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|---|---|---|
Conduite a tenir chez une victime d'agression sexuelle | WMT16 | Scientific |
Tumeur à cellules géantes de l'extrémité inférieure du fémur : un cas de résection totale et remplacement par homo-greffe | WMT16 | Scientific |
Il n' y a pas d' expérience clinique concernant l' utilisation de l' insuline détémir pendant la grossesse. | EMEA_V3 | Medicinal |
Prévention primaire de la lombalgie aigue chez l'engagé volontaire initial (EVI) masculin au cours de sa formation générale initiale : étude prospective auprès des EVI du Centre de Formation Initiale des Militaires du Rang de DIEUZE de février à août 2018 Margaux Meyer To cite this version : Margaux Meyer. Prévention primaire de la lombalgie aigue chez l'engagé volontaire initial (EVI) masculin au cours de sa formation générale initiale : étude prospective auprès des EVI du Centre de Formation Initiale des Militaires du Rang de DIEUZE de février à août 2018. Médecine humaine et pathologie. 2019. hal-03297693 HAL Id : hal-03297693 Submitted on 23 Jul 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. AVERTISSEMENT l'ensemble de Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact : ddoc-thesesexercice-contact@univ-lorraine. fr LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 UNIVERSITE DE LORRAINE 2019 FACULTE DE MEDECINE DE NANCY N THESE Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Dans le cadre du troisième cycle des études médicales Par L'Interne des Hôpitaux des Armées MEYER Margaux Elève de l'Ecole du Val de Grâce Ancienne élève de l'Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron et de l'Ecole de Santé des Armées Le mardi 02 avril 2019 PREVENTION PRIMAIRE DE LA LOMBALGIE AIGUE CHEZ L'ENGAGE VOLONTAIRE INITIAL (EVI) MASCULIN AU COURS DE SA FORMATION Étude prospective auprès des EVI du Centre de Formation Initiale des Militaires du Rang de DIEUZE de février à août 2018 GENERALE INITIALE : Examinateurs de la thèse : Monsieur le Professeur Bruno CHENUEL Monsieur le Professeur Jean PAYSANT Madame le Docteur Isabelle THAON Monsieur le Docteur Gal CINQUETTI Monsieur le Docteur Jordan LACHAUX Président du Jury Juge Juge Juge Co-directeur de thèse UNIVERSITE DE LORRAINE 2019 FACULTE DE MEDECINE DE NANCY N THESE Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Dans le cadre du troisième cycle des études médicales Par L'Interne des Hôpitaux des Armées MEYER Margaux Elève de l'Ecole du Val de Grâce Ancienne élève de l'Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron et de l'Ecole de Santé des Armées Le mardi 02 avril 2019 PREVENTION PRIMAIRE DE LA LOMBALGIE AIGUE CHEZ L'ENGAGE VOLONTAIRE INITIAL (EVI) MASCULIN AU COURS DE SA FORMATION Étude prospective auprès des EVI du Centre de Formation Initiale des Militaires du Rang de DIEUZE de février à août 2018 GENERALE INITIALE : Examinateurs de la thèse : Monsieur le Professeur Bruno CHENUEL Monsieur le Professeur Jean PAYSANT Madame le Docteur Isabelle THAON Monsieur le Docteur Gal CINQUETTI Monsieur le Docteur Jordan LACHAUX Président du Jury Juge Juge Juge Co-directeur de thèse 1 Président de l'Université de Lorraine : Professeur Pierre MUT ZENHARDT Doyen de la Faculté de Médecine Professeur Marc BR AUN Vice-doyenne Pr Laure JOLY Assesseurs : Premier cycle : Dr Julien SCALA-BERTOLA Deuxième cycle : Pr Marie-Reine LOSSER Troisième cycle : Pr Laure JOLY SIDES : Dr Julien BROSEUS Formation à la recherche : Pr Nelly AGRINIER Relations Grande Région : Pr Thomas FUCHS-BUDER CUESIM : Pr Stéphane ZUILY Chargés de mission Bureau de docimologie : Dr Guillaume VOGIN Orthophonie : Pr Cécile PARIETTI-WINKLER PACES : Dr Mathias POUSSEL International : Pr Jacques HUBERT Vie Facultaire : Dr Philippe GUERCI Président de Conseil Pédagogique : Pr Louise TYVAERT Président du Conseil Scientifique : Pr Jean-Michel HASCOET DOYENS HONOR AIR ES Professeur Jean-Bernard DUREUX - Professeur Jacques ROLAND - Professeur Patrick NETTER - Professeur Henry COUDANE PROFESSEU RS HONOR AIRES Etienne ALIOT - Jean-Marie ANDRE - Alain AUBREGE - Gérard BARROCHE - Alain BERTRAND - Pierre BEY Marc-André BIGARD - Patrick BOISSEL Pierre BORDIGONI - Jacques BORRELLY - Michel BOULANGE Jean-Louis BOUTROY Serge BRIANÇON - Jean-Claude BURDIN - Claude BURLET - Daniel BURNEL - Claude CHARDOT Jean-François CHASSAGNE - François CHERRIER Henry COUDANE - Jean-Pierre CRANCE - Emile de LAVERGNE Jean-Pierre DESCHAMPS - Jean-Bernard DUREUX - Gilbert FAURE - Gérard FIEVE - Bernard FOLIGUET - Jean FLOQUET Robert FRISCH - Alain GAUCHER - Pierre GAUCHER - Jean-Luc GEORGE - Alain GERARD - Hubert GERARD Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone GILGENKRANTZ -Gilles GROSDIDIER - Philippe HARTEMANN - Gérard HUBERT Claude HURIET - Michèle KESSLER - François KOHLER - Henri LAMBERT - Pierre LANDES - Marie-Claire LAXENAIRE Michel LAXENAIRE - Alain LE FAOU - Jacques LECLERE - Pierre LEDERLIN - Bernard LEGRAS - Jean-Pierre MALLIÉ Philippe MANGIN François MARCHAL - Jean-Claude MARCHAL Yves MARTINET - Pierre MATHIEU Michel MERLE Daniel MOLÉ - Pierre MONIN - Pierre NABET Patrick NETTER - Jean-Pierre NICOLAS - Francis PENIN - Claude PERRIN Luc PICARD - François PLENAT - Jean-Marie POLU - Jacques POUREL - Francis RAPHAEL - Antoine RASPILLER Denis REGENT - Jacques ROLAND - Daniel SCHMITT - Michel SCHMITT - Michel SCHWEITZER - Daniel SIBERTIN-BLANC Claude SIMON - Danièle SOMMELET - Jean-François STOLTZ - Michel STRICKER - Gilbert THIBAUT - Paul VERT Hervé VESPIGNANI - Colette VIDAILHET - Michel VIDAILHET - Jean-Pierre VILLEMOT - Michel WEBER Denis ZMIROU PROFESSEU RS ÉMÉR IT ES Etienne ALIOT - Pierre BEY - Henry COUDANE - Serge BRIANÇON - Jean-Pierre CRANCE - Gilbert FAURE Bernard FOLIGUET - Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone GILGENKRANTZ - Michèle KESSLER - François KOHLER Alain LE FAOU - Jacques LECLERE - Yves MARTINET - Patrick NETTER - Jean-Pierre NICOLAS - Luc PICARD François PLENAT - Jean-Pierre VILLEMOT 2 PROFESSEU RS DES UN IVER SIT ÉS - PRAT IC IEN S HOSPIT ALIERS (Disciplines du Conseil National des Universités) 42e Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1re sous-section : (Anatomie) Professeur Marc BRAUN Professeure Manuela PEREZ 2e sous-section : (Histologie, embryologie et cytogénétique) Professeur Christo CHRISTOV 3e sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Professeur Jean-Michel VIGNAUD Professeur Guillaume GAUCHOTTE 43e Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1re sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre-Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2e sous-section : (Radiologie et imagerie médicale) Professeur René ANXIONNAT - Professeur Alain BLUM - Professeur Serge BRACARD - Professeure Valérie CROISÉ - Professeur Jacques FELBLINGER Professeur Damien MANDRY - Professeur Pedro GONDIM TEIXEIRA 44e Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1re sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Professeur Jean-Louis GUEANT - Professeur Bernard NAMOUR - Professeur Jean-Luc OLIVIER 2e sous-section : (Physiologie) Professeur Christian BEYAERT - Professeur Bruno CHENUEL 3e sous-section (Biologie cellulaire) Professeure Véronique DECOT-MAILLERET 4e sous-section : (Nutrition) Professeur Didier QUILLIOT - Professeure Rosa-Maria RODRIGUEZ-GUEANT - Professeur Olivier ZIEGLER 45e Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1re sous-section : (Bactériologie virologie ; hygiène hospitalière) Professeur Alain LOZNIEWSKI Professeure Evelyne SCHVOERER 2e sous-section : (Parasitologie et Mycologie) Professeure Marie MACHOUART 3e sous-section : (Maladies infectieuses ; maladies tropicales) Professeur Bruno HOEN - Professeur Thierry MAY - Professeure Céline PULCINI - Professeur Christian RABAUD 46e Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1re sous-section : (Épidémiologie, économie de la santé et prévention) Professeure Nelly AGRINIER - Professeur Francis GUILLEMIN 4e sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication) Professeure Eliane ALBUISSON - Professeur Nicolas JAY 47e Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1re sous-section : (Hématologie ; transfusion) Professeur Pierre FEUGIER 2e sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie) Professeur Thierry CONROY - Professeur François GUILLEMIN - Professeur Didier PEIFFERT - Professeur Frédéric MARCHAL 3e sous-section : (Immunologie) Professeur Marcelo DE CARVALHO-BITTENCOURT - Professeure Marie-Thérèse RUBIO 4e sous-section : (Génétique) Professeur Philippe JONVEAUX - Professeur Bruno LEHEUP 48e Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D'URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1re sous-section : (Anesthésiologie-réanimation et médecine péri-opératoire) Professeur Gérard AUDIBERT - Professeur Hervé BOUAZIZ - Professeur Thomas FUCHS-BUDER Professeure Marie-Reine LOSSER - Professeur Claude MEISTELMAN 2e sous-section : (Médecine intensive-réanimation) Professeur Pierre-Édouard BOLLAERT - Professeur Sébastien GIBOT - Professeur Bruno LÉVY 3e sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie) Professeur Pierre GILLET - Professeur Jean-Yves JOUZEAU 4e sous-section : (Thérapeutique-médecine de la douleur ; addictologie) Professeur Nicolas GIRERD - Professeur François PAILLE - Professeur Patrick ROSSIGNOL - Professeur Faiez ZANNAD 3 49e Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP ET RÉÉDUCATION 1re sous-section : (Neurologie) Professeur Marc DEBOUVERIE - Professeur Louis MAILLARD - Professeur Sébastien RICHARD - Professeur Luc TAILLANDIER Professeure Louise TYVAERT 2e sous-section : (Neurochirurgie) Professeur Jean AUQUE - Professeur Thierry CIVIT - Professeure Sophie COLNAT-COULBOIS - Professeur Olivier KLEIN 3e sous-section : (Psychiatrie d'adultes ; addictologie) Professeur Jean-Pierre KAHN Professeur Vincent LAPREVOTE - Professeur Raymund SCHWAN 4e sous-section : (Pédopsychiatrie ; addictologie) Professeur Bernard KABUTH 5e sous-section : (Médecine physique et de réadaptation) Professeur Jean PAYSANT 50e Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE 1re sous-section : (Rhumatologie) Professeure Isabelle CHARY-VALCKENAERE - Professeur Damien LOEUILLE 2e sous-section : (Chirurgie orthopédique et traumatologique) Professeur Laurent GALOIS - Professeur Didier MAINARD - Professeur François SIRVEAUX 3e sous-section : (Dermato-vénéréologie) Professeure Anne-Claire BURSZTEJN - Professeur Jean-Luc SCHMUTZ 4e sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie) Professeur François DAP - Professeur Gilles DAUTEL - Professeur Etienne SIMON 51e Section : PATHOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 1re sous-section : (Pneumologie ; addictologie) Professeur Jean-François CHABOT - Professeur Ari CHAOUAT 2e sous-section : (Cardiologie) Professeur Edoardo CAMENZIND - Professeur Christian de CHILLOU DE CHURET - Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL 3e sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire) Professeur Juan-Pablo MAUREIRA 4e sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire) Professeur Sergueï MALIKOV - Professeur Denis WAHL Professeur Stéphane ZUILY 52e Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET URINAIRE 1re sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie) Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI - Professeur Laurent PEYRIN-BIROULET 2e sous-section : (Chirurgie viscérale et digestive) Professeur Ahmet AYAV - Professeur Laurent BRESLER - Professeur Laurent BRUNAUD Professeure Adeline GERMAIN 3e sous-section : (Néphrologie) Professeur Luc FRIMAT - Professeure Dominique HESTIN 4e sous-section : (Urologie) Professeur Pascal ESCHWEGE - Professeur Jacques HUBERT 53e Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE ET MÉDECINE GÉNÉRALE 1re sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie) Professeur Athanase BENETOS - Professeur Jean-Dominique DE KORWIN - Professeure Gisèle KANNY Professeure Christine PERRET-GUILLAUME Professeur Roland JAUSSAUD Professeure Laure JOLY 3e sous-section : (Médecine générale) Professeur Jean-Marc BOIVIN Professeur Paolo DI PATRIZIO 54e Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1re sous-section : (Pédiatrie) Professeur Pascal CHASTAGNER - Professeur François FEILLET - Professeur Jean-Michel HASCOET Professeur Emmanuel RAFFO - Professeur Cyril SCHWEITZER 2e sous-section : (Chirurgie infantile) Professeur Pierre JOURNEAU - Professeur Jean-Louis LEMELLE 3e sous-section : (Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale) Professeur Philippe JUDLIN - Professeur Olivier MOREL 4e sous-section : (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale) Professeur Bruno GUERCI - Professeur Marc KLEIN - Professeur Georges WERYHA 55e Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 4 1re sous-section : (Oto-rhino-laryngologie) Professeur Roger JANKOWSKI - Professeure Cécile PARIETTI-WINKLER 2e sous-section : (Ophtalmologie) Professeure Karine ANGIOI - Professeur Jean-Paul BERROD 3e sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Professeure Muriel BRIX PROFESSEU RS DES UN IVER SIT ÉS 61e Section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Professeur Walter BLONDEL 64e Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Professeure Sandrine BOSCHI-MULLER - Professeur Pascal REBOUL 65e Section : BIOLOGIE CELLULAIRE Professeure Céline HUSELSTEIN PROFESSEU R ASSOC IÉ D E MÉDEC INE GÉNÉR ALE Professeure associée Sophie SIEGRIST MAT RES DE CONFÉRENCES DES U NIVERSIT ÉS - PRAT IC IEN S HOSPIT AL IERS 42e Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1re sous-section : (Anatomie) Docteur Bruno GRIGNON 43e Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1re sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Docteur Antoine VERGER 44e Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1re sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Docteure Shyue-Fang BATTAGLIA - Docteure Sophie FREMONT - Docteure Catherine MALAPLATE - Docteur Marc MERTEN - Docteur Abderrahim OUSSALAH 2e sous-section : (Physiologie) Docteure Silvia DEMOULIN-ALEXIKOVA - Docteur Mathias POUSSEL Docteur Jacques JONAS 45e Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1re sous-section : (Bactériologie Virologie ; hygiène hospitalière) Docteure Corentine ALAUZET - Docteure Hélène JEULIN - Docteure Véronique VENARD 2e sous-section : (Parasitologie et mycologie) Docteure Anne DEBOURGOGNE 46e Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1re sous-section : (Epidémiologie, économie de la santé et prévention) Docteur Cédric BAUMANN - Docteure Frédérique CLAUDOT - Docteur Alexis HAUTEMANIÈRE 2e sous-section (Médecine et Santé au Travail) Docteure Isabelle THAON 3e sous-section (Médecine légale et droit de la santé) Docteur Laurent MARTRILLE 47e Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1re sous-section : (Hématologie ; transfusion) Docteure Aurore PERROT Docteur Julien BROSEUS Docteure Maud D'AVENI (stagiaire) 2e sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie) Docteure Lina BOLOTINE Docteur Guillaume VOGIN 4e sous-section : (Génétique) Docteure Céline BONNET 5 48e Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D'URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1e sous-section : (Anesthésiologie-réanimation et médecine péri-opératoire) Docteur Philippe GUERCI (stagiaire) 2e sous-section : (Médecine intensive-réanimation) Docteur Antoine KIMMOUN 3e sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie) Docteur Nicolas GAMBIER - Docteure Françoise LAPICQUE - Docteur Julien SCALA-BERTOLA 50e Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE 1re sous-section : (Rhumatologie) Docteure Anne-Christine RAT 4e sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie) Docteure Laetitia GOFFINET-PLEUTRET 51e Section : PATHOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 3e sous-section : (Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire) Docteur Fabrice VANHUYSE 4e sous-section : (Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire) Docteure Nicla SETTEMBRE (stagiaire) 52e Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET URINAIRE 1re sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie) Docteur Jean-Baptiste CHEVAUX Docteur Anthony LOPEZ 2e sous-section : (Chirurgie viscérale et digestive) Docteur Cyril PERRENOT 54e Section : DEVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 4e sous-section : (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; Gynécologie médicale) Docteure Eva FEIGERLOVA (stagiaire) 5e sous-section : (Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale) Docteure Isabelle KOSCINSKI 55e Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 1re sous-section : (Oto-Rhino-Laryngologie) Docteur Patrice GALLET MAT RES DE CONFÉRENCES 5e Section : SCIENCES ÉCONOMIQUES Monsieur Vincent LHUILLIER 7e Section : SCIENCES DU LANGAGE : LINGUISTIQUE ET PHONETIQUE GENERALES Madame Christine DA SILVA-GENEST 19e Section : SOCIOLOGIE, DÉMOGRAPHIE Madame Jolle KIVITS 64e Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Madame Marie-Claire LANHERS - Monsieur Nick RAMALANJAONA 65e Section : BIOLOGIE CELLULAIRE Madame Nathalie AUCHET - Madame Natalia DE ISLA-MARTINEZ - Madame Ketsia HESS - Monsieur Christophe NEMOS 66e Section : PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN 69e Section : NEUROSCIENCES Madame Sylvie MULTON 6 MAT RES DE CONFÉRENCES ASSO CIÉS DE MÉDECINE GÉNÉR ALE Docteur Cédric BERBE - Docteur Olivier BOUCHY - Docteur Jean-Michel MARTY DOCT EURS HONORIS C AUSA Professeur Charles A. BERRY (1982) Centre de Médecine Préventive, Houston (U. S. A) Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982) Brown University, Providence (U. S. A) Professeure Mildred T. STAHLMAN (1982) Vanderbilt University, Nashville (U. S. A) Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989) Institut d'Anatomie de Wrtzburg (R. F. A) Professeur Mashaki KASHIWARA (1996) Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON) Professeure Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996) Université de Pennsylvanie (U. S. A) Professeur Ralph GRSBECK (1996) Université d'Helsinki (FINLANDE) Professeur Duong Quang TRUNG (1997) Université d'Hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM) Professeur Daniel G. BICHET (2001) Université de Montréal (Canada) Professeur Marc LEVENSTON (2005) Institute of Technology, Atlanta (USA) Professeur Brian BURCHELL (2007) Université de Dundee (Royaume-Uni) Professeur Yunfeng ZHOU (2009) Université de Wuhan (CHINE) Professeur David ALPERS (2011) Université de Washington (U. S. A) Professeur Martin EXNER (2012) Université de Bonn (ALLEMAGNE) 7 REMERCIEMENTS A Monsieur le médecin général Humbert BOISSEAUX Directeur de l'École du Val-de-Grâce Professeur agrégé du Val-de-Grâce Chevalier de la Légion d'honneur Officier de l'Ordre National du Mérite Chevalier de l'Ordre des Palmes académique A notre Maitre et Président de Jury Monsieur le Professeur Bruno CHENUEL Professeur des Universités Praticien Hospitalier en Physiologie, Pneumologie et Médecine du Sport Nous vous remercions de l'intérêt porté à ce sujet ainsi que de l'honneur que vous nous faites d'accepter la présidence du jury de cette thèse. Puissiez-vous trouver dans ce travail l'expression de notre profond respect et de notre vive reconnaissance. 9 A notre Maitre et Juge Monsieur le Professeur Jean PAYSANT Professeur des Universités Praticien Hospitalier en Médecine Physique et Réadaptation Vous nous avez fait l'honneur d'accepter de juger notre travail. Nous vous en remercions profondément. Soyez assuré de notre plus sincère reconnaissance. A notre Maitre et Juge Madame le Docteur Isabelle THAON Maitre de Conférence des Universités Praticien Hospitalier en Médecine et Santé au Travail Nous vous remercions d'avoir accepté de juger la qualité de cette thèse et la méthodologie de son étude. Nous vous prions de croire en l'expression de notre gratitude et de notre plus grande considération. 10 A notre Maitre et Juge Monsieur le Médecin en Chef Gal CINQUETTI Docteur en Médecine Interne et Rhumatologie Inflammatoire Chef de Service de Médecine Interne et Rhumatologie Et Coordinateur pédagogique des Internes Hôpital d'Instruction des Armées LEGOUEST Metz Vous avez accepté de juger la qualité de notre travail. Je vous remercie pour vos précieux conseils et votre soutien depuis mon arrivée à l'HIA Legouest. Je suis honorée d'avoir travaillé sous votre direction au cours de mon deuxième semestre d'internat. 11 A notre Maitre et Directrice de thèse Madame le Médecin Principal Aurore NGUYEN Docteur en Médecine Physique et Réadaptation Médecin Adjoint du Service de Médecine Physique et Réadaptation Hôpital d'Instruction des Armées Robert PICQUE Bordeaux Je te remercie tout d'abord d'avoir accepté de diriger mon travail de thèse. Travailler sous ta direction au cours de mon premier semestre d'internat a été une expérience extrêmement enrichissante aussi bien d'un point de vue personnel que professionnel. Merci d'avoir été aussi patiente et bienveillante. Grâce à toi, j'ai pu mener ma grossesse et mon internat dans le même temps sereinement. J'espère dans ma pratique future être à la hauteur de tout ce que tu as pu m'enseigner. 12 A notre Maitre, Tuteur et Co-directeur de thèse Monsieur le Médecin Jordan LACHAUX Docteur en Médecine Générale Médecin Adjoint de la 60ème Antenne Médicale de Valdahon Je te serai éternellement reconnaissante de l'aide que tu m'as apportée dans le travail de cette thèse. Ta rigueur et ta méthodologie m'ont permis de simplifier mon raisonnement et la rédaction du manuscrit. Merci encore pour ton soutien et ta disponibilité sans faille. 13 A l'Hôpital d'Instruction des Armées LEGOUEST, Au comité de suivi de thèses en particulier à Madame Barbara ANDREANI, attachée de recherche clinique à l'HIA Legouest. Vous avez toujours pris le temps de répondre à mes nombreuses questions notamment concernant la méthodologie. Merci pour vos précieux conseils. Vous manquerez au futurs internes de Legouest. Aux Chefs de service et Maitres de stage qui m'ont accueillie en stage au sein de leur équipe : - Madame le Médecin Principal Aurore NGUYEN, anciennement chef de service de MPR de l'HIA Legouest - Madame le Docteur Céline FOLNY, chef de service de Médecine polyvalente de l'HIA Legouest Merci pour ton enseignement, ta gentillesse et ta bienveillance. Je t'en serai toujours reconnaissante. - Madame le Médecin Principal Anne-Sophie PITEL, médecin responsable de la 43ème Antenne Médicale de Sarrebourg Vous avez su me conforter dans mon vœu de devenir médecin d'unité dans l'Armée de Terre. Merci pour la confiance que vous avez placé en moi lors de mon semestre au sein de votre antenne. - Monsieur le Médecin en Chef Hugues LEFORT et Monsieur le Médecin en Chef Moni CHAI, chef de service et anciennement chef de service des Urgences de l'HIA Legouest - Monsieur le Docteur Boualem SIOUALA, chef de service de Pédiatrie du Centre Hospitalier de Sarrebourg 14 A tous les médecins que j'ai rencontré au cours de mon externat et de mon internat et qui m'ont permis d'être le médecin que je suis aujourd'hui : Merci aux Docteurs Stephan, Dumons, Galant, Prunier-Duparge, Ferlet, Epifanie, Breysse, Labrousse, Makouf, Rajoelison, Mutin et Ducha. Merci pour votre enseignement. J'ai trouvé auprès de vous une amitié et un esprit de compagnonnage et de fraternité. J'espère avoir le plaisir d'exercer de nouveau la médecine en votre compagnie ou de servir à vos côtés en mission. A tous mes co-internes civils et militaires avec qui j'ai pu travailler au cours de mon internat, j'ai été ravie d'apprendre à vos côtés. Aux personnels paramédicaux qui m'ont accueillie en stage au cours de mes trois années d'internat et en particulier à : - L'équipe paramédicale des Urgences de l'HIA Legouest : pour nos nombreuses nuits passées à travailler toujours dans la bonne humeur, pour tout ce que j'ai pu apprendre à vos côtés et pour votre merveilleux accueil : MERCI - L'équipe paramédicale de la 43ème Antenne Médicale de Sarrebourg : Merci pour votre accueil, votre générosité, votre joie de vivre, votre auto- dérision, ce mémorable terrain à Sissonne, les heures de footing dans le froid mosellan, les kilomètres de VTT dans la boue Sarrebourgeoise, les journées et soirées cohésion et j'en passe. J'espère sincèrement rejoindre votre antenne à ma première affectation. A toutes les personnes ayant contribué de près ou de loin à la mise en place, l'analyse des données, la rédaction, la lecture, la re-lecture de cette thèse A Monsieur le Lieutenant-Colonel, commandant le CFIM de Dieuze, pour m'avoir autorisée à mener mon étude au sein de son unité. A Messieurs les Capitaines, commandant le Bureau Instruction du CFIM de Dieuze sans qui ce travail n'aurait pu être possible. Merci pour votre disponibilité et votre aide dans la mise en place de mon étude. 15 Aux Chefs de Section, Chefs de Groupe et Auxiliaires Sanitaires Section du CFIM de Dieuze, pour avoir été à l'écoute et avoir pris du temps sur la formation délivrée à leurs jeunes pour mettre en place les séances du protocole. Et bien sûr aux Médecins Aude BERGER et Eléonore DERUTY ainsi qu'à tout le personnel de l'Antenne Médicale du CFIM de Dieuze, pour votre aide logistique et votre disponibilité pour me permettre de mener à bien mon projet. 16 Cette thèse est, bien sûr, dédiée à ceux que me sont chers : A toi, mon chéri, Voilà maintenant 5 ans que tu me soutiens (me supporte devrais-je dire) au quotidien, dans les bons comme dans les mauvais moments, que tu sois près de moi ou quand tu sers la Patrie loin de chez nous. Tu m'as donné un merveilleux fils qui nous comble de bonheur chaque jour. Je te remercie pour tout l'amour que tu me portes et me témoignes chaque jour et qui me guide au quotidien. Sois assuré que l'engagement que nous prendrons en 2020 sera honoré chaque jour. Je t'aime. A toi, Robin, mon fils, Dans trois mois tu auras déjà 2 ans. Tu m'as accompagnée, déjà bien au chaud dans mon ventre, depuis le début de mon internat et tu es ma motivation pour affronter les difficultés qui se présentent devant moi. Tes sourires, tes éclats de rire, tes câlins sont autant de réconfort pour la maman trop souvent absente que je suis. Merci pour ce bonheur que tu nous apportes, tous les jours, à ton papa et à moi, depuis cette nuit du 1er juillet 2017. Je t'aime mon Loulou. A Baptiste et Suzon, mes beaux-enfants, Les moments passés ensemble sont rares mais ils sont si précieux. Notre relation grandit et se renforce chaque jour. Je vous promets que nous nous créerons tous les cinq encore de nombreux et merveilleux souvenirs au ski ou en vacances. Soyez toujours les adorables enfants que vous avez toujours été. Merci de m'avoir si facilement acceptée comme votre belle-maman . A ma Maman, Un jour en P1, tu m'avais envoyé une carte qui disait Qui veut gravir une montagne commence par le bas . Nous voici bientôt en haut de cette montagne que représentent mes études de médecine. Je ne saurais combien te remercier pour tout le soutien que tu m'as apporté depuis 27 ans mais surtout pendant ces 10 années si intenses. Tu as toujours été présente pour moi, tu m'as soutenue et encouragée dans tous les moments de ma vie. Je n'aurais pas pu réussir toutes ces années sans ton appui et c'est en très grande partie à toi que je dois cette réussite. Alors le seul mot qui me vient à l'esprit est Merci. Je t'aime Dadoune. 17 A mon Papounet, Toi qui dès mon plus jeune âge, m'a accompagnée dans mes compétitions de judo et a toujours été mon plus grand supporter. Toi qui, dès que l'idée a germé dans mon esprit de faire Médecine Militaire , m'a encore et toujours encouragée. Toi qui depuis ce jour d'Août 2009 est toujours là à me pousser pour que je donne le meilleur de moi-même. Merci, Papa, d'avoir fait de moi ce que je suis aujourd'hui, de m'avoir transmis cet amour du Drapeau et d'avoir toujours cru en moi. Je t'aime, Pounet. A mon frère adoré, Paul, Notre relation a été un peu conflictuelle ces dernières années mais n'est-ce pas le propre d'une relation entre frère et sœur ? Sache, quoi qu'il en soit, que je suis très fière de toi et de l'homme que tu es devenu. Merci pour ces innombrables heures de jeu, de chamailleries et moments de complicité qui font nos jolis souvenirs d'enfance. Même si tu n'as pas toujours été à mes côtés pour m'encourager, je sais que tu as toujours cru en moi. Je t'aime mon frère. A mes Mamies, mon Papi, Vous qui étiez si fiers de mon parcours, j'aurais voulu que vous soyez encore là pour me voir devenir Docteur. Merci Papi Michel et Mamie Christiane de m'avoir transmis cette fibre patriotique qui vous animait tant. Merci Mamie Gigi d'avoir toujours été ma confidente. Ces moments toutes les deux me manquent. Vous serez toujours dans mon cœur et je penserai toujours à vous. A mes amis de la Boâte, Marie-Anne, Emilie, Sam, Alysone, Thomas, Renaud, Chouchou, M-So, Meuhmeuh, Merci pour ces moments de partage, de rires et d'amitié si précieux. Merci pour votre soutien pendant toutes ces années d'études de médecine. A François, l'une de mes plus belles rencontres depuis notre arrivée en Lorraine. Tu es un ami loyal et précieux. Toujours une oreille pour écouter, des bras pour aider ou un coude à lever pour trinquer, tu réponds chaque fois présent. Tu le sais, tu peux évidemment compter sur nous et la porte de notre maison te sera toujours ouverte. Merci pour tous ces bons moments de camaraderie qui m'ont permis de m'échapper de mon quotidien. 18 19 20 TABLES DES MATIERES Table des Matières 21 Abréviations et Définitions . 23 Préambule 24 1. Introduction à la thèse . 24 2. Présentation de la FGI . 26 2. A) Le recrutement militaire . 26 2. B) Description de la FGI . 27 2. C) Attrition médicale pour lombalgie en FGI . 28 3. La lombalgie dans les Armées . 30 3. A) La lombalgie dans l'Armée française et conséquences opérationnelles . 30 3. B) La lombalgie dans les Armées étrangères . 30 3. C) Prévention de la lombalgie dans les forces armées : état de l'art 31 Article . 34 1. Introduction . 34 2. Matériel et Méthodes 35 2. A) Population d'étude . 35 Calcul du nombre de sujets nécessaires . 35 Critères d'inclusion . 35 Critères de non inclusion . 36 2. B) Déroulement de la FGI et de l'entranement physique 36 2. C) Recueil de données et plan expérimental 37 Critères d'évaluation . 37 Eléments de mesure et variables choisies . 37 Protocole d'étude . 39 Analyse des données 40 21 3. Résultats . 41 3. A ) Caractéristiques de la population . 41 3. B) Comparaison des groupes Test et Témoin 43 3. C) Description de la population ayant consulté pour lombalgie . 44 4. Discussion 45 4. A) Caractéristiques de la population . 45 4. B) Validité de l'étude . 46 Forces de l'étude . 46 Limites . 47 4. C) Analyse des principaux résultats et comparaison aux études étrangères . 49 4. D) Apport de la littérature et ouverture . 51 Conclusion . 53 Bibliographie . 55 Annexes 58 22 ABREVATIONS ET DEFINITIONS 1ère DIV : 1ère division 3ème DIV : 3ème division ALAT : Aviation Légère de l'Armée de Terre APMS : Activités Physiques, Militaires et Sportives ATCD : Antécédent Attrition : perte d'effectif BB : Brigade Blindée BC : Bataillon de Chasseurs BCA : Bataillon de Chasseurs Alpins BCAT : Bataillon Cynophile de l'Armée de Terre BFA : Brigade Franco-Allemande BIM : Brigade d'Infanterie de Montagne BIMa : Brigade d'Infanterie de Marine BLB : Brigade Légère Blindée BP : Brigade Parachutiste CDT LOG : Commandement Logistique CDT MF : Commandement de la Maintenance des Forces CDT RENS : Commandement du Renseignement CDT SIC : Commandement des Systèmes Informatiques et de Communication CFIM : Centre de Formation Initiale des Militaires du Rang. Lieux o se déroule la Formation Générale Initiale des recrues de l'Armée de Terre CGE : Compagnie de Guerre Electronique CIM 10 : 10ème révision de la Classification Internationale des Maladies CCPF : Commandement des Centres de Préparation des Forces CLM : Congés pour Longue Maladie EPMS : Education Physique Militaire et Sportive ET : Ecart-Type EVI : Engagé Volontaire Initial EVN : Echelle Visuelle Numérique FAMAS : Fusil D'Assaut de la Manufacture d'Arme de Saint-Etienne FGI : Formation Générale Initiale. Période de formation initiale de 12 semaines comprenant notamment des entranements physiques et inculquant les bases de l'instruction militaire GG : Groupement Géographique GTM : Groupe de Transit Maritime HIA : Hôpital d'Instruction des Armées Hz : Hertz IMC : Indice de Masse Corporelle. IMC P/T2 o P est le poids exprimé en kilogrammes et T la taille exprimée en mètre INPES : Institut National de la Prévention et de l'Education en Santé LUMM : Logiciel Unique Médico-Militaire. Logiciel utilisé par le Service de Santé des Armées, regroupant tous les documents médicaux des personnels militaires. 23 MPR : Médecine Physique et Réadaptation OPEX : OPération Extérieure OPINT : OPération INTérieure RA : Régiment d'Artillerie RAA : Régiment d'Artillerie d'Afrique RAM : Régiment d'Artillerie de Montagne RAMa : Régiment d'Artillerie de Marine RAP : Régiment d'Artillerie Parachutiste RC : Régiment de Cuirassiers RCA : Régiment de Chasseurs d'Afrique RCC : Régiment de Chars de Combat RCH : Régiment de Chasseurs RCP : Régiment de Chasseurs Parachutiste RD : Régiment de Dragons RG : Régiment du Génie RGA : Régiment du Génie de l'Air RGP : Régiment du Génie Parachutiste RH : Régiment de Hussards RHC : Régiment d'Hélicoptères de Combat RHP : Régiment de Hussards Parachutiste RI : Régiment d'Infanterie RICM : Régiment d'Infanterie - Chars de Marine RIMa : Régiment d'Infanterie de Marine RMAT : Régiment du Matériel RMED : Régiment MEDical RMT : Régiment de Marcheurs du Tchad RPIMa : Régiment Parachutiste d'Infanterie de Marine RS : Régiment de Spahis RSC : Régiment de Soutien du Combattant RT : Régiment de Transmission RTir : Régiment de Tirailleurs RTN : Régiment du Train RTP : Régiment du Train Parachutiste SEA : Service des Essences des Armées SIGYCOP : profil médical permettant de déterminer l'aptitude d'un individu à exercer dans l'armée française. SMA : Service Militaire Adapté SSA : Service de Santé des Armées 24 PREAMBULE 1. Introduction à la thèse La lombalgie consiste en une douleur en regard du rachis lombaire qui s'étend de la vertèbre T12 à la vertèbre S1. Cette douleur irradie parfois vers les fesses et la face postérieure des cuisses sans dépasser les genoux, mais avec prédominance de la douleur lombo-sacrée . Il faut cependant distinguer les lombalgies dites communes des lombalgies dites symptomatiques ou secondaires (1). La lombalgie commune, qu'elle soit aigue ou chronique, est extrêmement fréquente aussi bien dans le milieu civil que militaire (60 à 90% d'une population a souffert ou souffrira de lombalgies au moins une fois dans sa vie)(2). La lombalgie aigu, la plus fréquente, se révèle le plus souvent bénigne avec un rétablissement rapide. Cependant, même si moins de 10% des lombalgies évoluent vers une lombalgie chronique, cela représente plus de 75% des coûts de santé publique concernant cette pathologie. En raison de cette fréquence et de ce coût, la lombalgie constitue un enjeu de santé publique majeur. Les militaires français, au cours de l'entrainement ou lorsqu'ils sont déployés en France et à l'étranger, sont soumis à des contraintes physiques intenses, notamment au niveau du rachis et sont plus à risque de développer des pathologies lombaires(3). L'impotence fonctionnelle liée à la lombalgie peut être à l'origine d'une inaptitude temporaire à assurer certaines missions (entranement physique, patrouilles à pied, manutention, trajets en véhicules blindés, port de charges, usage d'armes à feu), voire parfois à la prescription d'un arrêt de travail. La notion d'indisponibilité opérationnelle résulte de ces différentes périodes de restriction d'activité. Les 25 répercussions de la lombalgie aigue en termes d'indisponibilité opérationnelle sont donc importantes en France(4). L'engagement au sein de l'Armée de Terre en qualité de militaire du rang est soumis à une sélection médicale, sportive, psychotechnique et motivationnelle. A l'issue de cette sélection, les Engagés Volontaires Initiaux (EVI) suivent une Formation Générale Initiale (FGI) de douze semaines, commune à toutes les recrues de l'Armée de Terre, dont l'objectif est l'apprentissage des fondamentaux techniques et sportifs considérés comme nécessaires à tout militaire. Lors de cette formation, les recrues sont exposées notamment aux blessures traumatiques ou de surutilisation, remettant en cause leur capacité à poursuivre leur formation. En plus d'assurer la prise en charge de ces blessures, le médecin militaire statue alors sur l'inaptitude médicale à la poursuite de l'engagement militaire, en se référant à des textes réglementaires(7, 8). Ainsi, la prise en charge de la lombalgie aigue au cours de la FGI est un élément essentiel du maintien opérationnel des unités de l'Armée de Terre. Le médecin exerçant en Centre de Formation Initiale des Militaires du rang (CFIM) a un rôle déterminant dans la prévention, le diagnostic et la prise en charge des lombalgies aigus au niveau individuel et collectif (maintien de la capacité opérationnelle). L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la mise en place d'un protocole de prévention primaire de la lombalgie aigue au cours de la FGI dans l'Armée de Terre. 26 2. Présentation de la FGI 2. A) Le recrutement militaire Avant d'être recrutés par l'Armée de terre, les candidats doivent passer par différentes étapes(9) : - Ils doivent d'abord présenter leur dossier de candidature à l'un des 110 centres de recrutement de France. - Les candidats sont ensuite soumis à différentes évaluations : L'état de santé : évaluation de l'aptitude médicale de la recrue à servir, au moyen d'un examen clinique et parfois d'examens paracliniques. Concernant la lombalgie : o Toute lombalgie aigue présente à l'engagement conduit à une inaptitude temporaire à l'engagement o Toute lombalgie chronique (présente depuis plus de 6 semaines) correspond à une inaptitude définitive à l'engagement o De même une scoliose supérieure à 30 (facteur prédisposant à la lombalgie) constitue une inaptitude définitive à l'engagement Le niveau sportif : avec différents tests de niveau de capacités physiques ; Le niveau psychotechnique ; Les entretiens individuels motivationnels. Si le candidat est recruté, il est incorporé dans un régiment avant de débuter la FGI en CFIM. 27 2. B) Description de la FGI Suivant le régiment, la FGI se déroule dans l'un des treize CFIM(5) (tableau I et figure 1). 28 La FGI dispense des cours théoriques puis des séances de maniement d'armes et des séances de sport. Elle répond ainsi à cinq composantes d'apprentissage(5) : - L'éducation militaire et sportive permettant d'établir le socle de la condition physique nécessaire à la vie militaire ; - La formation au comportement militaire avec l'apprentissage notamment de l'ordre serré et de la hiérarchie ; - La formation à la mission opérationnelle permettant de former le soldat à sa fonction de combattant toutes armes ; - Le management au sein de l'unité inculquant les bases indispensables à la compréhension du fonctionnement de l'institution militaire ; - Les modalités de la formation qui précise les règles d'incorporation ainsi que les évaluations progressives et finales. 2. C) Attrition médicale pour lombalgie au cours de la FGI Durant la FGI, l'attrition médicale se définit par l'arrêt de la formation pour raison médicale. Au cours de l'année 2016, une étude a été menée au sein de 5 CFIM en France. Sur 5785 recrues, l'attrition médicale était de 309, dont 40 (12, 9%) en raison d'une affection de surutilisation au niveau dorso-lombaire, représentant la deuxième cause d'attrition médicale au sein des cas analysés(10). L'intérêt d'une prévention primaire de la lombalgie semble être majeur. 29 3. La lombalgie dans les armées 3. A) La lombalgie dans l'Armée française et conséquences opérationnelles La lombalgie en milieu militaire français a été le sujet de peu d'études épidémiologiques. Pourtant, cette population est soumise régulièrement à des facteurs de risque bien identifiés(11) : manutention manuelle de charges lourdes maintien répété de postures pénibles (flexion et rotation du tronc) exposition prolongée aux vibrations de basses fréquences (2 à 10 Hz) travail physique dur (défini par une augmentation de la fréquence cardiaque de 30 battements par minute par rapport au repos). Outre l'indisponibilité due à la lombalgie aigu, la capacité opérationnelle des effectifs est significativement amoindrie par les cas de chronicisation. Ainsi en 2008, plus de 10% des Congés de Longue Maladie (CLM) (congés maladie de plus de 6 mois n'ayant pas pour motif une affection psychiatrique, cancéreuse ou liée à un déficit immunitaire grave et acquis) ont été octroyés pour lombalgie ou lombo-radiculalgie(4). 3. B) La lombalgie dans les Armées étrangères Kaufman et al. en 2000 ont réalisé une revue de la littérature interarmées sur l'incidence des pathologies musculo-squelettiques. Ils ont trouvé une incidence de ces pathologies variant de 7, 5% à 61, 7%. Parmi elles, les lombalgies représentaient 4, 1% à 6, 3%(13). En 2013, une étude chinoise retrouve une prévalence de la lombalgie de 26, 2% dans une population de 1 624 soldats (soit 425 cas)(12). Cette même étude met en évidence que l'entrainement de nuit, la course à pied de 5km sur terrain varié et l'entrainement au lancer de grenade sont des facteurs de risque de survenue de lombalgie(12). 30 En 2017, une étude Finlandaise menée sur 778 appelés met en évidence une prévalence de la lombalgie de 9, 5% (74 cas) au cours du service militaire(34). Un arrêt de travail a été prescrit dans 41 cas sur 74 (55%) par le médecin militaire. Nous constatons que plus d'un appelé sur deux souffrant de lombalgie a été placé en arrêt de travail ; ceci met en évidence l'impact majeur de la lombalgie sur la capacité opérationnelle des unités concernées. En 2000, une étude au sein des forces armées américaines conclue que la lombalgie est la deuxième affection nécessitant des soins de santé, avec plus de 150 000 cas par an parmi les soldats d'active(32). En 2002, Lincoln et al. analysent le personnel de l'armée américaine hospitalisé pour troubles musculo-squelettiques(14). Ceux présentant des lombalgies ont un risque d'incapacité à cinq ans plus élevé de 17% par rapport aux patients présentant d'autres affections. Dans cette étude, les facteurs de risque significatifs de lombalgies retrouvés sont : L'engagement récent (1 à 4 ans) Un grade bas Un salaire bas Ces trois facteurs de risques sont des caractéristiques communes des jeunes engagés volontaires que l'on retrouve dans les CFIM. 3. C) Prévention de la lombalgie dans les forces armées : état de l'art Comparativement au nombre important d'études menées sur le traitement de la lombalgie, peu ont été réalisées sur la prévention et en particulier sur la prévention primaire, que ce soit dans le milieu civil ou dans le milieu militaire. En 2016, une revue de littérature retrouve 21 études à travers le monde, portant sur une population totale de 30 850 adultes(22). La plupart de ces 31 études traitent cependant de la prévention secondaire. Bien que la plupart de ces études évaluent l'efficacité de la prévention secondaire, les auteurs concluent que l'activité physique seule ou associée à l'éducation thérapeutique est efficace pour la prévention primaire de la lombalgie. En revanche, l'éducation seule, les ceintures lombaires et les chaussures orthopédiques ne semblent pas efficaces(22). De recommandations (Haute Autorité de Santé, Société Française de Rhumatologie) nationales et internationales ont pu être élaborées malgré le nombre peu important d'études(15, 22, 23) : Activité physique : intervention la plus étudiée dans la prévention primaire des lombalgies, l'activité physique permet de réduire l'incidence des lombalgies, et les arrêts de travail liés à celles-ci. Dans la majorité des études, l'activité physique consiste en du renforcement musculaire des abdominaux et des muscles paravertébraux. Elle consiste également à étirer les chanes musculaires postérieures (ischio-jambiers, paravertébraux), et à maintenir une condition physique suffisante. Il est recommandé de faire des exercices sur le lieu de travail afin de prévenir la pathologie lombaire. En revanche, il n'y a pas de consensus quant à la durée, au type, ou à l'intensité des exercices permettant de diminuer l'incidence des lombalgies chez le travailleur. Education : ce terme, tel qu'il est utilisé dans les recommandations européennes, englobe les interventions allant de la distribution de brochures sur le lieu de travail à des programmes pluridisciplinaires dits de l'école du dos qui comportent aussi des exercices. Les programmes d'éducation traditionnels, incluant biomécanique, formation à la manutention et conseils de postures et l'apprentissage des techniques de levage sont recommandés uniquement s'ils sont associés à l'activité physique. Seuls, ils ne semblent pas être efficaces. 32 Orthèses : Ni les ceintures lombaires, ni les semelles orthopédiques ne sont recommandées dans la prévention de la lombalgie. Prise en charge multidimensionnelle : les prises en charges multidimensionnelles ont un effet préventif sur l'apparition de lombalgies communes. Il n'y a pas de consensus quant au contenu de cette prise en charge, ni quel poids il faut donner à chacune des interventions. Une étude réalisée en Finlande en 2013 vise à évaluer l'efficacité d'un protocole de prévention primaire de la lombalgie auprès de 1 409 appelés. Les résultats montrent que la prévention primaire (renforcement musculaire des chaines lombaires et abdominales, éducation thérapeutique et école du dos) a permis de réduire de 58% le nombre de jours d'arrêt de travail pour lombalgie dans le groupe test par rapport au groupe témoin(16). Une autre étude menée au Danemark en 2002 porte sur une population de 214 conscrits. Les conscrits sont répartis en deux groupes : un groupe bénéficie de séances quotidiennes d'étirements du dos et de cours théoriques d'école du dos, l'autre groupe correspond à un groupe contrôle. Les résultats montrent que les séances d'étirement ont permis de diminuer de manière significative le nombre de consultation pour lombalgie chez le médecin militaire dans le groupe test (9%) par rapport au groupe témoin (25%). Cette étude met également en évidence que le coût financier de la consultation par rapport à celui du protocole de prévention est en faveur de la prévention(17). Enfin, une étude d'Amako et al. en 2003, menée sur une population de 901 recrues de l'armée japonaise, a retrouvé une réduction de l'incidence des lombalgies (1% de lombalgie dans le groupe Test versus 3, 5% dans le groupe Témoin, p grâce à un programme comprenant 20 minutes d'étirements statiques avant et après l'entranement physique quotidien(33). 33 ARTICLE 1. Introduction La lombalgie commune aigue correspond à une douleur du dos localisée entre la 12ème vertèbre thoracique et le sacrum, pouvant irradier dans les fesses et l'arrière des cuisses, qui évolue depuis moins de 3 semaines et dont aucune étiologie secondaire n'est retrouvée(1). La lombalgie commune aigue est souvent considérée comme le mal du siècle et pour cause, on estime que 60 à 90% d'une population a souffert ou souffrira de lombalgie au moins une fois dans sa vie(20). Bien que la sédentarité ait été clairement identifiée comme un facteur de risque de la lombalgie, plusieurs auteurs suggèrent que l'augmentation des activités physiques, en fréquence, en intensité et selon leur type pourrait augmenter le risque de survenue(24). Des charges physiques élevées, des contraintes mécaniques répétitives et des positions statiques ou dynamiques extrêmes augmentent le risque de surutilisation rachidienne et, à terme, de survenue de lombalgie(12, 25). Ces facteurs sont particulièrement présents au cours de la Formation Générale Initiale (FGI) des Engagés Volontaires Initiaux (EVI) de l'Armée de Terre. Ainsi, la lombalgie est fréquente au cours de la FGI. En effet, une étude menée en 2016 sur 5 Centres de Formation Initiale des Militaires du rang (CFIM) a rapporté que la lombalgie représente le deuxième motif d'attrition pour cause médicale au cours de la FGI(10). L'impact de cette perte d'effectif sur la capacité opérationnelle des Forces et son coût pour la collectivité sont majeurs(18). Pope et al. montrent que le taux d'attrition global est plus élevé dans les six premiers mois de service, notamment lors de l'entranement initial(19). Une étude finlandaise et une étude danoise ont mis en évidence une diminution significative de l'incidence de la lombalgie, du nombre de consultations pour lombalgie et de la durée d'arrêt de travail en cas de lombalgie dans une population d'appelés ayant bénéficié en prévention 34 primaire de séances de renforcements musculaires, d'étirement du dos, de cours d'Ecole du dos et d'éducation thérapeutique(16, 17). Il n'existe pas d'étude évaluant un protocole de prévention primaire de la lombalgie au cours de la FGI au sein de l'Armée de Terre française. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité d'un protocole de prévention primaire de la lombalgie aigue au cours de la FGI dans l'Armée de Terre. 2. Matériels et méthodes Cette étude est un essai contrôlé randomisé prospectif et monocentrique mené de février à août 2018 au sein du CFIM de Dieuze (57). 2. A) Population de l'étude Calcul du nombre de sujets nécessaires En se basant sur les études précédemment réalisées(16, 17), on peut s'attendre à une diminution d'environ 30% de l'incidence de l'affection étudiée. Ainsi, le nombre total de sujets nécessaires pour atteindre une puissance de 0, 95 a été calculé à 106 par groupe, soit 212 sujets au total. Pendant la période d'inclusion, 8 sections ont été incorporées, composées de 24 à 40 EVI, réalisant un effectif total de 303 EVI. 35 Tous les EVI incorporés respectant les critères suivants ont été inclus : Critères d'inclusion o Sexe masculin o Majeurs o EVI ayant signé le consentement éclairé o Affiliés à la sécurité sociale Critères de non-inclusion o EVI ayant déjà réalisé tout ou partie d'une première FGI o Sexe féminin (trop peu nombreuses donc peu représentatives de la population étudiée, elles n'ont pas été incluses par soucis d'homogénéité) o Mineurs (consentement des parents non recueilli) o EVI ayant pour antécédent une scoliose supérieure à 15 o EVI ayant pour antécédent une dystrophie de croissance o EVI n'ayant pas signé le consentement éclairé o EVI non affiliés à la sécurité sociale Au cours de l'étude, ont été exclus tous les EVI déclarés inaptes à la poursuite de l'engagement pour une affection sans lien avec la lombalgie. 2. B) Déroulement de la FGI et de l'entranement physique La FGI correspond à une période d'entrainement initial de douze semaines. L'entranement correspond à un programme standardisé d'activités physiques et militaires. Le programme 36 sportif comporte au moins quatre séances de sport par semaine, d'intensité croissante(5, 6). Les différentes activités sont la course à pied, la marche, la natation, le développement de la capacité musculaire générale avec différents exercices dont des abdominaux et des grimpers de corde et enfin les activités spécifiques à caractère militaire : course d'orientation, parcours d'obstacles, parcours naturel. Le parcours naturel correspond à une activité physique dont l'objectif est de se déplacer en pleine nature à allures variées entrecoupées par des exercices divers (lancers, sauts, attaque-défense, grimpers, équilibre)(5, 6). 2. C) Recueil de données et plan expérimental Critères d'évaluation - Critère principal : Survenue d'un évènement au cours de la période étudiée. Ont été considérés comme évènement toute consultation inscrite dans le Logiciel Unique Médico-Militaire (LUMM) dont au moins un des diagnostics retenus appartenait au code CIM10 M54. 5X ou code apparenté (liste exhaustive figurant en Annexe IV) ou dont la lecture d'observation par le médecin investigateur faisait état d'une lombalgie, tout autre diagnostic différentiel pouvant être exclu. Eléments de mesure et variables choisie Les données sociodémographiques (date de naissance, unité d'affectation, date d'incorporation) et biométriques (classement I et G du profil médico-militaire SIGYCOP, poids et taille au jour d'incorporation) ont été recueillies sur une fiche de recueil standardisée pour l'ensemble des patients inclus, par la suite anonymisée. Les classements I et G du profil SIGYCOP correspondent respectivement au classement médico-militaire de 1 à 5 des membres inférieurs 37 (ceinture pelvienne comprise) et de l'état général du patient tels que définis par l'arrêté du 20 décembre 2012 relatif à la détermination du profil médical d'aptitude en cas de pathologie médicale ou chirurgicale(8). En cas de la survenue d'un évènement, ont été relevés la durée et le type de restriction d'activité prescrite par le médecin. Par ailleurs, les EVI ont reçu comme consigne de renseigner dans un carnet, distribué en début de FGI, tous les épisodes de lombalgie survenus au cours de cette dernière ayant conduit ou non à une consultation médicale. Ce carnet (exemple d'une page en Annexe I) comporte un tableau avec une colonne par jour et une ligne par évènement . Sont considérés comme évènement : Douleur lombaire avec Echelle Visuelle Numérique (EVN) de douleur comprise entre 4 et 10/10 (douleur nulle correspondant à 0 et maximale à 10), Consultation médicale auprès de l'antenne médicale de Dieuze pour lombalgie, Déclaration d'inaptitude par le médecin militaire pour lombalgie Ce tableau comporte également des lignes dans lesquelles les EVI doivent cocher les jours o ils ont bénéficié d'éléments de prévention primaire. Sont considérés comme éléments de prévention primaire : Séance de renforcement musculaire (abdominaux et muscles du dos) Séance d'étirement. Cours Ecole du dos Malheureusement, ces carnets ont été remplis de manière trop peu régulière par les EVI, ne permettant pas un recueil et une analyse des données fiables. Les données analysées n'ont donc été que les données jugées objectives recueillies au moyen du logiciel LUMM. 38 Protocole d'étude Les sections sont réparties de manière aléatoire au moment de leur incorporation dans un des deux groupes : groupe Test recevant les éléments de prévention primaire et groupe Témoin sans élément de prévention primaire. Dans le groupe Test, recevant la prévention primaire : - Cours Ecole du dos dispensé par un médecin investigateur avec apprentissage des postures de levage, formation à la manutention, conseils de postures (1 cours théorique 30min, 1 mise en pratique 30min, contrôle par les chefs d'équipe et chefs de groupe de la bonne mise en pratique au cours des activités marche, manutention de cartons de rations, pack d'eau, port du FAMAS, du sac à dos). Ce cours a été réalisé à partir du document rédigé par l'Institut National de la Prévention et des Etudes en Santé (INPES) intitulé Prendre soin de son dos (26) et en collaboration avec l'ergothérapeute du service de Médecine Physique et Réadaptation (MPR) de l'Hôpital d'Instruction des Armées (HIA) Legouest. - Séances de 15 minutes un jour sur deux de renforcement musculaire de la ceinture abdominale et lombaire (protocole défini en Annexe II) après une séance de sport imposée dans le programme de la FGI. - Séances quotidiennes d'étirement de 15min des muscles sous-pelvien (quadriceps, ischio- jambiers, psoas, triceps suraux) (protocole défini en Annexe III). - Sensibilisation des cadres de la formation sur l'intérêt des séances de renforcement musculaire et d'étirements. Les protocoles d'exercices rédigés leur ont été remis par écrits, expliqués et ont fait l'objet d'une démonstration détaillée en début de FGI. Les protocoles d'exercices ont été élaborés par les médecins et kinésithérapeutes du service de MPR de l'HIA Legouest de Metz (57) 39 Analyse des données La saisie des données et l'analyse statistique ont été réalisées à l'aide du logiciel Epiinfo V7. 2. 1. Les outils statistiques usuels tels que moyenne, écart-type et pourcentage ont été utilisés pour l'analyse descriptive. L'analyse comparative entre les deux groupes a été réalisées par le test du 2 avec un seuil de significativité fixé à p 40 3. Résultats 3. A) Caractéristiques de la population Entre février et mai 2018, 303 EVI ont été incorporés au CFIM de Dieuze. Tous ont signé le consentement afin de participer à l'étude. Sur ces 303 EVI, 242 ont été inclus, 61 ne l'ont pas été. 18 EVI ont été exclus au cours de l'étude. Les données de 224 EVI ont pu être analysées. 303 EVI ayant incorporé le CFIM entre février et mai 2018 INCLUS n 242 ANALYSE N 224 NON INCLUS n 61 52 sexe féminin 6 mineurs 2 dystrophie de croissance 1 scoliose >15 EXCLUS n 18 17 déclarés inaptes à la poursuite de l'engagement pour une autre cause que la lombalgie 1 EVI avec ATCD de lombalgie chronique non déclarée à l'incorporation Figure 2. Diagramme de flux représentant les soldats étudiés dans l'échantillon 41 Les caractéristiques biomédicales de la population étudiée sont résumées dans le Tableau 2. La répartition des EVI selon les unités incorporatrices est détaillée dans le Tableau 3. Tableau 2 : Caractéristiques biomédicales de la population étudiée Âge (années) IMC (kg/m) < 20 [20-25] [25-30] > 30 < 16, 5 [16, 5-18, 5] [18, 5-25] [25-30] [30-35] Sigle I du SIGYCOP 1 2 3 Sigle G du SIGYCOP 1 2 3 n1 224 57 143 23 1 217 12 161 36 7 1 223 176 46 1 223 6 208 9 % 25, 4 63, 8 10, 4 0, 4 5, 5 74, 2 16, 6 3, 2 0, 5 78, 9 20, 6 0, 5 2, 7 93, 3 4, 0 Moyenne Écart-type Minimum Maximum 21, 7 2, 4 18, 9 30, 5 32, 9 16, 3 3, 2 22, 7 1 nombre d'EVI Tableau 3. Répartition des armes au CFIM de Dieuze ALAT Artillerie Cavalerie Génie Infanterie Transmissions Train Cas n1 (%) 23 (10, 1) 63 (28, 6) 0 (0) 34 (15, 0) 55 (24, 7) 49 (21, 6) 0 (0) 1 nombre d'EVI 2 ALAT : Aviation Légère de l'Armée de Terre La population étudiée est constituée d'hommes jeunes (moyenne d'âge de 21, 7 ans, écart-type (ET) 2, 4) et sans surpoids (Indice de Masse Corporelle (IMC) moyen de 22, 7kg/m, ET 3, 2). Les recrues étaient issues des différentes armes hormis la cavalerie et le train. 42 3. B) Comparaison des groupes Test et Témoin Le Tableau 4 compare l'âge, l'IMC, la répartition des classements I et G du SIGYCOP d'incorporation et la survenue d'au moins un évènement dans les groupes Test et Témoin. Tableau 4. Comparaison des groupes Test et Témoin Âge (années) IMC (kg/m) < 20 [20-25] [25-30] > 30 < 16, 5 [16, 5-18, 5] [18, 5-25] [25-30] [30-35] Sigle I du SIGYCOP 1 2 3 Sigle G du SIGYCOP 1 2 3 Évè e e t 1 1 Ecart-type 2 Test t de Student 3 Test du Chi n 105 25 68 12 0 98 6 73 17 2 0 104 81 23 0 104 1 100 3 5 Groupe Test n 105 % Moyenne ET1 21, 8 2, 4 23, 8 64, 8 11, 4 0, 0 6, 1 74, 5 17, 4 2, 0 0, 0 77, 9 22, 1 0, 0 1, 0 96, 1 2, 9 4, 8 22, 8 3, 2 n 119 32 75 11 1 119 6 88 19 5 1 119 95 23 1 119 5 108 6 6 Témoin n 119 % 26, 9 63, 0 9, 2 0, 8 5, 0 74, 0 16, 0 4, 2 0, 8 79, 9 19, 3 0, 8 4, 2 90, 8 5, 0 5, 0 Moyenne ET1 valeur p 21, 7 2, 3 22, 7 3, 3 0, 68 2 0, 88 2 0, 92 3 Les deux groupes n'ont pas de différence significative d'âge ou de corpulence avec des valeurs de p au test t de Student respectivement à 0, 68 et 0, 88. Le nombre de patients ayant consulté pour lombalgie au moins une fois est de 5 (4, 8%) dans le groupe Test et de 6 (5, 0%) dans le groupe Témoin, sans différence significative retrouvée (p > 0, 05). 43 Le nombre de jours moyen d'inaptitude pour les activités physiques, militaires et sportives (APMS) prescrit par le médecin militaire en cas de survenue d'un Evènement est de 6, 0 3, 7 dans le groupe Test et de 4, 8 4, 1 dans le groupe Témoin sans différence significative (p 0, 64). 3. C) Description de la population ayant consulté pour lombalgie L'incidence de la lombalgie a été mesurée à 4, 9% (n 11). Le Tableau 5 compare les caractéristiques des patients ayant présenté au moins 1 évènement versus ceux n'ayant jamais consulté pour lombalgie. Tableau 5. Description de la population ayant consulté pour lombalgie Âge (années) IMC (kg/m) Sigle I du SIGYCOP 1 2 3 Sigle G du SIGYCOP 1 2 3 1 Ecart-type 2 Test t de Student 3 Test de Kruskal-Wallis Groupe Évènement 0 n 213 Évènement 1 n 11 Moyenne ET1 21, 8 2, 4 22, 7 3, 3 % 77, 8 21, 7 0, 5 2, 8 93, 4 3, 8 n 213 207 212 165 46 1 212 6 198 8 n 11 10 11 11 0 0 11 0 10 1 % 100, 0 0, 0 0, 0 0, 0 90, 9 9, 1 Moyenne ET1 valeur p 21, 6 2, 1 23, 0 2, 6 0, 84 2 0, 81 2 0, 08 3 0, 31 3 De plus, dans 9 cas sur 11 o un patient consultait pour lombalgie, le médecin a prescrit une restriction des activités physiques, militaires et sportives (APMS). La durée moyenne de la restriction était est de 6, 2 3, 6 jours avec un minimum de 2 et un maximum de 12. Un patient qui appartenait au groupe Témoin a été déclaré inapte à l'engagement à cause d'une lombalgie. 44 4. Discussion L'objectif principal de cette étude était d'évaluer l'efficacité d'un protocole de prévention primaire de la lombalgie aigue au cours de la FGI au sein d'un CFIM de l'Armée de Terre. Cette étude était la première en France visant à évaluer l'efficacité d'un tel programme en milieu militaire. 4. A) Caractéristiques de la population Conformément au schéma de l'étude, les patients ont été répartis aléatoirement en deux groupes Test et Témoin. Il n'y a pas de différence significative concernant les données anthropomorphiques recueillies entre ces deux groupes (âge (p 0, 68), IMC (p 0, 88). Il en est de même pour les groupes Evènement 0 et Evènement 1 concernant l'âge (p 0, 84), l'IMC (p 0, 81) et les sigle I (p 0, 08) et G (p 0, 31) du SIGYCOP. Ainsi, au regard de ces données, les groupes semblent être comparables sans biais d'échantillonnage. Dans notre population, l'âge moyen était de 21, 7 ans et l'IMC moyen était de 22, 7 kg/m2. La jeunesse de la population et l'absence de surpoids s'expliquent par les critères de sélection pour les jeunes recrues de l'Armée de Terre. En effet, à l'engagement ils doivent avoir entre 17, 5 et 30 ans et l'IMC doit être inférieur à 40 kg/m2. Le surpoids est toléré si le candidat ne présente pas de complications et une bonne condition physique(8). En effet, les candidats doivent pouvoir satisfaire aux tests sportifs d'engagement puis doivent pouvoir suivre l'entrainement physique de la FGI. De plus, l'exigence physique du métier de soldat attire probablement moins les candidats en surpoids. Le SIGYCOP a été créé afin de pouvoir sélectionner médicalement les candidats les plus à même de répondre aux exigences physiques de l'entrainement du soldat et des opérations 45 extérieures. Le sigle I correspond aux membres inférieurs et le sigle G à la condition physique générale. Ainsi, nous pouvons constater que la grande majorité des EVI (>90%) ayant participé à l'étude sont classés 2 pour le sigle G à l'incorporation ce qui correspond à une musculature suffisante chez un sujet gracile dont la robustesse et la résistance physique sont susceptibles de s'améliorer sous l'effet d'un entrainement physique bien conduit d'après l'arrêté relatif à la détermination du profil médical d'aptitude du 20 décembre 2012(8). Nous pouvons également constater que plus de 75% des EVI de notre population étaient classés 1 pour le sigle I du SIGYCOP. Ceci signifie qu'à l'engagement, ces EVI ne présentaient pas de pathologies au niveau des membres inférieurs. Tous ces critères de sélection permettent de limiter au maximum le nombre de candidats susceptibles de présenter un risque accru de blessures et notamment de lombalgie. 4. B) Validité de l'étude Forces de l'étude Cette étude était la première à être menée en France visant à évaluer l'efficacité d'un programme de prévention primaire de la lombalgie aigue au cours de la FGI et plus largement en milieu militaire. Plusieurs choix dans la méthodologie ont certainement permis à l'investigation d'être la moins contraignante et la plus claire possible afin d'en limiter les biais. La taille de l'échantillon était un point fort. En se basant sur les études précédemment réalisées (16, 17), afin d'obtenir une diminution d'environ 30% de l'incidence de la lombalgie au cours de la FGI avec une puissance de 0, 95, il était nécessaire d'avoir un effectif total de sujets analysés de 106 par groupe, soit 212 sujets au total. L'effectif de l'étude était de 224 sujets répartis 46 comme suit : 105 dans le groupe Test et 119 dans le groupe Témoin. L'objectif de taille de l'échantillon était donc atteint. L'obligation de coder, via la CIM-10, les consultations sur le LUMM a permis de trouver facilement les patients ayant consulté pour lombalgie au cours de leur FGI. Le recrutement des patients lombalgiques s'est fait à l'aide du code diagnostique M54. X et assimilés, dont la liste exhaustive figue en annexe IV. Afin de compléter le codage CIM-10 et ne pas méconnaitre un patient ayant consulté pour lombalgie, les observations correspondant à des consultations médicales ayant eu lieu au cours de la FGI ont également été lues par le médecin investigateur. Celles qui faisaient état d'une lombalgie, tout autre diagnostic différentiel ayant été exclu, ont été retenues comme évènement. De plus, le fait que l'étude soit prospective et non-déclarative limite les biais de mémorisation qui peuvent être générés par des questionnaires distribués et remplis à posteriori. Limites Nous avons relevé un point important pouvant être générateur de biais dans cette étude. En effet, durant la FGI, les EVI sont autorisés à rentrer 4 jours en permission tous les 10 jours. Au cours de ces permissions, par appréhension d'être déclarés inaptes au service, certains jeunes engagés auraient pu consulter des médecins civils sans en rendre compte à l'antenne médicale du CFIM à leur retour. Ceci a probablement entrainé une perte des données par sous-déclaration et des personnels ont pu être considérés, peut -être à tort, dans la catégorie n'ayant pas consulté pour lombalgie au cours de la FGI. Un autre biais de déclaration réside dans le fait que les carnets de recueil lombalgie n'ont pas été remplis de manière rigoureuse par les EVI et il n'a pas été possible d'en exploiter les 47 données. Il n'a donc pas été possible d'évaluer le nombre de lombalgie n'ayant pas conduit à une consultation médicale. Des EVI ont pu présenter une lombalgie au cours de leur formation sans pour autant le déclarer auprès d'un médecin militaire et il est possible que l'incidence de la lombalgie soit sous-estimée dans un des deux groupes ou dans les deux. En effet, la pratique médicale en CFIM permet de se rendre compte qu'il est fréquent que les encadrements des EVI poussent ces derniers à éviter les consultations auprès des médecins. En effet, l'inaptitude pour raison médicale à pratiquer les activités physiques et militaires est souvent perçue négativement par les cadres, considérée comme refuge pour éviter les épreuves les plus difficiles. Le but de ces carnets était de s'affranchir de cette barrière de consultation. De même, il n'a pas été possible de mettre en place un contrôle afin de vérifier si les séances du protocole de prévention étaient correctement réalisées. Les EVI devaient renseigner dans le carnet les jours o ils bénéficiaient de séances d'étirement et de renforcement musculaire. Il aurait été ainsi possible de comparer le nombre de séances entre les deux groupes et de vérifier si les séances avaient été réalisées à la même fréquence que dans le protocole distribué aux chefs de section en début de FGI. Par ailleurs, une autre limite de cette étude est son caractère monocentrique. En effet, il aurait été intéressant de mettre en place le protocole de prévention dans plusieurs CFIM afin d'augmenter encore d'avantage la puissance de l'étude. Cependant, il était techniquement difficile de mettre en place l'étude dans plusieurs CFIM en même temps. De plus, une étude multicentrique aurait permis, dans une étude ultérieure mais en se basant sur les mêmes données, de comparer entre les antennes médicales de CFIM, les protocoles de prise en charge diagnostique et thérapeutique de la lombalgie aigu, et ainsi connatre le 48 retentissement en termes de coût, d'inaptitude, d'arrêt de travail ou encore d'attrition médicale de la lombalgie aigue au cours de la FGI. 4. C) Analyse des principaux résultats et comparaisons aux études étrangères L'incidence de la lombalgie au cours de notre étude était de 4, 9% et est comparable au résultat du travail de thèse du Dr Claire CHANTRE sur la description des pathologies sportives survenues en cours de FGI, menée au sein du CFIM de Verdun d'Octobre 2016 à Avril 2017(21). Cependant, ces chiffres sont nettement inférieurs à ceux d'une étude chinoise menée en 2013 sur une population générale de militaires (après les classes) de l'Armée de Terre chinoise et qui retrouve une prévalence de la lombalgie de 26, 2% dans une population de 1 624 soldats (soit 425 cas)(12). De même, cette étude met en évidence que la prévalence de la lombalgie serait nettement supérieure dans la cavalerie (51, 3%) et dans l'artillerie (27, 5%) que dans les autres armes. L'augmentation de la prévalence pour la cavalerie pourrait s'expliquer par l'importance des vibrations de basse fréquence ainsi que le faible espace dédié au pilote dans les véhicules blindés obligeant les soldats à maintenir une tension constante dans leurs muscles paravertébraux. La forte prévalence dans l'artillerie pourrait quant à elle s'expliquer par la répétition de port de charges lourdes (43kg dans l'armée chinoise). L'incidence de la lombalgie n'a pas été comparée entre les différentes armes dans notre étude puisque qu'il s'agit de jeunes recrues n'ayant jamais eu d'entrainement militaire et recevant exactement le même programme d'entrainement au cours de la FGI. En revanche, il pourrait être intéressant de mener une étude similaire dans les différents régiments de l'Armée de Terre afin de comparer la prévalence de la lombalgie entre les différentes armes. Ceci pourrait permettre éventuellement d'adapter l'entrainement et de mettre en place des mesures supplémentaires de prévention de la lombalgie au cours de la FGI pour les recrues de ces armes-ci. 49 Par ailleurs, il n'a pas été possible de mettre en évidence, de manière significative (p 0, 91), que le protocole de prévention mis en place dans le groupe Test permettait de diminuer le nombre de consultations pour lombalgie au cours de la FGI. Ce résultat ne concorde pas avec l'étude menée en 1998 au Danemark par Larsen et al. sur une population de 214 appelés(17). En effet, dans cette étude, l'auteur décrit une diminution significative du nombre de consultations pour lombalgie (9% versus 22%) chez les conscrits ayant bénéficié d'un programme de prévention basé, comme dans notre étude, sur des séances quotidiennes d'étirement et sur un cours théorique d'école du dos. Cependant l'observation dans cette étude s'est déroulée sur douze mois et non sur trois mois. La question se pose alors de savoir si les bénéfices attendus d'un programme de prévention n'apparaitraient pas à plus long terme. Il serait donc intéressant de mener une étude complémentaire afin d'évaluer le bénéfice à plus long terme du programme que nous avons mis en place. Interroger les soldats ayant bénéficié du programme, au moyen d'un questionnaire, à 1 ou 2 ans de service, pourrait apporter des résultats complémentaires afin d'évaluer le bénéfice du programme de prévention après la fin des classes. De même, il n'a pas été retrouvé de différence significative entre le groupe Test et le groupe Témoin en ce qui concerne la durée moyenne d'inaptitude pour lombalgie (p 0, 64). Le protocole de prévention que nous avons mis en place ne semble donc pas permettre de diminuer le nombre de jours d'indisponibilité en cas de survenue de lombalgie. Ceci ne correspond pas aux résultats de l'étude menée en Finlande en 2013 auprès de 1409 appelés(16). Cette étude montrait que les séances de renforcement musculaire des chaines lombaires et abdominales, l'éducation thérapeutique et l'école du dos permettaient de réduire de 58% le nombre de jours d'arrêt de travail pour lombalgie. 50 4. D) Apport de la littérature et ouverture La littérature s'accorde sur certains facteurs de risque jouant un rôle important dans la survenue d'épisodes de lombalgie. Ces facteurs de risque incluent le niveau d'éducation, des facteurs psycho-sociaux, la satisfaction au travail, l'âge et l'obésité(31). La lombalgie serait ainsi plus fréquente dans la troisième décennie de vie et un IMC > 30 serait prédictif de survenue de lombalgies(27, 28). Si les EVI en CFIM ne semblent pas présenter comme facteur de risque l'âge ou l'30, nous n'avons pas recueilli de données concernant les autres facteurs de risques. Il a été montré que la survenue de lombalgies était favorisée par un niveau d'éducation bas(27). Des facteurs psychosociaux comme le stress, l'anxiété, la dépression favoriseraient le passage à la chronicité de la lombalgie aigue(29). De même, les patients n'étant pas satisfaits de leurs conditions de travail seraient à risque de multiplier les épisodes de lombalgies aigues et par la suite de souffrir de lombalgie chronique(30). Il serait donc intéressant de repérer les personnels plus fragiles par la recherche des différents facteurs de risque. Ce repérage pourrait être réalisé de différentes manières dans le but de diminuer l'incidence de la lombalgie aigue au cours de la FGI et plus largement de la lombalgie aigue et chronique dans les unités de l'Armée de Terre : - Renforcer les critères de sélection avant la FGI, lors des visites médicales initiales en se basant principalement sur les facteurs de risques retrouvés dans la littérature. Utiliser les tests psycho-sociaux déjà en place dans le processus de sélection des EVI à des fins médicales pourrait permettre de mettre en évidence certains facteurs de risque de survenue de la lombalgie et donc de sélectionner les candidats les plus fragiles. Durcir les critères de sélection aurait, cependant, pour probable conséquence une difficulté accrue pour les armées à atteindre les 51 objectifs de recrutements. L'utilisation de facteurs de risques comme critères de sélection pourrait avoir un effet contre-productif par : L'incitation des jeunes recrues à ne pas communiquer leurs antécédents lors des visites médicales initiales ; L'incitation des jeunes recrues à ne pas remplir de manière objective les tests psycho-sociaux ; L'exclusion probable de recrues qui n'auraient pas présenté de pathologie s'ils avaient suivi une FGI adaptée comprenant des mesures préventives. - Développer de meilleures stratégies de prévention et de prise en charge. Il faudrait ainsi optimiser et personnaliser l'entranement en prenant en compte les facteurs de risque de chaque individu. Une prise en charge globale incluant le personnel dencadrement, des kinésithérapeutes, des médecins et des moniteurs de sport serait la plus profitable. Les protocoles de prévention seraient alors standardisés et réglementés et pourraient permettre de limiter le risque de blessure et de survenue de lombalgie. 52 CONCLUSION La lombalgie commune aigue ou chronique représente un problème de santé majeur au sein de l'Armée de Terre française : la lombalgie est responsable de près de 13% de l'attrition médicale au cours de la FGI(10) et de plus de 10% des CLM(4). D'après la littérature, l'étude présentée ici est la première du genre à avoir été menée en France en milieu militaire. Cependant, les résultats ne permettent pas de mettre en évidence une diminution de l'incidence de la lombalgie grâce au protocole de prévention mis en place. D'après les études internationales(16, 17, 33), un tel programme pourrait pourtant permettre de diminuer de 30% à 60% le nombre de consultations pour lombalgie au cours de la FGI et de près de 60% le nombre d'arrêt de travail liés à celle-ci. Une meilleure formation des cadres sur l'importance de la prévention de la lombalgie et de son lien avec l'attrition médicale en CFIM semble nécessaire. Ceci pourrait permettre, à terme, de mettre en place de manière standardisée et règlementée un protocole de prévention comme celui proposé dans cette étude ou dans les autres études réalisées à l'étranger. Depuis 2016, l'Armée de Terre a intensifié son programme de recrutement avec plus de 15 000 jeunes recrutés par an. Les besoins en nouvelles recrues sont élevés afin d'assurer des effectifs suffisants pour les Opérations Extérieures (OPEX) et les Opérations Intérieures (OPINT) mais également pour pallier le faible taux de fidélisation de l'Armée de Terre. La préservation de la santé du personnel par la prévention et les soins est une des missions primordiales du SSA. Il semble important d'élaborer un programme complet de prévention des blessures. Une prise en charge multidisciplinaire parait être nécessaire pour la détection des 53 facteurs de risque de survenue de la lombalgie, l'adaptation et la personnalisation des entranements en FGI. Ces solutions nécessiteraient des budgets initiaux conséquents mais il semble que l'armée de Terre ait tout à gagner sur le long terme, notamment dans la préservation globale de ses effectifs. 54 BIBLIOGRAPHIE 1. Morel-Fatio M and Vassel P. Lombalgie chronique commune. Encycl Méd Chir. 2002 ; 3(1520) : 7 p. 2. Chevance J. Intérêt du maintien en emploi actif dans les armées, dans la lombalgie commune subaigu. Etude préliminaire. Thèse d'exercice, Université de Lorraine ; 2010. 3. Ministère de la Défense, Etat Major de l'Armée de Terre. 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PLoS One. 2017 Mar 10 ; 12(3) : e0173568 57 ANNEXES Annexe I : Exemple d'une page du carnet de recueil Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 Jour 6 Jour X Jour 90 Douleur du dos irradiant dans la fesse et/ou dans la cuisse avec une intensité comprise entre 4 et 10/10 Consultation médicale pour douleur du dos Inaptitude médicale pour douleur du dos Séance de renforcement musculaire Séance d'étirement Cours Ecole du dos 58 Annexe II : Programme de renforcement musculaire réalisé au cours de l'étude Exemple du programme distribué en février 2018 Programme de renforcement FGI Dieuze Une séance de renforcement 1 jour sur 2, idéalement après une séance de sport EPMS Alterner une fois sur deux, les deux programmes suivants (réaliser les exercices dans l'ordre) : I) Premier programme, 2 tours à réaliser en 15 min (1 tour environ 7min) : 1- Planche : appui sur pointe des pieds et avant-bras, face au sol. Coudes sous les épaules. Contracter abdominaux, fessiers et quadriceps. Regarder le sol face à soi. 2- Squat Jump squat : Debout, jambes écartement des épaules. Contracter fessiers, abdominaux. Fléchir les jambes en tirant les fesses vers l'arrière et les genoux vers l'extérieur. Garder le dos droit en regardant loin devant. Ajouter un saut pour le Jump Squat. 3- Mountain Climbers : démarrer en position planche, en appui sur les mains. Contracter abdo, fessiers, quadriceps. Monter genou droit puis genou gauche tout en restant gainé. 4- Toe touches : Allongé sur le dos. Monter les jambes tendues à la verticale. En soufflant, monter les deux mains vers les orteils. Redescendre le buste sans descendre les mains. Recommencer. II) Deuxième programme, 2 tours à réaliser en 15 min (1 tour environ 7min) : 1- AB Bikes : Couché sur le dos, mains ouvertes à hauteur des oreilles. Faire venir se toucher coude et genou opposés, revenir dans la position de départ puis inverser. L'autre jambe doit être bien tendue. Abdominaux et fessiers contractés. 2- Donkey Kick : En position quadrupédique. Lever jambe et bras opposés, tendus. Contracter abdo, fessiers. Maintenir la position 3 secondes. 3- Straight leg : Allongé sur le dos. Contracter abdo, fessiers. Maintenir les deux jambes jointes, pieds flex . Lever les jambes tendues et redescendre à 5 cm de sol. 4- Commandos : démarrer en position planche. Descendre sur l'avant bras droit puis sur le gauche et remonter. Ne pas rentrer les épaules . 59 Durée/Nbr de répétitions des exercices par tour : S8 et S9 : I) II) Planche : 3 fois 30sec avec 30sec de repos entre chaque Squat : 20 répétitions Mountain Climbers : 20 répétitions (1 répétition 1 alternance des 2 jambes) Toe touches : 30 répétitions AB Bikes : 20 répétitions (1 répétition 1 alternance des 2 jambes) Donkey Kick : 15 répétitions par jambe Straight leg : 20 répétitions Commandos : 15 répétitions S10 et S11 : I) II) S12 et S13 : I) II) Planche : 2 fois 45sec avec 30sec de repos entre chaque Squat : 20 répétitions Mountain Climbers : 25 répétitions Toe Touches : 30 répétitions AB Bikes : 30 répétitions Donkey kick : 15 répétitions par jambe Straight leg : 20 répétitions Commandos : 20 répétitions Planche : 2 fois 45sec avec 15 sec de repos entre chaque Squat : 30 répétitions Mountain Climbers : 25 répétitions Toe Touches : 40 répétitions AB Bikes : 30 répétitions Donkey kick : 20 répétitions par jambe Straight leg : 30 répétitions Commandos : 20 répétitions S14 et S15 : I) II) Planche : 2 fois 60sec avec 30sec de repos entre chaque Squat : 30 répétitions Moutain Climbers : 30 répétitions Toe touches : 40 répétitions AB Bikes : 40 répétitions Donkey Kick : 20 répétitions par jambe Straight leg : 30 répétitions Commandos : 25 répétions S16 et S17 : I) II) Planche : 2 fois 60sec avec 15sec de repos entre chaque Squat : 40 répétitons Moutain Climbers : 30 répétitions Toe Touches : 50 répétitions AB Bikes : 40 répétitions Donkey Kick : 25 répétitions par jambe Straight leg : 40 répétitions Commandos : 25 répétitions Planche : 2 fois 1min15 avec 15 sec de repos entre chaque Squat : 40 répétitions Moutain Climbers : 35 répétitions Toe Touches : 50 répétitions AB Bikes : 50 répétitions Donkey kick : 25 répétitions par jambe Straight leg : 40 répétitions Commandos : 30 répétitions S18 et S19 : I) II) 60 Annexe III : Programme d'étirement réalisé au cours de l'étude Programme d'étirement FGI Dieuze Effectuer dans l'ordre les exercices suivants : 1. Triceps sural : face à un mur ou grâce à une marche d'escalier. Fléchir la cheville jusqu'à sentir l'étirement du muscle. Maintenir pendant 6 mouvements respiratoires, terminer par une expiration profonde. Changer de jambe. 2. Ischios jambiers : Assis, jambes tendues. Tendre les bras vers les chevilles en gardant le dos droit. Contracter les quadriceps. Maintenir pendant 6 mouvements respiratoires, terminer par une expiration profonde. 3. Quadriceps : Un genou à terre, l'autre relevé. Garder le dos droit et avancer le bassin en contractant les fessiers. Ou, debout appuyé contre un camarade, attraper sa cheville et l'amener contre la fesse. Garder le genou dans l'axe du tronc et avancer le bassin en contractant les fessiers. Maintenir pendant 6 mouvements respiratoires, terminer par une expiration profonde. Changer de jambe. 4. Psoas : Même position que pour le quadriceps. Avec le bras opposé, attraper la cheville de la jambe au sol. Garder le genou dans l'axe du tronc et avancer le bassin en contractant les fessiers. Maintenir pendant 6 mouvements respiratoires, terminer par une expiration profonde. Changer de jambe. 5. Fessiers : Allongé sur le dos, fléchir une jambe et venir mettre le pied de la jambe opposée sur la cuisse. Attraper la cuisse fléchie et tirer vers soi en garder le dos droit (ne pas creuser, contracter les lombaires) Ou, sur le dos, attraper le genou avec les deux mains et tirer vers la poitrine. Ne pas creuser le dos, contracter les lombaires. Maintenir pendant 6 mouvements respiratoires, terminer par une expiration profonde. Changer de jambe. Dos : En position quadrupédique, poser les fesses sur les talons et en maintenant les mains au sol, grapiller quelques centimètres vers l'avant avec les doigts. Maintenir pendant 6 mouvements respiratoires, terminer par une expiration profonde. 6. Effectuer 2 tours de la totalité des exercices, tous les jours (idéalement le soir entre le diner et le coucher) ainsi qu'après chaque séance de sport. Un tour prend environ 5 à 7 minutes. La séance totale dure environ 10 à 15min. 61 Annexe IV : Codes CIM 10 utilisés pour recueillir les évènements lombalgie dans LUMM M544 Lumbago avec sciatique M5440 Lumbago avec sciatique - Localisations vertébrales multiples M5446 Lumbago avec sciatique - Région lombaire M5447 Lumbago avec sciatique - Région lombo-sacrée M5448 Lumbago avec sciatique - Région sacrée et sacro-coccygienne M5449 Lumbago avec sciatique - Localisation vertébrale non précisée M545 Lombalgie basse M5450 Lombalgie basse - Localisations vertébrales multiples M5456 Lombalgie basse - Région lombaire M5457 Lombalgie basse - Région lombo-sacrée M5458 Lombalgie basse - Région sacrée et sacro-coccygienne M5459 Lombalgie basse - Localisation vertébrale non précisée M5465 Rachialgies dorsales - Région dorso-lombaire M5485 Autres dorsalgies - Région dorso-lombaire M5486 Autres dorsalgies - Région lombaire M5487 Autres dorsalgies - Région lombo-sacrée M5488 Autres dorsalgies - Région sacrée et sacro-coccygienne 62 Annexe V : Lettre d'information à destination des EVI participants à l'étude LETTRE D'INFORMATION DESTINEE AUX EVI Madame, Monsieur, Nous vous proposons de participer à une expérimentation sur la prévention des maladies du dos. Cette lettre d'information vous détaille en quoi elle va consister. Vous pouvez prendre le temps de lire et comprendre ces informations, de réfléchir à votre participation et de demander au médecin responsable de vous expliquer ce que vous n'aurez pas compris. BUT : Évaluer l'intérêt de la prévention des maladies du dos (douleurs, lumbago. ) chez l'EVI au cours de la FGI BENEFICES ATTENDUS : Diminution du nombre de douleurs au dos pendant la FGI DEROULEMENT : Votre section sera tirée au sort pour appartenir au groupe 1 ou au groupe 2. En fonction du groupe auquel appartiendra votre section, vous allez bénéficier ou non de séances de renforcement musculaire et d'étirement ainsi que de cours Ecole du dos en plus du programme habituel de votre FGI. Au début de votre FGI, vos cadres vous remettront un carnet. Il s'agira de remplir ce carnet de manière quotidienne à une heure fixe définie avec vos cadres. Dans ce carnet se trouveront les cases suivantes : Douleur lombaire Consultation médicale pour douleur lombaire Inaptitude pour douleur lombaire Séance de renforcement musculaire Séance d'étirement Cours Ecole du dos Il s'agira de cocher chaque jour les cases correspondant aux événements de la journée. Si vous oubliez un jour de remplir le carnet, vous pourrez remplir ce jour au plus tard le lendemain. Passé ce délai, cochez la case Oubli pour le jour correspondant. Nous récupérerons votre carnet à la fin de votre FGI. RISQUES POTENTIELS : Les risques encourus par l'ajout de séances de renforcement musculaire et d'étirement au programme de votre FGI sont minimes. FRAIS : Votre participation à cette expérimentation n'entranera pas de participation financière de votre part. Conformément à la loi, tous les frais liés à l'expérimentation seront pris en charge par les responsables de celle-ci. CONFIDENTIALITE : Conformément au Code de la Santé Publique, toute information vous concernant recueillie pendant ce travail sera traitée de façon confidentielle dans le plus strict respect du secret médical. Seuls les responsables auront accès à ces données. Votre anonymat sera préservé. La publication des résultats ne comportera aucun résultat individuel. Si vous avez des questions pendant votre participation à cette étude vous pourrez contacter le médecin responsable : Interne (LTN) MEYER au 03. 87. 23. 45. 51 ou en parler à votre encadrement qui se chargera de poser la question. Vous êtes libre d'accepter ou non de participer à cette expérimentation. Cela n'influencera pas le déroulement et la validation de votre FGI. Vous pouvez également décider au cours de l'expérimentation d'arrêter votre participation sans avoir à vous justifier. Nous vous remercions d'avoir pris le temps de lire cette lettre d'information. Si vous êtes d'accord pour participer, nous vous invitons à signer le formulaire de consentement ci-joint. 63 Annexe VI : Formulaire de consentement de participation à l'étude FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR LA PARTICIPATION A L'EXPERIMENTATION SUR LES DOULEURS DU DOS AU COURS DE LA FGI Je soussigné, . (Nom et Prénom) accepte de participer à l'expérimentation : Prévention primaire de la lombalgie aigue chez l'EVI masculin en FGI Les objectifs et modalités m'ont été clairement expliqués par l'Interne des Hôpitaux des Armées MEYER Margaux. J'ai lu et compris la lettre d'information qui m'a été remise. J'accepte que les documents de mon dossier médical qui se rapportent à l'étude puissent être accessibles aux médecins responsables. A l'exception de ces personnes, qui traiteront les informations dans le plus strict respect du secret médical, mon anonymat sera préservé. J'ai bien compris que ma participation est volontaire. Je suis libre d'accepter ou de refuser de participer et je suis libre d'arrêter à tout moment ma participation. Cela n'influencera ni la qualité des soins qui me seront prodigués ni le déroulement et la validation de ma formation. Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de l'expérimentation de leurs responsabilités. Je conserve tous mes droits garantis par la loi. Après en avoir discuté et avoir obtenu la réponse à toutes mes questions, j'accepte librement et volontairement de participer à la recherche qui m'est proposée. Fait à . Le . Signature 64 Annexe VII : Permis d'imprimer 65 RESUME DE LA THESE La lombalgie aigue est une pathologie fréquente au cours de la Formation Générale Initiale (FGI) des jeunes recrues de l'Armée de Terre. En effet, elle représente le deuxième motif d'attrition pour cause médicale au cours des classes dans l'Armée de Terre. L'impact de cette perte d'effectif sur la capacité opérationnelle des Forces et son coût pour la collectivité sont majeurs. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité d'un protocole de prévention primaire de la lombalgie aigue au cours de la FGI dans l'Armée de Terre. Cette étude consistait en un essai contrôlé randomisé prospectif et monocentrique. Un protocole de prévention primaire de la lombalgie était mis en place dans le groupe Test versus le groupe Témoin. Les données ont été collectées via le logiciel LUMM, dans les dossiers médicaux des Engagés Volontaires Initiaux (EVI) dont la FGI a débuté entre le 1er février et le 31 mai 2018 au sein du Centre de Formation des Militaires du rang (CFIM) de Dieuze. L'analyse a été menée sur 224 recrues. Sur les 224 EVI ayant participé à l'étude, 11 ont consulté pour lombalgie aigue durant leur FGI dont 5 dans le groupe Test et 6 dans le groupe Témoin sans différence significative. Ainsi, il n'a pas été mis en évidence que le protocole de prévention primaire de la lombalgie mis en place ici ait permis de diminuer l'incidence de la lombalgie au cours de la FGI. Ces résultats ne concordent pas avec ceux d'autres études similaires menées à l'étranger ces dernières années qui mettent en évidence une diminution du nombre de consultation et du nombre de jour d'arrêt de travail pour lombalgie dans la population bénéficiant d'un protocole de prévention. Il semble donc important d'élaborer un programme complet de prévention des blessures et en particulier de la lombalgie au cours de la FGI. Une prise en charge multidisciplinaire parait être nécessaire pour la détection des facteurs de risque de survenue de la lombalgie, l'adaptation et la personnalisation des entranements en FGI. TITRE EN ANGLAIS Primary prevention of acute low back pain in a population of male recruits during Initial General Training : a prospective study nearby recruits at Initial General Training Center of Dieuze from February to August 2018. THESE Médecine Générale Année 2019 MOTS CLES Prévention primaire. Lombalgie aigue. Formation Générale Initiale. Engagés Volontaires Initiaux. Armée de Terre. Etirements. Renforcement musculaire. INTITULÉ ET ADRESSE DE L'U. F. R. UNIVERSITÉ DE LORRAINE Faculté de Médecine de Nancy 9, avenue de la Forêt de Haye 54505 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex 66 | HAL | Scientific |
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En chimie, le terme supermolécule ou supramolécule désigne une entité chimique formée par l'assemblage d'autres entités (molécules ou ions) par des liaisons non covalentes. Les supermolécules sont les objets d'étude de la chimie supramoléculaire. Le terme de supermolécule est surtout utilisé en chimie supramoléculaire et en biochimie. Celui de complexe est parfois utilisé dans le même sens.
Vocabulaire
Le terme allemand bermolekle a été introduit en 1937 pour décrire le dimère de l'acide acétique par liaison hydrogène. Le mot supermolécule a été employé notamment par Jean-Marie Lehn en 1988 lors de sa Nobel Lecture ; il l'a également utilisé dans un livre dont le but était notamment de définir les concepts principaux de la chimie supramoléculaire. Le terme anglais supramolecule est celui retenu par l'Union internationale de chimie pure et appliquée.
Le terme de supermolécule est également utilisé depuis au moins 1966 en biochimie pour décrire les assemblages de biomolécules par des liaisons plus faibles que covalentes, tels que des peptides ou des oligonucléotides composés de plusieurs brins. Même si cet usage du terme est plus ancien, les supermolécules des biochimistes sont bien des supermolécules au sens de la chimie supramoléculaire.
Le terme de complexe est également largement utilisé comme synonyme de supermolécule. C'est le sens du mot complexe en biochimie, par exemple pour le complexe immun qui est lui-aussi une supermolécule. C'est aussi le cas en chimie supramoléculaire, o il n'est pas rare de faire mention de complexes par liaison hydrogène ou de complexes d'inclusion. Mais en chimie inorganique le mot complexe désigne plutôt les complexes de coordination.
Exemples
Dimères de molécules
Dans l'acide acétique, comme dans les autres acides carboxyliques, les molécules se mettent par deux en dimères connectés par des liaisons hydrogène. L'ensemble forme une supermolécule. C'est pour ce dimère que le terme allemand bermolekule a d'abord été inventé. La structure cristalline de l'acide acétique a depuis confirmé la réalité de ce dimère.
Autoassemblage et complémentarité
Le réseau bidimensionnel formé par la mélamine et l'acide cyanurique, représenté ci-contre, va au-delà de la supermolécule puisqu'il conduit à l'apparition de cristaux probablement responsables d'empoisonnements alimentaires chez des animaux. Ce réseau est lui aussi formé par liaisons hydrogène.
Il permet d'illustrer les phénomènes d'autoassemblage et le principe de complémentarité des entités moléculaires pour l'établissement des liaisons donnant naissance à une supermolécule. De telles structures à grande échelle par liaisons hydrogène se retrouvent notamment dans les polymères supramoléculaires.
Complexes d'inclusion
La chimie hôte-invité fournit de nombreux exemples de complexes d'inclusion, qui sont des supermolécules. Dans l'exemple ci-contre, un cation p-xylènediammonium est inclus dans la cavité d'un cucurbiturile. Les interactions entre les deux entités chimiques sont des interactions hydrophobes ainsi que des forces cation-dipôle.
Il existe de nombreux autres exemples de complexes d'inclusion, comme ceux que peuvent former les cyclodextrines avec des molécules hydrophobes.
En biochimie, le complexe enzyme-substrat est également une supermolécule pouvant être décrite comme un complexe d'inclusion, avec une grande complémentarité du substrat et du site de liaison. Il en est de même du complexe antigène-anticorps.
Supermolécules biologiques
La biochimie fournit de nombreux exemples de supermolécules. Par exemple, chez la plupart des vertébrés, la molécule d'hémoglobine, qui sert au transport de l'oxygène par le sang, est un assemblage de quatre sous-unités qui sont maintenues ensemble par des liaisons hydrogène, par des liaisons ioniques et par effet hydrophobe. Son repliement caractéristique présente une cavité dans laquelle est étroitement insérée une molécule d'hème par sous-unité. Ces hèmes sont eux-mêmes des complexes de coordination, qui peuvent fixer des atomes d'oxygène.
Complexes de coordination
L'exemple ci-contre représente la structure du complexe formé par l'éther 18-couronne-6 et le cation potassium. Il est représentatif des complexes formés par les éthers couronne avec des cations métalliques. On peut les considérer comme des complexes d'inclusion ce qui en fait une supermolécule, mais aussi comme des complexes de coordination. Bien que les liaisons entre le cation métallique et ses ligands soient aujourd'hui décrites le plus souvent par des orbitales moléculaires dans le cadre de la théorie du champ de ligands, et donc comme un cas particulier de liaison covalente, on classe habituellement ces entités parmi les complexes, donc les supermolécules.
Structures entrelacées
L'olympiadane représenté ci-contre est une supermolécule qui a la topologie des anneaux olympiques. C'est un [5]caténane, c'est-à-dire un caténane formé de cinq cycles. Cette supermolécule a été synthétisée et nommée par l'équipe de James Fraser Stoddart en 1994. Les caténanes et les rotaxanes sont des strucutres entrelacées, c'est-à-dire des supermolécules o les entités moléculaires sont retenues par des liaisons mécaniques : ce sont les interactions stériques qui les empêchent de se séparer.
Notes et références
Liens externes
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La classe des bêta-2-mimétiques ou Bêta-2-stimulants (ou agonistes -2 adrénergiques) fait partie des bronchodilatateurs, médicament destiné à traiter ou à prévenir la bronchoconstriction ou bronchospasme, dans une maladie telle que l'asthme.
Mécanisme d'action
Le récepteur 2-adrénergique est présent dans muscles lisses du poumon. Lorsqu'il est activé, il permet la relaxation des muscles. Les muscles relâchés permettent d'augmenter le diamètre de la lumière bronchique.
Les récepteurs -adrénergiques sont couplés aux protéines Gs. Une stimulation agoniste aux récepteurs va augmenter l'activité de l'adénylate cyclase qui va elle-même augmenter l'activité de l'APM cyclique (APMc). L'APMc va ensuite activer les protéines kinase A (PKA) qui va phosphoryler d'autres protéines dont la myosin light chain kinase (MLCK), responsable de la contraction musculaire. La phosphorylation des MLCK va limiter son activation par le complexe calcium-calmoduline et donc limiter la contraction musculaire. Un 2ème mécanisme complémentaire à partir de l'AMPc va également permettre de diminuer la présence du calcium et réduire l'activation de la calmoduline.
Effets indésirables
Les effets indésirables surviennent notamment lors de la prise du médicament par voie parentérale ou oral :
Une tachycardie secondaire à la vasodilatation périphérique. La tachycardie peut s'accompagner de palpitations.
Des tremblements, des sueurs, de l'agitation.
Des effets plus graves comme un œdème pulmonaire, ischémie myocardique, arythmies cardiaques, sont exceptionnels.
Des aggravations de l'asthme ont été observées chez des malades recourant à une posologie élevée de 2-mimétiques, mais on ne sait pas s'il s'agit d'une évolution spontanée de la maladie ou d'un effet indésirable des 2-mimétiques. Les excipients, en particulier le sulfite, pourraient contribuer aux effets indésirables. La perte possible de l'activité bronchodilatatrice des 2-mimétiques pourrait être atténuée par la prise de glucocorticoïdes.
Exemples
Cette classe comprend des médicaments à action rapide tels que :
le salbutamol (Albutérol, Ventoline) ;
le triacétate de pirbutérol (en) (spécialité Maxair) ;
la terbutaline (Bricanyl) ;
et des médicaments plus lents agissant sur une plus longue période tels que :
le salmétérol (Sérévent) ;
le formotérol (Foradil) ;
le bambutérol (Oxéol).
Utilisation
Les Bêta-2-mimétiques ne sont plus préconisés dans les cas de menace d'accouchement prématuré, afin de faire cesser les contractions utérines, en effet il existe des contre-indications cardiaques, . Les formes injectables gardent toutefois une restriction d'utilisation.
Notes et références
Articles connexes
Bronchodilatateur
Asthme
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Dermatite atopique - pédiatrie Secteurs : Ville et Hôpital COMMISSION DE LA TRANSPARENCE SYNTHESE D'AVIS 21 AVRIL 2021 dupilumab DUPIXENT 200 mg et 300 mg, solution injectable en seringue préremplie Nouvelle indication L'essentiel Avis favorable au remboursement dans le traitement de la dermatite atopique sévère de l'enfant âgé de 6 à 11 ans qui nécessite un traitement systémique. Quel progrès ? Un progrès thérapeutique dans la prise en charge. Quelle place dans la stratégie thérapeutique ? L'objectif de la prise en charge est globalement d'améliorer la qualité de vie des patients en traitant les lésions cutanées, en prévenant le risque de surinfection lors des poussées, de rechutes précoces et de xérodermie. Il convient de traiter tous les patients hors poussées inflammatoires par des mesures adjuvantes (hygiène, émollients) et de traiter précocement les rechutes. Chez l'enfant, comme chez l'adulte et l'adolescent, la prise en charge des poussées aigus de la dermatite atopique (DA) repose dans un premier temps sur l'utilisation des dermocorticoïdes. On peut avoir recours à la technique du wet wrapping en cas de réponse insuffisante. En cas d'échec des dermocorticoïdes, on a recours, chez l'enfant, à des immunosuppresseurs systémiques parmi lesquels la ciclosporine utilisée en première intention (mais non recommandée par l'AMM chez les patients de moins de 16 ans) et deux médicaments sans AMM, le méthotrexate et l'azathioprine. Dans la population pédiatrique, l'utilisation de ces molécules repose sur un niveau HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/2 Synthèse d'Avis de preuve faible et doit être limitée dans le temps en raison d'un profil de tolérance à long terme défavorable. En raison notamment d'un risque de cancer à long terme, la photothérapie a une place limitée dans la stratégie thérapeutique chez l'enfant en cas d'échec des dermocorticoïdes. Le tacrolimus topique a une AMM chez l'enfant en cas de réponse insuffisante des dermocorticoïdes, cependant, la Commission de la Transparence considéré que son service médical rendu était insuffisant dans cette tranche d'âge. Place du médicament Chez l'enfant de 6 à 11 ans, DUPIXENT (dupilumab) est un traitement de deuxième intention à réserver aux formes sévères de dermatite atopique en échec d'un traitement topique dermocorticoïde. Ce document a été élaboré à partir de l'avis de la Commission de la transparence disponible sur HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/2 Synthèse d'Avis | HAS | Scientific |
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INTROD UCTION Les tumeurs stromales sont les plus fr6quentes des tumeurs m6senchymateuses qui se d6velop-pent h partir des tuniques conjonctives du tube digestif Elles sont peu fr6quentes La localisation 0esophagienne est la plus rare, moins de 5 % , d'ofa l'int6r6t de notre observation Ces tumeurs stromales pr6sentent un double probleme : un probl~me thEorique concernant leur histogen6se et leur ligne de diff6rentiation, et un probleme pratique en rapport avec leur potentiel de malignit6 Cependant, les progr6s histog6n6tiques r6cents ont permis de mettre ces tumeurs dans un cadre nosologique pr6cis, depuis la d6couverte de l'expression de la prot6ine c-Kit par les cellules Nous rapportons un cas de tumeur stromale de l'oesophage r6v616e par une dysphagie OBSER VA TION Mr Y. B ~g6 de 44 ans, tabagique chronique, trait6 pour tuberculose pulmonaire il y a 16 ans, est hospitalis6 pour une dysphagie progressive, d'allure organique, et 3 6pisodes d'h6mat6m~se de faible abondance L'ensemble 6volue depuis 1 mois dans un contexte d'amaigrissement non chiffr6 L'examen g6n6ral est normal Le transit baryt6 ceso-gastro-duod6nal mettait en 6vidence un 6norme processus ulc6ro-bourgeonnant prenant la quasi-totalit6 de l'~esophage . La fibroscopie 0eso-gastro-duod6nale (FOGD) retrouvait ce processus qui s'6tendait du 1/3 moyen de l'cesophage jusqu'au cardia L'6tude histologique des fragments biopsiques montrait une tumeur stromale maligne positive h l'Epithelial Membrane Antigen (EMA), et ~ la prot6ine S 100 (PS 100), au CD34, mais n6gative ~ la desmine ) L'6chographie abdominale trouvait une masse h6patique au niveau du segment V d'environ 17 mm de diam6tre, hypo-6chog6ne et remani6e ) dont l'6tude anatomopathologique 6tait en faveur d'une m6tastase d'une tumeur stromale Le scanner thoraco-abdominal retrouvait le processus (esophagien au contact de l'aorte et de la carbne sans signe d'envahissement, et sans ad6nopathies profondes La radiographie pulmonaire 6tait normale ) Le malade a 6t6 opdr6 eta b6ndfici6 d'une cesophagectomie trans-hiatale avec anastomose cesogastrique au cou ), et une m6tastasectomie du segment V Les suites op6ratoires imm6diates ont 6t6 simples Le malade a 6t6 revu en consultation quatre mois avec une bonne 6volution clinique L'examen anatomopathologique de la pibce opdratoire a confirm6 la nature stromale de la tumeur DISCUSSION Concept actuel Les tumeurs stromales digestives ou gastro-intestinal strornal tumors (GIST) ont 6t6 longtemps consid6r6es comme 6tant de nature musculaire lisse Cependant, les progr6s de l'immunohistochimie ont permis de diff6rencier ces tumeurs grace ~a la d6cou-verte de la prot6ine c-Kit (Tableau I) La prot6ine c-kit, qui est un r6cepteur de facteur de croissance, a pris une place pr6pond6rante dans la d6finition des GIST En effet, la quasi totalit6 de celles-ci expriment cette prot6ine Plusieurs 6tudes r6centes ont fait apparaitre des similitudes immuno-histo-chimiques et ultra-structurales entre les cellules qui composent les GIST et les cellules interstitielles de Cajal Celles-ci sont des cellules pace-maker de la paroi digestive, elles sont responsables de l'induction et de la r6gulation de l'activit6 p6ristaltique de la musculature cellulaire lisse Les cellules interstitielles de Cajal et les cellules des GIST expriment toutes les deux le g6ne c-Kit ou CDll7, celui-ci est un r6cepteur trans-membranaire ayant une activit6 tyrosine-kinase, dont le ligand est un facteur de croissance : le SCF (Stem Cell Factor) Au niveau des cellules exprimant le gbne c-Kit, cette liaison est responsable d'une stimulation d'effecteurs intracellulaires impliqu6s dans la prolif6ration cellulaire Des mutations du g6ne c-kit ont 6t6 mises en 6vidence dans les formes sporadiques et familiales des GIST, se traduisant le plus souvent par une activation constitutionnelle de la prot6ine correspondante et une simulation de la prolif6ration cellulaire Le potentiel oncog6ne de ces mutations a 6t6 d6montr6 exp6rimentalement Ainsi, on peut d6duire que les GIST d6rivent des cellules interstitielles de Cajal Ceci a permis de diff6rencier les GIST des autres tumeurs avec lesquelles elles 6taient auparavant confondues, n'exprimant pas la protdine c-kit, l~pid~miologie L'incidence exacte des GIST est inconnue Elle est de moins de 5 000 cas par an aux Etats-Unis, et estirode g i 000 cas par an en France Les grands centres rapportent 10 ~ 20 cas par an Elles repr6-sentent moins de 1% des tumeurs malignes du tube digestif La localisation ~esophagienne est tr6s rare, ce qui fait l'originalit6 de notre observation (Tableau I1) Ces tumeurs surviennent ~ tout ~ge avec une pr6dominance entre 50 h 60 ans L'fige de notre malade est de 44 ans Elles seraient un peu plus fr6quentes chez l'homme (sexe ratio 1, 5-2) 11 n'y a pas de prddominance raciale Anatomopathologie 9 Macroscopie : les GIST se d6veloppent principalement ~ partir de la musculeuse du TD Elles sont habituellement bien limitdes Elles peuvent avoir une croissance endophytique, exophytique ou mixte Leur taille varie de quelques mm fi plus de 30 cm ou se compliquent Les sympt6mes les plus fr6quents sont un saignement digestif, des douleurs abdominales non sp6cifiques, plus r a r e m e n t une masse palpable Les autres sympt6mes possibles sont : l'anorexie, un syndrome obstructif, une perforation, de la fi6vre ou un ict6re obstructif La s y m p t o m a t o l o g i e des tumeurs stromales de l'0esophage est similaire ~ ceUe des autres tumeurs cesophagiennes Elles sont souvent r6v616es par une dysphagie, comme chez notre malade, par une h6morragie ou une perforation Le diagnostic positif repose sur l'endoscopie D'une part, la fibroscopie oeso-gastro-duod6nale, elle permet de voir de la tumeur, et surtout de faire des biopsies, car seule l'histologie est capable de poser le diagnostic de certitude de tumeur stromale Le diagnostic de t u m e u r stromale de l'0eso-phage doit 6tre 6voqu6 devant une tumeur d'allure sous-muqueuse 6ventuellement ulc6r6e L'6cho-endoscopie constitue le meilleur examen pour caract6riser les tumeurs sous-muqueuses Celles-ci se dEveloppent h partir de la quatri6me couche Les crit6res de malignit6 des tumeurs stromales sont surtout la taille de la tumeur, sup6rieure h 30 mm, l'existence d'une n6crose centrale ou l'envahissement d'un organe de voisinage ainsi que la pr6sence au sein de la tumeur de zones kystiques Pour notre cas, cet examen n'a pu ~tre r6alis6 Le transit baryt6 cesophagien peut montrer une st6nose qui peut ~tre r6gulibre ou irr6guli~re, pr6ciser le si6ge et l'6tendue de la tumeur Le scanner thoraco-abdominal p e r m e t de mettre en 6vidence un 6ventuel envahissement des organes de voisinage et/ou la pr6sence de m6tastases h6patiques l ~ v o l u t i o n -P r o n o s t i c L'histoire naturelle des tumeurs stromales demeure imparfaitement connue, du fait de la vari6t6 des d6nominations, des crit6res diagnostiques et pronostiques utilis6s par diff6rents auteurs L'invasion des organes de voisinage ou la pr6sence de m6ta-stases signe le caract~re malin Dans les autres cas, les deux facteurs les plus pr~dictifs de malignit6 sont l'index mitotique 61ev6 (& ; gt ; 5 mitoses / 50 champs) h fort grossissement (CFG), et la taille de la tumeur & ; gt ; 5 cm Le terme , & ; lt ; faible risque & ; gt ; & ; gt ; de malignit6 semble pr6f6rable au terme de tumeur b6nigne I1 n'existe cependant pas de consensus sur ces crit6res pour distinguer une tumeur stromale maligne d'une tumeur h faible risque de malignit6 ou de risque 6vo-lutif ind6termin6 des facteurs pronostiques ind6pendants, en analyse multivari6e Les mutations du g6ne c-Kit seraient plus fr6quentes en cas de tumeur stromale ayant un potentiel de malignit6 Traitement Le traitement de base des GIST est l'exdrbse chirurgicale de la tumeur tout en laissant une marge de s6curit6 En raison de la raret6 des m6tastases lymphatiques de ces tumeurs, le curage ganglionnaire extensif n'est pas indiqu6 En cas d'envahissement d'organes de voisinage, une r6section en bloc peut ~tre pratiqude Une chirurgie des m6tastases h6patiques et des r6sections de carcinose p6riton6ale ont 6t6 r6alis6es chez certains malades Mais leurs rdsultats restent g 6valuer Dans notre cas, le malade a b6n6fici6 d'une cesophagectomie sans thoracotomie avec r6section de la m6tastase h6patique Mais du fait de la grande frdquence des r6cidives de ces tumeurs, un traitement adjuvant par chimioth6rapie palliative pourrait 6tre indiqu6, quoi que peu active dans les GIST malignes (taux de r6ponse & ; lt ; h 10 %) ou par radioth6rapie Un nouveau m6dicament non chimioth6rapique a 6t6 utilis6 dans le traitement des GIST : le TSI 571 (Glivec| I1 s'agit d'un inhibiteur s61ectif des tyrosines kinases au niveau de leur site de fixation de I'ATP, notamment la prot6ine c-kit Cependant, l'efficacit6 ? a long terme de ce traitement reste ~ 6va-luer, d'oO la n6cessit6 de multiplier les essais thdrapeutiques CONCL USION Les tumeurs stromales de l'oesophage sont les tumeurs les plus rares des GIST Celles-ci font partie des tumeurs conjonctives les plus fr6quentes de la paroi digestive Leur diagnostic est actuellement ais6 grfice aux techniques immuno-histochimiques par la raise en 6vidence de l'expression c-kit Par contre, leur 6valuation pronostique n'est pas toujours facile Le traitement de base des GIST est chirurgical Etant donn6 le risque de r6cidive m~me tardive, un nouveau traitement par le STI 571 peut atre utilis6 pour son activit6 inhibitrice de la voie de signalisation impliqu6e dans la transformation maligne INTRODUCTION The stromal tumours are the most frequent (3/4) mesenchymatous tumours which develop from the conjunctive membranes of the digestive tract The oesophagus localization which is the subject of our observation remains rare, less than 5 % These stromal tumours present a double problem : a theoretical one concerning their histogenesis and their differentiation line, and a practical problem due to their potential of malignity However, recent histogenetic progress made it possible to place these tumours within a precise nosologic framework, since the discovery of the expression of protein C-kit by the tumoral cells We report a case of stromal tumour of the oesophagus revealed by a dysphagia OBSERVATION Mr u 44 years old, chronic smoker, had been treated for pulmonary tuberculosis 16 years earlier He is hospitalised for progressive dysphagia seeming of organic origin, with 3 episodes of hematemesis of low abundance The situation has been evolving for 1 month with a weight loss not quantified The general examination is normal The oeso-gastro-duodenal transit highlighted an enormous ulcer-budding process involving almost the whole esophagus The oeso-gastro-duodenal fibroscopy allowed to visualize this process extending from the 1/3 oesophagus to the cardia The histological study of the biopsied fragments shows a malignant stromal tumour, positive in Epithelial Membrane Antigen (EMA), in protein S 100 (PS 100) and with the CD34, and negative with desmine Abdominal echography found a hepatic mass on the segment V approximately 17 mm in diameter, hypoechogenic and altered the histologic study of which is in favour of a metastasis of a stromal tumour The thoraco-abdominal scanner finds the esophagus process in contact with the aorta of the hull without sign of invasion nor major adenopathies Pulmonary radiography is normal ) The patient was operated and benefited from a trans-hiatal oesophagectomy with oesogastric anastomosis of the neck , and a metastasectomy of the segment V The immediate outcome was simple with a good clinical evolution later The anatomopathologic examination of the surgical specimen confirmed the stromal nature of the tumour DISCUSSION Current concept The digestive stromal tumours (GIST) or gastrointestinal tumours (GIST) were regarded for a long time as being of smooth muscular nature However, progress of the immunohistochemistry made it possible to differentiate between these tumours thanks to the discovery of the protein c-kit (7 able I) The protein c-kit, which is a receptor of growth factor, took a dominating place in the definition of the GIST Indeed, nearly all express this protein Several recent studies revealed immunohistochemical and ultrastructural similarities between the cells which compose the GIST and the interstitial cells of Cajal Those are pacemaker cells of the digestive walk they are responsible for the induction and the regulation of the peristaltic activity of the smooth muscle cells The interstitial cells of Cajal and the cells of the GIST both express the gene c-kit or CD 117, which is a transmembrane receptor having a tyrosin-kinase activity, whose ligand is a growth factor (stem cell factor) On the level of the cells expressing the gene c-kit, this connection is responsible for a stimulation of intracellular effectors implied in the cellular proliferation Mutations of the gene c-kit were highlighted in the sporadic and familial forms of the GISTs, generally resulting in a simulation of the cellular proliferation The oncogen potential of these mutations has been demonstrated in experiments Thus one can deduce that GISTs derive from the interstitial cells of Cajal This made #possible to differentiate between GISTs and the other tumours with which they were confused before, not expressing the protein c-kit, such as leiomyoma, leiomyosarcoma and the schwanoma Epidemiology The exact incidence of GISTs is unknown It is less than 5000 cases per year in the United States, and is estimated at 1000 cases per year in France The great centres report 10 to 20 cases per year They represent less than 1% of the malignant tumours of the digestive tract The esophagus localisation is very rare, which makes the originality of our observation These tumours occur at any age with a prevalence between 50 to 60 years Our patient was 44 years old They seem a little more frequent for the man (sex ratio 1, 5-2) There is no racial prevalence The necrotic areas are frequent and hemorrhagic ones are rare Immunohistochemestry The expression of CD 117 (c-kit), of CD 34 and the absence of significant marking for desmine and the S 100 protein are relatively characteristic of the GIST [4, 51 Clinical diagnosis The GISTs are generally asymptotic (30 %) Until they become bulky or complicated, the most frequent symptoms are digestive bleeding, non specific abdominal pains, more rarely, a palpable mass The other possible symptoms are : anorexia, an obstructive syndrome, a perforation, fever or an obstructive icteria The symptomatology of the stromal tumours of the oesophagus is similar to that of the other oesophagus tumours They are often revealed by dysphagia, as for our patient, by haemorrhage or perforation The positive diagnosis is obtained by endoscopy On the one hand the oeso-gastro-duodenal fibroscopy makes it possible to see the tumour, and especially to make biopsies, as only the histology is able to pose the diagnosis of certainty of stromal tumours The diagnosis of stromal tumour of the oesophagus must be evoked in front of a tumour of a possibly ulcerated submucosa aspect In addition, echoendoscopy constitutes the best examination to characterise the submucosal tumours Those develop from the fourth layer The main criteria of malignity of the stromal tumours are a size of the tumour over 30 ram, the existence of a central necrosis or the invasion of a body of vicinity as well as the presence within the tumour of cystic areas In our case, this examination could not be carried out The oesophagus barium transit may show a stenosis which can be regular or irregular, specify the seat and the extent of the tumour The thoraco-abdominal scan makes it possible to highlight a possible invasion of the neighbouring organs and / or the presence of hepatic metastasis Evolution -Prognosis The natural history of the stromal tumours remains imperfectly known, because of the variety of denominations, of the diagnostic criteria from various authors The invasion of the neighbouring organs or the presence of metastasis signs the malignant character In the other cases, the two most predictive factors of malignity are the high mitotic index (& ; gt ; 5 mitoses/ 50fields) with high magnification (CFG), and the size of the tumour over5 cm The term ~ weak risk ~ of malignity seems preferable to the one of benign tumour There is, however, no consensus on these criteria to distinguish a malignant stromal tumour from a tumour at a weak risk of malignity or unspecified evolutionary risk In the case of our patient, the existence of a hepatic metastasis signs the malignant character of the tumour However, these various criteria are not independent prognosis factors in multivariate analysis The changes of the gene c-kit would be more frequent in the event of stromal tumour having a potential of malignity Treatment The basic treatment of the GIST is the surgical exeresis of the tumour leaving a safety margin Considering the scarcity of lymphatic metastasis of these tumours the extensive lymph node dissection is not indicated In the event of invasion of neighbouring organs, a resection in block may be carried out Surgery of the hepatic metastasis and resections of peritoneal carcinosis were carried out among certain patients, but their results remain to be evaluated In our case, the patient benefited from an oesophagectomy, without thoracotomy with resection of hepatic metastasis But because of the great frequency of recurrence of these tumours, an auxiliary treatment by palliative chemotherapy could be indicated, although it is not very active in the malignant GIST (rate of response & ; lt ; to 10 %) or by radiotherapy A new non chemotherapeutic drug was used in the treatment of the GIST : the ISI 571 (Glivec| It is a selective inhibitor of the tyrosin kinase on the level of their site of fixing of the A TP, in particular the protein c-kit However, the long-term effectiveness of this treatment remains to be evaluated, and more therapeutic tests are still needed CONCLUSION The stromal tumours of the oesophagus are the rarest tumours among GIST Those belong to the most frequent conjunctive tumours of the digestive wall Their diagnosis is currently easy thanks to the immunohistochemical techniques by the discovery of the expression c-kit On the other hand, the prognosis of their outcome is not always easy The basic treatment of GIST is surgical Considering the risk of even late recurrence, a new treatment by ST[ 571 is used for its inhibitory activity of the signal way implied in the malignant transformation. | ISTEX | Scientific |
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Étude de la fonction rénale chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes initiant une prophylaxie pré-exposition du VIH par tenofovirdisoproxil fumarate / emtricitabine a la demande dans le cadre de l'essai ANRS-IPERGAY Geoffroy Liegeon To cite this version : Geoffroy Liegeon. Étude de la fonction rénale chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes initiant une prophylaxie pré-exposition du VIH par tenofovirdisoproxil fumarate / emtric- itabine a la demande dans le cadre de l'essai ANRS-IPERGAY. Urologie et Néphrologie. 2019. dumas- 02958337 HAL Id : dumas-02958337 Submitted on 5 Oct 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITE DES ANTILLES ET DE LA GUYANE 2019 FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD N2019ANTI0378 ETUDE DE LA FONCTION RENALE CHEZ LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES INITIANT UNE PROPHYLAXIE PRE-EXPOSITION DU VIH PAR TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE / EMTRICITABINE A LA DEMANDE DANS LE CADRE DE L'ESSAI ANRS IPERGAY Changes in Kidney Function Among Gay Men Starting on Demand Tenofovir Disoproxil Fumarate - Emtricitabine Pre-Exposure Prophylaxis in the ANRS IPERGAY Study THESE Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine Paris DIDEROT de l'UniversitéParis 7 pour lecompte de la Faculté de Médecine de Hyacinthe BASTARAUD des Antilles Et examinée par les Enseignants de la dite Faculté Le 22 février 2019 Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Par LIEGEON GEOFFROY EXAMINATEURS DE LA THESE Professeure des universités Madame PERALDI Marie Nolle Professeur des universités Membre du jury Monsieur HOEN Bruno Monsieur KARRASAlexandre Professeur des universités Membre du jury Monsieur MOLINA Jean Michel Professeur des universités Présidente du jury Directeur de thèse UNIVERSITE DES ANTILLES ET DE LA GUYANE 2019 FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD N2019ANTI0378 ETUDE DE LA FONCTION RENALE CHEZ LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC DES HOMMES INITIANT UNE PROPHYLAXIE PRE-EXPOSITION DU VIH PAR TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE / EMTRICITABINE A LA DEMANDE DANS LE CADRE DE L'ESSAI ANRS IPERGAY Changes in Kidney Function Among Gay Men Starting on Demand Tenofovir Disoproxil Fumarate - Emtricitabine Pre-Exposure Prophylaxis in the ANRS IPERGAY Study THESE Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine Paris DIDEROT de l'Université Paris 7 pour lecompte de la Faculté de Médecine deHyacinthe BASTARAUD des Antilles Et examinée par les Enseignants de la dite Faculté Le 22 février 2019 Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Par LIEGEON GEOFFROY EXAMINATEURS DE LA THESE Professeure des universités Madame PERALDI Marie Nolle Professeur des universités Membre du jury Monsieur HOEN Bruno Monsieur KARRASAlexandre Professeur des universités Membre du jury Monsieur MOLINA Jean Michel Professeur des universités Présidente du jury Directeur de thèse 2 3 Le Président de l'Université des Antilles : Eustase JANKY Doyen de la Faculté de Médecine : Raymond CESAIRE Vice-Doyen de la Faculté de Médecine : Suzy DUFLO Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers Pascal BLANCHET André-Pierre UZEL Pierre COUPPIE Thierry DAVID Suzy DUFLO Eustase JANKY François ROQUES Jean ROUDIE Jean-Louis ROUVILLAIN André CABIE Philippe CABRE Raymond CESAIRE Chirurgie Urologique CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 95 Chirurgie Orthopédique et Traumatologie CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 66 Dermatologie CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 53 39 Ophtalmologie CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 55 ORL Chirurgie Cervico-Faciale CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 93 46 16 Gynécologie-Obstétrique CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel 05 90 89 13 89 Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 71 Chirurgie Digestive CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 21 01 - Tel : 05 96 55 22 71 Chirurgie Orthopédique CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 28 Maladies Infectieuses CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 01 Neurologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 61 Bactériologie-Virologie-Hygiène option virologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 24 11 4 Maryvonne DUEYMES-BODENES Annie LANNUZEL Louis JEHEL Mathieu NACHER Magalie DEMAR - PIERRE Vincent MOLINIE Philippe KADHEL Michel DEBANDT Karim FARID Mehdi MEJDOUBI Rémi NEVIERE Christian SAINTE-ROSE Sébastien BREUREC Félix DJOSSOU Nicolas VENISSAC Moustapha DRAMÉ Immunologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 24 24 Neurologie CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 13 Psychiatrie Adulte CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 20 44 Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention CH de CAYENNE Tel : 05 94 93 50 24 Parasitologie et Infectiologue CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 53 09 Anatomie Cytologie Pathologique CHU de FORT DE FRANCE Tel : 05 96 55 20 85/55 23 50 Gynécologie-Obstétrique CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 20 Rhumatologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 52 Médecine Nucléaire CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 21 67 Radiodiagnostic et Imagerie Médicale CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 21 84 Physiologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 20 00 Radiodiagnostic et Imagerie Médicale CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 20 00 Bactériologie & Vénérologie CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 12 80 Maladies Infectieuses et Tropicales CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 50 50 Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 20 00 Épidémiologie, Économie de la Santé CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 20 00 5 Christophe DELIGNY Médecine Interne CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 55 Professeur de Médecine Générale Jeannie HELENE-PELAGE Médecine Générale CHU de Pointe-à-Pitre / Cabinet libéral Tel : 05 90 84 44 40 Professeur Associé de Médecine Générale Franciane GANE-TROPLENT Médecine Générale Cabinet libéral les Abymes Tel : 05 90 20 39 37 Matre de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers Cardiologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 72 - Fax : 05 96 75 84 38 Endocrinologie CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 03 Nutrition CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 00 Pédiatrie CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 77 37 Gastroentérologie hépatologie CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 10 10 Médecine interne : Gériatrie et Biologie du vieillissement CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 10 10 Hématologie CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 10 10 Jocelyn INAMO Fritz-Line VELAYOUDOM épse CEPHISE Marie-Laure LALANNE-MISTRIH Narcisse ELENGA Moana GELU-SIMEON Maturin TABUE TEGUO Véronique BACCINI 6 Matre de Conférence des Université de Médecine Générale Philippe CARRERE Médecine générale. Matre de Conférence Associé de Médecine Générale Médecine générale Franck MASSE Chefs de Clinique des Universités - Assistants des Hôpitaux BANCEL Paul BLAIZOT Romain BUTORI Pauline DARCHE Louis DEBBAGH Hassan DURTETTE Charlotte GUERIN Meggie HENNO Florent JEREMIE Jean-Marc LEFEVRE Benjamin ORL/Chirurgie Maxillo-Faciale CHU de POINTE-A-PITRE Tél. : 0590 89 14 60 Dermatologie CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 53 39 Ophtalmologie CHU de POINTE-A-PITRE Tél. : 0590 89 14 50 / 0690 00 93 95 Chirurgie Digestive et Viscérale CHU de MARTINIQUE Tél. : 0596 55 20 00 Chirurgie Thoracique CHU de MARTINIQUE Tél. : 0596 55 22 71 Médecine Interne CHU de MARTINIQUE Tél. : 0596 55 22 55 Parasitologie et Mycologie CH de CAYENNE Tél. : 0594 39 53 59 Anesthésie-Réanimation CHU de POINTE-A-PITRE Tél. : 0590 89 10 10 Psychiatrie CHU de MARTINIQUE Tél. : 0596 55 20 44 Maladies Infectieuses CHU de POINTE-A-PITRE Tel : 05 90 89 10 10 MONFORT Astrid MOUREAUX Clément PARIS Eric PIERRE-JUSTIN Aurélie 7 Cardiologie CHU de MARTINIQUE Tél. : 0596 55 23 72 Urologie CHU de POINTE-A-PITRE Tél. : 0590 89 13 95 Réanimation CHU de POINTE-A-PITRE Tél. : 0590 89 10 10 Neurologie CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 13 Chefs de Clinique des Universités - Assistants des Hôpitaux (Suite) POUY Sébastien RENARD Guillaume SYLVESTRE Emmanuelle TRAMIER Ambre Cardiologie CHU de MARTINIQUE Tél. : 0596 55 23 72 Chirurgie Orthopédique CHU de MARTINIQUE Tél. : 0596 55 20 00 Maladies Infectieuses CHU de MARTINIQUE Tél. : 0596 55 20 00 Gynécologie-Obstétrique CHU de POINTE-A-PITRE Tél. : 0590 89 19 89 Chefs de Clinique des Universités Médecine Générale Médecine Générale CHU de CAYENNE, Croix Rouge Tél. : 0594 39 50 50 Médecine Générale Cabinet du Dr GANE-TROPLENT Tél. : 0590 20 39 37 Médecine Générale CH de CAYENNE/Cabinet Tél. : 05 94 39 50 50 poste 59 28 Médecine Générale CHU de MARTINIQUE, Cabinet Tél. : 05 90 72 12 04 BONIFAY Timothée CARPIN Jamila NIEMETZKI Florence PLACIDE Axiane 8 Professeurs EMERITES (au 31/08/2019) Serge ARFI Georges JEAN-BAPTISTE Médecine interne CHU de FORT- DE France Tel : 05 96 55 22 55 - Fax : 05 96 75 84 45 Rhumatologie CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 52 - Fax : 05 96 75 84 44 9 REMERCIEMENTS Je tiens à remercier en premier lieu le Pr Jean-Michel MOLINA, mon directeur de thèse, de m'avoir témoigné sa confiance en m'offrant la possibilité de mener une thèse sur un sujet d'envergure au sein du groupe de recherche ANRS-IPERGAY. Je ne pouvais souhaiter meilleur encadrant. J'espère arriver un jour à votre capacité de travail, de rigueur, de disponibilité et d'excellence scientifique et clinique. Je me sens très chanceux d'avoir la possibilité de continuer à travailler avec vous dans les années qui viennent. Mes remerciements vont également au Pr Bruno Hoen, membre du jury, qui m'aura suivi pendant l'ensemble de mon cursus médical, de mon externat à Besançon à mon internat aux Antilles-Guyane. Ses enseignements y sont pour beaucoup dans le choix d'une carrière en infectiologie. Je lui suis très reconnaissant de m'avoir mis le pied à l'étrier et de m'avoir apporté son soutien durant l'ensemble de mon internat. Sans votre aide, je n'aurais pas pu réaliser bon nombre de projets. Je souhaiterais exprimer ma gratitude au Pr Marie-Noelle Peraldi d'avoir accepté la présidence de ce jury de thèse. Mon passage dans votre service a été un temps fort de mon internat qui m'aura presque détourné de l'infectiologie. Je vous remercie du temps que vous m'avez consacré, des connaissances que vous m'avez transmises et de l'énergie que vous ne cessez de mettre dans la formation des internes et externes en néphrologie. Je suis également gré au Pr Alexandre Karras de m'honorer de sa présence dans le jury. Outre vos connaissances médicales rigoureuses, vous avez toujours su cultiver une relation au patient empreinte d'humanité qui devrait être érigée en modèle pour nous autres étudiants. J'espère que j'en serai l'héritier. Ce travail m'a également appris que la rédaction d'une thèse est loin d'être un travail solitaire. Je tiens donc à remercier l'ensemble de l'équipe de l'Inserm SC10 - US019 en particulier Guillemette Antoni et Laurence Meyer qui ont grandement contribué à la partie statistique et méthodologique de cette étude. Je leur en suis extrêmement reconnaissant. J'espère que nous aurons l'occasion de continuer à travailler ensemble. Mes remerciements vont également à l'ensemble des chercheurs et des équipes impliqués dans le groupe de recherche ANRS- IPERGAY qui, par leur travail et leur engagement, ont permis la réalisation de cette thèse. Ce travail est aussi le leur. Parce qu'un docteur en médecine est avant tout médecin avant d'être chercheur, j'ai également une pensée pour tous les praticiens hospitaliers et professeurs universitaires qui ont participé à ma formation médicale durant l'ensemble de mon cursus et m'ont donné la possibilité d'être le médecin que je suis aujourd'hui. Merci de m'avoir rappelé que la médecine est avant tout plus une affaire d'humain que de science. J'espère en être à la hauteur et transmettre à mon tour l'enseignement clinique que vous m'avez donné. 10 DEDICACES Comme un homme est invariablement le produit de ses rencontres je suis également reconnaissant à tous les amis qui m'ont accompagné pendant ces années. Je tiens tout d'abord à remercier mes amis bisontins en particulier Irina, Léonie, François, Clément et Henri. Même si nos chemins ont divergé par la suite, j'ai toujours autant de plaisir à vous revoir. Mes années passées aux Antilles-Guyane ont été également riches de rencontres et d'amitiés parfois éphémères mais non moins passionnées. Merci à Antoine et Alexandre de me donner ce rare sentiment en amitié d'une complicité dans le si près et le si loin. Ma vie à Paris a également été une période très féconde de rencontre et de partage. Je tiens à remercier ici Yann, Victoria, Marie et Hamzah pour leur amitié et leur soutien. J'ai également une pensée particulière pour Tristan qui au-delà de son amitié s'est toujours investi pour m'apporter aide et soutien dans mes différents projets professionnels. Qu'il en soit profondément remercié. Ces douze années d'étude auraient également été beaucoup plus difficiles si je n'avais pas eu la chance de pouvoir compter sur une famille unie et d'un soutien irréprochable. Merci à mes cousines et cousins, Noémie, Julie, Samuel, Emmanuel, Timothée, Marie, Claire et les autres d'avoir toujours fait de nos instants partagés une fête. Merci à mes oncles en particulier Michel, Jean-Marc, André, Bruno, Jean-Paul, pour les temps privilégiés que vous avez su m'accorder et les différentes passions que vous avez pu me transmettre Merci à mes tantes en particulier Anne Marie, Colette, Sylviane, Catherine, Geneviève et Marielle de m'avoir toujours consacré du temps et de l'attention dans une énergie altruiste que j'espère un jour épouser. Merci à ma grand-mère, Marguerite, qui mieux que quiconque a su me montrer ce que s'engager pour sa famille voulait dire. Merci ma sœur Eva, d'avoir enrichi ma vie de ta présence et de ta personnalité dans une relation qui ne cesse de s'approfondir Mes remerciements vont enfin à mes parents, Marie Paule et Guy, qui ont toujours été là pour moi et ont toujours su œuvrer à mon épanouissement. Je ne pouvais rêver avoir de meilleurs parents. 11 12 TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION . 16 A. Données épidémiologiques sur l'infection par le VIH en France . 16 B. Limites des stratégies actuelles de prévention du VIH dans les groupes à haut risque . 18 C. La prophylaxie pré-exposition du VIH : vers une prise en charge pragmatique des groupes à haut risque d'acquisition du VIH . 22 D. Toxicité rénale du ténofovir chez les PVVIH . 26 E. Toxicité rénale du ténofovir en prophylaxie pré-exposition du VIH . 30 II. ARTICLE SCIENTIFIQUE . 45 III. DISCUSSION . 65 IV. CONCLUSION . 74 V. BIBLIOGRAPHIE . 76 13 TABLE DES FIGURES Figure 1. Nombre de nouvelles contaminations par le VIH en France de 2003 à 2016. . 19 Figure 2. Nombre de nouvelles contaminations par le VIH en France entre 2003 et 2016 par mode de contamination et lieu de naissance . 19 Figure 3. Réduction relative du risque d'infection par le VIH dans les différents essais de PrEP . 23 Figure 4. Encadré permettant d'identifier les sujets à haut risque d'acquisition du VIH issu de la brochure d'AMM pour la prescription de l'association TDF/FTC dans le cadre de la PrEP . 24 Figure 5. Fascicule relatif au schéma de PrEP à de la demande remis lors de l'activité de counseling par le milieu associatif suite à la consultation médicale . 25 Figure 6. Eléments physiopathologiques sur la toxicité rénale du ténofovir au sein de la cellule tubulaire proximale . 28 Figure 7. Evolution de la fonction rénale chez deux patients ayant présenté un DFGe pendant le suivi . 69 Figure de l'article scientifique Figure 1. Variation over time of estimated glomerular filtration rate according to treatment arms in the blind phase of the IPERGAY trial61 Figure 2. Distribution of estimated glomerular filtration rate changes from baseline at 4 weeks and 6 months according to treatment arms in the blind phase of IPERGAY trial. 62 the Figure 3. Markers of proximal tubulopathy according to treatment arms in the blind IPERGAY trial. 63 phase of the 14 Figure 4. Markers of proximal tubulopathy among all participants initiating on- demand based PrEP. 64 TDF/FTC TABLE DES TABLEAUX Tableau 1. Effets indésirables rénaux dans les principaux essais de PrEP. . 31 Tableau 2. Evolution de la fonction rénale et risque de tubulopathie dans les essais PrEP continue. . 36 Tableau 3. Evolution de la fonction rénale et risque de tubulopathie dans les cohortes de patients sous PrEP. . 40 Tableau 4. Réduction moyenne du DFGe dans le bras TDF/FTC par rapport au bras placebo dans les essais de PrEP. . 67 Tableau 5. Réduction moyenne du DFGe sous TDF/FTC dans les cohortes de patients sous PrEP. . 67 Tableaux de l'article scientifique Table study57 1. Characteristics of the participants included in the Table 2. Baseline risk factors associated with eGFR reduction among all participants initiating on-demand TDF/FTC based PrEP58 study Table 3. Relationship between tenofovir exposure and eGFR at each visits of the initiating on-demand TDF/FTC basedPrEP . 59 all participants among Table 4. Kidney adverse events during the blind phase and in all participants initiating IPERGAY in Study60 TDF/FTC the 15 ABREVIATIONS Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Débit de filtration glomérulaire estimé Emtricitabine Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes Institut national de veille sanitaire Infections sexuellement transmissible Organisation mondiale de la santé Pre-exposureprophylaxis Personnes vivant avec le VIH Syndrome d'immunodéficience acquise Treatment as Prevention Ténofovirdisoproxil fumarate Tenofovir Traitement post exposition Usagers de drogues intraveineuses Virus de l'immunodéficience humaine CDC DFGe FTC HSH INVS IST OMS PrEP PVVIH SIDA TasP TDF TFV TPE UDI VIH I. INTRODUCTION 16 A. Données épidémiologiques sur l'infection par le VIH en France L'infection par le VIH / SIDA reste l'un des principaux problèmes de santé publique dans le monde. A ce jour, l'organisation mondiale de la santé (OMS) évalue à près de 35 millions le nombre de personnes décédées des suites du SIDA. En 2016, l'OMS estimait que 36. 7 millions de personnes vivaient avec le VIH (PVVIH) dans le monde dont 25. 6 millions en Afrique [1]. Le nombre de nouvelles contaminations était estimé à 1. 8 millions d'individus. Sur les 36. 7 millions de PVVIH dans le monde, 20, 9 millions de personnes (53%) bénéficiaient d'un traitement antirétroviral tandis que près de 14 millions de personnes (40%) restaient dans l'ignorance de leur séropositivité par manque d'accès à un test de dépistage [1]. En Europe, l'OMS dénombre près de 2. 4 millions de PVVIH. Malgré des conditions socio-économiques plus favorables, la situation épidémique à l'échelle de la région reste préoccupante avec près de 160 000 nouvelles contaminations en 2016, soit le plus grand nombre de nouveaux cas enregistrés en un an depuis les années 1980[2]. En France, en 2016, on estimait que près de 172 700 personnes vivaient avec le VIH en France dont près de 24 000 (14%) ignorant leur séropositivité[3]. Bien que l'épidémie soit toujours active, les objectifs fixés par l'ONU SIDA (90 % de PVVIH diagnostiquées, 90 % des personnes diagnostiquées sous traitement et 90 % des personnes sous traitement avec une charge virale contrôlée) sont en passes d'être atteints avec 86% des personnes diagnostiquées dont 88% sous traitement antirétroviral avec une charge virale indétectable dans près de 97% des cas[3]. Néanmoins, sur les 172 700 PVVIH, près de 45 000 personnes (24%) restent actuellement avec une charge virale VIH non contrôlée. Malgré une légère diminution du nombre de nouvelles contaminations par rapport à 2013 (-5%), près de 6003 personnes ont découvert leur séropositivité VIH au cours de l'année 2016[4]. 27% des découvertes sont réalisées à un stade avancé de l'infection (stade SIDA ou CD malgré l' augmentation de l'activité de dépistage des laboratoire au cours de la même période avec près de 5. 4 millions de sérologies VIH réalisées ( 3% par rapport à 2013). Le nombre total de découvertes de séropositivité, rapporté à la population entière, était de 90 par million d'habitants en 2015[4] mais l'infection par le VIH en France reste marquée par des grandes disparités régionales. L'incidence des nouvelles contaminations est beaucoup plus élevée en Guyane (907 par million d'habitants), en Guadeloupe (238), en Ile-de-France (206) et en Martinique (172) par 17 rapport au reste de la France métropolitaine (27 à 88 par million d'habitants) avec des profils épidémiologiques différents : les hétérosexuels nés à l'étranger représentent la population la plus touchée par le VIH dans les départements d'outre-mer tandis que les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH) représentent une part importante des nouvelles contaminations en France métropolitaine. Le mode de contamination reste majoritairement hétérosexuel (54%). Sur les 3200 personnes contaminées par rapport hétérosexuel en France en 2016, 2300 personnes (72%) étaient nées à l'étranger, dont 80% en Afrique subsaharienne, avec une majorité de femmes (60%). A contrario, sur les 900 personnes hétérosexuelles (28%) nées en France qui ont découvert leur séropositivité en 2016, 54% étaient des hommes[4]. En 2016, le nombre de contaminations dans la population hétérosexuelle continuait à diminuer, aussi bien chez les hommes que chez les femmes, qu'ils soient nés en France ou à l'étranger. Les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) sont actuellement la population la plus touchée par le VIH. En 2016, environ 2 600 HSH ont découvert leur séropositivité VIH, représentant 44% de l'ensemble des nouvelles contaminations[4]. 80% des découvertes de séropositivité chez les HSH concernaient des hommes nés en France. La proportion des 15-24 ans, stable depuis 2012, représentait 15% des découvertes. Le nombre de nouvelles contaminations chez les HSH a augmenté jusqu'en 2012, puis s'est stabilisée, notamment en Ile-de-France. Rapporté à la taille de la population concernée, le taux de découverte d'infection par le VIH chez les HSH est 6 fois plus élevéque chez les hétérosexuels nés à l'étranger et environ 200 fois plus élevé que chez les hétérosexuels nés en France [5]. Les HSH représentent donc actuellement l'un des groupes les plus à risque d'infection par le VIH en France. Grace aux politiques de réduction des risques mises en place en France dès la fin des années 1980, l'utilisation de drogues intraveineuses est devenue un mode de contamination rare en France. En 2016, on estimait que près de 1% des nouvelles contaminations était lié à l'utilisation de drogues intra-veineuse [4]. Néanmoins, le risque de contamination par le VIH lié aux échanges de seringues reste bien présent en France, notamment du fait de l'émergence de nouvelles pratiques sexuelles dans le milieu gay passant par l'utilisation en voie injectable de nouveaux produits de synthèse dérivés des amphétamines. Cettepratique, appelée slam , s'inscrit plus largement dans des pratiques de consommation de produits psychoactifs pendant l'acte sexuelqui sont regroupés sous le terme de chemicalsex ou chemsex . 18 Limites des stratégies actuelles de prévention du VIH dans B. lesgroupes à haut risque Malgré des progrès incontestables dans la prise en charge et le dépistage des PVVIH, le nombre de nouvelles contaminations par le VIH en France ne décroit plus depuis les années 2010 (Figure 1). L'épidémie qualifiée de concentrée s'est désormais stabilisée autour de 6000 nouvelles contaminations par an avec une dynamique épidémique qui s'inscrit non plus à une échelle nationale, mais locale, avec des inégalités importantes de répartition entre les territoires. Les groupes de population les plus touchés sont plus que jamais lesHSH et les populations des deux sexes originaires d'Afrique sub-saharienne et des territoire français d'Amérique. La situation chez les HSH est particulièrement préoccupante, puisque il s'agit actuellement du seul groupe à risque pour lequel le nombre de nouvelles contaminations n'a pas diminué depuis les années 2000 (Figure 2). Dans ces groupes à haut risque, la prévention de l'infection par le VIH a longtemps reposé sur différentes mesures prophylactiques associant l'utilisation du préservatif, le dépistage systématique des populations à risque, le traitement des PVVIH et le traitement post exposition. Néanmoins ces mesures ont été confrontées à des limitations importantes dans leur mise en œuvre, notamment dans la population des HSH. L'utilisation du préservatif reste actuellement le moyen le plus efficace de protection vis-à-vis du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles (IST). L'efficacité théorique du préservatif masculin est élevée mais son efficacité réelle est variable selon les IST et les pratiques sexuelles. Les études récentes montrent que l'usage du préservatif permet une réduction du risque d'infection par le VIH compris entre 70 et 91% chez les HSH[6, 7]. Ces niveaux d'efficacité plus faibless'expliquent par une proportion non négligeable d'incidents par rupture (11%) ou glissement du préservatif (13%) soulignés lors de l'étude Presse Gay de 2004[8]. Malgré la mise en place de campagnes de promotion pour l'usage du préservatif et leur mise à disposition gratuite par l'Etat (5 à 6 millions de préservatifs par an) et les milieux associatifs, l'utilisation du préservatif reste inconstante dans la population HSH. Dans l'enquête Presse Gay réalisée sur près de 10000 HSH par l'Institut nationalde veille sanitaire (INVS) en 2011, 38% des participants déclaraient avoir au moins eu une pénétration anale non protégée avec des partenaires occasionnels de statut sérologique VIH différent ou inconnu dans les 12 derniers mois[9]. 19 Figure 1. Nombre de nouvelles contaminations par le VIH en France de 2003 à 2016. Infection par le VIH et IST bactérienne Données épidémiologiques Santé Publique France Novembre 2017 Figure 2. Nombre de nouvelles contaminations par le VIH en France entre 2003 et 2016 par mode de contamination et lieu de naissance. Infection par le VIH et IST bactérienne Données épidémiologiques Santé Publique France Novembre 2017 20 Ces données soulignent donc la nécessité de poursuivre la promotion du préservatif, d'en faciliter l'offre et l'apprentissage mais mettent également en évidence la nécessité de développer d'autres stratégies de prévention du VIH chez les utilisateurs non réguliers du préservatif. La connaissance du statut sérologique est également un élément essentiel dans la stratégie de réduction du risque de transmission du VIH. Une personne se sachant infectée va en effet pouvoir mettre en œuvre des stratégies comportementales pour ne pas transmettre le virus à ses partenaires mais va surtout pouvoir bénéficier de l'initiation rapide d'un traitement antirétroviral dont on sait, désormais, qu'il est capable de bloquer la transmission du virus[10, 11]. Malgré l'augmentation du nombre de tests réalisés et l'accès à des tests rapides d'orientation diagnostique (TROD), notamment dans le milieu communautaire, le dépistage de l'infection par le VIH doit encore être intensifiénotamment chez les HSH. Rappelons que 26% des HSH ayant découvert leur séropositivité en 2016 déclaraient n'avoir jamais été testés auparavant. Ces données confirment la tendance déjà observée dans l'étude PREVAGAY réalisée en 2015 auprès d'HSH fréquentant les lieux de convivialité gay. Seuls 63% des répondants avaient réalisés un test de dépistage du VIH dans les 12 derniers mois[12]. En ce sens, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en mars 2017 une réévaluation de la stratégie de dépistage de l'infection par le VIH en France qui recommandeun dépistage au minimum une fois par an chez les HSH, devant être rapproché à tous les trois mois chez ceux à haut risque d'exposition ou résidant dans les régions les plus affectées[5]. En droite ligne du dépistage, l'initiation d'un traitement antirétroviral précoce indépendamment du taux de CD4 est recommandé en France depuis 2013. L'initiation d'un traitement antirétroviral précoce présente un bénéfice collectif indéniable puisque qu'une personne séropositive sous traitement avec une charge virale indétectable ne transmet pas le virus à ses partenaires sexuels. Ces données ont été récemment confirmées chez les HSH dans les étude PARTNER 2 o 783 couples HSH sérodifférentsfurent recrutés dans 14 pays européens et suivis pendant une durée médiane de 1. 6 ans [13]. Aucun cas de contamination n'a été enregistré sur les 75 000 actes sexuels enregistrés. Des résultats similaires ont été rapportés dans l'étude OPPOSITES ATTRACT avec aucun cas de nouvelle contamination par le VIH dans les couples HSH sérodiscordants [14]. Le traitement antirétroviral est donc devenu un outil de prévention à part entière, résumé par l'acronyme anglais TasP Treatment 21 as Prevention . Au-delà du bénéficie collectif, les essaisANRS-TEMPRANO etINSIGHT- START ont également souligné un bénéficie individuel à l'initiation d'un traitement antirétroviral précoce par la réduction des complications liées ou non au VIH [15, 16]. Néanmoins, cette stratégie de prévention ne peut s'avérer efficace que par l'augmentation du nombre de personnes séropositives dépistées. De même, la prophylaxie post exposition ou traitement post exposition du VIH (TPE) permet une réduction du risque de contamination par le VIH par la prise d'un traitement antirétroviral dans les 48-72h suivant un accident d'exposition sanguine ou sexuelle au VIH. Bien que cet outil soit intégré depuis 1998 dans les mesures de prévention contre l'infection par le VIH, la prophylaxie post exposition du VIH reste une stratégie mal évaluée qui n'a jamais été validée dans des essais cliniques de grande envergure. Dans une étude cas témoin réalisée chez 712 travailleurs de la santé en Europe et aux États-Unis exposés au VIH suite à une piqure d'aiguille, les travailleurs ayant suivi un TPE avaient une réduction de 81% du risque de contamination par rapport aux travailleurs n'ayant pas reçu de TPE [17]. Dans les accidents d'exposition à caractère sexuel, une étude observationnelle conduite dans la population des HSH suggérait une réduction de 87% du risque de contamination par le VIH lorsque un TPE était débuté [18]. Ces données suggèrent donc que le traitement post exposition réduit le risque de contamination par le VIH mais que cette protection est loin d'être totale. Le TPE souffre également d'un manque important de visibilitédans les populations à risque. Bien que 38% des HSH rapportent un rapport sexuel anal à risque dans la dernière année, le recours au TPE ne concernait seulement que 9% des HSH à risque en France en 2010 [19]. Ce dispositif est particulièrement ignoré chez les personnes migrantes, travailleuses du sexe ou encore usagères de drogues. L'étude ANRS-QUALIPEP a permis de démasquer plusieurs freins au développement du TPE : le délai d'attente aux urgences, le sentiment d'être jugé, les difficultés dans la prise du traitement et du suivi médical et la prise en charge parfois hétérogène entre les centres, souvent mal comprise par les patients, liée aux difficulté pour les soignants d'évaluer la prise de risque sexuel [20]. L'ensemble de ces données soulèvedes pistes de réflexion intéressantes pour la mise en place de nouvelles stratégies de promotion de ce dispositif qui pourrait en passer par la création de lieu dédié, extra hospitalier, à cette activité. Utilisation du préservatif, dépistage systématique des groupes à risque, TasP, TPE, les stratégies de prévention du VIH ne manquent pas mais elles sont toutes confrontées à des 22 limites dans leur mise en application. Aucune de ces approches préventives n'est susceptible à elle seulede faire régresser l'épidémie de manière durable et significative en France. Fort de ces limites, les messages de prévention mettent désormais en avant une approche combinée pour réduire le risque d'infection par le VIH. Il s'agit non plus de promouvoir un moyen unique de prévention du VIH mais de fournir à l'individu des moyens de prévention diversifiés dans une logique de santé sexuelle globale. Néanmoins, malgré l'ensemble de ces mesures de prévention, les professionnels de santé ont du faire le constat pragmatique que le nombre de contaminations en France ne diminuait plus depuis les années 2010, en particulier chez les HSH, témoignant de l'inefficacité des mesures de prévention proposées jusqu'alors dans certaines populations à haut risque d'acquisition du VIH. Afin de pouvoir toucher efficacement ces populations, une nouvelle stratégie de prévention du VIH a vu le jour, venant enrichir la palette d'outils préventifsdéjà disponible. La prophylaxie pré-exposition du VIH : vers une prise en charge C. pragmatique des groupes à haut risque d'acquisition du VIH La prophylaxie pré-exposition du VIH ou PrEP (Pre-ExposureProphylaxisen anglais) est une méthode de prévention du VIH basée sur l'administration d'un traitement antirétroviral avant une situation à risque d'exposition au VIH chez des personnes séronégatives. Evaluée pour la première fois en 2010dans l'essai contrôlé randomisé contre placebo iPrEx, la prophylaxie pré-exposition du VIH, basée sur l'administration quotidienne de l'association ténofovirdisoproxil fumarate emtricitabine (TDF/FTC) (TRUVADA), avait permis une réduction significative mais modérée de près de 44% du nombre de nouvelles contaminations par le VIH parmi les 2499 HSH ou femmes transgenres enrôlés dans l'étude [21]. Ces résultats encourageants ont conduit à la réalisation de différents essai thérapeutiques dans les populations à haut risque d'acquisition du VIH en particulier chez les HSH, les usagers de drogues intraveineuses et les personnes hétérosexuelles vivant en zone d'endémie du VIH. Les résultats contrastés de ces différents essais sont présentés dans la figure 3. Grace aux résultats des essais ANRS-IPERGAY et PROUD, quiont montré une réduction du nombre de nouvelles contaminations par le VIH de l'ordre de 86% à 97%chez les HSH [2224], la PrEP est devenue une stratégie de prévention à part entière chez les HSH, plébiscitée par les organisations nationales et internationales. Suite aux résultats favorables de l'essai ANRS-IPERGAY conduit en France et au Québec, les autorités sanitaires française ont émis en janvier 2016 une recommandation temporaire 23 d'utilisation (RTU) permettant la prescription de TDF/FTC dans le cadre de la PrEP. Faisant suite à la RTU, l'association TDF/FTC dispose désormais d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la prévention du VIH dans chez les HSH et les personnes à haut risque d'acquisition du VIH. Les dernières données de l'assurance maladie, publiées en novembre 2018, estimaient que 10 405 personnes ont initié une PrEP par TDF/FTC entre janvier 2016 et juin 2018, dont plus de la moitié depuis juillet 2017[25]. 98 % des utilisateurs étaient des hommes, dont la moitié vivait en Ile-de-France ce qui représentait près d'un tiers des HSH à hautrisque d'acquisition du VIH par voie sexuelle en France si l'on estime la population cible à32 000 personnes. Notons également que l'association TDF/FTC est remboursée à 100% par la sécurité sociale ce qui renforce l'accessibilité de ce moyen préventif avec un caractère cout- efficacité désormais bien démontré en France dans la population HSH à risque élevé d'infection [26]. L'arrivée sur le marché depuis juillet 2017 de génériques de la combinaison TDF/FTC a permis également une diminution importante du cout de la PrEP, la boite de 30 comprimés étant passée de 346 à 176 ; le cout du traitement étant encore diminué lorsque le traitement est délivré en pharmacie hospitalière. Figure 3. Réduction relative du risque d'infection par le VIH dans les différents essais de PrEP. 24 LaPrEP est actuellement recommandée dans les populations à haut risque d'acquisition du VIH identifiées par le libellé de l'AMM détaillé ci-dessous (Encadré 1). Néanmoins, le groupe d'expert sur la prévention du VIH recommande son usage chez tous les HSH ou transgenre séronégatifs du fait de la prévalence et de l'incidence élevé dans ce groupe de population[27]. Le groupe d'expert encourage aussi l'utilisation de la PrEP dans les couples sérodiscordants dont le partenaire séropositif n'est pas contrôlé sous traitement antirétroviral et chez les usagers de drogues intraveineuses avec partage de seringues. Figure 4. Encadré permettant d'identifier les sujets à haut risque d'acquisition du VIH issu de la brochure d'AMM pour la prescription de l'association TDF/FTC dans le cadre de la PrEP. La mise à disposition de la PrEP dans ces communautés à haut risque en combinaison avec une approche intensive de dépistage et de promotion des aux autres moyens de prévention du VIH pourrait à terme entrainer une diminution importante du nombre de nouvelles contaminations. C'est ce que suggère une étude récente conduite en Australie o l'implantation rapide et très larged'un programme de PrEP chez les HSH à haut risque a permis une réduction de près de 30% du nombre de nouvelles contaminations deux ans après la mise en place du dispositif [28]. Cette tendance a également été observée à Londres, avec un déclin marqué des nouveaux diagnostics au cours des deux dernières années parmi les 25 HSH [29], mais aussi à San Francisco o le nombre de nouvelles contaminations par le VIH a chuté de 49 % entre 2012et 2016. C'est également l'objet du protocole de recherche ANRS- PREVENIR en France qui vise à déterminer l'impact de la PrEP sur la réduction du nombre de nouvelles contaminations par le VIH en Ile-de-France. A ce jour, l'association TDF/FTC à raison d'un comprimé par jour est le seul traitement recommandé en PrEP par l'OMS et le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) américain, en raison du manque de données sur l'efficacité d'autres combinaisons d'antirétroviraux dans cette indication. Néanmoins, les phases aveugleet ouverte de l'essai ANRS-IPERGAY ont démontré l'efficacité d'un schéma de prise à la demande duTDF/FTC, uniquement au moment des rapports sexuels à risque[22, 24]. Ce schéma à la demande comprend la prise de deux comprimés de TDF/FTC de 24h à 2h avant l'acte sexuel à risque suivi de la prise d'un comprimé à 24h et à 48h de la première prise (Figure 4). Devant cette efficacité démontrée, la Haute Autorité de Santé[30], l'European AIDS Clinical Society (EACS) [31] et l'International Antiviral Society-USA Panel (IAS-USA) [32]autorisent l'administration de la PrEPà la demande selon le schéma validé dans l'étude IPERGAY. En France, environ 57% des personnes sous PrEP utiliseraient un schéma à la demande. Figure 5. Fascicule relatif au schéma de PrEP à de la demande remis lors de l'activité de counseling par le milieu associatif suite à la consultation médicale. 26 En adaptant la prise de traitement à l'activité sexuelle, le schéma à la demande, lorsqu'il est possible et bien maitrisé par les usagers, permet de réduire l'exposition de l'individu au TDF/FTC. Rappelons que la médiane de consommation dans l'étude ANRS-IPERGAY était de 15 comprimés par mois soit 50% d'une prise continue. Or, il est légitime de penser que la réduction de l'exposition au TDF/FTC pourrait être associée à une diminution du risque de toxicité. Cela est particulièrement important dans cette démarche préventive, car la survenue d'effets indésirables graves sous traitement ne saurait être tolérée chez des sujets sains, ce qui nécessite d'avoir des données précises sur la sécurité de l'association TDF/FTC. Utilisé depuis des années dans le traitement de l'infection par le VIH, les données de pharmacovigilance issues de l'utilisation du TDF/FTC permettent de mieux appréhender les risques auxquels sont confrontées les patients sous PrEP. Les principaux effets indésirables graves et relativement fréquents sous TDF sont la survenue d'une insuffisance rénale aigue ou chronique, liée ou non à une tubulopathie, et d'une ostéoporose après plusieurs années de traitement, qui est probablement une conséquence secondaire de l'atteinte rénale[33]. La survenue d'effets indésirables graves sous emtricitabine est exceptionnelle et se traduit par une acidose lactique grave, une insuffisance hépato-cellulaire ou une rhabdomyolyse. Contrairement à l'utilisation du ténofovir, l'emtricitabine n'est pas associé à un risque de toxicité rénale, ce qui permet notamment sa prescription à des doses adaptées chez les patients insuffisants rénaux chroniques. La survenue d'une toxicité rénale sous ténofovirapparait donc comme le principal élément de préoccupation lors de la prescription de l'association TDF/FTC chez le patient infecté par le VIH ou dans le cadre de la PrEP. D. Toxicité rénale du ténofovir chez les PVVIH Commercialisé par la firme américaine Gilead Science, le TDF dispose d'une autorisation de mise sur le marché européen depuis 2005 pour le traitement de l'infection par le VIH et depuis 2008 pour le traitement de l'hépatite virale chronique B. Le ténofovir est un analogue nucléotidique de l'adénosine 5'monophosphate qui possède une activité antivirale contre les rétrovirus et les hépadnavirus. Le ténofovir ayant une faible biodisponibilité orale, la molécule est administrée sous la forme d'une prodrogue, le ténofovirdisoproxil fumarate. L'administration orale de TDF assure une biodisponibilité de ténofovir del'ordre de 25%. Après une administration par voie orale, le TDF est rapidement converti en ténofovir après une hydrolyse par des estérases. La concentration plasmatique maximale de ténofovir (TFV) est obtenue 1 0. 4 heure après son administration. Une fois entré dans les cellules cibles, le TFV est rapidement converti en TFV-monophosphate puis dans sa forme active, le TFV- 27 diphosphate. Le TFV-diphosphate bloque la réplication du VIH en agissant comme un analogue compétitif des nucléotides naturels lors la synthèse de l'ADN pro-viral du virus par la transcriptase inverse. Par l'absence d'extrémité 3'OH, le TFV-diphosphate une fois incorporé à la chaine d'ADN naissante met fin à l'élongation de l'ADN proviral. Les données de Gilead Science sur la pharmacocinétique du TDF rapportent que la liaison du ténofovir aux protéines plasmatiques est faible ; moins de 1% du ténofovir est lié aux protéines dans le plasma. TDF et TFV ne sont pas le substrat des cytochromes P450. La demi vie plasmatique du ténofovir est de 17h et 70 à 80% du ténofovir est éliminé dans les urines de façon inchangée. Cette élimination rénale est complexe et est associée au risque de survenue d'une insuffisance rénale aigue ou chronique. Près de 80% du ténofovir plasmatique est éliminé par filtration glomérulaire et 20% par une sécrétion tubulaire active au niveau du tube contourné proximal. Le ténofovir entre dans la cellule épithéliale tubulaire par le pôle basolatéral en utilisant les transporteurs OAT (Organic Anion Transport) [34, 35] et est ensuite sécrété dans la lumière tubulaire par les protéines MDR (Multidrug Resistance) notamment Multidrug-resistanceProtein 2 MPR2 (ABCC2) et MPR4 (ABCC4)[36, 37] (Figure 5). Le polymorphisme des gènes codant ces transporteurs membranaires [38], l'inhibition de ces transporteurs par certaines molécules comme les inhibiteurs de protéase [39] ou l'augmentation des concentrations plasmatiques de ténofovir chez des sujets avec un faible poids corporel [40]sont susceptibles d'entrainer une augmentation des concentrations intracellulaires de ténofovir dans les cellules épithéliales tubulaires proximales. Cette augmentation de la concentration de ténofovirpeut aboutir à une inhibition partielle de l'ADN polymérase mitochondriale[41] à l'origine d'une dysfonction de la chane respiratoire oxydative[42] aveccomme conséquence une diminution de la production d'ATP et activation de voie de signalisation intra cellulaire pro-apoptotique. Soumis à une activité métabolique très importante, la diminution de la concentration d'ATP intracellulaire se traduit par une perte de l'activité des transporteurs membranaires ATP-dépendant. Il en résulte un défaut de réabsorption des ions et des molécules de petits poids moléculaires par les transporteurscellulaires et un dysfonctionnement cellulaire global pouvant conduire à l'apoptose de la cellule tubulaire. L'ensemble de ces dysfonctionnements cellulaires aboutit cliniquement à un spectre large de pathologies tubulaires allant d'une dysfonction rénale chronique asymptomatique au syndrome de Fanconi. 28 Figure 6. Eléments physiopathologiques sur la toxicité rénale du ténofovir au sein de la cellule tubulaire proximale. From Tenofovir Effect on the Kidneys of HIV-Infected Patients : A Double-Edged Sword ? , Tourret and al, JASN, 2013 Le syndrome de Fanconi est la manifestation rénale la plus grave rapportée sous ténofovir. Cet effet indésirable a été observé aussi bien chez les PVVIH[43], qu'en traitement post exposition du VIH [44] ou chez les sujet infectés par le virus de l'hépatite B[45]. Le syndrome de Fanconi se traduit par une perte complète ou partielle des fonctions de réabsorption du tubule contourné proximal à l'origine d'une fuite urinaire de glucose, d'acides aminés, de phosphate, de bicarbonates et de protéines de bas poids moléculaire telle la Vitamin D Binding Protein impliquée dans le métabolisme phosphocalcique. Chez l'adulte, le syndrome de Fanconi se manifeste à terme par des douleurs osseuses et une faiblesse musculaire causés par l'ostéomalacie et la perte urinaire chronique de phosphate. Cet effet indésirable reste néanmoins rare ; entre 2001 et 2006 aux Etats-Unis, 164 cas de syndrome de Fanconi chez des PVVIH traitées par ténofovir ont été rapportés à la Food and Drug 29 Administration (FDA) [46]. Bien plus fréquente, la survenue d'une dysfonction rénale chronique asymptomatique sous TDF concernerait 20 à 30% des PVVIH[47, 48]. Cette tubulopathie chronique liée au ténofovir est susceptible d'entraner des perturbations importantes du métabolisme phosphocalcique à long terme par déperdition chronique de phosphore dans les urines et diminution de production de vitamine D active. Bien que le ténofovir puisse moduler directement l'expression de certains gènes au niveau des ostéoblastes[49], la survenue d'une tubulopathie chronique a très probablement un rôle clef dans la diminution de la densité minérale osseuse chez les PVVIH traitées au long cours par ténofovir[33, 48, 50]. L'utilisation du ténofovir au long cours pourrait être également associée à une toxicité rénale chronique à l'origine d'une diminution significative du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) chez les PVVIH. Cette inquiétude est d'autant plus légitime, que la maladie rénale chronique est devenue une des principales comorbidités chez les PVVIH [51]. Une méta- analyse conduite en 2010 portant sur 17 études comportant majoritairement des essais cliniques randomisés avec une durée de suivi courte montrait une réduction moyenne de la clairance de la créatinine de 3. 92mL/min à un an[52]. A contrario, les études prospectives portant sur des patients non sélectionnés et suivis sur des périodes prolongées montrent une réduction plus importante du DFGe sous traitement par TDF comparé aux autres traitements antirétroviraux avec un risque accrude maladie rénale chronique. Ainsi, la cohorte internationale D : A : D portant sur près de 22603 personnes infectées par le VIH traitées par TDF-FTC à travers le monde estimait l'incidence de la maladie rénale chronique, définie comme 2 DFGe estimés à 3 mois d'intervalle, à 1. 33cas/1000 personnes années (PA) après 4. 5 ans de suivi et 1. 76 cas/1000 PA après 7. 2 ans de suivi [53, 54]. 1% des patients de la cohorte ont développé une maladie rénale chronique après 7. 2 ans de suivi. Cette incidence de la maladie rénale chronique était globalement similaire dans la cohorte EUROSIDA comportant près de 5844 individus traités par TDF-FTC o l'incidence de la maladie rénale chronique était de l'ordre de 1. 4 cas/1000 PA après 5 ans[55]. Ces différentes études ont notamment permis d'identifier plusieurs facteurs de risque de réduction du DFGe et de maladie rénale chronique sous TDF en particulier l'utilisation concomitante d'inhibiteurs de la protéase [53, 55, 56], un DFGe faible à l'introduction du traitement [57] , un faible poids corporel [40, 58, 59], une durée d'exposition importante au TDF-FTC [53] ou un âge avancé à l'initiation du traitement [40]. La réduction à long terme de la fonction rénale et la matrise des facteurs de risque associés à ce déclin sont d'autant plus importants qu'une 30 étude récente menée chez près de 13 000 hommes infectés par le VIH traités par TDF montrait que jusqu'à 38% des patients ne récupéraient pas une fonction rénale normale 3 mois après l'arrêt du traitement [60]. L'ensemble de ces données soulignent les risques rénaux associés à l'utilisation au long cours du ténofovir chez les PVVIH. et ont amené à une surveillance rénale renforcée lors des études ayant permis le développement de la PrEP. E. Toxicité rénale du ténofovir en prophylaxie pré-exposition du VIH Tenant compte de la somme des connaissances accumulée sur la toxicité rénale du ténofovir chez les PVVIH, les investigateurs des différents essais de PrEP ont donné une importance particulière au suivi de la fonction rénale lors de leurs essais thérapeutiques. Bien que les patients candidats à la PrEP soient probablement moins à risque de développer des effets indésirables rénaux que les PVVIH, en raison d'un plus jeune âge, d'un nombre plus faible de comorbidités et de l'absence de prise concomitante de médicaments néphrotoxiques, notamment d'inhibiteurs de protéase, les différents essais de PrEP ont souligné un risque accrud'élévation de la créatinine sous traitement prophylactique par TDF/FTC(Tableau 1). Cette élévation de la créatinine concerne généralement moins de 5% des participants sous PrEP. Néanmoins, seuls les essais IPERGAY et VOICE ont mis en évidence une augmentation du nombre d'évènements indésirables rénaux à type d'élévation de la créatinine dans le bras TDF/FTC par rapport au bras placebo ; 18% contre 10% (P 0. 03) dans l'étude IPERGAY et 1. 3% contre 0. 2% (P 0. 004) dans l'étude VOICE. Cette élévation de la créatinine était dans la majorité des cas de faible amplitude (Grade 1). Les effets indésirables rénaux graves, supérieurs au grade 2, concernaient moins de 1% des patients sous TDF/FTC. Le nombre de patients ayant arrêté le traitement pour la survenue d'effets indésirables rénaux graves était également extrêmement faible variant, selon les essais, entre 0 et 1. 6%. Ces données ont été récemment confirmées dans l'essai clinique ADAPT o 357 HSH de Bangkok et de Harlem ont été randomisés dans 3 bras différents de PrEP : prise continue, à la demande ou 2 pilules par semaine suivies d'une dose supplémentaire après un rapport sexuel (Time-drivenPreP)[61]. Après un suivi médian de 6 mois, 17 participants (4. 5%) avaient présentés une élévation de la créatinine (16 de grade et 1 de grade 2). Le nombre de participants avec une élévation de la créatinine tendait à être plus élevé dans le groupe PrEP continue : 11 participants en PrEP continue avait une augmentation de la créatinine contre 2 dans le bras time-drivenPrEP et 4 dans la bras à PrEP à a demande. 31 Tableau 1. Effets indésirables rénaux dans les principaux essais de PrEP. Essai Référence Intervention Population/ Observance Réduction de l'incidence du VIH % [IC95%] Médiane de suivi (mois) Augmentation de la creatinine Marqueurs de tubulopathie Arrêt de la PrEP pour toxicité rénale HSH (USA, Thaïlande, Afrique du sud) 1248 participants sous placebo 1251 participants sous TDF/FTC TDF détectable chez 51% des patients du groupe TDF/FTC HSH (France, Canada) 201 participants dans le groupe placebo 199 participants sous TDF/FTC à la demande HSH (Angleterre) 269 participants avec TDF/FTC différés 275 participants sous TDF/FTC TDF détectable chez tous patients iPrEx Grant, NEJM, 2010 Placebo versus TDF/FTC oral tous les jours IPERGAY Molina, NEJM, 2015 Placebo versus TDF/FTC à la demande PROUD McCormack, Lancet, 2016 TDF/FTC différé versus TDF/FTC oral tous les jours 44 [15-63] 14 mois 86 [40-98] 9 mois 86 [64-96] 12 mois Tous les grades : Placebo1. 1% TDF/FTC 2% p 0. 08 Grade 1 : Placebo 1% TDF/FTC 1. 8% Grade 2 : Placebo TDF/FTC Grade 3 et 4 : Placebo TDF/FTC 0% Tous les grades : Placebo 10% TDF/FTC 18% p 0. 03 Grade 1 : Placebo 9% TDF/FTC 18% Grade 2 : Placebo 0% TDF/FTC ClCr : Placebo 0% TDF/FTC 1% p NS Grade non précisé TDF/FTC 1. 1% p NS Absence de données Placebo3 arrêts TDF/FTC 7 arrêts p NS Protéinurie 2 Placebo 4% TDF/FTC 6% p 0. 63 Glycosurie 2 Placebo 0% TDF/FTC 1% p 0. 50 Placebo0 arrêt TDF/FTC 0 arrêt Absence de données TDF/FTC 3 arrêts 32 Essai Référence Intervention Population/ Observance Réduction de l'incidence du VIH % [IC95%] Médiane de suivi (mois) Augmentation de la creatinine Marqueurs de tubulopathie Arrêt de la PrEP pour toxicité rénale Usagers de drogues intra-veineuse (Thaïlande) 79% d'hommes, 21% de femmes 1209 participants sous Placebo 1204 participants sous TDF/FTC TDF détectable chez 51% des patients du groupe TDF/FTC Hommes et femmes hétérosexuels (Bostwana) 46% de femmes 54% d'hommes 608 participants sous placebo 611 participants sous TDF/FTC Observance (compte de pilules) Placebo 83. 7% TDF/FTC 84. 1% Bangkok Tenofovir Study Choopanya, Lancet, 2013 Placebo versus TDF/FTC oral tous les jours TDF2 Thigpen, NEJM, 2012 Placebo versus TDF oral tous les jours versus 49 [6-72] 48 mois 62 [22-83] 13 mois Grade 1 : Placebo 2% TDF/FTC 3% p 0. 27 Grade 2 : Placebo0 TDF/FTC Grade 3 et 4 : Placebo TDF/FTC Tous les grades : Placebo 0% TDF/FTC 0. 2% p NS Grade 1 : Placebo 0% TDF/FTC 0. 2% Grade 2, 3 et 4 : Placebo 0% TDF/FTC 0% Absence de données Placebo 3 arrêts TDF/FTC 5 arrêts p NS Diminution de la phosphorémie Tous les grades : Placebo 26% TDF/FTC 23% p 0. 65 Grade 1 : Placebo 5. 9% TDF/FTC 6. 5% Grade 2 : Placebo 16. 8% TDF/FTC 13. 4% Grade 3 : Placebo 3. 5% TDF/FTC 3. 3% Grade 4 : Placebo 0% TDF/FTC 0% Placebo 0 arrêt TDF/FTC 0 arrêt Essai Référence Intervention Population/ Observance Réduction de l'incidence du VIH % [IC95%] Médiane de suivi (mois) Augmentation de la creatinine Marqueurs de tubulopathie Arrêt de la PrEP pour toxicité rénale 33 FemPreP Van Damme, NEJM, 2012 Placebo versus TDF/FTC oral tous les jours Partners PreP Baeten NEJM, 2012 Placebo versus TDF oral tous les jours versus TDF/FTC oral tous les jours Femmes hétérosexuelles (Kenya, Tanzanie, Afrique du sud) 1058 participantes sous placebo 1062 participantes sous TDF/FTC Observance TDF détectable chez 37% des patientes au début de la fenêtre d'infection et 24% des patientes à la fin de la fenêtre d'infection 4747 membres de couples hétérosexuels sérodiscordants (Kenya, Ouganda) 1584 participants sous Placebo 1584 participants sous TDF 1579 participants sous TDF/FTC TDF détectable chez 82% des patients des groupes TDF et TDF/FTC 6 [-52 -41] 12 mois Grade 1 : Placebo 5. 2% TDF/FTC 6. 6% p 0. 19 Grade 2 : Placebo 0. 2% TDF/FTC 0. 4% p 0. 45 Diminution de la phosphorémie Grade 2 : Placebo 18. 9% TDF/FTC 19. 6% p 0. 65 Grade 3 : Placebo 3. 9% TDF/FTC 4. 4% p 0. 59 Placebo 5 arrêts (0. 5%) TDF/FTC 16 arrêts (1. 6%)p 0. 02 75 [55-87] 23 mois Grade 1 : Placebo 1% TDF 1% p 0. 57 TDF/FTC 1% p 0. 28 Grade 2 et 3 : Placebo TDF p 0. 62 TDF/FTC p 0. 62 Diminution de la phosphorémie Grade 2 : Placebo 8% TDF 8% p 0. 56 TDF/FTC 8% p 0. 79 Grade 3 : Placebo 1% TDF 1% p 0. 5 TDF/FTC 1% p 1 Placebo0 arrêts TDF 0 arrêts TDF/FTC 0 arrêts 34 Essai Référence Intervention Population/ Observance Réduction de l'incidence du VIH % [IC95%] Médiane de suivi (mois) Augmentation de la creatinine Marqueurs de tubulopathie Arrêt de la PrEP pour toxicité rénale VOICE Marrazzo, NEJM, 2015 Placebo versus TDF oral tous les jours versus TDF/FTC tous les jours versus gel de ténofovir vaginal Femmes hétérosexuelles (Afrique du sud, Ouganda, Zimbabwe) 1008 participantes sous placebo 1002 participantes sous TDF 994 participantes sous TDF/FTC 1000 participantes sous gel vaginal placeboet 1003 sous gel vaginal TFV Observance (dosage sanguin)TDF 30%, TDF/FTC 29% et TFV gel 25% -4 [-49 -27] 13 mois Tous les grades : Placebo 0. 2% TDF 0. 4% p NS TDF/FTC 1. 3% p 0. 01 Grade 1 : Placebo 0. 2% TDF 0. 4% TDF/FTC 1. 3% Grade 2 : Placebo 0% TDF TDF/FTC 0% Absence de données Placebo 2 arrêts ( TDF 2 arrêts ( TDF/FTC 5 arrêts ( HSH homme ayant des relations sexuelles avec des hommes ; TDF tenofovirdisoproxil fumarate ; TFV tenofovir ; FTC emtricitabine ; p-value ; NS non significatif 35 A côté du risque d'augmentation de la créatinine, les investigateurs de ces différents essais cliniques se sont également intéressés au risque de tubulopathie. L'approche de la tubulopathie étant plus complexe, la majorité des études se sont limitées à la réalisation de bandelettes urinaires ou à la surveillance de la phosphorémie plasmatique. Aucun essai de PrEP n'a montré de différence significative entre les bras placebo et TDF/FTC pour ces deux paramètres. Ainsi, à la vue de ces premières données, les effets indésirables rénaux graves semblent donc rares en prophylaxie pré-exposition du VIH. Afin de mieux cerner le risque de réduction du DFGe et de tubulopathie en PrEP continue, 3 études ont repris plus en détail l'évolution de la fonction rénale dans les essais iPrEx, Bangkok TenofovirStudy et Partner PrEP[6265]. Les résultats de ces études sont présentés dans le tableau 2. Dans l'essai iPrEx[62], la réduction de clairance de la créatinine 4 semaines après l'initiation du traitement était de -2. 4mL/min dans le bras TDF/FTC contre - 1. 1mL dans le bras placebo (P 0. 02). Cette différence se normalisait après l'arrêt du traitement (TDF/FTC-0, 1 mL/min, Placebo0 mL/min, P 0, 83). Dans l'essai Partner PrEP[64], les patients sous TDF/FTC présentaient une réduction significative de leur DFGe à 72 semaines estimée à-0. 22mL/min/1. 73m2 (P rapport à leur valeur à l'inclusion. Cette diminution n'était pas mise en évidence dans le groupe placebo ( 1. 37 mL/min/1. 73m2). Par rapport au groupe placebo, la réduction moyenne du DFGe à 42 semaines était de -1. 59 mL/min/1. 73m2 dans le groupe TDF/FTC (P Cette diminution de la fonction rénale sous TDF/FTC était également constatée dans l'étude Bangkok TenofovirStudy[65] avec unepente moyenne de déclin du DFGe dans le groupe TDF/FTC de -0. 04mL/min/1. 73m2 par mois (P qui n'était pas observée dans le groupe placebo. La valeur moyenne de DFGe à 60 mois était également significativement plus basse dans le groupe TDF/FTC comparé au groupe placebo (TDF/FTC88. 5mL/min/1. 73m2, Placebo 91. 9mL/min/1. 73m2, P 0. 01). A côté de ces données moyennes de réduction de la fonction rénale qui restent très modérées, certaines données soulignent un risque accrue de modification significative de la fonction rénale sous TDF/FTC. Dans l'étudeiPrEx, le pourcentage de patients ayant une réduction de la clairance de la créatinine comprise entre 10 et 20% à 12 semaines de traitement était de 19% dans le groupe TDF/FTC contre 15% dans le groupe placebo. Dans l'étude Bangkok TenofovirStudy, la proportion de patients ayant présenté pendant le suivi au moins une valeur de clairance de la créatinine inférieur à 50mL/min était plus élevé dans le groupe TDF/FTC (TDF/FTC 3. 7%, Placebo 2. 2%, P 0. 01). 36 Tableau 2. Evolution de la fonction rénale et risque de tubulopathie dans les essais PrEP continue. Essaithérapeutique Population / Observance Médiane de suivi Evolution de la clairance de la créatinine DFGe par rapport à l'inclusion Tubulopathie réduction de la ClCr DFGe Facteurs associés à une sous TDF/FTC A 4 semaines (ClCr) Placebo -1. 1 mL/min TDF/FTC -2. 4 mL/min p 0. 02 A l'arrêt du traitement (ClCr) Placebo 1. 8mL/min TDF/FTC 0. 3mL/min p 0. 02 Après arrêt du traitement (ClCr) Placebo 0, 0 mL/min TDF/FTC -0, 1 mL/min p 0, 83 A 12 semaines : Réduction 20% Placebo 2. 49% TDF/FTC 3% Réduction ClCr10-20% Placebo 15. 01% TDF/FTC 18. 95% Réduction ClCr 0-10% Placebo 38. 49% TDF/FTC 38. 95% A 72 semaines (DFG) Placebo 1. 37 mL/min/1. 73m2 TDF 0. 14 mL/min/1. 73m2p 0. 01 TDF/FTC -0. 22 mL/min/1. 73m2p Par rapport au groupe placebo (DFG) : A 4 semaines TDF -1. 70 mL/min/1. 73m2p 0. 01 TDF/FTC -2. 42 mL/min/1. 73m2p A 72 semaines TDF -1. 23 mL/min/1. 73m2p 0. 01 TDF/FTC -1. 59 mL/min/1. 73m2p A l'arrêt du traitement : Fe Phosphore (%) Placebo 7. 08% ; TDF/FTC 6. 89% TDF/FTC SD 7. 25% p 0. 26 Glycosurie (mg/l) Placebo 5. 87 TDF/FTC 6. 12 TDF/FTC SD 4. 84 p 0. 85 Protéinurie (mg/dL) Placebo 10. 71 TDF/FTC 12. 67 TDF/FTC SD 10. 45 p 0. 22 Fe AcideUrique (%) Placebo 5. 90% TDF/FTC 5. 51 TDF/FTC SD 5. 87 p 0. 52 Age p NS Origine ethnique p NS BMI p NS Hypertension p NS Après 96 semaines : Tubulopathie1 Placebo : 1. 3% TDF/FTC : 1. 7% p 0. 7 Protéinurie Placebo 4. 4% TDF/FTC 8% p Fe AcideUrique : Placebo 10 TDF/FTC 27 p Réduction > 25% DFGe(étude cas-témoin niché dans la cohorte) Sexe féminin OR 3. 03 ; 95% IC95% (1. 48-6. 21) p Sujet agé OR 5/ans 1. 27 ; IC95% (1. 04-1. 57) p 0. 02 Essai iPrEx TDF/FTC Continu vsPlacebo Solomon, AIDS, 2014 2499 HSH (USA, Thaïlande, Afrique du sud) 1248 participants sous Placebo 1251 participants sous TDF/FTC TDF détectable chez 51% des patients du groupe TDF/FTC 20 mois Essai Partner PReP TDF/FTC Continu vsPlacebo Mugwanya, JAMA Internal Medicine, 2015 & Mugwanya, JID, 2016 4747 membres de couples hétérosexuels sérodiscordants (Kenya, Ouganda) 1584 participants sous Placebo 1584 participants sous TDF 1579 participants sous TDF/FTC TDF détectable chez 82% des patients des groupes TDF et TDF/FTC 18 mois Essai Partner PReP TDF/FTC Continu vs Placebo Mugwanya, JAMA Internal Medicine, 2015 & Mugwanya, JID, 2016 4747 membres de couples hétérosexuels sérodiscordants (Kenya, Ouganda) 1584 participants sous Placebo 1584 participants sous TDF 1579 participants sous TDF/FTC TDF détectable chez 82% des patients des groupes TDF et TDF/FTC Essai Bangkok Tenofovir Study TDF/FTC Continu vsPlacebo Martin, CID, 2014 2413 usagers de drogues intra-veineuse (Thaïlande) 79% d'hommes, 21% de femmes 1209 participants sous Placebo 1204 participants sous TDF/FTC TDF détectable chez 51% des patients du groupe TDF/FTC 37 Réduction 25% A 48 semaines : Placebo 0. 9% TDF 1. 3% TDF/FTC 1. 2% p NS A 144 semaines : Placebo 2. 2% TDF 1. 8% TDF/FTC 2. 5% p NS 60 mois ClCr< 50mL/min au moins une fois : Placebo 2. 2% TDF/FTC 3. 7% p 0. 01 Analyse transversale (DFG) : A 48 semaines Placebo 93. 0 mL/min/1. 73m2 TDF/FTC 91. 4 mL/min/1. 73m2p 0. 04 A 192 semaines Placebo 93. 1 mL/min/1. 73m2 TDF/FTC 90. 3mL/min/1. 73m2p 0. 01 A 240 semaines Placebo 91. 9mL/min/1. 73m2 TDF/FTC 88. 5mL/min/1. 73m2p 0. 01 Analyse longitudinale : A 240 semaines (DFG) Placebo slope 0. 02 Tenofovirslope 0. 04 p 0. 12 A 240 semaines (ClCr) Placebo slope 0. 02, Tenofovir slope 0. 04, p Absence de données DFGe baseline 6079 mL/min 8099 mL/min p NS >100 mL/min ; p NS HSH homme ayant des relations sexuelles avec des hommes ; TDF tenofovir disoproxil fumarate ; FTC emtricitabine ; DFGe débit de filtration glomérulaireestimé ; ClCr : clairance de la créatinine ; Fe fraction excrétée ; SD sous dosé ; p p-value ; NS non significatif12 of the following markers of proximal tubular dysfunction at the same time point : tubular proteinuria, defined as proteinuria of >200 mg/g with a urine albumintotal protein ratio euglycemic glycosuria, defined as a positive urine glucose level (10 mg/dL) with a normal random serum glucose level ( mg/dL). 38 Dans l'étude Partner PrEP, il existait également une tendance vers un risque augmenté de déclin de plus de 25% du DFGe par rapport à l'inclusion dans le groupe TDF/FTC comparé au groupe placebo (Hazard ratio 1. 45, Intervalle de confiance à 95% IC95%[0. 79, 2. 64], P 0. 23). Les analyses exploratoires réalisées mettaient évidence qu' un âge avancé et le sexe féminin étaient des facteurs de risque indépendants de réduction de plus de 25% du DFG. Les études portant sur iPrEx et Bangkok TenofovirStudy n'ont pas permis de mettre en évidence des facteurs de risque associés à un déclin significatif du DFGe. Ces études ont également permis de mieux appréhender le risque de tubulopathie en utilisant des marqueurs plus précis dans des sous-groupes de patients. Dans l'étude portant sur Partner PrEP[63], le pourcentage de tubulopathie à 96 semaines de traitement, définie par la présence dans les urines pendant le suivi d'au moins 2 marqueurs de tubulopathie sur 4 sur un même échantillon(protéinurie tubulaire, glycosurie euglycémique, phosphaturie et fraction excrétée de l'acide urique augmenté) nedifférait pas dans les groupes TDF/FTC et placebo (TDF/FTC 1. 7%, Placebo 1. 3%, P 0. 7) bien que la proportion de patients avec une protéinurie ou une fraction excrétée de l'acide urique augmentée soit plus importante dans le groupe TDF/FTC. Dans l'étude portant sur la cohorteiPrEx, la protéinurie, la glycosurie et la fraction excrétée du phosphore et de l'acide urique étaient identiques entre les groupes placebo, et TDF/FTC[62]. Ces analyses portant surtrois essais thérapeutiques majeurs en PrEPs'accordent donc sur le fait que l'utilisation du TDF/FTC est associée à un déclin discret mais significatif de la fonction rénale. Ces données sont également confirmées par une métanalyse de 2016 reprenant 10essais de PrEP contre placebo et qui montrait que les patients sous TDF en PrEP continue avaient un risque accru d'élévation de la créatinine ( grade 1) par rapport aux individus sous placebo (OR 1. 36, IC95% [1. 09 to 1. 71]). Dans cette étude, le nombre de patients à traiter pour voir la survenue d'un évènement indésirable défini par une élévation de la créatinine grade 1 était de 167 [66]. Bien que ces modifications de la fonction rénale soient minimes, elles ne doivent pas faire occulter le fait qu'un certain nombre de patients ont un risque augmenté de déclin significatif du DFGe sous TDF/FTC. Pour le risque de tubulopathie, ces études ne sont pas parvenues à mettre en évidence une augmentation significative du risque sous TDF/FTC. 39 Néanmoins, les interprétations de ces études doivent rester prudentes. Comme nous l'avons vu dans les études menées chez les PVVIH, le risque d'effets indésirables rénaux est souvent sous-estimé dans les essais thérapeutiques de part une sélection plus stricte des patients et des durées de suivi plus faibles. Les patients âgés ou à risque de maladie rénale sont souvent exclus de ces essais thérapeutiques rendant parfois difficile l'extrapolation de ces résultats aux patients de la vraie vie suivis dans les centres de prévention du VIH. De plus, la plupart de ces essais sont marqués par une forte proportion d'inobservance allant de 49% dans les étudesiPrExet Bangkok TenofovirStudy à 18% dans l'essai Partner PrEP. Ainsi, le risque de survenue d'effets indésirables rénaux pourraient également être sous-estimé dans ces études o l'observance était imparfaite. Afin de mieux comprendre l'impact de la PrEP sur la fonction rénale, il est donc nécessaire de compléter ces données par des études de cohorte menées sur des patients de la vraie vie qui sont plus à risque d'insuffisance rénale aigue ou chronique de par leurs comorbidités, leur âge ou leur utilisation de médicaments ou drogues néphrotoxiques. Trois études se sont intéressées à l'évolution la fonction rénale en reprenant les données recueillies dans trois cohortes de PrEPen continu : la cohorteiPrExOLE qui porte sur l'ensemble des patients enrôlés dans de la phase ouverte de l'essaiiPrEx, la cohorte KPNC et la cohorte US PREP Demonstration Project[6771]. Dans l'étudeiPrEx OLE, la diminution moyenne de la clairance de la créatinine était de -4. 2mL/min à 72 semaines de traitement soit une diminution de -2. 9%sous traitement (IC 95% [-1. 8% ; -4. 2%], P En stratifiant sur l'observance thérapeutique, les patients prenant< 2 pilules/semaine avaient une réduction de la clairance de la créatinine inférieure à ceux consommant 7 pilules/semaines (2pillules/semaine -3. 6%, 7 pilules/semaine -48% , P l'étude de cohorte US PREP DemonstrationProject, la réduction moyenne de la fonction rénale à 12 semaine était estimée à -4. 8 mL/min soit une réduction de -3. 0% (IC 95% [-1. 8% ; -4. 2% ], P 6, 2% des participants avait une réduction de la clairance de la créatinine de plus de 25% par rapport à l'inclusion. Dans la cohorte KPNC, l5. 5% des patients présentaient au moins une mesure du DFGe< 70mL/min/1. 73m2pendant le suivi tandis que 0. 2% des participants ontarrêté la PrEP pour cause de toxicité rénale. Pour ce qui est du risque de tubulopathie, les études ont noté une augmentation du débit de protéinurie tubulaire de l'ordre de 15% après l'initiation du traitement sans pour autant pouvoir parler d'une authentique tubulopathie. 40 Tableau 3. Evolution de la fonction rénale et risque de tubulopathie dans les cohortes de patients sous PrEP. Cohorte Population / Observance Médiane de suivi Réduction de la clairance de la créatinine DFGe par rapport à l'inclusion Tubulopathie de la ClCr DFGe sous Facteurs associés à une réduction TDF/FTC iPrEx OLE Cohorte ouverte de patients sous TDF/FTC Gandhi, Lancet HIV, 2016 & Jotwani, JAIDS, 2018 1224 HSH et femmes transgenres (USA, Thaïlande, Afrique du sud, Brésil) Tous les patients sont sous TDF/FTC Observance (dosage capillaire) 27% TDF non détectable 16% < 2 pilules/semaine 9% 2-3 pilules/semaine 33% 4-6 pilules/semaine 16% prise journalière 18 mois A 72 semaines (ClCr) Données brutes : -4. 2 ml/min IC95% (-3. 6 ; -4. 7) soit -2, 9% IC95% (-2. 4% ; -3. 4%) p En stratifiant par l'âge à baseline : Age < 40ans -2. 6% Age 40-50 ans -4. 2% p Age > 50 ans -4. 9% p En stratifiant sur l'observance : < 2 pilules/semaine -3. 6% 7 pilules / semaines -48% p A 24 semaines Analyse transversale (étude cas-témoin niché dans la cohorte de 200 patients) 1 microglobuline (mg/dL) Placebo TDF/FTC p 0. 25 ACR (mg/g) Placebo 4. 6 TDF/FTC 4. 1 p 0. 64 PCR (mg/g) Placebo 72 TDF/FTC 78 p 0. 27 Analyse longitudinale (109 patients en PrEP continu) 1 microglobuline(mg/dL) 20. 9% p ACR (mg/g) 5. 6% p 0. 39 PCR (mg/g) 17. 5% p Facteurs de risque de ClCr< 70mL/min ClCr à l'inclusion < 90 ml/min RR 31, IC95% (16 ; 60) Age 40-50 ans RR 13 IC95% (6 ; 33) 50 ansRR 37 IC 95% (16 ; 84) ConcentrationFTC dans le 4e quartile RR 8. 5 IC95% (1 ; 69) Relation linéaire entre l'augmentation du nombre de dose de TDF/FTC et la réduction moyenne de la ClCr par rapport à l'inclusion (p 0. 01) Cohorte Population / Observance Médiane Réduction de la clairance de la créatinine Tubulopathie Facteurs associés à une réduction 41 de suivi DFGe par rapport à l'inclusion US PREP Demonstration Project Cohorte ouverte de patients sous TDF/FTC Tang, J. AIDS, 2017 & Gandhi, AIDS, 2017 557 HSH et femmes transgenres (USA) Tous les patients sont sous TDF/FTC Observance (dosage sanguin) 7. 5% < 2 pilules/semaine 10. 6% 2-3 pilules/semaine 81. 9% 4-7 pilules/semaine KPNC cohorte Cohorte ouverte de patients sous TDF- FTC Marcus, JAIDS, 2016 972 participants 98% homme 2. 1% de femmes Tous les patients sont sous TDF/FTC Observance (nombre de pilules) >80% d'observance chez 92% des patients 12 mois A 12 semaines (ClCr) : Données brutes : -4. 8 mL/min IC 95% (-3. 3 ; -6. 3) soit -3. 0% IC 95% (-1. 8% ; -4. 2%) p En stratifiant sur l'observance : pilules/semaines 5mL/min ( 5. 6%) 2-3 pilules/semaines -4. 4mL/min (-3. 1%) p 0. 64 4-7 pilules/semaines -6. 1 mL/min (-4. 1%) p 0. 09 > 25% réductionClCr : 6. 2% des participants(31/499) Analyse transversale à 12 semaines : 15. 7% de protéinurie p 42 semaines Après 42 semaines DFGe< 70mL/min/1. 73m2 chez 15. 5% des patients Toxicité rénale avec arrêt de traitement chez 0. 2% des patients Absence de données de la ClCr DFGe sous TDF/FTC Facteurs de risque de DFGe mL/min/1. 73m2. Analyse bivariée Age > 40 ansp 0. 01 AINS p 0. 03 Drogues p 0. 03 DFGe mL/min/1. 73m2 à baselinep Analyse multivariée DFGe à l'inclusion < 90mL/min OR 9. 59 IC 95% (3. 7 ; 25) Age > 40 ans OR 3. 4 IC 95% (1. 4 ; 10) Sous-groupe EPIC-HAIR study (dosage TDF/FTC capillaire) Relation linéaire entre le nombre de comprimés /semaine et la réduction moyenne de la ClCr par rapport à l'inclusion (p 0. 01) Facteurs de risque de DFGe mL/min/1. 73m2 DFGe à l'inclusion < 90mL/min RR 7. 1 IC95% (4. 3 ; 11. 6) Age >50 ans Age < 30 RR 0. 2 IC95% (0. 1 ; 0. 5) Age 3039 RR 0. 5 IC95% (0. 3 ; 0. 8) Age 4049 RR 0. 6 IC95% (0. 4 ; 0. 9) Tendance chez le diabétique RR 1. 7 IC95% (1 ; 2. 8) HSH homme ayant des relations sexuelles avec des hommes ; TDF tenofovirdisoproxil fumarate ; FTC emtricitabine ; DFGe débit de filtration glomérulaire estimé ; ClCr : clairance de la créatinine ; ACR : albuminuria/creatininuria ratio ; PCR : proteinuria/creatininuria ratio ; pp-value 42 Ces études ont également permis d'identifier des groupes particulièrement à risque de déclin significatif du DFG. Les facteurs de risque associés à un déclin significatif de la fonction rénale, défini par les auteurs comme une valeur de clairance de la créatinine ou de DFGe au moins une fois pendant le suivi, étaient les même dans les trois cohortes, à savoir un DFGe à l'inclusion et un âge supérieur à 40 ans. Dans l'étude iPrExOLE, les patients ayant une concentration d'emtricitabine dans le 4e quartile avait également un risque de déclin significatif de présenter une mesure de clairance de la créatinine durant le suivi (RR 8. 5, 10 to 689, P 0. 04). Par ailleurs, les analyses portant sur les sous-groupes de patients peu observants, basées sur des dosages plasmatiques ou capillaires de TDF, apportent un éclairage intéressant sur le lien entre exposition au TDF et réduction du DFG. Les études iPrExOLE et US PREP DemonstrationProject montrent une relation linéaire entre le nombre de comprimés pris par semaine, déterminé à partir des dosages sanguins ou capillaires de TDF, et la réduction moyenne du DFG, suggérant que la réduction du nombre de comprimés liée à une mauvaise observance présenterait un bénéfice en terme de néphroprotection[69, 70]. Comme attendu, les réductions moyennes du DFGe observées dans ces cohortes observationnelles sont bien supérieures à celle observées dans les essais thérapeutiques en particulier pour des réductions significatives du DFGe (DFG ou réduction >25% par rapport à l'inclusion). Ces réductionsplus importantes de la fonction rénale posent alors la question du potentiel de récupération des patients ayant présenté un déclin significatif du DFGe en PrEP continu. Cette question semble d'autant plus légitime que chez les PVVIH traitées par TDF/FTC jusqu'à 38% des patients ne récupèrent pas une fonction rénale normale après l'arrêt du traitement[60]. A ce titre, la seule étude menée sur le sujet est rassurante. Reprenant les données de l'étude Partner PrEP, les auteurs montraient que plus de 96% des participants avaient une amélioration de leur fonction rénale 2 mois après l'arrêt du traitement correspondant à au moins 75% de leur DFGe initiale [72]. De plus, sur les 62 participants ayant arrêté la PrEP pour des effets indésirables rénaux graves, 57 participants (92%) ont récupéré une fonction rénale normale deux mois après l'arrêt du traitement. Si la réversibilité de l'atteinte semble probable, la question de la fréquence du suivi de la fonction rénale en PrEP continue reste posée. En effet, la nécessité de réalisation de contrôle sanguin régulier pourrait rendre le déploiement de la PrEP difficile dans les pays du sud o un monitoring régulier de la fonction rénale n'est pas possible en raison de difficultés structurelles et économiques. Afin de répondre à cette question, une étude a comparé la 43 fréquence de surveillance de la fonction rénale (3 mois versus 6 mois) en comparant les résultats obtenus dans les études Partner PrEP et Partner Demonstration Project[73]. Les auteurs montraient qu'une stratégie de surveillance de la fonction rénale tous les 6 mois était aussi efficace dans la détection des effets indésirables rénaux qu'une stratégie de surveillance tous les 3 mois. Néanmoins, ces 2 études ont été conduites en Afrique sur des populations jeunes, sans comorbidités, qui ne sont pas représentatives du profil des patients suivis dans les centres de prévention du VIH en Europe ou aux Etats Unis. D'autres études sont donc nécessaires dans ces populations occidentales, o l'on pourrait imaginer stratifier la stratégie de suivi des patients lors de la première consultation de PrEPen fonction des facteurs de risque individuels de déclin (âge >40 ans, DFGe à l'inclusion < 90mL/min, comorbidités). Pour pallier aux effets indésirables rénaux du TDF, une nouvelle prodrogue du ténofovir, le ténofoviralafenamide (TAF), associée à l'emtricitabinesous le nom de DESCOVY, dispose d'une autorisation de mise sur le marché européen depuis mars 2016 dans le traitement de l'infection par le VIH. Chez les PVVIH, l'utilisation du TAF a une efficacité comparable à celle du TDF mais permetune réduction du risque d'effets indésirables rénaux et osseux [74]. L'efficacité de l'association TAF/FTC en PrEP continuea été évaluée dans l'essai DISCOVER o cette association est comparée au standard actuel TDF/FTC [75]. Les résultats de cet essai, qui seront présentés à la CROI (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections)en mars 2019, montreraient une faible toxicité rénale quelle que soit le bras de randomisation. Ces données vont dans le sens d'une métanalyse récente d'essais cliniques conduits chez les PVVIH montrant que lorsque le TDF n'est pas associé à un inhibiteur de protéase boosté ou du cobicistat, le bénéfice du TAF par rapport au TDF est tout à fait marginal en terme de survenue d'effets indésirables rénaux et osseux[76]. Il est donc peu probable que le TAF amène un réel bénéfice concernant la tolérance rénale de la PrEP par rapport au TDF en PrEP continue. De plus, le développement du TAF risque d'être limité par des préoccupations économiques et par le manque d'accessibilité des pays à faible revenu à cette nouvelle molécule. L'association TDF-FTC étant désormais génériquable et produite à moindre cout, elle restera probablement la référence dans la majorité des pays, y compris dans certains pays à hauts revenus o le rapport cout-efficacité de la PrEP reste débattu. 44 A ce jour, l'essai ANRS-IPERGAY[22] est le seul essai de PrEP à avoir été conduit selon un schéma à la demande, avec une efficacité remarquable dans la réduction du risque d'infection par le VIH chez les HSH, qui ne s'est pas démenti dans la phase ouverte de l'étude avec une réduction de près de 97% du risque de nouvelles contaminations [24]. Par la possibilité de réduire l'exposition des individus au TDF/FTC, la PrEP à la demande, lorsqu'elle est possible, pourrait apparaitre comme un schéma moins à risque de toxicité qu'un schéma continu. Cela semble d'autant plus vrai en ce qui concerne la toxicité rénale du TDF puisque, comme nous l'avons vu, plusieurs études en PrEP continu indiquent qu'il existe une relation linéaire entre l'augmentation des concentrations sanguinesou capillaires de TDFet la diminution du DFGe[69, 70]. Ces données suggèrent donc qu'une limitation de la prise de TDF/FTC, rendue possible par un schéma à la demande, pourrait réduire le risque de réduction du DFGe chez les patients sous PrEP. Néanmoins, à ce jour, aucune étude n'a évalué le risque de diminution du DFGe en PrEP à la demande. Dans cette étude, nous proposons donc d'évaluer l'impact d'un schéma de prophylaxie pré- exposition du VIH à la demande par TDF/FTC sur la fonction rénale en reprenant les données collectées au cours des phases aveugle et ouverte de l'essai ANRS-IPERGAY. Nous veillerons particulièrement au cours de cette étude à : - Comparer l'évolution moyenne du DFG, le risque de déclin significatif du DFGe et le risque de tubulopathie entre les groupes placebo et TDF/FTC durant la phase aveugle. - Décrire l'évolution moyenne du DFG, la survenue d'une réduction significative du DFGe et la survenue d'une tubulopathie chez l'ensemble des patients ayant bénéficié d'un traitement par TDF/FTC en incluant les patients de la phase ouverte. - Déterminer les facteurs de risques associées à la survenue d'une réduction du DFGe sous TDF/FTC. 45 II. ARTICLE SCIENTIFIQUE Changes in Kidney Function Among Gay Men Starting on Demand Tenofovir Disoproxil Fumarate - Emtricitabine Pre-Exposure Prophylaxis in the ANRS-IPERGAY Study 46 Abstract Background Daily pre-exposure prophylaxis (PrEP) with tenofovir disoproxilfumarate/ emtricitabine (TDF/FTC) is associated with a small but statistically significant decrease in estimated glomerular filtration rate (eGFR). We assessed whether on-demand PrEP could increase the renal safety of TDF/FTC based PrEP among MSM. Methods We used data from the randomized double-blind placebo-controlled ANRS-IPERGAY trial conducted among HIV-uninfected MSM with normal kidney function at baseline starting on- demand TDF/FTC based PrEP. Using linear mixed model, we evaluated the mean eGFR change from baseline during both the blind and the open-label extension phase of the study and determined risks factors associated with eGFR decline over time. Results During the blind phase, with a median of follow-up of 9. 4 months, the mean decline slope of eGFR from baseline was -0. 07mL/min/1. 73m per month in the placebo group (n 201) (P 0. 04) and -0. 13 mL/min/1. 73m per month in the TDF/FTC group (n 198) (P for a slope difference of -0. 06mL/min/1. 73m per month (P 0. 27). Including both phases, 389 participants started on-demand TDF/FTC with a median follow up of 19. 2 months. The slope of eGFR reduction was not different in participants with an eGFR at baseline 90ml/min/1. 73m (slope difference (SD) : 0. 48mL/min/1. 73m/year, P 0. 44), an age >40 years (SD : 0. 48mL/min/1. 73m/year, P 0. 24) or hypertension (SD : 2. 40mL/min/1. 73m/year, P 0. 21). There was a dose-response relationship between a high exposure level to tenofovir and a lower eGFR at any time of the study when we considered the cumulative number of pills from baseline, the number of pills per month (>15 pills/month : -0. 89mL/min/1. 73m when compared to 15 pills/month, P or the tenofovir's dosages in plasma (when compared to 2ng/mL, >2 to 10ng/mL : -0. 99mL/min/1. 73m, >10 to 40ng/mL : - 1. 28mL/min/1. 73m, >40ng/mL : -1. 82mL/min/1. 73m, P Conclusion The eGFR decline over time in on-demand PrEP was similar to the placebo group and was not influenced by age or baseline eGFR. However, higher exposure to TDF was associated with a lower eGFR according to a dose-response relationship. Background 47 Pre-Exposure prophylaxis (PrEP) with tenofovir disoproxil fumarate (TDF) emtricitabine (FTC) is recommended by WHO since July 2012 to prevent HIV acquisition in adults at high risk of infection [77]. This recommendation is based on the results of multiple double-blind randomized control trials conducted in high-risk population [2123, 7882], especially in men who have sex with men (MSM), with effectiveness in reduction of HIV incidence from 44 to 86% [2123]. TDF/FTC has been approved by the US Food and Drug Administration (FDA) for the treatment of HIV infected patients since 2004. Although TDF/FTC combination appeared safe in most HIV infected patients in the short term [52], there have been reports that its use was associated with a higher risk of renal toxicity compared to others antiretroviral drugs. TDF associated-nephropathies include a broad spectrum of kidney dysfunction including acute kidney injury, Fanconi syndrome or chronic proximal tubular dysfunction [43, 83, 47, 48]. TDF use is also associated with a decrease in estimated glomerular filtration rate (eGFR) [54, 55, 84], especially when combined with a booster drug such as cobicistat or ritonavir [76]. However, the assessment of renal toxicity of TDF remains difficult in HIV infected patients by several confounding factors including HIV-related kidney disease, higher comorbidities or concomitant use of nephrotoxic drugs. These concerns merit close consideration in the setting of PrEP since the treatment of healthy patients requires a higher level of drug safety with an objective of zero harm. Clinical trials conducted in MSM, intravenous drug users or serodiscordant couples on daily PrEP showed that the proportion of patients who stopped PrEP for kidney adverse events is low, ranging from 0% to 1. 6% [21, 23, 7882]. However, retrospective analysis of trials and cohorts on- daily PrEP highlighted a small but statistically significant decrease in eGFR and/or creatinine clearance [62, 65, 64, 67, 71, 69]. Individuals with a lower renal function at baseline, an advanced age or a higher exposure to TDF would have a greater risk to experiment significative reduction in eGFR or creatinine clearance [67, 69, 71]. In 2015, the ANRS-IPERGAY placebo-controlled trial demonstrated the efficacy of sexual activity-dependent on-demand PrEP in MSM with a relative reduction of 86% in the risk of HIV-1 infection [22]. Based on the evidence from this trial, on-demand PrEP is now recommended by the European AIDS Clinical Society (EACS) [31] and by the International Antiviral Society-USA Panel [32] in MSM population. In the ANRS-IPERGAY study, event- 48 driven PrEP allowed to reduce by half the exposition to TDF/FTC compared to daily PrEP, with a median number of 15 pills taken per month. However, it is uncertain whether the reduction of TDF/FTC exposure allowed by on-demand PrEP regimen could minimize the risk of eGFR reduction among MSM. We aimed in this study to assess whether on-demand TDF/FTC based PrEP could increase the renal safety of TDF in HIV-1 uninfected men by taking advantage of data collected during the ANRS-IPERGAY trial and the subsequent open-label extension study [22, 24]. Methods Study design and participants The ANRS-IPERGAY study is a double-blind, randomized placebo control trial of on- demand TDF/FTC for preexposure HIV-1 prophylaxis among MSM population (ClinicalTrials. gov number, NCT01473472) [22]. Participants eligible for the study were HIV-negative MSM or transgender women having sex with men, aged 18 years or older, who were at high risk of HIV acquisition, defined as unprotected anal sex with at least two different partners over the previous 6 months. Participants with hepatitis B surface antigen positivity, an alanine aminotransferase (ALT) concentration more than 25 times the upper limit of normal, a creatinine clearance below 60 mL/min estimated by Cockcroft and Gault equation and glycosuria or proteinuria of more than 1 in analysis with urine dipsticks were excluded of this study. From February 2012 through October 2014, 400 patients were enrolled and followed in six study sites in France and one in Canada. Participants were randomly assigned to take a fixed dose combination of TDF/FTC or placebo before and after sexual activity until October 2014. At that time, the first unblinded interim analysis requested by the data and safety monitoring board (DSMB) showed a relative reduction of 86% in the risk of HIV-1 infection. The DSMB then recommended that the placebo group be discontinued and that all the study participants be offered on-demand PrEP with TDF-FTC. The open-label extension (OLE) of the ANRS IPERGAY trial immediately followed the end of the double- blind phase of the study. Between November 2014 and January 2015, 361 participants have been enrolled in the OLE study [24]. Patients were followed up until June 30, 2016, a date at which it was likely that TDF/FTC based PrEP would be approved in France. Data Collection and Management 49 Participants received TDF/FTC as a fixed-dose combination of 300 mg tenofovir disoproxil fumarate and 200 mg emtricitabine per pill. For each sexual intercourse, participants took a loading dose of two pills with food 224 h before sex, a third pill 24 h after the first drug intake, and a fourth pill 24 h later. In case of multiple consecutive sexual intercourses, we instructed participants to take a pill per day until the last sexual intercourse and then to take the two postexposure prophylaxis pills. We scheduled study visits at enrolment, 4 weeks and 8 weeks later, and every 8 weeks thereafter. Each visit included drug dispensation with enough pills to cover the daily use of TDF/FTC or placebo between visits, pill count and adherence counseling, serum testing for HIV-1 and HIV-2, and biochemical analyses. To assess the adherence, we asked participants to return their study-drug bottles at each visit and did pill counts of unused medication. We also measured tenofovir and FTC levels in plasma in all participants 6 months after their enrolment in the OLE phase using validated liquid chromatography-tandem mass spectrometry method, with a limit of quantification of 1 ng/mL for tenofovir [85]. This plasma assay was able to detect drugs up to 7 days after intake. Adverse events were recorded at each visit. The renal toxicity was graded according to the scale of the severity of adverse events in adults used by the France Recherche Nord et Sud Sida-HIV et Hépatites (National Agency of Research on AIDS and Viral Hepatitis [ANRS]) [86]. Assessment of renal function Serum creatinine was measured in local laboratories at screening, enrolment, 4 weeks and 8 weeks later, and every 2 months thereafter until the end of follow up using automated bioanalyzers with calibration traceable to isotopedilution mass spectrometry. Baseline serum creatinine was defined as the mean of the measurements during screening and enrollment. Creatinine clearance (ClCr) was estimated by Cockcroft and Gault equation [87] to determine participant eligibility and monitor renal function during the study. We also calculated the eGFR using the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation for this study which provides a more accurate estimate of GFR when is greater than 60mL/minute/1. 73m2 than Cockcroft and Gault or Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation [88]. Urine dipstick testing for protein and glucose was performed at screening and every two months after drug initiation for each participant during the blind and OLE phase. Ethical consideration 50 The ANRS-IPERGAY trial protocol and the amendment to implement the open-label extension study were approved by public health authorities and by ethics committees in France (Comité de Protection des Personnes, Paris, Ile de France IV) and Canada (Comitéd'éthique de la recherche, Montreal, QC). All patients enrolled in the parent study provided a written consent authorizing the use of their clinical and laboratory data for research purposes and publication. Statistical analysis Baseline characteristics were compared by Student test for continuous variables and Chi-2 or Fisher's exact test according to the expected frequencies under the null hypothesis for categorical variables. We evaluated the change over time in creatinine, creatinine clearance and eGFR using a mixed model with random intercept and slope. Using a Kaplan Meier method, we also evaluated the cumulative incidence of eGFR the recommended threshold for discontinuing TDF/FTC on PrEP and the probability of eGFR falling to ml/min/1. 73m2 at least once over the duration of the study. This threshold, already used in the assessment of TDF nephrotoxicity in HIV and PrEP patients [67, 69, 71, 84], represent a clinical relevant eGFR reduction, which alerts the clinician on the need to strengthen renal monitoring or to discontinue TDF/FTC prophylaxis. We conducted univariate analyses using a linear mixed-effect model to identify baseline risk factors associated with eGFR decline on TDF/FTC including baseline eGFR, age, ethnicity, hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemia. Covariates associated with eGFR reduction at a p-value < 0. 25 were included in a multivariable mixed model. For time- dependent variable, such as the use of recreational drugs, alcohol and nonsteroidal anti- inflammatory drugs (NSAIDs), the body mass index (BMI), the cumulative number of pills from baseline, the mean number of pills per month (15 or >15 pills per month) and the blood level of tenofovir, we compared the mean eGFR at any time of the study using a linear mixed model. All analyses were conducted with R version 3. 4. 4. All P values and confidence intervals are two-sided. 51 Results Characteristics of IPERGAY participants at baseline From February 2012 through October 2014, 201 participants were enrolled in the placebo group and 199 in the TDF/FTC group. The baseline characteristics were similar in the two treatment groups (Table 1). The median plasma creatinine level was 81moL/L (interquartile range IQR 75-88) in the TDF/FTC arm and 82moL/L (73-87) in the placebo arm (P 0. 52) for respective median creatinine clearance values of 111mL/min (99-126) and 116mL/min (99-131) (P 0. 18). The median eGFR at baseline was 106mL/min/1. 73m2 (97-115) in the TDF/FTC arm and 108mL/min/1. 73m2 (96-115) in the placebo arm (P 0. 44). The median follow-up of the blinded phase was 9. 4 months (IQR 5. 1 to 20. 6). Overall, 389 participants initiated on demand TDF/FTC PrEP regimen during the study ; 199 participants initiated TDF/FTC during the blind phase while 161 participants from the placebo group and 29 new participants started TDF/FTC during the OLE phase. The characteristics of these participants are detailed in table 1. The median follow-up after TDF/FTC initiation was 19. 2 months (IQR 18. 0 to 26. 9). Change in eGFR and creatinine clearance in the blind phase of the IPERGAY study In longitudinal analysis, we observed a significant reduction in mean eGFR from baseline in the two arms with a declining slope of -0. 07mL/min/1. 73m2 per month in the placebo group (P 0. 04) and -0. 13 mL/min/1. 73m2 per month in the TDF/FTC group (P for both arms. The difference between the two arms was not statistically significant (P 0. 27). Using the Cockcroft and Gault equation, we observed a significant reduction in mean creatinine clearance from baseline in the TDF/FTC group (-0. 17 mL/min/1. 73m2 per month, P but not in the placebo group (-0. 06 mL/min/1. 73m2 per month, P 0. 28), without significant difference between the two arms (P 0. 14). The changes over time of eGFR are represented in Figure 1. At 4 weeks, the change from baseline between group was -1. 7mL/min/1. 73m2 (placebo 0. 3mL/min/1. 73m2, TDF/FTC -1. 4 mL/min/1. 73m2, P 0. 07). Thereafter, the difference between the two groups from baseline was globally similar with -1. 5 mL/min/1. 73m2 (P 0. 16) at 6 months and -1. 2 mL/min/1. 73m2 (P 0. 55) at 18 months. The distribution of eGFR changes at 4 weeks showed that most of the participants in both groups 52 had a less than 10% decrease (or an increase) in eGFR (Figure 2). The proportion of patients with >10% eGFR decrease was 7% in the placebo group and 17% in the TDF/FTC group at 4 weeks (P The percentage difference remains quite similar thereafter (placebo 9% and TDF/FTC 22% at 6 months). Overall, 29 participants had at least one eGFR < 70mL/min/1. 73m2 in the blinded phase ; 9 participants in the placebo arm and 20 in the TDF/FTC arm (LogRankP 0. 04). The cumulative proportion of patients who developed an eGFR < 70mL/min/1. 73m2 from baseline at 12 months was 3% (95% confidence interval (CI) 0 to 6%) for placebo and 8% (CI 4 to 13%) for TDF/FTC. None of the patients stopped treatment for renal adverse events in the blind phase. Change in eGFR among participants starting TDF/FTC during both phases of the IPERGAY study At baseline, the mean eGFR was 105 /-0. 7mL/min/1. 73m2. After TDF/FTC initiation, there were a small but significative decline in eGFR from baseline of -0. 7mL/ min/1. 73m2 at 4 weeks, -2. 1mL/ min/1. 73m2 at 6 months, -3. 9 mL/ min/1. 73m2 at 24 months and -5. 3mL/ min/1. 73m2 at 36 months. The mean slope of eGFR reduction from baseline was - 0. 10mL/min/1. 73m2 per month (P At 6 months, 82% of the participants had a less than 10% decrease (or an increase) in eGFR, 14% had a decrease in eGFR of 10-20% and 4% had a decrease more than 20%. During the follow-up, eGFR reduction occurred in 45 patients for a cumulative proportion of 14% (CI 9 to 18%) by 24 months. However, on these 45 patients, 22 patients had just one episode of eGFR reduction with no further recurrence and only 12 participants had two consecutive measurements of eGFR mL/min/1. 73m2. Of the 14 participants who had an eGFR of whom had only one measurement below this threshold. Interactions between risk factors at baseline and eGFR In univariate analysis, on-demand based PrEP was not associated with a higher slope of eGFR decline among participants with an age > 40 years (slope difference (SD) : 0. 60mL/min/1. 73m per year, P 0. 16), a baseline eGFR (SD : 0. 72 mL/min/1. 73m per month, P 0. 25) or hypertension at baseline (SD : 1. 32mL/min/1. 73m, P 0. 20). (Table 2). In multivariable analysis, none of these factors were associated with a higher slope of eGFR reduction. The use of nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 53 ( 0. 01mL/min/1. 73m, P 0. 92), recreational drugs (-0. 01mL/min/1. 73m, P 0. 67) or alcohol (-0. 28mL/min/1. 73m, P 0. 67) was not associated with a significantly lower eGFR at any time of the study. Relationship between tenofovir exposure and eGFR There was a dose-response relationship between tenofovir exposure and a lower eGFR at any time of the study whatever the methods used to assess the exposure to tenofovir (Table 3). At each study visit, participants who had taken >15 pills per month during the last two months before the follow-up visit had a lower eGFR of -1. 38mL/min/1. 73m (P when compared to those who had taken 15 pills per month. A high cumulative number of pills was also associated with a lower eGFR (cumulative number of pills >120 : - 2. 13mL/min/1. 73m when compared to 120 pills, P This dose-response relationship was particularly evident when considering the blood level of tenofovir (when compared to 2ng/mL ; >2 to 10ng/mL, -1. 27mL/min/1. 73m ; >10 to 40ng/mL, -1. 42mL/min/1. 73m and >40ng/mL, -2. 07mL/min/1. 73m, P This association persisted when the analysis was adjusted on the baseline age, eGFR and hypertension. Serious kidney adverse events and markers of proximal tubulopathy on TDF/FTC The proportion of participants presenting any serious adverse events in the study was 15% in all participants initiating TDF/FTC. 72 participants (19%) had creatinine elevation of grade 1 and 2 participants (1%) had a grade 2 (Table 4). On the 5 participants who discontinued TDF/FTC during the study, 3 participants had an event related to kidney dysfunction : two participants had grade 1 kidney adverse events (with a decline in eGFR to 58 mL/min/1. 73m and 49 mL/min/1. 73m) and one participant had grade 2 (with a decline to 39 mL/min/1. 73m). In the blind phase, 1222 urine dipsticks were accumulated in the TDF/FTC group and 1162 in the placebo group. During the of follow-up, the proportion of dipstick proteinuria 2 was similar in the two groups (placebo 1%, TDF/FTC 0. 9%), as well as the proportion of dipstick glycosuria 2 (placebo TDF/FTC (Figure 3). After a median follow-up of 19. 2 months (IQR 18. 0 to 26. 9), 4264 dipsticks have been accumulated after participants started TDF/FTC. The proportion of dipstick proteinuria 2 was 1% at 54 baseline and was similar on TDF/FTC (1. 3%). The proportion of dipstick glycosuria 2 was the same at baseline and after 6 months ( (Figure 4). The proportion of patients who had at least one dipstick proteinuria 2 or glycosuria 2 on TDF/FTC was respectively of 10% and 0. 8% and 1 participant had proteinuria glycosuria 2 during the follow-up. None of the patients discontinued TDF/FTC for tubulopathy in the study. Discussion To our knowledge, this is the first study which reports the renal safety of on-demand TDF/FTC based PrEP among high-risk gay men. Because the trial was not designed to assess such a small difference between the two arms, it is likely that on-demand TDF/FTC based PrEP is associated with a very slight decline in eGFR, even if we did not find a statistically significant difference in the blind phase of the study. At 6 months, the mean eGFR difference between the two arms was -1. 5mL/min/1. 73m. The magnitude of this effect is closed to those reported in previous placebo-controlled trials of daily PrEP with a difference ranging from - 1. 42 to -2. 7mL/min at 6 or 12 months between the TDF/FTC and the placebo arm. However, the adherence to daily PrEP was 51% in iPrEx and Bangkok Tenofovir Study and 82% in Partners PrEP, which suggest that the impact of daily TDF/FTC PrEP on renal function was probably underestimated [21, 78]. After 24 months, the mean eGFR reduction from baseline was - 3. 8% (-3. 97mL/min/1. 73m). For comparison, the sub-group analysis conducted in MSM with a high adherence to daily PrEP in the cohorts US PrEP Demonstration Project and iPrEx OLE reported, respectively, a mean reduction of - 4. 1% at 3 months and - 48% at 18 months [67, 69]. The cumulative risk of having at least one eGFR during the follow-up was 14% at 24 months and was quite similar to those reported in the cohorts KPNC (15. 5% at 10 months) [71] and IPrEx OLE (8. 2 % in at 12 months in participants with good adherence) [67]. This event was highly reversible since only 12 participants had two successive measurements of eGFR mL/min/1. 73m2 of the 22 who crossed this threshold, which highlight the limited clinical relevance of this cut-off value. However, that provide valuable information for clinicians to systematically recheck renal function as this threshold approaches before considering PrEP discontinuation. Beyond the risk of eGFR decline, we did not find that on-demand TDF/FTC based PrEP was associated with a risk of tubulopathy. The proportion of dipstick proteinuria or glycosuria 2 was around 1% at baseline and did not change significantly after TDF/FTC initiation. These findings are consistent with previous 55 studies conducted on daily PrEP [62, 63, 68]. Urine dipsticks monitoring seems to have no discernible value and could be probably avoided in event-driven PrEP. Previous studies on daily PrEP reported that a baseline age >40 years or an eGFR 90ml/min/1. 73m were associated with a higher risk to present at least one episode of eGFR [67, 69, 71]. In our study, we did not find that participants with markers of renal vulnerability (age >40 years, eGFR at baseline or hypertension) had a higher slope of eGFR reduction over time, which suggest that on-demand TDF/FTC based PrEP is safe, including in these at-risk population. As already described on daily PrEP [67, 69], we also reported a dose-response relationship between TDF exposure and lower eGFR. Participants with a recent exposure to TDF assessed by dosage or a high number of cumulative pills had a lower eGFR at any time of the study. It suggests that the renal toxicity of on-demand TDF/FTC based is probably both acute and cumulative. It is important here to precise that the reduction of exposure to TDF/FTC allowed by on-demand PrEP is not associated with a higher risk of HIV infection. In IPERGAY OLE, the relative reduction of HIV incidence was 97% for a median number of 18 pills per month [24]. This suggests that on-demand PrEP maximize the renal safety of TDF while providing a high level of protection against HIV. This benefit, in terms of nephroprotection, is likely to be negligible in young patients with normal eGFR at baseline. In this population, the excellent renal safety of on- demand TDF/FTC based PrEP suggest that the monitoring of the renal function could be spaced further apart, as already suggested on the previous report on daily PrEP [67, 73]. That is an important element to reduce the cost of PrEP in resources limited countries and to support the strategies of PrEP de-medicalization in order to achieve a global roll-out of PrEP program. By contrast, the slight benefit on the renal function associated with on-demand PrEP could be interesting for participants who have comorbidities or risk factors of eGFR decline on daily PrEP, especially since we showed that the impact of on-demand TDF/FTC based PrEP on eGFR reduction in participants with low eGFR at baseline was not aggravated. This benefit has probably been underestimated in these patients since few participants had comorbidities in our study. Further studies are still needed to clarify this benefit, especially in patients with borderline renal function, who have currently no alternative options for oral PrEP. Our work has nevertheless several limitations. First, the study was not designed to assess the impact of on-demand TDF/FTC based PrEP on renal function. The participants were not randomized in sub-groups of TDF exposition, which makes more difficult to model, 56 retrospectively, the interaction between TDF exposure and eGFR decline, especially as the exposure level to TDF was highly variable in each participant during the follow-up. Second, participants included in this trial were young, with few comorbidities and optimal renal function at baseline. Others studies are required to precise the eGFR decline in risk subpopulations with a low baseline eGFR, risk factors of kidney disease or using nephrotoxic medications. Third, the proportion of tubulopathy could be underestimated by the lack of sensitivity of urine dipstick. A recent study conducted in participants of the IPrEx cohort showed that daily-PrEP may be associated with a subclinical tubulopathy [68]. The clinical impact of this change is unknown and additional data are needed in the setting of on-demand PrEP. Fourth, the median follow-up on TDF/FTC was only 19 months which is probably too short to assess the long term impact of on-demand PrEP on renal function. It appears necessary to continue the follow-up of this cohort. Finally, we did not perform a direct measurement of GFR in the study, which is a common limitation in a large cohort of patients. The study would have gained to confirm the eGFR decline by a direct measure of GFR in a sample of the population. In conclusion, in this randomized placebo control trial conducted in MSM and its subsequent open-label extension phase, the reduction of exposure to tenofovir allowed by on-demand PrEP improved the renal safety of TDF. Tables 57 Table 1. Characteristics of the participants included in the study. Characteristics Male sex - no (%) Transgender female no. (%) Median age (IQR) - year Age group no (%) 18-29 yr 30-39 yr 40-49 yr >50 yr Site of enrollment - no (%) France Paris Lyon Nice Tourcoing Nantes Montreal White race - no (%) Use of recreational drugsb- no. (%) >5 Alcoholic drinks per day of consumption - no (%) Medical history Diabetes - no (%) Hypertension - no (%) Dyslipidemia - no (%) Concomitant drug use NSAID - no (%) Anti-diabetics - no (%) Antihypertensive - no (%) Statin - no (%) Weight (kg) - median (IQR) BMI (kg/m2) - median (IQR) Creatinine (mol/l) - median (IQR) Creatinine clearancec (mL/min) - median (IQR) 90mL/minute - no (%) CrCl< 90mL/minute - no (%) eGFRd(mL/minute/1. 73m2) - median (IQR) eGFR >90mL/min/1. 73m2 - no (%) eGFR < 90mL/min/1. 73m2 - no (%) TDF/FTC (N 199) 198 (99. 5) 1 (0. 5) Blind phase Placebo (N 201) 200 (99. 5) 1 (0. 5) 35 (29-43) 34 (29-42) 57 (29) 72 (36) 50 (25) 20 (10) 96 (48) 47 (24) 13 (7) 13 (7) 9 (5) 21 (11) 188 (95) 86 (44) 49 (25) 1 (0. 5) 8 (4) 0 (0) 7 (3. 5) 1 (0. 5) 8 (4) 1 (0. 5) 57 (28) 73 (36) 55 (27) 16 (8) 105 (52) 36 (18) 18 (9) 14 (7) 6 (3) 22 (11) 178 (89) 92 (48) 42 (21) 2 (1) 6 (3) 4 (2) 4 (2) 2 (1) 6 (3) 4 (2) 71 (65-80) 23 (21-25) 81 (75-88) 72 (65-80) 23 (21-25) 82 (73-87) 111 (99-126) 116 (99-131) 180 (90) 19 (10) 179 (89) 22 (11) 106 (97-115) 108 (96-115) 173 (87%) 26 (13%) 169 (84%) 32 (16%) P value All participants on TDF/FTCa 0. 56 0. 87 0. 65 0. 04 0. 51 0. 42 1 0. 58 0. 13 0. 35 1 0. 58 0. 13 0. 56 0. 90 0. 52 0. 18 0. 65 0. 44 0. 42 (N 389) 387 (99. 5) 2 (0. 5) 36 (29-43) 105 (27) 142 (36) 103 (27) 39 (10) 189 (49) 76 (20) 34 (9) 28 (7) 19 (5) 43 (11) 356 (92) 160 (43) 87 (23) 3 (1) 15 (4) 2 (1) 19 (5) 3 (1) 14 (4) 3 (1) 72 (66-80) 23 (21-25) 81 (74-88) 113 (110-129) 346 (89) 42 (11) 106 (97-115) 333 (86%) 56 (14%) a All the patients who initiated TDF/FTC : 199 participants from the TDF/FTC arm, 161 from the placebo arm and 29 new participants including in the OLE phase. b Recreational drugs that were reported in the past 12 months included ecstasy, crack cocaine, cocaine, crystal, speed, and -hydroxybutyric acid or -butyrolactone. c Estimated by Cockcroft and Gault equation. d Estimated glomerular filtration rate calculated by the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation. IQR interquartile range ; TDF tenofovir disoproxil fumarate ; FTC emtricitabine ; NSAID non-steroidal anti-inflammatory drugs ; CrCl creatinine clearance estimated by Cockcroft and Gault equation 58 Table 2. Baseline risk factors associated with eGFR reduction among all participants initiating on-demand TDF/FTC based PrEP. Baseline eGFR eGFR >90ml/min/1. 73m2 eGFR 90ml/min/1. 73m2 (n 333) Slope difference (n 56) Baseline age >18 to 40 years (n 247) >40 years (n 142) Slope difference White race Yes (n 356) No (n 33) Slope difference Hypertension No (n 347) Yes (n 15) Slope difference Diabetes* No (n 386) Yes (n 3) Slope difference Dyslipidemia No (n 387) Yes (n 2) Slope difference PY 103 613 433 283 661 50 688 28 386 3 713 3 Univariate modela Slope of eGFR reduction (ml/min/1. 73m per year) Multivariate modela P value Slope of eGFR reduction (ml/min/1. 73m per year) P value (SE) - 1. 20 (0. 24) - 0. 92 (0. 24) 0. 72 (0. 60) - 0. 16 (0. 03) - 1. 32 (0. 24) - 1. 92 (0. 24) 0. 60 (0. 36) - 1. 20 (0. 24) - 1. 08 (0. 48) 0. 12 (0. 84) - 1. 20 (0. 24) - 2. 52 (0. 48) 1. 32 (0. 96) - 1. 20 (0. 24) - 4. 32 (1. 20) 3. 12 (2. 16) - 1. 20 (0. 24) - 3. 84 (1. 20) 2. 64 (3. 48) 0. 25 0. 16 0. 88 0. 20 0. 16 0. 46 (SE) 0. 48 (0. 60) 0. 44 0. 48 (0. 36) 0. 24 2. 40 (0. 96) 0. 21 a For univariate and multivariate analysis, we used a linear mixed effects model. SE standard error ; PY persons years ; eGFR estimated glomerular filtration rate ; n number of patients *Diabetes have not been included in the multivariate analysis because of the small number of participants with a diabetes at baseline 59 Table 3. Relationship between tenofovir exposure and eGFR at each visit of the study among all participants initiating on-demand TDF/FTC based PrEP. Univariate modela Estimation of the effect on PY eGFR (ml/min/1. 73m) P value Adjusted analysisb Estimation of the effect on eGFR (ml/min/1. 73m) (SE) P value (SE) Reference Cumulative number of pillsc 120 pills > 120 pills Missing Number of pills per monthd 15 pills > 15 pills Missing Tenofovir dosagee 2 ng/mL > 2 to 10 ng/mL > 10 to 40 ng/mL > 40 ng/mL Missing 264 427 47 255 370 112 321 50 80 351 25 - 2. 13 (0. 27) - 1. 31 (0. 37) Reference - 1. 38 (0. 30) - 0. 89 (0. 30) Reference - 1. 27 (0. 50) - 1. 42 (0. 42) - 2. 07 (0. 30) - 0. 99 (0. 49) - 1. 29 (0. 42) - 1. 82 (0. 30) a For univariate analysis, we used a linear mixed effects model. b linear mixed model adjusted on age > 40 years, baseline eGFR and hypertension. c total number of pills taken since the beginning of the study. daverage number of pills taken per month in the last two months before the follow-up visit. e tenofovir dosage reflects the exposure to TDF during the last week before the follow-up visit. SE standard error ; PY persons years ; eGFR estimated glomerular filtration rate 60 Table 4. Kidney adverse events during initiatingTDF/FTC in the IPERGAY Study. Placebo (n 201 ) TDF/FTC (n 199) P- value Blind phase the blind phase and in all participants All participants on TDF/FTCa (N 389) 19. 2 (18-26. 9) 380 (98%) 58 (15%) 5 (1. 3%) 9 (4%) 0. 03 0. 63 0. 50 0 3* (1%) 2 (1%) 0 0 0 0 0 0 0 0 181 (90%) 17 (8%) 0 0 0 0 9. 4 (5. 1-20. 6) 9. 4 (5. 1-20. 6) 0. 21 0. 58 0. 50 74 (19%) 72 (19%) 35 (18%) 35 (18%) 20 (10%) 19 (9%) 1 ( 186 (93%) 20 (10%) 1 ( Median of follow-up months (IQR) Any adverse event no - % Any serious adverse event no % Treatment discontinuation due to adverse event no - % Treatment discontinuation for kidney adverse event no - % Creatinineelevation no - % Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Tubulopathy markers no - % Proteinuria 2 Glycosuria 2 Proteinuria glycosuria2 a All the patients who initiated TDF/FTC : 199 participants from the TDF/FTC arm, 161 from the placebo arm and 29 new participants including in the OLE phase. * Two participants had grade 1 kidney adverse events (with a decline in eGFR to 58 mL/min/1. 73m and 49 mL/min/1. 73m) and one participant had grade 2 (with a decline to 39 mL/min/1. 73m) TDF tenofovir disoproxil fumarate ; FTC emtricitabine 39 (10%) 3 ( 1 ( 11 (6%) 1 ( 61 Figures Figure 1. Variation over time of estimated glomerular filtration rate according to treatment arms in the blind phase of the IPERGAY trial. The figure depicts the change over time in eGFR estimated by CKD-EPI equation (first panel) and the change of eGFR from baseline (second panel) by study months and treatment arm. Boxes encompass all data points between the 25th and 75th percentiles (interquartile range, IQR). Thick bars in boxes indicate the median data value. The vertical bar indicates the maximum/minimum values. Data points outside this range (outliers') are plotted individually as dots. The declining slope of eGFR from baseline was -0. 07mL/min/1. 73m2 per month in the placebo group (P 0. 04) and -0. 13 mL/min/1. 73m2 per month in the TDF/FTC group (P and was no different between the two arms (P 0. 27). TDF denotes tenofovir disoproxil fumarate and FTC denotes emtricitabine. 62 Figure 2. Distribution of estimated glomerular filtration rate changes from baseline at 4 weeks and 6 months according to treatment arms in the blind phase of the IPERGAY trial. The y-axis and the percentages depicted inside the bars are the proportion in each treatment arm falling within the range of change in eGFR depicted to the right of the bars. TDF denotes tenofovir disoproxil fumarate and FTC denotes emtricitabine. 63 Figure 3. Markers of proximal tubulopathy according to treatment arms in the blind phase of the IPERGAY trial. a median of follow-up of 9. 4 months (IQR 5. 1 to 20. 6) Proportion of study visits with protein and glucose in urine dipsticks at baseline and during the follow-up (median : 9. 4 months) in the placebo and TDF/FTC arm. Numbers inside the bars are the number of urine dipstick accumulated after starting treatment. 64 Figure 4. Markers of proximal tubulopathy among all participants initiating on-demand TDF/FTC based PrEP. a median of follow-up of 19. 2 months (IQR 18. 0 to 26. 9). Proportion of study visits with protein and glucose in urine dipsticks at baseline and during the follow-up (median : 19. 2 months) in all participants initiating TDF/FTC. Numbers inside the bars are the number of dipsticks urine accumulated after starting TDF/FTC. III. DISCUSSION 65 L'analyse de cet essai contrôlé randomisé en double aveugle et de sa phase d'extension nous a permis de démontrer que la tolérance rénale du TDF/FTC dans le cadre de la PrEP à la demande était bonne, y compris chez les patients de plus de 40 ans ou ceux ayant un DFGe bas avant l'initiation du traitement. A notre connaissance, il s'agit de la première étude s'étant intéressée au risque rénal associé à l'utilisation du TDF/FTC en prophylaxie pré-exposition du VIH à la demande. Les résultats que nous avons obtenus sont globalement proches de ceux décrits dans les études portant sur la PrEPcontinue. Dans la phase aveugle de l'essai, la pente moyenne de déclin du DFGe était évaluée à -0. 07mL/min/1. 73m par mois dans le groupe placebo et -0. 13 mL/min/1. 73m par mois dans le groupe TDF/FTC, sans que l'on puisse démontrer une différence statistiquement significative entre les 2 groupes. Ce résultat ne doit pas faire conclure que le TDF/FTC n'a pas d'impact sur la fonction rénale en PrEP à la demande mais plutôt que le temps de suivi et/ou le nombre de patients inclus étaient probablement insuffisants pour démontrer une différence statistiquement significative entre les 2 groupes. Néanmoins, ce résultat souligne que l'impact du TDF/FTC sur la fonction rénale est minime par rapport au groupe placebo, ce qui témoigne de la relative innocuité du TDF dans cette indication. A l'image des patients inclus dans le bras TDF/FTC, il est intéressant de noter que les patients du bras placebo présentaient également un déclin significatif de leur DFGe au cours du temps. Cette diminution du DFGe dans le groupe placebo a également été rapportée dans les essais thérapeutiques iPrEx et Bangkok TenofovirStudy[62, 65]. Ce déclin moyen, estimé à -0. 8mL/an, est proche du déclin physiologique du DFGe de -1mL/an observé chez les patients âgés de plus de 40 ans[89]. Notre population d'étude étant composée à 35% de participants de plus de 40 ans, la réduction du DFGe dans le bras placebo pourrait être possiblement en rapport avec le déclin physiologique du DFGe dans cette catégorie de population. Si nous nous intéressons plus en détail à la différence moyenne de DFGe entre les bras placebo et TDF/FTC au cours du temps, il est intéressant de constater que cette différence était maximale à 4 semaines (DFGe à -1. 7mL/min/1. 73m) puis tendait à se stabiliser avant de diminuer. Ces données sont concordantes avec les tendances rapportées dans les essais de PrEP continue iPrEx, Bangkok TenofovirStudy et PartnersPrEP o les investigateurs observaient une réduction rapide du DFGe après l'initiation du TDF/FTC suivie d'une phase de plateau puis d'amélioration de la fonction rénale[62, 64, 65]. Cette cinétique vient à 66 l'encontre de l'idée que la toxicité rénale du TDF serait cumulative au cours du temps. Néanmoins, nous disposons de peu d'arguments physiopathologiques pour rendre compte de cette évolution. Soit il s'agit d'un artefact lié à une diminution rapide de l'observance de la PrEP après le premier mois de traitement, soit il est possible que la cellule tubulaire rénale mette en place des mécanismes adaptatifs pour échapper au stress oxydatif induit par la toxicité mitochondriale du TDF, mais il n'existe pas de données bibliographiques à ce sujet. Lorsque nous centrons l'analyse sur l'ensemble des patients ayant reçu du TDF/FTC, nous observons un déclin moyen et progressif du DFGe de -0. 10mL/min/1. 73m par mois, inférieur à celui observée dans la phase aveugle de l'essai, et proche de celle du groupe placebo estimé à -0. 07mL/min/1. 73m par mois. Ces données soulignent l'intérêt de pouvoir confronter nos résultats à un groupe placebo. L'évolution de la fonction rénale chez l'ensemble des participants ayant initié du TDF/FTC aurait pu en effet nous faire conclure à tort qu'il existerait une altération progressive et cumulative du DFGe sous TDF/FTC, ce qui n'est en réalité pas le cas. La comparaison de nos résultats avec ceux obtenus dans les essais de PrEPcontinue montre que la différence moyenne de DFGe entre les bras placebo et TDF/FTC par rapport à l'inclusion semble plus faible en PrEP à la demandequ'enPrEP continue. Ainsi, à un an, la différence moyenne entre les groupes placebo et TDF/FTC était de -1. 1mL/min/1. 73m dans IPERGAY, contre -1. 7mL/min/1. 73m dans Bangkok TenofovirStudy, -2. 01mL/min/1. 73m dans PartnersPrEP et -2. 09mL/min dans iPrEx chez les participants les plus observants [62, 64, 65](Tableau 4). Soulignons, à ce sujet, que l'observance dans ces essais cliniques de PrEP continue était variable et que l'impact du TDF/FTC sur la fonction rénale y a donc probablement été sous-estimé. Les résultats issus des données de cohorte confirment également cette tendance avec une réduction moyenne du DFGe à 18 mois sous TDF/FTC de -2. 80mL/min dans IPERGAY contre -3. 30mL/min dans la cohorte iPrEx OLE ( -5. 47mL/min chez les patients avec un dosage compatible avec une prise journalière de TDF/FTC) [67](Tableau 5). La cohorte US PrEPDemonstration Project montrait une réduction du DFGe à 12 mois de -3. 20mL/min qui était également supérieure à celle rapportée dans IPERGAY[69]. Ces résultats suggèrent donc que la PrEP à la demande serait associée à une meilleure tolérance rénale que la PrEP continue. D'autres études randomisées sont néanmoins nécessaires pour confirmer ces données et mieux cerner le bénéfice rénal de la PrEP à la demande par rapport à la PrEP continue. 67 Tableau 4. Réduction moyenne du DFGe dans le bras TDF/FTC par rapport au bras placebo dans les essais de PrEP. Essai clinique IPERGAY iPrExa Schéma / Observance A la demande Continu / 51% Population HSH HSH Catégorie de patient Tous patients Tous patients Observants 1 mois -1. 70 -1. 30 PartnersPrEP Continu / 82% Couples hétérosexuels sérodiscordants Tous patients -2. 42 Bangkok TenofovirStudy Continu / 51% Usagers de drogues Tous patients Différence moyenne de DFGe (mL/min/1. 73m) depuis l'inclusion entre le bras TDF/FTC et le bras placebo 2 mois -3. 04 6 mois -1. 57 -0. 49 -1. 42 12 mois -1. 10 18 mois -1. 20 -2. 09 -2. 01 -1. 70 -0. 26 HSH homme ayant des relations sexuelles avec des hommes ; TDF tenofovirdisoproxil fumarate ; FTC emtricitabine ; DFGe débit de filtration glomérulaire estimé ; ClCr : clairance de la créatinine ; a Etude menée en calculant la clairance de la créatinine selon Cockcroft and Gault Tableau 5. Réduction moyenne du DFGe sous TDF/FTC dans les cohortes de patients sous PrEP. Cohorte IPERGAY OLE Schéma / Observance A la demande iPrExOLEa Continu / 51% US PrEPDemonstrationP Continu / 82% rojecta Population Catégorie de patient HSH HSH HSH et transgenre Tous patients Tous patients 7 comprimés /semaine Tous patients 4-7 comprimés /semaine Réduction moyenne du DFGe (mL/min/1. 73m) sous TDF/FTC 6 mois -2. 10 3 mois -3. 20 -4. 80 12 mois 18 mois 24 mois 36 mois -2. 5 -3. 20 -2. 80 -3. 30 -5. 47 -3. 97 -5. 37 HSH homme ayant des relations sexuelles avec des hommes ; TDF tenofovirdisoproxil fumarate ; FTC emtricitabine ; DFGe débit de filtration glomérulaire estimé ; ClCr : clairance de la créatinine ; Etude menée en calculant la clairance de la créatinine selon Cockcroft and Gault 68 Au-delà de l'évolution moyenne du DFGe, nous nous sommes également intéressés au risque de survenue d'une réduction significative du DFGe sous traitement en utilisant deux seuils. Le premier seuil est celui de la maladie rénale chronique définit au niveau international par un DFGe Le deuxième seuil que nous avons choisi est celui de 70mL/min/1. 73m. Ce second seuil est en soit plus discutable car, contrairement au premier, il n'est pas validé et il n'a pas de valeur prédictive sur le devenir de la fonction rénale à long terme. Néanmoins, nous avons choisi de l'utiliser pour deux raisons. Premièrement, ce seuil a été utilisé dans toutes les études conduites en PrEP continue et nous permettait de confronter nos résultats à ceux obtenus dans ces études[67, 69, 71]. Deuxièmement, ce seuil nous semblait cliniquement pertinent car il s'agit d'une zone d'inquiétude pour les prescripteurs qui vont souvent développer des attitudes différentes : maintien du traitement à l'identique, arrêt immédiat de la PrEP, recontrôle systématique, surveillance renforcée. Il nous paraissait donc intéressant de clarifier l'évolution de la fonction rénale dans cette zone grise. Dans notre étude, la probabilité cumulée d'avoir au moins un épisode de DFGe était de 14% à 24 mois. Ce résultat est globalement superposable à ceux rapportés dans les cohortes de PrEP continue ; 15. 5% à 10 mois chez l'ensemble des patients de la cohorte KPNC[71] et 8. 2 % à 12 mois chez les patients avec une observance satisfaisante dans iPrEx OLE[67]. Ce résultat, qui nous semble élevé, doit être néanmoins relativisé. Dans notre étude, sur 45 patients ayant présentés un DFGe pendant le suivi, 22 patients n'ont eu qu'un seul épisode de DFGe mL/min/1. 73m sans récidive ultérieure et seulement 12 participants ont présenté deux mesures consécutives de DFGe Il en était de même pour le seuil de 60mL/min/1. 73m puisque sur les 14 patients ayant franchi ce seuil, seul 2 patients ont eu plus d'une mesure du DFGe pendant le suivi. L'évolution de la fonction rénale de deux de ces patients est présentée dans la figure 1. Comme nous le voyons, cette évolution est aléatoire et ne semble pas corrélée au degré d'exposition au ténofovir, évalué par dosage sanguin ou par le nombre de comprimés pris de TDF/FTC. Nous voyons donc que ces seuils sont en fait doublement trompeurs. D'une part la réversibilité importante de ces évènements rendent ces seuils très peu pertinents d'un point de vue clinique. D'autre part, l'analyse des graphiques ne semblent pas montrer de lien direct entre exposition récente au TDF et survenue de l'évènement ce qui suggère que d'autres facteurs confondants doivent intervenir dans le franchissement de ces seuils. Ainsi le résultat obtenu dans la phase aveugle de l'étude montrant que la probabilité de développer un DFGe était supérieure dans le bras TDF/FTC par rapport au bras placebo doit être interprété avec prudence. 69 Figure 7. Evolution de la fonction rénale chez deux patients ayant présenté un DFGe pendant le suivi. 70 Malgré le caractère discutable de ce seuil de 70mL/min/1. 73m, les principales études de cohorte en PrEP continue l'ont retenu comme pertinent et ont déterminé des facteurs de risque associés à son franchissement. Les facteurs de risque identifiés étaient un âge >40 ans et un DFGe à l'inclusion > 90mL/min/1. 73m[67, 69, 71]. Ces facteurs de risque ne sont en rien étonnants car il est facile de présager qu'un patient ayant un DFGe à l'inclusion de 130mL/min à moins de chance d'arriver à un DFGe< 70mL/min qu'un patient initiant le traitement avec un DFGe à 80mL/min. De plus, les individus âgés ont un DFG naturellement plus bas que les sujets jeunes, ce qui donc les rends plus à risque de franchir le seuil de 70mL/min. Notons que si l'analyse avait été conduite dans le groupe placebo, en l'absence de toute intervention, nous serions probablement arrivé aux mêmes conclusions en raison du déclin physiologique de la fonction rénale ; un sujet âgé, et donc avec DFGe plus bas, va arriver plus vite au seuil de 70mL/min/1. 73m qu'un sujet jeune avec un DFGe naturellement plus élevé. De plus, comme la majorité des patients franchissant ce seuil le font de manière transitoire, la détermination des facteurs de risque associée à cet évènement ne présage en rien de l'évolution à long terme de la fonction rénale de ces patients. Une autre limite importante de ce seuil est qu'il ne prend pas en compte les participants qui auraient une modification importante du DFGe au-dessus de ce seuil. Ainsi, un patient avec un DFGe de base à 130mL/min qui perdrait 50mL/min de DFGe sous traitement ne sera pas catégorisé comme ayant présenté un évènement contrairement à un patient âgé qui passerait d'un DFGe de 80 à 70mL/min. Pourtant, la réduction de sa fonction rénale est en soit bien plus significative. Au vue de l'ensemble de ces limites, nous avons décidé de ne pas utiliser ce seuil pour étudier les facteurs de risque associés à la réduction de la fonction rénale sous TDF/FTC. Néanmoins, les données que nous avons pu collecter sur l'évolution du DFGeautour de ce seuil de 70mL/min offre au clinicien des renseignements cliniques pertinents sur la gestion du traitement dans cette zone grise. Nos résultats sont en faveur de poursuivre la PrEP à la demande sans anticiper un nouveau contrôle de la créatinine car sur l'ensemble des participants ayant présenté un premier épisode de DFGe une faible proportion (27%) a présenté un second DFGe Il faut également souligner que les modifications importantes du DFGe sous traitement étaient stables au cours du temps. Sous TDF/FTC, la proportion de patients avec un déclin du DFGe de plus de 10% par rapport à l'inclusion était de 15% à 4 semaines et de 18. 4% à 6 mois. La proportion de patients présentant des modifications significatives du DFGe ne tendant pas à augmenter dans le temps, ces données vont également dans le sens d'une toxicité non cumulative du ténofovir. 71 Dans notre étude, un âge >40 ans et un DFGe à l'inclusion n'étaient pas associés à une plus grande réduction du débit de filtration glomérulaire au cours du temps. Il s'agit là d'une donnée essentielle car cela nous suggère que la vitesse de réduction du DFGe sous TDF/FTC en PrEP à la demande n'est pas majorée chez les participants présentant des marqueurs de fragilité rénale à l'initiation du traitement. Ces données sont un argument supplémentaire en faveur de la relative innocuité de la PrEP à la demande, y compris dans ces populations à risque. Notre étude a également permis de démontrer qu'il existait une relation dose dépendante entre le niveau d'exposition au ténofovir et un DFGe plus bas. Cette relation dose dépendante existait quelle que soit la manière dont nous évaluions l'exposition des participants au ténofovir. Ainsi, durant toute l'étude, les participants qui avaient pris en moyenne plus de 15 comprimés deTDF/FTC sur les 2 derniers mois avaient, au moment de la visite de suivi, un DFGe inférieur de -1. 3mL/min/1. 73m par rapport à ceux ayant pris, en moyenne, moins de 15 comprimés sur les 2 derniers mois. De même, lorsque un dosage sanguin de ténofovir était réalisé en même temps qu'un dosage de créatinine, les participants qui avaient un dosage sanguin élevé de ténofovir avaient systématiquement un DFGe plus bas, et ce en tout temps de l'étude. Il en était de même pour l'exposition cumulée au ténofovir lorsqu'elle était évaluée par le nombre total de comprimés pris au cours de l'étude. Ces données nous suggèrentdonc que la toxicité rénale du ténofovir relève probablement d'un mécanisme mixte, à la fois aigu, comme l'indique les dosages plasmatiques, mais également chronique, comme en témoigne le nombre de comprimés cumulé au cours de l'étude. Les données ne nous permettent pas d'en dire plus. Nous sommes ici confrontés à une limite importante de notre étude. S'agissant d'une analyse rétrospective, nous n'avons pas été en mesure de déterminer si la réduction du DFGeau cours du temps était également influencée par le degré d'exposition auténofovir. Les participants n'ayant pas été randomisés sur ce critère, leur exposition au ténofovir était extrêmement variable dans le temps. Cela rendait extrêmement complexe la réalisation d'une modélisation fiable des liens entre exposition au ténofovir et réduction du DFGe au cours du temps. Nos données viennent néanmoins confirmer celles obtenues dans les cohortes iPrEx OLE et US PrEPDemonstration Project o les investigateurs avaient démontré une relation linéaire entre un niveau élevé d'exposition au ténofovir, attesté par dosage sanguin ou capillaire, et l'amplitude de la décroissance du DFGe par rapport à l'inclusion [66, 68]. Dans notre étude, nous pouvions estimer que les participants 72 ayant consommant 15 comprimés par mois ont épargné en moyenne 1mL/min de DFGe sur l'ensemble de l'étude, comparé à ceux prenant > 15 comprimés par mois. Il est ici important de préciser que la réduction du nombre de comprimés rendue possible par un schéma à la demande n'est pas associée à une augmentation du risque d'infection par le VIH. Dans IPERGAY OLE, l'incidence des nouvelles contaminations par le VIH était estimée à 0. 19 pour 100 patients années (PA) quel que soit le nombre de pilules par semaine[24]. Par comparaison, l'incidence des nouvelles contaminations dans la cohorte iPrEx OLE augmentait de 0 à 0. 6 PA chez les patients ne prenant que 3 comprimés par semaine[91]. La PrEP à la demande permet donc une optimisation efficace du traitement par TDF/FTC en réduisant la néphrotoxicité du ténofovir tout en maintenant une protection efficace contre le VIH. Le bénéfice escompté en terme de néphroprotection est néanmoins très faible et probablement négligeable chez les patients de moins de 40 ans avec un 90mL/min/1. 73m. Dans cette population, un espacement des bilans biologiques semble tout à fait raisonnable d'autant qu'une étude récente conduite sur la cohorte PartnersPrEP a confirmé qu'une surveillance biologique de la fonction rénale tous les 6 mois était tout aussi efficace pour détecter des altérations significatives du DFGe qu'une surveillance biologique trimestrielle[73]. La réduction de la fréquence des bilans biologiques est un élément important pour réduire les couts de la PrEP dans les pays à faible revenus. De plus, la relative innocuité rénale du TDF dans cette population conforte le développement de programme de démédicalisation qui vise à élargir l'offre de PrEP en impliquant des acteurs de santé non médicaux dans sa délivrance. Par opposition, il est légitime de penser que la PrEP à la demande puisse apporter un bénéficie plus important dans des populations plus vulnérables, notamment en cas d'âge avancé, de comorbidités cardiovasculaires, de fonction rénale altérée ou de prise concomitante de médicaments néphrotoxiques. Dans ces populations, le déclin du DFGe n'était pas aggravé par la PrEP à la demande. Néanmoins, ces populations plus vulnérables étaient peu représentées au sein de notre étude. L'âge moyen à l'inclusion était de 36 ans et peu de participants présentaient des facteurs de risque cardiovasculaire ; seul 4% des patients avaient une HTA et 1% un diabète. Le nombre de patients exposé à la prise concomitante d'un médicament néphrotoxique était également faible. Il est donc possible que nous ayons sous- estimé, dans ces populations, le bénéfice de la PrEP à la demande. Il serait doncintéressant de pouvoir mieux préciser le bénéfice attendu de la PrEP à la demande chez ces patients et de déterminer la place de ce schéma chez ceux ayant une fonction rénale altérée qui n'ont actuellement aucunepossibilité de PrEP. 73 Contrairement à ce que nous avons montré sur le DFGe, l'utilisation de TDF/FTC n'était pas associé dans notre étude à une augmentation significative des marqueurs de tubulopathie lorsqu'ils étaient recherchés par bandelette urinaire. Près de 1%de l'ensemble des bandelettes réalisées présentait une protéinurie et/ou une glycosurie significative à l'inclusion mais cette proportion ne changeait pas après 6 mois de traitement. Cependant, les tubulopathies proximales secondaires au ténofovir se manifestent par une augmentation des protéines de bas poids moléculaire dans les urines qui ne sont pas détectés par les bandelettes urinaires. L'étude aurait donc gagné à utiliser des marqueurs plus précis de tubulopathie bien que les données issues des cohortes de PrEP en continue soit relativement rassurante. Dans une étude de sous-groupe réalisée au sein de l'étude PartnersPrEP le risque de tubulopathie à 24 mois ne différait pas entre les groupes placebo et TDF/FTC (placebo 1. 3%, TDF/FTC 1. 7%, , P 0. 68)[63]. La tubulopathie étant définie dans cette étude par la présence d'au moins 2 critères parmi les 4 suivants : protéinurie tubulaire, glycosurie euglycémique, augmentation de la sécrétion urinaire de phosphore. A contrario, dans l'étude de cohorte iPrEx OLE, les auteurs mettaient en évidence, 6 mois après introduction de TDF/FTC, une augmentation respective de l'alpha 1 microglobuline urinaire et de la protéinurie de 21% et de 18% en faveur d'une dysfonction tubulaire subclinique[68]. Dans ces 2 études, la survenue d'une tubulopathie n'était toutefois pas associée à un risque accru de réduction du DFGe. L'impact à long terme de ces modifications tubulaires en PrEPcontinue est inconnu. Néanmoins, nous savons désormais chez les PVVIH qu'il existe un lien entre tubulopathie subclinique sous TDF/FTC et réduction à long terme de la densité minérale osseuse[33]. Dans ce contexte, nous devons rester prudent sur le risque de tubulopathie en PrEP à la demande. Une étude conduite chez les patients infectés par le VIH a également suggéré que le développement d'une tubulopathie subclinique sous TDF pourrait engendrer une inhibition de la sécrétion tubulaire de créatinine responsable d'une augmentation artificielle du DFGe[92]. Ce mécanisme a déjà été rapporté dans la littérature dans le cadre de tubulopathie secondaire à des dépôts de chaines légères[93]mais n'a pas été confirmé par la suite dans d'autres études utilisant du TDF. Les variations de la créatinine que nous avons observées étant minimes nous aurions probablement gagné à effectuer des mesures isotopiques du DFG dans un échantillon représentatif de notre population d'étude afin de s'assurer que les différences observées n'étaient pas dues à des augmentations artificielles du DFGe. Quoiqu'il en soit, l'utilisation de bandelettes urinaires dans cette étude n'a pas permis de mettre en évidence de tubulopathie grave sous traitement et n'est pas suffisamment sensible pour détecter une tubulopathie subclinique. Leur utilisation semble donc peu rentable, à la fois en terme d'apport 74 diagnostique mais également en terme de coût, suggérant qu'elles pourraient probablement être abandonnées sans risque dans le suivi des patient en PrEP à la demande. IV. CONCLUSION L'analyse de cet essai contrôlé randomisé en double aveugle et de sa phase d'extension nous a permis de démontrer que la tolérance rénale du TDF/FTC dans le cadre de la PrEP à la demande était bonne, y compris chez les patients âgés de plus de 40 ans ou ceux ayant un DFGe bas avant l'initiation du traitement. Notre travail a également souligné l'existence d'une relation dose dépendante entre un niveau d'exposition élevé au ténofovir et un DFGe bas. En donnant la possibilité de réduire l'exposition des individus au TDF tout en maintenant un niveau de protection élevée contre le VIH, la PrEP à la demande permet donc d'optimiser au mieux la tolérance rénale du TDF/FTC. Bien que le bénéfice escompté en terme de préservation de la fonction rénale soit relativement faible par rapport à la PrEP continue, la PrEP à la demande pourrait avoir un bénéfice non négligeable dans certaines populations à risque de maladie rénale. Cette étude a voulu d'abord répondre à une préoccupation importante et concrète des patients en consultation : est-ce quechoisir un schéma de PrEPà la demande réduit le risque d'effets indésirables par rapport à un schéma continu ? Cette étude tend à démontrer que oui pour ce qui est du risque rénal ; diminuer sa consommation de TDF/FTC permet une meilleure tolérance rénale du médicament. Dans cette stratégie de prévention o le but est que les usagers soit pleinement acteurs du choix et de la gestion de leur traitement, c'est une information nouvelle et importante à préciser aux usagers afin qu'ils puissentchoisir, en toute connaissance de cause, le schéma de PrEP le plus adapté à leur situation. En France, près de 57% des utilisateurs de PrEP utilisent un schéma à la demande. Bien que son efficacité soit similaire à celle de la PrEP continue, la PrEPà la demande manque encore de visibilité dans de nombreux pays. Pourtant, il s'agit d'un outil intéressant pour amener à la PrEP des personnes qui jusqu'alors étaient réticents à l'idée de prendre un comprimé journalier ou prenant des risques ponctuellement. Bien que recommandé par l'European AIDS Clinical Society depuis 2016[31] et par l'International AIDS Society USA Panel depuis 2018[32], la PrEP à la demande n'est pour l'instant pas recommandée par le CDC aux Etats Unis[94] et n'est pas du tout utilisée en Asie à l'exception de Taiwan. Nous espérons que cette étude sera un argument supplémentaire pour sa reconnaissance, sa promotion et son 75 utilisation. Enfin, et comme tout projet de recherche, notre étude nous a également confrontée aux limites de nos connaissancesactuelles surl'impact rénal de la PrEP à la demande. Nous espérons avoir l'occasionde mener d'autres études afin de préciser le risque de tubulopathie subcliniqueau sein de cette cohorte, de déterminer l'évolution à long terme de la fonction rénale chez ces usagerset d'évaluer l'impact de la PrEP à la demande dans des populations avec des marqueurs de fragilité rénale. 76 V. BIBLIOGRAPHIE 1. 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Marrazzo JM, Ramjee G, Richardson BA, et al. Tenofovir-based preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med. 2015 ; 372(6) : 509518. 83. Rollot F, Nazal E-M, Chauvelot-Moachon L, et al. Tenofovir-related Fanconi syndrome with nephrogenic diabetes insipidus in a patient with acquired immunodeficiency syndrome : the role of lopinavir-ritonavir-didanosine. Clin Infect Dis. 2003 ; 37(12) : e174- 176. 84. Ryom L, Mocroft A, Kirk O, et al. Association between antiretroviral exposure and renal impairment among HIV-positive persons with normal baseline renal function : the D : A : D study. J Infect Dis. 2013 ; 207(9) : 13591369. 85. Fonsart J, Saragosti S, Taouk M, et al. Single-dose pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral tenofovir and emtricitabine in blood, saliva and rectal tissue : a sub-study of the ANRS IPERGAY trial. J Antimicrob Chemother. 2017 ; 72(2) : 478485. 86. ANRS scale to grade the severity of adverse events in adults. Version 1. 0. 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Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoirhérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Jene me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me serontconfiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets desfoyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de mamission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je lesentretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services quime seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suisfidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'ymanque. 86 NOM Prénom : LIEGEON Geoffroy TITRE : Changes in Kidney Function Among Gay Men Initiating on Demand Tenofovir Disoproxil Fumarate - Emtricitabine Pre-exposure Prophylaxisin the ANRS-IPERGAY Study Qualification : Médecine Spécialisée THESE : MEDECINE ANNEE : 2019 NUMERO D'IDENTIFICATION : 2019ANTI0378 MOTS CLEFS : PrEP, On-demand, Tenofovir, Kidney, eGFR. RESUME Background : Daily pre-exposure prophylaxis (PrEP) with tenofovir disoproxil fumarate/ emtricitabine (TDF/FTC) is associated with a small but statistically significant decrease in estimated glomerular filtration rate (eGFR). We assessed whether on-demandPrEP could increase the renal safety of TDF/FTC based PrEP among MSM. Methods : We used data from the randomized double-blind placebo-controlled ANRS- IPERGAY trial conducted among HIV-uninfected MSM with normal kidney function at baseline starting on-demand TDF/FTC basedPrEP. Using linear mixed model, we evaluated the mean eGFR change from baseline during both the blind and the open-label extension phase of the study and determined risks factors associated with eGFR decline over time. Results : During the blind phase, with a median of follow-up of 9. 4 months, the mean decline slope of eGFR from baseline was -0. 07mL/min/1. 73m per month in the placebo group (n 201) (P 0. 04) and -0. 13 mL/min/1. 73m per month in the TDF/FTC group (n 198) (P for a slope difference of -0. 06mL/min/1. 73m per month (P 0. 27). Including both phases, 389 participants started on-demand TDF/FTC with a median follow up of 19. 2 months. The slope of eGFR reduction was not different in participants with an eGFR at baseline 90ml/min/1. 73m (slope difference (SD) : 0. 48mL/min/1. 73m/year, P 0. 44), an age >40 (SD : 2. 40mL/min/1. 73m/year, P 0. 21). There was a dose-response relationship between a high exposure level to tenofovir and a lower eGFR at any time of the study when we considered the cumulative number of pills from baseline, the number of pills per month (>15 pills/month : -0. 89mL/min/1. 73m when compared to 15 pills/month, P or the tenofovir's dosages in plasma (when compared to 2ng/mL, >2 to 10ng/mL : -0. 99mL/min/1. 73m, >10 to 40ng/mL : -1. 28mL/min/1. 73m, >40ng/mL : -1. 82mL/min/1. 73m, P 0. 48mL/min/1. 73m/year, hypertension years (SD : P 0. 24) or Conclusion : The eGFR decline over time in on-demand PrEP was similar to the placebo group and was not influenced by age or baseline eGFR. However, higher exposure to TDF was associated with a lower eGFR according to a dose-response relationship. JURY : Président : 1er Assesseur : 2ème Assesseur : Monsieur le Professeur KARRAS Alexandre Directeur de thèse : Monsieur le Professeur MOLINA Jean-Michel Madame la Professeure PERALDI Marie Noelle Monsieur le Professeur HOEN Bruno DATE DE SOUTENANCE : 22 février 2019, Université Paris 7 | HAL | Scientific |
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AIX-MARSEILLE UNIVERSITÉ ÉCOLE DES SCIENCES DE LA RÉADAPTATION FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE L'intérêt de la danse dans la rééducation des enfants paralysés cérébraux ETOUNDI Loane Directrice de mémoire : Mme PODEVIN D. E. M. K Marseille 2020 N51 Remerciements Tout d'abord, je tiens à remercier ma directrice de mémoire Madame Florie PODEVIN tant pour sa disponibilité et sa bienveillance que pour son accompagnement tout au long de cette année. Ensuite, j'aimerais remercier l'équipe enseignante de l'IFMK de Marseille qui m'a encadrée durant mon cursus, ainsi que mes tuteurs de stage qui ont guidé ma pratique professionnelle. Je tiens également à remercier mes amis de l'IFMK pour tous les moments de plaisir et de travail partagés et particulièrement Prune, pour son soutien si précieux pendant ces quatre années de formation. Une mention particulière à ceux de toujours dont l'amitié m'a accompagnée jusqu'à aujourd'hui. Merci à Maxime qui par son amour m'a entourée sans jamais défaillir, ainsi qu'à ses parents Véronique et Christophe, toujours présents. Enfin je remercie mes parents, Françoise et Patrice ainsi que ma sœur, Malia juste pour ce qu'ils sont et ce qu'ils m'ont apporté, croyant toujours en moi et sans qui rien n'aurait été possible. 1. 1. 1. 1. 2. Table des matières 1. 1. 4. 1. 1. 1. 4. 1. 1. 1. 1. 4. 1. 2. 1. 1. 4. 1. 3. 1. 1. 4. 1. 4. Introduction . 1 Description de la paralysie cérébrale . 1 1. 1. 1. Définition . 1 Épidémiologie . 1 1. 1. 2. 1. 1. 3. Étiologies . 2 1. 1. 4. Différentes formes cliniques et classification . 2 Formes cliniques en fonction du type d'atteinte neurologique prédominante . 2 Les formes spastiques . 3 Les formes dyskinétiques . 3 Les formes ataxiques . 3 Les formes mixtes . 3 Formes cliniques en fonction de l'atteinte topographique prédominante . 3 Classification en fonction de la sévérité de la déficience motrice . 4 1. 1. 4. 3. 1. Les capacités de marche . 4 1. 1. 4. 3. 2. Gross Motor Function Classification System . 5 Classification en fonction de la sévérité des déficiences associées . 7 1. 1. 4. 4. 1. La douleur . 7 1. 1. 4. 4. 2. Autres troubles associés . 8 1. 1. 5. Rééducation des enfants paralysés cérébraux . 8 La plasticité cérébrale . 8 Objectif en kinésithérapie . 9 L'activité physique dans la paralysie cérébrale . 10 1. 1. 5. 1. 1. 1. 5. 2. 1. 1. 5. 3. 1. 1. 4. 2. 1. 1. 4. 3. 1. 1. 4. 4. 1. 2. 3. 1. 2. 4. 1. 2. 4. 1. 1. 2. 4. 2. 1. 2. 4. 3. 1. 2. 2. 1. 1. 2. 2. 2. 1. 2. 2. 3. 1. 2. 2. 4. 1. 2. 2. 5. 1. 1. 6. Recommandations thérapeutiques d'après la Haute Autorité de Santé sur la prise en charge de la paralysie cérébrale . 11 Description de la danse . 12 1. 2. 1. Définition . 12 Les principaux styles de danse . 12 1. 2. 2. Le classique . 12 Le modern jazz . 12 Le contemporain . 13 Le hip hop . 13 Les danses de salon . 13 Les principes fondamentaux en danse . 13 La danse et ses différentes dimensions . 14 Dimension physique . 14 Dimension neurocognitive . 14 Dimension psychosociale . 15 Les bénéfices de la pratique de la danse . 15 La danse dans la prise en charge de la paralysie cérébrale . 16 Enjeux de cette revue . 16 Objectifs PICO . 16 2. Méthodologie . 17 Critères d'éligibilité des études . 17 Types d'études . 17 2. 1. 1. Population/Pathologie . 17 2. 1. 2. 2. 1. 3. Intervention . 17 2. 1. 4. Objectif/Critères de jugement . 17 2. 2. Méthodologie de recherche des études . 19 Sources documentaires investiguées . 19 1. 3. 1. 4. 1. 5. 2. 2. 1. 1. 2. 5. 2. 1. 2. 3. 3. 1. 3. 2. 3. 2. 1. 3. 2. 2. 3. 3. 2. 2. 2. Équation de recherche . 19 Extraction et analyse des données . 20 2. 3. 1. Sélection des études . 20 2. 3. 2. Extraction des données . 21 2. 3. 3. Évaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées . 21 2. 3. 4. Méthode de synthèse des résultats . 23 3. Résultats . 23 Description des études . 23 3. 1. 1. Diagramme de flux . 23 Études exclues . 25 3. 1. 2. 3. 1. 3. Études inclues . 25 Risques de biais des études inclues . 27 L'échelle PEDro . 27 La Critical Appraisal Checklist for Case Series . 28 Effets de l'intervention . 29 3. 3. 1. Cherriere et al, 2020 . 29 Lakes et al, 2019 . 33 3. 3. 2. Lopez-Ortiz et al, 2012 . 34 3. 3. 3. 3. 3. 4. Lopez-Ortiz et al, 2016 . 35 Teixera-Machado et al, 2017 . 36 3. 3. 5. 3. 3. 6. Synthèse des résultats . 38 4. Discussion . 39 Analyse des principaux résultats . 39 L'équilibre . 39 La marche . 41 Synthèse des résultats . 42 Applicabilité des résultats en pratique clinique . 43 Qualité des preuves . 44 Biais potentiels de la revue . 46 5. Conclusion . 48 4. 2. 4. 3. 4. 4. 4. 1. 1. 4. 1. 2. 4. 1. 3. 4. 1. 1. Introduction 1. 1. Description de la paralysie cérébrale 1. 1. 1. Définition La paralysie cérébrale (PC) est une affection neurologique d'invalidité permanente. D'après la définition de M. BAX datant de 1964, la PC se caractérise par un groupe de troubles du développement, du mouvement et de la posture, donnant des limitations dans les activités, attribuées à des troubles non progressifs qui se passent lors du développement fœtal ou infantile du cerveau. Les troubles moteurs de la paralysie cérébrale sont souvent accompagnés par des troubles de sensation, de cognition, de communication, de perception et/ou du comportement et/ou par de l'épilepsie [1] La notion de PC regroupe donc tous les enfants et adultes ayant une atteinte motrice en lien avec une atteinte cérébrale non évolutive, quelles que soient leurs capacités intellectuelles et l'étiologie de l'atteinte cérébrale. Ce terme regroupe ainsi l'infirmité d'origine cérébrale (IMC) et l'infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC) [2], deux notions qui autrefois étaient séparées. La PC est l'une des causes possibles de polyhandicap. Ce terme est défini dans l'annexe XXIVter (Loi 1975) comme un handicap grave à expressions multiples avec déficience motrice et déficience mentale sévère ou profonde, entrainant une restriction extrême de l'autonomie et des possibilités de perception, d'expression et de relation. [3] Dans la PC, c'est la fonction motrice qui est atteinte avec un défaut de transmission nerveuse par mauvaise information aux muscles, entrainant le manque de contrôle volontaire de ces derniers. C'est une faiblesse de fonction due à une insuffisance de commande. On peut parler de handicap moteur à multiples déficits d'intensité variable : 1 enfant sur 3 ne peut pas marcher, 1 sur 4 ne peut pas parler, 1 sur 2 présente une déficience intellectuelle et 1 sur 4 souffre d'épilepsie. [4] Les troubles observés dans la PC peuvent avoir une expression clinique changeante dans le temps. Sa répercussion est variable, elle peut aller d'une faiblesse motrice à une absence quasi complète de mouvement. 1. 1. 2. Épidémiologie Chez l'enfant, la plus courante des déficiences motrices est la PC. Malgré les progrès actuels dans la prise en charge périnatale, sa fréquence, d'après l'INSERM, ne diminue pas depuis 1990. Son incidence est actuellement d'une naissance sur 450 soit 1800 nouveau-nés par an en France. [5] Sa prévalence mondiale est de 17 millions de personnes dont 125 000 en France. [6]. Cette dernière s'élève jusqu'à 5 à 8 % parmi les enfants de très petits poids de naissance ou les enfants nés très grands prématurés. [7] ETOUNDI Loane DEMK 2020 1 Enfants nés à terme et/ou poids de naissance > 2500 g 1 pour 1000 naissances Enfants nés entre 32 et 36 semaines d'aménorrhée et/ou poids de naissance entre 1500 et 2500 g 1 pour 100 naissances Enfants nés avant 32 semaines d'aménorrhée et/ou poids de naissance < 1500g 6 pour 100 naissances Tableau 1 : Prévalence de la PC en fonction de l'âge gestationnel et du poids de naissance [8] Prévalence de la PC 1. 1. 3. Étiologies Pour pouvoir parler de PC, les causes doivent être survenues dans les deux premières années de vie. Elles sont multiples et restent dans 25% des cas, inexpliquées. L'origine des lésions cérébrales est un trouble de la circulation sanguine qui va apparatre et entrainer une ischémie ou une hémorragie dans certaines parties du cerveau encore en voie de développement. La prématurité, le faible poids de naissance et le retard de croissance intra-utérin restent les premiers facteurs de la PC. [9] Les causes les plus fréquentes de PC sont [10] : Anténatales (25% des PC) Malformation cérébrale Accident vasculaire cérébrale Foetopathie à cytomégalovirus, rubéole Toxoplasmose Périnatales (36% des PC) Prématurité1 Retard de croissance intra- utérin Ictère nucléaire Souffrance à terme Postnatales (moins de 10% des PC) Infection Traumatisme crânien Traitement d'une tumeur cérébrale Bas débit per-opératoire Tableau 2 : Causes les plus fréquentes de PC 1. 1. 4. Différentes formes cliniques et classification Il existe une hétérogénéité des troubles : chaque PC est unique. L'intensité des déficiences est très variable suivant la localisation, l'étendue et la sévérité des lésions cérébrales. Certains enfants ne présenteront qu'un handicap moteur sans trouble cognitif tandis que d'autres auront un ou plusieurs troubles cognitifs associés à leur handicap moteur. Cela peut aller d'une simple gêne à la marche à une quadriplégie sévère. [11] 1. 1. 4. 1. Formes cliniques en fonction du type d'atteinte neurologique prédominante [9][12] Chez le PC, il a été défini quatre grandes anomalies du tonus. 1 D'après l'INSERM, Un enfant est considéré comme prématuré s'il nait avant 37 semaines d'aménorrhée. La prématurité concerne 45% des enfants paralysés cérébraux. [76] ETOUNDI Loane DEMK 2020 2 1. 1. 4. 1. 1. Les formes spastiques Elles proviennent du cortex moteur. Elles sont les plus fréquentes, regroupant 70% à 80% des PC. La spasticité désigne l'hypertonie musculaire liée à une atteinte pyramidale plus ou moins sévère. Elle touche de façon dominante un ou plusieurs membres de façon unilatérale ou bilatérale. Les formes spastiques se définissent par des contractions musculaires augmentées, perturbant les postures et les mouvements. 1. 1. 4. 1. 2. Les formes dyskinétiques Elles représentent 6% des PC. Elles se définissent par des mouvements involontaires, récurrents et parfois stéréotypés, incontrôlés et coexistent avec un tonus musculaire fluctuant. De par l'appellation mouvement involontaire , elles englobent l'athétose, la dystonie et la choréo-athétose. Ces formes proviennent d'une atteinte de la base des ganglions. 1. 1. 4. 1. 3. Les formes ataxiques Elles regroupent 5% des PC. Les mouvements sont effectués avec une force, une précision et un rythme anormaux témoignant d'une perte de coordination musculaire volontaire. Dans ces formes, c'est le cervelet qui est atteint. 1. 1. 4. 1. 4. Les formes mixtes Elles se caractérisent par une combinaison de plusieurs signes et symptômes de deux formes cliniques dont la plus commune est la forme spastique et dyskinétique. 1. 1. 4. 2. Formes cliniques en fonction de l'atteinte topographique prédominante [9] La forme topographique de la PC peut être définie en fonction du nombre et de la localisation des segments corporels présentant des déficits moteurs. La forme spastique est la plus fréquente. Elle est décrite sous 2 formes : - Bilatérale : Diplégie Atteinte des deux membres inférieurs relativement symétrique. Quadriplégie (ou quadriparésie) Atteinte des quatre membres avec atteinte axiale hypotonique ou hypertonique. L'atteinte prédomine soit aux membres inférieurs ou supérieurs, soit d'un côté, soit de façon croisée. Triplégie Atteinte d'un membre supérieur et des deux membres inférieurs. Le membre inférieur o l'atteinte est prédominante se situe souvent du même côté que l'atteinte du membre supérieur ETOUNDI Loane DEMK 2020 3 - Unilatérale : Hémiplégie (hémiparésie) Monoplégie (monoparésie) Cette forme est exceptionnelle avec 1% des cas. C'est soit le membre supérieur soit le membre inférieur qui est atteint avec intégrité du segment controlatéral. Cette atteinte représente un tiers des cas de PC et est congénitale dans 75% des PC ou postnatale dans 25%. Elle est secondaire à la lésion d'un seul hémisphère cérébrale. Elle concerne de façon homolatérale un membre inférieur et supérieur sans atteinte de la face. En général, une atteinte plus importante au niveau de l'extrémité des membres est observée. Elle est associée à des troubles cognitifs d'ordre variable dans 20 à 50 % des cas. Cette classification peut évoluer du fait de la précocité de la lésion et de la plasticité cérébrale. La symptomatologie neurologique peut évoluer, une hypertonie spastique peut s'atténuer ou au contraire s'accentuer, comme des mouvements anormaux peuvent ne pas être présents au moment du diagnostic et apparatre quelques années plus tard. De plus, un enfant peut être considéré comme quadriplégique et devenir en grandissant diplégique et inversement. C'est pourquoi la Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) préconise de les séparer en formes unilatérale et bilatérale. 1. 1. 4. 3. Classification en fonction de la sévérité de la déficience motrice 1. 1. 4. 3. 1. Les capacités de marche La marche est une fonction automatique résultant d'une combinaison dans l'espace et dans le temps de mouvement, plus ou moins complexe des différents segments des membres. C'est une alternance de successions de doubles appuis et d'appuis unilatéraux des membres inférieurs. Un cycle de marche est divisé en deux phases : la phase d'appui qui représente 60% d'un cycle de marche normale et débute quand le pied entre en contact avec le sol et prend fin lorsque ce dernier quitte le sol, la phase oscillante qui elle représente 40% d'un cycle de marche normale et fait suite à la phase d'appui. Si la marche se réalise en l'absence d'aide technique, elle est alors qualifiée d'indépendante ou autonome. Tardieu a proposé une échelle d'évaluation quantitative pour l'évaluation fonctionnelle de la marche chez le PC [13] : 0 Aucune anomalie 1 Discrète anomalie 2 Tout le monde remarque ces anomalies, mais la fonction est possible 3 4 La fonction est difficile (lenteur, courtes distances, usage d'appuis) La fonction est impossible Tableau 3 : Échelle d'évaluation fonctionnelle de la marche selon Tardieu ETOUNDI Loane DEMK 2020 4 Il a été démontré que les enfants marchant ont de meilleures relations sociales avec une participation plus importante à la communauté ainsi qu'une indépendance fonctionnelle dans les activités de la vie quotidienne, supérieures aux enfants en fauteuil roulant. [14] La marche permet également de favoriser l'endurance cardio-pulmonaire, la prévention de l'obésité et la densité minérale osseuse. [15] Par conséquent, la marche indépendante est un des objectifs les plus importants de la rééducation des enfants atteints de PC. [16] La réduction de la vitesse de marche et de l'endurance sont les deux principaux problèmes fonctionnels rencontrés chez les enfants PC. [14] Selon l'étude (CANS 2005), à l'âge de 5 ans : 53% des enfants PC marchent sans aide technique, 16% marchent avec aide technique et 31% ne marchent pas. [7] Selon la forme clinique et l'existence de déficiences associées, ces pourcentages varient. La capacité intellectuelle est la variable la plus associée à la capacité de marche dans les 4 types de PC. En présence de déficience intellectuelle sévère, le risque de ne pas marcher est 56 fois supérieur en cas de PC spastique unilatérale et 9 fois supérieur si l'enfant présente un type de PC spastique bilatérale. [17] La capacité de marche est définie en fonction des niveaux de la classification Gross Motor Function Classification System (GMFCS). 1. 1. 4. 3. 2. Gross Motor Function Classification System (GMFCS) Cette classification est l'outil le plus utilisé dans les communications scientifiques pour classer la sévérité de la PC car il est fiable, valide et stable dans le temps. [18] Les enfants sont classés en 5 niveaux selon leurs capacités motrices allant du plus fonctionnel (niveau 1) au moins fonctionnel (niveau 5). À chaque niveau, en fonction de l'âge, existe une description clinique des capacités de posture et de déplacement. Quatre tranches d'âge sont décrites : entre 1 et 2 ans, entre 2 et 4 ans, entre 4 et 6 ans et entre 6 et 12 ans. Une fois 12 ans dépassés, les enfants sont classés selon les critères de la catégorie 6- 12 ans. [19] évoluées Niveau 1 Marche sans limitation ; difficultés dans les activités motrices globales plus Niveau 2 Marche sans aide technique ; difficultés pour la marche à l'extérieur et dans Niveau 3 Marche avec aide technique ; difficultés pour la marche à l'extérieur et dans Niveau 4 Déplacement autonome difficile ; les enfants sont déplacés par une tierce limitée avec une aide Niveau 5 L'autonomie de déplacement est extrêmement personne ou utilisent un fauteuil roulant électrique à l'extérieur les lieux publics les lieux publics technique Tableau 4 : Classification GMFCS ETOUNDI Loane DEMK 2020 5 On peut ainsi regrouper les marcheurs indépendants, le niveau 3 en forme modérée pour les marcheurs avec aide technique et les niveaux 4-5 en forme sévère avec déplacement en fauteuil roulant. [20] les niveaux 1-2 en forme douce pour Figure 1 : Classifications de la PC [6] ETOUNDI Loane DEMK 2020 6 1. 1. 4. 4. Classification en fonction de la sévérité des déficiences associées 1. 1. 4. 4. 1. La douleur La comorbidité physique la plus fréquemment rapportée chez les enfants atteints de PC est la douleur chronique. [21] Selon la définition officielle de l'association internationale pour l'étude de la douleur (IASP), La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes . [22] Les douleurs sont considérées comme chroniques dès lors qu'elles sont persistantes ou récurrentes au-delà de ce qui est habituel pour leur cause initiale présumée (le plus souvent au-delà de 3 mois), qu'elles répondent mal au traitement et qu'elles induisent une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles. Le sentiment de douleur subjectif dépend du vécu douloureux de la personne concernée, de ses capacités cognitives et de son cadre affectif. La douleur chronique réduit la qualité de vie, la participation aux activités sociales, éducatives et rééducatives et provoque des troubles du sommeil. Elle joue également un rôle sur la santé mentale. 2 On peut identifier des signaux douloureux tels que : l'attitude antalgique, le mal-être, le changement de comportement, le visage grimaçant, la détérioration du sommeil, les grognements, une atonie psychomotrice, de la tristesse, un renfermement, une aggravation de l'hypertonie ou des rires paradoxaux. [23] Cette douleur chronique concerne 75% des enfants PC. Elle augmente avec l'âge avec une prévalence plus élevée chez les filles et affecte les individus à tous niveaux de gravité. Cependant, plus la déficience est importante, plus les douleurs seront fréquentes. [21][24][25] Elle peut être due à la PC directement par une hypertonie musculaire ou à ses conséquences, due à la rééducation ou suite à des procédures médicales ou chirurgicales. Les douleurs musculo-squelettiques chez les enfants et adolescents atteints de PC sont les plus fréquentes : 62% selon l'étude de Janhsen [26] et sont rencontrées le plus souvent au niveau des membres inférieurs. Il existe une association entre le site de la douleur et les niveaux du GMFCS. En effet, les personnes du GMFCS I et II étant ambulantes sont les plus susceptibles de signaler une douleur des membres inférieurs. Les personnes du GMFCS III du fait de leur démarche accroupie présentent le plus fréquemment des douleurs aux genoux. Les individus au GMFCS V sont eux les plus susceptibles d'avoir des douleurs aux hanches et aux cuisses. [27] 2 La santé mentale englobe la promotion du bien-être, la prévention des troubles mentaux, le traitement et la réadaptation des personnes atteintes de ces troubles. [77] ETOUNDI Loane DEMK 2020 7 - De la sensibilité : 44 à 51 - De l'épilepsie : 22 à 40 - Intellectuels avec un QI : de 30 à 41, cela entraine des problèmes dans les déplacements, les apprentissages et la continence - Cognitifs : 23 à 44 - De la vue : 62 à 71 : dont l'astigmatisme, le strabisme, le nystagmus, l'hémianopsie homonyme ou la paralysie de l'élévation du regard - De la parole et la communication : 42 à 81 : dysarthrie - De l'ouïe : 25 - D'incontinence urinaire : 23. 5 - De l'état général : alimentation, digestion, croissance : 23, poids : 52 dont maigreur : 14 et obésité : 8 1. 1. 4. 4. 2. Autres troubles associés Des troubles associés accompagnent généralement la PC et peuvent devenir aussi invalidants que les troubles moteurs. Il peut y avoir des troubles (présentés en pourcentage de cas) : [28][29] 1. 1. 5. Rééducation des enfants paralysés cérébraux La PC est une maladie incurable. Bien qu'elle soit due à une lésion du cerveau non évolutive qui cause l'atteinte primaire, les atteintes secondaires quant à elles, évoluent. Les enfants PC bénéficieront d'une prise en charge variée et pensée par une équipe pluridisciplinaire dont le principal objectif est d'apporter une autonomie et une qualité de vie4 maximale. Plus la prise en charge sera précoce, meilleure sera le potentiel de récupération et de progrès. En effet, les enfants PC à l'âge de 5 ans ou avant pour les formes plus graves, atteignent 90% de leur potentiel moteur. De plus, les deux premières années sont très importantes pour le développement cognitif et moteur car c'est à ce moment-là que la plasticité cérébrale est maximale, cela en fait donc une période optimale pour la rééducation neuro-motrice. [30][31] 1. 1. 5. 1. La plasticité cérébrale La lésion cérébrale fixée est définie comme une agression sur un cerveau d'enfant considéré comme sain ce qui sous entendrait qu'une large récupération post-lésionnelle est possible grâce à la plasticité cérébrale. [13] Elle se définit comme la capacité du système nerveux à changer sa structure et son fonctionnement au cours de sa vie comme réaction à la diversité de son environnement. [32] 3 Niveau de compétence intellectuelle selon la CIM-10 : 70 : normal, 50 : retard mental léger, 35 : retard mental modéré, 20 : retard mental grave, QI : retard mental profond [9] 4 Selon la World Health Organization c'est : la perception qu'ont les individus de leur place dans l'existence, dans le contexte culturel et du système de valeurs dans lequel ils vivent, en relation avec leurs objectifs, leurs attentes, leurs normes et leurs inquiétudes [78] ETOUNDI Loane DEMK 2020 8 régénérer anatomiquement et C'est le processus continu permettant à moyen et long terme, des modifications complexes (anatomiques, moléculaires et organisationnelles) de l'organisation synaptique pour une meilleure efficacité des réseaux neuronaux. Ce sont des évènements fondamentaux existant aussi bien dans le développement cérébral normal par l'apprentissage et les expériences (on parle alors de plasticité naturelle ) que lors de la réorganisation, suite à une lésion qui est une plasticité post lésionnelle . [33] La neuroplasticité permet aux neurones de se fonctionnellement formant également de nouvelles connexions synaptiques. [32] Afin d'acquérir de nouvelles connexions, la clé du développement est l'enrichissement environnemental reposant sur des stimulus sensoriels tels que visuels, auditifs, tactiles, olfactifs et moteurs. Ce sont des stimulations ciblées et répétées qui vont favoriser le réveil des zones lésées. C'est pourquoi l'expérience vécue est le reflet de la structuration de la matière cérébrale. [34] Ce potentiel d'adaptation en post lésionnelle du système nerveux permet soit de récupérer après les lésions ou les troubles ou d'atténuer les effets des altérations structurelles, causés par les pathologies. De nombreux facteurs après une lésion vont influencer la plasticité cérébrale tels que l'âge de l'individu au moment de la lésion, la taille et la topographie de la lésion, l'état de maturation du système cérébral lésé, l'intégrité des zones cérébrales environnantes et controlatérales à la lésion, la présence et la durée de l'épilepsie ainsi que des effets médicamenteux. [35] En effet, pour une lésion équivalente chez l'enfant et l'adulte, le déficit moteur sera moins marqué chez l'enfant notamment si elle s'est produite dans les premières années de vie. Sa taille est également un facteur important. Petite, une réorganisation par l'hémisphère lésé sera faite, contrairement à une lésion volumineuse qui déclenchera une réorganisation dans l'hémisphère controlatéral. [33][36] 1. 1. 5. 2. Objectif en kinésithérapie Chez les enfants atteints de PC, on observe un retard psychomoteur plus ou moins important. Les objectifs de rééducation vont varier d'un enfant à l'autre en fonction des zones du cerveau touchées, du tableau neurologique, de ses capacités fonctionnelles et de ses troubles associés. Ils peuvent également varier en fonction de l'âge de l'enfant. Les premières années seront centrées sur l'acquisition motrice et plus tard dans l'adolescence, il faudra lutter contre l'aggravation des troubles secondaires, due à la croissance. [31] Cependant, l'objectif commun et principal à la prise en charge kinésithérapique est fonctionnel en permettant une autonomie maximale à chaque enfant pour pouvoir participer aux activités familiales, scolaires et sociales. Pour cela le kinésithérapeute cherche à améliorer la motricité et la mobilité de l'enfant notamment avec l'utilisation des niveaux d'évolution motrice (NEM). Il faut également prévenir les troubles ostéo-articulaires, les rétractions musculaires et améliorer le schéma corporel, la proprioception et l'équilibre. Le praticien doit également accompagner l'enfant et sa famille dans leur projet de vie afin de leur faire comprendre la spécification fonctionnelle du réseau neuronal. L'entrainement et la répétition ont une grande place dans la rééducation. [33] l'intérêt des stimulus environnementaux sur ETOUNDI Loane DEMK 2020 9 1. 1. 5. 3. L'activité physique dans la paralysie cérébrale Les enfants et les adolescents PC ont des niveaux inférieurs de condition physique. [37] L'activité physique est définie comme tout mouvement corporel produit par les muscles squelettiques qui entrane une dépense énergétique . [38] Elle regroupe les activités professionnelles, sportives ou domestiques. Le sport est l'ensemble des exercices physiques se présentant sous forme de jeux individuels ou collectifs, donnant généralement lieu à la compétition, pratiqués en observant certaines règles précises . [39] L'activité physique est nécessaire pour le développement physique, émotionnel et psychosocial optimal de tous les enfants. Elle permet un gain de force de tous les groupes musculaires actifs, d'entretenir une souplesse articulaire par sollicitation des articulations dans le geste sportif, une prévention de l'obésité, une meilleure estime de soi et de l'image que l'on a de son corps, des changements favorables sur la composition corporelle et sur la densité osseuse, une meilleure forme cardiorespiratoire ainsi qu'une amélioration des symptômes liés à la dépression ou à l'anxiété. Elle a également la capacité de promouvoir la plasticité du cortex moteur. [40][41][42] Chez les PC, l'activité physique vise à promouvoir la santé et à prévenir un faible niveau de forme physique, la perte des capacités fonctionnelles telles qu'une détérioration de l'équilibre ou de la capacité de marche, la douleur chronique, la fatigue et l'ostéoporose [37][43]. De plus, elle apporte un sentiment de bien-être qui permet à court terme de décentrer son attention de la maladie. Elle permet également à l'enfant d'avoir une interaction avec son environnement tout en développant des compétences motrices, de perception et de compréhension. Pour les PC, le cadre de l'activité physique doit être sécurisant. Son choix doit se faire en coopération avec l'enfant pour qu'il y trouve plaisir et épanouissement. D'après les recommandations de l'OMS, tous les enfants et les adolescents de 5 à 17 ans devraient accumuler au minimum 1h par jour d'activité physique d'intensité modérée à soutenue. Dans cette recommandation, l'activité physique englobe les sports, le jeu, les déplacements, les activités récréatives et diverses, l'éducation physique ou l'exercice planifié, dans le contexte familial, scolaire ou communautaire. [44] Selon l'étude publiée par Van Eck et al [45], 89% des adolescents PC (de 12 à 16 ans) ne pratiquent pas suffisamment d'activité physique. ETOUNDI Loane DEMK 2020 10 sur la prise en charge de la paralysie cérébrale À ce jour, aucune recommandation de bonne pratique clinique n'a été publiée concernant la prise en charge rééducative de la PC. Pourtant, la modalité de fixation des objectifs, le choix de la fréquence et la durée de séances, le maintien tout au long de la vie et les possibilités d'accès aux soins effectués par des personnes formées, sont cruciaux. Malgré l'absence d'avis et de recommandations, la focalisation sur la motricité de l'appareil locomoteur est une première approche rééducative. les futures Un groupe de travail est actuellement réuni dans recommandations. Les points d'amélioration des pratiques, attendus en termes de qualité et de sécurité sont les suivants : le but d'émettre 1. 1. 6. Recommandations thérapeutiques d'après la Haute Autorité de Santé (HAS) - - Guider les indications et les modalités de la rééducation et de la réadaptation de la fonction motrice de l'appareil locomoteur dans un objectif de pertinence au regard des 3 niveaux de la Classification Internationale du Fonctionnement (CIF) ; Identifier les populations (âge, sévérité, etc. ) nécessitant des prises en charge spécifiques de rééducation et de réadaptation de la fonction motrice de l'appareil locomoteur ; - Préciser l'intérêt de prises en charge novatrices de rééducation et de réadaptation de la fonction motrice de l'appareil locomoteur ; - Harmoniser et optimiser les pratiques en termes de modalités d'organisation et de coordination de la rééducation et également de la réadaptation de la fonction motrice de l'appareil locomoteur. [46] ETOUNDI Loane DEMK 2020 11 1. 2. Description de la danse 1. 2. 1. Définition La danse est l'art de s'exprimer en interprétant des compositions chorégraphiques en utilisant une suite rythmée et harmonieuse de gestes et de pas . [47] Tout être humain porte en lui un danseur Rudolf Laban. C'est une forme universelle et primitive d'expression humaine qui a été cultivée sous diverses formes et fonctions mais généralement, la danse est associée à un ou plusieurs corps se déplaçant d'une manière rythmique spécifiée avec ou sans musique. [48] La danse est une activité sociale, artistique et physique. Elle fait référence à la fois à une activité sociale concentrée sur le plaisir, la détente, la rencontre et à un art qui offre à chacun la possibilité de créer, s'exprimer et communiquer à travers le corps humain. C'est l'une des formes d'expression non verbale les plus anciennes. Son existence continue prouve que cette forme d'exaltation physique et de libération satisfait un besoin humain. [49] Elle fait partie des activités les plus synchronisées que le corps est capable d'effectuer. 1. 2. 2. Les principaux styles de danse La danse au singulier est un terme général qui regroupe des styles et des techniques. Pourtant, tous sont identifiés comme étant de la danse et ont en commun la recherche de mouvements pour communiquer ou s'exprimer. Elle se pratique dans des lieux extrêmement nombreux et diversifiés. 1. 2. 2. 1. Le classique La danse classique ou connue sous le terme de ballet est née à l'époque de la Renaissance au XVe siècle et prend ses origines en Italie. Elle est la base fondamentale pour tous les types de danse. Elle se pratique avec rigueur et persévérance afin d'obtenir le mouvement parfait et demande aux danseurs une certaine grâce. Dans sa pratique, le haut du corps reste droit et tonique ; les mouvements sont presque exclusivement réalisés avec les bras ou les jambes. 1. 2. 2. 2. Le modern jazz Le modern jazz est né de la fusion des danses de la culture afro-américaine et européenne au milieu de XXème siècle. Sa popularité lui vient de sa grande diversité d'expression. En effet, elle peut autant exprimer la liberté d'être, la gaieté ou la fête, comme la douleur, l'oppression ou la révolte. On l'appelle souvent la soul dance qui signifie la danse de l'âme. Elle se caractérise par une grande liberté de mouvements, réalisés par le corps entier sur des rythmes omniprésents. Elle utilise diverses techniques comme la pesanteur, le poids du corps, la chute, le contact avec le sol, les sauts ou les isolations. Liberté de mouvement, gaieté, posture, improvisation, rythme, puissance, endurance et flexibilité sont ses principaux attributs. [50] ETOUNDI Loane DEMK 2020 12 1. 2. 2. 3. Le contemporain La danse contemporaine est une danse actuelle en constante évolution. Pour la définir, il est question de liberté, de création, de recherche et surtout de nouveauté. Elle s'inspire de son époque mais également de l'expérience et de la personnalité de ceux qui la construisent et la vivent. C'est pourquoi sa représentation ainsi que son espace de représentation sont très larges. Ses principes fondamentaux s'axent autour de l'expérimentation du temps, de l'espace, de la sensation, de l'énergie, du poids et de l'histoire qu'elle raconte. 1. 2. 2. 4. Le hip hop Le hip hop vient des États-Unis dans les années 1970. C'est un mouvement culturel, musical et artistique rendant compte d'un désir d'énergie, d'explosion et de vie. Plus qu'une danse, c'est un mouvement, une attitude, un état d'esprit. C'est dans la rue qu'elle trouve son origine. Il existe deux façons de la pratiquer : la top dance qui se réalisent debout et la break dance au sol. 1. 2. 2. 5. Les danses de salon Les danses de salon sont connues et pratiquées en couple dans le monde entier. Elles doivent leur popularité à leur fort impact social. Que ce soit grâce à l'élégance et la gaieté des danses standards ou à travers la sensualité et le dynamisme des danses latines, ces danses trouvent leurs échos dans toutes les cultures. 1. 2. 3. Les principes fondamentaux en danse Toute action s'exprime par un verbe. La danse étant une action, il est donc logique qu'on puisse la décrire verbalement. Ce sont par conséquent des verbes qui décrivent ses mouvements de base. Il y en a une centaine et voici les plus essentiels : développer, plier, tendre, piquer, relever, dégager, fermer, glisser, tourner, sauter, jeter, battre, retirer, raccourcir. Par exemple le dégager consiste à éloigner un membre inférieur de l'axe anatomique du corps, en passant le poids du corps en appui unipodal. Il peut se réaliser dans le plan frontal ou sagittal. Ou encore plier et tendre qui correspondent respectivement à la flexion et l'extension des genoux tout en gardant la colonne vertébrale en auto- grandissement. [51] L'auto-grandissement fait intervenir l'intégralité du corps du danseur et doit être maintenu car il permet le maintien postural ainsi que l'équilibre dynamique, une stabilité des appuis plantaires et du centre de gravité. L'équilibre dynamique du danseur est très sollicité par les différents mouvements qui s'enchainent, les changements de direction, les tours ainsi que les sauts. ETOUNDI Loane DEMK 2020 13 1. 2. 4. La danse et ses différentes dimensions 1. 2. 4. 1. Dimension physique Bien que ce soit un art, la danse est également considérée comme une activité physique favorisant l'amélioration de la condition physique. Sur une séance, elle requiert des capacités cardiovasculaires suffisantes équivalentes à un effort d'intensité modéré à intense et permet une perte de masse adipeuse. L'exercice aérobie qu'elle demande, permet d'apporter un afflux sanguin supplémentaire au cerveau. [52][53][54] De par sa complexité motrice et technique, elle est très exigeante physiquement pour le système musculo-squelettique et équivaut à un sport de haute intensité. Durant la pratique de la danse, la stabilité, l'équilibre, la force et l'endurance musculaire, la souplesse, le contrôle postural ainsi que la coordination motrice sont sollicités. La stabilité qu'impose la danse est liée à l'utilisation des articulations et des muscles dans des positions extrêmes. Par sa pratique, les fonctions de contrôle sensorimoteur vont être améliorées procurant un meilleur équilibre statique ou dynamique. De plus, les fonctions somato sensorielles s'améliorent avec l'entrainement physique. Par conséquent les danseurs ont un sens de positionnement plus précis, basé sur de meilleures informations proprioceptives. Pour garder une force musculaire suffisante, les danseurs optimisent les synergies motrices en réduisant les coûts énergétiques en termes de force et de tension musculaire pour l'exécution de combinaisons de mouvements complexes tels que les sauts ou les tours. La danse permet également d'améliorer le contrôle postural. En effet, les gestes et les postures utilisés représentent les éléments les plus simples du vocabulaire des mouvements et peuvent être transférés dans la mobilité fonctionnelle quotidienne. [48][55] Elle est considérée comme un entranement multi sensoriel car il faut intégrer différents signaux sensoriels pour positionner son corps dans le développement du schéma corporel. C'est la représentation sensori-motrice du corps anatomique dans l'espace qui permet le développement d'actions et l'adaptation à de nouvelles situations, guidant les mouvements. Le schéma corporel est alimenté par des informations tactiles, proprioceptives et kinesthésiques, ainsi que par des stimulus de l'environnement. [56][57] l'espace. Elle favorise ainsi 1. 2. 4. 2. Dimension neurocognitive Les exigences physiques et artistiques de la danse nécessitent de multiples capacités cognitives. Les danseurs doivent apprendre et reproduire des séquences de mouvements complexes ce qui peut impliquer un transfert d'informations visuelles et verbales en action motrice. Observer, mémoriser, exécuter et coordonner des schémas de mouvements complexes exigent l'intégration de compétences physiques et cognitives. [48] C'est pourquoi la danse est efficace pour améliorer différents aspects de la neuroplasticité. En étant une activité neuromotrice et une possibilité de communication non verbale, elle peut renforcer la connectivité entre les deux hémisphères cérébraux par ses mouvements complexes, recrutant des zones cérébrales motrices, somatosensorielles et cognitives différentes. Elle intègre plusieurs fonctions cérébrales telles que celles liées à la kinesthésie ETOUNDI Loane DEMK 2020 14 (perception de son mouvement corporel), la musicalité (interprétation du son) et l'émotion (la mesure dans laquelle la musique et le mouvement s'expriment). [58] 1. 2. 4. 3. Dimension psychosociale C'est l'une des formes les plus courantes et les plus pratiquées d'activités physiques. [53] La danse se pratique généralement en musique, favorise l'expérimentation et la créativité et s'appuie sur les différentes émotions. L'interaction avec les autres mais aussi le travail avec son corps, permettent d'améliorer la connaissance de soi et les capacités à surmonter ses limites. La danse crée un sentiment de communauté avec les autres danseurs et cette interaction peut conduire à des attitudes plus positives à l'égard de soi. L'improvisation encourage l'expression de soi et de ses émotions au moment présent. [54][59] L'accompagnement de la danse par la musique provoque des changements anatomiques pertinents pour les capacités auditives, motrices et cognitives, dans les zones corticales et sous-corticales. De plus, elle permet la libération de neurotransmetteurs dopaminergiques et noradrénalines, contribuant à un effet positif sur l'humeur. [54] 1. 2. 5. Les bénéfices de la pratique de la danse On peut ainsi résumer les bénéfices qu'apportent la danse : - Bienfaits physiques : forme physique, équilibre, force et endurance musculaire, conscience du schéma corporel, moins de tensions musculaires ; - Bénéfices émotionnels : meilleure humeur, joie, sentiment de calme/paix intérieure, - Estime de soi : confiance, créativité ; - Avantages sociaux : nouvelles connaissances, communication, lien social ; - Stratégie d'adaptation : apaise l'esprit, aide à combattre le stress ; - Avantages spirituels : comme une nourriture pour l'âme . [60] La popularité de la danse est due à ses différents apports et bienfaits, à sa richesse de style, à son accessibilité et sa convivialité : cours techniques, danses de rues, bals, danses culturelles, spectacles. C'est pourquoi elle n'intéresse pas que le domaine du sport, de la culture et du bien-être mais qu'elle s'est fait une place dans la sphère thérapeutique. ETOUNDI Loane DEMK 2020 15 1. 3. La danse dans la prise en charge de la paralysie cérébrale La masso-kinésithérapie est une discipline de santé, une science clinique et un art, centrée sur le mouvement et l'activité de l'humain . Kinésis vient du grec qui signifie mouvement et de therapeia qui signifie traitement. [61][62] La danse est définie comme un mouvement rythmique du corps de l'homme . [63] La kinésithérapie et la danse ont en commun la recherche du mouvement. L'une restaure une incapacité de mouvement, l'autre atteint une capacité de mouvement élargie. La kinésithérapie s'occupe donc de la rééducation du mouvement tandis que la danse, de son éducation. [64] L'activité physique est recommandée pour les patients PC. La PC étant une affection à long terme, l'adhésion au programme d'activité physique est importante. La danse est considérée comme une activité physique adaptée, agréable qui est essentielle pour promouvoir positivement l'adhésion au traitement à long terme. [65] L'American Dance Therapy Association préconise l'utilisation de la danse comme thérapie par le mouvement pour les enfants et les adultes de tous les milieux. L'objectif est qu'ils aient une représentation du mouvement différente que la représentation médicale. Ainsi, l'intégration de la danse dans la réadaptation a la capacité de transcender les barrières traditionnelles de la thérapie en se concentrant différemment sur les déficiences et les limitations. La danse offre la possibilité de s'engager dans une activité sociale, tout en procurant un avantage thérapeutique. [55] 1. 4. Enjeux de cette revue La PC, étant une affection à long terme, les enfants et adolescents vont bénéficier d'une prise en charge rééducative dès leur plus jeune âge et durant de nombreuses années. C'est souvent pendant la période de l'adolescence, qu'ils éprouvent une lassitude envers la rééducation conventionnelle. L'apport de thérapie rééducative supplémentaire pourrait élargir le champ d'activité des masso-kinésithérapeutes. En effet, la danse pourrait être assimilée par le sujet à un loisir et non à une activité thérapeutique. Ce qui lui permettrait le temps d'une danse de suivre une activité que tout adolescent de leur âge pourrait pratiquer. la danse comme 1. 5. Objectifs PICO Patient : Enfants paralysés cérébraux Intervention : Danse Comparateur : Aucun ou à un traitement conventionnel Outcome : Amélioration des paramètres fonctionnels : équilibre et/ou marche L'intérêt de cette revue de littérature est d'objectiver le lien entre la danse et l'amélioration des paramètres fonctionnels chez les enfants paralysés cérébraux, en comparaison avec un traitement conventionnel ou une absence de traitement. ETOUNDI Loane DEMK 2020 16 2. Méthodologie 2. 1. Critères d'éligibilité des études 2. 1. 1. Types d'études Pour répondre à notre problématique, la référence choisie est une étude de type thérapeutique. En effet, notre recherche porte sur l'intérêt d'une méthode de traitement : la danse, dans la rééducation des enfants paralysés cérébraux par rapport à un traitement rééducatif conventionnel. Nous avons choisi d'intégrer des essais cliniques randomisés puisqu'ils ont le plus haut niveau de preuve scientifique pour répondre à ce type de question. Mais faute d'une littérature scientifique suffisante en essais cliniques randomisés pour répondre à notre problématique, nous avons étendu notre recherche aux séries de cas, qui bien qu'elles possèdent un niveau de preuve plus faible, permettent d'étayer notre réflexion. 2. 1. 2. Population/Pathologie Pour cette étude, la population sélectionnée est constituée d'enfants paralysés cérébraux. Concernant les critères d'inclusion, les participants doivent être âgés de 6 à 18 ans, classés de I à V à la GMFCS, toute forme de paralysie cérébrale incluse afin que la population étudiée soit la plus représentative de celle rencontrée en pratique clinique. Sont exclus de notre revue, les participants présentant une déficience cognitive modérée à sévère, capables de compromettre le protocole de recherche, ceux pratiquant déjà une activité physique, ceux ayant eu une intervention chirurgicale de moins de 6 mois et ceux n'étant pas stables médicalement. 2. 1. 3. Intervention La danse, quel que soit son style ou sa pratique, est l'intervention choisie pour notre étude. Un minimum de 5 séances est nécessaire quelle que soit leur durée. Elles doivent se dérouler sur une période de 1 à 24 mois. Lorsqu'il y a présence d'un groupe contrôle, la danse sera comparée à un traitement conventionnel. 2. 1. 4. Objectif/Critères de jugement L'amélioration d'un paramètre fonctionnel est notre critère de jugement dans cette revue. On prendra en compte une amélioration de l'équilibre et/ou de la marche. Pour cela, nous avons fait le choix de ne pas nous limiter à un outil de mesure mais de reprendre ceux utilisés dans les études : - La Mesure de l'Indépendance Fonctionnelle (MIF) (cf annexe 5) est divisée en 18 critères évaluant le niveau d'autonomie en regard des soins personnels, du contrôle des sphincters, de la mobilité, de la locomotion, de la communication et de la conscience du monde extérieur. Le score maximum est de 126, pour chaque item ETOUNDI Loane DEMK 2020 17 - - - - - - cela va de 1 point correspondant à une aide totale à 7 points pour une indépendance complète. La World Health Organization Disability Assesment Schedule (WHODAS) by The International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) (cf annexe 6) évalue les niveaux généraux de la santé et d'invalidité et inclut 6 domaines de fonctionnement : la cognition, la mobilité, les soins personnels, l'entente et l'interaction avec les autres, les activités de la vie quotidienne et la participation. Elle est sous forme d'auto-questionnaire que les participants doivent renseigner sur la difficulté qu'ils ont éprouvée à réaliser la tache demandée. Ils ont le choix entre 5 réponses allant d'aucune difficulté à une difficulté extrême voir une impossibilité de réalisation. La Pediatric Balance Scale (PBS) (cf annexe 7) est utilisée pour évaluer les compétences d'équilibre fonctionnel chez les enfants d'âge scolaire (passage assis- debout et debout-assis, lors des transferts, se pencher en avant, etc. ) Elle se compose de 14 items, notés de 0 (fonction la plus basse) à 4 points (fonction la plus élevée). Le score maximum est de 56 points. La plateforme de stabilométrie : TekscanVR permet d'évaluer l'équilibre statique en position debout pendant 30 secondes. Les pieds sont placés à largeur de hanches, avec les bras le long du corps. La consigne est de : maintenir une position debout et stable le plus possible pendant toute la durée de l'essai . Des instructions et une démonstration physique précèdent le 1er essai. Puis 3 essais sont réalisés mesurant les amplitudes maximales et les vitesses maximales du centre de déplacement des forces dans l'axe antéro-postérieur et latéro-médial. La moyenne des 3 essais est ensuite calculée pour chacune des quatre mesures. Le Pediatric Reach Test (PRT), adaptation pédiatrique du Functional Reach Test (FRT) (cf annexe 8). C'est un test permettant d'évaluer les limites de stabilité. Cette évaluation est effectuée dans un contexte réaliste car les orthèses et les aides techniques peuvent être utilisées pendant le test. Le test consiste pendant 3 secondes à se tenir debout, le bras levé à 90, à déplacer sa main le plus loin possible vers l'avant, vers la droite et vers la gauche, sans soulever les talons du sol, sans faire un pas ni prendre appui sur un mur. La position maximale doit être maintenue 3 secondes avant de revenir à la position initiale. Les mesures sont prises en cm et calculent la différence entre la position initiale et la position maximale. Le GAITRite est un tapis d'analyse de la marche mesurant ses paramètres temporaux et spatiaux. Le Test De Marche Des 10 Mètres (TDM10m), exprimé en secondes, en minutes ou en mètres/secondes, mesure la vitesse de marche confortable. Il est réalisé sur un total de 14 mètres en terrain plat auxquels sont exclus 2 mètres d'accélération au départ et 2 mètres de décélération en fin de marche. Les normes pour parcourir une distance de 10m sont pour un sujet masculin : 7, 6 secondes en moyenne avec 5 à 10 ETOUNDI Loane DEMK 2020 18 secondes pour les extrêmes. Pour les sujets féminins, elles sont de 8 secondes en moyenne et entre 6 et 12 secondes pour les extrêmes. L'adaptation du questionnaire LIFE-H et des questions créées pour étudier les aspects spécifiques liés au cours de danse : le questionnaire LIFE-H mesure l'accomplissement des habitudes de vie des sujets dans leur environnement et identifie les situations handicapantes vécues. Il comprend 12 catégories d'habitudes de vie, divisées en activités quotidiennes (communication, mobilité, nutrition, condition physique et bien-être psychologique, logement et soins personnels et de santé) ou interpersonnelles, vie communautaire et spirituelle, éducation, emploi et loisirs). La réalisation de ces habitudes de vie prend en compte les aspects moteurs, sensoriels, linguistiques, psychologiques, cognitifs et comportementaux. (responsabilité, relations rôles sociaux Les critères de jugements retrouvés dans les études en association avec nos critères de jugements ne sont pas inclus dans cette revue. 2. 2. Méthodologie de recherche des études - 2. 2. 1. Sources documentaires investiguées Les sources de recherches documentaires investiguées pour répondre à notre question clinique sont les suivantes : PubMed, Google Scholar, PEDro, Clinical Trials, Science Direct et Cochrane. Seuls les articles en français ou en anglais sont sélectionnés. Pour la rédaction de l'introduction, on a utilisé des articles scientifiques recherchés sur les bases de données citées ci-dessus, des références internet ainsi que des ouvrages. 2. 2. 2. Équation de recherche En utilisant le paramètre de recherche avancée, nous nous sommes servis de la même équation dans les différents moteurs de recherches sélectionnés. Les mots-clés ont été rédigés en anglais. Afin d'identifier le maximum d'articles correspondant à notre recherche clinique, des synonymes ont été ajoutés aux termes essentiels ainsi que leurs abréviations. Nous avons utilisé l'opérateur booléen OR pour associer chaque synonyme à son terme original. Enfin, l'opérateur booléen AND a été utilisé pour relier chaque terme essentiel. Voici l'équation de recherche : (cerebral palsy) OR IMC) OR disabled brain motor) OR disabled cerebral motor) OR infantile paralysis) AND (dance) OR dance therapy) OR mouvement therapy) OR art) OR ballet) OR ballroom dancing) OR tango) OR contemporary dance) OR jazz dance) OR lyrical dance) OR hip hop dance) Figure 2 : Équation de recherche ETOUNDI Loane DEMK 2020 19 Dans le navigateur Pubmed, le paramètre de recherche Best Match a été appliqué afin d'identifier les articles par ordre de pertinence selon un algorithme d'identification et aucun filtre n'a été appliqué afin d'avoir une vision holistique de la littérature scientifique. 2. 3. Extraction et analyse des données 2. 3. 1. Sélection des études L'intégralité des articles sélectionnés dans cette revue a été trouvée sur PubMed, PEDro et Clinical Trials. Une restriction linguistique a été appliquée à la sélection des articles pour n'inclure que ceux en français ou en anglais. La sélection des articles s'est réalisée en 4 étapes : Étape 1 : Lecture du titre : Exclusion des articles incluant une population inadéquate, qui ne sont pas rédigés en français ou en anglais ou qui ne sont pas en lien avec une rééducation kinésithérapique associée à la danse. Étape 2 : Suppressions des doublons l'abstract : Exclusion des articles n'ayant pas une population Étape 3 : Lecture de exclusivement constituée d'enfants PC, ne portant pas sur une intervention exclusive de la danse, ne répondant pas à la kinésithérapie ou ne portant pas sur des critères fonctionnels. Si la lecture du titre et de l'abstract ne permet pas d'exclure de façon certaine une étude, celle-ci sera conservée pour ne pas soustraire par défaut des articles potentiellement pertinents. La bibliographie des études conservées pour lecture complète sera également étudiée. Étape 4 : Lecture complète des articles : Exclusion des articles ayant un schéma d'étude inapproprié à notre question clinique, une absence de résultats, n'étant pas en anglais ou en français, indisponibles en lecture complète, présentant des critères d'éligibilité inappropriés et les revues narratives. Une fois cette sélection faite, l'extraction et l'analyse des données des études inclues dans cette revue ont été effectuées. ETOUNDI Loane DEMK 2020 20 2. 3. 2. Extraction des données Les données suivantes ont été extraites de chaque article et mises sous forme de tableau afin de préciser les spécificités de chaque étude. Auteurs, année de publication Nombre de sujets inclus Niveau de GMFCS Intervention Groupe contrôle Durée de l'intervention Objectifs Critères de de l'étude jugement Tableau 5 : Caractéristiques des études inclues De plus, les éléments suivants ont également été recueillis : - - - - - - - - - Le titre, Les mots-clés, La moyenne d'âge des sujets inclus, Les critères d'inclusion, Les critères d'exclusion, La structure dans laquelle est réalisée l'étude, Le protocole de l'intervention, Le nombre et les caractéristiques des participants du groupe expérimental et contrôle : âge, genre, Les résultats. 2. 3. 3. Évaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées Cette évaluation est une étape indispensable pour analyser les potentiels biais de notre revue qui seraient liés aux potentiels biais des articles inclus. Pour cela, les essais cliniques randomisés seront analysés à partir de l'échelle PEDro (cf annexe 1), qui est une grille d'analyse de biais, référencée pour les essais thérapeutiques. Celle-ci est constituée de 11 critères méthodologiques propres aux essais cliniques. Le premier concerne sa validité externe et du second au onzième, sa validité interne. Son score total sur 10 points correspond au nombre de réponses oui des critères de 2 à 11. Plus le score est élevé, moins l'étude comporte de biais et meilleure est sa qualité. Un score minimal de 6/10 est exigé pour cette revue afin d'être pertinent. Ces scores seront également pris en compte pour l'interprétation des résultats. Les différents biais évalués par l'échelle PEDro sont les suivants : - Biais de sélection (critères 2 à 4), - Biais d'évaluation (critères 5 à 7), - Biais de suivi (critère 8), - Biais d'attrition (critère 9), - Quantité d'informations statistiques suffisantes pour l'interprétation des résultats (critère 10 et 11). ETOUNDI Loane DEMK 2020 21 Critère 1 : La spécification des critères d'éligibilités. Critère 2 : La répartition aléatoire des sujets dans les groupes. Critère 3 : Le respect d'une assignation secrète lors de la répartition. Critère 4 : La similitude des groupes au début de l'étude en regard des indicateurs pronostiques les plus importants. Critère 5 : La mise en aveugle des sujets. Critère 6 : La mise en aveugle des thérapeutes ayant administré le traitement. Critère 7 : La mise en aveugle des évaluateurs pour au moins un des critères de jugements essentiels. Critère 8 : La présence de mesure pour au moins 85% des sujets inclus en début d'étude. Critère 9 : L'analyse des données de tous les sujets inclus au début de l'étude. Critère 10 : La présence de comparaisons statistiques intergroupes pour au moins un des critères de jugements essentiels. Critère 11 : Pour au moins un des critères de jugement essentiels, l'étude indique à la fois l'estimation des effets et l'estimation de leur variabilité. Les séries de cas seront analysées avec la Critical Appraisal Checklist for Case Series (cf annexe 2) qui est divisée en 10 critères. Pour chacun d'eux, il y a 4 réponses possibles : oui, non, pas clair ou non applicable. Critère 1 : La présence de critères d'inclusion clairs. Critère 2 : La mesure de la condition de manière standard et fiable pour tous les participants inclus. Critère 3 : L'utilisation de méthodes valides pour identifier la condition de tous les participants. Critère 4 : L'inclusion consécutive des participants. Critère 5 : La série de cas comprenait-elle tous les participants ? Critère 6 : La communication des données démographiques des participants. Critère 7 : La communication des informations cliniques des participants. Critère 8 : La communication des résultats. Critère 9 : La communication des informations démographiques des sites cliniques présentés. Critère 10 : L'analyse statistique était-elle appropriée ? ETOUNDI Loane DEMK 2020 22 2. 3. 4. Méthode de synthèse des résultats Les résultats statistiques des études seront extraits, analysés et présentés sous forme de tableau pour chaque article et outil de mesure et accompagnés d'explications narratives. Seront extraites systématiquement de chaque article : les moyennes et leurs déviations standards ainsi que la valeur de p. Pour les études les mentionnant, le coefficient de Cohen's (d) et l'intervalle de confiance (IC) à 95% seront également extraits. La valeur de p représente la valeur pour laquelle la différence de traitement n'est pas due au hasard, ce qui rend le résultat statistiquement significatif. Cette valeur a un seuil, on dit qu'elle est significative lorsque p Les comparaisons intra-groupes seront calculées, mais ne seront pas prises en compte dans l'interprétation des résultats car elles n'ont pas une grande valeur statistique. Pour chaque résultat intergroupe statistiquement significatif, si la taille de l'effet et l'intervalle de confiance (IC) à 95% ne sont pas mentionnés dans l'article, ils seront calculés à l'aide du tableau Excel. La taille d'effet nous permet d'observer l'effet de notre intervention sur notre échantillon. Soit elle est donnée par l'intermédiaire du coefficient de Cohen's sinon nous la calculerons. L'IC à 95% permet d'apprécier la pertinence clinique du résultat, c'est un intervalle de valeur dans lequel se trouve la proportion de la population clinique étudiée. Plus il est large, plus les résultats sont incertains. Un tableau récapitulatif des résultats statistiquement significatifs (cf tableau 13) sera réalisé. Pour la synthèse des résultats, nous procèderons à une analyse qualitative. 3. Résultats 3. 1. Description des études 3. 1. 1. Diagramme de flux ETOUNDI Loane DEMK 2020 23 Articles identifiés sur PubMed N 279 Bibliographie des articles (articles inclus par effet boule de neige) N 3 Articles identifiés sur Clinical Trials N 5 Articles N 286 Lectures titres et abstracts N 282 Lecture complète N 25 Inclusion des articles pour notre revue de littérature N 5 Articles identifiés sur PEDro N 2 Suppression des doublons N 4 Articles exclus N 260 : - Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux N 201 Intervention ne portant uniquement sur la danse N 59 - Articles exclus N 20 - Schéma d'étude inapproprié N 6 - Correspondant pas aux critères d'éligibilité N 7 - Revue narrative N 1 - Indisponible en lecture complète N 4 - Article en langue portugaise N 1 - Absence de résultats N 1 ETOUNDI Loane DEMK 2020 24 3. 1. 2. Études exclues Suite à la recherche sur les 3 bases de données : 279 articles ont été identifiés sur PubMed, 2 sur PEDro et 5 sur Clinical Trials. Après lecture du titre et de l'abstract, 22 études ont été sélectionnées pour lecture complète tandis que 264 ont été exclues pour les raisons suivantes : Raisons de l'exclusion Nombre d'études Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Présence de doublons 201 59 4 Tableau 6 : Études exclues après lecture du titre et de l'abstract Lors de la lecture des études, leur bibliographie a été consultée. Trois études ont été sélectionnées pour être lues. Après lecture complète, 5 études ont été inclues pour être analysées et 20 ont été exclues pour les raisons suivantes : Raisons de l'exclusion Nombre d'études Schéma d'étude inapproprié Absence de résultats Indisponible en lecture complète Revue narrative Correspondant pas aux critères d'éligibilité Article en langue portugaise 6 1 4 1 7 1 Tableau 7 : Études exclues après lecture complète En annexe (cf annexe 3) de cette revue, chaque étude exclue est recensée avec son motif d'exclusion. 3. 1. 3. Études inclues Études inclues Cherriere et al, 2020 [66] Lakes et al, 2019 [67] Lopez-Ortiz et al, 2012 [68] Lopez-Ortiz et al, 2016 [69] Teixera-Machado et al, 2017 [70] Schéma d'étude Série de cas Série de cas Série de cas Essais contrôlé randomisé Essai contrôlé randomisé Tableau 8 : Schéma d'étude des études inclues ETOUNDI Loane DEMK 2020 25 , l a t e e r e i r r e h C ] 6 6 [ 0 2 0 2 9 1 0 2 , l a t e s e k a L ] 7 6 [ , l a t e z i t r O - z e p o L ] 8 6 [ 2 1 0 2 , l a t e z i t r O - z e p o L ] 9 6 [ 6 1 0 2 o d a h c a M - a r e x i e T ] 0 7 [ 7 1 0 2 , l a t e s e d u t É s t n a p i c i t r a p 0 1 I I I à I s t n a p i c i t r a p 8 é s i c é r p n o N s t n a p i c i t r a p 6 1 s t n a p i c i t r a p 1 1 s t n a p i c i t r a p 6 2 s t e j u s e d e r b m o N V I à I V I à I I V à I I S C F M G e d x u a e v i N s e t t e u q a C l , e s n a d k a e r B , i n a r o p m e t n o C , z z a J t e l l a B t e l l a B e d e c n a é S t e l l a B i t e e p a r é h t i s é n i k i e p a r é h t o g r e , n o t r o H , s i a r k n e d e F l / n a b a L , m a h a r G i f f e n e t r a B e p u o r g e d e c n e s b A l e ô r t n o c e p u o r g e d e c n e s b A l e ô r t n o c e p u o r g e d e c n e s b A l e ô r t n o c i t e e p a r é h t i s é n i k i e p a r é h t o g r e e d e c n a é S i i e n a m e s r a p s i o f 2 / h 1 s e n a m e s 0 1 t n a d n e p i i e n a m e s r a p s i o f 3 / h 1 s e n a m e s 6 t n a d n e p i s e n a m e s 8 à 5 t n a d n e p i e n a m e s r a p s i o f 1 i e n a m e s r a p s i o f 3 / h 1 s i o m 1 t n a d n e p e d s e c i c r e x e , t a b a K t e l e k n e r F , h t a b o B n o i t p e c o i r p o r p : l e n n o i t n e v n o c t n e m e t i a r T e d o h t é m s i o m 3 t n a d n e p e n a m e s i r a p s i o f 2 / h 1 r u s s t e f f e s e l r e u a v é l ' d j s f i t c e b o s e L . e r b i l i u q é ' l t s e l a p i c n i r p f i t c e b o ' L j r u s s t e f f e s e l l r e u a v é d ' , e h c r a m e d e s s e t i v a l t n o s s e r i a d n o c e s . e m h t y r e d n o i t c u d o r p a l t e n o i t n e t t a ' l a l r u s s t e f f e s e t e é t i c i r t o m a l r e u a v É l l , e h c r a m t n e m e n n o i t c n o f e l f i t u c é x e é t i v i t c a e n u r e s o p o r p t e n o i t a p i c i t r a p a l r i o v u o m o r P t n e m e u q i s y h p e u q i t u e p a r é h t t e e u q i t s i t r a s r u e i r é p u s s e r b m e m s e d n o i t c n o f a l e d e r u s e m s n a d s t n e m e g n a h c s e d r e n m r e t é D i a l t e e r b i l i u q é ' l a l e d t e f f e t e é t i l a l r u s e s n a d a n n o i t c n o f i ' l r e d u t É n o i t a t p a d a l e a i c o s o h c y s p ' l n o i t n e v r e t n I l e ô r t n o c e p u o r G n o i t n e v r e t n i ' l e d e é r u D e d f i t c e j b O e d u t é ' l e d e m r o f e t a P l e i r t é m o , S B P l i b a t s e L , T R P , R V n a c s k e T f o t s e T , e u q m h t y r i t s e T , m 0 1 M D T r o f n o i t n e t t A y a d y r e v E , T D e r o c S t e n e r d l i h C a l e d t n e m e c n p e d t s e T i e t n o p i r e w o , n o i s n e h é r p e d e c r o F l e h t f o t n e m s s e s s a , ) E L A C S ( y t i m e r t x e s n o i t c n o F , e t i R T I A G l o r t n o c e v i t c e e S l s e v i t u c é x e s e s é - E F I L e r i a n n o i t s e u q s n o i t s e u q s e d t e H i l r e d u t é r u o p s e é é r c i l s e u q i f i c é p s s t c e p s a . e s n a d e d s r u o c u a u d n o i t a t p a d A e r i a n n o i t s e u Q t e s t n e r a p s e l , s t n a f n e s e l r u o p e u q i f i c é p s e s e t u e p a r é h t s e l s n a d s é u q i l p m l i . e m m a r g o r p y t i l a u Q t s e t e l t e S B P a L s l l i k S y t i m e r t x E r e p p U f o ) T S E U Q ( t s e T S A D O H W a l t e F I M a L F C I e d s e r è t i r C t n e m e g u j Tableau 9 : Caractéristiques des études inclues ETOUNDI Loane DEMK 2020 26 Études Lopez-Ortiz et al, 2016 [69] Teixera- Machado et al, 2017 [70] - - Une synthèse plus détaillée des études inclues est disponible en annexe 4 de cette revue. Elle présente les caractéristiques propres à chacune d'elles, concernant la population, les critères d'inclusion et d'exclusion, l'intervention et son protocole, les critères de jugements et les résultats. 3. 2. Risques de biais des études inclues Comme expliqué dans la partie méthodologie, les grilles d'analyses utilisées dans cette revue sont : l'échelle PEDro et la Critical Appraisal Checklist for Case Series. 3. 2. 1. L'échelle PEDro Les principaux biais des essais cliniques randomisés ont été évalués par cette échelle. Le tableau ci-dessous présente le score PEDro des 2 articles (Lopez-Ortiz et al, 2016 [69] et Teixera-Machado et al, 2017 [70]) respectant les critères d'inclusion. 1 X 2 X 3 X 4 X 5 6 7 8 X 9 X 10 X 11 Score total X 7/10 X X X X X X X X 7/10 Tableau 10 : Score PEDro des 2 articles Par la réalisation de ce score, on constate que : Les critères 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 et 11 sont validés pour les 2 études c'est-à-dire qu'il n'existe aucun biais de sélection des participants, de suivi ou d'attrition et que la quantité d'informations statistiques est suffisante pour l'interprétation des résultats. Les critères 5, 6, et 7 sont validés pour aucune des études ce qui implique que ni les sujets ni les thérapeutes ni les examinateurs n'ont travaillé en aveugle ce qui correspond au biais d'évaluation. Ce biais implique une influence éventuelle sur les résultats dont il faudra tenir compte pour leur interprétation. ETOUNDI Loane DEMK 2020 27 Les différents biais analysés sont synthétisés dans le tableau ci-dessous : Études Sélection (2, 3, 4) Évaluation (5, 6, 7) Suivi (8) Attrition (9) Quantité d'informations statistiques suffisantes (10, 11) Lopez-Ortiz et al, 2016 [69] Teixera-Machado et al, 2017 [70] X X Tableau 11 : Résumé des biais retrouvés au score PEDro Dans les 2 études, seul le biais d'évaluation est présent. 3. 2. 2. La Critical Appraisal Checklist for Case Series Cette grille concerne les séries de cas afin d'évaluer leur qualité méthodologique. Son but est de déterminer la présence potentielle de biais dans sa conception, sa conduite et son analyse. Études Cherriere et al, 2020 [66] Lakes et al, 2019 [67] Lopez-Ortiz et al, 2012 [68] 2 5 6 8 4 3 7 1 9 clair Oui Pas Oui Oui Oui Oui Oui Oui Pas clair Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Pas clair clair Oui Pas clair Non Oui Oui Oui Oui Non Pas 10 Pas clair Pas clair Pas clair Tableau 12 : Grille Critical Appraisal Checklist for Case Series des 3 articles Par la réalisation de cette grille, on constate que : - - - Le critère 1 répond à un oui pour les études de Cherriere 2020 [66] et Lakes 2019 [67] et à un non pour celle de Lopez-Ortiz 2012 [68] cela veut dire pour cette étude que les critères d'inclusion n'ont pas été spécifiés. Les critères 2, 3, 4, 5 et 8 répondent à un oui pour les trois études, ce qui implique que : la mesure de la condition de manière standard et fiable a été respectée pour tous les participants inclus, l'utilisation de méthodes valides pour identifier la condition de tous les participants, l'inclusion consécutive des participants et la présence de chacun d'eux dans la série de cas ainsi que la communication des résultats. Le critère 6 répond à un oui pour l'étude de Cherriere 2020 [66] et à un non pour celles de Lakes 2019 [67] et de Lopez-Ortiz 2012 [68] ce qui veut dire que les données démographiques des participants n'ont pas été spécifiées pour ces deux études. ETOUNDI Loane DEMK 2020 28 - - - Le critère 7 répond à oui pour l'étude de Lakes 2019 [67] et pas clair pour celles de Cherriere 2020 [66] et de Lopez-Ortiz 2012 [68], pour ces deux études on ne connait donc pas clairement les informations cliniques des participants. Des conditions cliniques hétérogènes peuvent influencer potentiellement les résultats. Le critère 9 répond à pas clair pour les trois études car il n'y a pas eu précisément de communication sur informations démographiques des sites cliniques présentés. Le critère 10 répond à pas clair pour les trois études. Il manque donc des données statistiques qui limitent l'interprétation de leurs résultats. Celle de Cherriere 2020 [66] n'a pas calculé la taille d'effet ni l'intervalle de confiance à 95% pour deux de ses outils de mesure. Celle de Lakes 2019 [67] ne précise pas d'intervalle de confiance à 95%. Enfin dans celle de Lopez-Ortiz 2012 [68], ni la taille d'effet ni l'intervalle de confiance à 95% n'ont été calculés pour aucun outil de mesure. les Malgré une qualité méthodologique moyenne en faveur de ces 3 études, leurs biais majeurs sont l'absence de groupe contrôle due à leur schéma d'étude ainsi qu'une taille d'échantillon trop faible. 3. 3. Effets de l'intervention Dans cette revue, une amélioration de l'équilibre et/ou de la marche est notre objectif quel que soit l'outil de mesure utilisé pour le prouver. Ainsi, les études de Lopez-Ortiz 2012 [68] et 2016 [69] traitent de l'équilibre, celle de Lakes 2019 [67] de la marche et celles de Cherriere 2020 [66] et Teixera-Machado 2017 [70] des deux. 3. 3. 1. Cherriere et al, 2020 [66] Dans cette étude, les outils de mesure utilisés sont la PBS, le PRT, la plateforme de stabilométrie TekscanVR et le TDM10m. Les mesures ont été prises une première fois en pré traitement, 3 semaines avant le début de l'intervention, en prétraitement une seconde fois 1 semaine avant et en post traitement soit au bout de 10 semaines. - PBS : PBS Score total Dynamique Statique Pré test Pré test 1 M(DS) 36 (6, 2) 19, 8 (3, 8) 16, 2 (2, 5) 2 M(DS) 35, 9 (6, 3) 19, 7 (3, 8) 16, 2 (2, 5) Post test M(DS) 40, 5 (6, 3) 22, 7 (3, 9) 17, 8 (2, 5) Valeur de p 0, 004 0, 004 0, 001 d 0, 61 0, 60 0, 52 IC à 95% [1, 06 ; 14, 35] [1, 124 ; 10, 12] [2 ; 18] M moyenne ; DS déviation standard ; d coefficient de Cohen's ; IC à 95% Intervalle de confiance à 95% ETOUNDI Loane DEMK 2020 29 Différence intra-groupe Score total Dynamique Statique Prétraitement 1 VS Post traitement Prétraitement 2 VS Post traitement 4, 5 2, 9 1, 6 4, 6 3 1, 6 Comparaison intra-groupe : Pour le score PBS total, la différence entre le prétraitement 1 et post traitement est de 4, 5 points et de 4, 6 points pour le prétraitement 2 et post traitement, avec un p ce qui est statistiquement significatif. La taille d'effet est de 0, 61 soit une taille d'effet moyenne. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est entre [1, 06 ; 14, 35]. Pour la partie équilibre dynamique du PBS, la différence entre le prétraitement 1 et post traitement est de 2, 9 points et de 3 points pour le prétraitement 2 et post traitement, avec un p ce qui est statistiquement significatif. La taille d'effet est de 0, 60 soit une taille d'effet moyenne. L'IC à 95% est entre [1, 124 ; 10, 12]. Pour la partie équilibre statique du PBS, la différence entre le prétraitement 1 et post traitement et prétraitement 2 et post traitement est la même de 1, 6 points avec un p ce qui est statistiquement significatif. La taille d'effet est de 0, 52 soit une taille d'effet moyenne. L'IC à 95% est entre [2 ; 18]. - TekscanVR : TekscanVR Amplitude maximale dans le plan antéro-postérieur du centre de force (cm) Amplitude maximale dans le plan latéro-médial du centre de force (cm) Vitesse maximale dans le plan antéro-postérieur du centre de force (cm/s) Vitesse maximale dans le plan latéro-médial du centre de force Pré test 1 M(DS) 4, 6 (0, 7) Pré test 2 M(DS) 4, 1 (0, 6) Post test M(DS) 4, 7 (0, 7) 3, 3 (0, 9) 7, 5 (1, 9) 10, 1 (3, 8) 3, 7 (1, 0) 7, 3 (2, 1) 7, 8 (1, 7) 3, 1 (0, 7) 6, 8 (1, 4) 6, 9 (1, 5) Valeur de p 0, 379 0, 088 0, 429 0, 320 (cm/s) M moyenne ; DS déviation standard ; IC à 95% Intervalle de confiance à 95% ETOUNDI Loane DEMK 2020 30 Différence intra-groupe Amplitude maximale dans le plan antéro-postérieur du centre de force (cm) Amplitude maximale dans le plan latéro-médial du centre de force (cm) Vitesse maximale dans le plan antéro-postérieur du centre de force (cm/s) Vitesse maximale dans le plan latéro-médial du centre de force (cm/s) Pré traitement 1 VS Post traitement Pré traitement 2 VS Post traitement 0, 1 -0, 2 -0, 7 -3, 2 0, 6 -0, 6 -0, 5 -0, 9 Comparaison intra-groupe : Pour l'amplitude maximale dans le plan antéro-postérieur du centre de force, la différence entre le prétraitement 1 et le post traitement est de 0, 1 et de 0, 6 pour le prétraitement 2 et le post traitement, avec un 0, 05 ce qui n'est pas statistiquement significatif. Pour l'amplitude maximale dans le plan latéro-médial du centre de force, la différence entre le prétraitement 1 et le post traitement est de -0, 2 et de -0, 6 pour le prétraitement 2 et le post traitement, avec un 0, 05 ce qui n'est pas statistiquement significatif. Pour la vitesse maximale dans le plan antéro-postérieur du centre de force, la différence entre le prétraitement 1 et le post traitement est de -0, 7 et de -0, 5 pour le prétraitement 2 et le post traitement, avec un 0, 05 ce qui n'est pas statistiquement significatif. Pour la vitesse maximale dans le plan latéro-médial du centre de force, la différence entre le prétraitement 1 et le post traitement est de -3, 2 et de -0, 9 pour le prétraitement 2 et le post traitement, avec un 0, 05 ce qui n'est pas statistiquement significatif. - PRT : Pré test 1 M(DS) 40, 5 (6, 9) Pré test 2 M(DS) 54 (9, 0) Post test M(DS) 82, 3 (11) Valeur de p D IC à 95% 0, 001 0, 81 [1, 190 ; 10, 714] PRT (cm) M moyenne ; DS déviation standard ; d coefficient de Cohen's ; IC à 95% Intervalle de confiance à 95% ETOUNDI Loane DEMK 2020 31 Différence intra-groupe PRT (en cm) Prétraitement 1 VS Post traitement 41, 8 Prétraitement 2 VS Post traitement 28, 3 Comparaison intra-groupe : Pour le PRT, la différence entre le prétraitement 1 et le post traitement est de 41, 8 cm et de 28, 3 cm pour le prétraitement 2 et le post traitement, avec un p ce qui est statistiquement significatif. La taille d'effet est de 0, 81 soit forte. L'IC à 95% est entre [1, 190 ; 10, 714]. Figure 3 : Valeur du PRT (cm) au moment du pré-test 1, pré-test 2, pendant la 2ème semaine de danse, la 4ème, la 6ème, la 8ème et en post test (les barres verticales représentent la variabilité inter-individuelle (SE). Une taille d'effet de 0, 65 soit moyenne sur les 7 mesures répétées du PRT pendant l'intervention a été calculée avec un IC à 95% entre [6 ; 48]. Les différences statiquement significatives ont été calculée pour : - Pré-test 1 4ème semaine : p 0, 0001 à significatif - Pré-test 1 6ème semaine : p 0, 0001 à significatif - Pré-test 1 8ème semaine : p 0, 0001 à significatif - Pré-test 1 Post test : p 0, 005 à significatif - Pré-test 2 4ème semaine : p 0, 005 à significatif - Pré-test 2 6ème semaine : p 0, 001 à significatif - Pré-test 2 8ème semaine : p 0, 003 à significatif - Pré-test 2 Post test : p 0, 20 à non significatif - 2ème semaine 4ème semaine : p 0, 006 à significatif - 2ème semaine 6ème semaine : p 0, 001 à significatif - 2ème semaine 8ème semaine : p 0, 002 à significatif - 2ème semaine Post test : p 0, 002 à significatif Les différences observées sont toutes statistiquement significatives sauf la différence entre le pré-test 2 et le post test. ETOUNDI Loane DEMK 2020 32 - TDM10m : Pré-test 1 M(DS) 1 (0, 1) Pré-test 2 M(DS) 0, 9 (0, 1) Post-test M(DS) 1 (0, 1) Valeur de p >0, 05 TDM10m M moyenne ; DS déviation standard Différence intra-groupe TDM10m Prétraitement 1 VS Post traitement Prétraitement 2 VS Post traitement 0 0, 1 intra-groupe : Pour Comparaison le prétraitement 1 et le post traitement et une différence de 0, 1 entre le prétraitement 2 et le post traitement, avec un 0, 05 ce qui n'est pas statistiquement significatif. il n'y a aucune différence entre le TDM10m, 3. 3. 2. Lakes et al, 2019 [67] Dans cette étude, l'outil de mesure utilisé est le GAITrite. Les mesures ont été prises en prétraitement, en post traitement immédiat soit au bout de 6 semaines et 4 à 5 semaines après l'arrêt de l'intervention. GAITrite Pré-test M Post test M Post test à T 4/5 semaines M Valeur de p d 4, 36 4, 22 3, 72 0, 02 0, 056 Temps d'ambulation (pour parcourir une distance donnée) Pourcentage du cycle de marche Longueur du pas 36, 50 38, 23 48, 29 50, 77 95, 74 à droite (cm) Longueur de la foulée (à droite) Longueur de la foulée (à gauche) M moyenne ; d coefficient de Cohen's 102, 20 102, 50 96, 29 38, 76 52, 11 103, 20 104, 20 0, 01 0, 03 0, 05 0, 03 0, 41 0, 22 0, 34 0, 30 ETOUNDI Loane DEMK 2020 33 Différence intra-groupe Temps d'ambulation (pour parcourir une distance donnée) Pourcentage du cycle de marche Longueur du pas à droite (cm) Longueur de la foulée (à droite) Longueur de la foulée (à gauche) Prétraitement VS Post traitement Prétraitement VS Post traitement 1 mois après -0, 14 1, 70 2, 48 5, 91 6, 76 -0, 64 2, 26 3, 82 7, 91 7, 46 Comparaison intra-groupe : Pour le temps d'ambulation, la différence entre le pré et le post traitement est de -0, 14 et de -0, 64 pour le prétraitement et 1 mois après, avec un p ce qui est statistiquement significatif. Le coefficient de Cohen's (d) est de 0, 056 soit une taille d'effet très faible. Pour le pourcentage du cycle de marche, la différence entre le pré et le post traitement est de 1, 70 et de 2, 26 pour le prétraitement et 1 mois après, avec un p ce qui est statistiquement significatif. Le d est de 0, 41 soit une taille d'effet faible. Pour la longueur du pas à droite, la différence entre le pré et post traitement est de 2, 48 cm et de 3, 82 cm pour le prétraitement et 1 mois après, avec un p ce qui est statistiquement significatif. Le d est de 0, 22 soit une taille d'effet faible. Pour la longueur de la foulée à droite, la différence entre le pré et le post traitement est de 5, 91 cm et de 7, 91 cm pour le prétraitement et 1 mois après, avec un p ce qui est statistiquement significatif. Le d est de 0, 34 soit une taille d'effet faible. Pour la longueur de la foulée à gauche, la différence entre le pré et le post traitement est de 6, 76 cm et de 7, 46 cm pour le prétraitement et 1 mois après, avec un p ce qui est statistiquement significatif. Le d est de 0, 30 soit une taille d'effet faible. 3. 3. 3. Lopez-Ortiz et al, 2012 [68] Dans cette étude, l'outil de mesure utilisé est une adaptation du questionnaire LIFE-H avec en plus des questions créées pour étudier des aspects spécifiques liés au cours de danse. 3 questionnaires ont été créés, un questionnaire pour les enfants, un pour leurs parents et un pour les thérapeutes. Pour notre revue, seulement certains items du questionnaire des parents et des thérapeutes nous intéressent, les réponses sont oui ou non et ont été recueillies à la suite des 5 à 8 semaines de danse. ETOUNDI Loane DEMK 2020 34 Questionnaire des parents Pensez-vous que la classe a apporté un bénéfice thérapeutique ? Avez-vous remarqué des changements dans les performances de votre enfant lors de ses séances régulières de thérapie alors qu'il était impliqué dans ce programme de danse ? Avez-vous remarqué une amélioration du contrôle de la tête de votre enfant depuis le début du programme de danse ? Avez-vous remarqué une amélioration du contrôle du tronc de votre enfant depuis le début du programme de danse ? Avez-vous remarqué une amélioration du contrôle des bras et des jambes de votre enfant depuis le début du programme de danse ? Oui Non Valeur de p 14 2 11 9 8 5 5 7 8 11 Seules les deux premières questions sont statistiquement significatives. Questionnaire des thérapeutes Oui Non Valeur de p 11 11 10 2 2 3 Quels sont les avantages que vous voyez dans ce programme . Lorsque les thérapeutes ont vu des avantages, ils répondent oui et les citent. Avez-vous de nouvelles idées de traitement suite à votre participation à ce programme ? Quels avantages pensez-vous que les enfants retirent de ce programme qui ne seraient pas atteints dans un programme de thérapie conventionnelle ? S'ils en ont vu, ils répondent oui et les citent. Ces trois questions sont statistiquement significatives. 3. 3. 4. Lopez-Ortiz et al, 2016 [69] Dans cette étude, l'outil de mesure utilisé est la PBS. Les mesures ont été prises en prétraitement, en post traitement immédiat soit 1 mois après le début de l'intervention et 1 mois après son arrêt. Danse Groupe (DG) Contrôle Groupe (CG) PBS Prétraitement Post-traitement 1 mois après N 5 M(DS) 31, 8 (12, 76) 36, 8 (36, 91) 37, 6 (12, 46) M moyenne ; DS déviation standard N 6 M(DS) 20, 66 (20, 59) 28, 16 (21, 06) 24, 83 (21, 49) ETOUNDI Loane DEMK 2020 35 Différence intra-groupe DG CG Valeur de p Prétraitement VS Post traitement 5 7, 5 Prétraitement VS 1 mois après 5, 8 4, 17 Prétraitement VS Post traitement Prétraitement VS 1 mois après DG CG 0, 01 0, 07 0, 02 0, 31 Comparaison intra-groupe : Dans le DG, on observe une différence de 5 points entre le pré et le post traitement et de 5, 8 points entre le prétraitement et 1 mois après l'arrêt du traitement. La valeur de p est dans les deux cas, elle est donc statistiquement significative. Dans le CG, on observe une différence de 7, 5 points entre le pré et le post traitement et de 4, 17 points entre le prétraitement et 1 mois après l'arrêt du traitement. La valeur de p est >0, 05 dans les deux cas et n'est donc pas statistiquement significative. Comparaison intergroupe : La taille de l'effet est de 8, 64 avec un IC à 95% entre [-11, 95 ; 37, 49] 3. 3. 5. Teixera-Machado et al, 2017 [70] Dans cette étude, les outils de mesure sont la MIF et la WHODAS. Les mesures ont été prises avant le début de l'intervention et en post intervention soit 3 mois après. - Items de la MIF : Mobilité, transferts Prétraitement Post traitement Différence intra-groupe Valeur de p DG N 13 M(DS) 3, 25 (0, 44) 4, 71 (0, 67) 1, 46 0, 01 CG N 13 M(DS) 3, 23 (0, 45) 3, 30 (0, 41) 0, 07 0, 82 Valeur de p 0, 95 0, 01 M moyenne ; DS déviation standard Comparaison intra-groupe : On observe une différence de 1, 46 points entre le pré et le post traitement dans le DG avec un p Cette différence est statistiquement significative. On observe une différence de 0, 07 points entre le pré et le post traitement dans le CG avec un 0, 05. La différence n'est pas statistiquement significative. Comparaison intergroupe : La valeur de p en prétraitement est > 0, 05 ce qui veut dire que la différence entre les groupes n'est pas statistiquement significative. Cependant, après traitement elle est donc statistiquement significative. De plus, la taille de l'effet est de 1, 41 avec un IC à 95% entre [0, 96 ; 1, 86] ETOUNDI Loane DEMK 2020 36 Locomotion Prétraitement Post traitement Différence intra- groupe Valeur de p DG N 13 M(DS) 3, 19 (0, 42) 4, 50 (0, 5) CG N 13 M(DS) 3, 07 (0, 43) 3, 11 (0, 4) Valeur de p 0, 27 0, 01 1, 31 0, 01 0, 04 0, 33 M moyenne ; DS déviation standard Comparaison intra-groupe : On observe une différence de 1, 31 points entre le pré et le post traitement dans le DG avec un p Cette différence est statistiquement significative. On observe une différence de 0, 04 points entre le pré et le post traitement dans le CG avec un 0, 05. La différence n'est pas statistiquement significative. Comparaison intergroupe : La valeur de p en prétraitement est > 0, 05 ce qui veut dire que la différence entre les groupes n'est pas statistiquement significative. Cependant, après traitement elle est donc statistiquement significative. De plus, la taille de l'effet est de 1, 39 avec un IC à 95% entre [1, 02 ; 1, 76] - Item de la WHODAS ICF : Marcher sur une longue distance comme un kilomètre ou l'équivalent Prétraitement Post traitement DG N 13 M(SD) CG N 13 M(SD) Valeur de p 3, 69 (0, 17) 3, 30 (0, 13) 3, 53 (0, 21) 3, 38 (0, 18) 0, 72 0, 16 -0, 15 0, 43 Valeur de p Différence intra-groupe -0, 39 0, 05 M moyenne ; DS déviation standard Comparaison intra-groupe : On observe une différence de -0, 39 entre le pré et le post traitement dans le DG avec un p 0, 05. Cette différence est statistiquement significative. On observe une différence de -0, 15 entre le pré et le post traitement dans le CG avec un 0, 05. La différence n'est pas statistiquement significative. Comparaison intergroupe : La valeur de p en prétraitement et post traitement est > 0, 05 ce qui veut dire que la différence entre les groupes n'est pas statistiquement significative. La taille de l'effet est de 0, 08 avec un IC à 95% entre [-0, 21 ; 0, 05] ETOUNDI Loane DEMK 2020 37 3. 3. 6. Synthèse des résultats Pour résumer, 4 études traitent de l'équilibre et 3 de la marche. Au total, ce sont 71 sujets qui ont été inclus ayant tous les niveaux de GMFCS dont nous retrouvons 63 pour l'équilibre et 44 pour la marche. Au total, ce sont 5 à 24 sessions de danse qui ont été réalisées à raison de 1 à 3 fois par semaine. La durée de chacune d'elles est de 60 minutes sauf pour l'article de Lopez-Ortiz 2012 [68] pour lequel ils n'ont pas cité de durée d'intervention. Études Cherriere et al, 2020 [66] Lakes et al, 2019 [67] Lopez-Ortiz et al, 2012 [68] Lopez-Ortiz et al, 2016 [69] Teixera- Machado et al, 2017 [70] MIF : significatif WHODAS ICF : non significatif PBS : significatif PRT : significatif TekscanVR : non significatif TDM10 : non significatif 5 questions/8 : significatif PBS : significatif GAITrite : significatif Tableau 13 : Synthèse des résultats statistiquement significatifs ou non par étude. Équilibre Marche ETOUNDI Loane DEMK 2020 38 4. Discussion 4. 1. Analyse des principaux résultats L'objectif principal est d'analyser à l'aide de la littérature, l'intérêt de la danse dans la rééducation des enfants PC. Pour cela, notre critère de jugement est fonctionnel, avec une amélioration de l'équilibre et/ou de la marche. Toutefois, les études de Cherriere 2020 [66], Lakes 2019 [67] et Lopez-Ortiz 2012 [68] étant des séries de cas, il faut être prudent dans l'interprétation des résultats car ce sont des études présentant un faible niveau de preuve. 4. 1. 1. L'équilibre Ce sont 4 études avec au total 63 participants qui étudient l'intérêt de la danse dans une prise en charge rééducative sur l'équilibre des enfants PC. L'étude de Teixera-Machado 2017 [70] inclut 26 participants avec un niveau de GMFCS allant de II à V, pendant 3 mois, avec un total de 24 séances, comparant la danse (Feldenkrais, Horton, Graham et Laban / Bartenieff) à un traitement rééducatif conventionnel . À l'issue de ces 3 mois, les résultats intergroupes obtenus de l'item mobilité/transferts de la MIF sont statiquement significatifs (p En post traitement, on obtient une taille d'effet de 1, 41 avec un intervalle de confiance (IC) à 95% entre [0, 96 ; 1, 86]. Ces résultats positifs en faveur de notre intervention démontrent un intérêt de la danse qui permet d'améliorer positivement le score de la MIF allant de 0, 96 à 1, 86 points. L'étude de Lopez-Ortiz 2016 [69] inclut 11 participants avec un niveau de GMFCS allant de II à IV, pendant un mois, avec un total de 12 séances. Les deux groupes reçoivent des séances de kinésithérapie et d'ergothérapie conventionnelles et le groupe expérimental reçoit en plus les séances de ballet. À l'issue des 4 semaines, les résultats intergroupes obtenus au PBS sont statistiquement significatifs (p En post traitement, on obtient une taille d'effet positive de 8, 64 avec un IC à 95% entre [-11, 95 ; 37, 49]. Dans cette étude, cette taille d'effet positive reflète l'intérêt de la danse dans l'amélioration du score PBS. Cependant l'IC à 95% indique que la danse peut à la fois améliorer le score PBS de maximum 37, 49 comme le détériorer de 11, 95. On ne peut donc pas conclure avec certitude que la danse a un impact positif sur ce score. Cependant dans l'étude de Cherriere 2020 [66], le PBS est également utilisé. Ce sont 10 sujets avec un niveau de GMFCS I à III qui ont été inclus sur une durée de 10 semaines avec un total de 20 séances (jazz, contemporain, break danse et claquettes). Entre le pré et post traitement, les résultats intra-groupes sont statistiquement significatifs (p On obtient une taille d'effet moyenne de 0, 61, avec un IC à 95% entre [1, 06 ; 14, 35]. C'est-à-dire que la danse peut améliorer le score au PBS entre 1, 06 et 14, 35. La différence de taille d'effet et d'IC à 95% peut être due à la durée de traitement qui n'est pas la même : 12 séances pour l'étude de Lopez-Ortiz 2016 [69] contre 20 séances pour celle de Cherriere 2020 [66]. On peut supposer que l'amélioration de l'équilibre par la danse se fasse à moyen/long terme. Malgré des résultats statistiquement significatifs et positifs en faveur de la danse, ils sont à nuancer. En effet, même si une amélioration du score est observée dans les deux études, l'intervalle de confiance à 95% est trop large dans l'étude de Lopez-Ortiz 2016 [69] passant du positif au négatif. De plus, l'étude de Cherriere 2020 [66] rapporte un faible niveau de ETOUNDI Loane DEMK 2020 39 preuve par son schéma d'étude (série de cas) qui ne permet pas de conclure l'intérêt de l'intervention sur l'amélioration du score PBS en tant que vérité scientifique. L'étude de Cherriere 2020 [66] utilise également le PRT comme outil de mesure pour étudier l'influence de la danse sur l'équilibre des PC. Après les 10 semaines de traitement, les résultats intra-groupes sont statistiquement significatifs (p avec obtention d'une taille d'effet forte de 0, 81. L'IC à 95% est entre [1, 190 ; 10, 714]. Il est intéressant de rapporter que le score PRT s'est amélioré pendant le premier mois et est resté constant après cette période (cf figure 3). Cela suggère qu'une heure de danse deux fois par semaine pendant seulement un mois est appropriée pour atteindre la plupart des bénéfices sur les limites de stabilité des enfants PC. D'après ces résultats, la danse a une influence favorable sur les limites de stabilité mesurées par le PRT, par sa taille d'effet qualifiée de forte et son IC à 95% permettant ainsi d'améliorer le score au PRT entre 1, 190 et 10, 714. Toutefois, la puissance de ce résultat ne permet pas de l'ériger en tant que vérité scientifique à cause du faible niveau de preuve rapporté par son schéma d'étude. Cette étude utilise également le TekscanVR comme outil de mesure. Malgré une différence de moyenne intra-groupe observée, les résultats intra-groupes ne sont pas statistiquement significatifs (0, 05). C'est pourquoi la taille de l'effet et l'intervalle de confiance à 95% n'ont pas été calculés pour cet outil de mesure. Cela rend donc difficile l'interprétation du résultat par manque de données statistiques. L'étude de Lopez-Ortiz 2012 [68] inclut 16 participants avec un niveau de GMFCS allant de I à IV pendant 5 à 8 semaines. Cette étude est effectuée à partir de 3 questionnaires (outil d'évaluation subjectif) : 1 pour les enfants, 1 pour les parents et le dernier pour les thérapeutes. Pour notre revue de littérature, seules certaines questions des parents et thérapeutes pouvaient entrer dans nos critères de jugement. Sur les 8 questions retenues, seulement 5 sont statistiquement significatives (p et aucune taille d'effet ni d'IC à 95% n'ont été calculé ce qui rend les résultats difficilement interprétables. Pour les parents, les questions statistiquement significatives sont les suivantes : Pensez-vous que la classe a apporté un bénéfice thérapeutique ? avec 14 oui sur 16 et Avez-vous remarqué des changements dans les performances de votre enfant lors de ses séances régulières de thérapie alors qu'il était impliqué dans ce programme de danse ? avec 11 oui sur 16. Pour les thérapeutes, les questions statistiquement significatives sont : Quels sont les avantages que vous voyez dans ce programme avec 11 oui sur 13, Avez-vous de nouvelles idées de traitement suite à votre participation à ce programme avec 11 oui sur 13 et Quels avantages pensez-vous que les enfants retirent de ce programme qui ne seraient pas atteints dans un programme de thérapie conventionnelle avec 10 oui sur 13. Cet article supposerait qu'un programme de danse est bénéfique sur le fonctionnel. Cependant, la nature qualitative des mesures des résultats et le manque de données statistiques font la faiblesse de cette étude ce qui rend l'interprétation insuffisante. ETOUNDI Loane DEMK 2020 40 4. 1. 2. La marche l'item locomotion de les résultats intergroupes de Pour étudier l'influence de la danse sur les paramètres de marche des PC, 3 études ont été inclues avec un total de 44 participants. L'étude de Teixera-Machado 2017 [70] inclut 26 participants d'un niveau de GMFCS allant de II à V, pendant 3 mois, avec un total de 24 séances, comparant la danse (Feldenkrais, Horton, Graham et Laban / Bartenieff) à un traitement rééducatif conventionnel . À l'issue de ces 3 mois, la MIF obtenus sont statistiquement significatifs (p En post traitement, on obtient une taille d'effet de 1, 39 avec un IC à 95% entre [1, 02 ; 1, 76]. Ces résultats positifs en faveur de notre intervention démontrent un intérêt de la danse, permettant d'améliorer positivement le score de la MIF allant de 1, 02 et 1, 76 points. Cette étude utilisait également comme outil de mesure la WHODAS ICF basée sur les difficultés rencontrées à réaliser les taches décrites dans les différents items. L'item qui nous intéresse est : Marcher sur une longue distance comme un kilomètre ou l'équivalent Après 3 mois de traitement, les résultats intergroupes ne sont pas statistiquement significatifs (0, 05). La taille d'effet est de -0, 08 avec IC à 95% entre [-0, 21 ; 0, 05], ce qui veut dire que la danse permet à la fois de diminuer les difficultés de 0, 21 comme de les augmenter de 0, 05. Malgré une taille d'effet faible mais en faveur du groupe danse, nous ne pouvons pas conclure à une réelle efficacité du traitement pour cet item au vu des résultats non statistiquement significatifs et d'un intervalle de confiance à 95% large passant du négatif au positif. L'étude de Lakes 2019 [67] utilise le GAITrite comme outil de mesure. Cette étude inclut 8 participants pendant 6 semaines avec un total de 18 séances de ballet. Entre le pré et le post traitement, tous les résultats intra-groupes sont statistiquement significatifs (p Pour le temps d'ambulation pour parcourir une distance donnée le coefficient de Cohen's (d) est de 0, 056 (taille d'effet très faible). Pour le pourcentage du cycle de marche, le d est de 0, 41 (taille d'effet faible). Pour la longueur du pas à droite, le d est de 0, 22 (taille d'effet faible). Pour la longueur de la foulée à droite, le d est de 0, 34 (taille d'effet faible). Pour la longueur de la foulée à gauche, le d est de 0, 30 (taille d'effet faible). Les résultats statistiquement significatifs bien qu'avec des tailles d'effets faibles démontrent un intérêt de la danse pour les paramètres de marche. Cependant, contenu du manque d'intervalle de confiance à 95% et du faible niveau de preuve du schéma d'étude, il faut rester prudent quant à l'interprétation de ces résultats. L'étude de Cherriere 2020 [66] utilise le TDM10m comme outil de mesure pour étudier l'influence de la danse sur les paramètres de marche des PC. Après les 10 semaines de traitement, les résultats intra-groupes ne sont pas statistiquement significatifs (0, 05). C'est pourquoi la taille de l'effet et l'intervalle de confiance à 95% n'ont pas été calculés pour cette outil de mesure. Le résultat est difficilement interprétable par manque de données statistiques. ETOUNDI Loane DEMK 2020 41 4. 1. 3. Synthèse des résultats Pour résumer cette analyse, on peut supposer qu'une intervention en danse, quel que soit son style a une influence positive sur l'amélioration des paramètres fonctionnels chez les enfants PC. Bien qu'il existe une hétérogénéité (GMFCS I à V) dans la population présentée par notre échantillon, caractérisant l'hétérogénéité qu'est la PC, sa taille est insuffisante (8 à 26 participants). Malgré l'obtention de résultats pour la plupart statistiquement significatifs, il faut être prudent quant à leur analyse. Tous, ne possèdent pas un niveau de preuve suffisant pour tirer des conclusions scientifiquement prouvées. En effet, les biais d'évaluation. Beaucoup d'entre elles également ne calculent pas de taille d'effet ni d'intervalle de confiance à 95% pour leurs résultats, ce qui limite leur interprétation. De plus, l'étude de nos critères de jugement s'étant faite avec des outils de mesure différents, leur comparaison est biaisée. inclues comportent de nombreux biais, notamment les études Il est à noter que ces résultats positifs sont à mettre en lien avec une étude de Teixeira- Machado et al, 2019 [71] démontrant l'apport engendré par la danse dans l'amélioration des amplitudes articulaires. Ce qui contribue aux progrès sur la fonctionnalité du PC. Critères de jugement Outils de mesure MIF PBS PRT TekscanVR Questionnaire MIF WHODAS ICF GAITrite TDM10m Conclusions Résultats en faveur de l'intervention mais preuves scientifiques insuffisantes. Résultats en faveur de l'intervention mais preuves scientifiques très insuffisantes. Résultats en faveur de l'intervention mais preuves scientifiques très insuffisantes. (Absence de groupe contrôle) Aucun résultat en faveur de l'intervention, preuves scientifiques très insuffisantes et manque la taille d'effet et l'IC à 95%. (Absence de groupe contrôle) Résultats en faveur de l'intervention mais preuves scientifiques très insuffisantes et manque la taille d'effet et l'IC à 95%. (Absence de groupe contrôle) Résultats en faveur de l'intervention mais preuves scientifiques insuffisantes. Résultats en faveur de l'intervention mais preuves scientifiques très insuffisantes. Résultats en faveur de l'intervention mais preuves scientifiques très insuffisantes et manque l'IC à 95%. (Absence de groupe contrôle) Aucun résultat en faveur de l'intervention, preuves scientifiques très insuffisantes et manque la taille d'effet et l'IC à 95%. (Absence de groupe contrôle) Tableau 14 : Synthèses des résultats pour les critères de jugement étudiés Équilibre Marche ETOUNDI Loane DEMK 2020 42 4. 2. Applicabilité des résultats en pratique clinique Pour juger de l'intérêt d'une intervention, l'acquisition d'une valeur statistiquement significative ne suffit pas à prouver un intérêt clinique. Cette signification clinique dépend de plusieurs paramètres : Population cible : La PC est la déficience motrice la plus courante chez les enfants. Le travail des paramètres fonctionnels comme l'équilibre et/ou la marche est indispensable en rééducation pour améliorer l'autonomie et l'indépendance dans les activités de la vie quotidienne des enfants PC. Ces derniers bénéficieront d'une rééducation dès leur plus jeune âge et il peut arriver qu'à l'adolescence, ils en soient lassés . L'intervention en danse peut donc apporter une technique supplémentaire dans le champ de compétence du kinésithérapeute. Taille de l'effet : Lorsqu'elles ont été calculées, les tailles d'effet de nos études sont toutes en faveur de l'intervention danse. Cependant, pour certaines études elles sont faibles mais restent néanmoins non négligeables. Les intervalles de confiance à 95% de la majorité de nos études sont encourageants. Rapports bénéfice/risque : Les effets positifs de la danse dans le traitement des lésions cérébrales graves ont déjà été décrits donnant des perspectives théoriques et pratiques. [72] À travers les études utilisées, aucun effet néfaste n'a été identifié par cette intervention. C'est pourquoi à priori, le rapport bénéfice/risque serait alors tout à fait favorable. De plus, il est important de mentionner que tous les participants des études ont terminé les interventions ce qui montre l'intérêt et la motivation des enfants à participer à ce type d'intervention. Ces résultats sont en accord avec d'autres études démontrant l'aspect social de la danse encourageant une participation régulière aux séances. [73] Il a également été démontré que la danse est une activité particulièrement efficace pour impliquer une population pédiatrique à risque d'inactivité comme les enfants PC. [74] Dimension coûts/efficacité : La rééducation par la danse nécessite des kinésithérapeutes ayant eu une formation en danse ou des professeurs de danse formés pour travailler avec des personnes en situation de handicap et accompagnés d'un kinésithérapeute. De plus, selon le niveau de dépendance des participants, les séances de danse nécessiteront un ou plusieurs aidants par participant. Des locaux suffisamment grands seront nécessaires pour exercer cette pratique. La PC étant une pathologie hétérogène, il faudra également adapter le programme de danse aux capacités de chaque enfant, à ses besoins, à ses intérêts et à ses attentes. L'investissement des participants devra être complet et à long terme afin d'obtenir des résultats cliniques pertinents. ETOUNDI Loane DEMK 2020 43 4. 3. Qualité des preuves Chaque étude est caractérisée par un niveau de preuve qui juge sa qualité à répondre à une question clinique en fonction de son protocole, de sa réalisation, de sa puissance, d'une éventuelle présence de biais et de son analyse statistique (cf tableau 15). C'est ainsi que pour cette revue, nous avons inclus des articles avec un niveau de preuve intermédiaire (Lopez-Ortiz 2016 [69] et Teixera-Machado 2017 [70]) et faible (Cherriere 2020 [66], Lakes 2019 [67] et Lopez-Ortiz 2012 [68]) par manque de littérature suffisante pour répondre à notre question clinique. Niveau de preuve Description - - - - - Fort Intermédiaire Le protocole est adapté pour répondre au mieux à la question posée ; La réalisation est effectuée sans biais majeur ; L'analyse statistique est adaptée aux objectifs ; La puissance est suffisante. Le protocole est adapté pour répondre au mieux à la question posée ; - Puissance nettement insuffisante (effectif insuffisant ou puissance à posteriori insuffisante) ; - Et/ou des anomalies mineures. Faible Autres types d'études. Tableau 15 : Classification du niveau de preuve d'une étude d'après la HAS [75] ETOUNDI Loane DEMK 2020 44 La qualité des preuves d'une revue de littérature s'évalue au moyen des grades des recommandations fournis par la Haute Autorité de Santé (cf tableau 16). Ces derniers énoncent les bases des recommandations : - Grade A : preuve scientifique établie, - Grade B : présomption scientifique, - Grade C : faible niveau de preuve scientifique. Grade des recommandations A Preuve scientifique établie B Présomption scientifique C Faible niveau de preuve scientifique Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature Niveau 1 : - Essais comparatifs randomisés de forte puissance ; - Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés ; - Analyse de décision fondée sur des études bien menées Niveau 2 puissance ; - Essais comparatifs randomisés de faible - Études comparatives non randomisées bien menées ; - Études de cohortes - Études cas-témoins Niveau 3 Niveau 4 importants ; - Études rétrospectives ; - Séries de cas - Études comparatives comportant des biais Tableau 16 : Grade de recommandation pour la pratique clinique d'après la HAS [75] C'est ainsi que pour notre revue de littérature, 2 études (Lopez-Ortiz 2016 [69] et Teixera- Machado 2017 [70]) de niveau 2 ont été inclues car ce sont des essais randomisés de faible puissance. On parle donc pour ces études de présomption scientifique . Les 3 séries de cas inclues (Cherriere 2020 [66], Lakes 2019 [67] et Lopez-Ortiz 2012 [68]) correspondent au niveau 4, on parle alors d'études de faible niveau de preuve scientifique . ETOUNDI Loane DEMK 2020 45 4. 4. Biais potentiels de la revue Afin d'apprécier les biais de cette revue, la grille Amstar a été utilisée. C'est une grille d'évaluation de la qualité méthodologique des revues systématiques. Elle se basse sur 11 items (cf annexe 9). Notre revue obtient la note de : 8/11. Item de la grille Amstar Un plan de recherche établi à priori est-il fourni ? La sélection des études et l'extraction des données ont-elles été confiées à au moins deux personnes ? La recherche documentaire était-elle exhaustive ? La nature de la publication (littérature grise, par exemple) était-elle un critère d'inclusion ? Une liste des études (incluses et exclues) est-elle fournie ? Les caractéristiques des études incluses sont-elles indiquées ? La qualité scientifique des études incluses a- t-elle été évaluée et consignée ? La qualité scientifique des études incluses dans la revue a-t-elle été utilisée adéquatement dans la formulation des conclusions ? Les méthodes utilisées pour combiner les résultats des études sont-elles appropriées ? La probabilité d'un biais de publication a-t- elle été évaluée ? Les conflits d'intérêt ont-ils été déclarés ? Réponse liée à notre revue de littérature Oui, il se trouve dans la partie méthodologie. Non, car il s'agit d'un travail personnel en vu de l'obtention du diplôme d'état de masseur-kinésithérapeute. Oui, 3 sources de données ont été exploitées : PubMed, PEDro et Clinical Trials. Oui, cependant aucune littérature grise n'a été trouvée sur notre sujet. Oui, elle est disponible dans la 3ème partie résultats pour les études inclues et en annexe 3 pour les études exclues. Oui, elles sont disponibles dans la 3ème partie résultats et aussi en annexe 4. Oui, par l'échelle PEDro et La Critical Appraisal Checklist for Case Series. Cette évaluation est retrouvée dans la 3ème partie résultats. Oui, la qualité des études et les risques de biais de chacune d'elles ont été pris en compte dans l'analyse des résultats. Non, il existe une trop grande hétérogénéité dans les études pour pouvoir utiliser un test d'homogénéité afin de combiner les résultats par la suite. Oui, l'évaluation du biais de publication ne peut être réalisée lorsque la revue inclut moins de 10 études. Non, seules 2 études ([66] et [69]) déclarent ne pas en avoir et les 3 autres ne mentionnent rien à ce sujet. Aucune subvention n'a été requise pour cette revue de littérature. Tableau 17 : Items de la grille Amstar de notre revue de littérature ETOUNDI Loane DEMK 2020 46 Cette revue comporte plusieurs biais qui sont dus à différents facteurs. Puisque c'est un travail personnel, son élaboration depuis son protocole initial à l'interprétation des résultats n'a été réalisée que par une seule personne. C'est pourquoi, il est possible que certaines évaluations et interprétations aient été inconsciemment exagérées favorablement. De plus, nous avons choisi d'exclure les revues systématiques qui correspondent pourtant au grade A lorsqu'elles sont bien menées pour éviter les biais produits par une mauvaise interprétation des résultats par ses auteurs. La recherche s'est réalisée uniquement en français ou anglais, il est donc possible que des études pertinentes aient été exclues à tort. Aussi, chaque étude a un outil de mesure différent et des modalités d'intervention différentes : plusieurs styles de danse étudiés, nombre de séances, durée de l'intervention. Sur les 5 études, seules 2 utilisent le même outil de mesure mais avec un protocole d'intervention différent. Sur certaines études, la qualité méthodologique ne permet pas une analyse statistique correcte. Le niveau de preuve rapporté est donc très faible. ETOUNDI Loane DEMK 2020 47 5. Conclusion Par l'intermédiaire des articles sélectionnés dans cette revue, nous constatons que la littérature scientifique au sujet de l'intérêt de la danse dans la rééducation des enfants PC est à approfondir. La majorité des articles inclus a une taille d'échantillon insuffisante. L'âge et le degré de GMFCS des enfants sont également trop hétérogènes ce qui peut influencer positivement les résultats. Cependant, notre échantillon est représentatif de l'hétérogénéité clinique que l'on rencontre dans les établissements de rééducation. De plus, chaque article utilise un outil de mesure différent ce qui biaise leur comparaison. Afin d'obtenir des résultats plus significatifs, il serait intéressant de réaliser d'autres essais cliniques randomisés (groupe contrôle existant) incluant : - Un échantillon plus important donc plus représentatif de la population des enfants PC, - Un même outil de mesure utilisé dans plusieurs études, - Une intervention à plus long terme. Ceux-ci permettraient de confirmer le postulat selon lequel la danse a un intérêt fonctionnel dans la rééducation des enfants PC. Il serait également intéressant d'étendre la recherche en effectuant plus d'études sur l'apport de la danse dans l'amélioration des amplitudes articulaires et de la force musculaire chez cette même population. La danse étant pratiquée en groupe, l'enfant PC participant à ce programme kiné-danse assimilera l'intervention plutôt à un loisir qu'à une séance de rééducation conventionnelle. L'activité relancera la motivation de l'enfant, lassé par ses multiples séances pratiquées depuis tant d'années. Pour conclure, cette revue de littérature, l'intervention du kinésithérapeute en danse est donc potentiellement avantageuse pour améliorer les déficits fonctionnels chez les enfants PC, malgré les nombreux biais énoncés. Elle élargit la perspective de prise en charge rééducative, apportant un complément aux multiples bénéfices. Elle ne peut cependant en aucun cas remplacer une rééducation conventionnelle. La danse commence à prouver sa légitimité dans le processus thérapeutique. On peut donc s'attendre à ce que les preuves de son efficacité se confirment au fil du temps et qu'elle soit de plus en plus proposée pour compléter une prise en charge conventionnelle. Déclaration de conflits d'intérêt : nous déclarons ne pas avoir de conflit d'intérêt en rapport avec cette revue. ETOUNDI Loane DEMK 2020 48 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [8] [9] Xhardez Y. Kinésithérapie et rééducaion fonctionelle. Maloine 7ème édition, n. d. , p. 1065. Bérard C. 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exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Agnihotri et al 2003 Aguilar-Rebolledo et al 1999 Albrand et al 2007 Amano et al 2014 Arena et al 1978 Auberdiac et al 2011 Baker et al 2009 Bardwell et al 1964 Bar-On et al 2015 Baron et al 2018 Baron et al 2019 Bendezu-Quispe et al 2015 Bennema et al 2016 Bergh et al 2020 Berntsen et al 2019 Berweck et al 2004 Beyaert et al 2003 Bianucci et al 2017 Birmingham et al 1997 Biswas et al 2017 Biswas et al 2019 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Boardman et al 2007 Bodranghien et al 2016 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés Bonnechère et al 2014 Bonnefoy-Mazure et al 2016 Borg et al 2008 cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Borges et al 2017 Boulay et al 2015 Brueckner et al 2017 Budrys et al 2006 Budrys et al 2013 Butterfiel et al 1953 Byrd et al 1988 Cadwgan et al 2019 Caldwell et al 1963 Camurcu et al 2018 Capitani et al 2012 Carelli et al 2017 Cassell et al 1984 Chandra et al 2015 Charpilloz et al 2014 Chen et al 2008 Chen et al 2013 Cheron et al 2012 Chollart et al 2018 Chollat et al 2019 Chong et al 2013 Ciaccia et al 2015 Ciddi et al 2019 Cina et al 2013 Collado-Vasquez et al 2014 Coswig et al 2019 Courtney et al 2017 Cruz et al 2019 Cucca et al 2018 Daly et al 2007 Daly et al 2015 Davies et al 2001 Davies et al 2005 Davies 2010 Defebvre et al 2017 Degelean et al 2012 Degelaen et al 2013 Degelaen et al 2016 Demas et al 2019 Desai et al 2013 Dietrichs 2006 Dionisio et al 2018 Dormans et al 1993 Drisscoll et al 1995 Drummond et al 1974 Duss et al 2016 Edgerton et al 1971 Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Eisenberg et al 2012 Ekker et al 2016 Emmer et al 2003 Engel et al 1961 Engle 1966 Ewald et al 2012 Feldkamp 1978 Ferraye et al 2010 Filipetti et al 2007 Gaillard et al 2018 Gauthier et al 1978 Geldof et al 1986 Gloersen et al 2016 Goldsmith et al 2018 Gosmani et al 2019 Grab et al 2017 Gras et al 2014 Grimaldi et al 2014 Gunn et al 2007 Haber et al 2012 Hadnott et al 2011 Hagglund et al 2013 Haidvogl et al 1979 Hamada 1972 Hatsopoulous et al 2009 Hernigou et al 2014 Hesselbach et al 2019 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Hohne et al 2014 Holden et al 2005 Howcroft et al 2012 Hsue et al 2009 Huckstep 1973 Hyrapetian et al 2014 Ito et al 1971 Jagadish et al 2019 Janga et al 2018 Johnson 1973 Johnson 1990 Johnson 2017 Jordan et al 1985 Jozwiah et al 2015 Kallen 2014 Kao et al 2017 Kariuki et al 2020 Kashiwagi et al 2009 Kemoun et al 2001 Khan et al 2015 Khouri et al 2017 King et al 2014 Knight et al 2006 Koci et al 2019 Kopp et al 1983 Kramper et al 1985 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Kumar et al 2018 Kupper et al 2009 Kuzinczuk et al 2003 Kyle et al 1997 Lakes et al 2019 Lanska et al 2013 Latanova et al 2017 Lazazidou et al 2013 Leiner et al 2004 Lileqvest et al 1999 Li Y et al 2019 Lopez-Ortiz et al 2016 Lopez-Ortiz et al 2020 Loschiavo et al 1996 Luauté et al 2015 Magee et al 2016 Maliukova 2009 Malmborg 1997 Malouin et al 2010 Manolikaki et al 2010 Maritz et al 1978 Markowitz et al 2007 Martin et al 2018 Martinez-Lage et al 2012 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Doublons Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Doublons Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Masci et al 2006 Massing et al 2010 McCormick 1995 McCulloch et al 2017 McNish et al 2019 Millan et al 2010 Mollaret et al 1956 Moonsamy et al 2016 Moschetta et al 2001 Mullaert et al 2015 Murad et al 2010 Murri et al 1982 Murphy et al 2003 Nassary et al 2019 Nilson 2004 Nishifuji et al 2015 No authors listed 1953 No authors listed 2016 Nomura et al 1987 O'Donovan 1989 O'Kelly et al 2013 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Norrman et al 2020 Nowakowski et al 2008 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Oikonomou et al 2018 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Olivares et al 2010 Olney et al 1990 Onishchenko et al 2007 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés Pachalska et al 2001 Panteliadis et al 2013 Park 1979 cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Patil et al 2016 Patti 2002 Perdikis et al 2014 Perdikis et al 2016 Petw et al 2016 cérébraux Pinbord et al 2010 Pitale et al 2018 Pitt et al 2018 Plowden et al 2013 Ponce et al 2010 Pfeiffer et al 2018 Pfurtscheller et al 2003 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés Philips-Silver et al 2015 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Rand et al 05 Rahmati et al 2014 Rahmati et al 2016 Raju et al 2006 Ramsey et al 2014 Reid et al 2010 Popescu 1970 Prechtl 1997 Projetti et al 2007 Roberts 2013 Robineaux et al 1955 Rocca et al 2008 Row et al 2019 Rowland et al 2012 Sageder et al 1997 Saito et al 1983 Sam et al 2013 Sarasso et al 2015 Scheys 2008 Schimidt-lucke et al 2019 Serrano-Guzman et al 2016 Shampo et al 1998 Shampo et al 2011 Shigehatake et al 2014 Shulman 2004 Shulman et al 2006 Shulman 2015 Skora et al 2012 Simon et al 1978 Simon et al 2002 Simonetti et al 2017 Simopoulou et al 2018 Skrotzky 1983 Smith et al 1965 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Solsnes et al 2015 Stahl et al 2016 Stanfield 1987 Streihlau et al 2016 Strobl et al 2015 Strohrmann et al 2013 Sutherland et al 1969 Sutherland et al 1990 Swain 1986 Syed et al 2019 Tan SY et al 2019 Tauffkirchen et al 1970 Tayeb et al 2019 Teixera-Machado et al 2017 Teixera-Machado et al 2019 Thompson et al 2016 Tokunaga et al 1999 Toyokura 1973 Tseng et al 2019 Van Gorp et al 2020 Van Karnebeek et al 2016 Van Timmeren et al 2017 Varotto et al 2019 Ward 1968 Wallard et al 2014 Wallard et al 2017 Wallard et al 2018 Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Doublons Doublons Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Walter et al 2007 Westhoff et al 2014 Wilk et al 2010 Williams et al 2010 Winkler et al 2014 Wyrick 1967 Xie et al 2017 Xygonakis et al 2018 Zafeiriou et al 1998 Zeng et al 2009 Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Intervention ne portant pas uniquement sur la danse Population non exclusivement constituée d'enfants paralysés cérébraux Raisons de l'exclusion Études Chabrier et al 2010 Non-respect des critères d'éligibilités Chaitow et al 2010 Absence de résultats Cherrière et al 2019 Schéma d'étude inapproprié Cleary et al 2017 Non-respect des critères d'éligibilités Gollnitz et al 1973 Indisponible en lecture complète Garçao 2011 Article en langue portugaise Herman et al 2019 Schéma d'étude inapproprié Kwak 2007 Non-respect des critères d'éligibilités Lesny et al 1961 Indisponible en lecture complète Lopez-Ortiz et al 2010 Schéma d'étude inapproprié Mawdsley et al 2010 Revue narrative Moran Pascual et al 2015 Non-respect des critères d'éligibilités Owens et al 2019 Schéma d'étude inapproprié Sandmire et al 1988 Indisponible en lecture complète Schifrin et al 1987 Indisponible en lecture complète Shin et al 2015 Non-respect des critères d'éligibilités Stribling et al 2017 Schéma d'étude inapproprié Terada et al 2017 Non-respect des critères d'éligibilités Teirexa-Machado et al 2019 Non-respect des critères d'éligibilités Withers et al 2019 Non-respect des critères d'éligibilités Études exclues après lecture complète : Annexe 4 Études inclues : Article 1 : Benefits of a Dance Intervention on Balance in Adolescents with Cerebral Palsy Auteurs et année de l'article : Claire Cherriere, Mélissa Martel, Anne Sarrasin, Laurent Ballaz, Jessica Tallet & Martin Lemay ; 2020 Schéma d'étude Série de cas Participants Pathologie : Paralysie cérébrale Taille de l'échantillon : 10 Genre : - Masculin : 4 - Féminin : 6 Moyenne d'âge : 14 ans Niveau de GMFCS : - - I : 4 II : 3 Type de PC : - Diplégie : 1 - Diplégie spastique : 3 - Hémiplégie spastique droite : 3 - Ataxie quadriplégique : 1 - Spastique dyskinétique quadriplégique : 1 - Dyskinétique quadriplégique : 1 Déficit intellectuel : - Aucun : 8 - Léger : 2 Lieux de recrutement : Centre de rééducation de l'hôpital pédiatrique et une école spécialisée pour adolescents souffrant de troubles neurologiques Critères d'inclusion : - Adolescents PC entre 10 et 17 ans - GMFCS entre I et III Critères d'exclusion : - Injection(s) de toxine botulique au cours des 3 prochains ou 6 derniers mois - Chirurgie du membre supérieur ou inférieur au cours des prochains ou des derniers 6 mois - Diagnostic de déficience intellectuelle modérée à sévère Intervention Durée : 60 min/2 fois par semaine pendant 10 semaines soit 20 séances Style de danse : Jazz : changements directionnels - - Contemporain : limites de stabilité - Break danse : transferts de poids latéro-médiaux - Claquettes : transferts de poids antéro-postérieur en unipodal Protocole : - 10 minutes d'échauffement : tâches spécifiques d'équilibre, comme se retourner - Pratique de mouvements inspirée d'un style de danse spécifique Introduction des mouvements dans une chorégraphie - - 5 minutes de récupération centrées principalement sur la respiration Intervenants : 2 kinésithérapeutes pédiatriques expérimentés et spécialisés en danse 3 étudiants. Les participants avec un haut risque de chute ont bénéficié d'un accompagnement individuel. Le TDM10m - PBS - Plateforme de stabilométrie : TekscanVR - PRT - - Test rythmique - Test of Everyday Attention for Children - Score DT - Test de pincement de la pointe Ces critères ont été évalués une première fois en prétraitement 3 semaines avant, une deuxième fois en prétraitement 1 semaine avant et à la fin, au bout de 10 semaines. - PBS : résultats significatifs - TekscanVR : résultats non significatifs - PRT : résultats significatifs - TDM10m : résultats non significatifs - Test rythmique : résultats significatifs Critères de jugement Résultats - Test of Everyday Attention for Children : résultats non significatifs - Score DT : résultats non significatifs - Test de pincement de la pointe : résultats non significatifs Article 2 : A six week therapeutic ballet intervention improved gait and inhibitory control in children with cerebral palsy A pilot study Auteurs et année de l'article : Kimberley D. Lakes, Kelli Sharp, Marybeth Grant-Beuttler, Ross Neville, Fadia Haddad, Rachel Sunico, Daniel Ho, Melinda Schneider, Sofia Sawitz, Janine Paulsen, Kim Caputo, Kim D. Lu, Afshin Aminian, Citlali Lpez-Ortiz & Shlomit Radom-Aizik ; 2019 Schéma d'étude Série de cas Participants Pathologie : Paralysie cérébrale Taille de l'échantillon : 8 Genre : - Masculin : 2 - Féminin : 6 Âge : 9-14 ans Niveau de GMFCS : non précisé Critères d'inclusion : - PC diplégie spastique et/ou hémiplégie - Absence de problème de santé qui empêcherait de participer à l'exercice - Fille ou garçon âgés entre 9 et 14 ans - Capacité à lire et compléter les mesures de l'étude - Capacité à participer à des cours de danse dispensés en anglais - - Vision intacte - Capacité de déambuler de façon autonome avec ou sans Intérêt pour l'apprentissage du ballet - Proprioception intacte des membres inférieurs - Capacité à compléter consentement en anglais les mesures d'évaluation et le appareil Intervention Durée : 60 min/3 fois par semaine pendant 6 semaines soit 18 séances Style de danse : Ballet Protocole : - Exercices traditionnels échauffements, étirements, exercices à la barre et au sol et révérence pour conclure la séance ballet : de - Exercices spécifiques à la PC : mouvements hors modèle, alignement postural, endurance en position debout et au sol, transferts de poids et mouvement des membres inférieurs Au fil des séances, les exercices augmentaient en difficulté ajoutant des étapes et des combinaisons plus complexes. Intervenants : Kinésithérapeutes agréés et professeurs de danse expérimentés des étudiants en kinésithérapie et en danse pour respecter un ratio de 1 enfant/1 assistant. - Force de préhension - Selective control assessment of the lower extremity (SCALE) - GAITRite - Fonctions exécutives Ces critères ont été évalués en prétraitement, en post traitement et une nouvelle fois 4 à 5 semaines après l'arrêt de l'intervention. - Force de préhension : résultats non significatifs - Selective control assessment of the lower extremity (SCALE) : résultats non significatifs - GAITRite : résultats significatifs - Fonctions exécutives : résultats significatifs Critères de jugement Résultats cerebral palsy Article 3 : Dance program for physical rehabilitation and participation in children with Auteurs et année de l'article : Citlali Lopez-Ortiz, Kim Gladden, Laura Deon, Jennifer Schmidt, Gay Girolami & Deborah Gaebler-Spira ; 2012 Schéma d'étude Série de cas Participants Pathologie : Paralysie cérébrale Taille de l'échantillon : 16 Niveau de GMFCS : I à IV Durée : 1 fois par semaine pendant 5 à 8 semaines soit 5 à 8 séances (selon la disponibilité des lieux) Style de danse : Ballet Protocole : 2 cours de danse ont été créés : un pour les enfants de GMFCS I et II et un second pour ceux de GMFCS III et IV. Pour se préparer à la séance, des exercices ont été développés avec des niveaux de difficulté progressifs, dans le but ultime de pouvoir exécuter les exercices de ballet suivants : - À la barre : auto-grandissement, demi-plié, relevé, positions des pieds, battements tendus devant et à la seconde, retiré, relevé pied coupé , grand battement devant, dos rond et cambré - Au centre : contrôle de l'auto-grandissement, plié, relevé, position des pieds, battement tendu devant et à la seconde, retiré, relevé pied coupé , position des bras et port de bras, sauts, marche et course classique Intervenants : Chaque enfant en fonction de ses besoins était assisté par un ou deux volontaires s'il était GMFCS I et II et deux ou trois s'il était GMFCS III et IV. - Adaptation du questionnaire LIFE-H et des questions créées pour étudier les aspects spécifiques liés au cours de danse. Questionnaire spécifique pour les enfants, les parents et les thérapeutes impliqués dans le programme. Ces questions ont été évaluées en post traitement soit 5 à 8 semaines après l'intervention. - Enfants : 6 questions/7 : résultats significatifs - Parents : 7 questions/11 : résultats significatifs - Thérapeutes : 5 questions/7 : résultats significatifs Intervention Critères de jugement Résultats Article 4 : Pilot study a targeted dance class for physical rehabilitation in children with cerebral palsy Auteurs et année de l'article : Citlali Lpez-Ortiz, Tara Egan & Deborah J Gaebler-Spira ; 2016 Schéma d'étude Essai contrôlé randomisé Participants Pathologie : Paralysie cérébrale Taille de l'échantillon : 11 Âge : 7-15 ans Caractéristiques du groupe expérimental : - 5 participants - Moyenne âge : 10 ans - GMFCS : II 3, III 2 - Type de PC : hémiplégie 1, diplégie 2, triplégie 1, quadriplégie 1 Caractéristiques du groupe contrôle : - 6 participants - Moyenne âge : 11, 6 ans - GMFCS : II 3, III 1, IV 2 - Type de PC : diplégie 2, quadriplégie 4 Structure : École publique avec un grand nombre d'enfants handicapés physiques et intellectuels Critères d'inclusion : - GMFCS entre II et IV - Âgés entre 6 et 15 ans - Avoir la capacité de suivre une direction en deux étapes - Être médicalement stable - Aucun antécédent de chirurgie ou de convulsions au cours des 6 derniers mois Danse groupe : danse séance quotidienne de kinésithérapie et d'ergothérapie Durée : 60 min/3 fois par semaine pendant 4 semaines soit 18 séances Style de danse : Ballet Protocole : - Exercices de contrôle postural : stabilisation du tronc et équilibre statique et dynamique - Exercices ciblés de contrôle des mouvements de chaque articulation Intervenants : Un kinésithérapeute, un étudiant kinésithérapeute, une aide scolaire et des enseignants. Les participants avec un GMFCS II ont été accompagnés d'une personne tandis que ceux de niveau III ont eu besoin de 2 à 3 personnes selon les mouvements. Groupe contrôle : séance de kinésithérapie et d'ergothérapie - PBS - Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST) Ces critères ont été évalués en pré test 1 semaine avant, en post test et 1 mois après l'arrêt de l'intervention. - PBS : résultats significatifs - QUEST : résultats non significatifs Intervention Critères de jugement Résultats Article 5 : Dance improves functionality and psychosocial adjustement in cerebral palsy : a randomized controlled clinical trial Auteurs et année de l'article : Lavinia Teixeira-Machado, Isabela Azevedo-Santos & Josimari Melo DeSantana ; 2017 Schéma d'étude Essai contrôlé randomisé Participants Pathologie : Paralysie cérébrale Taille de l'échantillon : 26 Caractéristiques du groupe expérimental : - 13 participants - Moyenne âge : 17, 3 ans - Genre : Masculin 5, Féminin 8 - GMFCS : II 3, III 5, IV 4, V 1 Caractéristiques du groupe contrôle : - 13 participants - Moyenne âge : 18 ans - Genre : Garçon 6, Fille 7 - GMFCS : II 6, III 3, IV 3, V 1 Critères d'inclusion : - Diagnostic de PC - Fille et garçon - Âgés entre 15 et 18 ans - Augmentation du tonus musculaire - Aucune activité physique pendant le protocole de l'étude - Aucune cardiopathie ou néoplasie Intervention Critères d'exclusions : basés sur les troubles psychiatriques et cognitifs Danse groupe : Durée : 60 min/2 fois par semaine pendant 12 semaines soit 24 séances Style de danse : basé sur les concepts de Feldenkrais, Horton, Graham et Laban / Bartenieff. Protocole : 4 séries avec 8 répétitions pour chaque exercice : - Amplitude de mouvement global avec exercices de plancher dynamiques coordonnés et rythmiques selon les méthodes de Feldenkrais et Graham - Coordination motrice et mouvements des membres supérieurs - corporelle et et inférieurs mettant l'accent sur les directions opposées et les diagonales proposées par les méthodes Feldenkrais, Laban et Bartenieff sujet et Image l'environnement (orientation spatio-temporelle), performance des composantes du mouvement simultané (coordination temporelle) et propriété (perception du mouvement) suggérée par les méthodes Feldenkrais, Horton et Graham interaction entre le - Habileté et agilité, composantes séquentielles du mouvement (ajustements anticipatifs du mouvement) et mouvements du tronc et de la tête pour l'orientation spatiale et la stimulation de l'équilibre proposés par Graham, Laban et Bartenieff Groupe contrôle : Traitement conventionnel : méthode Bobath, Frenkel et Kabat, exercices de proprioception. Quatre séries avec huit répétitions pour chaque exercice : - Exercices d'amplitude articulaire globale avec étirements actifs et passifs - - Coordination motrice - mouvements coordonnés des membres supérieurs et inférieurs mettant l'accent sur les directions opposées et les diagonales proposés par la méthode de Kabat Image corporelle - orientation spatio-temporelle, activités dynamiques suivant l'échelle neuro évolutive suggérée par la méthode de Bobath - Compétence et agilité - activités de proprioception, association de plus d'un mouvement pour inciter le mouvement fluide proposé par Frenkel - Exercices de proprioception - La MIF et la WHODAS ICF Ces critères ont été évalués en pré test et en post test soit 3 mois après. - MIF : résultats significatifs pour 6 items et non significatifs pour 1 item - WHODAS ICF : résultats significatifs pour 12 items et non significatifs pour 1 item Critères de jugement Résultats Annexe 5 Mesure de l'Indépendance Fonctionnelle : 1 . 9 I n c a p a c i t é p h y s i q u e e t i n t e l l e c t u e l l e 1 . 9 . 1 M e s u r e d e l ' i n d é p e n d a n c e f o n c t i o n n e l l e ( M I F ) Indépendance 7 : indépendance complète (appropriée aux circonstance et sans danger) 6 : indépendance modifiée (appareil, adaptation) Dépendance modiée 5 : surveillance 4 : aide minimale (autonomie 75 % ) 3 : aide moyenne (autonomie 50 % ). Dépendance complète 2 : aide maximale (autonomie 25 % ) 1 : aide totale (autonomie 0 % ) Entrée Séjour Sortie Suivi M F A V V N M F A V V N M F A V V N M F A V V N Soins personnels A Alimentation B Soins de l'apparence C Toilette D Habillage - partie supérieure E Habillage - partie inférieure F Utilisation des toilettes G Vessie H Intestins Mobilité, tranferts I J W. C. K Baignoire, douche Locomotion L Marche* Lit, chaise, fauteuil roulant Fauteuil roulant* M Escaliers Communication N Compréhension* O Expression* Conscience du monde extérieur P Interactions sociales Q Résolution des problèmes R Mémoire Total 6 8 Annexe 6 World Health Organization Disability Assesment Schedule by The International Classification of Functioning Disability and Health : Annexe 7 Pediatric Balance Scale : Annexe 8 Functional Reach Test : Annexe 9 Grille Amstar de notre revue de littérature : 8 / 11 Résumé : Introduction : La paralysie cérébrale est la plus fréquente des déficiences motrices chez l'enfant. Ce handicap en fait une population qui bénéficiera pendant de nombreuses années d'une rééducation et la place néanmoins à haut risque d'inactivité physique. La pratique de danse comme activité physique, offre des avantages multidimensionnels aux personnes atteintes de troubles neurologiques. Elle peut ainsi être un moyen de prise en charge supplémentaire pour les enfants paralysés cérébraux dans leur projet thérapeutique. Objectif : Cette revue de littérature a pour objectif de s'interroger sur l'intérêt de la danse dans l'amélioration des paramètres fonctionnels de l'équilibre et/ou de la marche chez les enfants paralysés cérébraux. Méthode : Pour répondre à notre question clinique, toute étude portant sur l'impact d'une intervention en danse sur l'équilibre et/ou la marche a été intégrée à cette revue de littérature. La recherche s'est effectuée à partir de 3 bases de données qui sont PubMed, PEdro et Clinical Trials. Elle a abouti à des essais contrôlés randomisés et à des séries de cas. Leur qualité méthodologique a été évaluée par l'échelle PEDro et la Critical Appraisal Checklist for Case Series. Résultats : 5 études, 2 essais cliniques randomisés (n 37) et 3 séries de cas (n 34) ont été inclus. Parmi les articles sélectionnés, 2 étudiaient l'influence de la danse sur l'équilibre, 1 la marche et 2 l'équilibre et la marche. Les participants inclus, de tous niveaux de GMFCS, étaient âgés de 6 à 18 ans. Les résultats des études semblent globalement favorables à une intervention en danse sur l'amélioration des paramètres fonctionnels chez les enfants paralysés cérébraux. Discussion : L'hétérogénéité des protocoles d'intervention et des résultats, la taille d'échantillon insuffisante et les nombreux biais identifiés rendent la qualité de preuve de cette revue très faible. Des publications de meilleurs niveaux de preuve sont nécessaires pour confirmer ou infirmer le postulat : la danse à un intérêt dans l'amélioration des paramètres fonctionnels chez les enfants paralysés cérébraux. Mots clefs : Paralysie cérébrale, Rééducation pédiatrique, Activité physique, Danse, Équilibre, Marche Abstract : Introduction : Cerebral palsy is the most common motor disability of childhood. This disability is such that children will benefit from many years of rehabilitation and yet places them at high risk of physical inactivity. Dance practice as a physical activity provides multidimensional benefits to people with neurological disorders. Therefore it is felt that the use of dance can be an additional therapeutic tool in the care of children with cerebral palsy. Objective : The objective of this literature review is to question the benefits of dance in improving the functional parameters of balance and/or walking in children with cerebral palsy. Method : To answer our clinical question, any study on the impact of a dance intervention on balance and/or walking was included in this literature review. The search was conducted using available data contained 3 databases which are PubMed, PEdro and Clinical Trials. It resulted in randomized controlled trials and case series. Their methodological quality was evaluated using the PEDro scale methodology and the Critical Appraisal Checklist for Case Series, both of which provide an objective approach for review of such data. Results : 5 studies, 2 randomized clinical trials (n 37) and 3 cases series (n 34) were included. Of the selected articles, 2 investigated the influence of dance on balance, 1 on walking, and 2 on balance and walking. The participants included, from all levels of GMFCS, were aged 6 to 18. The results of the studies appear to be generally favorable for a dance intervention on the improvement of functional parameters in children with cerebral palsy. Discussion : The heterogeneity of the intervention protocols and results, the insufficient sample size and the numerous biases identified make the quality of evidence of this review very low. Additional studies with higher levels of evidence are needed to confirm or invalidate the postulate that dance has an benefits in improving functional parameters in children with cerebral palsy. Keywords : Cerebral palsy, Pediatric rehabilitation, Physical activity, Dance, Balance, Gait | HAL | Scientific |
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Anamnèse
Notre patiente est une femme née en 1993, vivant en Espagne depuis l'âge de 7 ans. En novembre 2009, à l'âge de 17 ans, la patiente a commencé à ressentir une gêne au niveau du genou gauche et une difficulté à effectuer une flexion complète du genou. Jusqu'à cette date, la patiente n'a signalé aucun antécédent personnel ou familial et a nié l'existence d'allergies médicamenteuses connues.
C'est pourquoi une radiographie de l'articulation affectée, des tests sanguins avec sérologie et une étude d'auto-immunité ont été réalisés. L'analyse sanguine n'a révélé aucune altération cliniquement pertinente, la phosphatase alcaline et la lactate déshydrogénase se situant dans les limites de la normale. L'étude de l'auto-immunité s'est révélée négative, tout comme les tests sérologiques. Les seuls résultats sont des titres élevés d'antistreptolysine et une sérologie positive pour le virus d'Epstein Barr, compatible avec une infection antérieure. Le dossier clinique actuel ne contient aucune trace de la radiographie qui, d'après la description de la patiente, ne présentait apparemment aucun signe pathologique. Sur la base de ces examens, elle a été examinée par le service de médecine interne en janvier 2010, qui a posé le diagnostic initial de monoarthrite secondaire à un éventuel rhumatisme articulaire aigu.
En février 2010, les manifestations cliniques se sont aggravées, la patiente a signalé davantage de douleurs et une inflammation accrue, et une nouvelle radiographie a été effectuée. La radiographie a montré une lésion d'aspect lytique-blastique et de localisation métaphysaire avec des limites mal définies qui semblaient respecter les corticales. L'étude a été complétée par une IRM le 26 février, qui a montré une lésion intramédullaire hétérogène dans le tiers distal du fémur gauche, métaphysaire, qui semblait s'étendre au-delà de l'épiphyse, avec une masse de tissu mou associée, surtout en arrière. Finalement, la lésion a été biopsiée le 8 mars 2010 avec le résultat anatomopathologique d'un ostéosarcome sclérosant.
Compte tenu du diagnostic de néoplasme malin, le patient a choisi de se rendre dans un autre centre privé de l'Etat. L'étude d'extension réalisée n'est pas connue, de même que le grade de la tumeur obtenu en anatomie pathologique. Compte tenu de l'approche thérapeutique adoptée dans ce centre et de l'évolution ultérieure, nous pensons que la tumeur a été classée comme un stade localisé avec un grade non faible. Un plan de traitement basé sur une chimiothérapie néoadjuvante, une chirurgie et une chimiothérapie postopératoire lui a été proposé. La patiente a accepté et a commencé un traitement néoadjuvant le 9 mars 2010, recevant au total trois cycles d'adriamycine par voie intraveineuse et de cisplatine par voie intra-artérielle. En mai 2010, elle a subi une intervention chirurgicale avec une réponse pathologique complète et la mise en place d'une prothèse métallique. Elle a ensuite reçu une chimiothérapie adjuvante à base d'ifosfamide, d'étoposide et de méthotrexate à haute dose. Au cours du traitement adjuvant, plusieurs admissions dans notre centre ont été nécessaires en raison d'une pancytopénie et d'une neutropénie fébrile.
Parallèlement, la patiente a continué à être suivie au centre privé et dans notre centre sur une base annuelle avec une radiographie du thorax jusqu'en 2014. En octobre 2014, au centre privé, on lui a dit qu'il n'était pas nécessaire de faire d'autres examens après 5 ans depuis la tumeur primaire, et elle a donc cessé de se présenter aux examens dans notre centre. Au cours du suivi, la patiente s'est révélée porteuse d'une mutation BRCA-1 suite au diagnostic d'un cancer de l'ovaire chez sa mère et d'un cancer du sein chez sa tante maternelle, avec des contrôles réguliers en gynécologie.
À la mi-septembre 2017, la patiente a commencé à ressentir des douleurs à l'omoplate droite qu'elle a mises en relation avec une contracture. Deux semaines plus tard, elle a également commencé une toux sèche sans expectoration et une dyspnée légère avec une sensation de dysthermie non thermométrique, principalement nocturne, sans perte de poids apparente. En l'absence d'amélioration, elle s'est rendue dans un centre médical o elle a subi une radiographie du thorax qui a révélé une masse mesurant 11 x 10 x 7 cm dans le lobe supérieur droit, avec un aspect intraparenchymateux et des bords arrondis bien définis. Elle a donc été adressée à notre centre o elle a été admise le 4 octobre 2017.
Examen physique
TA : 127/71 mm Hg, FC : 88 bpm, T : 36 C SatO2 : 98 %.
Patient conscient, orienté et coopératif. Eupnéique au repos, sans tiraillement ni utilisation des muscles accessoires.
"Tête et cou : pas de ganglions lymphatiques palpables.
"Auscultation cardiaque : tonalités rythmiques et régulières sans souffle.
"Auscultation pulmonaire : hypophonie des champs supérieurs droits aux champs moyens.
"Abdomen : souple et dépressible, non douloureux à la palpation, pas de masses ni de mégalithes.
"Membres inférieurs : pas d'œdème, pas de signes de thrombose veineuse profonde.
Examens complémentaires
La patiente n'a pas subi de radiographie pulmonaire entre la fin des bilans de 2014 et 2017. Des radiographies ont été réalisées à deux reprises sur le membre opéré en raison d'un traumatisme accidentel, mais aucun signe radiologique pathologique n'a été observé.
Lors de l'admission, un PET-CT a été réalisé (09/10/2017) montrant une masse pulmonaire hypermétabolique mesurant 11, 3 x 8, 6 x 11, 6 cm dans ses axes transversal, antéropostérieur et craniocaudal respectivement, avec une intense captation hétérogène (SUVmax : 20, 2) évocatrice de malignité. La lésion est en contact avec la plèvre pariétale et médiastinale, avec un déplacement du médiastin et une extension rétrotrachéale, sans qu'il soit possible d'exclure une infiltration des structures adjacentes. Aucune autre lésion ou foyer hypermétabolique dans le parenchyme pulmonaire ou la plèvre, ni aucune adénopathie hypermétabolique n'ont été observés. Au niveau du membre atteint, on observe une augmentation métabolique diffuse évocatrice d'une activité inflammatoire périprothétique sans autre lésion focale évocatrice d'une récidive locale de la maladie. Le même jour, une biopsie transthoracique échoguidée a été réalisée, donnant lieu à un frottis sanguin acellulaire. Après avoir été présentée le 10 octobre au comité multidisciplinaire d'oncologie thoracique, la patiente a été considérée comme ayant une rechute non résécable et la possibilité de commencer une chimiothérapie a été envisagée. Une fibrobronscopie et une IRM ont également été demandées pour identifier la masse et d'éventuelles infiltrations. La patiente a été renvoyée en pneumologie pour poursuivre ses études en ambulatoire et, le 13 octobre, une fibrobronchoscopie a été réalisée sans trouver d'infiltration endotrachéale ou d'infiltration de l'arbre bronchique.
Diagnostic
"Rechute d'une tumeur à distance.
"Ostéosarcome métastatique au niveau pulmonaire.
Traitement
Notre centre propose un schéma de chimiothérapie avec ifosfamide 1 800 mg/m2 les jours 1, 2 et 3 ; étoposide 100 mg/m2 les jours 1, 2 et 3 ; carboplatine AUC-5 le jour 3 et ifosfamide de secours avec 2-sulfaniletane sulfonate de sodium. La patiente a refusé la biopsie et le traitement dans notre centre le jour même de son admission. Elle a demandé à sortir volontairement, arguant de la possibilité de commencer une chimiothérapie le 18 octobre avec du cisplatine intra-artériel et de l'ifosfamide intraveineux dans le centre privé o elle avait été traitée pour la première fois.
Elle a suivi un traitement de chimiothérapie au centre privé d'octobre 2017 à décembre 2017. Elle a reçu 55 mg de cisplatine par voie intra-artérielle et 2 g d'ifosfamide total par voie intraveineuse pendant 3 jours.
Le deuxième cycle en novembre 2017 consiste en du cisplatine intra-artériel 55 mg pendant 3 jours et du cyclophosphamide 850 mg/jour pendant 2 jours. La résécabilité de la lésion est envisagée dans ce centre, mais en raison de l'indisponibilité du bloc opératoire, un troisième cycle de chimiothérapie avec carboplatine et irinotécan pendant 2 jours en décembre est administré. Au cours de la chimiothérapie, la patiente a nécessité deux admissions dans notre centre de moins d'une semaine en raison d'une neutropénie fébrile avec une bonne évolution.
Finalement, le 22 janvier 2018, elle est opérée et subit une lobectomie supérieure droite et l'exérèse d'une adénopathie hilaire d'allure pathologique avec une lésion subcentimétrique dans le lobe moyen. L'anatomie pathologique a identifié des ganglions lymphatiques normaux, des marges de résection libres (0, 2 cm dans la lésion subcentimétrique et 0, 5 cm dans la résection pulmonaire) et un néoplasme mésenchymateux atypique compatible avec une métastase d'ostéosarcome ostéoblastique. Après avoir initialement exclu une chimiothérapie postopératoire dans ce centre, elle est venue pour des examens complémentaires dans notre service, o nous avons demandé une tomodensitométrie pour l'étude de l'extension postopératoire.
Évolution
Le 11 avril, la patiente s'est présentée au service des urgences de notre centre, signalant une dyspnée de base accrue, une douleur dans la région cervicale droite avec impaction palpable et des difficultés à avaler. Au vu de la stabilité clinique et de la suspicion d'un léger syndrome de la veine cave supérieure, des corticostéroïdes ont été mis en place avec de la dexaméthasone 8 mg/8h et un rendez-vous a été pris le lendemain pour une évaluation. Lors de la visite, elle a apporté un scanner d'un centre privé montrant quatre lésions dans le poumon droit suggérant des métastases, la plus grande mesurant 75 x 98 x 50 mm dans la zone paratrachéale droite avec invasion du médiastin central et déplacement des structures vasculaires et extension vers l'espace supraclaviculaire. Au vu des résultats, l'hôpital de référence a été contacté pour évaluer la possibilité d'un essai clinique, qui a été exclu en raison de la nécessité de suspendre les corticoïdes dont le patient avait besoin. La situation a été expliquée en détail à la patiente et l'option d'un retraitement avec carboplatine-irinotécan contre docétaxel-gemcitabine lui a été proposée. | FRASIMED | Clinical |
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Le Collège des médecins du Québec (CMQ) est l'ordre professionnel qui encadre la pratique des 26 000 médecins et 4 000 résidents exerçant au Québec, dont 47 % sont des médecins de famille et 51 % des médecins d'autres spécialités. Pour incarner sa mission qui consiste à protéger le public en veillant à une médecine de qualité, le CMQ voit au respect des normes professionnelles et éthiques dans l'exercice médical, tout en soutenant les médecins en pratique.
Vocation et mandat du CMQ
Depuis plus de 175 ans, le CMQ s'assure d'offrir une médecine de qualité à la population du Québec. Pour réaliser pleinement ce mandat d'excellence et de protection, il voit au respect du Code des professions, de la Loi médicale et de tout règlement qui découle de ces lois.
Concrètement, le Collège des médecins du Québec assure des activités de surveillance, traite les plaintes du public, accompagne les médecins dans le maintien de leurs compétences, veille à la qualité des programmes de formation médicale des universités, délivre les permis d'exercice, contrôle l'exercice illégal de la médecine et se prononce sur les enjeux sociétaux ayant des impacts sur la santé populationnelle et les soins dispensés.
Un nouveau plan stratégique triennal est en cours de déploiement au CMQ. D'ici à la fin de l'année 2027, l'organisation misera sur la poursuite du plan précédent, dans un contexte de modernisation des lois professionnelles québécoises. Les principaux chantiers identifiés seront tous axés sur la protection du public, en visant un meilleur accès à des soins et services de santé de qualité offerts par des médecins compétents et en santé. Ils seront articulés autour de l'organisation du CMQ, de la protection du public et du soutien continu aux membres de l'ordre.
Afin d'assurer une meilleure accessibilité du grand public aux soins de santé, le CMQ effectuera les représentations nécessaires pour accrotre l'efficacité de la première ligne, désengorger les urgences, élargir les services offerts à domicile à la population vieillissante, permettre de meilleurs suivis en santé mentale et resserrer les listes d'attente en chirurgie. Pour ce faire, de nouvelles avenues d'interdisciplinarité et l'élargissement des pratiques à d'autres professionnels de la santé, incluant le diagnostic, sont actuellement envisagés de concert avec d'autres ordres professionnels du Québec.
Mission du CMQ
La mission du CMQ est de protéger le public en veillant à une médecine de qualité. Pour ce faire, le CMQ s'assure que toute personne peu importe sa situation, son origine, sa religion, son identité de genre ou son orientation sexuelle reçoive des soins médicaux de pointe et nécessaires à sa santé, o qu'elle se trouve sur le territoire québécois et lorsqu'elle en besoin.
Valeurs du CMQ
Les actions du Collège des médecins du Québec sont guidées par 5 valeurs :
Engagement : le Collège place la protection du public au cœur même de ses actions et met l'expertise de ses membres au service de l'intérêt collectif ;
Rigueur : le Collège table sur le professionnalisme, la compétence et l'objectivité pour être digne de la confiance du public et de ses membres ;
Collaboration : le Collège mise sur le dialogue et valorise les partenariats pour atteindre l'excellence des soins de santé ;
Intégrité : le Collège plébiscite la fiabilité, en prenant des décisions qui sont justes, impartiales et crédibles ;
Respect : le Collège est à l'écoute du public, de ses membres et de ses employés.
Responsabilité sociale et développement durable du CMQ
Pour réaliser pleinement son mandat, le CMQ priorise la responsabilité sociale et le développement durable (RSDD), qui constituent des prémisses essentielles permettant de comprendre plus globalement l'être humain, en interaction avec son environnement.
En misant sur la RSDD, le CMQ souhaite mesurer les impacts de ses actions sur l'humain, l'écologie et la société tout entière, et celles posées par les membres de son Conseil d'administration, des membres de son personnel, ainsi que de l'ensemble des médecins et cohortes d'apprenants en médecine.
Pour le CMQ, les principes de la RSDD doivent se refléter dans :
ses décisions à tous les niveaux de l'organisation ;
ses actions auprès de la population et de ses parties prenantes ;
ses interventions publiques sur des enjeux sociétaux en santé.
Ainsi, une politique de RSDD visant la mise en œuvre de diverses stratégies a été adoptée au printemps 2022 par le CMQ. Un comité d'orientation composé de médecins, d'autres professionnels de la santé, de patients partenaires et de personnes qualifiées issues du grand public voit à son application et à son évolution.
Équité, diversité et inclusion au CMQ
Composante parallèle, voire inhérente à la RSDD, l'ÉDI pour équité, diversité et inclusion est aussi chère au Collège des médecins du Québec. Il s'est doté d'une politique en la matière et d'un énoncé de position, en plus de mener à bien plusieurs initiatives visant à lutter contre le racisme systémique et les biais idéologiques en santé.
Visant tant le personnel du Collège que ses médecins membres et le public qu'il dessert, ces éléments ont été formulés lors de prises de position et d'actions concrètes :
énoncé de reconnaissance territoriale ;
dépôt, à l'Assemblée nationale, d'un mémoire en lien avec le projet de loi no 32 sur la sécurisation culturelle ;
reconnaissance des Principes de Joyce et de Jordan ;
mise sur pied d'un groupe de travail sur les interruptions de grossesse et les stérilisations non consenties des femmes autochtones ;
coélaboration avec diverses communautés autochtones et marginalisées d'une formation de base en sécurisation culturelle des soins de santé ;
création d'un groupe consultatif permanent ;
travail de coconstruction visant à décoloniser les structures de soins ;
reconnaissance du savoir et des expériences autochtones en matière de santé ;
présentation d'un avis sur les identités de genre et les soins transaffirmatifs au comité des sages du ministère de la Famille ;
etc.
Fort de ces initiatives, le CMQ fait de la RSDD et de l'ÉDI des thèmes centraux de ses initiatives et prises de position, tant actuelles que futures, car il est convaincu de l'importance de développer une éthique sociale, environnementale et culturellement sécuritaire au sein de la profession.
Membrariat du CMQ et effectifs médicaux québécois
En date du 1er juillet 2024, le Québec comptait précisément, à son tableau de l'ordre, 25 683 médecins inscrits œuvrant dans 60 spécialités différentes, et dont plus de 22 000 sont actifs aux quatre coins de la province. La répartition s'établit comme suit :
47 % de médecins de famille
51 % de médecins d'autres spécialités.
Le rapport annuel 2023-2024 du CMQ fournit davantage d'informations.
Réglementation médicale
Les médecins québécois sont assujettis à la Loi médicale, au Code des professions ainsi qu'aux divers règlements adoptés par le Collège des médecins du Québec. Afin de s'acquitter des divers mandats qui lui incombent et qui découlent de sa mission, le Collège des médecins du Québec procède régulièrement à l'élaboration ou à la révision de règlements, qui visent à ce que l'exercice de la médecine au Québec reflète fidèlement des normes éthiques et déontologiques élevées pour garantir au public une médecine de qualité.
La profession médicale en est une à exercice exclusif. Seuls les membres du CMQ ont le droit d'utiliser le titre de médecin et de pratiquer la médecine.
La Loi médicale spécifie d'ailleurs ce qu'est l'exercice de la médecine et le champ d'exercice du médecin : Constitue l'exercice de la médecine tout acte qui a pour objet de diagnostiquer ou de traiter toute déficience de la santé d'un être humain. L'exercice de la médecine comprend, notamment, la consultation médicale, la prescription de médicaments ou de traitements, la radiothérapie, la pratique des accouchements, l'établissement et le contrôle d'un diagnostic, le traitement de maladies ou d'affections. Le médecin peut, dans l'exercice de sa profession, donner des conseils permettant de prévenir les maladies et promouvoir les moyens favorisant une bonne santé .
Gouvernance du CMQ
Pour s'acquitter de ses fonctions, le CMQ s'appuie sur sa permanence et son Conseil d'administration. Il compte aussi sur des comités permanents ainsi que sur 9 directions. La Direction générale coordonne les activités de toutes les directions et s'assure de mettre en application les décisions et les orientations du Conseil d'administration et du comité des requêtes.
Conseil d'administration du CMQ
Le Conseil d'administration (CA) du Collège des médecins du Québec veille à l'administration générale des affaires du Collège et à l'application des dispositions du Code des professions, de la Loi médicale et des règlements qui en découlent. Il exerce tous les droits, pouvoirs et prérogatives du Collège, sauf ceux qui sont du ressort des membres du Collège réunis en assemblée générale annuelle.
Présidence du CMQ
Ce sont les membres élus au CA du CMQ qui choisissent parmi eux la personne qui assumera la présidence de l'organisation. Il s'agit d'une fonction importante puisque le membre choisi représente le CMQ auprès des instances politiques et des partenaires de l'ordre, en plus d'agir comme porte-parole principal auprès d'un grand nombre d'intervenants (politiques, médiatiques, etc. ). La personne qui préside le CMQ veille aussi à la qualité et à la quantité des services offerts au public, dans le respect de la mission de l'ordre professionnel.
Depuis le 19 octobre 2018, le Dr Mauril Gaudreault préside le Collège des médecins du Québec. Il est le 34e président de l'histoire du CMQ.
Vous pouvez accéder à la liste complète des médecins qui se sont succédé à la présidence du Collège des médecins du Québec au fil du temps sur la page consacrée à l'histoire du CMQ dans son site Web.
Ressources offertes à la population par le CMQ
Afin de bien protéger la population et de lui assurer un accès à une médecine de qualité, le Collège des médecins du Québec peut aiguiller le public en matière de déontologie médicale, l'aider à accéder à un document clinique et recevoir ses signalements relatifs à des situations anormales ou à l'exercice illégal de la médecine. La section Protéger le public, du site Web du CMQ, fournit tous les détails pertinents en la matière.
Le CMQ met à la disposition de la population son Bottin des médecins et des résidents, qu'il est possible de consulter en tout temps pour accéder à la fiche d'un médecin spécifique ou d'une personne résidente en médecine. Ce bottin recense les coordonnées et l'historique de tous les praticiens qui exercent au Québec.
Les avis de radiation, de limitation, de suspension ou de révocation de permis auxquels font face les médecins, ainsi que la liste des nouveaux membres de l'ordre ou celle des médecins décédés peuvent être consultés dans le site Web du CMQ.
Services offerts aux médecins
Soutien et conseil en déontologie
Formation continue
Etc.
Publications du CMQ
Le Collège des médecins du Québec publie de nombreux contenus d'intérêt, tels que des guides d'exercice, des mémoires, des articles, des webzines et des fiches d'information. Le CMQ se prononce aussi sur une multitude d'enjeux d'actualité qui touchent la médecine et la santé au Québec.
Histoire
Incorporé en 1847, le Collège des médecins et des chirurgiens du Bas-Canada est à l'origine formé de 190 membres cliniciens. Le Dr Daniel Arnoldi en est le premier président. Depuis ses tout débuts, les actions du Collège visent à assurer au public une médecine de qualité.
La Grande charte de 1847 donne au corps médical du Bas-Canada le pouvoir d'établir ses propres règlements en matière de formation et de pratique de la médecine. C'est la Loi de 1876 qui rend obligatoire l'inscription de tous les médecins licenciés en territoire québécois au sein d'un ordre professionnel. Dès lors, la profession médicale verra son autonomie renforcée face aux pouvoirs publics et le principe de liberté du lieu d'exercice en découlera.
Le Dr Emmanuel-Persillier Lachapelle, président du Collège de 1898 à 1907, transforme les activités internes et externes de l'ordre de multiples façons : rédaction d'un Code de déontologie, mise sur pied d'un conseil de discipline, réforme des structures administratives et resserrement des contrôles comptables, obtention du droit exclusif de décerner les licences de pratique et augmentation des pouvoirs de répression à l'endroit des praticiens illégaux sont autant d'éléments qui orienteront, entre autres, le mandat du Collège jusqu'en 1960. Le Collège obtient aussi, dans la foulée, le pouvoir juridique de sanctionner ses membres par l'intermédiaire d'un conseil de discipline.
En 1974, alors que le Code des professions entre en vigueur dans la province, le Collège modifie son nom pour la Corporation professionnelle des médecins du Québec (CPMQ). Le Code des professions et la Loi médicale confirment alors les obligations de la Corporation en ce qui a trait à la protection du public, à la surveillance de l'exercice de la profession et à l'éducation médicale continue. En outre, il reconnat à la Corporation le pouvoir juridique d'autogestion et d'autocontrôle.
C'est aussi en 1974 que le Dr Augustin Roy est élu président de l'ordre, fonction qu'il occupera pendant 20 ans. Avec le Dr André Lapierre, secrétaire général adjoint, ils forment un tandem qui marquera profondément l'histoire du CMQ en misant notamment sur des réalisations positives, comme l'éducation médicale continue pour élever la qualité de la médecine et la compétence des médecins. Sous la gouverne du Dr Roy, la Corporation vit une période de modernisation intense, et l'autonomie tout comme la liberté de l'ordre sont défendues à tout prix.
Deux décennies plus tard, en 1994, sous l'impulsion du Conseil d'administration, l'ordre change de désignation et devient le Collège des médecins du Québec. Le Dr Roch Bernier prend la présidence, épaulée par la Dre Jolle Lescop au poste de secrétaire et directrice générale, une percée féminine significative à la permanence du Collège.
En 1998, c'est le Dr Yves Lamontagne qui succède au Dr Bernier comme président du CMQ. Au cours du premier mandat du Dr Lamontagne, certaines recommandations de la Commission sur l'exercice de la médecine des années 2000 sont appliquées et donnent lieu à l'échafaudage de plusieurs grands chantiers : un nouveau système de surveillance et d'amélioration de l'exercice est implanté en 1998, mettant l'accent sur la pédagogie et l'information pour aider les médecins à améliorer la qualité de leur pratique.
En 2016, alors que le Dr Charles Bernard préside le Conseil d'administration, les bureaux du CMQ migrent un peu plus au centre du boulevard René-Lévesque Ouest : ils élisent domicile au 35e étage du 1250, à Montréal.
En 2018, le Dr Mauril Gaudreault médecin de famille du Saguenay Lac-Saint-Jean accède à la présidence du Conseil d'administration du Collège des médecins du Québec. C'est sous sa gouverne que le CMQ amorce, en 2020, son Virage 2023, un plan stratégique qui, en 3 ans, a permis au Collège de se pencher sur l'accès à un médecin en travaillant à former et accompagner les praticiennes et praticiens en fin de carrière, pour qu'ils puissent cesser progressivement leur pratique. Le comité de direction et le Conseil d'administration du CMQ ont aussi profité du virage pour entamer un exercice de réflexion sur le rôle des médecins de famille au sein d'une première ligne en pleine mutation. Le rapport du groupe de travail sur le futur de la formation en médecine de famille a aussi été publié, sans oublier la mise en place d'un vaste chantier sur l'élargissement des pratiques.
En parallèle, un groupe s'est penché sur les stérilisations imposées aux femmes autochtones, donnant entre autres lieu à une formation de base en sécurisation culturelle des soins de santé, échafaudée en collaboration avec les populations marginalisées de la province, autochtones comme allochtones. Il est à noter que cette formation sera proposée à tous les médecins membres du CMQ ainsi qu'aux résidentes et résidents en médecine, et ce à compter de septembre 2024.
Pour approfondir la riche histoire du Collège des médecins du Québec, consultez cette page de son site Web : Histoire du Collège.
Les présidents du Collège des médecins du Québec
175e anniversaire du CMQ
En 2022, le Collège des médecins du Québec a célébré son 175e anniversaire.
Depuis notre fondation, en 1847, la société, la pratique médicale et la science ont évolué ; le Collège aussi ! Notre mission, elle, n'a pourtant pas changé. Chaque jour, nous travaillons à protéger le public en veillant à une médecine de qualité. À titre de 34e président de l'un des plus anciens ordres professionnels au Québec, je suis fier et honoré de partager cette histoire avec vous , avait affirmé le Dr Mauril Gaudreault, lors du lancement des célébrations du 175e.
Pour l'occasion, le CMQ a aussi produit un balado nous faisant revivre l'histoire de l'ordre, et par ricochet, celle de la médecine au Québec. Présentés et commentés par le journaliste Bernard Derome, les 9 épisodes convient l'auditoire à un voyage dans le temps en compagnie de Denis Goulet, spécialiste de l'histoire de la médecine, qui passe en revue les moments les plus marquants, de 1847 à nos jours.
Un livre, signé Denis Goulet et retraçant l'histoire de l'ordre professionnel, a également été publié. Disponible en version imprimée comme numérique, cet ouvrage permet de faire un retour dans le temps et de constater à quel point l'exercice médical en est un en constante évolution, au Québec comme dans le monde entier.
Notes et références
Voir aussi
Articles connexes
Collège des médecins de famille du Canada
Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada
Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
Fédération des médecins spécialistes du Québec
Reconnaissance des médecins étrangers au Québec
Système de santé au Québec
Liens externes
Site officiel
Site ALDO-Québec (aspect légaux, déontologiques et organisationnels de la médecine au Québec)
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