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L' efficacité de FORSTEO chez les hommes et les femmes (N 428) recevant une corticothérapie au long cours par voie générale (équivalent à 5 mg ou plus de prednisone pendant au moins 3 mois) a été démontrée au cours de la phase principale de 18 mois d' une étude randomisée d' une durée de 36 mois, effectuée en double-aveugle et contrôlée par un comparateur actif (alendronate 10mg/ jour). | EMEA_V3 | Medicinal |
Administration concomitante de Pradaxa et d' amiodarone : | EMEA_V3 | Medicinal |
Les missions de la direction générale de la santé (DGS) | WMT16 | Scientific |
Fistule artério-veineuse des vaisseaux rénaux par embolie septique au cours d'une endocardite bactérienne | WMT16 | Scientific |
Chez les patients atteints d' arthrite juvénile idiopathiques polyarticulaire à partir de l' âge de 4 ans, la dose recommandée est de 0, 4 mg d' Enbrel par kg de poids (jusqu' à un maximum de 25 mg), et doit être donnée deux fois par semaine. | EMEA_V3 | Medicinal |
La nouvelle unité Communications et réseaux se concentre sur la fourniture de services aux partenaires de l'agence, notamment la fourniture d'informations au public et une assistance technique et logistique complète aux autorités nationales compétentes. | EMEA_V3 | Medicinal |
À conserver et transporter à une température entre 2C et 8C (au réfrigérateur). | EMEA_V3 | Medicinal |
Potentiels evoques et acuite visuelle | WMT16 | Scientific |
Anticoagulant antiprothrombinase et déficit acquis en prothrombine en pathologie virale infantile. Guérison spontanée | WMT16 | Scientific |
PRILIGY 60 mg, comprimé pelliculé - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 01/07/2021 PRILIGY 60 mg, comprimé pelliculé Chaque comprimé pelliculé contient du chlorhydrate de dapoxétine, équivalent à 60 mg de dapoxétine. Excipient à effet notoire : lactose. Chaque comprimé de 60 mg contient 91, 75 mg de lactose. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Comprimés pelliculés gris, ronds, convexes, d'environ 8 mm de diamètre avec sur une face la mention 60 marquée dans un triangle PRILIGY doit uniquement être prescrit aux patients regroupant tous les critères suivants : Temps de latence d'éjaculation intravaginale (IELT) inférieur à deux minutes ; et Ejaculation qui, de façon permanente ou récurrente, survient avec une stimulation sexuelle minimale, avant, pendant ou peu de temps après la pénétration et avant que le patient ne le souhaite ; et Souffrance personnelle importante ou difficultés interpersonnelles comme conséquence de l'EP ; et Mauvais contrôle de l'éjaculation ; et Des antécédents d'éjaculation précoce dans la majorité des rapports sexuels au cours des 6 derniers mois. PRILIGY doit être administré uniquement comme traitement à la demande avant une activité sexuelle prévue. PRILIGY ne doit pas être prescrit pour retarder l'éjaculation chez les hommes qui n'ont pas été diagnostiqués avec une EP. Hommes adultes (âgés de 18 à 64 ans) La dose initiale recommandée pour tous les patients est de 30 mg, prise suivant les besoins environ 1 à 3 heures avant l'activité sexuelle. Le traitement par PRILIGY ne doit pas être initié à la dose de 60 mg. PRILIGY n'est pas destiné à une utilisation quotidienne en continu. PRILIGY doit être pris seulement lorsqu'une activité sexuelle est prévue. PRILIGY ne doit pas être pris plus d'une fois par 24 heures. Si la réponse individuelle à 30 mg est insuffisante et si le patient n'a pas subi d'effets indésirables modérés ou graves ou de symptômes précurseurs potentiels évocateurs d'une syncope, la dose pourrait être augmentée à une dose maximale recommandée de 60 mg, prise selon les besoins environ 1 à 3 heures avant l'activité sexuelle. L'incidence et la sévérité des évènements indésirables sont plus élevées avec la dose de 60 mg. Si le patient a présenté des réactions orthostatiques à la dose initiale, aucune augmentation de dose à 60 mg ne doit être réalisée (voir rubrique 4. 4). Une évaluation minutieuse du bénéfice risque individuel de PRILIGY doit être effectuée par le médecin après les quatre premières semaines de traitement (ou au moins après 6 doses de traitement) pour déterminer si la poursuite du traitement par PRILIGY est appropriée. Les données relatives à l'efficacité et à la sécurité de PRILIGY au-delà de 24 semaines sont limitées. Le besoin clinique de poursuivre et l'équilibre du bénéfice-risque du traitement par PRILIGY doivent être réévalués au moins tous les six mois. Sujets âgés (65 ans et plus) L'efficacité et la sécurité de PRILIGY n'ont pas été établies chez les patients âgés de 65 ans et plus (voir rubrique 5. 2). Population pédiatrique Il n'y a pas d'utilisation justifiée de PRILIGY dans la population pédiatrique dans l'indication de l'éjaculation précoce. Patients insuffisants rénaux La prudence est recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale légère ou modérée. L'utilisation de PRILIGY n'est pas recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (voir rubriques 4. 4 et 5. 2). Patients insuffisants hépatiques PRILIGY est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée et sévère (Child Pugh Classe B et C) (voir rubriques 4. 3 et 5. 2). Métaboliseurs lents connus du CYP2D6 ou patients traités par des inhibiteurs puissants du CYP2D6 La prudence est recommandée si la dose est augmentée à 60 mg chez les patients connus comme ayant un génotype de métaboliseur lent du CYP2D6 ou chez les patients traités en concomitance par des inhibiteurs puissants du CYP2D6 (voir rubriques 4. 4, 4. 5 et 5. 2). Patients traités par des inhibiteurs modérés ou puissants du CYP3A4 L'utilisation concomitante d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 est contre-indiquée. Chez les patients traités en concomitance par des inhibiteurs modérés du CYP3A4, la dose doit être limitée à 30 mg et la prudence est recommandée (voir rubriques 4. 3, 4. 4 et 4. 5). Mode d'administration Voie orale. Les comprimés doivent être avalés entiers pour éviter leur goût amer. II est recommandé de prendre les comprimés avec au moins un grand verre d'eau. PRILIGY peut être pris avec ou sans nourriture (voir rubrique 5. 2). Précautions à prendre avant la manipulation ou l'administration du médicament Avant d'instaurer le traitement, voir rubrique 4. 4 concernant l'hypotension orthostatique. Affections cardiaques pathologiques significatives telles que : Insuffisance cardiaque (NYHA classe II-IV), Anomalies de la conduction telles que bloc auriculo-ventriculaire ou dysfonctionnement sinusal, Cardiopathie ischémique significative, Valvulopathie significative, Un antécédent de syncope. Antécédent de manie ou de dépression sévère. Traitement concomitant par des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), ou dans les 14 jours suivant l'arrêt du traitement par un IMAO. De même, aucun IMAO ne doit être administré dans les 7 jours suivant l'arrêt du traitement par PRILIGY (voir rubrique 4. 5). Traitement concomitant par la thioridazine, ou dans les 14 jours suivant l'arrêt du traitement par la thioridazine. De même, la thioridazine ne doit pas être administrée dans les 7 jours suivant l'arrêt du traitement par PRILIGY (voir rubrique 4. 5). Traitement concomitant par des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine [inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), antidépresseurs tricycliques (ATC)] ou par d'autres médicaments/produits à base de plantes ayant des effets sérotoninergiques [par exemple, L-tryptophane, triptans, tramadol, linézolide, lithium, millepertuis ( )] ou dans les 14 jours suivant l'arrêt du traitement par ces médicaments/produits à base de plantes. De même, ces médicaments/produits à base de plantes ne doivent pas être administrés dans les 7 jours suivant l'arrêt du traitement par PRILIGY (voir rubrique 4. 5). Traitement concomitant par des inhibiteurs puissants du CYP3A4 tels que le kétoconazole, l'itraconazole, le ritonavir, le saquinavir, la télithromycine, la néfazodone, le nelfinavir, l'atazanavir, etc. (voir rubrique 4. 5). Insuffisance hépatique modérée et sévère. PRILIGY est indiqué uniquement chez les hommes souffrant d'Ejaculation Précoce qui regroupent tous les critères listés en rubriques 4. 1 et 5. 1. PRILIGY ne doit pas être prescrit chez les hommes chez qui il n'a pas été diagnostiqué d'Ejaculation Précoce. La sécurité n'a pas été établie et il n'existe pas de données sur l'effet du délai éjaculatoire chez les hommes ne souffrant pas d'Ejaculation Précoce. Autres formes de dysfonctionnement sexuel Avant le traitement, les sujets qui ont d'autres formes de dysfonctionnement sexuel, y compris la dysfonction érectile, doivent être soigneusement examinés par les médecins. PRILIGY ne doit pas être utilisé chez les hommes avec une dysfonction érectile (DE) qui utilisent des inhibiteurs de la PDE5 (voir rubrique 4. 5). Hypotension Orthostatique Avant l'instauration du traitement, un examen médical approfondi, incluant les antécédents d'événements orthostatiques, doit être effectué par le médecin. Un test orthostatique doit être réalisé avant d'instaurer le traitement (tension artérielle et pouls, allongé et debout). En cas d'antécédents documentés ou suspectés de réaction orthostatique, le traitement par PRILIGY doit être évité. L'hypotension orthostatique a été rapportée dans les essais cliniques. Le médecin doit informer à l'avance le patient qu'en cas de symptômes précurseurs potentiels, tels que des étourdissements peu de temps après passage à la position debout, il doit immédiatement s'allonger de telle sorte que sa tête soit plus basse que le reste de son corps, ou s'asseoir avec la tête entre les genoux jusqu'à ce que les symptômes disparaissent. Le médecin doit également informer le patient de ne pas se lever rapidement après avoir été longuement couché ou assis. Suicide/pensées suicidaires Dans les études à court terme menées chez des enfants et des adolescents souffrant d'un trouble dépressif majeur (TDM) et d'autres troubles psychiatriques, les antidépresseurs, y compris les ISRS, ont augmenté le risque d'idées et de tendances suicidaires comparé au groupe placebo. Les études à court terme n'ont pas montré de risque accru de tendance suicidaire chez des adultes de plus de 24 ans qui prenaient des antidépresseurs comparé au groupe placebo. Dans les essais cliniques sur PRILIGY utilisé comme traitement de l'éjaculation précoce, aucune preuve manifeste de tendances suicidaires n'a été associée au traitement dans l'évaluation des événements indésirables liés aux tentatives de suicide évalué par le Syncope Les patients doivent être avertis d'éviter des situations pouvant les exposer à une blessure, y compris la conduite ou l'utilisation de machines dangereuses, en cas de syncope ou de symptômes précurseurs tels que sensations vertigineuses ou étourdissements (voir rubrique 4. 8). Les symptômes précurseurs potentiels tels que nausées, sensations vertigineuses/étourdissements, et diaphorèse ont été rapportés plus fréquemment chez les patients traités par PRILIGY en comparaison au groupe placebo. Dans les essais cliniques, les cas de syncope, caractérisés comme une perte de conscience, avec bradycardie ou arrêt sinusal observés chez les patients portant des moniteurs Holter, ont été considérés comme d'étiologie vaso-vagale et la majorité des cas est survenue durant les 3 premières heures suivant la prise du médicament, après la première dose ou suite aux procédures liées à l'étude clinique (telles que prélèvements sanguins, manœuvres orthostatiques et mesures de la tension artérielle). Les symptômes précurseurs potentiels tels que nausées, sensations vertigineuses, étourdissements, palpitations, asthénie, confusion et diaphorèse sont généralement survenus durant les 3 premières heures suivant la prise du médicament, et ont souvent précédé la syncope. Les patients doivent être informés qu'ils peuvent à tout moment avoir une syncope avec ou sans symptômes précurseurs, pendant leur traitement par PRILIGY. Les prescripteurs doivent informer les patients de l'importance de maintenir une hydratation suffisante. Ils doivent aussi les informer sur la façon de reconnatre les signes et les symptômes précurseurs afin de diminuer la probabilité de blessure grave associée à une chute consécutive à une perte de conscience. Si le patient présente des symptômes précurseurs potentiels, il doit immédiatement s'allonger de telle sorte que sa tête soit plus basse que le reste de son corps ou s'asseoir avec la tête entre les genoux jusqu'à ce que les symptômes disparaissent. Le patient doit être averti de la nécessité d'éviter des situations pouvant l'exposer à une blessure en cas de syncope ou d'autres effets sur le SNC, y compris la conduite ou l'utilisation de machines dangereuses (voir rubrique 4. 7). Patients avec facteurs de risque cardiovasculaire Les sujets ayant une maladie cardiovasculaire sous-jacente ont été exclus des essais cliniques de Phase 3. Le risque d'incidences indésirables cardiovasculaires d'une syncope (syncope cardiaque et syncope d'étiologie différente) est augmenté chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire structurelle sous-jacente (par exemple, obstruction de la voie d'éjection documentée, cardiopathie valvulaire, sténose carotidienne et maladie coronarienne). Il n'y a pas suffisamment de données pour déterminer si ce risque accru s'étend à la syncope vaso-vagale chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire sous-jacente. Utilisation avec des drogues récréatives Les patients doivent être informés de ne pas utiliser PRILIGY en association avec des drogues récréatives. Les drogues récréatives ayant une activité sérotoninergique, comme la kétamine, la méthylène-dioxy-méthylamphétamine (MDMA) et l'acide lysergique diéthylamide (LSD) peuvent conduire à des réactions potentiellement graves si elles sont associées à PRILIGY. Ces réactions incluent, entre autres, arythmie, hyperthermie, et syndrome sérotoninergique. L'utilisation de PRILIGY avec des drogues récréatives ayant des propriétés sédatives, comme les stupéfiants et les benzodiazépines, peut augmenter d'autant plus la somnolence et les sensations vertigineuses. Ethanol Les patients doivent être informés de ne pas utiliser PRILIGY en association avec de l'alcool. L'association de l'alcool et de la dapoxétine peut augmenter les effets neurocognitifs liés à l'alcool et peut également augmenter les évènements indésirables neurocardiogéniques, tels qu'une syncope, augmentant ainsi le risque de blessure accidentelle ; par conséquent, les patients doivent être informés de la nécessité d'éviter l'alcool pendant leur traitement par PRILIGY (voir rubriques 4. 5 et 4. 7). Médicaments ayant des propriétés vasodilatatrices PRILIGY doit être prescrit avec précaution chez les patients prenant des médicaments aux propriétés vasodilatatrices (tels que les antagonistes des récepteurs alpha-adrénergiques et les nitrates) en raison de l'éventuelle diminution de la tolérance orthostatique (voir rubrique 4. 5). Inhibiteurs modérés du CYP3A4 La prudence est recommandée chez les patients prenant des inhibiteurs modérés du CYP3A4 et la dose est limitée à 30 mg (voir rubriques 4. 2 et 4. 5). Inhibiteurs puissants du CYP2D6 La prudence est recommandée en cas d'augmentation de la dose à 60 mg chez les patients prenant des inhibiteurs puissants du CYP2D6 ou chez les patients connus pour être de génotype métaboliseur lent du CYP2D6, car cela peut augmenter les niveaux d'exposition, pouvant entraner une incidence et une gravité plus élevées des effets indésirables dose-dépendant (voir rubriques 4. 2, 4. 5 et 5. 2). Manies PRILIGY ne doit pas être utilisé chez les patients ayant des antécédents de manie/hypomanie ou de troubles bipolaires, et doit être interrompu chez tout patient qui développe les symptômes de ces troubles. Crises d'épilepsie En raison du risque lié aux ISRS d'abaisser le seuil épileptogène, PRILIGY doit être interrompu chez tout patient qui développe des crises d'épilepsie et évité chez les patients présentant une épilepsie instable. Les patients dont l'épilepsie est contrôlée doivent faire l'objet d'une surveillance étroite. Population pédiatrique PRILIGY ne doit pas être utilisé chez les personnes de moins de 18 ans. Dépression et/ou troubles psychiatriques Les hommes présentant des signes et des symptômes sous-jacents de dépression doivent être évalués avant qu'un traitement par PRILIGY ne leur soit prescrit, afin d'exclure des troubles dépressifs non diagnostiqués. Le traitement concomitant par PRILIGY et des antidépresseurs, incluant des ISRS et des IRSN, est contre-indiqué (voir rubrique 4. 3). Il n'est pas recommandé d'interrompre le traitement en cours contre la dépression ou l'anxiété pour débuter PRILIGY dans le traitement d'une EP. PRILIGY n'est pas indiqué dans les troubles psychiatriques et ne doit pas être utilisé chez les hommes présentant ces troubles, tels que schizophrénie, ou chez ceux souffrant d'une dépression concomitante, car une aggravation des symptômes liés à la dépression ne peut être exclue. Cela pourrait résulter de troubles psychiatriques sous-jacents ou d'un traitement médicamenteux. Les médecins doivent encourager les patients à signaler à tout moment toute pensée ou sentiment de souffrance, et si les signes et les symptômes d'une dépression se développent durant le traitement, PRILIGY doit être interrompu. Hémorragie Des cas de troubles hémorragiques ont été rapportés avec les ISRS. La prudence est recommandée chez les patients prenant PRILIGY, notamment en cas d'utilisation concomitante de médicaments connus pour affecter la fonction plaquettaire (par exemple, antipsychotiques atypiques et phénothiazines, acide acétylsalicylique, anti inflammatoires non stéroïdiens [AINS] et agents antiplaquettaires) ou avec des anticoagulants (par exemple, warfarine), de même que chez les patients ayant des antécédents d'hémorragie ou de troubles de la coagulation (voir rubrique 4. 5). Insuffisance rénale L'utilisation de PRILIGY n'est pas recommandée chez les patients souffrant d'une insuffisance rénale sévère, et la prudence est recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale légère ou modérée (voir rubriques 4. 2 et 5. 2). Effets du sevrage L'arrêt brutal d'ISRS administrés à long terme dans le traitement des troubles dépressifs chroniques, a montré qu'il provoquait les symptômes suivants : dysphorie, irritabilité, agitation, sensations vertigineuses, troubles sensoriels (par exemple, paresthésies telles que des sensations de choc électrique), anxiété, confusion, céphalée, léthargie, labilité émotionnelle, insomnie et hypomanie. Une étude clinique en double aveugle menée chez des sujets souffrant d'EP et conçue pour évaluer les effets du sevrage après administration d'une dose de PRILIGY de 60 mg quotidienne ou suivant les besoins, pendant 62 jours, a révélé de légers symptômes de sevrage, avec une incidence légèrement supérieure des insomnies et des sensations vertigineuses chez les sujets passant d'une administration quotidienne au placebo (voir rubrique 5. 1). Troubles de la vue L'utilisation de PRILIGY a été associée à des effets oculaires tels que mydriase et douleur oculaire. PRILIGY doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une pression intraoculaire élevée ou un risque de glaucome à angle fermé. Intolérance au lactose Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares). Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c'est-à-dire qu'il est essentiellement sans sodium. Interaction potentielle avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase Des cas de réactions sévères, parfois mortelles, ont été rapportés chez des patients prenant un ISRS en association avec un inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO). Ces réactions incluaient hyperthermie, rigidité, myoclonie, instabilité autonomique avec possibles fluctuations rapides des signes vitaux, et changements de l'état mental, incluant une agitation extrême pouvant évoluer en délire et en coma. Ces réactions ont également été rapportées chez les patients ayant commencé à prendre un IMAO peu de temps après avoir arrêté de prendre un ISRS. Certains cas présentaient des caractéristiques semblables à celles d'un syndrome neuroleptique malin. Les données d'expérimentations animales relatives aux effets de l'association d'un ISRS et d'un IMAO indiquent que ces médicaments peuvent agir de façon synergique augmentant la tension artérielle et provoquant un comportement très agité. Par conséquent, PRILIGY ne doit pas être utilisé en association avec un IMAO ou dans les 14 jours suivant l'arrêt du traitement par un IMAO. De même, aucun IMAO ne doit être administré dans les 7 jours suivant l'arrêt du traitement par PRILIGY (voir rubrique 4. 3). Interaction potentielle avec la thioridazine L'administration seule de thioridazine provoque la prolongation de l'intervalle QTc, qui est associé à des arythmies ventriculaires graves. Les médicaments tels que PRILIGY, qui inhibent l'isoenzyme CYP2D6, semblent inhiber le métabolisme de la thioridazine. Il est attendu que les taux élevés de thioridazine résultants augmentent la prolongation de l'intervalle QTc. PRILIGY ne doit pas être utilisé en association avec la thioridazine ou dans les 14 jours suivant l'arrêt du traitement par la thioridazine. De même, la thioridazine ne doit pas être administrée dans les 7 jours suivant l'arrêt du traitement par PRILIGY (voir rubrique 4. 3). Médicaments/produits à base de plantes ayant des effets sérotoninergiques Comme avec d'autres ISRS, la co-administration de médicaments/produits à base de plantes sérotoninergiques (y compris IMAO, L-tryptophane, triptans, tramadol, linézolide, ISRS, IRSN, lithium et préparations à base de millepertuis (Hypericum perforatum) peut donner lieu à des effets liés à la sérotonine. PRILIGY ne doit pas être utilisé en association avec d'autres ISRS, IMAO ou autres médicaments/produits à base de plantes sérotoninergiques ou dans les 14 jours suivant l'arrêt du traitement par ces médicaments/produits à base de plantes. De même, ces médicaments/produits à base de plantes ne doivent pas être administrés dans les 7 jours suivant l'arrêt du traitement par PRILIGY (voir rubrique 4. 3). Médicaments actifs sur le SNC L'utilisation de PRILIGY en association avec médicaments actifs sur le SNC (par exemple, antiépileptiques, antidépresseurs, antipsychotiques, anxiolytiques, hypnotiques sédatifs) n'a pas été évaluée de façon systématique chez les patients souffrant d'éjaculation précoce. Par conséquent, la prudence est recommandée si l'administration concomitante de PRILIGY et de ces médicaments est nécessaire. Interactions pharmacocinétiques Effets de médicaments coadministrés sur la pharmacocinétique de la dapoxétine Des études in vitro menées sur des microsomes humains hépatiques, rénaux, et intestinaux indiquent que la dapoxétine est principalement métabolisée par le CYP2D6, CYP3A4 et la flavine monooxygénase (FMO1). Par conséquent, les inhibiteurs de ces enzymes peuvent réduire la clairance de la dapoxétine. Inhibiteurs du CYP3A4 Inhibiteurs puissants du CYP3A4. L'administration de kétoconazole (200 mg deux fois par jour pendant 7 jours) a augmenté la C et l'ASC de la dapoxétine (60 mg en dose unique) de 35% et 99%, respectivement. Considérant la contribution de la dapoxétine non liée et de la desméthyldapoxétine, la C de la fraction active peut être augmentée d'environ 25% et l'ASC de la fraction active peut être doublée si des inhibiteurs puissants du CYP3A4 sont administrés concomitamment. L'élévation de la C et de l'ASC de la fraction active peut être fortement augmentée dans le groupe de population présentant une absence du CYP2D6 fonctionnel, par exemple, les métaboliseurs lents du CYP2D6, ou en cas d'association à des inhibiteurs puissants du CYP2D6. Par conséquent, l'utilisation concomitante de PRILIGY et d'inhibiteurs puissants du CYP3A4, tels que le kétoconazole, l'itraconazole, le ritonavir, le saquinavir, la télithromycine, la néfazodone, le nelfinavir et l'atazanavir, est contre-indiquée. Le jus de pamplemousse est également un puissant inhibiteur du CYP3A4 et doit être évité durant les 24 heures qui précèdent la prise de Priligy (voir rubrique 4. 3). Inhibiteurs modérés du CYP3A4. L'utilisation concomitante d'inhibiteurs modérés du CYP3A4 (par exemple érythromycine, clarithromycine, fluconazole, amprénavir, fosamprénavir, aprépitant, vérapamil, diltiazem) peut également donner lieu à une augmentation significative de l'exposition à la dapoxétine et à la desméthyldapoxétine, notamment chez les métaboliseurs lents du CYP2D6. Si la dapoxétine est associée à l'un de ces médicaments, la dose maximale de dapoxétine devra être de 30 mg (voir rubriques 4. 2, 4. 4 et ci-dessous). Ces deux mesures s'appliquent à tous les patients, à moins d'avoir vérifié par l'analyse génotypique ou phénotypique que le patient soit un très bon métaboliseur du CYP2D6. Chez les patients dont on a vérifié qu'ils étaient de très bons métaboliseurs du CYP2D6, une dose maximale de 30 mg est recommandée si la dapoxétine est associée à un puissant inhibiteur du CYP3A4, et la prudence est recommandée si la dapoxétine en doses de 60 mg est prise concomitamment avec un inhibiteur modéré du CYP3A4. Inhibiteurs puissants du CYP2D6 La C et l'ASC de la dapoxétine (60 mg en dose unique) ont augmenté de 50% et 88%, respectivement, en présence de fluoxétine (60 mg/jour pendant 7 jours). Considérant la contribution de la dapoxétine non liée et de la desméthyldapoxétine, la C de la fraction active peut être augmentée d'environ 50% et l'ASC de la fraction active peut être doublée si des inhibiteurs puissants du CYP2D6 sont administrés concomitamment. Ces augmentations de la C et de l'ASC de la fraction active sont semblables à celles attendues chez les métaboliseurs lents du CYP2D6 et peuvent entraner une augmentation de l'incidence et de la sévérité des effets indésirables dose-dépendants (voir rubrique 4. 4). Inhibiteurs de la PDE5 PRILIGY ne doit pas être utilisé chez les patients utilisant des inhibiteurs de la PDE5 en raison de l'éventuelle diminution de la tolérance orthostatique (voir rubrique 4. 4). La pharmacocinétique de la dapoxétine (60 mg) en association avec le tadalafil (20 mg) et le sildénafil (100 mg) ont été évalués dans une étude croisée à dose unique. Le tadalafil n'affecte pas la pharmacocinétique de la dapoxétine. Le sildénafil provoque de légères variations de la pharmacocinétique de la dapoxétine (augmentation de 22% de l'ASC et augmentation de 4% de la C ), qui ne sont pas attendues pour être cliniquement significatives. L'utilisation concomitante de PRILIGY avec des inhibiteurs de la PDE5 peut entraner une hypotension orthostatique (voir rubrique 4. 4). L'efficacité et la sécurité de PRILIGY n'ont pas été établies chez les patients souffrant à la fois d'éjaculation précoce et de dysfonction érectile, traités simultanément par PRILIGY et par des inhibiteurs de la PDE5. Effets de la dapoxétine sur la pharmacocinétique de médicaments co-administrés Tamsulosine L'administration concomitante de doses uniques ou multiples de 30 mg ou 60 mg de dapoxétine chez des patients recevant des doses quotidiennes de tamsulosine n'a pas entrané de modifications de la pharmacocinétique de la tamsulosine. L'ajout de la dapoxétine à la tamsulosine n'a pas modifié le profil orthostatique et aucune différence des effets orthostatiques n'a été observée entre la tamsulosine associée à des doses de dapoxétine de 30 ou 60 mg et la tamsulosine administrée seule ; toutefois, PRILIGY doit être prescrit avec précaution chez les patients qui prennent des antagonistes des récepteurs adrénergiques alpha, en raison de l'éventuelle diminution de la tolérance orthostatique (voir rubrique 4. 4). Médicaments métabolisés par le CYP2D6 Des doses multiples de dapoxétine (60 mg/jour pendant 6 jours) suivies par une dose unique de 50 mg de désipramine ont augmenté la C moyenne et l'ASC de la désipramine d'environ 11% et 19%, respectivement, par rapport à la désipramine administrée seule. La dapoxétine peut donner lieu à une augmentation similaire des concentrations plasmatiques d'autres médicaments métabolisés par le CYP2D6. La signification clinique est probablement faible. Médicaments métabolisés par le CYP3A4 Des doses multiples de dapoxétine (60 mg/jour pendant 6 jours) ont diminué l'ASC du midazolam (8 mg en dose unique) d'environ 20% (intervalle de - 60 à 18%). La signification clinique de l'effet sur le midazolam est probablement faible pour la majorité des patients. L'augmentation de l'activité du CYP3A peut être cliniquement significative chez certains individus traités concomitamment par un médicament métabolisé principalement par le CYP3A avec une fenêtre thérapeutique étroite. Médicaments métabolisés par le CYP2C19 Des doses multiples de dapoxétine (60 mg/jour pendant 6 jours) n'ont pas inhibé le métabolisme d'une dose unique de 40 mg d'oméprazole. Il n'est pas probable que la dapoxétine affecte la pharmacocinétique des autres substrats du CYP2C19. Médicaments métabolisés par le CYP2C9 Des doses multiples de dapoxétine (60 mg/jour pendant 6 jours) n'ont pas affecté la pharmacocinétique ni la pharmacodynamie d'une dose unique de 5 mg de glibenclamide. Il n'est pas probable que la dapoxétine affecte la pharmacocinétique d'autres substrats du CYP2C9. Warfarine et médicaments connus pour modifier la coagulation et/ou la fonction plaquettaire Il n'existe pas de données évaluant l'effet de l'utilisation chronique de warfarine avec la dapoxétine ; par conséquent, la prudence est recommandée lorsque la dapoxétine est utilisée chez les patients prenant de la warfarine de façon chronique (voir rubrique 4. 4). Dans une étude pharmacocinétique, la dapoxétine (60 mg/jour pendant 6 jours) n'a pas affecté la pharmacocinétique ni la pharmacodynamie (TP ou INR) de la warfarine après une dose unique de 25 mg. Des saignements anormaux avec les ISRS ont été rapportés (voir rubrique 4. 4). Ethanol La co-administration d'une dose unique d'éthanol, 0, 5 g/kg (soit environ 2 verres de boisson alcoolisée), n'a pas affecté la pharmacocinétique de la dapoxétine (60 mg en dose unique) ; toutefois, la dapoxétine associée à de l'éthanol a augmenté la somnolence et a diminué de façon significative leur propre vigilance. Les mesures pharmacodynamiques de déficience cognitive (Digit Vigilance Speed, Digit Symbol Substitution Test) ont également montré un effet additif lorsque la dapoxétine était co-administré avec l'éthanol. L'utilisation concomitante d'alcool et de dapoxétine augmente le risque ou la gravité des effets indésirables tels que sensations vertigineuses, somnolence, réflexes lents ou altération du jugement. L'association d'alcool et de dapoxétine peut augmenter ces effets liés à l'alcool et peut également exacerber les effets indésirables neurocardiogéniques tels que syncope, augmentant ainsi le risque de blessure accidentelle ; par conséquent, les patients doivent être informés d'éviter l'alcool lorsqu'ils prennent PRILIGY (voir rubriques 4. 4 et 4. 7). L'utilisation de PRILIGY n'est pas indiquée chez les femmes. Les études animales n'indiquent pas d'effets nocifs directs ou indirects sur la fertilité, la grossesse ou le développement embryonnaire ou fœtal (voir rubrique 5. 3). On ne sait pas si la dapoxétine ou ses métabolites sont excrétés dans le lait maternel. L'association de l'alcool et de la dapoxétine peut augmenter les effets neurocognitifs liés à l'alcool et peut également augmenter les effets indésirables neurocardiogéniques, tels que la syncope, augmentant ainsi le risque de blessure accidentelle ; par conséquent les patients doivent être informés d'éviter l'alcool pendant leur traitement par PRILIGY (voir rubriques 4. 4 et 4. 5). Résumé du profil de sécurité Syncope et hypotension orthostatique ont été rapportées dans les essais cliniques (voir rubrique 4. 4). Les effets indésirables suivants ont été rapportés le plus fréquemment dans les études cliniques de Phase 3 et ont été liés à la dose : nausées (11, 0% et 22, 2% pour des doses de 30 mg et 60 mg administrées à la demande, respectivement), sensations vertigineuses (5, 8% et 10, 9%), céphalées (5, 6% et 8, 8%), diarrhées (3, 5% et 6, 9%), insomnies (2, 1% et 3, 9%) et fatigue (2, 0% et 4, 1%). Les évènements indésirables les plus fréquents ayant entrainé un arrêt du traitement ont été les nausées (2, 2% des sujets traités par PRILIGY) et les sensations vertigineuses (1, 2% des sujets traités par PRILIGY). Liste tabulée des effets indésirables La tolérance de PRILIGY a été évaluée chez 4 224 sujets souffrant d'éjaculation précoce ayant participé à cinq études cliniques en double aveugle contrôlées versus placebo. Sur ces 4 224 sujets, 1 616 ont reçu une dose de PRILIGY 30 mg selon les besoins et 2 608 ont reçu une dose de PRILIGY 60 mg selon les besoins ou une fois par jour. Le tableau 1 présente les effets indésirables rapportés. Tableau 1 : Fréquence des effets indésirables (MedDRA) Les effets indésirables rapportés au cours de l'étude d'extension à long terme de 9 mois en ouvert étaient cohérents avec ceux rapportés dans les études en double aveugle, et aucun autre effet indésirable n'a été rapporté. Description de certains effets indésirables La syncope, caractérisée comme une perte de conscience, avec bradycardie ou arrêt sinusal observés chez les patients portant des moniteurs Holter, ont été rapportés dans les essais cliniques et est considérée comme étant liée au médicament. La majorité des cas est survenue durant les 3 premières heures suivant la prise, après la première dose ou suite aux procédures liées à l'étude clinique (telles que prélèvements sanguins, manœuvres orthostatiques et mesures de la tension artérielle). Les symptômes précurseurs ont souvent précédé la syncope (voir rubrique 4. 4). La survenue d'une syncope et de symptômes précurseurs potentiels semble être dose-dépendante comme l'a démontré une incidence plus élevée chez les patients traités avec des doses plus élevées que celles recommandées dans les essais cliniques de Phase 3. L'hypotension orthostatique a été rapportée dans les essais cliniques (voir rubrique 4. 4). La fréquence des syncopes, caractérisées comme une perte de conscience dans le programme de développement clinique de PRILIGY, variait en fonction de la population étudiée et oscillait entre 0, 06% (30 mg) et 0, 23% (60 mg) chez les sujets recrutés dans les essais cliniques de Phase 3 contrôlés versus placebo, et 0, 64% (toutes doses confondues) dans les études de Phase 1 menées chez des volontaires sains sans EP. Autres populations particulières La prudence est recommandée lors d'une augmentation de dose à 60 mg chez des patients prenant de puissants inhibiteurs du CYP2D6 ou lors d'une augmentation de dose à 60 mg chez des patients avec un génotype CYP2D6 métaboliseur lent (voir rubriques 4. 2, 4. 4, 4. 5 et 5. 2). Effets du sevrage L'arrêt brutal d'ISRS administrés à long terme dans le traitement des troubles dépressifs chroniques, a montré qu'il provoquait les symptômes suivants : dysphorie, irritabilité, agitation, sensations vertigineuses, troubles sensoriels (par exemple, paresthésies telles que des sensations de choc électrique), anxiété, confusion, céphalée, léthargie, labilité émotionnelle, insomnie et hypomanie. Les résultats d'une étude de sécurité ont révélé une incidence légèrement supérieure des symptômes de sevrage, tels que des insomnies légères ou modérées et de sensations vertigineuses chez les sujets passant d'une administration quotidienne pendant 62 jours au placebo. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Aucun cas de surdosage n'a été rapporté. Dans une étude clinique pharmacologique, aucun évènement indésirable inattendu n'est survenu avec des doses quotidiennes de PRILIGY allant jusqu'à 240 mg (deux doses de 120 mg administrées à 3 heures d'intervalle). En général, les symptômes d'un surdosage avec les ISRS incluent les effets indésirables liés à la sérotonine, tels que somnolence, troubles gastro-intestinaux comme des nausées et des vomissements, tachycardie, tremblement, agitation et sensation vertigineuse. En cas de surdosage, les mesures habituelles de traitement symptomatique doivent être mises en œuvre selon les besoins. En raison de la forte liaison aux protéines et du grand volume de distribution du chlorhydrate de dapoxétine, une diurèse forcée, une dialyse, une hémoperfusion et d'une exsanguino-transfusion ne sont probablement pas bénéfiques. Aucun antidote spécifique à PRILIGY n'est connu. Mécanisme d'action La dapoxétine est un puissant inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), avec une CI de 1, 12 nM, tandis que ses principaux métabolites humains, la desméthyldapoxétine (CI < 1, 0 nM) et la didesméthyldapoxétine (CI 2, 0 nM) sont équivalentes ou moins puissantes (dapoxétine-N-oxyde (CI 282 nM). L'éjaculation humaine est principalement médiée par le système nerveux sympathique. Le processus éjaculatoire provient d'un réflexe spinal central, médié par le tronc cérébral, initialement influencé par un certain nombre de noyaux du cerveau (noyau préoptique médian et noyau paraventriculaire). Le mécanisme d'action de la dapoxétine dans l'éjaculation précoce est présumé lié à l'inhibition de la recapture neuronale de la sérotonine et à la potentialisation subséquente de l'action du neurotransmetteur au niveau des récepteurs pré- et post-synaptiques. Chez le rat, la dapoxétine inhibe le réflexe d'expulsion éjaculatoire en agissant au niveau supraspinal dans le noyau paragigantocellulaire latéral (LPGi). Les fibres sympathiques post-ganglionnaires qui innervent les vésicules séminales, le canal déférent, la prostate, les muscles bulbo-urétraux et le col vésical provoquent la contraction de ces organes de façon coordonnée afin d'obtenir une éjaculation. La dapoxétine module ce réflexe éjaculatoire chez le rat. Efficacité et sécurité clinique L'efficacité de PRILIGY dans le traitement de l'éjaculation précoce a été établie dans cinq essais cliniques en double aveugle, contrôlés versus placebo, dans lesquels un total de 6 081 sujets ont été randomisés. Les patients étaient âgés de 18 ans ou plus et avaient eu des antécédents d'EP dans la majorité de leurs rapports sexuels au cours des 6 mois précédant le recrutement. L'éjaculation précoce a été définie selon les critères de diagnostic du DSM-IV : temps éjaculatoire court (temps de latence d'éjaculation intravaginale [IELT- délai entre la pénétration vaginale et l'éjaculation intravaginale] 2 minutes mesuré à l'aide d'un chronomètre dans les quatre études), un mauvais contrôle de l'éjaculation, une souffrance importante ou des difficultés interpersonnelles conséquentes à l'état de santé. Les sujets présentant d'autres formes de dysfonctionnement sexuel, y compris une dysfonction érectile, ou ceux utilisant d'autres formes de pharmacothérapie pour le traitement de l'EP, ont été exclus de toutes les études. Les résultats de toutes les études randomisées ont été cohérents. L'efficacité a été démontrée après 12 semaines de traitement. Une étude a recruté des patients en dehors et au sein de l'UE et a eu une durée de traitement de 24 semaines. Dans l'étude, 1 162 sujets ont été randomisés, 385 dans un groupe placebo, 388 dans un groupe recevant PRILIGY 30 mg selon les besoins et 389 dans un groupe recevant PRILIGY 60 mg selon les besoins. La valeur moyenne et médiane de l'IELT Moyen à la fin de l'étude est présentée dans le Tableau 2 ci-dessous et la distribution cumulative des sujets qui ont obtenu au moins un niveau spécifique dans l'IELT Moyen à la fin de l'étude sont présentés dans le Tableau 3 ci-dessous. D'autres études et analyses groupées des données à la Semaine 12 ont donné des résultats cohérents. Le degré d'allongement de l'IELT était lié à l'IELT initial et variait pour chaque sujet. La pertinence clinique des effets du traitement par PRILIGY est encore démontrée en termes de différentes mesures des résultats rapportés par des patients et une analyse des réponses. Un répondeur est défini comme un sujet ayant eu une augmentation d'au moins de 2 catégories dans le contrôle de l'éjaculation et une réduction d'au moins une catégorie dans la souffrance liée à l'éjaculation. Un pourcentage significativement plus élevé de sujets ont répondu dans chacun des groupes PRILIGY comparé au groupe placebo à la fin de l'étude à la Semaine 12 ou 24. Il y eu un pourcentage plus élevé de patients répondeurs dans le groupe recevant de la dapoxétine à 30 mg (11, 1% - IC 95% [7, 24 ; 14, 87]) et 60 mg (16, 4% - IC 95% [13, 01 ; 19, 75]) par rapport au groupe placebo à la Semaine 12 (analyse groupée). La pertinence clinique des effets du traitement par PRILIGY est représentée par groupe de traitement, selon l'échelle d'impression clinique globale de changement (Clinical Global Impression of Change CGIC), selon laquelle les sujets ont comparé leur propre éjaculation précoce depuis le début de l'étude, les options de réponse allant de Bien mieux à Bien pire . À la fin de l'étude (Semaine 24), 28, 4% (groupe recevant la dose de 30 mg) et 35, 5% (groupe recevant la dose de 60 mg) des sujets ont signalé comme allant mieux ou beaucoup mieux , comparé à 14% dans le groupe placebo, tandis que 53, 4% et 65, 6% des sujets traités avec les doses de dapoxétine à 30 mg et 60 mg, respectivement, ont déclaré comme allant au moins un peu mieux , comparé à 28, 8% dans le groupe placebo. La dapoxétine est rapidement absorbée avec des concentrations plasmatiques maximales (C ) atteintes 1 à 2 heures environ après la prise du comprimé. La biodisponibilité absolue est de 42% (intervalle de 15 à 76%) et des augmentations de l'exposition proportionnelles à la dose (ASC et C ) sont observées entre les dosages à 30 et 60 mg. Après des doses multiples, les valeurs de l'ASC pour la dapoxétine et le métabolite actif desméthyldapoxétine (DED) augmentent d'environ 50% par rapport aux valeurs de l'ASC d'une dose unique. La consommation d'un repas riche en graisses a légèrement réduit la C de la dapoxétine (de 10%), a légèrement augmenté son ASC (de 12%) et a légèrement retardé le temps nécessaire à la dapoxétine pour atteindre les concentrations maximales. Ces variations ne sont pas cliniquement significatives. PRILIGY peut être pris avec ou sans nourriture. Distribution Plus de 99% de la dapoxétine se lie aux protéines sériques humaines. Le métabolite actif, la desméthyldapoxétine (DED) se lie aux protéines à 98, 5%. La dapoxétine a un volume de distribution moyen à l'état d'équilibre de 162 L. Biotransformation Les études suggèrent que la dapoxétine est éliminée par de multiples systèmes enzymatiques dans le foie et les reins, principalement par le CYP2D6, le CYP3A4 et la flavine mono-oxygénase (FMO1). Après administration orale de dapoxétine marquée au C, la dapoxétine a été largement métabolisée en de multiples métabolites, principalement par les voies de métabolisme suivantes : N-oxydation, N-déméthylation, hydroxylation naphthyle, glucuronidation et sulfatation. Après administration orale, des signes de métabolisme de premier passage présystémique ont été observés. La dapoxétine inchangée et la dapoxétine-N-oxyde étaient les principales fractions circulantes dans le plasma. Des études de liaison et transportation montrent que la dapoxétine-N-oxyde est inactive. Les autres métabolites, incluant la desméthyldapoxétine et la didesméthyldapoxétine, représentent moins de 3% du total des dérivés circulants du médicament dans le plasma. Les études de liaison indiquent que la DED est équipotente à la dapoxétine et que la didesméthyldapoxétine présente approximativement 50% de la puissance de la dapoxétine (voir rubrique 5. 1). Les expositions (ASC et C ) de la DED non liée sont approximativement de 50% et 23%, respectivement, de l'exposition de la dapoxétine non liée. Élimination Les métabolites de la dapoxétine sont principalement éliminés dans l'urine sous forme conjuguée. La substance active inchangée n'a pas été détectée dans l'urine. Après administration orale, la dapoxétine a une demi-vie initiale (disposition) d'environ 1, 5 heures, avec des niveaux de plasma de moins de 5% des concentrations maximales de 24 heures post-dose, et une demi-vie terminale d'environ 19 heures. La demi-vie terminale de la DED est d'environ 19 heures. Pharmacocinétique dans les populations particulières Le métabolite DED contribue à l'effet pharmacologique de PRILIGY, notamment lorsque l'exposition à la DED est augmentée. L'augmentation des paramètres de la fraction active dans certaines populations particulières est présentée ci-dessous. II s'agit de la somme des expositions de dapoxétine et de DED non liées. La DED est équipotente à la dapoxétine. L'estimation suppose une distribution égale de DED dans le SNC, mais il n'est pas connu si c'est le cas. Origine Ethnique Les analyses d'études cliniques pharmacologiques de dose unique de 60 mg de dapoxétine n'ont pas montré de différences statistiquement significatives entre les populations caucasiennes, noires, hispaniques et asiatiques. Une étude clinique destinée à comparer la pharmacocinétique de la dapoxétine chez des sujets japonais et caucasiens a montré des taux plasmatiques de dapoxétine 10% à 20% supérieurs (ASC et pic de concentration) chez les sujets japonais, en raison d'un poids corporel moins élevé. Une exposition légèrement supérieure ne devrait pas avoir d'effet cliniquement significatif. Sujets âgés (de 65 ans et plus) Les analyses d'une étude clinique pharmacologique de dose unique de 60 mg de dapoxétine n'ont pas montré de différences significatives des paramètres pharmacocinétiques (C , ASC , T ) entre les hommes sains âgés et les jeunes hommes adultes sains. L'efficacité et la sécurité de PRILIGY n'ont pas été établies dans cette population (voir rubrique 4. 2). Insuffisance rénale Une étude clinique de pharmacologie à dose unique utilisant une dose de 60 mg de dapoxétine a été menée chez des sujets avec une insuffisance rénale légère (CrCL de 50 à 80 mL/min), modérée (CrCL de 30 à mL/min) ou sévère (CrCL mL/min) et chez des sujets à fonction rénale normale (CrCL > 80 mL/min). Aucune tendance claire d'une augmentation de l'ASC de la dapoxétine avec diminution de la fonction rénale n'a été observée. L'ASC chez les sujets avec une insuffisance rénale sévère était environ 2 fois celle des sujets à fonction rénale normale, bien que les données soient limitées chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère. La pharmacocinétique de la dapoxétine n'a pas été évaluée chez les patients nécessitant une dialyse rénale (voir rubriques 4. 2 et 4. 4). Insuffisance hépatique Chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère, la C de la dapoxétine non liée est diminuée de 28% et l'ASC de la dapoxétine non liée est inchangée. Les C et ASC de la fraction active non liée (somme de l'exposition de la dapoxétine et la desmethyldapoxétine non liées) ont diminué de 30% et 5%, respectivement. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée, la C de la dapoxétine non liée est essentiellement inchangée (baisse de 3%) et l'ASC de la dapoxétine non liée est augmentée de 66%. La C et l'ASC de la fraction active non liée ont été essentiellement inchangée et doublée, respectivement. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère, la C de la dapoxétine non liée a été diminuée de 42%, mais l'ASC de la dapoxétine non liée a été augmentée d'environ 223%. La C et l'ASC de la fraction active ont subi des changements similaires (voir rubriques 4. 2 et 4. 3). Polymorphisme CYP2D6 Dans une étude clinique pharmacologique de dose unique de 60 mg de dapoxétine, les concentrations plasmatiques des métaboliseurs lents du CYP2D6 étaient supérieures à celles des très bons métaboliseurs du CYP2D6 (environ 31% supérieure pour la C et environ 36% supérieure pour l'ASC de la dapoxétine, et 98% supérieure pour la C et environ 161% supérieure pour l'ASC de la desméthyldapoxétine). La fraction active de PRILIGY peut être augmentée d'environ 46% pour la C et d'environ 90% pour l'ASC. Cette augmentation peut entrainer une incidence et une sévérité plus élevées des effets indésirables dose-dépendant (voir rubrique 4. 2). La sécurité de PRILIGY chez les métaboliseurs lents du CYP2D6 est particulièrement préoccupante en cas d'administration concomitante d'autres médicaments pouvant inhiber le métabolisme de la dapoxétine, tels que les inhibiteurs modérés et puissants du CYP3A4 (voir rubriques 4. 2 et 4. 3). Dans les études menées par administration orale, la dapoxétine n'a pas montré d'effet carcinogène chez le rat lorsqu'elle a été administrée quotidiennement pendant environ deux ans à des doses pouvant atteindre 225 mg/kg/jour, produisant une exposition (ASC) presque deux fois supérieure à celle observée chez les hommes pour qui la dose humaine maximale recommandée (DHMR) de 60 mg était administrée. La dapoxétine n'a pas provoqué de tumeur chez la souris transgénique de type rasH2, lorsqu'elle a été administrée aux doses maximales possibles de 100 mg/kg pendant 6 mois et de 200 mg/kg pendant 4 mois. A l'état d'équilibre, les expositions de la dapoxétine chez la souris, après administration orale pendant 6 mois de doses de 100 mg/kg/jour était inférieure aux expositions cliniquement observées après des doses uniques de 60 mg. Aucun effet sur la fertilité, la capacité de reproduction ou la morphologie de l'appareil reproducteur n'a été observé chez le rat mâle ou femelle, et aucun signe indésirable d'embryotoxicité ou de fœtotoxicité n'a été observé chez le rat ou le lapin. Les études sur la toxicité reproductive n'ont pas inclus d'études pour évaluer le risque d'effets indésirables après une exposition pendant la période péri et post-natale. : lactose monohydraté, hypromellose, dioxyde de titane (E171), triacétine, oxyde de fer noir (E172), oxyde de fer jaune (E172). 3 ans. Plaquettes avec sécurité-enfant (PVC-PE-PVDC/Aluminium) en botes de 1, 2, 3 et 6 comprimés pelliculés. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. Ce médicament ne doit pas être jeté au tout-à-l'égout ou avec les ordures ménagères. Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. 1/7 RUE DU JURA 94633 RUNGIS CEDEX 34009 222 695 5 9 : 2 comprimés sous plaquette avec sécurité-enfant (PVC-PE-PVDC/Aluminium) 34009 222 696 1 0 : 3 comprimés sous plaquette avec sécurité-enfant (PVC-PE-PVDC/Aluminium) 34009 222 697 8 8 : 6 comprimés sous plaquette avec sécurité-enfant (PVC-PE-PVDC/Aluminium) Date de dernier renouvellement : Sans objet. Liste I. | BDPM | Medicinal |
Un amaigrissement est une perte de poids. Il témoigne d'un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. Il peut être soit volontaire, avec un régime amaigrissant dans un but thérapeutique ou esthétique, soit involontaire, pouvant alors révéler certaines maladies organiques évolutives ou des troubles du comportement alimentaire.
Un poids normal et stable est l'un des meilleurs marqueurs d'un bon état de santé chez l'adulte. À l'inverse, un surpoids ou une obésité peuvent engendrer divers problèmes de santé et réduire l'espérance de vie. Entre 20 et 50 ans, le poids augmente physiologiquement puis se stabilise et peut diminuer spontanément après 75 ans. La masse grasse augmente quant à elle tout au long de l'âge adulte.
Étiologie
Les principales causes d'amaigrissement involontaire sont :
les troubles du comportement alimentaire : l'anorexie mentale et ses autres formes ;
l'amaigrissement avec alimentation conservée et hypercatabolisme :
affections endocriniennes ou métaboliques : hyperthyroïdie, diabète, hyperparathyroïdie primaire, phéochromocytome,
consommation importante de caféine et tabagisme,
affections digestives : malabsorption de la maladie cœliaque de l'adulte, de la maladie de Crohn, de l'entéropathie exsudative et de la pancréatite chronique,
amaigrissement paraphysiologique de la vieillesse ;
l'amaigrissement d'accompagnement : cancers, maladies infectieuses, maladies neurologiques sévères, maladies hépatiques, cardiaques, rénales ou respiratoires sévères, autres maladies chroniques telles que maladies psychiatriques ou alcooliques ;
l'amaigrissement d'origine iatrogène, favorisé par la polymédication chez les personnes âgées ;
l'amaigrissement présumé isolé, principalement dû à des causes psychiques.
Notes et références
Voir aussi
Articles connexes
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Lors de l'administration concomitante de carbamazépine, un inducteur puissant du CYP3A4, les moyennes géométriques de la Cmax et de l'ASC de l'aripiprazole sont diminuées respectivement de 68% et 73%, comparativement à l'aripiprazole (30 mg) administré seul. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Analyse quantitative des procédés de sédation analgésie dans la réduction des luxations antérieures d'épaule : étude rétrospective au sein des urgences du GHT Normandie Centre de janvier à décembre 2018 Julie Dubus To cite this version : Julie Dubus. Analyse quantitative des procédés de sédation analgésie dans la réduction des luxations antérieures d'épaule : étude rétrospective au sein des urgences du GHT Normandie Centre de janvier à décembre 2018. Médecine humaine et pathologie. 2019. dumas-02473918 HAL Id : dumas-02473918 Submitted on 11 Feb 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. 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UNIVERSITÉ de CAEN - NORMANDIE - UFR de SANTÉ Année 2019 THÈSE POUR L'OBTENTION DU GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE Présentée et soutenue publiquement le : 23 Septembre 2019 par Mlle DUBUS Julie Né (e) le 27 juin 1990 à Bois-Guillaume (Seine-Maritime) : Analyse quantitative des procédés de sédation analgésie dans la réduction des luxations antérieures d'épaule : étude rétrospective au sein des urgences du GHT Normandie Centre de Janvier à Décembre 2018 Président : Monsieur le Professeur ROUPIE Eric Membres : Monsieur le Professeur MARCELLI Christian Monsieur le Docteur ALEXANDRE Joachim Madame le Docteur VINCENT Stéphanie Monsieur le Docteur LOPEZ Loïc Directeur de thèse UN I VE R SI T É D E C A E N N O R M A N D I E U F R D E S A N TE F A C U L TE D E M E D E C I N E Année Universitaire 2018/2019 Doyen Professeur Emmanuel TOUZÉ Assesseurs Professeur Paul MILLIEZ (pédagogie) Professeur Guy LAUNOY (recherche) Professeur Sonia DOLLFUS & Professeur Evelyne EMERY (3ème cycle) Directrice administrative Madame Sarah CHEMTOB PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS M. M. M. M. M. AGOSTINI Denis AIDE Nicolas ALLOUCHE Stéphane ALVES Arnaud AOUBA Achille Biophysique et médecine nucléaire Biophysique et médecine nucléaire Biochimie et biologie moléculaire Chirurgie digestive Médecine interne M. BABIN Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie M. M. M. M. M. BÉNATEAU Hervé BENOIST Guillaume BERGER Ludovic BERGOT Emmanuel BIBEAU Frédéric Mme BRAZO Perrine M. M. BROUARD Jacques BUSTANY Pierre Mme CHAPON Françoise Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Gynécologie - Obstétrique Chirurgie vasculaire Pneumologie Anatomie et cytologie pathologique Psychiatrie d'adultes Pédiatrie Pharmacologie Histologie, Embryologie Mme CLIN-GODARD Bénédicte Médecine et santé au travail M. M. M. M. M. M. M. COQUEREL Antoine DAO Manh Thông DAMAJ Ghandi Laurent DEFER Gilles Pharmacologie Hépatologie-Gastro-Entérologie Hématologie Neurologie DELAMILLIEURE Pascal Psychiatrie d'adultes DENISE Pierre Physiologie DERLON Jean-Michel Éméritat jusqu'au 31/08/2020 Neurochirurgie Mme DOLLFUS Sonia M. M. DREYFUS Michel DU CHEYRON Damien Mme ÉMERY Evelyne Psychiatrie d'adultes Gynécologie - Obstétrique Réanimation médicale Neurochirurgie M. ESMAIL-BEYGUI Farzin Cardiologie Mme FAUVET Raffaèle M. M. M. FISCHER Marc-Olivier GÉRARD Jean-Louis GUILLOIS Bernard Gynécologie Obstétrique Anesthésiologie-réa. et médecine péri-opératoire Anesthésiologie-réa. et médecine péri-opératoire Pédiatrie Mme GUITTET-BAUD Lydia Epidémiologie, économie de la santé et prévention M. M. HABRAND Jean-Louis HAMON Martial Mme HAMON Michèle Cancérologie option Radiothérapie Cardiologie Radiologie et imagerie médicale M. M. M. M. M. HANOUZ Jean-Luc HULET Christophe Anesthésiologie-réa. et médecine péri-opératoire Chirurgie orthopédique et traumatologique HURAULT de LIGNY Bruno Éméritat jusqu'au 31/01/2020 Néphrologie ICARD Philippe Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire JOIN-LAMBERT Olivier Bactériologie - Virologie Mme JOLY-LOBBEDEZ Florence M. JOUBERT Michael Cancérologie Endocrinologie Mme KOTTLER Marie-Laure Biochimie et biologie moléculaire M. M. M. LAUNOY Guy LE COUTOUR Xavier LE HELLO Simon Mme LE MAUFF Brigitte Epidémiologie, économie de la santé et prévention Epidémiologie, économie de la santé et prévention Bactériologie-Virologie Immunologie LEPORRIER Michel Éméritat jusqu'au 31/08/2020 Hématologie Rééducation fonctionnelle Néphrologie Biophysique et médecine nucléaire Rhumatologie Neurologie Chirurgie générale Cardiologie Anatomie/Oto-Rhino-Laryngologie Médecine légale et droit de la santé Physiologie Biostatistiques, info. médicale et tech. de communication Radiologie et imagerie médicale Nutrition Ophtalmologie Chirurgie infantile Endocrinologie Chirurgie infantile Médecine d'urgence Radiothérapie Urologie Neurologie Hématologie M. M. M. M. M. M. LEROY François LOBBEDEZ Thierry MANRIQUE Alain MARCÉLLI Christian MARTINAUD Olivier M. MAUREL Jean M. M. M. M. M. M. MILLIEZ Paul MOREAU Sylvain MOUTEL Grégoire NORMAND Hervé PARIENTI Jean-Jacques PELAGE Jean-Pierre Mme PIQUET Marie-Astrid M. M. M. M. M. QUINTYN Jean-Claude RAVASSE Philippe REZNIK Yves ROD Julien ROUPIE Eric Mme THARIAT Juliette M. M. M. TILLOU Xavier TOUZÉ Emmanuel TROUSSARD Xavier Mme VABRET Astrid Bactériologie Virologie M. VERDON Renaud Maladies infectieuses Mme VERNEUIL Laurence M. M. VIADER Fausto VIVIEN Denis PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS Dermatologie Neurologie Biologie cellulaire PROFESSEUR ASSOCIÉ DES UNIVERSITÉS A TEMPS PLEIN M. VABRET François Addictologie PROFESSEURS ASSOCIÉS DES UNIVERSITÉS A MI-TEMPS M. de la SAYETTE Vincent Neurologie Mme DOMPMARTIN-BLANCHÈRE Anne Dermatologie Mme LESCURE Pascale Gériatrie et biologie du vieillissement M. SABATIER Rémi Cardiologie PRCE Mme LELEU Solveig Anglais UN I VE R SI T É D E C A E N N O R M A N D I E U F R D E S A N TE F A C U L TE D E M E D E C I N E Année Universitaire 2018 / 2019 Doyen Professeur Emmanuel TOUZÉ Assesseurs Professeur Paul MILLIEZ (pédagogie) Professeur Guy LAUNOY (recherche) Professeur Sonia DOLLFUS & Professeur Evelyne EMERY (3ème cycle) Directrice administrative Madame Sarah CHEMTOB MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS M. ALEXANDRE Joachim Pharmacologie clinique Mme BENHAÏM Annie M. BESNARD Stéphane Mme BONHOMME Julie M. M. M. BOUVIER Nicolas COULBAULT Laurent CREVEUIL Christian M. DE BOYSSON Hubert Biologie cellulaire Physiologie Parasitologie et mycologie Néphrologie Biochimie et Biologie moléculaire Biostatistiques, info. médicale et tech. de communication Médecine interne Mme DEBRUYNE Danièle Éméritat jusqu'au 31/08/2019 Pharmacologie fondamentale Mme DERLON-BOREL Annie Éméritat jusqu'au 31/08/2020 Hématologie Mme DINA Julia Mme DUPONT Claire M. M. M. M. M. M. M. ÉTARD Olivier GABEREL Thomas GRUCHY Nicolas GUÉNOLÉ Fabian HITIER Martin ISNARD Christophe LEGALLOIS Damien Bactériologie - Virologie Pédiatrie Physiologie Neurochirurgie Génétique Pédopsychiatrie Anatomie - ORL Chirurgie Cervico-faciale Bactériologie Virologie Cardiologie Mme LELONG-BOULOUARD Véronique Pharmacologie fondamentale Mme LEPORRIER Nathalie Éméritat jusqu'au 31/10/2020 Génétique Mme LEVALLET Guénalle Cytologie et Histologie LUBRANO Jean MITTRE Hervé REPESSÉ Yohann SESBOÉ Bruno M. M. M. M. Chirurgie générale Biologie cellulaire Hématologie Physiologie TOUTIRAIS Olivier VEYSSIERE Alexis Immunologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie M. M. MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIÉS DES UNIVERSITÉS A MI-TEMPS Mme ABBATE-LERAY Pascale Médecine générale M. COUETTE Pierre-André (fin 31/08/19) Médecine générale Mme DE JAEGHER-NOEL Sophie (fin 31/08/2021) Médecine générale M. LE BAS François (fin 31/08/19) Médecine générale M. SAINMONT Nicolas (fin 31/08/19) Médecine générale REMERCIEMENTS Au président du jury, A Monsieur le Professeur Éric ROUPIE, Vous m'avez fait l'honneur d'accepter la présidence du jury de cette thèse et je vous en remercie. Je tiens à vous exprimer ma gratitude pour votre soutien, votre disponibilité et la richesse de votre enseignement. Veuillez trouver en ce travail l'expression de mon profond respect. Aux membres du jury, A Monsieur le Professeur Christian MARCELLI, Vous m'avez fait l'honneur de faire partie de mon jury de thèse. Veuillez croire en ma reconnaissance pour vos enseignements et l'attention portée à ce travail. A Monsieur le Docteur Joachim ALEXANDRE, Vous m'avez fait l'honneur de juger ce travail. Recevez le témoignage de ma sincère reconnaissance. A Madame le Docteur Stéphanie VINCENT, Tu as accepté de faire partie de mon jury de thèse. Merci pour tes conseils et ton enthousiasme dans ce projet commun. Qu'il est agréable de travailler en ta compagnie, reçois toute ma reconnaissance et mon amitié. A mon directeur de thèse et membre de jury, A Monsieur le Docteur Loïc LOPEZ, Tu as accepté de diriger mon travail avec grand plaisir et enthousiasme, merci pour la qualité de ton encadrement et ta disponibilité. En espérant avoir été à la hauteur de tes attentes et de notre future collaboration, sois assuré de toute mon amitié. Aux équipes médicales et paramédicales, Merci à tous les médecins et personnels paramédicaux qui m'ont encadré et accueilli dans les différents services au cours de mon internat. Merci au Docteur Aurore DESTRE et à son équipe du service des Urgences du CH d'Alençon, au Docteur Giovanni FAVARETTO et à son équipe du service de Pédiatrie du CH d'Avranches, aux Docteurs Marie-Aude LEMONNIER et Philippe VIEL pour leur chaleureux accueil au sein de leur cabinet de Médecine générale, aux Docteurs Françoise GUIBOURG, Nicolas MARIE et leur équipe du service de Médecine Polyvalente du CH d'Argentan, au Docteur Frédéric GODDE et à son équipe génialissime du service de Réanimation du CH d'Avranches. Merci à tous pour votre pédagogie, votre écoute et votre enthousiasme dans vos différentes spécialités. Vous m'avez permis d'avancer et de grandir dans ma formation. Merci au Docteur Florence MINETTI et à son équipe du service des Urgences du CH d'Argentan, pour m'avoir aussi bien accueilli lors de mes différentes gardes, pour avoir accepté de me recevoir à nouveau dès novembre prochain pour cette nouvelle vie professionnelle à vos côtés. Merci au Docteur Catherine LEROUX et à son équipe des Urgences du CHU de Caen, pour ce semestre passé auprès de vous. En espérant poursuivre dans cette continuité lors de mon assistanat dès novembre prochain. A ma famille, Merci à ma famille pour m'avoir permis de devenir ce que je suis aujourd'hui. Merci pour votre soutien, votre présence et votre aide tout au long de ces dures années. A Véronique, Erik, Laurent, Jacques, Nicole, Claude, Jacqueline, Stéphane, Nathalie et mes cousines chéris. Aux personnes qui ne sont plus là et avec qui j'aurai tellement aimé partager ce moment. Recevez tout mon amour. A mes amis, Aux gros loubards pour toutes ces années exceptionnelles de joie, de rire, de bonne humeur, de Juvalart, et ce futur qui nous attend les bras ouverts ensemble. Aux vedettes pour leur génie, leur intelligence, leur beauté et leur humour. Merci d'être présentes même si la distance nous sépare. A tous mes amis d'enfance, à Lulu sous les cocotiers. Merci à tous mes co-internes pour ces moments passés ensemble, ces soirées délirantes, et pour votre amitié qui déménage. A Yann, A toi mon amour, merci pour ces moments merveilleux passés à tes côtés et pour ton soutien durant ces derniers mois. Parce que ma vie est pleine de saveurs à tes côtés et que j'espère partager de nombreuses années avec toi. Et vivement la maison ! A toi, que j'ai oublié mais qui te reconnatras, un grand MERCI ! ABREVIATIONS ET ACRONYMES ACEP : American College of Emergency Physicians AINS : Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien ASA : American Society of Anesthesiologists ATICE : Adaptation to The Intensive Care Environment CH : Centre Hospitalier CHU : Centre Hospitalier Universitaire ECPA : Echelle Comportementale d'évaluation de la douleur pour Personne Agée EDS : Echelle De Sédation EN : Echelle Numérique EtCO2 : End-Tidal Carbon Dioxide EVA : Echelle Visuelle Analogique EVS : Echelle Verbale Simple GABA : Acide -aminobutyrique GHT : Groupement Hospitalier de Territoire IAO : Infirmière d'Accueil et d'Orientation IM : IntraMusculaire IOT : Intubation OroTrachéale IV : IntraVeineux Kg : Kilogramme MEOPA : Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d'Azote Mg : Milligramme MHC : Masque Haute Concentration SAP : Sédation Analgésie Procédurale Sfar : Société Française d'Anesthésie et de Réanimation SFMU : Société Française de Médecine d'Urgence SMUR : Service Mobile d'Urgence et de Réanimation SpO2 : Saturation pulsée en oxygène UHCD : Unité d'Hospitalisation de Courte Durée LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX Figure 1 : Coupe frontale de l'articulation scapulo-humérale Figure 2 : Ligaments de l'articulation scapulo-humérale, vue antérieure Figure 3 : Vue postérieure de la coiffe des rotateurs Figure 4 : Artère axillaire et anastomoses péri-scapulaires Figure 5 : Epidémiologie de la luxation antérieure d'épaule en fonction de l'âge et du sexe Figure 6 : Exemple clinique d'une luxation antéro-interne de l'épaule droite Figure 7 : Radiographie de face d'une luxation erecta Figure 8 : Radiographie de face d'une luxation postérieure Figure 9 : Clichés radiographiques face et profil d'une luxation antéro-interne Figure 10 : Méthode d'Hippocrate Figure 11 : Méthode de Kocher en trois temps Figure 12 : Méthode de Milch en trois temps Figure 13 : Diagramme de flux Figure 14 : Tranches d'âge de la population étudiée Figure 15 : Prévalence de la sédation analgésie procédurale Figure 16 : Antalgie délivrée dès l'IAO Figure 17 : Délai moyen du premier antalgique en fonction de l'EN Figure 18 : Signes de gravité clinique Figure 19 : Radio et fracture pré-réduction Figure 20 : Lieu de réduction et opérateur Figure 21 : Mises en condition pré-réduction Figure 22 : Molécules utilisées Figure 23 : Associations médicamenteuses Figure 24 : Surveillance post-réduction Figure 25 : Devenir des patients Figure 26 : Réussite de réduction par urgentiste du groupe A Figure 27 : Réussite de réduction par urgentiste du groupe B Figure 28 : Réussite de réduction par urgentiste du groupe C Tableau 1 : Continuum de sédation Tableau 2 : Score de Ramsay Tableau 3 : Caractéristiques de la population étudiée Tableau 4 : Résultats du groupe A Tableau 5 : Résultats du groupe B Tableau 6 : Résultats du groupe C Tableau 7 : Associations moléculaires du groupe D Tableau 8 : Associations entre les groupes de SAP et la prise en charge aux urgences SOMMAIRE INTRODUCTION . 1 PREMIERE PARTIE, La luxation gléno-humérale : contexte scientifique et revue de littérature . 3 A. LA LUXATION GLENO-HUMERALE . 4 1. Rappels anatomiques de l'articulation scapulo-humérale . 4 a) Généralités . 4 b) Rapports ostéo-articulaires . 4 c) Rapports ligamentaires . 5 d) Rapports musculo-tendineux . 6 e) Rapports vasculo-nerveux . 8 2. Mobilités de l'épaule . 9 3. Définitions . 9 4. Epidémiologie. 10 5. Diagnostic clinique . 11 6. Diagnostics différentiels . 13 a) Luxation erecta . 13 b) Luxation postérieure. 14 7. Complications . 15 a) Fracturaires . 15 b) Vasculaires . 16 c) Nerveuses . 16 d) Musculaires . 16 e) Instabilité chronique . 17 8. Examens complémentaires . 17 a) Pré-réduction . 17 b) Post-réduction . 18 9. Traitement. 19 a) Réduction orthopédique . 19 b) Manœuvres de réduction . 20 B. SEDATION ANALGESIE PROCEDURALE EN VENTILATION SPONTANEE . 23 1. Définition et principes . 23 2. Indications . 24 3. Recommandations . 24 4. Molécules utilisées . 24 5. Evaluation de la douleur et de la sédation . 28 6. Protocoles et formation. 30 7. Jeûne pré-procédure. 31 8. Monitorage et surveillance . 31 DEUXIEME PARTIE, Etude descriptive : Analyse quantitative des procédés de sédation analgésie dans la réduction des luxations antérieures d'épaule au sein du GHT Normandie Centre . 33 A. TYPE D'ETUDE . 34 B. OBJECTIFS DE L'ETUDE . 34 C. MATERIELS ET METHODE. 35 1. Critères d'inclusion . 35 2. Critères d'exclusion . 35 3. Site . 35 4. Recueil de données . 36 5. Analyses statistiques . 37 D. RESULTATS DE L'ENQUETE RETROSPECTIVE . 38 1. Protocole de l'étude . 38 2. Caractéristiques de la population étudiée . 40 3. Prise en charge de la luxation antérieure d'épaule par sédation analgésie procédurale43 a) Prise en charge par l'infirmière d'accueil . 44 b) Délai du premier antalgique . 45 c) Evaluation pré-réduction . 46 d) Lieu et spécialiste concerné . 48 e) Mise en conditions pré-réduction . 49 f) Molécules utilisées . 50 g) Evaluation post-réduction . 52 h) Surveillance post-réduction . 53 i) Devenir des patients . 54 4. Etude en sous-groupes selon la sédation analgésie procédurale utilisée . 56 a) Groupe A : Association Morphine - MEOPA . 56 b) Groupe B : Association Midazolam Kétamine . 59 c) Groupe C : Association Morphine Propofol. 62 d) Groupe D : Autres associations moléculaires . 65 e) Comparaison des groupes . 66 E. DISCUSSION . 67 1. Discussion de la méthode . 67 2. Discussion des résultats . 67 a) Population étudiée . 67 b) Prévalence de sédation analgésie procédurale . 68 c) Evaluation de la douleur . 71 d) Réduction . 73 e) Surveillance post-réduction . 75 f) Consignes de sortie . 77 g) Perspectives . 78 CONCLUSION . 79 BIBLIOGRAPHIE . 81 ANNEXES . 90 INTRODUCTION 1 La luxation aigu d'épaule est une pathologie fréquemment rencontrée en médecine d'urgence traumatologique. En 2017, elle représentait 45% de l'ensemble des luxations 1, dont 90 à 95% concernait la luxation antérieure de l'articulation gléno-humérale 2. Il s'agit d'une pathologie douloureuse exposant à des complications immédiates et secondaires. Sa prise en charge fait intervenir de nombreuses compétences du médecin urgentiste, premier recours pour ces patients 3. Avec le développement de la prise en charge de la douleur et l'initiation des urgentistes aux drogues d'anesthésie, le recours à une sédation analgésie se discute dans cette indication, selon les recommandations formalisées d'expert SFAR-SFMU 4 . Malgré la fréquence de cette pathologie, de nombreux éléments de sa prise en charge restent mal codifiés 5. Il existe une grande variabilité de techniques de réduction mais aussi de prise en charge antalgique et de sédation, semblant rendre les pratiques hétérogènes. Dans ce contexte, l'objectif principal de notre étude était d'évaluer la prévalence de la sédation analgésie procédurale dans la réduction des luxations antérieures d'épaule, au travers d'une étude rétrospective descriptive, menée au sein des services d'urgences du GHT Normandie Centre. L'objectif secondaire était d'analyser les différentes pratiques et méthodes de sédation analgésie procédurale afin de discuter l'intérêt du développement d'un protocole standardisé en vue d'une homogénéisation des pratiques. 2 PREMIERE PARTIE, La luxation gléno-humérale : contexte scientifique et revue de littérature 3 A. LA LUXATION GLENO-HUMERALE 1. Rappels anatomiques de l'articulation scapulo-humérale a) Généralités La ceinture scapulaire est la racine du membre supérieur, formée par trois os : la clavicule, la scapula et l'extrémité supérieure de l'humérus, formant le complexe articulaire de l'épaule. Le complexe articulaire de l'épaule est lui-même formé par trois articulations vraies (l'articulation gléno-humérale, l'articulation sterno-costo-claviculaire, l'articulation acromio-claviculaire), et deux complexes dits de glissement (les articulations scapulo-thoracique et sous-deltoïdienne) 6. b) Rapports ostéo-articulaires L'articulation scapulo-humérale est une énarthrose de type sphéroïde, non congruente et non concordante, qui unit la cavité glénoïde de la scapula avec la tête de l'humérus. C'est une articulation extrêmement mobile 7. La cavité glénoïdale est de surface plane, justifiant ainsi la faible congruence entre les reliefs osseux, dans un plan perpendiculaire à celui de la scapula, regardant en avant, en bas et en dehors. Le revêtement du cartilage hyalin est plus épais sur ses bords qu'au centre. Le bourrelet glénoïdal est un anneau cartilagineux qui s'insère au pourtour de la cavité glénoïde et permet ainsi la congruence entre les surfaces. La tête humérale a une forme sphérique : le revêtement cartilagineux recouvre une surface d'un tiers de sphère, donc plus importante que sur la cavité glénoïde. La tête humérale fait un angle de 135 avec la diaphyse et regarde en haut, en arrière, et en dedans. Elle possède deux cols : anatomique et chirurgical ; et deux reliefs : tubercule majeur et mineur. La congruence des surfaces articulaires est imparfaite, d'o la fréquence des luxations 7. 4 Figure 1. Coupe frontale de l'articulation scapulo-humérale selon J-M. Chevallier 6. c) Rapports ligamentaires L'articulation scapulo-humérale est entourée d'une capsule articulaire (ou labrum glénoïdien) s'insérant autour du bourrelet glénoïdal sur la scapula et au-delà du col anatomique sur l'humérus. Elle forme ainsi un véritable manchon fibreux au-dessus du sillon intertuberculaire qu'elle transforme en canal ostéo-fibreux laissant passer le tendon du long biceps. Elle est lâche, autorisant donc les mouvements complexes, et fragile mais renforcée par les tendons des muscles périarticulaires et par les ligaments. Dans les mouvements tridimensionnels, ses fibres se tendent progressivement pouvant arriver à une position de tension maximale qui stabilise alors l'articulation en limitant la translation antérieure de la tête et la rotation externe en abduction. Les ligaments gléno-huméraux renforcent en bas et en avant la capsule : - Le ligament gléno-huméral supérieur s'insère sur la tubérosité supra- glénoïdienne vers le tubercule majeur. Il intervient dans le contrôle de la stabilité inférieur. - Le ligament gléno-huméral moyen est oblique en bas et en dehors depuis la tubérosité supra-glénoïdienne vers le récessus inférieur de la capsule. Il limite la translation antérieure de la tête humérale en abduction. - Le ligament gléno-huméral inférieur forme le renforcement du récessus inférieur de la capsule, c'est l'élément le plus important assurant la stabilité de l'épaule. 5 Il existe deux zones de faiblesse entre ces trois ligaments : le foramen ovale (entre les ligaments gléno-huméraux supérieur et moyen), et le foramen de Rouvière (entre les ligaments gléno-huméraux moyen et inférieur), o la capsule amincie se déchire pour laisser passer la tête humérale lors des luxations antéro- internes de l'épaule 6, 7, 8. Figure 2. Ligaments de l'articulation scapulo-humérale, vue antérieure, selon J-M. Chevallier 6. d) Rapports musculo-tendineux La coiffe des rotateurs est un stabilisateur dynamique de l'articulation gléno- humérale. Elle maintient une compression articulaire par une contraction coordonnée des muscles, et permet la stabilisation de la tête humérale dans la glène 9 : - Le muscle subscapulaire est le plus puissant des muscles de la coiffe. Il est rotateur interne, adducteur et abaisseur de l'épaule. 6 - Le muscle supra-épineux, situé au-dessus et en arrière, est abducteur accessoire de l'épaule et rotateur externe. Il stabilise la tête humérale dans la glène. - Le muscle infra-épineux, en arrière du tendon supra-épineux, assure la rotation externe, l'abduction et l'abaissement de l'épaule. - Le muscle petit rond, s'insère sur le bord axillaire de la scapula et se termine à la partie inférieure du trochiter. Il est rotateur externe et abaisseur de la tête humérale. - Le tendon du chef long du biceps brachial, s'insère au sommet de la glène, au contact du bourrelet glénoïdien qu'il renforce. - Le muscle deltoïde se fixe suivant trois faisceaux en formant le moignon de l'épaule, et assure l'abduction de l'épaule 8. Ainsi, la balance musculaire entre l'infra-épineux et le subscapulaire est un élément majeur du centrage dynamique de la tête humérale 9. Figure 3. Vue postérieure de la coiffe des rotateurs, selon F. Netter 10. 7 e) Rapports vasculo-nerveux La vascularisation de l'épaule est assurée par l'artère axillaire , pénétrant la racine du membre à l'aplomb de la clavicule 11. Elle est issue de l'artère sous-clavière, traverse le creux axillaire et pénètre dans la loge antérieure du bras. Elle donne les branches claviculaire, acromiale, deltoïdienne, et les artères circonflexes antérieure et postérieure de l'humérus 12. Figure 4. Artère axillaire et anastomoses péri-scapulaires, selon F. Netter 10. L'innervation du membre supérieur est assurée par les branches terminales du plexus brachial, formé à partir des rameaux antérieurs des racines de C5, C6, C7, C8, et T1. La base se situe au niveau du rachis cervical et le sommet au creux axillaire. Sous la clavicule, le plexus brachial est dans la fosse axillaire o ses branches entourent l'artère axillaire. Le plexus brachial donne le nerf axillaire issu du tronc nerveux postérieur C5 et C6, sensitivo-moteur, innervant l'épaule en contournant le col chirurgical de l'humérus 11. 8 Il s'agit du nerf de l'abduction de l'épaule, innervant principalement le muscle deltoïde mais aussi le petit rond et le subscapulaire. Il donne sa sensibilité au moignon de l'épaule. Son atteinte entrane une paralysie complète de l'abduction du bras 13. 2. Mobilités de l'épaule L'articulation de l'épaule est une articulation suspendue, la plus mobile du corps humain, permettant au membre supérieur un mouvement tridimensionnel. Elle possède une amplitude en abduction de 160 , en adduction jusqu'à 45 , en antépulsion de 0 à 180, en rotation externe jusqu'à 85, en rotation interne jusqu'à 95, et en rétropulsion de 40 14. Cette grande mobilité est cependant possible au prix d'une grande instabilité 15. L'équilibre des rotateurs contribue au centrage actif de la tête humérale par rapport à la cavité glénoïdale de la scapula. La coordination équilibrée des muscles est un élément du bon fonctionnement de l'épaule en élévation et rotation 16. 3. Définitions La luxation de l'épaule est une perte de contact entre la tête de l'humérus et la glène de la scapula pouvant entraner 17 : - Des lésions du complexe capsulo-labral antéro-inférieur, lésions de Bankart. - Une fracture du rebord glénoïdien antéro-inférieur. - Une encoche céphalique postéro-supérieure, encoche de Malgaigne. Les luxations antéro-internes sont les plus fréquentes des luxations de l'épaule, bien qu'il existe aussi des luxations antéro-inférieures, erectae et postérieures 18. Selon la position de la tête humérale luxée par rapport à l'apophyse coracoïde, on parlera de luxation extra, sous ou intra-coracoïdienne 18. 9 4. Epidémiologie Les luxations antérieures de l'épaule représentaient 90 à 95 % des luxations de l'épaule en 2017 2. L'incidence de la première luxation antérieure de l'épaule variait selon les études entre 2010 et 2017 de 8 à 23 / 100 000 habitants par an et la prévalence était d'environ 2% 19. Dans 90 % des cas, la population concernée est jeune. Il existe deux pics de fréquence dans les deuxièmes et sixièmes décennies. Les hommes sont trois fois plus touchés que les femmes et 9 patients sur 10 ont entre 21 et 30 ans 1. La principale cause de la première luxation est un événement traumatique. Les luxations d'épaule représentent environ 50 % de toutes les luxations des articulations présentées aux urgences 20. Figure 5. Epidémiologie de la luxation antérieure d'épaule en fonction de l'âge et du sexe 21 10 5. Diagnostic clinique Le mécanisme est le plus souvent indirect par chute sur la main ou le coude en rétropulsion et rotation externe. Beaucoup plus rarement, il s'agit d'un traumatisme direct par chute sur le moignon de l'épaule avec impact postéro-externe 22. La tête humérale en rotation externe sort alors de la glène, et vient se loger en avant de la scapula, impliquant des lésions capsulo-ligamentaires importantes. La capsule articulaire se déchire à son insertion sur le bord de la glène et lèse le bourrelet glénoïdien 21. Il s'agit souvent d'un sujet jeune sur accident sportif. En l'absence de traumatisme, il peut s'agir d'une hyperlaxité constitutionnelle 18. Le patient très algique se présente en attitude des traumatisés du membre supérieur. Le membre est en position d'abduction rotation externe. L'inspection et la palpation retrouve 17 : - Le coup de hache externe ou signe de l'épaulette correspondant à la saillie de l'acromion. - La saillie de la tête humérale en avant dans le sillon delto-pectoral. - La vacuité de l'espace sous-acromial. - L'élargissement antéro-postérieur de l'épaule de profil. - Le signe de Berger avec irréductibilité de l'abduction rotation externe. 11 L'examen clinique vérifie systématiquement la présence des pouls distaux, la sensibilité du moignon de l'épaule et le maintien d'une contraction du deltoïde 9. L'existence de troubles de sensibilité en regard du territoire du nerf circonflexe avant réduction doit être notée dans le dossier médical du patient 21. En cas d'accident de haute cinétique, il convient de rechercher des lésions associées du rachis, neurologique et thoracique. Toute lésion sévère à un de ces niveaux est prioritaire sur la luxation de l'épaule. Figure 6. Exemple clinique d'une luxation antéro-interne de l'épaule droite 9 12 6. Diagnostics différentiels a) Luxation erecta Cette forme rare de luxation de l'épaule survient au cours d'un traumatisme violent en abduction forcée 9. Le patient se présente en abduction-élévation entre 110 et 160, en rotation externe. Radiologiquement, le col huméral est au contact de l'acromion et la tête est en position inférieure sous la glène 9. Le traitement est une réduction chirurgicale sous anesthésie générale en urgence 18, du fait du risque vasculo-nerveux important. La luxation erecta est souvent associée à des lésions labroligamentaires graves 9 expliquant l'évolution vers une instabilité chronique antérieure et un risque de récidive élevé 23. Figure 7. Radiographie de face d'une luxation erecta 18 13 b) Luxation postérieure La luxation postérieure survient le plus souvent au décours d'un traumatisme violent, accident de la voie publique, sport de contact ou crise comitiale 24. Elle est beaucoup plus rare que les luxations antérieures : 1 à 4 % des luxations de l'épaule 18. Il s'agit d'un déplacement de la tête humérale en arrière de la glène. Cliniquement, le membre est en adduction-rotation interne. La rotation externe active et passive est impossible, pathognomonique de la luxation postérieure. La supination est impossible sur coude en extension9. Le bilan radiologique et scannographique recherche des lésions de fracture et une encoche céphalique antérieure associées 25. Les subluxations récidivantes sont plus rares. La réduction est chirurgicale sous anesthésie. Figure 8. Radiographie de face d'une luxation postérieure 26 14 7. Complications a) Fracturaires La recherche d'une fracture associée, notamment du col huméral, doit être systématique par le bilan radiographique. L'existence d'un foyer de fracture peut contre indiquer les manœuvres de réduction compte tenu du risque de déplacement secondaire et de lésions vasculo-nerveuses iatrogènes 9. Différents types de fracture sur luxation sont décrites dans la littérature : - Les lésions glénoïdales au bord antéro-inférieur de la glène lors du déplacement antérieur de la tête humérale 27. - L'encoche de Malgaigne à la face postéro-supérieure de la tête humérale contre le rebord glénoïdien. 54 % des luxations antérieures seraient associées à une encoche de Malgaigne 23, facteur de risque de récidive. - Les fractures du tubercule majeur, liées à l'encoche céphalique ou à l'arrachement de l'insertion des tendons de la coiffe des rotateurs. En cas de déplacement important, la prise en charge est chirurgicale 9. - Les fractures du processus coracoïde , liées à un choc direct de la tête humérale sur l'apophyse 9. - Les fractures du col de l'humérus dont la prise en charge est chirurgicale 9. Il existe une relation significative entre l'incidence des lésions osseuses et l'âge ainsi que la cinétique du mécanisme 28. 15 b) Vasculaires Les complications vasculaires sont rares : 1 à 2 % des luxations antérieures 21. Elles touchent essentiellement le réseau axillaire par dissection artérielle ou veineuse. La vérification des pouls périphériques, la recherche de signes ischémiques locaux et la présence ou non d'un hématome axillaire doivent être systématiques avant réduction et inscrites dans le dossier médical du patient 21. c) Nerveuses Les atteintes nerveuses sont plus fréquentes que les atteintes vasculaires, de 8 à 10 % selon les études 21. Elles intéressent surtout le nerf axillaire et le plexus brachial 29. Elles peuvent être primaire lors de la luxation, ou secondaire à la réduction. L'âge, la cinétique élevée et un délai allongé entre la luxation et la réduction sont établis comme facteurs de risque de lésions 29. Dans 80 % des cas d'atteinte du nerf axillaire, la récupération est complète après réduction 30. d) Musculaires 14 à 63 % des luxations antérieures sont compliquées d'une déchirure de la coiffe des rotateurs 21. Le muscle subscapulaire est le plus touché 31. L'incidence de cette complication augmente avec l'âge 21. En contexte d'urgence, il est difficile de diagnostiquer cette complication. En cas de persistance d'une impotence fonctionnelle à distance de l'épisode de luxation, il est recommandé de réaliser une échographie en première intention afin de dépister une lésion de la coiffe des rotateurs 21, facteur de risque de récidive de luxation antérieure 9. 16 e) Instabilité chronique Une instabilité antérieure de l'épaule est due à l'élongation des ligaments et aux lésions capsulo-labrales lors du premier épisode de luxation. La lésion de Bankart correspondant à une désinsertion capsulo-labrale dans sa partie antéro-inférieure est la principale lésion responsable de luxation récidivante 9. En cas d'extension, elle forme la lésion de Broca-Hartmann avec décollement capsulo-périosté. L'arthro-scanner ou arthro-IRM est l'examen de référence afin d'évaluer les structures ostéo-capsulo-labrales 21. Le traitement est chirurgical par intervention de Bankart ou butée osseuse et remise en tension capsulo-ligamentaire. 8. Examens complémentaires a) Pré-réduction Les clichés radiographiques de face et le profil de Lamy confirment le diagnostic32 : la glène est vide, le tête est déplacée en dedans. Ces incidences permettent également de rechercher des fractures associées : fracture du trochiter, fracture du col huméral, fracture du rebord de la glène. En cas de fracture céphalique associée, il est contre-indiqué de réaliser une réduction immédiate aux urgences 26. Il n'existe pas de critères validés permettant de s'abstenir d'une prescription de radiographie en cas de traumatisme de l'épaule 26. Certains auteurs proposent de surseoir au bilan radiographique en cas de diagnostic certain sur une luxation spontanée sans traumatisme et un antécédent de luxation homolatéral connu 33, 34. 17 Figure 9. Clichés radiographiques face et profil d'une luxation antéro-interne 33 b) Post-réduction Il est recommandé de réaliser une radiographie de contrôle post-réduction 26. Les radiographies post-réduction permettent de vérifier la réduction de la luxation, le repositionnement d'un fragment tubérositaire associé, la présence de lésions pourvoyeuses d'instabilité de l'épaule. La fracture du bord antérieur de la glène est mise en évidence après réduction de l'épaule par le profil radiographique glénoïdien 32. La radiographie constitue un élément médicolégal indispensable 34. 18 9. Traitement a) Réduction orthopédique Le traitement en urgence consiste en une réduction orthopédique puis une immobilisation coude au corps type attelle de Dujarrier pendant 21 jours. Il existe de nombreuses manœuvres de réduction. On distingue deux grandes catégories : les méthodes de réduction avec contre-appui axillaire et sans contre appui 22. Il n'existe pas d'étude ayant permis de prouver la supériorité d'une méthode par rapport à une autre 35. Quelle que soit la méthode utilisée, le principe essentiel est d'effectuer le geste de réduction le plus rapidement possible afin de diminuer le temps de spasticité musculaire, limiter les complications et soulager la douleur du patient 22. Un délai important entre l'épisode de luxation et la première manœuvre de réduction est un facteur d'échec de réduction et de risque de complications 36. 19 b) Manœuvres de réduction En France, la méthode d'Hippocrate est utilisée en première intention, suivie de la méthode de Kocher puis de celle de Milch 37. Méthode d'Hippocrate : il s'agit d'une traction longitudinale effectuée sur bras placé le long du corps chez un patient en décubitus dorsal. Figure 10. Méthode d'Hippocrate 22 20 Méthode de Kocher : le bras est placé en légère adduction le long du corps chez un patient en décubitus dorsal. L'examinateur effectue une rotation externe avec avant-bras fléchi à 90 avant mise en adduction, puis rotation interne et immobilisation coude au corps. Figure 11. Méthode de Kocher en trois temps 22 21 Méthode de Milch : L'examinateur effectue une abduction progressive complète, puis rotation externe et traction douce dans l'axe du bras. Dans un second temps, le membre lésé est élevé vers l'avant puis amené derrière la tête du patient. Figure 12. Méthode de Milch en trois temps 22 Le succès de cette réduction repose sur le relâchement musculaire du patient, son analgésie et son anxiolyse. La réduction de la luxation aige antérieure d'épaule représente une situation privilégiée pour l'utilisation de la sédation analgésie procédurale, sous couvert d'un usage cadré et d'une évaluation préalable de la balance bénéfice risque de la procédure 38. 22 B. SEDATION ANALGESIE PROCEDURALE EN VENTILATION SPONTANEE La douleur est un motif majeur de recours aux soins en urgence aussi bien en extra qu'en intra-hospitalier 39, 40. De nombreuses recommandations de bonnes pratiques visent à améliorer la prise en charge de la douleur en structures d'urgences 41. Malgré cela, le concept d'oligoanalgésie 42 en structures d'urgences reste toujours d'actualité et plusieurs travaux rapportent un nombre insuffisant de patients traités et soulagés à l'issue de leur prise en charge 43. La sédation analgésie procédurale (SAP) s'inscrit dans cette volonté d'amélioration des bonnes pratiques pour la réalisation d'un geste douloureux sur le principe de sédation analgésie multimodale 41. 1. Définition et principes La sédation-analgésie désigne l'ensemble des moyens, pharmacologiques ou non, mis en œuvre pour assurer le confort et la sécurité du patient dans un milieu source d'agressions physiques et/ou psychologiques 44. Elle doit permettre de soulager rapidement la douleur du patient, assurer une anxiolyse, une hypnose et une amnésie durant la prise en charge de pathologie ou la réalisation d'actes douloureux 45. En ventilation spontanée, les drogues analgésiques et sédatives sont utilisées en titration à dose moindre qu'en anesthésie générale, afin de conserver une protection des voies aériennes supérieures, et ne pas provoquer d'effets secondaires hémodynamiques 46. Tous les agents sédatifs et analgésiques utilisés sont dépresseurs respiratoires et cardiovasculaires. En situation d'urgence, un nombre restreint de molécule doit donc être sélectionné et administré sur le principe de la titration en adaptant la posologie en fonction des patients 47. Elle impose un monitoring strict des fonctions vitales et un plateau technique adéquat afin de pallier à une éventuelle complication 48. 23 L'utilisation de la sédation analgésie procédurale aux urgences doit reposer sur des protocoles associés à une formation des équipes et à une évaluation régulière des pratiques professionnelles 49. L'intensité de la douleur et le degré de sédation doivent être évalués par des échelles standardisées validées 41 afin d'apprécier l'efficacité des thérapeutiques et prévenir d'éventuelles complications. 2. Indications Les gestes les plus réalisés en situations d'urgences sont les réductions ou réalignements de fracture de membre, les réductions de luxations, les cardioversions par choc éléctrique externe, les drainages d'abcès, tout en conservant une fonction cardiorespiratoire correcte 48. 3. Recommandations Selon les recommandations formalisées d'experts Sfar-SFMU de 2010, la réduction des luxations chez un patient vigile peut être effectuée sous analgésie morphinique, en titration intraveineuse, associée à du mélange équimolaire d'oxygène-protoxyde d'azote (MEOPA) et/ou de la kétamine en titration. Il est possible d'adjoindre du midazolam à la kétamine. Si une sédation profonde est nécessaire en complément de l'analgésie, il est possible d'administrer du propofol, en titration à faible posologie 46. 4. Molécules utilisées Comme pour toute procédure, l'évaluation du patient, des comorbidités, de la douleur et du geste à réaliser, de l'expérience du praticien et des complications potentielles sont à prendre en compte dans le choix des molécules (Annexe 1). 24 Le Mélange équimolaire oxygène protoxyde d'azote Le mélange équimolaire oxygène protoxyde d'azote (MEOPA) est un gaz inhalé analgésique contenant 50 % de chaque gaz. Le protoxyde d'azote exerce au niveau cérébral une action non spécifique sur les membranes lipidiques et sur les récepteurs cholinergiques et glutamatergiques. Ses effets hémodynamiques dépresseurs sont modérés. L'absorption comme l'élimination du protoxyde d'azote par voie pulmonaire est très rapide de par sa faible solubilité dans le sang et les tissus. Cette propriété explique la rapidité de l'effet analgésique et du retour à l'état initial à l'arrêt de l'inhalation 50. Le protoxyde d'azote à une concentration de 50 % dans la fraction inspirée possède un effet analgésique sans effet anesthésique, qui varie en fonction de l'état psychique des sujets. Son indication est l'analgésie de courte durée des actes douloureux de l'adulte et de l'enfant de plus de un mois 51. Dans les réductions de fracture ou de luxation, il peut être utilisé seul ou en association avec une antalgie intraveineuse en cas de douleurs intenses 52. Son utilisation est simple et entrane peu d'effets secondaires, dont les plus fréquents sont les nausées et vomissements. Il est contre-indiqué chez les patients avec traumatisme crânio-facial, traumatisme crânien avec perte de connaissance, pneumothorax, embolie gazeuse, hypoxie de diffusion, grossesse du premier trimestre 51. La Morphine La morphine est un analgésique opioïde possédant une action analgésique dose- dépendante sur le système nerveux central. Elle procure des effets secondaires tels que dépression respiratoire, nausées, vomissements, rétention d'urine et ralentissement du transit intestinal 53. Son indication en médecine d'urgence est la prise en charge de pathologies et d'actes douloureux sévères par titration intra-veineuse. L'objectif est d'atteindre rapidement la concentration plasmatique minimale efficace analgésique en fonction des besoins du patient. 25 La titration individuelle réduit les effets secondaires dus au surdosage et l'inefficacité thérapeutique entranée par un sous-dosage 41. Dans le contexte des urgences, l'utilisation de la morphine à visée analgésique, selon des protocoles établis, diminue le risque de dépression respiratoire 54. Le schéma recommandé repose sur un bolus initial de 2 ou 3 milligrammes en fonction du poids et de l'âge du patient, puis de 2 milligrammes toutes les 5 minutes en fonction de la réévaluation de la douleur 41. En intraveineux, le pic d'efficacité de la morphine est de 5 minutes, la demi-vie plasmatique est variable de 2 à 6 heures. La morphine est métabolisée par le foie, après résorption et distribution. Elle se lie aux protéines plasmatiques dans la proportion de 30 %, traverse la barrière hémato-encéphalique et le placenta. Son élimination est rénale 53. La morphine est contre-indiquée en cas de décompensation respiratoire, insuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie, épilepsie non contrôlée, traumatisme crânien avec hypertension intracrânienne en l'absence de ventilation contrôlée 53. Le Midazolam Le midazolam est un hypnotique sédatif possédant des propriétés anxiolytiques, anticonvulsivantes et myorelaxantes. A l'activité maximale du produit, une amnésie antérograde de courte durée peut être constatée 55. Sa transformation métabolique est rapide expliquant la courte durée des effets. Il subit une hydroxylation hépatique par le cytochrome P450. Le métabolite actif est urinaire et plasmatique mais contribue peu aux effets. Son élimination est principalement rénale 55. La demi-vie d'élimination du midazolam est plus courte que les autres benzodiazépines, comprise entre 1, 5 et 2, 5 heures chez le sujet sain 50. Le délai d'action est de 2 minutes, pour une durée d'action comprise entre 10 et 20 minutes. Le midazolam est dépresseur du système nerveux autonome donc bradycardisant et hypotenseur. Son effet dépresseur respiratoire est majoré par l'association d'autres agents sédatifs, hypnotiques ou analgésiques 50. 26 Le midazolam est indiqué en médecine d'urgence dans le cadre de gestes douloureux nécessitant une sédation vigile, en titration intraveineuse. Il est recommandé de réaliser une titration de 1 milligramme après bolus initial de 2 à 2, 5 milligrammes chez l'adulte sain de plus de 60 kilogrammes. Une dose totale supérieure à 5 milligrammes est souvent inutile 56. Les posologies doivent être réduites de moitié chez les sujets âgés, insuffisants rénaux et respiratoires. Le midazolam est contre indiqué en cas de détresse respiratoire aige 56. La Kétamine La kétamine est un anesthésique général non barbiturique, hypnotique, d'action rapide par voie IV ou IM 57. Elle entrane une anesthésie dite dissociative par diminution de l'activité au niveau du néocortex et du thalamus et par augmentation au niveau du système limbique et de la substance réticulée. Cet état anesthésique est caractérisé par une analgésie profonde et prolongée, une déconnexion du patient plus qu'une perte de conscience véritable, une conservation des réflexes pharyngés et laryngés, une hypertonie musculaire, ainsi qu'une stimulation cardiovasculaire par libération de catecholamines endogènes 50. Son effet dépresseur respiratoire est modéré en comparaison aux autres hypnotiques 50. La kétamine possède également des effets analgésiques liés au blocage des récepteurs N-Méthyl-D-Aspartate (NDMA)41, permettant une épargne des morphiniques associés 58. Son métabolisme s'effectue très rapidement au niveau hépatique et l'élimination est urinaire avec une demi-vie plasmatique d'environ 3 heures 57. La kétamine est indiquée en médecine d'urgence pour la réalisation de gestes ou actes douloureux 59. Les posologies usuelles sont de 1 mg/kg en titration de 0, 3 à 0, 5 mg/kg en sédation vigile 46. Le délai d'action varie entre 15 et 60 secondes en IV, et la durée d'action est de 5 à 10 minutes. 27 De par ces effets psychodysleptiques, l'utilisation d'une benzodiazépine en association est justifiée 50, dans des conditions calmes et chez un patient prévenu des éventuels effets secondaires. Elle est contre-indiquée en cas de troubles psychiatriques, d'insuffisance cardiaque et coronarienne, de thyrotoxicose et chez les patients neurolésés 50. Le Propofol Le propofol est un anesthésique, hypnotique pur, d'action rapide et de courte durée proportionnelle à la dose, avec réveil rapide et de qualité. Il possède peu d'effets amnésiants et n'a pas de propriété analgésique 50. Son mécanisme d'action est mal connu. Il s'agirait d'une modulation positive de la fonction inhibitrice du neurotransmetteur GABA. Son délai d'action est de 30 à 40 secondes pour une durée d'effet de 4 à 6 minutes. Le métabolisme est hépatique avec dépendance au débit sanguin, et l'excrétion est urinaire 60. En sédation vigile, le propofol est indiqué en cas de nécessité de réalisation de gestes douloureux à la posologie de 0, 5 à 1 mg/kg, en titration 61. En tant qu'agent hypnotique, il peut être utilisé en association avec des analgésiques 46. Le propofol est à risque de dépression hémodynamique et respiratoire, notamment chez le sujet hypovolémique, insuffisant cardiaque, et le sujet âgé 62. Cependant, le taux de complication est faible 63. 5. Evaluation de la douleur et de la sédation L'évaluation de la douleur et de la sédation doit permettre d'optimiser le choix et la surveillance des techniques de sédation-analgésie, tout en limitant les effets secondaires 41. Elle doit être répétée lors de la prise en charge initiale et au cours de la titration thérapeutique comme une valeur dynamique. 28 Concernant l'évaluation de la douleur, seules les échelles d'auto-évaluation unidimensionnelles sont recommandées en première intention en contexte d'urgence 41. L'échelle verbale simple (EVS), l'échelle visuelle analogique (EVA) et l'échelle numérique (EN) sont des échelles standardisées validées en médecine d'urgence. L'échelle numérique est une des échelles de référence pour quantifier la douleur en urgence 64. Des résultats inférieurs ou égaux à 3 sont considérés comme douleur faible, les chiffres compris entre 4 et 5 traduisent une douleur modérée, et ceux supérieures à 6 témoignent d'une douleur sévère ou intense. L'objectif thérapeutique recommandé est une EN 3 46. En cas de patients non communiquants, il est possible d'utiliser des échelles d'hétéro-évaluation telles que l'échelle d'observation comportementale de Boureau, l'échelle comportementale d'évaluation de la douleur pour personne âgée (ECPA) et l'échelle Algoplus 65. Concernant la sédation, l'objectif est d'obtenir une sédation courte et modérée permettant l'anxiolyse. L'utilisation de la titration médicamenteuse permet d'atteindre différents stades de sédation suivant un continuum 48. Tableau 1. Continuum de sédation 66 29 Le niveau de sédation est facilement quantifiable grâce au score de Ramsay, l'échelle de sédation (EDS) ou l'échelle Adaptation to The Intensive Care Environment (ATICE). L'échelle de sédation la plus fréquemment utilisée en médecine d'urgence est le score de Ramsay avec un objectif thérapeutique égal à 2 lors du geste 46. Tableau 2. Score de Ramsay 67 6. Protocoles et formation Le médecin urgentiste est amené à utiliser des techniques et des médicaments anesthésiques dans le cadre de la prise en charge en urgence des patients, rendus nécessaire par des considérations de sécurité et de qualité des soins prodigués 68. L'établissement de protocoles écrits est donc nécessaire, une formation initiale et continue de l'ensemble des équipes médicales et paramédicales est obligatoire 46. La sédation procédurale par un médecin non anesthésiste peut être réalisée à condition que le médecin puisse assurer la prise en charge des complications survenant pour un niveau de sédation supérieur au niveau prévu 66. De même, l'urgentiste pratique ces techniques pour lui-même et non pour un autre praticien. Les techniques et médicaments anesthésiques en situation d'urgence ont été choisis en concertation avec les deux sociétés savantes concernées Sfar et SFMU 69. Les règles de sécurité matérielles ainsi que les moyens cliniques et biomédicaux de surveillance et de suppléance doivent être respectés 49. 30 7. Jeûne pré-procédure L'American Society of Anesthesiologists (ASA) recommande un jeûne de 2 heures pour les liquides et 6 heures pour les solides, en anesthésie générale comme en sédation analgésie procédurale 66. Cependant, il existe un faible niveau de preuve concernant le jeûne pré-procédural en sédation vigile 70. Le jeûne pré-procédural n'a pas démontré de réduction du risque de vomissement ou d'inhalation lors de la réalisation d'une sédation analgésie procédurale. Selon l'American College of Emergency Physicians (ACEP), la sédation analgésie procédurale chez un patient hyperalgique ne doit pas être retardée sous prétexte de l'absence de jeûne pré-procédural 71. 8. Monitorage et surveillance Le monitorage des paramètres vitaux fait partie intégrante de la prise en charge médicale. La surveillance doit être neurologique (état de conscience, Glasgow et score de sédation), analgésique par les scores de douleur répétés, respiratoire par la fréquence respiratoire et la saturation pulsée en oxygène (SpO2), et hémodynamique (tension artérielle et fréquence cardiaque) 41. Le matériel d'anesthésie et de réanimation doit être immédiatement disponible et fonctionnel 46. Tous les incidents doivent être anticipés par la disponibilité immédiate de tous les produits de réanimation ; oxygène en quantité suffisante, ventilation manuelle, matériel pour intubation orotrachéale (IOT), défibrillateur, agents antagonistes 4. Il n'existe pas de recommandation concernant l'usage d'une pré-oxygénation ou d'une oxygénation concomitante au cours de la procédure. Certaines études suggèrent une pré-oxygénation par Masque Haute Concentration (MHC) lors de l'utilisation de propofol 72. Néanmoins, en cas d'oxygénation concomitante, la SpO2 ne permet plus de détecter une dépression respiratoire précoce. 31 Il est alors nécessaire d'associer au monitoring de la SpO2 celui de la fréquence respiratoire ou éventuellement de la capnographie (EtCO2). Le monitorage de la capnographie dans le cadre de la sédation analgésie procédurale n'est pas mentionné dans les recommandations formalisées d'experts de la Sfar - SFMU de 2010 46). Néanmoins, il permet une détection précoce des bradypnées et apnées 73 avant même la détection d'une hypoxémie par la SpO2 ou cliniquement par l'opérateur 74. Après sédation analgésie procédurale, la surveillance monitorée doit être effective pour une durée minimale de 30 minutes jusqu'à un retour de conscience initial et une stabilité cardio-respiratoire 71. Une surveillance hospitalière de 2 heures est préconisée pour la morphine, le midazolam, le propofol, et de 4 heures pour la kétamine 48. Des consignes de surveillance écrites doivent être remises au patient et à son entourage 71. 32 DEUXIEME PARTIE, Etude descriptive : Analyse quantitative des procédés de sédation analgésie dans la réduction des luxations antérieures d'épaule au sein du GHT Normandie Centre 33 A. TYPE D'ETUDE L'étude réalisée est une étude observationnelle, descriptive, rétrospective, multicentrique, portant sur les patients admis pour luxation aige antérieure d'épaule au sein des urgences du GHT Normandie Centre du 1er janvier au 31 décembre 2018. B. OBJECTIFS DE L'ETUDE L'objectif principal de l'étude est d'évaluer la prévalence de la sédation analgésie procédurale aux urgences dans la réduction de la luxation antérieure d'épaule. L'objectif secondaire est d'évaluer les différentes pratiques et méthodes de sédation analgésie procédurale en se rapportant aux recommandations actuelles afin de discuter l'intérêt du développement d'un protocole standardisé en vue d'une homogénéisation des pratiques. 34 C. MATERIELS ET METHODE 1. Critères d'inclusion Etaient inclus les patients âgés de 18 ans et plus admis aux urgences du GHT Normandie Centre pour luxation antérieure d'épaule durant la période du 1er janvier au 31 décembre 2018. 2. Critères d'exclusion Ont été exclus les patients mineurs, les luxations postérieures et erectae, les luxations sur matériel prothétique, les luxations réduites spontanément avant l'arrivée aux urgences, les instabilités-luxation chroniques, et les diagnostics retenus autre qu'une luxation antérieure d'épaule. 3. Site Les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) sont des ensembles de centres hospitaliers, créé depuis le 1er juillet 2016, dans le but de développer une stratégie de groupe entre établissements publics au sein du territoire 75. Le GHT Normandie Centre se compose du CHU de Caen (établissement support), et des CH de Lisieux, d'Aunay-Sur-Odon, de Bayeux, de Falaise, de Pont- L'Evêque, de Cricqueboeuf, d'Argentan, de Vimoutiers, ainsi que de l'Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) de Caen. Ainsi, ce GHT couvre un bassin de population étendu estimé à 858 451 individus et accueille en moyenne dans ses services d'urgences 200 000 patients par an, selon les données 2017 du Ministère de la Santé et des Solidarités 76. 35 4. Recueil de données L'identification des dossiers médicaux a été réalisée à l'aide d'une requête dans la base de données des dossiers médicaux des services des urgences du CHU de Caen, et des CH d'Argentan, Lisieux, Bayeux, Aunay-Sur-Odon et Falaise. Les dossiers des patients étaient entièrement informatisés au sein de ces services. Toutes les données étaient issues des dossiers médicaux informatiques du logiciel Urqual pour le CHU de Caen, du logiciel Cristalnet pour les CH d'Argentan et de Falaise, du logiciel Sillage pour les CH de Bayeux et Aunay-Sur-Odon, et du logiciel DMU pour le CH de Lisieux. Les autres CH composant le GHT Normandie Centre ne possèdent pas de service d'accueil des urgences. Le recueil des données a été effectué à partir des dossiers médicaux dont le diagnostic était luxation d'épaule selon le codage S430 CIM 10. En termes de caractéristiques sociodémographiques, nous avons relevé : le sexe, l'âge, le poids, le statut allergique, les antécédents de luxation, la présence de comorbidités, les traumatismes associés, et les circonstances de survenue de luxation. En termes de prise en charge diagnostique, les données suivantes ont été relevées : les signes de gravité clinique, la réalisation d'une radiographie pré-réduction et son délai, la présence d'une fracture associée. En termes de prise en charge thérapeutique, nous avons identifié : l'administration d'antalgie à l'accueil (IAO) et l'évaluation de la douleur par EN, le délai d'administration du premier antalgique, le lieu de réduction et le spécialiste concerné, les thérapeutiques utilisées pour la réduction ainsi que leurs éventuels effets indésirables, la réalisation d'une radiographie post-réduction et son délai, la présence d'une fracture, le temps de passage aux urgences. 36 En termes de surveillance et de profil sécuritaire, nous avons identifié : la mise en condition pré-réduction, la surveillance par EN en secteur, la surveillance post- réduction et le temps de surveillance. En termes de devenir immédiat et de suivi, nous avons relevé : le mode et lieu de sortie ainsi que les consignes de sortie. 5. Analyses statistiques Les données recueillies pour l'étude ont été saisies sur un fichier Excel. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel BiostaTGV. Une valeur de p était considérée comme significative. L'analyse descriptive a été menée pour les variables quantitatives, par des moyennes, et pour les variables qualitatives, par des pourcentages. L'analyse comparative des données a été réalisée à l'aide du test du Chi2 (ou du Fisher selon les conditions de validité) pour les variables qualitatives, et des tests de Student et d'analyse de variance pour les variables quantitatives. 37 D. RESULTATS DE L'ENQUETE RETROSPECTIVE 1. Protocole de l'étude Durant la période de recueil comprise entre le 1er janvier et le 31 décembre 2018, 248 patients ont été admis au sein des urgences du GHT pour luxation d'épaule ; dont 104 patients au CHU de Caen, 30 patients au CH d'Argentan, 50 patients au CH de Lisieux, 42 patients au CH Bayeux-Aunay, et 22 patients au CH de Falaise. 11 de ces patients ont été exclus de l'analyse statistique car il existait une inadéquation entre la description clinique dans le dossier médical et le codage du diagnostic final. 9 patients souffraient d'une luxation d'épaule autre qu'antérieure dont 5 luxations erectae et 4 luxations postérieures. 16 étaient mineurs, 24 avaient eu une luxation mais réduite spontanément ou par manœuvres d'auto-réduction avant l'arrivée, 5 souffraient de luxation chronique et 4 étaient luxés sur matériel prothétique. Nous les avons donc exclus de l'étude. Concernant le CH de Cricqueboeuf, le recueil de données n'a pas pu être effectué compte tenu de l'impossibilité de mise à disposition des dossiers médicaux des patients au sein du service des urgences. Au total, 179 patients ont donc été inclus dans l'analyse statistique. 38 Figure 13. Diagramme de flux 39 2. Caractéristiques de la population étudiée Le tableau 3 résume les caractéristiques de la population. Le sex ratio H/F était de 1, 9 (117/62). La moyenne d'âge était de 48 ans 18 - 95. 80 patients (44, 7%) avaient entre 18 et 39 ans, 30 patients (16, 8%) entre 40 et 59 ans et 69 patients (38, 5%) entre 60 et 95 ans. Figure 14. Tranches d'âge de la population Le poids moyen était de 79 kg 50 - 130, renseigné pour 66 patients (36, 9%) dans les dossiers médicaux. Parmi les 179 patients, 146 d'entre eux (81, 6%) n'avaient pas d'antécédent, 13 patients (7, 2%) avaient des antécédents neurologiques (accident vasculaire cérébral, épilepsie, démence), 13 patients (7, 2%) des antécédents cardiologiques (cardiopathie rythmique, ischémique, valvulaire), 1 patient était asthmatique. Aucun patient n'avait déclaré d'allergie. 40 63 patients (35, 2%) avaient déjà eu un épisode de luxation de l'épaule 1 15, avec un âge moyen de 33 ans 18 - 75, dont 48 étaient des hommes (76, 2%). Parmi eux, 27 (42, 9%) étaient sur luxation spontanée récidivante. Sur les 179 patients de l'étude, 30 patients (16, 8%) étaient luxés spontanément et 143 patients (79, 9%) sur traumatisme (chute ou accident de sport). 6 dossiers n'étaient pas renseignés concernant les circonstances de survenue de la luxation. On retrouvait 163 luxations isolées (91, 1%), 15 luxations associées à un traumatisme crânio-facial (8, 9%), et 1 luxation chez un patient polytraumatisé. Le délai entre la survenue de la luxation et l'arrivée à l'hôpital était renseigné pour 19 patients (10, 6%) dans les dossiers médicaux. Le délai moyen était de 44 heures. 41 Tableau 3. Caractéristiques de la population étudiée 42 3. Prise en charge de la luxation antérieure d'épaule par sédation analgésie procédurale Parmi les 179 patients de l'étude, 144 patients ont bénéficié d'une sédation analgésie procédurale dans les différents services d'urgence. La prévalence était de 80, 4%. Figure 15. Prévalence de la sédation analgésie procédurale 43 a) Prise en charge par l'infirmière d'accueil L'évaluation de la douleur par EN à l'IAO était renseignée pour 124 patients (86, 1%). La moyenne des EN était de 7, 1 0 - 10. 92 patients présentaient une forte douleur (63, 9%), définie par une EN supérieure ou égale à 6. 17 patients présentaient une douleur modérée (11, 8%), définie par une EN comprise entre 4 et 5. 15 patients présentaient une douleur faible (10, 4%), définie par une EN inférieure ou égale à 3. 20 dossiers n'étaient pas renseignés (13, 9%). 37 patients (25, 7%) ont bénéficié d'un traitement antalgique par l'IAO. Parmi ces 37 patients, 36 ont reçu du paracétamol et 1 patient a reçu de la morphine. La moyenne des EN des 37 patients ayant reçu un traitement antalgique d'emblée était de 7, 9 3 - 10. 107 patients (74, 3%) n'ont pas reçu d'antalgique à l'IAO, dont 1 patient ayant refusé et 1 patient ayant été pris en charge au préalable par le SMUR. Figure 16. Antalgie délivrée dès l'IAO 44 b) Délai du premier antalgique Parmi les 144 patients, 4 dossiers médicaux n'étaient pas renseignés, 4 patients étaient pris en charge par le SMUR et 37 avaient reçu un antalgique dès l'IAO. Les patients pris en charge par le SMUR et ayant reçu un antalgique dès l'IAO ont été considérés comme délai temps de 0 minute. Sur les 140 patients, le délai moyen du premier antalgique administré était de 51 minutes. Le délai moyen du premier antalgique administré était de 34 minutes pour les patients ayant une douleur forte, 36 minutes pour les patients ayant une douleur modérée, et 99 minutes pour les patients ayant une douleur faible. Figure 17. Délai moyen du premier antalgique en fonction de l'EN 45 c) Evaluation pré-réduction Concernant les signes de gravité clinique : - 111 patients ne présentaient pas de lésion vasculaire (77, 1%) et 33 dossiers n'étaient pas renseignés (22, 9%). - 127 patients ne présentaient pas de lésion neurologique (88, 2%), 2 patients présentaient une lésion neurologique (1, 4%), et 15 dossiers n'étaient pas renseignés (10, 4%). Figure 18. Signes de gravité clinique 46 Concernant les examens complémentaires, 133 patients (92, 4%) ont bénéficié d'une radiographie pré-réduction. Sur ces 133 patients, 16 (12%) avaient une fracture associée dont 1 fracture de la tête humérale renseignée. Le délai moyen entre l'admission et la réalisation de la radiographie était de 46 minutes. Une radiographie n'a pas été réalisée pour 11 patients (7, 6%), dont 4 avaient une luxation spontanée et 8 avaient un antécédent de luxation homolatéral. Figure 19 : Radio et fracture pré-réduction 47 d) Lieu et spécialiste concerné Dans notre étude, 128 patients (88, 9%) ont été réduits aux urgences, 1 patient en pré-hospitalier (0, 7%) et 15 patients (10, 4%) ont été réduits au bloc opératoire après échec de réduction aux urgences. Parmi les 144 patients, 117 (81, 3%) ont été réduits par un urgentiste dont 7 patients avaient une fracture associée. 27 patients (18, 9%) ont été réduits par un chirurgien orthopédique dont 24 patients (88, 9%) après échec de réduction par un urgentiste et 3 patients d'emblée (11, 1%). Parmi ces 27 patients, 12 ont été réduits aux urgences (44, 4%) et 15 au bloc opératoire (55, 6%). 6 patients avaient une fracture associée. Figure 20. Lieu de réduction et opérateur 48 e) Mise en conditions pré-réduction Dans notre étude, 51 patients (35, 4%) étaient scopés, 137 patients (95, 1%) perfusés, 35 patients (24, 3%) sous oxygenothérapie. Le matériel de réanimation était préparé pour 2 patients (1, 4%), aucune préparation de la capnographie n'était renseignée. Les données concernant le reste des patients de notre population n'étaient pas renseignées dans les dossiers médicaux. Figure 21. Mises en condition pré-réduction L'évaluation de la douleur par EN avant réduction en secteur était renseignée pour 41 patients (28, 5%) pour une moyenne EN à 6, 7 0 - 10. La fréquence de l'évaluation de la douleur par EN avant réduction était impossible à quantifier compte tenu du manque de données dans les dossiers médicaux. 49 f) Molécules utilisées Pour 4 dossiers parmi les 144 patients, aucune sédation analgésie n'était précisée. Concernant l'utilisation des différentes molécules : le paracétamol a été utilisé chez 92 patients (65, 7%), le MEOPA chez 78 patients (55, 7%). La morphine a été utilisée chez 110 patients (80, 9%) dont 31 à visée antalgique pré-réduction (34, 8%). La dose moyenne était de 6, 4 mg. Le midazolam a été utilisé chez 69 patients (49, 3%) pour une dose moyenne de 2, 4 mg, la kétamine chez 56 patients (40, 0%) pour une dose moyenne de 33, 7 mg, le propofol chez 42 patients (30, 0%) pour une dose moyenne de 101, 9 mg. Le méthoxyflurane a été utilisé chez 4 patients (2, 9%), le néfopam chez 3 patients (2, 1%), le tramadol chez 13 patients (9, 3%), le diazépam chez 2 patients (1, 4%), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez 2 patients (1, 4%) et 1 patient a bénéficié d'un bloc interscalénique sous lidocaïne (0, 7%). Figure 22. Molécules utilisées 50 Concernant les associations médicamenteuses pour la réalisation de la sédation analgésie procédurale au cours du geste, 3 groupes ont été définis selon les recommandations Sfar-SFMU 46. Un quatrième groupe comprenait les autres associations. La constitution des groupes ne tenait pas compte des molécules ne correspondant pas aux critères de sédation analgésie procédurale. Il s'agissait du paracétamol, du tramadol, du diazépam, des AINS, du néfopam, du méthoxyflurane, et de la lidocaïne. 32 patients ont reçu de la morphine et du MEOPA (22, 9%), 6 patients ont reçu du midazolam et de la kétamine (4, 3%), et 11 patients ont reçu de la morphine et du propofol (7, 9%) sans autre association. 91 patients ont reçu une autre association moléculaire (65, 0%). Figure 23. Associations médicamenteuses 51 g) Evaluation post-réduction Le délai moyen entre l'admission et la réduction était de 111 minutes 18 - 420. Parmi les 144 patients ayant bénéficié d'un essai de réduction sous sédation analgésie, on dénombrait 3 effets indésirables (2, 1%) dont 1 apnée, 1 épisode de vomissement et 1 trouble de la conscience ayant nécessité une intubation orotrachéale. Sur les 144 patients, 15 ont été réduits au bloc secondairement (10, 4%), après échec de réduction aux urgences. Parmi les 129 patients restants, 121 patients (93, 8%) ont bénéficié d'une radiographie post réduction dont 7 fractures post réduction (5, 8%). 8 dossiers n'étaient pas renseignés (6, 2%). Le délai moyen de réalisation de la radiographie post réduction était de 36 minutes. 52 h) Surveillance post-réduction Parmi les 129 patients réduits aux urgences sous sédation analgésie, on dénombrait 2 fugues post-réduction. Concernant la surveillance post-réduction pour les 127 patients restants : le score de Glasgow était renseigné dans 67 dossiers (52, 8%), la fréquence cardiaque dans 70 dossiers (55, 1%), la tension artérielle dans 69 dossiers (54, 3%), la saturation en oxygène dans 67 dossiers (52, 8%), et la surveillance par EN dans 54 dossiers (42, 5%). La fréquence des différents paramètres de surveillance était impossible à calculer compte tenu du nombre de données manquantes dans les dossiers médicaux. Figure 24. Surveillance post-réduction Le délai moyen de surveillance entre la réduction et la sortie des services d'urgence était de 131 minutes. Parmi les 127 patients, 110 sont sortis en externe (86, 6%) avec un délai moyen de surveillance de 134 minutes, 17 ont été hospitalisés (13, 4%) avec un délai moyen de surveillance de 101 minutes. 53 i) Devenir des patients Indépendamment du lieu de réduction, 144 patients ont bénéficié d'une sédation analgésie procédurale aux urgences. Parmi eux, 112 sont sortis en externe (77, 8%), 32 ont été hospitalisés (22, 2%) dont 20 patients en chirurgie orthopédique (13, 9%), 4 patients en service de médecine (2, 8%) et 8 patients à l'UHCD (5, 6%). Figure 25. Devenir des patients 54 Parmi les 144 patients, la durée de passage aux urgences était de 234 minutes en moyenne. Parmi les 112 patients sortis, 11 patients (9, 8%) ont reçu une information concernant les consignes de surveillance post sédation analgésie. 101 dossiers n'étaient pas renseignés (90, 2%). 55 4. Etude en sous-groupes selon la sédation analgésie procédurale utilisée Comme précisé précédemment, trois groupes ont été définis selon les recommandations formalisées d'experts Sfar-SFMU de 2010 46. Un quatrième groupe comprenait les autres associations. a) Groupe A : Association Morphine - MEOPA Parmi les 140 patients renseignés ayant bénéficié d'une sédation analgésie procédurale, 32 patients ont reçu l'association Morphine - MEOPA seule (22, 9%). Le tableau 4 résume les résultats de la population du groupe A. Caractéristiques de la population étudiée Dans ce groupe, l'âge moyen était de 47 ans 18 - 95. 7 patients avaient des antécédents de luxation (21, 9%). 27 des luxations étaient sur traumatisme (84, 4%) et 4 des luxations étaient de survenue spontanée (12, 5%), 1 dossier n'était pas renseigné. Prise en charge pré-réduction L'évaluation de la douleur par EN à l'IAO était renseignée pour 27 patients (84, 4%) avec une EN moyenne de 7, 1 0 - 10. L'évaluation de la douleur avant réduction par EN en secteur était renseignée pour 7 patients (21, 9%) avec une EN moyenne de 5, 7 0 - 10. Parmi les 32 patients, 2 luxations étaient associées à une fracture (6, 3%) mise en évidence sur la radiographie pré-réduction. Concernant la mise en condition avant réduction, 1 patient était scopé (3, 1%), 30 patients perfusés (93, 8%), 3 patients sous oxygénothérapie (9, 4%). Le matériel de réanimation et la capnographie préparés n'étaient pas renseignés. Les données concernant le reste des patients de notre population n'étaient pas renseignées dans les dossiers médicaux. 56 Le délai moyen entre l'admission et la réalisation de la réduction était de 119 minutes. Réussite de la réduction par l'urgentiste Parmi les 32 patients, 28 ont été réduits aux urgences (87, 4%) dont 26 par un urgentiste (81, 2%). 2 patients ont été réduits aux urgences par un chirurgien orthopédique (6, 2%), et 4 patients ont été pris en charge au bloc opératoire (12, 6%). Figure 26. Réussite de réduction par urgentiste du groupe A Evaluation post-réduction Aucun effet indésirable n'a été rapporté dans le groupe Morphine MEOPA. Après réalisation du geste, 2 fractures de novo ont été mises en évidence sur le contrôle radiographique post-réduction (6, 3%). Concernant la surveillance post-réduction : le score de Glasgow était renseigné dans 8 dossiers (28, 6%), la fréquence cardiaque et la tension artérielle dans 10 dossiers (35, 7%), la saturation en oxygène et la surveillance par EN dans 9 dossiers (32, 1%). 57 Les données concernant la surveillance post-réduction pour le reste des patients de ce groupe n'étaient pas renseignées dans les dossiers médicaux. Le temps de surveillance entre la réduction et la sortie des services d'urgences était de 106 minutes en moyenne. Tableau 4. Résultats du groupe A 58 b) Groupe B : Association Midazolam Kétamine Parmi les 140 patients renseignés ayant bénéficié d'une sédation analgésie procédurale, 6 patients ont reçu l'association Midazolam Kétamine seule (4, 3%). Le tableau 5 résume les résultats de la population du groupe B. Caractéristiques de la population étudiée Dans ce groupe, l'âge moyen était de 41 ans 22- 70. L'ensemble des luxations était survenu sur traumatisme (100 %). 1 patient avait des antécédents de luxation (16, 7 %). Prise en charge pré-réduction L'évaluation de la douleur par EN à l'IAO était renseignée pour 4 patients (66, 7%) avec une EN moyenne de 7, 3 3 - 10. L'évaluation de la douleur avant réduction par EN en secteur était renseignée pour 1 patient (16, 7%) avec une EN égale à 8. Aucun patient n'avait de fracture associée sur la radiographie pré-réduction. Concernant la mise en condition avant réduction, 3 patients étaient scopés (50, 0%), 6 patients perfusés (100, 0%). La préparation du matériel de réanimation, de la capnographie et de l'oxygénothérapie n'étaient pas renseignés. Les données concernant le reste des patients de notre population n'étaient pas renseignées dans les dossiers médicaux. Le délai moyen entre l'admission et la réalisation de la réduction était de 94 minutes. 59 Réussite de la réduction par l'urgentiste Tous les patients ont été réduits aux urgences (100, 0%) dont 5 par un urgentiste (83, 3%) et 1 patient par un chirurgien orthopédique (16, 7%). Figure 27. Réussite de réduction par urgentiste du groupe B Evaluation post-réduction Aucun effet indésirable n'a été rapporté dans le groupe Midazolam -Kétamine. Après réalisation du geste, aucune fracture de novo n'a été mise en évidence sur le contrôle radiographique post-réduction. Concernant la surveillance post-réduction : le score de Glasgow était renseigné dans 3 dossiers (50, 0%), la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la saturation en oxygène et la surveillance par EN étaient renseignées dans 2 dossiers (33, 3%). Les données concernant la surveillance post-réduction des autres patients n'étaient pas renseignées dans les dossiers médicaux. 60 Le temps de surveillance entre la réduction et la sortie des services d'urgences était de 123 minutes en moyenne. Tableau 5. Résultats du groupe B 61 c) Groupe C : Association Morphine Propofol Parmi les 140 patients renseignés ayant bénéficié d'une sédation analgésie procédurale, 11 patients ont reçu l'association Morphine - Propofol seule (7, 9%). Le tableau 6 résume les résultats de la population du groupe C. Caractéristiques de la population étudiée Dans ce groupe, l'âge moyen était de 45 ans 23 - 67. 1 patient avait des antécédents de luxation (9, 1%). 10 des luxations étaient sur traumatisme (90, 9%) et 1 luxation était de survenue spontanée (9, 1%). Prise en charge pré-réduction L'évaluation de la douleur par EN à l'IAO était renseignée pour 9 patients (81, 8%) avec une EN moyenne de 8, 3 5 - 10. L'évaluation de la douleur avant réduction par EN en secteur était renseignée pour 5 patients (45, 5%) avec une EN moyenne de 7, 6 5 - 10. Parmi les 11 patients, 4 luxations étaient associées à une fracture (36, 4%), mise en évidence sur la radiographie pré-réduction. Concernant la mise en condition avant réduction, 5 patients étaient scopés (45, 5%), 10 patients perfusés (90, 9%), 3 patients sous oxygénothérapie (27, 3%). Le matériel de réanimation et la capnographie préparés n'étaient pas renseignés. Les données concernant le reste des patients de notre population n'étaient pas renseignées dans les dossiers médicaux. Le délai moyen entre l'admission et la réalisation de la réduction était de 107 minutes. 62 Réussite de la réduction par l'urgentiste Tous les patients ont été réduits aux urgences (100, 0%) dont 10 par un urgentiste (90, 9%) et 1 patient par un chirurgien orthopédique (9, 1%). Figure 28. Réussite de réduction par urgentiste du groupe C Evaluation post-réduction 1 apnée a été rapportée dans le groupe Morphine Propofol (9, 1%) sans nécessité d'intubation orotrachéale. Après réalisation du geste, aucune fracture de novo n'a été mise en évidence sur le contrôle radiographique post-réduction. Concernant la surveillance post-réduction : le score de Glasgow était renseigné dans 9 dossiers (81, 8%), la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la saturation en oxygène dans 10 dossiers (90, 9%), la surveillance par EN dans 8 dossiers (72, 7%). 63 Les données concernant la surveillance post-réduction des autres patients n'étaient pas renseignées dans les dossiers médicaux. Le temps de surveillance entre la réduction et la sortie des services d'urgences était de 181 minutes en moyenne. Tableau 6. Résultats du groupe C 64 d) Groupe D : Autres associations moléculaires Parmi les 140 patients rens | HAL | Scientific |
Infection on épidémique à bacille pyocyanique en chirurgie | WMT16 | Scientific |
Contrôle de la désinfection dans les bâtiments d'élevages avicoles P. Maris To cite this version : P. Maris. Contrôle de la désinfection dans les bâtiments d'élevages avicoles. Annales de Recherches Vétérinaires, INRA Editions, 1989, 20 (3), pp. 309-317. hal-00901892 HAL Id : hal-00901892 Submitted on 1 Jan 1989 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Article original Contrôle de la désinfection dans les bâtiments d'élevages avicoles P. Maris Ministère de I Agriculture et de la Forêt, Direction Générale de 1 Alimentation, services vétérinaires, laboratoire national des médicaments vétérinaires, Javené - 35133 Fougères, France (accepté le 8 septembre 1988) Résumé &horbar ; Une enquête conduite sur deux ans dans les bâtiments d'élevage de dindes reproduc- trices a permis de comparer, pendant la période de vide-sanitaire, six procédés de désinfection en contrôlant 14 premières désinfections, après lavage du bâtiment, et 14 deuxièmes désinfections, avant l'entrée des animaux. En récupérant, au moyen de la technique du frottis par écouvillon, les germes totaux présents sur le fibro-ciment, après la permière série de désinfections, nous consta- tons que le désinfectant à base de chloramine T est plus efficace que les produits contenant, soit des dérivés phénoliques ou une association d'ammonium quaternaire et d'aldéhydes. Au cours de la deuxième série de désinfections, nous montrons qu'une dose minimale de 15 kg de formaldéhyde pour 1 000 à 1 300 m2 est nécessaire pour obtenir une bonne désinfection et que 12 à 15 kg de paraformaldéhyde donne une efficacité équivalente à 40 à 60 litres de formol à 30&horbar ; 35%. désinfection - contrôle - comparaison &horbar ; bâtiment d'élevage - dinde Summary &horbar ; Control of disinfection in turkey breeding farms. During a 2-year survey in turkey breeding farms, it was possible to compare six disinfection procedures by monitoring i4 first disin- fections following the breeding house cleaning and i4 second disinfections prior to the animal return. By swabbing the whole germs from asbestos concrete surfaces, we noted that in the case of first disinfection the chloramine T based product was more effective than phenol or quaternaty ammonium-aldehyde-based product. For the second disinfection, it was demonstrated that a mini- mal dose of 15 kg of formaldehyde was necessary for desinfection to be satisfactory ; 12 to 15 kg paraformaldehyde was as effective as 40 to 60 liters of 30-35/ formol for buildings, the ground surface of which covered between 1 000 and 1 300 M2. disinfection - control &horbar ; comparison &horbar ; breeding farm - turkey Introduction Le but de la désinfection est de contribuer à résoudre les problèmes posés par la contamination microbienne des surfaces des locaux d'élevage. De nombreux auteurs (Leech et al. , 1968 ; Roy, 1971 ; Schillam, 1962 ; Wray & Thomlinson, 1975) ont bien démontré le rôle de pre- mière importance de cette décontamina- tion pour briser le cycle d'infection d'un élevage à l'autre. , Il En France, nous avons très peu de résultats expérimentaux permettant d'ap- précier et comparer la valeur des procé- dés de désinfection sur le terrain, dans les élevages industriels. L'homologation des désinfectants implique que ceux-ci correspondent à une réglementation pré- cise (Anonyme, 1972), et dans ce cadre, il est demandé aux fabricants de démon- trer que leur spécialité possède une acti- vité potentielle sur des bactéries, moisis- sures et virus au moyen de techniques de laboratoire normalisées (Anonyme, 1981 ). Pour répondre en partie à une demande croissante d'informations concrètes sur l'efficacité in situ des désinfectants utilisés en élevage, nous avons entrepris, fin 1985, une enquête dans les bâtiments avicoles. Cette étude a porté sur l'analyse de 14 opérations de première désinfec- tion et 14 opérations de deuxième désin- fection en période de vide-sanitaire, per- six mettant désinfectants utilisés à des concentra- tions ou dans des conditions d'application contrôlés différentes. (formaldéhyde en solution, paraformaldé- hyde, association ammonium quaternaire- aldéhydes, dérivés phénoliques, chlora- mine T) sont parmi les plus employés actuellement dans ce type d'élevage. comparaison de la Les produits Matériel et Méthodes Les bâtiments d'élevage Ces expérimentations ont été conduites dans huit élevages de dindes reproductrices dont six bâtiments de ponte et deux bâtiments d'éleva- ge. Ces bâtiments ont une surface au sol de 1 000 à 1 300 m2. Les désinfectants Pour les traitements de première désinfection, après lavage du bâtiment, trois spécialités ont été employées : Prophyl 75 ND (Mériel, 02 Vailly-sur-Aisne) contenant 15% de dérivés phénoliques ; Halamid ND (Akzo, 60 Com- piègne) contenant 100% de Chloramine T ; Semicide ND (Buisson Fournier, 69 Caluire) contenant une association de 10% d'ammo- nium quaternaire et 10, 4% d'aldéhydes. Ces trois produits sont pulvérisés à l'aide du matériel ayant servi au nettoyage (pompe à haute pression). Pour les traitements de deuxième désinfec- tion, en fin de vide-sanitaire, nous avons com- paré cinq produits : Formaldegen ND (Cadril, 53 Argentré) contenant 91% de paraformaldé- hyde, sublimé entre 180 et 220C à l'aide d'un appareil électrique ; Formol liquide, à 30-35% de formaldéhyde en solution aqueuse, nébulisé à l'aide d'un thermonébulisateur Pulsfog (socié- té Herschtel, Paris) ; Desogerme 3 ATN ND (ACI, 69 Lyon), association de 4, 5% d'ammo- nium quaternaire et 5, 3% d'aldéhydes, utilisant un appareil à nébulisation thermique Fogger (Société G. D. ) ; Semicide ND employé en pul- vérisation ; Halamid ND diffusé par pulvérisa- tion. Les conditions d'application de ces désin- fectants sont précisées dans le Tableau 1. Qua- torze essais au cours d'une première désinfec- tion et 14 essais au cours d'une deuxième désinfection ont ainsi été analysés. Technique de prélèvement La technique de prélèvement choisie est celle du frottis, réalisée au moyen d'un écouvillon en coton humidifié (Consortium de Matériel pour Laboratoires) à l'intérieur d'un cadre métallique d'une surface de 20 cm2. Le geste est codifié : pente de 45 C pression constante, balayage de la surface suivant un schéma défini à l'avan- ce, c'est-à-dire 15 aller-retours sur la longueur et 10 sur la largeur. Chaque écouvillon est ensuite plongé dans un tube contenant 9 ml d'un liquide de survie stérile (peptone 1g/I, NaCI 8, 5 g/1) plus 1 ml d'une solution de neutra- lisant stérile (lécithine, 3 g/1, thiosulfate de sodium, 5g/l ; L-histidine, 1 g/l ; tween 80, 30 g/l ; phosphate disodique, 42, 6 g/1) (Maris et al. , 1982). Les tubes sont conservés dans la glace fondante. Pendant les deux années d'enquête, les deux mêmes techniciens ont effectué ces pré- lèvements. Les sites de prélèvements En raison de l'homogénéité de sa surface, un seul matériau est analysé : le fibro-ciment. Dans chaque bâtiment, quatre sites de prélève- ments sont choisis. Chaque site, d'une surface d'environ 0, 25 m2, se situe toujours à égale distance de deux abreuvoirs fixés aux parois dans une zone visuellement propre. Au niveau de chaque site, quatre frottis sont réalisés. Les échantillons sont prélevés avant et après les différentes phases de désinfection. Numérations microbiennes Chaque tube de prélèvement est soumis à une agitation mécanique type Vortex pendant un temps précis de 30 s. Le liquide subit, soit une série de dilutions dans un diluant (peptone, 1 g/l ; NaCI 8, 5 g/1) suivi d'un étalement au râteau de 100 pl sur de la gélose trypticase soja (Difco), soit une concentration par filtration sur membrane d'acétate de cellulose de porosi- té 0, 45 ! m (filtres Gelman GM6, diamètre 47 mm). Le dénombrement de la flore aérobie totale est réalisé après 48 h d'incubation à 37 C. Expression et interprétation statistique des résultats Chaque opération de désinfection, avec quatre sites de prélèvement, est caractérisée par quatre valeurs moyennes avant traitement et quatre valeurs moyennes après traitement. Tous les traitements ont été étudiés deux à deux, par comparaison des différences entre les valeurs avant traitement et les valeurs après traitement, au moyen du test de cova- riance. Lorsque les traitements diffèrent signifi- cativement, au risque 5%, on note le traitement donnant la réduction de la flore aérobie totale la plus forte. Résultats L'étude des résultats des 14 traitements de première désinfection d'une part, et de 14 traitements de deuxième désinfection d'autre part, nous a conduit à réaliser 182 analyses de covariance. Nous avons rete- nu dans les Tableaux III et IV les résultats des traitements qui diffèrent significative- ment au risque 5%. Le Tableau I précise pour chaque trai- tement, la réduction de la flore aérobie totale. Lorsque la première et la deuxième désinfection ont été suivies pendant la même période de vide-sanitaire, nous précisons, dans le Tableau 11, la réduction moyenne globale et les niveaux de conta- minations moyens (rapportés à la surface unitaire de prélèvement de 20 cm2) avant l'entrée des animaux. Première désinfection Si nous comparons les traitements utili- sant le même désinfectant (Tableau 1), nous constatons que ceux conduisant à des abaissements de contamination supérieurs (12 kg pour 1 200 I pour l'Hala- mid et 5 I pour 1 200 I pour le Semicide) correspondent aux volumes de solution les plus importants. Si nous considérons les désinfectants Halamid et Semicide, dix comparaisons sont favorables au premier produit contre quatre pour le deuxième (Tableau III), alors que pour les onze autres comparai- sons possibles, il n'y a pas de différence significative. Entre Halamid et Prophyl 75, cinq ana- lyses indiquent une supériorité du désin- fectant à base de Chloramine T (Halamid) contre une pour Prophyl 75, quatorze ne décelant pas de différence significative. Enfin, quatre analyses sont favorables aux traitements par le Prophyl 75 par rap- port au Semicide, alors que dans les 16 6 autres analyses les différences ne sont pas significatives. Deuxième désinfection Nous constatons globalement (Tableau 1) que les réductions moyennes de la flore aérobie sont plus faibles que celles obte- nues après la première désinfection, sauf pour l'Halamid et le Semicide, à dose comparable, appliqués par le même pro- cédé de pulvérisation. Les différences mises en évidence en comparant toutes les désinfections utili- sant du formaldéhyde (neuf traitements sur quatorze), sont en relation directe avec la quantité de produit employée ou la taille du bâtiment d'élevage (Tableau IV). Il en est ainsi pour les traitements uti- lisant 15 kg de Formaldegen pour 1 000 m2 et ceux utilisant 12 ou 15 kg de produit pour traiter les bâtiments de 1 300 m2. De même, le formol liquide nébulisé par le procédé Pulsfog donne un meilleur résul- tat à une dose de 60 I qu'à 40 ou 20 1. De la même manière, 12 ou 15 kg de Formal- degen sont plus efficaces que 20 1 de solution de formol nébulisée. Concernant les comparaisons faites avec les autres spécialités, la pulvérisa- tion d'une faible quantité d'Halamid dilué à 1% est plus active que la nébulisation de 20 ou 40 1 de solution de formol, alors qu'un traitement au Formaldegen (12 kg pour 1 300 m2) est supérieur au traite- ment par 10 1 de Desogerme 3 ATN. Il faut noter enfin que sur les 91 ana- lyses comparatives, 12 seulement ont permis de déceler des différences signifi- catives. Les réductions de la biocontamination (Tableau 11) obtenues après les deux trai- tements en début et en fin de vide-sanitai- re, offrent une grande variété de résultats. Alors que la biocontamination est réduite de moins de 10 fois avec l'association Semicide-Desogerme, la réduction atteint 100 fois avec l'Halamid plus le Semicide et 1 000 à 10 000 fois pour les autres associations de traitements. Les difffé- rences de niveaux de contamination après la deuxième désinfection ne sont pas en rapport avec ces différences (1 à 9. 102 bactéries par 20 cm2). Ceci s'ex- plique par le nombre de bactéries pre- sentes après le nettoyage très différent d'un bâtiment à un autre. Discussion Cette enquête sur l'étude de l'efficacité des traitements de désinfection dans les bâtiments avicoles nous amène aux constatations suivantes. - Les 65 analyses statistiques conduites à la suite de la première désinfection, fournissent les résultats suivants : l'Hala- mid donne 15 résultats favorables, contre cinq pour le Prophyl et quatre pour le Semicide. la sublimation - L'objectif de l'étude sur la deuxième désinfection est un peu différent ; il s'agit essentiellement de mieux préciser les conditions d'application de chaque pro- duit, et surtout, de comparer les deux pro- cédés à l'heure actuelle les plus couram- du ment utilisés, paraformaldéhyde et la nébulisation d'une solution de formol liquide. Ces résultats nous conduisent à penser que l'efficacité d'un traitement utilisant 12 à 15 kg de For- à celui maldegen est employant 40 à 60 1 de formol liquide. Par ailleurs, si la pulvérisation d'Halamid est plus efficace que la nébulisation de formol liquide, il ne faut pas oublier que la deuxième désinfection est, avant tout, une opération complémentaire destinée à atteindre tous les recoins d'un bâtiment, nécessitant alors une bonne diffusion du produit. Dans ce cas, la nébulisation ou la sublimation offre un avantage certain. Les abaissements plus faibles du nombre de bactéries constatés à l'occasion de cette deuxième désinfection peuvent s'expli- équivalent quer, notamment pour le formol liquide et le Desogerme 3 ATN, par un rapport quantité de solution/surface à traiter beau- coup plus faible (7 à 240 fois moins selon les cas). La comparaison de ces résultats avec ceux de la littérature est d'une grande dif- ficulté. Nous n'avons pas trouvé d'étude équivalente sur ces produits en France. En outre, les approches proposées dans d'autres pays pour comparer l'efficacité des désinfectants sur le terrain, sont très différentes. - Fates et aL (1985) travaillent en ferme expérimentale compartimentée en quatre parties de surface de 65 m2 chacune et calculent le pourcentage de prélèvements pour lesquels la population bactérienne est réduite de deux fois après dénombre- ment sur bote de type &dquo ; Rodac. - Beer et al. (1980) suggèrent la recherche d'Escherichia coli et estiment, après une série de prélèvements par la technique du frottis à l'écouvillon, que 100% des tubes doivent être négatifs lorsque la surface est facile à traiter et qu'une tolérance de 10% est admise pour des surfaces non lisses. - D'autres études effectuées dans le secteur de l'élevage évaluent la désinfec- tion en suivant la décroissance du nombre total de germes, mais sans exploitation statistique des résultats. Gan- delsman et al. (1949) considèrent une désinfection comme très bonne si elle conduit à une diminution de 80 à 90% et comme insuffisante si la diminution est inférieure à 50%. Kubicek (1971), lors d'une enquête dans les élevages bovins et porcins, trouve 63% des surfaces désinfectées avec un taux de réduction supérieur à 99%. Certains de nos résul- tats rejoignent ces valeurs. En milieu hos- pitalier, Hallenbeck et al. (1977), en utili- sant une analyse de variance à trois facteurs, ont comparé simultanément trois produits (dérivés phénoliques, ammonium quaternaire et eau à 64C) ; aucune diffé- rence significative au risque 5% n'a pu être mise en évidence après dénombre- ment de la flore aérobie totale par une technique d'impression d'un milieu gélo- sé. - Concernant la désinfection au formol, Scarlett et Mathewson (1977), comparant différents systèmes de diffusion du for- maldéhyde, constatent qu'une dose mini- male de 4 g de formaldéhyde par m3 donne de bons résultats. Ceci rejoint nos conclusions puisque 15 kg de produit pour un bâtiment de 1 000 à 1 300 m2 (soit environ 3 000 à 4 000 m3) condui- sent à des abaissements de la population bactérienne de 84 à 96%. Conclusion Cette étude nous permet de proposer un protocole opératoire simple, afin de com- parer sur le terrain les traitements de désinfection dont on ne connat toujours pas, à l'heure actuelle, la valeur. Basées sur un protocole rigoureux et une exploita- tion statistique des résultats, ces expéri- mentations indiquent que l'Halamid est un désinfectant plus efficace que le Prophyl ou le Semicide, et permettent de mieux cerner les conditions d'application du for- maldéhyde. Il est important de préciser que ces conclusions ne valent que pour les conditions dans lesquelles ces pro- duits ont été utilisés dans cette étude. Remerciements Nous remercions J. L. Ribouchon et G. Jéhannin pour leur excellente collabora- tion technique, ainsi que les Etablisse- ments Goubin, pour avoir mis à notre dis- position leurs bâtiments d'élevages. Références Anonyme (1972) Loi n 72-1139 décembre 1972 étendant le champ d'application de la loi validée modifiée du 2 novembre 1943 relative à l'organisation du contôle des produits antipara- sitaires à usage agricole. J. O. 23 déc. 1972 Anonyme (1981) Recueil de normes fran- çaises. Antiseptiques et désinfectants, 1 re éd. , A. F. de Nor. , Paris Beer K. , Methling W. , Melhorn G. & Erwerth W. (1980) Effectiveness of prophylactic cleaning and disinfection of surfaces in calf houses and piggeries. Monatsh. Veterinaermed, 35, 84-90 Fate M. A. , Skeeles J. K. , Whitfill C. E. & Russel LD. (1985) Evaluation of four disinfectants under poultry grow-out conditions, contact agar sampling technique. Poult. Sci. 64, 629-633 Gandelsman B. L, Kovacev M. V. & Timonic O. P. (1949) Méthodes de contrôle en laboratoire des résultats de la désinfection (en russe), Cnidi, Moskva, 5, 47-62 Rosenberg Hallenbeck W. H. , Holden J. A. & S. H. (1977) Experimental design and statistical analysis of an in-use test of germicidal deter- gents. Bull. Environ. Contam. toxicol. 18, 486- 491 Kubicek K. (1971) Total number of microbes as one of the possible indicators of efficiency of the preventive disinfection on the stable sur- faces. Acta. Vet. Brno 40, 105-114 4 Menzies D. W. Leech F. B. , Macrae N. D. & (1968) Calf Wastage and Husbandry. In : Bri- tain 1962-1963. HMSO, London Perrin G. (1982) Maris P. , Ribouchon J. L. & Etude comparative de l'activité bactéricide des antiseptiques et désinfectants par micro-métho- de et par méthode de dilution-neutralisation (NF T 72-150 et T 72-170). Rev. Inst. Past. Lyon, 15, 253-261 Roy J. H. B. (1971) Decision-making and calf health. J. Royal Agric. Soc. Engl. 132, 81-105 Scarlett C. M. & Mathewson G. K. (1977) Termi- nal disinfection of calf houses by formaldehyde fumigation. Vet. Rec. 101, 7-10 0 Ingram P. L. Shillam K. W. G. , Roy J. H. B. & (1962) The effect of heat treatment on the nutri- tive value of milk for the young calf. 2. The fac- tor in a milk substitute associated with a high incidence of scouring and mortality. Br. J. Nutr. 16, 267-277 Thomlinson J. R. (1975) Factors Wray C. & influencing occurrence of colibacillosis in calves. Vet. Rec. 96, 52-56 | HAL | Scientific |
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Un garçon de deux ans et demi traité avec la chimiothérapie pour une leucémie lymphoblastique aige ( LAL ) se présente à la clinique d' hémato - oncologie avec les signes et symptômes suivants : toux depuis deux semaines avec exacerbation durant les derniers jours , fièvre avec une température axillaire de 38, 2 C et tachypnée .
À la suite de l' évaluation médicale et des résultats de tests sanguins qui démontrent une neutropénie grave ( décompte absolu de neutrophiles : 0, 18 x 109 / l ) et une anémie ( valeur d' hémoglobine = 79 g / l ) , le patient est hospitalisé .
On commence immédiatement à lui donner des antibiotiques intraveineux selon le protocole de neutropénie fébrile de l' institution : tobramycine et piperacilline / tazobactam .
Les résultats de la radiographie pulmonaire démontrent un infiltrat du poumon gauche .
Outre les antibiotiques intraveineux , on prescrit l' azithromycine orale , le fluticasone et le salbutamol en inhalation .
Le patient n' a aucune allergie médicamenteuse .
On poursuit l' administration de la dapsone que le patient prenait comme mesure de prophylaxie contre le PPC et la codéine que le patient prenait à la maison pour soulager la toux .
Quant à la chimiothérapie orale , on décide de l' interrompre temporairement en raison de la gravité de la neutropénie .
La saturation en oxygène de l' air ambiant du patient est de 87 % , on commence à lui donner de l' oxygène à raison de 0, 5 litre par minute ; avec cette intervention , on note une amélioration de l' ordre de 5 % .
À la suite d' une consultation avec les experts des départements de maladies respiratoires et de maladies infectieuses , on suspecte une infection au Bordetella pertussis .
On ajoute le montélukast à l' arsenal thérapeutique , par contre on cesse l' administration du fluticasone et du salbutamol .
Trois jours après son admission , le patient est afébrile , et son état général semble s' améliorer , son rythme respiratoire est normal , et la toux à diminué .
Toutefois il requiert encore de 0, 5 à 0, 75 litre d' oxygène par minute et désature occasionnellement .
Le patient continue à recevoir de l' oxygène au moyen de lunettes nasales afin de maintenir la saturation en oxygène à plus de 92 % .
On note que la pression partielle d' oxygène est normale ( PaO2 ) .
Quelques jours plus tard , les analyses de biochimie ne démontrent aucune particularité , et les résultats de cultures microbiologiques et virologiques redeviennent négatifs .
Par contre , le patient est toujours pancytopénique et sa saturation d' oxygène à l' air ambiant est de 88 % .
Il requiert toujours une oxygénothérapie nasale .
Devant l' amélioration clinique et la radiographie pulmonaire normale , comment expliquer le besoin en oxygène du patient ? On pratique une gazométrie sanguine afin de détecter une méthémoglobinémie .
Le gaz sanguin révèle une valeur de méthémoglobine de 7, 4 % ( valeur normale < 2 % ) .
Après une analyse pharmacothérapeutique , on cesse l' administration de dapsone .
À la suite de l' arrêt du dapsone , la méthémoglobine revient à la normale deux jours plus tard , et le patient sature à 94 - 95 % à l' air libre .
La valeur anormale de méthémoglobine secondaire à la prise de dapsone expliquerait alors la faible saturation en oxygène malgré une radiographie pulmonaire normale .
Le patient retourne à la maison après treize jours d' hospitalisation avec , comme traitement prophylactique du PPC , du trimethoprim - sulfamethoxazole .
Tableau I : Profil des cas Diagnostic Raison de l' arrêtTMP - SMX Durée de traitement avec dapsone ( dose ) Valeurs de labo ( metHb ) Signes et Symptômes Date MetHb Cas 1 LAL Effet secondaire : intolérance gastrique 1, 5 mg / kg 26 / 01 7, 4 % - Tachypné 27 / 1 2, 8 % Cyanose depuis 4 mois 28 / 1 1, 4 % - Désaturation - Coloration bleutée des muqueuses MetHb : Méthémoglobinémie | DEFT2021 | Question Answering |
Resténose après angioplastie. L'irritant échec de la prévention | WMT16 | Scientific |
ALOSTIL 2 %, solution pour application cutanée - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 14/10/2020 ALOSTIL 2 %, solution pour application cutanée Minoxidil . 2, 0 g Pour 100 ml de solution pour application cutanée Excipients à effet notoire : Chaque ml de solution contient 208 mg de propylèneglycol et 473, 4 mg d'éthanol à 96 %. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Solution pour application cutanée. Ce médicament est indiqué en cas de chute de cheveux modérée (alopécie androgénétique) de l'adulte, homme ou femme. Il favorise la pousse des cheveux et stabilise le phénomène de chute. Posologie Appliquer 2 fois par jour (une fois le matin et une fois le soir) une dose de 1 ml sur la zone de calvitie du cuir chevelu en prenant pour point de départ le centre de la zone à traiter. La dose quotidienne ne doit pas dépasser 2 ml. Mode d'administration Voie cutanée. Etendre le produit avec le bout des doigts de façon à couvrir l'ensemble de la zone à traiter (cf mode d'application en fonction du système de délivrance). Avant et après application de la solution, se laver soigneusement les mains. Appliquer sur des cheveux et un cuir chevelu parfaitement secs. : ce système est adapté à l'application sur des surfaces étendues. 1. Dévisser et enlever le bouchon intérieur muni d'une sécurité enfant. 2. Insérer le pulvérisateur dans le flacon, le visser fermement et enlever le petit capuchon transparent. 3. Pour l'application : diriger le pulvérisateur vers le centre de la surface à traiter, presser une seule fois et étendre le produit avec le bout des doigts. Répéter l'opération 6 fois pour appliquer une dose de 1 ml. Eviter d'inhaler le produit. : ce système est adapté à l'application sur de faibles surfaces ou sous les cheveux. 1. Dévisser et enlever le bouchon intérieur muni d'une sécurité enfant. 2. Insérer le pulvérisateur dans le flacon, le visser fermement et enlever le petit capuchon transparent. 3. Tirer fermement vers le haut pour retirer la tête (portant une flèche) du pulvérisateur. 4. Insérer l'applicateur sur la tige du pulvérisateur (maintenant sans tête) et pousser à fond. Retirer enfin le capuchon (en plastique transparent) de l'extrémité de l'applicateur. 5. Pour l'application : diriger le pulvérisateur vers le centre de la surface à traiter ou sous les cheveux, presser une seule fois et étendre le produit avec le bout des doigts. Répéter l'opération 6 fois pour appliquer une dose de 1 ml. Eviter d'inhaler le produit. Durée d'utilisation Les résultats peuvent ne pas être visibles avant 3 à 4 mois de traitement appliqué deux fois par jour. Ne plus utiliser ALOSTIL en l'absence d'amélioration après 4 mois d'application. Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1. Avant d'utiliser le minoxidil topique, le sujet devra s'assurer que son cuir chevelu est normal et sain. Il ne doit pas être appliqué si la peau du cuir chevelu est inflammée, infectée, irritée ou douloureuse. Une absorption percutanée accrue du minoxidil, pouvant provoquer des effets systémiques, est possible en cas de : dermatose ou lésion du cuir chevelu, d'application concomitante d'acide rétinoïque, d'anthraline ou de tout autre topique irritant, d'augmentation de la dose appliquée et/ ou augmentation de la fréquence des applications : il est impératif de respecter la posologie et le mode d'administration. De même, bien que l'utilisation extensive du minoxidil solution n'ait pas révélé d'effets systémiques, on ne peut exclure qu'une absorption plus importante liée à une variabilité individuelle ou une sensibilité inhabituelle puisse provoquer des effets systémiques. Les patients devront en être avertis. En cas de survenue d'effets systémiques (baisse de la pression artérielle, tachycardie, signes de rétention hydrosodée (gonflement des mains ou des pieds), douleur thoracique) ou de réactions dermatologiques sévères (par exemple rougeur persistante ou irritation du cuir chevelu), de perte de connaissance, de vertiges, ou de prise de poids soudaine et inexpliquée ou de tout autre symptôme inattendu (voir rubrique 4. 8), le traitement doit être interrompu et le patient doit consulter un médecin. Les patients atteints de maladie cardiovasculaire ou d'arythmie cardiaque doivent consulter un médecin avant d'utiliser le minoxidil par voie topique. Chez ces sujets, le bénéfice du traitement doit être pesé. Ils devront être plus particulièrement avertis des effets indésirables potentiels afin d'interrompre le traitement dès l'apparition de l'un d'eux et d'avertir un médecin. Si les symptômes persistent ou s'aggravent, ou si de nouveaux symptômes apparaissent, les patients doivent interrompre le traitement et consulter un médecin. Ne pas appliquer de minoxidil : en cas de chute des cheveux s'effectuant en plaques et/ou de façon brutale, de chute des cheveux consécutive à une maladie, ou à un traitement médicamenteux, à un accouchement ou si la raison de l'alopécie est inconnue, sur une autre partie du corps, en même temps que d'autres médicaments sur le cuir chevelu. L'ingestion accidentelle est susceptible d'entraner des effets indésirables sévères notamment cardiaques (voir rubrique 4. 8). Ce produit doit donc être tenu hors de la portée des enfants. En cas de contact accidentel avec l'œil, une peau lésée, une muqueuse, la solution (contenant de l'éthanol) peut provoquer une sensation de brûlure et/ou une irritation : rincer abondamment avec de l'eau courante froide. L'exposition solaire est déconseillée en cas d'application de minoxidil. Ne pas inhaler. L'utilisation d'une posologie ou d'une fréquence supérieures n'entranera pas d'amélioration des résultats. La poursuite du traitement est nécessaire pour augmenter et maintenir la repousse des cheveux. Dans le cas contraire, la chute des cheveux reprendra. Une augmentation temporaire de la chute des cheveux peut se produire pendant les 2 à 6 premières semaines de traitement. Une pilosité indésirable peut se produire en raison de transfert du produit sur d'autres zones que le cuir chevelu. Ce médicament contient 208 mg de propylèneglycol par dose de 1 ml. Ce médicament contient 473, 4 mg d'alcool (éthanol) par dose de 1ml. Cela peut provoquer une sensation de brûlure sur une peau endommagée. A tenir à l'écart de toute flamme, cigarette allumée ou source de chaleur intense. Le minoxidil topique ne doit pas être utilisé en même temps que d'autres médicaments (notamment, corticostéroïdes, trétinoïne, anthraline) sur le cuir chevelu, car ces médicaments topiques peuvent modifier la perméabilité de la peau et entraner une modification de l'absorption de minoxidil. Une interaction avec la guanethidine a été rapportée avec des formulations orales de minoxidil conduisant une baisse rapide et prononcée de la pression artérielle. Le minoxidil topique ne doit pas être utilisé pendant la grossesse et l'allaitement. Grossesse Les études chez l'animal ont montré un risque pour le fœtus à des niveaux d'exposition très élevés par rapport à l'exposition prévue chez l'homme. Un risque faible, bien que peu probable, de lésions du fœtus est possible chez l'homme (voir rubrique 5. 3, Données de sécurité préclinique). Allaitement Administré par voie générale, le minoxidil passe dans le lait maternel ; en conséquence le médicament doit être évité chez la femme qui allaite. Le minoxidil peut provoquer des vertiges ou une hypotension (voir rubrique 4. 8). Si les patients présentent de tels troubles, ils ne devraient pas conduire de véhicule ou utiliser des machines. La sécurité du minoxidil topique est basée sur 7 études cliniques randomisées et contrôlées versus placebo chez l'adulte évaluant le minoxidil en solution à 2% ou 5%, et deux études cliniques randomisées et contrôlées versus placebo chez l'adulte évaluant la formulation en mousse à 5%. Les effets indésirables identifiés au cours des études cliniques et après l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché sont présentés dans le tableau ci-dessous. Dans ce tableau, les fréquences sont présentées selon la convention suivante : Très fréquent 1/10 Fréquent 1/100 et < 1/10 Peu fréquent 1/1 000 et < 1/100 Rare 1/10 000 et < 1/1 000 Très rare < 1/10 000 Les effets indésirables sont présentés par catégorie de fréquence basée sur 1) l'incidence dans les essais cliniques ou les études épidémiologiques, si disponible, ou 2) lorsque l'incidence ne peut être estimée, la catégorie de fréquence est répertoriée comme indéterminée Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Une augmentation de l'absorption systémique du minoxidil pouvant entraner des événements indésirables peut se produire si des doses supérieures à la posologie recommandée sont appliquées sur des zones corporelles plus larges ou des zones autres que le cuir chevelu. L'ingestion accidentelle peut provoquer des effets systémiques dus à l'action vasodilatatrice du minoxidil (5 ml de solution contiennent 100 mg de minoxidil, soit la dose maximale utilisée pour une administration par voie orale chez l'adulte traité pour hypertension artérielle). Les signes et symptômes d'un surdosage éventuel seraient d'ordre cardio-vasculaire, avec hypotension, tachycardie, léthargie et rétention hydrosodée. Une rétention hydrosodée peut être traitée par une thérapeutique diurétique appropriée, une tachycardie et un angor par un agent bêtabloqueur ou un autre inhibiteur du système nerveux sympathique. Une hypotension symptomatique pourrait être traitée par une administration, intraveineuse de soluté isotonique de chlorure de sodium. Il convient d'éviter l'utilisation de sympathomimétiques, telles la noradrénaline et l'adrénaline en raison d'une trop grande stimulation cardiaque. Tenir hors de la portée des enfants. En cas d'ingestion, contacter immédiatement un médecin ou un service d'urgence. Classe pharmacothérapeutique : MINOXIDIL A USAGE LOCAL (D : médicaments dermatologiques), code ATC : D11AX01 Mécanisme d'action Le mécanisme précis d'action n'est pas connu, mais certains effets de minoxidil incluent une stimulation et une prolongation de la croissance anagène, et la stimulation de la transition des follicules pileux de la phase de repos (télogène) à la phase de croissance (anagène). Efficacité et sécurité clinique L'efficacité et la tolérance chez les sujets âgés de moins de 18 ans et de plus de 65 ans n'ont pas été étudiées. Appliqué par voie topique, le minoxidil stimule la croissance des kératinocytes in vitro et in vivo et la pousse des cheveux chez certains sujets présentant une alopécie androgénétique. L'apparition de ce phénomène a lieu après environ 2 à 4 mois (ou davantage) d'utilisation du produit et varie en fonction des sujets. A l'arrêt du traitement, la repousse cesse et un retour à l'état initial est prévisible sous 3 ou 4 mois. L'application topique de minoxidil au cours des essais cliniques contrôlés chez des patients normotendus ou hypertendus n'a pas donné lieu à l'observation de manifestations systémiques liées à une absorption du minoxidil. Absorption Le minoxidil, lorsqu'il est appliqué par voie topique, n'est que faiblement absorbé : une quantité moyenne de 1, 4% (pour des valeurs allant de 0, 3 à 4, 5%) de la dose appliquée parvient à la circulation générale. Ainsi pour une dose de 1 ml de solution à 2% (soit une application sur la peau de 20 mg de minoxidil), la quantité de minoxidil absorbée correspond à environ 0, 28 mg. A titre de comparaison, lorsqu'il est administré par voie orale (dans le traitement de certaines hypertensions), le minoxidil est pratiquement complètement absorbé à partir du tractus gastro-intestinal. Au cours d'une étude, l'aire sous la courbe (ASC) du minoxidil sous forme de solution à 2% était en moyenne de 7, 54 ngh/ml, comparativement à une ASC moyenne de 35, 1 ngh/ml pour la formulation orale à 2, 5 mg. La concentration sérique maximale moyenne (Cmax) pour la solution topique était de 1, 25 ng/ml, comparé à 18, 5 ng/ml suite à l'administration d'une dose orale de 2, 5 mg. L'ASC du minoxidil 5% mousse utilisé une fois par jour a été similaire à celle d'une solution de minoxidil à 2% utilisée deux fois par jour chez des sujets de sexe féminin. Distribution Le volume de distribution du minoxidil après administration intraveineuse a été estimé à 70 litres. Biotransformation La biotransformation du minoxidil absorbé après application topique n'est pas entièrement connue. Environ 60% du minoxidil absorbé après application topique est métabolisé en glucuronide minoxidil, principalement dans le foie. Élimination La demi-vie moyenne du minoxidil topique atteint en moyenne 22 heures. Le minoxidil et ses métabolites sont excrétés à 97 % dans les urines et 3% dans les fèces. Les données précliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, de toxicologie en administration répétée, de génotoxicité et de cancérogenèse n'ont pas révélé de risque particulier pour l'homme. Des effets cardiaques spécifiques chez le chien ont été observés à faible dose conduisant à des effets hémodynamiques importants associés à des modifications cardiaques lors d'études de toxicité en administration répétée. Les données disponibles n'ont pas montré d'effets semblables chez l'Homme traité par le minoxidil, par voie orale ou cutanée. Le minoxidil n'a montré aucun signe de pouvoir mutagène ou génotoxique dans un certain nombre d'essais in vitro et in vivo. Une forte incidence de tumeurs hormono-dépendantes a été observée chez la souris et chez le rat. Ces tumeurs sont dues aux effets hormonaux secondaires (hyperprolactinémie) observés uniquement chez les rongeurs à des doses extrêmement élevées, survenant par un mécanisme similaire à celui observé avec la réserpine. L'application topique de minoxidil n'a pas entrané d'effets sur le statut hormonal chez la femme. Par conséquent, la tendance du minoxidil à favoriser des tumeurs à médiation hormonale ne constitue pas un risque cancérogène chez l'homme. Les études de toxicité sur la reproduction chez l'animal (rat et lapin) ont montré des signes de toxicité maternelle et un risque pour le fœtus à des niveaux d'exposition très élevés par rapport à ceux prévus chez l'homme. Des doses de minoxidil supérieures à 9 mg/kg (au moins 25 fois l'exposition chez l'homme) administrées par voie sous-cutanée chez des rats ont été associées à une réduction des taux de fécondation et d'implantation, ainsi qu'à une réduction du nombre de descendants vivants. Propylèneglycol, éthanol à 96 %, eau purifiée. Sans objet. 4 ans. Produit inflammable. Conserver à température ambiante (15C à 25C). 60 ml en flacon (PE) P) (adaptable sur le pulvérisateur). Bote de 1, 2 ou 3. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 1, RUE CAMILLE DESMOULINS 92130 ISSY-LES-MOULINEAUX 34009 329 287 1 2 : 60 ml en flacon ; bote de 1. 34009 354 105 0 4 : 60 ml en flacon (PE) fermé par un bouchon sécurité-enfant (PP), accompagné d'un pulvérisateur (PP) ainsi que d'un applicateur (PP) ; bote de 2. 34009 330 874 4 9 : 60 ml en flacon (PE) fermé par un bouchon sécurité-enfant (PP), accompagné d'un pulvérisateur (PP) ainsi que d'un applicateur (PP) ; bote de 3. Sans objet. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l'ANSM. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
du Troubles visuels. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Signalement des violences entre partenaires intimes : opinions et considérations éthiques et pratiques des médecins généralistes, enquête qualitative Camille Poitoux To cite this version : Camille Poitoux. Signalement des violences entre partenaires intimes : opinions et considérations éthiques et pratiques des médecins généralistes, enquête qualitative. Médecine humaine et pathologie. 2021. dumas-03371924 HAL Id : dumas-03371924 Submitted on 9 Oct 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. U. F. R. DES SCIENCES MEDICALES ANNEE : 2021 Thèse n102 THESE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME d'ÉTAT de DOCTEURE EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 30 septembre 2021 Par Camille POITOUX Née le 23 février 1994 à St Germain en Laye (78) Signalement des violences entre partenaires intimes : Opinions et considérations éthiques et pratiques des médecins généralistes. ENQUETE QUALITATIVE Sous la Direction du Docteur Larbi BENALI Membres du Jury : Monsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH . Président du jury Monsieur le Professeur Christophe BARTOLI . Juge Madame le Docteur Laurence DAHLEM . Juge Monsieur le Docteur Emmanuel PROTHON . Juge et Rapporteur Monsieur le Docteur Larbi BENALI. Directeur de thèse 1 Remerciements Merci aux membres du jury qui ont accepté de juger ce travail : Merci au Professeur Jean-Philippe JOSEPH de me faire l'honneur de présider ce jury et de juger ce travail. Merci au Professeur Christophe BARTOLI d'avoir accepté d'intégrer mon jury de thèse et d'évaluer mon travail. Soyez assurée de mon profond respect et de ma reconnaissance. Merci au Docteur Emmanuel PROTHON d'avoir accepté de m'accompagner et de juger mon travail de thèse en tant que rapporteur. Votre relecture et vos conseils avisés ont été précieux dans la rédaction. Merci au Docteur Laurence DAHLEM pour ses conseils précieux lors des séances d'aide à la thèse, d'avoir accepté d'intégrer mon jury de thèse et d'évaluer mon travail. Enfin, merci beaucoup au Docteur Larbi BENALI de m'avoir guidé tout au long de ce travail avec bienveillance. Votre expérience dans le domaine de la protection des femmes a été très précieuse à notre travail. Merci aux médecins qui ont participé à l'aboutissement de ce travail : Merci aux 18 médecins généralistes qui ont participé à cette étude, de m'avoir accordé ce temps si précieux, de m'avoir livré vos témoignages avec sincérité et authenticité, ils sont l'essence et le cœur de mon travail. Merci de la confiance accordée et de ce partage d'expérience. Merci aux médecins qui ont participé à ma formation et qui m'ont accompagnée tout au long de mes études Le service de gériatrie de Villeneuve sur Lot, une incroyable découverte humaine et professionnelle. Marie-Thérèse, David, Mam, Saher et toute l'équipe infirmière, vous m'avez appris la prise en charge de la personne âgée et des soins palliatifs. Bérangère, médecin de Saspas ou amie ? J'espère qu'on gardera ce lien. Merci pour tout ce que tu m'as appris. Patricia, un petit bout de femme pleine d'énergie. A Morgane et Albert, maitres de stage praticiens niveau 1. Une consultation, c'est comme une pièce de théâtre, tu joues l'acteur dont le patient à besoin . Aux personnes bienveillantes croisées sur mon chemin en tant qu'étudiante, puis en tant que médecin remplaçante. 2 Merci à ma famille Mes parents et mes grandes sœurs, un soutien infaillible dans ces drôles d'études. Qui ont pleuré de joie avec moi à la réussite de la PACES, qui ont tremblé lors de chaque session d'examen (et c'est dire qu'il y en a beaucoup), qui ont eu les mots justes pour m'aider à avancer, à rebondir, à progresser et à devenir le médecin que je suis aujourd'hui. Merci d'être une famille aussi bienveillante et aimante, de m'avoir fait grandir heureuse et en sécurité. Et un grand merci à mon papa, premier lecteur, relecteur et jury de ma thèse ! Je pourrais mettre ton nom en co-production ! Ma belle-famille avec qui je passe de si bons moments et qui m'a apporté son soutien permanent. Merci à mes amis Les GBC , que dire qui tienne en quelques lignes Depuis la PACES, des fous rires, des vacances, des câlins, une sacrée équipe d'étudiants devenus médecins. A Lucile, la plus belle découverte du Sud-Ouest. Une amie en or. Aux Saints Paulettes , pour être toujours là quand il faut, on a chacune pris des chemins différents, mais toute la beauté fait qu'ils se croisent régulièrement. Et Merci à Yoann Pour ton amour et ton soutien depuis bientôt 10 ans, tu as traversé les études de médecine avec moi, et le chemin que l'on trace ne fait que commencer ! La liberté n'est rien si elle ne respire pas dans le corps et l'esprit de l'homme, de tous les hommes, sans distinction ethnique, religieuse ou géographique. Tahar Ben Jelloun Fais de ta vie un rêve, et d'un rêve une réalité Antoine de Saint Exupéry 3 Avant-propos Le sujet de la protection de la personne, que ce soit femme, homme ou enfant, revêt pour moi une grande investissement dans son approfondissement, pour plus tard le mettre en pratique dans mon cabinet. largement expliqué mon importance et a J'ai commencé à m'intéresser au sujet de la maltraitance au cours de mes études à la faculté de médecine de Lille. Durant ces années, nous avons reçu des cours par des médecins légistes qui m'ont interpelée par l'ampleur du fléau, mais aussi la difficulté et la lenteur du système à se mobiliser. J'ai par ailleurs assisté à un optionnel appelé médecine de la femme et de l'enfant au cours duquel le sujet des maltraitances avait été développé. J'ai aussi été touchée par un film biographique réalisé par Claude-Michel Rome appelé l'Emprise , tiré du livre Acquittée : Je l'ai tué pour ne pas mourir d'Alexandra Lange, dans lequel on voit les difficultés de cette mère de famille à sortir de ce cercle vicieux de la violence conjugale et les conséquences terribles que la violence peut engendrer (1, 2). Nelson Mandela dans le Rapport Mondial sur la Violence et la Santé réalisé par l'OMS en 2002, parle du fardeau, moins visible, mais encore plus général, de la souffrance quotidienne individuelle (3). La douleur des enfants maltraités par des personnes qui devraient les protéger ; des femmes blessées ou humiliées par des partenaires violents ; des personnes âgées malmenées par les personnes qui s'occupent d'elles ; des jeunes intimidés par d'autres jeunes ; des gens de tous âges qui s'infligent des violences. 4 Table des matières Table des matières . 5 Liste des abréviations . 7 I. Introduction . 8 A. La place de la femme dans l'Histoire . 8 B. Définition des violences entre partenaires intimes (VPI) . 10 1. Typologie de la violence . 10 2. Le cycle de la violence . 11 3. L'emprise sur la victime . 12 4. Les conséquences de la violence . 13 C. Les VPI, une priorité . 14 D. Les enjeux du signalement : la loi du 30 juillet 2020 . 16 E. Justification de l'étude . 19 II. Matériel et Méthode . 20 A. Description : recherche qualitative par entretiens semi-dirigés . 20 B. Population étudiée . 20 1. Recrutement . 20 2. Critères d'inclusion et d'exclusion . 20 C. Le recueil des données . 21 1. L'entretien . 21 2. L'enregistrement et la retranscription . 21 D. Analyse des données . 22 1. Le codage et l'analyse inductive des données . 22 2. Le classement par thème . 22 3. La triangulation des données . 22 E. Confidentialité . 22 III. Résultats . 23 A. Résultats généraux . 23 1. Généralités . 23 2. Description de l'échantillon . 23 B. Analyse des verbatims . 26 1. Expérience des médecins généralistes . 26 5 2. Limites des médecins généralistes . 31 3. Pistes d'amélioration . 35 IV. Discussion . 39 A. Ouverture à d'autres acteurs intervenant dans le signalement . 39 1. Mme Rabat : substitut du procureur d'Agen . 39 2. Mme Tocoua : chef d'état major adjoint commandant divisionnaire échelon fonctionnel à Bordeaux . 41 3. Mme Gaston : planning familial d'Agen . 41 4. Appel du 3919 . 42 B. Forces et limites de l'étude . 42 1. Forces de l'étude . 42 2. Limites de l'étude . 42 C. Discussion des résultats . 43 1. Représentativité de l'étude . 43 2. Le rôle des médecins généralistes concernant lé dépistage des VPI . 43 3. Les barrières des médecins généralistes . 44 4. L'importance du signalement des VPI . 44 5. Perspectives . 45 V. Conclusion . 46 Bibliographie . 47 VI. Annexes . 52 A. Modèle de certificat médical initial (CMI) du CNOM (42) . 52 B. Courriel de présentation de l'entretien . 53 C. Questionnaire épidémiologique . 54 D. Guide d'entretien . 55 E. Courriel de remerciement . 57 F. Violentomètre . 58 G. Plaquettes de contacts utiles en Aquitaine . 59 Serment d'Hippocrate . 64 RESUME . 65 6 Liste des abréviations Certificat coups et blessures Certificat Médical Initial CAUVA Centre d'Accueil d'Urgence des Victimes d'Agression CCB CDOM Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins CMI CNOM Conseil National de l'Ordre des Médecins COREQ Consolidated criteria for reporting qualitative research DPC HAS IVG ONU VPI Développement professionnel continu Haute Autorité de Santé Interruption Volontaire de Grossesse Organisation des Nations Unies Violence entre partenaires intimes 7 I. Introduction A. La place de la femme dans l La place de la femme dans l'Histoire La place de la femme a fortement évolué au fil des siècles. D'après Philippe Brenot, médecin La place de la femme a fortement évolué au fil des siècles. D'après Philippe Brenot, médecin psychiatre, anthropologue et sexologue, psychiatre, anthropologue et sexologue, s'il existait à l'origine une dominance naturelle des 'il existait à l'origine une dominance naturelle des mâles héritée de nos racines primates, notamment par l'accès à la nourriture, se met en place héritée de nos racines primates, notamment par l'accès à la nourriture, se met en place héritée de nos racines primates, notamment par l'accès à la nourriture, se met en place la domination masculine qui caractérise (malheureusement) l'ensemble de l'humanité. Cette qui caractérise (malheureusement) l'ensemble de l'humanité. Cette qui caractérise (malheureusement) l'ensemble de l'humanité. Cette domination des mâles sur les femelles se mettra progressivement en place entre domination des mâles sur les femelles se mettra progressivement en place entre domination des mâles sur les femelles se mettra progressivement en place entre 1 million d'années et 100000 ans avant J. d'années et 100000 ans avant J. -C. , sans qu'on puisse préciser quand exactement isse préciser quand exactement (4, 5). L'Egypte antique est considérée comme Mère de la civilisation occidentale. C'est une société L'Egypte antique est considérée com ère de la civilisation occidentale. C'est une société en avance sur son temps, prônant l'égalité homme-femme, comme on peut l'observer avec en avance sur son temps, prônant l'égalité homme femme, comme on peut l'observer avec Cléopâtre reine d'Egypte en 48 avant J. Cléopâtre reine d'Egypte en 48 avant J. -C. Les médecins ont acquis un savoir Les médecins ont acquis un savoir en matière de contraception et de régulation des naissances régulation des naissances (6). Aristote avec Histoire des animaux dote d'une âme au bout de 40 jours contre 90 jours pour le fœtus féminin dote d'une âme au bout de 40 jours contre 90 jours pour le fœtus féminin (7) Histoire des animaux en 343 avant J-C. annonce que le fœtus masculin se C. annonce que le fœtus masculin se (7). d'après Benote Groult, journaliste et militante féministe, journaliste et militante féministe, le IIème siècle Par la suite, d'après Benote Groult, du christianisme et d'une Sainte Trinité très barbue : Sous les correspond à l'avènement du christianisme et d'une Sainte Trinité très barbue du christianisme et d'une Sainte Trinité très barbue Grecs il y avait une religion assez humaine o il y avait une Déesse mère, c Grecs il y avait une religion assez humaine o il y avait une Déesse mère, ce qui est bien Grecs il y avait une religion assez humaine o il y avait une Déesse mère, c normal : la Terre c'était la fécondité, la mère. Mais notre religion judéo : la Terre c'était la fécondité, la mère. Mais notre religion judéo-chrétienne est tout de chrétienne est tout de même assez redoutable pour les femmes, c'est le Père, le Fils, le Saint Esprit ! Il n'y plus trace même assez redoutable pour les femmes, c'est le Père, le Fils, le Saint Esprit ! Il n'y plus trace même assez redoutable pour les femmes, c'est le Père, le Fils, le Saint Esprit ! Il n'y plus trace de femmes Et la seule femme qu'on voit, ce de femmes Et la seule femme qu'on voit, ce n'est pas un modèle pour les femmes puisque n'est pas un modèle pour les femmes puisque justement elle a été vierge et mère, ce qui est une impossibilité biologique. Donc la femme est justement elle a été vierge et mère, ce qui est une impossibilité biologique. Donc la femme est justement elle a été vierge et mère, ce qui est une impossibilité biologique. Donc la femme est écartée de la divinité. Elle est déjà violentée et opprim écartée de la divinité. Elle est déjà violentée et opprimée au fond, dans sa nature même. ée au fond, dans sa nature même. (8) Au Moyen-âge, les violences envers les femmes sont devenues une distraction dans la âge, les violences envers les femmes sont devenues une distraction dans la âge, les violences envers les femmes sont devenues une distraction dans la Dans un fabliau du XIIIème siècle, on peut lire il n'eut pas à aller loin littérature (9, 10). Dans un fabliau du X il n'eut pas à aller loin pour chercher un bâton, car il en avait deux à son chevet pour chercher un bâton, car il en avait deux à son chevet ou encore de sa rude main il lui de sa rude main il lui appliqua un soufflet (11). Source : Illustration pour Fabliaux et Contes du Moyen Age, 1913 Crédits : Tarsot Source : Illustration pour Fabliaux et Contes du Moyen Age, 1913 Crédits : Tarsot 8 L'histoire nous rappelle par la suite la chasse aux sorcières, car le pouvoir féminin inquiétait la société. Le Pape Innocent VIII en 1484 rédige la bulle pontificale autorisant l'inquisition envers les hérétiques (12). Lors de la Révolution française, Olympe de Gouges, femme de lettres devenue femme politique, une des pionnières du féminisme français, réclame l'égalité entre hommes et femmes dans sa Déclaration des droits de la femme et de la citoyenne . Elle fut guillotinée deux ans plus tard (13). C'est dès la fin du XIXème siècle et durant le XXème siècle, que les femmes se sont progressivement émancipées avec de nouveaux droits reconnus aux femmes : - A partir de 1886, la protection de la maternité est pour la première fois débattue au Parlement avec une loi stipulant que les femmes en couches ne pourront être employées [] à aucun industriel, pendant quatre semaines après l'accouchement et en 1909 est votée la loi Engerand qui garantit leur emploi aux femmes en couches (14). travail - Selon l'ordonnance du 21 avril 1944, les françaises, avec un retard sur de nombreux pays (la Finlande, l'Allemagne, la Pologne, les Etats-Unis, la République tchèque, le Royaume-Uni, l'Espagne) obtiennent le droit de vote et d'éligibilité (15). - En 1975, Simone Veil fait autoriser l'IVG suite à une présentation et des débats houleux à l'Assemblée Nationale le 26 novembre 1974 (16). Dans son discours, elle précisa : Je voudrais tout d'abord vous faire partager une conviction de femme je m'excuse de le faire devant cette Assemblée presque exclusivement composée d'hommes : aucune femme ne recourt de gaieté de cœur à l'avortement. Il suffit d'écouter les femmes. C'est toujours un drame et cela restera toujours un drame (17) - Le 22 juillet 1992, la loi réprime les violences conjugales comme un délit, et la qualité de conjoint ou concubin est reconnue comme une circonstance aggravante (18). Ces violences sont passibles du tribunal correctionnel. Malgré ces progrès, le sujet de l'inégalité entre hommes et femmes est une problématique toujours actuelle, que ce soit au niveau salarial ou sociétal. Des emblèmes de la lutte contre ces inégalités sont apparus : - Le 8 mars est devenue Journée internationale des femmes lors de la conférence internationale des femmes socialistes en 1910, suite à la proposition de Clara Zetkin, journaliste allemande et députée au Reichstag. Cette journée est officialisée en 1917 avec la grève des ouvrières de Saint Pétersbourg et en 1977 par les Nations Unies (19). - Le 17 novembre 1999, l'ONU a proclamé le 25 Novembre, Journée internationale pour l'élimination de la violence à l'égard des femmes (20). Cette date rend hommage aux trois sœurs Mirabel, combattantes contre la dictature de Rafael Trujillo en République dominicaine, brutalement assassinées le 25 novembre 1960 (21). 9 - La campagne du Ruban Blanc White Ribbon Campaign fondée au Canada en 1991 par des hommes, suite à l'assassinat de 14 jeunes filles au sein de l'Ecole Polytechnique le 6 décembre 1989 (22). - C'est en 1992 que la Fédération Nationale Solidarité Femmes crée le service téléphonique national d'écoute Violence Conjugale Femmes Info Service . Ce service est devenu le numéro 3919-Violences Conjugales Info en 2007. L'appel est anonyme et gratuit. Ce n'est cependant pas un numéro d'urgence mais bien un numéro d'écoute. L'objectif est de permettre à la victime d'agir, d'être orientée vers une association spécialisée et de connaitre les démarches possibles (23). B. Définition des violences entre partenaires intimes (VPI) Une action contre les VPI est menée à l'échelle mondiale par l'OMS depuis la publication du Rapport mondial sur la violence et la santé (2002) qui appelait les États à se mobiliser pour endiguer le phénomène de la violence (3). Ce rapport et son application qui devait conduire les Etats à s'engager restent malheureusement d'actualité dix-neuf ans après sa parution. D'après l'OMS, on entend par VPI tout comportement au sein d'une relation intime qui cause un préjudice ou des souffrances physiques, psychologiques ou sexuelles aux personnes qui sont parties à cette relation. 1. Typologie de la violence On y découvre les différentes formes de violence entre partenaires intimes, tels que les actes d'agression physique, les violences sexuelles, les violences émotionnelles (psychologiques) et les comportements tyranniques et dominateurs. L'OMS définit la violence comme une utilisation intentionnelle de la force physique, de menaces à l'encontre des autres ou de soi-même, contre un groupe ou une communauté, qui entrane ou risque fortement d'entraner un traumatisme, des dommages psychologiques, des problèmes de développement ou un décès (24). Source image : Rapport mondial sur la violence et la santé, OMS (P. 7) 10 La violence peut être de différentes natures, comme on peut l'observer ci-dessus. La série horizontale de la figure montre qui est affecté et la série verticale explique en quoi ces personnes sont affectées. Selon la définition de l'OMS, les violences interpersonnelles de type intrafamilial peuvent être physique, sexuelle, psychologique ou encore par privation ou négligence (25, 26). Source image : SaVoie de Femme 2. Le cycle de la violence Les VPI entrent dans un engrenage appelé Cycle de Walker qui se définit par quatre phases. Du climat de tension avec l'escalade, on passe à l'explosion de la violence et au passage à l'acte, puis à la justification de celle-ci par l'agresseur qui a une tendance à inverser la culpabilité et enfin à une phase d'apaisement durant laquelle les victimes pensent que la violence n'aura plus lieu, que l'on appelle lune de miel ou sursis amoureux (27). Le couple entre alors dans une spirale avec des cycles de plus en plus rapprochés. Cet enchanement crée un état de confusion chez la victime, prodrome de l'emprise psychologique qui est le socle de ce cycle. Plus le temps avance et plus les cycles s'enchanent, plus la phase lune de miel a tendance à disparatre. Les épisodes de violence deviennent quotidiens et ordinaires. 11 Source image : SaVoie de Femme 3. L'emprise sur la victime L'emprise sur la victime La notion d'emprise est centrale est centrale dans le cycle de la violence (1, 28). ascendance qui peut être intellectuelle ou morale exercée sur un tiers ascendance qui peut être intellectuelle ou morale exercée sur un tiers (29) plusieurs formes comme on peut le voir sur l comme on peut le voir sur le schéma ci-dessous. . L'emprise est une (29). Elle peut prendre 12 Source image : Vade : Vade-mecum Secret médical et violence au sein du couple (P. 36) (P. 36) L'emprise psychique est favorisée par des comportements autoritaires et agressifs. Elle vise à se psychique est favorisée par des comportements autoritaires et agressifs. Elle vise à se psychique est favorisée par des comportements autoritaires et agressifs. Elle vise à isoler le partenaire de l'extérieur comme un prédateur éloigne sa proie de tout soutient et de isoler le partenaire de l'extérieur comme un prédateur éloigne sa proie de tout soutient et de isoler le partenaire de l'extérieur comme un prédateur éloigne sa proie de tout soutient et de toute aide. Elle engendre une agressivité verbale, physique ou psychologi engendre une agressivité verbale, physique ou psychologique, une aide engendre une agressivité verbale, physique ou psychologi exclusive et un isolement de la victime, une atteinte au secret de toutes sortes de exclusive et un isolement de la victime, une atteinte au secret de toutes sortes de exclusive et un isolement de la victime, une atteinte au secret de toutes sortes de correspondances, un isolement ou éloignement correspondances, un isolement ou éloignement. L'emprise mentale est une mise sous sujétion progressive et intégrée. Elle se compose d'une L'emprise mentale est une mise sous sujétion progressive et intégrée. Elle se compose d'une L'emprise mentale est une mise sous sujétion progressive et intégrée. Elle se compose d'une reconnaissance de frustrations et une infantilisation, un renoncement aux valeurs ustrations et une infantilisation, un renoncement aux valeurs antérieures, ustrations et une infantilisation, un renoncement aux valeurs une séparation et une appartenance que l'on fait croire élective mais qui est totalisante, une une séparation et une appartenance que l'on fait croire élective mais qui est totalisante, une une séparation et une appartenance que l'on fait croire élective mais qui est totalisante, une exploitation et une dépendance et enfin un endoctrinement avec une obéissance exploitation et une dépendance et enfin un endoctrinement avec une obéissance exploitation et une dépendance et enfin un endoctrinement avec une obéissance inconditionnée. L'emprise affective est un état de dépendance o l'instrumentalisation des sentiments se L'emprise affective est un état de dépendance o l'instrumentalisation des sentiments se L'emprise affective est un état de dépendance o l'instrumentalisation des sentiments se réalise avec perversion. Le modèle est le même que pour l'emprise mentale. réalise avec perversion. Le modèle est le même que pour l'emprise mentale. réalise avec perversion. Le modèle est le même que pour l'emprise mentale. L'emprise intellectuelle induit un rapport de L'emprise intellectuelle induit un rapport de maitre à élève qui infantilis avec contrôle de la pensée et des activités culturelles. avec contrôle de la pensée et des activités culturelles. qui infantilise le partenaire, Enfin, l'emprise économique induit une insécurité et une dépendance que l'on soit précaire ou économique induit une insécurité et une dépendance que l'on soit précaire ou économique induit une insécurité et une dépendance que l'on soit précaire ou que l'on soit responsable économiquement de l'autre. ble économiquement de l'autre. 4. Les conséquences de la violence Les conséquences de la violence Ce cycle de la violence avec l'emprise et les différentes formes de violence a des e cycle de la violence avec l'emprise et les différentes formes de violence a des e cycle de la violence avec l'emprise et les différentes formes de violence a des conséquences multiples sur les victimes ainsi que sur leurs enfants qui sont spectateurs ou eux conséquences multiples sur les victimes ainsi que sur leurs enfants qui sont spectateurs ou eux conséquences multiples sur les victimes ainsi que sur leurs enfants qui sont spectateurs ou eux aussi victimes de cette violence de cette violence (30). Le climat de tension et de peur constant ainsi que les . Le climat de tension et de peur constant ainsi que les agressions vécues ont des répercussions majeures sur les victimes. agressions vécues ont des répercussions majeures sur les victimes. 13 Source image : SaVoie de Femme Les VPI ont un poids majeur pour notre société sur le plan économique et social allant de la perte d'emploi au blocage des comptes. Elles pèsent également sur les plans de la santé et du bien être au niveau physique (variation de poids, blessures), au niveau psychologique (perte de confiance et d'estime de soi) et lors des grossesses (prématurité, fausses couches, IVG) (31, 32). Elles mettent en péril la santé des spectateurs principaux que sont les enfants (33). La violence conjugale est un fléau de santé publique comme peut l'être une pandémie à l'échelle mondiale remettant en cause nos droits les plus fondamentaux. C. Les VPI, une priorité En 2018, 121 femmes ont été tuées par leur partenaire ou ex-partenaire, 213 000 femmes majeures déclarent avoir été victimes de violences physiques et/ou sexuelles par leur conjoint ou ex-conjoint sur une année et moins d'une victime sur cinq déclare avoir déposé plainte (34). Le Conseil de l'Europe s'est saisi du problème avec le lancement de plusieurs programmes de prévention et de lutte contre les violences faites aux femmes (programme Daphné- Commission Européenne lancé en 2000, et la Convention d'Istanbul en 2018) (35). Les VPI sont devenues ces dernières années en France une priorité gouvernementale. Impulsé par Marlène Schiappa et lancé le 3 septembre 2019 par le Premier Ministre, le Grenelle contre 14 les violences conjugales se traduit par un ensemble de 10 mesures d'urgence et de 30 autres mesures qui visent à éradiquer ce fléau de santé publique (36). Parmi les 10 mesures d'urgence, on retient : - - - le développement de la notoriété et des appels au 3919 déjà mis en œuvre (avant le Grenelle le 3919 recevait 150 appels/jour, il en reçoit désormais 600/jour), la mise à l'abri des victimes, l'accueil des victimes lors des plaintes ainsi que la facilité à réaliser ses plaintes (coordination police/gendarmerie et hôpitaux) (23), la protection de la victime en empêchant l'auteur des violences de s'approcher ; pour cela un bracelet anti-rapprochement a été déployé sur le territoire (37), la création des chambres de l'urgence en cours d'expérimentation afin de juger plus rapidement et plus efficacement l'auteur des actes. Concernant les 30 nouvelles mesures, de grands chapitres ont été créés : - - - la prévention des violences par l'éducation à la non-violence et à l'égalité entre les filles et les garçons impliquant la formation initiale et continue obligatoire à destination des personnels de l'éducation nationale, diagnostic annuel sur l'égalité filles-garçons en milieu scolaire, création d'un document de signalement des violences intrafamiliale ; la libération de la parole des victimes pour favoriser la révélation des violences impliquant la création d'un numéro d'écoute (3919), la levée du secret médical en cas de danger immédiat pour les professionnels de santé, la création d'un outil pour évaluer la dangerosité des violences et d'orienter les victimes vers une prise en charge adaptée ; la protection des victimes dès le dépôt de plainte impliquant la création de postes d'intervenants sociaux dans les commissariats et les gendarmeries, distribution d'un document d'information dans les locaux, formation à l'accueil des victimes ; - une prise en charge médico-sociale renforcée des femmes victimes de violences ; - une justice plus protectrice des femmes victimes de violences par l'interdiction de la médiation pénale et de la médiation familiale devant le juge aux affaires familiales en cas de violence conjugale en effet, il ne peut y avoir égalité entre les parties si l'une d'entre elles est sous emprise, et par l'assistance d'un avocat ; - une prise en compte de l'impact des violences conjugales sur les enfants et sur les liens familiaux. En effet, 80% des femmes victimes de violences conjugales sont mères, 21 enfants ont trouvé la mort dans un contexte de violences conjugales et 82 sont restés orphelins de l'un des deux parents ou des deux en 2018 ; - un suivi et une prise en charge des auteurs pour traiter le problème des violences conjugales dans sa globalité et mieux prévenir le risque de récidive afin d'évaluer la 15 dangerosité criminologique ou renforcer le suivi psychologique et/ou psychiatrique de ceux-ci. Plus largement il s'agit de mieux connaitre les profils socio-démographiques des auteurs ; - protéger les femmes victimes de violences, y compris au travail ; - protéger les femmes victimes de violences en situation de handicap. Au final, pour lutter contre ce fléau, l'Etat consacre plus d'1 milliard d'euros à l'égalité entre les femmes et les hommes et dans ce milliard, plus de 360 millions d'euros sont dédiés à la lutte contre les violences faites aux femmes. En effet, les actions engagées aux niveaux national et international ont mis en évidence un constat partagé : tenter d'éradiquer l'emprise que subissent ces femmes et favoriser tout moyen qui permettra la révélation de ces violences et empêcher le silence qui gravite autour de ces victimes. C'est en ce sens que dans le cadre du Grenelle, une proposition de dérogation au secret médical par les professionnels de santé a été émise. D. Les enjeux du signalement : la loi du 30 juillet 2020 Les médecins, et plus spécifiquement les médecins généralistes, ont un rôle central dans la lutte contre ces violences qui a été récemment renforcé. Les médecins généralistes représentent la médecine de premier recours, ils sont les premiers contactés pour soucis de santé. La députée Mme Bérangère Couillard a déposé une proposition de loi le 3 décembre 2019, que le Conseil National de l'Ordre des Médecins a acté le 13 décembre 2019, en soutenant une évolution de l'article 226-14 du Code pénal concernant la faculté de dénoncer ce type de violence sous forme de signalement aux autorités judiciaires sous certaines conditions et ce, même en cas de refus de la victime (38). Par la suite, l'adoption du texte de loi en première lecture à l'Assemblée Nationale le 29 janvier 2020 et au Sénat le 10 juin 2020, a permis une validation par la commission mixte paritaire (CMP) le 9 juillet 2020. Le Parlement a définitivement adopté la proposition de loi le 21 juillet 2020 (39). 16 Source : Légifrance. gouv. fr L'article 226-14 du code pénal médical si deux conditions sont réunies nt réunies : du code pénal modifié permet aux professionnels de santé de lever le secret té de lever le secret - Si les violences mettent la vie de la victim les violences mettent la vie de la victime majeure en danger immédiat e majeure en danger immédiat ET - Si la victime se trouve sous l'emprise de l'auteur des violences. e trouve sous l'emprise de l'auteur des violences. Cependant le médecin doit s'efforcer d'obtenir signalement auprès du procureur de la République. accord, il doit informer le patient d crée pas une obligation de signalement, mais crée pas une obligation de signalement, mais elle permet de le faire sans risque de vi secret auquel les professionnels de médecin doit s'efforcer d'obtenir l'accord de la victime majeure pour réaliser le l'accord de la victime majeure pour réaliser le uprès du procureur de la République. En cas d'impossibilité d'obtenir cet n cas d'impossibilité d'obtenir cet informer le patient de la transmission des informations au procureur. La loi ne au procureur. La loi ne permet de le faire sans risque de violation du auquel les professionnels de santé sont tenus. Il est donc objectivé que le médecin généraliste a un rôle sentinelle dans la détection de ces l est donc objectivé que le médecin généraliste a un rôle sentinelle dans la détection de ces l est donc objectivé que le médecin généraliste a un rôle sentinelle dans la détection de ces situations de violence avec un élargissement de ses moyens de révélation. situations de violence avec un élargissement de ses moyens de révélation. et médical et violences au sein du couple qui est un Le vade-mecum secret médical et violences au sein du couple est un guide ou aide- mémoire réalisé par le ministère de la justice en partenariat avec l'Ordre des médecins et la réalisé par le ministère de la justice en partenariat avec l'Ordre des médecins et la réalisé par le ministère de la justice en partenariat avec l'Ordre des médecins et la HAS, explique et développe les démarches de signalement HAS, explique et développe les démarches de signalement (29). Il a été diffusé dans la . Il a été diffusé dans la newsletter du CNOM (Conseil National de l'Ordre des Médecins) le 14 octobre 2020. newsletter du CNOM (Conseil National de l'Ordre des Médecins) le 14 octobre 2020. newsletter du CNOM (Conseil National de l'Ordre des Médecins) le 14 octobre 2020. ques permettant d'identifier ou d'envisager un Les indices et facteurs de risques p d'envisager un danger immédiat ou imminent sont les blessures liées à des sévices ou mauvais traitement, un couple en période ou imminent sont les blessures liées à des sévices ou mauvais traitement, un couple en période ou imminent sont les blessures liées à des sévices ou mauvais traitement, un couple en période de séparation, un état dépressif, la patiente enceinte ou en couches, les addictions, les de séparation, un état dépressif, la patiente enceinte ou en couches, les addictions, les de séparation, un état dépressif, la patiente enceinte ou en couches, les addictions, les détenteurs d'armes, les pathologies psychiatriques, la connaissance du comportement violent eurs d'armes, les pathologies psychiatriques, la connaissance du comportement violent eurs d'armes, les pathologies psychiatriques, la connaissance du comportement violent du partenaire, le chantage au suicide et enfin les menaces de mort. du partenaire, le chantage au suicide et enfin les menaces de mort. 17 Afin de détecter ces VPI, un ensemble de questions peuvent être posées Afin de détecter ces VPI, un ensemble de questions peuvent être posées (40). Par exemple, on peut demander si la victime a déjà été empêchée de sortir de chez concernant le danger, on peut demander si a déjà été empêchée de sortir de chez elle, ou encore, si elle fait état d'une multiplicité de violences (verbales, physiques, sexuelles si elle fait état d'une multiplicité de violences (verbales, physiques, sexuelles si elle fait état d'une multiplicité de violences (verbales, physiques, sexuelles ou psychologiques) et/ou d'une augmentation de la fréquence de ces dernières. Pour ce qui est ou psychologiques) et/ou d'une augmentation de la fréquence de ces dernières. Pour ce qui est ou psychologiques) et/ou d'une augmentation de la fréquence de ces dernières. Pour ce qui est de l'emprise : est-ce que la victime e la victime se considère sous surveillance permanente ou harcelée sous surveillance permanente ou harcelée moralement et/ou sexuellement au moyen de mails, sms, appels, messages vocaux, lettres, moralement et/ou sexuellement au moyen de mails, sms, appels, messages vocaux, lettres, moralement et/ou sexuellement au moyen de mails, sms, appels, messages vocaux, lettres, etc ? Est ce que la victime dispose librement de son temps st ce que la victime dispose librement de son temps ? Ou aborder l'existence d'un aborder l'existence d'un contexte de chantage au suicide. La notion de dépendance économique devra être également chantage au suicide. La notion de dépendance économique devra être également chantage au suicide. La notion de dépendance économique devra être également précisée. Le signalement réalisé par les médecins prend la forme d' Le signalement réalisé par les médecins prend la forme d'un document comportant un un document comportant un qui doit être adressé au procureur de la République (41, 42). (CMI) qui doit être adressé au procureur de la République certificat médical initial (CMI) par le CNOM est en annexe A. Le signalement judiciaire est soumis Un exemple de CMI créé par le CNOM Le signalement judiciaire est soumis à des règles rédactionnelles. Il faut être prudent dans le recueil des f aits et doléances de la victime en les notant dans leur ensemble entre guillemets sans porter aucun jugement ni en les notant dans leur ensemble entre guillemets sans porter aucun jugement ni en les notant dans leur ensemble entre guillemets sans porter aucun jugement ni interprétation. L'examen clinique doit . L'examen clinique doit, lui, être le plus exhaustif possible sur l'état physique et sur l'état physique et psychique de la victime. Il faut être prudent dans le recueil des faits et doléance Le circuit juridictionnel se déroule déroule en 8 étapes : le signalement doit être adressé au procureur de la République du tribunal de justice du lieu des faits. Il est envoyé le signalement doit être adressé au procureur de la République du tribunal de justice du lieu des faits. Il est envoyé le signalement doit être adressé au procureur de la République du tribunal de justice du lieu des faits. Il est envoyé par courrier électronique à l'adresse mail structurelle de la permanence du parquet compétent. par courrier électronique à l'adresse mail structurelle de la permanence du parquet compétent. par courrier électronique à l'adresse mail structurelle de la permanence du parquet compétent. le procureur prend en compte le signalement et le parquet adresse un accusé de réception au signalant. le procureur prend en compte le signalement et le parquet adresse un accusé de réception au signalant. le procureur prend en compte le signalement et le parquet adresse un accusé de réception au signalant. une association d'aide aux victimes est saisie en urgence pour protéger et porter assistance à la victime et aux enfants une association d'aide aux victimes est saisie en urgence pour protéger et porter assistance à la victime et aux enfants une association d'aide aux victimes est saisie en urgence pour protéger et porter assistance à la victime et aux enfants le cas échéant. une enquête est effectuée. évaluation du danger de la victime et des enfants mineurs, investigations sur la personnalité de l'auteur des faits et évaluation du danger de la victime et des enfants mineurs, investigations sur la personnalité de l'auteur des faits et évaluation du danger de la victime et des enfants mineurs, investigations sur la personnalité de l'auteur des faits et évaluation de la nécessité d'une éviction du domicile. évaluation de la nécessité d'une éviction du domicile. orientation de la procédure soit par un classement sans suite avec ordonnance de protection en lien avec l'association orientation de la procédure soit par un classement sans suite avec ordonnance de protection en lien avec l'association orientation de la procédure soit par un classement sans suite avec ordonnance de protection en lien avec l'association d'aide aux victimes, soit poursuite avec une audience. d'aide aux victimes, soit poursuite avec une audience. protection de la victime dès le signalement et tout au long de la procédure par un rapport d'évaluation approfondie protection de la victime dès le signalement et tout au long de la procédure par un rapport d'évaluation approfondie protection de la victime dès le signalement et tout au long de la procédure par un rapport d'évaluation approfondie du danger, par un choix des mesures (ordonnance de protection, téléphone grave danger, bracelet anti du danger, par un choix des mesures (ordonnance de protection, téléphone grave danger, bracelet anti du danger, par un choix des mesures (ordonnance de protection, téléphone grave danger, bracelet anti- rapprochement) (37, 43). information sur les suites du signalement. 18 Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Etape 5 Etape 6 Etape 7 Etape 8 Le site internet du CNOM comporte des aides au signalement des violences conjugales dont le vade-mecum et un numéro de contact de l'Ordre (43). Les CDOM (Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins) de la Gironde, du Lot-et- Garonne et des Landes proposent sur leurs sites des exemples de signalement et de CMI. En revanche, la Dordogne et les Pyrénées-Atlantiques ne parlent pas des violences ni du signalement. E. Justification de l'étude Les thèses d'exercice réalisées jusqu'à présent montrent des lacunes dans la formation des médecins généralistes à la détection (ciblée ou systématique) et à la prise en charge médico- légale des violences, ainsi que des difficultés à appréhender seul ces situations complexes (peur de la réaction de la victime, méconnaissance du réseau d'intervenants, difficultés dans la rédaction du certificat médical initial (CMI) (4447). Par ces actes, et avec des outils performants, les soignants tiennent une place essentielle dans la mobilisation contre ce fléau. La loi qui autorise le signalement trouve sa cohérence dès lors que tout professionnel de santé peut le réaliser (médecins, infirmiers, pharmaciens, dentistes), de sorte que le premier témoin de cette violence en fasse la déclaration s'il le juge nécessaire. Les médecins de garde, des urgences ou appartenant à SOS médecin, sont probablement plus amenés à rencontrer les situations de violence urgente que les médecins généralistes qui voient et peuvent détecter les violences chroniques qui perdurent. Le médecin généraliste a un rôle sentinelle dans la prévention et la détection des violences entre partenaires intimes. Il est l'une des clés de la lutte contre ces violences et il est aujourd'hui en possession d'outils comme le signalement au procureur de la République qui peuvent lui permettre d'agir efficacement. Quel est le degré de connaissance des médecins généralistes, concernant l'utilisation du signalement judiciaire en dérogeant au secret médical dans le cadre des VPI, et les outils d'aide au signalement ? 19 II. Matériel et Méthode A. Description : recherche qualitative par entretiens semi-dirigés La finalité de notre travail était de faire un état des lieux des connaissances, opinions, considérations éthiques et pratiques des médecins généralistes concernant le signalement des VPI. L'étude a pour objectif secondaire d'avoir un impact sur le développement du signalement au niveau du territoire et sur son utilisation par les médecins généralistes pour les majeurs en situation de danger imminent ou immédiat. Dans un premier temps, nous avions opté pour une enquête quantitative par questionnaires adressés aux médecins généralistes avec des questions ouvertes. Cependant, après avoir étudié la faisabilité et le niveau de pertinence de ce type d'enquête, il nous est apparu plus contributif de réaliser une enquête qualitative malgré également d'autres limites que nous aborderons secondairement. La méthode qualitative laisse de la place aux émotions et à l'analyse du non verbal. Les entretiens permettent d'ouvrir la discussion et de poser des questions ouvertes, ciblées sur l'objectif d'étude. L'étude a été construite en suivant la grille de qualité COREQ-32 (48). Nous avons réalisé un recueil de données par des entretiens individuels semi-dirigés plutôt que par focus group. L'entretien individuel laisse la possibilité aux médecins de se livrer entièrement et en toute confiance et confidentialité. Les focus group auraient pu, dans cette situation, inhiber l'expression des sentiments. La création d'un guide d'entretien individuel semi-directif articule la discussion et oriente les questions autour d'un axe de recherche. B. Population étudiée 1. Recrutement Le recrutement des médecins généralistes a été fait de manière aléatoire en tirant au sort dix à quinze médecins de la liste AMELI de chaque département d'ancienne Aquitaine (Gironde, Lot-et-Garonne, Landes, Dordogne, Pyrénées-Atlantiques). Nous avons ensuite procédé à un appel de leur secrétariat afin d'obtenir les adresses mail des médecins pour leur expliquer mon projet (Annexe B). Les prises de rendez-vous ont été faites par mail ou téléphone, en accord avec le médecin. 2. Critères d'inclusion et d'exclusion Pour être inclus dans l'étude, il fallait être docteur en médecine en Aquitaine, pratiquant la médecine générale, et être volontaire pour participer à l'enquête. Les critères d'exclusion étaient le fait d'être médecin généraliste retraité, ne pas exercer en Aquitaine, être un médecin d'une autre spécialité, et ne plus exercer la médecine générale. Les variables sont le sexe, l'âge, le lieu d'installation (urbain, rural, semi-rural), le nombre d'années d'expérience. 20 C. Le recueil des données 1. L'entretien Au vu du contexte de pandémie, il a été préférable de réaliser des entretiens téléphoniques. Ils ont été effectués avec l'aide d'un questionnaire d'épidémiologie et d'un guide préparé au préalable (Annexes C et D). Au préalable, il avait été réalisé un questionnaire d'épidémiologie ainsi qu'un canevas d'entretien. Celui-ci est le fruit du travail de recherche bibliographique sur les notions inconnues jusqu'à présent concernant les médecins généralistes d'Aquitaine. Il a été préparé avec l'aide de mon directeur de thèse. Le canevas se compose de trois parties : - une courte présentation de ma thèse avec rappel des règles de l'interview afin d'instaurer une relation de confiance dans le dialogue (anonymisation, aucun jugement, enregistrement audio) - - la deuxième partie comprend les questions ouvertes qui ont pour but de lancer la discussion. Les thèmes sont les suivants : les VPI en consultation, le médecin et l'arsenal législatif, les outils du médecin, la formation aux VPI, le vade-mecum. enfin les remerciements avec quelques aides à la pratique. Le guide a évolué au cours des entretiens, afin que les questions et la discussion répondent au plus juste aux objectifs de la recherche. En fin d'interview, nous avons envoyé aux médecins un courriel de remerciement, comprenant le vade-mecum secret médical et violences au sein du couple ainsi que les liens internet et numéros utiles dans le contexte des VPI. Ce courriel a plusieurs objectifs, faire découvrir aux médecins généralistes d'Aquitaine la loi concernant le signalement avec le contenu du signalement, les sites internet d'aide ainsi que le numéro national (Annexe E) 2. L'enregistrement et la retranscription Lors des appels téléphoniques, il a été procédé à un enregistrement intégral des données à l'aide d'un dictaphone numérique de type Olympus VN-711PC. Nous avons ensuite retranscrit en version écrite manuellement, mot à mot, de manière intégrale, anonyme et confidentielle, l'ensemble des entretiens sur des documents Word de Microsoft. Les entretiens sont anonymisés et décrits de E1 à E18 en ordre chronologique de réalisation. Les informations démographiques, la date et la durée de l'entretien sont également notés pour comprendre le contexte au moment du codage. Les retranscriptions n'ont pas été intégré au manuscrit de thèse afin de ne pas en alourdir le contenu. 21 D. Analyse des données 1. Le codage et l'analyse inductive des données L'analyse des données qualitatives des entretiens aussi appelée codage s'est faite à l'aide du logiciel Nvivo de QSR International. L'ensemble des entretiens a été entièrement double- codé par Lucile Garra (thésarde et amie). La méthode par théorisation ancrée ou Grounded Theory Method a été utilisée pour l'analyse des entretiens. La finalité est d'élaborer une théorie sur des phénomènes observés. 2. Le classement par thème Les grands thèmes de travail ont été extraits de la bibliographie et du canevas d'entretien pour obtenir une première structure d'analyse. Ensuite, les verbatims ont été codés par tronçons de phrases afin d'organiser les résultats en thèmes et sous-thèmes. Une unité de sens pouvant appartenir à plusieurs thèmes. Le plan a été construit au fur et à mesure de l'analyse (ouvert, thématique et sélectif). Le codage ouvert ou transversal permet d'identifier les caractéristiques ou propriétés attribuées au thème, le codage thématique ou axial permet d'assembler et d'articuler les thèmes et sous- thèmes, enfin le codage sélectif consiste à évaluer la capacité des différentes caractéristiques à répondre à la question de recherche. 3. La triangulation des données Dix des dix-huit entretiens ont été analysés par Lucile Garra afin de trianguler les résultats. Nous nous sommes entretenus pour croiser nos analyses, superposer les codages et obtenir une version commune. Cette triangulation au fil de l'eau a permis d'ajuster les questions du canevas d'entretien. Le recueil de données a été arrêté après avoir obtenu une suffisance théorique des codes. E. Confidentialité Lors du premier courriel, puis au début de chaque entretien, nous avons demandé un consentement oral à chacun des médecins pour la réalisation de ces entretiens. Ils m'ont tous autorisée à enregistrer par dictaphone les interviews et par la suite à utiliser ces données afin d'en extraire toutes les pistes de réflexions possibles. Nous avons réalisé l'ensemble des entretiens et des retranscriptions, il n'y a donc pas eu de rupture de la confidentialité. 22 III. Résultats A. Résultats généraux Résultats généraux 1. Généralités Généralités J'ai réalisé 18 entretiens téléphoniques J'ai réalisé 18 entretiens téléphoniques au total, après avoir contacté 60 médecins/secrétariat médicaux. 60 médecins/secrétariats 3 médecins ont été exclus de cette étude ont refusé d'y participer et 35 n'ont pas répondu après un 2 participer et 35 n'ont pas répondu après un 2ème mail de relance. mail de relance. de cette étude car ils ne pratiquaient plus la médecine générale, 4 car ils ne pratiquaient plus la médecine générale, 4 Les entretiens ont été menés du 20 nove Les entretiens ont été menés du 20 novembre 2020 au 28 janvier 2021. 60 médecins contactés 3 critères d'exclusion (2 ne pratiquant plus 3 critères d'exclusion (2 ne pratiquant plus la médecine générale, 1 retraité) 57 médecins sollicités 4 refus 35 absences de réponse après 2ème relance 18 médecins interrogés Entretiens Entretiens E1 à E18 2. Description de l'échantillon Description de l'échantillon La moyenne d'âge des médecins interrogés était de 49, 8 ans [32 ; 69]. On peut expliquer le La moyenne d'âge des médecins interrogés était de 49, 8 ans [32 On peut expliquer le faible taux de médecins dans la tranche d'âge faible taux de médecins dans la tranche d'âge 40-49 ans par le fait que la sélection des 49 ans par le fait que la sélection des médecins a été aléatoire par le site Ameli, mais aussi parce que certains départements aléatoire par le site Ameli, mais aussi parce que certains départements aléatoire par le site Ameli, mais aussi parce que certains départements d'Aquitaine ont des médecins plutôt confirmés ou seniors. Par ailleurs, les moins de 30 ans d'Aquitaine ont des médecins plutôt confirmés ou seniors. Par ailleurs, les moins de 30 ans d'Aquitaine ont des médecins plutôt confirmés ou seniors. Par ailleurs, les moins de 30 ans sont rarement installés. Graphique 1 : Tranche d'âge des médecins Graphique 1 : Tranche d'âge des médecins 6 5 5 2 6 4 2 0 0 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans >60 ans 23 La répartition des sexes dans l'étude est de 44% de femmes et de 56% d'hommes. La répartition des sexes dans l'étude e 56% d'hommes. Graphique 2 : Sexe des médecins Graphique 2 : Sexe des médecins 44% 56% Homme Homme Femme Femme La majorité des médecins interrogés exercent en semi-rural, un tiers exercent en urbain et La majorité des médecins interrogés exercent en semi rural, un tiers exercent en urbain et seulement un cinquième exercent en rural. seulement un cinquième exercent en rural. Graphique 3 : Milieu d'exercice des médecins Graphique 3 : Milieu d'exercice des médecins 28% 28% 17% 55% Rural Rural Semi Semi-rural Urbain Urbain J'ai réalisé en Dordogne, en Gironde et dans le Lot J'ai réalisé en Dordogne, en Gironde et dans le Lot-et-Garonne 4 entretiens par département avec des médecins des Landes et des Pyrénées 3 entretiens par département avec des médecins des Landes et des Pyrénées avec des médecins des Landes et des Pyrénées-Atlantiques. 4 entretiens par département et Graphique 4 : Départements d'activité Graphique 4 : Départements d'activité 17% 17% 22% 22% 17% 22% 24 Dordogne 24 Gironde 33 Landes 40 Lot-et-Garonne 47 Garonne 47 Pyrénnées-Atlantique 64 Atlantique 64 44% des médecins interrogés sont maitres de stage universitaire (MSU), et 19% pratiquent la 44% des médecins interrogés sont ma de stage universitaire (MSU), et 19% pratiquent la gynécologie en cabinet. Graphique 5 : Pratique complémentaire à la Graphique 5 : Pratique complémentaire à la médecine générale 6% 6% 13% 12% 19% 44% MSU Gynécologie Gynécologie Pompier Urgences Médecine du sport Médecine du sport Soins palliatif Soins palliatif Les entretiens ont duré entre 5'56' et 24'06' secondes. entre 5'56' et 24'06', pour une moyenne de 10 une moyenne de 10 minutes et 11 Graphique 6 : Durée des entretiens (en Graphique 6 : Durée des entretiens (en minutes) 5% 5% 6% 22% 67% 5'-10' 10'-11' 15'-20' >20' 25 B. Analyse des verbatims Analyse des verbatims codage a mis en exergue trois grands thèmes décrits dans L'analyse des entretiens en double L'analyse des entretiens en double-codage a mis en exergue trois grands thèmes : l'expérience des médecins généralistes dans le signalement, : l'expérience des médecins généralistes dans le signalement, les limites le schéma suivant : l'expérience des médecins généralistes dans le signalement, dans leur pratique, et les pistes d'amélioration. Ces problématiques sont elles , et les pistes d'amélioration. Ces problématiques sont elles , et les pistes d'amélioration. Ces problématiques sont elles-mêmes divisées en sous-parties. 1a. Connaissance 1a. Connaissance de l'arsenal de l'arsenal législatif législatif 1 Expérience des médecins généralistes Signalement des Signalement des VPI VPI 2 Limites des médecins généralistes 1b. Dépistage des 1b. Dépistage des VPI 1c. Protection des 1c. Protection des victimes victimes 2a. Difficultés à 2a. Difficultés à aborder le sujet aborder le sujet 2b. Freins à la 2b. Freins à la réalisation du réalisation du signalement signalement 2c. Lacunes dans 2c. Lacunes dans la formation la formation 2d. Manque de 2d. Manque de temps 3a. Formation de 3a. Formation de l'ensemble du l'ensemble du personnel personnel 3 Pistes d'amélioration 3b. Consentement 3b. Consentement éclairé du patient éclairé du patient 3c. Aides à la 3c. Aides à la décision décision 3d. Faciliter les 3d. Faciliter les démarches démarches 1. Expérience des médecins généralistes Expérience des médecins généralistes Nous avons regroupé en 3 sous sous-thèmes : - - - connaissance de l'arsenal législatif et du vade-mecum, um, le niveau de connaissance de l'arsenal législatif et dépistage des violences de manière contextuel ou systématique, le dépistage des violences de manière contextuel ou systématique les différentes possibilités pour protéger les victimes de violences (conseiller, différentes possibilités pour protéger les victimes de violences (conseiller, différentes possibilités pour protéger les victimes de violences (conseiller, rédiger un CMI, réaliser un signalement, adresser aux urgences ou au CAUVA (centre un CMI, réaliser un signalement, adresser aux urgences ou au CAUVA un CMI, réaliser un signalement, adresser aux urgences ou au CAUVA es des victimes d'agressions), comparer aux maltraitances , comparer aux maltraitances d'accueil d'urgences des victimes d'agressions) infantiles). 26 a) Connaissance de l'arsenal législatif o Connaissance de la loi par les médecins 12 médecins . sur les 18 interrogés ont dit connaitre la loi concernant le signalement des VPI par les médecins généralistes. M18, Vous dire que je la connais c'est grand, mais par contre j'ai vu effectivement il n'y a pas très longtemps sur Youtube, un petit film d'une responsable du conseil de l'ordre national et qui parlait de cette loi . M4, j'en ai entendu parler mais je ne me suis pas renseignée exactement sur ce qu'elle comportait. Mais j'en avais entendu parler, mais je ne savais pas exactement quand elle passait et vraiment les conditions. Je savais qu'il y avait une loi qui allait passer pour lever le secret médical dans cette situation-là . En opposition, 6 médecins n'ont pas entendu parler de cette loi avant l'entretien. M13, Alors, pas du tout, pour moi c'était, ça continuait à être comme avant [], pour le coup je me coucherai moins bête ce soir, merci de me donner l'info, parce que je n'étais pas au courant . M6, Je ne savais pas qu'il y avait cette loi qui était récemment passée . Même si les médecins ne connaissaient pas tous la loi, ils y sont dans l'ensemble favorables après explications. M15, Je trouve ça très bien, parce que je pense qu'il y a beaucoup de violence, euh, chez les femmes il doit y en avoir aussi chez les hommes, mais je veux dire il y a beaucoup de violence conjugale et il faut effectivement pouvoir les repérer et avoir un moyen de. nan c'est très bien. C'est pour ça que je voulais soutenir votre thèse. M16, Oui oui, je pense que c'est une bonne chose, parce qu'il faut clairement être dans l'action dans des situations comme ça o on est bien trop passif, sans aller jusqu'à complice mais voilà, au moins par une action on sait très bien qu'il n'y a rien qu'il se passe, donc il faut qu'il y ait des actes forts qui soient pris pour que les choses avancent. Donc oui bien sûr, il faut pouvoir je pense, quand ça se justifie, pouvoir le signaler . o Le vade-mecum inconnu des médecins Ce guide ou aide-mémoire écrit par le ministère de la justice en partenariat avec la HAS et l'Ordre des médecins est inconnu des médecins interrogés. A la question, avez-vous eu connaissance du vade-mecum, ils m'ont tous répondu par la négative. b) Dépistage des VPI o La majorité des médecins font un dépistage contextuel des VPI. Ils s'interrogent lorsqu'ils ont un point d'appel (physique ou verbal). M1 je ne l'aborde que si j'ai un point d'appel, je ne pense pas que ça me vient à l'esprit si je n'ai pas de point d'appel , M7 quand j'ai quelque chose qui peut m'alerter , M16 Je l'aborde, oui ça m'arrive de l'aborder quand j'ai des patientes qui se plaignent que le mari peut être parfois agressif, parfois, ou elles peuvent vider leur sac . o Certains médecins abordent le sujet des VPI de manière systématique, lors de l'interrogatoire initial avec le patient. 27 M18, mais c'est quand j'ai une nouvelle consultation, un nouveau patient je veux dire, à la première consultation on établit le profil avec tous les antécédents, et je leur demande s'ils ont subi des violences physiques, sexuelles ou psychologiques . M9, à tendance systématique pour toute nouvelle patiente je pose la question. c) Protection des victimes o Informations et conseils aux patients Lorsque les médecins ont une situation de violence, ils essayent de conseiller la victime et de lui donner des informations sur les démarches possibles et sur son statut de victime de violence qui n'est en rien coupable de ce qu'elle subit. M13, ça a été plusieurs fois des gens, enfin des femmes surtout qui m'ont rapporté qu'elles étaient un peu secouées par leur mari, donc là ça a été, oui soit adresser à des associations, soit leur dire de se protéger, de s'isoler, de partir, enfin bon des conseils et des asso quoi . o Rédaction du CMI La première démarche réalisée par les médecins généralistes est la rédaction du certificat médical initial, important pour le dépôt de plainte. M10, plusieurs femmes qui sont venues pour des certificats de coups et blessures dans le cadre de violences conjugales . M16 Donc récemment ça m'est arrivé de faire des certificats et d'amener ensuite à porter plainte ou des choses comme ça . o Signalement des VPI Les médecins peuvent depuis 2020 signaler les VPI au procureur de la République. Un seul des dix-huit médecins interrogés avait réalisé un signalement dans le cadre des violences conjugales. Ils se sentent cependant prêts à faire le signalement en cas de danger imminent ou de gravité des faits, en faisant preuve de bon sens pour protéger leurs patients. La difficulté qu'ils rencontrent est le refus du patient que le médecin fasse ce signalement. Réalisation par le médecin du signalement des VPI au procureur de la République par un seul des médecins interrogés. M7, une femme que j'avais vu une première fois pour une perforation tympanique, à qui j'avais fait un certificat de coup et blessure (CCB), et qui n'était pas allée porter plainte. Et que j'avais vu ensuite pour un 2ème CCB, j'avais refait un certificat, elle m'avait dit je vais porter plainte. C'était il y a quelque temps. Elle n'avait de nouveau pas porté plainte, et je l'avais vu une troisième fois, visiblement elle m'a dit qu'elle s'était blessée toute seule, c'était un coup de couteau, donc là moi, personnellement j'avais alerté directement le proc . Les médecins seraient prêts à signaler en cas de danger imminent ou de gravité des faits M13, mais après la aussi c'est toujours pareil, c'est une question de bon sens, entre déroger au secret médical et protéger quelqu'un, je crois qu'il faut déroger au secret médical . M5, la seule chose c'est que si on juge utile de faire un signalement on le fait . 28 Refus du patient que le médecin fasse un signalement M3, une jeune nana qui manifestement avait un œil au beurre noir, et l'œil au beurre noir était la glissade dans la douche qui ne peut pas en être une et pareil elle ne voulait absolument pas qu'on fasse quoique ce soit . M10, Vraiment avec une peur de porter plainte, un refus, donc elle je l'ai informée de ses droits comme à chaque fois, du numéro de la plateforme et surtout du numéro des femmes battues []. Et la dernière fois que je l'ai vu cette dame, je lui ai dit mais vous savez on va peut-être être obligé de le faire à votre place' et elle était dans la supplication de ne pas le faire . o Adresser le patient aux urgences ou sur le CHU de Bordeaux au CAUVA Dans des situations de violence, certains médecins préfère laisser la main aux urgences ou au CAUVA spécialisé dans les violences et ayant plus facilement les contacts ressources. M13, Je l'ai adressé directement aux urgences à l'hôpital, pour que le problème se gère de façon un peu plus complète et de façon générale . M9, En zone urbaine j'adresserai probablement au CAUVA . o Comparaison aux autres maltraitances De nombreux médecins ont cité les violences infantiles pour me décrire les démarches réalisées ou qu'ils réaliseraient en cas de violences conjugales. M18, alors après c'est toujours, j'ai dû faire 2 fois un signalement pour des enfants, et à chaque fois c'est merde . M10 J'ai fait ça il y a 2 mois, pour une mineure de 8 ans . 29 Une pratique inégale du signalement par les médecins généralistes : Un tiers des médecins interrogés n'a pas connaissance de la loi concernant le signalement des violences. Mais, après présentation du contenu de la réforme, l'ensemble des médecins est favorable à la pratique du signalement. Une pratique du dépistage également hétérogène : La majorité des médecins réalise un dépistage contextuel des VPI lorsqu'ils ont un signe d'appel ou une demande précise. Mais seulement deux des médecins réalisent un dépistage systématique lors du premier entretien avec le patient. Une pédagogie nécessaire vers les médecins généralistes : Un seul des médecins interrogés a déjà réalisé un signalement. Cette faible pratique s'explique par 2 phénomènes : une méconnaissance des textes (modifiés récemment) et des démarches qui en découlent ; parfois un refus du signalement par les patients qui peut mettre le médecin en difficulté. Pour améliorer la protection des victimes, les généralistes doivent davantage utiliser les informations et conseils mis à leur disposition concernant par exemple la rédaction d'un CMI ou l'orientation cers un dépôt de plainte, mais aussi la collaboration avec les urgences ou avec le CAUVA à Bordeaux. Les médecins se disent prêts à signaler en cas de danger imminent ou la crainte des faits. L'étape qui doit aujourd'hui être franchie est la formation des médecins à ce nouveau domaine. 30 2. Limites des médecins généralistes Malgré leur expérience, les médecins présentent néanmoins des limites pour la réalisation du signalement. La première est la difficulté à aborder le sujet, la seconde les freins à la réalisation du signalement, la troisième le manque de formation et enfin le manque de temps. a) Difficultés à aborder le sujet o Les médecins se sentent submergés par les informations Par la multiplication des sources, internet-journaux-magazines-mails, les médecins ne savent plus o trouver les informations pour questionner efficacement le patient et potentiellement réaliser le signalement. M7, trop d'infos tue l'info . M18, Le problème c'est que des sources d'infos on en a au taquet, et il faut savoir les ranger, les mettre au bon endroit, pour les trouver quand on en a besoin . o Ils trouvent que le sujet des VPI n'est pas évoqué si le patient ne présente pas lui- même le problème Les médecins ont des difficultés à introduire ce sujet, caractérisé de tabou, si les patients, eux- mêmes ne l'évoquent pas. M6, Alors, je pense que je n'y pense pas, parce que les gens que j'ai en face de moi ne me font pas suspecter ce genre de chose, mais sans doute à tort, peut- être . M8, c'est très difficile d'aborder ce genre de problème si le patient n'en parle pas . o Ils ont la sensation d'être aveuglé par l'impression de connaitre leurs patients Par les consultations répétées, les généralistes ont la sensation de connaitre leurs patients et leurs vies, mais soit le médecin peut avoir un voile devant les yeux , soit le patient peut dévoiler uniquement les informations qu'il souhaite révéler. M18, On est un peu aveuglé aussi, pour certaine chose, et notamment pour ça. Et on ne se rend pas forcément compte. Je le vois quand je vois des gens, et que je m'aperçois que ça fait 6 mois qu'ils sont séparés et que ça ne se passait pas très bien, alors que moi j'avais l'impression que c'était un couple assez uni, et là boum, donc on se rend compte qu'on n'a aucune idée de ce qu'il se passe à la maison. b) Freins à la réalisation du signalement o Sentiment d'inaction de la justice L'un des premiers freins à la réalisation du signalement est la sensation que la justice ne sera pas assez efficace pour protéger le patient, le mettre à l'abri. M7, alors il s'était passé qu'il y a eu 3 semaines entre le signalement au procureur et qu'il se passe quelque chose, et que dans ces 3 semaines la patiente a été hospitalisée des blessures très lourdes . M8, Et puis peut-être faire en sorte aussi que le signalement qui est fait au procureur ne mette pas x jour à redescendre vers les forces gendarmerie . o Solutions de secours pour les patients pour sortir de l'emprise financière Les médecins ont peur de mettre leurs patients, et surtout patientes dans des situations financières délicates lorsqu'elles ont toujours été mères au foyer et qu'elles n'ont jamais 31 travaillé. M15, absolument, j'essaye de les aider à sortir de ça, et je les écoute, après il y a des femmes qui, ça parait très difficile d'en sortir, parce qu'elles sont âgées, elles n'ont pas d'indépendance financière, donc on continue de les écouter, mais c'est plus difficile pour elles de partir . o Crainte de trahir la confiance avec le patient L'un des principaux motifs qui rend les médecins frileux de réaliser ce signalement, est la crainte de rompre le secret médical, essentiel dans le serment d'Hippocrate, et de rompre la confiance instaurée à mesure avec le patient. M11, Ça dépend du contexte je pense, s'il y a un risque de rupture du lien de confiance avec le ou la patiente, je ne le ferai pas . M9, Je pense que ça rompt une confiance même avec le médecin, et donc c'est un peu difficile . o Incertitude concernant la véracité des faits Malgré la confiance que les médecins ont en leurs patients, avoir la certitude de la véracité des faits n'est pas évidente, et les conséquences d'un signalement sur une famille peuvent être très importantes. M12, Je n'étais pas sure. Et c'est pas facile parce que ça peut porter tort à des personnes, au conjoint, [] il faut faire un rapport qualité risque, est ce que on est dans la vérité ou pas. C'est compliqué . M13, Après si on n'est pas très sûr, si enfin voilà, il faut aussi que l'on mène son enquête perso, parce que vous avez des gens qui sont manipulateurs, qui de toute façon même si vous voulez essayer de les protéger, ne voudront pas être protégés, donc voilà, chaque cas est différent et c'est le bon sens qui prime . o Solitude du médecin généraliste dans la gestion des violences Les médecins sont très peu accompagnés jusqu'à présent dans les démarches de signalement et de protection des victimes de violences. De plus, beaucoup pratiquent la médecine générale en cabinet individuel, sans collègue sur qui s'appuyer. M13, C'est un peu chacun pour soi, et puis on se débrouille et puis on fait avec les moyens du bord. Mais on y arrive très bien. Le tout c'est d'être sûr qu'il faut se débrouiller par soi-même . o Sentiment d'insécurité du médecin et d'aggravation de la mise en danger du patient En réalisant le signalement, les médecins craignent de ne pas avoir le temps de mettre à l'abri le patient, mais aussi de se mettre personnellement à l'abri lorsque l'auteur des violences fait également partie de leur patientèle. M10, Mais encore une fois je serais dans le questionnement s'il faut vraiment le faire si elle n'est pas d'accord. Parce que c'est elle, elle ne prend pas la décision, donc on va faire un signalement tout en sachant que la patiente va être au domicile, donc une fois que la machine va se mettre en route, elle sera au domicile conjugal et elle n'aura pas pu être mise en sécurité avant parce que c'est pas de son propre chef . M18, Je peux éventuellement me sentir en danger, vis-à-vis du signalement oui pourquoi pas, alors c'est vrai que la première fois, le papa qui a amené l'enfant était au cabinet, donc je me disais si je le croisais . 32 c) Lacunes dans la formation o Un médecin interrogé ne s'est pas senti concerné par la formation à la détection des VPI M8, Il n'y a pas grand-chose à enseigner o Peu de formation initiale à la faculté Peu de médecins m'ont évoqué une formation dans leur cursus de médecine générale. M13, on n'a pas eu de formation théorique, la formation qu'on a eu elle était pratique lors de nos années d'externe et d'interne parce que le cas se présentait. Mais il n'y a pas eu de formation théorique à l'époque du tout . M16, Dans mes cours d'internat, de mémoire il n'y a rien qui me vient . o Auto-formation lors de développement professionnel continu Certains médecins, pour diminuer leurs lacunes sur le sujet, ont réalisé des DPC. M9, J'en ai organisé 2, avec le syndicat AquiReagir. On a organisé 2 formations CAUVA avec le Dr Dabadie, c'est la responsable du CAUVA, donc ce n'est pas des thèmes qu'on trouve le plus facilement mais il y en a quand même de plus en plus, après les choix de formation dans ce cadre-là, ils sont libres, donc eux [] Mais je pense qu'elle n'est pas assez valorisée en tout cas, comme plein d'autres formations sur ce thème, qui a trait à la médecine générale, mais travail psychothérapeutique sur moi quand même, et j'ai fait pas mal de groupe de développement personnel, donc c'est quand même un sujet que je connais bien . il n'y a pas beaucoup de choix . M15, non mais j'ai fait un o Méconnaissance de la prévalence du phénomène D'autres médecins ne se forment pas, car ils pensent ne pas avoir de cas de violence dans leur patientèle ou que le phénomène de VPI est minime. M3, Chaque pratique est différente, mais j'ai dû être confronté à ce genre de chose 2 fois dans ma carrière en 30 ans, de manière manifeste et certaine. Après, le reste je ne sais pas, c'est la partie émergée de l'iceberg, est ce que l'iceberg est grand, je n'en sais rien . M6, Je pense qu'il y en a sans doute. J'en ai donc sans doute aussi dans ma patientèle, mais je pense que je ne me pose sans doute pas assez la question . d) Manque de temps La majorité des médecins se plaignent d'un manque de temps au cabinet pour réaliser des consultations longues nécessaires à la prise en charge des victimes de violence. M15, Depuis la nuit des temps, c'est du temps, mais ça après moi, on essaye d'en donner quand les gens en ont besoin mais c'est sûr que c'est du temps qui nous manque . M18, Et puis après, on sait qu'au quotidien c'est compliqué. On a déjà les consultations longues, il y a des sujets, effectivement, on ne va pas chercher quoi . 33 Les freins et limites exprimés par les médecins généralistes : Le sujet des VPI reste tabou si les patients ne l'évoquent pas eux-mêmes. Et les médecins ont la sensation d'avoir un voile devant les yeux concernant leur patientèle qu'ils pensent peut-être faussement bien connaitre. A ces constats s'ajoute le fait que les médecins peuvent avoir des difficultés à aborder le sujet et se sentent submergés d'informations, ne trouvant pas de source évidente pour questionner efficacement le patient et éventuellement réaliser le signalement. Les freins et les limites à la réalisation du signalement s'articulent autour de 3 grands thèmes : - Une approche complexe du sujet par les médecins généralistes. o Crainte que la justice ne soit pas assez efficace pour protéger le patient et le mettre à l'abri. o Incertitude quant au discours tenu par le patient. o Sentiment de solitude des médecins dans la gestion des violences. o Sentiment d'insécurité et d'aggravation de la mise en danger du patient. o Enfin et surtout, peur de trahir la confiance avec le patient (frein exprimé dans l'ensemble des entretiens). - Une formation au traitement des VPI insuffisante : o Aucun médecin n'a eu de formation initiale à l'université à propos des VPI. Certains ont parfois compensé cette lacune par des auto-formations. Mais un des médecins interrogé à clairement exprimé le fait qu'il n'était pas concerné par ces formation, méconnaissant la prévalence du phénomène. - Un manque de temps pour réaliser la prise en charge : o La majorité des médecins généralistes se plaint du manque de temps en cabinet pour réaliser des consultations longues nécessaires à la bonne prise en charge des VPI et à la réalisation du signalement. 34 3. Pistes d'amélioration Afin d'améliorer le dépistage des violences et la réalisation des signalements, nous avons évoqué différentes pistes d'amélioration : la formation de l'ensemble des acteurs intervenants dans les VPI, l'obtention du consentement éclairé du patient, l'obtention des aides à la décision et la facilitation des démarches administratives. Formation de l'ensemble des acteurs intervenants dans le a) signalement o Envie d'être formés des médecins généralistes Plusieurs médecins ont évoqué qu'ils souhaiteraient avoir une formation complémentaire sur le sujet des violences conjugales. M17, peut-être une formation, parce que on n'est pas trop formé, une formation pour aborder ce sujet-là, on n'est pas formé . M6, il est vrai que votre sujet m'a interpelé par mon manque de connaissances et c'est sans doute aussi pour ça que j'étais intéressée, parce que je me suis dit que j'avais sans doute des progrès à faire sur ce terrain-là, car tant qu'on ne connait pas, souvent on n'est pas bon, parce que justement on ne sait pas ce qu'on peut faire et du coup, on ne veut pas y aller . o Formation continue des forces de l'ordre La formation des forces de l'ordre fait partie des mesures du Grenelle dont la mise en œuvre a déjà commencé. Elle permet un meilleur accueil des victimes lors des dépôts de plainte. M8, J'avais rencontré des gendarmes qui sont quand même de plus en plus, de mieux en mieux formés par rapport à ça . o Création d'une alliance médecin-justice Une bonne communication entre le corps médical et le corps judiciaire permettrait une amélioration de la prise en charge générale des victimes de violence. M16, on est dans des situations o on a toujours besoin de pouvoir discuter avec quelqu'un qui est aussi capable de faire, qui a le même recul, qui a la compétence de le faire, il aura aussi la même expérience, donc c'est une bonne idée que le médecin ne soit pas isolé, pris au dépourvu dans des situations comme ça . M8, ça fait toujours un peu peur la lourdeur administrative, elle est toujours un peu effrayante . b) Consentement éclairé du patient Même si c'est l'une des choses les plus compliqués à avoir pour un médecin lorsque le patient est sous l'emprise de l'auteur des violences, obtenir un consentement éclairé serait une piste pour obtenir une meilleure adhésion aux démarches par le patient. M8, Il faut lui dire, il ne faut pas faire ça dans son dos, il faut lui dire. [] c'est pas une consultation qui prend 5 minutes, c'est à nous de prendre du temps pour convaincre le patient. M9, Essayer plutôt de convaincre au maximum la personne . 35 c) Aides à la décision o Recueillir l'avis d'une personne ressource Afin de sortir de la solitude dans les démarches, plusieurs médecins disent qu'ils contacteraient l'ordre des médecins pour être guidés dans les démarches à suivre. M11, j'avais demandé un conseil au conseil de l'ordre . M6, j'ai tendance à faire appel à quelqu'un de compétent, donc je pense que ma démarche serait d'abord de me renseigner sur une personne qui pourrait m'accompagner ou vers laquelle je pourrais adresser peut-être la personne. Ça c'est sûr que je chercherais une personne compétente, une personne ressource. o Nécessité d'outils pour identifier les situations à risque M6, j'imagine que si c'est une femme peut-être que j'irais, une femme avec des enfants par exemple, peut-être que je m'orienterai vers un service de gynécologie, ou de sage-femme, qui ont en général ces connaissances-là . M16, la deuxième difficulté c'est quand même d'identifier la situation qui peut être dangereuse . d) Faciliter les démarches Beaucoup de médecins ont exprimé la difficulté à trouver des ressources accessibles pour leur venir en aide au quotidien (tant sur le repérage que sur les procédures), et le manque de temps au cabinet. o Laisser à un tiers la possibilité de réaliser le signalement Lors des entretiens, nous avons introduit la question du signalement réalisé par un tiers comme une association ou une Unité de médecine judiciaire. Certains médecins y ont trouvé des avantages : conserver le secret médical et limiter la rupture de soins ; d'autres y ont trouvé des inconvénients tel que le retard dans la prise en charge de la victime. Avantages M11, ah oui, pour limiter le risque de rupture de soin . M4, Je préférerais le faire faire pas un tiers oui. C'est mieux surtout si la personne y est opposée, c'est mieux que ce soit fait par un autre organisme parce qu'après elle risque effectivement de (hésitation), enfin c'est rompre la confiance, et elle risque de ne plus se confier et d'aller voir quelqu'un d'autre . Inconvénients M7, Bah, on peut laisser un tiers faire le signalement mais ça fait un échelon supplémentaire. Eventuellement un retard supplémentaire, un retard de prise en charge . o Création d'un site internet dédié au signalement de l'ensemble des violences Un site internet dédié et sécurisé regroupant l'ensemble des violences de la petite enfance, aux personnes âgées, serait le souhait de plusieurs médecins. M14, un équivalent d'Antibioclic , enfin il y en a plein, pour ce qui est violence enfant et adulte . M18, il faudrait qu'on tape violence déclaration médecin, et que l'on trouve directement . M9, je pense que c'est 36 toujours plus simple si on pouvait avoir un site de déclaration de signalement dédié, ça me parait être plus adapté . o Mémo avec adresses et contacts utiles L'un des éléments nécessaire à la réalisation du signalement et pourtant inconnu de la majorité, est le carnet d'adresse avec les numéros de personnes ressources. M10, on est obligé d'aller chercher les infos, les numéros de téléphone . M11, les numéros des légistes, des centres, [] je me suis renseignée probablement sur twitter, pour savoir à qui il fallait que je m'adresse . M16, je ne saurais pas qui appeler, prendre mon téléphone et quel numéro composer. Donc qui prévenir, quel numéro faire, comment et l'autre difficulté, donc ça c'est la première difficulté . M18, le procureur de la république c'est très vaste, qui c'est ? Il est o ? il habite o ? c'est quoi son bureau ? et généralement je suis passée par le conseil départemental 40, et normalement je dois trouver en bidouillant, il y a une cellule normalement . M7, un numéro d'appel qui soit le plus simple possible, parce que un peu sur le système du 15 ou du 17, qu'on ne saucissonne pas entre violence conjugale, enfance maltraitée, etc . o Maitriser la procédure de signalement Peu de médecins connaissent le parcours du signalement et des victimes de violence après avoir adressé les éléments au Procureur. M10, On n'est pas forcément à la fois informé, il faut s'informer tout seul, et on n'est pas, on n'a pas de conduite super claire en fait . M11, J'ai aucune idée de comment on fait un signalement, à qui, sous quelle forme, est ce que c'est par mail, est ce que c'est par courrier, est ce que c'est par téléphone, est ce que c'est le procureur, est ce que c'est le préfet, est ce que c'est la sécu, mais, je ne sais pas, donc dans l'idéal un guide avec une marche à suivre très bien établie, avec un protocole . M8, Si on peut faire un signalement au procureur je pense qu'il faudrait peut-être avoir un protocole d'urgence . 37 Les pistes d'amélioration pour développer le dépistage des violences et la réalisation des signalements : Les pistes d'amélioration s'organisent autour de grandes propositions : - Une collaboration renforcée corps médical/corps judiciaire/force de l'ordre. o Une formation de l'ensemble des acteurs intervenant dans le signalement (professionnels de santé, force de l'ordre) doit être améliorée. Une bonne communication entre le corps médical et le corps judiciaire permettrait aussi d'améliorer la prise en charge générale des victimes de violence. - Un appui plus important de ressources externes o Les médecins généralistes devraient pouvoir s'appuyer davantage sur des personnes ressources, comme l'ordre des médecins, pour la prise de décision. Ils souhaiteraient également des outils pour mieux identifier les situations à risque. - De nouvelles modalités de signalement o Plusieurs médecins ont exprimé des difficultés dans les démarches du signalement. La question du signalement réalisé par un tiers comme une association ou une Unité de Médecine Judiciaire a été évoquée. Certains médecins y ont trouvé des avantages : conserver le secret médical et limiter la rupture de soins ; d'autre y ont des limites comme le retard dans la prise en charge de la victime. - Une information plus accessible et un meilleur suivi avec la création d'un site internet o Pour faciliter les démarches, les médecins généralistes souhaiteraient la création d'un site internet dédié au signalement de l'ensemble des violences quelque soit l'âge ainsi que la réalisation de mémos avec adresses et contacts utiles. Enfin, ils aimeraient avoir une visibilité sur l'ensemble du parcours de signalement. 38 IV. Discussion A. Ouverture à d'autres acteurs intervenant dans le signalement Nous avons voulu comprendre les tenants et les aboutissants du signalement. Pour cela, les différents acteurs qui entourent les victimes de violences conjugales ont été contactés. L'objectif étant de pouvoir expliquer aux médecins généralistes le chemin du signalement et des aides mises à leur disposition. 1. Mme Rabat : substitut du procureur d'Agen Mme Rabat est substitut du procureur de la République au tribunal d'Agen. Entre le 30 juillet 2020 et le jour de notre entretien le 18 décembre 2020, elle a reçu 2 signalements de médecins généralistes. Afin d'améliorer la communication à ce sujet, elle a débuté un partenariat avec le CDOM du Lot-et-Garonne. Le but est d'expliquer les enjeux, de sensibiliser, mais aussi de diffuser les adresses mails structurelles du procureur de la République. Par ailleurs, une convention de mise en œuvre d'une plateforme de prise de plainte à l'hôpital a été signée en novembre 2020. Le signalement des violences par les médecins généralistes n'est pas évident à manipuler. Il est soumis à une double condition, un danger immédiat ou imminent pour la victime et que cette victime ne soit pas en mesure de se protéger en raison de la contrainte morale résultant de l'emprise exercée par l'auteur des violences. Ces deux conditions sont à l'appréciation du médecin, qui d'après la loi estime en conscience . Mme Rabat a expliqué le parcours du signalement. Il se décompose en 4 grandes étapes : - La réception du signalement avec saisie du service d'enquête : lorsque le signalement est envoyé à la permanence du parquet, soit la demande est incomplète et ils vont éventuellement recontacter le médecin en question pour avoir des informations complémentaires, soit le signalement initial est suffisant et dans ce cas ils vont saisir un service d'enquête, appelé service d'enquête territorialement compétent (service compétent sur les lieux des faits, qui peut être différent du lieu du cabinet du médecin). - Investigation du service d'enquête : ce service reçoit la plainte ou tout du moins entend la victime visée par le signalement ou les victimes notamment s'il y a des enfants témoins ou concernés par les violences. Il est conseillé que le médecin délivre un courrier qui décrit sans trahir le secret médical depuis combien de temps il suit cette famille. Le service d'enquête fait également une investigation utile auprès du voisinage. Ils essayent de collecter un maximum d'informations supplémentaires pour étayer le dossier et avoir des éléments factuels justifiant la mise en garde à vue dudit auteur. - Audition du présumé auteur des violences : suivant la situation, est-ce que le couple est déjà séparé ou non, est-ce qu'on est sur une situation enkystée depuis un certain nombre d'années. Ceci peut aboutir à un défèrement de la personne devant le Parquet. 39 C'est-à-dire qu'à l'issue de la garde à vue, l'auteur présumé se présente directement au parquet pour notification d'une date d'audience et mise en œuvre de ce qu'on appelle les mesures de sûreté. - Mise en œuvre de mesures de sûreté qui sont de plusieurs ordres : o mandat de dépôt jusqu'à l'audience de jugement quand on est sur une comparution immédiate o contrôle judiciaire avec éviction du domicile du conjoint violent s'il y avait encore vie commune o o interdictions de contact, interdictions de paraitre, o obligations de soins, o obligations de pointage au service de police ou de gendarmerie suivant son domicile, dans le souci de mettre la victime à l'abri. (Il est considéré que ce n'est pas à la victime de quitter son domicile mais au présumé coupable des violences. La victime a ses habitudes chez elle et souvent ses enfants. ) Les relais associatifs peuvent aider les victimes à faire les démarches dans les services de gendarmerie ou de police pour porter plainte. Ça peut être des associations d'aide aux victimes, de prise en charge de victime conjugale, ou dans les CMP avec les assistantes sociales. Des mesures de protection supplémentaires existent : le téléphone grave danger qui peut être donné à la victime, et depuis le premier novembre 2020, un bracelet anti-rapprochement est disponible. Donc dans ce cas, la victime a le téléphone et l'auteur présumé a le bracelet, qui ressemble au bracelet électronique que l'on a au niveau pénal, pour faire en sorte qu'il ne se rapproche pas de la victime à moins d'une certaine distance. S'il ne respecte pas cette distance, les forces de l'ordre sont alertées ainsi que la victime, ce qui lui laisse le temps de se mettre en sûreté le cas échéant. Si le maintien de la victime à domicile n'est pas possible, on peut lui proposer un foyer d'accueil pour les femmes victimes de violence. Afin d'accueillir au mieux les victimes de violence, il a été demandé aux forces de police et de gendarmerie de se former au traitement des violences intrafamiliales. Le parquet du procureur de la République a une permanence pour la gestion des mails avec un système d'astreinte de jour, du lundi midi au vendredi midi et du vendredi midi au lundi midi. Le signalement doit contenir : - le CMI s'il y a eu des constatations de faits objectivés, soit des blessures soit un syndrome de stress post-traumatique, si tant est que le médecin généraliste soit en mesure de l'identifier, ou en tout cas un choc psychologique, 40 - les circonstances de recueil des informations avec l'identité et l'adresse de la personne concernée pour que justement le parquet sache vers o orienter la procédure. Pour l'instant, pour récupérer l'adresse mail structurelle du parquet, il est conseillé de contacter le conseil départemental de l'ordre des médecins. Mme Tocoua : chef d'état major adjoint commandant divisionnaire 2. échelon fonctionnel à Bordeaux Actuellement, un travail de création d'un partenariat avec le CAUVA est en cours à Bordeaux. Il s'agit de la mise en place d'un bureau de pré-signalement sur la plate-forme des violences sexuelles, mais aussi du déploiement du bracelet anti-rapprochement et des hébergements d'urgence (49). Ces mesures font écho aux demandes de l'Etat suite au Grenelle, qui a aussi permis la formation obligatoire aux violences conjugales des forces de l'ordre (police et gendarmerie). Au niveau de la police, l'unité de protection de la famille traite des violences conjugales graves du champ de compétence de la cour d'assise, et la sûreté urbaine traite des violences conjugales courantes . Tout comme Mme Rabat, Mme Tocoua a expliqué les suites du signalement mais plus sur le versant forces de l'ordre. Lorsqu'un médecin fait un signalement au procureur de la République, il y a saisie du service de police. Celui-ci doit recueillir la parole de l'auteur présumé. En fonction du résultat de l'enquête, l'auteur présumé sera placé en garde à vue pendant 48h. La victime de violence doit en parallèle être mise à l'abri, avec une mesure de protection. Lors des situations de danger immédiat aussi appelée flagrant délit, l'auteur présumé est interpelé dans l'heure et la victime présumée est adressée au CAUVA pour examen médical par un médecin légiste sur réquisition judiciaire. Ensuite la victime se rend au commissariat o se trouve l'aide aux victimes qui peut lui trouver un hébergement d'urgence si nécessaire. Le pôle psycho-social de la police peut aider la victime à récupérer des objets à domicile, mettre en place des patrouilles, l'escorter, proposer de voir une psychologue, une intervenante sociale et la référente des victimes. 3. Mme Gaston : planning familial d'Agen Mme Gaston est référente au niveau des violences conjugales de l'Agenais depuis 2017. Il existe sur le département du Lot-et-Garonne un maillage partenarial appelé réseau d'entraide 47 crée il y a plus de 40 ans. Ce réseau est un regroupement de 5 associations qui œuvrent contre les VPI. Il comporte des lieux d'écoute ainsi que des centres d'hébergement. Le planning familial est un lieu d'écoute. Les professionnels de santé ou les forces de l'ordre peuvent y adresser les victimes de violence. Le rôle principal de ce lieu est d'écouter les victimes et de les aider à sortir de cette emprise : lorsque je les reçois, je les écoute et je les crois dans un premier temps. Parce que dans le processus des violences, elles sont tellement sous emprise, elles culpabilisent tellement que moi mon rôle c'est de les amener à déculpabiliser et se reconnaitre dans le statut de victime et non pas de coupable. Donc mon rôle il est vraiment de décortiquer le processus, la spirale de la violence. 41 D'après Madame Gaston, pousser une victime de violences sous emprise à partir de chez elle, c'est se positionner à notre tour comme l'auteur des violences. En effet, le fait d'être professionnel ne doit pas nous pousser à décider pour elle. Le but est d'amener la victime progressivement par la discussion à prendre conscience de son statut. La plupart du temps, les victimes arrivant au planning sont dans le déni et sous l'emprise de l'auteur des faits. Ce temps de dialogue et d'écoute est essentiel avant d'arriver au dépôt de plainte. Après la prise de conscience de l'état de victime de violence, il existe un temps de description des démarches possibles. Une aide à la préparation au dépôt de plainte est proposée. Si la personne qui accueille la victime s'aperçoit que c'est une urgence immédiate, elle peut lui proposer une orientation vers le service d'accueil d'information et d'orientation qui lui permet d'être à l'abri. Cependant, réaliser un signalement prématuré chez une victime dans le déni, c'est prendre le risque d'une fausse déposition pour protéger le conjoint. Le rôle de ces associations est donc l'accompagnement et la confiance en maintenant le lien. Une victime de violence qui considère ne pas être entendue ne revient pas. Au cours de l'année 2020, 103 entretiens physiques-téléphoniques concernant des violences ont été réalisées au planning familial 47. 4. Appel du 3919 Une approche du centre d'appel a été tentée par téléphone pour obtenir l'adresse mail puis par courriel, pour avoir des explications complémentaires concernant leur rôle d'aide aux femmes victimes de violence, cependant aucune de réponse de leur part n'a été faite après relance. B. Forces et limites de l'étude 1. Forces de l'étude L'étude a été construite selon les critères de la grille COREQ (48), qui permet d'assurer la validité scientifique. La méthodologie qualitative et les entretiens semi-dirigés représentent une méthodologie idéale dans ce contexte. Nous avons ainsi pu analyser des données non quantifiables telles que l'expérience et les considérations éthiques et pratiques des médecins généralistes d'Aquitaine. Les entretiens ont été menés avec un canevas en anonymisant les données. Ils ont par la suite été retranscrits et double codés avec une analyse mixte. Ces éléments ont permis une plus grande fiabilité et une validité interne de l'étude. 2. Limites de l'étude La suffisance des données a été atteinte ; les 4 derniers entretiens n'ont pas relevé de nouveau thème. Cependant, l'échantillon, bien qu'il soit de taille suffisante pour la recherche effectuée, ne peut représenter l'ensemble des médecins généralistes d'Aquitaine. On peut se demander si la variation maximale de l'échantillon a été complète car la population des 40-49 ans et du milieu urbain ont été moins interrogés. Cette étude qualitative n'a donc pas de forte validité externe. 42 Il persiste par ailleurs des biais dans cette étude : - Le biais de mémorisation a été diminué par l'enregistrement des entretiens avec prise de note des onomatopées exprimées par les médecins. - Le biais d'investigation est présent malgré les guides d'entretien, car c'était pour moi une première expérience en recherche qualitative. Des questions ouvertes ont été posées afin de ne pas influencer la personne interrogée dans sa réponse. - Le biais d'interprétation des idées est inévitable quand on étudie des variables non quantifiables. Cependant le double codage avec triangulation des données permet de diminuer ce biais. C. Discussion des résultats 1. Représentativité de l'étude 18 médecins tirés au sort sur le site Ameli ont été interrogés. La moyenne d'âge des médecins était de 49, 8 ans [32 ; 69], contre 57, 8 ans sur l'Aquitaine en 2019 (moyenne d'âge des médecins généralistes en Gironde 54, 9 ; Landes 58, 4 ; Pyrénées-Atlantiques 56, 4 ; Lot-et- Garonne 59, 8 ; Dordogne 59, 5. Les jeunes médecins généralistes ont été plus réceptifs à la demande de participation à cette étude lors du tirage au sort. 2. Le rôle des médecins généralistes concernant lé dépistage des VPI Cette étude qualitative, ancrée dans l'actualité de par le récent passage de la loi relative au signalement des VPI, a permis de mettre en exergue l'expérience, les limites dans leur pratique et les pistes d'amélioration concernant le signalement des VPI par les médecins généralistes. Les statistiques du ministère de l'intérieur ont décrit qu'environ 16% des victimes de violences se tournaient vers les médecins en 2017 (50). Plus récemment, l'étude AVIC-MG menée en Aquitaine en 2019 décrit les attentes des femmes victimes de violences conjugales envers leur médecin généraliste (51). Il en est ressorti que la majorité des femmes interrogées auraient souhaité aborder ce sujet avec leur médecin et pensent que c'est leur rôle de questionner à ce sujet. Par ailleurs, 93% des femmes interrogées avaient consulté leur médecin pour des motifs d'ordre psychologiques insomnie, angoisse, psychotropes). (fatigue, Dans notre étude, de nombreux médecins déclarent faire un dépistage contextuel des violences (sévices apparents, sensation de mal être chez le patient). Une étude à l'échelle de l'Union Européenne précise que 87% des femmes seraient d'accord pour que leur médecin les questionne sur les violences de façon contextuelle (52). Très peu réalisent un dépistage systématique des violences conjugales lors de la première consultation. Cependant cette méthode de dépistage se développe pour avertir le patient que le médecin est ouvert à la discussion en cas de besoin. La HAS dans ses recommandations de 43 bonnes pratiques, conseille de réaliser un dépistage systématique sans attendre de signe d'alerte (40). D'après une revue de la littérature, le dépistage systématique des violences conjugales a un taux d'acceptation entre 35 et 99% (53). Néanmoins, une revue Cochrane concernant le dépistage systématique, a conclu que les preuves sont insuffisantes pour prouver un effet positif (réduire les violences, améliorer la qualité de vie ou la prise en charge des victimes) (54). Afin d'ouvrir la discussion, il est possible d'afficher en salle d'attente des cabinets le Violentomètre créé par le Centre Hubertine Auclert à la demande du Conseil Régional d'Ile-de-France pour évaluer si une relation amoureuse est saine (Annexe G). 3. Les barrières des médecins généralistes L'étude a relevé de nombreuses limites au signalement des VPI. Les médecins éprouvent des difficultés à aborder le sujet des violences conjugales en consultation. Parmi les freins, on retrouve un sentiment d'inaction de la justice, un manque de solution de sortie pour les patients, une incertitude de la véracité des faits, une crainte de trahir la confiance du patient et enfant, un sentiment d'insécurité pour le patient et pour le médecin. Les médecins généralistes manquent pour la plupart de temps pour réaliser ce signalement mais aussi d'une formation théorique et pratique. Des travaux de thèses ayant pour objectifs les obstacles au dépistage des VPI par les médecins généralistes, ont montré que les médecins sont mal à l'aise face à ce sujet et se sentent impuissants (47, 55, 56). La raison principale de ce malaise est un manque de formation initiale et d'auto-formation (DPC) comme on a pu le voir dans notre étude (44, 57, 58). Une thèse a mis en évidence l'amélioration du dépistage suite à une formation des médecins généralistes (59). Une étude nationale réalisée auprès des étudiants en médecine du deuxième et troisième cycle a montré que 80% estiment ne pas avoir eu de formation et 95% souhaiteraient en avoir une (60). 4. L'importance du signalement des VPI Aucune étude à ce jour n'a étudié le signalement des VPI par les médecins généralistes, la loi étant en application depuis juillet 2020. Les médecins généralistes font partie intégrante du dépistage des VPI. D'après notre étude, une majorité de médecins généralistes interrogés connaissent la loi du 30 juillet 2020 visant à protéger les victimes de violences conjugales (39). Dans cette étude, parmi les médecins interrogés, seul l'un d'entre eux avait réalisé un signalement concernant des VPI. Jusqu'à présent, quand les médecins découvraient des violences conjugales, ils adressaient les patients à des associations, essayaient de les conseiller, de les orienter, ils réalisaient un CMI, ou les adressaient aux urgences ou au CAUVA en Gironde. L'ensemble des médecins interrogés s'est dit prêt à réaliser le signalement en faisant preuve de bon sens dans les cas de danger imminent ou de gravité des faits. 44 Le médecin généraliste a toute sa place dans le dépistage actif des victimes de violences conjugales, en raison de son rôle dans la prévention primaire et du souhait des patients que leur médecin fasse le premier pas pour pouvoir se confier (51, 61). Afin d'aider les médecins à réaliser le signalement, des outils d'aide sont mis en place, comme le Vade-mecum cité dans les questions de la recherche, inconnu des médecins généralistes (29). Le site stop-violences-femme. gouv. fr conseillé aux médecins généralistes de l'étude dans le mail de remerciement, propose des kits de formation (de type écrit et audiovisuel) aux professionnels de santé (62). Les médecins peuvent aussi se rendre sur le site du Conseil Nationale de l'Ordre des Médecins qui délivre de nombreuses informations concernant le signalement, et ses démarches (43). Enfin, déclicviolence crée par le DMG (département de médecin général) de Clermont-Ferrand propose une carte interactive des associations d'aide aux victimes ainsi que des outils d'aide à la prise en charge (63). Pour aider les victimes de violences, des plaquettes avec les numéros et adresses utiles ont été créées dans chaque département d'Aquitaine (Annexe H). Les médecins généralistes peuvent aussi s'en servir pour orienter les patients plus facilement. 5. Perspectives Cette étude a permis de mettre en exergue les idées fortes et des pistes d'amélioration pour l'avenir. Les points abordés avec les médecins, leurs expériences, leurs limites et leurs idées sont des pistes pour développer la prise en charge des violences conjugales. Elle a aussi permis de poser un état des lieux sur le niveau de connaissance des médecins sur le sujet. Afin de réaliser des signalements, les médecins généralistes expriment le besoin d'être formés. Un guide de procédure de dépistage des violences comme le vade-mecum peut les aider dans ce sens. Ils sont également demandeurs d'informations complémentaires comme les contacts des Procureurs de la République, la rédaction du CMI, et les adresses utiles des associations auxquelles ils peuvent adresser les patients. Ce travail de dépistage des violences ne peut être isolé. Les médecins doivent pouvoir s'appuyer sur les forces de l'ordre et sur les associations formées de la même façon à l'accueil des personnes victimes de violence. On peut imaginer par la suite, une formation sur les violences (infantile, conjugales et aux personnes âgées) d'abord pour les internes puis généralisée aux médecins par la FMC (formation médicale continue) avec distribution des contacts utiles en fin de formation et peut-être création d'un site englobant toutes les violences intrafamiliales pour éviter la multiplication des sources. Sur ce site réservé aux professionnels de santé, il pourrait y avoir aussi toute la base d'informations nécessaires : vade-mecum, loi, interlocuteurs, . 45 Conclusion V. Les violences entre partenaires intimes ne sont pas un phénomène marginal mais une problématique de santé publique. Une action de grande ampleur a débuté avec le Grenelle sur les violences, suivi de la loi autorisant le signalement le 30 juillet 2020. Ce travail de thèse s'est intéressé au signalement des violences conjugales par les médecins généralistes d'Aquitaine. L'objectif de recherche était de mettre en lumière les représentations des médecins généralistes sur le sujet, leurs expériences vécues et les potentielles difficultés au signalement des victimes de violences entre partenaires intimes (VPI). L'objectif secondaire est d'avoir un le développement du signalement et de son utilisation pour les majeurs en situation de danger imminent ou immédiat. impact auprès des médecins généralistes concernant Pour ce faire, nous avons réalisé une étude qualitative en interrogeant en entretien individuel, dix-huit médecins généralistes d'Aquitaine grâce à un guide d'entretien semi-directif. D'après cette étude, les médecins interrogés se sont montrés concernés par la question du signalement, et sont plutôt en faveur de cette loi. Cependant, ils trouvent compliquée la mise en pratique sans avoir l'ensemble des notions concernant les démarches et la procédure. Il est primordial que le médecin généraliste, acteur des soins primaires, soit sensibilisé à la protection des victimes de violence. De plus, les victimes de violence sont en demande d'être accompagnées et d'être questionnées pour les violences entre partenaires intimes par les médecins généralistes. Le médecin doit prendre le temps d'écouter et d'orienter les victimes de violences dans le but de les protéger. Une formation dans cette optique sera nécessaire aux étudiants en médecine ainsi qu'aux médecins thésés. Il faudrait diffuser plus largement la connaissance de cette loi sur le signalement avec le vade- mecum et les contacts utiles dans la prise en charge des victimes (Procureur de la République, associations). Il est, par ailleurs, important de développer les outils d'aide aux médecins comme les sites internet. Deux siècles après la Déclaration des droits de l'homme, il faut encore lutter pour qu'elle s'applique à l'espère humaine tout entière. 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Talking matters : abused women's views on disclosure of partner abuse to the family doctor and its role in handling the abuse situation. Patient Educ Couns. mars 2008 ; 70(3) : 38694. 62. Violences contre les femmes La loi vous protège [Internet]. [cité 12 sept 2019]. Disponible sur : 63. Déclic Violence [Internet]. [cité 29 avr 2021]. Disponible sur : 51 VI. Annexes A. Modèle de certi Modèle de certificat médical initial (CMI) du CNOM (42) 52 B. Courriel de présentation de l'entretien Bonjour Docteur , Je suis Camille POITOUX, interne en fin de cursus de médecine générale à la faculté de Bordeaux. Je réalise ma thèse sur le signalement des violences conjugales aussi appelées violences exercées par partenaires intimes (VPI). Dans le cadre de mes travaux, je souhaiterais vous solliciter pour un entretien téléphonique d'une durée de 10 minutes environ. Mon travail s'attachera à partager et analyser avec vous l'approche médicale et vos expériences de confrontation à une suspicion de danger pour une personne majeure. Le but de cette thèse est de définir quelles sont les opinions ainsi que les considérations éthiques et pratiques concernant ce signalement par les médecins généralistes d'Aquitaine. Notre entretien sera enregistré afin que je puisse en extraire toutes les pistes de réflexion possibles tout en restant fidèle à votre propos, qui seront anonymisés. Si vous êtes ouvert à cet entretien, vous pouvez me contacter par téléphone ou par mail. Je suis disponible les midis et soirs de semaine, ainsi que le vendredi toute la journée. En espérant une réponse favorable de votre part, Bien respectueusement, Camille POITOUX 53 C. Sexe : Questionnaire épidémiologique o Femme o Homme Année de naissance : Lieu d'installation : o Zone urbaine o Zone rurale o Zone semi-rurale Mode d'exercice : o Médecine générale o Maitre de stage universitaire o Urgences o Hypnose o Gynécologie o Autre : Nombre d'années d'installation : 54 D. Guide d'entretien Bonjour, je suis Camille POITOUX, interne à la faculté de Bordeaux. Je vous remercie d'avoir accepté de participer à ce travail qui s'inscrit dans une thèse d'exercice de médecine générale concernant les violences entre partenaires intimes (VPI) ou encore dénommées violences conjugales . En effet par ce travail, je souhaite connatre la conduite pratique des médecins généralistes quant à la faculté de signaler ces faits quand ils ont connaissance d'une situation de ce type dans un contexte professionnel. La base de ma réflexion s'appuie sur la loi autorisant un professionnel de santé à révéler aux autorités judiciaires les situations o une victime se trouve en danger immédiat en dérogeant au secret médical c'est-à-dire sans avoir le consentement du patient. Mon travail s'attachera donc à analyser avec vous l'approche médicale qu'est la vôtre dans ce type de situation. Le but de cette thèse est de définir quels sont les opinions ainsi que les considérations éthiques et pratiques concernant ce signalement par les médecins généralistes d'Aquitaine. Si vous n'y voyez pas d'inconvénients, notre entretien sera enregistré afin que je puisse en extraire toutes les pistes de réflexion possibles tout en restant la plus fidèle à votre propos. Nous pourrons exprimer nos ressentis en toute confiance, je ne porterai de jugement sur aucune parole et l'ensemble de notre entretien sera anonymisé pour l'étude. Le médecin et le thème des VPI en consultation Comment abordez-vous le sujet des violences au cours d'une consultation ? Avez-vous déjà abordé le thème des VPI en consultation ? Si oui, à titre systématique ou contextuel ? Si non, pourquoi ? Le médecin confronté à une situation suspecte en consultation Avez-vous déjà repéré une situation de danger immédiat pour un majeur dans le cadre des VPI ? Si oui, avez-vous signalé ? Si non, pourquoi (craintes) ? Quels sont les éléments qui ont motivé votre décision ? Si vous n'avez jamais été dans cette situation, avez-vous déjà été inquiet pour un majeur ? Quelles étaient les circonstances ? Le médecin et l'arsenal législatif Avez-vous connaissance de la Loi du 30 juillet 2020 visant à protéger les victimes de violences conjugales ? Que représente-t-elle pour vous ? Les outils du médecin Quels seraient vos besoins en tant que médecin généraliste pour pouvoir réaliser un signalement de VPI ? Outils ? Ressources ? Que vous manque-t-il pour effectuer ces 55 laisser à un démarches ? Préféreriez-vous signalement (UMJ, Associations, Gendarmerie) ? tiers la possibilité de faire un La formation du médecin au VIP Est-elle purement pratique ? Est-elle purement enseignée/formation ? Formation par développement professionnel continu (DPC) ? théorique ? Est-elle suffisamment Le vade-mecum Avez-vous eu connaissance du vade-mecum secret médical et violences au sein du couple émis par le ministère de la Justice en partenariat avec l'Ordre des médecins et l'HAS ? Publié dans la newsletter du CNOM le 14 octobre, le vade-mecum est un guide, un aide-mémoire. Seriez-vous intéressé par ce document ? Souhaitez-vous que je vous l'envoie ? Je vous remercie pour votre participation à cette étude. Si vous souhaitez ou si vous avez besoin d'aide face à une situation de violence, je vous invite à composer le site femmes. gouv. fr . le numéro 3919 ou consulter Si vous voulez me contacter, avoir les résultats de cette étude ou plus d'information au sujet de ma thèse d'exercice, vous pouvez me joindre à l'adresse mail suivante camille. poitoux@u- bordeaux. fr. 56 E. Courriel de remerciement Bonsoir Docteur, Merci encore du temps que vous m'avez accordé pour l'entretien dans le cadre de ma thèse de médecine générale. Comme proposé, je vous envoie le Vade-mecum du ministère de la Justice en partenariat avec l'Ordre des médecins et l'HAS. Par ailleurs, si vous avez besoin d'aide face à une situation de violence, je vous invite à composer le numéro 3919 ou consulter les sites suis-professionnel et Si vous voulez me contacter, avoir les résultats de cette étude ou plus d'information au sujet de ma thèse d'exercice, vous pouvez me joindre à l'adresse mail suivante camille. poitoux@u- bordeaux. fr. Bonne continuation, Bien respectueusement, Camille POITOUX 57 F. Violentomètre 58 G. Plaquettes de contacts utiles en Aquitaine Plaquettes de contacts utiles en Aquitaine Dordogne : 59 Gironde : 60 Landes : 61 Lot-et-Garonne : 62 Pyrénées-Atlantiques : 63 Serment d'Hippocrate Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses : que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque. 64 RESUME Contexte : Le 30 juillet 2020 a été promulguée la loi visant à protéger les victimes majeures de violences conjugales par un signalement réalisé par le médecin généraliste avec levée du secret médical. Objectif primaire : Mettre en lumière les représentations des médecins généralistes sur le sujet, leurs expériences vécues et les potentielles difficultés au signalement des victimes de violences entre partenaires intimes (VPI). Objectif secondaire : Avoir un impact au niveau du développement territorial du signalement et de son utilisation pour les majeurs en situation de danger imminent ou immédiat. Matériels et méthodes : Etude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés avec des médecins généralistes d'Aquitaine tirés au sort. Réalisation d'un double codage ouvert et analyse par théorisation ancrée. Résultats : 18 entretiens ont été réalisés. Les médecins généralistes connaissent pour la plupart cette loi et y sont favorables, mais ils ne l'ont pas encore mise en pratique. Il existe de nombreux freins au dépistage et par voie de conséquence au signalement des violences entre partenaires intimes, comme le manque de temps, le sujet difficile à aborder et le manque de formation. Une amélioration de la formation avec aide à la pratique pourrait être développée pour encourager les médecins à prendre en charge ces violences intrafamiliales. Conclusion : Les résultats de l'étude ont mis en évidence le peu d'expérience des médecins généralistes d'Aquitaine en matière de signalement de violences conjugales et leur désir d'être formé pour mettre en application cette nouvelle loi afin de protéger leurs patients. Mots clés : Violences conjugales, signalement, médecin généraliste, soins primaires Titre et résumé en anglais : Report of intimate partner violence : opinion and knowledge of General practitioners. Background : On the 30th of July 2020, the French government enacted a new law about the protection of intimate partner violence victims. General practitioners (GPs) are now able to report that violence and ignore medical confidentiality. Primary objective : To highlight GPs' experience, knowledge and difficulties about the reporting law. Secondary objective : To have some positive impacts on the development and use of this law. Materials and methods : Qualitative study based on semi-directive individual interviews of GPs practising in Aquitaine. Open coding and Grounded Theory analysis. Results : 18 interviews were conducted. Most of GPs known this new law and were in favour of it, but no-one had ever applied it. There are many obstacles to screening and to reporting domestic violence, such as lack of time, the fact this is a taboo theme and lack of continuing education. To improve care, new support for practice should be developed for GPs. Conclusion : Study's results show that Aquitaine's GPs have a lack of experience in reporting domestic violence, however they want to enhance their knowledge in order to improve healthcare and protect their patients. Keywords : intimate partner violence, report, general practitioner, primary care physicians Discipline : DES Médecine Générale U. F. R. DES SCIENCES MEDICALES, Université de Bordeaux, Sciences de la Santé, 146 rue Léo Saignat 33000 BORDEAUX 65 | HAL | Scientific |
Chez les modèles de vertébrés tels que le poisson-zèbre ou le xénope, des asymétries moléculaires sont déjà observées dans l'œuf fécondé Elles vont se transmettre différemment aux cellules filles au cours des divisions et déterminer ainsi leur future identité Au contraire, chez les mammifères et notamment chez la souris, aucun déterminant cellulaire n'a été localisé de manière asymétrique dans le zygote D'autres mécanismes interviennent donc pour amorcer les premières différenciations cellulaires Grâce à l'évolution de techniques plus sensibles et plus résolutives, l'embryon de souris avant son implantation ne mesurant qu'environ cent microns, de nombreuses interactions géniques ont été identifiées ces dernières années, permettant de mieux comprendre les mécanismes de différenciation cellulaire au niveau moléculaire De la fécondation à l'implantation chez la souris : morphologie de l'embryon Après la fécondation, l'œuf, tout en gardant le même volume, se divise en deux, quatre, puis huit cellules - ou blastomères - identiques Au stade 8 cellules, les blastomères, qui étaient jusqu'alors arrondis et de forme symétrique, se polarisent en renforçant les contacts avec leurs voisins et en applatissant leur surface externe [ , , ] (Figure 1A) C'est la phase de compaction qui donne à l'embryon une forme de petite mûre appelée morula Jusqu'à ce stade, les blastomères sont homogènes et ont tous la capacité de donner à la fois des tissus embryonnaires et extra-embryonnaires ; cependant, la compaction va entraner la production de deux populations de cellules différentes au cours des cycles de division suivants En effet, une fois polarisées, les cellules vont se diviser soit symétriquement, le long de l'axe interne/externe et donner deux cellules polarisées, soit asymétriquement le long d'un axe perpendiculaire à l'axe interne/externe pour produire une cellule externe polarisée et une cellule interne non polarisée (Figure 1B) Ainsi, au stade 16 cellules, l'embryon est formé de deux types cellulaires différant par leur position interne ou externe Une nouvelle vague de divisions symétriques et asymétriques conduit au stade de 32 cellules Des expériences de traçage cellulaire ont montré qu'à partir de ce stade, les cellules externes commencent à acquérir leur identité définitive d'appartenance à la lignée trophoblastique Après le stade 32 cellules, une cavité se forme à l'intérieur de l'embryon Ainsi, au stade de blastocyste à 3, 5 jours (E3, 5), l'embryon est formé d'une couche externe de trophoblastes renfermant la cavité blastocélique et la masse cellulaire interne (MCI) Au cours des heures suivantes, la MCI va produire deux tissus distincts : une masse de cellules formant l'épiblaste (Epi), recouverte d'un épithélium d'endoderme primitif (EPr) Donc, au moment de l'implantation à E4, 5 chez la souris, l'embryon est formé de trois tissus : les trophoblastes (Tr) qui participeront plus tard à la formation du placenta, l'EPr qui formera une partie du sac vitellin et l'Epi qui participera à la formation des annexes embryonnaires et produira également toutes les cellules de l'embryon, y compris les cellules germinales qui portent la perpétuation de l'espèce Cellules souches issues du blastocyste Aux trois lignages cellulaires présents à l'implantation, l'Epi, le Tr et l'EPr, correspondent trois modèles in vitro de cellules souches Les trois types de cellules souches sont isolés à partir de blastocystes (E3, 5) Les plus étudiées sont les cellules souches embryonnaires (ES) qui ont des caractéristiques épiblastiques [ , ] Les cellules souches trophoblastiques (TS) et Xen ont été isolées plus récemment et représentent les lignées trophoblastiques et de l'EPr respectivement Pour chacune de ces trois lignées, le caractère souche a été validé par la production d'embryons chimères, c'est-à-dire en greffant ces cellules à des embryons de stade 8 cellules ou à des blastocystes Les embryons ou les souris adultes analysés par la suite ont montré une colonisation spécifique de chaque lignage cellulaire et ont ainsi permis de démontrer l'identité et le potentiel de chacune de ces lignées de cellules souches in vivo Les cellules ES sont largement utilisées en transgenèse puisqu'elles peuvent être manipulées génétiquement in vitro pour être réintroduites dans un animal De nombreux modèles animaux de maladies génétiques humaines ont été produits ainsi Le grand intérêt que ces cellules suscitent depuis quelques années a été provoqué par leur isolement chez l'homme , rendant envisageable de nombreuses thérapies cellulaires, puisque ces cellules ont la capacité de se différencier en tous les types cellulaires fœtaux et adultes [ , , ] Les cellules souches sont des outils indispensables pour comprendre les propriétés et les mécanismes de différenciation des lignages cellulaires, mais elles possèdent cependant des caractéristiques propres à leur environnement in vitro , divergeant des lignages cellulaires in vivo de l'embryon dont elles sont issues Détermination et différenciation des premières lignées cellulaires Spécification trophoblastes/masse cellulaire interne (MCI) La différenciation des cellules trophoblastiques par rapport à la MCI dépend de leur structure polarisée ainsi que de leur position externe dans l'embryon, qui résultent des divisions symétriques et asymétriques La répartition entre ces cellules est contrôlée par des molécules impliquées dans l'adhésion et/ou la polarité cellulaire : la E-cadhérine, l'Ezrine, des protéines Par ou certaines isoformes de la PKC (protéine kinase C) L'héritage par les cellules filles de ces molécules au cours des divisions symétriques et asymétriques ainsi que leur localisation baso-latérale ou apicale maintiennent la polarité des cellules externes [ , ] Par exemple, lorsque l'aPKC ou ParD3, exprimées au pôle apical des cellules polarisées, sont inactivées dans certaines cellules, ces cellules ont tendance à se localiser à l'intérieur de l'embryon Ces protéines impliquées dans la polarité cellulaire influencent donc la position de la cellule dans l'embryon, mais cependant ne lui donnent pas une identité définitive L'identité trophoblastique est fixée entre les stades 32 et 64 cellules (début de la formation du blastocyste) et peut être visualisée grâce à l'expression sélective du facteur de transcription Cdx2 dans les cellules externes [ ] À l'inverse, celle des gènes de pluripotence tels que Oct-4, Sox2 et Nanog est restreinte aux cellules internes du blastocyste Il est intéressant de noter que ces protéines, spécifiques soit des trophoblastes, soit de la MCI, sont co-exprimées dans tous les blastomères jusqu'au stade 16 cellules, montrant la complexité des mécanismes de régulation L'analyse des embryons mutants pour Cdx2 a ainsi montré que ce facteur de transcription est requis pour le maintien de l'identité des trophoblastes, et qu'il réprime des gènes spécifiques de la MCI tels que Oct-4 ou Nanog [ , ] (Figure 2) Les mécanismes de cette répression ont été clarifiés in vitro ; elle résulte de la liaison d'un complexe répresseur Oct-4/Cdx2 au promoteur d' Oct-4 dans les cellules trophoblastiques En revanche, Cdx2 n'a aucune influence sur la position ou la polarité des cellules lors de la formation du blastocyste En effet, les embryons mutants pour Cdx2 peuvent former des cellules polarisées externes qui ont les caractéristiques morphologiques des trophoblastes jusqu'au début de la formation du blastocyste Des résultats récents ont mis en évidence que la restriction de l'expression de Cdx2 dans les cellules externes de la morula tardive (une vingtaine de cellules) serait une conséquence de la polarisation des cellules [ , ] Ainsi, Cdx2 ne serait induit que dans les cellules externes Aussi, il a été montré que le facteur de transcription TEAD4 est requis pour l'induction de Cdx2 dès le stade de morula L'invalidation de Tead4 produit un phénotype plus sévère que celui produit par l'invalidation de Cdx2, puique les embryons Tead4 / ne forment pas de blastocyste [ , ] Néanmoins, l'expression de Tead4 est ubiquitaire pendant la préimplantation et doit donc être combinée à d'autres signaux issus de la polarisation des cellules pour induire Cdx2 Ainsi, les cellules de la MCI seraient spécifiées d'abord par l'absence d'expression de facteurs trophoblastiques, notament de Cdx2 L'identité de la MCI est caractérisée par l'expression de facteurs de transcription exprimés dans toutes les cellules internes du blastocyste, comme Oct-4 ou Sox2 Ces protéines sont impliquées dans le maintien de l'identité épiblastique puisque leur élimination provoque une transdétermination des cellules qui adoptent un destin trophoblastique (Figure 2) De même, le facteur Sall4, de la famille des Spalt , est enrichi dans la MCI et son inactivation induit l'expression de Cdx2 dans la MCI Chez la drosophile, Spalt est impliqué dans la polarisation puis la différenciation cellulaires et il serait intéressant de déterminer si le rôle de Sall4 dans la détermination de la MCI est directement lié à la polarisation cellulaire et/ou aux divisions asymétriques Spécification précoce en épiblaste et endoderme primitif Hétérogénéité des cellules de la MCI La différenciation entre l'Epi et l'EPr est morphologiquement visible au jour 4, 5 sous la forme d'un épithélium à l'interface de la cavité blastocélique et des cellules plus internes, formant désormais l'Epi (Figure 1A) Des expériences récentes ont montré que les cellules précurseurs de l'EPr proviennent non seulement de la surface mais aussi de l'intérieur de la MCI En effet, il a été montré in situ que la MCI d'un blastocyste de 3, 5 jours est composée de cellules exprimant soit Nanog, marqueur de l'Epi [ , ], soit Gata6, marqueur de l'EPr [ , ], mélangées en poivre et sel Ces résultats ont été confirmés par l'analyse de banques d'ADNc produites à partir de cellules uniques de la MCI montrant qu'il existe deux catégories de cellules exprimant des gènes différents Différentes expériences de traçage cellulaire ont montré qu'une cellule de la MCI à E3, 5 est déjà déterminée en Epi ou en EPr Ainsi l'ensemble de ces travaux met en évidence que la MCI d'un blastocyste de 3, 5 jours n'est pas homogène mais est déjà composée de précurseurs épiblastiques (pré-Epi) et de précurseurs endodermiques (pré-EPr) Dans l'embryon, ces deux lignages cellulaires sont définitivement séparés, alors qu'il est possible de différencier in vitro des cellules ES en cellules EPr, notamment lors de la formation de corps embryonnaires Mécanismes de spécification en épiblaste et endoderme primitif Les mécanismes d'induction de ces deux lignées cellulaires restent inconnus bien que des expériences réalisées à partir d'embryons et de cellules ES commencent à en élucider les processus (Figure 2) La surexpression des gènes Gata4 ou Gata6 dans les cellules ES induit leur différenciation en EPr [ , ], montrant que ces gènes ont un impact fort dans l'induction de ce lignage Dans ces expériences, l'expression des marqueurs de pluripotence diminue rapidement, suggérant des mécanismes de répression active De plus, dans les embryons mutants pour la protéine Grb2, un adaptateur de la voie de signalisation des récepteurs à activité tyrosine-kinase (RTK), Gata6 , n'est pas exprimé alors que Nanog est présente dans toutes les cellules de la MCI Ainsi, toutes les cellules de la MCI ont une identité épiblastique, montrant que la voie des RTK est requise pour l'induction de l'EPr, soit en activant Gata6 soit en inhibant Nanog À l'inverse, les embryons mutants pour Nanog semblent ne donner que des cellules endodermiques ; toutefois, ces mutants ont été analysés longtemps après la formation du blastocyste et des expériences réalisées à des stades plus précoces (E3, 5) seront nécessaires L'analyse de l'inactivation de Nanog dans les cellules ES révèle que ce gène n'est pas absolument nécessaire au maintien de ces cellules dans leur état pluripotent mais serait plutôt requis pour induire l'identité initiale de ces cellules L'ensemble de ces résultats montre que la voie de signalisation RTK, couplée à Gata6, et Nanog ont des effets antagonistes et réciproques Cependant, les mécanismes d'induction et de régulation de l'expression de Nanog et Gata6 ne sont pas aussi simples puisque ces protéines sont coexprimées dans l'ensemble des blastomères entre le stade 8 cellules et celui de la formation du blastocyste (C. C. , F Gerbe et S Frankenberg, résultats non publiés) La voie de signalisation RTK responsable de l'activation de l'EPr semblerait être celle du FGF ( fibroblast growth factor ) étant donné que les embryons mutants pour FGF4 ou certains de ses récepteurs ne forment pas d'EPr [ , ] Cependant, d'autres RTK sont présents au niveau de l'EPr comme le PDGFRa ( platelet derived growth factor receptor a) [ , ] et leur implication reste à élucider Des études sur la différenciation des cellules EC (issues de carcinome embryonnaire et proches des cellules ES) et des cellules ES ont mis en évidence un rôle des gènes Sox dans la formation de l'EPr et de ses dérivés Sox7 serait en amont de la cascade d'induction et activerait Gata6 , alors que Sox17 serait en aval et permettrait la transition de l'EPr en endoderme viscéral et en endoderme pariétal Néanmoins, aucun phénotype n'a été décrit avant l'implantation dans les embryons mutants Le gène Sall4 , impliqué dans la ségrégation trophoblastes/MCI est aussi requis au niveau de l'Epr, mais sa place dans la cascade d'induction des lignages cellulaires n'a pas été déterminée [ , ] D'autres facteurs tels que LRH-1, UTF-1, Notchless ou FoxD3 [ ] sont requis dans l'Epi et les cellules ES mais interviendraient plutôt dans le maintien de l'état pluripotent et non dans son induction, et préviendraient une différenciation trop hâtive en tissu neural ou mésendodermique Formation de l'épithélium de l'EPr Les cellules pré-Epi et pré-EPr sont mélangées en poivre et sel dans la MCI à E3, 5 [ , ] Un jour plus tard, ces types cellulaires forment deux tissus bien séparés, l'épithélium de l'EPr recouvrant la masse de cellules épiblastiques Le tri de ces cellules pourrait s'effectuer de manière active, impliquant une migration de certaines cellules, ou de manière passive grâce à des capacités d'adhésion différentes, les deux mécanismes pouvant être combinés Les embryons mutants pour la Maspine (Serpinb5), une protéine impliquée dans la migration cellulaire et exprimée dans les dérivés de l'EPr, meurent au moment de l'implantation et l'on observe une dégénérescence de la MCI L'analyse des corps embryonnaires Maspine / révèle que les cellules pré-EPr sont présentes puisqu'elles expriment Gata4 En revanche, ces cellules ne sont pas positionnées à la périphérie comme le sont celles des embryons sauvages mais disposées en poivre et sel , montrant que les cellules exprimant Gata4 n'ont pas pu atteindre la surface Des phénotypes identiques ont été observés lorsque Dab2 [ ] ou le gène codant pour la chaine 1 de la laminine 111 ( LamC1 ) sont inactivés Dab2 est une protéine adaptatrice se liant, entre autres, aux intégrines qui sont des récepteurs des laminines L'ensemble de ces résultats montre que des molécules impliquées dans l'adhésion et la migration cellulaires sont requises pour que les cellules pré-Epi et pré-EPr segrègent en deux tissus séparés Les cellules déterminées en EPr non seulement ségrègent de l'Epi, mais vont aussi former un épithélium Cet épithélium a très tôt une activité d'absorption pour alimenter l'épiblaste sous-jacent [ , ], possiblement dès sa formation Or, à E3, 5, les cellules pré-EPr commencent à se préparer à leur nouvelle fonction avant d'atteindre la surface de la cavité blastocélique En effet, LRP2, un récepteur membranaire pour un grand nombre de ligands (lipoprotéines, protéases, plasminogène, albumine) est exprimé dans certaines cellules pré-EPr à E3, 5 Le nombre de cellules pré-EPr exprimant LRP2 augmente au cours des heures suivantes, témoin d'une maturation progressive des pré-EPr, sachant que toutes les cellules de l'EPr l'expriment à E4, 5 La localisation sub-cellulaire de la protéine est aussi corrélée au degré de maturité de la cellule ainsi qu'à sa position LRP2 est stockée à l'intérieur de la cellule, probablement dans le Golgi, lorsque la cellule est interne à la MCI, puis elle migre au pôle apical du futur épithélium lorsque la cellule a atteint la surface de la cavité blastocélique Cette localisation serait sous le contrôle de Dab2 , qui est aussi exprimée au pôle apical des cellules, bordant la cavité blastocélique Ainsi, la cellule prépare et stocke les protéines nécessaires à l'endocytose de nutriments, ou à la formation de la structure épithéliale comme le collagène IV, pour être prête et fonctionnelle le plus tôt possible Il est intéressant d'observer que les cellules de l'EPr se polarisent dès qu'elles atteignent la surface et ce individuellement D'autres travaux seront nécessaires pour déterminer comment les autres cellules vont s'intercaler à la surface et amorcer la formation de jonctions épithéliales avec leurs voisines déjà positionnées et polarisées Conclusion Ces dernières années, on a assisté à de grandes avancées dans la compréhension des mécanismes moléculaires régulant la différenciation des trois premiers lignages cellulaires de l'embryon Néanmoins, de nombreuses questions restent en suspens concernant par exemple les mécanismes de restriction de l'expression de Cdx2 dans les cellules externes, ou les mécanismes qui conduisent à l'induction exclusive de Nanog et Gata6 dans la MCI On ne sait pas non plus si les cellules de l'Epi et de l'EPr ont un précurseur commun distinct de la lignée trophoblastique, ou si la spécification des trois lignées cellulaires se produit simultanément Par ailleurs, les régulations épigénétiques n'ont pas été abordées dans cette revue mais de plus en plus de travaux démontrent leur implication dans le maintien ou la différenciation des cellules, notament dans les cellules pluripotentes ES La particularité de la régulation épigénétique des tissus extraembryonnaires (trophoblastes et EPr) (hypométhylation de l'ADN, inactivation du X paternel) font de l'embryon précoce un outil d'étude excellent [ , ] Il faut aussi noter que de plus en plus d'indices montrent que l'induction des axes de l'embryon (antéro-postérieur, dorso-ventral) surviendrait autour du stade de l'implantation et dépendrait d'interactions entre les trois lignages cellulaires Plus généralement, l'embryon produit deux épithéliums au cours de la préimplantation, mais met en jeu des mécanismes différents pour recruter les cellules épithéliales Les trophoblastes sont induits grâce à leur position externe dans l'embryon, alors que les cellules de l'EPr sont d'abord induites avant de se positionner à la surface de la MCI Ainsi, la compréhension des mécanismes fondamentaux contrôlant d'une part la formation d'épithélium et, d'autre part, la détermination cellulaire, apportera des réponses dans de nombreux domaines de la biologie. | ISTEX | Scientific |
Sécrétion dans le milieu circulant des lipides synthétisés par le foie isolé de rt Wistar perfusé par des quantités importantes d'acide oléique et de glycérol | WMT16 | Scientific |
Apport de l'imagerie par OCT dans l'épidémiologie du vieillissement oculaire Sarra Gattoussi To cite this version : Sarra Gattoussi. Apport de l'imagerie par OCT dans l'épidémiologie du vieillissement oculaire. Médecine humaine et pathologie. Université de Bordeaux, 2017. Français. NNT : 2017BORD0909. tel-02898231 HAL Id : tel-02898231 Submitted on 13 Jul 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Année 2017 Thèse N THESE Pour l'obtention du DOCTORAT DE L'UNIVERSITE DE BORDEAUX Ecole Doctorale Sociétés, Politique, Santé Publique Spécialité : Santé Publique Option : Epidémiologie Présentée et soutenue publiquement Le 14 Décembre 2017 Par SARRA GATTOUSSI Née le 19 Juin 1985 à BOURGES Apport de l'imagerie par OCT dans l'épidémiologie du vieillissement oculaire Membres du jury Pr JEAN-FRANCOIS KOROBELNIK Dr CECILE DELCOURT Pr CATHERINE CREUZOT-GARCHER Pr NICOLAS LEVEZIEL Pr VINCENT DAIEN Pr MARIE-NOELLE DELYFER Dr MARIE-BENEDICTE ROUGIER Directeur Co-Directrice Rapporteur Rapporteur Examinateur Examinateur Membre invité RESUME Les sociétés industrialisées sont vieillissantes et la plupart des pathologies oculaires sont liées à l'âge. La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est la première cause de cécité dans les pays développés. Malgré cela, ses causes exactes restent méconnues. Par ailleurs, le processus de vieillissement oculaire touche toutes les structures de l'œil. Avec l'âge, par exemple, le gel vitréen se détache de la rétine. Certains auteurs ont émis l'hypothèse d'un lien entre l'adhésion vitréomaculaire (VMA) et la DMLA. Une autre hypothèse impliquerait des changements vasculaires précoces au sein de la choroïde, en rapport avec les facteurs de risque cardio-vasculaire, qui affecteraient dans un second temps l'épithélium pigmentaire de la rétine et participeraient au développement de la DMLA. L'émergence de la tomographie par cohérence optique en spectral domain (SD-OCT) a amélioré de façon notoire la visualisation des couches rétiniennes et de l'interface vitréo- rétinienne. En parallèle, la mise au point de la technique dite de l'enhanced depth-imaging (EDI-OCT), a permis une mesure quantitative de l'épaisseur choroïdienne. Dans un premier article, nous avons décrit l'adhésion vitréomaculaire au moyen du SD-OCT et étudié sa relation avec la DMLA au sein de la cohorte ALIENOR, une étude épidémiologique en population générale âgée, réalisée à Bordeaux. La VMA était présente chez 16% des sujets et aucune association n'a été retrouvée avec la DMLA. Dans un second article, nous avons étudié les associations de l'épaisseur choroïdienne sous-fovéolaire avec les facteurs de risque cardiovasculaire et la DMLA au sein de la cohorte ALIENOR. Nous avons retrouvé qu'un âge élevé, une longueur axiale élevée, un tabagisme important et une glycémie à jeun supérieure à 7 mmol/l étaient associés à une plus faible épaisseur de la choroïde. L'épaisseur choroïdienne était plus faible dans les yeux présentant des anomalies pigmentaires centrales, qui sont des signes précoces de DMLA. Cela suggère une relation entre facteurs de risque cardio-vasculaire et épaisseur choroïdienne ainsi qu'une implication précoce de la choroïde dans la physiopathologie de la DMLA. Enfin, bien que le développement de l'OCT ait révolutionné les pratiques cliniques, les études épidémiologiques se basent encore majoritairement sur les photographies du fond d'oeil, en particulier parce qu'il n'existe pas de classification standardisée pour les pathologies maculaires basée sur les examens OCT. Dans un troisième article nous avons mis au point une telle classification. Celle-ci est le résultat d'un travail au sein du consortium européen European Eye Epidemiology (E3) . Notre étude apporte des résultats originaux au sujet de l'étude du vieillisement rétinien et choroïdien à l'OCT. Le développement de nouvelles technologies, en particulier l'OCT- angiographie et l'intelligence articielle, pourrait fournir de nouvellles données. ABSTRACT Industrialized countries are aging societies and the major eye diseases are related to age. Age-related macular degeneration (AMD) is the most common cause of blindness in the developed world. However, the exact pathogenesis of AMD remains unclear. Age can affect all ocular tissues. For instance, with age, the vitreous cortex may detach gradually from the retina and some authors have suggested a link between vitreomacular adhesion (VMA) and AMD. Another hypothesis is that primary vascular changes happen in the choroid, in connection with vascular risk factors, and secondarily affect the retinal pigment epithelium (RPE) and participate in the development of AMD. tomography (SD-OCT) has The emergence of spectral domain optical coherence dramatically improved the visualization of the retina layers and of the vitreomacular interface. Later on, enhanced depth-imaging (EDI) technique allowed a quantitative measurement of the choroidal thickness. In a first article, we described VMA on SD-OCT and its association with AMD in the ALIENOR cohort. VMA was visible in 16% of the subjects and was not significantly associated with AMD. In a second article we have studied the associations of subfoveal choroidal thickness (SFCT) with vascular risk factors and AMD in the ALIENOR cohort, a population-based epidemiological study performed in Bordeaux (France). We found that older age, greater axial length, heavy smoking and fasting blood glucose higher than 7 mmol/l were independently associated with thinner SFCT. SFCT was also significantly thinner in eyes with central pigmentary abnormalities, which are early signs of AMD. These findings indicate a relationship between vascular risk factors and choroidal thinning and suggest an early involvement of the choroid in the pathogenesis of AMD. Finally, although the development of SD-OCT was revolutionary in the clinical practice, current epidemiological studies of retinal diseases are still mainly based on fundus photography, because of the lack of a standardized classification for macular diseases, based on OCT examinations. In a third article we have developped a SD-OCT-based classification for macular diseases. This classification is the result of a work performed in the frameword of the European Eye Epidemiology (E3) consortium. Our study, based on SD-OCT, provides original results on retinal and choroidal aging. The development of OCT angiography and deep learning, could contibute to our understanding. PRODUCTION SCIENTIFIQUE LIEE A LA THESE ARTICLES PUBLIES (Journaux à comité de lecture) Gattoussi S, Cougnard-Grégoire A, Delyfer M-N, et al. Vitreomacular Adhesion and Its Association With Age-Related Macular Degeneration in a Population-Based Setting : The Alienor Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2017 ; 58 : 21802186. ARTICLES SOUMIS (Journaux à comité de lecture) Gattoussi S, Cougnard-Grégoire A, Korobelnik J-F et al. , Choroidal thickness, vascular factors and age-related macular degeneration in a population-based setting : the ALIENOR study. Gattoussi S, Buitendijk G-H-S, Peto T et al. , The European Eye Epidemiology (E3) SD-OCT classification of macular diseases for epidemiological studies. COMMUNICATIONS DANS LES CONGRES Cougnard-Gregoire A, Gattoussi S, Korobelnik JF, Rougier MB, Delyfer MN, Schweitzer C, Le Goff M, Merle B, Dartigues JF, Delcourt C. Subfoveal choroidal thickness and its association with AMD in elderly French subjects : the ALIENOR study. Congrès de l'Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO), Baltimore, Etats-Unis. Communication affichée 2017. Cougnard-Grégoire A, Gattoussi S, Korobelnik JF, Delyfer MN, Schweitzer C, Le Goff M, Merle BM, Dartigues JF, Delcourt C. Associations of choroidal thickness with vascular risk factors : the ALIENOR study. ARVO, Seattle, Etats-Unis. Communication affichée 2016. AUTRES PUBLICATIONS ARTICLES PUBLIES (Journaux à comité de lecture) Gattoussi S, Freund KB. Multimodal Imaging in Central Serous Chorioretinopathy. Ophthalmology 2017 ; 124 : 1331. Gattoussi S, Freund KB. Correlating structural and angiographic optical coherence tomography in the intermediate and deep retinal capillary plexuses. Exp Eye Res 2017 ; 165 : 9698. Gattoussi S, Boon CJF, Freund KB. Maintenance of good visual acuity in Best disease associated with chronic bilateral serous macular detachment. Retin Cases Brief Rep 2017. (ePub) Gal-Or O, Sorenson JA, Gattoussi S, et al. Multiple evanescent white dot syndrome with subretinal deposits. Retin Cases Brief Rep 2017. (ePub) ARTICLES SOUMIS Gattoussi S, Ghadiali Q, Dolz-Marco R et al. , Idiopathic multifocal choroiditis presenting with a transient peripapillary white ring. Gattoussi S, Freilich B, Freund KB. Early phase and follow-up multimodal imaging of AIM case. Kaden T, Gattoussi S, Dolz-Marco R et al. MD, Prevalence of Outer Retinal Atrophy in Idiopathic Multifocal Choroiditis Associated with Persistent Fundus Hyperautofluorescence. COMMUNICATIONS DANS LES CONGRES (ORALES, AFFICHEES & INVITEES) 2017 : Gattoussi S, Kaden T, Dolz-Marco R, Freund KB. Prevalence of Outer Retinal Atrophy in Idiopathic Multifocal Choroiditis Associated with Persistent Fundus Hyperautofluorescence. Maculart, Paris , France. Communication orale Gattoussi S, Boon CJF, Freund KB. Maintenance of good visual acuity in Best disease associated with chronic bilateral serous macular detachment. ARVO, Baltimore, Etats-Unis. Communication affichée. Gattoussi S, Freund KB. An unusual MFC case. Pacific Retina Club, Los Angeles, Ettas-Unis . Communication orale Gattoussi S, Freund KB. Maintenance of good visual acuity in Best disease associated with chronic bilateral serous macular detachment. Atlantic coast meeting, Baltimore, Etats-Unis. Communication orale. Gattoussi S, Freund KB Type 3 neovascularization. LuEsther T Mertz lecture, New York, Etats-Unis. Communication orale. 2015 : The European Eye Epidemiology (E3) SD-OCT classification of macular diseases for epidemiological studies. E3 meeting, Londres, Angleterre. Communication orale. 2013 : Gattoussi S, Smadja D. Prevalence of keratoconus and subclinical keratoconus in first degree relatives of patients with keratoconus . European Society of Cataract and Refractive Surgery (ESCRS), Amsterdam, Pays-Bas. Communicatoin orale. Therapeutic strategy for vision rehabilitation after hyperopic LASIK. SFO, Paris, France. Communication affichée REMERCIEMENTS Aux membres de mon jury Au Professeur Jean-François Korobelnik, Je vous remercie très sincèrement d'avoir accepté de diriger cette thèse. Merci de m'avoir fait confiance et de m'avoir guidé. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance et de mon plus profond respect. Au Docteur Cécile Delcourt, Je te remercie d'avoir accepté de co-diriger cette thèse. Merci pour ton aide précieuse et de m'avoir guidé avec tant de patience tout au long de ce travail. Sois assurée de ma profonde reconnaissance et de ma profonde gratitude. Au Professeur Catherine Creuzot-Garcher Je vous remercie sincèrement d'avoir accepté de juger ce travail de thèse. Votre dynamisme, votre rigueur scientifique et votre expertise sont une source d'inspiration. Soyez assurée de mon profond respect. Au Professeur Nicolas Leveziel, Je vous remercie sincèrement d'avoir accepté de juger ce travail de thèse. Votre expertise en rétine médicale est admirable. Soyez assuré de mon profond respect. Au Professeur Vincent Daien, Je vous remercie sincèrement d'avoir accepté de juger ce travail de thèse. La façon dont vous combinez pratique clinique et recherche sont un exemple pour moi. Soyez assuré de ma profonde admiration. Au Professeur Marie-Nolle Delyfer, Je vous remercie sincèrement d'avoir accepté de juger ce travail de thèse. Merci pour votre bienveillance et vos précieux conseils. Votre parcours est un modèle pour moi. Soyez assurée de ma sincère admiration et de mon profond respect. Au Docteur Marie-Bénédicte Rougier, Je vous remercie sincèrement d'avoir accepté de juger ce travail de thèse. Merci de partager au quotidien, avec une grande générosité, votre expérience et vos connaissances. Soyez assurée de mon admiration et de mon profond respect. A l'équipe INSERM BPH : Un grand merci de m'avoir accueilli dans l'équipe. Un remerciement spécial pour Audrey pour ton aide capitale et ton immense gentillesse. Merci aussi à Mélanie Le Goff et à Soufiane. A tous les membres du service d'ophtalmologie du CHU de Bordeaux. A mes amis, A ma famille, A mes parents Merci pour votre soutien indéfectible. Merci de croire en moi quand moi-même je doute. De supporter mes idées les plus folles. Maman tu es un modèle de force et d'intelligence. Papa, tu es un exemple de droiture et de courage. A mes frères et sœurs, mes neveux et nièces, Sonia, Karim, Nadia. Daloul, tu sais Tu sais mieux que moi même souvent. Mon admiration et mon amour pour toi sont sans limite A Chloé, il faudrait inventer un mot pour notre relation. Merci pour toutes ces heures passées à discuter et débattre de ces sujets qui n'intéressent que nous. Tu sais tout de moi et tu restes mon amie, c'est sûrement ça l'amour A Géraldine, ma Gégé. Tu es une des personnes les plus généreuses que je connaisse. Merci pour ton amitié si précieuse. Tu rends ma vie plus douce et paisible. A Jacqueline, my Tinker Bell. Merci d'être toujours là, de partager cette folle aventure depuis le début. Tout cela n'aurait sans doute pas été possible sans toi. A Léa, j'ai hâte de te retrouver pour vivre de nouvelles aventures. A Jean-Maxime, tu es une des personnes les plus brillantes que je connaisse. Merci de toujours être là pour moi. A Guillaume, Guillaume, Thomas, Bart, Philippe. Merci pour cette année extraordinaire. Merci tous ces fous rires, ces danses, ces discussions sans fin et toutes ces découvertes en votre compagnie. Tous ces repas rarement gastronomiques mais souvent épiques. A Jenifer, qui aurait pu prévoir qu'une belle amitié serait née de notre rencontre au sushi du coin J'admire ton énergie incroyable et ton optimisme à toute épreuve. Merci de ton soutien et de me pousser un peu plus. A Paul, merci d'avoir rendu les choses si simples pour moi durant cette année A tous mes amis : Valériane, Leïla, Vanessa, Cécile G, Marie D, Sophie, Quentin, Christelle, Noémie, Carole, Florence, Marie M, Pernelle, Myriam, Berna, Laury, Joy, Arnaud, Guillaume F, Cécile L, Orly, Rosa SOMMAIRE GENERAL Table des matières 3. CLASSIFICATION EUROPEENE DES PATHOOGIES MACULAIRES A L'OCT SPECTRAL PARTIE 1. . 16 CONTEXTE SCIENTIFIQUE . 16 1. L'EXAMEN PAR TOMOGRAPHIE PAR COHERENCE OPTIQUE (OCT) . 17 1. 1 RAPPELS ET DEFINITIONS . 17 1. 2 OCT TEMPORELLE OU TIME-DOMAIN OCT (TD-OCT) . 19 1. 3 OCT FREQUENTIELLE OU SPECTRAL-DOMAIN OCT (SD-OCT) . 20 1. 4 ENHANCED DEPTH IMAGING SPECTRAL-DOMAIN OCT . 21 2. RAPPELS ANATOMIQUES . 23 2. 1. LA RETINE . 23 2. 2. LE VITRE . 28 2. 3 LA CHOROÏDE . 35 3. VIEILLISSEMENT OCULAIRE ET DMLA . 40 3. 1 LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L'AGE . 40 3. 2 RELATIONS ENTRE VIEILLISSEMENT OCULAIRE ET DMLA . 41 4. JUSTIFICATION DE L'ETUDE . 43 PARTIE 2. . 44 METHODES . 44 1. L'ETUDE ALIENOR . 45 2. EXAMENS REALISES . 45 2. 1 AUTOQUESTIONNAIRES . 45 2. 2 EXAMENS OPHTALMOLOGIQUES . 46 2. 3. METHODE D'ACQUISITION DES IMAGES OCT . 47 3. DEFINITIONS . 47 3. 1 INTERFACE VITREORETINIENNE . 47 3. 2 MESURE DE L'EPAISSEUR CHOROIDIENNE . 51 3. 3 CLASSIFICATION DE LA DMLA . 51 3. 4 AUTRES VARIABLES . 52 PARTIE 3. . 53 RESULTATS . 53 (ARTICLE 1) . 54 1. 1 INTRODUCTION . 54 1. 2 ARTICLE . 55 1. 3 DISCUSSION . 62 (ARTICLE 2) . 63 2. 1 INTRODUCTION . 63 2. 2 ARTICLE . 64 2. 3 DISCUSSION . 84 DOMAIN (ARTICLE 3) . 97 3. 1 INTRODUCTION . 97 2. EPAISSSEUR CHOROIDIENNE, FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES ET DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L'AGE AU SEIN DE LA COHORTE ALIENOR 1. ETUDE DE LA RELATION ENTRE L'ADHERENCE VITREO-ACULAIRE ET LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L'AGE AU SEIN DE LA COHORTE ALIENOR 3. 2 ARTICLE . 98 3. 3 DISCUSSION . 100 PARTIE 4 . 129 DISCUSSION . 129 SOMMAIRE DES FIGURES Figure 1 : longueur de cohérence. . 18 Figure 2 : interférences constructives. . 18 Figure 3 : principe de l'OCT time domain. . 20 Figure 4 : méthode de construction des A-scans par TD-OCT . 20 Figure 5 : principe de l'OCT spectral domain . 21 Figure 6 : cliché en EDI-OCT . 22 Figure 7 : les différentes zones rétiniennes . 23 Figure 8 : anatomie microscopique de la rétine . 25 Figure 9 : nomenclature des différentes couches rétiniennes au SD-OCT chez un sujet normal. . 26 Figure 10 : représentation schématique de l'anatomie du vitré. . 29 Figure 11 : examen OCT : traction vitréo-maculaire . 32 Figure 12 : adhérence vitréo-maculaire focale . 48 Figure 13 : adhérence vitréo-maculaire large . 48 Figure 14 : traction vitréo-maculaire focale . 49 Figure 15 : traction vitréo-maulaire large. . 50 Figure 16 : coupe en EDI-OCT illustrant une mesure de l'épaisseur choroïdienne . 51 Tableau 1 : liste des différentes couches rétiniennes au SD-OCT . 27 SOMMAIRE DES TABLEAUX ABREVIATIONS ACP : artères ciliaires postérieures EDI : enhanced-depth imaging DMLA : dégénérescence maculaire liée à l'âge DPV : décollement postérieur du vitré EDI : enhanced depth imaging EPR : épithélium pigmenté de la rétine ICG : indocyanine green OMS : organisation mondiale de la santé OCT : optical coherence tomography SD : spectral domain TD : time domain VMA : vitreomacular adherence VMT : vitreomacular traction INTRODUCTION Le vieillissement de la population mondiale s'accélère. Selon l'OMS entre 2015 et 2050, la proportion des 60 ans et plus dans la population mondiale va presque doubler et passer de 12% à 22%. 1 Il existe un vieillissement physiologique touchant toutes les structures de l'œil. Un exemple est le décollement postérieur du vitré : avec l'âge le gel vitréen remplissant la cavité oculaire se liquéfie et se détache progressivement de la rétine. D'autre part, même si les causes diffèrent en fonction du niveau de vie du pays, une majorité des pathologies oculaires est liée au vieillissement oculaire. Dans les pays à faible revenu, la cataracte reste la principale cause de cécité. 2 3 Dans les pays industrialisés, c'est la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) qui est la première cause de cécité. 4 5 6 La DMLA est une maladie chronique multifactorielle dont la pathogénie n'est pas totalement élucidée. Sa prévalence mondiale est estimée à 8, 69%. 7 La DMLA peut être classée en deux formes : la forme atrophique et la forme humide néovasculaire. Depuis sa première description en 1991, l'examen OCT (optical coherence tomography ou tomographie par cohérence optique en français) a très rapidement évolué et a facilité la compréhension de nombreuses pathologies oculaires. 8 L'OCT est un examen qui est basé sur le principe de l'interférométrie de basse cohérence et qui permet l'obtention d'images quasi-histologiques des couches rétiniennes. C'est un examen non invasif et de réalisation simple, qui permet des études en population générale. L'OCT a permis l'étude des structures jusque là difficilement accessibles par les techniques d'imagerie conventionnelles, tels le vitré ou la choroïde. Cette nouvelle aptitude à étudier en détail ces différentes structures soulève de nouvelles hypothèses physiopathologiques, notamment concernant le rôle du décollement postérieur du vitré et celui de la choroïde dans la DMLA. Ces relations entre vitré et choroïde d'une part et DMLA d'autre part feront l'objet de deux articles de cette thèse. Enfin, bien que l'examen OCT soit désormais au centre des pratiques quotidiennes de la majorité des ophtalmologistes, les études épidémiologiques se basent encore majoritairement sur les photographies du fond d'œil. 9 Il existe une classification concernant l'OCT normal et quelques unes sur des sujets plus spécifiques (interface vitréo-maculaire par exemple) mais aucune regroupant l'ensemble des pathologies maculaires. 10 11 Cela limite lanalyse et la comparaison des études épidémiologiques. Le troisième objectif de notre étude est donc l'élaboration d'une classification standardisée au sein du consortium d'épidémiologie ophtalmologique européen European Eye Epidemiology (E3). PARTIE 1. CONTEXTE SCIENTIFIQUE 1. L'EXAMEN PAR TOMOGRAPHIE PAR COHERENCE OPTIQUE (OCT) La tomographie en cohérence optique (ou OCT pour Optical Coherence Tomography) est une technique d'imagerie médicale non invasive qui permet d'obtenir des images avec une résolution de l'ordre du micromètre. Elle est particulièrement adaptée à l'étude de l'œil. Les premières images de rétine in vitro issues d'un prototype ont été publiées en 1991 dans Science. En 1995, les mêmes auteurs ont publié les premières images de rétine in vivo d'yeux humains. 12 Le premier OCT (OCT 1) a été commercialisé en 1996 par Humphrey Instruments (San Leandro, Californie) avec une résolution de 10 m. 1. 1 RAPPELS ET DEFINITIONS La cohérence La technique d'OCT est basée sur l'interférométrie de basse cohérence. La cohérence en physique correspond aux propriétés de corrélation d'un système ondulatoire telle que la lumière. On peut parler de cohérence entre deux ondes, entre les valeurs d'une même onde à différents instants (cohérence temporelle) ou entre deux endroits différents (cohérence spatiale). La cohérence temporelle se définit par la durée durant laquelle une onde lumineuse émise depuis un point source conserve ses caractéristiques physiques (longueur d'onde, phase). (Figure 1) Un exemple de source cohérente est le laser qui est une source monochromatique, toutes les ondes sont donc en phase. Dans le cas des diodes utilisées par les appareils OCT il s'agit d'une source lumineuse peu cohérente. Figure 1 : longueur de cohérence. La longueur de cohérence est la distance pour laquelle les ondes restent en phase Lorsque des trains d'onde sont recombinées à la sortie d'un trajet optique et sont en phase il se produit des interférences constructives. Cette sommation ne se produit que lorsque le décalage entre les trains d'onde séparés puis recombinés n'est pas plus grand que la longueur de cohérence de la source lumineuse : c'est la base de l'interférence. (Figure 2) Figure 2 : interférences constructives. Schéma représentant le principe des interférences constructives L'interférométrie L'échographie mesure l'intensité et le temps de propagation d'une onde ultrasonore. Dans un œil humain phaque, la vitesse du son est en moyenne de 1, 555 m/sec. 13 L'OCT se base sur l'amplitude et le temps de propagation de l'onde lumineuse réfléchie et/ou rétrodiffusée par les structures oculaires. La vitesse de la lumière étant de 3. 108 m/sec, il est impossible de déterminer le temps de propagation sur des distances de l'ordre du micron de façon directe. La mesure est donc réalisée indirectement par le biais d'un interféromètre. L'interféromètre utilise une source lumineuse de large spectre. Une lame séparatrice divise le faisceau en 2 bras : un vers l'œil et un vers un miroir de référence mobile. La réflexion du faisceau provenant de l'œil est couplée à celle provenant du miroir de référence pour générer un signal interférométrique. Ce signal est acquis par un détecteur. 1. 2 OCT TEMPORELLE OU TIME-DOMAIN OCT (TD-OCT) L'OCT time domain utilise le principe de l'interférométrie de Michelson. Les interférences ont lieu lorsque la différence de longueur optique entre les 2 bras est inférieure à la longueur de cohérence de la source lumineuse. En faisant varier la position du miroir de référence mobile, on peut étudier les différentes structures en fonction de leur profondeur. Lorsque l'égalité des deux trajets optiques correspond à la profondeur d'une structure oculaire des interférences sont produites. On obtient un signal d'interférence (Figure 3) duquel est extrait l'enveloppe. Les positions des pics indiquent les positions axiales des structures et leurs hauteurs correspondent à leurs coefficients de réflexion. Ce profil de réflectivité est appelé A- scan. (Figure 4) Une tomographie transverse, appelée B-scan, peut être obtenue en couplant latéralement une série d'A-scans. Le StratusOCT (Zeiss) un des TD-OCT les plus diffusés dans le monde permettait l'acquisition de 512 A-scans en 1, 3 secondes. Figure 3 : principe de l'OCT time domain. Le miroir de référence se déplace pour sonder la structure objet en profondeur. Le signal d'interférence est ensuite analysé pour obtenir des A-scans. Figure 4 : méthode de construction des A-scans par TD-OCT 1. 3 OCT FREQUENTIELLE OU SPECTRAL-DOMAIN OCT (SD-OCT) L'OCT a connu un développement majeur avec l'apport de l'OCT fréquentielle ou spectral- domain OCT (SD-OCT). 14 Expérimentalement, la technique de SD-OCT utilise un miroir de référence fixe. Les interférences entre le faisceau d'examen et le faisceau de référence sont obtenues dans l'ensemble du spectre, et toutes les fréquences sont analysées simultanément à l'aide d'un spectromètre. (Figure 5) L'interférogramme spectral résultant est transcrit grâce à la Transformée de Fourier. La vitesse d'acquisition est beaucoup plus rapide que pour l'OCT time-domain car il n'y a pas de mouvement du miroir de référence. Cela permet d'augmenter le nombre et la densité des scans et de diminuer les artefacts liés aux mouvements du patient (oculaires et respiratoires). Avec les OCT spectral domain il est possible d'obtenir 25 000 à100 000 A scans par seconde avec une résolution axiale jusqu'à 3 m sur les appareils actuellement commercialisés. Figure 5 : principe de l'OCT spectral domain : le miroir de référence est fixe et le signal d'interférence est transcrit grâce à la transformée de Fourier. 1. 4 ENHANCED DEPTH IMAGING SPECTRAL-DOMAIN OCT Les systèmes SD-OCT utilisent des sources lumineuses de rayonnement dans le proche infrarouge (800 nm) dispersées par la couche des photorécepteurs. Par conséquent le signal émis par la choroïde est faible et sa visualisation est limitée. Comme expliqué précédemment, avec la technique de SD-OCT, l'œil est illuminé par une source lumineuse large-bande (ou large spectre). La lumière réfléchie est combinée avec celle provenant du miroir de référence pour générer un signal d'interférence. La résolution et le signal d'interférence diminuent avec la profondeur des objets étudiés. Le traitement de l'interférogramme par la transformée de Fourier résulte en 2 images miroirs mais les appareils OCT n'en présentent qu'une. 15 Dans cette image, de manière conventionnelle, la surface de la rétine est représentée vers le haut tandis que la rétine externe et la choroïde sont en bas de l'image. En 2008, Spaide a développé une technique o en rapprochant l'appareil de l'œil il a obtenu une image inversée avec une illumination concentrée sur la choroïde : l'enhanced depth imaging spectral-domain OCT (EDI SD-OCT) 16 (Figure 6) Cette nouvelle technique a largement contribué a relancé l'intérêt des ophtalmologistes pour l'étude de la choroïde. Figure 6 : cliché en EDI-OCT 2. RAPPELS ANATOMIQUES 2. 1. LA RETINE 2. 1. 1. ANATOMIE MACROSCOPIQUE La rétine s'étend de l'ora serrata en avant au nerf optique au pôle postérieur. La macula est la zone centrale de la rétine postérieure. La macula peut être divisée en plusieurs zones concentriques et mesure environ 5, 5 mm. La zone centrale mesure 1, 5 mm de diamètre et forme une dépression. Son centre est la fovéola qui est très riche en pigments maculaires (lutéine et zéaxanthine). La zone de 500 microns de diamètre autour de la fovéa est la zone parafovéolaire. Enfin, la zone la plus périphérique de la macula qui mesure 1, 5 mm de diamètre est la zone périfovéolaire. (Figure 7) Figure 7 : les différentes zones rétiniennes : photographie du fond d'œil gauche avec les repères anatomiques et les différentes zones rétiniennes. 2. 1. 2. ANATOMIE MICROSCOPIQUE La neurorétine a une origine embryologique neuroectodermique et fait partie du système nerveux central (SNC). Elle se compose de six types de cellules neuronales : cônes et bâtonnets, cellules horizontales, bipolaires, amacrines et ganglionnaires et de trois types de cellules gliales : cellules gliales de Mller, astrocytes et cellules microgliales. Ces cellules s'organisent sous forme de couches de noyaux cellulaires qui alternent avec des couches de synapses et de prolongements de cellules gliales. Il existe dix couches rétiniennes de l'extérieur vers l'intérieur de l'oeil (Figure 8) : la couche des cellules de l'EPR ; les segments externes et internes des photorécepteurs ; la membrane limitante externe, lieu de connexion des cellules gliales de Mller avec les segments internes des photorécepteurs et des photorécepteurs entre eux ; la couche de noyaux des photorécepteurs ou couche nucléaire externe ; la couche plexiforme externe formée par les synapses entre les cellules bipolaires et les photorécepteurs et avec les cellules horizontales ; la couche des noyaux des cellules horizontales, bipolaires, amacrines et des cellules gliales de Mller, ou couche nucléaire interne ; la couche plexiforme interne constituée par les dendrites des cellules ganglionnaires et les axones des cellules bipolaires ; la couche des cellules ganglionnaires ; la couche des fibres nerveuses, constituée par les axones des cellules ganglionnaires qui forment le nerf optique ; la membrane limitante interne qui est une formation membraneuse composée des pieds internes des cellules gliales de Mller Figure 8 : anatomie microscopique de la rétine 2. 1. 3. IMAGERIE OCT DE LA RETINE MACULAIRE 2. 1. 3 a SUJETS NORMAUX La nomenclature des différentes couches de la rétine visualisées sur les examens en OCT n'a cessé d'évoluer ces dernières années. En 2014 une proposition de nomenclature internationale décrivant les couches au moyen du SD-OCT a été publiée. 10 Les auteurs ont défini 18 couches, la couche n1 étant la plus interne ( le cortex vitréen postérieur) et la couche n18 étant la plus externe (jonction choroïdo-sclérale). (Figure 9) Le tableau 1 résume les différentes couches avec la réflectivité correspondante et sa corrélation anatomopathologique présumée. Figure 9 : nomenclature des différentes couches rétiniennes au SD-OCT chez un sujet normal. Figure tirée de l'article de Staurenghi et al. 10 Tableau 1 : liste des différentes couches rétiniennes au SD- définie par Staurenghi et al. 10 Correspondance histoogique Cortex vitréen postérieur Espace pré-rétinien Couches des fibres optiques Couche des cellules ganglionnaires Couche plexiforme interne Couche nucléaire interne Couche plexiforme externe Partie interne : fibres de Henlé Partie externe : couche nucléaire externe Membrane limitante externe Zone myoïde des photorécepteurs Zone ellipsoïde des photorécepteurs Segments externes des photorécepteurs Interdigitation entre les cônes et l'EPR Complexe EPR/membrane de Bruch choriocapillaire Couche de Sattler Couche de Haller Jonction entre la choroïde et la sclère Numéro de la couche Description OCT 1 2 3 4 5 6 7 8 hyperéflective hyporéflective hyperéflective hyporéflective hyperéflective hyporéflective hyperréflective hyporéflective 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 hyperéflective hyporéflective hyperéflective hyporéflective hyperréflective hyperéflective Fine couche de réflectivité modérée au sein de la choroïde interne Couche épaisse avec des contours ronds ou ovales hyperréflectifs et un contenu hyporéflectif au sein de la choroïde interne Couche épaisse avec des contours ronds ou ovales hyperréflectifs et un contenu hyporéflectif au seinn de la choroïde externe Zone de la choroïde externe avec un changement marqué de texture o les structures circulaires viennent buter sur une région homogène de réflectivité variable 2. 1. 3 b PATHOLOGIES MACULAIRES Le développement du SD-OCT a largement contribué à un meilleur diagnostic et donc une meilleure prise en charge des pathologies maculaires. Il fait partie intégrante du bilan pré- chirurgical et pré-thérapeutique de la majorité d'entre elles. Il permet, par exemple, une excellente visualisation de l'interface vitréomaculaire et facilite le diagnostic des anomalies suivantes : l'adhésion vitréomaculaire, la traction vitréomaculaire, la membrane épirétinienne, le trou maculaire, le trou lamellaire, le pseudo-trou et le retinoschisis. Le SD-OCT a aussi révolutionné l'imagerie de la DMLA et sert de guide pour le traitement en permettant de surveiller l'apparition de signes d'activité néovasculaire (fluide intra ou sous- rétinien, matériel sous-rétinien). Il permet, en outre, de surveiller les formes atrophiques. Malgré cette place centrale dans les pratiques cliniques quotidiennes, il n'existe pas de classification internationale standardisée décrivant les pathologies maculaires à l'OCT spectral domain. 2. 2. LE VITRE 2. 2. 1. ANATOMIE CLINIQUE ET FONCTIONNELLE DU VITRE 2. 2. 1. a. ANATOMIE MACROSCOPIQUE Le vitré secondaire porte le nom de corps vitré. Chez l'adulte, il a une longueur axiale d'environ 16, 5 mm. Il forme une dépression en arrière du cristallin : la fossette patellaire. Le vitré se fixe au cristallin au niveau du ligament hyaloïdo-capsulaire (de Wieger). Le canal de Coquet est un résidu du système hyaloïdien. (Figure 10) Figure 10 : représentation schématique de l'anatomie du vitré. 1. Espace de Berger (espace rétrocristallinien d'Erggelet) ; 2. ora serrata ; 3. sclérotique ; 4. choroïde ; 5. rétine ; 6. canal de Cloquet ; 7. vitré secondaire ; 8. aire de Martegiani ; 9. pars plicata ; 10. pars plana ; 11. base du vitré ; 12. canal de Hannover ; 13. canal de Petit ; 14. hyaloïde antérieure ; 15. ligne d'Egger formant le ligament hyaloïdocapsulaire de Wieger. (D'après Schepens CL, Neetens AE, editors. The vitreous and Vitreoretinal Interface. New York : Springer Verlag ; 1987. p. 20). 2. 2. 1 . b. COMPOSITION DU VITRE Le vitré est constitué à 98% d'eau. Il forme un gel viscoélastique grâce à la présence d'acide hyaluronique et de collagène (de type II majoritairement). Le collagène s'organise en fibrilles qui sont stabilisées par l'acide hyaluronique. Cette organisation empêche le collagène de s'agréger et maintient la transparence du vitré. 17 2. 2. 2. VIEILLISSEMENT DU VITRE ET DE LA JONCTION VITREORETINIENNE La jonction vitréo-rétinienne est la liaison entre la membrane limitante interne de la rétine et les fibres de collagène du cortex vitréen postérieur (ou hyaloïde postérieure). Il existe des variations anatomiques. En effet, il n'y a pas de cortex vitréen en regard du nerf optique. Lors du décollement postérieur du vitré (DPV) on voit cet orifice (l'anneau de Weiss). A l'inverse, il existe des zones d'adhérences vitréo-rétiniennes plus importantes : la base du vitré, les vaisseaux, le ligament de Wieger, la fovéa et autour du nerf optique. Après 50 ans apparaissent des modifications de la composition du vitré. Le volume de gel diminue pendant que le volume de vitré liquide augmente. 18 L'hypothèse principale est une dissolution du complexe acide hyaluronique-collagène. Cette dissolution entraine l'agrégation des fibrilles de collagène et la formation de vitré liquéfié. Le mécanisme à l'origine de la liquéfaction reste encore mal connu. Le rôle des radicaux libres19, de certaines enzymes ou des modifications moléculaires a été évoqué. De plus, on observe un affaiblissement de l'interface vitréo-rétinienne dont le mécanisme reste, lui aussi, mal connu. 2. 2. 3 EXAMEN DU VITRE 2. 2. 3. a EXAMEN CLINIQUE L'examen du vitré est difficile car il s'agit d'observer une structure conçue pour être invisible. L'examen du vitré antérieur peut être fait directement à la lampe à fente. L'examen du vitré central et postérieur nécessite l'utilisation d'une lentille sans contact en s'aidant des mouvements oculaires pour mobiliser le vitré. Enfin l'examen du vitré périphérique est plus difficile et nécessite l'emploi d'une lentille contact. 2. 2. 3. b. EXAMENS COMPLEMENTAIRES L'examen biomicroscopique reste donc difficile et limité. C'est pour cela que les examens complémentaires tiennent une place importante dans l'examen du vitré, notamment l'échographie et la tomographie en cohérence optique (OCT). Examen échographique L'échographie en mode B est la technique la plus utilisée avec des sondes de 10 ou 20 MHz. L'échographie permet d'examiner le vitré en cas de difficultés d'accès au fond d'oeil (trouble des milieux, remaniements vitréens) mais aussi d'étudier le vitré dans sa globalité. De plus, les nouveaux échographes à haute fréquence (50MHz) permettent l'étude de la jonction vitréo-rétinienne périphérique et de la base du vitré. Il est important de faire varier le gain lors de l'examen échographique car c'est à un gain maximal (autour de 100 dB) qu'on étudie le mieux les structures vitréennes. Le vitré normal, jeune est totalement anéchogène en théorie. En pratique, la dégénérescence débute tôt et des échos intra-vitréens apparaissent. L'examen échographique permet aussi d'observer la hyaloïde postérieure et ainsi de rechercher un décollement postérieur du vitré. Examen par tomographie en cohérence optique (OCT) L'OCT permet d'observer la hyaloïde postérieure quand elle est très proche de la rétine. En revanche, il ne permet pas de visualiser la hyaloïde postérieure quand elle est totalement accolée à la rétine ou quand elle est trop éloignée de la rétine (en cas de décollement postérieur du vitré complet). L'OCT a permis de mieux étudier la jonction vitréo-rétinienne notamment la chronologie du décollement postérieur du vitré et la pathogénie des syndromes de traction vitréo-maculaire. (Figure 11) Figure 11 : examen OCT : traction vitréo-maculaire . 2. 2. 4 DEFINITIONS 2. 2. 4. a LE DECOLLEMENT POSTERIEUR DU VITRE Définition Anatomiquement le décollement postérieur du vitré (DPV) se définit par le clivage entre la membrane limitante interne de la rétine et le cortex vitréen postérieur (hyaloïde postérieure). Cliniquement, il s'agit d'un espace optiquement vide entre la rétine et la hyaloïde postérieure. Physiopathologie La cause principale du DPV est liée à l'âge. Comme nous l'avons vu précédemment trois facteurs sont associés au DPV : la liquéfaction du vitré, sa contraction et l'affaiblissement de l'adhérence vitréo-rétinienne. 20 D'autres causes de DPV ont été retrouvées. La myopie est accompagnée d'une liquéfaction précoce du vitré entrainant le DPV. L'extraction du cristallin en entrainant des modifications du vitré et le déplacement du vitré vers l'avant favorise le DPV. 21 Le diabète 22 et les inflammations causent une liquéfaction du vitré qui peuvent conduire à un DPV. D'autres causes de DPV ont été décrites comme les traumatismes, ou la photocoagulation panrétinienne. Chronologie du DPV Le DPV débute dans la région maculaire, dans la zone périfovéolaire. Il est localisé, au départ, à un quadrant maculaire puis va s'étendre à toute l'aire maculaire. Le vitré reste attaché à la fovéa et à la région péripapillaire qui sont des zones de forte adhérence vitréo- rétinienne en raison d'une membrane limitante interne plus fine. Le DPV se poursuit par la rupture de l'attache fovéolaire puis prépapillaire pour évoluer vers le DPV complet. Symptômes Les symptômes sont absents dans la majorité des cas. Lorsqu'ils sont présents ils peuvent être d'origine vitréenne (corps flottants) ou rétinienne (photopsies). Les corps flottants (ou myodésopsies) peuvent être le signe de condensation du vitré ou révéler un DPV avec la visualisation de l'anneau prépapillaire. Les photopsies sont liées à une excitation rétinienne dans une zone de traction vitréo-rétinienne. Diagnostic En dehors du cas du DPV complet o on visualise l'anneau prépapillaire, le diagnostic clinique du DPV est difficile, d'o l'importance des examens complémentaires. L'échographie en mode B permet d'étudier le vitré dans sa globalité. L'OCT a surtout un intérêt pour l'exploration de l'interface vitréo-maculaire. Prévalence Les premières études autopsiques retrouvaient un taux de 60% de DPV après 70 ans. Les études biomicroscopiques montrent un faible taux avant 50 ans (inférieur à 10%), avec un taux maximal après 70 ans de 60%. 23 Ces données ont été confirmées au cours des études échographiques. 24 De nouvelles données ont été apportées par l'OCT. Ainsi Uchino 25 a montré un DPV localisé dans la région maculaire chez plus de la moitié des patients de moins de 50 ans. Complications La déchirure rétinienne est la principale complication du DPV. Les déchirures se situent en avant de l'équateur et se compliquent de décollement de rétine dans près de 30% des cas. 26 Une hémorragie intra-vitréenne peut accompagner le DPV. Elle est souvent accompagnée d'une déchirure rétinienne qui doit être recherchée avec soin. 2. 2. 4. b ADHERENCE ET TRACTION VITREO-MACULAIRE De nouveaux concepts Les tentatives de classification OCT du décollement postérieur du vitré se sont heurtées aux limites de la visibilité de la hyaloïde postérieure. En effet, l'examen OCT ne permet pas de visualiser la hyaloïde postérieure quand elle est totalement accolée à la rétine ou quand elle est trop éloignée de la rétine. Le concept d'adhérence vitréo-maculaire a alors été introduit dans la littérature afin d'étudier la relation entre l'état du vitré et les pathologies rétiniennes. Adhérence vitréo-maculaire Nous avons choisi de suivre la classification de l'International Vitreomacular Traction Study (IVTS). 11 L'adhérence vitréomaculaire (Vitreomacular adherence en anglais : VMA) se définit par une séparation du cortex vitréen postérieur de la rétine avec la persistance d'une attache entre le vitré et la rétine dans un rayon de 3 mm autour de la fovéa sans perturbation morphologique de la fovéa. L'adhérence vitréo-maculaire est donc un stade du décollement postérieur du vitré incomplet. Elle peut être focale ou large selon le diamètre de l'adhésion : focale pour un diamètre 1500m et large pour un diamètre 1500m. Traction vitréo-maculaire La traction vitréomaculaire (Vitreomacular tracion en anglais : VMT) se définit par une séparation du cortex vitréen postérieur de la rétine avec la persistance d'une attache entre le vitré et la rétine dans un rayon de 3 mm autour de la fovéa. ET Une distorsion de la surface fovéale, et/ou des changements structuraux intra-rétiniens (kystes intra-rétiniens), et/ou une élévation de la fovéa au-dessus de l'épithélium pigmentaire. MAIS Sans interruption de pleine épaisseur de toutes les couches rétiniennes. Elle peut être focale ou large : focale pour une adhérence d'un diamètre 1500m et large pour un diamètre 1500m. 2. 3 LA CHOROÏDE La choroïde est une couche située entre la sclérotique et la rétine. Elle est limitée par la membrane de Bruch en avant et la sclère en arrière. La choroïde est l'organe ayant le débit sanguin le plus élevé du corps humain. 27 Elle a une épaisseur moyenne de 285 m sous la fovéa. 28 On distingue classiquement 3 couches dans la choroïde : -la couche de Haller : c'est la couche la plus externe qui contient les gros vaisseaux -la couche de Sattler : couche intermédiaire contenant les vaisseaux de moyen calibre - la choriocapillaire qui est constitué d'un réseau de fins capillaires de diamètre moyen entre 15 et 40 m. Elle assure de nombreuses fonctions dont la principale est de fournir l'oxygène à l'épithélium pigmentaire de la rétine et à la rétine externe. Elle assure aussi, entre autres, la thermorégulation, la nutrition et la sécrétion de facteurs de croissance. 29 Les avancées en matière d'imagerie mettent en évidence l'implication de la choroïde dans de nombreuses pathologies. 2. 3. 1 VASCULARISATION L'artère ophtalmique, première branche de l'artère carotide interne, se divise en artère centrale de la rétine et en artères ciliaires postérieures principales (ACP). Malgré de nombreuses variations physiologiques, il existe classiquement 2 ACP : la nasale et la temporale dans 90% des yeux. 30 Les ACP principales se divisent ensuite en de nombreuses ACP courtes et en deux ACP longues qui irriguent l'uvée antérieure. Les ACP courtes (entre 15 et 20) pénètrent dans la sclère au niveau de la macula et en nasal de papille. La vascularisation artérielle est sectorielle et chaque ACP courte irrigue un territoire choroïdien de forme triangulaire. Les ACP longues, elles, assurent la vascularisation de la périphérie choroïdienne. Les veinules choroïdiennes post-capillaires confluent en veines choroïdiennes. Ces veines se drainent au sein des golfes vortiqueux situes à l'équateur du globe. L'organisation du drainage veineux ne correspond pas totalement à la vascularisation artérielle. 2. 3. 2 ANATOMIE DE LA CHOROIDE La choroïde est constituée de vaisseaux sanguins, de tissu conjonctif, de pigment mais aussi de cellules nerveuses. Il n'y a pas de vaisseaux lymphatiques à proprement parler mais Schroedl et al. ont mis en évidence des cellules de type macrophage positives pour un marqueur spécifique à l'endothélium lymphatique. 31 Il a aussi été retrouvé des cellules de type muscle lisse au sein de la choroïde. Leur disposition préférentielle sous la fovéa fait suspecter un rôle potentiel de ces dernières dans le maintien de structure fovéolaire lors de mouvements ciliaires au cours de l'accommodation. 32 Il est à noter également la présence de neurones choroïdiens intrinsèques. Une hypothèse est que ces neurones intrinsèques participent à la régulation du flux sanguin choroïdien. 33 L'organisation des capillaires au sein de la choriocapillaire est de type lobulaire. Ces lobules constituent des ilots fonctionnels au sein de la choroïde. La vitalité de la choroïocapillaire est, en partie, maintenue grâce à la sécrétion de facteurs de croissance endothéliale vasculaire par l'épithélium pigmenté de la rétine (EPR). 34 Le flux sanguin venant des ACP entre dans l'œil en traversant successivement les artérioles choroïdiennes pour arriver à la choriocapillaire. La choroïde aurait un débit sanguin entre 677 et 735 mg/min, ce qui en fait le débit le plus élevé de l'organisme. La choroïde recevrait entre 65 et 85% du débit sanguin destiné à l'œil. 35 Ce débit très élevé serait lié à la nécessité d'adaptation aux besoins métaboliques des photorécepteurs à l'obscurité. 36 2. 3. 3 ROLES DE LA CHOROIDE La choroïde a un donc rôle de nutrition et d'oxygénation de la rétine externe. Elle aurait aussi un rôle de régulateur thermique, mais cette hypothèse reste débattue. 37 Elle pourrait aussi avoir un rôle de protection contre le stress oxydatif. 38 2. 3. 4 IMAGERIE DE LA CHOROIDE De par sa situation entre l'épithélium pigmenté de la rétine (EPR) et la sclère, la choroïde est une structure difficile à visualiser par les techniques d'imagerie conventionnelles. Angiographie La technique d'angiographie à la fluorescéine utilise une lumière bleue avec des longueurs d'onde d'excitation comprises entre 465 et 490 nm et des pics d'émission situés entre 520 et 530 nm. Les spectres d'excitation et d'émission de a fluorescéine sont partiellement bloqués par la mélanine contenue dans l'EPR. De plus, les vaisseaux choroïdiens sont perméables et la fluorescéine se retrouve rapidement dans l'espace extravasculaires ce qui empêche une définition précise de l'anatomie choroïdienne. L'angiographie au vert d'indocyanine (indocyanine green en anglais : ICG) présente un pic d'absorption entre 790 et 805 nm. Ces longueurs d'onde plus élevées permettent une meilleure pénétration de l'EPR et donc une meilleure visualisation de la choroïde. Bien que l'angiographie ICG permette une bonne visualisation des vaisseaux choroïdiens à la phase précoce cette technique se heurte à deux principales limites. La première est que la choroïde est une structure en 3 dimensions et que l'angiographie ne permet qu'une exploration en deux dimensions. Cela rend difficile l'individualisation des différentes couches de la choroïde. De plus les vaisseaux choroïdiens étant perméables aux molécules d'ICG, celles ci se retrouvent dans l'espace extravasculaire au cours de l'angiogramme, limitant la distinction des détails choroïdiens. Echographie en mode B La réflectivité de la choroïde est difficile à distinguer de celle de la rétine et de la sclère qui l'entoure. C'est un examen qui trouve son intérêt en cas de tumeurs volumineuses mais qui n'est pas assez précis pour la mesure de changements plus fins au sein de la choroïde. Tomographie par cohérence optique C'est le développement de l'EDI-OCT qui a permis une meilleure visualisation et une meilleure compréhension de l'anatomie choroïdienne. Cela permet d'obtenir des coupes de toute l'épaisseur choroïdienne. La mesure s'effectue entre la limite externe de l'EPR et la jonction choroïdo-sclérale. Les mesures sont généralement obtenues manuellement mais avec une très bonne reproductibilité inter-systèmes et inter-observateurs. 39 40 Les premières études publiées se sont d'abord focalisées sur les mesures moyennes de l'épaisseur choroïdienne. Puis l'épaisseur choroïdienne a été étudiée en lien avec de nombreuses pathologies. 41 Cette nouvelle technologie a trouvé tout son intérêt dans l'étude de la choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC), retrouvant une épaisseur choroïdienne plus élevée chez ces patients. 42 Les avancées en matière d'OCT ont conduit à la définition de nouveaux cadres nosologiques. Le spectre des pachychoroïdopathies décrite par Freund et son équipe en est un exemple. 43 Elles se définissent un élargissement des vaisseaux choroïdiens, une hyperméabilité à l'angiographie au vert d'indocyanine et un amincissement de la choriocapillaire. Ce terme regroupe différentes entités : l'épithéliopathie pigmentaire, la CRSC, et l'excavation focale. Elles peuvent toutes se compliquer de néovaisseaux choroïdiens. 2. 3. 5 CHOROIDE ET PATHOLOGIES La mise au point de l'EDI-OCT a relancé de façon considérable l'intérêt porté à l'étude de la choroïde et notamment à son épaisseur. L'épaisseur choroïdienne, comme reflet de l'intégrité de la choroïde, a été étudié dans des conditions physiologiques mais aussi dans de nombreuses pathologies. 2. 3. 5. a Modifications physiologiques de la choroïde Variations nycthémérales Bien qu'il ait été retrouvé dans plusieurs études une variation de l'épaisseur choroïdienne en fonction du rythme circadien, le sens de celle ci n'a pas encore été clairement démontré. Changements liés à l'âge L'âge est une des principales variables liées à l'épaisseur choroïdienne. Des études histologiques ont retrouvé une diminution de la densité vasculaire au sein de la choriocapillaire avec l'âge. 44 45 46 Des études en population ont confirmé cet amincissement choroïdien avec l'âge. 47 48 Variations en fonction du sexe La majorité des études retrouvent un lien entre épaisseur choroïdienne et âge avec une épaisseur en moyenne plus élevée chez les sujets de sexe masculin. 49 2. 3. 5. b Epaisseur choroïdienne et facteurs de risque cardio-vasculaire Un axe de recherche actuel est le lien entre facteurs de risque cardiovasculaire et choroïde. L'hypothèse physiopathologique sous-jacente à tous ces travaux est que les facteurs de risque cardiovasculaire entraineraient des changements de type artérioscélorotique au sein des vaisseaux choroïdiens. Cela aurait pour conséquence une diminution du flux sanguin choroïdien avec des répercussions sur l'oxygénation de la rétine externe et de l'épithélium pigmenté de la rétine. Les études au sujet de la relation entre diabète, tabagisme, hypertension et épaisseur choroïdienne retrouvent des résultats contradictoires. 49 Quant à la relation entre hypercholestérolémie et choroïde il n'existe qu'une étude à ce sujet rapportant une épaisseur choroïdienne plus élevée chez les sujets ayant une hypercholestérolémie. 50 3. VIEILLISSEMENT OCULAIRE ET DMLA 3. 1 LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L'AGE La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est la principale cause de cécité dans les pays industrialisés et la troisème cause de cécité au niveau mondial. 5 Sa prévalence mondiale a été estimée à 8, 69%. 7 Elle est multifactorielle avec un terrain génétique et des facteurs de risque environnementaux (tabagisme, facteurs nutritionnels). 51 Les facteurs de risque classiquement reconnus sont l'âge, les antécédents familiaux de DMLA, le tabagisme et les apports alimentaires faibles en anti-oxydants et en acides gras oméga 3. Enfin les facteurs de risque génétiques associés à la DMLA sont les polymorphismes du facteur H du complément (CFH) et d'ARMS2. 51 Classiquement, on distingue la maculopathie liée à l'âge (MLA) de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) de forme atrophique ou exsudative. La MLA se caractérise par des drusen au niveau maculaire associés ou non à des altérations de l'épithélium pigmentaire. Les patients peuvent évoluer vers une forme tardive atrophique qui se caractérise par des plages d'atrophie au sein desquelles il y a une perte en photorécepteurs, cellules de l'épithélium pigmentaire et choroïde. La DMLA exsudative se caractérise, elle, par la présence de néovaisseaux choroïdiens entrainant des signes d'exsudation : œdème maculaire, décollement séreux rétinien, décollement de l'épithélium pigmentaire, hémorragies, exsudats lipidiques. 3. 2 RELATIONS ENTRE VIEILLISSEMENT OCULAIRE ET DMLA 3. 2. a DMLA ET VITRE Le lien entre vitré et DMLA est évoqué depuis la fin des années 1990. Les premières études échographiques ont suggéré que le DPV complet était moins fréquent chez les patients atteints de DMLA. 52 53 Mais c'est l'arrivée de l'OCT en spectral domain à la fin des années 2000 qui a permis une meilleure visualisation du vitré et a relancé les études entre l'adhérence vitréo-maculaire et la DMLA. Des études cas-témoins ont montré que l'adhérence vitréo-maculaire était significativement plus fréquente chez les patients atteints de DMLA exsudative que chez les patients atteints de DMLA atrophique et que chez les sujets contrôles. 54 55 Les auteurs avancent trois principales hypothèses à cette relation. 56 55 La première serait que l'adhésion vitréo-maculaire induirait une inflammation chronique dans la région maculaire. Des études ont montré que l'inflammation pourrait jouer un rôle important dans la physiopathologie de la DMLA. 57 58 59 Une autre hypothèse est que la présence du vitré non détaché empêcherait la diffusion normale de l'oxygène et des nutriments à la macula. Une dernière possibilité est que la présence d'un vitré adhérent confinerait les facteurs pro-angiogéniques au sein de la macula contribuant ainsi à la néovascularisation. 60 Certains auteurs avancent l'idée inverse selon laquelle l'inflammation locale causée par la DMLA conduirait le vitré à être plus adhérent à la macula. 55 61 Si cette relation est démontrée de façon formelle, cela aura de nombreuses implications thérapeutiques. Premièrement, cela supposerait que les patients atteints de DMLA et porteurs d'une adhérence vitréo-maculaire nécessiteraient un plus grand nombre d'injection d'anti-VEGF. Ce qui modifierait totalement les protocoles d'injections d'anti-VEGF existants. Ensuite les traitements éliminant le vitré auraient leur place dans l'arsenal thérapeutique de la DMLA. En effet, si le vitré a un rôle dans la pathogénie de la DMLA, sa destruction chirurgicale (vitrectomie) ou chimique (vitréolyse) pourrait améliorer l'évolution des patients non-répondeurs aux injections d'anti-VEGF voire de tous les patients présentant une adhérence vitréo-maculaire. C'est cette destruction chimique (vitréolyse) qui est au centre de de tous les débats et de nombreuses recherches de l'industrie pharmaceutique. 62 3. 2. b DMLA ET CHOROÏDE De part sa fonction essentielle de nutrition de la rétine externe la choroïde est au centre des modèles pathogéniques de la DMLA. Deux grandes théories s'opposent. La première consiste en une atteinte de l'épithélium pigmentaire qui entraine une perte secondaire des photorécepteurs et la choriocapillaire. 45 Cette théorie est corroborée par des études expérimentales o la destruction induite de l'EPR entraine une atrophie de la choriocapillaire. 63 64 Dans la seconde théorie, la choroïde aurait un rôle primaire dans le processus : c'est la théorie vasculaire défendue par Friedman. D'après Friedman, il y aurait une accumulation de lipoprotéines au sein de la sclère et de la membrane de Bruch avec l'âge qui entrainerait une rigidification de ces structures. Cela aurait pour conséquence une altération du flux sanguin au sein de la choroïde. 65 4. JUSTIFICATION DE L'ETUDE L'examen OCT a révolutionné l'imagerie en ophtalmologie, en permettant une meilleure visualisation des différentes couches rétiniennes mais aussi du vitré ou de la choroïde. Ces avancées technologiques ont soulevé de nouvelles hypothèses pathogéniques au sujet de la DMLA. L'étude ALIENOR (Antioxydants, Lipides Essentiels, Nutrition et maladies OculaiRes) est une étude épidémiologique bordelaise qui a pour but d'étudier différentes pathologies oculaires liées à l'âge avec les facteurs nutritionnels, démographiques ou environnementaux. Cette cohorte représente une opportunité d'investiguer ces différentes hypothèses au sein d'une population générale âgée. Enfin, si l'OCT est au centre des pratiques cliniques quotidiennes, les études épidémiologiques se basent encore majoritairement sur les photographies du fond d'œil, notamment en raison de l'absence d'une classification des maladies maculaires à partir des examens OCT. Notre étude a donc 3 principaux objectifs : 1) Etude de la relation entre DMLA et adhérence vitréomaculaire Une partie de notre étude se concentrera sur la description de l'adhérence vitréomaculaire, des facteurs associés à celle-cide son association avec la DMLA au sein de la cohorte Alienor 2) Etude de la relation entre épaisseur choroïdienne, facteurs cardio-vasculaire et DMLA Le dernier objectif est d'étudier la relation entre l'épaisseur choroïdienne et les facteurs de risque cardio-vasculaires mais aussi entre l'épaisseur choroïdienne et la DMLA, au sein de la cohorte Alienor. 3) Développement d'une classification internationale : Nous avons pour objectif la publication d'une classification OCT standardisée et internationale. Elle permettra d'uniformiser et de comparer les études épidémiologiques concernant les pathologies maculaires. PARTIE 2. METHODES 1. L'ETUDE ALIENOR L'étude ALIENOR (Antioxydants, Lipides essentiels, Nutrition et maladies OculaiRes) est une étude de cohorte menée dans le but d'évaluer l'association entre des maladies oculaires dégénératives (cataracte, glaucome, DMLA, sécheresse oculaire) et des facteurs nutritionnels (antioxydants, pigment maculaire, acides gras). 66 Ces facteurs nutritionnels ont été déterminés à partir de mesures plasmatiques et d'une estimation des apports alimentaires. Cette étude tient compte aussi d'autres déterminants majeurs comme les polymorphismes génétiques, le mode de vie et les facteurs de risque vasculaire. Les sujets d'ALIENOR ont été recrutés à partir d'une autre étude de cohorte en cours sur les facteurs de risque vasculaire de démence : l'étude des Trois Cités (3C). 67 L'étude 3C porte sur 9294 sujets âgés de 65 ans ou plus, vivant dans les villes de Bordeaux, Dijon ou Montpellier, parmi lesquels 2104 sont bordelais. Ces sujets ont été recrutés entre 1999 et 2001 à partir des listes électorales et sont suivis tous les deux ans environ depuis leur inclusion. Lors de ces suivis, de nombreux paramètres sont recueillis tels qu'une évaluation cognitive, de l'état de santé générale, de nombreux facteurs de risque potentiels (tabac, alcool, nutrition, facteurs vasculaire), ainsi que des prélèvements sanguins. L'étude ALIENOR consiste en un volet ophtalmologique qui a été proposé à l'ensemble des participants bordelais à partir du troisième suivi (2006-2008) de la cohorte 3C. Parmi les 1450 participants bordelais de l'étude 3C entre 2006 et 2008, 963 (66, 4%) ont participé à l'étude ALIENOR. Ces sujets sont depuis suivis tous les 2 ans environ sur le plan ophtalmologique. Cette étude est en accord avec la Déclaration d'Helsinki. Chaque participant a donné un consentement écrit. Le protocole de l'étude ALIENOR a été approuvé par le comité d'éthique de Bordeaux (Comité de Protection des Personnes Sud-Ouest et Outre-mer) en mai 2006. 2. EXAMENS REALISES 2. 1 QUESTIONNAIRES Des questionnaires standardisés, réalisés par un enquêteur, portaient sur les habitudes nutritionnelles, la consommation d'alcool et de tabac, les données socio-démographiques, les facteurs de risque vasculaire, les antécédents médicaux et les traitements pris par le patient. Les données de comportement à l'exposition solaire ainsi que l'histoire résidentielle de chaque participant ont été relevées. De plus, un auto-questionnaire spécifique relevant les antécédents personnels et familiaux a été proposé aux sujets de la cohorte ALIENOR. 2. 2 EXAMENS OPHTALMOLOGIQUES L'examen ophtalmologique a été réalisé dans le service d'ophtalmologie du centre hospitalo- universitaire (CHU) de Bordeaux. L'examen d'inclusion dans la cohorte ALIENOR a eu lieu entre octobre 2006 et mai 2008. Lors de ce premier examen (ALIENOR 0), les examens suivants ont été effectués pour chaque œil : -recueil des antécédents ophtalmologiques -mesure de l'acuité visuelle de loin avec la correction habituelle et avec la correction optimale (mesure par auto-réfractomètre), évaluée par l'échelle ETDRS. -mesure de l'acuité visuelle de près avec la correction habituelle et avec la correction optimale évaluée par le test de Parinaud. -mesure de la pression intraoculaire au tonomètre à air -mesure de l'épaisseur cornéenne à l'aide d'un pachymètre -évaluation du film lacrymal par le test du break-up time après instillation de fluorescéine. -2 photographies rétiniennes à 45, à l'aide d'un rétinographe non mydriatique (une centrée sur la région maculaire et l'autre sur le nerf optique). Le second examen des sujets d'ALIENOR (ALIENOR 1) s'est déroulé entre avril 2009 et janvier 2011. Les sujets ont bénéficié des mêmes examens que durant ALIENOR 0 avec en plus les examens suivants : -mesure de la pression intra-oculaire par l'Ocular Reponse Analyzer (ORA, Reichert, Buffalo, NY). -examen du fond d'œil avec l'OCT HRA Spectralis (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne) : tomographie par cohérence optique de la région maculaire et de la papille -cliché couleur et en autofluorescence grand champ du fond d'œil (Optomap, Optos, Dunfermline, Royaume-Uni) Le troisième examen des sujets d'ALIENOR (ALIENOR 2) s'est déroulé entre 2011 et 2012. Les sujets ont alors bénéficé des même examens que durant ALIENOR 1 avec en plus un examen avec l'EDI-OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne). 2. 3. METHODE D'ACQUISITION DES IMAGES OCT Les images ont été acquises à l'aide d'un OCT de type Spectral Domain couplé à un ophtalmoscope à balayage laser confocal (cSLO) : l'OCT HRA Spectralis (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne). Les images ont été réalisées par le même opérateur entrainé. Cet appareil possède une acquisition de 40000 scans A par seconde avec une résolution de 7 m en profondeur et une résolution transversale de 14m. Il utilise une diode supra-luminescente de 870 nm de longueur d'ondes. Il bénéficie d'une fonction ART (Automatic Real-Time) qui compense les mouvements oculaires et améliore la qualité de l'image. Pour la réalisation des coupes maculaires la résolution était en mode high speed , avec un angle de scan de 20 degrés et les paramètres suivants : size X : 1024 pixels (5, 7mm) ; size Z : 496 pixels (1, 9mm) ; scaling X : 5, 54m/pixel ; scaling Z : 3, 87 m/pixel ; nombre de B-scans : 19 ; pattern size : 2015 degrés ; distance entre les B-scans : 236m. Une coupe horizontale et une coupe verticale ont été acquises ainsi qu'une coupe passant par la papille chez la majorité des participants. 3. DEFINITIONS 3. 1 INTERFACE VITREORETINIENNE J'ai réalisé l'interprétation de l'ensemble des examens OCT en fonction de la classification proposée par l'International Vitreomacular Traction Study (IVTS)11. 3. 1. 1 ADHERENCE VITREO-MACULAIRE L'adhérence vitréo-maculaire se définit par une séparation du cortex vitréen postérieur de la rétine avec la persistance d'une attache entre le vitré et la rétine dans un rayon de 3 mm autour de la fovéa, sans perturbation morphologique de la fovéa. Elle peut être focale ou large selon le diamètre de l'adhésion : focale pour un diamètre 1500m (Figure 12) et large pour un diamètre 1500m (Figure 13). Cette limite de 1500m a été choisie car il s'agit de la zone d'adhésion maximale du vitré à la rétine et qu'elle est employée dans les publications récentes. Figure 12 : adhérence vitréo-maculaire focale : Cliché OCT d'une adhérence vitréo-maculaire de type focal avec un diamètre d'adhérence inférieur à 1500 m. Figure 13 : adhérence vitréo-maculaire large : cliché OCT d'une adhérence vitréo-maculaire de type large avec un diamètre d'adhérence supérieur à 1500m. 3. 1. 2 TRACTION VITREO-MACULAIRE La traction vitréo-maculaire se définit par une séparation du cortex vitréen postérieur de la rétine avec la persistance d'une attache entre le vitré et la rétine dans un rayon de 3 mm autour de la fovéa. ET Une distorsion de la surface fovéale et/ou des changements structuraux intra-rétiniens (kystes intra-rétiniens) et/ou une élévation de la fovéa au-dessus de l'épithélium pigmentaire. MAIS Sans interruption de pleine épaisseur de toutes les couches rétiniennes. Elle peut être focale ou large : focale pour une adhérence d'un diamètre 1500m (Figure 14) et large pour un diamètre 1500m (Figure 15) Figure 14 : traction vitréo-maculaire focale : cliché OCT d'une traction vitréo-maculaire de type focale avec une adhérence vitréo-rétinienne 1500m. Figure 15 : traction vitréo-maulaire large. Cliché OCT d'une traction vitréo-maculaire de type large avec une adhérence vitréo-rétinienne >1500m. 3. 2 MESURE DE L'EPAISSEUR CHOROIDIENNE J'ai mesuré manuellement l'épaisseur choroïdienne sous-fovéolaire sur une coupe horizontale d'EDI SD-OCT, passant par la fovéa. Ces mesures ont été réalisées en aveugle de la classification DMLA ou de tout autre donnée clinique. L'épaisseur choroïdienne était définie comme la distance verticale entre la ligne hyper- réflective correspondant à la membrane de Bruch et la ligne hyper-réflective correspondant à la surface interne de la sclère. (Figure 16) Figure 16 : coupe en EDI-OCT illustrant une mesure de l'épaisseur choroïdienne 3. 3 CLASSIFICATION DE LA DMLA Le diagnostic de la forme de DMLA a été réalisé par 3 médecins séniors experts du service d'ophtalmologie du CHU de Bordeaux sur la base des examens OCT, des photographies couleurs du fond d'œil et des antécédents. Les rétinographies ont été interprétées selon la classification internationale 9 et une modification du schéma utilisé dans l'étude Multi- Ethnic of Atherosclerosis pour la taille, la localisation des drusen 68. La DMLA sévère était définie par la présence d'un DMLA néovasculaire ou d'une atrophie géographique dans un rayon de 3000 microns autour de la fovéa. La DMLA néovasculaire incluait les décollements séreux ou hémorragiques de l'épithélium pigmentaire ou de la rétine sensorielle, des hémorragies sous-rétiniennes ou sous l'épithélium pigmentaire et des cicatrices fibro-gliales. L'atrophie géographique était définie par une zone de dépigmentation rétinienne d'au moins 175 microns de diamètre, caractérisée par une bordure nette et la présence de vaisseaux choroïdiens visibles. La MLA (maculopathie liée à l'âge) était définie par la présence de drusen séreux distincts et/ou de drusen séreux indistincts et/ou de drusen réticulés et/ou d'anomalies pigmentaires. Les drusen séreux distincts et les drusen séreux indistincts mesuraient plus de 125 microns de diamètre et avaient respectivement, une densité uniforme et des bords nets ou une densité décroissante du centre vers la périphérie et des bords flous. Les anomalies pigmentaires étaient définies par une hyperpigmentation et/ou une hypopigmentation (sans visibilité des vaisseaux choroïdiens). Les yeux étaient classés en cinq catégories : pas de DMLA, MLA, DMLA sévère, DMLA atrophique, DMLA néovasculaire. 3. 4 AUTRES VARIABLES Les mesures plasmatiques ont été réalisées sur des prélèvements à jeûn collectés lors de la visite d'inclusion de l'étude 3C (1999-2001). Les lipides plasmatiques dont le HDL ont été mesurés au laboratoire de biochimie du CHU de Dijon. Les facteurs de confusion potentiels suivants ont été choisis selon une revue de la littérature qui a retrouvé une association significative avec la DMLA ou l'adhérence vitréo-maculaire : l'âge, le sexe, le statut tabagique, l'indice de masse corporelle (IMC), le diabète, les polymorphismes du CFH et d'ARMS 2, l'antécédent de chirurgie de cataracte, l'exposition au soleil, les acides gras (EPA, DHA, omega 3 alimentaires), le taux de HDL plasmatique. Les données ont été récoltées au cours d'un interrogatoire en face à face avec un questionnaire standardisé par une psychologue entrainée ou une infirmière. Les polymorphismes génétiques ont été déterminés par le génopole de Lille à partir des échantillons d'ADN collectés lors de la visite d'inclusion (1999-2001). PARTIE 3. RESULTATS 1. ETUDE DE LA RELATION ENTRE L'ADHERENCE VITREO-MACULAIRE ET LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L'AGE AU SEIN DE LA COHORTE ALIENOR (ARTICLE 1) 1. 1 INTRODUCTION L'implication potentielle de l'adhérence vitréo-maculaire dans la physiopathologie de la DMLA est évoquée depuis que des techniques d'imagerie ont permis de visualiser le vitré. Ce lien a d'abord été évalué à l'aide de l'échographie en mode B. Ondes et al. ont retrouvé un taux de décollement postérieur du vitré plus faible chez les sujets atteints de DMLA exsudative dans une étude menée sur 50 cas et 50 témoins. L'émergence de l'OCT a permis une meilleure visualisation de l'interface vitréo-rétinienne. De nouvelles études cas-témoins ont alors étaient conduites au moyen de l'OCT retrouvant un taux d'adhérence vitréo- maculaire plus élevée chez les sujets atteints de DMLA exsudative. 69 70 71 Afin de contrôler les facteurs de confusion tels que l'âge, le sexe, l'environnement ou la génétique, des études cas-témoins ont comparé la fréquence de VMA entre les 2 yeux chez des patients atteints de DMLA exsudative unilatérale. 61 71 Ces dernières ont aussi mis en évidence un taux plus élevé de VMA dans les yeux présentant une DMLA exsudative que dans les yeux non atteints. Même si toutes ces études montrent une fréquence plus importante de VMA et un taux plus faible de DPV complet dans les yeux atteints de DMLA exsudative que dans les yeux non malades, il s'agit d'études cas-témoins. Ces études sont notamment sujettes à des biais de sélection des témoins (en particulier témoins hyper-normaux , ne correspondant pas au vieillissement normal dans une population). Aucune étude en population n'a été menée jusqu'à présent afin de décrire de façon précise la prévalence de l'adhérence vitréo- maculaire et d'étudier sa relation avec la DMLA. Les objectifs de notre étude étaient de décrire la prévalence des anomalies de l'interface vitréo-rétinienne (adhérence et traction vitréo-maculaire) en population générale âgée, d'étudier les facteurs associés à l'adhérence vitréo-maculaire et enfin d'étudier la relation entre l'adhérence vitréo-maculaire et la DMLA au sein de la cohorte ALIENOR. Clinical and Epidemiologic Research Vitreomacular Adhesion and Its Association With Age- Related Macular Degeneration in a Population-Based Setting : The Alienor Study Sarra Gattoussi, 13 Audrey Cougnard-Gregoire, 1, 2 Marie-Noelle Delyfer, 13 Marie-Benedicte Rougier, 13 Cedric Schweitzer, 13 Cecile Delcourt, 13 and Jean-Francois Korobelnik13 1Univ. Bordeaux, ISPED, Bordeaux, France 2INSERM, U1219, Bordeaux Population Health Research Center, Bordeaux, France 3CHU de Bordeaux, Service d'Ophtalmologie, Bordeaux, France Correspondence : Cecile Delcourt, INSERM U1219, Universite de Bor- deaux, 146 rue Leo Saignat, 33076 Bordeaux Cedex, France ; cecile. delcourt@isped. fr. Submitted : September 13, 2016 Accepted : March 9, 2017 Citation : Gattoussi S, Cougnard- Gregoire A, Delyfer M-N, et al. Vitre- omacular adhesion and its association with age-related macular degeneration in a population-based setting : the Alienor Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 ; 58 : 21802186. DOI : 10. 1167/iovs. 16-20741 PURPOSE. The purpose of this study was to describe vitreomacular adhesion (VMA), diagnosed with spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT), its risk factors, and its association with AMD in a population-based study of French elderly subjects. METHODS. Six hundred twenty-two of 624 (99. 7%) participants of the Alienor study (Bordeaux, France), 75 years of age, had gradable SD-OCT scans of the macula in at least one eye. VMA was dened as visible perifoveal vitreous separation with remaining vitreomacular attachment and unperturbed foveal morphologic features. Late AMD was classied from retinal color photographs, SD-OCT, and ophthalmologic history. Early AMD was classied from retinal photographs and dened by the presence of large drusen and/or reticular drusen and/or pigmentary abnormalities. RESULTS. The prevalence of VMA was 15. 8%, decreased with age (18. 1% in subjects 75 to 84 years of age versus 8. 9% after 85 years of age), and was higher in men than women (20. 6% vs. 12. 8%). VMA also tended to be less frequent in eyes with a history of cataract surgery (odds ratio [OR] 0. 66, P 0. 05), after adjustment for age and sex. No associations of VMA with other risk factors (cardiovascular risk factors, dietary intake of omega-3 fatty acids, lifetime ultraviolet radiation exposure, major AMD genetic polymorphisms) were found. After multivariate adjustment, VMA was not signicantly associated with early or late AMD (OR 1. 14, P 0. 70 and OR 0. 78, P 0. 51 for early and late AMD, respectively). CONCLUSIONS. VMA was visible on SD-OCT in 16% in this sample of elderly French subjects but was not associated with AMD. Prospective studies of the associations of VMA with AMD are needed. Keywords : vitreomacular adhesion, age-related macular degeneration, risk factors, epidemiology With age, the vitreous cortex may detach gradually from the retina, leading to posterior vitreous detachment (PVD). This detachment starts in the perifoveal area and progresses after months or years to a total PVD. 1 It is only with the development of ultrasound examinations and, more recently, with spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) that the detailed examination of the vitreous and the vitreomacular interface has improved. The International Vitreomacular Traction Study (IVTS) group has developed an OCT-based classication of the vitreomacular interface. 2 In this classication, vitreomacular adhesion (VMA) is dened as perifoveal vitreous separation with remaining vitreomacular attachment and unperturbated foveal morphologic features. Several studies have suggested a link between VMA and exudative AMD. Krebs et al. showed a higher frequency of VMA in patients with AMD : OCT detected persistent central vitreoretinal adhesion in 18 (36%) of 50 eyes with exudative AMD, signicantly higher than in nonexudative AMD (4 of 57 [7%]) and in controls (6 of 56 [10%]). 3 In a retrospective case- control study, Mojana et al. 4 found that the hyaloid adhesion was associated with AMD : VMA was present in 28% in patients with AMD compared with 16% in the control group. Robison et al. 5 evaluated vitreomacular adhesion in different stages of AMD. VMA was present in 11 (38%) of 29 of eyes with exudative AMD and in only 3 (10%) of 29 eyes with nonexudative AMD. In a paired study performed to reduce the effects of genetics and environmental factors, Lee et al. compared the rate of VMA in the AMD eye with the fellow non-AMD eye. Exudative AMD was mostly present in eyes with vitreomacular adhesion (44 of 53, 83%) and rarely found in eyes without vitreomacular adhesion (6 of 53, 11. 3%). 6 These previous publications were case-control studies with major limitations. There was no population-based study. Case-control studies are well known to be associated with a high risk of bias, because of the selection of cases (often overrepresenting the most severe cases) and controls (which may not be comparable to the cases in many respects, thus generating differences linked to the selection rather than the disease status). Moreover, when the person classifying the risk factor Copyright 2017 The Authors iovs. arvojournals. org j ISSN : 1552-5783 2180 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4. 0 International License. Downloaded From : on 10/12/2017 Vitreomacular Adhesion and AMD (here VMA) is not masked to the case/control status, this may induce an observer bias (differential classication according to the case or control status). Finally, VMA is a recent concept, and population-based data such as prevalence or risk factors are lacking. The purpose of our study is to describe the prevalence of VMA, its risks factors and its associations with AMD in a population-based study of French elderly subjects. METHODS Study Population The Alienor (Antioxydants, Lipides Essentiels, Nutrition et maladies OculaiRes) Study is a prospective population based- study aiming at assessing the associations of age-related eye diseases with nutritional factors. 7 It also takes into account other major determinants of eye diseases, including gene polymorphisms, lifestyle, and vascular factors. Subjects of the Alienor Study were recruited from an ongoing population- based cohort, the Three-City (3C) Study, on the vascular risk factors of dementia. 8 The 3C study included 9294 subjects 65 years of age from three French cities (Bordeaux, Dijon, Montpellier), among whom 2104 were recruited in Bordeaux. They were initially recruited between 1999 and 2001 and were followed-up every 2 years since baseline. Each examination consisted of a cognitive evaluation, assessment of vascular risk factors, nutritional factors, and lifestyle. The Alienor Study consists of eye examinations, which are offered to all participants of the 3C cohort in Bordeaux since the third follow-up (wave 1, 20062008). Among the 1450 participants reexamined between October 2006 and May 2008, 963 (66. 4%) participated in the Alienor Study's baseline eye examination. This examination consisted of the evaluation of age-related eye diseases : AMD, glaucoma, cataract, and dry eye syndrome. Detailed characteristics of participants and nonpar- ticipants have been published elsewhere. 7 At the fourth follow- up (wave 2, 20092010), an SD-OCT examination of the macula and the optic nerve was included in the eye examination. Among the Alienor participants still alive, 624 subjects (69. 1%) accepted this second eye examination. They were 75 years of age. This research adhered to the tenets of the Declaration of Helsinki. The design of the Alienor study has been approved by the Ethical Committee of Bordeaux (Comite de Protection des Personnes Sud-Ouest et Outre-Mer III) in May 2006. Partici- pants gave written informed consent for their participation in the study. Eye Examination Each subject underwent an ophthalmologic examination including measurement of refraction by an auto-refractometer (Speedy-K, Luneau, France), best-corrected visual acuity (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study [ETDRS] scale), intraocular pressure by a noncontact tonometer (KT 800, Kowa, Tokyo, Japan), and macular and optic disc photography by a nonmydriatic retinograph (TRC NW6S ; Topcon, Tokyo, Japan). The SD-OCT examination was performed using Spectralis (Software Version 5. 4. 7. 0 ; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany). SD-OCT Imaging SD-OCT examinations were performed using Spectralis (Software Version 5. 4. 7. 0 ; Heidelberg Engineering). This device has an acquisition rate of 40, 000 A-scans per second, with a depth resolution of 7 lm in tissue and a transversal IOVS j April 2017 j Vol. 58 j No. 4 j 2181 resolution of 14 lm by using a superluminescence diode with an 870-nm bandwidth. The instrument combines OCT technology with a confocal scanning laser ophthalmoscope (CSLO). The Spectralis OCT provides an automatic real-time (ART) function that adjusts for eye movement and increases image quality. All OCT assessments were performed by the same experienced technician without pupil dilation. For the macular cube acquisition, the following conditions were used : resolution mode, high speed ; scan angle, 208 ; size X, 1024 pixels (5. 7 mm) ; size Z, 496 pixels (1. 9 mm) ; scaling X, 5. 54 lm/pixel ; scaling Z, 3. 87 lm/pixel ; number of B-scans, 19 ; pattern size, 20 3 158 and distance between B-scans, 236 lm. Classication of VMA VMA was graded as dened by the IVTS and is characterized by an elevation of the cortical vitreous above the retinal surface, with the vitreous remaining attached within a 3-mm the fovea without retinal abnormalities. '2 The radius of evidence of VMA was based on the macular cube and was subclassied by size of the adhesion in focal ( lm) or broad (>1500 lm). Classication of VMA was performed by a trained ophthal- mologist. The ophthalmologist performing VMA evaluation had no access to the AMD classication or any other clinical or risk factor data. Classication of AMD Retinal photographs were interpreted according to the International Classication and a modication of the grading scheme used in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis for location, and area. 9, 10 Eyes were classied drusen size, according to one of three exclusive groups : no AMD, early AMD, and late AMD. Late AMD was dened by the presence of neovascular AMD or geographic atrophy within the grid (3000 lm from the foveola). Neovascular AMD included serous or hemor- rhagic detachment of the RPE or sensory retina, subretinal or sub-RPE hemorrhages, and brous scar tissue. Geographic atrophy was dened as a discrete area of retinal depigmen- tation, 175 lm in diameter or larger, characterized by a sharp border and the presence of visible choroidal vessels. In addition, SD-OCT macular scans (vertical and horizontal lines, macular volume) were interpreted by a retina specialist for signs of retinal atrophy and neovascular AMD (subretinal uid, subretinal tissue, pigment epithelium detachment, intraretinal uid). Finally, classication of late atrophic and neovascular AMD was based on all available information (ophthalmologic history and treatments, retinal photographs, OCT scans). Early AMD was classied from retinal photographs and dened by the presence of soft distinct drusen and/or soft indistinct drusen and/or reticular drusen and/or pigmentary abnormalities. Soft distinct and indistinct drusen were larger than 125 lm in diameter and with uniform density and sharp edges or decreasing density from the center outward and fuzzy edges, respectively. Pigmentary abnormalities were dened as areas of hyperpigmentation and/or hypopigmenta- tion (without visibility of choroidal vessels). This denition of early AMD is similar to those used in other large epidemio- logic studies of AMD, such as the Blue Mountains Eye Study, the Rotterdam Study, or the EUREYE Study, to facilitate comparisons with these studies. 1113 This denition is also similar to the denition of intermediate AMD proposed by Ferris et al. 14 Downloaded From : on 10/12/2017 Vitreomacular Adhesion and AMD IOVS j April 2017 j Vol. 58 j No. 4 j 2182 Other Variables TABLE 1. Prevalence of VMA According to Age and Sex, Alienor Study Potential risk factors were selected, based on factors associated with AMD in the Alienor study and/or with VMA on basis of a literature search. 1519 They included age, sex, smoking, body mass index (BMI), hypertension, plasma high- density lipoprotein (HDL)-cholesterol, plasma low-density lipoprotein (LDL)-cholesterol, dietary intakes of omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs), diabetes, the polymor- phisms Complement Factor H (CFH) Y402H, age-related maculopathy susceptibility 2 (ARMS2) A69S, and cataract extraction. Cataract extraction was veried at slit lamp. Data on general characteristics, lifestyle, and cardiovascular risk factors were collected during a face-to-face interview using a standardized questionnaire administered by a trained psy- chologist or nurse. General data included demographic characteristics and smoking. BMI (kg/m2) was calculated as weight per height2. Two separate measures of blood pressure in a seated position were performed in all participants. The rst blood pressure measurement was recorded at the beginning of the interview and the second one at the end, using a digital electronic tensiometer (OMRON M4 ; Omron Sante France SAS, Rosny-sous-Bois, France). The average systolic blood pressure (SBP) was the average of these two SBP measures. The same calculation was made for the average diastolic blood pressure (DBP). Hypertension was dened as average SBP 140 mm Hg and/or average DBP 90 mm Hg and/or antihypertensive medication use at baseline examina- tion. Plasma lipids and glucose were measured at a central laboratory from fasting blood samples collected at home. Diabetes was dened as fasting blood glucose 7 mmol/L and/or medication use and/or self-reported diabetes. Regard- ing lifetime UV radiation exposure, as previously published, 20 for each participant, average annual ambient UV radiation exposure was estimated using the residential history by weighing annual ambient UV radiation at each location (estimated from the Eurosun UV database [ project. org]) by the time spent at that location. Dietary intakes of omega-3 PUFAs were estimated from a 24- hour dietary recall performed by dieticians in 20022003. 21 Genetic polymorphisms were determined by the Lille Genopole from the DNA samples collected in 19992001. Statistical Analysis Associations of VMA with potential risk factors were estimated using logistic generalized estimating equation (GEE) models (which allow taking into account the data from both eyes and their intraindividual correlations), adjusted for age and sex. Associations of AMD with VMA were estimated using logistic GEE models. Subjects without any AMD were considered as the reference group. GEE models were adjusted rst for age and sex (model 1). In model 2, we performed additional adjustment for cataract surgery. Finally, model 3 was adjusted for age, sex, cataract surgery, CFH Y402H, ARMS2 A69S, omega-3 PUFA intake, smoking, diabetes, and HDL-cholesterol. All statistical analyses were performed using statistical software SAS (version 9. 2 ; SAS Institute, Inc. , Cary, NC, USA). RESULTS Among the 624 subjects of the ALIENOR study, 622 (99. 7%) had gradable SD-OCT examinations for VMA. These subjects were aged 82. 2 years on average, 158 (25. 3%) subjects were aged more than 85 years, and the proportion of women was 62. 7%. Among the 1244 eyes, 540 (43. 4%) had undergone Characteristics n (%) n (%) Age 7584, y, Age > 85, y, Men Any VMA Focal VMA Broad VMA Uncertain subtype* Women Any VMA Focal VMA Broad VMA Uncertain subtype* Total Any VMA Focal VMA Broad VMA Uncertain subtype* N 188 43 (22. 9) 15 (8. 0) 27 (14. 4) 1 (0. 5) N 277 41 (14. 8) 10 (3. 6) 23 (8. 3) 8 (2. 9) N 465 84 (18. 1) 25 (5. 4) 50 (10. 8) 9 (1. 9) N 45 5 (11. 1) 1 (2. 2) 3 (6. 7) 1 (2. 2) N 112 9 (8. 0) 2 (1. 8) 5 (4. 4) 2 (1. 8) N 157 14 (8. 9) 3 (1. 9) 8 (5. 1) 3 (1. 9) Total, n (%) N 233 48 (20. 6) 16 (6. 9) 30 (12. 9) 2 (0. 8) N 389 50 (12. 9) 12 (3. 1) 28 (7. 2) 10 (2. 6) N 622 98 (15. 7) 28 (4. 5) 58 (9. 3) 12 (1. 9) * Subtype (focal or broad) was judged uncertain when the site of vitreous attachment was not clearly visible on one or both sides of the detachment. cataract surgery and were pseudophakic. With regard to AMD classication, 538 subjects (86. 5%) had gradable photographs in at least one eye, among whom 176 (32. 7%) subjects had early AMD, 24 (4. 5%) had geographic atrophy, and 32 (5. 9%) had neovascular AMD. As shown in Table 1, the prevalence of VMA was 15. 8%. VMA was more frequent in men (20. 6%) than women (12. 8%). The prevalence of VMA was higher before 85 years (18. 1%) than after (8. 9%). Approximately 60% of VMA was broad (size of the adhesion > 1500 lm) and approximately 30% was focal (size of the adhesion 1500 lm), whereas subtype could not be classied in approximately 10% of the cases, because the site of vitreous attachment was not clearly visible on one or both sides of the detachment. Because of the small numbers of affected subjects in subgroups (in particular, only 28 with focal VMA), we could not differentiate focal from broad VMA in further analyses. We then compared socio-demographic and biological characteristics of participants according to the presence of VMA (Table 2). Subjects with VMA were younger than those without VMA (80. 0 vs. 82. 5 years, P < 0. 0001) and were more often male (49. 0% vs. 35. 3%). Cataract extraction status was available for 599 patients (96. 3%). Participants with VMA were less often operated on than subjects without VMA (39. 2% vs. 58. 2%, P 0. 0006). Subjects with and without VMA did not differ for the other characteristics (diabetes, hypertension, BMI, smoking, omega-3 PUFA dietary intake, plasma lipids, genetic polymorphisms). The associations of VMA with the various potential risk factors are shown in Table 3. After adjustment for age and sex, only the history of cataract surgery was signicantly associated with VMA at the limit of statistical signicance (P 0. 05). No associations were found with diabetes (P 0. 21), other cardiovascular risk factors (hypertension, BMI, smoking, plasma lipid levels), omega-3 PUFA intake, or genetic polymor- phisms. As shown in Table 4, after adjustment for age and sex (model 1), VMA was not associated with any stage of AMD (odds ratios ranging from 0. 64 to 0. 83 according to type of AMD, all P > 0. 20). These associations were not affected by further adjustments for cataract surgery (model 2) or for all potential confounders (model 3). Downloaded From : on 10/12/2017 Vitreomacular Adhesion and AMD TABLE 2. Characteristics of Participants According to VMA Status IOVS j April 2017 j Vol. 58 j No. 4 j 2183 TABLE 3. Age- and Sex-Adjusted Associations of VMA With Potential Confounders in the Alienor Study Characteristics Age, y Sex Men Women Cataract surgery (N 599) Yes No Diabetes (N 521) Yes No Hypertension (N 611) Yes No BMI, kg/m2 (N 598) 25-30 >30 Smoking, pack-years (N 617) 0 >20 OR 0. 85 0. 67 0. 66 1. 22 1. 30 1. 00 0. 84 1. 01 1. 00 0. 97 0. 99 1. 05 0. 98 1. 04 0. 96 1. 13 1. 12 0. 93 1. 76 95% CI P Value 0. 79 ; 0. 92 0. 44 ; 1. 05 0. 43 ; 1. 00 0. 68 ; 2. 17 0. 83 ; 2. 04 Reference 0. 51 ; 1. 37 0. 55 ; 1. 87 Reference 0. 53 ; 1. 79 0. 53 ; 1. 87 0. 91 ; 1. 21 0. 78 ; 1. 25 0. 77 ; 1. 39 0. 58 ; 1. 59 0. 68 ; 1. 87 0. 58 ; 2. 14 0. 54 ; 1. 58 0. 57 ; 5. 46 0. 08 0. 05 0. 51 0. 26 0. 49 0. 97 0. 93 0. 99 0. 53 0. 90 0. 80 0. 88 0. 63 0. 74 0. 78 0. 33 With VMA, N 98 80. 0 (3. 8) Without P VMA, N 524 82. 5 (4. 22) Value 48 (49. 0%) 185 (35. 3%) 50 (51. 0%) 339 (64. 7%) 0. 01 38 (39. 2%) 292 (58. 2%) 59 (60. 8%) 210 (41. 8%) 0. 0006 Characteristics Age, y* Sex Cataract surgery Diabetes Hypertension BMI, kg/m2 25-30 >30 17 (20. 7%) 73 (16. 6%) 65 (79. 3%) 366 (83. 4%) 0. 37 Smoking, pack-y 53 (55. 2%) 253 (49. 1%) 42 (43. 7%) 257 (49. 9%) 0. 54 42 (43. 7%) 241 (48. 0%) 37 (38. 5%) 198 (39. 4%) 63 (12. 5%) 17 (17. 7%) 56 (58. 3%) 342 (65. 6%) 21 (21. 9%) 92 (17. 7%) 87 (16. 7%) 19 (19. 8%) 0. 38 0. 38 0 (never smoker) >20 Omega-3 PUFA intake, g/d Plasma lipids, mmol/L Total cholesterol HDL-cholesterol Triglycerides CFH Y402 H TC, intermediate risk of AMD CC, high risk of AMD ARMS2 A69S GT, intermediate risk of AMD TT, high risk of AMD Omega-3 PUFA dietary intake, 1. 28 (1. 63) 1. 17 (1. 24) 0. 46 g/d (N 607) Plasma lipids, mmol/L (N 506) HDL cholesterol Triglycerides Total cholesterol CFH Y402 H (N 569) TT, low AMD risk TC, intermediate AMD risk CC, high AMD risk ARMS2 A69S (N 520) GG, low AMD risk GT, intermediate AMD risk TT, high AMD risk 1. 46 (0. 39) 1. 26 (0. 57) 5. 38 (1. 08) 1. 50 (0. 37) 1. 26 (0. 53) 5. 52 (1. 18) 42 (45. 6%) 216 (45. 3%) 35 (38. 0%) 199 (41. 7%) 15 (16. 3%) 62 (13. 0%) 54 (65. 8%) 298 (68. 0%) 24 (29. 3%) 127 (29. 0%) 4 (4. 9%) 13 (3. 0%) 0. 30 0. 99 0. 33 0. 64 0. 66 n (%) or average (SD) in the Alienor Study (Bordeaux, France, 2009 2010). Mean (SD) for continuous variables, n (%) for categorical variables. DISCUSSION In this sample of French elderly subjects aged at least 75 years, the prevalence of VMA was 15. 8%. It was higher in subjects aged 75 to 84 years, as well as in men, and tended to be lower in eyes with cataract extraction, after adjustment for age and sex. After multivariate adjustment for all potential confounders, there were no statistically signicant associations of VMA with any stage of AMD. The Beaver Dam Eye Study (BDES) recently found a higher prevalence of 26% (551 of 1540 eyes) of VMA. 22 However, subjects were younger than in the ALIENOR Study (mean age ALIENOR : 82. 2 years [SD : 4. 3 years] compared with a mean age of 74. 1 years [SD : 7. 1 years] in BDES). This result is consistent with the decline in the prevalence of VMA in the oldest old, as shown in our study. The lower prevalence of VMA after 85 years of age may be explained by the timing of vitreous detachment. Indeed, the detachment begins around the macula, and then the vitreous Bolded value indicates statistical signicance. CI, condence interval ; OR, odds ratio. * Adjusted for sex. Adjusted for age. detaches from the center of the macula and then the disc, and nally there is a complete detachment of the posterior vitreous in the older subjects. 1 Using SD-OCT of the macula, it is difcult to differentiate completely attached from completely detached vitreous (posterior hyaloid). When the vitreo-retinal interface is not visible, it is impossible to determine whether the vitreous is completely attached or completely detached. Thus, the lower VMA prevalence in very old subjects may represent a higher prevalence of complete posterior vitreous detachment in these subjects, although we have no means to demonstrate this on the basis of SD-OCT examinations of the posterior pole. Our results differ from previous studies on the association between vitreomacular adhesion and AMD. The few available studies found a signicant association between VMA and AMD, mainly in its neovascular form. 36 The authors suggested three hypotheses for this association. 3, 4 First, the vitreomacular adhesion may induce chronic inammation by conning cytokines or free radicals in the macula or by interfering in the normal oxygenation and nutrition of the macula. Indeed, studies have shown that inammation may play an important role in the pathogenesis of AMD. 2325 Another hypothesis is that the presence of nondetached vitreous may prevent normal oxygen diffusion and nutrients from the vitreous cavity to the macula. The last hypothesis is that the presence of an adherent vitreous may conne the proangiogenic factors within the macula contributing to neovascularization. 26 However, some authors4, 6 have the opposite hypothesis that local inamma- tion caused by AMD may favor the vitreous to be more adherent to the macula. Downloaded From : on 10/12/2017 Vitreomacular Adhesion and AMD IOVS j April 2017 j Vol. 58 j No. 4 j 2184 TABLE 4. Association of AMD With Visible VMA in the Alienor Study Model Any AMD Early AMD Late AMD Atrophic AMD Neovascular AMD 1 2 3 No VMA Reference VMA OR 95% CI P Value No VMA Reference VMA OR 95% CI P Value No VMA Reference VMA OR 95% CI P Value 1. 00 0. 76 0. 48 ; 1. 20 0. 23 1. 00 0. 77 0. 49 ; 1. 22 0. 27 1. 00 0. 94 0. 49 ; 1. 79 0. 85 1. 00 0. 83 0. 51 ; 1. 34 0. 45 1. 00 0. 86 0. 53 ; 1. 39 0. 54 1. 00 1. 14 0. 59 ; 2. 20 0. 70 1. 00 0. 74 0. 43 ; 1. 29 0. 29 1. 00 0. 73 0. 42 ; 1. 28 0. 27 1. 00 0. 78 0. 37 ; 1. 63 0. 51 1. 00 0. 64 0. 19 ; 2. 18 0. 48 1. 00 0. 68 0. 20 ; 2. 24 0. 52 1. 00 0. 74 0. 16 ; 3. 51 0. 71 1. 00 0. 71 0. 40 ; 1. 26 0. 24 1. 00 0. 65 0. 34 ; 1. 25 0. 19 1. 00 0. 74 0. 28 ; 1. 96 0. 55 Model 1 : GEE adjusted for age and sex. Model 2 : GEE adjusted for age, sex, and cataract surgery. Model 3 : GEE adjusted for age, sex, cataract surgery, CFH Y402H, ARMS2 A69S, omega-3 PUFA intake, smoking, diabetes, and HDL-cholesterol. A case-control study of Krebs et al. coupling ultrasonog- raphy and time-domain OCT compared 107 cases of AMD and 56 controls. 3 This study found a higher rate of VMA (36%) in patients with wet AMD than those with nonexudative AMD (7%) or without AMD (10%). Mojana et al. , in a study based on SD-OCT, compared 94 cases of AMD with 50 controls. 4 They found a higher rate of VMA in AMD patients than in the control group (28% vs. 16%). These studies have many methodologic limitations. In particular, there was no match- ing on age and sex, whereas our study shows that the prevalence of VMA is strongly associated with age and sex, as is AMD. Age and sex thus represent major potential confounders in the association of VMA and AMD and need to be taken into account in any such analyses. Another reason for the difference between the present study and previous studies may be the age range. Indeed, all previous studies included patients much younger than the Alienor Study. This may thus correspond to an earlier stage of vitreous detachment. In particular, in the Alienor Study, subjects with AMD may have had AMD for numerous years, with VMA at the moment they developed AMD, which then progressed to complete posterior vitreous detachment. In an attempt to control potential sociodemographic or genetic confounders, Lee et al. and Robison et al. selected patients with unilateral exudative AMD. They compared the prevalence of VMA between both eyes. 5, 6 Lee et al. found a higher rate of VMA in eyes with AMD than in control eyes (44 of 53 vs. 6 of 53). Similar results were found in the study by Robison et al. (38% vs. 10% in the control group). However, these studies did not compare the eyes with exudative AMD to normal eyes but with a set of controls including healthy eyes but also early AMD, atrophic AMD, and brous scars. The main strength of our study is that this is the rst population-based study. All previous studies on VMA were case control with the methodologic limitations of these studies, particularly the selection of the control group. Moreover, in our study, VMA classication was performed independently of AMD classication, with blinding of the VMA grader to the AMD status and all other variables. It is not clear whether such independent grading of VMA and AMD was performed in previous studies. This could lead to an overestimation of VMA in patients with AMD. Another strength of our study is the adjustment for potential confounders. All major AMD risk factors found in the literature were used as adjustment variables (age, sex, cataract surgery, CFH, ARMS 2, x3 PUFA intake, smoking, diabetes, and HDL-cholesterol). 15, 16, 1921 Cataract surgery and diabetes have been reported to be associated with PVD in previous studies and were also taken as adjustment fac- tors. 27, 28 Although these adjustments had no effect on the associations observed in our study, it cannot be excluded that failure to take them into account in previous studies resulted in bias in their observations. In particular, cataract surgery is strongly associated both with VMA and AMD and needs to be taken into account. One limitation of our study could come from the representativeness of the sample. The Alienor subsample tends to overrepresent younger subjects and high socioeconomic status, compared with the parent cohort (the 3C study). 7 The individuals included in this study may accordingly be healthier and present different lifestyles, mainly concerning their diet and physical activity, by comparison with the general population. However, the age- and sex-specic prevalence rates of AMD in the Alienor Study were similar to those observed in other studies performed in Europe and other industrialized countries. 11, 29, 30 Another limitation is the limited number of late AMD cases, in particular, neovascular AMD. Thus, statistical power was low for the detection of an association between vitreomacular adhesion and late AMD, as shown by the relatively wide condence intervals (from 0. 43 to 1. 63 in the nal multivariate model). Moreover, this is a cross-sectional study, and thus it does not allow assessing the temporal relationship of VMA and AMD. A prospective design would be superior, by demonstrating that VMA could precede and Downloaded From : on 10/12/2017 Vitreomacular Adhesion and AMD predict the occurrence of AMD. No such studies are currently available. Finally, SD-OCT examination of the macula does not differentiate a complete vitreous detachment from a complete attachment of the vitreous. However, this has no direct effect on our results. Indeed, the aim of our study was to investigate the association between the VMA and AMD and not between posterior detachment of vitreous and AMD. CONCLUSIONS In conclusion, to our knowledge, this is the rst population- based study on the relationship between VMA and AMD. VMA was frequent in this sample of elderly subjects, but was not signicantly associated with prevalent AMD. A possible association between AMD and VMA may be masked by occurrence of a complete PVD after the onset of AMD. Therefore, prospective studies of the associations of VMA with AMD are needed. Acknowledgments Supported by Laboratoires Thea (Clermont-Ferrand, France), Universite de Bordeaux (Bordeaux, France), Fondation Voir et Entendre (Paris, France), and Caisse Nationale de Solidarite pour l'Autonomie. Laboratoires Thea participated in the design of the study, but none of the sponsors participated in the collection, management, statistical analysis, and interpretation of the data, nor in the preparation, review, or approval of the present manuscript. Disclosure : S. Gattoussi, None ; A. Cougnard-Gregoire, None ; M. -N. Delyfer, Allergan (C), Bayer (C), Carl Zeiss Meditec (C), Laboratoires Thea (C), Novartis (C) ; M. -B. Rougier, Allergan (C), BauschLomb (C), Bayer (C), Laboratoires Thea (C), Novartis (C) ; C. Schweitzer, Laboratoires Thea (F, C), Allergan (C), Alcon (C) ; C. Delcourt, Allergan (C), BauschLomb (C), Laboratoires Thea (C), Novartis (C), Roche (C) ; J. -F. Korobelnik, Laboratoires Thea (F, C), Allergan (C), Alcon (C), Alimera (C), Bayer (C), Carl Zeiss Meditec (C), Horus (C), Novartis (C), Roche (C) References 1. Uchino E, Uemura A, Ohba N. Initial stages of posterior vitreous detachment in healthy eyes of older persons evaluated by optical coherence tomography. Arch Ophthal- mol. 2001 ; 119 : 14751479. 2. Duker JS, Kaiser PK, Binder S, et al. The international vitreomacular traction study group classication of vitreo- macular adhesion, traction, and macular hole. Ophthalmolo- gy. 2013 ; 120 : 26112619. 3. Krebs I, Brannath W, Glittenberg C, Zeiler F, Sebag J, Binder S. Posterior vitreomacular adhesion : a potential risk factor for exudative age-related macular degeneration ? Am J Ophthal- mol. 2007 ; 144 : 741746. 4. Mojana F, Cheng L, Bartsch DU, et al. The role of abnormal vitreomacular adhesion in age-related macular degeneration : spectral optical coherence tomography and surgical results. Am J Ophthalmol. 2008 ; 46 : 218227. 5. 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Downloaded From : on 10/12/2017 1. 3 DISCUSSION Dans notre étude, après tous les ajustements sur les facteurs de confusion potentiels, il n'y avait pas d'association significative entre les différents stades de DMLA et l'adhérence vitréo-maculaire. Nos résultats diffèrent des études précédentes qui retrouvaient une association significative entre la VMA et la DMLA. Weber et al. , dans une étude cas-témoins sur l'échographie en mode B, retrouvaient que les sujets avec une DMLA avaient un taux plus élevé de décollement postérieur du vitré incomplet. 52 Le diagnostic du décollement postérieur du vitré reposait alors sur l'échographie qui est beaucoup moins sensible que l'OCT dans cette indication. Avec la diffusion de l'OCT est apparue le concept d'adhérence vitréo-maculaire et les premiers travaux étudiant la relation entre VMA et DMLA ont été publiés. Une étude cas-témoins de Krebs et al 54 couplant l'échographie et l'OCT pour le diagnostic de la VMA a comparé 107 cas de DMLA à 56 témoins. Cette étude a trouvé un taux plus élevé de VMA (36%) chez les sujets atteints de DMLA exsudative que chez ceux avec une DMLA non exsudative (7%) ou que chez ceux du groupe contrôle (10%). Une limite de notre étude, comme des précédentes, est son caractère transversal. En effet dans l'hypothèse d'une relation de causalité temporelle avec le décollement du vitré et l'apparition de la DMLA, le schéma d'étude idéal serait une étude longitudinale, afin d'estimer le risque de développer une DMLA, chez les personnes ayant une VMA à l'inclusion. La principale force de notre étude est qu'il s'agit de la première étude en population générale qui étudie la relation entre DMLA et adhérence vitréo-maculaire. Toutes les études précédentes sur le sujet étaient des cas-témoins avec les limites méthodologiques de ces études, en particulier la sélection du groupe témoin. Une autre force de notre étude est l'ajustement sur les facteurs de confusion potentiels. Tous les facteurs de risque de DMLA retrouvés dans la littérature ont servi de variables d'ajustement (polymorphismes des gènes CFH et ARMS 2, apports alimentaires en acides gras oméga 3, tabac, HDL-cholesterol plasmatique) 72, 73, 74, 75, 76 2. EPAISSSEUR CHOROIDIENNE, FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ET DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L'AGE AU SEIN DE LA COHORTE ALIENOR (ARTICLE 2) 2. 1 INTRODUCTION Bien que la DMLA soit la première cause de cécité après 50 ans dans les pays industrialisés sa physiopathologie exacte reste à déterminer. Un des modèles proposés est le modèle vasculaire introduit par Friedman en 1997. 77 Selon ce modèle l'élément initiateur serait une altération du débit choroïdien. La nutrition des couches externes de la rétine au niveau de la fovea étant dépendante de l'intégrité choroïdienne, une perturbation du flux vasculaire choroïdien entrainerait une souffrance au niveau de l'épithélium pigmenté de la rétine et des photorécepteurs. 78 Les avancées récentes dans le domaine du SD-OCT avec la mise au point de l'EDI par Spaide a permis la mesure de l'épaisseur choroïdienne. 79 De nombreuses études ont analysé l'épaisseur choroïdienne chez les sujets atteints de DMLA avec des résultats divergents. 80 81 82 83, 84 De plus, la majorité des travaux se concentraient sur l'étude de la DMLA tardive. Or, dans l'hypothèse d'une implication de la choroïde dans le développement de la DMLA, des modifications de la choroïde devraient être présentes dès les stades précoces de la DMLA. Par ailleurs, la relation entre épaisseur choroïdienne et facteurs de risque cardio-vasculaire est d'un intérêt particulier car la choroïde est l'organe le plus richement vascularisé. Elle pourrait servir de bio marqueur dans l'étude du risque cardio-vasculaire. L'épaisseur choroïdienne a été étudiée en relation avec le tabac, l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie et le diabète. Bien que la majorité de ces études retrouvaient un amincissement choroïdien chez les patients avec des facteurs de risque cardiovasculaire, les résultats étaient contradictoires et aucune étude n'a été menée en population générale. 85 86 87 88 89 90 50 Le but de notre travail était d'étudier la relation entre l'épaisseur choroïdienne sous- foveolaire avec la DMLA et les facteurs de risque cardiovasculaires au sein de la cohorte ALIENOR. RETINA The Journal of Retinal and Vitreous Diseases Choroidal thickness, vascular factors and age-related macular degeneration : the ALIENOR study -Manuscript Draft- Manuscript Number : Full Title : Short Title : Article Type : Keywords : Corresponding Author : Corresponding Author Secondary Information : Corresponding Author's Institution : Corresponding Author's Secondary Institution : First Author : First Author Secondary Information : Order of Authors : Order of Authors Secondary Information : Manuscript Region of Origin : Abstract : Choroidal thickness, vascular factors and age-related macular degeneration : the ALIENOR study Choroidal thickness and AMD Original Study Choroid ; macular degeneration ; risk factors ; diabetes ; smoking Cécile Delcourt, PhD Bordeaux Population Health Research Centre UMR1219 Bordeaux, FRANCE Bordeaux Population Health Research Centre UMR1219 Sarra Gattoussi Sarra Gattoussi Audrey Cougnard-Grégoire Jean-François Korobelnik Marie-Bénédicte Rougier Marie-Noelle Delyfer Cédric Schweitzer Mélanie Le Goff Bénédicte MJ Merle Jean-François Dartigues Cécile Delcourt, PhD FRANCE Purpose : To study the associations of subfoveal choroidal thickness (SFCT) with vascular risk factors and age-related macular degeneration (AMD). Methods : 261 participants of the Alienor study had gradable enhanced-depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) scans of the macula and available data on vascular and genetic risk factors (assessed through face-to-face interview and fasting blood samples) and AMD status (assessed from retinal photographs and OCT). SFCT was measured manually on one horizontal scan passing through the fovea. Results : In a multivariate mixed linear model, SFCT was independently associated with age older than 80 years (-21. 77 m, p 0. 02), axial length (-21. 77 m, p heavy smoking (20 pack-years : -24. 89 m, p 0. 05), fasting blood glucose higher than 7 mmol/l (-53. 17 m, p 0. 02) and lipid lowering treatment ( 18. 23, p 0. 047). After multivariate adjustment for age, gender, axial length, vascular and genetic risk factors, SFCT was thinner in eyes with central hyperpigmentation (-45. 39 m, p 0. 006), central hypopigmentation (-44. 99 m, p 0. 001) and central pigmentary abnormalities (-44. 50 m, p 0. 002), but not in eyes with late AMD (-18. 05 m, p 0. 33), or soft drusen. Powered by Editorial Manager and ProduXion Manager from Aries Systems Corporation Conclusions : These findings indicate a relationship between vascular risk factors and choroidal thinning and suggest an early involvement of the choroid in the pathogenesis of AMD. Steffen Schmitz-Valckenberg Steffen. Schmitz-Valckenberg@ukb. uni-bonn. de Ryo Kawasaki ryok@med. id. yamagata-u. ac. jp Suggested Reviewers : Opposed Reviewers : Powered by Editorial Manager and ProduXion Manager from Aries Systems Corporation Manuscript (All Manuscript Text Pages, including Title Page, References and Figure Legends) Choroidal thickness, vascular factors and age-related macular degeneration : the ALIENOR study Sarra Gattoussi, MD1, 2, Audrey Cougnard-Grégoire, PhD1, Jean-François Korobelnik, MD1, 2, Marie-Bénédicte Rougier, MD1, 2, Marie-Nolle Delyfer, MD1, 2, Cédric Schweitzer, MD1, 2, Mélanie Le Goff, MSc1, Bénédicte MJ Merle, PhD1, Jean-François Dartigues, MD1, Cécile Delcourt, PhD1 1. Univ. Bordeaux, Inserm, Bordeaux Population Health Research Center, team LEHA, UMR 1219, F-33000 Bordeaux, France 2. CHU de Bordeaux, Service d'Ophtalmologie, F-33000 Bordeaux, France Abbreviated title : Choroidal thickness and AMD Financial support : Laboratoires Théa (Clermont-Ferrand, France), Université de Bordeaux (Bordeaux, France), Fondation Voir et Entendre (Paris, France), Agence Nationale de la Recherche (2010-PRSP-011), CNSA (Caisse Nationale pour la Solidarité et l'Autonomie) (Paris, France). Laboratoires Théa participated in the design of the study, but none of the sponsors participated in the collection, management, statistical analysis and interpretation of the data, or in the preparation, review or approval of the present manuscript. Corresponding author : Cécile Delcourt, Inserm U1219- Bordeaux Population Health Research Center, 146 rue Léo Saignat, 33076 Bordeaux Cedex. Email : cecile. delcourt@u-bordeaux. fr ; phone : 33557571191 ; fax : 33557571486 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Keywords : choroid, macular degeneration, risk factors, diabetes, smoking Summary statement : In this study of 261 French elderly subjects, subfoveal choroidal thickness was independently associated with age, axial length, smoking, fasting blood glucose and lipid lowering therapy. It was significantly thinner in eyes with pigmentary abnormalities, but not in those with soft drusen or late AMD. 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Abstract Purpose : To study the associations of subfoveal choroidal thickness (SFCT) with vascular risk factors and age-related macular degeneration (AMD). Methods : 261 participants of the Alienor study had gradable enhanced-depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) scans of the macula and available data on vascular and genetic risk factors (assessed through face-to-face interview and fasting blood samples) and AMD status (assessed from retinal photographs and OCT). SFCT was measured manually on one horizontal scan passing through the fovea. Results : In a multivariate mixed linear model, SFCT was independently associated with age older than 80 years (-21. 77 m, p 0. 02), axial length (-21. 77 m, p heavy smoking (20 pack-years : -24. 89 m, p 0. 05), fasting blood glucose higher than 7 mmol/l (-53. 17 m, p 0. 02) and lipid lowering treatment ( 18. 23, p 0. 047). After multivariate adjustment for age, gender, axial length, vascular and genetic risk factors, SFCT was thinner in eyes with central hyperpigmentation (-45. 39 m, p 0. 006), central hypopigmentation (-44. 99 m, p 0. 001) and central pigmentary abnormalities (-44. 50 m, p 0. 002), but not in eyes with late AMD (-18. 05 m, p 0. 33), or soft drusen. Conclusions : These findings indicate a relationship between vascular risk factors and choroidal thinning and suggest an early involvement of the choroid in the pathogenesis of AMD. 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 The choroid is a vascular structure between the retina and the sclera. It supplies the retinal pigment epithelium (RPE) and outer retina. It has several functions including oxygenation, nourishment, thermoregulation of the outer retinal layers, adjustment of the retinal position by changes in choroidal thickness, and secretion of growth factors. 1 The choroid is a three-dimensional structure and its visualization is limited with classical methods -such as fundus photography or fluorescein angiography- because of the retinal pigment epithelium, which obstructs the visibility of choroidal vessels. Angiography with indocyanine green allows visualizing choroidal vessels but does not provide quantitative evaluations. It is only the development of the spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) and particularly the enhanced depth imaging (EDI) technique developed by Spaide et al. that allowed a quantitative measurement of the choroidal thickness. 2 Choroidal thickness has been described as being related to age, axial length and gender. 3-5 The highly vascular structure of the choroid suggests that the decrease of choroidal thickness may be associated with vascular risk factors that may have an impact on the retinal and choroidal blood flow. Given the fact that the choroid has the highest blood flow of the body per unit of surface area, it may also be affected by arteriosclerotic process like other organs. 1 However, little is known about the associations between vascular risk factors and choroidal thickness. Although a few studies reported significant associations with smoking, diabetes, hypertension and hypercholesterolemia, these associations are still controversial. Indeed, Sigler et al. found that a history of smoking was significantly associated with a thinner choroid in subjects with early atrophic AMD. 6 However, Ulas et al. did not evidence any significant differences in choroidal thickness between healthy smokers and non- 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 smokers. 7 Similarly, conflicting results were reported in the association between choroidal thickness and hypertension. 8, 9 Even though several studies have been published about choroidal thickness in diabetic patients, the results were inconsistent as well. 10-14 Finally, only one study reported that hypercholesterolemia is associated with choroidal thickening. 15 Besides, since more than 20 years, the role of the choroid in AMD pathophysiology has been questioned. Indeed, the innermost layer of the choroid -the choriocapillaris- authorizes the passage of nutrients and oxygen from the choroid to the outer retina (RPE and photoreceptor cells) and the clearance of waste products from the photoreceptor cells. Loss of choriocapillaris is thought to be a major factor in AMD pathogenesis. A hemodynamic model of the pathogenesis of AMD was first proposed by Friedman in 199716 and recently revised by Gelfand and Ambati 17 suggesting that choroidal circulation dysfunction may be a primary cause of RPE damage. The choroid might thus represent mediator between vascular factors and AMD, with vascular changes primarily happening in the choroid, in connection with vascular risk factors, and secondarily affecting the RPE. Since the advent of EDI, numerous studies have assessed choroidal thickness in AMD. 18-32 However, most of these studies focused on late AMD (neovascular, atrophic) and thinning of the choroid may be a consequence a late AMD, rather than a cause. A few studies suggested that the thinning of the choroid may be present since early stages of AMD, 19, 25 although this was not confirmed in other studies. 26, 27 The hemodynamic model was further supported by a study showing an association between decreased choroidal blood flow and increased drusen extent. 33 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Thus, our objective was to assess the associations of subfoveal choroidal thickness with vascular risk factors and AMD. METHODS Study population The Alienor (Antioxydants, Lipides Essentiels, Nutrition et maladies OculaiRes) Study is a cohort study investigating age-related eye diseases. 34 Subjects of the Alienor Study were recruited from an ongoing population-based study (Three-City [3C] Study), performed in Bordeaux, Dijon and Montpellier (France). 35 The 3C Study included 9294 subjects aged 65 years and older in 1999 (2104 in Bordeaux), contacted individually from the electoral rolls. Inclusion began in 1999 and subjects have been followed-up about every 2 years since then. The Alienor study consists of eye examinations, which are offered to all participants of the 3C cohort in Bordeaux, since the third follow-up examination (2006-2008). At the fifth follow-up (2011-2012), EDI mode of SD-OCT was added to the eye examination and thus allowed the measurement of choroidal thickness. Among the 1235 participants of the 3C cohort in Bordeaux that were still alive, 758 subjects (61. 4%) accepted this examination, of whom 475 had available choroidal thickness measurements (258 did not have OCT examination because examinations were performed at home as they were unable to come to the hospital and 25 had ungradable choroidal thickness). In addition, axial length, vascular factors and 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 genetic polymorphisms were missing in 214 subjects, leaving 261 participants (489 eyes) for the analysis. The Alienor Study was conducted in compliance with the Declaration of Helsinki. The design of the Alienor Study was approved by the Ethical Committee of Bordeaux (Comité de Protection des Personnes Sud-Ouest et Outre-Mer III) in May 2006. All participants were informed about the study and gave their written informed consent. Eye examination The eye examination was performed in the Department of Ophthalmology of the University Hospital of Bordeaux. It included a recording of ophthalmic history, measures of visual acuity, refraction, two 45 nonmydriatic color fundus photographs (Non Mydriatic Camera NW6S, Topcon, Japan), SD-OCT, fundus auto-fluorescence, and infrared imaging (HRA-Spectralis, software Version 5. 4. 7. 0, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany). Axial length was measured with non-contact partial coherence laser interferometry (IOL Master ; Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany). Five measurements were taken per eye, and the mean was calculated. Choroidal thickness measurement Spectral domain optical coherence tomography examinations were performed after pupil dilation by one specially trained technician. Subfoveal choroidal thickness (SFCT) was measured manually on one horizontal scan passing through the fovea, obtained using EDI mode. The measurements were performed by one ophthalmologist (SG). The ophthalmologist performing choroidal measurements had no access to the AMD classification or any other clinical or risk factor data. SFCT was defined as the vertical distance between the hyper-reflective line of the Bruch 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 membrane and the hyper-reflective line of the inner surface of the sclera. (Figure 1). When feasible, both eyes of each participant were assessed. In a subsample of 40 eyes, the inter-grader reliability between the technician and two ophthalmologists (SG and MND) was tested by the calculation of the intraclass correlation coefficient (ICC). 36 The ICC was high (ICC 0. 95, 95%CI [0. 93 ; 0. 97]), showing very good reliability. Classification of AMD. Retinal photographs were interpreted according to the international classification and to a modification of the grading scheme used in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) for drusen size, location, and area. 37, 38 Procedures for classification of AMD have been described in details previously 39, 40. Briefly, late AMD was defined by the presence of neovascular AMD or geographic atrophy within the grid (3000 m from the foveal center), based on retinal photographs, OCT scans and ophthalmologic history and treatments. Early AMD was classified from retinal photographs into two groups (in the absence of late AMD) : early AMD1 (soft distinct drusen without pigmentary abnormalities or pigmentary abnormalities without large drusen [>125 m]) ; early AMD2 (soft indistinct drusen and/or reticular drusen and/or soft distinct drusen associated with pigmentary abnormalities [hyper- or hypopigmentation]). Eyes were classified accordingly into one of the five exclusive groups : no AMD, early AMD1, early AMD2, late atrophic AMD, and late neovascular AMD. In addition, we documented detailed characteristics of early AMD abnormalities (intermediate drusen (63125 m in diameter), soft distinct and indistinct drusen, large area of drusen (>500 m in diameter), hypo- and hyper-pigmentation) and their 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 location (central (within 500 m from fovea) or pericentral (500-3000 m from fovea). 39 Other Variables In 1999-2001, data were collected during a face-to-face interview using a standardized questionnaire administered by a trained psychologist or nurse. Demographic and life style variables included age, gender, educational level and smoking in pack-years [pack-years packs (20 cigarettes) smoked per day years of smoking). Medical variables included diastolic and systolic blood pressure, body mass index (BMI, [weight (kg)/ height2 (m2)]) and an inventory of all drugs used during the preceding month (in particular treatments for hypertension, hyperlipidemia, and for diabetes). Medical prescriptions and, when feasible, the medications themselves were seen by the interviewer. All medications were recorded, and all drugs were subsequently coded according to the French translation of the World Health Organization (WHO) anatomical therapeutic chemical (ATC) classification. Biological data were measured from a fasting blood sample collected at the baseline examination of the 3C study (19992001) after storage at -80C for 36 months and included total cholesterol, glucose and genetic factors (CFH rs1061170 and ARMS2 rs10490924). Serum total cholesterol and HDL-cholesterol were measured at the Biochemistry Laboratory of the University Hospital of Dijon (France) from baseline fasting blood samples by using routine enzymatic techniques and genetic polymorphisms were determined by the Lille Génopôle (France), from the DNA samples. 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Statistical Analysis Results were presented using means standard deviations (SDs) for continuous variables, and n and percentage for non-continuous variables. Firstly, associations of baseline demographic and vascular characteristics (independent parameters) with SFCT (dependent parameter) were examined with mixed linear regression adjusted for age, gender and axial length. Mixed linear models offer the advantage of keeping the data from both eyes for each participant while taking into account the correlation between the two eyes. Secondly, all variables which were significant in the age-, gender- and axial length- adjusted models at P were then included in a multivariate model. The associations are presented as coefficient Beta (b) and 95% confidence intervals (CIs). Thirdly, associations between each stage of AMD and each type of early AMD characteristics and SFCT were examined with mixed linear models firstly adjusted for age, gender and axial length (model 1) and secondly further adjusted for variables significantly associated with SFCT in the multivariate analyses (p-value < 0. 05), and for major vascular risk factors related to AMD in our study (smoking, plasma HDL- cholesterol) and for major genetic risk factors for AMD in our study (CFH rs1061170, ARMS2 rs10490924). 39, 41, 42 P-values were considered as statistically significant. All statistical analyses were performed using SAS version 9. 3 (SAS Institute Inc, Cary, NC ; procedure GENMOD for the GEE analysis). 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 RESULTS The sample consisted of 106 men (40. 61%) and 155 women (59. 39%), aged 82. 73 3. 53 years on average (range : 77-93 years). The mean SFCT was 201. 0 m (standard deviation (SD) : 74. 3 m ; range : 31. 0-391. 5 m) and the mean axial length was 23. 5 1. 3 mm (range : 20. 6-30. 9 mm). Regarding the vascular risks factors, as shown in Table 1, after adjustment for age, gender and axial length, age older than 80 years (-22. 98 m, p 0. 02), axial length (- 21. 78 m, p and fasting blood glucose higher than 7 mmol/l ( -47. 68 m, p 0. 03) were significantly associated with a thinner SFCT, whereas male gender ( 17. 65 m, p 0. 048), use of anti-hypertensive ( 20. 60 m, p 0. 02) and lipid lowering treatments ( 19. 22 m, p 0. 04), were significantly associated with a thicker SFCT. Borderline associations were found with use of anti-diabetic treatment (-38. 97 m, p 0. 06) and smoking ( 20 pack-year vs no smoking : -27. 00 m, p 0. 06). No significant associations were found between SFCT and BMI, systolic and diastolic blood pressures, total cholesterol, and ARMS2 rs10490924, CFH rs1061170, Factor C3 rs2230199 and Factor B rs641153 polymorphisms. In the multivariate model (Table 2) including all variables with p value below 0. 15 (age, gender, axial length, smoking, anti-hypertensive and lipid lowering treatments, fasting blood glucose, Factor C3 rs2230199 and Factor B rs641153 polymorphisms), age older than 80 years (-21. 77 m, p 0. 02), axial length ( -21. 77 m, p heavy smoking (20 pack-year : -24. 89 m, p 0. 05) and fasting blood glucose higher than 7 mmol/l ( -53. 17 m, p 0. 02) were independently associated with a thinner SFCT, while lipid lowering treatment was associated with a thicker SFCT ( 18. 23 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 m, p 0. 047). However, association of SFCT with use of treatment of hypertension was no longer statistically significant ( 16. 37 m, p 0. 06). Table 3 displays the associations of SFCT with different stages of AMD and early AMD characteristics. After adjustment for age, gender and axial length (model 1), SFCT was not significantly associated with AMD (global p 0. 17), although early and late AMD cases tended to have thinner SFCT than controls. Results were similar after further adjustments for potential confounders (model 2). After exclusion of the subjects affected by late AMD, we detailed the associations of SFCT with early abnormalities. After adjustment for age, gender and axial length, SFCT was thinner in eyes with hyperpigmentation (-41. 54 m for central hyperpigmentation, p 0. 009), hypopigmentation (-44. 42 m for central hypopigmentation, p 0. 001) and pigmentary abnormalities, (-42. 59 m for central pigmentary abnormalities, p 0. 002). Soft intermediate, large, distinct and indistinct drusen were not significantly associated with SFCT. These associations remained similar in the fully adjusted model. Discussion In the present study, the mean age was 82. 73 3. 53 years (range : 77-93 years) and the mean SFCT was 201. 01 74. 32 m. In multivariate analysis, age older than 80 years, higher axial length, heavy smoking, fasting blood glucose higher than 7 mmol/l and treatment of hyperlipidemia were independently associated with SFCT. SFCT 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 was significantly thinner in eyes with central pigmentary abnormalities, but not in those with soft drusen or late AMD. Mean SFCT was lower than reported in previous studies in which it ranged between 262 and 354 m. 3-5, 43-46 This is most probably related to the older age of our population sample. Indeed, Spaide et al and Ikuno et al found a decrease of 15 m for each decade of life. 2, 5 Another reason for the difference may also be related to the design of our study, which is based on a general population randomly recruited from electoral rolls. Indeed, the previous studies excluded subjects with known eye diseases, while, because of the population-based design, subjects with known eye diseases were included in the present study. This may have contributed to the lower level of SFCT thickness in our study. An argument in this direction is the Beijing study, which is a population-based study with a mean age of 64. 6 years and found a decrease of 40 m for each decade of life. 3 Other reasons for differences between studies may be attributed to the devices used, the ethnicity or the refractive errors of the participants. As in previous studies, we found a greater SFCT in men. 47, 48 One of the main hypotheses for this gender difference is the hormonal involvement through estrogens with a decreased choroidal flow in postmenopausal women. 49 As expected, the present study also showed that the SFCT was significantly associated with axial length. 44 We found a significantly decrease of SFCT in participants with higher concentrations of fasting blood glucose. Many studies have reported a decreased choroidal 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 thickness in subjects with diabetes mellitus. 10-12, 50, 51 This thinning could be caused by a loss of choriocapillaris with a decrease of the flow. 52, 53 We also evidenced a significant choroidal thinning in heavy smokers, which confirms observations from two previous studies. In a small series of 34 participants comparing 17 healthy smokers and 17 non-smokers, Sizmaz et al. found a significant decrease in choroidal thickness following smoking. 54 In a study by Sigler et al. , a chronic cigarette smoke exposure was associated with a decreased choroidal thickness in subjects with early AMD. 6 The authors propose that the thinning could be caused by an increase of the vascular resistance in the choroid in smokers. Although the mechanism is still unknown, hypertension causes choroidopathy and Anh et al. showed an increase of the choroidal thickness in hypertensive subjects. 55 This could be explained by an accumulation of interstitial fluid in the choroid. Our results are in the same direction, although the association did not reach statistical significance in the final multivariate model. Relations between hypercholesterolemia and choroidal thickness have been studied in rabbits models. Salazar et al. found a choroidal thickening in rabbits with hypercholerolemia. This thickenning was not totally reversible after normalization of plasma lipid levels. 56 Higher choroidal thickness was also observed in humans with hypercholesterolemia, by comparison with controls. 15 In our sample, choroidal thickness was higher in patients treated with lipid lowering drugs. It also tended to be higher in subjects with high total plasma cholesterol. This suggests that even after normalizing plasma cholesterol levels with treatment, changes into the choroid may persist. 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 We also found a significant choroidal thinning in eyes with pigmentary changes but not with soft drusen. Conflicting results have been published regarding the association between choroidal thickness and early AMD. In a study using SD-OCT prior to the development of EDI, Wood et al. did not evidence a thinning of the choroid in early AMD. 20 Similar findings were observed with EDI by Lee et al. and Jonas et al. 26, 27 However, Ko et al. reported an inverse correlation between drusen load and choroidal thickness. 23 Other studies showed a decreased SFCT in patients with subretinal drusenoid deposits (also called reticular pseudodrusen). 31, 32 The absence of association between drusen, late AMD and SFCT in the present study could be explained by low statistical power due to the small number of affected subjects (only 34 eyes with late AMD and 21 with central large drusen). Indeed, our observations are consistent with a decrease in SFCT in late AMD (-18 microns after multivariate adjustment) and in central soft drusen (-17 microns), but these associations did not reach statistical significance in the multivariate model. A strength of the present study is that major potential confounders were taken into account. The major confounder is age, since AMD increases in prevalence with advancing age, together with the natural age-related choroidal thinning. Other potential cofounders including socio-demographic status, vascular factors, BMI, and the major AMD-related genetic polymorphisms were also taken into account. This may have helped reducing residual confounding factors. Secondly, the SFCT assessments were performed on the same OCT machine by the same experienced ophthalmologist. However, measurement of SFCT on EDI-OCT 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 was manual, which may have introduced a source of measurement errors in our analysis. Reliable software to perform automated choroidal segmentation was not available for the present study. However, inter-grader reliability was high (ICC of 0. 95) and we thus assume that measurement errors are limited in our study. Measuring choroidal thickness from different points may also reduce measurement errors. However, multiple measurements are clinically difficult and still display limitations, including an imprecise junction of the choroid and sclera. Changes in the OCT scan position may result in differences in choroidal thickness measurements. As choroidal thickness varies according to macula location (thinner nasally and temporally and thicker subfoveally), the choroidal thickness measurement subfoveally may have limited the differences in choroidal thickness measurements as it is easier to place the caliper under the fovea than nasally or temporally, and to see the junction of the choroid and sclera at this position. Finally, a diurnal fluctuation of choroidal thickness has been reported. 57 However, all participants of our study have been examined between 2 PM and 4 PM. Thus it is unlikely that the potential physiological variations of the choroidal thickness measurement on the time of the day have introduced a bias into our study. Another limitation of our study could come from the representativeness of the sample. As previously discussed, 34 the Alienor subsample tends to over-represent younger subjects and high socioeconomic status, compared to the parent cohort (the 3C study). The individuals included in this study may accordingly be healthier and present different lifestyles, by comparison with the general population. This is particularly true in the present study, as only a small proportion of Alienor participants (261 out of 1235 alive 3C participants) had complete data for the analysis. This may 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 have affected the distribution of SFCT, vascular risk factors and/or AMD. It is however most probable that selection was not differential and did not bias the estimation of the associations of SFCT with vascular factors and AMD. The relatively small number of participants also limited the statistical power, in particular for the assessment of associations of SFCT with late AMD. Finally, vascular risk factors were assessed about 12 years before the eye examinations. This may have led to misclassifications of vascular status, as participants may have developed hypertension, diabetes or hypercholesterolemia in the meantime. However, the observation of a significant association of SFCT with vascular risk factors measured 12 years earlier suggests that vascular risk factors may have a long-term effect on the choroid. In conclusion, using a multivariate analysis, SFCT was independently associated with older age, higher axial length, heavy smoking, high fasting blood glucose and lipid lowering treatment. SFCT significantly was thinner in eyes with central pigmentary abnormalities. These findings indicate a relationship between vascular risk factors and choroidal thinning and suggest an early involvement of the choroid in the pathogenesis of AMD. 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 REFERENCES Ding X, Li J, Zeng J, et al. Choroidal thickness in healthy Chinese subjects. Invest Ikuno Y, Kawaguchi K, Nouchi T, Yasuno Y. 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Mapping choroidal and retinal 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Ahn SJ, Woo SJ, Park KH. Retinal and choroidal changes with severe hypertension 55. and their association with visual outcome. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014 ; 55 : 7775- 7785. 56. hypercholesterolemic rabbits : reversibility after normalization of cholesterol levels. Exp Eye Res 2007 ; 84 : 412-422. 57. Tan CS, Ouyang Y, Ruiz H, Sadda SR. Diurnal variation of choroidal thickness in normal, healthy subjects measured by spectral domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 ; 53 : 261-266. Salazar JJ, Ramirez AI, de Hoz R, et al. Alterations in the choroid in 21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Figure 1. Manual measurement of subfoveal choroidal thickness on an horizontal scan obtained using spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) with enhanced depth imaging mode (EDI) (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Table 1 Table 1 : Age, gender and axial length adjusted variations of subfoveal choroidal thickness according to vascular risk factors by mixed linear model (N 261 subjects, 489 eyes) N (%) Choroidal thickness Mean (SD), in Regression coefficient beta (m )* 95%CI P1 -42. 12 ; -3. 84 0. 02 0. 18 ; 35. 11 0. 048 -28. 46 ; -15. 09 0. 06 0. 85 -20. 49 ; 31. 11 -52. 44 ; -1. 56 -19. 26 ; 18. 66 -34. 92 ; 19. 69 3. 40 ; 37. 79 0. 02 -8. 66 ; 25. 18 0. 34 -23. 80 ; 19. 37 0. 84 1. 12 ; 37. 33 0. 04 Ref -15. 61 Ref -38. 97 Ref -47. 68 -34. 13 ; 2. 92 0. 10 -79. 59 ; 1. 64 0. 06 -91. 71 ; -3. 65 0. 03 193. 4 (73. 3) 212. 9 (74. 6) Ref 20. 60 Ref -22. 98 Ref 17. 65 -21. 78 Ref 5. 31 -27. 00 Ref -0. 30 -7. 61 Ref 8. 26 Ref -2. 21 Ref 19. 22 159 (60. 9) 102 (39. 1) 69 (26. 4) 192 (73. 6) 111 (42. 5) 117 (44. 8) 33 (12. 6) 180 (69. 0) 39 (14. 9) 42 (16. 1) 155 (59. 4) 106 (40. 6) 279 (100. 0) Age 80 >80 Gender Women Men Axial length Smoking 0 pack-year 1-20 20 BMI (kg/m2) 25-30 30 Anti-hypertensive treatment No Yes Systolic blood pressure (mmHg) 140 Diastolic blood pressure (mmHg) 90 Lipid lowering treatment No Yes Total cholesterol (mmol/l) 6. 20 Anti-diabetic treatment No Yes Fasting blood glucose (mmol/l) 7. 0 * adjusted for age, gender and axial length 205 (78. 5) 56 (21. 5) 249 (95. 4) 12 (4. 6) 251 (96. 2) 10 (3. 8) 130 (49. 8) 131 (50. 2) 179 (68. 6) 82 (31. 4) 178 (68. 2) 83 (31. 8) m 217. 3 (79. 6) 195. 1 (71. 6) 197. 0 (75. 2) 206. 9 (72. 9) 203. 8 (79. 8) 208. 5 (54. 3) 182. 3 (63. 7) 204. 3 (75. 2) 198. 9 (73. 2) 197. 5 (77. 0) 195. 6 (71. 2) 206. 3 (77. 2) 202. 0 (73. 4) 197. 5 (78. 3) 195. 7 (74. 2) 212. 7 (73. 6) 208. 6 (74. 9) 184. 7 (70. 7) 202. 7 (74. 5) 166. 3 (63. 6) 203. 0 (74. 7) 151. 5 (40. 2) Table 1 (cont) : Age, gender and axial length adjusted variations of subfoveal choroidal thickness according to vascular risk factors by mixed linear model (N 261 subjects, 489 eyes) N (%) 95%CI P1 -11. 23 ; 27. 30 -73. 41 ; 7. 44 -22. 18 ; 14. 75 -48. 11 ; 7. 51 0. 16 0. 36 -33. 21 ; 4. 07 0. 13 -35. 61 ; 2. 27 0. 08 Choroidal thickness Mean (SD) 198. 23 (73. 33) 211. 75 (79. 84) 180. 96 (48. 49) 204. 43 (74. 53) 201. 00 (73. 20) 186. 72 (78. 08) 204. 72 (76. 57) 190. 91 (67. 28) Regression coefficient beta (m)* Ref 8. 04 -32. 98 Ref -3. 72 -20. 30 Ref -14. 57 Ref -16. 67 180 (68. 97) 69 (26. 44) 12 (4. 60) 126 (48. 28) 105 (40. 23) 30 (11. 49) ARMS2 rs10490924 G G (non risk) G T T T CFH rs1061170 T T (non risk) T C C C FactorC3rs2230199 CC CG, GG Factor B rs641153 CC CT, TT * adjusted for age, gender and axial length ; 191 (73. 18) 70 (26. 82) 182 (69. 73) 207. 67 (75. 267) 185. 66 (70. 18) 79 (30. 27) Table 2 Table 2 : Multivariate associations of subfoveal choroidal thickness with vascular risk factors assessed by multivariate linear mixed model (N 261 subjects, 489 eyes) 95%CI P Age (years) 80 >80 Gender Females Males Axial length (m) Smoking (pack- years) 0 1-20 20 Anti-hypertensive treatment No Yes Lipid lowering treatment No Yes Fasting blood glucose (mmol/l) 7. 0 Factor C3 rs2230199 CC CG, GG Factor B rs641153 CC CT, TT Regression coefficient beta (m) Ref -21. 77 Ref 24. 07 -21. 77 Ref 8. 80 -24. 89 Ref 16. 37 Ref 18. 23 Ref -53. 17 Ref -15. 69 Ref -15. 38 -40. 52 ; -3. 01 0. 02 4. 88 ; 43. 26 -28. 24 ; -15. 31 0. 01 -16. 34 ; 33. 94 -49. 52 ; -0. 27 -0. 72 ; 33. 46 0. 05 0. 06 0. 25 ; 36. 22 0. 047 -96. 01 ; -10. 33 0. 02 -33. 64 ; 2. 25 0. 09 -33. 67 ; 2. 91 0. 10 Table 3 Table 3 : Associations of Early AMD characteristics with subfoveal choroidal thickness N (%) Model 1 Regression coefficient Beta (m) [95% CI] P Model 2 Regression coefficient Beta (m) [95% CI] P No Pericentral Central No Pericentral Central No Early 1 Early 2 Late AMD AMD (n 489) Intermediate soft drusen (n 449) Large soft drusen (n 454) Distinct soft drusen (n 454) Indistinct soft drusen (n 454) Large area of soft drusen (n 454) Hyperpigmentation (n 429) No Pericentral Central No Pericentral Central No Pericentral Central No Pericentral Central 342 (69. 9) 66 (13. 5) 47 (9. 6) 34 (6. 9) 259 (57. 7) 120 (26. 7) 70 (15. 6) 409 (90. 1) 24 (5. 3) 21 (4. 6) 415 (91. 4) 26 (5. 7) 13 (2. 9) 437 (96. 3) 8 (1. 8) 9 (2. 0) 425 (93. 6) 27 (5. 9) 2 (0. 4) 372 (86. 7) 29 (6. 8) 28 (6. 5) Ref -10. 42 [-26. 22 ; 5. 38] -13. 38 [-35. 13 ; 8. 37] -25. 11 [-52. 00 ; 1. 78] Ref -5. 52 [-19. 16 ; 8. 12] -7. 10 [-26. 27 ; 12. 07] Ref 7. 76 [-15. 75 ; 31. 27] -16. 03 [-47. 29 ; 15. 24] Ref 9. 98 [-12. 16 ; 32. 13] -5. 44 [-40. 78 ; 29. 89] Ref -2. 11 [-44. 86 ; 40. 64] -24. 70 [-64. 55 ; 15. 15] Ref 7. 97 [-19. 74 ; 35. 68] -52. 76 [-130. 87 ; 25. 35] -10. 15 [-33. 93 ; 13. 62] -41. 54 [-68. 08 ; -15. 01] 0. 17 0. 66 0. 46 0. 60 0. 47 0. 27 0. 009 Ref -9. 55 [-25. 28 ; 6. 17] -13. 38 [-35. 01 ; 8. 25] -18. 05 [-45. 50 ; 9. 39] Ref -4. 91 [-18. 54 ; 8. 71] -7. 51 [-26. 58 ; 11. 56] Ref 11. 01 [-12. 58 ; 34. 60] -17. 24 [-48. 41 ; 13. 92] Ref 12. 62 [-9. 61 ; 34. 84] -6. 07 [-41. 36 ; 29. 22] Ref 4. 54 [-38. 44 ; 47. 51] -23. 97 [-63. 75 ; 15. 82] Ref 8. 51 [-19. 43 ; 36. 45] -55. 72 [-131. 75 ; 23. 80] Ref -8. 36 [-32. 41 ; 15. 69] -45. 39 [-69. 93 ; -17. 23] 0. 33 0. 67 0. 32 0. 46 0. 46 0. 25 0. 006 Table 3 (cont) : Associations of Early AMD characteristics with choroidal thickness No Pericentral Central Hypopigmentation (n 430) Pigmentary abnormalities (n 430) Model 1 adjusted for age, gender and axial length No Pericentral Central N (%) 364 (84. 65) 36 (8. 37) 30 (6. 98) 358 (83. 26) 39 (9. 07) 33 (7. 67) Model 1 Beta [95% CI] Ref -7. 50 [-28. 80 ; 13. 80] -44. 42 [-68. 04 ; -20. 80] Ref -7. 98 [-28. 34 ; 12. 38] -42. 59 [-65. 89 ; -19. 29] P 0. 001 0. 002 Model 2 Beta [95% CI] Ref -7. 68 [-28. 87 ; 13. 52] -44. 99 [-68. 57 ; -21. 41] Ref -6. 66 [-27. 40 ; 13. 72] -44. 50 [-67. 73 ; -21. 26] P 0. 001 0. 001 Model 2 adjusted for age, gender, axial length, lipid lowering treatment, smoking, HDL cholesterol, fasting blood glucose, CFH, ARMS2 polymorphisms 2. 3 DISCUSSION Dans notre étude, nous avons retrouvé une association significative entre l'épaisseur choroïdienne sous-fovéolaire et les anomalies pigmentaires précoces de la maculopathie liée à l'âge. La choroïde était plus fine sous la fovea chez les sujets présentant des anomalies pigmentaires. Cela va dans le sens d'un rôle précoce de la choroïde dans la pathogénie de la DMLA. En revanche, même si la choroïde a une tendance à être plus fine chez les sujets avec des stades tardifs de DMLA, cette association n'était pas significative. Cette discordance peut s'expliquer par le faible nombre de cas de DMLA tardive de la cohorte entrainant un manque de puissance. Notre étude vient appuyer les résultats de précédents travaux en retrouvant une épaisseur choroïdienne plus faible chez les patients tabagiques à plus de 20 paquet-année et chez ceux ayant une glycémie à jeûn supérieure à 7 mmol/l (seuil définissant le diabète). Cette réduction de l'épaisseur choroïdienne pourrait être expliquée par une perte de la choriocapillaire avec une baisse du débit sanguin choroïdien. A notre connaissance il n'existe qu'une étude ayant analysée la relation entre épaisseur choroïdienne et la dyslipidémie. 50 Wong et al. avaient retrouvé une épaisseur choroïdienne plus élevée chez les sujets atteints d'hypercholestérolémie. Dans notre travail nous n'avons pas retrouvé d'association significative entre l'hypercholestérolémie et l'épaisseur choroïdienne. En revanche, nous avons mis en évidence une épaisseur choroïdienne significativement plus élevée chez les sujets traités par hypolipémiants. Cela peut s'expliquer grâce aux modèles animaux menés sur des lapins. Ceux-ci ont montré qu'il existait un épaississement choroïdien chez les lapins avec une hypercholestérolémie, qui n'est pas totalement réversible après normalisation des niveaux sériques de lipides. 91 Notre étude est donc la première étude en population a avoir étudié les relations de l'épaisseur choroïdienne avec la DMLA et le terrain cardiovasculaire. Nos résultats suggèrent un rôle précoce de la choroïde dans la DMLA ainsi qu'un amincissement choroïdien chez les sujets avec un terrain cardiovasculaire. 3. CLASSIFICATION EUROPEENE DES PATHOLOGIES MACULAIRES A L'OCT SPECTRAL DOMAIN (ARTICLE 3) 3. 1 INTRODUCTION L'OCT est un examen non-invasif, de réalisation rapide et très aisée. Les décisions thérapeutiques quotidiennes se basent en grande partie sur ses résultats. D'autre part, la majorité des publications scientifiques des 15 dernières années en imagerie de la rétine médicale s'appuient sur l'OCT. Le perfectionnement de la technique avec l'apparition de l'OCT en spectral domain a permis une meilleure définition des différentes couches rétiniennes et une meilleure corrélation avec l'histologie. Malgré cela, les publications épidémiologiques continuent majoritairement d'utiliser les classifications basées sur des photographies du fond d'œil faute de classification standardisée à l'OCT. Il existe une classification concernant l'OCT normal et quelques unes sur des sujets plus spécifiques (interface vitréo-maculaire par exemple) mais aucune regroupant l'ensemble des pathologies maculaires. 10 11 C'est fort de ce constat que le consortium européen d'épidémiologie en ophtalmologie European Eye Epidemiology (E3) a décidé de mettre au point une classification standardisée. E3 regroupe une trentaine d'équipes de 12 pays européens, ayant conduit une quarantaine d'études épidémiologiques, dont l'étude ALIENOR. 92 Le but de ce consortium est de favoriser les collaborations et les échanges de données entre équipes. Pour ce faire, il y a une nécessité d'uniformisation des méthodes de classement des pathologies à l'OCT. Le but de ce dernier article est donc la mise au point d'une classification des principales pathologies maculaires à l OCT. Pour cela, nous avons sélectionné une liste d'items en accord avec le consortium. J'ai ensuite sélectionné une série d'images sur lesquelles nous avons aplliqué la grille afin de la tester. J'ai enfin rédigé l'article en collaboration avec l'équipe de Rotterdam. 3. 2 ARTICLE The European Eye Epidemiology (E3) SD-OCT classification of macular diseases for epidemiological studies Sarra Gattoussi 1, 2, 3*, Gabrille H. S Buitendijk 4, 5*, Tunde Peto 6, Irene Leung 6, Steffen Schmitz-Valckenberg 7, Akio Oishi7, Sebastian Wolf 8, Gábor Deák 9, Cécile Delcourt 1, 2, Caroline C. W. Klaver 4, 5*, Jean-François Korobelnik 1, 2, 3* on behalf of the European Eye Epidemiology (E3) consortium* 1 : Univ. Bordeaux, ISPED, F-33000 Bordeaux, France 2 : INSERM, U1219 - Bordeaux Population Health Research Center, F-33000 Bordeaux, France 3 : CHU de Bordeaux, Service d'Ophtalmologie, Bordeaux, F-33000, France 4 : Department Ophthalmology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, the Netherlands 5 : Dept Epidemiology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, the Netherlands 6 : NIHR Biomedical Research Centre at Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust and UCL Institute of Ophthalmology, London, UK 7 : GRADE Reading Center, Department of Ophthalmology, University of Bonn, 53127 Bonn, Germany 8 : Bern Photographic Reading Center, Department of Ophthalmology, University Hospital Bern, Inselspital, University of Bern, Switzerland 9 : Vienna Reading Center, Department of Ophthalmology, Medical University of Vienna, Vienna, Austria *These authors contributed equally to this work *These authors contributed equally to this work *List at the end of the manuscript Corresponding author : Cécile Delcourt, Inserm U1219 Bordeaux Population Health Reserch Center, University of Bordeaux, 146 rue Léo Saignat, 33076 Bordeaux Cedex. Email : cecile. delcourt@isped. fr Financial support : The E3 consortium thanks Cécile Delcourt, Jean-François Korobelnik, Marie-Bénédicte Rougier and Marie-Nolle Delyfer for organizing the meetings in Bordeaux in 2011, 2012 and 2013, Stefano Piermarocchi for organizing the meeting in Rome in 2014 and Chris Hammond, Paul Foster and Tunde Peto for organizing the meeting in London in 2015. These workshops have received financial support from Carl Zeiss Meditec AG, Laboratoires Théa, Novartis and OOgroup. The sponsors had no role in the design or conduct of this research. Financial disclosures : Pr. Schmitz-Valckenberg reports grants and personal fees from Allergan, Bayer, Genentech/Roche, Heidelberg Engineering and Novartis/Alcon, personal fees and non-financial support from Optos, non-financial support from Zeiss MediTec and grants from Formycon, outside the submitted work ; Pr. Oishi reports grants from Alcon Japan, Alexander von Humboldt Foundation, Japan Society for the Promotion of Science, Ministry of Health Labour and Welfare, Japan, Takeda Science Foundation and Japan Retinitis Pigmentosa Society, and personal fees from Bayer and Novartis, outside the submitted work ; Pr. Wolf reports grants from Allergan, Bayer, and Novartis and non-financial support from Heidelberg Engineering and Zeiss, outside the submitted work ; Dr. Delcourt reports personal fees from Allergan, Bausch Lomb and Novartis and grants and personal fees from Laboratoires Théa, outside the submitted work ; Pr. Klaver reports and discloses that an unrestricted grant was obtained from Topcon Europe BV. She is an advisor of Novartis, Bayer and Thea, Capelle aan den IJssel, The Netherlands ; Pr. Korobelnik reports personal fees from Alcon, Alimera, Allergan, Bayer, Horus, Novartis, Roche, Thea and Zeiss, outside the submitted work. Other authors have nothing to disclose. Abbreviations and acronyms : AMD : age-related macular degeneration E3 : European eye epidemiology ERM : epiretinal membrane PED : pigment epithelial detachment RPE : retinal pigment epithelium SD-OCT : spectral domain optical coherence VMA : vitreomacular adhesion VMT : vitreomacular traction ABSTRACT Objective The aim of the European Eye Epidemiology (E3) consortium was to develop a SD-OCT- based classification for macular diseases to standardize epidemiological studies. Design and participants A European panel of vitreoretinal disease experts and epidemiologists was assembled to define a classification for SD-OCT imaging of the macula. Methods The grading form is the result of a series of five annual meetings. In June 2012, the workgroup was created and items of the classification were discussed. In June 2013, the first version was proposed. This version was tested in Bordeaux and Rotterdam and results of the testing were discussed in June 2014. A second version was tested in 3 centers : London, Bonn and Bern. The final version of the classification was approved by the E3 consortium in June 2015. Main outcome measures Spectral Domain-Optical Coherence Tomography-based classification for macular diseases. Results Definitions and classifications are proposed for the structure assessment of the vitreomacular interface (visibility of vitreous interface, vitreomacular adhesion, vitreomacular traction, epiretinal membrane, full-thickness macular hole, lamellar macular hole, macular pseudo hole) and of the retina (retinoschisis, drusen, pigment epithelium detachment, hyper- reflective clumps, retinal pigment epithelium (RPE) atrophy, intraretinal cystoid spaces, intraretinal tubular changes, subretinal fluid, subretinal material). Classifications according to size and location are defined. Illustrations of each item are provided, as well as the grading form. Conclusion The E3 SD-OCT classification has been developed to harmonize epidemiological studies. This homogenization will allow comparing and sharing data collection between European and international studies. Optical coherence tomography (OCT) is a noninvasive imaging technique that was introduced in ophthalmology in 1991 to obtain cross-sections of the ocular fundus in-vivo. Today, spectral-domain OCT (SD-OCT) represents the standard for in-vivo imaging in both clinical and research applications. 93 The emergence of SD-OCT has dramatically improved the diagnosis of macular diseases compared to the previous generation, time domain OCT (TD-OCT). The axial resolution increased, providing an excellent visualization of the vitreomacular interface and a better understanding of macular diseases such as macular holes or epiretinal membranes. 94 In age- related macular degeneration (AMD), SD-OCT allowed to better evaluate drusen, 95 describe morphologic variations in outer retinal layers in geographic atrophy and evaluate the disease activity in neovascular forms. 4 SD-OCT has also improved the measurement of macular edema in diabetic retinopathy. 96 The development of SD-OCT was revolutionary in the clinical practice. However, current epidemiological studies of retinal diseases are still mainly based on fundus photography. Some epidemiological studies have graded SD-OCT images, 97, 98, 99, and many others have collected such examinations, but there is no consensus on the classification of retinal diseases based on SD-OCT examination, limiting analysis and comparison of studies. Only classifications focusing on normal SD-OCT or on the vitreomacular interface have been published. 9, 10 The aim of this consorted study was to develop a SD-OCT-based classification for macular diseases to standardize the analysis of imaging data obtained in epidemiological studies. METHODS Participants The E3 consortium is a recently formed consortium of 29 groups from 12 European countries. 100, 101, 102 It currently comprises 21 population-based studies and 20 other studies (case-control, cases only, randomized trials), providing ophthalmological data of more than 170, 000 European participants. The aim of the consortium is to promote and sustain collaboration and sharing of data and knowledge in the field of ophthalmic epidemiology in Europe, with particular focus on the harmonization of methods (classification of ocular outcomes, measures of risk factors), the estimation of frequency and impact of visual outcomes in European populations, the identification of risk factors and pathways for eye diseases (lifestyle, vascular and metabolic factors, genetics, epigenetics and biomarkers) and development and validation of prediction models for eye diseases. Development of the classification The grading form is the result of a series of meetings. At the second meeting of the E3 consortium (Bordeaux, June 2012), the items to be included in the classification were discussed. A first version of the classification was proposed to the group at the third E3 meeting (Bordeaux, June 2013). This version was subsequently tested on 50 SD-OCT images in the Bordeaux and Rotterdam centers. The results of the agreements were presented and discussed at the fourth E3 meeting (Rome, June 2014). After this roundtable, modifications were made in the grading form and the final version of the classification was approved by the E3 consortium during the fifth E3 meeting in June 2015 (London, UK) Grading Grading is based on the SD-OCT images only. It does not include other images such as color fundus photography, infrared reflectance, or fundus autofluorescence. In the development of the grading form, we used the definition of the fovea as the area with a diameter of 1000 microns centered on the foveola. A foveal scan was defined as a scan through the center of the fovea, indicated by the maximum dip in a normal retina. For each items there are several options : 1 : No (or absent) 2 : Yes (or present) 7 : Questionable when the lesion to grade is at least partly visible but is not clear 8 : Not applicable when the question is not applicable for that particular image 9 : Not gradable due to image quality. Items of the classification are gathered in a standardized grading form (online supplementary material) and described below. Quality of images The quality of the images is evaluated by human grading : Good : all layers of the retina are clearly visible and distinguishable one from each other. Fair : layers of the retina are visible with adequate clarity to grade the image, in the absence of optical quality. Not gradable : layers of the retina are not visible and cannot be distinguished one from each another. No features can be graded based on this OCT scan. Reflectivity In greyscale scans, a complete absence of reflectivity appears as black areas. On the other hand, an increase in reflectivity appears as white areas. In black on white images, a complete absence of reflectivity appears as white areas. An increase in reflectivity appears as black areas. RESULTS SD-OCT structure assessment of the vitreous interface Vitreous interface The vitreous body lies in the posterior vitreous cortex. This posterior cortex is bound with the internal limiting membrane of the retina at birth. With aging there is a progressive separation between the vitreous and the retina which usually begins in the perifoveal area, progresses through the fovea and finally ends with the separation of the vitreous from the optic nerve head. The posterior vitreous cortex or posterior hyaloid may not be visible when is completely attached to the macula, however when the posterior vitreous detachment process begins, it appears as a hyperreflective line anterior to the inner boundary of the retina with variable thickness. In the SD-OCT grading form, the visibility of the vitreous interface is graded. Vitreomacular adhesion Vitreomacular adhesion (VMA) was defined by the International Vitreomacular Traction Study Group (IVTS) and is characterized by an elevation of the cortical vitreous above the retinal surface, with the vitreous remaining attached within a 3-mm radius of the fovea without retinal abnormalities . 11 VMA can be sub-classified by the size of the adhesion as focal ( m) or broad (>1500 m) Vitreomacular traction VMT was defined by the IVTS and all of the following anatomic criteria must appear on at least 1 B-mode OCT scan to classify an eye as having VMT : (1) evidence of perifoveal vitreous cortex detachment from the retinal surface ; (2) macular attachment of the vitreous cortex within a 3-mm radius of the fovea ; and (3) association of attachment with distortion of the foveal surface, intraretinal structural changes, elevation of the fovea above the retinal pigment epithelium (RPE), or a combination thereof, but no full-thickness interruption of all retinal layers. Like VMA, VMT can be sub-classified into either focal or broad, depending on the width of vitreous attachment . 11 Epiretinal membrane Epiretinal membrane (ERM) is a fibrocellular proliferation on the surface of the internal limiting membrane. 104. On SD-OCT ERM is visualized as a highly reflective membranous structure at the vitreomacular interface. 105 (Figure 1A) ERM contracture can involve the center of the macula, with flattening of foveal pit and other changes in the outer retinal layers. Full-thickness macular hole Full-thickness macular hole is a defect of all retinal layers from the internal limiting membrane to the retinal pigment epithelium. Aperture size can be measured on SD-OCT and the macular hole can be sub-classified as : small ( m), medium (>250- 400m) and large macular hole (>400 m). (Figure 1B) Lamellar hole Lamellar hole (or lamellar defects) is a partial-thickness defect in retinal layers. IVTS proposed an anatomic OCT-based definition including the following features : (1) an irregular foveal contour ; (2) a defect in the inner fovea (may not have actual loss of tissue) ; (3) intraretinal splitting (schisis), typically between the outer plexiform and outer nuclear layers ; and (4) maintenance of an intact photoreceptor layer . (Figure 1C) Macular pseudo-hole IVTS proposed an SD-OCT based definition of macular pseudo-holes with 4 characteristics : (1) invaginated or heaped foveal edges, (2) concomitant ERM with central opening, (3) steep macular contour to the central fovea with near-normal central foveal thickness, and (4) no loss of photoreceptors . 11 (Figure 1D) Retinoschisis Retinoschisis is a lamellar splitting of neurosensory retina, involving outer or inner nuclear layer. (Figure 1E) SD-OCT structure assessment of the retina Intraretinal cystic spaces Intraretinal cystic spaces are shown as circular or ovoid areas of low reflectivity in the outer or inner nuclear retinal layers (Figure 4A). They must be differentiated from retinal schisis, with which they can be associated. Intraretinal tubular changes Outer retinal tubulation is an end-stage degenerative of outer retina reorganization. ORT are characterized a circular or ovoid hyperreflective band around a hyporeflective core, located within the outer nuclear layer overlying degenerated or absent RPE. 106 (Figure 4B) Hyperreflective clumps Hyperreflective clumps are clusters of intraretinal material in the absence of underlying drusen. (Figure 3B) Status of outer retina layers Ellipsoid zone Current-generation of spectral domain OCT instruments detects four hyperreflective bands in the outer retina. The ellipsoid zone is the second innermost hyperreflective band. 10 The clinicopathologic correlation of this layer remains debated. Spaide et al. attributed the hyperreflectivity of the second band to the ellipsoid portion of the inner segments. 107 In the grading form, the integrity of the ellipsoid zone is graded. If the ellipsoid zone is not intact in the entire scan, it is asked whether this layer is intact at least in the center subfield. Drusen (Figure 2A-E) Drusen are accumulations of extracellular material between the Bruch's membrane and the RPE. The material within the lesions is mild to highly hyperreflective, and the distribution can be homogenous or heterogeneous. The location and the size of drusen are specified in the SD-OCT grading form. The size of the largest subfoveal drusen and the location of the nearest drusen from the center are measured. Drusen can appear as single or confluent lesions. Some drusen may have overlying hyperreflective lesions. Reticular drusen or subretinal drusenoid deposits are granular, irregular and hyperreflective lesions located above the RPE. Pigment epithelial detachment A pigment epithelial detachment (PED) is an elevation of the RPE away from Bruch's membrane with a size >400 m wide and >75 m high or > 200 m high. The reflectivity can be sub-classified in : homogenous hypo-reflectivity, homogenous hyper-reflectivity, heterogeneous reflectivity. (Figure 3A) Subretinal fluid The presence of a hyporeflective space between the sensory retina and the RPE was defined as subretinal fluid. The location relative to the fovea is graded. (Figure 4C) Subretinal material Subretinal material is defined as hyperreflective material, of any shape, but most often spindle- or squared- shaped between the sensory retina and the RPE or /and between the RPE and the choroid other than drusen, PED or fluid. The contents is generally heterogeneous. The location relative to the fovea is graded. (Figure 4D) Macular atrophy Macular atrophy diagnosis is based, in accordance with Doheny Image Reading center protocols for OCT, on the presence of 2 or 3 criteria of the following criteria in an area 125 m : increased signal transmission through the choroid (choroidal hypertransmission), attenuation of the RPE band, and collapse or loss of the outer retinal layers. 108 (Figure 3C) The location relative to the fovea (involvement or preservation of the foveal area) is graded. Results The final version of the definition and classification was approved by the panel. The standardized grading form is provided as online supplementary material. Discussion The aim of this study was to develop a classification resulting from a consensus of retinal imaging experts. This is an anatomic classification based on SD-OCT, without regards to symptoms. While SD-OCT examinations are currently being performed in many epidemiological studies, there is no consensus on the methods to interpret these examinations. Several quantitative parameters, such as retinal thickness, retinal nerve fiber layer thickness or, more recently, choroidal thickness, are measured using automatic segmentation of SD-OCT scans. These measurements are highly reproducible, and have many clinical uses for the diagnosis and follow-up of several eye diseases (in particular glaucoma or macular edema). 109, 110 Such parameters have been described in several epidemiological studies, in various settings (age range, geographical area, ethnical background). 111, 112, 113, 114, 115 By contrast, a consensus is still lacking on the classification of qualitative features, such as described in the present article. Such features are of major importance in the diagnosis and follow-up of many retinal diseases (for instance presence of subretinal fluid or subretinal material for the diagnosis and treatment of neovascular AMD, or the presence of intraretinal cystoid spaces for the diagnosis of macular edema). Thus, a significant part of the information available in SD-OCT examinations is currently not used in epidemiological studies, because of the lack of consensus on the method for interpretation. In the past, such standardized classifications have had great influence in the field of ophthalmological epidemiology. The classifications proposed in the 1990's were the basis for the interpretation of retinal color photographs in all subsequent epidemiological studies, resulting in sufficient homogeneity to allow for comparison of results among studies performed anywhere in the world, as well as for the conduct of meta-analysis. 116, 9, 117, 118 The present grading scheme will be used by epidemiological studies participating in the E3 consortium which have collected SD-OCT examinations. It is likely that the greater use of this classification system will lead to detection of limitations, and modifications may be proposed after initial experience. We encourage other epidemiologic eye studies to implement this classification as well. The protocol is freely available upon request. The use of the E3 classification of SD-OCT examinations will allow a more precise diagnosis of retinal diseases, which will also be closer to current clinical practice. Studies using such methodology (rather than relying only on retinal photographs, as it is still the case in most of the studies), will give better estimates of the prevalence of retinal diseases, as well as better estimates of needs regarding ophthalmological care. In addition, SD-OCT examinations allow for the diagnosis of conditions that where difficult to diagnose previously, in particular in the framework of epidemiological studies, such as abnormalities of the vitreomacular interface (vitreomacular adhesion and traction, epiretinal membranes). Recently, many papers on automated image analysis in several retinal diseases have been published. 119 120 121 For instance, in AMD automated detection of drusen, geographic atrophy or sub-retinal fluid has been developed. 122 The potential benefits are to facilitate access and allow an early detection. Machine-learning uses features chosen by experts to create algorithms in order to detect patterns on imaging. Therefore, there is still the need for a standardized definition of the main features of macular diseases. Furthermore, even if the quality of automated grading seems to be good, most of studies were done in preselected pool of patients with pathology and good quality of imaging. Few algorithms had the capacity to analyze different pathologies at the same time. 123 124 Moreover, there is no automated analysis for OCT images available for some of the pathologies like subretinal deposits. The algorithm can be trained directly by the machine using images from very large data sets without specifying lesion-based features : this is deep learning which is the future of artificial intelligence. 125 In conclusion, the proposed classification results from a consensus of European retina specialists for use in epidemiological studies. A standardized grading scheme will improve diagnostic skills, risk assessments and prognostic analysis of retinal diseases in epidemiologic research. 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A : Epiretinal membrane, B : full thickness macular hole, C : Lamellar defects D : Macular pseudohole, E : Retinoschisis Figure 2 A-E : SD-OCT scans show pathophysiologic lesions for retina. A : Drusen, B : Confluent Drusen, C : Hyperreflectivity above drusen, D : drusen with core, E : Reticular drusen Figure 3 A-C : SD-OCT scans show pathophysiologic lesions for retina. A : Pigment Epithelial Detachment, B : Hyperreflective Clumps, and C : RPE Atrophy Figure 4 A-D : SD-OCT scans show pathophysiologic lesions for retina. A : Intraretinal cysts, B : Intraretinal tubular changes, C : Subretinal fluid, D : Subretinal material E3 OCT grading form Country code (international code) : | | | Centre initials : | | | | | Grader initials : | | | | Patient ID : | | | | | | | | | Eye : (OD 1 ; OS 2) | | Scan ID : Scan date (day-month-year) : | | | | | | | | | Discuss with supervisor(No 0, Yes 1) | | Grading date (day-month-year) : | | | | | | | | | Number of scans available for grading : | | | Scan Type (line, 3D, radial. ), specify : Second grading needed (No 0, Yes 1) | | Quality Signal quality by device : . | | | Quality of images (Good 1 ; Fair 2 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Ellipsoid zone Is ellipsoid zone intact throughout the scan : (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If not, Is ellipsoid zone intact in the center subfield : (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Vitreous Vitreous interface visible (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If vitreous interface is visible is the detachment : (Total 1 ; Partial 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If partially detached is the foveal center detached : (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Vitreomacular adhesion (VMA) in foveal scan (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If present, total size of VMA (Focal ( 1500 m) 1 ; Broad (> 1500 m) 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) | | Vitreomacular traction (VMT) in foveal scan (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If present total size of VMT (Focal ( 1500 m) 1 ; Broad (> 1500 m) 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Epiretinal Epiretinal membrane visible in foveal scan (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If epiretinal membrane is visible, does it involve the center (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Full thickness macular hole (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If yes, size of the full thickness hole (Small (250 m) 1 ; Medium (>250- 400m) 2 ; Large (>400m) 3 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Lamellar hole in foveal scan (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Macular pseudo hole in foveal scan (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Retinal pathology Retinoschisis (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If yes, located in outer layer (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) | | If yes, is the center subfield involved in retinoschisis outer layer (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If yes, located in inner layer (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Drusen (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If yes, located subfoveally (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) | | If yes, largest drusen in width central subfield (m) : . | | | | | If yes, location of the nearest drusen from the very center ( 1 ; 500-3000 m 2 ; >3000 m 3 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If yes, confluent drusen (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If yes, focal hyperreflectivity over drusen (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Reticular drusen (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Pigment epithelial detachment (PED) (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If present, what is the reflectivity of the PED ? (Homogenous hyporeflectivity 1 ; homogenous hyper reflectivity 2 ; heterogenous reflectivity 3 ; E3 OCT grading form Patient ID : | | | | | | | | | | | | | | Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If present, width of PED (m) : Hyperreflective clumps in the retina (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | RPE atrophy (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If yes, is RPE atrophy present subfoveally ? (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If yes, are more layers atrophic ? (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Intraretinal cyst (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Intraretinal tubular changes (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Subretinal fluid (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If present, is it present subfoveally (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Subretinal material (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | If yes, is subretinal material located subfoveally (No 1 ; Yes 2 ; Questionable 7 ; Not applicable 8 ; Not gradable 9) . | | Other observations . 123 124 3 125 126 127 . 3 DISCUSSION Cette grille a été développée au sein du consortium européen d'épidémiologie E3. Elle est basée sur les générations actuelles de SD-OCT qui permettent de visualiser les couches rétiniennes avec un niveau de détail comparable aux coupes histologiques. Le développement de cette classification est né d'un besoin d'homogénéisation des publications en épidémiologie au sujet des pathologies rétiniennes. Cela va permettre une meilleure évaluation de la prévalence des pathologies rétiniennes. Elle est déjà appliquée dans certains centres de lecture. Cette grille de lecture commune va permettre de faciliter le travail en collaboration entre les différentes équipes du consortium E3. Elle va autoriser la comparaison des résultats de différentes publications. Cette grille n'est pas exhaustive mais elle regroupe les principales pathologies maculaires. De plus, ces pathologies ont été sélectionnées par un groupe d'experts en épidémiologie et en rétine médicale. Cette grille sera évolutive et sera modifiée après accord du consortium en fonction des évolutions technologiques ou des connaissances. La prochaine phase de notre travail sera de tester cette classification sur les cohortes du consortium afin d'évaluer la reproductibilité des critères. En parallèle, l'intelligence artificielle appliquée à l'ophtalmologie ne cesse de progresser. L'objectif étant un diagnostic automatisé des pathologies rétiniennes à l'OCT. La prochaine étape sera donc de comparer les performances du diagnostic automatisé au diagnostic humain en utilisant notre classification. 128 PARTIE 4 DISCUSSION ET PERSPECTIVES 129 Le vieillissement est un processus qui touche toutes les structures de l'œil. Au niveau du segment postérieur, l'étude de ce vieillissement physiologique et pathologique a été facilitée par le développement de l'examen OCT. L'amélioration de la résolution axiale de l OCT a rendu plus aisée l'observation d'une structure jusque-là très difficile à imager : le vitré. En effet, le vitré est une structure transparente et peu échogène. Avec l'âge, le vitré subit des modifications de sa composition et se détache progressivement de la rétine. Ce processus n'est pas uniforme, le décollement du vitré débute en général autour de la macula. L'OCT est un outil idéal pour mettre en évidence ce détachement partiel nommé adhérence vitréo-maculaire. Notre étude, dans une première partie descriptive, a retrouvé un taux de prévalence de l'adhérence vitréo-maculaire de 15, 8 % au sein de la cohorte ALIENOR. Cette prévalence diminuait avec l'âge. Ce taux est plus faible que celui de 26% retrouvé au sein de la Beaver Dam Study. 97 Cette différence peut s'expliquer par un âge plus élevé des sujets d'ALIENOR (82, 2 ans contre 74, 1 ans). Une des hypothèses évoquée depuis des décennies est que le vitré aurait un rôle dans la physiopathologie de la DMLA. Des études échographiques puis tomographiques ont retrouvé un taux de DMLA exsudative plus élevé en cas de VMA 69 55 71 61. Il n'a pas été retrouvé d'association significative entre la VMA et la DMLA au sein de notre cohorte. Cela diffère de la majorité des précédentes études sur le sujet. 69 55 71 61 Les auteurs de ces études avançaient trois hypothèses au sujet de l'association entre VMA et DMLA. La première serait une inflammation chronique induite par ladhésion confinant les cytokines et les radicaux libres autour de la macula. La seconde, est que cette adhésion bloquerait l'oxygénation et la nutrition provenant de cavité vitréenne. Enfin, la présence de l'adhésion pourrait concentrer les facteurs pro-angiogéniques autour de la macula et favoriser ainsi la néovascularisation. Il n'est cependant pas possible d'exclure la théorie inverse qui serait que l'inflammation locale causée par la DMLA entraine une adhésion plus forte du vitré. L'absence d'association dans notre étude peut s'expliquer par le faible nombre de DMLA. Une autre raison est que les études précédentes étaient des études cas-témoins et qu'il pourrait y avoir eu un problème de sélection des témoins (témoins hyper-normaux ) Une autre limite est le caractère transversal de notre étude. En effet, il n'est pas possible avec ce schéma d'étudier une séquence temporelle entre le décollement du vitré et la DMLA. 130 Une autre structure était, elle aussi, très difficile à imager jusque la mise au point récente de l'EDI-OCT : la choroïde. Cette structure complexe, richement vascularisée, possède de nombreux rôles. Elle est notamment la source d'oxygène et de nutrition quasi exclusive de la rétine externe. 29 Une deuxième partie de notre travail était axé autour de l'étude de la choroïde. Nous avons retrouvé une épaisseur moyenne de 201 74. 32 m. Cette épaisseur moyenne est plus faible que dans les études précédentes. 28 126 127 128 Cela peut s'expliquer par le fait que notre étude a été réalisée en population générale et qu'elle n'excluait pas les sujets atteints d'une pathologie oculaire. L'examen OCT en rendant la choroïde accessible en a fait un sujet d'étude central. Ce tissu, le plus vascularisé de l'organisme, pourrait en effet servir de biomarqueur du risque cardio- vasculaire. 129 Son épaisseur a été étudiée chez les patients atteints de diabète, d'hypertension artérielle, d'hypercholestérolémie et chez les sujets tabagiques, avec des résultats divergents. Dans notre travail, nous avons retrouvé une épaisseur choroïdienne plus faible chez les sujets avec des valeurs de glycémie à jeun élevées et chez les sujets tabagiques. Nous avons, par ailleurs, retrouvé une épaisseur choroïdienne plus élevée chez les sujets traités par hypocholestérolémiants. Ces résultats concordent avec des études précédentes et évoquent l'existence de modifications vasculaires au sein de la choroïde chez ces sujets au terrain cardiovasculaire. 91 130 131 89 Dans le cas des patients diabétiques, l'amincissement de la choroïde pourrait s'expliquer par une perte de la choriocapillaire. 132 L'implication de la choriococapillaire est aussi évoquée dans la physiopathologie de la DMLA. C'est la choriocapilaire qui autorise le passage des nutriments et de l'oxygène vers la rétine externe et qui élimine les déchets métaboliques issus des photorécepteurs. L'atteinte de la choriocapillaire est au centre de la théorie vasculaire de la DMLA de Friedman. 77 Nous avons retrouvé une épaisseur choroïdienne plus faible chez les sujets ayant des anomalies pigmentaires au niveau de la macula. En revanche, nous navons pas retrouvé d'association significative entre l'épaisseur choroïdienne et les drusen ni avec la DMLA tardive. Cela peut être expliqué par un manque de puissance lié au faible nombre de DMLA tardive dans notre échantillon. De très nombreuses études, aux résultats contradictoires, ont été menées afin d'étudier la relation entre épaisseur choroïdienne et DMLA à l'OCT. Une des principales limites de toutes ces études, comme de la nôtre, est quelles utilisent l'épaisseur choroïdienne comme marqueur indirect de l'intégrité choroïdienne, la technologie OCT ne donnant pas un accès direct à la 131 vascularisation choroïdienne. De plus, nos mesures étaient réalisées manuellement et de façon ponctuelles en sous fovéolaires. Les nouvelles générations d'OCT en swept-source permettent une segmentation automatique ainsi qu'une cartographie en-face de la choroïde permettant une étude plus approfondie des anomalies structurelles dans la DMLA. 133. L'étude de la vascularisation choroïdienne était rendue difficile par l'hyperfluorescence tardive à l'angiographie (à la fluorescéine et au vert d'indocyanine) qui masque la vascularisation choroïdienne. L'OCT angiographie (OCTA) est une technologie récente qui permet de visualiser la vascularisation rétinienne et choroïdienne sans injection de produit de contraste. 134 C'est une technique non invasive et qui peut être répétée de façon simple. De plus l'OCTA permet l'obtention d'images en 3 dimensions. La technique de l'OCTA est basée sur l'exploitation du signal OCT. Son principe est d'utiliser les variations de signal OCT créées par les particules en mouvement comme les érythrocytes. Le signal OCT provenant de structures immobiles (comme la rétine neurosensorielle) ne change pas alors que celui provenant de structures mobiles (comme les érythrocytes) varie au cours du temps. Pour différencier les particules en mouvement des tissus immobiles, des scans sont répétés en un même point. Les changements de signal OCT au cours du temps sont traités à l'aide d'un algorithme mathématique afin d'obtenir un signal d'OCT-angiographie. L'OCTA permet la visualisation des différents plexus vasculaires rétiniens mais aussi de la choricocapillaire. Cette technologie pourrait avoir un intérêt majeur dans l'étude de l'implication de la choroïde dans la physiopathologie de la DMLA. Une altération de la vascularisation au niveau de la choriocapillaire a été décrite chez les patients atteints de drusen. 135 De la même façon, une altération de la vascularisation au niveau de la choriocapillaire a été retrouvée dans la DMLA atrophique. Ces résultats sont toutefois à nuancer car il persiste des nombreux artefacts de signal à l'OCTA. Il serait très intéressant d'étudier la vascularisation choroïdienne dès les stades précoces de maculopathie liée à l'âge. On pourrait ainsi étudier si les altérations de la vascularisation choroïdienne précèdent ou non les altérations pigmentaires et les drusen. Le dernier objectif de notre travail était le développement d'une classification OCT des pathologies rétiniennes. Cette classification regroupe les principales pathologies maculaires et a été validée par les leaders européens en rétine médicale et en épidémiologie. Elle a pour principal objectif l'uniformisation des futures études épidémiologiques. Elle permettra aussi l'échange de données entre les différentes équipes du consortium E3. Cette classification a 132 également un intérêt clinique en facilitant le diagnostic par une meilleure définition des pathologies. Une des premières limites de cette classification est son obsolescence programmée. En effet, elle se base sur l'état actuel de la technologie OCT qui évolue très rapidement. Malgré tout, une classification de base reste nécessaire. Cette classification a pour vocation d'être évolutive. Des changements y seront apportés régulièrement en fonction des avancées technologiques. De plus, elle sera appliquée dans les centres du consortium et évaluée régulièrement. Une autre question qui se pose est la nécessité d'une telle classification à l'heure de l'intelligence artificielle. Nous pensons que cela reste nécessaire pour plusieurs raisons. En effet, le deep learning ou apprentissage en profondeur consiste, de façon très simplifiée, à montrer des milliers d'images à un ordinateur en lui indiquant ce qui est normal et ce qui est pathologique. 136 La machine apprend donc à diagnostiquer et s'autonomise ensuite avec une phase continue d'auto apprentissage. Il y a donc besoin d'une classification des pathologies pour indiquer à la machine ce qui est pathologique et ce qui ne l'est pas. Le deep learning est sans contexte l'une des principales révolutions des prochaines années. La machine de deep learning de Google DeepMind en est le meilleur exemple. 137 Le Moorfields Eye Hospital s'est associé à Google pour son développement. Ce projet montre l'interêt d'associer les équipes médicales aux équipes de spécialistes du deep learning. Le but étant un diagnostic plus précoce et plus rapide notamment chez les sujets atteints de DMLA ou de rétinopathie diabétique. Les méthodes de ce projet sont développées sur l'étude d'examen OCT et de photographies du fond dœil. Enfin, bien que l'OCT permette l'obtention de coupes de l'ordre du micron, il est plus que jamais nécessaire de revenir à l'histologie. En effet, de nombreux signes visibles à l'OCT restent inexpliqués histologiquement. Un exemple est le débat autour de la deuxième bande hyper- réflective visualisée sur le SD-OCT. Initialement décrite comme la jonction entre les segments internes et externes des photorécepteurs, elle correspondrait en réalité à la zone ellipsoïde des segments internes des photorécepteurs. 138 En conclusion, notre étude n'a pas retrouvé d'association entre l'adhérence vitréomacualire et la DMLA. En revanche, elle a permis de mettre en évidence une association entre l'épaisseur choroïdienne et le terrain cardiovasculaire. Nous avons retrouvé une épaisseur choroïdienne plus fine chez les grands tabagiques et ceux ayant une glycémie à jeun supérieure à la normale. 133 Par ailleurs, l'épaisseur choroïdienne était plus faible chez les sujets présentant des anomalies pigmentaires au sein de notre cohorte, suggérant une implication précoce de la choroïde dans l'étiologie de la DMLA. Enfin notre travail en collaboration avec les membres du consortium E3 a conduit à la mise au point d'une grille de classification des pathologies maculaires à l'OCT. Notre étude n'a pas retrouvé de relation entre la DMLA et la VMA. Une prochaine étude consistera à étudier le taux de DMLA incidente entre les différents suivis ALIENOR et ainsi d'étudier la relation temporelle entre VMA et DMLA. De plus, notre étude a mis en évidence une association entre épaisseur chorïdienne et les anomalies pigmentaires au niveau de la macula. Ces résultats corroborent l'hypothèse d'une implication de la choriocapillaire dans la physiopathologie de la DMLA. La poursuite de l'étude de notre chorte intégrera un examen avec un appareil de swept-souce OCT-angiographie. Cette technologie en permettant à la fois la visualisation de la choriocapillaire et une cartographie de la choroïde de façon prospective pourra nous avancer encore dans l'étude du rôle de la choroïde dans la DMLA. Enfin, nous poursuivons le travail au sein du consortium E3 et une étude est en cours afin de tester la grille sur un grand nombre de sujets de la cohorte de Rotterdam. 134 REFERENCES 1. 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L'annonce de fausses-couches par les médecins : Étude qualitative dans deux hôpitaux d'le-de-France Valentine Cornu To cite this version : Valentine Cornu. L'annonce de fausses-couches par les médecins : Étude qualitative dans deux hôpi- taux d'le-de-France. Gynécologie et obstétrique. 2021. dumas-03621199 HAL Id : dumas-03621199 Submitted on 28 Mar 2022 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES UFR DES SCIENCES DE LA SANTE SIMONE VEIL Département de maïeutique MEMOIRE DE DIPLOME D'ETAT DE SAGE-FEMME DE L'UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINTQUENTINEN-YVELINES DISCIPLINE / SPECIALITE : Maïeutique Présenté par : VALENTINE CORNU En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de sage-femme L'ANNONCE DE FAUSSES-COUCHES PAR LES MEDECINS Etude qualitative dans deux hôpitaux d'Ile-de-France Soutenu le : 13/04/2021 Directeur de mémoire : Mme A. Burdet, psychologue au Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy JURY Mme E. Hericher, présidente du jury, sage-femme enseignante à l'UVSQ UFR Simone Veil - Santé Mme J. François, sage-femme clinicienne du Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy-St Germain Mme A. Lecouturier, sage-femme clinicienne du Centre Hospitalier de Versailles André Mignot Numéro national d'étudiant : 21402713 I Avertissement Ce mémoire est le fruit d'un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d'obtenir le diplôme d'Etat de sage-femme. Ce document est mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite expose son auteur à des poursuites pénales. II Remerciements Je tiens à remercier les membres du Jury ayant assisté à la soutenance de mon mémoire. Je veux remercier plus particulièrement : Madame Alexandra Burdet, psychologue de maternité au Centre Hospitalier de Poissy-St Germain, et surtout, directrice de ce mémoire, pour m'avoir soutenue et aiguillée dès le début dans cette étude et pour sa contribution professionnelle en matière de psychologie. Madame Sophie Baumann, sage-femme enseignante, pour son aide précieuse dans la réalisation de ce mémoire. L'ensemble des médecins et internes ayant bien voulu répondre à mes questions, malgré leur emploi du temps déjà bien chargé ! Enfin, je tiens à remercier plus personnellement : Ma famille, dont le soutien a été inestimable lors de toutes ces années d'études et ce, jusqu'à la réalisation de ce mémoire. Mes amies Manon, Cissy et Robyn qui ont toujours été là pour moi, Marianne, Lara, Bénédicte, Ariane et Jeanne qui ont rendu ces années d'études inoubliables. III Table des matières AVERTISSEMENT REMERCIEMENTS TABLE DES MATIERES LISTE DES FIGURES LISTE DES ANNEXES ETUDE QUALITATIVE SUR L'ANNONCE DES FAUSSES-COUCHES PAR LES MEDECINS : RESUME A QUALITATIVE STUDY ON THE MISCARRIAGE ANNOUNCEMENT BY DOCTORS : ABSTRACT INTRODUCTION 1 CONTEXTE 1. 1 Généralités sur les fausses-couches 1. 1. 1 1. 1. 2 Définition Epidémiologie 1. 2 Représentation de la grossesse Le concept d'investissement de la grossesse Un deuil Le vécu des patientes IV 1. 2. 1 1. 2. 2 1. 2. 3 II III IV VII VIII IX XI 1 2 2 2 2 3 3 4 4 1. 3 Les professionnels de santé 1. 3. 1 1. 3. 2 1. 3. 3 La formation Le vécu des médecins Le concept de fatigue compassionnelle 2 METHODOLOGIE DE RECHERCHE 2. 1 Objectifs et hypothèses de l'étude 2. 1. 1 2. 1. 2 Objectifs Hypothèses 2. 2 Type d'étude et outil méthodologique 2. 3 Entretiens 2. 3. 1 2. 3. 2 La population étudiée Variables retenues et modalités de recueil 2. 4 Stratégie d'analyse 2. 5 Considération éthique et réglementaire 3 RESULTATS ET DISCUSSION 3. 1 Résultats et discussion des hypothèses 3. 1. 1 3. 1. 2 3. 1. 3 3. 1. 4 3. 1. 5 Temps et ressources matérielles Représentations et pratiques selon le sexe Représentations et pratiques selon le moment de la carrière Représentations et pratiques selon la formation Fatigue de compassion et besoin d'autoprotection 3. 2 Points forts de l'étude 3. 3 Limites et biais 3. 4 Implications et perspectives CONCLUSION V 5 5 5 6 8 8 8 8 9 9 9 10 10 11 12 12 12 13 15 29 32 36 37 37 40 BIBLIOGRAPHIE ANNEXES 41 45 VI Liste des figures Figure 1 : Facteurs de risque de la fatigue de la compassion (Fortin, 2014) . 6 Figure 2 : Modes d'exercice par genre en gynécologie obstétrique . 14 Figure 3 : Modes d'exercice par genre en gynécologie médicale . 14 Figure 4 : Nuage des représentations des médecins chefs . 16 Figure 5 : Nuage des représentations des internes . 16 VII Liste des annexes Annexe I : Grille d'entretien . 46 Annexe II : Exemple d'entretien avec un interne . 47 Annexe III : Exemple d'entretien avec un chef . 51 VIII Etude qualitative sur l'annonce des fausses- couches par les médecins : résumé Objectifs L'objectif de notre étude était d'explorer la pratique de l'annonce des fausses- couches par des médecins d'Ile-de-France et de présenter les difficultés alors rencontrées. Nous cherchions à montrer que les médecins ont une pratique différente selon leur sexe, le moment de leur carrière et leur formation. Nous souhaitions aussi exposer le manque de temps et de ressources matérielles nécessaires à cette pratique. Par ailleurs, il s'agissait de démontrer que les professionnels faisant ces annonces développent une fatigue compassionnelle et un besoin d'autoprotection. Des études ont d'ailleurs montré que les patientes et les professionnels ne sont pas satisfaits par l'annonce des fausses-couches. Notre objectif global était donc de montrer que l'ensemble des difficultés exposées pouvaient l'expliquer. Matériel et méthodes La méthode choisie était une étude qualitative. Des entretiens individuels semi- directifs ont été menés auprès des médecins et internes du Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy-St Germain (CHIPS) et du Centre Hospitalier de Versailles (CHV), exerçant aux urgences gynécologiques, hommes ou femmes, de tout âge, à différents moments de leur carrière. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits à l'écrit puis ont fait l'objet d'une analyse de leur contenu selon différents thèmes. Résultats Les internes sont les professionnels qui se retrouvent seuls face aux patientes lors des annonces de fausse-couche, et cela dès le début de leur internat. Ils n'ont pourtant pas l'expérience des médecins chefs, ce qui rend leur pratique bien différente. Ils ne peuvent par ailleurs même pas s'appuyer sur leur formation théorique ou clinique puisque seulement une partie d'entre eux en ont bénéficié. IX Ainsi, ils rencontrent des difficultés, notamment pour la gestion de leurs émotions, l'élaboration de phrases types adaptées et la prise de recul sur leur pratique. Etant confrontés plusieurs fois par jour à cette situation aux urgences, ils développent souvent une fatigue compassionnelle et éprouvent un besoin d'autoprotection. A l'extrême, cela entrane une érosion graduelle de l'empathie donc des annonces non satisfaisantes pour les patientes. Une uniformisation des formations théoriques et cliniques à ce sujet semble être une solution. La formation clinique serait faite tôt et serait répétée dans leur cursus d'interne, sous forme de jeux de rôles et accompagnée d'une sensibilisation par les psychologues sur la signification de la fausse-couche pour les patientes. Mots-clés : Annonce, Fausse-couche, Pratique, Fatigue compassionnelle X A qualitative study on the miscarriage announcement by doctors : abstract Objective The aim of our study was to explore the practice of miscarriage announcement by Ile- de-France doctors and the difficulties then encountered. We were looking to show that the doctors have a different practice depending on their sex, the moment in their carreer and their training. We also wished to expose the lack of time and material ressources needed for this practice. Furthermore, we meant to demonstrate that the professionals delivering these news develop a compassion fatigue and a need for self-protection. Studies have showed that the patients and the professionals are not satisfied by the miscarriage announcements. Our global aim thus was to show that all the exposed difficulties could explain it. Methods The chosen method was a qualitative study. Semi-directive individual interviews were conducted with doctors and interns from the Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy-St Germain (CHIPS) et du Centre Hospitalier de Versailles (CHV), with an activity in the gynecological emergency room, men or women, of all ages, at different times in their carreer. The interviews were recorded, transcribed and their content analysed by themes. Results and conclusion The interns are the ones that are alone with the patients when the miscarriage is announced, and that is as soon as their internship starts. They however do not have the seniors' expertise, which makes their practice vastly different. Moreover, they cannot rely on their theoretical or clinical training since only a part of them have benefitted from it. Thus, they are met with difficulties, such as managing their feelings, elaborating suitable standard sentences and taking a step back on their practice. Being confronted to this situation many times a day in the emergency room, XI they often develop a compassion fatigue and a need for self-protection. To the extreme, this leads to a gradual erosion of empathy, thus non satisfying announcements for the patients. A standardization of the theoretical and clinical trainings on this subject seems to be a solution. The clinical training would be early and would be repeated in their internship, in the form of roleplaying and accompanied by the psychologists raising awareness about the significance of the miscarriage for the patients. Keywords : Announcement, Miscarriage, Practice, Compassion Fatigue XII Introduction L'annonce de la fausse couche représente un moment crucial pour certaines femmes. Les réponses aux questions et aux attentes de ces patientes sont importantes pour un pronostic psychologique plus favorable. Cependant, toutes les patientes ne gèrent pas l'annonce de la même façon. Certaines surmontent très bien ce moment en trouvant des ressources. Il s'agit donc d'évaluer au cas par cas la nécessité d'un suivi psychologique ou non. Pour cela, il faudrait identifier les patientes à risque psychologique, mais il n'existe pas de liste définie de facteurs de risques. De façon générale, il faut évaluer si la femme a déjà investi cette grossesse ainsi que sa réaction à l'annonce. Les médecins et internes, ayant la responsabilité d'annoncer les fausses- couches, sont en première ligne face aux patientes. Ils ont donc un rôle clé dans le vécu de cette annonce et dans le pronostic psychologique de ces femmes. Néanmoins, les professionnels de santé restent des humains dont la pratique peut être influencée par leur sensibilité et par des facteurs externes. L'annonce de fausse-couche n'est alors pas toujours satisfaisante, ni pour eux, ni pour leurs patientes. Ainsi, dans ce mémoire, nous allons développer dans une première partie le contexte médical et psychologique entourant la fausse-couche. Puis, après avoir exposé notre problématique et nos hypothèses, nous verrons par quelle méthode ce mémoire a été réalisé. Enfin, nous discuterons les résultats dans une dernière partie. 1 1 Contexte 1. 1 Généralités sur les fausses-couches 1. 1. 1 Définition La fausse couche est définie comme l'expulsion spontanée d'une grossesse intra- utérine avant 22 semaines d'aménorrhées (SA), selon le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). Elle est précoce avant 14 SA et tardive entre 14 et 22 SA (1). 1. 1. 2 Epidémiologie Selon le CNGOF, la fausse couche précoce (FCP) survient dans plus de 10% des grossesses (1) et concerne donc un nombre non négligeable de femmes. Les facteurs de risque de FCP retrouvés sont, du niveau de preuve le plus fort au moins fort : - une altération de la réserve ovarienne - le tabagisme - un antécédent de FCP - Un âge maternel > 35 ans - Un IMC > 25kg/m2 - Une consommation excessive de café ou d'alcool - - l'exposition à des champs magnétiques à des doses supérieures à 50 Hz l'exposition à des radiations ionisantes - un antécédent d'interruption volontaire de grossesse (IVG) - certains troubles de la fertilité - un âge paternel de plus de 45 ans 2 La fausse-couche tardive (FCT), quant à elle, complique 1% des grossesses. Les facteurs de risque qui ont été associés à la survenue d'une FCT sont, du niveau de preuve le plus fort au moins fort : - l'existence d'une vaginose bactérienne - un col court (mesure échographique inférieure à 25 mm) au second trimestre de la grossesse - - les âges maternels extrêmes (< 16 ans et > 35 ans) le fait de vivre seule ou de ne pas être mariée - un faible niveau d'éducation - - - les antécédents de FCP, de FCT, d'accouchement prématuré et d'IVG l'existence d'une malformation utérine la réalisation d'une amniocentèse, d'autant plus si elle est réalisée après 18 SA - la privation de sommeil - un antécédent de trachélectomie (ablation du col) 1. 2 Représentation de la grossesse 1. 2. 1 Le concept d'investissement de la grossesse Bien que la grossesse ne soit pas forcément visible, pour certaines femmes, une fausse couche est vécue comme la perte d'un futur bébé et de tous les projets associés(2) (3). En effet, au cours de la grossesse, la femme enceinte effectue une grande transformation psychique. Une des étapes de cette transformation est l'investissement de la grossesse accompagné de l'idéalisation du fœtus. Le psychologue en périnatalité Sylvain Missonnier décrit ce processus comme une relation d'objet virtuelle (ROV), c'est-à-dire une constitution du lien réciproque biopsychique qui s'établit en prénatal entre les (re)devenants parents opérant une nidification biopsychique et le fœtus (4). 3 Pour lui, cette relation d'objet virtuelle correspond à la version prénatale de la fonction contenante. [] La ROV est une interface entre le devenir parent et le natre humain qui précède -et rend possible- celle de la relation parents/bébé . (5) 1. 2. 2 Un deuil Des études montrent que, bien que précoce, la perte de grossesse lors d'une fausse couche peut entraner un deuil similaire aux autres pertes périnatales plus tardives (6). L'impact émotionnel n'augmente donc pas avec l'âge gestationnel, mais se manifeste à partir du moment o la grossesse est investie (7). Or, l'attachement maternel peut se faire très tôt dans la grossesse. Le deuil est d'autant plus difficile dans cette situation car la grossesse est souvent non sue ou peu intégrée par l'entourage, ce qui rend le soutien moral rare (3). Certaines femmes peuvent ainsi présenter une détresse psychologique intense, avec des symptômes anxieux (8), dépressifs (9) (10) de culpabilité ou de stress post- traumatique (2) (11) (12). Ces symptômes peuvent se retrouver lors de la grossesse suivante, non seulement chez la mère mais également le père (8) (9) (13). 1. 2. 3 Le vécu des patientes Le pronostic psychologique des patientes est fortement influencé par la façon dont les professionnels annoncent la fausse couche, l'expliquent et la prennent en charge. En effet, celles-ci décrivent un sentiment de banalisation, un manque de transparence, d'honnêteté, ou parfois d'empathie, qui leur est délétère (2). Les femmes évoquent également un besoin de reconnaissance de leur deuil, d'information compréhensible et d'un suivi adéquat (14) (15) (16). D'après la littérature, il y a un écart entre les soins que les femmes souhaitent et ceux qu'elles reçoivent. Les patientes rapportent que les professionnels de santé se concentrent généralement sur leurs besoins physiques après une fausse couche. Pourtant, elles considèrent la reconnaissance de leur deuil comme l'élément le plus important (14) (15). 4 1. 3 Les professionnels de santé 1. 3. 1 La formation La formation universitaire des médecins est décrite dans le bulletin officiel de l'enseignement supérieur de 2013. Il indique qu'au deuxième cycle de leur formation, les médecins bénéficient d'un enseignement médical sur la périnatalité, ainsi que sur la santé mentale, notamment les troubles psychiques de la grossesse et du post- partum. (17) Des formations cliniques avec mise en situation sur les annonces difficiles ont également lieu au sein des établissements de santé. Cependant, cet enseignement n'est pas systématique puisqu'il reste à l'initiative des chefs de service. 1. 3. 2 Le vécu des médecins Des études australiennes et américaines montrent que les médecins se sentent compétents dans leur capacité à apporter un soutien moral, et ce malgré une formation limitée (18) (19). Dans ces études, les médecins considèrent la fausse couche comme un événement associé à un sentiment de deuil et d'échec. Ils pensent donc que leur rôle est d'alléger la culpabilité en soulignant la fréquence de cet événement. Généralement, ils préfèrent se concentrer sur l'aspect physique et attendent que les patientes expriment le besoin d'un soutien additionnel, comme un suivi psychologique. Cependant, les médecins d'une des études rapportent que des soucis de temps et de ressources matérielles, une fatigue compassionnelle et un besoin d'autoprotection restreignent leur capacité à apporter de meilleurs soins (18). L'autre étude montre que ce qui limite l'accès à des soins et suivis supplémentaires est un manque de connaissance et d'accessibilité des services disponibles (19). 5 1. 3. 3 Le concept de fatigue compassionnelle La fatigue compassionnelle est décrite dans le Dictionnaire des risques psychosociaux par Philippe Zawieja (20) comme étant un sentiment d'épuisement physique et émotionnel que les professionnels de la relation d'aide sont susceptibles de développer au contact de la souffrance, [] Elle se manifeste par une érosion graduelle de l'empathie, de l'optimisme et de la compassion. Ce concept a largement été étudié puis officialisé par le professeur de psychologie Charles Figley en 1995 (21). Celui-ci conçoit la fatigue de compassion comme un état d'épuisement et de dysfonctionnement biologique, psychologique et social, résultant d'une exposition prolongée au stress de compassion . Il définit par ailleurs ce stress de compassion comme le stress lié à l'exposition à une personne souffrante . Plusieurs facteurs de risques ont été identifiés dans la littérature, pouvant influencer l'apparition de fatigue de compassion. Ces facteurs sont personnels et organisationnels, comme entre autres, le sexe féminin (22) (23), le manque de soutien des pairs et de supervision (24), la charge de travail (25). L'ensemble des facteurs de risque sont repris dans ce tableau (26) : Figure 1 : Facteurs de risque de la fatigue de la compassion (Fortin, 2014) 6 L'impact de la fatigue compassionnelle est majeur, puisqu'elle a des répercussions individuelles, économiques mais aussi sanitaires. En effet, une des conséquences est l'altération de l'efficacité du soignant et donc de la qualité de soins. Une diminution de l'empathie et un épuisement émotionnel du professionnel, peuvent indirectement conduire à des erreurs thérapeutiques ou une difficulté à maintenir une position thérapeutique (27). 7 2 Méthodologie de recherche 2. 1 Objectifs et hypothèses de l'étude 2. 1. 1 Objectifs Nous avons vu, à travers des études australiennes et américaines, que leurs médecins pouvaient rencontrer des difficultés à faire cette annonce de fausse- couche. Celle-ci n'était pas toujours faite de façon satisfaisante pour leurs patientes et pour eux-mêmes. Il était donc intéressant de savoir ce qu'il en était pour les médecins français. Ainsi, l'objectif de notre étude était d'explorer la pratique de l'annonce des fausses-couches par des médecins d'Ile-de-France et de présenter les difficultés rencontrées dans cette pratique. Notre objectif final était de montrer une variation dans les pratiques ainsi que des difficultés pouvant rendre l'annonce insatisfaisante. La problématique qui en a découlé est la suivante : Comment les médecins d'Ile-de-France annoncent-ils une fausse-couche et quelles difficultés rencontrent-ils dans cette pratique ? 2. 1. 2 Hypothèses Pour cela, nous nous sommes basés sur plusieurs hypothèses. La première était qu'ils n'avaient pas le temps et/ou les ressources matérielles nécessaires pour effectuer l'annonce de façon satisfaisante. La deuxième hypothèse partait du fait que les médecins avaient une représentation et une pratique différentes selon leur sexe, le moment de leur carrière et leur formation. Avec la dernière nous cherchions à prouver que les médecins développaient une fatigue compassionnelle et un besoin d'autoprotection. 8 2. 2 Type d'étude et outil méthodologique Afin de répondre à notre problématique, nous avions choisi une étude qualitative basée sur des entretiens individuels semi-directifs. Nous avons élaboré une grille d'entretien comprenant 14 questions (cf Annexe 1) permettant des réponses ouvertes mais cadrées. L'étude a été menée auprès des médecins et internes ayant une activité aux urgences gynécologiques. 2. 3 Entretiens 2. 3. 1 La population étudiée La population étudiée était celle de deux hôpitaux : le Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy-St Germain et le Centre Hospitalier de Versailles. En effet, ces deux hôpitaux d'Ile-de-France possèdent des urgences gynécologiques avec une forte affluence de patientes, lieu o la majorité des annonces de fausse-couche se fait. Les critères d'inclusion étaient : - d'être médecin ou d'avoir minimum la formation d'interne - d'avoir une activité en gynécologie, et plus particulièrement aux urgences gynécologiques - des hommes ou des femmes - de tout âge Au final, nous avons menés 10 entretiens entre Octobre 2019 et Mars 2020. Cinq de ces entretiens ont été menés avec des internes : 3 en gynécologie médicale, 1 en gynécologie-obstétrique et 1 en médecine générale. Les 5 autres entretiens ont été menés avec des médecins : 1 en gynécologie médicale et 4 en gynécologie-obstétrique. L'étude comptait en tout 9 femmes et 1 homme. Nous nous sommes arrêtés à 10 entretiens puisque nous arrivions à saturation des données. 9 Il nous paraissait intéressant de pouvoir interroger un nombre équivalent d'internes et de médecins chefs afin de pouvoir effectuer une comparaison. 2. 3. 2 Variables retenues et modalités de recueil Les entretiens duraient en moyenne 40 minutes : 45 minutes pour le plus long et 25 minutes pour le plus court. Les participants ont d'abord été contactés par mail puis des dates d'entretiens ont été fixées. L'ensemble des entretiens ont été effectués sur place dans les deux hôpitaux et enregistrés sur un dictaphone pour nous permettre de les retranscrire fidèlement et plus facilement par la suite. Nous avons élaboré la grille d'entretien à l'aide de Mme Sophie Baumann, sage-femme enseignante, ayant une expérience dans les études qualitatives. Les variables obtenues étaient qualitatives et nous les avons classées en quatre grandes catégories : - l'organisation, le temps consacré et les mots employés lors de l'annonce de fausse-couche. - - - la formation théorique et pratique des professionnels sur le sujet les représentations de la fausse-couche leur pratique vis-à-vis du soutien psychologique des patientes. 2. 4 Stratégie d'analyse Chaque entretien a été retranscrit sur le logiciel Word. Lors de la retranscription, il a été précisé dans le titre du document s'il s'agissait d'un interne ou d'un chef, d'un homme ou d'une femme. Nous avons d'abord lu chaque entretien un par un afin de se familiariser avec le contenu et de voir émerger des thèmes que nous souhaitions analyser. Puis, nous avons analysé le contenu en classant chaque question dans un document à thème. Cela nous a permis de faire des comparaisons entre les réponses de chaque professionnel mais aussi de chaque catégorie de professionnels : interne/médecin, homme/femme. 10 2. 5 Considération éthique et réglementaire Nous avons obtenu le consentement libre et éclairé par écrit des personnes interrogées, notamment pour les enregistrer. Une adresse mail, permettant de nous contacter et se retirer de l'étude à tout moment, leur a été fournie. Les éléments obtenus sont restés confidentiels, avec une retranscription anonymisée ne permettant pas d'identifier directement ou indirectement les personnes. Les fichiers Word ont été protégés par un code. La préservation de l'anonymat des participants étant importante, une déclaration à la CNIL a été réalisée par l'intermédiaire de l'université. 11 3 Résultats et discussion 3. 1 Résultats et discussion des hypothèses 3. 1. 1 Temps et ressources matérielles Des lieux et cadres différents Sur la question du lieu de l'annonce, le box des urgences gynécologiques était l'endroit principalement donné par l'ensemble des personnes interrogées. Les annonces de fausses-couches sont donc majoritairement faites aux urgences gynécologiques. Parmi les autres réponses, nous retrouvions le box de consultation pour les personnes effectuant des consultations gynécologiques, le box d'échographie pour les professionnels effectuant des échographies ou exerçant dans le service de diagnostic anténatal. Aucune difficulté n'a été rapportée sur le lieu ou le matériel à disposition dans les box. Un temps parfois limité A la question du temps consacré à l'annonce, les réponses s'étalaient de 5 minutes à une demi-heure, avec une médiane à 15 minutes. Parmi les 10 professionnels interrogés, 6 estimaient avoir suffisamment de temps pour délivrer les informations nécessaires sans être limités. Quatre autres personnes considéraient cependant être limitées par le temps : c'est compliqué parce qu'en consultation on a des tranches horaires de consultation très limitées , Sachant que derrière on est un peu pressé par euh, par le temps et par euh, par les patientes, d'autres patientes qui attendent donc euh le cadre pour moi ne s'y prête pas c'est difficile parce que ça dépend s'il y a beaucoup d'attente ou pas 12 tout dépend de l'activité Néanmoins, tous les professionnels s'accordaient sur le fait qu'ils prenaient le temps nécessaire aux besoins des différentes patientes, selon leurs attentes et leurs questions, et cela même s'il fallait dépasser le temps imparti : j'essaye toujours de faire en sorte que, de le faire, enfin de prendre le temps que je juge nécessaire à l'annonce () il faut prendre le temps de pouvoir réassurer ces patientes y en a qui ont beaucoup de questions donc euh là je prends le temps de, de prendre mon temps pour répondre à toutes leur questions quand ta patiente a vraiment besoin de parler () on prend plus de temps pour lui expliquer en général j'essaye de prendre mon temps . Nous pouvons donc en conclure que les médecins, même s'ils se sentent limités par le temps, sont capables de dépasser cette limite. Ils ne sentent pas obligés de respecter cette limite de temps et ont les ressources matérielles nécessaires à leur disposition pour faire une annonce de fausse-couche satisfaisante. Dans l'étude auprès des médecins australiens (18), ils se sentent limités par le temps et leurs ressources matérielles. Cependant les professionnels australiens soulignaient une altération de la qualité de la prise en charge à cause de cette limite de temps, ce qui n'est pas le cas ici. Ainsi, nous invalidons partiellement notre première hypothèse : ils manquent en effet de temps mais pas de ressources matérielles et cela n'impacte pas leur satisfaction vis-à-vis de l'annonce de fausse-couche. 3. 1. 2 Représentations et pratiques selon le sexe Un seul homme a été interrogé lors de cette étude, ce qui rend la comparaison homme-femme peu pertinente et peu interprétable. Cependant, cette répartition de participants est conforme aux statistiques françaises du nombre d'hommes médecins en gynécologie-obstétrique. Nous pouvons en effet observer une féminisation de la profession, avec un nombre d'hommes gynécologues/obstétriciens qui diminue 13 chaque année pour faire place à une part de femmes plus importante. En 2017, des statistiques ont été faites par le Conseil National de l'Ordre des Médecins sur la démographie médicale (28). Ces deux tableaux montrent la part de femmes et d'hommes en gynécologie obstétrique et en gynécologie médicale : Figure 2 : Modes d'exercice par genre en gynécologie obstétrique Figure 3 : Modes d'exercice par genre en gynécologie médicale Nous observons 712 femmes pour 436 hommes en gynécologie obstétrique ; et l'écart se creuse encore plus pour la spécialité gynécologie médicale, avec 1072 femmes pour 64 hommes. Nous pouvons donc conclure que la profession est majoritairement féminine et que les patientes françaises verront donc plus souvent des médecins femmes. Il est important de souligner cela pour l'analyse des entretiens. Nous avons constaté une différence entre les réponses féminines et celles masculines. Certains médecins femmes semblaient parfois s'identifier à la patiente, ce qui n'était pas le cas de leur collègue masculin : Alors c'est difficile parce qu'on s'identifie de temps en temps aux patientes. Et euh ben il y a forcément cette histoire de peur que ça nous arrive Enfin je pense que si ça m'arrivait, je pense que je le vivrais aussi comme un échec. Elles s'appuyaient même parfois sur les expériences qu'elles ont avec leur entourage, ce qui évoque quelque chose de personnel : 14 Je pense que y en a pour qui c'est pas beaucoup. Enfin que c'est pas un truc traumatisant et qui s'en remettent très vite, la semaine d'après. D'ailleurs moi j'ai des amies à qui c'est arrivé, je vois bien que voilà. Nous observons que ces professionnelles se mettent à la place de la patiente ou la comparent à leurs expériences personnelles. Il existe donc une subjectivité inhérente à leur sexe qui peut représenter un avantage comme un inconvénient. En effet, utiliser leur propre expérience peut les aider à comprendre les émotions des patientes et adapter leur prise en charge dans ce sens mais cela ne peut fonctionner que si l'expérience du médecin s'aligne avec celle de la patiente. Par exemple, si la patiente le vit bien et que la professionnelle le vit comme un échec, elle risquerait de lui attribuer une émotion en décalage avec son vrai ressenti. La prise en charge se baserait sur une supposition erronée. A l'inverse, si dans l'entourage du médecin les femmes le vivent bien, elle pourrait ne pas détecter la détresse de la patiente. Néanmoins, l'expérience professionnelle est également un facteur important dans la prise en charge et permet de contrebalancer cette subjectivité. Ainsi, notre hypothèse qu'il existe une différence des représentations selon le sexe peut être validée mais nous ne pouvons pas confirmer qu'il existe une différence de pratiques. 3. 1. 3 Représentations et pratiques selon le moment de la carrière 3. 1. 3. 1 Représentation de l'annonce pour les patientes Nous avons demandé l'avis des professionnels sur ce que représente la fausse-couche et son annonce dans la vie d'une femme. Ainsi, à travers cette question, mais aussi grâce aux autres réponses, nous avons pu recueillir l'ensemble des mots qu'ils attribuaient à cet évènement. Il s'agit de la façon dont les patientes vivraient les choses selon les médecins, à nuancer avec leur vécu personnel de l'annonce de fausse-couche. Nous pouvons ainsi observer deux nuages de mots distincts, un pour les médecins chefs, un pour les internes. La taille des mots varie en fonction de leur fréquence d'utilisation. 15 Figure 4 : Nuage des représentations des médecins chefs Figure 5 : Nuage des représentations des internes Dans un premier lieu, nous pouvons observer le mot variable sur les deux nuages : la représentation de la fausse-couche serait variable selon les patientes. En effet, selon les professionnels, le vécu de la patiente serait différent selon le désir ou non de grossesse : 16 y en a qui durent 5 minutes parce que la patiente est déjà, le sent déjà, en a déjà fait, ne voulait pas cette grossesse et dans ces cas-là ça va très vite. Et il y en a o c'est beaucoup plus compliqué, on a l'impression que c'est une, quasiment perdre un bébé à terme c'est variable parce qu'il y a des fausses-couches de grossesses pas vraiment désirée. Et il y a un côté naturel aussi. [] Voilà et à contrario ça peut être vécu comme un drame. Et ça, il y a eu des annonces o j'avais l'impression que la patiente perdait un bébé à terme donc euh Le vécu serait aussi différent selon l'histoire de vie et le contexte de la grossesse. Ainsi, la fausse-couche ne représenterait qu'un simple moment à passer pour certaines patientes, et aurait un grand impact chez d'autres : Elles le vivent différemment l'une l'autre en fonction de leur histoire, de leurs attentes Je pense que y en a pour qui c'est pas beaucoup. Enfin que c'est pas un truc traumatisant et qui s'en remettent très vite, la semaine d'après. [] Et puis d'autres pour qui c'est ravageant et traumatisant et qui s'en remettent pas. Donc vraiment je ne ferais pas de généralité, je pense que ça dépend beaucoup trop des patientes et des situations. il y a des, des patientes pour qui c'est plus difficile [], c'est les patientes qui sont en dont la grossesse est issue d'un parcours de PMA. [] enfin ou les patientes qui ont mis du temps à avoir leur grossesse d'une manière générale. Que ce soit une grossesse spontanée ou une grossesse PMA, c'est toujours plus difficile à annoncer aux patientes. Quand elles attendent cette grossesse depuis longtemps. Donc c'est le contexte, ouais de la grossesse. je pense que c'est assez variable selon les femmes, selon bah leurs représentations sociales, culturelles, leur désir de grossesse euh Par exemple une fausse-couche pour une dame qui, qui était dans un parcours de FIV, ça va être vraiment un évènement majeur pour elle 17 Cette distinction rappelle d'une part notre concept initial d'investissement de la grossesse, et d'autre part le fait que la fausse-couche puisse avoir un impact majeur chez certaines patientes (dépression, anxiété). Ainsi, certaines patientes n'ont pas du tout investi la grossesse et l'annonce se fait facilement. Mais d'autres patientes l'ont investie et seront plus impactées par l'annonce. Dans un second lieu, nous avons comparé les deux nuages de mots. Nous avons remarqué que dans les deux cas, les professionnels décrivaient la représentation et le vécu des patientes avec des mots à connotation négative. La différence cependant se trouvait dans le poids des mots employés. Les médecins chefs avaient tendance à utiliser des mots forts et graves, tels que deuil ou traumatisme . Tandis que les internes utilisaient en majeure partie des mots à moindre impact tels que triste ou déception . Une autre différence se retrouvait chez la représentation des internes avec les mots récurrents naturel et fréquent que nous ne retrouvions pas chez les médecins chefs ou à bien moindre échelle. Il s'agit de mots que certains internes ont été amenés à utiliser dans leur discussion avec les patientes, notamment pour les déculpabiliser : c'est une réponse naturelle du corps face à une grossesse qui normalement ne devait pas bien évoluer ; et il faut vous dire que c'est pas votre faute il faut prendre le temps de pouvoir rassurer ces patientes et pouvoir leur expliquer que c'est naturel quoi, que c'est fréquent en leur expliquant bien que, que c'est quelque chose de naturel et que c'est assez fréquent, elles sont plutôt dans l'acceptation il y a un mot que je prononce souvent en disant que c'est fréquent. C'est, malheureusement c'est pas, pas un cas à part Il semble donc que, dans l'ensemble, les internes associent l'annonce de fausse-couche à des mots moins impactant que ceux des médecins chefs. Ils différent même dans leur pratique en disant aux patientes que c'est quelque chose de naturel et fréquent. Or, comme nous l'avons vu dans des études, les patientes 18 dont la grossesse est investie ont plutôt besoin d'une reconnaissance de leur deuil (15). Ainsi, nous validons notre hypothèse que les représentations et les pratiques différent selon le moment de la carrière. 3. 1. 3. 2 Représentation personnelle des professionnels A travers les différentes réponses, nous avons également pu comprendre ce que l'annonce de fausse-couche représente du côté des professionnels. Cela nous a permis de différencier leurs réponses sur le vécu des patientes, citées précédemment, avec leur vécu personnel. Pour eux, l'annonce de fausse-couche était une pratique fréquente ; ils y étaient tellement confrontés que cela devenait banal , ordinaire. Cette banalisation était principalement décrite par les médecins chefs, bien que deux internes l'ont également évoquée : pour nous, comme on en voit vraiment beaucoup, au bout d'un moment on finit par banaliser les choses parfois on pourrait dire presque que je suis blasée parce qu'en fait j'en vois beaucoup Nous avons retrouvé cette sensation de banalisation chez tous les médecins chefs qui ont répondu : J'ai l'impression qu'à force d'en annoncer et d'en voir tout le temps on devient un peu des monstres et on est plus très []Enfin pas des monstres, l'empathie, elle est présente mais c'est une parmi toutes les. enfin on en voit tellement que ça devient un truc un peu un peu banal quoi. Tu vois c'est tellement quotidien à un moment quand t'es interne Cependant, les chefs semblaient tous pouvoir prendre du recul sur leur pratique et distinguer leur vécu de celui des patientes afin d'adapter leur discours : quand on est interne aux urgences gynécos on en voit un milliard et donc on a tendance à dire à passer ça comme si c'était rien parce que c'est vrai qu'en terme médical c'est pas grand-chose mais que pour elles c'est pas facile quoi. 19 Même si pour nous médecins c'est un petit peu banalisé vu que c'est tellement fréquent, il ne faut pas oublier que la patiente elle, elle s'est sentie enceinte, qu'elle a peut-être commencé à s'accrocher et donc du coup déjà je pense que c'est vraiment un deuil pour elle. Voilà, mais oui parce que c'est banal. Banal ça veut pas dire pas grave mais c'est banal. Mais c'est très fréquent. Donc là on va [à l'hôpital], il y en a 10 qui attendent aux urgences quoi. J'exagère un peu, mais voilà. [] c'est parfois surprenant hein, parce qu'on se dit ça va passer et c'est un drame. Donc c'est pour ça que c'est le problème de la fausse-couche, c'est qu'elle est banalisée par les médecins. Ça c'est important, il y en a tellement, c'est souvent pas du tout grave, donc on s'en fout. Donc les patientes sont très mal reçues. [] les externes nous racontent parfois comment les patientes sont mal traitées pour le coup. Ouais bon ça va, c'est une fausse-couche, c'est pas grave. Ça t'en sais rien si c'est pas grave, la patiente elle a un vécu différent. Donc faut faire comme si c'était, enfin nous, comme si c'était quelque chose de très grave, enfin dede lourd pour la patiente Ainsi, nous pouvons nous demander si les internes ne sont pas encore dans ce processus de banalisation, qui semble se développer avec le temps à force d'être confronté à la même situation. Nous pouvons aussi nous demander s'ils ont enclenché ce processus mais n'ont pas encore assez de recul sur leur pratique pour s'en rendre compte. Cela semble s'aligner avec les résultats des nuages de mots : les médecins chefs utilisaient des mots forts pour décrire l'annonce de fausse- couche, en contraste avec leur avis personnel de banalité déjà ancré. Les internes utilisaient globalement des mots moins forts pour le vécu des patientes, ce qui rejoint leur vision personnelle de l'annonce de fausse couche. 3. 1. 3. 3 Annonce devenue peu fréquente chez les médecins chefs Lors des entretiens, nous leur avons demandé la fréquence à laquelle ils étaient amenés à faire des annonces de fausse-couche. Nous nous sommes rendu compte que dans la majorité des cas, les annonces étaient faites par les internes. 20 Les chefs en ont fait lors de leur internat, et ne sont plus amenés à en faire que dans quelques situations : maintenant je dirais plus en seconde ligne, une fois que l'interne a fait le diagnostic, a expliqué à la patiente, donc c'est un peu différent. [] enfin, je viens s'il a besoin d'une confirmation les internes sont aux urgences, donc les chefs ne sont plus aux urgences donc. Sauf si bon, c'est un premier semestre Vraiment, c'est quand même plutôt des diagnostics sur des échographies fortuites au DAN ou voilà c'est quand je vois des patientes en début de grossesse et en faisant l'échographie on se rend compte que soit la grossesse est arrêtée, soit elle n'est plus là Ainsi, les annonces de fausses couches sont faites par les chefs dans trois situations : - Avec l'interne aux urgences, lorsqu'il n'est pas sûr ou pas assez avancé dans sa formation - Lors d'une échographie fortuite au DAN - Lors d'une consultation de début de grossesse En terme de fréquence, les chefs étaient confrontés à cette situation entre deux fois par mois et une fois tous les trois mois, avec une majorité d'entre eux à 2 fois par mois. Pour les internes, la situation était beaucoup plus fréquente : entre une fois par semaine et 5 fois par jour avec une médiane à 3 fois par jour. Les chefs aussi évoquaient l'annonce de fausse-couche comme étant quelque chose de quotidien en tant qu'interne. Nous pouvons donc en conclure que l'annonce de fausse-couche est presque entièrement relayée aux internes, qui s'y retrouvent confrontés plusieurs fois par jour. De plus, ils doivent rapidement la faire seuls puisque les chefs sont rarement avec eux. 21 3. 1. 3. 4 Un paradoxe Nous avons demandé à l'ensemble des participants si l'annonce de fausse- couche devenait plus facile avec l'expérience. Il s'avère que 9 personnes sur 10 trouvaient en effet cela plus facile avec le temps et l'expérience. Ils listaient plusieurs raisons pour lesquelles cela devenait plus facile. Un médecin pensait que l'expérience permet une meilleure prise en charge, un meilleur encadrement et donc une aisance face à la patiente : je pense qu'avec l'expérience du coup on a plus l'habitude des suites, enfin de la prise en charge, blabla, enfin. Donc on a l'air un peu plus sûr de soi. Plusieurs pensaient qu'il leur est plus facile d'annoncer la fausse-couche lorsqu'ils connaissent déjà des phrases types : on sait quoi dire, euh probablement qu'on connat mieux les chiffres à donner aux patientes et des fois on leur donne des chiffres statistiques, ça aide, je crois que ça les aide beaucoup. Euh et puis oui, enfin, on est plus à l'aise nous- même donc généralement l'information passe mieux et le couple il est plus, c'est plus facile. Plus facile, oui c'est rodé. Moi je trouve que c'est comme une pièce de théâtre hein de toute façon. Donc, ça veut dire que vous jouez un rôle, euh, et il y a des phrases toutes faites, voilà. [] Mais c'est parce qu'on est très très entrané. Donc ultra rodé. Enfin globalement je trouve que c'est rodé. [] Mais c'est plus facile avec l'expérience, bien sûr. J'ai mes mots, je sais comment je vais l'annoncer, voilà. Pour d'autres, la réponse était que l'expérience permet de contrôler ses émotions, prendre de la distance et faire son travail sans être impacté : Oui parce qu'on apprend au fur et à mesure des années de soignants à prendre de la distance, à pas trop se laisser déborder par les émotions de la patiente. Et puis mine de rien, [] le discours devient un petit peu automatique. [] alors que les premières fois je pense qu'on cherche encore ses mots et on est bouleversé par la patiente qui se met à pleurer 22 Au début, franchement, je pense que ça devait m'impacter plus et que je me disais oh la la, la pauvre c'est horrible []. C'est pas que j'ai pas d'empathie mais ça n'a pas d'impact sur moi en tout cas, aucun. Donc du coup je fais mon travail, mais euh 3 minutes après quand je suis en salle pour autre chose j'ai complètement oublié ce truc-là de ma journée. Le risque quand on est jeune c'est de, de, d'être dans, d'être trop dans l'émotif et de se perdre, entre guillemets, avec des ressentiments et toutes les émotions de la patiente. Je pense que c'est important d'avoir ce recul par rapport à l'annonce et prendre une certaine hauteur qu'on acquiert effectivement grâce à l'expérience, c'est comme tout. Par ailleurs, au cours des entretiens, nous avons appris que les médecins obtiennent leurs phrases types grâce à l'observation de leurs pairs, au cours des stages, par mimétisme ou au contraire, en faisant l'inverse. c'est en écoutant les chefs au début et puis après on répète exactement la même chose. A force d'entendre différentes personnes on prend chacun les petites phrases des uns, des autres et on répète tout le temps le même discours. De toute façon les premières gardes c'est l'horreur, donc quand il y a quelqu'un qui veut bien vous expliquer quelque chose c'est bien. Donc tu regardes ceux qui annoncent et tu te dis, ça c'est bien, ça c'est pas bien, bon bah je fais la mienne. [] Après, dès le deuxième jour d'internat, t'es obligé d'aller annoncer ça. Voilà, après c'est pas une bonne chose, et comme on dit jamais la première fois sur un patient euh, ça serait bien de s'entraner avant. Mais oui dès le deuxième jour, tu, t'es dans le grand bain. Donc très vite, il faut qu'externe, tu regardes comment il faisait. Et puis c'est probablement pas très bon au premier semestre, et puis au dixième t'es peut-être meilleur Les internes sont donc très tôt seuls face aux patientes alors qu'ils n'ont pas encore d'expérience, et donc pas encore de recul, de phrases types et de connaissance de la prise en charge. Il apparat donc comme paradoxal que les internes se retrouvent seuls en première ligne alors que les médecins chefs sont ceux qui ont de l'expérience. De plus, les internes ont besoin d'observer leurs anés 23 pour pouvoir se faire leur propre avis et reproduire ou non les interactions. Dans notre étude, les participants avaient pu observer des annonces uniquement au cours de leur externat puisqu'ils se retrouvent seuls en tant qu'interne. Cependant cela ne semble pas adapté, étant donné qu'ils ne savaient pas forcément quelle spécialité ils allaient choisir et donc ne se sentait pas forcément concernés en tant qu'externes. De plus, beaucoup de temps s'écoule entre ce stage et leur internat, ne permettant pas de retenir toutes les notions. Il serait peut-être plus bénéfique pour les internes et pour les patientes que ceux-là commencent par accompagner les chefs, le temps d'acquérir de l'expérience. En effet, ils se sentiraient plus à l'aise et les patientes en face le ressentiraient : elles auraient face à elles quelqu'un qui connat les statistiques, la prise en charge, trouve les mots et arrive à canaliser ses émotions pour s'occuper d'elles. 3. 1. 3. 5 Les pratiques : phrases types et mots évités Nous avons interrogé les médecins et internes sur leur pratique, notamment sur les phrases utilisées pour annoncer la fausse-couche et les mots qu'ils évitent sciemment. Comme nous l'avons dit précédemment, il est devenu clair qu'ils utilisent un même discours façonné à partir de l'observation de leurs pairs. Cela est d'autant plus vrai pour les chefs et les internes en fin de formation. Pour les jeunes internes, cette pratique diffère puisqu'ils n'ont pas encore leur propre discours : J'en ai pas du tout parce que je suis encore à la recherche effectivement de phrases qui pourraient être un peu moins euh [] j'ai pas de phrase type malheureusement mais c'est vrai que j'aurai bien aimé trouver une façon de pouvoir le dire plus simplement quoi De façon générale, nous avons remarqué que l'annonce s'organise de la même façon chez les chefs et les internes. Les professionnels ont répondu que dans un premier temps, ils donnaient les statistiques de la fausse-couche : je leur dis que les fausses-couches, c'est une femme sur 4 ou sur 5 qui fait une fausse couche, surtout lors des premières grossesses 24 je leur dis que c'est je crois 10% des grossesses diagnostiquées et puis probablement beaucoup plus Puis, ils leur expliquaient les étiologies possibles (idiopathique ou anomalie chromosomique) : en général c'est dû, dans plus de 70% des cas, à des anomalies chromosomiques et que la nature en général fait bien les choses et élimine d'elle- même cette grossesse qui n'aurait pas été possible je leur dis que c'est fréquent, que la plupart du temps on ne retrouve pas de raison, et que c'est un accident qui se déroule au premier trimestre, que ça peut être une anomalie de développement sous-jacente et que du coup c'est la nature qui fait que ça s'arrête précocement. Ils cherchaient ensuite à les déculpabiliser dans leur discours : souvent la première réaction qu'elles ressortent, j'ai l'impression c'est ce sentiment de culpabilité, ce sentiment d'impuissance vis-à-vis du fait qu'elles auraient pu changer le cours des choses, qu'elles auraient pas dû marcher dans la journée, qu'elles auraient pas dû faire le tour du soir. Et je pense que, je pense que c'est important de leur dire que c'est pas ça qui a provoqué la fausse-couche. C'est plus important de la déculpabiliser, c'est pas quelque chose qu'elle a fait ou qu'elle n'a pas fait depuis le début de grossesse, c'est malheureusement commun et elle n'a rien fait, elle n'est pas responsable de cette fausse-couche quoi qu'elle ait fait Un interne et un chef ont expliqué qu'ils laissaient un temps à la dame pour pleurer : lui dire que c'est normal d'être triste, qu'elle a le droit de pleurer. Souvent elle retient ses larmes pendant la consultation Je les laisse pleurer, c'est important aussi de pleurer, d'évacuer. Quant aux mots qu'ils évitaient sciemment, 5 personnes sur 10 n'en avaient aucun, majoritairement des internes. 25 Une personne s'interdisait de dire ce n'est pas grave puisqu'elle ne sait pas si cela est grave ou pas pour la patiente. 4 personnes sur 10 disaient ne pas utiliser les mots bébé ou fœtus mais annonçaient plutôt cela de façon détournée la grossesse s'est arrêtée / n'est plus évolutive . Ils avançaient deux raisons principales : d'une part, d'un point de vue médical, il ne leur semblait pas correct d'utiliser le mot fœtus ou bébé alors qu'il s'agit parfois d'un embryon. D'autre part, ils ne voulaient pas inciter les dames à se projeter, à s'imaginer un bébé ou s'impliquer si cela n'était pas déjà fait : Alors après à 8 semaines, parfois c'est un bébé aussi pour la patiente mais voilà au sens médical du terme c'est un embryon, et puis à 10 semaines un fœtus. Donc voilà, mais je dis plutôt la grossesse s'est arrêté. [] Donc j'arrive à dire la même chose sans utiliser le mot bébé qui peut-être me gêne et en plus, voilà, à titre personnel, quand un truc fait 3 cm, je dis pas le bébé, je dis bah t'es enceinte c'est super, mais donc voilà. Non je pense que c'est aussi pour dire que c'était au stade très débutant de la grossesse et que, que l'implication pouvait être moindre. Mais après, c'est la patiente qui fait son implication, c'est pas moi. Un seul élément diffère entre les réponses des médecins chefs et des internes : seuls les chefs ont mentionné qu'ils expliquaient en plus la prise en charge des fausses-couches à répétitions ou des fausses couches tardives aux patientes. Ils font donc bien les distinctions et leur expliquent qu'elles entreront dans une prise en charge plus poussée si cela se reproduit : voilà je leur explique bien que le bilan est fait à partir de 3 fausses-couches euh à répétition avec le même conjoint. après le 3e trimestre c'est plus du tout pareil en terme d'étiologie, en terme de prise en charge, en terme. voilà, donc euh. C'est pas du tout la même information, c'est une patiente qu'il faut revoir, il faut faire un bilan de fausse-couche tardive. Cet élément nous permet à nouveau de valider notre hypothèse que les pratiques différent selon le moment de la carrière. 26 3. 1. 3. 6 Les pratiques : suivi psychologique Concernant leur pratique, nous leur avons également demandé s'ils proposaient systématiquement de voir un psychologue par la suite. Toutes les personnes interrogées ont répondu qu'ils ne le proposaient pas systématiquement. La moitié ne le proposait pas du tout, avec majoritairement des médecins chefs. L'autre moitié, principalement des internes, le proposait sur certains critères qu'ils estimaient facteurs de risques de détresse psychologique après l'annonce. Les critères avancés étaient les suivants, dans l'ordre de récurrence : - une détresse apparente dès l'annonce - une grossesse issue de l'AMP : FIV ou autre - - les fausses-couches à répétition les fausses-couches tardives - un contexte de grossesse désirée / attendue / de la dernière chance / chez une femme plus âgée Ainsi, il semble que les pratiques à ce sujet diffèrent et évoluent puisque les internes sont ceux qui proposent le plus un suivi psychologique. Les personnes ne proposant pas du tout de suivi expliquaient cela par le fait qu'ils se sentaient capable de gérer l'aspect psychologique de l'annonce : si c'est mes patientes, des patientes que je vais revoir, alors on va en reparler et je vais voir comment elles l'ont vécu j'ai pas forcément, j'ai pas l'impression que les patients en aient, enfin en aient besoin après, [] C'est-à-dire que moi je m'assure toujours après que la patiente ne soit pas seule. Bien qu'un suivi psychologique ne soit pas proposé systématiquement, la moitié pensaient pourtant que cela devrait l'être, qu'il serait bien et intéressant pour les patientes de leur proposer systématiquement. Ils pensaient qu'il est tout de même difficile de prévoir la réaction des patientes à distance, et que certaines ne tombaient pas dans les critères mais en auraient quand même besoin : 27 j'évalue en fonction de la réaction qu'elle a devant moi. Mais c'est vrai que je pense que c'est peut-être pas très objectif, parce qu'elle peut avoir une réaction un peu retardée chez elle. je pense que chaque patiente a une façon de réagir qui peut-être n'est pas le reflet de son état d'adaptation post-annonce en fait. Parfois, en apparence elles ont l'air de, d'accuser le coup et en fait par derrière elles le vivent très mal. Certains soulignaient cependant un problème logistique possible : un nombre trop important de patientes devant être vues par les psychologues : bah je sais pas trop si les psys euh enfin quand c'est des fausses-couches précoces en tout cas, est-ce que les psys pourraient absorber tout ce. débit de patiente. Je sais pas trop, enfin à l'hôpital c'est peut-être un peu compliqué. Après il faut que les psychologues soient, enfin, que derrière ça, ça suive. Des études montrent qu'il est en effet important de proposer systématiquement un suivi psychologique chez ces patientes. Elles démontrent un effet bénéfique sur les risques d'anxiété et de dépression au long cours, et que la prise en charge précoce permet d'identifier rapidement les patientes nécessitant un suivi. Elles trouvent qu'il serait pertinent d'intervenir précocement et brièvement afin de prévenir l'impact anxieux et dépressif. (29) (30) Nous nous demandons donc s'il ne serait pas important de systématiser la communication entre les médecins et les psychologues. Les psychologues pourraient leur dire ce qui est acceptable comme flux de patientes et mettre en place un protocole pour ces cas-là. Ils pourraient aussi leur suggérer ce qui est important de dire ou ne pas dire notamment avec le retour des patientes vues en consultation. Les médecins sont d'ailleurs demandeurs à ce niveau-là : y a pas le suivi qui permet d'avoir d'avoir un retour là-dessus comme pour d'autres choses quoi je pense que c'est parce que j'ai pas eu de retour d'une patiente qui m'a dit oh la la vous m'avez dit ça, ça m'a vraiment choqué [] j'ai pas de retour sur les mots à ne pas dire dans ce contexte. 28 3. 1. 4 Représentations et pratiques selon la formation Nous avons interrogé les participants sur la formation qu'ils ont reçu au sujet des annonces de mauvaise nouvelle et notamment des fausses-couches. Nous leur avons demandé d'une part s'ils avaient reçu une formation théorique et d'autre part, une formation pratique. Parmi les chefs, seulement deux ont reçu une formation théorique au cours de l'enseignement à la faculté, et aucun d'entre eux n'a eu de formation pratique ou clinique. Chez les internes, trois ont eu une formation théorique et deux un entranement pratique. Cependant, 9 personnes sur 10 étaient d'accord pour dire que les formations théoriques et pratiques sont nécessaires et qu'elles auraient aimé en bénéficier. Les différences de parcours s'expliquent par plusieurs choses. Dans un premier temps, les années de formations semblent être déterminantes. En effet, nous observons une évolution des enseignements puisque les internes sont plus nombreux à avoir reçu des formations théoriques et pratiques sur le sujet que les chefs. De plus, les chefs ayant reçu des formations théoriques ont été diplômés plus récemment que les autres. Après je sais que c'est rentré dans le programme des internes de premier semestre, il me semble, enfin de première année. Mais moi [], y avait pas ça. Cette différence de parcours peut aussi s'expliquer par les différentes spécialités des médecins : après moi je suis interne de gynéco médicale, bon j'ai pas eu de formation mais je sais que les internes en obstétrique ils ont eu une formation quand ils étaient en première année, à la fac, avec des ateliers de TD o ils apprennent à annoncer les fausses-couches. La formation reçue par chacun est dépendante également des cursus, des lieux de stage ou d'enseignement. Certains hôpitaux offrent des entranements sous forme de simulations ou jeux de rôles, mais cela reste hôpital-dépendant : 29 On a eu une formation [], c'était une simulation avec des cas réels, enfin des gens qui jouaient un rôle. []Et je pense que malheureusement, là c'était à l'initiative de mon service, et non pas à l'initiative de mon DES Une autre personne a eu accès à une formation théorique grâce à des enseignements dans un autre pays : c'était pas en France, [] j'étais en 5e année de médecine, et là y a eu une formation là-dessus Bien que l'ensemble des personnes interrogées pensait que la formation théorique était nécessaire, celles qui en ont bénéficié estimaient que cela était important mais pas suffisant : c'est un cours très théorique sur voilà, les conditions pour annoncer une mauvaise nouvelle. [] Mais voilà, annonce d'une mauvaise nouvelle dans une pièce fermée, couper le téléphone, nombre réduit de personnes, dire les mots. Donc voilà des trucs vraiment très théoriques. C'est un cours d'une heure à la fac quoi. Mais voir ça euh 2 heures, 2 heures comme ça, enfin par là, enfin à la fac, je trouve que c'est pas forcément suffisant. Elles estimaient qu'il était utile de s'entraner à faire l'annonce pour consolider leur formation : on a eu un cours, en théorie, jamais en pratique. En théorie on avait un des thèmes qui traitait de ça pour le concours, []. C'était un item donc j'ai appris le cours mais j'ai jamais eu de simulation pour faire face à ce genre de situation. Parce qu'entre la théorie o on vous dit bah voilà, l'annonce d'une, une annonce difficile, [], voilà comment ça se passe, voilà les différents temps de la consultation. Mais en pratique c'est pas déjà quand on, on se retrouve dans la situation, on a plus ce qu'on a appris en cours en tête. Et en pratique c'est pas évident à mettre en place Selon ces professionnels, la formation devrait être mise en place le plus tôt possible, au début de l'internat, et devrait être continue, avec des rappels réguliers : 30 je pense qu'avoir une formation vraiment [] quand on débute l'internat pour, pour pouvoir cadrer un peu les choses, [] je pense que ça peut nous être très utile. Plus tôt et après dans la formation, de façon un peu continue. Mais clairement je pense que, en tout cas en gynécologie obstétrique, [] on est en manque de ce genre de formations. ça mériterait d'être un peu plus creusé, au niveau des cours et même au niveau de la pratique. Peut-être qu'il y ait un rappel à chaque stage o on risquerait d'être confronté à des situations comme celles-là. Qu'on puisse nous donner des pistes un peu de réflexions et des pistes aussi, de pouvoir amorcer l'annonce quoi. Des petites phrases qui soient pas trop maladroites, ou qui soient pas voilà quoi. Qu'on ait pas l'air d'être trop empoté quand on va faire l'annonce de la situation quoi. De plus, ils souhaitaient que la formation se fasse sous forme de simulations ou jeux de rôles, afin de ne pas s'entraner directement avec les patientes : J'ai jamais fait de d'exercice d'annonce en étant moi-même la patiente, enfin en jeu de rôle, parce que je pense ça c'est intéressant d'être soi-même la patiente, voir comment on reçoit les mots et tout ça. C'est-à-dire qu'il faut s'entraner à annoncer ces nouvelles. []Donc oui, il faut faire les ateliers, alors ça je suis, je trouve ça très très bien. Et j'ai jamais eu ça, j'ai copié sur les gens. [] comme on dit jamais la première fois sur un patient euh, ça serait bien de s'entraner avant. Après c'est pas toujours évident d'annoncer une pathologie à un patient avec à côté un étudiant qui écoute et qui regarde. En général on aime que ce soit le médecin qui nous prend en charge qui nous l'annonce et qu'il y ait pas 10 000 personnes autour parce que c'est quelque chose d'assez personnel et dur à encaisser donc si c'est pour qu'il y ait du public [] des jeux de rôle, ça aurait été bien ça. Il apparat donc comme important que l'enseignement théorique sur l'annonce de mauvaise nouvelle soit uniformisé, ce qui semble être en cours d'évolution. D'autre part, il faudrait faire pratiquer les internes dès le début de leur internat, peu importe leur spécialité, uniformément, dès lors qu'ils sont confrontés à ce genre 31 d'annonce. Cela permettrait de leur apporter les outils nécessaires à leur pratique, sans avoir à mobiliser des chefs sur leurs premières gardes et sans avoir à s'entraner seuls face aux patientes. Pour cela, une formation sous forme de jeux de rôles semble adaptée. Cette méthode est d'ailleurs déjà mise en place dans certains hôpitaux ; il faudrait l'étendre de façon systématique dans tous les hôpitaux concernés. Les formations impactent et facilitent significativement les annonces mais les médecins présentent des formations hétérogènes, voire aucune formation. Cela permet de valider l'hypothèse que les pratiques diffèrent selon la formation. 3. 1. 5 Fatigue de compassion et besoin d'autoprotection 3. 1. 5. 1 De nombreux facteurs de risque Nous avons pu exposer dans notre introduction (Figure 1) les facteurs de risque de fatigue de compassion et nous nous sommes rendus compte que les participants à notre étude étaient considérablement à risque. En effet, nous avons pu reprendre de nombreux facteurs de risque de la liste qui se retrouvaient chez nos sujets : - sexe féminin : comme vu précédemment, la majorité des gynécologues et gynécologues obstétriciens sont des femmes - manque de journées de formations : les professionnels ont soulevé le besoin de formations à ce sujet, manquant jusque-là à leur cursus - charge de travail élevée - situations cliniques stressantes répétitives (urgences) : cela s'applique aux participants puisque la majorité des annonces de fausse-couche s'effectue aux urgences gynécologiques Nous nous sommes également aperçus que les internes étaient particulièrement à risque car ils accumulaient d'autres facteurs de risque : 32 - une faible expérience - un faible soutien des pairs : ils se retrouvent en effet très tôt seuls face aux patientes - une mauvaise gestion des émotions et un surinvestissement personnel : les professionnels s'accordaient à dire que la gestion des émotions et le recul s'acquièrent avec l'expérience 3. 1. 5. 2 Signes apparents Dans leurs réponses, il était apparent que les internes avaient plus de mal à gérer leurs émotions, et plus ils débutaient, plus cela se confirmait : il faut savoir jauger son petit curseur empathie ou pas ; mais euh c'est assez compliqué la fausse-couche, ouais. quand je réalise ça, bah je suis un peu triste pour la dame. Je suis un petit peu mal-à-l'aise Mais je pense que quand on est jeune, on peut être démuni parce qu'on se retrouve dans des situations qu'on a jamais pu rencontrer auparavant et c'est pas toujours évident. on pourrait très bien être avec la patiente enfin limite on pourrait se retrouver à pleurer avec eux quoi. Même si c'est pas, c'est pas notre enfant mais on est quand même touché par, par les larmes d'une patiente, par les émotions quoi on pourrait être surpris effectivement par les émotions que va nous procurer un patient quoi. On pourrait ouais ouais [], dans le cas présent avec le patient en face de soi, on a plus les mêmes moyens quoi. C'est difficile de pouvoir se recadrer quoi. [] C'est plutôt nouveau et on, comme je dis on est assez surpris parfois par nos propres réactions quoi. On se dit mais pourquoi est-ce que je suis en panique comme ça Ils décrivaient cependant un besoin de se protéger et de prendre du recul : Mais en même temps comme moi j'en vois plusieurs dans la journée, c'est, c'est difficile de, de s'investir émotionnellement à chaque fois. Donc j'essaye de 33 trouver un entre deux euh, [] c'est pas que je ressens pas d'émotion. En fait je, en fait moi j'en ressens pas, mais je sais, enfin j'ai pas envie d'en ressortir parce que sinon ma journée va être pourrie. délivrer des informations en essayant de, moi, pas être trop impactée par la déception de la dame. Ma posture professionnelle c'est peut-être d'essayer de ne pas trop tomber dans l'émotion avec les patientes. Effectivement, c'est toujours ce qu'on nous dit, la limite entre l'empathie et la sympathie, bon qui, moi je trouve qu'elle est très fine quoi, []Bah pour un peu me protéger moi en tout cas je, c'est vrai que je, j'ai tendance à mettre un peu de distance Les chefs, eux, admettaient tous avoir déjà pris du recul et s'investir beaucoup moins : je pense que j'ai une espèce de grosse barrière, enfin je, je sais pas. Les fausses-couches, surtout du premier trimestre, j'essaye d'être explicative, de rassurer les patientes mais c'est vrai que moi personnellement, ça me fait pas grand- chose. C'est un peu au milieu si tu veux, non c'est pas difficile à vivre pour moi parce que avec l'expérience, les années on apprend à prendre de la distance non, très honnêtement c'est pas difficile à vivre pour moi. Euhh non. Je vais être honnête. [] Après si elles se mettent à pleurer, qu'elles sont effondrées, j'ai de l'empathie. Mais ça va pas, derrière j'y pense plus, ça va pas impacter ma journée, je suis pas déprimée, je suis pas. tu vois. une fausse-couche du premier trimestre, c'est pas quelque chose qui est difficile pour nous. Heureusement, parce que sinon euh on pourrait pas. [] non ça ne me touche pas particulièrement et heureusement parce qu'il y en a beaucoup. Les professionnels expliquaient que le recul est facilité par la banalisation de la fausse-couche à force d'y être confronté si souvent : Bah en fait on est confronté hélas à des choses plus graves []. Mais finalement comme on en voit 3 à 5 par jour, bah on se fait rapidement une 34 expérience du diagnostic, et de l'annonce et des différents type de réactions que peuvent avoir les dames. Je ne pense pas que ça devienne plus facile parce que je pense qu'avec l'expérience on a l'habitude d'annoncer des choses graves et du coup ce serait un piège de tomber dans cette habitude et justement d'avoir moins d'empathie Mais je m'y suis faite avec le temps, et j'essaye d'être la plus objective possible on apprend au fur et à mesure des années de soignants à prendre de la distance, à pas trop se laisser déborder par les émotions de la patiente. [] C'est des choses qu'on répète jour après jour et donc on prend vraiment l'habitude de le dire alors que les premières fois je pense qu'on cherche encore ses mots et on est bouleversé par la patiente qui se met à pleurer j'ai l'impression qu'à force d'en annoncer et d'en voir tout le temps on devient un peu des monstres et on est plus très Enfin pas des monstres, l'empathie, elle est présente mais c'est une parmi toutes les. enfin on en voit tellement que ça devient un truc un peu un peu banal quoi Ça devient tellement un truc commun que Au début, franchement, je pense que ça devait m'impacter plus et que je me disais ohlala la pauvre c'est horrible etc alors que maintenant j'ai moins d'empathie, clairement. Ils répondaient aussi que ce recul était nécessaire afin de pouvoir continuer à faire leur travail : Mais je vais rester un peu en retrait et me contenir par rapport à ça quoi, pour pouvoir effectivement, pouvoir enchaner, après continuer à faire mon travail quoi ça n'a pas d'impact sur moi en tout cas, aucun. Donc du coup je fais mon travail, mais euh 3 minutes après quand je suis en salle pour autre chose j'ai complètement oublié ce truc-là de ma journée. Ainsi, ils décrivent un besoin d'autoprotection face à cette situation qu'ils rencontrent très fréquemment afin de ne pas être trop impacté émotionnellement. En effet, s'investir émotionnellement à chaque fois entrane une fatigue de compassion. 35 Ils ont besoin de prendre de la distance, ce qui est nécessaire à leur bien-être. Malheureusement, cette distance vient avec une érosion de l'empathie. Bien que le recul leur soit nécessaire afin de pouvoir continuer à travailler sans être dévasté, l'empathie est aussi importante dans l'annonce de fausse-couche pour le vécu des patientes. Certains d'entre eux arrivent à maintenir une balance entre l'empathie et le recul en gardant en tête ce que l'annonce de fausse-couche représente pour la patiente. Il serait donc important de sensibiliser régulièrement les internes à la signification de la fausse-couche dans la vie d'une femme. Cela pourrait se faire en même temps que les formations régulières à l'annonce. 3. 2 Points forts de l'étude Nous avons pu nous entretenir avec un nombre équivalent d'internes et de médecins chefs, avec des spécialités diverses et exerçant dans deux hôpitaux différents. Le choix des entretiens semi-directifs, donc d'une méthode qualitative, était adapté puisque cela nous a permis d'interagir avec les participants et d'approfondir les réponses données. Par ailleurs, avec notre grille d'entretien, nous avons recueilli assez d'éléments pour tester nos hypothèses. Grâce à cela, nous en avons validé deux sur trois : l'hypothèse de manque de temps et de ressources ne peut pas être validée entièrement. De plus, cette étude nous a permis d'apporter le point de vue des professionnels sur l'annonce de fausse-couche, ce qui n'est pas souvent représenté dans la littérature. Ainsi, nous avons pu apporté des éléments de réponses aux questions soulevées par les autres études se concentrant sur les patientes. Parallèlement, les entretiens ont amené les professionnels à s'interroger sur leur pratique. Enfin, les résultats ont apporté des pistes de réflexion et d'amélioration des pratiques autour de l'annonce de fausse-couche. 36 3. 3 Limites et biais La part de femmes dans cette étude représente un biais de sélection. Cependant, cela va dans le sens de la réalité du terrain, o une féminisation de la profession est observée, notamment dans les spécialités de gynécologie médicale et gynécologie-obstétrique. En 2017, 94% des professionnels exerçant en gynécologie médicale et 62 % des professionnels en gynécologie-obstétrique étaient des femmes. (cf Figure 2 et Figure 3) Bien que nous nous intéressions aux pratiques françaises en comparaison avec les études américaines et australiennes, l'étude n'a pu être menée que dans deux hôpitaux d'Ile-de-France pour des raisons pratiques et d'organisation. L'effectif de notre échantillon est par ailleurs réduit. L'étude ne peut donc pas être extrapolée à l'ensemble des médecins de France mais nous donne un aperçu et une idée de la pratique et des difficultés françaises La méthodologie qualitative par réalisation d'entretiens semi-directifs ne permet pas de cadrer entièrement les réponses et celles-ci peuvent dévier du sujet ou être hors sujet. Cette méthodologie comporte également un biais de subjectivité inhérent à l'analyse humaine. Par ailleurs, nous avons rencontré des difficultés lors de la discussion de nos résultats, car il existe un nombre limité d'études à ce sujet et nous avons manqué d'études récentes. Cela a rendu compliqué la comparaison aux données de la littérature. Enfin, nous aurions pu enrichir l'étude en y incluant une évaluation de la fatigue de compassion effective dans notre population à l'aide d'un test standardisé tel que le Compassion Fatigue Self Test de Figley (Test d'Usure de Compassion en français) (31) (32) ou ProQOL (Professional Quality Of Life) (33). 3. 4 Implications et perspectives Avec cette étude, nous espérons montrer la complexité de l'annonce de fausse-couche pour les médecins. Nous souhaitons leur donner une voix sur ce sujet qui a jusque-là beaucoup été étudié du côté des patientes. 37 De plus, nous cherchons à trouver les éléments pouvant être modifié dans leur pratique. En effet, il serait judicieux de faciliter la communication entre les psychologues et les médecins afin d'apporter des changements dans les pratiques. Cela passerait dans un premier temps par l'élaboration d'un protocole. Il permettrait d'identifier les patientes à risque de détresse psychologique afin de ne pas passer à côté. Mais il inciterait aussi à proposer systématiquement la consultation de psychologie. En effet, même si un suivi est proposé à toutes les patientes dans cette situation, cela ne veut pas forcément dire qu'elles iront consulter. L'afflux de patiente ne serait pas considérablement modifié. Dans certains lieux, les coordonnées des psychologues sont données de façon systématique en maternité en post-partum mais cela n'engorge pas pour autant leur consultation. L'amélioration de la communication interdisciplinaire pourrait aussi passer par un retour régulier des psychologues aux médecins sur la façon dont les patientes vivent les annonces, sur les mots importants à dire ou à éviter. La pratique des médecins et internes est fortement influencée par la représentation qu'ils ont de l'annonce de fausse-couche. Or, les internes ne semblent pas tous réaliser l'impact que la fausse-couche peut avoir dans la vie d'une femme. Ainsi, on pourrait imaginer qu'ils soient sensibilisés sur le sujet. Cela passerait par une uniformisation de la formation initiale des médecins sur la psychologie de la grossesse et les annonces de mauvaises nouvelles. On peut aussi envisager une formation pratique plus poussée à ce sujet. Celle-ci pourrait être sous la forme de jeux de rôles, ce qui permettrait de se mettre à la place des patientes mais aussi de s'entraner avant de se retrouver face à elles. Cela est déjà mis en place dans certains hôpitaux mais il faudrait l'étendre à tous les hôpitaux accueillant des internes pour un semestre de gynécologie. Ces formations devraient être faites le plus tôt possible et répétées lors de leur internat. Les internes expriment un besoin de s'entraner, de trouver des phrases types et de gérer leurs émotions. Ces simulations leur offriraient l'opportunité de communiquer avec leurs anés et de s'en inspirer. Ils ont un risque accru de développer une fatigue de compassion mais les formations permettraient d'éliminer deux facteurs de risques qui sont un manque de soutien de leurs pairs et un manque 38 de formation. En pouvant gérer leurs émotions, ils auraient moins besoin d'autoprotection et donc leur empathie serait moins impactée. Le but final serait de faciliter l'annonce pour les internes, d'éviter l'érosion de leur empathie et donc de rendre les annonces plus satisfaisantes pour les professionnels et les patientes. 39 Conclusion Cette étude a permis d'exposer les différences dans les pratiques et les difficultés rencontrées par les médecins lors des annonces de fausse-couche. Nous avons dans un premier temps infirmé notre hypothèse qu'ils rencontraient des difficultés matérielles ou un manque de temps. En effet, ils se sentent limités par le temps mais n'hésitent pas à prendre le temps nécessaire à l'annonce. Dans un deuxième temps, nous avons testé l'hypothèse que les représentations et pratiques sont différentes selon le sexe, le moment de la carrière ou la formation des professionnels. Nous avons conclu qu'il y a effectivement une différence de représentation entre les hommes et les femmes puisque les femmes sont les seules à s'identifier aux patientes. Mais leur pratique n'en est pas impactée car ce biais est contrebalancé par leur expérience professionnelle. Nous avons également conclu que les internes et les chefs avaient des représentations et des pratiques différentes. Les médecins chefs ont du recul sur leur pratique et une expérience qui leur permet de gérer leurs émotions, d'avoir des phrases types et d'annoncer les fausses-couches plus facilement. Nous avons également validé l'hypothèse de la fatigue de compassion et du besoin d'autoprotection. Les internes sont à risque plus élevé de développer une fatigue de compassion et décrivent eux-mêmes un besoin d'autoprotection, ce qui peut entraner une diminution de leur empathie. Le paradoxe se trouve dans le fait que les internes sont ceux qui effectuent en majorité les annonces. Nous avons conclu que la mise en place de formations pratiques sous forme de jeux de rôles serait une solution. En effet, les médecins et les internes évoquent tous un manque de formation à ce sujet, et ceux qui ont bénéficié d'une formation en soulignent l'importance. Pour finir, cette étude a permis de mettre en évidence la nécessité d'une communication interdisciplinaire, entre les médecins et les psychologues. 40 Bibliographie 1. CNGOF. Les pertes de grossesse [Internet]. 2014. Disponible sur : clinique/apercu ? path RPC COLLEGE%2FCNGOF 2014 pertes grossesse. pdf&i 450 2. Bellhouse C, Temple-Smith M, Watson S, Bilardi J. The loss was traumatic some healthcare providers added to that : Women's experiences of miscarriage. Women Birth. avr 2019 ; 32(2) : 137 46. 3. Robinson GE. Pregnancy loss. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. janv 2014 ; 28(1) : 169 78. 4. Missonnier S. Le premier chapitre de la vie ? nidification foetale et nidation parentale. Psychiatr Enfant. 2007 ; 50(1) : 61. 5. Missonnier S. Une relation d'objet virtuelle ? Carnet PSY. 2007 ; 120(7) : 43. 6. 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Disponible sur : ptsd. com/uploads/Test%20Usure%20de%20Compassion. pdf 33. Dr Stamm H. Professional Quality of Life Measure [Internet]. ProQol. 2012. Disponible sur : 44 Annexes 45 Annexe I : Grille d'entretien L'ANNONCE EN PRATIQUE Dans un premier temps, je vais vous poser des questions concernant les annonces de fausses-couches : 1. Avez-vous déjà effectué une annonce de FC ? 2. Etes-vous souvent confronté à cette situation ? A quelle fréquence ? 3. O se déroule généralement l'annonce ? 4. Quel temps consacrez-vous en moyenne à l'annonce d'une FC ? 5. Avez-vous une situation qui vous a particulièrement marqué ? Pouvez-vous nous la relater ? 6. Quels sont les sentiments que vous ressentez personnellement lors de ces moments ? Est-ce difficile à vivre pour vous ? Pourquoi ? 7. Quelle est votre posture professionnelle lors de ces moments ? Pourquoi ? 8. Y a-t-il des mots ou phrases types que vous employez ? Si oui, lesquels ? 9. Y a-t-il des mots ou phrases que vous évitez de prononcer ? Si oui, lesquels et pourquoi ? 10. Selon vous, que représente une fausse-couche dans la vie d'une femme ? 11. Proposez-vous systématiquement à la patiente et/ou au couple de rencontrer une psychologue ? Pourquoi ? FORMATION A L'ANNONCE Concernant la formation théorique : 12. Avez-vous bénéficié d'une formation sur l'annonce de mauvaises nouvelles durant vos études à la fac ? Si oui, à quel moment ? Concernant la formation clinique : 13. Durant vos stages à l'hôpital, avez-vous bénéficié d'une formation ou d'un tutorat sur Comment annoncer une fausse-couche ou une mauvaise nouvelle ? Si oui, quel est le(s) professionnel(s) qui vous a formé/encadré ? Avez-vous apprécié cet accompagnement ? Si non, auriez-vous aimé en bénéficier ? Pourquoi ? 14. Pensez-vous que l'annonce devient plus facile avec l'expérience ? Pourquoi ? 46 Annexe II : Exemple d'entretien avec un interne L'ANNONCE EN PRATIQUE Dans un premier temps, je vais vous poser des questions concernant les annonces de fausses-couches : 1. Avez-vous déjà effectué une annonce de FC ? Oui bien sûr 2. Etes-vous souvent confronté à cette situation ? A quelle fréquence ? Hum alors souvent, je dirais que, ça, effectivement ça fait partie des diagnostics qu'on est amené à rencontrer aux urgences. Alors à quelle fréquence, je dirais à la fréquence euh à peu près 1 consultation sur 10 en moyenne. 3. O se déroule généralement l'annonce ? Euh alors euh, concrètement, aux urgences gynécologiques donc dans le box euh dans le box d'échographie au moment o on fait le diagnostic. 4. Quel temps consacrez-vous en moyenne à l'annonce d'une FC ? Alors ça, ça dépend des questions de la patiente et de ses interrogations vis-à-vis du diagnostic mais euh en moyenne ça prend, juste le temps de l'annonce, il prend euh un quart d'heure, un quart d'heure - vingt minutes. Après il y a des patientes qui, qui euh qui conservent un mutisme et qui sont pas très demandeuses donc euh voilà, ça raccourcit le temps d'annonce et y en a qui ont beaucoup de questions donc euh là je prends le temps de, de prendre mon temps pour répondre à toutes leur questions. 5. Avez-vous une situation qui vous a particulièrement marqué ? Pouvez-vous nous la relater ? Euh alors une situation qui m'aurait marqué. Enfin il se trouve que les situations les plus difficiles c'est les grossesses, c'est quand ça arrive dans un contexte de grossesse souvent qui a été difficile à avoir, donc c'est des parcours de PMA, o il y a souvent un parcours vachement difficile pour tomber enceinte. Et euh voilà, l'annonce de l'arrêt de la grossesse est souvent compliquée dans ce contexte parce que. voilà après y a forcément une grosse euh. enfin, souvent, souvent elles ont déjà eu une échographie avant de venir donc elles étaient dans l'espoir que ce soit une grossesse évolutive. Mais parfois, bon elles découvrent la grossesse pour la première fois donc elles ont jamais eu d'échographie et c'est très compliqué de passer de l'espoir à la déception en un instant donc euh On fait le diagnostic de la grossesse mais par contre, dire qu'elle est arrêtée c'est, la suite est un peu plus compliquée donc euh, moi je trouve que c'est les situations les plus compliquées. 47 6. Quels sont les sentiments que vous ressentez personnellement lors de ces moments ? Est-ce difficile à vivre pour vous ? Pourquoi ? Alors euh. je commence à avoir un peu d'expérience donc bon Au début je trouvais que c'était difficile de faire l'annonce parce que aussi on se place en tant qu'humain et c'est toujours difficile de faire face à une situation qui est triste euh donc bon. Mais je m'y suis fait avec le temps, et j'essaye d'être la plus objective possible et euh en même temps d'être euh, ben d'être factuelle sur le diagnostic. Enfin c'est quand même extrêmement fréquent, les grossesses arrêtées, on considère ça une grossesse sur cinq, donc euh, en même temps c'est pas c'est pas un diagnostic rare et c'est pas une complication c'est malheureusement c'est une complication qui intervient assez souvent chez les femmes en âge de procréer donc euh 7. Quelle est votre posture professionnelle lors de ces moments ? Pourquoi ? Voilà moi je reste dans mon rôle de médecin et j'essaye de répondre à leurs questions et à leurs problématiques et je fais en sorte qu'il n'y ait pas de complication en rapport avec cette grossesse arrêtée, je me charge de ça. Bien sûr euh, je suis là pour répondre à toutes leurs questions. 8. Y a-t-il des mots ou phrases types que vous employez ? Si oui, lesquels ? Alors euh, il y a un mot que je prononce souvent en disant que c'est fréquent. C'est, malheureusement c'est pas, pas un cas à part et j'essaye aussi de la rassurer en lui disant que dans la grande majorité des cas, on a pas toujours un diagnostic. Euh encore une fois c'est juste des généralités mais, en tout cas ça permet de déculpabiliser, moi je pense que c'est important. Euh ensuite, euh, bah Donc voilà, l'argument de la fréquence, et l'argument de la non culpabilité et voilà. Généralement je commence toujours par ça. Ca permet un peu de de, de détendre un peu l'atmosphère parce que souvent la première réaction qu'elles ressortent, j'ai l'impression c'est ce sentiment de culpabilité, ce sentiment d'impuissance vis-à-vis du fait qu'elles auraient pu changer le cours des choses, qu'elles auraient pas dû marcher dans la journée, qu'elles auraient pas dû faire le tour du soir. Et je pense que, je pense que c'est important de leur dire que c'est pas ça qui a provoqué la fausse-couche. Encore une fois, ça reste une généralité, c'est pas du cas par cas mais c'est important ouais, de de les réconforter. 9. Y a-t-il des mots ou phrases que vous évitez de prononcer ? Si oui, lesquels et pourquoi ? *pause, réfléchis* est-ce qu'il y a des mots que j'évite de prononcer Alors oui, pour être un peu redondante, je vais pas du tout être dans un discours culpabilisateur. Voilà, si on me 48 demande quels sont, quels ont été les facteurs de risques possibles, encore une fois je vais pas, je vais pas nommément, enfin je vais pas mettre la patiente dans ce contexte-là. Par exemple une patiente qui fume et qui aurait un train de vie très intense, je vais pas lui dire : ah c'est parce que vous avez fait je vais essayer un peu d'arrondir les angles tout en essayant de lui faire comprendre qu'il y a, enfin il y a aussi un mode de vie à changer. Nan après, enfin c'est à mettre dans le contexte mais est-ce que j'ai des mots que je m'interdis de dire ? *rire* Je vais rester très respectueuse et très correcte vis-à-vis de la patiente mais comme toute consultation. Nan voilà, je vais pas employer des mots, je vais pas parler de mort d'embryon. De toute façon, c'est pas un terme qui est approprié parce qu'il a pas d'identité dans tous les cas maisVoilà, je lui dis, j'emploie le terme de grossesse arrêtée et je vais pas parler d'embryon, de fœtus, enfin si mais, et encore, mais juste dans la façon d'aborder les choses je vais pas non plus rentrer dans les détails. Je vais attendre que la patiente me pose des questions. 10. Selon vous, que représente une fausse-couche dans la vie d'une femme ? C'est une épreuve difficile, je pense. C'est une épreuve très difficile. Euh qui je pense, dans le cadre d'une grossesse désirée, doit être vécu à deux. C'est très important je pense d'avoir un bon réseau, un bon un bon tissu de soutien psychologique autour pour pouvoir faire face et nan c'est pas une épreuve facile, c'est clairement, clairement difficile. Et je pense qu'en tant que soignant, en fait on en voit beaucoup, mais en réalité, je pense que malgré ça on réalise pas l'impact dans, que ça peut avoir d'un point de vu psychologique, l'impact très émotionnel que ça peut avoir dans la vie d'une femme. Voilà donc j'essaye j'essaye toujours dans ces situations de prendre vraiment mon temps et, même si j'ai d'autres choses à côté, pour répondre à toutes leurs problématiques et faire en sorte qu'elles, qu'elles ressortent apaisées de la consultation et qu'elles soient pas dans une culpabilité excessive. 11. Proposez-vous systématiquement à la patiente et/ou au couple de rencontrer une psychologue ? Pourquoi ? Alors je le propose quand je sens que la patiente est en détresse. Après voilà, je, je le suggère pas systématiquement quand je vois qu'elle est bien entourée mais effectivement je pense que c'est un point à travailler et faudrait je pense le faire de façon systématique. -D'accord, de façon systématique, pourquoi ? Euh parce que je pense que chaque patiente a une façon de réagir qui peut-être n'est pas le reflet de son état d'adaptation post-annonce en fait. Parfois, en apparence elles ont l'air de, d'accuser le coup et en fait par derrière elles le vivent très mal. Et donc je pense que c'est 49 important, au moins de leur suggérer qu'il y a cette possibilité-là pour pas qu'elles se sentent seules. FORMATION A L'ANNONCE Concernant la formation théorique : 12. Avez-vous bénéficié d'une formation sur l'annonce de mauvaises nouvelles durant vos études à la fac ? Si oui, à quel moment ? Alors oui, j'ai eu une formation alors, pendant quel semestre ? Euh ah si si [], c'était en 6e semestre. On a eu une formation [], c'était une simulation avec des cas réels, enfin des gens qui jouaient un rôle. Et on devait faire face à l'annonce de mauvaise nouvelle, et interagir avec des personnels qui devaient jouer le rôle d'un gentil, le rôle d'un méchant etc donc c'était très constructif. Et je pense que malheureusement, là c'était à l'initiative de mon service, et non pas à l'initiative de mon DES donc je pense que c'est clairement dommage je pense qu'on ait pas plus de formation axée sur l'échange humain. Parce que je me rend compte qu'on a pas les clés, et encore, encore une fois, moi je sens que j'ai évolué, j'ai évolué au fur et à mesure de mes propres pas, et j'ai grandis en me nourrissant un peu de mes propres expériences. Mais je pense que quand on est jeune, on peut être démuni parce qu'on se retrouve dans des situations qu'on a jamais pu rencontrer auparavant et c'est pas toujours évident. Donc je pense qu'avoir une formation vraiment quand on sort de l'internat, euh quand on sort, quand on débute l'internat pour, pour pouvoir cadrer un peu les choses, pour pouvoir dire enfin appréhender les différents mots, les différents gestes qu'on peut faire dans ce genre de situation, je pense que ça peut nous être très utile. -D'accord donc en fait il faudrait que ce soit beaucoup plus tôt que ce que vous avez eu là ? Ah oui je pense, clairement plus tôt. Plus tôt et après dans la formation, de façon un peu continu. Mais clairement je pense que, en tout cas en gynécologie obstétrique, on est, on est on est en manque de ce genre de formations. -D'accord, et ça c'était dans le cadre du stage, c'était pas du tout avec la fac ? Oui dans le cadre du stage, à l'initiative de mon chef de service. 13. Pensez-vous que l'annonce devient plus facile avec l'expérience ? Pourquoi ? Oui parce qu'on a du recul, je pense, par rapport à la situation. Faire l'annonce d'un diagnostic qu'on a pu rencontrer 15, 40 fois avant, c'est pas la même chose qu'annoncer un diagnostic qu'on a jamais fait auparavant. Donc c'est plus facile parce que, déjà sur le plan, en tant que professionnel de santé, je pense qu'on arrive à avoir plus de recul. Le risque 50 quand on est jeune c'est de, de, d'être dans, d'être trop dans l'émotif et de se perdre, entre guillemets, avec des ressentiments et toutes les émotions de la patiente. Je pense que c'est important d'avoir ce recul par rapport à l'annonce et prendre une certaine hauteur qu'on acquiert effectivement grâce à l'expérience, c'est comme tout. C'est sûr que la césarienne, si tu la fais de nuit après en avoir fait 105, ou alors si c'est la première. Après c'est pas la même chose mais, ce que je veux dire c'est que, c'est qu'on arrive à avoir une certaine hauteur, une certaine maturité sur sur la situation. Annexe III : Exemple d'entretien avec un chef L'ANNONCE EN PRATIQUE Dans un premier temps, je vais vous poser des questions concernant les annonces de fausses-couches : 1. Avez-vous déjà effectué une annonce de FC ? Oui 2. Etes-vous souvent confronté à cette situation ? A quelle fréquence ? Euh quand j'étais interne pff Après ça dépend, je pourrais plus redire la fréquence mais c'était à chaque, peut-être à chaque garde en fait de nuit et après de jour bah, ça dépendait si j'étais en salle, aux urgences ou ailleurs donc euh. Je sais pas. entre euh entre 1 par 15 jours et 4-5 par semaines en fonction de mon internat et maintenant bah maintenant euh maintenant je dirais plus en seconde ligne, une fois que l'interne a fait le diagnostic, a expliqué à la patiente, donc c'est un peu différent. -D'accord, donc l'interne fait l'annonce et vous vous venez s'il a besoin ? En général, oui enfin, je viens s'il a besoin d'une confirmation ou si Et puis parfois on voit même pas les patientes donc c'est vrai que j'ai plus de mal à dire maintenant pour la fréquence. 3. O se déroule généralement l'annonce ? Aux urgences gynéco 4. Quel temps consacrez-vous en moyenne à l'annonce d'une FC ? Hann euh bah tout dépend de l'activité et euh, et après ça dépend, enfin en général j'essaye de prendre mon temps, de bien demander à la patiente si elle a des questions, d'expliquer euh toujours un peu la base. Mais euh ça peut être plus ou moins long en fonction des questions qu'elle a ou qu'elle n'a pas quoi. 5. Avez-vous une situation qui vous a particulièrement marqué ? Pouvez-vous nous la relater ? 51 Euh particulièrement ? Euh comme ça, ça me vient pas euh une situation particulière Nan bah, pff, enfin les fausses-couches à répétition, c'est toujours un drame. Mais comme ça euh ou alors, enfin, ou les menaces de fausses-couches tardives qui se terminent après ouais j'ai pas d'exemple particulier, mais euh bon. 6. Quels sont les sentiments que vous ressentez personnellement lors de ces moments ? Est-ce difficile à vivre pour vous ? Pourquoi ? Bah euhhh en général, en général, non. C'est un peu bizarre, je pense que je, mais euh. Nan mais enfin à vrai dire euh, à vrai dire, enfin je sais pas, je pense que j'ai une espèce de grosse barrière, enfin je, je sais pas. Les fausses-couches, surtout du premier trimestre, j'essaye d'être explicative, de rassurer les patientes mais c'est vrai que moi personnellement, ça me fait pas grand-chose. 7. Quelle est votre posture professionnelle lors de ces moments ? Pourquoi ? Euh bah donner des infos, déculpabiliser surtout, euh essayer de, ouais puis essayer de ne pas faire ça entre deux portes, enfin essayer de prendre le, enfin en tout cas de, que la patiente voit qu'on, qu'on prend notre temps, qu'on essaye de, enfin et puis qu'on, qu'on est prête à l'écouter si besoin aussi quoi. C'est plus ça, ouais. 8. Y a-t-il des mots ou phrases types que vous employez ? Si oui, lesquels ? *rire* euhhh alors souvent je dis que c'est la plupart du temps, c'est dû au hasard avec des anomalies chromosomiques qui font que les grossesses ne sont pas viables et elles peuvent, enfin ça n'a rien à voir avec un gros stress ou une activité physique intense ou que sais-je, enfin voilà. Je m'adapte mais Et puis euh j'essaye de, enfin je leur dis que c'est je crois 10% des grossesses diagnostiquées et puis probablement beaucoup plus et je leur explique l'histoire du, du retard de règles avec un saignement un peu bizarre et souvent ça peut-être une fausse-couche aussi, enfin hyper précoce, voilà. Et je leur dis que bah c'est, en général c'est pas enfin voilà je leur explique bien que le bilan est fait à partir de 3 fausses-couches euh à répétition avec le même conjoint. Mais voilà, j'essaye de, je leur dis bien que c'est pas, enfin faut pas culpabiliser. 9. Y a-t-il des mots ou phrases que vous évitez de prononcer ? Si oui, lesquels et pourquoi ? Euh éviter de prononcer Bah pas vraiment mais je pense que c'est parce que j'ai pas eu de retour d'une patiente qui m'a dit ohlala vous m'avez dit ça, ça m'a vraiment choqué et du coup euh du coup nan, je sais pas. J'ai jamais fait de d'exercice d'annonce en étant moi-même la patiente, enfin en jeu de rôle, parce que je pense ça c'est intéressant d'être soi-même la patiente, voir comment on reçoit les mots et tout ça. Bon je l'ai jamais fait pour 52 les fausses-couches et du coup, je sais pas trop je fais ça un peu au feeling et j'ai pas vraiment, puis j'ai pas eu de retour des patientes euh, donc voilà, je sais pas trop. 10. Selon vous, que représente une fausse-couche dans la vie d'une femme ? *soupire* Un échec, euh un deuil, euh un trauma euh la plupart du temps c'est ça. Alors que c'est vrai que nous c'est d'une banalité affligeante mais euh. Oui probablement que c'est ça, dans la vie d'une femme. 11. Proposez-vous systématiquement à la patiente et/ou au couple de rencontrer une psychologue ? Pourquoi ? Non. Non je le fais pas systématiquement. Et euh probablement qu'il faudrait, je sais pas trop euh ouais c'est vrai que je le propose pas. -Et vous le proposez pas systématiquement parce que vous pensez que c'est pas bénéfique pour tout le monde ou Si. Bah je pense que ça pourrait être intéressant. Après c'est vrai que bah je sais pas trop si les psys euh enfin quand c'est des fausses-couches précoces en tout cas, est-ce que les psys pourraient absorber tout ce. débit de patiente. Je sais pas trop, enfin à l'hôpital c'est peut-être un peu compliqué. Après les fausses-couches tardives, c'est autre chose. C'est vrai que la je me suis vachement focalisée sur les fausses-couches précoces dans mon discours mais les fausses-couches tardives si, par contre, forcément. Ouais, c'est un peu différent pour les tardives. Les précoces, non, j'avoue. FORMATION A L'ANNONCE Concernant la formation théorique : 12. Avez-vous bénéficié d'une formation sur l'annonce de mauvaises nouvelles durant vos études à la fac ? Si oui, à quel moment ? Alors euh oui mais c'était pas en France, [] j'étais en 5e année de médecine, et là y a eu une formation là-dessus. Après je sais que c'est rentré dans le programme des internes de premier semestre, il me semble, enfin de première année. Mais moi [], y avait pas ça. Donc je l'ai pas fait en tout cas dans mon internat. -Du coup, comme vous l'avez fait, est-ce que vous avez pensé que ça vous a aidé pour la suite ? Oui, après, enfin, concrètement [], c'était un peu compliqué, enfin vous voyez. Ça aurait été bien de le faire en France. Nan mais c'est vrai que c'est vrai que les retours des gens sont plutôt positifs là-dessus donc, bon. Moi ça, pourquoi pas. Ça m'intéresserait. Bah en fait, je pense qu'on emploie pleins de mots euh assez toxiques, c'est comme quand on a dit 53 à une patiente une extraction, du genre extraction dentaire, c'est quand même assez violent et c'est vrai que sur le moment on s'en rend pas forcément compte. Non mais voilà, j'ai pas de retour sur les mots à pas dire dans ce contexte. Concernant la formation clinique : 13. Durant vos stages à l'hôpital, avez-vous bénéficié d'une formation ou d'un tutorat sur Comment annoncer une fausse-couche ou une mauvaise nouvelle ? Si oui, quel est le(s) professionnel(s) qui vous a formé/encadré ? Avez-vous apprécié cet accompagnement ? Si non, auriez-vous aimé en bénéficier ? Pourquoi ? En fait quand on est interne, on le fait euh, on le fait comme ça, enfin on l'a pas vraiment appris quoi, enfin c'est. Mais de toute façon, tout, l'histoire de l'internat c'est ça, c'est, démerde toi, toute seule au départ et après. Enfin surtout, enfin là j'ai l'impression que c'est un peu plus, un peu plus cadré, mais et encore ! En fait euh, comme on nous dit toujours de se débrouiller par soi-même, c'est pas un truc qu'on enfin on voit, si jamais on appelle un chef secondairement et encore, enfin l'annonce a déjà été faite. Je sais pas, non on se débrouille un peu seul en vrai. -D'accord, donc il n'y a jamais quelqu'un qui vous a pris à part pour vous dire on fait comme ça Non après si j'avais des questions ponctuelles, probablement que les chefs m'ont répondu mais bon on m'a jamais pris par la main pour me dire c'est comme ça qu'il faut annoncer les choses quoi. 14. Pensez-vous que l'annonce devient plus facile avec l'expérience ? Pourquoi ? *pause*Euh ouais parce que je pense, enfin je, oui, parce que je pense qu'avec l'expérience du coup on a plus l'habitude des suites, enfin de la prise en charge, blabla, enfin. Donc on a l'air un peu plus sûr de soi. Après je pense que sur les mots employés ou pas, je sais pas. Comme en fait les patientes on les voit très souvent au one-shot, enfin on les voit une fois et après aux urgences, c'est quelqu'un d'autre qui les revoit donc y a pas le suivi qui permet d'avoir d'avoir un retour là-dessus comme pour d'autres choses quoi. Donc je sais pas, je sais pas si j'annonce mieux qu'avant. Probablement mais, je suis pas sûre. 54 | HAL | Scientific |
LES BOMBES NUCL'EAIRES ET LEURS EFFETS SUR LE CORPS HUMAIN | WMT16 | Scientific |
Facteurs pronostiques dans la chimiothérapie des cancers bronchiques | WMT16 | Scientific |
Ramsgate Road Sandwich, Kent CT13 9NJ, Royaume- Uni | EMEA_V3 | Medicinal |
L'anthropologie engagée dans la lutte contre Ebola (2014-2016) : approches, contributions et nouvelles questions Alice Desclaux, Julienne Anoko, Francis Akindes, Blandine Bila, Moustapha Diop, Marc Egrot, Roch Houngnihin, Firmin Kra, Madindé Jeanne, Sylla Thyerno, et al. To cite this version : Alice Desclaux, Julienne Anoko, Francis Akindes, Blandine Bila, Moustapha Diop, et al. L'anthropologie engagée dans la lutte contre Ebola (2014-2016) : approches, contributions et nou- velles questions. Santé Publique, Société Française de Santé Publique, 2017, Dossier Reques- tionner les approches de santé publique après Ebola . Recherche originale, 29 (4), pp. 477-485. 10. 3917/spub. 174. 0477. ird-03123490 HAL Id : ird-03123490 Submitted on 27 Jan 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. L'ANTHROPOLOGIE ENGAGÉE DANS LA LUTTE CONTRE EBOLA (2014-2016) : APPROCHES, CONTRIBUTIONS ET NOUVELLES QUESTIONS Alice Desclaux, Julienne Anoko S. F. S. P. | Santé Publique 2017/4 Vol. 29 | pages 477 à 485 ISSN 0995-3914 Article disponible en ligne à l'adresse : - - ) 0 5 1 . 2 3 . 3 0 2 . 1 9 : P I ( t Distribution électronique Cairn. info pour S. F. S. P. S. F. S. P. Tous droits réservés pour tous pays. La reproduction ou représentation de cet article, notamment par photocopie, n'est autorisée que dans les limites des conditions générales d'utilisation du site ou, le cas échéant, des conditions générales de la licence souscrite par votre établissement. Toute autre reproduction ou représentation, en tout ou partie, sous quelque forme et de quelque manière que ce soit, est interdite sauf accord préalable et écrit de l'éditeur, en dehors des cas prévus par la législation en vigueur en France. Il est précisé que son stockage dans une base de données est également interdit. n e m e p p o e v é D e l l r u o p e h c r e h c e R e d t u t i t s n I i a v o n f i . n r i a c . w w w r u s 1 2 0 2 / 1 0 / 7 2 e l é g r a h c é é T l | . . . P S F S . . S F S P . . . | l T é é c h a r g é l e 2 7 / 0 1 / 2 0 2 1 s u r w w w . c a i r n . i n f o v a i I n s t i t u t d e R e c h e r c h e p o u r l l e D é v e o p p e m e n t ( I P : 9 1 . 2 0 3 . 3 2 1 5 0 ) . Powered by TCPDF ( Afrique, santé publique & développement Recherche originale Dossier Requestionner les approches de santé publique après Ebola L'anthropologie engagée dans la lutte contre Ebola (2014-2016) : approches, contributions et nouvelles questions Anthropology engaged against Ebola (2014-2016) : approaches, contributions and new questions Alice Desclaux1, Julienne Anoko2, le Réseau ouest africain Anthropologie des Épidémies Émergentes (RAEE) impliqués dans le projet PACE (Programme d'Anthropologie Comparée d'Ebola)3 ûûRésumé ûûAbstract Anthropologists contributed to the response to the 2014-2016 Ebola outbreak in three ways : as Ebola experts, cultural mediators between populations and caregivers, and researchers. This article presents a preliminary review of approaches, contributions and related issues based on a literature review, case studies and debates. The anthropological research discussed in this article concerns four themes : epidemiological contexts of transmission ; cultural interpretation of illness and social responses ; social construction of stakeholders' experience ; critical analysis of public health interventions. In addition to insightful contributions, particularly regarding the socio-political contexts and their inter- faces with global public health measures, anthropologists tested forms of communication to facilitate access of public health actors to their results. However, these heterogeneous forms of engage- ment raise a number of questions, especially when they reflect anthropological interpretations that exclude any critical or reflexive dimension, or when anthropology is considered to be similar to social intervention. Nevertheless, anthropological research provides a major contribution, which could be even greater if transnational networks set up by researchers to analyse the socio-political, economic and biocultural dimensions of emerging epidemics are supported in order to improve prepared- ness for future health crises. Durant l'épidémie d'Ebola de 2014-2016, les anthropologues se sont engagés dans la riposte de trois manières : en tant qu'ex- perts d'Ebola, médiateurs culturels entre populations et soignants, et chercheurs. L'article propose une esquisse de bilan de leurs approches et contributions, et discute les enjeux de cet engagement sur la base d'une revue de la littérature, d'études de cas et de débats lors de colloques. Les résultats de recherches en anthropologie présentés dans l'article concernent quatre thèmes : les contextes épidémiologiques de la transmission ; l'interprétation culturelle de la maladie et les réponses sociales ; la construction sociale de l'expérience des acteurs ; l'analyse critique des interventions de santé publique. Outre des contri- butions éclairantes en particulier sur les contextes sociopoli- tiques et leurs interfaces avec les mesures de santé publique globales, les anthropologues ont expérimenté des formes de communication de leurs résultats accessibles pour les acteurs de santé publique. Cependant, ces formes d'engagement hétéro- gènes soulèvent quelques questions, notamment lorsqu'elles reflètent des interprétations de l'anthropologie par ceux qui la sollicitent ou qui s'en revendiquent lui déniant toute portée critique ou réflexive, ou lorsqu'elles la confondent avec une intervention sociale. Néanmoins, les acquis de la recherche anthropologique sont importants, et pourraient l'être davantage si les réseaux transnationaux mis en place par les chercheurs pour analyser les dimensions sociopolitiques, économiques et bio-culturelles des épidémies émergentes pouvaient être péren- nisés pour préparer la riposte à de futures crises sanitaires. l'Ouest ; Ebola ; Anthropologie ; Mots-clés : Afrique de Épidémie ; Sciences sociales. 1 TransVIHMI (UMI 233 IRD, U 1175 INSERM, Université de Montpellier) IRD - 911 avenue Agropolis F-34394 Montpellier France. 2 Anthropologue indépendante Dakar Sénégal. 3 Les auteurs, chercheurs au Réseau ouest africain Anthropologie des Épidémies Émergentes sont les suivants : Francis Akindès, Blandine Bila, Moustapha Diop, Marc Egrot, Roch Houngnihin, Firmin Kra, Jeanne Madindé, Thierno Youla Sylla, Khoudia Sow, Bernard Taverne. CRCF Dakar Sénégal. Keywords : West Africa ; Ebola ; Anthropology ; Epidemic ; Social sciences. Réception : 08/09/2016 Acceptation : 20/01/2017 Correspondance : A. Desclaux alice. desclaux@ird. fr . S F S P . . . | l T é é c h a r g é l e 2 7 / 0 1 / 2 0 2 1 s u r w w w . c a i r n . i n f o v a i I n s t i t u t d e R e c h e r c h e p o u r l l e D é v e o p p e m e n t ( I P : 9 1 . 2 0 3 . 3 2 1 5 0 ) . Santé publique volume 29 / N 4 - juillet-août 2017 477 ) 0 5 1 . 2 3 . 3 0 2 . 1 9 : P I ( t n e m e p p o e v é D e l l r u o p e h c r e h c e R e d t u t i t s n I i a v o n f i . n r i a c . w w w r u s 1 2 0 2 / 1 0 / 7 2 e l é g r a h c é é T l | . . . P S F S . Introduction Lorsque l'épidémie ouest-africaine d'Ebola a été déclarée en mars 2014, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a affirmé rapidement la nécessité d'associer des anthropolo- gues à la réponse sanitaire, suivie en cela par les principales organisations de santé globale multinationales ou non gouvernementales. Contrairement aux usages pour d'autres pathologies, l'OMS inclut systématiquement des anthropo- logues dans ses équipes de réponse initiale aux épidé- mies de fièvres hémorragiques d'Afrique centrale depuis 2003, dans l'objectif de comprendre les populations et d' humaniser les interventions sanitaires en les adaptant aux socio-cultures locales [1]. En Guinée, en 2014, les réti- cences des populations face aux mesures de santé publique ont, de plus, conduit les autorités sanitaires natio- nales et internationales à solliciter d'autres socio-anthro- pologues. Par ailleurs, des chercheurs en sciences sociales se sont eux-mêmes saisis de questions de recherche dans ce contexte de crise sanitaire. Ces trois vagues de mobi- lisation (qui ne sont pas tout-à-fait superposables à des séquences temporelles) correspondent à trois approches de l'engagement des sciences sociales, qui combinent de diverses manières des objectifs de connaissance et/ou d'intervention. Si l'appel initial à mobiliser l'anthropologie face à l'épi- démie d'Ebola semble avoir été entendu, son engagement n'allait pas de soi, car cette discipline s'accommode mal des contraintes temporelles. Elle a ses exigences épistémolo- giques, accordant de l'importance notamment à la mise en œuvre d'une juste distance entre chercheur et partici- pants à la recherche, qui requiert à la fois l'immersion du chercheur dans un milieu socioculturel, une distanciation méthodologique et un détour théorique difficiles à mettre en place dans l'urgence [2]. De plus, la sollicitation précoce d'anthropologues ravive des questions anciennes et longue- ment débattues concernant la possible instrumentalisation des sciences sociales par la santé publique, les divergences entre les questionnements de ces deux champs discipli- naires, ainsi que le sens, les objets et les formes de commu- nication pertinents entre chercheurs et acteurs de santé publique. Le contexte de la crise sanitaire générée par l'épi- démie d'Ebola a-t-il permis des avancées sur cette inter- face ? Répondre à cette question exige d'examiner les approches adoptées par des anthropologues et leurs contri- butions pendant cette épidémie en s'interrogeant sur le sens que revêt cette discipline pour les acteurs qui la convoquent comme pour ceux qui s'en revendiquent. Un bilan des contributions de l'anthropologie face à l'épi- démie d'Ebola de 2014-2016 sera nécessaire pour en Santé publique volume 29 / N 4 - juillet-août 2017 . S F S P . . . | l T é é c h a r g é l e 2 7 / 0 1 / 2 0 2 1 s u r w w w . c a i r n . i n f o v a i I n s t i t u t d e R e c h e r c h e p o u r l l e D é v e o p p e m e n t ( I P : 9 1 . 2 0 3 . 3 2 1 5 0 ) . 478 discuter les acquis et limites afin d'en tirer des perspectives d'un point de vue de santé publique et d'un point de vue de sciences sociales. Cet article en présente une esquisse, car d'une part, divers aspects de l'engagement d'anthropolo- gues en 2014-2016 restent à analyser, ce qui requiert des investigations spécifiques, en cours ; d'autre part, des publi- cations en sciences sociales sont encore attendues. Méthodes L'article vise à répondre à deux questions : (1) Quelles ont été les formes particulières d'engagement des anthro- pologues face à l'épidémie d'Ebola en Afrique de l'Ouest ? (2) Quels domaines thématiques et objets ont été explorés et quelles analyses ont été présentées ? Les réponses permettront de discuter en conclusion les enjeux de l'enga- gement d'anthropologues face à Ebola, au-delà de la flambée épidémique 2014-2016. Ces questions sont abordées sur la base : (1) des recherches menées par les auteurs de l'article qui ont fourni des études de cas (à partir notamment du Projet d'Anthro- pologie Comparée d'Ebola1) ; (2) d'une revue de la littéra- ture incluant les périodiques scientifiques internationaux (en anthropologie et santé publique), les sites internet dédiés (notamment Ebola Response Anthropology Platform2 et le site du Réseau ouest-africain Sciences Humaines et Sociales Ebola3) et la littérature grise parue sur des listes de diffusion spécialisées4 ; (3) de conférences tenues en Afrique de l'Ouest (notamment le colloque Ebodakar5). L'article porte particulièrement sur l'espace francophone ouest-africain incluant les pays touchés par l'épidémie ou en situation de risque épidémique. 1 Projet qui rassemble des études au Sénégal, en Guinée, au Bénin, en Côte d'Ivoire et au Burkina Faso (coordination B. Taverne, financement IRD, Aviesan, Expertise France, Unicef) 2 3 shsebola. hypotheses. org, RSHSE devenu RAEE en janvier 2016. 4 Principalement trois listes animées par A. Epelboin, R. Migliani et S. Abramowitz, pendant la durée de la crise. 5 Ce colloque, intitulé Épidémie d'Ebola en Afrique de l'ouest. Études ethnographiques comparées a rassemblé environ 150 spécialistes des sciences sociales et de la santé publique à Dakar du 19 au 21 mai 2015. Un bilan scientifique est disponible à l'adresse : ebodakar2015. sciencesconf. org/resource/page/id/7 ) 0 5 1 . 2 3 . 3 0 2 . 1 9 : P I ( t n e m e p p o e v é D e l l r u o p e h c r e h c e R e d t u t i t s n I i a v o n f i . n r i a c . w w w r u s 1 2 0 2 / 1 0 / 7 2 e l é g r a h c é é T l | . . . P S F S . A. Desclaux, J. Anoko, le Réseau ouest africain Anthropologie des Épidémies Émergentes (RAEE) Les experts Ebola Des formes singulières d'engagement des anthropologues Les trois vagues d'engagement de l'anthropologie dans le contexte de l'épidémie d'Ebola (2014-2016) renvoient à deux modèles (les experts Ebola et les média- teurs culturels) coexistant avec des formes plus usuelles d'exercice de la recherche (comprises ici sous le libellé cher- cheurs en anthropologie). Ces modèles ne constituent pas une typologie des chercheurs, car certains d'entre eux ont adopté successivement plusieurs formes d'engagement. La première étude de terrain systématique en anthropo- logie sur Ebola, menée à la fin de l'épidémie de 2000-2001 en Ouganda, montrait la variété des interprétations (étio- logie, symptômes, traitement de la maladie à virus Ebola -MVE) par les populations [3] ; ses auteurs concluaient sur la nécessité d'investiguer ces aspects majeurs pour l'accep- tabilité des interventions. Confrontée aux réticences des populations au Gabon et au Congo pendant les épidémies de 2000 et 2001, l'OMS associe des anthropologues dans l'équipe de réponse initiale à l'épidémie de 2003 (au Congo), puis lors des épidémies ultérieures, constituant un pool d'experts (notamment B. Hewlett, A. Epelboin, J. Anoko). Ces scientifiques académiques connaissent la maladie, ses aspects médico-techniques, les contraintes de biosécurité, l'histoire des réactions des populations lors d'épidémies antérieures, les dimensions institutionnelles (Règlement Sanitaire International, rôle de l'OMS et des institutions sanitaires globales et locales) ; ils sont reconnus dans des réseaux sociaux spécialisés et communiquent dans les institutions de santé globale. Parmi eux, B. Hewlett publie la première analyse approfondie des aspects imagi- naires et symboliques des épidémies successives de fièvre hémorragique au plan local et au plan international [4]. A. Epelboin utilise les notions et l'expérience acquises par l'anthropologie médicale appliquée aux maladies infec- tieuses et pratique l'immersion symétrique auprès de la population et parmi les acteurs de la riposte ; grâce à son double statut d'anthropologue et médecin ainsi qu'à son insertion dans l'équipe de l'OMS, il produit de manière corrélée à ses enquêtes des recommandations destinées aux professionnels de santé qui peuvent ainsi adapter leurs techniques. De plus, il prend le parti de produire des films documentaires ayant un objectif pédagogique et éthique (en application du principe de transparence) [5], qui montrent les procédures de prise en charge, les pratiques de biosécurité en contexte communautaire et les réactions des populations6. Lorsque l'épidémie est déclarée en Guinée, l'OMS fait immédiatement appel à ces experts pour mettre en œuvre l'humanisation des mesures de santé publique, expliciter les interprétations de la maladie par les populations ainsi que les logiques sociales sous-jacentes à leurs réactions. Les productions d'anthropologues experts tels que le film d'A. Epelboin (encadré 1) ont une compo- sante essentielle de documentation, due à leur présence sur le terrain dès les débuts de l'épidémie, et contribuent à la constitution d'archives des dimensions sociales des flam- bées épidémiques et de leur gestion sanitaire et sociopolitique. Encadré 1 : Le film Ebola en Guinée Conakry : Guéckédou, hôpital sécurisé par MSF, avril 2014 [7] Ce film présente le premier Centre de Traitement Ebola (CTE) de Guinée et les tensions sociales qui s'y jouent. Son intérêt est d'abord pédagogique : il permet à des professionnels de santé de comprendre et discuter les difficultés quotidiennes de la prise en charge qu'ils ne connaissent encore qu'au travers des recommandations et manuels, levant une inquiétude face à l'inconnu. De plus, les éléments documentaires concernant les populations comparés à ceux produits lors d'épidémies antérieures, constituent une base de connaissances empiriques qui montre la récurrence des situations à risque social et les stratégies utilisées, qu'elles aient réussi ou échoué. Son intérêt est donc triple : didactique pour les professionnels de santé, offrant des observations en situation pour discuter les pratiques de soins et les aspects éthiques, et documentaire pour les anthropologues. Les médiateurs culturels En Guinée, les premières réactions de refus des soins s'ex- priment rapidement mi-2014 et les familles commencent à cacher les malades, d'autant plus que certaines autorités nationales critiquent les intervenants internationaux de la riposte. La gravité de la maladie et les interventions sani- taires spectaculaires, intrusives et parfois violentes, suscitent la peur, tels les soignants masqués dans leurs équipements de protection, les désinfections autoritaires des espaces domestiques, l'évacuation forcée des malades qu'on ne reverra plus vivants, la destruction de leurs objets person- nels, les corps placés dans des sacs mortuaires sans que puissent être réalisés les rituels funéraires. Les interpréta- tions persécutives sont favorisées par ce climat de peur éprouvée par les acteurs de santé comme par les popula- tions, et alimentent les rumeurs. De plus, les premiers messages de santé publique diffusés dans la sous-région, négligeant ou ignorant l'expérience acquise à propos de l'in- fection à VIH, favorisent la stigmatisation : ils soulignent le 6 Voir notamment Ebola, ce n'est pas une maladie pour rire [6]. Santé publique volume 29 / N 4 - juillet-août 2017 479 ) 0 5 1 . 2 3 . 3 0 2 . 1 9 : P I ( t n e m e p p o e v é D e l l r u o p e h c r e h c e R e d t u t i t s n I i a v o n f i . n r i a c . w w w r u s 1 2 0 2 / 1 0 / 7 2 e l é g r a h c é é T l | . . . P S F S . . S F S P . . . | l T é é c h a r g é l e 2 7 / 0 1 / 2 0 2 1 s u r w w w . c a i r n . i n f o v a i I n s t i t u t d e R e c h e r c h e p o u r l l e D é v e o p p e m e n t ( I P : 9 1 . 2 0 3 . 3 2 1 5 0 ) . l'anthropologie dans la lutte contre ebola risque que représentent les malades sans expliciter les soins qui leur seront apportés ni s'adresser directement à eux. Cette épidémie de peur qui précède et accompagne la diffusion du virus est modulée par les rapports pré-existants aux systèmes de soins et aux autorités sanitaires. Dès juin 2014, des scientifiques soulignent la nécessité du recours à la médiation sociale pour instaurer rapidement la confiance nécessaire au contrôle de l'épidémie dans les trois pays touchés [8]. Des anthropologues sont sollicités en premier lieu par l'OMS et l'Unicef avec pour missions de comprendre les perceptions et attitudes des populations, d'identifier les leaders d'opinion et des alliés pour la communication, de suggérer des messages adaptés, et de soutenir la constitution de comités locaux de lutte contre Ebola dans le but de faci- liter le déploiement des interventions sanitaires et de favo- riser la participation communautaire à la riposte [9]. Le rôle attribué à ces anthropologues est diversement interprété : certains agissent en porte-paroles des communautés ou en médiateurs culturels [10], d'autres révèlent les besoins fondamentaux des populations dont la prise en compte apparat comme une condition pour la réduction de la méfiance vis-à-vis des autorités nationales [11]. Ce travail, spécifique des configurations microsociales à l'échelle locale (Encadré 2), exige un investissement rapide avant que les tensions sociales ne dégénèrent en conflits, important au vu du grand nombre de sites concernés. Il doit aussi être renou- velé dans le temps, car, comme l'indique C. Niang, après une intervention pour l'OMS en Guinée : Quand on a fini dans un village, tout peut être à refaire dans le village voisin 7. Encadré 2 : L'anthropologue médiateur entre populations résistantes et acteurs sanitaires Parmi les quelques expériences qui ont fait l'objet d'une publication, S. Faye décrit le conflit violent entre cadets sociaux (jeunes et femmes) et anés du conseil des sages ayant des approches différentes de la protection contre l'épidémie dans le village de Kolobengou, l'un des 26 villages de Guinée o des réticences étaient identifiées en juillet 2014. C'est en engageant une stratégie basée sur l'écoute des acteurs sociaux, l'organisation d'espaces d'expression et d'échanges, et la définition commune d'actions collectives impliquant les jeunes contre Ebola, que la situation a pu être pacifiée et qu'il a été possible de faire émerger une solidarité communautaire positive permettant la collaboration avec les acteurs sanitaires [12]. Ces interventions exigent de la part de l'anthropologue une bonne connaissance des logiques culturelles en Afrique de l'Ouest et à une échelle plus locale (pays, village, région), un travail minutieux et patient pour se faire accepter ainsi qu'une grande disponibilité vis-à-vis des particularités locales [10]. 7 Conférence sur les risques sanitaires, CODESRIA, Dakar, 13 août 2014. 480 Santé publique volume 29 / N 4 - juillet-août 2017 Les chercheurs en anthropologie L'épidémie d'Ebola a également fait l'objet d'études et recherches en sciences sociales proposées par des sociolo- gues et anthropologues, à leur propre initiative ou sur la sollicitation d'institutions ou de projets de recherche clinique. Le qualificatif anthropologique a été appliqué à des travaux assez divers, pouvant inclure des études rapides focalisées autour de questions prédéfinies (connais- sances et représentations de la maladie, attitudes, croyances sur l'origine), d'approches quanti- ou quali- tatives, procédant par questionnaires sur la base d'échanges individuels ou collectifs ; à l'opposé, d'autres recherches, éclairées par un ancrage théorique et utilisant des méthodes ethnographiques rigoureuses, ont été menées sur des thématiques plus ajustées aux contextes. Le premier type d'études, sollicité par des institutions internationales, nécessitant une expertise limitée, est financé plus aisément et réalisé plus rapidement que le second ; il a permis, au cours de l'épidémie, à des universitaires et à des consul- tants de découvrir les sciences sociales de la santé dans un contexte de prestations ne donnant lieu que rarement à des publications scientifiques. Le second type, qui relève de la recherche, nécessite un meilleur niveau méthodologique et une connaissance préalable des cultures et/ou des ques- tions de santé en Afrique de l'Ouest ainsi que du vaste domaine conceptuel exploré par l'anthropologie médicale : anthropologie du corps, des maladies infectieuses, de la recherche clinique, de la santé globale, de la santé publique, etc. 8. Ainsi, au cours de l'épidémie, l'approche anthropolo- gique définie par les commanditaires a-t-elle dans certains cas été brouillée par l'exigence de résultats rapides sans considération pour les connaissances et les savoir-faire fondamentaux de cette discipline, indispensables pour produire des analyses scientifiquement pertinentes et définir des recommandations opérationnelles efficientes. Dans les limites de cet article, la revue des objets de recherche aborde quatre thématiques majeures dans une perspective de contribution à la riposte, qui ne couvrent que partiellement l'ensemble des travaux de recherche réalisés en anthropologie. 8 Les travaux réalisés dans cette approche sont présentés dans la section suivante. Des objets de la recherche en contexte épidémique ) 0 5 1 . 2 3 . 3 0 2 . 1 9 : P I ( t n e m e p p o e v é D e l l r u o p e h c r e h c e R e d t u t i t s n I i a v o n f i . n r i a c . w w w r u s 1 2 0 2 / 1 0 / 7 2 e l é g r a h c é é T l | . . . P S F S . . S F S P . . . | l T é é c h a r g é l e 2 7 / 0 1 / 2 0 2 1 s u r w w w . c a i r n . i n f o v a i I n s t i t u t d e R e c h e r c h e p o u r l l e D é v e o p p e m e n t ( I P : 9 1 . 2 0 3 . 3 2 1 5 0 ) . A. Desclaux, J. Anoko, le Réseau ouest africain Anthropologie des Épidémies Émergentes (RAEE) Les contextes de la transmission L'étude de l'exposition au risque et des modalités de transmission est en premier lieu dévolue aux épidémiolo- gistes, qui ont progressivement apporté des éléments de connaissance sur les chaines de transmission du virus Ebola, les facteurs de risque et profils des populations touchées, peu élucidés lors des épidémies précédentes [13]. Les travaux d'anthropologues éclairent les conditions de la transmission en contextualisant ces connaissances. Des études menées avant 2014 dans une perspective écolo- gique avaient commencé à explorer les interactions entre hommes et espèces animales réservoirs en jeu dans les anthropozoonoses en Guinée [14]. Ce type d'étude a contribué en particulier à deux débats, toujours d'actualité, concernant d'une part les contacts avec des chauves-souris dans l'émergence de la flambée ouest-africaine et d'autre part l'importance de la viande de brousse dans la transmis- sion, probablement surestimée ; cette dernière question n'est pas anodine car l'interdiction de consommation adoptée trop rapidement et trop largement comme mesure préventive dans tous les pays à risque épidémique a généré des conflits sociaux, eu des conséquences socioécono- miques délétères, et contribué à des réactions de déni ou des interprétations en termes de complot. Un apport analy- tique majeur fut l'élargissement de l'approche naturaliste à une perspective bioculturelle qui a éclairé l'articulation des facteurs écologiques et biologiques et des facteurs économiques, sociaux et politiques, analysés par des anthropologues sociaux et des historiens [15] [16] [17], tels que l'héritage colonial, l'ajustement structurel, l'exploita- tion par les compagnies minières, qui ont favorisé les guerres civiles, la pauvreté du monde rural et la quasi- absence de soins de qualité [18]. Ces travaux portant sur les contextes et déterminants méso- et macro-sociaux de l'émergence de l'épidémie ou facteurs structurels ont une valeur analytique importante9, en particulier lorsqu'ils abordent les dimensions politiques de l'exposition au risque et les questions d'échelle (locale, régionale, natio- nale et globale). Dans une perspective de réponse, des études focalisées sur des pratiques et logiques sociales qui favorisent l'exposition au virus, concernant par exemple les rituels funéraires (Encadré 3), sont indispensables pour définir une prévention pertinente et adaptée. 9 On accède à ces analyses en particulier sur le site Ebola Response Anthropology Platform. . S F S P . . . | l T é é c h a r g é l e 2 7 / 0 1 / 2 0 2 1 s u r w w w . c a i r n . i n f o v a i I n s t i t u t d e R e c h e r c h e p o u r l l e D é v e o p p e m e n t ( I P : 9 1 . 2 0 3 . 3 2 1 5 0 ) . Encadré 3 : Les rituels funéraires en Côte d'Ivoire (2015). F. Kra, M. Egrot, F. Akindès Lors de l'épidémie, des injonctions interdisant les rituels funéraires ont été diffusées dans les pays touchés ou à risque épidémique, ces rituels étant considérés comme le mode principal de diffusion du virus lors des contacts avec le corps des personnes mourantes ou décédées de MVE. En Côte d'Ivoire, ils sont englobés dans une catégorie : Pratiques traditionnelles dangereuses . Les données collectées dans le cadre du programme Ebo-CI : Côte d'Ivoire et MVE à Abidjan, Noé et Tabou montrent que, malgré l'intensité des campagnes préventives, ces rituels restent inchangés. Un autre constat est leur diversité selon les aires culturelles, avec, au sein d'une même population, une variabilité et une spécificité en fonction : du statut social de la personne ; du type de mort (mauvaise/ bonne, violente/attendue, naturelle /suspecte) ; des modèles étiologiques de l'évènement ; du lieu du décès. Diversité, variabilité et spécificité imposent d'avoir une connaissance ethnographique des rituels avant d'en proposer des adaptations. Ces rituels sont par ailleurs flexibles et malléables. Ils sont aussi associés à des risques perçus, en lien avec leur exécution, et des contre-rites proposés comme mesures prophylactiques en cas d'erreurs commises dans leur réalisation. Considérés comme l'ensemble des pratiques depuis le trépas jusqu'à l'ancestralisation, ces rituels permettent d'objectiver la mort, d'en trouver la cause, de réduire les rumeurs et les discours subjectifs construits sur des hypothèses étiologiques. Ils ont pour fonction de réduire le poids des responsabilités relatives à l'événement et d'estomper d'éventuelles culpabilités ressenties ou assénées. Ils constituent des mécanismes de résilience construits par les sociétés face à la mort. Impératifs culturels, en particulier religieux, ils apparaissent dans les imaginaires collectifs comme une norme sociale , mais surtout comme une pratique permettant le maintien d'une sociabilité optimale entre les vivants et une reproduction sociale. Inscrits au cœur des savoirs collectifs, ils contribuent aussi à une restauration itérative de l'ordre social. Les risques potentiellement induits par leur transgression apparaissent aux populations comme bien plus importants que le risque, lointain et hypothétique, d'une éventuelle transmission de la MVE. Même s'ils apparaissent difficiles à articuler avec des mesures de biosécurité, une meilleure connaissance de ces rituels permettrait de construire des procédures circonstancielles adaptées, utilisant le caractère malléable des pratiques, la perception d'autres types de risques induits par ces rituels, ou encore les contre-rites déjà existants localement. L'interprétation culturelle de la maladie et les réponses sociales Avant même l'apparition de cas localement, les réactions des populations aux informations sur la brutalité et la gravité de la maladie diffusées à propos de la MVE étaient marquées par la peur et le rejet, et influencées par une communication utilisant cette peur dans un but pédago- gique. Les rumeurs, souvent relayées et légitimées par les médias, ont donné leurs formes aux représentations profanes de la maladie, surestimant le risque de transmis- sion, mettant en doute les mesures et intentions des Santé publique volume 29 / N 4 - juillet-août 2017 481 ) 0 5 1 . 2 3 . 3 0 2 . 1 9 : P I ( t n e m e p p o e v é D e l l r u o p e h c r e h c e R e d t u t i t s n I i a v o n f i . n r i a c . w w w r u s 1 2 0 2 / 1 0 / 7 2 e l é g r a h c é é T l | . . . P S F S . l'anthropologie dans la lutte contre ebola intervenants sanitaires (notamment la désinfection des domiciles et les Centres de Traitement Ebola -CTE) et accusant les victimes [11]. Les tensions, qualifiées de réticences par l'OMS, ont été paroxystiques en Guinée, allant de l'absence de confiance envers des autorités sani- taires qui blâmaient les populations pour leur ignorance jusqu'au meurtre d'acteurs de prévention [19]. Plus globa- lement, les réponses sociales à l'épidémie en termes d'in- terprétations et d'actes ont été hétérogènes : instauration de protections physiques (mise à distance des malades ou catégories sociales et identitaires perçues comme associées à la maladie), observance de mesures de biosécurité ayant une dimension symbolique et sociale (lavage des mains, prise de la température), mobilisation d'acteurs sociaux en conjonction ou parallèlement aux mesures de santé publique (implication des religieux et de divers groupes Encadré 4 : Les logiques sociales de la destruction d'un centre de traitement d'Ebola au Bénin (2015). M. Egrot, R. Houngnihin, J. Madindé En 2015, un centre de traitement d'Ebola (CTE) construit par le Ministère de la santé du Bénin pour accueillir d'éventuels cas de MVE est détruit par la population la veille de son inauguration. Le programme EbBen : Anthropologie d'Ebola au Bénin s'est fixé comme objectif de comprendre les logiques expliquant cet acte de violence. Une approche qualitative a permis de collecter des données sur l'histoire de ce centre et sur les évènements. Fin août, le Ministère de la santé choisit de construire un CTE dans un quartier populaire excentré, au Nord de Cotonou, sur un terrain jouxtant le centre de santé, initialement destiné à une association de tradipraticiens. Le Comité de gestion du centre de santé (COGECS) adresse un courrier de contestation au chef d'arrondissement. Faute de réponse, il envoie une motion de protestation à diverses autorités sanitaires, administratives et politiques, locales et nationales. Puis une association d'autochtones du quartier envoie à la Ministre de la santé un courrier de dénonciation, principalement sur les risques de contagion et la proximité du collège. Durant cette phase de protestations, les travaux continuent. Deux séances d'information ont lieu en octobre entre les autorités sanitaires et le COGECS. L'objectif est d'organiser une sensibilisation des populations qui n'aura jamais lieu faute de moyens. Le 31 octobre 2015, une partie de la population se soulève et empêche l'accès au site. Une séance d'information a lieu immédiatement avec quelques notables et leaders religieux : un accord est trouvé pour continuer les travaux. Dans la nuit suivant son achèvement, le CTE est saccagé, avant l'inauguration par le Chef de l'État, la veille de la 64ème session du comité régional de l'OMS- Afrique à Cotonou. L'analyse des évènements montre une diversité d'acteurs sociaux mobilisés autour du CTE, avec des logiques d'actions et des intérêts très différents. L'autre fait marquant est la construction sociale très rapide de la polémique, des rumeurs et enfin de la violence. Précipitation, insuffisance de la communication, contradictions, maladresses des autorités, usages politiques sont autant d'explications possibles, qui, combinées avec le contexte de peur de la contagion, ont abouti à une altération de la confiance, une montée de la colère, et enfin une émergence de la violence. 482 Santé publique volume 29 / N 4 - juillet-août 2017 La construction sociale de l'expérience des acteurs communautaires ). Ces réactions contrastées résultent, pour ce qui concerne la Guinée, d'une histoire de dissen- sions, méfiance et violence dans le rapport entre État et populations, et reflètent la politisation de la santé publique [20]. Dépendantes des contextes sociopolitiques locaux (cf. Encadré 4), ces réactions ont aussi évolué en suivant la riposte, les survivants d'Ebola ayant un discours positif sur leur expérience en CTE, ce qui montre que les interventions de santé globale modifient non seulement les paysages thérapeutiques mais aussi les perceptions des systèmes de soins, en fonction de leur organisation sociopolitique [21]. L'un des rôles-clés de l'anthropologue est d'explorer l'ex- périence et le point de vue d'acteurs sociaux, dans leur propre logique, pour documenter des pans de l'expérience humaine, et porter la voix de ceux dont le statut social ne leur permet pas d'être entendus. Comme pour l'épi- démie de sida, les personnes atteintes de MVE ont été stig- matisées (discriminées, dénuées de reconnaissance, culpabilisées et socialement exclues), un phénomène qui a persisté après que les craintes de contagion se soient estompées. L'exploration de cette expérience a permis à des anthropologues de proposer des outils pour limiter l'im- pact de stratégies de lutte contre Ebola en termes de stig- matisation [22]. Ailleurs, des approches graduées et des rituels de réintégration sociale ont été mis en œuvre ; l'ana- lyse visait à comprendre leur impact sur la volonté des survivants et de leurs communautés de reconstruire la cohésion sociale [23]. Au-delà de l'exclusion, l'analyse des déterminants sociaux de l'expérience (cf. Encadré 5) est importante pour les intervenants socio-sanitaires car elle permet de comprendre si les soins et aides apportés corres- pondent aux attentes des personnes dans leur contexte socioculturel spécifique et dans leur diversité. L'épidémie d'Ebola a généré d'autres formes d'expérience singulières, en cours d'étude, telles que celle des volontaires engagés dans la gestion des enterrements sécurisés, et celle des soignants qui ont été eux-mêmes atteints et rencontrent désormais les difficultés des survivants [24]. A. Kleinman, autorité scientifique en anthropologie médi- cale, considère que l'analyse critique des politiques et pratiques de la santé publique globale constitue la contri- bution majeure de ce champ disciplinaire [25]. En 2014, les stratégies et interventions de santé publique ont d'abord L'analyse critique des interventions de santé publique ) 0 5 1 . 2 3 . 3 0 2 . 1 9 : P I ( t n e m e p p o e v é D e l l r u o p e h c r e h c e R e d t u t i t s n I i a v o n f i . n r i a c . w w w r u s 1 2 0 2 / 1 0 / 7 2 e l é g r a h c é é T l | . . . P S F S . . S F S P . . . | l T é é c h a r g é l e 2 7 / 0 1 / 2 0 2 1 s u r w w w . c a i r n . i n f o v a i I n s t i t u t d e R e c h e r c h e p o u r l l e D é v e o p p e m e n t ( I P : 9 1 . 2 0 3 . 3 2 1 5 0 ) . A. Desclaux, J. Anoko, le Réseau ouest africain Anthropologie des Épidémies Émergentes (RAEE) Encadré 5 : Le vécu des femmes survivantes d'Ebola (2016). B. Taverne, T. Y. Sylla Le vécu des femmes guéries de la MVE a été étudié dans le cadre du programme de recherche interventionnelle et multidisciplinaire Postebogui (Évaluation et accompagne-ment des patients déclarés guéris d'une infection par le virus Ebola en Guinée). L'analyse aborde le vécu de la maladie et de la guérison, les formes de désocialisation et resocialisation, la stigmatisation et les conséquences psychosociales individuelles et familiales, ainsi que les perceptions et attitudes vis-à-vis du système de soins et de la recherche parmi divers groupes sociaux de personnes guéries (femmes, hommes, adolescents et jeunes adultes, enfants, professionnels de santé). Une première série d'entretiens montre l'importance de la MVE parmi les évènements signifiants de leur vie. Au moment de l'entretien, soit entre un et deux ans après la sortie du CTE, les situations sont très diverses : retour à une vie normale volontariste mais marqué par la mémoire de l'épreuve ; quotidien dominé par les séquelles physiques de la maladie ; déclassement social dû à la perte du conjoint ; investissement notamment dans l'accueil d'enfants orphelins confiés ; expérience d'engagement comme patient expert , désormais sans activité. L'approche narrative basée sur des entretiens approfondis a permis de montrer le sens que les personnes donnent à leur atteinte, de décrire des processus psychosociaux d'imputation ou de culpabilisation post-traumatique ainsi que des besoins en termes d'aide sociale ou au plan psychique que l'approche médicale n'avait pas identifiés précisément. été définies localement dans l'urgence, à partir de connais- sances scientifiques limitées, selon une rationalité essen- tiellement sanitaire et logistique, et sous l'emprise de la peur qui n'a pas épargné les intervenants au vu de l'exten- sion incontrôlée de l'épidémie [26]. Dans ce contexte, certaines mesures ont été inacceptables pour les popula- tions, et de ce fait improductives d'un point de vue de santé publique : la gestion initiale des enterrements sécurisés ne laissant aucun rôle à l'entourage du défunt, entre autres exemples, a été dénoncée. L'organisation des interventions sanitaires a également produit des formes de souffrance, ce que montre F. Le Marcis dans son analyse du traitement des corps des malades décédés dans les CTE, dont l'absence d'identification après leur inhumation non seulement contrevenait à la dignité du défunt mais empêchait l'entou- rage d'accomplir des rituels de deuil et d'ancestralisation [27]. L'analyse critique des dispositifs de santé publique a aussi mis en évidence les conditions qui rendent des mesures sanitaires acceptables, par exemple dans le cas de la surveillance sanitaire des sujets contacts [28]. La compa- raison entre sites (Encadré 6) montre qu'une mesure sani- taire peut être acceptable sous conditions dans un contexte particulier, mais se révéler délétère sur le plan social et sanitaire dans un autre contexte. . S F S P . . . | l T é é c h a r g é l e 2 7 / 0 1 / 2 0 2 1 s u r w w w . c a i r n . i n f o v a i I n s t i t u t d e R e c h e r c h e p o u r l l e D é v e o p p e m e n t ( I P : 9 1 . 2 0 3 . 3 2 1 5 0 ) . Encadré 6 : Les perceptions de la surveillance par les sujets contacts au Sénégal et en Guinée (2015). A. Desclaux, M. Diop Les personnes qui ont été exposées au risque de MVE, identifiées comme contacts, doivent faire l'objet d'une surveillance sanitaire pendant 21 jours, o elles sont confinées au domicile. Au Sénégal, 43 des 74 personnes ayant été en contact avec le cas importé d'Ebola ont fait l'objet d'entretiens approfondis sur leur expérience, dans le cadre du Projet EBSEN : Épidémie d'Ebola et production sociale de la confiance au Sénégal . En Guinée, des observations et entretiens ont été réalisés dans le cadre d'une mission de terrain appuyée par l'Unicef dans la région de Kaliya. L'analyse des perceptions des sujets contacts montre que la quarantaine, selon leurs termes, est vécue comme une mesure nécessaire, car ils adhèrent à la mise à distance comme mesure préventive et parce qu'elle permet de se protéger des réactions agressives des tiers. Cependant, l'observance du confinement qui suspend les activités professionnelles laisse sans ressources les personnes et leurs dépendants ; de plus, l'isolement peut être difficile à supporter sur le plan psychologique, surtout si on est stigmatisé. L'appui alimentaire et financier a été instauré dans les deux pays de manière pragmatique, mais ces mesures doivent accompagner systématiquement la mise en quarantaine pour en garantir la faisabilité, et être gérées de manière plus équitable. Les observations montrent aussi que les pathologies intercurrentes et les troubles psychiques induits par la quarantaine doivent être soignés, ce qui requiert la mise en place d'un dispositif d'écoute et de soin à domicile. Enfin, au-delà de l'identification des mesures d'accompagnement nécessaires pour éviter que les mesures de quarantaine n'induisent une iatrogénie, l'analyse a montré que la pression sociale à la recherche des sujets contacts, généralisée à la fin de la flambée épidémique en Guinée, suscitant la crainte, pourrait être en cause dans la disparition de personne(s) identifiée(s) comme telle(s). Discussion L'engagement précoce des anthropologues sur sollicita- tion, parallèlement à la mise en œuvre de recherches à leur initiative, témoigne d'une forme de reconnaissance de l'im- portance du social en santé publique que les chercheurs en anthropologie de la santé réclament depuis plusieurs décennies. Ils ont investi l'épidémie d'Ebola de 2014-2016 en mobilisant des formes nouvelles d'engagement et en produisant des connaissances clés pour la compréhension de l'épidémie et la pertinence de la riposte, dont seulement quelques aspects ont été présentés dans cet article. Les anthropologues se sont aussi investis pour que leur disci- pline soit utilisée de manière pertinente, entre autres en commençant par publier un inventaire de ce que les anthropologues peuvent faire pour lutter contre l'épidémie d'Ebola à l'intention des acteurs de la riposte [29]. Pour la communication de leurs analyses ils ont utilisé, en complément aux publications scientifiques, des formes plus accessibles aux acteurs de santé : présentations Santé publique volume 29 / N 4 - juillet-août 2017 483 ) 0 5 1 . 2 3 . 3 0 2 . 1 9 : P I ( t n e m e p p o e v é D e l l r u o p e h c r e h c e R e d t u t i t s n I i a v o n f i . n r i a c . w w w r u s 1 2 0 2 / 1 0 / 7 2 e l é g r a h c é é T l | . . . P S F S . l'anthropologie dans la lutte contre ebola synthétiques résumées (policy briefs) usuelles dans la culture des agences des Nations-Unies, films, communica- tions brèves et rapides, sites internet dédiés, affiches et kakémonos, réseaux et rencontres inter-disciplinaires. Cependant, cet engagement ne fut pas sans écueils. L'intérêt affiché pour l'anthropologie ne s'est accompagné qu'exceptionnellement d'une mobilisation de ressources financières à hauteur des sollicitations ; lorsque ces ressources ont été obtenues, ce fut souvent trop tardif, avec des durées de contrats trop limitées. Au vu des budgets investis, le social (incluant les dimensions sociales, culturelles, historiques, économiques, politiques) est resté le parent pauvre de la recherche en santé sur l'épidémie d'Ebola. De plus, une méconnaissance des sciences sociales assez répandue dans les institutions médicales ainsi que l'absence de spécialisation des savoirs professionnels de l'action sociale dans les pays touchés ont conduit à confondre dans les sollicitations des problématiques rele- vant de disciplines diverses (psychologie, travail social, psychiatrie, économie, communication) pour lesquelles l'anthropologue n'est compétent qu'à la marge. Le risque de dévoiement de la dimension scientifique de l'anthropo- logie au profit d'une approche appliquée du social sans portée analytique ni critique [10] [30], inhérent à certaines formes de sollicitation, soulève des questions à la commu- nauté des chercheurs sur les usages sociaux de leur disci- pline ou du terme qui la désigne. Enfin, le statut d'anthropologues embarqués c'est-à-dire engagés dans la riposte10 comporte le risque de perte de leur nécessaire distance critique et pousse à produire des avis prescriptifs alors que les études ethnographiques sont plus légitimes pour fournir des orientations ou des explications que des modes d'emploi . De plus, si la contribution des anthropologues était très attendue à propos des perceptions des populations ou des obstacles culturels locaux à l'efficacité des interventions sanitaires, ils ont bien davantage à proposer, comme l'at- testent les thèmes de recherche évoqués dans cette esquisse de bilan, notamment pour comprendre les logiques et pratiques de l'ensemble des acteurs. Ils se sont organisés pour aborder le social dans un sens élargi du terme face aux épidémies émergentes [32], notamment en créant des espaces d'échanges au niveau de la sous-région de l'Afrique de l'ouest du centre. Ainsi, le Réseau ouest africain Anthropologie des Épidémies Émergentes est en mesure d'investiguer des phénomènes sociaux significatifs en 10 Ce terme a d'abord été utilisé dans les débats critiques sur l'engage- ment d'anthropologues dans des unités de l'armée américaine pour comprendre les cultures locales en Afghanistan et en Irak [31]. 484 Santé publique volume 29 / N 4 - juillet-août 2017 amont de la diffusion du virus et en aval de la flambée épidémique dans des pays à risque épidémique comme dans les pays touchés [33]. La présence d'anthropologues membres du réseau dans 10 pays permet d'aborder les questions à une échelle pertinente sur le plan épidémiolo- gique au vu de la circulation des populations dans des contextes structurels communs. Le réseau offre ainsi les conditions méthodologiques pour mener une analyse anthropologique en développant une approche compara- tive qui fait apparatre les faits saillants et différences, distinctions ou inégalités11. Cette réponse d'anthropologues au-delà de la crise est en phase avec la perspective de préparation (preparedness) à d'éventuelles réemer- gences d'Ebola, prioritaire dans les projets de création de centres africains de contrôle et prévention des maladies, comme dans les outils de mobilisation de la recherche12. Conclusion Au vu de l'expérience de l'épidémie d'Ebola, de nombreux acteurs considèrent désormais que les recherches ou les interventions en santé publique face aux épidémies doivent systématiquement impliquer des anthropologues. Il reste à examiner quelle place sera accordée à des analyses anthropologiques approfondies dépassant le temps de la crise sanitaire et s'intéressant aux pays à risque, et si les initiatives collectives d'anthropologues organisés en réseaux seront soutenues par l'attribution de ressources indispensables face aux épidémies émergentes ou ré-émer- gentes en cours en Afrique de l'Ouest (Zika, Lassa, dengue, fièvre jaune, etc. ). Aucun conflit d'intérêt déclaré Références 1. OMS. Flambées Épidémiques de Maladie À Virus Ebola et Marburg : Préparation, Alerte, Lutte et Évaluation. Genève : OMS ; 2014. 11 Le Réseau ouest africain Anthropologie des Epidémies Emergentes, administré par l'IRD (UMI TransVIHMI) a reçu le soutien d'Expertise France de 2015 à mi-2016. 12 Notamment le réseau REACTing (AVIESAN, INSERM) qui a soutenu les recherches menées en 2014-15. ) 0 5 1 . 2 3 . 3 0 2 . 1 9 : P I ( t n e m e p p o e v é D e l l r u o p e h c r e h c e R e d t u t i t s n I i a v o n f i . n r i a c . w w w r u s 1 2 0 2 / 1 0 / 7 2 e l é g r a h c é é T l | . . . P S F S . . S F S P . . . | l T é é c h a r g é l e 2 7 / 0 1 / 2 0 2 1 s u r w w w . c a i r n . i n f o v a i I n s t i t u t d e R e c h e r c h e p o u r l l e D é v e o p p e m e n t ( I P : 9 1 . 2 0 3 . 3 2 1 5 0 ) . A. Desclaux, J. Anoko, le Réseau ouest africain Anthropologie des Épidémies Émergentes (RAEE) 2. Olivier de Sardan JP. La rigueur du qualitatif : Les contraintes empiriques de l'interprétation socio-anthropologique. Éditions Academia, 2008. 3. Hewlett BS, Amola RP. Cultural Contexts of Ebola in Northern Uganda. Emerging Infectious Diseases 2003 ; 9(10) : 1242-48. doi : 10. 3201/eid0910. 020493. 4. Hewlett BS. Ebola, Culture and Politics : The Anthropology of an Emerging Disease. Belmont, CA : 2007. 5. Epelboin A. L'anthropologue dans la réponse aux épidémies : science, savoir-faire ou placebo ? Bulletin Amades. Anthropologie Médicale Appliquée au Développement Et à la Santé, 2009 ; 78. 6. Epelboin A. Ebola, ce n'est pas une maladie pour rire, Film 56 mn, 2007, pas une maladie pour rire. 13710 7. Epelboin A. Ebola En Guinée Conakry : Hôpital Sécurisé Par MSF, Guéckédou, Avril 2014. Film 31 mn, 2014. video/smm/ebola en guinee conakry hopital securise par msf gueckedou avril 2014. 14673. 8. The Lancet. Ebola in West Africa : Gaining Community Trust and Confidence. Éditorial. The Lancet 2014 ; 383(9933) : 1946. doi : 10. 1016/S0140-6736(14)60938-7. 9. SciDevNet. Ebola : Les anthropologues, composante clé de la riposte. SciDev. Net Afrique Sub-Saharienne. 10 août 2014. scidev. net/index. cfm ? originalUrl afrique-sub-saharienne/sante/ article-de-fond/ebola-les-anthropologues-composante-cl-de-la- riposte. html. 10. Faye SL. L' exceptionnalité d'Ebola et les réticences populaires en Guinée-Conakry. Réflexions à partir d'une approche d'anthropologie symétrique. Anthropologie & Santé. 2015 ; 11. doi : 10. 4000/anthropologiesante. 1796. 11. Anoko JN. Communication with Rebellious Communities during an Outbreak of Ebola Virus Disease in Guinea : An Anthropological Approach. Ebola Response Anthropology Platform. 2014. w w w . e b o l a - a n t h r o p o l o g y . n e t / c a s e s t u d i e s / communication-with-rebellious-communities-during-an-out- break-of-ebola-virus-disease-in-guinea-an-anthropological- approach/. 12. Faye SL. Épidémie d'Ebola en Guinée Conakry : L'anthropologie dans l'urgence sanitaire. La santé en action. Revue de l'INPES, 2015a ; 432 : 37-40. 13. Migliani R, Keïta S, Diallo B, Mesfin S, Perea W, Dahl B et al. Aspects épidémiologiques de la maladie à virus Ebola en Guinée (décembre 2013-avril 2016). Bulletin de la Société de pathologie exotique, 2016. doi : 10. 1007/s13149-016-0511-4. 14. Leach M. Time to Put Ebola in Context. Bulletin of the World Health Organization, 2010 ; 88(7) : 488-89. doi : 10. 2471/BLT. 10. 030710. 15. Niang CI. Ebola : une épidémie postcoloniale. Politique étrangère, 2014 ; (4) : 97-109. doi : 10. 3917/pe. 144. 0097. 16. Wilkinson A, Leach M. Briefing : Ebolamyths, Realities, and Structural Violence. African Affairs 2015 ; 114(454) : 13648. 17. Lachenal G. Outbreak of Unknown Origin in the Tripoint Zone. Limn, 2014 ; 5. tripoint-zone/. 18. Richardson ET, Barrie MB, Kelly JD, Dibba Y, Koedoyoma S, Farmer PE. Biosocial Approaches to the 2013-2016 Ebola Pandemic. Health and Human Rights Journal, 2015 ; 18(1). org/2015/12/biosocial-approaches-to-the-2013-2016- ebola-pandemic/. 19. Fairhead J. Understanding Social Resistance to Ebola Response in the Forest Region of the Republic of Guinea : An Anthropological Perspective. 2016. African Studies Review. À paratre 20. Fribault M. Ebola en Guinée : violences historiques et régimes de doute. Anthropologie & Santé, 2015 ; 11. doi : 10. 4000/ anthropologiesante. 1761. 21. ACAPS. Guinea : Resistance to the Ebola Response, Thematic Note. 2015. April 24. 22. ERAP. Stigma and Ebola : An Anthropological Approach to Understanding and Adressing Stigma Operationally in the Ebola Response. Policy Brienfing Note. Ebola Response Anthropology Platform. 2014. messages/stigma-and-ebola-an-anthropological-approach-to- understanding-and-addressing-stigma-operationally-in-the-ebola- response/. 23. ERAP. Ebola Survivors : Using a Stepwise Re-Integration Process to Establish Social Contracts between Survivors and Their Home Communities. Ebola Response Anthropology Platform. 2014. ebola-survivors-using-a-stepwise-re-integration-process-to-establish- social-contracts-between-survivors-and-their-home-communities/. 24. Sow S, Desclaux A, Taverne B et le Postebogui study group. Ebola en Guinée. Formes de la stigmatisation des acteurs de santé survivants. Bulletin Soc Path Exo, 2016 ; 109(4) : 309-313 ; doi : 10. 1007/ s13149-016-0510-5 25. Kleinman A. Four Social Theories for Global Health. The Lancet 2010 ; 375(9725) : 1518-19. doi : 10. 1016/S0140-6736(10)60646-0. 26. Hofman M, Sokhieng A. Introduction. In : The Politics of Fear : MSF and the West African Ebola Epidemic. , Oxford University Press. Hofman M, Au S. (eds), 2017 : XV-XXIX. 27. Le Marcis F. Traiter les corps comme des fagots . Production sociale de l'indifférence en contexte Ebola (Guinée). Anthropologie & Santé, 2015 ; 11. 28. Desclaux A, Ndione AG, Badji D, Sow K. La surveillance des personnes contacts pour Ébola : effets sociaux et enjeux éthiques au Sénégal. Bulletin de la Société de pathologie exotique, 2016 ; 109 (4) : 296-302 ; doi : 10. 1007/s13149-016-0477-2. 29. Abramowitz S. Ten Things That Anthropologists Can Do to Fight the West African Ebola Epidemic. Somatosphere. 2014, September 26. gists-can-do-to-fight-the-west-african-ebola-epidemic. html. 30. Desclaux A, Sow K. Des anthropologues face à l'épidémie d'Ebola. Journal des anthropologues. 2016 ; 144-145 : 263-69. 31. Bonhomme J. Anthropologues Embarqués. La Vie Des Idées. 2007, December 4. embarques. html. 32. Brown H, Kelly AH, Mar Sáez A, Fichet-Calvet E, Ansumana R, Bonwitt J, et al. Extending the Social : Anthropological Contributions to the Study of Viral Haemorrhagic Fevers. PLoS Neglected Tropical Diseases, 2015 ; 9(4). doi : 10. 1371/journal. pntd. 0003651. 33. Egrot M, et Comité de coordination du RAEE. Ebola et les sciences sociales. Expériences à partir du Réseau ouest africain Anthropologie des Maladies Émergentes. Transition Humanitaire et Réflexion Éthique En Côte d'Ivoire. 2017, sous presse. Santé publique volume 29 / N 4 - juillet-août 2017 485 ) 0 5 1 . 2 3 . 3 0 2 . 1 9 : P I ( t n e m e p p o e v é D e l l r u o p e h c r e h c e R e d t u t i t s n I i a v o n f i . n r i a c . w w w r u s 1 2 0 2 / 1 0 / 7 2 e l é g r a h c é é T l | . . . P S F S . . S F S P . . . | l T é é c h a r g é l e 2 7 / 0 1 / 2 0 2 1 s u r w w w . c a i r n . i n f o v a i I n s t i t u t d e R e c h e r c h e p o u r l l e D é v e o p p e m e n t ( I P : 9 1 . 2 0 3 . 3 2 1 5 0 ) . l'anthropologie dans la lutte contre ebola | HAL | Scientific |
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Nous présentons un homme de 43 ans qui s'est présenté dans notre service pour le bilan d'une tumeur frontale gauche de 6 mois d'évolution sans antécédent de traumatisme à ce niveau. Le patient n'a signalé aucune douleur au niveau de la tumeur, seulement une sensation de lourdeur et une céphalée fronto-occipitale gauche. L'examen physique a révélé une tumeur de 1 cm de diamètre avec un érythème périlésionnel minime. A la palpation, il apparaissait comme une masse dure, non adhérente au plan osseux, sans altération de la branche frontale du nerf facial. Il a également signalé un nodule similaire dans la région costale droite. Un scanner et une ponction-aspiration à l'aiguille fine sous guidage échographique (FNAUS) de la tumeur costale ont été demandés. Le scanner a montré une masse d'environ 0, 7 cm au niveau de la région frontale gauche, bien définie, qui n'envahissait pas les tissus adjacents et ne présentait aucune destruction osseuse. Le FNAUS de la région costale droite a été signalé comme un lipome.
Il a été décidé de pratiquer une biopsie-excision de la tumeur sous anesthésie locale. En peropératoire, une lésion a été observée fermement attachée au fascia du muscle frontalis et au péricranium. Une dissection sous-périostée incluant le muscle frontalis et le péricrâne a été réalisée, aucune érosion de l'os frontal sous-jacent n'a été observée. La fermeture du défaut chirurgical a été simple et directe. La période postopératoire s'est déroulée sans incident et il n'y a eu aucune récidive après 18 mois de suivi postopératoire.
L'étude anatomopathologique décrit macroscopiquement un fragment nodulaire irrégulier blanc-pardusc mesurant 0, 9 0, 7 0, 4 cm. L'examen microscopique a révélé un tissu conjonctif avec une lésion nodulaire circonscrite, mal délimitée, composée d'une prolifération d'éléments ovales-fusiformes disposés dans une matrice laxe avec un motif tourbillonnant-storiforme, ainsi que des cellules géantes ostéoclastiques, quelques globules rouges extravasés et une composante inflammatoire mononucléaire dispersée. L'immunohistochimie a montré une positivité pour l'anticorps CD68 et la protéine vimentine dans les cellules géantes et avec une intensité moindre dans les cellules ovales. Négatif pour la protéine S-100. Positivité pour l'anticorps Ki 67, représentant un indice de prolifération inférieur à 5 %.
L'étude conclut au diagnostic de néoplasie bénigne d'origine mésenchymateuse de type FN.
| FRASIMED | Clinical |
EPIRUBICINE ACCORD 2 mg/ml, solution injectable ou pour perfusion - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 07/07/2020 Chlorhydrate d'épirubicine. 2 mg Pour 1 ml. Un flacon de 5 ml contient 10 mg de chlorhydrate d'épirubicine Un flacon de 10 ml contient 20 mg de chlorhydrate d'épirubicine Un flacon de 25 ml contient 50 mg de chlorhydrate d'épirubicine Un flacon de 100 ml contient 200 mg de chlorhydrate d'épirubicine : Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Solution rouge clair. carcinomes mammaires, cancers de l'ovaire, lymphomes malins non hodgkiniens, maladie de Hodgkin, cancers bronchiques à petites cellules, sarcomes des parties molles, cancers de l'œsophage, de l'estomac, du pancréas, cancers hépatocellulaires, cancers épidermoïdes de la sphère oto-rhino-laryngologique. La dose totale de chlorhydrate d'épirubicine par cycle peut varier en fonction du protocole thérapeutique (monothérapie ou association à d'autres cytotoxiques) et de l'indication thérapeutique. Posologie moyenne de 60 à 120 mg/m par cycle, administrés en monothérapie en dose unique ou sur 2-3 jours successifs, chaque cycle étant séparé du précédent par une période de 3 à 4 semaines, les cycles pouvant être répétés jusqu'à une dose cumulative maximale de 900 mg/m. Carcinomes mammaires : Les cycles de traitement peuvent être espacés en cas de manifestations toxiques et notamment de toxicité hématologique. Si le chlorhydrate d'épirubicine est associé à d'autres cytotoxiques, pouvant présenter les mêmes effets toxiques, la dose recommandée par cycle doit être réduite en conséquence. Le taux de bilirubine doit être surveillé avant chaque traitement. En cas d'atteinte de la fonction hépatique (voir rubrique 4. 4), des réductions de dose sont recommandées selon : Mode d'administration Administration intraveineuse stricte. Injection lente dans la tubulure d'une perfusion intraveineuse de solution de glucose isotonique. Le délai d'injection est généralement compris entre 3 et 20 minutes (selon la dose et le volume de la perfusion) pour minimiser les risques de thrombose ou d'extravasation. Une injection directe en bolus n'est pas recommandée en raison du risque d'extravasation, qui peut survenir même en présence d'un retour sanguin adéquat à l'aspiration. Modalités de manipulation Ces dispositions peuvent être envisagées dans le cadre du réseau de cancérologie (circulaire DGS/DH/98 N98/188 du 24 mars 1998) en collaboration avec toute structure adaptée et remplissant les conditions requises. Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1 ou à d'autres anthracyclines ou anthracènediones. Allaitement (voir rubrique 4. 6), Myélosuppression persistante, Insuffisance hépatique sévère, Myocardiopathie et cardiopathie avec insuffisance cardiaque, Infarctus du myocarde récent, Arythmie sévère, Traitements antérieurs par l'épirubicine et/ou d'autres anthracyclines ou anthracènediones à la dose maximale cumulative, (voir rubrique 4. 4), Patients souffrant d'infections systémiques aigus, Angor instable, En association avec les vaccins vivants atténués (contre fièvre jaune, varicelle, zona, rougeole, oreillons, rubéole, tuberculose, rotavirus, grippe) (voir rubrique 4. 5) : risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle. Et pendant les 6 mois suivant l'arrêt de la chimiothérapie. L'épirubicine ne doit être administrée que sous la surveillance de médecins qualifiés ayant une bonne pratique de l'usage des traitements cytotoxiques. Avant d'initier un traitement par l'épirubicine, le patient devra s'être rétabli des toxicités aigus (telles que stomatite, neutropénie, thrombopénie et infections généralisées) induites par un traitement cytotoxique antérieur. Même si l'administration de fortes doses d'épirubicine (par ex. 90 mg/m toutes les 3 à 4 semaines) provoque des événements indésirables généralement similaires à ceux observés aux doses standard (< 90 mg/m toutes les 3 à 4 semaines), la sévérité de la neutropénie, de la stomatite ou de l'inflammation des muqueuses peut être plus importante. Le traitement par de fortes doses d'épirubicine nécessite une vigilance particulière à l'égard des éventuelles complications cliniques causées par la dépression médullaire profonde. Fonction cardiaque Un risque de cardiotoxicité est associé au traitement par les anthracyclines. Elle peut se manifester de façon immédiate (aigu) ou retardée. Cardiotoxicité immédiate (aigu) Elle consiste principalement en une tachycardie sinusale et/ou des anomalies de l'électrocardiogramme (ECG) telles que des modifications non spécifiques de l'onde ST-T. Des tachyarythmies incluant des contractions ventriculaires prématurées, une tachycardie ventriculaire, une bradycardie ainsi que des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire et intra-ventriculaire (bloc de branche) ont été également décrits. Ces effets, rarement importants sur le plan clinique, ne constituent habituellement pas un motif d'arrêt du traitement et ne sont généralement pas prédictifs du développement d'une cardiotoxicité retardée. Cardiotoxicité retardée Elle peut se développer tardivement au cours du traitement ou dans les deux à trois mois qui suivent la fin de celui-ci. Des cas plus tardifs survenant plusieurs mois voire plusieurs années après la fin du traitement ont également été décrits. Une cardiomyopathie retardée se manifeste par une réduction de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) et/ou des signes et symptômes d'insuffisance cardiaque congestive tels que dyspnée, œdème pulmonaire, œdème déclive, cardiomégalie et hépatomégalie, oligurie, ascite, épanchement pleural et rythme de galop. Une insuffisance cardiaque congestive menaçant le pronostic vital est la forme la plus sévère de cardiomyopathie induite par les anthracyclines et représente la toxicité cumulative limitant la dose de ce médicament. Le risque d'insuffisance cardiaque congestive augmente rapidement lorsque les doses cumulatives d'épirubicine dépassent 900 mg/m2 ; cette dose ne doit donc être dépassée qu'avec une extrême prudence (voir rubrique 5. 1). La fonction cardiaque doit être évaluée avant et tout au long du traitement afin de réduire le risque d'insuffisance cardiaque sévère. Il est possible de réduire le risque par un suivi régulier de la FEVG au cours du traitement avec arrêt immédiat d'épirubicine dès les premiers signes d'altération fonctionnelle. La méthode quantitative appropriée pour l'évaluation répétée de la fonction cardiaque (évaluation de la FEVG) comprend la scintigraphie ventriculaire (MUGA) ou l'échocardiographie (ECHO). Une évaluation cardiaque initiale au moyen d'un ECG et accompagnée soit d'une scintigraphie ventriculaire soit d'une échocardiographie est recommandée, tout particulièrement chez les patients présentant des facteurs de risque de toxicité cardiaque accrue. Des déterminations répétées de la FEVG par MUGA ou ECHO doivent être réalisées en particulier lors de l'utilisation de doses élevées et cumulatives d'anthracycline. La technique utilisée pour l'évaluation doit être reproductible tout au long du suivi. Etant donné le risque de cardiomyopathie, la dose cumulative de 900 mg/m d'épirubicine ne peut être dépassée qu'avec une extrême prudence. Les facteurs de risque de toxicité cardiaque sont notamment une affection cardiovasculaire active ou latente, une radiothérapie antérieure ou concomitante au niveau de la région médiastinale/péricardique, un traitement antérieur par d'autres anthracyclines ou des anthracènediones et l'utilisation concomitante d'autres médicaments pouvant altérer la contractilité cardiaque (par ex, trastuzumab), (voir rubrique 4. 5) avec un risque accru chez la personne âgée. Une insuffisance cardiaque (New York Heart Association [NYHA] de classe II-IV) a été observée chez les patients recevant un traitement par trastuzumab seul ou en association avec des anthracyclines telles que l'épirubicine. Celle-ci peut être modérée à sévère, voire mortelle. Le trastuzumab et les anthracyclines telles que l'épirubicine ne doivent pas actuellement être utilisés en association, sauf dans le cadre d'un essai clinique bien contrôlé avec surveillance cardiaque. Les patients ayant reçu antérieurement des anthracyclines présentent également un risque de cardiotoxicité lors d'un traitement par trastuzumab, bien que le risque soit plus faible que dans le cas d'une utilisation concomitante de trastuzumab et d'anthracyclines. La demi-vie rapportée du trastuzumab est longue. Le trastuzumab peut persister dans la circulation jusqu'à 7 mois après l'arrêt du traitement par trastuzumab. Les patients recevant des anthracyclines telles que l'épirubicine après l'arrêt du trastuzumab peuvent être sujets à un risque accru de cardiotoxicité. Dans la mesure du possible, le prescripteur doit éviter les traitements contenant une anthracycline pendant les 7 mois suivant l'arrêt du trastuzumab. En cas d'utilisation des anthracylines telles que l'épirubicine au cours de cette période, les patients doivent alors bénéficier d'une surveillance étroite de la fonction cardiaque. Si une insuffisance cardiaque symptomatique apparat lors du traitement par le trastuzumab après un traitement par épirubicine, un traitement standard doit être utilisé pour traiter cette pathologie. Le suivi de la fonction cardiaque doit être particulièrement strict chez les patients qui reçoivent des doses cumulatives élevées et chez ceux présentant des facteurs de risque. Néanmoins, la toxicité cardiaque associée à l'épirubicine peut survenir avec des doses cumulatives plus faibles, que des facteurs de risque soient présents ou non. Il est probable que la toxicité de l'épirubicine et des autres anthracyclines ou des anthracènediones soit additive. Toxicité hématologique Comme les autres cytotoxiques, l'épirubicine peut provoquer une myélosuppression. Les paramètres hématologiques, dont la numération des globules blancs, doivent être évalués avant et pendant chaque cycle de traitement. La principale manifestation de toxicité hématologique de l'épirubicine est une leucopénie et/ou une granulocytopénie (neutropénie) dose-dépendante et réversible ; cette manifestation est aussi la toxicité dose-limitante la plus fréquente. La leucopénie et la neutropénie sont généralement plus graves au cours des traitements à hautes doses, avec un nadir survenant le plus souvent entre le 10 et le 14 jour de traitement ; ce phénomène est généralement transitoire, les valeurs de leucocytes/neutrophiles se normalisant vers le 21 jour. Une thrombocytopénie et une anémie peuvent aussi survenir. Les conséquences cliniques d'une myélosuppression sévère incluent fièvre, infection, sepsis/septicémie, choc septique, hémorragie, hypoxie tissulaire ou décès. Leucémies secondaires Une leucémie secondaire, précédée ou non d'une phase préleucémique (syndrome myélodysplasique), a été rapportée chez des patients traités par anthracyclines, dont l'épirubicine. La leucémie secondaire est plus fréquente quand de tels médicaments sont administrés : en association avec des agents antinéoplasiques agissant sur l'ADN ; en association avec une radiothérapie ; chez des patients lourdement prétraités par des cytotoxiques ; ou lorsque les doses d'anthracyclines ont été successivement augmentées. Ces leucémies peuvent présenter une période de latence de 1 à 3 ans . L'épirubicine est émétisante. Une mucite et/ou stomatite apparat généralement en début de traitement. En cas de gravité, elle peut évoluer en quelques jours vers une ulcération de la muqueuse. La plupart des patients guérissent vers la 3 semaine de traitement. Fonction hépatique L'élimination étant principalement hépato-biliaire, les taux de bilirubine sérique totale et d'ASAT doivent être déterminés avant et pendant le traitement. Les patients ayant un taux de bilirubine ou d'ASAT élevé risquent de présenter un ralentissement de la clairance de l'épirubicine associé à une augmentation de sa toxicité globale. En conséquence, des doses plus faibles sont recommandées chez ces patients (voir rubriques 4. 2 et 5. 2). En cas d'insuffisance hépatique sévère, l'épirubicine ne doit pas être administrée (voir rubrique 4. 3). Fonction rénale La créatinine sérique doit être déterminée avant et pendant le traitement. Un ajustement posologique est nécessaire chez les patients dont le taux de créatinine sérique est supérieur à 5 mg/dL (>440 mol/l) (voir rubrique 4. 2). Réaction au point d'injection Une injection dans un petit vaisseau ou des injections répétées dans la même veine peuvent provoquer une phlébo-sclérose. Le respect des modalités d'administrations peut minimiser le risque de phlébite/thrombophlébite au site d'injection. Extravasation L'extravasation de l'épirubicine pendant l'injection intraveineuse peut provoquer une douleur locale, des lésions sévères des tissus (vésication, cellulite sévère) et une nécrose. Si des signes ou des symptômes d'extravasation apparaissent pendant l'administration intraveineuse d'épirubicine, l'injection ou la perfusion de médicament doit être immédiatement . La douleur du patient peut être soulagée en refroidissant la zone touchée et en la maintenant frache, et par l'utilisation d'acide hyaluronique et de diméthyl sulfoxyde. Le patient doit être étroitement suivi pendant la période suivant l'administration du produit, l'apparition d'une nécrose pouvant survenir plusieurs semaines après l'extravasation. Un chirurgien plastique doit être consulté en vue d'une éventuelle excision. Autres Comme avec d'autres agents cytotoxiques, des thrombophlébites et des phénomènes thromboemboliques, dont l'embolie pulmonaire (dans certains cas fatale), ont été rapportés lors de la prise d'épirubicine. Syndrome de lyse tumorale L'épirubicine peut entraner une hyperuricémie en raison d'un catabolisme important des purines résultant de la lyse rapide des cellules cancéreuses induite par le traitement cytotoxique (syndrome de lyse tumorale). Les taux sanguins d'acide urique, de potassium, de phosphate de calcium ainsi que la créatinine doivent être contrôlés après l'initiation du traitement. L'hydratation, l'alcalinisation des urines et l'administration prophylactique d'allopurinol dans le but de peuvent réduire les risques des possibles complications liées au syndrome de lyse tumorale. Effets immunosuppresseurs-sensibilité accrue aux infections L'administration de vaccins vivants ou vivants atténués chez des patients immunodéprimés par une chimiothérapie incluant l'épirubicine, peut entraner des infections sévères ou fatales ( ). La vaccination avec un vaccin Organes de reproduction L'épirubicine peut être à l'origine d'une génotoxicité. Les hommes et les femmes traités par épirubicine doivent adopter une contraception appropriée. On conseillera aux patients désireux d'avoir des enfants après la fin du traitement d'obtenir, s'il y a lieu et dans la mesure du possible, un avis médical sur le plan génétique. Excipients Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par ml de solution injectable ou pour perfusion, c'est-à-dire qu'il est essentiellement sans sodium . Intéractions Ce médicament est déconseillé en association avec l'olaparib et la phénytoïne (et, par extrapolation, la fosphénytoïne) (voir rubrique 4. 5). Associations contre-indiquées Vaccins vivants atténués (contre fièvre jaune, varicelle, zona, rougeole, oreillons, rubéole, tuberculose, rotavirus, grippe) Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle. CONTRE-INDICATION et pendant les 6 mois suivant l'arrêt de la chimiothérapie. Associations déconseillées Olaparib Risque de majoration de l'effet myélosuppresseur du cytotoxique. Phénytoïne (et, par extrapolation, fosphénytoïne) Risque de survenue de convulsions par diminution de l'absorption digestive de la seule phénytoïne par le cytotoxique, ou bien risque de majoration de la toxicité ou de perte d'efficacité du cytotoxique par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne ou la fosphénytoïne. Associations faisant l'objet de précautions d'emploi Antivitamines K Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcrot, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie. Contrôle plus fréquent de l'INR. Associations à prendre en compte Flucytosine Risque de majoration de la toxicité hématologique. Immunosuppresseurs (ciclosporine, évérolimus, sirolimus, tacrolimus, temsirolimus) Immunodépression excessive avec risque de syndrome lymphoprolifératif. Autres formes d'interaction L'épirubicine est utilisée en association avec d'autres cytotoxiques. Une toxicité additive peut survenir notamment sur les effets médullaires/hématologiques et gastrointestinaux (voir rubrique 4. 4). L'utilisation de l'épirubicine dans des chimiothérapies associant d'autres produits potentiellement cardiotoxiques , de même que l'utilisation concomitante d'autres produits à visée cardiaque (par ex. , inhibiteurs calciques) requièrent une surveillance de la fonction cardiaque tout au long du traitement. Les anthracyclines, y compris l'épirubicine, ne doivent être administrés en association avec d'autres agents cardiotoxiques que sous surveillance étroite de la fonction cardiaque du patient. La vaccination avec un vaccin vivant est contre-indiquée chez les patients sous épirubicine (voir rubrique 4. 3). Il est possible d'administrer des vaccins tués ou inactivés. Cependant, la réponse à de tels vaccins peut être diminuée. La prise de cimétidine augmente les aires sous la courbe de l'épirubicine de 50% : elle doit être interrompue pendant le traitement. Quand il est administré avant l'épirubicine, le paclitaxel peut augmenter les taux plasmatiques d'épirubicine et de ses métabolites, ces derniers n'étant cependant ni toxiques, ni actifs. La co-administration de paclitaxel ou du docetaxel n'affecte pas la pharmacocinétique de l'épirubicine si celle-ci est administrée avant le taxane. Cette association peut être utilisée à condition d'espacer l'administration de ces deux produits. Les perfusions d'épirubicine et de paclitaxel doivent être réalisées avec un intervalle minimum de 24 heures. chez les patients recevant un traitement associant une anthracycline et la dexrazoxane. Fertilité Grossesse Chez l'Homme, l'excrétion de l'épirubicine dans le lait n'est pas connue. Le risque pour l'enfant allaité ne peut être exclu. L'allaitement doit être arrêté durant le traitement par épirubicine. Les effets indésirables dont la liste figure dans le tableau ci-dessous ont été observés et rapportés au cours d'un traitement par épirubicine avec les fréquences suivantes : Très fréquents ( 1/10) ; fréquents ( 1/100 à < 1/10) ; peu fréquents ( 1/1 000 et < 1/100) ; rares ( 1/10 000 et < 1/1 000) ; très rares (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Coloration rouge des urines pendant 1 à 2 jours après l'administration Parfois hémorragique (après administration intravésicale) Hypersensibilité de la peau irradiée (radiodermite de rappel)/hypersensibilisation des zones irradiées de la peau (radiodermite de rappel) Dyspnée, œdème, hépatomégalie, ascite, œdème pulmonaire, épanchements pleuraux, bruit de galop sont mentionés avec cet effet indésirable Hypoxie tissulaire consécutive à l'insuffisance médullaire Risque de nécrose des tissus mous en cas d'extravasation Cardiotoxicité : par exemple anomalies de l'ECG, arythmies, cardiomyopathie La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : Un surdosage aigu en épirubicine peut résulter en une dépression médullaire grave (principalement leucopénie et thrombopénie), une toxicité gastro-intestinale (principalement mucite) et des complications cardiaques aigus. Lors de l'administration d'anthracyclines, des insuffisances cardiaques latentes ont pu être observées de plusieurs mois à plusieurs années après la fin du traitement (voir rubrique 4. 4). Les patients doivent être étroitement suivis. Si des signes d'insuffisance cardiaque apparaissent, le patient doit être traité selon le protocole standard. : Symptomatique. (L : antinéoplasiques et immunomodulateurs) L'épirubicine appartient au groupe des antibiotiques anthracyclines. L'épirubicine se lie à l'ADN et inhibe l'action des polymérases des acides nucléiques. Distribution Après administration intraveineuse, l'épirubicine est rapidement et largement distribuée dans les tissus. La fixation de l'épirubicine aux protéines plasmatiques, essentiellement l'albumine, est d'environ 77% et ne dépend pas de la concentration du produit. L'épirubicine semble aussi se concentrer dans les globules rouges ; les concentrations dans le sang total sont environ le double des concentrations plasmatiques. Biotransformation L'épirubicine est largement et rapidement métabolisée par le foie ainsi que par d'autres organes et cellules, dont les globules rouges. Quatre voies principales de métabolisation ont été identifiées : (1) réduction du groupe kéto en C-13, avec formation d'un 13(S)-hydroxy-dérivé, l'épirubicinol ; (2) conjugaison du produit inchangé et de l'épirubicinol à l'acide glucuronique ; (3) perte de la partie aminoglucosée par hydrolyse avec formation de doxorubicine et de doxorubicinol aglycones ; (4) perte de la partie aminoglucosée par oxydoréduction avec formation du 7-désoxy-doxorubicine aglycone et du 7-désoxy-doxorubicinol aglycone. L'épirubicinol a une activité cytotoxique in vitro représentant 1/10ème de celle de l'épirubicine. Élimination L'épirubicine et ses principaux métabolites sont éliminés par excrétion biliaire et dans une moindre mesure par excrétion urinaire. Les résultats de masse-balance chez un patient ont donné 60% de la dose totale radioactive dans les fécès (34%) et les urines (27%). Ces résultats sont concordants avec ceux de 3 patients avec obstruction extrahépatique et drainage percutané chez qui environ 35% et 20% de la dose administrée ont été retrouvés sous forme d'épirubicine ou de ses métabolites principaux dans la bile et les urines, respectivement, dans les 4 jours suivant le traitement. La valeur élevée de la clairance plasmatique totale (60 à 80 l/h) traduit une élimination lente due à une distribution importante du produit dans les tissus. Après administration intraveineuse chez des patients présentant des fonctions hépatiques et rénales normales, la décroissance plasmatique d'épirubicine est triphasique : une phase très rapide de demi-vie égale à 5 minutes, une phase intermédiaire de demi-vie égale à environ 1 heure et une phase d'élimination très lente de demi-vie de 20 à 40 heures. Insuffisance hépatique L'épirubicine est éliminée par métabolisme hépatique et excrétion biliaire et sa clairance est réduite chez les patients ayant un dysfonctionnement hépatique. Au cours d'une étude sur l'influence de ce facteur, des patients ayant des tumeurs solides ont été classés en 3 groupes : les patients du groupe 1 (n 22) avaient des AST (SGOT) au-dessus de la normale (médiane : 93 UI/l), des taux de bilirubine normaux (médiane : 9 mol/l) et ont reçu des doses d'épirubicine de 12, 5 à 90 mg/m . Les patients du groupe 2 (n 8) avaient des altérations des AST (médiane : 175 UI/l) et de la bilirubine (médiane : 46 mol/l) et ont reçu 25 mg/m dépirubicine. Leurs paramètres pharmacocinétiques ont été comparés à ceux de patients avec des valeurs AST/bilirubine normales qui ont reçu 12, 5 à 120 mg/m d'épirubicine. La clairance plasmatique médiane de l'épirubicine a diminué, comparativement aux patients présentant une fonction hépatique normale, d'environ 30% chez les patients du groupe 1 et de 50% chez les patients du groupe 2. Les patients avec une atteinte hépatique plus grave n'ont pas été évalués (voir rubrique 4. 2). Insuffisance rénale Aucune modification significative de la pharmacocinétique de l'épirubicine ou de son principal métabolite l'épirubicinol n'a été observée chez les patients ayant une créatinine sérique < 5 mg/dl. Une réduction de 50% de la clairance plasmatique a été rapportée chez 4 patients avec une créatinine sérique 5 mg/dl (voir rubriques 4. 2 et 4. 4). Les patients dialysés n'ont pas été étudiés. Ce médicament ne doit pas être mélangé à d'autres médicaments, à l'exception de ceux qui sont mentionnés dans la rubrique 6. 6. 2 ans. : la stabilité physico-chimique du produit dilué dans une solution de chlorure de sodium 0. 9 % ou du glucose 5 % a été démontrée pendant 12 heures à une température ne dépassant pas 25C. Toutefois, d'un point de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement, en cas d'utilisation non immédiate, les durées et conditions de conservation après dilution et avant utilisation relèvent de la seule responsabilité de l'utilisateur et ne devraient pas dépasser 24 heures à une température comprise entre 2C et 8C. Bote de 1. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. La manipulation de ce cytotoxique par le personnel infirmier ou médical nécessite un ensemble de précautions permettant d'assurer la protection du manipulateur et de son environnement (voir rubrique 4. 2 Posologie et mode d'administration). Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. 45 RUE DU FAUBOURG DE ROUBAIX 59000 LILLE 34009 576 022 4 6 : 5 ml en flacon (verre). Bote de 1 34009 576 023 0 7 : 10 ml en flacon (verre). Bote de 1 34009 576 024 7 5 : 25 ml en flacon (verre). Bote de 1 34009 550 019 3 5 : 50 ml en flacon (verre). Bote de 1 34009 576 025 3 6 : 100 ml en flacon (verre). Bote de 1 Sans objet. Liste I. Médicament soumis à prescription hospitalière. Prescription réservée aux spécialistes en oncologie ou en hématologie ou aux médecins compétents en cancérologie. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. . | BDPM | Medicinal |
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Représentations du métier de médecin généraliste chez les étudiants en DFGSM2 de la faculté de Nice : enquête qualitative Marie Le Hong To cite this version : Marie Le Hong. Représentations du métier de médecin généraliste chez les étudiants en DFGSM2 de la faculté de Nice : enquête qualitative. Médecine humaine et pathologie. 2019. dumas-02182025 HAL Id : dumas-02182025 Submitted on 12 Jul 2019 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITÉ DE NICE SOPHIA-ANTIPOLIS FACULTÉ DE MÉDECINE DE NICE REPRÉSENTATIONS DU MÉTIER DE MÉDECIN GÉNÉRALISTE CHEZ LES ÉTUDIANTS EN DFGSM2 DE LA FACULTE DE NICE : ENQUÊTE QUALITATIVE THÈSE D'EXERCICE DE MÉDECINE Pour l'obtention du diplôme d'État de Docteur en Médecine Présentée et soutenue publiquement à la faculté de Médecine de Nice Le Vendredi 19 avril 2019 Par LE Hong Marie Née le 23 janvier 1989 Président du Jury : Monsieur le Professeur Patrick BAQUÉ Assesseurs : Monsieur le Professeur Jean-Gabriel FUZIBET Monsieur le Professeur Gilles GARDON Membre invité : Monsieur le Professeur Jean-Pierre ZIROTTI Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Jean-Luc BALDIN 2 Liste des enseignants au 1er septembre 2018 à la Faculté de Médecine de Nice Doyen Pr. BAQUÉ Patrick Vice-doyens Pédagogie Pr. ALUNNI Véronique Recherche Etudiants Pr DELLAMONICA jean M. JOUAN Robin Chargé de mission projet Campus Pr. PAQUIS Philippe Conservateur de la bibliothèque Mme AMSELLE Danièle Directrice administrative des services Mme CALLEA Isabelle Doyens Honoraires M. AYRAUD Nol M. RAMPAL Patrick M. BENCHIMOL Daniel 3 Liste des enseignants au 1er septembre 2018 à la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEURS CLASSE EXCEPTIONNELLE M. M. M. M. M. M. M. AMIEL Jean BAQUÉ Patrick BERNARDIN Gilles BOILEAU Pascal DARCOURT Jacques ESNAULT Vincent FENICHEL Patrick M. M. M. M. M. M. Mme FUZIBET Jean-Gabriel GILSON Éric GUGENHEIM Jean HASSEN KHODJA Reda HÉBUTERNE Xavier HOFMAN Paul ICHAI Carole M. M. LACOUR Jean-Philippe LEFTHERIOTIS Geogres MARQUETTE Charles-Hugo MARTY Pierre M. M. M. MICHIELS Jean-François M. MOUROUX Jérôme Mme PAQUIS Véronique M. M. M. M. M. M. M. PAQUIS Philippe QUATREHOMME Gérald RAUCOULES-AIMÉ Marc ROBERT Philippe SANTINI Joseph THYSS Antoine TRAN Albert la Urologie (52. 04) Anatomie - Chirurgie Générale (42. 01) Réanimation Médicale (48. 02) Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50. 02) Biophysique et Médecine Nucléaire (43. 01) Néphrologie (52-03) Biologie du Développement et de Reproduction (54. 05) Médecine Interne (53. 01) Biologie Cellulaire (44. 03) Chirurgie Digestive (52. 02) Chirurgie Vasculaire (51. 04) Nutrition (44. 04) Anatomie et Cytologie Pathologiques (42. 03) Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48. 01) Dermato-Vénéréologie (50. 03) Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (51. 04) Pneumologie (51. 01) Parasitologie et Mycologie (45. 02) Anatomie et Cytologie Pathologiques (42. 03) Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51. 03) Génétique (47. 04) Neurochirurgie (49. 02) Médecine Légale et Droit de la Santé (46. 03) Anesthésie et Réanimation Chirurgicale (48. 01) Psychiatrie d'Adultes (49. 03) O. R. L. (55. 01) Cancérologie, Radiothérapie (47. 02) Hépato Gastro-entérologie (52. 01) 4 Liste des enseignants au 1er septembre 2018 à la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEURS PREMIERE CLASSE BARRANGER Emmanuel BÉRARD Étienne Gynécologie Obstétrique (54. 03) Pédiatrie (54. 01) BONGAIN André Mme ASKENAZY-GITTARD Florence Pédopsychiatrie (49. 04) M. M. Mme BLANC-PEDEUTOUR Florence Cancérologie Génétique (47. 02) Gynécologie-Obstétrique (54. 03) M. Mme BREUIL Véronique Rhumatologie (50. 01) O. R. L. (55. 01) CASTILLO Laurent M. Radiologie et Imagerie Médicale (43. 02) CHEVALLIER Patrick M. M. DE PERETTI Fernand Anatomie-Chirurgie Orthopédique (42. 01) Pharmacologie Clinique (48. 03) DRICI Milou-Daniel M. Cardiologie (51. 02) FERRARI Émile M. M. FERRERO Jean-Marc Cancérologie ; Radiothérapie (47. 02) Neurochirurgie (49. 02) FONTAINE Denys M. Cardiologie (51. 02) GIBELIN Pierre M. Cancérologie ; Radiothérapie (47. 02) HANNOUN-LEVI Jean-Michel M. M. LEVRAUT Jacques Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48. 01) Neurochirurgie (49. 02) Cancérologie, Radiothérapie (47. 02) Radiologie et Imagerie Médicale (43. 02) Gastro-entérologie (52. 01) Épidémiologie, Économie de Prévention (46. 01) Hématologie (47. 01) Médecine Interne (53. 01) Nutrition (44. 04) Biostatistiques et Informatique Médicale (46. 04) Neurologie (49. 01) Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50. 02) Mme RAYNAUD Dominique M. M. M. LONJON Michel MOUNIER Nicolas PADOVANI Bernard PICHE Thierry PRADIER Christian ROSENTHAL Éric SCHNEIDER Stéphane STACCINI Pascal M. M. THOMAS Pierre TROJANI Christophe M. M. M. M. M. la Santé et 5 Liste des enseignants au 1er septembre 2018 à la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEURS DEUXIEME CLASSE ANTY Rodolphe BAHADORAN Philippe Mme ALUNNI Véronique M. M. Mme BAILLIF Stéphanie Mme BANNWARTH Sylvie M. BENIZRI Emmanuel BENOIT Michel M. BOZEC Alexandre M. M. BREAUD Jean CHEVALIER Nicolas M. CLUZEAU Thomas DELLAMONICA Jean DELOTTE Jérôme FOURNIER Jean-Paul Mme CHINETTI Giulia M. M. M. M. Mlle GIORDANENGO Valérie Mme GIOVANNINI-CHAMI Lisa M. M. M. M M. M. GUÉRIN Olivier IANNELLI Antonio ILIE Marius JEAN BAPTISTE Elixène PASSERON Thierry ROGER Pierre-Marie ROHRLICH Pierre M. ROUX Christian M. M. RUIMY Raymond Mme SACCONI Sabrina M. SADOUL Jean-Louis et Maladies Diabète Médecine Légale et Droit de la Santé (46. 03) Gastro-entérologie (52. 01) Cytologie et Histologie (42. 02) Ophtalmologie (55. 02) Génétique (47. 04) Chirurgie Générale (53. 02) Psychiatrie (49. 03) ORL- Cancérologie (47. 02) Chirurgie Infantile (54-02) Endocrinologie, Métaboliques (54. 04) Biochimie-Biologie Moléculaire (44. 01) Hématologie (47. 01) Réanimation médicale (48. 02) Gynécologie-obstétrique (54. 03) Thérapeutique (48-04) Bactériologie-Virologie (45. 01) Pédiatrie (54. 01) Gériatrie (48. 04) Chirurgie Digestive (52. 02) Anatomie et Cytologie pathologiques (42. 03) Chirurgie vasculaire (51. 04) Dermato-Vénéréologie (50-03) Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales (45. 03) Pédiatrie (54. 01) Rhumatologie (50. 01) Bactériologie-virologie (45. 01) Neurologie (49. 01) Endocrinologie, Métaboliques (54. 04) Diabète et Maladies 6 Liste des enseignants au 1er septembre 2018 à la Faculté de Médecine de Nice MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS AMBROSETTI Damien BENOLIEL José M. M. Mme BERNARD-POMIER Ghislaine M. BRONSARD Nicolas DOGLIO Alain DOYEN Jérôme FAVRE Guillaume FOSSE Thierry GARRAFFO Rodolphe Mme BUREL-VANDENBOS Fanny M. M M M. M. Mme HINAULT Charlotte M. HUMBERT Olivier Mme LAMY Brigitte Mme LONG-MIRA Elodie Mme MAGNIÉ Marie-Nolle Mme MOCERI Pamela M. Mme MUSSO-LASSALLE Sandra M. Mme POMARES Christelle M. SAVOLDELLI Charles Mme SEITZ-POLSKI barbara M. MONTAUDIE Henri NAÏMI Mourad TESTA Jean M. TOULON Pierre et Orthopédique Cytologie et Histologie (42. 02) Biophysique et Médecine Nucléaire (43. 01) Immunologie (47. 03) Anatomie Chirurgie Traumatologique (42. 01) Anatomie et Cytologie pathologiques (42. 03) Bactériologie-Virologie (45. 01) Radiothérapie (47. 02) Néphrologie (52. 03) Bactériologie-Virologie-Hygiène (45. 01) Pharmacologie Fondamentale (48. 03) Biochimie et biologie moléculaire (44. 01) Biophysique et Médecine Nucléaire (43. 01) Bactériologie-virologie ( 45. 01) Cytologie et Histologie (42. 02) Physiologie (44. 02) Cardiologie (51. 02) Dermatologie (50. 03) Anatomie et Cytologie pathologiques (42. 03) Biochimie et Biologie moléculaire (44. 01) Parasitologie et mycologie (45. 02) Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie (55. 03) Immunologie (47. 03) Épidémiologie Économie de la Santé et Prévention (46. 01) Hématologie et Transfusion (47. 01) 7 Liste des enseignants au 1er septembre 2018 à la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS M. HOFLIGER Philippe Médecine Générale (53. 03) MAITRE DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS M. DARMON David PROFESSEURS AGRÉGÉS Mme LANDI Rebecca PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE M. DURAND Matthieu PROFESSEURS ASSOCIÉS GARDON Gilles M. Mme MONNIER Brigitte MAITRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS Mme CASTA Céline M. GASPERINI Fabrice M. HOGU Nicolas Médecine Générale (53. 03) Anglais Urologie (52. 04) Médecine Générale (53. 03) Médecine Générale (53. 03) Médecine Générale (53. 03) Médecine Générale (53. 03) Médecine Générale (53. 03) 8 Liste des enseignants au 1er septembre 2018 à la Faculté de Médecine de Nice Constitution du jury en qualité de 4ème membre Professeurs Honoraires M ALBERTINI Marc M. BALAS Daniel M. BATT Michel M. BLAIVE Bruno M. BOQUET Patrice M. BOURGEON André M. BOUTTÉ Patrick M. BRUNETON Jean-Nol Mme BUSSIERE Françoise M. CAMOUS Jean-Pierre M. CANIVET Bertrand M. CASSUTO Jill-patrice M. CHATEL Marcel M. COUSSEMENT Alain Mme CRENESSE Dominique M. DARCOURT Guy M. DELLAMONICA Pierre M. DELMONT Jean M. DEMARD François M. DESNUELLE Claude M. DOLISI Claude Mme EULLER-ZIEGLER Liana M . FRANCO Alain M. FREYCHET Pierre M. GASTAUD Pierre M. C. U. Honoraires M. ARNOLD Jacques M. BASTERIS Bernard Mlle CHICHMANIAN Rose-Marie Mme DONZEAU Michèle M. EMILIOZZI Roméo M. FRANKEN Philippe M. GASTAUD Marcel M. GÉRARD Jean-Pierre M. GILLET Jean-Yves M. GRELLIER Patrick M. GRIMAUD Dominique M. HARTER Michel M. JOURDAN Jacques M. LAMBERT Jean-Claude M. LAZDUNSKI Michel M. LEFEBVRE Jean-Claude M. LE FICHOUX Yves Mme LEBRETON Elisabeth M. LOUBIERE Robert M. MARIANI Roger M. MASSEYEFF René M. MATTEI Mathieu M. MOUIEL Jean Mme MYQUEL Martine M. ORTONNE Jean-Paul M. PRINGUEY Dominique M. SAUTRON Jean Baptiste M. SCHNEIDER Maurice M. TOUBOL Jacques M. TRAN Dinh Khiem M. VANOBBERGHEN Emmanuel M. ZIEGLER Gérard M. GIUDICELLI Jean M. MAGNÉ Jacques Mme MEMRAN Nadine M. MENGUAL Raymond M. PHILIP Patrick M. POIRÉE Jean-Claude Mme ROURE Marie-Claire REMERCIEMENTS 9 Aux membres de mon Jury : A Monsieur le Président du jury, le Professeur BAQUE Patrick : Merci de me faire l'honneur de présider cette thèse. Soyez remercié pour votre investissement auprès des étudiants de la faculté. Veuillez recevoir mes sentiments d'estime et de haute considération. A Monsieur le Professeur FUZIBET Jean-Gabriel : Merci de me faire l'honneur d'être membre de ce jury. Je tiens à vous témoigner toute ma reconnaissance et mon respect. A Monsieur le Professeur GARDON Gilles : Vous m'avez guidée tout au long de cet internat. J'ai pu apprécier la qualité de votre enseignement durant les geasp. Je vous remercie pour vos conseils avisés, votre écoute et gentillesse. Soyez assuré de ma réelle gratitude et mon profond respect. A Monsieur Le Professeur ZIROTTI Jean-Pierre : Je vous remercie pour votre écoute attentive et votre disponibilité lors de ce travail. J'ai été honorée de bénéficier de votre vision et votre expertise. Soyez assuré de ma sincère admiration et de ma grande reconnaissance. A mon directeur de thèse, le Docteur BALDIN Jean-Luc : Votre personnalité et vos qualités professionnelles forcent le respect. Toujours disponible et bienveillant, vous m'avez transmis un véritable amour pour la médecine générale. Sans vous, je me serais égarée vers d'autres cheminsAdoré par vos patients et vos collègues, vous avez toute mon admiration. L'imitation du Matre s'avère une tâche bien difficile. MERCI pour tout (votre patience, votre bienveillance, vos conseils, vos relectures, votre accompagnement, votre enseignement) Aux équipes qui m'ont formée et transmis le goût d'être soignant : Au docteur Malatrasi : Vous m'avez initiée avec compétence et enthousiasme à la médecine générale. Votre influence a été déterminante dans mon orientation. Je vous remercie pour votre accompagnement bienveillant et votre générosité. Vous avez su m'enseigner la médecine générale avec humour et rigueur. Aux docteurs Chan et Chabrier : Je vous remercie pour les connaissances et l'encadrement que vous m'avez apportés. Merci de m'avoir accordé votre confiance et votre patience. Vos conseils resteront gravés dans ma pratique. 10 Aux équipes de menton, d'HDJ gastro : Merci pour votre soutien et votre réconfort lors mon début d'internat. A l'équipe des urgences Pasteur : Merci d'avoir rendu les urgences si agréables. J'ai rencontré une équipe dévouée envers ses patients et ses étudiants. Merci à mes co-internes pour leur solidarité sans faille. Aux équipes de médecine du travail et PMI : Merci pour tous ces moments stimulants, encourageants et chaleureux. Aux P2, Merci d'avoir participés avec enthousiasme à cette étude. Vous avez des étoiles plein les yeux quand vous parlez de médecine. Merci de m'avoir rappeler à quel point notre métier est plein de sens. A ma famille que j'aime : A mon père, parti trop tôt. Si j'en suis là aujourd'hui c'est grâce à toi. Tu me manques. A ma mère, mon modèle. Merci pour ton amour, toutes les valeurs que tu m'as inculquées. Tu seras toujours la plus belle et merveilleuse maman du monde pour moi (même si j'ai grandi). A Sophie, ma soeurette d'amour, Phuc et Marika : merci d'être toujours là quand il faut. Je vous aime. A Quyen, Anh Phuc, Lara, Di muoi : Merci pour tout votre amour. Vous représentez ce qu'il y a de plus beau dans le mot famille. A mon parrain : Merci pour tes conseils pour chacun de mes tracas. Merci d'être un parrain en or. A ma grande famille du Vietnam et du Canada. A mes amis : A Alex : Merci pour ta joie de vivre. Tu nous manques mon ronchon. Aux avignonnais, ma seconde famille : Mounia, Lorelei, Tritri, Max, Jéjé, romain, jessy, stefMerci pour tous nos moments incroyables, pour votre amitié depuis tant d'années, votre présence de chaque instant, toutes les bêtises passées ou à venir. Vous comptez énormément pour moi. A mes kinders : vous êtes juste extraordinaires Aux Niçois : Camille, Alex, Ph, Maria et Maria, Anissa, Nour, Lila. Merci pour votre bonne humeur. Vous avez été mon rayon de soleil niçois tout au long de cet internat par votre soutien, votre amitié, sans compter les boulettes et les soirées. Vous fates partie de mes plus belles rencontres. Aux Co-internes et leurs acolytes : parce qu'avec vous c'est tellement de cœur cœur paillette. A chaque fois que l'on se voit c'est tellement de rires, de réconfort, d'amour. Merci pour votre amitié si sincère. A ma belle-famille : Merci de m'avoir accueillie avec tant d'affection et de bienveillance chez les Collignon. A Benjamin, Tu es ma bouffée d'oxygène et mon RaÏmana de chaque instant. Tu es devenu mon super- héros, je suis admirative de ton courage. Merci pour tout ce bonheur que tu m'apportes. 11 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SOMMAIRE I. INTRODUCTION 14 II. MATERIEL ET METHODES 16 Analyse qualitative 16 Entretiens semi-dirigés 16 Population d'étude 16 Déroulement des entretiens 17 Le guide d'entretien 17 Traitement des données 17 Analyse des données 18 RESULTATS 19 A. ECHANTILLON 19 B. REPRESENTATIONS DU METIER 19 Image du médecin généraliste 19 Rôles du médecin généraliste 20 Activités médicales 20 Caractéristiques du médecin généraliste 21 Spécialité médecine générale 21 Discipline académique 21 FACTEURS D'INFLUENCES 22 Vécu en tant que patient 22 1. 2. Témoignages de l'entourage 22 3. Médias, littérature 22 Enseignement 23 4. 5. Vécu en tant qu'étudiant en médecine 24 6. Mésinformation 24 LE PARADOXE DE LA MEDECINE GENERALE 24 Statut dans le monde médical et la société 24 1. 2. Exercice du métier, modalités pratiques 25 3. Médecin généraliste : un sacerdoce ? 25 DISCUSSION 26 A. UNE REPRESENTATION STEREOTYPEE 26 Dualisme médecine générale et spécialités 26 Représentation collective médicale : une hiérarchie des ECN 26 Disciplines traditionnelles versus disciplines modernes 27 B. UN MELANGE DE REPRESENTATIONS HISTORIQUES ET MODERNES 28 Représentation historique sociale du médecin de famille 28 1. Représentation actuelle du métier 28 2. 3. Évolutions sociodémographiques et technologiques 28 4. Milieu social 29 CRITIQUES D'UNE REPRESENTATION STEREOTYPEE 30 Une discipline à valoriser 30 Les a priori sur les conditions matérielles : une rémunération insuffisante 31 Les a priori sur la charge de travail : un sacerdoce par vocation 31 La mésinformation : source d'a priori 32 C. 1. 2. 3. 4. C. D. III. IV. 1. 2. 3. 12 F. 1. 2. 3. 4. 5. D. PARALLELE AVEC LA DEFINITION DE LA WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners) 33 PROPOSITIONS D'ACTIONS PEDAGOGIQUES 35 E. Propositions des étudiants 35 Propositions d'interventions pédagogiques 36 Objectifs des interventions pédagogiques 38 La socialisation professionnelle au sein de la faculté 40 Dans le cadre le projet de loi ma santé 2022 41 FORCES ET LIMITES DE L'ETUDE 42 V. CONCLUSION 43 ANNEXE 1 47 ANNEXE 2 48 ANNEXE 3 49 ANNEXE 4 50 SERMENT D'HIPPOCRATE 53 13 LISTE DES ABREVIATIONS DFGSM2 : 2ème année du Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales ECN : Épreuves Classantes Nationales DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques PCEM : Premier Cycle des Études Médicales DCEM : Deuxième Cycle des Études Médicales CARMF : Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France WONCA : World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners MSU : Matre de stage des Universités CCU : Chef de Clinique Universitaire MCU : Matre de Conférences Universitaires PU : professeur Universitaire MCA : Matre de Conférence Associé PA : Professeur Associé CPTS : Communautés Professionnelles Territoriales en Santé 14 I. INTRODUCTION Au premier janvier 2018, on comptait 226 000 médecins en activité en France dont 45% de généralistes qui assurent la majeure partie des soins primaires (1). La réforme du parcours de soins du 13 août 2004 a renforcé la place et le rôle du médecin généraliste dans l'organisation des soins ambulatoires avec le principe du médecin traitant . La même année, le concours de l'internat est remplacé par des épreuves classantes nationales (ECN) ; la médecine générale est désormais proposée au choix des étudiants en tant que spécialité à part entière et mise au même plan que les autres spécialités. Ces réformes ont permis une revalorisation plus symbolique qu'un impact réel sur la démographie médicale. Depuis 2012, le nombre de médecins généralistes a stagné ( 0, 7 %) tandis que le nombre de spécialistes a progressé de 7, 8% (1). Ces chiffres traduisent entre autre le faible engouement de la médecine générale auprès des étudiants : parmi les trente spécialités proposées aux ECN 2016, elle était classée avant dernière en terme d'attractivité 1 (2). La médecine générale souffre d'une mauvaise image qui exerce une influence vers le délaissement de la discipline (3). Pourtant le stage effectué chez le médecin généraliste durant le second cycle améliore cette image et augmente l'attractivité pour la discipline (4, 5). Une nouvelle réforme des études médicales doit entrer en vigueur à la rentrée 2020. L'accès à une spécialité médicale ne sera plus uniquement déterminé par le rang obtenu après les trois jours d'épreuves des ECN (6). Les étudiants seront | HAL | Scientific |
L' administration concomitante d' Enbrel et de l' anakinra a été associée à une augmentation du risque d' infections graves et de neutropénies comparativement à Enbrel lorsqu' il est administré seul. | EMEA_V3 | Medicinal |
Hypertension Les événements indésirables suivants ont été rapportés dans les études cliniques contrôlées menées avec le losartan dans l' hypertension essentielle : | EMEA_V3 | Medicinal |
Jardinages et labourages comme instruments curatifs vis-a-vis de l'aliénation mentale | WMT16 | Scientific |
Electrocardiogrammes anormaux chez l'homme en bonne santé | WMT16 | Scientific |
Le traitement doit être instauré et supervisé par un médecin ayant l' expérience du diagnostic et du traitement des patients atteints de la maladie d' Alzheimer. | EMEA_V3 | Medicinal |
Grâce à la thérapie substitutive, les taux en FVIII plasmatique sont augmentés, permettant ainsi une correction temporaire du facteur déficitaire et de la tendance hémorragique. | EMEA_V3 | Medicinal |
Epizootie de grippe porcine dans les élevages de Bretagne | WMT16 | Scientific |
Activité trypanocide de quelques dérivés de l'ellipticine sur Trypanosoma cruzi cultivé in vitro | WMT16 | Scientific |
A propos de la chondrocalcinose articulaire diffuse : les circonstances étiologiques d'après trente cas personnellement observés | WMT16 | Scientific |
Une perte de conscience est survenue très rarement avec les interférons alpha, principalement chez des patients âgés traités à de fortes doses. | EMEA_V3 | Medicinal |
Assurez -vous également de lire le paragraphe Utilisation d' autres médicaments de la notice de l' interféron alfa-2b. | EMEA_V3 | Medicinal |
187 MENTIONS DEVANT FIGURER SUR L' EMBALLAGE EXTERIEUR | EMEA_V3 | Medicinal |
Très fréquent ( 1/10) ; Fréquent (de 1/100 à < 1/10) ; Peu fréquent (de 1/1 000 à < 1/100). | EMEA_V3 | Medicinal |
L'oeuvre de Victor Morax (à l'occasion du centenaire de sa naissance) | WMT16 | Scientific |
SOLIFENACINE SANDOZ 5 mg, comprimé pelliculé - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 27/03/2019 SOLIFENACINE SANDOZ 5 mg, comprimé pelliculé Succinate de solifénacine. 5 mg équivalant à solifénacine. 3, 8 mg Pour un comprimé pelliculé. Excipient à effet notoire : Chaque comprimé contient 51, 63 mg de lactose monohydraté Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Comprimé pelliculé jaune pâle, rond, de 6 mm, gravé avec la mention 05 sur une face. Adultes, y compris personnes âgées La posologie recommandée est de 5 mg de succinate de solifénacine une fois par jour. Si nécessaire, la dose peut être augmentée à 10 mg de succinate de solifénacine une fois par jour. Population pédiatrique La sécurité et l'efficacité de la solifénacine chez les enfants n'ont pas encore été établies. Par conséquent, la solifénacine ne doit pas être utilisée chez les enfants. Insuffisance rénale Aucun ajustement posologique n'est nécessaire en cas d'insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine > 30 mL/min). En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine 30 mL/min), le traitement doit être utilisé avec prudence et la dose de 5 mg une fois par jour ne doit pas être dépassée (voir rubrique 5. 2). Insuffisance hépatique Aucun ajustement posologique n'est nécessaire en cas d'insuffisance hépatique légère. En cas d'insuffisance hépatique modérée (score de Child-Pugh de 7 à 9), le traitement doit être utilisé avec prudence et la dose de 5 mg une fois par jour ne doit pas être dépassée (voir rubrique 5. 2). Puissants inhibiteurs de l'iso-enzyme 3A4 du cytochrome P450 La dose maximale de solifénacine doit être limitée à 5 mg en cas d'administration concomitante de kétoconazole ou d'un autre puissant inhibiteur de l'iso-enzyme CYP3A4 utilisé à des doses thérapeutiques, par exemple le ritonavir, le nelfinavir, l'itraconazole (voir rubrique 4. 5). Mode d'administration Le comprimé de SOLIFENACINE SANDOZ doit être pris par voie orale et avalé entier avec de l'eau, sans le croquer. Le médicament peut être pris indifféremment pendant ou en dehors des repas. Le comprimé pelliculé de 10 mg peut être divisé en doses égales. chez les patients souffrant de rétention urinaire, d'une affection gastro-intestinale sévère (dont le mégacôlon toxique), de myasthénie ou d'un glaucome par fermeture de l'angle, ainsi que chez les patients à risque vis-à-vis de ces affections, chez les patients souffrant d'une hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1, chez les patients hémodialysés (voir rubrique 5. 2), chez les patients souffrant d'une insuffisance hépatique sévère (voir rubrique 5. 2), chez les patients souffrant d'une insuffisance rénale sévère ou d'une insuffisance hépatique modérée et qui sont traités par un puissant inhibiteur de l'iso-enzyme CYP3A4 tel que le kétoconazole (voir rubrique 4. 5). Ce médicament est contre-indiqué chez les patients présentant une intolérance héréditaire au galactose, un déficit en lactase (Lapp) ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose. La solifénacine doit être utilisée avec prudence dans les situations suivantes : obstruction des voies urinaires cliniquement significative et décompensée avec risque de rétention urinaire, troubles gastro-intestinaux obstructifs, risque de diminution de la motilité gastro-intestinale, insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine 30 mL/min ; voir rubriques 4. 2 et 5. 2) - chez ces patients, la dose de 5 mg par jour ne doit pas être dépassée, insuffisance hépatique modérée (score de Child-Pugh de 7 à 9 ; voir rubriques 4. 2 et 5. 2) - chez ces patients, la dose de 5 mg par jour ne doit pas être dépassée, utilisation concomitante d'un puissant inhibiteur de l'iso-enzyme CYP3A4 comme le kétoconazole (voir rubriques 4. 2 et 4. 5), hernie hiatale/reflux gastro-œsophagien et/ou traitement concomitant par des médicaments (biphosphonates par exemple) pouvant causer ou aggraver une œsophagite, neuropathie végétative. Un angioedème avec obstruction des voies respiratoires a été rapporté chez quelques patients traités par succinate de solifénacine. En cas de survenue d'un angioedème, le succinate de solifénacine doit être arrêté et un traitement et/ou des mesures appropriées doivent être prises. La sécurité et l'efficacité de la solifénacine n'ont pas encore été établies en cas d'hyperactivité du détrusor d'origine neurogène. Des allongements de l'espace QT et des torsades de pointes ont été observés chez des patients présentant des facteurs de risque, tels qu'un syndrome préexistant du QT long et une hypokaliémie. Des réactions anaphylactiques ont été rapportées chez quelques patients traités par succinate de solifénacine. Chez les patients qui ont développé des réactions anaphylactiques, le succinate de solifénacine doit être arrêté et un traitement et/ou des mesures appropriées doivent être prises. L'effet optimal de la solifénacine peut être évalué au plus tôt après 4 semaines de traitement. SOLIFENACINE SANDOZ contient du lactose. L'utilisation concomitante d'autres médicaments ayant des propriétés anticholinergiques peut accentuer les effets thérapeutiques et les effets indésirables. Il faut respecter un intervalle d'environ une semaine après la fin du traitement par SOLIFENACINE SANDOZ avant d'entreprendre un autre traitement anticholinergique. L'effet thérapeutique de la solifénacine peut être atténué par l'administration concomitante d'agonistes des récepteurs cholinergiques. La solifénacine peut réduire l'effet des médicaments qui stimulent la motilité gastro-intestinale, tels que le métoclopramide et le cisapride. Des études menées ont montré qu'aux concentrations thérapeutiques la solifénacine n'inhibe pas les iso-enzymes CYP1A1/2, 2C9, 2C19, 2D6 ou 3A4 provenant de microsomes de foie humain. Il est donc peu probable que la solifénacine modifie la clairance des médicaments métabolisés par ces iso-enzymes du CYP. La solifénacine est métabolisée par l'iso-enzyme CYP3A4. L'administration concomitante de 200 mg/jour et de 400 mg/jour de kétoconazole, puissant inhibiteur de cet iso-enzyme, s'est traduite respectivement par un doublement et un triplement de l'ASC de la solifénacine. La dose maximale de solifénacine doit donc être limitée à 5 mg par jour en cas d'administration concomitante de kétoconazole ou d'un autre puissant inhibiteur de l'iso-enzyme CYP3A4 utilisé à des doses thérapeutiques, par exemple le ritonavir, le nelfinavir, l'itraconazole (voir rubrique 4. 2). L'administration concomitante de solifénacine et d'un puissant inhibiteur de l'iso-enzyme CYP3A4 est contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère ou une insuffisance hépatique modérée. Les effets d'une induction enzymatique sur les paramètres pharmacocinétiques de la solifénacine et de ses métabolites n'ont pas été étudiés. De même, l'effet de substrats à plus forte affinité pour le CYP3A4 sur l'exposition à la solifénacine n'a pas fait l'objet d'étude. Comme la solifénacine est métabolisée par l'iso-enzyme CYP3A4, des interactions pharmacocinétiques sont possibles avec d'autres substrats dotés d'une affinité plus élevée pour cet iso-enzyme (par exemple le vérapamil, le diltiazem) et avec des inducteurs de celui-ci (par exemple la rifampicine, la phénytoïne, la carbamazépine). Après la prise de solifénacine, aucune interaction pharmacocinétique entre la solifénacine et des contraceptifs oraux contenant une association d'éthinylestradiol et de lévonorgestrel n'a été observée. La prise de solifénacine n'a pas modifié la pharmacocinétique de la R-warfarine ou de la S-warfarine et n'a pas eu d'incidence sur leur effet sur le temps de Quick. Aucun effet sur la pharmacocinétique de la digoxine n'a été observé après la prise de solifénacine. Grossesse Il n'existe pas de données cliniques concernant des patientes ayant débuté une grossesse sous traitement par la solifénacine. Les expérimentations animales n'ont pas montré d'effets nocifs directs sur la fertilité, le développement embryonnaire/fœtal ou la mise bas (voir rubrique 5. 3). Le risque éventuel chez la femme est inconnu. La solifénacine doit être prescrite avec prudence chez la femme enceinte. Allaitement Il n'existe pas de données concernant l'excrétion de la solifénacine dans le lait maternel. Chez la souris, la solifénacine et/ou ses métabolites ont été excrétés dans le lait et ont entrané des anomalies du développement des nouveau-nés proportionnellement à la dose (voir rubrique 5. 3). L'utilisation de solifénacine doit être évitée pendant l'allaitement. Résumé du profil de tolérance Compte tenu de l'effet pharmacologique de la solifénacine, la solifénacine peut provoquer des effets indésirables de type anticholinergique, de sévérité légère à modérée (en général) et dont la fréquence est dose dépendante. L'effet indésirable le plus fréquemment rapporté sous solifénacine est la sécheresse buccale. Elle a été observée chez 11 % des patients traités par 5 mg une fois par jour, 22 % des patients traités par 10 mg une fois par jour et 4 % des patients sous placebo. La sécheresse de la bouche était généralement d'intensité légère et n'a qu'occasionnellement entrané l'interruption du traitement. En général, l'observance du traitement était très élevée (environ 99 %) et environ 90 % des patients traités par solifénacine ont poursuivi leur traitement jusqu'à la fin des études (12 semaines). Liste tabulée des effets indésirables observé après commercialisation Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Symptômes Traitement effets anticholinergiques centraux sévères tels qu'hallucinations ou excitation importante : par la physostigmine ou le carbachol, convulsions ou excitation importante : par des benzodiazépines, insuffisance respiratoire : par ventilation artificielle, tachycardie : par des bêta-bloquants, rétention d'urine : par sondage, mydriase : par un collyre de pilocarpine et/ou placer le patient dans une pièce sombre. Mécanisme d'action La solifénacine est un antagoniste compétitif spécifique des récepteurs cholinergiques. La vessie est innervée par des nerfs parasympathiques cholinergiques. L'acétylcholine contracte le détrusor, muscle lisse, en agissant sur les récepteurs muscariniques, principalement sur leur sous-type M . Des études pharmacologiques et ont montré que la solifénacine était un inhibiteur compétitif des récepteurs muscariniques appartenant au sous-type M . De plus, la solifénacine a une activité antagoniste spécifique sur les récepteurs muscariniques, son affinité pour d'autres récepteurs et canaux ioniques étudiés étant faible ou nulle. Effets pharmacodynamiques Les effets d'un traitement par solifénacine aux doses de 5 mg et 10 mg ont été étudiés au cours de plusieurs essais cliniques randomisés et contrôlés menés en double insu chez des patients des deux sexes souffrant d'hyperactivité vésicale. Les doses de 5 mg et 10 mg de solifénacine ont entrané des améliorations statistiquement significatives du critère principal et des critères secondaires, comparativement au placebo (voir tableau ci-dessous). L'efficacité a été observée dès la première semaine de traitement pour se stabiliser sur une période de 12 semaines. Une étude en ouvert à long terme a montré que l'efficacité persistait au moins 12 mois. Au bout de 12 semaines de traitement, environ 50 % des patients souffrant d'incontinence urinaire avant le traitement ne présentaient plus d'épisodes d'incontinence. De plus, 35 % des patients présentaient moins de 8 mictions par jour. Le traitement des symptômes d'hyperactivité vésicale a également amélioré un certain nombre de paramètres mesurant la qualité de vie, tels que : perception de l'état de santé général, impact de l'incontinence, limitation dans les activités quotidiennes, limitations dans les activités physiques ou sociales, émotions, perception de la sévérité des symptômes, critères de sévérité, et impact sur le sommeil et sur la vitalité (énergie). Note : Solifénacine 10 mg et le placebo ont été utilisés dans les 4 études pivots. Solifénacine 5 mg a été également utilisée dans 2 des études et la toltérodine à la dose de 2 mg deux fois par jour dans une étude. Comme tous les paramètres et tous les groupes n'ont pas été étudiés dans chacune des études, le nombre de patients indiqué varie suivant le paramètre et le groupe. *Valeur de p pour la comparaison au placebo. Après la prise des comprimés de solifénacine, les concentrations plasmatiques maximales de solifénacine (C ) sont atteintes au bout de 3 à 8 heures. La valeur de t est indépendante de la dose. La valeur de C et celle de l'aire sous la courbe (ASC) augmentent proportionnellement à la dose dans la fourchette de doses allant de 5 à 40 mg La biodisponibilité absolue est d'environ 90 %. La prise d'aliments ne modifie pas la C ni l'ASC de la solifénacine. Distribution Après administration intraveineuse, le volume apparent de distribution de la solifénacine est d'environ 600 litres. La solifénacine est fortement (environ 98 %) liée aux protéines plasmatiques, essentiellement à l'1-glycoprotéine acide. Biotransformation La solifénacine est largement métabolisée dans le foie, essentiellement par l'iso-enzyme 3A4 du cytochrome P450 (CYP3A4). Il existe cependant d'autres voies métaboliques qui peuvent contribuer au métabolisme de la solifénacine. La clairance systémique de la solifénacine est d'environ 9, 5 L/h et la demi-vie d'élimination de la solifénacine est de 45 à 68 heures. Après administration orale, un métabolite pharmacologiquement actif (4R-hydroxy solifénacine) et trois métabolites inactifs (N-glycuronide, N-oxyde et 4R-hydroxy-N-oxyde de solifénacine) ont été identifiés dans le plasma, en plus de la solifénacine. Élimination Après une administration unique de 10 mg de solifénacine marquée par le C, on a retrouvé environ 70 % de la radioactivité dans les urines et 23 % dans les selles en l'espace de 26 jours. Dans les urines, environ 11 % de la radioactivité sont retrouvés sous forme de substance active inchangée ; environ 18 % sous la forme du métabolite N-oxyde, 9 % sous la forme du métabolite 4R-hydroxy-N-oxyde et 8 % sous la forme du métabolite 4R-hydroxy (métabolite actif). Linéarité/non-linéarité La pharmacocinétique est linéaire dans la fourchette des doses thérapeutiques. Aucun ajustement posologique n'est nécessaire en fonction de l'âge. Des études ont montré qu'après l'administration de succinate de solifénacine (5 mg et 10 mg une fois par jour), l'exposition à la solifénacine (exprimée par l'ASC) était comparable chez les sujets âgés en bonne santé (entre 65 et 80 ans) et les sujets jeunes en bonne santé (moins de 55 ans). Chez les personnes âgées, la vitesse moyenne d'absorption, exprimée par le Tmax, était légèrement plus lente et la demi-vie d'élimination était augmentée d'environ 20 %. Ces différences, peu importantes, ont été considérées comme cliniquement négligeables. La pharmacocinétique de la solifénacine n'a pas été étudiée chez l'enfant et l'adolescent. La pharmacocinétique de la solifénacine n'est pas modifiée par le sexe. La pharmacocinétique de la solifénacine n'est pas modifiée par la race. Chez des patients souffrant d'insuffisance rénale légère à modérée, l'ASC et la C de la solifénacine ne sont pas significativement différentes de celles observées chez des sujets sains. Hypromellose Amidon prégélatinisé Stéarate de magnésium Pelliculage Hypromellose Macrogol 6000 Talc Dioxyde de titane (E 171) Oxyde de fer jaune (E 172) 3 ans. Après première ouverture du flacon, les comprimés peuvent être conservés pendant 6 mois. Les comprimés pelliculés sont disponibles sous forme de plaquettes (PVC/Aluminium) ou en flacon en polyéthylène (muni d'un bouchon vissé en polypropylène et d'un dessiccant) emballés dans un carton. 10, 20, 30, 50, 90, 100 comprimés pelliculés sous plaquettes (PVC/Aluminium). 30, 56, 60, 84, 90, 100, 105 ou 250 comprimés en flacon (polyéthylène) muni d'un bouchon (PP). Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 34009 301 488 1 5 : 30 comprimés pelliculés sous plaquettes (PVC/Aluminium). Sans objet. Liste II. | BDPM | Medicinal |
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