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|---|---|---|
Cas clinique d'uvéite phaco-anaphylactique à la suite de cataracte traumatique rompue, avec retentissements psychiatriques intéressants | WMT16 | Scientific |
Ciprofloxacine Bayer 200 mg/100 ml solution pour perfusion est indiquée dans le traitement des infections suivantes (voir les rubriques 4. 4 et 5. 1). | EMEA_V3 | Medicinal |
Anamnèse
Femme de 82 ans avec des antécédents personnels d'hypertension, de cardiopathie rhumatismale avec double lésion mitrale et de fibrillation auriculaire. Pas d'allergies médicamenteuses. Hypothyroïdie après traitement à l'iode radioactif en raison d'un nodule colloïdal en LTD, en traitement substitutif par lévothyroxine.
Un diagnostic d'adénocarcinome du côlon, situé à 20 cm de la marge anale, a été posé en janvier 2015, suite à une constipation, avec un bilan d'extension négatif. L'intervention chirurgicale a été décidée le 17/03/2015 par sigmoïdectomie. L'anatomie pathologique a confirmé la présence d'un adénocarcinome du côlon pT3N2a (4-6/20)M0 Statut RAS non muté. Un bilan d'extension post-chirurgical a été demandé, qui a révélé l'apparition d'une lésion hépatique au niveau du segment VIII, d'une lésion splénique mesurant 8 mm, alors qu'elle mesurait auparavant 6 mm, et d'un nodule millimétrique dans le lobe moyen (ce dernier ayant des caractéristiques indéterminées).
Le 25/05/2015, le cas a été présenté au comité multidisciplinaire, et il a été décidé de commencer le traitement par chimiothérapie tout en poursuivant l'étude par IRM et échographie pour identifier les lésions.
La patiente a commencé la chimiothérapie le 26/5/2015 selon le schéma Capecitabine 1000mg/m2 toutes les 12 heures tous les 1-14 jours tous les 21 jours. Une IRM a été réalisée (01/07/2015) dans laquelle la lésion splénique n'a pas été vue, il a donc été interprété qu'il pouvait s'agir d'un défaut de perfusion, et une diminution significative de la taille de la lésion hépatique dans le segment VIII a été visualisée. Par ailleurs, une échographie abdomino hépatique a été réalisée (21/07/2015) et la lésion hépatique vue au scanner précédent a disparu. Compte tenu de l'absence de données confirmant les lésions hépatiques et spléniques, il a été décidé de les surveiller étroitement et de maintenir la capécitabine en postopératoire pendant 8 cycles.
La patiente a poursuivi le traitement et au sixième cycle d'analyse, le laboratoire nous a informés que l'échantillon sanguin était très lipémique. A ce moment, la patiente a commencé à ressentir de l'asthénie et de l'hyporexie, et une analyse de contrôle a été effectuée avec un profil métabolique et thyroïdien complet montrant un désordre métabolique sévère.
Examen physique
ECOG 1, hémodynamiquement stable, afébrile. ACP : arythmique, pas de souffle. CVM : pas de bruits. Abdomen : cicatrice de laparotomie moyenne, pas d'autres observations. MMII : pas d'œdème. Pas de signes de TVP.
Tests complémentaires
- ANALYTIQUES : Fonction rénale normale, ions normaux. Fonction hépatique normale. Pas d'anémie, de thrombopénie ou de neutropénie.
Profil métabolique : glucose 209 (70 - 110), cholestérol total 497 (normale antérieure, HDL 19 (>35), LDL 58 ( triglycérides 4167 (25-200). Hémoglobine glyquée (HbA1c) 9, 5% (4 - 6) et IFCC 80 mmol/mol (20 - 42). TSH 10, 552 (0, 35 - 4, 950) T4 1, 04 (0, 70 - 1, 6) et T3 2, 77 (1, 71 - 4, 53).
- Réévaluation du corps par tomodensitométrie (30/9/2015) : Stéatose hépatique. La lésion hépatique décrite dans les études précédentes n'est pas visualisée. Stabilité de la lésion splénique. Nouveau nodule sous-cutané au niveau de la FID, évocateur d'un dépôt secondaire.
Pas de signe de récidive locale. Epaississement circonférentiel focal d'un segment de 6cm du côlon ascendant qui doit être caractérisé par une coloscopie pour éliminer une néoformation.
- COLONOSCOPIE (24/10/2015) : Aucune modification de la muqueuse ou du calibre du côlon ascendant n'a été identifiée. La muqueuse et le calibre de l'ensemble du tractus exploré sont normaux.
Diagnostic
- Hypertriglycéridémie grade 4
- Hypercholestérolémie grade 3
- Hypothyroïdie grade 2
- Hyperglycémie grade 2
- Trouble endocrinien grade 2 en relation probable avec la chimiothérapie (Capecitabine)
Traitement
Compte tenu du trouble métabolique de grade 2 (nécessité d'une intervention non invasive) avec hypertriglycéridémie de grade 4, hypercholestérolémie de grade 3, hypothyroïdie de grade 2 et hyperglycémie de grade 2, il a été demandé au service d'endocrinologie et de nutrition d'adapter le traitement, en instaurant un traitement hypolipidémiant (statine et fibrate), une intensification du traitement thyroïdien substitutif (lévothyroxine) et un régime alimentaire pauvre en graisses. En consultation d'oncologie médicale, la fiche technique de la Capecitabine a été revue, décrivant la survenue rare de diabète et d'hypertriglycéridémie, pouvant être sévères et/ou mortels, et il a été décidé d'arrêter le médicament après six cycles de traitement sur les huit prévus et de poursuivre une surveillance rapprochée.
Evolution
Lors des consultations après 2 à 3 semaines, une analyse de contrôle a montré une normalisation des valeurs analytiques, avec une nette amélioration clinique et une disparition des symptômes. Une FNA d'un nodule sous-cutané dans le FID a été demandée, qui a montré une lymphadénite réactive (excluant une tumeur). Les marqueurs tumoraux sont restés stables. Compte tenu de l'absence de signes de maladie à distance, il a été décidé de poursuivre le suivi radiologique et les marqueurs tumoraux, qui restent normaux à ce jour. | FRASIMED | Clinical |
Vimpat 150 mg comprimés pelliculés | EMEA_V3 | Medicinal |
Pathologie ischémique cérébrale d' origine carotidienne . Evaluations préopératoires du risque ischémique : l' angiographie numérisée ( valeur diagnostique ; limites d' interprétation et d' exploitation ). | QUAERO | Scientific |
Distraction alvéolaire verticale en secteur mandibulaire postérieur | WMT16 | Scientific |
Agénésies, hypergénésies dentaires et évolution | WMT16 | Scientific |
Cancers rétrospectivement visibles : revue de la littérature | WMT16 | Scientific |
Évaluation concomitante des signatures fonctionnelles des réponses lymphocytaires T spécifiques des Antigènes Associés aux Tumeurs et des Cellules Tumorales Circulantes : Impact sur le pronostic des patients atteints de carcinome épidermoïde des voies aéro-digestives supérieures Xianglei Wu To cite this version : Xianglei Wu. Évaluation concomitante des signatures fonctionnelles des réponses lymphocytaires T spécifiques des Antigènes Associés aux Tumeurs et des Cellules Tumorales Circulantes : Impact sur le pronostic des patients atteints de carcinome épidermoïde des voies aéro-digestives supérieures. Cancer. Université de Lorraine, 2017. Français. NNT : 2017LORR0037. tel-01661482 HAL Id : tel-01661482 Submitted on 12 Dec 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. AVERTISSEMENT l'ensemble de Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact : ddoc-theses-contact@univ-lorraine. fr LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 Ecole Doctorale BioSE Biologie-Santé-Environnement Thèse Présentée et soutenue publiquement pour l'obtention du titre de DOCTEUR DE l'UNIVERSITE DE LORRAINE Mention : Sciences de la Vie et de la Santé par Xianglei WU Évaluation concomitante des signatures fonctionnelles des réponses lymphocytaires T spécifiques des Antigènes Associés aux Tumeurs et des Cellules Tumorales Circulantes : Impact sur le pronostic des patients atteints de carcinome épidermoïde des voies aéro-digestives supérieures Soutenance le 02/06/2017 Membres du jury : Rapporteurs : Dr Béatrice GAUGLER, Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, INSERM UMR S938, Paris Dr Yann GODET, Université de Franche-Comté, Inserm UMR 1098, Besançon Examinateur : Pr Gilbert FAURE, Université de Lorraine & CHRU de Nancy, Nancy Invité : Dr Patrice GALLET, Université de Lorraine & CHRU de Nancy, Nancy Directeur de thèse : Professeur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT, Université de Lorraine & CHRU de Nancy, Nancy - CRAN : Centre de Recherche Automatique de Nancy (département Santé-Biologie-Signal) Faculté de Médecine-9 avenue de la forêt de Haye-54505 Vandœuvre-lès-Nancy REMERCIEMENTS 1 A Monsieur le Professeur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT Merci d'avoir accepté de diriger cette thèse. Merci pour m'avoir encadré et soutenu tout au long de ces années d'étude, pour m'avoir fait confiance et encouragé. Merci pour votre disponibilité, votre écoute, vos conseils et votre patience. Je tiens à vous exprimer mon admiration pour votre enthousiasme et votre dynamisme sans faille. Soyez assuré de mon plus profond respect et de ma profonde gratitude. A Monsieur le Docteur Patrice GALLET Merci d'avoir consacré votre temps. Je tiens à vous exprimer mon admiration pour votre sympathie, votre disponibilité, vos idées et conseils. A Madame le Dr Béatrice GAUGLER Merci pour votre disponibilité, vos idées et conseils, ainsi que pour avoir accepté de faire partie de ce jury. Soyez assurée de toute mon estime et de mon profond respect. A Monsieur le Dr Yann GODET Merci pour votre disponibilité, vos idées et conseils. Merci également d'avoir accepté de faire partie de ce jury. Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon plus profond respect. A Monsieur le Professeur Gilbert FAURE. Ancien chef du laboratoire d'immunologie, coordinateur du programme Nancy - Wuhan, merci d'avoir accepté de codiriger cette thèse. Merci pour votre sympathie, votre disponibilité, vos idées et conseils, ainsi que pour votre aide précieuse de tous les jours. Soyez assuré de toute mon estime et de mon profond respect. 2 A toutes les personnes qui ont contribué de près ou de loin à la réalisation de mes travaux : A Monsieur le Professeur Roger JANKOWSKI. Chef du Service oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, merci pour votre disponibilité pour cette collaboration précieuse entre votre service et le laboratoire d'immunologie. A Madame le Docteur Chantal KOHLER. Merci pour votre sympathie, votre disponibilité, ainsi que pour votre aide sur les corrections dans mon manuscrit. Je tiens à vous exprimer mon admiration pour votre enthousiasme et votre dynamisme sans faille. A Madame le Docteur Christine ANDRE-BOTTE. Merci pour l'intérêt que vous avez toujours porté à ce travail et pour votre gentillesse et votre collaboration précieuse. A toute l'équipe du Laboratoire d'Immunologie. Merci pour tous les échanges techniques, scientifiques et pour votre sympathie, votre accueil chaleureux pendant ces quatre ans de thèse. Je pense entre autres à Catherine, Ghislaine, Yolande, Elisabeth, Dominique et Emma. Grâce à vous, j'ai pu passer mes 4 ans de thèse dans une ambiance super agréable. A toute l'équipe du laboratoire CRAN. Je remercie toute l'équipe du laboratoire CRAN pour m'avoir encadré, mais plus particulièrement merci à Madame Monique BILON pour sa gentillesse et aide pour les affaires administratives. A toutes les personnes qui contribuent à la collaboration entre Nancy et Wuhan. A Monsieur le Professeur Jean-François STOLTZ. Merci pour votre mobilisation pour faire vivre la collaboration franco-chinoise. A Monsieur le Professeur ZHOU Yunfeng. Merci pour votre soutien et vos encouragements. Un grand merci également : A Monsieur le Professeur Jacques HUBERT. A Monsieur le Professeur Alain GERARD. A Madame Irmie BOUILLON. A Madame Mariama TRAORE. 3 A tous mes amis Chinois. Merci à mes amis pour votre amitié et votre compagnie en France, pour tout ce que nous avons partagé. Au China Scholarship Council (CSC) Merci pour me permettre de réussir mes études en France par la bourse accordée et tous les autres soutiens. A Madame Patricia SOBALACK et sa famille. Merci à ma tante française et sa famille qui m'ont accompagné depuis 10 ans. Grace à leur soutien, j'ai pu vaincre plus facilement des difficultés dans ma vie d'étude en France. Un grand merci à Patricia pour les modifications rédactionnelles qui font la thèse plus facile à lire. A MING Merci d'être immortel dans les souvenirs du reste de ma vie. Merci à tous les autres que je ne peux citer tant la liste est longue, mais que je n'oublie pas 4 A ma famille. A mes parents. A ma grande mère. A mes sœurs et leurs maris. Merci pour votre soutien et votre amour inestimable. Sans vous, je n'aurais pas pu finir mes études. 5 PLAN 7 REMERCIEMENTS 1 PLAN . 7 LISTE DES PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS 9 LISTE DES ABREVIATIONS 12 INTRODUCTION BIBLIOGRAPHIQUE 16 Partie 1. Les carcinomes des voies aérodigestives supérieures 17 Partie 2. Les cellules tumorales circulantes (CTC) 21 Partie 3. Immunothérapie des cancers. 37 Partie 4. Signatures fonctionnelles des réponses immunitaires anti-tumorales 42 OBJECTIFS 51 RÉSULTATS 53 Article 1 Résumé 54 Article 2 Résumé 56 Article 3 Résumé 58 Article 4Ttexte intégral 60 DISCUSSION 87 CONCLUSION ET PERSPECTIVES 96 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 99 ANNEXES 113 Annexe 1 - Article 1 114 Annexe 2 - Article 2 123 Annexe 3 - Article 3 131 RÉSUMÉ ABSTRACT 8 LISTE DES PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS 9 Publications Article 1 : Diagnostic and prognostic value of circulating tumor cells in head and neck squamous cell carcinoma : a systematic review and meta-analysis. Wu, X. L. , Tu, Q. , Faure, G. , Gallet, P. , Kohler, C. , & Bittencourt, M. D. C. Scientific reports, 2016, 6. Article 2 : A rare case of extremely high counts of circulating tumor cells detected in a patient with an oral squamous cell carcinoma Wu, X. , Mastronicola, R. , Tu, Q. , Faure, G. C. , Bittencourt, M. D. C. , & Dolivet, G. BMC cancer, 2016, 16(1) : 552. Article 3 : CellSearch technology applied to the detection and quantification of tumor cells in CSF of patients with lung cancer leptomeningeal metastasis Qian Tu ; Xianglei Wu ; Emilie Le Rhun ; Marie Blonski ; Basile Wittwer ; Luc Taillandier ; Marcelo De Carvalho Bittencourt ; Gilbert C Faure. Lung Cancer, 2015, 90(2) : 352-357. Article 4 : Prognostic value of the concomitant evaluation of tumor-associated immune responses and circulating tumor cells in head and neck squamous cell carcinoma Xianglei WU, Patrice GALLET, Qian TU, Gilbert FAURE, Roger JANKOWSKI, Chantal KOHLER, Christine ANDRE-BOTTE, Phi Linh NGUYEN-THI, Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT. (En préparation). 10 Communications 1. 14th Euroconference on Clinical Cell Analysis, Lisbon, Portugal, 2014. Communication orale. 2. 9ème Forum du Cancéropôle Grand-Est, Strasbourg, France, 2015. Communication affichée. 3. Journée d'Echanges sur la Recherche en Cancérologie, Nancy, France, 2015. Communication orale. 4. 18th European Cancer Congress, Vienna, Austria, 2015. Communication affichée. 5. BIT's 9th International Symposium of Cancer Immunotherapy, Nanjing, China, 2016. Communication orale. 11 LISTE DES ABREVIATIONS 12 Chemokine (C-C motif) Receptor 7 Antigènes associés aux tumeurs Acide désoxyribonucléique AAT : ADN : BIRC5 : Inhibiteur baculoviral de l'apoptose contenant 5 CCR7 : CEC : Cellules Endothéliales Circulantes CK : CMC : Cellules de Mélanome Circulantes CMF : CMH : Complexe majeur d'histocompatibilité Cytokératine Cytométrie en flux CMV : CPA : Cytomegalovirus Cellule présentatrice d'antigène CRC : Cellules Rares Circulantes CSFTC : Cellules tumorales du LCR CTC : CTL : Cellules tumorales circulantes Cytotoxic T Cell (lymphocyte T cytotoxique) CTM : Microémboles tumoraux circulants DAPI : 4', 6-diamidino-2-phenylindole DFS : Disease Free Survival (survie sans récidive) DTC : Disseminated Tumor Cells EBV : EpsteinBarr virus EDTA : Disodium Salt of Ethylenediaminetetraacetic acid EMT : EpithelialMesenchymal Transition EpCAM : Epithelial Cell Adhesion Molecule FDA : Food and Drug Administration GM-CSF : Granulocytes-macrophages de mammifère HNSCC : Head and Neck Squamous Cell Carcinoma HPV : Virus du papillome humain HR : Hazard Ratio HSV : Herpes Simplex Virus 13 IAP : Inhibiteur de la famille d'apoptose IFN- : Interferon- IL-2 : Interleukin-12 IRM : Imagerie par résonance magnétique LCR : Liquide céphalo-rachidien LM : Leptomeningeal Metastases/ métastase leptoméningées LT : Lymphocyte T MET : Mesenchymal-Epithelial Transition MIP-1 : Macrophage inflammatory protein-1 ORL : Oto-rhino-laryngologie OS : Overall Survival PBMC : PBS : Peripheral Blood Mononuclear Cells (cellules mononuclées du sang périphérique) Phosphate Buffered Saline PD-1 : Programmed Cell Death Protein 1 PDL-1 : Programmed Cell Death Protein 1 Ligand PFS : Progession-Free Survival PMA : Phorbol Myristate Acetate PSA : Prostate-specific antigens RT-PCR : Reverse Transcription-PCR STAT5 : Signal et activateur de transcription 5 SUR : SVF : TCR : TCM : Survivine Sérum de veau fœtal Récepteur des cellules T T Central Memory TEFF : T-Effector Cells TEM : T Effector Memory TERT : Transcription boursière de la télomérase Th1 : T helper 1, cellule T auxillaire 1 14 Tumor Necrosis Factor- Tumor Nodes Metastasis TNF- : TNM : TRAIL : TNF-related apoptosis inducing ligand TSCM : UCP : UICC : Union for International Cancer Control T Memory Stem Cells Universal Cancer Peptide VADS : Voies aérodigestives supérieures VIH : VPH : Virus de l'immunodéficience Humaine Virus Papillomavirus Humain 15 INTRODUCTION BIBLIOGRAPHIQUE 16 Partie 1. Les carcinomes des voies aérodigestives supérieures. 1. 1. Introduction générale. Les voies aérodigestives supérieures (VADS) sont l'ensemble des cavités orales, nasales, le nasopharynx (ou cavum), l'oropharynx, l'hypopharynx et le larynx (Figure 1). Il existe de nombreux cancers des voies aérodigestives supérieures : carcinomes épidermoïdes le plus souvent (plus de 95 % des tumeurs), adénocarcinomes (cancers glandulaires), lymphomes, sarcomes (rarement), tumeurs nerveuses, mélanomes. Il est bien connu qu'une exposition prolongée au tabac, aux produits de tabac, et l'alcool augmente le risque de développement de carcinomes épidermoïdes des VADS ( Head and Neck Squamous Cell Carcinoma , HNSCC, en anglais) [Marur, S. ]. Au cours de la décennie passée un changement dans la distribution du site primaire a été décrit, avec une augmentation du carcinome épidermoïde de l'oropharynx et une diminution des cancers du larynx et de l'hypopharynx [Marur, S. ]. Ce changement a été observé parallèlement à une diminution du tabagisme et à l'identification de l'exposition au virus du papillome humain (HPV) oncogène comme un facteur de risque pour le développement du carcinome épidermoïde de l'oropharyngx. La présentation clinique varie selon le lieu d'origine. Lors de la présentation initiale, 40% des patients ont une atteinte ganglionnaire régionale et une maladie classée comme stade IVa ou IVb, et 10% présentent des métastases à distance considérées comme étant IVc [Vermorken, J. B. ]. Le pronostic diffère significativement en fonction du site de la tumeur, du statut du HPV du tissu tumoral et du stade global. La survie globale est relativement faible en raison des taux 17 élevés de métastases régionales et à distance lors du diagnostic ou au début de l'évolution de la maladie. Le taux de survie à 5 ans pour tous les stades combinés est d'environ 40-50% [Marur, S. ]. Figure 1. Schéma des voies aérodigestives supérieures (d'après [Guide ALD 30 Cancer des voies aérodigestives supérieures ]. ). 1. 2. Épidémiologie. 1. 2. 1. Épidémiologie mondiale. Dans le monde, plus de 500 000 nouveaux cas de HNSCC sont signalés annuellement [Torre, L. A. ]. Le cancer de la bouche et du pharynx ont été regroupés ensemble comme le sixième cancer le plus fréquent dans le monde. Il existe une variabilité géographique large (environ 20 fois) de la fréquence de HNSCC. Les zones caractérisées par des incidences élevées se 18 trouvent dans le Sud et le Sud-Est d'Asie (notamment le Sri Lanka, l'Inde, le Pakistan et Taiwan), régions de l'Ouest d'Europe (France) et en Europe de l'Est (Hongrie, Slovaquie et Slovénie), des parties de l'Amérique latine et les Caraïbes (Brésil, Uruguay et Porto Rico) et dans les régions du Pacifique [Warnakulasuriya, S. ]. 1. 2. 2. Épidémiologie en France. Avec une estimation en 2008 s'élevant à 16 0000 nouveaux cas par an, les cancers des VADS se situent au cinquième rang des cancers les plus fréquents en France. Ces cancers sont principalement masculins (80 % des nouveaux cas) et notamment dans le nord du pays qui semble détenir des records nationaux et mondiaux, probablement en raison d'une consommation combinée et forte d'alcool et de tabac à laquelle s'ajoute une exposition plus importante à de nombreux polluants [ALD n30]. Les cancers épidermoïdes de larynx (30-35%), hypopharynx (25-30%), cavité buccale (20- 25%), et de l'oropharynx (10-15%) représentent en France plus de 90 % des cancers des VADS [ALD n30]. Avec environ 10 000 décès annuels, ils correspondent en France à 15 % des cancers mortels chez l'homme (en faible diminution) et à 2 % des cancers mortels de la femme (en augmentation, probablement en raison de l'augmentation du tabagisme féminin et de la consommation d'alcool par les femmes). 1. 2. 3. Épidémiologie en Chine. Une étude épidémiologique de 72 registres tumoraux en Chine a révélé que l'incidence de cancer de la cavité buccale et du pharyngolarynx était de 3, 28 pour 100 000 avec une mortalité de 1, 37 pour 100 000 et que l'incidence du cancer du nasopharynx était de 3, 61 pour 100 000 avec une mortalité de 1, 99 pour 100 000 [Lang, J. ]. 19 Aux États-Unis et dans plusieurs pays occidentaux, environ 60 à 80% des cancers oropharyngés sont liés à l'infection par le HPV, mais dans la population chinoise le taux d'infection par le HPV est relativement faible [Chaturvedi, A. K. ; Hammarstedt, L. ]. 1. 3. Biomarqueurs. Souvent dans la démarche diagnostique des néoplasies, un examen histopathologique invasif de la lésion suspecte est nécessaire pour exclure une maladie tumorale ou métastatique. Par conséquent, il y a une grande demande pour une méthode moins invasive, par exemple une analyse sanguine, pour déterminer l'état de la maladie, en particulier pour les patients avec un risque élevé de récidive locorégionale ou de métastase à distance. L'utilisation de biomarqueurs est donc un enjeu majeur dans le management clinique des patients atteints de cancers. Ils ont le potentiel d'améliorer le diagnostic précoce, le traitement et le pronostic des atteintes néoplasiques [Goossens, N. ]. Plusieurs nouveaux outils sont en développement, utilisant des outils génomiques, protéomiques et métabolomiques [Marimuthu, A. ; Yamashita, T. ; Offermann, A. ]. Ils sont basés majoritairement sur la détection indirecte des cellules cancéreuses, mais ne sont très efficaces qu'en présence de tumeurs assez volumineuses qui peuvent être détectées cliniquement. Afin d'apporter un vrai plus pour le diagnostic précoce et pour le suivi après traitement, les biomarqueurs doivent avoir une sensibilité et une spécificité suffisantes pour détecter des tumeurs très précoces. 20 Partie 2. Les cellules tumorales circulantes (CTC). 2. 1. Définition Les tumeurs se disséminent par un processus connu sous le nom de métastase : des cellules tumorales se détachent de la tumeur primaire et pénètrent dans la circulation sanguine, qui à son tour transporte ces cellules à des sites distants, tels que les os, le foie, le cerveau et les poumons. Les cellules tumorales détectées dans la circulation sanguine sont appelées des CTC (Cellules Tumorales Circulantes). Certaines de ces cellules peuvent ainsi établir de nouvelles tumeurs dans des sites distants (Figure 2). Les CTC très agressives pourraient non seulement établir des métastases dans des organes éloignés, mais aussi être capables d'auto- ensemencer leurs organes d'origine. La migration des cellules tumorales à travers les barrières biologiques constitue l'événement dynamique majeur de l'invasion tumorale. Cependant, lors de la migration dans la circulation sanguine, trois possibilités pour le devenir des cellules tumorales sont possibles. Ces cellules tumorales devenues des CTC peuvent soit entré rapidement en extravasation pour établir des métastases, soit constituer des micro-métastases en dormance jusqu'à un éventuel facteur activateur et se transformer en métastase ensuite, ou encore mourir par apoptose. Il est important de souligner donc que toutes les CTC ne donnent pas de métastases. 21 Figure 2. Cellules tumorales circulantes (d'après National Cancer Institute website). 2. 2. Intérêt de la détection des CTC en oncologie. La détection des CTC dans le sang veineux, central ou périphérique, et sa corrélation avec des caractéristiques clinico-pathologiques sont à l'étude depuis plusieurs années. Comme un événement intermédiaire important dans le processus de métastases, l'hypothèse a été faite que le nombre de CTC pourrait refléter la métastase en cours [Goodman, O. B. , Jr. ]. La plupart de résultats actuels ont montré une corrélation entre le nombre de CTC et les paramètres cliniques tels que la survie sans progression (PFS, Progession-Free Survival) et la survie globale (OS, Overall Survival). Les CTC ont été identifiées comme un facteur pronostique de différentes tumeurs solides, surtout pour le cancer du sein métastatique, le cancer de la prostate et le cancer colorectal [Cohen, S. J. ; Cristofanilli, M. ; Danila, D. C. ]. Tout au long de la thérapie, les tests de CTC par CellSearch peuvent être utilisés pour surveiller l'état d'un patient en montrant si son pronostic sur la thérapie donnée est favorable ou défavorable à tout moment. Chez les patients atteints du cancer du sein et de la prostate métastatique, une réduction des nombres de CTCs jusqu'à moins de 5 CTCs après l'initiation 22 de la thérapie a prédit une survie globale plus longue, cependant, une augmentation des nombre à 5 ou plus de CTCs a prédit une survie globale plus courte. Pareil, chez les patients atteints du cancer colorectal métastatique, le seuil pour séparer le pronostic favorable et défavorable est 3 CTCs. Une diminution ou une disparition des CTC peuvent indiquer une réponse favorable au traitement. Inversement, la présence persistante de CTC peut suggérer une résistance au traitement et une élimination incomplète des cellules cancéreuses, même s'il n'y a pas de tumeur métastatique détectée cliniquement [Sun, Y. F. ]. Cependant, les marqueurs sériques ou la technique d'imagerie à haute résolution actuels sont incapables d'identifier les micrométastases au cours de la progression du cancer et donner des informations précises concernant la réponse aux traitements. 2. 3. Intérêt de la détection des CTC en HNSCC. Comparé à d'autres biomarqueurs, l'impact des CTC chez les patients HNSCC n'a pas encore été extensivement clarifié ni appliqué en routine clinique. Cependant, des données récentes ont révélé une forte implication de leur importance dans la pathogenèse de HNSCC [Buglione, M. ; Jatana, K. R. ; Nichols, A. C. ]. Buglione, M. et al. ont observés que la détection des CTC est un paramètre pronostique fort et peut être prédictive de l'efficacité du traitement. Jatana, K. R. et al. ont trouvés que si aucune CTC n'était présent, une survie sans cancer statistiquement significative a été observée dans le HNSCC. Un test sanguin avec une telle capacité pronostique pourrait avoir des implications importantes dans le traitement des patients atteints de HNSCC. Nichols, A. C ont constatés que les CTC peuvent être isolés avec succès chez les patients atteints de HNSCC avancé utilisant le système CellSearch. La détection de la CTC peut être importante pour le pronostic, l'évaluation des résultats du traitement et la détermination de l'efficacité des traitements adjuvants. 23 Le nombre des CTC détectées dépend de la méthode utilisée et de divers facteurs clinico- pathologiques. Les CTC peuvent être absentes chez les patients atteints de la maladie au stade T1 alors qu'elles ont été détectées plus fréquemment chez ceux avec les stades T2 à T4. Ainsi, la positivité des CTC lors du diagnostic était plus fréquente chez les patients atteints de tumeurs de stade avancé (taille élevée et ganglion envahi), c'est-à-dire avec une charge tumorale plus lourde. Par conséquent, dans les études de HNSCC, la proportion de patients avec de CTC positives varie de façon importante de 6, 5 à 87, 5%. La plupart des études ont révélé une fourchette autour de 30-40% des patients atteints de HNSCC [Wu XL]. Peu d'informations concernant la relation entre la réponse clinique à un traitement non chirurgical et les modifications de la quantité des CTC sont disponibles chez les patients atteints de HNSCC. Une corrélation statistiquement significative entre la négativité des CTC et la survie sans évolution du cancer a été démontrée par deux études [Buglione, M. ; Jatana, K. R. ; ]. Ces études démontrent la corrélation entre l'absence de CTC au diagnostic et la réponse partielle ou la réponse complète ou encore l'absence de l'évolution du cancer au cours du traitement. Ces résultats suggèrent donc une meilleure survie chez les patients sans CTC. 2. 4 Lien entre CTC et lymphocytes T. Les données actuelles concernant la relation entre les CTC et le système immunitaire sont limitées. Dans le cancer du sein non métastatique, une augmentation significative des cellules T CD4 CD95 périphériques a été observée chez les patients avec CTC [Gruber, I. ]. Les auteurs suggèrent que, comme la réponse immunitaire de l'hôte est modulée par l'interaction CD95 - CD95 ligand et que les cellules cancéreuses induisent une apoptose également par cette voie, cette augmentation du nombre de LT helpers positifs pour CD95 pourrait conduire 24 à une échappée immunitaire des cellules tumorales par l'augmentation des cellules T CD4 apoptotiques [Gruber, I. ]. Une autre étude récente a montré que les patients atteints de cancer du sein inflammatoire avec des CTC présentaient des anomalies dans l'immunité adaptative, avec des pourcentages baissées des lymphocytes T CD3 , des CD3 CD4 et des LT CD8 activés produisant TNF- et IFNg- ainsi qu'une augmentation des pourcentage des LT régulateurs dans le sang périphérique [Mego, M. 2016]. Les CTC représentent une population hétérogène de cellules ayant des phénotypes et des valeurs biologiques différentes [Mego, M. 2011]. Des données expérimentales et cliniques suggèrent que la transition épithéliale-mésenchymateuse (EMT) joue un rôle important dans la génération de CTC et l'acquisition de résistance au traitement. Des données récentes ont montré que les sous-populations de CTC ont un phénotype EMT partiel ou complet [Yu, M. ; Mego, M ; Giordano, A. ]. L'EMT est étroitement liée à l'immunité et l'activation de l'EMT induit des cellules T-régulatrices et des cellules dendritiques altérées (ref ? ). 2. 5. Système CellSearch : rationnel à son utilisation en HNSCC. Les CTC peuvent être identifiées dans le sang périphérique par l'expression de marqueurs épithéliaux spécifiques du cancer. Il existe plusieurs approches pour détecter les CTC : par des méthodes morphologiques (immunohistochimie, immunocytochimie), par cytométrie en flux ou encore par RT-PCR. Cependant, la sélection immunomagnétique, suivie de l'identification et la numération des CTC d'origine épithéliale dans le sang total à l'aide du système CellSearch (Veridex LLC, Raritan, NJ) est la seule technique de détection des CTC qui est autorisée actuellement pour une utilisation clinique par la US FDA (Food and Drug Administration). 25 2. 5. 1 Historique. Le système CellSearch Veridex a été développé par la compagnie Janssen Diagnostics. Depuis la reconnaissance de la valeur potentielle des CTC comme un outil de surveillance il y a plus de deux décennies, Janssen Diagnostics a décidé de développer une technique innovante pour l'obtention, la différenciation, et l'énumération des CTC, et ainsi aider à établir le rôle prédictif des CTC dans le pronostic à n'importe quel moment au cours de la maladie néoplasique. Ainsi, en 2004, le système CellSearch Veridex a été validé chez les patients atteints de cancer du sein pour détecter les CTC par l'US FDA. La figure 3 récapitule l'historique du développement de cette technique. A l'heure actuelle, ce système est réservé à la recherche clinique en France et n'est présent que dans une dizaine de laboratoires et notamment sur la Plate-forme NANCYTOMIQUE au CHRU de Nancy. 26 Figure 3. Historique du développement du système CellSearch (d'après 2. 5. 2 But de la méthode. Le CellSearch Veridex est un système de haute technologie destiné à la recherche de Cellules Rares Circulantes (CRC) dans le sang. C'est un système extrêmement sensible, capable de détecter jusqu'à une cellule cible dans 7, 5 ml de sang, soit une cellule parmi environ 35 milliards. Cet outil innovant peut être utilisé dans plusieurs domaines médicaux comme la cancérologie, les maladies cardiovasculaires ou encore les maladies génétiques rares. Le système CellSearch est caractérisé par un taux de récupération de 93% et une limite de détection d'une CTC dans 7, 5 ml de sang total. Dans une lignée cellulaire de HNSCC (FaDu), le système CellSearch a déjà montré son efficacité pour détecter les cellules avec EpCAM et CK intracellulaire à des niveaux significatifs de 95 et 99% de ces cellules [Nichols, A. C. ]. Actuellement plusieurs trousses visant à la détection de CRC sont commercialisées par la société Veridex et donnent accès à 2 applications majeures : - Le dénombrement et l'enrichissement des CRC à partir du sang ; - L'isolement des CRC en vue d'une analyse ultérieure des cellules cibles par une autre technique (biologie moléculaire, microscopie électronique, cytométrie en flux). Les Cellules Rares Circulantes auxquelles s'intéresse notre laboratoire peuvent être réparties en trois types : 27 - Les Cellules Tumorales Circulantes (CTC), cellules cancéreuses d'origine épithéliale circulant dans le sang (cancer du poumon, du sein, de la prostate) et exprimant le marqueur membranaire EpCAM et les marqueurs cytoplasmiques (CK 8, 18 et 19) spécifiques ; - Les Cellules Endothéliales Circulantes (CEC) qui forment la paroi interne des vaisseaux sanguins. Elles peuvent se décrocher et circuler dans le sang dans certaines circonstances, notamment lors de phénomènes inflammatoires ou de la formation d'une nouvelle trame vasculaire associée à une pathologie cancéreuse (néo-angiogénèse). Leur phénotype est CD146 (marqueur membranaire) et CD105 (marqueur cytoplasmique) ; - Les Cellules de Mélanome Circulantes (CMC), cellules cancéreuses issues de mélanome circulant dans le sang et exprimant le marqueur CD146, et un antigène humain associé au mélanome de poids moléculaire élevé (HMW-MAA). 2. 5. 3 Différentes étapes de la méthode CellSearch Le système CellSearch Veridex est composé de deux automates (Figure 4) : - Un système CellTracks Autoprep (préparation de l'échantillon) ; - Un CellTracks Analyzer II (analyse de l'échantillon). Le premier système permet la préparation de l'échantillon et utilise une technique basée sur le principe d'une séparation immunomagnétique permettant une purification des cellules d'intérêt, associée à des immunomarquages fluorescents. L'analyseur II permet la quantification des cellules cibles en imagerie photonique automatisée. 28 Gauche : CellTracks Autoprep système ; Droite : CellTracks Analyzer II. Figure 4. Les deux automates constituant le système CellSearch (d'après L'étude des CRC par le système CellSearch nécessite que le prélèvement sanguin soit effectué sur des tubes de 10 ml spécifiques (tubes CellSave), spécialement conçus pour la collecte et la préservation des cellules rares circulantes dans l'échantillon sanguin à analyser. Ces tubes permettent de stabiliser et de conserver l'échantillon jusqu'à 96h après prélevement à température ambiante. L'utilisation de ces tubes est importante car les CRC sont des cellules extrêmement sensibles et fragiles. Chaque tube contient 300L d'un anticoagulant (Na2EDTA) et un mélange de réactifs de préservation (composition non spécifiée par le fabricant), permettant ainsi de maintenir la morphologie des cellules et l'expression des antigènes par les cellules cibles. Avant passage de l'échantillon sur le CellTracks Autoprep System, il est nécessaire d'en transférer un volume défini dans un tube conique de 15 ml et de le diluer dans une solution tampon fournie avec la trousse. La dilution est fonction des cellules recherchées : 29 - CTC : 7, 5 ml de sang 6, 5 ml de tampon de dilution ; - CMC : 7, 5 ml de sang 6, 5 ml de tampon de dilution ; - CEC : 4 ml de sang 10 ml de tampon de dilution. L'échantillon est ensuite centrifugé à 800g pendant 10 min à température ambiante de façon à séparer les cellules totales du plasma dilué. Les trousses Veridex de dénombrement des CRC présentent des caractéristiques similaires puisqu'elles sont toutes composées d'un carrousel portant les différents réactifs nécessaires à l'analyse, de tubes coniques, et de cartouches permettant la réalisation de 16 analyses. Les trousses sont soigneusement conservées à 4C, mais nécessitent une mise à température ambiante d'une demi-heure avant utilisation. Cette étape permet d'éviter aux cellules un choc thermique. Pour les trousses de dénombrement des CTC (CellSearch CTC Kit), le carrousel est composé de 7 flacons de réactifs : Pour la purification, 2 flacons contenant : - Les anticorps couplés au ferrofluide et spécifiques de marqueurs membranaires (EpCAM ou CD146 selon la trousse). Ils permettent de purifier les cellules en les rendant magnétisables ; - Amplificateur : réactif permettant d'augmenter et de favoriser la fixation du ferrofluide. Pour les immunomarquages, 5 flacons contenant : - Le mélange des anticorps de sélection positive, spécifiques des Cytokératines 8, 18 et 19 ou de CD105 selon la trousse et couplés à la Phycoérythrine (PE) et d'anticorps anti-CD45 (marqueur pan leucocytaire) couplés à l'Allophycocyanine (APC) ; - Le DAPI : sonde fluorescente capable de se lier fortement à l'ADN ; - Le tampon de dilution ; - L'agent fixateur qui stabilise les immunomarquages ; 30 - Le tampon de perméabilisation : permettant aux anticorps dont la cible est cytoplasmique de pénétrer dans la cellule. Selon la trousse et l'application (dénombrement des CTC, des CEC ou des CMC), les réactifs sur le carrousel diffèrent au niveau des anticorps utilisés car ce sont des cellules différentes qui sont recherchées et donc porteuses d'antigènes membranaires et cytoplasmiques spécifiques (Tableau 1). Tableau 1. Comparaison de la composition des trousses CTC, CEC et CMC. Marqueurs Anticorps de purification ferrofluide CellSearch CellSearch CellSearch CTC Kit CEC Kit CMC Kit Anti-EpCAM Anti-CD146 Anti-EpCAM Marqueur cytoplasmique Anti-CK 8, 18, (PE) Marqueur nucléaire 19 DAPI Anti-CD105 DAPI Marqueur leucocytaire (APC) Anti-CD45 Anti-CD45 Anti-HMW- MAA DAPI Anti-CD45, CD34 Pour les trousses de dénombrement, il est possible d'ajouter un anticorps monoclonal couplé au FITC afin d'affiner la sélection et de suivre l'expression d'un marqueur au cours d'un traitement, par exemple : HER2 et EGFR. Le CellTracks Autoprep System automatisé permet une standardisation de la préparation des échantillons sanguins. Dans un premier de temps il effectue une purification par 31 immunomagnétisme des cellules marquées puis dans un deuxième temps par un immunomarquage fluorescent des cellules ciblées. La première étape du dosage consiste à détecter la couche de globules rouges en vue de l'aspiration du plasma, ensuite le réactif ferrofluide et le réactif de capture sont ajoutés. Ensuite les aimants sont appliqués contre le tube et amènent le ferrofluide à se déplacer dans l'échantillon vers la paroi. A intervalles réguliers au cours du cycle, les aimants sont dégagés, le tube de prélèvement tourne et l'aimant est réappliqué. Ceci permet de mélanger délicatement l'échantillon et d'augmenter au maximum le contact du ferrofluide avec les cellules d'intérêt contenues dans l'échantillon. Après une incubation magnétique, un aimant est appliqué et recueille les cellules marquées au ferrofluide contre la paroi du tube. L'échantillon est aspiré, ce qui a pour effet d'éliminer les cellules non marquées. Cette opération termine la première étape d'enrichissement. Les cellules marquées au ferrofluide sont ensuite remises en suspension dans le tampon. Le volume est d'environ 3 ml. Ensuite, le deuxième cycle d'enrichissement est réalisé et des réactifs de coloration, un colorant des acides nucléiques, un réactif de perméabilisation et un tampon sont ajoutés. Le volume est d'environ 850 L. Après une incubation des réactifs de coloration, des tampons sont ajoutés et mélangés. Un aimant est appliqué, le fluide est aspiré et un tampon frais est ajouté et mélangé. Le volume est d'environ 900 L. Après une incubation pour permettre la sédimentation des cellules, le ferrofluide libre est éliminé en appliquant un aimant et en aspirant l'excès de tampon. Ensuite, un fixateur cellulaire est ajouté. L'échantillon final de 375 L est transféré dans la cartouche à l'intérieur du dispositif de présentation cellulaire MagNest (Figure 5). Le MagNest est un botier composé de deux aimants en position inclinée o s'insère une cartouche d'un volume de 375 L. Lors de 32 l'incubation du MagNest pendant une durée de 20 minutes à 24h, les aimants vont permettre de placer sur un même plan focal les cellules cibles marquées au ferrofluide. Ainsi l'objectif du CellTracks Analyzer II pourra faire la mise au point sur le plan focal. Le MagNest contient une puce électronique o toutes les informations concernant le patient, la trousse et le déroulement de l'expérience sont conservés. Cette sécurité permet d'éviter l'inversion des prélèvements au moment du passage du préparateur à l'analyseur. Figure 5. Préparation des échantillons pour capturer et colorer les CTCs en utilisant le système CellTracks AutoPrep (d'après Le CellTracks Analyzer II est un microscope semi-automatique basé sur l'immunofluorescence optique. Il permet de compter et de caractériser les cellules rares sélectionnées par le CellTracks Autoprep System et de stoker des images des cellules d'intérêt. Un logiciel dédié trie les données et les propose à l'opérateur pour validation. 33 La lampe utilisée est une lampe à vapeur de mercure. La longueur d'onde d'émission du mercure s'approche de 420 nm tout en produisant une quantité d'ultraviolets (100-380 nm) importante. Lors du scan, le CellTrack Analyzer II analyse la totalité de la surface de la cartouche en la fractionnant en 175 champs distincts sur lesquels sont appliqués 4 filtres. Chaque filtre permet l'observation du signal d'un marqueur fluorescent : - DAPI (marqueur nucléaire) ; - PE (marqueur cytoplasmique) ; - APC (marqueur leucocytaire) ; - FITC (artefact ou anticorps supplémentaire). Après intégration des différents signaux fluorescents, le logiciel associé présente les résultats sous forme d'un tableau d'images o un événement proposé est caractérisé par ses différents marquages. Le tableau est composé de plusieurs colonnes (Figure 6) : Figure 6. Résultats affichés par CellTrack Analyzer II. 34 La première correspond à une image composite correspondant à la superposition des images colorisées des canaux PE (vert) et DAPI (rose). La deuxième colonne présente le signal fluorescent correspondant au marquage PE (cytoplasmique). La troisième indique le marquage nucléaire correspondant au marquage DAPI. La quatrième colonne correspond à l'image observée avec la fluorescence APC correspondant au marquage anti-CD45 (antigène pan leucocytaire). Pour finir une cinquième colonne présente la fluorescence FITC. L'opérateur doit sélectionner visuellement les cellules cibles parmi les événements proposés dans la galerie, car des éléments indésirables peuvent être présents tels que des artefacts ou des leucocytes. Il est fréquent que des cellules non marquées au ferrofluide soient observées au niveau du plan focal car elles sont entranées par les cellules marquées au ferrofluide. Le marquage anti-CD45 permet alors de les différencier des cellules d'intérêt. La durée d'incubation des cellules dans le champ magnétique du MagNest est très importante car plus elle est longue (dans la limite de 24h), plus les cellules marquées auront le temps de monter au plan focal et plus les cellules non marquées auront le temps de sédimenter dans la cartouche. La galerie proposée sera ainsi plus propre . La sélection se fait selon plusieurs critères. Les premiers critères de sélection sont basés sur le phénotypage des cellules : En effet, pour être sélectionnée, une cellule doit présenter un marquage nucléaire (DAPI) associé à un marquage cytoplasmique spécifique de la cellule recherchée (PE). Un exemple est montré dans la figure 7 : la CTC dans la ligne du milieu ne présente pas de signal fluorescent dans les canaux APC et FITC, indiquant qu'il ne s'agit ni d'un leucocyte, ni d'un artefact. Les phénotypes des cellules recherchées peuvent ainsi être résumés : - DAPI , CK , CD45- pour les CTC ; 35 - DAPI , CD105 , CD45- pour les CEC. La qualité de l'image est également un autre critère de sélection. Une cellule peut correspondre aux critères de phénotypage, mais si son image est pixélisée elle ne doit pas être prise en compte. Du haut vers le bas : un leucocyte, une CTC, un artéfact. Figure 7. Evénements représentatifs détectés par CellSearch. La taille de la cellule doit être supérieure à 4 microns (la taille est indiquée par la forme du curseur). Le dernier critère de validation d'une CRC est la localisation du noyau par rapport au cytoplasme de la cellule. Pour valider une cellule comme une cellule cible, il faut que le noyau soit à 50% à l'intérieur du cytoplasme dans l'image composite. Si le canal FITC n'est pas employé, il peut être utilisé pour distinguer les artéfacts, car aucune fluorescence FITC n'est censée y être émise. 36 Partie 3. Immunothérapie des cancers 3. 1 Généralités. Le rôle de l'immunité cellulaire contre le cancer a été établi il y a plus de vingt ans. Cette réponse immunitaire antitumorale est caractérisée essentiellement par le développement d'une réaction lymphocytaire cytolytique spécifique contre les cellules malignes. La reconnaissance de la cellule ciblée par les lymphocytes T cytolytiques (CD8 ) est un phénomène hautement spécifique qui nécessite la présentation d'un antigène tumoral. Cette présentation à la surface de la cellule se fait par l'intermédiaire du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH classe I), qui fixe et présente l'antigène. Une fois la reconnaissance établie, elle génère la sécrétion de multiples cytokines, l'activation et la prolifération de cellules effectrices, et la destruction de la cellule cible. Cet ensemble compose la réaction cytolytique antitumorale. 3. 2 La réponse antitumorale dans les carcinomes épidermoïdes. On distingue deux types d'approches permettant d'induire puis d'étudier une réponse immunitaire antitumorale : La première dirige la réponse contre la cellule tumorale dans sa totalité. Elle est donc considérée comme non spécifique. Des extraits de cellules tumorales souvent associés à des mélanges de cytokines activatrices, comme le GM-CSF, sont utilisés afin de stimuler la réponse immune. Un avantage apparent de cette approche est la couverture d'une large population de patients, indépendamment de l'expression d'un antigène spécifique par la tumeur visée. Cependant, l'élaboration d'un vaccin est difficile à standardiser et, de plus, l'évaluation de l'efficacité de la vaccination est essentiellement clinique et nécessite par 37 conséquent une cohorte très importante de patients et de longues années avant de connatre les résultats. Différentes approches ont été tentées sur ce modèle, soit en procédant d'abord à l'activation du système immunitaire in vitro puis en injectant au patient des lymphocytes stimulés (immunisation passive), soit par l'injection directe au patient d'extraits de cellules tumorales (immunisation active). Globalement, les résultats cliniques ont été relativement décevants, quels que soient le type de cancer étudié et la technique utilisée [Rosenberg, S. A. ]. Dans les carcinomes des voies aéro-digestives supérieures, quelques études ont décrit l'activation en culture de lymphocytes provenant des patients, suivie d'une réinjection (transfert adoptif) [Ikawa, T. ; Ishikawa, T. ]. Sans générer d'effets secondaires notables, l'effet clinique n'a pas été significatif. Une stabilisation de la croissance tumorale ainsi que la régression transitoire de métastases pulmonaires ont été décrites chez certains patients. Une amélioration de la survie ou du contrôle local n'a par contre jamais pu être démontrée [Ishikawa T]. Le deuxième type d'approche consiste à cibler un antigène spécifique exprimé par les cellules de la tumeur visée. L'antigène étant exprimé à la surface de la cellule par une molécule spécifique du CMH, le nombre de patients susceptibles d'être étudiés est limité. Par contre, grâce au développement des méthodes de laboratoire, cette approche, plus expérimentale, permet une analyse détaillée des mécanismes de la réponse immunitaire antitumorale et contribue de façon significative à la compréhension de l'interaction entre la tumeur et le système immunitaire. Ainsi de nombreux groupes se sont intéressés à l'étude de la réponse immunitaire spécifique de l'hôte à différents antigènes tumoraux. 38 Il n'existe encore que peu de corrélations entre les phénomènes immuno-histologiques et l'évolution clinique de la maladie. Quelques rapports semblent néanmoins confirmer le rôle du système immunitaire dans le contrôle de la tumeur. Le degré d'infiltration lymphocytaire de certains carcinomes des voies aéro-digestives supérieures prédit un meilleur pronostic de la maladie à moyen terme [Schumacher, K. ; Reichert, T. E. ]. Malgré la présence d'une réponse immune antitumorale dans la plupart des cancers, la tumeur semble fréquemment échapper au contrôle du système immunitaire en bloquant les mécanismes de reconnaissance de la cellule tumorale, par inhibition directe de la réponse immune ou par stimulation des mécanismes inhibiteurs de l'hôte. L'inhibition de l'expression du CMH classe I par la cellule tumorale [Grandis, J. R. ], la diminution du taux de lymphocytes circulants, probablement liée à une tendance accrue à l'apoptose [Kim, J. W. ; Kuss, I. ], la sécrétion de cytokines inhibitrices sont autant de mécanismes utilisés par le carcinome épidermoïde pour échapper au contrôle du système immunitaire [Young, M. R. ]. 3. 5 Check-point inhibiteurs. Une caractéristique importante du système immunitaire est sa capacité à discriminer entre les cellules normales dans le corps et celles considérées comme étrangères . Cela permet au système immunitaire d'attaquer les cellules étrangères tout en laissant les cellules normales intactes. Parmi les mécanismes expliquant cette capacité de discrimination on identifie les points de contrôle - des molécules sur certaines cellules immunitaires qui doivent être activées (ou inactivées) pour commencer une réponse immunitaire. 39 Les cellules cancéreuses trouvent parfois des moyens d'utiliser ces points de contrôle (ou immune checkpoints ) pour éviter d'être attaqués par le système immunitaire. L'identification de ce mécanisme d'échappement immunitaire a mené au développement de médicaments qui visent justement ces points de contrôle. Ces médicaments sont essentiellement des anticorps monoclonaux ciblant l'interaction des immune checkpoints avec leurs ligands et sont donc appelés checkpoint inhibitors . Cette classe thérapeutique est porteuse de beaucoup de promesses en tant que traitement contre le cancer. La remarquable efficacité des inhibiteurs de checkpoint immunitaire PD-1/PD-L1 et CTLA4 a mené à de nombreuses autorisations de mise sur le marché dans les mélanomes, les cancers du poumon, les cancers du rein et d'autres cancers. 3. 5. 1 PD-1/PDL-1 : Significations distinctes suivant les mécanismes responsables de l'épuisement CTL. PD-1 ( programmed cell death protein 1 , CD279) est une molécule inhibitrice qui module l'activation lymphocytaire T. PD-1 est secondairement induite sur les LT et va, après interaction avec son ligand, inhiber différentes fonctions lymphocytaires T (Figure 8). PDL-1, un des ligands de PD-1, est constitutivement exprimé sur les lymphocytes T et B, les cellules dendritiques, les macrophages et les cellules souches mésenchymateuses et son expression est modulable en fonction de l'environnement immunitaire [Balar, A. V. ]. Dans les infections chroniques virales ou maladies néoplasiques, la libération antigénique chronique régule à la hausse les réseaux d'inhibition, tels que la voie PD-1/PDL-1. La motilité des LT est diminuée à cause de l'augmentation de la stabilité de la synapse immunitaire entre PD-1 lymphocytaire et PDL-1 exprimé par la CPA (cellule présentatrice d'antigène) [Porichis, 40 F. ]. Donc, l'utilisation d'anticorps anti-PDL-1 ou anti-PD-1 bloquants permet d'éviter cette interaction ligand-récepteur LT-CPA pendant la stimulation antigénique in vivo et ex vivo. Figure 8. Check-point inhibiteur. La liaison de PD-L1 à PD-1 empêche les cellules T de tuer des cellules tumorales. (D'après 41 Partie 4. Signatures fonctionnelles des réponses immunitaires anti-tumorales. 4. 1 Généralités. Au cours des dernières décennies il est devenu de plus en plus clair que le système immunitaire joue un rôle important dans la prévention du cancer grâce à un processus appelé surveillance immunitaire [Dunn, G. P. ]. La pression sélective exercée par le système immunitaire résulte dans le développement par la tumeur de multiples mécanismes pour échapper à la détection immunitaire, y compris l'induction de la tolérance immunitaire, la suppression locale de la réponse immunitaire et la perturbation systématique de la signalisation des lymphocytes T [Farkona, S. ]. L'induction d'une immunité antitumorale systémique optimale implique l'amorçage des lymphocytes T CD4 et CD8 spécifiques pour les antigènes associés aux tumeurs. Le rôle des lymphocytes T auxiliaires CD4 (TH) dans cette réponse a été largement attribué à la fourniture de signaux nécessaires à l'amorçage optimal des lymphocytes T cytotoxiques CD8 , lesquelles sont considérés comme les cellules effectrices dominantes. Après reconnaissance de l'antigène et activation, les lymphocytes T CD4 prolifèrent et une partie du clone devient des lymphocytes effecteurs ou auxiliaires. Ils recrutent et activent des cellules de l'immunité innée, et favorisent l'activation des lymphocytes T CD8 et des lymphocytes B spécifiques de l'antigène. Les lymphocytes T CD4 activés présentent une hétérogénéité fonctionnelle, avec différents profils de sécrétion cytokinique. Les lymphocytes T CD4 sécrétant majoritairement de l'Interféron-gamma (IFN-), du TNF- (Tumour Necrosis Factor - alpha) et de l'Interleukine 42 2 (IL-2) ont été appelés TH1 (T helper 1). Ces lymphocytes induisent les réponses immunes cellulaires les plus efficaces contre les virus et bactéries intracellulaires. Cependant, les TH1 jouent également un rôle antitumoral important en orchestrant l'immunité à médiation cellulaire contre les cellules cancéreuses [Kennedy, R. ]. L'IFN- sécrété par les cellules TH1 exerce des actions anti-prolifératives, pro-apoptotiques et inhibe l'angiogenèse dans les cellules tumorales [Ikeda, H. ]. En outre, les cellules TH1 recrutent et activent les cellules inflammatoires (macrophages, granulocytes, éosinophiles et cellules NK) dans la tumeur [Kennedy, R. ]. En outre, IFN- induit la régulation positive des molécules du CMH sur les cellules tumorales conduisant à leur reconnaissance améliorée par les cellules T effectrices [Ikeda, H. ]. Ce mécanisme permet l'élimination des cellules tumorales de façon indépendante des lymphocytes B, NK ou d'autres cellules T [Xie, Y. ]. En effet, certaines cellules CD4 TH1 ont également une capacité de reconnaissance directe de tumeurs [Matsuzaki, J. ]. Elles sont capables de tuer les tumeurs CMH II à travers les voies de perforine et de granzyme, TRAIL et Fas/Fas ligand [Kennedy, R. ]. Enfin, l'interaction TH-TH permet aussi l'activation de cellules T CD4 spécifiques dans un cas d'un épitope peu immunogène [Zanetti, M. ]. 4. 2 Les lymphocytes T mémoire : différentiations et fonctions. Au-delà de l'identification et de la quantification des réponses lymphocytaires T spécifiques, il existe des différences qualitatives entre les différentes réponses immunitaires se développant soit en présence de quantités différentes d'antigènes, soit en fonction des stratégies mises en place par l'agent infectieux ou la tumeur pour contrer cette réponse. La qualité de la réponse immune a été démontrée comme étant un facteur crucial déterminant le caractère protecteur ou non de ces réponses dans le contexte infectieux [Seder, R. A. ]. Ainsi, plusieurs études ont démontré que pour des maladies virales persistantes (par exemple infections par VIH, CMV, EBV ou HSV), la charge antigénique module l'hétérogénéité 43 phénotypique et fonctionnelle des réponses lymphocytaires T anti-pathogènes [Betts, M. R. ]. Les réponses immunes anti-virales protectrices sont ainsi associées à des charges virales basses et sont des réponses polyfonctionnelles associant par exemple une sécrétion concomitante d'IL-2, d'IFN-, de TNF-, de MIP-1, la prolifération et le développement de réponses cytotoxiques par les mêmes cellules. Par opposition, en présence d'une charge antigénique élevée, les réponses immunes associées sont monofonctionnelles, sans prolifération des LT spécifiques et avec une sécrétion isolée massive d'IFN- [Pantaleo, G. ]. Cependant, le mécanisme concernant l'acquisition de la polyfonctionnalité reste peu connu. Une étude suggère que l'IL-7 pourrait potentialiser l'efficacité de l'immunothérapie adoptive en améliorant la fonctionnalité des cellules T [Murphy, W. J. ]. IL-2, IL-7 et IL-15, trois cytokines souvent utilisées dans l'immunothérapie du cancer, peuvent activer le transducteur de signal et activateur de transcription 5 (STAT5). IL-7 peut conférer une polyfonctionnalité aux cellules T CD4 activées. Dans une étude sur l'immunothérapie adoptive par cellules T, des cellules T CD4 générées par IL-7 ont démontré des effets antitumoraux robustes, en corrélation avec l'épandage de l'épitope antigénique et la persistance de TSCM (LT cellule-souche mémoire) [Ding, Z. C. ]. En plus de ces aspects fonctionnels, des différences immunophénotypiques sont également à considérer dans l'évaluation des réponses immunes spécifiques d'antigène. Lors de la première rencontre entre un lymphocyte T et son antigène, on observe une réponse primaire, c'est-à-dire l'activation et la multiplication des cellules spécifiques de cet antigène. Ces lymphocytes naïfs se différencient en lymphocytes effecteurs (capables de sécréter des cytokines, des substances cytotoxiques, etc. nécessaires à l'élimination de l'antigène), ou en lymphocytes auxiliaires. Une fois l'antigène éliminé, la plupart des lymphocytes T, devenus 44 inutiles, meurent par apoptose. C'est la phase de contraction clonale. Une petite partie, environ 5 %, restent viables. Ils correspondent aux lymphocytes T mémoire. Les lymphocytes T mémoire font partie des lymphocytes T jouant un rôle vital dans la réponse immunitaire secondaire contre un antigène déjà rencontré. Le pourcentage de lymphocytes mémoire représente cependant une population supérieure en nombre à la population initiale des lymphocytes T naïfs. La réponse secondaire est une caractéristique fondamentale et spécifique de l'immunité adaptative. Cette réponse est caractérisée par sa rapidité, intensité et efficacité accrues par rapport à la réponse primaire. L'expression différentielle de CD45RA, CCR7 et CD95 par les LT permet l'identification de diverses sous-populations : LT naïfs (CCR7 CD45RA CD95-), LT cellule-souche mémoire ou TSCM (CCR7 CD45RA CD95 ), LT mémoires centraux ou TCM (CCR7 CD45RA-), LT mémoires effecteurs ou TEM (CCR7-CD45RA-) et LT effecteurs en phase terminale de différenciation ou TEFF (CCR7-CD45RA ). D'autres marqueurs immunophénotypiques sont également utiles pour la discrimination des LT mémoires, comme CD27, CD28, CD57, CD62L et CD127 [Betts, M. R. ]. Ces sous-populations diffèrent dans leur capacité de migration vers les tissus lymphoïdes et non lymphoïdes et dans leurs fonctions effectrices (prolifération, sécrétion cytokinique et cytotoxicité). Au moins pour les réponses anti-virales, les réponses lymphocytaires T polyfonctionnelles sont majoritairement le fait de cellules à immunophénotype TCM ou TEM, tandis que les cellules monofonctionnelles sont majoritairement l'apanage des cellules de phénotype TEFF. La combinaison des différentes caractéristiques fonctionnelles et phénotypiques des réponses spécifiques d'antigène définit le concept de signatures fonctionnelles , caractérisant la qualité de ces réponses. Ce concept a été appliqué également à l'allotransplantation et aux réponses immunitaires anti-cancer [Inokuma, M. ]. 45 4. 3 Changements immunitaires chez les patients atteints de HNSCC. Les patients atteints de cancer et non-traités par des thérapies conventionnelles ne sont généralement pas lymphopéniques. Néanmoins, des proportions accrues de LT circulants pré- ou apoptotiques ont été observés chez des patients atteints de HNSCC ainsi que par le mélanome et le cancer du sein [Dworacki, G. ; Hoffmann, T. K. ; Saito, T. ; Reichert, T. E. ]. En raison de cette ap | HAL | Scientific |
Le CHMP a recommandé le maintien des autorisations de mise sur le marché pour tous les produits médicamenteux et l' octroi des autorisations de mise sur le marché pour toutes les demandes désignées à l' annexe I de l' avis conformément aux modifications des rubriques concernées du résumé des caractéristiques du produit, tel que présenté à l' annexe III de l' avis. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Loi < ; Hôpital, patients, santé et territoires > ; (HPST) : des interrogations pour demain ! | WMT16 | Scientific |
LES THROMBO-EMBOLIES DES GROS VAISSEAUX PULMONAIRES ET DES CAVIT'ES CARDIAQUES CHEZ LES INSUFFISANTS RESPIRATOIRES. (A PROPOS DE 10 CAS ANATOMO-CLINIQUES) | WMT16 | Scientific |
Immunofluorescence et immunoperoxydase | WMT16 | Scientific |
Réimplantation urétéro-vésicale. Technique dérivée du procédé de Lich et Gregoir | WMT16 | Scientific |
lombalgie, arthrite, faiblesse musculaire, douleurs osseuses, cervicalgie, douleur musculosquelettique, crampes musculaires | EMEA_V3 | Medicinal |
Les anomalies du métabolisme du tryptophane dans la trisomie 21 | WMT16 | Scientific |
Cette infection est une maladie qui se transmet par du sang infecté ou lors d'un contact sexuel avec une personne infectée. | EMEA_V3 | Medicinal |
Phlébographies de varices essentielles et de séquelles de phlébites | WMT16 | Scientific |
Les localisations rachidiennes de la mélitococcie chez l'enfant. A propos d'un nouveau cas | WMT16 | Scientific |
Introduction Plus de deux décennies se sont écoulées depuis les premiers cas rapportés du Syndrome d'Immunodéficience Acquise SIDA Les thérapies antirétrovirales (ARV), actuellement prescrites à la majorité des personnes séropositives pour le Virus d'Immunodéficience Humaine-1 (VIH-1), ont favorisé une baisse importante du nombre de nouveaux cas de SIDA et du nombre de décès Ainsi, le changement dans le pronostic vital et l'amélioration globale de la qualité de vie de la plupart des patients sous ARV ont fait natre inévitablement un désir d'enfant chez ces femmes et ces hommes appartenant à des couples séropositifs ou sérodifférents Si le nombre de couples sérodifférents dont l'homme est infecté par le VIH-1 et désirant avoir un enfant n'est pas connu précisément en France, les enquêtes qui ont été réalisées au niveau des centres d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) et de SIDA-Info-Service, ont fait état d'environ 350 demandes en France durant l'année 2000 Par ailleurs, le désir d'enfant chez les couples dont l'un des membres est infecté par le VIH-1 n'est pas différent de celui rencontré dans la population générale Les couples sérodifférents, dont l'homme est infecté par le VIH-1, ayant des rapports protégés, ont recours à l'AMP pour concevoir un enfant dans le but de minimiser le risque de contamination pour la partenaire Les taux de grossesse par cycle lors des inséminations intra-utérine (IIU) obtenus par les différentes équipes chez les couples sérodifférents dont l'homme est infecté par le VIH-1 se rapprochent de ceux observés dans la littérature en AMP Cependant, des taux élevés de fausse couche spontanée (FCS) ont été observés dans certaines études rapportant les résultats d'AMP chez les couples sérodifférents Ces résultats suscitent une interrogation et conduisent à formuler l'hypothèse d'une éventuelle action des traitements ARV sur la qualité du spermatozoïde Les ARV sont impliqués dans plusieurs effets indésirables, altérations métaboliques et dysfonctions endocriniennes Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) pouvant s'incorporer à l'ADN génomique ou mitochondrial, il semble probable que les altérations subtiles des paramètres spermatiques ainsi que l'augmentation du taux de FCS soient dues aux effets de ces traitements sur le spermatozoïde Selon la littérature disponible à ce jour, on connat peu les effets de la thérapie ARV sur la qualité des paramètres spermatiques chez l'homme infecté par le VIH-1 Les limites de certaines études nous empêchent toute interprétation et aucune conclusion définitive sur un possible impact des ARV ne peut donc être tirée Cette analyse de la littérature a pour objectif de rapporter les faits et arguments concernant l'impact des INTI sur les paramètres spermatiques et plus particulièrement sur l'ADN mitochondrial et génomique des spermatozoïdes humains lors d'AMP Sperme et VIH-1 Présence du VIH-1 dans le sperme Plusieurs études ont rapporté la présence d'ADN et d'ARN du VIH-1 dans le sperme éjaculé , le liquide séminal ou sur les spermatozoïdes d'hommes infectés par le VIH-1 Cependant, la présence du VIH-1 sur les spermatozoïdes reste controversée Les données de la littérature s'accordent toutefois pour affirmer que l'ADN et l'ARN viral sont présents aussi bien dans le liquide séminal que dans la fraction cellulaire sans spermatozoïde de patients infectés par le VIH-1, avec une fréquence de détection plus élevée dans le liquide séminal que dans les cellules rondes La charge virale dans le liquide séminal est très variable Elle est en général significativement plus basse que dans le plasma sanguin , bien que des charges virales séminales très supérieures aux charges virales plasmatiques aient pu être rapportées En fait, il semble y avoir une faible corrélation entre la présence du VIH-1 dans le plasma sanguin et le liquide séminal chez des sujets infectés Un phénomène de compartimentalisation existerait au niveau du tractus uro-génital et favoriserait la réplication virale ou l'excrétion locale du virus par les cellules hôtes de la sphère uro-génitale Infection au VIH-1 et paramètres spermatiques L'infection au VIH-1 sur les différents paramètres du sperme ont également été étudiés Dans les stades tardifs de l'infection au VIH-1, indiqués par le statut immunologique (mesure du nombre de CD4 par mm 3 [< 200]), certains paramètres du sperme tels que le volume, la concentration et la numération totale diminuent de façon significative chez des hommes séropositifs pour le VIH-1 non traités comparativement à des sujets ayant un taux de CD4 > 200 mm 3 et non traités Cependant, ces altérations semblent compatibles avec un pouvoir fécondant Thérapie ARV et sperme Effet sur le VIH-1 dans le sperme Depuis près de dix ans, la thérapie ARV a amélioré le pronostic de l'infection au VIH-1 et a démontré un meilleur contrôle de l'excrétion génitale en réduisant la charge virale dans le sperme Dans le liquide séminal, plusieurs ARV ont été identifiés à des niveaux de concentration thérapeutique Cependant, il semble qu'ils ne possèdent pas tous le même niveau de pénétration dans le tissu uro-génital, puisque des concentrations variables ont été rapportées en fonction des ARV utilisés La réplication du VIH-1 par les cellules du liquide séminal demeure donc possible sous thérapie ARV même lorsque les niveaux d'ARN viraux sont indétectables dans le plasma sanguin ; de ce fait, le risque de transmission sexuelle du VIH-1 persiste même chez des sujets sous traitement Effet sur les paramètres spermatiques Selon certaines études , chez les hommes infectés par le VIH-1, la thérapie ARV administrée depuis moins de 12 mois n'altérerait pas de façon significative les paramètres du sperme Cependant, plusieurs de ces études possèdent une ou plusieurs limites, telles que : population variable, faible nombre de sujets évaluables sous thérapie ARV, absence de données de base avant exposition et durée d'exposition à la thérapie ARV trop courte Récemment, Dulioust et al ont analysé les paramètres spermatiques de 189 hommes infectés par le VIH-1 et sous thérapie ARV (177/189 94 %) depuis plus d'un an Ils ont aussi comparé, plus particulièrement, les paramètres spermatiques de 79 de ces sujets infectés par le VIH-1 à des patients témoins en les appariant pour les variables de l'âge et de la durée d'abstinence sexuelle Ils ont observé chez les hommes infectés par le VIH-1 (n 79) une diminution significative de la mobilité progressive (mobilité de type a ) et du nombre total de spermatozoïdes comparativement aux patients témoins Par ailleurs, une nouvelle analyse des études de Krigger et al , Crittenden et al , Politch et al , Dondero et al et Muller et al met en évidence des résultats qui vont dans le même sens, bien que le faible nombre de sujets sous traitement ARV ne permette pas d'observer une différence statistiquement significative entre les groupes Bien que les études semblent suggérer un effet des ARV sur certains paramètres du sperme, aucune conclusion définitive ne peut être obtenue et notamment sur la qualité du gamète mâle AMP chez les couples sérodifférents dont l'homme est infecté par le VIH-1 L'étude pionnière de Semprini et al a rapporté les résultats de 59 cycles chez 29 couples sérodifférents dont l'homme était infecté par le VIH-1 Le taux de grossesse était de 29 % par cycle, le taux de FCS (cliniques et pré-cliniques) était de 29, 4 % et aucune séroconversion n'a été rapportée chez les partenaires et les nouveau-nés Les travaux de Marina et al en 1998 ont présenté une série de 101 cycles chez 63 couples sérodifférents avec un taux de grossesse par cycle de 30, 6 % et un taux de FCS de 9, 6 % En 2000, Gilling-Smith a obtenu un taux de grossesse par cycle de 20, 0 % et un taux de FCS clinique de 37, 5 % lors de l'analyse de 40 cycles chez 19 couples Pour ces études, entre 39 % et 95 % des hommes infectés par le VIH-1 recevaient une thérapie ARV Récemment, nous avons rapporté nos résultats de la prise en charge en IIU des couples sérodifférents dont l'homme est séropositif pour le VIH-1 dans le cadre du protocole ANRS 096 Pour 213 cycles chez 56 couples, nous avons obtenu un taux de grossesse par cycle de 17, 4 %, un taux de FCS (cliniques et pré-cliniques) de 18, 9 % Aucune séroconversion chez les partenaires n'a été observée Dans notre étude, 53 des 56 hommes séropositifs pour le VIH-1 ont reçu au moins deux agents ARV, la plupart (80, 35 %) étant sous trithérapie Utilisant une autre technique d'AMP (ICSI), le protocole ANRS 092, mené par les équipes de Necker et Cochin, a fait état de l'obtention de 39 grossesses chez 68 couples, soit un taux de grossesse de 40, 2 % par cycle Le taux de FCS rapporté a été de 28, 2 % et il a été noté une mort fœtale (Jouannet et Rouzioux, communication ANRS, octobre 2003) Les taux de grossesse par cycle obtenus par les différentes équipes , utilisant des IIU chez les couples sérodifférents, se rapprochent de ceux observés chez les couples ayant un diagnostic d'infertilité inexpliquée ou encore lors des IIU avec sperme de donneur Cependant, la plupart de ces études, y compris celle effectuée dans notre centre, font état de taux élevés de FCS (jusqu'à 37, 5 %) par comparaison avec le taux moyen obtenu en AMP avec tiers donneur (15 %) De plus, sur 33 grossesses obtenues, nous avons observé deux cas d'hypoplasie du pavillon de l'oreille, l'une chez un enfant né vivant et l'autre chez un fœtus mort in utero, ainsi qu'un cas de retard de croissance intra-utérin Par ailleurs, des effets indésirables médicamenteux (EIM) associés aux ARV pour le fœtus et le nouveau-né, lors d'exposition périnatale aux ARN de la mère séropositive pour le VIH-1, ont été décrits dans la littérature Thérapie ARV et spermatogenèse Pharmacologie des ARV Les ARV actuellement disponibles appartiennent à quatre classes : les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI), les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), les inhibiteurs nucléotidiques (IN) et les inhibiteurs de protéase (IP) Depuis 1996, la prescription combinée de ces molécules, associant le plus souvent deux ou trois de ces quatre classes, s'est répandue de telle sorte qu'aujourd'hui une majorité des personnes séropositives reçoivent une trithérapie Il existe peu d'informations sur l'impact des INNTI, IN et IP sur les paramètres spermatiques chez l'homme Dernièrement, les effets des INTI sur la fonction reproductive masculine ont suscité un grand intérêt En France, sept INTI sont approuvés et commercialisés dans le traitement du VIH-1 : zidovudine (AZT), didanosine (DDI), zalcitabine (DDC), stavudine (D4T), lamivudine (3TC), abacavir (ABC) et emtricitabine (FTC) Les INTI utilisés appartiennent au groupe des 2', 3'-dideoxyanalogues (ddNTP) et sont dépourvus d'un groupement -OH en position 3' ; ils agissent en empêchant la réplication du VIH-1 par l'inhibition la transcriptase inverse virale Tous ces INTI sont phosphorylés à l'intérieur des cellules par des kinases cellulaires en dideoxyanalogues-triphosphates (ddNTP) Plusieurs recherches se sont intéressées à l'interaction des INTI avec les différentes ADN polymérases Selon ces études, les ADN polymérases alpha (), delta () et epsilon () seraient insensibles à l'inhibition des INTI (sauf pour l'emtricitabine) alors que, les ADN polymérases beta () et gamma () peuvent être inhibées in vitro par des ddNTP Les ADN polymérases et sont impliquées dans les mécanismes de réparation de l'ADN génomique et les processus de réplication de l'ADN mitochondrial, respectivement Comme tous les INTI à l'intérieur des cellules ne sont pas seulement inhibiteurs de la transcriptase inverse mais aussi inhibiteurs des ADN polymérases et , plusieurs effets toxiques peuvent être envisagés Par ailleurs, les INTI possèdent une forte affinité pour la transcriptase inverse du VIH-1 Cette spécificité n'est cependant pas absolue et des incorporations accidentelles d'INTI peuvent être faites sur les génomes cellulaires par les polymérases et eucaryotes Plus de dix ans d'expérience avec les INTI ont révélé d'importants EIM, tels que neuropathie périphérique , lipodystrophie, myopathie et acidose lactique La majeure partie de ces EIM semble associée à un mécanisme commun : une altération de l'activité mitochondriale Effets des INTI sur les mitochondries et conséquences Récemment, Leandri-Roger et al ont montré que l'exposition à l'AZT chez le rat pouvait induire une altération de l'activité enzymatique (complexe IV, particulièrement) de la chane de transport des électrons dans la mitochondrie des spermatozoïdes La même équipe a suggéré en 2002, lors d'une étude cas-contrôle, l'implication des INTI comme cause possible de la diminution significative de la mobilité progressive des spermatozoïdes via une altération de l'activité mitochondriale chez des hommes infectés par le VIH-1 La phosphorylation oxydative est la voie énergétique majeure du spermatozoïde Elle nécessite l'intervention des complexes I, III et IV Ces complexes ainsi que celui de l'adénosine triphosphate (ATP) synthase (complexe V) sont sous le contrôle de l'ADN mitochondrial, alors que le complexe II et les autres enzymes mitochondriales sont elles exclusivement sous contrôle de l'ADN génomique L'ATP est essentielle pour la régulation de l'homéostasie cellulaire La production d'ATP qui est assurée uniquement par les mitochondries dans les spermatozoïdes est indispensable à leur survie Les troubles de la mobilité peuvent être en relation avec un dysfonctionnement mitochondrial lors d'une production inadéquate d'ATP ou une forte concentration de substances oxygénées réactives (SOR) Cette anomalie résulterait de l'altération des protéines constituant les sous-unités de la chane de transport des électrons du fait d'une ou plusieurs délétions ou substitutions de base dans l'ADN La chane de transport des électrons est également la principale source intracellulaire de SOR tel que le peroxyde d'hydrogène (H 2 O 2 ) et l'anion radicalaire (O 2 - ) Comme les mitochondries n'ont qu'une faible protection contre le stress oxydatif des SOR et qu'elles possèdent des mécanismes de réparation du génome inadéquats, leur ADN mitochondrial peut accumuler une grande quantité de mutations Altération dans la réplication de l'ADN mitochondrial par les INTI Les agents INTI sont connus pour induire des délétions ou des mutations dans l'ADN mitochondrial, soit par inhibition de l'activité spécifique de l'ADN polymérase soit par une augmentation de la génération de SOR White et al ont observé, chez des hommes infectés par le VIH-1, que la proportion des patients présentant des délétions de l'ADN mitochondrial des spermatozoïdes est significativement plus importante chez les patients qui ont reçu une thérapie ARV de plus de 12 mois que chez les patients traités depuis moins de 12 mois Ces délétions pourraient entraner des dommages au génome mitochondrial des cellules souches des spermatozoïdes en différenciation Voies d'activation de l'apoptose L'apoptose est une forme de mort cellulaire caractérisée par une action catabolique de protéases et nucléases et qui peut être déclenchée soit par la voie extrinsèque (par exemple, Fas-CD95), soit par la voie intrinsèque (par exemple, cytochrome c) La génération de SOR, qui favorise la dégradation du potentiel trans-membranaire ( m ) de la mitochondrie, est particulièrement bien documentée La perte du m peut induire le relargage de facteurs spécifiques de l'apoptose qui enclenche la programmation de la mort cellulaire Il semble donc possible que les mitochondries régulent la réponse cellulaire, en réagissant aux facteurs environnementaux Dernièrement, Wang et al ont démontré une forte association entre l'augmentation des dommages aux spermatozoïdes induits par les SOR et l'activation des caspases-9 et -3, suggérant une importante activité apoptotique initiée par les mitochondries chez les hommes infertiles L'apoptose joue un rôle clé dans l'élimination, par phagocytose via les cellules de Sertoli, des cellules germinales présentant des altérations du génome Cependant, la présence de spermatozoïdes anormaux est peut-être la conséquence d'une apoptose avortée, empruntée par la voie de signalisation des mitochondries au niveau des cellules germinales, expliquant la présence d'une population normale et anormale de spermatozoïdes dans le même échantillon Effets des INTI sur l'ADN génomique Les INTI peuvent être incorporés dans l'ADN Ainsi a été rapportée chez l'humain une incorporation d'AZT dans l'ADN des lymphocytes du sang du cordon chez le nouveau-né ainsi que chez des adultes traités par l'AZT Chez le singe Cynomolgus femelle exposé à l'AZT, à des doses similaires à celles utilisées en thérapeutique humaine, une incorporation a été mise en évidence de manière différentielle dans plusieurs organes étudiés Par ailleurs, chez le singe, une incorporation de l'AZT au sein de l'ADN du testicule fœtal a été rapportée lorsque la mère est exposée à cette substance Des effets génotoxiques secondaires à l'incorporation ont été décrits in vitro ou in vivo chez l'animal comme l'induction de micro-noyaux, des échanges chromatiniens et des aberrations chromosomiques Chez l'homme traité par l'AZT (< 12 mois), une étude a montré une augmentation des aberrations chromosomiques lymphocytaires chez sept patients comparés à quatre patients non traités Bien que des concentrations efficaces de certains INTI dans le plasma séminal parfois supérieures à celle du plasma sanguin aient été rapportées , une seule étude sur le génome du spermatozoïde de patients sous thérapie INTI incluant au moins un analogue nucléosidique a été publiée Utilisant une méthode d'hybridation in situ (FISH) de sondes fluorescentes spécifiques des chromosomes X, Y, 1 et 18, les auteurs n'ont pas mis en évidence d'augmentation du pourcentage moyen d'aneuploïdie (chromosomes X, Y et 18) ou de cassure chromosomique (chromosome 1) dans les lymphocytes sanguins et les spermatozoïdes de ces patients Cependant, les auteurs soulignent dans les limites de leur étude, qu'il peut exister des variations individuelles après mise sous traitement et que les effets d'une prise à long terme (> 12 mois) n'ont pu être recherchés dans cette étude Par ailleurs il faut noter que cette étude ne s'intéressait qu'à une des possibles conséquences de l'altération de l'ADN ou/et de la méiose Conclusion A priori, plusieurs études semblent suggérer un rôle potentiel des INTI dans plusieurs altérations de la spermatogenèse chez l'homme sans toutefois affecter son pouvoir fécondant Cependant, de nombreuses faiblesses méthodologiques sont à l'origine de difficultés d'interprétation de la physiopathologie, de la relation dose-effet et effet-temps des produits et de la dose des INTI sur le gamète mâle Si l'incorporation des INTI dans l'ADN des cellules somatiques est reconnue, l'absence de données sur l'ADN génomique du spermatozoïde (cellule germinale) justifie que soit mise en place une étude sur les effets de l'exposition paternelle aux INTI sur le matériel génomique du gamète mâle, notamment en raison de son implication dans le développement du zygote après la fécondation Les résultats de cette étude, au-delà de la connaissance des effets des ARV sur l'ADN des spermatozoïdes, permettront au clinicien de mieux appréhender les risques potentiels de la procréation chez les couples sérodifférents dont l'homme est infecté par le VIH-1 En effet, les médecins des CECOS, les médecins spécialistes en reproduction humaine ou les infectiologues qui suivent les patients désirant procréer sont fréquemment interrogés par ces derniers sur les risques éventuels pour la descendance. | ISTEX | Scientific |
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Introduction Le test de concordance de script (TCS), apparu au début des années 2000 est devenu progressivement un outil d'usage courant en médecine Son intérêt principal est de permettre d'approcher non plus les seules connaissances techniques mais le raisonnement clinique lui-même, sous l'angle de la capacité de prise de décision en contexte d'incertitude À ce titre, il n'est comparable directement à aucun autre outil d'évaluation Sa validité est maintenant bien établie On a notamment pu mettre en évidence une progression des scores selon qu'il est administré respectivement à des étudiants en méde-cine, à des internes et à des praticiens expérimen-tés Les modalités techniques de construction et d'administration d'un test sont également bien connues En revanche, l'étendue de ses applications reste à explorer Il est majoritairement utilisé comme instrument d'évaluation formative en troisième cycle (cursus post-gradué), spécialisé ou non, et en formation médicale continue, mais des portes ont été ouvertes récemment, aussi diverses que l'évalua-tion de la prise de décision per-opératoire en chirurgie ou l'aide à l'enseignement en premier cycle (partie pré-clinique du cursus pré-gradué) À notre connaissance, l'intérêt du TCS pour le deuxième cycle des études de médecine, c'est-à-dire le cycle d'apprentissage clinique, n'a pas été éva-lué jusqu'à présent On peut pourtant supposer qu'il pourrait permettre de mesurer l'acquisition progressive des capacités de raisonnement clinique par des étudiants Nous exposons ici les résultats d'une étude pré-liminaire portant sur les données recueillies de façon prospective dans un groupe d'étudiants accueillis en stage de neurochirurgie au CHU de Bordeaux Notre objectif était de savoir si, à l'issue de ce stage, on pouvait observer une différence significative entre les scores obtenus à un TCS par des étudiants de deuxième (DCEM 2), troisième (DCEM 3) et quatrième (DCEM 4) années des études médicales Matériel et méthodes Le test de concordance de script Depuis le début des années 2000, a été mis en place à l'instigation du collège des enseignants de neurochirurgie une banque de questions de cette discipline, destinée à des étudiants de deuxième et de troisième cycle La création de cette banque a déjà été décrite en détail Elle est constituée exclusivement de tests de concordance de script Les questions ont été rédigées par des neurochirurgiens seniors (médecins hospitaliers et hospitalouniversitaires), puis relues et critiquées ; enfin les grilles de notation ont été établies, le plus souvent lors de sessions du collège des enseignants de neurochirurgie Le panel d'experts était variable, toujours compris entre 7 et 11 personnes Le TCS proposé dans cette étude comportait 10 cas issus de la banque existante Chaque cas était constituée de trois questions (ou items), soit 30 questions au total Un exemple de cas est illustré par la figure 1 Les cas étaient choisis dans la banque selon leur pertinence au regard du programme du deuxième cycle des études médicales et selon leur niveau de difficulté Les étudiants Le groupe était constitué de 75 étudiants de deuxième cycle effectuant un stage d'externat de quatre mois en neurochirurgie entre 2007 et 2010 Il s'agissait de 43 étudiants de DCEM2, 20 étudiants de DCEM3, 12 de DCEM4 Tous avaient au préa-lable suivi l'enseignement théorique de neurochirurgie L'évaluation par TCS était réalisée à l'issue du stage Analyse des résultats Pour chacun des trois groupes, les scores étaient exprimés en moyenne écart type, médiane, intervalle interquartille (IQR) et extrêmes, le score maximal étant de 100 points Les trois moyennes ont été comparées globalement en utilisant une analyse de variance La normalité de la distribution des scores dans les trois groupes a été testée au travers du test de Shapiro-Wilk L'homogénéité des variances a été testée en utilisant le test de Barlett Les tests posthoc ont été réalisés en utilisant le test t de Student Une correction de Bonferroni a été utilisée afin de déterminer la significativité des tests post-hoc, en évitant l'inflation du risque alpha du fait de la multiplicité des tests, en réduisant le seuil de significativité à 0, 017 Résultats Scores moyens Tous les questionnaires ont été remplis intégrale-ment par tous les étudiants Il n'a pas été signalé a posteriori d'erreur ou d'ambiguïté dans la ré-daction des questions Le score maximal étant de 100 points, les scores moyens pour chacun des trois groupes de niveau étaient : -pour les DCEM2 : 51, 84 8, Discussion Dans ce travail, réalisé dans une population de 75 étudiants de deuxième cycle, nous observons une progression des scores avec le niveau d'étude : 51, 84 8, 22 pour les DCEM2, 54, 94 7, 30 pour les DCEM3, et 59, 8 6, 08 pour les DCEM4 Il existe une différence significative entre les scores des trois groupes (p 0, 0076), liée à l'écart entre les étudiants de DCEM4 et les étudiants de DCEM2 (p 0, 003) Ce travail suggère donc une progression des capacités d'interprétation des données cliniques, dans un contexte de raisonnement sur des cas clinique, au cours des études de médecine entre la quatrième (DCEM2) et la sixième (DCEM4) années Ceci tendrait à confirmer la validité de construit de ce test utilisé chez des étudiants en médecine en formation initiale Un tel résultat peut paratre surprenant, dans la mesure o les étudiants qui ont participé à l'étude avaient tous suivi le même enseignement théorique de neurochirurgie au préalable ; leurs connaissances dans ce domaine étaient donc théoriquement les mêmes En outre, ils terminaient tous un stage d'externat dans le service ; leur expérience clinique de la neurochirurgie était donc globalement homogène L'existence d'une différence entre les scores des étu-diants de DCEM2 et DCEM4 tendrait donc à montrer que la spécificité de contenu dans le champ du raisonnement clinique n'est pas absolue Ainsi, l'expérience acquise par les étudiants au cours de leur externat dans les différentes disciplines rencontrées pourrait être en partie transférable à l'étude de nouvelles disciplines Il est en effet probable que les connaissances acquises en radiologie, en stage de ré-animation, de neurologie ou de rhumatologie sont partiellement utilisables dans le champ de la neurochirurgie et pourraient au moins permettre aux étu-diants de créer facilement des liens opérationnels avec des connaissances antérieures Les étudiants s'approprieraient progressivement une culture gé-nérale médicale Le coefficient de Cronbach pour ce TCS et pour cet échantillon était de 0, 32 Cette valeur faible est probablement liée au caractère très court du test proposé à nos étudiants, en l'occurence 10 cas, soit un total de trente questions (ou items) Nous souhaitions en effet proposer à nos étudiants un test pour lequel le temps de réponse n'excédait pas 30 minutes Par ailleurs, les étudiants étaient pour la première fois confrontés au TCS À l'heure actuelle, la mise en oeuvre du TCS reste classiquement limitée au troisième cycle et à la formation médicale continue Son utilisation au cours des études de médecine est marginale Par définition, le TCS ne peut s'adresser qu'à des étu-diants qui sont en train d'acquérir progressivement des connaissances cliniques : en premier cycle, il ne peut donc être utilisé que comme outil d'aide à l'enseignement et non comme moyen d'évaluation, fut-elle formative En deuxième cycle en revanche, il pourrait être utilisé pour mettre en évidence une progression dans les capacités de raisonnement clinique des étudiants En contexte français, il a d'ailleurs été envisagé d'inclure le TCS parmi les outils d'évaluation dans le cadre des épreuves classantes nationales (ECN) en fin de deuxième cycle Les étudiants semblent très favorables à cette idée, à laquelle s'est intéres-sée notamment l'Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF) La question de l'utilisation du TCS en deuxième cycle est peu traitée dans la littérature La plupart des auteurs comparent les scores obtenus par des étudiants aux scores obtenus par des internes d'une part, des praticiens seniors d'autre part Ce type d'étude a notamment été réalisé en mé-decine interne , en réanimation médicale , en urologie , en radiologie ou en radiothérapie Les groupes d'étudiants peuvent être homogènes ou non et regrouper selon les cas : des étudiants de sixième année seuls , de quatrième année , de la quatrième à la sixième année Malheureusement, les résultats de ces travaux ne permettent pas de comparer les scores des étudiants selon leur niveau d'étude Le travail réalisé en réanimation par Gibot et Bollaert est toutefois intéressant Il compare les scores de trois groupes : des étudiants de DCEM2 à DCEM4, des internes et des réanimateurs seniors Pour les deux premiers groupes, le test est appliqué à deux reprises, en début et en fin de stage de réanimation (trois mois et six mois) Si nous nous intéressons seulement au groupe des étudiants, nous constatons une progression significative des résul-tats entre les deux passages du test (p < 0, 05), parallèlement à une progression des scores au dossier de format ECN administré en parallèle Ces résultats vont donc dans le sens d'une progression des capacités de raisonnement clinique à l'issue du stage mais l'effectif réduit (18 étudiants) ne permet pas de comparaison entre les étudiants de DCEM2, DCEM3 et DCEM4 On notera par ailleurs que, dans cette étude, il existe une corrélation entre les scores obtenus au TCS et à l'épreuve de dossier de type ECN, ce qui appuie la validité externe du TCS L'article publié par Sqalli Houssaini et al est à notre connaissance le seul à s'intéresser spécifi-quement au deuxième cycle des études médicales Il compare deux groupes d'étudiants ayant un niveau de connaissances de base comparable en fin de quatrième année, à l'issue de l'enseignement universitaire de néphrologie En sixième année, la réalisa-tion d'un nouveau TCS montre que les scores sont significativement plus élevés dans le groupe d'étu-diants qui effectuent un stage d'externat en néphro-logie en cinquième année que dans le groupe d'étu-diants n'ayant pas bénéficié de ce stage Ce travail montre donc une progression des scores entre la quatrième et la sixième année mais il s'agit surtout pour les auteurs d'illustrer l'intérêt du stage clinique dans l'apprentissage Ces résultats ne sont donc pas géné-ralisables Au total, les données de la littérature ne nous permettent donc pas, en l'état actuel des choses, de comparer nos observations à celles d'autres équipes Nos résultats doivent être confirmés dans des disciplines différentes Il serait également intéressant de préciser jusqu'à quel point le TCS peut être discriminant et distinguer des étudiants de DCEM2, DCEM3 et DCEM4 Conclusion Notre travail suggère qu'il pourrait exister une progression des capacités de raisonnement clinique, telles que mesurées par le TCS, au cours des études de médecine Ces résultats préliminaires doivent être confirmés par un travail plus large et transversal, mené de façon prospective Cela pourrait conduire à poser la question de l'utilisation du TCS au cours des évaluations de fin de deuxième cycle des études médicales, telles qu'elles sont organisées par exemple en France dans le cadre des ECN Contributions François Caire a participé à la rédaction initiale de l'article, à l'analyse et a l'interprétation des résul-tats Benot Marin a participé à la révision critique c | ISTEX | Scientific |
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SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL * ANNEE 2021 N POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale - Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le : à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL) - Par Mlle FRANCOIS-HAUGRIN Léa Né(e) le à - TITRE : Etat des lieux de la prise en charge entre la ville et l'hôpital du patient adulte atteint d'un syndrome drépanocytaire majeur à la Martinique : une étude qualitative exploratoire DIRECTEURS DE THESE : M. le Professeur Jacques CITTEE Mme le Docteur Gylna LOKO LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Cachet de la bibliothèque universitaire 2 SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL * ANNEE 2021 N POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale - Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le : à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL) - Par Mlle FRANCOIS-HAUGRIN Léa Né(e) le à - TITRE : Etat des lieux de la prise en charge entre la ville et l'hôpital du patient adulte atteint d'un syndrome drépanocytaire majeur à la Martinique : une étude qualitative exploratoire DIRECTEUR DE THESE : M. le Professeur Jacques CITTEE Mme le Docteur Gylna LOKO LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature des Directeurs de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire 3 Remerciements A ma mère, pour ton amour, ton éducation, ton soutien sans faille, ton oreille attentive, pour avoir fait de moi la femme que je suis je t'aime, A mon père, la deuxième personne qui a fait de moi ce que je suis, pour ta présence si discrète mais ton amour si puissant, pour tous ces moments que j'ai pu partager avec toi, pour tout ce que tu m'as transmis, parce que je te serai éternellement reconnaissante pour tout ma plus belle étoile dans le ciel je t'aime, A ma famille, que je respecte tellement pour tout ce qu'elle m'a transmis, je suis honorée de vous rendre fière, j'espère être toujours à la hauteur, A mes professeurs d'école, qui ont été d'un conseil important au moment de choisir ma voie, merci, A mes camarades de classe, dont mes études m'ont éloignées, A mes copains et copines de promo, Lyvia, Swanee, Aurélie, Valérie, Anne-Claude, Sabrina, Florian, merci pour ces moments mémorables, A Clara, Ambre, Yoan, Gary, Damien, merci d'avoir été là lors de mon arrivée en Métropole, d'avoir rendu ce passage moins difficile et d'avoir été là dans les bons comme les mauvais moments, A mes co-internes, surtout ceux de Médecine Polyvalente au KB et des Urgences de Montreuil, merci d'avoir rendu ma première année d'internat plus agréable, Au Dr CHANTALAT Christelle, merci d'avoir éveillée ma curiosité à la drépanocytose, A tous ces patients que j'ai rencontrés durant toutes mes études, merci d'avoir participé à mon apprentissage, d'un point de vue médical et humain, Au Dr LOKO, qui m'a tout de suite dit oui pour faire partie de ce projet de fin d'étude qu'est ma thèse, Au Pr CITTEE, qui a été d'une très grande aide, que j'ai découvert au fur et à mesure durant ce long travail. Merci, merci d'avoir supporté mes humeurs, mon caractère, mes exigences, A moi, tu as fait preuve d'un tel courage durant ces dix longues années, soit fière de tout ce que tu as parcouru pour arriver jusqu'à ce jour o tu rédiges ces derniers mots, A Eddy, qui a été ma révélation dans l'obscurité, qui me supporte au quotidien, et qui va m'offrir le plus beau cadeau de ma vie, A mon ange gardien, Sainte Geneviève, Et je termine par le plus important, à mon Dieu. Merci d'être le plus grand soutien de ma vie Je n'y serai pas arrivée sans vous ! 4 Sommaire Remerciements . 3 Sommaire . 4 Liste des abréviations . 6 Illustrations . 7 Introduction . 8 1. 1 1. 2 1. 3 1. La drépanocytose . 8 Généralités, physiopathologie . 8 Manifestations cliniques . 8 Prise en charge de la drépanocytose chez l'adulte selon les recommandations . 9 1. 3. 1 En milieu hospitalier . 9 1. 3. 2 Ambulatoire . 9 Données épidémiologiques. 11 En France . 11 En Martinique . 11 Organisation structurelle de la prise en charge . 12 1. 4. 1 1. 4. 2 1. 4 1. 5 2. 1 2. 2 2. État du système de santé en Martinique . 13 État général du système de santé . 13 Prise en charge de la drépanocytose en Martinique . 14 2. 2. 1 Anciennement . 14 2. 2. 2 Actuellement . 15 Problématiques sur la prise en charge des patients drépanocytaires. 16 2. 3 3. Réseaux de santé au service de la coordination des soins . 16 Historique des réseaux . 16 Implications de la coordination . 17 Les filières : alternative au réseau de santé ? . 17 Pourquoi un réseau de santé pour les drépanocytaires ? . 18 3. 1 3. 2 3. 3 3. 4 4. Objectif . 19 Matériel et méthodes . 20 1. 1 1. 2. Type d'étude choisi . 20 Élaboration des échantillons. 20 1. 3. Méthodes de recueil des données . 20 1. 3. 1 Entretiens semi-dirigés avec les médecins généralistes . 21 1. 3. 2 Entretiens semi-dirigés avec les praticiens hospitaliers . 21 1. 3. 3 Focus groups avec les patients . 22 1. 4. Guides d'entretien . 22 1. 5. Méthode d'analyse des entretiens . 23 Résultats . 24 1. Analyse des entretiens avec les médecins généralistes . 24 1. 1. Caractéristiques de la population . 24 1. 2. Axes thématiques . 24 1. 2. 1. Les patients . 25 1. 2. 2. Actions du médecin généraliste . 27 1. 2. 2. Opinions générales, perceptions, postures professionnelles, propositions . 28 1. 2. 3. Les autres acteurs de ville . 30 5 2. Analyse des entretiens avec les médecins hospitaliers . 30 2. 1 Caractéristiques de la population . 30 2. 2. Axes thématiques . 31 2. 2. 1. Acteurs hospitaliers . 31 2. 2. 2. Les patients . 34 2. 2. 3. Organisation des soins . 36 2. 2. 3. 1. Actions des médecins hospitaliers . 36 2. 2. 3. 2. Opinions des médecins hospitaliers . 38 2. 2. 4. Parcours de soins . 40 2. 2. 4. 1. Actions des médecins hospitaliers . 40 2. 2. 4. 2. Opinions sur la prise en charge en général . 41 2. 2. 5. Vision des acteurs de ville . 42 3. Analyse des focus group de patients . 44 3. 1. Caractéristiques des patients participants . 44 3. 2. Axes thématiques . 45 3. 2. 1. Les patients . 45 3. 2. 2. Vécu de la maladie . 46 3. 2. 3. Gestion de la maladie . 49 3. 2. 4 Les différents acteurs du parcours de soins . 51 4. Synthèse générale et modélisation du parcours de santé . 54 Discussion . 55 1. Comparaison des analyses . 55 Convergences . 55 Divergences . 56 1. 1. 1. 2. 2. Comparaison avec les données de la littérature . 57 3. Réseau ville-hôpital ou filière de soins ? . 60 4. Forces et limites de l'étude . 61 Forces . 61 Limites . 62 4. 1 4. 2 5. Perspectives . 62 Conclusion . 63 Bibliographie . 64 Annexes . 688 Annexe 1 : Guide d'entretien semi-dirigé . 688 Annexe 2 : Exemple d'entretien semi-dirigé retranscrit d'un médecin généraliste . 699 Abstract . 788 Résumé. 799 6 Liste des abréviations ALD : Affection Longue Durée AP-HP : Assistance Publique-Hôpitaux de Paris ARH : Agence Régionale de l'Hospitalisation ARS : Agence régionale de Santé BEH : Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire CARD : Centre d'Accueil et de Recherche pour la Drépanocytose CHU : Centre Hospitalier Universitaire CHUM : Centre Hospitalier Universitaire de Martinique CID : Centre Intégré de Drépanocytose CLIC : Centres Locaux d'Information et de Coordination CRD : Centre de Référence de la Drépanocytose (CID CRD) CVO : crise vaso-occlusive GHT : Groupement Hospitalier de Territoire HAD : Hospitalisation A Domicile HAS : Haute Autorité de Santé HbS : hémoglobine S HTAP : Hypertension Artérielle Pulmonaire INPES : Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé InVS : Institut de Veille Sanitaire ISQ : Indice Synthétique de Qualité LDH : Lactate Déshydrogénase MCGRE : Maladies Constitutionnelles Rares du Globule Rouge et de l'Érythropoïèse MFME : Maison de la Femme, de la Mère et de l'Enfant MMPH : Maison Martiniquaise des Personnes Handicapées PNMR : Plan National des Maladies Rares SSIAD : Services de Soins Infirmiers à Domicile UNCAM : Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie 7 Illustrations Tableau 1 : Situations relevant d'une prise en charge urgente en milieu spécialisé . HAS. Syndromes drépanocytaires majeurs de l'adulte [Internet]. 2010 [cité 4 nov 2020]. Disponible sur : 04/ald 10 guide drepano adulte web. pdf Tableau 2 : Nombre et incidence des nouveau-nés présentant un Syndrome Drépanocytaire Majeur dans les départements d'Outre-mer. Institut de Veille Sanitaire. La drépanocytose en France : des données épidémiologiques pour améliorer la prise en charge. BEH ; 3 juill 2012 ; (27-28) : 311-29. Figure 1 : Localisation des différentes structures hospitalières en Martinique. Cartographie GHT - Fédération Hospitalière de France (FHF) [Internet]. [cité 5 mai 2021]. Disponible sur : Tableau 3 : Composition du Centre de référence maladie rare de la drépanocytose aux Antilles- Guyane. Institut de Veille Sanitaire. La drépanocytose en France : des données épidémiologiques pour améliorer la prise en charge. BEH ; 3 juill 2012 ; (27-28) : 311-29. Tableau 4 : Caractéristiques des entretiens menés avec les médecins généralistes Tableau 5 : Caractéristiques des entretiens menés avec les praticiens hospitaliers Tableau 6 : Caractéristiques des focus groups menés avec les patients Tableau 7 : Caractéristiques des médecins généralistes interrogés Tableau 8 : Caractéristiques des praticiens hospitaliers interrogés Tableau 9 : Caractéristiques des patients focus group 1 Tableau 10 : Caractéristiques des patients focus group 2 Tableau 11 : Caractéristiques des patients focus group 3 Schéma 1 : Parcours de soins du patient drépanocytaire en Martinique 8 Introduction 1. La drépanocytose 1. 1 Généralités, physiopathologie La drépanocytose est une maladie génétique à transmission autosomique récessive du gène codant pour la chaine de l'hémoglobine. Elle résulte principalement d'une mutation de la Glutamine en position 6 remplacé par la Valine (22). Elle entraine une modification structurale de l'hémoglobine A, qui devient hémoglobine S. C'est le premier exemple démontré de maladie moléculaire et c'est l'hémoglobinopathie grave la plus fréquente. Par ailleurs, il existe plus de 1500 hémoglobines différentes (12). Certaines peuvent entrainer un syndrome drépanocytaire majeur, c'est-à-dire que leurs associations génétiques entrainent des manifestations cliniques en rapport avec les propriétés de l'HbS ; ce sont les phénotypes S/S, S/ 0, S/C, S/ pour les plus fréquents (12, 23). Les manifestations cliniques s'expliquent par la polymérisation de l'hémoglobine S sous sa forme désoxygénée (hypoxie, stress, fièvre, acidose, déshydratation) (11, 23, 25). Cela se traduit par une falciformation du globule rouge et la rigidité de sa membrane, se manifestant cliniquement par une anémie hémolytique à cause de la fragilisation des globules rouges et une crise vaso-occlusive par obstruction des micro-capillaires. 1. 2 Manifestations cliniques Les premiers signes cliniques apparaissent dès l'âge de 3 mois en raison de la diminution en quantité de l'hémoglobine fœtale F. Cependant, le diagnostic se fait à la naissance à l'aide du test de Guthrie depuis 1984 dans les départements d'Outre-mer (Martinique et Guadeloupe) selon un dépistage de masse et en 2000 en France hexagonale selon un dépistage ciblé (25). Il existe trois sortes de situations : les phases stationnaires, les complications aigues et chroniques de la drépanocytose (11). Les phases stationnaires sont la présence d'une pâleur cutanéomuqueuse liée à l'anémie, avec parfois un ictère conjonctival lié à l'hémolyse chronique (25). Les complications aigues (25) sont majoritairement la crise douloureuse drépanocytaire ou crise vaso-occlusive (CVO). Elle est fréquente chez l'enfant puis est moins fréquente au cours de la vie. Les infections sont fréquentes, du fait notamment de la splénomégalie ; ce sont les méningites, septicémies, pneumopathies, ostéomyélites. Elles sont responsables de la grande 9 mortalité liée à la drépanocytose. L'aggravation de l'anémie est une complication aigue qui peut être causée par une carence en fer ou en acide folique chez l'enfant, un épisode infectieux ou une séquestration splénique. Enfin, les accidents vaso-occlusifs graves comportent des accidents neurologiques, des manifestations pulmonaires, la thrombose de l'artère centrale de la rétine, le priapisme, et les hématuries macroscopiques. Les complications chroniques apparaissent à partir de l'adolescence (25). Il s'agit des ulcères de jambe, des nécroses osseuses aseptiques (nécrose de la tête fémorale fréquente), de rétinopathies, de complications pulmonaires (infarctus, infection, insuffisance respiratoire chronique), une vasculopathie cérébrale, d'atteinte cardiaque (HTAP, myocardiopathie), d'altération rénale pouvant conduire à la dialyse, de complications hépatobiliaires (lithiase biliaire). En somme, tous les organes peuvent être touchés par ces complications. 1. 3 Prise en charge de la drépanocytose chez l'adulte selon les recommandations 1. 3. 1 En milieu hospitalier Les patients sont pris en charge dans les services de pédiatrie à proximité et en collaboration avec les centres de référence pédiatrique (22). En effet, le diagnostic et l'annonce de la maladie relèvent du spécialiste (23). Chez l'adulte, on réalise une évaluation initiale spécialisée à la recherche de complications au stade précoce et on propose un traitement préventif. Des bilans réguliers seront effectués tous les 1 à 2 ans afin de suivre l'évolution de ces complications. L'organisation et le suivi pluridisciplinaire sont à charge du médecin spécialiste de la drépanocytose. La prise en charge du patient drépanocytaire doit se faire en théorie entre le médecin traitant et le centre hospitalier de proximité. En outre, elle requiert l'expertise d'un grand nombre de spécialistes : interniste, hématologiste, urgentiste, radiologue, néphrologue, cardiologue, neurologue, etc (23). 1. 3. 2 Ambulatoire Le médecin traitant a une place primordiale dans la prise en charge du patient drépanocytaire (23). Le suivi doit être coordonné entre le médecin traitant et le service spécialisé hospitalier référent. Son rôle est de tenir au courant le spécialiste des situations à risque du patient et de l'orienter vers des structures spécialisées en cas de nécessité (22). En effet, il doit connaitre les limites de sa prise en charge (voir tableau 1). 10 Situations relevant d'une prise en charge urgente en milieu spécialisé Fièvre > 39C Vomissements empêchant l'absorption d'ORACILLINE Douleur résistante aux antalgiques incluant le TRAMADOL ou la CODEINE ; douleur thoracique (risque de syndrome thoracique aigu) Pâleur, asthénie brutale ; augmentation brutale du volume de l'abdomen : apparition ou majoration d'une splénomégalie (séquestration splénique) Détresse respiratoire Tout signe neurologique aigu Priapisme Tableau 1 : Situations relevant d'une prise en charge urgente en milieu spécialisé Il est bien sûr évident qu'avant de suivre un patient drépanocytaire, le médecin traitant doit y être formé. Sa prise en charge comporte deux axes : la prise en charge préventive et le traitement des complications (13). La prise en charge préventive comporte l'examen clinique avec la recherche de pâleur, d'un ictère et d'une hépato-splénomégalie et la recherche d'une aggravation par rapport à leur état basal. Il a un role d'information sur les signes cliniques devant le mener à consulter dans le service des Urgences (voir tableau 1). Il peut prescrire l'Oracilline chez l'enfant jusqu'à l'âge de 15 ans, supplémenter en Acide folique. La vaccination est un point important de la médecine préventive et le médecin doit connaitre les spécificités du calendrier vaccinal du patient drépanocytaire : le vaccin antigrippal annuel, les vaccins anti-méningocoques ACYW135 et B, et le vaccin anti-haemophilus influenzae de type b s'il n'a pas été fait dans l'enfance et la vaccination contre le Pneumocoque. Il veille à initier ou renouveler la demande de prise en charge à 100% au titre de l'ALD10. Il doit être attentif à toute souffrance psychologique et sociale pour en organiser le suivi. Avec des patients qui souhaitent devenir parents, son rôle d'information sur la transmission génétique. Il a un rôle de veille sur le suivi hospitalier spécialisé du patient, et vérifie qu'il a eu ses examens de contrôle semestriels et annuels. Enfin, il doit servir de pilier lors de la transition enfant-adulte. Le médecin doit pouvoir prendre en charge des douleurs modérées de crises drépanocytaires : administration de paracétamol, tramadol ou codéine, prescrire une hyperhydratation orale par eau de Vichy, rechercher le facteur déclenchant de la crise et des signes de complications nécessitant la prise en charge hospitalière. Il peut traiter les infections non compliquées en 11 couvrant surtout le Pneumocoque. Aussi, il existe un protocole de prise en charge du priapisme à domicile, réalisable soit par le médecin traitant, soit par le patient lui-même si chacun y est formé (23). Il a un rôle d'accompagnant, de soutien du patient tout au long de sa maladie chronique avec les aspects psychologiques et sociaux (scolaire, professionnel). Il doit pouvoir détecter le moment o le patient a besoin d'une aide de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) et un besoin d'aménagement du poste de travail, en lien avec la Médecine du travail. Aussi, il peut proposer quelques jours d'arrêt de travail au patient en cas de période difficile ou de CVO. Biologiquement, il surveillera, au même titre que le médecin spécialisé, les valeurs biologiques de base (taux d'hémoglobine, réticulocytes, LDH) de son patient (23). Autre point nécessitant une formation pour le médecin généraliste : le patient drépanocytaire voyageur (36). Autrefois contre-indiqué du fait de la survenue de complications graves, l'allongement de l'espérance de vie du patient drépanocytaire et l'amélioration de sa qualité de vie l'amène à voyager. Il existe un véritable circuit ambulatoire que le patient doit suivre avant son départ. Le médecin traitant est là pour vérifier tous les points et lui donner les conseils nécessaires selon la durée du vol, du séjour et la destination. 1. 4 Données épidémiologiques 1. 4. 1 En France La France compte environ 20 000 patients en 2010 (6), dont 56% résident en Ile-de-France avec une prévalence en 2015 de 1/1736 naissances par an (16). 1. 4. 2 En Martinique Les premières études épidémiologiques sur la prévalence de la drépanocytose remontent aux années 1980 (26). Elles ont estimé que la prévalence de la drépanocytose est de 1/260. En outre, 12% de la population est porteuse d'une hémoglobine anormale, avec 9, 7% de porteur de l'hémoglobine S et 2, 8% de l'hémoglobine C. Estimé en 2010, la prévalence est de 1/567 enfant (6) et l'incidence de 1/343 (voir tableau 2). La fréquence du trait drépanocytaire est de 1/19 dans les Départements d'Outre-Mer, soit 5, 4% des naissances (19). 12 Tableau 2 : Nombre et incidence des nouveau-nés présentant un Syndrome Drépanocytaire Majeur dans les départements d'Outre-mer Actuellement, on estime qu'il y a plus de 2500 patients drépanocytaires en Martinique (2) or moins de 2000 patients étaient suivis en 2008 par le Centre de Référence Antilles-Guyane. 1. 5 Organisation structurelle de la prise en charge Le premier Plan National Maladies Rares (PNMR) 2005-2008 avait pour objectif de structurer l'organisation de l'offre de soins pour les maladies rares. Dans ce contexte, des Centres Nationaux de Référence ont été labellisés (29). Il existe deux centres de référence coordonnateurs pour les Syndromes Drépanocytaires Majeurs et autres pathologies rares du globule rouge, qui ont été créés en 2005 : l'un en région parisienne, l'autre en Guadeloupe (38). De plus, treize centres de référence constitutifs ont été labellisés en 2009 en France métropolitaine et Outre-mer, et il existe 45 centres de compétence répartis sur tout le territoire. Le centre de référence a 6 missions : faciliter le diagnostic et définir une stratégie de prise en charge thérapeutique, définir et diffuser des protocoles de prise en charge, en lien avec la HAS et l'UNCAM, coordonner les travaux de recherche et participer à la surveillance épidémiologique en lien avec l'InVS, participer à des actions de formation et d'information pour les professionnels de santé, les malades et leurs familles en lien avec l'INPES, animer et coordonner les réseaux de correspondants sanitaires et médicaux sociaux et enfin être des 13 interlocuteurs privilégiés pour les tutelles et les associations de malades (19). Il prend en charge les patients ayant des complications multiples et/ou chroniques. Il permet au patient de bénéficier de l'expertise des spécialistes pour les complications d'organe. Ils participent également à la recherche clinique. Le second PNMR 2011-2016 a permis de créer une filière de santé des Maladies Constitutionnelles rares du Globule Rouge et de l'Érythropoïèse (MCGRE) pour coordonner la prise en charge entre les différents acteurs du suivi : centres de référence coordonnateurs et constitutifs, centres de compétence, associations de malades, laboratoires de diagnostic et de recherches, sociétés savantes (29). Le Centre de Compétence complète le Centre de Référence depuis 2008 (19). Ils ont été désignés par les Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH) devenues Agences Régionales de la Santé (ARS). Ils doivent assurer la prise en charge et le suivi des patients à proximité de leur domicile et participer à l'ensemble des missions des Centres de référence. Ils travaillent en réseau, ce qui permet de renforcer le maillage territorial. 2. État du système de santé en Martinique 2. 1 État général du système de santé La Martinique est un désert médical. En effet, en Médecine générale, on compte 67 médecins pour 100 000 habitants, ce qui est en-dessous de la moyenne nationale (85 médecins/100 000 habitants) (10). De plus, la moitié des médecins généralistes sont proches de la retraite (4). L'hôpital est en pleine mutation en Martinique avec comme projet la création du CHU de Martinique (CHUM) à travers le Groupement Hospitalier de Territoire depuis la loi du 26 Janvier 2016 pour moderniser le système de santé (30, 34). Il organise l'offre de soins autour de cinq hôpitaux de proximité et deux EHPAD (voir figure 3). 14 Figure 1 : Localisation des différentes structures hospitalières en Martinique 2. 2 Prise en charge de la drépanocytose en Martinique 2. 2. 1 Anciennement La prise en charge de la drépanocytose en Martinique a débuté en 1962, impulsé par le Dr Yoyo. En 1980, le Centre Hospitalier du Lamentin prenait en charge les drépanocytaires dans les services hospitaliers et au sein d'une structure associative, le Centre d'Accueil et de Recherche pour la Drépanocytose (CARD), crée par ce même docteur en collaboration avec le Pr Rosa et le futur Pr Galacteros (1). Le Centre Intégré de Drépanocytose (CID) a été créé en Martinique en décembre 1999 en son sein (2). C'est un service de type ambulatoire dont l'activité est programmée. Un peu moins de 1000 patients drépanocytaires y sont suivis actuellement. Il fait partie du Centre de référence Antilles-Guyane maladie rare de la drépanocytose (voir tableau 3). La création de ce centre a eu un véritable impact positif sur la mortalité de la drépanocytose : 17 % en 1986 versus 2, 3 % à la fin des années 1990. Étant situé au CH Lamentin, il pouvait bénéficier de la présence d'un service d'Urgences, d'un service de Médecine Polyvalente et 15 d'un Hôpital de jour. Le personnel médical et paramédical étaient formés à la prise en charge de cette maladie, ce qui la rendait fluide. Tableau 3 : Composition du Centre de référence maladie rare de la drépanocytose aux Antilles-Guyane 2. 2. 2 Actuellement Depuis 2006, le Centre de Référence de la Drépanocytose aux Antilles-Guyane associe le CHU de Pointe-à-Pitre, le CH de Basse-Terre en Guadeloupe, le CH du Lamentin et le CHU de Fort- de-France en Martinique (26). Le centre constitutif de la Martinique est constitué de 2 entités pédiatrique et adultes situé sur le même site au CH Mangot Vulcin au Lamentin (38). L'Observatoire de la Santé de la Martinique a réalisé une étude en 2009 suivant celle de 2000, pour mieux connaitre le profil des patients drépanocytaires. Il en résulte que la majorité des personnes interrogées (98%) effectuent leur suivi médical au CID avec en moyenne 4 visites par an et 58% chez le médecin traitant avec le même nombre de visites (2). Depuis 2011, le Centre de Référence a déménagé en raison de la fermeture du CH du Lamentin, pour être transféré sur le site de Mangot Vulcin, ainsi que les services de Médecine Polyvalente II et l'Hôpital de Jour (1). Le projet final est de le transférer au CHU Pierre Zobda Quitman ; cependant les locaux restent vétustes et désaffectés (41). Par ailleurs, le site de Mangot Vulcin ne dispose pas de service d'Urgences depuis Mars 2013, donc pas d'accès direct pour les patients drépanocytaires au service de Médecine Polyvalente II. 16 2. 3 Problématiques sur la prise en charge des patients drépanocytaires Selon la thèse du Dr Aurore Marietta ALEINA réalisée en 2017 portant sur Le sujet âgé drépanocytaire : suivi au centre de référence en Martinique , un grand nombre de patients est adressé au CID lors d'une première complication au cours de laquelle la maladie est diagnostiquée. Cela montre bien soit qu'il y a une insuffisance du dépistage de la drépanocytose sur le territoire soit qu'il y a une forte rupture de suivi de la part des patients (1). Un patient sur deux a son bilan régulier à jour, ce qui est insuffisant. Par ailleurs, elle concluait déjà à un besoin du renforcement des liens entre le Centre de référence et les médecins libéraux. Une autre thèse retrouve également un faible nombre de bilan annuel réalisé au cours d'une année, cause d'une faible adhésion des patients drépanocytaires et de l'absence de temps médical dédié car la consultation est jugée chronophage (21). 3. Réseaux de santé au service de la coordination des soins 3. 1 Historique des réseaux La naissance des réseaux s'est faite progressivement à partir des années 1900 avec la lutte contre la tuberculose (43). En effet, l'État a mis en place des dispensaires qui fonctionnaient véritablement comme des réseaux. Après la création de la Sécurité sociale en 1945, s'en suit une séparation de la médecine préventive et des soins, donc de la médecine libérale et de l'hôpital. Pour les problèmes sociaux (alcoolisme, tabac, toxicomanie, dépistage des cancers, etc), l'État crée des réseaux institutionnels qui développent la prévention primaire jusqu'à la réinsertion sociale. Ils prennent le nom de réseau sanitaire spécialisé . Ils sont gérés par la DDASS et leur financement relève de la loi des finances. A partir de 1991 avec la circulaire Durieux lors de l'apparition du VIH, les réseaux ville-hôpital se développent et sont financés par l'État et l'Assurance Maladie. Les ordonnances de 1996, ordonnance 96-345 sur la maitrise médicalisée des dépenses de santé et ordonnance 96-346 portant sur la réforme de l'hospitalisation publique et privée, fixent la législation des réseaux. En 2002, la loi Kouchner relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins remplace la notion de réseaux de soins par celle de réseaux de santé . Elle fait du réseau un nouveau mode d'organisation des soins o le fonctionnement est centré sur le patient. Le réseau de santé devient donc l'un des principaux dispositifs de coordination des différents acteurs libéraux, hospitaliers, médico-sociaux, paramédicaux, qui interviennent dans le parcours du patient. 17 3. 2 Implications de la coordination La notion de coordination implique le patient et son entourage, le monde libéral, l'hôpital et les associations (43). Il s'agit d'avoir une complémentarité entre les soins de ville et les soins spécifiques de l'hôpital. L'objectif est de ne faire appel à l'hôpital que s'il existe une nécessité absolue. Le réseau constitue historiquement le principal outil de coordination des soins. Si le réseau ne met pas en œuvre la coordination de soins, il ne peut y avoir de prise en charge globale du patient. Par ailleurs, il peut y avoir une redondance des compétences en ville et à l'hôpital, ce que la coordination permettrait de gommer afin d'être plus efficient. La coordination permet une meilleure utilisation des ressources, humaines, financières, sociales toujours dans une logique de répartition des compétences et de communication autour des soins prodigués par chacun des acteurs. Sa mise en place permet une meilleure adaptation des traitements, des soins, des examens et une diminution des recours inutiles à l'hospitalisation. Il est à noter que la coordination a été institutionnalisée en 1993 par la loi Teulade et en 1994 par la convention médicale en donnant le rôle de coordinateur au médecin généraliste et dans la création d'un outil de coordination, le carnet médical. La création de maisons de santé, pôles de santé, cabinet de groupes, centres de santé favorisent la coordination au plus près du patient (33). Par ailleurs d'autres acteurs participent à la coordination des soins de proximité : l'hospitalisation à domicile (HAD), les centres locaux d'information et de coordination (CLIC), les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), etc. En outre, le bilan des plus de 700 réseaux de santé en France est contrasté : en effet, il existe une grande hétérogénéité malgré l'encadrement des missions par la circulaire du 2 mars 2007 et que l'indice synthétique de qualité (ISQ) montre que 43% des réseaux ont un score inférieur à 5/10 (14). 3. 3 Les filières : alternative au réseau de santé ? Les filières de soins expérimentales ont aussi été créées par les ordonnances de 1996 (43). Elles ont été définies par le Code de la Sécurité Sociale. Elles étaient un début de planification de la médecine libérale, en essayant de se détacher du financement par la Sécurité Sociale. Elle était créée à partir du médecin généraliste dans le but d'améliorer la qualité du suivi médical et l'accès au système de soins. C'est lui qui assurera la coordination des soins et la prise en charge globale du malade en demandant des avis spécialisés. Le champ d'action est libéral et ambulatoire, en s'appuyant sur des médecins référents. La filière est une description de trajectoires définie a posteriori ou a priori, reposant sur la logique de réseau (42). 18 Plus récemment, avec la mise en place de Groupements hospitaliers de Territoire (GHT), les filières de soins cherchent à structurer l'offre de soins dans un établissement ou un groupement d'établissement en prenant en charge des patients qui ont la même pathologie ou le même profil (par exemple la filière gériatrique) (24). C'est un objectif central des GHT. La filière permet de soutenir des parcours de soins cohérents. Une nouvelle notion est apparue avec la loi Santé du 22 Janvier 2016 (30), celle du parcours de soins. Cette notion semble plus proche de ce qu'est la filière de soins que le réseau. Le médecin traitant est la porte d'entrée dans ce parcours qui inclut prévention, éducation thérapeutique et soin curatif. Le système de soins français actuel semble donc plus se rapprocher aujourd'hui d'une volonté d'optimisation du parcours de soins. 3. 4 Pourquoi un réseau de santé pour les drépanocytaires ? En France, selon le BEH du 3 Juillet 2012, l'espérance de vie du patient drépanocytaire a doublé en 20 ans, passant d'un âge médian des décès de 18 ans en 1985 à 36 ans en moyenne en 2005 (6, 26). Cette amélioration s'explique par la mise en place du dépistage néonatal depuis les années 2000 en France hexagonale, la prise en charge précoce et l'amélioration des soins. Cela en fait donc une maladie chronique avec des complications chroniques qui nécessitent un suivi régulier par des spécialistes. La prise en charge se rapproche donc de celle d'un diabète de type 1 avec des complications organiques communes (3). Le patient doit pouvoir avoir un suivi régulier accessible et en même temps il faut que la prise en charge spécialisée puisse être déployée en urgence si cela est nécessaire, par exemple lors de manifestations aigues de la maladie (13). La prise en charge thérapeutique, selon le Plan National de Diagnostic et de Soins pour une maladie rare établi en 2010, la prise en charge thérapeutique doit être effectuée dans un réseau de soins (23). Il détermine bien la nécessité d'une coordination entre la prise en charge en ville et à l'hôpital. Le PNMR3 2018-2022 développe dans son septième axe la manière dont il faut améliorer le parcours de soins, notamment en mobilisant les dispositifs de coordination de la prise en charge (32). Il précise qu'il faudra faire du médecin traitant un acteur à part entière en généralisant le courrier de liaison et développer la fonction de coordination du parcours de soins dans les centres avec les acteurs territoriaux. Dans le Projet Régional de Santé de la Martinique réalisé par l'ARS en 2018, il était déjà question d'améliorer la coordination des soins autour des patients pour prévenir les ruptures, 19 favoriser les échanges entre professionnels de santé devant le vieillissement de la population, la précarité et la prévalence des situations de handicaps importantes (4). De ce fait, la mise en place d'un réseau de santé pour améliorer la prise en charge serait pertinente pour améliorer la coordination des soins du patient drépanocytaire sur le territoire martiniquais, en collaboration avec le centre de référence de Mangot Vulcin, le CHU de Martinique et ses spécialistes et les médecins généralistes installés sur l'ile. Une thèse soutenue en 2012 réalisée à Mayotte envisageait déjà la création d'un réseau de soins ville-hôpital du fait de la fréquence de la drépanocytose à Mayotte et le nombre croissant de médecins généralistes qui sont amenés à les suivre (28). La dynamique de restructuration de l'hôpital publique en Martinique, le déménagement du CID et donc le changement de parcours de soins du drépanocytaire laissent également la place à la création d'un réseau de santé et donc à plus de compétences pour la médecine de ville, occasion qu'il faut saisir. 4. Objectif Une thèse quantitative a été réalisé et soutenue en 2019 sur le suivi du patient drépanocytaire adulte en médecine de ville en Martinique (18). Elle a montré que les médecins généralistes connaissaient la maladie mais suivaient très peu de drépanocytaires car ces derniers(ères) préféraient se rendre au CID. De plus, ils étaient demandeurs de formation et d'information sur la maladie. Elle pointait du doigt également la difficulté de communication entre la ville et l'hôpital. Déjà la question d'un réseau semblait approuvée par ces acteurs du soin. Notre travail avait pour but de comprendre de façon plus approfondie le suivi de ces patients en ville et les difficultés de chacun, à la suite de cette précédente recherche. L'objectif principal de cette étude était de connatre les attentes, les besoins, les difficultés de la prise en charge actuelle, les actions du point de vue des médecins hospitaliers, des médecins généralistes d'une part et des patients d'autre part. La perspective était de pouvoir contribuer à la création éventuelle d'un réseau de santé articulant au mieux les actions du médecin traitant avec celles du médecin spécialiste dans la bonne réalisation du suivi des patients drépanocytaires. 20 Matériel et méthodes 1. 1 Type d'étude choisi L'étude qualitative s'est avérée être la méthode la plus adaptée (5, 7, 20). Elle consiste à recueillir des données de discours pour réaliser une démarche compréhensive. 1. 2. Élaboration des échantillons L'étude s'est adressée à trois catégories de populations : les médecins généralistes, les médecins hospitaliers et les patients. Les médecins généralistes ont été sélectionnées avec l'aide de ma co-directrice de thèse dans un échantillon de médecins traitants du CID. De plus, ils ont été choisis selon leur commune d'exercice pour avoir une bonne répartition géographique sur l'le, étant donné que le contexte médical est différent selon la circonscription habitée. Les patients ont été sollicités par le biais du CID en remplissant des formulaires de participation o ils indiquaient leur consentement, leur ville de domicile, leur date préférentielle pour l'organisation du focus group et leurs coordonnées (numéro de téléphone, adresse mail), afin de les recontacter pour leur communiquer la date du focus group. Par ailleurs, durant la crise sanitaire liée au COVID 19, ils ont été approchés via un message diffusé sur un groupe Whatsapp réunissant des patients drépanocytaires pour la réalisation du dernier focus group. Les médecins hospitaliers ont été recrutés avec l'aide de ma co-directrice de thèse pour leur habituel collaboration avec le CRD, la prise en charge ponctuelle de patients drépanocytaires, la pertinence de leurs compétences dans le suivi du patient, notamment en raison des nombreuses complications chroniques causées par la drépanocytose. 1. 3. Méthodes de recueil des données Il a été choisi d'utiliser les deux méthodes de recueil de données de l'analyse qualitative. : l'entretien semi-dirigé (8, 17) et le focus group (31, 35, 37). En effet, le choix du focus group a été intéressant, car, il permettait de faire émerger des idées ou de les confronter en groupe. Cela permet aussi de partager son vécu, d'enrichir ses connaissances par l'expérience des autres, pouvant faire émerger une solidarité (28). 21 Le nombre d'entretiens semi-dirigés et de focus group a été déterminé avant le début de l'étude et a été ajusté durant l'étude selon une saturation empirique des données et les contraintes de réalisation du recueil des données. Il a donc été décidé a priori de réaliser 6 à 10 entretiens semi- dirigés avec les médecins généralistes et 2 focus-group pour les patients et 2 focus group pour les médecins hospitaliers. Trois guides d'entretien ont été réalisés : un pour les praticiens hospitaliers, un pour les patients, et le dernier pour les médecins généralistes. 1. 3. 1 Entretiens semi-dirigés avec les médecins généralistes Sept entretiens avec les médecins généralistes ont été réalisés à leur cabinet après avoir fixé un rendez-vous (voir tableau 4). Un seul entretien a été fait dans la précipitation en raison d'une erreur de date de rendez-vous. Les rendez-vous ont été fixé par mail ou par téléphone. Ils ont été informés du sujet de mon étude lors de la prise de rendez-vous et à nouveau en début d'entretien. Entretien n Date de réalisation 1 2 3 4 5 6 7 5/08/2019 4/12/2019 10/12/2019 11/12/2019 13/12/2019 13/12/2019 13/10/2020 Durée 39 min 58 s 46 min 13 s 21 min 57 s 20 min 56 s 44 min 21 s 20 min 10 s 27 min 16 s Tableau 4 : Caractéristiques des entretiens menés avec les médecins généralistes 1. 3. 2 Entretiens semi-dirigés avec les praticiens hospitaliers Les focus group avec les médecins hospitaliers n'ont pas pu être réalisés en raison de la difficulté à trouver une date commune pour tout le monde (voir tableau 5). Par conséquent, huit entretiens semi-dirigés ont été réalisés au sein de leur service d'exercice. Ils ont été informés de l'objet de l'étude de la même manière que les médecins généralistes ; la fixation des rendez- vous s'est faite également par mail ou par téléphone. 22 Entretien n Date de réalisation 1 2 3 4 5 6 7 8 11/12/2019 7/09/2019 29/09/2020 29/09/2020 7/10/2020 8/10/2020 8/10/2020 6/12/2019 Durée 31 min 47 s 23 min 29 s 39 min 46 s 46 min 43 s 21 min 24 s 29 min 35 s 16 min 29 s 12 min 54 s Tableau 5 : Caractéristiques des entretiens menés avec les praticiens hospitaliers 1. 3. 3 Focus groups avec les patients Deux focus group ont été réalisés au sein du centre Hospitalier Mangot Vulcin, site o se situe le CID (voir tableau 6). Cependant, un focus group a été réalisé via le logiciel Zoom, en visioconférence, en raison de la crise sanitaire liée à la COVID 19. Les patients ont été informés par un document joint au formulaire de participation ou par SMS de l'objet de mon étude et des raisons pour lesquelles nous avons choisi cette méthode. Focus group n Date de réalisation 1 2 3 30/07/2019 09/12/2019 4/11/2020 Durée 1h 09 1h 20 1h49 Tableau 6 : Caractéristiques des focus groups menés avec les patients Les entretiens et focus groups ont été enregistré sur le téléphone et l'ordinateur via l'application Dictaphone . Les entretiens sont rendus anonymes et numérotés selon un ordre chronologique et classés selon le type de population interrogée. 1. 4. Guides d'entretien Les guides d'entretien ont été élaborés avec l'aide de mes co-directeurs de thèse à partir de nos réflexions personnelles et des éléments de réponse attendus. Le guide était différent pour les trois populations étudiées, pour tenir compte de leurs spécificités. Pour les entretiens individuels avec les spécialistes hospitaliers, la question brise-glace permettait au médecin hospitalier de parler de la place de leur spécialité dans le suivi du patient 23 drépanocytaire. Les thèmes abordés sont le patient, la prise en charge, la collaboration avec la ville puis avec l'hôpital et le futur envisageable pour le parcours de soins du drépanocytaire. Pour les entretiens individuels avec les médecins généralistes, la question brise-glace interrogeait sur le nombre de drépanocytaires suivis. Les thèmes abordés étaient le patient, leur prise en charge, le centre de référence et le futur envisageable. Pour les focus group de patients, il n'y avait pas de question brise-glace. Les thèmes abordés étaient le patient, ses connaissances et ses représentations de la maladie, l'expérience personnelle sur sa prise en charge, et le futur envisageable. 1. 5. Méthode d'analyse des entretiens L'ensemble des entretiens et des focus group ont été entièrement enregistrés et retranscrits mot à mot sur Microsoft Word. Les verbatim ont été analysés selon la méthode d'analyse thématique de contenu, de façon semi- informatisée à l'aide d'un tableur Microsoft Excel. La première étape a été la lecture simple des entretiens et focus group afin d'en dégager le sentiment ressenti et les hypothèses perçus exprimées par l'acteur interrogé (9). La deuxième étape est l'analyse phénoménologique ; elle permet la compréhension de l'essence de l'expérience des gens et des phénomènes subjectifs. Il s'agissait de reformuler le contenu des verbatim fragment par fragment en étant le plus fidèle possible à l'expérience vécue de l'acteur. Ces reformulations d'un entretien à l'autre ont permis progressivement d'élaborer lors de la troisième étape une grille d'analyse de contenu thématique selon des axes émergents par une analyse inductive. Enfin, la dernière étape permettait de reprendre le système de thèmes selon une analyse conceptualisante. Tous les éléments figurant dans ce tableau ont été renseignés au fur et à mesure de l'analyse catégorielle thématique de chaque entretien. Des séances successives de confrontation des analyses entre le thésard et son directeur ont alors été organisées pour discuter des axes thématiques, thèmes et sous-thèmes. À l'issue de ces séances, on aboutit à un système d'axes thématiques, de thèmes, sous-thèmes et extraits de verbatim, o sont classifiés tous les éléments significatifs des discours, c'est-à-dire une analyse complète stabilisée du corpus d'entretiens. La validité de l'analyse des données s'accroit ainsi lorsqu'elle est menée de façon conjointe et concertée par plusieurs analystes. Cette méthode d'organisation de l'analyse thématique correspond à celle proposée par J. CITTEE ayant fait l'objet d'une communication orale au 24 congrès 2010 du CNGE. Elle facilite l'analyse croisée des données entre deux ou plusieurs analystes, en particulier entre un thésard et son directeur de thèse. 1. 6. Données de la recherche documentaire La recherche documentaire a été effectuée auprès d'un de mes co-directeurs de thèse, de la bibliothèque universitaire de la faculté de médecine de l'Université Paris-Est Créteil et de façon électronique sur les différentes bases de données spécialisées dans la recherche documentaire médicale (BSP, Sudoc, CISMEF, Google Scholar). Résultats 1. Analyse des entretiens avec les médecins généralistes 1. 1. Caractéristiques de la population Sept médecins généralistes ont été interrogés (voir tableau 7). Ils étaient tous installés : quatre depuis moins de 10 ans, un depuis plus de 20 ans et deux depuis 10 à 20 ans. Ils étaient répartis dans les différents secteurs de l'le : Nord caraïbe, Nord atlantique, Centre et Sud. Entretien n Genre Age Année d'installation Commune 1 2 3 4 5 6 7 F M M M F F F 42 ans 51 ans 49 ans 60 ans 34 ans 40 ans 42 ans 2007 2010 2013 1991 2016 2013 2015 Trinité Ducos Trois-Ilets Rivière-Pilote Sainte-Marie Rivière-Salée Case-Pilote Tableau 7 : Caractéristiques des médecins généralistes interrogés 1. 2. Axes thématiques Les différents entretiens ont permis de dégager cinq axes thématiques : Les patients : éléments du discours décrivant les éléments relatifs à la patientèle drépanocytaire 25 Les actions du médecin généraliste : éléments du discours décrivant la prise en charge du patient drépanocytaire et les relations avec les autres professionnels de santé Les opinions, perceptions et postures professionnelles : éléments du discours rapportant les opinions sur le parcours de soins du patient drépanocytaire, les relations avec le monde hospitalier, la prise en charge en générale et les propositions d'amélioration Les acteurs hospitaliers : éléments du discours décrivant les rôles des acteurs hospitaliers Les autres acteurs de ville dans la prise en charge : éléments du discours décrivant les rôles des autres professionnels de santé de la ville dans le parcours de soins 1. 2. 1. Les patients La patientèle Le nombre de patients suivi par les médecins généralistes était variable, de quelques patients à plus d'une quinzaine ; l'âge l'était aussi même si la population suivie était plutôt jeune. Les patients étaient de phénotypes SS ou SC. Un seul médecin suivait un enfant drépanocytaire. Ces patients ne vivaient pas à proximité du Centre Intégré de Drépanocytose (CID). Ils avaient un entourage familiale présent. Ils pratiquaient peu l'activité physique, n'en voyant pas la nécessité puisqu'ils étaient rarement en surpoids. Expertise du patient Les patients suivis par les médecins généralistes pratiquaient l'auto-soins : gestion des bilans biologiques, pansements, contention, prise des médicaments, hydratation. Ils connaissaient les signes de complications et paraissaient avoir une vraie résistance à la douleur. les patients nous aident beaucoup parce qu'ils connaissent bien leur maladie. E4 il fait lui-même ses pansements, parce qu'il a l'habitude de les faire. E1 c'est quasiment eux qui savent s'autogérer sur les médicaments qu'ils veulent prendre. E3 Activité professionnelle En général, les patients de ces médecins travaillaient. Ils avaient souvent la reconnaissance de travailleur handicapé auprès de la Maison Martiniquaise des Personnes Handicapées (MMPH), bénéficiant ainsi d'un aménagement du poste de travail. Deux médecins évoquaient le fait qu'ils pratiquaient des métiers physiques aggravant leur maladie. Après les jeunes la plupart ont des études, travaillent ou ils essaient de faire en fait. E1 26 qui ont plutôt des métiers relativement physiques et qui vont très souvent déséquilibrer leur maladie. E3 Alors ceux qui travaillent ils ont un dossier. MMPH E7 Recours à la médecine générale La plupart observait chez leurs patients un recours rare à la médecine générale, tout en favorisant quand c'est le cas, le recours ciblé aux médecins identifiés comme compétents pour les prendre en charge. Dans ce cas, les patients consultaient par exemple pour le suivi de leur hypertension artérielle, pour les pathologies bénignes comme la fièvre, l'obtention d'un certificat d'arrêt de travail, et parfois parce que le médecin généraliste est le professionnel de santé le plus proche. Ils ne viennent pas souvent. E1 Mais c'est vrai que ce n'est pas le gros de notre clientèle. E4 Deux médecins évoquaient la préférence pour le suivi en médecine de ville. beaucoup sont en train de me demander que finalement on organise les bilans en ville. E4 les patients sont contents de perdre moins de temps à l'hôpital. E2 Vécus des services hospitaliers d'accueil des urgences Quatre médecins rapportaient l'absence de motivation des patients pour aller aux urgences. En effet, ils avaient peur d'y mourir des suites d'une mauvaise prise en charge. Ils n'étaient pas satisfaits des conditions d'accueil : attente longue, ils ont froid dans les couloirs, inconfort sur le brancard, douleur mal soulagée. Souvent ils ne veulent pas y aller. E1 qu'il y en a justement qui ne vont pas aux Urgences et qui retardent parce qu'ils ont peur de mourir dès le premier jour. E2 Ce n'est pas pour autant qu'ils ne savent pas quand ils devaient s'y rendre. Les acteurs hospitaliers évoqués Les trois acteurs hospitaliers les plus évoqués par le médecin généraliste ont été le CID, le praticien hospitalier du CHU et la Maison de la Femme, de la Mère, de l'enfant (MFME). Ils soupçonnaient des difficultés d'organisation au sein du CID (bilan d'évaluation, prise de 27 rendez-vous), à cause d'un manque de personnel, une surcharge de travail, et un manque d'écoute vis-à-vis des patients. Après c'est plus dans la régularité du fameux bilan annuel. Ça reste difficile, manque de personnes. E5 par carence je pense de spécialistes sur place. E3 Cela a eu pour conséquence un sentiment de dégradation de la prise en charge, malgré le rôle central reconnu du CID dans le parcours de soins : ils réalisaient le bilan d'évaluation, géraient les médicaments, renouvelaient le traitement spécifique ou non, prenaient en charge les cas graves et les complications. Je pense que mes confrères, comme nous sont complètement débordés. E3 c'était l'essence même du CID, de pouvoir regrouper, de leur faciliter les choses parce que, surtout moi je suis sur le nord caraïbe, donc mes patients y sont. E7 Opinions sur le CID Trois médecins sur sept disaient que leurs patients ont une prise en charge spécialisée au CID ; quatre admettaient que beaucoup sont perdus de vue en raison des difficultés à y prendre rendez-vous ou parce qu'ils évitaient d'y aller. En effet, ils auraient eu un manque de confiance en ce Centre (1 MG), auraient été mécontents du suivi spécialisé, et ne se seraient pas sentis assez écoutés par ses soignants (2 MG). qu'il y en a beaucoup qui n'y vont plus ou qui y vont beaucoup plus rarement qu'ils n'y devraient. E2 des patients qui ne veulent plus être pris en charge par le CID. E6 1. 2. 2. Actions du médecin généraliste Prise en charge des drépanocytaires La majorité de ces médecins géraient la prescription des traitements antalgiques et le renouvellement des traitements habituels. J'en ai une, c'est moi qui lui renouvelle ses médicaments habituels. E5 Souvent, je reprends ce qui les soulage eux habituellement. E1 Seulement trois étaient à l'aise pour ajuster le traitement de fond. 28 Mais peu géraient la crise vaso-occlusive du patient en essayant au maximum de les maintenir à domicile. Une petite CVO simple en ville, il faut qu'on puisse la juguler. E5 L'éducation thérapeutique restait un élément manquant dans la prise en charge du patient. Non c'est vrai que l'éducation thérapeutique je pense que c'est manquant. E5 En cas de CVO à risque de complication, la majorité orientait le patient vers l'hôpital (Urgences, CID, service d'hospitalisation). Si c'est une crise vaso-occlusive qui dure trop longtemps, qu'il y a des signes de complications, la personne ne va pas bien, et bien c'est une hospitalisation. E2 Mode de communication avec l'hôpital Tous les médecins généralistes interrogés communiquaient avec le spécialiste hospitalier (urgentiste, spécialiste du CID ou hors CID) via le téléphone la plupart du temps mais avec difficultés. Ben c'est déjà ne pas avoir de contact fluide avec le CID. E7 1. 2. 2. Opinions générales, perceptions, postures professionnelles, propositions Opinions générales Il est à noter que quatre des sept médecins avaient fait une formation ou une recherche spécifique en lien avec la drépanocytose. J'ai fait aussi le DU drépanocytose en fait. E6 Moi ma thèse sur la drépano c'est sur le protocole de saignées. E2 Les médecins étaient tous d'accord pour dire qu'il existait un manque de formation et de connaissances des professionnels de santé (urgentistes, médecins généralistes). Quand on doit mettre des morphiniques sur des jeunes, certains médecins ne sont pas très enclins à le faire. E6 La plupart ils ne s'y connaissent pas non plus en drépano. E2 L'un des freins à la prise en charge en médecine de ville était le caractère chronophage et complexe de la consultation du patient drépanocytaire. 29 C'est un truc qui bouffe du temps, c'est chronophage. E4 Parfois même moi, je me dis drépanocytaire ça fait peur. E1 Deux médecins exprimaient la nécessité d'un soutien politique pour organiser le parcours de soins et une volonté qui devait venir de l'hôpital pour collaborer avec la ville. il faut une volonté non feinte de travailler avec la ville et les professionnels aux alentours. E2 Vécus dans leur prise en charge des patients La majorité des médecins avait une expérience hospitalière de la drépanocytose, après avoir travaillé au CID ou en médecine polyvalente. j'ai exercé pendant quasiment un an au centre intégré de drépanocytose. E3 quand j'ai fait l'internat j'étais dans un service de drépanocytose. E6 Malgré cela, il n'y a pas eu de réponse claire concernant le sentiment de compétences pour la prise en charge des patients. Moi je trouve que je suis à l'aise. E7 On n'est jamais à l'aise. E5 Ils ne se sentaient pas informés sur le suivi hospitalier du patient au CID et après l'admission aux Urgences. En effet, peu connaissaient les médecins du CID et devaient parfois se démener pour avoir les comptes rendus. Souvent, le CID envoie les compte-rendu de synthèse, des saignées. E1 je ne reçois pas de comptes rendus, je n'ai rien de l'autre côté. E2 Postures professionnelles Six médecins sur sept revendiquaient une prise en charge moins hospitalo-centrée sans pour autant revendiquer d'organiser tout le suivi. Donc il faut arrêter cette médecine centrée sur l'hôpital. E3 je pense quand même que c'est important de se dire qu'il n'y a pas que le CRD. E5 Propositions Beaucoup de propositions ont été faites par les médecins généralistes de l'échantillon : Collaboration avec le CID (4 MG) 30 Création d'une ligne d'astreinte téléphonique au CID (3 MG) Formation des médecins généralistes (3 MG) Compte-rendu d'évaluation plus synthétique (3 MG) Une messagerie sécurisée entre le CID et la médecine de ville (2 MG) Former un pôle de généralistes spécifiquement formés à la drépanocytose (2MG) Accès plus direct au CID pour les patients (2 MG) Enfin, trois médecins étaient pour la création d'un réseau de santé, surtout dans l'idée de faciliter la communication avec le CID, collaborer et coordonner la prise en charge. c'est une bonne idée parce que cela veut dire, coordonner, coopérer, les professionnels de santé de l'hôpital et de ville. Ça je suis complètement d'accord. E2 1. 2. 3. Les autres acteurs de ville Les médecins généralistes avaient peu d'interactions avec les professionnels de santé de ville à propos de la drépanocytose, hormis les infirmières qui réalisaient les soins. D'ailleurs, certaines s'occupaient des saignées en médecine de ville et des plaies spécifiques à la maladie. il y a les infirmières qui font des saignées. E3 En conclusion, les médecins généralistes interrogés suivaient peu de patients drépanocytaires. Ils avaient un sentiment global de manque de formation à la maladie même si certains avaient été formés initialement à la drépanocytose. Ils se disent volontaires à participer au parcours de soins du patient sans pour autant se substituer au CID, à condition d'y avoir plus accès. Quelques médecins étaient formés aux saignées en ville, en collaboration avec des infirmières, ce qui permettraient aux patients les plus excentrés d'éviter les allers-retours rapprochés au CID. Ils n'avaient pas de retour sur le fonctionnement du Centre de Référence même s'ils recevaient les comptes rendus. Par influence du vécu des patients, ils avaient des réticences à les adresser aux Urgences. Ils auraient préféré donc un accès plus direct au CID lors des situations ne nécessitant pas leur recours, ou une astreinte téléphonique pour avoir des avis médicaux. 2. Analyse des entretiens avec les médecins hospitaliers 2. 1 Caractéristiques de la population Huit médecins hospitaliers ont été interrogés lors d'entretiens semi-dirigés (voir tableau 8). 31 Entretien n Genre Age Spécialité Établissement 1 2 3 4 5 6 7 8 M 65 ans Hématologie CHU Fort-de- France M M 45 ans ORL CH Mangot Vulcin 65 ans Chirurgien CHU Fort-de- orthopédique France F 35 ans Spécialiste CH Mangot Vulcin du CID M 42 ans Pneumologue CHU Fort-de- France F M 55 ans Urgentiste CH Trinité 40 ans Urgentiste CHU Fort-de- France M 62 ans Plaies CH Trois Ilets Tableau 8 : Caractéristiques des praticiens hospitaliers interrogés 2. 2. Axes thématiques Les axes thématiques identifiés lors de l'analyse de ces entretiens ont été les suivants : Les acteurs hospitaliers : opinion sur les acteurs hospitaliers, incluant eux-mêmes, leurs actions et leur expérience avec les autres services hospitaliers Les patients : profil de leurs patients, motifs de consultation, avis sur le parcours de soins du patient L'organisation des soins : pratiques professionnelles des spécialistes, organisation des soins et opinions Le parcours de soins des patients : organisation du suivi médical actuel et opinions, Les acteurs de ville : opinions sur les acteurs de ville, et leurs interactions avec ces derniers 2. 2. 1. Acteurs hospitaliers Les services hospitaliers Les médecins interrogés ont rapporté qu'antérieurement, plusieurs services hospitaliers prenaient en charge les patients drépanocytaires. Actuellement, le CID était le principal acteur de leur prise en charge. Ils avaient quand même besoin des autres spécialistes et 32 essayaient d'identifier un référent dans les différentes spécialités intervenant dans le suivi : cardiologue, chirurgien orthopédique, spécialiste du centre de la douleur, ophtalmologue, ORL, gynécologue. Alors il y en a certains qui sont fléchés spécialistes de la drépano. E4 Le CID Le médecin du CID a rapporté que sa structure organisait le suivi global comme la planification des saignées et la prise des rendez-vous avec les spécialistes. Les spécialistes du CID collaboraient avec les différents spécialistes qui prenaient en charge leurs patients. Ils décidaient également de l'hospitalisation des patients, parfois directement sans passer par les Urgences et recevaient tous les appels extérieurs pour avis médical. Elle sait que je suis là, elle vient elle me dit il y a tel patient qui est là, j'ai vu qu'il n'est pas bien . E2 Il est revenu me voir en consultation, parce qu'envoyé par le DR L. E3 ou soit d'hospitalisation directe, tout ça parce que Dr L. les a vus. E4 En outre, il existait de nombreux dysfonctionnements liés au malade et à la structure qui perturbaient la prise en charge identifiés ici par l'ORL et la spécialiste du CID : perte de certains dossiers médicaux, manque de personnel, délai long entre le début et la fin du bilan d'évaluation, l'isolement du CID par rapport au CHU, le manque de diffusion d'information au médecin généraliste. L'hématologue, la spécialiste du CID et l'ORL reconnaissaient qu'il existait un besoin d'amélioration de l'offre de soins au CID, notamment la prise en charge en urgence, la création d'une liste des spécialistes référents, la prise en charge psychologique, et la création d'un hôpital de jour. à mon sens on peut faire mieux au sein du CRD. E4 il faut créer un hôpital de jour, que toutes les spécialités qui tournent tout autour de la drépanocytose. E2 Devant tous les dysfonctionnements identifiés, le médecin du CID était conscient qu'il fallait d'abord améliorer la prise en charge au CID avant de déléguer des compétences à la médecine de ville. 33 Le service de médecine polyvalente Le médecin qui y travaillait a décrit un service de médecine polyvalente situé dans le même hôpital que le CID et qui recevait majoritairement des patients drépanocytaires. C'est pourquoi l'équipe y réalisait un staff hebdomadaire pour les drépanocytaires hospitalisés. Le nombre d'hospitalisation variait selon les conditions climatiques. Les motifs d'hospitalisation les plus fréquents étaient la douleur, le syndrome thoracique aigu ou l'aggravation de l'anémie. Ont été rapportés trois médecins qui y travaillaient, pas tous formés à la drépanocytose et un seul à temps plein. L'hospitalisation directe n'était pas appréciée en raison de problèmes logistiques, notamment la fermeture du laboratoire à 17h et l'absence de radiologues plusieurs jours par semaine. Ce n'était que depuis peu que les services de Médecine polyvalente du CHU et celui à proximité du CID ont commencé leur collaboration pour la prise en charge de la drépanocytose en raison de la formation théorique des médecins du service du CHU à la maladie. Là on commence à faire des staffs avec le 1B qui est le service de médecine polyvalente de PZQ. E4 Le service d'accueil des urgences Il existait une collaboration entre le service d'accueil des urgences et la médecine polyvalente pour l'hospitalisation des patients. Pour la spécialiste du CID, le passage aux Urgences était une perte de temps pour le patient et l'urgentiste. et ce qui est une perte de temps pour l'urgentiste et aussi pour nous parce qu'on a des problèmes de ce genre là ou des problèmes d'admission. E4 Selon les Urgentistes, les services d'Urgences souffrent qu'un manque de médecins et avaient recours à des intérimaires, ce qui rendait la prise en charge de la drépanocytose difficile par manque de formation de ces derniers et donc un besoin permanent de les former. Et on est très peu de médecins. E6 L'équipe paramédicale Le chirurgien orthopédique et l'urgentiste de l'hôpital général de Trinité ont été ceux qui ont le plus parlé de leur équipe paramédicale. 34 En effet, le chirurgien avait besoin d'informer son équipe de la prise en charge d'un patient drépanocytaire en raison de la rareté de leur prise en charge et pour éviter les erreurs de prescription et de soins. si on en opère cinq six par an, moins de dix donc heu ce n'est pas une routine. E3 L'urgentiste de l'hôpital général estimait que son équipe était compétente pour soulager la douleur, réaliser une saignée, poser une PCA de morphine. Cependant, il reconnaissait la réticence à la prescription de la morphine de certains médecins. L'équipe est attentive quand elle recevait un drépanocytaire car elle connaissait les complications qui pouvaient découler d'une mauvaise prise en charge. mais c'est sûr que la douleur normalement c'est compris. On sait qu'il faut agir vite. E6 2. 2. 2. Les patients Profil des patients Les patients suivis par les médecins hospitaliers étaient de phénotype et d'âge variable, même si en général ce sont les jeunes patients qui étaient opérés de la hanche et hospitalisés en raison d'une activité plus marquée de leur maladie. En effet, on constatait que les patients de phénotype SS hospitalisés ont entre 20 et 30 ans en moyenne alors que les SC ont entre 30 et 50 ans. La majorité des patients suivis travaillaient. L'hématologue a identifié chez le patient sa peur de la douleur mais ils restent résistants. Étonnamment, ils n'observaient pas de syndrome dépressif. Le drépanocytaire il souffre, il se plaint de sa douleur, mais il ne vit pas il a peur d'avoir mal. E1 Par ailleurs, trois spécialistes appelaient à plus de responsabilité du patient concernant leur état de santé. Le pneumologue observait même certains comportements à risque. Donc il faudrait que les gens aussi soient responsables de leur santé. E2 il y en a quelques-uns que je vois, qui ont des comportements à risque, comme le tabac, le tabagisme. E5 Les motifs de consultation du spécialiste 35 L'hématologue était consulté à la demande du patient ou du médecin traitant. Les urgentistes prennent en charge la plupart du temps les crises vaso-occlusives. Les manifestations cliniques prises en charge étaient variables et spécifiques à chaque spécialiste, par exemple : baisse de l'audition ou trouble de l'équilibre, nécrose de hanche, asthme, hémoptysie, HTAP et syndrome restrictif. Concernant les consultations de spécialistes, l'ORL se plaignait de la non-récupération des résultats par le patient. Deux spécialistes ont remarqué la volonté des patients de consulter uniquement en cas de douleur ou de besoin urgent. On les revoit que quand ils ont des douleurs ou quand ils n'arrivent plus à marcher, quand ils ont une limitation de la mobilité. E3 Enfin, certains considéraient le CID comme leur médecin traitant du fait de la fréquentation fréquente du Centre ou parce qu'ils ne consultaient pas en médecine de ville. Il y en a pas mal qui considèrent que le centre de la drépano c'est le médecin traitant. E4 Prise en charge en général Les patients drépanocytaires nécessitent un suivi régulier. Les urgentistes reconnaissaient qu'ils doivent être pris en charge en priorité aux Urgences. Normalement, dans le meilleur des cas c'est que les patients sont prioritaires. E6 A noter que certaines hospitalisations étaient causées par des erreurs de prescription du médecin généraliste. Le spécialiste de la drépanocytose et l'urgentiste du CHU avaient conscience qu'il existait un certain évitement des urgences par les patients, mécontents de leur prise en charge. En effet, il aurait fallu faire preuve de plus d'empathie envers eux. Par contre, on observait une préférence des patients pour les urgences du centre Hospitalier Louis Domergue ; la structure est à taille humaine contrairement au service du CHU de Fort-de-France, l'équipe était plus accueillante et l'ambiance médicale plus sereine. Je pense même qu'il y a des gens qui préfèrent venir ici. E6 évidemment une ambiance différente aussi et vraiment. E6 Suivi des patients en médecine de ville 36 Les spécialistes hospitaliers avaient peu d'avis sur le suivi ambulatoire des patients drépanocytaires. L'hématologue évoquait la prise en charge antérieure du drépanocytaire qui était largement fait par les médecins généralistes. On constatait un changement de la prise en charge depuis la création du CID ; effectivement, les patients avaient des consultations rapprochées au CID donc ont délaissé la médecine de ville. aller voir le médecin traitant alors que toutes les quatre semaines tu vois un médecin voilà. E4 Sinon, ils géraient la douleur à domicile, plus ou moins avec le médecin traitant. j'imagine qu'il y en a beaucoup qui s'autogèrent à la maison. E6 Suivi des patients au CID Le suivi au CID était également peu connu par les spécialistes hospitaliers. Selon eux, les patients qui avaient recours au CID pour leur soins étaient satisfaits de leur prise en charge. Le CID fait son boulot, il n'y a pas de problème. E1 Par contre beaucoup de patients étaient perdus de vue du fait des difficultés à y obtenir un rendez-vous donc on revoyait quasiment toujours les mêmes. Le spécialiste du CID admettait que le délai était long entre le début et la fin du bilan d'évaluation. Après tu as les patients qui sont un peu perdus de vue tu vois, un gros problème de secrétariat o les secrétaires ne répondent pas au téléphone gnagnagna, donc c'est compliqué. E4 2. 2. 3. Organisation des soins 2. 2. 3. 1. Actions des médecins hospitaliers Suivi du patient drépanocytaire Après leur passage aux urgences ou en soins intensifs, si leur état nécessite une hospitalisation, la plupart étaient dirigés vers le service de Médecine Polyvalente et parfois en Pneumologie au CHU lorsqu'il n'y avait pas de lit disponible. Il arrivait que les patients venus en Hôpital de Jour soient hospitalisés directement, sans passage par les Urgences. Et donc les patients qui sont en Médecine Polyvalente ils viennent soit des Urgences soit des Soins Intensifs. E4 Ce n'est pas hyper fréquent non plus mais souvent ça va être des patients qui vont venir directement du CRD et dire j'ai mal, je n'ai pas envie de passer par les Urgences voilà. E4 37 Il était déjà arrivé aux urgentistes de les transfuser dans leur service mais cela restait rare. Après c'est quand même assez rare la transfusion. E6 Le spécialiste du CID réalisait des consultations à raison d'une dizaine par jour et participait à la réalisation de la consultation pré-bilan et de la synthèse du bilan d'évaluation : interrogatoire sur le vécu de la maladie, résultats des examens, vérification des vaccins et du bilan biologique. Il pratiquait également une médecine préventive afin d'éviter la survenue de CVO ou de complications mais également la vaccination. On les voit en consultation pré-bilan. E4 Et en fait tu revois le patient au bout de 3-4 mois pour faire une consultation synthèse. E4 c'est nous qui vaccinons les patients. E4 En ORL, aux urgences, mais aussi dans d'autres services, il n'y avait pas de prise en charge par un médecin spécifique du service. Leur prise en charge était empirique, dépendant de l'expérience professionnelle de chacun, surtout quand par exemple aux Urgences de Trinité notamment, ils n'y voyaient qu'une dizaine de patients par mois. Tous les médecins les prennent en charge. E7 Normalement tout le monde peut prendre en charge. E2 je pense que chacun fait un petit peu à sa sauce. E6 Modes de communication L'ORL disposait d'une astreinte téléphonique et restait joignable. Le médecin des Urgences de Trinité affirmait la disponibilité téléphonique du spécialiste du CID. Sinon, la communication passait plutôt par l'envoi des comptes rendus par courrier. Le médecin du CID prenait le soin d'y notifier toutes les informations importantes du patient (antécédents médicaux, recommandations). Deux médecins remettaient des documents directement au patient : le médecin de médecine polyvalente après une hospitalisation et le spécialiste des plaies pour le protocole de soins. Alors moi je leur donne, ils ont toujours un courrier en sortant. E4 Et puis en plus comme on remet un protocole au patient, s'il le veut il le montre au médecin du centre. E8 Formation des médecins 38 Les médecins qui prenaient en charge les patients avaient plus pratiqués l'auto-formation pour cela : bibliographie, expérience professionnelle, revue de la littérature, cours personnels. et après ma formation c'est une auto-formation tu vois, je fais de la bibliographie régulièrement quoi. E4 je fais ma revue de la littérature là-dessus. E5 Cependant le spécialiste de la drépanocytose donnait des cours semestriels, notamment pour les internes des Urgences et les seniors, en plus de la formation faites dans les services par les plus expérimentés. Généralement je fais un petit topo, résumé chaque semestre aux internes. E6 2. 2. 3. 2. Opinions des médecins hospitaliers Opinion générale sur le système de soins de la drépanocytose Cinq spécialistes hospitaliers interrogés dénonçaient des déficiences dans l'offre de soins d'un point de vue : Qualitatif : manque de formation des internes, des urgentistes, d'organisation, de référent notamment en pneumologie, neurologie ou urologie, le manque d'information Quantitatif : le manque de matériel surtout aux urgences comme les PCA de morphine et le manque de personnel Suivi spécialisé Le rythme de suivi par les spécialistes d'organe était généralement tous les deux ans en raison du manque de disponibilité des différents examens prescrits lors du bilan d'évaluation. tu as aussi un manque de disponibilité des différents examens. E4 Chirurgie du patient drépanocytaire Le chirurgien orthopédique décrivait une prise en charge chirurgicale complexe en raison de la nécessité d'une hospitalisation, de la réflexion plus importante sur la balance bénéfice-risque de la chirurgie de la hanche, et la nécessité d'un gros effort de coordination du personnel afin d'éviter les erreurs. Et quelquefois on a de grosses difficultés à mettre en place une prothèse, même la plus petite d'ailleurs. E3 vous voyez tout ça ça doit être bien conçu par tout une équipe. E3 39 Formation spécifique Les médecins avouaient ne pas être assez formés sur la drépanocytose, notamment dans le cadre de la prise en charge aux Urgences. L'autre limite était que lors des congrès ou formation de leur spécialité, il n'y avait pas de point spécifique lié à la drépanocytose. Ils voyaient trop peu de patients pour faire une formation plus précise. Je suis resté sur la base de la drépanocytose que j'ai eu lors de la formation. E2 On y travaille hein, on forme, on est là, on essaie de mais c'est vrai que c'est un petit peusouvent un petit peu juste. E6 Il existait quand même une offre de formation, mais certains n'y allaient pas par manque de disponibilité, d'information ou d'éloignement géographique. Si, normalement on est convié à ces réunions. E7 je crois qu'ils n'y vont pas en général. E6 Le médecin spécialiste du CID reconnaissait qu'il faudrait créer plus de documents de référence/recommandations à destination des médecins généralistes ou autre, facile d'accès, par exemple sur internet. on pourrait et l'envoyer et si tu veux faire une réunion de présentation de ce document et on le distribue. E4 Modes de communication C'est surtout le spécialiste du CID qui s'était étendu sur le sujet. Il déplorait une communication à sens unique avec la médecine de ville dans le sens o le médecin traitant ne lui envoyait pas de courrier. Il reconnaissait qu'il y avait une difficulté dans la réalisation des comptes rendus de consultation. Par ailleurs, ils avaient divers projets en cours pour améliorer la communication intra et extra-hospitalière comme la création d'une ligne d'astreinte téléphonique et l'informatisation du dossier médical. Il proposait l'organisation d'un échange annuel entre le CID et le médecin généraliste afin de diffuser les recommandations et répondre aux difficultés des médecins traitants. Protocole aux urgences Les urgentistes utilisaient des protocoles qui n'étaient pas mis à jour, et dont l'emplacement dans le service les rendait moins accessibles et visibles par l'équipe. 40 Donc avant, il y avait un protocole, qui n'a pas été mis à jour mais il y a un protocole. E7 on a des protocoles, tout est dans les classeurs, bon après est ce que les gens les lisent ? E6 Les deux urgentistes estimaient avoir donc besoin de protocoles spécifiques à la prise en charge des patients drépanocytaires. Ils suggéraient que ces derniers pourraient être proposés par les internes puis validés par les spécialistes ou adaptés des protocoles des autres CHU de France métropolitaine. Ils devraient aussi être communs aux services d'urgences de Martinique et accessibles par les moyens informatiques. Le gros souci c'est que nos pratiques ne sont pas standardisées. E7 Un des deux urgentistes estimait qu'il était compétent à la prise en charge des patients. Mais il expliquait ce manque de formation aux Urgences par le fait que le turn-over des spécialistes dans le service était important, étant principalement d'origine métropolitaine et restant pour une courte durée. Vécu personnel Un des spécialistes avait un vécu personnel de la drépanocytose. En effet, plusieurs membres de sa famille étaient atteints par cette maladie J'ai perdu des amis des neveux, très jeunes, de la pathologie drépanocytaire. E5 2. 2. 4. Parcours de soins 2. 2. 4. 1. Actions des médecins hospitaliers Suivi du patient drépanocytaire Deux des spécialistes orientaient le patient en situation aigue : l'urgentiste et le spécialiste de la drépanocytose. Et nous on leur dit ok on le prend ou ben non il a des critères de gravité il faut qu'il aille en soins intensifs et voilà. E4 Donc on transfère assez rapidement. E6 Seul un spécialiste, l'ORL avait un créneau de consultation dédié à ces patients. Le chirurgien orthopédique, lui, organisait des consultations en post-chirurgical à la demande du patient même s'il admettait que le patient n'est pas reconvoqué systématiquement. A notre décharge, on ne les reconvoque pas. E3 41 Communication Tous les spécialistes affirmaient collaborer entre eux pour prendre en charge le patient drépanocytaire. Le spécialiste de la drépanocytose, lui, disait orienter ses patients vers le médecin traitant lorsque les soins ne sont pas spécifiques. Un coup de téléphone, entre confrères on s'arrange toujours. E1 De toute les façons pour vous dire la vérité, comme j'ai le portable du Dr L. , on s'appelle tout le temps s'il y a un souci. E5 Et quand l'anesthésiste voit que c'est un drépanocytaire, il a tout de suite appelé comme moi le centre de transfusions pour savoir s'il y a du sang, il commande du sang etc et tout. E3 2. 2. 4. 2. Opinions sur la prise en charge en général Parcours de soins Le pneumologue estimait qu'il y a besoin d'une filière dédiée à la drépanocytose avec une place de choix de sa spécialité. L'avis sur la création d'un réseau de santé était très divergent. Les médecins étaient surtout d'accord sur le fait qu'il faille améliorer la communication entre eux. Donc il faut qu'on ait cette facilité de contact et non de rentrer dans un réseau. E2 La spécialiste de la drépanocytose avait fait deux propositions pour améliorer le parcours de soins : organiser des staff dossier pour les médecins généralistes et hospitaliers et plus orienter les patients vers le médecin traitant en post-hospitalisation. Par ailleurs, son expérience l'avait déjà amené à hospitaliser directement un patient de la consultation au CID vers la médecine polyvalente sans passage par les Urgences. La majorité des spécialistes étaient d'accord sur le fait qu'il y avait un besoin d'organisation du parcours de soins avec des médecins volontaires : sur la prise en charge des plaies, la coordination, la prise de rendez-vous, et la planification du suivi. Il est vraiment nécessaire de mettre en place une équipe pluridisciplinaire pur mieux suivre ces patients-là et coordonner la prise en charge. E5 il faudrait trouver des médecins qui ont envie de faire ça. E8 Trois spécialistes proposaient la création d'un carnet de suivi pour permettre la traçabilité du parcours de soins et de mieux identifier le rôle du médecin généraliste. Cependant, le spécialiste 42 de la drépanocytose trouvait cela contraignant par la multiplicité des documents synthèse à réaliser. L'idée de carnet de suivi de la drépanocytose ce serait quand même bien ça. E3 Mais moi j'écris déjà dans le dossier, le truc informatique, si je dois encore écrire, tu vois non, je ne vais pas faire douze mille trucs. E4 Modes de communication La communication était difficile entre médecins hospitaliers, par exemple pour trouver une date commune pour un staff. o déjà ça a pris 2 mois à trouver une date correcte pour tout le monde. E4 Par contre, ils avident peu de contact avec le médecin généraliste ou autre spécialiste de ville ; la communication intra-hospitalière était favorisée. Médecin traitant non, pneumologue non plus. E5 Prise en charge aux urgences Les urgentistes eux-mêmes n'étaient pas satisfaits de la prise en charges aux Urgences. Ils dénonçaient un sous-effectif de l'équipe médical et paramédical, une prise en charge trop longue, le manque de formation à la drépanocytose des médecins du service, l'obsolescence des dossiers médicaux toujours manuscrits, et le besoin d'un compte-rendu spécifique au drépanocytaire. Je peux dire que pour les prises en charge de drépano ce n'est pas bon du tout. La prise en charge globale, ce n'est pas seulement la douleur. E7 On constate qu'aux Urgences de l'hôpital local, il n'y avait qu'un médecin titulaire, qui avait d'ailleurs fait un an aux Urgences de l'hôpital du Lamentin qui recevaient la majorité des patients drépanocytaires. Cependant, elle reconnaissait perdre en compétences par le fait qu'elle voit peu de patients drépanocytaires à l'hôpital général. 2. 2. 5. Vision des acteurs de ville Les médecins hospitaliers se sont peu attardés sur la médecine de ville durant leur entretien. Seule la moitié a évoqué le sujet. Certains avaient un avis négatif quant à la place des médecins généralistes dans la prise en charge : ils n'avaient pas d'attente vis-à-vis d'eux, se questionnaient sur la place du médecin 43 généraliste et la place de la saignée en ville, estimait qu'il existait un manque de volonté du médecin dans la prise en charge du drépanocytaire, un manque de formation. Donc est ce qu'il faut remettre ces patients dans un circuit de médecine de ville ? E1 tu n'as pas encore assez de médecins généralistes pour l'instant formés à la drépanocytose. E4 Paradoxalement, ces mêmes médecins identifiaient leurs compétences, même s'ils admettaient avoir besoin de connaitre la limite des compétences des médecins généralistes dans cette prise en charge spécialisée. Ils avaient leur place dans la prescription des examens complémentaires, pour la prise en charge en aigu, pour le suivi du traitement de fond, la prise en charge de la fièvre, le dépistage de la douleur de hanche, l'apparition de vertiges et la recherche de complications. Aussi, ils alertaient lors de leur entretien, des signes auxquels le médecin généraliste devait être attentif lors de la prise en charge d'un drépanocytaire. Non, ben le médecin généraliste, c'est, lorsqu'un drépanocytaire commence à dire qu'il a des douleurs de la hanche, faut l'envoyer quoi. E3 Mais s'il n'arrive pas à gérer, il faut que dans les suites immédiates, il puisse contacter, faut pas qu'il traine quoi ! E2 Enfin, la spécialiste du CID reconnaissait une complémentarité ville-hôpital et proposait la formation de certains médecins généralistes à la drépanocytose. on peut leur dire ben si vous cherchez un médecin traitant allez voir un tel. E4 En résumé, les médecins hospitaliers ont beaucoup parlé de leur vécu, leur expérience, leurs opinions. Ils communiquaient avec les autres professionnels de santé, notamment en ambulatoire. Ils savaient peu du fonctionnement des autres services. Seul le spécialiste du CID semblait interagir avec tous ces acteurs en rapport avec la drépanocytose. Ils avaient, par ailleurs, peu d'idées sur la place du médecin généraliste dans le parcours de soins. Le seul qui semblait avoir le plus de lien avec le CID était l'ORL, probablement, lié au fait que son service et celui du CID sont à proximité. Ils étaient conscients des nombreux dysfonctionnements du parcours de soins, notamment en urgence avec le manque de protocoles dans les services d'Urgences et de formation des médecins liés à la présence d'intérimaires. Le pneumologue était demandeur de l'organisation de sa place dans le suivi, ce qui semblait indispensable selon 44 la physiopathologie de la maladie. Donc ce qui en ressortait, c'est qu'avant de développer la collaboration ville-hôpital, la collaboration intra-hospitalière avait besoin d'être renforcée : plus de communication, d'échanges avec le CID, de formation, détermination précise du rôle de chaque acteur hospitalier. Ainsi, cela améliorerait peut-être le délai de réalisation du bilan d'évaluation qui pouvait s'étendre, selon la spécialiste du CID sur plus de 18 mois. 3. Analyse des focus group de patients Trois focus groups ont été réalisés avec les patients ; deux ont eu lieu au Centre Hospitalier Mangot Vulcin et un en visioconférence en raison de la crise sanitaire liée à la COVID 19 (voir tableaux 9, 10, 11). 3. 1. Caractéristiques des patients participants Patient P1 P2 P3 Phénotype Ville du domicile Age 51 ans 49 ans 52 ans Tableau 9 : Caractéristiques des patients focus group 1 François Trinité SC SC SS Lamentin Vendeur à domicile Métier Administratif Agent technique Patient P4 P5 P6 Age 43 ans 52 ans 22 ans Phénotype Ville du domicile SC SC SC N. R. Lamentin Lamentin Métier Sans emploi Entrepreneur Commerciale Tableau 10 : Caractéristiques des patients focus group 2 Patient Age Phénotype Ville du domicile Métier P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 SC SC SS 52 ans 52 ans 73 ans 50 ans N. R. 26 ans N. R. 31 ans SS 53 ans 47 ans 28 ans SS SC SS N. R. N. R. 32 ans N. R. N. R. 62 ans SS SS N. R. SS N. R. Robert François N. R. N. R. Lamentin Lamentin Guadeloupe France métropolitaine N. R. N. R. N. R. Enseignante N. R. Retraité Salariée à l'aéroport Étudiant Assistante de direction Entrepreneur Manageur Étudiante Professionnel de santé Commercial Animatrice scolaire États-Unis Saint-Pierre N. R. Sans profession 45 P21 P22 N. R. N. R. Fort-de-France N. R. 44 ans SS Rivière-Pilote Sans profession Tableau 11 : Caractéristiques des patients focus group 3 3. 2. Axes thématiques Les axes thématiques identifiés par l'analyse de ces focus groups ont été : Les profils des patients : caractéristiques sociodémographiques et psychosociales, activité professionnelle, expériences psychosociales, mode de vie et activités Les vécus de la maladie : vécu de la maladie et de la vie de tous les jours, avec l'intervention éventuelle de l'entourage La gestion de la maladie : prise en charge par les médecins de ville ou hospitaliers et auto-gestion de la maladie Les différents acteurs de la prise en charge : place des acteurs dans la vie du patient et dans la gestion et le vécu de la maladie 3. 2. 1. Les patients Caractéristiques socio-démographiques La majorité des patients vivaient en couple. Trois patients parlaient de leur souhait de ne pas avoir d'enfant, en raison de la peur d'avoir un enfant malade. D'ailleurs, la part de ceux qui ont constitué une famille et ceux qui ne l'ont pas fait était égale. Je suis mariée, j'ai 2 enfants âgés de 24 et 20 ans. E3 Je vois les gens malades ça me prend ici, je sais ce qu'ils ressentent. J'ai mal aux entrailles. C'est pour ça que je ne veux pas d'enfant. E1 Loisirs et activité physique En général, les patients ont eu ou avaient actuellement une activité sportive : basket, sport de combat, arbitre au cyclisme, danse. D'autres ont des activités de loisirs (lecture, permis moto, vie associative), peu se sentaient limités par la maladie. A noter que peu dans l'échantillon étaient adhérents à une association de patients drépanocytaires. tout à fait, avec la drépanocytose, malgré elle, j'arrive à vivre sans complexe, avec des loisirs. E2 Comme j'ai trop mal j'ai arrêté. E1 je suis quelqu'un de très actif, je n'aime pas rester sans rien faire. E2 46 Je fais partie aussi de l'association ASAD972. E3 Expériences professionnelles La majorité des patients interrogés travaillaient : agent technique, autoentrepreneur, dans l'Éducation Nationale, étudiants. Je suis agent technique à la mairie de Trinité. E1 Je suis enseignant. E3 Deux des patients ont été mis congé maladie durant leur carrière. Certains bénéficient d'un statut de travailleur handicapé, avec un aménagement du poste de travail pour leur permettre de maintenir une activité professionnelle. C'était des personnes motivées à se donner à fond au travail, afin de ne pas laisser transparaitre de différence entre eux et les autres employés. Cependant, ils décrivaient une certaine fatigabilité au travail, ce qui les poussaient parfois à choisir un métier adapté à leur état de santé. je suis reconnue comme travailleur handicapé. E1 On a besoin d'un rythme qui ne soit pas trop lourd et qui n'épuise pas. E3 D'ailleurs, la plupart des patients qui avaient déjà une quarantaine d'années ont vécu une scolarité rythmée par les hospitalisations répétitives et longues. Mais seulement deux admettaient que la maladie avait été un frein dans leur étude. au niveau de la maladie, bon les études ça a été très très compliqué parce que les crises, à répétition mais vraiment toute mon enfance. E3 Entourage Les patients avaient un bon entourage familial. Cependant, la maladie avait pu être la source de conflits familiaux, surtout dans leur enfance. Donc je suis entourée, je suis bien entouré. E2 Entre ma mère et mon père j'étais au milieu, il y avait toujours uneils ne se comprenait pas en fait. E1 pour ma vie sociale ça a été assez compliqué parce que de la petite enfance jusqu'à après le lycée disons, ce n'était rien. E3 3. 2. 2. Vécu de la maladie Manifestations de la maladie 47 Les patients subissent les crises vaso-occlusives au moins une fois par an. Leur vie était marquée par une douleur chronique permanente, parfois circadienne, avec la survenue de douleur aigue. Certains ont été traversés par des désirs de mort. tout le temps pour moi. Je n'ai pas de moment de répit. E2 C'est une maladie qui est assez, on va dire dans le jargon martiniquais, elle est assez traitre , parce qu'elle te prend par surprise. E2 je faisais les crises souvent, j'ai dit non mais je préfère mourir que de souffrir comme ça . E2 Les patients les plus âgés ont constaté une diminution du nombre de crises avec les années. Leur corps a été marqué par les différentes complications : hémolyse suite à la transfusion, embolie pulmonaire, AVC, nécrose de hanche, infection de la mâchoire. par rapport à avant, j'ai quand même moins de crises. E1 j'ai déjà fait 3 AVC. E1 Vécu de la maladie Certains patients ont eu un diagnostic tardif de la maladie, à l'adolescence, à l'âge adulte et pour une des patients lors de la première grossesse. j'ai appris la maladie j'avais 17 ans. E2 C'est vrai que moi j'ai découvert que j'étais drépanocytaire parce que lors de ma première grossesse, j'avais 28 ans, c'est par hasard qu'on m'a annoncé ça. E3 La maladie était vécue comme une source de discorde dans les familles, comme une contrainte parfois. La plupart des patients ont appris à accepter la maladie même si de temps en temps ils ressentaient le besoin de l'oublier. La plupart des patients se sentaient fatigués. Ils étaient limités dans leurs activités de la vie quotidienne. Certains arrivaient à saturation psychologique. Le surmenage au travail pouvait leur déclencher des crises. J'ai finalement appris à vivre avec la maladie. E3 La drépanocytose est là, elle fera toujours partie de ma vie, elle ne sortira jamais. E2 je fais en sorte d'oublier la maladie tout simplement. E3 Vécu de la thérapeutique Les patients disposaient de leur pharmacie à domicile et pratiquaient l'auto-soins par la gestion des antalgiques de tous les paliers : Paracétamol, Codéine, Morphine. Certains avaient un 48 traitement de fond médicamenteux (SIKLOS), ou non (saignées). L'introduction d'un traitement de fond entrainait beaucoup d'interrogations chez les patients. Par ailleurs, ils devaient vivre avec les effets indésirables de ces traitements comme l'asthénie et la stérilité (HYDREA). Un seul patient décrivait une dépendance à la morphine. Heureusement, la plupart des patients ressentaient une antalgie après la saignée, la prise d'opioïdes, et parfois l'hypnose. Un seul des patients de l'échantillon était dialysé. je n'ai pas besoin de médicaments, parce que là, j'ai une armée de médicaments à la maison si je suis malade. E2 Tous les jours je prends un comprimé de codéine, pour essayer de tenir la douleur. E1 Pour moi, je suis un programme de saignées depuis plusieurs années, toutes les 5 semaines malheureusement. E3 Attentes Les patients avaient exprimé un besoin d'amélioration de l'organisation des soins : besoin en médecins hospitaliers, d'accès rapide aux soins et direct en Médecine polyvalente, nécessité de maintenir l'expertise du CID, meilleure organisation du bilan d'évaluation, une optimisation du parcours de soins entre l'enfance et l'âge adulte. ah non je pense qu'il faut améliorer les choses. Déjà plus de médecins, pour soulager les autres. E1 déjà qu'on ait un rendez-vous plus rapidement au CRD. E1 Je veux un accès ici direct ! c'est ce que je veux. E2 moi ce serait remettre tous les bilans, comme avant, refaire tous les bilans en une journée. E3 Certains partageaient l'avis d'une prise en charge partagée ville-hôpital en formant les infirmières à la saignée, les médecins généralistes et spécialistes, en utilisant le patient comme un intermédiaire entre le spécialiste et le médecin traitant et le besoin de patients experts pour améliorer l'autonomie des patients et la formation des familles. Cela aurait permis par exemple la possibilité de développer l'hospitalisation à domicile. ce que moi j'aurais souhaité, c'est que certaines choses on puisse les faire hors de l'hôpital. E3 Pour aller dans le privé, il faut que les médecins soient formés et connaissent la maladie, pour être en mesure de nous suivre. E3 49 Et puis former aussi, faire en sorte que les patients experts forment les familles aussi. E3 une hospitalisation à domicile. Ce serait bien d'avoir un infirmier, la perfusion à domicile ce serait bien. E1 Enfin, ils souhaitaient que la prise en charge aux Urgences, notamment du CHU s'améliore : prise en charge plus rapide, formation des internes, priorité des drépanocytaires par rapport aux autres patients. Pour les urgences, essayer qu'on nous prenne plus rapidement, et éviter les DAFALGAN qu'on a déjà pris à la maison. E3 Et puis pour la prise en charge aux Urgences, moi je trouve qu'il devrait former davantage les internes au protocole antidouleur pour les drépano. E3 3. 2. 3. Gestion de la maladie Prise en charge générale Les patients constataient une dégradation de la prise en charge, notamment depuis le déménagement de site du CID. D'autres considéraient malgré cela qu'ils ont conservé un bon suivi et le font exclusivement en milieu hospitalier. Cependant, l'expérience de l'hospitalisation n'était pas majoritairement partagée par les patients de l'étude. ce n'est plus comme avant, comme j'ai connu. E1 Donc j'ai eu un très bon suivi jusqu'à maintenant. E3 Mon suivi c'est tout à l'hôpital. E2 Je n'ai jamais été hospitalisé là. E2 j'ai connu un passage en réanimation. E3 Prise en charge aux Urgences Majoritairement, les patients étaient insatisfaits de la prise en charge aux Urgences du CHU : attente longue, pas de confort, prescription de palier 1 déjà pris à domicile. C'est pourquoi ils évitent d'y aller ou préfèrent se rendre aux Urgences de l'hôpital général qui sont, selon l'expérience de certains, plus rapide. Une poignée n'a pas d'expérience des Urgences du CHU. Par contre ils exprimaient que leur prise en charge dépend de l'urgentiste. C'est vrai que la prise en charge à la Meynard, je trouve qu'elle est beaucoup plus compliquée, beaucoup plus difficile. E3 j'essaie d'éviter les urgences. E3 50 A trinité oui comme ils disent c'est nickel. E3 Prise en charge au CID La plupart des patients avaient un suivi régulier au CID, pour quelques-uns quasi-exclusif. Ils considéraient y avoir de bons soins. Ils avaient recours à la spécialiste du CID lors de la survenue de CVO. C'est d'ailleurs leur premier recours. Ils préféraient faire tout leur bilan annuel à l'hôpital. pour revenir au CRD, les soins qui sont faits au CRD et les conseils qui sont donnés, pour moi, rien à dire. E3 donc moi, j'ai mal, j'ai quelque chose qui ne va pas allo Dr L. . E2 Une autre grande partie des patients rencontrent des difficultés à accéder au CID à cause de problèmes informatique, téléphonique ce qui engendrent leur perte de vue du CID. Au début, je suis venue prendre rendez-vous, on m'a dit on a un problème de téléphone, on va vous rappeler . E1 Les patients constataient effectivement la surcharge en travail des spécialistes du CID par manque de médecins. Cela avait pour conséquence entre autres des difficultés à la réalisation du bilan annuel. Alors, quelques patients avaient un suivi ville-hôpital. A noter que la prise de rendez-vous pouvait être retardée parce que les patients voulaient voir le même spécialiste du CID. Avant on entrait pour une journée et on faisait tout d'un coup. Maintenant ce n'est plus possible. E3 Déjà je suis suivi au CID mais aussi par mon médecin traitant qui connait la maladie, qui n'est pas spécialiste hein. E3 mais le problème c'est que tout le monde veut voir Dr L. E2 Prise en charge en ambulatoire Les patients avaient tous un médecin traitant pour prendre en charge les pathologies bénignes ou l'obtention de certificats (sauf une patiente). Sinon, ils avaient peu recours au médecin traitant parce qu'ils ne trouvaient pas assez de médecins généralistes compétents. Certains déploraient les difficultés d'accès au médecin généraliste car ils n'étaient pas prioritaires au cabinet. 51 Sinon, tous les patients pratiquaient l'auto-gestion des crises bénignes à domicile, et quand certains avaient confiance en leur médecin traitant, avec sa supervision. Un patient exprimait sa volonté d'avoir un suivi exclusif en ambulatoire. Et elle a un médecin traitant, comme disait Kévin toute à l'heure, les petites grippes, les petits bobos. E3 Pour pouvoir arriver à le voir, il faut être devant son cabinet à 3h30 du matin. E3 moi j'essaie souvent de gérer mes crises à la maison. E1 3. 2. 4 Les différents acteurs du parcours de soins Les acteurs identifiés par les patients intervenant dans leur parcours de soins ont été : le CID, les Urgences, le médecin généraliste, les médecins spécialistes, l'entourage familial, les associations de malades, l'entourage professionnel et la population générale. Le CID Le CID intervenait dans l'éducation thérapeutique, la prévention primaire (vaccination), la communication avec le médecin traitant par l'envoi des comptes rendus de consultation. Il tenait une place importante dans la vie du patient, le spécialiste étant considéré comme un membre de la famille et ils le considéraient comme compétent. Par ailleurs, ils identifiaient ses limites par le manque de disponibilité entrainant le report de certains rendez-vous. Une fois que j'ai intégré le CID en 2002, ils ont pris le relais des vaccins. E1 elle est comme la famille pour nous ! une sœur, une grande sœur. E2 Les Urgences Les urgences prenaient en charge les drépanocytaires plus ou moins rapidement selon le site mais avec le sentiment des patients d'une réticence à la prescription de morphine. J'ai l'impression qu'en Martinique, la plupart des médecins ont peur d'utiliser la morphine. E3 Le Médecin traitant Certains avaient la chance d'avoir un médecin traitant qui connaissait la drépanocytose, qui suivait les complications, qui les prenaient en charge en urgence lors des petites crises, qui était à leur écoute. Ce dernier par contre devait reconnaitre ses limites en ayant recours aux Urgences s'il n'y avait pas d'amélioration clinique ou lorsqu'il s'agissait d'emblée d'une CVO 52 sévère. Quelques-uns signalaient des erreurs commises par leur médecin traitant ayant eu pour conséquence un passage à l'hôpital. Moi je trouve que pour la drépanocytose ça va, il se défend bien, il est vraiment à l'écoute et tout. E3 Mais par contre si j'ai une grosse crise, il me dit qu'il n'est pas capable de prendre en charge donc il me renvoie directement vers me CRD ou à l'hôpital, aux Urgences. E3 Les Médecins hospitaliers Les patients ont rapporté la connaissance de la maladie par certains médecins et la confiance réciproque qu'avaient ces derniers en eux pour la gestion par exemple des antalgiques. Par contre, ils dénonçaient un problème de communication entre les médecins. Moi je trouve qu'au niveau des médecins il y a un gros problème de dialogue. E1 L'Entourage familial La famille était un des principaux acteurs du parcours de soins des patients. Ils décrivaient une mère très présente, attentive, qui avait fait preuve de compréhension ; contrairement au père qui avait pu être dans l'incompréhension de la douleur. En effet, à l'époque o le diagnostic ne se faisait pas à la naissance, les parents ne comprenaient pas toujours pourquoi leur enfant était si fragile par rapport aux autres et cela engendrait de la souffrance. m'a toujours chouchoutée parce que j'étais celle qui était malade. E1 Mon père qui a toujours cherché à avoir un fils comme lui, grand, sportif. Je suis chétif, bon jusqu'à 18ans je faisais un mètre 35, donc il ne comprenait pas trop. E1 Les patients participants aux focus groups étaient souvent les seuls malades de leur fratrie. Ils étaient d'ailleurs très bien entourés et soutenus par leur entourage, même si parfois il oubliait la présence de la maladie par son caractère invisible à l'œil nu. Ils ne sont pas malades, il n'y a que moi. E1 entre les frères et sœurs non il n'y avait pas de rejet. E1 et ben au niveau de l'entourage amical, beaucoup de personnes sont au courant mais souvent ils oublient. E2 La problématique de l'annonce au partenaire de la maladie était aussi posée, surtout quand cela allait être importante pour la constitution de la famille. 53 effectivement quand j'entame une relation c'est toujours difficile à dire à la personne je suis drépanocytaire . E2 Moi quand j'ai rencontré mon épouse, tout de suite je lui ai dit que j'étais drépanocytaire. E2 Les associations de malades Les associations de malades organisaient des rencontres entre malades sur des thèmes, des randonnées. Elles avaient participé à la lutte contre le déménagement du CID et du service de Médecin polyvalente. A contrario, peu de patients de l'étude y étaient adhérents. s'ils ont des randonnées, des marches tout le temps. E1 Justement ASSAD communique ses activités. Les rencontres qu'on fait un vendredi par mois au Lamentin. E1 L'entourage professionnel Ces patients ne rencontraient pas de difficulté à annoncer leur maladie à leur employeur. Ils pouvaient être en outre confrontés aux interrogations des collègues, notamment par leur absence répétée. Mais une fois cela compris, ces derniers se montraient attentifs. La population générale Les patients ont rapporté une meilleure connaissance de la pathologie par la population générale, même si la plupart du temps, ils ne comprenaient pas la douleur des patients. Elle me dit Mme B. maintenant vous étiez bien, vous avez déjà mal ? ! . Et puis c'est lorsqu'elle a vu mon carnet, elle a vu le SC, elle est venue elle m'a demandé de l'excuser elle ne savait pas. E1 En résumé, la vie du patient drépanocytaire tournait autour d'une chose : la gestion de sa douleur. D'ailleurs, c'est elle qui déterminait leurs loisirs, activités sportives, profession, la vie sentimentale avec l'acceptation de la maladie par le partenaire, le choix d'avoir un enfant. La famille est, après le CID, le principal acteur de la vie de ces patients, qui semblaient bien entourés. Ils donnaient l'impression de vivre dans une bulle avec eux-mêmes, la maladie, la douleur, la famille et le CID. Ils avaient développé une véritable expertise de leur maladie en pratiquant l'auto-gestion et l'auto-soins de leur maladie. Ils se tournaient majoritairement vers le CID du fait d'une carence en formation des médecins généralistes et de la difficulté d'avoir 54 rendez-vous en urgence, par évitement des Urgences en raison d'une mauvaise expérience ou de retour d'expérience négatif de patients qui s'y plaignaient qu'une mauvaise prise en charge de la douleur. Le rôle du médecin traitant ni du CID n'était donc pas clairement identifié et le CID devenait le médecin traitant. D'ailleurs, le médecin traitant était souvent déclaré pour des raisons administratives mais peu consulté. Ils avaient besoin d'avoir confiance en ce dernier car certains ont eu les conséquences négatives d'une mauvaise prescription. Donc en majorité, le besoin de se tourner vers la médecine de ville n'était pas pressant ; ce qui les intéressait c'était une meilleure prise en charge aux Urgences et une plus grande accessibilité du CID. 4. Synthèse générale et modélisation du parcours de santé Schéma 2 : Parcours de soins du patient drépanocytaire en Martinique 55 Discussion Cette analyse a permis donc de dégager des points de convergence et des points de divergence entre ces trois groupes d'acteurs dans le parcours de santé du patient drépanocytaire vivant à la Martinique. 1. Comparaison des analyses 1. 1. Convergences Le rôle central du CID : Les trois catégories d'acteurs étaient d'accord pour le reconnaitre ; la majorité des patients est satisfaite du suivi du CID. La désorganisation du CID : mais ils étaient aussi d'accord quand il s'agit de constater ses difficultés d'organisation, la dégradation de la prise en charge comparativement à ce qu'elle était lors de l'existence de l'hôpital du Lamentin, et le manque de disponibilité du CID. Cela entrainait la perte de vue des patients et rallongeaient les délais entre le début et la fin du bilan d'évaluation, en raison du manque de disponibilité des différents examens. Ils souhaitaient tous une amélioration de la prise en charge au sein du Centre de référence et de façon plus globale du parcours de soins du patient drépanocytaire. Le pneumologue évoquait même la création d'une filière, deux autres spécialistes la création d'un carnet de suivi, et la spécialiste du CID rapportait l'existence déjà de certains médecins référents pour ses patients. Bien sûr cette prise en charge globale inclut la prise en charge de premier recours auprès du médecin généraliste, celle au CID, aux Urgences, et les rendez-vous avec les spécialistes. Les patients d'ailleurs se retrouvent en manque de repères depuis le changement d'organisation survenu en 2011. La prise en charge par les Urgences a été particulièrement décriée, même par les Urgentistes eux-mêmes. Globalement, il existait un évitement des Urgences par peur d'y mourir, à cause des mauvaises conditions d'accueil, à la réticence de certains de prescrire de la morphine, et du délai particulièrement long pour prendre en charge les drépanocytaires. Les médecins traitants auraient préféré d'ailleurs avoir un accès direct au CID ou en Médecine Polyvalente pour éviter ce ressenti au patient. S'il fallait retenir un point positif, les patients étaient quand même contents de ce qui était fait au service des Urgences de l'hôpital général pour eux. La différence de communication ville-hôpital et intra-hospitalière. En effet, la communication ville-hôpital se faisait plus par courrier en envoyant les comptes rendus, 56 qui étaient reçus. Cependant, il était difficile pour les médecins généralistes d'avoir un avis du CID en urgence, par téléphone. D'ailleurs, ils demandaient principalement la facilitation de la communication avec l'hôpital, plus de collaboration avec le CID et une meilleure coordination des soins. A contrario, il semblait exister une bonne collaboration hospitalière, par téléphone entre spécialistes, qui n'hésitent pas à s'appeler en cas d'avis nécessaire. Les médecins du service de Médecine Polyvalente du CHU se sont même formés à la drépanocytose pour pouvoir en accueillir en collaboration avec le service de l'hôpital de Mangot Vulcin. Naturellement, il existait une collaboration Médecine Polyvalente-Urgences lorsqu'il fallait hospitaliser les patients drépanocytaires qui le nécessitaient. Ces mêmes médecins hospitaliers n'évoquaient même pas la collaboration avec le médecin généraliste, qui ne semblait exister qu'avec l'envoi de compte-rendu. Le spécialiste du CID évoquait une communication à sens unique. Enfin, le manque de formation et d'information était aussi un constat général : les médecins généralistes n'étaient pas formés ni informés sur le parcours de soins du patient, les médecins hospitaliers dont la spécialité avait une place dans le parcours de soins le sont peu également. Ce qui faisait l'unanimité c'est l'auto-formation, la prise en charge empirique. Les patients proposaient que le CID s'occupe notamment plus de la formation des médecins généralistes et des infirmières qui pourraient réaliser des saignées en ambulatoire. Ils demandaient plus de formation des médecins généralistes avant de pouvoir se tourner vers eux. Cela peut avoir des conséquences importantes, comme des erreurs de prescription, amenant à l'hospitalisation du patient, évoqués par le médecin hospitalier et le patient. Les urgentistes auraient souhaité que cette formation passe aussi par la réalisation de protocoles de prise en charge de la douleur pour les patients drépanocytaires, qui amènerait rapidement à la prescription de morphine. 1. 2. Divergences La responsabilité du patient : les médecins généralistes reconnaissaient la compétence de leurs patients pour l'auto-gestion de leur maladie tandis que le médecin spécialiste dénonçait le manque de responsabilité du patient, qui prenait rendez-vous au dernier moment, ou ne venait pas en consultation muni des examens complémentaires. L'avis sur la création d'un réseau de santé était divergent entre médecins généralistes et hospitaliers ; les patients d'ailleurs ont peu évoqués ce sujet. Pour eux, si réseau il 57 devait y avoir, ce serait dans le but d'améliorer la communication, la collaboration entre les différents médecins qui prennent en charge le patient drépanocytaire. D'ailleurs beaucoup proposaient un moyen de communication d'accès rapide, comme par exemple l'astreinte téléphonique ou la messagerie sécurisée avec réponse dans les 24-48h. D'autres proposaient la création d'un carnet de suivi qui comporteraient l'ensemble des informations concernant les patients : ses antécédents médico-chirurgicaux, son traitement de fond, son hémoglobine de base, ses contre-indications, la synthèse de ses bilans d'évaluation. Ils refusaient le réseau de santé comme bureaucratie avec plus de temps pour des réunions que pour la pratique. La prise en charge ville-hôpital : les médecins généralistes revendiquaient une prise en charge moins hospitalo-centrée et demandaient plus de formation afin de pouvoir bien prendre en charge les patients drépanocytaires et éviter les erreurs. Par ailleurs, la spécialiste du CID était d'accord pour les former tout en mettant en priorité l'amélioration de l'organisation du CID avant de se tourner vers la ville. De même, les médecins hospitaliers avaient un avis partagé sur le rôle du libéral en reconnaissant certaines compétences mais le manque de formation du généraliste. En résumé, nous avons constaté un plus grand nombre de points convergents, ce qui montre donc que le diagnostic à un temps t de la prise en charge du patient drépanocytaire est partagée par les trois principaux acteurs du parcours de soins : le patient, le médecin généraliste et le praticien hospitalier. 2. Comparaison avec les données de la littérature Les données de cette étude s'avèrent convergentes avec celles de la littérature. Une thèse portant sur le suivi du sujet âgé drépanocytaire au Centre de Référence en Martinique confirmait bien la place du CID entre médecine hospitalière et ambulatoire (1) ; cependant, les patients avaient déjà du mal à obtenir des rendez-vous. Tous avaient également un médecin traitant déclaré mais certains avaient vécu des erreurs thérapeutiques qui avaient conduits à des hospitalisations. On constatait déjà la difficulté pour certains résultats d'examens d'être acheminés au CID, ce que l'ORL a souligné durant son entretien. La proposition faite était alors une large diffusion d'une plaquette de formation auprès des médecins généralistes et spécialistes. Une autre étude portant sur les difficultés rencontrées par les patients drépanocytaires lors de leur suivi ambulatoire par leur médecin traitant a aussi montré que la majorité des patients 58 avaient un médecin traitant et qu'ils étaient largement satisfaits (44). Cependant, seule la moitié consultait régulièrement pour plusieurs raisons : méconnaissance de la maladie, délai trop long pour obtenir un rendez-vous, manque de disponibilité, difficulté à attendre longtemps en salle d'attente en cas de douleur. Nous retrouvons les mêmes motifs après notre analyse. Les patients attendaient de leur médecin qu'il gère les crises qui ne relèvent pas de l'hôpital, et qu'il ait une activité de conseil et de prévention. Aussi, similairement, un tiers reportait les motifs de consultation de ville à l'hôpital en raison des consultations rapprochés au CID notamment quand ils sont dans un programme de saignées. Les autres axes d'amélioration relevés dans cette étude était une meilleure formation des médecins généralistes à la maladie, un accès prioritaire en cas de crise douloureuse, avoir un intérêt plus marqué pour leur pathologie, une meilleure collaboration avec l'équipe hospitalière et une activité de conseil et de soutien notamment avec les proches. L'étude la plus récente réalisée en Martinique auprès de 102 patients drépanocytaires sur leur suivi en médecine de ville, révélait que la majorité des patients estimaient que leur médecin traitant prenait en charge leur maladie (18). Effectivement, les patients qui en avaient un l'estimait aussi mais avaient déjà fait l'expérience d'une mauvaise prise en charge auparavant. Ils étaient globalement satisfaits du CID et 98% souhaitaient aussi une prise en charge en urgence par le CID. Également, 99% s'adressaient au CID pour un avis médical. En outre, la vaccination était majoritairement faite par le médecin traitant ce qui n'est pas le sentiment qui ressort de nos résultats. En effet, même si le médecin du CID affirmait adresser les patients à leur médecin traitant pour la vaccination, ils le faisaient pour beaucoup, notamment les patients qui avaient un suivi rapproché. Le manque d'information des médecins généralistes sur le fonctionnement du CID était aussi ressorti de cette étude : 45% ignoraient que le CID ne traitait pas les urgences. Malgré le fait qu'ils disaient être satisfaits par leur médecin traitant, seulement 32% de ces derniers les voyait tous les 3 mois et 38% ne pratiquaient pas de suivi. Les médecins généralistes demandaient également plus d'information et de formation par le CID, comme connaitre les modalités du bilan annuel et la formation sur les complications aigues. D'ailleurs, ils estimaient pouvoir réaliser le suivi du traitement chronique (peu le réalisait dans notre étude), la prescription et la consultation pour le bilan d'évaluation avec le CID et la communication des résultats au CID en vue d'une synthèse, et le suivi d'un programme de saignées débuté au CRD sans complication. De manière similaire dans notre étude, ce sont les médecins qui évoquaient le plus ces compétences à développer qui avaient déjà une bonne expérience de la drépanocytaire, qui était déjà passé au CID ou dans le service de Médecine Polyvalente . Cela renforce l'idée qu'un certain nombre de médecins ciblés, volontaires et formés peuvent 59 effectuer un suivi ambulatoire du bon déroulement du bilan d'évaluation, de la bonne observance du traitement, du bon suivi du calendrier vaccinal spécifique et de l'éducation thérapeutique. Le relai ville-hôpital y était évoqué, et la réalisation de RCP dans les locaux de l'URML tous les trimestres pour discuter des cas particuliers, comme demandé dans notre étude par le médecin du CID. A noter qu'un site internet a été développé suite à une thèse d'exercice : DREPANOCLIC à destination des médecins généralistes (15). Il propose des outils pour aider au dépistage de la maladie et à sa prise en charge pré-hospitalière. Il répondrait à l'attente de certains médecins généralistes interrogés d'avoir un outil à porter de main pour les aider au cours de la consultation. Enfin, dans le récent rapport d'information parlementaire sur la drépanocytose en 2018, le Pr Galactéros a rappelé que l'accès et la disponibilité des soins pour les drépanocytaires est encore insatisfaisant, notamment dans les services d'urgence o la réponse est inadaptée (40). Il a interpelé sur l'antalgie insuffisante apporté aux patients en crise, le manque d'outils à l'éducation thérapeutique. Cependant, il rappelait que la prise en charge de la drépanocytose reste hospitalo-centrée, condition nécessaire pour réduire la morbidité et rallonger l'espérance de vie de ces patients. Le rôle hospitalier n'est donc plus à prouver ; par contre le rôle du médecin généraliste doit être développé car ses compétences ont déjà été décrites dans la littérature, notamment dans le Guide Affection Longue Durée de la HAS en Janvier 2010 (23) et dans un dossier consacré à la drépanocytose dans la revue le Concours Médical en Avril 2016 (3). Dans ce dernier, le Dr Arlet décrit le rôle du médecin généraliste dans le dépistage des couples à risque de donner naissance à un enfant malade, dans la prévention et le traitement des infections aigues, le soutien psychologique aux patients, la relation avec la médecine scolaire et les éducateurs, et la réorientation de patients perdus de vue. Le Dr Habibi estimait que la prise en charge doit se faire entre le médecin traitant et le centre hospitalier de proximité (22). En effet, selon elle, le centre de référence doit surtout prendre en charge les patients ayant des complications multiples et/ou chroniques et être la voie de recours pour bénéficier de l'avis d'un spécialiste. Le suivi doit être coordonné entre médecin traitant et spécialiste référent, qui ne devrait être consulté qu'une fois par an. Elle ajoutait que le rôle du médecin généraliste est de s'assurer que le médecin spécialiste est au courant des situations à risque rencontrées par le patient (grossesse, chirurgie, etc). 60 3. Réseau ville-hôpital ou filière de soins ? Il existe en Ile-de-France un réseau de soins pour la prise en charge de la drépanocytose de l'enfant. Il s'agit du Réseau ouest francilien de soins des enfants drépanocytaires (ROFSED) crée en 2005 à l'hôpital Necker (27). Ses buts sont la coordination des soins et l'éducation thérapeutique. C'est une structure de type association Loi 1901 financé par l'ARS et l'AP-HP. Il compte 593 patients inclus dès l'annonce du diagnostic. Il organise le circuit de soins en partenariat avec des acteurs hospitaliers et de ville désignés en amont. Si le médecin traitant est déjà désigné, il lui propose d'adhérer au réseau ; sinon, il dispose déjà d'un réseau de médecins généralistes adhérents capables de prendre en charge les enfants malades. Ces médecins généralistes s'engagent à participer à des séances de formation organisées près de son cabinet et la tenue d'un dossier médical partagé. En général, elle s'organise avec six à huit médecins généralistes dans le cabinet de l'un d'eux, sous forme de cas cliniques. Aussi, des réunions sont organisés dans les CH de proximité. Ensuite le réseau définit avec la famille le parcours-patient avec l'aide des recommandations nationales et s'assure de la qualité de suivi. Le suivi psychologique est assuré par un réseau de psychologues au CH de proximité. Le suivi classique est réalisé par les médecins de proximité et les complications sont prises en charge par le CH de proximité, qui s'adressent à l'hôpital Necker s'il y a besoin d'un avis d'expert. Les séances d'éducation thérapeutique des patients sont individuelles ou collectives pour les parents et en groupes de pairs pour les enfants. On comprend donc que le réseau n'a aucun rôle dans la thérapeutique mais surtout dans l'organisation du parcours de soins de l'enfant drépanocytaire. Aux vues des réponses des participants, notamment des médecins qui ne semblent pas d'avis à créer un réseau mais plutôt à améliorer la communication, la collaboration entre professionnels de santé non dans un cadre formel, cela nous a amené à se poser la question de la matérialisation de leurs attentes. La question sous-jacente qui est posée est celle de l'opportunité de développer une filière de soins plutôt qu'un réseau de soins (39). La filière de soins représente la trajectoire de soins empruntée par le patient pour la prise en charge d'une pathologie donnée, impliquant une organisation cohérente et graduée des soins autour de multiples acteurs et établissements de santé (39). Cette définition semble bien correspondre aux systèmes de santé actuel martiniquais et pourrait répondre aux attentes des acteurs de notre étude. La filière a aussi pour but de décloisonner les établissements publics pour se tourner vers la ville. Dans la littérature, on retrouve un exemple de filière de soins créé au Centre de compétences de drépanocytose du CHU de Toulouse pour prendre en charge les patients drépanocytaires 61 adultes (21). La filière a été créé par un praticien hospitalier. Elle prenait en charge les complications aigues (l'admissions aux Urgences, transfert en hospitalisation, consultation post-hospitalisation, prise en charge des grossesse) et chroniques (consultation de suivi, bilan annuel, programmes de saignées, cryoconservation de sperme, séances d'ETP, conseil génétique) de façon bien définie en amont. Ils ont également créé un triptyque spécifique à l'admission du patient drépanocytaire aux Urgences. La filière de soins incluait aussi la prise en charge sociale et psychologique. Des médecins référents ont été choisis dans chaque spécialité intervenant dans le parcours de soins du patient drépanocytaire adulte. Des médecins traitants étaient aussi partenaires de la filière de soins, même si la communication n'était pas optimale et a nécessité la mise en place d'une fiche d'information sur la prise en charge des patients drépanocytaire au sein de la filière de soins. Enfin, il incluait des associations de patients, des partenaires sociaux comme la MDPH et éducatifs (éducateurs spécialisés prenant en charge les jeunes drépanocytaires). Dans la Revue Médicale Suisse, la filière de soins est définie comme la trajectoire du patient cheminant à travers différents intervenants successifs, par un système d'adressage. La filière respecte l'indépendance des acteurs. C'est le patient qui assure la continuité en apportant courrier et compte-rendu. Cet exemple de filière de soins pourrait être une alternative à la demande exprimée par notre population interrogée. Elle pourrait être créée sous la responsabilité du CID afin de bien identifier le parcours de soins de l'adulte drépanocytaire d'abord à l'hôpital, puis en ville. 4. Forces et limites de l'étude 4. 1 Forces La méthode qualitative nous a permis d'approfondir l'étude la plus récente faite sur la prise en charge du patient drépanocytaire adulte en ville datant de 2019. En effet, nous avons pu identifier les points forts du suivi actuel, ses points faibles, et les attentes des différents acteurs du parcours de soins. L'analyse des résultats des trois catégories d'acteurs principaux du parcours de soins du patient drépanocytaire, a permis une certaine triangularisation des données, car cela a permis de comparer le vécu de chacun et d'augmenter les chances de réunir le maximum de pistes consensuelles d'amélioration. Les focus group entre patients ont été un réel point fort car il a permis un véritable partage d'expériences et de vécus de ces derniers sur leur maladie et leur parcours de soins. Ils ont pu 62 se rendre compte pour la plupart, qu'ils n'étaient pas les seuls à partager certaines difficultés. Ils se sont même parfois entraidés et partagés quelques astuces. Cela a été, à titre personnel, une très belle expérience humaine. Par ailleurs, l'analyse des données a été menée de manière croisée avec les directeurs de thèse, améliorant la validité de l'analyse. 4. 2 Limites Il existe un biais de sélection de la population d'étude. D'abord les médecins généralistes ont été choisis préférentiellement parce qu'ils étaient connus par le CID pour être médecin traitant de nombreux patients. De plus, ces médecins étaient déjà passés par le CID ou le service de Médecine Polyvalente II. Aussi, les patients ont été choisis par le biais du CRD et du réseau WhatsApp partagée par certains patients. Cela veut dire que les patients volontaires sont soit ceux qui ont un suivi régulier au CRD, soit accès au réseau WhatsApp. Par ailleurs, cela a permis de toucher un public plus jeune, donc d'étendre la tranche d'âge des patients interrogés. Il aurait été plus intéressant de réaliser des focus group entre médecins généralistes et médecins hospitaliers de part et d'autre afin de permettre l'échange des différentes expériences, de voir s'exprimer des accords ou le contraire, et de peut-être créer une dynamique réelle d'organisation du parcours de soins. Cependant, cela n'a pas été rendu possible par la difficulté de croiser les agendas de chacun. Enfin, la réalisation du dernier focus a réuni 16 participants mais qui ne se sont pas tous exprimés, d'abord par le nombre important, puis par le fait d'être en distanciel donc de ne pas voir tout le monde de visu, et donc n'a pas pu aller au bout de l'interaction et du partage d'expériences entre patients. Il aurait fallu séparer le nombre de participants en deux focus groups en vidéoconférence, le nombre optimal de personnes étant de 8 à 10 personnes. 5. Perspectives La création d'une filière de soins dévolue à la gestion du parcours de soins des patients drépanocytaires vivant à la Martinique permettrait l'identification de médecins référents volontaires et intéressés que ce soit à l'hôpital et en médecine libérale. Cette filière pourrait développer de manière consensuelle un certain nombre d'outils et de procédures : création de protocoles de prise en charge, création d'un document-type pour l'admission aux services des Urgences, création d'un document commun pour tous les professionnels de santé intervenants, 63 qui pourrait également service de dossier médical détenu par le patient. Par ailleurs elle pourrait organiser la formation continue des professionnels de santé, de faciliter la communication entre la ville et l'hôpital par la création de moyens de communication efficients, organiser des temps de discussions pluri-professionnelles et plurisectorielles autour de cas de patients complexes. Enfin, la demande de certains patients de former des patients experts n'est pas à exclure en raison de la chronicité de la maladie et du besoin de partage d'expériences désirés par les familles de malades. Les associations de patients existant déjà localement pourraient se saisir de cette mission nouvelle et valorisante. Conclusion Cette étude avait pour objectif de connatre les attentes, les besoins, les difficultés de la prise en charge actuelle, les actions, du point de vue des médecins hospitaliers, des médecins généralistes d'une part et des patients d'autre part. Nous avons donc retenu les difficultés rencontrées : l'insatisfaction de la prise en charge au service des urgences, les difficultés d'accès au CID, les difficultés d'accès au médecin généraliste, l'annonce de la maladie au partenaire, le manque de personnel, le manque de formation, le manque de moyens notamment de disponibilité des examens, les problèmes de communication ville-hôpital, les erreurs de prescription des médecins généralistes. Nous avons également recueilli les attentes et besoins : le besoin d'amélioration de l'organisation des soins, l'amélioration de la prise en charge aux urgences, la demande de plus de responsabilité dans le parcours de soins de la part du patient, le besoin de distribution de documents de référence/recommandations, l'organisation d'échanges entre médecins hospitaliers et entre le CID et le médecin traitant, l'amélioration de la communication dans le parcours de soins du patient, le manque d'éducation thérapeutique en médecine générale. Les actions globalement recueillies sont la prise en charge centrale au CID, la collaboration étroite avec le service de Médecine Polyvalente situé sur le même site que le CID, l'avis d'expertise demandé aux médecins spécialistes, auto-soins et auto-gestion de la douleur des patients, présence forte de l'entourage familial, renouvellement des traitements et gestion de la douleur par le médecin traitant. La discussion maintenant repose sur la volonté réelle de créer un réseau de soins selon le modèle du ROFSED ou une filière de soins s'inscrivant dans la nouvelle organisation du système de soins en Martinique. Bibliographie 64 1. ALEINA AM. Le sujet âgé drépanocytaire : suivi au centre de référence en Martinique. Université des Antilles et de la Guyane ; 2017. 2. ARACT Martinique. La drépanocytose, impact social et professionnel en Martinique : 12. 3. Arlet DJ-B. Le parcours requiert fréquemment des soins de proximité. Le concours médical. avr 2016 ; 4 (138) : 280-1. 4. ARS Martinique. 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Université Paris Est Créteil ; 2019. 68 Annexes Annexe 1 : Guide d'entretien semi-dirigé Question brise-glace : Combien de patients drépanocytaires suivez-vous en tant que médecin traitant ? Thèmes à aborder Le patient Question de départ Parlez-moi d'un exemple de prise en charge d'un patient drépanocytaire ? Prise en charge Comment évaluez-vous votre prise en charge ? Centre de référence Comment communiquez-vous avec le médecin référent hospitalier ? Le futur Quel serait le suivi optimal du patient drépanocytaire que vous envisageriez ? Relances A quel âge a-t-on diagnostiqué sa maladie ? Travaille-t-il ? De quoi se plaignait-il ? Est-ce que sa maladie ? Quel soutien a-t-il de la part de sa famille ? Quels sont les dysfonctionnements de la prise en charge que vous constatez aujourd'hui ? Avez-vous le sentiment d'être associé au projet thérapeutique du patient ? En quoi intervenez-vous dans la santé du patient drépanocytaire ? Effectuez-vous un travail de communication avec d'autres professionnels ? Quel rapport entretenez-vous avec les confrères hospitaliers ? Comment communiquez-vous sur les données concernant les patients ? Quel serait le moyen de communication optimal avec le monde hospitalier ? Combien en adressez-vous aux Urgences ? Avez-vous des retours des consultations et hospitalisations du patient ? Le médecin référent vous confie-t-il actions ? En quoi la création d'un réseau de santé améliorerait votre prise en charge ? En quoi vous considèreriez-vous important dans la chaine de prise en charge du patient drépanocytaire ? 69 Comment le réseau de santé pourrait vous aider dans leur prise en charge ? Comment pourrions-nous organiser la médecine de ville pour optimiser la coordination ville-hôpital pour le patient drépanocytaire ? Annexe 2 : Exemple d'entretien semi-dirigé retranscrit d'un médecin généraliste J'aimerais que vous me parliez de votre expérience de médecin traitant de patients drépanocytaires, si vous en avez. L'expériencealors je suis médecin traitant depuis pas longtemps. J'ai repris une patientèle depuis janvier. Euhalors qu'est-ce que je vais pouvoir direj'ai plusieurs profils de drépanocytaires mais ça je pense que c'est propre à soit la personnalité soit à l'expérience de la maladie, le vécu. J'en ai une à domicile. Elle est très très demandeuse, vraiment très demandeuse. Je dois un peu canaliser et en même temps ne pas banaliser parce que n'importe quoi peut déclencher une CVO et qui dit CVO dit pourquoi pas un syndrome thoracique donc je reste vigilante. Voilà, donc par exemple je la vois cet après-midi pour un truc qui peut paraitre banal mais je préfère la voir. Euh j'ai globalement, elle je pense qu'elle est plutôt observante. Mais je trouve dans le peu de patients que j'ai là, je pense qu'ils ne sont pas trop observants au niveau médicaments je pense que c'est une pathologie vraiment pas évidente. Pourtant ce sont des patients, en dehors de la drépanocytose qui ont de lourdes complications en fait, qui ont des complications, que ce soit aigues, un petit peu d'AVC, etc. , ou bien des complications chroniques avec des ulcères qui vont qui viennent etc. Et malgré ça, il y en a qui ont du mal à être vraiment observant donc on essaie à chaque fois quand ils viennent, ils viennent parfois pour une petite broutille, mais on essaie quand même de toujours essayer de recadrer dans le contexte qui est la drépanocytose, à y faire un point sur les médicaments mais c'est vrai qu'en prise en charge, heu je ne vais pas dire que ça nous met en échec parce qu'ils viennent nous voir mais on sent quand même qu'on est aussi en parallèle du CRD. Parce que des fois si on leur a prescrit quelque chose dans une maison médicale de garde et qu'ils n'ont pas été convaincu, ils vont repasser par nous. Je peux le prendre ou pas finalement ? Tu en penses quoi ? Donc je dis Écoute je n'en sais trop rien, allons vérifier . Voilà. Mais c'est vrai qu'on est vraiment leur médecin référent avec la drépanocytose au niveau de leurs soins. Mais c'est vrai que c'est assez particulier que de voir qu'avec autant de pathologies, ils arrivent à banaliser le traitement quoi, à banaliser le traitement au risque d'avoir des allers venus plus fréquents aux urgences donc voilà. Mais ils vont toujours nous demander notre avis. Ils vont quand même toujours nous demander notre avis donc en général c'est globalement suivi dans quelque chose d'aigu donc là ton anémie elle est vraiment basse, il faut une transfusions . Des fois ils attendent et puis finalement le lendemain ils vont me dire bon ben finalement j'ai appelé le 15 et j'ai été transfusé. Voilà on essaie des fois d'attendre un petit peu parce que forcément le passage aux Urgences ils ne veulent pas mais voilà, mais bon. Globalement, je pense quand même que c'est important de se dire qu'il n'y a pas que le CRD qui est déjà bien débordé et qu'il y pas mal de choses qui doivent passer par nous. Une petite CVO simple en ville, il faut qu'on puisse la juguler avant que cela devienne une CVO compliqué avec toute la 70 dégringolade, la cascade de complications qui peuvent survenir. Mais ce n'est pas évident cette pathologie. Ce n'est vraiment pas évident. Mais moi je me dis mais comment avec autant d'antécédents d'AVC, que le traitement qui pourrait justement limiter quelques effets indésirables et qui pourrait limiter cette survenue de crises, et donc de crises graves potentielles, et ben malgré ça, c'est devenu une routine en fait. C'est une routine. Ils acceptent, bon ben ça finira peut-être finalement aux Urgences. Ils retardent un peu, voilà. Mais quand même, je vois quand même notre place de médecin généraliste dans leur prise en charge. Mais c'est vrai que le CRD a une place majeure. Mais malgré ça, l'observance des médicaments n'est pas très bonne, pas tout le temps. Mais j'ai le profil de patients très observants, qui sont sous traitement. Mais il y a aussi le profil voilà. Combien a peu près de patients avez-vous ? Alors que j'ai vu là alors que je vois très souvent, j'en ai j'en ai on va dire 2-3. Il y en a une en fait qui a un profil, en fait finalement ce n'est pas une drépanocytose c'est une hémoglobinopathie. Donc j'en ai, là comme ça en sachant que j'ai récupéré le cabinet depuis janvier, heu 2 que je vois régulièrement, il y en a un que je n'ai pas vu depuis un moment (rires), il a annulé je ne sais pas ce qui s'est passé. Alors que j'ai vu, j'ai reçu un compte rendu d'hospitalisation. Il devait venir me voir en post-hospitalisation, et, voilà Là je n'ai pas le listing complet. Mais j'ose me dire quand même que s'il y en a un peu plus que j'espère que soit ils ont changé de médecin entre temps je ne sais pas mais voilà. Donc là je ne dois pas en avoirpour l'instant je vais dire 3 que j'ai vu là, mais en ayant pas le retour de toute la patientèle puisque, voilà. On va dire ça. Et en fait j'en ai des nouveaux. Il y en a peut-être un petit nouveau là parce qu'en fait je suis installé à sainte marie depuis septembre donc il y en a peut-être un là que j'ai vu une fois. Mais il me semble que j'en ai un autre. Donc j'en ai pour l'instant à peu près quatre on va dire. D'accord. Et ils sont dans quelle tranche d'âge ces patients ? Je vais dire40 (cherche sur l'ordinateur) et ben on va dire 40-69 mais celle de 69 elle est dans sa 70eme année. Mais elle elle fait plus âgée alors que la pathologie finalement fait plus jeune. Par exemple celle qui a 40 ans je pensais qu'elle avait 10 ans de moins. Une fois je suis tombée réellement sur son âge, mais bon. Je pense que cela dépend du vécu des pathologies je pense, et puis le retentissement. Mais quand même c'est une vieille drépanocytaire, 69 ans. Et les patients qui sont en âge de travailler, est-ce qu'ils ont justement une activité professionnelle, ou en général ils sont en invalidité. Humm je crois qu'elle elle ne travaille pas. Il faut que je vérifie. Je suis quasi sûr qu'elle ne travaille pas. Je cherche son juste une petite seconde. (Cherche sur l'ordinateur). Son nom m'échappe. Elle a 45 ans. Donc 45-70 ans. Je ne crois pas que j'en ai avant. Franchement je ne sais pas si elle est en activité. Je vois esthéticienne mais si elle fait c'est peut-être entre guillemets au black mais elle a vraiment de grosses grosses complications ; je ne sais pas sauf si c'est un truc à domicile, à son compte mais je n'ai pas alors peut être si je vais (cherche sur l'ordinateur). certificat MDPHalors qu'est ce qui est écrit c'était en 2011, aménagement de travail en raison des crisesJe ne sais pas si elle ne travaille pas, je n'ai pas du tout la preuve pour dire qu'elle ne travaille pas. Par contre elle est reconnue, RQ. enfin je n'arrive pas à ouvrir le dossier. Ils avaient demandé un aménagement du travail je n'ai rien qui prouve qu'elle est en invalidité cette dame. D'ailleurs si elle est en invalidité ce serait une 71 exo n5. Alors au lieu de dire ça je vais faire semblant de faire une feuille de soins. Elle est en ALD mais elle n'est pas en exo5. Là, je n'ai rien qui me prouve qu'elle est non elle n'est pas en exo 5. Probablement une qui travaille. Les autres franchement je ne pense pas. Ceux que j'ai là, c'est très compliqué. Ce sont des patients très compliqués quand même. Ils ont de très grosses complications. Bon l'autre dame 69 ans c'est sûr qu'elle ne travaille pas ; Enfin je sais qu'elle ne travaille pas elle est chez elle c'est sûr. L'autre petit monsieur, ça m'étonnerait. Il est en âge de travailler mais. Donc elle à mon avis, elle doit travailler vite fait à droite à gauche. Ce n'est paselle bouge quoi, ce n'est pas une (cherche sur l'ordi). Ouai 53 ans, je crois qu'il travaille. Ouai il doit y en avoir 2 qui bossent. L'autre il doit avoir le statut RQTH, je n'ai rien qui dit invalidité. C'est vrai qu'il a ses transfusions, il a ses soinsdemande de MDPH. Alors (cherche sur l'ordi). De toute façon qui dit MDPH dit RQTH il doit y avoir un aménagement du poste nécessaire. Mais je n'ai pas un truc d'invalidité Donc j'en ai au moins 2. Et l'autre je ne l'ai vu qu'une fois donc je ne vais pas me rappeler de son nom J'en ai peut- être 4 Et est-ce que sont des patients qui sont isolés socialement ? Ou est-ce q qu'ils sont entourés par leur famille ? Ils ne souffrent pas de syndrome dépressif ? Aaaahhhh celle à domicile je crois qu'elle est sous anti dépresseurs. Maintenant elle a sa fille je ne sais pas si c'est une ou deux filles. En tout cas j'en connais une en particulier. Elle vit seule de toute façon. Elle a ses infirmiers qui font les soins. Je pense que la fille veille au grain quand même. Euh elle reste c'est un isolement quand même elle n'a pas de conjoint elle n'a pasmais elle estenfin isolé ou entouré elle vit seule en tout cas. Elle vit seule avec une fille quije ne sais pas si sa fille vit tout près. Elle vit seule et quand même elle a au moins sa fille. Il y a toujours du monde. L'autre fois il y a l'aide-ménagère qui est venue me demander la fameuse aide à domicile. L'autre, celle qui a 45 ans, elle fait ses affaires. Et l'autre monsieur, je ne sais pas du tout. Il ne vient pas souvent lui par contre. J'espère qu'il n'est pas retourné à l'hôpital mais il est un peu négligent. Ouai. Ce n'est pas évident, c'est une pathologie chronique qui est très difficile, donc à un moment je pense qu'ils ont envie d'oublier qu'ils sont drépanocytaires. Je pense vraiment qu'à un moment ils doivent oublier ça. Donc dès qu'ils revoient un professionnel de santé, ça le leur rappelle toujours cette même réalité donc ce n'est pas évident je pense. La dernière fois que je l'ai vu c'est en juillet quoi donc alorslui, je ne sais même pas s'il est marié. Mais vu son profil de profession, je pense qu'il reste autonome. Il y a eu certaines hospitalisations donc je ne sais pas est ce qu'il a perdu en mobilité, je ne sais pas. Quelles sont les pathologies associées, en dehors de la drépanocytose, c'est-à-dire diabète, hypertension, ou autre, qu'on peut rencontrer chez vos patients, s'ils en ont ? Si alors on regarde chez lui par exemple. Alors bon il y a les ulcères. Soit spontanés, chez une de mes patientes, soit provoqués. J'en ai une, on lui a fait un geste dermato, je ne sais pas si la balance bénéfice-risque a été évaluée. Elle est venue me voir je l'ai d'abord traitée pour érysipèle. Et ensuite on a traité son ulcère ; Je l'ai prévenu que ça allait lui faire un ulcère. Voilà, donc je n'étais pas trop contente. Je lui ai dit mais attend il savait que tu étais drépano, quel était l'avantage de te faire ça sur un truc , je ne sais pas ce que c'était. Et heureusement elle a bien guéri. On a bien géré avec l'angiologue tout ça. Elle a une espèce de gêne. J'appelle le dermato en question, c'était un remplaçant, il n'a pas pris la communication quoi. J'ai juste fait un courrier un peu salé et entre temps j'ai eu une infirmière à qui j'ai dit écoutez retour à l'envoyeur . Alors moi ça m'embête quand c'est comme ça par ce que retour à l'envoyeur 72 quand c'est un truc comme ça qui . J'ai dit bon il reste dermato alors bon retour à l'envoyeur avec un courrier salé. Et après bon ben, je ne sais pas ce qu'il est devenu. On m'a appelé, des excuses désolé on ne savait pas, il y avait un remplaçant , et en plus j'ai dit que quand j'ai appelé c'était plus pourbon on n'est pas en mode anti-confraternel, je voulais savoir ce qu'elle avait eu en fait. Donc je pense qu'on lui a fait une cryothérapie un truc quelconque, vu l'aspect du truc, il n'y avait pas 50 trucs possibles. Elle a dû avoir un truc lié à l'azote machin. Et au moins savoir, et puis surtout qu'on m'aide, qu'on m'aide. Du coup c'est moi qui aie géré ça avec l'angiologue simplement. Et le dermato après a fait son truc. Mais on était déjà en train de s'améliorer et tout surtout avec l'angiologue etc. Donc j'ai déjà eu ça les ulcères spontanés ou provoqués parce que fragilité capillaire premièrement et puis les globules rouges qui ne sont pas de bonne qualité pour aller oxygéner la peau donc voilà. Donc ulcères en truc chroniqueheu alors là je ne sais pas du tout si c'est lié à la drépano, une histoire de décollement de l'épithélium pigmentaire. Difficile à dire l'origine de ce truc (cherche sur l'ordinateur) on va aller voir chez luinéphropathie drépano, aah infection HTLV, ostéonécrose, hépatite B, syndrome restrictif, je pense que ça peut être lié à la drépano quand même. Donc voilà, des infections à type d'HTLV, hépatite B ; décollement de rétine, est ce que c'est directement lié à la drépano je ne sais pas. Qu'est-ce qu'on a d'autre (cherche sur l'ordi) Ils ne sont pas diabétiquesje ne crois pasenfin en tout cas eux. Non elle ce sont des complications purement liées à la drépano. Je l'avais reçu en urgence pour trouble visuel mais encore une foisc'était un truc un peu aigu. Baisse de l'acuité visuelle aigue et au finalOACR gauche. Ah ouai, j'avais mis que la patiente ne pensait pas que c'était grave. Bon occlusion mais pourquoi pas la drépano. Elle c'est drépano drépano quoi. Et puis la dernièreelle ouai donc j'avais dit ouai je pense que c'est lié à la drépano franchement làdépressionah, néo du seinnéo du sein. Est-ce que vous êtes à l'aise avec la consultation autour d'un motif lié à la maladie ? On n'est jamais à l'aise. Enfin, moi je ne suis jamais à l'aise et pourtant j'ai passé le DU de drépano. Des fois je me dis tiens il faut que je relise un peu mes trucs ; Ah non jamais, jamais. C'est toujours la peur de passer à côté. Parce qu'il y a la flèche CVO simple ou compliquée. Si c'est compliqué, on passe la main. Après ce qui est bien c'est que le drépano connait son corps. Donc il connait. Il connait tellement bien que des fois il sait qu'il doit aller à l'hôpital. Mais il va passer par nous quand même, pour essayer de retarder mais ça ne rate pas en général. Une fois c'était, j'ai dit ah tu es essoufflé ou pas les globules rouges là quand même, il faudrait faire une transfusions Ah bon . Elle a attendu 24h mais c'était, voilà finalement après ça n'a pas tenu longtemps elle a fait sa transfusion. Mais non jamais très très à l'aise mais j'essaie d'être systématique dans l'examen clinique, dans les questions, de trouver des facteurs déclenchants et à la fin de me dire est ce que c'est une crise simple ou compliquée. Vraiment j'essaie de rester. Simple en posant des questions simples et surtout en faisant référence à ce qu'eux savent. Je les mets souvent comme référent. Je leur demande leur avis en permanence. Est-ce que c'est comme la dernière fois o tu avais été hospitalisé , par ce que je pense que notre examen clinique peut suffire maisil y a quand même une petite variabilitémais après quand même une petite CVO simple, on ne peut pas prévenir s'il elle va devenir compliqué de toute les façons. Donc toujours donner les consignes de surveillance mais ils les savent bien. A partir du moment o le palier 2 ne suffit pasdonc voilà. Mais bon après ils savent au cabinet ils font partie des patients urgents. Ils vont toujours passer même si je suis sur rendez-vous. Souvent c'est des banalités en fait, ils viennent souvent pour des banalités. Souvent parce qu'en fait ils savent gérer. Ils savent à quel moment prendre le DOLIPRANE ou le codéiné ou le PROFENID s'ils y ont droit. Ils savent en général. Donc je me dis que s'ils viennent me voir, en général, c'est pour des petites choses. C'est plus moi si je vois un bilan circuler, j'appelle en 73 fait. Ce n'est pas un bilan que j'ai prescrit puisqu'il y a un suivi en CRD. Donc on me l'envoie en tant que médecin traitant mais quand je le trouve bizarre, je les appelle comment ça va, douleur thoracique, etc. , tac tac, pas de fièvre ? Non non docteur Ok. Tu es à la limite de la transfusion tu sais ? . On n'essaie de ne pas le dire d'emblée parce que ça peut créer un blocage mais attention, tu sais . On essaie d'amorcer pour en fait dire voilà, tu vas être transfusé. On commence déjà à mettre la première pièce du puzzle pour dire voilà tu as déjà un pied dans la transfusion quand même. C'est plus quand je reçois des bilans que je n'ai pas du tout prescrits et que je me dis ou là ça sent la crise ça , c'est un bilan de crise et j'appelle pour savoir, il est o, qu'est-ce qu'il en est. C'est un bilan que je reçois, je n'ai pas prescrit donc voilà. On n'est jamais tellement si à l'aise que ça mais on essaie de rester simple, prendre les constantes, un examen clinique, des questions et puis voilà. Le seul référentiel qui pour moi est le patient. Faire la prise de sang, et puis toujours évaluer la douleur, le niveau de douleur. Et puis un examen clinique qui est vraiment rassurant. C'est rassurant au moment t mais au moment t 1, je ne pourrai pas savoir. Parce que j'ai eu le cas au moment t c'est bon et puis dans la nuit ça ne va pas. Donc voilà, c'est comme les grosses pathologies chroniques. On n'est jamais si à l'aise que ça mais bon en restant un petit peu simple, au moins éliminer la chose grave du moment. Et puis le moindre doute de toute les façons, bilan. Donc du coup les patients en crises, et quand vous savez que ça ne va pas. Par exemple ils viennent et vous sentez qu'il faut les faire hospitaliser, vous les diriger vers l'hôpital en faisant un courrier ? OU comment ça se passe ? Vous appelez le CRD ? En général c'est du recours des Urgences, je les adresse aux Urgences. Alors. Pour l'instant ce que j'ai eu à gérer c'est que ça s'est fait la patiente. Soit ils ont appelé directement le 15 parce que je n'étais pas dispo pour une visite à domicile tout de suite et que du coup c'était l'hospitalisation, soit finalement c'est moi qui suis allée vers eux. Je ne sais pas si j'ai réellement eu ce cas d'avoir le patient en crise et je fais le courrier. Je ne sais pas si j'ai eu le cas-là cette année. Soit je l'ai dit au téléphone, j'ai donné la consigne mais c'est vrai que si jamais c'était le cas et que j'avais le bilan, si je sais qu'il y a une transfusion ou quelque chose, peut être que j'aurais tenté ma chance au CRD quand même. Parce que personnellement, pour eux, je ne suis pas la grande fan des urgences ; parce que comme on sait qu'on a un centre de référence et qu'on a aussi un service référent, je pense que c'est toujours le MP2, pour y avoir été stagiaire là aussi, je sais qu'ils ont vraiment l'habitude des drépanocytaires. Et c'est tellement plus confortable pour eux d'éviter ces fameuses Urgences, et de passer par leur filière qui est la leur directement, voilà. Mais quand on n'a pas le choix parce qu'en plus bon les urgentistes ils sont au fait de la drépano en généralmais. Est-ce qu'ils savent que le patient drépano il est prioritaire ? Alors que si on passe par la filière CRD, il y aura tout qui va être fait tout de suite donc voilà. Maintenant je n'ai pas eu de mauvaise surprise pour l'instant mais c'est vrai que si je pouvais, je tenterais la filière allo MP2 il y a une place ? Passez-moi un confrère ? Est ce qu'il y a une possibilité d'admission directe ? On aime bien faire des admissions directes quand c'est possible. Maintenant s'il y a une urgence à éliminer, on est obligé de passer par les Urgences, si c'est un cas de déchoc ou pas, on ne sait, pas, on ne sait jamais. Parce qu'amener un cas de déchoc en hospit direct, moyen moins. Il faut évaluer le retentissement hémodynamiquement tout ça donc faut voir. Et est-ce que vous avez le sentiment d'être associé au projet thérapeutique du patient ? Pas vraiment. C'est-à-dire que j'ai des retours. Par exemple, j'ai une petite dame. Elle sait, elle va beaucoup mieux depuis qu'on lui fait ses saignées. Mais euhassociée alors j'ai des retoursassociée moyen, parce que ça m'arrive de me perdre dans ses médicaments en fait. Je 74 lui dis mais tu es sur , parce que des fois ils veulent qu'on enlève tel truc etc. Il y en a une, je ne sais même pas qu'elle était sous ARANESP en fait, parce que du coupet je ne suis pas étonnée. Parce que quand j'ai refait le point, et en fait parce que l'ARANESP ce n'est pas moi qui le prescris finalement. Et en fait quand elle m'a dit ça j'ai dit attends je l'écris tout de suite, je ne savais pas que tu étais sous ARANESP. Mais en même temps c'est logique, vu son taux d'hémoglobine, c'est logique entre guillemets. Mais après je sais que ces médicaments sont particulièrement gérés par le CRD. J'en ai une, c'est moi qui lui renouvelle ses médicaments habituels. D'accord. Et est-ce que vous avez du mal à avoir accès à un avis spécialisé quand cela est nécessaire ? Par exemple pour la patiente qui avait une baisse de l'acuité visuelle, comment avez-vous géré ? Alors ce qui se passe c'est qu'en général, pour un avisc'est compliqué dans le libéral. On développe des astuces selon l'avis qu'on veut. Les avis cardio pour l'instant, j'arrive à avoir mes avis cardio bien comme il faut. En tout cas à trinité. Moi je suis dans le nord, j'appelle, j'ai eu l'occasion d'avoir plusieurs avis, mais vraiment des avis importants en plus, o j'ai eu ma réponse, j'ai pu donner une conduite à tenir au patient tout de suite etc. , pas forcément drépano mais voilà. Eux je sais que ça va. Sinon, bon j'ai un contact j'ai même deux contacts endrino donc ça va. Ophtalmo c'est compliqué je pense. Mais en général si j'avais eu des urgences ophtalmo je fais un courrier et j'écris bien gros URGENT et je mets mon tampon sur l'enveloppe. J'ai eu l'occasion d'appeler une secrétaire, que je connais, est ce que ça joue je n'en sais rien. Mais c'était urgent. Un zona, machin, j'ai mis le traitement mais une évaluation dans un zona ophtalmique il y a une évaluation ophtalmo à faire quoi. Il a été reçu. Je lui ai dit tu seras reçu, tu seras reçu . J'ai fait le courrier, j'ai bien mis urgent etc. J'avais autre chose, c'était un produit peut être un peu caustique. Il faut faire une évaluation, voir s'il n'y a pas une brulure, le degré, voilà. J'ai dit voilà je te mets ça, mais courrier. Avec mon courrier o je mets urgent, la personne était quand même reçue dans la journée sans passer par les urgences. Donc voilà on développe des petites stratégies. Ce n'est pas évident mais bon après si c'est pour avoir un avis on a toujours une petite astuce quand même. Il y a peut-être une, un domaine o c'est peut-être plus compliqué, mais globalement les avis de spécialistes, moi s'il le faut je vais remuer ciel et terre, il me le faut, j'ai une réponse à avoir, il me faut une réponse tout de suite. J'ai eu une calcémie une fois à 1, 70, corrigée, je n'ai jamais vu ça de ma vie. J'ai appelé une consœur de la même promo, quand j'ai vu qu'elle beuguait, elle m'a dit bon aller fait la rentrer pour une hospitalisation . Elle a fait un petit passage au déchoc quand même. Je lui ai dit bon pas de panique, je ne voulais pas qu'elle se mette à stresser dans tous les sens, pas de panique le calcium est un peu bas, il faut que tu sois hospitalisé, j'ai déjà prévu, j'ai fait le courrier, j'ai mis comme convenu, tac tac. Des fois on y arrive, on n'a pas le choix. Sinon après, je n'ai pas envie d'être adressologue aux Urgences. Il faut quand même essayer de trouver une solution pour apporter des réponses. Parfois on est obligé d'être un peu plus ferme, un peu plus pour avoir l'avis qu'on veut. Globalement ça peut aller. Si c'est pour la drépano, heu je ne pense pas que j'aurais des problèmes pour avoir un avis ; Est-ce que c'est parce que j'y suis passée je n'en sais rien. Mais voilà. Je ne pense pas. Parlez-moi de la patiente que vous suivez à domicile, vous me disiez qu'elle demandait beaucoup. Donc est ce que vous êtes amené à faire un peu d'éducation thérapeutique ? Éducation thérapeutique, peut-être pas. Ça va être manquant chez elle. Par contre j'essaie de la rassurer beaucoup. Surtout sur des choses qu'on a réglées. Par exemple ses jambes. Son ulcère iatrogène là. Ça a été une forte angoisse pour elle, parce qu'elle a vu que je n'étais pas contente. 75 Mais je lui disais ne t'inquiète pas ça va aller c'est juste que tu n'étais pas obligé d'avoir ce geste-là qui te donne un ulcère, qui t'a donné un érysipèle . Et après elle avait fait une focalisation sur ses jambes, parce que du coup elle avait des douleurs, elle avait eu du coup deux petits ulcères. Elle avait eu des œdèmes, et je remarque bien qu'après il y a ce petit isolement quand même parce que là, je vais la voir cet après-midi pour, à mon avis pas grand- chose. Mais rien que de la voir, il y a déjà cet effet placebo, o 50% elle ira déjà mieux. Et quand elle me reparle de ses jambes, je lui dis mais tes jambes sont très belles ! Tu as oublié d'o on est sorti ! tes jambes sont belles, bien hydratées, il n'y a rien . Elle a juste besoin d'être rassurée. Je regarde ses jambes on voit bien qu'il n'y a plus rien du tout. Mais des fois elle essaie de ramener à mais en fait non doncNon c'est vrai que éducation thérapeutique je pense que c'est manquant. On n'a pas du coup été forcément formé à le faire non plus ; je ne sais pas si l'infirmier prend un petit temps pour ça. Mais elle c'est quelqu'un qui a besoin d'être vraiment rassuré. Bon, une fois il y avait une histoire de nez bouché, je me suis dit que je ne vais pas faire une visite à domicile pour une histoire de nez bouché. J'ai quand même expliqué que de toute façon le seul truc que j'aurais mis que je n'ai pas le droit de lui mettre c'est des corticoïdes en pulvérisation nasale. Je n'ai pas le droit ça va lui déclencher une crise. Donc du coup, par contre elle savait bien dire à sa fille d'aller lui prendre un sérum salé hypertonique pour dégager ce nez, pour les bébés, et puis ça fonctionne très bien aussi. Donc je n'ai plus entendu parler du nez(rires). J'avais donné la consigne au secrétariat, mais voilà. Elle je sais qu'elle a besoin de cette présence. C'est vraiment le référent. Pour le vaccin de la grippe je ne sais plus. J'étais tellement débordée que ça m'embêtait de retourner à domicile pour ça. Donc je lui ai dit écoute ta fille le récupère et tu viens vite fait . J'ai une accessibilité pour personnes à mobilité réduite, mais elle a vraiment du mal à marcher c'est vrai. Mais je lui avais dit sinon, ton infirmière peut te faire le vaccin. Elle n'a pas voulu ! Elle m'a dit mais docteur, je préfère que ce soit toi Donc du coup je lui ai dit il n'y a aucun problème je te le ferai avec plaisir. C'est juste que je suis un petit peu prise. Si ta fille en le récupérant peut venir . Donc elle a vraiment besoin d'être rassuré. La confiance ne se gagne pas comme ça. Un médicament lui est donné, elle va me demander mon avis, pour verrouiller qui doit passer par sa bouche, ou ce soin qu'on lui propose, ououai. Et ses jambes elle m'en a beaucoup parlé. On a un petit problème justement, en termes de soins infirmiers, avec pose de bas le matin, retrait le soir, c'était fait 5 jours sur 7. Je lui ai dit tu auras toujours mal puis qu'elle restait 48h sans porter les bas. Donc on a été obligé de voir autrement avec les infirmiers. Et là c'est bon, 5 jours sur 7. J'en plus parler des jambes. Elle a besoin d'être rassuré. Et ça me fait plaisir finalement, c'est une petite compagnie. On fait un point, toujours vérifier que bon, elle me fait venir pour ça, mais toujours vérifier le cardiovasculaire, le truc, s'il y a autre chose, une autre plainte, et puis voilà. Mais c'est vrai que drépanocytose c'est lourd comme pathologie, on a toujours peur de passer à côté d'autre chose, mais à un moment on essaie de rester concentré un peu sur la petite problématique. Là si elle m'appelle pour quelque chose, il y aura sa petite auscultation, sa prise de tension mais je vais rester concentrée sur sa problématique. Ce qui est bien c'est que quand on connait le patient, au bout d'un moment, on peut comparer l'état de base et l'état de crise. Donc quand j'y vais-je suis d'emblée soit plus cool parce que je la vois comme je voudrais la voir et puis si je commence à m'inquiéter c'est qu'il y a peut-être quelque chose à faire. Donc à partir du moment o j'arrive, comparaison à l'état de base. Et puis si je la vois évoluer comme d'habitude je sais qu'elle, faudra que je la rassure d'emblée beaucoup. Peut-être qu'elle veut des antibiotiques, je ne sais pas quel est l'objet réel de la venue. Elle me fait venir pour ça, peut être verra. Est-ce que vous échangez avec les autres professionnels, que ce soit les infirmiers, les autres médecins du CRD, est ce que vous échangez régulièrement à propos de patients ? pas. Donc chose pour autre c'est que je ne sais on 76 Du tout. C'est manquant. Mais je sais qu'ils sont débordés au CRD. Il y a une problématique qui fait qu'ils sont simplement débordés. Ce serait vraiment super si on arrivait à le faire mais il y a un manque tellement de professionnels de santé, nous-mêmes au cabinet on est débordé, c'est compliqué. C'est compliqué mais ce serait super. Et quels sont les dysfonctionnements de leur prise en charge que vous constatez ? Au CRD ? Dans la prise en charge du drépano, pas forcément au CRD. De quoi par exemple ils se plaignent ? Mais par exemple, quelque chose que je verrais bien à domicile, mais bon ce n'est pas remboursé, un psychologue déjà. Ça peut être bien en accompagnement de pathologies chroniques. Je ne sais pas s'il y a un moyen si c'est un psychologue hospitalier, ça évite d'avoir les frais machin Sinon, . Peut-être la partie nutritionnelle, ils ne sont pas très gros. Peut-être que c'est déjà fait au CRD. Il y a une évaluation selon le profil de la drépano si elle est SC, SS. J'avais vu qu'il y avait des petites choses, des propositions d'ajustement, surtout s'il y a un excès de fer. La partie nutritionnelle, psychologique. Podologique je ne sais pas trop. Je ne sais pas si au niveau podologique ils ont des soins systématiques, je ne pense pas. Autant les diabétiques, c'est un truc que je renouvelle mais eux ça pourrait être bien. Enfin un truc pieds ou podo voilà. Sinonnon après on est toujours accroché aux organes. L'ophtalmo, le cardio, le rénale et puis le reste, le pulmonaire, les bilans classiques ; Après c'est plus dans la régularité du fameux bilan annuel. Ça reste difficile, manque de personnes. Il suffit qu'ils aient ratés un rendez-vous et eux ça les démoralise, alors on les voit l'année d'après. C'est impressionnant sur un rendez-vous raté ou repoussé, ça va être presque un prétexte pour échapper au bilan. Et justement à propos du bilan, est ce qu'ils expriment des difficultés à avoir accès au CRD ? On a dû me le dire vite fait sans s'attarder. Je pense qu'étant connu du CRD, le service est accessible. Je pense quemais c'est plutôt le fameux bilan annuel o il y a des difficultés d'organisation. Ce n'est pas évident. Il suffit qu'il y ait un spécialiste pas là, ça chamboule un petit peu. Donc après les données, c'est compliqué. J'ai compris que vous recevez les comptes rendus hospitaliers quand il y a une hospitalisation En voie postale oui. Mais est-ce que vous recevez les comptes rendus de consultation justement quand il y a un traitement ? Alors j'ai reçu les comptes rendus d'HDJ, saignées, transfusions. J'ai un truc làbof je ne suis pas sûr. Je ne suis pas sûr non. Ça ne me fait pas tilt dans ce que je reçois ; Je reçois si hospitalisation, si HDJ saignée transfusions. Maintenant modif traitement, pas sûr. Ça je crois que peu. changement regrouper manque ; A mon il faut toutes avis ça manque un dans le ça 77 Pour finir est ce que vous avez des pistes de solutions qui pourraient améliorer ce parcours de soins, que ce soit la collaboration entre médecins généralistes et médecins du CRD, médecins spécialistes, pour les drépanocytaires ? Ben la piste, on pourrait se servir d'un truc sécurisé via Internet par exemple. S'il y avait un truc Dréparéseau, je dis n'importe quoi, dréparéseau, et puis tac, une demande de médecin généraliste pour tel patient. Et puis on sait que le drépanocytologue qui est dispo et qui connait peut nous dire pas d'inquiétude . Une fois j'avais contacté le CRD, à ce jour je n'ai pas eu ma réponse. Je n'ai pas insisté je sais que tout le monde est débordé. Bon entre temps elle a eu l'imagerienon je n'ai pas eu ma réponse parce qu'en fait je voulais avoir une radio antérieure pour comparer un truc qu'il y avait sur une radio plus récente, et je n'ai pas eu ma réponse. Bon la dame elle va bien. Donc je pense qu'un truc sécurisé, o on peut échanger à type de messagerie sécurisée, ça pourrait être une piste pourquoi pas. Maintenant qu'est-ce qu'on peut proposer ; Je ne sais pas. Il n'y a déjà tellement pas de temps, tout le monde est bousculé, c'est compliqué. Le réseau sécurisé semble être une piste plus facile à physique. Et le réseau de santé est ce que c'est une bonne idée ? Peut-être, faut voir. Mais c'est sûr qu'il y a moyen daméliorer un petit peu. En tout cas même en termes d'informations. Si les prises en charges restent correctes, mais ouai. Merci, moi j'en ai fini avec mon guide d'entretien. Est-ce que vous avez quelque chose à rajouter ? Non je pense avoir tout dit sur mon vécu sur la drépanocytose, sur mon vécu actuel en tout cas. Je vous remercie pour l'entretien ! appréhender purement qu'un truc 78 Abstract YEAR : 2021 AUTHOR (NAME FIRST NAME) : FRANCOIS-HAUGRIN Léa THESIS DIRECTOR : Dr Gylna LOKO, Pr Jacques CITTEE TITLE : Inventory of the care services between primary and the secondary systems for adult patients with a major sickle cell syndrome in Martinique : an exploratory qualitative study INTRODUCTION : The main objective was to know the actions, the expectations, the difficulties of the current care, from the point of view of hospital doctors, general practitioners, and patients. METHODS : A qualitative study was carried out. It consisted of seven semi-structured interviews with general practitioners, eight with hospital practitioners and three focus groups with sickle cell patients. RESULTS : The central role of the Integrated Center for Sickle Cell Disease (ICD) was well recognized despite the recognition of a lack of organization. The management of emergencies was not considered satisfactory. General practitioners expressed difficulty in contacting the ICD for medical advice. There was a lack of training noted by all the doctors interviewed. It emerged that there was a need to improve the care pathways for sickle cell patients. The opinions regarding the creation of a health network were divergent and raised questions as to how to improve this course. Primary care and hospital care cooperation was claimed by general practitioners but considered with caution by hospital doctors. DISCUSSION : We looked for the form that the organization of the sickle cell patient care path could take. Two approaches emerge : promoting a health network or optimizing clinical pathways. CONCLUSION : The creation of a network of primary and secondary care services is not necessarily the only solution in the current state of the Martinican health system. This would require the consultation of the main stakeholders to be consistent with the regional health project. KEY WORDS : - Sickle cell anemia - General practice - Clinical pathways - Qualitative research - Community networks UNIVERSITY ADRESS. : 8, rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX 79 Résumé ANNEE : 2021 NOM ET PRENOM DE L'AUTEUR : FRANCOIS-HAUGRIN Léa DIRECTEUR DE THESE : Dr Gylna LOKO, Pr Jacques CITTEE TITRE DE LA THESE : Etat des lieux de la prise en charge entre le ville et l'hôpital du patient adulte atteint d'un syndrome drépanocytaire majeur à la Martinique : une étude qualitative exploratoire INTRODUCTION : L'objectif principal était de connatre les actions, les attentes, les difficultés de la prise en charge actuelle, du point de vue des médecins hospitaliers, généralistes et des patients. METHODES : Une étude qualitative a été réalisée : elle a consisté en sept entretiens semi-dirigés avec les médecins généralistes, huit avec les praticiens hospitaliers et trois focus groups avec les patients drépanocytaires. RESULTATS : Le rôle central du Centre Intégré de Drépanocytose était bien reconnu malgré la reconnaissance d'un manque d'organisation. La prise en charge des urgences n'était pas jugée satisfaisante. Les médecins généralistes exprimaient des difficultés à entrer en contact avec le CID pour obtenir un avis médical. Il existait un manque de formation constaté par tous les médecins interrogés. Il en ressortait un besoin d'amélioration du parcours de soins du patient drépanocytaire. L'avis concernant la création d'un réseau de santé était divergent et suscitait des interrogations quant à la manière d'améliorer ce parcours. La prise en charge ville-hôpital était revendiquée par les médecins généralistes et abordée avec prudence par les médecins hospitaliers. DISCUSSION : Nous avons recherché la forme que pourrait prendre l'organisation du parcours de soins du drépanocytaire. Il en ressort deux approches : celle du réseau de santé ou celle de la filière de soins. CONCLUSION : La création d'un réseau de santé ville-hôpital n'est pas forcément la seule solution dans l'état actuel du système de santé martiniquais. Une concertation des principaux intéressés serait nécessaire pour adopter une approche cohérente avec le projet régional de santé. MOTS-CLES : - drépanocytose - médecine générale - programme clinique - recherche qualitative - réseau coordonné ADRESSE DE L'U. F. R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX | HAL | Scientific |
Place des méthodes oscillométriques, oscillographiques et rhéographiques dans l'exploration des artériopathies des membres inférieurs | WMT16 | Scientific |
Solidarité contre un virus | WMT16 | Scientific |
A propos de deux cas de neuro-papillite d'origine sinusienne | WMT16 | Scientific |
Etudes cliniques de Phase III Deux études randomisées, ouvertes, ont été menées afin d'évaluer l'efficacité de dasatinib administré une fois par jour comparé à une administration deux fois par jour : | EMEA_V3 | Medicinal |
Trois cas d'anastomoses artérielles broncho-pulmonaires démontrés par le cathétérisme | WMT16 | Scientific |
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Pancréatites chroniques primitives et calcifications périphériques secondaires. I. Position du problème | WMT16 | Scientific |
Les accidents thrombo-emboliques dans les prothèses totales de la hanche. Résultats du traitement prophylactique par l'héparinothérapie à faibles doses | WMT16 | Scientific |
prolongée de Grade 4, ou de thrombocytopénie avec saignement, observée au cours du cycle précédent Le traitement par Velcade ne sera pas administré Si, le jour de l' administration de Velcade (autre que le Jour 1), le taux de plaquettes est 30 109/ l ou le taux de polynucléaires neutrophiles est 0, 75 x 109/ l La dose de VELCADE sera réduite d' un niveau (de Si plusieurs doses de VELCADE ne sont pas 1, 3 mg/ m2 à 1 mg/ m2, ou de 1 mg/ m2 à 0, 7 mg/ m2) administrées lors d' un cycle ( 3 doses au cours | EMEA_V3 | Medicinal |
Schizophrenie et structuration perceptive. Le type de reproduction morcelé à la figure de Rey | WMT16 | Scientific |
- La substance active est 50 mg de cytarabine (10 mg/ ml) | EMEA_V3 | Medicinal |
Amélioration histologiqueb Diminution du score de fibrose d'Ishak Augmentation du score de fibrose d'Ishak n | EMEA_V3 | Medicinal |
Effets in vitro du liquide folliculaire humain préovulatoire sur la migration des spermatozoïdes humains | WMT16 | Scientific |
Métastases cérébrales uniques des cancers broncho-pulmonaires | WMT16 | Scientific |
Déflection et régéneration gingivale après électrotomie | WMT16 | Scientific |
Anamnèse
Homme de 26 ans sans antécédents médicaux ou chirurgicaux intéressants et sans antécédents familiaux de cancer. Il a été adressé au service de neurologie pour une étude en raison de trois crises d'absence autolimitées au cours de la semaine précédant l'étude. Il n'avait pas d'habitudes toxiques et ne prenait pas de médicaments régulièrement.
Examen physique
Patient avec un ECOG de 0, ne présentant pas d'anomalie à l'examen de l'appareil, ni de focalité neurologique.
Examens complémentaires
IRM (avril 2015) : tumeur intra-axiale dans la région temporale médiane droite provoquant un déplacement médial de l'hippocampe et un déplacement crânien de la corne temporale. Origine probable dans la substance cortico-sous-corticale parahippocampique temporale. Taille 31 x 31 x 37 mm. Hypersignal en séquences T2. Prise de contraste intense et homogène avec une zone de moindre prise et de petites zones kystiques dans sa zone périphérique postérieure. Oedème de voisinage au niveau de l'apex temporal antérieur. Pas de restriction de la diffusion.
Diagnostic
"Suspicion initiale avec les résultats de l'IRM : gliome temporal droit de bas grade.
"Diagnostic final après confirmation pathologique : gangliogliome anaplasique temporal droit.
Traitement
Le 21 avril 2015, une craniotomie temporale droite et une excision totale de la lésion intra-axiale ont été réalisées. L'IRM post-IQ a confirmé l'absence de restes tumoraux.
L'anatomie pathologique décrit une tumeur constituée d'une population mixte gliale et neuronale. La composante astrocytaire présente des zones de faible atypie nucléaire avec formation de microkystes, entrecoupées de zones de cellularité accrue, d'atypie, de prolifération microvasculaire et de quelques mitoses. La population neuronale est composée de neurones dysmorphiques disposés de manière inégale et formant de petits groupes. L'étude IHC montre une positivité focale et isolée pour P53, une négativité pour IDH1 et une expression diffuse d'ATRX. Le Ki67 dans les zones de plus forte cellularité est d'environ 15 %. Diagnostic concluant avec un gangliogliome anaplasique focal (grade III de l'OMS).
Evolution
Compte tenu de l'absence de reliquat tumoral après la chirurgie, il a été décidé de ne pas réaliser de traitement complémentaire et la patiente a effectué des contrôles avec une progression tumorale précoce 3 mois après la chirurgie (juillet 2015) avec l'apparition d'une zone de captation de 16, 6 mmLL x 8, 1 mmAP et 5, 2 mmCC dans le site chirurgical, la patiente était asymptomatique. Le comité des tumeurs a décidé d'une radiothérapie (RT) par tomothérapie (60 Gy à 2 Gy/fraction), qui s'est terminée en septembre 2015, sans toxicité.
Lors de la première IRM post-RT (octobre 2015), il y avait encore une zone de captation fusiforme de 23 mmLL x 18 mmAP et 15 mmCC dans la substance blanche collatérale du gyrus parahippocampique avec des rapports de perfusion maximaux de 5, 1. Il a été évalué par le comité des tumeurs en vue d'un sauvetage chirurgical ; étant donné l'absence de symptômes associés, il a été décidé de suivre l'évolution du patient. A l'IRM de juillet 2016 (10 mois après RT) progression tumorale avec une lésion de 40 mmLL x 41 mmAP x 24 CC, une nouvelle intervention chirurgicale a été réalisée avec persistance de reliquats tumoraux dans la marge antéro-médiale du lit chirurgical.
Après la chirurgie (août 2016), elle a commencé un traitement systémique palliatif par témozolamide 200 mg/m2 jours 1-5/28 jours avec une progression de la maladie après le 4e cycle (PFS 4 mois). Aucune toxicité liée au traitement, la patiente reste asymptomatique.
Une étude BRAF a été demandée et une mutation V600 a été trouvée. Après revue de la littérature, un traitement par vemurafenib (960 mg/12 heures) a été décidé et débuté en décembre 2016. Réponse partielle après le 3e cycle avec une réduction de 40% du volume tumoral et réponse soutenue après le 6e cycle. Progression tumorale après le 9e cycle avec apparition d'un nouveau nodule tumoral, patient asymptomatique (PFS 10 mois). Bonne tolérance au traitement avec érythème de grade 1 et kératoacanthome sur la lèvre qui a été réséqué.
En octobre 2017, alors qu'il était asymptomatique, il a débuté une nouvelle ligne de traitement par dabrafenib 150 mg/12 h, jours 1 à 28 + trametinib 2 mg/24h jours 1-28 tous les 28 jours avec une progression asymptomatique après le 3e cycle (janvier 2018). À ce moment-là, le patient a décidé d'arrêter le traitement.
En avril 2018, il a été opéré en urgence pour une hypertension intracrânienne secondaire à un saignement tumoral et est actuellement en attente d'une évolution clinique pour évaluer son inclusion dans un essai clinique. | FRASIMED | Clinical |
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