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Troubles du système immunitaire a. | EMEA_V3 | Medicinal |
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TRAITEMENT PRATIQUE DES EPISTAXIS | WMT16 | Scientific |
Fibrose médiastinale et mirtazapine | WMT16 | Scientific |
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Les taxoïdes : propriétés structurales et expérimentales | WMT16 | Scientific |
Principes généraux de la technique de Ricketts | WMT16 | Scientific |
Place de la 18F-FDG TEP-TDM dans la surveillance post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures | WMT16 | Scientific |
À l' occasion d' un changement de statut dans son entreprise , un homme de 33 ans , peintre en aéronautique , sans traitement ni antécédents médicaux particuliers hormis une ostéosynthèse pour fractures multiples ( fémur et humérus droits , radius - cubitus gauches ) lors d' un accident de la voie publique dix ans plus tôt , fait l' objet d' un dosage de chrome urinaire par la médecine du travail ( exposition quotidienne à des peintures contenant du chrome hexavalent , Cr [ VI ] , sa forme la plus toxique [ 1 ] ) .
La technique utilisée ( spectrométrie d' absorption atomique électrothermique SAAE ) ne distingue pas les différentes formes excrétées ( Cr [ III ] et Cr [ VI ] ) et quantifie le Cr urinaire total .
Les premiers résultats en septembre 2011 objectivent une imprégnation au chrome à 20, 2 g / g de créatinine , inférieure aux valeurs guides françaises chez les professionnels exposés ( 30 g / g de créatinine ) [ 7 ] mais bien plus élevée que les autres peintres de l' entreprise ( tous g / g de créatinine ) .
Des examens complémentaires sont alors demandés , qui s' avèrent normaux sur le plan rénal ( créatininémie : 68, 1 mol / L , micro - albuminurie : 30 mg / L ) comme ORL et respiratoire .
L' étude de poste du médecin du travail révélant des erreurs du salarié sur la manipulation des moyens individuels de protection ( la protection collective étant correcte ) , des conseils sur les équipements de protection individuelle et l' hygiène lui ont été donnés .
En complément , le médecin du travail a décidé de retirer temporairement le salarié de son poste jusqu' à ce que sa chromurie retrouve des valeurs comparables à celles de ses collègues .
Après une semaine d' arrêt d' exposition professionnelle , préalablement à la reprise du poste , un nouveau dosage de chrome urinaire est effectué et retrouve un niveau quasi inchangé ( 20 g / g de créatinine ) .
N' étant plus dans les conditions d' exposition professionnelle , le salarié se trouve alors soumis aux normes d' exposition de la population générale , qu' il dépasse largement ( inférieure à 0, 55 g / g de créatinine [ 7 ] ) .
Il en était de même les mois suivants avec une persistance d' imprégnation au chrome malgré les mesures d' éviction adéquates ( 16, 3 g / g de créatinine en décembre 2011, 17 , 3 g / g de créatinine en janvier 2012 ) .
Ces concentrations élevées ont motivé la prolongation de son éviction par le médecin du travail .
Ses résultats inquiètent le patient qui consulte alors le Centre Antipoison pour un complément d' information notamment sur l' existence éventuelle d' un traitement pouvant éliminer plus rapidement le chrome .
La recherche des sources extraprofessionnelles a abouti à l' hypothèse d' une imputabilité du matériel d' ostéosynthèse .
Une enquête auprès des fabricants a révélé que le matériel chirurgical que porte le patient est composé essentiellement de chrome ( 18 % ) mais aussi de nickel et de molybdène ( respectivement 14 et 2, 5 % ) .
Il a alors été préconisé de réaliser , en plus du dosage urinaire de chrome , celui du nickel et du molybdène pour confirmer cette hypothèse .
Une surveillance biologique régulière de ces différents métaux a aussi été conseillée , ainsi qu' un bilan rénal complet afin d' évaluer l' éventuel retentissement sur cet organe , une des principales cibles du chrome hexavalent [ 8 ] .
Ainsi , cinq mois après l' éviction du poste , le dosage du nickel urinaire ( même technique SAAE ) était lui aussi élevé ( 24, 5 g / g de créatinine , valeur normale pour la population générale : 3, 8 g / g de créatinine [ 9 ] ) .
Le molybdène n' a quant à lui pas été retrouvé dans les urines .
Le bilan rénal était par ailleurs toujours normal .
Le retrait du matériel d' ostéosynthèse incriminé n' est pas systématique , ce qui explique qu' il n' ait pas été proposé à notre patient asymptomatique .
Néanmoins ce dernier , bien qu' informé des risques chirurgicaux , a préféré demander l' explantation du matériel , qui a donc eu lieu en mars 2012 .
Il a été constaté à cette occasion que la plaque posée au niveau du fémur droit présentait des limailles pouvant être à l' origine de l' imprégnation métallique du patient .
Un premier contrôle biologique quatre mois plus tard indiquait une normalisation de la chromurie ( 0, 6 g / g de créatinine ) , confirmée début septembre 2012 à l' occasion de la visite de reprise du travail ( 0, 5 g / g de créatinine ) .
L' ensemble des examens cliniques et paracliniques s' avérant normal , le salarié a été déclaré apte par le médecin du travail et a immédiatement réintégré son poste après près de 10 mois d' arrêt ( cf .
figure 1 résumant l' évolution de la chromurie du patient sur cette période ) .
Dans le cadre de la Matériovigilance et d' éventuelles investigations supplémentaires concernant le matériel impliqué , ce cas a été notifié aux autorités sanitaires concernées . | DEFT2021 | Question Answering |
Cholécystites aigus après des opérations de chirurgie orthopédique lourde | WMT16 | Scientific |
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Avant d' instaurer tout traitement de la dysfonction érectile, les médecins doivent prendre en compte l'état cardiovasculaire de leurs patients, l'activité sexuelle s'accompagnant d'un certain risque cardiaque. | EMEA_V3 | Medicinal |
Introduction L'insulinorésistance se définit par l'impossibilité de l'hormone à exercer ses effets physiologiques à une concentration donnée sur ces principales cibles : le muscle squelettique, le foie et le tissu adipeux Même si la séquence précise des évènements conduisant à l'insulinorésistance est encore mal connue, il est maintenant avéré qu'un dysfonctionnement du métabolisme des lipides et plus particulièrement des AGL associé souvent à une élévation de leur concentration plasmatique ou un stockage ectopique de triglycérides (TG), dans le foie ou le muscle squelettique est un élément essentiel menant à l'insulinorésistance L'importance de l'accumulation ectopique de TG dans l'induction de l'insulinorésistance musculaire est, par exemple, bien démontré dans un modèle de souris dépourvue de tissu adipeux Celles-ci présentent une insulinorésistance très marquée associée à une accumulation de TG dans le muscle La transplantation de tissu adipeux chez ces animaux provoque une déplétion du contenu intramyocellulaire en TG et une amélioration consécutive de la sensibilité musculaire à l'insuline Même si la conséquence finale de l'insulinorésistance est un défaut d'utilisation du glucose par les tissus cibles de l'insuline, les mécanismes moléculaires qui sous-tendent l'effet des AGL ne sont pas encore totalement identifiés Cependant deux grands axes se dégagent, l'un centré sur une inhibition directe des principales enzymes du métabolisme du glucose, l'autre sur une altération de la voie de signalisation de l'insuline Lipotoxicité et muscle squelettique Le cycle glucoseacides gras En 1963, Randle et ses collaborateurs ont mis en évidence, à partir d'expériences réalisées in vitro sur le cœur de rat isolé et perfusé, l'existence d'une compétition entre le glucose et les AGL pour être préférentiellement métabolisés Dans ces expériences, une augmentation de la concentration des AGL dans le milieu de perfusion entranait un défaut de captage et d'utilisation du glucose par le myocarde Ils définirent ainsi le cycle glucoseacides gras (ou cycle de Randle) selon lequel une oxydation préférentielle des AGL conduit à un défaut d'utilisation du glucose via l'inhibition des activités enzymatiques clefs de la glycolyse En effet, l'oxydation des acides gras aboutit à la formation d'acétyl-CoA qui inhibe la pyruvate déshydrogénase et de citrate qui inhibe la phosphofructokinase Cela provoque une accumulation intracytoplasmque de glucose-6-phospahte (G6P) qui à son tour inactive l'activité hexokinase et finalement l'entrée de glucose dans la cellule Ce cycle, parfaitement décrit dans les muscles squelettiques de rongeurs est également décrit chez l'Homme mais il ne semble pas être d'une aussi grande importance En effet, de nouvelles données obtenues en utilisant la technique de résonance magnétique nucléaire, ont montré qu'on n'observe pas d'augmentation significative de la concentration de G6P dans le muscle squelettique d'un sujet insulinorésistant, cela en désaccord avec le cycle de Randle En revanche le contenu en glycogène est diminué, suggérant bien un défaut d'utilisation du glucose Ainsi, même si le cycle de Randle existe probablement chez l'Homme, des mécanismes agissant en amont de l'entrée de glucose et donc directement dans la voie de signalisation de l'insuline doivent être envisagés et sont maintenant décrits Une reformulation biochimique du cycle glucoseacides gras a ainsi été proposée dans les années 2000 Le cycle glucoseacides gras revisité Les mécanismes nouvellement décrits sont fondés sur le fait qu'il existe une accumulation intramusculaire importante de métabolites des AGL : acyl-CoA, céramides, diacylglycerol Comme illustré dans la , ces derniers activent toute une série de protéines de type serine/thréonine kinases : des protéines kinases C (PKCII et et ), mais aussi IKK (I-B Kinase ) et NFB ( nuclear Factor B ) qui peuvent également être activés par des molécules de l'inflammation telles que TNF et IL6, produits en quantité importante par le tissu adipeux viscéral dans les situations de diabètes associés à l'obésité (voir le chapitre lipotoxicité et tissu adipeux ) Parmi les nombreux substrats de ces kinases se trouvent le récepteur à l'insuline lui-même mais aussi d'importantes cibles de la voie de signalisation de l'hormone Par exemple, un des substrats des PKC est IRS1 ( insulin receptor substrate-1 ) qui se trouve inactivé quand il est phosphorylé sur un résidu serine Son inhibition entrane son incapacité à recruter et activer la PI3K (phosphatidylinositol 3-kinase) Cela mène consécutivement à une baisse de la translocation du transporteur de glucose GLUT4 à la surface de la membrane plasmique, limitant ainsi l'entrée du glucose Deux autres molécules clefs de la voie de signalisation de l'insuline, à savoir la GSK3 ( glycogen synthase kinase 3 ) et la protéine kinase B/Akt, sont également inactivées par les PKC, notamment l'isoforme , elle-même activée par les céramides Il est à noter que l'invalidation de cette PKC chez la souris prévient l'insulinorésistance induite par régime hyperlipidique IKK et NFB sont les autres principales serine/thréonine kinase activés par les métabolites des AGL et les molécules de l'inflammation qui contribuent également à l'inhibition des IRS et d'autres molécules signal de la voie de l'insuline Les salicylates, qui sont des inhibiteurs d'IKK ont été efficacement utilisés pour inhiber les phosphorylations serine des récepteurs insuline chez le rat obèse Zucker et prévenir ainsi le défaut d'activation du récepteur dans le foie et le muscle squelettique Comme écrit plus haut, il apparat depuis quelques années des données de plus en plus convaincantes suggèrant des relations étroites entre stress oxydant, inflammation et insulinorésistance La présence de concentrations importantes de métabolites des AGL dans le muscle contribue à activer la production de ROS (espèces réactives de l'oxygène) via leur oxydation mitochondriale, des réactions de peroxydation et la stimulation de la voie de biosynthèse des hexosamines, tel que la glucosamine, par exemple Dans de nombreux tissus et notamment le tissu musculaire squelettique, les ROS activent la voie de biosynthèse des hexosamines suite à leur effet inhibiteur sur l'activité glycéraldéhyde-3-phosphate déshydrogénase Inversement, la voie hexosamines induit la production de ROS en activant les mécanismes de glycosylation Ainsi, chez le rat, un traitement in vivo avec un antioxydant, la N-acétyl cystéine, prévient l'insulinorésistance musculaire induite par la glucosamine Les ROS et la glucosamine sont de puissants activateurs des PKC, ainsi leur effet sur l'induction de l'insulinorésistance est là encore la conséquence d'une stimulation des voies serine /thréonine kinases Le stress oxydant aboutit également à l'activation de la sphingomyélinase et finalement à la production de céramides, qui comme écrit plus haut stimule également les PKC Lipotoxicité et foie La résistance hépatique à l'insuline conduit à une augmentation de la production hépatique de glucose qui est corrélée avec l'hyperglycémie à jeun Bien que de nombreuses études aient démontré que la concentration élevée des AGL plasmatiques et les régimes riches en lipides augmentent la production hépatique de glucose pendant la période postabsorptive et induisent l'insulinorésistance hépatique, les mécanismes impliqués restent controversés Comme dans le cas de l'insulinorésistance musculaire les effets inhibiteurs des AGL sur l'action de l'insuline semblent impliquer des régulations au niveau direct du métabolisme glucidique mais également de la voie de signalisation de l'hormone AGL, néoglucogenèse et glycogénolyse Un des effets chroniques majeurs des AGL est d'activer la voie de la néoglucogenèse selon trois principaux mécanismes : la production d'acetyl-CoA qui active de façon allostérique la pyruvate carboxylase ; la production de NADH qui participe à la synthèse du glyceraldéhyde-3 phosphate à partir du 1, 3 bisphosphoglycerate ; la production d'ATP, source d'énergie Enfin, comme dans le cycle de Randle, on observe un effet inhibiteur des AGL sur l'activité phosphofructokinase-1 (via l'augmentation du citrate) Deux autres voies importantes semblent relayer l'effet des AGL sur la production hépatique de glucose : la voie du glyoxylate et celle du xylulose-5-phosphate Au travers de la voie du glyoxylate, l'acétate libre (dont la production augmente dans la -oxydation peroxisomale et l'-oxydation microsomale) est converti en succinate qui peut ensuite intégrer la voie du cycle tricarboxylique et consécutivement la voie de la néoglucogenèse En ce qui concerne la seconde voie, il a été montré que l'oxydation des AGL inhibe la production du xylulose-5- phosphate, en raison de la baisse du rapport NAD/NADH Or, le xylulose-5-phosphate est un activateur de la phosphofructokinase-1 (PFK-1) et un inhibiteur du fructose 1, 6-bisphosphatase (F1, 6BP) En effet, le xylulose-5-phosphate active la phosphatase 2A qui déphosphoryle l'enzyme bifonctionnelle fructose-6-phosphate, 2 kinase/fructose 2, 6-phosphate, bispohophatase, conduisant ainsi à l'augmentation du fructose 2, 6 bisphosphate, activateur de la PFK-1 et inhibiteur de la F1, 6BP Donc en présence d'une augmentation de l'oxydation des AGL, la baisse de production de xylulose-5-phosphate conduit à une activation de la néoglucogenèse (via inhibition de la PFK-1 et activation de la F1, 6BP) L'augmentation de la production hépatique de glucose observée en présence d'un excès d'AGL est également due à un défaut d'inhibition de la glycogénolyse normalement induite par l'insuline Cela suggère, comme dans le cas du muscle squelettique une action directe des AGL sur la voie de signalisation de l'insuline Effets sur la voie de signalisation de l'insuline Les mécanismes sont très similaires à ceux décrits dans le muscle squelettique Dans un modèle de souris dépourvu de tissu adipeux (AZIP/F1 fatless), on observe une accumulation ectopique de TG dans le foie et une inhibition consécutive de l'activité PI3-K normalement induite par IRS2 sous l'action de l'insuline L'accumulation ectopique de TG, ainsi que d'autres métabolites des AGL céramides, diacylglycérol, acyl-CoA contribue au dysfonctionnement de la voie de signalisation de l'insuline Par exemple, les AGL activent la translocation de la PKC hépatique à la membrane plasmique ce qui contribue à son activation Les PKC activées vont, comme dans le cas du muscle, phosphoryler des résidus serines sur les récepteurs insulines mais également les IRS, contribuant ainsi à leur inactivation Enfin, le stress oxydant induit par l'accumulation ectopique de TG joue également un rôle dans l'insulinorésistance hépatique Comme décrit plus haut dans le cas du muscle squelettique, la production de ROS et de céramides contribue à induire au niveau hépatique une insulinorésistance via l'activation des PKC Effets transcriptionnels des AGL En plus de leur influence indirecte sur la trancription (via l'induction de l'insulinorésistance), les AGL peuvent directement moduler la synthèse de nombreux gènes via leur effet sur les peroxysome proliferator activated receptors (PPAR) et les sterol regulatory element binding protein (SREBP-1) PPAR est l'isoforme majoritairement exprimée dans le foie et les AGL polyinsaturés sont de puissants activateurs de cette protéine Les expressions des enzymes gluconéogéniques phosphoénolpyruvate carboxykinase et glucose-6-phosphatase sont activées par les AGL De plus les AGL pourraient inhiber l'expression de la pyruvate kinase, enzyme clef de la glycolyse Dans le muscle o l'isoforme prédomine, il est bien reconnu à présent qu'un excès d'AGL induit des modifications d'expression génique pouvant également contribuer à l'insulinorésistance Lipotoxicité et tissu adipeux Il existe également une insulinorésistance au niveau du tissu adipeux Cependant le tissu adipeux occupe une place à part puisqu'il est à la fois victime et coupable de l'insulinorésistance Victime puisqu'au même titre que la fois et le muscle, la voie de signalisation de l'insuline est également perturbée dans ce tissu Les mécanismes moléculaires mis en jeu reposent également sur des cascades de phosphorylation de type sérine/thréonine inhibant consécutivement les protéines IRS L'insulinorésistance du tissu adipeux serait aussi en partie consécutive à une activation anormale de la 11-béta hydroxystéroïde déshydrogénase de type 1 qui convertit le cortisone inactif en cortisol conduirait à une production locale importante de cortisol Enfin, il est à présent reconnu que le tissu adipeux doit être considéré comme un véritable tissu endocrine et toute une série de molécules (adipokines) sécrétées par ce tissu jouent un rôle crucial dans le contrôle de l'homéostasie énergétique Ainsi la leptine, l'adiponectine, la résistine modulent l'action biologique de l'insuline et des modifications de la sécrétion de ces adipokines contribuent à la mise en place de l'insulinorésistance L'adiponectine qui sensibilise les tissus à l'insuline est anormalement faible chez les sujets insulinorésistants Le tissu adipeux sécrète également de nombreuses molécules pro-inflammatoires telles que l'IL-6 et le TNF La résistine pourrait participer également à l'insulinorésistance puisqu'elle aurait d'importantes propriétés pro-inflammatoires et induirait notamment la production d'IL-6 et de TNF dont le rôle dans l'insulinorésistance a été largement évoqué plus haut Enfin au niveau du tissu adipeux la résistine activerait l'activité 11-béta hydroxystéroïde déshydrogénase de type 1 Conclusion Les données récentes de RMN et de biologie moléculaire ont amené à révisiter le cycle glucoseacides gras, classiquement décrit comme le facteur principal responsable de l'insulinorésistance Il est à présent admis que l'insulinorésistance observée dans le diabète de type 2, mais aussi l'obésité et les lipodystrophies semble avoir pour origine une répartition anormale des AGL entre tissu adipeux, foie et muscle Tout stockage ectopique de TG, conduit à la surproduction locale, d'AGL, de diacylglycérol ou de céramides, autant de métabolites interférant avec la voie de signalisation de l'insuline et entranant un dysfonctionnement du métabolisme glucidique Enfin la situation d'inflammation chronique étroitement associée à l'obésité viscérale est également un élément clef de la mise en place de l'insulinorésistance Ces nouveaux concepts associés à l'identification de molécules d'intérêt (adipokines, serine/thréonine kinases spécifiques) permettent d'envisager d'autres cibles thérapeutiques pouvant relayer l'action de l'insuline. | ISTEX | Scientific |
Etude histo-pathologique et pathogénique de la scléromalacie perforante | WMT16 | Scientific |
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Culture in vitro de la glande hermaphrodite de l'escargot Helix aspersa en présence de stéroïdes | WMT16 | Scientific |
Geography of the incidence of cancers in France Abstract : Today in France 1 out of 2 men and 1 out of 3 women run the risk of developing cancer during their lifetime These national averages do not however convey the extreme heterogeneousness of the country in terms of cancer An analysis focussing on the geographical disparities in cancer cases by the intermediary of data on chronic diseases helps to underline the huge differences from one region to another in France These disparities concern men and women of all ages alike This study confirms the interest of a geographical approach to health and the comparison of morbidity and mortality indicators from a public health perspective, particularly in order to better evaluate the disparities of access to care, treatment and quality of care Keywords : Health geographyCancer incidence -Inequalities En France, actuellement un homme sur deux et une femme sur trois risque, au cours de sa vie, de déve-lopper un cancer Si ces niveaux de risque sont parmi les plus bas d'Europe pour les femmes, ils sont, pour les hommes, beaucoup plus élevés que dans les pays scandinaves et à la hauteur de ceux observés en Espagne ou en Angleterre Ces moyennes nationales ne traduisent cependant pas l'extrême hétérogénéité du pays en terme de cancers L'analyse des taux de mortalité par cancers a permis de souligner les très fortes disparités spatiales pour la plupart des localisations cancéreuses et la nette composante régionale de ces distributions La mesure de l'incidence des cancers En l'absence de registre national des cancers, il reste difficile d'évaluer l'incidence de cette pathologie en France Les estimations effectuées à partir des données de registres locaux de cancers, portent à plus de 278 000 le nombre de nouveaux cas de cancers en France pour l'année 2000 Il faut prendre ces estimations avec prudence car elles sont calculées à partir de données ne couvrant que 13 % de la population, n'étant pas forcément les plus représentatifs de la situation française Comptes tenus des variations du rapport incidence/mortalité entre les registres locaux, ce chiffre d'incidence est à situer dans une fourchette allant de plus à moins 15 % Ces registres ne permettent pas par ailleurs de dresser la géographie de l'incidence sur l'ensemble du territoire français On peut toutefois approcher la mesure de l'incidence de ces cancers en analysant les mises en affections longue durée Elles concernent une liste L'importance des cancers dans la morbidité française En cumulant les effectifs Taux comparatifs de mortalité par cancers à l'échelle des zones d'emploi Des profils d'incidence par type de cancers Il est en effet important de pouvoir confronter les disparités d'incidence constatées aux profils de morbidité cancéreuse observés dans chaque unité spatiale À niveau d'incidence équivalent, ce ne sont pas forcément les mêmes cancers qui seront à l'origine de la sur-ou sous-incidence Chaque localisation anatomique est associée à une série de facteurs de risque spécifique plus ou moins bien identifiée en fonction des cancers Ces facteurs se combinent différem-ment en chaque lieu et entranent des agencements particuliers Une classification ascendante hiérar-chique effectuée sur les taux standardisés d'incidence pour différents cancers permet de dresser ces profils de morbidité cancéreuse L'analyse des profils masculins de morbidité cancéreuse met en évi-dence cinq types de zones Ceux-ci forment une organisation Les sous-incidences de cancers de la partie Ouest correspondent à de faibles incidences pour tous les cancers Ce phéno-mène est particulièrement accentué pour les zones rurales du Sud-Ouest de la France (classe I), tandis que la partie ouest se caractérise par des incidences légèrement inférieures à la moyenne (classe II) On note toutefois pour les zones les plus urbanisées du Sud-Ouest, sur fond de sous-incidence globale, des incidences plus élevées pour les cancers de la prostate ou les lymphomes (classe III) Ces zones urbaines rejoignent en cela les régions urbanisées de l'est (région parisienne, lyonnaise et Sud-Est de la France, marquées par une sur-incidence globale des cancers particulièrement accentuée pour les cancers de la prostate Enfin dans cet ensemble Est de surincidence le Nord-est de la France se démarque par des taux très éle-vés pour les cancers des voies aéro-digestives supérieures, les cancers du poumon ou les cancers de la peau (classe IV), profil que l'on retrouve également pour les zones industrialo-portuaires de la façade atlantique Les bassins d'industrie lourde des zones frontalières du Nord et de l'Est de la France se singularisent avec des taux élevés d'incidence pour tous les cancers (classe V) Dés lors on comprend mieux les divergences constatées entre les cartes d'incidence et de mortalité pour les hommes Le cumul d'une forte incidence de cancers et d'une faible mortalité n'est pas forcément contradictoire si les cancers enregistrés ont un bon pronostic vital (cancers de la prostate notamment) La situation des régions parisienne, lyonnaise et du Sud-est trouve ici en partie leur explication À l'inverse lorsque le tableau est marqué par des cancers au pronostic vital mauvais (cancers du poumon, cancers VADS, mélanomes), incidence et mortalité se conjuguent pour donner lieu, comme dans le Nord-Est de la France, à une situation préoc-cupante Des disparités particulières pour chaque cancer Le cancer est multifactoriel Les études épidémiologiques ont permis l'identification de très nombreux facteurs de risque, ceux-ci étant très variables en fonction de la localisation anatomique Parmi les facteurs les plus influents, les comportements alimentaires constituent un facteur associé, positivement ou négativement, à de très nombreux cancers (cancers de l'appareil digestif, cancers de l'appareil respiratoire, mais aussi cancers du sein ou de la prostate) Les consommations tabagiques, actives ou passives, et les consommations abusives d'alcool sont associées aux cancers bronchiques, aux cancers des voies aéro-digestives supérieures, aux cancers de l'appareil digestif ou aux cancers de la vessie, du rein et du pancréas Les caractéristiques de la vie reproductive, les expositions professionnelles, les pollutions, les radiations, les virus et parasites, les consommations médicamenteuses ou les caractéristiques génétiques sont autant d'autres facteurs intervenant à divers degrés dans l'étiologie de différents cancers Même si la contribution de chaque facteur et les interactions entre facteurs de risque restent à déterminer, c'est évidem-ment au regard de la distribution et de la combinaison de ces détermi-nants qu'il faut analyser la distribution spatiale des différents cancers Le cancer du poumon Les cancers du poumon constituent la deuxième cause de mise en ALD pour cancers des hommes L'incidence masculine a fortement augmenté à partir des années 1950 et tend à stagner voire diminuer depuis une dizaine d'années seulement Le fait nouveau provient de la très forte augmentation de l'incidence féminine depuis les années L'analyse des taux masculins d'incidence à l'échelle des zones d'emploi confirme en partie ces résultats Taux standardisés masculins d'incidences des cancers du poumon à l'échelle des zones Taux standardisés d'incidence des cancers du sein à l'échelle des zones d'emploi Conclusion Les données d'Affections Longues Durées n'avaient jusqu'ici jamais été exploitées dans une perspective géographique Cette source de données s'avère tout à fait pertinente pour dresser la géographie de l'incidence des cancers en France Elles permettent notamment de souligner l'importance de la composante régionale des disparités d'incidence des cancers en France Cette particularité renvoie à la persistance de modes de vie régionaux se traduisant par des différences régionales dans les comportements alimentaires, les comportements tabagiques ou alcooliques, mais aussi très certainement dans les manières de se soigner et d'être soigné Afin notamment de tester cette dernière hypothèse, il semble maintenant important de chercher à confronter systématiquement les disparités de mortalité et les disparités d'incidence des cancers afin non seulement de dégager les priorités ciblées en terme de prévention et de prise en charge, mais aussi d'évaluer les disparités d'accès aux soins, de recours et de qualité des soins dans ce pays. | ISTEX | Scientific |
Jubilé des malades et des agents de santé. Rome 9-12 février 2000. Identité de l'infirmière Catholique | WMT16 | Scientific |
Enregistrement des potentiels évoqués cognitifs au cours et au décours de l'ictus amnésique : quatre cas | WMT16 | Scientific |
Les altérations osseuses des erythropathies | WMT16 | Scientific |
Situation du virus de la peste porcine africaine dans la systématique virale | WMT16 | Scientific |
Les patients devront faire l' objet d' une étroite surveillance afin de garantir que la dose adaptée la plus faible de Dynepo est utilisée dans le but de contrôler de manière adéquate les symptômes de l' anémie. | EMEA_V3 | Medicinal |
Essai thérapeutique comparatif randomisé ouvert dans les céphalées | WMT16 | Scientific |
Place et limites de l'automédication dans la stratégie thérapeutique du reflux gastro-oesophagien de l'adulte | WMT16 | Scientific |
Les levures dans l'alimentation de l'homme | WMT16 | Scientific |
Les complications myocardiques des endocardites bactériennes | WMT16 | Scientific |
Place de l'électroconvulsivothérapie de maintenance dans le traitement des schizophrénies résistantes | WMT16 | Scientific |
L'embolie pulmonaire néoplasique. Une cause inhabituelle de détresse respiratoire aigu avec radiographie pulmonaire normale | WMT16 | Scientific |
Implants et orthodontie | WMT16 | Scientific |
Diagnostic échographique d'un cas de candidose rénale | WMT16 | Scientific |
Suppression des crises d'épilepsie du sevrage par le dépakine dans les cures de désintoxication éthylique | WMT16 | Scientific |
Laparotomie écourtée pour traitement des traumatismes abdominaux sévères : application en milieu précaire | WMT16 | Scientific |
Via Libero Temolo 4 I-20126 Milano Tel : 39 02 64 16 01 | EMEA_V3 | Medicinal |
Affections respiratoires secondaires à l'inhalation de spores fongiques et pneumopathies par hypersensibilité. B. Aspects cliniques et traitement des affections pulmonaires secondaires à l'inhalation de spores fongiques | WMT16 | Scientific |
Alcaloïdes des feuilles de l'Amsonia tabernaemontana Walt. , Apocynacées | WMT16 | Scientific |
Feuille de route Évaluation des stratégies de dépistage des personnes infectées par le VHC (volet 1) La feuille de route vise à proposer au Collège une orientation méthodologique pour répondre à une demande d'évaluation inscrite au programme de travail de la HAS. Cette proposition est fondée sur une analyse prélimi- naire (sur la base d'une faisabilité lorsqu'elle a eu lieu : demandes issues des organismes professionnels ou des institutionnels) ; elle est donc établie avant toute recherche documentaire structurée. Cette orientation sera à confirmer lors du démarrage de l'évaluation (phase de cadrage le cas échéant) Commission évaluation économique et santé publique : 09 Octobre 2018 Collège d'orientation et d'information : 07 Novembre 2018 Demandeur : DGS, UNCAM, auto-saisine HAS Objectif : évaluer l'efficience des stratégies de dépistage du VHC 1. Saisine La Direction Générale de la Santé (DGS) et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) ont demandé à la HAS (juin 2015) de réaliser une évaluation médico-économique des stratégies de dépistage des personnes infectées par le virus de l'hépatite C, à la suite du rapport de recommandations sur la prise en charge des personnes infectées par les virus de l'hépatite B ou C publié en 2014, sous la direction du Pr Dhumeaux et sous l'égide de l'Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS) et de l'Association française pour l'étude du foie (AFEF). Le rapport proposait, entre autre, une extension du dépistage chez les hommes âgés de 18 à 60 ans et chez les femmes enceintes dès la première consultation prénatale. En outre, dans les conclusions du rapport Prise en charge de l'hépatite C par les médicaments anti-viraux d'action directe (AAD) en décembre 2016, le Collège de la HAS a élargi le périmètre de traitement par les anti- viraux d'action directe, quel que soit le stade de la maladie et le niveau de risque. A cette occasion, le Collège de la HAS indiquait, qu'une réévaluation prochaine de la stratégie actuelle du dépistage de l'hépatite C en France était nécessaire : L'arrivée des AAD efficaces et bien tolérés selon les données actuellement dispo- nibles interroge en effet sur la nécessité de définir de nouvelles stratégies de dépistage du VHC en France (meilleur ciblage, actualisation des populations à cibler, etc. ) et sur leur efficience. [] Le dépistage ciblé en fonction des facteurs de risque présente des limites et contribue à la persistance d'une épidémie cachée de l'infection VHC . Ce travail a été inscrit au programme de travail 2018 de la HAS. L'objectif de la saisine est d'identifier la ou les stratégies de dépistage les plus efficientes, et de préciser les conditions de mise en œuvre. 2. Contexte Contexte épidémiologique L'hépatite C est une maladie du foie, causée par le virus de l'hépatite C (VHC). L'infection est le plus souvent asymptomatique en phase aige et au stade chronique, jusqu'à un stade avancé de la maladie. L'infection de- vient chronique dans 50 à 90% des cas selon les études. En l'absence de traitement antiviral, elle est source de complications engageant le pronostic vital, telles que le développement d'une cirrhose après 10 à 20 ans d'évolution pour 10 à 20% des cas et à plus long terme d'un carcinome hépatocellulaire pour 3 à 5 % des cas présentant une cirrhose. Les facteurs de risque de cette évolution vers la cirrhose sont l'âge avancé au moment de la contamination, la consommation excessive d'alcool, la co-infection par le virus de l'immunodéficience hu- maine (VIH) ou le virus de l'hépatite B (VHB). Le VHC est principalement transmis par le sang et de façon nettement moins fréquente par voie sexuelle ou 1, 2 materno-fœtale. D'après Santé Publique France le principal mode de transmission en France aujourd'hui est le partage de matériel d'injection dans l'usage de drogue par voie intraveineuse. La transmission lors d'usage de drogue par voie nasale ou fumée est également possible en cas de plaies. Le risque de transmission lors des soins (injections, dialyse, certains actes endoscopiques) est en nette diminution du fait d'une amélioration du respect des précautions universelles d'asepsie. Le risque de transmission de la mère à l'enfant est de l'ordre de 5% mais est multiplié par 4 en cas d'infection associée par le VIH. Les co-infections VHC / VIH sont un problème croissant dans les pays o l'épidémie d'infection par le VIH est concentrée et chez les consommateurs de drogues injectables. En 2011, la prévalence de la séropositivité des anticorps (Ac) anti-VHC a été estimée en France à 0, 75% (inter- valle de confiance à 95% (IC95%) [0, 62-0, 92]) dans la population générale, soit 344 500 personnes ayant été infectées par le VHC (IC95% : [287 373-423 549]) (Santé publique France, Pioche et al. 2016). La prévalence de l'acide ribonucléique (ARN, c. à. d. charge virale) du VHC a été estimée à 0, 42% (IC95% : [0, 33-0, 53]), soit 192 700 personnes ayant une infection chronique (IC95% : [150 935-246 055]). La prévalence serait en baisse dans la population générale , du fait d'une mise en œuvre accrue du traitement, du vieillissement et des décès pour d'autres causes dans la population infectée, de la réduction des nouvelles infections (notamment celles liées à une transfusion et des activités de soins) et de la baisse de la prévalence parmi les usagers de drogues 4. injectables. En 2014, 74 102 personnes seraient infectées en France et ignorantes de leur statut Ces estima- tions sont néanmoins fondées sur des données observées en 2004 et doivent être considérées avec précau- tion . De 2014 à mars 2018, on estime qu'environ 60 000 malades ont été traités et guéris grâce aux antiviraux directs ; le nombre d'individus restant infectés non traités serait estimé à 110 000 malades ; ces estimations, fragiles, doivent être interprétées avec prudence. En 2003, le nombre de nouvelles infections par le VHC du fait de l'injection de drogues était estimé entre 2 700 et 4 400 par an ; cette estimation est également fragile, la France ne disposant pas de registre national des nouveaux cas diagnostiqués . La mortalité associée et impu- table au virus a été estimée à 3 618 décès par an, selon une étude réalisée à partir des certificats de décès de 2001 , soit représentant un taux de décès de 6, 1 pour 100 000 habitants. A noter que ces chiffres portent sur une période antérieure à l'arrivée sur le marché des traitements les plus récents (AAD) et n'ont pas été actuali- sés à ce jour. En 2016, Santé Publique France a estimé à 4, 1 millions le nombre de tests de dépistage du VHC réalisés dans les laboratoires de biologie médicale en France (rapportée à la population générale, l'activité de dépistage anti- Santé publique France : virales/Hepatite-C/Aide-memoire, page consultée le 21 septembre 2018. Institut de veille Sanitaire (2007). Prévalence des hépatites B et C en France en 2004. Saint-Maurice, INVS. Santé publique France, Journée nationale de lutte contre les hépatites B et C - Mai 2016 : virales/Actualite/Journee-nationale-de-lutte-contre-les-hepatites-B-et-C-Mai-2016 Brouard C, Le Strat Y, Larsen C, Jauffret-Roustide M, Lot F, Pillonel J. The undiagnosed chronically-infected HCV popula- tion in France. Implications for expanded testing recommendations in 2014. PLoS One 2015 ; 10(5) : e0126920. Aucune donnée nationale sur l'évolution et le taux de la prévalence actuelle n'est disponible. L'évolution de l'hépatite C a été estimée en construisant des modèles de progression depuis la contamination par le VHC jusqu'au décès. Cette mo- délisation s'appuie des données de prévalence du VHC publiées en 2004. Françoise Roudot-Thoraval, Prise en charge et perspectives thérapeutiques des hépatites B et C, mars 2018, journée na- tionale des hépatites 2018 : Lucidarme D, Duburque C, Yassine W, Bulois P, Filoche B. Evolution de l'incidence de l'infection par le virus de l'hepatite C chez les usagers de drogues en France. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 105-116. doi : 10. 1684/hpg. 2012. 0689, Personne décédant et porteuse d'une infection par le VHC. Personne décédant pour lequel le virus VHC a joué un rôle ou est responsable à lui seul du décès. Septfons A, Gautier A, Brouard C, Bernillon P, Nicolau J, Larsen C. Prévalence, morbidité et mortalité associées aux hépa- tites B et C chroniques dans la population hospitalisée, France, 2004-2011. Bull Epidemiol Hebd 2014. VHC représente 55 tests pour 1 000 habitants), en augmentation de 13% entre 2013 et 2016 . Dans le même temps, le taux de tests confirmés positifs rapporté à la population est lui passé de 49 à 45/100 000 entre 2013 et 2016. A cela s'ajoute le nombre de tests réalisés par l'ensemble des consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), estimé en 2015 à 200 132 (IC95% [184 154-216 110]) pour le VHC, avec un taux de positivité au niveau national estimé à 6, 4 (IC95% [5, 6-7, 2]) . Stratégie de dépistage de l'infection par le VHC en France La stratégie de dépistage de l'infection par le VHC actuellement recommandée est ciblée sur les facteurs de risque de contamination, auprès des populations dans lesquelles le taux de prévalence de l'infection au VHC dépasse 2% (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé - ANAES 2001) : personnes qui ont eu avant 1992 une intervention chirurgicale lourde avec une transfusion, patients hémodialysés, personnes ayant utilisé une drogue par voie intraveineuse ou pernasale, enfants nés de mère séropositive pour le VHC, parte- naires sexuels des personnes atteintes d'hépatite chronique C, membres de l'entourage familial des personnes atteintes d'hépatite chronique C, personnes incarcérées ou l'ayant été, personnes originaires ou ayant reçu des soins dans les pays à forte prévalence du VHC, patients ayant un taux d' alanine transaminase (ALAT) supérieur à la normale sans cause connue ; patients séropositifs pour le VIH ou porteurs du VHB. Le troisième plan national de lutte contre les hépatites B et C 2009-2012, dont l'axe stratégique 2 prévoyait le renforcement du dépistage des hépatites B, suivi d'une prise en charge médicale adaptée pour réduire la morbi- mortalité des hépatites B et C, avait pour objectif de passer d'une proportion de 57 % à 80 % des personnes infectées par le VHC ayant connaissance de leur statut sérologique en passant notamment par une meilleure incitation au dépistage dans les populations à risque accru (usagers de drogues et personnes originaires de pays à forte endémicité) . Une des actions figurant dans la stratégie nationale de santé (SNS) 2018-2022, adoptée officiellement par le gouvernement fin décembre 2017 à l'issue d'un processus de concertation avec les acteurs de la santé et les autres ministères concernés, est d'améliorer le parcours de santé (prévention, dépistage et prise en charge pré- coces) en matière d'infections sexuellement transmissibles, dont le VIH et les hépatites virales, et d'adapter les modalités de dépistage aux caractéristiques des populations afin de faire face à l'épidémie cachée . Extension envisagée des stratégies de dépistage de l'infection par le VHC en associant le dépistage du VIH et VHC en France Depuis, plusieurs nouveaux médicaments destinés au traitement des infections à VHC ont été introduits. Ces médicaments modifient le traitement de l'hépatite C, en permettant d'utiliser des schémas thérapeutiques oraux, plus courts (jusqu'à 8 semaines) et qui donnent selon les différentes combinaisons d'AAD une efficacité virolo- gique supérieure à 90% pour la plupart des groupes de patients. Ils sont associés à des événements indési- rables graves (EIG) moins fréquents que les schémas thérapeutiques antérieurs qui comprenaient de l'interféron. Le rapport de l'ANRS-AFEF, coordonné par le Pr Dhumeaux en 2014 préconise : - la poursuite du dépistage ciblé en fonction des facteurs de risque actuellement en vigueur (ANAES 2001) ; - l'élargissement de la proposition de dépistage aux hommes âgés de 18 à 60 ans et aux femmes en- ceintes dès la première consultation prénatale ; Pioche C, Léon L, Vaux S, Brouard C, Lot F. Dépistage des hépatites B et C en France en 2016, nouvelle édition de l'enquête LaboHep. Bull Epidémiol Hebd. 2018 ; (11) : 188-95. Pioche C, Léon L, Vaux S, Brouard C, Cazein F, Pillonel J, et al. Activité de dépistage du VIH et des hépatites B et C au sein des Consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) en France. Bilan de quinze années de surveillance, 2001-2015. Bull Epidémiol Hebd. 2017 ; (14-15) : 254-62. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Dépistage de l'hépatite C. Populations à dépister et modalités du dépistage. Recommandations du comité d'experts réuni par l'Anaes. Paris : ANAES ; 2001. sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/hepatite. pdf (AXE STRATEGIQUE II - Renforcement du dépistage des hépatites B et C) Dhumeaux D, Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales, Association française pour l'étude du foie, Ministère des affaires sociales et de la santé. Prise en charge des personnes infectées par les virus de l'hépatite B ou de l'hépatite C. Rapport de recommandations. Paris : EDK ; EDP Sciences ; 2014. sante. gouv. fr/IMG/pdf/Rapport Prise en charge Hepatites 2014. pdf Selon le rapport Dhumeaux, au vu des progrès majeurs dans l'efficacité et la tolérance des traitements de l'infection viral ème C, la mise en place d'un dépistage systématique au cours de la grossesse (avant la 14 Semaine d'aménorrhée) peut être envisagée pour permettre une meilleure prise en charge de la femme pendant la grossesse et après l'accouchement et pour prevenir les risques de contamination de l'enfant (des précautions au moment de l'accouchement peuvent être prises et un dépistage systématique de l'enfant peut être prévu). - la mise en place d'un dépistage systématique associant VHC, VHB et VIH. En 2016, l'ANRS et le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) ont recommandé de poursuivre le dépistage ciblé fondé sur les facteurs de risque de contamination en informant mieux le public et les médecins. Néanmoins selon le nouveau rapport Dhumeaux de 2016, ce dépistage ne suffirait pas à dépister l'ensemble des personnes contaminées, les auteurs préconisaient alors une extension du dépistage à l'ensemble des adultes, hommes et femmes au moins une fois dans leur vie en associant au dépistage des infections à VHB et à VIH . Par ailleurs, en 2017 la HAS a recommandé la réalisation d'un test de dépistage du VIH une fois au cours de sa vie à l'ensemble de la population générale âgée de 15 à 70 ans en complément d'un renforcement du dépistage ciblé, et que la recherche de l'infection à VIH peut être facilitée par la proposition conjointe de tests de dépis- tage de l'infection à VHB et VHC en fonction des facteurs de risque, inscrivant cette démarche dans une ap- proche plus globale de santé sexuelle . En mars 2018, L'AFEF recommande un dépistage systématique de chaque adulte au moins une fois dans sa vie, une étape indispensable pour espérer une élimination du VHC en France avant 2025. De même, elle re- commande la combinaison du dépistage du VHB, du VHC et du VIH. Recommandations internationales sur les stratégies de dépistage de l'infection par VHC Les recommandations françaises s'inscrivent dans une démarche universelle. En effet, au regard de la progres- sion de 22% du nombre de décès associés aux hépatites virales entre 2000 et 2015 (1, 34 million en 2015) dans le monde, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a élaboré le premier projet de stratégie mondiale du sec- teur de la santé contre l'hépatite virale, ayant pour objectif principal d'éliminer d'ici 2030, l'hépatite virale en tant que grave menace pour la santé publique . Parmi les cibles définies pour 2030 par l'OMS figurent le diagnostic de 90% des personnes infectées par le VHC, la réduction de la mortalité 65 % et le traitement de 80% des per- sonnes éligibles à un traitement. Un modèle européen a montré qu'une prise en charge optimisée des patients infectés par le VHC, soit un taux de dépistage de 75% et un taux d'instauration de traitement de 50%, permet- trait de réduire jusqu'à 20% l'incidence de la cirrhose dans les dix années à venir. Dès 2014, l'OMS a défini un cadre mondial d'élimination des hépatites B et C au cours de l'assemblée mondiale de la santé 2014 , dans lequel la France s'est engagée à l'horizon 2025 afin d'améliorer la prévention, le dia- gnostic et le traitement de l'hépatite virale. Ainsi, une des recommandations phares du rapport de l'OMS sur l'hépatite virale 2016-2021 est d'intensifier les actions de prévention et de dépistage à destination des publics les plus exposés pour contribuer à l'élimination du virus de l'hépatite C. L'élimination de l'hépatite C à l'horizon 2030 repose sur 3 actions principales à mettre en œuvre : - renforcer l'accessibilité aux traitements de l'hépatite C par l'ouverture à de nouveaux prescripteurs en favorisant les réseaux ville-hôpital ; - renforcer le dépistage de proximité par test rapide d'orientation diagnostique (TROD) dans une ap- proche combinée du VIH, VHC, VHB ; - renforcer la prévention par des actions innovantes d'aller-vers pour toucher les publics prioritaires et éloignés du système de santé. Dhumeaux D, Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales, Conseil national du sida et des hépatites virales, Association française pour l'étude du foie, Ministère des affaires sociales et de la santé. Prise en charge théra- peutique et suivi de l'ensemble des personnes infectées par le virus de l'hépatite C. Montrouge : Editions EDP ; 2016. Haute Autorité de Santé. Réévaluation de la stratégie de dépistage de l'infection à VIH en France. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2017. vih-en-france Recommandations AFEF pour l'élimination de l'infection par le virus de l'hépa tite C, en France %20RECO-VHC%20AFEF%20v2103. pdf Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Stratégie mondiale du secteur de la santé contre l'hépatite virale 20162021. Vers l'élimination de l'hépatite virale. Juin 2016. URL : S. DEUFFICBURBAN et autres, Predicted Effects of Treatment for HCV Infection Vary Among European Countries , Gastroenterology, vol. 143, no 4, octobre 2012, p. 974- 985. doi : 910. 1053/j. gastro. 2012. 1005. 1054 3. Etude de Faisabilité Etudes d'efficience de différentes stratégies de dépistage de l'infection par le VHC en France Un nombre important d'études évaluant l'efficience de différentes stratégies de dépistage de l'infection par le VHC a été publié, dont cinq études françaises (cf. Erreur ! Source du renvoi introuvable. en annexe) : - Deux études comparant différentes stratégies de dépistage et traitement en population générale, en fonction des classes d'âge et du sexe ciblés par le dépistage ou en fonction du traitement mis en œuvre après dépistage en population générale ; - Une étude de dépistage opportuniste dans le cadre d'un autre recours aux soins ; - Une étude chez les professionnels de santé exposés au virus ; - Une modélisation sur différentes modalités d'amélioration de l'accès au soin chez des usagers de drogue par voie injectable. Une étude française financée par l'ANRS évalue une question très proche de celle de la saisine en comparant sur un critère d'efficience le dépistage actuellement recommandé, soit le ciblage sur les populations à risque (S1), à d'autres stratégies : - S2 : S1 hommes de 18 à 59 ans ; - S3 : S1 hommes et femmes entre 40 et 59 ans ; - S4 : S1 hommes et femmes entre 40 et 80 ans ; - Toute la population entre 18 et 80 ans. Les auteurs font l'hypothèse que lorsque le dépistage cible un groupe de population (selon l'âge et le sexe), celui-ci est dépisté à 50%, quel que soit le niveau de risque. Si le groupe de population n'est pas ciblé, le taux de dépistage ciblé reste inchangé par rapport à la situation actuelle (de 4 à 18% selon les sous-groupes). Compte tenu de l'évolution lente de la maladie, et d'une part de patients dont la maladie reste asymptomatique, deux scénarios de traitement en cas de diagnostic ont été testés : traitement quel que soit le stade de fibrose ou traitement à partir du stade Metavir F2 (fibrose modérée). Les données épidémiologiques déjà présentées ont été utilisées pour simuler la prévalence et l'incidence de l'infection. Les résultats ont été interprétés en référence à deux seuils définis à 32 800 et 98 400 par QALY. Les auteurs ont simulé l'impact du dépistage en faisant l'hypothèse d'un traitement entranant un taux de ré- ponse virologique soutenue (RVS) de 95% aux stades F0-F4 et 85% au stade de cirrhose décompensée, pour un coût du traitement de 28 730 pour 12 semaines (29 615 au stade de cirrhose). Les auteurs ont réalisé des analyses de sensibilité déterministes et probabilistes pour les stratégies dans les- quelles les patients sont tous traités, quel que soit le stade de fibrose. Il apparait que la stratégie universelle (S5) a une probabilité de 24% de maximiser le bénéfice net, par rapport aux autres stratégies, pour une disposition à payer (DAP) de 32 800, et de 68% pour une DAP de 98 400. Etudes évaluant les stratégies de dépistage de l'infection à VHC Outre les études françaises, l'analyse de faisabilité a mis en évidence de nombreuses études conduites à l'étranger portant sur : - La comparaison de différentes stratégies (surtout des sous-populations par âge et type de traitement, mais aussi la possibilité de rechercher plusieurs infections simultanément ou non) ; - La comparaison de différentes modalités d'organisation du dépistage (prescription pour une analyse en laboratoire vs TROD par exemple) ; - La comparaison de différentes techniques de dépistage (types de tests) ; - La pertinence du dépistage dans des populations spécifiques (UDI, détenus, recours aux soins pour d'autres motifs, donneurs de sang) ; - L'évaluation de la recommandation établie aux Etats-Unis de dépister la cohorte née entre 1945 et 1965. Deuffic-Burban S et al. Assessing the cost-effectiveness of hepatitis C screening strategies in France. J Hepatol (2018). 4. Problématique émergeant de l'étude de faisabilité L'enjeu de la saisine est d'identifier la ou les stratégies de dépistage les plus efficientes, et de préciser les condi- tions dans lesquelles de mise en œuvre de ces stratégies (par exemple, un taux de dépistage suffisamment important, un accès effectif aux soins après le diagnostic, etc. ). L'étude française la plus proche de la question traitée, bien que pertinente, ne répond pas à toutes les questions soulevées dans la phase de faisabilité. En particulier, il apparait dans la littérature que le dépistage des groupes à risque, s'il s'est amélioré, reste insuf- fisant. Aucune stratégie d'amélioration de ce dépistage n'est envisagée dans la publication disponible. En effet, l'étude simule une stratégie de dépistage élargie dans laquelle de nombreux individus à risque sont indirecte- ment rattrapés mais aucune action spécifique n'est mise en place pour atteindre ce résultat, ce qui rend peu réaliste l'hypothèse d'un taux de dépistage de 50% dans ces sous-groupes. A ce stade de l'analyse, l'étude pré- sente une limite principale, l'absence d'une stratégie d'amélioration du dépistage ciblé. D'autres questions, non traitées dans l'étude française, se posent : - Quelles modalités de dépistage et de prise en charge ultérieure doivent être mises en œuvre pour ga- rantir le traitement effectif des individus dépistés (continuité de la chane de soins, offre de soins) ? - Quels moyens peuvent être mobilisés pour atteindre les populations à risque (stratégies proportionnées selon les spécificités psychosociales des populations) ? - Comment le dépistage peut-il s'inscrire dans une stratégie plus globale (dépistage pour une ou plusieurs autres infections, VIH, VHB, IST, prévention et réduction des risques) ? 5. Méthode proposée pour traiter la demande Il est proposé de conduire l'évaluation en 2 volets : Un volet 1 portant sur l'évaluation de l'efficience de différentes stratégies de dépistage à partir de d'une revue systématique de la littérature et une analyse détaillée de l'étude française financée par l'ANRS. Il n'est pas jugé opportun de refaire un modèle du fait d'un délai de production trop long qui retarderait la réponse à la saisine, d'un coût élevé et d'une information marginale attendue par une nouvelle modélisation peu efficiente. Un volet 2 portant sur 1) l'identification des enjeux organisationnels (notamment les prérequis et les conditions de mise en œuvre) de la stratégie la plus efficiente, 2) l'analyse des études réalisées pour mieux identifier, dé- pister et traiter les personnes les plus à risque, 3) l'inscription du dépistage dans une stratégie plus large de dé- pistage des IST, VHB et VIH, et de prévention et de réduction des risques. La production envisagée pour le volet 1 répondra au format d'un avis de la CEESP sur les conditions d'efficience du dépistage. L'évaluation sera conduite et coordonnée au sein du Service évaluation économique et santé pu- blique (SEESP) par une équipe de chefs de projet. Une documentaliste ainsi qu'une assistante documentaliste seront associées à ce travail. 6. Actions envisagées en pratique pour la conduite de l'évaluation Volet 1 Revue systématique de la littérature sur les analyses médico-économiques des stratégies de dépistage de l'infection par le VHC ; Revue des recommandations internationales sur les stratégies efficientes dans le dépistage de l'infection par le VHC ; Analyse approfondie des études françaises évaluant différentes stratégies de dépistage ; Mise à jour éventuelle des données disponibles sur le dépistage actuel par une analyse des données existantes (activité des tests de dépistage, délai entre test VHC et traitement, antériorité du diagnostic au moment du traitement et stade au diagnostic en France) ; Il n'est pas prévu de groupe de travail pour ce volet 1 afin de répondre rapidement à la demande. Toutefois, le document sera proposé pour relecture à un nombre limité d'experts. Volet 2 Identification des enjeux organisationnels, notamment les prérequis pour une mise en œuvre de la stra- tégie de dépistage la plus efficiente ; Revue critique de la littérature internationale sur les moyens et les modalités de dépister la population la plus exposée ; Evaluation de l'efficacité, et de l'efficience si des données sont publiées, d'un dépistage simultané pour une ou plusieurs autres infections (VIH, VHB, IST). La démarche méthodologique qui sera mise en œuvre dans le cadre du volet 2 sera détaillée ultérieurement ; ce volet 2 associera probablement un groupe de travail et un groupe de lecture. Calendrier prévisionnel Examen de la feuille de route par la CEESP : octobre 2018 Validation de la feuille de route par le Collège : novembre-décembre 2018 Rédaction du volet 1 : octobre-novembre 2018 Examen du rapport final du volet 1 par la CEESP : décembre 2018 Validation du rapport final du volet 1 par le Collège : janvier 2019 Cadrage du volet 2 : février 2019 Annexe 1 - Tableau 1. Caractéristiques des études françaises de stratégies de dépistage intégrant une di- mension économique (sur la base des abstracts) Population Critère Type Commen- Référence Interventions évaluées de résul- d'analyse Pays taire tat S1 (actuelle) : ciblage population à risque (63%) avec 10-19% de dépistage effectif Deuffic- S2 S1 100% des hommes de 18-59 ans Population géné- Etude Burban et al. Modèle Mar- S3 S1 100% des 40-59 ans Coût / rale 18-80 ans financée par J Hepatology kov S4 S1 100% des 40-80 ans QALY 24 France l'ANRS 2018 S5 tous 18-80 ans Ttt systématique après dépistage, avec la stra- tégie la plus ou la moins coûteuse. Cousien et al. Différentes stratégies d'amélioration de la cas- Etude fi- Journal of Modèle Mar- UDI Coût / cade de soins chez les usagers de drogues par nancée par Viral Hepatitis kov France QALY 25 voie intraveineuse l'ANRS 3 objectifs de dépistage (70%, 75% et 80% de la Etude réali- Modèle sé- Population née en population à l'horizon 2036) sée par un Ethgen et al. quentiel à Coût / 26 1945-1965 5 modalités de traitement (pas de ttt, PR IP F2- laboratoire JME 2017 états de santé, QALY France F4, PR AAD F2-F4, AAD seul F2-F4, AAD seul pharmaceu- multi-cohorte F0-F4) tique Varache et al. Patients avec Etude clinique Séropré- Arthritis care polyarthrite non compara- Dépistage pour le parvovirus, VHB, VHC et VIH valence and research (n 813) 27 tive et coût 2011 France Coût / Reco US nouvelle (ARN VHC) QALY Professionnels de Reco FR (anticorps anti-VHC et ALT à 1, 3 et 6 Nombre Deuffic- santé exposés au mois) Arbre de déci- d'hépatit Burban et al. VHC (n 7 300 / Reco EUR (ALAT mensuelle 4 mois et anticorps 28 sion es chro- Gut 2009 an) anti-VHC à 6 mois) niques et France Reco US historique (anticorps anti-VHC et ALT coût par à 6 mois) patient AAD : antiviral d'action directe ; ALAT : alanine transaminase ; ALT : alanine aminotransférase ; ARN : acide ribonu- cléique ; ANRS : Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les Hépatites Virales ; IP : inhibiteur protéase, PR : inter- féron pégylé ribavirine, RDCR : ratio différentiel coût-résultat, Ttt : traitement, UDI : usagers de droguesnjec-tables Deuffic-Burban S et al. Assessing the cost-effectiveness of hepatitis C screening strategies in France. J Hepatol (2018). Cousien A, Tran VC, Deuffic-Burban S, Jauffret-Roustide M, Mabileau G, Dhersin JS, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of interventions targeting harm reduction and chronic hepatitis C cascade of care in people who inject drugs : The case of France. J Vi- ral Hepat 2018. Ethgen O, Sanchez Gonzalez Y, Jeanblanc G, Duguet A, Misurski D, Juday T. Public health impact of comprehensive hepatitis C screening and treatment in the French baby-boomer population. J Med Econ 2017 ; 20(2) : 162-70. Haute Autorité de santé - Novembre 2018 Varache S, Narbonne V, Jousse-Joulin S, Guennoc X, Dougados M, Daures JP, et al. Is routine viral screening useful in patients with recent-onset polyarthritis of a duration of at least 6 weeks ? Results from a nationwide longitudinal prospective cohort study. Ar- thritis Care Res 2011 ; 63(11) : 1565-70. Deuffic-Burban S, Abiteboul D, Lot F, Branger M, Bouvet E, Yazdanpanah Y. Costs and cost-effectiveness of different follow-up schedules for detection of occupational hepatitis C virus infection. Gut 2009 ; 58(1) : 105-10. Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur : | HAS | Scientific |
Etude de la composition des protéines Kahlériennes et de leur teneur en méthionine | WMT16 | Scientific |
Chromosome 5q- dans les cellules médullaires d'un sujet atteint d'anemie ayant evolue en leucémie aigue indifferenciee | WMT16 | Scientific |
Pour la metformine, des études effectuées chez l' animal n' ont pas mis en évidence de toxicité sur la reproduction. | EMEA_V3 | Medicinal |
Analyse d'une série continue de 421 condylomes génitaux. Evolution, conduite et résultats thérapeutiques | WMT16 | Scientific |
La drépanocytose hétérozygote dans un service de médecine interne à Paris (1972-1978 : cent vingt trois cas) | WMT16 | Scientific |
Miliaires lipiodolees pulmonaires. Complications de l'hystero-salpingographie et d'accidents vasculaires | WMT16 | Scientific |
Erosion osseuse cervicale par boucle de l'artère vertébrale | WMT16 | Scientific |
Détermination du siège de la fistule dans les rhinorrhées de l'étage antérieur. Méthode radio-isotopique et technique per-opératoire | WMT16 | Scientific |
L'échographie peropératoire en chirurgie hépato-biliaire. Résultats préliminaires | WMT16 | Scientific |
Les fonctions cellulaires complexes telles que la mitose, la croissance, la motilité, la différenciation ou l'apoptose sont des événements qui s'effectuent dans des domaines subcellulaires distincts Pour étudier la dynamique de tels phénomènes, une approche expérimentale classique consiste à perturber le système cellulaire pour en étudier les mécanismes de réaction et de régénération à court et long terme Les drogues ont un effet général qui ne permet que rarement le traitement localisé Les outils conventionnels de dissection tels que les micro-aiguilles ont une résolution spatiale limitée de l'ordre du dixième de millimètre et détruisent le plus souvent l'intégrité physique de la cellule Au cours des dernières années, il a donc été nécessaire de développer de nouveaux outils permettant une approche cellulaire précise et non invasive, d'o l'intérêt récent pour des systèmes de chirurgie laser qui permettent une résolution sub-micrométrique et un rayon d'action confiné à l'environnement cellulaire direct pour une utilisation sur des structures biologiques vivantes La chirurgie au laser de tissus biologiques a été étudiée et appliquée depuis plus de quarante ans, essentiellement depuis l'invention des lasers pulsés De nombreux lasers aux capacités techniques très variables ont été employés dans ce but et il est difficile pour le non spécialiste de distinguer leurs limites En comprimant la durée des impulsions lumineuses à des temps extrêmement brefs de l'ordre de la nanoseconde (1 ns 10 -9 s) jusqu'à atteindre quelques dizaines de femtosecondes (1 fs 10 -15 s) pour les lasers les plus modernes, la puissance maximale de chaque impulsion peut être augmentée de plusieurs ordres de grandeur tout en conservant une énergie raisonnablement basse On peut ainsi induire des effets non linéaires dans le milieu irradié allant de la dégradation photochimique à la pure explosion mécanique et thermale [ ] En focalisant en un point précis a l'intérieur d'un tissu ou sous la membrane d'une cellule, il est possible de vaporiser localement le matériel intracellulaire sans que l'effet photodestructeur ne s'étende au delà de quelques centaines de nanomètres autour de la cible irradiée On peut ainsi découper précisément le cytosquelette [ , ] (microtubules, microfilaments d'actine) ou des organelles telle qu'une mitochondrie sans altérer les structures environnantes ou compromettre la viabilité cellulaire Cette technique non invasive permet une manipulation directe de la machinerie cellulaire à une résolution inférieure au micromètre d'o le terme de nanochirurgie ( nanosurgery ) Ce dossier couvrira en premier lieu les principes physiques de la dissection laser ainsi que leurs limitations techniques et physiques afin de montrer comment les récents développements technologiques ont permis la réduction de l'extension spatiale et temporelle de l'effet chirurgical La deuxième partie présentera les différentes applications récentes de la nanochirurgie en biologie cellulaire et du développement, en particulier pour l'étude des forces Il n'existe, à l'heure actuelle, aucune définition internationale permettant de distinguer les différents niveaux de précision en chirurgie laser Donc, pour faciliter la lecture, nous emploierons le terme microchirurgie pour les utilisations chirurgicales classiques en ophtalmologie, cardiologie, urologie et biologie du développement, le terme microdissection pour l'application particulière des lasers à l'isolation de tissus spécifiques en pathologie et le terme de nanochirurgie pour les applications sub-micrométriques en biologie cellulaire Principes physiques de la nanochirurgie laser L'interaction laser-tissu se décompose en plusieurs phénomènes complexes et souvent intriqués : les actions photothermique, photoablative et électromécanique Chacun de ces phénomènes est la résultante d'une dose d'énergie optique absorbée par le tissu pendant la durée de l'émission et de nombreux effets collatéraux se propagent au-delà de cette période L'action photothermique est obtenue avec des impulsions de 1 ms à quelques secondes et des irradiances de 10 à 10 6 Watt/cm 2 Il en résulte une élévation de chaleur tissulaire Son amplitude et sa durée sont responsables de la dénaturation cellulaire et des protéines et les applications médicales et thérapeutiques sont nombreuses [ , ] L'action photochimique est obtenue avec des temps d'exposition de la dizaine de secondes à la dizaine de minutes avec des irradiances très faibles On excite ainsi un photosensibilisant appliqué ou injecté qui, une fois activé, va produire des effets létaux L'action photoablative peut s'obtenir avec des impulsions de 10 à 100 nanosecondes Elle est la conséquence de réactions photochimiques impliquant l'absorption de photons à haute énergie , typiquement dans le domaine de l'ultraviolet (UV), suffisamment élevée pour atteindre l'énergie de dissociation des molécules et, de ce fait, briser les liaison chimiques Cela entrane la photodécomposition des molécules irradiées Cependant, les effets secondaires comme les mutations génétiques ou l'aspect peu pratique de la lumière UV en microscopie conventionnelle sont des facteurs limitant la flexibilité d'application de cet effet En revanche, l'action électromécanique qui est obtenue avec des impulsions très courtes (100 fs à 10 ns) et des irradiances extrêmement élevées (10 7 à 10 12 W/cm 2 ) menant a la rupture mécanique du milieu par claquage optique ou induction d'un plasma, est plus versatile Ionisation de la matière par la lumière La formation d'un plasma de dimensions nanométriques survient lors de la focalisation d'impulsions très courtes au travers d'objectifs à grande ouverture numérique (> 0, 9) qui provoquent l'ionisation de la matière (Encadré) Ce phénomène, qui débute par la libération d'un électron par absorption de plusieurs photons, se reproduit en cascade pendant toute la durée de l'impulsion laser, provoquant une avalanche d'électrons libres et décomposant ainsi la matière, formant le plasma La formation d'un plasma survient au-delà d'une énergie de seuil De manière qualitative, le plasma s'étend d'autant plus que l'énergie fournie dépass e l'énergie de seuil pendant toute la durée de l'impulsion Aussitôt formé, le plasma absorbe une partie de la lumière et peut provoquer certains effets secondaires tels que la propagation d'une onde de choc ou la vaporisation du milieu par cavitation, autant de phénomènes qui contribuent à amplifier l'extension spatiale et temporelle de l'effet chirurgical Ainsi, les récents développements technologiques des lasers ont permis la réduction de son extension spatiale et temporelle En focalisant étroitement des impulsions ultracourtes, la puissance nécessaire à la formation d'un plasma est atteinte avec beaucoup moins d'énergie qu'avec des lasers utilisés précédemment Ce faisant, la durée de vie et les dimensions du plasma sont réduites Quel laser pour quel effet ? Définir la limite entre un effet chirurgical induit par un plasma pur ou par les effets secondaires qui lui succèdent est un point de discussion depuis plusieurs années Vogel et al ont apporté récemment une réponse au problème en simulant les effets de lasers à femtosecondes dans un milieu aqueux En utilisant une fréquence de répétition différente (le nombre d'impulsions par seconde), ils démontrent que l'effet ablatif d'un laser à femtosecondes peut être induit par pur effet plasma à très basse énergie avec des trains d'impulsions à 80 mégaHertz (80 millions par seconde) En revanche, avec le même laser, mais cette fois calibré pour donner des trains d'impulsions au kiloHertz, un effet ablatif comparable est atteint à plus haute énergie par création d'une bulle de cavitation atteignant un diamètre d'environ 300 nm qui, une fois formée, s'écroule sous la pression du milieu environnant en créant une onde de choc très localisée L'effet cumulatif d'un train d'impulsions très rapide contribue donc à améliorer l'efficacité de la nanochirurgie en limitant le stress thermo-élastique et les études les plus récentes appliquées à la chirurgie intracellulaire rapportent effectivement des interventions utilisant plusieurs centaines à plusieurs millions d'impulsions lasers à très hautes fréquences pour découper le cytosquelette [ , , ], une mitochondrie ou des chromosomes D'une manière générale, il n'existe pas de laser parfait en nanochirurgie Cependant, plusieurs paramètres optiques ne peuvent être négligés La qualité du faisceau doit être irréprochable Un laser ultraviolet à gaz, utilisé, par exemple, dans certains systèmes de microdissection pour tissus pathologiques, ne peut être focalisé au minimum dû à la pauvreté du profil du faisceau, ce qui provoque en général d'importants effets secondaires thermiques et mécaniques L'extension du foyer détermine l'intensité du faisceau et, par conséquent, l'ouverture numérique de l'objectif doit être maximale, au moins supérieure à 0, 9 En terme de longueur d'onde, l'utilisation de rayons ultraviolets UV-A (proches du spectre visible) est le meilleur compromis pour réduire l'extension du foyer, proportionnel à la longueur d'onde Il est important de considérer que l'effet initiateur d'un plasma, l'ionisation à multiphoton, est possible de l'ultraviolet à l'infrarouge Cependant, la pénétration optique des UV dans les tissus biologiques ne dépasse pas la centaine de microns et c'est pourquoi l'utilisation de laser dans l'infrarouge ou le visible est plus efficace dans des tissus profonds, comme par exemple en biologie du développement La nanochirurgie peut être donc optimisée en utilisant des trains d'impulsions ultra-courtes en dessous de la nanoseconde Cela explique le récent succès des lasers à femtosecondes en chirurgie au laser car l'utilisation d'impulsions ultra courtes, en dessous de la picoseconde, permet un meilleur contrôle de l'effet désiré et de son extension spatiale Néanmoins, l'utilisation combinée du même laser à des fins chirurgicales et d'imagerie, une tendance récente, comporte le risque de compromettre l'intégrité du spécimen, étant donné que les seuils de nanochirurgie plasma et les niveaux d'énergie utilisés pour observer en microscopie non linéaire (à multiphoton) sont très proches Applications En biologie cellulaire et du développement, il y a deux manières d'appliquer la chirurgie au laser La première tire avantage des effets secondaires induits par l'expansion d'un plasma sur une échelle de quelques micromètres afin de détruire une cellule ou un groupe de cellules dans un organisme vivant en développement Cette ablation est déjà possible en utilisant des impulsions longues de l'ordre de quelques nanosecondes et on parle alors encore de microchirurgie La nanochirurgie, en revanche, s'adresse plus particulièrement à l'étude d'éléments subcellulaires La destruction ciblée de structures subcellulaires ou d'organelles est ainsi possible sans affecter les parties superficielles (membranes) seulement si le procédé ablatif est parfaitement contrôlé, c'est-à-dire sans perturbation mécanique ou thermale Être capable de modifier des structures cellulaires de l'ordre du nanomètre sans affecter la viabilité cellulaire a de nombreuses applications en biologie cellulaire et du développement ainsi qu'en procréation médicalement assistée, en particulier pour des études qui visent à comprendre le contrôle spatio-temporel des différentes étapes du développement, les interactions fonctionnelles entre différents organites, la dynamique du cytosquelette ou les échanges cellule-cellule Biologie du développement et procréation médicalement assistée La biologie du développement analyse les étapes de différenciation (morphogenèse et organogenèse) qui donnent naissance à un individu à partir de la cellule-œuf, aussi bien pour les plantes que les animaux De nombreux modèles sont utilisés pour analyser les différentes étapes menant au développement complet d'un individu ( D melanogaster , C elegans, A thaliana) Des progrès considérables ont été accomplis dans la compréhension des phénomènes de développement chez ces différents organismes en utilisant des approches d'ablation cellulaire [ ] La plupart du temps, les méthodes de prédilection sont les aiguilles de micromanipulation dont la précision est de l'ordre du dixième de millimètre ou bien l'utilisation d'ARN messagers létaux sous le contrôle d'un promoteur tissu spécifique L'avènement de la microchirurgie laser a permis de détruire spécifiquement une cellule même si elle se situe à l'intérieur d'un embryon ou dans une région difficile d'accès car la manipulation ne nécessite en aucune manière de pénétrer jusqu'à la région d'intérêt De plus, elle est extrêmement sélective car sa précision permet de ne détruire qu'une seule cellule ou un groupe de cellules Le processus d'ablation de cellules durant le développement est illustré chez le nématode marin Platynereis dumerilii (Figure 1) En induisant la formation d'une série de plasmas au-delà du seuil énergétique de formation, on peut induire la vaporisation du milieu par cavitation, perméabilisant ainsi de manière irréversible les membranes cellulaires, et mener à l'ablation complète de plusieurs cellules précurseurs du développement d'organes spécifiques (Figure 1) L'intégrité de la membrane vitelline est généralement très bien préservée et des analyses, après développement ultérieur des embryons opérés, peuvent fournir de précieuses informations sur l'expression spécifique de gènes impliqués dans le développement de ces organes (par immunofluorescence ou hybridation in situ ) L'utilisation de la microchirurgie laser est aussi une des avancées les plus prometteuses dans le cadre de la fertilisation in vitro Par un procédé identique de perméabilisation des membranes, de nombreuses manipulations sont possibles sur les ovocytes ou l'embryon pour augmenter le taux de fécondation et le taux d'implantation Le souci majeur est que toute manipulation peut engendrer des conséquences importantes sur le devenir de l'embryon, donc moins la technique est invasive, plus les risques à long terme sont faibles Ainsi, l'utilisation de la microchirurgie au laser permet d'inciser de façon très précise les différentes couches de l'ovocyte ou de l'embryon, augmentant les chances de fertilisation et d'implantation et minimisant les effets secondaires Biologie cellulaire Nous considérons trois modes d'utilisation de la nanochirurgie en biologie cellulaire, en fonction de la cible à étudier : ablation, dissection ou induction La première est la simple miniaturisation de la chirurgie classique qui consiste à éliminer une partie de la cellule tout en préservant l'imperméabilité de sa membrane et d'observer, comme en biologie du développement, les mécanismes par lesquels la cellule réagit localement ou globalement Ainsi, il est possible de détruire spécifiquement des mitochondries , un centriole ou une neurite [ , ] La dissection permet d'avoir accès à des structures cellulaires normalement masquées On peut ainsi accéder à la membrane plasmique des cellules de plantes pour effectuer des mesures par patch-clamp ou y insérer des bactéries La dissection à l'échelle intracellulaire permet également de disséquer des sous régions chromosomiques, comme démontré par Knig et al qui ont atteint une précision chirurgicale de 110 nm sur des chromosomes humains L'induction concerne plus spécifiquement l'étude de phénomènes dynamiques L'utilisation du laser permet d'induire des modifications structurales et de changer l'équilibre dynamique de façon ciblée et non invasive, permettant l'observation du comportement hors équilibre ou du retour vers l'équilibre Cela concerne les différents éléments du cytosquelette , les flux cytoplasmiques , la motilité cellulaire et la morphogenèse [ ] Étude dynamique de forces Des études récentes ont démontré des applications très élégantes de la chirurgie au laser in vivo Chez la drosophile ( D melanogaster ), au cours de la gastrulation, l'embryon présente d'importants mouvements cellulaires couplés spatialement et temporellement (Figure 2A) Supatto et al ont pu ainsi démontrer que la destruction de plusieurs cellules dorsales à l'aide d'un laser à femtosecondes permet de bloquer les mouvements latéraux et de perturber l'intégrité mécanique de l'ensemble de l'embryon En particulier, les cellules du pôle antérieur présentent un comportement mécanique très différent après une ablation laser Ce comportement mécanique a été corrélé avec une variation de l'expression mécano-sensible de la protéine Twist D'autres auteurs ont appliqué la chirurgie laser au mécanisme de fermeture dorsale de la drosophile [ , ] Au niveau subcellulaire, afin de révéler la nature des forces exercées sur le fuseau mitotique pour permettre son positionnement, Grill et al ont sectionné la partie médiane ou un pôle du fuseau mitotique lors de la première division asymétrique chez le nématode C elegans (Figure 2B) Perturbant ainsi l'équilibre des forces établies autour des pôles, ils démontrent l'action de traction des microtubules astraux vers le cortex et la distribution asymétrique de cette traction, suggérant que l'asymétrie nécessaire pour engendrer deux cellules sœurs de tailles différentes est induite par le cortex par le biais des microtubules Cette destruction de l'intégrité du fuseau mitotique a été obtenue à l'aide d'un laser ultraviolet dont la durée d'impulsion dépassait la nanoseconde Une expérience similaire a été menée peu après, à une échelle encore plus réduite, dans la levure S pombe par Tolic et al (Figure 2C) et Khodjakov et al Ces auteurs utilisent un laser identique pour observer le signal de fluorescence du fuseau mitotique en anaphase et le perturber en utilisant une énergie lumineuse sensiblement plus élevée pour obtenir l'effet chirurgical Induisant une fracture du fuseau d'une largeur estimée à 200 nm en sa partie médiane, ils distinguent différentes réactions telles que le repliage, l'écroulement, le croisement ou le glissement du fuseau, phénomènes témoignant des forces de positionnement au centre de la cellule Vers une dynamique régionale du cytosquelette Les constituants du cytosquelette sont des polymères dynamiques très réactifs aux effets du laser à des intensités bien inférieures au seuil de formation du plasma (Encart 1) Cette propriété permet d'induire des modifications de ces polymères avec une précision allant jusqu'au simple filament ou microtubule et d'en étudier la dynamique, les tensions ou les forces en présence Que ce soit chez la levure S pombe , le nématode C elegans ou les cellules de mammifères, il est possible de couper spécifiquement certains microtubules Les microtubules sont des polymères cylindriques creux constitués de dimères de tubuline qui oscillent constamment entre des phases de polymérisation, catastrophe, dépolymérisation et sauvetage Cette propriété de polymérisation hors équilibre a été baptisée instabilité dynamique La césure des microtubules par le laser représente une catastrophe artificiellement induite qui ne modifie pas les principes de l'instabilité dynamique, comme nous l'avons récemment démontré (Figure 3) L'avantage de la nanochirurgie laser est de permettre d'induire cette catastrophe à n'importe quel endroit de la cellule, en contraste avec les études classiques uniquement possibles via l'utilisation de drogues (nocodazole) qui perturbent de manière globale l'organisation cellulaire, ou avec les études en microscopie à fluorescence possibles seulement dans des régions cellulaires limitées Par conséquent, la mesure directe des paramètres de l'instabilité dynamique des microtubules liés à des organites (mitochondrie, chloroplaste, appareil de Golgi) ou à des structures cellulaires (points d'adhérence, réticulum endoplasmique transitoire) est maintenant possible et peut conduire à une approche locale ou régionale de l'étude du cytosquelette De même, les fibres de tension d'actine, ou fibres de stress, peuvent être sectionnées (Figure 4) Témoignant de la tension qu'une cellule exerce sur l'environnement externe, les fibres de stress s'étendent en général entre les points d'adhésion En découpant ces fibres, nous avons montré que ces dernières se rétractent, suggérant ainsi le relâchement des forces d'adhésion exercées par la cellule Les fibres de stress sont des structures très hétérogènes et stables au cours du temps La nanochirurgie permet donc de mettre en évidence la dynamique, en apparence invisible car à l'équilibre, des forces en jeu au cours du processus d'adhérence cellulaire Conclusions Ainsi, la nanochirurgie laser ouvre de larges possibilités d'étude en biologie cellulaire et du développement que ce soit par ablation ou destruction d'organites ou de sous-unités fonctionnelles de la cellule ou par la perturbation des forces régissant la dynamique du cytosquelette in vivo De plus, les modifications qu'engendre le plasma sont d'une grande précision et ont une portée limitée autour d'une région cellulaire définie, permettant des études localisées et non invasives des forces en présence. | ISTEX | Scientific |
Quelle place pour l'infirmière dans le champ hospitalier ? | WMT16 | Scientific |
Dossier : les maladies de la ville | WMT16 | Scientific |
Kyste macrogéodique articulaire dans la polyarthrite rhumatoïde | WMT16 | Scientific |
Une hyperkaliémie (augmentation du taux de potassium dans le sang) a été observée dans des cas isolés. | EMEA_V3 | Medicinal |
Soulever et porter un bébé | WMT16 | Scientific |
La lévodopa, précurseur de la dopamine, traverse cette barrière et atténue les symptômes de la maladie. | EMEA_V3 | Medicinal |
Une fois reconstituée comme indiqué ci-dessus, la solution reconstituée dans le flacon contient 5 mg/ ml d' alpha alglucosidase. | EMEA_V3 | Medicinal |
Activité électrique du faisceau musculaire lisse de l'utérua. Mise en évidence et analyse d'un courant ionique sortant | WMT16 | Scientific |
Grâce au traitement substitutif, les taux plasmatiques de facteur IX sont augmentés, permettant ainsi de corriger de façon temporaire le déficit en facteur IX et les prédispositions hémorragiques. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le lyophylisat sera placé dans la bouche o il se dispersera instantanément. | EMEA_V3 | Medicinal |
Evaluation de la prévalence des infections à VHB et VHC et de l'incidence de l'infection à VHC après 3 mois, 6 mois et 1 an de détention, chez des détenus incarcérés à la Maison d'Arrêt de Paris - La Santé | WMT16 | Scientific |
Si vous prenez Humira ce risque peut augmenter. | EMEA_V3 | Medicinal |
Information générale sur la mortalité de la mère et de l'enfant | WMT16 | Scientific |
Le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) a décidé qu' Ammonaps prévient de manière efficace une élévation excessive du taux d' ammoniaque chez les patients souffrant de désordres du cycle de l' urée. | EMEA_V3 | Medicinal |
Cet article présente les faits marquants de l'année 1486 en santé et médecine.
Événements
4 novembre : à Paris, Jacques de Bruges et Guillaume Miret, docteurs en médecine, et Philippe Rogue, chirurgien juré, ayant constaté que la fumée des poteries est préjudiciable à la santé des corps humains , le Châtelet ordonne le déplacement d'une des fabriques.
Fondation de l'hôpital des Rois-Catholiques, à Compostelle, par Isabelle de Castille et Ferdinand d'Aragon.
Création à Sienne, en Toscane, d'un office permanent de santé publique.
Une aumône est attestée à Lucy-le-Bois, près d'Avallon, en Bourgogne.
1485-1486 : Venise institue un Magistrato alla Sanità (it) permanent, formé de trois provéditeurs chargés de veiller sur la santé publique, c'est-à-dire surtout de protéger le territoire des épidémies venues de l'extérieur, .
Publication
Première édition, imprimée à Brescia en Italie, du Kitb al-hw de Rhazès (865-925), sous le titre de Liber dictus Elhawi sive Continentis in medicina.
Naissances
14 septembre : Corneille Agrippa (mort en 1535), humaniste allemand, médecin, philosophe, alchimiste, ésotériste, médecin de Louise de Savoie, historiographe de Charles Quint.
Melchior Fendt (de) (mort en 1564), médecin bavarois, professeur de médecine et de philosophie à Wittemberg, fondateur de l'hôpital des étudiants de cette ville et auteur, entre autres ouvrages, d'un De formatione foetus.
Adam Bogaert (mort en 1550), professeur de médecine à Louvain, entré dans l'ordre de Saint-François, auteur d'un ouvrage sur le traitement de la goutte.
1486 ou 1490 : Francysk Skaryna (mort en 1540 ou 1551), traducteur, imprimeur, botaniste et médecin biélorusse, reçu docteur à Padoue, médecin de l'évêque de Vilnius et, selon certains, de l'empereur Ferdinand Ier.
Références
Portail de la médecine Portail du Moyen Âge tardif Portail de la Renaissance | WIKIPEDIA | Wiki |
Selles molles, nausées, vomissements, douleurs abdominales | EMEA_V3 | Medicinal |
Trisomie 13 partielle par translocation t(X ; 13). Apport de l'hybridation in situ | WMT16 | Scientific |
Restaurations partielles des dents postérieures dépulpées Julie Féraud To cite this version : Julie Féraud. Restaurations partielles des dents postérieures dépulpées. Chirurgie. 2016. 01464889 dumas- HAL Id : dumas-01464889 Submitted on 10 Feb 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4. 0 International License ACADEMIE d'AIX-MARSEILLE Restaurations partielles des dents postérieures dépulpées Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté d'Odontologie de Marseille (Doyen : Monsieur le Professeur Jacques DEJOU) Aix Marseille Université (Président : Monsieur le Professeur Yvon BERLAND) THESE par Le 15 décembre 2016 FERAUD Julie née le 23 février 1991 à LA CIOTAT Pour obtenir le Diplôme d'Etat de Docteur en Chirurgie Dentaire EXAMINATEURS DE LA THESE : : Monsieur le Professeur Président Assesseurs : Monsieur le Docteur Monsieur le Docteur Monsieur le Docteur H. TASSERY C. PIGNOLY G. ABOUDHARAM B. BALLESTER ACADEMIE d'AIX-MARSEILLE Restaurations partielles des dents postérieures dépulpées Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté d'Odontologie de Marseille (Doyen : Monsieur le Professeur Jacques DEJOU) Aix Marseille Université (Président : Monsieur le Professeur Yvon BERLAND) THESE par Le 15 décembre 2016 FERAUD Julie née le 23 février 1991 à LA CIOTAT Pour obtenir le Diplôme d'Etat de Docteur en Chirurgie Dentaire EXAMINATEURS DE LA THESE : : Monsieur le Professeur Président Assesseurs : Monsieur le Docteur Monsieur le Docteur Monsieur le Docteur H. TASSERY C. PIGNOLY G. ABOUDHARAM B. BALLESTER INTRODUCTION. 1 1. SPECIFICITÉS DE LA DENT DÉPULPÉE. 2 1. 1. Spécificités biologiques. 2 1. 1. 1. Spécificités biologiques des tissus durs. 2 1. 1. 2. Spécificités biologiques liées à l'absence de pulpe. 3 1. 2. Spécificités mécaniques. 3 1. 2. 1. Spécificités mécaniques liées à l'absence de pulpe. 4 1. 2. 2. Spécificités mécaniques liées à la perte de substance. 4 1. 3. Spécificités liées aux traitements. 6 1. 3. 1. Mise en forme canalaire. 6 1. 3. 2. Impacts des agents d'irrigation et de désinfection sur les tissus dentaires. 8 1. 3. 3. Utilisation d'un ancrage radiculaire. 9 2. RESTAURATIONS PARTIELLES COLLÉES DES DENTS POSTERIEURES DÉPULPÉES. 12 2. 1. Intérêts des restaurations partielles collées 15 2. 2. Facteurs décisionnels dans le choix du type de restauration. 16 2. 2. 1. La perte de substance. 16 2. 2. 2. Le facteur occlusal. 17 2. 2. 3. Le type de dent. 17 2. 2. 4. Le facteur temps. 17 2. 3. Restaurations partielles collées directes. 18 2. 3. 1. Définition et indications. 18 2. 3. 2. Protocole clinique. 19 2. 4. Restaurations partielles collées indirectes. 21 2. 4. 1. Les onlays et overlays 21 2. 4. 1. 1. Définitions et indications 21 Protocole clinique. 22 2. 4. 2. Les endocouronnes 25 2. 4. 2. 1. Définition et indications 25 2. 4. 2. 2. Protocole clinique. 27 2. 4. 3. Matériaux actuels pour les restaurations partielles collées indirectes 30 CONCLUSION. 32 Annexe. A1 Bibliographie. I 2. 4. 1. 2. FACULTÉ D'ODONTOLOGIE UNIVERSITÉ D'AIX-MARSEILLE DOYENS HONORAIRES DOYEN VICE DOYEN CHARGÉ DES ENSEIGNEMENTS DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE FORMATION INITIALE VICE DOYEN CHARGÉ DE LA RECHERCHE DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE LA RECHERCHE DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE FORMATION CONTINUE CHARGÉS DE MISSION Professeur A. SALVADORI Professeur R. SANGIUOLO Professeur H. ZATTARA Professeur J. DEJOU Professeur J. D. ORTHLIEB Professeur C. TARDIEU Professeur V. MONNET-CORTI Professeur A. RASKIN Docteur Docteur P. SANTONI F. BUKIET RESPONSABLE DES SERVICES ADMINISTRATIFS PROFESSEURS ÉMÉRITES DOCTEURS HONORIS CAUSA DE L'UNIVERSITE D'AIX-MARSEILLE Madame C. BONNARD Professeur Professeur Professeur O. HUE J. J. BONFIL F. LOUISE PRÉSIDENT DE LA SECTION DE LA MÉDECINE DENTAIRE UNIVERSITÉ DE GENÈVE SUISSE DOYEN DE LA FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE UNIVERSITÉ DE PITTSBURGH PENNSYLVANIE - USA DOYEN DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITE DE GENÈVE SUISSE DOYEN HONORAIRE DE LA FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE UNIVERSITÉ DE BOSTON - MASSACHUSSETTS USA UNIVERSITÉ DE GTEBORG SUÈDE J. N. NALLY E. FOREST L. J. BAUME H. GOLDMAN P. I. BRNEMARK 1972 1973 1977 1984 1997 DEVELOPPEMENT CROISSANCE ET PREVENTION 56ème SECTION : L. LEVY-DAHAN S. MARION des ROBERT C. MITLER J. SCHRAMM A. PATRIS-CHARRUET Assistant Assistant Assistant Assistant A. CAMOIN C. CAPORGNO I. BLANCHET C. KHOURY C. TARDIEU * D. BANDON A. CHAFAIE Assistant Assistant Assistant Assistant Assistant J. BOHAR D. DEROZE E. ERARD J. GAUBERT M. LE GALL * C. PHILIP-ALLIEZ 56 1 ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE Professeur Matre de Conférences Matre de Conférences 56. 2 ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences 56. 3 PRÉVENTION - ÉPIDÉMIOLOGIE - ÉCONOMIE DE LA SANTÉ - ODONTOLOGIE LÉGALE Professeur Matre de Conférences B. FOTI * D. TARDIVO Assistant R. LAN *Responsable de la sous-section SCIENCES BIOLOGIQUES, MÉDECINE ET CHIRURGIE BUCCALE 57ème SECTION : Assistant Assistant Assistant Assistant A. MOREAU N. HENNER M. PIGNOLY V. MOLL V. MONNET-CORTI * 57. 1 PARODONTOLOGIE Professeur 57. 2 CHIRURGIE BUCCALE PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE - ANESTHÉSIOLOGIE RÉANIMATION Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences 57. 3 SCIENCES BIOLOGIQUES BIOCHIMIE, IMMUNOLOGIE, HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE, GÉNÉTIQUE, ANATOMO-PATHOLOGIE, BACTÉRIOLOGIE, PHARMACOLOGIE Matre de Conférences Matre de Conférences D. BELLONI J. H. CATHERINE * P. ROCHE-POGGI U. ORDIONI E. MASSEREAU A. BOUSSOUAK P. LAURENT C. ROMBOUTS Assistant Assistant Assistant Assistant P. RUFAS 65ème SECTION : BIOLOGIE CELLULAIRE Professeur I. ABOUT* (Responsable de la sous-section 57. 3) *Responsable de la sous-section SCIENCES PHYSIQUES ET PHYSIOLOGIQUES, ENDODONTIQUES ET PROTHETIQUES 58ème SECTION : Assistant Assistant Assistant Assistant Assistant Assistant A. BESSON L. ROLLET M. GLIRPO S. MANSOUR H. DE BELENET A. FONTES H. TASSERY G. ABOUDHARAM F. BUKIET S. KOUBI C. PIGNOLY L. POMMEL * G. SUSINI E. TERRER M. GUIVARC'H 58. 1 ODONTOLOGIE CONSERVATRICE, ENDODONTIE Professeur Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences 58. 2 PROTHÈSE PROTHÈSE CONJOINTE, PROTHÈSE ADJOINTE PARTIELLE, PROTHÈSE TOTALE, PROTHÈSE MAXILLO-FACIALE Professeur Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences 58. 3 SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTOLOGIE, BIOMATÉRIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE Professeur Professeur Professeur Matre de Conférences Matre de Conférences Matre de Conférences M. RUQUET P. SANTONI * G. LABORDE M. LAURENT P. MARGOSSIAN B. E. PRECKEL M. RUQUET G. STEPHAN P. TAVITIAN A. TOSELLO J. DEJOU J. D. ORTHLIEB * A. RASKIN A. GIRAUDEAU J. P. RE B. JACQUOT A. FERDANI M. ESTOESTA A. SETTE C. NIBOYET C. MENSE A. VUILLEMIN Assistant Assistant Assistant Assistant Assistant Assistant Assistant Assistant T. GIRAUD M. JEANY *Responsable de la sous-section Aux membres du jury, À Monsieur le Professeur Hervé TASSERY, Professeur des Universités Praticien Hospitalier Je vous remercie de l'honneur que vous me faites en acceptant de présider ce jury. Merci pour la qualité de votre enseignement théorique et clinique, ainsi que pour votre sympathie. Veuillez recevoir par ce travail, l'expression de mon admiration et de mon profond respect. À Monsieur le Docteur Gérard ABOUDHARAM Maitre de Conférence des Universités Praticien Hospitalier J'apprécie l'honneur que vous me faites d'avoir accepté la direction de cette thèse en y apportant votre soutien et vos conseils avisés. Je vous remercie pour votre disponibilité, votre gentillesse, votre savoir et votre efficacité qui nous ont permis de mener à bien ce travail. Veuillez recevoir par cet ouvrage, l'expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect. À Monsieur le Docteur Christian PIGNOLY Maitre de Conférence des Universités Praticien Hospitalier J'apprécie l'honneur que vous me faites en acceptant de faire partie de ce jury. Je vous remercie pour votre gentillesse, votre disponibilité, votre savoir et tout particulièrement pour votre soutien dans la concrétisation de notre mission humanitaire. Veuillez recevoir par cet ouvrage l'expression de ma vive reconnaissance et de mon profond respect. À Monsieur le Docteur Benoit BALLESTER Assistant Hospitalo-Universitaire J'apprécie l'honneur que vous me faites en acceptant de faire partie de ce jury. Je vous remercie pour votre disponibilité et votre gentillesse auprès des étudiants. Veuillez recevoir par ce travail, l'expression de ma sincère gratitude. INTRODUCTION. 1 1. SPECIFICITÉS DE LA DENT DÉPULPÉE. 2 1. 1. Spécificités biologiques. 2 1. 1. 1. Spécificités biologiques des tissus durs. 2 1. 1. 2. Spécificités biologiques liées à l'absence de pulpe. 3 1. 2. Spécificités mécaniques. 3 1. 2. 1. Spécificités mécaniques liées à l'absence de pulpe. 4 1. 2. 2. Spécificités mécaniques liées à la perte de substance. 4 1. 3. Spécificités liées aux traitements. 6 1. 3. 1. Mise en forme canalaire. 6 1. 3. 2. Impacts des agents d'irrigation et de désinfection sur les tissus dentaires. 8 1. 3. 3. Utilisation d'un ancrage radiculaire. 9 2. RESTAURATIONS PARTIELLES COLLÉES DES DENTS POSTERIEURES DÉPULPÉES. 12 2. 1. Intérêts des restaurations partielles collées 15 2. 2. Facteurs décisionnels dans le choix du type de restauration. 16 2. 2. 1. La perte de substance. 16 2. 2. 2. Le facteur occlusal. 17 2. 2. 3. Le type de dent. 17 2. 2. 4. Le facteur temps. 17 2. 3. Restaurations partielles collées directes. 18 2. 3. 1. Définition et indications. 18 2. 3. 2. Protocole clinique. 19 2. 4. Restaurations partielles collées indirectes. 21 2. 4. 1. Les onlays et overlays 21 2. 4. 1. 1. Définitions et indications 21 Protocole clinique. 22 2. 4. 2. Les endocouronnes 25 2. 4. 2. 1. Définition et indications 25 2. 4. 2. 2. Protocole clinique. 27 2. 4. 3. Matériaux actuels pour les restaurations partielles collées indirectes 30 CONCLUSION. 32 Annexe. A1 Bibliographie. I 2. 4. 1. 2. INTRODUCTION Le traitement endodontique est un acte courant en pratique quotidienne, en effet les études épidémiologiques réalisées en Europe montrent que la fréquence des dents dépulpées varie entre 1, 5 % et 21, 5% selon les pays (1). En France, Lupi-Pergurier et coll. ainsi que Boucher et coll. ont réalisé des études épidémiologiques en 2002, sur des patients respectivement de l'école dentaire de Nice et de l'hôpital de l'Hôtel Dieu de Paris. Les pourcentages trouvés sont d'environ 19 % de dent dépulpées pour les deux études. Ils ont aussi mis en évidence un pourcentage plus important de molaires et prémolaires traitées endodontiquement que de dents antérieures (1, 2). Il est important de restaurer la dent afin d'éviter toute recontamination du système endodontique et assurer son maintient sur l'arcade (3, 4). La restauration des dents postérieures dépulpées constitue donc une part importante de la pratique du chirurgien dentiste. Les concepts évoluant, il s'avère nécessaire de connatre les différentes options thérapeutiques ainsi que leur indications respectives, en allant de la plus conservatrice (restauration par technique directe en résine composite, restauration partielle en or, résine composite ou céramique (inlay-onlay) à la plus invasive quand les autres thérapeutiques ne sont pas envisageables (coiffe corono-périphérique). De part les idées reçues que les structures résiduelles de la dent dépulpée sont plus fragiles que celles d'une dent vivante, la réalisation d'une coiffe corono-périphérique a longtemps été considérée comme le traitement de choix, cependant on observe un changement de paradigme en prothèse conjointe (5, 6). Avec l'avènement de la dentisterie conservatrice et la constante amélioration des techniques de collage (7) ainsi que la volonté de préserver au maximum les tissus minéralisés, il est possible dans certaines situations, d'opter pour des traitements restaurateurs, sans tenon ni coiffe périphérique. Cependant, il est nécessaire de poser l'indication de restauration partielle collée après avoir étudié minutieusement chaque cas. Ce travail a pour but de présenter, dans un premier temps, les modifications biologiques et mécaniques inhérentes à la dent dépulpée ; puis dans un second temps d'exposer les différentes techniques de restaurations partielles envisageables selon les situations rencontrées en pratique quotidienne. La finalité de ce travail est d'élaborer des fiches cliniques pouvant servir de guide aux étudiants en odontologie. 1 1. SPECIFICITES DE LA DENT DEPULPEE La dent dépulpée présente la spécificité de pouvoir se maintenir sur l'arcade malgré la suppression de son principal constituant nutritif : la pulpe. Le parodonte assure la persistance de la dent sur l'arcade grâce au cément qui constitue un des éléments du parodonte du fait de son origine embryologique. La disparition du tissu pulpaire, dont l'origine est différente, n'affectera pas directement l'attache du ligament alvéolo-dentaire à la paroi alvéolaire. La dent dépulpée n'est donc pas reconnue par l'organisme comme un tissus mort et n'est donc pas expulsée naturellement. Cependant la perte de la vitalité pulpaire, le traitement endodontique, la pathologie carieuse et les préparations cavitaires entrainent des modifications qualitatives et quantitatives des structures dentaires résiduelles. 1. 1. Spécificités biologiques 1. 1. 1 Spécificités biologiques des tissus durs L'émail d'origine embryologique épithéliale est acellulaire à l'état mature. Il est constitué de 96% de cristaux d'hydroxyapatite, de 3, 6% d'eau et de 0, 4% de matrice protéique (8) ; la perte de la pulpe n'affecte donc pas la qualité de l'émail. Les échanges ioniques restent possibles, les propriétés mécaniques, physiques et optiques de l'émail restent inchangées (9). Par conséquent, l'émail est un tissu extrêmement précieux qu'il convient de préserver au maximum et l'émail altéré doit être remplacé pour que l'organe dentaire retrouve résistance, cohésion et état de surface. La dentine d'origine embryologique mésenchymateuse (comme la pulpe) est constituée de 60% de phase minérale d'hydroxyapatite, de 30% de phase organo- protéique (essentiellement du collagène de type I) et de 10% d'eau (10). La perte de vitalité est accompagnée d'un changement au niveau du contenu liquidien de la dentine, ce qui pourrait amener à penser que la dent dépulpée présente une plus grande fragilité que la dent saine. Les études démontrent en effet une perte liquidienne d'environ 9% pour les dents dépulpées, cette perte concerne seulement l'eau libre contenue dans la dent et non l'eau liée aux tissus (11). Cette perte liquidienne entraine une augmentation de la rigidité de la dent et une diminution de sa flexibilité, entrainant une légère modification du module de Young, cela sans impact réellement significatif sur la résistance et la dureté de la dent dépulpée (12). La trame collagénique de la dentine persiste mais se dégrade lentement avec le temps, entrainant une diminution de la cohésion tissulaire, sans pour autant avoir un effet 2 significatif sur la résistance globale de la dent (13). Cliniquement la dentine de la dent dépulpée reste un tissu organo-minéral fiable et doit être préservée. Il faut cependant rester prudent quant à l'ancienneté de la dépulpation du fait de la dégradation lente des protéines collagéniques (13). 1. 1. 2 Spécificités biologiques liées à l'absence de pulpe La disparition de la pulpe entraine la perte de la source nutritive et du renouvellement hydrique dans la dent ainsi que la perte de toutes les fonctions liées à ce tissu. Il n'y a plus de possibilité de réponse dentino-génétique, de transmission d'informations par l'intermédiaire des odontoblastes ni de réponse immune aux agressions (14). Les structures de la dent dépulpée restent vulnérables et l'atteinte carieuse est compliquée par l'absence de défense et de signal d'alarme. De plus le seuil de réaction d'une dent dépulpée face aux forces occlusales exercées est plus élevé que celui d'une dent saine ; la proprioception globale de la dent est modifiée, entrainant un réflexe d'évitement diminué (15, 16). Il faut aussi prendre en considération les colorations inhérentes à la dépulpation, à l'histoire de la pathologie pulpaire, ainsi qu'aux produits de traitement et de scellement endodontique utilisés (17). Selon la position et la visibilité de la limite dent / restauration une étape de blanchiment interne peut s'avérer nécessaire (18). En résumé les fonctions physiologiques de la dent sont altérées. Il y a une diminution de ses capacités d'adaptation et de défense envers son environnement, le temps agissant comme un accumulateur d'agression affaiblissant les tissus (14). 1. 2. Spécificités mécaniques Les tissus dentaires subissent des modifications liées à la dépulpation de la dent et à l'acte endodontique qui l'y mène. Ces transformations que l'on peut relever sur le plan moléculaire, cellulaire et tissulaire, peuvent avoir des répercussions d'ordre mécanique et doivent être prises en compte dans l'analyse et lors du choix du traitement restaurateur. 3 1. 2. 1. Spécificités mécaniques liées à l'absence de pulpe De nombreux auteurs ont étudié l'impact du traitement endodontique sur la résistance à la fracture, la rigidité ainsi que sur l'élasticité des tissus dentaires. Il a été démontré que la perte hydrique engendrée par la dévitalisation n'a pas de conséquence sur la résistance mécanique en tension ou en compression de la dentine, cependant on observe une légère diminution du module d'élasticité (Module de Young) (12). Selon l'étude in vitro de Sedgley et coll. comparant les propriétés biomécaniques de dents dépulpées à leur semblables saines, la dent dépulpée ne serait pas plus fragile que la dent non traitée endodontiquement (19). 1. 2. 2. Spécificités mécaniques liées à la perte de substance Nous avons vu précédemment que la perte de la vitalité ne modifie pas qualitativement la composition de l'émail et que celle-ci a un impact limité sur les propriétés de la dentine. Le facteur le plus important dans l'affaiblissement mécanique de la dent après traitement endodontique est la perte de tissus résultant de l'évolution des pathologies carieuses, des tailles cavitaires, et des préparations canalaires en vues de l'insertion d'un ancrage radiculaire. En effet, selon Reeh et coll. une cavité de type MOD a l'effet le plus délétère sur la rigidité de la dent dépulpée avec une diminution de plus de 63% contre 46% pour une cavité de type MO ou OD et 20% pour une cavité occlusale (figure n1) (20). Figure n1 : Effet des différentes préparations dentaires sur la rigidité de la dent d'après Reeh et coll. 1989 (20) 4 Ainsi, que la dent soit vitale ou non, plus la quantité de substance dentaire perdue est grande plus la structure résiduelle est affaiblie et donc sujette aux fractures (figure n2). Dans une étude plus récente réalisée en 2016 par Ibrahim et coll. , il a été de nouveau mis en évidence qu'il existe une relation forte entre le risque de fracture et le nombre de parois restantes, confirmant la nécessité de conserver les crêtes marginales quand cela est possible (21). Figure n2 : Risque de fracture d'une dent dépulpée par rapport à la perte tissulaire, d'après Rocca et coll. 2013 (22) De plus la déflexion des parois encore porteuses de cuspides soumises aux forces occlusales varie selon la hauteur et la largueur des parois résiduelles. Elle augmente significativement entre une dent indemne, une dent dont l'atteinte carieuse laisse subsister des cuspides et des dents présentant des cavités MOD plus ou moins importantes (23). Lorsque la perte de substance est dramatique, il est nécessaire d'utiliser l'effet férule en réalisant un cerclage de la dent afin de la renforcer (figure n3). Cela passe en général par l'utilisation d'un tenon et/ou d'une couronne, avec l'utilisation de restaurations partielles collées il est possible d'obtenir un effet férule grâce au recouvrement cuspidien (24). Afin qu'il soit efficace les études ont démontré que le cerclage doit être au minimum de 1, 5 à 2mm (hauteur minimale de structure dentaire saine coronairement à la ligne de finition), permettant ainsi de réduire le risque de fracture radiculaire (25). 5 Figure n 3 : Extension de dentine au dessus de la limite de finition permettant l'effet férule d'après Stankiewicz et coll. 2002 (26) Le pronostic est meilleur si le cerclage est réalisé sur toute la périphérie de la dent, en revanche si la situation clinique ne le permet pas il est toujours préférable d'avoir un cerclage incomplet qu'aucun cerclage (25). Lorsque l'effet férule est recherché il ne doit pas se faire au détriment des structures dentaires résiduelles, tant que cela est possible (26). 1. 3. Spécificités liées aux traitements Un traitement endodontique consciencieux, réalisé en étant le plus conservateur possible entraine néanmoins une perte de substance tant au niveau coronaire que radiculaire liés aux impératifs d'accès à l'endodonte et de mise en forme canalaires. 1. 3. 1. Mise en forme canalaire La mise en forme canalaire avec les techniques actuelles, ne semble pas avoir d'incidence significative sur la résistance mécanique de la dent, à condition que les impératifs de préparation soient respectés. L'étude de Reeh et coll. de 1989, réalisée sur 42 prémolaires extraites a mis en évidence que le traitement endodontique en lui même (cavité d'accès, mise en forme) entraine seulement une diminution de 5% de la rigidité de la dent (figure n4) (20). 6 Figure n4 : Impact des procédures endodontiques sur la rigidité de la dent, suivi par une préparation de type MOD d'après Reeh et coll. 1989 (20) Cependant l'étude de Panitvisai et coll. réalisée en 1995 semble mettre en évidence un impact des traitements endodontiques plus important que celui décrit par Reeh et coll. s'expliquant par des préparations cavitaires et des cavités d'accès plus délabrantes mais plus proche de la réalité clinique (figure n5). Cette étude montre une légère augmentation de la déflection cuspidienne entre une cavité conservative et extensive. En revanche dans les deux groupes la déflexion cuspidienne est deux à trois fois supérieure après avoir réalisé la cavité d'accès sur des dents présentant au préalable une cavité extensive (MO ou MOD), démontrant l'importance du recouvrement cuspidien (overlay) sur des dents dépulpées fortement délabrées (23). 7 Figure n5 a) et b) : Impact des différentes procédures sur la déflexion cuspidienne (préparation cavitaire conservative et extensive, cavité d'accès, isolation des cuspides) sur des molaires mandibulaires. Avec des préparations cavitaires de type MO pour le a) et de type MOD pour le b), d'après Panitvisai et coll. 1995 (23) 1. 3. 2. Impacts des agents d'irrigation et de désinfection sur les tissus dentinaires Les irrigants endodontiques tels que l'hypochlorite de sodium (NaOCl), l'EDTA ainsi que l'hydroxyde de calcium interagissent chimiquement avec le contenu minéral et organique de la dentine canalaire. L'hypochlorite de sodium a un effet protéolytique, qui réduit la micro- dureté de la dentine canalaire (27, 28). L'EDTA et les agents chélateurs ont aussi un impact sur la micro-dureté de la dentine, ramollissant chimiquement la dentine canalaire en créant des complexes stables avec les ions calcium de la dentine (29). Les médicaments intra-canalaires tels les pâtes doubles ou triples antibiotiques seraient responsables d'une diminution de la micro-dureté et de la résistance à la fracture, effet encore plus prononcé avec une utilisation prolongée (plusieurs mois) (30). Les médicaments intra-canalaires utilisés en endodontie, tel que l'hydroxyde de calcium, ont aussi un impact sur la micro-dureté de la dentine canalaire (31). L'utilisation prolongé d'hydroxyde de calcium, va entrainer une augmentation de la micro-dureté mais une diminution significative de la résistance à la fracture (30). Pour finir, la plupart des ciments endodontiques contiennent de l'eugénol, interférant avec la polymérisation des résines composites si une procédure adhésive est mise en œuvre (32). C'est pourquoi il est impératif de procéder avec soin au nettoyage de la cavité avant la réalisation de la procédure de collage. 8 1. 3. 3 Utilisation d'un ancrage radiculaire Il a été démontré que les étapes du traitement endodontique qui entrainent le plus de déformabilité de la dent sont la préparation de la cavité d'accès et celle du canal pour recevoir un tenon (33). À noter que la perte de substance dentinaire intra-canalaire est plus importante lors d'une préparation pour inlay-core que pour celle d'une reconstitution corono- radiculaire collée avec un tenon fibré (34). De plus le risque de perforation radiculaire lors de la préparation canalaire est bien réel (35). Dans une restauration corono-radiculaire, le système tenon métallique-pilier-couronne se comporte comme une seule entité face aux forces masticatrices (flexion, compression). La concentration de contraintes masticatrices va se faire au niveau de régions précises dans la racine porteuse de tenon, entrainant un risque accru de fractures radiculaires dans ces régions. L'intensité de ces contraintes va dépendre des matériaux utilisés (pour le tenon, le pilier et la couronne), de la forme du tenon, des forces adhésives entre les différentes structures, de l'intensité et la direction des forces occlusales, de la quantité de substance dentaire résiduelle et de l'anatomie de la dent (figure n6) (36). Figure n6 : Régions de concentration des contraintes dans une dent avec restauration corono-radiculaire d'après Kishen et coll. 2006 (36) 9 Une étude radiologique s'intéressant à la perte osseuse associée à la présence d'un tenon métallique a mis en évidence que la présence de ce type de tenon entrainait une diminution du niveau osseux autour des dents porteuses de tenon, sans pour autant trouver une explication à se phénomène (37). Malgré les nombreuses études sur les systèmes d'ancrages canalaire, les auteurs ne semblent pas s'accorder sur leurs aspects préjudiciables ou non. Les procédures cliniques actuelles favorisent l'utilisation de tenons en fibres de verre collés à celle de tenons métalliques, montrant une meilleure rétention ainsi qu'une diminution du risque de fracture radiculaire (figure n7). En effet les tenons en fibres de verre ont un module d'élasticité (20GPa) proche de celui de la dentine (18GPa) contrairement à celui des tenons métalliques (200GPa) ou ceux en céramique (150 GPa) permettant de ce fait une meilleure absorption et distribution des forces dans la racine résiduelle au lieu de les concentrer (38). Figure n 7 : Différence de répartition des contraintes dans une dent porteuse d'un inlay- core (droite) ou d'un tenon fibre (gauche), d'après Dietschi et coll. 2007 (39) À noter que le rapport de l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé) de 2003, traitant des indications et contre-indications des reconstitutions corono- radiculaires préprothétiques coulées et insérées en phase plastique conclue que l'analyse de la littérature n'a pas permis de définir les indications et contre-indications des deux types de reconstitutions corono-radiculaires . L'étude rétrospective de Ferrari et coll. réalisée sur 985 tenons fibrés pendant 7 à 11 ans a montré 7 à 11 % d'échecs mécaniques liés à l'utilisation de ce type de dispositif, imputant ce pourcentage d'échec au manque de structure dentaire résiduelle (40). Les résultats diffèrent aussi énormément quant aux meilleurs matériaux, longueurs et formes de tenons à utiliser pour la réalisation d'un ancrage canalaire (36). En revanche les auteurs s'accordent pour dire qu'il est important de préserver au maximum les 10 structures saines et d'éviter quand cela est possible la mise en place d'un tenon (41) qui ne peut plus être considéré comme un moyen de renforcer une racine (42). En conclusion, les études tendent à prouver que la dentine des dents dépulpées n'est pas significativement plus fragile que celle des dents vitales (4, 19). La fragilisation est surtout liée au délabrement engendré par la pathologie carieuse et par les impératifs thérapeutiques qui entrainent la disparition des renforts architecturaux de la dent (21, 23, 33). De plus, lorsque les procédures de traitements endodontiques sont respectées et que les objectifs de désinfection sont atteints, les barrières de protection naturelle de la dent dépulpée restent bonnes. Cependant, le respect des objectifs du traitement endodontique est parfois difficile à atteindre et l'absence de traitement restaurateur étanche est un élément aggravant de la réinfection endodontique. Ray et Trope, par leur étude rétrospective ont mis en évidence la relation entre la qualité de la restauration coronaire et celle du traitement endodontique. La combinaison d'un bon traitement endodontique et d'une restauration étanche entraine un succès endodontique de 91, 4% (absence d'inflammation apicale) traitement endodontique correct associé à une mauvaise restauration fait chuter le taux de succès à 44, 1% (43). La restauration est donc exposée à deux types d'échecs : d'une part la fracture coronaire ou corono-radiculaire (36) pouvant aller jusqu'à l'extraction de la dent si le trait de fracture est situé trop en profondeur, d'autre part à l'apparition d'un hiatus à la limite dent / restauration responsable par la suite de caries secondaires ou de parodontites apicales. Il est donc nécessaire lors du choix du traitement restaurateur d'analyser avec soins la perte de substance ainsi que sa topographie. tandis qu'un 11 2. RESTAURATIONS PARTIELLES COLLÉES DES DENTS POSTERIEURES DEPULPÉES tissulaire. Les RPC regroupent La réalisation du traitement endodontique ne marque pas la fin de la prise en charge du patient. La dent dépulpée doit être restaurée dans son anatomie, sa fonction et son aspect esthétique. Les tendances actuelles allant vers une odontologie a minima, combinée aux progrès de la dentisterie adhésive offrent de nouvelles options dans les moyens de restauration de la dent dépulpée unitaire grâce aux restaurations partielles collées (RPC), appelées, en France, RPC sur dent dépulpée par Bukiet et Tirlet (44). La rétention mécanique nécessaire à la réalisation de coiffes n'est plus recherchée grâce à l'utilisation de RPC, permettant ainsi de limiter la destruction l'ensemble des restaurations adhésives n'impliquant pas une préparation corono-périphérique complète de la dent. Elles peuvent être réalisées par technique directe (composite) ou indirecte (inlay, onlay, overlay, endocouronne). Devant l'augmentation de la demande esthétique (45, 46) et grâce à l'amélioration constante des techniques et matériaux ainsi que la volonté de conserver au maximum les tissus dentaires, le praticien est confronté à différentes solutions thérapeutiques plus ou moins mutilantes. Afin de guider le praticien dans son choix Tirlet et Attal ont développé un concept médical : le gradient thérapeutique (figure n8). Celui ci permet au praticien de répondre à la demande esthétique du patient tout en choisissant la solution la plus conservatrice appropriée à la situation clinique (47). 12 Figure n8 : Gradient thérapeutique d'après Tirlet et Attal, 2009 (47) Dans ce travail nous traiterons des restaurations par stratifications, des inlays, onlays, overlay ainsi que des endocouronnes qui respectent le gradient thérapeutique en préservant au maximum les tissus dentaires résiduels (figure n9). 13 Figure n9 : Différentes options thérapeutiques pour la restauration de la dent postérieure dépulpée en fonction du gradient thérapeutique 14 2. 1. Intérêts des restaurations partielles collées D'après Ng et coll. dans une étude de 2011, les facteurs significatifs d'échecs post traitement endodontique sont : l'absence de restauration coronaire ou une restauration coronaire provisoire (IRM), l'absence de dents collatérales, la présence d'une restauration corono- radiculaire, l'utilisation de la dent comme support de bridge ou de prothèse amovible (48). Les tissus dentaires ne se régénérant pas, le choix d'une solution la moins mutilante possible est un impératif incontournable. Afin de différer l'échéance prothétique et le recours à l'ancrage radiculaire, les restaurations partielles collées semblent être une solution intéressante pour restaurer les dents postérieures dépulpées. De plus la mise en place d'une coiffe sur une dent dépulpée est le plus souvent indissociable du tenon radiculaire qui pourrait être un élément de fragilisation d'autant plus lorsque celui-ci est rigide (métal, zircone). Dans le cas d'une RPC, l'utilisation du tenon radiculaire n'est pas nécessaire et ce d'autant plus dans les secteurs postérieurs o les dents travaillent en compression (49). Bien qu'il faille nuancer les propos tenus par des odontologistes prudents quand à la réinfection de la dent traitée endodontiquement, les RPC permettent aussi d'éviter l'étape de prothèse provisoire non étanche, ainsi que l'utilisation de tenons nécessitant la désobturation partielle et l'exposition salivaire lors de la prise d'empreintes. Les restaurations adhésives partielles ont donc un avantage par rapport aux restaurations prothétiques périphériques car elles minimisent les phases prothétiques exposant le système endodontique à la salive. De plus l'espace biologique est conservé et le parodonte indemne de toute agression avec des limites de préparation supra gingivale, sans pour autant rendre la restauration inesthétique grâce au biomimétisme des matériaux actuels (50). Dans les cas complexe d'usure et d'érosion généralisées, les RPC représentent une alternative à la restauration par des coiffes conventionnelles, tant chez le patient âgé que chez l'adulte pour qui différer l'échéance prothétique ne peut être que bénéfique (51, 52). Les RPC directes peuvent être utilisées comme un moyen de temporisation étanche lors d'une phase d'attente de cicatrisation parodontale (lésion apicale) précédant la réalisation d'une coiffe du fait d'un délabrement trop important de l'organe dentaire (44). En cas d'infection apicale récurrente, la nécessité de réintervention endodontique sera facilitée en présence d'une RPC, sans tenon à déposer avec une cavité d'accès à quatre parois et la mise en place d'un champ opératoire plus aisée (49). Pour finir, l'utilisation d'une RPC sur des dents immatures est indispensable dans les procédures d'apexification mais aussi pour l'obturation définitive, les racines étant souvent fragilisées par 15 le traumatisme contre-indiquant l'emploi de tenon radiculaire (49). Cependant le recul clinique quant à l'utilisation des RPC n'est pas aussi important que pour les coiffes corono- périphériques et aucun consensus ne semble se dégager des études menées quant aux indications de ce type de restaurations. Tableau n1 : Tableau récapitulatif de l'intérêt des RPC 2. 2. Facteurs décisionnels dans le choix du type de restauration 2. 2. 1. La perte de substance Nous avons vu que les principales modifications mécaniques subites par la dent dépulpée sont liées à la perte de substance, c'est l'un des facteurs déterminants dans le choix de la technique de restauration (21). En plus de la possibilité de poser un champ opératoire étanche (digue, matriçage), la conservation ou non des crêtes marginales est l'un des facteurs principaux à prendre en compte, la cavité occlusale s'opposant à la cavité de type MOD sur une hypothétique échelle de sécurité (22) (voir schéma figure n2). Dans le cas des cavités de type MOD les études montrent que le recouvrement cuspidien devient incontournable et doit être au minimum de 2 à 2, 5 mm pour augmenter la résistance à la fracture (53). 16 2. 2. 2. Le facteur occlusal Dans un contexte occlusal normal (classe I d'Angle molaire et canine, guidage canin et antérieur incisif) les dents postérieures sont principalement soumises à des forces axiales. Néanmoins il est fréquent que la fonction canine soit remplacée par une fonction de groupe (d'autant plus quand le système dentaire subit l'usure du temps) avec la participation, en général, des prémolaires au guidage latéral (54), exposant par conséquent les prémolaires à des forces plus complexes que les molaires (22). La position de la dent sur l'arcade aurait aussi une importance quant au taux de survie, en effet Caplan et coll. ont étudié la relation entre le nombre de points de contact proximaux et le taux de survie des dents dépulpées, ils ont mis en évidence un taux de survie trois fois plus important des dents présentant deux points de contact par rapport au dents n'en ayant qu'un seul ou pas du tout, ceci s'expliquant par une répartition plus équilibrée des contraintes occlusales (55). Les restaurations partielles directes sur dents dépulpées seront plutôt évitées en présence de parafonction de type bruxisme. Le choix de la restauration se portera sur une restauration de type onlay, overlay ou coiffe en fonction de la perte de substance. 2. 2. 3. Le type de dent Les molaires et prémolaires présentent d'importantes différences anatomiques qui vont influencer leur mode de restauration. Les molaires quadrangulaires et volumineuses avec une surface de collage disponible généralement plus importante seront plus aptes à recevoir des RPC que les prémolaires (notamment maxillaire) anatomiquement plus fragiles de part leur faible largeur mesio-distale (56). 2. 2. 4. Le facteur temps L'ancienneté de la dépulpation est à prendre en compte, on favorisera les restaurations partielles collées sur les dents présentant une dépulpation récente (49), en revanche sur une dent déjà coiffée ou présentant une dépulpation ancienne, le temps agissant comme un accumulateur de fatigue, le choix de la technique se portera le plus souvent sur coiffe corono- périphérique (15). 17 2. 3. Restaurations partielles collées par technique directe 2. 3. 1. Définitions et indications Ce type de restauration est réalisé directement au fauteuil sans étape de laboratoire, éventuellement dans la séance qui suit l'obturation canalaire. Une résine composite photopolymérisable microhybride ou microhybride nano-chargée est employée et collée aux tissus dentaires à l'aide d'un système adhésif amélo-dentinaire. Les restaurations partielles collées directes sont parfaitement indiquées quand la perte de substance intéresse seulement la cavité d'accès (Classe I/Site 1) mais peuvent éventuellement être utilisées en présence d'une perte de substance de moyenne étendue (Classe II de type (MO ou OD)/ Site 2) (4, 22, 57). À la perte de substance s'ajoute des facteurs accessoires devant être pris en compte dans le choix de la technique employée. Il faut effectivement rester prudent lorsque la restauration préexistante est un amalgame, car en dehors de la corrosion souvent inesthétique de ce type de restauration, celle ci favorise l'apparition de fêlures ou fractures. Pour limiter ce risque, D'incau et coll. conseillent dans leur publication en 2015, la suppression de la surface des tissus corrodés pouvant entrainer de ce fait une perte de substance importante rendant nécessaire le recouvrement cuspidien, difficilement réalisable sans l'aide d'une RPC indirecte (56). À noter que dans un contexte occlusal défavorable (OIM instable, bruxisme, fonction de groupe) le recouvrement cuspidien sera favorisé afin de créer un effet de cerclage (effet férule) limitant la flexion cuspidienne et ainsi le risque de fracture (56). Les restaurations par technique directe sur dents dépulpées sont donc indiquées principalement pour des dents peu ou moyennement délabrées, faiblement corrodées mais aussi peu dyschromiées dans les secteurs esthétiques, le tout dans un contexte occlusal favorable. Les résultats des études sont encourageants quant à l'utilisation de RPC directes sur dents dépulpées, l'étude de Can Say et coll. menée en 2006 sur 39 prémolaires et molaires dépulpées présentant une cavité de classe II montre un taux de survie à deux ans de 100% (58). Mannocci et coll. dans leur étude de 2002 ne montrent pas de différence significative quant au taux de survie à 3 ans entre des prémolaires restaurées en technique directe par rapport à celles restaurées à l'aide de coiffes corono-périphériques (59). Une autre étude comparant le taux de survie à 6 ans entre des dents vitales et non vitales restaurées en technique directe, montre un taux de survie des dents dépulpées (86%) inferieur à celui des 18 technique se fera à dents vitales (93%) (60). Malgré ces résultats plutôt positifs il ne semble pas se dégager de consensus absolu quant à l'utilisation de RPC directes pour la restauration de dents dépulpées. L'indication de cette l'appréciation du praticien après avoir minutieusement analysé le cas et la faisabilité de la restauration afin qu'elle soit la plus pérenne possible. Nous avons réalisé une fiche récapitulative en 10 points clés afin de guider les étudiants en odontologie dans le choix de la technique de restauration partielle collée (annexe n1). Tableau n2 : Tableau récapitulatif des facteurs décisionnels du choix d'une technique collée directe pour la restauration des dents postérieures dépulpées 2. 3. 2. Protocole clinique La contamination salivaire est tout d'abord limitée grâce à la mise en place d'un champ opératoire étanche (digue, matriçage et coin inter-dentaire si classe II), puis la cavité est nettoyée et désinfectée. Un système adhésif (avec mordançage préalable ou système auto- mordançant) est appliqué sur les surfaces dentaires et photopolymérisé. Avant de restaurer la dent, les entrées canalaires peuvent éventuellement être scellées à l'aide d'un composite fluide transparent facilitant la ré-intervention. Une technique sandwich fermé peut être utilisée en présence d'une chambre pulpaire profonde afin de parfaire l'adaptation de la résine 19 dans les zones profondes, pour cela un composite fluide ou un ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (CVIMAR) peut être utilisé (56). Ensuite le montage du composite est réalisé par petits apports obliques de 2-3mm afin de limiter la contraction de prise (diminution du facteur C), à noter que dans le cas d'une classe II on restaurera en premier lieu la paroi proximale manquante afin de transformer la classe II en classe I. Chaque incrément est photopolymérisé 30 à 40 secondes jusqu'au remplissage complet de la cavité. La restauration est finie et polie à l'aide de fraises à granulométrie de plus en plus fine puis de polissoirs. Une polymérisation finale sera réalisée avec une couche de glycérine afin de limiter l'inhibition de prise liée à l'oxygène. Le champ opératoire peut être déposé et l'occlusion vérifiée et ajustée (22). À noter que la restauration définitive peut être réalisée dans la séance d'obturation endodontique si le ciment d'obturation est à prise rapide et que la chambre camérale peut être nettoyée correctement. Nous avons réalisé une fiche de protocole clinique à l'attention des étudiants en odontologie afin de les guider lors de la réalisation d'une restauration partielle collée sur dent dépulpée par technique directe (annexe n2). Figure n10 : Exemple de restauration partielle collée en technique directe, illustrations par Rocca et coll. 2013 (22) 20 2. 4. Restaurations partielles collées indirectes Lorsque la perte tissulaire est plus importante ou lorsque techniquement et/ou esthétiquement le recours à une méthode directe n'est plus envisageable, une RPC indirecte est indiquée. Celle ci peut être de type onlay, overlay si un recouvrement est nécessaire ou encore de type endocouronne si l'ancrage caméral s'impose (22, 49, 56). Cobankara et coll. ont comparé en 2008 la résistance à la fracture de molaires mandibulaires saines à celle de molaires mandibulaires dépulpées présentant des cavités MOD restaurées ou non par différentes techniques (amalgame, composite, onlay). Cette étude a mis en évidence la meilleure résistance des onlays comparé aux autres moyens de restaurations de ce type de cavités sans pour autant atteindre la résistance à la fracture d'une dent saine. Un autre aspect intéressant de cette étude est le mode de fracture, celui ci serait moins défavorable pour une dent porteuse d'un onlay (fracture de la restauration en majorité) que celui d'une dent porteuse d'une restauration à l'amalgame ou au composite (61). Des résultats semblables ont été retrouvés par Alshiddi et coll. en 2015, étude menée sur des prémolaires maxillaires porteuses d'une cavité MOD. Celles-ci, après restauration par inlay ou onlay ne retrouvent pas la résistance à la fracture d'une dent intacte mais le mode de fracture est moins délétère quand la dent est porteuse d'un onlay plutôt qu'un inlay (62). 2. 4. 1. Les onlays et overlays 2. 4. 1. 1. Définitions et indications Les onlays et overlays sont des restaurations partielles en céramique ou en composite réalisées en laboratoire puis collées aux surfaces dentaires. On parlera d'inlay lorsque la préparation n'inclut pas les pointes cuspidiennes, d'onlay lorsqu'un recouvrement partiel d'une ou plusieurs cuspides est réalisé et d'overlay lorsque le recouvrement cuspidien est total. Ce type de restaurations sera indiquées en présence d'une large cavité à trois parois, en présence d'une cavité à deux parois (MOD) et/ou lorsqu'une ou plusieurs cuspides doivent être recouvertes. Contrairement aux indications des techniques directes, les RPC indirectes pourront être réalisées en présence de fissures, de corrosion ou dyschromies mais aussi dans un contexte occlusal moins favorable (22, 56). Quand une importante quantité de tissus est perdue, le recouvrement cuspidien devient incontournable, l'étude de Chrepa et coll. menée 21 sur 189 dents dépulpées porteuses d'onlay montre un taux de survie de 100% des dents et de 96, 8% des restaurations à 37 mois (63). L'étude plus ancienne de Sorensen et coll. en 1994 mettait en évidence l'importance du recouvrement cuspidien sur les molaires et prémolaires dans l'augmentation de la résistance à la fracture plutôt que l'utilisation d'un ancrage radiculaire qui ne renforce pas significativement la dent (3). Il faut noter que le recouvrement cuspidien permet d'augmenter significativement la résistance à la fracture avec des épaisseurs de réduction recommandées variant de 1, 5 à 2, 5 mm selon les auteurs. De plus il sera préférable de réaliser une réduction anatomique des cuspides (plutôt que horizontale ou en biseau) (53, 64, 65). Nous avons réalisé une fiche récapitulative en 10 points clés afin de guider les étudiants en odontologie dans le choix de la technique de restauration partielle collée (annexe n3). Tableau n3 : Tableau récapitulatif des facteurs décisionnels du choix d'une technique indirecte partielle de type onlay, overlay pour la restauration de dents postérieures dépulpées 2. 4. 1. 2. Protocole clinique Une fois le traitement endodontique réalisé, il faut généralement deux rendez-vous pour la réalisation d'une restauration collée indirecte. Lors du premier rendez vous, l'occlusion est tout d'abord contrôlée et marquée à l'aide de papier d'occlusion. Les limites de préparation représentent le maillon faible de la restauration, les points d'occlusion ne doivent pas se situer au niveau de ces limites. Les anciennes restaurations sont éliminées, la dent est nettoyée 22 précautionneusement et la préparation cavitaire est réalisée de façon la plus conservatrice possible (figure n11). Dans le cas d'un overlay ou quand les cuspides doivent être restaurées, l'espace inter-occlusal doit être vérifié en OIM, RC et latéralité, avec au minimum 1, 5mm à 2, 5 mm de réduction. Le champ opératoire est mis en place, avec matrice et coins interdentaires si les limites doivent être remontées. Le système adhésif choisi est appliqué afin de réaliser le scellement dentinaire immédiat. Une fine couche de composite fluide est utilisée et photopolymérisée afin de remonter la ou les marche(s), de remplir la chambre pulpaire, de recouvrir la dentine et d'obtenir une forme géométrique idéale. Les finitions sont réalisées. Après la dépose du champ opératoire l'empreinte peut être faite à l'aide de silicone, de polyéther ou encore en empreinte optique , enfin la teinte est choisie. Une couche de glycérine est finalement appliquée afin d'isoler la dent avant la mise en place d'une résine composite provisoire soft photo polymérisable (66). Figure n11 : Principaux critères de préparation pour onlay, overlay : a) angles arrondis b) parois divergentes ( 10) c) et limites superficielles nettes sans biseau d) point d'occlusion en dehors des limites dent/restauration e) isthme principal de largeur > 2mm f) largeur mesio-distal des boites proximales > 1mm g) épaisseur des restaurations de l'ordre de 2mm au niveau du sillon occlusal h) largeur des parois d'au moins 2 mm en cervical, 1mm en occlusal i) épaisseur de matériaux d'au moins 1, 5 à 2 mm au niveau des cuspides recouvertes j) limite en congé au niveau des cuspides recouvertes d'après D'incau et Zunzarren 2014 (64) 23 Lors du second rendez-vous, l'adaptation marginale et les contacts proximaux sont vérifiés sur le modèle. Le matériau provisoire est déposé et la pièce prothétique est essayée afin de contrôler de nouveau l'adaptation, les points de contacts proximaux ainsi que la teinte, l'occlusion n'est pas contrôlée à cause du risque de fracture de la pièce. Le champ opératoire est mis en place. La préparation de la pièce prothétique est réalisée, un micro-sablage préalable peut être effectué pour les deux types de matériaux (résine et céramique) avec une application d'acide fluorhydrique sur les pièces en céramique. Un silane est appliqué sur les deux types de matériaux, après un temps de pénétration de 60 secondes celui ci est séché avec une soufflette à air. L'adhésif est finalement appliqué sur la pièce prothétique mais non photopolymérisé celle-ci doit donc être placée à l'abri de la lumière. Ensuite la préparation de la dent peut être exécutée, un sablage léger et précautionneux est possible afin de nettoyer la cavité. Le mordançage des bordures amélaires est réalisé avec de l'acide orthophosphorique pendant 30 secondes. Le rinçage et séchage sont réalisés. Le système adhésif peut ensuite être appliqué sur la dent, le primer avec séchage pour évaporer les solvants, puis l'adhésif est séché et photopolymérisé. La cavité est remplie de résine composite photopolymérisable ou dual et la pièce prothétique mise en place est maintenue sous pression, les excès sont éliminés (à l'aide de fil dentaire, sonde, etc) et une première photopolymérisation de 5 seconde par surface est effectuée pour fixer la surface du composite de collage, puis on procède à une photopolymérisation de 60 secondes par surface. Les excès de composite sont éliminés avec une fraise diamantée fine et polis avec des polissoirs en silicones. Une couche de glycérine est finalement appliquée sur toutes les surfaces pour une polymérisation finale de 5 secondes par surface. La digue est retirée et l'occlusion vérifiée (67). Nous avons réalisé une fiche de protocole clinique à l'attention des étudiants en odontologie afin de les guider lors de la réalisation d'une restauration partielle collée sur dent dépulpée par technique indirecte (voir annexe n4). 24 Figure n 12 : Exemple de restauration partielle collée en technique indirecte de type onlay, illustrations par Dr Aboudharam G. 2. 4. 2. Les endocouronnes 2. 4. 2. 1. Définitions et indications Une endocouronne est une couronne partielle regroupant en un seul élément prothétique le tenon , le pilier et la couronne (68). Réalisée en céramique ou résine composite puis collée à la dent dépulpée, elle offre un recouvrement cuspidien complet et utilise la chambre pulpaire pour la rétention et comme moyen d'accroitre la surface adhésive utilisable (22). Proposée par Patrick Pissis en 1995, l'endocouronne permet de restaurer la dent dépulpée fortement délabrée par une restauration partielle collée, monobloc (14). La mise en place d'une endocouronne évite ainsi l'augmentation de la perte tissulaire souvent nécessaire lors des préparations conventionnelles pour coiffes (figure n13), l'utilisation de tenons intra- radiculaires et permettrait une meilleure répartition des contraintes masticatoires le long de la dent restaurée (68). 25 Figure n13 : Comparaison de la hauteur clinique entre une coiffe corono-périphérique et une endocouronne d'après Bouillaguet et Rocca, 2012 (69) Les études tendent à prouver que l'utilisation d'endocouronnes sur dents postérieures sévèrement délabrées est une alternative intéressante voire plus performante à l'utilisation de coiffes corono-périphériques et reconstitutions corono-radiculaires. Il faut cependant émettre une réserve concernant leur emploi sur les prémolaires fortement délabrées (7072). Les endocouronnes sont particulièrement indiquées pour la restauration des molaires, celles ci présentant une chambre pulpaire de grande dimension propice au collage. Ce type de restauration sera d'autant plus indiquée dans le cas de molaires présentant des racines courtes, étroites ou fragiles mais aussi dans les cas o l'espace prothétique utilisable est limité (73). Les études de Lin et coll. de 2010 et 2011 montrent une résistance à la fracture identique entre des prémolaires maxillaires restaurées par coiffe ou endocouronne (74, 75). Des résultats encourageants à 2 ans ont été publié par Bindl et coll. sur 19 endocouronnes (molaires et prémolaire), avec un seul échec à 28 mois (70), ainsi que par Otto et coll. avec un taux de succès de 100% pour 10 endocouronnes à 1 an (76). Biacchi et Basting ont de plus mis en évidence de meilleurs résultats pour les endocouronnes comparativement à une restauration conventionnelle par coiffe et restauration corono-radiculaire par tenon fibré (72). Les endocouronnes semblent donc être une thérapeutique conservatrice, esthétique et cliniquement fonctionnelle dans la restauration des dents postérieures dépulpées. Cependant il n'existe pas de recommandations pour poser l'indication de ce type de restauration (14). L'indication sera essentiellement fonction de la quantité de tissus résiduels : au moins 2 mm 26 de paroi supra-gingivale, une épaisseur des parois supérieure à 1, 5 mm et une profondeur d'au moins 3 mm de la cavité camérale (14). Tableau n4 : Tableau récapitulatif des facteurs décisionnels du choix d'une technique indirecte partielle de type endocouronne pour la restauration de dents postérieures dépulpées 2. 4. 2. 2. Protocole clinique Une fois la dépose des restaurations provisoire terminée, la préparation coronaire est effectuée en éliminant les parois trop faibles. La préparation se réalise en 4 étapes : préparation du trottoir cervical, mise de dépouille de la cavité camérale, polissage du trottoir cervical, nettoyage de la cavité camérale avec dégagement des entrées canalaires. L'objectif de la préparation est d'obtenir une continuité entre les parois axiales de la cavité d'accès et celles de la chambre pulpaire (7 de dépouille semble être le meilleur compromis entre insertion, rétention et stabilisation) (14). Pour ce type de restauration indirecte la cavité d'accès n'est pas comblée entièrement, il est néanmoins nécessaire de s'assurer que les parois ne soient pas de contre dépouille et le cas échéant les combler. De plus il est nécessaire, pour une meilleure répartition des contraintes, d'obtenir un parallélisme entre le trottoir cervical et le fond de la cavité camérale, cela nécessitera selon les cas un substitut dentinaire (CVIMAR, composite flow) en fond de cavité. Au niveau occlusal il faudra laisser au minimum 2mm pour le matériau de restauration (14). Une fois la mise en forme réalisée le praticien procédera aux 27 finitions et nettoyage rigoureux de la chambre pulpaire. Après le scellement dentinaire immédiat, le champ opératoire est déposé, l'empreinte réalisée ainsi que le choix de la teinte. Un composite provisoire est mis en place après isolation de la dent à la glycérine. Lors du second rendez-vous, la pièce prothétique est validée sur le modèle ainsi qu'en bouche et les étapes de collage décrites pour les restaurations indirectes de type onlay/overlay sont menées de la même façon dans le cas des endocouronnes (22). Nous avons essayé d'établir des indications et contre indications des différentes options thérapeutiques qui s'offrent au choix du praticien en fonction des études in vivo et in vitro sur la reconstitution des dents postérieures dépulpées (figure n14). Cependant aucun consensus clair et absolu n'est établi et les études cliniques à long terme traitant des restaurations partielles sur dents dépulpées sont encore peu nombreuses. Le choix de la technique de restaurations repose donc sur une étude minutieuse du cas par le praticien en fonction d'un facteur principal qui est la perte de substance, mais aussi de nombreux facteurs accessoires. Le schéma ci-dessous est un aperçu simplifié et non exhaustif du raisonnement à suivre dans le choix de la technique de restauration. 28 - a r t n i e g a r c n a e r i a l u c i d a r C P R C P R C P R i e t r e P - - - e f f i o C e r u l ê f , s e r i a t n e d ) y a l r e v o ( e t c e r i d n I e t c e r i d n I e n n e i c n a s e l b a r o v a F n o i t a p l u p é D s e l b a r o v a f é D s e l b a r o v a f é D s e l b a r o v a f é D é t i v a c e g r a L - D O M u o e g r a l e l b a r o v a f s n i o m ) e n n o r u o c o d n E ( s u l p : e t n a t r o p m l a s u l c c o e t x e t n o C s u s s i t s e d é i t i o m a l e d é t i v a c : e é r é d o m e t r e P n o i s o r r o c , e i m o r h c s y D * S E R I O S S E C C A S L E U D I S É R S U S S I T S E D N O I T A U L A V E Figure n14 : Différentes options thérapeutiques en fonction du facteur décisionnel principal : perte de substance et des facteurs accessoires S R U E T C A F n o i s o r r o c , e i m o r h c s y d e d e c n e s b A e l b a r o v a f l a s u l c c o e t x e t n o C O S S E C C A S R U E T C A F s e t n a t s e r s i o r a p 4 : e l b i a f e t r e P é t i v a c e t i t e P - s e l b a r o v a f é D n o i t a p l u p é D s e l b a r o v a F s e l b a r o v a F s e l b a r o v a F e t c e r i d n I e t c e r i d n I / D O O M : S E R I e t c e r i D C P R ) y a l n o ( e t n e c é r - - - * 3 u o C P R 29 2. 4. 3. Matériaux actuels pour les restaurations partielles collées indirectes Lors de l'utilisation d'une restauration partielle collée en technique indirecte plusieurs types de matériaux s'offrent au choix du praticien (composite, composite infiltré, vitrocéramique, céramiques infiltrées) avec différents modes de fabrication possibles (traditionnel ou par usinage grâce à la CFAO) (77). La céramique a plusieurs avantages : esthétique, durabilité et biocompatibilité, cependant la fracture irréversible des restaurations liée à l'accumulation avec le temps de micro-fêlures se propageant dans la restauration ainsi que son pouvoir abrasif sur la dent antagoniste sont des inconvénients notables de ce matériaux (78). Les céramiques les plus couramment utilisées pour la réalisation de RPC sont les vitrocéramiques obtenues par pressée ou par CFAO, celles ci présentant d'excellentes qualités mécaniques et biologiques (79). Les composites de laboratoire sont en constante évolution ce qui permet d'augmenter leurs propriétés mécaniques permettant ainsi une meilleure résistance à la fracture (78). Les principaux échecs rencontrés lors de la réalisation de RPC en composite sont la reprise de carie, la fracture de la restauration ou de la dent et le vieillissement des restaurations. En revanche leur réparation sera bien plus aisée que celle d'une RPC en céramique. Les études comparatives de ces deux types de matériaux sont principalement des études in vitro, il existe peu d'études in vivo sur le sujet. Magne et coll. dans leur étude in vitro de 2009 mettent en évidence une meilleure résistance à la fatigue des overlays en composite plutôt que ceux en céramique sur molaires dépulpées (78, 80). Magne en 2010 réalise une étude comparant céramique et composite par simulation virtuelle pour la restauration de molaires dépulpées, et conclut de nouveau que le composite permet de diminuer le risque de fracture, celui-ci permettrait une meilleure distribution des contraintes au sein des surfaces dentaires résiduelles (81). La Haute Autorité de Santé (HAS) conclut dans son rapport de 2009 que les inlay-onlays sur dents vivantes en composite présentent de bons résultats à moyen termes mais qu'il faudra confirmer leur efficacité à long terme. Quant à eux, les inlay-onlays en céramiques pressées ou obtenues par CFAO montrent des résultats à long terme satisfaisants (82). Outre les matériaux de restaurations eux-mêmes, le praticien est aussi confronté à de plus en plus de systèmes adhésifs amélo-dentinaires différents : avec mordançage préalable et rinçage (M&RIII, M&RII) ou systèmes auto-mordancants (SAM1, SAM2). Les études tendent à prouver d'une part, que le collage sur la dentine camérale est moins efficace que sur la dentine coronaire mais d'autre part que celui-ci est plus efficace que sur la dentine radiculaire 30 (83, 84). Les systèmes avec mordançage préalable et rinçage (M&R) semblent donner de meilleurs résultats que les systèmes auto-mordancant (SAM) en ce qui concerne le collage sur la dentine camérale (83, 85). D'autant plus que les SAM sembleraient augmenter l'activation des enzymes responsables de la dégradation de la matrice protéique (MMPs) et par conséquent de l'interface de collage (86). Le mécanisme d'activation et de fonctionnement de ces protéines non collagéniques reste encore mal connu (15, 87). Le nettoyage rigoureux de la cavité à restaurer apparat comme fondamental avant la mise en œuvre de toute procédure de collage (88). 31 CONCLUSION Malgré les idées reçues largement répandues selon lesquelles la dent dépulpée serait plus fragile que la dent vitale, les études ne mettent pas en évidence de différences significatives. L'élément fragilisant principal étant la perte de substance liée à la pathologie carieuse et aux impératifs thérapeutiques. Magne et Belser en 2003 (89) ont décrit sur les dents antérieures, le concept biomimétique selon lequel la dent et le biomatériau de restauration devraient constituer mécaniquement, biologiquement et esthétiquement une unité fonctionnelle . Selon ce concept et dans le respect du gradient thérapeutique décrit par Tirlet et Attal (47), le praticien doit pouvoir proposer des solutions alternatives à la restauration conventionnelle par coiffe corono-périphérique quand cela est possible. L'utilisation des restaurations partielles collées sur dents dépulpées semble être un choix thérapeutique intéressant de par la moindre mutilation des tissus dentaires et parodontaux en accord avec les concepts de la dentisterie a minima. Les techniques adhésives actuelles offrent la possibilité au praticien de réaliser des restaurations partielles dans de nombreuses situations. Cependant les nombreux avantages conférés aux RPC ne rendent pas pour autant l'utilisation de coiffes corono-périphériques obsolètes. Le faible recul clinique et le peu d'études in vivo à long terme réalisées sur les RPC sur dents postérieures dépulpées rendent difficile l'élaboration d'indications et de contre- indications précises. Le praticien devra donc pour chaque cas clinique évaluer préalablement la faisabilité et le rapport bénéfice/risque afin de choisir la technique de restauration la plus appropriée. 32 Annexe n1 : 10 POINTS CLÉS POUR LA RÉALISATION D'UNE RPC DIRECTE SUR DENT DÉPULPÉE 1. Perte de substance faible 2. Absence de symptomatologie endodontique radiologique et clinique 3. Absence de symptomatologie parodontale radiologique et clinique 4. Traitement endodontique initial et/ou récent 5. Mise en place du champ opératoire possible 6. Contexte occlusal favorable 7. Absence de dyschromie 8. Absence de fêlures 9. Recouvrement cuspidien non nécessaire 10. Si restauration directement après l'obturation canalaire, nettoyage rigoureux des ciments et matériaux d'obturation possible A1 Annexe n2 : Protocole de restauration partielle collée directe sur dent dépulpée 1. Nettoyage rigoureux de la cavité 5. Montage du composite par apport successifs d'incréments 2. Pose du champ opératoire 6. Finitions 7. Polissage et vérification de l'occlusion 3. En fonction du système adhésif choisi, réalisation du mordançage et application de l'adhésif 4. Mise en place d'un substitut dentinaire à l'aide d'une résine fluide Illustrations Dr Tassery H. A2 Annexe n3 : 10 POINTS CLÉS POUR LA RÉALISATION D'UNE RPC INDIRECTE SUR DENT DÉPULPÉE 1. Perte de substance modérée 2. Absence de symptomatologie endodontique radiologique et clinique 3. Absence de symptomatologie parodontale radiologique et clinique 4. Traitement endodontique initial et/ou récent 5. Mise en place du champ opératoire possible 6. Contexte occlusal favorable ou peu défavorable 7. Absence ou faible dyschromie 8. Absence de fêlures ou fêlures circonscriptibles 9. Recouvrement cuspidien nécessaire 10. Plateau technique adapté A3 Annexe n4 : Protocole de restauration partielle collée indirecte sur dent postérieur dépulpée 1. Dépose de la restauration provisoire 8. Pose du champ opératoire 2. Pose du champ opératoire et nettoyage rigoureux de la cavité 3. Réalisation de la procédure de collage et comblement de la cavité d'accès avec une résine fluide 4. Préparation, mise en forme et finition pour onlay 5. Prise d'empreinte optique ou conventionnelle et enregistrement d'occlusion 6. Réalisation de la pièce prothétique en céramique ou composite de laboratoire (dans ce cas en céramique) 7. Vérification et essayage de la pièce prothétique 9. Préparation de la pièce prothétique en céramique à l'acide fluorhydrique 10. Silanisation et application du système adhésif sur la pièce prothétique selon les recommandations du fabriquant 11. Mordançage et application du système adhésif choisi sur la dent avec photopolymérisation 12. Collage de la pièce prothétique 13. Elimination des excès, vérification de l'occlusion et finitions Illustrations Dr G. ABOUDHARAM A4 BIBLIOGRAPHIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Lupi-Pegurier L, Bertrand M-F, Muller-Bolla M, Rocca JP, Bolla M. Periapical status, prevalence and quality of endodontic treatment in an adult French population. Int Endod J. août 2002 ; 35(8) : 690 7. Boucher Y, Matossian L, Rilliard F, Machtou P. Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation. Int Endod J. mars 2002 ; 35(3) : 229 38. Sorensen JA, Martinoff JT. Intracoronal reinforcement and coronal coverage : A study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent. juin 1984 ; 51(6) : 780 4. Klpin M, Sterzenbach G, Naumann M. Composite filling or single crown ? The clinical dilemma of how to restore endodontically treated teeth. Quintessence Int. juin 2014 ; 45(6) : 457 66. Belser C. Changement de paradigmes en prothèse conjointe. 2010 ; 21(2) : 79 85. Rich B, Goldstein GR. New paradigms in prosthodontic treatment planning : A literature review. J Prosthet Dent. août 2002 ; 88(2) : 208 14. Van Meerbeek B, Perdigo J, Lambrechts P, Vanherle G. The clinical performance of adhesives. J Dent. 1 janv 1998 ; 26(1) : 1 20. Zaslansky P, Friesem AA, Weiner S. Structure and mechanical properties of the soft zone separating bulk dentin and enamel in crowns of human teeth : Insight into tooth function. J Struct Biol. février 2006 ; 153(2) : 188 99. Bertacci A, Chersoni S, Davidson CL, Prati C. In vivo enamel fluid movement. Eur J Oral Sci. juin 2007 ; 115(3) : 169 73. Marshall J, Grayson W. Dentin : Microstructure and characterization. Quintessence Int. sept 1993 ; 24(9) : 606 17. Helfer AR, Melnick S, Schilder H. Determination of the moisture content of vital and pulpless teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1 oct 1972 ; 34(4) : 661 70. Huang T-JG, Schilder H, Nathanson D. Effects of moisture content and endodontic treatment on some mechanical properties of human dentin. J Endod. mai 1992 ; 18(5) : 209 15. Ferrari M, Mason PN, Goracci C, Pashley DH, Tay FR. Collagen Degradation in Endodontically Treated Teeth after Clinical Function. J Dent Res. mai 2004 ; 83(5) : 414 9. M. Bolla, Aboudharam Gérard, Attal Jean-Pierre. Restaurer la dent dépulpée. Information dentaire. 2014. Decup F, Marczak E, Soenen A, Guerrieri A. L'état dent dépulpée . Données essentielles. 2011 ; 22(1) : 5 13. Meyenberg K. The ideal restoration of endodontically treated teeth-structural and esthetic considerations : a review of the literature and clinical guidelines for the restorative clinician. Eur J Esthet Dent. Summer 2013 ; 8(2) : 238 68. Suciu I, Ionescu E, Dimitriu BA, Bartok RI, Moldoveanu GF, Gheorghiu IM, et al. An optical investigation of dentinal discoloration due to commonly endodontic sealers, using the transmitted light polarizing microscopy and spectrophotometry. Romanian J Morphol Embryol Rev Roum Morphol Embryol. 2016 ; 57(1) : 153 9. Zimmerli B, Jeger F, Lussi A. Bleaching of nonvital teeth. A clinically relevant literature review. Rev Mens Suisse Odonto-Stomatol. 2010 ; 120(4) : 306 20. Sedgley CM, Messer HH. Are endodontically treated teeth more brittle ? J Endod. 1 juill 1992 ; 18(7) : 332 5. I 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod. 1 nov 1989 ; 15(11) : 512 6. Ibrahim AMBR, Richards LC, Berekally TL. Effect of remaining tooth structure on the fracture resistance of endodontically-treated maxillary premolars : An in vitro study. J Prosthet Dent. 1 mars 2016 ; 115(3) : 290 5. Rocca GT, Krejci I. Crown and post-free adhesive restorations for endodontically treated posterior teeth : from direct composite to endocrowns. Eur J Esthet Dent. Summer 2013 ; 8(2) : 156 79. Panitvisai P, Messer HH. Cuspal deflection in molars in relation to endodontic and restorative procedures. J Endod. février 1995 ; 21(2) : 57 61. Krejci I, Duc O, Dietschi D. Marginal adaptation, retention and fracture resistance of adhesive composite restorations on devital teeth with and without Posts. 2003 ; 28(2) : 127 35. Juloski J, Radovic I, Goracci C, Vulicevic ZR, Ferrari M. Ferrule Effect : A Literature Review. J Endod. janv 2012 ; 38(1) : 11 9. Stankiewicz NR, Wilson PR. The ferrule effect : a literature review. Int Endod J. juillet 2002 ; 35(7) : 575 81. Garcia AJA, Kuga MC, Palma-Dibb RG, S MVR, Matsumoto MA, Faria G, et al. Effect of sodium hypochlorite under several formulations on root canal dentin microhardness. J Investig Clin Dent. nov 2013 ; 4(4) : 229 32. Saleh AA, Ettman WM. Effect of endodontic irrigation solutions on microhardness of root canal dentine. J Dent. 1 janv 1999 ; 27(1) : 43 6. Cruz-Filho AM, Sousa-Neto MD, Savioli RN, Silva RG, Vansan LP, Pécora JD. Effect of Chelating Solutions on the Microhardness of Root Canal Lumen Dentin. J Endod. 1 mars 2011 ; 37(3) : 358 62. Yassen GH, Vail MM, Chu TG, Platt JA. The effect of medicaments used in endodontic regeneration on root fracture and microhardness of radicular dentine. Int Endod J. juillet 2013 ; 46(7) : 688 95. Gh Y, Gj E, Ja P. Effect of intracanal medicaments used in endodontic regeneration procedures on microhardness and chemical structure of dentin. Restor Dent Endod Restor Dent Endod. mai 2015 ; 40, 40(2, 2) : 104, 104 12. Altmann ASP, Leitune VCB, Collares FM. Influence of Eugenol-based Sealers on Push-out Bond Strength of Fiber Post Luted with Resin Cement : Systematic Review and Meta-analysis. J Endod. sept 2015 ; 41(9) : 1418 23. Lang H, Korkmaz Y, Schneider K, Raab WH-M. Impact of Endodontic Treatments on the Rigidity of the Root. J Dent Res. avril 2006 ; 85(4) : 364 8. Ikram OH, Patel S, Sauro S, Mannocci F. Micro-computed tomography of tooth tissue volume changes following endodontic procedures and post space preparation. Int Endod J. décembre 2009 ; 42(12) : 1071 6. Stockton L, Lavelle CLB, Suzuki M. Are posts mandatory for the restoration of endodontically treated teeth ? Dent Traumatol. avril 1998 ; 14(2) : 59 63. Kishen A. Mechanisms and risk factors for fracture predilection in endodontically treated teeth. 2006 ; 13 : 57 83. Eliasson S, Bergstrm J, Sanda A. Periodontal bone loss of teeth with metal posts. J Clin Periodontol. nov 1995 ; 22(11) : 850 3. Zarow M, Devoto W, Saracinelli M. Reconstruction of Endodontically Treated Posterior Teeth-with or without Post ? Guidelines for the Dental Practitioner. Eur J Esthet Dent. décembre 2009 ; 4(4) : 312 27. II 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. Inf Dent. Dietschi D, Duo O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth : A systematic review of the literature-Part 1. Composition and micro- and macrostructure alterations. Quintessence Int. oct 2007 ; 38(9) : 733 43. Ferrari M, Crysanti Cagidiaco M. Long-term retrospective study of the clinical performance of fiber posts. oct 2007 ; 20(5) : 287 91. Zicari F, Van Meerbeek B, Scotti R, Naert I. Effect of ferrule and post placement on fracture resistance of endodontically treated teeth after fatigue loading. J Dent. mars 2013 ; 41(3) : 207 15. Gutmann JL. The dentin-root complex : Anatomic and biologic considerations in restoring endodontically treated teeth. J Prosthet Dent. avr 1992 ; 67(4) : 458 67. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J. janv 1995 ; 28(1) : 12 8. Bukiet F, Tirlet G. Contemporary aesthetic care for nonvital teeth : conservative treatment option. Pr Proced Aesthet Den. 2005 ; 17(7) : A X. Tirlet G. La demande esthétique actuelle en odontologie. 2004 ; 86(31) : 1943 8. Filleul F. Appréciation de l'évolution de l'esthétique comme motif de consultation : enquête auprès de praticien libéraux. Aix-Marseille ; 2015. Tirlet G, Attal JP. Le gradient thérapeutique un concept médical pour les traitements esthétiques. nov 2009 ; (41/42). Ng Y-L, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment : part 2 : tooth survival. Int Endod J. juillet 2011 ; 44(7) : 610 25. Bukiet F, Tirlet G, Lasfargues. Les restaurations partielles collées sur dents dépulpées intérêts et indications. Inf Dent. 2000 ; (36) : 2831 41. Koubi S, Margossian P, Weisrok J. Restaurations adhésives en céramique : une nouvelle fevrier 2009 ; (8) : 363 74. Vailati F, Belser UC. Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a Severely Eroded Dentition : The Three-Step Technique. Part 1. Eur J Esthet Dent. mars 2008 ; 3(1) : 30 44. Tirlet G. Erosion et usure extrêmes chez le senior : Une approche contemporaine, conservatrice et adhésive. Inf Dent. sept 2014 ; (31). Serin Kalay T, Yildirim T, Ulker M. Effects of different cusp coverage restorations on the fracture resistance of endodontically treated maxillary premolars. J Prosthet Dent. 2016 ; Orthlieb J-D, Brocard D, Schittly J. Occlusodontie Pratique. CdP. 2006. (JPIO). Caplan DJ, Kolker J, Rivera EM, Walton RE. Relationship between number of proximal contacts and survival of root canal treated teeth. Int Endod J. février 2002 ; 35(2) : 193 9. D'Incau E, Pia J. , Soenen A. Restaurer sans tenon la dent dépulpée. Entret Odontol- Stomatol. oct 2015 ; Rocca GT, Bouillaguet S. Alternatives thérapeutiques pour la restauration des dents non-vitales. Rev Odontostomatol (Paris). Décembre 2008 ; 37 : 259 72. Can Say E, Kayahan B. Clinical evaluation of posterior composite restorations in endodontically treated teeth. mai 2006 ; 7(2). réhabilitation du sourire. référence dans la Inf Dent. III 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. restoration. J Prosthet Dent. Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M, Watson TF, Ford TRP. Three-year clinical comparison of survival of endodontically treated teeth restored with either full cast coverage or with direct composite sept 2002 ; 88(3) : 297 301. Adolphi G, Zehnder M, Bachmann LM, Ghring TN. Direct Resin Composite Restorations in Vital Versus Root-filled Posterior Teeth : A Controlled Comparative Long-term Follow-up. Oper Dent. 1 sept 2007 ; 32(5) : 437 42. Cobankara FK, Unlu N, Cetin AR, Ozkan HB. The Effect of Different Restoration Techniques on the Fracture Resistance of Endodontically-treated Molars. Oper Dent. sept 2008 ; 33(5) : 526 33. Alshiddi IF, Aljinbaz A. Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with indirect composite inlay and onlay restorations An in vitro study. Saudi Dent J. janv 2016 ; 28(1) : 49 55. Chrepa V, Konstantinidis I, Kotsakis GA, Mitsias ME. The survival of indirect composite resin onlays for the restoration of root filled teeth : a retrospective medium-term study. Int Endod J. oct 2014 ; 47(10) : 967 73. D'Incau E, Zunzarren R. Evolution des formes de préparation pour inlays/onlays posterieurs à la mandibule. Réal Clin. 2014 ; 25. Federlin M, Krifka S, Herpich M, Hiller K-A, Schmalz G. Partial Ceramic Crowns : Influence of Ceramic Thickness, Preparation Design and Luting Material on Fracture Resistance and Marginal Integrity In Vitro. Oper Dent. mai 2007 ; 32(3) : 251 60. Rocca GT, Krejci I. Bonded indirect restorations for posterior teeth : From cavity preparation to provisionalization. Quintessence Int. mai 2007 ; 38(5) : 371 9. Rocca GT, Krejci I. Bonded indirect restorations for posterior teeth : The luting appointment. Quintessence Int. 7 août 2007 ; 38(7) : 543 53. Sedrez-Porto JA, Rosa WL de O da, da Silva AF, Mnchow EA, Pereira-Cenci T. Endocrown restorations : A systematic review and meta-analysis. J Dent. sept 2016 ; 52 : 8 14. Bouillaguet S, Rocca G-T. Restaurations coronaires et corono- radiculaires des dents dépulpées. 1 janv 2012 ; Bindl A, Richter B, Mrmann WH. Survival of Ceramic Computer-aided Design/Manufacturing Crowns Bonded to Preparations with Reduced Macroretention Geometry. Int J Prosthodont. 5 juin 2005 ; 18(3) : 219 24. Chang C-Y, Kuo J-S, Lin Y-S, Chang Y-H. Fracture resistance and failure modes of CEREC endo-crowns and conventional post and core-supported CEREC crowns. J Dent Sci. 1 sept 2009 ; 4(3) : 110 7. Biacchi G, Basting R. Comparison of Fracture Strength of Endocrowns and Glass Fiber Post-Retained Conventional Crowns. Oper Dent. 26 sept 2011 ; 37(2) : 130 6. Rosa Biacchi G, Mello B, Tarkany Basting R. The Endocrown : An Alternative Approach for Restoring Extensively Damaged Molars. J Esthet Restor Dent. décembre 2013 ; 25(6) : 383 90. Lin C-L, Chang Y-H, Pai C-A. Evaluation of failure risks in ceramic restorations for endodontically treated premolar with MOD preparation. Dent Mater. mai 2011 ; 27(5) : 431 8. Chun-Li Lin, Yen-Hsiang Chang, Chia-Yu Chang. Finite element and Weibull analyses to estimate failure risks in the ceramic endocrown and classical crown for endodontically février 2010 ; 118(1) : 87 93. J Oral Sci. treated maxillary premolar. Eur IV 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. Otto T. Computer-Aided Direct All-Ceramic Crowns : Preliminary 1-Year Results of a Prospective Clinical Study. Int J Periodontics Restorative Dent. oct 2004 ; 24(5) : 446 55. Marniquet S, Fron Chabouis H. Matériaux actuels pour les restaurations partielles. Fil Dent. déc 2014 ; (98) : 28 34. Magne P, Knezevic A. Influence of overlay restorative materials and load cusps on the fatigue resistance of endodontically treated molars. Quintessence Int. oct 2009 ; 40(9) : 729 37. Fron Chabouis H, Prot C, Attal JP. Inlay, Onlay, Overlay. Inf Dent. 2015 ; Magne P, Knezevic A. Simulated fatigue resistance of composite resin versus porcelain CAD/CAM overlay restorations on endodontically treated molars. Quintessence Int. février 2009 ; 40(2) : 125 33. Magne P. Virtual prototyping of adhesively restored, endodontically treated molars. J Prosthet Dent. juin 2010 ; 103(6) : 343 51. Haute autorité de santé. Reconstitution d'un dent par materiau incrusté (inlay-onlay). Rapport d'évaluation technologique. 2009. Lopes GC, de Carvalho Cardoso P, Vieira LCC, Baratieri LN. Microtensile Bond Strength to Root Canal vs Pulp Chamber Dentin : Effect of Bonding Strategies. J Adhes Dent. juin 2004 ; 6(2) : 129 33. Kijsamanmith K, Timpawat S, Harnirattisai C, Messer HH. Micro-tensile bond strengths of bonding agents to pulpal floor dentine. Int Endod J. oct 2002 ; 35(10) : 833 9. Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth : A systematic review of the literature, Part II (Evaluation of fatigue behavior, interfaces, and in vivo studies). Quintessence Int. février 2008 ; 39(2) : 117 29. Tay FR, Pashley DH, Loushine RJ, Weller RN, Monticelli F, Osorio R. Self-Etching Adhesives Increase Collagenolytic Activity in Radicular Dentin. J Endod. sept 2006 ; 32(9) : 862 8. Pashley DH, Tay FR, Yiu C, Hashimoto M, Breschi L, Carvalho RM, et al. Collagen Degradation by Host-derived Enzymes during Aging. J Dent Res. mars 2004 ; 83(3) : 216 21. Bronzato JD, Cecchin D, Miyagaki DC, de Almeida JFA, Ferraz CCR. Effect of cleaning methods on bond strength of self-etching adhesive to dentin. J Conserv Dent JCD. 2016 ; 19(1) : 26 30. Magne P, Belser UC. Restaurations adhesives en céramique sur dent anterieures, approche biomimétique. 2003. (Quintessence International). V SERMENT MEDICAL En présence des Matres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant d'HIPPOCRATE. l'effigie Je promets et je jure, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine Dentaire. Je donnerai mes soins à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d'honoraires. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient. Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité. J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des connaissances pour forcer les consciences. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. Respectueux et reconnaissant envers mes Matres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leur père. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois déshonoré et méprisé de mes confrères si j'y manque. FERAUD Julie Restaurations partielles des dents postérieures dépulpées Th. : Chir. dent. : Marseille : Aix Marseille Université : 2016-2017 Odontologie Conservatrice Rubrique de classement : Résumé : Avec l'avènement de la dentisterie conservatrice, la constante amélioration des techniques de collage ainsi que la volonté de conserver au maximum les tissus minéralisés, il est possible d'opter pour des traitements restaurateurs des dents postérieures dépulpées sans aucun tenon, ni recours à une préparation corono-périphérique. Après un rappel des caractéristiques de la dent dépulpée, nous exposerons les différentes solutions thérapeutiques qui s'offrent au praticien pour la restaurer à l'aide de techniques partielles collées. Enfin, des fiches de protocoles cliniques ont été réalisées afin de guider l'étudiant dans l'indication du geste clinique et dans la procédure de telles restaurations. Mots clés : Dent postérieure traitée endodontiquement Inlay-onlay Restauration partielle collée Reconstitution sans tenon FERAUD Julie Partials restorations for posterior endodontically treated teeth, Abstract : With the evolution and progress of conservative dentistry, the constant improvement of bonding techniques and the willingness to preserve maximum mineralized tissues, it is possible to opt for restorative treatment of posterior endodontically treated teeth no post nor have using a crown- preparation device. After reviewing the features of the endodontically treated teeth, we will present the different therapeutic options available to the practitioner to restore it using bonded partial techniques. Finally fact sheets clinical protocols were performed to guide the student in the clinical indication of the gesture of and the procedure of such restorations. MeSH : Posterior endodontically treated teeth Inlay-onlay Partial bonding coronal Restorations without post Adresse de l'auteur : 8 allée des bartavelles lotissement les Séveriers 13600 LA CIOTAT | HAL | Scientific |
Lorsque cette enzyme est bloquée, le virus n' arrive plus à se multiplier normalement, ce qui permet de ralentir la progression de l' infection. | EMEA_V3 | Medicinal |
Très rare : dommages hépatocellulaires. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Fabricant Lilly S. A. , Avda. de la Industria 30, 28108 Alcobendas (Madrid), Espagne. | EMEA_V3 | Medicinal |
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