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|---|---|---|
Les antalgiques morphiniques mineurs. opioides faibles | WMT16 | Scientific |
COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 19 juillet 2017 telmisartan MICARDIS 40 mg, comprimé B/30 (CIP : 34009 377 761 1 0) B/90 (CIP : 34009 377 762 8 8) MICARDIS 80 mg, comprimé B/30 (CIP : 34009 377 763 4 9) B/90 (CIP : 34009 377 764 0 0) Laboratoire BOEHRINGER INGELHEIM France Code ATC C09CA07 (Antagoniste de l'angiotensine II) Motif de l'examen Renouvellement de l'inscription Liste concernée Sécurité Sociale (CSS L. 162-17) Hypertension Traitement de l'hypertension artérielle essentielle chez l'adulte. Prévention cardiovasculaire Indications Réduction de la morbidité cardiovasculaire chez les adultes présentant : concernées - une maladie cardiovasculaire athérothrombotique connue (antécédents de coronaropathie, d'accident vasculaire cérébral, ou d'artériopathie périphérique) ou, - un diabète de type 2 avec atteinte d'organe cible documentée HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/6 Avis 2 01 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET RÉGLEMENTAIRES Date initiale (procédure centralisée) : 16/12/1998 Extension d'indication dans la prévention cardiovasculaire : 23/11/2009 AMM Rectificatifs d'AMM en date du 25/05/2012, 20/12/2012, 30/05/2013, 18/12/2013 et 04/09/2014 (voir rubrique 4. 2 Tolérance ) Conditions de prescription et de Liste I délivrance / statut particulier C Système cardiovasculaire C09 Médicament agissant sur le système rénine-angiotensine Classification ATC C09C Antagonistes de l'angiotensine II C09CA Antagonistes de l'angiotensine II non associés C09CA07 telmisartan 02 CONTEXTE Examen des spécialités réinscrites sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux pour une durée de 5 ans par tacite reconduction à compter du 01/11/2012. Dans son dernier avis de renouvellement d'inscription et d'extension d'indication dans la prévention cardiovasculaire en date du 20/11/2013, la Commission a considéré que le SMR de MICARDIS : - restait important dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle chez l'adulte ; - était important dans la prévention cardiovasculaire des adultes présentant une maladie cardiovasculaire athérothrombotique connue (antécédents de coronaropathie, d'accident vasculaire cérébral, ou d'artériopathie périphérique) ; - et compte tenu notamment des incertitudes en termes d'augmentation du risque cardiovasculaire observés chez les patients diabétiques de type 2 en cours d'évaluation par l'EMA, la Commission avait considéré qu'elle ne pouvait en l'état actuel des connaissances se prononcer sur le SMR de MICARDIS dans la prévention cardiovasculaire des adultes présentant un diabète de type 2 avec atteinte d'organe cible documentée. Pour rappel, l'extension d'indication Prévention cardiovasculaire a été obtenue sur la base des données issues de l'étude ONTARGET et de deux études pivots TRANSCEND et PRoFESS évaluées par la Commission dans son avis du 20/11/20131. En l'absence de nouvelles données, le laboratoire ne sollicite pas l'inscription au remboursement dans l'indication prévention cardiovasculaire . Néanmoins, la commission de la Transparence doit se prononcer dans l'ensemble des indications de MICARDIS. Haute Autorité de Santé. Avis de la commission de la Transparence du 20/11/2013 relatif à MICARDIS. Disponible sur HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/6 Avis 2 03 CARACTÉRISTIQUES DU MÉDICAMENT 03. 1 Indications thérapeutiques Hypertension : Traitement de l'hypertension artérielle essentielle chez l'adulte. Prévention cardiovasculaire : Réduction de la morbidité cardiovasculaire chez les adultes présentant : une maladie cardiovasculaire athérothrombotique connue (antécédents de coronaropathie, d'accident vasculaire cérébral, ou d'artériopathie périphérique) ou, un diabète de type 2 avec atteinte d'organe cible documentée. 03. 2 Posologie Cf. RCP. 04 ANALYSE DES NOUVELLES DONNÉES DISPONIBLES 04. 1 Efficacité 4. 1. 1 Hypertension artérielle Le laboratoire a fourni des nouvelles données cliniques d'efficacité dans le traitement de l'hypertension artérielle de l'adulte : Deux études de phase IV ouvertes2, 3 ayant évalué l'effet du telmisartan seul (40 ou 80 mg) ou en association avec l'hydrochlorothiazide 12, 5 mg sur la pression artérielle. Trois méta-analyses d'études cliniques randomisées ayant comparé l'efficacité du telmisartan à celle du valsartan4, du losartan5 ou à celle du candésartan, losartan ou valsartan6 en termes de réduction de la pression artérielle. Ces données, de faible niveau de preuve, ne sont pas susceptibles de modifier les conclusions précédentes de la Commission pour cette indication. 4. 1. 2 Prévention cardiovasculaire Le laboratoire n'a fourni aucune nouvelle donnée clinique d'efficacité dans cette indication. Parati G et al. The effects of telmisartan alone or with hydrochlorothiazide on morning and 24-h ambulatory BP control : results from a practice-based study (SURGE 2). Hypertens Res. 2013 ; 36 : 322-327. Redon J et al. The effects of telmisartan alone or in combination with hydrochlorothiazide on morning home blood pressure control : the SURGE 2 practice-based study. Blood Press. 2013 ; 22(6) : 377-85. Takagi H et al. A meta-analysis of randomized trials of telmisartan vs. valsartan therapy for blood pressure reduction. Hypertens Res. 2013 ; 36(7) : 627-33. Takagi H et al. A meta-analysis of randomized trials of telmisartan versus losartan for reduction of ambulatory blood pressure. Hypertens Res. 2013 ; 36(11) : 959-66. Takagi H et al. Overview of telmisartan for blood pressure reduction among angiotensin II receptor blockers : a meta- analysis of head-to-head randomized trials. Int J Cardiol. 2013 ; 167(6) : 3051-6. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 3/6 Avis 2 04. 2 Tolérance Le laboratoire a fourni des nouvelles données de tolérance (PSUR couvrant la période du 12/04/2015 au 11/04/2016). Des risques ont été relevés et font l'objet d'un suivi dans le PGR : - Risques identifiés importants : insuffisance rénale due au double blocage du SRAA, sepsis, foetotoxicité et hypoglycémie chez les patients diabétiques ; - Risques potentiels importants : rhabdomyolyse, augmentation du risque d'atteintes hépatiques dans la population japonaise et tumeurs malignes. Risque d'entéropathie avec olmésartan Suite à un signalement par la FDA en 20127 rapportant des cas graves d'entéropathies sous olmésartan, la CNAMTS a réalisé en mars 2014 une étude8 qui a confirmé le sur-risque d'hospitalisation pour malabsorption intestinale chez les patients traités par olmésartan par rapport aux IEC et a de même confirmé l'absence d'un effet de classe (absence de sur-risque pour les six autres sartans disponibles : candésartan, éprosartan, irbésartan, losartan, telmisartan et valsartan). Ce résultat a été concordant avec celui de l'enquête de pharmacovigilance réalisée par l'ANSM sur le risque d'entéropathie au cours de l'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II à l'exception de l'olmésartan9. Le Comité technique de pharmacovigilance a conclu que les données disponibles ne permettaient pas de conclure à l'existence d'un signal d'entéropathies avec les sartans autres qu'olmésartan, et a souhaité faire figurer en rubrique 4. 8 Effets indésirables la mention diarrhée aige dans l'ensemble des RCP des sartans. Risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2 Suite au risque cardiovasculaire relevé chez les patients diabétiques de type 2 par le CHMP et le PRAC, la Commission avait considéré lors de sa dernière évaluation qu'il existait des incertitudes concernant l'augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2 traités par telmisartan. En 2013, le CHMP a considéré qu'il n'existait pas de lien de causalité entre la prise de telmisartan et l'augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire chez les patients diabétiques. Par ailleurs, le PRAC a considéré qu'il n'y a pas de preuve pour exclure ce risque totalement et qu'il devait continuer d'être évalué dans les prochains PSURs. Depuis la dernière évaluation par la Commission, des modifications de RCP ont été réalisées et ont concerné notamment les rubriques : - 4. 3 Contre-indications : ajout d'une contre-indication avec les médicaments contenant de l'aliskiren chez les patients présentant un diabète ou une insuffisance rénale (DFG ml/min/1, 73 m2). - 4. 4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi : ajout de précautions d'emploi pour les patients diabétiques traités par insuline ou antidiabétiques en raison du risque d'hypoglycémie sous telmisartan. - 4. 8 Effets Indésirables : ajout des effets pneumopathie interstitielle , toux , somnolence et dysgueusie . Ces données ne sont pas de nature à modifier le profil de tolérance connu pour cette spécialité. Derosa G, Cicero AFG, Carbone A et al. Results from a 12 months, randomized, clinical trial comparing an olmesartan/amlodipine single pill combination to olmesartan and amlodipine monotherapies on blood pressure and inflammation. Eur J Pharm Sci 2014 ; 51 : 26-33. Document Cnamts/DSES/DESP. Exposition aux différents sartans et risque d'entéropathies. Compléments apportés à l'étude : Entéropathies associées à la prise d'olmésartan. 2014. ANSM. Réunion du Comité technique de Pharmacovigilance CT012015113. Décembre 2015 Disponible sur : HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 4/6 Avis 2 04. 3 Données de prescription Selon les données IMS-EPPM (cumul mobile annuel hiver 2016), MICARDIS a fait l'objet de 459 567 prescriptions. MICARDIS est majoritairement prescrit dans l'hypertension essentielle (76% des prescriptions) par les médecins généralistes (92% des prescriptions). 04. 4 Stratégie thérapeutique Les données acquises de la science sur l'hypertension artérielle10, 11, 12 et la prévention cardiovasculaire13 et leurs modalités de prise en charge ont également été prises en compte. Elles ne sont pas susceptibles de modifier la place des sartans dans la stratégie de prise en charge de ces pathologies. 05 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION Considérant l'ensemble de ces informations et après débat et vote, la Commission estime : 05. 1 Service Médical Rendu 5. 1. 1 Hypertension artérielle L'hypertension artérielle est susceptible d'engager le pronostic vital du patient par suite de complications. MICARDIS entre dans le cadre d'un traitement préventif. Son rapport efficacité/effets indésirables est important. Il s'agit d'un traitement de première intention chez les patients présentant une hypertension artérielle. Les alternatives thérapeutiques sont très nombreuses. Compte tenu de ces éléments, la Commission considère que le service médical rendu par MICARDIS reste important dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle chez l'adulte. Haute Autorité de Santé (HAS) Société Française d'HyperTension Artérielle (SFHTA). Prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte. 2016. ESH (European Society of Hypertension) & ESC (European Society of Cardiology). Mancia G, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension : The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013 ; 34 : 2159-219. NICE (National Institution for Health and Care Excellence). Hypertension. Clinical management of primary hypertension in adults. NICE Clinical Guideline 34. Août 2011. European Society of Cardiology. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European Heart Journal. 2016 ; 37 : 2315-2381. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 5/6 Avis 2 5. 1. 2 Prévention cardiovasculaire Les affections cardiovasculaires peuvent engager le pronostic vital. MICARDIS entre dans le cadre d'un traitement préventif. La non-infériorité du telmisartan par rapport au ramipril a été démontrée dans l'étude ONTARGET en termes de morbi-mortalité chez des patients âgés de 55 ans et plus et à haut risque cardiovasculaire (avec antécédents de coronaropathie, d'artériopathie périphérique, d'accident vasculaire cérébral, d'AIT, ou un diabète de type 2 associé à une atteinte d'organe cible documentée). Les incertitudes liées à l'augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire observé chez les patients diabétiques de type 2 ont été levées par le CHMP et continuent d'être étroitement surveillées dans les prochains PSUR du telmisartan. En conséquence, le rapport efficacité/effets indésirables chez les patients à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire (patients diabétiques) et secondaire (patients avec antécédents d'événements cardiovasculaires) est important. Il s'agit d'un traitement de première intention chez les patients à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire et secondaire. Il existe de nombreuses alternatives thérapeutiques. Intérêt de sante publique : En l'absence de nouvelles données, l'appréciation précédente de l'ISP n'est pas modifiée : MICARDIS n'est pas susceptible d'avoir un impact sur la santé publique dans la prise en charge actuelle de la prévention cardiovasculaire. Compte tenu de ces éléments, la Commission considère que le service médical rendu par MICARDIS : reste important dans la prévention cardiovasculaire des adultes présentant une maladie cardiovasculaire athérothrombotique connue (antécédents de coronaropathie, d'accident vasculaire cérébral, ou d'artériopathie périphérique), est important dans la prévention cardiovasculaire des adultes présentant un diabète de type 2 avec atteinte d'organe cible documentée. 05. 2 Recommandations de la Commission La Commission donne un avis favorable au maintien de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans les indications : Hypertension artérielle essentielle chez l'adulte Prévention cardiovasculaire : réduction de la morbidité cardiovasculaire chez les adultes présentant une maladie cardiovasculaire athérothrombotique connue (antécédents de coronaropathie, d'accident vasculaire cérébral, ou d'artériopathie périphérique) . La Commission donne un avis favorable à l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans l'indication : Prévention cardiovasculaire : réduction de la morbidité cardiovasculaire chez les adultes présentant un diabète de type 2 avec atteinte d'organe cible documentée . Taux de remboursement proposé : 65 % Conditionnements Ils sont adaptés aux conditions de prescription selon l'indication, la posologie et la durée de traitement. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 6/6 Avis 2 | HAS | Scientific |
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Somnolence et aptitude à la conduite : de l'évaluation de la pertinence du test de maintien d'éveil au rôle du médecin généraliste Marie Julia Metanire To cite this version : Marie Julia Metanire. Somnolence et aptitude à la conduite : de l'évaluation de la pertinence du test de maintien d'éveil au rôle du médecin généraliste. Médecine humaine et pathologie. 2017. dumas- 01484750 HAL Id : dumas-01484750 Submitted on 7 Mar 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. COLLEGE SANTE Année 2017 N12 Thèse pour l'obtention du DIPLOME d'ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 17 janvier 2017 par Marie Julia METANIRE Née le 9 janvier 1985 à Saint-Denis de L'le de La Réunion SOMNOLENCE ET APTITUDE A LA CONDUITE. DE L'EVALUATION DE LA PERTINENCE DU TEST DE MAINTIEN D'EVEIL AU RÔLE DU MEDECIN GENERALISTE. ! Directeur de thèse Docteur Jean-Arthur MICOULAUD-FRANCHI Membres du jury Monsieur le Professeur Pierre PHILIP Président du jury Monsieur le Professeur Philippe CASTERA Rapporteur Monsieur le Professeur Nicholas MOORE Juge Monsieur le Docteur Mikel MARTINEZ Juge Monsieur le Docteur Jean-Arthur MICOULAUD-FRANCHI Juge ! ! 2 ! Remerciements ! Au président du jury, Monsieur le Professeur Pierre PHILIP Professeur des Universités, Université de Bordeaux Praticien Hospitalier Responsable de la Clinique du sommeil Service d'exploration fonctionnelle du système nerveux, Pôle neurosciences cliniques au CHU de Bordeaux Hôpital Pellegrin Directeur d'Unité Sommeil, Attention et Neuropsychiatrie - SANPSY CNRS USR 3413 Pour avoir été à l'origine de ce projet Pour me faire l'honneur de présider ce jury, et l'attention portée à ce travail Veuillez trouver ici l'expression de ma reconnaissance. Au rapporteur, Monsieur le Professeur Philippe CASTERA Docteur en Médecine DES de médecine générale Professeur associé de médecine générale, Université de Bordeaux Matre de stages des universités Coordinateur médical d'AGIR 33 Aquitaine Pour avoir accepté de juger ce travail Pour vos remarques très pertinentes et vos précieux conseils, tel le nord sur ma boussole vous êtes présent aux différentes étapes de mes études médicales (DIU d'acupuncture, port folio, et maintenant la thèse) Veuillez trouver ici l'expression de ma reconnaissance A mon directeur de thèse, Monsieur le Docteur Jean-Arthur MICOULAUD-FRANCHI Docteur en Médecine - DES de psychiatrie Chef de clinique assistant, Université de Bordeaux Service d'exploration fonctionnelle du système nerveux, Pôle Neurosciences cliniques au CHU de Bordeaux Hôpital Pellegrin Unité Sommeil, Attention et Neuropsychiatrie - SANPSY CNRS USR 3413 3 ! ! Pour votre aide précieuse et votre très grande disponibilité tout au long de ce travail Pour votre patience et vos remarques constructives et pertinentes, tel mon Dark Vador lors de cette thèse, on peut dire que tu es mon père Veuillez trouver ici l'expression de ma reconnaissance ! Aux juges du jury, Monsieur le Professeur Nicholas MOORE Professeur des Universités, Université de Bordeaux Praticien Hospitalier Chef de Service du Département de Pharmacologie de Bordeaux. Coordinateur médical de la Délégation à la Recherche Clinique du CHU de Bordeaux de la Délégation Inter-Régionale à la Recherche Clinique (DIRC) Sud-Ouest-Outre Mer, du Comité de Protection des Personnes Sud-Ouest et Outre Mer III ( CPP SOOM3) Responsable du Pôle Produits de Santé du CHU de Bordeaux Membre fondateur et Président de la société internationale de Pharmacovigilance, Vice-président de l'Association Européenne de Pharmacologie Clinique et de Thérapeutiques, Membre de la Société Internationale de Pharmaco-Epidémiologie, Fellow of the Royal College of Physicians (Edinburgh), Fellow of the International Society for PharmacoEpidemiology , Membre honoraire de l'Association Médicale Chinoise des Minorités, Visiting Professor de Pharmacologie de l'Université Médicale du Xinjiang (République Populaire de Chine) et de l'Institut de médecine Traditionnelle Ouighoure du Xinjiang. Pour avoir accepté de juger ce travail Veuillez trouver ici l'expression de ma reconnaissance Monsieur le Docteur Mikel MARTINEZ Docteur en médecine- DES de Neurologie Praticien Hospitalier Service de Neurologie du centre hospitalier de Dax. Pour avoir accepté de juger ce travail Pour avoir répondu positivement avec enthousiasme et sourire Pour m'avoir formée lors de mes premiers jours en tant qu'interne Veuillez trouver ici l'expression de ma reconnaissance A toute l'équipe GENPPHASS du laboratoire SANPSY, plus particulièrement à Cécile KLOCHENDLER (merci mille fois) et à Patricia SAGASPE. 4 ! Aux infirmières et aux aides soignantes de la Clinique du sommeil. A tous mes matres de stage et à tous ceux qui, de près ou de loin, m'ont aidée et soutenue dans la rédaction de cette thèse. Remerciements particuliers A Xavier, pour ta présence et ton accompagnement dans ce moment particulier qu'est la thèse, rythmé par mes allers et venues entre Vincennes et Bordeaux et la labilité de mon humeur. Le voyage se poursuit, faisons place aux souvenirs à ramener dans la boite cannelle. A ma famille, pour votre soutien et votre accompagnement. Spécialement à tatie Iréna et tonton Fabrice pour avoir pris soin de moi depuis mon atterrissage à l'aéroport de Paris. A tatie Anasthasie, pour ton accompagnement et ta parfaite gestion des crises . A tatie Germaine, tatie Micheline pour votre bienveillance. A François Orradre et à Cécile, pour votre soutien et votre accompagnement. A tous mes amis, Plus spécialement à Pauline, pour ta présence, pour ta très très grande générosité, nos soirées passées ensemble, et le petit coin douillet dans la mezzanine. A David, pour ton écoute attentive et tes précieux conseils. A Nadège, pour ton amitié, nos déjeuners improvisés, et ton expertise en anglais. A Magali, à Lucie, pour nos moments passés ensemble et à venir. ! 5 ! ! ! ! One step, one punch, one round at a time Rocky Balboa, Creed. ! 6 ! SOMMAIRE ! RESUME ! . ! 11 ! ABSTRACT ! . ! 12 ! INDEX ! DES ! ABREVIATIONS ! . ! 13 ! INDEX ! DES ! FIGURES ! ET ! TABLEAUX ! . ! 14 ! 1 ! INTRODUCTION ! . ! 16 ! 1. 1 ! Rappels ! sur ! la ! somnolence ! . ! 16 ! 1. 1. 1 ! Epidémiologie ! . ! 16 ! 1. 1. 2 ! Définition ! . ! 17 ! 1. 2 ! Les ! principales ! causes ! de ! la ! somnolence ! . ! 17 ! 1. 2. 1 ! Causes ! comportementales ! . ! 17 ! 1. 2. 2 ! Causes ! liées ! à ! une ! affection ! médicale ! . ! 18 ! 1. 2. 3 ! Causes ! iatrogènes ! . ! 19 ! 1. 3 ! Les ! méthodes ! d'évaluation ! . ! 20 ! 1. 3. 1 ! Tests ! subjectifs ! . ! 20 ! ! 1. 3. 1. 1 ! L'échelle ! de ! somnolence ! d'Epworth ! (EES) ! . ! 20 ! ! 1. 3. 1. 2 ! La ! question ! sur ! la ! somnolence ! au ! volant ! . ! 21 ! 1. 3. 2 ! Tests ! objectifs ! . ! 21 ! ! 1. 3. 2. 1 ! Le ! Test ! Itératif ! de ! Latence ! d'Endormissement ! (TILE) ! . ! 21 ! ! 1. 3. 2. 2 ! Le ! Test ! de ! Maintien ! d'Eveil ! (TME) ! . ! 22 ! 1. 4 ! Lien ! avec ! le ! risque ! accidentel ! . ! 22 ! 1. 4. 1 ! Tests ! subjectifs ! . ! 22 ! ! 1. 4. 1. 1 ! L'ESS ! . ! 22 ! ! 1. 4. 1. 2 ! La ! question ! sur ! la ! somnolence ! au ! volant ! . ! 22 ! 1. 4. 2 ! Tests ! objectifs ! . ! 23 ! ! 1. 4. 2. 1 ! TILE ! . ! 23 ! ! 1. 4. 2. 2 ! TME ! . ! 23 ! 1. 5 ! Rôle ! du ! médecin ! généraliste ! . ! 25 ! 1. 6 ! Aspects ! médicoJlégaux ! . ! 25 ! 1. 6. 1 ! L'arrêté ! du ! 18 ! décembre ! 2015 ! . ! 25 ! 1. 6. 2 ! Rôle ! du ! médecin ! agréé ! . ! 26 ! 7 ! 1. 6. 3 ! Deux ! groupes ! de ! permis ! de ! conduire ! . ! 26 ! ! 1. 6. 3. 1 ! Le ! groupe ! léger ! (groupe ! 1) ! . ! 26 ! ! 1. 6. 3. 2 ! Le ! groupe ! lourd ! (groupe ! 2) ! . ! 27 ! 1. 6. 4 ! La ! décision ! médicale ! d'aptitude ! à ! la ! conduite ! . ! 27 ! 1. 7 ! Présentation ! de ! l'étude ! de ! la ! SFRMS ! (Société ! Française ! de ! Recherche ! et ! Médecine ! du ! Sommeil) ! . ! 28 ! 1. 8 ! Objectifs ! de ! la ! thèse ! dans ! le ! cadre ! de ! l'étude ! de ! la ! SFRMS ! . ! 30 ! 1. 8. 1 ! Elaboration ! du ! questionnaire, ! puis ! évaluation ! de ! sa ! compréhension ! et ! de ! sa ! pertinence ! clinique ! . ! 30 ! 1. 8. 2 ! Elaboration ! de ! la ! note ! d'information ! et ! de ! recueil ! du ! consentement ! . ! 30 ! 1. 8. 3 ! Réalisation ! d'une ! étude ! pilote ! . ! 30 ! 2. ! MATERIELS ! ET ! METHODE ! . ! 31 ! 2. 1 ! Premier ! objectif ! : ! Elaboration ! du ! questionnaire ! . ! 31 ! 2. 1. 1 ! La ! construction ! du ! questionnaire ! . ! 31 ! 2. 1. 2 ! Résultats ! du ! TME ! et ! rappels ! sur ! le ! TME ! . ! 32 ! ! 2. 1. 2. 1 ! Intérêt ! de ! l'examen ! . ! 32 ! ! 2. 1. 2. 2 ! Indications ! . ! 32 ! ! 2. 1. 2. 3. ! Conditions ! préalables ! . ! 32 ! ! 2. 1. 2. 4 ! Horaires ! . ! 33 ! ! 2. 1. 2. 5 ! Montage ! et ! mise ! en ! place ! . ! 33 ! ! 2. 1. 2. 6 ! Environnement ! . ! 35 ! ! 2. 1. 2. 7 ! Consignes ! . ! 36 ! ! 2. 1. 2. 8 ! Le ! test ! . ! 37 ! ! 2. 1. 2. 9 ! Interprétation ! . ! 38 ! ! 2. 1. 2. 10 ! Normes ! . ! 39 ! 2. 1. 3 ! Evaluation ! de ! la ! compréhension ! et ! de ! la ! pertinence ! du ! questionnaire ! . ! 39 ! 2. 2 ! Deuxième ! objectif ! : ! Note ! d'information ! et ! de ! recueil ! du ! consentement ! . ! 40 ! 2. 2. 1 ! Le ! CCTIRS ! et ! le ! Comité ! de ! Protection ! des ! Personnes ! (CPP) ! . ! 40 ! 2. 2. 2. ! La ! note ! d'information ! et ! de ! recueil ! du ! consentement ! . ! 41 ! 2. 3 ! Troisième ! objectif ! : ! Etude ! pilote ! . ! 41 ! 2. 3. 1 ! Le ! schéma ! d'étude ! . ! 41 ! 2. 3. 2 ! La ! population ! . ! 41 ! ! 2. 3. 2. 1 ! La ! population ! cible ! . ! 41 ! ! 2. 3. 2. 2 ! La ! population ! d'étude ! . ! 42 ! 2. 3. 3 ! Questions ! de ! recherche ! . ! 42 ! 2. 3. 4 ! Saisie ! et ! traitement ! de ! données ! . ! 42 ! 8 ! 3. ! RESULTATS ! . ! 43 ! 3. 1 ! Le ! questionnaire ! . ! 43 ! 3. 1. 1 ! Le ! choix ! d'une ! évaluation ! sur ! une ! année ! . ! 43 ! 3. 1. 2 ! La ! composition ! du ! questionnaire ! . ! 43 ! ! 3. 1. 2. 1 ! Les ! résultats ! du ! TME ! . ! 43 ! ! 3. 1. 2. 2 ! Les ! données ! médicales ! . ! 43 ! ! 3. 1. 2. 3 ! Les ! données ! sociobprofessionnelles ! et ! démographiques ! . ! 44 ! ! 3. 1. 2. 4 ! Les ! données ! de ! conduite ! . ! 44 ! ! 3. 1. 2. 5 ! La ! recherche ! d'une ! somnolence ! diurne ! excessive ! . ! 44 ! 3. 1. 3 ! Evaluation ! de ! la ! compréhension ! et ! de ! la ! pertinence ! clinique ! du ! questionnaire ! . ! 45 ! 3. 1. 4 ! Les ! modifications ! du ! questionnaire ! . ! 45 ! ! 3. 1. 4. 1 ! Modifications ! de ! la ! version ! 1 ! du ! questionnaire ! . ! 45 ! ! 3. 1. 4. 2 ! Difficultés ! avec ! la ! version ! 2 ! du ! questionnaire ! . ! 46 ! 3. 2 ! La ! note ! d'information ! et ! de ! recueil ! du ! consentement ! . ! 47 ! 3. 3 ! Résultats ! de ! l'étude ! pilote ! . ! 47 ! 3. 3. 1 ! Caractéristiques ! de ! la ! population ! de ! l'étude ! pilote ! . ! 47 ! ! 3. 3. 1. 1 ! Âge ! . ! 47 ! ! 3. 3. 1. 2 ! Sexbratio ! . ! 48 ! ! 3. 3. 1. 3 ! Les ! pathologies ! du ! sommeil ! . ! 48 ! ! 3. 3. 1. 4 ! Type ! de ! travail ! . ! 49 ! ! 3. 3. 1. 5 ! Les ! données ! de ! conduite ! . ! 50 ! 3. 3. 2 ! Pourcentage ! de ! patients ! incluables ! selon ! les ! critères ! de ! l'étude ! de ! la ! SFRMS ! . ! 50 ! 3. 3. 3 ! Résultats ! préliminaires ! sur ! le ! lien ! entre ! latence ! moyenne ! d'endormissement ! au ! TME ! et ! antécédent ! d'accident ! ou ! de ! presque ! accident ! . ! 52 ! ! 3. 3. 3. 1 ! Résultats ! préliminaires ! en ! faveur ! de ! l'hypothèse ! de ! l'étude ! de ! la ! SFRMS ! . ! 53 ! ! 3. 3. 3. 2 ! Résultats ! préliminaires ! divergents ! par ! rapport ! à ! l'hypothèse ! de ! l'étude ! de ! la ! SFRMS ! 53 ! ! 3. 3. 3. 3 ! Résultats ! préliminaires ! en ! faveur ! ou ! divergents ! par ! rapport ! à ! l'hypothèse ! de ! l'étude ! de ! la ! SFRMS ! comparés ! à ! l'ESS ! . ! 53 ! Score d'ESS 11 ! . ! 54 ! Score d'ESS 11 ! . ! 54 ! 4. ! DISCUSSION ! . ! 56 ! 4. 1 ! Le ! questionnaire ! . ! 56 ! 4. 1. 1 ! La ! compréhension ! du ! questionnaire ! . ! 56 ! 4. 1. 2 ! De ! nouvelles ! modifications ! à ! apporter ! . ! 56 ! 4. 2 ! Les ! résultats ! de ! l'étude ! pilote ! . ! 57 ! 4. 2. 1 ! Pourcentage ! d'inclusion ! des ! patients ! dans ! l'étude ! de ! la ! SFRMS ! . ! 57 ! 9 ! 4. 2. 2 ! Lien ! entre ! les ! résultats ! des ! latences ! moyennes ! d'endormissement ! au ! TME ! et ! le ! risque ! accidentel ! . ! 57 ! ! 4. 2. 2. 1 ! Résultats ! préliminaires ! en ! faveur ! de ! l'hypothèse ! de ! l'étude ! de ! la ! SFRMS ! . ! 57 ! ! 4. 2. 2. 2 ! Résultats ! préliminaires ! divergeant ! par ! rapport ! à ! l'hypothèse ! de ! l'étude ! de ! la ! SFRMS ! 57 ! ! 4. 2. 2. 3 ! Résultats ! préliminaires ! en ! fonction ! de ! l'ESS ! . ! 58 ! 4. 3 ! Les ! forces ! et ! faiblesses ! de ! l'étude ! pilote ! . ! 58 ! 4. 3. 1 ! Une ! faible ! puissance ! . ! 58 ! 4. 3. 2 ! Les ! différents ! biais ! . ! 59 ! 4. 3. 3 ! Ce ! qu'apporte ! l'étude ! pilote ! à ! l'étude ! de ! la ! SFRMS ! . ! 59 ! 4. 4 ! TME ! dans ! le ! cadre ! de ! la ! médecine ! générale ! . ! 60 ! 5. ! CONCLUSION ! . ! 63 ! 6. ! BIBLIOGRAPHIE ! . ! 66 ! 7. ! ANNEXES ! . ! 70 ! Annexe ! 1 ! Questionnaire ! version ! 1 ! . ! 70 ! Annexe ! 1 ! bis ! Questionnaire ! version ! 2 ! . ! 79 ! Annexe ! 2 ! Note ! d'information ! et ! formulaire ! de ! nonJopposition ! . ! 90 ! à ! la ! clinique ! du ! sommeil ! de ! Bordeaux. ! . ! 93 ! Annexe ! 4 ! Article ! Somnolence ! au ! volant ! et ! risque ! accidentel ! . ! 94 ! SERMENT ! D'HIPPOCRATE ! . ! 102 ! Annexe ! 3 ! Fiche ! remplie ! par ! les ! infirmières ! lors ! de ! la ! réalisation ! d'un ! TILE ! et ! d'un ! TME, ! 10 ! RESUME& ! ! Objectifs : Cette thèse a pour but d'étudier l'intérêt du test de maintien d'éveil (TME) dans l'évaluation du risque accidentel lié à la somnolence diurne excessive (SDE), tout en mettant cette évaluation en perspective dans la pratique de médecine générale. Une étude de la SFRMS (Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil) cherche à établir un lien entre les latences moyennes d'endormissement au TME et le risque accidentel. L'étude pilote de cette thèse a pour but d'élaborer et d'évaluer la compréhension d'un questionnaire pour l'étude de la SFRMS, d'élaborer une note d'information et de recueil du consentement, et d'analyser les premiers résultats. Méthode : Le questionnaire est construit à partir de questions validées dans des études précédentes. La note d'information est élaborée à partir des critères du CCTIRS (Comité Consultatif sur le Traitement de l'Information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé). Les données du questionnaire sont recueillies auprès de sujets ayant bénéficiés d'un TME dans le cadre du suivi habituel à la clinique du sommeil de Bordeaux. Ces données font l'objet d'une analyse descriptive. Résultats : 21 sujets ont été évalués (moyenne d'âge à 47, 85, 67% d'hommes, 33% de femmes). Dans ce groupe de sujets, le questionnaire élaboré s'avère compréhensible et fiable. La note d'information est soumise au CCTIRS. L'analyse des résultats préliminaires suggère un lien entre latence moyenne d'endormissement au TME et risque accidentel. Conclusion : Le TME est un test pertinent pour évaluer le risque accidentel lié à la SDE. C'est un examen spécialisé que le médecin généraliste ne peut directement utiliser. Il reste à sa disposition des tests subjectifs pour évaluer la SDE et le risque accidentel. La connaissance du TME et des facteurs de risque accidentel liés à la somnolence lui permet de travailler en étroite collaboration, avec le médecin du sommeil, et avec le médecin agréé. Mots clés : Somnolence, trouble du sommeil par somnolence excessive, conduite automobile, ! accident de la circulation ! ! 11 ! ABSTRACT ! Title : Drowsiness and driving ability. From the Maintenance of Wakefulness Test's (MWT) relevance evaluation to the general practitioner role. Object : This thesis aims to study the interest of the Maintenance of Wakefulness Test (MWT) in the assessment of accidental risks related to excessive daytime sleepiness (EDS) by incorporating it into perspective with the practice in general medicine. A SFRMS (French Society of Sleep Research and Medicine) study will have to establish the link in between MWT data and accidental risk. The aims of my thesis consist in developing and evaluating a survey for the SFRMS study, to develop an information note, obtaining consent, and analyzing the first results. Method : The questionnaire is built from issues validated in previous studies. The information note is developed from the criteria of the CCTIRS (Advisory Committee on Information Processing in Material Research in the Field of Health). The data collected from subjects who underwent a WMT in the usual follow-up to the Bordeaux sleep clinic over time. These data are the subject of a descriptive analysis. Results : 21 subjects were evaluated (mean age at 47. 85 : 67% of men, 33% of women). In this group of subjects, a comprehensible and reliable questionnaire is developed. The information note is submitted to CCTIRS. The Analysis of the preliminary results suggests a link between average sleep latency at MWT and accidental risk. Conclusion : MWT is a relevant test to assess the accident risk associated with EDS. It is a specialized examination that the GP cannot directly use. It remains subjective tests available to evaluate EDS and accidental risk. Knowledge of MWT and accidental risk factors associated with drowsiness allows working closely with the sleep doctor and the physician. Key words : Drowsiness, disorders of excessive somnolence, automobile driving, traffic accidents 12 ! INDEX&DES&ABREVIATIONS ! ! SDE Somnolence diurne excessive SAOS Syndrome d'apnée obstructive du sommeil PPC Pression positive continue SJSR Syndrome des jambes sans repos MPM Mouvements périodiques des membres EES Echelle de somnolence d'Epworth TME Test de maintien d'éveil TILE Test itératif de latence d'endormissement SFRMS Société française de recherche et médecine du sommeil CCTIRS Comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé CPP Comité de protection des personnes CNIL Comité nationale de l'informatique et des libertés ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé IMC Indice de masse corporelle ! AASM American Academy of Sleep Medicine ! 13 ! INDEX&DES&FIGURES&ET&TABLEAUX ! FIGURES Figure 1 : Classification française du risque médicamenteux. Pictogrammes apposés sur les boites de médicaments indiquant le niveau de risque et la conduite à tenir en fonction de ce risque. . 20 Figure 2 : Représentation de franchissements inappropriés de lignes latérales et de l'augmentation de la variabilité de la position du véhicule sur la voie (34). . 24 Figure 3 : Matériel dont dispose l'infirmière pour équiper le patient pour la réalisation du TME. . 34 Figure 4 : Patiente équipée pour la réalisation du TME. . 35 Figure 5 : Chambre du patient pour la réalisation du TME. . 36 Figure 6 : Poste des infirmières du sommeil pour la surveillance de la passation du TME. . 38 Figure 7 : Répartition des pathologies du sommeil dans la population étudiée. . 49 Figure 8 : Répartition du type de travail dans la population étudiée. . 50 Figure 9 : Latence moyenne d'endormissement en fonction de la déclaration d'accident ou presque accident par le sujet bénéficiant d'un TME. . 52 Figure 10 : Score à l'ESS en fonction de la déclaration d'accident ou presque accident par le sujet. . 54 Figure 11 : Ensemble des paramètres à prendre en compte lors de l'évaluation de la conduite automobile. . 61 ! ! 14 ! TABLEAUX Tableau 1 : L'échelle de somnolence d'Epworth pour évaluer la somnolence diurne sévère. . 20 Tableau 2 : La question sur la somnolence au volant, comme elle se présente dans le questionnaire. . 45 Tableau 3 : Répartition des patients non incluables en fonction de la non-réponse aux critères d'inclusion (en noir) ou la réponse aux critères de non-inclusion (en rouge) de l'étude de la SFRMS. . 51 ! ! 15 ! INTRODUCTION ! 1 La somnolence au volant est l'une des premières causes d'accident de la route avec l'alcool et la vitesse. C'est dans le dépistage de cette somnolence au volant qu'intervient le médecin généraliste, acteur principal de la prévention des soins primaires. Dans le cadre de la prévention des accidents de la route, il doit connatre les causes de cette somnolence, ainsi que les outils mis à disposition pour son évaluation et l'appréciation de l'efficacité des éventuels traitements des affections médicales (en particulier les pathologies du sommeil de type syndrome d'apnées obstructives du sommeil à l'origine d'une somnolence) sur le risque accidentel. De plus, cette compétence est accentuée par la mise en application de l'arrêté du 18 décembre 2015, fixant la somnolence excessive comme un facteur d'incompatibilité médicale avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire (1). Le sujet de cette thèse est l'intérêt du test de maintien d'éveil dans l'évaluation du risque accidentel lié à la somnolence au volant, tout en intégrant cette évaluation du risque accidentel dans la pratique de la médecine générale. 1. 1 Rappels)sur)la)somnolence) 1. 1. 1 Epidémiologie De nombreuses études épidémiologiques effectuées au cours de ces 15 dernières années ont démontré une forte prévalence (8 à 15 % des sujets adultes) de la somnolence diurne excessive (SDE), ainsi que des affections médicales dont les pathologies du sommeil (syndrome d'apnées obstructives du sommeil, narcolepsie etc), et certains comportements d'hygiène du sommeil (privation de sommeil, type d'horaires de travail etc) qui sont responsables de cette somnolence au sein de la population générale (2). Or, cette SDE, en particulier lorsqu'elle est associée à de la somnolence au volant, est l'une des premières causes d'accident de la route, en intervenant dans environ 30 % des accidents mortels sur autoroute. Elle est donc le principal facteur d'accident mortel sur autoroute. Il s'agit de la 3ème cause d'accident après l'alcool et la vitesse de conduite, en intervenant dans 6 à 8 % des accidents sur l'ensemble du réseau routier (3). 16 ! 1. 1. 2 Définition La somnolence diurne excessive se définit par un état subjectif et objectif d'éveil physiologique abaissé, de propension au sommeil ou d'assoupissement avec incapacité à se maintenir éveillé (3). La somnolence est améliorée par le sommeil. La somnolence est à différencier de la fatigue, qui définit un épuisement progressif des ressources cognitives et physiques, associé à une charge de travail accrue avec diminution des performances (4). La fatigue est traitable par le repos. La somnolence au volant se définit par le fait d'éprouver de la somnolence lors de la conduite automobile au point de la rendre pénible ou de devoir s arrêter. Environ 9 % des conducteurs ont déclaré au moins un épisode par mois de somnolence au volant (5). Les)principales)causes)de)la)somnolence) comportementale secondaire à une affection médicale iatrogène (secondaire à un psychotrope ou une autre molécule à effet neurologique central). 1. 2. 1 Causes comportementales Les causes comportementales sont principalement le fait d'une mauvaise hygiène de sommeil secondaire à une privation de sommeil et au type d'horaire de travail (travail posté sans travail de nuit, travail posté avec travail de nuit correspondant au 3/8, travail posté uniquement de nuit, etc. ). La privation de sommeil concernerait un tiers de la population adulte. Elle touche 35 à 40 % de la population active, qui affirme dormir moins de 6 heures par 24 heures en semaine (6). Une augmentation de la somnolence au volant et du risque accidentel a été démontrée pour une nuit de sommeil inférieure à 6 heures. Le risque accidentel est environ 3 fois plus élevé chez un conducteur ayant dormi moins de 5 heures dans les dernières 24 heures que chez un conducteur ayant dormi plus de 5 heures (7). Les horaires de travail irréguliers, de nuit ou postés sont aussi une cause de somnolence. Parmi les 20 % de la population mondiale active travaillant de nuit ou postés, 15 à 30 % se plaint de somnolence régulière pendant leur journée de travail. Cela peut s'expliquer par un manque de sommeil chez ces travailleurs puisqu'ils 1. 2 Elles sont : b b b 17 ! dorment en moyenne une heure de moins que les travailleurs de jour ; et par le fait d'être actif à des horaires o le sommeil devrait physiologiquement apparatre. Ainsi, le risque accidentel serait plus élevé chez les conducteurs travaillant en horaire irrégulier (8)(9). 1. 2. 2 Causes liées à une affection médicale La somnolence secondaire à une affection médicale concerne surtout les troubles du sommeil (5) bien qu'elle puisse être également secondaire à toute pathologie médicale chronique (neurologiques, psychiatriques, infectieuses, métaboliques, endocriniennes) (10). Les troubles du sommeil comprennent les troubles respiratoires nocturnes dont le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (prévalence d'environ 5 %), les insomnies chroniques (environ 10 %), le syndrome des jambes sans repos et les mouvements périodiques des membres (environ 8 %), et les troubles d'hypersomnolence centrale (avec en particulier la narcolepsie, prévalence d'environ 0, 04 %) (5). Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est provoqué par l'obstruction répétée des voies aériennes associant plus de 5 apnées et/ou hypopnées par heure de sommeil, des symptômes nocturnes (ronflement essentiellement) et des symptômes diurnes (somnolence diurne, troubles cognitifs, troubles de l'humeur, etc. ). La somnolence au volant est variable dans le SAOS, de légère à très sévère, mais également inexistante dans de nombreux cas (3). Le diagnostic se fait idéalement après une polysomnographie, qui est un enregistrement du sommeil, de la respiration et de paramètres cardiovasculaires. Cependant selon la probabilité diagnostique, c'est à dire, si il y a une forte probabilité de SAOS et une faible probabilité d'autres maladies du sommeil, on peut utiliser des tests plus simples tels que la polygraphie ventilatoire ou l'oxymétrie nocturne. Le risque accidentel chez les conducteurs souffrant de SAOS est globalement environ deux fois plus important que celui des conducteurs sans SAOS. Chez les patients correctement traités par pression positive continue (PPC), ce risque revient à la normale (11)(12). L'insomnie chronique est une plainte subjective du sujet décrivant des difficultés à s'endormir ou à rester endormi dans un contexte o l'opportunité de dormir est présente, et ceci de façon régulière durant plus de 3 mois. Il s'agit donc d'un diagnostic clinique. Elle est dite primitive quand aucune autre cause n'explique les symptômes. Mais dans de nombreux cas, elle est liée à une autre pathologie, notamment des troubles somatiques (douleur chronique, pathologie endocrinienne) ou psychiatrique (dépression, anxiété) (13). Elle peut aussi être due aux effets secondaires d'un médicament ou d'un toxique. 18 ! Bien que l'insomnie chronique soit le plus fréquent des troubles du sommeil, la somnolence diurne excessive exprimée par les patients semble ne pas être plus importante que celle des patients ne souffrant pas de difficultés pour dormir (3). Le risque accidentel dans l'insomnie a été beaucoup étudié mais ce dernier est d'étiologie multiple et variée (14). Certaines études montrent un risque attribuable aux causes mêmes provoquant l'insomnie, à un déficit de sommeil et/ou un possible trouble cognitif. D'autres études impliquent plutôt les traitements médicamenteux de l'insomnie (13). Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est la sensation désagréable perçue au niveau des membres inférieurs, survenant le soir au repos précédant et retardant l'endormissement et améliorée par le mouvement. Le SJSR peut provoquer une réduction du temps de sommeil. Les mouvements périodiques des membres (MPM) sont le mouvement répétitif brusque des jambes à l'éveil et pendant le sommeil. Ils accompagnent dans 60 à 80 % des cas le SJSR (3). Les MPM isolés ne seraient pas associés à un risque augmenté d'accident lié à la somnolence. La narcolepsie se définit par une hypersomnolence diurne associée le plus souvent à une cataplexie lors d'émotions positives ou négatives. La plainte de somnolence diurne excessive est généralement sévère avec des siestes incoercibles (3). Le risque d'accident de la route lié à la somnolence est très élevé chez les patients souffrant de narcolepsie (15). ! 1. 2. 3 Causes iatrogènes La prise abusive ou non de certains médicaments ou substances peut entraner une somnolence excessive au volant. La prévalence européenne de la consommation de médicaments chez les conducteurs serait d'environ 1, 5 %, dont environ 1 % pour les benzodiazépines (16). La France serait dans une situation plus critique du fait d'une grande consommation de benzodiazépines dans la population générale. En se basant sur la classification française du risque médicamenteux, représentée sous forme de pictogrammes de couleurs différentes apposés sur les botes de médicament (figure 1), le pourcentage d'accidents de la route imputables aux médicaments de niveaux 2 et 3 serait de plus de 3 % (17). Les conducteurs qui consomment des benzodiazépines ont un risque plus de 2 fois plus élevé d'accident au volant que les conducteurs n'en consommant pas (18). La consommation concomitante de benzodiazépines et d'alcool majore de presque 8 fois le risque d'accident (19). Les effets sont encore majorés si il y a prise simultanée de cannabis (18). ! ! 19 ! ! Figure 1 : Classification française du risque médicamenteux. Pictogrammes apposés sur les boites de médicaments indiquant le niveau de risque et la conduite à tenir en fonction de ce risque. ! Les)méthodes)d'évaluation) 1. 3 Il existe des tests subjectifs et objectifs pour l'évaluation de la somnolence. 1. 3. 1 Tests subjectifs 1. 3. 1. 1) L'échelle)de)somnolence)d'Epworth)(EES) L'échelle de somnolence d'Epworth (Tableau 1) a été créée afin d'obtenir une mesure subjective de la propension à s'endormir. L'EES évalue le degré de somnolence ressentie par le sujet sur une période de plusieurs semaines par un questionnaire court. Elle repose sur l'auto-appréciation de la probabilité à somnoler, cotée de 0 ne s'assoupirai jamais à 3 forte chance de s'assoupir , dans huit situations de la vie quotidienne impliquant différents types d'activité. Un score supérieur ou égal à 11 indique une plainte de somnolence diurne excessive (SDE). Un score supérieur ou égal à 16 indique une SDE sévère (20). Tableau 1 : L'échelle de somnolence d'Epworth pour évaluer la somnolence diurne sévère. Situation Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis, inactif, dans un endroit public (au théâtre, en réunion) Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant une heure Allongé l'après-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelqu'un Assis calmement après un repas sans alcool Dans une auto encombrement immobilisée quelques minutes dans un 20 ! Chance de s'assoupir 0 0 0 0 2 2 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 Instructions : Vous arrive t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué, dans les situations suivantes ? Cette question concerne votre vie dans les mois derniers. Même si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans l'une des situations suivantes, essayez de vous représenter comment elles auraient pu vous affecter. Choisissez dans l'échelle suivante le chiffre le plus approprié à chaque situation. 0 ne s'assoupirai jamais ; 1 faible chance de s'assoupir ; 2 chance moyenne de s'assoupir ; 3 forte chance de s'assoupir. ! 1. 3. 1. 2) La)question)sur)la)somnolence)au)volant) Il a été proposé de questionner directement le sujet sur sa somnolence au volant afin d'évaluer au mieux l'exposition au risque d'accident automobile. Notamment par la question suivante : Avez-vous déjà conduit dans l'année précédente en souffrant de somnolence au point de rendre la conduite pénible, de réaliser des franchissements de ligne ou de devoir vous arrêter ? (21). ! 1. 3. 2 Tests objectifs b b Il existe actuellement deux tests objectifs neurophysiologiques de la somnolence : le test itératif de latence d'endormissement (TILE) et le test de maintien d'éveil (TME). Ces mesures sont moins falsifiables que les mesures subjectives et basées sur la mesure physiologique de la somnolence pour évaluer le risque accidentel chez les conducteurs de véhicule. Il importe de s'assurer que les sujets ne consomment pas de substances éveillantes avant la passation de ces tests. 1. 3. 2. 1) Le)Test)Itératif)de)Latence)d'Endormissement)(TILE) Le TILE consiste à mesurer principalement une aptitude à s'endormir sur cinq périodes de vingt minutes, espacées de deux heures, allongé dans un lit dans une pièce sombre. Le patient a pour consigne de ne pas lutter contre le sommeil, on mesure alors la latence d'endormissement (par analyse de l'électroencéphalogramme, des mouvements oculaires). Quinze minutes sont observées après l'endormissement du sujet dans une des périodes de 20 minutes. Le TILE représente l'examen diagnostique de référence de l'évaluation de la somnolence, basé sur un principe physiologique simple selon lequel les sujets souffrant de somnolence excessive présentent des latences d'endormissement plus courtes. 21 ! 1. 3. 2. 2) Le)Test)de)Maintien)d'Eveil)(TME) Le TME consiste à mesurer la capacité du sujet à résister à l'endormissement dans la journée sur quatre périodes de 40 minutes espacées de deux heures, assis dans un lit ou un fauteuil dans une chambre semi-obscure. Le patient a pour consigne de rester éveillé, on mesure alors la latence d'endormissement. 1. 4 Lien)avec)le)risque)accidentel) 1. 4. 1 Tests subjectifs L'ESS) 1. 4. 1. 1) L'EES est mal corrélée au risque accidentel (OR 1, 67 ; IC 95%) du fait de la construction même du questionnaire (21)(22). En effet, les questions n'ont pas de rapport direct avec la conduite automobile en tant que conducteur. ! 1. 4. 1. 2) La)question)sur)la)somnolence)au)volant) Cependant, les conducteurs déclarant une somnolence au volant à ce questionnaire ont un risque environ 10 fois plus élevé d'accident au volant que les conducteurs ne déclarant pas de somnolence au volant (5)(23). Il s'agit donc d'une question clinique très importante à poser systématiquement pour évaluer le risque d'accident au volant lié à la somnolence. LEES et la question sur la somnolence au volant ont pu être critiquées quant à la validité des réponses, tant vis à vis des fausses réponses possibles que de la mauvaise corrélation avec le risque accidentel, en particulier pour l'échelle d'Epworth. L'évaluation de la somnolence au volant demeure pertinente pour échanger avec les patients sur le risque accidentel. Des mesures objectives plus fiables et mieux reliées au risque accidentel, sont cependant nécessaires. ! 22 ! 1. 4. 2 Tests objectifs TILE) 1. 4. 2. 1) Il existe une relation entre la somnolence diurne excessive mesurée au TILE et le risque de survenue d'accident d'après les résultats de l'étude épidémiologique de Drake et Al. (24). Cette étude a mis en évidence l'utilité de comparer une mesure objective de somnolence avec le risque épidémiologique d'accident. L'étude a été conçue pour déterminer le risque de survenue d'accident de voiture sur une période de 10 ans dans un grand échantillon d'individus, classés en différents niveaux de somnolence mesurés objectivement par le TILE. Ils ont ainsi retrouvé une relation linéaire significative entre la somnolence physiologique mesurée par le TILE et la prévalence des divers accidents de la route. Néanmoins, le TILE a été conçu pour mesurer de façon objective la capacité à s'endormir, et ne sollicite pas l'activation des systèmes d'éveil, qui est pourtant une composante à prendre en compte pour évaluer le maintien des fonctions cognitives chez des sujets somnolents. Par ailleurs, la consigne est de ne pas lutter contre le sommeil ; alors qu'en situation de conduite il est demandé de se maintenir éveillé. Enfin, le degré motivationnel du sujet peut perturber sa latence d'endormissement puisqu'une lutte contre le sommeil peut conduire à sous-estimer la somnolence au TILE. TME) 1. 4. 2. 2) Le TME, lui, est une mesure objective qui quantifie la capacité à rester éveillé pendant une période définie de temps dans des conditions de laboratoire propices à l'endormissement. Le TME risque moins de sous-estimer la valeur de la somnolence puisque la motivation du sujet est engagée dans le maintien de son éveil et non dans sa non lutte contre le sommeil comme c'est le cas dans le TILE (22). L'ensemble de ces éléments font du TME un marqueur objectif, physiologique et adapté pour évaluer la somnolence dans le contexte de l'évaluation médicolégale du risque accidentel à la conduite automobile. La validation du TME comme marqueur de risque accidentel provient des études sur le franchissement des lignes latérales de sécurité. En effet, l'Etude de Sagberg (25) retrouve une forte association entre la survenue d'un accident ou presque accident et le franchissement de la ligne latérale de sécurité. Ils ont réalisé une étude observationnelle analytique, portant sur des propriétaires de véhicules impliqués dans un accident. A partir d'un questionnaire interrogeant sur les conditions de l'accident et l'état de la somnolence, réalisé à posteriori, ils ont mis en évidence que la conséquence la plus fréquente de la somnolence au volant est le franchissement inapproprié 23 ! de la ligne latérale, et qui se retrouve dans 40 % des épisodes de somnolence. D'autres études mettent en évidence que le franchissement inapproprié de ligne (figure 2) est un critère de handicap associé à la somnolence au volant (26). Or le nombre de franchissement de ligne inapproprié est corrélé à une somnolence objectivée au TME (27). Chez des sujets non traités souffrant de SAOS, en condition de conduite simulée (28), puis réelle (27), il existe un très net handicap à la conduite pour ceux qui présentent une latence d'endormissement moyenne au TME inférieure à 19 minutes. Alors que les sujets présentant une latence moyenne d'endormissement supérieure à 33 minutes n'éprouvent pas plus de difficultés à conduire que les sujets vierges de trouble respiratoire. Ces résultats ont été reproduits par la suite par Pizza et al (29)(30)(31). Par ailleurs lorsque l'on traite des patients somnolents et que l'on améliore leurs résultats au TME, on améliore également leurs aptitudes à la conduite simulée par la diminution des franchissements inappropriés de ligne (32). Ce résultat thérapeutique est un élément supplémentaire pour conforter la pertinence du TME dans la prédiction de l'aptitude à la conduite simulée. Bien que le lien avec le franchissement des lignes permettent de valider le TME comme un marqueur de risque de la somnolence au volant plus pertinent que le TILE (33), les franchissements de ligne en conduite simulée ne sont qu'un reflet indirect des performances cognitives des sujets en condition habituelle de conduite et du risque accidentel réel. Le TME serait donc plus apte à évaluer le risque potentiel de somnolence au volant que le TILE, et serait beaucoup moins falsifiable. Figure 2 : Représentation de franchissements inappropriés de lignes latérales et de l'augmentation de la variabilité de la position du véhicule sur la voie (34). 24 ! 1. 5) Rôle)du)médecin)généraliste) Tout d'abord, il faut savoir que dans le cadre de la conduite automobile, qu'elle soit à titre privé ou professionnel, le conducteur reste le premier responsable de ses actes et de ses décisions. Il a deux obligations. La première est de signaler de lui-même toute pathologie ou handicap susceptible d'altérer sa capacité de conduite. La seconde est d'apporter à son assureur toute information sur une pathologie ou un handicap susceptible de modifier les clauses de son contrat d'assurance. Le médecin généraliste garde lui, un double rôle d'information qui induit par conséquent une double responsabilité. Un arrêt du 25 février 1997 affirme que le médecin est tenu par obligation particulière d'information vis-à-vis de son patient et il lui incombe de prouver qu'il a exécuté cette obligation (35). Il doit informer le conducteur en ce qui concerne la pathologie, des conséquences de sa pathologie ou du handicap sur la conduite. Il doit convaincre, le cas échéant, le patient de se présenter à un médecin agréé ou à la commission médicale primaire des permis de conduire, et de signaler cette pathologie ou handicap à son assureur. S'il s'agit d'un chauffeur professionnel, le médecin généraliste doit le convaincre de signaler cette pathologie ou handicap à la médecine du travail. Il doit préciser au patient que sa responsabilité pénale pourrait être engagée. Il doit apporter la preuve de cette information et d'avoir tout fait pour convaincre le patient pour que celui-ci signale sa pathologie, par une mention dans le dossier médical, par une information donnée devant témoin (confrère ou membre de la famille). Cependant le médecin reste soumis au secret professionnel et ne peut en aucun cas signaler les conducteurs à risque ni à la préfecture, ni au médecin agréé, ni à la médecine du travail, ni évidemment à l'assureur. La violation du secret est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende. Cependant l'entourage du patient peut signaler le conducteur à risque à la préfecture. Selon la loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, le médecin a une responsabilité directe dans le cadre de ses prescriptions et de ses actes médicaux sur les conséquences possibles sur l'aptitude à la conduite. Il doit donc informer sur les risques même exceptionnels liés à la conduite automobile. 1. 6) Aspects)médicoJlégaux) 1. 6. 1 L'arrêté du 18 décembre 2015 Le TME a été choisi sur le plan médicolégal pour la mesure objective de la somnolence chez les conducteurs de véhicule. L'arrêté du 18 décembre 2015 détermine la loi en ce qui 25 ! concerne le contrôle médical de l'aptitude à la conduite (1). Cet arrêté dresse une liste des affections médicales incompatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou permettant la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée. Le permis de conduire ne doit pas être délivré ni renouvelé au candidat ou conducteur atteint d'une affection médicale qu'elle soit mentionnée ou non dans la liste des affections médicales. Il suffit d'une affection médicale susceptible de constituer ou d'entraner une incapacité fonctionnelle qui peut compromettre la sécurité routière lors de la conduite d'un véhicule à moteur pour en contre-indiquer la conduite. La loi (36) indique aussi que tout candidat au permis de conduire ou tout conducteur qui rencontre un problème de santé doit, de sa propre initiative, se soumettre à un contrôle médical agréé. Des sanctions sont prévues en cas de non respect de cette obligation. 1. 6. 2 Rôle du médecin agréé L'autorité préfectorale décide de la délivrance ou du renouvellement du permis de conduire après avis d'un médecin agréé évaluant l'aptitude à la conduite automobile soit dans le cadre d'une évaluation hors commission, c'est à dire en cabinet (un seul médecin), soit dans le cadre d'une évaluation en commission médicale départementale des permis de conduire (également appelé commission médicale primaire), composée d'au moins deux médecins agréés (37). Après un premier examen, s'il le juge nécessaire, le médecin agréé ou la commission médicale peut demander un examen complémentaire ou une consultation spécialisée aux frais du candidat ou du conducteur. Le spécialiste répondra aux questions médicales posées sans préjuger de l'avis d'aptitude de celle-ci. La somnolence diurne excessive (SDE) non traitée, dans le cadre d'un trouble du sommeil, appartient à la liste des affections incompatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire. Elle nécessite un avis spécialisé consistant en une évaluation stricte pouvant inclure ou non un test objectif par la mesure de la latence moyenne d'endormissement au TME. L'obligation légale de cet examen dépend du groupe léger ou lourd auquel le patient appartient. 1. 6. 3 Deux groupes de permis de conduire Il existe deux groupes de permis de conduire, les groupes léger (groupe 1) et lourd (groupe 2). Le groupe léger se compose des chauffeurs qui n'utilisent pas leur permis de conduire à des Le)groupe)léger)(groupe)1) 1. 6. 3. 1) 26 ! fins professionnelles. Les catégories A, A1, A2, B1, B, BE (motocyclettes avec ou sans sidecar, tricycles, véhicules automobiles) appartiennent à ce groupe. La loi n'oblige pas la réalisation du TME en cas de SAOS avec SDE, mais indique que le médecin spécialiste ayant pris en charge le traitement de la somnolence décidera en fonction de son évaluation clinique des investigations nécessaires pour déterminer l'efficacité thérapeutique sur la SDE. Le médecin agréé ou la commission médicale pourra également demander un TME s'ils le souhaitent au cours de leur évaluation d'aptitude à la conduite automobile. 1. 6. 3. 2) Le)groupe)lourd)(groupe)2) Le groupe lourd se compose de chauffeurs disposant d'un permis des catégories C1, C, CE, D1, D1E, D, DE. Il en est de même pour les chauffeurs professionnels de la catégorie B, valable pour la conduite des taxis et des voitures de remise, des ambulances, des véhicules affectés à des opérations de ramassage scolaire ou des véhicules affectés au transport public des personnes, ainsi que les enseignants de la conduite. La loi oblige la réalisation du TME, en cas de SAOS avec SDE, dans le cadre de l'évaluation clinique spécialisée de la somnolence diurne excessive, pour s'assurer de l'efficacité objective du traitement. Le médecin agréé ou la commission médicale considèrera le TME pour évaluer l'aptitude à la conduite automobile. 1. 6. 4 La décision médicale d'aptitude à la conduite ! Pour les deux groupes, l'évaluation de l'aptitude à la conduite automobile par le médecin agréé et la reprise de la conduite pourront avoir lieu 1 mois après l'évaluation par le spécialiste de l'efficacité thérapeutique du traitement approprié (pression positive continue, chirurgie, prothèse, drogues éveillantes, etc . ). Il y a incompatibilité tant que persiste une somnolence diurne excessive malgré la prise en charge. Si l'aptitude à la conduite est donnée, il s'agit systématiquement d'une compatibilité temporaire. La compatibilité temporaire est dépendante du groupe de conduite : trois ans dans le groupe léger et un an dans le groupe lourd. Cette compatibilité temporaire signifie qu'il faudra une réévaluation au terme du temps imparti par un médecin agréé. Pour le groupe lourd, un avis spécialisé sera systématiquement demandé pour une éventuelle autorisation de la conduite nocturne. Par ailleurs, le rôle du médecin du travail (et non du médecin agréé) sera d'évaluer les risques additionnels liés aux conditions de travail. 27 ! 1. 7) Présentation)de)l'étude)de)la)SFRMS)(Société)Française)de)Recherche)et) Médecine)du)Sommeil) A ce jour, aucune étude n'a cherché à explorer le lien épidémiologique éventuel entre les scores de latence d'endormissement mesurés au TME et la survenue réelle d'accident ou de presqu'accident rapportée par le conducteur. Une telle étude d'association permettrait de renforcer la pertinence des recommandations médicales actuelles vis à vis de la sécurité de la conduite automobile. Cette étude a obtenu le financement de la Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil (SFRMS), société savante qui se compose de médecins, chercheurs et professionnels de santé impliqués dans la connaissance des mécanismes du sommeil et de ses troubles. Elle soutient et promeut la recherche fondamentale et clinique dans ce domaine (38). L'objectif de cette étude est de rechercher l'existence d'une différence significative en terme de latence moyenne d'endormissement au TME entre un groupe de sujet ayant eu un accident ou presque accident induit par la somnolence, secondaire à une pathologie du sommeil, dans l'année précédente et un groupe de sujets témoins n'ayant pas eu d'accident ou presque accident, appariés selon l'âge, le sexe et les habitudes de conduite. L'hypothèse de cette étude, menée pour la SFRMS et dirigée par le Professeur Pierre Philip, est que les sujets ayant eu un accident de la route ou presque accident lié à la somnolence, dans l'année précédente, présentent une moyenne de latence d'endormissement au TME significativement plus basse que les sujets témoins. L'originalité et le caractère innovant de cette étude est d'étudier le lien entre la somnolence objectivée au TME et la survenue d'accidents ou presque accidents en conduite réelle, et de choisir des accidents ou presque accidents imputables uniquement à la somnolence diurne excessive secondaire à une pathologie du sommeil en éliminant la somnolence d'origine comportementale ou iatrogène. Il s'agit d'une étude cas-témoin observationnelle rétrospective multicentrique. Les 5 centres du sommeil concernés sont : Clinique du sommeil, Hôpital Pellegrin CHU de Bordeaux (Pr Philip) Service Physiologie, sommeil et exercice, Hôpital Nord CHU de Grenoble Unité des pathologies du sommeil, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière APHP, Paris (Pr Pepin) 28 ! (Pr Arnulf) Centre du Sommeil et de la Vigilance, Hôpital Hôtel Dieu APHP, Paris (Pr Leger) Unité de Sommeil, Hôpital Gui-de-Chauliac CHU de Montpellier (Pr Dauvilliers) Les critères d'inclusion sont : - Tout patient bénéficiant d'un TME dans le cadre de son suivi médical habituel dans l'un des 5 centres du sommeil cités ci-dessus. - Age : 18 65 ans - Toutes pathologies du sommeil traitées ou non - Echelle d'Epworth > 10 - Permis de conduire depuis plus de 2 ans - Plus de 5 000 km conduit par an - Patient affilié à la sécurité sociale (bénéficiaire ou ayant droit) - Patient ayant été informé et ne s'opposant pas à la recherche Les critères de non-inclusion sont : - - Instauration ou changement d'un traitement pour une pathologie du sommeil dans l'année précédente Instauration ou changement de posologie d'un psychotrope dans l'année précédente pouvant modifier le niveau d'éveil et les résultats des TME - Facteurs comportementaux ponctuels de somnolence pouvant être responsables de l'accident ou du presque accident rapporté. Afin d'obtenir une puissance statistique suffisante avec un effet de taille f 0, 5, a err prob 0, 05 et une puissance (1-b err prob) 0, 8 (Logiciel GPower), 64 sujets dans chacun des 2 groupes (sujet-cas et témoin) sont nécessaires dans le cadre de létude de la SFRMS. ! 29 ! 1. 8) Objectifs)de)la)thèse)dans)le)cadre)de)l'étude)de)la)SFRMS) Cette thèse n'a pas pour objet de réaliser l'étude de la SFRMS. Cependant, les objectifs de cette thèse s'inscrivent dans le projet de recherche décrit ci-dessus. Ses 3 objectifs sont les suivants. 1. 8. 1 Elaboration du questionnaire, puis évaluation de sa compréhension et de sa pertinence clinique Le premier objectif sera d'élaborer le questionnaire permettant le recueil des données des patients pour l'étude de la SFRMS. Puis la compréhension et la pertinence clinique du questionnaire mis en place seront évaluées ; et si besoin le questionnaire sera modifié. 1. 8. 2 Elaboration de la note d'information et de recueil du consentement Le deuxième objectif sera d'élaborer la note d'information que reçoit le patient, lui permettant de comprendre l'étude et de recueillir son consentement. En effet, dans le cadre de toute recherche dans le domaine de la santé, un soin particulier doit être apporté à l'information des patients et au traitement des données à caractère personnel récoltées. Pour cela, une note d'information est remise au patient, elle se doit d'être claire et conforme au protocole de recherche. ! 1. 8. 3 Réalisation d'une étude pilote Le troisième objectif sera la réalisation d'une étude pilote (un échantillon de faible taille constitué de patients bénéficiant du TME dans le cadre de leur suivi habituel à la clinique du sommeil de Bordeaux est soumis au questionnaire élaboré) permettant : - d'évaluer le pourcentage de patients passant un TME, dans le cadre du suivi médical habituel, présentant potentiellement l'ensemble des critères d'inclusion de l'étude de la SFRMS, et de décrire, sur l'échantillon de patients de l'étude pilote, les premiers résultats sur le lien entre les latences moyennes d'endormissement mesurées au TME et les antécédents de presque accident ou d'accident. - 30 ! 2. MATERIELS)ET ! METHODE 2. 1) Premier)objectif) : )Elaboration)du)questionnaire) La méthode d'observation est basée sur des auto-questionnaires (complété par le patient) et hétéro-questionnaires (complétés par une personne interrogeant le patient) ; ainsi que sur la réalisation d'un TME (4 mesures de latence d'endormissement sur une période de 40 minutes espacées de 2 heures : à 10h, 12h, 14h et 16h). Les questionnaires seront remplis entre 2 mesures de latence d'endormissement du TME. ! 2. 1. 1 La construction du questionnaire Les patients complèteront un auto-questionnaire explorant : - - - la survenue d'un accident ou presque accident dans l'année précédente lié à la somnolence, le contexte et les comportements autour de l'accident ou presque accident, la recherche d'une SDE et d'une somnolence au volant. Le médecin complètera un hétéro-questionnaire permettant de décrire les populations sur les aspects suivants : - - sociodémographiques (âge, sexe, etc. ). cliniques par l'évaluation des pathologies du sommeil à l'origine d'une SDE (SAOS, Hypersomnie idiopathique, narcolepsie, ) et des autres pathologies médicales qui peuvent être des facteurs d'accidents indépendamment de la somnolence. - Les habitudes de conduite. Ce choix de questions se justifie car ces questionnaires ont été validés et utilisés dans des études précédentes (5)(21)(23). De plus, il s'agit de données qui sont habituellement recueillies lors de la prise en charge des patients souffrant de pathologies du sommeil et suivis dans un centre du sommeil. Le questionnaire a été élaboré par un groupe d'expert composé d'Etude NeuroPsychoPHArmacologique du Sommeil et de la Somnolence), d'une psychologue, du chef de clinique, et de moi même. L'équipe GENPPHASS, équipe de recherche dont les thèmes sont le sommeil, l'attention, les performances neurocognitives, le vieillissement, le Trouble Déficit de l'Attention Hyperactivité, l'hypersomnie, la dépression, les addictions et les troubles du sommeil, effectue régulièrement des études épidémiologiques, l'équipe GENPPHASS (Groupe de membres de 31 ! physiologiques et médicales (conduite automobile chez des patients présentant des troubles de la vigilance, effet des drogues). Elle a effectué plusieurs dizaines de publications dans des revues scientifiques internationales et a travaillé sur les questionnaires des études précédentes. Le questionnaire a été soumis aux responsables des autres centres du sommeil, qui l'ont étudiés, puis l'ont validés. Enfin les résultats des latences d'endormissement au TME sont recueillis. Sa réalisation est incluse dans la prise en charge habituelle des patients souffrant de pathologies du sommeil. Le TME est décrit plus en détails dans le paragraphe suivant. 2. 1. 2 Résultats du TME et rappels sur le TME Le TME est réalisé d'après les recommandations de bonnes pratiques cliniques N2 (R2-bis) de la SFRMS (39). 2. 1. 2. 1) Intérêt)de)l'examen) C'est en 1982 que Mitler et al. ont conçu le TME, qui mesure la capacité d'un sujet à rester éveillé dans des conditions de laboratoire propices à l'endormissement. 2. 1. 2. 2) Indications) Ce test est indiqué pour évaluer : - La capacité d'un sujet à résister à l'endormissement lorsque son hypovigilance constitue un problème de sécurité publique ou personnelle. - Evaluer l'efficacité d'un traitement chez des sujets somnolents (PPC, drogues éveillantes, chirurgie du sommeil, orthèses, ). En aucun cas, ce test serait destiné à diagnostiquer une maladie particulière. En France, le TME a une valeur médicolégale permettant aux conducteurs professionnels traités pour somnolence diurne excessive la reprise de la conduite en fonction du résultat. 2. 1. 2. 3. ) Conditions)préalables) Le test ne sera valable que si le sujet estime sa quantité et sa qualité de sommeil précédant le TME habituelles et s'il se sent normalement éveillé et alerte le jour J. 32 ! 2. 1. 2. 4) Horaires) Le premier test doit être réalisé entre 1h30 et 3 heures après le réveil, puis les tests suivants sont réalisés toutes les 2 heures. Au total, le sujet va subir 4 tests dans la journée. Le premier test a lieu à 10h00, les suivants à 12h00, 14h00 et 16H00, selon les recommandations. 2. 1. 2. 5) Montage)et)mise)en)place) Le patient arrive à 9h dans le service. Une infirmière le prend en charge et l'équipe tout en lui expliquant le déroulé de la journée. Trois dérivations EEG bipolaires frontales, centrales et occipitales, 2 dérivations électro- oculographiques gauche et droite, un électromyogramme de surface du mentonnier, 2 électrodes pour l'ECG sont placés. Un mélange de pâte abrasive est appliqué sur le cuir chevelu ou la peau du patient pour éliminer les particules pouvant parasiter les données relevées par l'électrode (figure 3). Les électrodes sont fixées grâce à un mélange de pâte à l'eau déposé sur une compresse (figure 3). 33 ! ! Figure 3 : Matériel dont dispose l'infirmière pour équiper le patient pour la réalisation du TME. En haut à gauche le mélange de pâte abrasive sur une compresse, et la pâte à l'eau déposée sur 12 petits carrés de compresse (pour 12 électrodes). En bas à gauche les deux produits à mélanger pour obtenir la pâte abrasive. A droite, les électrodes à appliquer sur le patient. ! 34 ! ! Figure 4 : Patiente équipée pour la réalisation du TME. ! 2. 1. 2. 6) Environnement) Le sujet est placé dans une chambre semi obscure, assis confortablement sur un fauteuil ou dans un lit, dos et tête appuyés sur des oreillers de façon à ce que la tête soit maintenue (figure 5). 35 ! Une lumière de faible intensité est placée derrière le sujet et en dehors de son champ de vision. Les volets de la chambre sont fermés de façon à isoler au maximum la chambre de la lumière du jour. ! ! ! Figure 5 : Chambre du patient pour la réalisation du TME. ! 2. 1. 2. 7) Consignes) La consigne donnée au sujet est de rester éveillé, de lutter contre le sommeil le plus longtemps possible, et de garder les yeux ouverts en regardant devant lui. Le sujet doit rester assis sans procéder à des manoeuvres extraordinaires pour se tenir éveiller. Les distractions tels que ordinateur, livre, téléphone sont interdites. L'usage de stimulants tels que le café, le thé ou autres n'est pas autorisé. En cas de test médico-légal, l'enregistrement vidéo du patient est recommandé. 36 ! 2. 1. 2. 8) L'infirmière met fin au test dès l'apparition d'un sommeil sans équivoque, défini comme 3 époques consécutives de stade 1 ou 1 époque d'un autre stade du sommeil (stade 2, 3 ou sommeil paradoxal). Une époque correspond à une durée de 30 secondes. Le sujet est réveillé dès qu'il s'endort pour limiter l'effet restaurateur du sommeil. S'il ne s'endort pas, le test dure 40 minutes. Une fois le test terminé, on demande au patient s'il pense avoir dormi ; et si oui, s'il pense avoir rêvé. L'infirmière note les résultats sur une fiche affectée au dossier (figure 6). Annexe 3 : Fiche remplie par les infirmières pour les TILE et TME, à la clinique du sommeil de Bordeaux. Le)test) ! ! 37 ! ! Figure 6 : Poste des infirmières du sommeil pour la surveillance de la passation du TME. ! ! Entre les tests, le patient peut vaquer à ses occupations, mais ne doit en aucun cas prendre de substances stimulantes, ni dormir. Dans un contexte médico-légal, il faut s'assurer qu'il ne dort pas entre les tests (polysomnographie ambulatoire ou vidéo). A noter qu'il est difficile de modifier les habitudes de consommation en caféine et nicotine lors de ces tests. 2. 1. 2. 9) Interprétation) Le test est interprété dans un second temps (pas le jour même) par un médecin du sommeil. L'endormissement est défini à la première époque contenant plus de 15 secondes cumulées de n'importe quel stade du sommeil (stade 1, 2, 3 ou sommeil paradoxal). Une époque est d'une durée de 30 secondes. La latence d'endormissement est mesurée pour chaque test. La latence correspond au temps écoulé entre le début du test et le premier endormissement. Enfin une moyenne des 4 latences est mesurée. Si le sujet n'a pas dormi pendant le test, la latence d'endormissement est de 40 minutes. 38 ! 2. 1. 2. 10) Normes) Les valeurs normatives sont basées sur un nombre réduit d'études unicentriques portant chacune sur un faible nombre de sujets. La fidélité (reproductibilité entre test et retest) du TME n'a pas été démontrée (40)(41). La validité du TME chez les enfants n'a pas été vérifiée (41) sauf chez les enfants narcoleptiques (42). Si on prend en compte uniquement les études utilisant des TME de 4*40 min avec une latence d'endormissement définie comme l'apparition de plus de 15 secondes de sommeil, les valeurs moyennes varient de 30, 4 11, 20 min à 36, 9 5, 4 min (43)(44)(45)(46). L'âge et le sexe n'influenceraient pas la latence d'endormissement (47). Selon le groupe de l'AASM (American Academy of Sleep Medicine), une latence d'endormissement inférieure à 8 minutes est anormale (43). Il considère aussi qu'aucun endormissement pendant les 4 tests reflète une capacité à rester éveillé optimale. Une latence moyenne d'endormissement supérieure à 33 minutes est considérée comme un bon éveil prédisant une conduite réelle sûre. Entre 20 et 33 minutes, elle est considérée comme intermédiaire, alors qu'une latence moyenne inférieure à 19 minutes prédit de très mauvaises performances en conduite automobile réelle (48)(49). Sur le plan médico-légal, une latence moyenne d'endormissement inférieure à 19 minutes, rend un conducteur somnolent inapte à la conduite automobile, surtout si le sujet rapporte de la somnolence lors de la conduite automobile à l'entretien clinique (48). ! 2. 1. 3 Evaluation de la compréhension et de la pertinence du questionnaire Elle se fera par la présence d'un évaluateur à côté du patient tout au long de la passation du questionnaire, sur un échantillon de 10 patients sur une période allant du 27 juin au 13 juillet 2016, afin de répondre à ses questions si nécessaire, et par conséquent ajuster le questionnaire si nécessaire. Les patients peuvent poser toutes les questions qu'ils souhaitent. L'évaluateur demande au sujet sil a compris chaque question, si celle-ci est simple et claire. Les réponses sont vérifiées pour évaluer la compréhension du questionnaire (réponses inadaptées, partielles, absence de réponse). En cas d'incompréhension, l'évaluateur complète alors le questionnaire avec le patient, en réexpliquant chaque question. Certaines questions demandaient des réponses détaillées ou leurs compréhensions étaient limitées. Une deuxième version du questionnaire a été élaborée puis testée à nouveau auprès de 11 patients sur une période allant du 19 au 30 septembre 2016. ! 39 ! 2. 2) Deuxième)objectif) : )Note)d'information)et)de)recueil)du)consentement) 2. 2. 1 Le CCTIRS et le Comité de Protection des Personnes (CPP) La note d'information est élaborée à partir des critères du Comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé (CCTIRS). Le CCTIRS, créé en 1994, donne son avis sur la méthodologie de la recherche. En fonction de cet avis, la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) pourra se prononcer ou non sur la nécessité de déroger au secret professionnel qui protège les données de santé à caractère personnel et autoriser le traitement des données. La note d'information remise au patient est d'une importance capitale puisqu'elle informe le sujet sur l'étude en cours, ses droits et ses libertés qui font partie des critères pour l'acceptation du dossier de recherche par le CCTIRS (50). Ici, il s'agit de la note d'information et de recueil du consentement élaborée pour l'étude de la SFRMS, qui est une étude observationnelle, dite non interventionnelle et définie par les articles L. 1121-1 et R1121-2 dans le Code de la santé publique (51)(52). Lorsqu'il s'agissait de recueillir des données contenues dans les dossiers des patients et recueillies de façon systématique lors de la prise en charge à visée diagnostique et ou thérapeutique, il n'y avait pas lieu de saisir un Comité de Protection des Personnes (CPP). Pour la constitution de fichiers avec des données à caractère personnel, c'est auprès de la CNIL et du CCTIRS qu'un dossier devait être soumis. Depuis novembre 2016, les procédures ont été modifiées par la mise en application de la loi N 2012-300 du 5 mars 2012 dite loi Jardé publiée le 17 novembre 2016 au journal officiel avec application immédiate à la date de publication du décret d'application et des arrêtés associés (53). Désormais, la mise en œuvre des recherches n'est permise qu'après avis favorable d'un CPP (article L. 1121-4 du Code de la santé publique) et l'autorisation de la CNIL, sauf si la méthodologie de référence MR-003 s'applique. L'autorisation de l'ANSM n'est pas requise (50). La méthodologie de référence MR-003 encadre les traitements des données de santé, réalisés dans le cadre de recherche en soins courants, et des recherches non interventionnelles (54). Ce qui est le cas de l'étude de la SFRMS dont les données récoltées font partie de la liste limitative des catégories de données pouvant être traitées dans le cadre de la MR-003. Une information générale concernant les activités de recherche dans l'établissement doit être assurée auprès des personnes concernées (affichage dans les locaux, mention dans le livret d'accueil, etc. ), ainsi qu'une information individuelle du patient inclus dans les recherches. Les informations à apporter au patient sont les mêmes qui étaient requises par le CCTIRS dans la note d'information. 40 ! 2. 2. 2. La note d'information et de recueil du consentement La note d'information et de recueil du consentement comprend des explications à destination du sujet bénéficiant du TME sur : en quoi consiste sa participation, les risques et les contraintes qu'il encoure, la durée de la recherche, - La recherche en cours et son objectif, - - - - une éventuelle rémunération ou prise en charge financière, - la liberté de participer ou non à l'étude, sans justification et sans conséquence sur sa prise en charge ou la relation avec le médecin, les droits d'accès, de rectification et de retrait, et les moyens pour les exercer ; la confidentialité et l'utilisation des données médicales qui subiront un traitement informatisé. - - Enfin, une note d'information et de recueil du consentement doit contenir le recueil de non- opposition ou de consentement, selon les cas. Ici, il s'agit d'un recueil de non-opposition, attestée par le responsable de l'inclusion, qui signera le document. En effet, un consentement éclairé et signé est demandé dans trois circonstances : les investigations génétiques, les études de comportement ou portant sur des habitudes de vie et la constitution de collections biologiques (sang, cellules, ADN, etc. ). 2. 3) Troisième)objectif) : )Etude)pilote) 2. 3. 1 Le schéma d'étude Les premiers résultats sont recueillis dans un seul centre, celui de la clinique du sommeil de l'hôpital Pellegrin appartenant au CHU de Bordeaux (responsable d'unité Pr Pierre PHILIP). Il s'agit donc d'une étude observationnelle monocentrique rétrospective. 2. 3. 2 La population 2. 3. 2. 1) La)population)cible) Il s'agit de tout patient bénéficiant d'un TME dans le cadre de son suivi habituel dans un centre de médecine du sommeil. 41 ! 2. 3. 2. 2) Les critères d'inclusion sont : La)population)d'étude) - Tout patient bénéficiant d'un TME dans le cadre de son suivi médical habituel à la clinique du sommeil de l'hôpital Pellegrin du CHU de Bordeaux. - Patient majeur de plus de 18 ans - Patient ayant été informé et ne s'opposant pas à la recherche. Sur une période donnée allant du 27 juin au 30 septembre 2016. 2. 3. 3 Questions de recherche Cette étude pilote porte donc sur un échantillon de faible taille constitué de sujets bénéficiant d'un TME dans le cadre de leur suivi habituel à la clinique du sommeil au CHU de Bordeaux, ayant répondu au questionnaire élaboré dans cette thèse. Les données récoltées permettent de répondre aux deux objectifs de cette étude pilote. - Quel est le pourcentage de patients passant un TME, dans le cadre du suivi médical habituel, présentant potentiellement l'ensemble des critères d'inclusion de l'étude de la SFRMS ? - Que montrent les résultats de cette étude pilote en ce qui concerne le lien entre les latences moyennes d'endormissement mesurées au TME et les antécédents de presque accident ou d'accident ? Il s'agit ici de la question posée dans l'étude de la SFRMS. 2. 3. 4 Saisie et traitement de données Les données recueillies sont saisies avec le logiciel Microsoft Excel 2011 après codage de ces données de façon à les rendre exploitables statistiquement. L'analyse descriptive des données se fera sur l'ensemble des patients de l'étude pilote. Les données sont analysées en exprimant les variables qualitatives sous forme d'effectifs et de pourcentages ; et les variables quantitatives sous forme de moyenne et d'écart type. Ces analyses ont été réalisées avec le logiciel Microsoft Excel 2011. La création de graphiques et de figures à partir des données a été réalisée avec le logiciel Microsoft Excel 2011 et avec le logiciel GraphPad Prism version 6. ! ! 42 ! 3. RESULTATS ! 3. 1) Le)questionnaire) 3. 1. 1 Le choix d'une évaluation sur une année C'est sur l'année précédente que s'effectue la recherche de survenue d'accident ou de presque accident. Cette période de un an se justifie par le fait : - Il s'agit d'une période suffisamment courte pour que les sujets se souviennent des conditions exactes de leurs accidents ou presque accidents, et des facteurs comportementaux autour de leur somnolence. l'événement pouvant avoir un impact sur - Aussi, cette période est suffisamment longue pour pouvoir obtenir des accidents et presque accidents, qui sont des évènements de vie rares mais touchant environ 10% des patients consultant dans un centre du sommeil pour plainte de somnolence diurne excessive (21)(55). - Cette durée de un an correspond également à la durée légale de validité du TME autorisant la conduite des personnes souffrant de SDE appartenant au groupe lourd, après validation de l'aptitude à la conduite par un médecin agréé, selon l'arrêté du 18 décembre 2015 (1). 3. 1. 2 La composition du questionnaire 3. 1. 2. 1) Les)résultats)du)TME) Les résultats des latences d'endormissement lors des 4 périodes de test sont colligés. Il s'agit du critère de jugement principal, d'o sa place première dans le questionnaire. 3. 1. 2. 2) Les)données)médicales) Le poids, la taille, les pathologies du sommeil à l'origine de la somnolence diurne excessive (SAOS, Syndrome d'apnée centrale du sommeil, Syndrome des jambes sans repos, Syndrome des mouvements périodiques, Narcolepsie, Hypersomnie idiopathique, Syndrome d'insuffisance de sommeil, Autres), les autres pathologies médicales qui peuvent être des facteurs d'accident indépendamment de la somnolence (troubles psychiatriques, addiction) et leurs éventuels traitements sont évalués. 43 ! Le poids et la taille sont des données importantes dans les maladies du sommeil permettant de calculer l'IMC. L'obésité est un facteur de risque de SAOS. Les pathologies du sommeil sont importantes à recueillir afin de pouvoir rendre les groupes comparables sur ces facteurs cliniques de risque d'accidents automobiles (21). 3. 1. 2. 3) Les)données)socioJprofessionnelles)et)démographiques) L'âge, le sexe, l'état civil, le niveau de scolarité, le statut professionnel, le type de travail, le nombre d'heures de travail et l'estimation de l'état de santé général sont relevés. Le nombre d'heures travaillé par semaine et le type d'horaire de travail sont précisés pour mettre en évidence une éventuelle cause comportementale de la somnolence liée à une privation de sommeil. 3. 1. 2. 4) Les)données)de)conduite) La date d'obtention du permis de conduire, la conduite dans le cadre professionnel et le nombre de kilomètres parcourus par an représentent les habitudes de conduite qui sont recherchées et permettront l'appariement des sujets. La survenue d'un accident ou de presque accident lié à la somnolence, et si oui le contexte et les comportements en rapport avec l'accident ou presque accident sont recherchés. Le nombre, l'horaire, l'estimation de la quantité et de la qualité du sommeil, la prise ou non de certaines classes de médicaments, et la consommation ou non d'alcool sont précisés. En effet, l'accident doit être imputable uniquement à la SDE évaluable par le TME. Les facteurs comportementaux influençant les aptitudes cognitives à la conduite tels que la privation de sommeil (56), la prise d'alcool et de drogues, la prise de psychotropes et la conduite nocturne, doivent être écartés. Ces facteurs confondants ne peuvent être discriminés par le TME, il faut donc les éliminer. La notion de presque accident et accident permet de définir les 2 groupes sujets-cas et témoins dans l'étude de la SFRMS. Le presque accident est une notion difficile à comprendre pour le sujet réalisant le TME, c'est pourquoi il est défini minutieusement dans le questionnaire. 3. 1. 2. 5) La)recherche)d'une)somnolence)diurne)excessive) Une partie présente l'échelle de somnolence d'Epworth, pour rechercher une plainte de somnolence diurne excessive validée par des études (20). Un score supérieur strictement à 10 à ce test est un des critères d'inclusion. 44 ! Cependant comme elle est non spécifique de la somnolence au volant, la question directe sur un antécédent de somnolence au volant complète ce questionnaire (tableau 2). Tableau ! 2 ! : ! La question sur la somnolence au volant, comme elle se présente dans le questionnaire. ! Antécédent de somnolence au volant : Avez-vous déjà conduit dans l'année précédente en souffrant de somnolence au point de rendre la conduite pénible ou de vous arrêter ? Non, jamais Oui, mais moins d'une fois par mois Oui, au moins une fois par mois Oui, au moins une fois par semaine Annexe 1 : Le questionnaire version 1 3. 1. 3 Evaluation de la compréhension et de la pertinence clinique du questionnaire Une première version du questionnaire a été testée sur 10 patients sur une période allant du 27 juin au 13 juillet 2016. Devant certaines incompréhensions qui seront détaillées plus bas, une deuxième version du questionnaire a donc été élaborée, puis testée. En suivant la même méthode, la deuxième version du questionnaire a été évaluée. Elle s'avère compréhensible selon les patients. 3. 1. 4 Les modifications du questionnaire Une deuxième version du questionnaire a été réalisée, dans un second temps, après modification de certains items dans la reformulation de la question et la présentation, donc la forme de la question pour des raisons de compréhension de la part du sujet, sur une période donnée allant du 19 au 30 septembre 2016. Il a été évalué sur 11 patients. 3. 1. 4. 1) Les modifications apportées au questionnaire de la version 1 sont les suivantes : Modifications)de)la)version)1)du)questionnaire) - Un item a été ajouté, précisant les durées de sommeil estimées par le patient la nuit précédant le TME (n-1), et les nuits précédant cette nuit n-2 et n-3. En effet, un patient présentant un mauvais sommeil aura des résultats catastrophiques au TME qui ne sont pas 45 ! représentatifs de la réalité. Le sujet doit estimer que la quantité et la qualité de son sommeil précédant le TME sont habituelles, et se sentir normalement éveillé et alerte le jour du TME pour que le test soit valable (39). - L'item type de travail a été modifié car peu compréhensible par les patients et présenté - sous forme de questions fermées à choix multiples. Il en est de même pour l'item nombre de kilomètres parcourus par an , qui est présenté sous forme de case à cocher, car certains sujets avaient du mal à l'évaluer par un chiffre précis. b La date d'obtention du permis de conduire a aussi changé de forme, seule l'année est b Enfin les horaires et les circonstances de l'accident et presque accident sont aussi sous b La caractérisation de l'accident ou presque accident a été simplifiée. En effet, les forme de questions fermées à choix multiples pour des raisons de compréhension du sujet et d'uniformisation des réponses. demandée car les patients ne se souvenaient pas de la date précise. questions concernant l'heure du coucher, du lever, la quantité de sommeil, et la notion de sieste la nuit précédente ont été supprimées, car il était difficile pour le patient de s'en souvenir. Toutes ces questions sont amenées dans le but d'éliminer une cause comportementale de l'accident ou presque accident. Annexe 1 bis Questionnaire Version 2 3. 1. 4. 2) Difficultés)avec)la)version)2)du)questionnaire) La version 2 du questionnaire a été bien comprise par l'ensemble des patients. La durée moyenne pour la réalisation du questionnaire est de 15 minutes. En interrogeant les sujets avec cette version 2, trois items ont posés problème : b Certains sujets étaient soumis à un TME dans le cadre du diagnostic d'un SAOS. La b Le type d'horaire de travail, pour ceux qui font des gardes occasionnellement, ou b La question sur la conduite dans le cadre professionnel reste à préciser en effet, on ceux qui travaillent plus de 14h par jour, ne se définissait dans aucune des propositions de choix. pathologie du sommeil n'est donc pas encore définie. peut le comprendre : o au sens législatif du terme, c'est à dire s'agissant d'un conducteur du groupe 2, 46 ! médecin généraliste). ! o ou juste conduire dans le cadre de son travail (ex : commercial, électricien, ! 3. 2) La)note)d'information)et)de)recueil)du)consentement) Avant la passation du questionnaire, l'intervenant (celui qui fait passer le questionnaire, qui est un médecin) propose au sujet de participer à la recherche, l'informe de son objectif, de la thèse en cours, du traitement informatisé de ses données recueillies au décours, et lui précise les droits d'accès, d'opposition et de rectification de ses données. Il lui remet un exemplaire de la note d'information. Le médecin vérifie les critères d'éligibilité du participant. Si la personne est d'accord, son consentement oral est recueilli. La case non opposition est alors cochée. Le participant peut à tout moment s'opposer à l'utilisation de ses données dans le cadre de la recherche. La date de la délivrance de l'information y est annotée ainsi que la signature du responsable de la consultation. Cette note d'information élaborée en respectant les critères du CCTIRS, leur a été soumise. Leur avis est attendu, celui-ci doit être rendu dans le délai réglementaire d'un mois fixé par la loi (50). Annexe 2 : La note d'information et de non opposition 3. 3) Résultats)de)l'étude)pilote) 3. 3. 1 Caractéristiques de la population de l'étude pilote Au total, 21 patients ont été inclus dans cette étude pilote. Une première version du questionnaire a été testée sur 10 patients sur une période allant du 27 juin au 13 juillet 2016. Puis une deuxième version du questionnaire a été testée sur 11 patients sur une période allant du 19 au 30 septembre 2016. 3. 3. 1. 1) L'âge de notre échantillon s étend de 21 à 72 ans. Âge) Moyenne à 47, 85 Ecart type 14, 4 47 ! 3. 3. 1. 2) Il est de : SexJratio) - 14 hommes, soit 67 % de la population étudiée, - 7 femmes, soit 33 %. 3. 3. 1. 3) Les)pathologies)du)sommeil) eux associés à une hypersomnie idiopathique, et un SJSR pour le dernier). pathologie (pour deux d'entre eux associés à un SAOS, associé à un syndrome de phase pour le dernier) b 15 patients présentent un SAOS dont 3 associés à une autre pathologie (pour 2 d'entre b 6 patients présentent une hypersomnie idiopathique dont 3 associés à une autre b 1 patient présente un syndrome des jambes sans repos associé à un SAOS. b 3 patients sont classés dans la catégorie autres pathologies, deux d'entre eux ! réalisaient un TME dans le cadre du bilan diagnostique pour une suspicion de SAOS, le dernier était atteint d'un syndrome de retard de phase associé à une hypersomnie idiopathique. ! 48 ! ! ! Figure 7 : Répartition des pathologies du sommeil dans la population étudiée. ! ! 3. 3. 1. 4) 5 catégories ont été retenues : Type)de)travail) b Le travail de jour b Le travail posté sans travail de nuit b Le travail posté en 3/8 comprenant des horaires de nuit b Le travail posté uniquement de nuit b Les patients qui ne travaillent pas, rassemblant donc les sans-profession, les étudiants, les retraités, les chômeurs, les arrêts-maladie et invalidités ! 49 ! ! Figure 8 : Répartition du type de travail dans la population étudiée. ! 3. 3. 1. 5) Les)données)de)conduite) 16 patients comptabilisent plus de 5000 km parcourus par an, soit 76 %. 5 patients comptabilisent moins de 5000 km parcourus par an, soit 24 %. ! 3. 3. 2 Pourcentage de patients incluables selon les critères de l'étude de la SFRMS Si on prend en compte les critères d'inclusion et de non-inclusion de l'étude de la SFRMS, 4 patients répondent à tous les critères, ce qui correspond à un pourcentage de 19 %, soit 4 patients sur 21, dans la population étudiée dans l'étude pilote. Pour rappel, il est nécessaire d'obtenir un échantillon de 64 patients dans chacun des 2 groupes (sujet-cas et témoin), pour que la puissance de l'étude de la SFRMS soit suffisante. En se basant sur les données de l'étude pilote, sachant qu'en un mois 25 patients en moyenne bénéficient d'un TME à la clinique du sommeil du CHU de Pellegrin, le temps estimé nécessaire à l'étude pour recruter cet échantillon de 128 sujets serait de 27 mois. En effet, 19 % de 25 patients correspond à environ 4 patients par mois (25x19/100 4, 75). Pour avoir un total de 2 groupes de 64 patients, soit 128 patients au total, il faudrait environ 27 mois (128/4, 75 27). 50 ! Si on rapporte les résultats de l'étude pilote aux 4 autres centres, et qu'on fait l'hypothèse que le même nombre de patients bénéficierait d'un TME en un mois. Il faudrait 7 mois pour obtenir le nombre de sujets nécessaires pour l'étude. (128 patients pour 5 centres, soit 26 patients par centre (128/5 26). Avec un recrutement de 4 patients par mois, 26/4 6, 5 mois environ 7 mois. Les critères d'inclusion et de non-inclusion qui interviennent le plus fréquemment sont décrits dans le tableau suivant. Tableau 3 : Répartition des patients non incluables en fonction de la non-réponse aux critères d'inclusion (en noir) ou la réponse aux critères de non-inclusion (en rouge) de l'étude de la SFRMS. ! Nombre de patients ne répondant pas aux critères d'inclusion ou répondant aux critères de non inclusion 8 ! (47%) ! 8 ! (47%) ! 4 ! (24%) ! 3 ! (18%) ! 2 ! (12%) ! 2 ! (12%) ! 0 ! (0%) ! 1 ! (6%) ! CRITERES D'INCLUSION ou DE NON INCLUSION ECHELLE ! D'EPWORTH ! > ! 10 ! ou ! antécédent ! de ! somnolence ! au ! volant ! Instauration ! ou ! changement ! d'un ! traitement ! pour ! une ! pathologie ! du ! sommeil ! dans ! l'année ! précédente ! Plus ! de ! 5000 ! km ! par ! an ! Instauration ! ou ! changement ! de ! posologie ! d'un ! psychotrope ! pouvant ! modifier ! le ! niveau ! d'éveil ! dans ! l'année ! précédente ! Age ! 18R65 ! ans ! Permis ! de ! conduire ! depuis ! plus ! de ! 2 ! ans ! Toutes ! les ! pathologies ! du ! sommeil ! traitées ! ou ! non ! Facteurs ! comportementaux ! ponctuels ! de ! somnolence ! pouvant ! être ! responsables ! de ! l'accident ! ou ! du ! presque ! accident ! rapporté ! ! 51 ! 3. 3. 3 Résultats préliminaires sur le lien entre latence moyenne d'endormissement au TME et antécédent d'accident ou de presque accident ! ! Les latences d'endormissement moyennes obtenues au TME dans le groupe de sujets ayant déclarés un accident ou presque comparativement au groupe de sujets sans accident ou presque accident, sont représentées dans le graphique suivant. E M T u a e n n e y o m e c n e t a L 40 30 20 10 0 Pas d'accident ou de presque accident Accident ou presque accident ! Latence moyenne au TME à 19 minutes ! Patients non incluables selon les critères de l'étude de la SFRMS ! Patients incluables selon les critères de l'étude de la SFRMS ! Figure 9 : Latence moyenne d'endormissement en fonction de la déclaration d'accident ou presque accident par le sujet bénéficiant d'un TME. Les 4 patients incluables selon les critères de la SFRMS sont désignés sur ce graphique par les points verts et rouges. 52 ! 3. 3. 3. 1) SFRMS) )Résultats) préliminaires) en) faveur) de) l'hypothèse) de) l'étude) de) la) Les points rouges sont ceux qu'on peut appeler des résultats cohérents . En effet, pour un résultat au TME inférieur à 19 minutes, le point rouge se situe dans le groupe avec accident ou presque accident. Pour le résultat au TME supérieur à 19 minutes, l'autre point rouge se situe dans le groupe sans accident ou presque accident. Ce qui est en faveur de l'hypothèse de l'étude de la SFRMS. Résultats) préliminaires) divergents) par) rapport) à) l'hypothèse) de) 3. 3. 3. 2) l'étude)de)la)SFRMS) Les points verts sont des résultats incohérents . En effet, dans le groupe sans accident ou presque accident, on relève une latence moyenne d'endormissement au TME à 18, 9. Ce qui va à l'encontre de l'hypothèse de l'étude SFRMS. En épluchant le questionnaire du patient, les données socio-professionnelles expliquent l'incohérence en rapportant un travail posté uniquement de nuit. Ce qui est une cause comportementale de somnolence. Le second point vert correspond à un TME à 40, alors que le sujet rapportait un presque accident. En reprenant le questionnaire, le patient a rapporté que son presque accident était en rapport avec une garde de nuit. La somnolence est survenue au matin à la fin de sa garde. Il s'agit encore d'une cause comportementale responsable de son presque accident ou accident. Résultats)préliminaires)en)faveur)ou)divergents)par)rapport)à) 3. 3. 3. 3) l'hypothèse)de)l'étude)de)la)SFRMS)comparés)à)l'ESS) Si on compare les scores obtenus au questionnaire de l'ESS dans les deux groupes, celui composé de sujets ayant déclarés un accident ou presque et l'autre sans accident ou presque accident, on obtient le graphique suivant. ! 53 ! e c n e l o n m o S : S S E 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Pas d'accident ou de presque accident Accident ou presque accident Score ! à ! l'ESS ! à ! 10 ! ! ! ! ! ! Patients ! non ! incluables ! selon ! les ! critères ! de ! l'étude ! de ! la ! SFRMS ! ! Patients ! incluables ! selon ! les ! critères ! de ! l'étude ! de ! la ! SFRMS ! Figure 10 : Score à l'ESS en fonction de la déclaration d'accident ou presque accident par le sujet. Les 4 patients incluables selon les critères de la SFRMS sont désignés sur ce graphique par les points verts et rouges, ce sont les mêmes patients que sur le graphique précédent. Score d'ESS 11 Deux patients ont un score >10. Un patient a obtenu un score à 17, correspondant à une SDE sévère, et a déclaré un antécédent d'accident ou de presque accident. Le second a obtenu un score à 11, et n'a pas déclaré d'accident ou presque accident. Pour ces 2 patients, la SDE est secondaire à une pathologie du sommeil. Ce sont les patients dont les résultats sont en faveur de l'hypothèse de l'étude de la SFRMS (les points rouges). Score d'ESS 11 Deux patients ont obtenu un score < 10. 54 ! L'un a obtenu un score à 2 et a déclaré un accident ou presque accident. Il s'agit du patient, dont le presque accident s'inscrivait dans un contexte de garde de nuit. Le second a obtenu un score à 10 et n'a déclaré aucun antécédent d'accident ou de presque accident. Il s'agit du patient qui avait déclaré travailler uniquement de nuit. Pour ces 2 patients, qui sont ceux dont les résultats divergeaient par rapport à l'hypothèse de l'étude de la SFRMS (les points verts), la SDE était d'origine comportementale. ! ! 55 ! 4. DISCUSSION 4. 1) Le)questionnaire) 4. 1. 1 La compréhension du questionnaire Le premier questionnaire élaboré a dû être modifié en une version 2, pour des raisons de compréhension, dans la forme et la reformulation de certaines questions. Les ajustements se sont avérés minimes mais nécessaires. Il se révèle plus compréhensible, fiable, adapté et a fait ses preuves d'après les résultats de l'étude pilote. 4. 1. 2 De nouvelles modifications à apporter Cependant, d'autres modifications peuvent être apportées au niveau de l'item type de travail . En effet, la notion de garde ou de travail débutant le matin et se prolongeant jusqu'au bout de la nuit ne transparait pas. Il serait important de le préciser sans que ce soit un critère de non-inclusion pour l'étude de la SFRMS. Le fait qu'un intervenant soit présent tout au long de la passation du questionnaire, a permis de mettre en évidence cette garde de nuit à l'origine de la somnolence au volant déclaré, et de comprendre les résultats obtenus. Ici, le presque accident déclaré par le sujet était d'origine comportementale et non imputable uniquement à la somnolence diurne excessive secondaire à une pathologie du sommeil. La notion de garde ne doit pas intégrer les critères de non- inclusion, puisque un accident ou presque accident reste possible sans être en rapport avec la garde, et donc d'origine non comportementale. Pour les sujets réalisant un TME dans le cadre du diagnostic d'un SAOS, la pathologie du sommeil n'est donc pas encore définie, or cette notion de pathologie du sommeil fait partie des critères d'inclusion de l'étude de la SFRMS et permet de comparer les 2 groupes sujets- cas et témoin entre eux. Il a été décidé, ici dans l'étude pilote, que ces patients soient classés dans la catégorie autres des pathologies du sommeil. La question sur la conduite dans le cadre professionnel, que l'on peut interpréter de 2 manières différentes (au sens législatif du terme c'est à dire s'agissant d'un conducteur du groupe 2 ou au sens propre du terme c'est à dire conduire dans le cadre de sa profession tels que les commerciaux, électriciens, ou médecin généraliste) reste à préciser. Il serait important d'éclairer ces points pour uniformiser les réponses au questionnaire dans les différents centres du sommeil. ! ! 56 ! 4. 2) Les)résultats)de)l'étude)pilote) 4. 2. 1 Pourcentage d'inclusion des patients dans l'étude de la SFRMS En un mois, 25 patients en moyenne subissent un TME dans le cadre du suivi habituel à la clinique du sommeil du CHU Pellegrin. Si on se fie aux résultats de l'étude pilote de 19 % de patients incluables, il faudrait donc environ 27 mois pour pouvoir inclure 2 fois 64 patients dans l'étude de la SFRMS. Or l'étude de la SFRMS sera réalisée dans 5 centres. Ce qui ramène la durée d'étude à 7 mois environ, selon les résultats de l'étude pilote. Le fait de réaliser l'étude de la SFRMS en multicentrique permet de diminuer la durée d'étude, tout en gardant une puissance suffisante. 4. 2. 2 Lien entre les résultats des latences moyennes d'endormissement au TME et le risque accidentel L'hypothèse de l'étude de la SFRMS, qui est que les sujets ayant eu un accident de la route ou presque accident lié à la somnolence, dans l'année précédente, présente une moyenne de latence d'endormissement au TME significativement plus basse, semblerait se vérifier. 4. 2. 2. 1) SFRMS) Résultats) préliminaires) en) faveur) de) l'hypothèse) de) l'étude) de) la) Sur les 4 patients incluables selon les critères de la SFRMS, seuls 2 l'étaient véritablement. Ces deux patients (les points rouges) présentaient une latence moyenne d'endormissement au TME à 8, 9 minutes pour celui ayant déclaré un accident ou presque accident, et une latence moyenne d'endormissement à 37, 7 minutes pour celui n'ayant pas déclaré d'accident. Or, une latence moyenne d'endormissement au TME inférieure à 19 minutes prédit de très mauvaises performances en conduite automobile réelle, avec un risque d'accident de la route surtout si le sujet rapporte de la somnolence au volant à l'entretien clinique (48)(49). Résultats)préliminaires)divergents)par)rapport)à)l'hypothèse)de) 4. 2. 2. 2) l'étude)de)la)SFRMS) Les 2 autres présentaient une SDE d'origine comportementale (les points verts), l'un dans un contexte de garde de nuit, l'autre dans un contexte de travail posté uniquement de nuit. Cette origine comportementale n'a pu être dépistée par les critères d'inclusion et de non-inclusion du questionnaire. 57 ! Le travail posté uniquement de nuit devrait être ajouté dans les critères de non-inclusion. La notion garde de nuit devrait être précisée dans le questionnaire, comme dit précédemment. 4. 2. 2. 3) Résultats)préliminaires)en)fonction)de)l'ESS) Pour rappel, un score supérieur ou égal à 11 au questionnaire de l'ESS indique une plainte de somnolence diurne excessive (SDE). Un score supérieur ou égal à 16 indique une SDE sévère (20). Deux patients ont obtenu un score 11. Le premier, qui a déclaré un accident ou presque accident qui s'inscrivait dans un contexte de garde de nuit, a obtenu un score à 2. Le second, qui n'a déclaré aucun antécédent d'accident ou de presque accident, a obtenu un score à 10. Il s'agit du patient qui avait déclaré travailler uniquement de nuit. Pour ces 2 patients, qui sont ceux dont les résultats divergeaient par rapport à l'hypothèse de l'étude SFRMS (les points verts), la SDE était d'origine comportementale, et discriminée ici par l'ESS. Les patients dont les résultats sont en faveur de l'hypothèse de l'étude de la SFRMS et qui sont véritablement incluables dans l'étude de la SFRMS (points rouges) présentaient un score 11. Un des patients a obtenu un score à 17, correspondant à une SDE sévère, et a déclaré un antécédent d'accident ou de presque accident. L'autre a obtenu un score à 11, et n'a pas déclaré d'accident ou presque accident. Pour ces 2 patients, la SDE est secondaire à une pathologie du sommeil. D'après les résultats de cette étude pilote, l'ESS semble bien discriminer la somnolence d'origine comportementale mais pas le risque accidentel, ce qui conforte l'importance de sa place dans le questionnaire, dans les critères de non-inclusion et l'intérêt de l'étude de la SFRMS. 4. 3) Les)forces)et)faiblesses)de)l'étude)pilote) 4. 3. 1 Une faible puissance Ces données sont à pondérer par la faible puissance de l'étude pilote, qui a été réalisée sur un petit échantillon de 21 patients, sur une très courte durée et basée sur un questionnaire recueillant des données rétrospectives sur une année, pouvant générer des biais d'information. 58 ! 4. 3. 2 Les différents biais Les biais d'information dont le biais de mémorisation est renforcé par le fait que l'enquêteur (celui qui interroge le sujet) sait si le sujet est un sujet-cas (déclarant un accident ou presque accident) ou un témoin et qu'il connait les objectifs de l'étude. De plus, les sujets très somnolents pourraient ne pas se souvenir de leurs accidents. Le biais de sélection a été pris en compte par le choix de la population, qui se composait de tout patient bénéficiant d'un TME à la clinique du sommeil de Bordeaux sur une période donnée. Le biais de confusion, lui n'est pas pris en compte du fait du non appariement dans l'étude pilote qui n'est que descriptive. ! 4. 3. 3 Ce qu'apporte l'étude pilote à l'étude de la SFRMS L'étude de la SFRMS va pouvoir débuter en utilisant un outil d'évaluation compréhensible et fiable, qui est le questionnaire élaboré lors de cette thèse, et une note d'information basée sur les critères du CCTIRS. D'après le pourcentage de patients incluables selon l'étude pilote, il faudrait 7 mois pour pouvoir atteindre le nombre de sujets nécessaire dans chaque groupe (sujet-cas et témoin) pour l'étude de la SFRMS dans les 5 centres du sommeil. Cette durée de 7 mois est à pondérer. En effet, la durée pourrait être plus longue (multipliée par 2) et donc être rapportée à 14 mois, car seulement 2 patients étaient réellement incluables, d'après les résultats préliminaires de l'étude pilote ; les 2 autres présentant une SDE d'origine comportementale. Il faudra porter une attention particulière : aux biais de sélection, liés au choix des témoins qui doivent être représentatifs de la population d'o proviennent les sujets-cas, aux biais de confusion, pris en compte de par un appariement en fonction de l'âge, du sexe, des habitudes de conduite et de la pathologie du sommeil. aux biais d'information, dont le biais de mémorisation, liées au caractère rétrospectif du questionnaire. Le biais de méconnaissance est limité par une définition précise du presque accident et par un questionnaire fiable et simple. 59 ! b b b ! 4. 4) TME)dans)le)cadre)de)la)médecine)générale) En ce qui concerne le médecin généraliste, les patients susceptibles d'être atteints d'affections médicales incompatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou permettant la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée, dont le SDE, doivent être informés par leur médecin généraliste de la nécessité de prévenir l'autorité préfectorale et se soumettre à un contrôle par un médecin agréé. C'est le médecin agréé qui décidera de la nécessité ou non de la réalisation du TME, par un médecin du sommeil. Le médecin généraliste doit aussi informer le patient sur sa pathologie et ses conséquences, sur le risque pénal tout en faisant la preuve de cette information dans le dossier et/ou devant témoin. Cependant le secret professionnel demeure. Selon l'article 4 (article R. 4127-4 du code de la santé publique) : Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris. Le médecin doit informer et convaincre le patient sans pouvoir le signaler à la préfecture, ni au médecin agréé, ni à l'assureur, alors qu'il existe un risque accidentel. Toutefois, l'entourage peut signaler le conducteur à risque à l'autorité préfectorale. Il est important de discuter avec le patient et de dépister les facteurs de risque comportementaux de somnolence (privation de sommeil, gardes, alcool, travail long et pénible, etc. ). Le médecin généraliste doit savoir dépister cette SDE, connatre les outils d'évaluation de celle-ci, et d'appréciation de l'efficacité des traitements sur le risque accidentel (figure 11). Pour cela, il doit se mettre à jour en permanence sur l'état actuel des connaissances, ce qui souligne l'importance de la formation médicale continue qui est une obligation déontologique selon l'article 11 du code de Déontologie médicale : Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à l'évaluation des pratiques professionnelles. 60 ! Etat$de$santé$du$pa, ent$ ? $ *Comment*je*me*sens*cliniquement* Comportements$du$pa, ent$au$volant$ ? $ *Comment*je*conduis* Comportements* et*hygiènes*de* sommeil* Aec5ons* médicales*(dont* troubles*du* sommeil)* Iatrogénie* Condi5ons*de* conduite* (groupe*2*/* conduite*nocturne)* Somnolence* subjec5ve*au* volant* /J* Somnolence* objec5ve*(TME)* Evalua5on*du*risque*accidentel*lié*à*la*somnolence*au*volant* ! Figure 11 : Ensemble des paramètres à prendre en compte lors de l'évaluation de la conduite automobile. ! Il doit aussi savoir s'entourer des professionnels de santé adéquats et travailler en collaboration avec ceux-ci si nécessaire. En cas de pathologie du sommeil, il adressera le patient au médecin du sommeil. En cas de risque accidentel lié a la somnolence, il orientera le patient vers un médecin agréé sans briser le secret professionnel. En fonction du groupe de conducteur, groupe lourd notamment, le médecin du travail serait d'une grande aide pour évaluer l'aptitude au travail en fonction des conditions de travail. Mais cette collaboration doit s'effectuer dans l'intérêt du salarié en respectant le secret professionnel. En effet le médecin du travail joue un rôle préventif, alors que le médecin généraliste joue un rôle curatif. Le secret professionnel ne peut être partagé qu'entre les personnes qui concourent aux soins de l'individu, or la médecine de prévention n'est pas considérée comme une action de soins directe. Les informations médicales ne peuvent être communiquées au médecin du travail qu'avec le consentement du salarié, consentement qui est implicitement obtenu quand 61 ! l'information transite directement par l'intéressé (lettre adressée par le médecin traitant et remise en main propre par l'intéressé au médecin du travail). Le médecin généraliste a donc un rôle d'information du patient et de dépistage de la SDE dans le cadre de l'évaluation du risque accidentel lié à la somnolence au volant, en travaillant en collaboration avec les autres spécialistes (médecin du sommeil, médecin agréé, médecin du travail). Ainsi se définit le rôle du médecin généraliste en ce qui concerne le TME. ! ! 62 ! 5. CONCLUSION En intervenant dans 30 % des accidents de la route sur réseau autoroutier et 6 à 8 % sur réseau routier, la somnolence au volant est l'une des principales causes d'accident de la route. Méconnue des médecins généralistes, son dépistage est pourtant un enjeu de santé publique comme l'est le dépistage de ces facteurs de risque (comportementaux, les affections médicales et la iatrogénie). Dans ce contexte, la connaissance des outils d'évaluation du sommeil et de la somnolence est essentielle. Le TME est ainsi l'un des outils à disposition pour évaluer la capacité à rester éveillé devant une SDE ou une somnolence au volant. Il est indiqué lorsqu'il s'agit d'un problème de sécurité publique ou personnelle et pour évaluer l'efficacité d'un traitement mis en place chez un patient hypersomnolent. L'étude pilote décrite dans cette thèse a permis i) l'élaboration d'un questionnaire compréhensible et fiable, ii) d'estimer une durée de 14 mois pour parvenir au nombre de sujets nécessaire dans les 5 centres pour l'étude de la SFRMS ; et iii) de suggérer un lien entre les résultats au TME et la survenue d'accident ou de presque accident, en faveur de l'hypothèse de l'étude de la SFRMS, qui est que les sujets ayant eu un accident de la route ou presque accident lié à la somnolence, dans l'année précédente, présente une latence d'endormissement moyenne au TME significativement plus basse que les sujets-témoins n'ayant pas eu d'accident ou de presque accident. Ses conclusions, si elles se confirment dans le résultat de l'étude de la SFRMS, permettront de renforcer la pertinence des recommandations médicales actuelles vis à vis de la sécurité de la conduite automobile. Cependant, le TME est un outil complexe, à manier par les spécialistes du sommeil. Le médecin généraliste peut utiliser l'ESS et la question sur la somnolence au volant qui font partie des outils simples d'évaluation de la SDE, après une recherche minutieuse des facteurs de risque. Devant une suspicion de pathologie du sommeil, le patient devra être adressé à un médecin du sommeil. Celui-ci, après un premier examen, jugera des traitements à mettre en place, et la nécessité de réaliser ou non un test objectif du sommeil. S'il existe une SDE ou une somnolence au volant, c'est vers un médecin agréé ou la commission médicale départementale des permis de conduire que le patient devra être adressé. Il en va de la responsabilité du médecin d'informer le patient de sa pathologie, des conséquences de cette pathologie ou du handicap sur la conduite, de le convaincre de se présenter à un médecin agréé et de faire la preuve de cette information dans le dossier. 63 ! de travailler en étroite collaboration, avec le médecin du sommeil, et avec le médecin agréé. ! La connaissance du TME et des facteurs de risque accidentels liés à la somnolence lui permet Le médecin généraliste joue un rôle majeur dans sa pratique quotidienne en matière de prévention individuelle et collective, par la connaissance des facteurs de risque, par le dépistage ainsi que par l'éducation à la santé des patients. La SDE ou la somnolence au volant doivent intégrer ce schéma de pratique de la médecine générale. Et suivant le guide de l'evidence based of medicine, l'évaluation du risque accidentel lié à la SDE et la somnolence au volant se fait en fonction des données actuelles de la science (connaissance des liens entre SDE et/ou somnolence au volant et risque accidentel, connaissance des facteurs de risque, des outils d'évaluation et de l'efficacité des traitements des pathologies du sommeil sur la somnolence), dans une situation clinique et des circonstances particulières (plainte du patient, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, prise de médicaments, traitement en cours) en prenant en compte les préférences et les comportements du patient (hygiène de sommeil, type de travail, groupe de permis de conduire, conditions de conduite). ! Cette thèse s'inscrit dans cette nécessaire évaluation rigoureuse du risque accidentel lié à la somnolence. ! ! 64 ! Cette thèse fera l'objet d'une publication de deux articles dans la revue Médecine. Le premier article est présenté en annexe 4, et s'intitule Somnolence au volant et risque accidentel , dont les auteurs sont Julia Metanire1, Jean-Arthur Micoulaud-Franchi2, 3, Patricia Sagaspe3, Kelly Guichard2, Stéphanie Bioulac2, 3, Pierre Philip2, 3 1Université de Bordeaux 2Clinique du sommeil Service d'explorations fonctionnelles du système nerveux CHU de Bordeaux, Place Amélie Raba-Léon 33000 BORDEAUX 3CNRS SANPSY, USR 3413 ! ! 65 ! 6. BIBLIOGRAPHIE 1. Ministère de l'intérieur. Arrêté du 18 décembre 2015 modifiant l'arrêté du 31 août 2010 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée. [Internet]. 2015. Disponible sur : Legifrance 2. Ohayon M. From wakefulness to excessive sleepiness : What we know and still need to know. Sleep Med Rev. avr 2008 ; 12(2) : 12941. 3. Billiard M, Dauvilliers Y. Les troubles du sommeil. 2e éd. 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Délibération n 2016-263 du 21 juillet 2016 portant homologation d'une méthodologie de référence relative aux traitements de données à caractère personnel mis en œuvre dans le cadre des recherches dans le domaine de la santé ne nécessitant pas le recueil du consentement exprès ou écrit de la personne concernée (MR-003). 55. Jennum P, Riha R. Epidemiology of sleep apnoea/hypopnoea syndrome and sleep- disordered breathing. Eur Respir J. Avr 2009 ; 33(4) : 90714. 56. Banks S, Catcheside P, Lack L, Grunstein R, McEvoy R. The maintenance of wakefulness test and driving simulator performance. SLEEP-N Y THEN Westchest. 2005 ; 28(11) : 1381. ! 69 ! 7. ANNEXES Annexe)1)Questionnaire)version)1) Bourse ! SFRMS ! 2014 ! ! Pratique ! en ! somnologie ! ! ! Valeur ! prédictive ! du ! TME ! dans ! la ! survenue ! d'accident ! automobile ! ! Cahier ! d'évaluation ! ! ! ! ! ! ! Pr ! Pierre ! PHILIP ! Groupe ! Hospitalier ! Pellegrin ! GENPPHASS ! 13ème ! aile ! 3 ! Place ! Amélie ! RababLéon ! 33076 ! Bordeaux ! Cedex, ! FRANCE ! Tel. ! : ! 05 ! 57 ! 82 ! 01 ! 72 ! Fax ! : ! 05 ! 57 ! 82 ! 00 ! 38 ! 70 ! GENERALITES ! ! Objectif ! de ! l'étude ! : ! Rechercher ! une ! différence ! significative ! de ! la ! latence ! moyenne ! d'endormissement ! au ! TME ! entre ! des ! sujets ! avec ! un ! antécédent ! d'accident ! ou ! de ! presque ! accident ! lié ! à ! la ! somnolence ! et ! des ! sujets ! témoins. ! ! Critères ! d'inclusion ! Age : 18 65 ans Toutes pathologies du sommeil traitées ou non Nécessité d'un TME Le TME est conçu comme une méthode d'évaluation de l'efficacité d'un médicament à juguler la somnolence d'un individu. Le TME est également utilisé aujourd'hui pour tester la capacité à demeurer éveillé d'un individu dont la somnolence représente un risque pour lui-même et la société. Reference ! : ! 6. ! Standards ! of ! Practice ! Committee ! of ! the ! American ! Academy ! of ! Sleep ! Medicine ! : ! Practice ! parameters ! for ! clinical ! use ! of ! the ! multiple ! sleep ! latency ! test ! and ! the ! maintenance ! of ! wakefulness ! test. ! Sleep ! 2005 ; 28 : 113b21. ! ! Critères ! exclusion ! Instauration ou changement d'un traitement pour une pathologie du sommeil dans l'année précédente Objectif ! d'inclusion ! Instauration ou changement de posologie d'un psychotrope pouvant modifier le niveau d'éveil dans l'année précédente ! 60 ! sujets ! avec ! un ! antécédent ! d'accident ! ou ! de ! presque ! accident ! lié ! à ! la ! somnolence ! dans ! l'année ! précédente. ! 60 ! sujets ! sans ! antécédent ! d'accident ! ou ! de ! presque ! accident ! dans ! l'année ! précédente. ! ! 71 ! Centre ! d'inclusion ! CHU ! Bordeaux ! : ! Pr ! Philip ! CHU ! Grenoble ! : ! Pr ! Pepin ! APHP, ! Pitié ! Salpêtrière ! : ! Pr ! Arnulf ! APHP, ! Hôtel ! Dieu ! : ! Pr ! Leger ! CHU ! Montpellier ! : ! Pr ! Dauvilliers ! 72 ! RESULTAT ! DU ! TME ! ! Réalisé ! le ! : ! ! Latence ! 1 ! : ! ! min ! Stade ! du ! sommeil ! : ! NREM1 ! NREM2 ! NREM3 ! ! Latence ! 2 ! : ! ! min ! Stade ! du ! sommeil ! : ! NREM1 ! NREM2 ! NREM3 ! ! Latence ! 3 ! : ! ! min ! Stade ! du ! sommeil ! : ! NREM1 ! NREM2 ! NREM3 ! ! Latence ! 4 ! : ! ! min ! Stade ! du ! sommeil ! : ! NREM1 ! NREM2 ! NREM3 ! ! ! Latence ! moyenne ! : ! min ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! REM ! REM ! REM ! REM ! 73 ! ! ! ! ! Retraité(e) ! ! ! Actif(ve) ! ! Travail ! de ! jour ! ! non ! ! Travail ! de ! nuit ! ! non ! ! oui ! ! non ! Travail ! posté ! (3/8, ! 2/8, ! etc. ) ! ! oui ! ! Conduite ! dans ! le ! cadre ! d'une ! activité ! professionnelle ! : ! ! oui ! ! Divorcé(e) ! ! Marié(e) ! ! Célibataire ! ! ! ! oui ! ! ! ! DONNEES ! SOCIO ! PROFESSIONNELLES ! ! non ! ! Veuf(e) ! 74 ! ! ! Syndrome ! des ! mouvements ! ! ! ! ! ! ! DONNEES ! MEDICALES ! Traitement ! d'une ! pathologie ! du ! sommeil ! : ! Poids ! : ! ! Taille ! : ! ! Pathologie ! du ! sommeil ! : ! ! Syndrome ! d'apnée ! obstructive ! du ! sommeil ! ! Syndrome ! d'apnée ! centrale ! du ! sommeil ! ! Syndrome ! des ! jambes ! sans ! repos ! ! périodiques ! ! Hypersomnie ! idiopathique ! ! Narcolepsie ! ! ! ! Syndrome ! d'insuffisance ! de ! sommeil ! ! Autres ! : ! Date ! du ! diagnostic ! médical ! : ! ! ! OAM ! ! PPC ! ! ! Drogue ! éveillante, ! si ! oui, ! Nom ! et ! Posologie ! : ! ! Autres ! : ! Date ! du ! début ! du ! traitement ! : ! ! Antécédent ! de ! trouble ! psychiatrique ! : ! ! ! Troubles ! dépressifs ! caractérisés ! ! Troubles ! anxieux ! ! ! ! ! Autres ! : ! Date ! du ! diagnostic ! médical ! : ! ! Antécédent ! addiction ! : ! ! Alcool ! ! ! ! Tabac ! ! ! Autres ! : ! ! ! ! ! ! Traitement ! psychotrope ! : ! ! Antidépresseur ! ! ! ! ! ! Troubles ! bipolaire ! ! Troubles ! psychotiques ! ! ! ! ! ! Antipsychotique ! 75 ! ! ! ! Hypnotique ! ! Antiépileptique ! Si ! oui, ! Nom ! et ! Posologie ! : ! Date ! du ! début ! du ! traitement ! : ! ! ! Anxiolytique ! ! Autre ! : ! 76 ! DONNEES ! DE ! CONDUITE ! ! oui ! ! non ! ! non ! ! Antécédents ! de ! presque ! accident ! dans ! l'année ! précédente ! : ! ! ! Nombre ! de ! km ! parcouru ! par ! an ! : ! Date ! d'obtention ! du ! permis ! : ! ! Antécédents ! d'accident ! dans ! l'année ! précédente ! : ! ! ! non ! ! oui ! Nombre ! : ! ! Lié ! à ! la ! somnolence ! : ! ! non ! ! Nombre ! lié ! à ! la ! somnolence ! : ! ! ! oui ! Nombre ! : ! ! Lié ! à ! la ! somnolence ! : ! ! Nombre ! lié ! à ! la ! somnolence ! : ! ! risques ! de ! collisions). ! ! Antécédent ! de ! somnolence ! au ! volant ! : ! Avezbvous ! déjà ! conduit ! dans ! l'année ! précédente ! en ! souffrant ! de ! somnolence ! au ! point ! de ! rendre ! la ! conduite ! pénible ! ou ! de ! vous ! arrêter ! ? ! Non, ! jamais ! Oui, ! mais ! moins ! d'une ! fois ! par ! mois ! Oui, ! au ! moins ! une ! fois ! par ! mois ! Oui, ! au ! moins ! une ! fois ! par ! semaine ! 77 ! On ! appelle ! presque, accidents ! un ! évènement ! qui ! n'a ! pas ! causé ! de ! blessures ! et ! qui ! a ! des ! conséquences ! immédiates ! limitées ! (par ! exemple, ! des ! déports ! à ! droite ! ou ! à ! gauche ! en ! franchissant ! la ! ligne ! blanche, ! rouler ! sur ! une ! bande ! sonore ! vibrante ! ou ! dans ! le ! bas, côté, ! des ! ! oui ! ECHELLE ! DE ! SOMNOLENCE ! D'EPWORTH ! (ESS) ! ! Instructions ! : ! Vous ! arrive ! tbil ! de ! somnoler ! ou ! de ! vous ! endormir, ! et ! non ! de ! vous ! sentir ! seulement ! fatigué, ! dans ! les ! situations ! suivantes ! ? ! Cette ! question ! concerne ! votre ! vie ! dans ! les ! mois ! derniers. ! Même ! si ! vous ! ne ! vous ! êtes ! pas ! trouvé ! récemment ! dans ! l'une ! des ! situations ! suivantes, ! essayez ! de ! vous ! représenter ! comment ! elles ! auraient ! pu ! vous ! affecter. ! ! Choisissez ! dans ! l'échelle ! suivante ! le ! chiffre ! le ! plus ! approprié ! à ! chaque ! situation. ! 0 ! ! ne ! s'assoupirai ! jamais ! 1 ! ! faible ! chance ! de ! s'assoupir ! 2 ! ! chance ! moyenne ! de ! s'assoupir ! 3 ! ! forte ! chance ! de ! s'assoupir ! ! Situation Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis, inactif, dans un endroit public (au théâtre, en réunion) Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant une heure Allongé l'après-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelqu'un Assis calmement après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement Chance de s'assoupir ! ! 78 ! Annexe)1)bis)Questionnaire)version)2) Bourse ! SFRMS ! 2014 ! ! Pratique ! en ! somnologie ! ! ! ! ! ! Valeur ! prédictive ! du ! TME ! dans ! la ! survenue ! d'accident ! automobile ! Cahier ! d'évaluation ! Questionnaires ! ! ! Pr ! Pierre ! PHILIP ! Groupe ! Hospitalier ! Pellegrin ! GENPPHASS ! 13ème ! aile ! 3 ! Place ! Amélie ! RababLéon ! 33076 ! Bordeaux ! Cedex, ! FRANCE ! Tel. ! : ! 05 ! 57 ! 82 ! 01 ! 72 ! Fax ! : ! 05 ! 57 ! 82 ! 00 ! 38 ! 79 ! ! ! 80 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! CAHIER ! D'OBSERVATION ! 81 ! RESULTAT ! DU ! TME ! ! NREM3 ! ! NREM3 ! ! NREM3 ! ! NREM3 ! ! ! ! ! ! REM ! ! REM ! ! REM ! ! REM ! ! NREM2 ! ! ! NREM2 ! ! NREM2 ! ! NREM2 ! ! ! Réalisé ! le ! : ! ! Latence ! 1 ! : ! ! min ! ! Stade ! du ! sommeil ! : ! NREM1 ! ! Latence ! 2 ! : ! ! min ! ! Stade ! du ! sommeil ! : ! NREM1 ! ! Latence ! 3 ! : ! ! min ! ! Stade ! du ! sommeil ! : ! NREM1 ! ! Latence ! 4 ! : ! ! min ! ! Stade ! du ! sommeil ! : ! NREM1 ! ! ! Nuit ! précédent ! (nb1) ! le ! TME ! : ! Nuit ! nb2 ! avant ! le ! TME ! : ! ! ! Nuit ! nb3 ! avant ! le ! TME ! : ! Latence ! moyenne ! : ! min ! Durée ! du ! sommeil ! estimée ! par ! le ! patient ! : ! . ! h ! . ! h ! . ! h ! ! 82 ! ! ! Syndrome ! des ! mouvements ! ! Hypersomnie ! idiopathique ! ! Troubles ! bipolaire ! ! Troubles ! psychotiques ! ! Autres ! : ! ! ! ! ! ! ! ! ! DONNEES ! MEDICALES ! Taille ! : ! ! Poids ! : ! ! Pathologie ! du ! sommeil ! : ! ! Syndrome ! d'apnée ! obstructive ! du ! sommeil ! ! Syndrome ! d'apnée ! centrale ! du ! sommeil ! ! ! Syndrome ! des ! jambes ! sans ! repos ! périodiques ! ! ! Narcolepsie ! ! Syndrome ! d'insuffisance ! de ! sommeil ! ! Autres ! : ! Date ! du ! diagnostic ! médical ! : ! ! Traitement ! d'une ! pathologie ! du ! sommeil ! : ! ! PPC ! ! ! OAM ! ! Drogue ! éveillante, ! si ! oui, ! Nom ! et ! Posologie ! : ! ! Autres ! : ! Date ! du ! début ! du ! traitement ! : ! Date ! de ! la ! dernière ! modification ! de ! traitement ! : ! ! Antécédent ! de ! trouble ! psychiatrique ! : ! ! ! Troubles ! dépressifs ! caractérisés ! ! ! ! Troubles ! anxieux ! ! ! ! ! ! ! TDAH ! ! ! ! Date ! du ! diagnostic ! médical ! : ! ! ! Autres ! : ! ! Tabac ! Addiction ! actuelle ! : ! Alcool ! ! ! ! ! Traitement ! psychotrope ! : ! ! ! Antipsychotique ! ! Antidépresseur ! ! Anxiolytique ! ! Hypnotique ! ! Autre ! : ! ! ! Antiépileptique ! Si ! oui, ! Nom ! et ! Posologie ! : ! Date ! du ! début ! du ! traitement ! : ! 83 ! ! QUESTIONNAIRES ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 84 ! DONNEES ! SOCIO ! PROFESSIONNELLES ! ! Etat ! civil : ! ! marié/ ! concubin ! ! ! célibataire ! ! divorcé(e) ! ! Quelle ! est ! votre ! niveau ! de ! scolarité ! le ! plus ! élevé ? ! (Entrez ! le ! maximum, ! entièrement ! mis ! en ! œuvre, ! de ! l'éducation) ! : ! ! Certificat ! d'études ! ! CAP ! BEP ! ! BAC ! ! Etudes ! supérieures ! ! autres, ! préciser ! : . ! ! Mon ! statut ! professionnel ! est : ! ! Travailleur ! ! Chômeur ! ! Retraité ! ! En ! congé ! de ! maladie ! / ! en ! invalidité ! ! Etudiant ! ! Autres ! (précisez ! : ) ! ! Quel ! type ! de ! travail ! exercezbvous ! ? ! ! travail ! de ! jour, ! qui ! commence ! habituellement ! à ! : ! | | | ! h ! | | | ! (système ! 24H) ! ! travail ! posté ! sans ! travail ! de ! nuit ! ! travail ! posté ! avec ! travail ! de ! nuit ! en ! 3/8 ! ! travail ! posté ! uniquement ! de ! nuit ! ! Combien ! d'heures ! travaillezbvous ! habituellement ! par ! semaine ! ? ! : ! | | | ! h ! | | | ! (heures) ! ! Comment ! estimezbvous ! votre ! état ! de ! santé ! général ! ? ! ! Très ! bon ! ! Assez ! bon ! ! Ni ! bon, ! ni ! mauvais ! ! Assez ! mauvais ! ! Très ! mauvais ! ! 85 ! ! DONNEES ! DE ! CONDUITE ! ! Quand ! avezbvous ! eu ! votre ! permis ! de ! conduire ! : ! | | | | | ! (année) ! ! Nombre ! de ! km ! parcouru ! par ! an ! : ! . ! ! Moins ! de ! 5 ! 000 ! km ! ! Plus ! de ! 5 ! 000 ! km ! ! Conduite ! dans ! le ! cadre ! d'une ! activité ! professionnelle ! : ! ! oui ! ! non ! ! ! Antécédent ! de ! somnolence ! au ! volant ! : ! Avezbvous ! déjà ! conduit ! dans ! l'année ! précédente ! en ! souffrant ! de ! somnolence ! au ! point ! de ! rendre ! la ! conduite ! pénible ! ou ! de ! vous ! arrêter ! ? ! ! Non, ! jamais ! ! Oui, ! mais ! moins ! d'une ! fois ! par ! mois ! ! Oui, ! au ! moins ! une ! fois ! par ! mois ! ! Oui, ! au ! moins ! une ! fois ! par ! semaine ! ! Antécédents ! de ! presque ! accident ! dans ! l'année ! précédente ! : ! On ! appelle ! presque, accidents ! un ! évènement ! qui ! n'a ! pas ! causé ! de ! blessures ! et ! qui ! a ! des ! conséquences ! immédiates ! limitées ! (par ! exemple, ! des ! déports ! à ! droite ! ou ! à ! gauche ! en ! franchissant ! la ! ligne ! blanche, ! rouler ! sur ! une ! bande ! sonore ! vibrante ! ou ! dans ! le ! bas, côté, ! des ! ! ! risques ! de ! collisions). ! ! non ! ! oui ! Si ! oui, ! Nombre ! : ! Lié ! à ! la ! somnolence ! (difficulté ! à ! rester ! éveillé) ! : ! oui ! Nombre ! lié ! à ! la ! somnolence ! : ! . ! ! Antécédents ! d'accident ! dans ! l'année ! précédente ! : ! ! oui ! ! non ! Si ! oui, ! Nombre ! : ! . ! Lié ! à ! la ! somnolence ! (difficulté ! à ! rester ! éveillé) ! : ! oui ! Nombre ! lié ! à ! la ! somnolence ! : ! . ! ! ! ! ! ! ! non ! ! ! non ! Si ! vous ! avez ! eu ! un ! antécédent ! d'ACCIDENT ! lié ! à ! la ! somnolence, ! Nous ! allons ! caractériser ! le ! contexte ! de ! cet ! accident ! : ! 86 ! ! Pouvez ! vous ! indiquer ! le ! moment ! de ! cet ! accident ! ? ! ! ! Matin ! ! ! Début ! d'après ! midi ! ! ! Fin ! d'après ! midi ! ! ! Début ! de ! la ! nuit ! ! ! Milieu ! de ! la ! nuit ! ! Lors ! de ! votre ! nuit ! de ! sommeil ! précédant ! l'accident, ! aviez ! vous ! suffisamment ! dormi ! ? ! ! Oui ! ! Non ! ! Lors ! de ! votre ! nuit ! de ! sommeil ! précédant ! l'accident, ! comment ! aviezbvous ! dormi ! ? ! ! ! Très ! bien ! ! ! Assez ! bien ! ! ! Ni ! bien ! ni ! mal ! ! ! Assez ! mal ! ! ! Très ! mal ! ! Aviezbvous ! pris ! certains ! des ! médicaments ! suivants ! au ! cours ! des ! 24 ! heures ! précédant ! l'accident ! ? ! ! Non ! Analgésiques ! / ! antipyrétiques ! ! Oui ! ! Non ! ! Oui ! Hypnotiques ! (somnifères) ! Non ! Sédatifs ! (réduction ! de ! l'anxiété) ! ! Oui ! ! Non ! Antidépresseurs ! ! Oui ! ! ! Non ! D'autres ! médicaments ! ! Oui ! (précisez ! : ) ! ! Aviezbvous ! bu ! de ! l'alcool ! au ! cours ! des ! 24 ! heures ! précédant ! l'accident ! ? ! ! Non ! ! Oui ! Si ! oui, ! nombre ! de ! verre ! dans ! les ! 24 ! heures ! : ! ! Combien ! d'heures ! avant ! l'accident ! était ! la ! dernière ! prise ? ! ! ! ! 87 ! Si ! vous ! avez ! un ! antécédent ! de ! PRESQUE ! ACCIDENT ! lié ! à ! la ! somnolence, ! Nous ! allons ! caractériser ! le ! contexte ! de ! ce ! presque ! accident ! : ! ! Pouvez ! vous ! indiquer ! le ! moment ! de ! ce ! presque ! accident ! ? ! ! ! Matin ! ! ! Début ! d'après ! midi ! ! ! Fin ! d'après ! midi ! ! ! Début ! de ! la ! nuit ! ! ! Milieu ! de ! la ! nuit ! ! Lors ! de ! votre ! nuit ! de ! sommeil ! précédant ! le ! presque ! accident, ! aviez ! vous ! suffisamment ! dormi ! ? ! ! Non ! ! Oui ! ! Lors ! de ! votre ! nuit ! de ! sommeil ! précédant ! le ! presque ! accident, ! comment ! aviezbvous ! dormi ! ? ! ! ! Très ! bien ! ! ! Assez ! bien ! ! ! Ni ! bien ! ni ! mal ! ! ! Assez ! mal ! ! ! Très ! mal ! ! Aviezbvous ! pris ! certains ! des ! médicaments ! suivants ! au ! cours ! des ! 24 ! heures ! précédant ! le ! presque ! accident ! ? ! Analgésiques ! / ! antipyrétiques ! ! Oui ! ! Non ! Hypnotiques ! (somnifères) ! ! Oui ! ! Non ! Sédatifs ! (réduction ! de ! l'anxiété) ! ! Oui ! Non ! ! Oui ! ! Antidépresseurs ! ! Non ! D'autres ! médicaments ! ! Oui ! ! Non ! (précisez ! : ) ! ! Aviezbvous ! bu ! de ! l'alcool ! au ! cours ! des ! 24 ! heures ! précédant ! le ! presque ! accident ! ? ! ! Non ! ! Oui ! Si ! oui, ! nombre ! de ! verre ! dans ! les ! 24 ! heures ! : ! ! Combien ! d'heures ! avant ! le ! presque ! accident ! était ! la ! dernière ! prise ? ! ! ! ! 88 ! ECHELLE ! DE ! SOMNOLENCE ! D'EPWORTH ! (ESS) ! ! Instructions ! : ! Vous ! arrive ! tbil ! de ! somnoler ! ou ! de ! vous ! endormir, ! et ! non ! de ! vous ! sentir ! seulement ! fatigué, ! dans ! les ! situations ! suivantes ! ? ! Cette ! question ! concerne ! votre ! vie ! dans ! les ! mois ! derniers. ! Même ! si ! vous ! ne ! vous ! êtes ! pas ! trouvé ! récemment ! dans ! l'une ! des ! situations ! suivantes, ! essayez ! de ! vous ! représenter ! comment ! elles ! auraient ! pu ! vous ! affecter. ! ! Choisissez ! dans ! l'échelle ! suivante ! le ! chiffre ! le ! plus ! approprié ! à ! chaque ! situation. ! 0 ! ! ne ! s'assoupirai ! jamais ! 1 ! ! faible ! chance ! de ! s'assoupir ! 2 ! ! chance ! moyenne ! de ! s'assoupir ! 3 ! ! forte ! chance ! de ! s'assoupir ! ! Situation Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis, inactif, dans un endroit public (au théâtre, en réunion) Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant une heure Allongé l'après-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelqu'un Assis calmement après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement Chance de s'assoupir ! ! ! ! 89 ! Annexe)2)Note)d'information)et)formulaire)de)nonJopposition) ETUDE TME-ACCIDENT : Valeur prédictive du TME dans la survenue d'accidents automobiles Gestionnaire : Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux Place Amélie Raba Léon, 33000 Bordeaux Madame, Mademoiselle, Monsieur, Votre médecin vous propose de participer à une recherche réalisée dans un des centres du sommeil suivant : - Hôpital Pellegrin CHU de Bordeaux, Bordeaux (Pr Philip) - Hôpital Sud CHU de Grenoble, Grenoble (Pr Pepin) - Hôpital de la Pitié Salpêtrière APHP, Paris (Pr Arnulf) - Hôpital Hôtel Dieu APHP, Paris (Pr Leger) - Hôpital Gui-de-Chauliac CHU de Montpellier, Montpellier (Pr Dauvilliers) et encadrée par le Pr Pierre Philip (Hôpital Pellegrin CHU de Bordeaux, Bordeaux). L'objectif de ce document est de fournir toutes les informations qui vous permettront de comprendre le but de cette étude, ainsi que ses contraintes et l'intérêt qu'elle peut présenter. N'hésitez pas à demander l'explication des mots ou des expressions que vous ne comprendriez pas. La participation à cette étude est volontaire et votre refus éventuel de participer n'a pas à être justifié et n'aura aucune conséquence sur la prise en charge ou la relation avec le médecin. But de l'étude Vous allez réaliser des Test de Maintien d'Eveil (TME) dans le cadre de votre prise en charge habituel concernant votre sommeil et somnolence. Le TME permet d'évaluer votre capacité de maintien d'éveil sur 4 latences de 40 minutes espacées de 2 heures. La recherche à montrer que la valeur moyenne d'endormissement au TME était reliée au risque de franchissement de ligne lors de conduite simulée qui est le facteur de risque principal d'accident de la route lié à la somnolence. Le but de l'étude à laquelle il vous est proposé de participer est de comparer la valeur moyenne d'endormissement au TME chez des sujets déclarant un accident ou un presque accident dans l'année précédent le TME à la valeur moyenne d'endormissement au TME chez des sujets ne 90 ! déclarant pas un accident ou un presque accident dans l'année précédent le TME. Cette étude permettra de renforcer la pertinence du TME comme marqueur de risque d'accident lié à la somnolence. En quoi consiste votre participation à cette recherche ? Le TME dont vous allez bénéficier est réalisé dans le cadre d'examens réalisés pour le soin habituel (pas de consultation ou d'examens supplémentaires). Votre participation à cette étude ne nécessite pas de suivi particulier. Votre participation consistera à répondre à un questionnaire permettant de recueillir des données socio-professionnelles classiques, des données médicales sur le sommeil, des données sur votre conduite, des données sur votre somnolence. Ce questionnaire prendra environ 15 minutes pour être complété. Vous pourrez prendre le temps de le remplir entre deux latences d'enregistrement de votre TME. Contraintes et Risques prévisibles Votre participation à cette étude ne modifiera pas votre prise en charge habituelle. La seule contrainte est de compléter le questionnaire qui vous sera fourni. Il n'est pas attendu de risques prévisibles liés à cette étude dans la mesure o le TME est réalisé selon les modalités habituelles du soin. Durée de la recherche Votre participation à cette étude durera le temps du TME et des réponses aux questionnaires. Il est prévu de recruter 120 personnes dans cette étude. Prise en charge financière Votre participation à cette étude n'engendrera pour vous aucun frais supplémentaire par rapport à ceux que vous auriez dans le suivi habituel de votre maladie. Toutefois pour pouvoir participer à cette étude vous devez être affilié(e) ou bénéficier d'un régime de sécurité sociale. Libre choix de participation Votre participation à cette recherche est entièrement volontaire. Vous avez le droit de refuser de participer à cette recherche. Signalez dans ce cas votre opposition à votre médecin. De plus, vous pouvez exercer à tout moment votre droit de retrait de cette recherche sans avoir à vous justifier. Votre décision ne portera aucun préjudice à la qualité de votre prise en charge. Dans ce cas, vous devez simplement informer le Professeur Philip ou le Docteur Micoulaud-Franchi en les contactant par téléphone (Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux : 05 57 82 01 73). Confidentialité et utilisation des données médicales 91 ! Dans le cadre de cette recherche, les données vous concernant seront analysées de manière anonyme. Elles seront identifiées par vos initiales et un numéro de code. Conformément aux dispositions de loi relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés (loi du 6 janvier 1978), vous disposez d'un droit d'accès et de rectification. Vous disposez, par ailleurs, d'un droit d'opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d'être utilisées dans le cadre de cette recherche et d'être traitées. Vous pouvez également accéder directement ou par l'intermédiaire d'un médecin de votre choix à l'ensemble de vos données médicales en application des dispositions de l'article L1111-7 du Code de la Santé Publique. Ces droits s'exercent auprès du médecin qui vous suit dans le cadre de la recherche et qui connat votre identité. Cadre réservé au service Nom/prénom/identifiant du patient : Date de délivrance de l'information : Opposition exprimée : Signature du responsable de la consultation /du service : non oui Un exemplaire est à remettre au patient, un double est à conserver dans le dossier médical ! ! 92 ! Annexe)3)Fiche)remplie)par)les)infirmières)lors)de)la)réalisation)d'un)TILE)et) d'un)TME, )à)la)clinique)du)sommeil)de)Bordeaux. ) ! 93 ! Annexe)4)Article)Somnolence)au)volant)et)risque)accidentel), dont les auteurs sont Julia Metanire1, Jean-Arthur Micoulaud-Franchi2, 3, Patricia Sagaspe3, Kelly Guichard2, Stéphanie Bioulac2, 3, Pierre Philip2, 3, à paratre dans la revue Médecine. 94 ! 95 ! 96 ! 97 ! 98 ! 99 ! 100 ! ! Le fait que tout soit différent ne signifie pas que quoique ce soit ait changé Irène Peter 101 ! ! SERMENT'D'HIPPOCRATE, (05/01/2012) Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses : que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque. 102 ! 103 ! RESUME Objectifs : Cette thèse a pour but d'étudier l'intérêt du test de maintien d'éveil (TME) dans l'évaluation du risque accidentel lié à la somnolence diurne excessive (SDE), tout en mettant cette évaluation en perspective dans la pratique de médecine générale. Une étude de la SFRMS (Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil) cherche à établir un lien entre les latences moyennes d'endormissement au TME et le risque accidentel. L'étude pilote de cette thèse a pour but d'élaborer et d'évaluer la compréhension d'un questionnaire pour l'étude de la SFRMS, d'élaborer une note d'information et de recueil du consentement, et d'analyser les premiers résultats. Méthode : Le questionnaire est construit à partir de questions validées dans des études précédentes. La note d'information est élaborée à partir des critères du CCTIRS (Comité Consultatif sur le Traitement de l'Information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé). Les données du questionnaire sont recueillies auprès de sujets ayant bénéficiés d'un TME dans le cadre du suivi habituel à la clinique du sommeil de Bordeaux. Ces données font l'objet d'une analyse descriptive. Résultats : 21 sujets ont été évalués (moyenne d'âge à 47, 85, 67% d'hommes, 33% de femmes). Dans ce groupe de sujets, le questionnaire élaboré s'avère compréhensible et fiable. La note d'information est soumise au CCTIRS. L'analyse des résultats préliminaires suggère un lien entre latence moyenne d'endormissement au TME et risque accidentel. Conclusion : Le TME est un test pertinent pour évaluer le risque accidentel lié à la SDE. C'est un examen spécialisé que le médecin généraliste ne peut directement utiliser. Il reste à sa disposition des tests subjectifs pour évaluer la SDE et le risque accidentel. La connaissance du TME et des facteurs de risque accidentel liés à la somnolence lui permet de travailler en étroite collaboration, avec le médecin du sommeil, et avec le médecin agréé. ABSTRACT Title : Drowsiness and driving ability. From the Maintenance of Wakefulness Test's (MWT) relevance evaluation to the general practitioner role. Object : This thesis aims to study the interest of the Maintenance of Wakefulness Test (MWT) in the assessment of accidental risks related to excessive daytime sleepiness (EDS) by incorporating it into perspective with the practice in general medicine. A SFRMS (French Society of Sleep Research and Medicine) study will have to establish the link in between MWT data and accidental risk. The aims of my thesis consist in developing and evaluating a survey for the SFRMS study, to develop an information note, obtaining consent, and analyzing the first results. Method : The questionnaire is built from issues validated in previous studies. The information note is developed from the criteria of the CCTIRS (Advisory Committee on Information Processing in Material Research in the Field of Health). The data collected from subjects who underwent a WMT in the usual follow-up to the Bordeaux sleep clinic over time. These data are the subject of a descriptive analysis. Results : 21 subjects were evaluated (mean age at 47. 85 : 67% of men, 33% of women). In this group of subjects, a comprehensible and reliable questionnaire is developed. The information note is submitted to CCTIRS. The Analysis of the preliminary results suggests a link between average sleep latency at MWT and accidental risk. Conclusion : MWT is a relevant test to assess the accident risk associated with EDS. It is a specialized examination that the GP cannot directly use. It remains subjective tests available to evaluate EDS and accidental risk. Knowledge of MWT and accidental risk factors associated with drowsiness allows working closely with the sleep doctor and the physician. Discipline : Médecine générale Mots-clés : Somnolence, trouble du sommeil par somnolence excessive, conduite automobile, accident de la circulation Key words : Drowsiness, disorders of excessive somnolence, automobile driving, traffic accidents Université de Bordeaux : Collège Santé. Département de médecine générale - 146 rue Léo Saignat - 33076 Bordeaux Cedex. 104 ! | HAL | Scientific |
Inhibition, chez le rat, du rebond d'acidité gastrique par quelques vagolytiques. Comparaison des effets systémiques et locaux | WMT16 | Scientific |
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Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une méthode de contraception efficace avant, pendant et au moins 90 jours après le traitement. | EMEA_V3 | Medicinal |
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NovoNorm/ Prandin devait être utilisé dans le traitement du diabète de type 2 en association avec une thiazolidinedione (un autre type de médicament antidiabétique), telle que la rosiglitazone ou la pioglitazone, chez les patients dont la glycémie ne pouvait pas être contrôlée par une thiazolidinedione seule. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Au cours d' une procédure de conseil scientifique qui s' est déroulée en 2000, l' EMEA n' avait pas exigé ni recommandé la réalisation d' autres études de phase II avant le lancement des études de phase III. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Dans ce cas, il s' agissait d' un véhicule (même collyre, mais sans la ciclosporine). | EMEA_V3 | Medicinal |
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Peu fréquent : arthralgie. | EMEA_V3 | Medicinal |
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ACTONEL 30 mg, comprimé pelliculé - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 06/11/2018 Risédronate monosodique . 30, 0 mg Equivalant à acide risédronique. 27, 8 mg Pour un comprimé pelliculé. Excipients à effet notoire : Chaque comprimé pelliculé contient 131, 0 mg de lactose monohydraté (équivalant à 124, 45 mg de lactose). Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1 Comprimé pelliculé, blanc, ovale, avec RSN inscrit sur une face et 30 mg sur l'autre. Chez l'adulte, la dose recommandée est d'un comprimé à 30 mg par jour par voie orale pendant 2 mois. Si après l'arrêt du traitement, un deuxième traitement s'avère nécessaire (au moins deux mois après l'arrêt du traitement initial), il sera alors prescrit à la même dose et pour la même durée que le traitement initial. Populations particulières Sujets âgés Aucun ajustement de la posologie n'est nécessaire car la biodisponibilité, la distribution et l'élimination sont identiques chez les sujets âgés (> 60 ans) et chez les sujets plus jeunes. Insuffisance rénale : Aucune modification de posologie n'est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance rénale légère à modérée. L'utilisation du risédronate monosodique est contre-indiquée chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) ( et ). Population pédiatrique L'utilisation du risédronate monosodique n'est pas recommandée chez les enfants de moins de 18 ans, la sécurité et l'efficacité n'ayant pas été démontrées (voir rubrique 5. 1). Mode d'administration L'alimentation interfère avec l'absorption d'ACTONEL. Afin d'obtenir une absorption optimale, les patients doivent prendre ACTONEL : Avant le petit déjeuner : au moins 30 minutes avant l'absorption des premiers aliments, des autres médicaments ou boissons (autres que de l'eau plate) de la journée. Si la prise avant le petit déjeuner n'est pas pratique, ACTONEL peut être pris entre les repas ou le soir, à la même heure chaque jour, en respectant strictement les instructions suivantes, afin d'assurer la prise d'ACTONEL lorsque l'estomac est vide : entre les repas : ACTONEL doit être pris au moins 2 heures avant et au moins 2 heures après tout aliment, boisson (autre que de l'eau plate) ou médicament, dans la soirée : ACTONEL doit être pris au moins 2 heures après les derniers aliments, boissons (autres que de l'eau plate) ou médicaments de la journée. ACTONEL doit être pris au moins 30 minutes avant d'aller au lit, Si une prise est oubliée, ACTONEL peut être pris avant le petit déjeuner, entre les repas ou dans la soirée selon les instructions détaillées ci-dessus. Le comprimé doit être avalé entier, sans être croqué et sans le laisser fondre dans la bouche. Le comprimé d'ACTONEL doit être avalé en position assise ou debout, avec un grand verre d'eau plate ( 120 ml), pour faciliter le transit jusqu'à l'estomac. Les patients ne doivent pas s'allonger au cours des 30 minutes qui suivent la prise du comprimé (voir rubrique 4. 4). Une supplémentation en calcium et en vitamine D sera à envisager par le médecin si l'apport alimentaire est insuffisant, spécialement dans la maladie de Paget o le turnover osseux est significativement élevé. Hypocalcémie (voir rubrique 4. 4. ). Grossesse et allaitement. Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). ). Afin d'obtenir l'efficacité escomptée, un strict respect des recommandations posologiques est nécessaire (voir rubrique 4. 2). Les bisphosphonates ont été associés à des œsophagites, des gastrites, des ulcères œsophagiens et gastroduodénaux. Par conséquent, une prudence devra être de mise : chez les patients qui ont des antécédents de troubles œsophagiens pouvant retarder le transit ou la vidange œsophagienne (ex : sténose ou achalasie) ; chez les patients qui sont dans l'incapacité de se tenir en position verticale (assise ou debout) pendant au moins 30 minutes après la prise du comprimé ; si le risédronate est prescrit à des patients avec des problèmes gastro-intestinaux proximaux ou œsophagiens, récents ou toujours actifs (y compris l'œsophage de Barrett connu). Le prescripteur doit insister auprès des patients sur l'importance de bien prendre connaissance des instructions posologiques et doit être vigilant quant à l'existence de signes ou symptômes indiquant une possible réaction œsophagienne. L'information de consulter s'ils présentent des symptômes d'irritation œsophagienne tels que dysphagie, odynophagie, douleur rétrosternale ou brûlures épigastriques nouvelles ou aggravées doit être donnée aux patients. Toute hypocalcémie doit être corrigée avant de débuter un traitement par ACTONEL. Les autres troubles du métabolisme osseux et minéral (par exemple, dysfonctionnement parathyroïdien, hypovitaminose D) doivent être traités dès l'initiation du traitement par ACTONEL. Une ostéonécrose de la mâchoire, généralement associée à une extraction dentaire et/ou à une infection locale (y compris une ostéomyélite) a été rapportée chez des patients atteints de cancer et recevant des traitements médicamenteux comprenant des bisphosphonates administrés principalement par voie intraveineuse. La plupart de ces patients avaient également reçu une chimiothérapie et des corticoïdes. Une ostéonécrose de la mâchoire a également été rapportée chez des patients atteints d'ostéoporose traités par bisphosphonates . Un examen dentaire ainsi que des soins dentaires préventifs appropriés doivent être envisagés avant l'instauration d'un traitement par bisphophonates chez les patients présentant des facteurs de risque associés (par exemple, cancer, chimiothérapie, radiothérapie, corticothérapie, mauvaise hygiène buccale). Au cours du traitement, ces patients doivent éviter si possible toute intervention dentaire invasive. Chez les patients qui développent une ostéonécrose de la mâchoire au cours d'un traitement par bisphophonates, une chirurgie dentaire pourrait aggraver la situation. Chez les patients nécessitant une intervention dentaire, aucune donnée ne permet de suggérer que l'arrêt du traitement par bisphosphonates réduit le risque d'ostéonécrose de la mâchoire. L'appréciation de l'état clinique par le médecin traitant doit orienter la prise en charge de chaque patient, en se basant sur l'évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque. L'ostéonécrose du conduit auditif externe a été rapportée avec les bisphosphonates, surtout en association avec une thérapie à long terme. Les facteurs de risque éventuels d'ostéonécrose du conduit auditif externe comprennent l'utilisation de stéroïdes et la chimiothérapie et/ou les facteurs de risque locaux tels qu'une infection ou un traumatisme. La possibilité d'ostéonécrose du conduit auditif externe doit être envisagée chez les patients recevant des bisphosphonates qui présentent des symptômes auditifs, notamment des infections chroniques de l'oreille. Fractures atypiques du fémur Des fractures fémorales atypiques sous-trochantériennes et diaphysaires ont été rapportées sous bisphosphonates, principalement chez des patients traités au long cours pour ostéoporose. Ces fractures transverses ou obliques courtes peuvent survenir sur n'importe quelle partie du fémur du dessous du petit trochanter jusqu'au-dessus de la zone supracondylienne. Ces fractures surviennent après un traumatisme minime ou sans traumatisme, et certains patients présentent une douleur dans la cuisse ou l'aine, souvent associée à des signes radiologiques de fractures de stress, des semaines ou des mois avant la survenue de la fracture fémorale. Les fractures sont souvent bilatérales ; par conséquent, le fémur controlatéral doit être examiné chez les patients traités par bisphosphonates ayant eu une fracture fémorale diaphysaire. Une mauvaise consolidation de ces fractures a été également rapportée. L'arrêt du traitement par bisphosphonates chez les patients chez lesquels une fracture fémorale atypique est suspectée, doit être envisagé en fonction de l'évaluation du bénéfice/risque pour le patient. Durant le traitement par bisphosphonates, les patients doivent être informés que toute douleur au niveau de la cuisse, de la hanche ou de l'aine doit être rapportée et tous les patients présentant de tels symptômes devront être examinés pour rechercher une fracture fémorale atypique. Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament. Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé pelliculé, c'est-à-dire qu'il est essentiellement sans sodium . La prise simultanée de médicaments contenant des cations polyvalents (par exemple calcium, magnésium, fer et aluminium) peut interférer avec l'absorption du risédronate monosodique (voir rubrique 4. 4). Le risédronate monosodique n'est pas systémiquement métabolisé, n'entrane pas d'induction enzymatique du cytochrome P450 et a un faible taux de fixation aux protéines. Il n'existe pas de données sur l'utilisation du risédronate monosodique chez la femme enceinte. Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5. 3). Le risque potentiel chez les femmes n'est pas connu. Les études chez l'animal ont montré qu'une petite quantité de risédronate monosodique passait dans le lait. Le risédronate monosodique ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte ou qui allaite. Le risédronate monosodique a été étudié lors d'essais cliniques de phase III sur plus de 15 000 patients. Dans ces essais cliniques, la sévérité de la majorité des effets indésirables observés a été d'intensité légère à modérée et n'a généralement pas nécessité l'interruption du traitement. Les événements indésirables rapportés dans les essais cliniques de phase III chez les femmes ménopausées ostéoporotiques traitées jusqu'à 36 mois par du risédronate 5 mg/jour (n 5020) ou placebo (n 5048) et considérés comme possiblement ou probablement liés au risédronate sont listés ci-dessous en utilisant la convention suivante (incidence des événements indésirables placebo notée entre parenthèses) : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100, < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000, < 1/100), rare ( 1/10 000, < 1/1 000), très rare (< 1/10 000). Fréquent : céphalées (1, 8 % vs 1, 4 %). Peu fréquent : iritis* Fréquent constipation (5, 0 % vs 4, 8 %), dyspepsie (4, 5 % vs 4, 1 %), nausées (4, 3 % vs 4, 0 %), douleurs abdominales (3, 5 % vs 3, 3 %), diarrhée (3, 0 % vs 2, 7 %). Peu fréquent : gastrite (0, 9 % vs 0, 7 %), œsophagite (0, 9 % vs 0, 9 %), dysphagie (0, 4 % vs 0, 2 %), duodénite (0, 2 % vs 0, 1 %), ulcère œsophagien (0, 2 % vs 0, 2 %). Rare : glossite (< 0, 1 % vs 0, 1 %), sténose œsophagienne (< 0, 1 % vs 0, 0 %). Fréquent : douleurs musculo-squelettiques (2, 1 % vs 1, 9 %). Rare : anomalie des tests hépatiques*. * Incidence non significative dans les études de phase III sur l'ostéoporose ; fréquence basée sur les événements indésirables, les examens de laboratoire et les résultats du rechallenge dans les essais cliniques précoces. Dans les études cliniques de Phase III sur la maladie de Paget comparant le risédronate l'étidronate (61 patients dans chaque groupe), les événements indésirables suivants, considérés comme possiblement ou probablement liés au médicament par les investigateurs, ont été rapportés (incidence plus élevée dans le groupe risédronate que dans le groupe étidronate) : arthralgie (9, 8 % vs 8, 2 %) ; amblyopie, apnée, bronchite, colite, lésion de la cornée, crampes des jambes, vertiges, yeux secs, syndrome grippal, hypocalcémie, myasthénie, néoplasme, nycturie, œdème périphérique, douleurs osseuses, douleurs thoraciques, rash, sinusite, acouphènes, et perte de poids (1, 6 % vs 0, 0 % pour tous ces événements). Une diminution précoce, transitoire, légère et asymptomatique des taux plasmatiques de calcium et phosphate a été observée chez certains patients. De plus, les effets indésirables additionnels suivants ont été rapportés depuis la commercialisation (fréquence indéterminée) : : Iritis, uvéite. Ostéonécrose de la mâchoire. Hypersensibilité et réactions cutanées, incluant angio-œdème, rash généralisé, urticaire, réactions cutanées bulleuses, parfois sévères incluant des cas isolés de syndrome de Stevens-Johnson, de nécrolyse épidermique toxique et de vascularite leucocytoclasique. Alopécie. Réaction anaphylactique. Graves troubles hépatiques. Dans la plupart des cas rapportés, les patients étaient traités avec d'autres produits connus pour causer des troubles hépatiques. Depuis la commercialisation, les effets indésirables suivants ont été rapportés : Rare : fractures fémorales atypiques sous-trochantériennes et diaphysaires (effet indésirable de la classe des bisphosphonates). Très rare : ostéonécrose du conduit auditif externe (effets indésirables de la classe des bisphosphonates). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . A la suite d'un surdosage important, une diminution de la calcémie peut être observée. Chez certains patients, des signes et symptômes d'hypocalcémie peuvent également être observés. Afin de fixer le risédronate monosodique et de réduire son absorption, du lait ou des anti-acides contenant du magnésium, du calcium ou de l'aluminium doivent être administrés. En cas de surdosage important, un lavage gastrique peut être envisagé afin d'éliminer le risédronate monosodique non absorbé. Mécanisme d'action Le risédronate monosodique est un pyridinil bisphosphonate qui se fixe sur l'hydroxyapatite osseuse et inhibe la résorption osseuse induite par l'ostéoclaste. Le remodelage osseux est réduit alors que l'activité ostéoblastique et la minéralisation osseuse sont préservées. Efficacité et sécurité clinique Maladie osseuse de Paget Lors du développement clinique, ACTONEL a été étudié chez des patients souffrant de maladie de Paget. Après traitement par ACTONEL à la dose de 30 mg par jour pendant 2 mois, les effets suivants ont été observés : Les phosphatases alcalines sériques se sont normalisées chez 77 % des patients contre 11 % dans le groupe contrôle (étidronate 400 mg/jour pendant 6 mois). Une diminution significative des taux urinaires d'hydroxyproline/créatinine et de déoxypyridinoline/créatinine a été observée. Après six mois de traitement, il a été observé radiographiquement une diminution de l'étendue des lésions ostéolytiques à la fois au niveau axial et périphérique du squelette. Aucune nouvelle fracture n'a été observée. La réponse observée a été comparable chez tous les patients atteints de maladie de Paget, qu'ils aient ou non reçu d'autres traitements préalables et quelle que soit la sévérité de la maladie. Après un traitement unique de 2 mois d'ACTONEL, 53 % des patients présentaient une rémission biochimique à 18 mois. Dans un essai comparant, chez des femmes ménopausées ostéoporotiques, la posologie matinale et la posologie à d'autres moments de la journée, les gains densitométriques lombaires ont été statistiquement plus élevés dans le cas de la posologie matinale. Population pédiatrique La sécurité et l'efficacité du risédronate monosodique ont été évaluées dans le cadre d'une étude de 3 ans (étude randomisée en double aveugle, contrôlée contre placebo, multicentrique, avec groupes parallèles et d'une durée d'un an, suivie d'un traitement ouvert pendant 2 ans) menée auprès de patients pédiatriques âgés de 4 ans à moins de 16 ans atteints d'ostéogenèse imparfaite légère à modérée. Dans cette étude, les patients pesant 10 à 30 kg ont reçu risédronate 2, 5 mg par jour, alors que les patients pesant plus de 30 kg ont reçu risédronate 5 mg par jour. A la fin de la période d'un an, randomisée, en double aveugle et contrôlée contre placebo, une augmentation statistiquement significative de la DMO de la colonne lombaire a été constatée dans le groupe risédronate par rapport au groupe placebo ; toutefois, une élévation du nombre d'au moins 1 nouvelle fracture vertébrale morphométrique (identifiée par radiographie) a été observée dans le groupe risédronate par comparaison au placebo. Au cours de la période d'un an en double aveugle, le pourcentage de patients ayant rapporté des fractures cliniques était de 30, 9 % dans le groupe risédronate contre 49, 0 % dans le groupe placebo. Au cours de la période en ouvert, durant laquelle tous les patients ont reçu du risédronate (du mois 12 au mois 36), des fractures cliniques ont été signalées chez 65, 3 % des patients randomisés au départ dans le groupe placebo et chez 52, 9 % des patients randomisés au départ dans le groupe risédronate. De façon générale, ces résultats sont insuffisants pour soutenir l'utilisation du risédronate monosodique chez les patients pédiatriques atteints d'ostéogenèse imparfaite légère à modérée. L'absorption après une prise orale est relativement rapide (t 1 heure) et indépendante des doses étudiées (étude en prise unique : de 2, 5 à 30 mg). La biodisponibilité orale moyenne du comprimé est de 0, 63 % mais diminue en cas de prise alimentaire concomitante. La biodisponibilité est identique chez les hommes et les femmes. Distribution Le volume de distribution moyen à l'état d'équilibre est de 6, 3 l/kg chez l'être humain. Le taux de fixation aux protéines plasmatiques est d'environ 24 %. Biotransformation Aucun signe de métabolisme systémique du risédronate monosodique n'a été retrouvé. Elimination Environ 50 % de la dose ingérée est éliminée dans les urines en 24 heures ; 85 % d'une dose intraveineuse sont retrouvés dans les urines en 28 jours. La clairance rénale moyenne est de 105 ml/min et la clairance totale moyenne est de 122 ml/min, la différence étant probablement due à une adsorption osseuse. La clairance rénale ne dépend pas de la concentration ; une relation linéaire entre la clairance rénale et la clairance de la créatinine a été retrouvée. Le risédronate monosodique non absorbé est éliminé tel quel dans les selles. Après administration orale, le profil de concentration plasmatique montre une élimination en trois temps, avec une demi-vie finale de 480 heures. Sujets âgés Aucun ajustement de la posologie n'est nécessaire. Une toxicité testiculaire a été observée chez le rat et le chien à des doses supérieures aux doses thérapeutiques usuelles chez l'Homme. Une irritation des voies aériennes supérieures a été fréquemment observée chez les rongeurs. Des effets similaires ont également été observés avec les autres bisphosphonates. Des effets sur les voies aériennes inférieures ont également été observés dans des études à long terme chez les rongeurs ; la signification clinique de ces observations n'est pas établie. Dans les études de toxicité de la reproduction, dans des conditions proches des conditions cliniques, des modifications de l'ossification ont été observées au niveau du sternum et/ou du crâne du fœtus de rats traités ; une hypocalcémie et une mortalité chez certaines femelles gravides autorisées à mettre bas ont également été observées. Aucun risque de tératogénicité à des doses de 3, 2 mg/kg/jour chez le rat et 10 mg/kg/jour chez le lapin n'a été mis en évidence, bien que les données ne soient disponibles que pour un faible nombre de lapins. La toxicité maternelle a empêché de tester des doses supérieures. Les résultats des études de génotoxicité et de carcinogénèse ne font pas craindre de risque particulier pour l'Homme. : hypromellose, macrogol, hydroxypropylcellulose, silice colloïdale anhydre, dioxyde de titane (E171). Sans objet. 5 ans. Plaquettes en PVC opaque/aluminium de 14 comprimés dans une bote en carton. Présentations : 28 (2 x 14) et 14 (1 x 14) comprimés. Lot d'échantillons Plaquettes en PVC opaque/aluminium de 3 comprimés dans une bote en carton. Présentation : 3 (1 x 3) comprimés. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 34009 354 366-9 6 : 28 comprimés sous plaquette thermoformée (PVC/Aluminium). Sans objet. Médicament soumis à prescription médicale. Liste I. | BDPM | Medicinal |
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L'Histone H3 est une des 5 principales protéines histones qui sont impliquées dans la structure de la chromatine chez les cellules eucaryotes, . La protéine présente un domaine principal globulaire et une longue queue N terminale et elle est un des composants du nucléosome et de la structure en collier de perles de la chromatine. Les protéines histones sont fortement modifiées de manière post-traductionnelle et l'histone H3 est celle qui est la plus modifiée. Le terme "Histone H3" est ambigu car il ne permet pas de discriminer les différences au niveau de la séquence ou l'état de modification de la protéine. L'Histone H3 est un acteur majeur dans le domaine de l'épigénétique car ses différents variants au niveau de la séquence et ses modifications sont impliqués dans la dynamique et la régulation de l'expression des gènes.
Épigénétique et modifications post-traductionnelles
La queue N-terminale de l'histone H3 dépasse de la structure globulaire du nucléosome et peut subir différents types de modifications post-traductionnelles qui vont influer sur divers processus cellulaires. Les modifications les mieux caractérisées concernent l'attachement de groupes méthyle ou acétyle sur une lysine ou une arginine et la phosphorylation au niveau d'une sérine ou d'une thréonine. La bi- et tri-méthylation de la lysine 9 tout comme la tri-méthylation de la lysine 27 sont associées avec la répression de l'expression des gènes et la formation d'hétérochromatine. À l'inverse les mono- et tri-méthylation de la lysine 4 comme l'acétylation de la lysine 27 sont associées avec des gènes actifs et un état ouvert de la chromatine (euchromatine), . Les enzymes qui réalisent ces modifications sont appelées histone méthyltransférases pour la méthylation, c'est le cas de la protéine EZH2 qui est responsable de la méthylation sur la lysine 27, l'acétylation quant à elle est réalisée par des histone acétyltransférases (HATs). À l'opposé d'autres protéines sont responsables de l'enlèvement de ces modifications comme les histone désacétylases.
Variants dans la séquence de la protéine
Les cellules de mammifères possèdent 3 variants connus de l'histone H3. La nomenclature officielle est histone H3. 1, histone H3. 2 et histone H3. 3. Les trois protéines ne diffèrent seulement que par quelques acides aminés, .
Il existe un autre variant de l'histone H3, le variant centromérique (CenH3, ou CENP-A chez les mammifères), qui lui a une séquence protéique peu conservée et très différente de celle de H3.
Génétique
Les Histones canoniques H3s sont encodées par différents gènes dans le génome qui sont rassemblés en cluster :
H3. 1 : HIST1H3A, HIST1H3B, HIST1H3C, HIST1H3D, HIST1H3E, HIST1H3F, HIST1H3G, HIST1H3H, HIST1H3I, HIST1H3J
H3. 2 : HIST2H3A, HIST2H3C, HIST2H3D
Alors que le variant H3. 3 est encodé par deux gènes distincts dans le génome :
H3. 3 : H3F3A, H3F3B
Voir aussi
Histone
Histone H1
Nucléosome
Chromatine
Épigénétique
Références
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Extended abstract This paper presents the principle and the energy potential associated with an electromechanical generator that uses natural movements of the human body during walking motion, in order to create an autonomous generator This in vivo, noninvasive system, could be used in an intelligent prosthesis The paper begins by describing the principle of the system The combined human, mechanical and electrical phenomena are very significant A mechanical and electrical study is carried-out in order to determine an order of magnitude for recoverable power Each year, many peoples undergo total knee implant orthopedic replacement operations The prosthesis operating conditions change over time In vivo modifications can produce discomfort but can also cause dislocation of the prosthesis However, the most frequent cause of failure is due to a dislocation, in which case a new TKA (Total Knee Arthroplasty) must be carried out At present, in orthopedics in vivo microsystems do not go beyond measuring However the real challenge is to use in vivo microsystems to make real-time corrections to internal dysfunctions Auto-adaptive systems would allow the prosthesis to be time-adaptive to the patient morphotype, to correct faults such as implant replacement none optimization, or to rebalance the ligaments stress to restore the knee function The ideal solution for these systems is to be autonomous Over the past few years, autonomy of portable electronic systems has aroused many questions in the medical field The implanted orthopedic device needs electric energy to power itself Human body displacements represent an interesting renewable energy resource This paper proposes a power recovery concept based on a flyweight located in the hollow prosthesis shaft The flyweight motion is generated by the knee displacement The balance wheel makes rotational motions that are transmitted to an electromagnetic generator, which recovers part of the mechanical energy The combined human, mechanical and electrical phenomena are very significant A mechanical and electrical study is then conducted in order to determine to evaluate recoverable power magnitude To estimate the recovered electrical power, there is a need to evaluate the system motions coupled with the knee and the pendulum For that purpose, the proposed study is based on the mechanical model Lagrange equations are used to characterize the system motion A control mode will consist in optimizing a recovery coefficient or a viscous damping coefficient in order to maximize the average recovered power For a given excitation, there is a viscous damping coefficient optimal value In order to understand how the system behaves, the device geometrical parameters will be determined to obtain 1 Hz (walking frequency) The objective in this case is that real oscillation frequencies should be synchronized with the walking frequency to recover maximum power We have obtained curves for each theoretical frequency When analyzing the obtained results, the main derived conclusion is that Introduction La pose de prothèses orthopédiques totales du genou concerne 250 000 personnes aux États-Unis ) Le contexte chirurgical actuel est tel que lors de la pose d'une prothèse orthopédique, totale ou partielle, cette dernière ne remplace pas l'articulation mais seulement sa fonction : -pour une déchirure du ligament interne, un ligament de substitution est fixé ; -pour une prothèse totale de genou, celui-ci est remplacé par une liaison pivot Les conditions de fonctionnement de la prothèse vont ensuite évoluer dans le temps : usure due aux frottements, évolution de la masse du patient, variations morphofonctionnelles comme par exemple, la déformation de la prothèse en fonction de la marche du patient, de l'activité du patient (activité physique, chute) Ces modifications in vivo peuvent entraner une simple gêne mais aussi aller jusqu'au descellement de la prothèse Dans de nombreux cas, une chirurgie de révision est nécessaire, qui se révèle généralement plus complexe et plus traumatisante pour le patient que la première opération On évalue à 8 % le nombre d'interventions de reprises ) À l'heure actuelle, en orthopédie, les systèmes miniaturisés in vivo (figure 2) restent au niveau des besoins en mesures Figure 2 Exemples de systèmes miniaturisés in vivo pour l'instrumentation Les prothèses subissent des déformations dues aux différentes forces exercées lors de la marche du patient Des implants prothétiques du genou sont composés de capteurs ) permettant de mesurer ces déformations De même, la société Microstrain (USA) ) a développé un instrument de mesures tibiales appelé e-knee Le plateau tibial est composé de plusieurs capteurs qui se microdéplacent lors des mouvements de flexion/extension de la jambe Les signaux récupérés par les capteurs sont transmis via une antenne incorporée dans la prothèse (figure 2a) Des capteurs sont utilisés pour mesurer des déformations, collecter les mouvements effectués, déterminer les forces exercées sur la prothèse, mesurer la charge durant les différentes activités, mesurer la température lors de la friction de l'articulation De la même façon, une équipe allemande travaille sur les remplacements de hanches (figure 2b), de genoux, de problèmes vertébraux Comme le montre la figure 2, les prothèses sont instrumentées pour mesurer la charge durant les différentes activités À l'intérieur de l'implant prothétique sont placées des jauges de contraintes pour mesurer les déformations, des capteurs de température pour évaluer l'élévation de température lors de la friction due à la marche, une bobine d'induction pour l'alimentation du système, un système de télémétrie et une antenne d'émission Tous ces systèmes, entièrement biocompatibles puisque hermétiquement isolés à l'intérieur de la prothèse, ont pour but d'apporter du confort au chirurgien et d'améliorer les connaissances en physiologie, comme par exemple au niveau du genou, la distribution des efforts du fémur sur le plateau tibial À l'heure actuelle, en orthopédie, les systèmes miniaturisés in vivo (figure 2) restent au niveau des besoins en mesures Or le véritable intérêt d'utiliser des systèmes miniaturisés in vivo serait d'apporter des corrections en temps réel à des dysfonctionnements internes De plus, compte tenu des contraintes exercées sur les prothèses, il y aurait un réel besoin de systèmes auto adaptatifs Ils permettraient de moduler au cours du temps la prothèse suivant le morphotype du patient, de corriger les erreurs comme la nonoptimisation de la pose de la prothèse ou de rééquilibrer les tensions ligamentaires Ainsi la liste de ces systèmes dits intelligents peut être très importante On pourrait imaginer, par exemple, des micro-actionneurs permettant de repositionner une prothèse, des micro-tenseurs permettant d'ajuster la tension des ligaments Ligaments Raideur J Noailles (1999) a recensé un ensemble d'études expérimentales sur les ligaments du genou, chacun assimilé à un ressort Il en déduit, la raideur moyenne K (N/mm), la longueur au repos lg (mm), la déformation moyenne l (%) et la puissance moyenne maximale de déformation, qui correspond à la limite de la rupture ligamentaire (tableau 1) La puissance admise pour une déformation simple ou courante, c'est-à-dire sur le principe que la marche s'effectue à une fréquence de 1 Hz soit un pas par seconde, est d'environ de 10 % de la puissance maximale que peut fournir un genou, soit entre 0, 5 et 1 W La présente différentes données au niveau du genou lors d'une marche qui s'effectue à une fréquence de 1, 8 Hz La courbe EMG représente l'électromyogramme, c'est-à-dire la mesure du potentiel électrique générée par le muscle en activité ) L'autonomie des systèmes électroniques portables suscite depuis quelques années de nombreuses questions dans le domaine médical L'idéal serait de créer des systèmes complètement autonomes, qui produisent leur propre énergie électrique Or très peu, voire aucun système industriel autonome, ne fonctionne actuellement, le problème de l'alimentation de l'énergie électrique étant toujours résolu par des batteries, piles ou par un apport extérieur (figure 4) Un générateur interne permettrait de s'affranchir d'un dispositif externe encombrant, tel que les bobines d'induction fixée sur la jambe du patient Ainsi pour assurer une puissance nécessaire et utile au dispositif électromécanique, ce dernier doit être capable de produire suffisamment d'énergie Or tout déplacement du corps humain représente une ressource énergétique renouvelable considérable L'idée de récupérer cette énergie a été considérée par plusieurs chercheurs ( En récupérer une modeste partie permettrait de générer une énergie utile pour créer des prothèses orthopédiques, adaptatives et autonomes À notre connaissance, au niveau orthopédique, peu de systèmes ont été étudiés Un seul système in vivo est proposé (figure 5) ) Il concerne la mise en place d'implants générateurs d'énergie o le principe est basé sur l'exploitation de la déformation mécanique des composants piézoélectriques au niveau d'une prothèse du genou Nous proposons ici un concept de récupération, basé sur une masse mobile située dans la quille de la prothèse, mise en mouvement par le déplacement du genou Le balancier effectue des mouvements de rotation transmis à un générateur électromagnétique qui récupère une partie de son énergie mécanique Notre but est d'envisager une génération directe, donc sans multiplication mécanique de la vitesse, afin d'augmenter le rendement mécanique Dans ce cas, il est nécessaire de concevoir une génératrice spéciale c'est-à-dire à haut rendement malgré une très basse vitesse et un couple relativement élevé Cette génératrice fonctionnera avec un convertisseur électronique évolué Aspect mécanique Comme illustré à la figure 6, le système entièrement clos est mis en mouvement par le genou à travers des forces d'excitation Un système mécanique s'apparentant à un pendule est placé à l'intérieur de la quille de la prothèse Le mouvement de la masse du pendule entrane le rotor d'un générateur électromécanique lui-même couplé électriquement à une charge via un convertisseur de puissance Le contrôle de ce dernier permettra d'imposer à chaque instant le couple qu'oppose le générateur au pendule Cependant, le déplacement d'un membre inférieur est fluctuant et non périodique, car il varie en fonction de l'activité (marche, course, saut, escaliers) Nous baserons notre étude sur une marche de 5 km/h, qui correspond à une marche normale, donc une activité régulière pour tout patient Notons que monter des escaliers, ou courir, permettra de récupérer toujours plus de puissance qu'une marche normale Modélisation mécanique du système La détermination de la puissance électrique récupérée nécessite le calcul des mouvements du système couplé genou et pendule -l'énergie de translation du solide 1 : placeholder formula -l'énergie de translation du solide 2 : placeholder formula -l'énergie de déplacement du pendule Ec 3/0 , elle-même constituée respectivement de l'énergie de translation et de rotation du rotor, et de l'énergie de déplacement du la masse m : Soit une énergie potentielle du système : placeholder formula placeholder formula Nous modélisons la transformation de l'énergie cinétique et potentielle en énergie électrique, par l'introduction dans notre modèle d'un potentiel de dissipation D qui ne dépend que de (plus précisément de ) et de la charge considérée Par définition, cette fonction dissipation D est égale à la demi-puissance dissipée Le couple de charge, noté C, correspond à la conversion mécano-électrique et à la structure du convertisseur électronique Nous avons montré ) que, quel que soit le cas étudié pour l'ensemble convertisseur-charge (résistance, redresseur à diodes), il est intéressant de considérer que la force de Laplace se ramène à un frottement visqueux, pour obtenir une puissance moyenne maximale, c'est-à-dire que le convertisseur et la charge se comportent comme une résistance (adaptable pour obtenir le fonctionnement optimum) Si e et i sont respectivement la force électromotrice du générateur et le courant fournit par le générateur, le flux totale induit et R la résistance représentant la charge, alors, on peut écrire la puissance instantanée telle que : placeholder formula placeholder formula En posant R 2 la puissance mécanique est une fonction de telle que : placeholder formula Le mode de contrôle consiste à optimiser le coefficient de récupération ou coefficient d'amortissement visqueux du couple de récupération, afin de maximiser l'énergie récupérée, et donc de maximiser la puissance moyenne récupérée Pour une excitation donnée, il existe une valeur optimale de Pour une faible valeur de , l'amplitude des mouvements est très importante mais l'énergie récupérée est très faible alors que pour un tendant vers l'infini, le système pendulaire est tellement freiné que les mouvements et l'énergie récupérée sont très faibles Si l'on impose une charge de type résistive, la fonction dissipation s'écrit : placeholder formula Si l'on exprime le lagrangien L alors : placeholder formula on obtient l'évolution du système par l'équation suivante : o q i est , seul paramètre du système placeholder formula Après écriture des différents termes, on obtient l'équation du mouvement suivante : Sachant que la dérivée de l'énergie mécanique doit être nulle, (conservation de l'énergie mécanique), on obtient la pulsation d'oscillation du système 0 telle que : placeholder formula placeholder formula placeholder formula Pour entrer en résonance, il faut que la fréquence du système f 0 soit accordée à la fréquence du genou f genou soit 1 Hz, donc il faut un bras de levier r de 25 cm ce qui est aberrant dans une quille de prothèse Donc, d'ores et déjà, le système ne pourra pas fonctionner à la résonance avec un ressort, et on peut le supprimer, soit k 0 Comportement du système sans excitation Comme l'ont démontré, pour une fréquence de résonance du système masse donnée, la puissance récupérée augmente toujours avec la fréquence de la marche Toutefois, comme le montre la figure 11, cette puissance sera toujours inférieure à la puissance obtenue lorsque le système est accordé à la fréquence de la marche Pour une fréquence théorique f 0 , on écarte la masse du mobile de son point de repos et on le lâche On détermine ensuite f réelle du système à l'aide d'une fft sur (t) On en déduit des courbes pour chaque fréquence théorique f 0 comme le montre la On remarque que si l'angle 0 varie dans de grandes proportions, nous obtenons un système qui n'est plus accordé à la fréquence f genou Il est donc important de prendre en compte ces résultats En effet, pour des systèmes o la fréquence f 0 est de 1 Hz, l'amplitude de l'angle fait par la masselotte ne devra pas dépasser 60 (même avec excitation et charge), sinon le système ne sera plus accordé à la fréquence de la marche A l'inverse, si l'on veut, par exemple, que la masselotte oscille avec une amplitude de 90, il faudra choisir un système présentant une fréquence f réelle égale à 1 Hz pour un angle 0 de 90 (sur la , il faut f 0 1, 185 Hz) On remarque également que plus la fréquence f 0 est différente de la fréquence f genou , plus il est difficile d'accorder les deux fréquences sur un angle donné Comportement du système pour des excitations simples Avec des excitations simples, comme par exemple une excitation sinusoïdale pure symétrique ou asymétrique, nous pouvons vérifier le modèle et en déduire les premiers résultats que voici Pour obtenir la puissance maximale, il faut que : -la fréquence du dispositif soit accordée à la fréquence de l'excitation ; -l'amplitude de l'angle soit proche de 90, donc il faudra faire un asservissement de position ; -que le produit de la masse du balourd m et du rayon du bras de levier r soit le plus grand possible De plus, le rapport des puissances entre deux simulations dépend du rapport r m si le système est accordé à la fréquence d'oscillation de la marche à 90 Comportement du système pour une excitation de la marche La représente la forme expérimentale de l'excitation du système, donc du mouvement du genou en deux dimensions Les mesures ont été faites avec un système de mouvements optoélectronique Vicon : Des marqueurs réfléchissant l'infrarouge sont positionnés sur des repères anatomiques (ici le genou) Des caméras infrarouges permettent d'obtenir la position de ces marqueurs dans les trois dimensions à partir d'un algorithme de reconstruction 3D (algorithme DLT) À partir de ces mesures, on obtient les courbes de déplacements de membres, on calcule les centres de masse des segments corporels ainsi que les angles aux articulations Après avoir réalisé plusieurs simulations (en faisant varier f 0 et donc les dimensions et masse du système, détermination de f réelle , tracé de la puissance récupérée en fonction de et le temps, détermination la puissance moyenne en fonction de et de l'amplitude de l'angle ), nous avons choisi trois séries de simulation résumant les résultats obtenus Dans le tableau 2, Pmoy est la puissance moyenne maximale que l'on peut récupérer en fonction du coefficient de récupération opt optimum Nous indiquons également les dimensions du système simulé, l'excursion maximale que décrit la masse mobile Pmoy , ainsi que le produit r m Afin de visualiser la trajectoire de la masselotte, il est nécessaire d'allonger la longueur du bras de levier à chaque pas de temps ( Ainsi, la trace laissée par la masselotte à un instant donné ne se superpose pas à celle de l'instant précédent Les figures 15a, 15c et 15d montrent le déplacement de la masselotte pour différentes valeur de Sur la figure 15c, l'énergie récupérée est trop importante donc on freine énormément la masselotte Dans le cas de la figure 15d, la masselotte fait régulièrement un tour complet car l'énergie récupérée est trop faible La puissance moyenne récupérée est maximale lorsque la masselotte est proche de 90 (figure 15a) La montre que le maximum de puissance récupérée est proche de 90, mais que pour être plus précis, il sera nécessaire de faire un tracking du point de puissance maximale Puissance moyenne en fonction de l'amplitude de l'angle de la masselotte, donc pour différentes valeurs de (série 3) Si l'on compare la série 2 et la série 3, on obtient les mêmes résultats qu'avec des excitations simples L'optimum de puissance est obtenu si toutes les conditions suivantes sont satisfaites : -pour une amplitude d'angle proche de 90 ; -avec un produit r m le plus grand possible ; -avec des dimensions du dispositif permettant d'être accordées pour 90 à la fréquence de la marche Il faudra donc réaliser un asservissement de position de la masselotte à 90 en jouant sur la récupération de l'énergie, donc sur pour avoir une puissance la plus grande possible La simulation présentée sur la figure 17, a été réalisée avec une masse du balancier m de 10 g, un rayon du bras de levier r de 5 mm et un rotor de diamètre extérieur R de 13. 1 mm pour une masse totale M de 100 g (série 3) Nous pouvons récupérer une puissance moyenne de 849, 40 W pour un coefficient de Temps (s) Puissance instantanée (mW) Puissance instantanée Conclusion La puissance mécanique que l'on peut récupérer d'un système résonnant à une fréquence proche de son excitation dépend évidemment de la masse m et de la longueur de tige r du pendule Elle est maximale quand l'amplitude d'oscillation est voisine de 90 Conception du générateur Le système est soumis à une excitation fluctuante (marche du patient) Afin de récupérer le maximum d'énergie, différents éléments doivent être optimisés, comme la forme du dispositif, le générateur électromagnétique et la stratégie de contrôle Dans le dimensionnement du générateur, il faudra tenir compte de l'équation qui lie 0 , r, R, m et M Par exemple, si l'on fixe les dimensions maximales de r et m, on peut en déduire la puissance maximale que l'on pourra récupérer, mais attention à ce que les valeurs de M, R ne soit pas aberrantes Il est donc nécessaire de faire des compromis entre dimensionnements, puissance récupérée Conclusion et perspective Dans cet article nous avons présenté un dispositif original, quoique très simple dans son principe L'objectif de quelques dizaines de mW peut être atteint, mais dépendra des contraintes mécaniques de la prothèse (diamètre et masse du rotor), mais également si l'on peut imposer, pour la charge, une loi en U/I constante, adaptable aux conditions de la marche Le rendement du générateur dépendra de l'optimisation du générateur Le contrôle de la récupération optimale de puissance est relativement simple puisqu'il s'agit d'amener l'axe du balancier en limite de 90 de chaque coté Nous n'avons pas pris en compte jusqu'ici les frottements purement mécaniques Les frottements visqueux prélèveront directement une partie de la puissance effectivement disponible Compte tenu de la faible vitesse de déplacement, ils ne devraient pas être très élevés Mais à ce niveau, seules des mesures expérimentales permettront d'évaluer celles-ci selon les solutions technologiques retenues Avant de poursuivre sur l'optimisation de l'ensemble générateur-contrôle, il est intéressant de réaliser une étude sur les performances d'un générateur électro mécanique résonnant avec une masse mobile placée en équilibre instable La masse mobile, placée en haut du générateur, est maintenue par un ressort de raideur permettant à la masselotte de se déplacer entre -90 et 90, dans la partie supérieure, comme le montre la figure 19 Nous espérerons que ce système nous délivrera une puissance bien supérieure à l'étude menée jusque-là Cette étude n'est que la première phase d'un projet en cours o l'on cherche à déterminer quel type de générateur électromécanique sera le mieux adapté sur le plan de la puissance récupérée mais également au niveau médical (invasivité, biomédical) avec l'utilisation des mouvements naturels du corps humain afin d'éviter une éventuelle gêne pour le patient Cet objectif est pour nous un défi en termes de gestion d'énergie, d'ergonomie et de technologie mécatronique dans des conditions extrêmes qu'impose le milieu médical. | ISTEX | Scientific |
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