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Le syndrome des ovaires polykystiques : diagnostic clinique et biologique Anne Bachelot To cite this version : Anne Bachelot. Le syndrome des ovaires polykystiques : diagnostic clinique et biologique . Annales de Biologie Clinique, John Libbey Eurotext, 2016, 74 (6), pp. 661-667. 10. 1684/abc. 2016. 1184. hal- 01437554 HAL Id : hal-01437554 Submitted on 17 Jan 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. ARTICLE DE SYNTHESE Le syndrome des ovaires polykystiques : diagnostic clinique et biologique Polycystic ovarian syndrome : clinical and biological diagnosis Anne Bachelot AP-HP, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Service d'Endocrinologie et Médecine de la Reproduction and Centre de Référence des Maladies Endocriniennes Rares de la Croissance, Paris, F-75013, France UPMC Univ Paris 06, F-75005, Paris, France Correspondance : Anne Bachelot, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, service d'Endocrinologie et Médecine de la Reproduction, 75013 Paris, France, Tel : 01 42 16 02 46, fax : 01 42 16 02 55, mail : anne. bachelot@psl. aphp. fr Titre court : Syndrome des ovaires polykystiques Short Title : Polycystic ovary syndrome Mots clés : syndrome des ovaires polykystiques, androgènes, hyperandrogénie, insulinorésistance, obésité Key words : Polycystic ovary syndrome, androgen, hyperandrogenism, insulin resistance, obesity 1 RESUME Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est chez l'adolescente et la femme, l'endocrinopathie la plus fréquente et constitue la principale cause d'anovulation et d'infertilité. Ce syndrome associe une hyperandrogénie clinique et/ou biologique à une dysovulation et une infertilité. Dans cet article, seront abordés les critères cliniques et biologiques de diagnostic de ce syndrome, ainsi que les diagnostics différentiels. L'étiologie exacte des SOPK est inconnue et est vraisemblablement multifactorielle. De nombreux travaux indiquent que le SOPK résulte d'anomalies primitivement ovariennes. Chez certaines patientes, l'hyperinsulinisme secondaire à une insulinorésistance joue un rôle pathogène de premier plan. Son diagnostic repose sur des critères diagnostiques consensuels, mais qui évolueront probablement dans un futur proche avec la montée de l'intérêt et de la faisabilité de nouveaux marqueurs comme l'AMH. Sa prise en charge dépend de la plainte de la patiente mais ne doit jamais oublier, du fait de la fréquence du surpoids et de l'insulinorésistance associée, le dépistage et la prise en charge des comorbidités métaboliques. SUMMARY Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the most common ovarian disorder associated with androgen excess in women, which justifies the growing interest of endocrinologists. This syndrome leads to clinical hyperandrogenism and / or a biological dysovulation and infertility. Its diagnosis is based on consensual diagnostic criteria, but which are likely to change in the near future with the rise of the interest of new markers such as AMH. Diagnostic tools of PCOS are also discussed, with emphasis on the laboratory evaluation of androgens and other potential biomarkers of ovarian and metabolic dysfunctions. The exact etiology of PCOS is unknown and is likely multifactorial. Many studies indicate that PCOS results from originally 2 ovarian abnormalities. In some patients, secondary hyperinsulinemia with insulin resistance plays a role in the pathophysiology. In addition, the relevant impact of metabolic issues, specifically insulin resistance and obesity, on the pathogenesis of PCOS, and the susceptibility to develop earlier than expected glucose intolerance states, including type 2 diabetes, has supported the notion that these aspects should be considered when defining the PCOS phenotype and planning potential therapeutic strategies in an affected subject. 3 Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une pathologie courante affectant entre 5 et 15 % des femmes en période d'activité génitale dans les pays industrialisés (1-4). Il constitue la principale cause de troubles des règles et d'infertilité de la femme. Ce syndrome associe une hyperandrogénie à des troubles du cycle menstruel (cycles irréguliers ou absence de règles) et une infertilité. Décrit pour la première fois en 1935 par Stein et Leventhal, il s'agit d'un syndrome hétérogène qui doit son nom de polykystique à un aspect bosselé des ovaires observé à l'époque o l'on pratiquait des explorations chirurgicales chez ces femmes, mais on sait à présent que cette appellation est impropre et qu'il s'agit d'ovaires multifolliculaires (5). Critères diagnostiques Le SOPK reste un syndrome et, en tant que tel, aucun critère diagnostique n'est suffisant à lui seul pour le diagnostic clinique (6). De même, le SOPK reste un diagnostic d'exclusion. Les critères diagnostic du SOPK ont évolué avec le temps (tableau 1) (7, 8), ils ont fait l'objet d'une conférence de consensus internationale et repose encore aujourd'hui sur les critères de Rotterdam (7) (tableau 1). A noter que cette définition, établis en 2003, a fait augmenté la prévalence du SOPK d'environ 20%. La présence de 2 critères sur 3 suffit pour porter le diagnostic de SOPK, après exclusion d'autres affections ayant une présentation clinique similaire, telle que l'hyperplasie congénitale des surrénales, le syndrome de Cushing ou les tumeurs virilisantes. Existence d'une anomalie oligo- ou anovulation Existence d'une hyperandrogénie clinique et/ou biologique Présence d'ovaires polykystiques à l'échographie ( présence d'au moins 12 follicules mesurant 2-9 mm de diamètre dans chaque ovaire, et/ou volume ovarien augmenté > à 10 ml) 4 Le panel d'expert du NIH a affiné cette définition en 2013 (9) : il recommande actuellement d'utiliser les critères de Rotterdam mais souligne l'importance d'identifier spécifiquement des phénotypes au sein de cette définition. Quatre phénotypes ont ainsi été identifiés : patiente présentant une hyperandrogénie et une anovulation chronique ; patiente présentant une hyperandrogénie et un aspect de SOPK à l'échographie mais ayant des cycles ovulatoires ; patiente présentant une anovulation chronique et un aspect de SOPK à l'échographie mais pas d'hyperandrogénie ; patientes présentant les trois critères. L'intérêt de ce phénotypage permet, comme cela est expliqué plus loin dans l'article, de mieux prendre en compte l'aspect métabolique de la maladie. Diagnostic clinique L'oligoanovulation est le premier critère diagnostic de SOPK. Il se manifeste par des troubles du cycle menstruel. Il s'agit le plus souvent de cycles longs ou de spanioménorrhée, voire d'aménorrhée secondaire. Ce trouble peut être d'installation précoce, des les premiers cycles, voire sous forme d'aménorrhée primaire. L'ancienneté du trouble menstruel et son début péripubertaire est l'une des caractéristiques du diagnostic de SOPK. L'excès d'androgène se manifeste cliniquement principalement par un hirsutisme (10, 11). Il correspond a une pilosité excessive, développée dans des territoires masculins ou des zones androgéno-dépendantes comme le visage, le thorax, le dos, la ligne blanche, les creux inguinaux, les faces internes et postérieures des cuisses. La sévérité de l'hirsutisme est classiquement évaluée par le score modifié de Ferriman-Gallwey, o à chacune des neuf régions androgéno-sensibles est assignée une cotation de 0 à 4 (12). Un score supérieur à 8 défini arbitrairement l'hirsutisme. Son évaluation reste néanmoins subjective et semi- quantitative. En outre, il peut être pris en défaut chez les patientes blondes ou récemment épilées. Enfin, il est important de noter ces critères n'ont été établis que dans une population 5 de femmes blanches. Ce système de score reste cependant utilisé dans les études cliniques et thérapeutiques. Les autres signes cliniques de l'hyperandrogenie sont l'acné, la séborrhée et l'alopécie androgénique. Il est important de souligner que l'acné prise isolément est un symptôme relativement banal, surtout chez l'adolescente et la jeune femme. Il est considéré comme un témoin d'hyperandrogénie lorsqu'il est inflammatoire, sévère, à topographie masculine et touche au moins deux sites différents. Diagnostic échographique Les critères échographiques d' aspect polykystique sont la présence d'au moins 12 follicules entre 2 et 9 mm par ovaire, et/ou un volume ovarien supérieur à 10 ml (7). Il est important de noter qu'une échographie normale n'élimine pas un SOPK. A l'inverse, une étude réalisée chez des jeunes filles retrouve, alors qu'elles ne présentent aucun trouble du cycle ou de signes d'hyperandrogénie, un aspect de SOPK à l'échographie chez jusque 50% d'entre elles (13). Enfin, l'aspect subjectif d'OPK ne doit pas être substitué à cette définition. Il faut omettre la distribution des follicules de même que l'augmentation de l'échogénicité du stroma ou l'augmentation de son volume. Bien qu'une augmentation du volume du stroma soit une caractéristique de l'OPK, il a été démontré que la mesure du volume ovarien est un bon substitut à la quantification du volume du stroma en pratique clinique (14). Cette définition ne s'applique pas aux femmes prenant une contraception orale puisque celle-ci modifie la morphologie ovarienne chez les femmes normales et, possiblement, chez les femmes avec OPK. Un seul ovaire répondant à la définition est suffisant pour retenir l'OPK. En présence d'un follicule dominant (>à10mm ou d'un corps jaune), l'examen doit être renouvelé le cycle suivant. Les femmes ayant des cycles réguliers doivent être explorées en début de phase folliculaire (jours trois à cinq du cycle). Les femmes en spanioménorrhée 6 doivent être explorées soit indifféremment, soit entre trois et cinq jours après une hémorragie de privation induite par un progestatif. Diagnostic hormonal Le diagnostic de SOPK est un diagnostic d'élimination. L'évaluation hormonale doit donc être réalisée afin d'éliminer les autres diagnostics, quelque soit la sévérité de l'hirsutisme et des troubles menstruels, afin de poser un diagnostic étiologique dont les conséquences en terme de traitement, de fertilité, voire de conseil génétique dans le cas d'une hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase sont importantes. En présence de cycles menstruels, les examens doivent être pratiqués au troisième jour du cycle ; chez une femme en aménorrhée, les examens peuvent être pratiqués soit indifféremment, soit entre trois et cinq jours après une hémorragie de privation induite par un progestatif. Le dosage de la testostérone totale est recommandé en première intention (2, 15, 16). Il s'agit en effet du principal androgène actif circulant, dont les taux varient peu au cours du cycle. Il existe par ailleurs un contrôle de qualité en France (Pro. Bio. Qual). La méthode de dosage recommandée chez ces femmes est la méthode de dosage radio-immunologique après traitement préalable de l'échantillon (extraction ou extraction chromotographie), en attendant l'utilisation plus large de la spectrographie de masse (2, 16). Néanmoins, la grande majorité des laboratoires utilisent des méthodes directes (RIA) sans extraction préalable. Il existe alors un chevauchement important des valeurs retrouvées chez les femmes présentant un SOPK et les femmes normales. La diversité des kits, l'absence de normes claires en fonction de la tranche d'âge et des groupes ethniques et de seuils consensuels compliquent ainsi le diagnostic d'hyperandrogénie. Dans l'avenir, le dosage par spectrométrie de masse couplée à la chormatographie liquide (LC-MS/MS) devraient permettre d'améliorer les 7 performances du dosage, mais est encore loin de se répandre. Le dosage de la testosétrone libre ne doit pas être utilisé du fait de son manque de précision (2). En cas de surpoids ou d'hyperinsulinisme, le dosage de la testostérone totale peut être prise en défaut. En effet, ces facteurs vont entraner une diminution de la protéine porteuse des stéroïdes sexuels, la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), ce qui se traduira par une testostérone totale non augmentée, malgré une augmentation de la production de ce stéroïde sexuel. La mesure de la SHBG plasmatique permet de calculer un index de testostérone libre (FAI) très utilisé (T/SHBG x 100) (16). Le dosage de la 4-androstènedione plasmatique doit être réalisé dans des laboratoires spécialisés qui ont bien établi des valeurs de référence. Son intérêt par rapport à la mesure de la testostérone est mal évalué pour déterminer l'étiologie de l'hirsutisme. Une élévation des androgènes prédominant sur la 4 androstènedione s'observe aussi bien dans un syndrome des ovaires polykystiques, que dans un déficit en 21 hydroxylase. Sur le plan hormonal, les anovulations se caractérisent par l'absence de pic cyclique de LH et de sécrétion de progestérone. La FSH est normale. La concentration plasmatique d'E2 est normale pour une phase folliculaire précoce mais ne varie pas au cours du cycle. L'imprégnation estrogénique est néanmoins suffisante, ce qui explique qu'un saignement soit constamment obtenu après administration de progestatifs (test aux progestatifs positif). Des taux élevés de LH (au-dessus du 95e percentile des femmes normales) sont observés chez environ 60 % des femmes avec SOPK, ainsi que le rapport LH/FSH (18), si l'on exclut les femmes qui ont récemment ovulé (18, 19). Cela est dû à l'augmentation de l'amplitude et de la fréquence des pulses de LH (20). Il est admis que le dysfonctionnement gonadotrope semble être plus la conséquence de l'altération du fonctionnement ovarien que la cause du SOPK. Plusieurs explications ont été proposées pour expliquer ce dysfonctionnement de l'axe gonadotrope. Parmi celles-ci signalons un retrocontrôle négatif altéré aux progestatifs qui de 8 toutes façons sont sécrétés insuffisamment du fait de l'anovulation (21-23). Les taux de LH peuvent être influencés par la plus ou moins forte proximité d'une ovulation (qui normalise transitoirement la LH), par l'index de masse corporel (le taux étant plus élevé chez les femmes minces avec SOPMK), par l'hyper-insulinisme et par le système de dosage utilisé (24, 25). Sur la base de ces données, la mesure des taux de LH plasmatique ne doit pas être considérée comme nécessaire pour le diagnostic clinique du SOPK. Plus récemment, la notion d'un taux d'AMH (hormone anti-mullerienne) élevé a été proposée comme un bon marqueur du SOPK, en particulier chez les femmes chez qui l'échographie n'est pas contributive (26). L'AMH est produite chez la femme au niveau des cellules de la granulosa des follicules préantraux. Le dosage de l'AMH est très corrélé au compte folliculaire antral, et est donc un bon marqueur de la réserve ovarienne (27). Le dosage de ce marqueur est indiqué lors du bilan d'infertilité, ou lors de l'évaluation d'une baisse de la réserve ovarienne d'un trouble du cycle, et a été proposé comme critère de SOPK (26-28). Les taux sériques élevés d'AMH chez les patientes avec un SOPK, sont en étroite relation avec l'excès de follicules antraux de 2 à 5 mm en échographie. Les techniques de dosage de l'AMH sont en évolution, elles ne sont pas encore stabilisées ni standardisées. Dans l'avenir, l'amélioration de ces techniques devrait permettre une homogénéisation des résultats et de la littérature sur le sujet, et ainsi pourra permettre de fixer des seuils d'AMH généralisables à toutes les patientes avec SOPK. Actuellement, il n'existe en effet pas de seuil consensuel et universel des taux d'AMH pouvant prédire le diagnostic de SOPK (2, 14). Par ailleurs, il faut savoir que le dosage de l'AMH ne fait pas encore partie des examens remboursés par la sécurité sociale, et ne fait pas partie des définitions officielles du SOPK, bien qu'il soit très utilisé en pratique courante. En pratique, il faut insister sur l'importance, avant de porter un diagnostic définitif de SOPK chez une femme, d'avoir éliminé une autre pathologie ovarienne ou surrénalienne à 9 l'origine d'une production excessive d'androgènes, comme l'hyperplasie congénitale par bloc en 21-hydroxylase, un syndrome de Cushing ou une tumeur ovarienne ou surrénalienne. Le dépistage de l'hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase repose sur le dosage plasmatique de la 17OHP, en début de phase folliculaire, le matin entre 8 et 10 heures, à distance de la prise d'hydrocortisone ou de corticoïdes (29, 30) de base et après test au synacthène immédiat. Le dosage de base de la 17OHP ne semble pas être suffisant pour dépister 100% des patients, rendant le test au synacthène nécessaire. L'augmentation de la 17-hydroxyprogestérone au-delà de 10 ng/ml après synacthène doit conduire à une analyse moléculaire du gène CYP21. Lorsque les taux de testostérone totale sont retrouvés très élevés, dépassant deux fois la normale, en l'absence d'élévation de la SHBG (hyperthyroïdie, médicaments comme les estrogènes ou SERMs, dysfonction hépatique), la présence d'une tumeur surrénalienne ou ovarienne doit être évoquée (2, 16). L'histoire clinique sera bien étudiée, et des explorations complémentaires (mesure de la SDHEA, du cortisol libre urinaire des 24 heures, imagerie surrénalienne voire IRM pelvienne) seront réalisées. Le syndrome de Cushing sera recherché en cas de suspicion clinique par le dosage du cortisol libre urinaire des 24 heures ou un test de freinage minute par la dexamethasone. Les taux de testostérone peuvent aussi être retrouvés normaux, même chez les femmes avec des signe cliniques d'hyperandrogénie, en particulier chez les femmes en surpoids ou obèses. Il faut alors mesurer la SHBG et calculer l'indice de testostérone libre. La SHBG peut en effet être diminuée, en particulier en cas d'insulinorésistance. Enfin, les pathologies thyroïdiennes et l'hyperprolactinémie, très fréquentes chez les femmes en âge de procréer doivent être recherchée en cas de troubles du cycle. Physiopathologie et place de l'insulino-résistance 10 L'étiologie exacte des SOPK est inconnue et est vraisemblablement multifactorielle (2). Le SOPK est en rapport avec une anomalie ovarienne primitive, qui va s'exprimer à la faveur de facteurs environnementaux. La fréquence des formes familiales de SOPK suggère l'existence d'une prédisposition génétique à cette maladie. Les études de liaison génétique réalisées jusqu'à présent n'ont pas été concluantes, probablement parce qu'il s'agit d'une affection hétérogène d'origine multigénique. Il a été montré sur les rares études histologiques d'ovaires de patientes présentant un SOPK un excès de follicules en croissance, associé à une diminution de l'atrésie folliculaire et une augmentation de la prolifération des cellules de la granulosa. Il cœxiste des anomalies de fonction des cellules thèques, avec une anomalie de la stéroïdogenèse caractérisée par l'augmentation de la sécrétion d'androgènes en réponse à la LH mais aussi à l'insuline. Enfin, des anomalies de fonction des cellules de la granulosa, avec une augmentation des taux d'AMH, ont aussi été suggérées. De nombreuses études récentes ont montré que le SOPK était associé fréquemment à un surpoids ou à une obésité. Celle-ci est par exemple retrouvée chez 30 à 70% des patientes dans les études Nord Américaines, mais chez 10 à 30% seulement dans patientes dans une étude espagnole (30, 31). Nous ne disposons pas d'étude spécifique en France. De nombreuses études récentes ont montré que le SOPK était associé fréquemment à un état d'insulino- résistance (30, 31). En utilisant le technique du clamp euglycémique-hyperinsulinimique, l'équipe d'Andrea Dunaif a démontré chez les patientes avec SOPK la présence d'une insulinorésistance (31). L'insulino-résistance chez les patientes avec SOPK a aussi été confirmé avec des techniques plus simples comme l'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) (31). De nombreux travaux ont ensuite montré que ces femmes avec un SOPK, obèses ou non, élevaient plus l'insulinémie au cours de l'HGPO que des femmes contrôles sans SOPK. Plus tard, Les études qui ont comparé la sensibilité à l'insuline chez des femmes 11 appariées pour l'index de masse corporelle (IMC) montrent clairement que le SOPK est significativement associé à une diminution de 35 à 40% de la sensibilité à l'insuline (31). L'IMC est néanmoins un critère qui ne tient pas compte en particulier de la répartition corporelle du tissu adipeux, facteur jouant un rôle important dans le déterminisme de la résistance à l'insuline. La difficulté d'interprétation de ces études est due à la fréquence du surpoids associé au syndrome, qui représente lui-même un facteur classique de résistance à l'insuline. Chez les femmes avec SOPK minces, l'existence d'une IR est plus controversée. Certaines études américaines montrant une association, d'autres non. En Europe, différents travaux réalisés chez les femmes avec SOPK minces ne semblent pas montrer d'insulinorésistance évidente, malgré la description d'une augmentation de la masse grasse abdominale chez elles (32, 33). Ces discordances indiquent donc une hétérogénéité phénotypique et physiopathologique du syndrome qui pourrait avoir des étiologies ou des facteurs modulateurs différents dans des sous-groupes de patientes. Ainsi si l'on reprend la classification phénotypique proposée par le NIH, les patientes à risque métaboliques sont les patientes présentant une hyperandrogénie et une anovulation chronique et celles présentant les trois critères (ref). Les patientes présentant des cycles ovulatoires ou ne présentant pas d'hyperandrogénie sont décrites comme ayant un IMC plus faible et un meilleur profil métabolique (ref). La prévalence du syndrome métabolique semble être plus élevée chez les patientes avec un SOPK (34, 35). En fait, dans ces études, les femmes atteintes du SOPK étaient plus obèses que chez les témoins. Dans une étude récente menée par Panidis et al. (36), la prévalence du syndrome métabolique ne diffère pas entre les femmes atteintes de SOPK et les contrôles appariés IMC. Par conséquent, le SOPK ne semble pas augmenter le risque de 12 syndrome métabolique indépendamment de l'obésité abdominale. Il est recommandé de réaliser un dépistage du diabète de type 2 chez les femmes obèses (30kg/m2) avec SOPK. Les modalités de dépistage varient selon les sociétés savantes, le plus souvent au moyen d'une HGPO (6), consistant en la mesure de la glycémie toutes les 30 minutes pendant deux heures après prise par voie orale de 75 grammes de sucre. Des études complémentaires devront évaluer l'utilité d'une HPGO chez les femmes non obèses. Elle est à considérer en cas de présence des facteurs de risque ajouté, tels que les antécédents familiaux de diabète de type 2, quel que soit le poids. Les anomalies du bilan lipidique sont aussi retrouvées chez les patientes avec SOPK, avec une fréquence variable (rare en Europe, jusqu'à 70% dans les études Nord-Américaines), consistant en une élévation des triglycérides, des LDL et une baisse du HDL (37). Ces anomalies sont liées à l'insulinorésistance et au surpoids et doivent donc être systématiquement dépistées chez les patientes SOPK obèses ou en surpoids (37). L'hyperinsulinisme secondaire à l'insulinorésistance pourrait ainsi jouer un rôle pathogène dans le SOPK. L'insulinorésistance est définie par la diminution de la capacité de l'insuline à stimuler l'utilisation du glucose par les tissus cibles. Ainsi, l'hyperinsulinémie en synergie avec l'effet stimulateur de la LH excessive pourraient induire simultanément une prolifération et une stimulation de la stéroïdogenèse des cellules de la thèque interne conduisant à une hyperproduction folliculaire d'androgènes (2, 31). L'environnement androgénique excessif au niveau folliculaire pouvant provoquer à son tour le blocage de la maturation folliculaire. A coté des effets ovariens de l'hyperinsulinémie, l'augmentation de cette hormone induit une diminution de la concentration de la protéine de liaison spécifique des stéroïdes sexuels SHBG par une inhibition de sa sécrétion hépatique. La conséquence probable est l'exacerbation de la biodisponibilité tissulaire de la testostérone aux niveau de ses tissus cibles et une donc aggravation de l'hyperandrogénie. 13 La présence de ces complications métaboliques chez certaines femmes avec SOPK ouvre la question de l'augmentation du risque cardio-vasculaire chez ces femmes. Il n'existe pas à ce jour d'étude longitudinale du devenir de ces femmes et de la survenue d'événements cardio-vasculaires comparés à une population contrôle, ni d'étude en fonction du phénotype de ces patientes. Néanmoins, l'ensemble des données concernant les troubles métaboliques associés au SOPK rend indispensable leur dépistage, leur prise en charge spécifique précoce et le suivi de ces femmes à long terme. Conclusion Le SOPK est une pathologie fréquente, source d'hirsutisme, d troubles du cyle menstruels et d'infertilité, dont la physiopathologie reste complexe. Cette complexité est liée à son hétérogénéité phénotypique, à l'absence de facteur étiologique connu et très probablement à son origine multifactorielle o la génétique, le développement et l'environnement semblent jouer un rôle de premier plan. Son diagnostic repose sur des critères diagnostiques consensuels, mais qui évolueront probablement dans un futur proche avec la montée de l'intérêt et de la faisabilité de nouveaux marqueurs comme l'AMH. Sa prise en charge dépend de la plainte de la patiente mais ne doit jamais oublier, du fait de la fréquence du surpoids et de l'insulinorésistance associée, le dépistage et la prise en charge des comorbidités métaboliques. 14 REFERENCES 1. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad MH, Pasquali R et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome : an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2013 ; 98 : 456592. 2. Conway G, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Franks S, Gambineri A et al ; ESE PCOS Special Interest Group. The polycystic ovary syndrome : a position statement from the European Society of Endocrinology. Eur J Endocrinol 2014 ; 171 : 1-29. 3. Asuncin M, Calvo RM, San Millán JL, Sancho J, Avila S, Escobar-Morreale HF. A prospective study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women from Spain. J Clin Endocrinol Metab 2000 ; 85 : 2434-8. 4. Azziz R, Woods KS, Reyna R, Key TJ, Knochenhauer ES, Yildiz BO. The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population. J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89 : 2745-49. 5. Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 1935 ; 29 : 181. 6. Dewailly D, Hieronimus S, Mirakian P, Hugues JN. Polycystic ovary syndrome (PCOS). Ann Endocrinol (Paris) 2010 ; 71 : 8-13. 7. RotterdamESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004 ; 19 : 41-47. 8. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W et al ; Task Force on the Phenotypeof the Polycystic Ovary Syndrome of The Androgen Excess and PCOS Society. The Androgen Excess and PCOS Society 15 criteria for the polycystic ovary syndrome : the complete task force report. Fertil Steril 2009 ; 91 : 456-88. 9. Dunaif A, Fauser BC. Renaming PCOS A two state solution. J Clin Endocrinol Metab 2013 ; 98 : 4325-8. 10. Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES, Moran C, Lazenby J, Stephens KC et al. Androgen excess in women : experience with over 1000 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89 : 453-62. 11. Carmina E, Rosato F, Jann A, Rizzo M, Longo RA. Extensive clinical experience : relative prevalence of different androgen excess disorders in 950 women referred because of clinical hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab 2006 ; 91 : 2-6. 12. Yildiz BO, Bolour S, Woods K, Moore A, Azziz R. Visually scoring hirsutism. Hum Reprod Update 2010 ; 16 : 51-64. 13. Johnstone EB, Rosen MP, Neril R, Trevithick D, Sternfeld B, Murphy R et al. The polycystic ovary post-Rotterdam : a common, age-dependent finding in ovulatory women without metabolic significance. J Clin Endocrinol Metab 2010 ; 95 : 496572. 14. Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, Cedars MI, Laven J, Norman RJ et al. Definition and significance of polycystic ovarian morphology : a task force from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Human Reproduction Update 2014 ; 20 : 33452. 15. Stanczyk FZ. Diagnosis of hyperandrogenism : biochemical criteria. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006 ; 20 : 17791. 16. Pugeat M, Déchaud H, Raverot V, Denuzière A, Cohen R, Boudou P. Recommendations for investigation of hyperandrogenism. Ann Endocrinol (Paris). 2010 ; 71 : 2-7. 16 17. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome : the complete task force report. Fertil Steril 2009 ; 91 : 45688. 18. Fauser BC, Pache TD, Lamberts SW, Hop WC, de Jong FH, Dahl KD. Serum bioactive and immunoreactive luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone levels in women with cycle abnormalities, with or without polycystic ovarian disease. J Clin Endocrinol Metab 1991 ; 73 : 811-7. 19. Taylor AE, McCourt B, Martin KA, Anderson EJ, Adams JM, Schoenfeld D et al. Determinants of abnormal gonadotropin secretion in clinically defined women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1997 ; 82 : 2248-56. 20. Waldstreicher J, Santoro NF, Hall JE, Filicori M, Crowley WF Jr. Hyperfunction of the hypothalamic-pituitary axis in women with polycystic ovarian disease : indirect evidence for partial gonadotroph desensitization. J Clin Endocrinol Metab 1988 ; 66 : 165-72. 21. Pastor CL, Griffin-Korf ML, Aloi JA, Evans WS, Marshall JC. Polycystic ovary syndrome : evidence for reduced sensitivity of the gonadotropin-releasing hormone pulse generator to inhibition by estradiol and progesterone. J Clin Endocrinol Metab 1998 ; 83 : 582-90. 22. Chhabra S, McCartney CR, Yoo RY, Eagleson CA, Chang RJ, Marshall JC. Progesterone inhibition of the hypothalamic gonadotropin-releasing hormone pulse generator : evidence for varied effects in hyperandrogenemic adolescent girls. J Clin Endocrinol Metab 2005 ; 90 : 2810-15. 23. Eagleson CA, Gingrich MB, Pastor CL, Arora TK, Burt CM, Evans WS et al. Polycystic ovarian syndrome : evidence that flutamide restores sensitivity of the 17 gonadotropin-releasing hormone pulse generator to inhibition by estradiol and progesterone. J Clin Endocrinol Metab 2000 ; 85 : 4047-52. 24. Srouji SS1, Pagán YL, D'Amato F, Dabela A, Jimenez Y, Supko JG et al. Pharmacokinetic factors contribute to the inverse relationship between luteinizing hormone and body mass index in polycystic ovarian syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92 : 1347-52. 25. Birken S, McChesney R, Yershova O, Gaughan J, Pettersson K, Rechenberg G et al. Patterns of LHbeta among women in health and disease. Mol Cell Endocrinol 2007 ; 260 : 172-82. 26. Pellatt L, Hanna L, Brincat M, Galea R, Brain H, Whitehead S et al. Granulosa cell production of anti-Mullerian hormone is increased in polycystic ovaries. J Clin Endocrinol Metab 2007 92 : 240-5. 27. Fouquet A, Catteau-Jonard S, Peigné M, Pigny P, Dewailly D. Usefulness and indications of AMH assay in women. Ann Biol Clin (Paris) 2014 ; 72 : 681-8. 28. Casadei L, Madrigale A, Puca F, Manicuti C, Emidi E, Piccione E et al. The role of serum anti-Mllerian hormone (AMH) in the hormonal diagnosis of polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 2013 ; 29 : 545-50. 29. Azziz R, Hincapie LA, Knochenhauer ES, Dewailly D, Fox L, Boots LR. Screening for 21-hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia among hyperandrogenic women : a prospective study. Fertil Steril 1999 ; 72 : 915-25. 30. Deneux C, Tardy V, Dib A, Mornet E, Billaud L, Charron D et al. Phenotype- genotype correlation in 56 women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2001 ; 86 : 207-13. 18 31. Diamanti-Kandarakis E, Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome revisited : an update on mechanisms and implications. Endocr Rev 2012 ; 33 : 981-1030. 32. Carmina E, Bucchieri S, Esposito A, Del Puente A, Mansueto P, Orio F et al. Abdominal fat quantity and distribution in women with polycystic ovary syndrome and extent of its relation to insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92 : 2500-5. 33. Jovanovic VP, Carmina E, Lobo RA. Not all women diagnosed with PCOS share the same cardiovascular risk profiles. Fertil Steril 2010 ; 94 : 826-32. 34. Ehrmann DA, Liljenquist DR, Kasza K, Azziz R, Legro RS, Ghazzi MN ; PCOS/Troglitazone Study Group. Prevalence and predictors of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2006 ; 91 : 48-53. 35. Carmina E, Napoli N, Longo RA, Rini GB, Lobo RA. Metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome (PCOS) : lower prevalence in southern Italy than in the USA and the influence of criteria for the diagnosis of PCOS. Eur J Endocrinol 2006 ; 154 : 141-5. 36. Panidis D, Tziomalos K, Macut D, Kandaraki EA, Tsourdi EA, Papadakis E et al. Age- and body mass index-related differences in the prevalence of metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 2013 ; 29 : 926-30. 37. Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, Dokras A, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, Lobo R, Norman RJ, Talbott E, Dumesic DA. Assessment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular disease in women with the polycystic ovary syndrome : a consensus statement by the Androgen Excess and 19 Polycystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society. J Clin Endocrinol Metab 2010 ; 95 : 2038-49. 20 Tableau 1 : Evolution des critères retenus pour le diagnostic de SOPK NIH 1990 Rotterdam 2003 AE-PCOS 2006 Presence de deux critères Présence de deux des trois Presence de deux critères critères suivants : Hyperandrogénie clinique Hyperandrogénie clinique Hyperandrogénie et/ou biologique et/ou biologique clinique et/ou biologique Oligo-Anovulation Oligo-Anovulation Dysfonction ovarienne Ovaires polykystiques à (oligo-anovulation ou l'échographie ovaires polykystiques à l'échographie) AE-PCOS : Androgen Excess PolyCystic Ovary Syndrome Society 21 | HAL | Scientific |
Un appareil d'anesthésie polyvalent : le circuit K | WMT16 | Scientific |
phosphate disodique heptahydraté, l'hydroxyde de sodium, l'acide chlohydrique et l'eau pour préparations injectables. | EMEA_V3 | Medicinal |
Rééducation en pathologie vasculaire périphérique | WMT16 | Scientific |
Miliaires tuberculeuses persistantes | WMT16 | Scientific |
Comme avec tout médicament contenant des protéines, administré par voie intraveineuse, des réactions allergiques de type hypersensibilité peuvent apparatre. | EMEA_V3 | Medicinal |
Manifestations rhumatismales évoluant en marge de l'hyperthyroïdle ; á propos de 5 observations de péri-arthrite scapulo-humérale | WMT16 | Scientific |
Action du fluorure de sodium sur la synthèse acellulaire d'hémoglobine | WMT16 | Scientific |
Mise en place d'endo-prothèses double-J par voie percutanée descendante dans les affections malignes pelviennes menaçant la perméabilité des voies urinaires supérieures. A propos de 10 patients | WMT16 | Scientific |
Sclérose endoscopique et varices oesophagiennes | WMT16 | Scientific |
Complications du diabète. Contrôler strictement la glycémie et au-delà | WMT16 | Scientific |
Invagination aigu rétrograde de l'anse efférente | WMT16 | Scientific |
Heizel Esplanade 22 B-1020 Brussels Belgique | EMEA_V3 | Medicinal |
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( ( ) * ; < 6 6 ( ( , % ; < ; ; < 0 ( ? % 6 @ ( ( ) * ( > < ? '( 9 . < ? '( 6 ; % < ( 9 ; < ( ; < ( < : ; ? ; ; 9 - ; . ( % A 6 %( 6 ( 1 ' % ; ? ' ' & B 2 ; % ? 6 4 C(D(#( 7( . ; 9 . ; ' ) ) E ; < 4 C(#(#( 7( 9 . ; ) ; ; ' ; ; ' ) ; ; : 0 : ; ? ? 4 F(#(#( 7( 9 1 ; 6 G ; 4 F(H(H( 7( ; ? ( ( ? ? : 5 ; ? %5 ( ? % ; 6 , ( 0 < ; I ? B < ( SOMMAIRE 1 Introduction . 10 D(D - ( D$ D(D(D D(D(# 0 ( D$ 0 ( D# D(D(#(D ( D# D(D(#(# ' 1 ( DH D(# ? ( DF D(#(D D(#(# J ( DF - ( DF ? 1( DK 0% % ? 1 ( DL ? 1( DL - ( #$ D(#(#(D D(#(#(# D(#(#(H D(#(H D(H ( #$ D(H(D D(H(D(D D(H(D(# D(H(D(H D(H(D(C ) 1 1 ( #$ ( #$ % M ( #D M ( #D ( # D(H(# 1 ( # M M F ( # M % ( # M M ' H ( #H ) ( #C D(H(H(D ( #C D(H(H(# ( #L D(H(H(H 0% < ( #L D(H(#(D D(H(#(# D(H(#(H D(H(H D(C 0% 2 ( H$ D(C(D D(C(# D(C(H < ( H$ , 0 2 ( HD ( HH D(F ) ' 6 ( HC 2 Étude préliminaire . 35 #(D < ( HF #(D(D #(D(# 0% 0 2 ( HF % DL ( HF #(D(H #(D(C ( HK ' ( HK #(# ( H ! #(#(D #(#(# % ( H ! < % < ( CD #(H 0 2 % % ( C# #(C J % 1 ( CC #(F 6 ( CK #(K < < ( C ! #(K(D #(K(# #(K(H #(K(C ) 0 2 ; 6 ( C ! ) % ( C ! 1 0 2 ( F$ 0 2 ( FD 3 Extension du procédé d'analyse bioinformatique au transcriptome entier. 53 H(D ( FH . < ( FH H(D(D H(D(# < 1 ( FF H(D(H ? 0 2 ( FF H(D(C ? 2 ( FF H(D(F 6 < ( FF H(D(K ( FK H(# ) ( FL H(#(D H(#(# H(#(#(D H(#(#(# H(#(#(H ) ( FL ) ( FL ( FN ( FN ( F ! H(H ( K$ H(C ( K# H(C(D H(C(# H(C(D(D H(C(D(# J 6 ( K# 0 < ( K# ( KC J 6 ( KL H(C(#(D < 6 2 ( KL H(C(#(# ( KN H(F J % 1 ( L$ H(F(D(D H(F(D(# H(F(D(H J 6 < ( L$ 6 ( L$ % 5 ( LL % ( LN H(F(# ( N$ J ( ND & : & 2 ( N# ' % 1 ( N# H(F(D H(F(#(D H(F(#(# H(F(#(H 4 Prédictions bioinformatiques et résultats biologiques . 89 C(D 1 ? < ( N ! C(D(D C(D(# C(D(H < ( N ! ( N ! ( ! D C(# < ( ! # C(#(D C(#(# < < ( ! # ( ! C C(H < ( ! L C(H(D C(H(# C(H(H ( ! L 2 42 < ' 7 ( ! ) ' 6 ( ! 5 Utilisation des TIPs pour le diagnostic des cancers. 101 F(D 2 ( D$D 2 ( D$D F(D(D F(D(# ( D$H F(D(H , < ( D$H % , < ( D$H 2 , < ( D$C F(D(H(D F(D(H(# F(# % O %( D$C F(#(D F(#(# F(#(H ( D$F ( D$F ' ( D$K F(H G ( D$ ! F(H(D F(H(# F(H(H ' 0 2 ( D$ ! < 6 ( DD# ( DDC 6 Conclusions et perspectives. 116 < 6 1 Introduction 6 < ( 4 ' < 7 #$N ? D# ; C 4 % #$N7 ? L ; N 4 6 7( ' ' G ; ! K$($ % NF$($ 6 ; G < ; D ; D % CD$($ 6 ( 1. 1 Hétérogénéité des cellules cancéreuses < ? ( 6 D ! N$ ; 5 6 4 ; ' ' 7 < D ; #( < ? < 6 % ; ? ? ' 6 ? H( 1. 1. 1 Erreurs génétiques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rreurs épigénétiques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esures à large échelle de l'hétérogénéité des cellules cancéreuses 1. 2. 1 Étude des mutations somatiques HCL 6 HN( . 4 . < 7 6 @ ' H ! ( C$ . < F$($ 6 ' C(N$ 6 ( . * 4 : 7( % % 6 2 FH 4 &OOUUU5 FH( (< O7 ; < #C($ ( 1. 2. 2 Hétérogénéité du transcriptome % D$($ ? DF($ 6 ( 1 ? G ( ' 6 < % 1 ; ; < ? ' ? ; ( ; < ; ? % 6 ; : 0 ; ? 1( ? 1 % 6 ( 6 D ! F C$ ; % 4 &OOUUU( %( O 7 D(#KL HD #$N( 5 DF 5 < 6 D(#(#(D ? 1 ? 1 ; ; ' 1 ( ? 1 < 1 < % ? 4 ; ; 7( 1 % % < ; 1 1 < 4 < 7( @ < 4 ' H 4 7 ' F 4 77 % @ ( 1 % M A W ? ( Dépôt de sondes ADN sur un support Dépôt de sondes ADN sur un support Dépôt de sondes ADN sur un support Échantillon condition 1 Échantillon condition 1 Échantillon condition 2 Échantillon condition 2 Extraction des ARN Extraction des ARN Extraction des ARN Extraction des ARN Rétrotranscription des ARNm et marquage Rétrotranscription des ARNm et marquage Rétrotranscription des ARNm et marquage Rétrotranscription des ARNm et marquage Rétrotranscription des ARNm et marquage hybridation hybridation hybridation hybridation hybridation hybridation lecture lecture lecture lecture lecture lecture lecture lecture lecture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étérogénéité du protéome 6 ' < ; ( ? ; 6 ; ; % % ( < % ; ( 6 ( ? < %( 1 < 1 1( 1 % < < 1 ? 1 ; ? ( 1. 3 Mécanismes de la transcription < 1 1( % @ ; ' ; M Y G ' ; 1 ' 4 1 7 & M 1 1 1 4#N ; DN F ; N 7 ; M 1 1 1 ; M 1 1 4 1 < ; 1 F ; 1 7( 1 6 < 1 ( 1. 3. 1 Formation de l'ARN prémessager ou ARNpm D(H(D(D ? M 1 ; (cid : 14 | HAL | Scientific |
a) Poulets, Dindes | EMEA_V3 | Medicinal |
Place des phosphatases acides prostatiques dans le traitement des adénocarcinomes de la prostate | WMT16 | Scientific |
Identification de l'acide alpha-céto-isocaproïque dans le sang humain | WMT16 | Scientific |
sortie nécessaire traitement | EMEA_V3 | Medicinal |
Ruptures spontanées du foie au cours de la grossesse | WMT16 | Scientific |
D'autres moyens contraceptifs devront être envisagés pour les femmes de plus de 35 ans qui fument. | EMEA_V3 | Medicinal |
Étude de l'ADN fœtal dans le sang maternel pour la détection de la trisomie 21 en population à risque accru : adhésion des couples et motifs de refus | WMT16 | Scientific |
ASC : 58% ( 39 to 68) Cmax : 51% ( 32 to 58) | EMEA_V3 | Medicinal |
La discrimination chromatique dans l1amblyopie strabique | WMT16 | Scientific |
Contribution a l'histoire de la pharmacie française en Indochine (1861-1954) | WMT16 | Scientific |
Histoire des interventions abdominales à domicile : le cas de l'urgence | WMT16 | Scientific |
Projection de l'incidence du cancer du sein en 2018 en France | WMT16 | Scientific |
Le vaccin est disponible sous la forme d' une suspension injectable. | EMEA_V3 | Medicinal |
Avant toute vaccination contre la fièvre jaune, un soin particulier doit être pris pour identifier les personnes qui pourraient être à risque accru d' effets indésirables suite à la vaccination (voir rubrique 4. 3 et ci-dessous). | EMEA_V3 | Medicinal |
La primo-infection streptococcique | WMT16 | Scientific |
Traiter ou ne pas traiter l'albuminurie chez l'enfant | WMT16 | Scientific |
Réflexion sur la psychologie de l'enfant hémophile | WMT16 | Scientific |
La maladie granulomateuse familiale données histopathologiques et histogénétiques | WMT16 | Scientific |
Implants phonatoires après laryngectomie totale et soins infirmiers | WMT16 | Scientific |
Les leucémies aigus à moelle fibreuse. Aspects cliniques, cyto-histologiques et évolutifs. Leur place parmi les hémopathies malignes aigus avec myélofibrose | WMT16 | Scientific |
Variations saisonniéres des acides gras et de l'activité lipogénétique de quelques organes d'un hibernant, le loir (Glis glis L), actif et normothermique | WMT16 | Scientific |
Malnutrition et anémie chez des enfants hospitalisés en Martinique | WMT16 | Scientific |
Étant donné qu' une cohérence supplémentaire a été démontrée pour les variables secondaires, il est raisonnable d' étendre l' indication réduction d' IM à réduction d' événements cardiaques , un terme incluant les patients présentant des antécédents d' IM et/ ou des antécédents de revascularisation. | EMEA_V3 | Medicinal |
Affluents orbitaires du plexus caverneux | WMT16 | Scientific |
România GE Healthcare SCE Handels GmbH Representative Office Romania Str. | EMEA_V3 | Medicinal |
Sur une méthode pratique de synthèse de l'amino-1 isoquinoléine | WMT16 | Scientific |
La surveillance des maladies infectieuses basée sur les laboratoires d'analyses biologiques et médicales : revue de la littérature | WMT16 | Scientific |
Le traitement par Soliris peut réduire votre résistance naturelle aux infections, en particulier contre certains organismes responsables de la méningite. | EMEA_V3 | Medicinal |
Aucun effet clairement lié au traitement, ni aucun effet indésirable n'a été observé lors des études de toxicité sur la reproduction chez la souris utilisant un anticorps analogue inhibiteur de la fraction terminale du complément. | EMEA_V3 | Medicinal |
940 mg/ g de granulés | EMEA_V3 | Medicinal |
Le syndrome du prolapsus valvulaire mitral. Deux complications rares : la mort subite, l'embolie cérébrale | WMT16 | Scientific |
LES FRACTURES DU F'EMUR CHEZ L'ENFANT H'EMOPHILE. A PROPOS DE 9 CAS OBSERV'ES CHEZ LES H'EMOPHILES DE MONTAIN | WMT16 | Scientific |
2 que le vide n' est plus assuré, retirer le bouchon du flacon tout en maintenant le flacon droit afin d' éviter toute perte d' Osigraft. | EMEA_V3 | Medicinal |
Etude de l'expression membranaire du complexe TcR/CD3 à l'aide de mutants cellulaires somatiques | WMT16 | Scientific |
Sertisseur pour bagues d'orthodontie | WMT16 | Scientific |
PONTE PROVOQU'EE ET GESTATION CHEZ LA RATTE | WMT16 | Scientific |
Lymphome à cellules t périphériques. Etude de 3 cas | WMT16 | Scientific |
Interactions liées au lisinopril Substances affectant les taux de potassium : | EMEA_V3 | Medicinal |
Hémolymphangiome rétropéritonéal infecté chez un adulte atteint d'un syndrome de Klippel-Trenaunay. Diagnostic échographique | WMT16 | Scientific |
La chimiothérapie a-t-elle une place lors du traitement initial des cancers du col utérin ? Revue de la littérature | WMT16 | Scientific |
Un flacon stérile vide pour le mélange est fourni séparément. | EMEA_V3 | Medicinal |
Atteintes hypophysaires de la granulomatose de Wegener. Deux observations | WMT16 | Scientific |
A propos de 49 cas d'atrésie congénitale de l'oesophage traitées en 6 ans | WMT16 | Scientific |
Orthodontie : des réformes indispensables | WMT16 | Scientific |
Fréquence de la chirurgie de l'hypertrophie bénigne de la prostate | WMT16 | Scientific |
Une tumeur maxillaire à ne pas méconnatre : le fibrome ossifiant de type juvenile | WMT16 | Scientific |
Les troubles psychiatriques des patients âgés avec une maladie de Parkinson et leurs traitements | WMT16 | Scientific |
Aspects de l'ergot | WMT16 | Scientific |
Problémes posés par les essais d'emploi des neuroleptiques à action prolongée (N. A. P. ) dans les syndromes psychiatriques aigus | WMT16 | Scientific |
HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Mercredi 16 décembre 2020 Commission de Transparence Mercredi 16 décembre 2020 AVERTISSEMENT En application des articles L. 1451-1-1 et R. 1451-6 du code de la santé publique, la HAS réalise un enregistrement des séances de la commission de la transparence (CT), de la Commission d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) et de la Commission évaluation économique et santé publique (CEESP). Pour en faciliter la communication et la compréhension, la HAS a fait le choix de recourir à une transcription des débats par l'intermédiaire d'une société prestataire Cette prestation associe une saisie directe des débats par sténotypie et une transcription assistée par ordinateur ainsi qu'une relecture médicale. L'objet de cette transcription est de permettre de tracer le déroulé des débats dans un souci de transparence et non de fournir une information scientifique validée. En effet, malgré le professionnalisme de cette prestation, il peut persister dans le texte final des incongruités ou des inexactitudes liées à l'usage d'un vocabulaire hautement spécialisé ou à la nature même des échanges verbaux. La HAS n'effectue aucune validation de ces documents. La HAS rappelle que les seuls documents validés et opposables sont le procès- verbal de la séance et l'avis définitif de la Commission qui sont mis en ligne sur le site de la HAS. Pour la publication des transcriptions, et dans un but de protection du secret industriel et commercial, certains mots peuvent avoir été occultés. Les occultations éventuelles sont de la responsabilité de l'entreprise exploitant le produit évalué. Toute reprise d'un ou plusieurs extraits d'une transcription doit être accompagnée d'une mention en précisant la source et respecter la législation sur la publicité. Les membres des commissions s'expriment à titre personnel dans le cadre de leur mission d'expertise. Les agents de la HAS (chefs de services, adjoints, chefs de projet) représentent l'institution et s'expriment en son nom. La HAS rappelle que la connaissance des propos tenus en séance par les membres des commissions et les agents de la HAS ne peut en aucun cas justifier des contacts directs de quelque nature que ce soit avec ces personnes, lesquelles sont tenues à une obligation de confidentialité conformément à l'article R. 161-85 du code de la sécurité sociale. Commission de Transparence Mercredi 16 décembre 2020 1. NOVOTHIRTEEN 2500 UI (catridécacog) (CT-18696) Audition Monsieur EMIEL et Mesdames SENOUSSAOUI, PATEL et MEUNIER rejoignent la séance. Le Chef de projet. - le souhait de pouvoir disposer d'une forme galénique mieux adaptée aux jeunes enfants, compte tenu de cette dilution supplémentaire chez les enfants. M. Le Président. - OK, merci. La parole est à vous NOVO NORDISK. M. EMIEL. - Merci Monsieur le Président. Monsieur le Président, Madame la Vice-Présidente, Monsieur le Vice-Président, Mesdames et Messieurs les membres de la commission, merci de nous permettre de faire cette audition à distance. Je suis Patrick EMIEL, Vice-président en charge des affaires économiques et publiques. Je suis accompagné aujourd'hui de Madame Souror SENOUSSAOUI, directrice médicale dans l'hémophilie et de Madame Salima PATEL responsable de l'accès au marché. Nous avons également demandé au Docteur Sandrine MEUNIER, pédiatre aux Hospices civils de Lyon, de nous accompagner en tant qu'expert clinicien. Je ne vois pas les slides à l'écran, mais normalement M. Le Président. - Si l'on ne peut ne pas partager, on a tous vos diapositives, donc on peut les prendre de notre côté. M. EMIEL. - Très bien. Parfait. Je passe sur la slide sur les liens d'intérêt que vous avez justement dans la présentation. Avant de passer la parole à Sandrine Meunier, je voudrais en quelques mots rappeler le contexte de cette audition. Nous nous sommes ici dans le cadre de l'évaluation de NOVOTHIRTEEN M. Le Président. - Il y a un micro ouvert qu'il faudrait fermer. Mme GRANDE, pour la HAS. - Je vais le couper. M. Le Président. - Désolé. M. EMIEL. - Je vous en prie. Je disais que nous sommes ici, dans le cadre de l'évaluation de NOVOTHIRTEEN, comme il a été rappelé, qui est indiqué dans le traitement prophylactique à long terme des hémorragies chez les patients présentant un déficit de congénital en sous-unité A des facteurs XIII. Nous avons bien noté que la commission avait attribué un SMR important à cette spécialité, nous le saluons. En revanche, vous considérez aujourd'hui que NOVOTHIRTEEN n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu par rapport à FIBROGAMMIN. Nous pensons que NOVOTHIRTEENqui est un médicament d'origine recombinante, au regard de ses avantages et des avancées qu'apportent ce traitement permet de répondre à un besoin Commission de Transparence Mercredi 16 décembre 2020 médical partiellement couvert aujourd'hui, tel que l'a mentionné d'ailleurs la commission, avec la nécessité de disposer d'alternatives à base de facteur XIII, avec un profil de tolérance amélioré. Il y a également un besoin en termes de sécurité. Or cette question de sécurité des produits de santé dans les maladies hémorragiques rares reste à ce jour une question des plus importantes pour les professionnels de santé et les patients. Nous demandons aujourd'hui à la commission de revois sa position et de bien vouloir reconnatre que NOVOTHIRTEEN apporte un progrès et représente une amélioration mineure du service médical rendu, une ASMR de niveau IV, par rapport à FIBROGAMMIN. C'est la raison pour laquelle nous avons fait appel à un expert afin de répondre aux quelques interrogations légitimes de la commission sur la spécificité de l'indication de NOVOTHIRTEEN, le conditionnement de cette spécialité et le cas de la femme enceinte. Je laisse maintenant la parole au Docteur Sandrine MEUNIER. Mme le Dr MEUNIER. - Bonjour, chères consœurs, chers confrères, Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs, bonjour. Sandrine MEUNIER, je suis pédiatre au centre de référence de l'hémophilie et maladies hémorragiques constitutionnelles au CHU de Lyon. J'ai un intérêt particulier pour les déficits très rares dans notre spécialité, et notamment le déficit FXIII. Pour resituer un peu, le déficit constitutionnel sévère en facteur XIII, c'est une maladie rare pour laquelle on recense de manière quasi exhaustive, grâce à la base nationale épidémiologique France OAG, en France, 33 patients qui sont concernés par la nécessité d'un traitement au long cours pour prévenir ou traiter un saignement. Aujourd'hui, en France, on dispose de deux alternatives pour le traitement de ces patients, qui sont : - le plasma frais congelé, utilisé généralement en cas d'urgence hémorragique, qu'elle soit vitale ou non. En l'absence de disponibilité d'un concentré de facteur XIII, - ou le FIBROGAMMIN, le concentré de facteur XIII d'origine plasmatique qui lui est disponible uniquement, la plupart du temps, sur les sites hospitaliers o un patient est connu, en rétrocession. Ces deux alternatives thérapeutiques ne couvrent que partiellement le besoin médical, au regard des possibilités de tension d'approvisionnement des médicaments d'origine plasmatique, ce qui s'est produit récemment pour le FIBROGAMMIN en 2019. Ces situations sont toujours extrêmement stressantes et mal vécues par les patients et leurs familles, mais aussi par les professionnels de santé qui les prennent en charge. Et au regard du risque infectieux pour lesquels l'évolution des traitements dans notre spécialité n'a cessé de s'affranchir par le développement de facteurs recombinants aujourd'hui. Je passe à la diapositive suivante. En effet, si l'on regarde l'évolution de nos traitements dans notre spécialité par le prisme de l'hémophilie, vous voyez que ces 40 dernières années ont été consacrées d'abord à la purification et à la lutte contre le risque infectieux des facteurs plasmatiques. Puis, suite à l'arrivée des facteurs recombinants dans les années 90, ayant permis de s'affranchir de ce risque, les industriels, à la demande des patients et des professionnels, ont fait évoluer ces traitements de manière à les rendre de plus en plus purs, de plus en plus concentrés, rendant leur utilisation de plus en plus aisée, avec notamment l'utilisation à domicile par l'auto-traitement. Diapositive suivante, à l'image de ces médicaments dans la spécialité qu'est l'hémophilie, le développement de NOVOTHIRTEEN suit vraiment le sens de l'histoire, avec une molécule recombinante purifiée, plus concentrée, ce qui facilite la prise en charge des patients et assure leur sécurité. Ces deux éléments répondent notamment aux exigences actuelles de beaucoup de patients ou d'associations de patients. Comme l'a noté le représentant de Madame SIMONIN précédemment, si je la cite, c'est une avancée sur le plan de la sécurité. En ce sens, NOVOTHIRTEEN répond pour moi, un besoin médical non couvert actuellement. Diapositive suivante. Le programme Mentor de développement clinique de NOVOTHIRTEEN est solide et complet. Il répond à la fois aux exigences actuelles des praticiens et des autorités, en termes d'efficacité et de sécurité, avec des études cliniques qui sont, mentor 1, de quatre, cinq et une étude en vie réelle sur le long cours. Et si je peux me permettre, cet équivalent n'était pas et n'est pas disponible pour l'évaluation du FIBROGAMMIN actuellement utilisé. Diapositive suivante. En effet, ce programme de développement est un peu unique dans le cadre des déficits très rares de la coagulation. C'est l'un des seuls médicaments recombinants aujourd'hui pour ce déficit rare, en dehors de l'hémophilie et de la maladie de Willebrand, qui sont les deux déficits les plus fréquemment connus dans notre population de patients. Il a permis d'inclure un nombre conséquent de patients au regard de la prévalence de cette maladie très rare, avec près de 8 % de la population mondiale identifiée et plus de trois fois de la population française qui a recours à un traitement. Il a prouvé à travers son développement, une efficacité et une très bonne tolérance. Diapositive suivante. Il est vrai que la particularité de NOVOTHIRTEEN est de ne contenir que la sous-unité A du facteur XIII, alors que ce dernier in vivo est un hétérodimère contenant deux sous- unités, la A et deux sous-unités B. Il pourrait en effet questionner sur l'efficacité et l'utilisation dans la pratique. Je pense que ce n'était pas un problème ni une difficulté, et le recours aux tests génétiques ou à une caractérisation avant la prise en charge des patients de manière thérapeutique n'est pas primordiale. En effet, on a plus de 95 % des patients avec un déficit sévère qui nécessitent un traitement, qui souffrent d'un déficit de la sous-unité A. Un déficit de la sous- unité B est plus rare et souvent beaucoup moins sévère. En cas d'urgence, dans des circonstances de diagnostic qui sont les circonstances majoritaires, l'éventualité d'avoir un concentré de facteurs XIII à disposition est extrêmement rare, au vu du nombre de patients sur le territoire, y compris dans les centres de référence ou les centres de ressources et de compétences. Il y a du facteur XIII et des concentrés XIII, là o il y a des patients connus et diagnostiqués. J'ajouterai même si toutefois le patient souffrait d'un déficit en sous-unité B, l'utilisation de NOVOTHIRTEEN en situation aigu resterait, pour moi, efficace. En effet, seule sa demi-vie serait altérée en raison de l'absence de la sous-unité B, qui permet de stabiliser la sous-unité A dans la circulation, et donc lui conférer une demi-vie plus longue. A mon sens, il n'y aurait aucun risque pour le patient de bénéficier de cette injection dans l'urgence. Enfin, concernant la caractérisation génétique, c'est vraiment la tendance actuelle, même dans nos déficits très rares, notamment en vue du conseil génétique. Il y aurait forcément un génotypage de réaliser dans la suite du diagnostic qui permettait au besoin de réajuster le traitement pour la suite de la prise en charge. Diapositive suivante. Il a également été évoqué la problématique du conditionnement. Le NOVOTHIRTEEN, pour moi, en tant que praticien, a un réel avantage, d'une part parce qu'il est recombinant et qu'il nous affranchit a priori des risques de transmission d'agents connus, voire d'agents d'émergents. Et d'autre part, car il est très concentré, limitant ainsi les volumes d'injection et facilitant d'autant l'autonomisation des patients. Encore une fois, c'est vraiment le sens de l'évolution de nos médicaments que nous utilisons quotidiennement chez nos patients hémophiles et maintenant chez les patients porteurs d'un Willebrand sévère. Si je prends l'exemple pour les patients avec un déficit en facteur XIII, chez un adulte de 70 kilos, vous reprenez le FIBROGAMMIN à une concentration de 62, 5 unités par ml. La dose usuelle recommandée de prophylaxie mensuelle serait de 35 unités kilos et représenterait un volume de 40 millilitres qui va s'injecter sur au moins * dix minutes d'injection intraveineuse. Avec le NOVOTHIRTEEN et sa concentration de 833 unités par ml, cette même dose recommandée correspond à un volume de 2, 5 ml, soit moins de deux minutes pour une injection intraveineuse. Cette différence peut nous paratre anodine, elle est essentielle pour les patients, pour les aidants, surtout quand il y a un accès veineux un peu pauvre ou fragile que l'on sollicite. Elle est même assez souvent dans cette pathologie. La question de l'utilisation en pédiatrie ne me pose pas, en tant que pédiatre, vraiment de difficultés, car nous avons l'habitude de former les parents à ce type de subtilité, d'autant que les injections, le plus souvent, sont à réaliser soit par les équipes des centres de référence ou de ressources et de compétences, soit par des professionnels qui sont formés par ces mêmes équipes, qui vont être stables dans le suivi de l'enfant sur le long terme. Soit on forme les parents eux-mêmes à réaliser ces traitements et ces parents vont être formés, suivis, évalués par le CRC régulièrement. Il y a un suivi proche de l'utilisation de ces médicaments. En plus, la limite de poids qui est signalée, de 24 kilos, correspond à un enfant de sept ou huit ans, ce qui va représenter aujourd'hui dans la cohorte française au maximum deux patients. Je pense qu'il n'est pas envisageable d'envisager des conditionnements spécifiques pour les bas âges, on peut très bien utiliser ces médicaments. Enfin, sur la dernière diapositive, pour moi, concernant la femme enceinte. C'est une situation qui a une véritable indication pour les patientes atteintes de ces déficits, car plusieurs publications, notamment françaises, ont montré que la prophylaxie durant la grossesse était indispensable pour pouvoir mener à terme ces grossesses. La recherche de données disponibles a permis la modification de la RCP en août dernier, permettant aujourd'hui son utilisation dans ce contexte. Je n'aurais pas, en tant que praticien, d'arrière-pensée, à l'utiliser pour mes patientes, d'autant plus que la période nécessite souvent d'augmenter les doses et le plus souvent le rythme des injections. Le conditionnement et la forme recombinante du NOVOTHIRTEEN peut faciliter l'acceptation des patientes et la mise en place de ce traitement. E n plus, l'existence de notre base épidémiologique nationale nous permet, dans ces populations rares, d'avoir une surveillance de ces nouvelles indications ou de situations cliniques. Je vous remercie de votre attention et je redonne la parole à Monsieur EMIEL. M. EMIEL. - Merci Sandrine. Pour conclure rapidement, j'aimerais souligner que NOVOTHIRTEEN est un facteur recombinant. Il a prouvé son efficacité et sa tolérance dans un programme de développement clinique complet. Il représente une réelle avancée pour améliorer la sécurité et de réduire le risque potentiel de transmission de l'agent infectieux, les risques de pénurie, et donc les tensions d'approvisionnement. Sa formule concentrée permet une réduction du temps et du volume injecté. Cela nous amène à demander à la commission de reconnatre un progrès, et d'attribuer une amélioration mineure du service médical rendu, une ASMR de niveau IV, par rapport à FIBROGAMMIN dans le traitement prophylactique du déficit congénital en sous-unité A du facteur XIII et qui concerne une population de 33 patients. Je vous remercie. Nous sommes à votre disposition pour toute question éventuelle que vous pourriez avoir. Monsieur Le Président, je ne vous entends pas, nous ne nous entendons pas. M. Le Président. - Excusez-moi, je l'avais coupé dans mon micro. Merci pour vos présentations. M. EMIEL. - C'est à nouveau en mute, Monsieur le Président. Excusez-moi. M. Le Président. - Désolé. Je vous remercie à nouveau de vos présentations. Il y a certainement des questions parmi la commission. J'en ai deux d'emblée. Je suis assez sensible à l'argument rupture de stock en termes de dérivés sanguins, est-ce arrivé aux propos du FIBROGAMMIN ? Et combien de temps cela a duré ? Quelles ont été les éventuelles pénalités pour les patients ? Mme le Dr MEUNIER. - C'est moi qui réponds ? On a eu l'an dernier une forte tension sur laquelle on a réussi à poursuivre nos prophylaxies en privilégiant nos patients à prophylaxie au long cours sur le territoire. Cela a demandé de l'organisation. Cela a duré plusieurs mois, me semble-t-il. Nous n'avons pas eu de rupture complète. Je sais qu'il y avait eu des engagements pour réfléchir à une importation d'autres facteurs XIII en cas de poursuite de la pénurie. Cela s'est résolu vraiment in extremis, avant que l'on soit obligé d'espacer les prophylaxies de patients. Oui, c'est déjà arrivé récemment. C'est arrivé par le passé à plusieurs reprises pour d'autres spécialités. M. EMIEL. - Si je peux rajouter peut-être un point, Monsieur le Président, c'est qu'effectivement c'est arrivé, et à ce moment-là, sachez que nous avons été contactés d'ailleurs par l'ANSM de manière à pouvoir justement nous demander d'apporter du facteur XIII, le NOVOTHIRTEEN des pays o il était fabriqué en Europe. On avait mis des possibilités et tout ce qui était en place nécessaire, de manière à pouvoir en faire bénéficier les patients qui en auraient besoin de manière urgente. C'est d'ailleurs une des raisons aussi qui nous a incités à présenter un dossier, et à faire en sorte de pouvoir le mettre vraiment à disposition des patients, même si nous avons eu l'AMM, il y a déjà quelque temps. M. Le Président. - D'accord. Et ma deuxième question concerne vraiment la pédiatre, les conditionnements actuels sont-ils vraiment adaptés à l'emploi chez l'enfant de tous âges ? Est-ce un problème pratique ou pas ? Mme le Dr MEUNIER. - Le conditionnement actuel avec le FIBROGAMMIN, c'est vrai que M. Le Président. - Non, je parlais du NOVOTHIRTEEN. Mme le Dr MEUNIER. - Oui, parce que cela va vraiment faire des volumes. C'est sûr qu'il y a une manipulation pour les plus petits poids. Encore une fois, c'est très peu de patients, et ce sont des patients que l'on a dans nos centres, et la plupart du temps, c'est nous qui les injectons, avec des infirmières extrêmement formées et habituées à ce genre de choses. Mais c'est vrai que ce sont des patients qui peuvent avoir, vous connaissez bien aussi dans votre spécialité, des réseaux veineux Chez le tout-petit, lorsque l'on a une injection intraveineuse qui dure moins d'une minute, comparée à une injection qui dure quatre à cinq minutes, c'est tout de suite beaucoup plus confortable. Et le FIBROGAMMIN, même chez le tout-petit, nécessite au moins trois à quatre minutes d'injection. Cela veut dire un enfant qui est sage et compliant pendant quatre minutes, ce qui n'est pas toujours évident. J'y vois donc un réel avantage oui, c'est l'adulte encore plus. M. Le Président. - Il y a une question de Patrick DUFOUR. M. le Pr DUFOUR. - Bonjour. Simplement dans l'exposé de Madame Meunier, vous avez parlé à un moment que pour les patients qui auraient un déficit dans la sous-unité B, il pourrait y avoir une action, mais ce serait un problème de modification de la durée de vie du produit. Y a-t-il des publications là-dessus sur l'utilisation de ce produit chez les patients avec un déficit dans la sous- unité B ? Mme le Dr MEUNIER. - Pas à ma connaissance, puisque sur les études qui avaient été réalisées, la sélection a été faite avec des patients ayant une caractérisation génétique. Néanmoins, plusieurs études ont bien montré que la sous-unité B est vraiment juste le stabilisateur de la sous-unité A, et l'activité fonctionnelle du facteur XIII passe par la sous-unité A en fait. En aigu de manière physiopathologique, fait d'injecter un médicament qui a uniquement de la sous-unité A permettrait de remonter transitoirement, le taux de facteur XIII et le taux de la sous-unité fonctionnelle du facteur XIII, suffisamment pour arrêter un saignement. Certes, nous ne pourrions pas forcément assurer une prophylaxie dans les mêmes conditions qu'à un déficitaire en sous- unité A. Après, il y a plusieurs études de pharmacologie, o ils ont bien étudié la remontée ou pas de la sous-unité B. Et il y a une sorte de saturation de toute manière avec tous les médicaments. Je ne vois pas o cela pourrait coincer. En tous les cas, cela ne pourrait pas être délétère pour le patient, de ce que j'ai lu et de ce que je connais. M. Le Président. - Merci. Est-ce qu'il y a d'autres questions ou commentaires ? A priori, pas. Pas de retour à faire à nouveau ? Le Chef de projet. - Non, pas particulièrement. Juste si je peux me permettre une remarque, parce que l'on parle de l'aigu, mais c'est vraiment pour information. Il faut rappeler que l'indication qui est évaluée, c'est la prophylaxie, ce n'est pas le traitement des saignements. M. Le Président. - OK. Très bien. Nous vous remercions de votre présentation et nous allons continuer sans vous. Merci de vous déconnecter. Au revoir. M. EMIEL. - Très bien. Merci. Mme le Dr MEUNIER. - Merci, au revoir. Monsieur EMIEL et Mesdames SENOUSSAOUI, PATEL et MEUNIER rejoignent la séance. M. Le Président. - Il y a un élément, si je ne m'en rappelle bien que nous n'avons pas de discuter justement, c'est la question que j'ai posée. Nous l'avons peu fait intervenir, je trouve, cette histoire de rupture de stock des dérivés du sang. C'est vrai que c'est un problème. C'est arrivé dans d'autres cas de figure. Mme GRANDE, pour la HAS. - Néanmoins, Pierre, nous avons déjà eu cette discussion, notamment sur les immunoglobulines, si ma mémoire est bonne. Je laisse les membres confirmer ou infirmer. M. Le Président. - L'enjeu n'est pas le même. Mme GRANDE, pour la HAS. - L'enjeu n'est pas le même, mais c'est vrai que la question de la rupture de stock pose la question de la mise à disposition de ce médicament qui aujourd'hui est disponible, puisque vous faites une évaluation en SMR important à ASMR V. C'est une recommandation de mise à disposition. La question se poserait si vous aviez mis un SMR insuffisant. M. Le Président. - D'accord. Bernard. M. le Pr GUILLOT. - Je trouve que l'on n'a pas beaucoup plus de sécurisation sur les deux questions que personnellement, je m'étais posées pendant la présentation. Quid chez la femme enceinte ? Comme ce sont des cas très rares, nous n'aurons jamais des cas femmes enceintes, c'est une difficulté. Je me souviens que l'expert que l'on avait fait venir était très prudent par rapport à ce souci. Et la deuxième question, c'est le problème du génotypage. Certes, elle nous dit que même si on ne fait pas de génotypage, on peut quand même en faire, ce n'est pas délétère, etc. Nous n'avons pas beaucoup de données. Je trouve que l'audition ne change pas beaucoup le point de vue que j'aurais eu sur le premier vote. M. Le Président. - OK. Michel. M. le Pr CLANET. - Je voulais revenir sur le problème de la grossesse. Simplement dire que dans leurs diapositives, quand ils citent le RCP, ils le tronquent, puisque la dernière phrase, qui est celle du RCP est : l'utilisation du NOVOTHIRTEEN ne peut être envisagée pendant la grossesse que si elle est clairement indiquée, c'est-à-dire si elle engage la responsabilité effective du prescripteur. C'est un point qui me parat important. La deuxième chose, c'est que les données concernant la grossesse, c'est sur cinq patientes. Même si effectivement, en pharmacovigilance, sur tous les nouveaux médicaments, on met en place des registres pour les grossesses, cela ne veut pas dire que cela n'aura pas d'inconvénients chez d'autres grossesses ultérieures. Avec cinq grossesses, on ne peut rien dire. M. le Pr GUILLOT. - Tout à fait d'accord. M. Le Président. - OK. Patrick, tu as toujours la main levée. Je ne sais pas si tu voulais parler ? M. le Pr DUFOUR. - Non, c'était la main levée que j'avais pour la question d'avant. Donc c'est bon. M. le Pr LUTON. - J'ai levé la main pour la grossesse, pour dire qu'effectivement, il n'y a pas assez de données, mais de façon, ce sont des utilisations qui sont très marginales, et cela ne doit pas être un obstacle. M. Le Président. - OK. Le Chef de projet. - Oui, pour étoffer un peu la discussion sur la grossesse. Le laboratoire ne l'a peut-être pas mentionné très clairement, mais pour faire un état sur les données, lorsque l'on avait vu le dossier, on avait un ancien RCP qui a été modifié en cours d'instruction. Il mentionnait qu'il n'y avait aucune donnée chez la femme enceinte. Effectivement, ils ont modifié le RCP et désormais, ils disent qu'il y a quelques données, et comme l'a présenté le laboratoire, c'est sur cinq grossesses. De fait, cela n'empêche pas qu'il y a la fameuse phrase citée par Monsieur CLANET sur le fait que ce n'est envisagé que si c'est l'indication est clairement indiquée. Néanmoins, pour faire un peu le parallèle, parce que c'est ce que l'on avait fait dans l'avis avec FIBROGAMMIN, le RCP mentionne également des données limitées. Je ne suis pas en mesure de vous de vous dire à quoi cela correspond, si c'est davantage de données pour le FIBROGAMMIN. M. Le Président. - D'accord. L'idée était de maintenir l'ASMR V que nous avions proposée. Le bureau avait discuté de mettre un ISP, notamment à cause de la sécurisation du parcours du patient, ce qui personnellement me parat bien tenir la route. Nous étions favorables à cela. Je ne sais pas si vous avez des questions ou commentaires sur cette option. Sinon, nous pouvons passer au vote sur un ISP, oui ou non, et maintien de l'ASMR V, que l'on allait être proposé. Mme le Dr DEGOS. - L'ISP, quand il y en a un comparateur cliniquement pertinent, cela pose un petit problème. M. Le Président. - Mais justement. Mme GRANDE, pour la HAS. - Peut-être pour vous rappeler la doctrine. On est sur une prévalence faible, inférieure à 1 pour 2 000, je pense. C'est un impact supplémentaire sur la morbi-mortalité, et une amélioration importante du parcours de soin et/ou de vie, sauf à considérer que l'impact supplémentaire sur la morbi-mortalité est attendu de par la sécurisation du process, et c'est la sécurisation du process qui porte les deux arguments. M. Le Président. - Cela peut rentrer dans les critères de l'ISP. Mme le Dr DEGOS. - En le tirant un peu par les cheveux. M. Le Président. - Je suis d'accord, mais je considère que dans le parcours du patient, il y a les modalités d'administration, c'est important. Ce qu'elle a dit en tant que pédiatre, j'y suis sensible. La durée d'une injection chez un petit, c'est très important croyez-moi, parce que c'est une source d'échec de repiquer, etc. Ce n'est pas toujours très simple. Mme GRANDE, pour la HAS. - Cela ferait les deux, Pierre, sécurisation et réduction de la durée. Sécurisation, c'est plus sur le côté impact sur la morbi-mortalité et réduction du temps pour l'amélioration du parcours de soins de l'enfant. M. Le Président. - Nous pouvons voter sur le maintien ou non de l'ASMR V et ISP oui ou non. Serge nous dit : c'est très tiré par les cheveux. Est-ce que passer de quatre à une minute Oui, je te réponds oui, sans hésitation. Quand tu passes de quatre minutes à une minute chez un gamin de deux ans, c'est extrêmement significatif. Il n'y a pas de discussion là-dessus, et ce serait encore moins d'une minute, ce serait encore mieux. M. le Pr DUFOUR. - Pierre, généralement on met en place une perfusion. M. Le Président. - Pas forcément non. M. le Pr DUFOUR. - Cela m'étonnerait que chez les tout petits, ils mettent cela uniquement avec une petite aiguille. Ils le mettent en place en sécurisant. Je ne suis pas totalement convaincu par cela. Mme KONE, pour la HAS. - Vous pouvez voter comme cela vous verrez. M. Le Président. - On vote. Mme KONE, pour la HAS. - C'est maintien du V ou passage à IV, et UISP, oui ou non. Et IV par rapport à FIBROGAMMIN, qui était la demande du labo. M. Le Président. - Oui. (Il est procédé au vote. ) Mme GATTULLI, pour la HAS. - Merci, nous avons 18 voix favorables au maintien d'une ASMR V, nous avons 5 voix pour la reconnaissance d'un ISP et 13 voix pour l'absence d'ISP. (La Commission de la transparence adopte à l'unanimité sur les observations faites en séance. ) Mme GRANDE, pour la HAS. - C'est le maintien des conclusions de l'avis initial. Le chef de projet nous rappelle qu'il y a quelques observations à discuter avec vous. Le Chef de projet. - Merci Mathilde. Je vais partager l'écran. Ce sont des observations qui sont en lien. Il y a eu des observations écrites qui vous ont été transmises, dont voici les principales qui ont été notamment abordées par le laboratoire. Vous les voyez, c'est bon pour vous Mme KONE, pour la HAS. - Est-ce que tu peux zoomer ? Le Chef de projet. - Oui, tout à fait. Les premières observations concernent finalement les critiques qui avaient été mises dans l'avis sur les modalités d'administration. Nous voulions voir avec vous, vu les discussions, si la mention du fait que les modalités de préparations différentes chez l'enfant pourraient être une source d'erreurs médicamenteuses. Le laboratoire réfute cela et souhaite la suppression. Vous êtes OK avec la suppression, vu les discussions ou vous préférez le maintenir ? Sachant que cela a été mis dans la place du médicament, dans la place de la stratégie. Dans l'ASMR, c'est un argument également et cela avait conduit à la recommandation de disposer d'une forme galénique spécifique pour l'enfant. Il faut valider le fait de supprimer toutes ces mentions. Mme le Dr DEGOS. - Je suggère que l'on valide ce qu'a demandé le chef de projet. Le Chef de projet. - C'est-à-dire supprimer. Mme le Dr DEGOS. - Supprimer. Mme GRANDE, pour la HAS. - D'accord, très bien. Un intervenant. - C'est de dire supprimer ? Le Chef de projet. - Ce que l'on avait mis ici en rouge. Mme GRANDE, pour la HAS. - L'expert explique qu'il n'y a pas vraiment de difficultés avec l'adaptation des dosages. Le laboratoire a expliqué qu'il n'y avait pas vraiment de difficultés au fait qu'il y ait deux dilutions différentes. Et c'est vrai que tout au long de l'avis, vous l'aviez, en premier examen, un peu pointé du doigt pour signaler ce risque, et demander un conditionnement adapté. Pierre avait aussi confirmé que c'est assez habituel en pédiatrie d'avoir des choses un peu différentes. Ce n'était donc peut-être pas la peine de maintenir cette recommandation. M. Le Président. - OK. Mme le Dr DEGOS. - On garde cela, on fait comme l'a suggéré le chef de projet. Le Chef de projet. - D'accord, on supprime. Deuxième observation que je voulais valider avec vous, vu les discussions que vous avez eues et la proposition du bureau qui concerne la femme enceinte. Comme je vous l'ai dit à l'époque, on avait eu un RCP qui mentionnait qu'il n'y avait aucune donnée. On avait mentionné : on peut s'interroger sur son utilisation éventuelle chez la femme enceinte dans un contexte o l'on dispose de données, bien que le limitées, sur FIBROGAMMIN. Finalement, on dispose désormais de données pour NOVOTHIRTEEN, certes limitées. On souhaitait vous proposer d'assouplir un peu la phrase et de ne plus le mettre en miroir de FIBROGAMMIN, mais c'est de faire du factuel, de citer le RCP de façon non-tronquée, contrairement à la slide du laboratoire, c'est-à-dire de mettre qu'il y a peu de données. La proposition de phrase, je vous la montre, est à droite. C'est de dire que : d'après le RCP, l'utilisation peut être envisagée pendant la grossesse, ce que si elle est Mme le Dr DEGOS. - Vous pouvez le lire parce que l'on n'entend plus le Chef de projet. Vous lisez ce qu'il y ait dans ce qui est en fait le RCP . Mme KONE, pour la HAS. - Le RCP précise que l'utilisation de NOVOTHIRTEEN ne peut être envisagée pendant la grossesse que si elle est clairement indiquée. On vous propose d'intégrer le RCP qui a été mis à jour récemment, qui est postérieur à votre avis, mais comme il nous a été soumis, transmis par le laboratoire, on vous propose d'intégrer cela dans le projet d'avis. M. le Pr CLANET. - Très bonne idée. Un intervenant. - Quelle est la signification de clairement indiqué ? Cela veut dire que le traitement est contre-indiqué ? M. le Pr LUTON. - Excusez-moi, mais pendant la grossesse, évidemment qu'on ne donne un traitement que s'il est clairement indiqué. Il serait invraisemblable de préciser L'intervenant précédent. - Je l'interprète comme engageant la responsabilité. M. le Pr LUTON. - Oui. Un intervenant. - Mais alors là, ce n'est pas clair comme formulation. Plusieurs personnes parlent en même temps M. le Pr CLANET. - C'est la formulation de l'ANSM. Mme GRANDE, pour la HAS. - Oui, c'est cela. Mme KONE, pour la HAS. - C'est exactement cela. L'intervenant précédent. - Oui, mais la formulation de l'ANSM n'est pas claire. Mme le Dr DEGOS. - Mathilde, a-t-on le droit de changer ce qu'a écrit l'ANSM ? L'intervenant précédent. - Non. Mme GRANDE, pour la HAS. - Sur la partie contre-indication ou autre, c'est le RCP qui fait foi et c'est vrai que vous n'avez pas le mandat pour faire évoluer les RCP, ce n'est pas dans votre scope. M. le Pr LUTON. - Excusez-moi, mais on ne donne pas quelque chose quand ce n'est pas indiqué. Mme KONE, pour la HAS. - Ce qu'on peut le faire et qu'on a déjà fait, quand vous réagissez, en commission, on peut donner l'information à l'ANSM. Là, le représentant n'est pas là, mais nous pouvons leur transmettre l'information, comme quoi vous avez réagi sur la formulation du libellé. Mais il faut avoir en tête que ce libellé a remplacé ce qui est supprimé et qui disait qu'il n'y avait pas de données. Ils laissaient supposer que cela ne pouvait pas être utilisé. Là, vu qu'ils ont des données, certes qui sont limitées, c'est vrai qu'effectivement, on est tous d'accord que quand on utilise un traitement pendant la grossesse, c'est qu'il y a besoin de le faire, mais ils l'ont formulé comme cela, mais on peut leur dire clairement. M. le Pr CLANET. - Je l'interprète comme le fait que l'AMM ne vous couvre pas. Il n'y a pas de données, c'est une prescription sous la responsabilité inaudible 3. 49. 23 et hors AMM, à mon avis. Mme KONE, pour la HAS. - D'accord, mais cela on peut le demander inaudible 3. 49. 28. Plusieurs personnes parlent en même temps M. Le Président. - Attendez tout le monde parle en même temps, si on peut parler chacun à la suite. M. le Pr LUTON. - Je suis désolé. M. Le Président. - Mathilde tu voulais commenter ? Mme GRANDE, pour la HAS. - On peut faire un courrier à l'ANSM, mais comme l'enjeu c'est de libérer l'avis aujourd'hui. Je trouve que ce serait peut-être un peu dommage de retarder cela pour un mot qui est celui du RCP. Peut-être que le mieux est d'écrire que vous vous rappelez que le RCP mentionne cela, et que la commission rappelle que l'utilisation chez la femme enceinte ne peut être envisagée que si cela est dûment justifié, ou impérativement justifié. Comme cela, vous me mettez votre wording à vous. M. Le Président. - Dominique tu es d'accord ? M. le Pr LUTON. - On peut en discuter en pluridisciplinaire, c'est comme cela que cela se passe en réalité. Un intervenant. - Le terme justifié me parat mieux que indiqué. M. le Pr LUTON. - Ou discuté. L'intervenant précédent. - Oui, discuté en réunion pluridisciplinaire et justifié. M. le Pr LUTON. - C'est bien. Mme GRANDE, pour la HAS. - C'est dûment justifié, après avis d'une RCP. OK, on mettrait cela et l'on source le RCP, puisqu'en accord avec le RCP, la commission rappelle qu'il y a peu de données chez la femme enceinte et que l'utilisation doit être envisagée que si elle est dûment justifiée après avis d'une RCP. Mme le Dr DEGOS. - Cela me parat bien formulé. M. le Pr LUTON. - Excusez-moi, pour ne pas bloquer, je ne mettrai pas d'une RCP. Je mettrais une discussion pluridisciplinaire, parce qu'une RCP, c'est un truc qui a lieu toutes les semaines de façon un peu formelle, mais là, on veut juste le fait que cela a été discuté entre l'obstétricien, l'anesthésiste. Un intervenant. - Ce n'est pas plus que l'anesthésiste, c'est aussi l'hémato. M. le Pr LUTON. - Oui, bien sûr. Mme KONE, pour la HAS. - Sachant que c'est une reco. M. Le Président. - La RCP inclut forcément tous ces gens, il me semble. M. le Pr DUFOUR. - Le clairement indiqué à mon avis cela répond simplement au terme indication. Ce sont les indications de l'AMM clairement indiquées. Cela veut dire qu'il n'y a pas de contre- indication chez la femme enceinte. Et quand l'ANSM, mais une contre-indication, il y a clairement dans le RCP écrit : contre-indication chez la femme enceinte. Mme le Dr DEGOS. - De toute façon, c'est une suggestion qu'on va faire à l'ANSM et pour le moment, il faut que l'on libère l'avis tel quel, et on verra après. M. Le Président. - Oui, ce n'est pas si grave. Mme le Dr DEGOS. - On adopte l'avis tel quel, et Mathilde vous écrirez à l'ANSM pour le wording. Mme GRANDE, pour la HAS. - Oui, si vous le souhaitez. On fera resigner à Pierre pour bien comprendre votre pensée. Mme le Dr DEGOS. - D'accord. Suivant ? On quitte et nous allons au suivant. Mme GRANDE, pour la HAS. - Oui, exactement. M. le Pr DUFOUR. - Nous étions d'accord il y a un instant sur le wording. Nous n'avons pas besoin de reprendre le texte de l'ANSM. On était d'accord que si c'est Mme GRANDE, pour la HAS. - Patrick, ce qu'on proposait, en effet, et ce que l'on va faire, je le répète si ce n'est pas clair, c'est qu'en accord avec le RCP, la commission rappelle qu'il y a très peu de données chez la femme enceinte, et que l'utilisation de ce médicament n'est envisageable que si l'indication est dûment justifiée, et après avis d'une RCP. M. le Pr DUFOUR. - Très bien. Mme GRANDE, pour la HAS. - On s'arrête là, et comme cela, on libère l'avis. On enlève tout ce qui était relatif aux recommandations, le premier point, sur la recommandation d'un conditionnement. Et l'avis est définitif, si cela vous va. M. le Pr DUFOUR. - OK. Cela me va. Mme GRANDE, pour la HAS. - Pas d'opposition ? Parfait. On enchane. | HAS | Scientific |
Le traitement des pancréatites aigus nécrosantes par l'ablation chirurgicale précoce des portions nécrosées | WMT16 | Scientific |
Prophylaxie des maladies infectieuses chez les adolescents | WMT16 | Scientific |
Eviter les régions présentant des cicatrices ou des marques. | EMEA_V3 | Medicinal |
Utilisation des associations d'antibiotiques | WMT16 | Scientific |
ETUDE PSYCHANALYTIQUE DE LA PENS'EE. LA PENS'EE ET L'HALLUCINATION N'EGATIVE | WMT16 | Scientific |
Luxations traumatiques de la hanche et fractures du cotyle chez l'enfant | WMT16 | Scientific |
121 MENTIONS MINIMALES DEVANT FIGURER SUR LES PETITS CONDITIONNEMENTS PRIMAIRES ETIQUETTE DE L' AMPOULE DE GONAL-f 75 UI | EMEA_V3 | Medicinal |
Introduction L'intoxication tabagique a des conséquences indirectes sur le développement cérébral de l'enfant par le biais de l'insuffisance de croissance intra-utérine ou de complications à l'origine d'un accouchement prématuré (hématome rétroplacentaire, placenta praevia ou rupture prématurée des membranes) Il est maintenant bien établi que le retard de croissance intra-utérin est responsable de troubles du développement intellectuel à type de déficiences intellectuelles modérées ou de troubles d'apprentissages scolaires Le tabagisme pendant la grossesse induit aussi un risque plus élevé de mort in utero La mortalité augmente également la première année de vie de l'enfant avec la mort subite du nourrisson Les pathologies du nouveau-né et de l'enfant ne sont plus à démontrer : otites récidivantes, bronchites chroniques, aggravation de l'asthme D'autres sont à confirmer : cancers, troubles du comportement, retard intellectuel en l'absence d'hypotrophie Cette étude est ciblée sur les nouveau-nés à j2j3 et va fixer trois objectifs : quelles sont les conséquences cliniques de l'imprégnation tabagique sur le nouveau-né à j2j3 ? Existe-t-il une intoxication tabagique du nouveau-né du fait de l'allaitement maternel ? Existe-t-il un syndrome de sevrage chez le nouveau-né de mère fumeuse (qui n'est plus exposé a priori à la fumée de cigarette dans une chambre d'hôpital) ? Population et méthode Population de l'étude Les femmes enceintes qui ont participé à cette étude sont toutes venues accoucher au centre hospitalier de Pau à compter du 13 janvier 2003 et jusqu'au 7 avril 2003 La maternité du centre hospitalier de Pau est une maternité de niveau 3, donc elle recrute une clientèle de proximité : Pau et son agglomération, mais aussi une clientèle de campagnes et montagnes environnantes sur un rayon de 50 km environ À cela, s'ajoute, dans le cadre de travail en réseau, une population de femmes présentant des grossesses pathologiques et qui proviennent de la région Aquitaine ou Midi-Pyrénées Les nouveau-nés étaient des singletons, d'au moins 37 semaines d'aménorrhée, non hypotrophes, indemnes de malformation visible et non séparés de leurs mères depuis la naissance pour ne pas induire de troubles du comportement Les mères ont été informées de l'existence et des modalités de l'enquête tant pour elles-mêmes que pour leurs nouveau-nés dès les consultations de fin de grossesse ou lors de l'admission à la maternité En cas d'accord, le formulaire d'autorisation a été fourni à la patiente pour être signé Détermination d'un statut tabagique Interrogatoire L'interrogatoire pratiqué pendant la grossesse ne donne pas de réponses très fiables car il est très culpabilisant pour les futures mamans de fumer et elles nient très souvent leur tabagisme ou bien elles le minimisent De plus, le nombre de cigarettes est un indice peu précis de la quantité de nicotine absorbée par la fumeuse Pour un même nombre de cigarettes, elle peut varier de 1 à 10 Elle dépend partiellement du type de cigarettes fumées, mais surtout de la profondeur, de l'intensité et de la durée de l'inhalation, du rythme des bouffées Le test de Fagerstrm a été effectué ainsi que la mesure du taux de CO expiré L'interrogatoire a aussi porté sur le tabagisme du conjoint Marqueurs spécifiques du tabac Choix du site de prélèvement Le prélèvement urinaire est généralement bien accepté et sa facilité de recueil le rend totalement compatible avec une recherche de tabagisme passif dans une population de nouveau-nés ou d'adultes exposés à la fumée C'est donc l'analyse d'urine qui a été choisie dans cette étude Il existe une corrélation satisfaisante entre les urines de 24 heures et les échantillons ( r 0, 88, p en les rapportant à la créatinine Les urines doivent être conservées soit à l'air ambiant pendant 24 heures et au-delà sous congélation à 20 C Choix du marqueur Dans la plupart des études, seule la cotinine urinaire est mesurée car elle est le reflet de l'exposition des 48 dernières heures (la demi-vie est d'environ 20 heures) En revanche, la nicotine est le reflet d'une exposition aigu (la demi-vie est d'environ deux heures) C'est donc la cotinine qui a été retenue comme marqueur spécifique Les concentrations urinaires de nicotine et de cotinine peuvent varier en fonction du pH urinaire et de la filtration glomérulaire C'est pourquoi, il faut toujours exprimer la nicotine ou la cotinine urinaire en ng/mg de créatininurie pour éviter les effets de la dilution L'absorption et l'excrétion de la cotinine semblent être moins affectées par le pH que la nicotine Choix de la méthode d'analyse biologique Une méthode immunologique compatible avec une automatisation et une durée de dosage réduite doit être choisie Il importe de considérer la problématique analytique propre à la mesure de la cotinine libre urinaire En effet, les concentrations présentes chez le fumeur actif peuvent être 50 à 100 fois plus importantes que chez le sujet exposé à la fumée Cela implique le choix d'une technique conjuguant une limite de détection basse, une bonne spécificité et une gamme de mesure étendue Le dosage des métabolites urinaires de la nicotine (nous simplifierons cette dénomination dans la suite du texte en ne parlant que du métabolite majoritaire : la cotinine) a été réalisé sur ces différents prélèvements à l'aide d'un automate Immulite 2000, par la technique d'immunochemiluminescence par compétition de DPC Cette technique est d'utilisation simple, et sa très bonne sensibilité fonctionnelle, qui se situe à 10 g/l, permet le dépistage des fumeurs passifs (dont la cotininurie se situe entre 50 et 500 g/l) Afin de s'affranchir des problèmes de recueil des urines, les résultats de cotininurie sont rapportés à ceux de la créatininurie (dosée à l'aide d'une cinétique de réaction de Jaffé sur un automate CX 9 de Beckman-Coulter) et exprimés en ng/mg de créatinine Choix du jour des prélèvements Les urines des parturientes ont été prélevées lors de leur admission au bloc obstétrical le jour de l'accouchement, à défaut, en cas d'accouchement imminent ou d'urgence, sur les urines relevées deux heures après l'accouchement et envoyées régulièrement dans la journée au laboratoire pour y être congelées D'après A Burguet et ses collaborateurs à Besançon , il existe une bonne corrélation entre le nombre de cigarettes consommées quotidiennement à la fin de la grossesse et la cotininurie maternelle relevée dans les six heures qui précèdent ou suivent la naissance, mais aussi entre cette consommation maternelle et la cotinine néonatale dosée dans les urines relevées dans les 24 premières heures de vie Enfin, dans leur étude, la concentration de la cotinine urinaire chez le nouveau-né est trois à cinq fois plus basse que chez leurs mères Il est maintenant intéressant de savoir s'il existe un syndrome de sevrage et donc d'observer s'il se produit une chute biologique de la cotinine chez le nouveau-né La demi-vie de la cotinine étant de 20 heures environ, l'idéal est de pratiquer ce dosage le plus tardivement possible Si le taux restait élevé, le nouveau-né subirait encore l'imprégnation tabagique résiduelle de la grossesse Pour étudier le risque d'intoxication du nouveau-né de mère fumeuse par l'allaitement maternel, l'idéal est d'attendre l'arrivée de la montée laiteuse pour faire le dosage (donc le 3 e jour environ) Les mamans et les bébés quittant la maternité en général à j3 ou à j4, le sac collecteur sera mis en place la veille de la sortie, donc j2 au soir ou j3 Étude du comportement du nouveau-né Aucun signe ou ensemble de signes n'évoquera typiquement le manque ou l'excès de tabac Les signes retrouvés chez les adultes ne sont pas transposables aux nouveau-nés De plus, il existe très peu de tests comportementaux de nouveau-né qui soient validés On utilise le score de Finnegan et la grille de Souffrances autour du berceau Des émotions au soin de M Lamour et M Barraco Le score de Finnegan permet l'étude du syndrome de sevrage chez le nouveau-né de mère toxicomane Si ce syndrome existe, il serait très directement lié à la pharmacocinétique maternofœtale de la nicotine : exposition fœtale plus ou moins continue par passage transplacentaire, stockage tissulaire, chute des taux de nicotine avec poursuite du métabolisme de cette nicotine Les signes de manque se manifesteraient quand le taux de nicotine tomberait à un certain seuil La grille extraite de Souffrances autour du berceau étudie les grandes fonctions du nouveau-né : l'alimentation, le sommeil et les pleurs fréquents Type d'alimentation du nouveau-né Le type d'alimentation doit être pris en compte car il existe une certaine continuité des apports tabagiques par l'allaitement et au contraire un sevrage tabagique en cas d'allaitement artificiel En principe, le nouveau-né à la maternité n'est pas exposé à la fumée du tabac (respect de la loi Evin du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme) Méthodes d'analyses statistiques Cent trente-huit couples mèresenfants ont été obtenus Dans la mesure o ces couples vont être répartis en six groupes inégaux, cette étude constitue un préalable déjà intéressant à une étude qui pourrait se poursuivre Le département de l'information médicale considère qu'elle est de qualité très satisfaisante Deux types d'analyse ont été réalisées : une analyse descriptive qui a permis de décrire les résultats obtenus pour chacun des groupes étudiés ; une analyse ayant pour objectif la mise en évidence de différences significatives entre ces groupes Les variables étudiées étaient soit qualitatives (allaitement, tabagisme en trois catégories, variables du score de Finnegan), soit quantitatives (nombre de cigarettes, cotininuries des mamans et des bébés) Des tests statistiques adaptés ont été effectués : lorsque les deux variables comparées étaient qualitatives, les tests étaient soit le 2 de Pearson, soit le test exact de Fisher ; lorsque les effectifs étaient insuffisants, lorsqu'une variable était qualitative et l'autre quantitative, nous avons utilisé l'analyse de variance (Anova) ou le test non paramétrique de Kruskal-Wallis lorsque les variables n'étaient pas normalement distribuées ; enfin lorsque les deux variables étaient quantitatives, une régression linéaire simple a été effectuée Le pourcentage de signification a été fixé à 5 % (test bilatéral) comme il est habituel dans ce type d'étude La saisie et l'analyse des données a été effectuée avec le logiciel Epi Info, version 6. 04d fr Résultats Étude des patientes du protocole Cent quarante-deux mères ont participé à l'étude mais 138 couples complets ont été obtenus En effet, le dosage de la cotininurie du nouveau-né a été plus difficile à effectuer en raison d'une quantité insuffisante d'urine obtenue ou en raison de problèmes d'étanchéité des sacs adhésifs collecteurs surtout chez les filles Répartition des effectifs On a donc distingué six groupes selon les taux de cotinine maternelle et le mode d'alimentation du bébé : les non-fumeuses et lait maternel (NF AM) : 43 (30, 30 %) ; les non-fumeuses et lait artificiel (NF AA) : 27 (19, 00 %) ; les fumeuses occasionnelles ou exposées au tabagisme passif et lait maternel (TP AM) : 10 (7, 00 %) ; les fumeuses occasionnelles ou exposées au tabagisme passif et lait artificiel (TP AA) : 7 (4, 90 %) ; les fumeuses et lait maternel (F AM) : 34 (23, 9 %) ; les fumeuses et lait artificiel (F AA) : 21 (14, 80 %) ; Comparaison du tabagisme en fonction du mode d'allaitement Comme les comparaisons vont être effectuées entre les groupes qui allaitent et ceux qui n'allaitent pas, il est nécessaire de comparer ces deux populations sur le plan du tabagisme La consommation moyenne de cigarettes par jour est de 2, 69 chez les femmes qui allaitent vs 3, 20 ( p 0, 60) La cotininurie des mères qui allaitent est en moyenne de 1094 ng/mg de créatinine vs 1232 ( p 0, 71) On peut donc en conclure que les deux groupes sont quasiment identiques sur le plan du tabagisme Comparaison du pourcentage du statut tabagique en trois classes en fonction du mode d'allaitement Les femmes qui fument se répartissent de façon homogène parmi celles qui allaitent et celles qui n'allaitent pas ( p 0, 98) Comparaison des consommations moyennes de cigarettes entre les mamans fumeuses selon le mode d'allaitement La consommation moyenne est de 6, 8 cigarettes par jour pour les mamans fumeuses qui allaitent vs 8, 4 La différence moyenne est de 1, 6 cigarette par jour avec p 0, 43 Les deux groupes sont donc comparables sur le plan du tabagisme Études des cotinines urinaires Corrélation entre le nombre de cigarettes fumées par jour et la cotininurie maternelle Avec n 142, les taux moyens de cotininurie maternelle sont proportionnels au nombre de cigarettes consommées quotidiennement ( p Le précise les répartitions On a donc effectué une analyse par régression linéaire simple qui a mis en évidence une corrélation significative entre le nombre de cigarettes déclaré en fin de grossesse et la cotininurie maternelle Cotinine maternelle (ng/mg) 382, 67 264, 79 cigarettes/jour avec r 0, 70 ; p Le fait ou non d'allaiter ne modifie pas beaucoup le r : pour l'allaitement maternel, r 0, 64 ; pour le lait artificiel, r 0, 80 Corrélation entre le nombre de cigarettes fumées par jour par la mère en fin de grossesse et la cotininurie du bébé Avec n 138, les taux moyens de cotininurie du nouveau-né sont proportionnels au nombre de cigarettes consommées par jour par la mère en fin de grossesse ( p Le donne les répartitions On a donc effectué une analyse par régression linéaire simple qui a mis en évidence une corrélation significative entre le nombre de cigarettes fumées quotidiennement par la mère en fin de grossesse et la cotininurie du bébé Cotinine du bébé (ng/mg) 74, 28 68, 49 cigarettes/jour avec r 0, 69 ; p Les taux de cotinine des nouveau-nés nourris au sein sont plus bas : en cas d'allaitement maternel, on a r 0, 55 et p ; en cas d'allaitement artificiel, on a r 0, 84 et p Corrélation entre les cotininuries maternelles et des bébés Cotininuries maternelles en fonction des six groupes Le montre à nouveau que le tabagisme des mères qui allaitent est proche de celui des mères qui n'allaitent pas ( p Cotininuries des bébés en fonction des six groupes dont ils sont issus Le donne les répartitions ( p Corrélation entre les cotininuries maternelles et néonatales Avec n 138, une corrélation significative entre les cotininuries maternelles et celles des bébés est retrouvée par l'analyse par régression linéaire simple Cotinine du bébé (ng/mg) 57, 79 0, 18 cotinine maternelle (ng/mg) avec r 0, 73 et p Une différence est observée chez les fumeuses selon le type d'alimentation du bébé : pour l'allaitement maternel, le coefficient de régression est de 0, 68 vs 0, 84 pour l'allaitement artificiel ( p Les cotininuries des bébés dont les mères fument et allaitent sont plus basses : 4, 93 fois plus basses que celles de leurs mères et 0, 64 fois plus basses que celles des nouveau-nés de mères fumeuses qui donnent le biberon Les cotininuries des bébés de mères fumeuses qui n'allaitent pas sont 3, 6 fois plus basses que celles de leurs mères et 1, 56 fois plus hautes que celles des nouveau-nés de mères fumeuses qui allaitent Une relation inverse est retrouvée chez les tabagiques passives La faiblesse des effectifs des deux groupes de mères fumeuses occasionnelles ou passives ne permet pas de conclure Tableaux comparatifs des résultats cliniques des six groupes de nouveau-nés Les variables qui n'ont pas été discriminantes ont été exclues de l'exposé pour des raisons de clarté : le refus d'alimentation, le teint gris pour la grille de M Lamour et M Barraco ; les cris incessants aigus, les trémulations au repos, les convulsions, le fait de mal s'alimenter, la diarrhée , les sueurs, la fréquence respiratoire supérieure à 60 par minute avec tirage du score de Finnegan Grille de M Lamour et M Barraco Le donne les résultats des 142 enfants Boulimie Deux bébés seulement sont atteints de boulimie : les deux mères n'allaitent pas, l'une est non fumeuse, l'autre est tabagique passive L'effectif étant trop restreint (2 cas), on ne peut pas conclure à une action anorexigène du tabac chez le bébé ou de l'incidence de l'allaitement maternel même si p 0, 05 Coliques et douleurs abdominales Le risque pour le bébé de présenter des coliques ou douleurs abdominales augmente avec l'allaitement maternel mais aussi avec le tabagisme S'il n'est pas tenu compte du mode d'allaitement, la variation des pourcentages de coliques et de douleurs abdominales dans les trois groupes font ressortir la responsabilité du tabac Autres signes Les effectifs étant trop restreints, les items (constipation, agitation pendant la tétée, troubles du sommeil, pleurs fréquents et le teint) ne sont pas valables statistiquement Score de Finnegan Signes neurologiques Aucun des items pris séparément ne permet d'obtenir une valeur statistique intéressante En revanche, avec une comparaison des moyennes des scores des bébés issus des six groupes, les nouveau-nés de mères fumeuses ont une moyenne plus basse que celles des tabagiques passives, ou des non-fumeuses ( p 0, 059) Les enfants de mères tabagiques passives détiennent le score le plus élevé Autres signes Les signes digestifs, généraux, la peau, la respiration et même le total du score de Finnegan ne sont pas significatifs sur le plan statistique Confrontation entre les examens cliniques et les cotininuries Cent trente-huit nouveau-nés participent à cette étude La limite choisie d'une cotininurie des nouveau-nés à 500 ng/mg de créatinine correspond à la limite du taux du tabagisme passif Vingt-quatre cas ont des taux qui correspondent à des taux de fumeurs réguliers Grille extraite de M Lamour et M Barraco À nouveau, les coliques et les douleurs abdominales ont montré une valeur statistique significative Elles augmentent avec la cotininurie Les autres items n'ont pas de valeur significative en raison de la faiblesse des effectifs, même si les cinq cas de troubles d'endormissement ont tous une cotininurie négative Score de Finnegan Signes neurologiques Aucun critère ne met en évidence une statistique significative Cependant, en effectuant une comparaison des moyennes, on obtient par le test non paramétrique de Kruskal-Wallis une moyenne des scores neurologiques plus basse chez les nouveau-nés présentant une cotininurie supérieure à 500 ng/mg de créatinine ( p 0, 05) Cette moyenne augmente de façon inverse à la cotininurie Autres signes Les signes digestifs, généraux, respiratoires et l'étude de la peau ne mettent pas en évidence des valeurs significatives Tableaux cliniques des bébés dont la cotininurie est supérieure à la cotininurie maternelle Dans cette étude, six bébés atypiques (dont la cotininurie est supérieure à la cotininurie de leur mère) ont été comparés aux nouveau-nés majoritaires (dont la cotininurie est inférieure ou égale à celle de leur mère) Extrait de la grille de M Lamour et M Barraco À l'exception d'un bébé qui présente des pleurs fréquents, ces six enfants se font remarquer par leur absence de signes Score de Finnegan Signes neurologiques Aucun signe ne permet d'obtenir une valeur statistique satisfaisante, même l'étude des moyennes ne donne pas de résultats significatifs ( p 0, 057) Signes digestifs Les régurgitations sont fréquentes chez les enfants atypiques : 33 vs 3 % ( p 0, 02) Du fait des effectifs restreints, on ne peut pas éliminer complètement le risque d'une association fortuite Par l'étude des moyennes des signes digestifs, on note des scores digestifs à 0, 667 chez les enfants atypiques vs 0, 136 ( p 0, 04) ce qui est significatif Respiration Les deux nouveau-nés présentant une respiration bruyante sont des enfants atypiques ( p 0, 002) Le fait donc d'avoir une cotininurie supérieure à celle de sa mère augmente le risque de présenter une respiration bruyante Total du score de Finnegan L'étude de la moyenne des scores de Finnegan montre une moyenne plus élevée chez les bébés atypiques 2, 167 vs 0, 788 ( p 0, 03) Autres signes Les résultats en ce qui concerne les signes généraux et l'étude de la peau ne sont pas exploitables Tableaux cliniques des bébés en fonction du ratio cotininurie maternelle sur cotininurie du bébé Une chute importante de la cotininurie pourrait expliquer un syndrome de sevrage On va donc comparer la différence de comportement entre les nouveau-nés qui ont un taux très bas par rapport au taux de cotinine de leurs mères et les nouveau-nés dont le taux est proche de celui de leurs mères En moyenne, les bébés présentent un taux trois à cinq fois inférieur à celui de leurs mères d'après notre étude On a donc choisi des limites : le ratio cotinine mèrebébé supérieur à 6 (groupe de bébés à risque de syndrome de manque, n 15), le ratio cotinine mèrebébé inférieur à 3, n 37 Aucune différence significative n'a été retrouvée entre ces deux populations Tableaux cliniques des bébés dont la mère a arrêté de fumer au cours du 3 e trimestre de la grossesse Ces patientes sont classées du fait de leur cotinine au moment de l'accouchement dans la catégorie des non-fumeuses ou dans celle des tabagiques passives Elles se retrouvent comme leurs bébés dans la période du risque de syndrome de sevrage Il est donc intéressant d'étudier ces paires mèresenfants à part Leur nombre étant de quatre couples, il est impossible de donner une valeur statistique mais cette étude peut être complétée par d'autres qui confirmeront ou infirmeront ces résultats 1 er cas Cette maman qui a choisi de donner le biberon à son enfant aurait arrêté de fumer cinq jours avant son accouchement, mais serait restée exposée à la fumée de son mari Son taux de cotinine était de 158 lors de l'accouchement, alors que le bébé présentait un taux de 56 à j3 Aucun signe clinique n'a été relevé excepté une durée du sommeil inférieure à deux heures entre les tétées (trois points au score de Finnegan) 2 e cas Cette maman qui nourrit son bébé au sein a arrêté de fumer 15 jours avant la naissance du bébé Sa cotinine et celle de son bébé sont restées négatives Son enfant présente une agitation pendant la tétée mais aussi pendant le sommeil, des troubles d'endormissement et une hyposomnie Le score de Finnegan s'élève à 6 (trois points pour le sommeil de moins de deux heures après la tétée et trois points pour les trémulations légères au repos) 3 e cas Cette maman qui n'allaite pas son bébé a cessé son tabagisme deux mois avant son accouchement Les cotinines maternelles et du nouveau-né étaient négatives Son enfant a présenté des vomissements importants nécessitant la prescription d'un examen radiologique (abdomen sans préparation) qui n'a révélé aucune pathologie (trois points) et des bâillements fréquents (un point) Le score de Finnegan s'est donc élevé à 4 4 e cas Cette patiente, classée dans le groupe des tabagiques passives et qui ne nourrit pas son bébé au sein a arrêté de fumer trois mois avant la naissance de son enfant Sa cotinine lors de l'accouchement était de 48, celle de son enfant de 40 à j3 Aucun signe n'a été constaté dans l'un ou l'autre de ces tests Discussion Étude des patientes Le classement de quatre patientes ayant arrêté de fumer dans le dernier trimestre de la grossesse dans les catégories non-fumeuses ou tabagiques passives peut se discuter Les conditions de départ ont été respectées, c'est-à-dire, les groupes ont été créés en fonction des résultats biologiques plutôt que par l'interrogatoire Le comportement de ces enfants a été étudié à part, mais vu la faiblesse des effectifs de ces bébés, il est impossible d'avoir des statistiques interprétables On n'a pas retrouvé de déni important du tabagisme : aucune femme se disant non-fumeuse n'a eu une cotininurie supérieure ou égale à 500 ng/mg (limite supérieure du tabagisme passif) Dans le groupe des tabagiques passives, on a obtenu des cotininuries qui correspondaient à un taux maximum d'un quart de cigarette fumée par jour, donc les réponses des mamans ont été assez crédibles ; mais comme dans ce groupe, 29, 4 % ont arrêté de fumer en début de grossesse, on ne peut exclure que ces ex-fumeuses ne soient devenues des fumeuses occasionnelles Il est probable que les femmes avouant consommer de 10 à 20 cigarettes par jour minimisent leur tabagisme à cause de la pression sociale Cette idée est confortée par les mesures du CO expiré et certaines cotininuries qui sont plus élevées que celles du groupe fumant plus de 20 cigarettes par jour Seule une femme a utilisé des dispositifs transdermiques pendant deux mois au 3 e trimestre de la grossesse suite à une seule consultation d'aide au sevrage tabagique puis s'est remise à fumer Une autre fume une cigarette par jour et prend deux gommes à 2 mg de nicotine par jour depuis deux ans ! Elle gère seule son tabagisme Il devient non seulement indispensable d'organiser maintenant de vraies consultations d'aide au sevrage tabagique pour les femmes enceintes avec un suivi régulier, mais aussi d'informer ces femmes sur la possibilité de cette aide Étude des cotinines urinaires Corrélation entre le nombre de cigarettes fumées en fin de grossesse et la cotininurie maternelle Une même consommation tabagique n'induit pas forcément un même taux sanguin ou urinaire de la nicotine : la façon de fumer (durée et amplitude de l'inhalation), l'inhalation passive, des variations génétiques de l'absorption, de la distribution et du métabolisme (polymorphisme génétique des cytochromes P 450 ) ou de l'élimination de la cotinine expliquent cette variation mais la part respective de ces variations du taux de cotinine n'est pas connue La cotinine est présente dans certains légumes et breuvages : leur consommation est à l'origine d'une élévation modérée du taux de cotinine urinaire ( ng/ml) Il faut rajouter une variation de la cotinine dans cette étude liée au délai entre le recueil de l'urine et la consommation de la (ou les) dernières cigarettes qui varie en fonction du délai du début du travail et de l'arrivée à la maternité et en fonction parfois de la durée de l'accouchement Malgré toutes ces variations, on a retrouvé en fin de grossesse une corrélation significative entre le nombre de cigarettes fumées et la cotininurie maternelle Fumer une cigarette par jour donnerait une cotininurie maternelle à 647, 46 ng/mg Corrélation entre le nombre de cigarettes fumées par la mère en fin de grossesse et la cotininurie du bébé Le délai assez large entre le recueil des urines de la maman et de son enfant (de 60 à 84 heures) explique une variation possible encore plus importante Le coefficient de corrélation est plus faible que celui de la mère Le coefficient de corrélation lors de l'allaitement maternel est beaucoup plus bas que lors de l'allaitement artificiel Les cotininuries sont plus basses en cas d'allaitement maternel chez les bébés Pour une cigarette fumée par jour en fin de grossesse, la cotininurie du nouveau-né est de 142, 77 ng/mg À j2j3, les cotininuries des nouveau-nés sont relativement élevées puisque 47 % correspondent à des taux de fumeurs Corrélation entre les cotininuries maternelles et néonatales Influence de l'allaitement maternel sur l'élimination de la cotinine Les taux de cotinine des bébés de mères fumeuses nourris au sein sont 4, 93 fois plus bas que ceux de leurs mères, alors que les taux des bébés de mères fumeuses nourris au biberon sont 3, 6 fois plus bas On aurait pu s'attendre à la situation inverse vu que le bébé au sein reçoit de la nicotine par l'intermédiaire du lait maternel Comment peut-on expliquer cette situation ? D'abord, les mamans ne fument pas pendant le travail et fument peu les deux à trois premiers jours après la naissance car elles n'osent pas sortir à l'extérieur du bâtiment et laisser le bébé seul De plus, en cas de césarienne ou d'épisiotomie, il leur est difficile de se déplacer L'anémie, la fatigue ou les vertiges les retiennent dans la chambre Elles sont souvent bouleversées psychologiquement par la naissance du bébé et ont moins envie de fumer dans l'ensemble L'apport de nicotine sera donc faible d'autant que les quantités de colostrum prises par le nouveau-né jusqu'à j2j3 sont faibles En outre, le taux de cotinine dans le colostrum n'a pas de corrélation significative avec le nombre de cigarettes fumées par jour par la mère Mais cela n'explique pas que le taux de ces enfants soit plus bas On peut penser que le métabolisme hépatique est différent selon les différents types d'alimentation Le lait maternel pourrait faciliter l'élimination de la cotinine Certains scientifiques pensent que les vitamines A et E présentes dans le lait de femme aideraient l'élimination de substances toxiques Cas des enfants présentant une cotininurie supérieure à celles de leurs mères Six bébés ont une cotininurie supérieure à celles de leurs mères, ce qui peut paratre surprenant à première vue On peut émettre des hypothèses qui ne s'excluent pas entre elles : le nouveau-né présente une déshydratation physiologique jusqu'à environ j3, ce qui entranerait une hémoconcentration responsable d'une cotininurie supérieure à celle de sa mère ; on peut aussi penser que la cinétique de la créatinine du nouveau-né n'est pas comparable à celle d'un adulte Certains auteurs pensent que le rapport de la cotinine à la créatinine est moins intéressant que la cotinine seule ; la troisième explication possible est la demi-vie de la nicotine et de la cotinine qui serait plus courte pendant la grossesse (8, 8 vs 16, 6 heures pour la cotinine, p Donc la maman éliminerait vite contrairement à son enfant L'élimination du nouveau-né suit une courbe exponentielle, approximativement deux à trois fois plus longue que chez l'adulte qui est de l'ordre de 70 heures L'immaturité hépatique du nouveau-né peut être avancée comme début d'explication Dans le groupe des tabagiques passives, les cotininuries des enfants nourris au sein sont plus élevées que celles des enfants nourris au biberon Ce résultat est inversé par rapport au groupes des fumeuses La faiblesse des effectifs du groupe des tabagiques passives peut infirmer la réalité statistique de ces résultats Syndrome de sevrage Dans le groupe des tabagiques passives ou fumeuses occasionnelles, les taux moyens de cotinine urinaire des bébés sont très bas (23, 9 ng/mg pour TP AM ; 5, 7 ng/mg pour TP AA) Dans le groupe des fumeuses, les taux moyens de cotinine urinaire des bébés sont relativement élevés car ils correspondraient pour les adultes à des taux de fumeurs réguliers (563 ng/mg pour F AM, 878 ng/mg pour F AA) S'il est possible de parler d'un éventuel syndrome de sevrage chez les enfants de mères tabagiques passives, les taux élevés de cotinine à j2j3 chez les nouveau-nés de mères fumeuses font davantage penser à un risque d'imprégnation nicotinique Pour affirmer l'existence d'un syndrome de manque , des dosages de cotinine devraient être réalisés chez le nouveau-né à j5 et j10 Cela implique un suivi à domicile compliqué à effectuer et plus difficile à faire accepter aux parents Il existerait de plus un risque de majoration des taux par la présence éventuelle de fumée Tableaux cliniques des nouveau-nés Tableaux cliniques comparatifs des six groupes de bébés Du fait du nombre insuffisant des effectifs des nouveau-nés (en particulier des groupes tabagiques passifs), du fait du nombre important des groupes et des critères étudiés, peu de résultats sont statistiquement intéressants Deux critères vont quand même ressortir : les coliques et douleurs abdominales augmentent statistiquement avec le tabagisme L'accélération du péristaltisme intestinal due à la nicotine pourrait incommoder le nouveau-né ; la moyenne du score neurologique du test de Finnegan est plus basse chez les enfants de mères fumeuses, mais ce résultat est à prendre avec grandes précautions du fait des effectifs trop restreints Ces bébés seraient plus calmes, moins réactifs, dormant plus longtemps Peut-on en conclure que cela va dans le sens du risque de mort subite du nourrisson ? Tableaux cliniques en fonction de la cotininurie La boulimie Les effectifs sont trop faibles pour donner une valeur statistique On note tout de même que les deux cas de boulimie ont une cotininurie négative, ce qui pourrait confirmer l'effet anorexigène du tabac chez le nouveau-né si d'autres études aboutissaient au même résultat Les coliques ou douleurs abdominales Il est logique de retrouver une augmentation de cet item en fonction de l'augmentation de la cotininurie du bébé comme on l'a vu précédemment Les troubles d'endormissement Ils concernent cinq enfants qui présentent une cotininurie négative Si d'autres études confirmaient ce résultat, on pourrait conclure que la nicotine agirait comme un antidépresseur, comme chez l'adulte Elle calmerait le bébé Cela irait peut-être aussi dans le sens de l'augmentation du risque de mort subite du nourrisson Score neurologique de Finnegan La moyenne du score neurologique de Finnegan est plus basse chez les enfants ayant une cotininurie supérieure à 500 ng/mg de créatinine Plus la cotinine descend, plus le score de Finnegan monte, donnant des enfants peut-être plus vivants, plus réactifs et se réveillant plus souvent Tableaux cliniques des bébés atypiques Le seul signe retrouvé dans la grille extraite de M Lamour et M Barraco chez les enfants atypiques (enfants dont la cotininurie est supérieure à celle de leurs mères) correspond aux pleurs fréquents mais il n'existe qu'un seul cas ce qui n'est pas statistiquement interprétable Les enfants atypiques présentent un risque supérieur de régurgitations On peut évoquer un problème hépatique L'excès de nicotine entranant des nausées, des vomissements, il est possible que les nouveau-nés réagissent par des régurgitations Le reflux gastro-œsophagien pourrait peut-être être favorisé par l'action de la nicotine Les deux enfants présentant une respiration bruyante sont deux enfants atypiques Sachant que la croissance pulmonaire est réduite chez les enfants de mères fumeuses, et que les sifflements sont plus fréquents, on peut comprendre que la respiration soit bruyante La moyenne du score de Finnegan est plus élevée chez les enfants atypiques du fait d'une augmentation des scores digestifs et respiratoires Tableaux cliniques des bébés en fonction du ratio cotininurie maternelle sur cotininurie du bébé On ne retrouve pas de différences significatives entre ces deux populations La variation du pourcentage de chute du taux de cotinine du bébé par rapport au taux de sa mère n'est pas forcément un bon critère En effet, si le taux maternel est plus bas, le taux du bébé sera bas et donc peu différent de celui de sa mère, même avec une grande variation du pourcentage Tableaux cliniques des bébés dont les mamans ont arrêté de fumer au cours du troisième trimestre de la grossesse Trois enfants sur quatre ont présenté des signes de sevrage tabagique avec des scores de Finnegan respectivement à 3, 6 et 4 Le dernier, dont l'arrêt tabagique maternel est le plus ancien (trois mois) ne présente aucun signe Il serait vraiment intéressant d'effectuer d'autres études afin de savoir si ces résultats ne proviennent pas d'associations fortuites, ou bien s'ils traduisent un risque de syndrome de sevrage dans les deux à trois mois qui suivent la naissance Conclusions Cette étude confirme l'importance de l'influence du tabagisme maternel sur la cotininurie des nouveau-nés dont 47 % se situent à des niveaux correspondant au stade de fumeur régulier Le phénomène de sevrage se situe donc après j3 : l'immaturité hépatique du nouveau-né pourrait peut-être expliquer une cinétique du métabolisme et de l'élimination de la nicotine plus lente chez celui-ci Une constatation étonnante : le niveau plus faible de la cotininurie des nouveau-nés de mères fumeuses qui allaitent par rapport à celui de mères fumeuses qui ont choisi le lait artificiel Cet aspect mériterait d'être confirmé sur un plus grand nombre de cas ; l'hypothèse d'un métabolisme et d'une élimination plus rapide de la nicotine chez les nouveau-nés alimentés au lait maternel (rôle des vitamines A et E ? ) pourrait être étudiée Sur le plan clinique, le seul retentissement significatif du tabagisme maternel sur les nouveau-nés de moins de trois jours observés ici se situe au niveau digestif avec l'augmentation de fréquence des coliques et des douleurs abdominales Si aucun critère pris isolément ne présente une valeur statistiquement significative, en revanche la moyenne du score neurologique du test de Finnegan parat inversement proportionnelle à la cotininurie des nouveau-nés : cette constatation mériterait également d'être confirmée sur un plus grand nombre de cas Il serait possible que la cotinine agisse comme antidépresseur calmant le nouveau-né et favorisant son endormissement (et augmentant le risque de mort subite du nourrisson) Inversement plus la cotinine est basse, plus le score neurologique du test de Finnegan est élevé, donnant des enfants plus réactifs, plus vivants et se réveillant plus souvent. | ISTEX | Scientific |
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Recueil des attentes des internes en médecine générale de la faculté de médecine de Montpellier vis-à-vis d'un enseignement centré sur la problématique du don d'organes Arnaud Ratignier To cite this version : Arnaud Ratignier. Recueil des attentes des internes en médecine générale de la faculté de médecine de Montpellier vis-à-vis d'un enseignement centré sur la problématique du don d'organes. Médecine humaine et pathologie. 2021. dumas-03461446 HAL Id : dumas-03461446 Submitted on 1 Dec 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. 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Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - ShareAlike| 4. 0 International License UNIVERSITE DE MONTPELLIER FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER-NIMES THESE Pour obtenir le titre de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par Arnaud RATIGNIER Le 02 novembre 2021 TITRE Directeur de thèse : Dr Julia Fidry Recueil des attentes des internes en médecine générale de la faculté de médecine de Montpellier vis-à-vis d'un enseignement centré sur la problématique du don d'organes Président : Pr Philippe LAMBERT Assesseurs : Pr Laurent MULLER Dr Hermine SAGUY Dr Julia Fidry JURY ANNEE UNIVERSITAIRE 2020 - 2021 PERSONNEL ENSEIGNANT Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers PU-PH de classe exceptionnelle ALRIC Pierre BACCINO Éric Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire) Médecine légale et droit de la santé BASTIEN Patrick Parasitologie et mycologie BEREGI Jean-Paul Radiologie et imagerie médicale BLAIN Hubert Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie BOULOT Pierre Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale CAPDEVILA Xavier Anesthésiologie-réanimation et médecine péri-opératoire CHAMMAS Michel Chirurgie orthopédique et traumatologique COLSON Pascal COMBE Bernard COSTES Valérie Anesthésiologie-réanimation et médecine péri-opératoire Rhumatologie Anatomie et cytologie pathologiques COTTALORDA Jérôme Chirurgie infantile COUBES Philippe Neurochirurgie COURTET Philippe Psychiatrie d'adultes ; addictologie CRAMPETTE Louis Oto-rhino-laryngologie CRISTOL Jean Paul Biochimie et biologie moléculaire CYTEVAL Catherine Radiologie et imagerie médicale DE LA COUSSAYE Jean EmmanuelMédecine d'urgence DE WAZIERES Benot Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie DELAPORTE Éric Maladies infectieuses ; maladies tropicales DEMOLY Pascal Pneumologie ; addictologie DOMERGUE Jacques Chirurgie viscérale et digestive DUFFAU Hugues Neurochirurgie ELIAOU Jean François Immunologie FABRE Jean Michel Chirurgie viscérale et digestive FRAPIER Jean-Marc Chirurgie thoracique et cardiovasculaire HAMAMAH Samir Biologie et Médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale HERISSON Christian Médecine physique et de réadaptation JABER Samir Anesthésiologie-réanimation et médecine péri-opératoire JEANDEL Claude Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie JORGENSEN Christian Thérapeutique ; médecine d'urgence ; addictologie KOTZKI Pierre Olivier Biophysique et médecine nucléaire LABAUGE Pierre Neurologie LEFRANT Jean-Yves Anesthésiologie-réanimation et médecine péri- opératoire LEHMANN Sylvain Biochimie et biologie moléculaire LUMBROSO Serge Biochimie et Biologie moléculaire MERCIER Jacques MEUNIER Laurent Physiologie Dermato-vénéréologie MONDAIN Michel Oto-rhino-laryngologie MORIN Denis Pédiatrie PAGEAUX Georges-Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie PUJOL Pascal Biologie cellulaire QUERE Isabelle RENARD Éric REYNES Jacques RIPART Jacques Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option vasculaire) Médecine Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; médicale Gynécologie Maladies infectieuses, maladies tropicales Anesthésiologie-réanimation et médecine péri-opératoire ROUANET Philippe Cancérologie ; radiothérapie SOTTO Albert Maladies infectieuses ; maladies tropicales TAOUREL Patrice Radiologie et imagerie médicale TOUITOU Isabelle Génétique VANDE PERRE Philippe Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YCHOU Marc Cancérologie ; radiothérapie PU-PH de 1re classe AGUILAR MARTINEZ Patricia Hématologie ; transfusion ASSENAT Éric Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie AVIGNON Antoine Nutrition AZRIA David Cancérologie ; radiothérapie BAGHDADLI Amaria Pédopsychiatrie ; addictologie BLANC Pierre BORIE Frédéric BOURDIN Arnaud CAMBONIE Gilles CAMU William CANOVAS François CAPTIER Guillaume Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Chirurgie viscérale et digestive Pneumologie ; addictologie Pédiatrie Neurologie Anatomie Anatomie CARTRON Guillaume Hématologie ; transfusion CAYLA Guillaume Cardiologie CHANQUES Gérald CORBEAU Pierre COULET Bertrand CUVILLON Philippe DADURE Christophe Anesthésiologie-réanimation et médecine péri- opératoire Immunologie Chirurgie orthopédique et traumatologique Anesthésiologie-réanimation et médecine péri- opératoire Anesthésiologie-réanimation et médecine péri- opératoire DAUVILLIERS Yves Physiologie DE TAYRAC Renaud Gynécologie-obstétrique, gynécologie médicale DE VOS John Histologie, embryologie et cytogénétique DEMARIA Roland Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire DEREURE Olivier DROUPY Stéphane DUCROS Anne Dermatologie - vénéréologie Urologie Neurologie DUPEYRON Arnaud Médecine physique et de réadaptation FESLER Pierre Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie GARREL Renaud Oto-rhino-laryngologie GENEVIEVE David Génétique GUILLAUME Sébastien Psychiatrie d'adultes ; addictologie GUIU Boris HAYOT Maurice HOUEDE Nadine KLOUCHE Kada KOENIG Michel Radiologie et imagerie médicale Physiologie Cancérologie ; radiothérapie Médecine intensive-réanimation Génétique KOUYOUMDJIAN Pascal Chirurgie orthopédique et traumatologique LAFFONT Isabelle Médecine physique et de réadaptation LAVABRE-BERTRAND Thierry Histologie, embryologie et cytogénétique LAVIGNE Jean-Philippe Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière LE MOING Vincent Maladies infectieuses ; maladies tropicales LECLERCQ Florence Cardiologie MARIANO-GOULART Denis Biophysique et médecine nucléaire MATECKI Stéfan MORANNE Olivier MOREL Jacques Physiologie Néphrologie Rhumatologie NAVARRO Francis Chirurgie viscérale et digestive NOCCA David Chirurgie viscérale et digestive PASQUIE Jean-Luc Cardiologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine PERNEY Pascal générale, addictologie PRUDHOMME Michel Anatomie PUJOL Jean Louis Pneumologie ; addictologie PURPER-OUAKIL Diane Pédopsychiatrie ; addictologie ROGER Pascal Anatomie et cytologie pathologiques TRAN Tu-Anh Pédiatrie VERNHET Hélène Radiologie et imagerie médicale PU-PH de 2ème classe BOURGIER Céline Cancérologie ; radiothérapie CANAUD Ludovic Chirurgie médecine vasculaire) vasculaire ; Vasculaire (option chirurgie CAPDEVIELLE Delphine Psychiatrie d'Adultes ; addictologie CLARET Pierre-Géraud Médecine d'urgence COLOMBO Pierre-Emmanuel Cancérologie ; radiothérapie COSTALAT Vincent Radiologie et imagerie médicale DAIEN Vincent Ophtalmologie DORANDEU Anne Médecine légale et droit de la santé FAILLIE Jean-Luc Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie FUCHS Florent Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale GABELLE DELOUSTAL Audrey Neurologie GAUJOUX Viala Cécile Rhumatologie GODREUIL Sylvain GUILPAIN Philippe Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine Interne, gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie HERLIN Christian Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, brulologie IMMEDIATO DAIEN Claire Rhumatologie JACOT William JEZIORSKI Éric JUNG Boris KALFA Nicolas Cancérologie ; 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pharmacologie clinique ; addictologie DAGNEAUX Louis Chirurgie orthopédique et traumatologique DUFLOS Claire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication GOULABCHAND Radjiv Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie LATTUCA Benoit Cardiologie MARIA Alexandre Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie MIOT Stéphanie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie SARRABAY Guillaume Génétique SOUCHE François-Régis Chirurgie viscérale et digestive ANNEE UNIVERSITAIRE 2020 - 2021 MORAU Estelle MOSER Camille SEGURET Fabienne SENESSE Pierre MOUSTY Ève SKALLI El Medhi MOUTERDE Gal SOLA Christelle PANSARD Nicole SOULLIER Camille PERNIN Vincent STOEBNER DELBARRE Anne PERRIGAULT Pierre François TEOT Luc PEYRON Pierre-Antoine THIRION Marina PICARD Éric VACHIERY-LAHAYE Florence PICOT Marie Christine VERNES Éric PIERONI Laurence VINCENT Laure POQUET Hélène WAGNER Laurent 7 PUJOL Sarah-Lise PUPIER Florence QUANTIN Xavier RAFFARD Laurence RAPIDO Francesca RIBRAULT Alice RICHAUD-MOREL Brigitte RIDOLFO Jérôme RIPART Sylvie RONGIERES Michel ROULET Agnès RUBENOVITCH Josh SANTONI Fannie SASSO Milène SCHULDINER Sophie ZERKOWSKI Laetitia 8 REMERCIEMENTS Au Pr Lambert : Vous me faites l'honneur de présider ce jury. Merci de l'intérêt porté à ce travail et pour votre réactivité. Au Pr Muller : Merci d'avoir accepté de lire ce travail et de participer à cette soutenance. Au Dr Saguy : Merci d'avoir accepté d'être membre de ce jury. Au Dr Fidry : Merci Julia d'avoir été la direction de ma thèse dans ce contexte sanitaire aussi particulier que difficile. A mes parents, qui m'ont soutenu dans les bons mais surtout les moments difficiles. Merci pour votre soutien incommensurable. A mes frères et sœurs, la Ratifamily A mamie Paule, j'aurais aimé que tu sois là pour ma soutenance. Tu m'en parlais beaucoup. A mes compagnons de l'externat et de l'internat, que ce soit bien sûr à Nmes, Bagnols/Cèze, Ales, Sète, Carcassonne, Martin bien sûr, Julia qui m'a évité d'être SDF, Élise, Sara ma zoulette préférée et les autres. A toutes ces personnes que j'ai rencontré en stages, médecins, internes, externes, infirmiers, cadre de santé, aide soignantes, agents de services hospitaliers, brancardiers qui m'ont fait aimer mon métier. Les meilleures pour la fin, à toi Léa, qui m'a donné de magnifiques filles Victoire et Romane et qui m'a motivée dans mes moments de doute. A mes filles chéries. 9 ABREVATIONS ECN : Examen Classant National DES : Diplôme d'Études Spécialisées DPC : Développement Personnel Continu FMC : Formation Médicale Continue DMG : Département de Médecine Général CHU : Centre Hospitalier Universitaire ARS : Agence Régional de Santé HAD : Hospitalisation A Domicile E : Étudiant 10 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION. 12 METHODE. 15 1. Méthode qualitative. 15 2. Population. 15 3. Recueil des données. 15 4. Analyse. 16 5. Recherche bibliographique. 16 RESULTATS . 18 A. Recueil des données. 18 B. Analyse des entretiens . 18 1. Structure de l'enseignement dédié au don d'organes. 18 2. Attentes sur les intervenants . 20 3. Acquisition des connaissances et des automatismes pour aborder la question du don d'organes. 20 4. Aspects épidémiologiques. 21 5. Modalités sur les différents types de greffes. 21 6. Aspects médico-légaux et éthiques liées aux transplantations d'organes. 22 7. Organisation administrative de la transplantation. 23 8. Modalités de surveillance et principes thérapeutiques d'un sujet transplanté. 24 9. Élaboration des objectifs généraux, pédagogiques et des intentions pédagogiques pouvant être inclus dans l'enseignement centré sur le don d'organes. 24 DISCUSSION. 26 A. Critique de la méthode. 26 B. Discussion des résultats. 26 11 1. Structure de l'enseignement dédié au don d'organes. 26 2. Attentes sur les intervenants . 27 3. Acquisition des connaissances et des automatismes pour aborder la question du don d'organes. 27 4. Aspects épidémiologiques. 27 5. Modalités sur les différents types de greffes. 29 6. Aspects médico-légaux et éthiques liées aux transplantations d'organes. 29 7. Organisation administrative de la transplantation. 29 8. Modalités de surveillance et principes thérapeutiques d'un sujet transplanté. 30 9. Élaboration des objectifs généraux, pédagogiques et des intentions pédagogiques pouvant être inclus dans l'enseignement centré sur le don d'organes. 30 CONCLUSION. 32 BIBLIOGRAPHIE . 32 ANNEXES. 36 1. Annexe 1 : Grille d'entretien . 36 2. Annexe 2 : Population . 38 3. Annexe 3 : Verbatim . 38 SERMENT D'HIPPOCRATE. 80 RESUME. 81 MOTS CLES. 81 12 INTRODUCTION La question du don d'organes et un enjeu majeur de santé publique en France. Après 8 années de forte hausse, l'activité de greffe d'organes avait baissé pour la première année en 2018 (-5%) et stagne en 2019. (1) Une hausse faible de 1, 6 % des greffes tous organes confondus, malgré une baisse du nombre de dons du vivant et de donneurs en état de mort encéphalique. En quelques chiffres : Estimation d'au moins 5 897 greffes en 2019 (tous organes confondus), soit 92 greffes de plus qu'en 2018 Par source de greffons : 459 greffes grâce à un don de type Maastricht III (281 en 2018 soit 63 %) 525 greffes à partir de donneurs vivants (561 en 2018, soit - 6 %) 1 729 donneurs en état de mort encéphalique (1 743 en 2018) Le nombre de greffes de reins à partir de donneurs vivants diminue, quant à lui, pour la deuxième année consécutive malgré la révision de la loi du 6 août 2004 (articles L 1241-1 et suivants du Code de la santé publique), par la Loi n 2011-814 du 7 juillet 2011 introduisant le principe du don croisé devant incompatibilité entre donneur et receveur afin de permettre dans l'absolu une augmentation de l'activité de la greffe à partir de donneur vivant. (2) (3) Le taux d'opposition de la population au don d'organes reste élevé depuis plusieurs années (30, 5 % en 2017, 30 % en 2018 et 30, 5 % en 2019). A titre comparatif, le taux d'opposition en Espagne est de 15% et la Hongrie numéro un européen est de 6. 6 %. (4) En France, chaque année 500 personnes meurent faute de greffes d'organes. 26 116 personnes étaient en attente d'une greffe en 2019. 13 Année Greffes cardiaques 2015 471 Greffes cardio-pulmonaires 8 Greffes pulmonaires Greffes hépatiques (dont à partir de donneurs vivants) Greffes rénales (dont à partir de donneurs vivants) Greffes pancréatiques Greffes intestinales Total 345 1355 (15) 3486 (547) 78 3 5746 (562) 2016 477 13 371 1322 (5) 3615 (576) 80 3 5891 (581) 2017 467 6 378 1374 (18) 3782 (611) 96 2 6105 (626) 2018 450 9 373 1325 (20) 3567 (541) 78 3 5805 (561) 2019 425 9 383 1355 (19) 3641 (508) 84 0 5897 (527) Tableau 1 : Tableau comparatif activité greffe en France entre 2015 et 2020 Pour pallier cette pénurie d'organes liée en partie à un fort taux d'opposition à la greffe, la loi n76-1181 du 22 décembre 1976 relative aux prélèvements d'organes (loi Cavaillet) a été révisée par la loi n 2016-41 du 26 janvier 2016 encadrant plus clairement le principe du consentement présumé. Cette loi éclaircit le rôle des proches et précise comment refuser de donner ses organes. Elle prévoit notamment l'accès en ligne au registre national des refus géré par l'Agence de la biomédecine. (5) (6) Or, le médecin généraliste est un acteur primordial et a un devoir d'information et de recueil de la position des patients sur cette problématique. (Le décret relatif à l'information, par les médecins, des personnes âgées de 16 à 25 ans sur les modalités du don d'organes à fins de greffe, pris en application de la loi de bioéthique du 6 août 2004) (7). 14 Différentes thèses d'exercice tendent à montrer que la plupart des praticiens n'ont pas reçu de formation spécifique sur la question, alors qu'ils ont pour la majeure partie, un patient greffé ou en attente de greffe dans leur patientèle. (8) (9). Elles pointent également que la question du don d'organes est difficilement abordable et abordée en consultation. Les principales difficultés rencontrées par les médecins sont le manque de connaissance et le fait que ce soit un sujet délicat (10). Pendant le cursus médical des futurs médecins généralistes, un item est réservé à la transplantation d'organes et au don d'organes dans les épreuves classantes nationales, bien qu'après cela ne soit plus abordé pendant le DES de médecine générale. (11) Devant les difficultés globales rencontrées par les médecins généralistes pour informer la population sur la problématique du don d'organes, il serait intéressant de faire un travail en amont et proposer un enseignement centré sur le don d'organes aux internes en médecine générale. Notre travail a pour objectif principal de recueillir, chez les internes en médecine générale de la faculté de Montpellier, leurs attentes concernant un enseignement dédié au don d'organes. L'objectif secondaire de ce travail est de concevoir à partir du recueil des attentes, des intentions pédagogiques et des objectifs généraux et pédagogiques que l'on pourrait intégrer dans les enseignements dédiés au don d'organes. 15 METHODE 1. Méthode qualitative Il s'agissait d'une étude qualitative, le choix de la méthode avait été fait de manière à répondre à l'objectif principal. La méthode qualitative permettait le recueil des perceptions des individus par une stratégie de recherche souple et adaptative, elle laissait une place à l'interprétation et à la subjectivité dans l'analyse des informations. 2. Population La population de l'étude fut pensée en recherchant une variation maximale. Le recrutement des internes en médecine générale fut orienté en termes d'âge, de sexe, et d'année d'internat. Les internes en médecine générale avaient été contactés une première fois par téléphone, pour convenir d'un rendez-vous pour l'entretien semi dirigé, expliquer brièvement l'objectif principal de l'étude et obtenir le consentement oral des internes. Il a été prévu initialement de recueillir les données via des focus groupe. Cependant la crise sanitaire lié à la covid 19 les ont rendus impossible. Il avait donc été décidé de procéder à des entretiens individuels, la plupart des entretiens avaient eu lieu par des entretiens téléphoniques et un entretien a été réalisé en présentiel en respectant les gestes barrières. 3. Recueil des données Les données avaient été recueillies de novembre 2020 à décembre 2020 par entretiens individuels semi dirigés à réponses libres. Il était initialement prévu de réaliser un recueil des données par focus groupe, n'ayant pu être réalisé devant la crise sanitaire liée à la covid19. Un guide d'entretien avait été utilisé (cf. annexe 1), ce guide avait été élaboré par le chercheur afin de permettre de répondre à l'objectif principal de l'étude. 16 Le guide d'entretien avait été modifié au fil des entretiens de manière à adapter la trame aux réponses des participants. Le chercheur avait mené l'ensemble des entretiens. Les entretiens avaient été audio enregistrés puis retranscrits en intégralité par écrit (verbatim). Les entretiens respectaient l'anonymat des participants et leur consentement oral avait été recueilli avant l'entretien. Le recueil des données avait été fait jusqu'à saturation théorique des données. La saturation avait été obtenue après sept entretiens et vérifiée par un huitième. 4. Analyse L'analyse avait été faite au fur et à mesure à partir des verbatim retranscrits. Une approche par théorisation ancrée avait été menée. La théorisation ancrée est une méthode inductive d'interprétation des données, il existe un continuum entre le recueil et l'analyse des données permettant d'adapter le guide d'entretien aux pistes émergeantes des entretiens préalables. Les données avaient été codées en double aveugle par deux chercheurs à l'aide du logiciel Nvivo, chaque mot ou groupe de mots avaient été regroupés sous un même intitulé conceptualisant dit code ouvert . La concordance des codages avait été systématiquement recherchée, pour une triangulation des données de manière à assurer la validité interne de l'étude. 5. Recherche bibliographique En amont l'étude, une recherche bibliographique avait été réalisée pour préciser le contexte de recherche. Les mots clés utilisés étaient : - Rôle médecin généraliste - Don d'organes - Greffes - Transplantation d'organes - Santé publique - Agence Biomédecine -Bioéthique - Représentation des connaissances des médecins généralistes sur le don d'organes 17 - Recherche qualitative - Formation des internes en médecine générale sur le don d'organes. Elle s'est majoritairement effectuée via Internet avec l'aide des sites Pubmed et Sudoc, Medline, Science Direct. Les textes de loi ont été consultés via le site internet Les références bibliographiques ont été répertoriées à l'aide du logiciel Zotero et mises au format de la nomenclature de Vancouver. 18 A. Recueil des données RESULTATS Les entretiens avaient permis un recueil des données auprès de huit internes en médecine générale de faculté de médecine de Montpellier. La saturation des données avait été obtenue au bout de sept entretiens et vérifiée par un huitième ne retrouvant pas de nouvelle hypothèse. La population a été choisi pour permettre la plus grande variance possible de l'échantillon analysé. Le tableau 1 résume les caractéristiques des participants. Étudiant Étudiant 1 Étudiant 2 Étudiant 3 Étudiant 4 Étudiant 5 Étudiant 6 Étudiant 7 Étudiant 8 Sexe M F F F F M F F Age Année de DES Entre 35 et 40 ans Entre 25 et 30 ans Entre 25 et 30 ans Entre 25 et 30 ans Entre 30 et 35 ans Entre 25 et 30 ans Entre 25 et 30 ans Entre 30 et 35 ans DES 3 DES 2 DES 2 DES 3 DES 2 DES 1 DES 1 DES 3 Tableau 1 : caractéristiques des participants B. Analyse des entretiens 1. Structure de l'enseignement dédié au don d'organes L'analyse des entretiens mettent en avant différents points sur la structure de l'enseignement. L'enseignement doit être plutôt d'ordre théorique. 19 E5 : ça serait pas un truc très pratique ça serait un truc théorique mais oui ça serait intéressant mais genre 2heures pas plus non peut être pas aller une matinée. Il doit être court et rester dans les grandes lignes du don d'organes. Selon les étudiants, il ne semblerait pas nécessaire de rentrer dans des informations trop spécialisées qui seraient inutiles dans leur pratique future en médecine libérale. E1 : Une soirée à thème par exemple, genre de DPC 4heures sur du don d'organes pour avoir les termes assez généraux. Voilà, pas un truc qui encombre la tête mais quelque chose d'assez général pour remettre les choses en place, pour pouvoir en parler au quotidien, voilà. E7 : Ben effectivement je pense qu'il serait intéressant de faire un cours mais après faut pas aller trop loin, en néphro et réa justement ils avaient tendance à partir dans les trucs HLA machin c qui serait intéressant justement du pratico-pratique sur, qu'est-ce qu'on peut donner comme info en med gé et après savoir orienter mais juste avoir les bases donneurs vivants ou donneurs décédés d'office. L'enseignement peut être inclus dans le cours sur la fin de vie proposé par le DMG. E5 : bien effectivement l'idée d'un cours inclus dans le DES obligatoire je pense que ce serait bien enfin qu'il fasse partie du programme qui prenne une demi-journée. Euh je sais pas si je peux faire partie du module fin de vie soins palliatifs ou j'sais pas quoi mais ou bioéthique ce genre de truc mais c'est important qu'on ait des bases législatives et techniques. On peut proposer dans l'enseignement des partages d'expériences des différents internes sur le sujet. E2 : Ce n'est pas un thème qu'on matrise forcément donc oui ça serait peut-être pas mal de l'aborder ou de faire je sais pas un peu comme tu es en train de faire, un relevé du vécu de chacun, faire partager chacun ce que l'on en pense. E8 : En faisant une formation heu ouai avec la formation par forcément la simulation mais peut être un cours théorique avec des échanges sur les pratiques ça peut être pas mal. Également inclure le partage d'expériences de vie de patients greffés ou en attente de greffes ou par la projection d'une campagne de sensibilisation de l'Agence de Biomédecine. 20 E6 : Bah en proposant une petite formation express pour connatre ce qui est important à savoir. Je sais pas tu vois, un truc en Visio des fois une vidéo explicative tu vois je trouve que des fois tu apprends aussi bien et aussi vite. 2. Attentes sur les intervenants Les différents intervenants peuvent être multidisciplinaire. Les étudiants seraient plus sensibilisés par des acteurs aux plus proches du don d'organes : médecin référent et chirurgien référent activité greffe, réanimateur. E1 : Une formation peut être avec quelqu'un qui qui le fait au quotidien, un responsable réanimateur On peut proposer l'intervention d'un patient greffé ou en attente de greffe pouvant partager son expérience de la greffe. E3 : Ben déjà, avoir une formation là-dessus et puis après de proposer de faire une journée de formation par exemple avec un patient qui parle du don d'organes. 3. Acquisition des connaissances et des automatismes pour savoir comment aborder la question du don d'organes Les attentes des étudiants vis-à-vis de l'enseignement étaient nombreuses mais celle qui revenait le plus souvent, était l'acquisition de connaissances et d'automatismes pour pouvoir aborder la question du don d'organes aux patients en consultation. L'analyse des entretiens montre qu'il semblerait facile de répondre aux questions des patients quand ce sont ces derniers qui abordent le sujet du don d'organes. E7 : après de mon vécu c'est souvent les patients qui en parlent plutôt que nous mais à priori pas spécialement de difficultés à aborder le sujet. A l'inverse, le ressenti des internes montre qu'il est difficile d'aborder ce sujet par eux- mêmes. E2 : , ben l'aborder sur donneur vivant ben je pense c'est selon les circonstances parce que c'est pas quelque chose que tu abordes je pense facilement donc voilà. Après donneur mort, je pense que c'est plus enfin sur décès, c'est quelque chose à évoquer aussi au moment des demandes de directives anticipées des choses comme ça je me dis c'est un peu le moment 21 surtout que c'est un sujet qu'on est censé aborder un peu plus en ce moment depuis les lois, donc difficile ! Les attentes sur l'enseignement seraient donc entre autres, de donner des moyens et des automatismes pour savoir comment promouvoir le don d'organes en médecine générale. E2 : Euh qu'est-ce que ça devrait m'apporter ? Disons avoir déjà un peu plus d'assurance par les connaissances, du coup pouvoir en parler mais de manière un peu plus précise. Le fait d'avoir les connaissances sur la loi, savoir l'expliquer pouvoir en parler et l'expliquer, voilà. E3 : Voilà je pense que ça pourrait être pas mal de savoir comment aborder la question. E4 : Mes attentes globales, ben c'est d'être capable de répondre, d'informer un patient sur le sur le don d'organe, pour être capable de répondre aux questions que pourrait avoir un patient qui va subir une greffe ou qui aimerait être donneur. E6 : Tu vois savoir à quel moment aussi leur en parler et et comment aborder le sujet aussi finalement tu vois parce que c'est vrai que je sais pas si ça doit arriver souvent ces cas-là parce que c'est des gens déjà hospitalisés mais tu vois tu vois ce genre de chose. Parce qu'après ils sont obligés de demander aux proches ou à la famille s'ils peuvent prélever, une perte de temps quoi donc il y a un travail en amont qui peut être fait. Tu vois à quel moment on peut intervenir par exemple, dans quel cas comment aborder le sujet, parce que c'est des trucs délicats quoi. E8 : améliorer mes connaissances pour pouvoir répondre aux petites questions voir à m'encourager moi-même à poser systématiquement la question à donner à mes patients. 4. Aspects épidémiologiques Les attentes sur l'aspect épidémiologique de la greffe étaient également un point important. Il serait intéressant de revenir sur les données épidémiologiques de l'activité de greffe. E6 : je dirais juste nous informer sur les modalités peut être, les organes qui sont plus transplantés, les modalités en post-mortem. Les données sur le taux de refus, le nombre de patients en attente de greffes, le nombre de patients greffés. Les différents types d'organes greffés et leur fréquence. 22 E1 : Le nombre de personnes touchées, ça permettrait de savoir l'épidémio quoi tout simplement l'épidémiologie. 5. Modalités sur les différents types de greffes Les différents types de greffe possible étaient également un point revenant souvent lors des entretiens. Il semblerait intéressant de faire un rappel sur les différents types de greffe possible. E5 : les conditions précises qu'il faut pour pouvoir donner ses cornées, son foie ses trucs, enfin quels organes, combien de temps après la mort, est-ce qu'il faut que le corps ait été maintenu en vie, qui est-ce qu'il y a un bref, les délais et les machins. Les trucs législatifs je ne connais pas du tout donc je ne suis pas à l'aise à 100%. Redéfinir la transplantation d'organes avec donneur décédé que ce soit en mort encéphalique ou par donneur décédé Maastricht III. E7 : Qui est concerné dans le don d'organe dans chaque catégorie qui peut, qui peut pas sur les décédés les critères qui font que l'on se pose la question ou pas de prélever après. Redéfinir les caractéristiques de greffe avec donneur vivant, quels types d'organes peuvent être prélevés. E5 : c'est quoi les conditions pour donner un foie, par exemple jusqu'à quel âge est-ce que heu voilà comment ça se passe les listes d'attente voilà. Faire un rappel sur le principe du don croisé semblait nécessaire également. E7 : après voilà après les donneurs vivants c'est les histoires de qui peut donner après les histoires de dons croisés effectivement ça aide à maximiser les chances sinon c'est compliqué. E8 : refaire un point sur les différentes modalités entre don d'organe vivant ou pas entre la famille ou pas en croisé refaire un peu un rappel sur les différentes pratiques qui existent avec le cadre législatif. 23 6. Aspects médico-légaux et éthiques liées aux transplantations d'organes. Il semblerait intéressant de revenir sur les règles de bioéthique qui régissent le don d'organes de manière générale. E8 : Ben revoir les différentes bases et surtout le coté législatif parce qu'autant la base on peut toujours un peu s'en tirer mais c'est vrai que le législatif on le maitrise peut-être un peu moins et ça peut être important donc plutôt accès législatif. Redéfinir les 3 grands principes qui caractérisent la transplantation d'organes. E1 : comment ça se passe, est ce que c'est anonyme, je pense que oui mais j'ai aucune certitude, c'est plus une croyance qu'une certitude. Revenir sur les différentes lois bioéthiques encadrant le don d'organes et par quel moyen peut-on exprimer son refus. E5 : les points importants dans l'enseignement, ce serait bien sûr le registre, comment ça marche ? E1 : est ce que l'on peut donner qu'un seul type d'organe, ou quand est ce qu'on accepte de donner ses organes, est-ce que c'est toute la totalité qui part ou pas. 7. Organisation administrative de la transplantation Un point important qui était souvent soulevé était l'organisation administrative de la transplantation d'organes. E3 : Quelles informations donner tant sur le point légal que sur le point éthique comment l'accompagner, vers qui l'orienter voilà. E7 : dans quelle situation par exemple si pour le rein le donneur vivant juste savoir qui peut aller voir un néphrologue ou docteur pour les greffes pour faire les tests ? Le parcours du patient en attente de greffe, comment est-il inscrit sur la liste nationale d'attente de greffe, qui est responsable de la coordination entre les différents acteurs de la greffe. E1 : Qui dirige ça, je ne le sais pas, j'en ai aucune idée. Tu viens pour une fracture, je vais t'orienter ; tu viens pour un problème un peu plus interniste, je vais t'orienter ; mais même ça 24 on me pose les questions je ne serais pas capable de dire quelles sont les personnes ressources. Je ne le sais même pas. On va me dire s'il faut aller à l'hôpital d'Ales, de Nmes ou de Montpellier je ne sais même pas. E5 : Je pense que j'ai pas les détails des conditions comme je te disais législatives et médicales sur les délais et les machins des opérations à faire, euh comment on conditionne les organes, o est-ce qu'on les transporte, à qui enfin comment sont les listes d'attente ou les machins, je ne connais rien. 8. Modalités de surveillance et principes thérapeutiques d'un sujet transplanté et suivi d'un patient donneur La surveillance et les différents principes thérapeutiques d'un sujet greffé étaient souvent abordés par les internes. E4 : quel traitement après par la suite. Qu'est-ce qu'à long terme qu'est-ce que qu'est-ce que ça engendre pour le patient une greffe. E4 : quel bilan il faut faire avant une greffe et expliquer quel sera le traitement au long cours pour un patient greffé. E7 : et après avoir une notion un peu de ce que ça va engendrer dans la vie du patient ensuite, fin il aura des traitements immunosuppresseurs un peu lourd et tout mais s'il a les premières questions pouvoir au moins lui répondre et pas dire bin vous verrez avec le néphrologue sans être calé sur tous les immunosuppresseurs mais savoir un peu ce qu'il va avoir comme traitement. De même, pour les patients donneurs, quelles étaient les modalités du suivi et la répercussion du don sur le plan médical dans leur vie de tous les jours. E1 : Quelles sont les répercussions, par exemple, sur le don du rein la question qu'on se pose tous, que les gens se posent tous c'est : y'a-t-il une diminution de la capacité de filtration rénale ? 25 9. Élaboration des objectifs généraux, pédagogiques et des intentions pédagogiques pouvant être inclus dans l'enseignement centré sur le don d'organes L'analyse des entretiens ont permis de mettre en avant plusieurs objectifs généraux et pédagogiques pouvant donc être inclus dans l'enseignement centré sur la problématique du don d'organes. Les objectifs généraux de l'enseignement peuvent être les suivants : - Sensibiliser à l'approche et la promotion du don d'organes aux patients en consultation de médecine générale. - Acquérir des connaissances et des automatismes pour savoir comment aborder la question du don d'organes. Les différents objectifs pédagogiques seraient d'ordre cognitifs et peuvent être les suivants : - Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d'organe et l'organisation administrative. - Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liées aux transplantations d'organes. - L'exemple de la transplantation rénale : expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur-receveur et les modalités de don d'organe. - Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d'un sujet transplanté. Les intentions pédagogiques peuvent être les suivantes : - Sensibiliser les apprenants à promouvoir le don d'organes en consultation. - Améliorer les connaissances des étudiants en reprécisant les aspects épidémiologiques, médico-légaux et éthiques du don d'organes. 26 DISCUSSION A. Critique de la méthode Il existe un biais d'interprétation lié à la recherche qualitative. Ce dernier a été minimisé par une retranscription ad integrum des entretiens et une triangulation du codage. Les entretiens ont été menés jusqu'à saturation des données, ce qui constitue une force à l'étude en permettant la sélection d'un échantillon valide. Le recrutement de la population a été fait de telle sorte qu'elle augmente la variance de l'échantillon. Le fait d'avoir interrogé une population homogène augmente la force globale de l'étude et sa validité interne. L'ensemble des entretiens ont été menés par le chercheur, interne en médecine, le manque d'expérience de l'interviewer peut être critiqué. Pour pallier ce manque d'expérience, le guide d'entretien avait été réalisé par le chercheur et testé de manière à se sentir à l'aise avec le guide et la technique d'entretien. Le fait que tous les entretiens aient été menés par la même personne constitue une force. B. Discussion des résultats 1 Structure de l'enseignement dédié au don d'organes Selon les internes en médecine générale dans la faculté de médecine de Montpellier que j'ai interviewé, l'enseignement devrait être à la fois d'ordre théorique mais aussi pratique. Il ne semblerait pas nécessaire de rentrer dans des informations trop spécialisées qui seraient inutiles dans leur pratique future en médecine libérale. On peut inclure dans l'enseignement des partages d'expériences que ce soit par l'intervention de patients greffés ou en attente de greffes ou par la projection d'une campagne de sensibilisation de l'Agence de Biomédecine. En effet, la formation doit impliquer l'apprenant. Il doit participer dans la planification et l'évaluation de ses apprentissages. L'expérience propre de chaque apprenant adulte doit être prise en considération. Les apprentissages doivent être reliés à des contextes réels de leur vie ou de leur future profession de médecin généraliste. Les apprenants adultes ont besoin de concret. Ils veulent savoir pourquoi cette formation est importante et quelles en sont les 27 applications réelles. Les apprentissages doivent être en lien avec des situations réelles. Pour ces apprenants, le terrain est le lieu de la compréhension. La rétention est beaucoup plus importante chez l'apprenant adulte lorsqu'il est mis en action avec des activités pratiques immédiatement après avoir acquis de nouvelles connaissances. L'apprenant adulte souhaite apprendre dans le concret, avec des applications pratiques de ce qu'il apprend, valoriser ou améliorer ses compétences et apprendre des comportements et des pratiques plus que du contenu. Enfin, il faut que la formation ait un sens pour les apprenants adultes : ils doivent savoir et comprendre pourquoi ils apprennent de nouvelles choses. 2 Attentes sur les intervenants Selon les internes en médecine générale de la faculté de Montpellier, les différents intervenants pouvaient être multidisciplinaire. Ils proposaient également l'intervention d'un patient greffé ou en attente de greffe. Chaque apprenant et chaque intervenant détient sa propre expérience : les échanges sont donc motivateurs parce qu'ils proviennent de contextes réels auxquels l'apprenant peut associer ses nouveaux apprentissages. 3 Acquisition des connaissances et des automatismes pour savoir comment aborder la question du don d'organes. Les attentes des étudiants vis-à-vis de l'enseignement étaient nombreuses mais celle qui revenait le plus souvent, était l'acquisition de connaissances et d'automatismes pour pouvoir aborder la question du don d'organes aux patients en consultation. L'analyse des entretiens montre qu'il semblerait facile de répondre aux questions des patients quand ce sont ces derniers qui abordent le sujet du don d'organes. A l'inverse, le ressenti des internes montre qu'il était difficile d'aborder ce sujet par eux- mêmes. Les attentes sur l'enseignement seraient donc entre autres, de donner des moyens et des automatismes pour savoir comment promouvoir le don d'organes en médecine générale. En effet, ces moyens et automatismes permettent la validation de situations réelles qu'ils n'ont peut-être pas eu la chance de vivre. Enfin, l'expérience personnelle de chaque apprenant 28 doit être prise en compte dans les activités d'apprentissage, car ce bagage constitue une ressource importante pour leur formation. La thèse d'exercice du Dr Bentejac- Bas, en 2012 a appuyé cette problématique (12). Elle a évalué si les internes de médecine générale d'Auvergne sont suffisamment armés et sensibilisés pour aborder, avec leurs patients, le sujet du don d'organes en vue d'une greffe. Il s'agissait d'une enquête prospective réalisée en post-internat , qui s'est déroulée sur une période de mai à juin 2012. Un questionnaire a été envoyé par mail aux IMG de la faculté de Clermont-Ferrand n'ayant pas encore validé leurs six semestres. 107 des 198 IMG sollicités ont répondu au questionnaire (36H, 71F). Parmi eux, 86 étudiants déclarent avoir pour vocation l'exercice de la médecine générale. Seul 1 étudiant signale avoir bénéficié d'une formation spécifique sur le don d'organes au cours de son internat. 61 IMG n'ont pas connaissance de leur rôle, en tant que futur médecin généraliste, de délivrance des informations relatives au don. 70 IMG ne se disent pas prêts à les délivrer dont 65 par manque de connaissances. Les IMG de Clermont-Ferrand ne semblent pas suffisamment armés et sensibilisés pour aborder le sujet du don d'organes en consultation. 4 Aspects épidémiologiques Les attentes sur l'aspect épidémiologique de la greffe étaient également un point important. Il serait intéressant de revenir sur les données épidémiologiques de l'activité de greffe. Les données sur le taux de refus, le nombre de patients en attente de greffes, le nombre de patients greffés. Comme je l'ai cité plus haut, différents travaux comme la thèse du Dr Bentejac-Bas ont montré que les réponses des internes en médecine générale aux questions théoriques sur le don ou la greffe d'organes sont souvent erronées et/ou incomplètes. Un rappel théorique sur les données épidémiologiques permettrait donc une meilleure sensibilisation des internes pour aborder le sujet du don d'organes en consultation. 29 5 Modalités sur les différents types de greffes Un rappel sur les différents types de greffe avait été mis en avant par les internes en médecine générale. En effet, pour répondre aux attentes de la population, il faudrait une meilleure connaissance sur le sujet de la part des internes en médecine générale. La thèse de du Dr Haissaim Ibrahim sur la sensibilisation au don d'organes en médecine générale (13), a montré que les patients ont une certaine attente concernant le médecin généraliste : qu'il participe objectivement, grâce à ses connaissances et son expérience, à la campagne de prévention. Ils attendent des réponses précises et claires sur les principes législatifs, le processus de transplantation, les conséquences d'un don, les données épidémiologiques et les définitions. 6 Aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d'organes Effectivement, le thème du don d'organes est classé, depuis 2006, priorité nationale par la loi. Or, le médecin généraliste est directement impliqué dans la délivrance des information relatives au don chez les jeunes de 16 à 25 ans (Article R 1211-50 du code de santé publique). Les travaux du Dr Haissam Ibrahim (13) mais aussi du Dr Martin Detant (9) ont montré qu'aucun dialogue sur le don d'organes n'existe entre les patients et le médecin généraliste. Et les freins mis en évidence sont entre autres, cette dernière loi, les intimant d'assurer une information à leurs patients âgés de seize à vingt-cinq ans, qui est méconnue de 89% des médecins généralistes interviewés. Les attentes des internes en médecine générale de la faculté de Montpellier sembleraient donc licites. 7 Organisation administrative de la transplantation L'inscription sur la liste nationale d'attente de greffe, le parcours du patient en attente de greffe ou greffé, sont des attentes et des interrogations qui sont revenues souvent lors des interviews. 30 Effectivement, les travaux du Dr Martin Detant en 2017 qui ont enquêtés auprès de 267 médecins de la région Nord-Pas-de-Calais (9), montrent que parmi les praticiens, l'Agence de Biomédecine est peu connue (seulement 26 %). Un travail en amont par une meilleure information et formation des internes en médecine générale pourrait donc permettre une connaissance plus approfondie et sensibilisation plus importante des futurs médecins généralistes. 8 Modalités de surveillance et principes thérapeutiques d'un sujet transplanté De nombreuses attentes ont été mises en avant lors des interviews des internes en médecine générale de la faculté de Montpellier concernant le suivi et la prise en charge du patient transplanté. Une thèse d'exercice de 2019 réalisé par le Dr Pierre Houssel de la faculté de médecine de Montpellier également sur le rôle du médecin généraliste dans le parcours du patient transplanté (14) m'avait conforté dans l'intérêt de ces attentes. Elle avait comme objectif principal de comprendre l'expérience du médecin généraliste dans le suivi du patient transplanté. Il en sortait comme conclusion que le médecin généraliste avait un rôle important à jouer dans le suivi du patient transplanté. Néanmoins, il avait du mal à identifier sa place dans le parcours patient. L'amélioration des techniques de communication entre le centre de transplantation et le médecin généraliste, la sensibilisation au suivi du patient transplanté, le transfert de compétence entre les différents acteurs, la création d'une consultation de médecine générale dédiée sont autant de perspectives d'amélioration pour permettre de réintégrer de manière efficiente le médecin généraliste dans le parcours du patient transplanté. 9 Élaboration des objectifs généraux, pédagogiques et des intentions pédagogiques pouvant être inclus dans l'enseignement centré sur le don d'organes L'analyse des entretiens ont permis de mettre en avant plusieurs objectifs généraux et pédagogiques ainsi que des intentions pédagogiques pouvant donc être inclus dans l'enseignement centré sur la problématique du don d'organes. D'après le principe d'andragogie, selon Knowles, pour l'apprenant son comportement est toujours orienté vers un objectif précis, puisqu'il veut tout simplement prendre son apprentissage 31 en main. Il ne s'intéressera donc qu'aux éléments de l'apprentissage qui lui seront utiles. En se basant sur ce premier principe de l'andragogie, il est important de faire le point pour avoir une idée concernant les envies de l'apprenant. S'il participe dans la prise de décision et dans la planification de l'expérience d'apprentissage, l'apprenant apprendra mieux. Par ailleurs, il doit être impliqué dans la détermination des objectifs liés à son processus d'apprentissage, ainsi que dans l'évaluation des résultats obtenus. Pour aider l'apprenant, le formateur doit mettre à sa disposition les outils nécessaires pour qu'il réfléchisse à ses apprentissages. 32 CONCLUSION Les attentes des internes en médecine générale de la Faculté de Médecine de Montpellier sont multiples et variées. Elles mettent en avant différents points : - Sur la structure de l'enseignement dédié au don d'organes - Sur les différents intervenants à inclure dans l'enseignement - Rôle du médecin généraliste dans l'approche de la question du don d'organes et acquisition d'automatismes et de moyens pour la promotion de la transplantation - Aspects épidémiologiques du don d'organes - Aspects médico-légaux et éthiques liées aux transplantations d'organes - Modalités sur les différents types de greffes - Organisation administrative de la transplantation - Modalités de surveillance et principes thérapeutiques d'un sujet transplanté et suivi du patient donneur. Ces différentes attentes ont permis l'élaboration des objectifs généraux, pédagogiques et des intentions pédagogiques pouvant être inclus dans l'enseignement centré sur le don d'organes : - Sensibiliser à l'approche et la promotion du don d'organes aux patients en consultation de médecine générale. - Acquérir des connaissances et des automatismes pour savoir comment aborder la question du don d'organes. - Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d'organe et l'organisation administrative. - Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liées aux transplantations d'organes. - L'exemple de la transplantation rénale : expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur-receveur et les modalités de don d'organe. - Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d'un sujet transplanté. 33 BIBLIOGRAPHIE 1. Presentation activité greffe 2019 2. LOI n 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique JORF n182 du 7 août 2004 3. LOI n 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique JORF n0157 du 8 juillet 2011 4. Auteur S. Boyer Greffes d'organes. O se situe la France en Europe ? 2018 5. Loi Cavaillet Loi n76-1181 du 22 décembre 1976 relative aux prélèvements 6. Décret n 2016-1118 du 11 août 2016 relatif aux modalités d'expression du refus de prélèvement d'organes après le décès 34 JORF n0189 du 14 août 2016 7. Décret relatif à l'information des 16-25 ans sur le don d'organes 2004 8. Role du médecin généraliste dans la promotion du don d'organes et de tissus auprès du grand public : intérêt d'une évaluation de pratiques répondant aux critères de Développement Professionnel Continu (DPC) par Virginie Perriquet ; sous la direction du docteur Patrick Jambou 2014 9. Donner un organe après sa mort, information et positionnement au sein d'un cabinet de médecine générale : enquête auprès de 267 médecins et de 460 patients de la région Nord-Pas- de-Calais / Martin Detant ; sous la direction de Antoine Depelchin 2015 10. Enquête sur la formation des médecins généralistes à propos du don d'organe et de la transplantation 2004 par Isabelle Spindler-Fosse ; sous la direction de Michel André 11. Item 197 (Item 127) Transplantation d'organes Aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement de surveillance ; complications et pronostics ; aspects éthiques et légaux Collège Français des Urologues 2014 35 12. Le don, la greffe . et les internes de médecine générale d'Auvergnes Bentejac-Bas Marion ; sous la direction de Teissonnière Maurice 13. La sensibilisation au don d'organes en médecine générale : étude qualitative auprès de jeunes patients âgés de 16 à 25 ans / Haissam Ibrahim ; sous la direction de Cyrille Vartanian 14. Rôle du médecin généraliste dans le parcours patient transplanté : approche phénomologique/ Pierre Houssel ; sous la direction du Dr Agnès Oude-Engberink et du Dr Pauline Houssel-Debry 36 1. Annexe 1 ANNEXES Guide d'entretien des internes en médecine générales de la faculté de médecine de Montpellier. 1. VECU PERSONNEL Avez-vous déjà été confronté à la problématique du don d'organes dans votre vie personnelle ? Avez-vous dans votre entourage des gens greffés ou en attente de greffe ? Êtes-vous un potentiel donneur d'organes ? Si non pourquoi ? 2. EXPERIENCE Pendant votre stage chez le médecin généraliste ou à l'hôpital avez-vous eu un ou des patients greffés en ou attente de greffe ? Pendant votre stage chez le médecin généraliste, avez-vous déjà informé un ou des patients sur le don d'organes ? Est-ce que des patients vous ont déjà posé des questions sur le don d'organes ? 3. REPRESENTATION Sentez-vous à l'aise sur la question du don d'organes ? Est-ce pour vous facile d'aborder la question du don d'organes ? Quelles seraient vos craintes ou hésitations avant d'introduire la problématique du don d'organes à vos patients ? 4. CONNAISSANCES 37 Pensez-vous bien connaitre les différents types de don d'organes possibles et leurs conditions ? Connaissez-vous les lois de bioéthique relatives aux prélèvements d'organes ? Êtes-vous à l'aise sur le côté législatif du don d'organes ? Êtes-vous à l'aise sur la question du don d'organes sur donneur vivant ? Est-ce que vous connaissez le principe du don croisé ? 5. FORMATION Que pensez-vous personnellement de votre formation sur le don d'organes ? Que pensez-vous de la place d'un enseignement sur le don d'organes dans votre formation ? Est-ce pour vous un sujet important ? Êtes-vous intéressé par un potentiel enseignement centré sur le don d'organes pendant votre DES de médecine générale à la faculté de médecine de Montpellier ? 6. ATTENTES SUR L'ENSEIGNEMENT Quelles seraient vos suggestions pour améliorer la formation des internes en médecine générale sur la question du don d'organes ? Comment pourrait-on vous aider à vous améliorez sur le sujet du don d'organes ? Quels seraient vos besoins, en tant que futur médecin généraliste pour pouvoir informer vos patients sur la question du don d'organes ? Quels seraient pour vous les points importants à aborder dans l'enseignement sur le don d'organes ? Quels seraient vos attentes globales sur l'enseignement centré sur le don d'organes ? 38 2. Annexe 2 Présentation de l'échantillon avec respect de l'anonymat. Étudiant Étudiant 1 Étudiant 2 Étudiant 3 Étudiant 4 Étudiant 5 Étudiant 6 Étudiant 7 Étudiant 8 3. Annexe 3 Sexe M F F F F M F F Age Année de DES Entre 35 et 40 ans Entre 25 et 30 ans Entre 25 et 30 ans Entre 25 et 30 ans Entre 30 et 35 ans Entre 25 et 30 ans Entre 25 et 30 ans Entre 30 et 35 ans DES 3 DES 2 DES 2 DES 3 DES 2 DES 1 DES 1 DES 3 Retranscription verbatim ad integrum des entretiens semi dirigés 3. 1 Verbatim E1 As-tu déjà été confronté à la problématique du don d'organes dans ta vie personnelle ? E1 : Non As-tu dans ton entourage des gens greffés ou en attente de greffe ? Donc Non ? E1 : Ah si ! donc oui, la réponse est oui effectivement oui j'ai des gens dans mon entourage en attente de greffe. Es-tu un potentiel donneur d'organes ? Si non pourquoi ? E1 : Oui 39 Pendant ton stage chez le médecin généraliste ou à l'hôpital as-tu eu un ou des patients greffés en ou attente de greffe ? E1 : Oui en réanimation C'était en quel semestre ? E1 : En 5e année de médecine en externat pendant l'externat. Pendant ton stage chez le médecin généraliste, as-tu déjà informé un ou des patients sur le don d'organes ? E1 : Non. Est-ce que des patients t'ont déjà posé des questions sur le don d'organes ? E1 : Non. Te sens-tu à l'aise sur la question du don d'organes ? E1 : Non. Est-ce pour toi il est facile d'aborder la question du don d'organes ? E1 : Non. Quelles seraient tes craintes ou hésitations avant d'introduire la problématique du don d'organes à tes patients ? E1 : Intégrer la problématique de mort avec des patients, des fois c'est assez délicat parce qu'on les ramène à une certaine situation de santé physique. Mais c'est un a priori que j'ai. Peut-être que les patients vont mal le prendre et c'est peut-être pas tout à fait le cas. Parce que je leur ai déjà parlé, par exemple, des directives anticipées ; ça s'est bien passé mais c'est vrai que sur le cas, par exemple du don d'organes c'est quelque chose que je ne matrise pas tout à fait. Donc même pas du tout donc finalement c'est compliqué de donner un avis uniquement, en tout cas de parler uniquement en termes de médecins alors que je suis pas rodé à ça. Pense-tu bien connaitre les différents types de don d'organes possibles et leurs conditions ? 40 E1 : Ben non pas tout à fait non, je ne pense pas être très au point sur ça. J'ai déjà effectivement vu des greffes de cornée. Durant mon stage, j'avais vu un enfant décédé d'une noyade d'une manière aigu et ma chef à l'époque de réanimation était la responsable du service transplantation du département du Gard, donc c'était elle qui m'avait expliqué comment il fallait faire les retraits de rétine et après chaque organe était enlevé par les spécialistes d'organe. Connais-tu la loi de bioéthique relative aux prélèvements d'organes ? E1 : Non. Es-tu à l'aise sur le côté législatif du don d'organes ? E1 : Ben non. Es-tu à l'aise sur la question du don d'organes sur donneur vivant ? E1 : Non. Est-ce que tu connais le principe du don croisé ? E1 : Non non, je ne pense pas matriser ce terme-là du don croisé non. o Que pense-tu personnellement de ta formation sur le don d'organes ? E1 : Quasi zéro quasi zéro Donc tu n'en penses pas grand-chose quoi ? E1 : Ce n'est pas que je n'en pense pas grand-chose, c'est que c'est quelque chose ne connaissant pas du tout. Je pense que ça peut avoir un retentissement réel sur la vie des gens, mais n'ayant pas une formation importante sur ce domaine-là, je ne l'aborde pas professionnellement. Du coup, ça limite son extension et son développement parce que à mon échelle je pense que mon échelle et aussi doit se répercuter aussi sur mes autres confrères. J'aurais pu te répondre oui à certaines choses pour faire le barbot mais ce n'est pas vrai. A part te parler 2h sur un cours pendant un cursus de 9 ans, c'est quand même faible. 41 o Que penses-tu de la place d'un enseignement sur le don d'organes dans ta formation ? Est-ce pour toi un sujet important ? E1 : Oui oui ! Maintenant, oui, je trouve que ça a vachement plus d'importance en fait, en terme que plus à l'internat que l'externat parce qu'en fait on en parle à l'externat alors que je pense qu'à l'internat on a véritablement des problématiques de vie. Ça aurait toute sa place, alors que à l'externat on est en train de nous parler des néphropathies interstitielles ou des syndromes glomérulaires traités avec cinq internistes alors que ça on en voit très très peu ; alors que tout ce qui est don d'organe ça peut être utile à ce moment-là. Es-tu intéressé par un potentiel enseignement centré sur le don d'organes pendant ton DES de médecine générale à la faculté de médecine de Montpellier ? E1 : Bien entendu. o Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la formation des internes en médecine générale sur la question du don d'organes ? E1 : Et ben ça, la formation dans le cadre du DES. o Comment pourrions-nous t'aider à t' améliorez sur le sujet du don d'organes ? E1 : Une soirée à thème par exemple, genre de DPC 4heures sur du don d'organes pour avoir les termes assez généraux. Voilà, pas un truc qui encombre la tête mais quelque chose d'assez général pour remettre les choses en place, pour pouvoir en parler au quotidien, voilà. o Quels seraient tes besoins, en tant que futur médecin généraliste pour pouvoir informer tes patients sur la question du don d'organes ? E1 : Euh matriser tout simplement quelle personne peut être donneur, quelle greffe à part la greffe rénale, est ce qui a d'autre greffe qui se font de son vivant, lesquelles se font effectivement à posteriori, comment ça se passe, est ce que c'est anonymisé, je 42 pense que oui mais j'ai aucune certitude, c'est plus une croyance qu'une certitude. Voilà, matriser les choses je pense que simplement en connaissant les choses on en parle quand tu ne connais pas tu évites d'en parler tu n'en parles pas. Quels seraient pour toi les points importants à aborder dans l'enseignement sur le don d'organes ? E1 : Le nombre de personnes touchées, ça permettrait de savoir l'épidémio quoi tout simplement l'épidémiologie et est-ce qu'il y a des modalités à effectuer de son vivant pour favoriser le après. Des choses comme ça, pour anticiper les choses comme ça on pourrait en parler en disant, si les gens nous disent que voilà, je pourrais leur dire faites une carte, faites tels prélèvements, pour que si un jour il arrive quelque chose vous puissiez, çà permettrait d'accélérer la prise en charge des organes importants. Quels seraient tes attentes globales sur l'enseignement centré sur le don d'organes ? Ça serait quoi l'objectif de l'enseignement ? E1 : Ben une découverte, une formation, Une formation peut être avec quelqu'un qui qui le fait au quotidien, alors est-ce qu'un responsable réanimateur de ça ou un mec qui fait ça je ne sais même plus je ne sais même pas qui fait cela en fait ! Qui dirige ça, je ne le sais pas, j'en ai aucune idée. Tu viens pour une fracture, je vais t'orienter ; tu viens pour un problème un peu plus interniste, je vais t'orienter ; mais même ça on me pose les questions je ne serais pas capable de dire quelles sont les personnes ressources. Je ne le sais même pas. On va me dire s'il faut aller à l'hôpital d'Ales, de Nmes ou de Montpellier je ne sais même pas. En gros à la fin de la formation Qu'est-ce que tu devrais savoir ? En fait surtout, Qu'est-ce que ça devrait t'apporter ? E1 : Je devrais savoir quels sont les organes les plus greffés. Quelles sont les répercussions, par exemple, sur le don du rein la question qu'on se pose tous que les gens se posent tous c'est : y'a-t-il une diminution de la capacité de filtration rénale ? Des choses comme çà. J'imagine que le débit de filtration glomérulaire doit être suffisamment satisfaisant pour pouvoir vivre de manière correcte, mais j'en ai aucune idée. Je n'ai pas de certitudes tu vois, je ne sais pas si le flux est redirigé comment ça se passe je ne sais pas si le flux de l'artère rénale du néphron du rein correspondant 43 est redirigé ponté pour augmenter le débit de l'autre est ce que j'invente, je ne sais pas ! Mais savoir ces modalités là c'est important parce que ça permet de, les gens, ça leur permet d'avoir des réponses. En gros, c'est d'avoir les modalités sur le don d'organe du vivant ? E1 : Ouais, c'est ça. Sur le vivant ? E1 : Ouais, surtout. D'accord, et après sur le don d'organe sur personne décédée ? E1 : Sur personne décédé, ben je dirais quel est le taux de réussite, savoir les taux de réussite parce que forcément les gens vont te dire est ce que ça marche à chaque fois, est ce que l'on peut donner qu'un seul type d'organe, ou quand est ce qu'on accepte de donner ses organes, est-ce que c'est toute la totalité qui part ou pas. Voilà est-ce que l'on peut sélectionner l'organe à donner. Ok ça marche. 3. 2 Verbatim E2 As-tu déjà été confronté à la problématique du don d'organes dans ta vie personnelle ? E2 : Dans ma vie personnelle, non euh jamais. As-tu dans ton entourage des gens greffés ou en attente de greffe ? E2 : Dans mon entourage non non non du tout. Es-tu un potentiel donneur d'organes ? Si non pourquoi ? E2 : Oui alors j'ai toujours fait savoir, en tout cas, à mon entourage que je voulais donner mes organes mais de de en cas de décès. Pendant ton stage chez le médecin généraliste ou à l'hôpital as-tu eu un ou des patients greffés en ou attente de greffe ? 44 E2 : Alors à l'hôpital plus qu'en ville en ambulatoire, j'avoue. J'ai eu des patients greffés que l'on suit, bien sûr, je pense comme tout le monde, après des patients en attente de greffe heu Est-ce que tu as un exemple particulier de patient à l'hôpital ou en médecine générale ? E2 : Alors moi je me souviens que comme j'étais passée je me souviens en externat j'étais passé aussi en réa chir et on avait pas mal de patient mais déjà greffés. Donc c'était plus sur le côté technique sur voilà o y avait des suivis de greffes des post greffe. Après en soit des attentes de greffes, je n'ai pas fait tant de suivis, non j'ai pas trop été confrontée à ça. Pendant ton stage chez le médecin généraliste, as-tu déjà informé un ou des patients sur le don d'organes ? E2 : J'avoue que non non non non j'ai pas ouai c'est pas un sujet que j'aborde. Est-ce que des patients t'ont déjà posé des questions sur le don d'organes ? E2 : Heu alors que je réfléchisse heu sur la problématique du don d'organes ? J'ai pas le souvenir je t'avoue que les patients l'ai abordé non. Je n'ai pas d'exemple en tête là donc et c'est vrai que moi je ne l'aborde pas non plus systématiquement. Te sens-tu à l'aise sur la question du don d'organes ? E2 : Et ben, je pense que ça se sent ! Pas forcément pas forcément très à l'aise. Alors on connait certaines choses, fin voilà, les lois et un peu les modalités rapides, mais après en parler pour répondre à des questions simples je peux ; mais ça reste un peu pas mystérieux mais je suis pas forcément des plus à l'aise. Donc pour toi c'est pas facile d'aborder la question du don d'organes ? E2 : Alors pour moi non, je pense qu'en plus heu tu parles du don d'organe en général ? Oui du don d'organe en général quoi ? E2 : D'accord, ben l'aborder sur donneur vivant ben je pense c'est selon les circonstances parce que c'est pas quelque chose que tu abordes je pense facilement 45 donc voilà. Après donneur mort, je pense que c'est plus enfin sur décès, c'est quelque chose à évoquer aussi au moment des demandes de directives anticipées des choses comme ça je me dis c'est un peu le moment surtout que c'est un sujet qu'on est censé aborder un peu plus en ce moment depuis les lois, donc difficile ! Non je pense que je pourrais le faire, peut être que je le ferai un peu plus du coup après ce questionnaire ; mais non en soit non parce que je n'ai pas non plus comment dire, de rejet par rapport à cette question-là, moi personnellement, donc je pourrai l'aborder je pourrai l'aborder quoi. Quelles seraient tes craintes ou hésitations avant d'introduire la problématique du don d'organes à tes patients ? E2 : Je dirai ben, c'est selon la personne qu'on a en face évidement euh. Les craintes se seraient oui comment dire çà Si par exemple le patient serait opposant à l'idée du don d'organes ? E2 : Oui c'est vrai qu'opposant heu Tu aurais peur que le patient soit opposant ? E2 : Ben oui peur de ça oui ! Peur de par rapport à ses croyances personnelles, ses vécus aussi personnels, après voilà c'est sûr qu'il y a le moment aussi ; parce que je ne vais pas l'aborder non plus à des patients qui ont des situations, des pathologies pas en fin de vie enfin voilà c'est pas le moment de l'aborder, enfin si pourtant ! C'est le moment de l'aborder justement ! Mais moi personnellement, je serai un petit peu gêné et mal à l'aise de le faire à ce moment aussi. Après, je sais pas sur les patients mineurs aborder cela avec les parents. Donc tu ne serais pas à l'aise avec des patients mineurs ? E2 : Ouais voilà ! Avec les parents je ne serai pas forcément à l'aise parce que c'est parler de la mort aussi ; c'est plein de choses qui ne sont pas forcément agréables à penser voilà pour tout le monde notamment pour les parents. 46 Pense-tu bien connaitre les différents types de don d'organes possibles et leurs conditions ? E2 : Oui je pense connaitre, oui oui il faut que je t'en parle ? Non pas forcement, ton ressentiment ? E2 : Oui oui je pense connaitre, le cœur, le foie. Non pas les différents types d'organes mais différents types de don sur donneur vivant ect E2 : Ah oui don sur donneur vivant ! Je pense que oui les modalités par rapport à leur proche oui voilà. Après pas dans les détails, je t'avoue. Effectivement donneur vivant quand on a une personne proche qui a besoin en cas de correspondance ou non correspondance, le don croisé, j'en ai entendu parler aussi. Àprès les modalités pour les dons en cas de décès, oui je sais qu'il y a des histoires de consentement un ptit peu général pour tout le monde sauf si on demande de refus quoi. Le registre je t'avoue que je n'y suis jamais allé sur le site, j'ai jamais cherché à savoir plus après c'est grossièrement ce que je sais donc voilà ! C'est savoir ce qu'effectivement si les gens le refusent, savoir les rediriger vers le registre des refus après rien de plus, les modalités c'est savoir le dire aussi autour de soi ou le marquer quelque part, le faire savoir autour de soi . Connais-tu les lois de bioéthique relatives aux prélèvements d'organes ? E2 : Je vais pas te dire non parce que je vais pas dire que je la connais bien. La loi de bioéthique sur le don d'organes c'est celle qui, je pense, ben c'est un peu les modalités que je t'ai dit un petit peu au début, le consentement un petit peu général, tout le monde est donneur potentiel le refus le refus de son vivant quoi. Après, euh, les modalités aussi c'est que des suppositions ; je suis pas sûr je la connais pas très bien. Il me semble que y'a le coté aussi si y a pas justement des directives avant décès on fait appel aux proches, voilà mais après je ne la connais pas très bien. Es-tu à l'aise sur le côté législatif du don d'organes ? E2 : Donc non je dirai non. 47 Es-tu à l'aise sur la question du don d'organes sur donneur vivant ? E2 : Alors ça bah je dirais non parce que voilà je connais les grandes lignes rapidement, après au niveau législatif pas dans les détails, pareil. Est-ce que tu connais le principe du don croisé ? E2 : Oui oui oui j'en ai parlé un petit peu. Alors ce principe-là effectivement dans tous les cas, le don d'organe se fait envers les proches mais effectivement s'il n'y a pas de correspondance, faire un don croisé pour donner son organe à quelqu'un d'autre qui va donner son organe à quelqu'un d'autre mais pas à son proche. Enfin bref je ne saurai pas l'expliquer très bien mais je vois le principe. Ok tu as quelques petites notions quoi. E2 : Oui quelques petites notions, petites. o Que pense-tu personnellement de ta formation sur le don d'organes ? E2 : Et Ben justement je pense que la formation je ne me souviens pas l'avoir abordée durant l'internat les questions fin voilà je ne suis pas passé non plus dans les services o on l'abordait forcément. J'ai pas fait non plus de stage en soins pal, HAD ou autres dans les services o effectivement on était un peu confronté à des fins de vie ou des greffes des choses comme ça. Ou peut être j'étais faiblement sensibilisée voilà, ou au niveau des stages pas vraiment. o Que pense-tu de la place d'un enseignement sur le don d'organes dans ta formation ? Est-ce pour toi un sujet important ? E2 : Ben écoute je pense que oui, je pense que c'est un sujet sans en faire des tonnes mais je pense que ça mérite d'être abordée parce qu'effectivement je me rends compte, après ce questionnaire, que je ne suis pas forcément à l'aise. Ce n'est pas un thème qu'on matrise forcément donc oui ça serait peut-être pas mal de l'aborder ou de faire je sais pas un peu comme tu es en train de faire, un relevé du vécu de chacun, faire partager chacun ce que l'on en pense et faire un rappel sur les lois surtout ça quoi, les lois et les modalités. 48 Es-tu intéressé par un potentiel enseignement centré sur le don d'organes pendant ton DES de médecine générale à la faculté de médecine de Montpellier ? E2 : Et ben écoute pourquoi pas ! Parce que parmi tous les enseignements qu'on a eu certains n'étaient pas très utiles, celui-là je trouve qu'effectivement ça peut être intéressant. Çà peut être intéressant de le faire sans que ce soit non plus un enseignement très long. Mais je pense effectivement que ça a le mérite d'être abordé. o Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la formation des internes en médecine générale sur la question du don d'organes ? E2 : Alors mes suggestions, bon bah après c'est un peu ce que j'ai répondu aux questions précédentes finalement ! Pourquoi pas faire un point plus théorique effectivement sur le cadre législatif, sur les modalités mais très rapides et aussi faire un point sur voilà des retours d'expérience de chacun pour savoir aussi comment l'aborder voilà ! Après quoi d'autre, j'ai pas trop d'idée. o Comment pourrions-nous t'aider à t' améliorez sur le sujet du don d'organes ? E2 : Alors ce qui pourrait être intéressant alors, hormis les enseignements des campagnes d'information un peu plus importantes, je ne sais pas s'il y en a d'ailleurs, à part oui s'il doit y en avoir. Il y a des sites internet, le site de la biomédecine o ils en parlent pas mal mais après c'est vrai que pour sensibiliser plus je sais pas. Ouais des campagnes d'information, des petits livrets d'information que l'on pourrait donner plus facilement, je sais qu'il y a aussi les cartes de donneur moi aussi que l'on garde dans son portefeuille, ça peut être pas mal aussi d'en avoir et pouvoir en distribuer. Un truc un peu plus systématique aussi pour en parler, pour aborder le sujet d'avoir aussi un support quoi. o Quels seraient tes besoins, en tant que futur médecin généraliste pour pouvoir informer tes patients sur la question du don d'organes ? E2 : Un peu plus de connaissance, c'est un peu ça ta question ? 49 C'est ça oui. E2 : Ben voilà un peu plus de connaissance, un peu plus aussi de ben oui aussi d'échange. Parce que c'est vrai, effectivement, échanger aussi avec d'autres gens qui qui le font un peu plus systématiquement. Ils sont un peu plus à l'aise, qui ont été évidemment confrontés ah ça, que ce soit de manière professionnelle ou dans la vie personnelle ou professionnelle ça peut être intéressant de voir aussi comment les autres l'abordent à quel moment et par quel moyen donc voilà, principalement les connaissances. Quels seraient pour toi les points importants à aborder dans l'enseignement sur le don d'organes ? E2 : Dans l'enseignement tu m'as dit, donc les points importants. Ben un peu pareil, donc les le côté législatif et puis pourquoi pas aussi le côté ben un peu plus les modalités effectivement comme ce qu'on avait dit, les modalités un peu plus pratiques. Comment ça se passe ? Quelles sont les modalités ? Voilà le consentement, comment on fait ? il y avait quoi d'autre Quels seraient tes attentes globales sur l'enseignement centré sur le don d'organes ? Ce serait quoi tes attentes qu'est-ce que tu devrais savoir la fin de l'enseignement ? E2 : Euh qu'est-ce que ça devrait m'apporter ? Disons avoir déjà un peu plus d'assurance par les connaissances, du coup pouvoir en parler mais de manière un peu plus précise. Le fait d'avoir les connaissances sur la loi, savoir l'expliquer pouvoir en parler et l'expliquer, voilà. Donc les connaissances au niveau de la loi, les attentes. J'ai un peu répété les mêmes choses, mes autres attentes donner un peu plus de confiance pour pouvoir un peu plus l'aborder et puis quoi d'autre qu'est-ce que je pourrais être en attente de plus D'accord. Donc d'être plus à l'aise sur le don d'organes et et de connatre un peu mieux les modalités pour pouvoir mieux informer tes patients quoi ? E2 : Mieux les informer pour qu'ils puissent aussi réfléchir d'eux même. 50 3. 3 Verbatim E3 As-tu déjà été confronté à la problématique du don d'organes dans ta vie personnelle ? E3 : Non. As-tu dans ton entourage des gens greffés ou en attente de greffe ? E3 : Non plus. Es-tu un potentiel donneur d'organes ? Si non pourquoi ? E3 : Euh oui potentiellement oui. Tu t'ais déjà posé la question ou ? E3 : Je me suis déjà posé la question mais je n'ai jamais approfondi Ouais E3 : Après le don d'organe c'est assez assez vaste euh, mais oui je pense que je suis potentiellement une donneuse d'organe D'accord Pendant ton stage chez le médecin généraliste ou à l'hôpital as-tu eu un ou des patients greffés en ou attente de greffe ? E3 : Oui, pendant l'externat surtout. Tu te rappelles d'une d'une situation particulière ou pas ? E3 : Oui, Oui oui carrément. Ben mon stage de D1 euh j'ai assisté à une greffe de rein, donc c'était un un patient donneur qui venait d'avoir une greffe de rein et j'ai assisté à la greffe euh euh . Et c'était super, il l'a bien accepté en plus donc ça s'est bien fini pour lui. Et après, j'ai fait pendant l'externat du stage en hématologie o il y avait pas mal de patients qui étaient cancéreux et qui avaient des greffes de moelle osseuse soit des autogreffes soit des hétérogreffes et ouais ça m'a quand même, je pense pas mal sensibilisée ce stage-là. Après pendant l'internat Ah j'en ai j'ai j'ai eu quelques patients qui étaient greffés mais qui était greffé déjà depuis quelques années et qui 51 venaient soit pour rejet de greffon soit pour le suivi de leur greffe notamment en nephro. D'accord. Pendant ton stage chez le médecin généraliste, as-tu déjà informé un ou des patients sur le don d'organes ? E3 : Non pas du tout. Est-ce que des patients t'ont déjà posé des questions sur le don d'organes ? E3 : Non plus. Te sens-tu à l'aise sur la question du don d'organes ? E3 : Relativement oui, je saurais répondre à quelques questions quand même après si les patients euh oui je pense que je saurais répondre oui. Est-ce pour toi il est facile d'aborder la question du don d'organes ? E3 : Oui. Quelles seraient tes craintes ou hésitations avant d'introduire la problématique du don d'organes à tes patients ? E3 : Des doutes ou des craintes oui, à des personnes qui seraient réticentes ou qui ne voudrait pas du tout en entendre parler. Euh et et notamment face à certaines croyances religieuses o je suis pas à l'aise avec ça et je sais je sais pas comment je pourrais aborder la la situation. Mais si les personnes viennent m'en parler d'elle- même c'est qu'a priori elles sont-elles sont ouvertes. Après je ne sais pas comment moi je pourrais l'aborder et dans quel contexte. En fin de vie je trouve ça délicat d'aborder cette question déjà qu'ils sont en train de perdre leurs proches. Je trouve ça un peu délicat de leur dire est-ce que vous avez déjà pensé au don d'organes mais s'ils viennent pour des pour des pathologie lambda ça peut être un peu plus simple oui. D'accord Penses-tu bien connaitre les différents types de don d'organes possibles et leurs conditions ? E3 : Non 52 D'accord Connais-tu la loi de bioéthique relative aux prélèvements d'organes ? E3 : Ça me dit quelque chose C'est très loin d'accord. E3 : J'ai dû en entendre parler pendant l'externat mais je ne m'en rappelle plus trop. Es-tu à l'aise sur le côté législatif du don d'organes ? E3 : Euh non pas à l'aise. Es-tu à l'aise sur la question du don d'organes sur donneur vivant ? E3 : Euh Ben à l'aise non mais les expériences que j'ai eu essentiellement c'était sur des personnes vivantes. Est-ce que tu connais le principe du don croisé ? E3 : Non. o Que pense-tu personnellement de ta formation sur le don d'organes ? E3 : Je pense qu'elle est très légère. Elle est très théorique euh et euh c'est dommage que pendant l'externat on ne soit pas un peu plus confronté à ça parce que là c'était vraiment euh. Et même pendant l'internat c'est vraiment des chances que j'ai eu de pouvoir assister à cette greffe. Mais on est pas plus formé que ça au don d'organes et euh comment l'aborder face aux patients notamment en médecine générale. C'est souvent les réa qui en parlent en fait. D'ailleurs j'ai oublié d'en parler j'avais eu aussi un cas d'un enfant en réa qui était en fin de vie qui était sous machine et qui était en état de mort cérébrale et le réanimateur avec qui j'étais avait aborder la question. Bon c'était très compliqué les parents étaient déjà sous le choc d'apprendre que leur enfant était en état de mort cérébrale et en plus de ça on leur proposait le don d'organes et il y avait la barrière des croyances religieuses et ils avaient refusé et du coup c'est les seules. C'est que à l'hôpital que j'ai eu l'abord de ces questions. En libéral je ne sais pas comment j'sais pas non on n'est pas formé là-dessus pas en libéral. 53 o Que pense-tu de la place d'un enseignement sur le don d'organes dans ta formation ? Est-ce pour toi un sujet important ? E3 : Oui ça pourrait être intéressant oui. Es-tu intéressé par un potentiel enseignement centré sur le don d'organes pendant ton DES de médecine générale à la faculté de médecine de Montpellier ? E3 : Oui ça pourrait être une formation facultative pour que les gens qui sont intéressés puissent s'inscrire. o Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la formation des internes en médecine générale sur la question du don d'organes ? E3 : Ben déjà, avoir une formation là-dessus et puis après de proposer de faire une journée de formation par exemple avec un patient qui parle du don d'organes. Ouais ça pourrait être sympa ça. o Comment pourrions-nous t'aider à t'améliorer sur le sujet du don d'organes ? E3 : Euh en proposant des webinaires ou des liens utiles à aller voir ouais voilà. o Quels seraient tes besoins, en tant que futur médecin généraliste pour pouvoir informer tes patients sur la question du don d'organes ? E3 : Ben du coup ça serait des souvent des donneurs vivants, donc déjà avoir des informations sur comment se passe le don lorsqu'on est vivant les contraintes. Et euh avoir plus d'informations aussi sur ce que tu me demandais tout à l'heure le cadre législatif. Voilà je pense que ça pourrait être pas mal de savoir comment aborder la question Quels seraient pour toi les points importants à aborder dans l'enseignement sur le don d'organes ? E3 : Euh pendant l'enseignement, les points importants euh ça répète un peu ce que j'ai dit avant je dirais, comment aborder la question avec un patient en cabinet. 54 Quelles informations donner tant sur le point légal que sur le point éthique comment l'accompagner, vers qui l'orienter voilà. Quels seraient tes attentes globales sur l'enseignement centré sur le don d'organes ? E3 : Mes Attentes globales ? Qu'est-ce que ça devrait rapporter qu'est-ce que tu devrais savoir à la fin de l'enseignement ? E3 : Euh être plus à l'aise sur ces questions-là, euh pouvoir répondre aux questions des patients en tout cas pouvoir les orienter et euh et déjà savoir aborder cette question et savoir leur apporter des informations principales. 3. 4 Verbatim E4 As-tu déjà été confronté à la problématique du don d'organes dans ta vie personnelle ? E4 : Euh non. As-tu dans ton entourage des gens greffés ou en attente de greffe ? E4 : Non. Es-tu un potentiel donneur d'organes ? Si non pourquoi ? E4 : Oui, j'en suis une. Pendant ton stage chez le médecin généraliste ou à l'hôpital as-tu eu un ou des patients greffés en ou attente de greffe ? E4 : Que j'ai vu moi ? Je crois pas, des histoires non j'en ai entendu parler oui mais que j'ai vu non. D'accord que ce soit pendant ton externat ou ton internat, euh t'as pas une expérience un truc ? E4 : Qui m'ont marqué, non. 55 Pendant ton stage chez le médecin généraliste, as-tu déjà informé un ou des patients sur le don d'organes ? E4 : Non, jamais. Est-ce que des patients t'ont déjà posé des questions sur le don d'organes ? E4 : Non, non plus. Te sens-tu à l'aise sur la question du don d'organes ? E4 : Non. Est-ce pour toi il est facile d'aborder la question du don d'organes ? E4 : Avec les patients ? Ouais avec les patients. E4 : Bah oui. Ça serait facile pour toi ? E4 : Ben s'ils abordaient la question, oui. Après je suis pas la plus formée, mais oui ça me pose pas de problème. D'accord et si c'est toi qui devrais aborder la question est-ce que tu aurais des craintes des hésitations ? E4 : Non non, c'est juste que je me sens pas à l'aise parce que je matrise pas le sujet, mais j'ai pas de crainte ni de, je pourrais surement pas répondre à toute leur question quoi. Penses-tu bien connaitre les différents types de don d'organes possibles et leurs conditions ? E4 : Oui, ben non pas du tout ! Connais-tu les lois de bioéthique relatives aux prélèvements d'organes ? E4 : Euh, ouais. Es-tu à l'aise sur le côté législatif du don d'organes ? E4 : Euh, non. 56 Es-tu à l'aise sur la question du don d'organes sur donneur vivant ? E4 : Euh, ben non, non plus hein. Est-ce que tu connais le principe du don croisé ? E4 : Du don quoi ? Du don croisé est-ce que tu en as déjà entendu parler ? E4 : Euh oui je pense. Tu peux m'expliquer brièvement ou pas ? E4 : Attends je réfléchis. Du don croisé et bah je sais pas ; c'est un groupe o il y en a qui donne à autre et au final sur tous les patients qui y participent il y aura autant de greffés que de donneurs, hein c'est pas un truc comme ça ? Ah ouais non mais je sais pas mais honnêtement après en vrai ta thèse elle est bien parce qu'on a aucun cours la dessus. o Que pense-tu personnellement de ta formation sur le don d'organes ? E4 : Mais je trouve qu'elle est absente ! Non on a quelques cours pendant l'externat quoi, euh pour l'ECN je trouve qu'après pendant l'internat elle est absente. o Que pense-tu de la place d'un enseignement sur le don d'organes dans ta formation ? Est-ce pour toi un sujet important ? E4 : Je sais pas si ça va être forcément très utile dans notre pratique quotidienne mais c'est vrai que si demain quelqu'un me pose la question je ne saurais pas quoi lui répondre, donc pourquoi pas, je sais pas peut être en optionnel un truc comme ça. Es-tu intéressé par un potentiel enseignement centré sur le don d'organes pendant ton DES de médecine générale à la faculté de médecine de Montpellier ? E4 : Oui. 57 o Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la formation des internes en médecine générale sur la question du don d'organes ? E4 : Ah Ben déjà il faudrait proposer un cours, après pour améliorer notre formation vas-y redis la question. Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la formation des internes sur le don d'organes ? E4 : Y'a un DU truc comme ça dessus ? Non y a rien là-dessus, sur le don d'organe ? Je ne réponds pas à la question. E4 : Ah tu ne peux pas répondre. Non. E4 : Mais peut-être que ce serait suffisant de faire juste un enseignement sur, heu, pendant l'internat, sur voilà au moins sur les différents types de greffes et sur la législation quoi. Après je pense pas qu'on a n'ont plus besoin d'être hyper calé mais peut-être d'avoir quelque connaissance quoi. o Comment pourrions-nous t'aider à t'améliorer sur le sujet du don d'organes ? E4 : Ben après c'est toujours pareil, en nous faisant un cours ou alors je sais pas moi en proposant qu'est-ce qu'il pourrait proposer mais non mais oui quelqu'un qui fait du don de la greffe intervienne dans notre formation quoi, je sais pas ou peut-être lors des congrès des choses comme ça mais il faut s'y inscrire. o Quels seraient tes besoins, en tant que futur médecin généraliste pour pouvoir informer tes patients sur la question du don d'organes ? E4 : Quels seraient mes besoins ? Ouais. 58 E4 : Ben là moi je sais je suis pas capable de te dire grand-chose donc au moins d'expliquer, euh, comment on est donneur ou non donneur, alors quel type de greffe avec euh quels risques et puis surtout la législation et quel traitement après par la suite. Qu'est-ce qu'à long terme qu'est-ce que qu'est-ce que ça engendre pour le patient une greffe. OK je reformule la question autrement pour voir si tu as d'autre chose à dire. Quels seraient pour toi les points importants à aborder dans l'enseignement sur le don d'organes ? E4 : Alors il serait important d'aborder, euh Ben les les différents types de greffe, la législation, euh pour un médecin peut être capable d'expliquer euh je sais pas si c'est à nous de faire ça, mais quel bilan il faut faire avant une greffe et expliquer quel sera le traitement au long cours pour un patient greffé. D'accord. E4 : Je pense que c'est les questions que les patients auront. Quels seraient tes attentes globales sur l'enseignement centré sur le don d'organes ? E4 : C'est toujours les mêmes questions ! Mes attentes globales, ben c'est d'être capable de répondre, d'informer un patient sur le sur le don d'organe, pour être capable de répondre aux questions que pourrait avoir un patient qui va subir une greffe ou qui aimerait être donneur. 3. 5 Verbatim E5 As-tu déjà été confronté à la problématique du don d'organes dans ta vie personnelle ? E5 : Non. As-tu dans ton entourage des gens greffés ou en attente de greffe ? E5 : Non. Es-tu un potentiel donneur d'organes ? Si non pourquoi ? 59 E5 : Oui. Je veux dire dans ce domaine je suis plutôt pour l'éclectisme je suis complètement OK pour pour donner mes organes et donc euh je n'ai pas mis mon refus sur le registre des refus. Pendant ton stage chez le médecin généraliste ou à l'hôpital as-tu eu un ou des patients greffés en ou attente de greffe ? E5 : Ah oui surement mais je me souviendrai pas de tous. Tu n'as pas un exemple en particulier ? E5 : Non c'est sûr quand gastro il y en avait qui attendaient des greffes de foie parce qu'il avait été si cirrhoses très avancées. Euh au cabinet, bin de temps en temps, tu as un patient qui passe, qui est un greffé rénal. Heu mais après j'ai rien qui me qui me choquent enfin qui me revient particulièrement. D'accord donc c'était plutôt pendant ton externat ou ton internat que tu as eu des cas comme ça de patients greffés ou en attente de greffe ? E5 : Les deux. Pendant ton stage chez le médecin généraliste, as-tu déjà informé un ou des patients sur le don d'organes ? E5 : Non, je crois que c'est pas du tout un sujet qui se pose comme ça pendant une consultation au hasard puisque c'est un truc qui a un rapport avec heu avec heu, si jamais tu meurs et que ton corps est en bon état pour donner ; donc j'en ai jamais parlé en consultation au cabinet. Est-ce que des patients t'ont déjà posé des questions sur le don d'organes ? E5 : Pas de mon souvenir parce que c'est pas un sujet qui vient en consultation comme ça. Te sens-tu à l'aise sur la question du don d'organes ? E5 : Euh pas entièrement je pense que s'il y a des questions pointues je saurais pas répondre euh sur euh par exemple euh les conditions précises qu'il faut pour pouvoir 60 donner ses cornées, son foie ses trucs, enfin quels organes, combien de temps après la mort, est-ce qu'il faut que le corps a été maintenu en vie, qui est-ce qu'il y a un bref, les délais et les machins. Les trucs législatifs je ne connais pas du tout donc je ne suis pas à l'aise à 100%. Est-ce pour toi il est facile d'aborder la question du don d'organes ? E5 : Euh je pense que je pourrais en parler mais ça dépend vraiment de la situation. Parce que si ce quelqu'un qui est vraiment, qui va mourir dans les jours qui viennent c'est un peu chaud, mais en même temps c'est peut-être pas pour heu je sais pas je pense que ce serait un peu délicat quand même. Parce que si tu en parles à quelqu'un qui sait qu'il va mourir c'est délicat de lui parler de ça, mais si c'est quelqu'un qui n'est pas concerné de façon imminente par la mort, euh peut-être que ça peut être plus facile d'aborder le sujet sur un air un peu anodin. Quelles seraient tes craintes ou hésitations avant d'introduire la problématique du don d'organes à tes patients ? E5 : Mes craintes seraient de les heurter, qui soient offensés ou que ça porte atteinte à leur croyance ou à leur religion ou à leur culture. Euh ou qu'ils se sentent agressés ou forcés de donner et qui se sentent un peu ouais oui agressés, choqués ou que en plus ça leur fasse peur parce que ça sous-entend qu'ils vont mourir euh dans ma prise en charge. Penses-tu bien connaitre les différents types de don d'organes possibles et leurs conditions ? E5 : Non. Je pense que j'ai pas les détails des conditions comme je te disais législatives et médicales sur les délais et les machins des opérations à faire, euh comment on conditionne les organes, o est-ce qu'on les transporte, à qui enfin comment sont les listes d'attente ou les machins, je ne connais rien. Connais-tu les lois de bioéthique relatives aux prélèvements d'organes ? E5 : Non. Es-tu à l'aise sur le côté législatif du don d'organes ? 61 E5 : Pas du tout. À part le fait que si tu as tu as mis ton nom dans le registre des refus bah du coup tu donnes pas tes organes, il n'y a pas enfin la question se pose pas la réponse est direct, alors que si t'as jamais dit de ton vivant que tu étais contre et ben en théorie t'es euh éligible à donner tes organes, c'est tout ce que je sais. Es-tu à l'aise sur la question du don d'organes sur donneur vivant ? E5 : Euh encore moins puisqu'il doit y avoir plein de conditions de patrimoine génétique de machin et que bien sûr bah là c'est sûr euh bonne volonté que la personne reste vivante et qu'elle accepte de donner son organe à quelqu'un euh à priori qui est proche et c'est quand même risqué et donc, non, j'y connais encore plus rien. Est-ce que tu connais le principe du don croisé ? E5 : Pas du tout. o Que pense-tu personnellement de ta formation sur le don d'organes ? E5 : Euh, Ben clairement elle est insuffisante ! J'sais même pas quand est-ce qu'on en a parlé en cours, que ce soit dans l'externat ou dans l'internat. Je crois qu'à l'internat on n'en en a jamais parlé et euh bah c'est vrai qu'on nous en parle pas on ne dit pas les conditions à moins de passer dans un service de greffe peut être mais sinon euh c'est vrai qu'on n'est pas formé à ça. Ni à abordé le sujet, ni à connatre les conditions de de de don d'organes. o Que penses-tu de la place d'un enseignement sur le don d'organes dans ta formation ? Est-ce pour toi un sujet important ? E5 : C'est tout à fait judicieux et bienvenue ! Et oui c'est un sujet important parce qu'il faut quand même en avoir les bases pour pouvoir en parler avec les patients. Parce que c'est nous les premiers maillons de la chane et c'est nous qui devons de les éduquer et leur apporter les premières infos et rien que mettre des affiches dans la salle d'attente et aborder le sujet pour une consultation de routine pour leur dire vous savez que si vous êtes pas d'accord il faut le mettre dans le registre des refus 62 et après s'ils sont, s' ils savent pas trop il faut pouvoir leur donner des infos pour qui puissent se décider. Et puis aussi euh dire à leur entourage ou même qu'on note dans leurs dossiers qui sont d'accord ou qui sont pas d'accord, ça peut être toujours des trucs importants. Es-tu intéressé par un potentiel enseignement centré sur le don d'organes pendant ton DES de médecine générale à la faculté de médecine de Montpellier ? E5 : À un cours pendant le DES inclus dans le DES ? Ouais es-tu intéressée par un potentiel enseignement ouais ? E5 : Bah oui carrément mais c'est sur ça serait pas un truc très pratique ça serait un truc théorique mais oui ça serait intéressant mais genre 2heures pas plus non peut être pas aller une matinée. o Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la formation des internes en médecine générale sur la question du don d'organes ? E5 : Mes Suggestions pour l'amélioration de la formation c'est les internes tu as dit ou chez les étudiants en général ? Chez les internes oui. E5 : Euh Eh bien effectivement l'idée d'un cours inclus dans le DES obligatoire je pense que ce serait bien enfin qu'il fasse partie du programme qui prenne une demi-journée. Euh je sais pas si je peux faire partie du module fin de vie soins palliatifs ou j'sais pas quoi mais ou bioéthique ce genre de truc mais c'est important qu'on ait des bases législatives et techniques. Je pense que oui les suggestions bah voilà ce serait ça un cours dans le DES d'une demi-journée. o Comment pourrions-nous t'aider à t'améliorez sur le sujet du don d'organes ? E5 : Et bah avec une petite FMC, une petite, mais bon faut pas que ça prenne toute une soirée parce que c'est un sujet un peu lourd et en même temps si on veut juste avoir les bases, soit une fiche technique un truc qui soit envoyé mais j'sais pas par qui. 63 Euh ou pourquoi pas, une plaquette envoyée à tous les cabinets de médecins généralistes, juste les bases avec des sites pour les pour avoir des sources, pour en savoir plus et avec un poster à mettre dans la salle d'attente pour que les patients aussi puissent en parler. Enfin ça du coup c'est pour les généralistes, mais pour les internes, ouais pour les internes, bah ce serait voilà au cours d'un DES ouais ou de la FMC. o Quels seraient tes besoins, en tant que futur médecin généraliste pour pouvoir informer tes patients sur la question du don d'organes ? E5 : Et bah c'est un peu redondant, mais toujours avoir soit une plaquette qui résume, soit une petite soirée FMC, soit euh ouais un truc qui résume à peu près le côté euh médico-légal et le côté technique avec les conditions pour donner ses organes, quels organes, quand, comment, à qui, pourquoi. Voilà ! Quels seraient pour toi les points importants à aborder dans l'enseignement sur le don d'organes ? E5 : J'ai l'impression que je réponds tout le temps pareil. Non c'est pas exactement les mêmes choses ouais. E5 : Ok ben les points Importants dans l'enseignement, ce serait bien sûr le registre, comment ça marche le côté médico-légal euh le côté euh qui travaille dans ça et qui s'occupe d'aller demander à la famille ou à la personne même enfin si elle est en état mais si elle ne l'est pas c'est les proches pour le don d'organe. Ensuite, quels organes sont concernés, dans quel cas de figure on peut être potentiel donneur, qui c'est qui s'en occupe, je l'ai déjà dit euh et c'est qui qui en bénéficie, pourquoi ils sont sur liste d'attente, c'est quoi comme pathologie et c'est quoi les conditions pour donner un foie, par exemple jusqu' à quel âge est-ce que heu voilà comment ça se passe les listes d'attente voilà. 3. 6 Verbatim E6 64 As-tu déjà été confronté à la problématique du don d'organes dans ta vie personnelle ? E6 : Non non. As-tu dans ton entourage des gens greffés ou en attente de greffe ? E6 : Non. Es-tu un potentiel donneur d'organes ? Si non pourquoi ? E6 : À partir du moment o je suis pas sur le registre des refus je crois que oui je je suis potentiellement donneuse d'organes. Mais toi toi, est-ce que tu voudrais être donneuse d'organe ou non tu serais contre le don d'organes ? E6 : Ah non je serais complètement pour si ça peut aider quelqu'un. Pendant ton stage chez le médecin généraliste ou à l'hôpital as-tu eu un ou des patients greffés en ou attente de greffe ? E6 : Oui. Est-ce que tu as un exemple c'était pendant ton externat ou ton internat ou les deux ? E6 : Alors externat c'est sûr c'était marquant parce que j'ai assisté à une greffe de cœur euh j'ai même vécu le processus d'attente tout ça, ils sont allés chercher le cœur en hélico à Nice dans la nuit. Et dans l'internat, oui j'ai déjà eu des gens qui me disaient qu'ils étaient en attente de greffe de poumons ou de rein et qui étaient sur la liste ça c'est sûr, après moi j'avais rien à leur apporter, c'était juste une modalité dans l'entretien. Pendant ton stage chez le médecin généraliste, as-tu déjà informé un ou des patients sur le don d'organes ? E6 : Euh non. 65 Est-ce que des patients t'ont déjà posé des questions sur le don d'organes ? E6 : Non plus. Te sens-tu à l'aise sur la question du don d'organes ? E6 : Alors ça me parat large comme question. Euh c'est quoi c'est oui ou non ou je peux Oui non mais en gros en globalité est-ce que, si un patient un jour vient à te poser la question voilà sur la problématique du don d'organes et cetera, est-ce que tu te sentiras à l'aise. Voilà est-ce que pour toi serait facile de de répondre à ses questions à ses attentes et cetera. E6 : Je pense que ça me parat pas si compliqué que ça donc je pense que oui. Quelles seraient tes craintes ou hésitations avant d'introduire la problématique du don d'organes à tes patients ? E6 : Non je pense euh je pense pas non. Penses-tu bien connaitre les différents types de don d'organes possibles et leurs conditions ? E6 : Alors don d'organe oui, conditions euh non. Connais-tu les lois de bioéthique relatives aux prélèvements d'organes ? E6 : Euh je suis pas sûr donc je dirais plutôt non, dans le doute c'est le consentement présumé ? je sais pas ça me dit quelque chose. Par exemple la Loi de bioéthique de 2004 ça dit un peu les critères de donneurs de receveurs. E6 : Ah ok d'accord ok. Es-tu à l'aise sur le côté législatif du don d'organes ? E6 : Non. Es-tu à l'aise sur la question du don d'organes sur donneur vivant ? E6 : Ouais non d'accord ouais peut-être que j'aurai dû répondre non à ta première question du coup. 66 Après c'est pas des questions fermées c'est pas oui ou non c'est ton ressenti toi est ce que dans les grandes lignes tu te sentirai à l'aise ? est-ce que euh E6 : OK alors vas-y redis moi Le côté législatif. Ouais, es-tu à l'aise sur le côté de législatif du don d'organe ? E6 : Bah je je je sais pas je connais certaines choses, euh par rapport à l'anonymat, consentement présumé, ou la pratique du vivant truc comme ça. C'est ça. E6 : Alors je dirai pas dans le détail mais je connais les grands les grandes lignes on va dire. En fait c'est en post mortem c'est pas enfin je sais que c'est pas dans le vivant ça. euh dans le vivant je sais que ils doivent être dans la même famille je crois, je sais plus non c'est loin en fait c'est loin je sais que j'ai vu les choses mais c'est loin . Donc tu te sens partiellement à l'aise quoi ? E6 : Oui voilà ouais oui je pense que c'est le moment o tu tapes sur ton ami internet. Est-ce que tu connais le principe du don croisé ? E6 : Pas du tout. o Que penses-tu personnellement de ta formation sur le don d'organes ? E6 : Ah bah j'en ai pas eu ! Les souvenirs que j'ai, je pense que c'est les cours que j'ai eu en externat que j'ai dû apprendre bêtement par cœur pour savoir répondre aux ECN mais après il y a jamais rien eu c'est vrai hein. Donc pour toi ta formation ce serait plus pendant tes stages des choses comme ça quoi ? E6 : Ouais et encore comme on n'est pas vraiment confronté on connat pas vraiment les modalités ou tu vois les petites subtilités parce qu'en fait je trouve que à moins que tu sois en spé tu en vois directement sinon, non, que médecin généraliste je ne trouve pas qu'on ait l'occasion de d'apprendre même en pratique je trouve. o Que penses-tu de la place d'un enseignement sur le don d'organes dans ta formation ? Est-ce pour toi un sujet important à aborder ? 67 E6 : Euh je dirais pas important euh mais en tout cas je dirais que c'est pour moi ça serait intéressant et que je serais contente d'en avoir un. Es-tu intéressé par un potentiel enseignement centré sur le don d'organes pendant ton DES de médecine générale à la faculté de médecine de Montpellier ? E6 : Oui je pense que ce serait bienvenu ouais pas forcément quelque chose qui dure 4 heures tu vois mais heu je pense que même en une heure ou deux tu peux donner des notions de base et importantes quoi. o Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la formation des internes en médecine générale sur la question du don d'organes ? E6 : Mes suggestions. Ouais E6 : Pour la formation des internes heu je sais pas, je dirais juste nous informer sur les modalités peut être, les organes qui sont plus transplantés, les modalités en post- mortem pour pour que les gens puissent être facilement donneur et puis si besoin après mais c'est des cas particuliers. Quand il y a besoin de vivant donc là c'est plus particulier mais plus en post mortem peut être pour que l'on puisse informer plus facilement les gens dessus, je dirais. Je sais pas si c'est clair ce que je dis. Non c'est très bien. o Comment pourrions-nous t'aider à t'améliorez sur le sujet du don d'organes ? E6 : Bah en proposant une une petite formation express pour connatre ce qui est important à savoir. Je sais pas tu vois, un truc en Visio des fois une vidéo explicative tu vois je trouve que des fois tu apprends aussi bien et aussi vite. o Quels seraient tes besoins, en tant que futur médecin généraliste pour pouvoir informer tes patients sur la question du don d'organes ? E6 : Bah être plus à même de connatre vraiment tout ce qui est législatif et euh et c'est surtout ça je dirais en fait. 68 D'accord donc toi c'est plutôt le coté législatif ? E6 : Ouais législatif après ou aussi bien bien connatre à quel moment aussi des gens potentiellement, alors sauf les accidents qui sont brutales, mais les gens qui potentiellement pourrait être donneur parce que euh je sais pas ils vont mourir d'un truc mais potentiellement y a des organes qu'on pourrait leur prélever. Tu vois savoir à quel moment aussi leur en parler et et comment aborder le sujet aussi finalement tu vois parce que c'est vrai que je sais pas si ça doit arriver souvent ces cas-là parce que c'est des gens déjà hospitalisés mais tu vois tu vois ce genre de chose. Parce qu'après ils sont obligés de demander aux proches ou à la famille s'ils peuvent prélever, une perte de temps quoi donc il y a un travail en amont qui peut être fait. Tu vois à quel moment on peut intervenir par exemple, dans quel cas comment aborder le sujet, parce que c'est des trucs délicats quoi. Quels seraient pour toi les points importants à aborder dans l'enseignement sur le don d'organes ? E6 : Les points importants, j'ai l'impression que je viens de les dire. Bien tu as l'impression de te répéter un peu mais ouais c'est le but. E6 : Quels organes, à quel moment, pour qui, euh quand informer, quels droits pour le donneur et le receveur, tu vois des choses comme ça je dirais. Quels seraient tes attentes globales sur l'enseignement centré sur le don d'organes ? Qu'est-ce que ça devrait t'apporter à la fin de l'enseignement qu'est-ce que tu devrais savoir ? E6 : Bin sauf s'il y a quelque chose qui m'échappe mais j'ai l'impression que je vais me répéter encore euh bah j'ai l'impression que je c'est moi ou elles se ressemblent les trois dernières questions. Ouais çà se ressemble ouais. E6 : Euh d'accord non c'est un peu du coup c'est un peu déstabilisant enfaite je vais chercher d'autres choses euh. 69 Ça serait quoi les objectifs principaux de l'enseignement ? E6 : Bah ce serait que le médecin généraliste puisse puisse informer ses patients sur le don d'organes du vivant et en post-mortem. Et qu'on puisse puisse servir de, voilà, de liens et pouvoir expliquer et soutenir les gens aussi si besoin qui sont qui vont être donneur ou receveur tu vois avoir cette approche aussi humaine finalement. Après je sais pas si ça peut vraiment s'apprendre, mais c'est des sujets délicats un peu comme le palliatif o t'accompagne en fin vie tu vois on a tous un côté humain qui fait qu'on va y arriver plus ou moins bien, mais c'est vrai que des fois t'es content d' avoir des clés quoi pour pour trouver des mots o donner même des exemples en fait de gens qui sont passés par là et pour pour accompagner les gens, que si c'est ton premier ou 2eme cas je pense que c'est difficile d'être bon quand tu en fais très peu des fois. Donc je sais pas après des fois ils font des euh one to one o tu vas simuler comme ça je n'en sais rien tu vois mais ça peut être plus sympa et plus ludique quoi de voir comment tu peux accompagner sur un don d'organe en en fonction de la personne en face qui va qui va on va te poser des questions pas seulement du théorique, mais voilà comment adapter finalement tes réponses théoriques à la pratique quoi. 3. 7 Verbatim E7 As-tu déjà été confronté à la problématique du don d'organes dans ta vie personnelle ? E7 : Non As-tu dans ton entourage des gens greffés ou en attente de greffe ? E7 : Non Es-tu un potentiel donneur d'organes ? Si non pourquoi ? E7 : Euh oui Pendant ton stage chez le médecin généraliste ou à l'hôpital as-tu eu un ou des patients greffés en ou attente de greffe ? Euh pendant ton externat t'en as eu un exemple en particulier ? 70 E7 : Bah je suis passé en néphro donc euh donc y'a que ça des greffés du rein pas mal après après j'en avais eu qu'il y avait eu rein foie en même temps j'en ai eu un qui a eu rein cœur en même temps tout ça c'était dans le service de néphro j'en ai vu beaucoup sur 3 mois de stage on va dire après en Médecine générale euh euh Pendant ton internat sinon ? E7 : Pendant l'internat heu en médecine Générale ces derniers mois j'ai une patiente qui a été greffée des poumons D'accord c'était sur quoi ? E7 : euh je suis je ne sais pas une fibrose idiopathique un truc comme ça elle était jeune mais je suis pas sûr exactement Pendant ton stage chez le médecin généraliste, as-tu déjà informé un ou des patients sur le don d'organes ? E7 : Non Est-ce que des patients t'ont déjà posé des questions sur le don d'organes ? E7 : Non Te sens-tu à l'aise sur la question du don d'organes ? Si un jour un patient te posait des questions est-ce que tu te sentirais E7 : Sur le Premier recours je dirai oui après et si c'est trop spécialisé forcément un peu moins mais euh Les premières notions normalement c'est bon Est-ce pour toi il est facile d'aborder la question du don d'organes ? Si elle devait arriver cette question Est-ce que tu aurais des craintes ou des hésitations avant de poser avant d'introduire la question est ce que tu aurais des craintes est ce que t'aurai peur de choquer est-ce que tu aurais peur de te confronter à l'opposition E7 : Il s'agit du don d'organe du vivant ou des deux ? Des deux, au global ouais E7 : Non pas spécialement après de mon vécu c'est souvent les patients qui en parlent plutôt que nous mais à priori pas spécialement de difficultés à aborder le sujet. 71 Penses-tu bien connaitre les différents types de don d'organes possibles et leurs conditions ? E7 : Dans les détails non mais globalement à peu près Connais-tu la loi de bioéthique relative aux prélèvements d'organes ? E7 : Dans les grandes lignes je suis passé en réa je suis passé en néphro donc on a eu les grandes lignes Es-tu à l'aise sur le côté législatif du don d'organes ? E7 : Ça non je pense pas Es-tu à l'aise sur la question du don d'organes sur donneur vivant ? E7 : Donneur vivant oui globalement je pense qu'en nephro Ouais tu connais les différentes conditions à remplir donneur receveur ? E7 : Y'avait beaucoup de parents premiers degrés donc frère sœur papa maman j'ai vu une fois o c'était des amis o c'était possible mais il faut prouver qu'il y a un lien machin c'est un peu plus long comme dossier mais c'est possible et voilà globalement et il faut que ce soit compatible hla et tout le bordel pas forcément facile il suffit pas d'être frère et sœur Est-ce que tu connais le principe du don croisé ? E7 : Oui o Que penses-tu personnellement de ta formation sur le don d'organes pendant ton cursus ? E7 : euh disons que dans les bouquins si ils en parlent je pense je pense qu'ils en parlent à peu près dans les livres après je pense que j'ai été plus sensibilisé et formé de par les stages que par des cours euh euh on va dire en présentiel quoi ça je suis pas sur d'en avoir eu après je pense que si on cherche dans les collèges y'a tellement de collèges qu' on en trouve mais en cours comme ça je ne suis pas sûre par contre une fois qu'on passe en réa et en néphro on en entend forcément parler de la greffe 72 o Que penses-tu de la place d'un enseignement sur le don d'organes dans ta formation ? Est-ce pour toi un sujet important ? E7 : bah oui ça pourrait être bien Es-tu intéressé par un potentiel enseignement centré sur le don d'organes pendant ton DES de médecine générale à la faculté de médecine de Montpellier ? E7 : Oui o Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la formation des internes en médecine générale sur la question du don d'organes ? E7 : Ben effectivement je pense qu'il serait intéressant de faire un cours mais après faut pas aller trop loin, en néphro et réa justement ils avaient tendance à partir dans les trucs HLA machin c qui serait intéressant justement du pratico-pratique sur qu'est ce qu'on peut donner comme info en med gé et après savoir orienter mais juste avoir les bases donneurs vivants ou donneurs décédés d'office quel organes sont concernés dans quelle situation par exemple si pour le rein le donneur vivant juste savoir qui peut aller voir un néphrologue ou docteur pour les greffes pour faire les tests savoir machin mais après plus poussé ça sert à rien Pas que ce soit hyper spécialisé quoi E7 : Pouvoir répondre aux questions des gens sans forcément que ça dure 4 heures o Comment pourrions-nous t'aider à t'améliorez sur le sujet du don d'organes ? E7 : Je dirai plutôt des rappels car la base on l'a après sur les différentes conditions machin je sais pas si on est souvent exposé en médecine générale si on nous pose des questions ou pas des patients Normalement dans la loi tu devrais être censé faire de l'information E7 : A quel moment ? 73 En consultation il vient pour n'importe quoi et tu dis au fait est ce que vous êtes au courant par rapport au don d'organe est ce que vous vous sentez concernés est ce que vous êtes potentiel donneur E7 : On peut leur dire que s'ils décèdent d'une mort accidentelle ils sont donneurs quoi en gros c'est ça Ouais c'est médico-légal quoi t'es obligé de faire un peu d'information quoi o Quels seraient tes besoins, en tant que futur médecin généraliste pour pouvoir informer tes patients sur la question du don d'organes ? E7 : Déjà d'avoir les comment dire en tant qu'interne éventuellement un cours mais après je pense aux histoires de formations continues ça peut être intéressant pourquoi pas avoir un support d'information un peu simple que l'on pourrait donner aux patients o il y a les différentes infos pour qu'ils entendent ce qu'on leur dise mais après en rentrant à la maison ils aient encore un rappel souvent ils intègrent pas la totalité de ce qu'on leur dit. Quels seraient pour toi les points importants à aborder dans l'enseignement sur le don d'organes ? S'il y avait un cours quels seraient pour toi les sujets importants les points importants ? E7 : Qui est concerné dans le don d'organe dans chaque catégorie qui peut qui peut pas sur les décédés les critères qui font que l'on se pose la question ou pas de prélever après voilà après les donneurs vivants c'est les histoires de qui peut donner après les histoires de dons croisés effectivement ça aide à maximiser les chances sinon c'est compliqué et après avoir une notion un peu de ce que ça va engendrer dans la vie du patient ensuite fin il aura des traitements immunosuppresseurs un peu lourd et tout mais s'il a les premières questions pouvoir au moins lui répondre et pas dire bin vous verrez avec le néphrologue sans être calé sur tous les immunosuppresseurs mais savoir un peu ce qu'il va avoir comme traitement. 74 Quels seraient tes attentes globales sur l'enseignement centré sur le don d'organes ? E7 : Bin qu'on ait appris des trucs ! qu'on ait des rappels clairs concis c'est pas la peine de faire huit heures une base o on est que ce soit un peu je sais pas comment dire pas une sorte d'arbre décisionnel mais qu'on ait en fonction des situations des tableaux des trucs un peu clairs o y'a ça ça ça avec les informations que l'on peut donner et à qui on doit orienter ensuite si nécessaire. 3. 8 Verbatim E8 As-tu déjà été confronté à la problématique du don d'organes dans ta vie personnelle ? E8 : Non je n'en ai pas eu l'occasion As-tu dans ton entourage des gens greffés ou en attente de greffe ? E8 : Euh non Es-tu un potentiel donneur d'organes ? Si non pourquoi ? E8 : Oui je suis donneuse d'organe j'aimerai bien Pendant ton stage chez le médecin généraliste ou à l'hôpital as-tu eu un ou des patients greffés en ou attente de greffe ? E8 : Heu j'ai dû avoir en stage hôpital ou libéral oui oui j'en ai eu des greffés et attentes de greffes heu attente de greffe attente de greffe ça ne me vient pas à l'esprit en attente de greffe Ça c'était plutôt pendant ton internat ou ton externat que tu as eu de cas comme ça E8 : Je crois que c'était externat ouais l'internat ça ne me parle pas j'ai peut-être dû en croiser mais là je n'en ai pas qui me revienne à l'esprit 75 Pendant ton stage chez le médecin généraliste, as-tu déjà informé un ou des patients sur le don d'organes ? E8 : Jamais non pas du tout j'ai pas eu l'occasion j'en ai pas eu le réflexe d'en informer Est-ce que des patients t'ont déjà posé des questions sur la problématique du don d'organes ? E8 : Non en libéral non même en hospitalier c'est vrai qu'on n'a jamais discuté de ça non Te sens-tu à l'aise sur la question du don d'organes ? E8 : Plutôt je pourrai répondre à leur question avec heu moyen oui Est-ce pour toi il est facile d'aborder la question du don d'organes ? E8 : Heu ouai fin ça ne vient pas automatiquement dans mes consultations mais ça m'embêterait fin s'ils me posent la question je pourrai être emmené plus facilement à leur répondre que sur d'autre sujet donc ouai plutôt mais sans formation derrière quoi Quelles seraient tes craintes ou hésitations avant d'introduire la problématique du don d'organes à tes patients ? Ou est-ce que t'en n'aurais pas ? E8 : Bah savoir les subtilités on n'a pas forcément fin j'ai plutôt les trucs de base générale qu'on entend un peu dans le grand public euh après les subtilités particulières ouai les détails peut-être je serais pas forcément à l'aise à parler Penses-tu bien connaitre les différents types de don d'organes possibles et leurs conditions ? E8 : Moyen j'en connais mais je pense que je connais pas toutes les subtilités donc je serai un peu ouais limite je pourrai pareil répondre dans les grandes lignes mais dès que l'on me pose des questions un peu plus précis ça sera un peu plus compliqué Connais-tu la loi de bioéthique relative aux prélèvements d'organes ? E8 : Je l'ai eu connu pour l'ECN mais je ne sais pas si elle a été révisée depuis mais j'en ai entendu parler pour l'ECN ouai Es-tu à l'aise sur le côté législatif du don d'organes ? 76 E8 : Non ben pareil j'ai eu des notions, fin on a abordé les cours fin quand j'ai révisé l'item pour l'ecn mais depuis j'ai jamais mis en pratique j'avais eu un cours quand j'étais externe j'avais eu un cours sur le don d'organe par des réa du coup ils nous avaient parlé des différents stades de morts cérébrales et du coup des différents stades de dons d'organes possibles pour les patients ou autres mais à part ça j'avais pas eu forcement d'autre formation Es-tu à l'aise sur la question du don d'organes sur donneur vivant ? E8 : Bof non moyen non Est-ce que tu connais le principe du don croisé ? E8 : Don croisé don croisé je crois que j'en ai entendu parler quand j'étais externe pareil heu mais voilà c'est à chaque fois c'est des notions de quand j'étais externe donc ça me parle mais après pour les mettre en pratique c'est un peu plus compliqué Ouais dans ton expérience ta formation tu n'as jamais eu un cas comme quoi de don croisé quoi je sais pas en néphro E8 : Non après je sais qu'on en avait parlé en réa et en hémato pour les dons de moelle mais donc on en avait parlé et je crois qu'en cours de bioéthique pareil pour l'ecn on en avait parlé mais après ça fait super longtemps et j'en ai pas remis en application dessus quoi donc j'ai eu la théorie mais pas la pratique Que pense-tu personnellement de ta formation sur le don d'organes ? E8 : Et bin quelques bases pendant l'externat comme je te disais mais du coup ça remonte à loin ce qui fait que ça se serait pas mal de refaire un rappel pendant les cours de l'internat parce que moi c'est des cours que j'ai eu parce que j'étais en stage et pas forcément tous les étudiants l'ont eu et ça peut être important d'en avoir pour savoir comment aborder parce que les médecins généralistes on est quand même les mieux placés pour discuter de ça avec les patients je pense donc faudrait une formation donc faudrait que l'on soit un peu plus formé pendant nos études en tout cas pendant l'internat de au moins nous faire un rappel dessus parce que 77 effectivement on l'a appris pour le concours mais ça part super vite et si on ne met pas en application si on ne fait pas des rappels dans notre spécialité ça parait très très loin et théorique après quoi o Que pense-tu de la place d'un enseignement sur le don d'organes dans ta formation ? Est-ce pour toi un sujet important ? E8 : Oui du coup Es-tu intéressé par un potentiel enseignement centré sur le don d'organes pendant ton DES de médecine générale à la faculté de médecine de Montpellier ? E8 : Oui ça aurait été bien ça aurait été mieux que certain cours qu'on a eu entre parenthèses mais ouais non non c'est super important tout ce qui est fin de vie don d'organes c'est quand même des questions particulières qu'on n'a pas forcément l'habitude de poser ça aurait été bien d'être formé pendant l'internat quoi avoir une bonne formation dessus Quelles seraient tes suggestions pour améliorer la formation des internes en médecine générale sur la question du don d'organes ? E8 : Ben faire un cours dessus après est ce que faire une simulation pour s'entrainer je sais pas trop mais au moins refaire un point sur les différentes modalités entre don d'organe vivant ou pas entre la famille ou pas en croisé refaire un peu un rappel sur les différentes pratiques qui existent avec le cadre législatif aussi ça peut être pas mal ouais refaire au moins les bases parce que on les connait en gros mais après pour l'application pratique on l'a pas forcément donc les bases à appliquer en cabinet quoi ça peut être bien Comment pourrions-nous t'aider à t'améliorez sur le sujet du don d'organes ? E8 : En faisant une formation heu ouai avec la formation par forcément la simulation mais peut être un cours théorique avec des échanges sur les pratiques ça peut être pas mal. 78 Quels seraient tes besoins, en tant que futur médecin généraliste pour pouvoir informer tes patients sur la question du don d'organes ? E8 : Ben revoir les différentes bases et surtout le coté législatif parce qu'autant la base on peut toujours un peu s'en tirer mais c'est vrai que le législatif on le maitrise peut-être un peu moins et ça peut être important donc plutôt accès législatif Quels seraient pour toi les points importants à aborder dans l'enseignement sur le don d'organes ? E8 : Du coup législatif ouai Toi c'est un peu le législatif qui pose problème mais tu aimerais remettre E8 : Ouais remettre à jour les définitions ouai faire du théorique mais pour nous faire un bon rappel de ce que l'on a vu quoi parce qu'après en pratique c'est plus de la discussion que l'on apprend des questions classiques entre guillemets fin je pense entre médecin et patient mais plutôt les bases pour avoir une bonne discussion quoi Quels seraient tes attentes globales sur l'enseignement centré sur le don d'organes ? E8 : Ben améliorer mes connaissances pour pouvoir répondre aux petites questions voir à m'encourager moi-même à poser systématiquement la question à donner à mes patients pour pouvoir en avance le noter dans le dossier et en avoir discuté avant que ça arrive potentiellement pour les sensibiliser à ça qu'ils soient donneur ou en cas de patient qu'ils en auraient besoin et ça peut être pas mal si on pose la question est ce que vous seriez intéressé d'être donneur et comme ça on a le dossier et ça insiste les patients à y réfléchir et à en discuter avec la famille que si jamais il se passe quoi que ce soit la famille est au courant et c'est l'occasion de faire avancer les choses quoi pour éviter de se retrouver dans la situation o ça se trouve le patient qui peut être potentiellement donneur d'organe n'en ai jamais parlé à sa famille et du coup la famille n'ose pas dire fin ne puisse pas s'opposer à son vouloir quoi fin s'oppose quoi. 79 SERMENT D'HIPPOCRATE En présence des matres de cette faculté, de nos chers condisciples et selon la tradition d'Hippocrate ; je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai des soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes matres je rendrais à leurs enfants les instructions que j'ai reçu de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si j'ai été fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères, si j'y manque. 80 RESUME Contexte : En France, le don d'organes est un enjeu majeur de santé publique. En quelques chiffres, en 2019, 5897 organes ont été greffés. Le nombre de greffes ne suffit pas à résorber l'attente. En effet, 26 616 patients sont en attente d'une greffe. Cela peut être expliqué en partie par un taux d'opposition au don d'organes qui stagnait toujours autour des 30, 5%. Or, le médecin généraliste est un acteur primordial et a un devoir d'information et de recueil de la position des patients sur cette problématique. Différentes thèses d'exercice tendent à montrer que la plupart des praticiens n'abordent pas le sujet du don d'organes en consultation. Pendant le cursus médical, un item est réservé à la transplantation d'organes et au don d'organes dans les épreuves classantes nationales, bien qu'après cela ne soit plus abordé. Il serait donc intéressant de recueillir les attentes des internes en médecine générale de la faculté de Montpellier vis-à-vis d'un enseignement dédié au don d'organes afin de pouvoir délivrer une meilleure information à la population. Et ainsi concevoir des intentions pédagogiques, et des objectifs généraux et pédagogiques que l'on pourrait intégrer dans les enseignements dédiés au don d'organes. Méthode : Une étude qualitative avec analyse par théorisation ancrée a été menée auprès des internes en médecine générale de la faculté de Montpellier. Huit entretiens semi-dirigés individuels ont été réalisés puis codés en double aveugle avec triangulation des données à l'aide du logiciel Nvivo. Résultats : L'analyse des résultats révèle de nombreuses attentes des internes en médecine générale de la faculté de Montpellier vis-à-vis d'un enseignement dédié au don d'organes que ce soit le coté législatif du don d'organes, sur le côté épidémiologique, sur les moyens et les façons d'aborder le sujet en consultation, sur les différents critères du don d'organes avec donneur vivant entre autres. Une amélioration de la formation des internes en médecine générale sur la question du don d'organes semblerait nécessaire et pourrait passer entre autres par un enseignement qui lui serait dédié pour permettre donc une meilleure formation des internes afin de mieux informer la population à posteriori et permettre donc de lutter contre la pénurie d'organes en France. Conclusion : Cette étude qualitative montre globalement que les attentes des internes en médecine générale de la faculté de Montpellier vis-à-vis d'un enseignement dédié au don d'organes sont nombreuses. Le recueil et la synthèse de ces attentes nous ont permis d'élaborer des objectifs généraux et pédagogiques ainsi que des intentions pédagogiques que l'on pourrait intégrer dans les enseignements dédiés au don d'organes. Mots clés : Rôle médecin généraliste, don d'organes, greffes, transplantation d'organes, santé publique, agence biomédecine, bioéthique, recherche qualitative, formation internes médecine générale. 81 | HAL | Scientific |
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