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Introduction Les chutes de grande hauteur constituent un mode de traumatisme et de traumatisme sévère fréquent en milieu urbain Elles constituent un mécanisme typique de lésions de décélération Pourtant, les caractéristiques cliniques initiales de ces patients, la nature des lésions induites par ce type de traumatisme et l'évolution des patients sont peu documentés Patients et méthodes Tous les patients victimes d'une chute d'une hauteur supérieure à trois mètres pour lesquels le service d'aide médicale urgente (Samu 93) a été alerté ont été inclus dans cette étude Selon les procédures de régulation en vigueur, si une telle alerte parvient aux pompiers, sa transmission au Samu est systématique Les enfants, âgés de moins de 12 ans ont été exclus de l'étude L'étude s'est déroulée du 1 er janvier 1998 au 15 septembre 2000 en deux phases successives, une phase rétrospective du 1 er janvier 1998 au 31 mai 1999 soit une durée de 17 mois puis une phase d'étude prospective du 1 er juin 1999 au 15 septembre 2000 soit une durée de 15, 5 mois Les paramètres étudiés ont concerné les données démographiques des patients, les circonstances de la chute, l'évaluation clinique préhospitalière et l'évolution des patients Les paramètres recueillis pour évaluer les données démographiques des patients et les circonstances de la chute étaient la date et l'heure de la chute définie par l'appel à la régulation du Samu ; l'âge et le sexe du patient ; la hauteur de la chute exprimée en étage ou en mètre avec un étage correspondant à trois mètres Les paramètres recueillis concernant l'évaluation clinique préhospitalière initiale étaient le score de Glasgow (SG), la pression artérielle systolique (PAS), la fréquence cardiaque (FC), la saturation en oxygène (SpO 2 ) et la fréquence respiratoire (FR) Le bilan traumatique était établi selon la constatation clinique initiale des lésions : crâne, membres inférieurs, thorax, abdomen, rachis, membres supérieurs, bassin Cet examen donnait lieu au calcul du Trauma Score Simplifié (TSS) Le bilan lésionnel établi secondairement à l'hôpital était colligé selon la même classification Les paramètres recueillis concernant l'évolution des patients étaient le décès d'emblée sans soins de réanimation, le décès après réanimation, le décès pendant le transport ou le décès au cours de l'hospitalisation, en précisant la date de celui-ci La décision de mettre en œuvre ou non une réanimation était laissée au libre arbitre du médecin Pour les patients hospitalisés, la durée totale d'hospitalisation était précisée Les caractéristiques cliniques initiales, prédictives de la mortalité, ont été déterminées par analyse multivariée en régression logistique Les patients décédés sans réanimation n'ont pas été inclus dans cette analyse Pour la phase rétrospective de l'étude, les informations ont été recueillies à partir de la fiche de régulation du Samu, de l'observation médicale préhospitalière et de l'observation médicale hospitalière Pendant la phase prospective de l'étude, une fiche de recueil spécifique était en outre remplie par le médecin régulateur d'après les informations données par le médecin du Smur au cours de son bilan médical Les résultats sont exprimés en moyenne déviation standard ou médiane (25 e et 75 e percentiles) Les variables quantitatives ont été comparées par un test Chi2 Les variables qualitatives ont été comparées par un test de Mann et Whitney L'analyse multivariée a été réalisée avec un Logiciel StatView (StatView 5. 0) Une valeur de p < 0, 05 était retenue comme seuil de signification Résultats Au cours des 32, 5 mois de l'étude, 287 sujets ont été inclus Cent seize (40 %) au cours de la phase rétrospective de l'étude et 171 (60 %) au cours de la phase prospective Il n'a pas été observé de variation saisonnière des inclusions Parmi ces patients, il y avait 95 femmes (33 %) et 191 hommes (67 %) et un patient pour lequel cette donnée n'était pas disponible L'âge moyen était de 37 16 ans La hauteur médiane de chute était de trois étages (24) La répartition des patients selon la hauteur de la chute a été réalisée par palier de un étage (3 m) Elle est rapportée dans la Les chutes étaient volontaires à visée suicidaire dans 123 cas (43 %), pour une fuite dans 28 cas (10 %) et accidentelles dans 109 cas (38 %) Le motif de la chute est demeuré inconnu dans 27 cas (9 %) Soixante trois patients sont décédés sur place, 54 (22 %) sans qu'aucune manœuvre de réanimation n'ait été entreprise et 9 (3 %) après échec des manœuvres de réanimation Parmi les 224 autres patients, 10 % avaient un SG égal à 3, 21 % avaient une PAS < 100 mmHg et 39 % avaient une FC > 100 b/minute Les résultats concernant ces paramètres cliniques et le bilan traumatique initiaux sont rapportés dans les Sur les 287 patients inclus dans l'étude, 219 (76 %) patients ont été hospitalisés Le bilan lésionnel hospitalier est apporté dans le Le nombre total de patients décédés était de 97 (34 %) La répartition des décès dans le temps est rapportée dans le La durée médiane de séjour hospitalier des patients survivants était de quatre jours (020 jours) En analyse univariée, le score de Glasgow, le niveau de pression artérielle, la fréquence cardiaque, le TSS, la présence d'un traumatisme crânien, d'un traumatisme thoracique, d'un traumatisme abdominal ou d'un traumatisme du bassin étaient significativement liés au pronostic final En analyse multivariée, le score de Glasgow, le niveau de pression artérielle initial et le TSS étaient retrouvés comme facteurs indépendants significativement liés au pronostic final Discussion Les chutes de grande hauteur constituent un mécanisme typique de lésions traumatiques par décélération Dans les cas extrêmes, pour une chute d'une hauteur supérieure à 150 mètres environ, la vitesse limite de 193 km/h est atteinte Lors de l'impact, le temps de décélération est estimé à moins de 0, 2 seconde Une telle contrainte, subie par l'organisme, est à l'origine de lésions majeures responsables d'une mortalité particulièrement élevée puisqu'elle atteint 34 % dans notre étude Étonnamment, une telle mortalité n'a jamais été constatée dans les quelques études sur les chutes de grande hauteur publiées dans la littérature internationale L'explication en est probablement que ces études, rétrospectives, essentiellement anglo-saxonnes, et hospitalières n'ont pas pris en considération la mortalité initiale qui constitue pourtant, dans notre étude plus de deux tiers de la mortalité finale Ceci est appuyé par les résultats d'études françaises qui, au contraire, ont retrouvé une mortalité supérieure à 25 % La mortalité observée dans notre étude était, pour l'essentielle précoce, voire immédiate Il s'agissait probablement de patients pour lesquels, le décès n'était pas évitable En revanche, les patients qui ont survécu au-delà de la 24 e heure ont une mortalité faible, puisque la mortalité était alors de 3 % (6 décès pour 197 patients vivant au delà de 24 heures) Cette mortalité était encore divisée par deux au-delà du troisième jour Ce résultat ne correspond pas au schéma classique de chronologie de la mortalité des patients polytraumatisés qui après une mortalité précoce importante décrit une mortalité rapide (dans les quatre premières heures) puis une mortalité tardive (dans les cinq premières semaines) qui n'est pas observée ici L'absence de pic rapide pourrait s'expliquer par la médicalisation de la prise en charge préhospitalière En effet, dans un système préhospitalier qui ne serait pas médicalisé, ce pic de mortalité hospitalière apparatrait probablement ; il serait constitué des 14 patients décédés au cours de la prise en charge préhospitalière médicalisée et des six patients décédés dans le six premières heures de leur arrivée à l'hôpital À cette mortalité particulièrement élevée correspond, dès l'examen clinique initial, la présence de critères de gravité Pour 54 patients, initialement en arrêt cardiaque, aucune décision de réanimation n'a été prise devant la gravité manifeste des lésions Parmi les autres, 24 % avaient une PAS non mesurable et 13 % une pression artérielle inférieure à 100 mmHg De plus, il est probable que la présence d'une tachycardie supérieure à 120 b/minute voire à 140, retrouvée chez 10 % des patients doit aussi être interprétée comme un signe de gravité hémodynamique Ainsi, plus de la moitié des patients présentaient initialement des signes évocateurs de complications hémodynamiques Outre le traumatisme crânien, retrouvé dans 43 % des cas, les lésions thoraciques et abdominales étaient respectivement présentes chez 37 et 32 % des patients rendent compte de la gravité de ces patients La fréquence des lésions thoraciques initialement diagnostiquées, était probablement sous-estimée car les lésions thoraciques, dues aux seuls effets de la décélération, dont le diagnostic clinique était impossible n'ont certainement pas été prises en compte ici Les viscères thoraciques, particulièrement les gros vaisseaux, sont les moins résistants aux contraintes de torsions et d'étirement des décélérations Les lésions dans de telles circonstances sont volontiers fatales d'emblée mais, si tel n'est pas le cas, seules les explorations réalisables en milieu hospitalier peuvent faire poser le diagnostic Seuls le score de Glasgow, le niveau de pression artérielle et le TSS constatés lors de l'examen clinique initial constituaient des critères pronostiques indépendants La nature du traumatisme lui-même n'était pas en soit lié au pronostic Ceci est parfaitement illustré par le traumatisme crânien Il s'agissait du traumatisme le plus fréquemment retrouvé lors du bilan initial Les conséquences de ce traumatisme semblent aussi obéir à une loi de type tout ou rien Soit les dommages sont majeurs et un coma profond est présent d'emblée et, le plus souvent, compte tenu des circonstances du traumatisme, ses conséquences sont fatales, soit les dommages sont de moindre importance et le traumatisme crânien ne constitue en rien, un critère pronostique Le score de Glasgow, qui évalue les conséquences du traumatisme crânien est un facteur pronostique indépendant La même analyse peut être proposée pour les autres traumatismes, en particulier thoracoabdominaux, et le niveau de pression artérielle Le traumatisme thoracique était le plus fréquent (75 %) des traumatismes retrouvés chez les patients décédés Il est notoire que les chutes de grande hauteur sont fréquentes dans notre département Sur une période de trois ans environ, 287 patients ont été inclus Dans ce travail, seule la valeur pronostique des paramètres cliniques a été testée La valeur pronostique des paramètres physiques (hauteur de la chute, nature du sol, surface de réception) feront l'objet d'une étude ultérieure) L'utilisation de l'étage, et non du mètre, comme unité de mesure dans ce travail peut sembler de nature à engendrer des incertitudes Toutefois, la plupart des chutes, accidentelles ou non, surviennent à partir d'appartements situés dans des immeubles La notion d'étage est donc largement utilisée dans la littérature médicale pour quantifier la hauteur de la chute Cette notion, bien que peu précise a priori, est plus facile à rapporter qu'une distance exprimée en mètre, elle-même difficile à se représenter sur un plan vertical En région parisienne, la hauteur d'un étage peut être déterminée selon l'époque de construction de l'édifice À la période Hausmannienne, correspondent des rez-de-chaussée d'une hauteur de 4, 20 m au moins, hauteur des porches permettant le passage des cochers Les premiers étages, dits nobles , sont d'une hauteur au moins égale à 4 m Les deuxièmes, troisièmes et quatrièmes étages sont de hauteurs décroissantes pour atteindre 3 m environ au cinquième étage Dans les constructions plus contemporaines, les hauteurs moyennes de plafond sont de 2, 70 m, de plancher à plancher ou de 4 mètres environ lorsqu'un commerce est situé au rez-de-chaussée Aujourd'hui, le règlement sanitaire prévoit une hauteur minimale sous plafond de 2, 20 m S'il apparat difficile d'établir une norme de hauteur par étage, une valeur moyenne de 3 m peut être retenue selon les architectes Ceci est particulièrement vrai en milieu urbain, a fortiori lorsque les constructions sont récentes Cette norme peut ainsi être adoptée sans réticence pour la Seine-Saint-Denis La notion de grande hauteur conférée aux chutes de plus de trois mètres peut sembler excessive Il s'agit en fait d'une limite historique établie de façon totalement arbitraire, mais qui est reprise de façon consensuelle dans la littérature Conclusion Les chutes de grande hauteur sont une cause fréquente de polytraumatisme en milieu urbain Leur mortalité, élevée, ne peut être mise en évidence que si les décès immédiats sont pris en considération La mortalité hospitalière devient faible au-delà du troisième jour Le score de Glasgow, le niveau de pression artérielle et le TSS lors de la prise en charge médicale préhospitalière sont des facteurs pronostiques indépendants de la mortalité. | ISTEX | Scientific |
Sujets âgés Votre dose initiale sera normalement de 0, 5 mg deux fois par jour Votre dose pourra ensuite être progressivement augmentée par votre médecin à 1 à 2 mg deux fois par jour Votre médecin vous indiquera ce qui est le mieux pour vous. | EMEA_V3 | Medicinal |
Toxicité du triméthoprime : Après arrêt du triméthoprime, administration de 3 à 10 mg par jour de folinate de calcium jusqu'au retour à la normale de la numération sanguine. | EMEA_V3 | Medicinal |
Une association guimauve-dexaméthasone : la pommade Dexalta | WMT16 | Scientific |
LORATADINE VIATRIS CONSEIL 10 mg, comprimé - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 18/03/2022 LORATADINE VIATRIS CONSEIL 10 mg, comprimé Loratadine. 10 mg Pour un comprimé. Excipient(s) à effet notoire : lactose monohydraté (75 mg par comprimé) Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Comprimé rond, plat de 8 mm de diamètre avec une barre de cassure. La barre de cassure permet seulement de faciliter la prise du comprimé, elle ne le divise pas en doses égales. Population pédiatrique LORATADINE VIATRIS CONSEIL Patients atteints d'insuffisance hépatique sévère Chez les patients atteints d'insuffisance hépatique sévère la dose initiale devra être diminuée en raison d'un risque de clairance réduite de la loratadine. Une dose initiale de 10 mg tous les deux jours est recommandée pour l'adulte et l'enfant de plus de 30 kg. Patients âgés ou atteints d'insuffisance rénale Aucun ajustement de la posologie n'est nécessaire chez les patients âgés ou présentant une insuffisance rénale. Durée de traitement La durée de traitement ne devra pas dépasser 3 jours sans avis médical. Mode d'administration Le comprimé peut être pris indifféremment par rapport aux repas. Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament. L'administration de LORATADINE VIATRIS CONSEIL doit être interrompue au moins 48 heures avant de pratiquer des tests cutanés pour le diagnostic de l'allergie car les antihistaminiques peuvent inhiber ou réduire la réponse cutanée. Des études de performances psychomotrices n'ont pas mis en évidence de potentialisation des effets de LORATADINE VIATRIS CONSEIL lors de l'administration simultanée d'alcool. Le risque d'interactions avec les inhibiteurs des cytochromes CYP3A4 ou CYP2D6 entranant une augmentation des concentrations plasmatiques de loratadine peut majorer le risque de survenue d'effets indésirables (voir rubrique 5. 2). Grossesse Les études animales n'ont pas révélé d'effet tératogène de la loratadine. L'innocuité de la loratadine pendant la grossesse n'a pas été établie. En conséquence, l'utilisation de LORATADINE VIATRIS CONSEIL pendant la grossesse n'est pas recommandée. La loratadine est excrétée dans le lait maternel. En conséquence, l'administration de loratadine durant l'allaitement n'est pas recommandée. Lors des études cliniques menées dans la population pédiatrique, chez des enfants âgés de 2 à 12 ans, les effets indésirables fréquents rapportés avec une plus grande fréquence que sous placebo étaient : céphalées (2, 7 %), nervosité (2, 3 %) et fatigue (1 %). Lors des études cliniques menées chez les adultes et adolescents dans l'indication rhinite allergique, à la dose recommandée de 10 mg, les effets indésirables avec la loratadine ont été rapportés chez 2% de patients de plus que ceux traités par placebo. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés avec une plus grande fréquence que sous placebo étaient : somnolence (1, 2 %), céphalées (0, 6 %), augmentation de l'appétit (0, 5 %) et insomnie (0, 1 %). Les autres effets indésirables très rarement rapportés depuis la commercialisation sont listés dans le tableau suivant : Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Le surdosage en loratadine augmente la survenue de symptômes anticholinergiques. Somnolence, tachycardie et céphalées ont été rapportées lors de surdosages. En cas de surdosage, traitement symptomatique et maintien des fonctions vitales sont préconisés. Du charbon activé en suspension dans l'eau peut éventuellement être administré. Un lavage gastrique peut être envisagé. La loratadine n'est pas éliminée par hémodialyse et on ne sait pas si la dialyse péritonéale permet de l'éliminer. Le patient doit rester sous surveillance médicale après le traitement d'urgence. Mécanisme d'action La loratadine, principe actif de LORATADINE VIATRIS CONSEIL, est un antihistaminique tricyclique agissant sélectivement sur les récepteurs H1 périphériques. Effets pharmacodynamiques La loratadine n'exerce pas d'effet sédatif ou anticholinergique significatif dans la majeure partie de la population lorsqu'elle est utilisée à la dose recommandée. Lors de traitement au long cours, il n'a pas été observé de modifications cliniquement significatives des fonctions vitales, des paramètres biologiques, de l'examen clinique ou des tracés électrocardiographiques. La loratadine n'a pas d'action significative au niveau des récepteurs H2. Elle n'inhibe pas la capture de la noradrénaline et n'a pratiquement aucune influence sur les fonctions cardiovasculaires ou sur l'activité pacemaker intrinsèque. Au cours d'études cliniques contrôlées, une augmentation des concentrations plasmatiques de loratadine a été rapportée lors de l'administration simultanée de kétoconazole, d'érythromycine ou de cimétidine, mais sans conséquence clinique significative (ni modification des tracés ECG). La liaison de la loratadine aux protéines circulantes est intense (97 % à 99 %), alors que celle du métabolite est plus modérée (73 % à 76 %). Chez les volontaires sains, les demi-vies de distribution de la loratadine et de son métabolite actif sont d'environ 1 et 2 heures respectivement. La demi-vie principale d'élimination chez les sujets volontaires sains était de 8, 4 heures (fourchette de 3 à 20 heures) pour la loratadine et de 28 heures (fourchette de 8, 8 à 92 heures) pour le principal métabolite actif. Approximativement 40% de la dose est excrétée dans les urines et 42% dans les fèces sur une période de 10 jours et principalement sous forme de métabolites conjugués. Approximativement 27 % de la dose est éliminée dans les urines pendant les 24 premières heures. Moins de 1 % de la substance active est excrétée sous la forme active inchangée loratadine ou desloratadine. La biodisponibilité de la loratadine et de son métabolite actif est dose dépendante. Le profil pharmacocinétique de la loratadine et de ses métabolites est comparable chez les volontaires sains adultes et âgés. L'ingestion concomitante de nourriture peut entraner un léger retard à l'absorption de la loratadine sans conséquence sur l'effet clinique. Chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique, l'ASC et les pics des concentrations plasmatiques (C ) de la loratadine et de son métabolite ont été plus élevés que l'ASC et les pics plasmatiques (C ) observés chez les patients ayant une fonction rénale normale. Les demi-vies moyennes d'élimination de la loratadine et de son métabolite n'étaient pas significativement différentes de celles observées chez les sujets normaux. L'hémodialyse n'a pas d'effet sur la pharmacocinétique de la loratadine et de son métabolite actif chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique. Chez des patients présentant une atteinte hépatique chronique d'origine éthylique, l'ASC et les pics de concentration plasmatiques (C ) de la loratadine observés ont été doublés alors que le profil pharmacocinétique du métabolite actif n'était pas significativement modifié par rapport à celui des patients ayant une fonction hépatique normale. Les demi-vies d'élimination de la loratadine et de son métabolite étaient, respectivement, de 24 heures et de 37 heures et elles augmentaient parallèlement à la sévérité de l'atteinte hépatique. La loratadine et son métabolite actif sont excrétés dans le lait maternel chez les femmes allaitant. L'étude des fonctions de reproduction n'ont révélé aucun effet tératogène chez l'animal. Cependant, des parturitions prolongées et une réduction de la viabilité de la progéniture ont été observées chez les rats exposés à des taux plasmatiques (ASC) 10 fois supérieurs à ceux atteints avec les doses utilisées en clinique. 3 ans Bote de 7 comprimés sous plaquettes (PVC/Aluminium). Bote de 7 comprimés en flacon de polypropylène muni d'un bouchon LDPE avec un dessicant. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 1 RUE DE TURIN 69007 LYON 34009 278 001 9 1 : 7 comprimés sous plaquettes (Aluminium/PVC) 34009 278 002 5 2 : 7 comprimés en flacon de polypropylène Sans objet. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
Trisomie 13 familiale sans anomalie caryotypique des parents | WMT16 | Scientific |
Endoprothèses coronariennes. Résultats à court et moyen terme | WMT16 | Scientific |
Conséquences de l'incorporation d'adénosine sur la vitesse de renouvellement des nucléotides adényliques, dans le coeur isolé et perfusé de lapin | WMT16 | Scientific |
Le TRAPS Définition du TRAPS Le TRAPS ( Tumor necrosis factor-Receptor-Associated Periodic Syndrome ) réalise une fièvre héréditaire intermittente à transmission mendélienne dominante liée à des mutations du récepteur 1A du TNF (le TNFRSF1A) se traduisant par des accès douloureux articulaires, abdominaux, musculaires, cutanés, oculaires Une dénomination plus ancienne est la fièvre hibernienne familiale décrite en 1982 dans une famille irlando-écossaise L'origine ethnique des patients est l'Europe du Nord, mais non exclusivement Outre la large famille irlando-écossaise , des familles de TRAPS sont décrites en Australie, à Puerto Rico, aux États-Unis, en France, et plus dernièrement en Hollande en Allemagne , en Finlande , au Danemark Une première observation a été rapportée chez un enfant arabe israélien En dehors des familles avec une transmission dominante, il existe des cas sporadiques Description clinique des accès douloureux du TRAPS L'âge de début du TRAPS est variable, mais le plus souvent avant 20 ans Les douleurs abdominales sont quasi constantes, les arthralgies, les myalgies fréquentes, les douleurs thoraciques possibles, de même que des céphalées, et chez les hommes des douleurs testiculaires Les douleurs abdominales parfois extrêmement vives s'accompagnent le cas échéant de diarrhée ou de constipation, de nausées, et de vomissements Les arthralgies présentes chez environ deux tiers des patients pendant les poussées sont monoarticulaires ou oligoarticulaires aux genoux, épaules, coudes, hanches ou encore aux doigts, poignets, articulations temporomandibulaires Les arthrites sont plus rares ; un épanchement synovial, parfois responsable d'un flessum transitoire est possible Les myalgies fréquentes touchent un groupe musculaire à la fois, volontiers à la racine d'un membre supérieur ou inférieur, avec gonflement, sensibilité, augmentation de la chaleur locale Les douleurs thoraciques sont d'origine pleurale (pleurésie aseptique) ou musculaire pariétale Une éruption cutanée est assez fréquente La peau en regard des zones de myalgies est érythémateuse, avec un œdème prenant le godet Les zones d'éruptions maculaires érythémateuses ou sous forme de plaques œdémateuses migratrices ne sont pas toutes siège de douleurs L'éruption cutanée parat épargner le visage En revanche, un œdème péri-orbitaire unilatéral ou une conjonctivite douloureuse ou les deux ensemble sont possibles au cours des accès Il n'y a pas de signes cutanés histologiques de vascularite, mais un aspect d'infiltrat périvasculaire et interstitiel de lymphocytes et de monocytes Un examen d'imagerie par résonance magnétique pratiqué dans le segment de membre symptomatique a montré dans un cas un aspect de myosite localisée avec anomalie du signal musculaire et du tissu sous-cutané sans atteinte des fascias ou des articulations adjacentes et dans un autre cas une fasciite confirmée à l'examen histologique (fasciite avec infiltrat de cellules mononucléées), sans atteinte musculaire L'évolution de l'accès douloureux est caractéristique Les myalgies, l'érythème, l'atteinte articulaire progressent vers la région distale du membre en quelques jours ou semaines chez la majorité des patients (symptomatologie migratrice régionale évocatrice), avec régression sans séquelles Les accès fébriles et douloureux transitoires durent rarement un à deux jours, souvent plus d'une semaine, et quelquefois plusieurs semaines Anomalies biologiques du TRAPS Une réponse de phase aigu est présente en crise avec une élévation de la C-réactive protéine, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, et une consommation modérée du complément Les immunoglobulines sériques, en particulier les IgA sont possiblement augmentées Quand il existe une élévation des IgD, elle reste en dessous de 100 UI/ml, contrairement au syndrome hyper-IgD Le dosage du TNFRSF1A soluble en intercrise est inférieur à 1 ng/ml chez la plupart des patients ayant un TRAPS Pendant un accès inflammatoire ses valeurs restent basses ou parfois deviennent transitoirement normales, alors que la concentration du TNF est augmentée Le dosage du TNFRSF1A est interprété en fonction de la clairance de la créatinine Il augmente en cas d'insuffisance rénale, par exemple si le patient a une localisation rénale d'amylose L'analyse de l'ADN génomique confirme typiquement une mutation du gène TNFRSF1A sur le chromosome 12p13 Les anomalies génétiques donnent des mutations faux-sens affectant les domaines extracellulaires du TNFRSF1A portant sur les cystéines qui sous-tendent sa structure spatiale Le TRAPS est la situation o l'on a reconnu pour la première fois une mutation naturelle d'un récepteur du TNF Dans certains cas, la symptomatologie est très évocatrice du TRAPS, mais on ne retrouve pas l'une des mutations actuellement attendues, ce que McDermott appelle le TRAPS-négatif De tels patients doivent faire l'objet d'études nouvelles pour découvrir des mutations d'autres gènes liés ou non au TNFRSF1A La présence de mutations du TNFRSF1A est compatible avec le statut porteur sain (la symptomatologie pour les patients souffrant de TRAPS est de plus intermittente) Il est possible qu'il existe des formes de TRAPS à expression clinique fruste : fièvres récidivantes isolées, myalgies périodiques ou conjonctivites douloureuses périodiques, difficiles à rattacher au TRAPS Évolution, pronostic du TRAPS Le nombre, l'intensité, la diversité, la durée des crises sont variables d'un sujet à l'autre et chez un même sujet d'une crise à l'autre Les intervalles libres d'accès varient de quelques mois à plusieurs années, pendant lesquelles le patient peut oublier sa maladie Des facteurs déclenchent des accès : un traumatisme localisé, une infection bénigne Tout se passe comme si la présence du TNFRSF1A muté est compatible avec l'absence de signes cliniques, et il faut un facteur déclenchant pour provoquer les accès caractéristiques intermittents Des complications peuvent résulter de la corticothérapie répétée ou d'autres traitements Une amylose AA, en particulier rénale, hépatique, menaçant le pronostic vital survient dans 2540 % des cas de TRAPS Elle semble varier selon les anomalies génétiques présentes dans les familles Un sujet atteint d'amylose dans une famille implique une surveillance plus grande des autres membres de cette famille, mais le risque n'est pas absolu Le dépistage se fait par le contrôle une fois par an ou tous les six mois de la protéinurie Les dépôts d'amylose provenant de la protéine SAA (protéine amyloïde A sérique) sont visibles sur les coupes tissulaires colorées par le rouge Congo et prennent une coloration verte en lumière polarisée Il est utile sur le long terme de contrôler les tests d'inflammation, quand le patient est en période sans manifestation clinique évidente, à cause du risque d'amylose AA Pathogénie du TRAPS Des études récentes ont confirmé la diminution du TNFRSF1A plasmatique (d'environ de moitié) chez les patients ayant un TRAPS, mais en revanche, notion importante, il existe sur les leucocytes porteurs de la mutation une augmentation des récepteurs TNFRSF1A sur la membrane cellulaire Chez un sujet n'ayant pas de mutation du TNFRSF1A , l'activation des récepteurs du TNF par le TNF provoque l'activation d'une protéase qui libère le récepteur correspondant du TNF de la surface de la cellule, ce qui diminue la réponse cellulaire induite par le TNF Le récepteur du TNF libéré passe dans l'espace extracellulaire o il peut se lier avec du TNF libre, limitant ainsi la réponse inflammatoire aussi Dans la situation du TRAPS, l'hypothèse prévalant est un défaut de libération du TNFRSF1A membranaire en réponse à une stimulation donnée, qui n'est pas toutefois constant Traitement des patients souffrant de TRAPS La colchicine est inefficace et ne prévient pas les accès ; son action sur la prévention d'une amylose AA n'est pas démontrée dans le TRAPS Les corticoïdes sont efficaces, à une dose orale supérieure à 20 mg par jour Ils diminuent la sévérité et la durée des accès inflammatoires qui peuvent durer plusieurs semaines et dans certains cas devenir subintrants La corticothérapie devient parfois moins efficace ou doit être prescrite plus fréquemment L'hypothèse pathogénique d'un trouble de la libération membranaire du TNFRSF1A conduit à proposer un blocage de l'action du TNF L'étanercept, protéine de fusion comportant deux copies du récepteur p75 du TNF lié au fragment constant de l'Ig1 humaine est utilisée pour le traitement du TRAPS La dose utilisée est de 25 mg d'étanercept en injection sous-cutanée deux fois par semaine, mais pourrait être dans l'idéal adaptée selon le degré d'atteinte Elle permet une atténuation des effets du TNF en se liant au TNF soluble et membranaire Elle parat intéressante soit pour remplacer la corticothérapie soit pour réduire les doses de corticoïdes pour contrôler les accès du TRAPS Dans une étude récente elle ne permet pas d'éviter les accès Comparaison TRAPS et autres fièvres héréditaires familiales Comparaison TRAPS et maladie périodique Dans le TRAPS et la maladie périodique, les patients souffrent d'accès douloureux intermittents fébriles, articulaires, abdominaux, thoraciques (pleuraux), avec une réponse de phase aigu, un risque d'amylose AA et chez les hommes de possibles épisodes de scrotite Mais beaucoup de signes opposent les deux entités Les origines ethniques sont différentes Europe du Nord pour le TRAPS, quoique non exclusivement Bassin méditerranéen pour la maladie périodique : juifs surtout sépharades, arméniens, arabes du Moyen-Orient, arabes maghrébins, turcs, et parfois autre origine méditerranéenne ou bien sujets n'étant ni d'origine méditerranéenne, ni juifs La transmission de la maladie périodique est en règle générale autosomique récessive à pénétrance incomplète, dite encore horizontale La maladie périodique est retrouvée sur une seule génération, chez au moins un frère ou une sœur du patient La transmission du TRAPS est au contraire autosomique dominante, verticale Le TRAPS est mis en évidence chez l'un ou les deux parents du patient ou bien chez au moins un oncle ou une tante Néanmoins même si les mutations s'expriment à l'état récessif dans la maladie périodique, la transmission dans certaines familles de maladie périodique peut apparatre verticale compte tenu de la grande fréquence de l'hétérozygotie dans les populations à risque L'anomalie génétique est différente entre la maladie périodique et le TRAPS Le gène de la maladie périodique (sur le chromosome 16) appelé MEFV (ME pour mediterranean et FV pour fever ) identifié en 1997, comprend dix exons, et code pour une protéine appelée pyrine ou marénostrine Cette protéine fait partie de la famille des protéines RoRet, qui comprend aussi l'auto-antigène Ro52 et la RFP ( Ret-finger-protein ) La pyrine/marénostrine s'exprime dans les polynucléaires neutrophiles La recherche d'une des différentes mutations portant sur le gène MEFV est devenue un outil pour le diagnostic de la maladie périodique D'autres gènes interviennent dans l'expression de la maladie, sa gravité, ou encore dans l'association avec une amylose AA Le TRAPS a des mutations du TNFRSF1A sur le chromosome 12 La durée des crises différencie la maladie périodique et le TRAPS Les crises dans la maladie périodique sont en règle générale plus courtes que dans le TRAPS Dans la maladie périodique, la température s'élève à 38 ou 39, voire 40 C en quelques heures, avec des frissons et se normalise en 12 à 36 heures, parfois quelques jours Le sommet de la crise est atteint en deux à trois jours, et l'accès articulaire régresse en une semaine environ (de 3 jours à plusieurs semaines), sans habituellement de séquelle (font exception quelques cas avec une forme articulaire chronique en particulier à la hanche) La fièvre disparat avant la sédation des douleurs Il n'existe ni œdème péri-orbitaire ni conjonctive douloureuse Les myalgies localisées transitoires possibles dans la maladie périodique, sont toutefois plus évocatrices du TRAPS L'éruption de la maladie périodique douloureuse siège parfois sur le tronc ou le visage, avec des placards cellulodermiques rouges vifs, mais surtout aux membres inférieurs, en dessous des genoux avec une peau rouge, infiltrée, ressemblant à un érysipèle, ou aux mains Cette localisation cutanée aux mains ou pieds est évocatrice de la maladie périodique Dans le TRAPS, l'éruption n'épargne que le visage Une péricardite est possible dans la maladie périodique, de même qu'une splénomégalie, une hépatomégalie (en dehors d'une localisation de l'amylose) et d'autres manifestations intermittentes, comme la méningite périodique aseptique de caractéristique discutée Dans la maladie périodique un déficit de l'inhibiteur enzymatique du fragment C5a du système du complément est présent dans les liquides péritonéaux et synoviaux L'efficacité de la colchicine est en faveur de la maladie périodique La colchicine à la posologie quotidienne de 1 mg en une ou deux prises (parfois 1, 5 à 2 mg/jour) prévient les accès dans la majorité des cas et évite la constitution d'une amylose AA La corticothérapie dans la maladie périodique pourrait réduire l'évolution de certains accès lorsqu'elle est utilisée précocement et à forte dose, mais avec un risque de rebond si elle est utilisée au long cours lors des essais de sevrage En pratique la place de la corticothérapie au cours de la maladie périodique est habituellement très réduite Comparaison TRAPS, syndrome de Muckle-Wells et urticaire au froid familiale Le syndrome de Muckle-Wells et l'urticaire au froid familiale font aussi partie des fièvres héréditaires, avec comme pour le TRAPS, une transmission autosomique dominante Le syndrome de Muckle-Wells décrit en 1962 dans une famille anglaise comporte en plus des arthralgies ou arthrites intermittentes avec une réponse de phase aigu, une urticaire, une surdité de perception neurosensorielle d'aggravation progressive et un risque d'amylose, en particulier rénale Les anti-inflammatoires sont peu efficaces L'anomalie génétique porte sur le gène CIAS1 du chromosome 1 (en 1q44) , tout comme pour l'urticaire au froid familiale Ce syndrome décrit en 1940 débute dans la petite enfance et se traduit par une urticaire survenant quelques heures après une exposition au froid, dans une série récente le délai minimal est de 90 minutes, et pour des températures inférieures ou égales à 22 C Il comporte aussi des accès douloureux, fébriles, avec frissons, arthralgies, arthrite, conjonctivite, et un risque d'amylose AA La peau est parfois le siège aussi de macules, de plaques érythémateuses, de pétéchies La protéine correspondante au gène CIAS1 a des régions homologues avec celle de la pyrine et est appelée compte tenu de ses circonstance de découverte, cryopyrine De plus en plus de familles sont décrites en Europe, et dans d'autres contrées Ainsi au nord de l'Inde, plusieurs membres d'une famille ont une maladie caractérisée par un début précoce d'accès intermittents avec une fièvre durant au delà d'une semaine, une urticaire, un œdème péri-orbitaire, des arthralgies modérées à sévères, une réponse de phase aigu, une réponse à la colchicine, des cas d'amylose AA et des mutations sur le site chromosomique 1q44 Certains rapprochent également deux autres entités Le CINCA ( chronic, infantile, neurological, cutaneous and articular ) syndrome appelé aussi NOMID ( Neonatal infantile Onset Multisystem Inflammatory Disease ), o des mutations sur le gène CIAS1 sont décrites Et la neutropénie cyclique appelée encore hématopoïèse cyclique autosomique dominante, caractérisée par des fluctuations cycliques du nombre de polynucléaires neutrophiles, de monocytes, d'éosinophiles, de lymphocytes, de plaquettes et de réticulocytes dans le sang circulant avec des cycles en moyenne de 21 jours, parfois 15 à 35 jours Les périodes de neutropénie s'accompagnent de fièvre, de malaise, d'ulcération des muqueuses et parfois d'infections graves Le gène de la neutropénie cyclique ( ELA2 ) a été identifié et code pour une élastase des polynucléaires neutrophiles Comparaison TRAPS et syndrome hyper-IgD Le syndrome hyper-IgD identifié depuis 19831984 a des points communs avec le TRAPS : accès fébriles (non périodiques), arthralgies, arthrite, douleurs abdominales intenses fréquentes, avec souvent une diarrhée, des nausées, des vomissements Les signes cliniques disparaissent progressivement en quelques jours, parfois plusieurs semaines Les signes articulaires peuvent se traduire par une oligoarthrite, souvent symétrique, qui manque lors des premières crises Une éruption maculaire ou papulaire est possible Une réponse de phase aigu est présente lors des accès Le taux d'IgA sérique est souvent augmenté Beaucoup d'éléments opposent toutefois le syndrome hyper-IgD et le TRAPS La plupart des patients souffrant du syndrome hyper-IgD sont originaires d'Europe mais surtout de Hollande, de France (toutefois non exclusivement) Le syndrome hyper-IgD débute en règle générale avant l'âge de dix ans, le plus souvent dès la première année (rarement chez l'adulte) L'examen retrouve des adénopathies, inguinales, axillaires et surtout cervicales, bilatérales, parfois une hépatosplénomégalie Il n'y a pas d'accès pleuraux Surtout le taux d'IgD est supérieur à 100 mU/ml ou encore 140 mg/L, à deux dosages à un mois d'intervalle Il n'y a pas de risque d'amylose La prédisposition au syndrome hyper-IgD est liée à des mutations (non constantes toutefois) du gène MVK codant la mévalonate kinase sur le chromosome 12q24 La mévalonate kinase intervient dans le métabolisme du mévulonate, intermédiaire dans la voie de synthèse du cholestérol Le dosage de la mévalonate kinase lymphocytaire montre sa diminution Ce déficit enzymatique n'est pas aussi profond que dans l'acidurie mévalonique, qui est due à d'autres mutations du gène de la mévalonate kinase L'efficacité de la colchicine et des anti-inflammatoires (AINS, corticothérapie) est inconstante et partielle Une réponse incomplète sous étanercept a été notée Place du TRAPS par rapport à d'autres rhumatismes intermittents Le contexte familial est fortement évocateur du diagnostic, la transmission étant autosomique dominante Les premiers accès chez un sujet donné, souvent un enfant, sont toutefois difficiles à interpréter Beaucoup de diagnostics peuvent être envisagés selon la présentation initiale : infections, urgences chirurgicales, hémopathies, cancers profonds, maladies systémiques, en particulier une maladie de Still Chez un enfant et surtout un adulte avec une symptomatologie rhumatologique prédominante (rhumatismes intermittents) un certain nombre d'entités peut être envisagé Elles sont résumées dans le Parmi les affections articulaires intermittentes chez l'enfant il est décrit également deux entités particulières, l'arthrite récurrente familiale et le syndrome de Marshall L'arthrite récurrente familiale (FRA, pour familial recurrent arthritis ), proche du PAPA syndrome ( pyogenic sterile arthritis, pyoderma gangrenosum, severe cystic acne ) comporte des arthrites purulentes stériles récidivantes (apparaissant entre un et 16 ans), des lésions de pyoderma gangrenosum, une acné kystique sévère, avec un gène en cause possiblement localisé en 15q2224 Le syndrome de Marshall se traduit à partir de l'âge de trois ans, par des accès avec fièvre à 40 C, des frissons intenses, une pharyngite, des adénopathies cervicales volumineuses, des aphtes buccaux, et parfois des douleurs abdominales, des arthralgies, durant cinq jours, avec une vraie périodicité de quatre à neuf semaines Une réponse de phase aigu est présente pendant les crises Des prodromes peuvent annoncer les accès : asthénie, céphalées, dysphagie, anorexie La guérison survient avant 15 ans Chez l'enfant et chez l'adulte, il est possible qu'un certain nombre de cas diagnostiqués comme étant une maladie de Still à forme systémique polycyclique, avec des intervalles courts se révèlent après études complémentaires des observations de TRAPS Des poussées comportant une fièvre importante, des arthralgies, des arthrites, des myalgies, des signes cutanés, éventuellement des atteintes thoraciques, abdominales, une réponse de phase aigu, en l'absence d'anticorps antinucléaires, de facteurs rhumatoïdes, d'anticorps antipeptides cycliques citrullinés peuvent traduire aussi bien une poussée de maladie de Still que celle du TRAPS Notons par ailleurs que chez l'adulte, Amor et al ont décrit le syndrome de Flory, qui rassemble des patientes ayant volontiers une forme intermittente d'un rhumatisme inflammatoire non classé et ayant la particularité de se manifester par des épanchements synoviaux à prédominance lymphocytaire et surtout peu riche en polynucléaires neutrophiles Conclusion Le donne des arguments permettant d'évoquer la possibilité d'une fièvre héréditaire périodique chez un patient donné et son diagnostic différentiel Le grand bouleversement actuel dans le démembrement des rhumatismes intermittents d'origine génétique, principalement dans le domaine des fièvres périodiques héréditaires invite à centraliser les recherches ADN dans des centres hyperspécialisés à la fois pour confirmer les anomalies génétiques qui sont déjà pour certaines une aide diagnostique, mais aussi pour se mettre dans les meilleures conditions de nouvelles découvertes, en s'appuyant par exemple sur le site Internet Orphanet Mais la proposition d'aller plus loin dans les études des mutations géniques et aussi celles portant sur des anomalies de cytokines ou de récepteurs de cytokines comme le TNFRSF1A pour le TRAPS passe par une sélection rigoureuse des patients en fonction des critères différentiels que nous avons envisagés ici Les quelques centres spécialisés ne pourront faire face qu'aux demandes ayant une forte probabilité d'aboutir à la confirmation du cadre nosologique envisagé, tout en permettant de découvrir d'autres mutations Un site Internet est ouvert et tenu à jour pour faire la synthèse des différentes mutations au cours des fièvres périodiques héréditaires. | ISTEX | Scientific |
Une dyspnée peut aussi être d'origine cardiaque | WMT16 | Scientific |
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La catalepsie désigne la suspension complète du mouvement volontaire des muscles dans la position o ils se trouvent. L'attitude qui s'en dégage est celle d'une statue ou d'un mime conservant une position figée en pleine action.
Origine du terme
Le mot catalepsie vient du latin médiéval captalepsis ou du grec Katalêpsis (qui signifie action de saisir ou attaque ).
Diagnostic
Clinique
La catalepsie désigne la suspension complète du mouvement volontaire des muscles dans la position o ils se trouvent. L'attitude qui s'en dégage est celle d'une statue ou d'un mime conservant une position figée en pleine action.
Un patient dans un tel état peut rester des heures dans une même position ; si l'on arrive à changer cette position (par exemple : soulever son bras), alors le malade restera dans cette position (tandis qu'un individu sain est incapable de rester dans une même position si longuement), donnant ainsi l'impression d'être passé à l'état de cadavre.
Diagnostic étiologique
Psychiatrie et psychopathologieCe symptôme psychiatrique se retrouve dans des maladies telles que la schizophrénie, l'hystérie, ou dans certains états hypnotiques. Elle peut être trans-nosographique et être observée à ce titre dans les syndromes catatoniques d'origine psychiatrique, métabolique, endocrinien, etc.
NeurologieLa catalepsie peut également résulter d'affections neurologiques (Parkinson, épilepsie).
Métabolique : hyponatrémie.
Une catalepsie peut également être induite grâce à une suggestion, sous hypnose par exemple.
Une catalepsie peut aussi être induite par des extraits végétaux (Ricinus communis).
Littérature
Dans le roman d'Alexandre Dumas, Le Comte de Monte-Cristo, l'abbé Faria est victime d'une crise de catalepsie qui fait échouer son projet d'évasion du Château d'If.
Dans la nouvelle La Chute de la maison Usher d'Edgar Allan Poe, lady Madeline Usher souffre d'une maladie inconnue et héréditaire dont des crises de catalepsie sont l'un des symptômes, et qui a conduit son frère Roderick Usher à l'enterrer vivante, la croyant décédée.
Dans la nouvelle La Mort d'Olivier Bécaille d'Émile Zola, le personnage éponyme est victime d'une crise de catalepsie. Son entourage le croit mort. Obsédé par la mort et malade depuis l'enfance, Olivier voit son pire cauchemar se réaliser et doit affronter chaque étape des rites funéraires.
Philosophie
En philosophie, la catalepsie (du grec katalambanéin, signifiant saisir ) est un concept remontant à Zénon d'Élée, désignant une forme de savoir ainsi que la manière dont ledit savoir s'acquiert. Dans Lucullus , premier livre des Académiques , Cicéron fait parler un personnage nommé Varron de la philosophie stoïcienne, particulièrement celle de Zénon. On y apprend la conception stoïcienne de la catalepsie.
La catalepsie désigne un type de perception sensible qui commande l'acquiescement et convainc d'elle-même, se présentant comme certaine par sa seule force. C'est une perception sensible, un savoir immédiat qui est immédiatement certain. Zénon dira que l'esprit, dans un tel cas, saisit une connaissance aussi aisément que la main saisit les choses matérielles . Dans la philosophie stoïcienne, une telle connaissance est vraie. Elle est donc au-dessus de l'opinion, simple croyance, mais tout de même inférieure à la science, qui est un savoir prouvé par notre expérience du monde, mais aussi entérinée par la raison, ce que la catalepsie n'est pas. Cicéron attribue à Zénon un exemple parlant : si la main ouverte est une simple perception sensible, et qu'une main aux doigts légèrement retroussés est un acquiescement, ou une adhésion à ce que fait savoir la perception alors la catalepsie, elle, est un poing fermé. Nous aurions affaire à de la science quand la seconde main viendrait recouvrir le poing fermé.
La catalepsie se rapproche donc de l'intuition, elle s'apparente à ce que Kant appela un fait de la raison dans sa Critique de la raison pratique, et ce qui en théologie serait une révélation divine. Dans le contexte philosophique, la catalepsie n'a cependant pas ce côté mystique.
Le savoir dérivant de la catalepsie est un savoir cataleptique. Il s'inscrit dans la tradition empiriste, en s'opposant au rationalisme.
Notes et références
Voir aussi
Thanatose
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Introduction Les patients de soins intensifs (SI) requièrent souvent des traitements invasifs tels que la ventilation mécanique, la dialyse, ainsi que la mise en place de cathéters centraux Afin de faciliter la mise en route de ces traitements, mais aussi pour favoriser les processus de guérison et réduire la douleur et l'anxiété, des agents sédatifs sont régulièrement administrés Il apparat de plus en plus clairement que la profondeur de la sédation administrée, le moment choisi pour la mettre en œuvre et la manière de l'interrompre sont autant d'éléments susceptibles d'influencer significativement le devenir du patient en état critique Dès lors, l'utilisation rationnelle de la sédation implique une définition claire des objectifs à atteindre, lesquels peuvent varier d'un patient à l'autre, mais aussi chez le même patient, en fonction de l'évolution de sa pathologie Les buts principaux de la sédation aux SI comprennent l'analgésie, le réchauffement et le réveil après une anesthésie générale, l'amnésie, la relaxation, le sommeil, les contraintes aux mouvements, la dépression respiratoire, la prise en charge de l'anxiété et des désordres psychiatriques et la réalisation d'un coma thérapeutique La plupart des évènements pour lesquels est mise en route une sédation sont générateurs de stress, lesquels augmentent les besoins métaboliques du patient Lorsque les réserves physiologiques de celui-ci ne permettent pas de faire face à cette augmentation des besoins, un déséquilibre entre apport et demande en oxygène peut apparatre responsable du développement d'une hypoxie tissulaire au niveau global ou régional L'application d'une sédation adéquate dans la période postopératoire peut s'accompagner d'une diminution de la morbidité et de la mortalité de patients chirurgicaux lourds, adultes ou nouveau-nés Afin d'obtenir cette sédation, les agents anesthésiques sont utilisés seuls ou en association L'utilisation de la plupart d'entre eux s'accompagne d'une baisse de la demande métabolique, reflétée par une diminution de la consommation d'oxygène globale de l'organisme (VO 2 ), mais aussi d'une réduction du transport d'oxygène aux tissus (TO 2 ) Dans toutes les situations o TO 2 est plus abaissé que la demande métabolique, les tissus doivent pouvoir augmenter leur taux d'extraction en oxygène (O 2 ER) afin de pouvoir rencontrer cette demande En outre, comme la VO 2 n'est qu'un reflet imparfait de la demande métabolique, la réduction de VO 2 observée lors de l'utilisation d'agents sédatifs n'est bénéfique que si elle est directement liée à une baisse de la demande en oxygène Lorsque VO 2 est diminuée plus que la demande métabolique des tissus, une dette en oxygène va se développer et une hypoxie cellulaire peut apparatre Agents sédatifs et demande métabolique Sédation et analgésie sont réputées pour diminuer VO 2 , mais la quantification précise de ce phénomène est rendue complexe par la grande variabilité dans les protocoles utilisés et le choix des valeurs de référence En effet, la plupart des études ayant évalué les effets de la sédation sur VO 2 ont utilisé comme valeurs de base celles mesurées avant l'administration des agents sédatifs, lesquelles sont habituellement plus élevées que la VO 2 de base suite à la présence de douleur, d'anxiété ou en rapport avec les circonstances pathophysiologiques (réaction inflammatoire, présence d'un état infectieux) Dans une étude observationnelle, Rouby et al ont administré de la morphine à la dose de 0, 5mgkg 1 chez 24 patients en état critique sous ventilation mécanique Ces auteurs observent une diminution de VO 2 plus marquée chez les patients présentant une VO 2 élevée au départ (21 %) que chez ceux présentant une VO 2 normale (9 %) Pour certains auteurs, la diminution de VO 2 et de dépense énergétique seraient directement fonction du niveau de sédation atteint Cette baisse de VO 2 observée au cours de la sédation est secondaire, d'une part, aux effets directs des agents anesthésiques utilisés sur les cellules et, d'autre part, à des effets indirects liés à une baisse de la température, la réduction des mouvements spontanés et à la réduction du stress, et donc à une diminution de l'activité du système sympathique Effets directs sur la demande métabolique Il est généralement accepté que la VO 2 de base est diminuée de 10 à 15 % par les agents anesthésiques intraveineux et de 20 à 30 % par les agents halogénés volatils Cette diminution de VO 2 serait liée, notamment à une baisse de la demande en oxygène au niveau du cerveau et surtout du myocarde Theye et Michenfelder démontrent ainsi que l'effet des agents halogénés sur la VO 2 globale est essentiellement lié à une baisse de la demande en oxygène myocardique La différence rapportée entre agents intraveineux et volatils serait principalement liée au fait que les agents volatils, suite à leurs effets inotropes négatifs assez marqués, diminuent plus le travail myocardique que les agents intraveineux Néanmoins, les agents anesthésiques ne semblent pas modifier la demande métabolique de base des cellules Ainsi, plusieurs travaux expérimentaux démontrent que des agents comme le thiopental sont capables de réduire seulement la composante fonctionnelle du métabolisme cérébral , contrairement à l'hypothermie qui, elle, est capable de réduire le métabolisme cérébral de base Nakayama et al observent une corrélation étroite entre la baisse de l'inotropisme induite par l'isoflurane et la diminution de consommation d'oxygène myocardique Nakaigawa et al rapportent, lors de l'administration de doses croissantes de propofol, une diminution parallèle de l'index du travail cardiaque et de la consommation d'oxygène myocardique Plus globalement, Mikat et al ont mesuré la VO 2 par calorimétrie indirecte au cours d'expériences chroniques chez le chien endormi (sommeil naturel), éveillé et anesthésié Ces auteurs rapportent que la VO 2 était la plus basse chez ces animaux au cours de leur sommeil naturel Au cours d'une anesthésie profonde induite, soit par des barbituriques, de l'étomidate ou même de l'halothane, la VO 2 , quoique diminuée par rapport à l'état d'éveil, restait supérieure à celle mesurée chez les mêmes animaux au cours de leur sommeil naturel Ces observations, ainsi que celles de plusieurs équipes tendent à indiquer que les agents anesthésiques ne peuvent pas être considérés comme des agents dépresseurs du métabolisme et que les modifications de VO 2 observées reflètent en fait la somme des modifications des VO 2 régionales, liées aux effets de ces agents sur l'activité de ces organes (le cœur principalement et le cerveau dans une certaine mesure) Effets indirects sur la demande métabolique La contribution la plus importante des agents sédatifs sur la baisse de la demande métabolique est plus que probablement liée à la diminution de l'activité sympathique associée au contrôle de la douleur, du stress et de l'anxiété Plusieurs travaux ont démontré que les agents anesthésiques intraveineux et volatils diminuent la réponse au stress chirurgical de manière dose-dépendante Swinamer et al observent que l'administration de morphine en routine chez des patients en état critique diminue significativement leur dépense énergétique Ciofolo et al rapportent que le réveil d'une anesthésie générale s'accompagne d'une augmentation marquée de VO 2 en l'absence de toute douleur, liée notamment au réchauffement et à l'apparition de tremblements consécutifs à celui-ci Cette augmentation de VO 2 liée au réchauffement peut être efficacement prévenue par l'administration intraveineuse de morphine ou de propofol L'administration d'2-agonistes, comme la clonidine, qui possèdent des propriétés sédatives, mais qui réduisent également l'activité du système sympathique par une action centrale, s'accompagne d'une diminution de VO 2 chez les patients se réveillant d'une anesthésie générale La contribution relative des tremblements observés au réveil d'une anesthésie à l'augmentation de la demande en oxygène reste un sujet de controverse Chez le patient jeune, ces tremblements pourraient être responsables d'une augmentation de 300 à 400 % de la VO 2 , alors qu'elle ne serait que de 38 % chez le sujet plus âgé D'autres évènements, comme la diminution de l'activité motrice spontanée, l'hypothermie et la réduction du travail respiratoire peuvent également contribuer à la baisse de VO 2 observée lors de l'utilisation d'agents sédatifs L'utilisation d'agents myorelaxants a également été proposée afin de réduire les besoins métaboliques en éliminant complètement le travail respiratoire Les effets de cette approche thérapeutique sur la VO 2 semblent peu importants , à l'exception peut-être des patients présentant une insuffisance respiratoire aigu Le sevrage de la ventilation mécanique peut s'accompagner d'un stress important, comme en atteste l'augmentation marquée des catécholamines circulantes, responsable d'un accroissement de la demande métabolique, laquelle pourrait également être réduite par un emploi judicieux d'agents sédatifs Les traumatismes multiples, en particulier les atteintes cérébrales, entranent une libération importante d'hormones cataboliques, en particulier des catécholamines Cette réponse métabolique peut être significativement réduite par l'administration d'agents sédatifs Chez les traumatisés crâniens bénéficiant d'une sédation, les principaux déterminants de la dépense énergétique sont la température (10 % par degré Celsius) et la présence d'un sepsis (indépendamment de la présence de fièvre) Le choix des agents intraveineux utilisés pour la sédation a peu d'influence sur le niveau de la dépense énergétique Cette observation confirme les résultats obtenus par d'autres études réalisées dans des contextes différents (cf postopératoire) Les patients en état critique sont souvent l'objet d'interventions thérapeutiques susceptibles de modifier leur demande métabolique Chez des patients ventilés, Weissman et al rapportent ainsi que la kinésithérapie respiratoire postopératoire s'accompagne d'une augmentation moyenne de 137 % de la VO 2 La réponse hémodynamique à cet accroissement de la demande métabolique dépend des conditions de base du patient et de l'état de ses réserves physiologiques Le même groupe d'auteurs a évalué l'effet de différents agents anesthésiques sur cette réponse Ils observent que les opiacés réduisent la réponse hémodynamique mais pas la réponse métabolique , alors que des agents sédatifs purs comme le midazolam et le propofol diminuent à la fois la réponse hémodynamique et la réponse métabolique liée à cet acte thérapeutique, et ce, de manière dose-dépendante Agents sédatifs et dette en oxygène L'évaluation des effets des agents sédatifs sur la demande métabolique des tissus est rendue complexe par le fait que ces agents diminuent également le TO 2 , essentiellement par une réduction du débit cardiaque Rouby et al rapportent que l'administration de morphine chez les patients en état critique s'accompagne d'une diminution de VO 2 et de TO 2 , alors que le taux d'extraction en oxygène ne change pas, suggérant que la baisse de VO 2 soit liée à une diminution de la demande métabolique plus qu'à une baisse de TO 2 Cette observation est confirmée par le travail de Boyd et al qui observent chez les patients en état critique que la variation du niveau de sédation influence à la fois le TO 2 et la VO 2 , et ce de manière dose-dépendante Néanmoins, les effets des agents sédatifs étaient plus marqués sur la VO 2 que sur le TO 2 , confirmant l'absence d'effet délétère sur la balance en oxygène au niveau des tissus Dans certaines situations physiopathologiques, l'utilisation d'agents sédatifs peut s'accompagner d'une baisse de VO 2 en dessous de la demande métabolique des tissus Analysant la réponse physiologique à la chirurgie de patients à haut risque, Waxman et al émettent l'hypothèse que la baisse de VO 2 au cours de la période périopératoire, malgré le maintien de TO 2 pourrait aboutir à la création d'une dette métabolique dont la récupération nécessiterait un état hyperdynamique postopératoire Cette hypothèse semblait être confirmée par la mise en évidence d'une corrélation entre l'importance de cette dette métabolique et l'augmentation des taux de lactate sanguin en postopératoire immédiat Plusieurs travaux, expérimentaux et cliniques tendent à confirmer le fait que dans le cadre de situations critiques, l'anesthésie pourrait s'accompagner d'une détérioration de l'oxygénation tissulaire Une distribution inadéquate du flux sanguin ainsi qu'une atteinte de la fonction respiratoire mitochondriale ont été impliquées dans le développement d'une hypoxie cellulaire au cours de l'anesthésie Les effets des agents anesthésiques sur la fonction respiratoire mitochondriale ont été peu étudiés et demeurent assez controversés Cependant, une atteinte de la chane respiratoire mitochondriale a été impliquée dans l'apparition du fameux propofol infusion syndrome Il s'agit d'un syndrome rare, mais souvent fatal caractérisé par l'apparition d'une acidose lactique, la mise en évidence d'un sérum lactescent et le développement d'une défaillance cardiaque irréversible dans le cadre d'une administration prolongée de propofol Devant la rareté de ce syndrome, l'existence d'une susceptibilité génétique particulière a été proposée Plusieurs facteurs de risques ont été identifiés comme suit : une infection des voies respiratoires ; un traumatisme crânien sévère ; une sédation au long cours (inférieur à 48heures) utilisant de hautes doses (supérieures à 5mg/kg par heure) ; une augmentation des taux plasmatiques de cortisol et de catécholamines ; un faible apport énergétique en hydrate de carbone Agents sédatifs et relation VO 2 TO 2 La baisse de VO 2 liée à l'utilisation d'agents sédatifs apparat le plus souvent bénéfique pour le patient en état critique, mais peut s'avérer délétère dans certaines conditions Elle est bénéfique lorsqu'elle est liée à une baisse de la demande métabolique, améliorant de ce fait la balance en oxygène des tissus lorsque le TO 2 est préservé Elle est délétère lorsque la baisse de VO 2 n'est pas liée à une diminution de la demande métabolique ou lorsqu'elle s'accompagne d'une baisse plus importante de TO 2 Les effets de plusieurs agents anesthésiques sur la relation VO 2 TO 2 ont été étudiés chez le chien soumis à un choc septique Dans ce modèle expérimental, des solutions cristalloïdes ont été administrées tout au long du protocole afin de maintenir les pressions de remplissage vasculaire au niveau de leur valeur de départ Dans ces conditions, l'administration des agents anesthésiques s'est accompagnée d'une baisse significative de VO 2 , sans modification notable de TO 2 En outre, une augmentation de l'acidose lactique, témoin d'une aggravation de l'hypoxie tissulaire, a été observée avec tous les agents anesthésiques testés, à l'exception de la kétamine Ces observations semblaient dès lors indiquer que la baisse de VO 2 observée ne correspondait pas à une baisse de la demande métabolique des tissus, soulevant l'hypothèse d'une altération des capacités d'extraction en oxygène induite par l'administration des agents anesthésiques Cette hypothèse a également été envisagée par Shibutani et al étudiant la relation VO 2 TO 2 chez des patients ayant subi une chirurgie de pontages coronaires Ces auteurs rapportent une dépendance étroite de VO 2 par rapport à TO 2 lorsque celui-ci était inférieur à la valeur seuil de 330ml/min/m 2 , en dépit de saturations en oxygène du sang veineux mêlé anormalement élevées, et donc des valeurs d'extraction en oxygène anormalement basses Ces auteurs émettent l'hypothèse que l'utilisation d'agents anesthésiques pourrait interférer avec les mécanismes permettant une redistribution du flux sanguin local en fonction de la demande métabolique, et donc une adaptation du taux d'extraction en oxygène face à la diminution de TO 2 D'autres auteurs ont confirmé l'existence d'une altération des capacités d'extraction tissulaires en oxygène chez les patients chirurgicaux à haut risque Toutefois, ces différents travaux cliniques souffrent d'importants biais méthodologiques (possible couplage mathématique des données, analyse globale de la relation VO 2 TO 2 pour l'ensemble de la population étudiée et non pas analyse individuelle de la relation VO 2 TO 2 ) qui ne permettent pas de tirer de conclusion quant à la valeur réelle de TO 2 critique chez ces patients en état critique À ce propos, un autre travail a tenté de déterminer la valeur de TO 2 critique (la valeur de TO 2 en dessous de laquelle VO 2 devient directement dépendante du transport d'oxygène) chez des volontaires sains soumis à un protocole d'anémie normovolémique sévère Les auteurs de ce travail rapportent que le TO 2 critique chez ces volontaires serait inférieur à 7, 3ml/min/kg Ces données ne peuvent en aucun cas être extrapolées aux patients en état grave, ayant été obtenues chez des sujets en bonne santé, non anesthésiés, au repos et bêta-bloqués Deux travaux expérimentaux ont étudié les effets des principaux agents anesthésiques sur les capacités d'extraction en oxygène des tissus dans un modèle de choc hémorragique chez le chien À l'exception de la kétamine, tous entranent une diminution dose-dépendante de ces capacités d'extraction, avec pour conséquence une augmentation significative de TO 2 critique Dans ce modèle expérimental sans stimulation chirurgicale, l'approfondissement de la sédation ne s'est pas accompagnée d'une baisse de la demande métabolique des tissus, confirmant plusieurs observations Ces travaux expérimentaux corroborent également les observations cliniques de Waxman et al , de Shibutani et al et de Falk et al suggérant que l'utilisation d'agents anesthésiques et sédatifs pourrait s'avérer délétère chez les patients en état critique, disposant d'un TO 2 limité Cela concerne bien sûr les patients présentant une défaillance circulatoire aigu secondaire à une réduction sévère du débit cardiaque (choc hémorragique, cardiogénique), mais aussi secondaire à un état septique ou septique-like , chez lesquels les capacités d'extraction tissulaires en oxygène sont diminuées Agents sédatifs et réponse au stress Le fait que la baisse de VO 2 associée à l'utilisation d'agents sédatifs puisse être, soit bénéfique, soit délétère chez les patients en état critique pourrait s'expliquer par les effets des agents anesthésiques sur le système sympathique La réponse neuroendocrine au stress que représente la chirurgie ou le traumatisme grave implique une augmentation très marquée de l'activité du système sympathique, aboutissant à la mobilisation des réserves énergétiques de l'organisme, à une augmentation de la demande en oxygène myocardique, ainsi qu'à une redistribution du flux sanguin des organes à demande métabolique basse (territoire splanchnique, peau) vers les organes à demande métabolique élevée (cœur et cerveau) Cette réponse peut s'avérer délétère, puisque susceptible d'entraner l'apparition d'un déséquilibre entre apport et demande en oxygène au niveau de certains organes Plusieurs travaux rapportent que cette réponse neuroendocrine mal contrôlée peut conduire à une augmentation de l'incidence de complications après chirurgie majeure , trauma ou défaillance cardiaque congestive L'utilisation d'agents sédatifs, en bloquant cette réponse au stress, pourrait s'avérer bénéfique en protégeant le patient des conséquences néfastes d'une telle réponse Mangano et al et Anand et Hickey ont ainsi démontré qu'une sédation appropriée pouvait réduire la morbidité et la mortalité postopératoire de patients chirurgicaux à haut risque Cependant, bloquer totalement cette réponse au stress et en particulier déprimer complètement l'activité sympathique peut également s'avérer délétère pour le patient en état critique Le maintien d'une oxygénation tissulaire adéquate lors d'une baisse de TO 2 implique une augmentation de l'extraction d'oxygène par les tissus Celle-ci résulte d'une redistribution efficace du flux sanguin en fonction de la demande métabolique locale Les mécanismes physiologiques qui contribuent à cette redistribution impliquent en outre une vasoconstriction d'origine sympathique et une vasodilatation microvasculaire locale sous contrôle métabolique Deux études ont démontré l'importance de la réponse sympathique dans le maintien d'une oxygénation tissulaire adéquate dans les situations o TO 2 est significativement réduit Ces travaux permettent de comprendre les effets délétères des agents anesthésiques sur les capacités d'extraction tissulaire en oxygène au cours du choc hémorragique Il est intéressant de noter que parmi tous les agents anesthésiques utilisés actuellement pour la sédation, le seul qui n'altère pas de manière significative ces capacités d'extraction est la kétamine, dont on connat les effets sympathicomimétiques indirects L'adjonction d'un agent -bloquant comme la phénoxybenzamine dans le cadre d'une anesthésie à la kétamine réduit significativement les capacités d'extraction en oxygène au cours du choc hémorragique Conclusion : implications cliniques Les effets des agents utilisés pour la sédation sur la demande métabolique sont essentiellement liés à une diminution de la réponse physiologique au stress Cette réponse met en jeu prioritairement le système sympathique dont l'activité peut être efficacement bloquée par les agents hypnotiques et analgésiques Une diminution de l'activité motrice spontanée, une baisse de la température corporelle et une réduction du travail respiratoire peuvent également être impliquées dans la réduction de la demande métabolique Cependant, il faut garder à l'esprit que les agents anesthésiques ne sont pas des agents dépresseurs du métabolisme cellulaire en tant que tel En bloquant la réponse neuroendocrine au stress, ces agents peuvent contribuer à réduire l'incidence des complications chez les patients en état critique Néanmoins, l'activité du système sympathique est essentielle au maintien des capacités d'extraction en oxygène lorsque le transport d'oxygène vers les tissus est réduit Un niveau de sédation inadéquat dans ces conditions peut aboutir au développement d'une hypoxie tissulaire La réduction des besoins métaboliques ne représente pas un des objectifs majeurs de la sédation, en dehors peut-être de certaines situations très spécifiques caractérisées par une augmentation considérable de l'activité sympathique (traumatisés crâniens graves, brûlés, infection par tétanos) Elle peut néanmoins représenter un objectif secondaire, permettant en particulier une meilleure adaptation de l'apport calorique Chez le patient en état grave, la sédation, mais aussi la température et la présence d'un sepsis influencent considérablement le niveau de dépense énergétique ; le contrôle de ces deux facteurs est donc également primordial Il n'y a pas d'évidence dans la littérature que le contrôle de la dépense énergétique par la sédation améliore le pronostic des patients en état grave Il y a, en revanche, des arguments démontrant qu'une prise en charge adéquate de la douleur postopératoire diminue la morbidité postopératoire Sur un plan physiopathologique, la mise en route d'une sédation peut influencer VO 2 mais aussi TO 2 , les répercussions sur la balance en oxygène de l'organisme pouvant être favorables ou défavorables Il importe donc de monitorer les effets de la sédation sur ces deux paramètres, non seulement chez le patient pour lequel une baisse de la demande métabolique est spécifiquement recherchée, mais aussi chez le patient présentant un état septique ou un TO 2 diminué Quelle que soit l'indication de la sédation, le niveau de celle-ci doit être surveillé étroitement chez le patient en état critique et adapté en fonction de ses besoins, lesquels peuvent changer en fonction de l'évolution de la maladie. | ISTEX | Scientific |
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AVERTISSEMENT Cette thèse d'exercice est le fruit d'un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d'obtenir le diplôme d'Etat de docteur en médecine. Ce document est mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute poursuite pénale. Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 335. 2-L 335. 10 UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2014 N 216 THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Etude prospective sur les traumatismes crâniens aux urgences pédiatriques de l'hôpital Robert Debré : épidémiologie, prise en charge, compliance à l'algorithme décisionnel PECARN et évaluation interindividuelle du score de Glasgow Présentée et soutenue publiquement le 27 novembre 2014 Par SIENG, Sorya Née le 20 novembre 1987 à Paris (75) Dirigée par M. Le Docteur Titomanlio, Luigi, PH Jury : M. Le Professeur Mercier, Jean Christophe, PU-PH . Président M. Le Professeur Sebag, Guy, PU-PH M. Le Professeur Carbajal, Ricardo, PU-PH Table des matières 1) INTRODUCTION . 4 1. 1) Définitions. 4 1. 2) Epidémiologie . 5 1. 3) Causes . 6 1. 4) Physiopathologie . 6 1. 5) Lésions cérébrales et traumatiques . 7 1. 6) Examens complémentaires . 11 1. 7) Prise en charge et PECARN . 14 1. 8) Céphalées post-traumatiques . 18 1. 9) Objectifs . 19 2) MATERIELS & METHODES . 20 2. 1) Design de l'étude . 20 2. 2) Analyse statistique . 22 3) RESULTATS . 23 3. 1) Epidémiologie . 23 3. 2) Causes . 23 3. 3) Caractéristiques cliniques des TC . 23 3. 4) Score de Glasgow . 24 3. 5) PECARN . 24 3. 6) Prise en charge et examens complémentaires . 25 3. 7) Céphalées post-traumatiques . 25 3. 8) Enfants de moins de 2 ans . 26 4) DISCUSSION . 27 4. 1) Causes des traumatismes crâniens . 27 4. 2) Facteurs prédictifs de lésions intracérébrales . 27 4. 3) Score de Glasgow . 29 4. 4) Prise en charge, PECARN & Imagerie cérébrale . 30 4. 5) Céphalées post-traumatiques . 32 4. 6) Enfants de moins de 2 ans . 33 4. 7) Devenir des patients . 33 4. 8) Perspectives . 34 2 5) CONCLUSION . 35 6) ANNEXES . 36 7) BIBLIOGRAPHIE . 44 REMERCIEMENTS . 48 3 1) INTRODUCTION Le traumatisme crânien (TC) est un évènement très courant dans la population pédiatrique. Dans la majorité des cas, ces TC sont bénins. Cependant, il existe également des formes graves, secondaires à la survenue de lésions intracérébrales qui sont la principale cause de mortalité et de handicap chez les enfants de 1 à 18 ans dans les pays développés (1). La prise en charge des TC graves est plus facile que celle des TC mineurs. En effet, il existe des conduites à tenir précises et codifiées lors de la prise en charge des TC graves. En revanche, la prise en charge des TC mineurs reste encore mal définie. L'enjeu réside dans la détection précoce des situations à risque de lésion intracérébrale afin de réduire la morbi-mortalité associée aux TC. 1. 1) Définitions Dans la littérature, il n'existe pas de définition univoque et unanime du TC. Selon le Larousse Médical, il se définit par un choc accidentel sur le crâne compliqué ou non de lésion de l'encéphale . Selon d'autres sources, un TC est défini par toute atteinte traumatique de l'extrémité encéphalique provoquée par un contact brusque entre le tissu cérébral et la bote crânienne et entranant la destruction de cellules ou une irrégularité dans le fonctionnement normal du cerveau. Le score de Glasgow (GCS) est une échelle qui a été mise au point en 1974 par TEASDALE & JENNETT (2) et qui mesure le niveau de conscience d'un patient à partir de 3 critères : réponse motrice, réponse verbale, réponse oculaire (Cf. tableau 1). Le score est obtenu par addition des valeurs des 3 critères et donne un score global entre 3 et 15. Ce score initialement crée pour l'adulte, a été adapté ensuite au domaine pédiatrique par REILLY & al en 1988 (3). L'évaluation de la gravité des TC régule leur prise en charge. La définition d'un traumatisme crânien sévère ne pose en général pas de problème particulier, il est caractérisé par un score de Glasgow entre 3 et 8. Par contre, il existe encore des disparités dans la définition d'un TC mineur ou modéré. En effet, selon certains textes, un TC mineur peut être défini par un score de Glasgow entre 13 et 15 ou entre 14 et 15 ou à 15. 4 Selon l'American Academy of Pediatrics (AAP), un traumatisme crânien mineur se définit par une absence de trouble du comportement, un examen neurologique normal et une absence de signe clinique de fracture du crâne. De ce fait, il est difficile d'évaluer le degré de gravité des TC et d'effectuer une prise en charge suivant celui-ci. Une lésion intracrânienne est considérée comme cliniquement sévère si elle a soit entrané le décès, soit nécessité une intervention neurochirurgicale, soit nécessité une intubation supérieure à 24h ou une hospitalisation supérieure à 2j pour des symptômes persistants en association avec des lésions intracrâniennes au scanner. Le post-concussion syndrome représente les séquelles cognitives et fonctionnelles survenant après un TC léger tels que céphalées, troubles de la mémoire et état dépressif, pouvant persister jusqu'à plus d'un an après le traumatisme. (Tazaroute, Epidémiologie des traumatismes crâniens, 2008) 1. 2) Epidémiologie Aux Etats-Unis, les TC sont la cause de plus de 7400 morts, de plus de 60 000 hospitalisations et 600 000 passages aux urgences chaque année chez les 0-18 ans (4). L'incidence annuelle des TC est estimée autour de 1 850/100 000 chez les 0 à 4 ans ; 1 100/100 000 chez les 5-9 ans et 1 170/100 000 chez les 10-14 ans (5). Avant l'âge de 4 ans, l'incidence des TC qui requiert un passage aux urgences est autour de 1% avec un taux d'hospitalisation annuelle de 80/100 000 enfants et 5. 7 décès pour 100 000 enfants (6) Après l'âge de 4 ans, on constate moins de passages aux urgences mais des taux d'hospitalisation et de décès plus élevés (respectivement 129/100 000 et 24/100 000) (6) Dans 80-90% des cas il s'agit de TC légers (7), dans 3-10% ce sont des TC graves. Dans les pays développés, Les TC graves sont la 1ère cause de mortalité chez les enfants de plus de 1 an et la 3ème cause chez ceux de moins de 1 an. Quels que soient l'âge et la gravité, le ratio homme/femme est de 3 : 2 (6, 8). 5 En France, selon le réseau EPAC (Enquête Permanente sur les Accidents de la vie Courante par l'Institut de Veille Sanitaire) en 2002, l'incidence observée était de 5. 2 TC/100 enfants. On constate par ailleurs, une diminution de l'incidence des TC dans les pays développés depuis 15 ans. 1. 3) Causes Les principales causes de TC sont la chute de faible hauteur et la défenestration. Les accidents de la route sont en 2ème position. La maltraitance ou le syndrome du bébé secoué est probablement la 1ère cause avant l'âge de 1 an mais l'incidence exacte reste difficile à établir car le diagnostic est complexe, on estime qu'elle devrait être autour de 53% dans cette tranche d'âge (6). Dans le contexte de maltraitance, les hématomes sous-duraux représentent 30% des décès et sont responsables de 50% de séquelles lourdes chez les survivants. Les accidents de la voie publique prédominent en tant que piéton entre l'âge de 6 ans et l'adolescence, puis à partir de l'adolescence, en tant qu'utilisateur de véhicules motorisés (6). Le TC d'origine sportive est la 2ème cause de TC dans cette tranche d'âge. 1. 4) Physiopathologie Un TC survenant sur un cerveau en cours de développement ne provoque pas les mêmes réactions physiopathologiques que sur un cerveau adulte. La persistance des sutures crâniennes non ossifiées et des fontanelles semblent laisser croire à une meilleure tolérance de l'augmentation de volume dans la bote crânienne. Au contraire, la dure mère et le crâne ostéo-fibreux ont une capacité de distension très faible au cours d'une distension rapide (9). Le volume intracrânien étant plus faible chez l'enfant que chez l'adulte (335ml vs 1300ml), une même augmentation de volume (par un hématome par exemple), entrainera une augmentation de la pression intracrânienne plus importante et plus rapide chez l'enfant que chez l'adulte. 6 L'autorégulation vasculaire cérébrale est le mécanisme permettant un maintien d'une perfusion cérébrale à débit constant sur une certaine plage de pression artérielle (grâce aux mécanismes de vasoconstriction et vasodilatation). La pression artérielle est physiologiquement plus basse chez l'enfant, résultant un plateau d'autorégulation plus étroit (10, 11). Ainsi, le maintien d'une pression de perfusion cérébrale (correspondant à la différence entre la pression artérielle moyenne et la pression intracrânienne) est un phénomène crucial et difficile à obtenir, expliquant qu'en cas d'hypotension artérielle, le risque de bas débit sanguin cérébral est important. Ce mécanisme d'autorégulation est altéré dans 40% des TC graves, responsable d'un impact pronostic négatif d'o l'importance d'un bon équilibre hémodynamique lors de la prise en charge des TC. Un autre mécanisme impliqué dans la survenu de lésion cérébrale est la susceptibilité chez les enfants, à initier une cascade apoptotique suite à un TC qui a été démontré dans des modèles animaux (12, 13). En effet, on constate une diminution des protéines anti-apoptotiques dans le LCR des enfants ayant subi un TC, ayant pour conséquence une mort neuronale périphérique (14). Cependant, ces études ont inclus des enfants victimes de maltraitance et ayant subi des sévices avec mécanisme d'hypoxie. Ce qui amène à interpréter les résultats avec prudence. 1. 5) Lésions cérébrales et traumatiques Les TC peuvent être définis comme étant évolutifs. Suite à la lésion primaire consécutive à l'impact, des lésions secondaires à distance sont également constatées. Ces lésions sont les conséquences d'un déséquilibre hémodynamique et métabolique liés à des facteurs systémiques ou intracrâniens dont le point commun est l'ischémie cérébrale (15). Les lésions cérébrales primaires sont le résultat direct du TC et sont caractérisées par les hématomes intracrâniens (moins fréquents chez l'enfant que chez l'adulte) et par l'œdème cérébral diffus (dont le mécanisme reste encore inconnu) provoquant une destruction neuronale définitive (16). Parmi les lésions primaires on peut distinguer : 7 - La plaie du cuir chevelu - Les fractures du crâne o Fracture de la voute crânienne : linéaire ou par enfoncement. L'incidence de la fracture du crâne est de 2 à 20% chez les enfants consultants aux urgences avec une augmentation de cette incidence chez les plus jeunes ( ans) (17). L'os crânien des enfants est plus fin, entranant un risque de fracture pour des traumatismes tels que des chutes de faible hauteur (< 1m). L'os pariétal est le plus fréquemment touché (60-70% des cas). Viennent ensuite l'occipital, le frontal et le temporal. Fracture linéaire : elle représente environ 60 à 90% des fractures du crâne selon les études. Elle s'accompagne le plus souvent d'un hématome ou d'un œdème des tissus mous en regard qui peuvent être parfois difficilement repérés à l'examen clinique si celui-ci est réalisé très tôt après le traumatisme ou s'il est caché par les cheveux du patient (17 20). Elle est de résolution spontanée dans la majorité des cas. Elle peut être la cause d'une fuite de LCR (qui se résout spontanément en 1 semaine dans la plupart des cas) avec un risque de méningite. Environ 15 à 30% des fractures linéaires se compliquent de lésions intracérébrales (21). Une autre de ses rares complications est la formation d'une growing fracture qui correspond à un élargissement progressif du foyer de fracture (des mois ou des années après le traumatisme) avec hernie de l'arachnoïde à travers le foyer de fracture et formation d'un kyste leptoméningé. Elle est diagnostiquée lors de la constatation d'un œdème ou d'une anomalie à la palpation du crâne et peut se manifester par des crises convulsives ou par un déficit neurologique. Cette dernière apparat volontiers lors d'une fracture présentant un diastasis supérieur à 3mm et nécessite toujours un traitement neurochirurgical (17). 8 Fracture par enfoncement : les complications possibles sont l'hémorragie intracrânienne, la lacération de la dure-mère, la compression du parenchyme cérébral, la présence de fragments osseux intra-parenchymateux pouvant entraner une ischémie corticale avec la formation d'un foyer épileptogène ou d'un déficit neurologique focal (22). o Fracture de la base du crâne dont les signes évocateurs sont : un hématotympan, une ecchymose péri-orbitaire, une ecchymose réto- auriculaire (signe de Battle), une liquorrhée, une paralysie des nerfs crâniens. Selon KADISH & SCHUNK (23), 21% des fractures de la base du crâne avec un examen neurologique normal ont une lésion intracérébrale associée. L'os temporal est le plus souvent touché provoquant alors un saignement dans l'oreille moyenne avec une atteinte des cellules mastoïdiennes et/ou des sinus para-nasaux. Il y a un risque d'atteinte de la chane ossiculaire de l'oreille avec une surdité de perception ou de conduction dans 50% des cas environ qui peut parfois être permanente. On peut constater une liquorrhée (écoulement de LCR) du fait de la création d'une brèche ostéo- méningée, soit de type rhinorrhée (écoulement par les sinus frontal, ethmoïdal ou frontal ou par le canal d'Eustache), soit de type otorrhée (écoulement par le conduit auditif externe) dans 15 à 30% des cas (17) avec une résolution spontanée en 1 semaine la plupart du temps. Cela entrane notamment un risque septique (incidence des méningites de 0, 7 à 5%) pour lequel il a été démontré qu'une antibioprophylaxie n'avait pas d'intérêt (24, 25). La SFAR (Société Française d'Anesthésie et Réanimation), ne préconise pas l'utilisation d'une antibioprophylaxie pour limiter la survenue d'une méningite dans ces cas-là. Une intervention neurochirurgicale n'est nécessaire qu'en cas de persistance de la fuite de LCR. - L'hématome extra-dural : correspond à une collection de sang entre la tablette interne (voûte crânienne) et la dure-mère par plaie de l'artère méningée moyenne ou d'une de ses branches. Il constitue une urgence 9 chirurgicale du fait du risque de compression du tronc cérébral et d'hypertension intracrânienne. Il peut survenir même en l'absence de fracture du crâne associée. Les manifestations cliniques apparaissent classiquement après un intervalle libre et sont caractérisées par des troubles de la vigilance, une mydriase du côté de la lésion et une hémiplégie du côté opposé à la lésion. Le diagnostic se fait grâce à un scanner réalisé en urgence. Le traitement consiste en une évacuation neurochirurgicale en urgence. - L'hématome sous-dural aigu : correspond à une collection de sang entre la convexité externe du cerveau et la face interne de la dure-mère par plaie ou déchirement d'une veine superficielle du cerveau. Il s'agit également d'une urgence chirurgicale du fait du risque d'hypertension intracrânienne. De même que pour l'hématome extra-dural, les manifestations cliniques peuvent survenir après un intervalle libre ou bien comme un coma d'emblée avec signes d'hypertension intracrâniennes. Le scanner cérébral donne le diagnostic. - L'hématome intra-parenchymateux : résulte de la confluence de foyers hémorragiques. La majeure partie concerne la région frontale et temporale chez les enfants. Le traitement neurochirurgical n'est pas systématique en phase aige en cas de petite taille avec stabilité clinique mais doit être envisagé en cas de détérioration clinique. - Le post-concussive syndrome : perte de connaissance transitoire avec amnésie lacunaire sans signe pathologique à l'imagerie. - Les convulsions post-traumatiques identifiées comme immédiates, précoces ou tardives selon le temps entre l'apparition de la convulsion et le TC. - L'œdème cérébral diffus ou Brain swelling : peut se produire en quelques minutes après un TC bénin avec aggravation clinique progressive. Le risque d'hypertension intracrânienne est majeur avec risque létal. Le mécanisme est encore mal connu. 10 - Les lésions axonales diffuses : sont définies par des lésions microscopiques type rupture axonale avec rétraction et dégénérescence. Il n'y a pas de signe clinique spécifique en dehors de la perte de connaissance initiale. Leur mécanisme n'est pas encore totalement élucidé. - La contusion cérébrale : toute lésion hémorragique ou nécrotique traumatique, localisée au niveau des sillons corticaux cérébraux et pouvant s'étendre vers la substance blanche. La symptomatologie est variée et est de résolution rapide sans séquelles la plupart du temps. Cependant, une évolution vers un hématome ou un œdème cérébral est possible. Les lésions cérébrales secondaires sont liées à une réponse de l'organisme à la lésion primaire. Ces lésions sont caractérisées par les ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique) correspondant à un déséquilibre de facteurs biologiques aggravant le pronostic du traumatisé crânien par aggravation de la lésion primaire. Ces ACSOS sont représentées par l'hypotension artérielle, l'hypoxémie, l'hypercapnie, l'hypocapnie, l'anémie, l'hypertension artérielle, l'hyperthermie, acidose, et déséquilibre glycémique. Leur prévention est essentielle afin d'éviter une destruction neuronale plus importante. 1. 6) Examens complémentaires Scanner cérébral La tomodensitométrie cérébrale (TDMc) est le gold standard pour le diagnostic aigu des fractures crâniennes et des lésions intracérébrales (26). On a constaté une augmentation de l'utilisation de cet examen du fait notamment de sa facilité d'accès et de réalisation en particulier chez les enfants (27). Cela s'accompagne d'une augmentation de l'exposition au risque d'irradiation ionisante pouvant avoir des conséquences à long terme de type mutation avec apparition de pathologies malignes même à faible dose. En effet, les enfants sont plus sensibles aux irradiations (surtout avant l'âge de 2 ans) car ce sont des organismes en cours de 11 développement (les tissus sont donc plus radiosensibles) avec une espérance de vie plus élevée ce qui laisse donc plus de temps aux radiations pour développer une pathologie maligne telle que les leucémies et tumeurs cérébrales (28). L'utilisation de la TDMc est indiscutable en cas de TC grave car cette situation relève d'une urgence. Dans les autres situations de TC, elle doit être le fruit d'une réflexion sur la balance bénéfice-risque d'un tel examen car il n'existe aucune conduite à tenir consensuelle. En effet, on constate que seulement 10% des TDMc réalisés montrent une lésion intracérébrale et qu'une faible proportion de ces lésions nécessite une intervention neurochirurgicale (2931). Cela montre qu'il y a probablement trop de TDMc réalisés avec une exposition aux radiations inutile chez ces patients. Il a été démontré qu'une période d'observation après un TC chez l'enfant s'associait à une diminution temps-dépendante de l'utilisation de la TDMc (32) sans retard diagnostic dans la détection d'une lésion intracérébrale. Radiographie du crâne La radiographie du crâne (Rxc) fut un examen très utilisé pour le diagnostic de facture du crâne. Son faible coût et sa facilité de réalisation en a fait un examen de choix pendant longtemps. De plus, il a été démontré que la présence d'une fracture du crâne est un facteur de risque important de lésion intracérébrale (33). Cet examen avait pour avantages : un faible coût par rapport au TDMc, la non-nécessité de sédater les jeunes enfants pour être réalisé, un accès facile et rapide dans la plupart des centres hospitaliers, une irradiation bien inférieure à celle de la TDMc. Cependant, la Rxc ne permet pas de détecter les lésions intracérébrales. Elle a une sensibilité variable (de 64 à 99%). On peut retrouver de faux positifs (sutures, vaisseaux), mais surtout, on a constaté que 30 à 50% des patients avec une lésion intracérébrale n'avaient pas de fracture du crâne associée. Echographie L'échographie n'a pas de place encore bien définie dans la prise en charge diagnostique des lésions intracérébrales lors des TC. Cependant, elle peut être 12 intéressante compte tenu de sa facilité d'accès, la possibilité de la faire au lit du patient, de son caractère non irradiant et de la non-nécessité de sédater l'enfant afin de réaliser cet examen. Quelques études ont montré une bonne spécificité mais une moins bonne sensibilité de l'échographie dans la détection de lésions intracérébrales (34, 35). L'échographie trans-bulbaire a un rôle discuté dans la détection de l'hypertension intracrânienne par la mesure du diamètre du nerf optique. Biomarqueurs On constate ces dernières années, un intérêt croissant visant à individualiser des biomarqueurs dans l'évaluation et la prise en charge des TC légers et moyens chez les enfants afin de mieux classer ceux ayant des risques de lésions intracérébrales afin de diminuer l'exposition ionisante inutile des patients causée par la réalisation de TDMc. - Calcium Binding Protein (S100B) : protéine présente dans l'astrocyte, son rôle dans l'évaluation initiale des enfants avec TC est encore controversé et reste à définir. Quelques études ont mis en évidence une augmentation du taux sérique de S100B dans les situations de TC avec lésion intracérébrale mais avec une sensibilité et une spécificité moyennes. Il faut noter que de nombreux facteurs (comme le moment du prélèvement sanguin car sa demi- vie est de 120min, la présence de lésions multiples etc) peuvent influencer le dosage de cette protéine et donc rendre son interprétation à des fins diagnostiques délicate (36). - Neuron-specific Enolase (NSE) : présente dans les neurones, a été étudié comme marqueur de lésion cérébrale avec une bonne sensibilité et spécificité mais aucun cut-off n'a été établi dans la population pédiatrique. (36) - Serum Glial Fibrilary Acidic Protein (GFAP) : protéine présente dans les cellules gliales. Certaines études l'ont identifiée comme marqueur spécifique de lésion cérébrale (37, 38). - Ubiquitin Carboxy-terminal Hydrolase (UCH-L1) : protéine cytoplasmique présente dans les neurones. Elle est détectable dans le sérum de patients ayant eu un TC et semble associée à d'autres facteurs prédictifs de gravité tels que le score de Glasgow, la présence d'une lésion à la TDMc ou la nécessité 13 d'une intervention neurochirurgicale. Cependant, d'autres études sont nécessaires pour valider son application dans le domaine clinique. (39) Ces différents biomarqueurs ne semblent pas, considérés séparément, suffire à évaluer le risque de lésion intracérébrale lors de TC. Il semblerait que l'évaluation des TC serait meilleure si l'évaluation clinique était combinée avec 2 marqueurs biologiques tels que NSE et S100B (36) plutôt qu'avec un seul marqueur. 1. 7) Prise en charge et PECARN Prise en charge initiale La prise en charge pré-hospitalière des TC graves repose sur une immobilisation du rachis et un maintien des fonctions vitales selon la séquence standardisée ABC (Airway, Breathing, Cardiovascular). L'examen neurologique est essentiel afin d'évaluer le niveau de conscience via le score de Glasgow et de rechercher les signes de gravité indiquant une urgence neurochirurgicale tels que des signes de localisation neurologique, une hypertension intracrânienne ou des signes d'engagement. L'examen clinique et notamment du crâne sera orienté vers la recherche d'une plaie, d'un céphalhématome, d'une déformation de la voûte crânienne, d'une fontanelle bombée ou encore de signes évocateurs d'une fracture du crâne. La recherche de lésions traumatiques associées est bien sûr systématique. (40) Lors de l'évaluation initiale, il est important de recueillir les informations pouvant orienter vers la gravité du traumatisme telles que les circonstances du TC (type d'impact et cinétique), mais aussi les conséquences immédiates du TC comme une perte de connaissance et la durée de celle-ci, la survenue de convulsions ou de vomissements ou l'apparition d'un trouble du comportement. Cela est parfois difficile compte tenu du fait qu'il n'y a pas toujours de témoin du TC. PECARN L'algorithme décisionnel pour la prise en charge des TC légers (score de Glasgow 13) PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) a été 14 publié en 2009 par Nathan KUPPERMANN, avec pour objectif principal d'identifier les enfants ayant un faible risque de lésion intracérébrales afin de limiter l'exposition ionisante due à la réalisation de TDMc inutiles (4). Cette règle de décision est le fruit d'une étude de cohorte multicentrique prospective de 42 412 enfants américains. Actuellement, cette règle est recommandée par la Société Française de Médecine d'Urgence et le Groupe Francophone de réanimation et urgences pédiatriques pour la prise en charge du TC léger. Selon les dernières recommandations de la Société Française de Pédiatrie 2014 (41) : - La réalisation d'un scanner cérébral est systématiquement recommandée chez les enfants à haut risque de lésion intracérébrale. - Pour les enfants à risque intermédiaire, une surveillance hospitalière est recommandée en première intention. Le scanner doit être envisagé en cas d'aggravation clinique ou chez les enfants dont les symptômes sont multiples ou chez les enfants de moins de 3 mois (en raison du risque accru de lésions intracérébrales asymptomatiques). - Les situations o une surveillance hospitalière est recommandée (avec surveillance minimum toutes les 2 à 3h) sont : o Les traumatismes à mécanismes sévères o Un TC léger avec perte de connaissance o Un TC léger avec un des signes suivants : GCS non revenu à 15 ou comportement anormal selon les parents, vomissements ou céphalées importantes dont la persistance au-delà de 12h après le TC pose l'indication à la TDMc, hématome sous-cutané ou céphalhématome localisé au niveau occipital/temporal/pariétal si l'enfant a moins de 2 ans, raideur méningée, signes cliniques d'embarrure ou de lésion de la base du crâne. o Anomalies au scanner récentes significatives ou impossibilité de réaliser un scanner cérébral malgré son indication o Autres facteurs de risques tels que intoxication, alcool, drogue, suspicion de maltraitance. o La durée de surveillance doit être de plusieurs heures et à adapter au cas par cas. Les critères de surveillance sont : score de Glasgow, 15 modification de l'état de conscience, apparition d'anomalies neurologiques, aggravations de céphalées et survenue de vomissements. - Aucune imagerie cérébrale n'est recommandée pour les enfants à faible risque. En cas de décision de retour à domicile, le médecin doit veiller à ce que l'enfant puisse bénéficier d'une surveillance adaptée par un adulte avec proximité d'une structure de soins. Il faut également expliquer les modalités de surveillance et remettre un document explicatif des conseils de sortie. Les complications retardées et la survenue de céphalées post-traumatiques ou d'un post-concussive syndrom doivent être expliquées. Evaluation de la gravité La classification des TC selon leur gravité n'est pas toujours évidente (données manquantes à l'anamnèse). Cependant, depuis la mise au point du score de Glasgow pour les adultes puis adapté à l'âge pédiatrique, il a été possible de classer les TC : - TC léger : GCS entre 14 et 15 (13-15 selon les études) - TC modéré : GCS entre 9 et 13 - TC sévère : GCS entre 3 et 8 La proportion d'intervention neurochirurgicale nécessaire après un TC léger avec perte de connaissance initiale varie entre 2 et 5%. Plusieurs études ont montré une corrélation entre le GCS et l'outcome clinique. HENNES & al ont mis en évidence la valeur prédictive du GCS sur la sévérité d'une lésion intracrânienne lors d'un TC chez l'enfant (42). La règle PECARN permet de classifier les TC en 3 classes de risque pour l'apparition de lésion intracérébrale : - PECARN 1 (faible risque) : o GCS à 15 et absence de signe évoquant une altération de la conscience 16 o Absence de signe clinique de fracture du crâne o Pas de trouble du comportement o Pas d'hématome du scalp o Pas de perte de connaissance o Mécanisme du traumatisme non sévère o Pour les enfants de moins de 2 ans : absence de vomissement et de céphalées sévères - PECARN 2 (risque intermédiaire) : o GCS à 14 ou autre signe d'altération de conscience o Absence de signe clinique de fracture du crâne o Un autre des signes suivants : perte de connaissance supérieure à 5sec ou présence d'un hématome pariétal/occipital/temporal ou mécanisme sévère de TC ou trouble du comportement selon les parents. Pour les enfants de moins de 2 ans : vomissements ou céphalées sévères - PECARN 3 (haut risque) : o GCS à 14 ou autre signe d'altération de conscience o Signe clinique d'une fracture du crâne La conduite à tenir va donc dépendre de la classe de risque dans laquelle sera le patient : - PECARN 1 : pas de scanner - PECARN 2 : surveillance hospitalière ou scanner cérébral selon l'expérience du médecin, l'âge du patient, le nombre de signes présents, la préférence des parents - PECARN 3 : scanner d'emblée Le mécanisme du TC intervient dans l'évaluation de la gravité et donc dans la prise en charge : - Mécanismes sévères : 17 o Accident de la voie publique en automobile si le patient est éjecté du véhicule ou un autre passager est décédé ou en cas de tonneau ou si la patient est un piéton ou un cycliste non casqué. o Chute supérieure à 0, 9m pour les enfants de moins de 2 ans et supérieure à 1, 5m après 2 ans. o TC par un objet contendant - Mécanismes moyens : o Chute de sa propre hauteur o TC par choc contre un objet fixe à forte cinétique - Mécanismes modérés : tous les autres mécanismes Une étude de KUPPERMANN en 2009 a montré que sur 42 412 enfants, 0, 9% ont eu des lésions intracrâniennes importantes et 0, 1% ont nécessité une intervention neurochirurgicale. Cela montre une faible proportion de lésions nécessitant une chirurgie et donc encore l'importance de ne pas réaliser des scanners cérébraux en excès car même la détection de lésion ne préjuge pas de l'importance de celle-ci. D'o l'importance de bien évaluer la gravité potentielle des TC et de reconnatre les situations à risque de lésion intracrânienne. L'évaluation de la gravité doit également tenir compte des possibles comorbidités associées, qui sont à rechercher systématiquement, telles que la présence d'une pathologie chronique (trouble de la coagulation, malformation artério-veineuse) ou la prise de certains médicaments pouvant gêner l'évaluation initiale (psychotropes) ou augmenter le risque de lésion intracérébrale (traitement anti-coagulant) 1. 8) Céphalées post-traumatiques Les céphalées post-traumatiques (CPT) sont des conséquences fréquentes des traumatismes crâniens modérés chez l'enfant qui peuvent persister longtemps après le traumatisme et entraner un véritable handicap dans la vie de l'enfant (43). La prévalence des CPT est variable selon les études, allant de 9 à 72% (44) Selon The International Headache Society criteria, les CPT sont définies comme des céphalées sans caractéristiques spécifiques, apparaissant dans les 7 jours après un traumatisme crânien. Elle est considérée comme aigue si elle disparait dans les 3 mois 18 après le traumatisme et chronique si elle persiste plus de 3 mois. Par ailleurs, il n'existe aucun lien entre la sévérité du traumatisme et l'intensité des CPT. Sa physiopathologie reste encore peu connue. Une des hypothèses quant à la genèse de ces CPT est une inflammation du système nerveux central (SNC) secondaire au traumatisme crânien (45). En effet, le SNC est composé de différents types cellulaires et notamment de cellules du système immunitaire (microglie, astrocytes, oligodendrocytes, cellules gliales périphériques) qui peuvent être activées lorsqu'une lésion cérébrale est détectée. Cette activation entrane la production de différentes substances (cytokines, chimiokines, métalloprotéases) participant au phénomène inflammatoire. Par exemple, la microglie s'active sous l'effet de l'ATP (Adénosine Tri- Phosphate) produite par les cellules nerveuses endommagées, il en résulte une modification qualitative et quantitative des cellules gliales qui peuvent alors avoir une activité pro ou anti-inflammatoire par production de substances bioactives telles que les facteurs du complément, les cytokines, les chimiokines et les enzymes protéolytiques, ce qui contribue à l'initiation du phénomène inflammatoire. Parmi les différents médiateurs de l'inflammation, l'interleukine 1 (entre autres) intervient dans l'initiation et le maintien de la douleur neuropathique, il a été montré que sa production est augmentée dans les heures suivant un traumatisme crânien (46). Il faut également noter le rôle de la barrière hémato-encéphalique (BHE) dans la physiopathologie des CPT. En effet, une lésion de la BHE après un traumatisme crânien entrainera le passage de leucocytes pro-inflammatoires et de composants neurotoxiques du sang périphérique vers le SNC provoquant alors des lésions neuronales et l'activation de la microglie. Il en résultera alors une inflammation qui pourra elle-même aggraver l'altération de la perméabilité de la BHE. Nous avons cherché à déterminer la prévalence des CPT chez des enfants ayant présenté un traumatisme crânien, ainsi que la corrélation entre la présence de CPT et la réalisation d'une imagerie cérébrale. 1. 9) Objectifs Cette étude a pour objectif principal de déterminer la compliance de l'utilisation de l'algorithme décisionnel PECARN dans la prise en charge d'un enfant se présentant 19 avec un TC aux urgences pédiatriques. Nous avons également cherché à faire une description épidémiologique des TC chez les enfants. Le troisième objectif est de comparer la reproductibilité de l'évaluation du score de Glasgow entre les différents intervenants dans la prise en charge du patient atteint d'un TC. Enfin, nous avons voulu préciser l'épidémiologie des céphalées post-traumatiques dans la population pédiatrique. 2) MATERIELS & METHODES 2. 1) Design de l'étude Cette étude prospective descriptive de cohorte s'est déroulée à l'Hôpital Robert DEBRE (Paris, France) entre janvier 2014 et mai 2014. Les patients inclus sont tous les enfants de 0 à 18 ans ayant consulté aux urgences de Robert DEBRE pour traumatisme crânien (quel que soit le mécanisme du traumatisme), de janvier 2014 à mai 2014 entre 9h et 18h du lundi au vendredi. Les patients ne parlant pas français ont été exclus de l'étude (du fait de la nécessité d'un entretien téléphonique à distance pour l'évaluation des céphalées post- traumatiques). Il en est de même pour ceux dont le Glasgow n'était pas évaluable du fait de l'interférence d'autres facteurs sur l'état de conscience (médicaments, prise de toxique), ceux avec une pathologie neurologique chronique, ceux avec une pathologie 20 infectieuse aigue concomitante. Les traumatismes crâniens pénétrants et les patients ayant eu des céphalées antérieures au traumatisme crânien (car risque d'interférence avec l'analyse des céphalées post-traumatiques) ont également été exclus de cette étude. A l'inclusion dans l'étude, les patients ont tous eu une évaluation du score de Glasgow (par un externe, une infirmière diplômée d'état, un interne et un médecin sénior), une anamnèse détaillée des circonstances de survenu du traumatisme crânien et des antécédents, une recherche de signe d'alerte/de gravité (tels que des vomissements répétés, des céphalées intenses, une confusion, un trouble de la conscience), un examen neurologique complet adapté à l'âge et un examen somatique complet. Les informations suivantes ont été recueillies aux urgences par un médecin à l'aide d'un formulaire standardisé : score de Glasgow détaillé (moteur, verbal, oculaire), sexe, âge, maladie chronique, traitement de fond, devenir de l'enfant (sortie, observation, hospitalisation), caractéristiques de l'évènement, présence d'une plaie, confusion, perte de connaissance, cinétique du traumatisme crânien. Le détail du calcul du score de Glasgow en fonction de l'âge (inférieur ou supérieur à 2 ans) (3) était inscrit sur le formulaire accessible aux personnes évaluant les patients. Les données concernant la prise en charge de l'enfant en fonction de l'évaluation initiale (examens complémentaires, notamment la réalisation ou non d'un scanner ou d'une radio, la décision de retour à domicile avec ou sans surveillance avec remise d'un document expliquant la surveillance à domicile et les signes devant amener à consulter à nouveau en urgence, la décision d'hospitalisation, une durée de surveillance supérieure à 3h) ont ensuite été recueillies via le logiciel UrQual (V5) L'évaluation du score de Glasgow entre les différents évaluateurs a été réalisée en aveugle puisque chaque évaluateur notait son score final et détaillé sur des fiches différentes. Tous les patients ont été appelés entre J7 et J10 pour être interrogés sur la survenu de céphalées post-traumatique, la réalisation d'une imagerie avant J7 en dehors du contexte de l'urgence (et si oui, laquelle et le résultat de cet examen). L'évaluation de l'application de l'algorithme décisionnel PECARN a été faite sur la base du recueil de données mentionné ci-dessus (formulaire et informations 21 récupérées via UrQual). La classification des traumatismes crâniens selon une classe de risque PECARN 1, 2 ou 3 a été réalisée selon les critères décrits dans l'introduction. 2. 2) Analyse statistique Les données sont déposées dans un tableau Excel (version 2010). L'analyse des variables a été effectuée par le programme R Developpment Core Team . Les statistiques descriptives sont exprimées en moyenne et écart-type pour les variables quantitatives, en nombre et pourcentage pour les variables qualitatives. La comparaison des variables qualitatives s'est faite par le test du Chi-2 (significatif pour p et l'estimation de la relation par un odd ratio (avec intervalle de confiance). Pour le modèle avec l'outcome scanner , un modèle de régression logistique avec estimation par odd ratio ajusté a été utilisé. Nous avons défini une paire d'évaluation un patient ayant été évalué par 2 intervenants différents, en considérant qu'une donnée pouvait être utilisée 2 fois (le même patient ayant été évalué par un sénior et un externe puis par un sénior et un interne défini 2 paires d'évaluation). 22 3) RESULTATS 3. 1) Epidémiologie Nous avons inclus 106 patients (44 filles, 62 garçons) ayant consultés pour un traumatisme crânien, dont l'âge était compris entre 0 et 18 ans (âge médian : 6, 7 ans 4, 5DS) dont 20 (19%) avaient un âge inférieur à 2 ans. Parmi les 106 patients, 9 (8, 5%) avaient une maladie chronique (autre que neurologique) et 4 (4%) avaient un traitement de fond (n'influençant pas l'état de conscience ni l'évaluation du score de Glasgow, traitement anti-asthmatique pour la majorité). 10 patients ont été exclus car ils ne répondaient pas aux critères cités ci-dessus (dont notamment 2 avec une pathologie neurologique chronique et les autres car ils ne parlaient pas français ou avaient un traitement interférent dans l'évaluation de la conscience) 3. 2) Causes Dans cette étude, les mécanismes principaux des TC étaient par ordre de fréquence : la chute (88, 6%), les accidents de la voie publique (7, 5%), les traumatismes sportifs (1, 8%), les agressions (1, 8%). 10, 4% des TC résultaient d'un mécanisme à haute énergie. 3. 3) Caractéristiques cliniques des TC Parmi la population totale, - 15 ont eu un traumatisme crânien sévère (14, 2%) - 21 avec une perte de connaissance initiale (PCI) >5sec (19, 8%) dont 2 avec une PCI >30sec (8, 35%) - 19 patients (17, 9%) ont eu une amnésie ou confusion transitoire dont 5 (17, 9%) avec une durée > 15min - 6 patients (5, 7%) ont eu une altération de l'état de conscience - 20 patients (18, 9%) ont eu une anomalie du comportement - 14 patients (13, 2%) ont eu plus de 3 vomissements - 25 patients (23, 6%) ont eu une plaie du cuir chevelu - 7 patients (6, 6%) ont eu un céphalhématome - 3 patients (2, 8%) ont eu une fracture du crâne 23 - 24 (22, 6%) patients ont eu des céphalées intenses au moment de l'examen. Parmi les enfants de moins de 2 ans, - 1 (5%) a eu une perte de connaissance immédiate avec trouble du comportement - 2 (10%) avaient un céphalhématome - et 5 (25%) ont eu un TC sévère. 3. 4) Score de Glasgow Au moment de l'examen, - 95 patients (89, 6%) avaient un Glasgow à 15 - 6 patients (5, 7%) avaient un Glasgow à 14 - 1 (0, 9%) avait un Glasgow à 12 - 2 patients (1, 8%) avec un Glasgow 8 - et 1 patient (0, 9%) avait un Glasgow 5. Tous les enfants de moins de 2 ans avaient un GCS à 15. La comparaison de l'évaluation du score de Glasgow entre différents examinateurs montre une bonne corrélation des scores lorsque celui-ci est égal à 15. 72 patients ont au moins été évalués par 2 intervenants différents (infirmière, interne, externe, médecin sénior). Nous avons donc eu au total 141 paires d'évaluations dont 114 (81%) étaient concordantes pour un Glasgow à 15. Cependant, pour des scores inférieurs on note quelques différences avec une tendance à une sous-évaluation par le médecin le moins expérimenté (interne versus médecin sénior). Les résultats détaillés sont décrits dans le tableau 2 ainsi que dans les figures 2 a-b-c-d. 3. 5) PECARN Selon la base de données précédente, les patients ont été répartis en classe de risque PECARN : - PECARN 1 : 54 patients (50, 9%) - PECARN 2 : 41 patients (38, 7%) 24 - PECARN 3 : 10 patients (9, 4%) L'algorithme décisionnel PECARN a été respecté dans 75, 5% des cas. 3. 6) Prise en charge et examens complémentaires Parmi les 106 enfants, 15 (14%) ont eu un scanner cérébral dont 12 (80%) sont restés en surveillance pendant au moins 3H. Sur les 15 patients, 8 (53%) avaient un Glasgow inférieur à 15, 4 (25, 6%) ont eu une perte de connaissance initiale supérieure à 5 secondes et 1 (6, 6%) a présenté de fortes céphalées lors de l'examen clinique initial. Le tableau 3 résume les caractéristiques des patients ayant eu un scanner cérébral. Concernant les mécanismes des TC chez les patients ayant eu un scanner cérébral, on note 2 AVP (13, 3%), 1 accident de sport (6, 6%), 1 altercation à l'école (6, 6%) et 11 chutes (73, 3%). Parmi les patients ayant eu un scanner cérébral avant J7-J10 (mais non réalisé aux urgences lors de l'évaluation initiale), 2 avaient des CPT intenses sans aucune anomalie à l'imagerie. Sur les 10 patients qui avaient un Glasgow inférieur à 15, 8 (80%) ont eu un scanner cérébral. Sur les 15 scanners cérébraux effectués, 10 étaient normaux (66, 6%) et 5 pathologiques dont 2 hématomes extra-duraux (13, 3%), 2 hématomes sous-duraux (13, 3%) et 1 fracture pariétale droite sans lésion intracérébrale (6, 6%). Les 2 facteurs qui semblent les plus déterminants dans la décision de réaliser ou non une TDMc est un score de Glasgow inférieur à 15 (OR 28. 39 [2, 4-331, 13], p 0, 008) et une perte de connaissance (OR 7. 54 [1, 43-39, 7], p 0, 017). Le tableau 4 décrit le devenir des patients après leur passage aux urgences. 3. 7) Céphalées post-traumatiques 25 24 patients (22, 6%) ont eu des céphalées intenses lors de l'évaluation aux urgences. 29 (27, 4%) ont déclaré avoir eu des céphalées post-traumatiques (selon la définition mentionnée dans l'introduction) lors de l'entretien téléphonique effectué entre J7 et J10. Le tableau 5 décrit les caractéristiques des patients ayant eu des CPT. Le seul signe clinique ayant un odd ratio (OR) significatif pour la survenue de CPT est la présence de plus de 3 épisodes de vomissements. 3. 8) Enfants de moins de 2 ans Au total, la population des enfants de moins de 2 ans était représentée par 20 patients (19%). Parmi eux, aucun scanner n'a été fait. Ils avaient tous un Glasgow à 15. 11 (55%) ont été classés PECARN 1 et 9 (45%) PECARN 2 (dont 5 TC sévères, 2 avec un céphalhématome, 1 avec une perte de connaissance initiale associée à un trouble du comportement et 1 trouble du comportement sans perte de connaissance initiale) 26 4) DISCUSSION En 2013, à l'hôpital Robert DEBRE, 1510 enfants ont consulté aux urgences pour traumatisme crânien, dont 350 sont restés en observation de courte durée. Les traumatismes crâniens de l'enfant sont fréquents et bénins la plupart du temps (4). En 5 mois, 106 patients ont été recruté dont 95, 3% avaient des traumatismes crâniens mineurs (score de Glasgow entre 13 et 15). Un TC grave est défini par un score de Glasgow inférieur à 8. Les conséquences redoutées sont marquées par la survenue de lésions intracérébrale décelées lors du scanner cérébral. La gravité n'est pas uniquement déterminée par le diagnostic d'une lésion intracrânienne, mais aussi à l'altération du fonctionnement social de l'enfant et au possible absentéisme scolaire résultant des céphalées post-traumatiques par exemple. La prise en charge d'un TC sévère est bien définie et protocolisée. Cependant, celle des TC mineurs reste floue avec des variations entre les hôpitaux mais aussi entre les médecins d'un même hôpital. Il semble important de bien identifier précocement le risque de survenue de lésions intracérébrales tout en prenant en compte la balance bénéfice-risque de la réalisation d'un scanner cérébrale compte tenu de l'irradiation ionisante liée à cet examen. Il n'a pas encore été mis en évidence de signe clinique assez sensible et spécifique pour avoir une valeur prédictive suffisante à elle seule pour prédire la survenue d'une lésion intracérébrale. 4. 1) Causes des traumatismes crâniens En accord avec la littérature (6) et notre étude, la cause la plus fréquente des TC est la chute simple suivie des accidents de la voie publique et en 3ème position, les agressions. Cependant, un des biais possible de notre étude réside dans le fait que les adolescents victimes d'un accident de la voie publique ou d'une agression ne consultent pas toujours dans un centre pédiatrique. De même, le service des urgences de Robert DEBRE ne reçoit pas les enfants victimes de polytraumatismes (car il n'existe pas de service de neurochirurgie) cela entranant un biais de recrutement. 4. 2) Facteurs prédictifs de lésions intracérébrales Les valeurs prédictives positives d'une fracture du crâne, d'un céphalhématome, d'une perte de connaissance initiale, d'une amnésie, d'une convulsion, des vomissements, d'une céphalée et d'une cinétique élevée à l'origine du TC sont très 27 controversées chez les enfants de moins de 2 ans concernant la survenue de lésions intracrânienne. Dans notre étude, le signe le plus observé est la présence d'une plaie du cuir chevelu (23%), suivi des fortes céphalées au moment de l'évaluation initiale, de la perte de conscience immédiate supérieure à 5 sec ainsi que la confusion et l'amnésie transitoire. Aucun de ces paramètres ne semble corrélé, quand ils sont évalués séparément, à un risque accru de lésion intracérébrale. Nous n'avons donc pas mis en évidence un paramètre prédictif fiable pour évaluer le risque de lésion intracérébrale. Il semble donc qu'il est nécessaire d'avoir une évaluation globale et de prendre en compte un ensemble de critères pour pouvoir classer un patient dans une catégorie de risque. Plusieurs auteurs ont mis en évidence une corrélation entre une perte de conscience initiale supérieure à 5sec et un risque élevé de lésion intracérébrale. Notre étude est en contradiction avec cela car les patients présentant une lésion intracérébrale n'avaient pas significativement plus de perte de connaissance initiale. Cela pourrait s'expliquer par le fait qu'une perte de conscience immédiate et brève pourrait résulter d'une réaction vagale et non nécessairement d'un dommage cérébral (47). Expliquant ainsi, les situations avec perte de connaissance sans lésion intracrânienne associée. Cependant, il faut noter que l'évaluation d'une perte de connaissance initiale est parfois difficile du fait de nombreux traumatismes crâniens survenant sans témoins. Ainsi, en cas de perte de connaissance brève, celle-ci ne sera donc pas repérée, surtout si le patient est très jeune et ne peut communiquer. A contrario, il existe des situations o l'enfant est retrouvé inconscient sans que l'on puisse déterminer depuis combien de temps. DALT & al ont montré également qu'une perte de conscience brève n'était pas corrélée à un risque plus élevé de lésion intracérébrale. Par contre, une perte de connaissance prolongée est associée à un risque augmenté de développer une lésion intracérébrale. Dans une étude de SIMON et al en 2001 (48) concernant les enfants ayant consultés aux urgences suite à un traumatisme à haute énergie, il est montré que les enfants sont principalement asymptomatiques. Cela montre donc que la cinétique du traumatisme crânien est un facteur indépendant du risque de lésion intracérébrale. De plus, ce facteur est parfois difficilement évaluable (TC sans témoin par exemple ou amnésie de l'évènement) Ils concluent alors que l'utilisation du scanner cérébral doit être élargie même aux traumatismes crâniens de basse énergie. Cette attitude n'est pas 28 envisageable compte tenu du risque de l'irradiation du scanner et du coût de cet examen. Dans une autre étude de l'algorithme PECARN en 2009, les mêmes auteurs ont démontré que le traumatisme à haute énergie, en l'absence de signe neurologique, n'était pas un facteur de risque de lésion intracérébrale. Les vomissements post-traumatiques semblent fréquents chez les enfants ayant eu un TC. Cependant, notre étude ne retrouve que 13% des patients avec des vomissements post-traumatiques, montrant que ce symptôme n'est pas si fréquent que ça. Malgré le fait que beaucoup d'auteurs insistent sur la faible valeur prédictive positive de ce symptôme dans la survenue d'une lésion intracérébrale, les recommandations de 2014 stipulent qu'il est plus prudent de faire un scanner cérébral à un enfant ayant présenté des vomissements répétés. Une étude de BROWN en 2000 (49) a été conduite sur 563 patients de 0 à 13 ans, ayant eu un TC mineur dont 73 (15, 8%) présentaient des vomissements post- traumatiques. Il y avait une différence significative, entre les enfants ayant eu ou non des vomissements post-traumatique, concernant la présence d'un antécédent de vomissement cyclique personnel ou familial. L'auteur conclu alors qu'un vomissement après un traumatisme crânien n'était pas forcément attribuable à une manifestation d'une complication neurologique et qu'il ne justifiait pas la réalisation d'un scanner cérébral. Ces résultats sont soutenus par une autre étude de DALT & al en 2007 (50). Les céphalées sont également des symptômes difficilement évaluables notamment chez l'enfant pré-verbal mais également chez le plus grand en raison de la subjectivité de l'évaluation de l'intensité des douleurs. La présence d'une convulsion post-traumatique immédiate, brève et isolée n'est pas forcément attribuable à une lésion cérébrale. Il semble donc que, plus que chaque symptôme pris séparément, c'est plutôt la combinaison de plusieurs symptômes qui peut permettre une meilleure évaluation du risque de survenue d'une lésion intracérébrale. 4. 3) Score de Glasgow Le score de Glasgow est un outil largement utilisé depuis longtemps dans 29 l'évaluation des traumatismes crâniens, aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant. Il a une place importante dans la décision thérapeutique, c'est pourquoi nous avons cherché à évaluer si ce score était évalué de façon identique et reproductible entre différents professionnels médicaux et paramédicaux intervenants tous dans la prise en charge du patient. En effet, on peut imaginer qu'une sur-évaluation du GCS par l'infirmière d'accueil et d'orientation (IAO) peut entraner un retard de prise en charge fatal et de même, une sous-évaluation du GCS par le médecin peut entraner des examens inutiles. Une bonne corrélation de l'évaluation du GCS est importante pour une prise en charge harmonieuse du patient. Ici, le GCS a été comparé entre différentes personnes médicales et paramédicales pour 27 patients (par manque de données complètes pour les autres). Dans notre étude, le GCS est corrélé entre les différents examinateurs quand il est à 15 (87% de concordance). Cependant, pour des GCS inférieurs à 15, les scores peuvent varier d'une personne à une autre en fonction de l'expérience et du moment de l'évaluation du patient (l'état de conscience d'un patient pouvant être très labile). En effet, on constate qu'un médecin avec une expérience clinique faible (un interne par exemple), aura tendance, par excès de prudence, à surestimer la gravité d'un TC en cotant le GCS avec 1 à 2 points de moins qu'un médecin expérimenté ce qui va influencer la prise en charge et donc la mauvaise application de la règle de décision PECARN qui ne sera pas adaptée à la situation du patient. La concordance de l'évaluation des différents paramètres du GCS (réponse oculaire, verbale et motrice) pris séparément montre une plus forte corrélation inter- examinateur pour la réponse oculaire puis pour la réponse verbale puis motrice. Cependant, ces résultats ne sont pas statistiquement significatifs notamment du fait de la très faible population étudiée. Une chose intéressante à étudier serait de déterminer quel paramètre du GCS est le plus fiable en termes d'évaluation et de prédiction d'une lésion intracérébrale étant donné que ce score est plutôt bien corrélé en termes d'évaluation inter-individuelle. 4. 4) Prise en charge, PECARN & Imagerie cérébrale 30 La prise en charge du TC grave est consensuelle. Celle du TC léger ou modéré pose plus de problème et se base sur l'évaluation de la survenue potentielle d'une lésion intracérébrale pour déterminer si la TDMc doit être réalisée ou non. Dans cette situation délicate du TC léger, le médecin doit finalement choisir entre le risque de passer à côté d'une lésion intracérébrale grave et le risque carcinogène encouru par l'irradiation ionisante de la TDMc. C'est pourquoi différentes règles de décision ont été élaborées. Dans une étude de 2011, PICKERING & al comparent plusieurs algorithmes décisionnels et concluent que le PECARN est le plus fiable pour l'évaluation des TC chez l'enfant avec une sensibilité de 98% et une spécificité de 58%. La règle de décision PECARN est validée pour l'évaluation des TC. Dans cette étude, la règle PECARN a été respectée dans 75, 5% des cas ce qui montre qu'elle est facilement applicable et acceptée par l'équipe médicale. Plusieurs études, dont celle de BRESSAN & al en 2012 (51), ont montré que l'application de la règle PECARN diminuait significativement le nombre de scanner réalisé sans modification du nombre de lésions intracérébrales détectées à la 1ère évaluation clinique en permettant d'identifier les enfants à faible risque de lésion intracérébrale. Cependant, nous avons eu 1 cas de lésion intracérébrale qui n'a pas été détectée alors que la règle PECARN avait bien été respectée. Cela montre les quelques limites de cette règle. La classification en classe de risque selon le PECARN reste subjective et peut être variable puisqu'elle dépend de l'évaluation du GCS qui, comme nous l'avons vu, peut être variable selon les examinateurs, mais aussi, de l'expérience du médecin car la palpation d'une fracture du crâne n'est pas évidente chez tous les patients. De même, l'anamnèse peut parfois être imprécise et on ne peut pas toujours savoir quel a été le mécanisme du traumatisme ni si l'enfant a perdu connaissance et si oui le durée de cette dernière. La grande difficulté réside dans la situation o le patient est classé PECARN 2 (risque intermédiaire) car le choix de faire un scanner cérébral ou de garder l'enfant en observation repose entre autre sur l'expérience du médecin mais aussi selon la préférence des parents qui sont tous les deux des paramètres très variables. La surveillance d'un TC dont on ne peut pas affirmer le caractère bénin lors de l'examen initial est une bonne alternative au scanner d'emblée. Dans notre étude, nous avons utilisé comme référence une durée minimale de 3h avant d'autoriser la sortie d'un patient avec surveillance à domicile. Cependant, cette durée de surveillance n'est pas 31 précisée dans le PECARN, et n'est pas consensuelle ce qui pose le problème de savoir combien de temps il est nécessaire de garder un enfant sous surveillance médicale avant un retour à domicile en toute sécurité. Aucune étude n'a évalué le temps de surveillance optimal dans le cas de TC léger à moyen, la plupart des études publiées parlent d'une durée comprise entre 3 et 6 heures mais sans aucune preuve scientifique à l'appui (52). Dans notre étude, 31, 3% des patients ont été surveillés pendant plus de 3H. En pratique clinique, il serait recommandé de faire une surveillance entre 3 et 6h pour les TC légers, et d'au moins 12h pour les enfants de moins de 3 mois ou avec céphalhématome important. Dans cette étude, sur les 15 scanners réalisés, 1/3 seulement étaient pathologiques, ce qui signifie que 2/3 ont été réalisés inutilement. Dans notre étude, il semble que la décision de réaliser un scanner cérébral repose en majorité sur l'évaluation du GCS (TDMc faite si GCS inférieur à 15) et la présence ou non d'une perte de connaissance supérieure à 5 sec de façon significative (p< 0, 008 et p respectivement) plutôt que sur les critères tels que les vomissements, les troubles du comportement, la présence d'un céphalhématome, la présence d'une confusion transitoire ou de fortes céphalées. 4. 5) Céphalées post-traumatiques Les céphalées post-traumatiques peuvent être une réelle source de handicap pour l'enfant notamment concernant l'absentéisme scolaire. Dans notre population, 2 patients ont eu un scanner cérébral en externe avec pour motif la persistance de CPT. Ces scanners étaient tous les deux normaux. 29 patients se plaignaient de céphalées post-traumatiques lors de l'évaluation par entretien téléphonique entre J7 et J10 du TC. Cette incidence est probablement sous-estimée car tous les patient n'ont pas pu être contactés (soit ils ne répondaient pas après plusieurs tentatives d'appels, soit aucun numéro de téléphone n'avait été communiqué aux urgences) ou bien ils ne se souvenaient plus s'ils avaient eu ou non des CPT (car quelques patients ont été appelé après J10). De plus, l'évaluation de la céphalée post- traumatique est subjective et particulièrement difficile (voir impossible) chez les enfants en âge préverbal. Les vomissements semblent liés de façon significative avec la 32 survenue de CPT. Cela n'est pas concordant avec la littérature car les vomissements ne sont pas considérés systématiquement comme des signes de lésion intracérébrale (53). Un des rôles fondamentaux du médecin lors de la sortie, repose sur l'éducation des parents incluant (comme mentionnée dans les recommandations de 2014), l'explication des signes de gravités et la possibilité de la persistance de symptômes post- traumatiques tels que la CPT et sur l'importance du repos. 4. 6) Enfants de moins de 2 ans Cette tranche d'âge est particulière car elle est plus à risque de fracture du crâne et de lésion intracérébrale pour des traumatismes à basse énergie, mais elle est aussi plus sensible aux radiations ionisantes. Ces enfants sont également plus difficilement évaluables sur le plan clinique. Plusieurs études ont rapporté des cas d'enfants de moins de 2 ans complètement asymptomatiques avec la présence d'une lésion intracérébrale. En 2003, PALCHAK & al (54) montrent que 93% des enfants avec une lésion intracérébrale présentaient également un hématome du crâne (or hématome frontal), qui serait un facteur prédictif de fracture du crâne et de lésion intracrânienne. Le risque de lésion cérébrale serait corrélé à la l'importance de l'hématome. Ils concluent alors à recommander la réalisation d'une radiographie du crâne en cas d'hématome important du crâne et en cas de fracture seulement, la réalisation d'un scanner cérébral. Cependant, il faut garder à l'esprit qu'il existe des cas o la lésion intracérébrale ne s'accompagne pas d'une fracture du crâne et donc qu'une radiographie normale n'exclue pas le diagnostic. On constate la même répartition en classe de risque PECARN chez le groupe des enfants de moins de 2 ans. Aucun scanner n'a été réalisé avec une préférence pour une surveillance hospitalière en cas de PECARN 2. 4. 7) Devenir des patients Dans cette étude, seulement 2 TC graves ont nécessité un transfert en urgence en réanimation. Dans la majorité des cas, les patients sont sortis à domicile avec des consignes de surveillance écrites. Lors de l'évaluation téléphonique entre J7 et J10, 2 33 avaient consulté à nouveau aux urgences pour CPT persistantes et ont eu un scanner cérébral, mais à part eux, aucun n'avait eu recours à une autre structure médicale après la 1ère évaluation aux urgences. 22% des patients sont restés au moins 3h sous surveillance hospitalière et seulement 4 sont resté hospitalisés. 4. 8) Perspectives Depuis quelques années, des études cherchent à trouver des moyens pour limiter au maximum l'irradiation induite par le scanner cérébral dans le diagnostic de lésion intracérébrale. Ainsi, d'autres examens complémentaires sont en cours d'évaluation avec pour but de déterminer s'ils sont suffisamment fiable pour identifier au mieux les enfants à très bas risque de lésion intracérébrale afin de diminuer le nombre de scanners inutilement faits. L'échographie semble une alternative intéressante à la radiographie du crâne pour détecter les fractures du crâne. Cependant, sa place n'est pas encore bien définie. Elle montre une bonne spécificité mais une sensibilité moindre. Elle a pour avantage d'être non irradiante, de pouvoir être disponible rapidement au lit du patient et la sédation du patient n'est pas nécessaire. Par contre, c'est un examen opérateur- dépendant qui nécessite une formation particulière pour sa réalisation et son interprétation. De plus, sa réalisation peut être gênée par la présence des cheveux sur le crâne lors du passage de la sonde d'échographie. La recherche se tourne maintenant vers les examens biologiques avec notamment l'identification de biomarqueurs spécifiques du tissu cérébral. L'augmentation de leur concentration plasmatique, serait un argument pour la présence d'une lésion intracérébrale. Ces marqueurs sont principalement S100B, NSE et GFAP. Cette perspective est intéressante, en particulier pour les enfants se trouvant dans la zone grise des TC (TC mineurs-modérés) car la recherche de biomarqueurs se fait par un prélèvement sanguin simple et est donc un examen peu invasif et non irradiant. Cela permettrait de réduire considérablement le nombre de scanner cérébral réalisé sans passer à côté d'une lésion intracérébrale grave en ciblant mieux les indications de la TDMc. L'un des inconvénients de ces biomarqueurs est qu'ils doivent être dosés dans des conditions particulières qui ne peuvent pas toujours être réunies (S100B doit par exemple être réalisés dans les 6h suivant le TC, or les patients consultent parfois bien 34 après ce délai). Ces marqueurs sont en cours d'évaluation et ne font pas encore l'objet de recommandations. 5) CONCLUSION La prise en charge des TC reste encore difficile en particuliers concernant les TC mineurs et modérés malgré l'application de règles de décision telle que le PECARN. Les limites qui apparaissent sont notamment que le PECARN laisse une grande place à un paramètre non quantifiable ni objectif qui est l'expérience médicale. Les facteurs prédictifs de risque de lésion intracrânienne doivent être évalués en combinaison et non isolément. Le GCS, qui est un élément essentiel dans l'évaluation des TC peut être hétérogène entre les 35 différents médecins car liés à l'expérience clinique et au moment de l'évaluation. Le GCS pédiatrique est plus difficilement évaluable chez les enfants à l'âge préverbal et est possiblement source de plus de variabilité interindividuelle lors de son évaluation. Les biomarqueurs S100B, NSE et GFAP sont peut-être une solution pour une évaluation objective et fiable du risque de lésion intracrânienne, en association avec les signes cliniques. Ils permettraient notamment de réduire considérablement les irradiations ionisantes inutiles potentiellement carcinogènes pour les enfants. 6) ANNEXES Tableau 1 : Score de Glasgow adapté à l'âge pédiatrique 6 5 Réponse oculaire Réponse verbale Réponse motrice ans >2 ans Spontanée, exécute Babille Orientée Réaction orientée les ordres 36 4 3 2 1 Spontanée Pleurs consolables Confuse Rétraction normale à la douleur (évitement) A l'appel, au Pleurs persistants Incohérente Flexion anormale à la bruit A la douleur Gémissements, Incompréhensible râles Aucune Aucune Aucune douleur (décortication) Extension à la douleur (décérébration) Aucune Tableau 2 : Comparaison de l'évaluation du score de Glasgow Nb de patients évalués Interne vs externe Externe vs urgentiste Interne vs urgentiste Interne vs neurologue 47 43 48 3 Nb de ICC ICC ICC patients avec global oculaire moteur ICC verbal GCS à 15 concordant 40 37 36 1 0, 52 0, 57 0, 06 0, 28 0, 72 0, 39 0, 14 0, 36 0, 96 0, 68 0, 85 0, 81 0, 99 0, 60 1 0, 47 ICC : Coefficient de corrélation interclasse (plus ICC est proche de 1 plus la corrélation est forte) Tableau 3 : Caractéristiques des patients ayant eu un scanner cérébral Patients Traumatisme à haute énergie N 11 TDMc N (%) 3 (27) OR (IC 95%) 1, 91 (0, 28- 13, 2) p 0, 51 37 8 (38) 1 (50) 8 (42) 4 (80) 8 (80) 8 (40) 6 (43) 2 (29) 6 (21) 6 (25) 7, 54 (1, 43- 39, 7) 0, 74 (0, 07- 7, 86) 28, 39 (2, 4- 331, 13) 2, 19 (0, 22- 21, 4) 4, 66 (0, 56- 38, 87) 2, 6 (0, 2-17, 8) 2 (0, 5-9, 4) 2, 6 (0, 7-9, 4) 1 (2) 4 (24) 10 (10) 0, 017 0, 8 0, 008 0, 5 0, 155 0, 3 0, 3 0, 1 21 2 19 5 10 20 14 7 29 24 45 41 10 PCI > 5 sec dont PCI >30sec Confusion / Amnésie dont celles > 15min Glasgow < 15 Trouble du comportement Vomissements > 3 Céphalhématome CPT Fortes céphalées au moment de l'examen PECARN 1 PECARN 2 PECARN 3 Tableau 4 : Devenir des patients Retour à domicile Observation aux urgences Hospitalisation dans un service conventionnel Hospitalisation en réanimation N 76 25 4 2 % 67, 3 22, 1 3, 5 1, 8 Tableau 5 : Caractéristiques des patients présentant des céphalées post- traumatiques 38 Patients Traumatisme à haute énergie TC sévère PCI > 5 sec dont PCI > 30sec Confusion / Amnésie dont celles > 15min Trouble du comportement Vomissements >3 Céphalhématome N 11 15 21 19 20 14 7 CPT N (%) 5 (45) OR (IC 95%) 1, 99 (0, 44- 9, 08) p 0, 3 5 (33) 1, 64 (0, 44- 0, 457 6, 09) 8 (38) 2, 07 (0, 64- 6, 66) 7 (37) 0, 44 (0, 07- 2, 88) 0, 22 0, 39 8 (40) 1, 72 (0, 31- 0, 53 9 (64) 2 (29) 9, 46) 8, 04 (1, 5-4, 3) 0, 53 (0, 06- 4, 51) 0, 015 0, 56 Figure 1 : PECARN 39 Figure 2a : Concordance de l'évaluation du score de Glasgow total pour les 27 paires d'évaluation différentes de 15 pour 2 évaluateurs 40 - 8 concordances (30% - soit 87% de concordance quand rapporté au total avec les GCS15) - 6 1 (le médecin le plus expérimenté a coté 1 point de plus) - 8 -1 (le médecin le plus expérimenté a coté 1 point de moins) - 4 2 (le médecin le plus expérimenté a coté 2 points de plus) - 1 -2 (le médecin le plus expérimenté a coté 2 points de moins) Figure 2b : Concordance de l'évaluation du score de Glasgow oculaire pour les 27 paires d'évaluation différentes de 15 pour 2 évaluateurs 41 - 18 concordances (67% - soit 94% de concordance quand rapporté au total) - 4 1 - 3 -1 - 2 -2 Figure 2c : Concordance de l'évaluation du score de Glasgow verbal pour les 27 paires d'évaluation différentes de 15 pour 2 évaluateurs - 16 concordances (59% - soit 92% de concordance quand rapporté au total) 42 - 4 1 - 3 -1 - 3 2 - 1 3 Figure 2d : Concordance de l'évaluation du score de Glasgow moteur pour les 27 paires d'évaluation différentes de 15 pour 2 évaluateurs - 14 concordances (52% - soit 91% de concordance quand rapporté au total) - 5 1 43 - 8 -1 7) BIBLIOGRAPHIE 1. 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REMERCIEMENTS A mes parents, pour leur amour, leur soutien et leur aide durant toutes ces années aussi bien sur le plan professionnel que personnel. 48 A ma sœur, ma confidente, pour avoir toujours été disponible et m'avoir toujours motivé quand le moral n'était plus là. Merci pour la relecture de cette thèse. Merci pour tous ces coups de fils quasi-quotidiens qui m'ont permis de tenir lors de mes études et surtout lors de cette fameuse année de l'ECN. A ma petite Troup', qui a su être présente et compréhensive, qui m'a permis de rire et décompresser lors des moments difficiles depuis plus de 10 ans maintenant. Merci d'avoir su me faire penser à autre chose qu'à la médecine quand il le fallait. A Audrey, Claire, Laurence et Marie, pour ces folles années d'externat ensemble et cette belle amitié qui va durer, pour ces sous-colles/goûter/papotage inoubliables qui m'ont permis de traverser la D4 de façon plus légère. A Federica et Sébastien pour leur aide précieuse à la réalisation de ce travail. A Luigi, pour avoir dirigé cette thèse avec simplicité, bonne humeur et efficacité. A tous les membres du jury pour avoir accepté de participer à la soutenance de cette thèse. A mon neveu, pour son sourire et sa joie de vivre qui ont su me faire retomber en enfance. A mes grands-parents qui nous ont quittés trop tôt, merci pour tous ces souvenirs A Olivier, mon amour, merci pour ton amour, ton soutien quotidien et inconditionnel. Merci pour avoir toujours su me faire sourire. A prospective study of head trauma in pediatric emergency department of Robert DEBRÉ hospital : epidemiology, compliance of PECARN algorithm and inter-individual evaluation of the Glasgow coma scale Objectifs : L'évaluation du risque de lésion intracérébrale (LIC) dans les TC mineurs et modérés de l'enfant est difficile. Plusieurs règles de décision existent afin d'évaluer au mieux la gravité des TC et d'optimiser leur prise en charge. Le but étant de limiter au maximum l'irradiation ionisante issue 49 de la réalisation des scanner cérébraux (TDMc) inutiles tout en ne passant pas à côté d'une LIC. Le PECARN est une règle très utilisée pour la prise en charge des TC. L'objectif est de décrire l'épidémiologie des TC chez les enfants, de définir la compliance de l'application du PECARN et d'étudier l'évaluation inter-individuelle du score de Glasgow. Méthodes : Une étude prospective descriptive de cohorte a été réalisée en incluant les patients de 0 à 18 ans ayant consulté pour TC aux urgences pédiatriques de Robert DEBRE entre janvier et mai 2014. La prise en charge des patients a été recueillie via un questionnaire et le logiciel UrQual (V5), l'évaluation du score de Glasgow a été faite par au moins 2 évaluateurs différents et recueilli lors de l'examen clinique initial. Résultats : 106 patients ont été inclus. Le principal mécanisme des TC est la chute simple. La majorité des patients avait un TC mineur. 15 TDMc ont été réalisés (5 seulement étaient pathologiques). Le PECARN a été suivi dans 75. 5 % des cas. L'évaluation du Glasgow est variable selon l'expérience de l'évaluateur. Conclusion : La prise en charge des TC mineurs et modérés reste difficile malgré le PECARN et il semble nécessaire de chercher des marqueurs objectifs et précoces de risque de lésion intracérébrale afin de limiter les expositions inutiles aux radiations chez les enfants. Mots-clés : traumatisme crânien, urgences, enfant, pédiatrie, score de Glasgow, PECARN, lésion intracérébrale. Objectives : The evaluation of the risk of traumatic brain injury (TBI) in children for minor and moderate head trauma (HT) is difficult. Clinical decisions rules exist in order to evaluate the gravity of HT and to optimize their management. The concern is to limit the ionizing irradiation due to useless head computed tomography (hCT) without missing a TBI. PECARN rule is commonly use for the management of HT. We aim to describe the epidemiology of HT in children, to see to compliance of PECARN rule and to study the inter-individual evaluation of the Glasgow coma scale (GCS). Methods : A prospective descriptive cohort study was realized. Patients aged from 0 to 18 who went to emergency department of Robert DEBRÉ (Paris) for HT between January and May 2014 were included. Information about management of patients was collected from a questionnaire and UrQual software (V5), the evaluation of the GCS was realized by 2 different evaluators and collected during the initial clinical evaluation. Results : 106 patients were included. According to other studies, the principal mechanism of HT was a fall. The major part of patients had a minor HT. 15 hCT were realized (only 5 were abnormal). The PECARN rule was applied in 75. 5% of the cases. Evaluation of GCS varies depending on evaluator's experience. Conclusion : The management of minor and moderate HT is still difficult despite the PECARN rule and it seems like it's necessary to try to find objectives and early markers of TBI in order to limit useless irradiation exposition of children. Key-words : head trauma, children, emergency department, pediatric, Glasgow coma scale, PECARN, traumatic brain injury. Faculté de médecine Paris Descartes 12 Rue de l'Ecole de Médecine 75006 Paris 50 | HAL | Scientific |
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Dans une mitochondrie, on appelle matrice mitochondriale le milieu, délimité par la membrane mitochondriale interne, qui contient les ribosomes, le matériel génétique et les enzymes solubles impliquées dans la production d'acétyl-CoA (-oxydation, complexe pyruvate déshydrogénase) et l'oxydation de ce métabolite (cycle de Krebs).
Le terme de matrice provient du fait que ce milieu est sensiblement plus visqueux que le cytoplasme, avec une teneur en eau d'environ 0, 8 l/mg de protéines dans la matrice contre environ 3, 8 l/mg de protéines dans le cytoplasme.
On ignore comment les mitochondries maintiennent l'équilibre osmotique à travers la membrane mitochondriale interne ; cette dernière contient cependant des aquaporines, qui permettent de réguler la circulation de l'eau à travers elle. Le pH de la matrice mitochondriale est d'environ 7, 8.
La chane respiratoire prend place dans les crêtes de la membrane mitochondriale interne à partir des électrons à haut potentiel de transfert du NADH et du FADH2 formés au cours des oxydations du cycle de Krebs, qui se déroulent dans la matrice.
Notes et références
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