée. 16 E. ETUDE DES 3 NIVEAUX D'ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE Tableau 3. Résumé de la pa titio des patie ts e fo tio du iveau d'e gage e t thérapeutique, ainsi que les mortalités précoce et tardive correspondantes. DVIH : Détresses Vitales Intra-Hospitalières Étude des facteurs de risque de limitation de l'e gage e t 1. thérapeutique : Niveau 1 Une limitation de soins était posée chez 16 % des patients présentant une DVIH. Ces patients étaient âgés (médiane à 81 ans), de sexe masculin (60%), hospitalisés principalement dans des se vi es de de i e % . L'ICC était élevé avec une médiane à 7. Ces patients présentaient des cancers (39%), une insuffisance cardiaque (30%), des troubles cognitifs (20%) et moteurs (12%). Le score NEWS était élevé avec une médiane à 9. Le délai entre admission et la DVIH avait pour médiane 6 jours. 74% des patients décédaient lors de leur séjour hospitalier, dont 45% dans les 2 jours qui suivaient la DVIH. Les caractéristiques des patients et les 7 facteurs indépendants associés à la limitation sont résumés dans le tableau 4. 17 Tableau 4. Caractéristiques des patients et facteurs associés à la li itatio de l'e gage e t thérapeutique NEWS : National Early Warning Score, ICC : S o e de Co o di it de Cha lso i de à l'âge, IQR : Interquartile Range, IC95 : Intervalle de Confiance à 95% 18 Étude des facteurs de risque de mortalité des patients stabilisés et 2. maintenus en service : Niveau 2 34% des DVIH étaient maintenues en service après stabilisation des fonctions d'o ga e. Les patients avaient un âge médian de 70 ans [60-82], ils étaient dans un peu plus de la moitié des cas de sexe masculin (53%), hospitalisés principalement dans des services de médecine (70%). Les scores étaient intermédiaires, avec un ICC médian à 6 [4-7] et un score NEWS médian à 5 [3-8]. Le délai entre admission et la DVIH avait pour médiane 4 jours [2-10]. 20% (n 66) des patients sont décédés lors de leur séjour hospitalier, dont 8% (n 26) dans les 2 jours qui suivirent la survenue de la DVIH. Les caractéristiques des patients maintenus en service et les 7 facteurs indépendants associés à la mortalité hospitalière sont résumés dans le tableau 5. 19 Tableau 5. Caractéristiques et facteurs associés à la mortalité hospitalière des patients maintenus en service après stabilisation NEWS : National Early Warning Score, ICC : S o e de Co o di it de Cha lso i de à l'âge, AVC : Accident Vasculaire Cérébral, AIT : Accident Ischémique Temporaire, IQR : Interquartile Range, IC95 : Intervalle de Confiance à 95% 20 Étude des facteurs de risque de mortalité des patients admis en 3. réanimation : niveau 3 La moitié des patients pris en charge pour une DVIH ont été transférés en réanimation. Ces patients avaient un âge médian de 66 ans [56-75], 64% étaient de sexe masculin, hospitalisés principalement dans des services de médecine (70%). L'ICC dia tait de [3-7], le score NEWS de 9 [6-12] et le score SAPS II de 47 [35-62], correspondant à une mortalité prédite de 39%. Le délai entre admission et DVIH avait pour médiane 5 jours [2-12]. 35% des patients sont décédés lors de leur séjour hospitalier, dont 11% dans les 2 jours qui suivirent leur admission en réanimation. La durée de séjour en réanimation avait pour médiane 4 jours [2-9]. Les caractéristiques des patients transférés en réanimation et les 6 facteurs indépendants associés à la mortalité hospitalière sont résumés dans le tableau 6. 21 Tableau 6. Caractéristiques et facteurs associés à la mortalité hospitalière des patients admis en réanimation SAPS II : Simplified Acute Physiology Score II, NEWS : National Early Warning Score, ICC : S o e de Co o di it de Cha lso i de à l'âge, IQR : Interquartile Range, IC95 : Intervalle de Confiance à 95% 22 DISCUSSION 23 Cette étude propose une vision globale de la prise en charge des UVIH en termes diagnostic et thérapeutique. Elle fournit des données épidémiologiques sur les étiologies des DVIH, sur leur prise en charge et leur mortalité ainsi que su l'ACIH ui e est l' volutio ulti e. Parmi les DVIH, 95% des interventions étaient en rapport avec une détresse respiratoire, une détresse circulatoire ou une détresse neurologique. Deux tiers des interventions relevaient de la prise en charge de pathologies réversibles : pneumonie, OAP, choc septique, choc hypovolémique ou convulsions. Elle identifie un certain nombre de facteurs de risques de mortalité en fonction du niveau d'e gage e t th apeuti ue et elle d te i e les fa teu s ui o t pu favo ise la li itatio e te es de soutie d'o ga es. Peu de données sont disponibles sur les diagnostiques rattachés aux DVIH. Nous pouvons rapprocher nos résultats de ceux d'u e tude ulti e t i ue A i ai e ui et ouve à 44% de défaillances respiratoires, 30 à 34% de défaillances neurologiques et 38% de défaillances cardio-vasculaires (7). A. ALERTE TARDIVE ET INCIDENCE SUR LA MORTALITE Da s ot e tude, l'i ide e des DVIH (15/1000 admissions) est nettement inférieure à celles rapportées dans la littérature qui propose des chiffres compris entre 20 à 40/1000 admissions dans les hôpitaux comparables au nôtre (6, 8). Nous rapportons une mortalité hospitalière des DVIH de 36%. Ce chiffre est plus élevé que ceux retrouvés dans une méta-analyse, dans laquelle la mortalité hospitalière médiane était de 26% (9). Dans notre étude, l'i ide e plus fai le des DVIH asso i e à u e o talit plus élevée pou ait t e le t oi d'u e p ise e ha ge retardée de la DVIH comme en témoigne le délai de survenu à 5 jours et le score NEWS élevé à 8 (10). Cet élément de chronologie est capital car une intervention précoce chez des patients moins g aves est à l'o igi e d'u eilleu p o osti . E effet, S ith et al. d o t e t u'u e p ise ha ge ap s jou s d'hospitalisatio était associée à une mortalité de 30% et u'u e p ise e ha ge ava t h d'hospitalisatio était associée à une mortalité de 13% (11). Dans l' tude de Mulli s et al. l'i ide e des DVIH est de / ad issio s, le d lai médian 24 e t e l'hospitalisatio et la su ve ue de la DVIH de jou s ave seule e t % des patie ts présentant un score NEWS supérieur ou égale à 8 (12). L'e se le de es l e ts sugg e t u'u e d te tio plus p o e de ces patients pe ett ait de di i ue la o talit tout e aug e ta t la solli itatio de l' uipe de la CSIH. Pour cela, les cut-offs doivent être révisés et le personnel, médical et paramédical, des services doit être mieux formé afin que l'ale te soit plus précoce. De ce fait, dans notre étude, un plus grand nombre de patients en état critique est admis en réanimation (50%). Le phénomène inverse est observé dans la littérature avec des prises en ha ge plus p o es et u tau d'ad issio e a i atio plus fai le de l'o d e de %, pour une mortalité comparable, comprise entre 30 et 35% (13). B. SOUS-ESTIMATION DE LA GRAVITE DE CERTAINS PATIENTS MAINTENUS EN SERVICE ET INCIDENCE SUR LA MORTALITE De façon inattendue, la mortalité des patients maintenus en service après stabilisation des fo tio s vitales ous est appa ue lev e, de l'o d e de %. Chez ces patients, le score NEWS d'aggravation clinique était significativement plus élevé en analyse univariée (9 chez les décédés versus 5 chez les survivants). Cepe da t il ' tait pas retenu en analyse multivariée. Par contre, l'asso iatio de plusieu s ite s ouges est apparue comme un facteur indépendant de mortalité témoignant de la sommation des défaillances. Ce résultat est fondamental témoignant d'une probable sous-évaluation de e tai s patie ts et de l'i t t de e s o e e te es de triage (3). Ce score calculé rétrospectivement pour les besoins de l'étude n'était pas disponible pour le clinicien qui n'a pas pu s'en servir comme une aide à la décision et qui a maintenu en service des patients dont la gravité a été vraisemblablement sous-estimée. Cependant nos résultats sont à relativiser par rapport aux données de la littérature, qui et ouve jus u'à % de patie ts ai te us e se vi e ave u e o talit de l'o d e de % (10). 25 L'e se le de es l e ts t oig e t de la vul a ilit de es patie ts ui doive t fai e l'o jet d'u e surveillance toute particulière. Une solution pourrait consister à favoriser la p se e d'u a o pag a t en élargissant les horaires de visite (14). C. CRITERES DE LIMITATION Par rapport aux données de la littérature, notre étude retrouve une proportion moindre de patients en limitation (16%) mais les caractéristiques globales sont similaires en termes d'âge, de o o idit et de o talit . En effet dans une étude Néo-Zélandaise, un tiers des appels concernaient des patients en fin de vie. Ces patients étaient âgés (médiane 77 ans), admis pour raison médicale (70%) et un tiers avaient un cancer. 52% avaient un ordre de non réanimation préexistant et 80% sont décédés lors de leur séjour hospitalier (15). La plus fai le p opo tio de li itatio da s ot e tude peut t e e pli u e pa l'a se e quasi-systématique de directives anticipées chez ces patients (16). L'âge esso t o e u fa teu d isio el d te i a t. Dans une étude française randomisée les auteurs démontrent l'i utilit de la su di alisatio et du su -traitement des patie ts d'u âge dia de a s [81-89], exempts de cancer, ayant un statut fo tio el et ut itio el p se v . E effet, l'ad issio s st ati ue de es patie ts a aug e t l'utilisatio des lits de réanimation ais 'a pas duit la o talit à ois (17). U e tai o e d'études soulèvent la nécessaire discussion de la proportionnalité des soi s e g iat ie et de l'utilit des soi s de a i atio da s ette populatio (18). Au vu de nos résultats, certains patients clairement identifiés ne nécessitent pas l'e pe tise de l' uipe de la CSIH, du fait de leu âge ava et des o o idit s e appo t ave la senescence (19, 20). D. ARRÊTS CARDIAQUES INTRA-HOSPITALIERS Nos résultats en termes d'i ide e des ACIH, du taux de RACS, de la survie hospitalière et des résultats neurologiques so t à app o he d'u e tude italie e multicentrique (21). On retrouve des résultats similaires au niveau des hôpitaux britanniques dans lesquels 26 l'i ide e des ACIH avait pou dia e , / ad issio s et o la survie était de 18% (22). Dans notre étude, 53% des ACIH survenaient en période diurne avec un taux de RACS à 73%, ais la su vie hospitali e ' tait pas affe t e pa ette h o ologie. L'I pa t ajeur de l'heu e de su ve ue su le p o osti est ie do u e t da s la litt atu e et t oig e d'u e plus g a de vul a ilit des patie ts la uit (23, 24). L' l e t causal ajeu se le t e l'a se e de t oi lo s de l' v e e t de par l'a se e de visiteu s et d'u e dotatio en personnel plus faible la nuit (2528). Enfin, il a été démontré que le travail posté de nuit avait un impact sur les aptitudes, telles que la réanimation cardiopulmonaire (2933). U e esu e si ple pou ait t e d' la gi les horaires de visite. Not e tude sugg e u e asso iatio positive e t e l'o igi e a dia ue de l'ACIH et la survie en identifiant 3 facteurs indépendants de survie (la survenue en service de cardiologie, les o o idit s à t pe d'i suffisa e a dia ue et de dia te). Ces 3 éléments témoignent d'u e ause a dia ue et do d'u possi le eilleu p o osti dans ce cas. Cette association est retrouvée dans une méta analyse, dans laquelle les patients ayant présenté un ACIH et initialement hospitalisés pour un motif cardiaque, avaient une survie supérieure par rapport à ceux hospitalisés pour un motif non cardiaque (39% versus 10%) (34). De plus, la su ve ue de l'ACIH semble plus précoce quand l'o igi e est cardiaque, avec u e dia e de à jou s ap s le d ut de l'hospitalisatio , similaire à celle de nos survivants (35). 27 CONCLUSION 28 Cette tude d it l'i ide e des UVIH e g al, des ACIH et des DVIH e pa ti ulie s e précisant les principales étiologies et les modalités de prise en charge avec leur impact en termes de mortalité. Les DVIH doivent faire l'objet d'une attention toute particulière en te es de fo atio , de d te tio , de p ise e ha ge et d' valuatio . C'est à travers cette app o he ue l'i ide e des ACIH di i ue a et pa là e, u e pa t de la o talit hospitalière. Des améliorations pourraient être apportées notamment dans la mise en place d'u e fo atio i itiale du pe so el plus o uste o e a t les DVIH, et la ise e pla e d'outils de fo atio s o ti us tels ue le E-learning. Cette amélioration passe également par l'utilisatio de s o es de d te tio précoce tel que le score NEWS. Son calcul pouvant être réalisé manuellement ou automatisé par un monitorage non filaire. Da s l'atte te de telles mesures, l'e te sio des ho ai es de visites hez les patie ts à is ue et le retour d' l e ts d'e p ie es au sein des équipes de soins semblent être des mesures simples à mettre en place. 29 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 30 Recommandations pour l'organisation de la prise en charge des urgences vitales intra 1. hospitalières. Réanimation. déc 2005 ; 14(8) : 671 9. 2. MERIT study investigators. Introduction of the medical emergency team (MET) system : a cluster-randomised controlled trial. The Lancet. juin 2005 ; 365(9477) : 2091 7. 3. Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation. avr 2013 ; 84(4) : 465 70. Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J, Gold J. Validation of a combined comorbidity 4. index. J Clin Epidemiol. nov 1994 ; 47(11) : 1245 51. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score 5. (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA. 22 déc 1993 ; 270(24) : 2957 63. 6. Jones DA, Bellomo R. Rapid-Response Teams. N Engl J Med. 2011 ; 8. Churpek MM, Edelson DP, Lee JY, Carey K, Snyder A. Association Between 7. Survival and Time of Day for Rapid Response Team Calls in a National Registry : Crit Care Med. oct 2017 ; 45(10) : 1677 82. ANZICS-CORE MET dose investigators. Mortality of rapid response team patients in 8. Australia : a multicentre study. Crit Care Resusc J Australas Acad Crit Care Med. déc 2013 ; 15(4) : 273 8. 9. Tirkkonen J, Tamminen T, Skrifvars MB. Outcome of adult patients attended by rapid response teams : A systematic review of the literature. Resuscitation. mars 2017 ; 112 : 43 52. 10. Silva R, Saraiva M, Cardoso T, Arago IC. Medical Emergency Team : How do we play when we stay ? Characterization of MET actions at the scene. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016 Mar 22 ; 24 : 33 Smith RJ, Santamaria JD, Faraone EE, Holmes JA, Reid DA, Tobin AE. The duration 11. of hospitalization before review by the rapid response team : A retrospective cohort study. J Crit Care. août 2015 ; 30(4) : 692 7. 12. Mullins CF, Psirides A. Activities of a Medical Emergency Team : a prospective observational study of 795 calls. Anaesth Intensive Care. 2016 ; 44(1) : 3443. 13. Le Guen MP, Tobin AE, Reid D. Intensive care unit admission in patients following rapid response team activation : call factors, patient characteristics and hospital outcomes. Anaesth Intensive Care. 2015 ; 43(2). 14. Albutt AK, O'Hara JK, Conner MT, Fletcher SJ, Lawton RJ. Is there a role for patients and their relatives in escalating clinical deterioration in hospital ? A systematic review. Health Expect Int J Public Particip Health Care Health Policy. 2017 ; 20(5) : 818 25. 15. Coombs MA, Nelson K, Psirides AJ, Suter N, Pedersen A. Characteristics and dying trajectories of adult hospital patients from acute care wards who die following review by the rapid response team. Anaesth Intensive Care. 2016 ; 44(2). 31 Jones DA, Bagshaw SM, Barrett J, Bellomo R, Bhatia G, Bucknall TK, et al. The role 16. of the medical emergency team in end-of-life care : A multicenter, prospective, observational study. Crit Care Med. janv 2012 ; 40(1) : 98 103. 17. Guidet B, Leblanc G, Simon T, Woimant M, Quenot J-P, Ganansia O, et al. Effect of Systematic Intensive Care Unit Triage on Long-term Mortality Among Critically Ill Elderly Patients in France : A Randomized Clinical Trial. JAMA. 17 2017 ; 318(15) : 1450 9. Somogyi-Zalud E, Zhong Z, Hamel MB, Lynn J. The use of life-sustaining treatments 18. in hospitalized persons aged 80 and older. J Am Geriatr Soc. mai 2002 ; 50(5) : 930 4. 19. Edibolu , Krakl SC, Yazcolu Moçin , Gngr G, Anar C, Çimen P, et al. Predictors of mortality in cancer patients who need intensive care unit support : a two center cohort study. Turk J Med Sci. 16 août 2018 ; 48(4) : 744 9. Sulistio M, Franco M, Vo A, Poon P, William L. Hospital rapid response team and 20. patients with life-limiting illness : a multicentre retrospective cohort study. Palliat Med. avr 2015 ; 29(4) : 302 9. 21. Radeschi G, Mina A, Berta G, Fassiola A, Roasio A, Urso F, et al. Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in Italy : a multicentre observational study in the Piedmont Region. Resuscitation. 2017 ; 119 : 48 55. 22. Nolan JP, Soar J, Smith GB, Gwinnutt C, Parrott F, Power S, et al. Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in the United Kingdom National Cardiac Arrest Audit. Resuscitation. août 2014 ; 85(8) : 987 92. Jones-Crawford JL, Parish DC, Smith BE, Dane FC. Resuscitation in the hospital : 23. circadian variation of cardiopulmonary arrest. Am J Med. févr 2007 ; 120(2) : 158 64. 24. Ofoma UR, Basnet S, Berger A, Kirchner HL, Girotra S, American Heart Association Get With the Guidelines Resuscitation Investigators. Trends in Survival After In-Hospital Cardiac Arrest During Nights and Weekends. J Am Coll Cardiol. 30 janv 2018 ; 71(4) : 402 11. 25. Needleman J, Buerhaus P, Pankratz VS, Leibson CL, Stevens SR, Harris M. Nurse staffing and inpatient hospital mortality. N Engl J Med. 17 mars 2011 ; 364(11) : 1037 45. 26. Neuraz A, Guérin C, Payet C, Polazzi S, Aubrun F, Dailler F, et al. Patient Mortality Is Associated With Staff Resources and Workload in the ICU : A Multicenter Observational Study. Crit Care Med. août 2015 ; 43(8) : 1587 94. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. 27. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients : a systematic review. JAMA. 6 nov 2002 ; 288(17) : 2151 62. 28. Wallace DJ, Angus DC, Barnato AE, Kramer AA, Kahn JM. Nighttime intensivist staffing and mortality among critically ill patients. N Engl J Med. 31 mai 2012 ; 366(22) : 2093 101. 29. Barger LK, Ayas NT, Cade BE, Cronin JW, Rosner B, Speizer FE, et al. Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoS Med. déc 2006 ; 3(12) : e487. 32 30. Kuhn G. Circadian rhythm, shift work, and emergency medicine. Ann Emerg Med. janv 2001 ; 37(1) : 88 98. 31. Rollinson DC, Rathlev NK, Moss M, Killiany R, Sassower KC, Auerbach S, et al. The effects of consecutive night shifts on neuropsychological performance of interns in the emergency department : a pilot study. Ann Emerg Med. mars 2003 ; 41(3) : 400 6. Scott LD, Rogers AE, Hwang W-T, Zhang Y. Effects of critical care nurses' work 32. hours on vigilance and patients' safety. Am J Crit Care Off Publ Am Assoc Crit-Care Nurses. janv 2006 ; 15(1) : 30 7. Parish DC, Dane FC, Montgomery M, Wynn LJ, Durham MD. Resuscitation in the 33. hospital : differential relationships between age and survival across rhythms. Crit Care Med. oct 1999 ; 27(10) : 2137 41. Schluep M, Gravesteijn BY, Stolker RJ, Endeman H, Hoeks SE. One-year survival 34. after in-hospital cardiac arrest : A systematic review and meta-analysis. Resuscitation. nov 2018 ; 132 : 90 100. 35. Andersen LW, Holmberg MJ, Berg KM, Donnino MW, Granfeldt A. In-Hospital Cardiac Arrest : A Review. JAMA. 26 mars 2019 ; 321(12) : 1200 10. 33 ABREVIATIONS UTILISEES AU COURS DE CE TRAVAIL A. Dans le résumé : ACIH : Arrêt Cardiaque Intra-Hospitalier CSIH : Chaine de Survie Intra-Hospitalière DVIH : Détresses Vitales Intra-Hospitalières FRI : Facteurs de Risques Indépendants IC95 : Intervalle de Confiance à 95% ICC : Index de Comorbidité de Charlson IQR : Interquartile Range MH : Mortalité Hospitalière NEWS : National Early Warning Score SAPS II : Simplified Acute Physiology Score II UVIH : Urgences Vitales Intra-Hospitalières B. Dans le texte : ACIH : Arrêt Cardiaque Intra-Hospitalier CSIH : Chaine de Survie Intra-Hospitalière DVIH : Détresses Vitales Intra-Hospitalières GOS : Glasgow Outcome Scale IC95 : Intervalle de Confiance à 95% ICC : Index de Comorbidité de Charlson IQR : Interquartile Range NEWS : National Early Warning Score OAP : Œd e Aigu du Pou o RACS : Rep ise d'u e Activité Circulatoire Spontanée SAPS II : Simplified Acute Physiology Score II UVIH : Urgences Vitales Intra-Hospitalières 34 SERMENT D'HIPPOCRATE Au moment d'être admis exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins l'indigent et quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide mes confrères ainsi qu' leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. 35 36 Introduction : La création des équipes de la chaine de survie intra-hospitalière (CSIH) a fait ses preuves en termes de diminution de la mortalité des arrêts cardiaques intra-hospitaliers (ACIH). Alors ue l' pid iologie des ACIH est ie o ue, elle des d t esses vitales intra-hospitalières (DVIH) reste floue. Les ACIH ta t souve t l' volutio ulti e des DVIH, e 'est u'à t ave s la o aissa e des DVIH, leu d te tio et leu p ise e ha ge p o e ue l'o di i ue a l'i ide e des ACIH et de la mortalité hospitalière (MH). Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective mono-centrique des UVIH survenues sur une période de 30 mois. 4 DVIH ont été définies (respiratoire, circulatoire, neurologique, et ta oli ue et pou ha u e d'elles, les p i ipales étiologies ont été rapportées. Concernant les DVIH, iveau d'e gage e t th apeuti ues o t t tudi s : la li itatio e te es d'assista e d'o ga es, le ai tie e se vi e des patie ts ap s sta ilisatio , et le t a sfe t e a i atio . L'o jectif était de p ise l' pid iologie des u ge es vitales i t a-hospitalières (UVIH) en d te i a t l'i ide e et le tau de o talit des ACIH et des DVIH, et de déterminer les facteurs de risque indépendants (FRI) qui conduisaient à la limitation pour le niveau 1, et les FRI de mortalité pour le niveau 2 et 3. Résultats : Il y a eu sur cette période 67 909 admissions (MH de 1, 5%). L'i ide e des ACIH taie t de 2/1000 admissions (MH 84%), et celle des DVIH de 15/1000 admissions (MH 36%). Parmi les 997 DVIH, les détresses étaient à 43% respiratoires, à 31 % circulatoires et à 22 % neurologiques. 50% des patients sont admis en réanimation (MH 35%) et 34% sont maintenus en service (MH 20%). 2/3 des interventions concernaient des pathologies réversibles : pneumonie (20% des DVIH), choc septique (17% des DVIH), OAP (11% des DVIH), choc hypovolémique (9% des DVIH), ou convulsions (6% des DVIH . FRI taie t asso i s à la li itatio % des patie ts, MH % : l'hospitalisatio en service de médecine OR 2, 44 IC 1, 54- , p< , , l'âge OR , IC % 1, 05-1, 10 p la durée d'hospitalisation avant DVIH OR 1, 01 IC95% 1, 01-1, 02 p 0, 01, le score NEWS OR 1, 08 IC 1, 02-1, 13 p 0, 005, les cancers métastatiques OR 3. 9 IC 2, 16- , p< , , l'h ipl gie OR , IC 1, 38-5, 31 p 0, 003, la démence OR 2, 87 IC 1, 62-5, 07 p 6 FRI étaient associés à la MH pour les patients maintenus en service : le sexe masculin OR 2, 18 IC 95% 1, 12- , p , , l'âge OR , IC , -1, 07 p 0, 004, DVIH à type de choc cardiogénique OR 11, 28 IC 1, 98-71, 01 p 0, 006, le nombre d'items rouges du score NEWS OR 2, 22 IC 95% 1, 68-3, 00 p la cirrhose OR 3, 36 IC 1, 29-8, 6 p 0, 01, les cancers métastatiques OR 5, 93 IC 2, 39-15, 2 p 0, 001. 4 FRI étaient associés à la MH pour les patients transférés en réanimation : le score SAPS 2 OR 1, 05 IC 1, 04-1, 07 p le score NEWS OR 1, 07 IC 1, 01- , p , , l'ICC OR , IC , -1, 25 p 0, 01, les tumeurs métastatiques OR 2, 43 IC 1, 06-5, 65 p 0, 03. Conclusion : Les DVIH sont fréquentes et de mauvais pronostique. Les it es d'appels doive t t e evus à fi ue l'ale te de l' uipe de la CSIH soit oi s ta dive. L'utilisatio du s o e NEWS pou ait t e utile pou do e u e ale te plus p o e et pou ait gale e t aide l' uipe de la CSIH au triage des patients. Da s u e d a he d'a lio atio de la ualit des soi s, es sultats pourraient éclairer les acteurs médicaux et instituts de formation afin de sensibiliser les paramédicaux aux situations cliniques favorisant la survenue des DVIH. En proposant des outils de détection précoce, les centres hospitaliers pourraient améliorer leurs prises en charge et diminuer la MH. Mots clefs : chane de survie intra-hospitalière, arrêt cardiaque intra-hospitalier, mortalité hospitalière, détérioration clinique, score de détection précoce, ordre de ressuscitation. 37 | HAL | Scientific |
N' utilisez jamais Evoltra : | EMEA_V3 | Medicinal |
Analyse phenotypique et moleculaire des isolats de Theileria annulata | WMT16 | Scientific |
Intérêt de l'antigène carcino-embryonnaire dans la surveillance des cancers colo-rectaux | WMT16 | Scientific |
L'isotrétinoïne est présente dans l'organisme à l'état physiologique et ; le retour à des concentrations endogènes de rétinoides est atteint environ deux semaines après l'arrêt du traitement par isotrétinoïne. | EMEA_V3 | Medicinal |
Introduction L'Afrique est riche en espèces de plantes cultivées ou non cultivées possédant un grand potentiel agronomique et commercial Toutefois, certaines de ces espèces restent sous-utilisées par manque d'attention de la part des politiques et des scientifiques Aujourd'hui, la majorité de ces espèces est menacée de disparition à cause de l'exploitation peu durable qui accompagne la croissance de la population humaine Adansonia digitata L. , connu sous le nom de baobab ou pain de singe, est une espèce de la famille des bombacacées C'est un arbre fruitier tropical qui pousse dans la plupart des pays au sud du Sahara, dans des régions caractérisées par une alternance de saisons des pluies et de saisons chaudes L'espèce est généralement associée à la savane sèche, aux forêts sèches et aux habitations humaines Elle ne pousse pas à haute altitude ou dans les forêts tropicales humides Dans les régions o A digitata est présent à l'état spontané, l'arbre constitue une composante essentielle du paysage agricole Ses produits jouent un rôle important dans l'alimentation humaine, dans la médecine traditionnelle et dans l'économie locale En général, ses feuilles et ses fruits sont extrêmement riches en vitamines A et C, protéines et calcium Au Mali, les peuplements de baobab sont présents dans les zones agro-écologiques sahélienne et soudanienne En dépit de son grand potentiel, l'espèce est menacée de disparition dans son environnement naturel du fait de pratiques agricoles traditionnelles inadaptées à sa conservation, de la surexploitation des peuplements naturels, et de la réduction de la pluviométrie Celleci se traduit par un déplacement des isohyètes vers le sud du pays Au Mali, les études scientifiques réalisées jusqu'à présent sur le baobab n'ont évalué ni sa diversité morphologique, ni sa diversité génétique Cependant, les critères de différenciation des individus de baobab utilisés par les paysans maliens ont été largement documentés par certains auteurs Les critères les plus couramment utilisés sont la couleur de l'écorce, la précocité et la succulence des fruits, la forme des fruits, le caractère organoleptique des feuilles et la forme de l'arbre Notre travail a reposé sur l'idée que la variabilité morphologique d'une espèce était tributaire de la diversité environnementale De ce fait, nous avons réalisé un programme de collecte de fruits et de feuilles de baobab dans son aire de distribution naturelle au Mali Selon Zhang, la description morphologique permettrait d'étudier les descripteurs morphologiques intéressants et d'identifier parmi eux ceux qui seraient liés aux facteurs environnementaux La caractérisation morphologique du baobab se justifie surtout par la nécessité d'une meilleure connaissance de la diversité de cette espèce, étape indispensable à sa sauvegarde Matériel et méthodes L'évaluation de la variabilité morphologique du baobab a été effectuée à partir d'arbres de huit provenances différentes (figure 1) réparties dans les zones agro-écologiques sahélienne, soudanienne nord et sud du Mali (tableau I) La zone sahélienne est caractérisée par des précipitations annuelles moyennes de (350 à 550) mm avec moins de 60 jours pluvieux, alors que le nord soudanien reçoit (550 à 750) mman -1 de pluie avec (60 à 90) jours pluvieux Le sud soudanien est caractérisé par des précipitations annuelles moyennes de 750 mm à plus de 1100 mm avec au moins 110 jours pluvieux Dans chaque zone agro-écologique, la caractérisation morphologique a porté sur la production des arbres de deux à trois provenances, distantes d'au moins 50 km, choisies en fonction de leur accessibilité et de la présence de fruits sur les baobabs L'emplacement de chaque provenance a été géo-référencé à l'aide du système GPS (Geographical Positioning System) Pour chaque provenance, la caractérisa-tion morphologique a été réalisée sur un échantillon Trois feuilles par arbre ont été récoltées en juillet 2008 pendant la saison des pluies sur le même échantillon d'arbres, à l'aide d'un sécateur télescopique Elles ont été conditionnées en sacs en plastique jusqu'à leur analyse environ 3 h après La description morphologique a concerné la largeur de la feuille, la longueur du pétiole et le nombre de lobes La largeur de la feuille a été mesurée à la moitié de la longueur de la feuille La longueur du pétiole a été mesurée entre la base du pétiole et le point d'insertion de la feuille Les données morphologiques ont été étu-diées par analyse de variance à l'aide de SYSTAT et par la classification hiérarchique ascendante de Ward (distances euclidiennes sur les moyennes des caractères étudiés) à l'aide du logiciel R La comparaison des moyennes a été faite à l'aide du test de Bonferroni La variabilité entre les descripteurs morphologiques a été évaluée par le coefficient de variation La classification de la variabilité à l'intérieur et entre les provenances a été faite en utilisant une échelle proposée et testée sur la bio-systématique des provenances ouest-africaines de Parkia biglobosa : variation faible (CV 0-10 %) ; variation moyenne (CV 10-15 %) ; variation assez importante (CV 15-44 %) ; variation importante (CV > 44 %) Résultats Caractères morphologiques Analyse des fruits Toutes provenances confondues, la longueur des fruits a été en moyenne de 20, 89 cm (tableau II) Les résultats montrent des différences hautement significatives en fonction des provenances au seuil de 5 % (P 0, 001) Les fruits les plus longs (26, 02 cm) ont été collectés à Bendjely Les fruits les moins longs (14, 02 cm) ont été obtenus à Nyumala La variabilité intra-provenance de la longueur des fruits a été moyenne à Kodjuguni et Nyumala (coefficient de variation < 15 %), mais assez importante pour les autres provenances (15 % < coefficient de variation < 44 %) Toutes provenances confondues, la largeur des fruits a été en moyenne de 8, 14 cm (tableau II) et les différences ont été hautement significatives entre les provenances au seuil de 5 % (P 0, 003) Les fruits les plus larges (environ 9 cm) ont été collectés à Bendjely, Kogué et Kulubasanakoro, alors que les plus minces (environ 7 cm) ont été trouvés à Kéréla, Kodjuguni et Nyumala La variabilité intra-provenance de la largeur des fruits a été moyenne à Kéréla et à Kodjuguni mais assez importante pour les autres provenances La moyenne générale du rapport moyen [longueur du fruit / largeur du fruit] qui rend compte de la forme du fruit a été de 2, 6 (tableau II) Pour ce caractère, il n'y a pas eu de différences significatives Toutes provenances confondues, le poids des fruits a été en moyenne de 261, 92 g (tableau II) et ce caractère n'a pas montré de différences significatives entre les provenances La variabilité intra-provenance du poids des fruits a été assez importante à Kéréla, Kodjuguni, Nyumala et Sorobugu (15 % < coefficient de variation < 44 %), mais importante à Koguè, Kulubasanankoro, Tabarako et Bendjely (coefficient de variation < 44 %) La moyenne générale de l'épaisseur de la capsule a été de 0, 53 cm (tableau II) et n'a pas montré de différences significatives entre les provenances La variabilité intraprovenance de l'épaisseur de la capsule a été moyenne à Kéréla (coefficient de variation < 15 %), assez importante à Kodjuguni, Nyumala, Sorobugu, Koguè, Kulubasanankoro et Bendjely (15 % < coefficient de variation < 44 %), et importante à Tabarako (coefficient de variation < 44 %) Toutes provenances confondues, le poids de graines contenues dans un fruit a été de 82, 64 g (tableau II) en moyenne et ce caractère n'a pas été significativement différent entre les provenances La variabilité intra-provenance du poids total des graines a été assez importante à Kodjuguni (15 % < coefficient de variation < 44 %) et importante à Kéréla, Koguè, Kulubasanankoro, Nyumala, Sorobugu, Tabarako et Bendjely (coefficient de variation < 44 %) Les descripteurs morphologiques qui discriminent le mieux des fruits en fonction de leurs provenances sont leur longueur et leur largeur, ainsi que la longueur de leur pédon-cule (tableau II) Analyse des feuilles La largeur des feuilles (16, 84 cm en moyenne) et la longueur du pétiole (9, 34 cm en moyenne) des feuilles ont différé de façon hautement significative d'une provenance à l'autre (tableau II) Les feuilles les plus larges, avec le pétiole le plus long, ont été rencontrées à Bendjely La variabilité intra-provenance de la largeur des feuilles et de la longueur du pétiole a été assez importante pour l'ensemble des provenances Les feuilles ont présenté en moyenne six lobes toutes provenances confondues, cependant l'analyse de variance a mis en évidence des différences hautement significatives pour ce caractère selon les provenances des échantillons (tableau II) Des feuilles à cinq lobes ont caractérisé les échantillonnages faits à Koguè, Kulubasanankoro et Tabarako, alors que des feuilles à six lobes ont été trouvées sur les baobabs des autres localités La variabilité intra-provenance du nombre de lobes par feuille est assez importante pour l'ensemble des provenances Les descripteurs morphologiques qui discriminent le mieux les feuilles en fonction de leurs provenances sont leur largeur, la longueur du pétiole, ainsi que leur nombre de lobes (tableau II) Classification des provenances suivant les caractéristiques étudiées Le dendrogramme issu de la classification hiérarchique ascendante faite à partir des caractéristiques de fruits et feuilles de baobabs observés au Mali dans huit provenances différentes a mis en évidence quatre groupes (figure 2) Un premier groupe a été constitué de la seule provenance Nyumala qui se caractérise par la production de fruits de petite taille et de faible poids, ainsi que d'un très faible rapport [longueur du fruit / largeur de fruit] (tableau II) Un deuxième groupe représenté par les provenances Kéréla, Kodjuguni et Sorobugu est représen-tatif de la zone agro-écologique soudanienne nord (tableau I, ) Les fruits produits sont caractérisés par une longueur d'environ 20 cm, des capsules autour de 0, 50 cm d'épaisseur, une quantité variable de pulpe (poids compris entre 19 g et 27 g), des feuilles de 14 cm de largeur environ, des pétioles de 9 cm et des feuilles dotées de six lobes (tableau II) Un troisième groupe Discussion La longueur et la largeur moyennes des fruits de baobab que nous avons mesurés au Mali se sont révélées supérieures à celles observées au Bénin Cela pourrait être expliqué par l'influence des conditions du milieu sur le changement de taille chez les végétaux D'autres études ont décelé une grande variabilité chez les espèces de savanes sèches Kouyaté et al au Mali ont trouvé une grande variabilité morphologique chez Detarium microcarpum au niveau de la circonférence du tronc prise à 1, 30 m du sol, de la hauteur des premières branches basales, de la longueur des feuilles, de la longueur, de la largeur, de la surface et de la forme des folioles, de la longueur du pétiole, du poids des fruits et des graines, et de l'épaisseur de la pulpe Lovett et Haq au Ghana ont trouvé une grande variabilité de la circonférence à 1, 30 m du sol chez Vitellaria paradoxa Des études similaires réalisées par Diarrassouba et al sur Vitellaria paradoxa en Côte d'Ivoire ont mis en évidence une grande variabilité au niveau de la forme et de la taille des fruits et des feuilles Conclusion Elément du paysage agricole et importante source de revenus, le baobab à l'instar des autres productions du pays occupe une place capitale dans la loi d'orientation agricole du Mali qui vise, entre autres, la diversification A. M des cultures, l'amélioration de la production et de la productivité des parcs agroforestiers L'évaluation de la variabilité morphologique du baobab que nous avons faite contribue à améliorer la connaissance des descripteurs morphologiques et du matériel végétal présent dans diverses localités des zones agro-écologiques échantillonnées Toutes provenances confondues, la variabilité observée n'a pas été la même selon les descripteurs Il pourrait exister différentes variétés de baobab au Mali Chaque groupe de provenances de baobab mis en évidence dans notre étude pourrait être considéré comme présentant des génotypes voisins pour les caractéristiques étudiées Un tel travail de caractérisation morphologique du baobab constitue un maillon essentiel de la sélection variétale afin d'identifier des individus répondant aux préoccupations des communautés paysannes et à la domestication. | ISTEX | Scientific |
Origine et nature de la membrane exuviale chez la nymphe de Tenebrio molitor L. (Ins. Coleoptera) | WMT16 | Scientific |
La prothèse oculaire de contact : problème médical | WMT16 | Scientific |
L'autoplastie vésicale " ; en paletot" ; . Traitement de la mégavessie par l'opération de Zoedler | WMT16 | Scientific |
Thymome et syndrome de Gougerot-Sjgren primitif évoluant vers une bronchiolite sévère | WMT16 | Scientific |
La biodisponibilité de la bivalirudine par voie intraveineuse est complète et immédiate. | EMEA_V3 | Medicinal |
Les inhibitions sexulles chez l'adolescent | WMT16 | Scientific |
Essai d'utilisation d'un neuroleptique retard l'oenanthate de fluphénazine (Moditen-retard, Lab. Squibb | WMT16 | Scientific |
Couverture des ostéites de cheville et du pied par un lambeau de muscle soléaire pédiculé en lot rétrograde sur l'artère tibiale postérieure. A propos de sept cas | WMT16 | Scientific |
Syncopes d'origine cardiaque | WMT16 | Scientific |
Une préoccupation dans le canton de Vaud. Les besoins spirituels des personnes âgées | WMT16 | Scientific |
Les difficultés d'interprétation des images des tissue mous endopelviens obtenues par la pelvigraphie gazeuse | WMT16 | Scientific |
Chez les patients avec un antécédent dépressif et/ ou suicidaire, il faudra surveiller particulièrement et avec attention l' apparition de symptômes dépressifs au cours du traitement par l' oxybate de sodium. | EMEA_V3 | Medicinal |
Selon votre état, votre médecin pourra augmenter progressivement le débit de la perfusion (jusqu' à 0, 1 ml/ kg/ min). | EMEA_V3 | Medicinal |
UNIVERSITE D'AMIENS UFR DE MEDECINE Année 2017 Thèse N 2017 - 99 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le 27 septembre 2017 par BELLENGUEZ Yann Né le 8 juin 1989 SEVRAGE TABAGIQUE EN PREVENTION SECONDAIRE D'UN SYNDROME CORONARIEN AIGU : LA PLACE DE LA CIGARETTE ELECTRONIQUE JURY : Président : Juges : Monsieur le Professeur Olivier GANRY Madame le Professeur Claire ANDREJAK Madame le Docteur Catherine SZYMANSKI Monsieur le Docteur Jean SCHMIDT Directeur : Monsieur le Docteur Florent CHEVALIER 2 3 Remerciements : A Monsieur le Professeur Olivier GANRY Professeur des Universités Praticien Hospitalier Epidémiologie, économie de la santé et Prévention Responsable du service d'Epidémiologie, hygiène hospitalière et santé publique Pôle Biologie, pharmacie et santé des populations Vous m'avez fait l'honneur d'accepter la présidence de ma thèse, soyez assuré de ma profonde reconnaissance. A Madame le Professeur Claire ANDREJAK Professeur des Universités Praticien Hospitalier Pneumologie Vous avez accepté de juger ma thèse, veuillez recevoir ma profonde gratitude. A Madame le Docteur Catherine SZYMANSKI Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier Cardiologie Vous avez accepté de juger ce travail, recevez mes sincères remerciements. A Monsieur le Docteur Jean SCHMIDT Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier Médecine interne Vous avez accepté de juger ce travail, veuillez agréer ma sincère reconnaissance. A Monsieur le Docteur Florent CHEVALIER Praticien Hospitalier Cardiologie Pour m'avoir accordé le privilège de diriger ma thèse, pour m'avoir suivi dans ce sujet qui me tenait à cœur, pour tes précieux conseils, pour ton implication et ton enseignement au cours de mon stage, un grand merci ! 4 A Monsieur le Professeur Pierre DUHAUT Vous m'avez reçu et accordé de votre temps pour l'élaboration des statistiques. Soyez assuré de mon plus grand respect et de ma reconnaissance. A Amandine, merci pour ton soutien, ta disponibilité et ton aide précieuse à chaque étape de la rédaction de cette thèse, tes connaissances ont été un véritable atout. Mais surtout, merci de rendre ma vie si belle et notre avenir si réjouissant. A mes parents, vous avez toujours cru en moi et vous m'avez tout donné pour me permettre d'être là aujourd'hui. Un immense merci ! A mon grand frère, avec qui j'ai tant partagé, merci de m'avoir enseigné le mental et le dépassement de soi. Merci à chaque membre de ma famille et particulièrement à mes grands-mères qui sont toujours prêtes à faire plaisir. A ma belle-famille, merci pour votre relecture attentive, la traduction, mais aussi pour votre accueil, votre générosité et surtout pour la bière, le fromage et le saucisson ! A Thomas et Cyril, mes amis de toujours, merci d'avoir égayé mes week-ends durant ces longues études, pour tous les moments passés ensemble, pour les dimanches matin Dommage que vous supportiez l'OM Et merci d'avoir pris un peu d'avance dans la perte de vos cheveux ! A tous mes amis rencontrés au cours de ces études, Lucie, Pierre, Audrey, Doudou, Charles, Fanny, Audrey, Lucie, Alex, Scru, Ivan et d'autres Toutes ces années sont passées bien plus vite grâce à vous. A toutes les équipes médicales, paramédicales et les patients rencontrés au cours de mes stages merci d'avoir contribué à ma formation. 5 Résumé : Introduction : Le sevrage tabagique est un enjeu majeur en prévention secondaire d'un syndrome coronarien aigu (SCA). La cigarette électronique (CE) a fait récemment son apparition parmi les moyens d'aide au sevrage. Nous avons étudié l'utilisation, l'efficacité et les souhaits de médicalisation de la CE dans ce contexte. Méthodes : Etude épidémiologique prospective avec inclusion des patients adultes fumeurs hospitalisés du 1er juin 2015 au 31 mars 2016 au Centre Hospitalier de Saint Quentin (02) pour un SCA (sauf angor instable), à l'exclusion des patients de plus de 75 ans et/ou avec antécédent personnel de SCA, questionnés à 1 an de leur SCA. Résultats : 81 patients ont été inclus. 59 questionnaires (73%) ont été renvoyés et analysés. L'âge moyen était de 53, 3 ans. Il y avait 45 hommes (76, 3%) et 14 femmes (23, 7%). 11 patients (18, 6%) avaient utilisé au moins une fois la CE avant le SCA et également 11 (18, 6%) après. C'était le deuxième moyen de sevrage le plus utilisé après les patchs de nicotine. A un an du SCA, 39 patients (66, 1%) étaient sevrés : 63, 6% (7/11) des utilisateurs de CE après le SCA contre 66, 7% (32/48) des non-utilisateurs (p 0, 848). Après analyse multivariée, seul l'arrêt sans aide était associé au sevrage (p 0, 013). Les utilisateurs de CE étaient significativement plus jeunes, fumaient plus avant le SCA et avaient débuté le tabac plus tôt. 50% des utilisateurs de CE auraient souhaité être informés par leur médecin traitant et 53, 3% qu'elle soit vendue en pharmacie. Conclusion : La CE est le deuxième moyen de sevrage le plus utilisé après un SCA. Des études de qualité sont indispensables pour mieux connatre son efficacité et sa sécurité. 6 Abstract : Introduction : Smoking cessation is a major issue in secondary prevention of acute coronary syndrome (ACS). The electronic cigarette (EC) has recently come up as a means to help with ceasing. We have studied the use, efficiency and wishes for a medicalization of the EC in this context. Methods : Prospective epidemiological study with inclusion of adult smoker patients hospitalized from 1 June 2015 to 31 March 2016 at the St Quentin Hospital (Picardy, France) for an ACS (except unstable angina), excluding patients over 75 years and/or with personal history of ACS, interviewed 1 year after their ACS. Results : 81 patients were included. 59 questionnaires (73%) were returned and analyzed. The average age was 53. 3 years. There were 45 men (76. 3%) and 14 women (23. 7%). 11 patients (18. 6%) had used the EC at least once before their ACS and 11 (18. 6%) had used it after. That was the second most used smoking cessation method after the nicotine patches. One year after their SCA, 39 patients (66. 1%) had stopped smoking : 63. 6% (7/11) of EC users after the ACS against 66. 7% (32/48) of non-users (p 0. 848). After multivariate analysis, only cessation without help was associated with ceasing (p 0. 013). CE users were significantly younger, were smoking more before their ACS, and had started smoking earlier. 50% of CE users would have appreciated to be better informed by their general practitioner and 53. 3% expressed themselves in favor of a sale in pharmacies. Conclusion : EC is the second most common means of smoking cessation after an ACS. Further comparative studies are essential to know more about its efficiency and safety. 7 Table des matières : Remerciements4 Résumé6 Abstract. 7 Table des matières. 8 Lexique des abréviations. 9 I/ Introduction. 10 1. Le syndrome coronarien aigu. 10 2. Le tabac. 11 3. La prévention11 4. Le sevrage tabagique. 12 5. La cigarette électronique. 13 6. Objectifs de l'étude. 16 II/ Matériels et Méthodes. 17 1. Type d'étude. 17 2. Critères de jugement. 17 3. Sujets étudiés. 17 4. Recueil et gestion des données. 18 5. Analyses statistiques. 19 III/ Résultats. 20 1. Caractéristiques de la population étudiée. 20 2. Histoire du tabagisme avant le SCA. 21 3. Sevrage tabagique et histoire du tabagisme après le SCA23 4. La cigarette électronique. 24 4. 1. Expérimentation. 24 4. 2. Caractéristiques des expérimentateurs. 25 4. 3. Efficacité et caractéristiques du sevrage tabagique chez les utilisateurs après le SCA. 27 4. 4. Perception du moyen le plus efficace. 28 4. 5. Personnes conseillant son utilisation. 29 4. 6. Rôle du système de santé souhaité par les patients. 30 4. 7. Les non-utilisateurs de CE. 31 IV/ Discussion. 33 V/ Conclusion. 36 Références bibliographiques. 37 Annexe 1 : Aide à la cotation des actes du service de cardiologie du centre hospitalier de Saint Quentin. 43 Annexe 2 : Questionnaire. 44 Annexe 3 : Test de Fagerstrm simplifié. 51 8 Lexique des abréviations : AMM : Autorisation de mise sur le marché AVC : Accident vasculaire cérébral CE : Cigarette électronique ECG : Electrocardiogramme EI : Effets indésirables HAS : Haute autorité de santé HCSP : Haut conseil de la santé publique HTA : Hypertension arterielle INPES : Institut national de prévention et d'éducation pour la santé OMS : Organisation mondiale de la santé SCA : Syndrome coronarien aigu SCA NST : Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST SCA ST : Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage persistant du segment ST TCC : Thérapies cognitivo-comportementales TNS : Traitements nicotiniques substitutifs 9 I/ Introduction 1. Le syndrome coronarien aigu L'athérosclérose coronaire est une affection chronique inflammatoire marquée par l'apparition d'une plaque athéromateuse au sein des artères coronaires. L'érosion (ou la rupture) de cette plaque entraine l'activation de la coagulation, responsable d'un thrombus. Cette lésion peut entrainer une réduction brutale du flux sanguin coronaire d'aval : c'est le syndrome coronarien aigu (SCA). De nos jours, on classe les SCA en fonction de l'électrocardiogramme (ECG) initial en SCA avec sus-décalage persistant du segment ST (SCA ST ) (ce qui signifie que l'occlusion coronaire est totale) et en SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA NST ) (quand la thrombose est sub-occlusive) qui regroupe l'angor instable et les infarctus sans onde Q [1]. On estime que chaque année en France, 100 000 personnes sont atteintes d'un SCA [2-3]. Avec 32 730 décès en 2014, la cardiopathie ischémique est une des premières causes de mortalité en France. Elle représente 6% de la mortalité totale [4]. L'amélioration de la prise en charge (appel au centre 15, transfert médicalisé par le SAMU, reperfusion précoce, antithrombotiques) [5], a permis de réduire de 65% la mortalité précoce en 15 ans [6]. Cependant, le pronostic à moyen et long terme reste sombre : une étude de cohorte belge et britannique du registre GRACE a montré que, 5 ans après un SCA, la morbi-mortalité reste élevée : la mortalité toute cause était de 20%, 9% des patients ont présenté un nouveau SCA, 8% un accident vasculaire cérébral (AVC), 17% ont été réhospitalisés pour une revascularisation coronarienne et il y a eu en moyenne 1, 6 réhospitalisations par patient [7]. La prise en charge au long cours, pouvant réduire cette morbi-mortalité, repose essentiellement sur la réadaptation cardiaque, le bon suivi du traitement médicamenteux BASI (bêtabloquant, antiagrégant plaquettaire, statine, inhibiteur de l'enzyme de conversion) et la lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires [8]. Parmi eux, le tabagisme, qui est retrouvé chez 40% des patients victimes d'un SCA. La Haute autorité de santé (HAS) définit comme un des objectifs prioritaires d'améliorer le dépistage et débuter la prise en charge des patients tabagiques [9]. 10 2. Le tabac Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), actuellement, plus d'un milliard de personnes fument dans le monde [10]. Le tabac tue plus de 7 millions de personnes chaque année [11]. Un fumeur sur deux meurt prématurément des conséquences du tabagisme. Il est reconnu comme un facteur de risque de 6 des 8 premières causes de décès dans le monde. Il s'agit de la première cause de décès évitable [10]. En France, la mortalité annuelle imputable au tabagisme a été estimée à 78 000 décès (59 000 hommes et 19 000 femmes) en 2010 soit 14% de la mortalité totale. C'est une cause importante de décès prématurés puisque 27% des décès entre 35 et 69 ans (1 décès sur 3 chez les hommes et 1 sur 7 chez les femmes) est imputable au tabac [12]. Après une hausse constatée entre 2005 et 2010, la prévalence du tabagisme, en France, se stabilise en 2014 avec 34, 1% de fumeurs parmi les 15-75 ans. La proportion de fumeur quotidien concerne 28, 2% de cette population soit 32, 3% des hommes et 24, 3% des femmes [13]. Le tabac constitue, avec l'hypertension artérielle (HTA), le diabète et les dyslipidémies, un des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire [14]. Il est même souvent le seul facteur retrouvé dans les SCA du sujet jeune : 80 % des victimes d'infarctus avant 45 ans sont des fumeurs et, entre 30 et 49 ans, le risque d'infarctus du myocarde chez le fumeur est multiplié par cinq [15]. Cependant, contrairement à l'âge, le sexe et les antécédents familiaux de maladies cardio-vasculaires, il s'agit d'un facteur de risque modifiable et donc accessible à des stratégies préventives. 3. La prévention On distingue la prévention primaire, qui vise à empêcher l'apparition d'une maladie en luttant contre ses facteurs de risque et la prévention secondaire dont le but est de stopper, de retarder l'évolution d'une maladie ou de réduire le risque de rechute et de chronicité [16]. Devant la pandémie que constitue le tabagisme, des politiques de prévention sont instaurées à l'échelle mondiale avec le programme MPOWER de l'OMS, visant à surveiller la consommation de tabac et les politiques de prévention, à protéger la population contre la fumée du tabac, à offrir une aide à ceux qui veulent renoncer au tabac, à mettre en garde contre les dangers du tabagisme, à faire respecter l'interdiction de la publicité en faveur du tabac et à augmenter les taxes sur le tabac [10]. En France, un programme national de réduction du tabagisme a été édité par la ministre de la santé en septembre 2014 [17]. Il vient compléter de nombreuses mesures politiques ayant débuté avec la loi Veil de 1976 et de 11 nombreuses campagnes d'information réalisées par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) ou des associations de lutte contre le tabac [13]. Les stratégies préventives ont démontré leur efficacité : une étude américaine conclut que la politique préventive de lutte contre le tabac, aux Etats-Unis, entre 1964 et 2012, a permis d'éviter 8 millions de décès prématurés et suggère que ces individus ont gagné 19, 6 années de vie en moyenne [18] en limitant l'initiation et en encourageant le sevrage. 4. Le sevrage tabagique Les bénéfices de l'arrêt de l'exposition tabagique sont largement prouvés. Une étude menée chez les femmes montre, par exemple, que l'arrêt avant l'âge de 40 ans évite plus de 90% de la surmortalité causée par la persistance du tabagisme. S'arrêter avant l'âge de 30 ans évite plus de 97% de celle-ci [19]. Concernant le SCA, le sevrage est un des principaux facteurs de réduction des décès [20-21] et des récidives : ce risque est divisé par 2 après un an d'abstinence et après 15 ans, le risque coronarien lié au tabac disparait [15]. Dans le cadre de la prévention secondaire, peu de démarches peuvent donner un bénéfice aussi rapide et important et cela pour un coût négligeable sans risque d'effet délétère. Pourtant, l'étude européenne EUROASPIRE IV souligne l'insuffisance de la prévention secondaire au moins 6 mois après un évènement coronarien avec, notamment près de la moitié des patients qui fumaient le mois précédant l'évènement qui poursuivent une intoxication tabagique et même 28% d'entre eux qui déclarent n'avoir pris aucune mesure pour tenter d'arrêter de fumer [22]. En effet, de nombreuses tentatives d'arrêt se concluent par une rechute. Parmi les fumeurs quotidiens de 15 à 75 ans en France, 70, 7% ont déjà fait une tentative d'arrêt du tabac volontaire pendant au moins 7 jours [13]. Après un an, seul 5% des fumeurs ayant fait une tentative de sevrage, sans aide, y parviennent [23]. Les traitements nicotiniques substitutifs (TNS) augmentent les chances de sevrage à long terme de 50 à 70%. Ces chances sont encore meilleures en cas d'association d'un patch avec une forme de délivrance rapide (gommes, pastilles, inhaleur ou spray nasal) [24]. Une des limites à l'ensemble de ces traitements est qu'ils ne traitent pas les aspects sensoriels et comportementaux du tabagisme manquant aux fumeurs lorsqu'ils cessent de fumer. 12 5. La cigarette électronique Dans le paysage des moyens de lutte contre le tabac, la cigarette électronique (CE), aussi appelée e-cigarette a fait récemment son apparition. Il s'agit d'un dispositif, breveté en 2003 par le pharmacien chinois Hon Lik [25], composé d'une batterie, un réservoir contenant le e-liquide , un atomiseur pour convertir le liquide en aérosol et d'un embout buccal o le vapoteur viendra aspirer l'aérosol simulant la fumée. Ce dispositif vaporise, sans combustion, un aérosol contenant des taux variables de propylène glycol, glycérol, arômes, eau, alcool et nicotine [26]. Une très faible concentration plasmatique de nicotine était obtenue avec les CE de première génération ( cigalike ), qui sont très peu utilisées aujourd'hui. L'amélioration technologique a permis d'améliorer la biodisponibilité : des nicotinémies similaires voire supérieures aux cigarettes conventionnelles sont obtenues avec les CE de dernières générations [25]. Depuis 2009, le marché de la CE a connu un véritable essor en France [26]. Entre 2012 et 2014 : le nombre de boutiques spécialisées a été multiplié par 6 et le chiffre d'affaires par 3. Cependant, en 2015, on a constaté une baisse du dynamisme de ce marché [27]. En 2014, 6% des français de 15 à 75 ans étaient vapoteurs (dont 2, 9% quotidiennement). Dans cette tranche d'âge, un quart des personnes l'ont déjà expérimenté et 23, 4% de ceux qui l'ont essayé ont continué de l'utiliser régulièrement. La proportion d'expérimentateurs est décroissante de 25 à 75 ans [28]. Compte tenu de la diversité des produits disponibles sur le marché et de la modernisation rapide de ceux-ci, il est encore difficile d'évaluer avec certitude l'efficacité de la CE devant la difficulté de réaliser des études méthodologiquement acceptables. Les méta- analyses utilisant les premiers résultats d'essais comparatifs randomisés, basés cependant sur des dispositifs de CE dont la biodisponibilité de la nicotine est relativement faible, montrent, tout de même, que le taux d'abstinence à long terme est supérieur avec les CE contenant de la nicotine par rapport à celles n'en contenant pas (RR 2, 29, IC 95% : 1, 05-4, 96, n 662) [29]. La supériorité de la CE contenant de la nicotine versus patchs de nicotine n'est pas démontrée car statistiquement non significative (RR 1, 26, IC 95% : 0, 68 à 2, 34). Cependant la CE contenant de la nicotine apparait supérieure aux patchs pour réduire la consommation tabagique d'au moins 50% (RR 1, 41, IC 95% 1, 20 à 1, 67) [30]. Une autre méta-analyse retient également une supériorité de la CE avec nicotine versus sans nicotine dans le sevrage et la diminution de la consommation tabagique mais ne conclut pas sur cette supériorité versus thérapeutiques usuelles [31]. Enfin, une dernière méta-analyse remet en cause ces résultats, avec une probabilité plus faible d'atteindre le sevrage chez les utilisateurs de CE par 13 rapport à ceux n'en utilisant pas (OR 0, 72, IC 95% : 0, 570, 91) [32] ; cette étude présente cependant plusieurs limites majeures à son interprétation : concernant la motivation des utilisateurs de la CE, l'analyse en sous-groupe concernant les fumeurs désireux d'arrêter de fumer montrait un résultat non significatif (OR 0, 86, IC 95% : 0, 60-1, 23) ; l'inclusion, dans l'analyse, d'un grand nombre d'études observationnelles avec un faible niveau de preuve, souvent sans groupe témoin ; les études de bonnes qualités méthodologiques étant encore limitées [33]. En France, 82% des vapoteurs déclarent que la CE leur a permis de réduire leur consommation de tabac et qu'elle pourrait aider à arrêter de fumer [28]. En Europe, 35, 1% des vapoteurs actuels déclarent avoir arrêté de fumer grâce à elle [34]. Elle semble également efficace en prévention des rechutes chez les anciens fumeurs utilisant quotidiennement la CE [35]. Concernant le profil de sécurité de la CE : la nicotine, bien qu'elle participe à l'efficacité de la CE, représente des risques bien connus pour la santé : un potentiel addictif élevé [36], une majoration de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, une inhibition du développement pulmonaire chez le fœtus [37]. Pourtant, les données concernant les effets indésirables (EI) graves avec les traitements nicotiniques existants se veulent rassurantes : il n'a pas été noté d'excès d'événements cardiovasculaires parmi les patients utilisant des patchs, y compris chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires. Il existe tout de même un excès de douleurs thoraciques et de palpitations avec les TNS versus placebo (OR 1, 88 (IC 95% : 1, 37 à 2, 57) mais ces évènements restent rares (2, 5% dans les groupes TNS versus 1, 4% dans les groupes témoins) [24]. Il n'a, par ailleurs, pas été retrouvé d'EI graves avec les TNS chez les femmes enceintes et les nouveau-nés [38]. Dans certains arômes réputés attractifs pour les jeunes, contenus dans la CE, il a été constaté des composants réputés pour être à l'origine de pathologies respiratoires, notamment la bronchiolite oblitérante sévère (poumon des travailleurs de pop-corn) [39]. Cependant, nous ne savons pas si les taux mesurés ont une pertinence clinique. Pour le moment, aucun EI grave imputable à la CE n'a été retrouvé dans la méta-analyse de Hartmann-Boyce et al. (2016). Les EI les plus fréquemment rencontrés étaient l'irritation locale de la gorge et de la bouche [29]. Une étude a montré que des constituants toxiques retrouvés dans la vapeur des CE le sont à des niveaux 9 à 450 fois plus faibles que dans la fumée des cigarettes conventionnelles et même souvent comparables avec les traces retrouvées dans la préparation pharmaceutique de l'inhaleur Nicorette [40]. Une récente étude a même montré qu'après une utilisation à long terme (au moins 6 mois), le taux de constituants cancérogènes et 14 toxiques retrouvés dans la salive et les urines est bien plus faible dans les groupes utilisant uniquement la CE ou les TNS par rapport aux groupes utilisant du tabac ou ayant une consommation mixte (tabac plus TNS ou CE). On ne retrouvait pas des niveaux plus élevés de constituants toxiques chez les utilisateurs de CE seule par rapport aux utilisateurs de TNS. Au contraire, sur certaines mesures, l'usage de la CE était associé à des niveaux inférieurs [41]. Considérant que les constituants nocifs de la fumée de cigarette sont absents de la vapeur des CE ou à des niveaux nettement inférieurs à 5% des doses du tabac, mais que certains arômes et autres constituants de la CE peuvent être nocifs à long terme, la Public Health England estime que la CE est environ 95% plus sûre que le tabagisme [42]. La Norwegian Institute of Public Health se veut plus prudente sur le risque de toxicité, notamment à cause de la nicotine. Elle considère cependant que les concentrations des cancérogènes sont très faibles dans les aérosols des CE et estime donc que le risque de cancer semble négligeable. Elle invite, tout de même, à plus de recherches en condition d'utilisation réelle pour conclure définitivement [37]. La HAS estime, tout de même, que les données sont encore insuffisantes pour la recommander dans le sevrage tabagique [43] et recommande d'en informer les vapoteurs. Elle déclare cependant qu'elle est supposée moins dangereuse que le tabac. Ainsi, si un fumeur refuse les moyens de substitution nicotinique recommandés, la CE ne doit pas être déconseillée si elle s'inscrit dans une stratégie d'arrêt ou de réduction du tabac avec accompagnement psychologique [44]. Plus récemment, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) a actualisé son avis relatif aux bénéfices-risques de la CE. Il recommande d'informer, sans en faire la publicité, les professionnels de santé et les fumeurs que la CE est un outil d'aide à l'arrêt du tabac chez les patients désireux d'arrêter de fumer et qu'elle constitue un outil de réduction des risques du tabagisme en usage exclusif (cette réduction n'est pas confirmée chez les utilisateurs concomitants de tabac et CE). Il demande aux parties prenantes, notamment à l'industrie pharmaceutique, d'engager une réflexion sur la création d'une CE médicalisée [45]. En effet, la CE pourrait, en théorie, être un médicament mais aucune demande d'autorisation de mise sur le marché (AMM) n'a été faite à ce jour. Elle est donc, pas défaut, considérée comme un produit de consommation courante connexe du tabac. Elle échappe, donc, aux études réglementaires basées sur des preuves exigées pour les produits de santé, mais elle est soumise à une réglementation particulière : la vente aux mineurs, la publicité (en dehors de la presse professionnelle et des lieux de vente) et le vapotage dans certains lieux (établissements accueillant des mineurs, moyens de transport collectifs fermés, espaces clos collectifs de travail) sont interdits [45]. 15 6. Objectifs de l'étude On sait qu'un nombre important de patients poursuit une intoxication tabagique après la survenue d'un SCA malgré les risques encourus. La cigarette électronique a fait récemment son apparition et pourrait participer à la réduction des risques liés au tabagisme. Nous avons voulu évaluer la place de la CE parmi les outils d'aide au sevrage tabagique chez les patients fumeurs ayant présenté un SCA. Les objectifs secondaires étaient d'en évaluer l'efficacité sur le sevrage tabagique et de connaitre les souhaits de médicalisation de ce dispositif chez ces patients. 16 II/ Matériels et Méthodes 1. Type d'étude Pour effectuer ce travail, nous avons réalisé une étude épidémiologique prospective monocentrique. 2. Critères de jugement Critère de jugement principal Nombre de patients ayant utilisé la cigarette électronique pour l'aide au sevrage tabagique durant l'année suivant l'évènement coronarien aigu. Critères de jugement secondaires -nombre de patients sevrés du tabac -types d'outils d'aide au sevrage utilisés -efficacité de la cigarette électronique sur le sevrage tabagique et la diminution de consommation tabagique chez les patients non sevrés -attente des patients vis-à-vis du système de santé concernant la CE 3. Sujets étudiés Critères d'inclusion -patient âgé de 18 à 75 ans -hospitalisé au Centre Hospitalier de Saint Quentin (Aisne, France) et ayant présenté un syndrome coronarien aigu du 1er juin 2015 au 31 mars 2016 -fumeurs au moment de l'évènement -non opposition du patient après une information claire et adaptée orale et/ou écrite Critères d'exclusion -antécédent personnel d'évènement coronarien aigu antérieur à l'inclusion -codage d'angor instable -patient dont le statut tabagique n'était pas précisément décrit et n'ayant pu être joint au téléphone 17 4. Recueil et gestion des données Nous avons inclus les patients, dans un premier temps, sur la base du codage établi en fin d'hospitalisation (cf. Annexe 1). La survenue d'un SCA est un évènement fort pour motiver le sevrage tabagique : par souci d'homogénéisation de notre population, les patients ayant déjà présenté un évènement coronarien aigu étaient exclus afin de ne pas sélectionner des patients réfractaires au sevrage. Nous avons également exclu les patients de plus de 75 ans, les résultats sur la prévalence et l'intérêt du sevrage au-delà de cet âge étant peu nombreux. A partir du dossier médical de ces patients, nous avons vérifié leur statut tabagique au moment de l'évènement et les éventuels antécédents coronariens. A la lecture des dossiers des patients ayant reçu le codage correspondant à l'angor instable, le diagnostic final était parfois douteux. Nous avons donc inclus uniquement les patients ayant présenté un SCA ST ou un SCA NST avec élévation de la troponine. Nous avons ensuite récupéré leurs coordonnées téléphoniques et postales. Les patients inclus étaient contactés, par téléphone, un an après leur hospitalisation pour SCA. Ce contact permettait de présenter les médecins réalisant l'étude, d'expliquer notre étude et ses objectifs, d'obtenir le consentement oral du patient pour l'envoi du questionnaire par voie postale ou sur une adresse électronique, selon la préférence du patient. Pour les patients illettrés, le paragraphe d'information et les questions étaient lus lors de l'entretien téléphonique et le questionnaire rempli directement par l'investigateur. Pour les patients n'ayant pu être contactés par téléphone, le questionnaire était envoyé à l'adresse postale indiquée dans le dossier. Le questionnaire (cf. Annexe 2, créé à partir de Google Forms pour le format électronique), était introduit par un paragraphe d'information avec la présentation des médecins participant à l'étude, les objectifs de l'étude et les modalités de recueil et d'analyse des données personnelles. Il comportait quatre parties : la première concernait les renseignements généraux (âge, sexe, situation professionnelle, niveau d'études), la deuxième et la troisième renseignaient respectivement l'histoire du tabagisme avant et après le SCA et la quatrième partie portait sur la CE. La dépendance nicotinique était évaluée à l'aide du test de Fagerstm simplifié (cf. Annexe 3), dans lequel fumer une cigarette roulée ou un cigarillo correspondait à 2 cigarettes classiques pour le calcul du degré de dépendance ; le degré de motivation pour arrêter de fumer et le degré de confiance à ne pas rechuter était évalué à l'aide d'une échelle numérique de 0 à 10. Une tentative de sevrage tabagique était définie comme un arrêt du tabac pendant au moins 7 jours. 18 5. Analyses statistiques Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SAS. Les variables qualitatives dichotomiques ont été analysées avec le test du Chi et le test exact de Fischer, les variables qualitatives ordinales avec le test de Wilcoxon et les variables quantitatives continues avec un test z de comparaison de moyenne lorsque leur distribution était gaussienne et avec le test de Wilcoxon lorsqu'elle ne l'était pas. Une analyse multivariée par régression logistique a été réalisée pour évaluer l'efficacité des différents moyens d'aide sur le sevrage tabagique. Le risque était fixé à 5%. 19 III/ Résultats 84 patients répondaient aux critères d'inclusion. 1 patient était décédé durant son hospitalisation et 2 autres au cours de l'année. 63 questionnaires sur 81 (78%) ont été retournés. 4 questionnaires étaient incomplètement retournés ou comportaient des réponses incohérentes. 59 questionnaires (73%) ont donc été analysés. Pour 4 questionnaires, certaines questions de la quatrième partie n'étaient parfois pas renseignées mais le reste des données était analysable. 1. Caractéristiques de la population étudiée (Tableau 1) La population étudiée était constituée de 76, 3% d'hommes (n 45) et 23, 7% de femmes (n 14). L'âge moyen était de 53, 3 ans (identique chez les hommes et les femmes). 52, 5 % de la population était active. Aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les hommes et les femmes. Age Moyenne écart-type Situation professionnelle N (%) - Actifs - Retraités - Chômage / Sans activité - Invalidité Niveau d'études N (%) - Sans diplôme - Collège / CAP / BEP - Lycée / Baccalauréat - Bac 2 Total (n 59) Hommes (n 45) Femmes (n 14) 53, 3 9, 0 53, 3 9, 4 53, 3 8, 1 p 0, 971 31 (52, 5) 10 (16, 9) 14 (23, 7) 4 (6, 8) 15 (25, 4) 28 (47, 5) 6 (10, 2) 10 (16, 9) 23 (51, 1) 7 (15, 6) 12 (26, 7) 3 (6, 7) 12 (26, 7) 22 (48, 9) 4 (8, 9) 7 (15, 6) p 0, 930 p 0, 688 p 0, 482 p 1, 000 p 0, 480 8 (57, 1) 3 (21, 4) 2 (14, 3) 1 (7, 1) 3 (21, 4) 6 (42, 9) 2 (14, 3) 3 (21, 4) Tableau 1 : caractéristiques de la population étudiée 20 2. Histoire du tabagisme avant le SCA (Tableau 2) L'âge médian de début du tabagisme était de 16 ans. 4 patients sur 5 fumaient principalement des cigarettes classiques ou des tubes, les autres fumaient des cigarettes roulées ou des cigarillos et aucun ne fumait un autre type de tabac. Plus de la moitié de la population fumait du tabac plus de 20 fois par jour et 91, 5% avait une dépendance à la nicotine (n 54). 59, 3% des patients avaient fait au moins une tentative de sevrage tabagique avant leur SCA (n 35) et 44, 1% en avaient fait plusieurs (n 26). Il n'y avait pas de différence significative entre les hommes et les femmes sur ces critères. Age de début du tabagisme Médiane (étendue) Type de tabac principal consommé N (%) Total (n 59) Hommes (n 45) Femmes (n 14) 16 (12 45) 17 (12 35) 16 (13 45) p 0, 878 - Cigarettes en paquets / tubes 47 (79, 7) - Cigarettes roulées ou Cigarillos 12 (20, 3) 34 (75, 6) 11 (24, 4) 13 (92, 9) 1 (7, 1) Consommation moyenne quotidienne de tabac N (%) - - - - - - 0 à 5 6 à 10 11 à 15 16 à 20 21 à 30 >30 Score de Fagerstrm simplifié N (%) - - - 0 à 1 : pas de dépendance 2 à 3 : dépendance modérée 4 à 6 : dépendance forte Motivation au sevrage N (%) - - - - 0 : aucune 1 à 3 : faible 4 à 6 : modérée 7 à 10 : forte 1 (1, 7) 4 (6, 8) 11 (18, 6) 13 (22, 0) 16 (27, 1) 14 (23, 7) 5 (8, 5) 17 (28, 8) 37 (62, 7) 19 (32, 2) 15 (25, 4) 21 (35, 6) 4 (6, 8) Tableau 2 : Histoire du tabagisme avant le SCA 1 (2, 2) 4 (8, 9) 8 (17, 8) 9 (20, 0) 12 (26, 7) 11 (24, 4) 5 (11, 1) 12 (26, 7) 28 (62, 2) 13 (28, 9) 10 (22, 2) 18 (40, 0) 4 (8, 9) 0 0 3 (21, 4) 4 (28, 6) 4 (28, 6) 3 (21, 4) 0 5 (35, 7) 9 (64, 3) 6 (42, 9) 5 (35, 7) 3 (21, 4) 0 p 0, 260 p 0, 826 p 0, 699 p 0, 094 21 Les patients ayant fait au moins une tentative de sevrage (n 35) ont essayé, en majorité, de se sevrer sans aide au sevrage (Figure 1). Parmi les aides au sevrage tabagique, les TNS étaient les moyens les plus utilisés avec 54, 3% d'expérimentateurs chez les patients ayant fait au moins une tentative de sevrage (n 19) : ils avaient tous essayé les patchs et 9 d'entre eux ont utilisé des autres TNS en association. 31, 4% des patients ayant fait au moins une tentative de sevrage ont utilisé la CE (n 11) : 28, 6% pour la CE avec nicotine (n 10) et 5, 7% pour la CE sans nicotine (n 2) (1 patient a utilisé les 2). Aucun patient n'a effectué de psychothérapie de soutien et/ou cognitivo-comportementale (TCC) ni utilisé la plateforme tabac-info-service ou autre application. Personne n'a essayé l'hypnose ou un autre moyen non cité dans le questionnaire. Il n'y avait pas de différence significative d'utilisation des différentes aides entre les hommes et les femmes. 70. 0 60. 0 50. 0 40. 0 30. 0 20. 0 10. 0 0. 0 e g a r v e s e d e v i a t n e t e n u s n i o m u a t i a f t n a y a s t n e i t a p s e d % Total (n 35) Première intention (n 35) . 3 4 5 . 6 8 2 . 7 5 2 . 6 8 2 . 1 7 1 7 5 . 6 8 . 6 8 . 9 2 . 7 5 . 7 5 . 0 0 . 0 0 . 0 0 . . 0 0 6 . 1 7 5 . 4 1 1 7 5 . 0 0 0 0 . . 0 0 0 0 . . 0 0 0 0 . . 9 2 9 2 . . 9 2 9 2 . . Figure 1 : Types d'aide au sevrage utilisés avant le SCA 3. Sevrage tabagique et histoire du tabagisme après le SCA Après le SCA, 84, 7% des patients se disaient très motivés au sevrage (n 50) (92, 9% des femmes (n 13) et 82, 2% des hommes (n 37). 1 an après le SCA, 66, 1% des patients 22 étaient sevrés (n 39) soit 62, 2% des hommes (n 28) et 78, 6% des femmes (n 11) (p 0, 342). Parmi eux, 92, 3% ont arrêté le tabac dès leur SCA (n 36) et 94, 9% n'ont eu besoin que d'une tentative de sevrage (n 37). Aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les patients sevrés et non sevrés selon le sexe, l'âge, la situation professionnelle, le niveau d'étude, la consommation tabagique ou le score de Fagerstrm simplifié. 40, 7% des patients ont réussi à se sevrer sans aide au sevrage (n 24), ils représentaient 61, 5% des patients sevrés. Les moyens d'aide les plus utilisés parmi tous les patients inclus étaient les TNS : 37, 3% des patients les ont utilisés (n 22), ce qui représentait 62, 9% des patients n'ayant pas réussi à se sevrer sans aide. 32, 2% ont utilisé des patchs (n 19) et 15, 3% des autres TNS (n 9) (Figure 2). 18, 6% des patients ont utilisé la CE, soit 31, 4% des patients n'ayant pas réussi à se sevrer sans aide (n 11). 13, 6% ont utilisé la CE avec nicotine (n 8) et 6, 8% la CE sans nicotine (n 4) (1 patient a utilisé les 2). Peu de patients ont bénéficié d'une consultation avec un tabacologue (6, 8% (n 4) ou d'une psychothérapie (1, 7% (n 1). Aucun n'a utilisé de varenicline (Champix), de bupropion (Zyban) ni la plateforme tabac-info- service ou autre application d'aide au sevrage. L'hypnose et l'acupuncture n'ont pas été utilisées. Aucune différence significative d'utilisation des différentes aides n'a été mise en évidence entre les 2 sexes. 70. 0 60. 0 50. 0 40. 0 30. 0 20. 0 10. 0 0. 0 s t n e i t a p s e d % Total (n 59) Première intention (n 59) Sevrés (n 39) Non sevrés (n 20) . 1 4 6 . 8 0 5 . 2 9 4 . 0 0 4 . 2 2 3 . 2 8 2 . 1 7 2 . 0 5 2 . 0 5 2 . 3 5 1 . 6 3 1 . 3 0 1 . 6 3 1 . 0 5 1 . 8 2 1 5 8 . . 0 0 1 8 6 . 8 6 . 1 5 . . 0 0 1 8 6 . 8 6 . 1 5 . 0 5 . 7 1 . 7 1 . 0 0 . 7 1 . 7 1 . 6 2 . 0 0 . 0 5 . 7 1 . 7 1 . 0 0 . Figure 2 : Types d'aide au sevrage utilisés après le SCA 23 Parmi les patients sevrés dès la première tentative (n 37), 64, 8% des patients n'ont pas utilisé d'aide au sevrage (n 24), 27% ont utilisé des TNS (n 10), 13, 5% la CE (n 5) et 5, 4% une consultation avec un tabacologue (n 2). Les 2 patients ayant eu besoin d'une 2e tentative ont utilisé à la fois des patchs et la CE pour se sevrer. Parmi les patients non sevrés, 40% n'ont pas essayé de moyen d'aide au sevrage (n 8). 30% n'ont fait aucun arrêt du tabac pendant au moins 7 jours (n 6) et 20% n'ont rien entrepris pour arrêter de fumer (aucune tentative d'arrêt et aucun moyen d'aide utilisé) (n 4). 85% ont diminué leur consommation tabagique (n 17). 4. La cigarette électronique 4. 1. Expérimentation 28, 8 % des patients ont expérimenté la CE pour se sevrer (n 17) : 18, 6% avant le SCA (n 11), soit 31, 4% des patients ayant fait au moins une tentative de sevrage, et également 18, 6% après le SCA (n 11). 5 l'ont utilisée avant et après le SCA. 72, 7% des utilisateurs de CE avant le SCA ne l'ont pas utilisée en première intention mais après au moins un échec au sevrage (n 8) ainsi que 27, 3% des utilisateurs après le SCA (n 3). Parmi eux, sur 16 réponses, 56, 2% l'utilisaient encore un an après le SCA (n 9) (Figure 3) soit 81, 8% des patients l'ayant utilisée pour le sevrage tabagique après le SCA. 25% des utilisateurs l'ont arrêtée car elle ne les a pas suffisamment aidés (n 4), parmi eux 75% n'étaient pas sevrés à un an de leur SCA (n 3). Utilisation quotienne Utilisation occasionnelle 18. 2% 50. 0% Arrêt car n'en a plus besoin 9. 1% Arrêt par manque d'efficacité 25. 0% 18. 8% 6. 2% a Figure 3 : persistance de l'utilisation de la CE : a) Chez tous les expérimentateurs b) Chez les utilisateurs de CE après le SCA 72. 7% b Utilisation quotidienne Utilisation occasionnelle Arrêt car n'en a plus besoin Arrêt par manque d'efficacité 24 4. 2. Caractéristiques des expérimentateurs 31, 1% des hommes l'ont expérimentée (n 14) et 21, 4% des femmes (n 3) (p 0, 737). Les utilisateurs de CE, étaient significativement plus jeunes, avaient débuté le tabac plus tôt et fumaient plus de tabac avant le SCA que les non-utilisateurs (Tableau 3). 70, 6% des expérimentateurs de CE fumaient du tabac plus de 20 fois par jour et avaient une dépendance nicotinique forte (n 12). Aucun retraité ne l'a essayé. 25 Age Moyenne écart-type Age de début du tabagisme Médiane (étendue) Sexe N (%) - Femmes - Hommes Situation professionnelle N (%) - Actifs - - - Retraités Chômage / Sans activité Invalidité Niveau d'étude N (%) - - - - Sans diplôme Collège / CAP / BEP Lycée / Baccalauréat Bac 2 Consommation moyenne quotidienne de tabac avant le SCA N (%) - - - - - - 0 à 5 6 à 10 11 à 15 16 à 20 21 à 30 > 30 Score de Fagerstrm simplifié N (%) - - - 0-1 : pas de dépendance 2-3 : dépendance modérée 4-6 : dépendance forte Motivation à arrêter de fumer avant le SCA N (%) - - - - 0 : aucune 1 à 3 : faible 4 à 6 : modérée 7 à 10 : forte Expérimentateurs de CE Non expérimentateurs de CE (n 42) (n 17) 49, 5 5, 9 54, 9 9, 6 p 0, 025 15 (12 35) 17, 5 (12 45) p 0, 038 3 (17, 6) 14 (82, 4) 12 (70, 6) 0 4 (23, 5) 1 (5, 9) 5 (29, 4) 5 (29, 4) 3 (17, 6) 4 (23, 5) 0 1 (5, 9) 0 4 (23, 5) 6 (35, 3) 6 (35, 3) 1 (5, 9) 4 (23, 5) 12 (70, 6) 7 (41, 2) 3 (17, 6) 5 (29, 4) 2 (11, 8) 11 (26, 2) 31 (73, 8) 19 (45, 2) 10 (23, 8) 10 (23, 8) 3 (7, 1) 10 (23, 8) 23 (54, 8) 3 (7, 1) 6 (14, 3) 1 (2, 4) 3 (7, 1) 11 (26, 2) 9 (21, 4) 10 (23, 8) 8 (19, 0) 4 (9, 5) 13 (31, 0) 25 (59, 5) 12 (28, 6) 12 (28, 6) 16 (38, 1) 2 (4, 8) p 0, 737 p 0, 139 p 0, 049 p 1, 000 p 1, 000 p 0, 536 p 0, 032 p 0, 427 p 0, 745 Tableau 3 : Caractéristiques des expérimentateurs de CE pour le sevrage versus non expérimentateurs. 26 4. 3. Efficacité et caractéristiques du sevrage tabagique chez les utilisateurs après le SCA Après le SCA, 90, 9% des utilisateurs de CE se disaient très motivés au sevrage (Tableau 4). 63, 6% des patients ayant utilisé la CE comme moyen de sevrage étaient sevrés (n 7) contre 66, 7% des non utilisateurs (n 32) (p 0, 848) et contre 54, 5% des patients ayant utilisé au moins un TNS (n 12) (p 0, 719). Sur les 7 patients sevrés avec la CE, 42, 9% n'étaient pas sevrés immédiatement après le SCA (n 3) et 28, 6% ont essayé la CE après un premier échec au sevrage (n 2). Les utilisateurs de CE ont tous fait au moins une tentative de sevrage (n 11) et 27, 3% en ont fait plusieurs (n 3). Les patients sevrés n'ayant pas utilisé la CE étaient tous sevrés depuis leur SCA (n 32). 87, 5% des non-utilisateurs de CE ont fait au moins une tentative de sevrage après le SCA (n 42) et 6, 2% en ont fait plusieurs (n 3). Les utilisateurs de CE ont ainsi fait significativement plus de tentatives de sevrage que les non-utilisateurs de CE (p 0, 030). Après analyse multivariée évaluant l'efficacité des différentes aides, seul l'arrêt sans aide était significativement associé au sevrage (p 0, 013). a) Motivation à arrêter de fumer après le SCA N (%) 0 : aucune 1 à 3 : faible 4 à 6 : modérée 7 à 10 : forte - - - - b) Degré de confiance à ne pas reprendre chez les patients sevrés N (%) - - - - 0 : aucun 1 à 3 : faible 4 à 6 : modérée 7 à 10 : fort Tableau 4 : Motivation et confiance à l'arrêt du tabac : a) chez les utilisateurs de CE et non utilisateurs après le SCA b) chez les utilisateurs de CE sevrés et non utilisateurs sevrés après le SCA Utilisateurs de CE (n 11) Non utilisateurs de CE (n 48) 0 0 1 (9, 1) 10 (90, 9) 1 (2, 1) 1 (2, 1) 6 (12, 5) 40 (83, 3) Utilisateurs de CE sevrés Non utilisateurs de CE sevrés (n 7) (n 32) 0 0 0 0 1 (14, 3) 6 (85, 7) 2 (6, 2) 30 (93, 7) p 0, 098 p 0, 371 27 Parmi les patients non sevrés, 100% des utilisateurs de CE (n 4), 70% des utilisateurs de TNS (n 7) (p 0, 505), et 81, 2% des non-utilisateurs de CE (n 13) (p 1, 000) ont réduit leur consommation tabagique. 4. 4. Perception du moyen le plus efficace 40 patients ont répondu à cette question en citant parfois plusieurs moyens. De nombreux patients ont cité un moyen non thérapeutique, ainsi pour 47, 5% d'entre eux, la volonté et/ou la peur de la mort ou d'une récidive apparaissaient comme les moyens les plus efficaces (n 19) (Tableau 5). Les expérimentateurs de CE étaient 35, 7% à la considérer comme le moyen le plus efficace (n 5) alors que les expérimentateurs de TNS étaient 34, 8% à les citer comme les plus efficaces (n 8) (p 1, 000). Ceux qui ont essayé les 2 étaient 33, 3% à penser que la CE était le moyen le plus efficace (n 3) contre 11, 1% pour les TNS (n 1). Total Sevrés Non sevrés Expérimentateurs Expérimentateurs (n 40) (n 26) (n 14) de CE (n 14) de TNS (n 23) Expérimentateurs de TNS et de CE (n 9) 8 (20) 6 (23, 1) 2 (14, 3) 1 (7, 1) 8 (34, 8) 1 (11, 1) TNS Mental / volonté / motivation Peur (mort / récidives) -Patchs 7 (17, 5) 5 (19, 3) 2 (14, 3) 1 (7, 1) - Autres TNS 3 (7, 5) 2 (7, 7) 1 (7, 1) 0 CE 5 (12, 5) 4 (15, 4) 1 (7, 1) 5 (35, 7) Bupropion 1 (2, 5) 0 1 (7, 1) Consultation de tabacologie 1 (2, 5) 1 (3, 8) 0 Hypnose 1 (2, 5) 0 1 (7, 1) 0 0 0 7 (30, 4) 3 (13, 0) 3 (13) 0 1 (4, 3) 0 1 (11, 1) 0 3 (33, 3) 0 0 0 15 (37, 5) 11 (42, 3) 4 (28, 6) 4 (28, 6) 6 (26, 1) 2 (22, 2) Au cas par cas 1 (2, 5) 1 (3, 8) 6 (15) 6 (23, 1) 0 0 3 (21, 4) 2 (8, 7) 0 0 0 0 Ne sait pas 5 (12, 5) 1 (3, 8) 4 (28, 6) 1 (7, 1) 3 (13, 0) 1 (11, 1) Ne pas commencer 1 (2, 5) Aucun 1 (2, 5) 0 0 1 (7, 1) 1 (7, 1) 1 (4, 3) 1 (11, 1) 1 (7, 1) 1 (7, 1) 1 (4, 3) 1 (11, 1) Tableau 5 : Moyens d'aide au sevrage tabagique cités comme étant le plus efficace* *les données sont des effectifs (avec pourcentages) 28 4. 5. Personnes conseillant son utilisation 14 patients ont répondu à la question sur la personne ayant motivé l'utilisation de la CE. Elle a été, en majorité, motivée par la famille des patients (57, 1% (n 8) (Figure 4). 35, 7% des utilisateurs ont été motivés par un professionnel de santé et/ou leur médecin traitant (n 5), 80% de ceux-ci ne sont pas sevrés (n 4) et l'autre patient fumait plus de 20 fois par jour et avait une dépendance nicotinique forte avant le SCA. Certains patients ont cité plusieurs personnes. 60. 0 57. 1 E C e d s r u e t a s i l i t u s e d % 50. 0 40. 0 30. 0 20. 0 10. 0 0. 0 35. 7 21. 4 14. 3 14. 3 7. 1 Famille Amis Médecin traitant Autre Publicité Blog internet professionnel de santé Figure 4 : personne(s) ayant motivé l'utilisation de la CE 16 patients ont répondu à la question sur la personne qui les a conseillés dans l'utilisation de la CE. Parmi eux, 25% l'étaient par un professionnel de santé (n 4) (3 d'entre eux avaient été motivés par un professionnel de santé). 31, 2% n'étaient conseillés par personne (n 5) (Figure 5). 29 E C e d s r u e t a s i l i t u s e d % 35. 0 30. 0 25. 0 20. 0 15. 0 10. 0 5. 0 0. 0 31. 2 25. 0 18. 7 12. 5 6. 2 6. 2 6. 2 0. 0 0. 0 Figure 5 : personne(s) conseillant dans l'utilisation de la CE 4. 6. Rôle du système de santé souhaité par les patients 16 patients ont répondu à cette partie. 12, 5% des patients auraient aimé que leurs médecins traitants les guident et les suivent dans l'utilisation de la CE (n 2) (Figure 6). Aucun n'a répondu vouloir que son médecin traitant l'éduque pour apprendre à gérer sa CE de lui-même. La moitié des patients souhaitaient que leur médecin traitant ne joue aucun rôle dans l'utilisation de la CE (n 8). 62, 5% ne souhaitaient pas non plus être guidés par un autre professionnel de santé (n 10) (Figure 7). En revanche, sur 15 répondants, 53, 3% des patients pensaient qu'elle devrait être vendue en pharmacie (n 8) car ils estimaient qu'elle est une aide au sevrage (n 3), pour avoir des conseils et des explications (notamment sur les effets indésirables) (n 3) ou pour encadrer son utilisation (n 1). Il y avait donc 46, 7% des patients qui ne souhaitaient pas qu'elle soit vendue en pharmacie (n 7) car ils pensaient que cela en limiterait l'utilisation et les possibilités (n 2), en augmenterait son prix (n 1) et qu'elle est un danger pour les adolescents (n 1). 30 12. 50% 12. 50% Etre guidé dans son utilisation, avec un suivi régulier Juste des informations (efficacité, effets indésirables) 25% Qu'il me laisse gérer ma consommation et me conseille sur les autres aides 37. 50% Aucun, j'aime pouvoir gérer moi-même ma consommation Aucun, j'ai déjà toutes les informations dont j'ai besoin 12. 50% Figure 6 : Rôle du médecin traitant dans l'utilisation de la CE souhaité par les utilisateurs 70. 0 60. 0 50. 0 40. 0 30. 0 20. 0 10. 0 0. 0 E C e d s r u e t a s i l i t u s e d % 62. 5 25. 0 12. 5 12. 5 Oui, par un tabacologue Oui, par un médecin Oui, par un pharmacien spécialiste (cardiologue, pneumologue) Non, j'ai déjà toutes les informations dont j'ai besoin Figure 7 : Souhait des patients d'être guidé par un autre professionnel de santé dans l'utilisation de la CE 4. 7. Les non-utilisateurs de CE 41 patients ont répondu à la question sur la raison de l'absence d'utilisation de la CE. Plus de la moitié des non-utilisateurs de la CE ne l'ont pas utilisée car ils n'en ont pas eu besoin (53, 7% (n 22) (Figure 8). Ces patients étaient tous sevrés. 64, 3% des non- expérimentateurs de CE non sevrés ont exprimé ne pas l'avoir utilisée à cause des incertitudes liées à son utilisation (n 9). 41, 7% d'entre eux ont cependant répondu qu'ils l'auraient essayée si leur médecin traitant leur avait conseillé. Tous les patients connaissaient la CE (Figure 9). 31 E C a l e d s r u e t a s i l i t u - n o n s e d % 90. 0 80. 0 70. 0 60. 0 50. 0 40. 0 30. 0 20. 0 10. 0 0. 0 81. 5 Total (n 41) Sevrés (n 27) Non sevrés (n 14) 64. 3 53. 7 50. 0 31. 7 14. 8 24. 4 11. 1 0. 0 14. 3 4. 9 0. 0 Je n'en ai pas eu besoin Il y a trop d'incertitudes Je ne crois pas en son On me l'a deconseillé sur les effets efficacité Figure 8 : Raison de la non-utilisation de la CE E C e d s r u e t a s i l i t u - n o n s e d % 90. 0 80. 0 70. 0 60. 0 50. 0 40. 0 30. 0 20. 0 10. 0 0. 0 Total (n 38) Sevrés (n 26) Non sevrés (n 12) 76. 9 71. 1 58. 3 41. 7 28. 9 23. 1 Oui Non Figure 9 : Utilisation de la CE si le médecin traitant l'avait recommandée Les patients qui n'auraient pas essayé la CE malgré les conseils de leur médecin traitant (n 27) évoquaient soit, qu'ils n'en ont pas eu besoin (n 7) soit qu'il y avait trop d'incertitudes à son sujet (n 6) ou qu'elle représentait une poursuite d'une intoxication / d'une dépendance (n 3) ou un risque de rechute (n 1). Pour 1 patient, ce n'était pas le rôle du médecin traitant, et pour un autre, elle n'était pas efficace. 32 IV/ Discussion La CE semble être un moyen de plus en plus utilisé dans le sevrage tabagique, y compris chez les patients ayant présenté un SCA. En effet, avant leur SCA, 31, 4% des patients ayant fait une tentative de sevrage l'ont utilisée ainsi que 18, 6% après leur SCA soit 31, 4% des patients n'ayant pas réussi à se sevrer sans aide. Il s'agissait donc du deuxième moyen le plus utilisé après les patchs de nicotine malgré le manque de recommandations de cet outil. Des taux d'utilisation similaires sont aussi retrouvés dans l'étude de Bush AM et al. : 28, 6% de l'ensemble des patients l'avaient utilisée avant leur SCA et 26, 5% l'avaient utilisée après [46]. Le baromètre santé 2014 montrait que le taux d'expérimentation de la CE suivait un gradient décroissant selon l'âge dans la population générale [28]. Dans notre étude, la CE a été utilisée par des patients significativement plus jeunes. Il semblerait donc que ce phénomène s'observe aussi chez les patients coronariens. Le sevrage tabagique était similaire chez les utilisateurs de CE (63, 6%) et les non- utilisateurs (66, 7%) après le SCA. La CE n'a donc pas montré d'efficacité sur le sevrage tabagique dans notre échantillon. S'agissant d'une étude observationnelle, ces résultats sont à interpréter avec prudence, les 2 groupes n'étant pas comparables puisque la CE a été utilisée par des patients ayant débuté le tabac plus tôt et avec une consommation tabagique plus élevée avant le SCA. Ceci explique également que seul l'arrêt sans aide a été significativement associé au sevrage, alors que l'efficacité des TNS est démontrée [24]. Concernant la diminution de la consommation, 100% des utilisateurs de CE après le SCA non sevrés ont diminué leur consommation tabagique (n 4) mais aucune différence n'a été mise en évidence avec les non-utilisateurs, l'interprétation de ce résultat étant limitée par la faible puissance de notre étude. De plus, notre étude ne prend pas en compte les facteurs confondants tels que l'intensité des symptômes initiaux, la durée d'hospitalisation, les complications au décours, les comorbidités, pouvant influencer la motivation au sevrage. Il existe une perception d'efficacité relative puisque 35, 7% des utilisateurs de CE la citaient comme le moyen le plus efficace soit un taux similaire aux TNS dont les utilisateurs étaient 34, 8% à les considérer comme les moyens les plus efficaces. Seul un quart des utilisateurs de CE l'a arrêtée par manque d'efficacité. Notre étude est, à notre connaissance, la première à s'intéresser aux vœux de médicalisation du dispositif des patients coronariens et les résultats sont partagés. Elle souligne l'attachement d'une partie des patients à l'autonomie de la CE vis-à-vis du système de santé puisque la moitié des patients souhaitaient que leur médecin traitant ne joue aucun 33 rôle dans l'utilisation de la CE et 62, 5% ne souhaitaient pas être guidé par un autre professionnel de santé. Les professionnels de santé l'ont peu conseillée : l'expérimentation n'a été conseillée par un professionnel de santé que chez 37, 5% des utilisateurs et chez des patients réfractaires au sevrage (80% d'entre eux étaient non sevrés) ou gros fumeurs (plus d'un paquet de cigarette par jour et fortement dépendant à la nicotine avant le SCA). Seul un quart des patients a eu des conseils dans l'utilisation de la CE par un professionnel de santé. Cette distance, vis-à-vis du système de santé, facilite l'accessibilité du dispositif mais peut en limiter l'efficacité : un fumeur recevant de l'aide par un professionnel de santé et voulant arrêter aura plus de chances d'y parvenir que celui voulant arrêter sans aide [44]. Il existe aussi une tendance à substituer le tabac par la CE puisque 81, 8% des utilisateurs de CE après le SCA étaient toujours consommateurs. L'inscription de la CE dans une stratégie de sevrage suivi par un professionnel de santé pourrait limiter ce phénomène. Une autre partie des patients faisait la demande d'être guidé et suivi par leur médecin traitant dans l'utilisation de la CE (12, 5%) ou de les informer sur l'état actuel des connaissances (37, 5%) et certains auraient aimer être guidé par leur médecin spécialiste, un tabacologue ou un pharmacien (37, 5%). Etant donné l'importance d'améliorer le sevrage tabagique chez ces patients, il apparait important de pouvoir répondre aussi à cette demande. La diffusion de la CE nécessite l'établissement de recommandations claires basées sur des études de qualités afin d'améliorer les connaissances sur la balance bénéfices-risques de l'utilisation de cet outil dans cette population et notamment de la comparer avec les outils actuellement recommandés. Pour faciliter ce type d'étude, la création d'une CE médicalisée , comme le suggère le HCSP [45], standard avec des constituants de qualité pharmaceutique permettrait de réaliser des comparaisons fiables et dans notre étude, 53, 3% des patients ayant utilisé la CE étaient en faveur de la vente en pharmacie. La communication prudente autour de la CE semble avoir pour effet néfaste de décourager son utilisation chez les patients non sevrés : dans notre étude, 64, 3% des patients poursuivant une intoxication tabagique et non utilisateurs de CE n'y ont pas eu recours en raison des incertitudes liées à son utilisation bien qu'elle représente un outil de réduction des risques liés au tabagisme y compris sur la fonction myocardique [47]. Cette donnée appuie l'avis du HCSP d'en informer les fumeurs et les professionnels de santé [45]. D'autant plus que 41, 7% de ces patients ont répondu qu'ils l'auraient essayée si leur médecin traitant leur avait conseillé. Les moyens d'aide au sevrage recommandés par les autorités de santé en prévention secondaire d'un SCA sont principalement les TNS, en cas de dépendance nicotinique, afin 34 d'éviter tout symptômes de sevrage et la consultation de tabacologie. Le bupropion et la varenicline peuvent également être utilisés, ainsi que la thérapie cognitivo-comportementale seule ou en association avec un de ces traitements [15]. Dans notre étude, les moyens d'aide au sevrage tabagique recommandés étaient encore peu utilisés après le SCA notamment chez les patients non sevrés qui sont 50% à ne pas en avoir utilisé (n 10). La plateforme tabac- info-service de l'INPES semble encore trop méconnue : aucun patient n'a fait appel à ses services. Il restait encore 33, 9% des patients de notre échantillon qui n'étaient pas sevrés 1 an après leur SCA. Cette proportion est toutefois plus faible que dans l'étude européenne EUROASPIRE IV o 49, 3% des patients ne sont pas sevrés à 6 mois du SCA. Ce taux de réussite plus élevé peut s'expliquer en partie par un biais dans l'auto déclaration au sevrage qui est parfois surestimée par les patients [48-49]. Il peut exister aussi un biais de sélection : les patients n'ayant pas répondu au questionnaire pouvaient être des patients majoritairement non-sevrés se sentant moins concernés par l'étude. Notre échantillon était plus jeune que l'ensemble des Français victimes d'un SCA, avec un âge moyen de 53, 3 ans contre 65, 6 ans dans le registre FAST-MI 2010 o les plus de 75 ans représentent 31, 1% des patients [50]. Ce jeune âge s'explique également par la sélection de patients fumeurs, le tabac étant, avec l'hérédité coronarienne, le principal facteur de risque de SCA du sujet jeune [51]. La proportion de femmes de notre échantillon est similaire à la population générale de ce registre avec respectivement 23, 7% contre 26, 9% [50]. Dans notre échantillon, l'âge moyen des hommes et des femmes était identique. Or, dans la population générale, l'âge moyen des femmes hospitalisées pour un SCA est plus élevé que chez les hommes (74, 6 ans pour les femmes contre 64, 6 ans pour les hommes) [52]. Une méta-analyse répertoriant les données de plus de 2 millions de patients montre que le risque relatif de maladie coronarienne chez les femmes fumeuses est 25% plus élevé que chez les fumeurs masculins. La durée du tabagisme a un impact important puisque ce sur risque augmente de 2% par année de suivi [53]. Le tabac semble donc également impacter l'âge de survenue de la maladie coronarienne chez les femmes. Une des hypothèses pour expliquer ce phénomène est l'association du tabac avec la pilule contraceptive en France dont les risques semblent sous-estimés : 35, 5% des femmes de 20 à 44 ans prenant la pilule contraceptive sont fumeuses et la prévalence du tabagisme chez les femmes de cette tranche d'âge est identique pour celles prenant la pilule comme celles ne la prenant pas [54]. 35 V/ Conclusion Le sevrage tabagique représente un enjeu majeur en prévention secondaire d'un syndrome coronarien aigu pour diminuer la mortalité, les récidives mais aussi la survenue de nombreuses autres maladies seconda ires au tabac. La cigarette électronique a fait récemment son apparition comme moyen d'aide au sevrage tabagique et semble être un outil de réduction des risques liés au tabagisme. Elle est, aujourd'hui, utilisée au deuxième rang des moyens d'aide au sevrage derrière les patchs de nicotine chez les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu. Il est donc important d'évaluer l'efficacité de cet outil par des études comparatives de qualité et d'améliorer les connaissances sur les effets indésirables, y compris sur l'utilisation à long terme. 36 Références bibliographiques 1. Haute Autorité de Santé [en ligne]. Les syndromes coronaires aigus (SCA). 2007. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/sca synthese biblio. pdf 2. Haute Autorité de Santé [en ligne]. Programme 2007-2010 : Ensemble, améliorons la prise en charge de l'infarctus du myocarde. Bilan d'étape. 2009. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-04/dossier presse idm 2009. pdf 3. Danchin N, Puymirat E, Aissaoui N, Adavane S, Durand E. Epidemiology of acute coronary syndromes in France and in Europe. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2010 Dec ; 59 Suppl 2 : S37-41. 4. Résultats de la requête : Effectifs de décès [Internet]. Disponible sur 5. Haute Autorité de Santé [en ligne]. Prise en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aigu en dehors des services de cardiologie. Conférence de consensus. 23 novembre 2006. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : content/uploads/2015/10/2a HAS TEXTE-COURT Prise-en-charge-de- l%E2%80%99infarctus-du-myocarde. pdf 6. Haute Autorité de Santé [en ligne]. Indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Prise en charge hospitalière de l'infarctus du myocarde (IDM). Résultats nationaux de la campagne 2015 - Données 2014. Synthèse. 2015. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-11/synthese idm 2015 vd. pdf 7. Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR et al. Underestimated and under-recognized : the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK-Belgian Study). Eur Heart J. 2010. 8. Haute Autorité de Santé [en ligne]. Programme 2007-2010 : Ensemble, améliorons la prise en charge de l'infarctus du myocarde. Bilan 2009. Etape 3 : suivi post infarctus après la sortie de l'hôpital. 2009. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : 9. Haute Autorité de Santé [en ligne]. Programme 2007-2010 : Ensemble, améliorons la prise en charge de l'infarctus du myocarde. Bilan 2009. Etape 2 : de la reperfusion à la sortie de l'hôpital. 2009. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-04/etape2 vf. pdf 37 10. World Health Organization [en ligne]. MPOWER : un programme de politiques pour inverser le cours de l'épidémie. 2008. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : 11. World Health Organization [en ligne]. Tobacco. 2016. [consulté le 15 aout 2017]. Mis à jour en mai 2017. Disponible sur : 12. Ribassin-Majed L, Hill C. Trends in tobacco-attributable mortality in France. Eur J Public Health. 2015 Oct ; 25(5) : 824-8 13. Guignard R, Beck F, Richard J-B, Lermenier A, Wilquin J-L, Nguyen-Thanh V. La consommation de tabac en France en 2014 : caractéristiques et évolutions récentes. Évolutions, 2015, n31 : 10 p 14. ANAES [en ligne]. Méthodes d'évaluation du risque cardio-vasculaire global. Service évaluation en santé publique. 2004. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/Risque cardio vasculaire rap. pdf 15. Haute Autorité de Santé [en ligne]. Syndromes coronaires aigus et tabac : prise en charge spécifique en cardiologie, au décours d'un syndrome coronarien aigu. 2007. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/scatabac synthese biblio. pdf 16. Organisation Mondiale de la Santé [en ligne]. Genève. Glossaire de la promotion de la santé. 1999. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : 17. Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et des Droits des Femmes [en ligne]. Dossier de presse. Programme national de réduction du tabagisme. 2014. [consulté le 15 aout 2017] ; Disponible sur : Dossier de Presse - PNRT 2 . pdf 18. Holford TR, Meza R, Warner KE, Meernik C, Jeon J, Moolgavkar SH, et al. Tobacco Control and the Reduction in Smoking-Related Premature Deaths in the United States, 1964-2012. JAMA. 8 janv 2014 ; 311(2) : 164. 19. Pirie K, Peto R, Reeves GK, Green J, Beral V, Collaborators MWS, et al. The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping : a prospective study of one million women in the UK. The Lancet. 2013 ; 381(9861) : 133-141. 20. Critchley J, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease : a systematic review. JAMA. 2003 : 290(1) : 86-97. 38 21. Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction : meta-analysis of cohort studies. Arch Intern Med 2000 ; 160(7) : 939-944. 22. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D, De Backer G, Ryden L, Jennings C, et al. EUROASPIRE IV : A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol. Avr 2016 ; 23(6) : 636-648. 23. Hughes JR, Keely J, Naud S. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction. 2004 ; 99(1) : 29-38. 24. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14 ; 11 : CD000146. 25. Berlin I. Le tabagisme et la cigarette électronique en France. Presse Med. 2016 ; 45(12) : 1141-6 26. Office Français de Prévention du Tabagisme. Rapport et avis d'experts sur l'e- cigarette. Avec le soutien de la Direction générale de la santé. Mai 2013. 212p. 27. Lermenier-Jeannet A. Tabagisme et arrêt du tabac en 2015. Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Fev 2016. 9p. 28. Andler R, Guignard R, Wilquin J-L, Beck F, Nguyen-Thanh V. L'usage de la cigarette électronique en France en 2014. Évolutions, 2015, n33 : 6 p 29. Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 14 ; 9 : CD010216. 30. McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst Rev. 2014 ; (12) : CD010216 31. Rahman MA, Hann N, Wilson A, Mnatzaganian G, Worrall-Carter L. E-Cigarettes and Smoking Cessation : Evidence from a Systematic Review and Meta-Analysis. 2015. PLoS ONE 10(3) : e0122544. 32. Kalkhoran S, Glantz SA. E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings : a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. Févr 2016 ; 4(2) : 116-28. 33. Bernstein SL. Electronic cigarettes : more light, less heat needed. Lancet Respir Med. Févr 2016 ; 4(2) : 85-7. 39 34. Farsalinos KE, Poulas K, Voudris V, Le Houezec J. Electronic cigarette use in the European Union : analysis of a representative sample of 27 460 Europeans from 28 countries. Addiction. 2016 ; 111(11) : 2032-2040. 35. Etter JF, Bullen C. A longitudinal study of electronic cigarette users. Addict Behav. 2014 Feb ; 39(2) : 491-4. 36. St. Helen G, Havel C, Dempsey DA, Jacob P, Benowitz NL. Nicotine delivery, retention and pharmacokinetics from various electronic cigarettes : Nicotine retention and PK from e-cigarettes. Addiction. Mars 2016 ; 111(3) : 535-44. 37. Norwegian Institute of Public Health [en ligne]. Health risks associated with the use of electronic cigarettes - Summary in English. 2015. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : risks-associated-with-e-cigarettes-english-summary-pdf. pdf 38. Thornton JG, Coleman T, Britton J, Cooper S, Watts K, Lewis S, et al. The smoking, nicotine and pregnancy (SNAP) trial : Main results. Archives of Disease in Childhood : Fetal and Neonatal Edition 2011 ; 96 : Fa109 39. Allen JG, Flanigan SS, LeBlanc M, Vallarino J, MacNaughton P, Stewart JH, Christiani DC. Flavoring Chemicals in E-Cigarettes : Diacetyl, 2, 3-Pentanedione, and Acetoin in a Sample of 51 Products, Including Fruit-, Candy-, and Cocktail-Flavored E-Cigarettes. Environ Health Perspect. 2016 Jun ; 124(6) : 733-9. 40. Goniewicz ML, Knysak J, Gawron M, Kosmider L, Sobczak A, Kurek J, et al. Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tob Control. Mars 2014 ; 23(2) : 133-9. 41. Shahab L, Goniewicz ML, Blount BC, Brown J, McNeill A, Alwis KU, et al. Nicotine, Carcinogen, and Toxin Exposure in Long-Term E-Cigarette and Nicotine Replacement Therapy Users : A Cross-sectional Study. Ann Intern Med. 2017 ; 166 : 390-400. 42. McNeill A, Brose LS, Calder R, Hitchman SC, Hajek P, McRobbie H [en ligne]. E- cigarettes : an evidence update. Public Health Engl. 2015. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : content/uploads/2015/12/Ecigarettes an evidence update Public Health England FI NAL. pdf 43. Haute Autorité de Santé [en ligne]. AVIS N 2015. 0100/AC/SBPP du 4 novembre 2015 du collège de la Haute Autorité de santé sur la nécessité d'actualiser la recommandation de bonne pratique : Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l'abstinence en premier recours (octobre 2014), 40 suite au rapport sur la cigarette électronique du Public Health England. 2015. [consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015- 11/a 2015 0100 reponse courrier dgs actualisation rbp tabac. pdf 44. Haute Autorité de Santé [en ligne]. Recommandation de bonne pratique. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l'abstinence en premier recours. Oct 2014. [Consulté le 15 aout 2017]. Disponible sur : sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014- 11/reco2clics arret de la consommation de tabac 2014 2014-11-13 10-51- 48 441. pdf 45. Haut Conseil de la Santé publique (HCSP). Avis relatif aux bénéficesrisques de la cigarette électronique ou e-cigarette étendus en population générale. Revue des Maladies Respiratoires. Fev 2016 ; 33(6) : 509-525. 46. Busch AM, Leavens EL, Wagener TL, Buckley ML, Tooley EM. Prevalence, Reasons for Use, and Risk Perception of Electronic Cigarettes Among Post-Acute Coronary Syndrome Smokers. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2016 Sep-Oct ; 36(5) : 352-7. 47. Farsalinos KE, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, Savvopoulou M, Voudris V. Acute effects of using an electronic nicotine-delivery device (electronic cigarette) on myocardial function : comparison with the effects of regular cigarettes. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jun 23 ; 14 : 78. 48. Wilcox RG, Hughes J, Roland J. Verification of smoking history in patients after infarction using urinary nicotine and cotinine measurements. Br Med J. 1979 Oct 27 ; 2(6197) : 1026-8 49. Patrick DL, Cheadle A, Thompson DC, Diehr P, Koepsell T, Kinne S. The validity of self-reported smoking : a review and meta-analysis. Am J Public Health. 1994 Jul ; 84(7) : 1086-93 50. Hanssen M, Cottin Y, Khalife K, Hammer L, Goldstein P, Puymirat E, et al. French Registry on Acute ST-elevation and non ST-elevation Myocardial Infarction 2010. FAST-MI 2010. Heart. 2012 May ; 98(9) : 699-705 51. Estève JB, Collet JP, Montalescot G. La maladie coronaire du sujet jeune. Sang Thrombose Vaisseaux 2008 ; 20(8) : 404-9 52. Gabet A, Danchin N, Olié V. Infarctus du myocarde chez la femme : évolutions des taux d'hospitalisation et de mortalité, France, 2002-2013. Bull Epidémiol Hebd. 2016 ; (7-8) : 100-8 41 53. Huxley RR, Woodward M. Cigarette smoking as a risk factor for coronary heart disease in women compared with men : a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Lancet. 2011 Oct 8 ; 378(9799) : 1297-305 54. Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé [en ligne]. Tabac : l'offensive. Dossier de presse. 27 mai 2003. [consulté le 06 aout 2017]. Disponible sur : 42 Annexe 1 : Aide à la cotation des actes du service de cardiologie du centre hospitalier de Saint Quentin 43 Annexe 2 : Questionnaire Bonjour, Je vous adresse ce courrier car j'effectue un travail de thèse avec le Dr Chevalier (cardiologue au CH de Saint Quentin), concernant le tabac et le sevrage tabagique après un évènement coronarien aigu. Pour cela, je vous serais reconnaissant de bien vouloir remplir ce questionnaire qui ne vous prendra que 5 minutes. Une enveloppe de retour vous est jointe dans le courrier. Si vous souhaitez obtenir les résultats de cette thèse, vous pouvez laisser votre adresse mail à la fin du questionnaire. En vous remerciant par avance de votre participation et de la grande aide que vous m'apporterez dans cette thèse. Cordialement, Yann Bellenguez (interne de médecine générale) A/ Renseignements 1/ Quel est votre âge ? 2/ Sexe : -Féminin 3/ Situation professionnelle : -cadre supérieur -salarié -Retraité -Sans activité -Masculin -profession libérale -fonctionnaire -Chômage -En formation / Etudiant -En invalidité / Allocation Adulte Handicapé 4/ Quel est votre niveau d'étude ? -Sans diplôme -Niveau secondaire, lycée -Bac 2 -Collège / CAP / BEP -Baccalauréat -Au-delà de Bac 2 44 B/ Histoire du tabagisme avant l'infarctus 5/ A quel âge avez-vous commencé à fumer régulièrement du tabac ? 6/ Avant votre infarctus, que fumiez-vous principalement ? -Cigarettes en paquet / Tubes -Cigarillos -Pipes -Cigarettes roulées -Cigares -Joints 7/ Avant votre infarctus, combien de fois par jour fumiez-vous du tabac en moyenne ? -Entre 0 et 5 -Entre 11 et 15 -Entre 21 et 30 -Entre 6 et 10 -Entre 16 et 20 -Plus de 30 8/ Avant votre infarctus, combien de temps, en moyenne, après votre réveil fumiez-vous du tabac ? -Dans les 5 minutes -De 31 à 60 minutes -De 6 à 30 minutes -Plus de 60 minutes 9/ Avant votre infarctus, aviez-vous déjà effectué des tentatives d'arrêt du tabac (0 cigarettes pendant au moins 7 jours) ? -Oui -Non Si oui, combien de tentatives ? . 10/ Avant votre infarctus, quelle était votre motivation à arrêter de fumer ? Pas du tout motivé 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrêmement motivé 45 11/ Avant votre infarctus, quels moyens d'aide à l'arrêt du tabac aviez-vous déjà utilisé ? (Plusieurs choix possibles pour chaque tentative) 1ere 2e 3e 4e 5e Ensuite tentative -Patchs de nicotine. -Autres substituts nicotiniques (gommes, comprimés, spray, inhaleur) . -Cigarette électronique contenant de la nicotine -Cigarette électronique sans nicotine. -Consultation avec un tabacologue. -Acupuncture -Hypnose. -Homéopathie. -Champix (Varenicline). -Zyban (Bupropion). -Psychothérapie de soutien / cognitivo-comportementales. -Arrêt sans aide ( volonté seule ). -Internet / Telephone / Applications (Tabac Info Service). -Aucun, je n'avais jamais essayé d'arrêter de fumer -Autre (veuillez préciser) : . C/ Depuis votre infarctus 12/ Après votre infarctus, quelle était votre motivation à arrêter de fumer ? Pas du tout motivé 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrêmement motivé 13/ Actuellement, fumez-vous toujours du tabac ? -Oui, occasionnellement -> Passez à la question 16 -Oui, tous les jours -> Passez à la question 16 -Non 46 14/ Si vous avez arrêté de fumer, depuis combien de temps avez-vous arrêté ? 15/ Quel est votre degré de confiance à ne pas reprendre le tabac ? Pas du tout confiant 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Je suis sûr de ne pas reprendre -> Passez à la question 18 16/ Si vous continuez de fumer, combien de fois par jour fumez-vous du tabac en moyenne ? -Entre 0 et 5 -Entre 11 et 15 -Entre 21 et 30 -Entre 6 et 10 -Entre 16 et 20 -Plus de 30 17/ Si vous continuez de fumer, combien de temps après votre réveil fumez-vous du tabac ? -Dans les 5 minutes -Entre 31 et 60 minutes -Entre 6 et 30 minutes -Plus de 60 minutes Utilisez-vous un substitut nicotinique (gomme, comprimé, inhaleur, spray, patch, cigarette électronique contenant de la nicotine) avant votre 1ère cigarette ? -Oui -Non 18/ Depuis votre infarctus, combien de tentatives d'arrêt (0 cigarettes pendant au moins de 7 jours) avez- vous effectué ? 47 19/ Depuis votre infarctus, quels moyens d'aide à l'arrêt du tabac avez-vous utilisé ? (Plusieurs choix possibles pour chaque tentative) 1ere 2e 3e 4e tentative -Patchs de nicotine. -Autres substituts nicotiniques (patchs, gommes, comprimés, spray, inhaleur) . -Cigarette électronique contenant de la nicotine. -Cigarette électronique sans nicotine -Consultation avec un tabacologue. -Acupuncture -Hypnose -Homéopathie -Champix (Varenicline). -Zyban (Bupropion). -Psychothérapie de soutien / cognitivo-comportementales. -Arrêt sans aide ( volonté seule ) -Internet / Telephone / Applications (Tabac Info Service). -Aucun, je n'avais jamais essayé d'arrêter de fumer -Autre (veuillez préciser) : . 20/ Quel(s) moyen(s) jugez vous le(s) plus efficace(s) ? 5e Ensuite 48 D/ Parmi les personnes ayant utilisé la cigarette électronique : 21/ Qui vous a motivé / conseillé la cigarette électronique ? (Plusieurs choix possible) -Famille -Publicité -Amis -Médecin traitant -Autre professionnel de santé (médecin spécialiste, pharmacien, infirmier) -Autre : 22/ Etes-vous toujours utilisateur de cigarette électronique ? -Oui, quotidiennement -Non je n'en ai plus besoin -Oui, occasionnellement -Non, ça ne m'a pas suffisamment aidé 23/ Qui vous conseille ou vous a conseillé dans son utilisation ? (Plusieurs choix possibles) -Un vendeur -Votre médecin traitant -Un ou des autre(s) utilisateur(s) -Un tabacologue -Un médecin spécialiste (cardiologue, pneumologue) -Un pharmacien -Personne -Un infirmier -Autre : . 24/ Quel rôle aimeriez-vous que votre médecin traitant occupe concernant la cigarette électronique ? -Juste des informations (efficacité, les effets secondaires) -Quelques conseils pour apprendre à gérer moi-même ma consommation de cigarette électronique -Etre guidé sur son utilisation, avec un suivi régulier -Qu'il me laisse gérer ma cigarette électronique et qu'il me conseille sur les autres aides disponibles -Aucun, j'aime pouvoir gérer moi-même ma consommation -Aucun, j'ai déjà tous les conseils / toutes les informations dont j'ai besoin 49 25/ Souhaiteriez-vous être guidé dans son utilisation par un autre professionnel de santé ? (Plusieurs réponses possibles) -Oui, par un tabacologue -Oui, par un médecin spécialiste (cardiologue, pneumologue) -Oui, par un pharmacien -Oui, par un infirmier -Autre : . -Non, j'ai déjà toutes informations dont j'ai besoin 26/ Pensez-vous que la cigarette électronique devrait être vendue en pharmacie ? -Oui -Non Pourquoi ? E/ Parmi les personnes n'ayant pas utilisé la cigarette électronique 27/ Pourquoi ne l'avez-vous pas essayée ? (Plusieurs choix possibles) -Je n'en ai pas eu besoin -Je ne crois pas en son efficacité -Il y a encore trop d'incertitudes sur les effets -Je ne connaissais pas la cigarette électronique -On me l'a déconseillée Qui ? . 28/ Auriez-vous essayé la cigarette électronique si votre médecin traitant vous l'avait conseillée ? -Oui -Non Pourquoi ? . 50 Annexe 3 : Test de Fagerstrm simplifié 1. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 10 ou moins. 0 11 à 20. 1 21 à 30. 2 31 ou plus. 3 2. Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ? Moins de 5 minutes. 3 6 à 30 minutes. 2 31 à 60 minutes1 Après plus d'1 heure0 Interprétation selon les auteurs : 0-1 : pas de dépendance ; 2-3 : dépendance modérée ; 4-5-6 : dépendance forte. 51 52 Sevrage tabagique en prévention secondaire d'un syndrome coronarien aigu : la place de la cigarette électronique Résumé : Introduction : Le sevrage tabagique est un enjeu majeur en prévention secondaire d'un syndrome coronarien aigu (SCA). La cigarette électronique (CE) a fait récemment son apparition parmi les moyens d'aide au sevrage. Nous avons étudié l'utilisation, l'efficacité et les souhaits de médicalisation de la CE dans ce contexte. Méthodes : Etude épidémiologique prospective avec inclusion des patients adultes fumeurs hospitalisés du 1er juin 2015 au 31 mars 2016 au Centre Hospitalier de Saint Quentin (02) pour un SCA (sauf angor instable), à l'exclusion des patients de plus de 75 ans et/ou avec antécédent personnel de SCA, questionnés à 1 an de leur SCA. Résultats : 81 patients ont été inclus. 59 questionnaires (73%) ont été renvoyés et analysés. L'âge moyen était de 53, 3 ans. Il y avait 45 hommes (76, 3%) et 14 femmes (23, 7%). 11 patients (18, 6%) avaient utilisé au moins une fois la CE avant le SCA et également 11 (18, 6%) après. C'était le deuxième moyen de sevrage le plus utilisé après les patchs de nicotine. A un an du SCA, 39 patients (66, 1%) étaient sevrés : 63, 6% (7/11) des utilisateurs de CE après le SCA contre 66, 7% (32/48) des non-utilisateurs (p 0, 848). Après analyse multivariée, seul l'arrêt sans aide était associé au sevrage (p 0, 013). Les utilisateurs de CE étaient significativement plus jeunes, fumaient plus avant le SCA et avaient débuté le tabac plus tôt. 50% des utilisateurs de CE auraient souhaité être informés par leur médecin traitant et 53, 3% qu'elle soit vendue en pharmacie. Conclusion : La CE est le deuxième moyen de sevrage le plus utilisé après un SCA. Des études de qualité sont indispensables pour mieux connatre son efficacité et sa sécurité. Mots clés : cigarettes électroniques, sevrage tabagique, syndrome coronarien aigu, prévention secondaire, épidémiologie Smoking cessation in secondary prevention of acute coronary syndrome : the role of the electronic cigarette Abstract : Introduction : Smoking cessation is a major issue in secondary prevention of acute coronary syndrome (ACS). The electronic cigarette (EC) has recently come up as a means to help with ceasing. We have studied the use, efficiency and wishes for a medicalization of the EC in this context. Methods : Prospective epidemiological study with inclusion of adult smoker patients hospitalized from 1 June 2015 to 31 March 2016 at the St Quentin Hospital (Picardy, France) for an ACS (except unstable angina), excluding patients over 75 years and/or with personal history of ACS, interviewed 1 year after their ACS. Results : 81 patients were included. 59 questionnaires (73%) were returned and analyzed. The average age was 53. 3 years. There were 45 men (76. 3%) and 14 women (23. 7%). 11 patients (18. 6%) had used the EC at least once before their ACS and 11 (18. 6%) had used it after. That was the second most used smoking cessation method after the nicotine patches. One year after their SCA, 39 patients (66. 1%) had stopped smoking : 63. 6% (7/11) of EC users after the ACS against 66. 7% (32/48) of non-users (p 0. 848). After multivariate analysis, only cessation without help was associated with ceasing (p 0. 013). CE users were significantly younger, were smoking more before their ACS, and had started smoking earlier. 50% of CE users would have appreciated to be better informed by their general practitioner and 53. 3% expressed themselves in favor of a sale in pharmacies. Conclusion : EC is the second most common means of smoking cessation after an ACS. Further comparative studies are essential to know more about its efficiency and safety. Key Words : Electronic Cigarettes, smoking cessation, acute coronary syndrome, secondary prevention, epidemiology | HAL | Scientific |
Le service médical rendu par EUCREAS est important dans le traitement des patients adultes dont le contrôle glycémique est insuffisant à leur dose maximale tolérée de metformine en monothérapie orale, ou chez les patients déjà traités par l'association de vildagliptine et de metformine sous forme de comprimés séparés ainsi qu'en association avec un sulfamide hypoglycémiant (i. e. trithérapie) comme adjuvant à un régime alimentaire et à l'exercice physique chez les patients adultes insuffisamment contrôlés avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant. | BDPM | Medicinal |
Carcinomes du col utérin de la femme jeune : étude du groupe coopérateur français | WMT16 | Scientific |
Essais de traitement en Afrique tropicale, de la distomatose hépatobiliaire du zébu à Fasciola gigantica. Valeur du Bilevon R Bayer | WMT16 | Scientific |
Le service médical rendu par NIVESTIM 30 MU/0, 5 ML et NIVESTIM 48 MU/0, 5 ML est important dans les indications de l'AMM. | BDPM | Medicinal |
Quel est votre diagnostic ? Porphyrie cutanée tardive sporadique dans sa forme sclérodermique | WMT16 | Scientific |
Rectcolite ulcéro-hémorragique, maladie de Crohn et sulpiride | WMT16 | Scientific |
Un diagnostic radiologique exceptionnel : l'astrésie bronchique | WMT16 | Scientific |
Participation des résistances aériennes à la limitation de l'expiration chez l'homme normal. Etude par interruption à deux temps du courant aérien | WMT16 | Scientific |
Les limites de l'épreuve du travail en obstétrique marocaine | WMT16 | Scientific |
Luveris ne peut être obtenu que sur ordonnance. | EMEA_V3 | Medicinal |
Etats de mal épileptiques : épidémiologie, définitions et classifications | WMT16 | Scientific |
Résultat de quelques cas de microforages dans les glaucomes chroniques à angle ouvert | WMT16 | Scientific |
Marquage des lymphocytes par le chrome 51 chez le sujet normal et dans la leucémie lymphoïde chronique | WMT16 | Scientific |
imigrane 6 milligrammes par 0, 5 milligrammes solution injuctable pour voie sous-cutanée en seringue préremplie traitement à faire pendant 2 semaines | PXCORPUS | Dialogue |
Chaque comprimé pelliculé contient 200 mg de sorafénib (sous forme de tosylate). | EMEA_V3 | Medicinal |
Vous devez arrêter d' allaiter lorsque vous êtes traitée par Temodal. | EMEA_V3 | Medicinal |
La pollution de l'atmosphère dans les grandes villes et les cités industrielles | WMT16 | Scientific |
Les fistules de la 4ème fente endobranchiale : à propos d' une observation . | QUAERO | Scientific |
Le bouton d'injection doit être poussé à fond avant de ré-utiliser le stylo. | EMEA_V3 | Medicinal |
> Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé L' évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de la nouvelle procédure d'accréditation certification HAS Au CHU d'Angers Au CLCC de Nantes Dr Marie Christine MOLL (CHU d'Angers) M. Alain LE HENAFF (CLCC de Nantes) Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 1 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Plan de la présentation 1) Cadre général de la présentation 2) Objectif de la présentation 3) Recueil documentaire préalable 4) Constitution du groupe de synthèse 5) Méthodologie et modalités de travail 6) Validation des travaux du groupe de synthèse 7) Conclusion sur l'expérience E. P. P. en V2 Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 2 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Cadre général de la présentation (1) 1) Les particularismes : Un CHU : un établissement plusieurs pathologies prises en charge / Un CLCC : un établissement une seule pathologie prise en charge . Une approche soignante de l'E. P. P. / Une approche managériale de l'E. P. P. : L'E. P. P. analyse en effet un processus de soins dans lequel sont impliqués tous les professionnels de l'établissement (concept de Evidence Based Medicine / Evidence Based Health Care). Deux démarches d'autoévaluation menées parallèlement sans aucun interfaçage. Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 3 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Cadre général de la présentation (2) 2) Les similitudes : Les deux premiers établissements de la région des pays de la Loire à recevoir, en démarche V2, les experts visiteurs de l'H. A. S. (100 établissements passeront en V2 en 2005) Deux établissements précurseurs en démarche qualité : Le CHU d'Angers : créateur d'un propre référentiel d'évaluation dès 1997 Le CLCC de Nantes : co-rédacteur du manuel contribution à une démarche d'accréditation en cancérologie : 1996 Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 4 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Cadre général de la présentation (3) 3) Un constat : Comme Sisyphe, les deux établissements, de par le phasage quadriennal des visites H. A. S. , sont condamnés pour l'éternité à faire rouler, en pionniers régionaux , la roue de Deming de la dynamique qualité : CHU d'Angers : V1 en janv/fev 2000, V2 en 06. 2005. CLCC de Nantes : V1 en mars 2000, V2 en 06. 2005. Cette approche pionnière se justifie : Les CHU et les CLCC n'ont-il pas en effet un rôle de soins, d'enseignement et de recherche ? Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 5 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Objectif de la présentation (1) Relater, au travers des deux expériences parallèles, la démarche d'autoévaluation des trois références Évaluation de Pratiques Professionnelles de la V2 : Référence 44 : apprécier l'évaluation de la pertinence des actes et des hospitalisations. Référence 45 : apprécier l'évaluation de la prise en compte des risques liés aux soins. Référence 46 : apprécier l'évaluation médicale et l'amélioration du service médical rendu. Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 6 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Objectif de la présentation (2) Définition de l'Évaluation des Pratiques Professionnelles : Démarche d'analyse d'une pratique professionnelle ou d'une activité en référence à des recommandations professionnelles, selon un protocole explicite comportant la mise en œuvre et le suivi d'actions d'amélioration ( H. A. S. 2005) La démarche E. P. P. est fondée sur l'analyse et l'amélioration du processus de soins Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 7 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Objectif de la présentation (3) Nous serons pragmatiques. Nous relaterons, chacun, notre vécu permettant à chacun de vous de retirer une expérience pratique. Nous ferons un retour d'expérience aussi objectif que possible en faisant part de nos difficultés. Avant que nous n'entrions dans l'analyse spécifique de la démarche d'autoévaluation des trois références EPP, nous considérons que, globalement, l'autoévaluation des 53 références et des 214 critères peut se caractériser en deux groupes : Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 8 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Objectif de la présentation (4) L'autoévaluation des trois premiers chapitres : Chapitre 1 : Politique et qualité du management Chapitre 2 : Ressources transversales Chapitre 3 : Prise en charge du patient ainsi que L'autoévaluation des références évaluation hors EPP du chapitre 4 : Évaluations et dynamiques d'amélioration n'ont ni au CHU ni au CLCC rencontré de problèmes spécifiques majeur courbe d'expérience Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 9 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé REMARQUES GENERALES (CLCC) L'autoévaluation des trois références EPP nous a par contre posé de réelles difficultés en raison de : Quasi absence d'informations émanant de l'HAS. : La documentation provisoire HAS ne nous est parvenu que le 19 avril 2005. Réticence de la communauté médicale à intégrer la démarche d'évaluation : Qui va m'évaluer ? Pourquoi dois je être évalué ? Absence de référence à des expériences extérieures : Ayant la chance d'être parmi les 100 premiers, nous devions faire preuve d'un esprit pionnier ! Implication molle de l'encadrement : Qu'est ce que c'est ? On a pas le temps Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 10 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé REMARQUES GENERALES (CHU) Difficultés Méthodologiques Réunion d'information de l'HAS en octobre 2004 (quoi ? mais pas comment ? ) Réunion régionale EPP le 12 mai ! Évolutions méthodologiques et outils communiqués en Avril 2004 : trop tard le plus important était déjà fait ! Conceptuelles La charrue avant les bœufs les actions avant la politique, frustrant ! Pas de prise en compte de l'évaluation par service, perte de richesse et approche très verticale Un chapitre 4 unique mais des exigences et des méthodologies de réponses très différentes (outils, attendus, groupes de travail) Temporelles Peu de prise en compte par l'HAS du délai court (pas de négociation ni d'aménagement possible) Opportunités Sensibilité du corps médical grâce au projet COMPAQH Intégration de la démarche à notre nouveau PE dès sa conception Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 11 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Recueil d'un fond documentaire sur l'E. P. P. Aller au plus rapidement exploitable 1er choix : Les Référentiels ANAES/HAS critères de choix : facilement utilisables contenant des grilles ou des outils prêt à l'emploi ceux répondants à des actions déjà entreprises, à des données déjà existantes, ou de recueil facile et rapide Les référentiels COMPAQH et leurs outils 2ème choix Les références en cancérologie de la FNCLCC Les références des sociétés savantes : quand celles-ci avaient déjà été exploitées par le secteur concerné Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 12 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Constitution du groupe de synthèse (1) Au CLCC de Nantes : Le chapitre 4 du manuel V2 a été scindé en deux groupes de synthèse : Le groupe Évaluation : références 47 à 53 Le groupe EPP : références 44, 45, 46 La composition de ce groupe a été définie par la Direction du CLCC de la sorte : - 2 médecins coordonnateurs sensibilisés à la pratique de l'évaluation - 7 praticiens représentants les principales activités médicales, biologiques et pharmaceutiques, - 7 personnels paramédicaux - 3 autres personnels (Secrétaire médicale et T. I. M) Il faut noter un absentéisme relativement important des médecins aux réunions de travail. Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 13 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Constitution du groupe de synthèse (2) Au CHU d'Angers Un seul groupe de synthèse : l'EPP se situant pour nous dans la dimension évaluation de la démarche qualité et risques Composition (validé par la DG et la CME) : - 3 co-animateurs : médecin qualiticien, cadre supérieur de santé et directeur des ressources humaines - Pour les références 44, 45 et 46 : Le président de la CME, le directeur en charge des affaires médicales, la directrice du service de soins infirmiers, le médecin représentant le comité d'éthique, le DIM, médecin de santé publique, médecin bactériologiste président du CLIN, médecin cardiologue président du Comité du médicament, le pharmacien responsable, le médecin chef de service d'imagerie, le médecin responsable de Pôle de biologie, les référents du projet COMPAQH (médecin greffeur et ingénieur qualité) - Pour les références 47 à 53 : un représentant des groupes transversaux ayant traité ces références (multiprofessionnel) Au final à la demande de l'HAS : le groupes sera scindé en deux pour la rencontre avec les experts Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 14 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Méthodologie et modalités de travail du groupe de synthèse E. P. P. Au CLCC de Nantes : Trois réunions du groupe de synthèse E. P. P d'une durée de 3 h. les réunions des groupes de travail dédiés : Réunion 1 (janv 2005) : Information à caractère pédagogique , par les deux médecins coordinateurs, en vue de mettre à niveau l'ensemble du groupe détermination consensuelle des méthodes (Revue pertinence des soins, A. C. C. , AMDEC, etc) et des items étudiés de la référence 46 en référence aux paramètres suivants : fréquence, niveau de risque, coût, intérêt des participants, existence de référentiels validés (Réseau Onco PL, H. A. S. , F. N. C. L. C. C, S. O. R. , etc) : Prise en charge chirurgicale des lésions mammaires (A. C. C. ) -> groupe de travail 1(ref 46) Prise en charge du cancer localisé de la prostate traité par radiothérapie externe (Audit Clinique Ciblé) -> groupe de travail 2 (ref 46) Évaluation de la pertinence des hospitalisations (Revue de pertinence des soins) -> groupe de travail 3 (ref 44) Évaluation des conditions de sécurité lors de la prise en charge d'un patient pour une séance de radiothérapie ( A. M. D. E. C. ) -> groupe de travail 4 (ref 45) Évaluation des conditions de sécurité relative au circuit du médicament ( A. M. D. E. C. ) -> groupe de travail 5 (ref 45) Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 15 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Méthodologie et modalités de travail du groupe de synthèse E. P. P. Au CLCC de Nantes : Réunion 2 ( fev 2005) : - Recueil des conclusions des cinq groupes de travail - Intégration des résultats des travaux d'un Audit Clinique Ciblé sur l'évaluation de la pertinence de la mise en place des chambres à cathéter implantables Réunion 3 (fev 2005) : - Validation par le groupe de la rédaction faite par l'un des praticiens coordinateurs concernant les constats des critères 44, 45 et 46 - Identification des points positifs et des axes d'amélioration - Définition des cotations des critères correspondants : A, B, C, D. Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 16 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Méthodologie et modalités de travail du groupe de synthèse E. P. P. Au CHU d'Angers 4 réunions de travail de février à avril Rédaction assurée par les co-animateurs Réunion 1 : -présentation du référentiel et de la méthodologie -validation des critères de choix des pratiques à évaluer et sélection des thèmes -validation de la méthodologie d'évaluation et des pilotes de processus -début de synthèse des réponses des services de soins Réunion 2 et 3 : - fin de synthèse des services de soins Réunion 4 : - Information sur les modifications méthodologiques, reformulation et validation des résultats des travaux des pilotes de processus - cotation Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 17 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Validation des travaux du groupe de synthèse Au CLCC de Nantes : Un groupe restreint validation de l'autoévaluation , composé de quatre personnes et animé par le Médecin Directeur du CLCC, a relu et validé l'intégralité des constats et cotations des 214 critères de la V2. Au CHU d'Angers - Un groupe validation de l'autoévaluation , composé en particulier du DGA, du président de CME , de la cellule qualité et des pilotes de groupes transversaux a relu et validé consensuellement l'intégralité des constats et cotations des 214 critères de la V2. - Information des instances du CHU (CME, CTE, CSSI) Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 18 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Conclusions Axes d'amélioration proposés Impliquer (très en amont) la Direction, la communauté médicale, les cadres de santé et les instances sur le thème de l'E. P. P. (voir article L 4133-1-1 du CSP et décret du 14. 04. 2005) Inscrire dans le Projet d'Établissement une politique d'évaluation, comportant en particulier un programme pluriannuel de développement de l'E. P. P Organiser l'évaluation : Identifier un coordonnateur (praticien) E. P. P. Identifier les structures relais (logique de pôle pour les CHU) Définir les niveaux de responsabilités professionnelles ( médecins, paramédicaux, qualiticiens) dans la démarche E. P. P. Organiser le soutien méthodologique : compétences mises à disposition et formation des professionnels concernés sur la démarche E. P. P. Allouer des moyens en personnels dédiés à l'approche évaluation dans son ensemble (voir montée en charge des DIM dans les années 90). Communiquer (largement) sur l'E. P. P. Et Travailler en réseau Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 19 > Journées régionales sur l'évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Conclusions Points positifs Sensibilisation de la communauté médicale de l'intérêt de développer une démarche structurée d'E. P. P. Mise en évidence de gisements latents de données (notion de recensement des fonds de placard ! ) Formalisation de pratiques E. P. P. préexistantes ( syndrome de Monsieur Jourdain). Mise en œuvre de synergies entre soignants ( praticiens et paramédicaux) au titre de l'évaluation conjointe des pratiques . Émergence structurelle du concept d'efficience dans la prise en charge des patients (T2A / EPP) Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005 20 | HAS | Scientific |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.