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R'EACTIONS INFLAMMATOIRES PROVOQU'EES PAR LES TOXINES STAPHYLOCOCCIQUES. APPLICATION 'A LA MESURE DE L'ACTIVIT'E DES ANTI-INFLAMMATOIRES | WMT16 | Scientific |
A I X - M A R S E I L L E U N I V E R S I T É É C O L E D E S S C I E N C E S D E L A R É A D A P T A T I O N F O R M A T I O N E N M A S S O - K I N É S I T H É R A P I E PLACE DE L'EDUCATION NEUROPHYSIOLOGIQUE A LA DOULEUR AU SERVICE DE PATIENTS DOULOUREUX CHRONIQUES GRAMAGLIA Anaïs Directeur de mémoire : M. FABER Félix D. E. M. K. Marseille 2020 N 61 REMERCIEMENTS Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué à l'élaboration et à la rédaction de ce mémoire. Penseurs, conseillers, enseignants, relecteurs, professionnels de la mise en page, cuisiniers Nombre de compétences de nombre de personnes ont été mobilisées pour cet écrit. Un merci tout particulier au groupe 4, sans qui tout cela aurait été, ma foi, fort compliqué. Je souhaite enfin apporter mon respect à Félix FABER et Benjamin HENG, pour m'avoir apportés nombre de clés qui ont influencé durablement ma pratique et ma vision du soin. LEXIQUE DES ABREVIATIONS PNE : pain neuroscience education, ou éducation neurophysiologique, neuroscientifique à la douleur IASP : international association for the study of pain, ou association internationale pour l'étude de la douleur BPS : bio-psycho-social DIM et SIM : Danger in me, et safety in me, ou danger en moi, sécurité en moi HAS : Haute autorité de santé ETP : éducation thérapeutique des patients OMS : organisation mondiale pour la santé TMS : trouble musculo-squelettique DLNS : douleur lombaire non spécifique ECR : essai clinique randomisé MCID : différence minimale cliniquement importante TABLE DES MATIERES 1 Introduction . 1 1. 1 La douleur . 1 1. 1. 1 Les mécanismes de la douleur : la nociception . 3 1. 1. 2 Les mécanismes de la douleur : les douleurs neuropathiques . 6 1. 1. 3 Modèle bio-psycho-social de la douleur . 6 1. 1. 4 Le phénomène de sensibilisation . 9 1. 1. 5 Les mécanismes de la douleur : la nociplastie . 11 1. 2 La douleur chronique . 11 1. 3 L'éducation à la douleur, ou Pain Neuroscience Education (PNE) . 12 1. 3. 1 Contenu des programmes de PNE . 13 1. 3. 2 Impact attendu de la PNE . 13 1. 4 Intérêt de la revue pour la profession . 14 1. 4. 1 La question . 14 1. 4. 2 Valorisation de compétences . 15 2 Méthode . 17 2. 1 Stratégie de recherche . 17 2. 1. 1 Critères d'éligibilité des études de la revue . 17 2. 1. 2 Méthodologie de la recherche . 18 2. 2 Extraction et analyse des données . 20 2. 2. 1 Etudes sélectionnées . 20 2. 2. 2 Evaluation de la validité interne des études sélectionnées . 21 2. 2. 3 Pertinence ou signification clinique . 23 2. 2. 4 Extraction des données . 24 2. 2. 5 Méthode de synthèse des résultats . 24 3 Résultats . 25 3. 1 Description des études . 25 3. 1. 1 Diagramme de flux . 25 3. 1. 2 Études exclues . 26 3. 1. 3 Synthèse des données . 26 3. 2 3. 3 Risques de biais des études incluses . 30 Effet de l'intervention . 32 3. 3. 1 Critère de jugement principal : PNE et qualité de vie . 33 3. 3. 2 Participation à la vie en société. 36 3. 3. 3 Douleur . 38 4 Discussions . 41 4. 1 Analyse des résultats, qualité des preuves . 41 4. 1. 1 Critère de jugement principal : qualité de vie . 42 4. 1. 2 Critères de jugement secondaires. 46 4. 2 4. 3 Applicabilité à la pratique clinique . 50 Biais potentiels . 52 Conclusion . 54 Bibliographie . I 5 6 Introduction 1 toucheraient 20% de [1][2]. Les douleurs chroniques Le Livre Blanc de la Douleur Chronique, réalisé par la SFETD, Société Française d'Etude et de Traitement de la Douleur, place ce syndrome comme une véritable maladie à part entière. Face à cela, le soignant est régulièrement désemparé et à bout de ressources pour accompagner le patient vers un mieux-être satisfaisant pour lui [2]. la population mondiale La SFETD met en avant le fort impact négatif de cette pathologie à l'échelle de la personne (réduction de participation, altération majeure de la qualité de vie), de la communauté (arrêt de travail, isolement ) et de la société (hospitalisation, errance thérapeutique, médication non adaptée/insuffisante/addictive ). Ainsi, le développement d'outils permettant l'amélioration, la prévention et la prise en charge précoce de ce syndrome doit être une priorité de santé publique. [4] Depuis quelques années, l'éducation neuroscientifique à la douleur (pain neuroscience education, ou PNE) attise la curiosité de chercheurs et kinésithérapeutes du monde entier. Elle diffère des stratégies éducatives traditionnelles (telles que l'ETP ou encore les écoles du dos, plutôt centrées sur la biomécanique) par sa prise en compte primordiale de la plasticité cérébrale entranant une sensibilisation centrale lors de douleurs chroniques. [3] C'est une approche holistique, bio-psycho-sociale de la douleur qui est étudiée, dont l'objectif est de déconstruire des mécanismes cognitifs permettant une amélioration de la qualité de vie générale des sujets. Cet outil a été largement développé par Lorimer Moseley et David Butler, dont la synthèse des travaux, de la théorie à la pratique, a été publié en 2003 dans le livre Explain Pain . Moseley et Butler travaillaient initialement sur les douleurs lombaires chroniques. Depuis, les chercheurs confrontent ce modèle à d'autres pathologies musculosquelettiques. 1. 1 La douleur Pendant longtemps, nous expliquions la douleur par le modèle théorique de la douleur de Descartes (1596-1650), qui donne la douleur comme une résultante systématique d'une lésion tissulaire. Une augmentation de la douleur signe une augmentation de lésions au 1 niveau des tissus, c'est un point de vue rationaliste de la douleur (la sixième Méditation Métaphysique, 1641). les soignants ont expliqué à Ainsi, leurs patients, littéralement pendant des siècles, que leurs douleurs venaient de muscles, de ligaments, de disques, de schémas moteurs erronés. En conséquences, on se concentre sur ces causes-ci pour traiter le symptôme qui en découle. Et soignant comme patient se retrouvent parfois dans une impasse thérapeutique, sans alternatives à proposer et avec une qualité de vie non satisfaisante. Le modèle de Descartes, ou modèle cartésien, a été remis en question ces dernières années, critiquant son manque de prise en compte de la perception de la douleur par le système nerveux, ainsi que les facteurs psychosociaux influençant l'antalgie. Par exemple, des études nous rapportent que l'emploi par des soignants de mots tels que hernie ou rupture augmente la peur et l'anxiété des patients, entranant kinésiophobie et augmentation de la douleur [5][12][72]. Aussi, d'autres auteurs sont revenus sur les cas de soldats blessés au combat n'ayant mal qu'une fois arrivés à l'hôpital [6]. Ou encore, le phénomène de dissociation anatomo-clinique, o la symptomatologie douloureuse n'est pas corrélée aux résultats de l'imagerie réalisée, pourrait aller jusqu'à 70% de patients asymptomatiques sur des lésions tissulaires pouvant être considérées douloureuses trouvées en radio/IRM [8][9]. En outre, la douleur est une expérience subjective personnelle, et à blessure équivalente , deux sujets pourront avoir un ressenti très différent, et une médication très différente [10]. Ainsi, pour une prise en charge efficace, il nous faut tenter de comprendre les différentes modalités de la douleur, et traiter l'intégralité de ces aspects. L'association internationale pour l'étude de la douleur (IASP) donne dès 1979 cette définition [60] : Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes Association pour l'Etude de la Douleur (Association for the study of pain, IASP) 2 1. 1. 1 Les mécanismes de la douleur : la nociception Le premier mécanisme de la douleur est la nociception. Proposé par Descartes, ce mécanisme a été largement prouvé et éprouvé par la recherche. Elle signale un potentiel danger périphérique au système nerveux central, afin que celui-ci réagisse pour survivre, ou plus pragmatiquement, pour se protéger. La protection est primordiale pour la guérison suite à une lésion, dans un contexte physiologique performant, afin que les facteurs de réparation et de retour à la fonction initiale aient le temps de se mettre en place et d'agir efficacement, sans aggravation de la blessure. Par extrapolation sur le long terme, la protection servirait à une survie plus longue et de meilleure qualité. Ce raisonnement est étayé en parti par les recherches sur l'insensibilité congénitale à la douleur, qui ont une espérance de vie très réduite, et une qualité de vie compromise[13]. C'est dans le contexte d'une lésion aigu, voire sub-aigu, que la nociception est le mieux corrélée à la douleur, en phase avec le modèle proposé par Descartes. La nociception se passe en 3 étapes/3 filtres avec, dans l'ordre[15] : 1. 1. 1. 1 La transduction. De l'information extéroceptive, venant de l'extérieur, jusqu'à la moelle épinière. La nociception passe par des nerfs périphériques spécialisés dotés de récepteurs spécifiques : les nocicepteurs. Ces récepteurs, puis par réaction en chane les nerfs eux- mêmes, peuvent être activés par des stimuli chimiques, mécaniques, thermiques, ou polymodaux. Les récepteurs et nerfs possèdent un certain seuil d'excitation, c'est-à-dire une quantité d'informations, de stimuli, au-delà de laquelle le nerf est activé et transmet l'information non traitée douleur. C'est le premier filtre de la nociception. Suite à des lésions tissulaires, on peut retrouver des terminaisons nerveuses libres , ou encore une inflammation, abaissant le seuil d'excitabilité des récepteurs, donc un stimulus habituellement indolore peut devenir douloureux. Les nocicepteurs sont des fibres C fines et non myélinisées, et des fibres A delta fines et peu myélinisées. Le diamètre et la myélinisation influent fortement sur la conduction des signaux électriques, ceux ainsi générés seront lents. [35] Les fibres C, les plus lentes et plus nombreuses, réceptionnent l'information des nocicepteurs polymodaux (chimiques, mécaniques) et thermiques Les fibres A-delta réceptionnent (déformation, pression), et thermiques extrêmes l'information des nocicepteurs mécaniques 3 Les fibres A-beta transmettent les information de toucher, et peuvent envoyer des signaux douloureux selon le contexte. 1. 1. 1. 2 La transmission/modulation De la moelle épinière au thalamus. Les nocicepteurs font synapse dans la corne dorsale de la moelle pour rejoindre la voie spino-thalamique. Ici, il y a un second filtre de facilitation/ inhibition de la transmission venant du cortex. Une certaine quantité et qualité de signal arrivera donc jusqu'au thalamus. 1. 1. 1. 3 La perception Du cortex à la conscience. Depuis le thalamus, une ultime synapse va se distribuer dans les cortex somatosensoriel primaire (S1), secondaire (S2), et tertiaire (S3). Le cerveau intègre l'information, estime si la douleur est pertinente, et le transforme en message conscient douloureux et localisé. C'est le troisième filtre des voies de conduction de la nociception. Figure 1 : La voie de la nociception La nociception est donc un élément positif (protection), et ne conduit pas forcément à la douleur (filtres). Les nocicepteurs réagissent à toutes les stimulations pour lesquelles ils sont codés, sans les discriminer. C'est un mécanisme purement électrique. C'est aux étapes de la modulation et de la perception que les facteurs psychosociaux interviendront. 4 1. 1. 1. 4 Modulations physiologiques de la nociception Naturellement, notre système nerveux possède plusieurs systèmes lui permettant de réguler le message nociceptif. - Le message peut être accentué : modulation endogène excitatrice o Facilitation descendante, décidée le système nerveux central. C'est ici que le modèle bio-psycho-social la complexité de ce que représente la douleur [61]. Nous nous attarderons sur la modulation cognitives de la douleur plus bas. (BPS) est nécessaire pour appréhender o Quand ce phénomène dure, il entraine un remaniement plus pérenne. C'est la sensibilisation centrale sur laquelle nous reviendrons plus bas. - Le message peut être diminué : modulation endogène inhibitrice Par les voies ascendantes o Par le gate control. Le message lent nociceptif est court-circuité par des voies sensorielles tactiles de transmission plus rapide (les fibres A. bêta, grosses et myélinisées), et le message douloureux n'arrive plus aux aires somatosensorielles. C'est un des principes du massage et de l'électrothérapie ( on frotte pour faire moins mal ) [68]. o Le contrôle inhibiteur diffus (CIDN) ou Modulation conditionnée de la douleur. Une stimulation nociceptive en inhibe une autre via l'activation des voies sérotoninergique et noradrénergique. ( la douleur inhibe la douleur ) [67] Par les voies descendantes o L'hypoalgésie induite par l'exercice (HIE). L'exercice physique permet de o réguler la quantité de messages nociceptifs [69]. Inhibition descendante, décidée par le système nerveux central. Comme pour la modulation excitatrice, la vision holistique et complexe de la douleur est à prendre en compte [61]. 1. 1. 1. 5 Qu'est-ce que l'inflammation [8] ? L'inflammation fait partie du processus de guérison. C'est une réponse stéréotypée du système immunitaire face à une agression. Par un apport sanguin élevé et ralenti, il se passe une évacuation des cellules lésées et des divers déchets engendrés par l'agression. De plus, le sang amène des facteurs de croissance permettant la cicatrisation des tissus. L'inflammation n'est pas synonyme de douleur, mais abaisse le seuil d'activation des nocicepteurs : un stimulus usuellement non douloureux peut devenir algique. Nous sommes encore une fois dans le schéma de la douleur comme mécanisme de protection, permettant à la guérison de se dérouler dans de bonnes conditions sans aggravation de la lésion initiale. 5 1. 1. 2 Les mécanismes de la douleur : les douleurs neuropathiques Les douleurs neuropathiques sont une autre grande catégorie de douleurs chroniques. D'après l'IASP, elles sont déclenchées par une lésion ou une maladie du système nerveux somatosensoriel, central ou périphérique [59]. Elles sont généralement associées à une dysesthésie (diminution ou augmentation de la sensibilité) et une allodynie (douleur déclenchée par un stimulus normalement indolore). Elles sont à type de brûlure, de froid, piqûres ou fourmillements. 1. 1. 3 Modèle bio-psycho-social de la douleur 1. 1. 3. 1 Définition du modèle En 1979 l'IASP définissait la douleur comme suit [60] : Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes . Puis propose une actualisation suivant le nouveau consensus du modèle bio-psycho-social (BPS) en 2009 : Le modèle bio-psycho-social est un modèle conceptuel proposant que des facteurs psychologiques et sociaux soient inclus aux variables biologiques pour la compréhension de la pathologie d'une personne, dans ce cas, la douleur musculosquelettique . Cette définition soutien que la douleur n'est pas qu'une question de lésion la nociception n'étant ni nécessaire ni suffisante à ce signal, mais aussi de croyance, de symbolique, d'état général, de stratégie d'évitement, et d'environnement [14] [16] [20]. Le Dr Greg LEHMAN propose cette actualisation [61] : La douleur est une expérience éprouvante, liée à des lésions réelles ou potentielles avec des composantes sensorielles, émotionnelles, cognitives et sociales. Ainsi, à l'étape de transmission/modulation, la moelle épinière peut modifier sa sensibilité, donc la quantité de message qu'elle fait passer jusqu'au cortex. Ce dernier lui aura préalablement donné des instructions : Facilitatrices : tous les messages sont importants à faire passer. Inhibitrices : les informations provenant de cette zone-là ne sont que peu intéressantes. 6 Figure 2 : Le feu bio-psycho-social de la douleur, proposé par Laurent FABRE (ostéopathe). [17] Puis c'est à l'étape de la perception corticale que la décision finale de prise en compte ou non de la douleur sera faite. Cette intégration est hautement plurifactorielle : les attentes, les expériences, les croyances, les attitudes, les émotions Ainsi, pour une même quantité de nociception initiale, on peut avoir des réponses douloureuses très différentes. Après cette première intégration, le cortex exercera une rétroaction sur la moelle épinière : facilitation ou inhibition des messages douloureux à transmettre par la suite. 1. 1. 3. 2 Modulation de la nociception : les processus cognitifs Nous pourrions imager le modèle bio-psycho-social par le système nerveux central se demandant Cela vaut-il le coup de produire de la douleur ? [3]. La modulation de l'information douloureuse, à long terme, passe par plusieurs formes, plusieurs processus cognitifs : Les croyances et l'expérience. Une activité précédemment et répétitivement perçue comme douloureuse à tendance à le rester, jusqu'à preuve contraire à notre cortex [3]. 7 L'évitement de la douleur. La suite logique de l'évitement est la kinésiophobie, soit la peur du mouvement. Cette crainte engendre une réduction de l'activité, qui entraine une diminution des capacités d'adaptations des organes nécessaires à cette activité. Ceci augmente encore l'évitement et la sensation d'un besoin de protection [3]. La survie. Face à un message douloureux important, un mécanisme réflexe de sécrétion d'opioïdes entrane une hypoalgésie [6]. La dépression, le manque de sommeil. Ils augmentent la perception de la douleur [47][36][37]. Le stress, l'anxiété, la catastrophisme (la peur de la douleur) et l'intolérance à l'incertitude. Ces émotions, si elles deviennent chroniques, entranent une sécrétion de cortisol qui entrane un dérèglement des voies de la douleur, augmentant la quantité de signaux douloureux arrivant au cortex. Elles augmentent la sensation de besoin de protection [46][57]. Pour faciliter l'appropriation des processus cognitifs pouvant moduler la douleur, D. Butler et L. Moseley ont créés l'outil Protectometer. Par ce modèle, ils présentent les Danger in Me (DIM, danger en moi) et Safety in Me (SIM, sécurité en moi), qui replacent les individus algiques dans leur contexte psycho-social. Ces éléments de l'environnement quotidien peuvent donner une sensation de puissance, abaisser notre seuil de vigilance, et inhiber les voies de la nociception. Ou encore, ils peuvent provoquer un besoin de protection, de rester en vigilance maximale quant à ces stimuli, et donc contribuer à faire en sorte que le message nociceptif arrive bel et bien jusqu'aux aires somatosensorielles. Si cet état d'alerte perdure alors même que les raisons tissulaires disparaissent, on a alors un signal exagéré pouvant devenir néfaste à terme, car éloignant de plus en plus les personnes de la fonction et de la participation. la douleur, Ainsi, liée à un phénomène de sensibilisation qu'à une blessure ou à la présence de nociception tissulaire. [3] [15] [36] [37] [38] lorsqu'elle persiste, est plus souvent 8 1. 1. 4 Le phénomène de sensibilisation La sensibilisation, c'est l'augmentation du volume du signal nociceptif, elle peut intéresser tout le trajet de l'information douloureuse, des nocicepteurs à la perception [19]. Sensibilisation périphérique [19] Dans les suite d'un traumatisme par exemple, on aura affaire à une sensibilisation périphérique, c'est-à-dire concernant les fibres nociceptives A delta et C. A la localisation de la lésion initiale, les nocicepteurs auront un seuil d'excitabilité abaissé. A un stimulus auparavant anodin, les récepteurs s'activeront. Ce mécanisme aigu et subaigu peut contribuer à entraner, s'il perdure, une sensibilisation centrale. Sensibilisation centrale [18][19] La sensibilisation centrale est liée à une adaptation plastique du système nerveux central, pouvant s'apparenter à une surestimation du danger (par exemple, les DIM et SIM de Butler et Moseley [3]). Sur le territoire de la lésion et sur les territoires adjacents, des fibres nerveuses usuellement non nociceptives, telles que les fibres A bêta, viennent ajouter leur excitabilité, leur potentiel 9 d'action, aux voies de la nociception. Ce phénomène, aussi appelé hyperalgie secondaire, correspond à l'hyperactivation des voies facilitatrices ascendantes (bottom-up) [19]. On dit que la zone de surveillance s'étale [19]. Figure 3 : Hyperalgie secondaire des fibres A beta. Cette hypersensibilisation du système nerveux central peut devenir plus pérenne, et ce même après la réparation tissulaire, et pour des stimuli normaux, variés, et non pertinents, y compris la lumière, les sons, la température [20]. De récentes découvertes suggèrent que cette sensibilisation centrale comprend aussi une adaptation descendante (top-bottom)[44]. Ceci entrane notamment un dysfonctionnement des voies descendantes inhibitrices, et un remaniement morphologique de la matière grises chez des personnes souffrant de douleurs lombaires non spécifiques [44]. Ces modifications ont tendance à tendre vers l'atrophie des cellules nerveuses. Elles sont situées au niveau de régions du cortex impliquées dans la modulation, l'émotion et l'affect, et la discrimination sensitive de l'intégration corticale de la douleur [3][45]. Ces aires corticales impliquées dans l'intégration de la douleur sont appelé neurotag de la douleur. Un neurotag représente les aires cérébrales activées visibles à l'IRM dynamique lorsqu'une sensation ou émotion est ressentie. Ces modifications plastiques seraient réversibles pour le public lombalgiques chroniques [44]. 10 1. 1. 5 Les mécanismes de la douleur : la nociplastie Le dernier mécanisme de la douleur chronique trouve son explication dans l'approche holistique, bio-psycho-social de la douleur. En effet, la douleur nociplastique, ou centralisée, est sous-tendue par les mécanismes de la sensibilisation centrale [46]. Selon l'IASP, la douleur nociplastique résulte d'une altération de la nociception, en l'absence : de preuve claire de lésion tissulaire, ou de menace de lésion causant l'activation des nocicepteurs périphériques, ou de preuve de maladie ou de lésion du système nerveux somatosensoriel pouvant causer la douleur. Parmi les troubles chroniques présentant une douleur dite nociplastique, on retrouve notamment la fibromyalgie, le syndrome du côlon irritable, et les céphalées de tension [45]. C'est sur cette voie que neurophysiologique à la douleur, prétend avoir un effet. l'intervention étudiée dans cette revue, l'éducation 1. 2 La douleur chronique En 2008, la Haute Autorité de Santé définit la douleur chronique comme [58] : Un syndrome multidimensionnel, persistant ou étant récurrent au-delà de ce qui est initialement présumé par sa cause. Répondant insuffisamment au traitement. Ou entranant une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient. Un enjeu de santé publique D'après l'Inserm, les douleurs chroniques affectent environ 30% des adultes en France. Deux tiers de celles-ci sont d'intensité modérée à sévère. Les femmes et les catégories socio- professionnelles moins favorisées sont sur-représentés parmi cette population [56]. Toujours d'après l'Inserm, en France, ces malades consultent essentiellement pour des lombalgies et sciatiques (26%), des douleurs neuropathiques (19%), des douleurs cancéreuses (17%), des céphalées et migraines (12%), et des fibromyalgies (10%). Son coût social et publique est colossal. En effet, il y aurait 5 fois plus d'arrêts maladie de longue durée chez des sujets douloureux chroniques, et ils consultent 2 fois plus que d'autres affections chroniques, soit un surcoût annuel évalué à 1, 163 milliard d'euros. 11 Un enjeu de société [62] Une vaste étude européenne de 2009, PainSTORY (Pain Study Tracking Ongoing Response for a Year), nous apporte des réponse sur la qualité de vie de ces malades. Du point de vue médical, l'errance thérapeutique dont ces personnes sont victimes est chronophage et anxiogène. 83% des patients suivis ont une prescriptions d'antidouleurs, et 30% prennent une automédication en plus. Près de la moitié souffrent d'effets secondaires dues à leur médication (constipation, troubles de la mémoire, transpiration, prise de poids, douleurs à l'estomac) D'un point de vue psycho-social, les patients décrivent une réduction important de la participation professionnelle et sociale. L'isolement engendré participe à ce que les patients ressentent une augmentation de leur anxiété, de la dépression, un manque de sommeil, une baisse de l'estime et de la confiance en soi, de l'anorexie et une augmentation des comportements addictifs. 1. 3 L'éducation à la douleur, ou Pain Neuroscience Education (PNE) L'Éducation Thérapeutique des Patients (ETP) a débuté pour des patients atteints de pathologies chroniques telles que le diabète ou l'asthme. D'après l'OMS (1996), l'évolution du patient victime de ses maux vers le patient expert via l'ETP aide les personnes à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique [63]. Ainsi, les personnes sont capables de reprendre en partie le contrôle de leur état de santé, d'améliorer leur qualité de vie, elles acquièrent des compétences et apprennent à prendre les bonnes décisions au bon moment (ici, prendre de l'insuline ou non selon le prodrome et la glycémie). L'éducation à la douleur part de cette même idéologie : comprendre la douleur contribue à mettre en place de bons comportements, des stratégies de gestion adaptées, permettant ainsi au sujet de prendre de la distance avec le symptôme pour retourner à la fonction. Ainsi, l'acquisition de compétences permet au sujet de reprendre du contrôle sur son état de santé perçu. 12 1. 3. 1 Contenu des programmes de PNE La PNE diffère de l'Education Thérapeutique des Patients (ETP) habituelle par l'aspect bio- psycho-social de la douleur. Ainsi, le modèle développé par D. BUTLER et L. MOSELEY s'éloigne de l'anatomo-physiologie pure, et tend à déconstruire les schémas cognitifs dans lesquels le sujet a pu s'enfermer. Selon les études, le contenu des programmes de PNE diffère. La liste ci-après est non exhaustive des catégories mentionnées dans les recherches que j'ai pu faire. Entre parenthèses, les points d'éducation précisés dans les études que j'ai incluses dans cet écrit. Neurophysiologie de la douleur (Gallagher, McAuley, and Moseley, 2013 ; Ittersum et al. , 2014 ; Meeus et al. , 2010 ; Van Oosterwijck et al. , 2013 ; Simoes et al. , 2020) Pas de référence anatomique, ni patho-anatomique Pas de discussion sur les processus émotionnels et cognitifs de la douleur Voie de la nociception (Gallagher, McAuley, and Moseley, 2013 ; Ittersum et al. , 2014) Synapses (Rufa et al. , 2018 ; Simoes et al. , 2020) Potentiel d'action Inhibition et facilitation spinale (Gallagher, McAuley, and Moseley, 2013 ; Van Oosterwijck et al. , 2013) Sensibilisation périphérique (Gallagher, McAuley, and Moseley, 2013 ; Ittersum et al. , 2014 ; Van Oosterwijck et al. , 2013 ; Rufa et al. , 2018) Sensibilisation centrale (Gallagher, McAuley, and Moseley, 2013 ; Ittersum et al. , 2014 ; Rufa et al. , 2018) Plasticité du système nerveux (Gallagher, McAuley, and Moseley, 2013 ; Van Oosterwijck et al. , 2013 ; Rufa et al. , 2018 ; Simoes et al. , 2020) Facteurs psycho-sociaux et croyances contribuant à la douleur (Gallagher, McAuley, and Moseley, 2013 ; Rufa et al. , 2018 ; Simoes et al. , 2020) Livre Explain Pain, par Butler et Moseley (Meeus et al. , 2010 ; Van Oosterwijck et al. , 2013) Livret Why do I hurt, de Louw (Gallagher, McAuley, and Moseley, 2013 ; Van Oosterwijck et al. , 2011 et 2013 ; Rufa et al. , 2018 ; Beltran-Alacreu et al. 2015 ; Lopez et al. 2018) La douleur ne fait pas parti du processus physiologique du vieillissement (Rufa et al. , 2018 ; Simoes et al. , 2020) 1. 3. 2 Impact attendu de la PNE La PNE est un sujet, certes encore innovant et peu présent dans la littérature, mais avec suffisamment de recherches pour théoriser les effets attendus d'un point de vue physiopathologique et psycho-social. 13 1. 3. 2. 1 Sur la sensibilisation centrale L'intervention de PNE cible le système nerveux central [44] : - Un remaniement cellulaire de la matière grise des zones concernant le neurotag de la douleur , c'est-à-dire la construction de l'expérience de la douleur. Ceci entraine une diminution de la facilitation descendante. - Une tendance à la normalisation des systèmes de modulation endogène inhibitrice de la douleur (augmentation de ces moyens) o Le gate control : diminution de la zone de surveillance et hausse du seuil d'activité des nocicepteurs o Le contrôle inhibiteur diffus : stimulation des voies serotoninergiques et noradrénergiques pour un effet antalgique o L'inhibition descendante : libération d'endorphines pour ralentir le passage de l'information nociceptive 1. 3. 2. 2 Sur les patients De concert avec les effets attendus sur la sensibilisation centrale, le patient devrait expérimenter en pleine conscience divers effets de l'intervention [54][64][65][66] : - Une diminution de la douleur - Une augmentation de la fonction, du mouvement, et de la participation - Une baisse du catastrophisme, de la peur et de la kinésiophobie - Les patients passent moins de temps et d'argent dans les consultations et traitements médicaux. Les patients sont plus enclins à pratiquer une activité physique régulière, bénéfique sur divers aspects. L'intolérance à l'incertitude, l'inquiétude excessive face à une situation incertaine qui fait tendre à ne voir les aspects négatifs d'une situation, diminue [57]. - - 1. 4 Intérêt de la revue pour la profession 1. 4. 1 La question Quels sont les effets de l'éducation neuroscientifique à la douleur sur la qualité de vie, la kinésiophobie et souffrant d'une affection musculosquelettique se traduisant, entre autres, par des douleurs chroniques ? chez des personnes la douleur Ce questionnement n'était pas mon idée originale. J'avais commencé à travailler sur l'effet de la PNE sur les tendinopathies chroniques du membre supérieur. Je voulais en effet 14 étudier les tendinopathies professionnelles. J'ai dû réorienter à plusieurs reprises ma population car la littérature faisait défaut. En effet, sur mon sujet initial mes recherches avaient abouties à une seule série de cas. Ainsi, au vu de la littérature disponible, et dans un soucis de pertinence et d'originalité, j'ai donc élargi ma population à douleurs chroniques dues à une affection musculosquelettique . Comme énoncé précédemment, la PNE a été principalement étudiée autour des Douleurs Lombaires Non Spécifiques (DLNS), et les revues ou méta-analyses sont centrées sur ces pathologies. Les auteurs ayant travaillés sur ces revues décrivent des résultats encourageants, mais discutables au vue de la reproductibilité des études aux différents programmes de PNE, des échantillonnages faibles, des pathologies étudiées semi-hétérogènes, c'est-à-dire à 70% traitant de douleurs lombaires et 30% traitant des divers troubles musculosquelettiques, et autres biais étudiés plus loin dans cet écrit. Ainsi, dans ce travail j'ai choisi de me concentrer sur les Troubles MusculoSquelettiques (TMS) étudiés dans la littérature, en excluant totalement les DLNS. En explorant les effets de la PNE sur divers TMS, arrive-t-on aux mêmes conclusions que l'indication initiale de cette méthode ? 1. 4. 2 Valorisation de compétences Les masso-kinésithérapeutes, au même titre que les autres soignants, se retrouvent régulièrement en difficultés quant à la prise en charge de patients souffrant de douleurs chroniques d'origines musculosquelettiques [58]. Le modèle bio-psycho-social de la douleur nous apprend à repérer les patients dont la chronicité de la douleur a fait prendre un virage cognitif sur les stratégies mises en place pour survivre à cette maladie [3]. Ces patients ne pourront probablement pas espérer d'amélioration satisfaisante et durable sans une déconstruction préalable de ces conceptualisations [3][61]. D'après la réforme par arrêté du 2 septembre 2015 du diplôme d'Etat de masseur- kinésithérapeute par le ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes : Dans ses activités de rééducation, réadaptation, réinsertion, réhabilitation, entretien et prévention, les activités en masso-kinésithérapie mobilisent des compétences génériques et spécifiques. Elles utilisent des 15 méta-activités (car permanentes et indissociables de la décision et de l'action) qui sont : évaluation et éducation . Parmi ces activités identifiées, plusieurs sont largement mises en valeur par l'outil d'éducation neurophysiologique à la douleur : Compétence 1. Analyser et évaluer sur le plan kinésithérapique une personne, sa situation et élaborer un diagnostic kinésithérapique. Compétence 2. Concevoir et conduire un projet thérapeutique en masso- kinésithérapie, adapté au patient et à sa situation. En effet, tous les patients algiques ne sont pas concernés par la PNE. Compétence 3. Concevoir et conduire une démarche de promotion de la santé, d'éducation thérapeutique, de prévention et de dépistage. La valorisation des compétences des patients est primordial lors de tout acte éducatif, et le savoir que les sujets acquièrent lors d'une intervention de PNE pourront éventuellement prévenir une rechute et le déclenchement d'un nouveau parcours de soin. Compétence 4. Concevoir, mettre en oeuvre et évaluer une séance de masso- kinésithérapie. Avec un outil tel que la PNE, par la chronicité de maladie qu'elle prétend prendre en charge et les concepts qu'elle tend à déconstruire, le thérapeute doit d'autant plus s'assurer de l'alliance thérapeutique et de l'appropriation du programme de soin par le patient. Compétence 5. Établir et entretenir une relation et une communication dans un contexte d'intervention en masso-kinésithérapie. La PNE demande au soignant qui veut la pratiquer des compétences pédagogiques certaines, ainsi qu'un entretien motivationnel performant. Compétence 6. Concevoir et mettre en oeuvre une prestation de conseil et d'expertise dans le champ de la masso-kinésithérapie. Compétence 7. Analyser, évaluer et faire évoluer sa pratique professionnelle. Compétence 8. Rechercher, traiter et analyser des données professionnelles et scientifiques. Selon les conclusions de cette revue, d'autres revues sur le sujet, l'expérience empirique de terrain, et le professionnel doit faire le choix éclairé le plus adapté pour son patient. l'affinité personnelle du soignant avec divers courant de thérapies, 16 2 Méthode 2. 1 Stratégie de recherche La méthodologie utilisée pour la présente revue est inspirée de celle décrite dans Systematic reviews, CRD's guidance for undertaking reviews in health care , publiée par le Centre for Reviews and Dissemination en 2009. 2. 1. 1 Critères d'éligibilité des études de la revue Les critères d'inclusion et d'exclusion des études s'appuient sur la méthode PICO TS : Population, Intervention, Comparaison, Outcome (critère de jugement), Time (durée de l'intervention, dates de publication), Study type. Types d'études : Cette revue a pour objectif de mesurer neurophysiologique à musculosquelettiques chroniques quant à différents objectifs vus plus haut. l'intérêt d'un programme d'éducation la douleur pour des patients présentant des douleurs Pour répondre à cette thématique thérapeutique, autant que possible sont inclus des essais cliniques randomisés (RCTs) car ce schéma d'étude apporte un niveau de preuve supérieur. Sont également inclus dans cette revue des schémas d'étude de niveau plus faible, essais cliniques non randomisés et séries de cas, car l'intervention étudiée est récente et la littérature encore peu fournie. Les références sont en français et en anglais, seules langues lues et parlées pour ma part. Dates de publication : Les articles sélectionnées sont ultérieurs à 2010. En effet, la méthode d'éducation neurophysiologique à la douleur pour les douleurs lombaires a été théorisée au début des années 2000 par Moseley et Butler, et au cours de cette première décennie les chercheurs se sont concentrés sur ce type de population, qui est exclue pour cette revue. Type de population : Les participants des études sont des personnes de plus de 18 ans présentant des douleurs chroniques (> 3 mois) musculosquelettiques, quels que soient leur genre, leur niveau socio- économique, psychologique. Sont exclues les douleurs non musculosquelettiques, les douleurs lombaires non spécifiques, et des comorbidités cancéreuses et chirurgicales. éducation leur et le profil 17 Type d'intervention et comparateur : La revue traite d'éducation neurophysiologique à la douleur, les interventions éducatives retenues suivent le fil conducteur initié par Moseley et Butler dans Explain Pain. C'est-à-dire que les interventions pour aider les patients à gérer leur douleur avec explications biomécaniques et non neurophysiologiques sont exclues. Plusieurs types de comparaisons sont sélectionnées : - - - Les sujets sont leur propre comparateur pour les séries de cas. Education neurophysiologique contre thérapie classique. Education neurophysiologique associée à une autre thérapie contre thérapie classique. Critères de jugement de la revue A l'issue de la lecture de cette revue, il devra être possible de porter des conclusions quant à l'efficacité, la pertinence et l'applicabilité clinique de la PNE. Pour ce faire, 3 critères ont été dégagés : - Critère de jugement principal : Est-ce qu'une prise en charge comprenant de la PNE améliore la qualité de vie des patients ? - Critère de jugement secondaire 1 : Est-ce qu'une prise en charge comprenant de la PNE améliore les activités et la participation des patients ? - Critère de jugement secondaire 2 : Est-ce qu'une prise en charge comprenant de la PNE fait baisser la douleur ressentie par le sujet ? Des échelles très différentes sont utilisées selon les études. Les types d'échelles ne sont pas un critère d'exclusion dans cette revue. Les critères PICOTS permettent une homogénéité entre les groupes qui seront ensuite comparés. Les choix PICO ont été fait pour répondre à une curiosité personnelle dans un souci de construction de ma pratique professionnelle. 2. 1. 2 Méthodologie de la recherche Bases de données utilisées Les bases de données suivantes ont été utilisées : PudMed/Medline, Pedro, Google scholar, Europe PMC, et Jurn. 18 Recherches additionnelles Afin de construire mon raisonnement autour de la PNE, et de m'assurer de ne manquer aucun article qui m'intéresserait pour cette revue, j'ai fait de nombreuses lectures additionnelles : Les ressources de l'IASP, Les références des articles issus des différentes phases de sélection, Les bibliographies des auteurs référents sur les thématiques de la douleur, de l'éducation neurophysiologique, des douleurs chroniques, de la sensibilisation centrale (L. Moseley, D. Butler, G. Lehman, M. Stewart, J ; Nijs, A. Louw), Les références données en cours (articles, mais aussi podcasts, vidéos). Equation de recherche Pour utiliser au mieux une base de données, la question de recherche doit être clairement formulée. L'élaboration de cette question passe également par le modèle PICO, et nous permet de construire une équation (tableau 1). OR Tableau 1 : Equation de recherche PICO Population Intervention Chronic pain Pain education Comparateur Objectifs Quality of life Chronic musculoskeletal pain Pain education neuroscience Explain pain Pain science education Pain Activity/ disability OR OR AND D AND D AND D En pratique, l'équation de recherche utilisée n'inclut que la population et l'intervention souhaitée. L'équation qui a été la plus utilisée est : (chronic musculoskeletal pain) AND (pain neuroscience education OR explain pain) Les mots-clés sont regroupés par des opérateurs Booléens (ici, OR entre les différentes terminologies de chaque paramètre et AND entre les différents paramètres). Sur la base de données Pubmed, des termes MeSH (Medical Subject Headings) ont été utilisé lorsque cela était possible. Ces termes sont un système de thésaurus, de métadonnées médicales, facilitant les recherches dans la littérature. En théorie, ces termes permettent d'avoir d'emblée des articles plus pertinents. 19 C'est à l'étape de lecture des titres et abstracts que je me suis servie des objectifs comme critère d'inclusion. 2. 2 Extraction et analyse des données 2. 2. 1 Etudes sélectionnées La recherche initiale opérée sur les différentes bases de données nous a permis d'obtenir 57 résultats sur PubMed, 15 sur PEDro, 215 sur Google Scholar, 2 sur Europe PMC, aucun sur Jurn, et 19 articles identifiés par des recherches additionnelles. Ainsi, le total des articles à sélectionner est de 308. Au vu du nombre important de résultats, il convient de faire plusieurs vagues de sélections. Un protocole d'inclusion et d'exclusion a donc été élaboré. 4 vagues successives ont permis d'intégrer les articles répondant particulièrement à la problématique initiale de cette revue (Tableau 2). Tableau 2 : Critères d'inclusion et d'exclusion à chaque étape de sélection Critères d'inclusion Critères d'exclusion Suppression des doublons Sélection 1ère 2ème analyse et abstracts titres Notion d'éducation la neurophysiologique à douleur Littérature grise Douleurs lombaires exclusivement Douleurs non musculosquelettiques Méta-analyse Revues de littérature Sujets mineurs Education pré-opératoire d'articles n'avaient Schéma d'étude non pertinents pas la 3ème vague de (beaucoup d'abstract, d'o sélection) Objectifs non pertinents pour la revue Article complet non trouvé 3ème lecture intégrale des articles Contenu de l'éducation à la douleur concordant à la PNE Score PEDro >5 Score CCS >5 4ème synthèse qualitative Une étude est inclue si elle répond à tous les critères d'inclusion et ne comprend aucun critère d'exclusion. 20 2. 2. 2 Evaluation de la validité interne des études sélectionnées La sélection comprend des ECR et des séries de cas. La qualité méthodologique Pour les ECR, l'échelle PEDro est utilisée (annexe 1) L'échelle PEDro est une liste de 11 critères, inspirés de la liste de Delphi et augmentée de 2 items, elle a été créé par le Center of Evidence-based Physiotherapy en Australie. Elle juge la qualité de la réalisation d'un ECR en s'intéressant à sa validité interne (contrôle des biais critères 2 à 9, validité statistique critères 10 et 11). Le premier item s'intéresse à la validité externe de l'étude, et n'est pas compté dans le score. Biais de recrutement (critères 2 à 4) Biais d'évaluation (critères 5 à 7) Biais de suivi (critère 8) Biais d'attribution (critère 9) Biais d'interprétation (critères 10 et 11) Ainsi, dans le protocole d'études à sélectionner, il a été décidé que les études ayant un score inférieur à 5 seront exclues. La synthèse de la qualité méthodologique des études sélectionnées dans cette revue est dans le tableau 4. Pour les séries de cas, la Checklist for Case Series (score CCS) du Joanna Briggs Institute (BGI) a été utilisé (annexe 2). Elle a été créée par la Faculty of Health Sciences à l'Université d'Adélaïde. C'est un score de 10 items ayant pour but d'évaluer la qualité méthodologique et la prise en compte de biais potentiels par les auteurs de séries de cas, dans le but de les inclure, ou non, dans une revue systématique. Biais de sélection (critère 1, 4, 5, 6, 7, 9) Biais d'évaluation (critères 2 , 3) Biais de suivi (critère 8) Biais d'interprétation (critère 10) Du fait du design des série de cas, le biais le plus important sera le biais de confusion. La lecture de tout article de ce type doit être fait en gardant cette idée en tête. D'après la HAS, une série de cas à un niveau de preuve de niveau 4, soit, un grade C, dit faible niveau de preuve scientifique. Ainsi, il a été décidé en amont de ne garder ici que les articles ayant un score supérieur à 5. Les scores des études sélectionnées dans cette revue ont été regroupé dans le tableau 5. 21 Un score CCS ou PEDro bas, donc une validité interne basse, doit nous interroger sur la valeur des conclusions des auteurs. Il faut en revanche garder en tête que si ces scores nous renseignent sur la validité interne d'une étude par la qualité méthodologique et le contrôle des biais, il nous faudra toujours analyser la pertinence clinique de l'étude pour appréhender la valeur clinique des résultats pour la pratique. Point sur les biais des études Pour s'assurer de la validité interne des études, les biais sont à étudier. Sont recherchés également, l'anticipation des biais par les auteurs, et leurs prises en compte dans l'analyse statistique et dans la discussion. Ils sont considérés dans les scores utilisés plus haut, mais il faudra nous en imprégner afin d'avoir une discussion pertinente des résultats de cette revue. On retrouve 3 catégories de biais : Biais de sélection : o De recrutement : les groupes sont-ils comparables ? Y a-t-il eu une randomisation correcte ? o De perdus de vue : la puissance diminue inévitablement o D'attrition : la comparabilité finale n'est plus la même que l'initiale. Y a-t-il eu des analyses en intention de traiter ? o Effet-centre : si le centre o a lieu l'étude est unique et spécialisé, les résultats ne seront pas représentatifs . Y a-t-il eu plusieurs centres ? Des groupes stratifiés ? Biais de classement, de mesure, des biais dans les recueil des données : o De suivi : si les groupes ne sont pas suivis de la même manière, leurs résultats ne sont plus comparables, même en dehors de tout effet de l'intervention. Y a-t-il eu un protocole en double ou triple aveugle ? o Biais d'évaluation : le critère de jugement est-il le même entre les groupes ? o Biais de réalisation : les soins ne sont pas prodigués de la même manière. Pour anticiper les biais d'évaluation et de réalisation, on utilise le double ou triple aveugle ; un critère de jugement unique, standardisé, validé et reproductible ; plusieurs évaluations par des personnes différentes, et investigateurs différents pour le recrutement, l'attribution des groupes, l'intervention, et le suivi. Biais de confusion : si absence de prise en considération des facteurs de confusion (effet placebo, caractéristiques intrinsèques des patients, évolution naturelle de la maladie, effet non lié à l'intervention). L'anticipation de ces biais passe par la randomisation stratifiée des groupes, des critères d'inclusion et exclusion clairs pour le recrutement, une analyse stratifiée en sous-groupe. 22 2. 2. 3 Pertinence ou signification clinique L'analyse de la pertinence clinique de chaque étude permet d'appréhender la valeur clinique des résultats pour la pratique. Ainsi, pour chaque étude seront analysés : Le degré p de significativité, usuellement p< 0. 05, indique que la différence trouvée à moins de 5% de chance d'être due au hasard seul, et non à l'intervention. La taille de l'effet : c'est-à-dire le contraste entre les groupes après intervention. Cela nous renseigne sur l'effet qu'a notre intervention par rapport au groupe contrôle. Ce chiffre nous permet de mesurer l'avantage d'une technique par rapport à une autre (placebo pris en compte). L'intervalle de confiance de l'effet (IC95%) : il nous permet d'extrapoler à la population générale la taille d'effet. IC95% signifie qu'on estime que la véritable taille d'effet se situe à 95% dans cet intervalle. Estimer ses bornes, si zéro est compris dedans, nous permet de prendre du recul sur une taille d'effet seule. Le coefficient de cohen d : il permet d'apprécier la différence de distribution des résultats entre le groupe test et le groupe contrôle, l'importance de leur écart. Un d bas ( nous indique que les 2 distributions sont très semblables, un d haut (>2) un écart très important. La différence pré/post test du groupe expérimental. A comparer avec la différence minimale cliniquement importante (MCID). Chaque échelle a, ou non, son MCID. Quand les auteurs ne donnent pas le MCID, Miller et al. 2020 recommandent de placer un seuil à 30% de différence. Les critères de jugement sont-ils adaptés à l'objectif thérapeutique des auteurs ? Si sous-groupe il y a, les résultats sont-ils homogènes ? Le comparateur est-il adapté pour répondre à la question des auteurs ? Quid des traitements concomitants ? Les patients de l'essai ressemblent-ils aux patients rencontrés en pratique courante ? Ont-ils été excessivement sélectionnés ? Balance bénéfice/risque : quelle est la tolérance pour les patients, l'observance ? Cohérence externe : les résultats sont-ils concordant avec la physiopathologie connue, à des références externes ? Critères de jugement principal et secondaire : la puissance d'une étude est définie, calculée, pour le critère de jugement principal. Si les informations qui nous intéressent pour cette revue font partie des critères de jugement secondaires, il nous faudra critiquer la puissance de ces résultats. 23 2. 2. 4 Extraction des données Les études ont été détaillées et analysées, et certaines données ont été extraite en utilisant le modèle PICO : Population : Âge, sexe, durée des symptômes, niveau d'éducation depuis la primaire, diagnostic. Intervention : chronologie, type, outils d'éducation (livrets, images), seule ou combinée à un autre traitement. Comparateur : pas de traitement, autre traitement, ou traitement classique . Objectif / critère de jugement : par soucis de présentation de l'idée générale des auteurs des études, tous les objectifs primaires et secondaires seront relevés, ainsi que leur moyen de mesure. Résultats généraux : conclusion des auteurs suite à la discussion Pour mesurer l'effet de la PNE sur chaque critère de jugement, la taille de l'effet, moyenne, écart-type et intervalles de confiance ont été relevé ou calculé. 2. 2. 5 Méthode de synthèse des résultats Au vu de l'hétérogénéité des outils de mesure des critères de jugement, une analyse quantitative n'est pas réalisable, car engendrerait trop de biais méthodologiques. La synthèse des résultats de cette revue sera donc qualitative. Les échelles utilisées par les auteurs reflètent un certain dessein, il a été aisé de regrouper ces objectifs sous différentes catégories. Le compte rendu des études est présenté par catégorie, les classant des échelles les plus utilisées, des résultats les plus statistiquement significatifs, aux tailles d'effet les plus cliniquement pertinentes. Un lien sera établi entre les conclusions des différents articles, tout ceci sera discuté et analysé afin de pouvoir apporter une piste de réponse la plus juste possible à la problématique initiale. 24 3 Résultats 3. 1 Description des études 3. 1. 1 Diagramme de flux Ci-après, le processus de sélection des études incluses, dont les modalités ont été définies dans la partie méthodologie (tableau 2). 10 articles ont finalement été retenus pour élaborer la synthèse qualitative de cette revue. Références identifiées par les recherches Références supplémentaire identifiées par sur bases de données n 289 recherches additionnelles n 19 Pedro 15 Pubmed 57 Google scholar 215 Europe PMC 2 Jurn 0 n o i t a c i f i t n e d i Après suppression des doublons n 204 n o i t c e é S l é t i l i b g i i l E n o i s u l c n I Sélection après lecture du titre et abstract n 20 Eligibles après lecture du texte intégral n 10 Etudes incluses n 10 Articles exclus n 179 1. Douleurs lombaires exclusivement n 25 2. Douleurs non musculosquelettiques n 52 3. Schéma d'étude non pertinent/littérature grise n 78 4. Pas de PNE n 26 5. Education pré-opératoire n 5 6. Sujets mineurs n 2 Articles exclus n 8 1. Article entier non trouvé n 2 2. Pas de PNE en intervention n 2 3. Objectifs de l'article non correspondant n 4 25 3. 1. 2 Études exclues Une fois la lecture des titres et abstracts faite et les articles retenus (n 20), il nous a fallu trouver les textes intégrales pour s'assurer que ceux-ci répondent à la problématique initiale de la revue. Certaines références ont alors été exclues, le détail est à retrouver dans le tableau 3. Tableau 3 : Présentation des études exclues et le motif Etude Raison de l'exclusion Booth at el. 2017 Pas d'accès à l'intégralité de l'article en français/anglais Barrenengoa-Cuadra MJ et al. 2020 Nijs et al. 2014 Zou et al. 2019 Mafliet et al. 2017 Lluch et al. 2018 Nijs et al. 2011 Cuenda-Gago et al. 2017 Moseley et al. 2020 3. 1. 3 Synthèse des données Education neurophysiologique à la douleur non éprouvée, mais préambule à l'intervention Etude pronostique Revue narrative Recommandations cliniques Les synthèses détaillées de chaque études incluses dans cette revue sont en annexe 3. Nous avons 10 études, dont 7 ECR et 3 séries de cas. Population L'échantillon de participants aux études de cette revue systématique est de n 494, selon les études nous avons entre 6 et 105 sujets. Quasiment toutes les études ont inclus bien plus de femmes que d'hommes, ce qui fait un total de 380 femmes (76%). Les proportions variant de 48% à 93% selon les articles. L'âge moyen des participants est de 51. 1 ans, allant de 40 à 86 ans. 2 études se consacrent aux plus de 65 ans (Rufa 2018 et Simoes 2020). Les diagnostics portés par les participants inclus sont divers. On retrouve des patients souffrant : de douleurs musculosquelettiques non spécifiées (Gallagher 2013 ; Miller 2020 ; Rufa 2018) de douleurs cervicales chroniques (Beltran-Alacreu 2015 ; Lopez 2020), une exclusivement suite à une entorse cervicale (Van Oosterwijck 2011) de fibromyalgie (Van Oosterwijck 2013 ; Van Ittersum 2013) de fatigue chronique (Meeus 2010) 26 Les critères d'exclusions sont nombreux et varient selon les études. On relèvera notamment que seules les études de Rufa 2018, Simoes 2020 et Miller 2020 n'excluent pas les sujets portant toutes sortes de comorbidités, tant qu'elles ne sont ni cancéreuses, ni relevant d'un besoin chirurgical 3 mois, avant ou après l'étude. On notera que 2 études, celles de Meeus 2010 et de Beltran-Alacreu 2015, ont demandé aux participants d'arrêter leur traitement pendant l'étude. Pour Van Oosterwijck 2013, les traitements sont à arrêter 24 heures avant les évaluations seulement. Les autres études ne prennent pas ce paramètre en compte. Le niveau d'éducation scolaire a été rapporté par seulement 5 études. Rufa 2018 présente une population largement très éduquée (plus de 5 ans d'université), Simoes un échantillon dans lequel personne n'a été au collège (équivalent français). Dans les groupes suivis par Miller 2020, 76% des personnes ont un diplôme secondaire ou au-delà. Van Ittersum 2013 et Gallagher 2013 relèvent, quant à eux, une moyenne d'éducation entre 11 et 13 ans, soit secondaire (lycée). Pour ce qui est de la durée des symptômes, seulement 6 études en font mention, faisant une moyenne de 84 mois (entre 27 et 120 mois en moyenne). Les recrutements de ces études ont été majoritairement faits sur des bases de données universitaires, hospitalières, et de centres spécialisés dans les pathologies concernées. Il est à noter que l'échantillon de l'étude menée par Lopez est issu en parti de l'échantillon de l'étude de Beltran-Alacreu 2015, incluses toutes deux dans cette revue. Les chiffres ont été traités comme issus des 2 études bien distinctes qu'elles sont. La population de l'étude menée par Simoes 2020 a été recrutée d'une ancienne étude de cohorte, mais il n'est pas précisé laquelle, ni sa date ni ses objectifs. Les études incluses ont été faites aux Etats-Unis et en Europe. Intervention L'intervention que nous voulons évaluer est une éducation neurophysiologique à la douleur, dont les bases sont retrouvées dans Explain Pain. Les études de cette revue mettent ceci en place de différentes manières : - Durée de l'étude : de 1 jour à un suivi de 6 mois. - Support : o Livret seul : Van Oosterwijck 2013, Gallagher 2013, Van ittersum 2013. o Livret et sessions individuelles : Van Oosterwijck 2011, Beltran-Alacreu 2015, Lopez 2018, Rufa 2018. o Sessions PNE seules : Meeus 2010. 27 o PNE et autres interventions : Miller 2020 (protocole de self management support), Simoes 2020 (danse). - Temps des sessions éducatives : de 20 minutes à 1 heure, pour un total cumulé de 30 minutes à 3 heures. - Nombre de sessions éducatives : de 0 à 6 (0 remise seulement d'un livret). - En groupe (n 2) ou individuel (n 8). Contrôle Les groupes contrôles sont divers également : - Livret ou session éducative traitant d'un autre sujet (relaxation, stratégies d'évitement, exercices actifs, gestion médicamenteuse). Soins classiques (thérapie manuelle). - - PNE ajoutée à des exercices de stabilisation rachidienne. - Pas de contrôle, le groupe est son propre comparateur. Critères de jugement mesurés Il y avait une grande variabilité dans les critères de jugement des études incluses, que ce soit en nombre, les critères eux-mêmes, le nombre de mesures ou les délais avant les mesures. Toutes ces données ont été extraites dans les tableaux en annexe 3. Les chercheurs se sont interrogés sur l'impact de la PNE sur la douleur, la participation, les conséquences socio-psychologiques de la douleur et le mouvement. De tous ces critères, il se dégage 5 catégories : 2. 1. Critères liés aux troubles psycho-sociaux, à la qualité de vie Kinésiophobie (Tampa Scale of Kinesiophobia [TSK]) [25] [26] [28] [30] [31] [32] [33] Catastrophisme concernant la douleur (Pain Catastrophization Scale [PCS]) [25] [26] [27] [29] [30] [32] [33] Stratégies de gestion (Pain Coping Inventory [PCI]) [25] [26] [33] la douleur (Pain Vigilance and Awareness Questionnaire Impact de [PVAQ])[26] Eviction de la douleur (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire [FABQ]) [28] État de santé perçu (Illness Perception Questionnaire for Fibromyalgia [IPQ FM]) [27] Dépression (Patient Health Questionnaire [PHQ], Geriatric Depression Scale [GDS]) [30] [32] Critères liés à la fonction et participation Diverses échelles fonctionnelles selon pathologie [24] Fonction cervicale (Neck Disability Index [NDI]) [28] [33] 28 Qualité de vie avec la maladie (Fibromyalgia Impact Questionnaire [FIQ]) [26] [27] Autonomie face à la douleur (Pain Self-Efficacy Questionnaire [PSEQ]) [30] Fonctionnalité et douleur (Pain Disability Index [PDI]) [31] Difficultés fonctionnelles (Short Musculoskeletal Function Assessment - Disability Index et Bother Index, [SFMA-DI][SFMA-BI]) [30] Symptômes liés aux entorses cervicales (Whiplash Associated Disorders list symptoms [WAD list]) [33] Participation au travail [30] Interférences de la douleur (Pain Interference PROMIS [PI]) [30] Critères directement liés à la douleur Valeur de la douleur (Échelle Numérique [EN], Échelle Visuelle Analogique [EVA]) [24] [29] [30] [32] Connaissances sur [PBQ], Neurophysiology Pain Test [NPT], Neurophysiology Of Pain Questionnaire [NPQ]) [24] [25] [26] [30] [31] [32] [33] (Pain Biology Questionnaire la douleur Seuil douloureux (Pressure Pain Thresholds [PPTs]) [25] [33] Test de provocation de la douleur (Spatial Summation Procedure de Marchand et Arsenault [SSP]) [26] Contrôle moteur et déclenchement douloureux à l'extension cervicale (Neck Extension Test [NET]) [33] Contrôle moteur et déclenchement douloureux à la mise en tension du nerf médian (Brachial Plexus Provocation Test [BPPT]) [33] Amplitude de la flexion cervicale selon la douleur (Modified Passive Neck Flexion Test [MPNFT]) [29] Mécano-sensibilité du nerf médian (Upper Limb Neural Test [ULNT]) [29] Critères liés au mouvement Performances musculaires (vitesse de marche confortable, rapide, Time Up and Go [TUG]) [31] [32] Endurance et fatigue musculaire des cervicales (Neck Flexor Muscle Endurance [NFME], Visual Analog Fatigue Scale [VAFS]) [28] Satisfaction liée à l'intervention Avis sur le livret [27] Perception de l'intervention PNE [30] [31] Recommandation [31] [32] Sévérité et amélioration perçue (Clinical Global Impression, Improvement and Symptom [CGI-I et S]) [29] 29 3. 4. 5. 3. 2 Risques de biais des études incluses Grilles d'analyse Comme expliqué plus haut, la qualité méthodologique a été évaluée avec les grilles PEDro pour les essais clinique randomisés, et Checklist for Case Series pour les séries de cas. Les échelles ont également été décrites plus haut, on peut les retrouver en annexe 1 et 2. Tableau 5 : score PEDro des ECR sélectionnés Critères 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total 9/10 N O O O O O O O O Gallager et al. (2013) 8/10 O O O N O N O O O Meesus et al. (2010) 9/10 O O O O O N O O O Van Oosterwich et al. (2013) 7/10 O O O O N N O N O Ittersum et al. (2013) O O O O O N O O O 9/10 Beltran-Alacreu et al. (2015) 9 /10 Lopez-de-Uralde-Villanueva et al. (2018) O O O O O N O O O O O O O N N N O O 6/10 Miller J. et al. (2020) O O O O O O O N O O O O O O Tableau 6 : Score Checklist for Case Series des séries de cas sélectionnées Critères Rufa et al. (2018) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total O O O O N O N O O 8/10 8/10 O O O O N O N O O Van Oosterwich et al. (2011) O O O O O N N O N 7/10 Simes P. et al. (2020) O O O Détails et justification des biais Biais de sélection o Biais de recrutement Gallager Tous les ECR et séries de cas précisent leurs critères d'inclusions et d'exclusions. Tous ont également décrit leur source de recrutement, sauf pour 2013. La randomisation entre les groupes expérimentaux permet de conserver une comparabilité inter-groupe, ce qui est le cas pour toutes les études exceptée celle de Meeus 2010 (peu de facteurs pronostiques, proportions différentes et pas de degré p de significativité donné). Pour ce qui est des séries de cas, la question de la comparabilité inter-groupe ne se pose pas. Notons par ailleurs que les sujets participant à l'étude de Lopez 2018 sont (sauf 10) tous issus de l'étude de Beltran-Alacreu 2015. Lopez ne nous précise pas quel traitement a été reçu à l'époque, et ne prend pas en considération cette précédente expérience qui était, elle aussi, de l'éducation neurophysiologique à la douleur ainsi qu'un livret. De la même manière, Simoes 2020 a fait son recrutement dans une étude de cohorte, mais nous n'en savons pas plus. o Biais de perdus de vue (perte de puissance) 30 David Sacket énonce qu'un taux de perdus de vue inférieur à 5% change peu les résultats d'une étude, et au-delà de 20% la validité interne de l'étude serait sincèrement compromise [23]. Ceci a été remis en question par différents auteurs, argumentant que même un faible taux de perdus de vue peut faire grandement varier les résultats, comme le rapporte JR Dettori dans son article Loss to follow-up (2011). Pour la revue qui nous intéresse : Gallhager 1, 2% de perdus de vue à la mesure finale ; Meus 4% ; Van Oosterwijck 2013 13% ; Van Ittersum 2013 25% à 6 semaines et 43% à 6 mois ; Beltran-Alacreu 2015 4% ; Lopez 2018 4% ; Miller 9% à 7 semaine et 21% à 12 semaines ; Rufa, Simoes, et Van Oosterwijck 2011, 0% de perdues de vue. o Biais d'attrition (perte de comparabilité finale) Dans tous les articles sélectionnés, les sujets inclus ont suivi le traitement qui leur a été attribué, ou des analyses en intention de traiter ont été faites pour pallier aux lacunes dans les données. o Effet-centre Seule l'étude de Miller 2020 a été réalisée sur plusieurs centres, palliant ainsi au biais des résultats issus d'une seule équipe très spécialisée. Biais de classement o Biais de suivi Dans aucune des études incluses il n'est fait mention d'une perte de comparabilité des groupes. o Biais d'évaluation Les critères de jugement sont les mêmes dans tous les groupes. Les évaluateurs sont toujours en aveugle, sauf quand ils sont les sujets eux- mêmes. Dans chaque étude, il est fait mention que les sujets ne savent jamais s'ils sont dans le groupe expérimental ou non. o Biais de réalisation Dans quasiment toutes les études incluses, les soins (ici, l'éducation neurophysiologique à la douleur) sont prodigués par des thérapeutes différents (hors livrets). Les auteurs relèvent d'ailleurs les problèmes liés à un protocole éducatif, lié aux compétences du thérapeute. 2 études, menées par Gallager et Van Ittersum, tentent de s'affranchir complètement de ce biais thérapeute-dépendant par la remise d'un livret général, le Why do I hurt créé par Adriaan Louw. lequel est extrêmement 31 5 études expérimentent de lier les 2 médias, informations données par un thérapeute spécifique et livret uniforme, pour palier à ce biais (Van Oosterwijck 2011 et 2013, Rufa 2018, Beltran-Alacreu 2015 et Lopez 2018). Aucun thérapeute n'est en aveugle, sauf quand il s'agit d'un livret seul. Les patients ne sont jamais explicitement informés s'ils sont dans le groupe de test ou de contrôle. Je les ai considéré comme étant mis en aveugle. Biais de confusion Ceux-ci sont toujours évoqués dans les discussions, permettant de remettre en perspective les possibles liens de causalité entre les résultats statistiques et la réalité expérimentale. Pertinence clinique Une fois la validité interne étudiée, admise, nous pouvons analyser les résultats. Ces derniers sont alors à remettre dans leur contexte bio-psycho-social. Avant de pouvoir tirer une quelconque conclusion quant à des résultats expérimentaux, la pertinence clinique de l'étude doit être décrite. Celle-ci sera étudiée au paragraphe 4. 2. 3. 3 Effet de l'intervention De l'extraction de données, nous avons dégagé cinq catégories de critères de jugement (critères directement liés à la douleur ; critères liés à la fonction et participation ; critères liés aux troubles psycho-sociaux ; critères liés au mouvement et satisfaction liée à l'intervention). Dans cette revue systématique de la littérature, trois critères de jugements ont été décidés : la qualité de vie des sujets, la participation à la vie en société, et la douleur. Ainsi, sous le critère Qualité de vie , nous avons regroupé ceux liés aux troubles psycho-sociaux. C'est le critère de jugement principal de cette revue. Sous le critère Participation à la vie en société , sont ceux liés à la fonction et la participation. Enfin, sous l'appellation Douleur , les critères directement liés à la douleur. Lorsque que les auteurs donnent, dès les résultats, des données qu'ils estiment non significatives, les différents calculs n'ont pas été fait. S'ils étaient donnés dans les articles, ils ont été relevés. En gras les résultats statistiquement et cliniquement significatifs. 32 3. 3. 1 Critère de jugement principal : PNE et qualité de vie Des critères de jugement liés à la qualité de vie ont été relevés dans 9 des 10 études sélectionnées. Les différentes échelles retrouvées sont présentées en annexe 4. Les explications du MCID également. Kinésiophobie - Tampa Scale of Kinesiophobia [TSK] Etudes Meeus 2010 Van Oosterwijck 2013 Van Oosterwijck 2011 Beltran-Alacreu 2015 Délai depuis début de l'intervention 0 jours 14 jours Degré de significativité p 0. 064 6 semaines 0. 03 8 semaines Exp 1 : 0. 006 Miller 2020 Rufa 2018 7 semaines 2 semaines Simoes 2020 4 semaines Exp 2 : 0. 01 0. 05 0. 011 Van Oosterwijck 2013 Beltran-Alacreu 2015 Miller 2020 12 mois 0. 929 16 semaines Exp 1 : 0. 01 Exp 2 : 0. 02 18 semaines 0. 49 Taille d'effet IC à 95% Différence pré/post test 5. 96 Cohen d 4. 25 7. 1 6. 4 -2. 9 7. 2 7 -1. 1 [-0. 09 ; 8. 51] [1. 7 ; 12. 5] [1 ; 11. 8] [-6 ; 0. 6] 5. 32 8. 7 5. 4 1. 9 4. 40 ( /- 7. 83) 3. 4 ( /- 6. 9) [1. 1 ; 13. 3] [0. 9 ; 13. 1] [-4. 7 ; 2. 6] 8. 7 5. 9 2. 1 -0. 36 0. 50 -0. 09 MCID 5. 6 5. 6 5. 6 5. 6 5. 6 5. 6 5. 6 5. 6 5. 6 5. 6 5. 6 5. 6 33 Catastrophisme concernant la douleur - Pain Catastrophization Scale [PCS] Etudes Délai depuis début de l'intervention Degré de significativité p Taille d'effet Gallagher 2013 Lopez 2018 3 semaines 4 semaines Meeus 2010 0 jour Simoes 2020 4 semaines le 0. 01 Exp 1 : Exp 2 : 0. 009 pour volet rumination 0. 05 pour les autres catégories 2. 7 6. 44 6. 44 1. 96 IC à 95% Différe nce pré/po st test [0. 54 ; 4. 89] 1. 9 [0. 07 ; 12. 81] 6. 5 [0. 07 ; 12. 81] 6. 93 [-0. 51 ; 4. 43] pas significative Cohen d -6. 1 /- 9. 7 8. 8 -0. 42 Miller 2020 Van Oosterwijck 2013 Van 2013 Ittersum Etudes 7 semaines 14 jours 0. 01 [0. 064 ; 0. 929] -6. 2 baisse du score [-12. 2 ; -0. 2] 6 semaines et 6 mois pas de différence significative à court et moyen terme Délai depuis début de l'intervention de Degré significativité p Taille d'effet IC à 95% Gallagher 2013 Miller 2020 Lopez 2018 6 mois 18 semaines 16 semaines 0. 01 0. 01 Exp 1 Exp 2 4. 4 -8. 2 1. 58 4. 2 [2. 42 ; 6. 38] [-14. 5 ; -2. 0] [-4. 89 ; 8. 05] [-2. 26 ; 10. 67] Van Oosterwijck 2013 Van 2013 Ittersum 3 mois [0. 064 ; 0. 929] baisse du score pas de différence significative à court et moyen terme 6 semaines et 6 mois Cohen d MCID Différenc e pré/post test 3. 7 9. 7 6. 5 8. 5 -0. 42 MCID 12. 8 12. 8 12. 8 12. 8 12. 8 12. 8 12. 8 12. 8 12. 8 12. 8 12. 8 12. 8 12. 8 12. 8 34 Etudes Meeus 2010 Délai depuis J 0 0 jour Van Oosterwijck 2011 6 semaines Van Oosterwijck 2013 2 semaines Stratégies de gestion - Pain Coping Inventory [PCI] Degré significativité p de Taille d'effet IC à 95% Différence pré/post test [-0. 15 ; 0. 45] 0. 26 Cohen d -0. 76 le 0. 17 pour 0. 011 worrying Pas de p significatif les pour autres catégories 0. 03 resting p non significatif pour les autres catégories 0. 004 worrying 0. 2 18. 3% 0. 027 transformation 0. 1 [-0. 39 ; 0. 59] 0. 2 [-0. 25 ; 0. 65] 0. 2 0. 36 0. 36 Van Oosterwijck 2013 12 semaines Plus de différence significative entre les groupes contrôle et expérimental (0. 05) Etudes Van 2013 Etudes Impact de la douleur - Pain Vigilance and Awareness Questionnaire [PVAQ] Délai depuis début de l'intervention Degré de significativité p Taille d'effet IC à 95% Différence pré/post test Cohen d MCID Oosterwijck 2 semaine 12 semaines d'après les auteurs, baisse du score, mais non significatif à court et moyen terme : p [0. 064 ; 0. 929] 0. 21 PVAQ Eviction de la douleur - Fear Avoidance Beliefs Questionnaire [FABQ] Délai depuis J0 Degré significativité p de Taille d'effet IC à 95% Beltran- Alacreu 2015 : 8 semaines Exp 1 : 0. 01 Exp 2 : 0. 08 16 semaines Exp 1 : 0. 01 Exp 2 : 0. 04 12 12. 4 16. 2 18. 2 [-1. 6 ; 25. 6] [-1. 2 ; 26. 1] [3 ; 29. 5] [5 ; 31. 5] Différence pré/post test 13. 2 11. 1 14. 1 16. 3 Cohen d MCID 30%* 0. 7 0. 7 0. 9 1. 1 27 27 27 27 Dépression - Patient Health Questionnaire [PHQ], Geriatric Depression Scale [GDS] Etudes Délai depuis début de l'intervention Miller 2020 Simoes 2020 7 semaine 18 semaines 7 semaines Degré de significativité p 0. 06 Taille d'effet IC à 95% Différence pré/post test Cohen d MCID -2. 5 [-5. 7 ; 0. 7] 3. 4 -0. 40 -3. 0 0. 03 DGS : Résultat > 5 dépression détectée [-6. 4 ; 0. 4] -0. 34 2. 5 1 Dépression toujours détectée PHQ 5 35 État de santé perçu - Illness Perception Questionnaire for Fibromyalgia [IPQ FM] Van Ittersum 2013 : Les symptômes perçus et attribués à la fibromyalgie ne varient pas de manière significative entre les groupes à court et moyen terme. 3. 3. 2 Participation à la vie en société Diverses échelles fonctionnelles selon la pathologie Gallagher 2013 : Les auteurs annoncent une différence statistiquement significative (p mais non cliniquement. Les données sont manquantes. Etudes Von Oosterwijck 2011 Beltran-Alacreu 2015 Fonction cervicale - Neck Disability Index [NDI] Délai depuis J0 6 semaines Degré de significativité p 0. 04 Taille d'effet IC à 95% Différence pré/post test Cohen d MCID 17. 7% 0. 46 30%* 8 semaines 0. 006 16 semaines 0. 007 Les médianes des groupes expérimentaux sont bien inférieures à celle du groupe contrôle (exp 1 2, exp 2 3, ctrl 8). Comparés aux médianes initiales, les groupes expérimentaux peuvent prétendre à une différence cliniquement significative (4 points pour le groupe contrôle, 11 pour l'exp1 et 9 pour l'exp2). Cependant, au regard des quartiles, les auteurs nous indiquent qu'ils doutent d'un impact réel sur la clinique. Les médianes des groupes expérimentaux sont bien inférieures à celle du groupe contrôle (exp 1 5, exp 2 4, ctrl 10). Comparés aux médianes initiales, les groupes expérimentaux peuvent prétendre à une différence cliniquement significative (6 points pour le groupe contrôle, 8 pour l'exp1 et 10 pour l'exp2). Cependant, au regard des quartiles, les auteurs nous indiquent qu'ils doutent d'un impact réel sur la clinique. Etudes Van Oosterwijck 2013 Van 2013 Ittersum Van Oosterwijck 2013 Van 2013 Ittersum Qualité de vie avec la maladie - Fibromyalgia Impact Questionnaire [FIQ] Cohen d Différence pré/post test Délai depuis J0 MCID de Degré significativité p [0. 064 ; 0. 929] IC à 95% Taille d'effet d'après significatif 2 semaines les auteurs, baisse du score, mais non 6 semaines Pas de différence significative relevée par les auteurs 12 semaines [0. 064 ; 0. 929] d'après significatif. les auteurs, baisse du score, mais non 6 mois Pas de différence significative relevée par les auteurs Fonctionnalité et douleur - Pain Disability Index [PDI] 36 Rufa 2018 : à 2 semaines, avec un p on relève une différence pré/post test de 7. 96 /- 9. 13. Le MCID du PDI est de 9 points. Le coefficient de cohen d est de 0. 54. Symptômes liés aux entorses cervicales - Whiplash Associated Disorders list symptoms [WAD list] Von Oostermijck 2011 : Pas de différence significative à court terme Diverses échelles de participation propres à l'étude de Miller et al. 2020 Délai depuis J0 7 semaines 18 semaines Echelle SMFA-DI SFMA-BI PSEQ Participation au travail PI SMFA-DI SFMA-BI PSEQ Participation au travail PI IC à 95% Cohen d MCID Degré significativité p de Taille d'effet [-15. 3 ; -2. 4] [-17. 1 ; -0. 3] [-0. 7 ; 11. 2] Différence pré/post test 9 15. 8 4. 1 travail : 6% groupe expérimental, 0. 01 0. 04 Arrêt de -2% groupe contrôle Adaptation du travail : -6% groupe expérimental, 0% groupe contrôle Même travail : 12% groupe expérimental, 2% groupe contrôle 0. 26 [-4. 4 ; 1. 6] [-14. 7 ; -1. 3] [-20. 8 ; -3. 2] [0. 8 ; 13. 2] -0. 20 -0. 36 -0. 46 0. 33 -0. 5 -0. 41 0. 35 30 7. 2 9 -8. 9 -8. 7 5. 2 -1. 4 -8. 0 -12. 0 7. 0 -4. 3 8. 1 17. 3 4. 6 30 30 7. 2 9 travail : Arrêt de -1% groupe contrôle Adaptation du travail : -6% groupe expérimental, 0% groupe contrôle Même travail : 15% groupe expérimental, 1% groupe contrôle - 9% groupe expérimental, 0. 25 -1. 6 [-4. 8 ; 1. 7] -3. 3 -0. 14 30 37 3. 3. 3 Douleur Valeur de la douleur - Échelle Numérique [EN], Échelle Visuelle Analogique Etudes [EVA] Délai depuis J0 Gallagher 2013 Lopez 2018 3 semaines 4 semaines Simoes 2020 Miller 2020 Gallagher 2013 7 semaines 7 semaines 18 semaines 6 mois Degré de significativité p Exp 1 Exp 2 : 0. 02 Lopez 2018 16 semaines Exp 1 Exp 2 : Exp 1 vs Exp 2 Taille d'effet IC à 95% Différence pré/post test MCID Cohen d Pas de différence significative. Pas de différence significative. 15. 78 [2. 73 ; 28. 84] -1. 4 [-2. 4 ; -0. 5] 45. 13 mm -1 ( /-2. 3) 1. 5 1. 6 [-2. 1 ; -0. 1] -1. 0 Pas de différence cliniquement manquantes. Pas de différence significative 24. 27 17. 71 en de exp 2 [8. 91 ; 39. 69] 53. 88 [2. 83 ; 32. 59] faveur -0. 71 -0. 43 20 mm 20 mm 20 mm significative, données 1. 29 20 mm Connaissances sur la douleur - Pain Biology Questionnaire [PBQ], Neurophysiology Pain Test [NPT], Neurophysiology Of Pain Questionnaire [NPQ] Degré de significativité p Taille d'effet IC à 95% 3. 5 [1. 75 ; 5. 25] Différence pré/post test 5 Cohe n d 0. 025 8. 26 [5. 17 ; 11. 41] 6. 7 4. 0 /- 3. 1 2. 8 2. 8 3. 5 4. 1 [1. 7 ; 3. 9] [1. 6 ; 3. 9] [1. 75 ; 5. 25] 2 1. 8 5 [1. 33 ; 6. 83] 5. 8 1. 24 1. 26 Etudes Délai depuis J0 Gallagher 2013 3 semaines Meeus 2010, 0 jour Simoes 2020, 7 semaines 7 semaines 18 semaines 6 mois 12 semaines Miller 2020 Gallagher 2013 Van Oosterwijck 2013 MCID PBQ * 6 NPT 4. 3 NPQ 4. 3 NPQ 3. 9 PBQ * 6 NPT 4. 3 Seuil douloureux - Pressure Pain Thresholds [PPTs] Etudes Meeus 2010 Délai depuis J0 0 jours de Degré significativité p Pas de différence statistiquement significative Taille d'effet IC à 95% Différence pré/post test Cohen d MCID 38 Van Oosterwijck 2013 Van Oosterwijck 2011 Van Oosterwijck 2013 2 semaines 0. 323 Pas de différence statistiquement significative 6 semaines 0. 03 12 semaines 0. 889 33. 3% d'amélioration du PPTs pour les trapèzes Données non significatives -0. 57 Test de provocation de la douleur - Spatial Summation Procedure de Marchand et Arsenault [SSP] Etudes Van Oosterwijck 2013 Délai depuis J0 2 semaines Degré de significativité p 0. 521 12 semaines 0. 041 à IC 95% Taille d'effet Données manquantes. Différence pré/post test Cohen d MCID Nous n'avons pas de données chiffrées, mais un schéma à 6 mois nous montrant la tendance des moyennes de la douleur du groupe expérimental à être en dessous de celles du groupe contrôle, et à voir sa moyenne baisser au lieu de monter au fur et à mesure que le segment immergé augmente. Contrôle moteur et déclenchement douloureux à l'extension cervicale - Neck Extension Test [NET] Von Oosterwijck 2011 : à moyen terme (16 semaines), avec un p 0. 07, les auteurs relèvent 43. 5% d'amélioration sans fixation, et 59. 2% avec fixation. Contrôle moteur et déclenchement douloureux à la mise en tension du nerf médian - Brachial Plexus Provocation Test [BPPT] Von Oosterwijck 2011 : à moyen terme (16 semaines), avec un p 0. 04, les auteurs relèvent 60% d'amélioration du BPPT. Etudes Mécano-sensibilité du nerf médian - Upper Limb Neural Test [ULNT] Délai depuis J0 de Degré significativité p Taille d'effet IC 95% Différence pré/post test Cohen d MCID Lopez 2018 4 semaines Exp 1 Exp 2 -6. 08 -8. 02 [-17. 61 ; 5. 46] [-19. 55 ; 3. 52], -9. 81 -15. 06 16 semaines Exp 1 -11. 37 [-24. 05 ; 1. 32] -11. 5 Exp 2 : -12. 87 [-25. 55 ; 0. 18] - -16. 31 Flexion cervicale - Modified passive neck flexion test [MPNFT] -0. 4 -0. 55 -0. 72 -0. 8 9. 5 9. 5 9. 5 9. 5 Etudes Délai depuis J0 Degré Lopez 2018 4 semaines de significativité p Exp 1 Taille d'effet IC 95% -7. 23 [-17. 23 ; 2. 78] Différence pré/post test -7. 5 Cohen d MCID -0. 82 5 39 16 semaines Exp 2 Exp 1 -6. 91 -4. 03 [-16. 92 ; 3. 09] -12. 18 [-12. 74 ; 4. 68] -5. 43 Exp 2 : -4. 81 [-13. 38 ; -0. 14] -15. 25 -0. 54 -0. 42 -0. 91 5 5 5 Tous ces résultats (significatifs ou non) laissent penser que l'éducation neurophysiologique à la douleur peut améliorer : la qualité de vie, la participation, la douleur ressentie par la population cible de cette revue. En effet, la PNE semble pouvoir reprogrammer certains schémas menant à une sensibilisation centrale, et par conséquent à une douleur chronique nociplastique. Le chapitre suivant est consacré à estimer la valeur de ces résultats, pour ensuite pouvoir nous positionner sur des choix thérapeutiques, des recommandations éclairées par les preuves. 40 4 Discussions 4. 1 Analyse des résultats, qualité des preuves Le but de cette revue est d'appréhender la place de l'éducation neurophysiologique à la douleur chez des sujets douloureux chroniques, dont les troubles sont d'origine musculosquelettique. Il est important de souligner dans cette discussion que la comparaison des études entre elles est rendue difficile par de grandes hétérogénéités : - Des outils de mesures pour les critères de jugement. En effet, pour les trois critères de jugement choisis, 29 échelles ont été adoptées par les auteurs. Ceci traduit une théorie différente de l'effet de l'intervention selon les auteurs Un changement statistiquement et cliniquement significatif sur une échelle n'a pas la même valeur que sur une autre Différents mécanismes psycho et physiopathologiques sont à prendre en considération, complexifiant la cohérence externe de cette revue. - La population de sujets douloureux chroniques musculosquelettiques est de nature diverse, et donc autant d'anamnèses issus de troubles Dans certaines études, nous avons affaire à des patients souffrant de fatigue chronique (n 1), de fibromyalgie (n 2), de cervicalgie (n 3), et de troubles musculosquelettiques divers, intitulés comme tel (n 4). La durée des symptômes est plus ou moins longue. Ainsi, les schémas viciés sont ancrés depuis plus ou moins longtemps, la sensibilisation centrale est plus ou moins ancienne, ce qui pourrait influer sur les effets de l'intervention. Ages différents, pouvant influer sur les capacités d'apprentissage et de rééducation Niveaux d'éducation très différents, pouvant influer sur les capacités d'appropriation des données neurophysiologiques à transmettre Les critères d'inclusions et d'exclusions, notamment concernant les comorbidités que peuvent présenter les sujets, et les traitements associés. Certains auteurs acceptent tout le monde pour se rapprocher le plus possible de la population réelle des patients douloureux chroniques, d'autres ont choisi d'être très sélectifs, afin de mesurer un effet avec moins d'interférence, plus précis. - Les protocoles diffèrent Le nombre de sessions, la durée, les supports de PNE varient fortement. 41 Les objectifs des auteurs différent, ce qui fait fluctuer les durées de suivis et les temps de prises de données. Pour ce qui est des pathologies chroniques, il est toujours intéressant d'évaluer les effets sur les termes les plus longs, et aucune étude sélectionnée n'a de résultat à ce temps-ci. La critique des résultats donnés dans la partie précédente se fait en passant par plusieurs filtres : - Analyse du degré de significativité p : conventionnellement, au-dessus de 0. 05 les changements dans les résultats laissent trop de place au hasard par rapport à l'intervention testée. - Analyse de la taille d'effet imputable à l'intervention : est-elle significative ? - Analyse de l'intervalle de confiance : est-il suffisamment réduit pour être significatif et éloigné de zéro pour être significatif ? - Analyse de la différence pré/post test du groupe contrôle pour la comparer au MCID du test : est-elle cliniquement significative ? Ainsi, la synthèse des résultats passant en partie ces 4 filtres et nécessitant une prise de recul sont retrouvés ci-après. Pour classifier la valeur statistique et apprécier l'importance d'une éventuelle recommandation pour les praticiens, l'échelle GRADE (Grading of Recommendations, Assement, Development and Evalution) est utilisée. Cette échelle, conseillée par la Haute Autorité de Santé, permet de synthétiser de manière normée les revues systématiques. Elle est décrite en annexe 5. 4. 1. 1 Critère de jugement principal : qualité de vie Etudes Gallagher 2013 Meeus 2010 Qualité de vie - Amélioration de la kinésiophobie. IC très large [TSK] - Amélioration des stratégies de gestion de la douleur. Cohen significatif. Score annonçant une intention à changer son comportement d'inquiétude, worrying . [PCI] Van Oosterwijck 2013 Van Ittersum 2013 Beltran-Alacreu 2015 - Amélioration de la kinésiophobie à court et moyen terme pour les groupes expérimentaux. IC très large. [TSK] Lopez 2018 Miller 2020 Rufa 2018 Simoes 2020 Von Oosterwijck 2011 - Amélioration du catastrophisme concernant la douleur. IC très large. [FABQ] 42 Aucun changement significatif concernant l'état de santé perçu et la santé mentale. Concernant la kinésiophobie, La kinésiophobie, c'est-à-dire la peur du mouvement, de sur-blessure à l'activité, est un symptôme courant en soin kinésithérapique [39]. Ce trouble peut entrainer un allongement de la durée des symptômes, de la prise en charge, de la récupération satisfaisante pour la patiente. Elle peut aussi entrainer une stagnation voire aggravation des altérations initiales, soit le passage de la douleur aigu et subaigu en tant que symptôme, à la douleur chronique en tant que maladie, avec les conséquences sur la qualité de vie qu'on lui connait [24 30][41 ; 42]. L'échelle Tampa pour la Kinésiophobie, ou TSK, s'intéresse au modèle psycho-social pour mesurer la peur du mouvement, et indirectement la crainte de la douleur [39]. Ses propriétés ont été validées, entre autres troubles musculosquelettiques, pour les lombalgies chroniques et la fibromyalgie [43]. L'étude menée par Meeus 2010 retrouve une taille d'effet de 4. 25[-0. 09 ; 8. 51]. La différence pré/post test est de 5. 96, pour un MCID de 5. 6. Relevons une absence de degré de significativité p, ne nous donnons aucune information sur le risque que la différence observée ne soit pas liée au hasard. Nous pourrions donc parler d'un effet clinique modéré statistiquement significatif. En pratique, un intervalle de confiance aussi large, comprenant zéro, nous fait nous questionner sur le véritable effet de l'intervention sur la population générale. De plus, le protocole proposé par cette équipe est une session de 30 minutes de PNE, et immédiatement après le bilan post intervention. Ces résultats traduisent donc une volonté de la part des sujets de modifier leur fonctionnement cognitif quant à la douleur, mais ne nous renseigne pas s'ils arriveront à la mettre en pratique ou non. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant très basse. L'étude menée par Beltran-Alacreu 2015 retrouve à 8 semaines, pour le groupe expérimental 1 utilisant des techniques de thérapie manuelle et 2 sessions de PNE, avec un p 0. 006, une taille d'effet de 7. 1[1. 7 ; 12. 5], avec une différence pré/post test de 8. 7. Ainsi, nous pouvons postuler que ces résultats ne sont pas le fruits du hasard, l'intervention PNE a bien un effet supplémentaire par rapport à la thérapie manuelle seule. Nous pourrions parler d'un effet clinique important et statistiquement significatif. Mais l'intervalle de confiance nous suggère que cet effet est d'importance très modérée. Sans aller dans un effet inférieur pour ce qui est de la TSK, il peut n'apporter aucune différence sur un sujet 43 par rapport au traitement conventionnel classique. La différence pré/post test laisse supposer qu'une intervention efficace pourrait être pertinente cliniquement. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant faible. A 16 semaines, pour les groupes expérimentaux 1 et 2 (thérapie manuelle, PNE, et exercices de stabilisation cervicale) nous pouvons suivre exactement le même raisonnement : la taille de l'effet peut être attribuée à l'intervention et non au hasard, mais l'intervalle de confiance nous mets en garde par rapport à une variabilité trop importante pour pouvoir conclure à un effet positif valide. La différence pré/post test laisse supposer qu'une intervention efficace pourrait avoir un effet clinique important. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant faible. Concernant le catastrophisme Le catastrophisme concernant la douleur est une tendance cognitive à amplifier la peur vis- à-vis de la douleur. Ceci entraine de la rumination autour de la douleur ; l'amplification du symptôme par la focalisation dessus du sujet, et le sentiment d'impuissance quant à une possible auto-gestion de la douleur [49]. Rousseau et son équipe [41] replace le catastrophisme comme une stratégie de gestion de la douleur (coping). Le catastrophisme est associé à des niveaux plus importants de douleurs et de peur, et pourrait aussi être un facteur de chronicisation de la douleur. Travailler sur ce symptôme semble donc primordial. Ici, 2 échelles ont apportés des résultats nécessitant d'être discutés : l'inventaire des stratégies de gestions de la douleur (Pain Coping Inventory [PCI]) [52] et le questionnaire des croyances concernant la peur et l'évitement (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire [FABQ]) [53] . Ces échelles ont été validées pour des patients présentant des douleurs chroniques. L'étude menée par Meeus 2010 retrouve, avec un p 0. 011 pour la stratégie passive d'inquiétude (worrying) une taille d'effet de 0. 17[-0. 15 ; 0. 45]. La différence pré/post test est de 0. 26. Le coefficient de cohen d est de -0. 76. Les données et annexes sont manquantes, il est compliqué d'estimer une éventuelle différence cliniquement significative. Le coefficient de cohen nous indique que les courbes de résultats du groupe contrôle et du groupe expérimental sont bien différentes, suggérant un effet cliniquement important. En revanche, l'intervalle de confiance nous indique que l'intervention 44 peut avoir un effet inférieur au groupe contrôle. L'étendue de l'intervalle semble être modeste. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant très faible. L'étude menée par Beltran-Alacreu 2015 retrouve à 8 semaines, pour le groupe expérimental 1 utilisant des technique de thérapie manuelle et 2 sessions de PNE, avec un p 0. 01, une taille d'effet de 12[-1. 6 ; 25. 6], avec une différence pré/post test de 13. 2. En reproduisant le protocole utilisé par Miller et al. , on peut estimer un MCID de 30% à 27 points de différence pré/post test. Comme vu précédemment, l'intervalle de confiance est large et allant dans des scores négatifs, les effets potentiels de l'intervention sont très variables, donc peu significatifs. De plus, bien que cela ne soit pas un constat tranché et absolu, la différence pré/post test semble transcrire un effet clinique très modéré. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant faible. A 16 semaines, pour les groupes expérimentaux 1 et 2 nous pouvons suivre exactement le même raisonnement : la taille de l'effet peut être attribuée à l'intervention et non au hasard, mais l'intervalle de confiance nous met en garde par rapport à une variabilité trop importante pour pouvoir conclure à un effet positif valide. La différence pré/post test semble indiquer un effet clinique très faible. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant faible. Ainsi, par cette revue nous pouvons relever un effet positif et très modéré de l'éducation neurophysiologique à la douleur concernant la qualité de vie des patients algiques chroniques, avec une qualité de preuve GRADE allant de faible à très faible. Cela signifie qu' l'on peut avoir peu confiance dans l'estimation de l'effet, il est probable le véritable effet soit très différent. Il a été proposé [41][50] de placer la kinésiophobie et le catastrophisme comme facteurs pronostiques de la chronicisation, et prédicteurs des effets des traitements. En effet, tant que ces schémas cognitifs ne sont pas rééduqués, les interventions classiques n'auraient qu'une portée à court terme, et non satisfaisante pour le patient [42]. Un haut niveau de catastrophisme entrainerait une moindre adhésion au programme thérapeutique, un fort taux d'abandon, et un effet de l'intervention moindre [40]. Une baisse significative du catastrophisme se traduirait, quant à elle, par une augmentation de l'activité quotidienne à long terme, puis entrainerait une baisse de la douleur [3][41]. En revanche, un changement 45 du score du PCS en cours de traitement n'aurait qu'une influence modérée sur les effets apportés par le traitement, si on se s'attarde pas à traiter spécifiquement ces stratégies cognitives [50]. Stratégiquement, il faudrait déconstruire les concepts erronés sur la douleur chronique, prouver de nouveaux concepts plus justes et précis, puis tester et renforcer cette nouvelle conceptualisation par des exercices orientés [45][70]. Il semblerait qu'un haut niveau de kinésiophobie et de catastrophisme à propos de la douleur (notamment d'inquiétude) ne peut être solutionné de manière significative pour le patient avec de la PNE seule, mais au sein d'une prise en charge éducative et rééducative (reprogrammation cognitive, rééducation comportementale, exposition progressive) [40]. 4. 1. 2 Critères de jugement secondaires 4. 1. 2. 1 Participation Etudes Gallagher 2013 Meeus 2010 Van Oosterwijck 2013 Van Ittersum 2013 Beltran-Alacreu 2015 Lopez 2018 Miller 2020 Participation - Amélioration de la fonction malgré la douleur à court et moyen terme. IC très large [SFMA-BI] - Meilleure participation au travail Rufa 2018 Simoes 2020 Von Oosterwijck 2011 D'après les données fournies par les auteurs, la plupart des études ne tendent pas à prouver une amélioration significative de la fonction et de la participation à la vie en société des patients ayant bénéficiés de PNE. Dans l'étude de Miller et al. 2020, Concernant la petite évaluation des fonctions musculosquelettiques [SFMA-BI] à court et moyen terme, nous pouvons observer que les résultats sont éloignés du hasard, la taille d'effet modérée (le coefficient de cohen est de -0. 41 à court terme et de -0. 46 à long terme), l'intervalle de confiance très large, et la différence pré/post test bien supérieure au MCID. L'effet clinique semble être très important, la signification statistique est modérée. De plus, rappelons que la proportion de perdus de vue à court terme est de 9%, ce qui mets en doute la fiabilité de ces résultats, et passe à 21% à moyen terme, compromettant clairement l'interprétation des données relevées. Ainsi, en utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant très faible. 46 Concernant la participation au travail, l'échelle utilisée est non validée. Les données fournies par les auteurs ne comprennent que des proportions sans aucun test statistique appliqué. Nous pourrions conclure à un effet cliniquement modéré quant à la participation au travail des sujets, mais ces résultats ont aucune valeur statistique. Ainsi, en utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant très faible. Ainsi, par cette revue nous pouvons relever un effet positif et modéré de l'éducation neurophysiologique à la douleur concernant le retour à la fonction et la participation à la vie en société des patients algiques chroniques, avec une qualité de preuve GRADE très faible. Cela signifie qu' l'on peut avoir peu confiance dans l'estimation de l'effet, il est probable le véritable effet soit très différent. Moseley et Butler, dans plusieurs de leurs articles, citent le retour à l'activité et à la fonction comme faisant suite à la reconceptualisation de la douleur[3][5][45][54]. En effet, une fois que le sujet replace la douleur comme le signal de protection qu'il est, que la crainte d'aggraver une lésion tissulaire a été écartée, la douleur ressentie serait consciemment traitée et mise en balance avec le besoin de participation [3][45]. Le mouvement est la principale fonction du corps vivant. La réduction de la perception de la douleur comme une menace réduit l'activation de tous nos systèmes de protection et le retour progressif à la fonction. C'est ce retour à de plus en plus de participation qui permettrait à la douleur réelle ressentie par le sujet de diminuer significativement, de manière satisfaisant pour lui [3]. 4. 1. 2. 2 Douleur Etudes Gallagher 2013 Meeus 2010 Van Oosterwijck 2013 Douleur Amélioration des connaissances [NPT] Amélioration des connaissances à moyen terme [NPT] Van Ittersum 2013 Beltran-Alacreu 2015 Lopez 2018 Miller 2020 Rufa 2018 Simoes 2020 Van Oosterwijck 2011 Amélioration de la douleur à court et moyen terme [EN] Amélioration de la mécano-sensibilité du nerf médian à moyen terme [ULNT] Amélioration du seuil douloureux à la flexion cervicale à moyen terme [MPNFT] Amélioration du seuil douloureux des trapèzes à court terme [PPTs] Amélioration du seuil douloureux et du contrôle moteur du plexus brachial [BPPT] 47 Concernant les connaissances sur la douleur Dans l'étude menée par Meeus 2010, à court terme, pour un 0. 01, la taille d'effet est de 8. 26[5. 17 ; 11. 41], avec une différence pré/post test de 6. 7 et un MCID pour le NPT de 4. 3. L'intervalle de confiance est de taille modéré et pertinent, la taille d'effet large. L'effet clinique semble être très important, la signification statistique est importante. Comme vu précédemment, cette étude à pour court terme l'issue immédiate d'une sessions de PNE. Le savoir peut s'apparenter à de la mémoire immédiate. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant modéré. Dans l'étude menée par Van Oosterwijck 2013, à moyen terme (12 semaines), avec un p la taille d'effet est de 4. 1[1. 33 ; 6. 83], une différence pré/post test de 5. 8 pour un MCID du NPT à 4. 3. La taille d'effet est plus modeste que pour l'équipe de Meeus, l'intervalle de confiance modéré mais proche de l'absence de différence avec le groupe contrôle. L'effet clinique semble être la signification statistique est modérée. L'évaluation des connaissances acquises évaluées à moyen terme donne plus de sens à la recherche de changements durables dans la vie des patients. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant modéré. important, Ainsi, par cette revue nous pouvons relever un effet positif et modéré de l'éducation neurophysiologique à la douleur concernant les connaissances acquises concernant la douleur à court et moyen terme. La qualité de preuve GRADE est faible. Cela signifie que le véritable effet de l'intervention peut différer fortement de celui estimé. En effet, peu d'études incluses dans cette revue confortent ces résultats. Moseley et Butler citent l'acquisition de connaissances sur la douleur neurophysiologiques comme précurseur à la reconceptualisation de la douleur [3]. En effet, la connaissance et l'appropriation des mécanismes de la douleur sont une base, sur laquelle thérapeute et patient peuvent reconstruire un nouveau schéma thérapeutique de la douleur chronique [3]. Concernant l'intensité de la douleur L'étude menée par Lopez 2018 retrouve à 4 semaines, pour le groupe expérimental 1 utilisant des technique de thérapie manuelle et 2 sessions de PNE, pas de différence significative. Pour le groupe expérimental 2, utilisant thérapie manuelle, PNE et exercices, avec un p on retrouve une taille d'effet de 15. 78[2. 73 ; 28. 84], et une différence pré/post test de 45. 13 mm pour un MCID de 20mm. 48 L'intervalle de confiance est large, et allant relativement proche de l'absence de différence avec le groupe contrôle. Les effets potentiels de l'intervention sont très variables, donc peu significatifs. La différence pré/post test semble transcrire un effet clinique important malgré la signification statistique modérée. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant modéré. A 16 semaines, pour le groupe expérimental 2 nous pouvons suivre exactement le même raisonnement : la taille de l'effet peut être attribuée à l'intervention et non au hasard, mais l'intervalle de confiance nous met en garde par rapport à une variabilité trop importante pour pouvoir conclure à un effet positif valide. La différence pré/post test semble indiquer un effet clinique très important malgré cette signification statistique basse. Les auteurs comparent également la différence des résultats entre les groupes expérimentaux 1 et 2. Avec un p un taille d'effet de 17. 71[2. 83 ; 36. 69], et un coefficient de cohen d 1. 29, nous pouvons conclure à un effet cliniquement important de signification statistique modérée du groupe expérimentale 2 par rapport au 1. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant faible. Ainsi, par cette revue nous pouvons relever un effet positif et important de l'éducation neurophysiologique à la douleur concernant l'intensité de la douleur à court et moyen terme. La qualité de preuve GRADE est faible. Cela signifie que le véritable effet peut différer de manière significative de celui estimé dans cette revue. Concernant l'amélioration des seuils douloureux L'étude menée par Lopez 2018 retrouve Pour la mécano-sensibilité du nerf médian [ULNT], à 16 semaines, pour le groupe expérimental 2, avec un p on retrouve une taille d'effet de -12. 87 [-25. 55 ; - 0. 18], et une différence pré/post test de -16. 31 pour un MCID de 9. 5. L'intervalle de confiance est large, et allant très proche de l'absence de différence avec le groupe contrôle. Les effets potentiels de l'intervention sont très variables, donc peu significatifs. La différence pré/post test semble transcrire un effet clinique important malgré la signification statistique basse. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant modérée. 49 Pour la flexion cervicale [MPNFT], à 16 semaines, pour le groupe expérimental 2 nous pouvons suivre exactement le même raisonnement : la taille de l'effet peut être attribuée à l'intervention et non au hasard, mais l'intervalle de confiance nous met en garde par rapport à une variabilité trop importante pour pouvoir conclure à un effet positif valide. La différence pré/post test semble indiquer un effet clinique très important malgré cette signification statistique basse. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant modérée. L'étude menée par Van Oosterwijck 2011 retrouve Pour le seuil douloureux du trapèze [PPTs], à 6 semaines, mavec un p 0. 03, les auteurs relèvent 33. 3% d'amélioration pour un cohen d -0. 57. Cela transcrit un un effet clinique modéré de signification statistique modéré. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant très bas. Pour le seuil douloureux du plexus brachial [BPPT, flexion cervicale [MPNFT], à 16 semaines, avec un p 0. 04, les auteurs relèvent 60% d'amélioration du BPPT. Cela semble indiquer un effet clinique très important et une signification statistique modérée. En utilisant le protocole de notation GRADE, nous pouvons estimer la valeur de ces résultats comme étant modérée. Ainsi, par cette revue nous pouvons relever un effet positif et important de l'éducation neurophysiologique à la douleur concernant la modulation des seuils douloureux via divers tests à court et moyen terme. La qualité de preuve GRADE est très faible. Cela signifie que le véritable effet est probablement très différent de celui estimé dans cette revue. D'après l'équipe de Rousseau [41], la modulation des seuils douloureux sont autant d'indices en faveur d'un changement dans la sensibilisation centrale ascendante et descendante des sujets. 4. 2 Applicabilité à la pratique clinique Dans ces résultats, le plus marquant est la grande hétérogénéité et l'inconstance des preuves apportées par les différentes études. Cela nous pousse encore à nous interroger sur 50 la légitimité de l'intervention de PNE dans le cadre étudié dans cette revue. Comment conclure à recommander ou non cette pratique à nos patients et nos pairs ? Ainsi, il nous faut maintenant réfléchir à la pertinence clinique de cette intervention en pratique : Effets indésirables Les auteurs des articles ne déclarent pas d'effet indésirable pour cette technique éducative. Implications et préférences o Pour le patient Plusieurs études incluses ont étudiés l'accueil de leur intervention par les patients. Ils décrivent une observance modérée lorsque l'intervention comporte un livret seul [24][27], et une attention aigue lorsque l'entretien se fait en seul à seul [28][29][30][31][32]. Rufa et Simoes ont cherché à savoir si la recommanderaient à des tiers. l'intervention pertinente, et s'ils les patients pensaient o Pour le thérapeute du sujet par les appropriation Le thérapeute doit avoir des qualité pédagogiques et de vulgarisation pour une meilleure patients [3][25][28][29][31][32]. Ceci implique une formation spécialisée, donc nécessite une affinité particulière avec ce type de pratique. De plus, la charge de travail pour le thérapeute est importante, car si l'on se base sur les conclusions de nos auteurs, la PNE ne devrait pas être appliquée seule, mais la première étape d'un traitement de rééducation [26 -33]. Ceci peut différer avec les protocoles déjà mis en place et croisés dans les cabinets libéraux, nécessitant présentation et discussion avec les professionnels et patientèle. Différence cliniquement significative : taille de l'effet ; et coûts La synthèse des résultats tend à nous faire dire que la PNE à un effet : o Très modéré sur la qualité de vie des patients o Modéré sur la participation des patients o Important sur la douleur des patients Ceci étant sans prise en compte de la fiabilité de ces résultats déjà vue dans la partie précédente. Les coûts engendrés par cette pratique n'ont pas été décrits par les auteurs, rendant l'estimation très complexe. En revanche, nous pouvons nous interroger sur la coût pour le soignant : o D'une formation adéquat 51 o De temps supplémentaire d'un tel protocole Les patients consentiront-ils à ce temps supplémentaire, bien que les effets à long terme ont pour vocation une efficacité et une pérennité supérieure aux traitements classiques, non prouvée à ce jour ? Les politiques publiques mettront-ils en valeur l'action chronophage éducative ? Synthèse de la balances bénéfices/risques Ainsi, en pratique, les bénéfices prévalent sur les risques engendrés par cette intervention. Cependant, en utilisant la dernière étape de la cotation GRADE, forts de nos précédentes conclusions quant à la fiabilité de nos conclusions, nous nous prononçons sur une recommandation l'éducation neurophysiologique à la douleur pour des patients dont les douleurs chroniques proviennent de troubles musculo-squelettiques. faveur de faible en 4. 3 Biais potentiels Après avoir évalué les biais de toutes nos études, dans un soucis de rigueur scientifique, une évaluation des biais inhérents à cette revue doit être fait. Pour cela, la grille AMSTAR 2 est un outil destiné aux revues systématiques incluant des études cliniques randomisées ou non. Les limites du travail effectué seront discutées en nous basant sur cette grille d'analyse. 1. La question de recherche était bien formulée sur le modèle PICO, mais des adaptations ont été faites pour obtenir plus de résultats (Comparator, Outcome, et absence de critère de temps de suivi) 2. Cette revue étant le premier exercice de ce genre effectué, la méthodologie a été construite au fur et à mesure de mon appropriation de ce devoir. J'ai décris au maximum ma démarche intellectuelle, et les raisons d'éventuelles adaptations en cours de route. 3. Les raisons d'inclusions ou d'exclusion de divers schémas d'études ont été explicitées 4. Des justifications ont été apportées pour ma méthodologie de recherches, mais j'ai conscience de la limite des résultats obtenus. En effet, lors de ma formation j'ai pu acquérir des connaissances sur diverses bases de données et outils pour obtenir des connaissances scientifiques, mais elles sont encore loin d'être complètes et d'une efficacité comparable à des professionnels formés spécifiquement dans ces domaines (accès à des bases de données payantes, équipiers parlant d'autres langues) 5. /6. La sélection des études a été faite par une seule personne, avec mes attentes, mes envies, et ma lecture. Malgré mes efforts pour porter à chaque étapes un 52 regards neutre et scientifique, l'objectivité de cette sélection et de leur interprétation (notamment traduction) est à remettre en question. 7. Les justifications explicites des études exclues n'a été fait que pour une dizaine d'études. 8. Je pense avoir mené une extraction de données précise et objectives 9. Le risque de biais des études inclues a été évalué, mais probablement pas de manière exhaustive au vu de mes connaissances actuelles. 10. Aucune recherches sur les financement des auteurs n'a été effectuée 11. /12. /15. Nous n'avons pas réalisé de méta-analyse, ce qui donne un biais de subjectivité supplémentaire 13. Dans la discussion, nous avons remis les résultats dans le contexte de la réalisation de l'étude et de ses biais. En revanche, comme pour le reste ce travail a été effectué dans la limite de mes connaissances personnelles. 14. Pour expliquer l'hétérogénéité des résultats, ce travail a été effectué dans la limite de mes connaissances personnelles. 16. Je déclare n'avoir aucun conflit d'intérêt. De plus, d'autres biais potentiels peuvent être trouvés : - - Le nombre d'articles inclus dans la revue pour répondre de manière satisfaisante à la problématique est faible. L'hétérogénéité des études, décrite dans le paragraphe 4. 1, rend difficile l'interprétation des résultats, et leur application dans la pratique. En effet, quel type de PNE a le plus d'efficacité sur quel type de patient ? Nous ne pouvons apporter de réponse consciencieuse à cette question. 53 5 Conclusion Dans une société surinformée, la réalisation de soi passe par une certaine matrise de notre état de santé. Autonomisation et qualité de vie Implication pour la pratique clinique Le constat avait déjà été fait de l'échec de l'amélioration significative et pérenne de la qualité de vie des personnes douloureuses chroniques par la batterie de traitement classique. Cette revue ne nous permet pas de conclure à une forte recommandation en faveur de cette intervention pour cette population, mais les tendances qu'elle laisse entendre ne nous autorise pas à rejeter cette thèse. En effet, la souffrance continue et immense de nombre de nos pairs doit être un moteur urgent : des solutions doivent être expérimentées, les différentes théories sur la douleur. La PNE a cet avantage de ne pas avoir d'effet secondaire, elle représente très peu de risque pour le patient qui souffre depuis un temps bien trop longtemps. La balance bénéfice/risque est largement en faveur de la poursuite de la recherche à ce sujet. Ceci sous-tend une implication et une spécialisation augmentée du professionnel : formation en pédagogie ? En psychologie comportementale ? Ces temps et coûts supplémentaires pour les praticiens doivent être pensés. Il est souvent dit en recherche que l'absence de preuve d'effet ne prouve pas l'absence d'effet. C'est la base de la théorie biomédicale. Mais l'exploration doit se poursuivre avec clairvoyance, attentifs au biais de confirmation dont nous ne pouvons nous défaire. Cet exercice de revue systématique nous apprend à l'identifier, afin de s'en protéger dans la pratique clinique. Implication pour la recherche L'heure est donc à la recherche, et nous pouvons aisément anticiper que des découvertes changeront notre perception du traitement des douleurs chroniques dans les années à venir. De plus, les politiques actuels poussent les soignants vers une plus grande autonomisation des patients. En effet, ces compétences d'auto-soin réduisent considérablement les coûts de prise en charge, réduisent la poly-morbidité et la sur-médication, notamment quant à d'éventuelles rechutes. Il serait les masso- kinésithérapeutes à l'éducation à la douleur. En incitant ces derniers à obtenir les intéressant également de continuer à former sérieusement 54 consentement libre et éclairé de leur patientèle pour une systématisation de prise de données et un suivi à long terme. La majorité des patients concernés seront en effet croisés dans les cabinets libéraux, une recherche concrète de terrain est nécessaire pour affiner les connaissances de la communauté scientifique dans ce domaine, notamment en ce qui concerne la PNE au sein d'un programme complet de reconceptualisation et de rééducation. Ceci demanderait également des formations pour les soignants à la recherches, des accords des comités d'éthiques et de chercheurs, afin de poser les problèmes liés à la réalisation pratique et déontologique (profilage ? ) de la prise de données en libéral. La méthodologie de recherche est essentielle, car l'objectif de la pratique basée sur les preuves est de s'éloigner de l'affinité des pratiques et de l'empirisme, pour se faire progresser les uns les autres, vers le bon traitement, au bon moment, par le bon professionnel/spécialiste. Hippocrate disait Face aux maladie, avoir deux choses à l'esprit : faire du bien, ou au moins ne pas faire nuire. . Vingt-cinq siècle plus tard, ceci est toujours très vrai, nous avons une obligation éthique, morale d'apporter à nos patients la réponse la plus honnête possible. Notre pratique doit sans cesse évoluer et s'améliorer. 55 6 Bibliographie Louw A, Nijs J, Puentedura EJ. A clinical perspective on a pain neuroscience education 2017 ; 25 : 1608. [1] approach J Man Manip to manual therapy. Ther [2] Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe : Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006 ; 10 : 287333. [3] David Butler, PT and Dr. Lorimer Moseley - Explain Pain 2003 Goldberg DS, McGee SJ. Pain as a global public health priority. BMC Public Health [4] 2011 ; 11 : 770. [5] Moseley GL. Teaching people about pain : why do we keep beating around the bush ? Pain Manag 2012 ; 2 : 13. Goldberg JS. Revisiting the Cartesian model of pain. Medical Hypotheses. 2008 ; 70 [6] (5) : 10291033. [7] Melzack R, Wall PD, Ty TC. Acute pain in an emergency clinic : latency of onset and descriptor patterns related to different injuries. Pain. 1982 ; 14 (1) : 33-43. [8] Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. Journal of Bone and Joint Surgery American 1990 ; 72 (3) : 403-8. [9] Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, Totterman S, Gale ME, McLaughlin S, et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. Journal of Bone and Joint Surgery American. 2003 ; 85-A (1) : 4-9. [10] Kooijmana CM, Dijkstraa PU, Geertzena JHB, Elzingad A, van der Schansa CP. Phantom pain and phantom sensations in upper limb amputees : an epidemiological study. Pain. 2000 ; 87 (1) : 3341. Beecher HK. The Relationship to the Significance of Wound to Pain Experienced. [11] Journal of the American Medical Association. 1956 ; 161 (17) : 1609-13. Louw A. Therapeutic Neuroscience Education : Teaching People About Pain. 2014. [12] pain/central-sensitization [13] Nagasako EM, Oaklander AL, Dworkin RH. Congenital insensitivity to pain : An update. Pain 2003. [14] Danziger N, Prkachin KM, Willer JC. Is pain the price of empathy ? The perception of others' pain to pain. Brain 2006. in patients with congenital insensitivity [15] Know Pain, site de Mike stewart, physiothérapiste anglais formateur pour l'agence EBP. Diverses ressources sur la physiologie de la douleur, la communication, l'entretien motivationnel autour des douleurs chroniques. [16] Wall PD, McMahon SB. The relationship of perceived pain to afferent nerve impulses. Trends Neurosci 1986. [17] [18] Meyer RA, Campbell JN, Raja SN. Peripheral neural mechanisms of nociception. In : Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. 3rd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone ; 1995. p. 13e44. [19] Nijs J, Paul van Wilgen C, Van Oosterwijck J, van Ittersum M, Meeus M. How to explain central sensitization to patients with unexplained chronic musculoskeletal pain : Practice guidelines. Man Ther 2011. [20] Vierck CJ. Mechanisms underlying development of spatial distributed chronic pain (fibromyalgia). Pain 2006 ; 124 : 24263. [21] Waddell G. A new clinical model Spine1987 ; 12 : 63244. for the treatment of low-back pain. [22] Furrer A, Michel G, Terrill AL, Jensen MP, Mller R Modeling subjective well-being in individuals with chronic pain and a physical disability : The role of pain control and pain catastrophizing. Disability and Rehabilitation. 2019 21 : 498507. Sacket D L, Richardson W S, Rosenberg W, New York : Churchill Livingstone ; 1997. [23] Evidence-Based Medicine : How to Practice and Teach EBM [24] Gallagher L, Mcauley J, Moseley GL. O RIGINAL A RTICLE A Randomized-controlled Trial of Using a Book of Metaphors to Reconceptualize Pain and Decrease Catastrophizing in People With Chronic Pain 2013 ; 29 : 205. [25] Meeus M, Nijs J, Oosterwijck J Van, Alsenoy V Van, Truijen S. Pain Physiology Education Improves Pain Beliefs in Patients With Chronic Fatigue Syndrome Compared With Pacing and Self-Management Education : A Double-Blind Randomized. YAPMR 2010 ; 91 : 11539. [26] Oosterwijck J Van, Meeus M, Lambrecht L, Nijs J. Pain Physiology Education Improves Health Status and Endogenous Pain Inhibition in Fibromyalgia 2013 ; 29 : 87382. [27] Ittersum MW Van, Wilgen CP Van, Der CP Van, Lambrecht L, Groothoff JW, Nijs J. Written Pain Neuroscience Education in Fibromyalgia : A Multicenter Randomized Controlled Trial n. d. [28] Beltran-Alacreu H, Lpez-de-Uralde-Villanueva I, Fernández-Carnero J, La Touche R. Manual therapy, therapeutic patient education, and therapeutic exercise, an effective multimodal treatment of nonspecific chronic neck pain : A randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2015 ; 94 : 88797. [29] Lpez-de-Uralde-Villanueva I, Beltran-Alacreu H, Fernández-Carnero J, La Touche R. Pain management using a multimodal physiotherapy program including a biobehavioral approach for chronic nonspecific neck pain : a randomized controlled trial. Physiother Theory Pract 2020 ; 36 : 4562. [30] Miller J, Macdermid JC, Walton DM. ChrOnic pain self-ManagementMent support with pain science EducatioN and exerCisE (COMMENCE) for people with chronic pain and multiple comorbidities : A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2019. [31] Pt AR, Pt KB, Pt MD. The use of pain neuroscience education in older adults with chronic back and / or lower extremity pain. Physiother Theory Pract 2018 ; 00 : 111. [32] Simes P, Andias R, Simes D, Silva AG, Simes P, Andias R, et al. Group pain neuroscience education and dance in institutionalized older adults with chronic pain : a case series 2020 ; 00 : 19. Physiother Theory study. Pract [33] Keybus N Van Den, Paul L. Pain neurophysiology education improves cognitions, pain thresholds, and movement performance in people with chronic whiplash : A pilot study 2011 ; 48 : 4358. Jackson D, Turner R. Power analysis for random-effects meta-analysis. Res Synth [34] Methods 2017 ; 8 : 290302. Parhizgar S, Ekhtiari H, Setting E. A Review on Experimental Assessments of Pain [35] Threshold in Healthy Human Subjects 2010 ; 1 : 616. [36] Nijs J, Houdenhove B Van, Oostendorp RAB. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain : Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2010 ; 15 : 13541. [37] Tompra N, Van Dien JH, Coppieters MW. Central pain processing is altered in people with Achilles tendinopathy. Br J Sports Med 2016 ; 50. 095476. [38] Rio E, Moseley L, Purdam C, Samiric T, Kidgell D, Pearce AJ, et al. The Pain of Tendinopathy : 2014 ; 44 : 923. Pathophysiological ? Sport Med Physiological or [39] Wuttke C. ENQUETE SUR L'UTILITE D'UNE ECHELLE D'EVALUATION DE LA KINESIOPHOBIE : LA TSK. Mémoire en vue de l'obtention DEMK 2012. [40] Malfliet A, Oosterwijck J Van, Meeus M, Cagnie B, Danneels L, Dolphens M, et al. Kinesiophobia and maladaptive coping strategies prevent in pain catastrophizing following pain neuroscience education in fibromyalgia / chronic fatigue syndrome : 2017 ; 00 : 18. improvements explorative Physiother Theory study. Pract An Rousseau L, Bacelon M. Facteurs psychosociaux, douleur et kinésithérapie. [41] Kinesitherapie 2017 ; 17 : 3343. [42] Passigli S, Capacci P, Volpi E. THE EFFECTS OF A MULTIMODAL REHABILITATION PROGRAM ON PAIN, KINESIOPHOBIA AND FUNCTION IN A RUNNER WITH PATELLOFEMORAL PAIN. Int J Sports Phys Ther 2017 ; 12 : 67082. [43] He S, Wang J, Ji P. Validation of the Tampa Scale for Kinesiophobia for Temporo mandibular Disorders (TSK-TMD) in patients with painful TMD. Journal of Headache and Pain 2016 vol : 17 (1). [44] Malfliet A, Kregel J, Coppieters I, De Pauw R, Meeus M, Roussel N, et al. Effect of pain neuroscience education combined with cognition-targeted motor control training on chronic spinal 2018 ; 75 : 80817. JAMA Neurol randomized clinical trial. pain a [45] Moseley GL, Baranoff J, Rio E, Stewart M, Derman W, Hainline B. Nonpharmacological Management of Persistent Pain in Elite Athletes. Clin J Sport Med 2018 ; 28 : 4729. [46] Nijs J, Leysen L, Vanlauwe J, Logghe T, Ickmans K, Polli A, et al. Treatment of central sensitization in patients with chronic pain : time for change ? Expert Opin Pharmacother 2019 ; 20 : 196170. [47] Nijs J, Kooning M De, Beckwée D, Vaes P. The Neurophysiology of Pain and Pain Modulation : Modern Pain Neuroscience for Musculoskeletal Physiotherapists. English 2009 : 93112. [48] Osinski T, Lallemant A, Russo T. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des 2017 ; 17 : 1632. Kinesitherapie douleur. voies de la [49] Quartana PJ, Campbell CM, Edwards RR. Pain Catastrophizing : A Critical Review. Expert Rev Neurother, 2009 : 9(5) ; 745-58. Picavet HSJ, Vlaeyen JWS, Schouten JSAG. Pain catastro- phizing and kinesiophobia : [50] predictors of chronic low back pain. Am J Epidemiol 2002 ; 156 : 102834. [51] Swiontkowski MF, Engelberg R, Martin DP, Agel J. Short musculoskeletal function assessment questionnaire : validity, reliability, and responsiveness. Journal of Bone and Joint Surgery -Series A. 1999 ; 81 : 1245-1260. [52] Hocaolu A, Sertel Berk H, Ketenci A. The Study of Reliability and Validity of the Pain Coping Inventory. Agri. 2019 ; 31 : 32-41. [53] Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain. 1993 ; 52 : 157-168 [54] Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain : The Past, Present, and Future. J Pain 2015 ; 16 : 80713. [55] Geisser ME, Robinson ME, Riley JL. Pain beliefs, coping, and adjustment to chronic pain : 1999 ; 8 : 1618. focus more negative. Forum Let's Pain the on Fillingim RB, King CD, Ribeiro-Dasilva MC, Rahim-Williams B, Riley JL. Sex, Gender, [56] and Pain : A Review of Recent Clinical and Experimental Findings. J Pain 2009 ; 10 : 44785. [57] Donthula D, Kortlever JTP, Ring D, Donovan E, Reichel LM, Vagner GA. Does Intolerance of Uncertainty A ff ect the Magnitude of Limitations or Pain Intensity ? 2019 : 18. [58] Haute Autorité de Santé. Consensus formalisé - Douleur chronique : reconnatre le syndrome douloureux chronique, l'évaluer, et orienter le patient. Décembre 2008. [59] Merskey H. , Bogduk N. Classification of chronic pain : descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Livre 1994 édité chez IASP Press. Bonica [60] 3959(79)90046-0 J. J. The need of a taxonomy. Pain 1979 : 247-248. 10. 1016/0304- Lehman Greg. Recovery strategies Programme de rétablissement Guide de la [61] douleur. 2eme edition. 2017. Diffusion en ligne [62] Enquête Pain STORY : Pain tracking on going responses for a year sept 2009 ( La Charte de [63] reforming-health-care, -1996 la Réforme des Soins, 19 Ljubljana sur juin 1996. [64] Watson JA, Ryan CG, Cooper L, Ellington D, Whittle R, Lavender M, et al. Pain Neuroscience Education for Adults With Chronic Musculoskeletal Pain : A Mixed-Methods Systematic 2019. Meta-Analysis. Review Pain and J [65] Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain : A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract 2016 ; 32 : 33255. Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The Effect of Neuroscience Education on [66] Pain , Disability , Anxiety , and Stress in Chronic Musculoskeletal Pain. YAPMR 2011 ; 92 : 2041 56. Yarnitsky D. Role of endogenous pain modulation in chronic pain mechanisms and [67] treatment. Pain 2015. [68] Melzack R. Gate control theory. Pain Forum 1996. 3174(96)80050-x. [69] Da Silva Santos, R. , & Galdino, G. (2018). Endogenous systems involved in exercise- induced analgesia. Journal of Physiology and Pharmacology : An Official Journal of the Polish Physiological Society, 69(1), 313. Lundberg M, Mal A, Nijs J, Lluch E, Sterling M. Exercise therapy for chronic Innovation by altering pain memories 2015 ; 20 : 21620. [70] musculoskeletal pain : [71] Tan G, Teo I, Anderson KO, Jensen MP. Adaptive versus maladaptive coping and beliefs and their relation to chronic pain adjustment. Clin J Pain 2011 ; 27 : 76974. Testa M, Rossettini G. Enhance placebo, avoid nocebo : How contextual factors affect [72] physiotherapy outcomes. Man Ther 2016. Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Gallagher L, Mcauley J, Moseley GL. 2013 (Etats-unis) A Randomized-controlled Trial of Using a Book of Metaphors to Reconceptualize Pain and Decrease Catastrophizing in People With Chronic Pain Type d'étude ECR, Thérapeutique, Analytique Simple aveugle (patients) Cross over du groupe contrôle à la semaine 15 Nombre : 79 (40 interventions et 39 contrôles) Femmes : 48 (60%) Âge : 43 /- 11 Participants Années d'éducation : 13 /- 4 Durée de la douleur : 27 mois /- 20 Valeur de la douleur avant intervention (EN/10) : 6 /- 2 Réduction d'activité depuis > 3 mois Diagnostic : Diverses douleurs musculosquelettiques, non renseignées. Recrutement : liste d'attente pour une prise en charge pluridisciplinaire de la douleur. Intervention n 40 Evaluation à semaine 0, 3, 12, 15 et 24, par téléphone et mail Remise du livret à semaine 0 Livret de 80 pages et 11 sections Métaphores et histoires pour aider à comprendre la neurophysiologie de la douleur Pas de demande spécifique concernant la prise médicamenteuse des patients Comparateur n 39 Livret de 80 pages et 11 sections Conseils pour gérer sa douleur Informations biomécaniques (dos, genoux) Objectifs Connaissances sur la douleur (Pain biology Questionnaire, PBQ) Catastrophisme de la douleur (Pain catastrophizing scale, PCS) Douleur (EN) Activité (Échelle fonctionnelle spécifique à chaque patient/pathologie) Différence significative sur les connaissances et le catastrophisme des patients ayant bénéficiés des métaphores, tendance vérifiée aussi après le cross-over. Pas de différence significative sur l'activité et la douleur, pas de données exploitables issues de l'article. Résultats Proposition des auteurs pour un changement concret pour les sujets : éducation neurophysiologique à la douleur en livret comme préambule à un traitement concret : 1. Livret délivré 2. Thérapie cognitivo-comportementale 3. PNE en face à face 4. PNE appliquée : contrôle moteur pour reconceptualiser la mémoire douloureuse 5. Exposition graduelle Meeus M, Nijs J, Oosterwijck J Van, Alsenoy V Van, Truijen S. 2010 (Pays-Bas) Pain Physiology Education Improves Pain Beliefs in Patients With Chronic Fatigue Syndrome Compared With Pacing and Self-Management Education : A Double-Blind Randomized. Type d'étude ECR, Thérapeutique, Analytique Double aveugle Femmes : 40 (83%) Âge : 40 /- 10 Participants Education : non communiqué n 48 Durée de la douleur : non communiqué Recruté sur une base de données d'une clinique Bruxelloise Diagnostic : syndrome de fatigue chronique, syndrome douloureux généralisé 1 session éducative pour chaque groupe (30min) 1 éducateur pour 1 patient Evaluation immédiatement avant et après l'intervention Pas d'antidouleur ni d'antidépresseur 48h avant l'évaluation/intervention PNE inspiré de Explain Pain : fonctions, mécanismes, modulation Techniques de gestion de la fatigue (Pacing) privilégiant le repos au lieu de pratiquer des activités connues pour exacerber les symptômes Connaissance sur la neurophysiologie de la douleur (Neurophysiology Pain Test, NPT) Intervention n 24 Comparateur n 24 Catastrophisme de la douleur (PCS) Objectifs Stratégies de gestion de la douleur (Pain Coping Inventory, PCI) Kinésiophobie (tampa scale for kinesiophobia, TSK) Seuil douloureux (Pressure Pain Thresholds assessment) Différences significatives concernant le catastrophisme et les connaissances sur la douleur Pas de différence significative concernant la kinésiophobie et les stratégies de gestion. Résultats Les auteurs suggèrent des sessions d'éducations plus longues, fractionnées, et un temps d'appropriation des nouvelles compétences plus long. De plus, ils réitèrent la théorie que l'éducation à la douleur ne doit pas être considérée comme un moyen autosuffisant, qu'il faut la placer en socle, point de départ de la réadaptation physique et cognitive. Van Oosterwijck J Van, Meeus M, Lambrecht L, Nijs J. 2013 (Belgique) Pain Physiology Education Improves Health Status and Endogenous Pain Inhibition in Fibromyalgia. Type d'étude ECR, Thérapeutique, Analytique Double aveugle (patients et évaluateurs) Nombre : 30 Age : 53 /- 11 Femmes : 26 (86%) Durée de la douleur : 130 mois /- 96 Participants n 30 Education : non communiqué Réduction d'activité depuis > 3 mois Diagnostic : Fibromyalgie Pas de requête d'arrêter de traitement antidouleur, mais de ne pas en commencer de nouveau. Ne pas prendre d'antidouleur 24h avant les évaluations Recrutement : dans une clinique privée de médecine interne 2 sessions à 2 semaines d'écart 1ere, 30 minutes, en face à face avec powerpoint, adapté au patient, puis livret remis Intervention n 15 2eme au téléphone avec évaluation Suivi à 3 mois Groupe contrôle : PNE inspiré de Explain Pain : neurophysiologie, fonctions, mécanismes, modulation Comparateur n 15 Même protocole, mais avec des techniques de gestions de la douleur (Pacing) privilégiant l'évitement au lieu de pratiquer des activités connues pour exacerber les symptômes Test de provocation de la douleur (Spatial Summation Procedure de Marchand et Arsenault SSP) Connaissance sur la neurophysiologie de la douleur (Neurophysiology of Pain Test, NPT) Qualité de vie avec la maladie (Fibromyalgia Impact Questionnaire, FIQ) Objectifs Stratégies de gestion de la douleur (PCI) Catastrophisme (PCS) Impact de la douleur (Pain Vigilance and Awareness Questionnaire, PVAQ) Kinésiophobie (TSK) Résultats Différences significatives à long terme concernant la santé mentale et l'état de santé perçu par le patient à moyen terme (3 mois) Pas de différence statistiquement significative par ailleurs. Van Ittersum M. , Wilgen CP Van, Der CP Van, Lambrecht L, Groothoff JW, Nijs J. 2013 (Belgique) Written Pain Neuroscience Education in Fibromyalgia : A Multicenter Randomized Controlled Trial ECR, Thérapeutique, Analytique Type d'étude Double aveugle (patients, et auto-évaluation) Multi centrique Nombre : 105 Age : 46 /- 9. 3 Femmes : 97 (93%) Participants Education : 8. 5 ans /- 7 n 105 Maladie depuis : 8. 5 ans (1 à 30 ans) Nombre de sites douloureux : 12 (3 à 29) Diagnostic : Fibromyalgie Recrutement dans des centres pour douleurs et fatigue chroniques belges. Remise du livret et évaluation 2 semaines plus tard : coup de téléphone pour questions éventuelles Intervention Auto-évaluation à 6 semaines n 53 Auto-évaluation à 6 mois Groupe expérimental : PNE inspiré de Explain Pain : fonctions, mécanismes, modulation Comparateur Techniques de relaxation dans un livret n 52 Objectifs Qualité de vie avec la maladie (Fibromyalgia Impact Questionnaire, FIQ) Etat de santé perçu (Illness Perception Questionnaire for Fibromyalgia, IPQ FM) Catastrophisme (PCS) Avis sur le livret Aucun changement significatif sur l'impact de la maladie, la qualité de vie, l'état de santé perçu, et le catastrophisme Résultats Les auteurs suggèrent de ne pas pratiquer de PNE écrite Beltran-Alacreu H, Lpez-de-Uralde-Villanueva I, Fernández-Carnero. 2015 (Espagne) Manual therapy, therapeutic patient education, and therapeutic exercise, an effective multimodal treatment of nonspecific chronic neck pain : A randomized controlled trial. Type d'étude ECR, Thérapeutique, Analytique Simple aveugle (patients et évaluateurs) Nombre : 45 Age : 41 /- 14 Sexe : 35 (78%) Participants Durée de la douleur : 77 mois, /-60 n 45 Education : non communiqué Diagnostic : Douleur cervicale chronique non spécifique Exclusion si traitement anti-douleur. Beaucoup de critères d'exclusion Recrutement par une annonce au sein de l'université de Madrid Protocoles de 4 semaines, à raison de 2 séances Évaluations réalisées à S0, S2, S4, S8 et S16 individuelles par semaine. Groupe expérimental 1 : Mêmes techniques que le groupe contrôle, avec 2 sessions d'éducation thérapeutique des patients (powerpoint, livret donné) 1. Neurophysiologie de la douleur et de la douleur chronique, anatomie cervicale, stratégies de gestion de la douleur, 2. Analyse de la kinésiophobie, auto traitement avec exposition graduelle, relaxation, Intervention n 15 étirements Les 2 ETP ont duré 20 minutes, séances 2 et 6. Comparateur - Groupe contrôle : Thérapie manuelle seule (mouvement passifs, mouvements n 15 n 15 Objectifs HVLA) - Groupe expérimental 2 : groupe expérimental 1 Exercices de stabilisation cervicale dans les session 5 à 8 Fonctionnalité Kinésiophobie Eviction de la douleur (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire FABQ) Disability cervicale (Neck Index NDI) (TSK) Endurance et fatigue musculaire des cervicales (Neck Flexor Muscle Endurance NFME et Visual Analog Fatigue Scale) Différence significative pour les groupes expérimentaux à 4, 8 et 16 concernant le NDI. Différence significative pour la réduction kinésiophobie et l'éviction de la douleur. En revanche, les groupes expérimentaux ne présentent pas de différence cliniquement pertinente et significative entre eux. Résultats Les auteurs concluent sur les effets encourageant d'une prise en charge multimodale comprenant une approche bio-psycho-sociale des patients souffrant de douleurs cervicales chroniques non spécifiques. Ils formulent le besoin de tester ces hypothèses à plus long terme. Lpez-de-Uralde-Villanueva I, Beltran-Alacreu H, Fernández-Carnero J. 2018 (Espagne) Pain management using a multimodal physiotherapy program including a biobehavioral approach for chronic nonspecific neck pain : a randomized controlled trial. Type d'étude ECR, Thérapeutique , Analytique Simple aveugle (examinateurs) Participants n 47 Intervention n 16 Nombre : 47 Age : 41 /- 13 Femmes : 36 (77%) Education : non communiqué Durée de la douleur : non communiqué Diagnostic : douleurs cervicales chroniques non spécifiques Recrutement sur les participants de l'études de Beltran-Alacreu et al. De 2015. 10 nouveaux participants recrutés via une annonce à l'université. Protocoles de 4 semaines, à raison de 2 séances Évaluations réalisées à S0, S4, et S16 individuelles par semaine. Groupe expérimental 1 : Mêmes techniques que le groupe contrôle, avec 2 sessions d'éducation thérapeutique des patients (powerpoint, livret donné) 1. Neurophysiologie de la douleur et de la douleur chronique, anatomie cervicale, stratégies de gestion de la douleur, 2. Analyse de la kinésiophobie, auto traitement avec exposition graduelle, relaxation, étirements Les 2 ETP ont duré 20 minutes, séances 2 et 6. Comparateur - Groupe contrôle : Thérapie manuelle seule (passifs, puis de plus en plus actifs au n 15 n 16 fil des séances) - Groupe expérimental 2 : groupe expérimental 1 Exercices de stabilisation cervicale dans les session 5 à 8. Demande de réaliser les exercices de stabilisation au moins une fois par jour jusqu'à la fin du suivi Douleur (EVA) Catastrophisme (PCS) Objectifs Sévérité et amélioration perçue (Clinical Global Impression, Improvment et Symptom, CGI-I et S) Flexion cervicale (Modified passive neck flexion test, MPNFT) Mécano-sensibilité du nerf médian (Upper Limb Neural Test, ULNT) Le groupe expérimental 2 obtient de meilleurs résultats que le groupe contrôle et l'Exp 1 concernant tous les critères de jugements, sauf pour le catastrophisme. Les groupes Exp 1 et 2 ne présentent pas de différence statistiquement significative. Résultats Les auteurs se disent confortés dans leur théorie que l'approche bio-psycho-sociale couplée à de la thérapie manuelle et des exercices de stabilisation est la plus pertinente des stratégies de prise en charge. Ils soulignent le besoin de réaliser d'autres études plus puissantes, et des analyses à long termes. Miller J. , Macdermid JC, Walton DM. 2020 (Etat Unis) ChrOnic pain self-ManagementMent support with pain science EducatioN and exerCisE (COMMENCE) for people with chronic pain and multiple comorbidities : A randomized controlled trial Type d'étude ECR Thérapeutique, Analytique Participants N 102 Intervention N 50 Nombre : 102 Age : 52 /- 12 Education universitaire ou : 76% Femmes : 76 (74%) Durée de la douleur : 120 mois Diagnostic : chroniques musculosquelettiques, non cancéreuse et non liée à une chirurgie récente. Sujets inclus notamment avec des comorbidités Recrutement : depuis un Community Health Center, un dispensaire, à Woodstock toute personne Inclusion douleurs de ayant des Bilans à semaine 0, 7, 18 6 semaines d'intervention Dernière prise de bilan à 12 mois (semaine 48) Le programme COMMENCE est un programme de SMS (self management support) enrichi avec de l'éducation neurophysiologique et des exercices personnalisés adaptés 2 visites par semaines pendant 6 semaines : - - 1 session de groupe : PNE, autonomisation vis-à-vis de la douleur, concepts cognitivo-comportementaux 1 session personnalisé individuelle : autonomisation vis-à-vis d'un programme physique Comparateur N 52 Soins usuels : Gestion médicamenteuse Conseils sur la poursuite de l'activité Orientation vers des spécialistes Fonctionalité (Short Musculoskeletal Function assessment SMFA) Difficultés fonctionnelles (Short Muskuloskeletal Function Assessment, SMFA, changement de travail, arrêt, reprise) Autonomie avec la douleur (PSEQ Pain self efficacy Questionnaire) Participation au travail Douleur (EN) Fatigue (En) Kinésiophobie (TSK) Catastrophisme (PCS) Dépression (Patient health Questionnaire, PHQ) Connaissances en neurophysiologie (NPQ) Satisfaction quant au programme Nombre de visites médicales Le protocol COMMENCE améliore significativement le catastrophisme, l'autonomie, la satisfaction, mais pas la reprise du travail, fatigue, dépression, nombre de visites médicales la douleur, fonction, la Objectifs Résultats Adam Rufa PT, DPT, OCS, Katherine Beissner PT, PhD & Michelle Dolphin PT 2018 (Etat Unis) The use of pain neuroscience education in older adults with chronic back and / or lower extremity pain. Type d'étude Etude de faisabilité, Thérapeutique, Descriptive Série de cas Nombre : 25 Age : 74 /- 15 Femmes : 12 (48%) Education : 15 ans (80 % d'éducation universitaire, 48% au-dessus d'un master) Participants Durée de la douleur : non communiqué Exclusion des douleurs cancéreuses et chirurgicales, troubles cognitifs Comorbidités présentes Diagnostic : Douleurs lombaires ou des membres inférieurs Recrutement : dispensaires, centres sociaux, conférences publiques, bouche à oreille 7 2 Sessions à 2 semaines d'écart, face à face, individuel Intervention 1. Evaluation, 1h de PNE, remise du livret : Why do I hurt, de LOUW, 2. PNE 30 minutes, évaluation Comparateur Perception de la PNE Kinésiophobie (TSK) Objectifs Vitesse de marche (confortable et rapide) Echelle fonctionnalité avec la douleur (Pain Disability Index, PDI) Amélioration significative du PDI, TSK, vitesse de marche confortable Qualitativement, bonne adhésion au programme de PNE, satisfaction, recommandation. Résultats Les auteurs ouvrent sur le besoin d'étude avec des personnes âgées plus hétérogènes (cette étude-ci comprenant 80% de sujets très éduqués), ainsi que de faire des études analytiques. Simes P, Andias R, Simes D, Silva AG, Simes P, Andias R, et al. 2018 (Portugal) Group pain neuroscience education and dance in institutionalized older adults with chronic pain : a case series study. Type d'étude Série de cas Descriptif, thérapeutique Nombre : 7 Age : 86 ans /- 18 Femmes : 5 (71%) Education : 2. 8 ans (entre 0 et 4 ans) Participants Durée de la douleur : non communiqué Diagnostic : douleurs musculosquelettiques chroniques Exclusion si trouble cognitif (entre autres) Recrutement : depuis une étude de cohorte, 1 sujet vient d'un hôpital de jour, 6 d'un EHPAD Sur 6 semaines, 6 sessions Intervention Bilan à semaine 0 et 7 3. 35 min de PNE 4. 30 min de danse Comparateur Douleur (EN) Connaissance sur la neurophysiologie de la douleur (NPQ) Syndrome dépressif (Geriatric Depression Scale, GDS) Objectifs Castastrophisme (PCS) Kinésiophobie (TSK) Performance des membres inférieurs (vitesse de marche et TUG) Pas de différence significative sur les connaissances neurophysiologiques de la douleur, sur les syndromes dépressifs, catastrophisme, kinésiophobie, vitesse de marche et TUG l'intensité de la douleur, Résultats Les auteurs relèvent une baisse de la douleur cliniquement significative lorsqu'il y a baisse du catastrophisme et augmentation des connaissances neurophysiologiques Les auteurs concluent sur le besoin d'avoir un bon appareillage auditif pour suivre un cours. Ils appellent à reproduire cette expérience avec une plus grande proportion de personnes âgées hors institution, et de faire des ECR. Jessica Van Oosterwijck, Jo Nijs, Mira Meeus, Steven Truijen, Julie Craps, Nick Van den Keybus, Lorna Paul, 2011 (Belgique) Pain neurophysiology education improves cognitions, pain thresholds, and movement performance in people with chronic whiplash : A pilot study Etude de faisabilité Type d'étude Série de cas Descriptif, thérapeutique Nombre : 6 Age : 35. 7 ans /- 7 Femmes : 5 (83%) Participants Education : non communiqué Stade WAD (Whiplash Associated Disorder) I ou II Durée de la douleur : 50. 3 /- 28. 2 mois Diagnostic : Cervicalgie commune suite à une entorse cervicale, coup du lapin Recrutement depuis une base de données universitaire Sur 7 semaines, 2 sessions de 30 minutes, individuelle, face à face Intervention Bilan à jour 1, 7, 14, 21, 28, 35, 42 Jour 14 : Première session de PNE, livret remis Jour 21 : Deuxième session Comparateur Participation avec troubles cervicaux (Neck Disability Index, NDI), Seuil de douleur (Pain Pressure Thresholds, PPT) WAD Symptom List Catastrophisme (PCS) Objectifs Stratégie de gestion de la douleur (PCI) Kinesiophobie (TSK) Neck Extension Test (déclanchement douloureux, contrôle moteur) Brachial Plexus Provocation Test (déclenchement douloureux, contrôle moteur, BPPT) Amélioration significative du NDI, PCI, NPT, PCS, et NET Résultats Les auteurs sont enthousiastes devant ces résultats, appellent les thérapeutes à poursuivre les recherches dans le sens de l'éducation et la prévention autour de la douleur et des comportements délétères. Annexe 4 : Les différentes échelles Chaque échelle a ou non son MCID décrit intrinsèquement, soit la différence minimale cliniquement importante (Minimal Clanically Important difference). Il représente le plus petit changement qu'un patient pourrait identifier comme important. Quand les auteurs ne donnent pas le MCID, Miller et al. 2020 recommandent de placer un seuil à 30% de différence. Dans les tableaux présentant les résultats, quand cette stratégie a été utilisée elle sera marquée par un astérisque MCID * . 1. Critères liés aux troubles psycho-sociaux - Kinésiophobie (Tampa Scale of Kinesiophobia [TSK]) [25] [26] [28] [30] [31] [32] [33] Les différentes versions du TSK comprennent 11, 13, ou 17 items, chaque item est évalué entre 1 (pas du tout d'accord) et 4 (tout à fait d'accord). Les items parlent de peur du mouvement, sur-blessure. Le score final est compris entre 11 et 68. Plus le score est haut plus la kinésiophobie est importante. Une différence significative est de 5. 6 points. exacerbations symptômes, de - Catastrophisme concernant la douleur (Pain Catastrophization Scale [PCS]) [25] [26] [27] [29] [30] [32] [33] Les participants évaluent leur adhésion à 13 propositions, des pensées ou émotions, quand ils ressentent de la douleur. Chaque item est noté de 0 (pas du tout) à 4 (tout le temps). Cette échelle traduit la tendance d'un sujet à ruminer sur leur douleur, à exacerber leur douleur, douleur. Le score est entre 0 et 52. Une différence significative est de 12. 8 points, avec un retour à l'activité (travail ou autre) comme critère décisif. démunis sentent gestion ou se dans la de leur - Stratégies de gestion (Pain Coping Inventory [PCI]) [25] [26] [33] Ce score comprend 33 items répartis en 6 catégories, mesurant les stratégies cognitives et comportementales de gestion de la douleur. On parle douleur de stratégies actives (distraction, transformation, baisse de la demande) et passives (repos, retrait, inquiétude). A chaque item, le sujet note la fréquence d'utilisation de la stratégie énoncée entre 1 (quasiment jamais) à 4 (souvent). - Impact de la douleur (Pain Vigilance and Awareness Questionnaire [PVAQ]) (Short Muskuloskeletal Function Assessment, [SFMA - BI]) [26] [30] L'échelle PVAQ comprend 9 proposition à noter entre 0 (jamais) et 5 (toujours). Les scores sont compris entre 0 et 80, 80 étant une grande vigilance quant à la douleur. L'echelle SMFA présente 2 sous échelles, Dysfunction Index (Participation) et Bother Index (qualité de vie). SFMA-DI est un questionnaire de 34 items. 25 o l'usager note sa difficulté pour réaliser certaines tâches entre 1 (pas de difficulté) à 5 (impossibilité) ; 9 o l'usager note la fréquence o le temps). il rencontre une difficulté entre 1 (jamais) et 5 (tout Le score est compris entre 0 et 100, plus le score est grand plus les difficultés sont importantes. La différence significative minimale est de 30 points. SFMA-BI est un questionnaire de 12 items. Le participant note l'impact de leurs difficultés pour réaliser des tâches entre 1 (pas du tout ennuyé) et 5 (extrêmement ennuyé). Le score est compris entre 0 et 24, plus le score est grand plus les troubles sont importants. La différence significative minimale est de 7. 2 points. - Eviction de la douleur (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire [FABQ]) [28] Il comprend 16 items à noter entre 0 (pas du tout d'accord) à 6 (tout à fait d'accord). Le résultat est compris entre 0 et 90, o un score haut détecte des croyances négatives sur la douleur. - Etat de santé perçu (Illness Perception Questionnaire for Fibromyalgia, IPQ FM) [27] Ce score mesure la perception de la fibromyalgie sur 9 domaines. - Dépression (Patient Health Questionnaire [PHQ], Geriatric Depression Scale [GDS]) [30][32] GDS-short form [32]. Cette échelle comprend 15 items auxquels répondre oui ou non . Patient Health Questionnaire 9 [PHQ-9] [30] : Ce questionnaire reprend 9 propositions issus des critères de dépression du DSM-IV à noter entre 0 (jamais) et 3 (presque tous les jours) n. La différence minimale significative est de 5. 2. Critères liés à la fonction et participation - Diverses échelles fonctionnelles selon pathologie [24] - Fonction cervicale (Neck Disability Index [NDI]) [28] [33] L'incapacité cervicale est évaluée entre 0 (bonne fonction) et 10 (fonction médiocre). Le scor total est entre 0 et 50. Les données sont traitées en pourcentage. Le minimum de différence significative est de 7 points, 5 points étant le changement minimal détectable. - Qualité de vie avec la maladie (Fibromyalgia Impact Questionnaire [FIQ]) [26] [27] Le FIQ comprend 10 items, questionnant la capacité de réaliser diverses tâches quotidiennes en les notant entre 0 (pas de difficulté) et 100 (difficultés majeures). Le score est entre 0 et 100. Nous prendrons un MCID de 30%. - Autonomie face à la douleur (Pein Self-Efficacy Questionnaire [PSEQ]) [30] Ce questionnaire renseigne sur la confiance des patients en leur capacité à effectuer une tâche malgré la douleur. Chacun des 10 items est à noter entre 0 (pas du tout confiant) à 10 (absolument confiant). Ces items parlent d'entretien domestique, de soins auto-administrés, loisirs, sociabilisation, sevrages médicamenteux. Le score est entre 0 et 60. La différence minimale significative est de 9 points. - Fonctionnalité et douleur (Pain Disability Index [PDI]) [31] Ce score comprend 7 items à noter entre 0 (pas d'incapacité) à 10 (incapacité totale). Les items parlent d'activités sociales, de loisirs et de soins auto-administrés. Les scores vont de 0 à 70. Une différence est significative si elle est autour de 9. - Difficultés fonctionnelles (Short Muskuloskeletal Function Assessment, [SFMA - DI]) [30] - Participation au travail [30] - Evolution du nombre de visites médicales [30] - Symptômes liés au Whiplash Associated Disorders (WAD list) [33] Plusieurs symptômes (photophobie, mobilité cervicale, transpiration) liés à une entorse cervicale sont proposés, et sont à évaluer entre 0 (absence) et 10 (omniprésence). 3. Critères directement liés à la douleur - Valeur de la douleur (Echelle numérique [EN] et visuelle analogique [EVA]) [24] [29] [30] [32] Entre 0 (pas de douleur) et 10 (la pire douleur imaginable par le sujet). Soit sur une réglette o le résultat sera en millimètre, soit simple estimation. La différence significative est de 2 points. - Connaissances sur la douleur [PBQ], Neurophysiology Pain Test [NPT], Neurophysiology Of Pain Questionnaire [NPQ]) [24] [25] [26] [30] [32] (Pain Biology Questionnaire NPQ [30][32] : 19 questions fermées. Si l'item a reçu une réponse, on ajoute 1, si non 0. Score entre 0 et 19, différence significative 4. 3 PBQ [24] : 19 items et 20 questions vrai/faux. NPT [25][26] : 19 questions fermées. Score entre 19 et 0. MCID 4. 3 - Seuil douloureux (Pressure Pain Thresholds [PPTs]) [25] [33] Le seuil de pression douloureuse est le seuil au-delà duquel la pression exercée par algomètre sur un point musculaire pré-défini, est perçue comme douloureux par le sujet. La valeur est donnée en pression (kg. cm-2). - Test de provocation de la douleur (Spatial Summation Procedure de Marchand et Arsenault [SSP]) [26] Test d'exploration des mécanismes d'inhibition de la douleur. - Neck Extension Test (déclanchement douloureux, contrôle moteur) [33] Utilisé pour détecter des troubles sensitifs. On demande au sujet de réaliser une extension, sans puis avec un repère tactile sur une cervicale. La distance menton /sternum est mesurée, l'état émotionnel pendant le mouvement est relevé, la douleur est mesurée par une EVA. C'est la douleur qui est comparée, donc le changement est significatif si >2. - Brachial Plexus Provocation Test (déclenchement douloureux, contrôle moteur, BPPT) [33] Test de provocation douloureuse en utilisant la neurodynamie. Le nerf médian est mis en tension progressivement. Quand la douleur apparat, on relève la position et la valeur de la douleur (EVA). C'est la douleur qui est évaluée, donc le changement est significatif si >2. - Mécano-sensibilité du nerf médian (Upper Limb Neural Test [ULNT]) [29] Même protocole que le BPPT, avec mesure de l'angle de flexion du coude au moment du déclenchement du symptôme douloureux par un inclinomètre. Le changement minimal détectable est de 9. 5, mais les auteurs ne renseignent pas sur la différence minimale importante. - Flexion cervicale (Modified passive neck flexion test [MPNFT]) [29] Un inclinomètre permettant de mesurer la flexion cervicale mesure l'angle o survient la douleur du sujet. L'examinateur fixe la tête en rétropulsion. Le changement minimal détectable est de 12. 69, mais les auteurs ne renseignent pas sur la différence minimale importante. Annexe 5 : GRADE ABSTRACT : Introduction : En France, 30% des adultes sont touchés par des douleurs chroniques. Parmi elles, les troubles d'origine musculosquelettiques s'élèveraient à 55%. Quand la douleur devient chronique, elle n'est plus un symptôme dans la vie des patients, mais une véritable maladie face à laquelle nombre de soignants sont impuissants. L'éducation neurophysiologique à la douleur (PNE) est utilisée dans la prise en charge de ce type de patients pour reconceptualiser la vision et la compréhension de la douleur dans toute sa complexité bio-psycho-sociale. Objectif : Le but de cette revue est de déterminer si l'éducation neurophysiologique à douleur présente un avantage dans la prise en charge des patients souffrant de douleurs chroniques d'origine musculosquelettique par rapport à d'autres techniques éducatives ou de kinésithérapie classique. Nous nous sommes concentrés sur les conséquences sur la qualité de vie, la participation, et la douleur. Méthode : Pour cela, il a été choisi de réaliser une revue de littérature permettant de regrouper et d'analyser l'ensemble des références actuelles répondant à notre problématique. Résultats : Dix références ont été inclues dans la revue. Une grande partie de ces articles suggèrent que la PNE ne présente pas d'amélioration significative sur nos critères de jugement à court et moyen terme. Conclusion : La pratique isolée de la PNE ne semble pas pertinente pour une prise en charge satisfaisante des patients souffrant de douleurs chroniques à court et moyen terme. Cependant, cette pratique mériterait plus d'études et des revues avec plus de références incluses afin de permettre une réponse plus objective à notre problématique. Mots clés : éducation neurophysiologique à la douleur, douleur chronique, trouble musculosquelettique, qualité de vie. Introduction : In France, 30% of adults suffer from chronic pain. Among them, musculoskeletal diseases would rise up to 55%. When pain become chronic, it is no longer a symptom in patients' life, but a true and whole disease, to which careers are often helpless. Pain neuroscientific education (PNE) is used with this kind of population to reconceptualize and comprehend pain in is whole psycho-social complexity. Objective : The purpose of this review is to determined if PNE is better in the care of patients suffering from musculoskelettal chronic pain, compared to other educatives or classicals techniques. We focused on life quality, participation and pain. Method : To this purpose, a systematic review of the litterature has been done, allowing us to gather and analized a corpus of articles to answer our question. Results : Ten articles have been included. A lot of them suggest that PNE do not give significant improvment on our outcomes on short and medium term. Conclusion : The isolated use of PNE does not seem pertinent on short and medium term to take care of patient suffering from musculoskeletal chronic pain. On the other hand, this intervention could benefit from more studies and reviews, with more articles, to provide a more objective response to our problems. Key-words : Pain neuroscientific education, Explain pain, musculoskeletal chronic pain, life quality | HAL | Scientific |
Les taux plasmatiques d'érythrohydrobupropion (un isomère du thréohydrobupropion, également actif) ne sont pas quantifiables après administration d'une dose unique de bupropion. | EMEA_V3 | Medicinal |
La biodisponibilité absolue du dabigatran est d' environ 6, 5% après administration orale de Pradaxa. | EMEA_V3 | Medicinal |
Aspects respiratoires et réanimatoires des dystrophies musculaires | WMT16 | Scientific |
PRESENTATION MULTIDOSE FLACON (10 DOSES) X 50 FLACON (20 DOSES) X 50 AMPOULE (10 DOSES) X 50 | EMEA_V3 | Medicinal |
Le filgrastim stimule la moelle osseuse afin de produire plus de globules blancs, lesquels aident à lutter contre les infections. | EMEA_V3 | Medicinal |
Rôle de l'immunité dans l'athérosclérose et dans les syndromes coronariens aigus | WMT16 | Scientific |
Les facteurs neutralisants de l'interféron sont des anticorps qui neutralisent l'activité antivirale de l'interféron. | EMEA_V3 | Medicinal |
Validation statistique de l'indice de gravité simplifié (IGS) | WMT16 | Scientific |
Ne pas utiliser Insuman Rapid si vous y notez la présence de particules. | EMEA_V3 | Medicinal |
La place de la docimologie dans la formation des médecins | WMT16 | Scientific |
La biodisponibilité du valproate de sodium n'est-elle modifiée que par la prise alimentaire ? | WMT16 | Scientific |
LA LISTERIOSE N'EO-NATALE | WMT16 | Scientific |
Embolie gazeuse cérébrale après un effort de toux | WMT16 | Scientific |
Histoire naturelle des sténoses de l'artère rénale | WMT16 | Scientific |
Activité in vitro des antibiotiques sur les souches hospitalières de Acinetobacter baumanii | WMT16 | Scientific |
TRISENOX doit être administré par voie intraveineuse, à la dose fixe de 0, 15 mg/ kg/ jour prise quotidiennement jusqu'à rémission médullaire (moins de 5% de blastes présents dans la moelle osseuse riche en cellules, sans trace de cellules leucémiques). | EMEA_V3 | Medicinal |
EXEMESTANE ZYDUS FRANCE 25 mg, comprimé enrobé - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 27/03/2019 EXEMESTANE ZYDUS FRANCE 25 mg, comprimé enrobé Exémestane. 25 mg Pour un comprimé enrobé. Excipient à effet notoire : saccharose (31, 628 mg). Pour la liste complète des excipients, voir . Comprimé blanc cassé, rond, biconvexe. est indiqué dans le traitement adjuvant du cancer du sein invasif à un stade précoce exprimant des récepteurs aux estrogènes, chez les femmes ménopausées, à la suite d'un traitement adjuvant initial d'une durée de 2 à 3 ans par tamoxifène. EXEMESTANE ZYDUS FRANCE est indiqué dans le traitement du cancer du sein à un stade avancé chez la femme ménopausée naturellement ou artificiellement après échec du traitement par antiestrogènes. L'efficacité n'a pas été démontrée chez les patientes dont les cellules tumorales ne possèdent pas de récepteurs aux estrogènes. La dose recommandée de EXEMESTANE ZYDUS FRANCE est de 1 comprimé à 25 mg à prendre une fois par jour, de préférence après un repas. Chez les patientes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce, le traitement par EXEMESTANE ZYDUS FRANCE devra être maintenu jusqu'à une durée totale de cinq ans d'hormonothérapie adjuvante séquentielle (tamoxifène suivi de EXEMESTANE ZYDUS FRANCE). Il sera suspendu en cas de rechute de la tumeur. Chez les patientes atteintes d'un cancer du sein à un stade avancé, le traitement par EXEMESTANE ZYDUS FRANCE devra être maintenu jusqu'à l'apparition de signes de progression de la tumeur. Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patientes présentant une insuffisance hépatique ou rénale (voir rubrique 5. 2). L'utilisation n'est pas recommandée chez l'enfant. Chez la femme en pré-ménopause et chez la femme enceinte ou qui allaite. EXEMESTANE ZYDUS FRANCE doit être utilisé avec précaution chez des patientes présentant une insuffisance hépatique ou rénale. EXEMESTANE ZYDUS FRANCE est un puissant inhibiteur de la synthèse estrogéniques, et une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et une augmentation de l'incidence des fractures ont été observées après son administration (voir rubrique 5. 1). Au début d'un traitement adjuvant par EXEMESTANE ZYDUS FRANCE, les femmes atteintes ou à risque d'ostéoporose doivent bénéficier d'une évaluation médicale de la densité minérale osseuse, selon la pratique et les recommandations cliniques actuelles. Les patientes atteintes d'une maladie à un stade avancé doivent bénéficier d'une évaluation de la densité minérale osseuse au cas par cas. Malgré l'absence de données sur les effets d'un traitement sur la diminution de la densité minérale osseuse induite par EXEMESTANEZYDUS FRANCE, les patientes traitées par EXEMESTANE ZYDUS FRANCE devront être surveillées étroitement, et un traitement ou une prophylaxie de l'ostéoporose devra être mis en place chez les patientes à risque. Il convient d'envisager une évaluation de routine du taux de 25-hydroxy-vitamine D avant le début du traitement par inhibiteur de l'aromatase en raison de la prévalence élevée du déficit sévère chez les patientes atteintes de cancer du sein à un stade précoce. Les femmes qui présentent un déficit en vitamine D doivent recevoir un supplément de vitamine D. Ce médicament contient du saccharose. Les patients présentant une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase/isomaltase (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament. Dans une étude de pharmacocinétique clinique, l'inhibition spécifique du CYP 3A4 par le kétoconazole n'a montré aucun effet significatif sur la pharmacocinétique d'exémestane. Dans une étude d'interaction avec la rifampicine, puissant inducteur du CYP450, administrée à la dose de 600 mg/jour avec une dose unique de 25 mg d'exémestane, l'aire sous la courbe (AUC) d'exémestane a été réduite de 54 % et sa concentration maximale (C ) de 41 %. La pertinence clinique de cette interaction n'ayant pas été évaluée, une co-administration avec des médicaments connus comme inducteurs du CYP3A4 tels que la rifampicine, les anticonvulsivants (ex : phénytoïne et carbamazépine) et les préparations à base de millepertuis (Hypericum perforatum), pourrait réduire l'efficacité de EXEMESTANE ZYDUS FRANCE. EXEMESTANE ZYDUS FRANCE doit être utilisé avec précaution en co-administration avec des médicaments métabolisés par le CYP3A4 et qui ont une marge thérapeutique étroite. Il n'y a pas d'expérience clinique d'une utilisation concomitante de EXEMESTANE ZYDUS FRANCE avec d'autres médicaments anticancéreux. EXEMESTANE ZYDUS FRANCE ne doit pas être co-administré avec des médicaments contenant des estrogènes qui pourraient annuler son action pharmacologique. Grossesse Aucune donnée clinique sur des grossesses exposées à EXEMESTANE ZYDUS FRANCE n'est disponible. Certains effets toxiques de EXEMESTANE ZYDUS FRANCE ont été démontrés lors des études de reproduction réalisées chez l'animal (voir rubrique 5. 3. ). Par conséquent, EXEMESTANE ZYDUS FRANCE est contre-indiqué pendant la grossesse. Etant donné que l'excrétion d'exémestane dans le lait maternel est inconnue, EXEMESTANE ZYDUS FRANCE ne doit pas être administré pendant l'allaitement. Femmes en péri-ménopause ou en âge de procréer Le médecin discutera de la nécessité de mettre en place une contraception adaptée avec les patientes susceptibles d'être enceintes, incluant les patientes en péri-ménopause ou les patientes récemment ménopausées, jusqu'à ce que la ménopause soit clairement établie. (voir rubriques 4. 3 et 4. 4) Dans toutes les études cliniques menées à la dose conventionnelle de 25 mg par jour, exémestane a généralement été bien toléré, les effets indésirables étaient généralement légers à modérés. Le taux d'arrêt du traitement pour effets indésirables est de 7, 4 % chez les patientes atteintes de cancer du sein à un stade précoce et recevant un traitement adjuvant par exéemestane après un traitement adjuvant initial par tamoxifène. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont : bouffées de chaleur (22 %), arthralgies (18 %) et fatigue (16 %). Dans la population globale de patientes atteintes d'un cancer du sein avancé, le taux d'arrêt du traitement en raison d'effets indésirables est de 2, 8 %. Les évènements indésirables les plus fréquemment rapportés sont : bouffées de chaleur (14 %) et nausées (12 %). La plupart des effets indésirables peut être attribuée aux conséquences pharmacologiques normales de la carence en estrogènes (bouffées de chaleur, par exemple). Les effets indésirables rapportés lors des études cliniques et après la commercialisation sont listés ci-dessous par classe de systèmes d'organes et par fréquence. Leur fréquence est définie comme suit : très fréquents ( 1/10), fréquents ( 1/100 à < 1/10), peu fréquents ( 1/1 000 à < 1/100), rares ( 1/10 000 à < 1/1 000), très rares (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). (*) Incluent : arthralgies et, moins fréquemment, douleurs au niveau des extrémités, ostéoarthrite, douleurs dorsales, arthrite, myalgie et raideurs articulaires. (*) Chez les patientes atteintes d'un cancer du sein à un stade avancé, des cas de thrombocytopénies et de leucopénies ont été rarement rapportés. Une diminution occasionnelle des lymphocytes chez approximativement 20 % des patientes recevant exémestane a été observée, en particulier chez celles présentant déjà une lymphocytopénie. Cependant, les valeurs moyennes des lymphocytes chez ces patientes n'ont pas changé significativement au cours du temps et aucune augmentation des infections virales n'a été observée. Ces effets n'ont pas été observés dans les études sur le cancer du sein à un stade précoce. Le tableau ci-dessous présente la fréquence des événements indésirables et affections prédéfinis dans l'étude sur le cancer du sein à un stade précoce Intergroup Exémestane Study (IES), quelle que soit la causalité, rapportés chez les patientes sous traitement et jusqu'à 30 jours après l'arrêt de celui-ci. Dans l'étude IES, la fréquence des événements cardiaques ischémiques dans les groupes de traitement par exémestane et par tamoxifène est respectivement de 4, 5 % et 4, 2 %. Aucune différence significative n'a été observée pour les événements cardiovasculaires incluant l'hypertension artérielle (9, 9 % 8, 4 %), l'infarctus du myocarde (0, 6 % 0, 2 %) et l'insuffisance cardiaque (1, 1 % 0, 7 %). Dans l'étude IES, exémestane est associé à une incidence plus élevée d'hypercholestérolémie comparativement à tamoxifène (3, 7 % 2, 1 %). Dans une autre étude randomisée, en double aveugle, menées chez les femmes ménopausées, atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce à faible risque et traitées par exémestane (N 73) ou placebo (N 73) sur 24 mois, exémestane est associé en moyenne à une réduction de 7-9 % du HDL-cholestérol plasmatique, versus une augmentation de 1% pour le placebo. Une réduction de 5-6 % de l'apolipoprotéine A1 a été observée dans le groupe exémestane versus 0-2 % pour le groupe placebo. L'effet sur les autres paramètres lipidiques analysés (cholestérol total, LDL cholestérol, triglycérides, apolipoprotéine-B et lipoprotéine -a) est très similaire dans les 2 groupes. La signification clinique de ces résultats n'est pas clairement déterminée. Dans l'étude IES, la fréquence des ulcères gastriques est plus élevée dans le groupe traité par exémestane que dans le groupe par tamoxifène (0, 7 % versus < 0, 1 %). Dans la plupart des cas, les patientes traitées par exémestane qui ont développé un ulcère gastrique recevaient de façon concomitante des anti-inflammatoires non stéroïdiens et/ou avaient des antécédents d'ulcère. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Des études cliniques ont été conduites avec exémestane, donné en dose unique jusqu'à 800 mg chez des volontaires sains et en dose quotidienne jusqu'à 600 mg chez des patientes ménopausées présentant un cancer du sein avancé ; ces doses ont été bien tolérées. La dose unique de exémestane susceptible de provoquer des symptômes menaçant le pronostic vital n'est pas connue. Chez le Rat et le Chien, une létalité a été observée après administration orale de doses uniques équivalentes respectivement à 2 000 et 4 000 fois celle recommandée chez la femme sur une base de mg/m . Il n'existe pas d'antidote spécifique au surdosage et le traitement doit être symptomatique. Un traitement symptomatique général incluant un contrôle fréquent des paramètres vitaux et une surveillance étroite de la patiente est indiqué. Mécanisme d'action Exémestane est un inhibiteur stéroïdien irréversible de l'aromatase, structurellement apparenté au substrat naturel, l'androstènedione. Chez les femmes ménopausées, les estrogènes sont produits principalement par la conversion des androgènes en estrogènes, grâce à l'aromatase dans les tissus périphériques. La carence en estrogènes induite par l'inhibition de l'aromatase constitue un traitement efficace et sélectif du cancer du sein hormono-dépendant chez les femmes ménopausées. Chez les femmes ménopausées, exémestane p. o. a diminué significativement les concentrations sériques en estrogènes à partir d'une dose de 5 mg, atteignant une suppression maximale (> 90 %) avec une dose comprise entre 10 et 25 mg. Chez les patientes ménopausées présentant un cancer du sein, traitées avec une dose journalière de 25 mg, l'aromatisation dans l'ensemble de l'organisme a été réduite de 98 %. Exémestane ne possède aucune activité progestative ou estrogénique. Une légère activité androgénique, probablement due au dérivé 17-hydro, a été observée principalement aux doses élevées. Dans des études portant sur l'administration de doses quotidiennes multiples, exémestane n'a pas eu d'effet décelable sur la biosynthèse surrénalienne du cortisol ou de l'aldostérone, mesurée avant et après épreuve à l'ACTH ; ce qui démontre sa sélectivité vis-à-vis des autres enzymes impliquées dans la stéroïdogénèse. La substitution glucocorticoïde et minéralocorticoïde n'est donc pas nécessaire. Une légère augmentation non dose-dépendante des taux sériques de LH et de FSH a été observée même à faibles doses : cet effet est toutefois attendu pour la classe pharmacologique et résulte probablement d'un rétro-contrôle au niveau hypophysaire suite à une réduction des taux d'estrogènes qui stimule la sécrétion pituitaire des gonadotrophines également chez les femmes ménopausées. Efficacité et sécurité clinique Traitement adjuvant du cancer du sein à un stade précoce : Lors d'une étude (IES) multicentrique, randomisée, en double aveugle, menée chez 4724 patientes ménopausées atteintes d'un cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs ou inconnus ; les patientes n'ayant pas récidivé après 2 à 3 ans de traitement adjuvant par tamoxifène ont été randomisées pour recevoir 3 à 2 ans de traitement par exémestane (25 mg/jour) ou tamoxifène (20 ou 30 mg/jour) afin d'obtenir une hormonothérapie d'une durée totale de 5 ans. IES suivi médian de 52 mois Après une durée médiane de traitement de 30 mois et un suivi médian d'environ 52 mois, le traitement séquentiel avec exémestane, après 2 à 3 ans de traitement adjuvant par tamoxifène, est associé à une amélioration cliniquement et statistiquement significative de la survie sans maladie (DFS) par rapport à la poursuite du traitement par tamoxifène. Sur la période observée, l'analyse montre que exémestane réduit de 24 % le risque de récidive de cancer du sein par rapport à tamoxifène (Risque Relatif (RR) [hazard ratio (HR)] : 0, 76 ; p 0, 00015). L'effet bénéfique d'exémestane par rapport à tamoxifène en ce qui concerne la DFS est manifeste, quel que soit le statut ganglionnaire ou le traitement éventuel antérieur par chimiothérapie. Exémestane réduit également significativement le risque de cancer du sein controlatéral (hazard ratio : 0, 57 ; p 0, 04158). Dans l'ensemble de la population étudiée, une tendance à une amélioration de la survie globale a été observée avec exémestane (222 décès) par rapport à tamoxifène (262 décès), avec un risque relatif de 0, 85 (test du log-rang : p 0, 07362), représentant une réduction du risque de décès de 15 % en faveur d'exémestane. Une réduction statistiquement significative du risque de décès de 23 % (risque relatif pour la survie globale ; 0, 77, test du Chi2 de Wald : p 0, 0069) a été observée avec exémestane par rapport à tamoxifène après ajustement des facteurs pronostiques prédéfinis (statut RE , statut ganglionnaire, chimiothérapie antérieure, utilisation d'un THS et administration de bisphosphonates). * Test du log-rank ; patientes RE patientes dont les cellules tumorales expriment des récepteurs aux estrogènes. La survie sans maladie est définie comme étant la première apparition de récidive locale ou à distance, de cancer du sein controlatéral ou de décès de toute cause. La survie sans cancer du sein est définie comme étant la première survenue de récidive locale ou à distance, de cancer du sein controlatéral ou de décès due au cancer du sein. La survie sans récidive à distance est définie comme étant la première survenue de récidive à distance ou de décès due au cancer du sein. La survie globale est définie comme étant la survenue du décès de toute cause. Dans l'analyse complémentaire de la sous-population des patientes exprimant des récepteurs aux estrogènes ou de statut hormonal inconnu, le risque relatif de survie globale non ajusté est de 0, 83 (test du log-rang : p 0, 04250), ce qui représente une réduction cliniquement et statistiquement significative de 17 % du risque de décès. Les résultats de la sous-étude IES sur l'os montrent que les femmes traitées par exémestane après avoir suivi un traitement par tamoxifène durant 2 à 3 ans, présentent une diminution modérée de la densité minérale osseuse. Dans l'étude globale, l'incidence des fractures sur 30 mois de traitement a été plus élevée chez les patientes traitées par exémestane que chez celles recevant tamoxifène (4, 5 % et 3, 3 % respectivement, p 0, 038). Les résultats de la sous-étude IES sur l'endomètre indiquent, après 2 ans de traitement, une diminution médiane de l'épaisseur de l'endomètre de 33 % chez les patientes recevant exémestane et pas de variation notable chez les patientes traitées par tamoxifène. L'épaississement de l'endomètre, rapporté au début de l'étude, est revenu à la normale (< 5 mm) pour 54 % des patientes traitées par exémestane. IES suivi médian de 87 mois Après une durée médiane de traitement de 30 mois environ et un suivi médian de 87 mois environ, les résultats ont montré qu'un traitement séquentiel par exémestane après 2 à 3 ans de thérapie adjuvante par tamoxifène était associé à une amélioration cliniquement et statistiquement significative de la DFS, par rapport à la poursuite d'un traitement par tamoxifène. Les résultats ont montré que sur la période d'étude observée, exémestane a permis une réduction significative du risque de récidive de cancer du sein de 16 % comparé au tamoxifène (Risque Relatif (RR) [hazard ratio (HR)] : 0, 84 ; p 0, 002). De façon générale, l'effet bénéfique d'exémestane par rapport à tamoxifène sur la DFS était manifeste, indépendamment du statut ganglionnaire ou d'un traitement antérieur par chimiothérapie ou hormonothérapie. Dans quelques sous-groupes de faible taille d'échantillon, la différence n'est pas restée significative. Ces résultats tendent à montrer une tendance en faveur d'exémestane chez les patientes présentant plus de 9 ganglions positifs, ou ayant été précédemment traitées par une chimiothérapie de type CMF. Chez les patientes avec un statut ganglionnaire inconnu, une chimiothérapie antérieure différente, ou également une hormonothérapie antérieure inconnue ou manquante, une tendance non statistiquement significative en faveur de tamoxifène a été observée. De plus, l'exémestane a également prolongé de manière significative la survie sans cancer du sein (Risque Relatif (RR) [hazard ratio (HR)] : 0, 82 ; p 0, 00263) et la survie sans récidive à distance (hazard ratio 0, 85 ; p 0, 02425). Exémestane a réduit également le risque de cancer du sein controlatéral, bien que cet effet n'était plus statistiquement significatif sur la période d'étude observée (Risque Relatif (RR) [hazard ratio (HR)] : 0, 74 ; p 0, 12983). Dans la population entière de l'étude, une tendance à l'amélioration de la survie globale a été observée avec exémestane (373 décès), par rapport à tamoxifène (420 décès) avec un hazard ratio de 0, 89 (test du log-rank : p 0, 08972), ce qui représente une réduction du risque de décès de 11 % en faveur d'exémestane. Après ajustement des facteurs pronostiques prédéfinis (statut RE, statut ganglionnaire, chimiothérapie antérieure, utilisation d'un THS et administration de bisphosphonates), une réduction statistiquement significative du risque de décès de 18 % (Risque Relatif pour la survie globale : 0, 82 ; test du Chi de Wald : p 0, 0082) a été observée avec exémestane par rapport à tamoxifène dans la population entière de l'étude. Dans l'analyse complémentaire de la sous-population des patientes exprimant des récepteurs aux estrogènes ou avec statut hormonal inconnu, le risque relatif de survie globale non ajusté était de 0, 86 (test du log-rank : p 0, 04262), ce qui représente une réduction cliniquement et statistiquement significative de 14 % du risque de décès. Les résultats de la sous-étude sur l'os indiquent qu'un traitement par exémestane pendant 2 à 3 ans suite à un traitement par tamoxifène de 2 à 3 ans augmente la perte osseuse durant la période sous traitement (% de modification moyenne de la densité minérale osseuse (DMO) à 36 mois par rapport à la valeur de base : exémestane : -3, 37 [colonne vertébrale], -2, 96 [hanche totale] et tamoxifène : -1, 29 [colonne vertébrale], -2, 02 [hanche totale]). Cependant, 24 mois après la fin de la période de traitement, des différences minimes dans la modification de la DMO par rapport à la valeur de base ont été observées dans les 2 groupes de traitement, le bras tamoxifène présentant une réduction finale de la DMO légèrement plus importante sur tous les sites (% de modification moyenne de la DMO par rapport à la valeur de base à 24 mois après traitement : exémestane : -2, 17 [colonne vertébrale], -3, 06 [hanche totale] et tamoxifène : -3, 44 [colonne vertébrale], -4, 15 [hanche totale]). Le nombre de fractures rapportées pendant les périodes de traitement et pendant le suivi a été significativement plus important dans le groupe exémestane que dans le groupe tamoxifène (169 [7, 3 %] 122 [5, 2 %] ; p 0, 004), mais aucune différence n'a été relevée dans le nombre de fractures considérées comme ostéoporotiques. Après une durée médiane de traitement de 30 mois environ et un suivi médian de 119 mois environ, les résultats ont montré qu'un traitement séquentiel par exémestane après 2 à 3 ans de thérapie adjuvante par tamoxifène était associé à une amélioration cliniquement et statistiquement significative de la DFS, par rapport à la poursuite d'un traitement par tamoxifène. Les résultats ont montré qu'au cours de la période d'étude observée, l'exémestane a permis une réduction du risque de récidive de cancer du sein de 14 % comparé au tamoxifène (Risque Relatif (RR) [hazard ratio (HR)] : 0, 86, p 0, 00393). L'effet bénéfique d'exémestane par rapport à tamoxifène sur la DFS était manifeste, indépendamment du statut ganglionnaire ou d'un traitement antérieur par chimiothérapie. L'exémestane a également prolongé de manière significative la survie sans cancer du sein (hazard ratio : 0. 83, p < 0, 00152) et la survie sans récidive à distance (hazard ratio : 0, 86, p 0, 02213). Exémestane a réduit également le risque de cancer du sein controlatéral ; cependant, cet effet n'était plus statistiquement significatif (hazard ratio : 0, 75, p 0, 10707). Dans l'ensemble de la population étudiée, la survie globale n'était pas statistiquement différente entre les deux groupes avec 467 décès (19, 9 %) survenant dans le groupe sous exémestane et 510 décès (21, 5 %) dans le groupe sous tamoxifène (hazard ratio : 0, 91, p 0, 15737, non ajusté pour test multiple). Pour le sous-ensemble de patientes ayant des récepteurs œstrogéniques positifs ou un statut inconnu, le hazard ratio de survie globale non ajusté était de 0, 89 (test du log-rank : p 0, 07881) dans le groupe sous exémestane par rapport au groupe sous tamoxifène. Dans l'ensemble de la population étudiée, une réduction statistiquement significative de 14 % du risque de décès (hazard ratio pour la survie globale : 0, 86 ; test du Chi2 de Wald : p 0, 0257) a été observée avec exémestane par rapport à tamoxifène après ajustement des facteurs pronostiques prédéfinis (par exemple statut RE, statut ganglionnaire, chimiothérapie antérieure, utilisation d'un THS et administration de bisphosphonates). Une plus faible incidence des deuxièmes cancers primaires (non du sein) a été observée chez les patientes traitées par exémestane par rapport aux patientes traitées seulement par tamoxifène (9, 9 % versus 12, 4 %). Dans l'étude principale dont le suivi médian chez toutes les participantes a été de 119 mois (0 à 163, 94) et la durée médiane du traitement par exémestane a été de 30 mois (0 à 40, 41), des fractures osseuses ont été rapportées chez 169 patientes (7, 3 %) dans le groupe sous exémestane par comparaison aux 122 patientes (5, 2 %) du groupe sous tamoxifène (p 0, 004). Traitement du cancer du sein à un stade avancé Dans une étude clinique randomisée, contrôlée et soumise à un panel de relecture indépendant, exémestane à la dose quotidienne de 25 mg a démontré un allongement statistiquement significatif de la survie, du délai jusqu'à progression, et du temps jusqu'à échec du traitement par rapport au traitement hormonal de référence : l'acétate de mégestrol. L'étude a été conduite chez des patientes ménopausées présentant un cancer du sein à un stade avancé progressant après ou pendant un traitement par tamoxifène, donné en adjuvant ou en première intention devant une maladie avancée. Après une administration orale des comprimés d'exémestane, l'exémestane est rapidement absorbé. La fraction de la dose absorbée par le tractus gastro-intestinal est importante. La biodisponibilité absolue chez l'homme n'est pas connue, mais l'on s'attend à ce qu'elle soit limitée dû à un important effet de premier passage hépatique. Chez le Rat et le Chien, un effet similaire est apparu avec une biodisponibilité absolue de 5 %. Après administration d'une dose unique de 25 mg, les taux plasmatiques maximums de 18 ng/ml sont atteints après deux heures. L'ingestion concomitante d'aliments augmente la biodisponibilité de 40 %. Le volume de distribution d'exémestane, sans tenir compte du facteur de correction de la biodisponibilité orale est d'environ 20 000 litres. La cinétique est linéaire et la demi-vie terminale d'élimination est d'environ 24 heures. La fixation aux protéines plasmatiques est d'environ 90 % et est indépendante de la concentration. Exémestane et ses métabolites ne se fixent pas aux cellules sanguines. Exémestane ne s'accumule pas d'une façon inattendue après des doses réitérées. Exémestane est métabolisé par oxydation de la fonction méthylène en position 6 par l'isoenzyme CYP3A4 et/ou par réduction de la fonction 17-céto par l'aldocétoréductase après conjugaison. La clairance d'exémestane est d'environ 500 l/h, sans tenir compte du facteur de correction de la biodisponibilité orale. Les métabolites sont soit inactifs soit moins actifs que le composé parent pour l'inhibition de l'aromatase. La quantité de substance éliminée sous forme inchangée dans les urines représente moins de 1 % de la dose. Après une semaine, des quantités égales (40 %) d'exémestane radiomarqué au C ont été retrouvées dans les urines et les fèces. Age Aucune corrélation significative entre l'exposition systémique à l'exémestane et l'âge des sujets n'a été observée. Insuffisance rénale Chez les patientes présentant une insuffisance rénale grave (CLcr < 30 ml/min), l'exposition systémique à exémestane a été le double de celle observée chez les volontaires sains. Etant donné le profil de tolérance d'exémestane, aucun ajustement de dose n'est considéré comme nécessaire. Insuffisance hépatique Chez les patientes présentant une insuffisance hépatique modérée ou grave, l'exposition à exémestane est 2-3 fois supérieure à celle observée chez les volontaires saines. Etant donné le profil de tolérance d'exémestane, aucun ajustement de dose n'est considéré comme nécessaire. Les résultats obtenus à partir des études de toxicité par administration réitérée chez le Rat et le Chien étaient généralement liés à l'activité pharmacologique d'exémestane, tels que les effets sur les organes reproducteurs et leurs annexes. Les autres effets toxicologiques (sur le foie, les reins ou le système nerveux central) ont été uniquement observés pour des expositions considérées suffisamment supérieures à l'exposition maximale chez l'homme si bien que leur apparition en clinique est peu probable. Mutagenèse Exémestane n'a pas été génotoxique pour les bactéries (test d'Ames), les cellules de hamster chinois V79, les hépatocytes de Rat ou dans le test du micronucleus de Souris. Bien qu'exémestane soit clastogène sur les lymphocytes in vitro, il ne l'était pas dans deux études in vivo. Toxicité sur la reproduction Chez le Rat et le Lapin, l'exémestane a été embryotoxique pour des niveaux d'exposition systémique similaires à ceux obtenus chez l'homme pour une prise de 25 mg/jour. Il n'y a eu aucun signe de tératogénicité. Carcinogénicité Dans une étude de carcinogénicité de 2 ans chez le Rat femelle, aucune tumeur liée au traitement n'a été observée. Chez le Rat mâle, l'étude a été arrêtée à la semaine 92 pour cause de mort prématurée par néphropathie chronique. Dans une étude de carcinogénicité de 2 ans chez la Souris, une augmentation de l'incidence des néoplasmes hépatiques a été observée pour les 2 sexes à des doses intermédiaires et fortes (150 et 450 mg/kg/jour). Ces résultats sont considérés comme étant liés à l'induction des enzymes microsomales hépatiques, cet effet étant observé chez la Souris mais pas dans les études cliniques. Par ailleurs, une augmentation de l'incidence des adénomes tubulaires rénaux a été observée chez la Souris mâle à forte dose (450 mg/kg/jour). Ce changement est considéré comme étant espèce et sexe-dépendant. Il apparat à une dose qui représente 63 fois l'exposition de l'Homme aux doses thérapeutiques. Aucun des effets observés n'est considéré comme étant cliniquement pertinent pour le traitement des patients par exémestane. saccharose, gomme arabique, talc purifié, dioxyde de titane, eau purifiée, alcool isopropylique, opaglos. 30 mois. 15, 20, 30, 90, 100 ou 120 comprimés sous plaquettes (Aluminium-PVDC/PVC-PVDC). Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. ZAC LES HAUTES PATURES PARC D'ACTIVITES DES PEUPLIERS 25 RUE DES PEUPLIERS 92000 NANTERRE 34009 416 274 5 3 : 15 comprimés sous plaquettes (Aluminium-PVDC/PVC-PVDC). 34009 416 275 1 4 : 20 comprimés sous plaquettes (Aluminium-PVDC/PVC-PVDC). 34009 416 276 8 2 : 30 comprimés sous plaquettes (Aluminium-PVDC/PVC-PVDC). 34009 579 599 0 6 : 90 comprimés sous plaquettes (Aluminium-PVDC/PVC-PVDC). 34009 579 600 9 4 : 100 comprimés sous plaquettes (Aluminium-PVDC/PVC-PVDC). 34009 579 601 5 5 : 120 comprimés sous plaquettes (Aluminium-PVDC/PVC-PVDC). [à compléter ultérieurement par le titulaire] Sans objet. 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GUIDE AFFECTION DE LONGUE DURÉE Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Cancer de l'estomac Septembre 2011 Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en Septembre 2011. Haute Autorité de Santé 2011 Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Sommaire Liste des abréviations . 4 Objectifs et méthode . 5 Points clés . 6 1. Introduction. 8 2. Diagnostic et bilan initial . 11 3. Prise en charge thérapeutique. 15 4. Suivi . 24 5. Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers . 30 Annexe 1. Liste des participants. 34 Annexe 2. Classification clinique TNM et en stades des tumeurs de l'estomac . 38 Annexe 3. Chirurgie de l'estomac. 40 Annexe 4. Prescription encadrement réglementaire . 41 Annexe 5. Prise en charge de la douleur . 42 Références bibliographiques . 43 Mise à jour des guides et listes ALD Les guides médecin élaborés en collaboration par la Haute Autorité de Santé (HAS) et l'Institut National du Cancer (INCa) sont révisés tous les 3 ans. Dans l'intervalle, la LAP est actualisée au minimum une fois par an et disponible sur le site Internet de la HAS ( et de l'INCa ( HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 -3- Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Liste des abréviations Agence française de sécurité sanitaire des produits de AFSSAPS santé ALD Affection de longue durée AMM Autorisation de mise sur le marché ARS Agence régionale de santé ATU Autorisation temporaire d'utilisation CDH1 Gène de la E-Cadhérine ETP Éducation thérapeutique du patient FDG 5-fluoro-2-désoxy-glucose Granulocyte-colony-stimulating factor G-CSF ( Facteur de croissance granulocytaire ) HAD Hospitalisation à domicile HAS Haute Autorité de Santé Hereditary diffuse gastric cancer ( Cancer gastrique HDGC héréditaire diffus ) IMC Indice de masse corporelle INCa Institut national du cancer IPP Inhibiteurs pompe à protons IRM Imagerie par résonance magnétique LAP Liste des actes et prestations OMS Organisation mondiale de la santé PPS Programme personnalisé de soins RCP Réunion de concertation pluridisciplinaire RPC Recommandations pour la pratique clinique RSI Régime social des indépendants SSIAD Service de soins infirmiers à domicile SSR Service de soins de suite et de réadaptation TDM Tomodensitométrie TEP Tomographie par émission de positons USP Unité de soins palliatifs HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 -4- Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Objectifs et méthode L'objectif de ce guide est d'expliciter la prise en charge optimale et le parcours de soins des patients adultes, admis en ALD pour un cancer de l'estomac. Au 31 décembre 2009, 20 824 patients étaient en ALD pour cette affection (régime général). Ce guide, réalisé conjointement par la Haute Autorité de Santé (HAS) et l'Institut National du Cancer (INCa), est destiné plus particulièrement au médecin traitant. Son contenu a été discuté et validé par un groupe de travail pluridisciplinaire avec l'appui d'un groupe de lecture (cf. Annexe 1), en conformité avec la méthode HAS1. Il repose sur les recommandations pour la pratique clinique ou les conférences de consensus disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement complétées par des avis d'experts lorsque les données sont manquantes. Les propositions thérapeutiques, dans le cadre de l'AMM et les protocoles thérapeutiques temporaires (PTT), ont fait l'objet d'une relecture par l'Afssaps. Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spécifiques, toutes les comorbidités, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas l'exhaustivité des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue à la responsabilité individuelle du médecin vis-à-vis de son patient. Les principales recommandations nationales et internationales utilisées sont reportées dans les Références bibliographiques . affections-de-longue-duree-ald-a-destination-des-medecins-et-des-listes-des-actes- et-prestations. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 -5- Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Points clés 1. Le cancer de l'estomac est un cancer relativement peu fréquent qui touche plus particulièrement l'homme de plus de 65 ans. 2. Les principaux facteurs de risque sont la gastrite chronique (principalement secondaire à l'infection par Helicobacter pylori), le tabagisme, une alimentation salée et fumée, un antécédent familial de cancer gastrique, le syndrome de Lynch et le cancer gastrique diffus héréditaire. 3. Le cancer de l'estomac doit être évoqué devant des épigastralgies, des nausées et vomissements répétés, une dysphagie progressive, une altération de l'état général, une hémorragie gastro-intestinale ou une anémie chronique. 4. Toute suspicion diagnostique de cancer de l'estomac justifie une endoscopie œsogastrique avec biopsies et une recherche systématique de l'Helicobacter pylori sur les biopsies. En cas d'atteinte métastatique, une détermination du statut du récepteur HER-2 doit également être effectuée. 5. Outre l'endoscopie, le bilan initial comprend avant tout un scanner thoraco-abdomino-pelvien. 6. Le bilan pré-thérapeutique comprend un bilan nutritionnel et biologique, une consultation d'aide au sevrage tabagique si pertinente ainsi qu'une évaluation de l'état général, cardiologique et pulmonaire. 7. La stratégie thérapeutique de référence est le traitement endoscopique pour les stades T1aN0M0, la chirurgie seule pour les stades T1-2N0M0, la chimiothérapie suivie d'une chirurgie pour tous les autres stades non métastatiques et la chimiothérapie palliative pour les stades métastatiques. D'autres stratégies sont envisageables, et la décision se prend avec le patient sur proposition de la réunion de concertation pluridisciplinaire. 8. La chirurgie consiste en une gastrectomie totale, en cas de tumeurs proximales et partielle (4/5), en cas de tumeurs distales. Le rétablissement de la continuité digestive est assuré par l'intestin grêle. Avant toute chirurgie, une prise en charge nutritionnelle est recommandée. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 -6- Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 9. Une consultation d'oncogénétique, à la recherche d'une mutation du gène de la Cadhérine E (CDH1) ou du syndrome de Lynch2, doit être proposée en cas d'antécédents familiaux de cancers digestifs ou gynécologiques, ou de survenue d'un adénocarcinome gastrique avant 40 ans. 10. Les cinq premières années, le suivi est, le plus souvent, assuré par l'équipe spécialisée en lien avec le médecin traitant. Il comporte en particulier : la recherche d'une récidive ; la recherche d'un second cancer, en particulier de l'intestin grêle et du colon chez les patients diagnostiqués avant l'âge de 50 ans ; une aide au sevrage tabagique et/ou alcoolique si pertinente ; la prise en charge des complications tardives des traitements. Il repose généralement sur un examen clinique, une échographie abdominale ou un scanner thoraco-abdomino-pelvien. Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique. Cancer gastrique diffus héréditaire (CGDH). Collection Recommandations et Référentiels INCa Août 2009. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 -7- Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 1. Introduction 1. 1 Épidémiologie Environ 6 500 nouveaux cas de cancer de l'estomac sont diagnostiqués en France chaque année. L'incidence a baissé au cours de ces 30 dernières années. Dans les années 1980, elle était de plus de 8 500 nouveaux cas annuels3. Le cancer de l'estomac touche plus souvent les personnes âgées de plus de 65 ans (61 % des cas diagnostiqués) et plus souvent les hommes (65 % des cas)4. C'est un cancer de pronostic intermédiaire. La survie relative à 5 ans est de 59 % pour les formes localisées, de 21 % pour les formes locorégionales et 2 % pour les formes métastatiques5. Le cancer proximal a un pronostic moins bon que le cancer distal. Le nombre total de décès estimé en 2010 est de 4 4206. Le taux de mortalité par cancer de l'estomac a diminué de moitié sur les 30 dernières années. 1. 2 Formes histologiques L'adénocarcinome est la forme histologique la plus fréquente touchant plus de 90 % des patients. Les autres tumeurs gastriques comprennent des tumeurs stromales, des tumeurs endocrines ou des lymphomes. Seule la prise en charge des adénocarcinomes de l'estomac est détaillée dans ce guide. Estimation de l'incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à 2005 INVS 2008. Projection de l'incidence et de la mortalité par cancer en France en 2010 ; Fiche Estomac INVS Avril 2010. Survie des patients atteints de cancer en France : État des lieux INCa Avril Dynamique d'évolution des taux de mortalité des principaux cancers INCa Novembre 2010. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 -8- Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 1. 3 Facteurs de risque Les principaux facteurs de risque reconnus sont les suivants : gastrite chronique principalement secondaire à l'infection par Helicobacter pylori7 ; facteurs exogènes : tabagisme8, alimentation salée et fumée (riche en nitrates) et pauvre en légumes et fruits frais9 ; histoire familiale de cancer gastrique (prédisposition familiale évoquée dans 10 30 % des cas), facteurs héréditaires (1 3 % des cancers gastriques sont héréditaires et touchent le plus souvent le sujet jeune) : cancer colorectal héréditaire non polyposique ou syndrome de Lynch10, cancer gastrique diffus héréditaire (mutation du gène codant pour la protéine E- cadhérine11). Sont plus rarement retrouvés les facteurs suivants : antécédent de gastrectomie partielle (par le biais du reflux biliaire : ce risque augmente à partir de 10 15 ans après l'intervention) ; gastrite biermérienne. 1. 4 Histoire naturelle Un modèle, généralement accepté pour l'adénocarcinome gastrique décrit une progression de la gastrite chronique à la gastrite chronique atrophique, puis à la métaplasie intestinale et la dysplasie avant la transformation éventuelle en adénocarcinome. Dépistage de l'infection à Helicobacter pylori Pertinence et populations concernées HAS Avril 2010. Fiche repère Cancer et tabac INCa Avril 2011. Fiche repère Nutrition et prévention des cancers INCa 2009. Le syndrome de Lynch est une affection génétique, appelée aussi syndrome HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer ou Cancer colorectal héréditaire sans polypose). L'anomalie touche les gènes qui contrôlent la réparation des erreurs de réplication de l'ADN. Les cancers appartenant à ce syndrome sont essentiellement le cancer colorectal, de l'endomètre, de l'intestin grêle et des voies urinaires supérieures. Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique. Cancer gastrique diffus héréditaire (CGDH). Collection Recommandations et Référentiels INCa Août 2009. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 -9- Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 1. 5 Jonction œsogastrique (JOG) Les tumeurs de la jonction œsogastrique qui touchent l'œsophage doivent être considérées comme des tumeurs de l'œsophage et traitées comme telles12. Les autres tumeurs de la JOG sont traitées comme des cancers gastriques proximaux. Guide ALD médecin HAS-INCa. Cancer de l'œsophage INCa Septembre 2011. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 10 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 2. Diagnostic et bilan initial 2. 1 Circonstances de découverte Le plus souvent, le cancer de l'estomac est évoqué devant les signes cliniques suivants : épigastralgies ; nausées et vomissements répétés ; altération de l'état général (anorexie, asthénie, amaigrissement) ; hémorragie gastro-intestinale et/ou anémie chronique ; dysphagie, généralement semi-récente, chronique et progressive. Plus rarement : lors de la surveillance d'une gastrite biermérienne ; devant une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire (dans le cas d'un syndrome paranéoplasique) ; lors d'un examen d'imagerie. Toute suspicion diagnostique de cancer de l'estomac justifie une endoscopie œsogastrique avec biopsies. 2. 2 Démarche diagnostique Interrogatoire L'interrogatoire permet de préciser notamment les antécédents, personnels et familiaux, les facteurs de risque et les comorbidités. Examen clinique L'examen clinique repose notamment sur la recherche : d'une ascite ; de symptômes évoquant une anémie ; d'une masse abdominale (hépatomégalie) ; d'adénopathies sus-claviculaires ; d'une carcinose péritonéale (toucher rectal). HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 11 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 2. 3 Confirmation du diagnostic Endoscopie haute L'endoscopie œsogastrique avec biopsies multiples s'impose pour le diagnostic. En cas d'incertitude après un 1er examen ou de persistance des troubles, les biopsies doivent être répétées. Examen anatomopathologique L'examen anatomopathologique précise le type histologique de la tumeur et le grade selon la classification OMS. Par ailleurs, sur les pièces opératoires, il précise les mensurations de la lésion, le nombre de foyers retrouvés, leur taille, leur localisation et la classification pTNM. L'examen anatomopathologique permet également d'apprécier des éléments pronostiques et prédictifs de réponse à certains traitements dans le cancer gastrique13. 2. 4 Biologie Les marqueurs tumoraux Antigène carcino-embryonnaire (ACE) et Cancer antigen 199 (CA199) ne sont pas utiles pour le diagnostic initial. 2. 5 Bilan d'extension Examen clinique L'examen clinique repose notamment sur la recherche : d'une ascite ; de symptômes évoquant une anémie ; de masse abdominale ; d'adénopathies sus-claviculaires ; d'un nodule de carcinose dans le cul de sac de Douglas (toucher rectal). Le compte-rendu anatomopathologique comprend les données minimales définies par l'INCa en collaboration avec la Société française de pathologie. ( Données minimales à renseigner pour une tumeur primitive Institut national du cancer Décembre 2009. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 12 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Imagerie Le bilan d'extension comprend une TDM thoraco-abdomino- pelvienne à la recherche de métastases hépatiques, pulmonaires ou ovariennes, des adénopathies sus et sous-diaphragmatiques, d'une carcinose péritonéale ou d'un envahissement des organes de voisinage. D'autres examens d'imagerie non systématiques peuvent être utiles : une TEP-TDM : discutée au cas par cas, notamment en cas de résultat de TDM équivoque ; une écho-endoscopie haute pour l'évaluation de l'envahissement pariétal et ganglionnaire ; une scintigraphie osseuse et/ou au mieux une IRM cérébrale en cas de signes d'appel clinique. Autres examens D'autres examens peuvent être indiqués, notamment une laparoscopie exploratrice pour les adénocarcinomes potentiellement résécables. Classification de la tumeur La classification TNM/AJCC est généralement utilisée pour caractériser l'extension de la maladie (cf. Annexe 2). 2. 6 Bilan préthérapeutique Le bilan préthérapeutique identifie les comorbidités et évalue la faisabilité des différentes options thérapeutiques. Ces éléments guident la décision thérapeutique. Comorbidités Les examens suivants sont réalisés en fonction du traitement envisagé : une évaluation de l'état général (classification OMS) ; un bilan nutritionnel clinique et biologique (pourcentage d'amaigrissement, protidémie, albuminémie) ; une recherche de signes de cirrhose ; une évaluation cardiologique ; une évaluation pulmonaire ; HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 13 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac une consultation d'aide au sevrage tabagique et alcoolique, (si pertinente), pour améliorer l'efficacité et la sécurité des traitements ; un bilan sanguin (hémogramme, fonctions rénale et hépatique). Facteurs pronostiques Les facteurs pronostiques qui sont pris en compte dans la décision thérapeutique du cancer de l'estomac sont : le stade tumoral TNM clinique (cf. Annexe 2) qui est déterminé à partir du scanner et ou de l'écho-endoscopie ; l'âge physiologique, l'état général et nutritionnel ; les comorbidités. Immuno-histochimie Le bilan comprend une détermination du statut du récepteur HER-2 en cas d'un bilan d'extension évoquant une forme métastatique du cancer de l'estomac. Cet examen se fait sur biopsie gastrique. 2. 7 Oncogénétique Une consultation d'oncogénétique, à la recherche d'une mutation du gène de la Cadhérine E (CDH1) ou du syndrome de Lynch14, doit être proposée, en cas d'antécédents familiaux de cancers digestifs ou gynécologiques ou de survenue d'un adénocarcinome gastrique avant 40 ans. Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique. Cancer gastrique diffus héréditaire (CGDH). Collection Recommandations et Référentiels INCa Août 2009. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 14 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 3. Prise en charge thérapeutique La stratégie thérapeutique est définie en accord avec le patient et en lien avec le médecin traitant sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire. Cet avis est présenté au patient au cours d'une consultation d'annonce et fait l'objet d'un accord mutuel. L'ensemble de ces éléments est consigné dans le programme personnalisé de soins remis au patient15 et adressé au médecin traitant. Les patients doivent être informés des différentes options thérapeutiques disponibles dans leur situation avec une information sur les bénéfices attendus et les effets indésirables potentiels. Tout patient âgé de 75 ans et plus devrait bénéficier d'une évaluation gériatrique, avant la présentation de son dossier en RCP, afin de conduire le traitement le plus adapté. 3. 1 Stratégies thérapeutiques Les stratégies thérapeutiques sont définies en fonction du stade de la tumeur (cf. Tableau 1). Pour les formes précoces, le traitement endoscopique (mucosectomie) ou la chirurgie seule peuvent être proposés. Pour les stades localisés : la chirurgie seule est le traitement de référence ; la chimiothérapie encadrant la chirurgie peut être proposée. Pour les stades localement avancés : la chimiothérapie encadrant la chirurgie est le traitement de référence ; la radio-chimiothérapie postopératoire ou les soins symptomatiques exclusifs peuvent être discutés. Pour les stades métastatiques : la chimiothérapie palliative est le traitement le plus souvent proposé ; Cf. 6. Bonnes pratiques communes à tous les cancers . HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 15 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac la chimiothérapie postopératoire ou les soins symptomatiques exclusifs peuvent être discutés. Lors d'une découverte peropératoire de métastases abdominales résécables ou de métastase isolée de petite taille hépatique, ovarienne ou péritonéale (ou équivalent épiploïque), la résection de la tumeur primitive et des métastases doit être discutée au cas par cas, en fonction de l'état général du patient et des données du scanner thoraco-abdominal. La stratégie thérapeutique peut aussi comprendre : une résection palliative suivie d'une chimiothérapie ou ; une chimiothérapie palliative seule ou ; une radiothérapie externe palliative ou ; soins palliatifs exclusifs. Pour les adénocarcinomes de l'estomac exprimant le récepteur HER 2, une chimiothérapie palliative à base de trastuzumab peut être indiquée. Tableau 1 : Stratégie thérapeutique de l'adénocarcinome de l'estomac. T1a N0 T1-2 Autres Métastatique M0 N0 M0 cas M0 Mucosectomie Chirurgie seule CT périopératoire chirurgie RT-CT postopératoire CT postopératoire CT seule Soins symptomatiques 16 exclusifs : modalité thérapeutique de référence (sauf si contre-indication) ; : modalité thérapeutique pouvant être proposée ; CT : chimiothérapie ; RT : radiothérapie. Il existe actuellement suffisamment d'arguments pour conclure que la chimiothérapie augmente modestement (de 3 à 9 mois selon les études), mais significativement la survie des patients ayant un cancer de l'estomac avancé (niveau de preuve B1). L'amélioration de la qualité de vie n'est pas prouvée (niveau de preuve C). Ychou M, 2005 et Pyrhnen S, 1995. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 16 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 3. 2 Description des modalités thérapeutiques Mucosectomie Les indications de la mucosectomie sont exceptionnelles dans le cancer de l'estomac. La mucosectomie impose une évaluation par écho-endoscopie, dont les résultats anatomopathologiques guideront la conduite à tenir. Chirurgie Avant toute chirurgie carcinologique du tube digestif, une prise en charge nutritionnelle est assurée chez tous les patients. En postopératoire, elle est recommandée uniquement chez les patients dénutris. La chirurgie du cancer de l'estomac doit être réalisée avec un objectif de résection R0 (marges saines). Elle est fonction du stade et de la radicalité de la résection : celle-ci dépend de la sélection des patients et de l'expertise de l'équipe. Les modalités suivantes sont possibles : tumeurs proximales (2/3 supérieurs) : Gastrectomie totale ; tumeurs distales (1/3 inférieur et antre) : Gastrectomie des 4/5. Après gastrectomie, le rétablissement de la continuité est assuré par l'intestin grêle (cf. Annexe 3). Chimiothérapie Les protocoles les plus utilisés dans le cancer de l'estomac dans le cadre de l'AMM associent principalement le cisplatine, le 5-FU, la capecitabine, le docetaxel, l'épirubicine et le trastuzumab (cf. Annexe 4). Au sein d'une même classe thérapeutique, le choix du traitement tient compte des principes du bon usage des molécules et de leur encadrement réglementaire. Dans les formes opérables, la chimiothérapie préopératoire se fait pendant 2 à 3 mois avant la chirurgie. La chimiothérapie HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 17 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac postopératoire se fait pendant 2 à 4 mois après la chirurgie, elle est débutée dans les 6 à 8 semaines qui suivent la chirurgie. La réalisation de la chimiothérapie peut justifier la pose d'une voie veineuse centrale (chambre à cathéter implantable). La chambre implantable ne nécessite pas de soins particuliers en dehors des cures, et ne limite pas la réalisation des activités quotidiennes. Avant chaque cure, le bilan standard comprend : un examen clinique (température, poids, état général, examen de l'abord veineux, mesure de la pression artérielle et examen cutané) et une évaluation de la tolérance aux cures précédentes ; un hémogramme, dont l'interprétation tient compte de l'administration ou non de facteurs de croissance ; un bilan biologique : évaluation de la fonction rénale. Radiothérapie Une irradiation peut être réalisée principalement par radiothérapie externe. Elle s'effectue sur 5 jours par semaine durant 5 semaines. Au cours de la radiothérapie, les patients doivent être surveillés, par le radiothérapeute au moins une fois/semaine pour leur état général, notamment pour la perte de poids ainsi que pour l'état cutané. Traitement symptomatique Le médecin traitant coordonne les soins en ambulatoire, et en particulier les traitements symptomatiques, en lien avec l'équipe spécialisée. D'autres structures de soins peuvent être impliquées : service de soins de suite et de réadaptation (SSR), hospitalisation à domicile (HAD), réseau de santé, consultation antidouleur, services et/ou unités mobiles et/ou réseaux de soins palliatifs, etc. Il peut être fait également appel aux prestataires de service pour le matériel médical utilisé pour les soins (nutrition, etc. ). Le traitement symptomatique repose principalement sur la prise en charge de : la douleur (cf. Annexe 5) ; la toxicité de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie ; l'altération de l'état psychologique ; HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 18 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac l'état nutritionnel. En cas d'obstruction tumorale, la mise en place d'une prothèse par voie endoscopique peut s'avérer nécessaire. 3. 3 Évaluation de la réponse au traitement Après traitement préopératoire par chimiothérapie, un scanner est conseillé afin d'éliminer une progression métastatique contre- indiquant la chirurgie. Il n'y a pas de place pour les marqueurs tumoraux dans l'évaluation de la réponse au traitement. 3. 4 Effets indésirables et complications précoces des traitements Le médecin traitant a un rôle essentiel dans le suivi et la prise en charge des complications, en liaison avec l'équipe spécialisée et l'entourage du malade. Pour ce faire, le protocole de traitement avec les complications les plus fréquentes doit lui être transmis rapidement. Complications liées à la chirurgie Les conséquences fonctionnelles liées à la chirurgie, les plus observées dans le cancer de l'estomac sont : un amaigrissement prise en charge diététique ; un déficit en vitamine B12 en cas d'une gastrectomie totale supplémentation par voie intramusculaire en vitamine B12, habituellement 1 mg tous les mois, à vie17 ; le syndrome du petit estomac18 réduire le volume des repas qui doivent alors être plus nombreux ; le dumping syndrome19 fractionner les repas et arrêter les sucres rapides ; une œsophagite par reflux biliaire, dyspepsie pansement digestif et prokinétiques (inhibiteurs de la pompe à protons inefficaces car reflux alcalin) ; etudiants/objectifs/publication4/614. htm Sensation de plénitude, de tension épigastrique à la fin du repas. Malaise général avec gêne épigastrique, postprandial, calmé par le décubitus. Il résulte de l'inondation brutale du grêle par les aliments hyperosmolaires. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 19 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac des diarrhées causées principalement par la vagotomie tronculaire (section du nerf pneumogastrique) antidiarrhéique de type lopéramide. La diarrhée, essentiellement motrice, cède en général dans l'année qui suit l'intervention. Beaucoup de complications fonctionnelles des gastrectomies et vagotomies peuvent être prévenues ou traitées par 20 : une dentition en bon état ; des apports énergétiques et surtout protéiques suffisants ; des repas fractionnés (au nombre de cinq au moins) ; la suppression puis la réintroduction progressive des aliments sucrés et contenant du lactose ; l'arrêt des boissons alcoolisées. Complications liées à la radiothérapie Les complications liées à la radiothérapie, les plus observées dans le cancer de l'estomac, sont : des troubles digestifs (nausées, vomissements et diarrhée) antiémétiques prescrits à titre préventif. Les antiacides et les antidiarrhéiques doivent être prescrits, si besoin ; une dénutrition une nutrition orale ou entérale doit être considérée ; une asthénie. Complications liées à la chimiothérapie La liste complète des effets indésirables est décrite dans le résumé des caractéristiques du produit des molécules prescrites. Les effets indésirables fréquemment rencontrés sont présentés dans le Tableau 2. Chirurgie de l'estomac : Effets indésirables éventuels Société nationale française de gastro-entérologie septembre 1999. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 20 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Tableau 2 : Effets indésirables aigus de la chimiothérapie. Effet indésirable Conduite à tenir Nausées, Antiémétiques et antidiarrhéiques prescrits vomissements, systématiquement. diarrhées Avis spécialisé pour la prescription de G-CSF , Anémie, neutropénie, d'EPO ou de fer injectable. thrombopénie Si T > 38, 5 C : numération formule sanguine- plaquettes. Si neutropénie : hémoculture et antibiotique. Hospitalisation si signe de gravité. Alopécie Postiche (prothèse capillaire). Modification du goût Information donnée. Fatigue Conseils hygiéno-diététiques et repos Éruption cutanée Avis spécialisé Mucite Prévention et traitement par bain de bouche (à base de chlorhexidine) et xylocaïne en gel. Avis spécialisé si besoin. Insuffisance ou Avis spécialisé. ischémie cardiaque Neuropathie Avis neurologique en fonction des symptômes. périphérique et/ou troubles de l'audition Néphrotoxicité Hydratation en cas de cisplatine. Risque de thrombose Surveillance et/ou prophylaxie. veineuse profonde Attention à la prescription du G-CSF en cas de thrombopénie ! HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 21 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 3. 5 Implication du patient Information du patient Le patient doit avoir les informations nécessaires : à la compréhension de sa maladie, des traitements et de leurs effets indésirables éventuels, lui permettant ainsi de participer activement aux décisions thérapeutiques le concernant ; sur les précautions à prendre, telles que : signaler sa maladie systématiquement avant toute investigation de radiodiagnostic, si celle-ci nécessite l'injection de produit hydrosoluble iodé ; prévenir les thromboses veineuses, notamment en cas de déplacement en avion ; pour les porteurs d'une chambre implantable, rester vigilants lors de la pratique de certaines activités sportives, telles que la chasse, les sports de combat, le tennis et le golf. En outre, une information lui sera fournie : sur les modalités d'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants sociaux22 ; sur les organismes et associations de patients pouvant apporter un soutien aux personnes malades ainsi qu'à leur entourage afin de connatre et faire valoir leurs droits. Éducation thérapeutique du patient L'éducation thérapeutique du patient (ETP) est une dimension de la stratégie de prise en charge de la personne atteinte d'un cancer et s'inscrit dans le parcours de soins du patient23. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. Elle peut être proposée dès l'annonce du diagnostic de la maladie ou à tout autre moment de son évolution. Démarches sociales et cancer Institut national du cancer Juillet 2009. Code de la santé publique Éducation thérapeutique du patient . ctionTA LEGISCTA000020892071&cidTexte LEGITEXT000006072665&dateTexte HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 22 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Pour la personne atteinte d'un cancer de l'estomac, l'éducation thérapeutique contribue au développement de compétences qui lui permettent : d'améliorer l'adhésion au traitement ambulatoire en particulier pour mieux soulager les symptômes ; de participer à la planification du suivi après le traitement ; d'impliquer le cas échéant son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent ; de gérer sa prise en charge nutritionnelle en fonction de son traitement (chirurgie ou chimiothérapie) et éviter la déshydratation ; de se sensibiliser aux signes cliniques de récidive et de risque de second cancer. Elle s'appuie sur : une évaluation des besoins et des attentes du patient (diagnostic éducatif) ; la définition avec la personne d'un ou plusieurs objectifs éducatifs, voire la définition d'un programme personnalisé si la gestion de la maladie est complexe ; la proposition d'un contenu éducatif et la planification de séances dédiées (individuelles ou collectives) ; l'évaluation de ce que la personne a pu mettre en œuvre dans sa vie quotidienne. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 23 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 4. Suivi Ce chapitre propose les actes et examens nécessaires à un suivi de qualité. Il concerne les patients qu'ils soient pris en charge dans le cadre de l'ALD, dans le dispositif post-ALD24, ou en dehors de ces dispositifs d'exonération. 4. 1 Objectifs Détecter les récidives locales ou à distance. Détecter précocement un second cancer. Détecter des effets indésirables tardifs liés au traitement. Veiller à la qualité de vie. Organiser les soins de support nécessaires, notamment la prise en charge nutritionnelle. Permettre un accompagnement social et une aide à la réinsertion professionnelle lorsque cela est pertinent. 4. 2 Organisation En l'absence de données de haut niveau de preuve, le suivi repose majoritairement sur un consensus d'expert. Les médecins chargés du suivi doivent être clairement identifiés. Les 5 premières années, le suivi est, le plus souvent, assuré par l'équipe spécialisée en lien avec le médecin traitant. Au-delà, un suivi par le médecin traitant seul peut être décidé en fonction d'un schéma discuté avec l'équipe spécialisée et le patient. Le dispositif de suivi post-ALD est défini dans les décrets du 19 janvier 2011, soit : n 2011-74 ; teTexte &categorieLien id n 2011-75 ; teTexte &categorieLien id n 2011-77 ; teTexte &categorieLien id HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 24 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 4. 3 Modalités du suivi du cancer Le suivi des patients, traités pour un cancer de l'estomac, est au moins de 5 ans. Ce suivi est clinique et radiologique. Les examens complémentaires sont guidés par les symptômes et dépendent de chaque situation clinique. Recherche de signes évocateurs de récidive ou de second cancer Le suivi comprend un temps d'échange avec le patient pour l'accompagner en fonction de ses besoins. Il inclut (Tableau 3) : un examen clinique tous les 3-6 mois pendant 1-3 ans puis tous les 6 mois jusqu'à la fin de la 5e année, puis une fois par an, comportant notamment une évaluation nutritionnelle ; une échographie abdominale ou une TDM thoraco-abdomino- pelvienne tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans pendant 2 ans ; une endoscopie25 s'il persiste un moignon gastrique et des lésions prénéoplasiques associées ou la présence d'Helicobacter pylori sur les biopsies initiales. Néanmoins, aucun rythme spécifique n'est recommandé. Le dosage des marqueurs ACE et CA 199 n'a pas d'intérêt dans le suivi. Tableau 3 : Programme de suivi à la recherche d'une récidive26. Années 1re 3e 4e 5e Examen clinique Tous les 3 Tous les 6 6 mois mois Échographie abdominale OU Tous les 6 Tous les ans TDM thoraco-abdomino- mois pelvienne Heresbach D, 2009. En l'absence de données dans la littérature de haut niveau de preuve, le rythme de suivi repose sur un consensus d'experts. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 25 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Signes évocateurs de récidive Le patient doit être informé sur la nécessité (outre le suivi systématique) de consulter en cas d'apparition des signes les plus fréquents de récidive : reprise de l'amaigrissement ; douleurs abdominales ; dysphagie ; douleurs osseuses ; augmentation du volume de l'abdomen ; fièvre prolongée, douleur des mollets. En cas de suspicion de récidive, le patient doit être réadressé à l'équipe référente du traitement ou à l'équipe spécialisée, la prise en charge des récidives étant décidée en réunion de concertation pluridisciplinaire. 4. 4 Complications et effets indésirables tardifs Complications tardives/effets indésirables tardifs des traitements La plupart des séquelles sont observées après chimiothérapie et radiothérapie, et sont majorées par le tabagisme et l'alcool. Les principales complications tardives des traitements du cancer de l'estomac sont représentées dans le Tableau 4. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 26 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Tableau 4 : Principales complications et effets indésirables tardifs dans le cancer de l'estomac. Complication Détection Conduite à tenir Chirurgie Ulcère Syndrome Traitement médical. anastomotique douloureux (survient souvent dans épigastrique ou Éradication de H. Pylori. l'année qui suit la une complication gastrectomie) (hémorragie, Reprise chirurgicale. perforation, fistule). Endoscopie. Anémie macrocytaire Prévention et traitement par et mégaloblastique28 l'administration (survient 3 à 7 ans de vitamine B12 par voie après une intramusculaire gastrectomie totale) (habituellement 1 mg tous les mois ou à adapter en fonction du dosage sanguin de la vitamine B12) à vie. Reflux biliaire Endoscopie Pansement digestif. gastrique. Déficit en fer, folates, Supplémentation. B12 Altération de la Questionnaires de Jéjunostomie. qualité de vie qualité de vie. Troubles Prise en charge. psychologiques, anxiété, fatigue Radio-chimiothérapie (RT-CT) Altération de la Endoscopie. muqueuse gastro- intestinale Troubles Traitement symptomatique. fonctionnels intestinaux chroniques HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 27 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Seconds cancers Les patients, diagnostiqués avant l'âge de 50 ans, présentent un risque de second cancer de l'intestin grêle et du colon supérieur à celui de la population générale. Pour les autres patients traités pour un cancer de l'estomac, le risque de second cancer n'est pas supérieur à celui de la population générale. Par ailleurs, après gastrectomie partielle, le risque de cancer de la partie restante de l'estomac est faible, mais persiste plus de 10 ans après la chirurgie. En termes de prévention de survenue de second cancer, il convient de : proposer une aide au sevrage tabagique pour les fumeurs ; identifier les situations évocatrices d'une prédisposition génétique : cancer gastrique diffus héréditaire, syndrome HNPCC/Lynch29, syndrome de Peutz-Jeghers30 ; vérifier que la recherche et l'éradication d'une infection par Helicobacter pylori, pour le patient ayant subi une gastrectomie partielle ainsi que pour tous les apparentés de 1er degré du patient, ont bien été effectuées (consensus de Maastricht III, 200731). Ceci doit être fait en lien avec le gastro-entérologue. La participation au dépistage organisé du cancer du sein doit être encouragée chez les patientes de 50 à 74 ans. Les cancers, appartenant au syndrome de Lynch, sont essentiellement le cancer colorectal, de l'endomètre, de l'intestin grêle et des voies urinaires supérieures. Le syndrome de Peutz-Jeghers est une maladie génétique, caractérisée par l'association de polypes intestinaux et gastriques, avec une pigmentation anormale de la peau et des muqueuses. Malfertheiner P, 2007. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 28 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 4. 5 Prise en charge médicale globale Le suivi du cancer de l'estomac s'intègre dans une prise en charge médicale globale, qui repose notamment sur la surveillance des complications tardives et des comorbidités du patient, notamment : le contrôle des symptômes et de l'état nutritionnel ; une supplémentation en vitamine B12 tous les mois en cas de gastrectomie totale uniquement ; un soutien psychologique ; une aide au sevrage d'alcool et de tabac, le risque de développer des complications tardives (seconds cancers, troubles cardio- vasculaires) étant majoré par le tabagisme et par l'alcool. Un bilan biologique est à réaliser : la possibilité d'anémie post-gastrectomie totale justifie la surveillance de la numération formule sanguine une fois par an ; un bilan sanguin, incluant notamment le dosage des folates, est à réaliser une fois par an si nécessaire. En cas de splénectomie : les vaccinations et les conseils classiques en usage sont proposés. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 29 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac 5. Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers Ces bonnes pratiques constituent des objectifs communs à tous les professionnels impliqués dans le traitement des patients atteints de cancer. Pour la majorité des cancers, un diagnostic précoce augmente le taux de guérison. La participation aux programmes nationaux de dépistage doit donc être encouragée. Des outils sont disponibles pour aider le médecin traitant à en informer les patients . La prise en charge des patients atteints de cancer est assurée par des équipes spécialisées dans des établissements de santé autorisés à traiter les cancers (cf. Encadré 1 Établissements autorisés ). Tout patient traité pour un cancer doit pouvoir bénéficier de mesures communes pour une prise en charge de qualité (appelées mesures transversales de qualité ) auxquelles le médecin traitant participe (cf. Encadré 2). Le médecin traitant est le référent médical pour la coordination des soins à domicile, aux côtés des autres professionnels de santé de proximité que sont en particulier les infirmiers libéraux, les pharmaciens et les acteurs des réseaux de santé. Pour ce faire, il doit recevoir, de la part du médecin spécialiste présentant le dossier en RCP, les documents suivants dans un délai rapide : le programme personnalisé de soins, le compte-rendu de RCP, le compte- rendu d'anatomopathologie et un courrier récapitulatif de sortie après chaque hospitalisation. Pendant les traitements, le médecin traitant doit pouvoir gérer en ambulatoire leurs éventuels effets indésirables, prodiguer les soins de support nécessaires, et en premier lieu le traitement de la douleur et la prise en charge de l'asthénie. De plus en plus de patients guérissant de leur cancer, une surveillance sur le long terme est nécessaire. Le médecin traitant coordonne cette surveillance qui peut être alternée entre les professionnels impliqués dans la conduite des traitements. Elle permet la recherche d'une récidive, de séquelles ou d'effets indésirables tardifs des traitements, le dépistage d'un second cancer (16 % des patients ayant déjà eu un cancer), l'accompagnement socioprofessionnel et le soutien à la personne. Tous ces éléments constitueront un programme personnalisé de l'après-cancer qui est aujourd'hui l'objet d'expérimentations. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 30 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Encadré 1. Prise en charge dans des établissements autorisés à traiter les cancers. Pour traiter les malades atteints de cancer, les établissements de santé doivent disposer d'une autorisation délivrée par l'agence régionale de santé (ARS). L'objectif est de garantir la sécurité et la qualité de la prise en charge des patients. Les traitements concernés par cette autorisation sont : la chirurgie des cancers ; la radiothérapie externe ; la chimiothérapie et les traitements médicaux du cancer. Les critères d'autorisation reposent sur : une activité annuelle minimale (par exemple : au minimum 30 interventions chirurgicales annuelles pour cancer du sein par établissement autorisé à cette activité) ; l'accès à des mesures transversales de qualité (cf. Encadré 2) ; les critères techniques spécifiques pour chacune des modalités de traitement du cancer. La cartographie des établissements autorisés est disponible en accès libre sur le site internet de l'Institut national du cancer . cancerologie/cartographie HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 31 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Encadré 2. Mesures transversales de qualité en cancérologie. Le dispositif d'annonce Il vise à offrir au patient les meilleures conditions d'information, d'écoute et de soutien. Il s'articule autour de quatre temps : - un temps médical : annonce du diagnostic (au mieux en lien avec le médecin traitant) et proposition de traitement ; - un temps d'accompagnement soignant : il complète les informations médicales, informe le patient sur ses droits et sur les associations de patients existantes ; - un temps de soutien basé sur l'accompagnement social et l'accès à des soins complémentaires (psychologue, kinésithérapeute, etc. ) ; - un temps d'articulation avec la médecine de ville pour optimiser la coordination entre l'établissement de soins et le médecin traitant. Cette coordination doit être effective dès l'annonce du diagnostic et la demande d'exonération du ticket modérateur. La concertation pluridisciplinaire et le respect des référentiels de bonne pratique Une proposition de traitement est définie lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Elle s'appuie sur des référentiels de bonne pratique. La discussion en RCP n'est pas obligatoire si ces référentiels proposent un traitement validé pour la situation clinique du patient ou si celle-ci revêt un caractère d'urgence. Le compte-rendu de la RCP est intégré au dossier médical informatisé. Il est transmis systématiquement au médecin traitant par le médecin spécialiste présentant le dossier en RCP. La remise d'un programme personnalisé de soins Le programme personnalisé de soins (PPS) reprend les différentes étapes de la prise en charge ainsi qu'un calendrier de soins. Les établissements autorisés doivent fournir ce programme à leurs patients. Il est transmis au médecin traitant. L'accès aux soins complémentaires et d'accompagnement Les besoins du patient en soins de support sont évalués dès l'annonce de la maladie et tout au long du suivi. Ils visent à améliorer la qualité de vie et le confort du patient pendant la maladie. Ils se justifient quel que soit le stade d'évolution de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie. Plusieurs types de soutiens et de soins peuvent être proposés : soutien psychologique, social, traitement de la douleur, prévention et traitement des troubles de la nutrition, kinésithérapie, prise en charge de la fatigue. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 32 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Ces soins sont délivrés en établissement de santé ou en ambulatoire. Pour les patients souhaitant recevoir ces soins à domicile, le médecin traitant peut s'appuyer sur les réseaux de soins, l'hospitalisation à domicile ou les services de soins infirmiers à domicile. L'accès aux innovations et à la recherche clinique Des outils existent pour aider le médecin traitant à guider le patient dans sa réflexion et sa décision de participation à un essai clinique . HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 33 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Annexe 1. Liste des participants Sociétés savantes Collège national de médecine générale ; Fédération francophone de cancérologie digestive ; Société nationale française de gastro-entérologie ; Fédération de chirurgie viscérale et digestive ; Société française d'endoscopie digestive ; Société française de radiothérapie oncologique ; Société française de radiologie ; Société française de pathologie ; Association française des infirmiers en cancérologie ; Société française du cancer ; Société française de cancérologie privée ; Association française de chirurgie. Associations de patients Ligue nationale contre le cancer. Régimes d'assurance maladie Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ; Régime social des indépendants. Membres du groupe de travail Pr Laurent Bedenne, hépato-gastro-entérologie, CHU, Dijon ; Dr Jacques Birgé, médecine générale, Boulay ; Dr Pascal Burtin, hépato-gastro-entérologie, Institut Gustave- Roussy, Villejuif ; D Catherine Cruveillier-Boch, médecin conseil, CNAMTS, Paris ; D Hugo Delubac, médecine générale, Arles ; D Sébastien Ducourant, médecin conseil, RSI, Lille ; D Aurélie-Réjane Ferrara, médecine générale, Reims ; P Christophe Hennequin, radiothérapie, Hôpital Saint-Louis, Paris ; D Gilles Lesur, hépato-gastro-entérologie, Hôpital Ambroise- Paré, Boulogne-Billancourt ; P Pierre Michel, hépato-gastro-entérologie, Hôpital Charles- Nicolle, Rouen ; P François Paraf, anatomie et cytologie pathologiques, CHU Dupuytren, Limoges ; D Guillaume Piessen, chirurgie viscérale et oncologique, Hôpital Huriez, Lille ; HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 34 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Mme Véronique Tual, cadre de santé infirmier, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris ; Mme Marie-Hélène Voegelin, Ligue nationale contre le cancer, Paris ; Dr Marc Zins, radiologie, Hôpital Saint-Joseph, Paris. Membres du groupe de lecture Dr Alliot Carol, oncologie médicale, CHI, Annemasse ; Dr Bertin-Belot Christine, médecine générale, Besançon ; Dr Blondel Jean-Michel, médecine générale, Cambrin ; Pr Bouché Olivier, oncologie médicale, CHU Robert-Debré, Reims ; P Brigand Cécile, chirurgie, CHU, Strasbourg D Buissart Thérèse, médecine générale, Isbergues D Charneau Jacky, hépato-gastro-entérologie, CH Docteur- Duchenne, Boulogne-sur-Mer ; M. Cilli Fabrizio, cadre de santé, CHU Jean-Minjoz, Besançon ; P Clavere Pierre, oncologie médicale, CHU Dupuytren, Limoges ; D Coiffard Alain, médecine générale, Centre médical des 2 Ormes, Aix-en-Provence ; D Coton Thierry, hépato-gastro-entérologie, HIA Laveran, Marseille ; me M Dorlean Christine, cadre de santé, Centre Georges-François Leclerc, Dijon ; D Ducourant Sébastien, médecin conseil RSI, Lille ; D Erb Sylvie, anatomie et cytologie pathologiques, cabinet des Contades, Strasbourg ; D Étienne Pierre-Luc, oncologie médicale, Clinique armoricaine de Radiologie, Saint-Brieuc ; P Evrard Serge, chirurgie, Institut Bergonié, Bordeaux ; D Faivre Jean, hépato-gastro-entérologie, CHU, Dijon ; D Farge Thierry, médecine générale, Châteauneuf-de-Galaure ; D Faroux Roger, hépato-gastro-entérologie, Centre hospitalier départemental, La Roche-sur-Yon ; D Favoritti Hervé, médecine générale, Caluire-et-Cuire ; D Flamein Renaud, chirurgie, CHU Estaing, Clermont-Ferrand ; P Flejou Jean-François, anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital Saint-Antoine, Paris ; D Fraisse Jean, chirurgie, Centre Georges-François-Leclerc, Dijon ; D Genet Dominique, oncologie médicale, Clinique François- Chénieux, Limoges ; D Giraud Alexandre, hépato-gastro-entérologie, Limoges ; HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 35 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Dr Jaubert Dominique, oncologie médicale, Clinique Tivoli, Bordeaux ; Dr Laurent Robert, médecine générale, Alixan ; Dr Liard Meillon Marie-Élisabeth, anatomie et cytologie pathologiques, Brive ; Mme Loulière Bertrice, pharmacien, Omédit-Aquitaine, Bordeaux ; Pr Maingon Philippe, radiothérapie, Centre Georges-François- Leclerc, Dijon ; Pr Mariette Christophe, chirurgie, CHRU, Lille ; Dr Massard Jean-Loup, chirurgie, Hôpital Sainte-Marie Centre médical Nicolas-de-Pontoux, Chalon-sur-Saône ; Pr Mathononnet Muriel, chirurgie, CHU Dupuytren, Limoges ; Mme Maubert Florence, cadre de santé, CHU, Besançon ; Dr Monges Geneviève, anatomie et cytologie pathologiques, Institut Paoli-Calmettes, Marseille ; Dr Moreaud Philippe, médecine générale, Pessac ; Dr Perraudeau Françoise, anatomie et cytologie pathologiques, Agen ; Dr Provençal Jocelyne, oncologie médicale, Centre hospitalier d'Annecy, Pringy ; Dr Reibel Stéphane, radiothérapie, Centre de radiothérapie de la Robertsau, Strasbourg ; Dr Rimmelin Anne, cardiologie, Clinique de l'Orangerie, Strasbourg ; Dr Rougé-Bugat Marie-Ève, médecine générale, Toulouse ; Dr Ruck Stéphane, oncologie médicale, CH Jean-Monnet, Épinal ; Dr Svrcek Magali, anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital Saint-Antoine, Paris ; Dr Terrebonne Éric, hépato-gastro-entérologie, CHU Bordeaux, Pessac ; Pr Triboulet Jean-Pierre, chirurgie viscérale et oncologique, Hôpital Huriez, Lille ; Dr Vaillant Éric, hépato-gastro-entérologie, Lille ; Dr Villing, oncologie médicale, CH, Auxerre ; Dr Watelet Jérôme, hépato-gastro-entérologie, CHU Nancy- Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy ; Dr Zitoli Jean-Louis, gériatrie, Hôpital Saint-Nicolas, Verdun. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 36 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Tableau 5 : Répartition des relecteurs. Spécialité/Profession Total Médecine générale 9 Oncologie médicale 9 Hépato-gastro-entérologie 8 Chirurgie 8 Anatomie et cytologie pathologiques 6 Cadre de santé 3 Radiothérapie 2 Gériatrie 1 Médecin conseil 1 Pharmacien 1 Radiologie 1 Total général 49 Institut National du Cancer Diana Kassab-Chahmi Département des recommandations pour les professionnels de santé Direction des soins et de la vie des malades ; Dr Valérie Mazeau-Woynar Responsable du département des recommandations pour les professionnels de santé Direction des soins et de la vie des malades. Haute Autorité de Santé D Julien Carricaburu Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 37 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Annexe 2. Classification clinique 35 TNM et en stades des tumeurs de l'estomac T Tumeur primitive Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive. T0 Pas de signes de tumeur primitive. Tis Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale sans invasion de la lamina propria, dysplasie de haut grade. T1 T1a : Tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse. T1b : Tumeur envahissant la sous-muqueuse. T2 Tumeur envahissant la musculeuse. T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse. T4 T4a : Tumeur perforant la séreuse. T4b : Tumeur envahissant les structures adjacentes. N Adénopathies régionales Nx Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies. N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux. N1 Envahissement de 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux. N2 Envahissement de 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux. N3 N3a : Envahissement de 7 à 15 ganglions lymphatiques régionaux. N3b : Envahissement de 16 ou plus ganglions lymphatiques régionaux. M Métastases à distance M0 Pas de métastases à distance. M1 Présence de métastase(s) à distance. Sobin L, 2010. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 38 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Stade T N M Stade 0 Tis N0 M0 Stade IA T1 N0 M0 T2 N0 M0 Stade IB T1 N1 M0 T3 N0 M0 Stade IIA T2 N1 M0 T1 N2 M0 T4a N0 M0 T3 N1 M0 Stade IIB T2 N2 M0 T1 N3 M0 T4a N1 M0 Stade IIIA T3 N2 M0 T2 N3 M0 T4b N0, N1 M0 Stade IIIB T4a N2 M0 T3 N3 M0 T4a N3 M0 Stade IIIC T4b N2, N3 M0 Stade IV Tous T Tous N M1 HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 39 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Annexe 3. Chirurgie de l'estomac36 Schéma d'une gastrectomie avec curage pour cancer. L'intervention comporte l'exérèse du grand et du petit omentum (1 et 5), la ligature des pédicules sous et sus-pylorique (2 et 3) et gastrique gauche (6) et la section du premier duodénum (4). En fonction de la localisation de la tumeur, la zone de section supérieure peut être située au niveau de l'œsophage abdominal, réalisant une gastrectomie totale (7) ou au niveau du pôle supérieur de l'estomac réalisant une gastrectomie distale (8). A B Schéma du rétablissement de continuité après gastrectomie distale (A) ou totale (B). A : Anastomose gastro-jéjunale (1) sur anse en oméga (Finsterer). Ce montage favorise le reflux biliaire au niveau du moignon gastrique. Le réalisation d'une anastomose gastro-jéjunale sur anse en Y permet de pallier cet inconvénient. B : Anastomose œso-jéjunale(2) sur anse en Y. Triboulet J-P. Chirurgie du tube digestif haut. 2007. Masson ; Collection Techniques chirurgicales , 221 p. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 40 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Annexe 4. Prescription encadrement réglementaire Le protocole de traitement prescrit doit être conforme à l'encadrement réglementaire des produits qu'il comprend. Les molécules sont prescrites conformément à leur autorisation de mise sur le marché (AMM) ou dans le cadre d'un essai clinique. Pour des situations plus rares, en attente d'une AMM dans l'indication concernée, la prescription peut se référer à une autorisation temporaire, que ce soit dans le cadre d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) pour les molécules non commercialisées, ou d'un protocole thérapeutique temporaire (PTT) pour celles bénéficiant d'une AMM par ailleurs. Enfin, à défaut et par exception, pour les situations non prévues par la réglementation, le prescripteur porte au dossier médical l'argumentation qui l'a conduit à sa prescription, en faisant référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revues internationales à comité de lecture. Référentiels de bon usage (RBU) Les référentiels de bon usage (RBU) définissent pour les molécules remboursées, en sus des prestations d'hospitalisation, les indications thérapeutiques relevant de leur AMM ou de protocoles thérapeutiques temporaires (PTT) qui sont des situations de prescription hors AMM temporairement acceptables. Ces PTT concernent des molécules bénéficiant déjà d'une autorisation de mise sur le marché dans une indication autre que celle ici concernée, en attente de leur extension d'indication. Les PTT sont prévus par le décret n 2005-1023 du 2 4 août 2005, modifié par le décret n 2008-1121 du 31 octobre 2008, rela tif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 du Code de la sécurité sociale. Les référentiels de bon usage et protocoles thérapeutiques temporaires en cancérologie sont disponibles sur le site de l'Institut National du Cancer : et celui de l'Afssaps : Autorisation temporaire d'utilisation (ATU) L'Afssaps délivre à titre exceptionnel, conformément à l'article L. 5121-12 du Code de la santé publique, des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) pour des spécialités pharmaceutiques ne bénéficiant pas d'autorisation de mise sur le marché (AMM) en France. Les ATU sont disponibles sur le site de l'Afssaps HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 41 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Annexe 5. Prise en charge de la douleur La recherche de manifestations douloureuses doit être systématique chez tout patient atteint d'un cancer, dès l'annonce du diagnostic et tout au long du suivi. La prise en charge de la douleur implique une évaluation globale de la personne, notamment de sa qualité de vie (fatigue, incapacités, anxiété, dépression, troubles du sommeil). Le traitement est adapté à la nature de la douleur, au contexte et au terrain. La douleur peut être due au cancer et/ou aux traitements mis en œuvre. La douleur liée aux soins ou aux examens doit être prévenue. Les principes de la prise en charge médicamenteuse sont décrits dans le tableau ci-dessous. Les approches non pharmacologiques (kinésithérapie notamment) peuvent aussi être utiles. En cas de symptômes douloureux, insuffisamment contrôlés ou nécessitant une prise en charge particulière (neurostimulation électrique transcutanée par exemple), le patient sera orienté vers un médecin ou une structure spécialisée. 1. Douleurs par excès de nociception (mécanisme classique de la douleur lésions de tissus provoquant un influx douloureux transmis par un système nerveux intact) : répondent aux antalgiques, coantalgiques parfois nécessaires : corticoïdes, topiques locaux (anesthésiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates. Échelle antalgique de l'OMS Dans tous les cas, réévaluation rapide Palier 1 : paracétamol, AINS, (efficacité, effets indésirables) pour adaptation aspirine traitement (idéalement 48 h). Palier 2 (opioïdes faibles) : Traitement opioïde : codéine, dihydrocodéine, - Dose plafond au palier 2, pas de limite de tramadol dosage au palier 3. Palier 3 (opioïdes forts) : - Palier 3 : traitement sur mesure (titration du sulfate de morphine, dosage). chlorhydrate de morphine, - Prévenir si possible les effets indésirables (en fentanyl, buprénorphine particulier au palier 3 : constipation, nausées, etc. ). 2. Douleurs neuropathiques (ressentie comme des décharges électriques, des élancements, des sensations de brûlures, des sensations de froid douloureux et des picotements dans le territoire de nerfs atteints) : traitement première ligne par gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline) ou antidépresseurs tricycliques (imipramine, amitryptiline, clomipramine). 3. Douleurs mixtes (nociceptives neuropathiques) : tramadol, oxycodone, sulfate de morphine : possible en monothérapie en première intention. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 42 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Références bibliographiques Bohanes P, Roth AD, Huber O, Haute Autorité de Santé (HAS). Aapro MS, Plan PA. Cancer Gastrectomie partielle supérieure gastrique, une prise en charge (polaire supérieure) avec multidisciplinaire. Revue Médicale rétablissement de la continuité, Suisse 2009 ; 5(212) : 1569-75. par coelioscopie [online]. 2009. Commission d'évaluation de la Disponible : URL : SFCD. Cancérologie digestive : sante. fr/portail/upload/docs/applic pratiques chirurgicales [online]. ation/pdf/2010- Société française de chirurgie 02/rapport gastrectomie polaire digestive (SFCD), Association de sup par coelioscopie. pdf. chirurgie hépatobiliaire et de Haute Autorité de Santé (HAS). transplantation hépatique (ACHBT). Dépistage de l'infection à 2009. Disponible : URL : Helicobacter pylori : Pertinence et populations concernées Avril cancer. fr/component/docman/doc d 2010. Disponible : URL : ownload/1705- 090423recoschirdigestivesfcdlongpd sante. fr/portail/jcms/c 976382/de f. pistage-de-linfection-a- Curtis RE, Freedman DM, Ron E, helicobacter-pylori-pertinence-et- Ries LAG, Hacker DG, Edwards BK populations-concernees et al. New Malignancies Among Heresbach D, Napoléon B, Cancer Survivors : SEER Cancer Delchier J, Vaillant E, Lamarque Registries, 1973-2000. NIH Publ. D, Laugier R. Consensus en No. 05-5302 ed. Bethesda, MD : Endoscopie Digestive (CED). Acta 2006. National Cancer Institute. Endoscopica 2009 ; 39(3) : 206-11. Dabak R, Uygur-Bayramicli O, INAHTA. Endoscopic Ultrasound Gemici C, Yavuzer D, Sargin M, for Evaluating Pancreatic, Gastric, Yildirim M. Endoscopic scoring of Esophageal and Hepatobiliary late gastrointestinal mucosal Neoplasms [online]. 2008. damage after adjuvant Disponible : URL : radiochemotherapy. World Journal of Gastroenterology s 8/08048 MSAC Endoscopic U 2006 ; 12(27) : 4411-5. ltrasound Neoplasms. pdf. Fitzgerald RC, Hardwick R, Institut de Veille Sanitaire (InVS). Huntsman D, Carneiro F, Guilford P, Estimation de l'incidence et de la Blair V et al. Hereditary diffuse mortalité par cancer en France de gastric cancer : updated consensus 1980 à 2005. Disponible : URL : guidelines for clinical management and directions for future research. ce/cancers/estimations cancers/d Journal of Medical Genetics efault. htm 2010 ; 47(7) : 436-44. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 43 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Institut de Veille Sanitaire (InVS), Institut National du Cancer Institut National du Cancer (INCa), (INCa). Survie attendue des Réseau Francim, Institut National de patients atteints de cancers en la Santé et de la Recherche France : état des lieux [online]. Médicale (Inserm), Hospices civils Avril 2010. Disponible : URL : de Lyon (HCL). Projections de l'incidence et de la mortalité par soins/4211-survie-des-patients- cancer en France en 2010 - atteints-de-cancers-en-france- Estomac [online]. 05/05/2010. linca-dresse-un-etat-des-lieux Disponible : URL : Institut National du Cancer (INCa). Dynamique d'évolution cancers/projections2010/donnees lo des taux de mortalité des calisation/estomac. pdf. principaux cancers en France Institut National du Cancer (INCa). [online]. Novembre 2010. Démarches sociales et cancer. Disponible : URL : Juillet 2009. Disponible : URL : cancer. fr/index. php ? option com content&view article&id 4703&Ite publications-de-l-inca/guides- mid 2834 cancer-info-pour-les-patients Institut National du Cancer Institut National du Cancer (INCa). (INCa). Fiche repère Cancers et Fiche repère Nutrition et tabac . Avril 2011. Disponible : prévention des cancers . Juillet URL : 2009. Disponible : URL : cancer. fr/prevention/facteurs-de- risque-et-de-protection/tabac/ cancer. fr/index. php ? option com co Institut National du Cancer ntent&view article&id 2428&Itemid (INCa). Guide ALD médecin HAS- 1122 INCa. Cancer de l'œsophage. Institut National du Cancer (INCa). Septembre 2011. Disponible : Chirurgie prophylactique des URL : cancers avec prédisposition cancer. fr/soins/recommandations/ génétique - cancer gastrique diffus cancers-digestifs héréditaire (CGDH) : Jackson C, Cunningham D, recommandations professionnelles. Oliveira J, On behalf of the ESMO Août 2009. Disponible : URL : Guidelines Working Group. Gastric cancer : ESMO Clinical en-charge- Recommendations for diagnosis, specifiques/oncogenetique treatment and follow-up [online]. Institut National du Cancer (INCa). 2009. Disponible : URL : Données minimales à renseigner pour une tumeur primitive . gi/reprint/20/suppl 4/iv34. Décembre 2009. Disponible : URL : Jung HJ, Lee JH, Ryu KW, Lee JY, Kim CG, Choi IJ et al. The cancer. fr/soins/anatomocytopatholo influence of reconstruction gie#compte-rendu methods on food retention cancer. fr/accueil-incanet HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 44 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac phenomenon in the remnant des soins de santé (KCE). KCE stomach after a subtotal reports 75B. 2008. Disponible : gastrectomy. Journal of Surgical URL : Oncology 2008 ; 98(1) : 11-4. Kikuchi S, Nemoto Y, Katada N, px ? SGREF 3463&CREF 10743. Sakuramoto S, Kobayashi N, Pyrhnen S, Kuitunen T, Shimao H et al. Results of follow-up Nyandoto P, Kouri M. endoscopy in patients who Randomised comparison of underwent proximal gastrectomy fluorouracil, epidoxorubicin and with jejunal interposition for gastric methotrexate (FEMTX) plus cancer. Hepato-Gastroenterology supportive care with supportive 2007 ; 54(73) : 304-7. care alone in patients with non- Malfertheiner P, Megraud F, resectable gastric cancer. British O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Journal of Cancer Graham D et al. Current concepts in 1995 ; 71(3) : 587-91. the management of Helicobacter Rino Y, Takanashi Y, Yamamoto pylori infection : the Maastricht III Y, Inagaki D, Kawamoto M, Consensus Report. Gut Harada H et al. Bone disorder and 2007 ; 56(6) : 772-81. vitamin D after gastric cancer National Comprehensive Cancer surgery. Hepato-Gastroenterology Network (NCCN). Gastric Cancer 2007 ; 54(77) : 1596-600. V. 2. 2010. 25/05/2010. Ryan AM, Healy LA, Power DG, Nunobe S, Ohyama S, Miyata S, Rowley SP, Reynolds JV. Short- Matsuura M, Hiki N, Fukunaga T et term nutritional implications of al. Incidence of gastric cancer in the total gastrectomy for malignancy, remnant stomach after proximal and the impact of parenteral gastrectomy. Hepato- nutritional support. Clinical Gastroenterology 2008 ; 55(86- Nutrition 2007 ; 26(6) : 718-27. 87) : 1855-8. Sauvaget C, Lagarde F, Nagano Okines A, Verheij M, Allum W, J, Soda M, Koyama K, Kodama K. Cunningham D, Cervantes A, On Lifestyle factors, radiation and behalf of the ESMO Guidelines gastric cancer in atomic-bomb Working Group. Gastric cancer : survivors (Japan). Cancer Causes ESMO Clinical Practice Guidelines & Control 2005 ; 16(7) : 773-80. for diagnosis, treatment and follow- Scottish Intercollegiate Guidelines up. Annals of Oncology Network (SIGN). Management of 2010 ; 21(suppl 5) : v50-v54. oesophageal and gastric cancer Peeters M, Lerut T, Vlayen J, [online]. 2006. Disponible : URL : Mambourg F, Ectors N, Deprez P et al. Guideline pour la prise en charge df. du cancer oesophagien et gastrique Sobin L, Gospodarowicz M, : éléments scientifiques à Wittekind C, eds. TNM : destination du Collège d'Oncologie Classification des tumeurs [online]. Centre fédéral d'expertise malignes (7 Éd. ). 2010. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 45 - Guide ALD n 30 Cancer de l'estomac Société Nationale Française de Van Cutsem E, Van de Velde C, Gastroentérologie. Chirurgie de Roth A, Lordick F, Kohne CH, l'estomac : Effets indésirables Cascinu S et al. Expert opinion on éventuels. Septembre 1999. management of gastric and Disponible : URL : gastro-oesophageal junction adenocarcinoma on behalf of the maladie/0B- European Organisation for estomac/faq/estomac chirurgie. pdf Research and Treatment of Society of American Gastrointestinal Cancer (EORTC)-gastrointestinal and Endoscopic Surgeons cancer group. European Journal (SAGES). Guidelines for Diagnostic of Cancer 2008 ; 44(2) : 182-94. Laparoscopy [online]. 2007. Wagner AD, Unverzagt S, Grothe Disponible : URL : W, Kleber G, Grothey A, Haerting J et al. Chemotherapy for 2/. advanced gastric cancer. Suzuki Y, Ishibashi Y, Omura N, Cochrane Database of Systematic Kawasaki N, Kashiwagi H, Yanaga Reviews 2009 ; (3) : CD004064. K et al. Alendronate improves Ychou M, Gory-Delabaere G, vitamin D-resistant osteopenia Blanc P, Bosquet L, Duffour J, triggered by gastrectomy in patients Giovanni M et al. with gastric cancer followed long Recommandations pour la term. Journal of Gastrointestinal pratique clinique : Standarts, Surgery 2005 ; 9(7) : 955-60. Options et Recommandations Takeno S, Noguchi T, Kimura Y, 2004 pour la prise en charge des Fujiwara S, Kubo N, Kawahara K. patients atteints Early and late gastric cancer arising d'adénocarcinomes de l'estomac, in the remnant stomach after distal cancers du cardia, autres types gastrectomy. European Journal of histologiques exclus (évaluation Surgical Oncology des thérapeutiques). Bulletin Du 2006 ; 32(10) : 1191-4. Cancer 2005 ; 92(4) : 381-409. Thésaurus national de cancérologie digestive (TNCD). Cancer de l'estomac [online]. 2007. Disponible : URL : eDocument/publication/5/pdf/TNCD- chapitre-1288. pdf. Tyrvinen T, Sand J, Sintonen H, Nordback I. Quality of life in the long-term survivors after total gastrectomy for gastric carcinoma. Journal of Surgical Oncology 2008 ; 97(2) : 121-4. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations pour les professionnels de santé Septembre 2011 - 46 - Toutes les publications de la HAS et de l'INCa sont téléchargeables sur et | HAS | Scientific |
Dérivation fémoro-tibiale distale | WMT16 | Scientific |
Critères de diagnostic de la pelvispondylite rhumatismale sans atteinte radiologique des sacro-iliaques. Propositions de mise à jour | WMT16 | Scientific |
Inlays en céramiques mordancés scellés au composite | WMT16 | Scientific |
Métaplasie ostéohématopoétique des corps caverneux indurés | WMT16 | Scientific |
Lymphocèles et péritonisation après lymphadénectomies pour cancers de l'utérus | WMT16 | Scientific |
UN CAS DE LIPOME INTRATHORACIQUE HERNIE PAR LA FENTE DE LARREY | WMT16 | Scientific |
Infanrix Hexa contient de petites quantités : d' anatoxines de la bactérie qui provoque la diphtérie et le tétanos ; d' anatoxines et autres protéines purifiées de B. pertussis ; d' antigènes de surface (protéines de la surface) du virus de l' hépatite B ; 7 Westferry Circus, Canary Wharf, London E14 4HB, UK Tel. | EMEA_V3 | Medicinal |
Gestion de la biodiversité dans les agro-écosystèmes et protection des plantes | WMT16 | Scientific |
Chaque comprimé Irbesartan BMS 150 mg contient 150 mg d' irbesartan Les autres composants sont le lactose monohydraté, la cellulose microcristalline, le croscarmellose sodique, l'hypromellose, le dioxyde de silicone, le stéarate de magnésium, le dioxyde de titane, le macrogol 3000, la cire de carnauba. | EMEA_V3 | Medicinal |
Transplantations de tissus musculaires striés chez le rat, et évolution des greffons en fonction de leur innervation | WMT16 | Scientific |
53 Ne pas utiliser après la date de péremption indiquée sur l' étiquette après EXP . | EMEA_V3 | Medicinal |
La loi de Yerkes-Dodson. Problèmes méthodologiques liés à sa vérification | WMT16 | Scientific |
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L'analgésie péridurale obstétricale contrôlée par la patiente : en pratique | WMT16 | Scientific |
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Une diminution de l' acidité gastrique due au lansoprazole augmente le taux de bactéries normalement présentes dans le tractus gastro-intestinal. | EMEA_V3 | Medicinal |
Multiples dysembryoplasies, toutes bénignes, suivies d'interventions chirurgicales | WMT16 | Scientific |
Essai d'interprétation de l'insuffisance surrénalienne relative dans l'asthme ; variations de l'éosinophilie dans l'asthme provoquées par certaines agressions ; autohémothérapie | WMT16 | Scientific |
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Comparaison de la valve de Saint-Jude aux prothèses de Bjrk-Shiley et de Starr-Edwards 6120 insérées en position mitrale par étude randomisée. Recul de 4 à 8 ans. A propos de 357 cas opérés | WMT16 | Scientific |
Effets secondaires Les effets indésirables du sertindole observés au cours des études cliniques d' incidence supérieure à 1% et significativement différents du placebo sont présentés par ordre décroissant de fréquence : rhinite/ congestion nasale, troubles de l' éjaculation (diminution du volume de l' éjaculat), vertiges, bouche sèche, hypotension orthostatique, prise de poids, œ dèmes périphériques, dyspnée, paresthésies et prolongation de l' intervalle QT. | EMEA_V3 | Medicinal |
Une attention particulière doit être portée aux patients présentant des antécédents de dépression et une surveillance des éventuels signes de dépression doit être effectuée chez tous les patients avec recours à un traitement approprié si nécessaire. | EMEA_V3 | Medicinal |
Biograstim est utilisé pour stimuler la production de globules blancs dans les situations suivantes : pour réduire la durée de la neutropénie (diminution des taux de neutrophiles, un certain type de globules blancs) et l' apparition de la neutropénie fébrile (neutropénie accompagnée de fièvre) chez les patients recevant une chimiothérapie (traitement contre le cancer) qui est cytotoxique (tue les cellules) ; pour réduire la durée de neutropénie chez les patients recevant un traitement destiné à détruire les cellules de moelle osseuse avant une transplantation de moelle osseuse (comme chez certains patients atteints de leucémie), si ces patients présentent un risque de neutropénie sévère prolongée ; pour augmenter les taux de neutrophiles et réduire les risques d' infection chez les patients atteints de neutropénie, qui présentent des antécédents d' infections graves à répétition ; pour traiter les neutropénies persistantes chez les patients infectés par le virus d' immunodéficience humaine (VIH) à un stade avancé, afin de réduire le risque d' infection bactérienne quand les autres traitements sont inappropriés. | EMEA_V3 | Medicinal |
Bronchiolite oblitérante constrictive. A propos d'un cas | WMT16 | Scientific |
Marqueurs moléculaires de résistance aux médicaments antipaludiques : nécessaires mais pas suffisants pour un changement de politique de santé | WMT16 | Scientific |
L'adénosine désaminase dans la métabolisme cellulaire. I. Relation entre l'activité de l'enzyme et le taux de synthèse du DNA dans divers tissus du rat | WMT16 | Scientific |
119 cas de spina bifida traités chirurgicalement. Résultats de l'enquête génétique et conseil génétique | WMT16 | Scientific |
Cependant, 3 effets indésirables graves (EIG) (un abcès abdominal dans le groupe EVICEL et un abcès abdominal et un abcès pelvien dans le groupe de contrôle) ont été considérés par le promoteur comme susceptibles d'avoir un lien de causalité avec le traitement de l'étude. | EMEA_V3 | Medicinal |
(vétérinaire, propriétaire, autre) Pensez -vous que la réaction soit due à ce | EMEA_V3 | Medicinal |
Quelques aspects nouveaux de l'infarctus du myocarde. L'infarctus du ventricule droit | WMT16 | Scientific |
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Amélioration du pronostic de la maladie de Basedow par utilisation de fortes doses de carbimazole | WMT16 | Scientific |
Sur la toxicité comparée de l'orthovanilline et de l'éthylorthovanilline | WMT16 | Scientific |
Teneur en vitamine B12 et acide folinique de différentes variétés de fromages | WMT16 | Scientific |
Résistance de Mycobacterium tuberculosis complex aux principaux antibacillaires à Yaoundé, Cameroun | WMT16 | Scientific |
Plaidoyer pour un greffon | WMT16 | Scientific |
Si vous devez recevoir une vaccination, veuillez en informer auparavant votre médecin. | EMEA_V3 | Medicinal |
21 jours après la 2ème dose | EMEA_V3 | Medicinal |
Chez l'homme, indépendamment de son action sur la glycémie, la metformine a des effets favorables sur le métabolisme lipidique. | EMEA_V3 | Medicinal |
Essai d'une nouvelle méthods de traitement des ascites irréductibles : la dérivation péritonéo-veineuse | WMT16 | Scientific |
Chez 6 de ces patients, le suivi à ce jour est supérieur à 4 ans. | EMEA_V3 | Medicinal |
La société fournira également des botes réfrigérantes destinées aux patients et qui contiendront des illustrations indiquant comment le médicament doit être utilisé. | EMEA_V3 | Medicinal |
NEUROMODULATION SACRÉE Implantation de générateur Changement de générateur Ablation de générateur Réglage et/ou reprogrammation de générateur Implantation de sonde de stimulation définitive Ablation de sonde de stimulation définitive ACTUALISATION Avis sur les actes Classement CCAM : 01. 05. 06. 05 Code : actes non codés Janvier 2010 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 55 93 74 00 N SIRET : 180 092 041 00011 Code APE : 751 C Neuromodulation sacrée Avis sur les actes Ce document est téléchargeable sur Haute Autorité de Santé Service communication 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : 33 (0)1 55 93 70 00 Fax : 33 (0)1 55 93 74 00 Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en janvier 2010. Haute Autorité de Santé 2010. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -2- Neuromodulation sacrée Avis sur les actes ÉQUIPE Ce document a été réalisé par Mme le Dr Nicole MELIN, docteur en médecine, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. Le travail de secrétariat a été réalisé par Mlle Frédérique DEVAUX et Mme Louise Antoinette TUIL. Pour tout contact au sujet de ce document : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 Courriel : contact. seap@has-sante. fr Service évaluation des actes professionnels : Chef de service, Mme le Dr Sun Hae Lee-Robin ; Adjoint au chef de service, M. le Dr Denis Jean David, docteur ès sciences. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -3- Neuromodulation sacrée Avis sur les actes TABLE DES MATIÈRES L'ÉQUIPE. 3 PRÉAMBULE . 5 INTRODUCTION . 6 PRESENTATION DE LA TECHNOLOGIE . 7 I. LE DISPOSITIF . 7 I. 1 Description . 7 I. 2 Mécanisme d'action . 7 I. 3 Aspects réglementaires . 7 II. LES ACTES . 8 II. 1 Description . 8 II. 1. 1 La phase- test. 8 II. 1. 2 L'implantation définitive. 9 II. 2 Aspects réglementaires . 9 III. INTERET REVENDIQUE DE LA TECHNOLOGIE. 10 DONNEES D'EVALUATION. 11 I. RESUME DES EVALUATIONS PRECEDENTES . 11 I. 1 Avis de la CEPP du 22 mai 2002 . 11 I. 1. 1 Études analysées . 11 I. 1. 2 Avis des experts . 12 I. 1. 3 Conclusion de la CEPP. 12 I. 2 Avis de l'ANAES du 22 janvier 2003. 12 I. 2. 1 Études analysées . 12 I. 2. 2 Avis des experts . 13 I. 2. 3 Conclusion de l'ANAES . 13 I. 3 AVIS DE LA CEPP DU 21 DECEMBRE 2005 . 14 I. 3. 1 Études analysées . 14 I. 3. 2 Avis des experts . 15 I. 3. 3 Conclusion de la CEPP. 15 I. 4 AVIS DE LA CEPP DU 10 juin 2008 . 15 I. 4. 1 Études analysées . 15 I. 4. 2 Conclusion de la CEPP. 15 I. 5 AVIS DE LA CNEDiMTS DU 8 décembre 2009 . 16 I. 5. 1 Études analysées . 16 I. 5. 2 Conclusion de la CNEDiMTS . 17 II. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES. 18 II. 1 Evolution des données fournies par le registre . 18 II. 2 Incidents de matériovigilance . 18 II. 3 Données PMSI . 19 CONCLUSION SUR LE SA ET L'ASA. 20 AVIS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE. 21 ANNEXES . 25 Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -4- Neuromodulation sacrée Avis sur les actes PRÉAMBULE Dans le cadre de ses missions, la Haute Autorité de Santé (HAS) évalue le Service attendu (SA) des actes professionnels puis, rend un avis quant aux conditions d'inscription ou à la radiation de ces actes sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale (CSS), c'est-à-dire la liste des actes pris en charge par l'Assurance maladie. L'avis de la HAS est notamment transmis à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) qui prend la décision d'inscrire, de modifier les conditions d'inscription ou de radier les actes. L'évaluation du Service attendu (SA) de l'acte prend en compte l'intérêt diagnostique ou thérapeutique et l'intérêt de santé publique. Dans l'appréciation de l'intérêt diagnostique ou thérapeutique, sont considérées l'efficacité, la sécurité et la place de l'acte dans la stratégie diagnostique ou thérapeutique. L'intérêt de santé publique est évalué en termes d'impact sur la santé de la population (mortalité, morbidité, qualité de vie, besoin thérapeutique non couvert eu égard à la gravité de la pathologie), d'impact sur le système de soins, et d'impact sur les programmes et politiques de santé publique. Ces différents critères d'évaluation du SA de l'acte sont définis dans l'article R. 162-52-1 du CSS. Cet article précise également que doit être appréciée l'amélioration du SA (ASA), c'est-à- dire le bénéfice supplémentaire apporté par l'acte évalué par rapport aux techniques alternatives déjà existantes. Ce document contient l'avis de la HAS relatif au SA et à l'ASA des actes ci-dessous et à leur inscription à la liste des actes prévue à l'article L. 162-1-7 du CSS : Implantation sous-cutanée d'un générateur de neuromodulation sacrale ; Implantation d'une électrode sur une racine nerveuse sacrale par voie transcutanée, pour neuromodulation ; ainsi que les actes de changement et d'ablation qui en découlent. Ces avis s'appuient sur l'argumentaire et les conclusions du rapport d'évaluation de janvier 2003 de l'ANAES Implantation d'un stimulateur sous-cutané pour neuromodulation d'une racine sacrée ; implantation percutanée d'une électrode test pour neuromodulation d'une racine sacrée , sur les avis de la Commission d'évaluation des produits et prestations (CEPP) concernant les dispositifs INTERSTIM et INTERSTIM II du 22 mai 2002, du 21 décembre 2005, du 10 juin 2008 et de la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et technologie de santé (CNEDiMTS) du 8 décembre 2009, avis disponibles sur le site de la HAS. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -5- Neuromodulation sacrée Avis sur les actes INTRODUCTION La neuromodulation consiste en une stimulation continue des racines sacrées S3. Son objectif initial était de restaurer le contrôle mictionnel des patients souffrant soit d'hyperactivité vésicale, soit à l'inverse de rétention. La pratique de ce traitement chez les patients ayant des troubles mictionnels a permis d'identifier un intérêt de la stimulation nerveuse sacrée pour les patients présentant aussi des symptômes ano-rectaux de type incontinence fécale. L'association française d'urologie (AFU) a saisi, en 2008, la Commission d'évaluation des actes professionnels (CEAP) pour procéder à une évaluation des actes de neuromodulation. En effet, les actes présents dans la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ne sont plus adaptés en raison de l'évolution de la technologie, et les actes de changement, ablation, réglage du dispositif n'y sont pas inscrits. La société Medtronic a déposé en mai 2009, auprès de la CEPP / CNEDiMTS, une demande d'évaluation pour que les indications du dispositif soient étendues à l'incontinence fécale. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -6- Neuromodulation sacrée Avis sur les actes PRÉSENTATION DE LA TECHNOLOGIE I. LE DISPOSITIF I. 1 Description Deux dispositifs sont disponibles actuellement : INTERSTIM I et INTERSTIM II. Le dispositif INTERSTIM I est un dispositif programmable, équipé d'une extension qui délivre un programme de stimulation au moyen d'une électrode. Le dispositif INTERSTIM II est un dispositif programmable, équipé d'une électrode qui délivre un programme de stimulation. Le dispositif INTERSTIM II se distingue par une taille plus petite et une masse plus faible ; il est compatible avec l'ensemble des accessoires du système INTERSTIM I. I. 2 Mécanisme d'action Dans les troubles mictionnels, le principe de la neuromodulation des racines sacrées consisterait à interférer sur la coordination réflexe entre la vessie, le sphincter et le plancher périnéal pour en restaurer l'équilibre. Dans l'incontinence fécale, le mode d'action de la neuromodulation des racines sacrées pourrait être l'augmentation des seuils de perception de la distension rectale et la compliance rectale ainsi que la diminution de l'activité contractile du rectum (Vaizey, 19991). Elle diminuerait également le nombre de relaxations anales spontanées, sources d'incontinence fécale (Vaizey, 1999 1). Le mécanisme d'action précis de la neuromodulation sacrée n'est pas encore parfaitement élucidé. Il est supposé que la neuromodulation agisse par stimulation électrique des afférences présentes sur la racine sacrée concernée. I. 3 Aspects réglementaires Le système INTERSTIM est un dispositif médical implantable actif, dont le marquage CE a été notifié par le TV Product Service (0123) le 30 août 2002 pour INTERSTIM2 et le 2 mai 2006 pour INTERSTIM II. Le système INTERSTIM I a fait l'objet d'une demande d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPr) mentionnés à l'article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale en 2002. Suite à l'avis de la CEPP du 10 juin 2008, le neuromodulateur INTERSTIM II est intégré dans le système INTERSTIM. Vaizey, C. J. , et al. , Effects of short term sacral nerve stimulation on anal and rectal function in : Patients with anal incontinence. Gut, 1999. 44(3) : p. 407-12. (Disponible sur demande). La dénomination initiale du dispositif était INTERSTIM ; l'adjonction du I (INTERSTIM I) est apparue secondairement, lors de l'évolution technologique des dispositifs. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -7- Neuromodulation sacrée Avis sur les actes Les dispositifs sont inscrits à la LPPr (cf. Annexe 1) dans l'indication : rétention urinaire chronique avec hypertonie du sphincter strié, sans cause urologique décelable (troubles dits rétentionnistes ), rebelle aux traitements conservateurs et dans la pollakiurie invalidante avec ou sans incontinence par impériosité et impériosité invalidante (troubles dits irritatifs ), rebelles aux traitements conservateurs. La CNEDiMTS a donné le 8 décembre 2009 un avis favorable à l'extension de l'inscription sur la LPPR des indications pour l'incontinence fécale, avec un encadrement spécifique tel que prévu à l'article L. 1151-1 du Code de la santé publique. II. LES ACTES II. 1 Description L'implantation définitive doit être précédée d'une phase-test. II. 1. 1 Phase- test Elle a un rôle diagnostique et thérapeutique. L'étape diagnostique (appelée phase aige par l'industriel) permet de vérifier l'intégrité des racines nerveuses testées et de repérer la topographie fonctionnelle des racines sacrées S2, S3 et S4 par la réponse motrice et sensitive à la stimulation. L'étape thérapeutique (appelée phase chronique par l'industriel) va permettre d'évaluer l'efficacité clinique de la stimulation sur les symptômes du patient. Le test se déroule de la même façon quelle que soit l'indication pour laquelle il est effectué. L'étape diagnostique est réalisée chez un patient en décubitus ventral, sous anesthésie locale ou générale. Une aiguille, isolée sur toute sa longueur sauf aux deux extrémités, est introduite jusqu'à proximité d'un nerf sacré S3. La stimulation électrique appliquée sur l'aiguille va permettre de repérer la réponse motrice et sensitive correspondante à l'étage fonctionnel stimulé. Divers foramen sacrés (S2, 3 et 4 à droite et à gauche) peuvent être ponctionnés jusqu'à l'obtention de la réponse adéquate. Une électrode est alors positionnée par l'intermédiaire d'un introducteur, à proximité de la racine choisie. Cette électrode est alors reliée à un stimulateur externe. La stimulation est ensuite mise en route en continu, en veillant à ne pas dépasser le seuil douloureux, pendant une durée allant de 3 à 7 jours pour les troubles mictionnels, et de 21 à 30 jours pour l'incontinence fécale. La durée du test est fonction des résultats obtenus et de la décision du chirurgien. Le patient retourne habituellement à domicile o il devra remplir un catalogue mictionnel ou un calendrier des selles pendant la durée de stimulation. À l'issue de cette période, la stimulation est arrêtée et les résultats cliniques sont analysés. En cas de réponse positive au test de stimulation : amélioration significative des symptômes pendant le test et retour à l'état initial après arrêt de la stimulation, l'implantation d'un système permanent peut être proposée. Selon les informations recueillies auprès du demandeur, les modalités techniques d'implantation de cette électrode initialement test puis définitive sont similaires à celle de l'acte décrit en CCAM AHLB018 : Implantation d'une électrode test sur une racine nerveuse sacrale pour neuromodulation, par voie transcutanée . Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -8- Neuromodulation sacrée Avis sur les actes II. 1. 2 Implantation définitive Le système permanent implantable INTERSTIM comprend un neuromodulateur ainsi que les accessoires nécessaires à l'implantation. L'implantation peut être réalisée sous anesthésie locale. Cette implantation correspond à un des temps décrit dans l'acte CCAM : AHLA003 : Implantation d'une électrode définitive sur une racine nerveuse sacrale par abord direct, avec implantation sous-cutanée d'un générateur de neuromodulation. Le neuromodulateur est mis en route, et les paramètres de stimulation sont ajustés par télémétrie grâce à une console de programmation. Bien que la stimulation soit continue et que le patient n'ait habituellement pas à s'en servir, il lui est remis une télécommande qui lui permet d'arrêter ou remettre en route la stimulation, et éventuellement de modifier quelques paramètres dans les limites fixées par le médecin. Le système INTERSTIM fonctionne automatiquement sans aucune action du patient. Après implantation du neuromodulateur, la procédure de suivi des patients s'effectue en consultation. Une étude réalisée au CHU de Rouen rapporte 6 visites la première année, 3 la deuxième année, 2 la troisième année, puis une seule fois par an ensuite. Selon les informations recueillies auprès du demandeur et d'un expert de la technologie, quant à la réalisation de l'acte, il a été précisé que : - Le réglage consiste à contrôler les paramètres de sécurité du botier, son fonctionnement (impédances) et son utilisation depuis la dernière visite. - Il consiste aussi à modifier, si nécessaire, un ou plusieurs des paramètres suivants : puissance, choix des électrodes, fréquence, amplitude, démarrage et / ou arrêt programmés, limites de puissance. - Ce réglage est nécessaire lors de la pose du botier, et à chaque visite de suivi dont le rythme dépend de l'efficacité clinique. - Une reprogrammation doit être réalisée si le botier a été déparamétré par un champ magnétique. - Le suivi habituel consiste en une consultation à 1 mois, 3 mois puis, selon l'expérience des demandeurs, un suivi annuel suffit pour 80 % de leurs patients. II. 2 Aspects réglementaires Les actes actuellement inscrits sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale (livre II de la CCAM), suite à l'avis de l'ANAES de janvier 2003 sont : - AHLB018 : Implantation d'une électrode test sur une racine nerveuse sacrale pour neuromodulation, par voie transcutanée ; - AHLA003 : Implantation d'une électrode définitive sur une racine nerveuse sacrale par abord direct, avec implantation sous-cutanée d'un générateur de neuromodulation . La description de ces actes est en adéquation avec le dispositif alors disponible qui utilisait des électrodes différentes pour le test de stimulation et pour l'implantation définitive. Depuis, la configuration du dispositif a évolué avec remplacement des 2 électrodes distinctes pour le test et pour la stimulation définitive par une électrode unique. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -9- Neuromodulation sacrée Avis sur les actes Compte tenu de l'évolution des dispositifs et de l'inscription à la LPPr de générateur isolé de neuromodulation sacrée, la description des libellés CCAM n'est plus adaptée à l'évolution technologique. D'autre part, les libellés d'ablation, de changement, de réglage/reprogrammation n'ont pas été décrits. III. INTÉRÊT REVENDIQUÉ DE LA TECHNOLOGIE Cette technologie est proposée dans le traitement des troubles mictionnels et de l'incontinence fécale sévère. - Les troubles mictionnels : les troubles dits rétentionnistes peuvent entraner à terme une altération de la fonction rénale ; les troubles dits irritatifs entranent une dégradation plus ou moins marquée de la qualité de vie. La prévalence des troubles mictionnels est difficile à estimer, car elle varie selon les études avec la définition de l'incontinence urinaire et la tranche d'âge étudiée. Chez l'homme, elle varie de 2 à 21 % (3 % chez l'homme de 40 à 49 ans, 21 % chez l'homme de plus de 80 ans). Chez la femme, elle varie de 10 à 58, 4 %3. - L'incontinence fécale sévère : L'incontinence fécale correspond à l'émission involontaire de gaz et / ou de selles liquides et / ou solides. Elle est qualifiée de sévère lorsque les accidents de pertes fécales surviennent au moins une fois par semaine. L'incontinence est alors associée à une dégradation marquée de la qualité de vie. La prévalence de l'incontinence anale dans la population générale, tous types confondus, est estimée entre 1 et 17 %4. Aucune donnée épidémiologique correspondant aux indications précises du système INTERSTIM n'est identifiée par la Commission d'évaluation des actes et prestations. Bien que n'engageant pas le pronostic vital du patient, l'incontinence, qu'elle soit urinaire ou fécale, entrane une altération de la qualité de vie et affecte la vie personnelle, familiale, sociale, et professionnelle des patients. Conclusion : La neuromodulation des racines sacrées est une technologie en évolution proposée dans le traitement des troubles mictionnels et de l'incontinence fécale. Les dispositifs et les actes sont pris en charge par l'Assurance maladie ; toutefois en raison de l'évolution des dispositifs, les actes actuellement inscrits à la CCAM ne correspondent plus au geste technique réalisé. Traitement de l'incontinence urinaire d'effort masculine par ballonnets. HAS, Étude d'évaluation des technologies de santé, 04/03/2009. Traitement de l'incontinence urinaire d'effort féminine par ballonnets. HAS, Étude d'évaluation des technologies de santé, 22/04/2009. Mundy L et al. British Journal of surgery 2004 ; 91 : 665-672. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 10 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes DONNÉES D'ÉVALUATION I. RÉSUMÉ DES ÉVALUATIONS PRÉCÉDENTES Les évaluations précédentes sont : - évaluation du dispositif implantable INTERSTIM avec avis de la CEPP, le 22 mai 2002 ; - évaluation des actes de neuromodulation sacrée avec avis de l'ANAES, le 22 janvier 2003 ; - évaluation du dispositif implantable INTERSTIM avec avis de la CEPP, le 21 décembre 2005 ; - évaluation du dispositif implantable INTERSTIM II avec avis de la CEPP, le 10 juin 2008 ; - évaluation des dispositifs implantables INTERSTIM I et II avec avis de la CNEDiMTS, le 8 décembre 2009. I. 1 Avis de la CEPP du 22 mai 2002 5 L'évaluation avait pour objectif l'inscription du dispositif à la liste des produits et prestations remboursables mentionnés à l'article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale. L'évaluation reposait sur l'analyse de 2 études et l'avis des experts. I. 1. 1 Études analysées - Une étude prospective randomisée multicentrique, de qualité méthodologique non précisée, incluant 581 patients avec un recul de 18 mois au moins. - Une étude prospective, de qualité méthodologique non précisée, portant sur 85 patients avec un recul allant de 6 à 96 mois. Les effets observés étaient dans une population de patients répondeurs sélectionnés par stimulation-test : - Dans les rétentions chroniques : 58 % de guérison et 71 % de succès ; - Dans les incontinences par impériosité : 40 à 52 % de guérison et 60 à 76 % de succès cliniques suivant les études ; - Dans l'impériosité et la pollakiurie sans incontinence : 62 % de succès cliniques ; - Jusqu'à 37, 7 % de réinterventions chirurgicales pour repositionner ou remplacer des éléments du système étaient notés, pour un suivi de 47, 1 mois en moyenne) ; - Les effets indésirables rapportés étaient relativement fréquents, bien documentés et n'engageaient pas le pronostic vital. Les effets indésirables signalés étaient : douleur sur le site d'implantation pour 15, 3 % à 19, 1 % des patients, douleur sur le site de stimulation : 5, 4 % à 15, 6 %, migration des électrodes : 7 % à 18 %, infections nécessitant le retrait : 5, 7 % à 6, 1 %, sensation de choc électrique transitoire : 5, 5 %. INTERSTIM Système neuromodulateur des racines sacrées (S3), implantable Avis sur les produits et prestations 22/5/2002 - Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 11 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes I. 1. 2 Avis des experts Les experts interrogés estimaient nécessaires la réalisation préalable d'un test, dont ils précisaient les modalités de réalisation. I. 1. 3 Conclusion de la CEPP Le service rendu a été estimé suffisant dans les indications : - Rétention urinaire chronique avec hypertonie du sphincter strié, sans cause urologique décelable (troubles dits rétentionnistes ), rebelle aux traitements conservateurs ; - Pollakiurie invalidante avec ou sans incontinence par impériosité et impériosité invalidante (troubles dits irritatifs ), rebelles aux traitements conservateurs. La neuromodulation des racines sacrées était proposée comme traitement de deuxième intention après échec des mesures de première intention : rééducation périnéale, traitements pharmacologiques, élimination ou traitement de toute cause de rétention urinaire. L'Amélioration du service attendu était estimée importante par rapport aux autres traitements de deuxième intention : sondage urinaire, poches de recueil, change, limitation des déplacements. La commission recommandait, dans les modalités de prescription et d'utilisation : - La réalisation du test de neuromodulation sacrée d'une durée minimale de 3 jours par un médecin rééducateur ou un urologue, suivi d'une phase post-test de 3 jours ; - L'obtention d'un bénéfice supérieur à 50 % sur l'un au moins des critères d'évaluation du test de stimulation pré-implantation (catalogue mictionnel, échelle visuelle analogique) ; - L'implantation par un urologue travaillant dans un centre possédant l'infrastructure requise pour l'implantation et les paramétrages ; - La tenue à jour par l'urologue implanteur du livret individuel de suivi patient. L'inscription était prononcée pour une durée de 3 ans sous nom de marque, et le renouvellement était conditionné à la production d'une étude portant sur l'ensemble des patients implantés avec analyse du bénéfice clinique, recueil des complications, mesure de la durée de vie du dispositif. La population cible n'était pas précisée. L'industriel estimait que 9 200 patients seraient candidats au test et qu'1/3 de ceux-ci seraient éligibles à une implantation permanente. I. 2 Avis de l'ANAES du 22 janvier 2003 L'évaluation a été réalisée dans l'objectif d'inscrire à la CCAM les actes décrivant la neuromodulation sacrée. L'évaluation a reposé sur l'analyse de la littérature et l'interrogation d'experts. I. 2. 1 Études analysées Une étude prospective randomisée multicentrique correspondant à l'étude prise en compte dans l'évaluation de la CEPP du 22 mai 2002, de qualité méthodologique non précisée, incluant 581 patients avec un recul de 18 mois au moins, 23 séries de cas. L'essai multicentrique apportait des éléments en faveur d'une efficacité de la neurostimulation dans les trois indications : Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 12 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes - Incontinence par impériosité ; - Impériosité/pollakiurie sans incontinence ; - Rétention urinaire chronique. Les séries de cas répertoriaient des indications supplémentaires : douleurs pelviennes chroniques, incontinence fécale, mais les données étaient insuffisantes pour conclure. Il existait un pourcentage important de complications de gravité modérée, pouvant conduire à la réintervention chirurgicale. Les complications les plus fréquemment répertoriées étaient la douleur au site d'implantation, la migration de sonde et l'infection. Une amélioration du confort et de la qualité de vie des patients était notée. Les études présentaient des biais, et leurs résultats demandaient à être confirmés. I. 2. 2 Avis des experts Les experts consultés par enquête courrier et au cours d'un groupe de travail étaient en faveur de l'inscription dans les indications validées par la littérature. Ils estimaient nécessaire de prendre en compte le bilan d'efficacité, les réglages, l'ablation et le changement de dispositif. I. 2. 3 Conclusion de l'ANAES L'avis était favorable avec recommandations particulières pour deux libellés : - Implantation d'un stimulateur sous-cutané pour neuromodulation d'une racine sacrée ; - Implantation percutanée d'une électrode test pour neuromodulation d'une racine sacrée dans les indications : - Incontinence par impériosité ; - Incontinence par impériosité/pollakiurie sans incontinence ; - Rétention urinaire chronique. Une formation spécifique à cet acte était nécessaire. Une réévaluation à 5 ans était envisagée. Il était toutefois noté que : - Ce traitement s'adressait à des patients très sélectionnés et était un traitement de dernière chance pour une pathologie socialement très invalidante ; - Le taux de complications et leur gravité n'étaient pas négligeables, l'efficacité à long terme restait à démontrer, ainsi que dans les autres indications. Des libellés complémentaires pour le réglage et le suivi postopératoire devaient être proposés : - Bilan d'efficacité et réglage du dispositif de stimulation ; - Ablation du stimulateur ; - Changement du stimulateur ; - Changement ou repositionnement d'une électrode. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 13 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes I. 3 AVIS DE LA CEPP DU 21 DÉCEMBRE 20056 Cet avis faisait suite à une demande de renouvellement d'inscription accompagnée d'une demande de modification des conditions d'inscription suite, d'une part, à la mise en œuvre d'électrodes utilisables lors du test de stimulation restant en place pour la stimulation permanente, d'autre part à une évolution des indications. Le renouvellement reposait sur l'analyse de 2 études et des données de registre. L'extension des indications à l'incontinence fécale reposait sur l'analyse de 4 études et l'interrogation des experts. I. 3. 1 Études analysées Pour la neuromodulation à visée urinaire : - Une étude rétrospective, incluant 26 patients en rétention, avec un suivi allant de 2 à 73 mois. - Une étude prospective, non comparative multicentrique, portant sur 32 patients, dont 22 implantés définitivement avec un suivi allant de 2 à 25 mois. - Le registre a recueilli des informations pour 519 patients, avec des résultats à 2 ans pour 24 patients. Le recueil n'a pas été exhaustif. Ces études, d'un faible niveau de preuve, allaient dans le sens d'un maintien dans le temps de l'effet observé, avec un recul limité. Les effets indésirables notés étaient : perte d'efficacité, douleurs / sensation d'inconfort dues au botier, douleur de type sciatique , troubles digestifs, infection de l'implant migration d'électrode, endommagement du neurostimulateur par IRM, autre raison non détaillée ; 86 événements indésirables ont été identifiés chez 69 patients, ce qui représente moins de 15 % des patients enregistrés. Les infections, douleur, perte d'efficacité, ont conduit soit à l'explantation, soit en cas de douleur ou perte d'efficacité à l'arrêt de la stimulation. Ces événements ont concerné moins de 5 % des patients enregistrés. Pour la neuromodulation dans l'incontinence fécale : - Une étude prospective comparative randomisée, incluant 34 patients consécutifs, avec un recul allant de 2 à 5 mois ; - Deux études prospectives, non comparatives, multicentriques ; l'une incluant 46 patients avec un recul allant de 1 à 72 mois (moyenne 12 mois), l'autre incluant 34 patients avec un recul allant de 3 à 36 mois) ; - Une synthèse bibliographique des principales séries connues de patients, regroupant 266 patients implantés, issus de 6 séries avec un suivi variable, non précisé. Les données disponibles portaient sur un nombre restreint de patients, avec un suivi limité dans le temps, et comportaient des biais méthodologiques importants. En particulier, une étude randomisée avec cross-over présentait des résultats ne permettant pas d'écarter la possibilité d'un effet placebo du neurostimulateur. INTERSTIM Système neuromodulateur des racines sacrées (S3), implantable Avis sur les produits et prestations 21/12/2005 Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 14 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes I. 3. 2 Avis des experts Les experts interrogés accordaient une confiance suffisante à l'utilisation des nouvelles électrodes pour le test et la stimulation permanente. I. 3. 3 Conclusion de la CEPP Pour les troubles mictionnels, les conclusions de la CEPP reprenaient celles de l'avis de 2002, en apportant les modifications suivantes dans ses recommandations : - La réalisation du test de neuromodulation sacrée d'une durée minimale de 7 jours par un médecin rééducateur ou un urologue, suivi d'une phase post-test de 3 jours. - La tenue à jour par l'urologue implanteur du livret individuel de suivi patient. La Commission recommande que le contrat de bon usage, prévu à l'article D. 162-9 et suivants du Code de la sécurité sociale, implique l'obligation par le praticien de renseigner les données de suivi des patients. Pour l'incontinence fécale idiopathique, sans destruction du sphincter anal, rebelle aux traitements conservateurs, le Service attendu était estimé insuffisant. L'inscription était prononcée pour une durée de 5 ans, sous nom de marque. Le renouvellement était conditionné à la poursuite d'une étude, demandée dans l'avis de 2002, portant sur l'ensemble des patients implantés. I. 4 AVIS DE LA CEPP DU 10 juin 20087 Cet avis faisait suite à une demande d'inscription pour le système INTERSTIM II (modèle 3058) en tant que composante du système implantable INTERSTIM. Les avis du 22 mai 2002 et du 21 décembre 2005 concernaient le stimulateur INTERSTIM comprenant le générateur INTERSTIM I (modèle 3023). Le générateur INTERSTIM II se distingue du générateur INTERSTIM I par une taille plus petite et une masse plus faible. Le renouvellement reposait sur les données d'analyse intermédiaire 2007 du registre français INTERSTIM. I. 4. 1 Études analysées Les données de l'analyse intermédiaire 2007, du registre français INTERSTIM, étaient en faveur du maintien de l'effet thérapeutique, avec un recul maximum de 48 mois. Les effets indésirables notés étaient similaires à ceux identifiés lors de l'évaluation précédente. I. 4. 2 Conclusion de la CEPP La Commission a considéré : - que les modifications apportées entre INTERSTIM I et INTERSTIM II ne remettaient pas en cause le rapport performances/risques du système ; INTERSTIM Système neuromodulateur des racines sacrées (S3), implantable comprenant le stimulateur INTERSTIM II Avis sur les produits et prestations 10/6/2008 - Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 15 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes - que les résultats des études ayant conduit aux indications retenues pour le système INTERSTIM comprenant INTERSTIM I pouvaient être extrapolées au système INTERSTIM comprenant INTERSTIM II. Les conclusions reprenaient celles de l'avis de 2005. L'inscription était prononcée jusqu'au terme prévu pour la prise en charge du système INTERSTIM comprenant le stimulateur INTERSTIM I (01/12/2010) sous nom de marque, et le renouvellement était conditionné à la poursuite d'une étude portant sur l'ensemble des patients implantés demandée dans l'avis de 2002. I. 5 AVIS DE LA CNEDiMTS DU 8 décembre 20098 Cet avis fait suite à une demande d'extension d'indication pour l'incontinence fécale rebelle aux traitements conservateurs avec un sphincter anal fonctionnel. L'évaluation a reposé sur l'analyse de données de la littérature. I. 5. 1 Études analysées Deux études contrôlées randomisées et 8 séries de cas. Une étude randomisée et réalisée en ouvert comparait, chez 120 patients suivis 12 mois, le traitement par INTERSTIM au traitement médical optimisé. Cette étude n'était pas conçue pour distinguer l'effet de la neurostimulation de l'effet placebo. De plus, elle comporte des biais méthodologiques importants. Elle ne permet pas de conclure. Une autre étude randomisée sur 34 patients suivis 6 à 8 mois a été réalisée selon une procédure de cross-over. Son objectif était de comparer, entre elles, des périodes consécutives pendant lesquelles les patients implantés recevaient ou non une stimulation thérapeutique. Cette étude comporte des biais importants et ne permet pas de distinguer un effet différent entre périodes de stimulation active ou non. Elle ne permet pas d'écarter la possibilité d'un effet placebo. Les 7 séries de cas retenues comportent : - 6 études prospectives, portant sur un total de 300 patients implantés ; ces études non comparatives ne permettent pas de juger l'effet propre de la neurostimulation ; - une étude de cohorte à 10 ans, portant sur 69 patients implantés et visant à identifier des facteurs prédictifs de succès clinique ; cette étude affirme l'existence d'une corrélation entre un faible seuil de stimulation-test et le succès clinique à long terme ; des études supplémentaires seraient néanmoins nécessaires pour valider cet élément et définir une valeur seuil. Au total, les données montrent un effet placebo qui s'exerce dès la mise en place du système neuromodulateur (phase de test). Ces données ne permettent pas d'affirmer l'efficacité propre de la stimulation dans l'incontinence fécale. Les données de suivi à moyen et long termes portent sur un nombre restreint de patients. Les facteurs prédictifs de succès à moyen et long termes, ainsi que les taux d'infection et de révision (incluant les repositionnements d'électrodes) ne sont pas connus. INTERSTIM Système neuromodulateur des racines sacrées (S3), implantable Avis sur les produits et prestations 8/12/2009 Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 16 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes Les experts soulignent l'intérêt de la technique comme alternative aux options chirurgicales plus invasives et/ou irréversibles, pour un nombre limité de patients pouvant être considérés en impasse thérapeutique. I. 5. 2 Conclusion de la CNEDiMTS Le Service attendu est considéré suffisant pour les patients ayant une incontinence fécale, rebelle aux traitements conservateurs, avec un sphincter anal fonctionnel défini comme suit : - Sphincter intact (sans lésion ou après réparation sphinctérienne) ; ou, - Sphincter altéré, si la taille de la lésion ne justifie pas la réparation sphinctérienne. La neuromodulation des racines sacrées est proposée comme traitement de deuxième intention, pour une incontinence évoluant depuis plus d'un an, après échec des mesures de première intention : conseils diététiques, médicaments de lest, ralentisseurs du transit, rééducation ano-rectale avec rétrocontrôle (biofeedback) intracavitaire, sans électrostimulation. La neuromodulation sacrée est considérée comme un traitement symptomatique. La Commission s'est prononcée pour une amélioration mineure du Service attendu (ASAIV) par rapport à la stratégie thérapeutique existante. La Commission recommande que les modalités de prescription et d'utilisation du système INTERSTIM soient réalisées avec un encadrement spécifique (cf. Annexe 2) tel que prévu à l'article L. 1151-1 du Code de la santé publique. L'inscription est prononcée pour une durée de 2 ans sous nom de marque, et le renouvellement est conditionné à la présentation des données d'un registre exhaustif de tous les patients ayant bénéficié du stimulateur INTERSTIM implanté dans l'indication de l'incontinence fécale. La population cible n'est pas précisée. L'industriel estime la population cible à moins de 500 patients par an. Conclusion : Ces différentes évaluations ont conclu à un Service attendu suffisant de la neuromodulation sacrée dans les troubles mictionnels et dans l'incontinence fécale en précisant leurs modalités de prescription et de réalisation. Les évolutions technologiques des dispositifs ne remettent pas en cause le rapport performances/risques du système, et les résultats des études sur les dispositifs initiaux peuvent leur être extrapolés. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 17 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes II. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES II. 1 Évolution des données fournies par le registre (cf. Annexe 3, tableaux 1 à 7) Des données fournies par le registre national INTERSTIM ont été analysées dans les avis de la CEPP de 2005 et 2008. À la demande de la CEPP, un registre a été mis en place en 2003 pour suivre l'ensemble des patients implantés avec INTERSTIM : analyse du bénéfice clinique, des complications, de la durée de vie des dispositifs. Les données recueillies ne sont pas exhaustives, leur interprétation en est limitée. Les premières inclusions ont été effectuées en 2003, sans précision de date. Les analyses 2005 et 2008 ont porté respectivement sur les données 2004-2005 et les données intermédiaires de 2007, sans en préciser les dates. Les tendances qui se dégagent des informations fournies sont les suivantes : - Alors que la durée écoulée entre l'inclusion et la première analyse d'une part et entre la 1re et la 2e analyse d'autre part est probablement voisine, il est rapporté un nombre plus faible d'inclusion entre les analyses 2005 et 2008 (382), comparée à la période initiale entre la mise en place du registre et la 1re analyse (519) ; - Les complications postopératoires rapportées entre les analyses 2005 et 2008 tendent à diminuer (28 vs 12) ; - Le nombre de patients ayant subi des événements indésirables entre les analyses 2005 et 2008 tend à diminuer (69 vs 10), mais avec, semble-t-il, un cumul d'effets indésirables par patient (53 événements indésirables rapportés à 10 patients dans l'analyse 2008) ; - Des infections et pertes d'efficacité sont rapportées en plus grand nombre pour les patients inclus après la 1re analyse (8 vs 15). Le déplacement d'électrode et la nécessité de changer de botier sont apparus après la 1re analyse. Le système INTERSTIM II a obtenu le marquage CE en mai 2006 ; il est probable que l'analyse 2008 inclut des patients équipés de ce dispositif. Les données présentées montrent la nécessité de procéder à des ablations ou à des changements de dispositif. II. 2 Incidents de matériovigilance Dans le dossier de demande d'évaluation du dispositif reçu en 2009, quatre incidents de matériovigilance et une action corrective sont rapportés (cf. Annexe 3, Tableau 8). Un incident de matériovigilance concerne des douleurs persistantes ayant nécessité explantation et hospitalisation prolongée. L'analyse du matériel explanté n'a pas pu être réalisée. Les trois autres sont des dysfonctionnements ou arrêts de fonctionnement ayant conduit au remplacement du dispositif. L'identification de l'étiologie du dysfonctionnement n'a pu être réalisée que dans un cas. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 18 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes Enfin, des anomalies de fonctionnement de logiciel, concernant la capacité de la pile, sans retentissement pour la sécurité ont fait l'objet d'une action corrective. II. 3 Données PMSI 9 Les données de codage des actes classants recueillies pour le PMSI figurent dans le Tableau 1 suivant. Tableau 1. Données PMSI 2006 et 2007 pour le codage des actes classants de neuromodulation. Implantation électrode Implantation électrode test générateur de neuromodulation (AHLB018/0) (AHLA003/0) Total public 358 434 255 330 Total privé 470 544 370 393 Séjour de 2 jours ou plus 429 497 375 421 Séjour de moins de 2 jours Total implantation 828 978 625 723 Ces données montrent : - une progression des chiffres d'implantation entre 2006 et 2007, une réalisation légèrement prépondérante en secteur privé (1 777 vs 1 377) ; - une réalisation légèrement prépondérante en hospitalisation avec hébergement de plus de 2 jours (1 722 vs 1 432) ; - la stimulation test est suivie dans environ 75 % des cas d'une implantation permanente. Conclusion : La comparaison des données PMSI et des données rapportées par le registre tend à confirmer l'absence d'exhaustivité du registre. Ces données ne concernent, probablement, que les troubles mictionnels. Les données chiffrées concernant les implantations pour neuromodulation doivent être exploitées avec prudence ; seules des tendances peuvent être dégagées. Sur ces chiffres, il n'apparat pas d'altération des résultats ni d'augmentation des déclarations d'effets indésirables, avec le temps. Base nationale MCO ATIH 2009 http : / Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 19 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes CONCLUSION SUR LE SA ET L'ASA En raison de l'évolution du dispositif, qui tend vers une simplification de la technologie, les actes décrits à la CCAM concernant la neuromodulation ne sont plus adaptés. Concernant les informations disponibles, notamment dans les avis récents de la CEPP et de la CNEDiMTS, il n'a pas été trouvé d'élément qui remettrait en cause les conclusions 2003 de l'Anaes. Les données du registre, bien que non exhaustives, ne rapportent pas de détérioration des résultats ni de recrudescence d'événements indésirables qui auraient pu être attribuées à l'évolution du dispositif. Les données du registre ont également montré qu'il peut être nécessaire de procéder à des ablations ou à des changements de dispositif. Dans son avis de 2003, l'Anaes avait déjà exprimé la nécessité de créer des libellés décrivant ces gestes. Il est donc proposé de reconduire l'avis de 2003 de l'Anaes, en l'adaptant à l'évolution de la technologie par la création de nouveaux libellés, en reprenant les conditions de prise en charge définies par la CEPP pour les troubles mictionnels et la CNEDiMTS pour l'incontinence fécale. Compte tenu de cette conclusion, la HAS a estimé suffisant le Service attendu des actes : - Implantation d'une électrode sur une racine nerveuse sacrale pour neuromodulation par voie transcutanée ; - Implantation sous-cutanée d'un générateur de neuromodulation sacrale dans les indications : - Rétention urinaire chronique avec hypertonie du sphincter strié, sans cause urologique décelable (troubles dits rétentionnistes ), rebelle aux traitements conservateurs ; - Pollakiurie invalidante avec ou sans incontinence par impériosité et impériosité invalidante (troubles dits irritatifs ), rebelles aux traitements conservateurs ; - Incontinence fécale, rebelle aux traitements conservateurs, avec un sphincter anal fonctionnel défini comme suit : sphincter intact, sans lésion ou après réparation sphinctérienne ; ou, sphincter altéré, si la taille de la lésion ne justifie pas la réparation sphinctérienne. L'Amélioration du service attendu de ces actes est estimée : Importante (II) dans les troubles mictionnels par rapport aux autres traitements de deuxième intention (sondage urinaire, poches de recueil, change, limitation des déplacements), car : - la neuromodulation est un traitement symptomatique de deuxième intention ; - les autres traitements de deuxième intention des troubles mictionnels sont essentiellement palliatifs. Mineure (IV), dans l'incontinence fécale sévère, rebelle aux traitements conservateurs par rapport à la stratégie thérapeutique existante. Il existe d'autres traitements symptomatiques de 2e intention de l'incontinence fécale. Le Service attendu des actes de changement et d'ablation d'électrode et de générateur de neuromodulation qui découlent des actes d'implantation est, par conséquent, estimé suffisant. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 20 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Libellés proposés par la HAS : Libellé 1 : Implantation sous-cutanée d'un générateur de neuromodulation sacrale ; Libellé 2 : Implantation d'une électrode sur une racine nerveuse sacrale par voie transcutanée, pour neuromodulation. Classement CCAM : 01. 05. 06. 05 Code : non codé. Date de l'avis : 13 janvier 2010. Le Service attendu est considéré suffisant. Par conséquent, l'avis de la HAS sur l'inscription de l'acte à la liste des actes prévue à l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale est favorable avec les précisions suivantes : 1. Indications principales Rétention urinaire chronique avec hypertonie du sphincter strié, sans cause urologique décelable (troubles dits rétentionnistes ), rebelle aux traitements conservateurs. Pollakiurie invalidante avec ou sans incontinence par impériosité et impériosité invalidante (troubles dits irritatifs ), rebelles aux traitements conservateurs. Incontinence fécale, rebelle aux traitements conservateurs, avec un sphincter anal fonctionnel défini comme suit : - sphincter intact, sans lésion ou après réparation sphinctérienne ; ou, - sphincter altéré, si la taille de la lésion ne justifie pas de réparation sphinctérienne. 2. Gravité de la pathologie Les troubles mictionnels et l'incontinence fécale sont source de handicap et d'une dégradation plus ou moins marquée de la qualité de vie. 3. Caractère préventif, curatif ou symptomatique de la technique Il s'agit d'un traitement symptomatique. 4. Place dans la stratégie thérapeutique La neuromodulation est un traitement de deuxième intention des troubles mictionnels rebelles après échec des mesures de première intention. Les autres traitements de deuxième intention des troubles mictionnels sont essentiellement palliatifs. La neuromodulation est un traitement de deuxième intention, l'incontinence fécale évoluant depuis plus d'un an, après échec des mesures de première intention. 5. Amélioration du service attendu Importante (II) pour les troubles mictionnels par rapport aux autres traitements de deuxième intention : sondage urinaire, poches de recueil, change, limitation des déplacements. Mineure (IV), dans l'incontinence fécale sévère rebelle aux traitements conservateurs par rapport à la stratégie thérapeutique existante. 6. Population cible Selon les données PMSI, environ 700 implantations réalisées en France en 2007 pour les troubles mictionnels. Selon l'estimation de l'industriel, environ 3 000 implantations définitives prévues annuellement qui incluraient moins de 500 patients pour l'incontinence fécale. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 21 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes 7. Modalités de mise en œuvre Pour les troubles mictionnels : réalisation du test de neuromodulation sacrée d'une durée minimale de 7 jours par un médecin rééducateur ou un urologue, suivi d'une phase post-test de 3 jours. Implantation définitive si bénéfice supérieur à 50 % sur l'un au moins des critères d'évaluation du test de stimulation pré-implantation (catalogue mictionnel, échelle visuelle analogique). Pour l'incontinence fécale : avec encadrement tel que prévu à l'article L. 1151-1 du Code de la santé publique. Les conditions de prescription et d'utilisation du dispositif sont précisées en Annexe 2. À distance de l'implantation, des réglages ou des reprogrammations peuvent s'avérer nécessaires. 8. Exigences de qualité et de sécurité. Pour les troubles mictionnels : - Implantation par un urologue travaillant dans un centre possédant l'infrastructure opératoire adaptée (radiologie), ayant reçu une formation au matériel, à la technique d'implantation et aux paramétrages ; - Tenue à jour par l'urologue implanteur du livret individuel de suivi patient. Il est recommandé que le contrat de bon usage, prévu à l'article D. 162-9 et suivants du Code de la sécurité sociale, implique l'obligation par le praticien de renseigner les données de suivi des patients. Pour l'incontinence fécale : avec encadrement tel que prévu à l'article L. 1151-1 du Code de la santé publique. Les conditions de prescription et d'utilisation du dispositif sont précisées en Annexe 2. 9. Objectifs des études complémentaires et recueils correspondants d'informations Poursuite de l'étude portant sur l'ensemble des patients implantés avec INTERSTIM I et INTERSTIM II : analyse du bénéfice clinique pour chaque indication, des complications, de la durée de vie des dispositifs. 10. Réalisation de l'acte soumise à l'accord préalable du service médical en application des dispositions prévues par l'art. L. 315-2 La HAS ne se prononce pas sur ce point pour cet acte. 11. Remarque Sans objet. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 22 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Libellés proposés par la HAS : Libellé 1 : Changement d'électrode sur une racine nerveuse sacrale pour neuromodulation ; Libellé 2 : Changement de générateur de neuromodulation. Classement CCAM : 01. 05. 06. 05 Code : non codé. Date de l'avis : 13 janvier 2010. Les actes de changement d'électrode de neuromodulation et de changement de générateur de neuromodulation découlent des actes d'implantation. Le Service attendu est donc considéré comme suffisant. Par conséquent, l'avis de la HAS sur l'inscription de l'acte à la liste des actes prévue à l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale est favorable avec les précisions suivantes : 1. Indications principales Le changement d'électrode ou de générateur peut être indiqué en cas de défaillance du dispositif, d'inefficacité ou de survenue de complications. 2. Gravité de la pathologie Les troubles mictionnels et l'incontinence fécale sont source de handicap et d'une dégradation plus ou moins marquée de la qualité de vie. 3. Caractère préventif, curatif ou symptomatique de la technique Il s'agit d'un traitement symptomatique. 4. Place dans la stratégie thérapeutique La neuromodulation est un traitement de deuxième intention des troubles mictionnels rebelles après échec des mesures de première intention. Les autres traitements de deuxième intention des troubles mictionnels sont essentiellement palliatifs. La neuromodulation est un traitement de deuxième intention, l'incontinence fécale évoluant depuis plus d'un an, après échec des mesures de première intention. 5. Amélioration du service attendu Sans objet. 6. Population cible Vingt-sept changements signalés dans les données du registre à l'analyse de 2008. 7. Modalités de mise en œuvre Voir conditions d'implantation. 8. Exigences de qualité et de sécurité. Voir conditions d'implantation. 9. Objectifs des études complémentaires et recueils correspondants d'informations Voir avis implantation : recueil exhaustif des changements et de leur étiologie. 10. Réalisation de l'acte soumise à l'accord préalable du service médical en application des dispositions prévues par l'art. L. 315-2 La HAS ne se prononce pas sur ce point pour cet acte. 11. Remarque Sans objet. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 23 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Libellés proposés par la HAS : Libellé 1 : Ablation d'électrode sur une racine nerveuse sacrale pour neuromodulation ; Libellé 2 : Ablation de générateur de neuromodulation. Classement CCAM : 01. 05. 06. 05 Code : non codé. Date de l'avis : 13 janvier 2010. Les actes d'ablation d'électrode de neuromodulation et d'ablation de générateur de neuromodulation découlent des actes d'implantation. Le Service attendu est donc considéré comme suffisant. Par conséquent, l'avis de la HAS sur l'inscription de l'acte à la liste des actes prévue à l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale est favorable avec les précisions suivantes : 1. Indications principales L'ablation d'électrode ou de générateur de neuromodulation peut être indiquée en cas de défaillance du dispositif, d'inefficacité ou de survenue de complications. 2. Gravité de la pathologie Sans objet. 3. Caractère préventif, curatif ou symptomatique de la technique Sans objet. 4. Place dans la stratégie thérapeutique Sans objet. 5. Amélioration du service attendu Sans objet. 6. Population cible Cinquante-sept ablations signalées dans les données du registre à l'analyse de 2008. 7. Modalités de mise en œuvre Voir conditions d'implantation. 8. Exigences de qualité et de sécurité Voir conditions d'implantation. 9. Objectifs des études complémentaires et recueils correspondants d'informations Voir avis implantation : recueil exhaustif des ablations et de leur étiologie. 10. Réalisation de l'acte soumise à l'accord préalable du service médical en application des dispositions prévues par l'art. L. 315-2 La HAS ne se prononce pas sur ce point pour cet acte. 11. Remarque Sans objet. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 24 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes ANNEXES I. EXTRAIT DE LA LISTE DES PRODUITS ET PRESTATIONS REMBOURSABLES (LPPR), VERSION MISE À JOUR 26. 10. 2009 Section 5. Neuromodulateur des racines sacrées (S3), implantable. La prise en charge est assurée pour les patients atteints de : - rétention urinaire chronique avec hypertonie du sphincter strié, sans cause urologique décelable (troubles dits rétentionnistes ), rebelle aux traitements conservateurs ; - pollakiurie invalidante avec ou sans incontinence par impériosité et impériosité invalidante (troubles dits irritatifs ), rebelles aux traitements conservateurs. La prise en charge est subordonnée : - à la réalisation d'un test de neurostimulation sacrée d'une durée minimale de sept jours préalable à l'implantation réalisé par un médecin rééducateur ou un urologue, suivi d'une phase post-test de trois jours. Ce test doit montrer un bénéfice supérieur à 50 % sur au moins un des critères d'évaluation du test de stimulation préimplantation (catalogue mictionnel, échelle visuelle analogique) ; - à l'implantation par un urologue travaillant dans un centre possédant l'infrastructure opératoire adaptée (radiologie) ayant reçu une formation au matériel, à la technique d'implantation et aux paramétrages ; - à la tenue à jour par l'urologue implanteur du livret individuel de suivi patient. Le renouvellement de la prise en charge ne peut intervenir qu'à l'issue d'une période de sept ans, à compter de la date de la précédente prise en charge. Société Medtronic Code Référence TARIF PLV Date de fin LPPr du (en euros (en euros de prise en dispositif TTC) TTC) charge Neuromodulateur des racines sacrées, MEDTRONIC, INTERSTIM élect test-permanente. 3465946 Système complet pour implantation (neuromodulateur, 01-12-2010 7 439, 00 7 439, 00 sonde, extension, programmateur patient, câbles, aiguilles, électrode quadripolaire test et permanente, antenne). 3462468 Neuromodulateur des racines sacrées, renouvellement, 01-12-2010 304A05. 2 MEDTRONIC, INTERSTIM. 5 385, 00 5 385, 00 Neuromodulateur racines sacrées, MEDTRONIC, INTERSTIM II élect test-permanente. Système complet InterStim II pour implantation (neuromodulateur, sonde, extension, 01-12-2010 3490594 7 439, 00 7 439, 00 programmateur patient, câbles, aiguilles, électrode quadripolaire test et permanente, antenne). La prise en charge est assurée pour la référence suivante : - InterStim II (2e génération) : modèle 3058. Neuromodulateur racines sacrées, renouvellement, MEDTRONIC, INTERSTIM II. 01-12-2010 3461322 La prise en charge est assurée pour la référence suivante : 5 385, 00 5 385, 00 - InterStim II (2 génération) : modèle 3058. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 25 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes II. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET D'UTILISATION DU DISPOSITIF INTERSTIM DANS LE TRAITEMENT DE L'INCONTINENCE FÉCALE REBELLE AUX TRAITEMENTS CONSERVATEURS (AVIS CNEDIMTS DU 8 DÉCEMBRE 2009) L'implantation d'INTERSTIM doit faire l'objet d'une décision pluridisciplinaire obtenue au cours d'une réunion formelle de type réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), avec enregistrement concrétisé par l'inscription du patient dans le registre électronique des thérapies INTERSTIM pour l'incontinence fécale. Les spécialités représentées lors de la RCP sont : chirurgie digestive à orientation colorectale, gastro-entérologie avec compétence en colo-proctologie, exploration fonctionnelle digestive et pelvienne, radiologie spécialisée (défécographie dynamique, IRM pelvienne dynamique). Un avis psychiatrique doit pouvoir être sollicité. Lors de la décision, l'étude des antécédents médicaux et le bilan clinique avec calendrier des selles de 3 mois et mesure de scores d'incontinence fécale (Wexner FIQL10) sont complétés par un bilan fonctionnel basé au moins sur une manométrie ano-rectale et un bilan uro-dynamique en cas de troubles de la continence urinaire associée. L'échographie endo-anale et l'imagerie dynamique de la statique ano-rectale et pelvienne doivent pouvoir être réalisées au besoin. Trois des 4 spécialités doivent être représentées au cours de la RCP pour valider la décision d'implantation. Un coordonnateur par centre implanteur est le garant de cette démarche et de la validation de la RCP par sa signature. La réalisation de l'implantation de l'électrode est assurée par un chirurgien colo-rectal spécialisé dans la prise en charge des troubles fonctionnels ano-rectaux avec une formation spécifique à la neuromodulation des racines sacrées. Le test de neurostimulation a une durée d'au moins 21 jours et au plus de 30 jours (compte tenu du risque infectieux). Pendant ce test, le patient remplit soigneusement un calendrier des selles. Des modifications des paramètres de stimulation sont réalisées par le personnel soignant dédié, en contact (le plus souvent téléphonique) avec le patient pendant cette période. À l'issue de cette période, la stimulation est arrêtée et les résultats cliniques sont analysés. La décision d'implantation définitive doit être prise en RCP, sur la base du recueil du calendrier des selles et de l'impression globale du patient sur son amélioration ou non pendant le test. Le test est considéré positif en cas de disparition d'au moins 50 % des épisodes d'incontinence, mesurées sur un calendrier des selles sur une période d'au moins 21 jours, ainsi qu'un allongement significatif du délai de retenue. La thérapie exige un suivi systématique, assuré par un personnel soignant dédié sous contrôle d'un médecin impliqué. Un centre implanteur doit répondre aux conditions suivantes : - expertise dans le domaine de l'incontinence fécale, et plus largement dans les troubles fonctionnels ano-rectaux (file active identifiable de patients, attestation Faecal Incontinence Quality of Life (FIQL) score. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 26 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes d'un intérêt et d'une formation spécifique à la neuromodulation, activité scientifique) ; - existence de moyens d'investigation aptes à une sélection optimale des patients en vue de la thérapie dans le respect de ses indications et contrindications ; - spécialités représentées : chirurgie digestive à orientation colorectale, gastro- entérologie avec compétence en colo-proctologie, physiologie digestive et pelvienne (manométrie ano-rectale, bilan uro-dynamique, explorations neurophysiologiques), radiologie spécialisée (défécographie dynamique, IRM pelvienne dynamique) ; - personnels soignant et de recherche clinique dédiés, dont les fonctions sont pour partie de leur temps, l'accompagnement des patients à toutes les étapes de la thérapie (information, réglages, gestion du registre et coordination des rendez- vous et contrôles) ; ce personnel spécifiquement formé à la thérapie participe aux RCP avec avis consultatif ; - les locaux indispensables comportent un bloc opératoire équipé d'amplificateur de brillance pour contrôle radiologique peropératoire ; - le taux d'infection après implantation doit être inférieur à 2 % ; - au sein des différentes spécialités, un responsable exerce des fonctions d'animation de l'équipe pluridisciplinaire et de coordination de la prise en charge des patients. La Commission s'est prononcée pour un encadrement spécifique faisant appel aux dispositions prévues à l'article L. 1151-1 du Code de la santé publique. III. ANNEXE 3 Tableau 1. Données de suivi (demande 2005- demande 2008). Données du registre Données de suivi analyse 2005 analyse 2008 delta 2005/2008 Patients implantés en France 835 (chiffres ventes) Patients enregistrés dans le registre 519 901 382 Bilan initial renseigné 459 771 312 Implantations renseignées 461 733 272 Résultats dans les 3 mois 199 439 240 Résultats jusqu'à 6 mois 124 274 150 Résultats jusqu'à 12 mois 59 188 129 Résultats jusqu'à 18 mois 111 111 Résultats jusqu'à 24 mois 21 129 108 Résultats jusqu'à 36 mois 96 96 Résultats jusqu'à 48 mois 53 53 Hommes 16 % 15, 40 % Femmes 84 % 84, 60 % Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 27 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes Tableau 1 (suite). Données de suivi (demande 2005 demande 2008). Données de suivi analyse 2005 analyse 2008 delta 2005/2008 Origine neurologique 20 % 20 % Origine fonctionnelle 80 % (dont 90 % 80 % (dont 88, 8 % idiopathique) idiopathique) Nombre de centres 71 Âge moyen 59 [22-89] Durée des troubles avant implantation 6, 4 ans en moyenne Foramen choisi pour implantation S1 : 2, 1 % ; S2 : 93, 7 % ; S3 : 4, 2 % Tableau 2. Résultats : amélioration clinique (demande 2005). Amélioration 3 mois 6 mois 12 mois 24 mois clinique : N 192 (199 fiches) N 116 (124 fiches) N 56 (59 fiches) N 18 (21 fiches) N % N % N % N % > 90 % (guérison) 75 39 38 33 14 26. 4 5 27, 8 75-90 % 46 24 35 30 14 26, 4 3 16, 7 50-75 % 40 21 25 21, 5 11 20, 8 7 38, 8 < 50 % (échec) 31 16 18 15, 5 17 26, 4 3 16, 7 % moyen de Satisfaction patient Tableau 3. Résultats : amélioration clinique (demande 2008). Amélioration 3 mois 6 mois 12 mois 18 mois 24 mois 36 mois 48 mois clinique : N 439 N 274 N 188 N 111 N 129 N 96 N 53 N % N % N % N % N % N % N % > 90 % 157 35, 8 86 31, 4 56 29, 8 29 26, 1 38 29, 5 22 22, 9 16 30, 2 (guérison) 75-90 % 118 26, 9 79 28, 8 49 26, 1 26 23, 4 34 26, 4 30 31, 3 17 32, 1 50-75 % 102 23, 2 69 25, 2 51 27, 1 33 29, 7 32 24, 8 24 25 14 26, 4 < 50 % (échec) 62 14, 1 40 14, 6 32 17 23 20, 7 25 19, 4 20 20, 8 6 11, 3 % moyen de satisfaction 72 72 70 68 69 69 73 patient Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 28 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes Tableau 4. Résultats : delta 200/2008 amélioration clinique. Amélioration clinique delta 2005/2008 delta 2005/2008 delta 2005/2008 delta 2005/2008 3 mois 6 mois 12 mois 12 mois % % % % > 90 % (guérison) -3. 2 -1, 6 3, 4 1, 7 75-90 % 2, 9 -1, 2 -0, 3 9, 7 50-75 % 2, 2 3, 7 6, 3 -14 < 50 % (échec) -1, 9 -0, 9 -9, 4 -2, 7 % moyen de satisfaction patient Tableau 5. Complications postopératoire (demande 2005 demande 2008). Complications analyse 2005 analyse 2008 delta 2005/2008 postopératoires : Sepsis locaux 4 6 2 Séromes 11 11 0 Hématomes 3 6 3 Explants 2 4 2 Autres (divers) 8 13 5 6 % des cas 5, 5 % Tableau 6. Événements indésirables (demande 2005 demande 2008). Évènements indésirables analyse 2005 analyse 2008 delta 2005/2008 N événements 45 98 53 N patients 69 79 10 Douleurs 32 64 32 Déplacement générateur 5 (8, 5 mois) 7 2 Déplacement électrode 4 (16, 2 mois) 4 Infection 8 (7. 6 mois) 23 (5, 5 mois) 15 112 (en moyenne 35, 3 41 (en moyenne 24 mois mois après implantation) Perte d'efficacité après implantation) dont 71 dont 42 liées au 21 liées au générateur). générateur. 27 (en moyenne 62 mois Changements de botier 27 après implantation). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 29 - Neuromodulation sacrée Avis sur les actes Tableau 7. Sorti de suivi (demande 2005 demande 2008). Sorti de suivi analyse 2005 analyse 2008 delta 2005/2008 Nombre 27 57 30 Infection de botier : 4 12 8 Douleur : 2 4 2 Explantations Perte d'efficacité ou souhait du patient : Autres raisons non stipulées : 6 9 3 Inefficacité : 2 3 1 Arrêts définitifs de Douleur : 1 1 0 stimulation Autres raisons non stipulées : 2 9 7 Perdus de vue 8 12 4 Tableau 8. Déclaration de matériovigilance. Date Produit Description Incident Analyse produit Incidents de matériovigilance Douleurs persistantes nécessitant Le dispositif n'ayant pas été conservé, Janvier 2001 3023-Interstim l'explantation du neuromodulateur, aucune analyse n'a pu être réalisée. prolongation de l'hospitalisation. Remplacement du dispositif après Janvier 2006 3023-Interstim 1 an d'implantation suite à un Résultats de l'analyse. dysfonctionnement. Arrêt du fonctionnement du Modèle 3023 : pas d'anomalie trouvée. neuromodulateur au bout d'un an Septembre 2007 3023-Interstim Modèle 3889 : les quatre conducteurs nécessitant l'implantation d'un de l'électrode étaient cassés. nouveau stimulateur. Dysfonctionnement d'un botier de Résultats de l'analyse : le neurostimulation implanté le neuromodulateur implantable Avril 2008 3023-Interstim 24/05/2006. Changement de botier. fonctionne normalement. Nous restons sans réponse en ce qui concerne la cause de l'événement rapporté. Action corrective Deux anomalies de logiciel qui impactent les neuromodulateurs implantables associés. Ces anomalies peuvent être déroutantes pour les médecins, mais ne posent pas de problème pour la santé ou la sécurité. Ces problèmes peuvent seulement se produire avec le logiciel InterStim-B, que l'on trouve sur la carte d'application 8870 versions MMB 01 ou NNB 01. Une fausse alerte de pile FAIBLE peut s'afficher lors de l'interrogation Juillet 2007 3023-Interstim d'un neuromodulateur implantable InterStim réf. 3023 avec un programmateur médecin N'Vision, ou avec une télécommande patient InterStim iCon. Une estimation de la capacité de la pile plus faible que prévue peut s'afficher lorsque l'on teste un neuromodulateur implantable InterStim II INS réf. 3058 avec un programmateur médecin N'Vision avant l'implantation. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 30 - | HAS | Scientific |
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La place de la Préparation à la Naissance et à la Parentalité dans le vécu de l'accouchement par forceps Camille Gomez To cite this version : Camille Gomez. La place de la Préparation à la Naissance et à la Parentalité dans le vécu de l'accouchement par forceps. Gynécologie et obstétrique. 2017. dumas-01587897 HAL Id : dumas-01587897 Submitted on 14 Sep 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4. 0 International License AVERTISSEMENT Ce mémoire est le fruit d'un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d'obtenir le diplôme d'Etat de sage-femme. Ce document est mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute poursuite pénale. Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 335. 2-L 335. 10 UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES Faculté de Médecine Paris Descartes ECOLE DE SAGES-FEMMES BAUDELOCQUE Mémoire pour obtenir le Diplôme d'Etat de Sage-Femme Présenté et soutenu publiquement le : 19 juin 2017 par Camille GOMEZ Née le 08 octobre 1993 La place de la Préparation à la Naissance et à la Parentalité dans le vécu de l'accouchement par forceps DIRECTEUR DU MEMOIRE : Mme DEMISSY Géraldine Sage-femme libérale JURY : Mme MESNIL Nicole Mme MAREST Cécile Mme BENJILANY Sarah Sage-femme enseignante, école Baudelocque Sage-femme enseignante, école Baudelocque Sage-femme libérale Mémoire N : 2017PA05MA11 Université Paris Descartes ESF Baudelocque. Remerciements Je tiens à remercier ma directrice de mémoire, Madame Géraldine DEMISSY, pour ses précieux conseils qui ont contribué à l'élaboration de ce travail. Je remercie également Madame Christèle VEROT qui m'a accompagnée tout au long de mes études de sage-femme ainsi que l'équipe enseignante dans sa globalité. Je tiens aussi tout particulièrement à remercier Marwan HAOUCH, pour m'avoir guidé justement au début de la conception de ce travail. Je remercie toutes les femmes qui ont participé à mon étude. Je remercie ma famille, mes amis et mon copain pour leur soutien et pour avoir cru en moi jusqu'au bout. Et par dessus tout je remercie ma maman grâce à qui tout cela a été possible. Ce petit cri douloureux, ce miaulement frêle d'enfant nouveau-né lui entra dans l'âme, dans le cœur, dans tout son pauvre corps épuisé ; et elle voulut, d'un geste inconscient, tendre les bras. Ce fut en elle comme une traversée de joie, un élan vers un bonheur nouveau, qui venait d'éclore. Elle se trouvait, en une seconde, délivrée, apaisée, heureuse, heureuse comme elle ne l'avait jamais été. Son cœur et sa chair se ranimaient, elle se sentait mère. Une Vie de Maupassant Table des matières Liste des annexes . I Lexique . II Introduction . 1 Première partie DONNEES DE LA LITTERATURE . 4 I. Le forceps : Histoire, indications et contre-indications . 4 II. Les conséquences physiques et psychologiques de l'accouchement voie basse par forceps . 6 II. 1. Les complications physiques maternelles . 6 II. 2. Les complications physiques néonatales . 6 II. 3. Les conséquences psychologiques maternelles . 6 III. Facteurs influençant le vécu de l'accouchement . 9 IV. Facteurs influençant le vécu de l'accouchement voie basse par forceps . 10 en prénatal . 10 en pernatal . 11 en postnatal . 11 V. L'anticipation en maternité . 12 VI. La Préparation à la Naissance et à la Parentalité : ses origines, ses objectifs, ses difficultés . 14 Deuxième partie ETUDE . 17 I. Matériel et méthodes . 17 I. 1. Problématique . 17 I. 2. Objectifs. 17 I. 3. Hypothèses de recherche . 17 I. 4. Méthodologie . 18 II. Difficultés rencontrées . 21 III. Echantillon . 21 III. 1. Caractéristiques démographiques . 21 III. 2. Caractéristiques obstétricales et néonatales . 22 III. 3. Caractéristiques des différentes PNP . 25 Troisième partie RESULTATS ET DISCUSSION . 27 I. Vécu de l'accouchement par forceps . 27 II. Etat psychique à J2 de l'accouchement par forceps . 28 II. 1. Baby blues . 28 II. 2. Lien mère-enfant . 28 II. 3. Stress aigu . 29 III. Facteurs pernataux différents du forceps et postnataux influençant le vécu . 30 III. 1. La douleur . 30 III. 2. La perte de contrôle . 32 III. 3. L'accompagnement en salle de naissance . 34 III. 4. L'ambiance autour de la parturiente . 37 III. 5. Les complications maternelles . 41 III. 6. Le débriefing postnatal . 43 IV. Pourquoi une PNP ? Quel apport pour l'accouchement ? . 45 IV. 1. Qu'attendaient les patientes de ces séances ? . 45 IV. 2. Information subie ? . 46 IV. 3. Les apports de la PNP pour l'accouchement . 47 IV. 4. Les informations parallèles pour l'accouchement . 48 V. Quelle appréhension du forceps ? . 51 V. 1. Quelle information en anténatal ? . 51 V. 2. Le déni du forceps . 51 V. 3. Quel usage de ces informations pour appréhender le forceps le jour J ? . 52 V. 4. Quelles réactions face au forceps ? . 54 V. 5. Le décalage entre la réalité de l'accouchement et ce qu'elles avaient imaginé . 55 V. 6. Le forceps mieux que la césarienne ? . 56 VI. Propositions pour améliorer la préparation de nos patientes . 57 VI. 1. Le souhait d'un cours entre hommes . 57 VI. 2. Des cours moins scolaires . 57 VI. 3. Plus de préparation autour de la douleur . 58 VI. 4. Et l'après accouchement, on en parle ? . 59 VI. 5. Elargir l'accès aux préparations alternatives . 61 VI. 6. Faut-il savoir toutes ces choses ? . 61 VI. 7. Laisser le choix d'accéder à l'information . 63 VII. Validité de l'étude . 65 VII. 1. Forces de l'étude . 65 VII. 2. Limites de l'étude . 65 Conclusion . 67 Bibliographie . 69 Annexes . 73 Liste des annexes Annexe 1 : Guideline des entretiens . 74 Annexe 2 : Evaluation de l'état maternel . 76 Annexe 3 : Echelle visuelle pour évaluer le vécu . 77 Annexe 4 : Evaluation du lien mère-enfant : Maternal to Infant Bonding Scale . 78 I Lexique AM : Allaitement Maternel ARCF : Anomalies du Rythme Cardiaque Foetal ATCD : Antécédent(s) BSS : Bosse Séro-Sanguine CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français CRP : Protéine C-Réactive DA : Délivrance Artificielle DC : Dilatation Complète DDC : Délivrance Dirigée Complète DDI : Délivrance Dirigée Incomplète Déch. : Déchirure DEE : Début des Efforts Expulsifs t : Intervalle de temps ELD : Episiotomie Latérale Droite EVA : Echelle Visuelle Analogique FCP : Fausse Couche Précoce FIV : Fécondation In Vitro HAS : Haute Autorité de Santé HDD : Hémorragie De la Délivrance ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection IVG : Interruption Volontaire de Grossesse LA : Liquide Amniotique NP : Non Progression du mobile foetal PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité RAM : Rupture Artificielle des Membranes RPM : Rupture Prématurée des Membranes RU : Révision Utérine SA : Semaine d'Aménorrhée SDN : Salle De Naissance Synto : Syntocinon Oxytocine VPN : Valeur Prédictive Négative VPP : Valeur Prédictive Positive W : Travail II Introduction L'accouchement est une intense épreuve pour le corps et l'esprit que certains assimilent à un marathon. Ainsi il n'est pas surprenant que l'accouchement soit source de morbidité dans le post-partum et que la durée comme la sévérité des symptômes psychologiques et physiques dépendent du mode d'accouchement (1) (2) Une étude anglaise de I. J. Rowlands et M. Redshaw (1) a montré que les femmes ayant accouché par forceps présentaient le plus mauvais état de santé et de bien-être (avec les femmes ayant accouché par césarienne non progammée), tandis que les femmes ayant accouché par voie basse spontanée (ou par césarienne programmée) étaient moins affectées par l'accouchement. A noter que les spatules n'ont pas été incluses dans cette étude étant donné leur usage peu répandu en dehors de la France (3). La majoration des symptômes psychologiques chez les patientes ayant accouché par forceps en comparaison avec les patientes ayant accouché par voie basse spontanée, peut s'expliquer par le fait que le travail est souvent plus long et laborieux, avec notamment des anomalies du rythme cardiaque fœtal, pouvant secondairement donner lieu à un manque de contrôle, à de l'inquiétude, à une intense période d'anxiété et d'incertitude pendant le travail et l'accouchement (1). Les auteurs constatent par ailleurs que ces patientes ont tendance à présenter des symptômes de stress post-traumatique durant de longues périodes après la naissance, avec un taux élevé par rapport à tous les autres modes d'accouchement (1) L'impact psychologique des accouchements instrumentaux fait l'objet d'un intérêt plus récent que celui de la césarienne (1), c'est pourquoi nous avons choisi d'étudier ces premiers et plus particulièrement le forceps, étant celui qui semble avoir le plus de conséquences psychologiques (mais aussi physiques, or ces dernières peuvent à leur tour influencer l'état psychologique des patientes) et ayant été pendant longtemps un des instruments les plus utilisés en France, bien qu'on observe un inversement de la tendance avec une utilisation plus fréquente des ventouses ces dernières années. En effet, d'après les Enquêtes Nationales Périnatales effectuées sur des échantillons de naissances en métropole, les forceps et spatules représentaient 7, 8% des accouchements en 2003 contre 3, 3% pour les ventouses, tandis qu'en 2010 les forceps représentaient 3, 9% des accouchements contre 2, 9% pour les spatules et 5, 3% pour les ventouses (4). 1 La question s'est posée d'étudier à la fois les forceps et les spatules mais cela nous a confronté à plusieurs problématiques : Le forceps est un instrument de préhension, de traction et de flexion (5) alors que les spatules sont des instruments de propulsion et d'orientation dont le mécanisme d'action et le maniement sont fondamentalement différents de ceux du forceps comme le précise le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) (6). Cependant, ils sont tous deux des instruments métalliques avec deux cuillers qui se placent de part et d'autre de la tête fœtale, ils ont des indications et des contre-indications similaires, et certains forceps se comportent davantage comme des spatules avec un effet de propulsion plus que de préhension (il s'agit des forceps à branches convergentes comme le forceps de Suzor (7), qui sont par ailleurs les seuls forceps autorisés lors de variétés transverses, avec les spatules et les ventouses (6). On pourrait alors émettre l'hypothèse que pour la patiente le vécu ne serait pas significativement différent. Cependant la littérature nous apprend aussi que les spatules sont plus protectrices vis à vis du fœtus et que ces deux instruments ne sont pas utilisés dans les mêmes conditions obstétricales ; en effet, le forceps est l'instrument de choix en cas de mauvaise impression clinique, notamment lorsque la deuxième phase du travail est longue voire la hauteur de présentation haute. Par ailleurs ces conditions défavorables augmentent le risque de lésions périnéales, donnant l'impression que le forceps est plus pourvoyeur de lésions périnéales sévères (8)(9). Or ces éléments peuvent tout à fait venir influencer le vécu psychologique de l'accouchement. Les spatules étant peu répandues en dehors de la pratique française, cela limite considérablement le nombre d'études à leur sujet et surtout les travaux comparant les spatules aux autres instruments. Le seul moyen de ne pas introduire de biais serait d'obtenir la preuve que l'impact psychologique des accouchements par forceps n'est pas significativement différent de celui des accouchements par spatules, or le peu d'études qui comparent les spatules aux forceps ne s'intéressent qu'à la morbidité physique maternofoetale. Si un accompagnement perpartum adapté des patientes confrontées aux forceps semble s'imposer, nos actions préventives en prénatal sont moins évidentes. La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande d'aborder les différents modes d'accouchement en prénatal lors de la consultation du 7e mois voire en séance de Préparation à la Naissance et à la Parentalité (PNP) (10)(11), mais comment l'aborder ? Toutes les femmes reçoivent-t-elles l'information et quelle information ? 2 Peu d'études s'intéressent à l'évaluation des bénéfices de la PNP dans le cadre d'un accouchement instrumental. Je me suis alors appuyée sur deux études, l'une étant française mais quantitative (2), l'autre étant qualitative mais anglaise (12). Ce qu'il en ressort c'est que la PNP n'influence pas significativement le vécu de l'accouchement instrumental et l'étude anglaise du professeur D. J. Murphy rajoute qu'il est nécessaire de l'améliorer. Cependant toutes deux sont critiquables. En effet, la première étudie les déterminants intervenant dans le vécu d'une extraction instrumentale, la PNP n'est alors qu'un facteur parmi d'autre qui mériterait d'être davantage développé. De plus, le caractère quantitatif de cette étude limite l'authenticité des récits des patientes et les informations recueillies sur le vécu. Pour ce qui est de la deuxième étude, sa principale limite est d'être anglaise car les pratiques anglaises diffèrent des nôtres, aussi bien pour l'accouchement que pour les préparations proposées aux patientes en anténatal. Ainsi leurs résultats ne sont pas tout à fait transposables à nos pratiques françaises. Enfin, concernant l'évaluation de la PNP de façon plus globale, de la même manière, la littérature n'apporte pas de réponse quant à son efficacité (13). Il parait nécessaire de poursuivre les tentatives d'évaluation de ces séances au travers d'études, en commençant déjà par baser l'évaluation sur les besoins des femmes ainsi que sur des objectifs éducationnels plutôt que sur des objectifs obstétricaux (les auteurs entendent par objectifs obstétricaux l'anxiété, la matrise du contrôle de soi et la participation active de la femme enceinte pendant le travail et l'accouchement entre autres) (13, 14). En attendant, la HAS incite les professionnels à évaluer régulièrement leur pratique et à adapter le suivi selon les besoins des patientes ou du couple (11). Ainsi une étude qualitative fondée sur des entretiens semi-directifs de patientes ayant accouché par forceps et ayant bénéficié d'une PNP classique, permettrait une réflexion autour de l'intérêt d'une préparation à la naissance pour optimiser le vécu de son accouchement et plus particulièrement lorsque ce dernier se complique d'une extraction instrumentale par forceps. Et enfin, quel serait le niveau d'information idéal ? Cet instrument pose précisément cette question puisque ce type d'information est pourvoyeur d'anxiété mais pourtant semble nécessaire au vu des statistiques puisqu'en 2010, 30 % des primipares dont la grossesse ne présentait pas de complication ont eu une extraction instrumentale (15). 3 Première partie DONNEES DE LA LITTERATURE I. Le forceps : Histoire, indications et contre-indications (5) Le forceps est un instrument d'extraction fœtale qui guide le mobile fœtal dans les voies génitales selon le même mécanisme que s'il était poussé par les efforts expulsifs maternels . Son origine remonte au XVI-XVIIe siècle avec l'invention par les frères Chamberlain de pinces séparables, droites et fenêtrées, articulées au moyen d'une corde et destinées à l'extraction des fœtus. Longtemps gardé secret, Hugh Chamberlain vend la moitié du forceps (une branche) à un accoucheur de la ville d'Amsterdam en 1693. Ce n'est qu'en 1753 qu'apparait la première publication décrivant le forceps de Chamberlain. Sa particularité est de ne comporter qu'une seule courbure fœtale, il s'agit d'un forceps droit. C'est Levret qui introduit la courbure pelvienne en 1748 pour permettre à l'instrument une meilleure adaptation à la forme de la filière pelvi-génitale. Depuis, différents forceps ont vu le jour dans le but de rendre l'instrument moins encombrant, plus facilement articulable, plus simple d'utilisation, moins traumatique physiquement. On décrit 400 types de forceps différents dans la littérature (7). (5) On peut distinguer en salle de naissance les forceps à branches croisées (Tarnier, Pajot, Levret, Simpson, Kielland) des forceps à branches convergentes (Demelin, Suzor). Au sein de la maternité parisienne de Port Royal, les praticiens ont le choix entre trois forceps : - Forceps de Tarnier : Apparu en 1877, ce modèle est largement employé dans les maternités francophones et plus particulièrement parisiennes. Il introduit une barre de traction qui permet de diriger la force suivant l'axe de l'excavation pelvienne independamment de l'appareil préhenseur (à savoir, les manches du forceps) et laisser ainsi la tête fœtale évoluer librement. - Forceps de Suzor : Ce forceps a pour objectif de réduire les compressions exercées sur la tête fœtale et sur les parois pelviennes. Sa courbure céphalique est de grand rayon et l'instrument est maintenu en contact avec la tête fœtale grâce à la convergence des branches et la résistance des tissus maternels. - Forceps de Pajot : Ce forceps comporte une courbure céphalique très prononcée mais une courbure pelvienne quasi nulle, c'est pourquoi il est employé uniquement à l'occasion de césariennes. 4 (6) La pose des forceps se fait à membranes rompues, sur une présentation céphalique engagée, à dilatation complète, dans des conditions d'asepsie rigoureuse, à vessie vide et la patiente doit être correctement analgésiée. Les indications des extractions instrumentales sont les suivantes : - Contre-indication à la poussée maternelle - Anomalies du rythme cardiaque fœtal faisant craindre la présence ou la survenue rapide d'une acidose fœtale - Fatigue maternelle - Insuffisance des efforts expulsifs maternels Pour ce qui est du dernier point, le CNGOF recommande d'envisager le recours à une extraction instrumentale à partir de 30 minutes d'efforts expulsifs avec un rythme cardiaque fœtal normal, dans la mesure o l'intensité des efforts expulsifs a été jugée suffisante sans progression du mobile fœtal (accord professionnel). La notion des 30 minutes est discutable et la maternité de Port Royal a choisi, après étude de la littérature, de s'autoriser un minimum de 45 minutes d'efforts expulsifs avec un rythme cardiaque fœtal normal chez des patientes à bas risque avant d'envisager une extraction instrumentale. Enfin, il n'est pas recommandé d'avoir recours aux instruments lorsque la présentation est partie haute, non engagée. 5 II. Les conséquences physiques et psychologiques de l'accouchement voie basse par forceps II. 1. Les complications physiques maternelles (16) Par rapport à la voie basse spontanée, on observe : - Une majoration significative du risque de déchirures périnéales sévères (périnée complet), et ce d'autant plus lorsque les conditions locales sont défavorables (à savoir : présentation haute, macrosomie, variété postérieure) - Le risque de déchirure vaginale, d'hémorragie du post-partum et de rétention urinaire aigu semble être augmenté - Un risque d'incontinence anale à moyen et long terme - Pas de différence significative du risque d'incontinence urinaire du post-partum ni de survenue d'un prolapsus génital - Une majoration des risques de douleurs périnéales, de dyspareunies et de troubles sexuels du post-partum, et ce d'autant plus qu'il existe des déchirures périnéales Les patientes sont plus souvent fatiguées voire épuisées et sont plus sujettes aux difficultés d'allaitement. Cependant ces manifestations, tout comme les douleurs périnéales, diminuent au cours des 3 premiers mois (1). II. 2. Les complications physiques néonatales (2, 8) On observe dans 50% des accouchements par forceps des ecchymoses et abrasions cutanées qui disparaissent en quelques heures à quelques jours dans la majorité des cas. Beaucoup plus rarement, on peut observer des céphalhématomes, des hématomes sous- galéaux, des fractures du crâne, des hémorragies intracrâniennes, des lésions oculaires, des paralysies faciales et du plexus brachial voire des traumatismes médullaires cervicaux. II. 3. Les conséquences psychologiques maternelles (1) L'étude de I. J. Rowlands et M. Redshaw constate que : - Bien que cela ne soit pas significatif, les patientes ayant vécu un accouchement instrumental présentent plus souvent des symptômes d'anxiété au cours du premier mois notamment 6 - Elles manifestent significativement plus de symptômes de stress post-traumatique (tels que des flashbacks, difficultés de concentration, problèmes de sommeil sans lien avec le bébé) L'état de stress post-traumatique est un état se caractérisant par le développement de symptômes spécifiques faisant suite à l'exposition à un évènement traumatique dans un contexte de mort, de menace de mort, de blessures graves ou d'agression sexuelle . La personne vit l'évènement ou en est témoin voire y est confrontée indirectement, éprouvant alors une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur (17). Les symptômes apparaissent habituellement dans les trois premiers mois suivant l'évènement traumatique, et son diagnostic ne peut être établi qu'après une latence d'un mois minimum. Pour combler la lacune engendrée par cette latence d'un mois, le DSM-IV introduit l'état de stress aigu afin de prendre en compte les réactions manifestées précocement (18). Les symptômes de l'état de stress aigu se regroupent en 5 catégories (19), à savoir : Symptômes envahissants (souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants ; cauchemars ; flashbacks ; détresse lors de l'exposition à des indices internes ou externes associés à l'évènement traumatique) Humeur négative Symptômes dissociatifs (incapacité de se rappeler un aspect important de l'évènement traumatique ; altération de la perception de la réalité, de son environnement ou de soi- même) Symptômes d'évitement (évitement des souvenirs, pensées, sentiments liés à l'évènement ; évitement des divers éléments rappelant l'évènement) Symptômes d'éveil (hypervigilance, troubles du sommeil, difficultés de concentration, réactions de sursaut exagérées, irritabilité) La durée des symptômes est de 3 jours à 1 mois après l'exposition à l'évènement traumatique. Selon une revue de la littérature publiée en 2009, les facteurs de risques principaux d'état de stress post-traumatique se regrouperaient en 3 grands groupes, à savoir la perception de l'expérience vécue par l'accouchée (douleur perçue au moment de l'accouchement ; perte de contrôle, sentiment d'impuissance et manque d'information sur les procédures mises en place ; faible soutien social perçu), les caractéristiques psychologiques de la femme (antécédents de traumatismes ou de soins psychologiques) et les caractéristiques médicales (niveau de médicalisation vécu pendant la grossesse et l'accouchement, mais il s'agirait principalement des attributions cognitives des femmes sur ces interventions médicales plus que de la 7 présence de complications médicales en elles-mêmes) (20). De plus, plusieurs études rapportent qu'une non-cohérence entre les représentations que la femme avait développé au cours de sa grossesse et la réalité est un facteur de risque de troubles psychologiques dans le post-partum (déception, culpabilité, traumatisme) (20). Une notion majeure se dégage de ce dernier paragraphe, à savoir qu'il semblerait que les femmes soient plus marquées par la perception qu'elles ont de leur accouchement que par les complications obstétricales objectives (2, 20, 21). - Les accouchements instrumentaux ne semblent pas influencer la survenue d'un baby blues dans le post-partum Le post-partum blues touche 50 à 80% des femmes. Il se manifeste entre le 2e et le 10e jour après l'accouchement et atteint un maximum de fréquence au 3e et 5e jour. Il est transitoire et spontanément résolutif. La symptomatologie est assez vaste (crises de larmes, labilité de l'humeur, irritabilité, troubles du sommeil, fatigue). Il semble être davantage en lien avec les bouleversements psychiques et hormonaux (2, 22, 23). - Il n'y a pas d'association entre le mode d'accouchement et la survenue d'une dépression du post-partum La dépression postnatale correspond à une pathologie dépressive à part entière généralement d'intensité modérée et les idées suicidaires restent rares (On peut citer parmi sa symptomatologie : découragement, sentiment d'incapacité, inquiétudes centrées presque exclusivement sur les soins à donner au nourrisson, fatigue, somatisation). Elle se manifeste dans les mois suivant l'accouchement (22). La majoration des symptômes psychologiques peut s'expliquer par le fait que le travail a tendance à être plus long et dystocique, exposant la patiente à un manque de contrôle, à de l'inquiétude, à de l'anxiété et à de l'incertitude tout au long du travail et de l'accouchement, mais aussi à un décalage accru par rapport à ses attentes (1). Fort heureusement les auteurs observent, en accord avec une étude norvégienne (24), que les symptômes s'atténuent au cours des 3 premiers mois. (2, 12) Enfin, l'accouchement instrumental peut parfois faire renoncer à une deuxième grossesse par peur de l'accouchement, cependant on constate que parmi les femmes qui n'y renoncent pas, la plupart disent préférer un accouchement par voie basse plutôt qu'une césarienne programmée. 8 III. Facteurs influençant le vécu de l'accouchement V. Mulot, à travers sa thèse de fin d'études, a supposé qu'il existait des facteurs pré, per et post-partum pouvant influencer le vécu de l'accouchement (2). Elle s'est appuyée sur son expérience personnelle croisée avec la littérature. Par ailleurs son travail regroupe plusieurs caractéristiques communes à celles évoquées par une étude sur l'évolution et les déterminants éventuels de l'anxiété périnatale de primipares (21). On peut ainsi distinguer : - Les facteurs intrinsèques, à savoir les ressources propres à la patiente : son histoire personnelle mais aussi ce qu'elle sait de l'histoire obstétricale de ses proches (famille, amis proches), son niveau socio-cuturel et son niveau d'éducation (qui influencent l'accès à l'information), ses connaissances sur l'accouchement et ses modalités - Les facteurs liés à l'environnement : le soutien aussi bien de l'équipe obstétricale que de l'accompagnant, la communication avec l'équipe et le niveau de compréhension de la patiente, son niveau de confiance en l'équipe obstétricale, l'ambiance globale de la salle de naissance (à savoir le nombre d'intervenants, l'entente des intervenants entre eux, les stimuli sensoriels tels que les bruits, les lumières, les contacts physiques) - Les facteurs liés à l'accouchement en lui-même : le mode d'entrée en travail, la durée du travail, le facteur douleur, la fatigue maternelle, l'urgence obstétricale, les complications materno-foetales, l'état de l'enfant à la naissance, la séparation mère- enfant - Les autres facteurs en parallèle : la sensation de perte de contrôle, les impressions maternelles vis à vis de l'accouchement, le décalage entre l'accouchement imaginé et la réalité, mais aussi l'état psychologique propre à la grossesse (c'est le concept de transparence psychique décrit par M. Bydlowski (25). Il s'agit d'un état de transparence o des fragments du préconscient et de l'inconscient viennent facilement à la conscience et o des évènements passés refont surface au moment spécifique de la grossesse. La grossesse inaugure alors l'expérience d'une rencontre intime avec soi-même , la femme enceinte fait face à une véritable période de conflictualité exagérée et de crise maturative influençant sa perception des évènements et pouvant générer des réactions inadaptées d'un point de vue extérieur telles que de l'angoisse, de l'agressivité, une attitude froide) 9 IV. Facteurs influençant le vécu de l'accouchement voie basse par forceps A travers son étude, V. Mulot (2) a conclu que le geste douloureux, l'impression de perdre le contrôle, les difficultés techniques éprouvées par l'obstétricien et la survenue de complications néonatales étaient des facteurs prédictifs de mauvais vécu de l'extraction instrumentale. De plus elle a retrouvé une association significative entre le sentiment de peur et un mauvais vécu de ce type d'accouchement. Elle a constaté par ailleurs une tendance, bien que non significative, à un vécu plutôt meilleur lorsque le forceps était réalisé devant des anomalies du rythme cardiaque foetal plutôt que lors d'un défaut de progression ; le sentiment d'échec, de culpabilité, la peur éprouvée, pouvant être influencés par le contexte et l'indication du forceps. Pour améliorer ce vécu, différentes actions peuvent être mises en place en prénatal La HAS (10, 11) recommande d'informer les femmes enceintes pour mieux les préparer, en cours de PNP mais aussi en consultation. Cependant ces informations ne sont pas toujours le reflet de la réalité voire elles sont soumises à un niveau d'attention variable et à un certain degré d'interprétation pouvant alors limiter leur effet comme l'évoque V. Mulot (2). Ainsi dans son étude quantitative française en 2014 sur les facteurs de risque ante, per et post- partum pouvant influencer le vécu de l'extraction instrumentale, elle conclut que la PNP n'influence pas significativement le vécu de l'extraction instrumentale et 18, 2% des patientes ayant bénéficié d'une préparation à la naissance ne l'ont finalement pas jugée utile. Le professeur D. J. Murphy (12) avait déjà fait ce constat en 2003 à travers une étude qualitative anglaise auprès de 27 patientes ayant vécu un accouchement instrumental ou une césarienne au cours de la deuxième phase du travail. En effet, elles furent nombreuses à se dire réservées quant à l'utilité de la PNP. Les principales critiques étaient que les informations sur le sujet étaient insuffisantes ou inadaptées, avec notamment un manque de considération de l'impact émotionnel de ce type d'accouchement et un écart important entre l'information reçue lors de ces cours et la réalité de l'accouchement. De plus, ces dernières ont critiqué les projets de naissance qu'elles jugeaient non réalistes. Elle en concluait alors qu'il y avait une réelle nécessité d'améliorer la PNP et de permettre une approche plus réaliste du projet de naissance. S'agissant d'un constat se rapportant à des pratiques anglaises, nous ne pouvons donc pas transposer pleinement ces résultats à nos pratiques françaises. 10 en pernatal (2) Les interactions avec les professionnels de santé peuvent influencer indirectement le vécu de l'extraction instrumentale lorsqu'elles provoquent un sentiment de peur, de perte de contrôle chez la patiente, ou en modifiant la perception que la femme a de l'intervention (or on a évoqué précédemment l'influence de la perception de l'accouchement sur son vécu). Ces interactions regroupent aussi bien l'ambiance de la salle (stress, agitation) que le nombre d'intervenants et leur attitude (notamment la manière dont la sage-femme va introduire l'intervention médicale, le comportement du médecin), l'annonce de l'extraction, la qualité de l'information reçue et surtout la qualité de l'information perçue (si l'information n'a pas pu être claire, précise, compréhensible, notamment lorsque l'intervention se déroule dans l'urgence, elle devra alors être réitérée légèrement à distance de l'accouchement ; et lorsqu'une information de qualité a pu être fournie en salle de naissance, elle n'est pas toujours correctement assimilée par la patiente car cette information est soumise à un certain degré d'interprétation et d'attention variable). Une prise en charge adaptée de la douleur est à son tour essentielle car la perception douloureuse est pourvoyeuse de plus mauvais vécu, l'équipe d'anesthésie doit être prévenue de la réalisation du forceps afin d'adapter l'analgésie si besoin. Enfin il est nécessaire que l'équipe, et la sage-femme notamment, s'attache à accompagner la patiente en l'encourageant, en la rassurant et la confortant dans ses capacités afin qu'elle reste actrice de son accouchement mais aussi dans le but de tempérer les sentiments de peur et de perte de contrôle. en postnatal D. J. Murphy évoque la nécessité de reparler de l'accouchement à distance, une fois que les femmes se sont remises de leurs émotions. Cependant les études ne parviennent pas à déterminer le moment, le lieu idéal voire le type de prise en charge idéal pour rendre cette intervention la plus pertinente possible, de plus on ne peut pas conclure sur l'efficacité des entretiens postnataux dans la réduction des mauvais vécus et des dépressions postnatales puisque les études sont controversées. Elles semblent tout de même s'accorder à dire qu'il faut revoir les patientes dans le post-partum afin de répondre à leurs interrogations, à leurs inquiétudes, réexpliquer les points restés incompris voire pouvoir leur proposer secondairement un entretien avec un psychologue (2, 12). 11 V. L'anticipation en maternité D'après S. Missonnier (26), psychologue et psychanalyste, l'anticipation sous forme comportementale, affective et fantasmatique est une réponse à l'incertitude face à laquelle l'être humain est confronté . C'est donc parce qu'il y a une incertitude que nous anticipons afin de ne pas se retrouver désemparé le jour J. Toutefois cette anticipation doit être tempérée sans tomber dans l'excès, dans une prévision exacte du futur. Il s'agit alors d'une inscription dans un processus de symbolisation de la diversité et de la complexité des scénarios possibles . G. Favez (27) résume parfaitement cette notion en 1958 : C'est à pouvoir rencontrer l'imprévu qu'il faut être préparé et non à tout prévoir . S. Missonnier considère alors qu'une anticipation excessive, qu'il qualifie de maniaque , peut conduire à un agir désorganisé et à l'inverse un refus d'anticipation ou son absence plonge dans l'ombre et paralyse . Il faut donc une anticipation tempérée et adaptée. L'anticipation est naturellement génératrice d'angoisse. Deux formes d'angoisses ont été décrites par S. Freud, et dont les notions ont été reprises par J. Laplanche et J. B. Pontalis en 1967 (28, 29) : - L' angoisse signal , terme introduit par Freud en 1926 et désignant un dispositif mis en action par le moi, devant une situation de danger, de façon à éviter d'être débordé par l'afflux des excitations. Le signal d'angoisse reproduit sous une forme atténuée la réaction d'angoisse vécue primitivement dans une situation traumatique, ce qui permet de déclencher des opérations de défense . Elle est donc volontaire, consciente et aurait pour fonction de tenter d'éviter ce danger. - L' angoisse automatique ou traumatique désignant la réaction du sujet chaque fois qu'il se trouve dans une situation traumatique, c'est-à-dire soumis à un afflux d'excitations, d'origine externe ou interne, qu'il est incapable de matriser . Elle est involontaire et inconsciente. L'angoisse signal signe le travail d'anticipation en cours et protègerait contre l'effroi (c'est une anticipation adaptative permettant de mentaliser une éventualité), toutefois l'angoisse automatique est la version pathologique de l'angoisse signal et empêche toute adaptation (elle fige et rend incapable d'anticiper les situations difficiles). Cette dernière nécessite un accompagnement plus spécifique et sur mesure. 12 Comment définir l'excès et le défaut d'anticipation ? S. Missonnier (26) considère l'anticipation comme une variable individuelle, familiale, institutionnelle et sociétale , ainsi l'anticipation ne sera pas la même d'un sujet à l'autre et doit donc s'ajuster au cas par cas. Se pose ensuite la question de la place de la PNP et de l'anticipation soignante dans ce processus. D'après S. Missonnier, elle doit être sur mesure et suppléer l'anticipation parentale sans l'altérer, notamment en prenant en considération les vulnérabilités de chacun par le biais des angoisses traumatiques perçues à l'occasion de l'entretien du 4e mois ou ultérieurement. L'avantage de la PNP est d'offrir un cadre stimulant, régulant et contenant la mise en récit anticipatrice des craintes liées à l'incertitude de l'avenir mais elle doit veiller à ne pas entraver la créativité anticipatrice spontanée des parents qui vont bien en empêchant l'inquiétude adaptée de s'exprimer. Pour illustrer cela, S. Missonnier prend pour exemple une patiente exprimant une angoisse d'anomalie foetale à l'occasion d'une échographie : elle exprime alors une angoisse signal tout à fait physiologique et qui participe à son travail d'anticipation. L'échographiste, en lui assurant que son enfant est parfait , vient museler cette inquiétude adaptée et expose alors à l'effroi si l'enfant venait à présenter une anomalie congénitale. 13 VI. La Préparation à la Naissance et à la Parentalité : ses origines, ses objectifs, ses difficultés (14, 30, 31) La PNP trouve principalement ses origines dans la méthode d'accouchement sans douleur, aussi nommée psychoprophylaxie obstétricale en 1958, développée par des médecins soviétiques et importée en France par le Dr Lamaze. Cette méthode repose sur le concept que l'accouchement est un phénomène naturellement indolore et que la douleur proviendrait alors d'un mauvais conditionnement psychique. C'est à dire que le cerveau interprèterait mal les signaux que l'utérus lui envoie et de cela découlerait la douleur provoquée par les contractions utérines. La solution résiderait alors dans l'éducation des femmes enceintes. Cette éducation est double puisqu'elle consiste en la transmission de connaissances scientifiques et médicales, mais aussi dans l'apprentissage des procédés d'indolorisation à travers des exercices de respiration et de postures. Avec l'apparition de l'anesthésie péridurale au cours des années 1970, la méthode d'accouchement sans douleur perd le concept clé qui la fonde, à savoir que la douleur de l'accouchement n'aurait pas d'origine somatique. Cependant elle perdure à travers les cours de Préparation à la Naissance qui ont depuis évolués jusqu'à devenir des cours de Préparation à la Naissance et à la Parentalité au cours des années 2000 et qui se sont diversifiés. Cette préparation à la naissance incarne alors l'approche alternative à la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement en parallèle des produits pharmaceutiques, appareillages techniques et interventions médicochirurgicales comme l'évoque M. Vuille (30). M-R. Bernard et C. Eymard (31) amènent la notion qu'actuellement la PNP a des ambitions qui dépassent la simple prévention. En effet, la PNP s'inscrit dans une démarche éducative qui ne se réduit pas à une transmission passive d'informations mais qui tend à ce que les femmes puissent être plus autonomes, plus confiantes en leur capacités et puissent faire preuve de participation active. Il s'agit de prendre une place dans la construction et l'appropriation des savoirs et des compétences qui leurs sont nécessaires pour s'adapter à leur nouveau rôle . On n'inculque pas une norme mais on accompagne les femmes et les couples au sein d'une expérience qui leur est propre. D'après les Enquêtes Nationales Périnatales effectuées sur des échantillons de naissances en métropole, la Préparation à la Naissance et à la Parentalité s'est par ailleurs bien développée auprès des primipares puisqu'elles étaient 73% à y participer en 2010 contre 67% en 2003 (4) 14 Concernant les préparations alternatives (sophrologie, préparation aquatique, haptonomie, acupuncture, shiatsu, yoga, chant prénatal, hypnose), elles apportent un bagage supplémentaire à la femme voire au couple en favorisant les interactions et la communication avec l'enfant porté, en libérant les tensions du corps et de l'esprit, en initiant aux techniques de relaxation, en travaillant les postures et la respiration etc La femme ou le couple choisit la méthode qui lui correspond en fonction de ses objectifs mais aussi en fonction de sa personnalité. Ces méthodes peuvent accompagner un projet d' accouchement naturel sans pour autant remplacer la préparation classique fournissant les bases théoriques (14) (11) (32). A. Azizoudine Kinney a cherché à mettre en évidence les points forts et les points faibles de la PNP dans son état actuel (en 2011) à travers son mémoire de fin d'études de sage-femme (14). Ainsi, elle a mis en évidence 5 points principaux qui animent la PNP : - L'apport d'informations - Permettre aux patientes de prendre confiance en elles et en leurs capacités - Un moment d'échange, de rencontre et de partage, aussi bien avec les professionnels de santé qu'avec d'autres femmes enceintes voire de couples - Une préparation physique et pratique à l'accouchement - Rendre les patientes actrices de leur accouchement (en leur offrant une meilleure compréhension de ce qui se joue et la possibilité de participer aux décisions) et elle a retrouvé les points faibles suivants : - Un accès parfois difficile (en terme de places, d'horaires, de prix) - Une approche moins personnalisée et plus théorique lorsqu'il y a un nombre important de participants - Un décalage entre ce qui est dit lors de ces séances et la réalité, notamment lorsque la patiente se retrouve confrontée à une situation d'urgence obstétricale, voire lorsque le projet de naissance n'est pas respecté ou encore quand les protocoles et pratiques de la maternité s'opposent aux informations transmises par la sage-femme - Une variabilité inter-professionnels de l'information donnée, voire des contradictions L'Enquête Nationale Périnatale de 2003 (33) a recherché les motifs de non participation des primipares et retrouvait que dans un tiers des cas il s'agissait d'un choix personnel, ou alors les séances ne leur étaient pas proposées (19, 9%), elles habitaient trop loin (13, 5%), elles 15 avaient une pathologie contre-indiquant ces séances (13, 4%), ou encore les horaires n'étaient pas adaptés à leur emploi du temps (7, 6%). Mais pour quelles raisons certaines primipares font-elles le choix de ne pas participer à ces séances ? Et finalement, qui sont ces femmes qui n'y participent volontairement pas ? S. Missonnier a émis l'hypothèse en 2006 (26) de groupo-non compatibilité chez les femmes revendiquant l'absence de souhait de participer aux cours de PNP et dans une moindre mesure chez celles qui exprimaient d'autres raisons, partant du constat que dans un contexte post-traumatique les parents pouvaient exprimer des résistances parentales pour exposer leur détresse au sein d'un groupe perçu alors comme un amplificateur de vulnérabilité . P. Sauvegrain, sage-femme doctorante en sociologie à l'Unité de Recherche Migrations et Société (URMIS), apportait à son tour des éléments de réponse en 2008 à travers son article intitulé Toutes les femmes ont-elles accès aux séances de préparation à la naissance ? (34). Pour répondre à la première question elle proposait deux explications, à savoir une mauvaise matrise de la langue française et le fait de ne pas se sentir à l'aise de venir à ces cours. La deuxième explication rejoignant ainsi l'hypothèse de groupo-non compatibilité de S. Missonnier. Ensuite elle a identifié trois groupes de femmes primipares qui ne participent pas à ces séances : les femmes immigrées , les femmes issues des milieux populaires et celles qui se qualifient elles-mêmes d'isolées . Enfin, à travers son article elle évoquait le fait que ces séances ne sont pas réellement accessibles à toutes et qu'il faudrait alors travailler sur ce point, soit en créant plus de formules de séances, soit en prenant conscience de ce qui rend ces cours inaccessibles à certaines et en s'en affranchissant. Finalement, c'est tout l'intérêt de l'entretien du 4e mois qui permet une approche plus psychosociale et ainsi d'adapter notre offre à chacune. En effet c'est le moment idéal pour s'inquiéter de leurs besoins comme de leurs inquiétudes et pour leur présenter la Préparation à la Naissance et à la Parentalité. L'idéal étant de constituer les groupes de PNP en fonction de cet entretien afin que chacun/chacune se sente à l'aise et que ces séances soient en accord avec leur demande. 16 Deuxième partie ETUDE I. Matériel et méthodes I. 1. Problématique Comment les patientes appréhendent-elles l'accouchement instrumental par forceps en ayant bénéficié d'une Préparation à la Naissance et à la Parentalité classique, et quelles différences selon le niveau d'information reçu ? I. 2. Objectifs Rechercher ce qui au sein de la PNP a été utile aux patientes pour mieux vivre leur accouchement Rechercher une association entre les niveaux d'information en anténatal et le vécu de l'accouchement Reconsidérer nos actions en prénatal pour améliorer le vécu de l'accouchement instrumental par forceps I. 3. Hypothèses de recherche La PNP classique peut être associée à une amélioration du vécu de l'accouchement instrumental par forceps en ayant mentionné son éventualité ainsi que les indications et le déroulement de cette intervention, favorisant alors une meilleure compréhension de la situation par la parturiente La PNP classique dans sa globalité peut être associée à une amélioration du vécu de l'accouchement instrumental par forceps en rendant les patientes actrices de leur accouchement, en les préparant à l'imprévu et aux éventuels obstacles afin qu'elles sachent trouver les ressources en elles-mêmes pour les surmonter Le niveau d'information à fournir va dépendre de la personnalité de chaque patiente et de leurs besoins 17 I. 4. Méthodologie I. 4. a. Type d'étude Etude qualitative à type d'entretiens semi-directifs au sein d'une population composée uniquement de primipares ayant accouché par forceps sous analgésie péridurale et ayant eu recours à une préparation à la naissance classique en anténatal I. 4. b. Choix de la population CRITERES D'INCLUSION CRITERES D'EXCLUSION - Primipare pour s'affranchir de - Multipare l'expérience des précédents - Antécédents de mort foetale in accouchements utéro, d'interruption médicale de - Participation à des cours de PNP grossesse, de fausse couche tardive classiques PNP classique au lieu de - Antécédents psychiatriques et/ou PNP basées davantage sur des prise de psychotropes exercices et sur un ressenti corporel - Césarienne après tentative de puisque nous évaluons principalement forceps l'apport théorique basique attendu de - Sans analgésie péridurale ces préparations - Présentation foetale céphalique - Accouchement voie basse par forceps - Sous analgésie péridurale pour s'affranchir du facteur douleur autant que possible - A terme ( 37 SA) pour s'affranchir de l'impact psychologique de la naissance prématurée et des potentielles complications néonatales liées à la prématurité - Singleton - Né vivant - Grossesse obtenue spontanément ou 18 - Terme < 37 SA - Patiente ne parlant pas français - Déni de grossesse - Grossesse non acceptée - Grossesse marquée par une pathologie foetale nécessitant une prise en charge précoce néonatale - Grossesse à haut risque ayant nécessité un suivi médical particulier - Pathologie maternelle sévère nécessitant un passage au bloc après l'accouchement - Dystocie des épaules l'agitation et la réalisation des manoeuvres peuvent par procréation médicalement surprendre la patiente, le risque étant assistée que le souvenir de la dystocie des - Grossesse désirée ou inopinée mais épaules vienne altérer partiellement bien acceptée celui du forceps - Avec ou sans suivi psychologique - Hémorragie de la délivrance de la (hors psychiatrie, hors prise de médicaments psychotropes) même manière, le souvenir de l'hémorragie peut venir faire de - Changement d'instrument ce l'ombre à celui du forceps. Au delà de changement d'instrument peut 500 ml de pertes sanguines, la prise en potentiellement illustrer un double charge multidisciplinaire présente un échec : celui de l'accouchement par potentiel traumatique, d'autant plus voie basse spontanée sans aide que cette hémorragie est associée à un instrumentale et celui du premier risque vital puisqu'il s'agit de la instrument. Cette situation apporterait première cause de décès maternel en des informations supplémentaires sur France (35), et les gestes pratiqués la capacité de faire face à un accouchement d'autant plus compliqué, tout en restant dans la thématique principale I. 4. c. Lieu d'étude peuvent s'avérer très invasifs dans le but de sauver la vie de la patiente Les patientes ont été recrutées au sein de la maternité parisienne de Port Royal (avec autorisation du Professeur Goffinet). Le choix de cette maternité s'explique par le nombre important d'accouchements par an, la pratique d'extractions instrumentales par forceps et une information quasiment systématique des nullipares sur la PNP. L'objectif étant d'assurer un recrutement suffisant dans le temps imparti. Les entretiens se sont tous déroulés dans les chambres des patientes en suites de couches à J2, avec une patiente pour qui l'entretien a dû être interrompu et poursuivi à J3. I. 4. d. Période d'étude 10 entretiens au total sur une période discontinue de 3 mois : du 11/05/16 au 20/06/16 et du 01/09/16 au 04/11/16. 19 I. 4. e. Outils d'enquêtes Le recrutement des patientes s'est effectué en se rendant sur place le plus régulièrement possible, en suites de couches. La présence de tableaux résumant les principales caractéristiques des patientes hospitalisées dans les différents services et quotidiennement mis à jour ont facilité la démarche. Les patientes étaient vues en entretien à J2 (J0 étant le jour de l'accouchement) afin de procéder à un recueil le plus authentique et le plus complet possible de leur ressenti (en effet à distance il existe un biais de mémorisation mais aussi la possible influence d'évènements nouveaux secondaires au séjour en maternité). Tous les entretiens ont été enregistrés et retranscrits sur Word secondairement. Les entretiens ont été complétés par : Un recueil de données dans le dossier médical de la mère et de l'enfant Deux auto-questionnaires : le Maternal to Infant Bonding Scale (Taylor et al. ) qui donne accès à un score de MIB (36) et un second que nous avons créé à partir de la définition du stress aigu du DSM-5 (19) et de celle du baby blues du CNGOF (22), dans le but d'évaluer l'état psychologique de la patiente depuis son accouchement à travers des données plus quantifiables et comparables entre elles, en complément des entretiens (le dernier questionnaire fait appel à une échelle de Likert allant de 1 à 5) annexes 2 et 4 Une échelle de 10 à 10 (en passant par 0 vécu neutre) comme pour l'Echelle Visuelle Analogique (c'est à dire que la patiente n'a pas l'échelle numérique en face d'elle mais juste une échelle visuelle ; c'est nous qui interprétons alors le chiffre associé à la position du curseur que la patiente place sur l'échelle) afin de coter le vécu du décalage perçu entre l'accouchement imaginé et l'accouchement réel mais aussi le vécu de l'accouchement annexe 3 Un entretien test a été effectué auprès d'une amie deuxième pare afin de tester la durée de l'entretien et la pertinence des questions. Durée des entretiens : entre 20 minutes et 1 heure avec une moyenne de 45 minutes par entretien. 20 II. Difficultés rencontrées Nous avions initialement envisagé de constituer un groupe témoin de patientes n'ayant bénéficié d'aucune PNP afin de pouvoir apprécier davantage l'apport d'une préparation à la naissance. Toutefois le recrutement de ces dernières s'est avéré délicat. En effet, 2 patientes ont répondu à ces critères mais n'ont pas pu être incluses dans l'étude secondairement (la première ayant annulé l'entretien devant des complications digestives néonatales, la seconde présentant quant à elle une grossesse à haut risque très médicalisée). Devant la proportion moindre de patientes sans PNP répondant à nos critères d'inclusion et d'exclusion, nous avons pris la décision de ne pas constituer de groupe témoin afin de respecter le temps imparti. Un entretien a dû être interrompu à J2 alors que la patiente était épuisée, il a pu être poursuivi à J3 dans de meilleurs conditions, sans perturber l'analyse secondairement. Enfin, une patiente ne se souvenait plus si le sujet du forceps avait été abordé en cours de PNP. J'ai alors contacté sa sage-femme qui m'a confirmé avoir traité cette information. III. Echantillon Notre échantillon se compose de 10 femmes ayant accouché à Port Royal entre le 9 mai et le 4 novembre 2016 et dont les prénoms ont été modifiés afin de préserver leur anonymat. III. 1. Caractéristiques démographiques Les patientes étaient toutes âgées de 25 à 35 ans à l'exception de Marine, âgée de 36 ans. Toutes ont fait des études supérieures et toutes présentaient un bon niveau socio-économique, toutefois Hélène appartenait à la classe moyenne-inférieure au moment de l'entretien d'après l'aide à la classification de P. A. Genoud (37). Aucune patiente n'était isolée, toutes vivaient en couple et toutes parlaient français. Ainsi, notre échantillon est homogène et par ailleurs nous constatons qu'il ne contient pas de femme immigrée, issue des milieux populaires ou isolée, ce qui correspond aux observations de P. Sauvegrain concernant la population type retrouvée en cours de PNP (34). 21 III. 2. Caractéristiques obstétricales et néonatales Toutes les grossesses étaient désirées et toutes ont été obtenues spontanément à l'exception de celle de Fabienne (4e tentative de FIV ICSI). Toutes les patientes étaient primipares (toutefois Nadia avait fait 2 FCP auparavant et Paola 2 IVG médicamenteuses) et toutes ont présenté une grossesse à bas risque obstétrical. Toutes se sont mises en travail spontanément, toutefois le travail de Nadia a été dirigé dès l'entrée en salle de naissance devant une CRP augmentée. Gestion du travail Complications du travail Toutes ont accouché par forceps de Tarnier sous analgésie péridurale, les forceps ont tous été posés sur des présentations foetales antérieures. Indications du forceps 22 Laure Chloé Marine Elise Sarah Fabi- Maud Nadia Hélène Paola Membranes rompues à l'entrée en OUI (H) SDN OUI x x x enne OUI (H) OUI OUI (H) x OUI (H) Durée du W 613h < 6h 6-13h 6-13h 6-13h 6-13h > 13h 6-13h 6-13h Indication ARCF ARCF ARCF NP ARCF NP ARCF ARCF ARCF NP du forceps NP t DC-DEE 2-3h < 1h < 1h 3h 3h < 1h 3h < 1h 2-3h t DEE 30-45 30 30min 30 pose du min min min 30 min >45 min 30 30min 30min min >45 min forceps Au moment du forceps : partie partie partie partie partie partie partie partie partie partie présentation moy- haute moy- haute moy- moy- moy- moy- engagée enne enne enne enne enne enne moy- enne moy- enne Difficultés pendant le forceps x Durée totale des efforts 43 x 15 expulsifs min min EVA au moment de 7/10 l'expulsion Algie 0 x 34 min 0 x 31 x 19 1h03 min min 0 7/10 3/10 Algie x x 2 poses Change- ont été ment néce- d'opéra- ssaires teur 27 min 0 25 min 0 30 min 5/10 9/10 Algie Algie x 1h06 Notes : x Aucun ; H Hospitalisée en pré-travail pour RPM avant passage en SDN EVA au moment de l'expulsion * * * * * réelle algie exprimée 23 Laure Chloé Marine Elise Sarah Fabi- Maud Nadia Hélène Paola Mode de DDI- enne DDC RU (pour Délivrance RU DDC DDC DDC DDC DDC début d' DA-RU DDC DDC HDD) ELD ELD ELD Périnée Déch. ELD ELD ELD Déch. ELD ELD ELD Déch. ELD (classification 1er française) degré 1er degré Couleur du Méco- LA Clair nial Clair Clair Teinté Clair x x x x Léger Marques x bleu de BSS BSS forceps x x Séparation mère-enfant Retentisse- ments néonataux du forceps (marques, BSS, algie) 1er degré Clair OUI ( Marques Clair x Clair OUI ( Clair x x Marques Marques Marques de Marques de de forceps de forceps de forceps BSS forceps BSS forceps sur les algie en BSS joues SDN Il n'y a pas eu de complication thromboembolique ni infectieuse en post-partum. Aucune infection materno-foetale n'a été diagnostiquée. Il n'y a pas eu non plus d'hémorragie de la délivrance, cependant Maud a présenté des saignements supérieurs à la normale immédiatement après la délivrance et qui ont rapidement été jugulés par les thérapeutiques de première ligne, aboutissant à une estimation des pertes sanguines totales inférieure à 500 ml. Tous les nouveau-nés avaient un Apgar > 7 à 5 min. On note toutefois que le nouveau né de Maud avait un pH < 7, 0 à la naissance et a très bien récupéré par la suite. Aucun nouveau-né n'a nécessité de geste de réanimation et aucun n'a présenté de lésion traumatique. Tous étaient eutrophes à l'exception du nouveau-né de Marine qui était macrosome. 2 patientes seulement (Fabienne et Hélène) se sont plaintes de douleurs modérées au niveau de la cicatrice de l'épisiotomie en suites de couches malgré les antalgiques. Les issues obstétricales et néonatales des patientes de notre échantillon sont donc comparables entre elles. 24 III. 3. Caractéristiques des différentes PNP III. 3. a. La PNP classique Tous les cours de préparation à la naissance se sont déroulés en libéral. Ces séances pouvant s'organiser sous forme de séances individuelles ou collectives, l'histogramme suivant représente la part de ces dernières pour chaque patiente (sans compter l'Entretien Prénatal Précoce qui s'effectue obligatoirement en individuel (11) : Répartition des séances collectives et individuelles Pour les séances collectives, les groupes étaient constitués de 2 à 6 patientes. La présence des pères (aux séances individuelles et/ou collectives) n'était pas systématique : Laure Chloé Marine Elise Sarah Fabi- Maud Nadia Hélène Paola enne 1 Oui, aux 1 séance Oui, à Acceptés 1 séance A Présence séance séances avec les Non Non certains mais non de pères Non assisté à des pères en indivi- papas cours venus et 1 en couple duelles couple toutes les séances Enfin, Fabienne a eu le choix de suivre certaines séances en individuel ou en collectif selon la sensibilité du sujet et Paola a eu le choix de 7 séances sur 15, en individuel ou en collectif. 25 III. 3. b. Autres sources d'information pour l'accouchement (excluant celles ayant servi uniquement à la grossesse ou au post-partum) Autres sources d'information pour l'accouchement * * Marine ne s'est référée à aucune autre source d'information que la PNP classique pour son accouchement (toutefois nous ne savons pas si elle a reçu de son entourage des récits sur l'accouchement) mais elle ne les a pas exclues pour autant pour répondre à d'autres interrogations ponctuelles, à d'autres besoins au cours de sa grossesse (internet et yoga). Toutes les patientes avaient une partie de leurs séances de PNP classique consacrée à la respiration et à l'apprentissage de la poussée pour le jour de l'accouchement. Cependant 3 patientes ont approfondi cet enseignement à travers des séances de yoga et/ou de sophrologie supplémentaires comme l'illustre l'histogramme ci-dessus. 26 Troisième partie RESULTATS ET DISCUSSION C'est à pouvoir rencontrer l'imprévu qu'il faut être préparé et non à tout prévoir G. FAVEZ, De la contestation, 1958 I. Vécu de l'accouchement par forceps Sur nos 10 patientes interrogées, 7 ont exprimé un vécu positif de leur accouchement, Nadia et Marine ont exprimé un vécu ni positif ni négatif et Laure a décrit un vécu très négatif. Parmi les 7 patientes dont le vécu a été positif, Elise, Hélène, Fabienne et Sarah sont celles dont le vécu a été le meilleur d'après leur auto-évaluation. Vécu de l'accouchement (par auto-évaluation) Les patientes ont majoritairement employé des termes relatifs à la joie, la sécurité, la satisfaction pour décrire leur accouchement et ont spontanément souligné l'accompagnement de qualité dont elles avaient bénéficié en salle de naissance : bonne prise en charge , encadré , confortable , soulagement , joie , heureuse fin , détendue , sans problème . En parallèle, elles ont aussi évoqué un accouchement long , fatiguant , éprouvant , dur , intense voire douloureux pour Hélène, Sarah et Laure. Le caractère long de l'accouchement ne semble pas avoir influencé négativement leur vécu puisque sur les 6 patientes concernées, 5 ont décrit un vécu positif et 1 patiente seulement a décrit un vécu ni positif ni négatif. Toutefois l'aspect douloureux sera discuté plus loin. 27 II. Etat psychique à J2 de l'accouchement par forceps II. 1. Baby blues Sarah et Nadia présentaient des symptômes de baby blues au moment de l'entretien, à savoir des difficultés de sommeil sans lien avec le bébé ( J'ai un peu de mal à m'endormir, à lâcher prise ), un sentiment d'incompétence maternelle et de débordement ( Comment il faut s'en occuper, est-ce qu'il est bien, comment faire qu'il tète, qu'il maigrisse pas, que je dorme, qu'il dorme, enfin ça fait trop quoi ), des pleurs (notamment lors de l'entretien) et une asthénie. Ces symptômes sont en accord avec ceux décrits par les Dr L. Alvarez et V. Cayol dans leur livre Psychologie et psychiatrie de la grossesse (38). A chaque fois, les symptômes se sont manifestés suite à des difficultés liées au nouveau-né. Pour Sarah il s'agissait d'une perte pondérale qu'elle estimait importante dans un contexte de difficultés d'allaitement au sein et pour Nadia il s'agissait d'une suspicion d'infection materno-foetale qui venait tout juste d'être infirmée mais génératrice de stress. Notre étude ne peut pas conclure quant à l'influence d'un accouchement par forceps sur la survenue d'un baby blues, toutefois nos résultats ne montrent pas d'association, ce qui rejoint les conclusions de I. J. Rowlands et M. Redshaw (1). II. 2. Lien mère-enfant Tous les liens mère-enfant étaient bons à l'exception de Sarah pour qui le score de MIB s'élevait à 6. Toutefois ce résultat semble être la conséquence du manque de confiance de la patiente en ses capacités de maternage, lui même en lien avec son état émotionnel actuel (baby blues). Elle décrivait un manque d'accompagnement en suites de couches contrastant fortement avec l'accompagnement très marqué en salle de naissance, d'autant plus qu'elle s'attendait à beaucoup de soutien, étant encore à l'hôpital : En fait l'objectif de l'hôpital c'est de nous pousser à être autonome avec notre bébé mais c'est hyper rapide . L. Alvarez et V. Cayol estiment que la rencontre avec le nouveau-né, fragile et vulnérable, impose à la jeune mère l'exercice de sa fonction maternelle avec une intensité dépassant ses anticipations de fin de grossesse , pouvant conduire au tableau du baby blues. Quand bien même les patientes ont pu bénéficier d'une préparation à la naissance abordant la rencontre avec l'enfant, il est nécessaire d'accompagner les femmes au moment de cette transition, ces deux approches étant complémentaires. 28 II. 3. Stress aigu Aucune patiente n'a présenté de stress aigu à J2, cependant Hélène semble avoir vécu un accouchement traumatogène et dont le potentiel traumatique aurait été matrisé par l'anticipation anténatale et l'accompagnement en salle de naissance. Premièrement, elle dit entendre son bébé pleurer la nuit alors qu'il ne pleure pas ( Il pleure pas mais moi je l'entends dans ma tête. Je crois que je suis un peu angoissée. La première nuit je me suis réveillée tous les quarts d'heure pour voir si il respirait, j'avais trop peur qu'il ). Elle reconnait qu'elle est probablement angoissée, mais plus encore il s'agit ici d'une angoisse de mort vis à vis de son bébé pouvant être conséquente à l'accouchement car elle décrit ce dernier comme violent et évoque à plusieurs reprises la souffrance du bébé au cours du travail et de l'accouchement. Toutefois ces angoisses peuvent aussi traduire un baby blues latent car ce dernier peut se manifester par une grande sensibilité aux signaux en provenance du bébé et une pré-occupation pour son bien être pouvant aller jusqu'aux angoisses de mort d'après L. Alvarez et V. Cayol (38). Enfin lorsqu'elle dit : Au début j'ai trouvé qu'il faisait un peu des cauchemars mais là franchement je pense que c'est bon. () Parce que quand il dormait il avait des spasmes, il criait un peu, enfin il avait le visage super fermé, super triste. Maintenant quand il dort il est beaucoup plus paisible () Moi je pensais qu'il revivait l'accouchement quoi, enfin le stress et l'accouchement , on en déduit qu'elle considère l'accouchement comme une source potentielle de cauchemars. On peut à juste titre se demander si elle n'a pas fait elle-même des cauchemars sur son propre accouchement ? Toutefois elle trouvait son bébé plus paisible au moment de l'entretien et je l'ai sentie sereine, laissant supposer que si l'accouchement avait été source de stress, les symptômes s'atténuaient déjà à J2. Par ailleurs, elle me confia qu'elle avait très peur de l'accouchement et a suggéré que c'était pour cette raison que son col ne s'ouvrait pas : c'était mes angoisses d'avant je pense ; et afin de pallier à ses peurs elle a renforcé sa préparation à la naissance par des cours de yoga et de sophrologie, par des lectures diverses et des récits d'accouchement. D'après elle c'est le yoga qui l'a le plus aidée, notamment pour s'évader lorsque l'accouchement s'est compliqué tout en restant active pour aider l'opérateur pendant le forceps. Quand bien même l'accouchement a été plus éprouvant encore que ce qu'elle aurait imaginé, il semblerait que la préparation d'Hélène lui ait fourni les amortisseurs psychiques nécessaires pour ne pas rendre cet évènement traumatisant. 29 III. Facteurs pernataux différents du forceps et postnataux influençant le vécu Nous allons analyser dans un premier temps les facteurs parallèles au forceps en lui-même et à l'information anténatale pouvant influencer le vécu d'un tel accouchement, afin de pouvoir dans un second temps se concentrer pleinement et sans ambigité sur les concepts au centre de notre travail. Par ailleurs, les points suivants illustrent l'apport de la PNP dans sa globalité pour appréhender chaque étape de l'accouchement et ses obstacles. III. 1. La douleur La présence d'une analgésie péridurale faisait partie de nos critères d'inclusion afin de s'affranchir du caractère douloureux qui pourrait influencer le vécu de l'accouchement. Malgré nos précautions, 5 patientes avaient une EVA 3 au moment des efforts expulsifs dont 4 qui décrivaient une réelle algie. Parmi ces 4 patientes, 3 ont spontanément décrit leur accouchement comme ayant été douloureux. Paola ne l'a pas décrit comme tel car la douleur a été brève suite à un défaut d'analgésie rapidement pris en charge. Quant à Hélène, Sarah et Laure, cette douleur a duré plus longtemps et a été influencée par l'environnement, l'état de fatigue ainsi que les impressions maternelles : Hélène : J'ai eu mal mais surtout j'étais épuisée, enfin j'avais une autre douleur quoi. J'avais mal à la tête, j'avais super soif parce qu'on n'a pas le droit de boire, j'avais vraiment méga soif Sarah : J'avais mal global () en fait j'pense que j'ai eu mal et en même temps j'étais un peu paniquée aussi des sensations, c'était pas du tout la même douleur que j'ai eu pendant le travail chez moi Laure : J'ai vraiment eu mal quand elle a fait entrer les forceps et qu'il y avait trop de mains, trop de forceps, enfin de trop de trucs à la fois, là j'ai eu mal vraiment () J'crois que que ça vient du fait que tout le monde autour est un petit peu stressé. Les personnes étaient nombreuses, elles étaient 5 ou 6. Et quand on voit l'ustensile aussi ça fait peur, donc il y a aussi une partie d'émotions autour 30 Les vécus d'Hélène et de Sarah sont positifs tandis que le vécu de l'accouchement de Laure est négatif. On en vient alors à se demander si la perception douloureuse de l'accouchement a pu influencer le vécu de ce dernier ? La différence majeure entre ces deux groupes s'est jouée dans le rapport à la douleur, à savoir la façon de l'appréhender et ce à quoi elle renvoyait. Tout d'abord, Hélène et Sarah n'étaient initalement pas opposées à l'idée d'accoucher sans péridurale, à tel point qu'Hélène a mené sa préparation à la naissance avec cet objectif. Sarah avait été quant à elle en partie dissuadée ( On m'avait dit mais vous savez, pas de péridurale, il faut vraiment se préparer mentalement quoi, ça demande un vrai travail ), cependant elle a complété sa PNP par des séances de yoga o elle a principalement appris à se concentrer sur sa respiration, rejoignant Hélène sur ce point. Sarah précise que pour elle la douleur n'était pas synonyme de je vais mourir ou le bébé va mal , traduisant le fait que l'interprétation de cette douleur, le sens qu'elle a pour nous peut être déterminant. Finalement, c'est la péridurale qui l'aura le plus perturbée en altérant ses sensations, c'est pourquoi elle a volontairement peu dosé son analgésie : J'ai eu super mal donc j'étais contente, enfin j'ai pas du tout eu le sentiment que ça s'passait sans moi . Quant à Laure, elle a toujours souhaité une péridurale pour ne pas avoir mal et a été très marquée par la douleur des contractions devant lesquelles elle s'est trouvée démunie. On ressent d'ailleurs dans son discours que la douleur perçue et amplifiée par l'ambiance stressante dans la salle au moment du forceps ( il y a du monde , tout le monde est un petit peu stressé , quand on voit l'ustensile ça fait peur , beaucoup de sang , quand elle a placé le matériel j'ai vraiment eu très mal, j'ai eu un cri de douleur. Elle m'a engueulée comme un gendarme ), a réveillé des angoisses de mort car elle retiendra de cette expérience qu'elle a été sauvée par des nanas qui connaissaient trop bien leur job . Ainsi il semblerait que ce n'est pas tant la douleur en elle-même qui a influencé le vécu de leur accouchement mais la façon dont les patientes ont intégré cette douleur. La PNP a tout à fait un rôle à jouer pour limiter l'impact de la douleur en fournissant des clés pour sa gestion mais aussi en lui donnant du sens. Quand on comprend que c'est normal , on vit la douleur différemment, d'autant plus lorsque cette douleur est limitée dans le temps en plus d'être associée à un évènement heureux, à savoir la naissance de son enfant, à l'opposé de la douleur associée à la maladie. 31 Laure (en pré-travail) : Je pensais pas qu'une contraction pouvait être aussi douloureuse, à un moment je me suis vraiment inquiétée en me disant c'est pas normal, il y a quelque chose qui va vraiment mal et je me suis souvenue avoir lu qu'une contraction ça pouvait être l'équivalent de 40 fractures en même temps () ça m'a rassurée parce que c'est ce que je ressentais L'histoire de Laure illustre les conclusions de V. Mulot et de la revue de la littérature sur l'état de stress post-traumatique suite à un accouchement classique publiée en 2009, comme quoi le geste douloureux et surtout la perception que l'on a de cette douleur est un facteur prédictif de mauvais vécu de l'extraction instrumentale (2)(20). III. 2. La perte de contrôle 3 patientes ont éprouvé des sensations de perte de contrôle au moment des efforts expulsifs. Toutes les 3 ont été algiques au moment de l'accouchement. Sarah était perturbée par les sensations étrangères et inattendues qu'elle a ressenties. Elle n'a pas su discriminer tout ce qu'elle ressentait et décrivait une EVA à 7/10 au moment des efforts expulsifs. A savoir que Sarah a bénéficié d'une rachi-péridurale combinée devant l'avancée rapide de son travail et a très mal vécu le fait de ne plus rien ressentir secondairement. Se sentant inactive, elle a donc volontairement peu dosé son analgésie, sans regret toutefois ( J'ai eu super mal donc j'étais contente, enfin j'ai pas du tout eu le sentiment que ça s'passait sans moi ). Au delà de cette perte partielle de sensations, elle décrit avoir été perturbée par celles que produit le foetus lorsqu'il appuit sur le rectum, responsable d'une envie d'aller à la selle : C'était douloureux et perturbant, j'étais perdue, du coup je me contrôlais pas très bien () J'avais l'impression de faire caca du bébé, et je m'y étais pas préparée . Elle reconnait avoir été dans tous ses états mais avoir malgré tout réussi à pousser correctement grâce au soutien de l'équipe et à la communication avec cette dernière, ainsi que grâce aux cours de PNP : Sur l'effort d'expulsion, ça j'l'avais préparé et apparemment j'ai bien fait ce qu'il fallait faire et c'était pas difficile. C'est sur les sensations, c'était très bizarre quoi () Il y avait quand même 4 personnes plus le médecin puisque j'avais les forceps, et du coup moi j'étais concentrée sur ce qu'il fallait que je fasse et ils me guidaient, donc même si j'étais un peu dans tous mes états, ça allait quoi . 32 Paola quant à elle a décrit une perte de contrôle à l'occasion d'un pic aig de douleur transitoire lors des efforts expulsifs (EVA à 9/10, rapidement pris en charge par l'anesthésiste). A ce moment là elle n'arrivait plus à rien, surprise par cette douleur intense alors qu'elle était sous analgésie péridurale : A un moment donné je pouvais même plus pousser en fait, j'avais trop mal. J'arrivais plus à rien quoi. () C'est revenu d'un coup et trop et puis quand tu t'y attends pas . Sarah et Paola ont décrit un vécu de leur accouchement très positif. A l'inverse, notre 3e patiente concernée, Laure, a décrit un vécu très négatif de son accouchement. Laure a perdu le contrôle tout en restant vigilante à ce que l'équipe lui demandait et à ce qui se passait autour d'elle. Toutefois elle évoque beaucoup trop d'intervenants stressés , beaucoup de sang , trop de mains, trop de forceps, trop de trucs à la fois . On sent dans son discours qu'elle a été dépassée par les évènements et elle déclare : J'avais très peur pour elle, très très peur. J'étais très concentrée pour rester efficace, parce que j'avais l'impression que j'allais m'évanouir et j'me disais si je m'évanouis je serais encore moins efficace pour le travail. Parce qu'on voyait beaucoup de rouge, on voyait le sang. Essayer de rester apte à aider l'équipe pour soulager la petite . Non seulement Laure a décrit une douleur persistante au moment des efforts expulsifs dont l'intensité a augmentée au moment de la pose du forceps (EVA à 7/10), influencée par une ambiance stressante, mais aussi elle s'est retrouvée confrontée à des angoisses de morbi- mortalité pour elle et pour son bébé. Malgré une préparation à la naissance elle s'est laissée déborder par les émotions et c'est l'accompagnement des sages-femmes le jour J qui l'aura principalement aidée à s'apaiser. La douleur peut conduire à une perte de contrôle, cela a été le cas de Laure mais aussi de Paola, sauf que dans le cas de Paola elle s'est avérée très brève et n'a pas perturbé davantage le cours des évènements. Laure retiendra d'ailleurs de son accouchement principalement cette douleur hyper violente des contractions et pense approfondir sa préparation en terme de gestion de la douleur si prochaine grossesse il y a. Les Dr L. Alvarez et V. Cayol (38) expliquent que les douleurs de l'enfantement peuvent être intenses et faire perdre à la parturiente la perception de ses limites corporelles 33 conduisant alors à une attaque de l'image du moi corporel et donnant une coloration d'angoisse et d'étrangeté à l'expérience de l'accouchement. Le passage par la filière génitale peut se transformer en une épreuve insurmontable et la naissance être ressentie comme un soulagement et comme une vidange de l'intérieur du corps . Par ailleurs la sortie du bébé peut être perçue comme la perte d'une partie du corps propre et les saignements l'accompagnant peuvent venir majorer cette impression de déperdition de la substance vitale . Au delà de l'intensité et de la durée de la douleur, la perception de cette dernière va conditionner son vécu et la perte de contrôle éventuelle. C'est pourquoi Sarah a un vécu plus positif que Laure. Il semblerait donc que ce soit davantage la perception négative de la douleur responsable d'une perte de contrôle prolongée et associée à des angoisses de morbi-mortalité, qui puisse être responsable d'un mauvais vécu de l'accouchement. III. 3. L'accompagnement en salle de naissance Toutes les patientes avaient confiance en l'équipe et se sont senties soutenues par les professionnels de santé qui les ont pris en charge en salle de naissance : Elise : C'est vraiment la sage-femme qui a rendu l'accouchement super, c'était grâce à elle , La présence continue de la sage-femme qui a été adorable Hélène : La sage-femme était géniale, son visage et tout, ça m'a vachement aidée , Je leur faisais confiance Fabienne : La salle de naissance c'est un cocon dans lequel on vous met avec tout plein de gens qui sont autour de vous, qui sont à l'écoute pour vous aider, ça change vraiment la vie Chloé : J'me suis laissée guider parce que j'avais confiance en l'équipe Laure : Ce qui m'a beaucoup soulagée, c'est qu'on me parle, qu'on me touche La sage-femme est souvent citée comme étant le pilier de cet accompagnement, en contraste parfois avec une approche plus distante voire plus autoritaire du médecin qui intervient au 34 moment du forceps comme cela a été le cas pour Laure et Fabienne. Toutefois il semblerait que ces deux approches soient complémentaires : Laure : Elle est entrée comme un boulet de canon avec son matériel. Elle était dans un état de concentration incroyable, on dirait qu'elle passait le bac. Elle donnait des directives aux gens. Et puis à un moment quand elle a placé le matériel j'ai vraiment eu très mal, j'ai eu un cri de douleur. Elle m'a engueulée comme un gendarme. J'ai l'impression qu'elle voyait juste son périmètre d'intervention, sans voir que derrière il y avait une personne. Après bizarrement, c'est presque rassurant. Parce que ça fait vraiment la nana qui connait son affaire, qui n'est pas du tout perturbée par la situation Fabienne : Les médecins se sont fermés dans une bulle, surtout le chef de service et l'interne, ils se sont complètement fermés dans une bulle et ils se sont concentrés sur ce qu'ils avaient à faire, qui à mon avis n'est pas simple. Du coup c'est les sages femmes qui géraient la relation entre guillemets avec moi Toutes étaient accompagnées par le père de l'enfant à natre et toutes se sont senties soutenues par ce dernier à l'exception de Sarah. Toutefois elle n'attendait pas davantage de lui et a été au contraire agréablement surprise par son comportement qu'elle a jugé adéquat. Toutes ont reçu des explications suffisantes au moment du forceps : Fabienne : Des gens compétents qui vous accompagnent, qui vous expliquent ce qu'ils font sans vous dire non plus tout , une équipe à l'écoute de la mère et du bébé Marine : Quand c'est expliqué c'est mieux. On a peur quand même mais au moins on sait o on va Au delà de l'explication de l'indication du forceps, il convenait de laisser la patiente au centre de l'action en insistant sur le fait que ce n'était qu' une aide : Elise : Ca va pas faire mal au bébé, ça va juste l'aider à sortir , C'est à vous de jouer, il faut bien pousser pour qu'il sorte avec le forceps Paola : Ils m'avaient fait toucher la tête du bébé, il était à ça, c'était juste une petite aide 35 Toutefois Sarah a considéré avec le recul qu'elle aurait pu recevoir davantage d'explications avant le geste. En effet elle savait qu'il fallait accélérer la naissance mais n'en connaissait pas la raison exacte. L'indication du forceps ayant été posée dans l'urgence (dans un contexte d'anomalies du rythme cardiaque foetal), les explications ont pu être en effet limitées ou alors la patiente elle-même n'a pas été attentive à toutes les explications fournies, d'autant plus qu'à ce moment là elle était concentrée sur la gestion difficile de ses émotions et de ses sensations qu'elle décrivait comme perturbantes . A travers sa thèse, V. Mulot (2) concluait que les interactions avec les professionnels et l'accompagnement en salle de naissance peuvent influencer le vécu de l'extraction instrumentale. Si dans notre étude toutes ont exprimé avoir bénéficié d'un soutien de qualité en salle de naissance, 3 patientes (Laure, Nadia et Paola) sur les 4 hospitalisées pour rupture prématurée des membranes, ont estimé que le soutien de l'équipe en pré-travail avait fait défaut, décrivant par la suite un mauvais vécu de cette étape, plus marquante que l'accouchement en lui-même pour Laure et Nadia. A l'inverse, la 4e patiente hospitalisée en pré-travail, Fabienne, a déclaré s'être sentie entourée, en sécurité et préférait avoir vécu cette étape à la maternité plutôt que seule chez elle. Ces observations renforçent alors les conclusions de V. Mulot. A noter que Laure et Nadia ont aussi éprouvé des difficultés de gestion de la douleur de leurs contractions à l'opposé de Fabienne et Paola. La douleur vient à son tour influencer le vécu de cette étape, mais la perception de la douleur diffère lorsque nous sommes accompagnés et informés des étapes à venir : Nadia : C'est surtout cette phase justement o on est un petit peu face à sa douleur et y a personne. Donc là c'était un peu long Paola : On savait pas ce qu'on faisait là, combien de temps il restait () Je comprenais pas trop comment ça marchait. Et après finalement on a discuté avec une infirmière qui était un peu plus dispo que les autres et elle nous a rassurés, elle nous a expliqué un peu comment ça marchait () T'as l'impression d'être toute seule à galérer et là effectivement elles nous a dit qu'il y avait plein de femmes pareilles que moi qui étaient au même stade mais qu'on voit pas parce que chacun est dans sa chambre, on entend rien. Et là, c'est vrai que de savoir que t'es pas tout seul A partir du moment o tu te dis ça va, c'est mieux 36 III. 4. L'ambiance autour de la parturiente V. Mulot (2) concluait que l'ambiance qui règne dans la salle de naissance peut influencer le vécu de l'extraction instrumentale. Pour la moitié des patientes de notre échantillon, le forceps s'est effectué dans de bonnes conditions, avec une anticipation du geste, une équipe rassurante, une bonne communication avec les professionnels, et bien qu'il y ait eu du monde dans la salle au moment du forceps (5 à 6 personnes en moyenne), cette intrusion était tolérée car chacun savait rester à sa place avec son rôle propre. Pour l'accouchement de Paola les sages-femmes ont fait quelques blagues fortement appréciées par le couple qui ont interprété cette pointe d'humour comme le signe que la situation n'était pas si catastrophique : Les sages-femmes ont fait des blagues, elles se charriaient entre elles pendant qu'on était en forceps, et ça ça fait beaucoup de bien en fait. Des petites inside joke d'hôpital, j'ai pas compris. Mais en tout cas, ça rassure, on se dit bon, ça va . A noter que parmi ces 5 patientes, Elise, Fabienne et Paola ont eu un forceps pour non progression du mobile foetal, Chloé et Nadia quant à elle ont eu un forceps pour anomalies du rythme cardiaque foetal. Toutes ont eu un vécu très positif de leur accouchement à l'exception de Nadia qui a eu un vécu ni positif ni négatif : Elise : J'étais préparée par l'étudiante sage-femme tout le long, donc ça m'a pas posé problème Fabienne : C'est impressionnant, vous avez 10 personnes qui gravitent autour de vous () Le fait qu'il y ait du monde c'était pas gênant parce que chacun savait rester à sa place aussi. C'est pas non plus tout le monde regarde Très bon vécu parce que la douleur était gérée, parce que la sage-femme et l'étudiante sage-femme à côté de moi ont été là pour accompagner la chose : ça va il arrive, vous inquiétez pas, c'est bon il sort, concentrez-vous vous allez le sentir bouger, sortir de vous, et regardez il arrive. Tout ça c'est des messages qui accompagnent le geste douloureux qui est en train de se passer de l'autre côté en fait. Et puis après quand vous voyez votre bébé sur vous et qu'il pleure et que tout va bien Nadia : Je me sentais vraiment très bien encadrée donc j'ai pas eu spécialement peur. Plus pour lui mais bon après je voyais qu'ils avaient quand même la situation en main et que s'il y 37 avait quoi que ce soit ce serait une césarienne. De toutes façons ils auraient pas pris de risque, et ça ils m'ont bien fait comprendre qu'ils prendraient pas de risque Pour les 5 autres patientes, l'ambiance était un peu moins favorable, d'autant plus pour Hélène et Laure pour qui les conditions étaient les plus défavorables. Toutes ont eu un forceps pour anomalies du rythme cardiaque foetal, associées à une non progression du mobile foetal dans le cas de Laure. Globalement la communication avec l'équipe était bonne ainsi que la confiance que les patientes avaient en elle mais les évènements se sont enchainés rapidement avec un geste qui s'est effectué dans un contexte d'urgence à risque d'acidose foetale. Pour Hélène et Laure les intervenants et/ou le conjoint autour étaient perçus comme stressés et elles ont spontanément parlé de souffrance fœtale . Enfin, Laure a aussi été marquée par la vue du sang en forte quantité et pour Hélène l'interne a été relayée par le chef, donnant l'impression d'un geste difficile. Elles décrivent ainsi une ambiance plus anxiogène, plus électrique et toutes sauf Sarah reconnaissent avoir eu peur pour leur bébé. Plus encore, Laure considère que l'équipe l'a sauvée . On retrouve alors des angoisses de morbi-mortalité pour l'enfant voire pour la mère favorisées par l'urgence et le stress qu'il engendre aussi bien chez la femme que chez les intervenants et l'accompagnant. Par ailleurs, rappelons que Laure était très algique au moment du forceps, ce qu'elle a particulièrement mal vécu, et Sarah quant à elle avait des sensations étranges qu'elle avait du mal à définir et qui l'ont beaucoup perturbée au moment du forceps. L'étrangeté des sensations et la douleur perçue viennent s'ajouter à ce tableau et renforcer les angoisses de morbi-mortalité que l'accouchement peut favoriser. Enfin, les vécus de l'accouchement sont assez partagés dans ce groupe, avec des vécus très positifs pour Hélène et Sarah, un vécu faiblement positif pour Maud, un vécu ni positif ni négatif pour Marine et un vécu très négatif pour Laure : Maud : C'était pas agréable et je m'inquiétais pour elle () sans la péridurale ça aurait été la torture vraiment Marine : On m'a bien expliqué et les sages-femmes ont essayé d'anticiper les problèmes qu'il y a eu. Quand c'est expliqué c'est mieux, on a peur quand même mais au moins on sait o on va , Il supportait pas les contractions donc après au test ils ont vu qu'il avait pas beaucoup d'oxygène en réserve et donc il fallait aller vite. Tout s'est enchainé très vite et moi 38 les poussées j'avais l'impression qu'elles étaient pas très efficaces et entre deux poussées à chaque fois il remontait dans le col donc du coup j'avais l'impression de pas avancer. J'l'attendais un peu le forceps , J'trouve que c'est violent quand même. Ca m'a soulagée, ça l'a libéré mais c'est violent quoi Hélène : Sur le moment, je pense vraiment que la sophrologie et le yoga m'ont aidée, j'étais un peu en trans, enfin j'étais un peu en dehors de moi-même. Et puis j'voulais pas penser à la souffrance du bébé, à mon copain qui était super mais qui stressait vachement à côté , En fait j'ai eu un petit peu peur mais j'étais beaucoup autre part, mais j'ai eu peur quand même quand il lui a pris les forceps des mains et qu'il a commencé à tirer parce que je me suis dit ha oui là elle s'en sort pas, enfin ça va être chaud quoi Laure : A un moment elle a dit le bébé souffre, il va falloir le soulager rapidement () Ca a été très vite, très très vite la décision. D'ailleurs elle est à peine sortie appeler l'interne qu'elles étaient revenues ensemble, ça a été très rapide , Tout le monde est un petit peu stressé, nombreux , Quand on voit l'ustensile ça fait peur , J'avais très peur pour la petite, qu'elle souffre, j'pensais vraiment à ça, à sa souffrance , J'étais très concentrée pour rester efficace, parce que j'avais l'impression que j'allais m'évanouir et j'me disais si j'm'évanouis je serais encore moins efficace pour le travail. Parce qu'on voyait beaucoup de rouge, on voyait le sang. Essayer de rester apte à aider l'équipe pour soulager la petite A noter que si Hélène ne dit pas avoir été sauvée, elle emploie tout de même ce terme en parlant du médecin, alors qu'aucune autre patiente ne l'a employé à l'exception de Laure : Hélène : Il m'a sauvé l'accouchement Laure : J'ai été sauvée par des nanas qui connaissaient trop bien leur job Il semblerait alors que l'ambiance telle qu'elle est perçue et ressentie par les patientes influence le vécu de l'accouchement. Plus les patientes perçoivent le stress et l'urgence, moins le vécu de l'accouchement est positif. Par ailleurs l'indication du forceps et notamment la façon dont les patientes la perçoivent, semble avoir influencé à son tour les vécus puisque ces derniers sont moins positifs dans un contexte d'anomalies du rythme cardiaque foetal et d'autant plus lorsque les évènements se sont enchainés rapidement avec la crainte d'une souffrance foetale. 39 On remarque alors que pour Hélène la préparation par le yoga a été une aide précieuse au moment de l'accouchement et notamment du forceps. D'autant plus que malgré une ambiance très défavorable, elle a déclaré avoir vécu positivement son accouchement, alors que Laure qui décrivait une ambiance aussi critique a eu à l'inverse un vécu très négatif de ce dernier (sachant qu'elle n'a pas eu recours au yoga). Par ailleurs les deux femmes ont été algiques au moment de l'accouchement mais ont appréhendé la douleur différemment. Il semblerait que la préparation d'Hélène ait eu un impact positif dans ce sens. La PNP classique, à son tour, a pu être une ressource pour faire face à cette ambiance particulière. Par exemple, Sarah a trouvé qu'il y avait beaucoup de monde au moment de son accouchement, toutefois elle avait pu l'anticiper grâce à la PNP, tout comme elle avait pu anticiper le forceps. On retrouve la même idée avec Fabienne : Sarah : Ils étaient 4 quand même, ça fait beaucoup. Mais bon, c'est pareil j'étais pas trop surprise parce qu'on m'avait dit que c'était très médicalisé , On m'avait bien expliqué à quoi ça servait le forceps, donc j'étais pas du tout Fabienne : Tout le monde s'était bien présenté, ça c'était appréciable aussi parce que dans le cadre des cours par exemple elle nous avait bien expliqué tous les gens qu'il pouvait y avoir et du coup j'arrivais à peu près à mettre le rôle de chacun () C'est bien qu'on arrive à identifier qui va gérer la douleur, qui va vous aider, qui va être là si il y a un problème, le rôle de l'infirmière etc Toutefois cette dernière peut aussi être délétère : Laure : La sage femme en préparation à l'accouchement, elle nous a beaucoup expliqué la souffrance foetale. Elle nous a expliqué que quand parfois les contractions étaient trop fortes ça pouvait les déranger et faire baisser le rythme cardiaque ou faire qu'il soit trop élevé. Elle a passé beaucoup de temps sur ça, et du coup j'pensais à ça en me disant il faut vite soulager, il faut vite faire le maximum pour que la souffrance foetale ne dure pas trop longtemps S'il faut informer sur les complications, il faut aussi rassurer en trouvant un juste équilibre. Par ailleurs le terme de souffrance fœtale est anxiogène et sujet à de mauvaises interprétations. 40 III. 5. Les complications maternelles III. 5. a. Les atteintes périnéales Aucune n'a eu de déchirure du 2e ou du 3e degré et toutes ont eu une épisiotomie associée au forceps, majoritairement bien appréhendée ou du moins bien acceptée par les patientes, à l'exception de Laure et de Maud : Laure : Et 7 points moi qui voulais pas avoir d'épisio Maud : Je savais pas qu'on m'avait fait une épisio pendant l'utilisation des forceps, on me l'a dit après. C'était une bonne idée de ne pas me le dire, ils avaient raison () J'étais prête pour une déchirure, le mot épisiotomie m'effraie un petit peu, je crois parce qu'on parle souvent du fait qu'on faisait des épisiotomies pendant les années 70, mais là on essaye de les utiliser moins donc dans ma tête c'est un concept un peu démodé mais je sais que c'est toujours nécessaire ces jours-ci quand il y a un problème, il faut juste que je change de manière de réfléchir Hélène : C'était un peu violent l'accouchement, c'était avec forceps, ils m'ont fait une épisio, ça s'est déchiré en plus, enfin c'est. voilà. Mais finalement moi je m'en fiche, je suis contente, parce que maintenant il est bien D'en avoir parlé en cours de PNP semble avoir été bénéfique, et quand bien même Nadia l'appréhendait, au final elle n'a pas été marquée par l'épisiotomie : Chloé : Moi j'étais beaucoup plus focalisée par exemple sur l'épisio que sur ça, donc elle nous avait dit que de toutes façons quand on utilisait ce genre d'instruments, automatiquement il y avait une épisio. Mais c'était bien de savoir ça. Par exemple ils m'ont pas dit qu'ils allaient me faire une épisio et quand ils m'ont dit forceps j'ai dit donc épisio, ils m'ont dit oui. Moi mentalement je m'étais préparée quoi Sarah : Sur l'épisiotomie elle nous avait bien montré en quoi c'était mieux d'avoir une déchirure contrôlée qu'un truc pas maitrisé quoi. Enfin ce que je veux dire c'est que c'était pas inquiétant 41 Nadia : J'me suis imaginée le pire entre parenthèses, dans le sens o je vais avoir mal, je vais avoir l'épisio, mais je me suis préparée à tout ça. Après les douleurs on n'est jamais préparé, ça c'est et l'épisio, bah finalement c'était ma plus grosse appréhension alors qu'au final c'est rien du tout. Ca tire un peu après mais c'est tout III. 5. b. La révision utérine 3 patientes ont eu une révision utérine mais aucune n'a eu d'hémorragie de la délivrance. Toutefois Maud a présenté des saignements supérieurs à la normale immédiatement après l'accouchement et a été prise en charge par les thérapeutiques de première intention d'après l'algorithme de prise en charge de l'hémorragie de la délivrance. Toutes les 3 en ont parlé spontanément : Maud savait qu'elle pouvait saigner mais n'en connaissait pas les mécanismes, elle déclare d'ailleurs avoir été dans l'incompréhension de ce qu'il se passait. Nadia n'a pas été marquée spécifiquement par ce geste qu'elle met au même niveau que la rotation manuelle, le forceps et l'épisiotomie, derrière les contractions du pré- travail. Quant à Laure, ce geste est venu renforcer son vécu négatif de l'accouchement. Enfin, toutes en avait entendu parler en cours de PNP. Maud : J'ai pas vraiment compris pourquoi ça prenait aussi longtemps, déjà pour recoudre ça a pris longtemps, et mon utérus ne contractait pas, donc le massage. J'avais jamais entendu parler de l'idée que l'utérus devait se contracter immédiatement après Nadia : On a été prévenu pendant les cours de préparation à la naissance de tout ce qui pouvait se passer. On a retourné le bébé, on a été chercher mon placenta. J'ai eu tous les trucs sympas Laure : Y a un autre truc qui m'a fait peur aussi, c'est quand elle a sorti le placenta et qu'elle a vu qu'il était pas complet et qu'il fallait aller chercher ce qu'il restait. J'me suis dit encore une manipulation hyper désagréable, après tout ce qui s'est passé , L'histoire du placenta pas complet, je l'ai appris en cours de préparation () au moins là je savais pourquoi elle repartait. Et puis j'ai compris ce que c'était un placenta parce que pour moi le placenta c'est une poche transparente, toute jolie, toute propre j'ai appris aux cours que c'était un gros morceau de foie 42 Aucune n'a eu un vécu très positif de l'accouchement, soit il était légèrement positif, soit ni positif ni négatif, soit très négatif. Ce type de complications pourrait donc influencer le vécu de l'accouchement. Ces observations vont dans le sens des Dr L. Alvarez et V. Cayol (38) qui déclarent que la survenue de complications imprévues (ARCF, forceps, RU, HDD, césarienne en urgence) viennent éprouver davantage une femme déjà fortement sollicitée dans ses capacités d'adaptation et que ces évènements ont une potentialité traumatique indépendamment de leur issue fréquemment bénigne sur le plan strictement médical . Il semble que d'en avoir entendu parler en cours de PNP ait été apprécié par les patientes, toutefois ce geste reste désagréable, parfois douloureux et vient teinter de rouge l'heureux évènement. III. 6. Le débriefing postnatal 4 patientes ont bénéficié d'un débriefing postnatal, à savoir qu'un des professionnels présents au moment de l'accouchement (en général il s'agit du praticien qui a effectué le forceps ou de la sage-femme qui a suivi le travail) a pris le temps de re-discuter de l'accouchement avec la patiente et de répondre à d'éventuelles questions. Globalement la démarche a été très appréciée. Pour certaines elle a permis de clarifier des points restés flous, pour d'autres elle a juste donné la sensation qu'on s'intéressait vraiment à elles et c'est l'approche humanisante qui a été appréciée. On retrouve des vécus très différents de l'accouchement, allant du vécu très négatif au vécu le plus positif exprimé. Laure : J'étais soulagée qu'on prenne le temps de prendre en considération ma douleur et mon état Nadia : C'est plus le côté humain que j'ai apprécié Elise : C'est agréable, on se dit qu'on n'est pas une parmi tant d'autres et qu'ils s'intéressent vraiment Fabienne : Quand je suis remontée en chambre je savais pas que j'avais eu une épisiotomie. J'mettais même pas rendu compte qu'elle avait recousu. Que quelqu'un vienne un peu plus vous expliquer comment ça s'est passé, vous remettez un peu plus le fil de l'histoire et puis du 43 coup ça gomme les mauvais moments et ça garde que les bons en fait () C'est important pour pas laisser des choses dans les têtes des gens. J'vois mon conjoint qui a vu les instruments et la façon dont ils ont sorti le bébé, ça lui a fait du bien d'en reparler avec la personne qui l'a fait. Juste pour être sûr qu'il n'y a rien qui reste derrière de traumatique dans la tête de la maman, du papa Parmi les patientes qui n'ont pas eu de débriefing, Paola a tout de même posé quelques questions à la sage-femme de suites de couches sur la forme du forceps et a déclaré ne pas spécialement vouloir débriefer avec le médecin qui l'avait pratiqué ; Maud a exprimé son incompréhension devant la prise en charge du post-partum immédiat et Hélène a reconnu à la fin de l'entretien que ça l'avait aidé de parler avec moi : Quand on parle avec des proches, tout de suite on est submergé par l'émotion mais c'est bien en fait d'en parler à quelqu'un d'extérieur, qui pose des questions aussi, comme ça je me suis posée des questions . Paola, Maud et Hélène avaient exprimé un vécu positif de leur accouchement, avec toutefois un vécu moins positif pour Maud par rapport aux deux autres. S'il n'est pas possible de conclure sur l'influence du débriefing postnatal sur le vécu de l'accouchement, ce dernier ne semble pas être délétère. On ressent à travers ces témoignages qu'il est toujours apprécié et pourrait probablement être bénéfique lorsqu'il persiste une incompréhension, aussi bien auprès de la mère que du tiers accompagnant. Nous sommes ainsi en accord avec V. Mulot et D. J. Murphy (2, 12). 44 IV. Pourquoi une PNP ? Quel apport pour l'accouchement ? IV. 1. Qu'attendaient les patientes de ces séances ? Toutes ont participé à des séances de PNP classique et les principales raisons de cette participation ont été : - Un besoin de savoir - Parce que c'est un premier bébé ( Je ne sais pas grand chose sur les bébés ) - Pour se rassurer ( Besoin de savoir un minimum de choses pour avoir un minimum d'infos pour éviter de stresser () se sentir en terrain un peu connu quand même ) - Pour se donner bonne conscience parce qu'on a l'impression que c'est un devoir et que ce serait un mauvais début en tant que maman si on n'y allait pas. Une patiente pensait d'ailleurs que cette préparation était obligatoire Enfin, on retrouve aussi l'idée de faire comme tout le monde mais aussi de s'en servir consciemment comme un outil pour lutter contre ses peurs et notamment contre la peur de l'accouchement. Trois profils se distinguent : - Les patientes ayant besoin d'avoir accès à l'information sans restriction : Je voulais qu'on me dise tout , Tout n'est pas rassurant mais c'est important de le savoir , On n'apprend pas forcément des choses rassurantes mais au moins on les sait donc après on peut s'orienter , C'est mieux de savoir , C'est important pour que sur le moment on n'ait pas de découverte, dans le sens o il n'y a pas une étape qu'on ne nous ait pas raconté et qui va arriver , Moi je préfère comprendre - Les patientes ayant besoin d'avoir accès à une information filtrée au préalable par des professionnels de santé pour ne pas être inquiétées à tord (Fabienne, Nadia) : Ils limitent volontairement l'info , L'information est importante mais faut pas non plus dramatiser le paysage ou en dire trop parce que ça peut faire peur aux gens , Je préfère rester avec le cadre médecins sages-femmes, au moins c'est plus sûr - Les patientes souhaitant limiter leur accès à l'information même auprès des professionnels de santé (Hélène, Maud, Paola) : Parfois c'est la pensée avant qui est plus effrayante , Je ne regrette pas de ne pas savoir les choses , Je ne sais pas si c'est très bien de tout savoir , C'est compliqué en fait parce qu'il faut pas trop en savoir et puis en même temps il faut avoir les infos parce qu'après sinon on regrette et puis on dit oh ils exagèrent. Mais si on a toutes les infos après on a peur quoi 45 Toutefois, toutes ont bénéficié d'une préparation à la naissance classique avec des bases théoriques communes qu'elles ont ensuite approfondies chacune à leur manière. Toutes nos patientes ont donc eu accès à une information de base. Seule exception, Paola n'a pas participé à la séance sur les accouchements compliqués et a évité l'information concernant les forceps. Malgré cela, toutes avaient déjà entendu parler des forceps, même Paola qui en avait une idée vague puisqu'elle avait en tête, au moment de l'accouchement, la cicatrice péri- oculaire d'un ami né par forceps (le forceps étant à l'origine de la cicatrice). IV. 2. Information subie ? Parmi les patientes qui souhaitaient restreindre leur information ainsi que celle fournie par les professionnels, Maud a participé à des séances en groupe et a reçu une information théorique riche. Ces cours collectifs étaient appréciés pour leurs échanges et leurs partages d'expériences ainsi que pour la complémentarité des questions posées par les différent(e)s participant(e)s, dans la mesure o le nombre de participant(e)s restait raisonnable. Les petits comités, autour de 4 patientes par groupe, correspondaient aux attentes des patientes concernées (Fabienne : En comparaison j'ai fait les cours ici aussi à Port Royal o y a 50 mamans, il y a plein de monde. () On se sent moins à l'aise quand il y a 50 personnes pour parler de contraception. Alors c'est deux approches différentes, pas du tout les mêmes objectifs, complémentaires ). On peut cependant se demander s'il n'y a pas une part d'information subie à travers ces séances collectives. En effet, si la patiente ne veut pas entendre la réponse à une question posée, peut-elle réellement y échapper ? Toutefois, il semblerait que la sage-femme ait pris en considération la personnalité de Maud puisqu'au sujet du forceps, elle s'est restreinte à une information basique (Qu'est-ce que le forceps en quelques mots ? Quel est son objectif ? ). Par ailleurs, Maud semblait satisfaite de sa préparation quand bien même elle estimait que beaucoup de détails n'étaient pas utiles . Les femmes sont aussi capables de faire une sélection quand bien même elles reçoivent des informations qu'elles ne sont pas prêtes à entendre. Elles retiennent ce qu'elles souhaitent retenir au final (Chloé : Il y avait beaucoup d'informations, donc j'me dis au pire je prends c'que j'prends et je jette ce qui m'va pas ). 46 Laure a oublié qu'elle avait reçu une information sur les forceps en cours de préparation à la naissance alors qu'elle se souvenait parfaitement des informations concernant la césarienne. Pour venir troubler davantage le tableau, elle se souvenait avoir regardé des photographies de forceps sur internet sans s'être attardée davantage, mais la raison l'ayant poussée à faire cette recherche lui échappait complètement. Pour mieux comprendre la suite, il faut savoir que sa soeur a accouché par forceps sans analgésie péridurale plusieurs années auparavant (et probablement en Algérie). Elle finira donc par reconnatre qu'elle ne pensait pas qu'un tel instrument puisse s'utiliser encore de nos jours et dans un pays développé comme le nôtre : Je crois que inconsciemment pour moi ça s'utilisait plus vraiment. Que si on pouvait pas accoucher facilement on faisait une césarienne. Pour moi c'était un vieil instrument qu'on n'utilisait plus trop dans les pays développés, c'était pour les pays sous-développés . On peut supposer que Laure n'était pas attentive lorsque la sage-femme a mentionné les forceps puisqu'elle ne se sentait pas concernée. Ainsi, si les femmes retiennent ce qu'elles souhaitent retenir, elles entendent aussi ce qu'elles souhaitent entendre et font ainsi une sélection des informations qu'elles emportent avec elles pour l'accouchement, plus ou moins consciemment. IV. 3. Les apports de la PNP pour l'accouchement Toutes les patientes ont apprécié leur expérience et toutes sont resorties avec un bagage enrichi pour leur accouchement. En accord avec les résultats d'A. Azizoudine Kinney (14), la PNP leur a apporté : - Sécurité et réconfort ( J'ai bien été préparée et on a répondu à toutes mes questions, donc du coup j'ai pas trop d'angoisses , Elle avait pas expliqué l'histoire des vomissements sur les contractions et avec du recul j'me dis que ça sert à rien de raconter ça aux mamans qui vont être chez elles et qui vont avoir qu'une appréhension c'est de vomir sur les contractions. C'que j'ai apprécié c'est qu'elle avait vraiment le bon discours et le bon niveau d'info et qu'elle était à l'écoute de nos questions, elle a passé beaucoup de temps à nous demander si on avait des questions, à répondre à nos anxiétés. C'est beaucoup d'échanges en fait, c'est ce qui est important ) - Une mise en confiance, non seulement en leurs capacités mais aussi en l'équipe de la maternité ( Je me serais moins fait confiance , Ca m'a permis d'énormément faire confiance aux sages-femmes, parce que j'ai vu tout ce qu'elle savait () Ca m'a 47 permis de comprendre que c'était vraiment les femmes de la situation. J'ai beaucoup appris du métier de la sage-femme ) - Une incitation à se laisser porter, positiver, vivre leur accouchement sans le subir - Des connaissances pour comprendre chaque étape, pour corriger les fausses idées mais aussi pour se connatre soi - Visualisation grâce à des accessoires et des exercices pratiques notamment ( C'est un plus par rapport à ce qu'on a, l'information en elle-même on la trouve avant en fait ) - L'apprentissage de la poussée - Une ouverture d'esprit et des capacités d'adaptation ( C'est pas comme au restaurant, tu dis pas ce que t'as envie et ça se passe , La péridurale, bah oui je vais la prendre, oui je suis pas capable donc je vais m'adapter ) - Bonne conscience Enfin on retrouve aussi l'idée d'une préparation mentale, d'une anticipation pour réduire la part d'inconnu. Ce sont les objectifs mêmes de la préparation qui cherche à fournir des amortisseurs psychiques comme l'évoquent L. Alvarez et V. Cayol (38), à se préparer à la rencontre de l'imprévu comme le dit si bien G. Favez (27), à fournir une relative souplesse aux désirs parentaux qu'il confronte et ajuste au principe de réalité comme le décrit S. Missonnier (26), à relativiser. Contrairement aux résultats de V. Mulot et de D. J. Murphy (2, 12), toutes ont trouvé que la PNP leur avait été utile, à des niveaux différents toutefois. Et toutes recommandent de participer à des séances de PNP pour un premier bébé. IV. 4. Les informations parallèles pour l'accouchement En parallèle de la PNP classique, toutes à l'exception de Fabienne et Nadia, ont complété leurs connaissances à travers d'autres sources d'information, à savoir internet, livres, récits de l'entourage, yoga et sophrologie. Les patientes qui ont fait appel à internet s'en sont principalement servi comme complément de leur préparation et pour répondre à des questions ponctuelles par rapport à des inquiétudes ponctuelles, voire pour lire les expériences d'autres femmes. Toutefois, sur les 6 patientes concernées, 4 ont reconnu qu'elles prenaient ces informations avec des pincettes , qu'elles se méfiaient parce que sur les forums les nanas disent n'importe quoi , que la majorité de ce qu'elles savaient sur l'aspect médical elles l'avaient appris avec 48 la sage-femme en PNP. Maud reconnatra par ailleurs qu'elle regrette d'avoir utilisé internet, il semblerait en effet que les informations recueillies sur internet l'aient plus inquiétée que rassurée. 2 patientes seulement se sont appuyées sur des livres mais ces derniers ont très peu servi pour l'accouchement. Elles reconnaissent que c'est la PNP qui aura vraiment été utile. Parmi les 6 patientes qui ont reconnu avoir écouté des récits d'accouchement de leur entourage, les avis sont très variés. En effet, certains discours sont très négatifs et effrayants, et à l'inverse d'autres sont trop positifs, voire faussement positif, rendant le décalage entre l'accouchement idéalisé et la réalité plus inconfortable et culpabilisante. Toutefois, certains ont réussi à trouver la bonne justesse, informant sur la difficulté et l'épreuve que représente l'accouchement, sans donner trop de détails pour ne pas effrayer : Hélène : Faut prévenir les gens aussi que c'est dur. C'est pas un bon service de dire oui c'est un peu dur mais après ça va. Faut dire moi j'ai ressenti ça et c'est tout, faut pas faire de généralités je pense. () Les fausses infos que j'ai eues, c'est moi qui ai pris leurs expériences pour des généralités , Son expérience à elle m'a aidée parce qu'elle m'a dit oui c'est pas évident, elle m'a pas trop donné de détails mais je savais que c'était pas une partie de plaisir Paola : Chez moi ils ont tous eu l'accouchement warrior () ça doit être pour ça que je me suis dit ça va bien se passer, mais ils le disent peut être pas forcément, je pense qu'on se raconte pas vraiment en fait, chacun garde son truc pour éviter de faire peur Maud : Leurs expériences m'ont aidée pour l'information mais en même temps non parce que des amis ont des histoires un peu effrayantes par rapport à la naissance du bébé, donc ça m'a fait peur mais ça a aidé aussi Enfin, le yoga et la sophrologie n'ont quant à eux présenté que des points positifs, à condition que la patiente adhère au concept. Pour Hélène, Sarah et Maud, ces disciplines ont apporté plus de matrise dans la respiration en apprenant notamment à se concentrer sur sa respiration pour qu'elle soit optimale au moment de l'accouchement. Si ces notions sont abordées en cours de PNP classique, elles le sont parfois abordées trop rapidement et le yoga et/ou la sophrologie apportent un complément apprécié par les patientes, leur permettant 49 d'approfondir la question. Au delà de la respiration elles y ont appris à matriser quelques postures et notamment à se concentrer sur certaines parties de leur corps pendant la poussée. Sarah et Hélène ont appliqué ce qu'elles avaient appris à l'occasion de ces séances, les aidant à faire abstraction du reste au moment du forceps : Sarah : J'étais concentrée sur ce qu'il fallait que je fasse et ils me guidaient, donc même si j'étais un peu dans tous mes états, ça allait quoi () j'étais vraiment sur mon ressenti et puis panique pas, panique pas Hélène : J'étais un peu en trans quoi, enfin j'étais un peu en dehors de moi même 50 V. Quelle appréhension du forceps ? V. 1. Quelle information en anténatal ? Concernant le forceps, plusieurs types d'informations ont pu être fournies (on exclut ici le cas de Paola) : - Qu'est-ce que le forceps ? ( C'était comme deux grosses cuillères , une sage-femme avait même dessiné l'instrument) - A quoi ça sert ? ( Pour aider le bébé , Pour aider à un accouchement difficile , Pour l'aider à sortir , Pour mettre de la sécurité ) - Quelles sont ses indications ? ( Parce que c'est trop long ) - Qu'est-ce qui accompagne le forceps ? ( Elle nous avait dit que quand on utilisait ce genre d'instruments, automatiquement il y avait une épisio , Un médecin sera là , C'est pas très agréable mais ce sera bien géré ) Toutes savaient ce qu'était un forceps de façon très schématique ( deux grosses cuillères ) et l'idée générale qui se dégageait était que cet instrument constitue une aide lors d'un accouchement compliqué. Fabienne considérait par ailleurs que l'essentiel était de savoir que ça existait et que ça serait bien géré sans rentrer dans des détails pratiques : Je savais le schéma qu'il pouvait y avoir en fait mais j'suis pas médecin et j'veux pas être médecin donc ça sert à rien de savoir à quoi ça ressemble, comment ça se pose, c'est pas ma toutouille en soi, enfin je sais juste que ça peut m'arriver, que ça peut être ça . V. 2. Le déni du forceps 6 patientes avaient fait un déni du forceps en anténatal malgré la préparation à la naissance, c'est-à-dire qu'elles ne pensaient pas pouvoir être concernées par ce type d'intervention. Parmi elles on retrouve nos 3 patientes qui ce sont posé la question sur la nécessité de tout savoir (Maud, Hélène et Paola) en constraste avec les 3 autres patientes qui, quant à elles, souhaitaient tout savoir sans restriction (Laure, Marine et Sarah). Au delà de l'idée énoncée précédemment comme quoi les patientes retiennent et entendent ce qu'elles souhaitent à l'issue de ces préparations, qu'en disent les patientes ? 51 - Maud : Dans ma tête ça allait être plus douloureux l'accouchement mais ça allait marcher mieux, j'avais pas vraiment prévu qu'il y aurait des problèmes . A savoir qu'elle avait très peur de la péridurale initalement, d'o sa focalisation sur la douleur - C'est des paniers à salade, mon bébé c'est pas une salade ironisait Hélène. Opposée initialement à l'idée que son enfant puisse natre par les forceps alors qu'elle avait un projet d'accouchement naturel, elle s'est finalement assouplie et a fait preuve d'ouverture d'esprit, toutefois elle ne croyait sincèrement pas pouvoir être concernée - Paola : Je pense que j'ai fait un petit déni, en fait je me suis dit ça va bien se passer . D'autant plus que tous les récits d'accouchement de ses proches étaient glorieux, rapportant des accouchements rapides et faciles - Laure pensait inconsciemment que les forceps ne s'utilisaient plus dans nos pays développés et que l'alternative en cas de problème restait la césarienne. A savoir que sa soeur a accouché par forceps sans péridurale plusieurs années auparavant, probablement en Algérie - Marine : Je sais pas pourquoi, j'avais pas vraiment retenu cette hypothèse là, j'pensais plus à une césarienne ou alors voie basse peut être parce que j'en n'avais pas eu à proximité de moi dans la famille alors qu'elle connaissait des gens qui avaient accouché par césarienne - Sarah ne s'était pas tellement projetée mais partait du principe que sa grossesse se déroulant sans accrocs, l'accouchement serait facile Paola, Laure et Marine illustrent parfaitement l'idée que l'expérience de l'entourage proche influence notre appréhension de l'accouchement. Et finalement le discours de Sarah va dans le même sens lorsqu'elle raconte que l'accouchement par forceps de sa belle-soeur s'est très mal passé (elle évoque des traumatismes physiques et psychologiques aussi bien chez la mère que chez l'enfant) en commençant son récit par : Déjà elle était hyper angoissée à l'avance de son accouchement, elle avait un bébé beaucoup plus petit que moi , renforçant l'idée que sa grossesse s'étant bien passée, son accouchement ne pouvait que bien se passer. V. 3. Quel usage de ces informations pour appréhender le forceps le jour J ? Malgré des niveaux d'information et des degrés d'attention différents, toutes ont pu s'en servir à l'accouchement : - Vécu plus serein du forceps parce que j'aurais pas su peut être bien pousser 52 - Ouverture d'esprit et acceptation - Anticipation (connatre les différents schémas possibles, savoir que ça existe) - Comprendre - Réduction de l'aspect anxiogène de ce genre de situation Au delà du théorique, lorsque l'accouchement prend une mesure qui nous dépasse, les préparations alternatives (yoga, sophrologie) pourraient avoir des effets bénéfiques pour faire face à la situation. Cela a été le cas d'Hélène : Je pense vraiment que la sophrologie et le yoga m'ont aidée, j'étais un peu en trans quoi, enfin j'étais un peu en dehors de moi-même, j'étais allez, maintenant il y a un boulot à faire, on va le faire et jusqu'au bout, et puis c'est fait quoi. Et puis j'voulais pas penser à la souffrance du bébé, à mon copain qui était super mais qui stressait vachement à coté . C'est une forme de protection, s'évader pour se concentrer sur soi, sur sa respiration, sur sa poussée sans se laisser perturber par ce qui nous entoure. Toutefois la PNP peut aussi avoir des effets délétères lorsqu'elle augmente l'angoisse provoquée par une situation perçue comme dangereuse. Laure, qui par ailleurs a très mal vécu son accouchement, est restée focalisée sur la souffrance fœtale qu'elle a mentionnée à plusieurs reprises lors de notre entretien. En effet, sa sage-femme en PNP aurait beaucoup insisté sur cette notion et c'est à cela qu'elle pensait au moment du forceps : J'pensais à ça en me disant il faut vite la soulager, vite faire le max pour que la souffrance foetale ne dure pas longtemps . Cet exemple illustre l'idée de S. Missonier, comme quoi l'excès d'anticipation n'est pas protecteur, au contraire d'une anticipation tempérée (26). On retrouve aussi l'importance des mots employés et l'impact qu'ils peuvent avoir. Ainsi Laure s'est accrochée à cette idée de souffrance fœtale au sens propre, le tout couplé à l'urgence, à la douleur, aux professionnels gravitant autour d'elle perçus comme stressés , aux interactions autoritaires du médecin, à la vue du sang en grande quantité, aboutissant à un mauvais vécu de son accouchement. Qu'en est-il lorsque la patiente n'a pas reçu d'information en anténatal concernant le forceps et les accouchements compliqués en général ? Paola considérait qu'elle faisait confiance et n'avait pas besoin d'en savoir davantage. Cette notion de confiance est une notion clé que l'on retrouve avec Chloé qui considérait qu'elle aurait vécu son accouchement tout aussi bien même en l'absence de ces informations car elle avait assez confiance en la maternité. 53 V. 4. Quelles réactions face au forceps ? Le fait d'avoir eu recours au forceps au moment de l'accouchement a majoritairement bien été appréhendé par les patientes : - Chloé, Sarah, Fabienne et Hélène sont parties du principe qu'elles faisaient confiance, que l'équipe savait ce qu'elle faisait et avait bien accompagné le geste. Ainsi, elles n'ont pas appréhendé le forceps - Elise et Nadia n'ont pas été perturbées par l'idée mais à condition de ne pas avoir mal. N'étant pas algiques, le forceps a donc bien été appréhendé - Marine, Maud et Paola étaient un peu moins rassurées et ont estimé que le procédé faisait peur parce qu'on a peur que le bébé souffre, parce que cela sous-entend qu'il y a un problème - Laure quant à elle, a très mal vécu le fait d'avoir un forceps et déclare avoir eu l'impression d'être charcutée , avoir eu peur en voyant l'ustensile et avoir pensé à la souffrance de sa fille tout le long ( J'avais l'impression d'être charcutée, impressionnée par tout ce qu'on pouvait mettre à l'intérieur. J'avais très peur pour la petite, qu'elle souffre, j'pensais vraiment à ça, à sa souffrance ) Marine, Maud, Paola et Laure avaient toutes les 4 fait un déni du forceps en anténatal, ne pensant pas pouvoir être concernées. Ainsi, quelque soit le contenu de leur préparation sur la question, elles n'avaient pas anticipé leur accouchement dans ce sens et ce sont laissées surprendre. De façon étonante, parmi elles, seule Paola a réussi à se détendre et à positiver au moment du forceps, pourtant c'est la seule qui n'avait reçu aucune information sur les accouchements compliqués en cours de PNP : Tant mieux, elle va m'aider, on va le faire ensemble () J'me suis dit je vais faire confiance et ça m'a pas fait si peur que ça en fait . C'est aussi la seule qui m'a confié apprécier être surprise. 6 patientes ont vu l'instrument au moment de l'accouchement : - Paola, Maud et Marine ont décrit l'instrument comme quelque chose d'énorme ( Grosse pince , La taille des forceps qui sont énormes , Espèces d'énormes pinces ) - Laure et Paola ont trouvé que l'instrument avait un aspect moyenâgeux et ancestral - Marine a considéré que le procédé était barbare et évolué ; évolué parce qu'on en avait besoin malgré tout 54 - Chloé et Nadia n'ont quant à elles pas été marquées par la vision de l'instrument et ne l'ont pas décrit On constate que les 4 patientes qui ont décrit l'instrument comme quelque chose d' énorme ancestral et barbare , sont les mêmes qui ont moins bien appréhendé le fait d'avoir recours au forceps et qui avaient fait un déni en anténatal, à l'inverse de Chloé et Nadia. Par ailleurs, elles décrivaient un vécu peu positif à négatif de leur accouchement, à l'exception de Paola qui décrivait un vécu plus positif de ce dernier. La vision de cet instrument semble avoir été d'autant plus brutale qu'elles ne s'y étaient pas préparées, surprises par sa taille et surprises qu'un objet d'aspect moyenâgeux s'utilise encore de nos jours, s'ajoutant et/ou influençant les appréhensions qu'elles ont éprouvées face au forceps. Encore une fois, seule Paola a réussi à aller au delà de cette première impression, grâce à la confiance qu'elle avait en l'équipe mais aussi grâce à son tempérament. V. 5. Le décalage entre la réalité de l'accouchement et ce qu'elles avaient imaginé - Chloé, Elise, Sarah et Fabienne n'avaient pas imaginé leur accouchement, elles ne s'étaient pas projetées afin de se laisser porter, faire confiance, ne pas stresser en amont. Elles ont par ailleurs toutes bien vécu leur accouchement - Maud et Paola ont trouvé que l'accouchement avait présenté des facettes moins sympathiques que prévu mais ont globalement été surprises positivement, soit parce que l'accouchement était moins douloureux que prévu, soit parce qu'il était plus intéressant que prévu - Hélène, Nadia et Marine s'étaient préparées à un accouchement difficile. Elle n'ont ainsi pas vécu négativement le décalage entre la réalité et l'accouchement imaginé, toutefois elles ne l'ont pas vécu positivement non plus ou très peu. Malgré cela Hélène décrit tout de même un vécu très positif de son accouchement - Laure a quant à elle vécu très négativement ce décalage. Elle ne pensait pas le vivre si mal, avoir si mal. La douleur est un élément récurrent et marquant chez elle On retrouve l'idée qu'une non cohérence entre les représentations que la femme avait développées en anténatal et la réalité de l'accouchement peut conduire à une déception et donc à un mauvais vécu de ce dernier (20). 55 V. 6. Le forceps mieux que la césarienne ? 5 patientes ont spontanément mentionné qu'elles préféraient avoir accouché par forceps plutôt que par césarienne au final. Les raisons évoquées sont la rapidité de l'accouchement par forceps, des suites de couches moins douloureuses, un geste moins traumatique physiquement, un meilleur vécu de pouvoir accoucher voie basse après toutes ces heures de travail. Laure : Le forceps c'est impressionnant mais rapide () On peut avoir très mal peu de temps mais avoir très mal très longtemps c'est horrible , La césarienne c'est un traumatisme irréversible () c'est une opération et à cause des suites post-opératoires, du danger de l'anesthésie, de la problématique de la cicatrice etc, finalement le métabolisme est définitivement modifié. Et aussi j'crois que la femme ne peut faire que 3 césariennes c'est ça ? Elise : J'suis pas restée tout ce temps pour avoir une césarienne quand même, ça aurait été une déception () J'ai très bien poussé et ça a aidé à ne pas faire justement de césarienne donc c'était bien de suivre ces cours Maud : J'avais peur que j'allais devoir avoir une césarienne, ça je voulais pas Nadia : Au moins on a tout tenté pour que je puisse ne pas avoir de césarienne () Je préférais ne pas avoir de césarienne car les suites sont quand même plus douloureuses et puis apparemment c'est pas pareil Hélène : Ils m'ont donné la chance de ne pas avoir de césarienne () ça m'aurait pas dérangée d'avoir une césarienne si je l'avais eu au début en fait mais passer 23h comme ça, dans la souffrance, dans la fatigue et tout pour finalement finir en césarienne, c'était quand même les boules Il semblerait que les sages-femmes en PNP puissent avoir influencé en parti leurs opinions puisque Laure racontait que sa sage-femme était très opposée à la césarienne de convenance et semble répéter le discours de la sage-femme quand elle exprime son avis sur la césarienne versus le forceps. Il en est de même pour Nadia. 56 VI. Propositions pour améliorer la préparation de nos patientes Peu de critiques ont été énoncées, toutefois on retiendra les suivantes : VI. 1. Le souhait d'un cours entre hommes Les cours en couple en tous été appréciés puisqu'ils donnaient aux pères des clés essentielles pour accompagner leur femme lors du pré-travail et/ou lors de l'accouchement. Toutefois, une patiente a évoqué l'intérêt d'un cours entre hommes exclusivement afin qu'ils puissent aller plus loin sur certains sujets et obtenir des réponses à leurs questions. En effet, le conjoint vit l'accouchement avec ses peurs et ses appréhensions, lui aussi peut être éprouvé par un accouchement compliqué d'un forceps avec un vécu et une expérience unique, différente de celle de la parturiente. Ainsi, au delà de la participation des papas dans l'objectif de les former à l'accompagnement de leur femme au moment du travail et de l'accouchement, n'y a-t-il pas aussi une part de préparation propre aux futurs papas à mettre en place pour leur fournir à eux aussi des amortisseurs psychiques pour le jour J ? Fabienne : Il a assisté à tous les cours mais comme j'avais des cours o il était pas là on a eu des discussions entre femmes et je pense que c'était nécessaire qu'il ne soit pas là. Je pense qu'il y a aussi un accompagnement sur les papas en fait, o les femmes ne doivent pas être là. Par exemple sur les instruments ils peuvent poser des questions pour lesquelles la sage-femme peut aller plus loin que ce qu'elle peut dire aux mamans. Je donne cet exemple là mais ça peut être sur pas mal de choses, sur la gestion de la douleur o mon conjoint quand il m'a vu vomir toute la nuit il a eu très peur, ou quand je me suis mise à frissonner en fait c'était violent, il a eu une sensation que j'allais partir, il était pas à l'aise du tout avec ça VI. 2. Des cours moins scolaires Une patiente a critiqué la forme des cours qu'elle considérait comme trop scolaires , trop segmentés , trop normés . Il s'agit de son expérience avec une sage-femme en particulier, il ne faut donc pas généraliser cette critique à l'ensemble des préparations à la naissances. Toutefois sa critique met en avant le fait que ces séances ne doivent pas faire l'objet de cours théoriques normatifs. Chaque patiente est unique et chaque accouchement est différent. Il faut donner des repères sans en faire une vérité absolue. D'autres patientes ont indirectement fait 57 cette critique que des critères trop rigides induisent en erreur. En effet, si le schéma normal correspond à un travail de 10h dans notre esprit, alors une confusion peut s'installer lorsque la réalité diffère. Paola : En fait ça induit en erreur j'ai l'impression () dès que ça se passe pas forcément comme la norme tu peux avoir tendance à flipper , On comprenait pas trop, on n'avait pas cette notion de pré-travail en fait. Parce que dans les cours de sage-femme ils nous parlaient justement de ces 10h Hélène : Pour moi le grand max c'était 10h quoi, on dépassait pas. Et puis j'pensais que c'était 10h du début de la maison o on commençait à avoir mal au ventre Maud : La sage-femme m'a dit il faut insister sur le peau à peau, ils peuvent faire tous les soins du bébé sur le corps de sa maman. Elle avait un petit problème, elle avait avalé du liquide amniotique donc elle respirait mal, et c'était 1h45 après sa naissance que j'ai pu faire le peau à peau et j'ai pas vraiment compris pourquoi ça prenait aussi longtemps VI. 3. Plus de préparation autour de la douleur Plusieurs patientes ont évoqué leur difficulté à gérer la douleur et leur surprise face à l'intensité de cette douleur. Parmi elles on retrouve Hélène qui s'était pourtant préparée dans l'idée d'accoucher sans péridurale. Hélène : Là par contre je pense qu'à la préparation ils auraient dû plus dire bah déjà que chacun ressent la douleur différemment () enfin ça fait super mal quoi () je pensais pas que ça faisait aussi mal Laure : Je savais pas qu'on pouvait avoir mal au point de ne plus pouvoir se contenir Nadia : La respiration, quand on a la douleur qui vient, enfin c'est difficile de gérer. Et le ballon j'étais très mal dessus Sarah : Pendant le travail chez moi j'ai été surprise par l'intensité des contractions, enfin j'ai pas trop su gérer comme on a appris, la respiration et tout, à un moment j'étais dépassée quoi, j'arrivais plus du tout à me contrôler 58 Le facteur surprise est un élément intéressant. En effet si l'on s'appuie sur la première théorie de Freud au sujet de l'angoisse en 1920 (39), la surprise favorise l' effroi qui désigne l'état qui survient quand on tombe dans une situation dangereuse sans y être préparé . A l'opposé il décrit l' angoisse comme un état caractérisé par l'attente du danger et la préparation à celui-ci, même s'il est inconnu et l'angoisse serait protectrice contre l'effroi. Ainsi une anticipation tempérée fournirait des moyens d'adaptation et de défense contre l'effroi. Partant de cette théorie, nos patientes n'auraient pas dû être surprises puisqu'elles avaient été préparées. Ainsi la préparation autour de la douleur semble avoir été déficiente mais à quel niveau ? La douleur étant une notion très subjective, comment préparer le plus justement possible les patientes à cette douleur qu'elles ne connaissent pas ? Et ensuite, comment leur donner des clés adaptées pour gérer au mieux cette douleur alors qu'elles ont déjà des difficultés à la concevoir lorsqu'il s'agit d'un premier enfant ? Sarah : C'était assez théorique, j'avais pas eu de douleur pendant la grossesse Si on s'appuie sur les témoignages de notre échantillon, il semble approprié d'informer que la douleur des contractions peut être difficile à gérer, qu'elle peut être différente d'une femme à l'autre mais aussi qu'un même niveau de douleur peut être perçu différemment d'une femme à l'autre. Ensuite, la douleur étant subjective, il faut trouver un élément de comparaison propre à chaque femme pour tenter de leur donner un aperçu plus juste de cette dernière afin de les protéger contre l'effroi. Nous pourrions ainsi leur demander d'évoquer la pire douleur qu'elles ont eu au cours de leur vie, de la coter sur une Echelle Visuelle Analogique de 0 à 10 et partir du principe que la douleur des contractions de travail sera au moins égale à 7. Enfin, comme cela a été fait à chaque fois, il faut leur donner plusieurs clés de gestion de cette douleur (ballon, bain/douche chaude, postures, respirations, massages) mais en précisant bien qu'elles ajusteront cela en fonction de leur ressenti le jour J. VI. 4. Et l'après accouchement, on en parle ? La préparation à la naissance ne s'arrête pas à l'accouchement, elle englobe aussi la rencontre avec le nouveau-né, les suites de couches ainsi que le retour à la maison. En effet, l'anticipation concerne aussi les besoins de l'enfant comme l'évoquent L. Alvarez et V. Cayol (38) car lorsqu'elle est insuffisante, la femme peut être débordée par l'ampleur de l'exigence de la fonction maternelle, courant le risque d'une dépression du post-partum . 59 Deux patientes ont considéré que ces aspects avaient été abordés trop succinctement en cours de PNP : Maud : Vivre un accouchement avec la certitude qu'une fois l'enfant né on n'aura aucune idée de ce qu'il faut faire avec c'est un peu inquiétant, donc ça m'aurait aidée à me détendre un peu plus Sarah : On parle du retour à la maison, mais la maternité on n'en parle pas trop parce qu'en fait on considère je pense que c'est la maternité qui va prendre en charge et tout. Mais ça c'est un peu un trou je trouve. Alors après on nous prévient qu'on va être épuisée, on va être déprimée et tout, mais. mais pas à ce point , Et puis l'allaitement c'est toujours un peu le truc sensible () comme on veut pas décourager les gens on leur dit pas faut le vouloir vraiment, ça va être difficile et moi je sais pas, personne m'avait trop raconté la mise en place de l'allaitement et je donc je pensais pas que c'était difficile Notre étude ne permet pas de savoir si ces dernières ont fait une dépression du post-partum par la suite. Maud a exprimé sa déception de ne pas avoir eu davantage d'informations en anténatal : Je m'attendais à quelque chose de plus basé sur comment soigner un bébé après l'accouchement, mais je crois que c'est culturel, ici ça se fait dans la maternité après l'accouchement. Au Royaume-Uni par exemple c'est que ça la préparation à la naissance, comment baigner l'enfant, comment allaiter, tout ça. C'est parce qu'on reste pas longtemps dans les hôpitaux après. Donc j'étais un peu déçue de ce côté-là parce que j'aurais aimé avoir un peu plus d'informations sur comment faire marcher un bébé mais je crois que c'est normal en France ce genre d'approche . Toutefois elle semblait bien s'adapter en suites de couches, tandis que Sarah s'est retrouvée en difficulté au point de prolonger son séjour à la maternité : En cours de préparation on s'rend pas compte en fait, enfin ceux qui n'ont jamais eu d'enfant ou qui se sont pas occupés de nourrisson, c'est très théorique () tant qu'on l'a pas vécu c'est difficile en fait () Comment il faut s'en occuper, est-ce qu'il est bien, comment faire qu'il tète, qu'il maigrisse pas, que je dorme, qu'il dorme, enfin ça fait trop quoi . 60 VI. 5. Elargir l'accès aux préparations alternatives Plusieurs patientes ont été confrontées au manque de place et ainsi à la difficulté d'accès à ces préparations alternatives qui constituent pourtant un complément non négligeable à la préparation à la naissance classique lorsque les patientes y adhèrent. VI. 6. Faut-il savoir toutes ces choses ? Nous partons du principe qu'il faut un minimum d'anticipation pour acquérir des amortisseurs psychiques protecteurs vis à vis du risque traumatique de l'accouchement (26, 38), notre étude ne nous permettant pas de remettre en question cette affirmation puisque toutes nos patientes ont bénéficié d'une préparation à la naissance classique. Finalement, faut-il tout savoir ? et si non, o faut-il poser la limite ? 3 patientes se sont posé la question : Maud : Est-ce que ça aide vraiment de savoir ce genre de choses avant ? C'est peut-être mieux que ce soit une surprise désagréable sans devoir réfléchir à tout ça avant () parfois il faut juste vivre le moment, même si c'est désagrébale () parfois c'est la pensée avant qui est plus effrayante , J'aurais peut être dû me renseigner davantage mais non, en fait non, ça m'aurait effrayée Paola : Le moins on en sait le plus on vit le truc, on découvre vraiment au lieu de se référer à des codes. Chaque accouchement est tellement différent , Je crois que je regrette pas de pas savoir les choses. Je sais pas si c'est très bien de tout savoir Hélène : C'est compliqué parce qu'il faut pas trop en savoir et puis en même temps il faut avoir les infos parce qu'après sinon on regrette et puis on dit oh ils exagèrent. Mais si on a toutes les infos après on a peur quoi Aucune ne dit qu'il ne faut rien savoir et arriver complètement vierge de connaissances sur l'accouchement, les femmes interrogées sont donc en accord avec le principe que nous avons accepté. 61 Qu'en est-il donc de la question du niveau d'information nécessaire ? Peut-on apporter une réponse quantifiable ? Il y a surtout des personnalités différentes et des besoins différents. Certaines femmes ont besoin de tout savoir et ne veulent rien laisser au hasard, même si tout n'est pas rassurant ; d'autres à l'inverse veulent laisser une part d'inconnu pour vivre plus intensément l'instant ou simplement pour se protéger, pour ne pas se faire peur. Pour autant les vécus des différents accouchements ne sont pas nécessairement différents et la seule patiente (Paola) qui n'a pas assisté à la séance sur les accouchements compliqués a par ailleurs un vécu très positif du sien. Toutefois Paola avait fait le choix de ne pas recevoir cette information et considérait qu'elle préférait ne pas savoir et faire confiance. La confiance en l'équipe est alors primordiale car elle permet un lâcher prise jusque dans les situations qui nous dépassent, et le choix de recevoir l'information ou non l'est tout autant car ce n'est pas seulement le défaut d'anticipation qui peut être source de détresse psychologique mais aussi l'excès d'anticipation ; c'est notre rôle de trouver un juste équilibre pour répondre aux besoins des patientes (26, 38). Concernant l'excès d'anticipation, les patientes qui avaient besoin de tout savoir sans restriction n'ont pas nécessairement toutes bien vécu leur accouchement (tous vécus confondus, du très positif au très négatif), rejoignant le principe de S. Missonnier (26) comme quoi il faut une anticipation tempérée et adaptée, et un excès d'information favorise l'excès d'anticipation. Pour illustrer cette dernière idée, Fabienne nous explique pourquoi elle n'a pas cherché d'informations supplémentaires sur les forceps : Pourtant je suis quelqu'un de très curieux et qui a besoin d'avoir beaucoup d'infos. Là dessus je m'étais vraiment restreinte en me disant : ça sert à rien, à la limite je vais regarder, ça va me traumatiser et je vais arriver dans la salle d'accouchement en me disant elle va m'parler de forceps, j'vais dire ha non, donc c'est important, surtout à l'aire d'internet o on peut tout trouver soi même, de se protéger là dessus en fait. Et je trouve que le fait que je l'aie fait me limitait aux messages des gens qui savent et qui limitent volontairement l'information. () On dit souvent que les femmes enceintes n'arrivent plus à dormir le dernier mois, moi j'avais absolument aucune appréhension et je suis arrivée en étant hyper sereine et en me disant de toutes façons j'arrive ici, ils vont me prendre en charge et j'aurai juste à faire ce qu'on me demande et ce qu'on m'a expliqué. J'pense que c'est hyper important en fait dans le processus pour la maman, qu'elle arrive pas ici avec des inquiétudes qu'on lui a mis dans la tête, il y a forcément des cas o c'est difficile, o ça s'passe mal, mais faut juste avoir confiance dans le 62 personnel o vous accouchez j'pense, et vous savez comment ça va se passer en fait. Donc vous savez : 3 cm, ok tu vas avoir le droit à la péridurale ; 5 cm, ça va s'accélérer. Toutes ces choses là, il faut juste avoir le minimum pour qu'en fait après vous puissiez le supporter le jour J en fait. En avoir su plus sur les instruments j'pense que ça aurait rien changé . Toutefois, rappelons que toutes les femmes interrogées avaient des connaissances sur l'accouchement physiologique et sur sa prise en charge en France à l'issue de ces séances. Aucune patiente ne s'est donc retrouvée complètement désarmée et toutes avaient anticipé l'accouchement en répondant à leurs besoins propres à chacune. Quand Paola dit qu'elle préférait faire confiance, peut être que la PNP lui a permis d'accéder à cet état d'esprit de confiance en l'équipe quelque soit la situation. Aurait-elle réagi de la même manière si elle n'avait effectué aucune préparation à la naissance ? Les critiques émises à l'encontre de la PNP diffèrent de celles relevées par D. J. Murphy (12), alimentant l'hypothèse que les préparations à l'accouchement voire l'accompagnement au moment du travail, de l'accouchement et du post-partum diffèrent en France par rapport au Royaume-Uni et rendant délicat toute comparaison entre nos deux pays. Par ailleurs, Maud va dans le sens de notre hypothèse en admettant spontanément que nos manières d'aborder la préparation à la naissance diffèrent car en France le temps de parole consacré au post-partum en PNP serait d'après elle plus réduit qu'au Royaume-Uni. VI. 7. Laisser le choix d'accéder à l'information Il ne s'agit pas d'imposer une information mais de laisser une porte d'accès vers cette information et vers une information de qualité. Pour ce faire, il a été proposé par les patientes de mettre à disposition une brochure d'informations qui viendrait compléter les cours de PNP. L'avantage de ces brochures est de ne pas passer à côté des notions importantes mais aussi de laisser le choix aux patientes de lire ou ne pas lire telle ou telle information. Comment palier par ailleurs à l'information subie en cours collectif ? On peut mettre en place des cours individuels, toutefois on y perd l'échange et le partage d'expérience tant apprécié par les patientes qui ont fait l'expérience des cours collectifs. 63 Ou alors on peut faire le choix, comme les sages-femmes de Paola et de Fabienne, de laisser au couple la liberté de participer aux séances qu'ils souhaitent, en individuel ou en collectif, en couple ou sans le père. Et si la patiente ou le couple refuse de participer à la séance sur les accouchements compliqués ? Ils sont tout à fait en droit de refuser d'y participer, toutefois il ne faut pas fermer l'accès à cette information définitivement. La préparation à l'accouchement se met en place progressivement et la femme / le couple, évolue au fur et à mesure des séances. S'il y a des choses qu'ils ne sont pas prêts à entendre à l'occasion d'un premier contact, peut-être qu'au fil des séances ils en ressentiront le besoin. Toutefois pour le savoir il faut laisser la porte entrouverte afin de leur laisser la possibilité de l'ouvrir davantage. Enfin, quand bien même on se retrouverait dans un cas de figure d'information subie, les femmes font plus ou moins consciemment le tri entre ce qu'elles veulent entendre, retenir et ce qu'elles ne veulent pas savoir, en se déconcentrant, en faisant le déni de telle ou telle alternative, en oubliant. Partant de ce constat, il semble adapté que les femmes puissent revoir en post-partum la sage- femme qui a animé les cours de préparation et avec qui elles ont déjà créé un lien. En effet, les visites post-natales sont aussi l'occasion de débriefer, notamment sur ce que la patiente s'était refusée d'entendre, de croire, de retenir en anténatal et auquel elle aura été confrontée lors de son accouchement. La PNP peut d'ailleurs se prolonger dans le post-partum sous forme de 2 séances post-natales (33). 64 VII. Validité de l'étude VII. 1. Forces de l'étude En abordant la question du vécu, qui se trouve être une question subjective, il nous a semblé pertinent de répondre à travers une étude qualitative, nous permettant ainsi de matriser au mieux le biais d'évaluation, étant donné que les entretiens offrent l'accès à une analyse plus fine et plus authentique qu'une étude quantitative qui restreint l'information recueillie sans nuance possible. Ensuite, nous avons fait le choix de nous entretenir exclusivement avec les accouchées sans compléter notre travail par des observations de séances de PNP ou par des entretiens avec les sages-femmes qui les animent puisque l'essentiel finalement, c'est l'information que les patientes auront retenue à l'issue de ces séances (sachant que ces informations sont soumises au déni, à l'oubli et à l'inattention) et notamment leurs impressions et leurs ressentis. Par ailleurs, en réalisant nos entretiens à J2 nous nous sommes affranchies du biais de mémorisation auquel nous aurions été confronté si nos entretiens s'étaient déroulés à distance. Notre échantillon étant constitué de patientes présentant des caractéristiques démographiques ainsi que des issues obstétricales et néonatales comparables entre elles, et toutes ayant décrit avoir bénéficié d'un accompagnement de qualité en salle de naissance, nous nous sommes affranchi de ces biais de confusion. Enfin, nous avons obtenu une saturation des informations à l'issue de ces 10 entretiens. VII. 2. Limites de l'étude L'absence de groupe témoin nous empêche de répondre pleinement à notre problématique. Il serait intéressant alors de poursuivre cette étude en incluant un groupe de patientes n'ayant bénéficié d'aucune préparation à la naissance afin de renforcer davantage la validité de nos résultats, comme nous souhaitions le faire initialement. 65 Nos critères d'inclusion et les caractéristiques démographiques de notre échantillon ne nous permettent pas de généraliser ces résultats à toutes les parturientes. En contre-partie, nous limitons ainsi les biais de confusion. Les entretiens à J2 ne permettent pas de poser un diagnostic fiable de stress aigu ou de baby blues ni d'étudier la dépression du post-partum. Il serait intéressant d'effectuer un second entretien à distance pour compenser les lacunes d'un entretien précoce. Enfin, l'absence d'anonymat au moment de la réalisation des entretiens nous expose à un biais d'information dans la mesure o les patientes peuvent modifier leur discours de peur d'être jugées. 66 Conclusion La PNP dans sa globalité fournit des amortisseurs psychiques pour que l'expérience de l'accouchement ne soit pas vécu sous le signe du traumatisme. Ces amortisseurs psychiques sont obtenus par le sentiment de sécurité, la mise en confiance, les éléments de compréhension que la PNP apporte aux femmes, ainsi qu'en les rassurant et en renforçant leurs capacités d'adaptation mais aussi en favorisant un lâcher prise et en rendant les femmes actives, notamment en leur apprenant à pousser de façon optimale au moment de l'accouchement et en insistant sur le fait que les outils médicaux ne sont que des aides qui ne remplacent pas leurs efforts de poussée. Gardons à l'esprit qu'un défaut d'information peut être source de traumatisme par une anticipation défectueuse ne fournissant pas suffisamment d'amortisseurs psychiques, mais aussi qu'un excès d'information peut aller dans le même sens. L'anticipation tempérée étant la réponse la plus adéquat. Aussi, cette anticipation tempérée est unique pour chaque patiente et se constitue en fonction de sa personnalité, de son histoire personnelle et familiale, de notre société etc Il convient de respecter la personnalité et les besoins de chaque femme sans leur imposer une information qu'elles ne veulent pas entendre. La préparation à la naissance et les professionnels de la périnatalité sont là pour aider la femme (et le couple par extension) à évoluer dans son travail d'anticipation dans le respect de ses angoisses signal et à l'écoute de ses angoisses automatiques . Si nous ne devons pas imposer, il faut au moins proposer l'accès à l'information et laisser une porte entrouverte pour que la patiente puisse y accéder si elle en ressent le besoin ultérieurement, car pour pouvoir refuser en pleine conscience l'accès à cette dernière il faut savoir qu'elle existe et qu'on y a accès. Enfin, si la préparation apporte tous les éléments cités ci-dessus (sécurité, réconfort, confiance, capacités d'adaptation, compréhension), il n'est pas nécessaire de connatre toutes les complications possibles pour mieux vivre son accouchement car l'équipe en salle de naissance pourra compenser ces informations manquantes. En effet les professionnels en salle de naissance ont un rôle essentiel d'accompagnement mais aussi d'information, venant compléter et renforcer la préparation effectuée en anténatal. Toutefois certaines femmes auront besoin d'une information plus poussée en anténatal pour arriver plus sereine le jour de 67 l'accouchement et pour mieux appréhender chaque étape. Les professionnels de la périnatalité peuvent répondre à ce besoin en tempérant toutefois l'information pour ne pas basculer dans l'excès d'anticipation qui pourrait être délétère. Il faut fournir une information de qualité, des repères non normatifs, sans entrer dans des détails techniques inutiles et veiller à ne pas inquiéter à tort les patientes. S'il ne faut pas pour autant les rassurer à tort au risque de mettre à mal leur travail d'anticipation, il faut rester dans le cadre des angoisses signal protectrices et constructives. Chaque femme est différente, chaque préparation comme chaque accouchement est unique. Ainsi le niveau d'information idéal est celui qui conduit à une anticipation tempérée et adaptée propre à chaque patiente et pourvoyeuse d'angoisses signal protectrices contre l'effroi. Il serait intéressant de poursuivre cette étude dans le temps et de revoir les patientes à 1 mois, à 3 mois et à 6 mois pour évaluer pleinement l'apparition de traumatismes et suivre l'évolution de ces derniers ainsi que l'évolution de leur ressenti par rapport à leur accouchement. Plus encore, nous pourrions les revoir lorsqu'elles sont à nouveau enceintes, la grossesse pouvant réactiver des traumatismes et notamment celui du forceps. Si il y a eu un traumatisme à l'occasion de la première grossesse, une PNP pour la suivante pourrait-elle le désamorcer en travaillant sur les angoisses automatiques et la patiente ayant une écoute différente, un niveau d'attention différent ? 68 Bibliographie 1. ROWLANDS IJ, REDSHAW M. Mode of birth and women's psychological and physical wellbeing in the postnatal period. BMC Pregnancy Childbirth. 2012 ; 12(1) : 138. 2. MULOT V. Vécu de l'extraction instrumentale. Etude prospective sur une population de 100 patientes primipares à terme sous analgésie péridurale. [Rouen] : Faculté mixte de médecine et de pharmacie de Rouen ; 2014. 3. SIMON-TOULZA C, PARANT O. Spatules : description, mécanique, indications et contre-indications. 2008 May 12 ; 37(8S1) : 22230. 4. Haute Autorité de Santé (HAS). Données épidémiologiques générales liées à la grossesse [Internet]. 2012 Jan [cited 2015 Sep 20]. Available from : 5. FERAUD O. Forceps : description, mécanique, indications et contre-indications. Rev Sage-Femme. 2009 ; 8(2) : 10816. 6. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). Recommandations pour la pratique clinique. Extractions instrumentales. Paris ; 2008. 7. DUPUIS O, MOREAU R, et al. Les forceps hier, aujourd'hui et demain. Une nouvelle classification des forceps. Gynécologie Obstétrique Fertil. 2005 ; 33 : 9805. 8. TSOYEM MOUAFOU A-C, MOREL O, et al. Morbidité materno-fœtale des extractions instrumentales : forceps versus spatules. À propos d'une série de 77 cas. Gynécologie Obstétrique Fertil. 2014 Mar ; 42(3) : 1448. 9. DURAND-MAISON O, MANGIN-MEYNIEL M, et al. Spatules de Thierry ou forceps : comparaison des morbidités materno-fœtales. Gynécologie Obstétrique Fertil. 2016 Jan ; 44(1) : 1722. 10. Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations pour les professionnels de santé. Comment mieux informer les femmes enceintes ? 2005 Avril. 11. Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations pour la pratique clinique. Préparation à la naissance et à la parentalité (PNP)(novembre 2005). Gynécologie Obstétrique Fertil. 2006 ; 34 : 54063. 69 12. MURPHY DJ, POPE C, et al. Women's views on the impact of operative delivery in the second stage of labour : qualitative interview study. BMJ. 2003 ; 327(7424) : 1132. 13. GAGNON AJ, SANDALL J. Individual or group antenatal education for childbirth or parenthood, or both. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK : John Wiley & Sons, Ltd ; 2007 [cited 2016 Apr 27]. Available from : 14. A. AZIZOUDINE KINNEY. Evaluation qualitative de la préparation à la naissance et à la parentalité : le point de vue des patientes. De l'accouchement sans douleur à la préparation à la naissance et à la prentalité. 2011. 15. COULM B, BLONDEL B. Grossesses à bas risque : interventions obstétricales selon les caractéristiques de la maternité en 2010. DREES ; 2014 décembre. Report No. : 897. 16. BEUCHER G. Complications maternelles des extractions instrumentales. Rev Sage- Femme. 2009 Jun ; 8(3) : 17086. 17. Institut Universitaire en Santé Mentale de Montréal (IUSMM). État de stress post- traumatique (ESPT) [Internet]. 2015 [cited 2015 Sep 23] ; Available from : post-traumatique. html 18. JOSSE E. État de Stress Aigu et État de Stress Post-Traumatique, quoi de neuf dans le DSM-5 ? Internet. 2013 [cited 2015 Dec 24] ; Available from : psy. com/IMG/pdf/chgt dsm ptsd asd. pdf 19. American Psychiatric Association, CROCQ M-A, GUELFI J-D, et al. DSM-5 : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2015. 20. DENIS A, CALLAHAN S. État de stress post-traumatique et accouchement classique : revue de littérature. J Thérapie Comport Cogn. 2009 Dec ; 19(4) : 1169. 21. CAPPONI I, HORBACZ C. Evolution et déterminants éventuels de l'anxiété périnatale de primipares : du huitième mois de grossesse au troisième mois post-partum. Devenir. 2005 ; 17(3) : 211. 70 22. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). Troubles psychiatriques de la grossesse et du post-partum (en particulier, dépression post-natale). Paris ; 1995. 23. SENAT M-V, SENTILHES L, et al. Post-partum : recommandations pour la pratique clinique Texte court. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. 2015 Dec ; 44(10) : 1157 66. 24. ADAMS S, EBERHARD-GRAN M, et al. Mode of delivery and postpartum emotional distress : a cohort study of 55 814 women. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2012 Feb ; 119(3) : 298305. 25. BYDLOWSKI M. Le regard intérieur de la femme enceinte, transparence psychique et représentation de l'objet interne. Devenir. 2001 ; 13(2) : p. 4152. 26. MISSONNIER S. Parentalité prénatale, incertitude et anticipation. Adolescence. 2006 ; 55(1) : 207. 27. FAVEZ G. De la contestation (1958), cité par GOLSE B. en exergue de son ouvrage Du corps à la pensée, Paris, puf, 1999. 28. FREUD S. Inhibition, symptôme et angoisse (1926). Puf ; 2016. 29. LAPLANCHE J, PONTALIS J-B. Vocabulaire de la psychanalyse. 14. ed. Paris : Pr. Univ. de France ; 2003. 523 p. (Bibliothèque de psychoanalyse). 30. VUILLE M. L'invention de l'accouchement sans douleur, France 1950-1980. 2015 ; 2(34) : 3956. 31. BERNARD M-R, EYMARD C. Évolution et enjeux actuels de la préparation à la naissance et à la parentalité. Santé Publique. 2012 ; 24(4) : 2839. 32. GUISE C. La préparation à la naissance et à la parentalité : à chacun sa méthode. 2009. 33. Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (INPES), et al. Les séances de préparation à la naissance et à la parentalité. Parimage ; 2010. 34. SAUVEGRAIN P. Toutes les femmes ont-elles accès aux séances de préparation à la naissance ? Spirale. 2009 Jan 6 ; (47) : 16778. 71 35. Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM). Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles. France, 2007-2009. 2013 Oct. 36. TAYLOR A, ATKINS R, et al. A new Mother-to-Infant Bonding Scale : links with early maternal mood. Arch Women's Ment Health. 2005 May ; 8(1) : 4551. 37. GENOUD PA. Indice de position socioéconomique (IPSE) : un calcul simplifié. Fribg Univ Fribg [Internet]. 2011 [cited 2017 Feb 3] ; Available from : 38. ALVAREZ L, CAYOL V. Psychologie et psychiatrie de la grossesse : de la femme à la mère. Paris : O. Jacob ; 2015. 39. FREUD S, PESTRE E, et al. Au-delà du principe de plaisir (1920). Paris : Payot & Rivages ; 2010. 72 Annexes 73 Annexe 1 : Guideline des entretiens ITEM 1 : Retentissement materno-fœtal - Comment se sent-elle depuis son accouchement ? (En complément de l'annexe 2) - Comment se porte son bébé ? - Comment vit-elle son nouveau statut de mère ? Observation du lien mère-enfant en complément de l'annexe 4 ITEM 2 : Profil de la patiente - Pourquoi a-t-elle choisi d'être prise en charge à Port Royal ? - Comment a-t-elle vécu sa grossesse ? L'a-t-elle inquiétée ? - Avait-elle un projet de naissance ? - Souhaitait-elle une péridurale initialement ? - Dans sa famille ou ses amis proches, y en a-t-il qui ont été confrontés aux forceps ? ITEM 3 : Travail & Accouchement - 3 adjectifs pour qualifier son accouchement - Qu'est-ce qui l'a le plus marquée ? Je ne dois pas évoquer le forceps avant d'avoir abordé les deux questions précédentes afin d'évaluer si la patiente en parle spontanément. - Comment a-t-elle vécu toute la période allant de son entrée en salle de naissance jusqu'au début des efforts expulsifs ? - Comment a-t-elle vécu les efforts expulsifs et l'extraction instrumentale par forceps en elle-même ? - Etait-elle soulagée par la péridurale ? ( EVA) - Etait-elle accompagnée ? Par qui ? S'est-elle sentie soutenue ? - Comment lui a-t-on annoncé la nécessité d'avoir recours aux forceps ? - Quelle était l'ambiance générale dans la salle au moment de l'extraction instrumentale ? - A-t-elle eu peur ? - Quel est son vécu global de l'accouchement ? 74 ITEM 4 : Caractériser la PNP - Lieu(x) et intervenant(s) - A quelles séances a-t-elle assisté ? La question du forceps a-t-elle été abordée ? - Préciser les informations obtenues sur le forceps - Comment qualifier le discours de la sage-femme ? Utilisait-elle des supports ? - Envisageait-elle pouvoir être concernée par un accouchement instrumental par forceps ? - A-t-elle obtenu d'autres informations en dehors de la PNP classique ? - A-t-elle participé à des préparations alternatives en plus de la PNP classique ? ITEM 5 : Liens entre la préparation, la réalité de l'accouchement et le vécu - Qu'est-ce que la PNP classique a apporté pour la grossesse et l'accouchement ? - Qu'est-ce que les informations supplémentaires ont apporté pour la grossesse et l'accouchement ? - Qu'est-ce que les préparations alternatives ont apporté pour la grossesse et l'accouchement ? - Le projet de naissance a-t-il été respecté ? - Avait-t-elle imaginé son accouchement ? Si oui : Y a-t-il eu un décalage et comment l'a-t-elle vécu ? - Avec le recul, qu'est-ce qu'elle aurait aimé savoir et ne pas savoir ? - A-t-elle des critiques et des propositions pour améliorer la préparation dont elle a bénéficiée ? - Que recommanderait-elle à une amie pour se préparer au mieux à son accouchement ? En plus : A-t-elle bénéficié d'un débriefing en suites de couches ? 75 Annexe 2 : Evaluation de l'état maternel Echelle de Likert : 1 2 3 4 5 I-I-I-I-I Pas du tout Pas d'accord Un peu d'accord D'accord Tout à fait d'accord d'accord Depuis mon accouchement QUESTIONS 1) J'ai des souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants de l'accouchement 2) J'essaye d'éviter de repenser à l'accouchement 3) Je ne me souviens pas de tout (au sujet de l'accouchement) 4) Je suis d'humeur négative 5) J'ai des difficultés de concentration 6) Je sursaute facilement 7) J'ai des problèmes de sommeil 8) Je me suis sentie irritable 9) Je me suis sentie lasse 10) Je suis d'humeur labile 11) Je pleure facilement Stress Aigu : renvoie aux items 1 à 8 Baby Blues : renvoie aux items 7 à 11 ATTENTION : Il faut prendre en compte le fait qu'à J2 il est encore un peu tôt pour bien repérer le baby blues et pour poser le diagnostic de stress aigu. De plus, dans le contexte du post-partum certains symptômes du stress aigu viennent se mélanger à la symptomatologie du baby blues ainsi qu'à la fatigue engendrée par l'accouchement et il convient aussi de différencier les problèmes de sommeil en lien et sans lien avec le bébé. Enfin, la sécrétion endogène d'ocytocine vient à son tour perturber l'analyse en exerçant un effet de type amnésiant (source : TAUBER M, FEIGERLOVA E. L'ocytocine et le système nerveux central. Arch Pédiatrie. 2007 Jun ; 14(6) : 5935). 76 Annexe 3 : Echelle visuelle pour évaluer le vécu 0 vécu neutre vécu positif - vécu négatif 77 Annexe 4 : Evaluation du lien mère-enfant : Maternal to Infant Bonding Scale (Taylor et al. ) Cochez les cases qui décrivent le mieux ce que vous ressentez au sujet de votre bébé : Vraiment Beaucoup Un peu Pas du tout beaucoup Affection pour mon bébé * Sentiment d'en vouloir à mon bébé Neutre, je ne ressens rien, pas d'émotion Joie * Sentiment de ne pas être attirée Protectrice * Déçue Aggressive * score de 0 à 3, à l'inverse des items sans astérisque. Cotation de 0 à 24 > Selon M. Bienfait, on pose le diagnostic de difficulté du lien mère-enfant à partir de 2, avec une sensibilité à 0, 9, une spécificité à 0, 8, une VPP à 40, 9% et une VPN à 98, 1%. C'est à dire que ce test détecte bien les réponses anormales mais moins bien les variations subtiles de la normale. Ce questionnaire est tout à fait utilisable dans le post-partum immédiat. Source : BIENFAIT M et al. Pertinence of the self-report mother-to-infant bonding scale in the neonatal unit of a maternity ward. Early Hum Dev. 2011 Apr ; 87(4) : 2817. 78 Résumé Introduction : Il a été montré que les femmes ayant accouché par forceps présentaient un plus mauvais état de santé et de bien être que celles ayant accouché par voie basse spontanée. Notre moyen d'action préventif principal en anténatal se trouve être la Préparation à la Naissance et à la Parentalité (PNP) mais comment cette dernière peut-elle améliorer le vécu d'un tel accouchement ? Quel serait le niveau d'information idéal à fournir aux femmes ? Matériel et méthodes : Etude qualitative à type d'entretiens semi-directifs au sein d'une population de primipares ayant accouché par forceps sous analgésie péridurale et ayant eu recours à une PNP classique en anténatal. Résultats : Echantillon de 10 accouchées à la maternité parisienne de Port Royal entre mai 2016 et novembre 2016, dont les grossesses avaient été à bas risque obstétrical, comparables entre elles concernant leurs caractéristiques démographiques et leurs issues obstétricales et néonatales. Toutes avaient effectué une PNP classique en ville que certaines avaient complété en s'appuyant sur d'autres sources d'information. 7 femmes ont exprimé un vécu positif de leur accouchement, 2 femmes ont décrit un vécu ni positif ni négatif de ce dernier et 1 femme a décrit un vécu très négatif de cette expérience. Conclusion : La PNP classique, en apportant aux femmes sécurité, mise en confiance, compréhension, ouverture d'esprit, en les rassurant et en renforçant leurs capacités d'adaptation, fournit des amortisseurs psychiques pour que l'expérience de l'accouchement ne soit pas vécu sous le signe du traumatisme. Le niveau d'information idéal est celui qui donne accès à une anticipation tempérée et adaptée à chaque patiente, pourvoyeuse d' angoisses signal protectrices contre l'effroi. Mots-clés : Accouchement instrumental, Forceps, Information, Préparation à la naissance, Vécu 79 Abstract Introduction : It has been demonstrated that women who had forceps-assisted vaginal births reported a poorer health and wellbeing than women who had unassisted vaginal births. The preparation for childbirth is the leading antenatal care for reducing emotional morbidity of that kind of delivery but how can it do it ? And what is the best level of information that we have to give ? Methods : Qualitative interview study using a sample of women who never gave birth and who had undergone forceps-assisted vaginal birth under peridural analgesia and who had participated to preparation for childbirth during their pregnancy. Results : Sample of 10 women who had given birth at the maternity of Port Royal in France between May 2016 and November 2016, who had a low-risk pregnancy and who are comparable to each other for their demographic characteristics and obstetric and neonatal outcomes. All the women had followed a classic preparation for childbirth outside the hospital and some women had completed their preparation with other types of information. 7 women had a positive experience of their delivery, 2 women had an experience neither positive nor negative and 1 woman had a negative experience of her delivery. Conclusion : The classic preparation for childbirth, giving to women security, reassurance, trust, understanding, open-mindedness and strengthening their capacity of adaptation, give psychic shock absorbers for that delivery experience not be traumatic. The best level of information is the one which allows access to a moderate anticipation and adapted to each woman. Keywords : Instrumental delivery, Forceps, Information, Preparation for birth, Experience 80 | HAL | Scientific |
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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS ANNEE 2017-2018 N2018-76 L'APPORT DE LA CGH-ARRAY DANS LA PRISE EN CHARGE DES HYPERCLARTES NUCALES THESE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE SPECIALITE : GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE : 6 JUILLET 2018 PAR : BEAL JULIEN, RONAN PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Fabrice SERGENT JUGES : Monsieur le Professeur Philippe MERVIEL Monsieur le Professeur Henri COPIN Monsieur le Professeur Bernard BOUDAILLEZ DIRECTEUR : Monsieur le Docteur Charles MUSZYNSKI 1 2 DEDICACES PERSONNELLES A Julie, toi qui a choisi de partager ma vie, toi qui a traversé deux fois la France pour moi abandonnant tout, toi qui me soutient et me supporte même dans mes excès. Ce travail et cet investissement n'auraient aucun sens si je ne pouvais en partager les fruits et les mérites avec toi. Cet avenir commun qu'on a imaginé ensemble a été le moteur de mes efforts ces cinq dernières années. Je n'oublierai jamais tout ce que je te dois. A mes parents, Denis et Isabelle, mes frères et sœur, Pierre-Henri Joséphine et Antoine. Grandir à vos coté m'a donné cet équilibre qui m'a permis d'avancer. Malgré l'éloignement de ces dernières années, je n'oublierai jamais d'o je viens. Sophie et Alexis vous faites maintenant aussi partie de cet équilibre. Je n'aurai jamais pu aller aussi loin sans vous tous. J'espère par ce travail justifier un peu mes nombreuses absences ces cinq ans passés. A Ambre et Walter, nièce et neveu derniers arrivés dans la famille. Vos gazouillis et vos rires ont été un rayon de soleil dans cette dernière ligne droite. A mes grands-parents, Marcel, Marie, Monique, Jean-Pierre, à mes oncles et tantes, Jean- Yves, Anne-Marie, Nathalie, Lionel, Valérie, Pierre, Laure, Fred, Charles, à mes cousins Célie, Alban, Doriane, Etéla, Bleuenn, Jules. Merci à vous tous d'avoir égayé mon enfance et participé à l'édification de mes valeurs. A tous mes amis, Max, Etienne, Mehdi, Baptiste, Gilou, Ivan, Adriane, Elsa, Carole, Emma, Lionel, GG, Claire, Ben, Manu, Adri, Brahm's, Yoan, John et tous ceux que j'oublie. Merci par votre présence d'avoir rendu agréable ces longues années d'étude. 3 4 A NOTRE PRESIDENT DE THESE Monsieur le Professeur Fabrice SERGENT, Professeur des Universités Praticien Hospitalier de Gynécologie Obstétrique, Pôle Femme - Couple - Enfant , CHU AMIENS-PICARDIE Vous nous faites le plus grand honneur d'accepter la présidence de ce jury de thèse. Veuillez trouver avec ce travail l'expression de mes remerciements les plus sincères. Nous vous remercions pour votre disponibilité, votre écoute, ainsi que pour la formation tant pratique que théorique dispensée durant ces années à vos cotés. Soyez assuré de notre gratitude et de notre plus grand respect. 5 6 A NOTRE JURY DE THESE : Monsieur le Professeur Philippe MERVIEL, Professeur des Universités Praticien Hospitalier de Gynécologie Obstétrique, Chef du Service de Gynécologie Obstétrique, Chirurgie oncologique gynécologique et mammaire, Pôle Femme-Mère-Enfant, CHRU de BREST Vous nous faites l'immense honneur d'accepter cette invitation et de juger notre travail, veuillez trouver ici l'expression de notre gratitude. Nous vous remercions également pour votre aide, votre disponibilité, votre présence et votre soutient infaillible durant les mois passés auprès de vous. Soyez assuré de notre profonde reconnaissance et de notre plus grande admiration. Monsieur le Professeur Henri COPIN, Professeur des Universités Praticien Hospitalier d'Histologie Embryologie Cytogénétique, Chef du Service de Médecine et Biologie de la Reproduction et de Cytogénétique et CECOS de Picardie, Pôle Femme - Couple - Enfant , CHU AMIENS-PICARDIE Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques Nous vous remercions de l'intérêt que vous portez à notre travail et de l'honneur que vous nous apportez en acceptant d'être notre juge. Puissiez-vous trouver par ce travail l'expression de mon profond respect. 7 8 Monsieur le Professeur Bernard BOUDAILLIEZ, Professeur des Universités Praticien Hospitalier de Pédiatrie, Pôle Femme - Couple - Enfant , CHU AMIENS-PICARDIE Officier dans l'Ordre des Palmes Académiques Vous nous faites l'honneur d'accepter de juger notre travail. Nous vous remercions de l'intérêt que vous portez à cette thèse. Soyez assuré de notre profond respect. Monsieur le Docteur Charles MUSZYNSKI Praticien Hospitalier Universitaire de Gynécologie Obstétrique, Pôle Femme - Couple - Enfant , CHU AMIENS-PICARDIE Sois remercié pour ton implication, pour ton aide et pour tes conseils dans l'élaboration de cette étude puis durant ces deux ans et demi de travail. J'ai vraiment apprécié travailler avec toi. J'espère que tu trouveras par ce travail l'expression de ma gratitude. 9 10 REMERCIEMENTS PARTICULIERS Monsieur le Professeur Denis GALLOT, Professeur des Universités Praticien Hospitalier de Gynécologie Obstétrique, CHU CLERMONT-FERRAND Sois remercié de ton soutient durant mes études de médecine et mon internat ainsi que pour tes conseils précieux et avisés lors de l'élaboration de ce protocole d'étude. Madame Sylvie RIVRIN, sage-femme échographiste et Madame Anne CAROFF, sage-femme conseillère en génétique, Diagnostic Anténatal, CHU de BREST Soyez remerciez de votre aide à l'inclusion des patientes sur le site de BREST sans laquelle ce travail multicentrique n'aurait pu être effectué. Monsieur le Docteur Guillaume JEDRAZACK, Praticien Hospitier Universitaire de Génétique médicale, Service de cytogénétique, CHU AMIENS-PICARDIE Soyez remercié de votre disponibilité, votre écoute et votre aide dans l'élaboration de ce travail. Ce travail n'aurait pu être aussi complet sans vos explications sur la partie technique cytogénétique et génétique médicale. Monsieur le Docteur Benoit VAYSSE, Praticien Hospitalier de Santé publique, Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation, CHU AMIENS-PICARDIE Soyez remercié de votre aide dans l'élaboration des calculs statistiques. 11 12 L'APPORT DE LA CGH-ARRAY DANS LA PRISE EN CHARGE DES HYPERCLARTES NUCALES RESUME Introduction : Hyperclarté nucale et hygroma colli ont un pronostic néonatal, lorsque le caryotype est normal, qui dépend de ce qui sera découvert lors du suivi médical. La CGH- array a été systématiquement incorporé à ce suivi par les équipes de Diagnostic Anténatal. Il n'existe pas de recommandation et peu de données dans la littérature sur les avantages à réaliser cet examen de façon systématique. L'objectif de notre étude est d'évaluer l'apport de la CGH-array dans ce suivi. Matériel et Méthodes : 60 patientes ont été incluses sur 18 mois et suivies jusqu'au dénouement de leur grossesse aux centres de Diagnostic Anténatal de Brest et d'Amiens. Le critère d'inclusion était une hyperclarté nucale > 3, 5mm en échographie du 1er trimestre. Des analyses d'ADN fœtal par ChromoQuant et CGH-array effectuées sur ponction de villosité choriale, une échographie à 18SA étaient réalisées durant ce suivi. Résultats : La CGH-array n'a été déterminante qu'à 2 reprises. L'échographie à 18SA semble plus sensible dans le dépistage d'une anomalie. Lorsque la CGH-array révélait une anomalie, l'échographie permettait d'envisager la présence d'une malformation. Dans 10 cas, la CGH- array n'a pu être interprétée sur la ponction de villosité choriale. Dans 9 cas, une amniocentèse a été réalisée afin d'obtenir ce résultat. Conclusion : Au vu des résultats de cette étude la CGH-array est peu souvent déterminante dans la réalisation d'une IMG. Ces éléments nous amènent à réfléchir à la nécessité de maintenir cet examen avant 14SA ou bien de le proposer en seconde intention après apparition de signes échographiques à 18SA. MOTS CLES : Mesure de la clarté nucale, Hygroma kystique, Analyse du caryotype sur puce à ADN, Prélèvement de villosité choriale, Diagnostic échographique prénatal 13 14 CONTRIBUTION OF ARRAY-CGH IN THE MANAGEMENT OF FETAL INCREASED NUCHAL TRANSLUCENCY ABSTRACT Introduction : Increased nuchal translucency and cystic hygroma have a neonatal prognosis, when the karyotype is normal, which depends on the findings during the medical follow-up. Array comparative genomic hybridization (aCGH) has been systematically included in this follow-up by prenatal diagnosis teams. There are no guidelines and little information on the advantages of carrying out this test systematically. The aim of our study is to evaluate the contribution of the aCGH in the medical follow-up. Material and Methods : 60 patients were included during 18 months and followed till the end of their pregnancy in prenatal diagnosis centers in Brest and Amiens. Inclusion criterion was a nuchal translucency above 3, 5mm on the first trimester ultrasound. A fetal DNA ChromoQuant and aCGH analysis on chorionic villi sampling, and an ultrasound at 18 weeks of gestation were performed during the follow-up. Results : The aCGH was decisive in only 2 cases. The ultrasound at 18 weeks gestation seemed to be more sensible in the detection of an abnormality. When the aCGH relieved an abnormality, the ultrasound permitted already to detect the presence of a deformity. In 10 cases, the aCGH could not be interpreted on the chorionic villi sampling. In 9 cases, an amniocentesis was performed in order to obtain this result. Conclusion : Given the results of this study, the aCGH was rarely determinant on the realization of a therapeutic abortion. These elements make us reflect on the necessity of maintaining this test before 14 weeks of gestation or propose it as a second-line test after the ultrasound shows signs at 18 weeks of gestation. KEYWORDS : Nuchal translucency measurement, Cystic hygroma, Karyotyping on DNA array, Chorionic villi sampling, Ultrasonic prenatal diagnosis 15 TABLE DES MATIERES LISTE DES ABREVIATIONS. 18 I- INTRODUCTION 19 A. La CGH-array. 19 1. Définition . 19 2. Indication en diagnostic anténatal 19 B. Hyperclarté nucale et Hygroma Colli . 19 1. Généralités . 19 2. Définition de l'HCN et de l'HC et technique de mesure . 20 3. Recommandations de bonnes pratiques . 20 C. Objectifs de l'étude . 21 II- MATERIELS ET METHODES . 22 A. Recueil des données 22 B. Protocole de suivi des patientes . 23 C. Prélèvement d'ADN fœtal . 24 1. Ponction de villosité choriale . 24 a. Définition . 24 b. Technique par aspiration à l'aiguille par voie haute. 24 c. Technique par biopsie à la pince par voie basse . 25 2. Ponction de liquide amniotique 25 D. Extraction de l'ADN fœtal et analyse par ChromoQuant. 25 E. Conseil génétique . 26 F. CGH-array 26 G. Echographie de contrôle entre 16SA et 18SA . 27 H. Nouveau conseil génétique . 27 I. Analyse des données . 27 J. Population . 27 16 III- RESULTATS . 29 A. Anomalies caryotypiques . 29 B. Anomalies génomiques révélées par la CGH-array . 30 C. Anomalies morphologiques révélées par l'échographie de contrôle de 18SA . 30 D. Comparaison de la CGH-array avec l'échographie de 18SA . 30 E. Echecs de l'analyse de la CGH-array et accidents obstétricaux . 33 F. Caractéristiques des IMG réalisées précocement . 33 G. Caractéristiques des enfants nés à terme . 34 IV-DISCUSSION . 35 A. Statistiques et éthique . 35 B. Médico-économique 36 C. Limites de l'étude 36 D. Ouverture . 37 V- CONCLUSION . 38 VI- BIBLIOGRAPHIE 39 VII- ANNEXES . 43 Annexe 1 : Technique de mesure de la clarté nucale43 Annexe 2 : Courbe de Nicolaïdes. 44 Annexe 3 : Image échographiques d'une hyperclarté nucale45 Annexe 4 : Images échographiques d'un hygroma colli. 46 Annexe 5 : Principales Affections et génopathies associées à une HCN. 47 Annexe 6 : Ponction de villosité choriale par voie basse à l'aide d'une pince. 48 Annexe 7 : Ponction de villosité choriale par voie haute. 49 Annexe 8 : Ponction de liquide amniotique. 50 Annexe 9 : Images échographiques du syndrome de Jacobsen. 51 Annexe 10 : Images échographiques de la trisomie partielle du chromosome 4. 52 Annexe 11 : Récapitulatif des 7 échographies de contrôle anormales . 53 17 LISTE DES ABREVIATIONS ACPA analyse chromosomique sur puce à ADN ADN acide désoxyribonucléique BT biopsie de trophoblaste CGH-array array chromosomal genomic hybridization CHU Centre Hospitalo-Universiataire CIV communication interventriculaire CN clarté nucale CNGOF Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français CPDPN Centre Plusirdisciplinaire de Diagnositc Prénatal CNIL Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés CPP Comité de Protection des Personnes DAN diagnostic anténatal DLRS derivative log ratio spread FCS fausse couche spontanée HC hygroma colli HCN hyperclarté nucale IMG interruption médicale de grossesse PCR polymerase chain reaction PVC ponction de villosités choriales PLA ponction de liquide amniotique SA semaine d'aménorrhée TGNI test génétique non invasif 18 I- INTRODUCTION A. La CGH-Array 1. Définition La CGH-array (Array Comparative Genomic Hybridization), aussi appelée ACPA (Analyse Chromosomique sur Puce à ADN) est une technique cytogénétique récente permettant une analyse globale du génome sur des micro-réseaux afin d'identifier un déséquilibre, en perte ou en gain, de tout ou partie d'une ou plusieurs régions génomiques. Elle peut donc détecter des pertes ou gains de nombre de copie d'ADN et identifier des anomalies chromosomiques déséquilibrées. Son pouvoir de résolution est 1000 fois supérieur à un caryotype. Elle nécessite un prélèvement d'un échantillon d'ADN du fœtus qui est réalisé le plus souvent par ponction de villosité choriale ou amniocentèse. 2. Indication en diagnostic anténatal A ce jour, le bénéfice de l'application CGH-array à toutes les patientes qui ont recours à un diagnostic prénatal invasif pour caryotype n'est pas démontré. Cet examen est indiqué en présence d'anomalies morphologiques fœtales associées à un risque élevé d'anomalies chromosomiques [1, 2]. Les études prospectives sur la CGH-array ont montré un taux d'anomalies chromosomiques élevé (8-12%) dans des cohortes de fœtus polymalformés [3, 4]. B. Hyperclarté nucale et Hygroma Colli 1. Généralités Dans le cadre du diagnostic anténatal (DAN), parmi les anomalies morphologiques qui justifient l'utilisation de cet examen, l'hyperclarté nucale (HCN), diagnostiquée lors de l'échographie du premier trimestre est la situation la plus fréquente [5]. Dans le cas o cette HCN est supérieure au 99ème percentile ou bien lorsqu'il s'agit d'un hygroma coli (HC), les nombreuses études réalisées ces vingt dernières années [6-12] montrent que cette anomalie est associée dans près d'un cas sur deux à une anomalie chromosomique. Lorsque le caryotype est normal, près de 5% des fœtus vont présenter des anomalies malformatives ou syndromes génétiques [13-20]. Parmi les malformations retrouvées, près d'une malformation sur quatre est une cardiopathie [21-26]. 19 2. Définition échographique de l'HCN et de l'HC La clarté nucale (CN) se mesure sur une coupe sagittale strictement médiane utilisée pour mesurer la longueur crânio-caudale, la peau fœtale normale réalise entre 10 et 14 SA une ligne hyperéchogène unique, parallèle à l'occiput et à la portion supérieure de la colonne cervicale. Elle est séparée de ces structures par une zone anéchogène, dont l'épaisseur est inférieure à 2 mm. Afin de réaliser une mesure correcte, les calipers doivent être correctement positionnés (annexe 1). La CN augmente avec l'âge gestationnel entre 10 et 14 SA. La courbe de Nicolaides la taille de la CN en fonction de la longueur crânio-caudale permet d'exprimer cette mesure en percentiles (annexe 2). L'HCN correspond à une CN 95e percentile (annexe 3). L'HC présente un aspect échographique est différent d'une hyperclarté nucale par le fait que son développement est latéralisé et ne peut donc être confondu avec cette dernière. Son diagnostic s'affirme sur une coupe transversale : on voit qu'il constitue une masse complexe, d'origine lymphatique sous forme de deux cavités symétriques, séparées par une ligne médiane avec ou sans trabéculations internes (annexe 4). 3. Recommandations de bonnes pratiques Les recommandations de bonnes pratiques du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) sur la prise en charge des HCN datent de 2002 [27]. Elles proposent un organigramme décisionnel basé sur le suivi pas à pas de la grossesse. Ce suivi s'applique pour toute 3, 5mm ou HC découvert lors de l'échographie du 1er trimestre. Depuis ces recommandations, de nombreux progrès ont été réalisés que ce soit au niveau des examens cytogénétiques mais également dans le domaine de l'échographie. C'est ainsi que sont apparus l'échographie 3D, l'échographie à haute fréquence, le ChromoQuant et enfin la CGH-array. De façon consensuelle, ces examens ont été incorporés au suivi des HCN et HC. La CGH- array est maintenant réalisée dans beaucoup de centres de DAN sur le même prélèvement d'ADN que celui nécessaire à la réalisation du caryotype. Il n'y a toutefois que très peu d'études qui se sont intéressées à son apport. Le peu d'étude retrouvé analysant l'apport de cet examen sont très récentes et rétrospectives [28, 29]. Aucune ne s'intéresse à son apport dans le cas spécifique des aneuploïdies partielles ou syndromes génétiques décrits dans la littérature comme étant associés aux HCN et HC (annexe 5). 20 C. Objectif de l'étude L'objectif principal de cette étude va donc être d'évaluer l'apport de cet examen dans la prise en charge des patientes qui présentent une 3. 5 mm ou un HC lors de l'échographie du premier trimestre. Le critère de jugement principal sera découverte d'une anomalie d'une particulière gravité pouvant permettre au couple d'accéder à une interruption médicale de grossesse (IMG) Les objectifs secondaires seront de décrire les différents résultats obtenus lors des différents examens effectués lors du suivi de ces patientes. 21 II- MATERIELS ET METHODES A. Recueil des données Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle bicentrique sur les Centres Plusirdisciplinaires de Diagnositc Prénatal (CPDPN) d'Amiens et de Brest. Cette étude a reçu un accord favorable de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) et du Comité de Protection des Personnes (CPP) le 15 Mai 2016 (N/Ref : TB/LR/2016-69). Les patientes étaient incluses dans les CPDPN de Brest et d'Amiens dès leur première consultation pour le motif HCN ou HC. Pour les patientes acceptant l'utilisation anonyme des données de leur dossier médical à des fins de recherche médicale, il leur était remis un formulaire de non opposition qu'elles remplissaient et signaient. Le recueil des données était ensuite réalisé sur un cahier d'observation incorporé au dossier de diagnostic anténatal et rempli au fur et à mesure du suivi des patientes. Cette étude a été débutée en août 2016 et s'est poursuivie jusqu'en février 2018, incluant toute patiente présentant une HCN supérieure à 3, 5mm ou un HC. Les patientes présentant une HCN comprise entre 2, 5mm et 3, 5mm n'ont pas été incluses. En effet dans la pratique des CPDPN d'Amiens et de Brest une CGH-array était d'emblée proposée lorsque l'HCN était supérieur ou égale à 3. 5mm ou en présence d'un HC. Pour les patientes ayant une CN inférieure à 3. 5mm un dépistage des aneuploïdie était proposé par le dépistage combiné du 1er trimestre de grossesse. Les grossesses multiples, les patientes mineures, les anomalies génétiques connus chez les parents, les patientes ayant eu recours au diagnostique préimplantatoire et les patiente refusant le prélèvement d'ADN fœtal ont été exclues. Le suivi des patientes enceintes présentant une HCN ou un HC commençait à partir de l'échographie du premier trimestre et se poursuivait jusqu'à la naissance de l'enfant. Soixante patientes ont été inclues et suivie entre le 1er Aout 2016 et le 1er Février 2018. 22 B. Protocole de suivi des patientes Le suivi proposé était directement inspiré de celui recommandé par le CNGOF schématisé par la figure 1 tirée des extraits de mise à jour de 2002 [2]. Figure 1 : Suivi recommandé par le CNGOF selon les extraits de mise à jour de 2002 [2] Il était ajouté une CGH-array réalisée sur le prélèvement d'ADN effectué en vue d'obtenir le caryotype. Il se déroulait donc de la façon suivante : Ponction de villosité choriale d'emblée Analyse de l'ADN fœtal par ChromoQuant Analyse de l'ADN fœtal par CGH-Array Echographie de contrôle à 16SA-18SA avec échocardiographie fœtale Echographie du deuxième trimestre avec échocardiographie fœtale Dans le cas o tous ces examens sont normaux reprise d'un suivi classique Examen du nouveau-né à la naissance 23 C. Prélèvement d'ADN fœtal 1. Ponction de villosité choriale a. Définition La ponction de villosité choriale (PVC) parfois appelée biopsie de trophoblaste (BT) était proposée et réalisée avant 14 semaines d'aménorrhée (SA) soit par voie haute (annexe 6) soit par voie basse (annexe 7) selon les habitudes des différents CPDPN. Le diagnostic prénatal par PVC au premier trimestre de la grossesse est devenu une alternative fréquente aux techniques traditionnelles du deuxième trimestre. Il est le plus souvent réalisé aux alentours de 12SA. Sa précocité permet de rassurer plus tôt les patientes ou de minimiser les complications obstétricales et psychologiques d'une éventuelle interruption médicale de la grossesse lorsque cette éventualité se présente. Le trophoblaste, qui va devenir le futur placenta, est un tissu appartenant au fœtus et non à sa mère. Sa composition est donc la même que celle du fœtus (sauf cas tout à fait exceptionnel). La principale indication de la PVC est l'étude des chromosomes du fœtus mais plus de 200 anomalies génétiques peuvent être diagnostiquées par analyses cytogénétiques, enzymatiques ou étude de l'ADN sur les villosités choriales. Le terme le plus adapté pour réaliser une PVC se situe autour de 12SA. Elle peut être réalisée sans inconvénient plus tard dans la grossesse (on parlera alors de choriocentèse à partir de 15 SA) ; par contre on évitera les prélèvements trop précoces avant 10SA. b. Technique par aspiration à l'aiguille par voie haute La ponction par aspiration à l'aiguille à travers la paroi abdominale est la technique la plus utilisée dans le monde. C'est également celle réalisée au centre de diagnostique anténatal du CHU de Brest. Au terme de 12SA le volume de l'utérus est d'environ 12 cm de diamètre. Il est encore en position basse dans le bassin et déborde peu au dessus du pubis. Une vessie un peu pleine est parfois nécessaire pour le repousser vers le haut. Contrairement à l'amniocentèse la technique nécessite idéalement la présence de trois opérateurs : un pour la ponction, un pour réaliser la dépression permettant l'aspiration des villosités choriales et un pour réaliser l'échographie simultanément permettant de localiser l'aiguille de ponction au niveau du trophoblaste. Le prélèvement est pratiqué en salle d'échographie. Il est fait dans des conditions strictes d'asepsie. Après repérage du trophoblaste à l'échographie, une anesthésie locale à la Xylocaïne est réalisée à l'endroit de la ponction Une aiguille longue de 120mm à 24 180mm et très fine (de 20G à 22G) est alors introduite en direction du trophoblaste en suivant sa progression sur l'écran de l'échographe. Le choix de l'aiguille est dépendant de la position du placenta, de l'épaisseur de la paroi et des habitudes de l'opérateur. L'aiguille est choisie aussi courte et aussi fine que possible selon ce que permettent les conditions locales. Lorsque la pointe de l'aiguille est en bonne position au niveau du trophoblaste, une dépression est provoquée dans l'aiguille à l'aide d'une poignée adaptée sur la seringue et quelques mouvements de va-et-vient sont imprimés au système. On peut récupérer ainsi quelques dizaines de milligrammes de villosités choriales qui sont aspirées dans l'aiguille et immédiatement contrôlées. c. Technique par biopsie à la pince par voie basse Cette technique est fréquemment utilisée au CHU d'Amiens. Son indication préférentielle est la position postérieure ou proche de l'orifice interne du trophoblaste ainsi que chez les patientes obèses. La patiente est en position gynécologique avec vessie vide ou en semi- réplétion. Un spéculum permettant l'exposition du col, la désinfection du vagin et du col et parfois la mise d'une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col pour pouvoir exercer une traction douce. On introduit une pince à biopsie rigide de 2 mm de diamètre (longueur 20cm), sous contrôle échographique (sonde abdominale), en direction de l'épaisseur maximale de trophoblaste. Une fois la pince en place, près de la plaque choriale, elle est poussée dans l'épaisseur du trophoblaste avec les mors ouverts. Elle est ensuite refermée et retirée permettant de récupérer du trophoblaste. 2. Ponction de liquide amniotique Lorsque la PVC n'aboutissait pas soit par refus de la patiente soit par échec de l'analyse, une ponction de liquide amniotique (PLA) à 16SA était réalisée (annexe 8). D. Extraction de l'ADN fœtal et analyse par ChromoQuant L'extraction de l'ADN fœtal est réalisée sur le prélèvement de trophoblaste natif, ou après culture si la quantité n'est pas suffisante. Elle est réalisée en utilisant le coffret PureGene Blood Core Kit B (Qiagen), en suivant les recommandations du fournisseur. La qualité et la quantité de l'ADN extrait sont vérifiées par spectrophotométrie (système Nanodrop - ThermoFisher). Le prix de l'extraction est d'environ 8 euros et le temps technique nécessaire est de 3 heures. 25 La première étape de l'analyse de l'ADN fœtal consiste en la recherche des principales aneuploïdies et la recherche de contamination maternelle du prélèvement fœtal à l'aide du coffret ChromoQuant SuperSTaR Optima (Amplitech), en suivant les recommandations du fournisseur. Le ChromoQuant est une analyse basée sur la PCR multiplex fluorescente permettant l'analyse simultanée de 14 à 22 marqueurs microsatellites localisés sur les chromosomes 13, 18, 21, X et Y. Cette analyse est réalisée sur l'ADN fœtal et sur l'ADN maternel et permet ainsi, par l'étude des différents profils microsatellitaires de dépister les aneuploïdies lorsque 3 allèles sont présents sur le chromosome concerné d'une part, et de dépister une contamination maternelle si 3 allèles sont présents sur tous les marqueurs étudiés d'autre part. Le prix du ChromoQuant est d'environ 30 euros et le temps technique et biologique nécessaire est d'une journée E. Conseil génétique Selon la découverte ou non d'une anomalie caryotypique telle qu'une trisomie, le CPDPN pouvait, entre 13SA et 18SA accéder à la demande d'IMG du couple. F. CGH-array Lorsque le ChromoQuant ne montre pas d'aneuploïdie, une CGH-array est réalisée. La CGH-array a pour objectif d'identifier des remaniements chromosomiques déséquilibrés (délétion, duplication) chez le fœtus. Pour cela, l'ADN fœtal extrait est comparé à un ADN témoin (ADN fourni par Agilent). L'ACPA réalisée dans le laboratoire est basée sur la technologie oligonucléotide SurePrint G3 CGH/CGH SNP 4x180K (permettant une résolution moyenne de 60 kb sur l'ensemble du génome), technologie fournie par Agilent Technologies, protocole réalisé en suivant les recommandations du fournisseur. Après marquage des ADN à l'aide du coffret SutreTag DNA Labelling , les ADN sont purifiés avec le coffret SureTag Purification Column puis hybridés avec le coffret OligoaCGH Hybridization sur une lame 4x180k. Les lames sont ensuite lues sur un scanner SureScan Microarray (Agilent). Les données générées sont exploitées par les logiciels Feature Extraction et Cytogenomics et les copy number variant identifiés sont analysés à l'aide du logiciel Cartagenia . Le prix de l'ACPA est d'environ 400 euros, le temps biologique nécessaire est de 1 à 4 heures et le temps technique nécessaire est de 2 jours. 26 G. Echographie de contrôle entre 16SA et 18SA Une échographie de contrôle réalisée entre 16SA et 18SA associée à une échocardiographie fœtale étaient réalisées afin de déceler d'éventuelles anomalies malformatives précoces. Les appareils utilisés étaient des échographes Voluson E10 datant de moins de sept ans. Ces échographies de contrôle étaient réalisées par les échographistes référents des centres de DAN du CHU de Brest et d'Amiens. L'échocardiographie fœtale était réalisée soit par l'un des échographistes référents du DAN soit par un échocardiographiste pédiatrique. Ce choix était laissé à l'appréciation des échographistes du DAN. H. Nouveau conseil génétique Ces échographies et le rendu du résultat de la CGH-array avaient souvent lieu de façon concomitante. Selon la découverte ou non d'une anomalie malformative ou génomique à l'issue de ces deux examens, le CPDPN pouvait, après 18SA et à ce stade, accéder à la demande d'IMG du couple selon la gravité de l'anomalie malformative ou génomique découverte. Pour toutes les grossesses qui se sont ensuite poursuivies, les patientes ont été rassurée et informées du pronostique postnatal. Le suivi repris a ensuite été celui de toute grossesse à savoir un examen clinique chaque mois, l'échographie du deuxième puis du troisième trimestre et enfin l'examen du nouveau né à la naissance. I. Analyse des données L'apport de la CGH-array a été évalué par rapport au critère de jugement interruption médicale de grossesse ou poursuite du suivi. La sensibilité, spécificité de cet examen et sa valeur prédictive négative ont été comparé avec l'échographie morphologique qui était réalisée à 16-18SA. L'analyse statistique comprend le calcul du taux de cohérence entre la CGH-array et l'échographie morphologique de 18SA ainsi que la détermination de coefficient Kappa de Cohen. J. Population Au total 60 patientes ont été incluses. 46 par le CHU d'Amiens et 14 par le CHU de Brest. 9 ont été exclues et 1 perdue de vue. L'évolution des grossesses suivies par la suite est représentée par la figure 2. 27 60 patientes inclues 50 patientes suivies 9 patientes exclues 1 patiente perdue de vue 3 IMG 2 FCS 30 HCN à ChromoQuant normal 15 aneuploidies : - 7 T21 - 6 T18 -2 Turner 13 IMG 2 FCS Figure 2 : Diagramme de flux Parmi les 9 patientes exclues : 1 était porteuse d'une translocation 3/17, 2 voyaient leur terme dépasser 14SA après vérification échographique au CPDPN, 2 ont refusé de la ponction de villosité choriale, 2 présentaient l'HCN était inférieure à 3, 5mm et 2 car il s'agissait de grossesses gémellaires. 28 III- RESULTATS A. Anomalies caryotypiques Sur les 50 patientes restantes qui ont été suivies jusqu'à l'arrêt de leur grossesse, 2 patientes ont perdu leur grossesse avant le prélèvement caryotypique, 3 autres patientes ont recouru à une IMG d'emblée du fait d'anomalies malformatives majeures découvertes dès l'échographie du premier trimestre et 48 patientes ont réalisé un caryotype, parmi elles 3 patientes ont spontanément perdu leur grossesse par fausse couche spontanée (FCS) après le prélèvement. 15 ChromoQuant étaient anormaux comprenant 7 trisomies 21, 6 trisomies 18 et 2 syndromes de Turner. Ces 15 grossesses ont abouti pour 13 d'entre elles à une IMG et pour 2 d'entre elles à une fausse couche tardive avant 15SA. Les données des 3 analyses chromosomiques des 3 IMG d'emblée après les anomalies majeures de la première échographie n'ont pas été recueillies. Sur les 30 patientes présentant une analyse par ChromoQuant sans anomalie, une analyse de l'ADN fœtal par CGH-array ainsi qu'une échographie morphologique à 18SA ont donc été réalisées. Ces examens ont conduit à la réalisation d'un certain nombre d'IMG selon le schéma de la figure 3. 30 HCN à ChromoQuant normal 7 Anomalies morphologiques à l'écho de 18SA 22 grossesses sans anomalie morphologique 2 CGH-array pathologiques 5 CGH-array normales 22 CGH-array normales Figure 3 : Devenir des grossesses après la CGH-array et l'échographie de 18SA 29 B. Anomalies génomiques révélées par la CGH-array 30 caryotypes étaient normaux, mais il y a eu 1 FCS parmi ces 30 patientes, suite au prélèvement. Parmi les 29 grossesses restantes, 29 CGH-array ont été effectuées et seulement 2 ont permis de mettre en évidence une anomalie génomique : une délétion pathogène télomérique du bras long du chromosome 11 retrouvée dans le syndrome de Jacobsen et une trisomie partielle avec duplication terminale en miroir du bras long du chromosome 4. Dans ces deux cas, le rendu anormal de la CGH-Array était accompagné d'anomalies morphologiques à l'échographie de contrôle de 18SA et à l'échographie morphologique de 20SA. La délétion au niveau du chromosome 11 était accompagnée d'une dilatation des bassinets, de fémurs courts, d'un œdème préfrontal et d'une discordance ventriculaire cardiaque lors de l'échographie de contrôle (annexe 9). Le cas de trisomie partielle du chromosome 4 était quand à lui accompagné d'une persistance d'un HC majeur mesuré à plus de 6mm lors de l'échographie de 18SA (annexe 10). C. Anomalies morphologiques révélées par l'échographie de 18SA En comparaison sur les 29 grossesses suivies présentant une HCN à caryotype normal, 7 présentaient des anomalies morphologiques lors de l'échographie de contrôle de 18SA. Parmi ces anomalies, on en retrouvait de différents degrés de gravité parfois associées : simple persistance de l'HCN, communication intraventriculaire (CIV), dilatation des bassinets, fémurs courts, pied varus unilatéral, malposition des quatre membres, laparoschisis avec hépatocèle, angulation rachidienne dorso-lombaire à 90, aspect kystique de la région occipitale du cerveau. Sur ces 7 grossesses qui ont montré des anomalies morphologiques plus ou moins graves, 4 ont abouti à une IMG (annexe 11). D. Comparaison de la CGH-array avec l'échographie de 18SA La totalité des 4 IMG réalisées sur les 29 grossesses présentant une HCN à caryotype normal alors que l'échographie de contrôle de 16-18SA montrait une anomalie. En revanche pour 2 de ces IMG, bien que les grossesses présentaient des anomalies malformatives flagrantes à l'échographie de contrôle de 18SA, la CGH-array était quant à elle normale. 30 En prenant comme résultat la réalisation ou non d'une IMG, il apparait que la sensibilité de l'échographie de contrôle à 18SA et sa valeur prédictive négative sont de 100% (tableau 1). Tableau 1 : Validité du test contrôle échographique à 18SA Il apparait également que la spécificité et la valeur prédictive positive de la CGH-array sont de 100% (tableau 2). Tableau 2 : Validité du test CGH-array En cumulant ces deux examens et en se projetant dans la situation o nous n'aurions utilisé la CGH-array que dans le cas ou l'échographie de contrôle de 16-18SA révèle des anomalies, les résultats de la CGH-array sont strictement les mêmes, mais on économiserait ainsi 22 CGH- array sur les 29 réalisées de façon systématiques (tableau 3). D'autre part aucune anomalie à la naissance n'aurait échappé à cette combinaison d'examen lors du diagnostic anténatal. Tableau 3 : Validité du test combiné contrôle échographique à 18SA/CGH-array 31 Le taux de cohérence entre ces deux examens est de 0, 83 avec un coefficient Kappa de Cohen à 0, 38 IC95% [-0, 01 ; 0, 77]. Les effectifs, notamment celui des CGH-array pathologiques, sont trop faibles pour statuer sur quoique ce soit (tableau 4). Tableau 4 : Corrélation entre le contrôle échographique de 18SA et la CGH-array 32 E. Echecs de l'analyse de la CGH-array et accidents obstétricaux Au total, 45 PVC ont été réalisés. Pour 10 prélèvements sur 45, la PVC n'a pas suffit à obtenir un résultat interprétable de la CGH-Array et dans 9 cas une PLA a été réalisée dans le seul but d'obtenir un résultat de CGH-array. Le taux d'échec global de la PVC dans cette étude est de 22%. Cet échec étaient soit lié à la mesure de la qualité de la puce : le Derivative Log Ratio Spread (DLRS) > 0, 3 (2 cas). Il pouvait aussi être lié à une quantité insuffisante de matériel (4 cas). Enfin la troisième raison était une contamination maternelle du prélèvement (4 cas). Les 10 échecs ont été retrouvés dans le bras des 35 PVC réalisées au centre de DAN du CHU d'Amiens. 2 de ces échecs (1 pour DLRS > 0, 3 et 1 pour prélèvement insuffisant) dans le bras des 16PVC par voie abdominale. Les 8 autres échecs étaient constatés dans le bras des 19 PVC par voie transcervicale. Aucun échec n'a été constaté après prélèvement dans le groupe des 13 PVC par voie abdominale réalisées au centre de DAN du CHU de Brest. Le taux d'échec est donc de 42% dans le sous groupe des PVC par voie transcervicale, et de 12% dans le groupe des PVC par voie abdominale. 3 FCS ont eu lieu après la PVC dont une alors que le caryotype était normal. Ces 3 FCS ont eu lieu dans le groupe des 35 PVC réalisées au centre de DAN du CHU d'Amiens. 2 ont eu lieu sur le sous groupe des PVC par voie transcervicale et 1 sur le sous groupe des 16 PVC par voie abdominale. Aucune FCS n'a été constaté après prélèvement dans le groupe des 13 PVC par voie abdominale réalisées au centre de DAN du CHU de Brest. On a donc 3% de FCS dans le sous groupe des PVC par voie abdominale et 11% de FCS dans le sous groupe des PVC par voie transcervicale. Les effectifs sont toutefois trop faibles dans cette étude pour conclure de façon définitive sur la supériorité ou non d'une de ces deux techniques de prélèvement. F. Caractéristiques des IMG réalisées précocement Au total 20 IMG ont eu lieu. 8 de ces IMG ont été réalisées précocement avant 14SA par curetage aspiratif. Il s'agissait de 2 lymphœdèmes généralisés, 3 trisomies 21, 2 trisomies 18 et 1 cardiopathie majeure diagnostiquée à 12SA par une échocardiographie par voie endovaginale. Aucune de ces IMG précoces n'était liée à un rendu anormal de la CGH-array. 33 G. Caractéristiques des enfants nés à terme Parmi les 50 patientes suivies, 25 ont donc décidé de poursuivre leur grossesse. Toutes ont accouché à terme d'un enfant vivant ne présentant aucune anomalie malformative à l'examen à la naissance non dépistée en anténatal. Cet examen avait pour but de : - s'assurer de l'absence de pathologie vitale respiratoire ou cardiaque (cyanose, détresse respiratoire, ou neurologique (troubles de conscience, hypertonie). - dépister des anomalies et malformations, le plus souvent externes et donc facilement repérables, nécessitant soit une prise en charge rapide, soit une information auprès des parents Les anomalies recherchées étaient les suivantes : Anomalies du crâne, de la face et du cou : fentes labiales et vélo-palatines, Anomalies du visage : paralysie faciale, Anomalies des yeux : observation des pupilles et de la cornée, Paralysie du plexus brachial, fracture de clavicule, Anomalies de la paroi abdominale, Anomalies des hanches, Malformations ano-rectales, Anomalies de la charnière lombo-sacrée : fossettes ou anomalies cutanées, Malformations des organes génitaux et urinaires : ectopie ou cryptorchidie, et hypospadias chez le garçon, anomalies vulvaires chez la fille, Anomalies des extrémités et des membres : doigts ou orteils surnuméraires, pieds malpositionnés, Tout autre signe ou tout ensemble de signes pouvant évoquer une anomalie chromosomique. Seuls deux enfants présentaient une CIV, chacune ayant été diagnostiquée en anténatal à l'échographie. Ces CIV, membraneuse et musculeuse, ont guérie spontanément avant 6 mois. 34 IV- DISCUSSION A. Statistiques et éthique L'apport de la CGH-array dans la prise en charge des 3, 5mm semble incontestable compte tenu des 2 cas sur 50 patientes suivies o elle a permis de faire le diagnostic d'une anomalie pouvant être jugée d'une particulière gravité. Il n'a pas été retrouvé de chiffre dans la littérature permettant de comparer nos résultats à d'autres études. Cependant ces résultats sont intéressants dans le sens o ils tendent à montrer que le fait de réaliser une CGH-array de façon systématique devant toute 3, 5mm serait discutable. La sensibilité de cet examen et sa valeur prédictive négative dans notre étude en font un mauvais premier test. En effet la difficulté et les risques encourus du prélèvement d'ADN, le prix de l'analyse paraissent être des inconvénients importants en comparaison du peu de fois o cet examen a été déterminant dans la prise en charge de ces grossesses. En comparaison les très bonnes spécificité et valeur prédictive positive dans notre étude font de la CGH-array un excellent examen de seconde intention. Elle semblerait donc plus pertinente après confirmation soit de la persistance d'une HCN à 16SA-18SA, soit de la présence d'une anomalie morphologique lors des échographies faites après 18SA. Du fait de la très grande sensibilité et valeur prédictive négative de l'échographie de 18SA dans cette étude, si l'on avait pris la décision de ne réaliser une CGH-array qu'après confirmation d'anomalies échographiques à 18SA, 22 CGH-array et 9 PLA auraient été économisées pour un résultat final identique. Cet argument repose sur le fait que lorsqu'on souhaite combiner deux tests médicaux, la meilleure façon de le faire est de commencer par celui à la meilleure sensibilité et de le combiner, dans le cas o le premier test est positif, au deuxième test qui lui bénéficie de la meilleure spécificité. Dans le contexte du diagnostic anténatal et de ces grossesses dont l'issue est incertaine, il est éthiquement difficile de se limiter dans les tests mis en œuvre lorsque l'on sait l'enjeu de passer à coté d'un diagnostic d'une particulière gravité. Toutefois les progrès réalisés en échographie ces dernières années et la sensibilité de 100% de cet examen dans cette étude rendent possible cette combinaison sans qu'elle soit éthiquement discutable. Bien que ce ne soit pas notre objectif principal, cette étude semble également montrer une tendance en faveur d'une supériorité de la ponction de villosité choriale par aspiration à l'aiguille à travers la paroi abdominale comparée à la voie transcervicale, tant au niveau du 35 taux d'échec que du taux d'accident obstétrical, ce qui est en accord avec les dernières études sur le sujet [30, 31]. B. Médico-économique Dans le cas o l'on mettrait les moyens nécessaires (opérateurs spécialisés, échographes récents et bénéficiant des meilleures performances) afin de préserver une sensibilité proche de 100%, 22 CGH-array et 9 PLA auraient été économisées sur 29 CGH au total. Sur ces 18 mois d'étude, ces 29 CGH correspondent à un coût de 11600 dont 8800 (76%) auraient pu être économisés dans le cas o l'on aurait décidé de ne réaliser cette analyse que sur signe d'appel échographique à l'échographie de contrôle de 18SA. Au-delà de ce surcoût, à 9 reprises sur 30 PVC réussie (30%) permettant d'obtenir un ChromoQuant normal, une PLA a du être réalisée dans le seul but de permettre l'analyse de l'ADN fœtal par CGH-array. Une augmentation de 30% du nombre de prélèvement d'ADN fœtal entrainerait également un coût (incluant le geste, et l'hospitalisation de la patiente) mais aussi une augmentation nette des accidents obstétricaux. Il est évident que pour un résultat final qui s'avèrerait identique, exposer la patiente à un surrisque de FCS en répétant un prélèvement d'ADN fœtal ne semble pas valable. Cette réflexion sur la diminution de nombre de prélèvement d'ADN fœtal (PVC et PLA) peut s'étendre bien plus largement à l'aube de l'ère du test génétique non invasif (TGNI). En effet, si l'analyse d'ADN fœtal par CGH-array n'est plus systématique dans la prise en charge des 3, 5mm, on pourrait tout à fait imaginer voir le TGNI remplacer l'analyse de l'ADN fœtal par ChromoQuant dans le but d'éliminer une aneuploïdie. Le prélèvement d'ADN fœtal ne serait alors plus réalisé que lorsqu'une CGH-array s'avèrerait nécessaire. Dans le cas o l'on ne réaliserait plus cet examen que sur signe d'appel échographique à 18SA (7 cas dans notre étude sur 29 PVC réalisées), ce serait alors près de 76% de PVC ou PLA qui ne seraient plus nécessaires. C. Limites de cette étude En revanche les faibles effectifs, et l'absence d'un bras contrôle dans cette étude nous empêchent de tirer une conclusion définitive Un autre point faible de cette étude est que l'échographie de contrôle réalisée à 16SA-18SA est un examen opérateur dépendant et les signes évocateurs d'une anomalie peuvent parfois être très discrets. Les responsabilités pesant sur l'échographiste sont donc grandes. Bien que la sensibilité soit à 100% sur cette étude, il n'est pas difficile d'imaginer qu'un opérateur moins entrainé ou une petite erreur d'appréciation puisse entrainer une diminution de la sensibilité, parfaite lors de cette étude, de 36 cet examen. Il ne serait alors éthiquement pas acceptable de ne pas diagnostiquer un syndrome polymalformatif ou génétique qui l'aurait été si la CGH-array avait été faite de façon systématique. D. Ouverture Afin de corroborer cette tendance et apporter une preuve scientifique dans la littérature, nous souhaiterions mettre en place un nouveau protocole de suivi des hyperclartés nucales supérieures inspiré des conclusions de cette étude : Ponction de villosité choriale d'emblée par voie haute Analyse de l'ADN fœtal par ChromoQuant Conservation du prélèvement ADN pour une possible analyse supplémentaire Conseil génétique Echographie de contrôle à 16SA-18SA avec échocardiographie fœtale En cas d'anomalie sur l'échographie de contrôle de 16SA-18SA : CGH-array Echographie du deuxième trimestre avec échocardiographie fœtale Dans le cas o tous ces examens sont normaux reprise d'un suivi classique Examen du nouveau-né à la naissance Ce protocole de suivi serait comparé à un bras contrôle conservant les mêmes consignes de prise en charge que celles actuellement en vigueur, dans le cadre d'une étude prospective interventionnelle multicentrique randomisée. L'objectif de cette étude serait de montrer la non-supériorité du protocole actuel qui recourt à une CGH-array systématique à 14SA. Le critère de jugement serait la présence d'anomalie génétique ou malformative à la naissance non diagnostiquée durant le suivi. Ce suivi comparatif ne pourra être significatif si et seulement s'il est optimisé et repose sur la réalisation d'une PVC précoce à 12SA par voie haute [22 ; 23] et d'une échographie systématique entre 16SA et 18SA par un praticien expérimenté. 37 IV- CONCLUSION La CGH-array est un examen cytogénétique qui a incontestablement amélioré les pratiques dans le domaine du diagnostic anténatal. Son pouvoir résolutif est sans comparaison. Toutefois, comme tout nouvel examen, l'indication de sa réalisation n'est pas encore optimisée. D'un point de vue éthique, le fait de le réaliser de façon systématique sur l'indication d'une 3, 5mm est difficilement contestable dans le sens o pour un couple attendant un enfant, il ne serait pas acceptable de ne pas tout mettre en œuvre afin d'anticiper la naissance d'un enfant avec un handicap. Cependant la très faible prévalence des anomalies retrouvées par la CGH-array nous amène à constater que cet examen pourrait être mieux employé de façon moins systématique sans pour autant diminuer la qualité du suivi anténatal. L'impact médico-économique d'une telle conclusion est important car il pourrait faire baisser le nombre de CGH-array de près de 75% ainsi qu'éviter un prélèvement ADN supplémentaire. A l'aube de l'ère du test génétique non invasif (TGNI), cette conclusion pourrait également dans l'avenir faire fortement baisser le nombre de PVC et PLA actuellement réalisées. D'autres études comparatives, à plus grande échelle, sur de plus grands effectifs, sont donc nécessaires et attendues afin de trouver le juste équilibre dans l'utilisation de la CGH-array. Professeur Fabrice SERGENT Docteur Charles MUSZYNSKI 38 VI- BIBLIOGRAPHIE [1] Brady PD et Al. Array-based approaches in prenatal diagnosis. Methods mol biol 2012 ; 838 : 151-71. [2] Vialard F et Al. Array comparative genomic hybridization in prenatal diagnosis : Another experience. Fetal Diagn Ther 2009 ; 25(2) : 277-84. [3] Le Caignec C et AL. Detection of genomic imbalances by array based comparative genomic hybridisation in fetuses with multiple malformations. J. Med. Genet 2005 ; 42(2) : 121- 8. [4] Valduga M et Al. A retrospective study by oligonucleotide array-CGH analysis in 50 fetuses with multiple malformations. Prenat Diagn 2010 ; 30(4) : 333-41. [5] Nikolaides KH. Nuchal translucency and other first trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004 ; 191(1) : 45-67. [6] Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency : ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. Br Med J 1992 ; 304 : 867-9. [6] Pandya PP, Kondylios A, Hibert L, Snijders RJM, Nicolaides KH et Al. Chromosomal defects and outcome in 1015 fetuses with increased nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 1995 ; 5 : 15-19. [7] Souka AP, Snidjers RJM, Novakov A, Soares W, Nicolaides KH. Defects and syndromes in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 ; 11 : 391-400. [8] Souka AP Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides KH. Outcome of pregnancy in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 ; 18 : 9-17. [9] Ducame G, Graesslin O, Alanio E, Bige V, Gaillard D, Gabriel R et Al. Hyperclarté nucale et hygroma cervical au 1er trimestre de la grossesse : diagnostic prénatal et devenir néonatal. Gynecol Obstet Fertil 2005 ; 33(10) : 750-754. 39 [10] Graesslin O, Demiaux E, Alanio E, Gaillard D, Vitry F, Quereux C, et Al. Characteristics and outcome of fetal cystic hygroma diagnosed in the first trimester. Acta Obstet Gynecol Scand 2007 ; 86(12) : 1442-6. [11] Baumann C, Delagarde R, Vuillard E, Oury JF et Al. Etude de l'issue des grossesses et du devenir des enfants nés après un diagnostic de pathologie de la nuque au 1er ou 2ème trimestre. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 ; 30 : 68-74. [12] Lajeunesse C, Stadler A, Trombert B, Varlet MN, Paturel H, Prieur F, Chêne G. Hygroma kystique découvert à l'échographie obstétricale du 1er trimestre : caractéristiques échographiques, caryotypiques et devenir de la grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014 ; 43(6) : 455-62. [13] Senat MV, De Keersmaecker B, Audibert F, Montcharmont G, Frydman R, Ville Y and Al. Pregnancy of outcomes in fetuses with increased nuchal translucency and normal karyotype. Prenat Diagn 2002 ; 22 : 345-349. [14] Senat MV, Bussières L, Couderc S, Roume J, Rozenberg P, Bouyer J, Ville Y and Al. Long terme outcome of children born after a first trimester measurement of nuchal translucency of the 99th percentile or greater with normal caryotype : a prospective study. Am J Obstet Gynecol 2007 ; 196(1) : 5316. [15] Senat MV, Frydman R et Al. Hyperclarté nucale à caryotype normal. Gynecol Obstet Fertil 2007 ; 35(6) : 507-15. [16] Senat MV, Rozenberg P Bernard JP, Ville Y. Trisomy 21 screening : value of ultrasound and serum markers in a combined approach. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 ; 30(1) : 11- 27. [17] Chiron R, Heggesh J, Grisaru et Al D. Noonan syndrome : a cryptic condition in early gestation. Am J Med Genet 2000 ; 92(3) : 159-65. [18] Zosmer N, Souter VL, Chan CSY, Huggon IC, Nicolaides KH, et Al. Early diagnosis of major cardiac defects in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency. Br J Obstet Gynaecol 1999 ; 106(8) : 829-33. 40 [19] Hyett JA, Clayton PT, Moscoso G, Nicolaides KH. Increased first trimester nuchal translucency as a prenatal manifestation of Smith-Lemli-Opitz syndrome. Am J Med Genet 1995 ; 58 : 374-6. [20] Hyett JA, Noble P, Sebire NJ, Snijders RJM, Nicolaides KH. Lethal congenital arthrogryposis presents with increased nuchal translucency at 10-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 ; 9 : 310-13. [21] Hyett JA, Moscoso G, Nicolaides KH. First trimester nuchal translucency and cardiac septal defects in fetuses with trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 1995 ; 172 : 1411-13. [22] Hyett JA, Moscoso G, Nicolaides KH. Cardiac defects in first trimester fetuses with trisomy 18. Fetal Diagn Ther 1995 ; 10 : 381-6. [23] Hyett JA, Moscoso G, Nicolaides KH. Increased nuchal translucency in trisomy 21 fetuses : relation to narrowing of the aortic isthmus. Hum Reprod 1995 ; 10 : 3049-51. [24] Hyett JA, Moscoso G, Nicolaides KH. Abnormalities of the heart and great arteries in first trimester chromosomally abnormal fetuses. Am J Med Genet 1997 ; 69 : 207-16). [25] Hyett JA, Perdu M, Sharland GK, Snijders RJM, Nicolaides KH. Increased nuchal translucency at 10-14 weeks of gestation as a marker for major cardiac defects. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 ; 10 : 242-6. [26] Hyett JA, Perdu M, Sharland GK, Snijders RJM, Nicolaides KH et Al. Using fetal nuchal translucency to screen for major congenital cardiac defects at 10-14 weeks of gestation : population based cohort study. Br Med J 1999 ; 318(7176) : 81-5. [27] Roume J, Senat MV, Molina-Gomes D, Vialard F, Couderc S, Hillion Y, Rozenberg P, Selva J, Ville Y et Al. Anomalies de la nuque fœtale à caryotype normal au 1er trimestre de la grossesse. Vingt sixièmes journées nationales du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français ; 2002, Paris. [28] Bartholmot C, Mousty E, Grosjean F, Petrov Y, Khau Van Kien P, Chiesa J, Letouzey V, et Al. Apport de l'analyse chromosomique par puce à ADN dans un centre de diagnostic prénatal pluridisciplinaire. Gynecol Obstet Fertil Senol 2017 ; 45(7-8) : 400-407. [29] Aihua Y, Jian L, Chang L, Li G, Jing W, Mingqin M, Yanfang Z, Xiaozhuang Z et Al. A prenatal missed diagnosed case of submicroscopic chromosomal abnormalities by 41 karyotyping : the clinical utility of array-based CGH in prenatal diagnostics. Mol Cytogenet 2014 ; 7 : 26. [30] Horovitz J, Toutain J, Vandenbossche F, Saura R et Al. Choriocentèses et placentocentèses : aspects obstétricaux, cytogénétiques (et histologiques). Trente troisièmes journées nationales du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français ; 2009, Paris. [31] Winer N, Schmitt S, Aubron F, Le Vaillant C, Philippe HJ et Al. Biopsie de trophoblaste. Trente troisièmes journées nationales du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français ; 2009, Paris. 42 VII- ANNEXES Annexe 1 : Technique de mesure de la clarté nucale 43 Annexe2 : Courbe de Nicolaides 44 Annexe 3 : Image échographique d'une hyperclarté nucale 45 Annexe 4 : Images échographiques d'un hygroma colli 46 Annexe 5 : Principales affections et génopathies décrites comme associées à une HCN [8] 47 Annexe 6 : Ponction de villosité choriale par voie basse à l'aide d'une pince 48 Annexe 7 : Ponction de villosité choriale par voie haute 49 Annexe 8 : Ponction de liquide amniotique 50 Annexe 9 : Images échographiques du syndrome de Jacobsen à 19SA 51 Annexe 10 : Images échographiques de la trisomie partielle du chromosome 4 à 18SA 52 Annexe 11 : Récapitulatif des 7 échographies de contrôle anormales 53 Clarté nucale initialeCGH-arrayEchographie de contrôle à 18SAEchocardiographie pédiatriqueDevenir de la grossesse7, 9mmAnormale : duplication terminale en miroir du bras long d'un chromosome 4Persistance d'un hygroma colli >6mmNon faiteIMG4, 0mmNormaleCIV Confirmation CIV musculeuseAccouchement d'un enfant sans autre anomalie, CIV fermée à 6 mois5, 0mmAnormale : délétion pathogène télomérique du bras long du chromosome 11, en 11q23. 3q25, d'environ 15, 8 MbDilatation des bassinets, fémurs courts, déséquilibre des cavités cardiaques, œdème préfrontalNon faiteIMG5, 3mmNormaleCIV hauteAbsence de CIV constatée lors du contrôle à 20SA et de 24SAAccouchement d'un enfant sans anomalie décelée à la naissance6, 0mmNormaleHépatocèle, laparoschisis, pied varus unilatéral, angulation rachidienne dorso-lombaire à 90, aspect kystique de la région occipitaleNon faiteIMG5, 7mmNormaleCIVConfirmation CIV membraneuseAccouchement d'un enfant sans autre anomalie, CIV fermée à 1 mois9, 0mmNormaleMalposition des 4 membres, rachis anormalement court, lymphoedème généraliséNon faiteIMG 54 L'APPORT DE LA CGH-ARRAY DANS LA PRISE EN CHARGE DES HYPERCLARTES NUCALES Introduction : Hyperclarté nucale et hygroma colli ont un pronostic néonatal, lorsque le caryotype est normal, qui dépend de ce qui sera découvert lors du suivi médical. La CGH- array a été systématiquement incorporé à ce suivi par les équipes de Diagnostic Anténatal. Il n'existe pas de recommandation et peu de données dans la littérature sur les avantages à réaliser cet examen de façon systématique. L'objectif de notre étude est d'évaluer l'apport de la CGH-array dans ce suivi. Matériel et Méthodes : 60 patientes ont été incluses sur 18 mois et suivies jusqu'au dénouement de leur grossesse aux centres de Diagnostic Anténatal de Brest et d'Amiens. Le critère d'inclusion était une hyperclarté nucale > 3, 5mm en échographie du 1er trimestre. Des analyses d'ADN fœtal par ChromoQuant et CGH-array effectuées sur ponction de villosité choriale, une échographie à 18SA étaient réalisées durant ce suivi. Résultats : La CGH-array n'a été déterminante qu'à 2 reprises. L'échographie à 18SA semble plus sensible dans le dépistage d'une anomalie. Lorsque la CGH-array révélait une anomalie, l'échographie permettait d'envisager la présence d'une malformation. Dans 10 cas, la CGH- array n'a pu être interprétée sur la ponction de villosité choriale. Dans 9 cas, une amniocentèse a été réalisée afin d'obtenir ce résultat. Conclusion : Au vu des résultats de cette étude la CGH-array est peu souvent déterminante dans la réalisation d'une IMG. Ces éléments nous amènent à réfléchir à la nécessité de maintenir cet examen avant 14SA ou bien de le proposer en seconde intention après apparition de signes échographiques à 18SA. Mots Clés : Mesure de la clarté nucale, Hygroma kystique, Analyse du caryotype sur puce à ADN, Prélèvement de villosité choriale, Diagnostic échographique prénatal CONTRIBUTION OF ARRAY-CGH IN THE MANAGEMENT OF FETAL INCREASED NUCHAL TRANSLUCENCY Introduction : Increased nuchal translucency and cystic hygroma have a neonatal prognosis, when the karyotype is normal, which depends on the findings during the medical follow-up. Array comparative genomic hybridization (aCGH) has been systematically included in this follow-up by prenatal diagnosis teams. There are no guidelines and little information on the advantages of carrying out this test systematically. The aim of our study is to evaluate the contribution of the aCGH in the medical follow-up. Material and Methods : 60 patients were included during 18 months and followed till the end of their pregnancy in prenatal diagnosis centers in Brest and Amiens. Inclusion criterion was a nuchal translucency above 3, 5mm on the first trimester ultrasound. A fetal DNA ChromoQuant and aCGH analysis on chorionic villi sampling, and an ultrasound at 18 weeks of gestation were performed during the follow-up. Results : The aCGH was decisive in only 2 cases. The ultrasound at 18 weeks gestation seemed to be more sensible in the detection of an abnormality. When the aCGH relieved an abnormality, the ultrasound permitted already to detect the presence of a deformity. In 10 cases, the aCGH could not be interpreted on the chorionic villi sampling. In 9 cases, an amniocentesis was performed in order to obtain this result. Conclusion : Given the results of this study, the aCGH was rarely determinant on the realization of a therapeutic abortion. These elements make us reflect on the necessity of maintaining this test before 14 weeks of gestation or propose it as a second-line test after the ultrasound shows signs at 18 weeks of gestation. Keywords : Nuchal translucency measurement, Cystic hygroma, Karyotyping on DNA array, Chorionic villi sampling, Ultrasonic prenatal diagnosis 55 | HAL | Scientific |
Les personnes suivies régulièrement pour troubles psychiques ou mentaux | WMT16 | Scientific |
Besoins nutritionnels du nourrisson, de l'enfant, de la femme enceinte et allaitant et de la personne âgée | WMT16 | Scientific |
Arrêt du traitement : | EMEA_V3 | Medicinal |
Comment les femmes se représentent-elles leur vécu de la sexualité, avant et au cours d'un parcours d'aide médicale à la procréation ? Margaux Courant To cite this version : Margaux Courant. Comment les femmes se représentent-elles leur vécu de la sexualité, avant et au cours d'un parcours d'aide médicale à la procréation ? . Gynécologie et obstétrique. 2015. dumas- 01229063 HAL Id : dumas-01229063 Submitted on 16 Nov 2015 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES UFR DES SCIENCES DE LA SANTE SIMONE VEIL Département de maïeutique MEMOIRE DE DIPLOME D'ETAT DE SAGE-FEMME DE L'UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINTQUENTINEN-YVELINES DISCIPLINE / SPECIALITE : Maïeutique Présenté par : MARGAUX COURANT En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de sage-femme COMMENT LES FEMMES SE REPRÉSENTENT-ELLES LEUR VECU DE LA SEXUALITE, AVANT ET AU COURS D'UN PARCOURS D'AIDE MEDICALE À LA PROCRÉATION ? Soutenu le : 29 mai 2015 JURY Madame Caroline Le Roux, sage-femme sexologue et psychologue clinicienne, clinique de L'Yvette de Longjumeau (Directeur de mémoire) Numéro national d'étudiant : 2502025276 S I Avertissement Ce mémoire est le fruit d'un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d'obtenir le diplôme d'Etat de sage-femme. Ce document est mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute poursuite pénale. II Le degré et la nature de la sexualité d'un être humain s'étendent jusqu'au plus haut sommet de son esprit Friedrich Nietzsch III Remerciements À mon compagnon pour son accompagnement quotidien, À ma famille et mes amis pour leur soutien, À ma directrice pour sa disponibilité et ses conseils, À l'équipe enseignante du département de maiutique pour son implication à nous aider à nous réaliser, Et particulièrement à Sophie Prudhomme pour la qualité de son encadrement pédagogique ces deux dernières années. IV Table des matières Avertissement Remerciements Table des matières Liste des figures Liste des annexes Lexique Titre et résumé Title and Abstract 1 Introduction 1. 1 La sexualité 1. 1. 1 Définitions 1. 1. 2 Régulation des naissances et sexualité 1. 1. 3 La sexualité et le couple 1. 2 L'Aide médicale à la procréation 1. 2. 1 Généralités sur l'AMP 1. 2. 2 La prise en charge en AMP 1. 2. 3 Les techniques d'AMP 1. 3 La sexualité et l'AMP 1. 3. 1 L'infertilité 1. 3. 2 L'AMP : entre examens médicaux et traitements V II IV V VII VIII IX X XI 1 1 1 2 3 4 4 5 6 8 8 9 2 Seconde partie : Matériel et méthode 2. 1 2. 2 Hypothèses Objectifs Outil méthodologique 2. 2. 1 Choix de l'outil 2. 2. 2 Population cible 2. 2. 3 Variables retenues 2. 2. 4 Stratégie d'analyse 2. 3 Considérations éthiques 3 Troisième partie : Résultats et Discussion 3. 1 Résultats 3. 1. 1 Description de la population étudiée 3. 1. 2 Analyse de l'évolution du vécu de la sexualité 3. 1. 3 Analyse du lien de causalité mis en évidence par les femmes 3. 2 Discussion 3. 2. 1 Principaux résultats 3. 2. 2 Points forts de l'étude 3. 2. 3 Limites et biais 3. 2. 4 Implications et perspectives Conclusion Bibliographie Annexes 12 12 13 13 15 17 17 18 19 19 19 20 27 29 29 32 32 34 36 37 39 VI Liste des figures Figure 1 : Évolution de la répartition des troubles de la sexualité avec l'AMP 21 Figure 2 : Évolution de la satisfaction de la proximité affective 21 Figure 3 : Évolution de la satisfaction sexuelle globale 22 Figure 4 : Évolution de la satisfaction sexuelle en fonction de durée du parcours d'AMP 23 Figure 5 : Évolution de la satisfaction sexuelle en fonction du type de parcours 24 Figure 6 : Évolution de la satisfaction sexuelle en fonction du vécu de l'AMP 24 Figure 7 : Répartition des modifications de la sexualité à l'impact délétère 25 Figure 8 : Répartition des différents sentiments négatifs exprimés 27 Figure 9 : Liens de causalité aux sentiments négatifs 28 VII Liste des annexes Annexe I : Questionnaire de l'étude Annexe II : Female Sexual Function Index (FSFI) 40 43 VIII Lexique AMP : Aide médicale à la procréation FIV : Fécondation in vitro IA : Insémination artificielle ICSI : Intra-cytoplasmic sperm injection IIU : Insémination intra-utérine IX Comment les femmes se représentent-elles leur vécu de la sexualité, avant et au cours d'un parcours d'aide médicale à la procréation ? Objectifs La sexualité, propre à chacun dans son exercice et sa(ses) finalité(s), peut trouver une raison d'être en dehors de tout but procréatif grâce à l'existence d'une fonction érotique propre à l'Homme. L'épanouissement du couple dans sa sexualité est essentiel à sa construction et son équilibre. Mais en aide médicale à la procréation (AMP) les enjeux des rapports sexuels ainsi que les modalités de prise en charge peuvent troubler la sexualité des couples. À une époque o le recours à l'AMP est en augmentation, nous nous sommes intéressés aux modifications dans la sexualité des femmes en AMP. L'objectif de cette étude était de rechercher la représentation qu'ont les femmes du vécu de leur sexualité avant et au cours d'un parcours d'AMP. Un objectif secondaire était de rechercher les facteurs identifiés par les femmes comme responsables de l'évolution de leur sexualité. Matériel et méthodes Un auto-questionnaire anonyme a été distribué dans trois centres d'AMP d'le de France. Il ciblait les femmes en parcours d'AMP (de tout type) et sans limite d'âge. Résultats 130 questionnaires analysés ont permis de montrer que les modifications de la sexualité sont fréquentes en AMP mais sous estimées par les femmes. Le vécu des modifications serait plus souvent négatif que positif ; et les femmes attribueraient ces modifications aux hormones du traitement et/ou à l'attente du bébé plus qu'aux examens médicaux. L'impact de ces modifications sur le vécu de leur sexualité semblerait plus limité que ce que notre regard extérieur nous laisse imaginer. Une étude complémentaire semble nécessaire pour explorer ce sujet. Mots-clés : sexualité AMP évolution vécu X How do women represent their experience of sexuality, before and during medicaly assisted procreation process ? Objective Sexuality, specific to each people in its exercise and (its) purpose (s), can find a reason to not be related to any procreative purpose due to the existence of a specific erotic function for humans. The blooming of the couple in her sexuality is essential for its construction and balance. But in medically assisted procreation (MAP), sex and supporting arrangements may disturb the couples' sexuality. At a time where the usage of MAP is increasing, we investigated the changes in women's sexuality in MAP. This study objective was to investigate the representation that women's experience of their sexuality before and during a MAP process. A secondary objective was to investigate the factors identified by women as responsible for the evolution of their sexuality. Methods An anonymous self-answered questionnaires was distributed in three MAP centers of Ile de France. It targeted women in MAP process (of any type) with no age limit. Results and conclusion The analysis of 130 questionnaires have shown that changes in sexuality are common in MAP but underestimated by women. The changes are more often negative than positive ; and women attribute these changes to hormone treatment and/or expecting the baby more than medical examinations. The impact of these changes on the experience of their sexuality would be more limited than our external perspective lets us imagine. Some complementary study may be necessary to explore further this topic. Keywords : sexuality - MAP - change - experience XI 1 Introduction 1. 1 La sexualité 1. 1. 1 Définitions La sexualité a connu de nombreuses définitions au fil des siècles. Selon l'encyclopédie Larousse, il s'agit de l'ensemble des phénomènes sexuels ou liés au sexe que l'on peut observer dans un monde vivant . Elle représente l'unique mode de reproduction des animaux du groupe des vertébrés (1). Cette définition met l'accent sur l'aspect primaire de la sexualité avec un but uniquement procréatif. Toutefois, ce qui différencie les Hommes des autres êtres vivants est la présence d'une fonction érotique propre. Selon Georges Bataille, pour définir la fonction érotique il faudrait certainement partir de l'activité sexuelle de reproduction dont l'érotisme est une forme particulière. L'activité sexuelle de reproduction est commune aux animaux sexués et aux Hommes, mais apparemment les Hommes seuls ont fait de leur activité sexuelle une activité érotique, ce qui différencie l'érotisme et l'activité sexuelle simple étant une recherche psychologique indépendante de la fin naturelle donnée dans la reproduction et dans le soucis des enfants (2). Il existerait donc une perception de la sexualité propre à l'être humain, alliant l'activité sexuelle de reproduction à l'activité érotique. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) renforce cette idée en affirmant que la sexualité est un aspect central de la personne humaine (3) et en définissant le concept de santé sexuelle comme étant un état de bien-être physique, mental et social dans le domaine de la sexualité. Elle requiert une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d'avoir des expériences sexuelles qui soient sources de plaisir et sans risque, libres de toute coercition, discrimination ou violence (4). 1 Actuellement, la notion de plaisir fait partie intégrante de cette définition et montre une fois encore l'importance de cette différence qui caractérise l'Homme. 1. 1. 2 Régulation des naissances et sexualité De nombreux changements dans la régulation des naissances ont marqué ces cinquante dernières années. En effet, de la loi Neuwirth de 1967 autorisant la contraception (jusqu'alors interdite depuis 1920) à la prise en charge à 100% par l'Assurance Maladie des interruptions volontaires de grossesse depuis 2012, les lois en matière de régulation des naissances n'ont cessé de s'adapter aux évolutions médicales et sociétales (5). Aujourd'hui, l'accès à la contraception préventive, à la contraception d'urgence ainsi qu'à l'interruption volontaire de grossesse tend à être facilité par le cadre législatif. Aussi, il est possible, quelque soit l'âge de la femme et ses revenus, d'avoir accès à tous ces modes de régulation des naissances. Cet autocontrôle permet une séparation des aspects reproductifs et érotiques de la sexualité humaine et laisse une place entière à la fonction érotique de la sexualité en tant que finalité. La différence entre l'activité sexuelle reproductive et la fonction érotique de l'Homme est au centre de ce travail. La sexualité ne saurait alors supporter une définition unique, puisqu'elle demeure propre à chacun dans son exercice et sa (ses) finalité(s). 2 1. 1. 3 La sexualité et le couple Au delà des conceptions individuelles de la sexualité, Waynberg et Elia soulignent l'importance de l'érotisme dans l'activité sexuelle des couples en affirmant qu'être un couple c'est notamment découvrir ensemble le plaisir, développer le potentiel sexuel de chacun, parvenir à l'épanouissement sexuel par lequel passe le chemin du bonheur. Comprendre et accepter l'autre tel qu'il est dans sa nature profonde, dans ses pulsions sexuelles, ajoute au lien affectif une tendre complicité qui soude solidement le couple (6). L'épanouissement du couple à travers la sexualité est essentiel pour sa construction et son équilibre. En conséquence, il est nécessaire de comprendre sur quoi repose la satisfaction sexuelle d'un couple. Dans leur étude publiée en 2013, P. M. Pascoal, Ide S. Narciso et N. M. Peirera ont étudié les composantes de la satisfaction sexuelle au sein de couples hétérosexuels engagés dans une relation exclusive dont la moyenne d'âge était de 36 ans. Ils ont montré que la satisfaction sexuelle reposait sur un plaisir à la fois mutuel et personnel, que ce soit pour l'homme ou la femme (7). Les expériences sexuelles positives (comme le plaisir, l'excitation, l'orgasme) étaient une source de satisfaction sexuelle, contrairement à l'absence de conflit ou de dysfonctionnement sexuel. D'autre part, la dimension relationnelle dans l'activité sexuelle était nécessaire à l'obtention d'une satisfaction sexuelle. Le romantisme, la créativité, la fréquence des activités sexuelles et l'expression des sentiments ont été retrouvés lors de cette étude comme des éléments impactant cette satisfaction. Il s'agissait donc pour parler de satisfaction sexuelle d'obtenir une issue sexuellement favorable au niveau individuel et diadique, avec une notion clef de partage (des sentiments, du plaisir). 3 1. 2 L'Aide médicale à la procréation 1. 2. 1 Généralités sur l'AMP 1. 2. 1. 1 Épidémiologie Depuis 2007, le recours à l'assistance médicale à la reproduction (AMP) est en augmentation. Entre 2010 et 2011 une augmentation d'1% a été constatée (8). En moyenne, un couple sur sept est amené à consulter pour une infertilité supposée et un couple sur dix suit des traitements pour remédier à une infertilité (9). Au total, en 2012, 23 887 naissances vivantes ont été recensées pour 141 277 tentatives (regroupant différents types d'AMP et différentes origines de gamètes) (10). Cela représente 2, 9% des 821 407 naissances vivantes de 2012 (11), avec une légère augmentation par rapport à 2011 (2, 8%) (9). 1. 2. 1. 2 Cadre législatif La loi n 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique, dont la dernière révision date du 24 mars 2012, réserve l'aide médicale à la procréation aux couples qui se trouvent face à une infertilité médicalement constatée ou pour éviter la transmission d'une maladie grave à l'enfant ou à l'un des membres du couple. Elle concorde avec l'article L2141-2 du Code de la Santé Publique mentionnant que l'assistance médicale à la procréation a pour objet de remédier à l'infertilité d'un couple ou d'éviter la transmission à l'enfant ou à un membre du couple une maladie d'une particulière gravité. Le caractère pathologique de l'infertilité doit être médicalement diagnostiqué. L'homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer. 4 1. 2. 2 La prise en charge en AMP Plusieurs étapes composent un parcours d'AMP, du diagnostic à l'obtention d'embryons et plus ou moins d'une grossesse. Pour la bonne compréhension de ce mémoire et une analyse correcte des données obtenues, un rappel sur la prise en charge globale en AMP a été réalisé sur la base du guide de l'assistance médicale à la procréation de l'Agence de Biomédecine (9). La première étape d'un parcours d'AMP est celle du diagnostic. Une première consultation auprès d'un médecin a lieu, avec un interrogatoire ciblé des deux conjoints, un examen orienté et la prescription d'examens complémentaires pour les deux partenaires. Ces examens comportent à la fois des examens biologiques, échographiques et radiologiques plus ou moins invasifs et douloureux (ex : ponction d'ovocytes, hystérosalpingographies). Une seconde consultation avec les résultats d'analyses permet l'explication de ceux-ci. Parfois une extension du bilan médical est nécessaire. Sinon un diagnostic est envisagé et une marche à suivre est proposée au couple. Après discussion avec le médecin, si l'orientation se fait sur un parcours d'AMP, une réunion de concertation pluridisciplinaire avec l'équipe clinique et biologique doit avoir lieu pour une acceptation collégiale de la décision de prise en charge. S'ensuit l'ouverture du dossier administratif qui comporte notamment les consentements aux techniques utilisées et les questions sur le devenir des gamètes et des embryons du couple. Enfin, le parcours d'AMP requiert au minimum un traitement hormonal de la femme (sauf don d'ovocytes) pour stimulation et déclenchement de l'ovulation, et un recueil de sperme (sauf don de sperme) en laboratoire par masturbation avec préparation de ce dernier. Suivant la technique d'AMP utilisée, la suite de la prise en charge sera différente. 5 1. 2. 3 Les techniques d'AMP 1. 2. 3. 1 L'insémination artificielle (IA) Le plus souvent la femme reçoit un traitement hormonal de stimulation ovocytaire afin d'obtenir le développement d'un ou deux follicules. Des prises de sang et échographies régulières permettent de suivre le développement des follicules. Lorsqu'un follicule est mature (ou deux), l'insémination est programmée. Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation et préparé au laboratoire. Il est introduit à l'aide d'un cathéter dans l'utérus. La fécondation se fait alors selon le processus naturel. 1. 2. 3. 2 La fécondation in vitro (FIV) Pour cette technique la femme reçoit également un traitement hormonal de stimulation (sauf don d'ovocytes). L'objectif est différent puisque pour cette technique le but est d'obtenir le développement de plusieurs follicules de manière simultanée. La stimulation est toujours contrôlée échographiquement et biologiquement. Une fois les follicules matures, l'ovulation est déclenchée par injection d'hormones. La ponction folliculaire est réalisée sous contrôle échographique à un horaire précis (déterminé par l'horaire du déclenchement de l'ovulation). Simultanément, le sperme du conjoint est recueilli au laboratoire (sauf don de sperme) et y est préparé. Les spermatozoïdes et les ovocytes recueillis sont mis en contact dans une bote de culture. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Le plus souvent le transfert des embryons est réalisé deux à trois jours après la ponction. Il s'agit de déposer un ou deux embryon(s) à l'intérieur de l'utérus à l'aide d'un cathéter. Dans le cas o le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés (suivant des critères stricts de leur développement). 6 1. 2. 3. 3 FIV avec Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) Toutes les étapes de la FIV sont identiques pour l'ICSI, excepté la dernière étape de mise en contact des gamètes. En effet, lors d'une ICSI un seul spermatozoïde est directement injecté dans un ovocyte. Ceci nécessite une préparation préalable spéciale des gamètes. L'étape de transfert d'embryon est identique. Par ailleurs, il existe aussi la technique d'induction de l'ovulation (par traitement anti-ostrogénique Clomid ou gonadotrophines hypophysaires) avec la programmation des rapports sexuels. Cette technique ne fait pas partie stricto sensu des techniques d'aide médicale à la procréation ; mais au vu de la prise en charge médicale très proche des autres techniques (examens préalables, traitement hormonal, surveillance régulière) et de la programmation des rapports sexuels, il apparat important de ne pas mettre de côté cette technique dans une étude en lien avec la sexualité. En effet, comme citée précédemment, l'étude de Pascoal et al. (7) a permis notamment d'établir un lien entre le romantisme et la créativité dans l'activité sexuelle et la satisfaction sexuelle. C'est pourquoi il parat intéressant d'étudier également des couples dont la programmation de la sexualité peut entraner une perte de spontanéité. 7 1. 3 La sexualité et l'AMP 1. 3. 1 L'infertilité Ces dix dernières années plusieurs études se sont intéressées aux troubles psychologiques liés au diagnostic de l'infertilité. Ces études ont permis de démontrer que le plus souvent la période précédant le diagnostic d'infertilité voit déjà s'opérer des modifications dans la sexualité du couple. Notamment, le fait que la sexualité soit subordonnée au désir de grossesse et ait perdu toute spontanéité. Également, il a été observé une augmentation de la fréquence des rapports sexuels pendant les périodes favorables à la conception (jusqu'à deux à trois rapports sexuels par jour pour 51% des couples interrogés). Parallèlement, s'opèrent une inhibition du désir sexuel et un désinvestissement de la libido de l'homme pour la femme (12). Ces études ont permis de mettre en évidence que les problèmes psychologiques du couple étaient plutôt le résultat que la cause de l'infertilité (13) et que les répercussions émotionnelles de l'infertilité affectaient indistinctement les deux sexes (14). Le diagnostic de l'infertilité peut avoir un impact sur la sexualité des couples du fait de l'apparition de ces troubles psychologiques. En effet, il semble que l'annonce de l'infertilité soit corrélée à une remise en cause identitaire de la part des deux protagonistes du couple, qui entrane une désorganisation psychique chez chacun d'eux. Séparément, la femme et l'homme expérimentent un haut degré de culpabilité, pouvant entraner l'apparition d'un rejet sexuel, d'une sexualité débridée ou au contraire d'un accord durable avec une solidarité accrue dans le couple (12)(15). Aussi, femmes et hommes peuvent présenter des symptômes dépressifs avec, plus souvent pour les femmes, des idées noires, des troubles du sommeil, de l'anxiété. Ils peuvent également ressentir une humiliation. D'autre part, la confiance en soi et en ses capacités sexuelles est altérée. L'annonce de l'infertilité réduit chacun à son impossibilité d'enfanter et cela entrane une blessure narcissique (12). 8 Des troubles de la sexualité apparus secondairement au diagnostic d'infertilité ont été rapportés : troubles de l'érection, baisse de la libido et diminution de l'activité sexuelle pour les hommes (12), rares dyspareunies, vaginisme ou abstinence totale, plus souvent une diminution de la libido, de l'excitabilité, de la satisfaction et de la lubrification sexuelle ainsi que de l'orgasme pour les femmes. La sexualité laisse sa place à un important besoin de tendresse (16). 1. 3. 2 L'AMP : entre examens médicaux et traitements La prise en charge en AMP est une étape traumatisante pour les couples. Trente deux pour cent des femmes et 23% des hommes montrent des signes de dépression. Les dysfonctions sexuelles secondaires (féminines et masculines) et les troubles du désir sont fréquents (12). D'une part, le bilan de stérilité peut être à l'origine de certains troubles ; les courbes de température sont infantilisantes , le test de Hnher immisce le médecin dans l'intimité du couple et peut à lui seul entraner des dysfonctions sexuelles féminines ou masculines. La spermiologie implique une masturbation en laboratoire qui peut être vécue comme un épisode honteux et antisexuel, angoissant par rapport aux conditions d'intimité, de confidentialité. Les délais d'abstinence imposés peuvent également être mal vécus (12). Plus exactement, les deux membres du couple expérimentent plusieurs sentiments négatifs : la dépression, la honte externe et interne, la dévalorisation, la culpabilité, la redevance à son couple et pour l'homme un sentiment d'exclusion (beaucoup de soins médicaux sur la partenaire, impression d'être réduit à la qualité des spermatozoïdes). Tout ceci peut amener des tensions dans le couple. Les partenaires sont également limités dans l'auto-compassion et l'acceptation des événements de vie. Toutefois leur intimité semble exacerbée et cela tend à nous interroger sur un éventuel impact positif sur la cohésion du couple (12)(17). 9 D'autre part, d'après l'étude réalisée par Quattrini et al publiée en 2009, seulement 46% des sujets étaient complètement satisfaits de leurs rapports de couple (18). Ils ont également démontré que, dans la majorité des cas, le rapport sexuel était exclusivement coïtal. En effet 80% des hommes et 70% des femmes ne pratiquaient pas d'activité masturbatoire réciproque. De plus, dans moins d'un cas sur deux, la fellation et le cunnilingus étaient pratiqués au sein du couple et plus rarement un rapport anal était envisagé (18). Ceci est en rapport avec les conclusions de la revue de littérature réalisée en 2004 par Coffin-Driol et Giami. Lors d'un parcours d'AMP, la sexualité serait subordonnée au désir de grossesse et deviendrait un moyen et non une fin en soi. Que ce soit à travers les délais d'abstinence imposés ou les périodes de fécondité pendant lesquelles les rapports sexuels sont conseillés, la programmation des rapports sexuels induit une désorganisation de la sexualité du couple (19). Ce dernier est alors réduit à un simple organe reproducteur (12). En outre, les traitements hormonaux comportent des effets secondaires pouvant perturber la sexualité des couples. Des bouffées de chaleur, des céphalées, des troubles de l'humeur (nervosité, troubles du sommeil), une sécheresse vaginale ou au contraire une augmentation des pertes vaginales peuvent apparatre et gêner les couples. Certains traitements (comme les agonistes de la LH-RH) peuvent eux- mêmes induire une diminution de la libido (20)(21). Ces traitements ayant pour objectif la stimulation des ovaires, ces derniers subissent une augmentation de volume sous l'effet des traitements. Il peut en résulter une pesanteur pelvienne et des dyspareunies, induisant alors un inconfort dans la vie sexuelle (20)(21). Egalement, ces traitements peuvent induire une prise de poids qui perturberait l'image corporelle que la femme a d'elle-même. Cela participerait à une diminution du désir sexuel de la femme (19), avec une perte de confiance en elle-même. 10 Cependant, la majorité des études réalisées sur ce sujet se limite à la période de l'AMP. Elles ne prennent parfois pas en compte le temps de prise en charge / l'ancienneté du diagnostic ni le type de parcours réalisé (IIU, FIV, ICSI), ne les considérant pas comme des variables à part entière. Elles comparent le plus souvent les couples infertiles aux couples fertiles, excluant par là-même les couples infertiles non engagés dans l'AMP. Il est donc souvent difficile de distinguer les effets de l'infertilité et les effets du parcours d'AMP en lui-même (examens, traitements) Il paraissait donc intéressant de mener une étude prenant en compte l'état de la vie sexuelle avant toute prise en charge, de manière à pouvoir réaliser une comparaison avec le parcours d'AMP. En outre, la plupart des études étaient réalisées en comparant des variables pour lesquelles il existerait des normes sociétales , en dehors desquelles un ravissement ne saurait être atteint. Mais la sexualité demeure propre à chacun et le vécu personnel et intime de chaque situation ne saurait être remplacé par une estimation réalisée par un tiers. C'est ainsi que s'est posée la question suivante : Comment les femmes se représentent-elles leur vécu de la sexualité avant et au cours d'un parcours d'AMP ? 11 2 Seconde partie : Matériel et méthode 2. 1 Hypothèses Objectifs Pour répondre à la question de recherche posée, les hypothèses avancées dans ce travail étaient les suivantes : - - Les femmes décrivent une différence dans le vécu de leur sexualité, avant et durant l'AMP. L'impact de l'AMP est ressenti de manière négative sur leur sexualité du fait des examens médicaux et des traitements réalisés. L'objectif principal de cette étude était donc de saisir le regard que portaient les femmes sur leur sexualité au préalable et durant un parcours d'AMP. Plus précisément l'objectif était l'identification de modifications dans les habitudes de la sexualité des femmes, que celles-ci interviennent sur leur ressenti dans la vie intime ou dans la manifestation de l'acte sexuel. Fort de la bibliographie présentée en partie précédente, il semblerait que les modifications péjoratives vis à vis de la sexualité des patientes soit induites par le fait d'une entrée en parcours de soin (particulièrement les prises en charges clinique et médicamenteuse). Un objectif secondaire était de savoir si cet aspect est identifié par les femmes en cours d'AMP. Ensuite, si des modifications existent, elles pourraient porter sur d'autres aspects que celui de la prise en charge d'AMP ou son retentissement. C'est pourquoi un intérêt est également porté à ce que les femmes identifient comme facteurs responsables de ces changements. 12 2. 2 Outil méthodologique 2. 2. 1 Choix de l'outil Pour répondre à cette question centrée sur un vécu personnel et intime des patientes, l'étude réalisée était de nature qualitative. Il a dans un premier temps été envisagé de réaliser des entretiens semi- directifs auprès de patientes. Cependant, pour mener à bien ces entretiens des compétences en psychologie et sexologie étaient nécessaires. D'autre part, il a été envisagé que les patientes pourraient faire preuve de pudeur voire de réserve, pouvant induire un biais déclaratif et diminuer le nombre de participantes à l'étude. Cela représentait alors un frein à la réalisation de l'étude. Pour ces raisons, il a été choisi de réaliser un auto-questionnaire anonyme comportant des questions à choix multiples et des questions ouvertes. Ce questionnaire a été réalisé à l'aide de plusieurs professionnels : Mme Caroline Le Roux directrice de ce mémoire en qualité de Sage-Femme, Sexologue et Psychologue clinicienne exerçant à Longjumeau. Un avis a également été pris auprès de Madame Léa Karpel, psychologue au sein de l'hôpital Foch ayant travaillé dans le service d'AMP de l'hôpital Antoine Béclère de Clamart. L'équipe d'AMP du Centre Hospitalier de Poissy Saint Germain en Laye (CHIPS) a été sollicitée pour avis. L'aide de Mme le Docteur Florence Boitrelle, exerçant en tant que praticien hospitalier au sein du service d'AMP clinique du CHIPS et possédant un D. I. U de sexologie a été déterminante dans la réalisation de ce questionnaire. Ce dernier prend en compte le type de parcours d'AMP et la durée du parcours d'AMP. Ces critères ont été retenus par l'hypothèse qu'ils pouvaient influencer les réponses obtenues. Il était intéressant d'envisager une étude croisée des résultats avec ces variables (questionnaire en Annexe I). 13 De manière à réduire le biais de faux négatifs , les questions abordant directement la sexualité étaient à choix multiples. Les items choisis pour proposition sont les troubles de la sexualité les plus fréquents en population féminine, sans oublier la possibilité qu'il n'y en ait eu aucun. Dans le but d'obtenir une auto-évaluation optimale, les items abordés (fréquence RS, troubles sexualité, satisfaction relationnelle et satisfaction sexuelle globale) ont été empruntés au questionnaire mis au point par Rosen et al. Ce questionnaire consiste en une auto-évaluation multidimensionnelle permettant la détermination d'un indice de fonction sexuelle féminine (Annexe II). Ce questionnaire n'a pas été choisi pour cette étude car il ne permettait pas d'obtenir une représentation du vécu personnel des femmes mais d'obtenir un score en vue d'une évaluation scientifique de la satisfaction de la sexualité féminine. Ce n'était pas là le but de cette étude. D'autre part, même s'il aurait été intéressant de pouvoir comparer ce questionnaire scientifique apportant une vision plus objective au questionnaire réalisé pour ce mémoire, cela aurait été impossible pour des raisons techniques. En effet, les contraintes de durée d'étude imposées rendaient cette comparaison de grande ampleur impossible car le questionnaire scientifique envisageait uniquement la sexualité sur les quatre dernières semaines de manière à réduire le biais de souvenir. Il aurait donc fallu le distribuer avant le début du parcours d'AMP (avant le premier rendez-vous médical) et après quelques semaines en AMP (examens médicaux et traitements). Cela aurait nécessité une durée d'étude supérieure à celle dont nous disposions. Cette étude a été réalisée auprès de trois centres d'AMP de la région parisienne afin de limiter le biais lié à la population locale et d'obtenir un nombre de réponses suffisant. Les centres ayant participé à l'étude sont l'hôpital Antoine Béclère de Clamart, le groupe hospitalier Cochin-Port Royal de Paris et le centre hospitalier de Poissy-Saint Germain en Laye. 14 Après autorisation du Chef de Service, les questionnaires ont été distribués aux patientes par des membres du service et recueillis anonymement dans une bannette prévue à cet effet. À l'hôpital Antoine Béclère la distribution a été réalisée par les sages-femmes, à l'hôpital Cochin-Port Royal par l'infirmière et à l'hôpital de Poissy par les médecins. Il a été choisi de les distribuer au moment de la surveillance de la stimulation hormonale, de manière à ce que les couples aient déjà eu des examens médicaux d'investigation, éventuellement un diagnostic et un traitement hormonal en cours. Il a été choisi de ne pas distribuer les questionnaires plus tard dans la prise en charge. Le but était de limiter le biais lié à la mémoire des patientes sur les questions portant sur l'antériorité à l'AMP et de ne pas induire un biais lié à la connaissance de l'issue de l'AMP. D'autre part, cette période permettait d'inclure tous les types de parcours d'AMP, de l'induction de l'ovulation (avec rapport sexuels programmés) à la FIV, l'ICSI en passant par l'insémination intra-utérine. La distribution s'est étendue de la fin du mois de septembre à la fin du mois de décembre 2014, soit sur une période de 3 mois. 2. 2. 2 Population cible La population ciblée pour répondre à la question centrale de cette étude était toutes les femmes en cours de prise en charge en AMP, quelque soit leur âge ou le type de parcours d'AMP. De part la législation en matière d'AMP en France, elles étaient de fait engagées dans une relation hétérosexuelle. Les femmes ayant déjà des enfants n'ont pas été exclues de l'étude. 15 Le recrutement s'est fait selon les caractéristiques suivantes : - critères d'inclusion : o femmes suivant un parcours d'AMP o femmes ayant eu des rapports sexuels avec leur partenaire avant le parcours d'AMP o femmes ayant des rapports sexuels avec leur partenaire durant le parcours d'AMP - critères de non inclusion : o femmes n'ayant plus de relation sexuelle avec le partenaire durant le parcours d'AMP o séparation du couple - critères d'exclusion : o femmes mineures o femmes ne disposant pas des capacités linguistiques permettant de répondre au questionnaire o femmes n'ayant pas de relation sexuelle avec son partenaire avant le début du parcours d'AMP o femmes n'ayant pas encore réalisé les examens médicaux de diagnostic d'infertilité o femmes n'ayant pas commencé le traitement de stimulation hormonale o hommes 16 Il a été envisagé d'inclure au moins une centaine de questionnaires afin de pouvoir étudier la fréquence des modifications ressenties dans l'activité sexuelle des femmes. Étant envisagé que les réponses obtenues pouvaient être limitées dans leur contenu qualitatif, cela permettait également d'étudier la redondance des réponses aux questions ouvertes. Le taux de retour des questionnaires était estimé de l'ordre de 30%. Il était prévu de distribuer au moins cent questionnaires par service participant à l'étude. 2. 2. 3 Variables retenues La première partie du questionnaire contient des questions d'ordre général et des questions plus ciblées sur l'AMP comme l'ancienneté du parcours d'AMP, le type de parcours d'AMP suivi, le vécu global de l'AMP et son impact sur la vie conjugale. Ces variables ont été retenues dans le but de permettre d'analyser les données de manière croisée selon ces variables, qui n'ont pas toutes été utilisées dans les études précédemment citées. Pour évaluer la sexualité des femmes les variables ont été choisies à l'aide du questionnaire mis au point par Rosen et al. permettant la détermination d'un indice de fonction sexuelle féminine. Pour permettre une analyse comparative avant- pendant l'AMP, les mêmes variables ont été utilisées. La troisième partie du questionnaire comprend trois questions ouvertes permettant d'évaluer l'opinion qu'ont les femmes au sujet des modifications qui peuvent apparatre dans leur sexualité avec l'AMP. 2. 2. 4 Stratégie d'analyse Un tableur sera utilisé pour permettre l'analyse comparative des données. Cette dernière sera axée sur les aspects qualitatifs et quantitatifs des données obtenues avec la participation de Mme Caroline Le Roux dont l'expertise en sexologie et en psychologie était nécessaire à la juste exploitation des données recueillies. 17 2. 3 Considérations éthiques Les questionnaires ont soit été remplis sur place (cas de l'hôpital de Cochin- Port Royal) par les patientes seules, soit emmenés par les patientes à leur domicile pour être ramenés à l'hôpital par la suite (cas de l'hôpital de Poissy et de l'hôpital Antoine Béclère). Cela a permis de ne pas être délétère dans le couple de quelque manière que ce soit. 18 3 Troisième partie : Résultats et Discussion 3. 1 Résultats 3. 1. 1 Description de la population étudiée Sur 100 questionnaires distribués à l'hôpital Antoine Béclère, 36 questionnaires ont été récupérés dont 34 étaient exploitables. Sur 100 questionnaires distribués à l'hôpital Cochin, 66 ont été récupérés dont 63 étaient exploitables. Et sur les 200 questionnaires distribués à l'hôpital de Poissy, 40 ont été récupérés dont 33 étaient exploitables. Au total, 12 questionnaires étaient inexploitables ; 9 étaient trop incomplets et un laissait penser qu'il puisse s'agir d'un homme qui ait rempli le questionnaire. Deux ont été exclus car les femmes n'avaient plus de rapport sexuel avec leur partenaire durant l'AMP. Cent trente questionnaires étaient donc exploitables. Ils ont été numérotés et les réponses obtenues encodées dans un tableur de manière à permettre une analyse globale et non différenciable selon les établissements participants. La population étudiée était constituée uniquement de femmes. La moyenne d'âge du groupe était de 34 ans. Elles étaient pour 82% en activité professionnelle. L'ancienneté du désir d'enfant était en moyenne de plus de 4 ans (4, 2 ans). Six de ces femmes (soit 4, 6%) suivaient un parcours d'induction de l'ovulation par stimulation ovarienne. Dix neuf d'entre-elles (soit 14, 6%) étaient engagées dans un parcours d'IIU, 60 (soit 46, 2%) dans un parcours de FIV, et 45 (soit 34, 6%) dans un parcours de FIV-ICSI. 19 3. 1. 2 Analyse de l'évolution du vécu de la sexualité 3. 1. 2. 1 La fréquence des rapports sexuels Concernant la fréquence des rapports sexuels, 126 réponses ont pu être analysées (quatre réponses étaient incomplètes). Avant l'AMP les femmes avaient en moyenne 8, 6 rapports sexuels par mois. Pendant l'AMP cette fréquence moyenne était de 5, 8 rapports sexuels par mois. D'un autre point de vue : 74 femmes (58, 7%) témoignent d'une diminution du nombre de rapports sexuels mensuels, 15 femmes (11, 9%) d'une augmentation de ces derniers et 37 femmes (29, 3%) d'une fréquence inchangée. 3. 1. 2. 2 Les troubles de la sexualité Cent vingt neuf questionnaires ont pu être analysés sur ce thème car un questionnaire était incomplet sur ce sujet. Avant l'AMP 87 femmes de l'échantillon (67, 4%) ne présentaient aucun trouble de la sexualité. Cinquante six d'entres elles témoignaient n'en avoir toujours aucun pendant le parcours d'AMP, tandis que 31 en développaient au moins un. Sur les 42 femmes de l'échantillon (32, 6%) qui présentaient déjà un ou plusieurs trouble(s) de la sexualité avant l'AMP, 18 témoignaient toujours des mêmes troubles durant l'AMP, cinq présentaient des troubles différents, neuf en avaient moins, trois n'en présentaient plus aucun tandis que sept en présentaient d'avantage. Les troubles les plus fréquemment ressentis avant l'AMP étaient le manque de libido, le manque de lubrification et les dyspareunies. Durant l'AMP le nombre de femmes présentant un manque de libido était plus que triplé (figure 1), le nombre de femmes présentant un manque d'excitation et des orgasmes irréguliers était doublé. Les échantillons des autres troubles de la sexualité étaient stables. 20 Il ressort également de cette partie du questionnaire que deux femmes déclaraient ressentir de la peur au moment des rapports sexuels pendant leur parcours d'AMP alors qu'elle n'en témoignaient pas précédemment. Figure 1 : Évolution de la répartition des troubles de la sexualité avec l'AMP 3. 1. 2. 3 La satisfaction des femmes La satisfaction de la proximité affective avec le conjoint pendant les rapports sexuels et la satisfaction sexuelle globale ont été auto-évaluées par les femmes sous forme de notes attribuées sur une échelle de 0 à 10. Figure 2 : Évolution de la satisfaction de la proximité affective 21 Figure 3 : Évolution de la satisfaction sexuelle globale Parmi les 54 femmes témoignant d'une diminution de satisfaction de la proximité affective avec leur conjoint durant les rapports sexuels, deux d'entre-elles précisaient se sentir moins proche de lui et mettre plus de distance entre eux. L'une d'elles manifestait plus d'égoïsme dans leurs rapports sexuels et l'une d'elles ne prenait pas le temps d'avoir une approche affective dans les rapports sexuels. Egalement, deux d'entre-elles ressentaient moins d'affection, de tendresse ou d'envie. Parmi les femmes exprimant une augmentation de cette même satisfaction, l'une d'elles témoignait d'orgasmes non partagés. D'autre part, les femmes déclarant une diminution de la satisfaction sexuelle globale avec l'AMP témoignaient : - - - d'une programmation des rapports sexuels pour trois d'entre-elles d'une diminution du plaisir avec un but uniquement procréatif pour l'une d'elles d'une diminution de leur libido pour quatre d'entre-elles 22 de douleurs liées au(x) traitement(s) pour l'une d'elles d'un manque de lubrification pour l'une d'elles. - - Une des femmes ayant manifesté une augmentation de la satisfaction sexuelle globale avec l'AMP exprimait ne plus ressentir de pression vis à vis du but procréatif des rapports sexuels. L'analyse croisée de la satisfaction sexuelle globale et de l'ancienneté du début du parcours d'AMP n'a pas permis de montrer un impact significatif de la durée du parcours d'AMP sur la satisfaction des femmes vis à vis de leur sexualité. Figure 4 : Évolution de la satisfaction sexuelle en fonction de durée du parcours d'AMP L'analyse de la satisfaction sexuelle globale en fonction du type de parcours d'AMP n'a également pas permis de mettre en évidence un lien entre le type de parcours suivi et l'évolution de la satisfaction sexuelle. 23 Figure 5 : Évolution de la satisfaction sexuelle en fonction du type de parcours L'analyse de l'évolution de la satisfaction sexuelle en fonction du vécu de l'AMP a montré qu'il existait plus souvent une diminution de la satisfaction sexuelle globale en cas de fatigue physique et de manque de motivation au travail. Figure 6 : Évolution de la satisfaction sexuelle en fonction du vécu de l'AMP 24 3. 1. 2. 4 Regard porté par les femmes sur l'évolution de leur sexualité avec l'AMP Cent vingt neuf questionnaires ont pu être analysés pour ce thème (un questionnaire ne présentait pas de réponse à la question à laquelle nous nous rapportons). Soixante douze femmes (55, 8%) pensaient que leur sexualité était différente depuis le début de leur parcours d'AMP. Le plus souvent elles précisaient connatre : un manque de libido, une subordination de la sexualité au désir de grossesse avec un désintérêt pour la vie sexuelle devenue mécanique / programmée, des difficultés psychologiques telles que stress, fatigue, baisse de moral, doutes, peurs, culpabilité, humeurs changeantes, frustrations. Moins fréquemment des dyspareunies ont été rapportées ainsi qu'une diminution de la fréquence des rapports sexuels ou une irrégularité dans la fréquence voire même une suppression totale des rapports sexuels. Figure 7 : Répartition des modifications de la sexualité à l'impact délétère 25 Plus rarement encore, ces modifications dans leur sexualité étaient bienfaisantes ou salutaires : pour deux d'entre-elles les rapports sexuels avaient lieu dans un but uniquement érotique, l'une d'elles avait moins de douleurs (d'endométriose), et l'une d'elles notait plus d'attentions dans la sexualité avec son partenaire. D'autre part, 57 femmes (44, 2%) pensaient que leur sexualité n'était pas différente depuis le début de l'AMP. En reprenant chaque item d'auto-évaluation de la sexualité des femmes utilisé dans le questionnaire (fréquence, trouble de la sexualité, satisfaction de la proximité affective avec le partenaire, satisfaction sexuelle globale) il a été mis en évidence que seules 18 d'entre-elles ne témoignaient effectivement d'aucune modification dans leur sexualité. Cela ne représentait finalement que 13, 8% des femmes de l'échantillon global. Au contraire, trois d'entre-elles estimaient que leur sexualité était différente depuis l'AMP alors qu'elles n'avaient témoigné d'aucun changement dans les aspects abordés par le questionnaire. Deux de ces trois femmes déclaraient n'avoir de rapports sexuels pendant l'AMP que dans un but procréatif. 3. 1. 2. 5 Sentiments des femmes faces aux modifications de leur sexualité avec l'AMP Cinquante neuf des 72 femmes qui pensaient que leur sexualité était différente depuis le début de l'AMP ont formulé leurs sentiments face à cette situation. Treize femmes ont exprimé des sentiments positifs sur l'évolution de leur sexualité avec l'AMP : cinq étaient optimistes du fait du caractère temporaire de la situation, six déclaraient être bien , deux déclaraient être sereines, une déclarait être motivée. 26 Quatre femmes déclaraient faire avec mais attendre la fin de la prise en charge avec hâte. Quarante deux ont exprimé des sentiments négatifs sur l'évolution de leur sexualité avec l'AMP. Figure 8 : Répartition des différents sentiments négatifs exprimés 3. 1. 3 Analyse du lien de causalité mis en évidence par les femmes Les femmes déclarant se sentir bien dans leur sexualité depuis l'AMP relient cet effet positif à la suppression de la pression morale du but procréatif des rapports sexuels depuis qu'elles sont en parcours d'AMP (deux d'entre-elles). Également un lien a été fait pour deux d'entre-elles avec une chirurgie d'endométriose. 27 Les femmes qui exprimaient des sentiments négatifs face aux modifications de leur sexualité avec l'AMP pensaient le plus souvent que la cause résidait dans le(s) traitement(s) hormonal(aux) ou dans l'attente du bébé (créant du stress). Ont moins souvent été évoquées : la programmation des rapports sexuels avec la subordination de la sexualité au désir de grossesse, l'infertilité elle-même, les examens médicaux, la fatigue, le partenaire, l'angoisse de l'échec, la médicalisation ou dépossession du corps, l'intrusion du corps médical dans l'intimité ou encore la vie familiale ou personnelle. Figure 9 : Liens de causalité aux sentiments négatifs 28 3. 2 Discussion 3. 2. 1 Principaux résultats Au total, 86, 2% des femmes (n 112) ont éprouvé des modifications dans leur sexualité, confirmant par là-même la première hypothèse de départ. Pour plus de la moitié d'entre-elles (66%) cela s'est notamment exprimé par une diminution de la fréquence moyenne des rapports sexuels. Cette diminution était de l'ordre de 33%. Au contraire, Huyghe et al ont montré dans leur étude de 2013 (12) qu'il y avait une augmentation de la fréquence des rapports sexuels pendant les périodes les plus fécondes précédant le diagnostic d'infertilité. Cette augmentation de fréquence était accompagnée d'une inhibition du désir sexuel. Les données obtenues dans notre étude semblent mettre en évidence une inversion de tendance avec la prise en charge en AMP. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ce phénomène. Tout d'abord le choc représenté par l'entrée en parcours d'AMP qui induit chez la femme une dépossession de son corps et de son pouvoir procréateur. Les répercussions psychologiques d'une telle expérience, évoquées dans la littérature, ont été retrouvées dans notre étude. Notamment la perte de confiance en soi, les signes de dépression et la fatigue. En conséquence, des troubles de la sexualité et notamment de la libido peuvent apparatre (12)(17). Une seconde hypothèse consiste à expliquer ce phénomène comme une conséquence de la programmation des rapports sexuels. En effet, la désorganisation de la vie sexuelle du couple ainsi que la perte de spontanéité et donc de créativité, conduisent les deux protagonistes vers une réduction à leur organe reproducteur (7) (19). Les rapports sexuels tendent à être dépossédés de tout érotisme, apparaissant comme superflu. S'ensuit une baisse de libido et de la fréquence des rapports sexuels. 29 La dernière hypothèse consiste à prendre en compte la durée du parcours d'AMP pour expliquer ce phénomène. En effet, il est envisageable qu'un découragement s'opère dans le couple avec le temps qui passe. Même si notre étude n'a pas permis de mettre en évidence de lien entre la durée du parcours d'AMP et l'évolution de la satisfaction sexuelle des femmes interrogées, il est possible que les troubles psychologiques observés lors de l'entrée en parcours d'AMP s'accentuent avec la durée du parcours. Les conséquences des troubles psychologiques sur la sexualité n'étant plus à démontrer, il est possible qu'il y ait un cap durant l'AMP au delà duquel le découragement du couple induit une baisse significative de la libido et donc de la fréquence des rapports sexuels. Plus de la moitié de ces femmes a également témoigné d'une diminution de la satisfaction relationnelle (60, 7%) et/ou sexuelle pure (50, 9%). D'autre part, le taux de manque de libido, de manque d'excitation et d'orgasmes irréguliers augmenterait avec l'AMP ; et près d'un tiers des femmes qui n'avaient pas de troubles de la sexualité avant l'AMP en ont développé au moins un. L'hypothèse avancée pour expliquer ces résultats est l'indisponibilité psychologique des femmes à leur sexualité durant l'AMP. Toutefois l'AMP ne semble pas aggraver les troubles de la sexualité préexistants, ce qui apporte une nouvelle approche par rapport à la littérature. Il est intéressant de noter que le manque de lubrification et les douleurs étaient les plus fréquents avant l'AMP et seraient stables avec l'AMP. Ces résultats sont en accord avec l'étude de Marci et al citée en introduction (16). Les femmes décrivaient donc bien une différence dans le vécu de leur sexualité avant et durant l'AMP. Pourtant, seul 55, 8% des femmes pensaient que leur sexualité était différente depuis l'AMP. Peut-être accordaient-elles moins d'importance à certains critères choisis par notre regard extérieur ? Ou bien ont-elles simplement sous-estimé les modifications qui se sont opérées dans leur sexualité depuis le début de leur parcours d'AMP ? 30 En outre, le(s) traitement(s) hormonal(aux), l'attente du bébé et la programmation des rapports sexuels seraient les principaux éléments mis en cause par les femmes de l'échantillon, tandis que les examens médicaux n'ont pas été souvent cités. Les traitements hormonaux avaient déjà été mis en cause dans deux études en 2012 (20)(21) tandis que la programmation des rapports sexuels a également été mise en cause dans une étude datant de 2004 (19). Il est également intéressant de noter que l'impact de l'AMP sur la sexualité des couples n'est pas toujours négatif. En effet, l'AMP permettrait parfois d'améliorer le vécu de la sexualité de ces femmes en les affranchissant de la pression morale du but procréatif des rapports sexuels. L'implication des traitements hormonaux dans la dégradation de la qualité de la vie sexuelle du couple devenant alors discutable. La seconde hypothèse de départ ne peut alors pas être confirmée même si l'impact de l'AMP sur la sexualité des couples semble être plus souvent négatif que positif. Aussi cette étude n'a pas permis de démontrer de lien entre la durée du parcours d'AMP et l'évolution de la satisfaction sexuelle des femmes. Également il n'a pas été mis en évidence de lien entre le type de parcours suivi et l'évolution de la satisfaction sexuelle. Ces résultats mènent à penser que le facteur causal serait plutôt l'entrée en parcours d'AMP, cela renvoyant à la question de leur infertilité. Mais si la plupart des femmes de l'étude n'attribue pas la cause principale des modifications de leur sexualité à l'infertilité, elles l'associent à l'attente du bébé. Pour aller plus loin que la publication d'Huygue et al en 2013 (12), il serait envisageable que la réponse à cette question réside dans leur impossibilité de se réaliser en tant que mère et ne soit finalement pas liée à la perte d'une fonction reproductrice des femmes qu'elles sont. 31 3. 2. 2 Points forts de l'étude Cette étude permet la réalisation d'une comparaison fiable de la sexualité des femmes avant et pendant l'AMP de part la taille de l'échantillon de population. La cohérence des résultats obtenus avec ceux de la littérature préexistante est en faveur d'une bonne validité interne de l'étude. En outre, elle apporte un regard neuf sur le sujet de la sexualité en AMP en prenant en compte le type de parcours suivi, la durée du parcours et son vécu global, permettant d'aller au delà des études préexistant dans la littérature. Elle permet également de mettre en parallèle l'évolution de la sexualité et le vécu de cette évolution. L'impact psychique des modifications de la sexualité en AMP est un point nouveau et précis soulevé par cette étude. 3. 2. 3 Limites et biais 3. 2. 3. 1 Limites La principale limite de cette étude réside dans la subjectivité des données obtenues et dans la variabilité des réponses formulées, elles-mêmes liées à la labilité de l'état psychologique des sujets interrogés. Une limite secondaire réside dans l'impossibilité de pousser plus au delà les investigations d'ordre psychologique sur les différents thèmes abordés. L'utilisation conjointe d'une expertise psychologique et sexologique au cours d'entretiens individuels pourrait permettre de répondre plus en profondeur à la question de départ. Toutefois, la psyché est propre à chacun et aucune généralisation ne devrait être réalisée. Cette étude comporte donc elle-même une limite liée à son versant psychologique. 32 Même si la plupart des résultats obtenus semble cohérents au regard de la littérature, la taille de l'échantillon ayant répondu aux questions ouvertes représente une limite à la fiabilité des résultats obtenus et à l'extrapolation des données. L'application des éléments observés se limite à une population uniquement féminine. Il serait intéressant d'évaluer le retentissement de l'AMP sur le vécu de la sexualité des hommes du couple, et encore plus de pouvoir comparer au sein d'un couple les réponses obtenues. 3. 2. 3. 2 Biais Cette étude comporte un biais de sélection de la population de l'échantillon. En effet, un biais de volontariat n'a pu être évité concernant la population répondeuse. Notamment il est envisageable que certaines femmes n'aient pas répondu aux questions ouvertes car elles ne souhaitaient pas communiquer sur le sujet plus que par manque d'intérêt. Au contraire, la population répondeuse pourrait être plus revendicatrice et représenter une minorité de femmes en souffrance sans être représentative de la population générale des femmes en AMP. Egalement, un biais d'admission a été induit en choisissant de ne recruter la population qu'au sein d'établissements hospitaliers. Il est possible d'envisager que si les patientes avaient également été recrutées au sein de cabinets libéraux, la population aurait compté plus de femmes suivant un parcours de stimulation ovarienne simple (possibilité d'effectuer les prises de sang en laboratoire de ville et les échographies de monitorage en cabinet). Un biais de non réponse a également été observé ; en effet, la population de répondeurs diffère significativement de la population de non répondeurs pour deux des trois établissements concernés par l'étude : environ un tiers de répondeurs pour l'hôpital Antoine Béclère et environ un sixième de répondeurs pour l'hôpital de Poissy. Ce biais peut trouver une explication dans le mode de distribution des questionnaires, différent selon les centres. 33 A Poissy, les questionnaires n'étaient pas remplis sur place et les femmes devaient penser à les ramener, contrairement aux deux autres centres. Il est aussi possible que l'explication se trouve dans le nombre d'études réalisées au centre d'AMP de Poissy qui est un centre hospitalier référent pour le département de maïeutique de l'UVSQ. La non réponse ne signifiant pas pour autant un désintérêt pour le sujet abordé, il aurait été intéressant d'en connatre les motivations afin d'évaluer l'impact sur l'étude. L'étude comporte en outre un biais de mémoire pour les questions concernant la sexualité des femmes avant l'AMP, augmentant par là-même l'impact de l'état psychologique des sujets au moment du remplissage du questionnaire sur les données obtenues. Certaines questions ont probablement induit un biais de déclaration lié à l'orientation des réponses. Ou même un biais de l'enquêteur par la suggestion de réponses, notamment pour les questions numéro 8 et 10, dont la validité des résultats doit être modérée. 3. 2. 4 Implications et perspectives L'ensemble des limites et biais de l'étude ne permet pas d'effectuer une généralisation des résultats obtenus à la population générale. Cette étude pourrait donc être un point de départ à plusieurs autres afin de limiter ces biais. Il serait alors intéressant d'interroger les femmes sur la prise en charge qu'elles souhaiteraient se voir proposer afin de les aider face aux difficultés rencontrées dans leur sexualité avec l'AMP. Cette prise en charge pourrait permettre une prévention primaire de la dévaluation de la sexualité avec l'AMP. 34 L'étude ayant montré que la durée du parcours n'avait pas d'impact sur la satisfaction sexuelle globale, une intervention pourrait être envisagée dès le début du parcours d'AMP. Elle pourrait se présenter sous la forme d'un accompagnement par un(e) psychologue sexologue plutôt que par un(e) psychologue clinicien(ne) puisque l'impact de l'AMP sur la sexualité n'est plus à démontrer. Ou bien via la systématisation d'une prise en charge multidisciplinaire lors d'une consultation avec un médecin, un(e) psychologue et un(e) sexologue. Il serait également possible d'envisager la mise en place de groupes de paroles. La voix des hommes devrait être également entendue de manière à confronter leur vécu à celui des femmes et de permettre une approche globale du couple dans la prise en charge proposée. Si la prise en charge en AMP ne permet pas toujours la diminution des dyspareunies, la mise en place de conseils sur l'utilisation systématique de lubrifiants pourrait permettre d'aider les patientes concernées. Sans oublier de mener une étude évaluative de l'efficacité de ces interventions. D'autre part, il peut être envisagé que les modifications de la sexualité des couples en AMP soit comme un rite de passage plus ou moins obligatoire pour avancer dans leur vie. Il serait intéressant d'étudier la sexualité des couples et leur vécu après l'AMP de manière à observer s'il existe une tendance de retour à la sexualité d'avant, ou bien si l'AMP est le point de départ d'une évolution. En outre, il est possible que cela est conditionné par l'aboutissement du projet de naissance. 35 Conclusion Les modifications de la sexualité des femmes sont fréquentes au cours d'un parcours d'AMP. Elles concernent plusieurs aspects de la sexualité : la fréquence des rapports sexuels (en moyenne en diminution), les troubles de la sexualité (avec au premier plan le manque de libido, le manque d'excitation et l'irrégularité des orgasmes), la satisfaction sexuelle et la satisfaction relationnelle au cours des rapports sexuels (le plus souvent en diminution). En outre si l'impact de cette étude sur le vécu de l'AMP est limité par les biais de l'étude, il semblerait que le vécu des modifications de la sexualité en AMP soit plus souvent négatif que positif (tristesse, insatisfaction, culpabilité). Les femmes attribueraient les modifications de leur sexualité aux hormones ou à l'attente du bébé comme la littérature préexistante le suggérait. Au contraire, cette étude vient nuancer l'impact des examens médicaux sur le vécu de l'évolution de la sexualité en AMP. Elle vient également mettre en lumière la tendance des femmes à sous estimer dans leur esprit les modifications de leur sexualité. Une question se pose alors : l'impact de ces modifications sur le vécu de leur sexualité serait-il plus limité que ce que notre regard extérieur nous laisse imaginer ? Une étude complémentaire serait nécessaire pour approfondir cette question et aborder l'impact de la partie inconsciente de la psyché des femmes. 36 Bibliographie 1. Encyclopédie Larousse en ligne - sexualité [Internet]. [cited 2014 Jan 10]. Available from : 2. Bataille G. l'Erotisme. Les Editions de Minuit. 1957. p. 17. 3. WHO | Gender and human rights [Internet]. WHO. [cited 2013 Nov 19]. Available from : 4. OMS | Santé sexuelle [Internet]. WHO. [cited 2014 Nov 24]. Available from : 5. Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des droits des femmes. from : [Internet]. 2010. Available Contraception et IVG : les lois 6. Elia D, Waynberg J. Guide pratique de la vie du couple. Edition Silipacchi. 1984. p. 1. 7. Pascoal PM, de Santa Bárbara Narciso I, Pereira NM. What is Sexual Satisfaction ? Thematic Analysis of Lay People's Definitions. J Sex Res. 2014 ; 8. Agence de Biomédecine. Activité d'Assistance Médicale à la Procréation 2011 [Internet]. biomedecine. fr/annexes/bilan2012/donnees/procreation/01-amp/pdf/amp. pdf Available from : 9. Agence de Biomédecine. Le guide de l'assistance médicale à la procréation. 10. Agence de Biomédecine. Activité d'Assistance Médicale à la Procréation 2012 [Internet]. biomedecine. fr/annexes/bilan2013/donnees/procreation/01-amp/pdf/amp. pdf Available from : 11. Insee. Population - Bilan démographique au 1er janvier 2014 [Internet]. Available demo® id 0&page donnees-detaillees/bilan-demo/pop age3. htm from : 12. Huyghe E, Bonal M, Daudin M, Droupy S. [Sexual dysfunctions and infertility]. Progrès En Urol J Assoc Française Urol Société Française Urol. 2013 Jul ; 23(9) : 74551. 13. Balistreri S, De Gennaro L. Psychosocial factor and male infertility : a review of empirical studies. 2003 ; (48) : 1748. 37 14. Wischmann T, Thorn P. (Male) infertility : what does it mean to men ? New evidence from quantitative and qualitative studies. Reprod Biomed Online. 2013 Sep ; 27(3) : 23643. 15. Olivennes F, Hazout A, Frydman R. Assistance médicale à la procréation. 3ème édition. Paris : Masson ; 2006. 222 p. 16. Marci R, Graziano A, Piva I, Lo Monte G, Soave I, Giugliano E, et al. Procreative sex in infertile couples : the decay of pleasure ? Health Qual Life Outcomes. 2012 ; 10 : 140. 17. Galhardo A, Cunha M, Pinto-Gouveia J. Aspects psychologiques des couples infertiles. Sexologies. 2011 Oct ; 20(4) : 25560. 18. Quattrini F, Ciccarone M, Tatoni F, Vittori G. Evaluation psychologique et sexologique des couples. 2010 ; 19 : 4852. 19. Coffin-Driol C, Giami A. L'impact de l'infertilité et de ses traitements sur la vie sexuelle et la relation de couple : revue de la littérature. Gynécologie Obstétrique Fertil. 2004 Jul ; 32(7-8) : 62437. 20. Salama S, Boitrelle F, Gauquelin A, Jaoul M, Albert M, Bailly M, et al. Sexualité et infertilité. Gynécologie Obstétrique Fertil. 2012 Dec ; 40(12) : 7803. 21. Gauquelin A, Salama S. Sexualité et assistance médicale à la procréation, un lien étroit. Vocat Sage-Femme. 2012 Nov ; 11(99) : 123. 38 Annexes 39 Annexe I : Questionnaire de l'étude Questionnaire AMP et sexualité féminine . Etudiante Sage-Femme en Master 2 { l'Université de Versailles-Saint Quentin en Yvelines, je réalise mon mémoire de fin d'études sur la sexualité en AMP. Plus précisément, je m'intéresse { l'évolution de la sexualité des femmes avec l'AMP. Pour cela je réalise une étude basée sur un questionnaire anonyme. Votre participation ou non { ce questionnaire n'entravera en rien votre prise en charge dans le service d'AMP. Pour mener à bien mon étude, votre participation à ce questionnaire est essentielle. Je m'engage { utiliser les données recueillies anonymement et uniquement dans le but de mon étude. Je me tiens à votre disposition pour toute information complémentaire. Si les résultats de mon étude vous intéressent, je m'engage { vous en fournir les résultats sur votre demande. Je vous remercie par avance de l'attention que vous voudrez bien accorder { mon étude. Margaux Courant, étudiante sage-femme memoire. esfm2@gmail. com Quel âge avez-vous ? Profession : . En activité : Oui - Non Depuis quand êtes-vous en couple avec votre partenaire actuel ? Depuis quand vivez-vous ensemble ? Depuis quand souhaitez-vous avoir un enfant ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Stimulation ovarienne par Clomid / Insémination artificielle / Fécondation In Vitro (FIV) / FIV avec Intra-Cytoplasmic-Sperm-Injection (ICSI) 7. 8. 9. de la fatigue physique / de la fatigue morale / de la tristesse / une perte de confiance en vous / de l'angoisse / de la culpabilité un manque de motivation au travail - précisez : autre : . Depuis quand avez-vous commencé votre parcours d'AMP ? Année 20 . . Avez-vous des enfants ? : Oui - nombre : - Non Actuellement, quel type de parcours d'AMP suivez-vous ? Votre vécu de l'AMP : personnellement, éprouvez-vous ? 40 Selon vous, quel effet a l'AMP sur votre vie conjugale ? En moyenne, à quelle fréquence aviez-vous des rapports sexuels avant de commencer 10. un rapprochement / un éloignement / une morosité / une conflictualité / une baisse des sorties en couple / autre : Votre sexualité avant l'AMP 11. l'AMP ? par semaine / par quinzaine / par mois 12. aucun trouble / manque de libido / orgasmes irréguliers / manque de lubrification / orgasmes absents / manque d'excitation / douleur(s)/ vaginisme / autre(s) : . 13. avec votre partenaire durant vos rapports sexuels, avant votre parcours d'AMP : Sur une échelle de 0 à 10, situez votre satisfaction concernant votre proximité affective Aviez-vous des troubles de la sexualité avant votre parcours d'AMP ? pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 parfaitement satisfaisante satisfaisante Commentez : . . 14. parcours d'AMP : Sur une échelle de 0 à 10, situez la satisfaction globale de votre vie sexuelle avant votre pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 parfaitement satisfaisante satisfaisante En moyenne, à quelle fréquence avez-vous des rapports sexuels ? Commentez : . Votre sexualité pendant l'AMP 15. par semaine / par quinzaine / par mois 16. aucun trouble / manque de libido / orgasmes irréguliers / manque de lubrification / orgasmes absents / manque d'excitation / douleur(s)/ vaginisme / autre(s) : . Avez-vous des troubles de la sexualité ? 41 Sur une échelle de 0 à 10, situez votre satisfaction concernant votre proximité affective 17. avec votre partenaire durant vos rapports sexuels : pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 parfaitement satisfaisante satisfaisante Commentez : . 18. Sur une échelle de 0 à 10, situez la satisfaction globale de votre vie sexuelle : pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 parfaitement satisfaisante satisfaisante Pensez-vous que votre sexualité soit différente depuis que vous avez commencé le Commentez : . 19. parcours d'AMP ? Oui précisez en quoi : . . Non 20. 21. résultent ? . Si votre sexualité a changé : comment vous sentez-vous face à ces modifications ? Si votre sexualité a changé : d'après vous, de quoi pensez-vous que ces modifications 42 Annexe II : Female Sexual Function Index (FSFI)1 1 Rosen et al. The Female Sexual Function Index (FSFI) : A Multidimensional Self-Report Instrument for the Assessment of Female Sexual Function. Journal of Sex & Marital Therapy. 2000 ; 26 : 191208. 43 44 45 | HAL | Scientific |
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Nederland KRKA, d. d. , Novo mesto Tel : 32 3 321 63 52 (BE) | EMEA_V3 | Medicinal |
La transition s' déroulée avec sérénité et détermination et les est résultats ont continué à s' améliorer, comme l' indique clairement ce rapport. | EMEA_V3 | Medicinal |
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