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Etude cytologique de la gonade de Patella vulgata L. au cours du changement de sexe naturel | WMT16 | Scientific |
La sclérose en plaques juvénile | WMT16 | Scientific |
Effets pharmacologiques de la mansonine sur des arythmies induites au niveau du coeur isolé de rat | WMT16 | Scientific |
Les complications, au niveau du segment antérieur de l'aphaque, des tamponnements internes | WMT16 | Scientific |
SILICOSE ET PARALYSIE DU DIAPHRAGME | WMT16 | Scientific |
Traitement chirurgical des hémorragies digestives aigus | WMT16 | Scientific |
Etude électrophorétique des S-carboxyméthylkératines de la laine séparées sur DEAE-cellulose | WMT16 | Scientific |
Pour les patients recevant les deux traitements, un monitorage des concentrations sanguines du tacrolimus et des ajustements posologiques adaptés du tacrolimus sont requis. | EMEA_V3 | Medicinal |
Abces bacteriens du foie revelant une appendicite phlegmoneuse | WMT16 | Scientific |
D' autres travaux sont en cours pour mieux définir les usages mineurs et les marchés limités afin de faciliter l' utilisation des documents d' orientation et d' harmoniser leur mise en œ uvre dans l' Union européenne. | EMEA_V3 | Medicinal |
A conserver dans l' emballage extérieur d'origine à l' abri de la lumière. | EMEA_V3 | Medicinal |
Introduction Face à des environnements agressifs ou aux phénomènes de gel-dégel, les matériaux de construction peuvent subir des modifications de leur structure et générer des fissures, qui constituent un chemin préférentiel pour la pénétration des substances agressives Des recherches sont menées pour développer un procédé de cicatrisation du béton à l'aide des bactéries, soit en les intégrant directement dans la formulation du béton, soit en les appliquant à la surface du béton altérée[ , , ] Ces recherches permettent de conférer au béton une meilleure durabilité et de réduire les coûts économiques et environnementaux d'une reconstruction Ce système de réparation prometteur utilise la capacité des bactéries à promouvoir la formation de carbonate de calcium, CaCO placeholder formula , afin de colmater les fissures Le principe est appelé Microbiologically Induced Carbonate Precipitation (MICP) puisque la précipitation de carbonate de calcium est induite par un procédé microbiologique Le carbonate de calcium est un minéral stable en présence d'une pâte de ciment durcie Ce dernier offre donc un moyen prometteur pour une réparation durable Les bactéries, en se développant dans un milieu approprié, changent leur environnement, modifient le pH, forment de nouveaux composés chimiques et favorisent la nucléation de cristaux de calcite Diverses méthodes sont employées pour la précipitation microbienne de carbonate de calcium, mais beaucoup d'auteurs choisissent d'ajouter des précurseurs dans les milieux de culture [ , , , , ] Un précurseur est un composé chimique qui apporte certains des réactifs nécessaires à la formation du carbonate de calcium : l'ion calcium Ca placeholder formula et l'ion carbonate CO placeholder formula Des sels de calcium peuvent être utilisés, tels que le lactate de calcium, [CH placeholder formula CH(OH)COO] placeholder formula Ca [ , ] Celui-ci apporte à la fois une source d'ions calcium et du carbone conduisant à un dégagement de CO placeholder formula par la respiration cellulaire Il convient également de tenir compte des nutriments apportés pour maintenir une bonne activité bactérienne qui dépendront du type de bactéries utilisées L'urée (CO(NH 2 ) 2 ) est souvent employée [ , , , ]) Hydrolysée par les bactéries, l'urée apporte des ions carbonate, mais aussi augmente le pH suite à la production d'ions ammonium (NH placeholder formula Une augmentation du pH est un facteur favorable à la précipitation du carbonate de calcium Toutefois, les ions ammonium associés à certains anions comme les ions sulfate et nitrate peuvent être agressifs vis-à-vis du béton [ , ] Ainsi, les systèmes de biocicatrisation des matériaux cimentaires consistent à mettre dans les fissures un milieu adapté à la croissance bactérienne tout en permettant la formation de quantités significatives de carbonate de calcium L'enjeu est de comprendre l'interaction des différents composants de ce système : le milieu de culture, les bactéries, le matériau cimentaire et les conditions environnementales (température et humidité) De ces connaissances, doit résulter une solution technique de biocicatrisation efficace et robuste La compréhension et la quantification du phénomène de biocicatrisation sont complexes La composition du milieu de culture doit répondre à plusieurs impératifs : permettre la croissance bactérienne et apporter les précurseurs de précipitation Les bactéries doivent être capables de se développer au contact d'un matériau ayant un pH basique, même si la surface de ce dernier est rapidement carbonatée Par leur activité métabolique, les bactéries doivent également produire suffisamment de carbonate de calcium permettant la cicatrisation de la fissure L'objectif de cette étude est de mettre au point en laboratoire, un procédé de biocicatrisation dans une logique de réparation de matériaux cimentaires endommagés pour colmater les grosses micro-fissures (de taille supérieure à 200 placeholder formula m) qui sont trop larges pour être cicatrisées par auto-cicatrisation Matériel et méthodes Eprouvettes de mortiers Les mortiers utilisés sont des mortiers à base de ciment Portland canadien GU (General Use), (similaire à CEM I et ASTM type 1) Ce ciment anhydre est composé de C placeholder formula S, C placeholder formula S, C placeholder formula A et C placeholder formula AF, dont les proportions sont respectivement égales à 60 %, 13 %, 7, 50 % et 7 % Les mortiers sont fabriqués selon la norme ASTM C109-C109M avec un rapport sable/ciment de 2, 75 et un rapport eau/ciment de 0, 485 Le sable est un sable normalisé d'Ottawa conformément à la norme ASTM C778 : sable de silice naturel ayant une granulométrie comprise entre 600 placeholder formula m et 150 placeholder formula m Les éprouvettes de mortier sont cylindriques avec un diamètre de 150 mm et une hauteur de 50 mm Un trou central cylindrique ayant un diamètre de 55 mm permet l'insertion d'un cœur expansif (Fig Ce dispositif est utilisé pour créer des fissures radiales réalistes, tout en contrôlant leur ouverture En guise d'armature, un anneau en acier de 100 mm de diamètre extérieur est intégré dans l'échantillon de mortier L'anneau a une section de 4, 8 mm de diamètre Mesure de débit d'air et ouverture apparente des fissures Une cellule de perméabilité à l'air (Fig ) permet des mesures précises du débit d'air à travers une fissure unique sous des conditions d'écoulement bien contrôlées : température et gradient de pression constants [ , ] Une membrane en latex est plaquée sur les côtés de l'éprouvette de mortier avec une pression de confinement de 1 bar Par conséquent, le flux d'air circulant dans la fissure s'écoule du haut vers le bas sans perditions latérales Le débit volumique en aval est mesuré par un des trois débitmètre comportant chacun une plage de mesure spécifique Les mesures de débit d'air permettent de suivre l'évolution de l'ouverture apparente des fissures tout au long du processus de cicatrisation grâce à une correspondance entre le flux d'air à travers une fissure unique et son ouverture dans des conditions contrôlées (pression, température, géométrie de la fissure) établie grâce à des études antérieures [ , ] L'équation (1) décrit la relation entre placeholder formula (flux d'air en litres par minutes) et placeholder formula (ouverture apparente en placeholder formula m) : placeholder formula Cette équation a été obtenue grâce à des essais réalisés sur plus de 60 mortiers frachement fissurés pour lesquels le flux d'air est comparé à des mesures au vidéo-microscope La valeur de l'ouverture apparente, obtenue par la mesure de débit d'air, permet une estimation du processus de cicatrisation Àpartir des mesures d'ouverture apparente, différents paramètres peuvent être calculés : Le taux apparent de cicatrisation (Ct) qui permet de quantifier l'avancement de la cicatrisation à partir des mesures d'ouverture apparente Celui-ci est défini par la formule présente dans l'équation (2) oWato est l'ouverture apparente initiale mesurée au début de l'essai et Wt est l'ouverture apparente mesurée au temps t : (2)\begin{equation} C {t} (W {\rm a\thinspace to} - W {\rm a\thinspace t}) / W {\rm a\thinspace to} \end{equation}Ct (WatoWat)/Wato L'épaisseur apparente de cicatrisation (Et) représente l'épaisseur théorique des produits de cicatrisation formés sur l'une des deux surfaces interne de la fissure Celle-ci est définie par l'équation (3) : (3)\begin{equation} E {\rm t} (W {\rm to} - W {\rm t})/ 2 \end{equation}Et (WtoWt)/2 Essais de croissance de la souche bactérienne étudiée La souche bactérienne étudiée, Bacillus pseudofirmus , est issue de la collection de microorganismes de DSMZ, numéroté DMS 2516 Cette bactérie est une souche alcalinophile capable de survivre à des pH basiques proches de 11 Elle est aérobie, c'est-à-dire qu'en présence d'oxygène, elle est capable de consommer les composés organiques et de produire du dioxyde de carbone par respiration cellulaire Pour ses capacités à se développer dans un environnement alcalin et à générer du carbonate de calcium à partir de composés organiques, cette souche a déjà été utilisée dans une étude précédente o les bactéries ont été directement incluses dans la formulation du béton Le milieu de culture sélectionné (LNCa) est constitué d'extrait de levure (3 g/L), de lactate de calcium (75 g/L) et de nitrate de calcium Ca(NO placeholder formula (0, 2 mol/L) L'extrait de levure apporte les nutriments nécessaires à la croissance bactérienne Le lactate de calcium et le nitrate de calcium sont les précurseurs de précipitation Pour les essais de croissance bactérienne, 250 mL de milieu LNCa sont ensemencés avec 250 placeholder formula L de la pré-culture de la bactérie étudiée, puis incubés à 30 placeholder formula C sous agitation orbitale (150 tours/min) pendant un mois Les essais sont réalisés en cinq réplicats : deux sont suivis au cours du temps par des prélèvements périodiques effectués chaque semaine et trois autres sont sacrifiés en fin d'expérimentation pour déterminer la quantité totale de carbonate de calcium formée La croissance bactérienne est évaluée au travers de : La taille de la population bactérienne estimée par un comptage des bactéries au microscope optique à épifluorescence ; les cellules bactériennes ayant été recueillies sur une membrane en polycarbonate à pores cylindriques calibrés à 0, 2 m puis marquées par un fluorochrome (acridine orange) Neuf champs ont été observés pour le dénombrement bactérien Des concentrations en lactate et en calcium déterminées respectivement par chromatographie ionique et ICP-OES (Induced Coupled Plasma Optical Emission Spectroscopy) La quantification du précipité formé en fin d'expérimentation est réalisée par analyse thermogravimétrique (ATG) Essais de biocicatrisation sur éprouvettes de mortier fissurées Les essais de biocicatrisation sont réalisés sur des éprouvettes de mortier fissurées et carbonatées pendant une année L'ouverture de la fissure, estimée par la mesure du débit d'air, est de l'ordre de 250 placeholder formula m Après séchage, deux éprouvettes de mortier sont immergées sous hotte à flux laminaire dans une suspension bactérienne réalisée dans le milieu LNCa et contenant plus de 10 placeholder formula bactéries vivantes/mL en phase exponentielle de croissance Deux autres éprouvettes de mortier sont immergées dans le milieu LNCa stérile contenant la même quantité de lactate et de calcium que la suspension bactérienne Ce milieu est utilisé pour les essais témoins abiotiques Les éprouvettes de mortier sont ensuite placées dans des systèmes de stockage humide stériles à 20 placeholder formula C Le système d'humidification est constitué d'un bidon de 20 L auquel est branché un brumisateur L'eau déminéralisée alimentant ce brumisateur est stérilisée Un biocide est également ajouté à l'eau déminéralisée pour les essais témoins, afin d'éviter toute contamination microbienne Àla fin des essais, les éprouvettes de mortier sont découpées et la fissure est ouverte Une analyse par diffractométrie des rayons X (DRX) est pratiquée sur les produits formés à l'intérieur des fissures La surface interne des fissures est ensuite observée au microscope électronique à balayage (MEB) Résultats Essais de croissance bactérienne La croissance bactérienne dans le milieu LNCa est rapide : la concentration en cellules bactériennes augmente de façon exponentielle durant la première semaine (Fig La taille de la population bactérienne se stabilise autour de placeholder formula bactéries par mL jusqu'à la fin de l'expérimentation (30 jours) Cette forte concentration montre que le milieu LNCa offre des conditions adaptées pour la croissance de la souche bactérienne étudiée pendant plusieurs semaines Parallèlement à l'évolution de la taille de la population bactérienne, la concentration en lactate dans le milieu diminue pour tendre vers zéro au cours de la troisième semaine (Fig Le calcium en solution diminue également tout au long de l'essai, avec une baisse de l'ordre de 5 g/L en fin d'expérimentation (Fig Cette diminution de la quantité en ions calcium est à mettre en relation avec la formation d'un précipité dont les analyses par ATG et DRX confirment qu'il s'agit bien de carbonate de calcium à plus de 90 % (Tab Contrairement au milieu LNCa ensemencé avec la souche bactérienne, le milieu de culture LNCa stérile ne connait aucune évolution de ses concentrations en précurseurs (lactate et calcium) et aucun précipité ne s'est formé Essais de biocicatrisation sur éprouvettes de mortier fissurées L'évolution de l'ouverture apparente montre clairement un effet de l'activité bactérienne sur la cicatrisation des éprouvettes de mortier fissurées (Fig Les fissures immergées dans la suspension bactérienne réalisée dans le milieu LNCa sont presque totalement cicatrisées (courbes Bactéries-A et Bactéries-B) En effet, une forte réduction de l'ouverture apparente des fissures est observée, se traduisant par des taux apparents de cicatrisation de 70 % et 82 % respectivement (Tab Les épaisseurs apparentes des produits de cicatrisation sont de 77 et 90 placeholder formula m respectivement De façon opposée, les fissures immergées dans le milieu LNCa sans bactéries (courbes Témoin-A et Témoin-B) ne présentent qu'une très faible diminution de leur ouverture apparente Les taux apparents de cicatrisation pour ces éprouvettes de mortier sont de 19 et 6 % respectivement pour le Témoin-A et le Témoin-B Les essais menés en présence ou non de bactéries montrent une bonne répétabilité de l'évolution des ouvertures apparentes des deux réplicats Les observations des fissures à la loupe binoculaire confirment visuellement l'effet des différents traitements sur la cicatrisation des fissures après 4 mois (Figs et ) En présence de bactéries, les produits de cicatrisation se présentent sous la forme de fins filaments, qui relient les lèvres de la fissure Le produit formé comble la fissure mais également conduisent à un recouvrement de la surface de l'échantillon (Fig En revanche, le milieu LNCa sans bactéries ne semble pas apporter de modifications visibles de l'ouverture de la fissure (Fig Les produits formés sur la surface interne des fissures biocicatrisées et des fissures témoins sont constitués de quartz et de calcite Le quartz provient des grains de sable entrant dans la formulation du mortier La calcite est donc le seul élément cristallin présent sur la paroi interne des fissures biocicatrisées comme des fissures témoins Dans ce dernier cas, la calcite est la conséquence de la phase de carbonatation initiale La surface interne des éprouvettes est également observée au microscope électronique à balayage En présence de bactéries, les produits de cicatrisation formés semblent être un mélange de biofilm avec des cristaux de calcite (Fig La surface interne de la fissure témoin est constituée uniquement de cristaux de calcite (Fig Conclusion Les différentes techniques adoptées pour réaliser ces essais permettent une estimation quantitative précise du processus de cicatrisation tout en se plaçant dans des conditions proches de la réalité d'un traitement d'ouvrage de génie civil Le type de fissuration choisi permet d'obtenir des fissures à la fois réalistes (obtenue par des contraintes mécaniques) et d'ouverture contrôlée La méthode de mesure du débit d'air autorise une estimation de l'ouverture moyenne de la fissure relativement précise sans affecter directement le processus de biocicatrisation, comme cela aurait pu être le cas avec un autre fluide tel que l'eau [ , ] L'utilisation de fissures carbonatées place également les essais dans des conditions plus réalistes Or, la plupart des travaux présentés dans la littérature utilisent uniquement des fissures de mortier ou de béton non carbonatés [ , , ] Ce paramètre a pourtant un rôle particulièrement important, il change fondamentalement les interactions chimiques possibles entre le milieu de culture et le matériau cimentaire De plus, l'activité bactérienne est fortement influencée par le pH du matériau Un mortier ou un béton carbonaté aura un pH de surface proche de 9 tandis que le pH d'une pâte de ciment frache est proche de 13 Les essais de biocicatrisation confirment la pertinence de cette méthode pour cicatriser des fissures trop larges pour être autocicatrisées : l'ouverture apparente des fissures de l'ordre de 250 m initialement diminue entre 70 % et 80 % lors des immersions mensuelles dans la suspension bactérienne réalisée dans le milieu LNCa ; les observations à la loupe binoculaire corroborent les taux apparents de cicatrisation obtenus puisqu'une couche de cicatrisation apparat Celle-ci est de l'ordre de 84 m en moyenne ; les observations au MEB montrent qu'elle est constituée de calcite mêlée à un biofilm ; les constituants du milieu de culture n'ont que peu d'effet sur la cicatrisation des fissures, qui est donc uniquement attribuée à l'activité bactérienne Le milieu LNCa inoculé avec Bacillus pseudofirmus parat constituer un système de réparation efficace pour refermer les fissures dans un matériau cimentaire : le milieu LNCa offre des conditions très favorables au développement de la souche bactérienne sélectionnée Les bactéries se développent rapidement en grand nombre (plus de 109 bactéries vivantes mL) et survivent pendant plusieurs semaines en conditions humides, conduisant à la consommation quasi-totale de lactate de calcium et à la formation d'une quantité significative de carbonate de calcium La prochaine étape sera de passer de l'échelle du laboratoire à l'échelle du terrain pour mettre au point un mode d'application efficace et facilement utilisable sur des ouvrages réels. | ISTEX | Scientific |
Abbott Laboratories S. A. , Avenida de Burgos, 91, E -28050 Madrid, Espagne | EMEA_V3 | Medicinal |
Veluwezoom 22 NL-1327 AH Almere Tel : 31 36 52 41 648 | EMEA_V3 | Medicinal |
Carcinome muco-épidermoïde à double localisation lacrymo-salivaire | WMT16 | Scientific |
L' efficacité de Neupro dans le traitement des signes et symptômes de la maladie de Parkinson idiopathique a été évaluée dans le cadre d' un programme international de développement du médicament comprenant quatre études pivots en groupes parallèles, randomisées, en double aveugle, contrôlées versus placebo. | EMEA_V3 | Medicinal |
La compta plus facile | WMT16 | Scientific |
Si vous avez des doutes sur l'identité des médicaments que vous utilisez, consultez votre médecin ou votre pharmacien. | EMEA_V3 | Medicinal |
Symposium sur la trinitrine intraveineuse. Conclusion | WMT16 | Scientific |
ANNEE 2017 UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS. Thèse n 2017-91 Résultats comparatifs de ligamentoplasties du ligament croisé antérieur par les techniques Tape Locking Screw (TLS) versus Droit Interne Demi Tendineux (DIDT) : Etude rétrospective à propos de 79 cas à 5 ans de recul moyen. THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT Le 8 septembre 2017 par BEN KACEM ELIAS Monsieur le Professeur Patrice MERTL Monsieur le Professeur Olivier JARDE Monsieur le Professeur Antoine GABRION Monsieur le Professeur Eric HAVET Monsieur le Docteur Zakaria LAYA Monsieur le Docteur Massinissa DEHL 1 Président de jury : Membres du jury : Directeur de thèse : 2 À mon matre et président de jury, Monsieur le Professeur Patrice MERTL, C'est en décidant d'accélérer le rythme d'un cours d'anatomie de P1, inhabituellement plus bruyant que les autres, que pour la 1ère fois, vous avez su forcer mon admiration. En effet, alors que certains professeurs auraient, dans ces conditions, accéléré le rythme en parlant plus vite, vous, une craie dans chaque main, avez dessiné simultanément l'os coxal droit et gauche, tout en expliquant leur fonction et en précisant leur composition, étonnamment hermétique à tous les Patriiiiiiiiiice hurlés passionnément par de jeunes étudiantes remplies d'émoi. Parler plus vite ne suffisant pas, vous aviez manifestement décidé de dessiner plus vite. C'est ainsi qu'après le sentiment de souffrance, puis d'espoir que vos craies quittent enfin ce tableau, il est finalement venu celui de l'admiration. Malgré ce premier jour à vos côtés au bloc opératoire o, pour la toute première fois, j'entendais sonner le bip de la table d'intervention, baissée à son minimum, mon admiration, bien que troublée, restait bel et bien présente. Celle-ci était régulièrement alimentée par votre aisance chirurgicale, votre bonne humeur, votre humour, votre dynamisme malgré votre jeune âge, et vos qualités oratoires exceptionnelles. Cela sera toujours pour moi un plaisir que de me réveiller chaque matin, au staff, au doux son de votre stylo 4 couleurs percutant violemment, mais en rythme, la tablette de votre chaise comme si vous endossiez ainsi symboliquement votre rôle de chef d'orchestre (à moins qu'il ne s'agisse là de l'expression des limites de votre patience). Je suis donc fier d'être votre élève, sans cesse étonné par cette vocation chirurgicale que vous transmettez, comme si elle vous habitait depuis toujours : Mertl est l'homophone de martelo , autrement dit marteau en portugais, nul doute qu'il ne s'agisse là que d'une Je vous remercie sincèrement de m'avoir beaucoup appris, d'avoir forcé mon admiration et simple coïncidence. de me faire finalement l'honneur de présider ce jury. 3 À mon matre et juge, Monsieur le Professeur Olivier JARDE Merci d'avoir accepté de participer à ce jury malgré le lourd emploi du temps qu'est le vôtre. Merci également pour votre enseignement de la chirurgie du pied, vos innombrables anecdotes politiques croustillantes et votre bonne humeur. Il s'agit pour moi d'un réel honneur que vous soyez parmi ce jury. 4 À mon matre et juge, Monsieur le Professeur Antoine GABRION Vous êtes sans doute l'un des membres du service qui m'a le plus influencé et inspiré. Votre expertise chirurgicale, vos conseils, votre grande disponibilité, votre rigueur et vos connaissances sont autant de qualités que chacun d'entre nous aimerait avoir. Chaque jour passé à vos côtés au bloc opératoire m'apprend de nouvelles choses. Je tenais également à vous remercier infiniment pour votre investissement quant à la formation des internes en acceptant, de plus en plus souvent, de troquer le bistouri pour le farabeuf bien que le doux son de la scie oscillante frottant contre l'ancillaire vous hérisse le poil. C'est donc un grand honneur pour moi que vous soyez parmi les membres de ce jury. 5 À mon matre et juge, Monsieur le Professeur Eric HAVET C'est un plaisir et un honneur d'avoir été votre élève tant en chirurgie qu'en anatomie. Vous m'avez d'abord donné le goût de l'anatomie, puis grâce aux multiples dissections, celui de la chirurgie. Votre énorme investissement universitaire est une chance pour nous tous. Votre expertise dans la chirurgie carcinologique en est une autre. Au travers de multiples gardes effectuées en votre compagnie vous avez su créer en moi une certaine autonomisation tout en vous rendant très disponible, pour cela, je vous en remercie infiniment. Il s'agit donc d'un plaisir et d'un honneur pour moi que vous puissiez faire partie de ce jury. 6 À mon maitre et juge, Monsieur le docteur Zakaria LAYA Bien plus qu'une personne, vous êtes pour moi un véritable personnage. Votre bonne humeur, votre rire communicatif et vos multiples expressions furent tous un immense plaisir à vivre. Entre coups de gueule légendaires et grande gentillesse, vous m'avez appris tant de choses, tant sur le plan humain de par votre investissement en chirurgie humanitaire que sur le plan chirurgical par vos connaissances et votre expertise. C'est souvent avec nostalgie que je me remémore mes premiers instants passés avec vous au bloc : hé Joe ! Qui t'a payé pour me ralentir là ? , tu me vois là ? Regarde bien et prends une photo parce que Laya il se CASSE ! , BOOON je préviens, pas de Baraya pas de Laya ! . Mais c'est aussi avec une grande joie que je vais rejoindre votre équipe en tant que nouveau chef et espère être à la hauteur de vos attentes. 7 À mon directeur de thèse, Monsieur le docteur Massinissa DEHL Merci à toi de m'avoir fait le plaisir d'être mon directeur de thèse malgré ton emploi du temps bien chargé. Il s'agit là de ta première direction de thèse et je t'en suis très reconnaissant. Nul doute que ton aide et tes conseils m'ont été très précieux. Malgré cette incroyable capacité, qui te caractérise si bien, de parler sans peine des heures durant, et ce, qu'importe l'interlocuteur, tous ces moments passés ensemble ont toujours été une joie et un plaisir. Je souhaite qu'il y en ait beaucoup d'autres. Ce travail, qui est le nôtre, n'a pas été écrit sans peine, mais la fin de celui-ci se ressentira probablement sur le chiffre d'affaire des vignobles du sancerre. Dans tous les cas, je te remercie à nouveau pour ton aide et compte sur ces prochaines années pour renforcer un peu plus encore notre amitié. 8 À mes parents et mes sœurs pour leurs soutiens constants durant ces 10 dernières années et plus. À toute ma famille tunisienne et nordiste. À ma petite princesse des les qui a dû supporter mille et une fois mes angoisses et mes doutes et qui a bien souvent su les faire disparatre. Merci d'être là toujours quand il le faut, de m'écouter, de me rassurer et parfois quand même de m'engueuler. Merci à toi de m'avoir fait à manger, de t'être occupée si bien de moi et de toutes mes affaires pendant que je faisais, il est vrai, semblant parfois de travailler. Bref, merci à toi d'exister ! À Ch'léquipe (Hughy, Xav, GG, Benj, Gogo, Guital, Wei, Vsex, Troy, JF le sang de mon sang, JPay, Lewis, Patrick, Dip) pour ces longues années semées d'embûches, ces bien trop nombreuses soirées, elles aussi semées d'embûches (RIP tour à goulish et gerboulade) et toutes les innombrables autres aventures qui nous unissent et nous attendent. À mes co-internes : Bachar sans qui ce travail n'existerait pas, merci à toi de m'avoir aidé à l'accomplir, à avoir quelques fois failli te faire brutaliser par certains patients mécontents, et malgré tout, passé des heures au téléphones pour les faire venir, Az, Kader, Yassine, Gogo, Reema, Thomas, Vitto, Corentin, Pierre Richard, Benjamin, Youssouf, Elodie, Alexandrine, Judie, Ouri, et Samuel. À l'ensemble de l'équipe médicale et paramédicale du CH de St QUENTIN, merci de votre accueil plus que chaleureux, de cette ambiance familiale que je me tarde de retrouver dès le mois de novembre. Merci à mes chefs et séniors ainsi qu'à l'équipe paramédicale du CHU d'Amiens et du CH de Creil. Merci à tous. 9 SOMMAIRE 1. Introduction. 11 2. Matériel et méthode. 12 2. 1 Population. 12 2. 2 Technique chirurgicale. 13 2. 3 Evaluation . 16 2. 4 Analyse statistique. 17 3. Résultats. 18 3. 1 Evaluation clinique. 19 3. 2. 1 Grade IKDC objectif. 19 3. 2. 2 Evaluation subjective. 21 3. 2. 3 Laxité. 23 3. 1. 4 Evaluation de la satisfaction. 24 3. 2 Evaluation radiologique. 25 3. 3 Complications et échecs. 28 4. Discussion29 4. 1 Scores fonctionnels. 29 4. 2 Laxité. 32 4. 3 Résultats radiologiques. 34 4. 4 Complications35 4. 5 Limites. 35 5. Conclusion. 36 6. Bibliographie. 37 8. Annexes. 41 7. Résumé / Abstract. 45 10 1. Introduction Les techniques de reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) utilisant le prélèvement des tendons de la patte d'oie deviennent des techniques de référence au même titre que le prélèvement du tendon patellaire (1). La sauvegarde du gracile (G) et l'utilisation exclusive du semitendineux (ST) replié en quatre fois (ST4), constitue le concept de greffe courte (2). Celui-ci consiste à substituer uniquement le LCA dans sa portion intra-articulaire relié au tibia et au fémur par de courtes insertions intra-osseuses. Ce type de greffe a été créé dans un souci d'économie tendineuse épargnant le gracile et améliorant ainsi la régénération du ST et donc la récupération musculaire (3). La technique franco-belge du Tape Locking Screw (TLS, Fhorthopedics, Heimsbrunn, Etats-Unis) créée en 2003 utilisant ce concept de greffe courte, est une alternative intéressante au prélèvement classique du semitendineux et du gracile (DIDT) ou du tendon patellaire (4, 5). Les résultats fonctionnels des techniques ST4 à court terme, sont similaires à ceux des techniques conventionnelles (2, 6, 7). Cependant peu d'études permettent d'évaluer ces résultats à moyen et plus long terme. L'objectif principal de notre étude est de comparer les résultats fonctionnels, laximétriques et radiologiques des ligamentoplasties ST4 avec ceux des DIDT à 5 ans de recul moyen. Notre hypothèse était que les résultats cliniques et radiologiques des reconstructions du LCA ST4 via la technique TLS étaient comparables à ceux des DIDT. 11 2. Matériel et méthode 2. 1 Population Dans cette étude rétrospective monocentrique, 65 patients ont eu une ligamentoplastie du LCA par le système TLS et 54 par la technique DIDT. Deux opérateurs confirmés à l'arthroscopie ont opéré tous les patients entre juillet 2008 et juillet 2011. Les critères d'inclusion des groupes TLS et DIDT étaient la reconstruction par la technique TLS ou DIDT d'une rupture complète du LCA, associée ou non à des gestes méniscaux peropératoires. Les critères d'exclusion de chaque groupe étaient toute lésion du genou n'intéressant pas le LCA ou les ménisques, les reprises, les re-ruptures, les antécédents de chirurgie, de maladies rhumatismales ou arthrosiques d'un ou des deux genoux. Le recrutement a été effectué par contact téléphonique suite à l'analyse de la base de données CCAM. Cent dix-neuf ligamentoplasties du LCA par les techniques DIDT ou TLS ont été réalisées durant la période de l'étude. Vingt-neuf patients ont été exclus dont cinq pour re- rupture de ligamentoplastie (3 TLS et 2 DIDT), 12 pour chirurgie controlatérale du LCA, trois pour chirurgie multi-ligamentaire associée, trois pour antécédents de fracture du plateau tibial ou de patella, quatre pour gonarthrose préopératoire, et 11 perdus de vue (déménagement). Au total 79 patients constituant deux groupes ont été revus : 42 TLS et 37 DIDT (figure 1). 12 Figure 1 : Flow chart 2. 2 Technique chirurgicale La technique TLS est caractérisée par l'utilisation du seul tendon semitendinosus replié trois à quatre fois sur lui-même, pénétrant en quantité minimale dans un creusement limité des épiphyses (logette osseuse). La fixation se fait à l'aide de bandelettes en polyéthylène téréphtalate (PET) et de vis d'interférences n'écrasant pas le transplant (4, 5). Aucune complication n'a été observée lors du prélèvement. La greffe courte était préparée selon les recommandations du fabricant. La longueur du transplant était réglée afin d'avoir 4 brins et une pré-tension d'une minute à 300N était réalisée (figure 2). On obtenait ainsi un ST4 monté avec deux bandelettes PET aux extrémités. Le second temps opératoire était arthroscopique avec un bilan des lésions ligamentaires, méniscales et chondrales. En cas de 13 lésion méniscale périphérique suturable, une suture était réalisée, sinon une ménisectomie partielle était pratiquée. Les tunnels osseux de petit calibre (4, 5mm) étaient réalisés de façon indépendante, par une visée de dehors en dedans (out-in) à l'aide d'un système de viseur universel. Le creusement des logettes osseuses de réception de la greffe était effectué de façon manuelle et rétrograde par des tarières à ailettes au diamètre adapté au transplant (figure 3) et de longueur 10mm au fémur et 15mm au tibia. La fixation de l'ensemble se faisait par une vis TLS de blocage des bandelettes placée de dehors en dedans (figure 4). Figure 2 : Préparation du transplant : mise en place des bandelettes et pré-tension. 14 Figure 3 : Creusement rétrograde des logettes osseuses. Figure 4 : Passage et fixation du transplant. 15 La technique DIDT fait appel à l'utilisation des tendons semitendinosus et gracilis repliés une fois sur eux-mêmes et fixés au fémur par le système RIGIDFIX (Mitek, Westwood, MA, USA) et au tibia par une vis d'interférence BIOINTRAFIX (Mitek, Westwood, MA, USA). Lors du prélèvement de chaque tendon, aucune complication n'a été observée. Le temps arthroscopique s'est déroulé de façon identique à la technique TLS. La réalisation des tunnels osseux est effectuée de façon indépendante. La visée fémorale était faite de dedans en dehors avec l'aide d'un viseur décalé permettant la mise en place de la broche guide puis la réalisation d'un tunnel borgne in-out de 40mm. La visée tibiale était faite à l'aide d'un viseur réglé à 55, puis un tunnel de diamètre adapté au transplant était réalisé. La fixation tibiale du greffon était effectuée par la vis d'interférence BIOINTRAFIX après fixation fémorale première et cyclage par manœuvre de flexion et extension répétés. 2. 3 Evaluation Les groupes TLS et DIDT ont été comparés selon une évaluation clinique et radiologique. L'évaluation clinique du genou a été effectuée par l'intermédiaire de deux scores : le score IKDC objectif et subjectif (8) et le score de Lysholm (9). Cette évaluation a été complétée par une laximétrie comparative au GNRB (genourob, Laval, Etats-Unis) (10) permettant d'imprimer un mouvement de tiroir antérieur du tibia et d'en mesurer l'importance. La satisfaction a été appréciée par la réponse à la question suivante êtes-vous satisfait des résultats de l'intervention ? dont les réponses possibles étaient : satisfait, peu satisfait ou non satisfait. L'évaluation radiologique s'appuyait sur des incidences de face, de profil de genou en charge et des incidences de Schuss. Celles-ci ont été comparées aux incidences réalisées en post-opératoire immédiat. L'analyse radiologique s'intéressait à la dégénérescence cartilagineuse selon la classification d'Ahlback, à la recherche de ballonisation des tunnels et à l'évaluation de leur positionnement selon la méthode d'Aglietti (11) (figure 4). Notre critère de jugement principal était le score IKDC subjectif. L'ensemble des autres données fonctionnelles, laximétriques et radiologiques constituaient les critères de jugement secondaires. Toutes ces données ont été recueillies par deux examinateurs indépendants des opérateurs. 16 Figure 4 : Analyse radiographique du positionnement du tunnel tibial et fémoral selon la méthode d'Aglietti sur un cliché de profil du genou. Selon Aglietti, un tunnel fémoral trop antérieur est situé dans la moitié antérieure du condyle fémoral (AB/AC50%) et un tunnel tibial trop antérieur est défini par un rapport AB/AC 2. 4 Analyse statistique Les données ont été exprimées en moyenne écart type et les nombres en pourcentage. La normalité des variables continues a été vérifiée par le test de Kolmogorov- Smirnov. L'analyse comparative a été réalisée par le test de Student pour les variables quantitatives et par le test de Chi2 pour les variables qualitatives. Les analyses en sous-groupe ont été réalisées par le test de Mann-Whitney. Les tests ont été réalisés avec le logiciel SPSS Statistics (IBM SPSS), version 24. Une différence de résultats entre les deux groupes était significative pour une valeur de p < 0, 05. 17 3. Résultats Soixante-dix-neuf patients ont été évalués cliniquement et radiologiquement. Deux groupes ont été établis : le groupe TLS avec 42 individus et le groupe DIDT avec 37 individus. Les caractéristiques des deux groupes sont indiquées dans les tableaux 1 et 2. Tableau 1 : Caractéristiques des groupes TLS et DIDT. Hommes Femmes Age moyen lors de la chirurgie (an) Genou IMC moyen (kg. m2) Délai moyen traumatisme/intervention (mois) Ressaut rotatoire préopératoire Méniscectomie peropératoire Recul post-opératoire TLS (42 patients) DIDT (37 patients) 27 (64, 3%) 15 (35, 7%) 31, 3 (10, 9) 29 (78, 4%) 8 (21, 6%) 29, 6 (8, 3) 22 droits (52, 4%) 20 gauches (47, 6%) 24, 2 (3, 2) 21 droits (56, 7%) 16 gauches (43, 3%) 21, 9 (3, 9) 7, 7 (12, 4) 8, 4 (15, 2) 8 normaux grade A (19%) 7 subnormaux grade B (16, 6%) 19 anormaux grade C (45, 2%) 8 très anormaux grade D (19%) 7 méniscectomies partielles (16, 6%) 61 mois (37 à 84mois) 9 normaux grade A (24, 3%) 9 subnormaux grade B (24, 3%) 15 anormaux grade C (40, 5%) 4 très anormaux grade D (10, 8%) 4 méniscectomies partielles (10, 8%) 65 mois (39 à 97mois) P value 0, 52 0, 52 0, 32 0, 77 0, 12 0, 23 0, 61 0, 45 0, 58 18 Tableau 2 : Sports pratiqués avant l'intervention. Pivot contact TLS DIDT Football 14 Basket 4 Rugby 3 Sport de combat 1 Handball 5 Football 15 Basket 3 Rugby 2 Sport de combat 2 Handball 3 Hockey 2 Pivot sans contact Total Tennis 3 Volley 3 Ski 5 Athlétisme 1 39 dont 9 en compétition Tennis 1 Volley 2 Ski 4 34 dont 7 en compétition 3. 1 Evaluation clinique 3. 1. 1 Grade IKDC objectif Dans le groupe TLS, les scores post-opératoires IKDC objectifs retrouvaient 52, 3% de grade A, 40, 5% de B, 7, 2% de C et aucun D. Ils étaient de 64, 8% de grade A, 29, 7% de B, 5, 4% de C et 0% D, dans le groupe DIDT. Il n'existait pas de différence significative des scores post-opératoires IKDC objectifs entre les deux groupes (p 0, 53) (figure 5 et tableau 3). 19 IKDC pré opératoire 30 26 12 11 C Pré-op DIDT D 0 0 A 0 0 B Pré-op TLS 0 5 10 15 20 25 IKDC post opératoire 24 22 17 11 3 2 A B Post-op TLS C Post-op DIDT D 0 0 Figure 5 : Résultats IKDC objectifs pré et post-opératoires. Tableau 3 : Détail du score IKDC objectif postopératoire. 0 5 10 15 20 25 30 A (normal) TLS / DIDT B (subnormal) TLS / DIDT C (anormal) TLS/DIDT D (très anormal) TLS / DIDT Ressaut postopératoire 83, 3% / 94, 6% 11, 9% / 2, 7% 4, 8% / 2, 7% 0 / 0 Épenchement 85, 7% / 89, 2% 9, 5% / 10, 8% 4, 8% / 0% Flessum 95, 2% / 100% 4, 8% / 0% 0 / 0 p value 0, 25 0, 40 0, 17 0, 40 0, 49 0, 15 0 / 0 0 / 0 0 / 0 0 / 0 Déficit de flexion Crépitus et douleurs articulaires Pathologies sur site de prélèvement 83, 3% / 86, 5% 11, 9% / 13, 5% 4, 8% / 0% 90, 5% / 86, 5% 9, 5% / 5, 5% 0 / 0 88, 1% / 97, 3% 9, 5% / 0% 20 2, 4% / 2, 7% 0 / 0 3. 1. 2 Evaluation subjective IKDC Pour le groupe TLS, l'IKDC subjectif moyen passait de 48, 57, 2 en préopératoire à 74, 620 en post-opératoire (p Pour le groupe DIDT, L'IKDC subjectif moyen passait de 49, 13, 9 en préopératoire à 85, 213, 1 en post-opératoire (p Dans les deux groupes, il existait une amélioration significative des scores IKDC subjectifs post-opératoires par rapport aux scores préopératoires. Cependant, cette amélioration était significativement plus importante pour le groupe DIDT que pour le groupe TLS (p 0, 014). Dans le groupe TLS, huit patients avaient un IKDC subjectif inférieur à 50 versus deux patients dans le groupe DIDT, tous présentaient un dérobement du genou dès les activités douces et étaient considérés comme échec de la ligamentoplastie. La répartition des IKDC subjectifs post-opératoires de chaque groupe est identifiée dans la figure 6. Pour chaque groupe, il n'y avait pas de différence significative des scores IKDC subjectifs post-opératoires entre les genoux ayant subi une méniscectomie et ceux n'ayant pas subi de gestes méniscaux. 25 20 15 10 5 0 IKDC subjectif post-opératoire 25 17 8 8 9 8 2 2 50-70 TLS DIDT 70-85 >85 Figure 6 : IKDC subjectif post-opératoire. 21 Pour les groupes TLS vs DIDT, le score moyen de Lysholm passait respectivement de 62, 26, 6 à 79, 619, 1 et de 59, 67, 8 à 87, 916, 8 de préopératoire à post-opératoire (figure 7). Il existait une différence significative du score de Lysholm en faveur du groupe DIDT (p 0, 043). Dans les deux groupes, il n'y avait pas de différence significative des scores moyens de Lysholm post-opératoires entre les genoux avec méniscectomie et ceux sans méniscectomie. 0 5 10 15 20 25 30 Lysholm post-opératoires 28 22 9 3 (Mauvais résultats) 11 6 65-83 (Résultats moyens) TLS DIDT >84 (Excellents résultats) Figure 7 : Scores de Lysholm post-opératoires. 22 Concernant la reprise du sport, nous n'avons pas retrouvé de différence significative entre les deux groupe (p 0, 19). (Tableau 4). Tableau 4 : Reprise du sport. Reprise à niveau inférieur 7 (17, 9%) 3 (8, 8%) Changement de sport Reprise impossible 7 (12, 8%) 2 (5, 9%) 4 (10, 2%) 2 (5, 9%) Reprise au même niveau TLS (39 sportifs) DIDT (34 sportifs) 23 (59%) 27 (79, 4%) 3. 2 Laxité Les résultats arthrométriques au GNRB ont été établis sur les 79 patients de la série, en comparant avec le genou controlatéral sain. La différence côté sain/côté opéré était en moyenne de 2, 01, 6mm pour le groupe TLS et de 1, 61, 7mm pour le groupe DIDT. Aucune différence significative n'a été constatée entre ces deux groupes (p 0, 31) en ce qui concerne la laxité. Parmi les huit patients (19%) du groupe TLS présentant une instabilité importante du genou (IKDC subjectif la laxité moyenne était de 3, 21, 7mm versus 1, 81, 4mm pour le reste du groupe TLS. Cette différence a été statistiquement significative (p 0, 02). Pour les deux patients présentant un flessum résiduel, la laxité du genou opéré était inférieure à celle du genou sain (figure 8). Pour le groupe DIDT, deux patients (5, 4%) présentaient un IKDC subjectif < 50 avec une laxité moyenne de 3, 10, 1mm versus 1, 61, 7mm pour le reste du groupe, insuffisant pour mettre en évidence une différence significative (0, 05). Les laximétries moyennes au recul des genoux ayant subi une méniscectomie per ou post- opératoire (9 pour le groupe TLS et 6 pour le groupe DIDT) étaient significativement plus importantes que celles de la population n'ayant pas subi de gestes méniscaux (2, 90, 95 versus 1, 711, 69) (p 0, 0015). 23 A : genou en flessum b : genou laxe Figure 8 : Résultats GNRB genou en flessum et genou laxe. 3. 3 Evaluation de la satisfaction A la question êtes-vous satisfait des résultats de l'intervention ? , dans le groupe TLS, 58% des patients répondent satisfait, 23% non satisfait et 19% peu satisfait. Dans le groupe DIDT, 84% répondent satisfait , 3% non satisfait et 13% peu satisfait (figure 11). Il existe une différence significative en faveur du groupe DIDT (p 0, 013). 19% 23% 3% 13% 58% TLS Satisfait Non satisfait Peu satisfait 84% DIDT Satisfait Non satisfait Peu satisfait Figure 11 : Satisfaction des patients. 24 3. 4 Evaluation radiologique Dans le groupe TLS, il y a 28 radiographies normales (66, 6%), 9 arthroses grade 1 (pincement articulaire inférieur à 50%) du compartiment fémoro-tibial médial, 2 arthroses de grade 2 (pincement articulaire de plus de 50%) soit 26, 2% d'arthrose et 3 ballonisations des tunnels fémoraux (figure 9). Dans le groupe DIDT, il y a 30 radiographies normales (81%), 5 arthroses grade 1 du compartiment fémoro-tibial médial, et une de grade 2 soit 16, 2% d'arthrose et une ballonisation d'un tunnel fémoral. Dans le groupe TLS, les scores post- opératoires IKDC subjectifs moyens et Lysholm moyens des genoux arthrosiques et non arthrosiques étaient respectivement de 61, 1 versus 80 pour l'IKDC subjectif (p et de 68 versus 84, 2 pour le score de Lysholm (p Dans le groupe DIDT, l'IKDC subjectif des genoux arthrosiques et non arthrosiques était respectivement de 75, 8 versus 88, 7 (p et 76, 8 versus 92 pour le score de Lysholm (p significativement moins bons pour les genoux arthrosiques. La laxité différentielle moyenne des patients présentant une arthrose était de 2, 21, 6mm versus 1, 81, 9mm pour le reste de la cohorte sans mettre en évidence de différence significative (p 0, 5). Parmi les 17 patients arthrosiques, 10 patients avaient subi une méniscectomie partielle peropératoire et deux autres ont été compliqués d'une lésion méniscale secondaire traitée par ménisectomie partielle. Il existait une relation significative entre ménisectomie et présence d'une arthrose (p 25 Figure 9 : Genou présentant une évolution arthrosique et une ballonisation du tunnel fémoral à 5 ans de recul. L'évaluation radiologique post-opératoire du positionnement des tunnels fémoraux et tibiaux a été réalisée selon les critères d'Aglietti. Dans le groupe TLS, deux tunnels tibiaux et un tunnel fémoral étaient trop antérieurs (figure 10) (tibial et fémoral 50%), les autres étant en position optimale (dans la moitié postérieure du condyle fémoral latéral). Dans le groupe DIDT, tous les tunnels fémoraux étaient dans la moitié postérieure du condyle latéral et aucun tunnel tibial n'était trop antérieur (tableau 5). Les deux patients du groupe TLS présentant un flessum post-opératoire avaient un tunnel tibial trop antérieur ( Les patients présentant une perte de flexion entre 6 et 15 (10 cas) avaient en moyenne un tunnel fémoral à 56, 7% postérieur selon les critères d'Aglietti et ceux présentant un déficit de flexion entre 16 et 20 (2 cas) avaient en moyenne un tunnel fémoral à 52, 6% postérieur selon les mêmes critères sans différence significative entre les groupes. 26 Tableau 5 : Positionnement radiologique des tunnels sur une vue de profil selon Aglietti. Tunnel TLS DIDT Fémur 50% 51-60% 61-70% >71% 1 11 29 1 0 9 28 0 Tibia 15-25% >25% 2 3 37 0 9 28 Figure 10 : Position trop antérieure du tunnel fémoral. 27 3. 5 Complications et échecs Etait considéré comme un échec tout patient ayant présenté une re-rupture du LCA ou présentant une instabilité fonctionnelle résiduelle importante du genou objectivée par un score IKDC subjectif inférieur à 50. Dans le groupe TLS, on dénombre un total de 8 patients présentant un IKDC < 50 auxquels s'ajoutent 3 re-ruptures (non inclus dans l'analyse au recul). Ceci constituant un taux d'échec global de 24, 4%. On dénombre deux reprises pour méniscectomie partielle médiale et trois reprises pour suture méniscale médiale due à une lésion en anse de sceau. Une reprise par synovectomie pour épanchement itératif important. Une douleur résiduelle sur la vis tibiale motivant son ablation, et deux flessums résiduels. On retrouve un taux global de complications de 21, 4%. Dans le groupe DIDT, on dénombre un total de 2 patients à l'IKDC < 50 auxquels s'ajoutent 2 re-ruptures soit un taux d'échec global de 10, 2%. On dénombre également deux méniscectomies partielles médiales pour lésion méniscale douloureuse. Aucun flessum résiduel et aucune autre complication n'ont été relevés. On retrouve un taux global de complications de 5, 4%. Dans chacun des groupes, aucun cas d'infection, de thrombophlébite, d'algoneurodystrophie ou d'hématome de cuisse n'a été retrouvé. Entre les groupes TLS et DIDT, on ne retrouve pas de différence significative des taux d'échecs (p 0, 09). Par ailleurs, une différence significative a été mise en évidence, en ce qui concerne le taux global de complications en faveur du groupe DIDT (p 0, 04). 28 4. Discussion La technique TLS est une technique d'origine franco-belge utilisée aux Etats-Unis depuis 2005 qui présente l'avantage de n'utiliser qu'un seul tendon ischio-jambier réduisant ainsi la morbidité du prélèvement par rapport au tendon rotulien (3). Elle permet la confection de logettes osseuses plutôt que de véritables tunnels offrant une économie osseuse importante (4). Cette étude rétrospective et comparative a permis de mettre en évidence des résultats décevants du TLS avec des scores fonctionnels significativement moins bons que ceux du groupe DIDT avec un recul moyen de 5 ans (37-97 mois). Ce résultat ne permet donc pas de confirmer notre hypothèse. 4. 1 Scores fonctionnels Pour le groupe TLS, comparativement aux études cliniques portant sur d'autres TLS, bien qu'il y ait une amélioration significative des scores fonctionnels, nos résultats semblent inférieurs à ceux retrouvés dans la littérature (tableau 6). En effet, Bohu et al (12), dans une étude prospective menée sur 55 cas de TLS, revus au recul de 28 mois, ont retrouvé un IKDC subjectif post-opératoire à 92, 9, un IKDC objectif de 64% pour le groupe A et un score de Lysholm de 92, 5. Ces résultats concernaient une cohorte de rupture partielle du LCA traitée par une réparation partielle unifasciculaire selon la technique TLS. Ces bons résultats peuvent donc être imputés à la sauvegarde d'un faisceau pouvant procurer un meilleur contrôle de la stabilité. H. Robert (13) a également rapporté sur une série prospective de 74 genoux avec un recul de 24 mois, des résultats fonctionnels supérieurs à ceux de notre cohorte. Il retrouvait un IKDC subjectif post-opératoire à 92 points et un score de Lysholm à 94 points. Dans une étude rétrospective de 38 cas de TLS au recul de 1 an Alidrissi et al (14) ont retrouvé de meilleurs scores fonctionnels que ceux de notre série. En effet les scores IKDC et Lysholm étaient supérieurs à 85. Chez 28 enfants d'âge moyen de 13 ans, Cassard (15) a rapporté des résultats cliniques satisfaisants avec un score de Lysholm post-opératoire de 92, 1 supérieur à celui que nous avons retrouvé chez l'adulte. Tableau 6 : Comparaison des données de notre série avec celles d'autres séries de TLS. 29 Recul moyen (année) IKDC objectif IKDC subjectif Lysholm Laximétrie (mm) Bohu et al H. Robert Cassard et al Alidrissi et al 2, 3 2 2, 8 64% de A 31% de A NC 1 84, 8% de A Notre série TLS 5, 2 52, 3% de A 92, 9 92 NC 85, 3 74, 6 92, 5 94 92, 1 86, 8 79, 6 1, 9 1, 9 1, 6 1, 9 2 Comparativement aux études cliniques rapportant les résultats des plasties au semi- tendineux en greffe courte (4 brins ou ST4) utilisant d'autres systèmes de fixation (endobuton), nos résultats restent inférieurs à ceux de la littérature (tableau 7). À court terme, Mohtadi et al (16), dans une série prospective de 330 patients, comparent 3 techniques de ligamentoplasties du LCA : prélèvement du tendon rotulien, greffe courte aux ischiojambiers et ligamentoplastie double faisceaux. Les auteurs ne retrouvent aucune différence fonctionnelle significative entre ces 3 groupes. Pour le groupe des greffes courtes, Mohtadi et al mettent en évidence des scores fonctionnels IKDC subjectif supérieur à 85 et 83% de grade A et B d'IKDC objectif, nettement supérieurs à ceux de notre série. Par une étude rétrospective à court terme portant sur 85 ligamentoplasties greffes courtes comparées à 59 ligamentoplasties par prélèvement standard des ischiojambiers, Kyung et al (17) rejoignent les constatations de Mohtadi. Ils ne retrouvaient pas de différence significative entre ces groupes et rapportent des scores fonctionnels supérieurs à 80 de même qu'une autre étude similaire d'Eriksson et al (18). À moyen terme, avec plus de 6 ans de recul, Buchner M et al (19) montrent également des scores fonctionnels satisfaisants. À 10 ans de recul, Streich NA et al (20) retrouvent sur une cohorte de 40 greffes courtes un IKDC subjectif moyen à 90, 3, un score de lysholm à 93, 2 et 72, 5% d'IKDC du groupe A, nettement supérieurs à ceux que nous avons retrouvé. Ce n'est que plus récemment, dans une étude prospective à 1 an de recul que Bressy et al (21) rapportent des résultats similaires aux nôtres. Les auteurs retrouvent un IKDC subjectif moyen de 71, 8%, un score de lysholm à 79, 6 et 54% d'IKDC objectif du groupe A et mettent 30 l'accent sur un défaut de contrôle de stabilité pouvant être lié au système de fixation utilisé (TightRope , Arthrex, Naples, Etats-Unis). Tableau 7 : Comparaison des données de notre série TLS avec celles d'autres séries de greffes courtes. Recul IKDC objectif IKDC subjectif Lysholm Laximétrie Buchner M et al 6 ans 85% de A Eriksson et al Liden et al Streich NA et al Kyung et al Bressy et al Mohtadi et al >2 ans 58% de A ou de B 7 ans 50% de A ou B 10 ans >2ans 1 an 72, 5% de A NC 54% de A 1 an 83% de A ou de B Notre série TLS 5 ans 52, 3% de A 93% NC NC 90, 3 81, 1 71, 8 85, 3 74, 6 83, 6 86 NC 93, 2 92, 2 79, 6 NC 79, 6 75% 46% mm 2, 8 mm 78% 2, 3 mm 54, 2% 2, 8 mm 2 mm Les résultats fonctionnels du groupe DIDT sont en revanche similaires à ceux de la littérature objectivés par les méta-analyses de Biau et al (22) ou de Lewis et al (23). La méta- analyse de Lewis et al. (huit études prospectives et randomisées incluant des tendons rotuliens et des ischiojambiers) retrouvaient dans 7 études sur huit un score de Lysholm supérieur à 85 points. Dans leur méta-analyse portant sur 5770 patients, Arden et al (24) ont montré que 82% des patients opérés du LCA avaient repris le sport mais seul 63% à leur niveau initial et 50% en compétition. Dans notre étude, les résultats concernant la reprise du sport sont proches voire supérieurs à ceux retrouvés par Arden et al (24) avec un taux de reprise sportive de 89, 7% pour le groupe TLS et 94, 1% pour le groupe DIDT. En revanche, concernant la reprise du sport au même niveau, le groupe TLS semble présenter des résultats inférieurs aux données de cette méta- 31 analyse. En raison d'une instabilité résiduelle importante, 23% des patients TLS n'ont jamais repris le sport ou ont dû changer (natation ou vélo) tandis que le groupe DIDT se distingue par un meilleur taux de reprise sportive au même niveau (79, 4%). Cette différence est concordante avec l'évaluation de la satisfaction qui constitue le reflet direct des attentes du patient. Une autre méta-analyse réalisée par Xie et al (2) comparant les résultats des ST4 (999 patients) avec ceux du prélèvement du tendon patellaire (931 patients) retrouvait un défaut de stabilité rotatoire des greffes courtes limitant le retour au niveau d'activité pré-traumatique. Dans notre étude nous retrouvions un taux de ressaut rotatoire de 16, 6% pour le groupe TLS contre 5, 4% pour le groupe DIDT. Bien que non statistiquement différent (p 0, 11), un taux plus important de ressauts rotatoires résiduels est mis en évidence dans le groupe TLS. Cette constatation est également retrouvée par Bressy et al (21) dans leur cohorte de greffes courtes avec 29% de ressauts significatifs à 2 ans, suggérant un net défaut de stabilité de ce type de greffes. 4. 2 Laxité Pour les plasties ST4, les laxités résiduelles restent habituellement inférieures à 3mm (tableau 6 et 7). Dans notre étude, nous avons retrouvé une laxité moyenne différentielle de 21, 6mm pour le groupe TLS et de 1, 61, 7mm pour le groupe DIDT dont la différence est non statistiquement significative. Cependant, parmi les patients aux faibles scores fonctionnels (IKDC subjectif majoritaires dans le groupe TLS (80%), on constate une augmentation significative de la laxité moyenne différentielle par rapport au reste de la cohorte. Cette laxité résiduelle est, selon nous, la principale responsable des faibles scores fonctionnels. En effet, nos résultats rejoignent étroitement les résultats récemment publiés par Bressy et al (21) qui montraient une instabilité résiduelle de plus de 3mm chez 45% des patients opérés par une technique de greffe courte en rapport avec une diminution du score IKDC. Dans la série d'Eriksson et al, 55% des patients du groupe opéré d'une greffe courte avaient une laxité supérieure à 3mm et 42% étaient IKDC C ou D reflétant l'influence de la laxité résiduelle sur les scores fonctionnels. Dans notre série TLS, 19% des patients présentaient une instabilité résiduelle avec une laxité moyenne de 3, 21, 7mm alors que dans le groupe DIDT seuls 5, 4% des patients étaient instables avec une laxité moyenne de 3, 10, 1mm (p 0, 06). Bien que non statistiquement significatif, il semblerait qu'il existe une 32 forte tendance à un meilleur contrôle de la laxité des DIDT qui, selon nous, permet de meilleurs scores fonctionnels. Une étude biomécanique effectuée par Robert et al (25) en 2014 comparait l'élongation d'un transplant ST4 fixé au tibia par l'implant TLS, Delta screw (Arthrex, Naples, Florida, US), WasherLoc (Biomet, Warsaw, Indiana, US) ou TightRope RT (Arthrex, Naples, Florida, US). Pour l'implant TLS, ils retrouvaient une élongation moyenne du transplant après 1000 cycles de 1, 23mm 0, 36, inférieure aux autres systèmes de fixation. Plus récemment, Ayzenberg et al (26) ont retrouvé une résistance post-opératoire immédiate à la traction du système TLS évaluée à plus de 500N, supérieure aux forces subies par le LCA lors des activités quotidiennes (450N) (27). Le système de fixation TLS semble donc présenter une fiabilité comparable à l'utilisation des vis d'interférences conseillées par Mayrs et al (28) pour fixer les plasties ST4. Selon nous, ce mode de fixation n'est pas à l'origine de nos résultats décevants. Comme Bressy et al (21), nous pensons que l'élongation progressive du transplant durant la période post-opératoire est à l'origine des insuffisances de stabilité. Dans notre étude, une précontrainte de 300N du transplant a été réalisée pour le groupe TLS et un cyclage articulaire pour le groupe DIDT. En effet, afin de limiter le risque de détente du greffon et donc d'aggraver la laxité, certains auteurs préconisent de précontraindre la greffe la rendant probablement secondairement moins élastique grâce à un alignement des fibrilles de collagène (29, 30). Cependant, plus récemment, certains auteurs comme Boguszewski et al (31) ont montré l'inefficacité de cette pré-tension ou Katsugari et al (32) qui la caractérisent même de délétère à l'intégration biologique de la greffe. En effet, une pré-tension excessive pourrait être responsable d'une désorganisation des structures de collagène et de la fragilisation de la greffe et peut donc constituer un des éléments responsables des mauvais résultats des plasties en greffes courtes. Plusieurs auteurs ont noté l'influence du positionnement des tunnels fémoraux et tibiaux sur la laxité (11, 33, 34). Un mauvais positionnement des tunnels pourrait expliquer une laxité résiduelle excessive et en particulier un positionnement trop antérieur du tunnel fémoral comme le précisent Aglietti et al (11). Par ailleurs, le positionnement du tunnel tibial ne semble pas, quant à lui, avoir d'effet sur cette laxité (11). Après l'analyse du positionnement des tunnels selon les critères d'Aglietti, un seul tunnel fémoral était trop antérieur ( pour le groupe TLS, mais n'entrainait aucun retentissement sur l'instabilité ou la laxité. Dans le groupe DIDT, selon ces mêmes critères, aucun tunnel fémoral n'était qualifié de trop antérieur. Nos résultats ne paraissent donc pas être liés à une malposition des tunnels. 33 Une des hypothèses principales de cause d'échec de stabilisation pourrait être une véritable faillite biologique (35) du greffon potentialisée par la faible profondeur des logettes. En effet, les ligamentoplasties en greffe courtes par la technique TLS imposent un contact circonférentiel entre le transplant et l'os limité à 10mm de profondeur au fémur et 15mm au tibia tandis que notre technique DIDT offre un contact minimum os-transplant de 30 à 40mm au fémur et de plus de 20mm au tibia. Une étude de Qi et al menée en 2011 (36) traitant de l'influence de la longueur de greffe en contact avec le tunnel osseux suggère une quantité minimale acceptable de greffe de tendons intra-tunnel de 15mm afin de permettre une cicatrisation précoce de la jonction tendon-os. Ainsi, nous pensons que les tentatives pour économiser la longueur du greffon tendineux qui réduisent la quantité de greffe intra-tunnel en dessous d'un minimum de 15 mm doivent être évitées. 4. 3 Résultats radiologiques Dans notre série, 16% des genoux présentaient une évolution arthrosique dans le groupe DIDT à 5 ans de recul compatible avec le taux de 20% retrouvé par une revue de la littérature réalisée par J. -Y Jenny et al en 2015 (37) pour la société française d'arthroscopie ainsi que par le symposium de la SOFCOT 2014 portant sur les résultats à plus de 10 ans de recul des ligamentoplasties du LCA. Dans notre groupe TLS, nous avons constaté 11 évolutions arthrosiques soit un taux de 26, 2%. Parmi les patients arthrosiques du groupe TLS, 63, 6% ont subi une ménisectomie partielle per ou post-opératoire tandis que parmi le groupe DIDT, 83, 3% des arthrosiques ont subi des gestes méniscaux. Ceci va en faveur du fait que pour le groupe TLS l'apparition de l'arthrose ne soit pas uniquement liée à des lésions méniscales mais probablement également à une laxité résiduelle plus importante que pour le groupe DIDT. Streich NA et al (20) ont rapporté une forte incidence arthrosique avec 50% d'arthrose à plus 10 ans de recul pour les greffes courtes ST4 qu'ils expliquent par un mauvais contrôle de laxité rotatoire. La laxité différentielle moyenne des patients présentant une arthrose était de 2, 21, 6mm versus 1, 81, 9mm pour le reste de la cohorte. Bien que nous ne puissions pas mettre en évidence de différence significative, une tendance à une laxité plus importante est retrouvée chez les patients arthrosiques. D'après plusieurs auteurs, un mauvais contrôle de la laxité post-opératoire est un facteur de risque d'évolution arthrosique pouvant expliquer en partie nos résultats (38). 34 4. 4 Complications À court terme, Bressy et al (21) retrouvaient un taux de complication des ST4 évalué à 14% tandis que Streich (20) retrouvait à plus long terme un taux de complication de 13%. Dans notre étude, nous retrouvons 21, 4% de complications pour le groupe TLS avec un nombre équivalent de reprises pour lésions méniscales ou gêne sur le matériel à celui des séries de Streich et al ou Bressy et al (20, 21). Un cas d'arthrite aseptique a été retrouvé, celui- ci peut être dû à la fixation de la bandelette PET possiblement responsable de relargage de particules de PET dans le cul-de-sac quadricipital (39). Il conviendrait sûrement de couper ces bandelettes au ras de l'os et de les enfouir le plus possible pour éviter ce type de réaction. Pour le groupe DIDT, le taux de complications de 5, 4% est très proche de celui retrouvé dans la méta-analyse de Lewis et al qui était de 6%. Le taux de re-rupture était de 5, 12% pour notre groupe DIDT tandis qu'il était de 3, 5% pour la méta-analyse de Lewis et al. 4. 5 Limites Un certain nombre de biais entrave l'interprétation de nos résultats. Tout d'abord, le trop faible nombre de sujets limite la puissance de notre étude. Ceci ne nous permettait pas d'obtenir des valeurs significatives pour les analyses en sous-groupes. D'autre part, il s'agit d'une étude rétrospective intéressant des patients opérés par deux chirurgiens dans un centre non expert au faible nombre de ligamentoplasties expliquant en grande partie le faible effectif de la cohorte. De plus, l'absence de consensus face à la définition précise d'un échec de ligamentoplastie nous a conduit à déterminer arbitrairement une valeur seuil de l'IKDC (récupération de moins de la moitié des capacités fonctionnelles du genou) comme étant l'échec de la ligamentoplastie. Une valeur seuil plus élevée conduirait à un nombre d'échecs plus importants tandis qu'une valeur seuil plus faible conduirait à diminuer le taux d'échec. Cela constitue donc un important biais concernant l'interprétation des taux d'échecs. 35 5. Conclusion Notre étude révèle des scores fonctionnels insuffisants et un taux d'échec à moyen terme important ne permettant pas de retenir notre hypothèse. Dans notre série, les TLS présentent de moins bons résultats fonctionnels que les DIDT et en particulier sur le contrôle de la laxité résiduelle fonctionnelle. Ce travail demande à être complété par des études prospectives au plus grand nombre de patients et au recul plus important. 36 BIBLIOGRAPHIE : Collette M, Cassard X. The Tape Locking Screw technique (TLS) : A new ACL Collette M, Cassard X, Callas P. 24 - Pour une nouvelle technique de plastie du LCA : 1. Millet-Barbé B, Rabarin F, Niéto H. Techniques chirurgicales de ligamentoplasties du ligament croisé antérieur. Rev Chir Orthopédique Traumatol. juin 2014 ; 1126. 2. Xie X, Liu X, Chen Z, Yu Y, Peng S, Li Q. A meta-analysis of bone-patellar tendon- bone autograft versus four-strand hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. The Knee. mars 2015 ; 22(2) 10010. Boissin R, Court L, Chalencon F, Philippot R, Farizon F. Suivi de la régénération 3. tendineuse après prélèvement du demi-tendineux pour ligamentoplastie du ligament croisé antérieur. Rev Chir Orthopédique Traumatol. décembre 2011 ; 97, 478. 4. le système TLS. Principe de fixation et description de la technique opératoire. Rev Chir Orthopédique Réparatrice Appar Mot. décembre 2005 ; 91, 65. 5. reconstruction method using a short hamstring graft. Orthop Traumatol Surg Res OTSR. sept 2011 ; 97, 5559. 6. cliniques de reconstruction du ligament croisé antérieur utilisant soit les tendons de la patte d'oie (gracilis et semitendinosus [STG]) soit le tendon semitendinosus quadruple brins (ST4). Rev Chir Orthopédique Traumatol. nov 2016 ; 102 : 136. 7. Niu Y, Niu C, Wang X, Liu J, Cao P, Wang F, et al. Improved ACL reconstruction outcome using double-layer BPTB allograft compared to that using four-strand hamstring tendon allograft. The Knee. 29 oct 2016 ; 8. Reliability and validity of the International Knee Documentation Committee (IKDC) Subjective Knee Form. Jt Bone Spine Rev Rhum. déc 2007 ; 74 : 5949. 9. reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm score and Tegner activity scale for anterior cruciate ligament injuries of the knee : 25 years later. Am J Sports Med. mai 2009 ; 37 : 8907. 10. de l'appareil GNRB pour la mesure de la translation antérieure du tibia. Rev Chir Orthopédique Traumatol. décembre 2016 ; 102 : 302. 11. Aglietti P, Buzzi R, Giron F, Simeone AJ, Zaccherotti G. Arthroscopic-assisted Jenny J-Y, Puliero B, Schockmel G, Harnoist S, Clavert P. Validation expérimentale 37 Plaweski S, Pailhé R. Étude comparative prospective randomisée des résultats Higgins LD, Taylor MK, Park D, Ghodadra N, Marchant M, Pietrobon R, et al. Briggs KK, Lysholm J, Tegner Y, Rodkey WG, Kocher MS, Steadman JR. The anterior cruciate ligament reconstruction with the central third patellar tendon. A 5-8-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA. 1997 ; 5 : 13844. 12. Bohu Y, Steltzlen C, Lefevre N, Herman S. Évaluation clinique d'une série continue de 55 cas de ligamentoplastie partielle du ligament croisé antérieur par la technique TLS (greffe courte aux ischiojambiers). Rev Chir Orthopédique Traumatol. nov 2012 ; 98 : 373. 13. Robert H, Limozin R, de Polignac T. Reconstruction mono-faisceau en quatre brins de semi tendinosus du ligament croisé antérieur selon la technique TLS. Résultats cliniques d'une série de 74 genoux à 18 mois de recul minimum. Rev Chir Orthopédique Traumatol. juin 2011 ; 97 : 405. 14. Alidrissi N, Elyaacoubi M, Berrada MS, Elbardouni A, Mahfoud M, Dahmani O, et al. Ligamentoplastie du LCA aux ischiojambiers sous arthroscopie avec fixation de l'implant par le système TLS. Principes et résultats de 38 cas. J Traumatol Sport. sept 2011 ; 28 : 15964. 15. Cassard X, Cavaignac E, Maubisson L, Bowen M. Anterior cruciate ligament reconstruction in children with a quadrupled semitendinosus graft : preliminary results with minimum 2 years of follow-up. J Pediatr Orthop. janv 2014 ; 34 : 707. 16. Mohtadi N, Chan D, Barber R, Oddone Paolucci E. A Randomized Clinical Trial Comparing Patellar Tendon, Hamstring Tendon, and Double-Bundle ACL Reconstructions : Patient-Reported and Clinical Outcomes at a Minimal 2-Year Follow-up. Clin J Sport Med Off J Can Acad Sport Med. juill 2015 ; 25 : 32131. 17. Kyung H-S, Lee H-J, Oh C-W, Hong H-P. Comparison of results after anterior cruciate ligament reconstruction using a four-strand single semitendinosus or a semitendinosus and gracilis tendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA. nov 2015 ; 23 : 323843. 18. Eriksson K, Anderberg P, Hamberg P, Lfgren AC, Bredenberg M, Westman I, et al. A comparison of quadruple semitendinosus and patellar tendon grafts in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br. avr 2001 ; 83 : 34854. 19. Buchner M, Schmeer T, Schmitt H. Anterior cruciate ligament reconstruction with quadrupled semitendinosus tendon - minimum 6 year clinical and radiological follow-up. The Knee. août 2007 ; 14 : 3217. 20. anterior cruciate ligament reconstruction with an autologous four-strand semitendinosus tendon autograft. Int Orthop. févr 2013 ; 37 : 27984. 21. Bressy G, Brun V, Ferrier A, Dujardin D, Oubaya N, Morel N, et al. Défaut de stabilité à plus de 12 mois de recul après ligamentoplastie du croisé antérieur par greffe courte Streich NA, Reichenbacher S, Barié A, Buchner M, Schmitt H. Long-term outcome of 38 au semi-tendineux fixé par double bouton cortical ajustable fémoral et tibial. Rev Chir Orthopédique Traumatol. nov 2016 ; 102 : 6327. 22. Biau DJ, Katsahian S, Kartus J, Harilainen A, Feller JA, Sajovic M, et al. Patellar tendon versus hamstring tendon autografts for reconstructing the anterior cruciate ligament : a meta-analysis based on individual patient data. Am J Sports Med. déc 2009 ; 37 : 24708. 23. Lewis PB, Parameswaran AD, Rue J-PH, Bach BR. Systematic review of single- bundle anterior cruciate ligament reconstruction outcomes : a baseline assessment for consideration of double-bundle techniques. Am J Sports Med. oct 2008 ; 36 : 202836. 24. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery : a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. juin 2011 ; 45 : 596606. 25. Robert H, Bowen M, Odry G, Collette M, Cassard X, Lanternier H, et al. A comparison of four tibial-fixation systems in hamstring-graft anterior ligament reconstruction. Eur J Orthop Surg Traumatol Orthop Traumatol. févr 2015 ; 25 : 33947. 26. Ayzenberg M, Arango D, Gershkovich GE, Samuel PS, Saing M. Pullout strength of a novel hybrid fixation technique (Tape Locking ScrewTM) in soft-tissue ACL reconstruction : A biomechanical study in human and porcine bone. Orthop Traumatol Surg Res OTSR. juin 2017 ; 103 : 5915. 27. Dargel J, Gotter M, Mader K, Pennig D, Koebke J, Schmidt-Wiethoff R. Biomechanics of the anterior cruciate ligament and implications for surgical reconstruction. Strateg Trauma Limb Reconstr Online. avr 2007 ; 2 : 112. 28. Mayr R, Heinrichs CH, Eichinger M, Coppola C, Schmoelz W, Attal R. Biomechanical comparison of 2 anterior cruciate ligament graft preparation techniques for tibial fixation : adjustable-length loop cortical button or interference screw. Am J Sports Med. juin 2015 ; 43 : 13805. 29. Guillard C, Lintz F, Odri GA, Vogeli D, Colin F, Collon S, et al. Effects of graft pretensioning in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA. nov 2012 ; 20 : 220813. 30. van Kampen A, Wymenga AB, van der Heide HJ, Bakens HJ. The effect of different graft tensioning in anterior cruciate ligament reconstruction : a prospective randomized study. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc. déc 1998 ; 14 : 84550. 31. Boguszewski DV, Joshi NB, Wang D, Markolf KL, Petrigliano FA, McAllister DR. Effect of Different Preconditioning Protocols on Anterior Knee Laxity After ACL 39 Reconstruction with Four Commonly Used Grafts. J Bone Joint Surg Am. 1 juill 2015 ; 97 : 105966. 32. Katsuragi R, Yasuda K, Tsujino J, Keira M, Kaneda K. The effect of nonphysiologically high initial tension on the mechanical properties of in situ frozen anterior cruciate ligament in a canine model. Am J Sports Med. févr 2000 ; 28 : 4756. 33. Benea H, d'Astorg H, Klouche S, Bauer T, Tomoaia G, Hardy P. Corrigendum to Pain evaluation after all-inside anterior cruciate ligament reconstruction and short term functional results of a prospective randomized study . The Knee. 11 nov 2016 ; 21 : 102-6 34. Trojani C, Sbihi A, Djian P, Potel J-F, Hulet C, Jouve F, et al. Causes for failure of ACL reconstruction and influence of meniscectomies after revision. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA. févr 2011 ; 19 : 196201. 35. Ménétrey J, Duthon VB, Laumonier T, Fritschy D. Biological failure of the anterior cruciate ligament graft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA. mars 2008 ; 16 : 22431. 36. Qi L, Chang C, Jian L, Xin T, Gang Z. Effect of varying the length of soft-tissue grafts in the tibial tunnel in a canine anterior cruciate ligament reconstruction model. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc. juin 2011 ; 27 : 82533. 37. ligamentoplasties du ligament croisé antérieur. Revue de la littérature. L'arthroscopie. Elsevier Masson. 2015 Chapitre 94 p. 952. 38. Neuman P, Kostogiannis I, Fridén T, Roos H, Dahlberg LE, Englund M. Knee laxity after complete anterior cruciate ligament tear : a prospective study over 15 years. Scand J Med Sci Sports. avr 2012 ; 22 : 15663. 39. Colin F, Lintz F, Bargoin K, Guillard C, Venet G, Tesson A, et al. Arthrite aseptique après reconstruction du LCA sur vis d'ancrage de ruban TLS : à propos de deux cas. Rev Chir Orthopédique Traumatol. mai 2012 ; 98 : 30811. Jenny J-Y, Besse J, Sallé de Chou E, Diesinger Y. Devenir à long terme des 40 ANNEXES Annexe 1 : Echelle de Lysholm 41 Annexe 2 : Score IKDC objectif 42 Annexe 3 : Score IKDC subjectif 43 44 Résumé Introduction. - La réparation ligamentaire du LCA repose principalement sur le prélèvement du tendon patellaire ou des ischio-jambiers. Une récente technique qui utilise un seul des tendons ischio-jambiers replié quatre fois sur lui-même (ST4) a vu le jour et constitue le concept de greffe courte. L'objectif principal de l'étude est d'évaluer les résultats cliniques, radiologiques et laximétriques des ligamentoplasties utilisant une greffe courte comparativement à la technique habituelle DIDT. Notre hypothèse était qu'à moyen terme les résultats des reconstructions du LCA ST4 étaient similaires à ceux des DIDT. Matériel et méthode. - Une étude rétrospective monocentrique a inclus, de juillet 2008 à juillet 2011, 119 patients opérés pour une rupture complète du LCA par la technique greffe courte TLS ou par la technique DIDT. 93 patients répondaient aux critères d'inclusion- exclusion. L'évaluation a été réalisée à l'aide des scores de Lysholm, l'IKDC objectif et subjectif, un bilan laximétrique au GNRB et un bilan radiologique standard. Le recul moyen était de cinq ans. Résultats. - Soixante-dix-neuf patients ont été revus au recul moyen de 64 mois dont 42 pour le groupe TLS et 37 pour le groupe DIDT. Les scores de Lysholm et l'IKDC subjectif post- opératoires étaient significativement meilleurs pour le groupe DIDT avec un IKDC subjectif de 85, 2 vs 74, 6 pour le groupe TLS. L'IKDC objectif post-opératoire du groupe TLS retrouvait 52, 3% de A vs 64, 8% dans le groupe DIDT. Le GNRB post-opératoire montrait une laxité différentielle moyenne de 2mm pour le groupe TLS vs 1, 6mm pour le groupe DIDT. Nous avons retrouvé un taux d'échec global de 24, 4% pour le groupe TLS et de 10, 2% pour le groupe DIDT. Conclusion. - Cette étude rétrospective rapporte des résultats des greffes courtes au recul moyen de 5 ans inférieurs à ceux des DIDT conventionnels. Mots clés : ligament croisé antérieur, tape locking screw, reconstruction du LCA, DIDT Abstract : Introduction : -The patellar or an accessory hamstring tendon are the most common donor tissues used in anterior cruciate ligament reconstruction. Recently, short graft reconstruction has emerged. It consists in wrapping the Semi Tendinosus (ST) on itself, forming a 4-strand complex (ST4). Our main objective is to compare the results of ACL short grafts to standard ACL reconstruction using Semi Tendinous and Gracilis tendons (STG) clinically, radiologically and in terms of laxity. The main assumption of this article is to prove the similar results of the short grafts technique and standard ACL reconstruction technique. Material and method : -We have included in our retrospective monocentric study 119 operated patients for ACL total rupture, from July 2008 to July 2011. Only 93 patients were selected. We have used Lysholm, objective and subjective IKDC scores to evaluate post- operative results and every patient have undergone X-Rays and laxity measurements using GNRB arthrometer. The study had a mean follow-up of 5 years. Results : - After 64 months of follow-up, 79 patients were examined, 42 in the ST4 group and 37 in the STG group. Post-operative Lyshom and subjective IKDC scores were significantly higher in the STG group. In addition, post-operative objective IKDC score was superior in the group STG (64, 8% of A results vs. 52, 3% in the ST4 group). We found a 2mm differential mean laxity measured with a GNRB arthrometer in the ST4 group, while it was at 1, 6mm in the STG group. Finally, the failure rate was lower in the STG group (10, 2% vs 24, 4%). Conclusion : -This retrospective study shows inferior results in patients operated with a short graft technique, compared to a standard ACL reconstruction technique. Key words : Anterior cruciate ligament, ACL reconstruction, tape-locking screw, hamstrings 45 46 | HAL | Scientific |
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ADVILCAPS 200 mg, capsule molle - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 20/01/2021 ADVILCAPS 200 mg, capsule molle Ibuprofène. 200mg Pour une capsule molle. Excipient(s) à effet notoire : sorbitol (E420). Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Capsule molle. . Ce médicament contient un anti-inflammatoire non stéroïdien : l'ibuprofène. Il est indiqué, chez l'adulte et l'enfant de plus de 20 kg (soit environ 6 ans), dans le traitement de courte durée de la fièvre et/ou des douleurs telles que : maux de tête, états grippaux, douleurs dentaires, courbatures, règles douloureuses Posologie La survenue d'effets indésirables peut être minimisée par l'utilisation de la dose la plus faible possible pendant la durée de traitement la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes (voir rubrique 4. 4) ADAPTE A L'ADULTE ET A L'ENFANT A PARTIR DE 20 KG (ENVIRON 6 ANS). Chez l'enfant, la posologie usuelle est de 20 à 30 mg/kg/jour en 3 prises par jour (sans dépasser 30 mg/kg/jour). (environ 6 à 11 ans) : 1 capsule (200 mg), à renouveler si besoin au bout de 6 heures. Dans tous les cas, ne pas dépasser 3 capsules par jour (600 mg). (environ 11-12 ans) : 1 à 2 capsules (200 mg à 400 mg), à renouveler si besoin au bout de 6 heures. Dans tous les cas, ne pas dépasser 6 capsules par jour (1200 mg). l'âge ne modifiant pas la cinétique de l'ibuprofène, la posologie ne devrait pas avoir à être modifiée en fonction de ce paramètre. Cependant des précautions sont à prendre ( ). Fréquence d'administration Les prises systématiques permettent d'éviter les oscillations de douleur ou de fièvre. Elles doivent être espacées d'au moins 6 heures. Durée de traitement Chez l'enfant et l'adolescent, si ce médicament est nécessaire plus de 3 jours, ou si les symptômes s'aggravent, il est conseillé de prendre un avis médical. Chez l'adulte, si la douleur persiste plus de cinq jours ou si elle s'aggrave, ou si la fièvre persiste plus de trois jours ou en cas de survenue d'un nouveau trouble, il est conseillé au patient de prendre un avis médical. Mode d'administration Voie orale. Avaler la capsule molle, sans la mâcher, avec un grand verre d'eau, de préférence au cours d'un repas. Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes : hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1, Grossesse, à partir du début du 6ème mois (au-delà de 24 semaines d'aménorrhée) (voir rubrique 4. 6), antécédents d'asthme déclenchés par la prise d'ibuprofène ou de substances d'activité proche telles que : autres AINS, acide acétylsalicylique, antécédents d'hémorragie ou de perforation digestive au cours d'un précédent traitement par AINS, hémorragie gastro-intestinale, hémorragie cérébro-vasculaire ou autre hémorragie en évolution, ulcère peptique évolutif, antécédents d'ulcère peptique, hémorragie digestive ou antécédents d'hémorragie digestive récurrente (2 épisodes distincts, ou plus, d'hémorragie ou d'ulcération objectivés), insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale sévère, insuffisance cardiaque sévère lupus érythémateux disséminé, Mifamurtide : Aux doses élevées d'AINS, risque de moindre efficacité du mifamurtide(voir rubrique 4. 5). La prise de comprimé ou de capsule est contre-indiquée chez l'enfant de moins de 6 ans car elle peut entraner une fausse route. Mises en garde spéciales L'utilisation concomitante d'ADVILCAPS 200 mg, capsule molle avec d'autres AINS, y compris les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase 2 (cox-2), doit être évitée. La survenue d'effets indésirables peut être minimisée par l'utilisation de la dose la plus faible possible pendant la durée de traitement la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes (voir rubrique 4. 2 et Effets gastro-intestinaux et cardiovasculaires ci-dessous). Les patients présentant un asthme associé à une rhinite chronique, à une sinusite chronique et/ou à une polypose nasale, ont un risque de manifestation allergique lors de la prise d'acide acétylsalicylique et/ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens plus élevé que le reste de la population. L'administration de cette spécialité peut entraner une crise d'asthme, notamment chez certains sujets allergiques à l'acide acétylsalicylique ou aux AINS (voir rubrique 4. 3). Les enfants et adolescents déshydratés ont un risque d'insuffisance rénale. Sujets âgés Les sujets âgés présentent un risque accru d'effets indésirables aux AINS, en particulier d'hémorragie gastro-intestinale et de perforations pouvant être fatales (voir rubrique 4. 2 et ci-dessous). Effets gastro-intestinaux Des hémorragies, ulcérations ou perforations gastro-intestinales parfois fatales, ont été rapportées avec tous les AINS, à n'importe quel moment du traitement, sans qu'il y ait eu nécessairement de signes d'alerte ou d'antécédents d'effets indésirables gastro-intestinaux graves. Le risque d'hémorragie, d'ulcération ou de perforation gastro-intestinale augmente avec la dose utilisée chez les patients présentant des antécédents d'ulcère, en particulier en cas de complication à type d'hémorragie ou de perforation (voir rubrique 4. 3) ainsi que chez le sujet âgé. Chez ces patients, le traitement doit être débuté à la posologie la plus faible possible. Un traitement protecteur de la muqueuse (par exemple misoprostol ou inhibiteur de la pompe à protons) doit être envisagé pour ces patients, comme pour les patients nécessitant un traitement par de faibles doses d'acide acétylsalicylique ou traités par d'autres médicaments susceptibles d'augmenter le risque gastro-intestinal (voir ci-dessous et rubrique 4. 5). Les patients présentant des antécédents gastro-intestinaux, surtout s'il s'agit de patients âgés, doivent signaler tout symptôme abdominal inhabituel (en particulier les saignements gastro-intestinaux), notamment en début de traitement. Une attention particulière doit être portée aux patients recevant des traitements associés susceptibles d'augmenter le risque d'ulcération ou d'hémorragie, comme les corticoïdes administrés par voie orale, les anticoagulants oraux tels que la warfarine, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les antiagrégants plaquettaires comme l'acide acétylsalicylique (voir rubrique 4. 5). En cas d'apparition d'hémorragie ou d'ulcération survenant chez un patient recevant ADVILCAPS 200 mg, capsule molle, le traitement doit être arrêté. Les AINS doivent être administrés avec prudence et sous étroite surveillance chez les malades présentant des antécédents de maladies gastro-intestinales (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn), en raison d'un risque d'aggravation de la pathologie (voir rubrique 4. 8). Effets cardiovasculaires et cérébrovasculaires Une surveillance adéquate et des recommandations sont requises chez les patients présentant des antécédents d'hypertension et/ou d'insuffisance cardiaque légère à modérée, des cas de rétention hydrosodée et d'œdème ayant été rapportés en association au traitement par AINS. Des études cliniques suggèrent que l'utilisation de l'ibuprofène, notamment à forte dose (2400 mg par jour), peut être associée à une légère augmentation du risque de thrombose artérielle par exemple, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral. Globalement, les données épidémiologiques ne montrent pas d'association entre les faibles doses d'ibuprofène ( 1200 mg par jour) et un risque augmenté de thrombose artérielle. Les patients souffrant d'hypertension non contrôlée, d'insuffisance cardiaque congestive (classes II-III NYHA), de cardiopathie ischémique, de maladie artérielle périphérique, et/ou de maladie vasculaire cérébral ne devront être traités par ibuprofène qu'après un examen attentif et l'utilisation de doses élevées (2400 mg par jour) doit être évitée. Une attention particulière doit être portée avant toute initiation d'un traitement à long terme chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension, hyperlipidémie, diabète, tabagisme) en particulier si des doses élevées d'ibuprofène (2400 mg par jour) sont nécessaires. Effets cutanés Des réactions cutanées graves, certaines mortelles, y compris la dermatite exfoliatrice, le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique, ont été rarement rapportées en association avec l'utilisation d'AINS (voir rubrique 4. 8). L'incidence de ces effets indésirables semble plus importante en début de traitement, le délai d'apparition se situant, dans la majorité des cas, dans le premier mois de traitement. Des cas de pustulose exanthématique aigu généralisée (PEAG) ont été rapportés en lien avec des médicaments contenant de l'ibuprofène. ADVILCAPS 200 mg, capsule molle devrait être arrêté dès la première apparition de signes et symptômes de réactions cutanées graves telles que des éruptions cutanées, lésions des muqueuses, d'un rash cutané, de cloques, de rougeur de la peau ou de tout autre signe d'hypersensibilité. La varicelle peut exceptionnellement être à l'origine de graves complications infectieuses cutanées et des tissus mous. A ce jour, le rôle favorisant des AINS dans l'aggravation de ces infections ne peut être écarté. Il est donc prudent d'éviter l'utilisation d'ADVILCAPS 200 mg, capsule molle en cas de varicelle (voir rubrique 4. 8). Insuffisance rénale fonctionnelle Les AINS, en inhibant l'action vasodilatatrice des prostaglandines rénales, sont susceptibles de provoquer une insuffisance rénale fonctionnelle par diminution de la filtration glomérulaire. Cet effet indésirable est dose dépendant. En début de traitement ou après augmentation de la posologie, une surveillance de la diurèse et de la fonction rénale est recommandée chez les patients présentant les facteurs de risque suivants : sujets âgés, médicaments associés tels que : IEC, sartans, diurétiques (voir rubrique 4. 5), hypovolémie quelle qu'en soit la cause, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique, néphropathie lupique, cirrhose hépatique décompensée. Rétention hydro-sodée : Rétention hydro-sodée avec possibilité d'œdèmes, d'HTA ou de majoration d'HTA, d'aggravation d'insuffisance cardiaque. Une surveillance clinique est nécessaire, dès le début de traitement en cas d'HTA ou d'insuffisance cardiaque. Une diminution de l'effet des antihypertenseurs est possible (voir rubrique 4. 5). Hyperkaliémie : Hyperkaliémie favorisée par le diabète ou un traitement concomitant par des médicaments hyperkaliémiants (voir rubrique 4. 5). Une surveillance régulière de la kaliémie doit être effectuée dans ces circonstances. La prise de ce médicament doit être évitée en cas de traitement avec un autre anti-inflammatoire non stéroïdien, avec un anticoagulant oral, avec du lithium, avec de l'acide acétylsalicylique à doses antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires, avec du méthotrexate à des doses supérieures à 20 mg par semaine, avec les héparines de bas poids moléculaire et apparentés et les héparines non fractionnées (aux doses curatives et/ou chez le sujet âgé), avec le pemetrexed, chez les patients ayant une fonction rénale faible à modérée (voir rubrique 4. 5). ADVILCAPS 200 mg, capsule molle peut masquer les symptômes d'une infection, ce qui peut retarder la mise en place d'un traitement adéquat et ainsi aggraver l'évolution de l'infection. C'est ce qui a été observé dans le cas de la pneumonie communautaire d'origine bactérienne et des complications bactériennes de la varicelle. Lorsque ADVILCAPS 200 mg, capsule molle est administré pour soulager la fièvre ou la douleur liée à l'infection, il est conseillé de surveiller l'infection. En milieu non hospitalier, le patient doit consulter un médecin si les symptômes persistent ou s'ils s'aggravent. Précautions d'emploi L'ibuprofène, comme tout médicament inhibiteur de la synthèse des cyclooxygénases et des prostaglandines, peut altérer la fertilité. Son utilisation n'est pas recommandée chez les femmes qui souhaitent concevoir un enfant. En cas de troubles de la vue apparaissant en cours de traitement, un examen ophtalmologique complet doit être effectué. Au cours de traitements prolongés, il est recommandé de contrôler la formule sanguine, les fonctions hépatiques et rénales. Ce médicament contient du sorbitol (E420) : ce médicament contient 50, 6 mg de Sorbitol (par capsule molle équivalent à 87. 2 mg/g. Le sorbitol est une source de fructose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance a certains sucres ou une intolérance héréditaire au fructose (IHF), un trouble génétique rare caractérisé par l'incapacité à décomposer le fructose. Risque lié à l'hyperkaliémie Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie : les sels de potassium, les diurétiques hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les héparines (de bas poids moléculaires ou non fractionnées), les immunosuppresseurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus, le triméthoprime. L'association de ces médicaments majore le risque d'hyperkaliémie. Ce risque est particulièrement important avec les diurétiques épargneurs de potassium, notamment lorsqu'ils sont associés entre eux ou avec des sels de potassium, tandis que l'association d'un IEC et d'un AINS, par exemple, est à moindre risque dès l'instant que sont mises en œuvre les précautions recommandées. Pour connatre les risques et les niveaux de contraintes spécifiques aux médicaments hyperkaliémiants, il convient de se reporter aux interactions propres à chaque substance. Toutefois, certaines substances, comme le triméthoprime, ne font pas l'objet d'interactions spécifiques au regard de ce risque. Néanmoins, ils peuvent agir comme facteurs favorisants lorsqu'ils sont associés à d'autres médicaments comme ceux sus mentionnés. L'administration simultanée d'ibuprofène avec les produits suivants nécessite une surveillance rigoureuse de l'état clinique et biologique du malade. Association contre indiquée Mifamurtide Aux doses élevées d'AINS, risque de moindre efficacité du mifamurtide. Associations déconseillées (Voir rubrique 4. 4) Autres AINS Acide acétylsalicylique Des données expérimentales suggèrent que l'ibuprofène peut inhiber de façon compétitive l'effet antiagrégant plaquettaire d'une faible dose d'acide acétylsalicylique lorsqu'ils sont pris de façon concomitante. Bien que ces données présentent des incertitudes quant à l'extrapolation à la situation clinique, la possibilité que l'utilisation à long terme d'ibuprofène réduise l'effet cardioprotecteur de faibles doses d'acide acétylsalicylique ne peut être exclue. En ce qui concerne l'ibuprofène utilisé de façon occasionnelle, la survenue d'un effet cliniquement pertinent apparat peu probable (voir rubrique 5. 1). Anticoagulants oraux Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastro-duodénale par les AINS). Les AINS sont susceptibles de majorer les effets des anticoagulants comme la warfarine (voir rubrique 4. 4). Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite. Héparines (doses curatives et/ou sujet âgé) Augmentation du risque hémorragique (agression de la muqueuse gastro-duodénale par les AINS). Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite. Lithium Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques (diminution de l'excrétion rénale du lithium). Si l'association ne peut être évitée, surveiller étroitement la lithémie et adapter la posologie du lithium pendant l'association et après l'arrêt de l'AINS. Méthotrexate, utilisé à des doses supérieures à 20 mg/semaine Augmentation de la toxicité notamment hématologique du méthotrexate (diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti-inflammatoires). Pemetrexed (en cas de fonction rénale faible à modérée) Risque de majoration de la toxicité du pemetrexed (diminution de la clairance rénale par les AINS) Nicorandil Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. Associations faisant l'objet de précautions d'emploi Ciclosporine, tacrolimus Risque d'addition des effets néphrotoxiques, notamment chez le sujet âgé. Surveiller la fonction rénale en début de traitement par l'AINS. Diurétiques Insuffisance rénale aigu chez le patient à risque (âgé, déshydraté, sous diurétiques, avec une fonction rénale altérée) par diminution de la filtration glomérulaire (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices due aux anti-inflammatoires non stéroïdiens). Ces effets sont généralement réversibles. Par ailleurs, réduction de l'effet anti-hypertenseur. Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement et régulièrement pendant l'association. antagonistes de l'angiotensine II (AIIA) Insuffisance rénale aigu chez le patient à risque (sujet âgé déshydratation, traitement associé avec diurétiques, altération de la fonction rénale) par diminution de la filtration glomérulaire (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices due aux AINS). Ces effets sont généralement réversibles. Par ailleurs, réduction de l'effet anti-hypertenseur. Hydrater le malade. Surveiller la fonction rénale en début de traitement et régulièrement pendant l'association. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), Insuffisance rénale aigu chez le patient à risque (âgé, déshydraté, sous diurétiques, avec une fonction rénale altérée) par diminution de la filtration glomérulaire (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices due aux AINS). Ces effets sont généralement réversibles. Par ailleurs, réduction de l'effet anti-hypertenseur. Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement et régulièrement pendant l'association. Méthotrexate, utilisé à des doses inférieures ou égales à 20 mg/semaine Augmentation de la toxicité notamment hématologique du méthotrexate (diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti-inflammatoires). Contrôle hebdomadaire de l'hémogramme durant les premières semaines de l'association. Surveillance accrue en cas d'altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé. Pemetrexed (en cas de fonction rénale normale) Risque de majoration de la toxicité du pemetrexed (diminution de la clairance rénale par les AINS). Surveillance biologique de la fonction rénale. Risque de majoration de la néphrotoxicité du ténofovir, notamment avec des doses élevées de l'anti-inflammatoire ou en présence de facteurs de risque d'insuffisance rénale. En cas d'association, surveiller la fonction rénale. Augmentation du risque hémorragique. Surveillance clinique. Associations à prendre en compte Antiagrégants plaquettaires Majoration du risque d'hémorragie gastro-intestinale. (voir rubrique 4. 4) Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) Bêta-bloquants (sauf esmolol) Réduction de l'effet antihypertenseur (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices par les AINS et rétention hydrosodée avec les AINS pyrazolés). Déférasirox Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif. Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone en traitement substitutif) Augmentation du risque d'ulcération et d'hémorragie gastro-intestinale (voir rubrique 4. 4) Héparines (doses préventives) Augmentation du risque hémorragique. Pentoxifylline : Majoration du risque hémorragique. Médicaments mixtes adrénergiques-sérotoninergiques : Augmentation du risque hémorragique. Grossesse L'inhibition de la synthèse des prostaglandines par les AINS peut affecter le déroulement de la grossesse et/ou le développement de l'embryon ou du fœtus. Les données des études épidémiologiques suggèrent une augmentation du risque de fausse-couche, de malformations cardiaques et de gastroschisis, après traitement par un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines en début de grossesse. Le risque absolu de malformation cardiovasculaire est passé de moins de 1% dans la population générale, à approximativement 1, 5 % chez les personnes exposées aux AINS. Le risque parat augmenter en fonction de la dose et de la durée du traitement. Chez l'animal, il a été montré que l'administration d'un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines provoquait une perte pré et post-implantatoire accrue et une augmentation de la létalité embryo-foetale. De plus, une incidence supérieure de certaines malformations, y compris cardiovasculaires, a été rapportée chez des animaux ayant reçu un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines au cours de la phase d'organogénèse de la gestation. : A partir de la 12 semaine d'aménorrhée et jusqu'à la naissance, tous les AINS, par l'inhibition de la synthèse des prostaglandines, peuvent exposer le fœtus à in utero pouvant s'observer dès 12 semaines d'aménorrhée (mise en route de la diurèse fœtale) : oligoamnios (le plus souvent réversible à l'arrêt du traitement), voire anamnios en particulier lors d'une exposition prolongée. à la naissance, une insuffisance rénale (réversible ou non) peut persister en particulier en cas d'exposition tardive et prolongée (avec un risque d'hyperkaliémie sévère retardée). Au-delà de la 24 semaine d'aménorrhée, les AINS peuvent exposer le fœtus à (fermeture prématurée du canal artériel et hypertension artérielle pulmonaire). La constriction du canal artériel peut survenir à partir du début du 6 mois (au-delà de la 24 semaine d'aménorrhée) et peut conduire à une insuffisance cardiaque droite fœtale ou néonatale voire à une mort fœtale in utero. Ce risque est d'autant plus important que la prise est proche du terme (moindre réversibilité). Cet effet existe même pour une prise ponctuelle. - un allongement du temps de saignement du fait d'une action anti-agrégante pouvant survenir même après administration de très faibles doses de médicament ; - une inhibition des contractions utérines entranant un retard de terme ou un accouchement prolongé. Sauf nécessité absolue, ce médicament ne doit pas être prescrit chez une femme qui envisage une grossesse ou au cours des 5 premiers mois de grossesse (24 premières semaines d'aménorrhée). Si ce médicament est administré chez une femme souhaitant être enceinte ou enceinte de moins de 6 mois, la dose devra être la plus faible possible et la durée du traitement la plus courte possible. Une prise prolongée est fortement déconseillée. A partir du début du 6 mois (au-delà de 24 semaines d'aménorrhée) : toute prise de ce médicament, même ponctuelle, est contre-indiquée. Une prise par mégarde à partir de cette date justifie une surveillance cardiaque et rénale, fœtale et/ou néonatale selon le terme d'exposition. La durée de cette surveillance sera adaptée à la demi-vie d'élimination de la molécule Allaitement Les A. I. N. S. passant dans le lait maternel, ce médicament est déconseillé chez la femme qui allaite. Fertilité Comme tous les AINS, l'utilisation de ce médicament peut temporairement altérer la fertilité féminine en agissant sur l'ovulation ; il est donc déconseillé chez les femmes souhaitant concevoir un enfant. Chez les femmes rencontrant des difficultés pour concevoir ou réalisant des tests de fertilité, l'arrêt du traitement doit être envisagé. Des études cliniques suggèrent que l'utilisation de l'ibuprofène, surtout lorsqu'il est utilisé à dose élevée (2400 mg par jour), peut être associée à une légère augmentation du risque d'évènement thrombotique artériel (par exemple, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral) Effets gastro-intestinaux Ont été habituellement rapportés des troubles gastro-intestinaux à type de nausées, vomissements, gastralgies, dyspepsies, troubles du transit, ulcérations digestives avec ou sans hémorragies, hémorragies occultes ou non. Celles-ci sont d'autant plus fréquentes que la posologie utilisée est élevée et la durée de traitement prolongée. Réactions d'hypersensibilité Dermatologiques : éruptions, rash, prurit, œdème, aggravation d'urticaire chronique. Respiratoires : la survenue de crise d'asthme chez certains sujets peut être liée à une allergie à l'acide acétylsalicylique ou à un anti-inflammatoire non stéroïdien (voir rubrique 4. 3). Générales : œdème de Quincke, réaction anaphylactique, choc anaphylactique et autres réactions d'hypersensibilité. Effets cutanés Rash maculo-papulaire, érythème polymorphe, purpura, œdème de la face. Très rarement, des réactions bulleuses (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell) ont été observées. Exceptionnellement survenue de graves complications infectieuses cutanées et des tissus mous au cours de la varicelle (voir rubrique 4. 4). Réaction d'hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS ou syndrome d'hypersensibilité). Affections de la peau et du tissu sous-cutané Fréquence indéterminée : pustulose exanthématique aigu généralisée (PEAG) Effets sur le système nerveux central L'ibuprofène peut exceptionnellement être responsable de vertiges, sensations vertigineuses et de céphalées. Effets rénaux : Hématurie, protéinurie. Autres Quelques rares cas de troubles de la vue ont été rapportés. Oligurie, insuffisance rénale. La découverte d'une méningite aseptique sous ibuprofène doit faire rechercher un lupus érythémateux disséminé ou une connectivite. troubles de l'oreille interne : acouphène, troubles généraux : œdème périphérique, gonflement, troubles hépatobiliaires : troubles hépatiques, ictère, exceptionnels cas d'hépatite, troubles psychiatriques : nervosité, troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux : asthme, bronchospasme, dyspnée et respiration sifflante. Quelques modifications biologiques ont pu être observées Hépatiques : augmentation transitoire des transaminases, autres anomalies du bilan hépatique. Hématologiques : agranulocytose, anémie, anémie hémolytique, anémie aplasique, leucopénie, thrombocytopénie, diminution de l'hématocrite et du taux d'hémoglobine. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Signes vertiges, douleur abdominale, nausées, vomissements, anomalies du bilan hépatique, hyperkaliémie, acidose métabolique, sensation vertigineuse, somnolence, céphalée, perte de conscience, convulsions, insuffisance rénale, dyspnée, dépression respiratoire, hypotension. En cas d'intoxication grave, une acidose métabolique peut survenir. Conduite à tenir : Transfert immédiat en milieu hospitalier. Evacuation rapide du produit ingéré par lavage gastrique. Charbon activé pour diminuer l'absorption de l'ibuprofène. Traitement symptomatique. Classe pharmacothérapeutique : autre analgésique et antipyrétique, code ATC : NO2B . Mécanisme d'action L'ibuprofène est un anti-inflammatoire non stéroïdien, appartenant au groupe des pro-ioniques, dérivé de l'acide aryl carboxylique. Il possède les propriétés suivantes : propriété antalgique, propriété antipyrétique, propriété anti-inflammatoire, propriété d'inhibition de courte durée des fonctions plaquettaires. L'ensemble de ces propriétés est lié à une inhibition de la synthèse des prostaglandines. Effets pharmacodynamiques ). La pharmacocinétique de l'ibuprofène est linéaire aux doses thérapeutiques Absorption La concentration sérique maximale est atteinte très rapidement, 30 minutes environ après administration par voie orale. Après prise unique d'une dose de 2 capsules à 200 mg ( 400 mg d'ibuprofène), la concentration sérique maximale est d'environ 50 g/ml. L'alimentation retarde l'absorption de l'ibuprofène Distribution L'administration de l'ibuprofène ne donne pas lieu à des phénomènes d'accumulation. Il est lié aux protéines plasmatiques dans la proportion de 99 %. Dans le liquide synovial, on retrouve l'ibuprofène avec des concentrations stables entre la deuxième et la huitième heure après la prise, la C synoviale étant environ égale au tiers de la C plasmatique. Après la prise de 400 mg d'ibuprofène toutes les 6 heures par les femmes qui allaitent, la quantité d'ibuprofène retrouvée dans leur lait est inférieure à 1 mg par 24 heures Biotransformation L'ibuprofène n'a pas d'effet inducteur enzymatique. Il est métabolisé pour 90 % sous forme de métabolites inactifs. Élimination L'élimination est essentiellement urinaire. Elle est totale en 24 heures, à raison de 10 % sous forme inchangée et de 90 % sous forme de métabolites inactifs, essentiellement glucuro-conjugués. La demi-vie d'élimination est de 1 à 2 heures environ. Les paramètres cinétiques de l'ibuprofène sont peu modifiés chez l'insuffisant rénal et chez l'insuffisant hépatique. Les perturbations observées ne justifient pas une modification de la posologie. Sans objet. Macrogol 600, hydroxyde de potassium (solution à 50 %). Sorbitol liquide partiellement déshydraté, gélatine, eau purifiée, bleu patenté V (E 131), jaune de quinoléine (E 104). OPACODE BLANC NSP-78-18022 : alcool SDA 35A, propylène glycol, dioxyde de titane (E171), acétophtalate de polyvinyle, eau purifiée, alcool isopropylique, macrogol 400, hydroxyde d'ammonium à 28 %. Sans objet. 3 ans A conserver à une température ne dépassant pas 25C. A conserver dans l'emballage extérieur d'origine. 8, 10, 12, 16, 20, 24, 30 capsules sous plaquettes (PVDC/PVC/Aluminium). Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. GLAXOSMITHKLINE SANTE GRAND PUBLIC 23, rue François Jacob 92500 Rueil-Malmaison CIP 381 626-8 ou 34009 381 626 8 4 : 8 capsules molles sous plaquettes (PVDC/PVC/Aluminium). CIP 381 627-4 ou 34009 381 627 4 5 : 10 capsules molles sous plaquettes (PVDC/PVC/Aluminium). CIP 381 628-0 ou 34009 381 628 0 6 : 12 capsules molles sous plaquettes (PVDC/PVC/Aluminium). CIP 381 629-7 ou 34009 381 629 7 4 : 16 capsules molles sous plaquettes (PVDC/PVC/Aluminium). CIP 381 630-5 ou 34009 381 630 5 6 : 20 capsules molles sous plaquettes (PVDC/PVC/Aluminium). CIP 381 631-1 ou 34009 381 631 1 7 : 24 capsules molles sous plaquettes (PVDC/PVC/Aluminium). CIP 381 632-8 ou 34009 381 632 8 5 : 30 capsules molles sous plaquettes (PVDC/PVC/Aluminium). Sans objet. Sans objet. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
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Il n'y a pas de restriction quant à la prise de nourriture ou de liquide par votre enfant, y compris le lait maternel, que ce soit avant ou après la vaccination par Rotateq. | EMEA_V3 | Medicinal |
Hypotension artérielle après administration intraveineuse et orale de paracétamol | WMT16 | Scientific |
Étude d'un cas de paraplégie sans étiologie avec traits de personnalité hystérique . Analyse rétrospective du dossier médical et de l'histoire de vie de la patiente à la recherche d'arguments en faveur d'une conversion hystérique Mathieu Barre To cite this version : Mathieu Barre. Étude d'un cas de paraplégie sans étiologie avec traits de personnalité hystérique . Analyse rétrospective du dossier médical et de l'histoire de vie de la patiente à la recherche d'arguments en faveur d'une conversion hystérique. Médecine humaine et pathologie. 2011. dumas-00704388 HAL Id : dumas-00704388 Submitted on 5 Jun 2012 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN ANNEE N THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE D. E. S. MEDECINE GENERALE PAR BARRE Mathieu NE LE 26/03/1981 A VERSAILLES (78) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 25/10/2011 ETUDE D'UN CAS DE PARAPLEGIE SANS ETIOLOGIE AVEC TRAITS DE PERSONNALITE HYSTERIQUE : Analyse rétrospective du dossier médical et de l'histoire de vie de la patiente à la recherche d'arguments en faveur d'une conversion hystérique. PRESIDENT DE JURY : Pr. PROUST F. JURY : Pr. BEURET-BLANQUART F. JURY : Pr. FAINSILBER P. DIRECTEUR DE THESE : Dr. SANS-JOFRE M. LISTE DES RESPONSABLES DU D. E. S de MEDECINE GENERALE DIRECTEUR du DEPARTEMENT UNIVERSITAIRE DE MEDECINE GENERALE et COORDINATEUR du DES de MEDECINE GENERALE : Pr. JL Hermil, professeur associé de Médecine Générale. DIRECTEUR ADJOINT : Pr. H. Levesque, PU-PH de Médecine Interne. SECRETAIRE GENERALE : Dr A. Mercier, médecin généraliste, matre de conférences associé de Médecine Générale MEMBRES du Conseil de Département et du bureau : - Professeurs hospitalo-universitaires : B. Bachy, JM Kuhn, H. Lévesque, C. Marguet, L. Marpeau, B. Veber - Professeur associés : JL Hermil, Ph. Nguyen-thanh, A. Mercier, P. Fainsilber - Matres de conférences associés : Docteur E. Lefebvre - Chef de clinique-assistant : Docteurs M. Schuers - Généralistes enseignants : Docteurs D. Farre, E. Mauviard, D. Sans- Jofre et T. Thueux, - un hospitalo-universitaire représentant le département de santé publique - hospitaliers non-universitaires représentant les hôpitaux généraux : Docteurs A. Navarre-Coulaud et M. Lafarie - Pr F. Becret, professeur émérite, ancien directeur du département de Médecine Générale. Par délibération en date du 3 Mars 1967, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à leur auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni improbation. Je dédie ce travail À Anne, que je remercie pour son amour et sa patience. À Zoé et Léonard, mes rayons de soleil. À mes parents et ma famille. À Arnaud et Nicolas, mes fidèles équipiers. Au Dr SANS-JOFRE pour m'avoir initié à la médecine générale et aiguillé tout au long de ce travail. Au Pr. PROUST pour avoir éveillé en moi les valeurs d'humanité, d'humilité et d'abnégation. Au Pr. BEURET-BLANQUART pour avoir accepté de participer à mon jury de thèse. Au Pr. FAINSILBER pour son aide précieuse. SOMMAIRE I - Introduction : 1-1 L'hystérie, histoire et définition page 1-1-1 Epidémiologie . page 1-1-2 Sur le plan clinique page 1-1-3 Diagnostic positif . page 1-1-4 Complications, évolution, pronostic page 17 17 20 20 1-2 Le cas de la patiente . page 16 21 II Matériels et Méthodes 2-1 Description de l'étude . page 2-2 Déroulement des entretiens . page 2-3 Concepts d'analyse des entretiens . page 22 23 23 III Résultats et Analyse : 3-1 Le dossier médical . 25 page 3-1-1 Sur le plan organique . page 25 3-1-2 Sur le plan psychique . 27 3-1-3 Analyse du dossier médical . 28 page page 3-2 Synthèse des entretiens page 30 3-2-1 Contexte . 30 3-2-2 L'histoire de vie . 31 3-2-2-1 Son enfance . 31 3-2-2-2 La relation paternelle . 33 3-2-2 -3 La relation maternelle . 34 3-2-2-4 Sa vie amoureuse . 39 3-2-2-5 Sa vie professionnelle . 41 3-2-2-6 La maladie . 42 3-2-2-7 Les évènements de vie . 44 3-2-2-7-1 L'arrestation de son père . 44 3-2-2-7-2 La maladie de sa mère. 45 3-2-3 Analyse . 45 page page page page page page page page page page page page 3-2-3-1 Analyse sur le mode psychiatrique . page 45 3-2-3-2 Modèle psychanalytique . page 54 IV Discussion : 59 page 4-1 Qualité et biais de l'étude. page 59 4-2 Prise en charge diagnostique et symptomatique . page 60 4-3 Prise en charge thérapeutique page 61 4-4 Evènements de vie, traumatisme et rôle de l'attachement page 62 4-5 Perspectives d'avenir . page 62 V Conclusion : . page 63 VI Bibliographie : . 64 page I - INTRODUCTION L'association d'une paraplégie sans étiologie et l'existence de traits de personnalité de type hystérique doit faire rechercher l'existence d'une conversion hystérique. 1-1 L'hystérie, histoire et définitions : L'hystérie est une des pathologies psychiatriques qui a suscité le plus de controverses. L'histoire de l'hystérie se confond avec celle de la médecine. Des papyrus de 1900 avant J. C. décrivent les premiers symptômes hystériques. En 400 avant JC, Hippocrate estime que les symptômes hystériques sont dus à la migration de l'utérus à travers le corps jusqu'au cerveau. Galien, en 200 avant J. C. , fixe l'utérus et admet l'hystérie chez l'homme. La confusion entre les causes et les conséquences sexuelles de l'hystérie se confondent jusqu'au XIX siècle. Charcot tente d'appliquer le modèle neurologique à l'hystérie sans succès mais il montre que les troubles sont sensibles à la suggestion hypnotique. Freud décèle l'origine inconsciente du conflit ayant donné naissance au symptôme hystérique ; grâce à l'analyse du discours de l'hystérique, il formule les principaux concepts de la psychanalyse. Il met l'accent sur la nature sexuelle de la scène traumatique déclenchante, scène réelle ou fantasmatique. Jacques LACAN souligne combien se reflète dans le comportement de l'hystérique l'organisation du désir : le désir d'un désir insatisfait. L'approche psychanalytique voit dans la problématique hystérique un échec de la résolution du complexe d'Oedipe et une forme particulière d'aménagement de l'angoisse de castration liée au caractère incestueux des désirs sexuels. Les symptômes de conversions hystériques réalisent alors sur la scène du corps les fantasmes de castration inconscients associés aux représentations inacceptables pour le moi conscient. Les parties du corps choisies pour exprimer un tel fantasme sont dotées pour un sujet donné d'un pouvoir métaphorique. Un mécanisme d'identification est souvent à l'œuvre dans le symptôme de conversion. La classification américaine Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4ème édition (DSM4) a opéré un découpage nosographique de la névrose hystérique. Elle s'est vue redistribuée en plusieurs sous-groupes dont les troubles somatoformes et les troubles dissociatifs. Epidémiologie : Dans la population générale, LJUNGBERG estime la fréquence des accidents de conversion à 0. 5 %. [1] Sa prévalence dans la population générale est estimée de 1 à 2 %. [2] Ces données sont très discutées compte tenu d'une évaluation rendue difficile par le polymorphisme et la variabilité de l'hystérie. [3] Il en est de même pour le sex-ratio, même si la prédominance féminine est un fait clinique certain, le sex-ratio varie de 1. 8 à 4. 6 femmes pour 1 homme selon les études. 89% des femmes et 82% des hommes qui présentent un premier accident de conversion ont entre 15 et 25 ans. [1] 1-1-2 Sur le plan clinique : Les premières manifestations apparaissent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. La prévalence est féminine. Personnalité hystérique : La présence d'une personnalité hystérique existe souvent isolément, en dehors de tout symptôme hystérique. Histrionisme, théâtralisme : souci d'attirer l'attention ; le sujet se présente de façon théâtrale, dramatique ; son vocabulaire est volontiers empathique, manque de naturel. L'hystérique modifie son rôle, selon l'auditoire, le temps, les circonstances, le désir de l'autre. Hyperréactivité émotionnelle : - - - Hyper-expressivité des affects : le sujet s'attache ou se détache des objets avec un manque de mesure. Son affectivité est versatile mais non simulée et les sentiments vécus avec intensité. Troubles caractériels : l'hystérique est souvent irritable, capricieuse, impulsive, incapable de prendre de la distance avec les éléments frustrants de sa vie. Humeur labile et changeante : faite de décharge émotionnelle et d'égocentrisme. Dépendance affective : soit l'hystérique est active et à la recherche d'une valorisation dans des taches altruistes, soit elle est passive, immature, infantile. Son attitude est alors le plus souvent effacée, inhibée, les investissements pauvres et la sexualité inexistante. Troubles sexuels : il existe soit un dégoût et une crainte de la sexualité, soit une hypersexualité apparente ; le collectionnisme des partenaires masque l'inhibition ou le refus de la sexualité. En parallèle, on note une érotisation des rapports sociaux. Une frigidité est souvent retrouvée. Notons qu'un trouble de la personnalité de type dépendant est également fréquemment retrouvé, seul ou en association à une personnalité hystérique, au cours d'un accident de conversion. La personnalité dépendante se définit comme un besoin général et excessif d'être pris en charge, un comportement soumis, une peur de la séparation, et la crainte de perdre le soutien ou l'approbation d'autrui [4]. De façon beaucoup plus exceptionnelle, un trouble de la personnalité de type antisocial ou de type borderline est retrouvé. Caractéristiques communes aux symptômes hystériques : - - - - - - Bénéfices primaires représentant l'annulation ou la baisse de la tension anxieuse en lien avec le conflit inconscient suscitant la belle indifférence aux troubles. Bénéfices secondaires représentant les bénéfices conscients ou inconscients sur l'entourage et la société. Variabilité de l'évolutivité du symptôme : le symptôme est accessible à la suggestion, à l'hypnose, se modifie selon l'environnement avec une tendance mimétique. Réversibilité du symptôme. Pas de simulation, le trouble n'est pas sous le contrôle volontaire, conscient du sujet. Pas de support organique. Conversion hystérique : La conversion désigne une atteinte du corps. Cette atteinte observable cliniquement est sans substrat organique, et en particulier les lésions n'ont aucune correspondance métamérique . En pratique le diagnostic de conversion hystérique est posé devant un symptôme ne présentant pas d'origine organique (absence de cohérence physiologique des signes cliniques, normalité des examens complémentaires). Manifestations aigus : - Crises d'agitations psychomotrices avec décharge émotionnelle théâtrale : grande crise à la Charcot . - - - - - Crise de spasmophilie ou tétaniforme. Crise syncopale. Crise d'allure convulsive. Crise extrapyramidale : bâillements, hoquets, éternuements, crise de rires ou pleurs, tremblements, mouvements choréiformes. Accès léthargique ou cataleptique. Manifestations durables : Atteinte fonctionnelle partielle ou totale des organes de la vie de relation. - Troubles moteurs o o o o o Systématisés ou intéressant un groupe de mouvement relevant de la même fonction. Astasie-abasie. Paralysie d'un membre ou d'un segment de membre. Paralysie généralisée, hémiplégie, paraplégie. Contracture localisée ou généralisée. Troubles sensitifs o o o Anesthésie. Hyperesthésie. Algie diffuse et fréquente avec impotence fonctionnelle disproportionnée. Troubles sensorielles o o o Vision. Audition. Olfaction. - - - Troubles neuro-végétatifs o Spasmes des muscles lisses (digestifs, coliques, respiratoires, voies urinaires et génitales, vasomoteurs) 1-1-2 Diagnostic positif : Un examen clinique complet et un strict bilan paraclinique suffisent à confirmer le diagnostic. Les arguments cliniques sont : - - - - - - une symptomatologie hystérique caractéristique, un trouble de la personnalité de type histrionique ou dépendant sous-jacent, des troubles de la sexualité en rapport avec la personnalité, une relation de compréhension entre les troubles présentés et le contexte psychologique, une relation particulière aux médecins et aux soins, un bilan somatique normal. 1-1-3 Complications , évolution , pronostic : L'évolution est en relation avec les circonstances de la vie et liée aux bénéfices affectifs trouvés dans le milieu de vie. Des bénéfices secondaires importants, une trop grande tolérance, voire une complicité de l'entourage contribuent au maintien du symptôme. Les complications évolutives sont : - - - - - - Extension du symptôme de conversion, chronicité. Handicap chronique sur tous les plans : affectif, familial, professionnel, social. Apparition d'autres symptômes névrotiques : phobique, obsessionnel, hypochondriaque. Aggravation des traits de personnalité. Complications iatrogènes médicales et/ou chirurgicales. Conduites suicidaires alcooliques et toxicomaniaques. - Episode dépressif. 1-2 Le cas de la patiente : Le cas que nous avons étudié est celui d'une femme de 85 ans présentant des traits de personnalité de type hystérique, hospitalisée en service de long séjour du fait d'une paraplégie flasque apparue de façon progressive 16 ans auparavant ; l'ensemble du bilan organique a toujours été normal. Sa paraplégie est restée sans étiologie. Au fil des années, elle a présenté de multiples complications de décubitus dont certaines ont nécessité la réalisation d'une colostomie de décharge. La perte de son autonomie a eu pour conséquence un isolement socio-familial avec hospitalisation en service de long séjour. Malgré cela, la patiente reste extrêmement souriante et chaleureuse, prenant grand soin de son apparence physique mais également de la tenue de sa chambre d'hôpital. C'est donc cette situation très contrastée, associée à une paraplégie sans étiologie retrouvée malgré une quinzaine d'année d'investigations médicales qui a fait naitre l'envie de ce travail de thèse. L'objectif de la thèse est de rechercher, par l'analyse de son dossier médical et par la réalisation d'entretiens cliniques s'intéressant à son histoire de vie, la structure psychique, les événements marquants et les facteurs déclenchants pouvant orienter vers le diagnostic de conversion hystérique. II - MATERIELS et METHODES 2-1 Description de l'étude : Il s'agit d'une étude qualitative s'intéressant au cas d'une patiente par l'étude de son dossier médical et par la réalisation de 5 entretiens très peu directifs d'une durée approximative de deux heures et demie. Avant le début de l'étude, nous avons réalisé un formulaire d'information et de consentement dans lequel nous notifions à la patiente de façon claire et loyale, tout en restant neutre pour ne pas influencer son discours : - - - - - le but du projet de thèse, à savoir la recherche de corrélations entre sa biographie, sa personnalité et son histoire médicale. la procédure, consistant en la réalisation de 5 entretiens d'une durée de 1h30 à 2h30, dont le contenu sera enregistré sur un support audio avec sa permission ; nous l'informons, qu'avec sa permission, nous consulterons son dossier médical. les avantages et les risques, notamment les risques relatifs à la reviviscence de souvenirs désagréables ; nous lui indiquons qu'elle pourra ne pas répondre à une question qu'elle estime embarrassante, et qu'il est de notre responsabilité de stopper l'entretien si l'on estime que son bien être est menacé. la confidentialité : seuls Mr BARRE Mathieu et son directeur de thèse, Dr SANS-JOFRE, auront accès à son dossier médical, aux supports audio et à leur transcription papier ; ces documents seront détruits après la soutenance de thèse et les passages étoffant la thèse seront anonymisés. la participation, volontaire et bénévole, sans aucune contrainte ou pression extérieure ; la patiente est libre de mettre fin à sa participation à n'importe quel moment, sans pénalité d'aucune forme, ni justification à donner. Enfin, la patiente a été invitée à nous poser les questions qu'elle jugeait utile avant la signature du consentement. Nous avons fait les démarches nécessaires pour la consultation de ses dossiers médicaux, ville et hôpital, et nous avons pu nous entretenir de son dossier avec ses différents médecins. 2-2 Déroulement des entretiens : Les entretiens ont eu lieu au domicile de la patiente, sur rendez-vous, au moment de la journée o elle était la plus disponible et reposée. Chaque entretien démarrait après l'accord verbal de la patiente, la conversation était alors enregistrée sur un support audio numérique. Les entretiens étaient non directifs, nous avions défini 3 thèmes axiaux : ses souvenirs d'enfance, sa vie familiale, ses problèmes de santé. Après avoir lancé l'entretien sur ces thèmes, l'intervieweur s'effaçait, laissant la patiente mener son discours comme elle l'entendait, pouvant déborder largement du thème proposé et réaliser diverses associations libres. L'intervieweur se contentait d'effectuer des relances, de lui signifier des approbations dans une attitude compréhensive et empathique en respectant les silences, les arrêts, les discontinuités ou les associations [5]. Les enregistrements sur support audio numérique ont été retranscrits fidèlement sur papier. Nous avons pris soin de noter les éléments du langage non verbal en les annotant à la retranscription écrite de l'entretien. Toute l'activité du clinicien consiste justement à relier et à donner du sens à une série d'éléments disparates ; cette tentative permet une compréhension globale du sujet. [5] 2-3 Concepts d'analyse des entretiens : Une fois retranscrits et annotés avec les éléments du langage non verbal, nous avons résumé les entretiens sous 5 grands items permettant de relater le plus précisément possible l'histoire de vie de la patiente, et complété par les événements de vie marquants. Les entretiens ont été analysés en fonction du contenu manifeste, ce que dit la patiente, et du contenu latent, représentations et significations implicites associées au discours et au langage non verbal. L'étude reposera sur les 2 angles principaux selon lesquelles on peut analyser l'hystérie : - le modèle psychiatrique, s'intéressant à la recherche de critères positifs permettant le diagnostic d'un trouble de la personnalité de type histrionique associé à un trouble de conversion et à un trouble somatoforme selon le DSM 4. - le modèle de la psychanalyse d'inspiration freudienne et lacanienne, cherchant à travers son histoire et les événements marquants de sa vie, à mettre en évidence une structure psychique particulière ayant conduit, à la faveur d'un facteur déclenchant, d'un traumatisme psychique, à ce que l'on appelle une conversion hystérique, c'est-à-dire un conflit inconscient, dans les suites de l'échec de résolution du complexe d'Œdipe, générateur d'anxiété et d'angoisse aménagée par les symptômes de conversion sur la scène du corps. III - RESULTATS et ANALYSE 3-1 Le dossier médical : 3-1-1 Sur le plan organique : La patiente déménage en Normandie en 1988 pour se rapprocher de sa mère atteinte d'une hémiplégie gauche suite à un accident vasculaire cérébral. Elle a 62 ans ; ancienne employée de banque à la retraite, elle vit seule et n'a pas d'enfant. Nous n'avons pu nous procurer que quelques courriers émanant de sa région d'origine, la consultation de son dossier médical antérieur à 1992 étant très compliquée compte tenu de l'ancienneté, de l'éloignement et de la multiplicité des intervenants médicaux dont nous n'avons eu que peu de traces . Elle a pour antécédents des douleurs articulaires et tendineuses fluctuantes, anciennes et peu invalidantes, mises sur le compte d'un rhumatisme articulaire aigu dans l'adolescence. Elle présente également un terrain atopique ancien se traduisant par des bronchites asthmatiformes, ayant bénéficié de multiples désensibilisations à la fin des années 60 sans réelle efficacité thérapeutique. Début 1990, elle présente une fatigabilité intense avec myalgies et arthralgies intéressant principalement la ceinture pelvienne, d'intensité progressivement croissante, faisant réaliser un bilan complet qui met en évidence une hépatite C dont l'origine n'est pas retrouvée. Hépatite C prise en charge par la mise en place d'un traitement par interféron en novembre 92, arrêté au bout d'un mois du fait de la survenue d'une neutropénie iatrogène. Ce n'est donc que secondairement qu'elle bénéficie d'une corticothérapie au long cours, arrêtée quelques mois plus tard devant la normalisation du bilan hépatique et l'absence d'ARNc détectable. En juin 1993, la patiente est prise en charge par un médecin rééducateur. Celui-ci décrit dans ses courriers un déficit moteur proximal partiel bilatéral d'évolution progressive (depuis 1990) intéressant la ceinture pelvienne, sans atteinte distale, avec des réflexes ostéotendineux normaux, symétriques aux 4 membres, des réflexes cutanéoplantaires en flexion des deux côtés, sans troubles sphinctériens, avec des troubles de la sensibilité superficielle fluctuants, mal systématisés, de niveau approximatif T10 non objectivable . Il réalise plusieurs électromyogrammes qui n'ont pas retrouvé d'atteinte neurogène ou myogène. Parallèlement à cela, elle marche de moins en moins et passe une bonne partie de ses journées au lit ou au fauteuil, se plaint d'un œdème des 2 membres inférieurs remontant jusqu'aux genoux. En décembre 1993, elle consulte un professeur de médecine interne qui, devant la normalité du bilan inflammatoire, des protides totaux, de l'électrophorèse, de l'immunoélectrophorèse, du dosage du complément et de la négativité de la recherche prolongée d'une cryoglobulinémie, écarte un œdème angioneurotique, un capillaire link syndrome, une cryoglobulinémie ou une quelconque maladie auto-immune. A cette époque, elle bénéficie de nombreux bilans sanguins exhaustifs à intervalle régulier, qui sont sans particularité. L'interniste demande également une deuxième biopsie musculaire qui s'avère comme la première, normale. Par ailleurs les dosages répétés des CPK s'avèrent normaux. Il conclut à de possibles œdèmes cycliques idiopathiques même s'il reconnat que ceux-ci surviennent par épisodes et sont favorisés par l'orthostatisme prolongé, ce qui n'est pas le cas de la patiente à l'époque puisque la station debout lui est devenue impossible. La patiente bénéficie en 1995 d'une IRM médullaire et d'une IRM cérébrale qui s'avèreront normales. En février 1995, des potentiels évoqués somesthesiques ne peuvent être réalisés compte tenu des œdèmes. Le médecin rééducateur souhaite écarter une compression veineuse thoraco-abdominale à l'origine des œdèmes, c'est pourquoi la patiente bénéficie d'une échographie-doppler artério-veineux de l'aorte et de la veine cave ainsi que d'un angioscanner thoraco-abdominal avec reconstruction qui se sont tous deux avérés normaux. Au vu des résultats de l'ensemble du bilan, le diagnostic de paraplégie anorganique est évoqué. En 1997, elle commence à éprouver des difficultés aux transferts lit-fauteuil. A l'examen, les réflexes ostéotendineux sont absents aux deux membres inférieurs et les réflexes cutanéoplantaires sont indifférenciés. Cependant il n'y a pas de trouble sphinctérien. Elle souffre de complications de décubitus : - - rétractions tendineuses, escarres talonnières et surtout sacrées de traitement difficile, nécessitant la mise en place d'une sonde urinaire à demeure pour faciliter la cicatrisation qui malheureusement sera à l'origine de multiples pyélonéphrites sur sonde. - eczéma variqueux surinfecté sur des lésions de grattage. En 2003, devant la persistance chronique de l'escarre sacrée nécrosante et la présence d'une fistule recto-cutanée, il est décidé une dérivation des matières fécales par colostomie transverse de décharge. En 2004, elle dit avoir bénéficié de plusieurs séances de radiothérapie rachidienne à l'âge de 25 ans pour des douleurs rhumatismales. Le médecin qui la suit évoque le diagnostic de myélite radique et demande une nouvelle IRM médullaire. Il justifie sa demande en évoquant une hypoesthésie de topographie T10 et des dysesthésies à type de brûlures avec des réflexes ostéotendineux absents et des réflexes cutanéoplantaires indifférents. L'IRM n'a pas lieu, le service d'imagerie répondant que la patiente n'a pas pu se positionner en décubitus dorsal. En 2007, devant une toux chronique, on lui diagnostique une dilatation des bronches du lobe moyen droit compliquée de fréquents épisodes de décompensation infectieuse. Début 2008, on voit se rajouter dans ses antécédents une potomanie. En mai 2008, elle est victime d'une agression, au sein du service dans lequel elle est hospitalisée, par un dément déambulant qui s'introduit dans sa chambre, la gifle, lui assène un coup de poing et est arrêté par un soignant alors qu'il s'apprêtait à jeter l'adaptable sur elle. Aucune conséquence traumatique n'est mentionnée. 3-1-2 Sur le plan psychique : La patiente n'a pas d'antécédent psychiatrique connu. Elle n'a jamais consulté de psychiatre. Les différents médecins qui l'ont soignée et que j'ai pu interroger parlent de traits de personnalité histrionique. Un trouble de la personnalité histrionique n'est pas directement évoqué dans le dossier médical, mais certains éléments du dossier peuvent le faire évoquer. Tu verras donc Mme née le et encore très tonique malgré ses différents handicaps et ses multiples antécédents (1993) Il ne nous reste donc que peu de choses qui soient réellement objectives et comme l'examen clinique l'a toujours laissé plus ou moins entendre, il semble qu'une part de ses troubles soit pathomimiques [] il y a toujours une dissociation entre ce que nous observons au cours de certains exercices et le test neurologique que nous sommes amenés à effectuer (1995) Nous avons profité de cette hospitalisation pour faire effectuer à Mme de la rééducation, et je ne vous cache pas que là encore sa participation a été, vis-à-vis des kinésithérapeutes, très particulière puisque c'était elle qui gérait les exercices réalisés (1995) Je reste toujours perplexe concernant Mme qui supporte toujours avec une bonne humeur apparente, sa paraplégie , ses œdèmes avec lésions cutanées massives, y compris traumatiques, ses séquelles d'hépatite C [] elle continue à parler d'une fatigabilité incoercible, à tel point qu'elle dit se mettre toujours devant une table quand elle se sent fatiguée, afin d'éviter de basculer de son fauteuil [] elle ne m'a pourtant pas semblé très asthénique, alors qu'elle avait attendu assez longtemps lors de cette consultation, et que là encore nous avons parlé assez longuement, ou du moins je l'ai laissée parler longtemps comme c'est toujours le cas avec elle (1997) Je reste confondue par sa bonne humeur et sa vivacité d'esprit, puisque Mme reste toujours très agréable et très soignée (1997) La patiente accepterait l'augure de cette hospitalisation, à condition d'être en chambre seule et de ne pas avoir de nouvel électromyogramme (1997) Le dossier ne mentionne pas d'élément évocateur d'un syndrome démentiel, de bizarrerie ou d'élément dissociatif. Dans les suites de son agression en 2008, on voit apparaitre un traitement par Effexor relayé par du Deroxat sans qu'un épisode dépressif soit caractérisé dans le dossier médical. 3-1-3 Analyse du dossier médical : A la lecture du dossier médical, on met donc en lumière l'histoire d'une femme de 62 ans vivant seule, sans enfant, venant de perdre sa mère, qui se plaint de la majoration d'une asthénie chronique faisant découvrir une hépatite C active. Dans les suites, elle va présenter un déficit moteur d'évolution progressive sur 3 ans, non systématisé, intéressant initialement les racines des deux membres inférieurs pour s'étendre en distalité, en respectant les membres supérieurs, sans troubles sensitifs objectivables, sans troubles sphinctériens, avec des réflexes ostéotendineux symétriques aux 4 membres puis secondairement abolis, et des réflexes cutanéoplantaires en flexion, dont les électromyogrammes répétés, les biopsies musculaires, les scanners et l'IRM sont normaux. Parallèlement à cela, elle se plaint de l'apparition progressive d'un œdème des 2 membres inférieurs qui fera réaliser un bilan clinique, paraclinique et biologique très complet, notamment immunologique. Le diagnostic d'œdème cyclique idiopathique est évoqué avec une probable participation psychogène. La survenue de ce déficit moteur dans les suites de la découverte d'une hépatite C active, traitée initialement par interféron, fait rechercher un lien possible entre ces deux entités. La littérature fait état de possibles neuropathies périphériques avec ou sans cryoglobulinémie mixte secondaires à l'hépatite C elle-même ou à son traitement par interféron [6]. Cependant, dans le cas précis de la patiente, cette hypothèse est difficilement envisageable compte tenu de l'absence de systématisation, de signes d'atteinte neurogène ou myogène sur plusieurs électromyogrammes successifs et avec des biopsies musculaires normales. De même, le fait que la patiente ait bénéficié de séances de radiothérapie dorsolombaire vers l'âge de 25 ans doit nous faire évoquer une possible myélopathie post-radique. Cependant, les différents articles à ce propos soulignent que le début de la maladie intervient généralement dans les 5 ans suivant l'irradiation. Il s'agit le plus souvent d'un syndrome de Brown- Séquard, qui débute en distal et remonte progressivement jusqu'à la lésion. Parfois il s'agit d'un tableau de myélite transverse ou encore d'un tableau de sclérose combinée de la moelle. Elle est le plus souvent cortico-sensible en phase d'aggravation. L'IRM confirme le diagnostic par la présence d'un hypersignal caractéristique en séquence T2. Les entretiens permettront d'affiner l'anamnèse, la patiente parlant de faiblesse des deux membres inférieurs survenant de façon aige par épisodes spontanément résolutifs, d'intensité et de fréquence progressivement croissantes conduisant secondairement, en 3 à 4 ans, à une paraplégie flasque. Cette sémiologie n'a pas de correspondance nosographique connue. Dans la littérature, des séries portant sur un total de 50 paraplégies hystériques rappellent la primauté d'un examen clinique minutieux ; ils estiment même qu'il peut, à lui seul, débrouiller la situation clinique et conduire à un diagnostic de certitude dans la plupart des cas. Ces 50 paraplégies se présentent toutes comme des paralysies flasques ou à tonus sensiblement normal, or les reflexes ostéotendineux sont conservés et symétriques dans 47 cas sur 50. 2 des 3 patients présentant une aréflexie étaient éthyliques chroniques et le 3ème opposait une résistance évidente lors de la recherche des reflexes. Les troubles sensitifs sont soit absents, soit fluctuants et non reproductibles d'un examen à un autre ou non systématisés. Aucun des 50 patients étudiés ne présente de trouble sphinctérien. Au total, la paraplégie de conversion hystérique se présente le plus souvent comme une paralysie flasque à reflexes conservés et symétriques, sans signe d'irritation pyramidale, sans trouble sphinctérien, avec des atypies et des fluctuations éventuelles du déficit moteur et sensitif lors d'examens minutieux répétés [7]. Il apparat donc raisonnable, au vu de la synthèse des nombreuses investigations cliniques et paracliniques de conclure à l'absence d'étiologie organique dans le cas de la patiente, en l'état actuel des connaissances scientifiques. 3-2 Synthèse des entretiens : 3-2-1 Contexte : Les entretiens se sont déroulés dans le lieu de vie de la patiente, une chambre d'un service de long séjour dans un hôpital périphérique. La patiente l'a fait agrémenter avec ses propres meubles, deux bibliothèques, une table de nuit, un coffre, une commode et une vitrine dans laquelle apparaissent des objets décoratifs. Aux murs, sont accrochés une dizaine de tableaux et quelques photos. Sur la commode on trouve un synthétiseur, sur le coffre un tourne disque et de nombreux magazines. Sa salle de bain sert au stockage des divers objets qu'elle achète par correspondance. Initialement, la patiente souhaitait des entretiens d'une durée de 45 minutes, prétextant qu'elle était très fatiguée et qu'elle pourrait difficilement tenir plus longtemps. Cependant, dès le premier entretien, quand je lui propose de conclure après 1h30, elle ne souhaite pas s'arrêter et m'explique d'un ton ferme bon, maintenant que je suis lancée ; les quatre autres entretiens dureront entre 2 heures et 2 heures 30. A l'occasion des rendez-vous, la patiente explique qu'elle ne peut pas le jeudi et le vendredi : le jeudi, il y a sa femme de ménage personnelle qui nettoie sa chambre et lave son linge, en plus des prestations hospitalières, et le vendredi, elle passe l'après-midi avec un prêtre. Elle est installée sur son lit en position assise, calée par quelques coussins, les jambes recouvertes par une couverture personnelle, toujours apprêtée, maquillée et coiffée. Le contact est d'emblée très facile ; souriante, très à l'aise, elle me propose de prendre une chaise prenez place et de me rapprocher au plus près d'elle. La non-directivité des entretiens ne posera pas de problème car la patiente a énormément de choses à dire, il est même difficile de lui poser une question sans l'interrompre, son discours est très rythmé avec peu de blancs. Elle a essayé à quelques reprises de poser des questions sur l'intérêt de ce qu'elle dit pour ce travail de thèse je ne vois pas à quoi tout cela va vous servir . 3-2-2 L'histoire de vie : 3-2-2-1 Son enfance : Fille unique, née en 1926 dans une famille bourgeoise, son père est ingénieur aéronautique issu d'une famille bretonne, sa mère d'origine alsacienne a fait des études de comptabilité qu'elle a interrompues après son mariage. Pendant la petite enfance de la patiente, son père, pour sa formation professionnelle, est amené à s'installer temporairement dans différents endroits de France. Elle est élevée par ses grands-parents, puis elle ira dans un pensionnat durant un an avant de revenir en famille à Paris vers l'âge de 10-12 ans. quand j'étais toute petite, mon père voyageait beaucoup, ma grand- mère m'avait gardée pendant 3-4 ans, puis j'avais été à l'école, et puis ça fait comme à Gourin, on m'appelait pas la petite D. , on m'appelait la petite W. , parce que mon père n'était pas du pays, mais bon on connaissait les familles depuis longtemps, j'étais la petite W. , et quand j'étais chez ma grand-mère, j'étais pas la petite D. , j'étais la petite L. , parce que ma grand-mère s'était remariée et avait changé de nom alors j'ai jamais porté mon nom Elle évoque à de nombreuses reprises ses souvenirs d'enfance chez ses grands-parents. Ses grands-parents paternels vivent en Bretagne. Sa grand-mère paternelle faisait fonction d'infirmière pour un ami médecin, elle l'initie très tôt aux soins. Elle servait d'infirmière, moitié médecin, moitié infirmière, elle m'a même appris à mettre des ampoules scarifiées, j'avais 11 ans et puis des piqûres intramusculaires et comment intradermiques, à 12 ans Elle y passe une grande partie de son adolescence pendant la guerre o elle participe à la résistance suivant l'exemple de son père. Puis moi de mon côté quand j'allais chez sa mère en Bretagne, j'en faisais autant, alors tout le monde dans le coin, c'était le centre du maquis breton alors on savait ce que tout le monde faisait Et puis nous, on avait un autre truc, (rires) surtout les filles qui étaient plus âgées que moi, je faisais un peu plus que mon âge, , je faisais des compétitions sportives alors j'étais taillée en proportion, on m'aurait pris pour une fille de 16-18 ans et on avait toujours un des soldats pendu à notre cou et quand on voyait passer les allemands, on se bécotait et puis on se tournait comme si ils nous gênaient Mon amie, quand elle a vu fusiller son frère comme ça, ça fait de l'effet hein, ça nous a pas empêché de continuer, ben non, on était fait pour ça nous Elle se présente comme très investie dans son rôle de résistante cherchant l'assentiment de son père. J'ai dit à mon père tu sais j'ai failli partir d'Ouessant pour rejoindre l'Angleterre. Il m'a regardée, tu l'aurais fait sans me prévenir ? , je sais c'est ce que les copains m'ont dit, fallait te prévenir, je t'en aurais pas empêchée mais j'aurais voulu savoir o tu étais, alors là on savait exactement de quoi il en retournait Son père l'initie au sport et plus particulièrement à la compétition sportive. Comme lui, elle fera de l'athlétisme et de la natation de façon très intense même si elle n'y trouve pas de plaisir particulier. Elle nous fait remarquer que c'était l'occasion de partager un moment avec son père qui l'entrainait. Elle continuera avec encore plus d'intensité après l'arrestation de son père, jusqu'à ce qu'elle rentre à la banque o ses activités professionnelles et scolaires ne lui permettent pas de continuer. Moi je ne vivais que pour le sport en fait Mon père était vraiment un nageur accompli, formidable, il a fait des championnats de natation aussi, alors il voulait me lancer là-dedans, moi je voulais pas tellement Ah oui j'ai trop abusé du sport, de toute façon je suis toujours allée au-delà de mes forces et c'est le tort quand on fait des compétitions Elle a 15 ans quand son père est arrêté par la Gestapo. J'ai eu une enfance, une adolescence même, formidable, sauf quand mon père a été arrêté Il apparat que la patiente n'a pas beaucoup vu ses parents pendant les dix premières années de sa vie. Elle évoque une seule fois le souvenir de sa mère au cours de son enfance, lorsque celle-ci viendra la chercher à la sortie du pensionnat. Son père lui, veut lui inculquer le goût de l'effort sportif et elle s'y prête car c'est l'occasion de passer du temps avec lui. Elle montre un attachement particulier à ses grands parents paternels et maternels qui ont grandement contribué à son éducation jusqu'à l'arrestation de son père, arrestation qui constituera un événement marquant de sa vie. 3-2-2-2 La relation paternelle : La patiente nous présente son père comme un grand résistant, patriote prêt à tout pour défendre ses valeurs républicaines. Elle s'inspire de lui pendant la guerre pour participer aux activités du maquis breton. Mon père savait très bien ce qu'il faisait, lui a vendu sa vie volontairement Mon père avait dit si jamais il se passe quelque chose, moi je m'oppose à Hitler et à tout cela, moi je veux garder les valeurs de la République, la République Française passe avant tout et maman avait dit oui oui Mon père nous avait prévenues, il nous avait dit moi je ferai de la résistance, ma mère en bonne alsacienne a dit mais moi je ne te dirai rien, tu pourras faire tout ce que tu veux et puis, ben moi la fille de quand j'allais en vacances en Bretagne, vous savez ce qu'on faisait ? , y avait des champs, et puis tout le monde était dans la résistance. Son père est ingénieur aéronautique, à ce titre il travaillera initialement pour le Ministère de la Défense du gouvernement français de l'époque, ce qui l'amènera à travailler à Saint Raphal puis à Saint Nazaire sur le développement des hydravions. Décidé à rentrer à Paris, il démissionne du Ministère de la Défense et rejoint le secteur privé, il travaillera pour de nombreuses entreprises étrangères tout en souhaitant rester à Paris. Pendant la guerre, au service d'une entreprise allemande, il sabote ses propres plans, c'est à ce titre qu'il sera arrêté, torturé et envoyé en camp de travail à Mauthausen. Pendant cette période, il ne peut communiquer que de façon indirecte avec sa famille. Mais il a été arrêté à son travail, il avait déjà été arrêté plusieurs fois, il a fait la Rue des Saussaies vous savez, c'est comme l'avenue Foch on torture bien les gens hein, puis après il a fait 2 prisons aux environs de Paris et puis après il est allé après il est parti en Allemagne, alors quand il est parti en Allemagne, on était sûr de pas le revoir, il a rencontré quand même, il y avait un centre de triage entre Mauthausen et , 2 centres de triage pour les français, mais qui avaient fait un peu de résistance mais sans rien tandis que mon père s'est autre chose hein, A Mauthausen, il prend sous son aile un jeune homme de 18 ans que la patiente retrouvera après la mort de sa mère, en écrivant à l'amicale de Mauthausen. Elle n'avait pas effectué de recherche auparavant pour ne pas faire souffrir sa mère. Elle considère cette relation comme fraternelle. ce garçon est arrivé, il m'a dit je ne savais plus o j'habitais, je me suis retrouvé dans ce camp, quand j'ai vu les gens et puis mon père l'a vu, il était près de l'entrée du camp, il l'a vu, il lui a dit ne t'inquiète pas, t'en fais pas, moi je vais m'occuper de toi et il l'a emmené dans son chalet, y a un type qui venait de mourir, une place de libre alors, il a dit ben écoute, reste avec moi, je vais m'occuper de toi, tu vas voir ça va bien se passer une lettre de Mr P. R. qui avait 18 ans, qui a fêté ses 18 ans le jour de l'arrivée au camp, et votre père lui a sauvé la vie et il va vous réécrire Son père décède du typhus deux mois avant la fin de la guerre, la patiente et sa mère mettront plusieurs années avant d'accepter l'idée de son décès. Il leur faudra attendre que l'on retrouve un registre du camp o était consignée sa mort. Pendant toutes ces années, les deux femmes ont vécu avec l'idée qu'il pouvait revenir à n'importe quel moment. La patiente vouait une grande admiration à son père, aussi bien au niveau de ses activités professionnelles, sportives que de son rôle dans la résistance. Elle n'hésite pas à dévaloriser les collègues et amis de son père pour mieux le mettre en lumière. Alors moi, mon père a été arrêté, c'était un grand résistant Les français, mais qui avaient fait un peu de résistance mais sans rien, tandis que mon père s'est autre chose hein Elle va comparer les trois hommes de sa vie au Docteur R. , n'hésitant pas à faire le parallèle entre le docteur R. et son père. Je ne veux pas avoir affaire au Dr R, parce qu'avec ses sourcils, ses moustaches et puis son air sévère et ses mains dans le dos, oh je veux pas avoir affaire au Dr R moi il m'impressionne trop Dr R ressemble beaucoup à mon père . 3-2-2-3 La relation maternelle : Suite à l'arrestation du père, mère et fille vont continuer à vivre dans l'appartement familial à Paris. Toutes les deux vivent dans l'espoir de le voir revenir. Sa mère apparat comme ne pouvant plus faire face à la réalité, dépendante, probablement dépressive. Alors nous on guettait tous les bruits, on disait oh ça y est c'est mon père qui monte ; 11 heures du soir, quelqu'un qui montait, qui s'arrêtait devant la porte, on disait c'est papa, ma mère disait je peux pas me lever va ouvrir Mon père avait dit [], la République Française passe avant tout et maman avait dit oui oui, mais dis donc, moi je lui ai dit on sera toujours toutes les 2 Les ressources financières manquent, sa mère éprouve des difficultés à trouver du travail et à se réinsérer socialement. Elle était tellement traumatisée par ça, il est arrivé un moment o elle avait pas perdu la raison mais enfin elle n'y était plus tellement hein, et puis à 38 ans elle ne trouvait pas de travail parce qu'elle était trop vieille, parce que cétaient les femmes de prisonniers qu'avaient les places, les prisonniers parce que quand ils viendraient Les femmes de résistants pendant l'occupation vous vous doutez bien que ce n'est pas elles qu'on allait aider hein Bien que l'entourage familial aide financièrement les deux femmes, la patiente décide, contrainte par les évènements, d'arrêter ses études pour rentrer dans une banque d'affaires. A partir de ce moment, elle dispose des moyens financiers pour entretenir sa mère, elle se place en position de chef de famille et prend très à cœur le fait de pouvoir offrir à sa mère toutes les mondanités auxquelles son père l'habituait auparavant. Les deux femmes sont fréquemment en conflit pour des sujets somme toute futiles. Quand j'étais à Paris, j'ai eu ma mère à charge parce qu'elle n'avait rien pour vivre J'ai pu faire une vie à ma mère, pas l'équivalent de ce que pouvait mon père, mais vous savez, elle n'a jamais manqué de rien, elle a pu sortir, elle avait une vie comme si elle ne manquait pas d'argent et ça c'est énorme Ma mère, quand elle m'a dit je suis plus chez moi, faut que je cherche un appartement, faut que je cherche quelque chose, je lui dis mais tu es chez toi ici, à Paris, tu m'as dit c'est vrai que je ne vais pas te rappeler ce que tu m'as dit, tu m'as dit un soir tu es chez moi ici, tu veux faire quelque chose attends d'être chez toi pour le faire, mais je lui ai dit tu sais moi je ne suis pas comme ça, on est toutes les deux, nous ne restons que toutes les deux, papa n'est plus là On se ressemblait tellement point de vue caractère, on s'accrochait quelques fois à cause de ça, parce qu'on s'entendait trop bien Ne t'inquiète pas tu es chez toi tu fais ce que tu veux alors ça l'avait rassurée mais alors après, c'est tout juste si elle ne me fichait pas hors de chez moi parce qu'elle n'était pas d'accord avec moi Les deux femmes entretiennent une relation fusionnelle depuis l'arrestation du père, avec domination de la mère sur la fille sur un mode d'infantilisation, de suggestion, ou de chantage affectif. Elle m'a dit tu m'aurais quittée, je serais passée sous le train, elle l'aurait fait pour ne pas m'encombrer, vous vous rendez compte moi j'étais toujours la petite fille, jusqu'au jour o ça bardait mais y avait une de mes amies qui était venue voir ma mère, ma mère lui dit alors comment va votre mère, ah avec ma mère je serais toujours la petite fille, elle a 93 ans j'en ai 70 mais je serais toujours sa petite fille, elle dit mais vous savez c'est un peu lassant, je me suis mise à rire, ma mère qui commençait à faire la tête, je dis à mon amie, pour ma mère, j'ai 13 ans, même pas alors elle a dit à ma mère, écoutez Mme , faudrait quand même que vous changiez un petit peu, vous et maman, faudrait quand même que vous mettiez un peu dans la tête qu'on a plus 10 ans, je ne savais plus o me mettre, je me suis dit quand elle va partir, qu'est ce que je vais entendre, quand elle est partie ma mère m'a dit t'es contente, y en a une qui dit comme toi, quand j'ai eu Claude ça été très bien aussi, parce que elle, ce qui l'embêtait c'est qu'il était divorcé, elle me disait, tu sais il est divorcé et elle n'a jamais voulu le voir de trop près parce qu'elle me disait, qui a eu les torts ? , c'est lui ou elle, y a toujours un des deux dans un divorce, mais je veux pas qu'il te fasse souffrir, mais vous savez c'était une vrai tigresse, ah là là là, la moindre chose aurait voulu me faire le moindre mal , je ne sais pas ce qui se serait passé, Elle se sent valorisée par ce qu'elle met en œuvre pour sa mère. Après j'osais trop rien lui dire, trop admirative, ah c'est embêtant quand même : un moment elle ne savait plus et puis après elle était trop. Elle a toujours été comme ça, toujours trop fière de sa fille alors que les autres étaient comme moi, parfois mieux, mais y avait pas mieux que sa fille Sa mère décide de s'installer à Dieppe dans les années 1955, elle avait des amis dieppois qu'elle avait connus à Paris et qui l'ont invitée pour le mariage de leur fils ; elle ne connaissait rien à la Normandie mais Dieppe lui a plu, elle a décidé de s'y installer, elle louait un appartement à l'année et venait 3 ou 4 jours par semaine pour faire le marché ou aller chez le coiffeur. Les années passant, elle semble regretter le fait que sa mère n'ait pas voulu refaire sa vie, ce qui l'a empêchée de faire la sienne ; elle aurait souhaité fonder une famille. Ce qui m'excédait un peu, enfin ce qui m'excédait c'est pas beau de dire ça, moi j'aurais voulu faire ma vie, avoir mon appartement, mon foyer tout en ayant ma mère à côté mais pas, pas avec mon ami et moi. Y a des gens qui auraient voulu qu'elle refasse sa vie, je lui disais, mais il est bien celui là, moi je le connais tu serais bien, non non elle dit non non non y avait que mon père, ce sont d'excellents d'amis, mais moi je ne veux pas refaire ma vie, on avait d'excellents amis mais bon, elle ne voulait pas refaire sa vie, très bien, elle voulait que moi j'aie une vie heureuse, Alors on a toujours été très très proches l'une de l'autre, à tel point que moi je n'ai pas fait ma vie comme j'aurais dû la faire. Alors ma mère elle s'est repliée, déjà quand mon père a été arrêté, y avait que moi qui la rattrapait, qui la rattachait, je pouvais pas la laisser Il a dit à ma mère, écoutez Mme D. , votre fille si elle ne refait pas sa vie personne ne lui tiendra la main quand elle mourra , mais vous, vous avez votre fille, et elle lui avait dit ah oui, moi j'étais vraiment son bon dieu, mais alors c'est normal, c'est énorme les parents, on a beau dire le père et la mère y a rien qui les remplacent, c'est un toit les parents, c'est un réconfort, on a quelqu'un qui nous aime, qui nous aide, c'est important, quand on a plus ses parents c'est comme un trou . La patiente apparat en perpétuelle quête affective vis-à-vis de sa mère, mais parallèlement se satisfait de l'état de dépendance dans lequel se trouve cette dernière. Ma mère, ma pauvre mère, je comprends dans quel état elle devait être, elle a même pas vu mon père, mais elle est revenue pour être avec moi, pour ne pas me laisser seule, alors je lui ai dit, tu aurais fait ce que tu aurais voulu parce que y avait les parents de papa, elle m'a dit quand même tu te rends compte, tu es ma fille, alors elle a toujours été entre les deux et puis, être brutalement comme ça, qu'on nous annonce qu'on ne reverra pas mon père après, vous savez ça fait un choc quand même, Quand on a changé d'appartement, on est allées à la Celle Saint Cloud, je lui ai dit j'étais chez toi, ben maintenant tu es chez moi, c'est pareil, mais non c'est toi qui paies le loyer, parce que j'étais sa petite fille, c'est elle qui s'occupait de tout, c'est moi qui payait tout parce qu'elle ne travaillait pas, mais c'est pareil, Elle faisait ce qu'elle voulait, moi je faisais ce qu'elle voulait, on aurait très bien pu vivre l'une près de l'autre au cas o il serait arrivé quelque chose, on a bien vécu toutes les deux, j'adorais ma mère Elle ne vivait que quand j'étais là. Alors quand j'arrivais à l'hôpital pour la voir, elle avait le visage qui s'illuminait et y avait une amie d'une des infirmières qui travaillait en bas, là, à l'hôpital, qui disait bon ben ca y est ! Le bon dieu est arrivé ! En 1988, la patiente étant à Paris n'arrive pas à joindre sa mère à Dieppe. Au bout de deux jours de silence, elle décide d'aller à Dieppe pour le week-end. A son arrivée, les voisins de sa mère lui apprennent qu'elle est aux urgences de l'hôpital de Dieppe car elle a fait un accident vasculaire cérébral et qu'elle est restée au sol trois jours et demi. Dans les suites de cet AVC, sa mère va présenter des séquelles motrices qui vont progressivement conduire à son alitement et à des complications imposant son hospitalisation en service de soins aigus puis de long séjour. Cependant, la mère de la patiente souhaite une hospitalisation à domicile, ce qui contraint la patiente à participer activement à son maintien à domicile. Elle fait donc les allers-retours Dieppe- Paris quotidiennement pour aller travailler en journée et rentre le soir pour lui servir le repas et faire les tâches ménagères. Dr M. voulait la faire envoyer à l'hôpital pour faire une convalescence, elle a dit oui, je sais ce que c'est, ça avait tellement mauvaise réputation que, en bas aussi on entendait les aides soignantes dire et puis toi si tu ne fais pas l'affaire tu vas au château Michel hein, oh ma mère a dit mais tu m'envoies là-bas, pff, alors ça n'allait pas du tout, elle voulait que j'arrête mon travail, je gagnais très bien ma vie, ça c'est vrai mais je ne pouvais pas arrêter mon travail 5 ou 6 ans avant le temps quand même. Quand on entendait votre pas, la porte était ouverte, mais elle était transfigurée elle revivait, jusque-là elle ne vivait pas, elle m'attendait, vous savez ça fait du bien quand même, j'ai servi à quelque chose (pleure) et ça me manque de ne plus servir à quelqu'un. La connaissance de l'histoire médicale des deux femmes fait apparatre de très nombreuses similitudes, tout d'abord : la mère de la patiente dans le cadre de sa convalescence va présenter des épisodes de faiblesse musculaire avec chute traumatique à de nombreuses reprises, la patiente et sa mère ont été hospitalisées dans les mêmes services, la patiente ayant même séjourné dans la chambre o sa mère est décédée, elles ont un maintien à domicile difficile, elles ont eu le même médecin traitant. Sa mère décède quelques mois plus tard à l'hôpital de Dieppe ce qui constituera un évènement traumatisant que nous évoquerons plus tard. Elle était contente de sa fille, ça c'est énorme, j'étais heureuse au moment o elle allait mourir, c'est pour toute ma vie ça 3-2-2-4 Sa vie amoureuse : La patiente va évoquer ses relations amoureuses. Au fil des entretiens, elle confesse avoir eu trois hommes dans sa vie. Elle ne dira que très peu de choses du premier. Le deuxième, François, est le neveu d'un de ses patrons, il est haut responsable au sein de la banque dans laquelle elle travaille. Ils se sont fiancés ; compte tenu de son statut social, il plat bien à sa mère. Il a pour projet de monter une banque à Madagascar et doit donc partir là-bas avec elle. Malheureusement elle va tomber malade et ne pourra le suivre. Elle concèdera qu'il était divorcé d'un premier mariage et qu'elle craignait d'être moins bien acceptée par sa famille, étant la deuxième. Elle rajoute qu'elle ne pouvait partir à Madagascar car elle serait trop loin de sa mère ou que sa mère s'ennuierait à Madagascar. Elle émet des doutes sur la fidélité de François, craignant de souffrir de cela. Elle explique enfin que, une fois malade, il était hors de question de partir à Madagascar car elle n'aurait pas pu s'y rendre et quand bien même, elle n'aurait pas pu y être soignée correctement. La maladie a duré 5 ans et elle ne l'a jamais revu. Cependant, elle se serait préoccupée de savoir ce qu'il devenait via une de ses cousines. J'ai commencé à avoir la santé qui flageolait, je me suis fiancée, mon fiancé avait sa carrière faite à Madagascar, on le voyait partir, moi j'étais dans mon lit je pouvais pas en bouger, alors je suis restée 5 ans en très mauvais état. Après lui, elle ne souhaite plus de relation amoureuse. Le troisième, Claude, est un notaire qu'elle a connu dans le cadre professionnel. Il habite à proximité de son domicile de la Celle Saint Cloud, ils ont tous les deux la cinquantaine et se voient quelques jours par semaine, la patiente continuant à vivre avec sa mère. Parce que j'avais un ami qui demeurait à 10 minutes même pas à pied dans la forêt, alors on se voyait, j'étais chez l'un chez l'autre et je passais tous les soirs voir ma mère quand même, voir si elle allait bien, si il n'y a rien qui n'allait pas. Sa mère refusait cette relation, car Claude était divorcé, elle avait peur qu'il la fasse souffrir, elle avait mise en garde sa fille sur la pérennité de sa relation amoureuse dans le cadre d'une cohabitation mère-couple. Mais ma mère m'a toujours dit ce n'est pas bon que les enfants mariés vivent avec les parents et les beaux parents J'en voulais pas et lui il me voulait, y avait 10 ans que j'avais plus de petit amiJ'ai regretté François A la mort de sa mère, Claude ne voit plus d'obstacle à leur mariage, cependant la patiente ne l'entend pas ainsi préférant garder son indépendance ; elle est en effet persuadée que le fait de vivre ensemble sous le même toit nuira à sa relation. Mon ami m'a dit ben écoute, maintenant tu peux te marier parce que c'était ta maman, tu voulais pas vivre à 3 parce qu'il avait divorcé et il avait un appartement, un 2 pièces, un bon 2 pièces, nous on avait un 3 pièces Bon ben moi j'ai pas voulu, et puis une parole en entrainant une autre, j'ai rompu, je l'ai regretté ! Tout en parlant je me disais tu es complètement folle, mais qu'est ce que tu dis, tu n'as pas envie de rompre, mais qu'est ce que t'es en train de raconter. Finalement, lui s'est monté aussi, et on s'est fâché, et alors le lendemain j'ai immédiatement donné monsignalé mon départ, que je rendais les clés de mon appartement et puisque j'avais autre chose, plusieurs endroits o allerEt puis je me suis dit à Dieppe. A postériori, elle conclura que ses deux dernières relations n'auraient pas été possibles compte tenu de la survenue de la maladie. Pendant cinq ans j'ai pratiquement été, pas comme je suis là parce que je pouvais aller et venir quand même, dans sa famille il fallait beaucoup recevoir, c'était comme dans ma famille, les familles d'autrefois il fallait beaucoup recevoir, beaucoup sortir, je pouvais pas assumer, je pouvais déjà pas assumer mon travail alors je pouvais pas faire ça, je pouvais pas Claude après, me marier, ben j'ai bien fait de ne pas le faire parce que trois ans après j'étais comme ça alors qu'on avait fait tellement de projets, lui qui voyageait tellement, tellement, puis moi j'aimais bien sortir aussi, alors qu'est ce qu'il aurait fait de moi, d'ailleurs j'aurais demandé le divorce. Elle décrit une relation privilégiée avec le médecin responsable du service dans lequel elle se trouve, le docteur R. , relation présentée de façon plus intime qu'elle ne l'est en réalité. Elle est admirative du docteur R. , comparant les trois hommes de sa vie au docteur R. et trouvant que le docteur R ressemble à son père. Mr R. est un homme extraordinaire, il aime autant la peinture, la littérature que moi, et des bouquins de peinture. Les trois hommes de ma vie se ressemblaient beaucoup, d'ailleurs tous, ils ressemblent au Dr R. , avec sa moustache, ses lunettes et ses cheveux grisonnants Dr R. ressemble beaucoup à mon père . 3-2-2-5 Sa vie professionnelle : La patiente rentre dans une banque d'affaires comme secrétaire ; parallèlement à cela, elle prend des cours du soir à Sciences Politiques qu'elle sera contrainte d'arrêter pour des raisons pécuniaires. Elle va alors bénéficier d'une promotion au sein du service des tris documentaires o elle s'occupera de l'import-export. Elle se décrit comme une employée rigoureuse, respectée et passionnée par son travail, ne comptant pas ses heures, qui va progressivement monter en grade. Elle prend de l'assurance, les relations avec sa hiérarchie vont devenir de plus en plus tendues car comme elle se plat à le répéter, elle ne se laisse pas faire. Sur la fin de sa carrière, elle va se trouver isolée ce qui va la pousser vers la prise d'une retraite anticipée. J'ai fait des choses à la banque dont je ne reviens pas, ah, alors là vraiment et les autres non plus d'ailleurs, tout le monde me poussait en me disant faut pas vous laisser faire, tous les jours o je ne me suis pas laissée faire, personne n'en est revenu, écoutez c'est ce qu'il faut. Un jour j'étais tellement en colère, je ne sais pas ce qu'il avait, il est venu m'embêter, je lui ai dit ne m'embêtez pas, puis alors y avait des gens qui étaient dans mon bureau, alors ils ne bougeaient pas parce que je n'ai pas l'habitude de me mettre en colère, je ne crie pas, mais quand j'ai quelque chose à dire, ça porte, et je lui ai dit vous n'allez pas m'embêter hein, j'ai ça à faire, laissez moi faire mon travail et allez faire le vôtre, ne me retardez pas, puisque c'est ça je vais donner ma démission comme ça, vous l'aurez ma place, ah vous n'allez pas faire ça, non tiens ! , et en même temps j'étais en train de faire ma feuille de démission, et puis y a un bureau de libre à côté, je pourrais travailler tranquillement au moins, c'était le bureau d'un patron qui était en vacances, je vais dans son bureau et qu'on ne me dérange pas ! . Ouh les gens qui travaillaient pour moi et qui vraiment avaient besoin de moi, étaient bien embêtés alors en partant je leur ai fait un signe et ils ont vu, ils savaient bien que ce n'était par contre eux, que j'en avais mais, y en a un qui est venu me voir et m'a dit j'apporte le courrier à viser, il me dit vous savez vous nous avez fait peur, vous étiez tellement blanche, on a cru que vous alliez vous écrouler, moi m'écrouler pour S. , ah sûrement pas ! , et après quand vous êtes partie vous nous avez fait un signe, on savait pas quoi penser, vous alliez pas penser que j'avais perdu la tête, ah non nous on étaient bien embêtés, ne soyez pas embêtés moi j'ai fait mon travail, j'ai dit ce que j'avais à dire, j'ai fait ma lettre de démissionTrois fois Simon est venu pour me la reprendre des mains en me disant ah non non non ne donnez pas votre lettre de démission, je lui dis pourquoi ? vous avez peur que je m'en aille ou des conséquences ? , ah je ne l'ai pas ménagé, À part la dernière banque, ils voulaient vraiment que je m'en aille 3226 La maladie : L'histoire médicale de la patiente est très complexe, et ce d'autant qu'elle ne sait pas exactement ce qu'elle a, ni ce qu'elle a eu. De plus, il lui est très compliqué d'en effectuer une chronologie. Successivement parmi la première partie de sa vie, elle va présenter divers problèmes de santé. Elle nous parle de tumeur du cervelet, de problèmes de moelle épinière, de moelle osseuse et d'arthrose ayant nécessité la réalisation de plusieurs séances de radiothérapie. De ce que l'on peut en comprendre, la patiente va présenter deux périodes au cours desquelles son état de santé sera fortement dégradé. Pour ces deux périodes, la première vers l'âge de 25 ans et la seconde vers l'âge de 58 ans, elle nous confie qu'elle se sent responsable de sa maladie du fait de son hyperactivité. j'ai quand même trop tiré sur la corde, pour mes examens, pour mes cours, pour la banque, pour mes entranements et tout, alors là, j'étais complètement lessivée, et y a un docteur qui m'a dit qu'il suivait davantage les filles qui font ça, parce que, il m'a dit vous avez fait du sport de compétition ? , j'ai dit oui pourquoi ? , parce que vous avez l'organisme d'une femme de 60 ans, il va falloir tout remettre en état puis alors les jambes, ça a commencé je courais tellement pour m'occuper de ma mère qu'était là à Dieppe, moi j'allais travailler, je travaillais toute la nuit à la maison pendant plus d'un mois, j'arrivais à la maison à 10 heures moins le quart, je préparais à dner à ma mère qui n'en voulait pas, alors moi ça me coupait l'appétit, ah, parce qu'elle ne voulait pas retourner à l'hôpital, le Dr M disait elle ne peut pas rester comme ça , parce que pendant le mois et demi qu'elle est restée à la maison avant de retourner à l'hôpital, moi j'arrivais à 10h30 le soir, je préparais le repas, je faisais un peu de toilette, je la couchais et puis moi après j'avais plus faim, je pouvais pas faire marcher la machine parce que ma petite voisine couchait à côté de ma chambre, alors je faisais tout à la main, je repassais, tout ce qu'il fallait faire dans la maison sauf le ménage et le dimanche matin, j'allais à Paris pour voir si il y avait du courrier Elle nous confie que le docteur B. médecin neurologue et rééducateur qui la prend en charge à son arrivée sur Dieppe était au courant de ses problèmes de santé, or ils ne sont pas évoqués dans ses comptes-rendus. Le docteur B. devant ses épisodes de faiblesse musculaire des membres inférieurs, régressifs puis rémittents, l'aurait envoyée voir un célèbre généticien qui aurait conclu à une pathologie extrêmement rare dont il n'existait qu'un seul cas dans le monde, mais dans son cas à elle, un traitement aurait été plus néfaste que bénéfique, or il n'y a pas de compte- rendu de consultation dans son dossier. je suis allée voir A. K. aussi à Lariboisière, le docteur A. m'avait envoyée voir A. K. au cas o il trouverait quelque chose, et alors là j'avais toute confiance en Lariboisière, je me suis dit ils m'ont sauvée une fois, là ils vont me sauver, voyant que cela ne marchait pas ils m'ont envoyée voir le professeur A. K. et quand j'y suis allée il a regardé, il a dit à son assistant, on a un seul cas comme cela et on a très très bien réussi, il n'y a pas de raison, je me suis dit ça y est ! A mesure qu'ils étaient là on apportait des résultats d'examens qu'ils n'avaient pas eu encore, puis ils m'ont dit vous savez il vaut mieux ne pas y toucher, il vaut mieux que vous restiez dans l'état o vous êtes parce que l'on ne pourra faire que du mal. Alors j'ai dit non, ils m'ont demandé si j'étais prête à revenir, j'ai dit oui, ils avaient une dizaine de lits ils gardaient les gens 15 jours 3 semaines pour faire les examens, j'ai attendu, voyant qu'ils ne me rappelaient pas Mr M. et Mme B. ont écrit, se sont fâchés, finalement ils ont répondu qu'ils étaient désolés mais que finalement il valait mieux ne rien faire du tout parce que cela ferait plus de mal que de bien et alors ce serait irrémédiable. Alors là j'en ai fait une dépression. La patiente à un rapport très particulier avec ses médecins et le personnel soignant, tantôt admirative car ils lui ont sauvé la vie, tantôt énervée parce qu'ils ne font pas ce qu'elle veut qu'ils fassent. Elle parle spontanément plus facilement des avantages qu'elle a à vivre au Château Michel que de la paralysie de ses deux membres inférieurs et de ses conséquences ; elle parle également plus facilement de ses problèmes pulmonaires ou d'ostéoporose. Il semblerait qu'un ou plusieurs médecins lui aient dit qu'en trois ans elle allait devenir grabataire. Mais dans 3 ans vous êtes grabataire, vous voulez pas aller au château Michel, ben vous irez au château Michel ! 3 ans après, j'étais au château Michel ! Elle semble tirer des bénéfices secondaires à son hospitalisation en long séjour, présentant sa chambre comme son domicile, agrémenté de ses tableaux et de ses meubles. Elle convient qu'il est agréable d'avoir du personnel pour les repas, la toilette et prend beaucoup de plaisir à converser avec les infirmières et le docteur R. Comme nous l'avons déjà évoqué il existe plusieurs coïncidences troublantes entre son histoire médicale et celle de sa mère. Et quand j'ai été malade, parce que quand je suis malade, c'est jamais pour rire, la première fois le docteur ne savait pas si j'en ressortirai, mais, elles m'apportent des fleurs, elles m'apportent des fruits, elles sont tellement bien, mais vous savez un hôpital comme ça, ça vaut la peine d'y venir, vraiment ! C'est pas l'hôpital ici, c'est chez moi. 3-2-2-7 Les évènements de vie : 3-2-2-7-1 L'arrestation de son père : Un soir comme un autre, la patiente et sa mère attendent le père vers 18h45 ; c'est un ami du père qui frappe à la porte et qui demande si monsieur est rentré. Il n'était pas rentré, il avait été arrêté par la Gestapo à son travail dans l'entreprise Dewoitine, suspecté d'avoir saboté les plans d'avion. Ce n'était pas la première fois qu'il était arrêté, torturé rue des Saussaies, mais il était évident pour les deux femmes que s'il ne revenait pas le soir même, il ne reviendrait pas de sitôt. il était 6h30, mon père venait de bonne heure à cause du couvre feu, et puis, le gars dit Mr n'est pas là ? , elle lui a dit non il n'est pas encore rentré, il a changé de tête, il a dit écoutez je vais vous dire quelque chose, si Mrn'est pas là à 7h00 vous ne le reverrez jamais, on ne l'a jamais revu, Elles apprirent qu'il fut emprisonné successivement à Fresnes puis à Sèvres, ce qui leur permit suivant le bon vouloir des gardiens de lui faire transiter des messages. Puis il fut envoyé en camp de travail à Mauthausen ; à partir de là, les deux femmes n'eurent plus de nouvelles. Ce n'est que peu de temps après la fin de la guerre qu'elles apprirent par des camarades que l'homme était mort. Les deux femmes restèrent dans le déni plusieurs années, croyant à un possible retour comme il était envisageable à l'époque jusqu'à ce qu'un ami de la famille député mette la main sur le registre du camp stipulant la mort de Monsieur par le typhus quelques semaines avant l'arrivée des alliés. Alors nous on guettait tous les bruits, on disait oh ça y est c'est mon père qui monte ; 11 heures du soir, quelqu'un qui montait, qui s'arrêtait devant la porte, on disait c'est papa Suite à l'arrestation, la mère de la patiente nous est présentée comme absente. Cela correspond à la fin de l'adolescence pour la patiente. Outre le traumatisme de la disparition brutale de son père mais également d'un retour improbable, elle doit faire face à de nouvelles responsabilités qui la contraindront à s'occuper de sa mère et arrêter ses études. La patiente admet à demi-mot que sa vie aurait certainement été différente si son père n'avait pas été arrêté. Je me serais fait la situation que j'aurais voulu si papa avait été là. 3-2-2-7-2 La maladie de sa mère : Comme exposé ci-dessus dans les relations mère-fille, la mère de la patiente fait un AVC en 1988 qui va entraner une perte de son autonomie. La patiente, compte tenu de la relation fusionnelle qu'elle entretient avec sa mère va continuer son travail sur Paris, rentrant le soir à Dieppe pour préparer et donner à manger à sa mère et faire les tâches ménagères. Cette période est décrite comme éprouvante par la patiente tant sur le plan physique que psychologique, elle correspond à une détérioration de ses relations professionnelles. Parallèlement à cela, la maladie de la mère correspond à un affaiblissement de sa domination, ce qui permet à la patiente de s'affranchir de certaines frustrations et prendre le pas sur sa mère. Cela va lui permettre d'oser demander à sa mère si elle l'aime sur son lit de mort, ce qui lui apportera un apaisement. Dans les suites de cette période difficile, elle demandera sa mise en retraite anticipée et décidera de se séparer de Claude comme sa mère le souhaitait. Quelques temps après, elle présentera une faiblesse des membres inférieurs évoluant progressivement vers la situation que l'on connat. ma mère on sait pas trop ce qu'elle a eu, mais elle a fait comme moi au débutelle perdait, elle tombait, on ne pouvait pas la ramasser, elle ne pouvait plus marcher, puis après elle remarchait mais il est arrivé un moment o elle ne pouvait plus, ils lui ont fait des tas d'examens, il lui ont trouvé un truc et il m'ont dit finalement c'est pas ça alors ils m'ont dit c'est un cancer généralisé, ils n'en savaient rien, mais pas du tout. 3-3 Analyse des entretiens : 3-3-1 Analyse sur le mode psychiatrique Les sociétés savantes de psychiatrie ont élaboré des classifications nosographiques dans le but d'une harmonisation des diagnostics et des pratiques. En psychiatrie, la plus communément admise est le DSM 4 ; elle définit la conversion hystérique par l'association d'un trouble de somatisation et d'un trouble de conversion, associée ou non à un trouble de la personnalité, le plus souvent de type histrionique ou dépendant. 3-3-1-1Trouble de somatisation : Définition d'un trouble de somatisation d'après les critères diagnostiques simplifiés du DSM 4 [7] A. Antécédents de multiples plaintes somatiques multiples débutant avant l'âge de 30 ans, se manifestant pendant plusieurs années et aboutissant à des demandes de traitement et/ou à une altération significative du fonctionnement social. B. Chacun des critères suivants doit avoir été rempli au cours de la vie : 4 symptômes douloureux. 2 symptômes gastro-intestinaux. 1 symptôme sexuel. 1 symptôme pseudo neurologique. C. Un des critères suivants doit être rempli : 1. Aucun des symptômes du critère B ne peut s'expliquer par une affection médicale ou par les effets directs d'une substance. 2. Quand il existe une relation avec une affection médicale générale, les symptômes ou l'altération du fonctionnement social qui en résulte sont disproportionnés par rapport à ce que laisseraient prévoir les constatations médicales. D. Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement ou feints. Le trouble somatoforme dans sa forme complète est rare, voire exceptionnel ; son évolution est chronique, le trouble débutant souvent dès l'adolescence et de toute façon avant 30 ans. Les rémissions prolongées sont rares. L'apparition d'épisode dépressif majeur est fréquente au cours de l'évolution [8]. Le niveau d'invalidité socioprofessionnelle est très important [9]. A posteriori, la réunion des critères de diagnostic positif n'est pas aisé ; en effet, malgré des entretiens riches en divers symptômes d'ordre douloureux ou neurologique et de maladie dont on ne retrouvera jamais trace dans les comptes- rendus d'hospitalisation, il est difficile, plus de 50 ans après, d'affirmer avec certitude que ce que raconte la patiente n'a pas de substrat organique. On peut néanmoins trouver dans son discours des éléments faisant envisager l'existence d'une plainte somatique chronique ayant des répercussions socioprofessionnelles. Ses douleurs rhumatismales diffuses débutant à l'adolescence l'on progressivement contrainte à l'arrêt de ses activités sportives et ont secondairement été un motif fréquent de consultation, associées à une asthénie chronique pour laquelle elle a bénéficié de multiples arrêts de travail ; elle nous raconte même qu'elle a demandé à son patron de l'époque, l'embauche d'une collaboratrice pour assurer la continuité du travail. 3-3-1-2 Trouble de conversion Définition d'un trouble de conversion d'après les critères diagnostiques simplifiés du DSM 4 [7] : A. un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou médicale. B. on estime que des facteurs psychologiques sont associés au symptôme parce que sa survenue ou son aggravation est précédée par des conflits ou d'autres facteurs de stress. C. le symptôme n'est pas produit intentionnellement ou feint. D. le symptôme ne peut s'expliquer par une affection médicale générale ou par les effets d'une substance, après investigations appropriées, et ne peut être assimilé à un comportement culturellement déterminé. E. le symptôme est à l'origine d'une souffrance significative, d'une altération du fonctionnement social ou justifie une évaluation médicale. F. le symptôme ne se limite pas à une douleur ou à une dysfonction sexuelle, ne survient pas dans le cadre de l'évolution d'un trouble de somatisation, et n'est pas mieux expliqué par un autre trouble mental. Le diagnostic de trouble de conversion est quant à lui beaucoup plus aisé pour l'épisode de paraplégie, débutant vers l'âge de 62 ans et durant encore à l'heure actuel, car il répond point par point à la définition du DSM 4, à savoir qu'il s'agit d'une paraplégie flasque survenant dans les suites du décès de sa mère, ayant bénéficié d'un bilan organique complet normal, à l'origine d'une perte d'autonomie avec isolement sociofamilal et survenant de novo. A contrario, il est très intéressant, mais difficile, de qualifier de trouble de conversion l'épisode qui survient vers l'âge de 25 ans, compte tenu de l'ancienneté des troubles. En effet, elle évoque divers problèmes de santé associant une tumeur au cervelet, des problèmes de moelle osseuse et de moelle épinière survenant brutalement dans un contexte de stress : son futur mari devait partir s'installer à l'le Maurice pour affaire, le suivre c'était laisser sa mère seule à Paris, ce qu'elle n'acceptait pas, la maladie l'a empêchée de partir à Maurice et donc de se marier. Elle nous raconte que la guérison fut spontanée au bout de 5 ans. Il n'y a aucune trace de tout cela dans les dossiers médicaux. 3-3-1-3 Trouble de la personnalité On estime que de 5 à 15% de la population adulte présente un trouble de la personnalité [10]. Alors que tous ont un ou quelques traits de personnalité qu'il serait avantageux de modifier, dans le trouble de personnalité, certains traits sont vraiment rigides et envahissants. Ils amènent de la souffrance ou nuisent véritablement à l'adaptation et au fonctionnement dans diverses situations. Trouble de la personnalité de type histrionique : Nous nous sommes appuyés sur 2 classifications pour établir le diagnostic de personnalité pathologique hystérique, celle du DSM 4, et celle de la Classification internationale des maladies (CIM 10) davantage utilisée en psychanalyse. Sur le fond, les items diffèrent peu d'une classification à l'autre, nous avons donc regroupé ces items, justifiés par des extraits de transcription qui mettent en évidence le caractère prononcé et invalidant de ces traits de personnalité. D'après la CIM 10 (F60. 4 histrionique ) : - - - - - - trouble essentiellement féminin, attitudes de séduction, recherche d'attention excessive, théâtralisme, dramatisation, chantage affectif, mythomanie, sujet immature en recherche d'identification, dépendance affective, humeur labile, troubles de la sexualité. D'après le DSM 4 (histrionic personality disorder, American psychiatric association) : Il s'agit d'un mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d'attention qui apparat au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins 5 des manifestations suivantes : le sujet est mal à l'aise dans les situations o il n'est pas au centre de l'attention d'autrui, l'interaction avec autrui est souvent caractérisée par un comportement de séduction sexuelle inadaptée ou une attitude provocante, expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante, utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l'attention sur soi, manière de parler trop subjective mais pauvre en détails, dramatisation, théâtralisme et exagération de l'expression émotionnelle, suggestibilité, est facilement influencée par autrui ou par les circonstances, considère que ses relations sont plus intimes qu'elles ne le sont en réalité. Au vu de la synthèse des entretiens, on regroupe les items suivants : - Théâtralisme, dramatisation, chantage affectif et exagération de l'expression émotionnelle : Mais c'est agréable, les gens sont tellement, y en a encore qui demandent des nouvelles de la miraculée en bas, parce qu'ils ont bien eu peur que je puisse pas monter ici Le père de ma meilleure amie, [], c'est rigolo parce qu'il a eu la maladie d'Alzheimer, le jour de ses 80 ans, il avait une maison de vacances qu'il avait achetée à Rivas parce qu'il avait des amis du coin, il avait complètement perdu la tête, il me regardait avec le regard mauvais, il me pinçait jusqu'au sang, il me dit qui êtes vous, je ne vous connais pas, qu'est ce que vous faites là, mais si vous me connaissez , D ! ? ! , ça lui rappelait quelque chose et alors quand il a fêté ses 80 ans, je me suis mis à sa gauche et sa fille à sa droite, puis un moment, on a bu le champagne, d'entrée il a bu une demi coupe de champagne, s'est tourné vers moi et m'a dit D y a longtemps qu'on s'est vu hein, faut venir plus souvent à Rivas, sa femme et sa fille m'ont regardée, alors j'ai continué la conversation, c'est lui qui menait la conversation, il me dit est ce que vous êtes bien à la Celle Saint Cloud ? , oui j'ai des amis qui m'ont trouvé un appartement qui est très bien, il me dit mais vous savez vous avez fait une bêtise, pourquoi ne m'avez-vous pas demandé l'argent pour acheter votre appartement, vous savez j'ai un mauvais état de santé ? , parce que mon assurance me prenait tellement d'argent que mon mois y passait complètement, alors il m'a dit mais non, parce que votre appartement, je vous aurais fait une location vente, et alors de tout façon vous n'aviez pas d'embêtement, je ne vous mettais pas à la porte , et l'appartement il me revenait , je vous l'achetais. Laissez moi faire mon travail et allez faire le vôtre, ne me retardez pas, puisque c'est ça je vais donner ma démission comme ça, vous l'aurez ma place, ah vous n'allez pas faire ça, non tiens ! , et en même temps j'étais en train de faire ma feuille de démission et puis y a un bureau de libre à côté, je pourrais travailler tranquillement au moins, c'était le bureau d'un patron qui était en vacances, je vais dans son bureau et qu'on ne me dérange pas ! . Ouh les gens qui travaillaient pour moi et qui vraiment avaient besoin de moi, étaient bien embêtés alors en partant je leur ai fait un signe et ils ont vu, ils savaient bien que ce n'était par contre eux que j'en avais mais, y en a un qui est venu me voir et m'a dit j'apporte le courrier à viser, il me dit vous savez vous nous avez fait peur, vous étiez tellement blanche, on a cru que vous alliez vous écrouler, moi m'écrouler pour S. , ah sûrement pas ! , et après quand vous êtes partie vous nous avez fait un signe, on savait pas quoi penser, vous alliez pas penser que j'avais perdu la tête, ah non nous on étaient bien embêtés, ne soyez pas embêtés moi j'ai fait mon travail, j'ai dit ce que j'avais à dire, j'ai fait ma lettre de démissionTrois fois Simon est venu pour me la reprendre des mains en me disant ah non non non ne donnez pas votre lettre de démission, je lui dis pourquoi ? Vous avez peur que je m'en aille ou des conséquences ? , ah je ne l'ai pas ménagé, J'avais une chatte angora []alors je disais on y va Bijou, alors Bijou grimpait, alors Bijou grimpait sur une fourche d'arbre et puis elle attendait, je lui dis plus haut, alors elle grimpait plus haut, puis je grimpais plus haut, elle attendait jusqu'à ce qu'on soit en haut et puis je m'installais avec mon bouquin et puis ma chatte, je m'arrangeais pour qu'il y ait une belle branche d'arbre pour ma chatte, elle était à moitié sur moi, à moitié sur la branche d'arbre et puis elle attendait, quand je mangeais une pêche, je lui en donnais un morceau et bien elle arrivait, elle réclamait les pêches après, alors toutes les 2 on était bien là - Considère que ses relations sont plus intimes qu'elles ne le sont en réalité : Avec le Dr R. , on se passe des disques, il me passe des bouquins de peinture, des bouquins autres, de la littérature, on bavarde, on échange nos points de vue sur tout, y a que DSK, on n'a pas eu le temps d'en parler parce qu'il était en vacances Le Dr R. , sa femme, tout est très bien . - Attitudes de séduction, comportement de séduction sexuelle inadaptée et une attitude provocante : Il s'est assis à côté de moi, il s'est mis à bavarder, en un quart d'heure il avait fait ma conquête, ah les filles n'en revenaient pas, il a un regard tellement bon quand il retire ses lunettes On avait toujours un des soldats pendu à notre cou et quand on voyait passer les allemands, on se bécotait et puis on se tournait comme si ils nous gênaient Et dans les lycées on nous distribuait des questionnaires pour nous demander si on était juif ou pas, alors moi tête de lard, j'ai dit à mes petits amis oh mais ça ne les regarde pas, moi je vais leur dire je suis juive catholique ou, d'abord pour les embêter je vais mettre que je suis juive Vous savez Mr P, qu'est ce qu'il est bien, il me voyait très souvent, je passais 3 semaines -1 mois chez lui et puis je repartais, j'étais plus chez lui qu'ailleurs et bien il me disait vous, je me souviendrai toujours de vous toute ma vie parce que chaque fois que j'entre dans votre chambre vous êtes en train de vous démaquiller avec du Dior, alors qu'est ce qu'on pouvait rire avec ça ! Ah ben puisque vous dites que je suis la meneuse et qu'il y a que moi qui veux bien vous en parler, les autres n'osent pas, je lui dis vous savez hein vous êtes un peu soupe au lait par moment - Suggestibilité : Le père d'une de mes amies qui m'avait écrit en me disant écoutez il faut choisir vous n'allez pas vous lamenter toute votre vie, ou alors vous vous lamentez et moi je ne m'intéresse plus [] alors il m'a téléphoné en me disant vous voyez, j'ai été content parce que vous avez bien réagi. Là je me suis dit, je ne vais pas me tuer parce que mes convictions religieuses me l'interdisent, mais je peux faire quelque chose, alors je me suis remise à la broderie, à toutes sortes de choses, j'ai refait de l'allemand et de l'anglais que j'avais plus ou moins abandonné, j'ai refait des tas de trucs, je lis énormément et puis la sculpture, la peinture m'intéressent tellement, si j'avais mes jambes j'irais nager par ce temps là alors ben je me suis reprise en main - Sujet immature en recherche d'identification, dépendance affective : Elles sont tellement gentilles avec moi, et moi je suis pas gentille avec elles, je ne les connais même pas, et il m'a dit vous savez les gens sont avec vous comme vous êtes avec eux, alors si ils font c'est parce qu'ils vous aiment bien, je lui dis mais oui mais je ne les connais pas alors qu'est ce que ça peut faire qu'ils m'aiment bien - Humeur labile, expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante le Dr MB m'avait dit surtout ne partez pas avant mardi, parce que c'était le le 15 août, surtout ne partez pas avant mardi, [] j'avais une fièvre, très forte fièvre, et bien il me dit mais non ça va se passer, c'est la fatigue. Vous verrez chez vous, et bien alors je suis rentrée chez moi et puis bien, j'ai été ramenée par les pompiers le lendemain parce qu'ils me donnaient deux heures à vivre si je n'étais pas à l'hôpital à temps, alors vous comprenez que y a certains services à éviter ! Mais le Dr MB. est très bien aussi, il est charmant, tout le monde, tout le monde en dit du bien . - Le sujet est mal à l'aise dans les situations o il n'est pas au centre de l'attention d'autrui : Puis alors tous les gens qui passaient, le matin le soir, les ambulanciers, tiens vous êtes revenue Mme. , ça va bien ? Puis y avait des gens qui plusieurs fois avaient demandé mais qui est cette Mme, on entend parler que d'elle, elle est de la maison ? Et les gens disaient ah oui oui oui elle est de la maison, je passais plus de temps ici que chez moi Trouble de la personnalité passive dépendante : La personnalité dépendante coexiste souvent avec d'autres problèmes de personnalité et de l'humeur difficiles à distinguer. Le degré selon lequel des comportements dépendants sont considérés comme adaptés varie selon l'âge et le groupe socioculturel. L'attachement exagéré et envahissant qu'elle présente vis-à-vis de sa mère, étant en perpétuelle quête de l'approbation maternelle, tant sur le plan professionnel, que sentimental ou familial, laisse envisager la coexistence de traits de personnalité passive dépendante mais il apparat difficile de justifier 5 des items suivants. D'après le DSM 4 (dependant personality disorder, American psychiatric association)[7] : Besoin général et excessif d'être pris en charge, qui conduit à un comportement soumis et collant et à une peur de la séparation, qui apparat au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins 5 des manifestations suivantes : 1. le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui, 2. il a besoin que d'autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants de sa vie, 3. il a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation. NB : ne pas tenir compte d'une crainte réaliste de sanctions, 4. il a du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d'énergie), 5. il cherche à outrance à obtenir le soutien et l'appui d'autrui, au point de faire volontairement des choses désagréables, 6. il se sent mal à l'aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d'être incapable de se débrouiller, 7. lorsqu'une relation proche se termine, il cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin, 8. il est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d'être laissé à se débrouiller seul. 3-3-2 Modèle psychanalytique Il apparat que la patiente a eu une enfance isolée, fille unique, tantôt chez ses grands-parents, tantôt en pension. Elle rejoint ses parents vers l'âge de 10 ans pour s'installer à Paris. Son père est présenté comme rigoureux et valeureux, la seule interaction positive qu'ils ont tous les deux passe par le sport o la patiente acquiert le goût de la performance et de l'effort. Lorsqu'il disparat, il est sanctifié et érigé en héros ayant donné volontairement sa vie pour défendre la France. La patiente émettra bien quelques regrets sur le choix de son père d'avoir sacrifié sa vie et, sous-entendu, d'avoir sacrifié la vie de la famille pour la France ; cependant, cette donnée est acquise. Sa mère, est présentée comme possessive et aboulique. Probablement que, contrairement à ce que laisse penser une première lecture, elle a acté très tôt, dès son arrestation, le fait que son mari ne reviendrait pas. Sur une relation mère-fille pauvre en sentiments, elle a inconsciemment transféré sur sa fille les attributions et les limites dévouées à son mari, ce qui initie une relation fusionnelle entre la mère et la fille, la fille étant dévolue au désir de la mère. C'est le manque du soi induit par cette relation possessive exclusive, permise par un défaut de castration parentale, l'absence du père, qui va conduire chez elle à la naissance d'une structure hystérique. La patiente a perdu ses capacités auto-conservatoires, c'est-à-dire qu'elle ne trouve pas de place dans le rôle social qu'elle se donne pour l'autonomie, la recherche du soi par soi. La manière dont elle raconte son parcours professionnel en est un exemple. Sa mère va lui suggérer de trouver du travail, d'arrêter ses cours du soir de Sciences Politiques. C'est également sa mère qui va lui conseiller de ne pas se laisser faire par ses collègues alors qu'elle dit que son travail était passionnant mais qu'au départ, elle ne voulait surtout pas travailler dans la banque, qu'elle aurait aimé finir Sciences Po pour faire de la géopolitique, qu'elle n'avait pas cette attitude avec ses collègues et supérieurs initialement. La patiente est imprégnée par l'image de ce père magnifié, irremplaçable et a pour quête sa toute puissance psychique ; on peut alors parler de complexe d'Oedipe. En écoutant un patient hystérique, notamment une femme, pensez au père. Faites l'effort d'imaginer que ce n'est pas une femme qui vous parle, mais le père qui est à l'intérieur d'elle, un père endolori et à la voix lointaine. L'imagination du psychanalyste pourrait se mobiliser jusqu'à enfanter cette chimère bizarre, composée d'une petite fille dont le visage, le temps d'un regard, aurait pris les traits du visage du père. Une petite fille dont le sexe, comme celui de la poupée de porcelaine, ne serait qu'une surface lisse, marmoréenne et sans pli. Si nous pensons maintenant à l'allure du corps de cette patiente, ou aux gestes de sa main, ne sont-ils pas comme l'émanation en elle de la présence vivante du père ? Présence vivante même et surtout si le père est mort ou semble un personnage effacé de sa vie. [11] Dès lors, il est inconcevable pour la fille de se construire sans sa mère, car sinon cela est une source d'angoisse, de culpabilité. S'installent un processus d'identification maternelle avec l'objet rival et un processus d'identification paternelle avec l'objet du désir. Elle dira de sa mère : elle faisait ce qu'elle voulait et moi je faisais ce qu'elle voulait. L'hystérique est une esclave qui cherche un matre sur qui régner. (Jacques LACAN) De même, dans sa vie amoureuse, choisir un homme c'est penser sans sa mère, la tromper, donc angoissant et culpabilisant. C'est aussi se rattacher à une autre image paternelle qui n'est pas aussi toute puissante et ne sera jamais aussi performante, donc forcément décevante. Ceci se traduit par le fait que la patiente ne souhaitait plus de relation amoureuse après l'échec de ses fiançailles avec François, mais également par le fait que pour les 3 hommes , ce sont eux qui la voulaient , elle n'en voulait pas, et d'ailleurs sa mère non plus n'en voulait pas. Le désir fondamental de l'hystérique est un désir d'insatisfaction. (Jacques LACAN) Si nous manquons d'informations objectives sur cette période, il est curieux de constater la coïncidence entre la survenue de la maladie avec un grand M et la rupture de ses fiançailles. C'est à cette époque qu'elle parle de problèmes de moelle osseuse, de moelle épinière et de tumeur du cervelet diagnostiqués sur une radiographie standard. On est en droit, compte tenu de l'absence de ces éléments dans son dossier médical, de se demander s'il ne s'agit pas là d'une première conversion hystérique. Lorsqu' on évoque avec la patiente la perte de sa fonction motrice, elle y associe directement les suites de la maladie de sa mère, c'est-à-dire les allers-retours quotidiens Dieppe-Paris, le travail nécessaire à son maintien à domicile, puis en toute fin, la veillée de sa mère au cours de ses derniers instants. Cette période était très fatigante, éprouvante, mais elle contrebalance tout cela par un sentiment d'apaisement. Ma mère était contente, ça c'est énorme. Et de dire, en prenant soin que l'on arrête le dictaphone, que, quelques instants avant la mort de sa mère, elle lui a demandé si elle l'aimait et lui a présenté ses excuses pour toutes leurs querelles petites et grandes. Sa mère lui aurait répondu oui et aurait accepté ses excuses, ça c'est énorme rajoute-t-elle, les yeux larmoyants. Puis elle se ressaisit et explique que c'est bizarre car au début, elle a présenté les même symptômes que sa mère : Ma mère on sait pas trop ce qu'elle a eu, mais elle a fait comme moi au débutelle perdait, elle tombait, on ne pouvait pas la ramasser, elle ne pouvait plus marcher, puis après elle remarchait mais il est arrivé un moment o elle ne pouvait plus . L'approche psychanalytique voit dans la problématique hystérique un échec de la résolution du complexe d'Oedipe et une forme particulière d'aménagement de l'angoisse de castration liée au caractère incestueux des désirs sexuels. Les symptômes de conversions hystériques réalisent alors sur la scène du corps les fantasmes de castration inconscients associés aux représentations inacceptables pour le moi conscient. Les parties du corps choisies pour exprimer un tel fantasme sont dotées pour un sujet donné d'un pouvoir métaphorique. Un mécanisme d'identification est souvent à l'œuvre dans le symptôme de conversion [2] On peut donc envisager que la métaphore soit celle d'une identification maternelle. L'identification étant la forme la plus précoce du lien affectif. [12] On peut également penser que c'est à ce moment qu'elle va terminer sa quête du désir, et rentrer dans ce que L. ISRAEL appelle la névrose dépassée. Le manque qui produisait la parole est remplacé par un manque réel dont il n'y a plus rien à dire. Ce manque ne peut plus s'appliquer à un quelconque objet de désir. A la limite, c'est le désir lui-même qui est irrémédiablement perdu, le sujet de la névrose dépassée étant condamné à une revendication perpétuelle qui s'adressera à celui qui a cru qu'une demande pouvait être satisfaite par un acte médical. [13] Ce qui rejoint la pulsion de mort de Freud. Les pulsions de mort mettraient l'automatisme de répétition en action dans le sens o elles tendent à ramener l'organisme à un état antérieur, avant que la tension soit survenue et lui faire obtenir un état de stabilité. [14] Et la patiente de dire que, maintenant que sa mère vient de mourir, Maintenant, je vais servir à quoi ? Les patients que j'ai analysés se trouvaient en état de bonne santé psychique jusqu'au moment o se produisit dans leur vie représentative un cas d'inconciliabilité, c'est-à-dire jusqu'au moment o un événement, une représentation, une sensation se présentait à leur Moi éveillant un affect si pénible que la personne décide d'oublier la chose, ne sentant pas la force de résoudre par le travail de penser la contradiction entre cette représentation inconciliable et son Moi. [15] Elle renonce au mariage qui lui est alors proposé par son compagnon de l'époque, le quitte, décide de prendre sa retraite anticipée et de venir s'installer à Dieppe car sa mère y est enterrée. Ce départ fait office d'exil, la patiente nous disant : Quand j'ai liquidé ma vie sur Paris. Progressivement, elle va perdre la capacité à se tenir debout sur ses jambes. Ce qui l'embête le plus à cette époque, ce n'est pas la perte de sa motricité, c'est le fait que son logement ne soit pas aménagé pour son handicap, ce qui va lui coûter de l'argent. Avec fierté, elle fait constater à son médecin traitant qu'elle n'a rien perdu de ce que son père lui avait appris en sport. Regardez ce que je peux faire, il y avait ma table de salle à manger et mon buffet, j'étais un peu décalée comme ça et c'est très bien parce que les barres parallèles asymétriques, vous savez j'étais très forte pour ça, alors je disais regardez, j'ai pas les pieds par terre et je lui montrais comment j'avançais par les barres asymétriques. Sa prise en charge à domicile s'avèrera de plus en plus compliquée, car elle est constamment en demande d'échange. Elle ne supporte pas la solitude et n'hésite pas à se mettre en danger ou à se blesser en montant des escaliers à la force des bras ou à prendre une douche, probablement de façon inconsciente pour provoquer une prise en charge hospitalière. Elle sera hospitalisée en long séjour ce qui constituera pour elle un réel bénéfice secondaire. Elle se plait énormément à converser avec l'équipe soignante et le Dr R. Elle les écoute, les conseille, leur donne des bonbons. Elle a toutes les commodités à disposition, elle se fait livrer des livres, commande de nombreuses choses dans des catalogues de vente par correspondance et distribue les cadeaux bonus aux membres de l'équipe. Elle a sa coiffeuse, le prêtre vient converser avec elle tous les vendredis après-midi, elle a sa femme de ménage personnelle, sa bibliothèque, son synthétiseur, ses CD, une chane hifi et même un lecteur de DVD au milieu de ses meubles de famille et de ses nombreux tableaux aux murs. Elle le dit elle-même : Ici c'est pas l'hôpital, c'est chez moi. Elle a une relation certainement moins intime qu'elle ne le présente avec le Dr R. , médecin responsable du service dans lequel elle séjourne, elle en parle de façon admirative et lui reconnait une ressemblance avec son père, tant physique que psychique. En 2008, elle est agressée par un dément déambulant dans sa chambre d'hôpital, le Dr R. est en vacances ; même si elle n'a pas de conséquence traumatique, elle vit l'absence du Dr R. comme une grande frustration, elle est très remontée contre la remplaçante du Dr R. Au décours immédiat de cet évènement, qu'elle relate à de nombreuses reprises durant les entretiens, la patiente va se plaindre de céphalées chroniques, d'une impossibilité à reconnatre les visages et d'une perte de mémoire qu'elle évoque en disant que les mots lui manquent. Ces phénomènes régresseront en quelques semaines. L'examen clinique et le bilan organique s'avèreront normaux. Compte tenu de l'histoire, on est en droit de se demander si cela n'était pas un nouvel accident de conversion. Au vu de l'ensemble des éléments dont on dispose, la patiente présente une structure psychique de type hystérique avec un trouble de la personnalité histrionique, inconsciemment générée après la perte du père, qui sera alors glorifié au rang de sa toute puissance psychique, à l'origine du complexe d'Œdipe. Suite à la mort de sa mère, l'anxiété de séparation est telle que son seul mode d'apaisement sera la perte de sa fonction motrice dans un mouvement d'identification à sa mère. Tout au long des entretiens nous avons pu remarquer que revient souvent l'expression chez soi . Nous pouvons inférer qu'il s'agit d'un signifiant important au sens lacanien, et que la patiente, par identification avec sa mère, constitue un chez soi assuré, par la mutilation, inscription dans son corps d'une adresse définitive. La corporisation est susceptible d'illustrations anthropologiques. On peut mener ici à l'appui le corps comme surface sur laquelle on écrit, la surface que l'on décore, que l'on peint. C'est aussi bien le corps dont on entame la substance, que l'on mutile à l'occasion, autant d'opérations o nous voyons avec évidence la corporisation du signifiant. Il y a évidemment une différence à faire entre la corporisation codée, normée, la corporisation qui relève d'un discours et qui inscrit le corps individuel dans le lien social, sous des formes typiques. [16] Les bénéfices secondaires consécutifs de l'accident de conversion sont clairement identifiables, certains conscients comme la persistance d'un lien social avec hébergement et prestations de service dont la patiente n'aurait pu s'acquitter si elle avait dû le financer de façon autonome, d'autres inconscients comme le maintien du lien avec la toute puissance paternelle incarnée par le médecin responsable du service. IV - DISCUSSION 4-1Qualité et biais de l'étude L'étude descriptive d'un cas clinique s'avère être d'un faible niveau de preuve car de facto, elle a une faible puissance statistique compte tenu de la taille de l'échantillon, et présente de nombreux biais car il s'agit le plus souvent de cas complexe non standardisé [17]. Il ne s'agit pas de biais statistique car l'étude n'appelle à aucune analyse de ce type. La première source d'erreur est basée sur l'absence de diagnostic étiologique. En effet, le diagnostic de conversion hystérique reposant sur l'absence d'éléments cliniques objectifs et la présence d'éléments psychiques subjectifs, ces données peuvent être interprétées de façon différente suivant l'analysant mais également suivant l'évolution de la maladie au cours du temps ou l'arrivée de nouvelles techniques diagnostiques notamment d'imagerie. L'analyse rétrospective du dossier médical nous rend dépendant de l'exhaustivité du bilan et de la présence de tous les résultats. L'autre difficulté de la conversion hystérique est son incroyable polymorphisme clinique, qui rend difficile la comparaison d'un cas à un autre, et la standardisation des cas pour la réalisation d'étude à fort niveau de preuve. Cette étude s'appuyant sur l'analyse des entretiens cliniques, on peut s'interroger sur la véracité de l'histoire de la patiente telle qu'elle nous la raconte, compte tenu de son âge, de sa personnalité pathologique et de l'étendue de la période sur laquelle reviennent ces entretiens ; on peut également s'interroger sur tout ce qu'elle omet de nous dire de façon consciente ou inconsciente. Enfin l'analyse de sa structure psychique selon la théorie psychanalytique basée un mode expérimental, bien que bénéficiant d'un consensus large, elle n'est pas admise comme preuve scientifique. Néanmoins, l'étude de cas descriptive a pour intérêt d'être qualitative et de s'intéresser à un cas dans sa profondeur et sa singularité, permettant de prendre en compte de nombreuses variables temporelles, contextuelles ou psychologiques. Initiée à partir d'une théorie, elle permet de dégager des processus généraux, d'élaborer des modèles, de promouvoir une intelligibilité entre des événements d'ordre apparemment différent ou de faire émerger des hypothèses qui permettront la réalisation d'étude quantitative[18]. Ce travail a permis l'étude en profondeur d'un cas clinique complexe. L'analyse rétrospective de l'histoire de vie de la patiente a mis en lumière les facteurs pyschodynamiques corroborant la théorie freudienne de l'hystérie. 4-2 Prise en charge diagnostique et symptomatique Du point de vue médical, l'hypothèse de la conversion hystérique n'a jamais été clairement proposée, ce qui sous-tend que la patiente n'a pas pu bénéficier d'une prise en charge psychiatrique. Parallèlement, l'absence de diagnostic étiologique a conduit à la multiplication d'examens complémentaires et à sa prise en charge hospitalière, ce qui renforce la patiente dans l'idée d'une pathologie organique et conduit à sa chronicisation. Une méta-analyse de 2005 s'intéressant au diagnostic erroné de conversion hystérique trouve 4 % d'erreurs diagnostiques, ce qui est relativement faible comme le concluent les auteurs qui évoquent, pour justifier ce résultat, l'évolution des techniques d'imagerie. [19] L'importance d'un diagnostic précoce de conversion hystérique est évoquée par MOENE qui relate que les accidents de conversion hystérique sont fréquemment accompagnés d'épisode dépressif majeur ou d'autres comorbidités psychiatriques qu'il faut prendre en charge rapidement car ce sont des facteurs de chronicisation [20]. Il est intéressant de remarquer que les médecins ont toujours une réticence à proposer le diagnostic de conversion hystérique car celui-ci renvoie à l'impossibilité d'établir un diagnostic positif. Pour bon nombre de praticiens, l'accident de conversion hystérique est une pathologie extrêmement rare ; or, d'après KROENKE, la prévalence du trouble de somatisation est de 20% dans la population générale, ce qui est à l'origine d'un recours fréquent à la consultation médicale de premier recours [21]. Une autre étude, s'intéressant aux patients en neurologie met en évidence que, parmi les sujets admis plus de 10 fois à l'hôpital sur 8 ans, 20% n'avaient pas de pathologie organique susceptible d'expliquer ces fréquentes hospitalisations, ce qui correspondait à 3% des hospitalisations hors psychiatrie. [22] Chez l'hystérique, comme le soulignait BABINSKI, le premier risque iatrogène se situe dans le simple contact avec le savoir médical et le médecin qui va imprimer sur le corps de l'hystérique ses propres craintes ou désirs. Ainsi DESCOMPS [23] suggère que la recherche répétée de signes, dans l'interrogatoire ou par l'examen clinique, peut induire l'apparition de nouveaux signes cliniques, mais le risque potentiellement le plus grave est celui qui découle de l'usage de thérapeutique radical ou extrêmement invasif pouvant aboutir à un handicap voire à la mort. On peut s'interroger sur la conduite à tenir des soignants devant la participation partielle de la patiente aux séances de kinésithérapie ayant vraisemblablement majoré ses troubles trophiques, qui secondairement nécessiteront la réalisation d'une colostomie de décharge, ou encore devant son refus des auto-sondages, préférant une sonde à demeure, qui conduira à de nombreuses pyélonéphrites et à un sepsis sévère. Il apparait que la patiente a usé de son charisme et de sa perspicacité pour organiser les choses comme elle l'entend ( ici, c'est chez moi, ce n'est pas l'hôpital ), tout en bénéficiant du cadre hospitalier ; or, SENON préconise, dans la prise en charge d'un accident de conversion, de minimiser le temps d'hospitalisation et les différents bénéfices secondaires, possibles sources de chronicisation. Reconnaitre son incapacité la ou l'hystérique invoque un savoir médical tout puissant est parfois le début d'un dialogue, d'une approche des conflits interdits de parole. Ce savoir, seul le sujet le possède, et le rôle des soignants est de lui restituer. En raison de l'importante suggestibilité des patients, il ne faut ni induire, ni renforcer les symptômes par des allusions, des remarques, des attitudes. Le discours doit tenter de dévaloriser la maladie, d'hyper valoriser la guérison. L'hospitalisation peut être parfois le recours pour une mise à distance de la famille. Pour ce faire, il aurait fallu poser l'hypothèse d'un accident de conversion hystérique, ce qui ne remet pas en cause une réévaluation clinique régulière avec réalisation d'examens complémentaires si ceux-ci sont justifiés. 4-3 Prise en charge thérapeutique Le traitement de la conversion n'est pas codifié. La réduction du symptôme par la prise de conscience a été proposée par Charcot : la suggestion visant à renforcer l'utilisation de la partie malade était précédée d'une mobilisation par faradisation, dans le cas d'une paralysie par exemple. Devant un accident de conversion, il faut tenter de comprendre la signification et la fonction du symptôme, l'intensité et l'ancienneté du conflit, la personnalité sous jacente. On favorise l'isolement, l'éloignement de l'entourage et la limitation des effets secondaires. On utilise la persuasion calme et la suggestion. L'hypnose peut être utilisée s'appuyant sur la suggestion, mais aussi éventuellement sur la remémorisation cathartique du souvenir traumatique. Les thérapies brèves de type psychodynamiques, ou psychothérapies psychanalytiques focales, visent à lever le refoulement en faisant apparatre le sens du symptôme [24]. Elles semblent d'autant plus efficaces que la conversion est monosymptomatique, récente et que les causes psychologiques paraissent très actuelles. Les médicaments n'ont qu'un rôle symptomatique ; cependant, la prise en charge des comorbidités psychiatriques est une nécessité pour éviter la chronicisation et prévenir les rechutes [25]. 4-4 Evénements de vie, traumatisme et rôle de l'attachement Il existe une abondante littérature psychiatrique et psychosociologique sur le rôle des événements de vie sur la pathologie psychiatrique et organique [26]. Les événements traumatiques subis dans l'enfance correspondent à des pertes ou carences affectives et sont fréquemment à l'origine de troubles de somatisation à l'âge adulte [27]. Le vécu de maltraitance, de manque affectif, et de perte précoce d'adulte protecteur induirait une vulnérabilité personnelle liée à une grande fragilité narcissique et à des sentiments diffus de culpabilité [28]. Cette vulnérabilité serait enfouie sous une apparence de normalité et d'adaptation, mais transparaitrait dans le besoin d'être reconnu et dans l'intolérance à la frustration et aux conflits. Ce profil de personnalité modifierait tant les modulations neurohormonales de la douleur que le vécu insupportable et l'interprétation de l'expérience douloureuse [29]. Des études rétrospectives plaident pour le rôle des violences sexuelles, particulièrement lorsqu'elles sont subies dans l'enfance, dans l'étiologie de la somatisation [30]. Cependant, ces études doivent être interprétées avec prudence : il est probable que les violences sexuelles ne jouent pas un rôle spécifique car on en retrouve l'antécédent plus fréquemment dans toutes les pathologies psychiatriques [31]. Le comportement d'attachement a pour but d'obtenir et de retenir la proximité d'une autre personne afin de recevoir son attention et ses soins. Ce comportement est fortement influencé par le type d'attachement précoce [32]. Les styles d'attachement peuvent avoir des conséquences sur les comportements vis-à-vis de la santé notamment en cas de carence affective précoce. STUART et NOYES font l'hypothèse que les adversités de l'enfance ont un impact profond sur le style d'attachement à l'âge adulte des personnes somatisantes. Celles-ci auraient développé en réponse aux carences affectives précoces, une forme d'attachement anxieux et rigide, les conduisant à un comportement persistant de recherche de soin, qui finit par devenir inadapté et contre productif, conduisant au rejet par les proches et les professionnels de santé, et à un cercle vicieux de recherche désespérée de réassurance [33]. 4-5 Perspective d'avenir Le mécanisme de la conversion reste largement mystérieux. Charcot avait postulé un oubli intentionnel d'une fonction de la vie de relation, Janet avait décrit ce qu'il appelait rétrécissement du champ de la conscience , tous les 2 présentant qu'une altération dissociée de l'état de conscience pouvait être en cause. Ce n'est que récemment que les techniques sophistiquées d'exploration neurophysiologique, et en particulier l'imagerie fonctionnelle, ont permis de visualiser cette inhibition d'une fonction neurologique, en confirmant la parenté entre symptômes de conversion et symptômes induits par une suggestion hypnotique [34]. Les aires corticales et sous corticales impliquées différent selon qu'un déficit est feint ou en rapport avec une conversion hystérique. Ces approches sont appelées à éclairer considérablement notre compréhension de l'hystérie. Un point intéressant concernant la neuropsychologie des symptômes de conversion concerne leur latéralisation préférentielle sur l'hémicorps dépendant de l'hémisphère mineur. Ce phénomène peut être envisagé sous l'angle de la signification métaphorique du symptôme hystérique, éclairé à la fois par la neuropsychologie des émotions, du langage et de la latéralisation cérébrale et par l'anthropologie symbolique de l'espace et du corps [35]. V CONCLUSION Les entretiens ont permis d'éclairer l'histoire de vie de la patiente. Celle-ci subit un traumatisme au cours de l'adolescence, la mort de son père, qui va probablement favoriser l'apparition d'une structure pathologique hystérique entretenue par une relation mère - fille particulière, la fille étant en quête perpétuelle d'affectivité. C'est la mort de sa mère qui semble avoir décompensé un trouble de somatisation latent, ce qui peut, au vu de l'ensemble de ce travail, donner des arguments forts en faveur du diagnostic de conversion hystérique, ce d'autant que les entretiens mettent en évidence un possible premier accident de conversion vers l'âge de 25 ans. L'absence de prise en charge psychiatrique et l'isolement socio-familial ont vraisemblablement favorisé la chronicisation du trouble, car elle y a rapidement trouvé de nombreux bénéfices secondaires. Les troubles de somatisation sont fréquents et les troubles de conversion ne sont pas rares ; il apparat donc nécessaire pour chaque praticien, et notamment en médecine générale, de s'interroger devant le caractère non organique d'un trouble pseudo-neurologique pour lequel l'examen clinique minutieux et le bilan paraclinique s'avèrent normaux sur la possibilité d'un trouble de conversion et le cas échéant, de proposer rapidement une prise en charge multidisciplinaire adaptée afin de minimiser le risque de chronicisation ou de récidive. VI BIBLIOGRAPHIE [1] LJUNBERG L. Hysteria : a clinical, prognostic and genetic study, acta psychiatr. neurol. scand. , 1957 ; 112 suppl. : 1-162 [2] WOODRUFF R. A. , CLAYTON P. J. , GUZE S. B. hysteria : studies of diagnosis, outcome and prevalence, J. A. M. A 1971 ; 215 : 425-428 [3] LAZARE A. current concepts in psychiatry, new Engl. J. Med. , 1981 ; 305 : 745-748 [4]TOONE B. K. disorders of hysterical conversion. In : bass C. M. (Ed. ). Somatization : physical symptoms and psychological illness. Blackwell, 1990 : 207-34. [5] BENONY H. et CHAHRAOUI K. (1999) l'entretien Clinique, Paris, Dunod [6] LIDOVE O. , MAISONOBE T. , LEGER J. M. , CHAUVEHEID M. P. , CACOUB P. Hépato-Gastro, Volume 9. Numéro 5. 345-50. Septembre-Octobre 2002. Mini- Revues. [7] AMERICAIN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 1996, 1056p [8] LIPOWSKI Z. J. somatization and depression, psychosomatics 1990 ; 31 : 13-21 [9] BASS CM, MURPHY MR. somatization disorder : critique of the concept and suggestion for future research . In : BASS C. M. (ed. )somatization : physical symptoms and psychological illness. Oxford : Blackwell, 1990 : 301-32 [10] EBSTEIN R. P. BENJAMIN J. , BELMAKER R. H. genetics of personality dimensions , Curr. Opin. psychiatry 2000 ; 13 : 617-22 [11] NASIO J. D. L'hystérique ou l'enfant magnifique de la psychanalyse éditions Payot 2001 [12] LEFEVRE A. De l'hystérie à la sexualité féminine (2000) L'Harmattan [13] ISRAEL, L'Hystérique, le sexe et le médecin (1980) Masson [14] FREUD S, Psychopathologie de la vie quotidienne, (1967) Petite Bibliothèque Payot [15] FREUD S, BREUER J, Etudes sur l'hystérie (2002) Puf [16] MILLER J. A. biologie lacanienne, La cause Freudienne 2000 ; 44 : 5-45 [17] Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluations en Santé, Guide d'analyse des études et gradations des recommandations, janvier 2000. [18] BOURGUIGNON O. , BYDLOWSKI M. , la recherche clinique en psychopathologie (1995) Puf [19] STONE J. , SMYTH R. , CARSON A, LEWIS S. , PRESCOTT R. , WARLOW C. , SHARPE M. , Systematic review of misdiagnosis of conversion symptoms and hysteria , BMJ 2005Oct 29 ; 331(7523) : 989. Epub 2005 Oct 13 [20] MOENE F. C. , LANDBERG E. H. , HOOGDUIN K. A, HERTZBERGER L. I, KLEYWEG R. P. , WEEDA J. , organic syndromes diagnosed as conversion disorder : identification and frequency in a study of 85 patients , journal of psychosomatic research 2000jul ; 49(1) : 7-12 [21] KROENKE K. PRICE R. K. Symptoms in the community. Prevalence, classification and psychiatric comorbidity. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 2474- 80 [23] DESCOMPS J. L. A propos d'un cas de conversion hystérique. Université de BORDEAUX 2, 1995 ; thèse N71 [24] VIEDERMAN M. Metaphor and meaning in conversion disorder : a brief active therapy. Psychosom Med 1995 ; 57 : 403-9 [25] LEMONNIER E. ALLILAIRE J. F. traitement des hystéries, Rev Prat 1995 ; 45 : 2573-7 [26] TOUSIGNANT M. les origines sociales et culturelles des troubles psychologiques. Paris : PUF, 1992. [27]CRAIG T. K. J. , COX A. D. , KLEIN K. intergenerational transmission of somatization behavior : a study of chronic somatizers and their children. Psychol Med 2002 ; 32 : 805-16. [28] ENGEL G. L. psychogenics pain and the pain-prone patient. Am J Med 1959 ; 26 : 899-918. [29]ALLAZ A. F. le messager boiteux : approche pratique des douleurs chroniques. Genève : Médecine & Hygiene, 2003 : 35-37. [30]MORRISON J. childhood sexual histories of woman with somatization disorder. Am J Psychiatry 1989 ; 146 : 239-41. [31]ESMAN A. H. sexual abuse , pathogenesis and enlighten skepticism. Am J Psychiatry, 1994 ; 151 : 1101-3. [32] BOWLBY J. The making and breaking of affectional bonds : etiology and psychopathology in the light of attachment theory. Br. J Psychiatry 1977 ; 130 : 201-10. [33] STUART S. NOYES R. attachment and interpersonal communication in somatization. Psychosomatics, 1999 ; 40 : 34-43. [34] HALLIGAN P. W. , ATHWAL B. S. , OAKLEY D. A. , FRAKOWIAK R. S. J. , imaging hypnotic paralysis : implications for conversion hysteria. Lancet 2000 ; 355 : 986-7 [35] CATHEBRAS P. De la latéralisation à gauche des symptômes somatiques fonctionnelles, Ann Med Psychol 1993 ; 151 : 150-17 Résumé Etude d'un cas de paraplégie sans étiologie avec traits de personnalité hystérique : Analyse rétrospective du dossier médical et de l'histoire de vie de la patiente à la recherche d'arguments en faveur d'une conversion hystérique. Introduction. Le cas étudié est celui d'une femme de 85 ans présentant une paraplégie flasque depuis 16 ans sans étiologie organique. L'objectif de la thèse est de rechercher, par l'analyse de son dossier médical et par la réalisation d'entretiens cliniques s'intéressant à son histoire de vie, la structure psychique, les événements marquants et les facteurs déclenchants pouvant orienter vers le diagnostic de conversion hystérique. Matériels et méthodes. Étude qualitative s'intéressant au cas d'une patiente par l'étude de son dossier médical et par la réalisation d'entretiens non directifs initiés à partir de 3 thèmes axiaux : ses souvenirs d'enfance, sa vie familiale, ses problèmes de santé. L'analyse de ces entretiens a secondairement été réalisée sur le modèle psychiatrique puis le modèle psychanalytique. Résultats et analyses. Sur le plan organique, la patiente va présenter à l'âge de 62 ans un déficit moteur partiel non systématisé avec examen clinique et bilan paraclinique répétés normaux conduisant à une paraplégie flasque. Sur le plan psychique, on met en évidence une personnalité pathologique de type histrionique. La paraplégie répond à la définition du trouble de conversion. Son histoire de vie fait émerger une structure psychique et des facteurs psychodynamiques corroborant la théorie freudienne sur l'hystérie. Discussion. Cette étude a pour intérêt d'être qualitative et de s'intéresser à un cas dans sa profondeur et sa singularité, permettant de prendre en compte de nombreuses variables temporelles, contextuelles ou psychologiques. La lumière de ces éléments rend probable le diagnostic de conversion hystérique. L'absence de diagnostic étiologique a conduit à la chronicisation de la maladie entrainant des complications de décubitus que l'on peut qualifier de iatrogènes. C'est pourquoi l'évocation du diagnostic de conversion demande une prise en charge psychiatrique immédiate et doit faire rechercher les bénéfices primaires et secondaires afin d'en limiter l'évolution. Conclusion. L'histoire de vie de la patiente fait apparaitre une structure psychique, des événements traumatisants et des facteurs déclenchants argumentant le diagnostic de conversion hystérique. | HAL | Scientific |
Technique des duodénopancréatectomies céphaliques | WMT16 | Scientific |
Les ASC du MPA obtenues avec cette dose sont équivalentes à celles observées chez les adultes transplantés rénaux recevant CellCept à la dose de 1 g deux fois par jour en phase précoce et tardive de post transplantation. | EMEA_V3 | Medicinal |
0, 37 milligrammes d'AI3 * adsorbé sur phosphate d'aluminium * produit sur des cellules de levure génétiquement modifiées (Saccharomyces cerevisiae) | EMEA_V3 | Medicinal |
Symptômes neurologiques apparus au cours d'une intoxication par l'hydrate de pipérazine | WMT16 | Scientific |
Présentation de complications neurologiques d'origine médicamenteuse à partir d'un collectif hospitalier | WMT16 | Scientific |
Injecter le contenu d' une seringue (50 mg de pirlimycine) dans chaque quartier infecté. | EMEA_V3 | Medicinal |
Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure . | QUAERO | Scientific |
Pramipexole Teva peut avoir une influence majeure sur la capacité à conduire et à utiliser des machines. | EMEA_V3 | Medicinal |
Effets hémodynamiques microcirculatoires de l'Urapidil (Eupressyl) | WMT16 | Scientific |
Théorie des relations (quelques points choisis | WMT16 | Scientific |
11 MENTIONS MINIMALES DEVANT FIGURER SUR LES PETITS CONDITIONNEMENTS PRIMAIRES | EMEA_V3 | Medicinal |
Laver et désinfecter ses mains et le matériel après la vaccination pour éviter la dissémination du virus. | EMEA_V3 | Medicinal |
L'apport de la tomodensitométrie en carcinologie cervico-faciale | WMT16 | Scientific |
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Construction et évaluation d'un nouveau dossier prénatal papier intégrant des check-lists pour une meilleure sécurisation des soins à l'le de la Réunion Graham Donlon To cite this version : Graham Donlon. Construction et évaluation d'un nouveau dossier prénatal papier intégrant des check- lists pour une meilleure sécurisation des soins à l'le de la Réunion. Médecine humaine et pathologie. 2013. dumas-00958751 HAL Id : dumas-00958751 Submitted on 13 Mar 2014 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Université Bordeaux 2 U. F. R. DES SCIENCES MEDICALES Année 2013 thèse N 153 Thèse pour l'obtention du DIPLOME d'ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Le 9 Décembre 2013 Par Graham DONLON Né le 17 aout 1982 à Concord Massachusetts Construction et évaluation d'un nouveau dossier prénatal papier intégrant des check-lists pour une meilleure sécurisation des soins à l'le de la Réunion en 2013 Sous la direction de Monsieur le Docteur Jean-Marc FRANCO Jury Monsieur le Professeur Bernard GAY Monsieur le Professeur Jean-Bernard GOUYON Monsieur le Professeur Stéphane OUSTRIC Monsieur le Professeur Malik BOUKERROU Madame le Docteur Annick LAFFITTE Président Rapporteur Remerciements A NOTRE JURY DE THESE Monsieur le Professeur Bernard GAY Médecin généraliste et Professeur des universités de médecine générale Chargé d'enseignement à l'Université Victor Segalen Bordeaux 2 Directeur du département de Médecine Générale à l'Université Victor Segalen Bordeaux 2 Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous fates en acceptant de présider ce jury de thèse. Veuillez trouver ici le témoignage de notre profond respect et de toute notre gratitude. Monsieur le Professeur Jean-Bernard GOUYON Professeur des universités et Praticien Hospitalier Centre d'Etudes Périnatales de l'Océan Indien CHU de La Réunion, Groupe Hospitalier Sud Réunion Président du Réseau Périnatal Réunion Nous vous remercions pour votre soutien dans ce projet et pour l'honneur que vous nous fates en participant à ce jury. Soyez assuré de notre profond respect et de notre vive reconnaissance. Monsieur le Professeur Stéphane OUSTRIC Médecin généraliste et Professeur des universités Coordonnateur du DES de médecine générale Université de Toulouse Coordonnateur du département de Médecine Générale de Midi-Pyrénées Responsable du pole Recherche en soins primaires Nous sommes très honorés que vous ayez accepté de participer à ce jury. Nous vous exprimons nos remerciements pour l'intérêt que vous avez bien voulu porter à notre travail. Soyez assuré de notre vive reconnaissance et de nos sentiments les plus respectueux. Monsieur le Professeur Malik BOUKERROU Professeur des universités et Praticien Hospitalier Service de gynécologie-obstétrique CHU de La Réunion, Groupe Hospitalier Sud Réunion Je vous remercie de l'honneur que vous nous fates en ayant accepté de participer à ce jury, pour l'intérêt que vous avez porté à ce projet et pour votre disponibilité en tant que rapporteur. Ce travail est l'occasion pour moi de vous témoigner ma vive reconnaissance et mon profond respect. Madame le Docteur Annick LAFFITTE Praticien Hospitalier, Service de gynécologie-obstétrique CHU de La Réunion, Groupe Hospitalier Sud Réunion Responsable du DIU d'échographie gynécologique et obstétricale de l'inter région sud-ouest pour le secteur Océan Indien Je vous remercie pour vos conseils avisés et pour votre participation très active au lancement de ce projet. Vous nous fates l'honneur d'avoir accepté de participer à ce jury. Veuillez trouver ici l'expression de ma vive reconnaissance et mon profond respect. 2 AU DIRECTEUR DE PROJET ET DE THESE Monsieur le Docteur Jean-Marc FRANCO Médecin généraliste et Matre de Conférences des Universités de Médecine Générale Coordonnateur du DES de Médecine Générale Subdivision Océan Indien Directeur du département de Médecine Générale, UFR santé, Université de La Réunion Je souhaite souligner le très grand privilège que j'ai eu, à passer autant de temps en ta présence cette année. Tu m'as guidé, spirituellement et intellectuellement, à travers cette riche expérience professionnelle, avec mes possibilités et mes capacités, rendant la fin de mon cursus universitaire hautement personnalisée et très intéressante. Permets-moi de te témoigner ici ma profonde reconnaissance et mes sincères sentiments amicaux. Merci. A LA COORDINATRICE DE PROJET Mme Sylvie BOUKERROU Sage-femme et Coordinatrice régionale du Réseau Périnatal Réunion Merci pour ta très grande disponibilité et pour ton accompagnement. Tu as fourni le liant ayant permis la confection du ciment. A L'EQUIPE ADMINISTRATIVE DU RESEAU PERINATAL REUNION Merci pour votre aide précieuse. Je suis très enchanté d'avoir fait votre connaissance au cours de ce projet et d'avoir eu la possibilité de travailler avec vous. A NOS CONSEILLERS - EXPERTS EN METHODOLOGIE ET EN BIOSTATISTIQUE Dr Cyril FERDYNUS, Dr Laetitia HUIART Unité de Soutien Méthodologique DRCI, CHR Félix Guyon, Saint-Denis, La Réunion Merci pour vos interventions techniques et pour vos conseils. 3 UN MERCI TRES PARTICULIER Aux professionnels qui se sont intéressés à ce projet et qui y ont participé activement en nous livrant leurs précieux avis d'experts et leurs conseils avisés lors de l'élaboration de la maquette de ce dossier prénatal : Dr Annick LAFFITTE, gynécologue-obstétricien CHU-réunion SUD Mme Valerie DUBOIS, sage-femme CHU-réunion SUD Dr Laetitia HUIART, Centre de méthodologie et de recherche, CHU-réunion NORD Dr Paul ARCIZET, gynécologue-obstétricien, clinique DURIEUX Dr Tiana RAZAFINTSALAMA, gynécologue-obstétricien Mr Philippe DEVOS , sage-femme cadre de maternité, clinique DURIEUX Mlle Fanny LOBJOY, sage-femme, clinique DURIEUX Mme Glawdys LARAVINE, sage-femme cadre de maternité, CHGM Dr Hélène M'LAMALLI, gynécologue-obstétricien, CHGM Dr Sophie LACAZE, gynécologue-obstétricien, CHGM Dr Anh Dao NGUYEN, conseillère médicale en périnatalité, ARS-OI Aux praticiens qui nous ont accordé leurs temps et leur précieuse participation à la réunion de travail en focus group visant à perfectionner le dossier prénatal après avoir été testé : Mme BARITEAU Blandine, sage-femme libérale à Saint-Pierre Dr CARTIER Marie-Laure, médecin généraliste à Saint-Pierre Dr CHERON Jean-Luc, médecin généraliste au Tampon Mme DEBARGE Amandine, médecin généraliste remplaçant, médecin visiteur Dr DESMARCHELIER Philippe, médecin généraliste à Petite-Ile Dr DUFEUTREL Yasmine, médecin généraliste à Saint-Gilles-Les-Bains Dr DUVAL Yasmine, médecin généraliste remplaçant, médecin visiteur Dr DYALL Linda, médecin généraliste à la Rivière Saint-Louis Mme GENTILHOMME Agathe, sage-femme libérale à Saint-Joseph Mme LECOCQ Danielle, sage femme libérale au Tampon Mme LODEREAU Marion, , sage-femme libérale à Petite-Ile Mme QUIRIN Véronique, sage-femme libérale au Tampon Dr RIQUEL Line , médecin généraliste à la Riviere Saint-Louis Dr SCHUTZ Cécile, médecin généraliste à Trois Bassins Dr TCHANG Marie-Thérèse, médecin généraliste Dr THIA KIME Prosper, médecin généraliste à Saint-Joseph Mme TURPIN Stéphanie, sage-femme libérale au Tampon Dr WEIBEL Jean, médecin généraliste à Saint-Joseph 4 A l'ensemble des trente deux praticiens libéraux qui ont accepté d'expérimenter l'utilisation de ce nouveau dossier prénatal et de le sculpter vers son amélioration en livrant leurs opinions. Ce projet est le vôtre. 5 6 A Niels DEJEAN, Merci de m'avoir offert la possibilité de découvrir la France et les Etudes médicales. Je t'en suis très reconnaissant. To Grahame Henry DONLON, my Father, You are my soul teacher To Deborah Lee JOHNSON, my Mother, and Robert Bruce JOHNSON, my Grandfather Thank you for your love, your interest in our project and for your contribution. You can officially erase the thesis reminder on your bulletin board. A Marielle, Tu es mon soleil 7 Liste des abréviations AAH : Allocation aux Adultes Handicapés API : Allocation Parent Isolé ARS OI : Agence Régionale de Santé Océan Indien BEH : Bulletin Epidémiologique hebdomadaire CHGM : Centre Hospitalier Gabriel Martin CHR : Centre Hospitalier Régional CHU : Centre Hospitalier Universitaire CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français CMU : Couverture Maladie Universelle DDR : Date des Derniers Règles DG : Diabète Gestationnel DOM : Département d'Outre Mer EPSMR : Etablissement Public de Santé Mentale de la Réunion GHER : Groupe Hospitalier Est Réunion GHSR : Groupe Hospitalier Sud Réunion HAS : Haute Autorité de Santé HGPO : Hyper Glycémie Provoquée par voie Orale HTA : Hyper Tension Artérielle IC : Intervalle de Confiance ICF : Indice Conjoncturel de Fécondité IMC : Indice de Masse Corporelle INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques MG : Médecin Généralistes NHS : National Health Service OMS : Organisation Mondiale de la Santé RSA : Revenu de Solidarité Active RMI : Revenu Minimal d'Insertion RSA : Revenu de Solidarité Active SA : Semaines d'aménorrhée SAS Institute : Statistical Analysis System Institute SFL : Sage-femme libérale SOGC-JOGC : Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada - Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada SROS : Schéma Régional d'Organisation des Soins SSMG : Société Scientifique de Médecine Générale SUPREME : SUivi PREnatal en MEdecine de ville SV1 : Score de Valorisation du dossier prénatal actuel SV2 : Score de Valorisation du nouveau dossier prénatal URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé URML : Union Régionale des Médecins Libéraux UE : Union Européenne US : United States 8 a. b. a. b. c. a. b. c. 1. I. II. Table des matières A. a. b. c. INTRODUCTION . 15 CONTEXTE . 17 Présentation de l'le de la Réunion . 17 1. Géographie . 17 2. Histoire . 18 3. Population . 18 Démographie (1) . 18 Métissage . 19 4. Contexte socio-économique . 19 Secteurs du travail (1) . 19 Chômage (1) . 20 Pauvreté, précarité et couverture sociale (1)(13) . 20 5. Etat de santé des Réunionnais . 21 L'espérance de vie (1) . 21 Mortalité (1)(14) . 21 Pathologies Réunionnaises (14) . 21 6. Offre de soins à la réunion . 22 Les secteurs sanitaires de soins (6) . 22 Etablissements de soins (6) . 23 Professionnels de santé (6)(9)(10) . 23 B. Données périnatales réunionnaises . 25 Indicateurs de santé en périnatalité . 25 Fécondité et taux de natalité (1) : . 25 Mortalité maternelle (2)(3) . 25 Mortalité infantile (1)(2)(4)(5)(15) . 27 2. Etat des lieux du suivi de grossesse en médecine générale à la Réunion . 28 Le carnet de santé maternité (16)(17) . 30 3. Présentation générale du carnet de maternité . 30 L'utilisation du carnet de maternité . 30 Le dossier prénatal : des mises à jour nécessaires (22-26) . 31 4. Projet régional de santé 2012-2016 (4) . 31 Le Réseau Périnatal Réunion . 32 5. a. b. c. a. b. c. 9 C. Le concept de Check-list . 32 1. Définition et généralités . 32 2. L'utilisation des check-lists en médecine . 33 3. Pourquoi une Check-list pour le suivi prénatal ? . 34 L'exemple du dossier prénatal structuré de la NHS (12) . 35 4. III. ETUDE DESCRIPTIVE DE LA CONSTRUCTION ET DE LA PHASE D'EVALUATION D'UN NOUVEAU DOSSIER PRENATAL PAPIER A LA REUNION . 36 A. Objectifs de l'étude . 36 B. Méthodes . 36 1. Phase de construction d'un prototype . 36 Méthodologie pour la création d'une check-list . 36 Etude des recommandations pour le suivi prénatal (période de septembre à novembre 2012). . 40 Phase d'élaboration du prototype (période de novembre 2012 à janvier 2013) . 40 a. b. Phase de consultations et d'auditions auprès de praticiens experts dans ce domaine (période de février à avril 2013) . 41 2. Phase d'évaluation et d'amélioration du prototype . 41 c. d. a. C. a. b. c. d. e. Période d'utilisation par les professionnels de santé de premier recours : Pilot test (mai à août 2013) . 41 Enquête de satisfaction par le biais de questionnaires Pré-test et Post-test . 42 b. Réunion en focus group pour clôturer la phase d'évaluation . 43 c. d. Analyse statistique des réponses aux questionnaires . 43 Résultats . 43 1. Structure du dossier prénatal (annexe) . 43 Etat civil et tableau de bord du suivi (page 1 couverture) . 43 Antécédents (page 2) . 44 Résultats d'examens complémentaires (page 3) . 44 Suivi en consultation : une zone dédiée pour chaque trimestre (page 4 11) . 44 Consultations spécialisées et informations venant de l'hôpital (page 12) . 45 2. Présentation des résultats de notre étude . 46 Praticiens ayant participé à la phase test . 46 Résultats du questionnaire pré-test . 47 Résultats du questionnaire post-test . 53 Récapitulatif des résultats . 59 Comparaison du groupe Médecins généralistes versus le groupe Sages-femmes libérales . 60 Construction d'un score de valorisation synthétique . 60 Synthèse des résultats de la phase Test . 61 3. Réunion en focus group pour clôturer la phase test . 62 a. b. c. d. e. f. g. 10 3. B. A. a. b. 4. Proposition d'une version finale . 63 IV. DISCUSSION . 64 Les limites de notre étude . 64 1. Les personnes référentes sollicitées lors de la phase de création . 64 2. Notre échantillon de praticiens pour la phase Test . 64 Taille de l'échantillon . 64 Composition de l'échantillon : une majorité de médecins généralistes . 64 Les questionnaires utilisés pour l'enquête . 65 Type de questionnaire . 65 a. Le remplissage des questionnaires . 66 b. c. Un risque de biais par désirabilité sociale . 66 Les principaux résultats . 67 1. Les praticiens de premier recours ne sont pas satisfaits du dossier prénatal actuel . 67 2. Tous les praticiens devraient utiliser le même dossier prénatal . 67 3. Une amélioration est possible concernant les soins actuellement prodigués . 68 4. Cet outil permettrait d'améliorer les pratiques . 69 5. Le nouveau dossier globalement plus apprécié que le dossier actuel . 69 6. Le format papier, tenu par la patiente, apparat adéquat . 70 7. Des discordances entre le groupe médecins généralistes et sages-femmes . 70 8. Une surcharge de temps de travail . 71 Procédure pour obtenir la validation d'une check-list médicale . 72 1. Etude Canadienne de revue de la littérature médicale en 2007 (28) . 72 2. Procédure de validation adoptée par l'OMS . 73 3. Procédure pour le dossier prénatal structuré de la NHS (12) . 75 Comment améliorer ce dossier prénatal . 76 1. Cibler de plus près les besoins des sages-femmes et impliquer les gynécologues libéraux . 76 2. La simplicité : notre priorité . 76 3. Reprogrammer plusieurs phases d'évaluation et d'amélioration du prototype . 76 4. Prévoir une stratégie pour informatiser les données . 77 5. Mesurer la pertinence et l'impact du nouveau dossier prénatal . 77 V. CONCLUSION . 78 VI. BIBLIOGRAPHIE . 79 VII. ANNEXES . 83 A. Annexe 1 : Mortalité maternelle des pays de l'UE (2) . 83 B. Annexe 2 : Mortalité infantile des pays de l'UE (2) . 84 C. Annexe 3 : Texte de loi relatif au carnet de santé maternité (16) . 85 D. Annexe 4 : Dossier prénatal actuel (17) . 86 E. Annexe 5 : Dossier prénatal intégrant des check-lists utilisé pour la phase test . 92 C. D. 11 Annexe 6 : Questionnaire d'évaluation pré-test . 104 F. G. Annexe 7 : Questionnaire d'évaluation post-test . 105 H. Annexe 8 : Dossier prénatal final après les dernières modifications . 106 VIII. TABLE DES ILLUSTRATIONS . 118 IX. ABSTRACT FRANÇAIS / ANGLAIS ET RESUME FRANÇAIS / ANGLAIS . 120 12 13 14 I. INTRODUCTION En métropole et à l'le de la Réunion, les indicateurs de périnatalité posent problème. La France se situe au 17ème rang des pays de l'Union Européenne en matière de mortalité infantile(1) et affiche un taux de mortalité maternelle de 8. 4 pour 100 000 naissances, soit deux points au- dessus de la moyenne européenne(2, 3). La Cour des Comptes, dans son bilan de février 2012, lance un appel d'urgence pour une remobilisation des professionnels de santé dans ce domaine. Dans les DOM, et en particulier à la Réunion, il existe une surmortalité maternelle et infantile par rapport à la métropole : taux de mortalité maternelle de 26, 4 soit 3 fois supérieur à la métropole et mortalité infantile de 6. 1 soit 2 fois supérieure à la métropole (1, 4, 5). Par ailleurs le taux de natalité et l'indice de fécondité sont plus élevés à la Réunion qu'en métropole : respectivement 18. 7 pour 1000 habitants en 2007 contre 12. 7 en métropole et 2. 45 enfants par femme à la Réunion contre 1. 9 en métropole (1, 4). Les causes de ces mauvais indicateurs sont mal connues et sont probablement multiples. La prévalence de maladies chroniques comme le diabète, l'obésité, l'HTA ainsi que les données socio-économiques (taux de chômage trois fois plus élevé qu'en métropole), sont des facteurs en partie responsables (6). La complexité des facteurs médicaux, psychosociaux et socio- environnementaux devrait être prise en compte dans le suivi de grossesse (7). La qualité du suivi peut également être influencée par des disparités en matière de niveau de performance des professionnels. Une hétérogénéité des pratiques au sein de la population des médecins généralistes pourrait s'expliquer par une activité en termes de suivi de grossesse et des niveaux de formation inégaux dans ce domaine(7, 8). Par ailleurs, les données de la démographie médicale montrent qu'à l'le de la Réunion la densité de médecins spécialistes libéraux est deux fois plus faible qu'en métropole (6). Dans cet environnement, les soignants de premiers recours (sages-femmes et médecins généralistes) ont donc un rôle essentiel dans le suivi des grossesses en ambulatoire (7). La densité des médecins généralistes est semblable à celle de la métropole. Celle des sages-femmes libérales est deux fois supérieure à celle de la métropole (6, 9, 10). C'est dans ce contexte que l'Agence Régionale de Santé Océan Indien (ARS OI), dans le cadre du nouveau projet régional de santé 2012-2016, s'est fixé comme objectif de réduire la mortalité maternelle et infantile. Parmi les propositions d'actions à mener, il est prévu d'impliquer les professionnels de santé du secteur ambulatoire, d'impulser la démarche qualité dans le suivi prénatal, y compris en soins de ville, et d'assurer le suivi des femmes enceintes le plus précocement possible afin de dépister les situations à risque. (4) Par conséquent, il nous a semblé essentiel, pour réduire ces mauvais indicateurs, d'améliorer la qualité du suivi prénatal et de trouver des stratégies pour uniformiser les pratiques. Après une période de réflexion en 2012, a été lancée, en 2013, la première action de l'étude intitulée SUPREME - SUivi PREnatal en MEdecine de ville - au sein du Réseau Périnatal Réunion, visant à construire un outil visant une amélioration de la sécurisation des soins et de la performance du suivi prénatal. Le suivi prénatal est très bien codifié en termes de recommandations, et il apparat logique qu'un dossier prénatal intégrant une méthodologie de type check-list serait adapté dans ce cadre o il 15 existe de nombreux paramètres à vérifier et o les niveaux de compétences des professionnels peuvent être variables. Pour cette raison, nous avons pensé soumettre et expérimenter un nouveau dossier prénatal intégrant des check-lists à la Réunion auprès de professionnels de santé de premier recours (médecins généralistes et les sages-femmes libérales). Les check-lists ont prouvé leur efficacité dans les procédures notamment dans le domaine de l'aéronautique afin d'améliorer le niveau de sécurité. Elles commencent à être intégrées dans les procédures de soins tels que la prise en charge des patients au bloc opératoire (11). Par ailleurs, en Grande Bretagne, un dossier prénatal intégrant des check-lists, créé en 2001, est utilisé aujourd'hui comme support pour la majorité des grossesses. (12) La question de recherche posée est la suivante : - L'utilisation de check-lists est-elle adaptée au suivi de grossesse par les professionnels de santé de premier recours à la Réunion ? Les objectifs secondaires de notre travail concernent les critères de qualité que doivent recouvrir l'outil à savoir la pertinence, l'efficience et l'adhésion des professionnels. Nous avons par conséquent souhaité répondre aux questions suivantes : - Pour répondre à la question de la pertinence : les professionnels de santé de premiers recours considèrent-ils que l'utilisation de ce nouveau dossier prénatal intégrant des check- lists les aide à améliorer la qualité du suivi prénatal et répond à leurs besoins ? Pour répondre à la question de l'efficience, c'est à dire en termes de temps requis pour remplir le nouveau dossier : Les professionnels de santé de premiers recours considèrent-ils que ce nouveau dossier prénatal intégrant des check-lists peut être utilisé dans le cadre de leur pratique de routine ? Pour répondre à la question de l'adhésion : Les professionnels de santé de premier recours sont-ils favorables à utiliser ce nouveau dossier prénatal intégrant des check-lists en remplacement de l'ancien dossier ? - - Nous allons vous exposer dans ce travail : - - les éléments de réflexion qui ont précédé et motivé la construction de cet outil. le prototype que l'on a souhaité dans un premier temps soumettre pour avis à différents professionnels de santé des secteurs ambulatoire et hospitalier, privés et publics, et dans un deuxième temps que l'on a souhaité tester auprès de 28 médecins généralistes et 8 sages- femmes libérales. la phase de test qui a reposé sur son utilisation en pratique courante pendant une période de 3 mois, et sur son évaluation par le biais de questionnaires satisfaction pré et post phase test. les ajustements proposés lors d'une réunion en focus group avec les utilisateurs et la finalisation du dossier prénatal afin de répondre au mieux à leurs besoins. - - 16 II. CONTEXTE A. Présentation de l'le de la Réunion 1. Géographie Située dans l'hémisphère Sud, au Sud-Ouest de l'Océan Indien, au Nord du Tropique du Capricorne, l'le de La Réunion se trouve à 210 km de l'le Maurice, à 800 km de Madagascar, à 1 400 km de Mayotte et à 9 200 km de Paris. Elle fait partie, avec l'le Maurice et l'le Rodrigues, de l'archipel des Mascareignes. (Figure 1) Figure 1 : Carte de l'Océan Indien Sa superficie totale est de 2 512 kilomètres carrés, soit 70 km de long sur 52 km de large. Elle est bordée par 210 km de côtes, pour l'essentiel inhospitalières, sauf dans l'ouest de l'le. Sa surface est aux deux tiers montagneuse et 40% de l'le se trouve à plus de 1 000 mètres d'altitude. Elle est constituée de deux ensembles volcaniques (Figure 2) : - Dans la partie Nord-Ouest, le Piton des Neiges (3 069 mètres) éteint depuis plus de 50 000 ans, est le point culminant. Il domine les trois cirques, résultat de son effondrement et de l'érosion de ses flancs : Cilaos, Salazie et Mafate. Ce dernier, o vivent environ 700 habitants est inaccessible en voiture. - Au Sud-Est, le Piton de la Fournaise (2 631 mètres) est un volcan actif de type hawaïen. Ses éruptions sont fréquentes, la plus récente datant d'octobre 2010. 17 Figure 2 : Carte de l'le de la Réunion 2. Histoire Découverte par les Portugais vers 1500, les premiers habitants ne s'installent à La Réunion qu'à partir de 1663. Ils sont d'origines diverses et arrivent par différentes vagues d'immigration d'Europe, de Madagascar, d'Inde, d'Afrique et de Chine. Baptisée le Bourbon en 1642 par les Français, l'esclavage ne sera aboli qu'en 1848. Depuis la fin de la seconde Guerre Mondiale, les immigrants sont essentiellement métropolitains, mahorais et comoriens. 3. Population a. Démographie (1) La population réunionnaise est estimée à 839 500 habitants au 1er janvier 2011. La Réunion est le département d'outre-mer (DOM) le plus peuplé. En 11 ans, elle a gagné 110 000 habitants et pourrait dépasser le million d'habitants aux alentours de 2030 d'après la Statistique et des Etudes Economiques). l'INSEE (Institut National de les projections de 18 L'excédent des naissances sur les décès, moteur de la croissance démographique, contribue pour l'essentiel à l'augmentation de la population depuis 1990. La densité moyenne est de 322 habitants par km. Mais les Réunionnais sont assez inégalement répartis sur le territoire (la moitié de l'le n'est pas habitée). Ainsi, comme plus de 80% de la population vit sur le littoral, dans Les Bas , les densités peuvent atteindre 1 000 habitants par km. En revanche, dans Les Hauts (au-delà de 600-800 mètres), avec un peu plus de 10% de la population, les densités sont beaucoup plus faibles. La population réunionnaise est une population jeune mais elle vieillit plus vite que celle de France métropolitaine. L'âge moyen des Réunionnais est passé de 27 ans et demi en 1991 à 33 ans en 2010 (en métropole : 36 ans et demi en 1991 à 40 ans en 2010). Les personnes âgées de moins de 25 ans représentent 41% de la population de l'le contre 31% en France métropolitaine. En revanche, les personnes de plus de 60 ans ne sont que 11% à La Réunion contre 22% en métropole. La pyramide des âges régionale se distingue ainsi de la pyramide des âges nationale par une base plus large. En revanche, elle est plus étroite sur la tranche des 20 à 40 ans, du fait de la migration des jeunes qui, selon l'INSEE, quittent l'le pour poursuivre leurs études ou démarrer leur vie professionnelle (généralement en métropole). b. Métissage La population réunionnaise est largement métissée. Elle est le résultat de mouvements migratoires en provenance d'Europe, d'Afrique, d'Inde, de Chine et des les de l'Océan Indien. On distingue : - - - - Les Réunionnais natifs : les créoles blancs, les créoles d'origine africaine, les créoles d'origine indienne de confession tamoule, les créoles d'origine indienne de confession musulmane et les créoles d'origine chinoise. Les Métropolitains. Les natifs de pays voisins : les Mahorais, les Malgaches, les Comoriens et les Mauriciens, Les natifs de pays étrangers éloignés : ils sont au nombre de 9000, dont 35% sont originaires du Maghreb. Les autres pays bien représentés sont asiatiques (Inde, Chine, Vietnam) ou européens (Allemagne, Belgique). Ces personnes nées à l'étranger ont la nationalité française dans huit cas sur dix. Tous ces groupes sont parfaitement intégrés à la vie communautaire et conservent leurs coutumes, leur religion et leur mode de vie propre. 4. Contexte socio-économique a. Secteurs du travail (1) Depuis la départementalisation en 1946, La Réunion a connu une transformation économique considérable, avec notamment le développement du secteur tertiaire et l'effondrement du secteur primaire. 19 La composition sectorielle de l'emploi à La Réunion diffère de celle de la métropole. Le poids de l'industrie y est plus faible (7% des salariés contre 15% en métropole) alors que celui du tertiaire, surtout celui du non-marchand, y est plus important (84% contre 78%). Avec les politiques de grands travaux et le développement de l'urbanisation, le secteur de la construction joue un rôle important dans les économies locales. Il emploie 6. 5% des salariés, comme en France métropolitaine. L'agriculture est plus importante dans notre département, elle emploie 1. 8% des salariés (contre 0. 9% en métropole). En 2010, le nombre d'emplois créés à La Réunion était de 246 000. La croissance de l'emploi sur la période 1990-2008 a été nettement plus vive qu'en métropole : 2. 3% par an, soit deux fois plus qu'en France métropolitaine. C'est dans le tertiaire marchand ( 64%) et non-marchand ( 36%) que la croissance a été la plus importante. Mais elle n'a pas été suffisante pour faire diminuer le chômage. b. Chômage (1) Le taux de chômage est particulièrement élevé dans l'le : 29. 5% en 2011 contre 9. 1% en métropole. Le chômage a très fortement augmenté depuis le début de la crise (24. 8% en 2008 et 29. 0% en 2010). Les jeunes sont les plus touchés avec 60% de chômeurs parmi les actifs de 15 à 24 ans. Les femmes sont davantage au chômage que les hommes (31. 8% contre 27. 5%). Cette situation perdure depuis de nombreuses années, mais l'écart s'accentue entre 2010 et 2011 puis que le taux de chômage des femmes augmente de 1. 8 points tandis qu'il baisse pour les hommes de 0. 7 points. c. Pauvreté, précarité et couverture sociale (1)(13) En 2008, la moitié des Réunionnais ont un revenu inférieur à 920 euros par mois. Ce revenu, dit médian, est inférieur de 39% à celui des Métropolitains. Par ailleurs, 49% des Réunionnais (contre 13% en métropole) vivent sous le seuil de pauvreté national (qui est, en 2008, de 911 euros par mois). La pauvreté touche avant tout les familles monoparentales et les familles nombreuses. Ainsi, 58% des enfants à La Réunion, soit 144 000 enfants, vivent sous ce seuil de pauvreté. Les personnes âgées sont aussi plus fortement touchées. Les prestations sociales sont beaucoup plus répandues qu'en métropole. En 2010, le département comptabilise 101 400 allocataires d'au moins un minimum social (Revenu Minimal d'Insertion RMI, Revenu de Solidarité Active RSA, Allocation Parent Isolé API ou Allocation aux Adultes Handicapés AAH) soit près de 37% des ménages réunionnais. Et près d'un Réunionnais sur cinq est couvert par le RMI. C'est dans ce contexte, qu'en 2011, environ 18% de la population réunionnaise bénéficie de la CMU (Couverture Maladie Universelle) de base (2% en métropole en 2008) et environ 35% de la population de l'le, de la CMU complémentaire (6% en métropole en 2008). 20 5. Etat de santé des Réunionnais a. L'espérance de vie (1) Depuis les années cinquante, l'espérance de vie des femmes et des hommes réunionnais a considérablement augmenté. Grâce à la diminution de la mortalité infantile et à l'amélioration des conditions de vie, l'espérance de vie à la naissance est passée de 54 ans (1953) à presque 83 ans en 2009 pour les femmes, et de 47 ans à presque 75 ans pour les hommes. L'écart avec la France métropolitaine se réduit d'année en année (77. 8 ans pour les hommes et 84. 3 ans pour les femmes en 2009). Toutefois, la Réunion se situe en dernière position des régions française. b. Mortalité (1, 14) En 2010, le taux de mortalité à la Réunion est beaucoup plus faible que celui de la France métropolitaine (5. 0 pour mille contre 8. 6 pour mille). Cet écart tient au seul fait de la jeunesse de la population réunionnaise. Le nombre de décès augmente et continuera de crotre dans les années à venir en raison du vieillissement de la population. Ainsi, on comptait 3000 décès au début des années 1990 et plus de 4200 en 2010. Les taux de mortalité par âge sont systématiquement plus élevés chez les hommes. Par contre, la mortalité prématurée (avant 65 ans) est 1. 4 fois supérieure à celle de la France métropolitaine et représente 40% de l'ensemble des décès en 2005. Là encore, il existe une forte disparité entre les sexes, 70% des décès prématurés concernant des hommes. c. Pathologies Réunionnaises (14) L'état de santé des Réunionnais s'améliore même s'il reste moins bon que celui des Métropolitains. Pour certaines pathologies, la situation est très préoccupante, situant La Réunion parmi les régions françaises les plus à risque en termes de mortalité : - - - - Les maladies cardiovasculaires, alimentées par l'obésité et le diabète, constituent la première cause de mortalité (30. 1% de l'ensemble des décès en 2005). Ces maladies sont plus fréquentes chez les femmes avec 33. 4% des décès féminins attribués à ces maladies, contre 27. 6% chez les hommes. Les pathologies liées à l'alcool : en 2004, 10 à 20% de la population réunionnaise a des comportements d'alcoolisation à risque , bien que la consommation d'alcool soit globalement inférieure à celle des Métropolitains. Même si la situation s'est améliorée, on meurt encore 2. 5 fois à 4 fois plus de l'abus d'alcool qu'en métropole (il y a une dizaine d'années, la mortalité était multipliée par 6 ou 7). Le diabète est un véritable problème de santé publique dans notre département. En 2005, sa prévalence est près de quatre fois supérieure à celle estimée en métropole (11. 2% contre 3%). Le taux de mortalité par diabète est 3. 6 fois supérieur au taux métropolitain. L'obésité est un problème croissant : une personne sur deux de plus de 18 ans est en surpoids à la Réunion (contre 41% en métropole) et 15% des Réunionnais sont obèses, 11% en métropole. 21 - L'asthme a une prévalence 2 fois plus élevée qu'en métropole. En 2000, la proportion d'enfants asthmatiques en classe de maternelle était de 21. 9% dans notre le contre 11. 6% en France métropolitaine. Le taux d'hospitalisation y est deux fois supérieur et la mortalité par asthme quatre à six fois supérieure selon le sexe. 6. Offre de soins à la réunion a. Les secteurs sanitaires de soins (6) D'après le SROS (Schéma Régional d'Organisation des Soins), la Réunion est divisée en trois secteurs sanitaires distincts (Figure 3) : - - - Le secteur Nord-Est de Saint-Denis à Sainte-Rose (39% de la population), Le secteur Ouest de La Possession à Saint-Leu (25% de la population), Le secteur Sud des Avirons à Saint-Philippe (36% de la population). Figure 3 : Territoires de santé à la Réunion (6) 22 b. Etablissements de soins (6) Au 1er janvier 2011, la Réunion recense 21 établissements sanitaires, dont 5 établissements publics et 16 établissements privés. Les hôpitaux de St-Pierre au Sud et de St-Denis au Nord, sont devenus Centre Hospitalier Universitaire (CHU) depuis le début d'année 2012. Le secteur sanitaire Ouest rassemble la moitié des établissements de l'le avec un centre hospitalier (Gabriel Martin), un établissement spécialisé en psychiatrie (E. P. S. M. R. de Saint-Paul), un établissement d'hospitalisation de chirurgie (Clinique Les Orchidées), un établissement de soins chirurgicaux (Clinique Avicenne), un centre de rééducation nutritionnelle (OMEGA), un établissement de soins pluridisciplinaires (Clinique Jeanne d'Arc), deux centres de réadaptation fonctionnelle (Ylang Ylang et Les Tamarins), une maison de santé pour les maladies mentales (Clinique les Flamboyants), un centre de convalescence (Maison des Oliviers à Saint-Gilles-Les-Hauts) et un centre d'alcoologie (Institut Robert Debré). La Réunion est la région française la moins bien dotée pour le court séjour hospitalier, excepté en gynécologie-obstétrique (GO). En médecine et en chirurgie, elle compte les taux d'équipements en lits et places les plus faibles. On compte huit maternités sur l'ensemble du territoire : - - - Secteur Nord-Est : la maternité du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Nord, Félix Guyon à Saint-Denis de niveau 3, et deux maternités de niveau 2A, l'une à la clinique Sainte-Clotilde (Saint-Denis) et l'autre au Groupe Hospitalier Est Réunion (GHER) de Saint-Benot. Secteur Sud : la maternité du CHU Sud à Saint-Pierre de niveau 3 et une maternité de niveau 1 à la clinique Durieux au Tampon. Secteur Ouest : la maternité du Centre Hospitalier Gabriel Martin (CHGM) de Saint-Paul de niveau 2B et celle de la clinique Jeanne d' Arc du Port de niveau 2A. c. Professionnels de santé (6, 9, 10) Médecins généralistes (6) Au 1er janvier 2011, on compte à la Réunion 820 médecins généralistes libéraux, soit une densité de 101 médecins libéraux pour 100 000 habitants, contre 109 en France métropolitaine. (Figure 4) La répartition des médecins est inégale entre les différents territoires sanitaires : seul le territoire Ouest enregistre une densité supérieure à celle de la métropole (112 généralistes libéraux pour 100 000 habitants avec un total de 231 médecins libéraux). De même, ces 820 médecins ne sont pas uniformément répartis au sein de chaque territoire. A La Réunion, les médecins se concentrent davantage au niveau des centres-villes. La densité de médecins généralistes libéraux est faible voire inexistante dans les hauts de l'le. 23 Figure 4 : Caractéristiques des médecins généralistes en activité au 1er janvier 2011 Médecins spécialistes (6) Au 1er janvier 2011, on dénombre 944 médecins spécialistes en activité dont 48% de libéraux, ce qui représente une densité de 117 spécialistes pour 100 000 habitants, contre 174 en métropole. Le territoire le moins pourvu est celui de l'Ouest avec une densité de 98 pour 100 000 habitants. (Figure 5) Cette différence est plus significative pour les spécialistes libéraux, 2 fois moins nombreux à la Réunion qu'en métropole. Figure 5 : Caractéristiques des médecins spécialistes en activité au 1er janvier 2011 Sages-femmes (9)(10) Au 1er janvier 2009, on compte 354 sages-femmes en activité sur le département. La densité de sages-femmes est de 22 pour 1 000 naissances vivantes à la Réunion, contre 24 en métropole. Si l'on s'intéresse aux sages-femmes exerçant en libéral, la densité est de 13 sages-femmes libérales pour 100 000 habitants sur l'le, contre 5 pour 100 000 en métropole. Cette densité est en rapport avec le nombre élevé de naissances à La Réunion. Leur répartition est assez homogène sur l'le. Ainsi, même si l'on assiste à une augmentation constante des effectifs médicaux et paramédicaux depuis les années 2000, les densités restent globalement inférieures à celles de la France métropolitaine. Or, la Réunion, composée d'une population jeune avec une forte fécondité, a des besoins particuliers en sages-femmes, en gynécologues-obstétriciens ou encore en pédiatres. 24 B. Données périnatales réunionnaises 1. Indicateurs de santé en périnatalité a. Fécondité et taux de natalité (1) : A la Réunion, en 2010, le taux de natalité atteint 17. 4 naissances pour mille habitants. Il est supérieur de 4. 6 points à celui de France métropolitaine (12. 8). Les Réunionnaises ont plus d'enfants qu'en France métropolitaine et elles les ont également plus jeunes. Figure 6 : Chiffres clés de la natalité et de la fécondité à La Réunion et en France métropolitaine Les garçons naissent plus nombreux que les filles et représentent 51% des naissances. Toutefois, en raison de la migration et de la surmortalité masculine, les filles deviennent majoritaires dès l'âge de 23 ans. Les naissances hors mariage sont plus nombreuses dans notre département. En 2010, 72% des bébés naissent de parents non mariés contre 55% en métropole. En 2008, les familles monoparentales représentent 27. 9% de l'ensemble des familles réunionnaises contre 13. 5% en métropole. b. Mortalité maternelle (2, 3) La France se situe au sommet des pays européens en matière de natalité et fécondité (834 000 naissances en 2008 et un ICF supérieur à 2). Pourtant les indicateurs de santé en périnatalité sont très moyens. A l'échelle nationale, le taux de mortalité maternelle est de 8. 4 pour 100 000 naissances, soit deux points au dessus de la moyenne européenne(2, 3). La France se situe au 20ème rang des pays de l'Union Européenne en matière de mortalité maternelle. Annuellement, 70 à 75 femmes décèdent de leur grossesse ou de ses suites. La Réunion affiche une surmortalité maternelle par rapport à la métropole, avec un taux de 26. 4 pour 100 000 naissances. (1) 25 l'âge, 2001-2006 Figure 7 : Taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes, brut et standardisé sur D'autre part, la distribution des décès maternels par cause diffère significativement entre les DOM et les autres régions de métropole. Dans les DOM, les hémorragies du post-partum constituent de loin la première cause (20. 6% des décès maternels), suivies des causes obstétricales non précisées (12. 7%), des complications de l'hypertension (11. 1%), des thrombo-embolies (9. 5%) et enfin des septicémies (4. 8%). Dans les autres régions, le profil est très différent. La cause la plus fréquente est une cause obstétricale indirecte : les accidents vasculaires cérébraux (13. 4%), suivis des thrombo-embolies (11. 9%), des embolies amniotiques (11. 2%), des hémorragies du post-partum (10%) et enfin des complications de l'hypertension (8. 9%). Figure 8 : Taux de mortalité maternelle spécifique par cause entre 2001 et 2006 26 c. Mortalité infantile (1, 2, 4, 5, 15) La France affiche un taux de mortalité infantile de 3. 5 et se situe donc au 17ème rang parmi les pays de l'Union Européenne. A la Réunion la mortalité infantile est de 6. 1, soit 2 fois supérieure au taux de la métropole(4). Il y a donc une surmortalité infantile à la Réunion par rapport à la métropole. Figure 9 : Evolution du taux de mortalité infantile à La Réunion et en métropole depuis 1990 Les causes de mortalité infantile les plus fréquentes sont les affections périnatales (prématurité, hypotrophie) qui représentent 67% des décès pour la période 2003-2005, devant les anomalies congénitales (19%). Par ailleurs, en 2007, d'autres indicateurs de mortalité sont plus élevés à la Réunion qu'en métropole : 27 Figure 10 : Comparaison des taux de mortalité néonatale et de mortinatalité entre la Réunion et la métropole en 2007 2. Etat des lieux du suivi de grossesse en médecine générale à la Réunion Selon une enquête réalisée à la Réunion par E. DABAS et A. LAFFITTE, en 2002, et ayant fait l'objet d'une thèse de médecine (7) : 41, 7% des femmes Réunionnaises enceintes se font suivre par leurs médecins généralistes pour leurs grossesses. 15, 4% des femmes enceintes, métropolitaines mais vivant à la Réunion, se font suivre par un médecin généraliste pour leurs grossesses. Sur 199 patientes qui ont accouché au GHSR en 2002, 78 ont été suivies principalement par un médecin généraliste. Le suivi des grossesses ne serait pas toujours optimal selon cette enquête. Seulement 57, 7% des patientes interrogées, suivies par leur Généraliste, avaient réalisé le dépistage du diabète gestationnel. Par ailleurs seulement 17% des patientes enceintes avaient été orientées vers la préparation à l'accouchement et, dans la majorité des cas, un médecin spécialiste était à l'origine de cette orientation. En 2012, une autre enquête a été menée auprès des médecins généralistes installés dans le secteur ouest de la Réunion sur le suivi de la grossesse. Ce travail a également fait l'issue d'une thèse de médecine : Le suivi de grossesse en médecine générale : état des lieux dans le secteur Ouest de la Réunion soutenue le 7 novembre 2012 par C. FARNY (8) L'objectif de cette enquête était de faire un état des lieux du suivi de grossesse par les médecins généralistes dans ce secteur. Cette étude a permis de faire une analyse quantitative et qualitative des pratiques des médecins généralistes et d'identifier les difficultés rencontrées. 88 médecins généralistes ont participé à cette enquête (soit un taux de réponse de plus de 56%). Ils semblent particulièrement impliqués dans le suivi de grossesse : 99% des médecins suivent des femmes enceintes. 61% d'entre eux suivent 10 à 20 grossesses par an, et 84% d'entre eux vont assurer le suivi au-delà du deuxième trimestre. Les médecins généralistes sont donc fortement impliqués dans le suivi des grossesses à la Réunion. 28 Cette enquête a permis de mettre en évidence une grande hétérogénéité dans les pratiques médicales, malgré des référentiels bien codifiés pour assurer le suivi des grossesses à bas risque. Certaines de ces recommandations, pourtant essentielles, ne sont pas suffisamment appliquées : Seulement 36% des médecins prescrivent systématiquement de l'acide folique en début de grossesse. Seulement 61% des médecins prescrivent l'ensemble des examens recommandés par la HAS pour le premier bilan biologique du suivi. 67% des médecins ne proposent pas systématiquement l'entretien prénatal précoce, et dans ce cas, c'est pour 40% en raison d'un oubli. Seulement 15% des médecins prescrivent l'ensemble des cinq examens recommandés par la HAS pour le bilan du 6ème mois. Pour le dépistage du diabète gestationnel, seulement 28% des médecins prescrivent systématiquement une glycémie à jeun au premier trimestre et une HGPO 75 à 24 SA. 29 3. Le carnet de santé maternité (16, 17) a. Présentation générale du carnet de maternité Le carnet de santé maternité, créé par la loi du 18 décembre 1989, a été actualisé en juin 2007. Il a pour mission de donner une information claire sur le déroulement de la grossesse et de faciliter le dialogue entre la mère et les professionnels du secteur médical ou social. Il se présente en trois parties : - un livret d'accompagnement de la grossesse comportant des espaces d'annotations pour la mère et les professionnels qui la suivent, - des fiches d'informations pratiques sur les examens à suivre, les soins, les services de préparation, (exemples : conseils alimentaires, de suivi dentaire), les démarches à entreprendre, assorties de messages de prévention - un dossier prénatal de suivi médical à remplir par les professionnels de santé, qui peut être remplacé par le dossier de suivi médical utilisé dans leur réseau de soins. Il est gratuit et sa distribution, sur l'ensemble du territoire Français, est sous la responsabilité du conseil général de chaque département. A la Réunion, les médecins généralistes reçoivent les carnets à leur cabinet et les remettent directement aux patientes en début de grossesse. Une de ses caractéristiques, prévue par l'arrêté du 21 juin 2007, est que ce Carnet de maternité peut être personnalisé par chaque département selon les besoins. (Annexe) b. L'utilisation du carnet de maternité Selon l'enquête de 2012 réalisée dans le secteur ouest de la Réunion, 99% des médecins interrogés utilisent le carnet de maternité. (8) D'après les résultats des enquêtes menées dans d'autres régions de métropole, la Réunion ferait figure d'exception : - Dans la Somme, en 2009, 69. 3% des médecins interrogés l'utilisent souvent, 17. 3% d'entre eux de temps en temps, et 13. 3% pas du tout. (18) - Dans les Yvelines, en 2008, 76% des médecins généralistes le connaissent et 39% l'utilisent. (19) - Dans la région de la Marne, en 2006, ils ne sont que 20. 7% à l'utiliser régulièrement. (20) - Dans la région parisienne, en 2006, 27% des médecins généralistes qui suivent des grossesses l'ont déjà utilisé et pour la majorité d'entre eux, cela remonte à au moins 5 ans. (21) A noter que les deux dernières études citées (dans la Marne et en région parisienne) datent de 2006, les résultats concernent donc l' ancienne version du carnet de maternité. Comment expliquer de telles différences entre régions ? Dans d'autres départements, comme dans la Somme, le carnet de maternité est envoyé directement aux patientes après la déclaration de grossesse. Il semble, par ailleurs, que dans certaines régions, il soit difficile aux médecins de s'en procurer. La très large utilisation du carnet de maternité à La Réunion par rapport aux autres régions métropolitaines pourrait s'expliquer, en partie, par un accès plus facile et une distribution efficace 30 dans notre département. Pourtant, cet argument n'a pas été évoqué dans les travaux cités précédemment. Les principales raisons avancées par les médecins généralistes qui n'utilisent pas le carnet de maternité sont : - - - la redondance avec le dossier du cabinet, la surcharge de travail, la possibilité de perte ou d'oubli par la patiente. (19) c. Le dossier prénatal : des mises à jour nécessaires (22-26) Nous avons constaté sur le dossier prénatal actuel plusieurs points qui ne sont plus en accord avec les recommandations récentes : Le dossier actuel invite à proposer le dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs du 2ème trimestre alors que les recommandations conseillent le dépistage combiné entre 11 et 13. 5 S. A. Le dossier actuel invite à proposer un dépistage du diabète gestationnel par le test d'OSullivan alors que les recommandations conseillent une glycémie à jeun et une hyperglycémie provoquée par voie orale à 26 S. A. Le dossier laisse entendre qu'il faut proposer une sérologie hépatite C alors que les recommandations conseillent de proposer cette sérologie uniquement chez les personnes à risque. Le dossier invite à proposer systématiquement les sérologies toxoplasmose et rubéole alors que le recueil des antériorités immunitaires permettrait d'économiser ces examens dans certaines situations et d'éviter une surconsommation médicale. Dans ce dossier, un emplacement est prévu pour le recueil des données du toucher vaginal alors que cet examen ne fait plus partie des paramètres à vérifier en routine. 4. Projet régional de santé 2012-2016 (4) L'Agence Régionale de Santé Océan Indien (ARS OI), dans le cadre du nouveau projet régional de santé 2012-2016, s'est fixé comme objectif de réduire la mortalité maternelle et infantile. Parmi les propositions d'actions à mener, il est prévu d'impliquer les professionnels de santé du secteur ambulatoire, d'impulser la démarche qualité dans le suivi prénatal, y compris en soins de ville, et d'assurer le suivi des femmes enceintes le plus précocement possible afin de dépister les situations à risque. Cette politique prévoit donc une remobilisation pluridisciplinaire des professionnels de santé afin d'améliorer ces indicateurs de santé en périnatalité. 31 5. Le Réseau Périnatal Réunion Créé en 2001, ce réseau a pour mission de promouvoir la qualité et la sécurité des suivis de grossesses à la Réunion. Il organise des formations destinées aux médecins généralistes, spécialistes, sages-femmes, infirmières et puéricultrices concernant la prise en charge globale de la femme enceinte et du nouveau-né. Il diffuse des référentiels de bonne pratique à l'échelle du département. Les praticiens peuvent aussi solliciter le réseau ponctuellement au cours du suivi pour avoir une aide dans l'orientation et la construction des soins pour une femme enceinte. Il a également pour mission de favoriser l'évaluation des pratiques, d'organiser des audits cliniques ciblés et des revues de morbi- mortalité hospitalières et ville-hôpital. Enfin, il permet le recueil et la transmission des données et des alertes épidémiologiques. C. Le concept de Check-list 1. Définition et généralités Une Check-list est une aide cognitive qui met à disposition les concepts nécessaires pour mener une procédure avec un maximum de sécurité, en épargnant l'effort mnésique pour l'opérateur. Elle se présente sous forme de liste de vérification et est généralement utilisée pour vérifier que l'ensemble des étapes d'une action ont bien été prises en compte, avant de passer à une action suivante. Cet outil permettrait de travailler plus vite et de manière plus sûre, en invitant à ne rien oublier. Dans de nombreux domaines, les check-lists se sont montrées efficaces pour l'amélioration des performances et la prévention des erreurs (27, 28). Cet outil a particulièrement sa place aujourd'hui dans certains métiers à haute responsabilité comme l'aviation ou l'aéronautique. Le format et la présentation d'une Check-list peuvent être très variables. Elles sont parfois très synthétiques, nécessitant une formation spécifique pour son utilisation, ou alors à l'inverse très explicites et accessible à tous publics. 32 Figure 11 : Check-list d'atterrissage pour Boeing (29) 2. L'utilisation des check-lists en médecine Malgré une utilisation plus large en aéronautique, plusieurs facteurs ont probablement freiné le développement de ce genre d'outil en médecine qui est encore peu utilisé : Selon une revue de la littérature sur le développement des check-lists, publié en 2008 dans International Journal for Quality in Health Care, Il n'existerait pas de véritable méthodologie standard validée pour la création d'une Check-list dans le domaine médicale (28). Ce facteur est rappelé dans plusieurs autres publications (29, 30). La complexité de situations rencontrées en clinique n'est pas toujours compatible avec l'usage d'une check-list. L'utilisation d'une aide mémoire peut parfois être malheureusement perçue comme le reflet d'un manque de compétence (31). Certaines situations, demandant des réflexes très stéréotypés et reproductibles, ont donné lieu à la mise en place de check-lists. Pour exemple, depuis janvier 2010, la check-list Sécurité du patient au bloc opératoire , développé par l'OMS et adapté par l'HAS, est devenue exigible en France à travers la procédure de certification des établissements de santé. Sa mise en place est systématiquement vérifiée par les experts-visiteurs. (11) 33 Figure 12 : Check-list du bloc opératoire. HAS 2011 (11) 3. Pourquoi une Check-list pour le suivi prénatal ? Les recommandations professionnelles disponibles sur le suivi de grossesse sont récentes, nombreuses, et très complètes. (22-26, 32, 33) Ces recommandations sont très claires et consensuelles. Elles détaillent un nombre très important de paramètres à verifier, d'examens complémentaires à réaliser, d'information à délivrer et de prescriptions à remettre. Par ailleurs ces étapes doivent être réalisées selon une chronologie bien précise. La grande majorité des grossesses sont normales et le suivi médical consiste surtout en la surveillance. Dans ce cadre, les étapes du suivi sont stéréotypées et reproductibles d'une patiente à une autre. Une étude randomisée, publiée dans le British medical journal en 1992, a montré la supériorité d'un recueil des antécédents médicaux, dans le cadre du suivi prénatal, avec des questionnaires structurés comportant des check-lists, par rapport à un recueil libre sur un dossier non-structuré. (48) Dans cette étude, le recueil des antécédents sur un questionnaire structuré avait débouché sur un plus grand nombre d'actions cliniques en réponse à des risques décelés et ces actions avaient été jugées plus pertinentes. Par ailleurs les Guidelines, du National Institute for Care excellence de la NHS, émettent, pour le suivi anténatal, une recommandation de grade A concernant le dossier utilisé pour le suivi (34) : Celui-ci doit être structuré pour guider les pratiques. 34 Pour ces raisons, nous avons imaginé que l'ensemble du suivi de grossesse serait un domaine intéressant pour appliquer l'utilisation d'une check-list en médecine. 4. L'exemple du dossier prénatal structuré de la NHS (12) En Grande-Bretagne, un dossier prénatal papier, structuré avec des check-lists, appelé Pregnancy notes serait actuellement le support du suivi pour plus de 60% des grossesses sur le territoire. Ce dossier prénatal a été développé en 2002 par l'équipe multidisciplinaire du Perinatal Institute of Birmingham selon un processus de consultation continuel qui comprend des pilot-tests répétés, des améliorations successives ainsi que des mises à jour régulières. Selon l'institut, ce dossier prénatal aurait pour vocation : d'améliorer la qualité et la sécurité des soins, d'augmenter l'identification des risques et de mieux orienter les femmes enceintes, de remplacer l'hétérogénéité des différents modèles de dossiers prénataux sur l'ensemble du territoire. Le format papier, tenu par la patiente, a été choisi pour augmenter la transparence du suivi, la communication praticien-patiente et pour inviter les patientes à participer activement aux décisions médicales. Le document est disponible en PDF sur : 35 III. ETUDE DESCRIPTIVE DE LA CONSTRUCTION ET DE LA PHASE D'EVALUATION D'UN NOUVEAU DOSSIER PRENATAL PAPIER A LA REUNION A. Objectifs de l'étude Initialement notre mission était de mettre à jour et de moderniser le dossier prénatal actuellement utilisé par les praticiens de premiers recours à la Réunion, en lui conférant une dimension supplémentaire : celle d'un outil d'aide à la pratique. Au vu de la complexité du suivi de grossesse, mais aussi du caractère reproductible des paramètres à surveiller lorsque la grossesse est normale, il nous semblait logique qu'une Check-list serait utile. Pour ces raisons, nous avons pensé soumettre et expérimenter un nouveau dossier prénatal intégrant des check-lists à la Réunion, auprès de professionnels de santé de premier recours (médecins généralistes et sages-femmes libérales). La question de recherche posée est la suivante : - L'utilisation d'un dossier médical comportant des check-lists est-elle adaptée au suivi de grossesse par les professionnels de santé de premier recours à la Réunion ? Les objectifs secondaires de notre travail concernent les critères de qualité que doivent recouvrir l'outil (pertinence, efficience et adhésion). Nous avons souhaité répondre aux questions suivantes : - Les professionnels de santé de premiers recours considèrent-ils que l'utilisation de ce nouveau dossier prénatal intégrant des check-lists les aide à améliorer la qualité du suivi prénatal et répond à leurs besoins ? Pertinence Les professionnels de santé de premiers recours considèrent-ils que ce nouveau dossier prénatal intégrant des check-lists peut être utilisé dans le cadre de leur pratique de routine ? Efficience Les professionnels de santé de premier recours sont-ils favorables à utiliser ce nouveau dossier prénatal intégrant des check-lists en remplacement de l'ancien dossier ? Adhésion B. Méthodes 1. Phase de construction d'un prototype - - a. Méthodologie pour la création d'une check-list Afin de respecter une méthodologie scientifique pour la création de notre dossier médical composé de check-lists nous avons consulté les publications émettant des recommandations pour l'élaboration de celles-ci. En effet, il existe des guidelines pour le développement général de check-lists. 36 Après plus de trente ans d'expérience spécifiquement dans ce domaine, Daniel L. Stufflebeam, professeur au centre de méthodologie et d'évaluation de l'Université du Western Michigan, a publié des recommandations générales à suivre pour l'élaboration d'une check-list. (41) Ces recommandations se présentent, curieusement mais astucieusement, sous la forme d'une check-list des étapes nécessaires pour l'élaboration d'une check-list. Figure 13 : Check-list de Stufflebeam des étapes nécessaires pour l'élaboration d'une Check-list. 37 En médecine, bien qu'il ne semble pas exister de véritable méthodologie, standard et validée, pour la création d'une check-list (28-30), plusieurs publications médicales citent, comme référence, les recommandations générales de Stufflebeam. (28, 30) Ces publications proposent des protocoles similaires pour la création d'une check-list médicale basés sur les points principaux des recommandations de Stufflebeam, avec des nuances subtiles adaptées à chaque situation et aux spécificités propres à la médecine. Figure 14 : points clés pour le développent d'une check-list médicale selon une publication dans l'International Journal for quality in Health Care (28) 38 Après avoir consulté les publications sur plusieurs de ces projets (28, 30, 35), nous avons proposé le protocole suivant pour la construction de notre dossier prénatal : Phase 1 Mise en œuvre des recommandations Phase 2 Elaboration d'un 1er prototype Consultations auditions entretiens avec des praticiens référents Phase 3 dans ce domaine Phase 4 Phase 5 Période d'amélioration et de perfectionnement du prototype Enquête pré-test (opinion sur la pertinence de notre projet) Mise à l'épreuve Test en pratique clinique par un échantillon de Phase 6 praticiens Phase 7 pratique clinique) Phase 8 Enquête post-test (avis général des praticiens après utilisation en Focus group travail de synthèse des dysfonctionnements et des modifications à apporter Phase finale Proposition d'une version finalisée Figure 15 : Notre protocole pour le développement du dossier prénatal intégrant des check-lists 39 b. Etude des recommandations pour le suivi prénatal (période de septembre à novembre 2012). Pour le recueil et la synthèse des concepts essentiels et nécessaires au suivi de grossesse, nous nous sommes appuyés sur les recommandations suivantes : - HAS. Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les professionnels de santé. Avril 2005 - HAS. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Recommandations professionnelles. Mai 2007 - HAS. Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer. Document d'information pour les professionnels. Septembre 2009 - HAS. Préparation à la naissance et à la parentalité (PNP). Recommandations professionnelles. Novembre 2005 - HAS. Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l'accouchement. Recommandations professionnelles. Décembre 2009. - SSMG. Recommandations de bonne pratique pour le suivi de grossesse. 2008. - URPS pays de la Loire. Guide pratique pour la surveillance d'une grossesse à bas risque. Mai 2011. - Directive Clinique de la SOGC-JOGC. Immunisation pendant la grossesse. N220, décembre 2008. - CNGOF. Prévention de l'allo-immunisation Rhésus-D fœto-maternelle. Recommandations pour la pratique clinique. 2005. - HAS. Surveillance sérologique et prévention de la toxoplasmose et de la rubéole au cours de la grossesse. Recommandations en santé publique. Octobre 2009. - Service de diabétologie du CHR Saint Pierre. Diabète gestationnel, aspects diabétologiques. Avril 2011. - Réseau Périnatal Réunion. Synthèse des recommandations pour le dépistage du diabète gestationnel à la Réunion. 2011. c. Phase d'élaboration du prototype (période de novembre 2012 à janvier 2013) Nous avons voulu garder le même type de format que le dossier prénatal actuellement utilisé avec une construction et des graphismes similaires. Nous souhaitions que le futur utilisateur puisse ainsi s'adapter le plus facilement possible à notre nouveau dossier. Nous avons élaboré notre maquette avec le logiciel Microsoft Word 2007. 40 Après avoir énuméré les concepts essentiels au suivi qui seraient compatibles avec une formulation type check-list, nous les avons intégrés à notre maquette qui, au départ, ressemblait beaucoup au dossier prénatal actuel. Des emplacements spécifiquement dédiés à l'identification du risque prénatal ont été créés : c'est l'un des rôles essentiels du praticien en charge de la surveillance. (23) Au fur et à mesure, nous avons ré-agencé les différents items du dossier selon un ordre qui nous semblait logique et pratique. de février à avril 2013) d. Phase de consultations et d'auditions auprès de praticiens experts dans ce domaine (période Les praticiens suivants ont étés sollicités, en entretien, pour nous soumettre leurs avis sur la maquette et nous proposer des conseils variés en vue de l'améliorer : - Dr Annick LAFFITTE, gynécologue-obstétricien CHU-réunion SUD - Mme Valerie DUBOIS, sage-femme CHU-réunion SUD - Dr Laetitia HUIART, Centre de méthodologie et de recherche, CHU-réunion NORD - Dr Paul ARCIZET, gynécologue-obstétricien, clinique DURIEUX - Dr Tiana RAZAFINTSALAMA, gynécologue-obstétricien - Mr Philippe DE VOS , sage-femme cadre de maternité, clinique DURIEUX - Mlle Fanny LOBJOY, sage-femme, clinique DURIEUX - Mme Glawdys LARAVINE, sage-femme cadre de maternité, CHGM - Dr Hélène M'LAMALLI, gynécologue-obstétricien, CHGM - Dr Sophie LACAZE, gynécologue-obstétricien, CHGM - Dr Anh Dao NGUYEN, conseillère médicale en périnatalité, ARS-OI Nous souhaitions nous adresser à des personnes référentes en matière de suivi prénatal, mais de catégories, grades, disciplines et établissements de santé différents. Nous imaginions avoir de cette façon une vision plus globale sur le projet. Nous avons étés soutenus et encouragés par la majorité de ces personnes référentes. Les avis ont étés très variés et de nombreuses modifications ont étés proposées. Nous avons essayé de les porter sur le document le jour même de chaque entretien ou au décours de celui-ci. Le prototype a donc évolué progressivement durant cette période de trois mois. Les avis ont parfois divergé de manière très contradictoire. Alimentée par une grande hétérogénéité de remarques, cette période a surtout consisté en un travail de synthèse afin que le prototype et son contenu convienne autant que possible à l'ensemble des personnes référentes. 2. Phase d'évaluation et d'amélioration du prototype a. Période d'utilisation par les professionnels de santé de premier recours : Pilot test (mai à août 2013) Cette mise à l'épreuve en pilot test est l'étape clé de notre protocole. Elle permet de confronter notre prototype à la réalité du terrain et de savoir s'il est utilisable en pratique clinique. 41 Nous avons choisi une période de trois mois, période suffisante pour se faire une idée de son utilisation, mais assez courte pour avoir un retour rapide. 36 praticiens libéraux de premier recours, choisis et engagés sur la base du volontariat, y ont participé. Ils sont, pour la majorité, adhérents au Réseau Périnatal Réunion. En effet, nous voulions que les praticiens du pilot test soient bien familiarisés avec la périnatalité et le suivi de grossesse. Etant donné que notre projet visait initialement à améliorer les pratiques en médecine générale, la publicité auprès des médecins à été plus grande qu'auprès des sages-femmes. Pour cette raison, nous n'avons malheureusement pu recruter que 8 sages-femmes pour le pilot test, pour 28 médecins. Après avoir signé un contrat d'engagement, les praticiens ont eu une formation brève (10min) sur l'utilisation du nouveau dossier. Nous avons laissé 10 exemplaires à chaque participant ; ils devaient s'efforcer de l'utiliser aussi souvent que possible au cours des trois mois. b. Enquête de satisfaction par le biais de questionnaires Pré-test et Post-test Pour recueillir l'avis des participants à la phase d'évaluation, nous leurs avons demandé de répondre à deux questionnaires construits sur un modèle type échelle de Likert. Ces deux questionnaires invitaient la personne interrogée à exprimer son degré d'accord ou de désaccord vis-à-vis d'une série d'affirmations énoncées. Les participants pouvaient alors nuancer leur degré d'accord d'un niveau allant de 1 à 5 : 1. Pas du tout d'accord 2. Pas d'accord 3. Ni en désaccord, ni d'accord 4. D'accord 5. Tout à fait d'accord Le premier questionnaire concernait surtout l'état actuel du suivi et le dossier prénatal actuellement édité. Les participants ont répondu à ce questionnaire avant de commencer la phase test, dès leur engagement. (Annexe) Le deuxième questionnaire concernait spécifiquement le nouveau dossier prénatal. Les participants ont répondu à ce questionnaire en fin de phase test, permettant ainsi aux participants de livrer leurs opinions sur le prototype proposé après l'avoir expérimenté. (Annexe) Nous souhaitions, par le biais d'un questionnaire pré-test et post-test, comparer les avis sur le dossier prénatal actuel et le nouveau prototype testé. 42 c. Réunion en focus group pour clôturer la phase d'évaluation Nous avons convié l'ensemble des participants à une réunion en focus groupe au terme de la période test. Cette réunion avait pour objectifs : de clôturer la phase test, de recueillir verbalement, et plus intimement, le ressenti des utilisateurs sur notre nouveau de recueillir les derniers questionnaires manquants, de faire une synthèse globale et consensuelle sur les modifications à apporter au nouveau dossier, dossier. Suite à cette réunion, nous avons travaillé de nouveau notre prototype, en suivant de près les demandes formulées par les participants à la phase test, puis nous avons proposé une version finale. d. Analyse statistique des réponses aux questionnaires Les réponses aux questionnaires ont étés regroupées sous forme de tableau avec le logiciel Excel 2007. Les variables qualitatives étaient décrites en termes de fréquence et de pourcentage. Les variables quantitatives étaient décrites en termes de moyenne, d'écart-type et de médiane. Les comparaisons bi-variées des variables quantitatives ont été effectuées par le test de Mann et Whitney. Toutes les hypothèses ont été testées de façon bilatérale au seuil alpha de 5%. L'analyse a été effectuée à l'aide du logiciel SAS 9. 2 (SAS Institute Inc). Pour les scores SV1 et SV2, les alphas de Cronbach étaient respectivement égal à 0, 68 et 0, 84. C. Résultats 1. Structure du dossier prénatal (annexe) Le prototype que nous avons utilisé pour la période de test en pratique clinique est composé de cinq parties : a. Etat civil et tableau de bord du suivi (page 1 couverture) Cette partie reprend majoritairement les éléments du dossier prénatal actuel, avec quelques modifications. Il y figure tout d'abord une zone prévue pour l'identification claire des professionnels en charge du suivi ainsi que des autres intervenants (consultations satellites au suivi, ponctuelles ou paramédicales). Par ailleurs, il y figure une zone prioritaire (couleur rouge) pour la synthèse globale du suivi et des risques principaux identifiés. Nous souhaitions que ce tableau de bord en couverture puisse, dans l'idéal, résumer l'ensemble des points importants relatifs au suivi. Un praticien extérieur au suivi, 43 mais intervenant dans les soins, pourrait de cette manière se situer très rapidement sans avoir à chercher les informations dans le dossier. b. Antécédents (page 2) La structure de la page des antécédents est également très proche de celui du dossier actuel, ayant une zone pour les antécédents généraux et un tableau de six lignes pour les antécédents obstétricaux. Le recueil des antécédents est guidé par des check-points type présence/absence permettant de reproduire un interrogatoire stéréotypé, en ciblant les paramètres les plus importants à vérifier et les risques les plus fréquents. Une zone en bas de page est prévue pour la synthèse et la matérialisation d'un éventuel risque décelé parmi les antécédents de la patiente. c. Résultats d'examens complémentaires (page 3) Tout comme dans le dossier actuel, cette partie fait suite au recueil des antécédents. Elle permet la synthèse des résultats d'examens complémentaires qui doivent être systématiquement réalisés. Quelques mises à jour sont proposées concernant : Le dépistage du diabète gestationnel, qui se fait par une glycémie à jeun et une HGPO 75 et non par un test d'O'sullivan. Le dépistage du risque de T21, qui se fait maintenant en combinant le dosage des marqueurs du 1er trimestre à l'épaisseur de la clarté nucale. La possibilité d'épargner le suivi sérologique pour la toxoplasmose ou la rubéole en cas d'immunité ancienne documentée. On souligne ainsi l'importance et les motivations du recueil des antériorités en matière de suivi sérologique ou de vaccinations. La possibilité de rechercher le groupe sanguin fœtal sur sang maternel en cas de risque d'incompatibilité Rhésus. Le résultat de la recherche de streptocoque B par prélèvement vaginal, élément important pour les intervenants en salle d'accouchement. d. Suivi en consultation : une zone dédiée pour chaque trimestre (page 4 11) Cette partie consacrée au suivi est divisée en trois zones, chaque zone correspondant à un trimestre. Pour chaque trimestre, sont proposées : Une check-list pour les points importants, les examens à demander, ce qu'il faut prescrire, et l'information à délivrer. Lorsque l'un des items est réalisé lors d'une consultation, le check- point est coché. On pourrait donc avoir une vision d'ensemble avec ce tableau de check-list. Lors d'une prochaine consultation, ce tableau nous montre d'emblée ce qui est déjà fait et ce 44 qu'il reste à faire. Ainsi l'on se situe rapidement, non pas de façon chronologique en semaines d'aménorrhée, mais de façon conceptuelle, selon l'état d'avancement dans le suivi. Des zones consultation pour le recueil des paramètres cliniques. Une étape synthèse, avant de passer au trimestre suivant, qui réinvite le praticien à s'interroger sur le niveau de risque pour la grossesse en cours. Cette division en trimestre nous paraissait astucieuse dans la mesure o les praticiens de premier recours ne sont parfois amenés à suivre que la première partie de la grossesse. Par ailleurs, il est recommandé dans certaines publications de scinder une check-list en plusieurs sous-parties si le processus est trop long ou s'il y figure trop d'items. (17) Voici, pour illustration, le tableau check-list du premier trimestre : Figure 16 : check-list d'aideau suivi du 1er trimestre e. Consultations spécialisées et informations venant de l'hôpital (page 12) Cette partie est prévue pour consigner les éléments d'une consultation spécialisée ou d'une éventuelle hospitalisation. L'amélioration du suivi prénatal nécessite une amélioration de la coordination et de la communication entre les différents intervenants. 45 2. Présentation des résultats de notre étude a. Praticiens ayant participé à la phase test 36 praticiens ont participé à l'évaluation du nouveau dossier prénatal durant la phase test. Cet échantillon est composé de praticiens de premier recours : 28 médecins généralistes libéraux (77. 78 % de l'échantillon) 8 sages-femmes libérales (22. 22 % de l'échantillon) Chaque participant a répondu au questionnaire pré-test au moment de son engagement et de son inclusion dans l'étude. Nous avons donc les réponses des 36 participants pour le questionnaire pré-test . Parmi ces 36 participants inclus au départ, 4 personnes ont quitté l'étude en cours et n'ont finalement pas participé à la période d'évaluation pour les motifs suivants : Un praticien a cédé son cabinet. Un praticien n'a jamais eu l'occasion d'utiliser le dossier prénatal pendant la période d'évaluation. Deux praticiens étaient en congés prolongés durant cette période Ces 4 praticiens perdus de vue sont des médecins généralistes. Nous n'avons pas leurs réponses au questionnaire post-test . Figure 17 : Participants perdus de vue 46 Pour ces questionnaires post-test , nous avons donc les réponses de 24 médecins généralistes (75%), et de 8 sages femmes (25%), soit 89% des participants initialement engagés. L'on considère que 11% des données sont manquantes. Pramciens ayant réellement testé le dossier et ayant répondu au quesmonnaire post- test Médecins généralistes libéraux Sages-femmes libérales Figure 18 : Praticiens ayant répondu aux questionnaires post-test b. Résultats du questionnaire pré-test Comme nous l'avons évoqué, le questionnaire pré-test concerne surtout l'état actuel du suivi prénatal. Avant de tester notre prototype, nous voulions recueillir l'opinion des participants sur l'état actuel du suivi de grossesse à la Réunion, sur la qualité du dossier prénatal, et sur la pertinence de notre initiative. 36 praticiens ont répondu à ce questionnaire. 47 A la première affirmation Pour le suivi prénatal, une amélioration est possible concernant les soins actuellement prodigués en ambulatoire 29 participants ont répondu qu'ils étaient d'accord ou très d'accord (note 4/5) soit 81% de notre échantillon. 21 participants ont répondu qu'ils étaient très d'accord (note 5/5). La note à la médiane des réponses est de 5/5. 2 participants ont répondu qu'ils étaient en désaccord (note 2. 5/5) soit 6% de notre échantillon. 5 participants ont répondu de manière neutre (note 3 ou 3. 5) Notre groupe pense que l'on peut encore améliorer les soins actuellement prodigués en ambulatoire pour le suivi des grossesses. Prol des réponses Pour le suivi prénatal, une amélioramon est possible concernant les soins actuellement prodigués en ambulatoire 25 20 15 10 5 0 par cipants ayant a ribué ce e note note 1 note 1, 5 note 2 note 2, 5 note 3 note 3, 5 note 4 note 4, 5 note 5 Figure 19 : Profil des réponses à la première affirmation du questionnaire pré-test 48 La note à la médiane des réponses est de 5/5. Aucun participant n'a répondu être en désaccord (note 2. 5/5). 2 participants ont répondu de manière neutre (note 3 ou 3. 5) santé. A la deuxième affirmation La qualité du dossier prénatal est un élément essentiel pour aider les soignants de premier recours 34 participants ont répondu qu'ils étaient plutôt d'accord ou très d'accord (note 4/5) soit 94% de notre échantillon. 31 participants ont répondu qu'ils étaient très d'accord (note 5/5) soit 86% de l'échantillon. Selon le groupe, la qualité du dossier prénatal est essentielle pour aider les professionnels de Prol des réponses La qualité du dossier prénatal est un élément essenmel pour aider les soignants de premier recours 35 30 25 20 15 10 5 0 par cipants ayant a ribué ce e note note 1 note 1, 5 note 2 note 2, 5 note 3 note 3, 5 note 4 note 4, 5 note 5 Figure 20 : Profil des réponses à la deuxième affirmation du questionnaire pré-test 49 A la troisième affirmation Le dossier prénatal actuellement utilisé me parat adapté aux recommandations actuelles concernant le suivi 2 participants ont répondu qu'ils étaient d'accord (note 4/5) soit 6% de notre échantillon. 17 participants ont répondu qu'ils étaient en désaccord (note 2. 5/5) soit 47% de notre échantillon. 17 participants ont répondu de manière neutre (note 3 ou 3. 5) soit 47%. Le groupe pense que le dossier prénatal actuellement utilisé n'est pas assez adapté aux recommandations actuelles concernant le suivi. Prol des réponses Le dossier prénatal actuellement umlisé me parat adapté aux recommandamons actuelles concernant le suivi 20 15 10 5 0 par cipants ayant a ribué ce e note note 1 note 1, 5 note 2 note 2, 5 note 3 note 3, 5 note 4 note 4, 5 note 5 Figure 21 : Profil des réponses à la troisième affirmation du questionnaire pré-test 50 A la quatrième affirmation Le dossier prénatal actuellement utilisé me parat satisfaisant pour permettre suivi de grossesse optimal un 2 participants ont répondu qu'ils étaient plutôt d'accord (note 4/5) soit 6% de notre échantillon. 34 participants ont répondu par une note inférieure ou égale à 3/5, soit 94% de notre échantillon. 6 participants ont répondu qu'ils étaient en désaccord total (note 1/5) soit 17% de l'échantillon. Notre groupe ne trouve pas le dossier prénatal actuellement édité assez satisfaisant pour permettre un suivi de grossesse optimal. Prol des réponses Le dossier prénatal actuellement umlisé me parat samsfaisant pour permepre un suivi de grossesse opmmal 20 15 10 5 0 par cipants ayant a ribué ce e note note 1 note 1, 5 note 2 note 2, 5 note 3 note 3, 5 note 4 note 4, 5 note 5 Figure 22 : Profil des réponses à la quatrième affirmation du questionnaire pré-test 51 A la cinquième affirmation Selon moi, il serait souhaitable que l'ensemble des soignants de premier recours utilisent le même modèle de dossier prénatal La totalité des participants ont répondu qu'ils étaient plutôt d'accord ou très d'accord (note 4/5) soit 100% de notre échantillon. 35 participants ont répondu qu'ils étaient très d'accord (note 5/5) soit 97% de l'échantillon. Tous les participants sont d'accord : il est souhaitable que l'ensemble des soignants utilisent le même dossier prénatal. Prol des réponses Selon moi, il serait souhaitable que l'ensemble des soignants de premier recours umlisent le même modèle de dossier prénatal 40 30 20 10 0 par cipants ayant a ribué ce e note note 1 note 1, 5 note 2 note 2, 5 note 3 note 3, 5 note 4 note 4, 5 note 5 Figure 23 : Profil des réponses à la cinquième affirmation du questionnaire pré-test 52 c. Résultats du questionnaire post-test Ce questionnaire concerne le nouveau dossier prénatal proposé et testé. Nous voulions évaluer la satisfaction des utilisateurs et leurs opinions sur le prototype diffusé pour la phase test. 32 des 36 participants inclus au départ ont donc répondu à cette partie après la période d'évaluation o ils se sont familiarisés avec le dossier prénatal. A la première affirmation Le nouveau dossier prénatal proposé est adapté pour appliquer les recommandations actuelles. 29 participants ont répondu qu'ils étaient d'accord ou très d'accord (note 4/5) soit 91% de notre échantillon de 32 répondeurs [IC 95% : 75-98]. 16 participants ont répondu qu'ils étaient très d'accord (note 5/5). 1 participant a répondu qu'il était en désaccord (note 2. 5/5) et 2 participants ne se prononcent pas (note 3 ou 3. 5). 2 participants ont répondu de manière neutre (note 3 ou 3. 5) Le groupe a trouvé recommandations actuelles. notre nouveau dossier prénatal adapté pour appliquer les 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Prol des réponses Le nouveau dossier prénatal proposé est adapté pour appliquer les recommandamons actuelles. par cipants ayant a ribué ce e note note 1 note 1, 5 note 2 note 2, 5 note 3 note 3, 5 note 4 note 4, 5 note 5 Figure 24 : Profil des réponses à la première affirmation du questionnaire post-test 53 L'utilisation du nouveau modèle va aider les praticiens ambulatoires à améliorer la qualité du A la deuxième affirmation suivi de grossesse. 21 participants ont répondu qu'ils étaient d'accord ou très d'accord (note 4/5) soit 66% de notre échantillon de 32 répondeurs [IC 95% : 47-81]. 11 participants ont répondu qu'ils étaient très d'accord (note 5/5) soit 34% de l'échantillon. 3 participants ont répondu qu'ils étaient en désaccord (note 2. 5/5) soit 9% de notre 8 participants ont répondu de manière neutre (note 3 ou 3. 5) Selon le groupe, ce nouveau dossier devrait aider les praticiens à améliorer la qualité du suivi échantillon. de grossesse. Prol des réponses L'umlisamon du nouveau modèle va aider les pramciens ambulatoires à améliorer la qualité du suivi de grossesse. 12 10 8 6 4 2 0 par cipants ayant a ribué ce e note note 1 note 1, 5 note 2 note 2, 5 note 3 note 3, 5 note 4 note 4, 5 note 5 Figure 25 : Profil des réponses à la deuxième affirmation du questionnaire post-test 54 A la troisième affirmation L'utilisation du nouveau modèle devrait permettre de mieux évaluer le risque prénatal. 25 participants ont répondu qu'ils étaient d'accord ou très d'accord (note 4/5) soit 78% de notre échantillon de 32 répondeurs [IC 95% : 60-91]. 10 participants ont répondu qu'ils étaient très d'accord (note 5/5), soit 31% de l'échantillon. 4 participants ont répondu qu'ils étaient en désaccord (note 2. 5/5), soit 12. 5% de notre échantillon. 3 participants ne se prononcent pas (note 3 ou 3. 5). 3 participants ont répondu de manière neutre (note 3 ou 3. 5) Selon le groupe, ce nouveau dossier devrait permettre de mieux évaluer le risque prénatal. Prol des réponses L'umlisamon du nouveau modèle devrait permepre de mieux évaluer le risque prénatal. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 par cipants ayant a ribué ce e note note 1 note 1, 5 note 2 note 2, 5 note 3 note 3, 5 note 4 note 4, 5 note 5 Figure 26 : Profil des réponses à la troisième affirmation du questionnaire post-test 55 Son utilisation n'engendre pas une surcharge de temps de travail par rapport à l'utilisation du A la quatrième affirmation dossier actuel. 8 participants ont répondu qu'ils étaient d'accord ou très d'accord (note 4/5) soit 25% de notre échantillon de 32 répondeurs [IC 95% : 11-43]. 16 participants (soit 50% de l'échantillon) ont attribué une note de 3 ou supérieure à 3/5. La note à la médiane des réponses est de 2. 5/5 et la moyenne des notes est de 2. 5/5 (1. 34). 16 participants ont répondu qu'ils étaient en désaccord (note 2. 5/5), soit 50% de notre 8 participants ont répondu de manière neutre (note 3 ou 3. 5) Selon le groupe, l'utilisation de ce nouveau dossier demande davantage de temps que l'utilisation du dossier actuel. Prol des réponses Son umlisamon n'engendre pas une surcharge de temps de travail par rapport à l'umlisamon du dossier actuel. 12 10 8 6 4 2 0 par cipants ayant a ribué ce e note note 1 note 1, 5 note 2 note 2, 5 note 3 note 3, 5 note 4 note 4, 5 note 5 Figure 27 : Profil des réponses à la quatrième affirmation du questionnaire post-test 56 échantillon. A la cinquième affirmation Ce nouveau modèle me convient. 16 participants ont répondu qu'ils étaient d'accord ou très d'accord (note 4/5) soit 50% de notre échantillon de 32 répondeurs [IC 95% : 32-68]. 8 participants attribuent une note de 3/5. La note à la médiane des réponses est de 3. 5/5 et la moyenne des notes est de 3. 3/5 (1. 35) 8 participants ont répondu qu'ils étaient en désaccord (note 2. 5/5) soit 25% de notre Ce prototype convient à la moitié de nos participants. Il ne convient pas à un quart du échantillon. groupe. Prol des réponses Ce nouveau modèle me convient. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 par cipants ayant a ribué ce e note note 1 note 1, 5 note 2 note 2, 5 note 3 note 3, 5 note 4 note 4, 5 note 5 Figure 28 : Profil des réponses à la cinquième affirmation du questionnaire post-test 57 A la sixième affirmation Il est souhaitable de remplacer le dossier prénatal actuel par le nouveau modèle proposé. 17 participants ont répondu qu'ils étaient d'accord ou très d'accord (note 4/5), soit 53% de notre échantillon de 32 répondeurs [IC 95% : 35-71]. 7 participants (soit 22%) attribuent une note de 3/5 et ne se prononcent donc pas. La note à la médiane des réponses est de 4/5. La moyenne des notes est de 3. 5/5 (1. 40). 8 participants ont répondu qu'ils étaient en désaccord (note 2. 5/5) soit 25% de notre échantillon. 7 participants ont répondu de manière neutre (note 3 ou 3. 5) Un peu plus de la moitié de notre groupe est favorable au remplacement du dossier prénatal actuel par ce prototype. Prol des réponses Il est souhaitable de remplacer le dossier prénatal actuel par le nouveau modèle proposé. 12 10 8 6 4 2 0 par cipants ayant a ribué ce e note note 1 note 1, 5 note 2 note 2, 5 note 3 note 3, 5 note 4 note 4, 5 note 5 Figure 29 : Profil des réponses à la sixième affirmation du questionnaire post-test 58 d. Récapitulatif des résultats Pour une vision plus globale, nous représentons ici, sous forme de tableau récapitulatif, les moyennes et les médianes des notes ainsi que le pourcentage des participants d'accord pour chaque affirmation : AFFIRMATION Pour le suivi prénatal, une amélioration est possible concernant les soins actuellement prodigués en ambulatoire La qualité du dossier prénatal est un élément essentiel pour aider les soignants de premier recours Le dossier prénatal actuellement utilisé me parat adapté aux recommandations actuelles concernant le suivi Le dossier prénatal actuellement utilisé me parat satisfaisant pour permettre un suivi de grossesse optimal Selon moi, il serait souhaitable que l'ensemble des soignants de premier recours utilisent le même modèle de dossier prénatal MOYENNE (ECART TYPE) 4. 3 (0. 89) 4. 8 (0. 52) 2. 4 (0. 85) 2. 4 (0. 83) 5 (0. 17) MEDIANE POURCENTAGE D'ACCORD 5 5 3 2. 75 5 81% 94% 6% 6% 100% Figure 30 : Tableau récapitulatif des résultats du questionnaire Pré-test AFFIRMATION Le nouveau dossier prénatal proposé est adapté pour appliquer les recommandations actuelles. L'utilisation du nouveau modèle va aider les praticiens ambulatoires à améliorer la qualité du suivi de grossesse. L'utilisation du nouveau modèle devrait permettre de mieux évaluer le risque prénatal. Son utilisation n'engendre pas une surcharge de temps de travail par rapport à l'utilisation du dossier actuel. Ce nouveau modèle me convient. Il est souhaitable de remplacer le dossier prénatal actuel par MOYENNE (ECART TYPE) 4. 4 (0. 86) 3. 9 (1. 08) 3. 9 (1. 04) 2. 5 (1. 34) 3. 3 (1. 35) 3. 5 (1. 40) le nouveau modèle proposé. Figure 31 : Tableau récapitulatif des résultats du questionnaire Post-test MEDIANE POURCENTAGE D'ACCORD 4. 75 4 4 2. 5 3. 5 4 91% 66% 78% 25% 50% 53% Remarques Nous n'avons pas constaté de différence significative dans les réponses au questionnaire post-test entre le groupe accord et le groupe accord- de la première affirmation du questionnaire pré-test ( une amélioration est possible concernant les soins actuellement prodigués ). Les participants ayant répondu qu'ils étaient d'accord avec la 2ème affirmation post-test, ont également, plus souvent que les autres, répondu qu'ils étaient d'accord avec les 3ème, 4ème, 5ème et 6ème affirmations post-test (liaison significative selon le test de Wilcoxon et Kruskal- Wallis). Les participants ayant répondu qu'ils étaient plutôt d'accord avec la 4ème affirmation post- test ont également, plus souvent que les autres, répondu qu'ils étaient d'accord avec les 5ème et 6ème affirmations post-test (liaison significative selon le test de Wilcoxon et Kruskal- Wallis). 59 e. Comparaison du groupe Médecins généralistes versus le groupe Sages-femmes libérales AFFIRMATION Pour le suivi prénatal, une amélioration est possible concernant les soins actuellement prodigués en ambulatoire La qualité du dossier prénatal est un élément essentiel pour aider les soignants de premier recours Le dossier prénatal actuellement utilisé me parat adapté aux recommandations actuelles concernant le suivi Le dossier prénatal actuellement utilisé me parat satisfaisant pour permettre un suivi de grossesse optimal Selon moi, il serait souhaitable que l'ensemble des soignants de premier recours utilisent le même modèle de dossier prénatal MOYENNE MG (ECART TYPE) 4. 4 (0. 87) MOYENNE SFL (ECART TYPE) 4. 3 (1. 03) 4. 9 (0. 45) 2. 3 (0. 82) 2. 4 (0. 82) 5 (0. 19) 4. 6 (0. 74) 2. 8 (0. 92) 2. 6 (0. 90) 5 (0. 00) P 0. 983 0. 296 0. 120 0. 657 0. 593 Figure 32 : comparaison MG versus SFL pour le questionnaire pré-test Pour le questionnaire Pré-test, il n'y a pas de différence significative entre les réponses des médecins généralistes et celles des sages-femmes. AFFIRMATION Le nouveau dossier prénatal proposé est adapté pour appliquer les recommandations actuelles. L'utilisation du nouveau modèle va aider les praticiens ambulatoires à améliorer la qualité du suivi de grossesse. L'utilisation du nouveau modèle devrait permettre de mieux évaluer le risque prénatal. Son utilisation n'engendre pas une surcharge de temps de travail par rapport à l'utilisation du dossier actuel. Ce nouveau modèle me convient. Il est souhaitable de remplacer le dossier prénatal actuel par le nouveau modèle proposé. MOYENNE MG (ECART TYPE) 4. 5 (0. 93) MOYENNE SFL (ECART TYPE) 4 (0. 53) 4. 2 (1. 08) 4. 2 (0. 92) 2. 8 (1. 26) 3. 7 (1. 18) 3. 9 (1. 25) 3. 1 (0. 64) 3. 3 (1. 16) 1. 9 (1. 46) 2. 3 (1. 34) 2. 4 (1. 30) P 0. 021 0. 005 0. 037 0. 077 0. 015 0. 012 Figure 33 : comparaison MG versus SFL pour le questionnaire pré-test Pour le questionnaire Post-test, les sages-femmes ont globalement accordé des notes plus basses que les médecins généralistes, avec une différence statistiquement significative, sauf pour la 4ème affirmation o cette différence n'est pas significative. f. Construction d'un score de valorisation synthétique A partir des réponses aux questionnaires du pré-test et du post-test, nous avons élaboré deux scores synthétiques de valorisation, SV1 et SV2, mesurant respectivement l'adhésion des participants au dossier actuellement utilisé et au nouveau dossier. Avec ces scores, nous souhaitions évaluer le niveau de satisfaction global des deux dossiers, en tenant compte des concepts suivants : Le niveau de satisfaction global Le niveau de corrélation avec les recommandations actuelles L'aide au praticien pour améliorer la qualité des soins La capacité à dépister le niveau de risque prénatal La rapidité et la simplicité d'utilisation 60 L'unidimensionnalité de chaque score a été évaluée à l'aide du coefficient Alpha de Cronbach. Ainsi, pour l'estimation du score SV1, nous avons retenu les réponses aux questions 1, 3 et 4 du questionnaire pré-test. La réponse à la question 1 a été inversée afin de conserver une corrélation positive avec le total. Pour l'estimation du score SV2, nous avons retenu les réponses aux questions 1 à 5 du questionnaire post-test. Chaque score a été pondéré afin d'obtenir un résultat sur 100 pour les deux scores. Score de valorisation Pour l'ensemble des participants Groupe MG Groupe SFL P SV1 0. 460 SV2 0. 005 Figure 34 : score de valorisation pour l'ensemble des participants et par sous groupe 42 (12. 73) 77 (16. 60) 43 (13. 18) 72 (18. 05) 47 (14. 95) 58 (15. 40) Selon ces calculs, le nouveau dossier étudié est mieux valorisé globalement que le dossier actuel. Pour ce nouveau dossier, les médecins généralistes ont accordé un plus haut niveau de valorisation que les sages-femmes, avec une différence statistiquement significative. Par contre, pour le groupe Sages-femmes nous n'avons pas constaté de différence significative entre le score SV1 et SV2. g. Synthèse des résultats de la phase Test Pour résumer l'avis général des praticiens ayant participé a cette phase test, on retient les points suivants : Une amélioration est possible concernant les soins actuellement prodigués pour le suivi des grossesses à la Réunion et la qualité du dossier prénatal est essentielle pour aider les praticiens. Il est souhaitable que tous les praticiens utilisent le même dossier prénatal. Le dossier prénatal actuellement édité n'est pas assez satisfaisant pour permettre un suivi de grossesse optimal. Le nouveau dossier étudié est plus adapté pour suivre les recommandations actuelles et il devrait aider les praticiens à améliorer la qualité du suivi des grossesses et à mieux évaluer le risque prénatal. Ce nouveau dossier affiche un score de valorisation global supérieur à celui du dossier actuel et nous en déduisons par conséquent qu'il apporte une amélioration. Par contre, le prototype étudié ne convient qu'à 50% des praticiens testeurs et nous en déduisons qu'il est donc largement perfectible. Le principal inconvénient est la surcharge de temps de travail nécessaire pour l'utilisation de ce nouveau dossier. Le prototype étudié convient plus aux médecins généralistes qu'aux sages-femmes libérales. 61 3. Réunion en focus group pour clôturer la phase test Les praticiens suivants étaient présents à notre réunion de synthèse en focus group : Mme BARITEAU Blandine, sage-femme libérale à Saint-Pierre Dr CARTIER Marie-Laure, médecin généraliste à Saint-Pierre Dr CHERON Jean-Luc, médecin généraliste au Tampon Mme DEBARGE Amandine, médecin généraliste remplaçant, médecin visiteur M. DONLON Graham, Réseau Périnatal Réunion Dr DESMARCHELIER Philippe, médecin généraliste à Petite-Ile Dr DUFEUTREL Yasmine, médecin généraliste à Saint-Gilles-Les-Bains Dr DUVAL Yasmine, médecin généraliste remplaçant, médecin visiteur Dr DYALL Linda, médecin généraliste à la Rivière Saint-Louis Dr FRANCO Jean-Marc , Réseau Périnatal Réunion Mme GENTILHOMME Agathe, sage-femme libérale à Saint-Joseph Mme LECOCQ Danielle, sage femme libérale au Tampon Mme LODEREAU Marion, , sage-femme libérale à Petite-Ile Mme QUIRIN Véronique, sage-femme libérale au Tampon Dr RIQUEL Line , médecin généraliste à la Riviere Saint-Louis Dr SCHUTZ Cécile, médecin généraliste à Trois Bassins Dr TCHANG Marie-Thérèse, médecin généraliste Dr THIA KIME Prosper, médecin généraliste à Saint-Joseph Mme TURPIN Stéphanie, sage-femme libérale au Tampon Dr WEIBEL Jean, médecin généraliste à Saint-Joseph Parmi les participants à la phase d'évaluation du dossier, 16 des 36 praticiens se sont présentés à cette réunion. Cette réunion a permis d'identifier les principaux dysfonctionnements rencontrés lors de l'utilisation du dossier, et de recueillir les propositions de modifications pour en améliorer la pertinence et l'utilisation, dans un contexte de consultation restreint en termes de durée. Après un exposé rapide du contexte, de la mise en place du projet SUPREME, et des principaux enjeux (amélioration du suivi prénatal par les professionnels de santé de premier recours et en particulier les médecins généralistes), la parole est laissée au groupe et un tour de table est réalisé. Le groupe est globalement favorable au fait de changer de dossier prénatal car cette démarche répond à deux objectifs principaux : le dépistage du risque prénatal, qui doit être clairement formalisé, et la prise en compte des dernières recommandations de bonne pratique. Le groupe nous soutient dans notre action. Les remarques principales ont porté sur la longueur et la complexité des items à remplir ; les concepteurs ont en effet intégré beaucoup d'éléments proposés par les professionnels consultés dans la phase préparatoire. 62 Nous avons retenu, après un certain consensus au sein du groupe, les propositions principales suivantes de modifications à apporter : Concernant la première page, l'état civil du conjoint est jugé superflu, et il est demandé de supprimer cette rubrique. La présentation du tableau de bord synthèse des risques est jugée floue, surtout en ce qui concerne la hiérarchisation dans le listing des informations clés relatives au suivi (DG, DDR, Poids, IMC). Sur la page antécédents , les risques psycho-sociaux doivent prendre moins de place dans cette rubrique qui est avant tout médicale. La page antécédents est fastidieuse à remplir mais jugée utile. En échange, il est demandé de prévoir un espace spécifique dans le dossier pour faire figurer le compte-rendu de l'entretien prénatal précoce. Le portage vaginal du streptocoque B doit figurer parmi les antécédents. La page Synthèse des résultats d'examens est jugée trop longue et trop complexe pour pouvoir être remplie en consultation. Une présentation plus aérée et chronologique, sous forme de calendrier synthétique des examens, semble recueillir un avis unanime parmi les participants. Les participants souhaitent un emplacement pour consigner l'injection de Rophylac afin d'en établir la traçabilité. Ils souhaitent également que la consultation post natale soit intégrée au suivi et donc au dossier prénatal. Nous n'avons pas eu de retours négatifs concernant les check-lists d'aide pour chaque trimestre. 4. Proposition d'une version finale La version finale (annexe) pour ce dossier prénatal intègre les propositions de modifications retenues suite à la réunion en focus group. La page 3 de synthèse des résultats d'examens a notamment été reconstruite de manière plus simple et chronologique. Une zone dédiée à la consultation post natale à été créée. 63 IV. DISCUSSION A. Les limites de notre étude 1. Les personnes référentes sollicitées lors de la phase de création Il nous paraissait logique de recueillir en premier lieu, auprès des experts en périnatalité (gynécologues-obstétricens et sages-femmes en établissement public et privé, méthodologistes, médecin de l'Agence Régionale de Santé Océan Indien, responsable du Centre d'étude en Périnatalité), les items et les indicateurs essentiels pour construire le prototype. Cependant, nous sommes rendus compte tardivement, et contrairement à ce qui est recommandé en matière de composition de groupe de travail (30, 35, 41, 42) qu'aucun professionnel utilisateur, à savoir les praticiens libéraux de premier recours, ne faisait partie du groupe de travail sollicité au cours de la période de création du prototype. En effet, parmi les personnes référentes que nous avons auditionnées, aucun membre n'est médecin généraliste libéral ou sage-femme libérale. Ces praticiens de terrain et principaux utilisateurs étaient pourtant la cible de notre travail et ce sont eux au final qui ont jugé de la qualité de notre prototype lors de la phase test. Nous émettons l'hypothèse suivante : si des praticiens libéraux de premiers recours avaient été sollicités pour la création du prototype, ce dernier aurait peut-être été moins complexe, moins chronophage et davantage utilisable. Ce nouveau dossier aurait peut-être été mieux reçu par les praticiens lors de la phase test, et les résultats auraient été peut-être plus probants. 2. Notre échantillon de praticiens pour la phase Test a. Taille de l'échantillon Seuls 32 praticiens ont participé à l'évaluation du dossier. Cet échantillon n'est donc pas représentatif de l'ensemble des praticiens à la Réunion et ne constitue pas un effectif suffisant pour espérer montrer la supériorité d'un dossier prénatal par rapport à l'autre. L'effectif réduit de notre échantillon nous a permis de conduire, en toute simplicité, une mise à l'épreuve de notre prototype dans l'objectif de déterminer s'il serait utilisable en pratique. Il s'agit d'un test de faisabilité. b. Composition de l'échantillon : une majorité de médecins généralistes L'action SUPREME (Suivi PRenatal En MEdecine de ville) dans laquelle s'inscrit la création de ce nouveau dossier prénatal prévoit la formation des médecins généralistes afin d'améliorer le suivi prénatal. La construction du prototype devait par conséquent intégrer des éléments pédagogiques permettant à des médecins généralistes peu habitués et/ou peu formés au suivi de grossesse d'être guidés par le bais des check lists. 64 Notre objectif de départ était donc de créer un outil permettant d'améliorer les pratiques des médecins généralistes. Les premiers praticiens que nous avons contactés pour participer à l'étude étaient donc des médecins généralistes. Bien que les sages-femmes libérales soient bien évidemment expertes dans ce domaine et n'aient a priori pas besoin d'outil d'aide à la pratique, Il nous est apparu logique en tant qu'utilisatrices potentielles, de les intégrer dans le groupe de professionnels qui ont testé le prototype. Dans la mesure o ce nouveau dossier prénatal pourrait remplacer le précédent, l'ensemble des praticiens de premier recours devaient être sollicités. C'est pour cette raison que le test group n'est constitué qu'à 25% de sages-femmes, ce qui n'est probablement pas représentatif du poids de leurs prestations en termes de suivi de grossesse à la Réunion. Selon une enquête réalisée à la Réunion par E. DABAS et A. LAFFITTE, en 2002, et ayant fait l'objet d'une thèse de médecine, 38% des femmes enceintes seraient suivies par une sage-femme à domicile. (7) Pour les raisons énoncés ci-dessus, l'échantillon de testeurs ne serait donc pas tout à fait à l'image de l'ensemble des praticiens de premiers recours qui suivent des grossesses à la Réunion. Les sages-femmes devront, au même titre que les gynécologues-obstétriciens libéraux qui suivent également des grossesses à bas risque, participer activement à améliorer le contenu de ce nouveau dossier dans la mesure, bien entendu, o il continuerait à être diffusé. 3. Les questionnaires utilisés pour l'enquête a. Type de questionnaire Nous avons opté pour un questionnaire fermé. Si leur utilisation a généralement pour conséquence une perte de précision, d'information et de nuance, ils permettent par contre un recueil de réponses plus facile et plus rapide, auprès d'un plus grand nombre de répondants, et une analyse plus simple des données comme le souligne Herve MAISONNEUVE dans un article paru dans e-respect. (44) Pour choisir le format du questionnaire, il est conseillé de s'inspirer de modèles déjà utilisés et validés pour des enquêtes antérieures dans le même domaine. (44) Nous avons choisi un questionnaire permettant des réponses graduées sur une échelle type Likert, de 1 à 5, selon le degré de son accord. Pour les enquêtes type satisfaction-opinion, c'est l'un des modèles les plus communément adoptés. 65 Nous pensons que ce type de questionnaire est adapté car plusieurs travaux d'une certaine notoriété l'emploient précisément pour évaluer la fonctionnalité de leurs check-lists dans le domaine médical : L'évaluation des check-lists obstétricales de la US Air Force Medical Service (35). Programme national d'auto-évaluation de la check-list HAS du bloc opératoire (11) (disponible 11/cl documentautoevaluation vvd. pdf). sur : b. Le remplissage des questionnaires Notre échelle de Likert était initialement établie de 1 à 5 en valeurs ordinales de nombres entiers. Suite à une incompréhension, cinq participants ont répondu avec des valeurs intermédiaires (1. 5 - 2. 5 - 3. 5 - 4. 5). Pour réaliser l'analyse des données, nous avons donc été dans l'obligation de graduer les réponses sur une échelle de neuf valeurs : 1 - 1. 5 - 2 - 2. 5 - 3 - 3. 5 - 4 - 4. 5 - 5 La nécessité de cette adaptation n'a pas eu d'impact significatif sur les résultats, mais nous souhaitons souligner l'importance de la clarté dans la construction du questionnaire afin d'éviter ces inconvénients. c. Un risque de biais par désirabilité sociale En psychologie, la désirabilité sociale est définie comme le biais qui consiste à vouloir se présenter sous un jour favorable à ses interlocuteurs. Ce mécanisme psychologique peut s'exercer de façon implicite, sans que l'on en ait conscience, ou, au contraire, être le résultat d'une volonté consciente de manipuler son image aux yeux des autres. Pour notre enquête nous n'avons pas anonymisé les réponses aux questionnaires. Ce facteur pourrait représenter un biais important, mais difficile à évaluer, dans la manière de répondre. Pour exemple, un participant pourrait inconsciemment surévaluer son estime pour notre projet dans l'intérêt d'être mieux perçu aux yeux des institutions (Le Réseau Périnatal Réunion), et d'être reconnu parmi les professionnels qui soutiennent les actions visant à améliorer la qualité des soins. 66 B. Les principaux résultats 1. Les praticiens de premier recours ne sont pas satisfaits du dossier prénatal actuel Les participants ont jugé que le dossier prénatal actuellement édité n'est pas assez adapté aux recommandations actuelles et pas assez satisfaisant pour permettre un suivi de grossesse optimal. Pourtant la qualité du dossier prénatal est jugée essentielle. Dans notre étude seulement 6% des participants considèrent que le dossier prénatal actuel est satisfaisant pour permettre un suivi de grossesse optimal. Dans une autre enquête réalisée auprès de médecins généralistes à Dieppe en Haute-Normandie en 2010 et ayant fait l'objet d'une thèse de médecine (45) : Seulement 32% des médecins trouvent le carnet de maternité satisfaisant, 56% se prononcent comme étant non-satisfaits du carnet, La totalité des médecins non-satisfaits trouvent qu'il serait utile de reconcevoir un dossier de grossesse unique, La majorité souhaiterait que ce nouveau dossier soit en format papier et remis à la patiente en fin de consultation. L'auteur de cette thèse portant sur le ressenti des médecins dans le suivi des grossesses propose d'intégrer des guides pour la pratique et des check-lists dans un éventuel futur dossier prénatal papier. (45) Notre initiative de proposer une rénovation et une amélioration du dossier prénatal répond pertinemment à une demande explicite des utilisateurs. 2. Tous les praticiens devraient utiliser le même dossier prénatal Les participants à la phase test s'accordent unanimement sur ce point : tous les praticiens devraient utiliser le même dossier prénatal. A travers les différents entretiens nécessités par notre étude et le focus group de clôture, les participants nous ont laissé entendre que l'utilisation d'un modèle commun facilite la communication entre les acteurs de santé. Selon une enquête en 2006 menée dans la région parisienne et ayant fait l'objet d'une thèse de médecine (21), une très grande majorité (plus de 90%) des professionnels de santé en périnatalité estiment que l'utilisation d'un carnet de maternité facilite la communication entre intervenants ainsi que la continuité des soins. Cette enquête a également permis de rappeler que la majorité des grossesses sont suivies de manière partagée entre les acteurs : aucune des 169 femmes enceintes interrogées n'a été suivie exclusivement par son médecin généraliste, seulement 5% ont été suivies exclusivement par leur gynécologue-obstétricien libéral, seulement 6% ont été suivies exclusivement à la maternité. 67 Une autre enquête réalisée à la Réunion par E. DABAS et A. LAFFITTE, en 2002, et ayant fait l'objet d'une thèse de médecine, a permis de constater que 39% des femmes enceintes sont suivies par 3 professionnels de santé et 54% des femmes enceintes sont suivies par 3 professionnels de santé ou plus. (7) L'on comprend aisément qu'il est plus simple de partager des informations sur un support unique et avec lequel l'ensemble des acteurs se sont familiarisés. articles parus en 1998 dans Contraception, Fertilité, Sexualité soulignent également Deux l'importance de l'utilisation du carnet dans le suivi des femmes enceintes et son rôle dans la communication entre soignants. - Dans le premier article, A. BENBASSA dresse une liste des erreurs à éviter par les médecins généralistes et spécialistes concernant le suivi de grossesse. Parmi elles : ne pas remplir le carnet de maternité, indispensable lien entre les différents acteurs . (46) - Dans le second, M. F. LE GOAZIOU rappelle l'importance du carnet de maternité, outil indispensable au suivi conjoint des grossesses, à condition qu'il soit facile à utiliser, à disposition dès la première consultation d'une femme enceinte et utilisé par tous . (47) 3. Une amélioration est possible concernant les soins actuellement prodigués Les participants à notre étude s'accordent sur la possibilité d'une amélioration concernant les soins actuellement prodigués en ambulatoire. Cette opinion coïncide bien avec les données de l'enquête sur les pratiques en médecine générale pour le suivi de grossesse à la Réunion en 2012 (8). En effet, les recommandations actuelles sont insuffisamment mises en œuvre par les praticiens et, dans un certain nombre de cas, ce serait en raison d'un oubli. Plusieurs publications, dans la littérature médicale sur le développement de check-lists, stipulent que pour réussir un tel projet, il faut avant tout bien définir un besoin, et il faut également la reconnaissance de ce besoin par les futurs utilisateurs de la check-list. (35, 42) En médecine, ce besoin est généralement une différence notable entre les pratiques idéalement préconisées et les pratiques réelles. (35) L'hétérogénéité probable des pratiques dans le suivi prénatal à la Réunion représente, pour nous, un besoin pour une intervention dans ce domaine. En admettant la possibilité d'une amélioration, les utilisateurs manifestent à leur tour leur reconnaissance de ce besoin. Notre contexte est donc probablement une terre fertile pour le développement d'une check-list. 68 4. Cet outil permettrait d'améliorer les pratiques Selon les participants, ce dossier prénatal intégrant des check-lists devrait aider les praticiens à améliorer la qualité du suivi des grossesses et à mieux évaluer le risque prénatal : 66% des participants pensent que ce prototype permettrait d'améliorer la qualité du suivi des grossesses et 9% pensent qu'il ne le permettrait pas. 78% des participants pensent que ce prototype permettrait de mieux évaluer le risque prénatal et 12. 5% pensent qu'il ne le permettrait pas. Cette opinion coïncide bien avec les résultats de cette étude contrôlée randomisée ayant montré la supériorité de l'usage d'un dossier prénatal structuré de check-lists pour le recueil des antécédents et son impact positif sur les actions cliniques mises en œuvre par les professionnels. (48) L'usage d'un tel outil serait donc pertinent pour répondre à un besoin d'améliorer la qualité du suivi des grossesses à la Réunion. 5. Le nouveau dossier globalement plus apprécié que le dossier actuel Selon notre étude, le nouveau prototype est plus adapté aux recommandations actuelles que le dossier actuel : 91% des participants pensent que le nouveau dossier est adapté aux recommandations actuelles. 6% des participants pensent que le dossier actuel est adapté aux recommandations actuelles. Les scores synthétiques de valorisation SV1 (pré test) et SV2 (post test) permettent de comparer la valorisation accordée envers le nouveau dossier par rapport au dossier actuel. La construction de ces scores implique probablement des biais méthodologiques et ils doivent être interprétés avec prudence. Néanmoins, les coefficients alpha de Cronbach étaient de 0. 68 et 0. 84 pour les scores SV1 et SV2 respectivement, ce qui montre l'unidimensionnalité des réponses et une bonne cohérence interne pour ces scores. Classiquement, ce procédé est scientifiquement acceptable pour un coefficient supérieur ou égal à 0, 7 et nos conseillers experts en statistique nous donnent leur accord méthodologique pour comparer ces deux scores. En valorisant le dossier actuel à 43/100 et le nouveau dossier à 72/100, les participants manifestent leur préférence pour le nouveau dossier proposé. Ce constat est concordant avec les réponses à l'affirmation il serait souhaitable de remplacer le dossier actuel par le nouveau dossier proposé : La médiane des réponses est de 4. La moyenne est de 3, 5. Seulement 25% sont en désaccord. 69 6. Le format papier, tenu par la patiente, apparat adéquat Le format papier du dossier et tenu par la patiente permet le partage des informations médicales avec l'ensemble des professionnels impliqués dans le suivi et en toutes circonstances. Son principal inconvénient est qu'il double le travail administratif du praticien qui doit consigner les informations sur le dossier prénatal papier, mais aussi sur son dossier informatique, à titre médico- légal. Pourtant parmi les praticiens qui souhaitaient un nouveau dossier prénatal dans l'enquête réalisée auprès des médecins généralistes à Dieppe (45) : 59% souhaitaient un format papier, remis à la patiente. 31% souhaitaient un dossier informatique partagé. le principe du format papier serait accepté et préféré par certains Selon cette enquête professionnels. Plusieurs études contrôlées randomisées montrent la supériorité du dossier prénatal papier, tenu par la patiente, dans sa capacité à impliquer la patiente dans son suivi et à améliorer la communication patiente-soignant. (49-51) Pour notre travail, nous avons choisi le format papier pour des mesures de simplicité, mais ce format a visiblement des avantages significatifs pour les patientes et il serait également préféré par certains professionnels. Nous avons eu la chance d'avoir pu contacter l'un des membres du Perinatal Institute de Birmingham ayant participé à la création du dossier prénatal papier structuré de la NHS. Ils sont également familiarisés avec ce dilemme de doublon médical par les praticiens. Pour y remédier, ils ont développé un format compatible avec l'utilisation d'un stylo digital de technologie ANOTO qui permet simultanément d'écrire au stylo à bille dans le dossier et d'informatiser les données sur un logiciel grâce à une caméra numérique intégrée au stylo. Le stylo et son logiciel seraient accessibles au praticien pour 200 pounds (environ 235 euros), mais leur utilisation nécessite l'emploi d'un papier spécifique, compatible, rendant l'impression du dossier prénatal plus coûteuse. 7. Des discordances entre le groupe médecins généralistes et sages-femmes Notre enquête montre que le nouveau dossier proposé plat moins aux sages-femmes qu'aux médecins généralistes. En effet, à l'affirmation ce modèle me convient , la moyenne des scores médecins est de 3, 7 alors que pour les sages-femmes, elle est de 2, 3. Ce résultat implique une connotation péjorative : le nouveau dossier proposé ne convient pas aux sages-femmes. 70 Les scores de valorisation vont également dans ce sens : Les médecins valorisent le nouveau dossier à 77/100. Les sages femmes valorisent le nouveau dossier à 58/100. Aucune différence significative n'est constatée entre la valorisation du nouveau dossier et celle du dossier actuel par les sages-femmes. Pourquoi cette divergence d'opinion ? Nous pouvons formuler l'hypothèse selon laquelle les sages-femmes à la Réunion n'auraient pas besoin d'un guide structuré de check-lists pour mener les consultations de grossesses et que celui-ci constitue une perte de temps gênante dans leur pratique. Pourtant, en Grande Bretagne, le dossier prénatal structuré de check-lists est de plus en plus utilisé, notamment par les sages-femmes. (12) Une autre hypothèse serait une variabilité de désirabilité sociale entre ces deux groupes de statuts professionnels différents et de liens différents avec le Réseau Périnatal et avec les concepteurs, eux- mêmes médecins généralistes. Ce facteur subtil, qui fait intervenir la complexité des comportements sociaux, est très difficile à quantifier. Pour finir, nous rappelons que les sages-femmes ont été incluses au projet tardivement par rapport aux médecins, et n'ont peut-être pas eu autant d'attention et d'explications avant de tester le dossier. Elles ne se sentent peut-être pas assez actionnaires du projet et n'ont peut être pas eu une formation suffisante à l'utilisation avant l'emploi. Par ailleurs, nous n'avons pas informé le conseil départemental de l'Ordre des Sages-femmes, ni de l'URPS sages-femmes de notre projet. Au départ du projet SUPREME en 2012, un courrier d'information qu'une action de formation allait être entreprise auprès des médecins généralistes avec l'utilisation d'outils d'aide à la pratique. Les sages-femmes n'avaient pas été dentinaires de ce courrier. Plusieurs publications soulignent l'importance d'impliquer aux maximum toutes les catégories de futurs utilisateurs dans de tels projets, en tant qu'actionnaires (28, 30, 52). Les utilisateurs doivent également être rigoureusement formés à l'utilisation de la check-list avant son emploi. (28, 30, 52) Une publication rappelle qu'en l'absence d'un soutien solide des dirigeants des disciplines concernées, le changement est très long et difficile à orchestrer. (35) Nous pensons qu'une meilleure coopération entre médecins et sages-femmes et une plus grande implication des sages-femmes ainsi que de leurs institutions dans le projet amélioreraient les résultats en termes d'adhésion. 8. Une surcharge de temps de travail Un article publié dans La Revue du Praticien Médecine générale (53) reprend les résultats de l'enquête du Baromètre des pratiques en médecine générale menée par l'URML Bretagne en 2003, et rappelle que : Le temps disposé est l'une des contraintes principales des médecins généralistes, limitant la qualité de leurs soins, 8 médecins sur 10 expriment le sentiment de devoir se dépêcher dans leur travail, Moins d'un médecin sur deux considère qu'il dispose d'un temps suffisant pour effectuer correctement son travail. 71 Par ailleurs les publications médicales sur les qualités requises pour une check-list soulignent unanimement que celle-ci ne doit pas être trop chronophage et ne doit certainement pas interférer avec l'administration des soins. (28, 30, 35) Le temps de remplissage est donc un critère primordial permettant de déterminer si une check-list est utilisable ou non. Dans notre étude, les participants ont jugé que le nouveau dossier prénatal demandait trop de temps : 50% pensent que le dossier représente une surcharge de temps de travail. 25% ne se prononcent pas. 25% pensent que le dossier ne représente pas une surcharge de temps de travail. La moyenne des notes est de 2, 5/5. Ainsi selon les utilisateurs, notre prototype ne serait pas assez efficient. C. Procédure pour obtenir la validation d'une check-list médicale 1. Etude Canadienne de revue de la littérature médicale en 2007 (28) Dans la revue de la littérature médicale, conduite par Hales B. et Terblanche M. publiée en 2008 dans International Journal for Quality in Health Care, on peut identifier trois niveaux dans la validation d'une check-list médicale en vue de son implémentation. Premier niveau : Création Pour adopter une méthodologie valide lors de la création, il est conseillé : d'évaluer les pratiques actuelles, de prendre appui sur les recommandations actuelles dans la littérature, de déterminer le besoin et l'objectif de la check-list, de prendre en considération des avis experts dans le domaine, de faire participer des futurs utilisateurs dans la création. Deuxième niveau : L'évaluation par les utilisateurs Cette évaluation par les utilisateurs serait l'étape clé pour la validation et elle permettrait de procéder ou non à l'implémentation de la check-list après l'autorisation des institutions locales. Les utilisateurs évaluent et valident l'outil selon les critères suivants : Son caractère utilisable et pratique. Son efficacité. Le besoin général pour la check-list. Cette évaluation doit se baser sur une mise à l'épreuve en milieu clinique, mais la méthode exacte à adopter n'est pas précisée. Troisième niveau : Mesurer l'impact Après l'implémentation d'une check-list, il est intéressant de mener des études pour évaluer l'impact de son utilisation sur les pratiques et sur l'état de santé des patients concernés. En cas de résultats 72 probants, cette étape permettrait de conforter sa validation par les utilisateurs et de recommander son utilisation basée sur un niveau de preuve. Dans cet article, il est fermement conseillé d'intégrer ces étapes dans un processus évolutif et non- statique en réalimentant périodiquement l'outil des recommandations récentes et des avis des utilisateurs. 2. Procédure de validation adoptée par l'OMS Deux projets conduits par l'OMS ont permis le développement et l'implémentation de check-lists ayant démontré leur efficacité en pratique clinique : La check-list sécurité à la naissance de l'OMS. (54) La check-list sécurité du patient au bloc de l'OMS. (55) La méthodologie employée et publiée (52, 56) pour ces projets est relativement superposable à ce qui est décrit dans la revue de la littérature médicale, conduite par Hales et Terblanche (28). La validation avant implémentation repose bien sur l'opinion favorable des utilisateurs, mais l'accent est mis sur l'importance de fragmenter cette étape en un processus plus graduel et évolutif. En multipliant les essais tests , le premier prototype, qui ne convient pas forcément au départ, s'améliore progressivement, grâce à un maximum de retours des utilisateurs, permettant des résultats optimaux. Plusieurs petites phases tests sont donc préférées à une grande phase test de validation. (Figure 35 et 36) 73 Figure 35 : Schéma général des phases test pour la Check-list OMS sécurité à la naissance (56) Figure 36 : Schéma général des phases test pour la Check-list OMS sécurité du patient au bloc opératoire (52) 74 3. Procédure pour le dossier prénatal structuré de la NHS (12) Cette procédure de validation, par des essais multiples, a également été adoptée par le Perinatal Institute ayant développé le dossier prénatal de la NHS. Selon leurs informations, le dossier est continuellement en évaluation depuis sa mise à disposition en 2001 et serait annuellement amélioré par les retours des utilisateurs. Ce dossier prénatal n'a, à aucun moment, été imposé aux praticiens, qui choisissent de l'acheter à leurs frais auprès de l'institut s'ils souhaitent l'adopter. L'amélioration du dossier au cours du temps est d'ailleurs corrélée à une augmentation linéaire des ventes depuis sa création. (figure 37) Cet exemple illustre bien la validation progressive, et non statique, d'un tel outil qui doit être perfectionné en plusieurs étapes, voire continuellement. Figure 37 : Chiffres des ventes des Perinatal notes du Perinatal Institute. (Données fournies par l'institut) L'on peut noter que le volet Postnatal de leur dossier est devenu de plus en plus populaire alors que les résultats des premiers pilot-tests pour cette partie étaient, au départ, décevants en raison de leur caractère trop complexe et chronophage. (12)(Synthèse pilot-test disponible en ligne) 75 D. Comment améliorer ce dossier prénatal 1. Cibler de plus près les besoins des sages-femmes et impliquer les gynécologues libéraux La littérature rappelle que pour pouvoir valider un tel outil, il faut auparavant que l'ensemble des utilisateurs se l'approprient, et se sentent actionnaires du projet. Ceci est conditionné par un soutien des dirigeants des différentes disciplines concernées. Les sages-femmes devront être davantage sollicitées aux cours des prochaines étapes du projet, notamment pour le processus de simplification o leurs avis sont essentiels. Nous souhaitons, par ce biais, rendre le dossier prénatal plus pratique et plus utile pour les sages-femmes. Au même titre, des gynécologues libéraux devront être impliqués. 2. La simplicité : notre priorité L'équipe ayant développé la check-list safe childbirth de l'OMS décrit le développement de leur outil comme un processus de distillation du savoir des experts qui, au départ, avait tendance à suralimenter la check-list d'idées, la rendant trop complexe et inutilisable. (56) Ce sont, pour eux, les futurs utilisateurs de terrain qui ont joué le rôle essentiel dans leur projet, en guidant la simplification de l'outil afin de l'adapter à la pratique. Lors de notre focus group, le reproche principal formulé était, à juste titre, le caractère trop complexe de certaines pages, trop longues à remplir, en particulier les éléments relatifs aux résultats biologiques qui, selon les participants, n'étaient pas suffisamment mis en perspective sur le plan chronologique. La surcharge de temps de travail qu'il engendre est le principal défaut de notre dossier prénatal qui serait difficile à utiliser en pratique. Notre phase test a consisté en l'évaluation d'un outil purement théorique, qui n'avait pas encore été retravaillé ou distillé par les utilisateurs. Nous souhaitons poursuivre notre projet, sur les conseils de cette équipe de l'OMS, en priorisant la simplicité et en filtrant successivement par étapes, les items qui figurent dans le prototype. Ce processus devra impliquer au maximum des praticiens libéraux mais aussi les professionnels travaillant dans les établissements publics amenés à suivre des grossesses à bas risque. 3. Reprogrammer plusieurs phases d'évaluation et d'amélioration du prototype Nous souhaiterions reprogrammer des actions visant à évaluer et à améliorer notre prototype en favorisant la réactivité et la dynamique d'évolution du prototype. Des groupes de travail plus petits seraient préférables, même si nous devrons inclure des sages-femmes libérales et des gynécologues- obstétriciens libéraux plus équitablement. Pour exemple, nous pourrions travailler avec un groupe de 4 médecins généralistes, 4 sages femmes et 4 gynécologues-obstétriciens libéraux et solliciter un retour mensuel sur une période de six mois. 76 4. Prévoir une stratégie pour informatiser les données L'informatisation de notre dossier prénatal permettrait de contribuer à diminuer le temps de travail qu'il engendre, en éliminant la double saisie qui consiste à remplir simultanément le dossier patient et le dossier praticien. Plusieurs options seraient envisageables : Le dossier prénatal pourrait être entièrement informatisé et accessible sur une plate-forme via internet par le biais d'un login. Le dossier prénatal papier pourrait être informatisable via un stylo digital type ANOTO, ce qui permettrait de conserver les avantages du dossier papier tenu par la patiente en termes de communication et de partage d'informations. 5. Mesurer la pertinence et l'impact du nouveau dossier prénatal Comme nous l'avons vu précédemment, après l'implémentation d'une check-list, il est intéressant de mener des études pour évaluer l'impact de son utilisation à deux niveaux sur les pratiques (procédures) et sur l'état de santé des patients concernés (résultats de santé). A delà de l'existence de check-lists au sein du nouveau dossier prénatal, les objectifs étaient aussi d'améliorer la visibilité en matière d'identification du professionnel qui suit la grossesse et des professionnels impliqués dans ce suivi, et en matière d'identification du risque prénatal. Il serait par conséquent souhaitable de mener une étude permettant de vérifier si lors de l'utilisation du nouveau dossier prénatal, comparativement aux données issues de l'ancien dossier, il existe : - une amélioration de l'identification des personnes qui suivent la grossesse, - une amélioration des pratiques en vérifiant la conformité aux recommandations et l'identification ou non d'un ou plusieurs risques. En cas de résultats probants, cette étape permettrait de conforter sa validation par les utilisateurs et de recommander son utilisation basée sur un niveau de preuve. Si ce dossier est largement diffusé et utilisé par les professionnels de santé, une étude pourrait être menée sur l'amélioration de l'état de santé des femmes enceintes concernées et de leurs enfants. 77 V. CONCLUSION A la Réunion, les médiocres indicateurs en termes de mortalité maternelle et infantiles (1, 4, 5), le taux encore élevée de fécondité (1), la faible densité des gynécologues obstétriciens (6) et l'hétérogénéité des pratiques des professionnels de santé (8) conduisent à mener des actions en particulier ciblées sur le suivi prénatal auprès des professionnels de premier recours. (4) L'identification des professionnels qui suivent la grossesse, l'identification claire des risques et la mise ne place de check-lists (ou listes de tâches) pourraient conduire à une meilleure uniformisation des pratiques et une amélioration de la sécurité des soins dans le suivi des grossesses à la Réunion et ailleurs. En effet, dans différentes situations, le recours à une check-list de travail s'est montré efficace pour améliorer les performances des professionnels de santé et la sécurité des soins (54, 55). Le suivi prénatal est bien codifié et l'utilisation de check-lists semble donc bien adaptée dans ce domaine. Justement, un dossier prénatal intégrant des check-lists est actuellement utilisé pour la majorité des suivis de grossesses en Grande-Bretagne (12). Nous pensons qu'un outil similaire pourrait être mise en place à l'le de la Réunion, d'autant que le dossier prénatal actuel inclus dans les carnets de maternité n'intègre pas les dernières recommandations de bonne pratique et devrait être mis à jour. La mise en place d'un tel outil à la Réunion constituerait une réponse pertinente : à la demande des autorités sanitaires locales d'impulser la démarche qualité dans le suivi prénatal, à la nécessité de rénover le dossier prénatal actuel à un besoin d'homogénéiser les pratiques des professionnels de santé à la Réunion. Le premier prototype que nous avons créé ne convient pas encore suffisamment aux praticiens que nous avons interrogés, même s'il est globalement préféré par rapport au dossier prénatal actuellement édité. Notre dossier prénatal, intégrant des check-lists, s'est heurté à un obstacle fréquemment décrit : Il est jugé trop complexe et demande un temps trop long au praticien pour être utilisable. La littérature stipule que l'efficience des check-lists s'acquiert progressivement en les perfectionnant sur mesure selon les retours des mises à l'épreuve successives (12, 28, 52, 56). Nous souhaitons faire subir ce processus d'amélioration et de simplification à notre dossier prénatal avant de conclure trop rapidement à son invalidation. Par ailleurs, l'adhésion des professionnels à notre projet est encore insuffisante, notamment parmi les sages-femmes libérales. Pour réduire ce scepticisme nous devrons également impliquer davantage les professionnels concernés, et mener davantage de campagnes d'information en obtenant notamment le soutien des dirigeants de l'ensemble des disciplines concernées. (28, 35) Dans le futur, si nous parvenons à faire valider notre dossier prénatal structuré de check-lists comme étant utilisable lors des tests de faisabilité, la diffusion de cet outil devra impérativement être accompagnée de l'étude de son impact sur les pratiques et sur certains indicateurs de santé (28). Il serait en effet intéressant de lancer une étude visant à montrer une amélioration de la conformité aux recommandations des procédures de suivi chez les professionnels utilisant ce nouveau dossier en comparaison avec ceux qui utilisent l'ancien dossier. 78 VI. BIBLIOGRAPHIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Données INSEE Réunion. Présentation de la Région. Disponible sur : European perinatal health report. Disponible sur : BEH - La mortalité maternelle en France : bilan 2001-2006 (jan 2010) Plan stratégique de santé de la Réunion et de Mayotte- ARSOI (avril 2011) ORS La Réunion. Santé des enfants de moins de 1 an à La Réunion. Octobre 2007 : 4 p. Disponible sur : ARS. Territoires de santé Réunion-Mayotte. Dossier statistiques n5. Février 2012 : 30 p. Disponible sur : indien. sante. fr/fileadmin/OceanIndien/Internet/Votre ARS/Etudes et publications/ARSOI C OM Dossier statistique territoire sante-VD. pdf Dabas A-E. Surveillance prénatale à La Réunion. Comparaison entre le suivi généraliste et spécialiste. 99 p. Thèse de médecine générale. Université de Toulouse III, année 2004. N1017. Farny C. Le suivi de grossesse en médecine générale : État des lieux dans le secteur Ouest de La Réunion. Thèse de médecine générale. Université bordeaux 2, Année 2012. N119. Données INSEE sur les praticiens libéraux à la Réunion. Disponible sur : 2 personnel sante. pdf 10. Revue sur les praticiens libéraux à la Réunion. Disponible sur : 11. Check-list sécurité du patient au bloc opératoire. HAS. Disponible sur : 12. 13. 14. NHS Pregnancy notes. The Perinatal Institute Disponible sur : ORS La Réunion. Indicateurs santé-social à La Réunion-Synthèse régionale. Septembre 2011 : 20 p. Disponible sur : indien. sante. fr/fileadmin/OceanIndien/Internet/Votre ARS/Etudes et publications/Synthes e Reunion 2011. pdf ORS La Réunion. Etat de santé de la population à La Réunion. Rapport 2008 : 155 p. Disponible sur : 79 15. 16. ORS La Réunion. Indicateurs PERISTAT - Données 2009. Janvier 2011 : 36 p. Disponible sur : reunion. org/IMG/file/tableaux bord/Indicateurs%20PERISTAT%202009 2011. pdf Carnet de santé maternité. Services-Publics. Disponible sur : 17. Model du Carnet de maternité PDF. Disponible sur : 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Bruzeau E. Place du médecin généraliste dans la prise en charge de la grossesse : Situation dans le département de la Somme. 141 p. Thèse de médecine générale. Université de Picardie, année 2010. N3 Berteaux S. Evaluation des pratiques professionnelles en médecine générale concernant le suivi de grossesse au regard des recommandations de la Haute Autorité de Santé. 75 p. Thèse de médecine générale. Université Paris Descartes (Paris 5), année 2008. Lemeille C. Suivi des grossesses et des nouveau-nés par les médecins généralistes : Situation actuelle dans la Marne et évolution vers un travail en réseau. 168 p. Thèse de médecine générale. Université de Reims, année 2007. Casals C. Le carnet de maternité : un outil indispensable pour le suivi des grossesses. 141 p. Thèse de médecine générale. Université Pierre et Marie Curie (Paris 6), année 2006. N2006PA06G036. HAS. Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les professionnels de santé. Avril 2005 HAS. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Recommandations professionnelles. Mai 2007 HAS. Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer. Document d'information pour les professionnels. Septembre 2009 SSMG. Recommandations de bonne pratique pour le suivi de grossesse. 2008. URPS pays de la Loire. Guide pratique pour la surveillance d'une grossesse à bas risque. Mai 2011. Helmreich RL. On error management : lessons from aviation. BMJ 2000 ; 320 : 7815. Hales B, Terblanche M, Fowler R, Sibbald W. Development of medical checklists for improved quality of patient care. International Journal for Quality in Health Care. 2007 Nov 16 ; 20(1) : 2230. 29. Winters BD, Gurses AP, Lehmann H, Sexton JB, Rampersad CJ, Pronovost PJ. Clinical review : checklists-translating evidence into practice. Crit Care. 2009 ; 13(6) : 210. 30. Verdaasdonk EGG, Stassen LPS, Widhiasmara PP, Dankelman J. Requirements for the design and implementation of checklists for surgical processes. Surgical Endoscopy. 2008 Jul 18 ; 23(4) : 71526. 80 31. Hales BM, Pronovost PJ. The checklista tool for error management and performance improvement. Journal of Critical Care. 2006 Sep ; 21(3) : 2315. HAS. Préparation à la naissance et à la parentalité (PNP). Recommandations professionnelles. Novembre 2005. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. HAS. Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l'accouchement. Recommandations professionnelles. Décembre 2009. Guidelines for the NHS by NICE. Antenatal care : routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline. March 2008. Disponible sur : Fausett MB, Propst A, Van Doren K, Clark BT. How to develop an effective obstetric checklist. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011 Sep ; 205(3) : 16570. Directive Clinique de la SOGC-JOGC. Immunisation pendant la grossesse. N220, décembre 2008. CNGOF. Prévention de l'allo-immunisation Rhésus-D fœto-maternelle. Recommandations pour la pratique clinique. 2005. HAS. Surveillance sérologique et prévention de la toxoplasmose et de la rubéole au cours de la grossesse. Recommandations en santé publique. Octobre 2009. Service de diabétologie du CHR Saint Pierre. Diabète gestationnel, aspects diabétologiques. Avril 2011. Réseau Périnatal Réunion. Synthèse des recommandations pour le dépistage du diabète gestationnel à la Réunion. 2011. 41. Stufflebeam DL. Guidelines for developing evaluation checklists : the checklists development checklist (CDC). Kalamazoo, MI : The Evaluation Center. Retrieved on January. 2000 ; 16 : 2008. Disponible sur : 42. Thomassen , Espeland A, Sfteland E, Lossius HM, Heltne JK, Bratteb G. Implementation of checklists in health care ; learning from high-reliability organisations. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011 ; 19 : 53. 43. Verdaasdonk EGG, Stassen LPS, Widhiasmara PP, Dankelman J. Requirements for the design and implementation of checklists for surgical processes. Surgical Endoscopy. 2008 Jul 18 ; 23(4) : 71526. 44. Maisonneuve H, Fournier J. Construire une enquête et un questionnaire. Revue des Etudiants en Soins Primaires & Chercheurs Toulousains, e-respect, Octobre - Novembre 2012. 15-21. 45. Babinet-Boulnois C. Le ressenti du médecin généralistes au cours du suivi de la grossesse : intérêts et difficultés. Thèse de médecine. Faculté mixte de médecine et de pharmacie de Rouen, année 2013. 81 46. 47. Benbassa A. Prendre en charge la grossesse avant le centre obstétrical. Comment articuler le réseau praticien/spécialiste ? Propositions pour une meilleure pratique. Point de vue du spécialiste. Contracept Fertil Sex, 1998 ; 26 (3) : 218-220. Le Goaziou M-F. Prendre en charge la grossesse avant le centre obstétrical. Comment articuler le réseau praticien/spécialiste ? Ou qu'est ce que le médecin généraliste attend de son confrère gynécologue obstétricien ? Contracept Fertil Sex, 1998 ; 26 (3) : 221-224. 48. Lilford RJ, Kelly M, Baines A, Cameron S, Cave M, Guthrie K, et al. Effect of using protocols on medical care : randomised trial of three methods of taking an antenatal history. British Medical Journal 1992 ; 305 : 11814. 49. 50. 51. Elbourne D, Richardson M, Chalmers I, Waterhouse I, Holt E. The Newbury Maternity Care Study : a randomized controlled trial to assess a policy of women holding their own obstetric records. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1987 ; 94 : 61219. Homer CS, Davis GK, Everitt LS. The introduction of a woman-held record into a hospital antenatal clinic : the bring your own records study. Australian and New Zealand Journal of Public Health 1999 ; 39 : 547. Lovell A, Zander LI, James CE, Foot S, Swan AV, Reynolds A. The St. Thomas's Hospital maternity case notes study : a randomised controlled trial to assess the effects of giving expectant mothers their own maternity case notes. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1987 ; 1 : 5766 52. Weiser TG, Haynes AB, Lashoher A, Dziekan G, Boorman DJ, Berry WR, et al. Perspectives in quality : designing the WHO Surgical Safety Checklist. International Journal for Quality in Health Care. 2010 Aug 11 ; 22(5) : 36570. 53. 54. 55. 56. L'Evaluation des pratiques professionnelles, pour quoi faire ? La Revue du Praticien Médecine Générale. Tome 20. N 722/723 du 27 FEV 2006. Spector JM, Agrawal P, Kodkany B, Lipsitz S, Lashoher A, Dziekan G, et al. Improving Quality of Care for Maternal and Newborn Health : Prospective Pilot Study of the WHO Safe Childbirth Checklist Program. Middleton P, editor. PLoS ONE. 2012 May 16 ; 7(5) : e35151. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009 ; 360 : 4919. Spector JM, Lashoher A, Agrawal P, Lemer C, Dziekan G, Bahl R, et al. Designing the WHO Safe Childbirth Checklist program to improve quality of care at childbirth. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2013 Aug ; 122(2) : 1648. 82 VII. ANNEXES A. Annexe 1 : Mortalité maternelle des pays de l'UE (2) 83 B. Annexe 2 : Mortalité infantile des pays de l'UE (2) C. Annexe 3 : Texte de loi relatif au carnet de santé maternité (16) D. Annexe 4 : Dossier prénatal actuel (17) 86 87 88 89 90 91 E. Annexe 5 : Dossier prénatal intégrant des check-lists utilisé pour la phase test 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 F. Annexe 6 : Questionnaire d'évaluation pré-test 104 G. Annexe 7 : Questionnaire d'évaluation post-test 105 H. Annexe 8 : Dossier prénatal final après les dernières modifications 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 VIII. TABLE DES ILLUSTRATIONS Figure 1 : Carte de l'Océan Indien Figure 2 : Carte de l'le de la Réunion Figure 3 : Territoires de santé à la Réunion (6) Figure 4 : Caractéristiques des médecins généralistes en activité au 1er janvier 2011 Figure 5 : Caractéristiques des médecins spécialistes en activité au 1er janvier 2011 Figure 6 : Chiffres clés de la natalité et de la fécondité à La Réunion et en France métropolitaine Figure 7 : Taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes, brut et standardisé sur l'âge, 2001-2006 Figure 8 : Taux de mortalité maternelle spécifique par cause entre 2001 et 2006 Figure 9 : Evolution du taux de mortalité infantile à La Réunion et en métropole depuis 1990 Figure 10 : Comparaison des taux de mortalité néonatale et de mortinatalité entre la Réunion et la métropole en 2007 Figure 11 : Check-list d'atterrissage pour Boeing (29) Figure 12 : Check-list du bloc opératoire. HAS 2011 (11) Figure 13 : Check-list de Stufflebeam des étapes nécessaires pour l'élaboration d'une Check-list. Figure 14 : points clés pour le développent d'une check-list médicale selon une publication dans l'International Journal for quality in Health Care (28) Figure 15 : Notre protocole pour le développement du dossier prénatal intégrant des check-lists Figure 16 : check-list d'aideau suivi du 1er trimestre Figure 17 : Participants perdus de vue Figure 18 : Praticiens ayant répondu aux questionnaires post-test Figure 19 : Profil des réponses à la première affirmation du questionnaire pré-test Figure 20 : Profil des réponses à la deuxième affirmation du questionnaire pré-test Figure 21 : Profil des réponses à la troisième affirmation du questionnaire pré-test Figure 22 : Profil des réponses à la quatrième affirmation du questionnaire pré-test Figure 23 : Profil des réponses à la cinquième affirmation du questionnaire pré-test Figure 24 : Profil des réponses à la première affirmation du questionnaire post-test Figure 25 : Profil des réponses à la deuxième affirmation du questionnaire post-test Figure 26 : Profil des réponses à la troisième affirmation du questionnaire post-test Figure 27 : Profil des réponses à la quatrième affirmation du questionnaire post-test Figure 28 : Profil des réponses à la cinquième affirmation du questionnaire post-test Figure 29 : Profil des réponses à la sixième affirmation du questionnaire post-test Figure 30 : Tableau récapitulatif des résultats du questionnaire Pré-test Figure 31 : Tableau récapitulatif des résultats du questionnaire Post-test Figure 32 : comparaison MG versus SFL pour le questionnaire pré-test Figure 33 : comparaison MG versus SFL pour le questionnaire pré-test Figure 34 : score de valorisation pour l'ensemble des participants et par sous groupe 118 Figure 35 : Schéma général des phases test pour la Check-list OMS sécurité à la naissance (56) Figure 36 : Schéma général des phases test pour la Check-list OMS sécurité du patient au bloc opératoire (52) Figure 37 : Chiffres des ventes des Perinatal notes du Perinatal Institute. (Données fournies par l'institut) 119 IX. ABSTRACT FRANÇAIS / ANGLAIS ET RESUME FRANÇAIS / ANGLAIS Construction et évaluation d'un nouveau dossier prénatal papier intégrant des check-lists pour une meilleure sécurisation des soins à l'le de la Réunion Abstract Contexte : Au vu des indicateurs de santé en périnatalité et de l'hétérogénéité des pratiques médicales à l'le de la Réunion, des stratégies visant à améliorer la qualité et la sécurité du suivi des grossesses s'avèrent nécessaires. Les check-lists se sont montrées efficaces pour améliorer les performances dans certains domaines et, en Grande-Bretagne, des check-lists guidant les pratiques ont été intégrées au dossier prénatal de suivi. Objectifs : Nous avons repensé le dossier prénatal papier utilisé à l'le de la Réunion, en intégrant des check-lists d'aide à la pratique, et nous avons sollicité un groupe de praticiens pour l'évaluer. Méthodes : Le prototype a été élaboré sur la base des recommandations de bonnes pratiques validées et soumis à des avis de professionnels locaux experts en périnatalité. La mise à l'épreuve a consisté en son utilisation, en pratique clinique, sur une période de trois mois, par un groupe de 24 médecins généralistes et 8 sages-femmes. Un questionnaire pré-test et post-test et une réunion en focus group ont permis aux professionnels d'exprimer leur opinion sur la pertinence de cet outil et son utilisation en pratique courante. Résultats : 66% des participants estiment que ce nouveau dossier aiderait les praticiens à améliorer la qualité du suivi prénatal et 78% estiment qu'il permettrait de mieux identifier les risques. Des scores de valorisation ont mis en évidence une tendance globale à préférer ce nouveau dossier prénatal par rapport au dossier actuel qui ne plat pas aux utilisateurs. En effet, seulement 6% des praticiens considèrent le dossier actuellement en circulation adapté aux recommandations actuelles et satisfaisant pour permettre un suivi de grossesse optimal. Cependant, le prototype que nous avons créé est jugé trop complexe et trop chronophage pour être utilisable puisque 50% des participants estiment qu'il engendre une surcharge de temps de travail. Discussion : Selon la littérature médicale, la fluidité et la facilité d'utilisation des check-lists peuvent être augmentées en multipliant les tests de faisabilité et en améliorant successivement l'outil sur les retours précieux des utilisateurs. Ce processus dynamique doit se poursuivre jusqu'à l'obtention du résultat optimal. Le dossier a donc été amélioré selon les avis des professionnels recueillis en focus group. Conclusion : Ce nouveau dossier prénatal constitue une réponse pertinente à un besoin d'améliorer la qualité du suivi prénatal à la Réunion et le dépistage des risques liés aux grossesses. Des travaux supplémentaires, sous forme de cycles d'évaluation et feedback des utilisateurs, seront nécessaires afin de le simplifier et le rendre plus efficient. Mots clés : Dossier prénatal, check-list, sécurité des soins, risque prénatal, le de la Réunion, évaluation, test, grossesse. 120 Development and field evaluation of new handheld pregnancy case notes that incorporate structured check-lists to improve quality and safety of healthcare in Reunion Island Abstract Background : Local health indicators and the recent evaluation of current practices reflect a need for safety strategies and quality improvement of prenatal care in Reunion Island. Check-lists have proven effective in enhancing performance in a variety of medical settings and, in point of fact, the majority of pregnancy case notes used in Great Britain contain such tools, precisely for this purpose. Objective : We designed an upgraded version of the hand held pregnancy case notes, used here in Reunion Island, that incorporates check-lists for guided practice, and conducted a field evaluation for suitability. Methods : Our prototype was built upon official recommendations for good practice and local expert opinion. Field testing consisted of its regular use for care providing, during a 3 month period, by 24 General Town Practitioners and 8 Town Midwives. A pre-trial and post-trial questionnaire was employed to obtain feedback from the group of users concerning the need and usefulness of our prototype as well as its usability. Results : 66% of the users claim that the tested case notes will help to provide better quality of pregnancy healthcare and 78% claim that they will improve pregnancy risk assessment by practitioners. Calculated valorization scores enabled us to detect an overall preference for the new version of case notes compared to the version currently in use, which further more is not appreciated by healthcare providers. Indeed, only 6% of our test-users consider the case notes, currently in use, up to date with recommendations and sufficient to support optimal care conditions. Unfortunately, our prototype was judged to be quite complex and too time consuming for real time use during consultation periods : 50% of the users state that it added a significant amount of work to their practice. Discussion : Literature on this topic describes this problem to be common when developing check-lists and strongly advises simplification and calibration to the initial tool by multiplying user feedback and field testing in a dynamic process until optimal results are obtained. Conclusion : Our new version of pregnancy case notes, structured with check-lists, would be a useful and accurate response to a local need for better quality healthcare and improved pregnancy risk assessment. Further adjustments need to be progressively made with the important help of our future stakeholders in order to achieve user friendliness and clinical environment shape. Keywords : Pregnancy case notes, prenatal, Reunion Island, check-list, field trial 121 Construction et évaluation d'un nouveau dossier prénatal papier intégrant des check-lists pour une meilleure sécurisation des soins à l'le de la Réunion en 2013 Au vu des indicateurs de santé en périnatalité et de l'hétérogénéité des pratiques médicales à l'le de la Réunion, des stratégies visant à améliorer la qualité et la sécurité du suivi des grossesses s'avèrent nécessaires. Les check-lists se sont montrées efficaces pour améliorer les performances dans certains domaines et, en Grande-Bretagne, des check-lists ont été intégrées au dossier prénatal de suivi. Nous avons repensé le dossier prénatal papier utilisé à la Réunion, en intégrant des check-lists d'aide à la pratique, et nous avons sollicité un groupe de 24 médecins généralistes et 8 sages-femmes pour expérimenter son utilisation pendant une période de trois mois. Un questionnaire pré-test et post-test ainsi qu'une réunion en focus group ont permis aux professionnels d'exprimer leur opinion sur la pertinence et l'utilisabilité de cet outil. 66% des participants ont estimé que ce nouveau dossier aiderait les praticiens à améliorer la qualité du suivi prénatal et 78% ont estimé qu'il permettrait de mieux identifier les risques. Des scores de valorisation ont mis en évidence une tendance globale à préférer ce nouveau dossier prénatal par rapport au dossier actuel qui ne plat pas aux utilisateurs interrogés. Cependant, ce prototype que nous avons créé a été jugé trop chronophage pour être utilisable puisque 50% des participants ont estimé qu'il engendre une surcharge de temps de travail. Selon la littérature médicale, la fluidité et la facilité d'utilisation des check-lists peuvent être augmentées en multipliant les tests de faisabilité et en améliorant successivement l'outil sur les retours des utilisateurs. Ce nouveau dossier prénatal constitue donc une réponse pertinente à un besoin d'améliorer la qualité du suivi prénatal à la Réunion et le dépistage des risques liés aux grossesses. Des travaux supplémentaires, sous forme de cycles d'évaluation et feedback des utilisateurs, seront nécessaires afin de le simplifier et le rendre plus efficient. Mots clés : Dossier prénatal, check-list, sécurité des soins, risque prénatal, le de la Réunion, évaluation, test, grossesse. 122 Development and field evaluation of new handheld pregnancy case notes that incorporate structured check-lists to improve quality and safety of healthcare in Reunion Island Local health indicators and the recent evaluation of current practices reflect a need for safety strategies and quality improvement of prenatal care in Reunion Island. Check-lists have proven effective in enhancing performance in a variety of medical settings and, in point of fact, the majority of pregnancy case notes used in Great Britain contain such tools, precisely for this purpose. We designed an upgraded version of the hand held pregnancy case notes, used here in Reunion Island, that incorporates check-lists for guided practice, and conducted a field evaluation for suitability. Field testing consisted of its regular use during a 3 month period, by 24 General Practitioners and 8 Midwives. A pre-trial and post-trial questionnaire was employed to obtain feedback from the test group concerning the usefulness of our prototype as well as its usability. 66% of the users claimed that the tested case notes would help to provide better quality of pregnancy healthcare and 78% claimed that they would improve pregnancy risk assessment by practitioners. Calculated valorization scores enabled us to detect an overall preference for the new version of case notes compared to the version currently in use, which further more is not appreciated by healthcare providers. Unfortunately, our prototype was judged too time consuming for real time use during consultation periods : 50% of the users stated that it added a significant amount of work to their practice. Literature on this topic strongly advises simplification and calibration to the initial tool by multiplying user feedback and field testing until optimal results are obtained. Our new version of pregnancy case notes would be a useful and accurate response to a local need for better quality healthcare and improved pregnancy risk assessment. Further adjustments need to be progressively made with the help of our future stakeholders in order to achieve user friendliness and clinical environment shape. Keywords : Pregnancy case notes, check-list, safety strategies, prenatal risk, Reunion Island, field evaluation. 123 124 | HAL | Scientific |
Role du laboratoire dans l'antibiothérapie | WMT16 | Scientific |
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Les cellules communiquent en permanence avec leur environnement Ces interactions sont de nature multiple et impliquent des facteurs solubles, matriciels et mécaniques Les cellules sondent leur microenvironnement grâce à des filopodes ; elles adhèrent aux composants matriciels par le biais d'adhérences focales ou fibrillaires, et déploient des lamellipodes pour migrer Les podosomes sont des structures indépendantes, formés par un nombre restreint de types cellulaires et/ou dans certaines circonstances Ils se caractérisent par leurs propriétés protéolytiques vis-à-vis des protéines matricielles et sont, de ce fait, souvent décrits comme des structures permettant l'invasion cellulaire La principale composante du microenvironnement est la matrice extracellulaire, un milieu complexe qui se renouvelle en permanence La matrice interstitielle, majoritaire, est constituée pour une large part de collagène-I fibrillaire, d'élastine et, à un degré moindre, de glycoprotéines, comme la fibronectine et la laminine, leurs proportions variant selon les tissus La lame basale représente une matrice d'une autre nature Composée principalement de laminine et de collagène-IV, elle forme une sorte de treillis compact et résistant qui enveloppe et compartimente les organes tout en délivrant des signaux qui participent à l'homéostasie des tissus Structuralement, les podosomes se présentent comme des microdomaines membranaires à base d'actine en contact direct avec les éléments matriciels D'abord caractérisés comme des structures individuelles, les podosomes sont en réalité les éléments de base d'un réseau, interconnectés par des câbles d'actine et de myosine, l'ensemble associant cytosquelette d'actine et membrane plasmique [ - ] En tant que domaines membranaires, les podosomes sont des sites privilégiés d'interactions avec l'environnement péricellulaire qui régule leur formation, durée de vie, distribution subcellulaire et architecture En tant que domaines du cytosquelette, les podosomes dérivent leurs caractéristiques morphologiques et fonctionnelles de la dynamique de polymérisation de l'actine et adoptent un comportement collectif et dynamique [ , ] Les podosomes sont particulièrement abondants dans les cellules de la lignée myélo-monocytaire comme les macrophages , les cellules dendritiques immatures et les ostéoclastes , ou encore dans les mégacaryocytes Dans ces cellules, les podosomes constituent la majeure partie du cytosquelette d'actine et ceci de façon constitutive Ils peuvent également être formés dans certaines cellules non hématopoïétiques Ils sont alors inductibles, arrangés en superstructures de forme annulaire (rosettes) et apparaissent en réponse à des signaux bien spécifiques qui dépendent du type de cellules considéré Leur description in vitro, en milieu bidimensionnel, sous atmosphère hyperoxique et en l'absence d'une matrice complexe que sont le milieu interstitiel ou la lame basale, a révélé les multiples potentialités de ces structures L'objectif est maintenant de préciser leurs présentations et leurs fonctions in vivo Du fait du rôle prépondérant du microenvironnement dans l'acquisition de leurs caractéristiques, la fonction des podosomes ne peut être abordée qu'en rapport avec le contexte cellulaire considéré Nous résumerons dans cette synthèse les dernières avancées dans le domaine, notamment la caractérisation des éléments qui ont permis de mieux cerner l'organisation et la dynamique des podosomes, et leur mise en œuvre dans le cadre des diverses fonctions qui leur sont associées Nous illustrerons ensuite trois processus physiologiques dans lesquels les podosomes décrits in vitro pourraient intervenir in vivo Le podosome, unité de base d'un organite associant cytosquelette et membrane plasmique Typiquement, un podosome est un domaine membranaire ponctiforme de 0, 5 à 1 m de diamètre dont l'actine, au cœur de la structure, est le composant majoritaire C'est une structure dynamique, siège d'une activité de polymérisation/dépolymérisation continuelle de l'actine La polymérisation a lieu au niveau de la membrane plasmique basale de la cellule et, sur un support rigide, la structure ainsi formée crot perpendiculairement au support sur une hauteur de 0, 6 m environ La cortactine, qui est plus particulièrement impliquée dans la polymérisation de l'actine des podosomes, est souvent utilisée pour les détecter Tks5 ( tyrosine kinase substrate with 5 SH3 domains ), une protéine adaptatrice et substrat de Src, joue un rôle essentiel dans la construction des podosomes ; elle est également, comme la cortactine, un élément de reconnaissance de ces structures La métalloprotéase transmembranaire MT1-MMP (ou MMP [ matrix metalloproteinase ]-14) est un élément clé du podosome Elle y est délivrée par le réseau de microtubules et est exposée à la membrane plasmique en contact avec la matrice extracellulaire sur laquelle elle exerce son action protéolytique Du côté cytoplasmique, l'enzyme est associée à l'actine, probablement à différents réseaux, et semble servir de point d'ancrage au cytosquelette Autour du cœur d'actine, on trouve des protéines décrites dans les adhérences focales, dont la paxilline, la vinculine et la taline, qui connectent le cytosquelette à la membrane plasmique pour assurer l'amarrage de la structure à la matrice via des intégrines [ , ] La microscopie à haute résolution a révélé que cet anneau, d'apparence uniforme en microscopie de fluorescence classique, est en réalité discontinu, formant un polygone de complexes discrets de protéines d'adhérence autour du cœur [ , , ] En raison de cette organisation, les podosomes apparaissent comme des structures bipartites lorsque ces composants sont détectés dans un même plan en immunofluorescence La caractérisation des podosomes dans le plan orthogonal est plus récente Elle a révélé l'existence d'un troisième élément qui chapeaute la structure, la coiffe, contenant notamment les formines FMNL1 ( formin-like 1 ) et INF2 ( inverted formin, FH2 and WH2 domain containing ) , la supervilline et LSP1 ( lymphocyte specific protein 1 ) Cette structure pourrait servir de plaque tournante pour les vésicules entrantes Elle pourrait aussi moduler la croissance des podosomes ou encore canaliser les forces contractiles qui leur sont associées [ , ] L'analyse fine des réseaux d'actine a permis de mieux comprendre l'architecture de l'organite et a révélé la mécanique de leurs propriétés sensorielles Au niveau du cœur, le complexe Arp ( actin-related protein ) 2/3 est la signature d'un réseau d'actine ramifié ; il est entouré d'une enveloppe de filaments non ramifiés, antiparallèles et contractiles, qui rayonnent depuis le sommet du podosome jusqu'à la membrane plasmique ventrale [ , , ] L'utilisation de la microscopie de force atomique a permis de révéler l'oscillation des structures, animées par des échanges de forces [ , ] : leur cœur crot par polymérisation de l'actine ; les câbles contractiles, amarrés à la matrice au niveau de l'anneau, se tendent et induisent le recrutement de la vinculine à ces sites, et les forces ainsi emmagasinées sont restituées en forces de protrusion au niveau du cœur La contraction opérée par la myosine-II orchestre cette dynamique [ , , ] En fonction de la rigidité de la matrice, l'amplitude des forces conduit à différents niveaux de recrutement des composants sensibles à la tension , traduisant ainsi la propriété physique du substrat en signaux biochimiques sur les podosomes ; ceux-ci peuvent ensuite être transmis dans la cellule L'anneau de podosomes est aussi animé par des oscillations, consécutives des mouvements du cœur [ , ] Un autre jeu de câbles d'actine, également non ramifiés et contractiles [ , ], connecte les podosomes les uns aux autres Ils assurent une distribution régulière [ , , ] et un comportement collectif et synchrone à plus grande échelle Les podosomes sont ainsi dotés d'une activité mécanosensorielle, orchestrée par les forces générées en différents points de la structure, qui se combinent ou, plus probablement, alternent avec leur activité protéolytique vis-à-vis de la matrice Régulation extracellulaire ou intracellulaire de la formation des podosomes Les signaux perçus au niveau de la membrane plasmique Dans les conditions classiques de culture in vitro, sur une surface lisse et rigide, les podosomes se montrent sous leur forme caractéristique Dans le cas des cellules myélomonocytaires, le contact avec le substrat déclenche leur assemblage pour permettre l'adhérence de la cellule Leur induction reste toutefois fonction de la nature de la matrice extracellulaire et donc de l'engagement d'intégrines spécifiques avec leur signalisation propre (par exemple, l'intégrine 2 sur le fibrinogène pour les macrophages et l'intégrine 3 sur l'ostéopontine pour les ostéoclastes ) Dans le cas des cellules pour lesquelles les podosomes sont inductibles, les signaux matriciels jouent un rôle prépondérant [ - ] : une matrice de fibrinogène est ainsi plus propice à la formation de podosomes par les macrophages , alors que ce sera le collagène-IV pour l'induction des podosomes par le VEGF ( vascular endothelial growth factor ) dans les cellules endothéliales La matrice module également la durée de vie des podosomes : ceux formés par les mégacaryocytes sur le collagène-I vivent trois fois plus longtemps que ceux formés sur le fibrinogène En revanche, dans un espace confiné, c'est la fibronectine, et non le collagène-I, qui est permissive à la formation des structures par les cellules endothéliales La géométrie du substrat dicte la localisation et l'arrangement des podosomes Sur une surface en relief, les cellules dendritiques accumulent des podosomes le long des crêtes et ceux-ci sont plus stables que ceux qui se sont formés dans les zones non accidentées En fait, les podosomes s'alignent , voire changent de morphologie et de composition pour suivre, par exemple, les méandres des fibres de collagène-I sur lesquelles les cellules ont été ensemencées Sur une matrice de faible rigidité, les podosomes peinent à se former Ils s'enfoncent dans la matrice extracellulaire Inversement, sur une matrice rigide, leur nombre augmente et leur pouvoir protéolytique est multiplié [ , ] Les signaux émis par la cellule La formation des podosomes est favorisée par le relâchement de la tension cellulaire [ , ], qui pourrait être propice à leur fonction de mécanosenseurs Certains micro-ARN modulent la formation des podosomes par leurs effets sur la transcription de molécules modulant leur induction [ , ] La signalisation Notch, qui oriente le destin cellulaire également par voie transcriptionnelle, est apparue comme une nouvelle voie de régulation de la formation des podosomes Des modifications chimiques (carence en di-oxygène ou en nutriments , ou production d'espèces réactives de l'oxygène ), qui affectent le métabolisme, peuvent déclencher l'assemblage des podosomes dont le rôle, dans ces situations, n'apparat pas encore clairement Il est vraisemblable que leur assemblage ne procède pas dans ce cas de la même façon que lors d'une stimulation extracellulaire Les podosomes des macrophages dans la migration trans-tissulaire La majorité des macrophages tissulaires sont issus de monocytes sanguins qui se différencient après infiltration des tissus Leur mission : débarrasser l'organisme des pathogènes et des déchets Ils sont ainsi confrontés à des matrices dont ils doivent décoder la composition, la rigidité et la topographie pour une migration tout terrain Dans des tissus poreux, comme celui formé par un réseau lâche de fibres de collagène-I, leur déformabilité suffit à leur progression et leur mouvement est alors de type amiboïde Lorsque le réseau de fibres est dense, les macrophages forment des podosomes Ils utilisent alors les propriétés protéolytiques de ces podosomes pour se frayer un passage dans le stroma, selon un mode de migration de type mésenchymal Les monocytes peuvent se différencier en deux types de macrophages de phénotypes et de fonctions distincts : les macrophages M1, associés à l'exposition aux stimulus de la phase précoce des réponses inflammatoire et immunitaire, et les macrophages M2, impliqués dans les phases plus tardives de reconstitution Bien que les deux populations présentent des podosomes, seuls ceux des macrophages M2, plus dynamiques que ceux des macrophages M1, participent à la mobilité mésenchymale In vitro , sur une surface bidimensionnelle, l'adhérence est une fonction proéminente des podosomes pour les macrophages qui sont dépourvus d'adhérence focales Les podosomes apparaissent alors uniformément distribués à la face ventrale des cellules En réponse à un facteur chémotactique (par exemple la chimiokine CSF1), les cellules deviennent mobiles et les podosomes qui se désassemblent et se reforment en continu s'accumulent au front de migration La dynamique élevée des podosomes des macrophages M2 permet leur migration et la traversée de l'endothélium Les macrophages possèdent deux populations de podosomes : (1) les précurseurs, de grande taille et dynamiques, localisés en périphérie et au front de migration ; et (2) les successeurs, plus petits, plus stables, en arrière des premiers, qui résultent souvent de leur scission Ces différences pourraient être inhérentes à la régulation différentielle de la myosine-II par les composants de la coiffe : LSP1 pour les précurseurs, supervilline pour les successeurs Le cas particulier d'un endothélium ou de la lame basale peut être représenté par une situation en deux dimensions Cependant, dans un gel de collagène-I, mimant l'environnement des macrophages dans les tissus in vivo , les podosomes ont une présentation bien différente On les appellent alors podosomes 3D Ils se forment à l'extrémité de longues protrusions et sont identifiés par leur fonction protéolytique, leur dynamique et leurs marqueurs, car la structuration cœur/anneau/chapeau n'est alors plus discernable Ils sont également moins nombreux, plus massifs et de composition légèrement différente In vitro , les macrophages porteurs de podosomes 3D et présentant la MT1-MMP peuvent créer des tunnels dans un gel de Matrigel ou de collagène-I ( ) () Voir la Synthèse de V Le Cabec et al . , m/s n 12, décembre 2011, page 1112 Ce rôle des podosomes dans l'invasion transtissulaire est en accord avec des observations réalisées in vivo En effet, en manipulant la stabilité des podosomes de macrophages chez la souris, leur taille, mais aussi leur potentiel de dégradation sont altérés, et ce gain de fonction pourrait rendre compte de la migration accélérée des macrophages ainsi modifiés vers les sites d'inflammation in vivo [ - ] Il est probable que les podosomes 3D aient également les propriétés d'adhérence décrites en deux dimensions : des intégrines et le récepteur de l'acide hyaluronique et du collagène-I CD44 sont en effet localisés au niveau de ces structures , mais la fonction de mécanosenseur et de transduction des signaux matriciels qu'ils pourraient y exercer est plus difficile à explorer Les podosomes des cellules dendritiques : une fonction dans la présentation de l'antigène Les cellules dendritiques sont les principales cellules qui captent au niveau des tissus et du sang les éléments étrangers afin de les présenter, dans les ganglions, aux lymphocytes T et éduquer ces derniers afin de déclencher une réponse immunitaire adaptée Ce sont des cellules présentatrices d'antigènes professionnelles Il existe plusieurs sous-populations : insterstitielles, dermiques, plasmocytoïdes, infammatoires Les cellules de Langerhans, présentes dans l'épiderme, font partie de ce type de cellules En l'absence de signal déclencheur (pathogènes, agresseur, etc. ), ces cellules sont dites immatures (iDC) et au repos Elles sondent constamment le microenvironnement à la recherche d'antigènes grâce aux PRR ( pattern recognition receptors ) qu'elles expriment et qui reconnaissent des motifs associés en particulier aux pathogènes bactériens, fongiques ou viraux (PAMP, pour pathogen-associated molecular patterns ) L'interaction entre PRR et PAMP déclenche alors l'internalisation de l'antigène par endocytose, ou la phagocytose du pathogène, conduisant à une réponse immunitaire innée (caractérisée en particulier par une production de cytokines) et la présentation des antigènes aux lymphocytes via les protéines du complexe majeur d'histocompatibilité de type II In vitro , les iDC présentent des regroupements de podosomes qui sont disposés en bouquets Durant la phase de maturation qui suit l'interaction avec les antigènes, les podosomes disparaissent au bénéfice de la formation de longs dendrites (d'o le nom de ces cellules) Cette transformation, qui réduit l'adhérence des cellules à la matrice extracellulaire, marque la transition vers un mode de migration rapide des cellules pour gagner les ganglions lymphatiques, siège de l'activation des lymphocytes T Les podosomes participent spécifiquement à la phase de reconnaissance et de traitement de l'antigène par les iDC Sur une membrane de polycarbonate, les podosomes des iDC se forment au-dessus des pores de la membrane [ , ] Les modifications de la topographie rencontrées par la cellule semblent agir comme un signal initiant la construction du podosome, peut-être en recrutant des protéines de détection de courbure dans la membrane plasmique La topographie impacte aussi la morphologie du podosome : l'anneau de protéines adhésives (vinculine, paxilline, taline et autres composants) reste positionné au niveau du filtre mais le cœur de la structure, lui, s'engage dans le pore Cette extension du cœur d'actine dépend de l'activité de la myosine-II Cette protrusion expose alors MT1-MMP et les PRR : c'est ainsi un site privilégié de protéolyse matricielle, de capture des antigènes et d'endocytose [ , ] Cette architecture et cette fonction des podosomes pourraient, si elles se vérifient in vivo , permettre aux iDC de dénicher des pathogènes à distance, par exemple au contact de l'épithélium intestinal ou pulmonaire Les podosomes des cellules endothéliales et l'angiogenèse Les cellules endothéliales tapissent la face interne de tous les vaisseaux sanguins Elles jouent un rôle essentiel dans l'angiogenèse, un processus qui conduit à l'extension du réseau vasculaire Celui-ci implique principalement les micro-vaisseaux qui bourgeonnent pour instaurer une vascularisation lors du développement, ou restaurer l'irrigation de tissus lésés ou ischémiques Le processus et ses différentes étapes sont bien caractérisés car celles-ci peuvent être étudiées en détail ex vivo dans le modèle de la rétine du souriceau nouveau-né, chez lequel la vascularisation débute au cours de la première semaine de vie Les cellules endothéliales réagissent au facteur angiogénique VEGF Celles qui expriment fortement le récepteur de ce facteur acquièrent un phénotype particulier (ou tip cells ) Elles prennent en effet le rôle de leader en imposant aux cellules adjacentes un phénotype distinct (les stalk cells ), sous le contrôle de la voie Notch, activée par l'expression du ligand membranaire de Notch Dll4 ( delta-like 4 ) Les cellules tip présentent des filopodes qui explorent l'environnement et, garnies de récepteurs pour capter le VEGF et d'intégrines pour s'agripper à la matrice extracellulaire, elles commencent leur migration Les cellules voisines, les stalk cells , ne migrent pas mais prolifèrent Ces différences phénotypiques et comportementales sont associées à des profils d'expression génique distincts orchestrés par la signalisation Notch En culture, les cellules endothéliales microvasculaires forment des podosomes lorsqu'elles sont exposées au VEGF [ , , - ] Ces podosomes sont interconnectés par des câbles d'acto-myosine dans une superstructure de forme annulaire souvent appelée rosette Ils ont une forte activité protéolytique, notamment sur une matrice de collagène-IV L'inhibition de la voie Notch induit également podosomes et protéolyse matricielle Le modèle de la rétine du souriceau nouveau-né a été utilisé pour comprendre l'implication des podosomes dans la biologie vasculaire et les expériences d'immunofluorescence, réalisées avec des marqueurs de podosomes, ont permis de les révéler dans les cellules endothéliales tip Dans leur microenvironnement natif, au contact du collagène-IV et de la laminine de la lame basale, les podosomes sont des structures globulaires L'analyse de ces composants matriciels révèle l'existence d'une protéolyse sélective du collagène-IV Les podosomes pourraient ainsi être à l'origine de l'ouverture d'une brèche dans la lame basale et permettre l'extrusion des cellules tip et l'émergence d'une ramification du réseau de capillaires mais également décaper la matrice à la surface d'un vaisseau à proximité pour favoriser l'anastomose de deux capillaires Les câbles interconnectant les podosomes sont clairement visibles dans les cellules tip , suggérant un comportement coordonné permettant aux cellules de franchir la barrière que constitue la lame basale En arrière de ces cellules, la voie Notch est active et la formation des podosomes est réprimée Conclusions et perspectives Notre connaissance des podosomes a considérablement progressé aux cours des dernières années, notamment grâce aux développements technologiques de la microscopie La mise en évidence des structures in vivo lors de l'angiogenèse fait des podosomes des cibles thérapeutiques potentielles dans l'angiogenèse pathologique L'intervention des podosomes dans les autres processus décrits ici reste à démontrer in vivo , mais pourrait permettre de limiter l'infiltration tissulaire des macrophages et, en conséquence, l'inflammation dans les maladies chroniques et les cancers, ou encore de contrôler certains aspects de l'immunité Les processus impliquant les podosomes ne se limitent pas aux situations présentées La formation de la zone de scellement dans les ostéoclastes engagés dans la résorption osseuse , la maturation de la plaque post-synaptique dans le système neuro-musculaire ou la fusion des myoblastes sont d'autres exemples des fonctions établies ou présumées de ces structures Les conditions d'observation des podosomes in vitro ont révélé leurs multiples potentialités, mais il est probable que les différentes fonctions des podosomes ne s'exercent pas simultanément Les composantes du microenvironnement régulent l'assemblage, la morphologie et la composition des podosomes Il est donc attendu qu'elles déterminent également leur(s) fonction(s) Liens d'intérêt Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt concernant les données publiées dans cet article. | ISTEX | Scientific |
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